Taufiq Agus Siswagama 1 , Ristiawan Muji Laksono 2
1 Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif Dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makasar, Indonesia
2 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang, Indonesia

## PENDAHULUAN
Complex  Regional  Pain  Syndrome (CRPS) adalah sindrom yang terjadi sebagai komplikasi dari pembedahan  atau  trauma,  umumnya  terjadi  pada satu  ekstremitas,  namun  CRPS  pada  multipel ekstremitas  juga  telah  dilaporkan.  Perkembangan penyakit  yang  spontan  tanpa  riwayat  trauma/ pembedahan dapat juga terjadi.
Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri (IASP)
mendefinisikan CRPS sebagai kumpulan gejala lokal berupa  kondisi  nyeri  yang  muncul  setelah  trauma, terutama  terjadi  pada  bagian  distal  serta  dapat meningkat  intensitas  dan  durasinya. 1,2 Perjalanan trauma  yang  terjadi  sering  mengakibatkan  fungsi
motorik  menjadi  sangat  terbatas.  CRPS  juga ditandai  dengan  perkembangan  nyeri  yang  kerap berubah dari waktu ke waktu.
Nyeri  bahu  lebih  sering  ditimbulkan  oleh berbagai  generator  nyeri  yang  multipel  di  dalam dan  di  sekitar  sendi  bahu.  Sendi  bahu  dapat  rusak fungsinya  akibat rentang gerak yang  besar,  trauma langsung,  atau  oleh  transduksi  beban  antar  sendi dan  keterlibatan  sendi  dalam  penyakit  sistemik, seperti arthropathy inflamasi, diabetes mellitus, dan sebagainya. Pada beberapa kasus, nyeri yang timbul adalah nyeri alih dari daerah servikal, diafragma, dan iskemia miokard. 3

## ABSTRAK
Latar  belakang: Nyeri  dan  edema  lengan  pasca  operasi mammae cukup  sering  terjadi  dan menimbulkan  permasalahan  yang  pelik  bagi  pasien  dan  tenaga  kesehatan.  Gejala  dan  tanda berupa  nyeri  progresif  yang  tidak  sebanding  dengan  penyebabnya  diikuti  edema,  perubahan warna kulit dan suhu serta gangguan fungsi gerak merupakan tanda dan gejala Complex Regional Pain  Syndrome (CRPS).  Diperlukan  pemahaman  tentang  penegakan  diagnosis  dan  terapi  yang tepat agar pasien CRPS mendapatkan tatalaksana yang baik.
Kasus: Pasien dengan nyeri dan edema lengan kiri yang progresif pasca operasi mammae aberant kiri,  tidak  memberikan  hasil  memuaskan  dengan  terapi  konservatif  selama  sepuluh  tahun, dilakukan terapi intervensi nyeri dengan facet cervical-3 median branch block , suprascapullar nerve block, dan stellate ganglion block dilanjutkan dengan program fisioterapi menunjukkan hasil yang baik.
Kesimpulan: Tatalaksana  CRPS  pada  ekstremitas  atas  dengan  terapi  konservatif  yang  tidak menunjukkan  hasil yang baik  memerlukan terapi intervensi  nyeri dikombinasi dengan  fisioterapi agar memberikan hasil yang memuaskan.
Kata kunci: CRPS, fisioterapi, terapi konservatif, terapi intervensi nyeri
Korespondensi: dr.Taufiq Agus Siswagama,, Sp.An * Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif Dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makasar, Indonesia e-mail: taufiqsiswagama@gmail.com

## Laporan Kasus
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.1: 25-34 https://jap.ub.ac.id
Manajemen Nyeri pada Kasus Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) di Tangan Kiri Disertai Nyeri Bahu dan Leher
Nyeri  leher  merupakan  jenis  nyeri  tulang belakang  tersering  kedua  setelah  nyeri  punggung bawah.  Beberapa  struktur  di  tulang  belakang servikal bisa menjadi sumber nyeri. Oleh karena itu, anatomi  struktur-struktur  yang  dapat  membantu dalam  mendiagnosis  kondisi  nyeri  leher  tersebut harus dipahami. 4
Pada  kasus  yang  kami  angkat  ini,  nyeri diawali  pada  tangan  kiri,  yang  munculnya  sekitar  1 bulan  pasca  operasi  eksisi mammae  aberant di payudara kiri. Keluhan nyeri di tangan kiri dirasakan makin lama makin memberat  dan meluas ke bahu serta  leher  disertai  melemahnya  fungsi  gerak. Selama  10  tahun  (mulai  tahun  2009  sampai  2019) pasien  telah  melakukan  berbagai  upaya  untuk mengatasi  masalah  ini,  mulai  dari  terapi  medika mentosa,  rehabilitasi  medik,  serta  upaya  terapi tradisional.  Pada  akhirnya  pasien  dirujuk  ke  rumah sakit  umum  Dr.  Saiful  Anwar  untuk  memperoleh penanganan lanjutan.

## KASUS
Pasien  adalah  seorang  wanita  berumur  36 tahun, berat badan 70 kg dan tinggi badan 150 cm. Pasien  mengeluhkan  rasa  nyeri  dan  bengkak  pada tangan  kiri,  bahu  serta  leher  sebelah  kiri.  Nyeri dirasakan  sejak  kurang  lebih  10  tahun  yang  lalu. Nyeri  diawali  pada  tangan  kiri  yang  semakin  lama dirasakan semakin memberat. Tangan yang awalnya tidak  bengkak  lama  kelamaan  mulai  membengkak dan nyeri, terutama jika digunakan untuk bergerak. Berikutnya  bahu  dan  leher  kiri  juga  terasa  nyeri. Sejak  2  bulan  pasca  operasi,  pasien  tidak  lagi  bisa bekerja sebagai pelinting rokok di pabrik.
Pada  tahun  2009,  pasien  menderita  tumor jinak di payudara kiri ( mammae aberrant ), lokasinya dekat  ketiak  tangan  kiri.  Setelah  serangkaian pemeriksaan  di  poli  bedah  rumah  sakit  umum  dr. Saiful Anwar, pasien menjalani operasi pengangkatan tumor tersebut. Keluhan justru mulai dirasakan  sekitar  1  bulan  pasca  operasi,    pasien mulai  mengeluh  nyeri  disekitar  jari-jari  tangan  kiri yang makin lama makin meluas ke proksimal hingga bahu  dan  leher.  Rasa  nyeri  di  ikuti  edema  yang semakin  berat.  Sebelum  di  rujuk  ke  poli  nyeri
anestesi,  pasien  telah  berpindah-pindah  tempat pengobatan  mulai  terapi  medika  mentosa  (dengan Asam  mefenamat,  meloksikam,  paracetamol,  dll), fisioterapi  dengan  TENS  dan  alat  lainnya  serta berbagai  upaya  terapi  tradisional  (terapi  alternatif). Akan  tetapi,  selama  10  tahun  menjalani  berbagai terapi,  belum  juga  memberikan  hasil  yang diharapkan.    Pasien  sampai  berpindah-pindah tempat  terapi  dan  perawatan  dari  poliklinik neurologi,  bedah  umum,  bedah  saraf,  rehab  medik dan poli nyeri anestesi. Karena keluhan nyeri  pada lengan kiri hingga leher dan kelemahan fungsi gerak yang  dikeluhkannya,  ditunjang  pemeriksaan  fisik dan  MRI,  pasien  didiagnosa  mengalami  HNP cervical.    Pasienpun  disarankan  untuk  melakukan tindakan  bedah,  akan  tetapi  pasien  menolak.  Pada tahun  2016  muncul  keluhan  ibu  jari  tangan  kiri terasa  lebih  nyeri  dan  kaku.  Pada  saat  itu,  pasien didiagnosis trigger thumb hingga dilakukan operasi release tendon. Akan tetapi, keluhan nyeri tidak juga hilang.  Saat  di  rujuk  ke  poli  nyeri  anestesi  pasien diberikan  terapi  pregabalin  2x75  mg,  paracetamol 4x  750  mg  dan  Amitriptylin  1x  12,5  mg  selain fisioterapi  yang  terus  dilanjutkan,  hasilnya  belum juga memuaskan.
Pasien  tidak  memiliki  riwayat  penyakit  lain: riwayat  hipertensi  (-),  riwayat  diabetes  mellitus  (-), riwayat trauma (-), dan riwayat penyakit jantung (-). Pasien memiliki riwayat pekerjaan sebagai pelinting rokok  di  sebuah  pabrik  rokok  di  kota  Pasuruan. Pemeriksaan  fisik  meliputi  kesadaran:  Compos Mentis;  TD:  155/95  mmHg;  HR:  92  x/mnt;  RR: 18x/mnt; Suhu : 36,7 o C; Numeric Rating Scale (NRS): 7-8;  Inspeksi:  mimik  wajah  menunjukkan  kesakitan, tangan kiri tampak membengkak hingga bahu, lebih mengkilat  seperti  kulit  jeruk,  rambut  berdiri  di beberapa  bagian.  Palpasi:  terasa  suhu  tangan  kiri lebih  hangat  dari  tangan  kanan. Range  of  Motion (ROM):  nyeri  dirasakan  jika  tangan  kiri  digerakkan fleksi, ekstensi, endo rotasi  dan ekso rotasi adduksi dan  abduksi.  Pemeriksaan  penunjang  pasien menunjukkan  hasil  sebagai  berikut.  Hasil  tes laboratorium  menunjukkan  DL  10.4/  8540/ 32.8%/390.000;  PTT  10.8/10.2;  INR  1.04;  dan  APTT 30.0/25.5. CRP (normal); Pemeriksaan serologi : RA-
Faktor  negatif,  Penanda  tumor  :  CEA  2,04;  CA  15- 3:18,20  (rentang  normal);    MRI  cervical  :  canal stenosis  ringan  C4/5/6,  EMG  :  normal;  Setelah mempertimbangkan  hasil  anamnesa,  pemeriksaan fisik  dan  penunjang,  serta  menyingkirkan  beberapa kemungkinan  diagnosa  banding  (Tabel  1),  pasien didiagnosa CRPS tangan kiri disertai nyeri bahu dan leher kiri.
Terapi yang sudah diberikan berupa medika mentosa dan fisioterapi di bagian rehabilitasi medik (terapi  konservatif) . Karena  belum  memberi  hasil yang  memuaskan,  pasien  direncanakan  tindakan pain  intervensi  berupa  cervical  3 median  Branch Block sinistra  (Gambar  1)  dan Suprascapullar  Nerve Block sinistra  (Gambar  2).  Karena  dua  prosedur  ini belum juga efektif maka dilakukan ganglion stellata Block sinistra (Gambar 3).
Gambar  1. C3  facet median  branch  block dengan guiding C-Arm
(NYSORA, 2020) 7
Gambar  2. Suprascapullar nerve  block dengan guiding USG
Gambar  3. a). Stellate  ganglion  block dengan guiding USG,  b).  Pasien  pasca  tindakan Stellate ganglion block
a
b

## Tabel 1. Diagnosis banding CRPS
Sindrom Nyeri Neuropatik Inflamasi Penyakit Vascular Nyeri Miofascial  Perifer
(poli)neuropati
 Saraf terjepit
 Radikulopati
 Post Herpetic
Neuralgia (PHN)
 Nyeri deafferentasi setelah CVA
 Plexopathy
 Penyakit neuron motorik
 Masalah kejiwaan
 Kelainan nyeri
somatoform  Sindrom Muchause Erisipelas Inflamasi NOS Bursitis Seronegatif Arthritis Penyakit Reumatik Trombosis Acrocianosis Aterosclerosis Penyakit Raynaud Eritromelalgia Overuse Disuse Tenis Elbow RSI (repetitive strain injury)
Fibromyalgia
(van Eijs, 2012)
Tindakan stellate  ganglion kami  lakukan terakhir  karena  kami  berharap  dua  tindakan sebelumnya sudah dapat mengurangi keluhan nyeri pasien.  Akan  tetapi,  keluhan  nyeri  terutama  di bagian  distal  ekstremitas  masih  belum  juga  reda, walupun  keluhan  di  leher  dan  bahu  sudah  jauh berkurang.  Selang  1  minggu  berikutnya,  pasien  di lakukan  tindakan stellate  ganglion  block dengan guiding ultrasonografi  (USG).  Setelah  selesai dilakukan  tindakan  intervensi  nyeri,  pasien diobservasi  di  ruang  pulih  sadar.  Pemeriksaan subyektif  pasca  tindakan  intervensi  menunjukkan hasil sebagai berikut. S: nyeri dirasakan berkurang; P :  nyeri  pada  leher  dan bahu  jauh  berkurang,  sudah lebih  leluasa  bergerak;  Q:  kualitas    nyeri  terasa kemeng  di  daerah  suntikan;  R:  sisa  rasa  nyeri minimal  pada  bahu,  bagian  lengan  sudah  jauh berkurang;  S: Numeric  Rating  Scale (NRS)  diam  2, NRS gerak 3; T: nyeri dirasakan jarang muncul.
Pemeriksaan  obyektif  pasca  tindakan intervensi  menunjukkan  hasil  sebagai  berikut.  B1: Airway  patent,  napas  spontan,  RR=20x/mnt,  SpO2 99%  auskultasi  suara  paru  vesiculer  +/+,  ronki  -/- wheezing  -/-.  B2:  akral  hangat,  kering,  merah  (+), CRT<  2  detik,  TD  170/100  mmHg,  N:  78x/mnt,
reguler (+), kuat angkat (+), S1-S2 tunggal, reguler, murmur  (-),  gallops  (-).  B3:  GCS  456.  B4:  BAK spontan. B5: BU (+) N, nyeri tekan (-). B6: Edema(-/- ), sianosis (-).
Setelah  dilakukan  observasi  di  ruang  pulih sadar selama 1 jam, pasien dalam kondisi stabil dan dipindahkan ke ruang bangsal perawatan. Keesokan harinya  pasien  dipulangkan  dengan  NRS  1-2 dengan  sebelumnya  dijelaskan  dan  diprogramkan fisioterapi untuk mempercepat proses penyambuhan yang diharapkan .

## PEMBAHASAN
CRPS  merupakan syndrome penyakit  yang sangat  menggangu  kualitas  hidup  penderitanya. Perjalanan  penyakit  yang  menimbulkan  nyeri progressive  disertai  edema  dan  gangguan  fungsi bergerak.  Hal  ini  membuat  banyak  penderita  CRPS harus  kehilangan  pekerjaan,  mengalami  gangguan peran/fungsi  dalam  keluarga,  dan  masyarakat. Proses  perkembangan  penyakit  yang  kronis umumnya  membuat  pasien  menjadi  stress  dan depresi.  Banyak  kasus  CRPS  lambat  terdiagnosa, sehingga  penderitanya  harus  menjalani  proses terapi  yang  kurang  tepat  dan  panjang.  Pada  kasus ini, pasien harus menderita selama kurang lebih 10 tahun.  Pemahaman  yang  kurang  mengenai  CRPS membuat  tenaga  kesehatan  sering  kali  salah menentukan diagnosis dan terapi yang tepat.
van  Eijs  dkk. 1 menyebutkan  bahwa  CRPS umumnya  didahului  adanya  trauma  atau  luka operasi. Operasi mammae aberrant pada pasien ini, merupakan  salah  satu  hal  yang  sangat  mungkin menjadi  pencetus  terjadinya  CRPS.  Proses  perifer yang menyebabkan  vasokonstriksi pembuluh darah di daerah ekstremitas yang terkena membuat aliran darah terganggu, hipoksia yang terjadi menyebabkan  kerusakan  endotel  pembuluh  darah dan  memungkinkan  terjadi  ekstravasasi  cairan intravaskular  sehingga  terjadi  edema.  Proses peradangan  yang  terjadi  dapat  ditandai  dengan meningkatnya  kadar  sitokin  proinflamasi,  seperti interleukin 6 (IL-6) dan tumor necrosis factor alpha (TNF-α).  Peradangan  pada  saraf  (peradangan neurogenik)  akibat  ekskresi  neuropeptida  dari
serabut  saraf  nosiseptif  C,  akan  mempengaruhi fungsi  saraf  tersebut,  sehingga  dapat  terjadi gangguan  proses  penjalaran  impuls  nyeri. Gangguan  yang  terjadi  di  antaranya  hiperalgesia, allodyna,  maupun  hipoesthesia.  Disfungsi  saraf eferen  (motorik)  dapat  menyebabkan  gerakan  tak sadar,  distonia,  dan  penurunan  rentang  gerak. Sedangkan  disfungsi  simphatetic  berdampak terjadinya gangguan vasomotor (suhu atau kelainan warna  kulit)  dan  sudomotor  (edema  atau  kelainan keringat).
Terdapat  perdebatan  tentang  patofisiologi CRPS.  Mekanisme  terjadinya  melibatkan  proses perifer,  aferen,  eferen,  dan  sentral.  Mekanisme perifer  termasuk  hipoksia  yang  disebabkan  oleh vasokonstriksi karena disfungsi endotel, menyebabkan  penurunan  kadar  oksida  nitrat  (NO) dan  peningkatan  kadar  endotelin-1  (ET-1)  pada ekstremitas  yang  terkena.  Peradangan  steril  telah ditunjukkan  oleh  peningkatan  kadar  sitokin proinflamasi,  seperti  interleukin-6  (IL-6)  dan  tumor necrosis  factor  alpha  (TNF-α).  Peradangan neurogenik  disebabkan  oleh  ekskresi  neuropeptida dari  serabut  saraf  nosiseptif  C,  yang  ditunjukkan oleh peningkatan kadar substans P, bradykinin, dan peptida  yang  berhubungan  dengan  gen  kalsitonin (CGRP).  Denervasi  yang  terjadi  dapat  disebabkan oleh  degenerasi  neuron  perifer  berserat  serat  kecil pada  kulit  anggota  tubuh  yang  terkena,  yang mengarah pada reaksi akhir yang tidak tepat. Input aferen nosiseptik yang meningkat dapat disebabkan oleh  peningkatan  jumlah  reseptor  alfa  1  pada ekstremitas yang terkena, peningkatan hipersensitivitas reseptor adrenergik alfa perifer, dan interaksi  kimia  antara  neuron  simpatis  dan nosiseptif  pada  kulit  anggota  badan  yang  terkena CRPS.  Kemungkinan  mekanisme  eferen  terjadi melalui  disfungsi  simpatetik  yang  mengarah  ke variabel  vasokonstriksi,  hipoksia,  dan  abnormalitas keringat.  Jalur  motor  eferen  disfungsional  dapat menyebabkan  gerakan  tak  sadar,  distonia,  dan penurunan  rentang  gerak.  Mekanisme  sentral, seperti  (supra) sensitisasi  tulang  belakang  melalui N-metil-D-aspartat  (NMDA)  dan  interaksi  reseptor neurokinin-1  (NK-1),  juga  telah  dijelaskan,  serta
faktor-faktor psikologis (sekunder) seperti rasa takut yang berhubungan dengan rasa sakit dan cemas jika begerak. 1,2
CRPS  biasanya  didahului  oleh  trauma  atau operasi,  area  yang  terkena  biasanya  melampaui cedera  asalnya.  Penyakit  ini  sebagian  besar memunculkan  keluhan  seperti  sarung  tangan  di lengan  atau  seperti  kaus  kaki  di  kaki.  Gejala- gejalanya  terdiri  dari  kombinasi  nyeri  yang  terus menerus,  disfungsi  sensorik,  disfungsi  vasomotor dan  sudomotor,  dan  tanda  motorik  serta  trofik. Laporan  kasus  tentang  gejala  seperti  CRPS  tanpa rasa  sakit  telah  disebutkan,  tetapi  hal  ini  jarang terjadi.
Disfungsi  sensorik  pada  kulit  mungkin termasuk hiperalgesia dan allodynia mekanis, tetapi juga  hipoalgesia  dan  hipoestesi  mekanik.  Terjadi asimetri suhu kulit dan perubahan warna kulit, serta edema  dan  hiper  atau  hipohidrosis.  Tanda-tanda disfungsi  motorik  termasuk  pengurangan  "rentang gerak"  sendi  yang  terkena  dan    atau  kelemahan, tremor,  gerakan  tak  sadar,  bradikinesia,  dan distonia.  Pertumbuhan  rambut  kulit  abnormal  dan perubahan pertumbuhan kuku dapat diamati. Gejala dapat bervariasi dari waktu ke waktu dan rasa sakit atau  gejala  lainnya  sering  diperburuk  dengan aktivitas  gerak  dari  ekstremitas  yang  terkena gangguan.
Tidak  ada  tes  diagnostik  khusus,  tetapi beberapa  tes  tambahan  dapat  menjadi  penting dalam  menyingkirkan  diagnosis  banding.  Beberapa tes  yang  dapat  digunakan  di  antaranya,  tes laboratorium  seperti  hitung  darah  lengkap,  laju sedimentasi  eritrosit,  dan  protein  C-reaktif  yang hasilnya  normal  pada  CRPS.  Tes  ini  dapat membantu  menyingkirkan  infeksi  atau  penyakit reumatologis.  Ultrasonografi  dapat  menyingkirkan penyakit  pembuluh  darah  perifer.  Pemeriksaan konduksi saraf mampu menyingkirkan kemungkinan penyakit  neuropatik  perifer  atau  mengkonfirmasi keterlibatan saraf dalam CRPS tipe 2. Foto roengent polos  kerangka  dan  pencitraan  resonansi  magnetik (MRI)  dapat  menunjukkan  osteoporosis  pada ekstremitas  yang  terkena.  Pengukuran  suhu  kulit dengan termometer inframerah dapat
mengungkapkan  perubahan  jangka  panjang  dalam suhu  kulit  dan  dinamika  suhu  kulit  antara  yang terkena dan sisi yang tidak terpengaruh. 1
Kriteria diagnosis CRPS menurut IASP
1. Berkembang  setelah  kerusakan  jaringan (CRPS  tipe-1)  atau  kerusakan  saraf  (CRPS tipe-2).
2. Nyeri  terus  menerus,  allodynia  atau hyperalgesia  tidak  proporsional  dengan peristiwa  penyebab nyerinya.
3. Bukti terjadinya edema pada waktu tertentu, aliran  darah  kulit  abnormal  dan  kelainan sudomotor di daerah nyeri.
4. Penyebab  nyeri  atau  disfungsi  lainnya  telah disingkirkan.
Kriteria diagnostik modifikasi Harden (2007) 1 :
1.  Nyeri  terus  menerus,  tidak  proporsional dengan peristiwa penyebab.
2.   Pasien  harus  memiliki  setidaknya  1  gejala dari  masing-masing  kategori  berikut  dan  1 tanda  dari  2  atau  lebih  kategori,  berikut kategori tersebut :
 Sensori (allodynia, hyperalgesia, hypoesthesia)
 Vasomotor (suhu atau kelainan warna kulit)
 Sudomotor (edema atau kelainan keringat)
 Motorik/  trofik  (kelemahan  otot,  tremor, rambut, kuku, kelainan kulit)
Kriteria Dutch (Veldman, 1993) 1
A. 4 atau 5 dari gejala berikut:
 Nyeri difus yang tidak dapat dijelaskan
 Perbedaan  warna  kulit  antara  ekstremitas yang terkena dan kontralateral
 Edema difus
 Perbedaan  suhu  kulit  antara  ekstremitas yang terkena dan kontralateral
 Terbatasnya "rentang gerak aktif"
B.  Terjadinya  atau  peningkatan  gejala  yang disebutkan  di  atas  dengan  menggerakkan ekstremitas yang terlibat.
C.  Gejala-gejala  yang  disebutkan  di  atas  muncul  di area yang lebih luas  daripada area pembedahan atau trauma asli, area pembedahan dan dibagian distal dari area ini .
Managemen  nyeri  intervensi  pada  CRPS dengan Stellate Ganglion block
Stellate  ganglion block (SGB)  umumnya dilakukan  untuk  CRPS  pada  ekstremitas  atas. Ganglion  cervicothoracic ini  mengirimkan  eferen simpatis  ke truncus  cervicalis dan plexus  brachialis , yang  terletak  anterolateral  dari “head  of  rib” pertama,  lateral  ke musculus  longus  colli ,  dan postero  medial  ke  arteria  vertebralis.  Van  Eijs  dkk. 1 meneliti efek SGB pada pasien CRPS di lengan atas.
Hasil pada pengamatan jangka pendek menunjukkan  90%  pasien  membaik  selama perawatan.  Dalam  pengamatan  jangka  panjang  (6 bulan  sampai  6  tahun),  mayoritas  pasien  merasa bahwa rasa sakit mereka berkurang. Studi lain juga menunjukkan  bahwa  terapi  SGB  kontinyu menggunakan  bupivacaine  bermanfaat  jika  SGB intermiten  ditambah  pengobatan  konservatif dengan  analgesik,  obat  penenang  dan  terapi  fisik menunjukkan    kegagalan.  Terapi  kombinasi  SGB harian  dengan  injeksi    10  hingga  15  kali,  bersama dengan  oral  amitriptyline  hingga  100  mg  per  hari, ditemukan  memberikan  perbaikan  yang  signifikan pada  derajad  nyeri  VAS  dan  kekuatan  genggaman tangan  pasien.  Dalam  penelitian  lain,  SGB  yang dilakukan 16 minggu setelah timbulnya gejala dapat mengurangi rasa sakit yang signifikan daripada jika dilakukan lebih dari 16 minggu setelah onset gejala.
Dalam  serangkaian  kasus  pada  6  pasien yang  diteliti,  di  dapatkan  hasil  bahwa  efek  infiltrasi opioid untuk CRPS-1 tidak menunjukkan hasil yang baik  pada  penggunaan  injeksi  morfin  di  sekitar ganglion  stelatum.  Denervasi  ganglion  stellatum dengan  Radiofrequency  (RF)  ditemukan  sama efektifnya dengan metode lain untuk tujuan blokade SGB dimana 40,7% pasien menyatakan rasa sakitnya berkurang  lebih  dari  50%,  pada  kelompok  pasien terpilih  yang  positif  menanggapi  blok  diagnosis dengan 4 mL hingga 6 mL lidokain 1%. 1,5
Tidak  ada  standar  emas  untuk  diagnosis CRPS.  Riwayat  klinis  dan  pemeriksaan  fisik merupakan  landasan  proses  diagnostik.  Ketika perawatan  konservatif  dengan  perawatan  fisik  dan medis  gagal,  evaluasi  multidisiplin  harus  dilakukan. Jika  tidak  ada  peningkatan  dalam  upaya
pengurangan  rasa  sakit  dan  terjadi  disfungsi  yang meluas, maka blokade simpatis dapat dilakukan. Jika blok  ini  efektif,  maka  dimungkinan  dapat  diikuti dengan  injeksi  berulang  atau  prosedur  RF.  Akan tetapi  jika  gejalanya  menetap,  infus  epidural berkelanjutan,  blok  pleksus  intermitten  dalam kombinasi  dengan  terapi  olahraga  mungkin berguna. 1
Sendi  bahu  adalah  sendi  sinovial  jenis  bola dan  soket  ( ball  and  socket ).  Permukaan  sendinya adalah  fosa  glenoid  skapula  dan  kaput  humerus. Sendi  ini  merupakan  sendi  yang  lemah  karena rongga  glenoid  terlalu  kecil  dan  dangkal  untuk menahan  kepala  humerus  yang  berukuran  kira-kira empat kalinya. Akan tetapi, stabilitasnya dipertahankan  oleh  lengkungan  coracoacromial, manset  otot  musculotendineus,  dan  labrum glenoideum.  Sendi  ini dibungkus  oleh kapsul  sendi yang  longgar  dan  memungkinkan  pergerakan bebas,  kecuali  kepada  bagian  inferior  yang  tidak terbungkus.  Kapsul  ini  terdiri  dari  banyak  ligamen yang meliputi Lig. glenohumerale, Lig. coracoacromiale,  Lig.  coracohumerale,  dan  Lig. transversum  humeri.  Kapsul  ini  memiliki  beberapa bursae :
 Subacromial: di bawah sendi
akromioklavikular
 Subscapularis: di bawah otot subskapularis
 Subdeltoid: di bawah otot deltoid
I. Penyebab nyeri bahu dapat diklasifikasi sebagai:
A. Non traumatik Penyebab Intrinsik :
1. Glenohumeral
 Tendinopati rotator cuff
 Robekan pada rotator cuff
 Bursitis subacromion
 Arthritis glenohumeral
 Instabilitas glenohumeral
 Robekan labrum
2. Ekstra-glenohumeral
 Tendinopatibiceps
 Arthritisacromioklavikula
 Bursitissubskapula
 Osteolisis klavikula distal
Penyebab Ekstrinsik :
 Hernia  diskus  dengan  penjepitan saraf setinggi C5 atau C6
 Stenosis kanalis spinalis servikal
 Neuralgia  thoracis  longus  dan supraskapularis
 Neuralgia post-herpetik yang mengenai akar saraf C4, C5
 CRPS  yang  mengenai  lengan  atas dan bahu
 Nyeri alih  :
 Sindrom nyeri myofascial (umumnya trapezius)
 Iritasi diafragma
 Infark miokard
 Tumor intrathoraks
B. Traumatik
 Frakturklavikula
 Frakturhumerus
 Dislokasiglenohumeral
 Sprain ligamen akromioklavikula Red Flag :
Kondisi  ini  sebaiknya  diidentifikasi  secepat mungkin  dan  segera  di  rujuk  ke  pusat  spesialis untuk  manajemen  lebih  lanjut  Kondisi red  flag diantaranya    kondisi  yang  disebutkan  oleh  Picelli dkk. 4,6 :
 Tumor
 Robek rotator cuff akut
 dislocation yang belum direduksi
 Infeksi
 Defisit sensorik dan motorik signifikan yang tidak dapat dijelaskan
 Kelainan pulmonal dan vaskuler

## Nyeri leher akut
Nyeri  leher  akut  memiliki  prognosis  yang baik karena rata-rata 40% pasien sembuh total dan sekitar  30%  pasien  akan  terus  mengalami  gejala ringan.    Oleh  karena  itu,  terapi  nyeri  leher  akut seharusnya  tidak  agresif  jika  tidak  ada red  flags . Sebuah  analisis  multivarian  menunjukkan  bahwa angka  kesembuhan  nyeri  leher  yang  tertinggi terlihat  pada  kasus-kasus  yang  ditangani  oleh dokter  yang  menggunakan  pendekatan  konservatif ( “wait and see” ), dibanding kasus-kasus yang dirujuk
ke  dokter  spesialis  untuk  mendapatkan  tatalaksana lanjutan. 4

## Tatalaksana Farmakologis
Walaupun belum terbukti, analgesik digunakan  untuk  pengobatan  simtomatik  untuk nyeri leher. Parasetamol, OAINS (seperti ibuprofen), naproksen diresepkan  untuk  mengurangi  nyeri  dan inflamasi.  Muskulorelaksan  digunakan  untuk mengurangi  spasme  dan  spastisitas.  Opioid  seperti tramadol  dan  kodein  merupakan  obat  yang  sering digunakan untuk kondisi yang berat. Obat lain yang digunakan  adalah  obat  antispastik,  antidepresan dan plester transdermal lokal.

## Tatalaksana Nonfarmakologis
Pasien  dianjurkan  untuk  harus  tetap  aktif dan  melanjutkan  aktivitas  normal.  Tetap  aktif  akan membantu proses pemulihan dibanding penggunaan  penyangga  leher  ( cervical  collar )  dan istirahat. Perawatan konvensional seperti terapi fisik, yang  meliputi  latihan  penguatan  dan  peregangan, meningkatkan  perbaikan range  of  motion dan elastisitas otot leher. Latihan leher dengan hati-hati dan active  release  techniques yang  dilakukan  di rumah cukup efektif dan harus dianjurkan. 4

## Nyeri leher kronis
Jika  nyeri  leher  berlangsung  lebih  dari  3 bulan  dengan  atau  tanpa  pengobatan,  nyeri  leher ini  disebut  sebagai  nyeri  leher  kronis.  Nyeri  leher kronis  yang  tidak  membaik  dengan  terapi konservatif, memerlukan pengobatan invasif seperti intervensi  nyeri  perkutan.  Beberapa  terapi  invasive yang  dapat  dilaksanakan  di  antaranya  blok  cabang Medial  untuk  nyeri  Sendi  Facet,  steroid  epidural servikal untuk nyeri radikular servikal, dan Intervensi untuk nyeri miofascial.
Artropati  sendi  zigapofisial  ( facet  joint )  di regio servikal merupakan penyebab nyeri leher yang lebih  umum,  dibanding  nyeri  pada  regio  lumbal. Nyeri  biasanya  unilateral  dan  paramedian, diperparah dengan ekstensi dan rotasi lateral leher. Terdapat  nyeri  tekan  paramedian  pada  sendi zigapofisial.  Seperti  halnya  di  regio  lumbal,
pemeriksaan  X-ray  atau  MRI  tidak  menjadi  syarat penegakan  diagnostik.  Tes  blok  cabang  medial dengan  bantuan  fluoroskopi  yang  menghasilkan >50% (menurut beberapa studi 80%) peredaan nyeri dapat digunakan sebagai dasar diagnostik. Metode ini  dapat  dilanjutkan  dengan  ablasi  radiofrekuensi cabang  medial  untuk  peredaan  nyeri  jangka panjang. 1
Radikulopati  servikal  biasanya  disebabkan oleh  prolaps  diskus  intervertebralis  servikal.  Nyeri biasanya mengikuti dermatom dan tergantung pada radiks  saraf  yang  terkena,  dengan  sensasi  seperti tersengat  listrik.  Kondisi  ini  biasanya  disertai  oleh rasa  kesemutan  dan  mati  rasa.  Injeksi  steroid epidural  interlaminar  servikal  di  bawah  fluoroskopi sering  dilakukan  untuk  nyeri  radikular  servikal. Metode  ini  memberikan  efek  peredaan  nyeri  yang baik pada pasien dengan mengurangi inflamasinya. 4 Nyeri  miofascial  muskulus  trapezius  juga merupakan  penyebab  umum  nyeri  leher.  Jenis nyerinya  adalah  nyeri  pegal,  yang  diperparah dengan meregangkan otot secara pasif (fleksi leher kontralateral). Trigger  point , taut  band dapat dipalpasi  di  otot.  Injeksi trigger  point dengan  obat anestesi  lokal  dan  steroid  menghasilkan  peredaan nyeri  yang  dramatis. Dry  needling atau  stimulasi intramuskular  merupakan terapi pilihan  pada  kasus spasme otot kronis dan kekakuan otot leher. 1,4
Keluhan klinis berupa nyeri lengan kiri yang makin  memberat,  diikuti  gangguan/  gejala vasomotor  dan  sudomotor  serta  penurunan  fungsi motorik gerakan merupakan tanda dan gejala yang mengarahkan  pada  diagnosis  CRPS.  Kesemua  ini telah  memenuhi  kriteria  diagnosis  CRPS  menurut IASP,  Harden,  dan  Veldman.  Keluhan  yang  terjadi selama 10 tahun membuat aktivitas pasien menjadi terganggu. Akibat nyeri di lengan kiri yang diderita, sendi  bahu  kiri  menjadi  jarang  digerakkan  dan membuat  sendi  bahu  yang  merupakan  sendi sinovial  jenis ball  and  socket mengalami frozzen . Keadaan  ini  menimbulkan  nyeri  baru  ketika digerakkan  serta  atrofi  otot  dan  jaringan.  Hal  ini berpengaruh  juga  pada  beban  di  persendian vertebra  cervical.  Sendi  Facet  adalah  salah  satu sendi  pada  vertebra  yang  paling  banyak  begerak
dan  memiliki  beban  yang  besar.  Masalah  ini kemungkinan menyebabkan peradangan pada sendi facet  cervical  3  yang  makin  memperberat  keluhan nyeri pada pasien ini.
Pasien  telah  menjalani  terapi  konservatif berupa  pemberian  obat-obatan  anti  inflamasi, acetaminophen, anti-neuropatic  pain (gabapentin, pregabalin),  vitamin  B6  dan  beberapa  seri  paket fisioterapi,  bahkan  telah  menjalani  beberapa pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis  (pemeriksaan  hematologi,  MRI  cervical, EMG,  RA  factor,  biopsi  dan  FNAB  di  area  edema, penanda  tumor  (CEA,  CA-15-3).  Hasil  pemeriksaan penunjang menunjukkan bahwa penyebab penyakit bukan  dari  infeksi,  inflamasi,  penyakit  rematik, neuropatic pain syndrome, vascular disease, ataupun keganasan.  Hasil  MRI  menunjukkan  adanya  canal stenosis  ringan  pada  level  C4/5,  C5/6,  C6/7,  HNP, degenerasi  corpus  diskus  dan  facet  cervical. Berdasarkan  hal  ini,  sejawat  yang  merawat sebelumnya  lebih  mengarahkan  penyebab  masalah berasal  dari  kelainan  di  cervical.  Pasien  sempat diberikan  penjelasan  untuk  dilakukan  rencana pembedahan akan tetapi pasien belum setuju.
Setelah pasien dirujuk ke poli nyeri anestesi pada  bulan  Juli  2019,  kami  segera  melakukan evaluasi  terapi  yang  sudah  dilakukan.  Pasien  telah menjalani  terapi  konservatif  dan  fisioterapi,  akan tetapi  keluhan  nyeri  masih  terjadi  dengan Visual Analogue  Scale (VAS)>  4.  Oleh  karena  itu, diputuskan  untuk  dilakukan  tindakan  intervensi nyeri,  sesuai  keluhannya,  pertama-tama  cervical  3 median branch  block sinistra, di ikuti suprascapular nerve block, diikuti tes block stellate ganglion untuk memastikan  bahwa  hal  ini  mengurangi  keluhan nyeri  dan  lebih  mengarahkan  diagnosis  menjadi CRPS.  Apabila  hasil  tes block  stelate  ganglion hasilnya  baik,  maka  dapat  dilanjutkan  dengan tindakan ablasi dengan Radiofrequency. Langkah ini sesuai algoritma tatalaksana CRPS (Gambar 4).
Pada  hari  pelaksanaan  tindakan,  pasien dipersiapkan  dengan  puasa  6  jam  untuk mengantisipasi  jika  terjadi  komplikasi  dari  tindakan intervention pain  management yang  mengharuskan dilakukan  resusitasi.  Pasien  juga  diberikan
penjelasan  bahwa  tindakan block akan  dilakukan pada median branch facet cervical 3 karena adanya keluhan  nyeri  di  leher  dan  nyeri  tekan  pada  area sendi  facet  C3, block  nervus  suprascapular kiri dilakukan untuk mengurangi keluhan pada bahu kiri dan jika evaluasi nyeri belum juga memberikan hasil yang memuaskan (NRS masih >4), akan dilanjutkan dengan Stellate  Ganglion  Block seminggu setelahnya. Beberapa hal tersebut  dilakukan karena CRPS  lengan  kiri  yang  sudah  lama  diderita  pasien memberikan  dampak  ikutan  berupa  gangguan jaringan  otot  dan  penyangga  di  daerah  bahu  dan leher  kiri  yang  terkait,  ditandai  dengan  munculnya keluhan  nyeri  pada  bahu  dan  leher  kiri  jika digerakkan.
(van Eijs, 2012)
Gambar 4. Algoritma klinikal praktis penatalaksana- an CRPS
Gambar  5. Kondisi  pasien  empat  bulan  pasca tindakan  menunjukkan kondisi yang baik
Tindakan  RF median  branch  facet  cervical 3, dilanjutkan block  nervus  suprascapular dengan lidokain  1%  dan  dexamethasone  10  mg,  total volume  7  ml.  Satu  jam  pasca  tindakan,  pasien  di lakukan  evalusi  keluhan  nyeri  ulang  di  ruang  pulih sadar.  NRS  pasca  tindakan  menurun  dari  7-8 menjadi  5-6.  Setelahnya  dievaluasi  selama  satu minggu  dan  sesuai  rencana,  dilakukanlah  tindakan SGB.  Pasca  tindakan,  pasien  menyatakan  keluhan
nyeri  lengan  kiri  berkurang  menjadi  NRS  2-3, dilakukan  observasi  sampai  keesokan  harinya  dan tidak  menunjukkan  komplikasi  tindakan  ataupun keluhan  nyeri.  Nilai  NRS  sehari  setelah  tindakan berkurang menjadi 1-2, tanpa ada tanda komplikasi. Pasien  juga  sudah  tidak  merasa  nyeri  ketika menggerakkan  bahu  kirinya.  Pasien  dipulangkan dengan  membawa  obat  paracetamol  4x750  mg, serta  gabapentin  1x300  mg.  Program  terapi dilanjutkan dengan fisioterapi dan memberikan hasil yang  baik.  Kondisi  pasien  empat  bulan  pasca tindakan menunjukkan hasil yang baik (Gambar 5).

## KESIMPULAN
Terapi  intervensi  nyeri  dikombinasikan dengan  fisioterapi  memberikan  hasil  yang memuaskan pada pasien dengan CRPS. Tatalaksana CRPS  pada  ekstremitas  atas  dengan  terapi konservatif  terkadang  kurang  menunjukkan  hasil yang baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. van Eijs F, Stanton-Hicks M, Zundert J Van, Faber, Catharina G. Lubenow, Timothy R. Mekhail N, van Kleef M, Huygen F. Complex Regional Pain Syndrome. In: Van Zundert J, Patijn J, Hartrick CT, eds. Complex Regional Pain Syndrome. United Kingdom: Willey Blackwell; 2012.
2. Laksono RM, Halim W. Mengatasi Nyeri Dengan Manajemen Intervensi. Vol.1 . Jakarta: EGC; 2018.
3. Salt E, van der Windt DA, Chesterton L, Mainwaring F, Ashwood N, Foster NE. Physiotherapist-led suprascapular nerve  blocks  for  persistent  shoulder  pain:  Evaluation  of  a  new  service  in  the  UK. Musculoskeletal  Care . 2018;16(1):214-221. doi:10.1002/msc.1205
4. Das G, Kulkarni R, Gurumoorthi. Penatalaksanaan Nyeri . Jakarta: EGC; 2019.
5. Furman M, Berkwits L, Cohen I, et al. Atlas of Image-Guided Spinal Procedures . 2nd Editio. Philadelphia: Elsevier; 2018.
6. Picelli A, Bonazza S, Lobba D, et al. Suprascapular nerve block for the treatment of hemiplegic shoulder pain in patients  with  long-term  chronic  stroke:  a  pilot  study. Neurol  Sci .  2017;38(9):1697-1701.  doi:10.1007/s10072- 017-3057-8
7. NYSORA. Cutaneous  block  for  the  upper  extremity-landmarks  and  nerve  stimulator  technique. https://www.nysora.com/techniques/upper-extremity/distal-nerves/cutaneous-blocks-upper-extremity/. Diakses 1 Januari, 2020.
Untuk  menyitir  artikel  ini: Siswagama,  T.A.  dan  R.M.  Laksono.  Manajemen  Nyeri  pada  Kasus Complex  Regional  Pain Syndrome (CRPS) di di Tangan Kiri Disertai Nyeri Bahu dan Leher. Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(1): 25-34.