## ARTIKEL PENELITIAN

## Perbedaan Kesintasan 5 Tahun Pasien Leukemia Limfoblastik Akut dan Leukemia Mieloblastik Akut pada Anak di Rumah Sakit Kanker “Dharmais”, Jakarta, 1997-2008
CHANDRAYANI SIMANJORANG 1 , NASRIN KODIM 1 , EDI TEHUTERU 2 1 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia 2 Rumah Sakit Kanker “Dharmais”, Jakarta
Diterima 23 Juli 2012; Direview 1 Agustus 2012; Disetujui 17 Januari 2013

## ABSTRACT
This study is focusing on the differences of five years survival rate of leukemia patients with ALL and AML at RSKD using retrospective cohort design. The data is obtained from patients’ medical records and registers that were diagnosed in 1997-2008. The data was collected retrospectively with the following subjects to investigate future cases since it was first diagnosed at RSKD until the observations end on June 2012. Design of the study is limited up to 5 years period until the case occurred. This study finds that out of 95 children with acute leukemia the overall 5 years survival rate is 22.6%, five years survival rate of AML is 4.6%, and five years survival rate of ALL is 28.9%. This suggests that Hazard Ratio of AML is 1.643 times than ALL.
Keywords : five years survival rate, type of acute leukemia .

## ABSTRAK
Penelitian ini membahas tentang perbedaan kesintasan 5 tahun pasien leukemia akut tipe LLA dan LMA di RSKD dengan menggunakan desain kohort retrospektif. Data didapatkan dari data rekam medis dan register pasien leukemia anak di RSKD yang didiagnosis pada 1997-2008. Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif dengan mengikuti subjek untuk meneliti kejadian yang belum terjadi sejak pertama didiagnosis di RSKD hingga pengamatan berakhir Juni 2012. Rancangan penelitian dibatasi waktu 5 tahun untuk terjadinya event. Dari 95 pasien leukemia akut pada anak didapatkan probabilitas kesintasan 5 tahun secara keseluruhan sebesar 22,6%; angka kesintasan 5 tahun untuk tipe LMA 4,6%; dan tipe LLA 28,9%. Risiko kematian ( Hazard Ratio) setelah 5 tahun pada LMA 1,643 kali dibandingkan LLA.
Kata kunci : kesintasan 5 tahun, tipe leukemia akut.

## PENDAHULUAN
L eukemia  merupakan  jenis  penyakit  tidak  menular  yang  menyebabkan  kematian dengan  jumlah  kasus  yang  tidak  sedikit  khususnya  pada  anak-anak.  Sampai tahun1980-an,  Zipf et  al.,  melaporkan  bahwa  leukemia  menjadi  penyebab  utama kematian  karena  kanker  pada  anak  di  Amerika. 1 Berdasarkan data International Agency for Research on Cancer WHO pada 2008, insiden leukemia di seluruh dunia adalah 5 per 100.000 dengan angka kematian 3,6 per  100.000  penduduk.  Insiden  leukemia  di  Australia  pada  2002  sebesar  11,6  per 100.000  penduduk.  Diikuti  negara-negara  lain  yaitu  Newzealand  10,1;  Eropa  Barat 8,5;  Asia  Timur  5;  dan  Asia  Tenggara. 2,3

## Kini, Indonesian Journal of Cancer dapat diakses dimanapun dan kapan saja ....

## www.indonesianjournalofcancer.org

## KORESPONDENSI:
Chandrayani Simanjorang Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Email: simanjorang_yani @yahoo.com
Pada  2006,  insiden  leukemia  mengalami peningkatan  di  Negara  Australia,  yaitu  15,5  per 100.000  penduduk  dengan  angka  kematian  6,3  per 100.000  penduduk. 4 Data  lain  menunjukkan  bahwa pada 1994 angka insiden leukemia di Amerika 3,18 per 100.000 kelahiran hidup. 5 Di negara Asia seperti Singapura, insiden leukemia 3,4 per 100.000 penduduk dengan  angka  kematian    yang  sama,  yaitu  3,4 juga. 6 Kasus  leukemia  tersebut  merupakan  kasus keseluruhan tipe leukemia yang terdiri dari Leukemia Mieloblastik  Akut  (LMA),  Leukemia  Limfoblastik Akut  (LLA),  Leukemia  Mieloblastik  Kronik  (LMK), dan  Leukemia  lomfoblastik  Kronik  (LLK).  Kurang lebih  78%  di  antaranya    merupakan  tipe  leukemia akut  (LLA  dan  LMA)  dan  pada  umumnya  terjadi pada  anak  kurang  dari  15  tahun. 1 Di Indonesia, melalui penelitian yang dilakukan di  RSCM,  ditemukan  bahwa  leukemia  merupakan jenis  kanker  yang  paling  banyak  terjadi  pada  anak dengan umur di bawah 15 tahun (30-40 %). Disusul tumor  otak  (10-15%)  pada  anak  dan  kanker  mata/ retinoblastoma (10-12%)  pada anak. Sisanya, kanker jenis  lain  seperti  kanker  kelenjar  getah  bening, kanker saraf, dan kanker ginjal. 22 Data lain menyatakan bahwa  di  Indonesia  Insiden  leukemia  2,5-4,0  per 100.000 anak dengan estimasi 2000-3200 kasus baru jenis  LLA  tiap  tahunnya.  Dari  penelitian  yang dilakukan di RS Dr. Sardjito Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, 30-40 leukemia anak jenis LLA didiagnosis setiap  tahun. 8 Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan pada kejadian leukemia dapat dilihat berdasarkan angka kesintasan  ( survival  rate).  Dengan  mengikuti perjalanan  penyakit  dapat  diketahui  berapa  lama pasien  dapat  bertahan  hidup  dan  faktor  yang mempengaruhi  lama  tidaknya  seorang  pasien bertahan hidup. Pada pasien leukemia, angka ketahan hidup yang dipakai sebagai tolak ukur adalah angka kesintasan 5 tahun. Jika seseorang penderita leukemia dapat  bertahan  hidup  selama  5  tahun  sejak mendapatkan  pengobatan  maka  pasien  tersebut dapat  dinyatakan  sembuh  dari  leukemia. 9 Kesintasan  5  tahun  pasien  leukemia  secara keseluruhan  berbeda  di  setiap  negara.  Di  Amerika Serikat 50,1%; Inggris 42,3%; Denmark 45,1%; Austria 32,7%;  Polandia  32,6%;  Belgia  42,1%,  dan  Jerman 46,7%. 2 Kesintasan 5 tahun pasien leukemia juga berbeda berdasarkan tipe leukemianya. Dari data 2001-2007, kesintasan  5  tahun  secara  umum  pasien  leukemia di  Amerika  Serikat  adalah  66,6%  untuk  jenis  LLA;
80,8% untuk jenis LLK; 23,6% untuk jenis LMA; dan 55,2%  untuk  jenis  LMK.  Sementara,  berdasarkan The  Leukemia  and  Lymphoma  Society  2012,  kasus leukemia  pada  anak  (<  15  tahun)  pada  umumnya adalah  leukemia  akut  dengan  kesintasan  5  tahun 90,5% jenis LLA dan 63,6% LMA. Pada 1994, angka kesintasan  5  tahun  untuk  leukemia  anak  (umur kurang  dari  20  tahun)  jenis  LLA  adalah  mendekati 80%. Angka kesintasan 5 tahun pada laki-laki sebesar 75% dan perempuan sebesar 79%. Sedangkan angka kesintasan  5  tahun  jenis  LMA  adalah    41%.  Angka kesintasan menurut jenis kelamin sebesar 35% pada laki-laki  dan  47%  pada  perempuan. 10 Dalam  penelitian  lain,  yaitu  penelitian  Fabiola 2006,  didapatkan  bahwa  kesintasan  lima  tahun secara keseluruhan pasien dengan leukemia limfositik akut (LLA) sekitar 60%, sedangkan kesintasan lima tahun  untuk  pasien  dengan  leukemia  limfositik kronis (LLK) yang lebih tinggi, mencapai nilai 70%. Sebaliknya,  prognosis  pasien  dengan  leukemia myelogenous  kurang  menguntungkan.  Untuk  lima tahun  yang  sama,  tingkat  kesintasan  pasien  yang didiagnosis  dengan  leukemia  myelogenous  akut (LMA)  sekitar  14%,  sedangkan  pasien  dengan leukemia  myelogenous  kronis  (LMK)  diperkirakan masa  kesintasan  lima  tahun  sebesar  32%. 11 Dalam The Leukemia & Lymphoma Society 2007 dinyatakan  bahwa  perbedaan  kesintasan  pasien leukemia  dapat  disebabkan  beberapa  hal,  di antaranya adalah usia pasien saat didiagonsis, jenis kelamin, ras, dan tipe leukemia. Sementara, Fabiola, 2006,  menyatakan  bahwa  kesintasan  penderita leukemia  tergantung  pada  kelengkapan  terapi, tindakan  diagnosis,  dan  respons  pasien  terhadap terapi dan pengobatan. Dalam penelitian Zippin et al, 1971 dengan menggunakan analisis multivariat, mengidentifikasi  umur,  tipe  leukemia,  persen  sel blast,  jumlah  leukosit,  dan  jenis  kelamin  pasien sebagai 5 variabel paling penting dalam menentukan ketahanan  pasien  leukemia  akut. 12 Rumah Sakit Kanker “Dharmais” (RSKD) merupakan Rumah  Sakit  rujukan  kanker  nasional.  RSKD  telah merawat  pasien  leukemia  anak  selama  bertahun- tahun.  Akan  tetapi,  sampai  saat  ini  belum  pernah dilakukan penilaian terhadap survival rate (kesintasan) 5  tahun  pada  kasus-kasus  leukemia  tersebut.  Oleh karena  itu,  penelitian  ini  akan  dilakukan  untuk meneliti ketahanan  hidup 5 tahun pasien leukemia akut  di  Rumah  Sakit  Kanker  “Dharmais”  (RSKD) Jakarta. Fokus penelitian ini adalah menilai kesintasan pasien leukemia akut pada anak berdasarkan jenis/ tipe  leukemia,  yaitu  Leukemia  Limfoblastik  Akut
Perbedaan Kesintasan 5 Tahun Pasien Leukemia Limfoblastik Akut dan Leukemia Mieloblastik Akut pada Anak di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” ... 15--21
dan  Leukemia  Mieloblastik  Akut.  Alasan  untuk memilih leukemia akut adalah karena leukemia akut yang  terdiri  dari  LLA  dan  LMA  merupakan  jenis kanker yang paling banyak (78%) terjadi pada anak- anak  dan  menyebabkan  kematian. 1 Jika  perbedaan kesintasan pasien leukemia menurut tipe leukemianya diketahui  maka  hal  ini  sangat  penting  untuk menambah pengetahuan masyarakat Indonesia dan instansi-instansi  terkait.  Jika  data  ini  bisa digeneralisasi  untuk  Indonesia,  mengingat  RSKD merupakan  pusat  rujukan  kanker  nasional,  maka data  yang  didapatkan  menjadi  sumber  informasi bagi  penelitian  selanjutnya.  Dalam  penelitian  ini juga  bisa  dinilai  probabilitas  Kesintasan  pasien leukemia  akut  secara  keseluruhan  dan  faktor  lain yang  mempengaruhinya.

## MATERI DAN METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  kohort retrospektif dengan mengunakan data sekunder dari data rekam medis dan register pasien leukemia anak di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” yang didiagnosis pada  1997-2008.
Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan dengan observasi data rekam medis pasien leukemia anak  di  Rumah  Sakit  Kanker  “Dharmais”.  Proses awal  yang  dilakukan  oleh  peneliti  adalah  dengan mengidentifikasi variabel-variabel yang akan diteliti, kemudian melakukan observasi terhadap data yang sudah  dikomputerisasi  oleh  staf  khusus  SMF  anak RSKD. Data tersebut berisi tentang identitas pasien beserta  informasi-informasi  lain  yang  dipindahkan dari  status  pasien.  Kemudian,  data  yang  diambil dibatasi hanya pada jenis LLA dan jenis LMA yang didiagnosis  pada  1997-2008.  Dari  data  tersebut teridentifikasi sebanyak 9 variabel yang dapat diteliti. Sementara, 1 variabel  lain, yaitu variabel kelengkapan terapi  yang  juga  ingin  diketahui  datanya,  harus melakukan penelusuran ke status pasien di bagian Medical  Record  (MR)  karena  tidak  tercatat  dalam data yang sudah dikomputerisasi. Selain pengumpulan data  di  MR,  peneliti  juga  melakukan  penelusuran melalui media komunikasi telepon untuk menanyakan status pasien kepada kerabat terdekat, apakah sudah meninggal atau masih hidup. Jika sudah meninggal maka  selanjutnya  menanyakan  tanggal,  bulan,  dan tahun  meninggal  pasien.
Analisis  data  yang  digunakan  adalah  analisis univariat, bivariat, dan multivariat. Analisis univariat digunakan untuk mendapatkan gambaran karakteristik distribusi dan frekuensi variabel yang diteliti. Analisis
bivariat  bertujuan  melihat  hubungan  antara karakterisktik pasien leukemia akut dengan kesintasan 5 tahun dan untuk mengetahui kesintasan 5 tahun secara  keseluruhan  pasien  leukemia  akut.  Analisis bivariat  menggunakan  metode Kaplan-Meier. Sementara, analisis multivariat adalah analisis yang digunakan  untuk  melihat  hubungan  variabel independen  dengan  variabel  dependen  secara bersama-sama. Uji statistik yang digunakan adalah Regresi  Cox. 13

## HASIL
Tabel 1: Karakteristik penderita leukemia akut pada anak yang didiagnosis di RSKD pada 1997-2008 berdasarkan tipe leukemia akut
Variabel Total % LLA LMA n = 95 n= 72 % n= 23 % Usia saat didiagnosis < 1 thn dan > 10 thn 31 33 23 32 10 43 1-10 tahun 64 67 49 68 13 57 Jenis Kelamin Laki-Laki 58 61 46 64 12 52 Perempuan 37 39 26 36 11 48 Jumlah leukosit < 50.000 46 48 37 51 9 39 ≥ 50.000 49 52 35 49 14 61 Jumlah trombosit < 30.000/mm³ 52 55 39 54 13 57 ≥ 30.000/mm³ 43 45 33 46 10 43 Kadar Hb < 12 g/dl 81 85 62 86 19 83 ≥ 12 g/dl 14 15 10 14 4 17 Relaps Ya 24 25 21 29 4 13 Tidak 71 75 51 71 20 87 Komorbiditas Ada 7 7 4 6 4 13 Tidak ada 88 93 68 94 20 87 Status remisi Remisi 44 46 36 50 8 35 Tidak remisi 51 54 36 50 15 65 Kelengkapan terapi Lengkap 13 14 13 18 0 0 Tidak lengkap 39 41 31 43 8 35 Missing 43 45 28 39 15 65
Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  pasien berdasarkan  variabel  yang  diteliti.  Dari  data  yang dikumpulkan terdapat 95 sampel yang masuk kriteria inklusi penelitian. Untuk angka kesintasan 5 tahun secara keseluruhan pasien leukemia akut di Rumah Sakit  Kanker  “Dharmais”  adalah  sebesar  22,6%. (Gambar  1)
CHANDRAYANI SIMANJORANG, NASRIN KODIM, EDI TEHUTERU. 15-21
Gambar 1: Waktu kesintasan penderita leukemia akut pada anak yang didiagnosis di RSKD pada 1997-2008 dengan metode Kaplan Meier
Pengujian  bivariat  dengan  menggunakan regressi cox dilakukan untuk mengetahui risiko kematian pada tipe Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dibandingkan dengan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA), diperlihatkan pada  tabel  2.  Hasil  analisis  tersebut  menunjukkan bahwa  Leukemia  Mieloblastik  Akut  memiliki  risiko kematian 2,018 kali  (95% CI: 1,195-3,346) dibandingkan dengan Leukemia Limfoblastik  Akut.
Tabel 2: Analisis bivariat dengan regresi cox pada variabel tipe leukemia pada penderita leukemia akut yang didiagnosis di RSKD pada 1997-2008
Variabel HR 95% CI Tipe leukemia LLA 1 LMA 2,018 1,195-3,406
Analisis multivariat dalam penelitian ini dilakukan untuk  menilai  besarnya  hubungan  antara  variabel tipe leukemia akut dengan kesintasan 5 tahun pasien leukemia akut pada anak. Besarnya hubungan tersebut dilakukan  sebelum  dan  sesudah  memperhitungkan variabel kovariat. Variabel kovariat dalam penelitian ini  terdiri  dari  usia,  jenis  kelamin,  jumlah  leukosit, jumlah trombosit, kadar Hb, kekambuhan, kormobiditas, status  remisi,  dan  kelengkapan  terapi.  Dari  hasil penilaian  terhadap  variabel  kovariat  tersebut  pada akhir  analisis  multivariat  dapat  diketahui  pengaruh variabel  kovariat  terhadap  hubungan  tipe  leukemia akut dengan kesintasan 5 tahun melalui uji interaksi dan confounding.
Langkah  pertama  adalah  dengan  melakukan  uji asumsi  proporsional hazard  untuk  memastikan apakah  penelitian  ini  dapat  dinilai  dengan  regresi cox saja atau harus menggunakan extended regresi cox  (time  dependent).  Hasil  pengujian  ini  dapat dilihat  pada  tabel  3.
Tabel 3: Hasil uji asumsi cox proporsional hazard pada data pasien leukemia akut di RSKD pada 1997-2008
Variabel -2 Log Likelihood Df P Tipe leukemia Akut T_cov*tipe leukemia akut 527,583 1 0,731 Usia T_cov*usia 530,572 1 0,726 Jenis Kelamin T_cov*sex 532,793 1 0,319 Jumlah Leukosit T_cov*jumlah leukosit 532,12 1 0,209 Jumlah Trombosit T_cov*jumlah leukosit 531,672 1 0,577 Kadar Hb T_cov*kadar Hb 529,653 1 0,11 Relaps T_cov*relaps 525,749 1 0,017 Komorbiditas T_cov*komorbiditas 533,156 1 0,604 Status remisi T_cov*Status remisi 524,642 1 0,076 Kelengkapan terapi T_cov*kelengkapan terapi 526,359 1 0,159
Perbedaan Kesintasan 5 Tahun Pasien Leukemia Limfoblastik Akut dan Leukemia Mieloblastik Akut pada Anak di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” ... 15--21
Dari  tabel  3  didapatkan  hasil  bahwa  terdapat  1 variabel    (variabel  relaps)  yang  tergantung  dengan waktu.  Artinya,  proporsional hazard  tidak  sama sepanjang  waktu,  terlihat  dari  signifikansinya  yang memiliki  nilai  p<0,05.  Dengan  demikian,  asumsi proporsional tidak terpenuhi untuk variabel ini. Hal ini berarti risiko kematian penderita sama sepanjang waktu.  Sementara,  variabel  lainnya  memiliki  nilai p>  0,05  sehingga  asumsi  proporsional  hazard terpenuhi.
Untuk  variabel  yang  memenuhi  proporsional hazard, analisis bivariat yang dipakai adalah regressi cox,  sementara  variabel  yang  tidak  memenuhi proporsional  hazard  akan  menggunakan  analisis regressi  cox  dengan  time  dependent.  Sementara, analisis multivariat yang digunakan adalah regressi cox  ( time  dependent).
Pada  langkah  kedua  analisis  multivariat  akan melihat  pengaruh  masing-masing  variabel  kovariat terhadap  hubungan  tipe  leukemia  akut  dengan kesintasan  penderita  leukemia.  Pengaruh  tersebut adalah efek confounding. Penilaian uji konfounding dilakukan  dengan  melihat  selisih  HR  pada  tipe leukemia  dengan  seluruh  variabel  dan  dengan sebagian  variabel.
∆  HR  =  | HR  Model  1-  HR  Model  2 |    x  100%

## HR  Model  1
Tabel 4: Hasil pengujian konfounding antara variabel kovariat dengan tipe leukemia Model HR ∆HR Interpretasi Model 1 1,637 Model 2 1,900 16% Konfounder Model 3 2,402 47% Konfounder Model 3 ³ 1,643 0,4% Bukan konfounder Model 5 1,817 11% Konfounder Model 6 1,458 11% Konfounder Model 7 2,060 11% Konfounder Model 8 2,037 26% Konfounder Model 9 1,512 24% Konfounder Keterangan:
Model 1 : variabel tipe leukemia, relaps, trombosit, umur, komorbiditas, jumlah leukosit, kelengkapan terapi, status remisi, dan jenis kelamin Model 2 : tanpa variabel relaps Model 3 : tanpa variabel trombosit Model 4 : tanpa umur Model 5 : tanpa umur + tanpa komorbiditas Model 6 : tanpa umur + tanpa jumlah leukosit Model 7 : tanpa umur + tanpa kelengkapan terapi Model 8 : tanpa umur + tanpa status remisi Model 9 : tanpa umur + tanpa jenis kelamin
Tabel  4  memperlihatkan  bahwa  variabel  yang menimbulkan efek konfounding terhadap hubungan
tipe leukemia akut dengan kesintasan 5 tahun adalah variabel  relaps,  jumlah  trombosit,  komorbiditas, jumlah  leukosit,  kelengkapan  terapi,  status  remisi, dan jenis kelamin. Dengan demikian, dalam analisis multivariat untuk mengetahui hubungan antara tipe leukemia  dan  kesintasan  5  tahun  pasien  leukemia akut  maka  variabel-variabel  tersebut  akan dimasukkan.
Hasil  model  akhir  dapat  dilihat  pada  tabel  5.
Tabel 5: Analisis multivariat risiko kematian penderita leukemia akut yang didiagnosis di RSKD pada 1997 – 2008
Variabel B P HR 95% CI Tipe leukemia -  LLA 0,496 0,307 1 -  LMA 1,643 0,634 - 4,256 Jenis Kelamin -  Perempuan 1,108 0,006 1 -  Laki-laki 3,029 1,368 - 6,708 Jumlah Trombosit - ≥ 30.000/mm³ 0,963 0,023 1 -  <  30.000/ mm³ 2,902 1,162 - 7,252 Relaps - Tidak -1,468 0,002 1 -  Ya 0,23 0,090 - 0,591 Status Remisi -  Remisi 1,21 0,004 1 -  Tidak remisi 3,353 1,480 - 7,597 Kelengkapan terapi -  Lengkap 2,9 0,000 1 -  Tidak lengkap 18,173 4,887 - 67,574 Jumlah Leukosit - ≥ 50.000 -0,309 0,43 1 -  < 50.000 0,734 0,341 - 1,582 Komorbiditas -  Tidak ada 1,029 0,253 1 -  Ada 2,799 0,479 - 16,346 Kadar Hb dalam darah - ≥ 12 g/dl 0,770 0,906 1 -  < 12 g/dl 1,081 0,300 - 3,893

## DISKUSI
Penderita leukemia akut pada anak di RSKD yang didiagnosis pada 1997-2008 menghasilkan probabilitas kesintasan 5 tahun secara keseluruhan sebesar 22,6% dengan menggunakan analisis statistik Kaplan Meier. Angka  kesintasan  5  tahun  ini  bisa  dibandingkan dengan  angka  kesintasan  di  beberapa  negara  dan rumah  sakit.  Dalam  data  yang  dikumpulkan  badan kesehatan Amerika-SEER ( Surveillance, Epidemiology and End Results) menemukan hasil bahwa kesintasan 5 tahun pasien leukemia secara keseluruhan adalah
CHANDRAYANI SIMANJORANG, NASRIN KODIM, EDI TEHUTERU. 15-21
34% pada penderita leukemia yang didiagnosis pada 1975-1977,  36%  untuk  data  1978-1980,  38%  untuk data  1981-1983,  41%  untuk  data  1984-1986,  43% untuk  data  1987-1989,  45%  untuk  data  1990-1992, dan  57%  untuk  data  2001-2007.  Sementara,  di Australia ditemukan bahwa angka kesintasan 5 tahun pasien leukemia sebesar 49% (data 1998-2004). Hasil penelitian  ini  lebih  mendekati  data  SEER  untuk pasien yang didiagnosis pada 1975-1977, meskipun secara angka masih lebih rendah. Perbedaan angka kesintasan ini kemungkinan dipengaruhi oleh kriteria inklusi sampel yang digunakan. Pada penelitian ini hanya menggunakan kasus leukemia akut, sementara pada  penelitian  di  Amerika  memasukkan  kasus leukemia  secara  keseluruhan,  termasuk  leukemia kronik. Selain itu, kemungkinan perbedaan kemajuan teknologi dengan negara Amerika, khususnya dalam penanganan  kasus  leukemia  juga  mempengaruhi perbedaan survival rate, khususnya untuk data 2001- 2007  yang  mempunyai  kesintasan  5  tahun  pasien leukemia  lebih  dari  50%.
Tipe leukemia akut merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi kesintasan penderita leukemia. Menurut  jenis  histologinya,  leukemia  akut dikelompokkan menjadi 2, yaitu Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA). Pada penelitian ini ditemukan bahwa risiko kematian setelah  5  tahun    pada  pasien  jenis  Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) 1,643 kali (CI: 0,635 - 3,848) dibandingkan dengan pasien Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) setelah memperhitungkan jenis kelamin, jumlah  trombosit,  kekambuhan,  status  remisi, kelengkapan terapi, jumlah  leukosit, komorbiditas, dan kadar hemoglobin. Angka ini bila dibandingkan dengan  beberapa  hasil  penelitian  menunjukkan: data  Badan  Kesehatan  Amerika  2001-2007  SEER ( Surveillance,  Epidemiology  and  End  Results) didapatkan hasil bahwa Hazard Ratio (risiko kematian) setelah  5  tahun  pada  tipe  LMA  sebesar  3,6  kali dibandingkan dengan tipe LLA. Hasil ini lebih besar dibandingkan  hasil  penelitian  ini.  Kemudian,  pada penelitian  Fabiola,  2006,  didapatkan  hasil  bahwa Hazard Ratio (risiko kematian) setelah 5 tahun pada tipe LMA sebesar 3,9 kali dibandingkan dengan tipe LLA.  Hasil  ini  lebih  besar  dibandingkan  hasil penelitian ini. Selain itu, pada penelitian Malcolm, et  al.,  1985-1994,  didapatkan  hasil  bahwa  Hazard Ratio  (risiko  kematian)  setelah  5  tahun  pada  tipe LMA  sebesar  3,88  kali  dibandingkan  dengan  tipe LLA.  Hasil  ini  lebih  besar  dibandingkan  hasil penelitian  ini.
Perbedaan  hasil  penelitian  di  RSKD  dengan penelitian-penelitian  di  Amerika  kemungkinan dipengaruhi oleh metode penelitian yang digunakan. Dalam penelitian ini digunakan analisis multivariat yang  mengontrol  beberapa  variabel  yang  dianggap sebagai  variabel  perancu  hubungan  antara  tipe leukemia  dengan  kesintasan  5  tahun.  Sementara, penelitian  yang  dilakukan  di  atas  merupakan penelitian  bivariat  yang  hanya  melihat  hubungan tipe  leukemia  dengan  kesintasan  5  tahun  tanpa memperhitungkan  variabel  lain.
Meskipun demikian, secara keseluruhan penelitian ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian-penelitian  yang lain yang menunjukkan bahwa risiko kematian pada leukemia tipe LMA lebih tinggi dibandingkan dengan risiko kematian pada leukemia tipe LLA. Dari hasil Dari hasil analisis  multivariat  ini  juga  ditemukan  beberapa variabel  yang  berhubungan  dengan  kesintasan  5 tahun. Variabel-variabel tersebut adalah jenis kelamin dengan risiko kematian pasien leukemia akut pada laki-laki  3,029  kali  (CI:  1,368  -  6,708)  dibandingkan dengan  perempuan.  Kemudian  variabel  jumlah trombosit  dibagi  menjadi  2,  yaitu    >  30.000/mm³ dan <  30.000/ mm³.  Secara teori, penderita leukemia yang  memiliki  trombosit  <  30.000/  mm³  memiliki prognosis  yang  buruk.  Pada  analisis  multivariat, pasien  leukemia  akut  dengan  jumlah  trombosit  < 30.000/mm³  memiliki  risko  kematian  2,902  kali dibandingkan  dengan  pasien  dengan  jumlah trombosit  >  30.000/mm³.  Selain  itu,  didapatkan bahwa  angka  risiko  kematian  pada  pasien  yang mengalami relaps 0,23 (CI: 0,090 - 0,591) dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami relaps. Risiko kematian pasien leukemia akut yang tidak mengalami remisi  sebesar  3,353  kali  (CI:  1,480  -  7,597) dibandingkan  dengan  penderita  yang  mengalami remisi. Sedangkan risiko kematian yang sangat besar antara pasien leukemia akut yang tidak mendapatkan terapi  tidak  lengkap  dengan  yang  mendapatkan terapi  lengkap  sebesar  18,173  (CI:  4,887  -  67,574). Hasil  ini  sesuai  dengan  teori  yang  menyebutkan bahwa  keberhasilan  kesembuhan  pasien  sangat bergantung  pada  pengobatan  (Fabiola,  2006).
Model  akhir:
Ht  =  ho  (5  tahun)  Exp  [(0,496  tipe  leukemia)  + (1,108 jenis kelamin) + (0,963 trombosit < 30.000) + (-1,468 relaps) + (1,210 status remisi) + (2,900 kelengkapan terapi) + (-0,309 jumlah leukosit + (1,029  komorbiditas)  +  (0,77  kadar  Hb)]
Perbedaan Kesintasan 5 Tahun Pasien Leukemia Limfoblastik Akut dan Leukemia Mieloblastik Akut pada Anak di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” ... 15--21

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Martin Belson, Beverely Kingsley, and Adrianne Holmes. Risk Factors for  Acute  Leukemia  in  Children:  A  Review,  Enviromental  Health Perspectives 2007; 115(1): 138-143.
2.  The Leukemia & Lymphoma Society. Leukemia facts and statistics from Leukemia, Lymphoma, Myeloma, Facts 2008-2009. June 2008.
3.  Cancer Council SA. Statistics Leukemia based on latest data. 2006.
4.  American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures 2nd Edition. Atlanta: American Cancer Society. 2011.
5.  Ross, Jullie dkk. Epidemiology of Childhood Leukemia, with a Focus on Infants. Epidemiologic Reviews. American Journal of Epidemiology 1994; 15(1):243
6.  Leukemia Study Group Singapore. Leukemia in Singapore. 1968; 4: 9.
7.  Siswono.  Leukemia  Bisa  Disembuhkan  2001.  Available  from:  http:// www.gizi.net/cgibin/berita/fullnews.cgi, April 2012.
8.  Saskia Mostert, Mei N. Sitaresmi, Chad M. Gundy, Sutaryo and Anjo J. P.Veerman. Influence of Socioeconomic Status on Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment in Indonesia. American Academy of Pediatrics 2005-3015. 2006.
9.  Kleinbaum,  David  G.,  Kupper,  Lawtrnce  L.,  &  Morgenstern. Epidemiology  Research  Principles  and  Quantitative  Methods.  New York: Van Nostrand Reunhold Company Inc; 1982.
10. Malcolm A. Smith, Lynn A. Gloeckler Ries, James G. Gurney, Julie A. Ross.  Leukemia.  United  States:  National  Cancer  Institute  1994;  17: 27-28.
11. Fabiola, G. Survival Rates of Patients with Leukemia 2006. diunduh dari URL:http://Ezine Aticles.com, Juni 2012.
12. Zippin.  Variation  in  Survival  Among  Patients  Acute  Lymphositic. American Society of Hematology 1971; 1: 37.
13. Kleinbaum,  D.  G.  Survival  Analysis:  A  self  Learning  Text.  New  York: 1996.
CHANDRAYANI SIMANJORANG, NASRIN KODIM, EDI TEHUTERU. 15-21