## Jurnal Citra Keperawatan Volume 8, No. 2, Desember 2020
ISSN: 2502 – 3454 (Online) Journal homepage: http://ejurnal-citrakeperawatan.com
Hubungan Kadar Ureum Dan Kreatinin Dengan Tingkat Fatigue Pada Pasien Chronic Kidney Disease (CKD) Yang Menjalani Hemodialisa
Uswatun Hasanah 1 , Hammad 2 , Agus Rachmadi 3
1,2,3 Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Email : uchahasanah98@gmail.com

## Abstrak
Fatigue merupakan  gejala  umum  yang  terjadi  pada  pasien  CKD  yang  menjalani  hemodialisis.  Kadar  ureum,  dan kreatinin yang tinggi sering kali dipakai sebagai data penunjang untuk menegakkan diagnosa CKD. Penurunan sekresi ureum dan kreatinin menyebabkan metabolisme protein dan asam laktat meningkat yang menyebabkan fatigue . Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui hubungan kadar ureum dan kreatinin dengan tingkat fatigue pada pasien CKD yang menjalani hemodialisa diruang hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin. Penelitian ini menggunakan rancangan korelasi  dengan  pendekatan cross  sectional ,  teknik  sampling simple  random dengan  jumlah  sampel  sebanyak  60 orang,  dianalisis  dengan  uji Kendall  Tau .  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dari  60  responden  sebagian  besar mengalami  kadar  ureum  tinggi  sebanyak  24  orang  (56,7%),  kadar  kreatinin  tinggi  sebanyak  57  orang  (95%),  dan mengalami tingkat fatigue lelah yaitu sebanyak 25 orang (41,7%). Terdapat hubungan kadar ureum dengan tingkat fatigue pada pasien CKD dengan nilai p = 0,008 dan terdapat hubungan kadar kreatinin dengan tingkat fatigue pada pasien  CKD  dengan  nilai p  = 0,002.  Diharapkan  dapat  lebih  memperhatikan  rasa  lelah  dan  gejala  yang  terkait, menghindari faktor yang meningkatkan kelelahan dan mengikuti saran yang diberikan untuk mengurangi kelelahan tersebut, seperti mengatur diit makanan dan pola istirahat agar tidak terjadi peningkatan ureum dan kreatinin.
Kata Kunci : ureum, kreatinin, fatigue

## Abstract
Fatigue  is  a  general  symptom  that  occurs  in  CKD  patients  undergoing  hemodialysis.  High  levels  of  urea  and creatinine  are  often  used as  supporting  data  to diagnose  CKD.  Decreased  ureum  and  creatinine  secretion  causes protein and lactic acid metabolism to increase causes fatigue. The purpose of this research the relationship of urea and creatinine with fatigue levels in CKD patients undergoing hemodialysis in hemodialysis RSUD Ulin Banjarmasin. The research use a correlation design and cross sectional approach, sample random technique with total sample of 60 respondents, data were analyzed using Kendall Tau test. The result showed a patients high urea levels of 24 people (56.7%), high  creatinine  levels  of  57  people  (95%),  and  experienced  fatigue  levels  25  people  (41.7%).  There  is  a relationship of urea with fatigue levels in CKD patients with a p value = 0,008 and there is a relationship between creatinine with fatigue levels in CKD patients with a p value = 0.002. It is expected to more attention to fatigue and associated symptoms, avoid factors that increase fatigue and follow steps to reduce fatigue, such as regulating food diets and resting patterns so as not to increase urea and creatinine.
Keywords : urea, creatinine, fatigue.

## Pendahuluan
Jumlah  penderita chronic  kidney  disease (CKD)  cenderung  meningkat  dari  tahun  ketahun. Menurut hasil Riset  Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 populasi penduduk Indonesia pada umur ≥ 15 tahun yang telah terdiagnosis penyakit ginjal kronis yang mencapai 0,2% dan
terjadi  peningkatan  pada    tahun    2018  menjadi  0,38%.  Prevalensi  penyakit  ginjal  kronis  di Kalimantan  Selatan  pada  tahun  2013  sebanyak  0,2%  dan  meningkat  pada  tahun  2018  menjadi 0,32%  (RISKESDAS,  2018).  Menurut  10th  Report  of  Indonesian  Renal  Registry  tahun  2017, jumlah pasian HD di Kalimantan Selatan berjumlah 773 orang (IRR, 2017).
Hemodialisis dipercaya dapat meningkatkan survival atau bertahan hidup pasien CKD (Widianti, Hermayanti, & Kurniawan, 2017). Prevalensi fatigue pada pasien CKD yaitu sekitar 44,7 - 97%, tingkat  fatigue  yang  dialami  dari  tingkat  rendah  sampai  dengan  berat  (Nurjanah  dan  Suparti, 2018).  Prevalensi  kelelahan  setinggi  84%  pada  CKD  stadium  5  dan  60%  -  97%  pada  pasien dengan  HD  jangka  panjang  (Srijan  et  all,  2019). Fatigue  merupakan  gejala  umum  yang  terjadi pada pasien CKD yang menjalani hemodialisis, fatigue di definisikan sebagai perasaan subjektif dari  keletihan  yang  merupakan  pengalaman  tidak  menyenangkan  dan  menyulitkan  dalam kehidupan (Horigan, et al, 2012). Fatigue di kategorikan menjadi fatigue fisik dan fatigue mental. Kadar ureum, dan kreatinin yang tinggi serta kadar hemoglobin yang menurun sering kali dipakai sebagai data penunjang untuk menegakkan diagnosa CKD (Horigan, 2012).
Bila  ginjal  mengalami  kerusakan  oleh  suatu  proses  penyakit,  semakin  banyak  ATP  yang digunakan  untuk  pembentukan  energi,  maka  semakin  banyak  sisa  metabolisme,  klirens  keratin akan menurun dan konsentrasi kreatinin meningkat (Arhamawati et all, 2019). Asidosis metabolik sering  terjadi  karena  ketidakmampuan  ginjal  mengekresikan  muatan  asam  yang  berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat penurunan tubulus ginjal untuk mengekresikan ammonia dan mengabsorbsi natrium bikarbonat. Penurunan sekresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi. Penimbunan asam laktat dapat menghambat enzim-enzim kunci pada jalur-jalur penghasil energi dan habisnya cadangan energi, hal itu dapat menyebabkan terjadinya kelelahan (Guyton, 2012).
Penilaian CKD dengan gangguan yang serius dapat dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium, seperti  :  kadar serum  elektrolit,  PH darah, kadar  Hb, hematrokrit, kadar ureum  kadar kreatinin serum dan urin, serta urinalisasi. Monitor kadar ureum dan kreatinin sangat penting bagi pasien gagal  ginjal.  Ureum  adalah  produk  akhir  dari  metabolisme  protein  serta  urea  yang  harus dikeluarkan  oleh  ginjal.  Bila  peningkatan  ureum  selalu  di  indikasikan  adanya  kelebihan  intake protein dan dehidrasi berat yang bisa mengakibatkan fatigue (Asmadianoor 2016). Uremia pada pasien  GGK  dapat  menyebabkan  pasien  kehilangan  nafsu  makan,  mual,  muntah,  kehilangan energi  dan  protein,  dan  penurunan  produksi  karnitin  yang  menyebabkan  penurunan  produksi energi untuk skeletal dan mengakibatkan fatigue atau kelelahan (Sulaimanet all, 2015).
Studi pendahuluan telah dilakukan di unit hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 11 – 12 November 2019. Dari hasil studi pendahuluan di dapatkan bahwa total pasien CKD yang rutin menjalani hemodialisa pada bulan November sebanyak 443 orang dengan berbagai rentang usia. Dewasa awal (26-35 tahun) yang menjalani HD rutin 2 kali seminggu sebanyak 114 orang dan 1 kali seminggu sebanyak 18 orang, dewasa akhir (36-45 tahun) yang menjalani HD 2 kali seminggu sebanyak 69 orang dan 1 kali seminggu sebanyak 4 orang, lansia awal (46-55 tahun) yang menjalani HD rutin 2 kali seminggu sebanyak 114 orang dan 1 kali seminggu sebanyak 19 orang, lansia akhir (56-65 tahun) yang menjalani HD 2 kali seminggu sebanyak 103 orang dan 1 kali seminggu sebanyak 2 orang. Dari hasil wawancara dengan 20 pasien CKD yang  menjalani hemodialisa  sebanyak  14  orang  merasakan  gejala-gejala  fatigue  berupa  badan  lemas,  mual, muntah, kram otot dan pusing. Berdasarkan uraian permasalahan di atas, peneliti tertarik untuk
melakukan  penelitian  mengenai  Hubungan  kadar  ureum  dan  kreatinin  dengan  Tingkat  Fatigue pada pasien CKD yang menjalani hemodialisa di ruang hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin.

## Bahan Dan Metode
Penelitian  ini  bersifat  kuantitatif  dengan  jenis  penelitian  korelasionsl  yaitu  suatu  rancangan penelitian yang digunakan untuk menjelaskan hubungan yang ditemukan antar variabel. Populasi pada penelitian ini ialah semua pasien CKD yang menjalani hemodialisa 1 minggu 2 kali, dengan rentang usia dewasa awal di ruang hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin. Sampel berjumlah 60 responden yang diambil dengan cara Simple Random sampling. Data dikumpulkan menggunakan instrumen  lembar  kuesioner  pengukuran fatigue dan  lembar  hasil  laboraturium  ureum  dan kreatinin . Peneliti  memberikan  lembar  kuesioner  pada  saat  pasien  menempati  tempat  tidur masing-masing  (pre  HD),  dan  untuk  hasil  laboraturium  didapatkan  dari  status  pasien  di  ruang Hemodialisa  RSUD  Ulin  Banjarmasin.  Analisa  data  yaitu  analisis  deskriptif  dan  analisa inferensial menggunakan uji Kendall tau .

## Hasil Dan Pembahasan
Tabel 1. Analisis Kadar Ureum, Kreatinin, Dan Tingkat Fatigue Di Ruang Hemodialisa
RSUD Ulin Banjarmasin No Karakteristik Frekwensi % 1. Kadar Ureum - Tinggi > 25 mg/dl
- Normal 7-25 mg/dl - Rendah < 7 mg/dl 34 14 12 56.7 23.3 20 2. Kadar Kreatinin
- Tinggi > 1.3 mg/dl
- Normal 0.6 – 1.3 mg/dl - Rendah < 0.6 mg/dl 57 3 0 95 5 0 3. Tingat Fatigue - Sangat lelah ≥ 35
- Lelah ≥ 22
- Tidak lelah < 22 20 25 15 33.3 41.7 5
Berdasarkan tabel di atas, responden dominan mengalami kadar ureum tinggi dengan frekuensi 34 (56.7%),  kemudian  responden  dominan  mengalami  kadar  kreatinin  tinggi  dengan  frekuensi  57 (95%),  dan  responden  dominan  mengalami  tingkat fatigue lelah  dengan  frekuensi  25  (41.7%). Berdasarkan  hasil  uji  korelasi  dengan  menggunakan kendall  Tau pada  ureum didapat p-value sebesar  , 08 ( ,008 <  , 5) dengan nilai r: 0,309 (makna hubungan cukup) yang bearti ada hubungan  antara  kadar  ureum  dengan  tingkat fatigue pada  pasien  CKD  yang  menjalani hemodialisa  di  Ruang  Hemodialisa  RSUD  Ulin  Banjarmasin.  Berdasarkan  hasil  uji  korelasi dengan menggunakan kendall Tau pada kreatinin didapat p-value sebesar  , 02 ( ,002 <  , 5) dengan nilai r: 0,382 (makna hubungan cukup) yang bearti ada hubungan antara kadar kreatinin dengan  tingkat fatigue pada  pasien  CKD  yang  menjalani  hemodialisa  di  Ruang  Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin.
Berdasarkan  tabel  diatas  dari  60  responden  didapatkan  34  responden  mengalami  kadar  ureum tinggi,  Dalam  hal  ini  orang  yang  memiliki  penyakit  CKD  akan  mengalami  penurunan  sekresi ureum yang akhirnya ureum ditubuh meningkat dan mengalami peningkatan metabolisme ptotein
yang menyebabkan seseorang dehidrasi berlebih, mual muntah yang berakhir kehilangan energi. Ureum adalah produk limbah dari pemecahan protein dalam tubuh. Pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Pada LFG 30%, mulai terjadi keluhan seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang, dan penurunan berat badan. Pada LFG <30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata, seperti anemia, peningkatan tekanan darah, mual dan sebagainya, sedangkan pada LFG 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius antara lain dialisis atau transplantasi ginjal (Loho Rambert Et all, 2016). Tekanan ureum dan yang tinggi bisa mempengaruhi level energi dan menyebabkan  kelelahan,  dalam  hal  ini  orang  yang  memiliki  penyakit  CKD  akan  mengalami penurunan sekresi ureum, yang akhirnya ureum ditubuh meningkat dan mengalami peningkatan metabolisme protein yang menyebabkan seseorang dehidrasi berlebih, mual muntah yang berakhir kehilangan  energy  yang  berakhir fatigue .  Pasien  yang  sudah  lama  menjalani  hemodialisis  akan memiliki  kadar  ureum  tinggi.  Ginjal  memiliki  peran  penting  untuk  mempertahankan  stabilitas volume, komposisi elektrolit, dan osmolaritas cairan ekstraseluler. Salah satu fungsi penting ginjal lainnya  adalah  untuk  mengekskresikan  produk-produk  akhir  atau  sisa  metabolisme  tubuh, misalnya ureum, kreatinin dan asam urat. Peran yang penting tersebut akan menimbulkan masalah bila ginjal mengalami kegagalan, hasil metabolit seperti ureum dan kreatinin  akan meningkat.
Berdasarkan  tabel  diatas  juga  dari  60  responden  didapatkan  57  responden  mengalami  kadar kreainin  tinggi,  Dalam  hal  ini  orang  yang  memiliki  penyakit  CKD  akan  mengalami  penurunan sekresi  kreatinin,  kreatinin  akan  menyebabkan  peningkatan  asam  laktat  hal  ini  dapat  membuat jalur  penghasil  energi  terhambat,  lama  kelamaan  cadangan  energi  akan  habis.  merupakan  hasil metabolisme dari kreatin dan fosfokreatin. Kreatinin difiltrasi di glomerulus dan direabsorpsi di tubular. Kreatinin plasma disintesis di otot skelet sehingga kadarnya bergantung pada massa otot dan berat badan (Dugdale, 2013). Jika terjadi disfungsi renal maka kemampuan filtrasi kreatinin akan berkurang dan kreatinin serum akan meningkat. Peningkatan kadar kreatinin serum dua kali lipat mengindikasikan adanya penurunan fungsi ginjal sebesar 50%, demikian juga peningkatan kadar kreatinin serum tiga kali lipat merefleksikan penurunan fungsi ginjal sebesar 75% (Alfonso dkk, 2016). Kadar kreatinin  serum tinggi, hal  ini dapat  disebabkan karena dehidrasi,  kelelahan, hipovolumia,  atau  asupan  tinggi  protein.  Dehidrasi  pada  pasien  CKD  yang  menjalani  terapi hemodialisis dapat sering terjadi, hal ini dikarenakan dalam terapi hemodialisis yang dilakukan, pasien akan banyak kehilangan penumpukan cairan dalam tubuhnya, sehingga tidak jarang pasien akan mengalami dehidrasi. Terjadinya dehidrasi menyebabkan ureum dan kreatinin dalam darah menjadi pekat sehingga kadar ureum dan kreatinin serum dalam darah menjadi meningkat  yang akan  menyebabkan  kadar  ureum  dan  kreatinin  serum  menjadi tinggi,  selain  itu  memiliki  kadar kreatinin  tinggi  juga  menyebabkan  kelelahan,  mual  dan  muntah,  kram  otot  (Valencia  Higuera, 2017).  Kreatinin  serum  dan  ureum  pada  pasien  hemodialisis  dapat  menyebabkan  pasien kehilangan  nafsu  makan,  mual,  muntah,  kehilangan  energi  dan  protein,  penurunan  produksi karnitin yang menyebabkan penurunan produksi energi untuk skeletal dan mengakibatkan fatigue (Artom, 2014).
Masih  berdasarkan pada  table  diatas  dari 60 responden didapatkan dominan mengalami  tingkat fatigue sangat lelah sebanyak 20 responden dan tingkat lelah sebanyak 25 responden, sedangkan tidak lelah 15 responden. Fakta ini menurut Khakha dan Mahajan, ( 1 . menyebutkan bahwa tingkat fatigue yang dialami pasien HD dari ringan sampai berat, namun lebih didominasi sedang dan berat. Orang yang menderita CKD akan mengalami fatigue hal ini dikarenakan menurunnya
sekresi ureum dan kreatinin ditambah dengan faktor yang mempengaruhinya seperti anemia, dan dialisis  yang  lama.  Orang  yang  menderita  CKD  akan  mengalami fatigue hal  ini  dikarenakan menurunnya sekresi ureum dan kreatinin, akumulasi sampah metabolic ditambah dengan faktor yang  mempengaruhinya  seperti  anemia,  kelemahan  otot  dan  dialisis  yang  lama.  Anemia  pada pasien HD terjadi karena ureum yang tinggi menggnggu produksi hormone eritropoietin, akibatnya jumlah  sel  darah  merah  menurun  dan  menyebabkan  terjadi  penurunan  jumlah  sel  merah  yang mengangkut oksigen dan nutrisi ke seluruh tubuh, mekanisme inilah yang membuat ureum tinggi dapat menyebabkan fatigue . Kelemahan otot terjadi karena jalur penghasil energi terhambat akibat penimbunan  asam  laktat  yang  membuat  habisnya  cadangan  energi.  Dialisis  yang  lama  dapat mempengaruhi mental sehingga dukungan dari keluarga, tenaga kesehatan dan lingkungan sangat diperlukan pada fase enam bulan pertama menjalani hemodialisis sehingga pasien tidak megalami perubahan psikologis berupa depresi.
Sesuai  hasil  analisis  menggunakan Kendall  Tau pada  kadar  ureum  dengan  tingkat fatigue responden menggambarkan ada hubungan antara kadar ureum dengan tingkat fatigue pada pasien CKD  yang  menjalani  hemodialisa  di  Ruang  Hemodialisa  RSUD  Ulin  Banjarmasin.  Kurangnya energi atau kelemahan disebabkan karena peningkatan jumlah sisa metabolisme di dalam tubuh yang  dapat  menyebabkan  uremia.  Peningkatan  kadar  ureum  darah  bergantung  pada  penurunan fungsi  filtrasi  glomerulus.  Fungsi  ginjal  antara  lain  mengatur  keseimbangan  asam  basa, hormonal/eritropoetin  dan  ekskresi  sampah  sisa  metabolisme  seperti  ureum.  Bila  ureum  yang tinggi tersebut tidak di keluarkan dalam tubuh maka dapat terjadi sindrom uremia yang salah satu gejalanya mengalami fatigue, malnutrisi, depresi, dan kurangnya aktivitas fisik. Ureum yang tinggi inilah yang akan mengganggu produksi hormon eritropoietin, akibatnya jumlah sel darah merah menurun  dan  menyebabkan  terjadi  penurunan  jumlah  sel  darah  yang  mengangkut  oksigen  dan nutrisi ke seluruh tubuh, yang akan menyebababkan pasien mengalami fatigue, mekanisme inilah yang  menyebabkan  ureum  tinggi  dapat  mengalami  fatigue  dengan  gejala-gejala  yang  sering dirasakan  pasien  mual,  muntah,  mudah  mengalami  lelah,  letih,  lesu.  Fakta  ini  di  dukung  oleh Soe’mah dkk, (2018) fatigue pada  pasien  CKD  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  salah  satunya akumulasi sampah metabolik, konsumsi energi yang abnormal dan kehilangan nafsu makan.
Sesuai hasil analisis menggunakan Kendall Tau juga pada kadar kreatinin dengan tingkat fatigue responden  menggambarkan  ada  hubungan  antara  kadar  kreatinin  dengan  tingkat fatigue pada pasien  CKD  yang  menjalani  hemodialisa  di  Ruang  Hemodialisa  RSUD Ulin  Banjarmasin.  Jika terjadi disfungsi renal maka kemampuan filtrasi kreatinin akan berkurang dan kreatinin serum akan meningkat. Peningkatan kadar kreatinin serum dua kali lipat mengindikasikan adanya penurunan fungsi  ginjal  sebesar  50%,  demikian  juga  peningkatan  kadar  kreatinin  serum  tiga  kali  lipat merefleksikan penurunan fungsi ginjal sebesar 75%. Semakin banyak ATP yang digunakan untuk pembentukan energi, maka semakin banyak sisa metabolisme, klirens keratin akan menurun dan konsentrasi  kreatinin  meningkat,  Penurunan  produksi  karnitin  yang  menyebabkan  penurunan produksi energi untuk skeletal dan mengakibatkan fatigue (Arhamawati et all, 2019).
Ketidakmampuan ginjal untuk mengekresikan muatan asam yang berlebihan. Penurunan sekresi asam karena ginjal mengalami penurunan mengekresikan muatan asam yang berlebihan ditubuh terutama  akibat  penurunan  tubulus  ginjal  untuk  mengekresikan  ammonia  dan  mengabsorbsi natrium bikarbonat, penurunan sekresi fosfat dan asam organik lain pun juga terjadi. Penimbunan asam  laktat  dapat  menghambat  enzim-enzim  kunci  pada  jalur  penghasil  energi  dan  habisnya
cadangan  energi,  mekanisme  inilah  yang  menyebabkab  kreatinin  meningkat  akan  dapat menyebabkan  terjadinya  kelelahan  (Guyton,  2012).  Mekanisme  inilah  yang  menyebabkan kreatinin  tinggi  dapat  mengalami  fatigue  dengan  gejala-gejala  yang  sering  dirasakan  pasien kelelahan di bagian beberapa tubuh, kram otot, kelemahan badan seperti lesu.

## Kesimpulan
Penurunan  sekresi  akan  menyebabkan  ureum  ditubuh  meningkat  dan  mengalami  peningkatan metabolisme  protein  sehingga  menyebabkan  seseorang  dehidrasi  berlebih,  mual  muntah, kehilangan energy dan teradi fatigue , pada kreatinin menyebabkan peningkatan asam laktat yang dapat menghambat jalannya jalur penghasil energi, lama kelamaan cadangan energi akan habis dan berakhir  mengalami fatigue .  Bagi  perawat  pentingnya  meningkatkan  KIE  tentang  faktor-faktor risiko  terjadinya fatigue kepada  pasien  dan  keluarga  secara  langsung  terutama  memberikan informasi  tentang  mengapa  perlunya  setiap  bulan  dilakukan  pemeriksaan  ulang  lab  ureum  dan kreatinin. Bagi pasien memperhatikan rasa lelah dan gejala yang terkait, menghindari faktor-faktor yang  meningkatkan  kelelahan,  patuh  terhadap  diit  makanan  seperti  menghindari  makanan  yang berprotein tinggi untuk menghindari meningkatnya ureum dan kreatinin di dalam tubuh.

## Referensi
Alfonso Astrid A., Arthur E. Mongan, Maya F. Memah. (2016). Gambaran Kadar Kreatinin Serum pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 Non Dialisis.Jurnal e-Biomedik (eBm). 4(1): 178- 183.
Arhamawati S, Saryono, SidikAwaludin. (2019).  Correlation  between the levels  of urea  serum, creatinine, and haemoglobin with fatigue in patient with Chronic Kidney Disease at Haemodialisa Unit, dr. R. Goeteng Taroena dibrata General Hospital Purbalingga. Journal of Bionursing. 1(1): 34-46.
Artom M, et.al. (2014). Fatigue in Advanced Kidney Disease. Kidney International. 8(6): 497– 505.
Asmadiannor. (2016). Faktor Determinan Kepatuhan Pasien Gagal Ginjal Kronis terhadap Terapi Hemodialisa di Instalasi Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin.
Guyton, A.C., (2012). Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, Edisi 3. Jakarta: EGC. Indonesian Renal Registry (IRR). (2017). 10th Report Of  Indonesian Renal Registry. Bandung: Sekretariat Registrasi Ginjal Indonesia
Loho Irendem K. A., Glady I. Rambert, Mayer F. Wowor. (2016). Gambaran Kadar Ureum pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 Non Dialisis.Jurnal e-Biomedik (eBm). 4(2): 1-6.
Riskesdas. (2013).
Riset  Kesehatan
Dasar.  Jakarta: Badan  Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI.
Riskesdas. (2018).
Riset  Kesehatan
Dasar.  Jakarta: Badan  Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI.
Srijan  Tandukar  M.D,  et.al.  (2019).  Does  Kidney  Transplantation  Affect  Sleep  and  Fatigue  in Patients With Kidney Disease? Kidney Transplantation.
Valencia Higuera. (2017). Low Creatinine: What You Need to Know. Diakses pada tanggal 18 November 2019. https://www.healthline.com/health/low- creatinine