COMPARISON  OF  INITIAL  WORK,  DURATION  OF  WORK  AND COMPLETE  BLOCKS  OF  UNILATERAL  SPINAL  ANESTHESIA  IN LATERAL  POSITIONS  OF  SEMI  FLEXIBLE  DECUBITUS  AND EXTENSION  USING  DOSAGE  OF  HYPERBARIC  BUPIVACINE  0.5%  5 MG IN LOWER EXTREMITY SURGERY
Rachmat Hidayat 1 , Syafruddin Gaus 1 , Syamsul Hilal Salam 1 , Arifin Seweng 2
Correspondensi e-mail: rachmath13@gmail.com
1 Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif and Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, Indonesia 2 Departemen Biostatistik, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Hasanuddin, Makassar, Indonesia
ABSTRACT ARTICLE INFO
Background :  Spinal  anesthesia  is  a  technique  in  which  local  anesthetic drugs are placed in the intrathecal space. However, this technique has side effects.  This  can  be  minimized  by  distributing  the  anesthetic  block asymmetrically to the operated side. Objective : To evaluate the effect of semiflexion, and extension of the hip and knee joints on the effectiveness of unilateral spinal anesthesia. Method : True experimental design. Results : The onset of spinal anesthesia in the lateral decubitus extension position was  the  slowest  starting  at  307.20±15.68  seconds.  There  was  a statistically  significant  difference  in  onset  between  groups  (p  <  0.001). There  was  no significant  difference  in  the  duration  of  motor  block  in  all groups (p = 0.884). For complete unilateral block, 7 (28%) subjects in the extension  group  did  not  have  complete  unilateral  block.  There  was  a significant  difference  in  the  incidence  of  complete  unilateral  block between  the  groups  (p  =  0.049). Discussion :  The  curve  of  the  vertebral canal affects drug movement based on gravity. Maintaining flexion of the spinal  column  in  the  lateral  decubitus  will  influence  the  early  onset  of sensory block. This study showed that there was no significant difference in the duration of motor block action between groups. This is due to the relationship  between  the  concentration  of  local  anesthetics  in  the cerebrospinal  fluid  and  the  characteristics  of  the  motor  nerves.  Several factors  can  affect  unilateral  spinal  block,  namely  the  drug  injected,  the volume  of  local  anesthetic,  the  rate  of  infusion,  the  length  of  the  lateral decubitus  position,  and  the  type  of  spinal  needle. Conclusion :  Spinal anesthesia with hip and knee joint semiflexion has a faster onset of action. Lateral  decubitus  position  with  hip  and  knee  joint  semiflexion  is preferable for unilateral spinal anesthesia. Keywords:
Unilateral spinal anesthesia;
Semiflexion; Extension; Hyperbaric bupivacaine

## PERBANDINGAN MULA KERJA, LAMA KERJA SERTA BLOK KOMPLIT ANESTESI  SPINAL  UNILATERAL  PADA  POSISI  LATERAL  DEKUBITUS SEMI  FLEKSI  DAN  EKSTENSI  MENGGUNAKAN  DOSIS  BUPIVAKAIN HIPERBARIK 0,5% 5 MG PADA OPERASI EKTREMITAS BAWAH
ABSTRAK DOI: 10.24252/kesehatan.v15i2.25855
Latar  Belakang :  Anestesi  Spinal  merupakan  teknik  di  mana  obat anestesi  lokal  ditempatkan  di  ruang  intratekal.  Akan  tetapi,  teknik  ini memiliki  efek  samping.  Hal  ini  dapat  diminimalisir  dengan mendistribusikan blok obat anestesi secara asimetris terhadap sisi yang dioperasi. Tujuan :  Mengevaluasi  pengaruh  semifleksi,  dan  ekstensi sendi  panggul  dan  lutut  terhadap  efektivitas  anestesi  spinal  unilateral. Metode :  Desain  true  experimental. Hasil :  Onset  kerja  anestesi  spinal posisi  lateral  dekubitus  ekstensi  paling  lambat  yaitu  dimulai  pada 307,20±15,68  detik.  Ada  perbedaan  signifikan  secara  statistik  onset antara kelompok (p <0,001). Tidak ada perbedaan yang bermakna pada durasi blok motorik pada semua kelompok (p = 0,884). Untuk komplit
Perbandingan Mula Kerja, Lama Kerja Serta Blok Komplit Anestesi Spinal Unilateral pada Posisi Lateral Dekubitus Semi Fleksi dan Ekstensi Menggunakan Dosis Bupivakain Hiperbarik 0,5% 5 Mg pada Operasi Ektremitas Bawah
blok  unilateral,  7  (28%)  subjek  kelompok  ekstensi  tidak  mengalami komplit blok unilateral. Ada perbedaan yang signifikan kejadian komplit blok  unilateral  antara  kelompok  (p  =  0,049). Diskusi :  Kurva  kanalis vertebra  mempengaruhi  pergerakan  obat  berdasarkan  gravitasi. Mempertahankan  fleksi  columna  spinalis  pada  lateral  dekubitus  akan mempengaruhi  onset  awal  blok  sensorik.  Penelitian  ini  menunjukkan tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  untuk  lama  kerja  blok  motorik antar  kelompok.  Hal ini disebabkan  oleh  hubungan  antara  konsentrasi anestesi  lokal  dalam  cairan  serebrospinal  dan  karakteristik  saraf motorik.  Beberapa  faktor  dapat  mempengaruhi  blok  spinal  unilateral yaitu  obat  yang  diinjeksikan,  volume  anestesi  lokal,  laju  infus,  lama posisi  lateral  dekubitus,  dan  jenis  jarum  spinal Kesimpulan :  Anestesi spinal  dengan  semifleksi  sendi  panggul  dan  lutut  memiliki  onset  kerja yang  lebih  cepat.  Posisi  dekubitus  lateral  dengan  semifleksi  sendi panggul  dan  lutut  lebih  baik  untuk  blok  komplit  anestesi  spinal unilateral. Kata kunci: Anestesi spinal unilateral; Semifleksi; Ekstensi; Bupivakain hiperbarik

## Pendahuluan
Anestesi spinal merupakan salah satu teknik anestesi neuraksial dengan menggunakan agen anestesi  lokal  yang  diberikan  langsung  ke  dalam  ruang  intratekal.  Anestesi  spinal  menjadi pilihan  utama  untuk  pembedahan  yang  melibatkan  daerah  di  bawah  pusar  karena kemudahan dan keandalannya, dan teknik ini juga memberikan efek analgesia pasca operasi yang  lebih  baik  daripada  anestesi  umum.  Namun,  teknik  ini  memberikan  beberapa  efek samping seperti hipotensi, bradikardia,  retensi urin, sakit kepala pasca anestesi, dan gejala neurologis.  Komplikasi  ini  dapat  dikurangi  dengan  mendistribusikan  agen  anestesi  secara asimetris ke sisi yang dioperasi. Teknik ini disebut anestesi spinal unilateral. (JF & Mackey DC, 2013); (Dahan A, Niesters M, Smith T, Overdyk F, Barash PG, Cullen BF, 2017); (Imbelloni, 2014).
Anestesi  spinal  unilateral  sering  digunakan  karena  manfaatnya  dalam  stabilitas hemodinamik. Pada pembedahan yang melibatkan ekstremitas bawah dengan komorbiditas kardiovaskular,  anestesi  spinal  unilateral  menjadi  pilihan  utama  karena  teknik  ini  dapat mencegah blok simpatis yang mengakibatkan hipotensi (Imbelloni, 2014).
Bupivacaine  adalah  salah  satu  agen  anestesi  lokal  standar  yang  umum  digunakan  untuk anestesi spinal. Bupivacaine merupakan salah satu amino amida poten dengan durasi kerja yang lama.  Berdasarkan berat jenis relatif terhadap cairan serebrospinal (CSS), bupivakain 0,5%  dapat  ditemukan  sebagai  hiperbarik,  berat  jenis  lebih  tinggi  dari  CSF  dengan menambahkan glukosa, dan isobarik, berat jenis sama dengan CSS. (JF & Mackey DC, 2013). Semakin besar volume larutan hiperbarik, semakin besar dispersi anestesi. Berdasarkan hasil ini,  larutan  hiperbarik  adalah  pilihan  pertama  dalam  prosedur  anestesi  spinal  unilateral (Imbelloni, 2014).
Untuk  mencapai  anestesi  spinal  unilateral,  agen  anestesi  harus  disuntikkan  dalam  posisi dekubitus  lateral.  Posisi  pasien  selama  dan  setelah  injeksi  agen  anestesi  mempengaruhi dispersi larutan dalam ruang subarachnoid. Mempertahankan posisi dekubitus lateral dalam durasi  yang  tepat  dapat  meningkatkan  tingkat  keberhasilan  anestesi  spinal  unilateral. [3] Pemberian  larutan  hipobarik  atau  hiperbarik  dosis  rendah  dengan  infus  lambat  serta mempertahankan posisi dekubitus lateral selama 15-30 menit dapat membatasi blok spinal yang mengakibatkan blok unilateral (Moosavi Tekye & Alipour, 2014); (Kim et al., 2013).
Posisi tulang belakang merupakan salah satu kunci dalam anestesi spinal unilateral. Puncak kelengkungan lordotik tulang belakang terletak pada vertebra L4 atau ruang intervertebralis L3-L4. Agen anestesi yang terakumulasi di daerah sakral dapat mengalir lebih proksimal jika kelengkungan  lordotik  lumbal  dapat  lebih  diratakan.  Salah  satu  metode  yang  dapat digunakan  adalah  dengan  melenturkan  sendi  panggul  dan  lutut  (Hirabayashi  et  al.,  2002). Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi perbandingan antara dekubitus lateral  dengan  fleksi,  semifleksi,  dan  ekstensi  sendi  panggul  dan  lutut  terhadap  efektivitas
Perbandingan Mula Kerja, Lama Kerja Serta Blok Komplit Anestesi Spinal Unilateral pada Posisi Lateral Dekubitus Semi Fleksi dan Ekstensi Menggunakan Dosis Bupivakain Hiperbarik 0,5% 5 Mg pada Operasi Ektremitas Bawah
anestesi pada anestesi spinal unilateral menggunakan bupivakain hiperbarik 0,5% 5 mg pada operasi ekstremitas bawah.

## Bahan dan Metode Desain Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian single-blind  true  experimental di  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo,  Rumah  Sakit  Pendidikan  Universitas  Hasanuddin,  dan  Rumah  Sakit  Jejaring Pendidikan Makassar.

## Populasi dan Subjek
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  yang  menjalani  operasi  ekstremitas  bawah dengan  anestesi  spinal  unilateral.  Subjek  penelitian  ini  diperoleh  dari  populasi  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  memberikan  persetujuan  untuk  berpartisipasi  dalam penelitian ini.
Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah  dapat  memberikan  persetujuan  untuk berpartisipasi dalam penelitian, menjalani operasi elektif atau darurat, berusia 18-60 tahun dengan  status  fisik  ASA  I-II,  dilakukan  tindakan  operasi  ekstremitas  bawah,  IMT  18-34 kg/m 2 , serta ada persetujuan dari dokter utama yang merawat. Sedangkan kriteria eksklusi dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  dengan  kontraindikasi  anestesi  spinal,  menolak  untuk diikutsertakan  dalam  penelitian,  dengan  riwayat  alergi  terhadap  bahan  penelitian  dan penyakit penyerta diabetes mellitus

## Izin Penelitian dan Kelayakan Etik
Peneliti memperoleh izin etik sebelum penelitian dari Komisi Etik Penelitian Biomedis pada manusia,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Hasanuddin.  Subjek  yang  memenuhi  kriteria inklusi  diberi  penjelasan  lisan  dan  menandatangani  formulir  persetujuan  untuk berpartisipasi dalam penelitian secara sukarela.

## Metode
Subyek penelitian dibagi menjadi dua kelompok perlakuan yaitu: kelompok  semifleksi (SF) mendapat  anestesi  spinal  unilateral  menggunakan  bupivakain  hiperbarik  0,5%  5  mg  pada posisi  lateral  dekubitus  dengan  semi-fleksi  ekstremitas  bawah;  kelompok  ekstensi  (E) mendapat  anestesi  spinal  unilateral  menggunakan  bupivakain  hiperbarik  0,5%  5  mg  pada posisi lateral dekubitus dengan ekstensi ekstremitas bawah.
Anestesi spinal  dilakukan  pada  posisi  lateral  dekubitus  dengan  menggunakan  jarum  spinal 25G dengan bupivakain hiperbarik 0,5% 5 mg dan fentanil 25 mcg + klonidin 0,75 mcg/kg BB sebagai  adjuvan  disuntikkan  dengan  kecepatan  1  ml/30  detik.  Setelah  injeksi  tulang belakang,  pasien  dipertahankan  dalam  dekubitus  lateral  dengan  semi-fleksi  ekstremitas bawah selama 15 menit pada kelompok SF; dan ekstensi ekstremitas bawah selama 15 menit pada kelompok E. Setelah 15 menit, pasien direposisi ke posisi supine. Onset blok sensorik diamati  setiap  30  detik  setelah  injeksi  agen  anestesi  lokal  dengan  tes pin  prick ke  tingkat dermatom  Th10.  Onset  blok  otonom  diamati  setiap  30  detik  setelah  injeksi  agen  anestesi lokal dengan uji dingin ke tingkat dermatom Th10. Blok sensorik dan otonom juga dievaluasi pada  sisi  kontralateral.  Durasi  blok  motorik  dinilai  setiap  5  menit  dari  skor  Bromage modifikasi  3/3  sampai  dengan  skor  Bromage  modifikasi  0/3.  Blok  lengkap  dicapai  ketika blok sensorik, motorik, dan otonom sama. Blok komplit unilateral adalah blok pada satu sisi, sedangkan blok komplit bilateral adalah blok sensorik dan motorik pada kedua sisi.
Perbandingan Mula Kerja, Lama Kerja Serta Blok Komplit Anestesi Spinal Unilateral pada Posisi Lateral Dekubitus Semi Fleksi dan Ekstensi Menggunakan Dosis Bupivakain Hiperbarik 0,5% 5 Mg pada Operasi Ektremitas Bawah
Tekanan darah, tekanan arteri rata-rata dan denyut jantung diukur setiap 5 menit selama 30 menit awal (T0-T8) setelah anestesi spinal. Tekanan darah dan tekanan arteri rata-rata diukur  dengan  metode  non-invasif  dan  detak  jantung  dicatat  menurut  elektrokardiogram pada  monitor.  Jika  terjadi  hipotensi  (tekanan  arteri  rerata<20%  dari  tekanan  arteri  rerata basal),  diberikan  5-10  mg  bolus  efedrin.  Jika  terjadi  bradikardia  (laju  jantung  <  50 denyut/menit) diobati dengan atropin sulfat 0,5 mg dengan dosis maksimum 2 mg. Pasien juga dipantau untuk efek tambahan selama operasi seperti mual, muntah, pruritus, menggigil, dan  depresi  pernapasan.  Jika  terjadi  efek  samping  mual  dan  muntah  pasca  operasi, ondansetron  0,1  mg/kg/iv  diberikan  dan  jika  timbul  pruritus,  diberikan  deksametason  10 mg/iv.

## Analisis data
Data yang diperoleh diolah dan hasilnya ditampilkan dalam bentuk narasi, tabel berupa mean , median , dan range data menggunakan SPSS 25 untuk Mac. Data tersebut ditunjukkan untuk onset kerja obat, lama kerja obat, tekanan darah, dan denyut jantung pada kelompok tersebut. Berdasarkan jenis dan bentuk data yang diperoleh, ditentukan metode uji statistik yang  sesuai.  Onset  kerja obat,  lama  kerja  obat,  blok  unilateral  komplit,  tekanan  darah,  dan denyut  jantung  diuji  dengan  uji  T  tidak  berpasangan  jika  distribusinya  normal  dan  uji Kruskal-Wallis  jika  distribusinya  tidak  normal.  Perbedaan  blok  komplit  unilateral,  diuji dengan uji Kolmogorov smirnov.

## Hasil Penelitian
Subyek  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  berjumlah  50  orang  dan  bersedia  mengikuti penelitian. Subyek dibagi rata menjadi dua kelompok. Karakteristik sampel penelitian kedua kelompok dapat dilihat pada Tabel 1 dan tabel 2 berikut. Berdasarkan Tabel 1 dan Tabel 2, terlihat bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna umur ( p= 0,669), berat badan ( p= 0,714),  tinggi  badan  ( p= 0,494),  IMT  ( p= 0,956),  jenis  kelamin  ( p= 0,253)  dan  ASA  PS  ( p= 0,443)  pada  kedua  kelompok,  sehingga  dapat  dikatakan  bahwa  data  bersifat  homogen berdasarkan umur, berat badan, tinggi badan, IMT, jenis kelamin dan ASA PS.
Tabel 1. Karakteristik sampel Karakteristik Kelompok SF (n:25) Kelompok E (n:25) P Mean ± SD Mean ± SD Umur (tahun) Berat Badan (kg) Tinggi Badan (cm) IMT (m/kg 2 ) 41,04±14,94 55,40±4,08 158,36±3,48 22,10±1,44 42,76±13,24 55,0±3,57 157,68±3,48 22,13±1,45 0,669 ns 0,714 ns 0,494 ns 0,956 ns
Data diuji dengan Uji Independent T Test ; ns: not significant
Tabel 2. Jenis kelamin dan ASA PS sampel
Karakteristik Kelompok SF (n:25) Kelompok E (n:25) P N % N % Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 13 12 52,0 48,0 18 7 40,9 28,0 0,253 ns ASA PS I II 7 18 28,0 72,0 6 19 24,0 76,0 0,443 ns
Data diuji dengan Uji Chi Square; ns: not significant
Perbandingan Mula Kerja, Lama Kerja Serta Blok Komplit Anestesi Spinal Unilateral pada Posisi Lateral Dekubitus Semi Fleksi dan Ekstensi Menggunakan Dosis Bupivakain Hiperbarik 0,5% 5 Mg pada Operasi Ektremitas Bawah
Pada  tabel  3  dibawah  menggambarkan  mula  kerja  blok  anestesi  spinal  pada  posisi  lateral dekubitus  semi  fleksi  dan  ekstensi  menggunakan  dosis  bupivakain  hiperbarik  0,5%  5  mg pada  operasi  ektremitas  bawah.  Berdasarkan  Tabel  3,  terlihat  bahwa  rata-rata  mula  kerja blok  sensorik  pada  kelompok  SF  adalah  192,00±27,38  detik,  dan  pada  kelompok  E  rata- ratanya  adalah  307,20±15,68  detik.  Berdasarkan  hasil  uji  statistik  independent  T  test didapatkan nilai p< 0,001 yang berarti ada perbedaan mula kerja blok anestesi spinal antara kedua kelompok.
Tabel 3. Mula kerja blok sensorik anestesi spinal unilateral pada kedua kelompok
Kelompok N Mean ± SD Median (Min-Max) P Semi Fleksi Ekstensi 25 25 192,00±27,38 307,20±15,68 210 (120-210) 300 (270-330) <0,001 *
Data diuji dengan Uji Independent T Test ; *: significant
Berdasarkan  tabel  4,  terlihat  bahwa  rata-rata  lama  kerja  blok  motorik  pada  kelompok  SF adalah  125,00±5,00  menit,  dan  pada  kelompok  E  rata-ratanya  adalah  125,20±5,49  menit. Pada uji  analisis  didapatkan nilai P > 0.05, oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan dalam lama kerja blok motorik diantara kedua kelompok tersebut tersebut.

## Tabel 4. Lama kerja blok motorik anestesi spinal unilateral pada kedua kelompok
Kelompok N Mean ± SD Median (Min-Max) P Semi Fleksi Ekstensi 25 25 125,00±5,00 125,20±5,49 125 (120-135) 125 (120-140) 0,884 ns
Data diuji dengan Uji Independent T Test ; ns: not significant
Tabel  5  menunjukkan  bahwa  ada  perbedaan  yang  bermakna  pada  blok  komplit  anestesi spinal pada posisi lateral dekubitus antar kelompok ( p = 0,049). Pada kedua kelompok, blok motorik  sempurna  pada  sisi  tubuh  bagian  bawah  terjadi  pada  semua  pasien.  Sisi  tubuh bagian atas tidak terblok pada 24 pasien (96%) pada kelompok SF dan 18 pasien (72%) pada kelompok E dalam posisi lateral dekubitus pada menit ke 15 ( p = 0,049).
Tabel 5. Perbandingan blok komplit anestesi spinal unilateral antar kelompok
Kelompok Blok Komplit Anestesi Spinal P Unilateral Bilateral Total N % N % N % Semi Fleksi Ekstensi 24 18 96,0 72,0 1 7 4,0 28,0 25 25 100 100 0,049 *
Data diuji dengan Kolmogorov smirnov Test; *: significant
Tabel  6  menunjukkan  variabel  tekanan  darah,  denyut  jantung,  dan  pengukuran  tekanan arteri  rata-rata  pada  kedua  kelompok.  Tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  pada  rerata tekanan  sistolik  (p=0.811),  rerata  tekanan  diastolik  (p=0.776),  rerata  denyut  jantung (p=0.740) dan rerata tekanan arteri (p=0.948) antar kelompok.
Perbandingan Mula Kerja, Lama Kerja Serta Blok Komplit Anestesi Spinal Unilateral pada Posisi Lateral Dekubitus Semi Fleksi dan Ekstensi Menggunakan Dosis Bupivakain Hiperbarik 0,5% 5 Mg pada Operasi Ektremitas Bawah
Tabel 6. Tekanan sistolik, tekanan diastolik, laju jantung serta tekanan arteri rerata pada kedua kelompok Karakteristik Kelompok SF (n:25) Kelompok E (n:25) P Mean ± SD Mean ± SD Rata-rata Tekanan Sistolik (mmHg) Rata-rata Tekanan Diastolik (mmHg) Rata-rata  Laju  Jantung (kali/menit) Tekanan Arteri Rerata 107,68±5,16 69,16±5,2 74,48±3,38 82,08±4,72 107,2±8,53 68,64±7,43 74,10±4,25 81,52±6,91 0,811 ns 0,776 ns 0,740 ns 0,948 ns Data diuji dengan Uji Independent T Test ; ns: not significant

## Diskusi
Berdasarkan  hasil  penelitian  di  atas,  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  untuk  mula  kerja anestesi  spinal  menggunakan  bupivakain  hiperbarik  0,5%  5  mg  pada  operasi  ekstremitas bawah antara posisi semifleksi, dan ekstensi columna spinalis ( p < 0,001). Dari hasil tersebut didapatkan  mula  kerja  agen  anestesi  lokal  lebih  cepat  pada  posisi  semi  fleksi  columna spinalis  dibandingkan  dengan  posisi  ekstensi  columna  spinalis.  Mula  kerja  blok  sensorik pada  posisi  pada  posisi  semi  fleksi  rata-rata  192,00±27,38  detik,  dan  pada  posisi  ekstensi rata-rata 307,20±15,68 detik.
Kurva  kanalis  vertebra  mempengaruhi  pergerakan  obat  berdasarkan  gravitasi  (Hocking  & Wildsmith,  2004)  Mempertahankan  fleksi  columna  spinalis  pada  lateral  dekubitus  akan mempengaruhi onset awal blok sensorik. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kim dkk., blok sensorik  unilateral  pada  posisi  lateral  dekubitus  lebih  tinggi  pada  kelompok  dengan  fleksi columna spinalis dibandingkan dengan kelompok dengan ekstensi columna spinalis (87,5% vs. 6,3%) (Kim et al., 2013).  Penelitian yang dilakukan oleh Hirabayashi dkk. menunjukkan perubahan  sudut  kanalis  spinalis  lumbal  dengan  manipulasi  pada  kaki  yang  diobservasi dengan magnetic  resonance  imaging .  Penurunan  sudut  kanalis  spinalis  lumbal  pada  arah cephalad  sebesar  14 o pada  posisi  kaki  ekstensi,  7 o pada  posisi  kaki  semifleksi.  Hal  ini berhubungan  dengan  mula  kerja  obat  anestesi  lokal  yang  lebih  cepat  pada  kelompok semifleksi  dibandingkan  dengan  posisi  ekstensi  karena  larutan  obat  anestesi  yang berakumulasi  pada  regio  sakral  dapat  mengalir  lebih  proksimal  jika  kurvatura  lordotik lumbal lebih dilandaikan (Hirabayashi et al., 2002).
Pada  penelitian  ini  juga  didapatkan  bahwa  penambahan  fentanyl  dan  clonidine  tidak mempengaruhi  mula  kerja  dari  bupivakain  hiperbarik  dalam  menginduksi  terjadinya  blok spinal,  seperti  yang  didapatkan  pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Singh  dkk  (Kim  et  al., 2013); (Singh et al., 2014).
Blok motorik dinilai dengan menggunakan skor Bromage. Pada penelitian ini, lama kerja blok motorik pada posisi semi fleksi rata-rata 125,00±5,00 menit, dan pada posisi ekstensi rata- rata  125,20±5,49  menit.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  secara  statistik  ( p >  0,05)  untuk  lama  kerja  blok  motorik  anestesi  spinal  posisi lateral  dekubitus  dengan  bupivakain  hiperbarik  0,5%  5  mg  pada  kedua  kelompok.  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kulkarni  dkk.  yang membandingkan efek fleksi dan ekstensi columna spinalis pada anestesi spinal posisi lateral dekubitus  dengan  menggunakan  bupivakain  hiperbarik.  Lama  kerja  blok  motorik  pada kelompok dengan fleksi columna spinalis adalah 150±30 menit, sedangkan lama kerja blok motorik pada kelompok dengan ekstensi columna spinalis yaitu 145±23 menit. Penelitian ini menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  untuk  lama  kerja  blok  motorik  antara kedua kelompok. Hal ini disebabkan oleh hubungan antara konsentrasi anestesi lokal dalam
Perbandingan Mula Kerja, Lama Kerja Serta Blok Komplit Anestesi Spinal Unilateral pada Posisi Lateral Dekubitus Semi Fleksi dan Ekstensi Menggunakan Dosis Bupivakain Hiperbarik 0,5% 5 Mg pada Operasi Ektremitas Bawah
cairan  serebrospinal  dan  karakteristik  saraf  motorik.  Konsentrasi  bupivakain  pada  lapisan atas tidak terlalu padat untuk menyebabkan blok motorik pada sisi independent (Kim et al., 2013); (Hirabayashi et al., 2002); (Kulkarni et al., 2018).
Dari  hasil  penelitian  ini,  didapatkan  blok  unilateral  pada  24  (96%)  dari  25  pasien  dalam kelompok  semifleksi,  dan  18  (72%)  dari  25  pasien  dalam  kelompok  ekstensi.  Hasil  ini menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  untuk  blok  komplit  antara  kedua  kelompok  ( p = 0,049).
Beberapa  faktor  dapat  mempengaruhi  blok  spinal  unilateral.  Dosis  obat  yang  diinjeksikan, volume anestesi lokal, laju infus, lama posisi lateral dekubitus, dan jenis jarum spinal dapat mempengaruhi  unilateralitas.  Kim  dkk.  dalam  penelitiannya  mengungkapkan  bahwa  posisi pasien  dengan  panggul  dan  punggung  yang  ekstensi  pada  posisi  lateral  dekubitus  akan menurunkan  keberhasilan  blok  unilateral  anestesi  spinal.  Blok  unilateral  anestesi  spinal dapat dicapai dengan mempertahankan posisi fleksi column spinalis saat pasien dalam posisi lateral decubitus (Kim et al., 2013). Pada penelitian ini didapatkan 7 pasien dari kelompok ekstensi mengalami blok bilateral.
Perbedaan  densitas  cairan  serebrospinal  dan  larutan  yang  diinjeksikan  memberikan  efek yang besar terhadap penyebaran obat intratekal. Hal ini dipengaruhi oleh gravitasi, larutan hiperbarik  akan  “tenggelam”  sedangkan  larutan  hipobarik  akan  “melayang”,  sehingga sebaran larutan ke arah caudal  atau cephalad bergantung pada densitas larutan dan posisi pasien. Pada sebagian besar kondisi, agen anestesi lokal intratekal berhenti menyebar 20-25 menit  setelah  diinjeksikan  (Hocking  &  Wildsmith,  2004).  Pada  penelitian  ini,  pasien diberikan  anestesi  spinal  menggunakan  anestesi  lokal  hiperbarik  dalam  posisi  lateral  dan dipertahankan  pada  posisi  lateral  selama  setidaknya  15  menit  dan  kemudian  beralih  ke posisi  terlentang.  Satu  pasien  dari  kelompok  semifleksi  mengalami  blok  bilateral.  Hal  ini disebabkan  oleh  akumulasi  larutan  obat  anestesi  pada  sisi dependent sehingga  jumlah segmen yang terblok pada sisi nondependent mungkin lebih sedikit dibandingkan dengan sisi dependent.
Penelitian sebelumnya hanya mempertimbangkan fleksi atau ekstensi tulang belakang dalam postur  lateral  untuk  mendapatkan  anestesi  spinal  unilateral  yang  lebih  selektif.  Penelitian kami telah menemukan bahwa mempertahankan pasien dalam posisi semifleksi juga dapat menjadi salah satu faktor yang berkontribusi terhadap unilateralitas anestesi spinal. Karena dosis  total  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  bupivakain  hiperbarik  0,5%  5  mg, penelitian lebih lanjut menggunakan dosis yang lebih kecil seperti 4 mg dan menggunakan jarum spinal yang lebih kecil mungkin akan menghasilkan selektivitas yang lebih baik.
Kelemahan dari teknik anestesi spinal unilateral adalah keterlambatan waktu operasi tetapi manfaat dari status hemodinamik yang stabil pasti akan lebih besar. Kenyamanan pasien dan jadwal operasi harus dipertimbangkan juga harus dipertimbangkan, sehingga realistis untuk mempertimbangkan 15 menit sebagai batas atas selama pasien dipertahankan dalam posisi dekubitus lateral setelah injeksi obat anastesi (Kulkarni et al., 2018) .
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  rata-rata  tekanan  sistolik  pada  posisi  semi  fleksi didapatkan rata-rata tekanan sistolik sebesar 107,68 mmHg, sedangkan pada posisi ekstensi rata-rata tekanan sistolik adalah 107,85 mmHg. Hasil penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik untuk tekanan sistolik pada kedua kelompok ( p = 0,811).
Untuk  pengukuran  tekanan  darah  diastolik,  pada  kelompok  semifleksi  rata-rata  tekanan diastolik  sebesar  69,16  mmHg,  dan  pada  kelompok  ekstensi  rata-rata  tekanan  diastolik didapatkan 68,64 mmHg. Tidak ada perbedaan yang bermakna untuk tekanan diastolik pada kedua kelompok tersebut ( p = 0,776).
Rata-rata  laju  jantung  pada  kelompok  semifleksi  rata-rata  laju  jantung  yaitu  74,48 kali/menit, dan pada kelompok ekstensi rata-rata laju jantung yaitu 74,10 kali/menit. Nilai p
Perbandingan Mula Kerja, Lama Kerja Serta Blok Komplit Anestesi Spinal Unilateral pada Posisi Lateral Dekubitus Semi Fleksi dan Ekstensi Menggunakan Dosis Bupivakain Hiperbarik 0,5% 5 Mg pada Operasi Ektremitas Bawah
didapatkan 0,740 yang menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan secara statistik untuk laju jantung pada kedua kelompok.
Pada pengukuran tekanan arteri rerata, pada kelompok semifleksi didapatkan sebesar 82,08, dan pada kelompok ekstensi tekanan arteri rerata didapatkan sebesar 81,52. Secara statistik, tidak  ditemukan  perbedaan  yang  bermakna  untuk  tekanan  arteri  rerata  pada  kedua kelompok ( p = 0,948).
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Kulkarni dkk. dimana tidak ada perbedaan  yang  signifikan  untuk  status  hemodinamik  baik  pada  kelompok  fleksi  maupun pada  kelompok  ekstensi.  Ketika  pasien  diberikan  anestesi  spinal  dengan  agen  hiperbarik pada  posisi  lateral  dan  dipertahankan  selama  15  menit  pada  posisi  lateral  kemudian dikembalikan pada posisi supinasi, jumlah segmen yang terblok pada sisi nondependent akan lebih sedikit dibandingkan dengan sisi dependent . Hal ini juga akan menyebabkan perbedaan jumlah  segmen  simpatis  yang  terblok  pada  sisi dependent maupun  sisi nondependent , sehingga  perubahan  hemodinamik  yang  terjadi  setelah  anestesi  spinal  unilateral  hanya minimal.  Hal  ini  akan  memberikan  manfaat  pada  pasien  dengan  penyakit  kardiovaskular yang berisiko mengalami hipotensi dengan anestesi spinal regular (Kim et al., 2013) .

## Kesimpulan
Anestesi  spinal  semifleksi  sendi  panggul  dan  lutut  memiliki  mula  kerja  yang  lebih  cepat dibandingkan  dengan  posisi  ekstensi.  Posisi  dekubitus  lateral  dengan  semifleksi  sendi panggul dan lutut lebih baik untuk blok komplit anestesi spinal unilateral daripada ekstensi sendi panggul dan lutut.

## Referensi
Dahan  A,  Niesters  M,  Smith  T,  Overdyk  F,  Barash  PG,  Cullen  BF,    et  al.  (2017). Opioids.  In: Clinical anesthesia. Wolters Kluwer.
Hirabayashi,  Y.,  Igarashi,  T.,  Suzuki,  H.,  Fukuda,  H.,  Saitoh,  K.,  &  Seo,  N.  (2002).  Mechanical effects of leg position on vertebral structures examined by magnetic resonance imaging.
Regional Anesthesia and Pain Medicine , 27 (4), 429 – 432.
https://doi.org/https://doi.org/10.1053/rapm.2002.33560
Hocking,  G.,  &  Wildsmith,  J.  A.  W.  (2004).  Intrathecal  drug  spread. BJA:  British  Journal  of Anaesthesia , 93 (4), 568 – 578. https://doi.org/10.1093/bja/aeh204
Imbelloni,  L.  E.  (2014).  Spinal  hemianesthesia:  Unilateral  and  posterior. Anesthesia,  Essays and Researches , 8 (3), 270 – 276. https://doi.org/10.4103/0259-1162.143108 JF, B., & Mackey DC, W. J. (2013). Morgan & Mikhail ’ s clinical anesthesiology (Vol 15). McGraw- Hill.
Kim, J.-T., Lee, J.-H., Cho, C.-W., Kim, H.-C., & Bahk, J.-H. (2013). The influence of spinal flexion in the lateral decubitus position on the  unilaterality of spinal anesthesia. Anesthesia and Analgesia , 117 (4), 1017 – 1021. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182a1ee53
Kulkarni, S., Gurudatt, C. L., Prakash, D., & Mathew, J. A. (2018). Effect of spinal flexion and extension  in  the  lateral  decubitus  position  on  the    unilaterality  of  spinal  anesthesia using hyperbaric bupivacaine. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology , 34 (4), 524 – 528. https://doi.org/10.4103/joacp.JOACP_99_17
Moosavi Tekye, S. M., & Alipour, M. (2014). Comparison of the effects and complications of unilateral spinal anesthesia  versus standard spinal anesthesia in lower-limb orthopedic surgery. Brazilian  Journal  of  Anesthesiology  (Elsevier) , 64 (3),  173 – 176. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2013.06.014
Singh, T. K., A, A., Srivastava, U., Kannaujia, A., Gupta, A., Ch, Pal,  ra P., Badada, V., Ch, V., & ra.
(2014). Unilateral Spinal Anaesthesia for Lower Limb Orthopaedic Surgery Using  Low Dose Bupivacaine with Fentanyl or Clonidine: A Randomised ControlStudy. Anesthesia &
Clinical Research , 5 (12), 1 – 5. https://doi.org/10.4172/2155-6148.1000484