## Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty
pada Wanita Hamil 22 Minggu akibat Mitral Stenosis Berat dengan Penyulit Gagal Jantung Kongestif dan Hipertensi Pulmonal berat
Charles Limantoro*, Sodiqur Rifqi **, Adityana ***, Intan Surayya***
Background  : Congestive  Heart  Failure  (CHF)  in  pregnancy  is  a critical condition due to its high maternal and fetal mortality. One of  the  leading  cause  of  CHF  is  mitral  stenosis  related  with rheumatic  heart  disease.  Normally  this  condition  requires pregnancy  termination,  however  percutaneous  balloon  mitral valvuloplasty (PBMV) showed is the most frequently encountered rheumatic  valve  lesion.  A  variety  of  pregnancy-associated cardiovascular changes often exacerbate the signs and symptoms of valve lesions.
nd Case  : A  36  year,  22   week  pregnancy  woman  with  dyspnea referred  to  Dr.  Kariadi  hospital.  She  was  diagnosed  congestive heart failure (CHF) based on New York Heart Association (NYHA) IV class, with severe pulmonary hypertension (PH) and moderate to severe  mitral  stenosis  (MS)  et  causa  rheumatic  heart  disease (RHD). Termination of pregnancy was recommended to save the mother,  but  the  patient  refused.  To  relieve  CHF  symptoms  and reduce  the  degree  of  PH,  PBMV  was  done.  Meanwhile  Trans Esophageal  Echocardiography  (TEE)  was  conducted  to  examine thrombus  and  mitral  regurgitation,  and  it  revealed  suggested rheumatic  heart  disease  moderate-severe  mitral  stenosis  dan tricuspid  regurgitation,  mild  aortic  regurgitation,  and  severe pulmonary hypertension.
Discussion  : New  technique  development  in  the  mitral  valve disease  is  percutaneous  balloon  mitral  valvuloplasty  for  mitral stenosis. To use PBMV in pregnant patients should be considered due to the safety of the mother and fetus. The comorbidity such as the severity of mitral stenosis, status of thrombus, heart failure and pulomanary hypertension sould be considered , weighing the risks and benefits in each individual, to ensure the survival of the mother and improve the welfare of the fetus. Taking PBMV as the option of treatment, the condition of patient including severity and complication had to be considered carefully.
Conclusion : PBMV treatment on pregnant woman suffering from CHF and pulmonary hypertension can be done after considering the severity of the disease and complication.
*Divisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang, **Departemen Kardiologi FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi Semarang, ***Peserta PPDS-1 Departemen Penyakit Dalam FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstract
Latar Belakang : Gagal jantung kongestif (GJK) pada wanita hamil merupakan masalah kritis karena tingkat kesakitan dan kematian ibu dan janin yang tinggi. Salah satu penyebab utama GJK adalah stenosis  mitral  (SM)  yang  merupakan  lesi  katup  pada  penyakit jantung  rematik  (PJR)  yang  paling  sering  dijumpai.  Perubahan- perubahan  kardiovaskular  yang  terjadi  pada  saat  kehamilan seringkali  memunculkan  berbagai  gejala  dan  tanda  gangguan katup mitral pada PJR.
Kasus : Seorang wanita 36 tahun, hamil 22 minggu, kehamilan ke-6,  dengan  keluhan  utama  sesak  napas,  dirujuk  ke  RSUP Dr.  Kariadi.  Pasien  didiagnosis  sebagai  gagal  jantung  kongestif (GJK) NYHA IV, dengan hipertensi pulmonal (HP) berat, stenosis mitral  (SM)  sedang-berat et  causa PJR.  Dilakukan Percutaneous Balloon  Mitral  Valvuloplasty (PBMV)  untuk  meringankan  gejala gagal jantung dan mengurangi derajat HP dan Trans Esophageal Echocardiography (TEE) untuk memastikan ada atau tidak adanya thrombus di LAA dan mitral regurgitasi. Hasil TEE didapatkan PJR dengan  SM  sedang-berat,  trikuspid  regurgitasi  sedang-berat, aortic regurgitasi ringan dan HP berat.
Diskusi : Perkembangan baru dalam penanganan penyakit katup meliputi Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty (PBMV) untuk stenosis  mitral.  Penggunaannya  pada  pasien  hamil  harus diperhitungkan dengan matang, untuk memastikan kelangsungan hidup  ibu  dan  meningkatkan  kesejahteraan  janin.  Untuk penatalaksanaan  mitral  stenosis  pada  kehamilan  dibutuhkan informasi  mengenai  derajat  dan  beratnya  penyakit  serta komplikasi yang terjadi pada penderita.
Simpulan  : Percutaneous  Balloon  Mitral  Valvuloplasty dapat dilakukan pada wanita hamil dengan GJK dan hipertensi pulmonal dengan  mempertimbangkan  derajat  penyakit,  komplikasi  dan penyulit lainnya .

## Abstrak

## Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty
nd
Treatment Conducted at 22  Weeks
Pregnancy Woman With Congestive Heart Failure and Pulmonary Hypertension

## Case Report
Med Hosp 2012; vol 1 (2) : 134-138

## Medica Hospitalia
Arthralgia migran à (-)
Demam à (-)
Peningkatan reaksi fase akut (LED, CRP, Leukositosis) à (+)
EKG : pemanjangan interval PR à (-)
Kriteria Minor ASTO à (-) Bukti Ada Infeksi Streptococcal kultur swab tenggorok (+) untuk streptococci group A à (-)

## TABEL 1
Kriteria Jones (Demam Reumatik Akut)
Karditis à (-) Kriteria Mayor Poliarthritis à (-)
Syndenham Chorea à (-)
Eritema Marginatum à (-)
Nodul subkutan à (-)

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita umur 36 tahun hamil 22 minggu, anak ke-6,  dirujuk  dari  Puskesmas  Karang  Tengah  Demak dengan keluhan sesak nafas. Sudah sejak 4 tahun ini (saat awal  kehamilan  anak  ke  5),  pasien  mulai  merasakan sesak  napas  yang  memberat  dengan  aktivitas  sedang. Pasien tidak berobat teratur di RSUD Demak. Dalam 1  bulan  terakhir,  sesak  semakin  berat,  duduk  diam sekalipun pasien tetap merasa sesak napas. Pasien tidak demam, tidak nyeri dada. Kedua kaki bengkak dalam 2  minggu  terakhir.  Selama  ini  pasien  memeriksakan kehamilan pada dukun bayi setempat, gerak janin masih dirasakan.
Riwayat sakit jantung telah diketahui sejak ± 4 tahun yang lalu saat mulai hamil anak ke-5. Tidak ada riwayat  operasi  (tonsilektomi).  Tidak  ada  riwayat gerakan-gerakan yang tidak dapat dikendalikan maupun nyeri  sendi  yang  berpindah  disertai  bengkak  sendi. Pasien tidak punya riwayat asma, darah tinggi maupun kencing manis. Kelima anak sebelumnya lahir spontan, cukup  bulan,  persalinan  ditolong  dukun  bayi.  Anak keempat meninggal saat usia 55 hari karena demam.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien kompos mentis,    posisi  setengah  duduk,  orthopneu,  terpasang oksigen  kanul  nasal  3  l/m.  Tekanan  darah 120/70 mmHg, frekuensi jantung 120x/menit, regular, o frekuensi  napas  28x/menit,  suhu  37 C.  Pemeriksaan kulit tidak ada sianosis, tidak ada lesi Janeway, tidak ada nodus Osler, tidak ada eritema marginatum maupun nodul subkutan. Tidak terlihat adanya fasies mitral, tidak ada konjungtiva  palpebra  yang  pucat  atau  sklera  ikterik. Pada  leher  terlihat  distensi  vena  jugularis.  Iktus  kordis bergeser ke lateral, pinggang jantung cembung. Teraba thrill diastolik  di  apeks,  teraba  pulsasi  parasternal, epigastrial dan didapatkan sternal lift . Bunyi Jantung (BJ) I  mengeras, opening  snap (+),  P2  mengeras.  Didapatkan bising  diastolik  kresendo,  rumbling,  bernada  rendah, grade 4/6, punctum maksimum di apeks jantung, tidak dijalarkan.  Juga  terdapat  bising  diastolik  lainnya, dekresendo,  meniup,  bernada  tinggi,  grade  2/6, punctum maksimum di daerah spasium inter-costae (s.i.c) 2  kanan  tepi  tulang  sternum  menjalar  sampai  ke parasternal kiri bawah. Di daerah s.i.k 4-5 kiri dari tepi sternum terdengar bising sistolik, dekresendo, meniup, bernada  tinggi,  grade  3/6,  tidak  dijalarkan, Carvallo,s
Gambar 1. EKG pasien (sinus takikardi, RVH, LAE)
Gambar 2. Foto rontgen
(RVH, LAE, penonjolan Conus Pulmonalis)

## Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 2, November 2012
Sign (+). Tidak didapati adanya Gallop maupun Friction rub .  Pada  pemeriksaan  fisik  paru  ditemukan  adanya ronki basah halus pada separo lapangan paru kanan dan kiri,  suara  dasar  vesikuler.  Pada  abdomen  didapatkan hepatomegali  2  cm  bawah  arkus  kosta,  konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan rata, tidak nyeri tekan. Tidak  didapatkan  sianosis  dan  jari  tabuh,  didapatkan edem pitting di kedua ekstremitas inferior.
Laboratorium menunjukkan Anemia hipokromik mikrositik (Hb 10,5 gr/dl) dengan LED I/II meningkat (48/78), Antistreptolysin  O  antibody (ASTO)  negatif, C-Reactive  Protein positif,  dan  kultur  swab  tenggorok streptococci group A (-). Tes laboratorium untuk fungsi ginjal tidak menunjukkan adanya kelainan yang berarti.
Fungsi  hati  sedikit  terganggu.  Tidak  ada  kelainan koagulasi yang berarti.  Kriteria Jones pada tabel 1 tidak menunjukkan adanya demam rematik akut.

## DISKUSI
Pasien wanita 36 tahun, hamil 22 minggu, kehamilan ke 6 dengan  sesak  nafas.  Dari  anamnesis  dan  pemeriksaan fisik ditetapkan GJK NYHA IV akibat penyakit jantung katup.  Hasil  pemeriksaan  penunjang  foto  rontgen thoraks,  EKG  dan  ekokardiografi  menunjukkan diagnosis  etiologi  :  PJR  (SM  sedang-berat)  dengan
1 Hipertensi Pulmonal berat.  Tidak adanya klinis demam 2 rematik akut (Kriteria Jones tidak terpenuhi).  PJR sudah
Gambar 3. USG obstetri
Gambar 4. Trans Thorakal Ekokardiografi
lama  terjadi,hal  ini    tampak  dari  pembesaran  ruang- ruang jantung, fibrosis dan kalsifikasi berat katup mitral,
1,3,4 dan  hipertensi  pulmonal. Pasien  dengan  kondisi seperti  ini  memiliki  risiko  tinggi  untuk  melanjutkan 2,5,6 kehamilan. Dipertimbangkan  terminasi  kehamilan dengan pertimbangan keselamatan ibu dan janin, namun pasien  menolak.  Untuk  meringankan  GJ  dan  HP dipertimbangkan tindakan PBMV sehingga pasien dapat 5 melanjutkan kehamilannya dengan lebih aman.
Karena dari hasil TTE belum tergambar jelas ada tidaknya  thrombus  di  LAA,  perlu  dilakukan pemeriksaan Trans  Esophageal  Echocardiography (TEE) seperti  pada  gambar  5,  untuk  memastikan  keberadaan 4-7 thrombus di LAA dan Mitral Regurgitasi.
Hasil  TEE  tidak  menunjukkan  kontraindikasi dilakukan tindakan PBMV (tidak ada MR sedang-berat, tidak  ada  thrombus  di  LA/LAA,  skor  Wilkin  8). Tindakan  dilakukan  di  ruang  kateterisasi,  dan  pada bagian  perut  ibu  hamil  perlu  dilindungi  dengan  apron anti  radiasi.  Sebelum  dan  setelah  PBMV  dilakukan pemeriksaan gradient katup mitral dengan penyadapan jantung  kanan  (kateterisasi)  perkutan.  TTE  post  PBMV juga  kembali  dikerjakan,  idealnya  setelah  tindakan PBMV  langsung  dilakukan  pemeriksaan  TEE  di  ruang
kateterisasi, namun sampai saat ini belum ada alat TEE yang  tersedia  di  ruang  kateterisasi.  Hasil  evaluasi  TTE paska tindakan (gambar 6), didapatkan Mitral Stenosis tingkat sedang menjadi ringan, Mitral Regurgitasi tetap negatif, dan perbaikan Hipertensi Pulmonal dari tingkat berat menjadi sedang.
Secara  klinis  sesak  membaik,  CHF  NYHA  IV menjadi  NYHA  II.  Kehamilan  dapat  dipertahankan sampai usia janin cukup matang. Pada kehamilan 31  minggu  pasien  datang  ke  RSDK  dengan  keluhan kenceng-kenceng,  dilakukan  evaluasi:  inpartu  kala  I, partus prematur. Dikerjakan partus pervaginam dengan mempercepat  kala  II,  pada  pasien  ini  dilakukan episiotomi lebar, namun saat inpartu terjadi perdarahan banyak  dari  jalan  lahir  dan  DJJ  janin  sudah  tidak  ada. Kematian janin saat lahir (still birth) dikarenakan adanya vasa previa dan insersio vilamentosa . Adakalanya tali pusat tidak  berinsersi  pada  jaringan  plasenta,  tetapi  pada selaput  janin  sehingga  pembuluh  darah  umbilikus berjalan  diantara  amnion  dan  korion  menuju  plasenta. Kelainan  ini  disebut insersio  vilamentosa dan  jika pembuluh  darah  tersebut  berjalan  melalui  pembukaan serviks  disebut vasa  previa .  Kedua  hal  tersebut  dapat terjadi pada pasien ini, di mana pembuluh darah robek
Gambar 5. Trans Esophageal Echocardiography
Gambar 6. TTE paska tindakan
Medica Hospitalia | Vol. 1, No. 2, November 2012
saat ketuban pecah pada permulaan persalinan, sehingga terjadi  perdarahan  intrapartum  dan  keadaan  janin 8,9 menjadi buruk karena kehilangan darah atau asfiksi.

## SIMPULAN
Terminasi  kehamilan  pada  penderita  gagal  jantung kronik dengan penyakit jantung rematik dan hipertensi pulmonal berat, bukan satu-satunya jalan. Berdasarkan hasil evaluasi dan pemeriksaan lanjut, bila lebih banyak keuntungan  daripada  kerugiannya,  dan  tidak  ada indikasi kontra, maka dilakukan tindakan PBMV. Pada kasus  ini  tindakan  PBMV  dapat  dilakukan  pada penderita MS berat dengan penyulit GJK dan hipertensi pulmonal, pada kehamilan 22 minggu memberikan hasil yang  baik  sehingga  pasien  dapat  mempertahankan kehamilannya  hingga  aterm.  Tindakan  PBMV  dapat menjadi pilihan pada ibu hamil penderita gagal jantung karena MS Berat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Miller C A, O'gara P T, Lilly L S. Valvular heart disease. In: Lilly L  S  (Ed)  Pathophysiology  of  Heart  Disease  fifth  Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011,190-209.
2. Carapetis J R. Acute rheumatic fever. In : Fauci A S, Braunwald E,  Kasper  D  L,  Hauser  S  L,  Longo  D  L,  Jameson  J  L  (Eds). Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Ed. New York: McGraw-Hill; 2008, 2092-6.
3. Raju B S, Turi Z G. Rheumatic Fever. In: Bonow R O, Mann D L, Zipes D P, Libby P (Eds) Braunwald's Heart : A Textbook of Cardiovascular  Medicine  ninth  Ed.  Philadelphia: ElsevierSaunders; 2012, 1868-75.
4. Warnes C A. Pregnancy and heart disease. In: Bonow R O, Mann D L, Zipes D P, Libby P (Eds) Braunwald's Heart : A Textbook of Cardiovascular  Medicine  ninth  Ed.  Philadelphia:  Elsevier Saunders; 2012, 1770-83
5. Webb J G. Percutaneous therapies for structural heart disease in adults.  In:  Bonow  R  O,  Mann  D  L,  Zipes  D  P,  Libby  P  (Eds) Braunwald's  Heart  :  A  Textbook  of  Cardiovascular  Medicine ninth Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012, 1304-5.
6. Otto C M, Bonow R O. Valvular heart disease. In: Bonow R O, Mann  D  L,  Zipes  D  P,  Libby  P  (Eds)  Braunwald's  Heart  :  A Textbook of Cardiovascular Medicine ninth Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012, 1468-539.
7. Leman  S.  Demam  reumatik  dan  penyakit  jantung  reumatik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi kelima Jilid II, Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (Ed). Jakarta: Interna Publishing; 2010:1662-70.
8. Cunningham F G, Hauth J C, Leveno K J.Abnormalitiesofthe placenta, umbilical cord, and membranes. In: Cunningham F G, Hauth J C, Leveno K J, Gilstrap L, Bloom S L, Wenstrom K D, Editor. Williams Obstetrics 22nd Ed. New york: McGraw-Hill; 2005, 355-6.
9. Wiknjosastro H, Saifuddin A B, Rachimhadhi T. Penyakit serta kelainan  plasenta  dan  selaput  janin.  Dalam:  Ilmu  Kebidanan Edisi ketiga Cetakan kelima,   Wiknjosastro H, Saifuddin A B, Rachimhadhi  T  (Editor).  Jakarta:  Yayasan  Bina  Pustaka Sarwono Prawirahardjo; 1999 : 357.