## Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala Nyeri pada Lanjut Usia dengan Osteoarthritis Lutut
Vivi Meliana Sitinjak 1 , Maria Fudji Hastuti 2 , Arina Nurfianti 3 1 Mahasiswa Program Studi Keperawatan Universitas Tanjungpura Pontianak 2 Perawat Rumah Sakit Universitas Tanjungpura, 3 Dosen Pengajar Universitas Tanjungpura

## Email : vsitinjak86@gmail.com

## Abstrak
Proses degeneratif tubuh yang terjadi seiring dengan pertambahan usia akan meningkatkan risiko terjadinya nyeri sendi akibat osteoarthritis lutut, terutama pada lansia. Nyeri sendi yang dialami akan menurunkan aktivitas fisik lansia dan berdampak pada penurunan lingkup gerak sendi. Salah satu tindakan nonfarmakologi yang dapat digunakan untuk mengurangi skala nyeri sendi adalah senam rematik. Gerakan aktif dan ringan tanpa menggunakan beban dalam senam rematik menjadi pemicu pengeluaran beta-endorfin, neuromudulator alami tubuh yang dapat menghambat pelepasan  impuls  nyeri  sehingga  skala  nyeri  sendi  lansia  berkurang.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui pengaruh senam rematik terhadap perubahan skala nyeri pada lansia dengan osteoarthritis lutut. Desain penelitian quasi experimental dengan pendekatan pretest-posttest with control group design . Responden dipilih menggunakan teknik purposive sampling di Panti Werdha Sinar Abadi Kota Singkawang kemudian dibagi menjadi kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Instrumen penelitian adalah Pain Assessment in Advanced Dementia Scale dengan analisis data menggunakan Paired T Test dan Independent T Test .Uji hipotesis dengan Paired T Test pada kelompok perlakuan p-value = 0,000 dan pada kelompok kontrol p-value = 0,017. P-value kedua kelompok < 0,05 yang berarti terdapat penurunan skala nyeri setelah pemberian senam rematik pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Uji  beda mean  posttest antara  kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol  menggunakan Independent  T  Test menunjukkan p-value = 0,000 (p<0,05) yang berarti penurunan skala nyeri dengan senam rematik lebih bermakna daripada penurunan skala nyeri yang tidak diberikan senam rematik. Terdapat pengaruh senam rematik terhadap perubahan skala nyeri pada lansia dengan osteoarthritis lutut berupa penurunan skala nyeri pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol, tetapi hasil uji beda mean kedua kelompok menunjukkan adanya perbedaan perubahan skala nyeri, skala nyeri kelompok perlakuan lebih rendah daripada kelompok kontrol. Penurunan skala nyeri lebih efektif  pada  kelompok  menggunakan  senam  rematik  daripada  kelompok  yang  tidak  diberikan  senam  rematik.
Kata kunci: Lansia, nyeri sendi, osteoarthritis lutut, senam rematik, skala nyeri.

## The Effect of Rheumatoid Physical Exercises to Reduce Pain Intensity among Elderly Diagnosed with Knee Osteoarthritis

## Abstract
It is known that arthritis pain can reduce physical activities and join mobility among elderly. A rheumatoid physical exercise  is  considered  as  one  of  non-pharmacologic  treatment  to  minimise  their  pain  intensity.  This  activity stimulates the release of beta endorphin which inhibits pain impulse modulation that contributed to the reduction of pain intensity. This study aimed to examine the effect of structured physical exercises towards pain intensity among knee osteoarthritis. A quasi experimental with pretest-posttest with control group design was designed. Two groups of elderly were assigned in control and intervention groups. Respondent were recruited using purposive sampling from Panti Werdha Sinar Abadi in Singkawang Kalimantan. Data was assessed using Pain Assessment in Advanced Dementia Scale and then analysed by employing Paired T-test and Independent T-test. Findings indicated there was a different of pain intensity within the intervention group (p-value = 0,000) and controlled group (p-value=0,017). Thus, the reduction of pain score was more effective among the intervention group compared to the controlled group.
Keywords : Arthritis pain, elderly, knee osteoarthritis, rheumatoid physical exercise, pain scale.

## Pendahuluan
Peningkatan populasi lanjut usia di dunia saat ini sejalan dengan peningkatan jumlah kasus nyeri  sendi  (Eliopoulus,  2013).  Pada  sensus penduduk  Indonesia  tahun  2010,  jumlah lansia  tercatat  sebanyak  18,1  juta  penduduk lansia  dan  diperkirakan  akan  meningkat  10 tahun  mendatang  sebesar  60%  (Badan  Pusat Statistik Indonesia, 2015). Hasil survey badan kesehatan  dunia World  Health  Organization (WHO)  mengatakan  bahwa  jumlah  lansia Indonesia  pada  tahun  2010  tersebut  sudah menduduki  sebesar  9,77%  dari  jumlah  total penduduk  Indonesia.  Hal  ini  membuktikan bahwa  perkembangan  jumlah  lansia  di Indonesia  sangat  pesat  dan  diperkirakan pada abad ke-21 ini akan terjadi peningkatan jumlah  penduduk  usia  tua  atau Era  Of Population  Aging dimana  jumlah  penduduk lansia  di  Indonesia  akan  meningkat  dengan cepat dan secara potensial dapat menimbulkan permasalahan  yang  memengaruhi  kelompok penduduk  lainnya  (Hardywinoto,  2005). Menua  ( aging )  merupakan  suatu  proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau  mengganti  diri  dan  mempertahankan struktur dan fungsi normalnya (Stanley, 2007). Proses  penuaan  ditandai  dengan  perubahan fisiologis yang terjadi pada beberapa organ dan sistem. Perubahan yang terjadi menyebabkan penurunan  fungsi  tubuh  untuk  melakukan aktivitas.  Seiring  dengan  peningkatan persentase  lansia  terjadi  juga  peningkatan jumlah  dan  tingkat  kejadian  penyakit  kronis yang disebabkan oleh penurunan kemampuan tubuh  untuk  beradaptasi  dengan  stres lingkungan  serta  kelemahan  pada  lansia. (Efendi & Makhfudli, 2009). Tujuh golongan penyakit yang banyak dilaporkan terjadi pada lansia  adalah  arthritis,  hipertensi,  gangguan pendengaran,  kelainan  jantung,  sinusitis kronik, penurunan visus, dan gangguan pada tulang (Stanley, 2007). Masalah  muskuloskeletal  seperti  arthritis dan  gangguan  pada  tulang  menjadi  masalah yang  sering  terjadi  pada  lansia  karena memengaruhi  mobilitas  dan  aktivitas  yang merupakan  hal  vital  bagi  kesehatan  total lansia.  Arthritis  dan  gangguan  pada  tulang menyebabkan  munculnya  nyeri  sendi.  Nyeri sendi  merupakan  nyeri  yang  dirasakan  di
bagian  persendian  dan  sekitarnya  akibat proses  inflamasi  maupun  terjadi  secara idiopatik (Yatim, 2006). Nyeri sendi memiliki prevalensi nyeri muskuloskeletal yang paling banyak  terjadi  pada  lansia.  Fenomena  ini terjadi karena lanjut usia merupakan usia yang paling  rentan  terkait  dengan  disabilitas  dan perubahan  degeneratif  (Hardywinoto,  2005). Nyeri sendi merupakan pengalaman subjektif yang dapat memengaruhi kualitas hidup lansia termasuk gangguan aktivitas fungsional lansia (Nurhidayah,  2012).  Penurunan  aktivitas fungsional  lansia  menyebabkan  penurunan lingkup gerak sendi (LGS) (Mirza, 2012). LGS merupakan  gerakan  pada  bagian  tubuh  yang dilakukan oleh otot-otot yang menggerakkan tulang-tulang pada persendian dalam berbagai pola  dan  rentang  gerak.  Kekuatan  otot- otot  merupakan  kekuatan  yang  berasal  dari luar.  Untuk  mempertahankan  LGS  sendi pada  keadaan  normal,  otot  harus  digerakkan secara  optimal  dan  teratur.  Aktivitas  LGS juga  dianjurkan  sebagai  terapi  yang  dapat mempertahankan  pergerakan  sendi  dan jaringan  lunak,  mempertahankan  pergerakan sendi dan jaringan lunak, serta meminimalkan kontraktur (Santoso, 2009).
Salah  satu  faktor  pencetus  nyeri  sendi adalah osteoarthritis (OA) karena nyeri sendi merupakan keluhan utama yang muncul pada penderita OA (Felson & Schaible, 2010). OA merupakan salah satu jenis penyakit rematik yang paling banyak ditemukan pada golongan usia  lanjut  di  lndonesia,  berkisar  50-60% (Muchid  dkk.,  2006).  Nyeri  sendi  muncul dengan  adanya  hambatan  pada  sendi  saat dilakukan  gerakan.  Data  dari World  Health Organization (2011)  menunjukkan  jumlah penderita  OA  di  seluruh  dunia  sebanyak 151  juta  jiwa.  Di  kawasan  Asia  Tenggara kejadian OA mencapai 24 juta jiwa dan untuk wilayah Indonesia sekitar 100% laki-laki dan perempuan di Indonesia dengan usia diatas 75 tahun  mempunyai  gejala-gejala  OA  (Arden & Nevitt, 2006). OA dapat menyerang semua sendi,  predileksi  yang  tersering  adalah  pada sendi-sendi  yang  menanggung  beban  berat badan seperti panggul, lutut, dan sendi tulang belakang  bagian  lumbal  bawah.  Lokasi  OA yang sering ditemukan adalah pada lokasi lutut (Arissa,  2013).  Lokasi  penemuan  kejadian OA  serupa  dengan  laporan  data  Riskesdas yang  menyatakan  bahwa  lokasi  terbanyak
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
terjadinya  OA  adalah  pada  sendi  lutut  yang mencapai 89,91% (Riskesdas, 2013).
Dengan  keberadaan  nyeri  akibat  OA lutut  ini,  lansia  yang  menderita  kemudian membatasi  pergerakan  pada  bagian  yang nyeri sehingga luas gerak sendi ke semua arah berkurang. Bila gerakan pasif lebih dominan dari  pada  gerakan  aktif  dapat  menyebabkan kekakuan  dan  gangguan  pada  otot  sendi (Isbagio,  2005).  Nyeri  dan  kaku  sendi  yang bertahan  lama  dapat  menghentikan  secara permanen  fungsional  sendi.  Penghentian fungsional sendi ini dapat membatasi aktivitas fisik  lansia,  selanjutnya  lansia  mengalami penurunan dari quality of life (Hopman-Rock et al ., 2007). Kurang aktifitas fisik merupakan faktor  risiko  timbulnya  berbagai  penyakit pada  populasi  lansia,  sementara  itu  jika terdapat peningkatan aktifitas fisik pada lansia dapat meningkatkan kesehatan, meningkatkan quality  of  life,  serta  menurunkan  morbiditas dan mortalitas (Klieman et al .,2011).
Menurut  penelitian  Nelson et  al. ,(2010), mempertahankan  aktivitas  pergerakan  sendi sangat  dianjurkan  untuk  meminimalkan kontraktur  dan  mengatasi  penurunan fungsional  sendi  akibat  nyeri  sendi  yang muncul.  Tindakan  pertahanan  yang  dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri agar sendi mampu  difungsikan  berdasarkan  Muchid dkk.,  (2006)  adalah  secara  farmakologis atau  tindakan  pemberian  obat-obatan, tindakan  non  farmakologis  seperti  edukasi pasien,  terapi  fisik,  okupasional,  aplikasi dingin atau panas,  latihan fisik,  istirahat dan merawat persendian, penurunan berat badan, akupunktur, dan terapi bedah sebagai pilihan terakhir.  Jurnal  publikasi American  College Of  Rheumatologi mengatakan  terapi  yang lebih direkomendasikan untuk OA lutut adalah terapi  non  farmakologis  yang  bersifat  terapi modalitas  seperti  aerobik,  latihan  ketahanan, dan  intervensi  psikososial  (Hochberg et  al., 2012).  Terapi  non  farmakologis  lainnya dapat  digunakan  untuk  menurunkan  nyeri sendi  tetapi  tidak  memberikan  peningkatan pada kekuatan otot sendi karena peningkatan kekuatan  otot  sendi  dapat  dicapai  dengan adanya  pergerakan  melalui  aktivitas  fisik. Terapi  seperti  penurunan  berat  badan, akupunktur, okupasional, dan aplikasi dingin atau  panas  membantu  meringankan  nyeri sendi  tanpa  memberi  perubahan  terhadap
kondisi kekuatan otot-otot sendi. Penelitian  yang  dilakukan  tahun  2007 tentang  tindakan  non  farmakologis  berupa latihan  fisik  yang  diberikan  pada  penderita arthritis terbukti berpengaruh dalam penurunan nyeri sendi dan memberikan efek positif dalam meningkatkan  kekuatan  sendi  (Nauberger et  al, 2007).  Hasil  tersebut  sejalan  dengan review penelitian yang mengatakan pasien OA lutut yang melaksanakan latihan fisik berupa aerobik ataupun latihan kekuatan otot di rumah dapat  mengurangi  nyeri  dan  disabilitas  diri (Roddy, 2011). Penelitian Benefits of Physical Activity  for  Knee  Osteoarthritis menyatakan dengan menjadi lebih aktif, orang dewasa tua dengan OA lutut dapat menurunkan rasa sakit mereka  dan  risiko  gangguan  fungsional  atau cacat (Mentes, 2010).
Latihan  yang  diberikan  kepada  penderita OA lutut dapat berupa olahraga fisik. Olahraga fisik  bertujuan  untuk  mempertahankan pergerakan sendi dan memiliki pengaruh besar dalam penurunan skala nyeri sendi (Stevenson et al ,  2012).  Nyeri  sendi  pada  penderita  OA termasuk dalam kategori nyeri somatik dalam dimana  reseptor  nyeri  ini  terletak  pada  otot dan  tulang  serta  penyokong  tubuh  lainnya. Tubuh  memiliki  neuromodulator  yang  dapat menghambat  transmisi  impuls  nyeri,  salah satunya adalah beta-endorfin (Tamsuri, 2007). Endorfin berperan untuk mengurangi sensasi nyeri  dengan  memblokir  proses  pelepasan substansi  p  dari  neuron  sensorik  sehingga proses  transmisi  impuls  nyeri  di  medula spinalis menjadi terhambat dan sensasi nyeri menjadi  berkurang  (Price  &  Wilson,  2005). Tingginya  beta-endorfin  juga  memiliki dampak psikologis langsung yakni membantu memberi  perasaan  santai,  mengurangi ketegangan,  meningkatkan  perasaan  senang, membuat  seseorang  menjadi  lebih  nyaman, dan melancarkan pengiriman oksigen ke otot (Nursalam,  2007).  Menurut Arthritis  Care and  Research olahraga  dapat  menstimulasi meningkatnya  pelepasan  hormon  endorfin. Para peneliti menemukan bahwa olahraga tiga kali seminggu secara signifikan memperbaiki kesehatan  pasien-pasien  arthritis  termasuk OA  (Stevenson et  al .,  2012).  Oleh  karena pemberian  terapi  farmakologis  memiliki risiko tinggi menghasilkan efek yang kurang baik  bagi  kesehatan  lansia  dengan  berbagai penurunan  fungsi  tubuh  maka  terapi  non
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
farmakologis  seperti  pemberian  aktivitas olahraga  fisik  ini  menjadi  alternatif  terbaik untuk mengatasi nyeri lansia (Capezuti, 2008). Salah  satu  dari  olahraga  fisik  yang sederhana  dan  mudah  dilakukan  adalah senam  rematik  (Nurhidayah,  2012).  Senam rematik merupakan senam yang befokus pada mempertahankan  lingkup  gerak  sendi  secara maksimal. Tujuan dari senam rematik ini yaitu mengurangi nyeri sendi dan menjaga kesehatan jasmani  penderita  rematik.  Keuntungan  lain dari senam rematik yaitu tulang menjadi lebih lentur,  otot  tetap  kencang,  memperlancar peredaran darah, menjaga kadar lemak darah tetap normal, tidak mudah mengalami cidera, dan kecepatan reaksi sel tubuh menjadi lebih baik (Heri, 2014).
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang telah peneliti lakukan di Panti Werdha Sinar Abadi  Kota  Singkawang  didapatkan  25 orang lansia mengalami nyeri sendi OA pada area  lutut  dengan  skala  nyeri  sedang  sampai skala nyeri berat. Lansia yang diwawancarai belum  melakukan  penatalaksanaan  nyeri sendi  secara  khusus  untuk  mengatasi  nyeri, lansia cenderung membiarkan nyeri yang dia rasakan.  Belum  ada  program  khusus  untuk menurunkan nyeri sendi yang dilakukan oleh petugas kesehatan panti werdha. Penanganan nyeri  yang  diberikan  terhadap  nyeri  berat adalah dengan pemberian obat anti nyeri. Pada  hasil  pendataan  lansia  di  panti werdha, sebesar 41,7% lansia tidak bersekolah dan  mengaku  tidak  mengetahui  informasi tentang  penatalaksanaan  nyeri.  Pengetahuan diperlukan sebagai dukungan dalam memunculkan rasa percaya diri maupun sikap dan perilaku setiap hari manusia. Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk membentuk  tindakan  seseorang.  Pada  lansia kemampuan penerimaan atau mengingat suatu pengetahuan  menjadi  berkurang,  selanjutnya pada usia lanjut intelegensi menurun sehingga menyebabkan  kurangnya  kemampuan  dalam memahami suatu informasi dan pengetahuan umum (Widyastuti, 2008). Tingkat pengetahuan lansia yang rendah menimbulkan keterbatasan  pengetahuan  untuk  mencegah, proteksi  dini,  dan  penatalaksanaan  nyeri sendi  yang  tepat  guna  meningkatkan  derajat kesehatan  lansia.  Sampai  saat  ini,  banyak yang  tidak  mengetahui  cara  melakukan
dan  manfaat  melaksanakan  senam  rematik, termasuk  tenaga  kesehatan  yang  menangani banyak lansia di panti werdha ataupun wilayah kerja  puskesmas  dengan  komunitas  lansia. Berdasarkan  hasil  screening  kegiatan  di  5 puskesmas Kota Singkawang, program senam rematik  ini  jarang  diberikan  pada  komunitas lansia  bahkan  belum  dimasukkan  dalam kegiatan  rutin  panti  werdha  dan  posyandu lansia  di  wilayah  kerja  puskesmas.  Kegiatan pengenalan  dan  promosi  kesehatan  tentang senam rematik menjadi isu penting yang dapat diterapkan  oleh  perawat  sebagai care  giver dalam  memberikan  pelayanan  pencegahan dan penatalaksanaan osteoarthritis lutut untuk meningkatkan derajat kesehatan hidup lansia.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  desain  quasi experimental  dengan  pendekatan pretest  and posttest  with  control  group  design .  Populasi terbagi  menjadi  populasi  target  dan  populasi terjangkau.Populasi  target  dalam  penelitian ini  adalah  lansia  dengan  nyeri  sendi  akibat osteoarthritis lutut. Populasi terjangkau dalam penelitian  ini  adalah  semua  lanjut  usia  yang mengalami nyeri sendi osteoarthritis di Panti Werdha Sinar Abadi Singkawang sejumlah 35 orang. Teknik  sampling  dalam  penelitian  ini menggunakan non  probability  sampling dengan  teknik purposive  sampling .  Peneliti memilih  sampel  berdasarkan  kriteria  sampel dan  sampel  yang  dipilih  memiliki  informasi yang  diperlukan  untuk  penelitian.Kriteria inklusi  merupakan  lansia  penghuni  panti werdha  sinar  abadi  Kota  Singkawang  lansia dengan  usia  >  55  tahun,  memiliki  riwayat medis  osteoarthritis  lutut,  dan  keluhan  nyeri sendi (skala 1–9). Kriteria eksklusinya adalah lansia  yang  mengalami  radang  dengan  skala nyeri  sendi  berat  tidak  terkontrol  (skala  10) yang  mengharuskan  lansia  untuk bedrest. Pada  penelitian  ini  jumlah  responden  yang digunakan sebanyak 24 orang responden yang dibagi menjadi 12 orang responden kelompok perlakuan dan 12 orang responden kelompok kontrol,  pembagian  kelompok  dilakukan dengan  cara simple  random  sampling yaitu menggunakan  nomor  undian  secara  acak
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
dilakukan oleh peneliti. Tempat  penelitian  dilaksanakan  di  Panti Werdha Sinar Abadi Kota Singkawang. Waktu penelitian  selama  2  minggu  pada  periode Januari sampai Februari 2016. Variabel yang memengaruhi  atau  variabel  independen dalam  penelitian  ini  adalah  senam  rematik sedangkan variabel terpengaruh atau variabel dependen  dalam  penelitian  ini  adalah  skala nyeri sendi pada lansia di Panti Werdha Sinar Abadi  Singkawang.  Alat  yang  digunakan adalah hand bandle dan kursi, untuk alat ukur untuk mengobservasi tingkat nyeri sendi yang digunakan  dalam  penelitian  adalah  lembar observasi  skala  nyeri  sendi Pain Assessment in  Advanced  Dementia  Scale (PAINAD) karena  berdasarkan  uji  validitas  instrumen yang dilakukan oleh DeWaters et al. (2008), mengatakan  bahwa  instrumen  ini  dapat digunakan untuk mengidentifikasi nyeri yang telah  terjadi  dalam  jangka  waktu  yang  lama seperti pada pasien dengan keluhan nyeri yang kronis pada lansia dengan gangguan kognitif ataupun  lansia  dengan  kondisi  kognitif  yang utuh.  Lembar  observasi  diisi  oleh  peneliti karena  komponen  lembar  observasi  hanya dapat  dilihat  dan  disesuaikan  oleh  peneliti berdasarkan tanda dan gejala serta pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap lansia sehingga tidak diperlukan penerjemahan untuk lembar observasi  tersebut,  selain  itu  PAINAD  juga belum  memiliki  hasil  terjemahan  bahasa Indonesia sehingga diragukan keakuratan data yang diperoleh jika diterjemahkan. Peneliti mengambil sampel sesuai kriteria inklusi kepada 24 lansia, kemudian meminta informed  concent .  Selanjutnya pretest dilakukan  pada  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol  untuk  menilai  skala  nyeri sendi  sebelum  perlakuan.  Pada  kelompok perlakuan  dilakukan  enam  tahapan  senam rematik  selama  30  menit  sebanyak  3  kali dalam  seminggu  selama  dua  minggu penelitian sedangkan pada kelompok kontrol hanya  dilakukan  pengkajian  skala  nyeri sendi.  Pengaruh  senam  rematik  terhadap perubahan skala nyeri sendi dianalisis dengan paired t test dan perbedaan antara kelompok perlakuan  dan  kelompok  kontrol  dianalisis dengan independent t test . Penelitian ini telah mendapatkan izin penelitian dari komisi etik Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
melalui  surat  keterangan  lolos  kaji  etik  atau ethical–clearance nomor  1611/UN22.9/ DT/2016  dan  surat  rekomendasi  lolos  kaji etik  nomor  1613/UN22.9/DT/2016.  Etika penelitian  yang  dilakukan  berdasarkan Nursalam  (2008)  adalah  dengan  pemberian intervensi  yang  tidak  mengakibatkan  cedera kepada  subjek.  Jika  intervensi  penelitian berpotensi  mengakibatkan  cedera  atau  stres tambahan  maka  akan  dihentikan.  Partisipasi subjek  dalam  penelitian  dihindarkan  dari keadaan yang tidak menguntungkan dan tidak dipergunakan  dalam  hal-hal  yang  merugikan subjek  dalam  bentuk  apapun.  Dalam penelitian  ini,  peneliti  juga  tidak  memaksa untuk menjadi subjek penelitian. Subjek yang setuju  menjadi  responden  secara  sukarela menandatangani informed  consent kemudian peneliti  memberikan  penjelasan  secara rinci  tentang  penelitian  yang  dilakukan  dan bertanggung jawab jika sesuatu terjadi kepada subjek. Penelitian dilakukan secara jujur, hati- hati,  dan  berperikemanusiaan.  Lingkungan penelitian  dikondisikan  agar  memenuhi prinsip keterbukaan yaitu kejelasan prosedur penelitian.

## Hasil Penelitian
Penelitian  telah  dilaksanakan  sejak  bulan Januari sampai Februari 2016 di Panti Werdha Sinar Abadi  Kota  Singkawang.  Karakteristik usia  responden  terbanyak  pada  kelompok perlakuan adalah kelompok umur 60-74 tahun yang  memiliki  persentase  sebesar  58,3%. Pada  kelompok  kontrol  kelompok  umur  60- 74 tahun juga menjadi usia mayoritas dengan persentase sebesar 66,7%. Karakteristik jenis kelamin  dalam  penelitian  ini  merata  antara kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol yaitu 41,7% laki-laki dan 58,3% perempuan. Jumlah total jenis kelamin perempuan dalam penelitian  ini  lebih  mendominasi  dengan jumlah  14  orang  (58,35).  Latar  belakang pendidikan terakhir dengan jumlah terbanyak pada kelompok perlakuan adalah SD yaitu 7 orang (58,3%) sedangkan tingkat pendidikan terakhir  terbanyak  pada  kelompok  kontrol adalah tidak sekolah yaitu sebanyak 6 orang (50%). Skala  nyeri pretest kelompok  kontrol
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
memiliki persentase sebesar 75% pada nyeri berat terkontrol (rentang skala nyeri 7–9) dan sebesar 25% pada nyeri sedang (rentang skala nyeri 4-6). Skala nyeri posttest pada kelompok kontrol yang mengalami nyeri berat terkontrol sebanyak  7  orang  (58,3%)  dan  mengalami nyeri sedang sebanyak 5 orang (41,7%). Skala  nyeri  pretest  kelompok  perlakuan sebesar  75%  pada  nyeri  berat  terkontrol (rentang  skala  nyeri  7-9)  dan  sebesar  25% pada nyeri sedang (rentang skala nyeri 4–6). Pada  skala  nyeri  sesudah  senam  rematik (Skala  nyeri posttest ),  kelompok  perlakuan mengalami  nyeri  sedang  sebanyak  11  orang (91,7%) dan mengalami nyeri ringan 1 orang (8,3%). Berdasarkan  tabel  4  diperoleh  nilai mean perubahan  skala  nyeri  sendi  pada  kelompok perlakuan  (2,167)  lebih  besar  dari  pada
kelompok kontrol (0,417). Hasil uji hipotesis diperoleh p value kelompok perlakuan sebesar 0,000 dan p value kelompok kontrol sebesar 0,017,yang  berarti  terdapat  perubahan  skala nyeri  sendi  sebelum  dan  sesudah  intervensi senam  rematik  pada  kedua  kelompok.  Pada kelompok  perlakuan p  value sebesar  0,000 menunjukkan  bahwa  korelasi  antara mean skala  nyeri  sendi  sebelum  dan  sesudah intervensi dengan senam rematik adalah kuat dan  signifikan.  Dengan  demikian  hipotesis yang  menyatakan  ada  pengaruh  pemberian senam rematik terhadap perubahan skala nyeri sendi  pada  lansia  dengan  OA  lutut  terbukti dengan  adanya  perubahan  skala  nyeri  yang signifikan sesudah pemberian senam rematik. Perubahan yang terjadi pada skala nyeri sendi lansia yaitu penurunan skala nyeri sendi. Berdasarkan  tabel  5  diperoleh  nilai

## Tabel 1 Karakteristik Responden Penelitian berdasarkan Kelompok Umur, Jenis Kelamin, dan Tingkat Pendidikan
Karakteristik Responden Perlakuan (n=12) Kontrol (n=12) Total (n=24) F % F % F % Kelompok Umur 60–74 tahun 8 66,7 9 75,0 17 70,8 75–90 tahun 4 33,3 3 25,0 7 29,2 Jenis Kelamin Laki-laki 5 41,7 5 41,7 10 41,7 Perempuan 7 58,3 7 58,3 14 58,3 Tingkat Pendidikan Tidak Sekolah 4 33,3 6 50,0 10 41,7 Tidak Tamat SD 1 8,3 0 0 1 4,2 SD 7 58,3 6 50,0 13 54,2

## Tabel 2 Karakteristik Skala Nyeri Sendi Sebelum dan Sesudah Dilakukan Senam Rematik pada Kelompok Kontrol
Skala Nyeri Pretest Kontrol (n=12)
Posttest Kontrol (n=12) F % F % Nyeri Ringan (1–3) 0 0 0 0 Nyeri Sedang (4–6) 3 25 5 41,7 Nyeri Berat Terkontrol (7–9) 9 75 7 58,3 Total 12 100 12 100

## Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
signifikansi posttest antara  kedua  kelompok sebesar  0,000  (p<0,05)  yang  berarti  terdapat perbedaan  skala  nyeri posttest antara kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol. Hasil uji data menunjukkan bahwa mean skala nyeri  posttest  kelompok  dengan  perlakuan lebih rendah yaitu 4,92 daripada mean skala nyeri posttest kelompok  kontrol  yaitu  6,58. Kelompok  dengan  intervensi  senam  rematik memberikan  penurunan  skala  nyeri  sendi yang  lebih  signifikan  daripada  kelompok tanpa  intervensi  senam  rematik  dengan p value sebesar  0,000  (p<0,05)  menunjukkan bahwa  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara kelompok perlakuan yang diberikan intervensi senam rematik dengan kelompok kontrol yang tidak  diberikan  senam  rematik.  Perubahan
skala nyeri sendi berupa penurunan skala nyeri sendi lebih efektif ditunjukkan oleh kelompok perlakuan  dengan  senam  rematik  daripada kelompok kontrol tanpa senam rematik.

## Pembahasan
Berdasarkan  sebaran  karakteristik  responden penelitian, beberapa faktor terbukti memengaruhi  munculnya  nyeri  sendi  akibat OA  lutut.  Beberapa  faktor  tersebut  meliputi usia,  jenis  kelamin,  dan  tingkat  pendidikan. Distribusi  usia  responden  yang  berada  pada rentang  60–74  tahun  atau  lanjut  usia  dalam penelitian  ini  dapat  membuktikan  kebenaran teori  yang  menyatakan  bahwa  OA  lutut

## Tabel 3 Karakteristik Skala Nyeri Sendi Sebelum dan Sesudah Dilakukan Senam Rematik pada Kelompok Perlakuan
Skala Nyeri Pretest Kontrol (n=12)
Posttest Kontrol (n=12) F % F % Nyeri Ringan (1–3) 0 0 1 8,3 Nyeri Sedang (4–6) 3 25 11 91,7 Nyeri Berat Terkontrol (7–9) 9 75 0 0 Total 12 100 12 100 Paired T Test Skala Nyeri Sendi Pretest Skala Nyeri Sendi Posttest Δ Skala Nyeri Sendi p-value Mean SD Min Max Mean SD Min Max Mean SD Perlakuan (n=12) 7,08 0,900 6 9 4,92 0,966 3 6 2,167 0,937 0,000 Kontrol (n=12) 7,00 0,953 5 8 6,58 0,793 5 8 0,417 0,515 0,017 Tabel 4 Pengaruh Senam Rematik Sebelum dan Sesudah Intervensi Tabel 5 Uji Beda Mean Skala Nyeri Sendi pada 2 Kelompok Berbeda Independent T Test Perlakuan (n=12) Kontrol (n=12) p-value Mean SD Mean SD Skala Nyeri Pretest 7,08 0,900 7,00 0,953 0,828 Skala Nyeri Posttest 4,92 0,996 6,58 0,793 0,000

## Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
yang  menyebabkan  terjadinya  nyeri  sendi disebabkan oleh proses degeneratif (Muslihah, 2014).  Hasil  ini  didukung  oleh  penelitian Maharani  (2010)  yang  mengatakan  bahwa usia  >50  tahun  akan  memiliki  persentase lebih  besar  terhadap  kejadian  osteoarthritis. Penelitian  Khairani  (2012)  juga  mendukung hasil  penelitian  bahwa  usia  penderita osteoarthritis  paling  sering  pada  usia  diatas 60 tahun dan tidak pernah terjadi pada anak- anak dikarenakan kondisi tulang rawan yang memiliki keterbatasan dalam proses regenerasi. Menurut  Litwic et  al .,  (2013),  osteoarthritis merupakan  penyakit  yang  ireversibel  dan kemungkinan  terjadi  serta  prevalensinya meningkat  secara  tidak  terhingga  seiring dengan  peningkatan  usia.  Proses  degeneratif dan keterbatasan kemampuan tubuh untuk terus mempertahankan regenerasi sel menjadi faktor penyebab  nyeri  sendi  OA  lutut  dipengaruhi oleh  usia,  selain  itu,  di  penghujung  usia akan terjadi penurunan kapasitas anabolisme yang  berakibat  pada  menurunnya  kapasitas regenerasi  dari  kondrosit  yang  merupakan satu-satunya  sel  penyusun  matriks  kartilago, hal inilah yang menjadi faktor penyebab nyeri sendi OA lutut dipengaruhi oleh usia. Jenis  kelamin  perempuan  merupakan faktor  resiko  terjadinya  osteoarthritis  (OA), terutama  OA  lutut.  Menurut  penelitian Roman-Blas et  al .,  (2013),  jenis  kelamin perempuan  meningkatkan  risiko  kejadian OA  lutut  sebesar  1,84  kali.  Prevalensi  OA lutut meningkat signifikan pada wanita usia> 55  tahun  saat  dimana  onset  menopause dimulai  pada  kebanyakan  perempuan.  Pada masa  usia  50–80  tahun  wanita  mengalami pengurangan hormon estrogen yang signifikan. Pengurangan hormon estrogen menyebabkan penurunan produksi cairan sinovial pada sendi (Price  &  Wilson,  2005).  Hasil  perhitungan dalam penelitian ini diperkuat oleh penelitian Fransen et  al .,  (2011)  yang  menunjukkan bahwa angka kejadian OA lebih besar terjadi pada  perempuan  dan  prevalensi  OA  bersifat dependen  terhadap  usia.  Menurut  penulis, faktor  mendasar  yang  menyebabkan  OA lutut  banyak  terjadi  pada  perempuan  adalah kejadian  menopause  yang  menyebabkan penurunan  kadar  hormon  estrogen  secara drastis, sementara pada laki-laki kadar hormon estrogen  menurun  secara  perlahan.  Hormon estrogen berperan dalam pembentukan tulang,
bekerja  dengan  vitamin  D,  kalsium,  dan hormon lainnya untuk secara efektif memecah dan membangun kembali tulang sesuai proses salami tubuh. Status pendidikan memengaruhi kesempatan memperoleh informasi mengenai penatalaksanaan  penyakit  (Potter  &  Perry, 2005).  Tingkat  pengetahuan  lansia  yang rendah  dapat  meningkatkan  kejadian  nyeri sendi karena tingkat pendidikan yang rendah menimbulkanketerbatasan dalam memperoleh pengetahuan  untuk  mencegah,  ptoteksi  dini, dan  penatalaksanaan  nyeri  sendi  yang  tepat guna meningkatkan derajat kesehatan lansia. Seluruh  responden  penelitian  yang berjumlah  24  orang  mengalami  nyeri  sendi dengan skala nyeri yang bervariasi dari skala sedang  hingga  berat  terkontrol.  Hal  ini  juga sesuai  dengan  manifestasi  klinis  OA  yang dikemukakan Subcommittee American College of Rheumatology (ACR), jika memenuhi tiga dari enam hal berikut yaitu: usia > 50 tahun, kaku sendi < 30 menit, krepitus, nyeri tulang, pembengkakan  tulang  ( bone  enlargement) (Altman et al ., 2011). Pendapat ini diperkuat oleh  Bales  (2008),  yang  mengatakan  bahwa keluhan  utama  yang  selalu  muncul  pada penderita dengan OA adalah nyeri sendi. Nyeri sendi muncul dengan adanya hambatan pada sendi  saat  dilakukan  gerakan.  Selain  nyeri sendi,  lansia  juga  mengatakan  mengalami kaku  pada  sendi  yang  bertambah  pada malam  hari  dan  ketika  peneliti  melakukan pemeriksaan fisik, pada tulang lutut responden penelitian  juga  menimbulkan  suara  krepitus serta nyeri pada tulang. Beberapa tanda gejala tersebut  membuktikan  bahwa  manifestasi klinis OA berdasarkan ACR melalui tindakan pemeriksaan fisik nyata terjadi pada penderita OA. Dengan keberadaan nyeri akibat OA lutut ini,  maka  lansia  yang  menderita  membatasi pergerakan  pada  bagian  yang  nyeri  (Sharma & Berenbaum, 2013).Pembatasan gerak pada sendi  dapat  menyebabkan  kekakuan  atau atropi  otot  sendi  yang  lama  kelamaan  dapat menghentikan  secara  permanen  fungsional sendi  tersebut.  Penghentian  keaktifan  sendi ini  membatasi  aktivitas  fisik  lansia,  lansia mengalami  penurunan  dari quality  of  life (Hopman-Rock et  al .,  2007).  Hal  inilah yang  dilakukan  oleh  responden  kelompok kontrol  yaitu  dengan  beristirahat  selama nyeri  sendi  muncul.  Padahal  aktivitas  fisik
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
berupa  senam  dapat  mengurangi  sensasi nyeri  pada  persendian  lebih  baik  daripada hanya  dengan  beristirahat  (Mentes et  al ., 2010).  Penelitian  sebelumnya  oleh  Bennel et  al .,  (2012)  menjelaskan  aktivitas  fisik dapat  meningkatkan  fungsional  fisik  lansia dan kualitas hidup lansia. Jika lansia enggan mengikuti  kegiatan  senam,  justru  dapat menyebabkan kekakuan tulang dan sendi yang menjadi penyebab timbulnya nyeri persendian pada lansia (Michael & Kelley, 2010). Hasil uji Paired T Testdidapatkan p value kelompok  perlakuan  sebesar  0,000  dan p value kelompok kontrol sebesar 0,017. Hasil p value kedua kelompok < 0,005 yang berarti ada  perubahan  skala  nyeri  sendi  pada  kedua kelompok berupa penurunan skala nyeri sendi, meskipun tidak diberikan senam rematik tetapi mean  skala  nyeri  sendi  kelompok  kontrol juga  menurun  dengan  nilai  penurunan  yang lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol. Kelompok  kontrol  yang  tidak  diberikan senam  rematik  tidak  mengalami  penurunan skala nyeri sendi yang signifikan dengan rata- rata  penurunan  hanya  sebesar  0,417  karena responden  diminta  untuk  beraktivitas  seperti biasa  dan  beristirahat  tanpa  menggunakan obat-obatan. Menurut penelitian Bender et al ., (2010), terapi fisik dapat meningkatkan level beta  endorfin  dalam  tubuh.Istirahat  mungkin meredakan  nyeri  tetapi  hanya  menurunkan skala  nyeri  dengan  rentang  penurunan  yang kecil karena istirahat seperti tidur atau duduk diam  tanpa  pergerakan  tidak  merangsang pelepasan endorfin. Pergerakan seperti senam rematik  dan  olahraga  memiliki  dampak yang  lebih  baik  bagi  penderita  nyeri  sendi dibandingkan dengan beristirahat. Penurunan skala  nyeri  sendi  pada  kelompok  kontrol diduga sebagai efek istirahat yang dilakukan dan  keterbatasan  peneliti  yang  tidak  mampu mengontrol  secara  ketat  penggunaan  koyo yang dilakukan oleh lansia kelompok kontrol. Hasil  uji Independent  T  Test pada posttest antara  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol  didapatkan p-value sebesar  0,000. Hasil  p  <  0,005  berarti  terdapat  perbedaan mean skala nyeri sendi yang bermakna antara kelompok perlakuan yang diberikan intervensi senam  rematik  dan  kelompok  kontrol  yang tidak diberikan senam rematik, dimana skala nyeri  sendi posttest dengan  senam  rematik ( mean =  4,92)  lebih  rendah  daripada  tidak
diberikan senam rematik ( mean = 6,58). Salah  satu  tanda  dan  gejala  dari  OA lutut  adalah  nyeri  sendi  lutut.  Nyeri  yang terus  menerus  terjadi  akan  melemahkan sendi  (Price  &  Wilson,  2005).  Menurut the gate  control  theory (teori  kontrol  pintu), upaya  menutup  pertahanan  untuk  mencegah pelepasan  substansi  C  dan  substansi  P  yang merupakan pentransmisi nyeri adalah dengan menghasilkan  masukan  dominan  serabut beta-A yang akan menghambat nyeri, upaya ini dapat dilakukan salah satunya dengan latihan fisik  (Muttaqin,  2008).  Menurut  Hunter  & Felix (2010), latihan fisik dapat meningkatkan sirkulasi  darah  dan  merangsang  peningkatan enzim-enzim  tubuh  yang  berperan  dalam proses  oksigenasi  jaringan.  Dalam American College  of  Sports  Medicine dan American Heart  Association juga  dikatakan  bahwa aktivitas  fisik  sangat  direkomendasikan bagi  lansia  karena  secara  langsung  dapat memperbaiki  kesehatan  lansia  yaitu  dengan meningkatkan  mobilitas  sendi,  memperkuat otot yang menyokong dan melindungi sendi, mengurangi nyeri, dan mengurangi kaku sendi (Nelson et al ., 2007).
Nyeri  sendi  pada  penderita  OA  termasuk dalam  kategori  nyeri  somatik  dalam  dimana reseptor  nyeri  ini  terletak  pada  otot  dan tulang  serta  penyokong  tubuh  lainnya. Tubuh  memiliki  neuromodulator  alami  yang dapat  menghambat  transmisi  impuls  nyeri salah  satunya  adalah  beta-endorfin.  Menurut American  Geriatric  Society olahraga  seperti senam  sebanyak  tiga  kali  seminggu  secara signifikan  memperbaiki  kesehatan  pasien- pasien arthritis termasuk OA. Olahraga senam dapat  menstimulasi  peningkatan  pelepasan hormon endorfin. Endorfin memberikan efek analgesia dengan memblokir proses pelepasan substansi  p  dari  neuron  sensorik  sehingga proses  transmisi  impuls  nyeri  di  medula spinalis menjadi terhambat dan sensasi nyeri menjadi berkurang.
Nyeri  ketika  melakukan  aktivitas  sehari- hari,  pembengkakan  pada  sendi,  kaku  sendi, kelelahan,  bahkan  kelainan  bentuk  tubuh sering dialami orang yang menderita rematik, fokus  penanganan  penderita  rematik  adalah mengontrol rasa nyeri, mengurangi kerusakan sendi,  serta  mempertahankan  fungsi  kualitas gerak.  Pada  orang  yang  normal  gerakan menjadi  terjaga  karena  dapat  bergerak  aktif
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
sementara  pada  penderita  rematik,  terjadi kesulitan  untuk  menggerakkan  tubuh  karena nyeri.  Bila  tidak  digerakkan  dalam  jangka waktu  yang  lama  sendi  menjadi  lengket  dan sama  sekali  tidak  bisa  digerakkan.  Masalah ini  yang  harus  dicegah  dengan  melakukan olah fisik seperti senam rematik karena latihan sendi yang teratur merupakan salah satu upaya menjaga  kebugaran  dan  kesehatan  tubuh lansia.Jika  lansia  enggan  mengikuti  kegiatan senam,  justru  dapat  menyebabkan  kekakuan tulang  dan  sendi  yang  menjadi  penyebab timbulnya nyeri persendian pada lansia.Senam rematik  merupakan  suatu  aktivitas  olahraga bagi lansia yang membantu tubuh tetap lentur dan juga memperkuat otot dan ligamen yang menstabilkan  sendi.  Kapasitas  konsentrasi senam  rematik  terletak  pada  gerakan  sendi yang  meregangkan  dan  menguatkan  otot, karena  otot-otot  itulah  yang  membantu sendi  untuk  menopang  tubuh.  Senam  yang diberikan  kepada  lansia  tidak  perlu  terlalu berat, cukup dengan gerakan pelan dan dapat diikuti  oleh  lansia  serta  mengandung  unsur pemanasan dan pendinginan. Di dalam senam rematik  untuk  lansia  sudah  mengandung unsur  yang  melibatkan  kontraksi  otot  yang dinamis  dan  melibatkan  banyak  otot  yang dapat  meningkatkan  volume  curah  jantung. Senam  rematik  memiliki  6  tahapan  yaitu latihan  pernapasan,  latihan  kekuatan,  latihan pemanasan, latihan persendian, latihan kardio, dan peregangan.
Kelebihan senam rematik tidak hanya pada gerakan  yang  aktif,  berulang,  dan  mudah dilakukan.  Sesudah  melakukan  gerakan senam rematik lansia terlihat rileks, nyaman, dan menunjukkan ekspresi wajah tersenyum. Menurut  penelitian  Bender et  al .,  (2007), latihan  atau  senam  dalam  hal  ini  termasuk senam  rematik  memiliki  dampak  psikologis langsung yakni membantu memberi perasaan  santai,  mengurangi  ketegangan, dan  meningkatkan  perasaan  senang  karena saat  senam  kelenjar  pituitari  menambah produksi  atau  meningkatkan  level  beta- endorfin.  Hal  ini  didukung  oleh  Nursalam dan  Kurniawati  (2014),  selain  produksi beta-endorfin,  senam  juga  meningkatkan aktivitas penyaluran saraf didalam otak yaitu peningkatan  neurotransmitter  parasimpatis (norepinephrine,  dopamine,  dan  serotonin). Peningkatan konsentrasi beta-endorfindi dalam
darah  dan  saraf  parasimpatis  menurunkan denyut  jantung  dan  denyut  nadi  sehingga menyebabkan  nyeri  yang  memunculkan kekakuan sendi berkurang.

## Simpulan
Kesimpulan  yang  dapat  diperoleh  dalam penelitian  ini  adalah  ada  pengaruh  senam rematik terhadap perubahan skala nyeri sendi lanjut usia dengan OA lutut di Panti Werdha Sinar  Abadi  Kota  Singkawang  Tahun  2016. Hasil  ini  sesuai  dengan  paired  t  test  pada kelompok perlakuan yang menunjukkan nilai p-value sebesar 0,000 dan kelompok kontrol p-value sebesar  0,017  (p  <  0,05).  Hasil Independen  t  test untuk  posttest  kelompok perlakuan dan kelompok kontrol menunjukkan p-value sebesar 0,000 (p < 0,05) yang berarti terdapat  perbedaan  mean  skala  nyeri  sendi yang  bermakna  antara  kelompok  perlakuan yang diberikan intervensi senam rematik dan kelompok kontrol yang tidak diberikan senam rematik,  dimana  skala  nyeri  sendi  dengan senam  rematik  lebih  rendah  daripada  skala nyeri yang tidak diberikan senam rematik.

## Daftar Pustaka
Altman, R., et al . (2011). The american college of rheumatology criteria for the classification and  reporting  of  osteoarthritis  of  the  hip. Arthritis & Rheumatism , p.505–514.
American Geriatric Society. (2005). Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain:  consensus  practice  recommendation. Journal Of American Geriatric Society . p.819.
Arden,  N.,  &  Nevitt,  M.C.  (2006). Osteoarthritis:  Epidemiology.  Best  Practice & Research  Clinical  Rheumatology,  20 (1), p.3–25.
Arissa,  M.I.  (2013).  Pola  distribusi  kasus osteoarthritis  di  RSU  Dokter  Soedarso Pontianak  periode  1  Januari  2008  -  31 Desember 2009. Jurnal Mahasiswa PSPD FK Universitas Tanjungpura, 1 (1), h.1–16. Badan  Pusat  Statistik  Indonesia.  (2015). Available  At  :  https://www.bps.go.id/
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
(Diperoleh pada tanggal 01 Oktober 2015) Bales,  P.  (2008). Osteoarthritis:  Preventing and healing without drugs . Prometheus Books.
Bender,  T.,  Nagy,  G.,  Barna,  I.,  Tefner,  I., Kádas, É., & Géher, P. (2010). The effect of physical  therapy  on  beta-endorphin  levels. European Journal  Of  Applied  Physiology, 100 (4), p.371–382.
Capezuti,  E., et  al .  (2008). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice.
Pain  management  horgas  &  yoon (3rd  Ed.). USA: Springer publishing company.
DeWaters,  T.,  Faut-Callahan,  M.,  McCann, J.J.,  Paice,  J.A.,  Fogg,  L.,  Hollinger-Smith, L.,  ...,  &  Stanaitis,  H.  (2008).  Comparison of  self  reported  pain  and  the  PAINAD  scale in  hospitalized  cognitively  impaired  and intact  older  adults  after  hip  fracture  surgery. Orthopaedic Nursing , 27(1), p.21–28.
Efendi, F., & Makhfudli. (2009). Keperawatan kesehatan komunitas: Teori dan praktik dalam keperawatan .  Jakarta:  Salemba  Medika. h.241–246.
Eliopoulos, C. (2013). Gerontological Nursing (8th Ed.). Lippincott Williams & Wilkins, p.3- 5.
Felson, T., & Schaible, H-G. (2010). Pain in osteoarthritis . Wiley-Blackwell A John Wiley & Sons; p.240–243.
Fransen,  M.,  Bridgett,  L.,  March,  L.,  Hoy, D.,  Penserga,  E.,  &  Brooks,  P.  (2011).  The epidemiology  of  osteoarthritis  in  Asia. International  journal  of  rheumatic  diseases, 14(2), p.113–121.
Hardywinoto, S. (2005). Panduan gerontologi: Tinjauan  dari  berbagai  aspek .  Jakarta: Penerbit PT Gramedia.
Heri,  K.  (2014).  Pengaruh  senam  rematik terhadap nyeri sendi pada lansia di Panti Sosial Tresna  Werdha  Budimulia  04  Margaguna Jakarta  Selatan. Jurnal  Mahasiswa  Program Keperawatan  Universitas  Esa  Unggul, 1(1), h.1–10.
Hochberg, M., et al. (2012). American college of rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies  in  osteoarthritis  of  the  hand,  hip, and  knee. Arthritis  Care  &  Research ,  64(4), p.465–474.
Hopman-Rock,  Kraaimaat,  M.F.W.,  & Bijlsma,  J.W.J.  (2013).  Quality  of  life  in elderly subjects with pain in the hip or knee. Quality of Life Research, 6(1), p.67–76.
Hunter, D.J., & Feliz, E. (2010). Exercise and osteoarthritis. Journal  Of  Anatomy ,  214(2), p.197–207.
Isbagio,  H.  (2005). Pendekatan  diagnostik penyakit  rematik.  Subbagian  Reumatologi . Bagian  Ilmu  Penyakit  Dalam  Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia/  Rumah Sakit  Dr.  Cipto  Mangunkusumo.  Jakarta: Cermin Dunia Kedokteran, h.12.26.
Khairani, Y., Husni, E., & Aryanty, N. (2012). Hubungan  umur,  jenis  kelamin,  IMT,  dan aktivitas  fisik  dengan  kejadian  osteoarthritis lutut (Skripsi), h.1–8.
Klieman, L., et al. (2011).  Exercise and older adults . Current Cardiovascular Risk Reports , p.335–339.
Litwic, A., Edwards, M.H., Dennison, E.M., & Cooper, C. (2013). Epidemiology and burden of  osteoarthritis. British  Medical  Bulletin , lds038.
Maharani,  E.P.,  (2010).  Faktor-faktor  risiko oklsteoartritis  lutut  (Studi  kasus  di  Rumah Sakit  Dokter  Kariadi  Semarang.  Universitas Diponegoro, Semarang (Tesis), h.1-8.
Mentes, J.C., & Egan, B.A. (2010). Benefits of  physical  activity  for  knee  osteoarthritis: A  brief  review. Journal  Of  Gerontological Nursing, 36 (9), p.9–14.
Michael,  L.T.,  &  Kelley,  T.  (2010). Nonsurgical  management  of  osteoarthritis  of the knee. Journal of the American Academy of Physician Assistants, 19 (1), p.26–32.
Mirza, Y. (2012). Pemberian latihan contract
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri
relax dan mobilisasi sendi untuk peningkatan lingkup gerak sendi flexi shoulder pada lansia. Jurnal Universitas Muhammadiyah Surakarta (Skripsi), h.1–15.
Muchid,  dkk.  (2006). Pharmaceutical  care untuk pasien dengan penyait arthritis rematik . Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Dinas Kesehatan.
Muslihah, Y.M, (2014). Gambaran osteoartritis genu pada pasien di RSUP Fatmawati Jakarta Tahun 2012–2013 (Skripsi), h.1–15.
Muttaqin,  A.  (2008). Asuhan  keperawatan klien  dengan  gangguan  sistem  persarafan . Jakarta: Salemba Medika, h.504–508.
Nelson,  M.E., et  al .  (2010).  Physical activity  and  public  health  in  older  adults: Recommendation from the American College of  Sports  Medicine  and  the American  Heart Association. Circulation , 28(6), 339–340.
Nurhidayah,  K.  (2012).  Pengaruh  senam rematik  terhadap  aktifitas  fungsional lansia  di  komunitas  senam  lansia  Wilayah Kelurahan  Nusukan  Banjarsari  Surakarta, Muhammadiyah  Surakarta,  Solo  (Skripsi), h.1–12.
Nursalam  &  Kurniawati,  N.  (2007). Asuhan keperawatan pada pasien terinfeksi hiv aids, edisi1. Jakarta : Salemba medika, h. 61-65.
Potter, P.A., & Perry, A.G. (2005). Buku ajar fundamental  keperawatan:  Konsep,  proses, dan praktik . Jakarta: EGC, p.1376.
Price,  S.A.,  &  Wilson,  L.M.  (2005). Patofisiologi:  Konsep  klinis  proses-proses penyakit (Edisi  4).  Jakarta:  Penerbit  Buku Kedokteran EGC, h.1218–1222.
Riskesdas.  (2013).  Available  At  :  http:// labdata.litbang.depkes.go.id/riset-badan- litbangkes/menu-riskesnas/menu-riskesdas (Diperoleh pada tanggal 12 Desember 2015).
Roddy, E., Zhang, W., & Doherty, M. (2011). Aerobic  Walking  Or  Strengthening  Exercise
For Osteoarthritis Of The Knee? A Systematic Review. Annals Of The Rheumatic Diseases . 64(4), p.544–548.
Roman-Blas, J.A., Castañeda, S., Largo, R., & Herrero-Beaumont,  G.  (2013).  Osteoarthritis associated with estrogen deficiency. Arthritis Research & Therapy, 11(5), p.1–14.
Santoso,  H.,  &  Ismail,  H. Memahami  Krisis Lanjut Usia . BPK: Gunung Mulia. 2009, h.36- 44.
Sharma,  L.,  &  Berenbaum,  F.  (2013). Osteoarthritis: A companion to rheumatology. Elsevier Health Sciences , p.15–20.
Smeltzer,  S.C.,  &  Bare,  B.G.  (2005). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner dan Suddarth ,  Volume  1  dan  Volume  3,  Edisi  8. Jakarta: EGC, p.382–383.
Stanley,  M.  (2007). Buku  ajar  keperawatan gerontik  (Gerontological  nursing:  A  health promotion  or  protection  approach) .  Jakarta: EGC.
Stevenson,  J.D.,  &  Richard  Roach.  (2012). The benefits and barriers to physical activity and  lifestyle  interventions  for  osteoarthritis affecting  the  adult  knee. Journal  of Orthopaedic Surgery And Research. p.1–7.
Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan  nyeri.  Penerbit  Buku Kedokteran . Jakarta: EGC.
Widyastuti,  Y.  (2008).  Pengaruh  pendidikan kesehatan  tentang  penyakit  osteoarthtritis terhadap tingkat pengetahuan dan sikap pasien osteoarthtritis  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Gondangrejo Karanganyar, (Skripsi), h.1–8.
World  Health  Organization  (WHO).  (2011). Available  At  :  http://www.who.int/en/ (Diperoleh pada tanggal 10 oktober 2015).
Yatim  F.  (2006). Penyakit  tulang  dan persendian (artritis atau artralgia) , Edisi. 1. Jakarta: Pustaka Populer Obor. h. 26–32, 111– 115.
Vivi Meliana Sitinjak : Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala nyeri