Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP

## Diabetic Foot Infection (Infeksi Kaki Diabetik): Diagnosis dan Tatalaksana
Muhammad Bayu Zohari Hutagalung, Dwinka Syafira Eljatin, Awalita, Vivi Permana Sarie, Gaby Demitria Agustina Sianturi, Galenisa Falinda Santika
RS Royal Prima Jambi, Jambi, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada penderita diabetes. Derajat infeksi kaki diabetik ditentukan berdasarkan evaluasi keadaan lokal kaki yang terinfeksi, luas struktur terinfeksi, serta adanya manifestasi sistemik. Tatalaksana meliputi pembedahan, pemberian antibiotik, perawatan luka, serta manajemen hiperglikemia.
Kata kunci: Infeksi, kaki diabetik, komplikasi

## ABSTRACT
Diabetic foot infection is one of the most common complications in diabetic patients. The degree of infection was based on local condition, the spread, and systemic manifestation of the infection. Management includes surgical treatment, antibiotic, wound care, and hyperglycemia management. Muhammad Bayu Zohari Hutagalung, Dwinka Syafira Eljatin, Awalita, Vivi Permana Sarie, Gaby Demitria Agustina Sianturi, Galenisa Falinda Santika. Diabetic Foot Infection: Diagnosis and Management
Keywords: Complication, diabetic foot, infection

## PENDAHULUAN
Infeksi kaki diabetik didefinisikan sebagai invasi dan multiplikasi organisme patogen yang menginduksi respons inflamasi diikuti kerusakan jaringan lunak atau tulang distal maleolus kaki penderita diabetes. 1,2 Infeksi kaki penderita diabetes berhubungan erat dengan morbiditas serta menyebabkan ketidaknyamanan, penurunan fungsi fisik dan mental, serta kualitas hidup penderitanya. Infeksi kaki diabetik merupakan komplikasi tersering yang membutuhkan perawatan di rumah sakit serta penyebab utama amputasi ekstremitas bawah pada penderita diabetes. 2 Penanganan kasus ini membutuhkan diagnosis, mendapatkan spesimen kultur yang baik, pemilihan terapi antibiotik empirik dan definitif, serta menentukan saat yang tepat untuk intervensi bedah. 2,3

## PATOFISIOLOGI
Infeksi awal akibat kerusakan sawar pertahanan kulit, umumnya di daerah trauma atau ulserasi. 2 Neuropati perifer baik sensorik, motorik, maupun otonom merupakan faktor utama terjadinya kerusakan kulit; luka terbuka ini selanjutnya menjadi daerah kolonisasi bakteri (umumnya flora normal) dan selanjutnya berkembang menjadi invasi dan infeksi bakteri. Iskemia jaringan kaki berkaitan dengan penyakit arteri perifer umum ditemukan pada penderita infeksi kaki diabetik. 3,4 Walaupun jarang menjadi penyebab utama, iskemia pada ekstremitas akan meningkatkan risiko luka menjadi terinfeksi dan akan berkaitan dengan luaran akibat infeksi. 5,6 Luka pada kaki penderita diabetik sering menjadi luka kronik, berkaitan dengan advanced glycation end-products ( AGEs), inflamasi persisten, dan apoptosis yang diinduksi oleh keadaan hiperglikemia. 2,6
Mayoritas kasus infeksi kaki diabetik terbatas pada bagian yang relatif superfisial. Namun, infeksi dapat menyebar ke jaringan subkutan termasuk fascia, tendon, otot, sendi, dan tulang. Anatomi kaki terbagi menjadi beberapa kompartemen yang rigid namun saling berhubungan, sehingga infeksi mudah menyebar antar kompartemen. Respons inflamasi akan meningkatkan tekanan kompartemen melebihi tekanan kapiler, menyebabkan nekrosis jaringan akibat iskemia. Tendon yang terdapat dalam kompartemen menjadi perantara penyebaran infeksi ke proksimal yang umumnya bergerak dari area bertekanan tinggi menuju ke tekanan rendah. 6,7
Tanda dan gejala sistemik (seperti demam, menggigil) yang menandakan leukositosis atau gangguan metabolik signifikan jarang ditemukan; adanya tanda sistemik berkaitan
bayuzohari@gmail.com

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
dengan keadaan infeksi berat yang berpotensi membahayakan keselamatan ekstremitas dan nyawa. 2,8

## DIAGNOSIS
Evaluasi penderita diabetes dengan luka pada kaki terbagi tiga, yakni: 1. Keadaan umum secara keseluruhan (misalnya: fungsi kognitif, metabolik, status hidrasi, dll); 2. Ekstremitas atau kaki yang terluka (misalnya: adanya neuropati atau insufisiensi vaskuler); dan 3. Daerah luka yang terinfeksi. 4,9
Diagnosis klinis dapat ditegakkan dengan ditemukannya minimal 2 tanda lokal inflamasi, yaitu eritema, kalor, nyeri, edema, dan sekret purulen. Tanda lain (sekunder) infeksi meliputi adanya jaringan nekrosis, granulasi, sekret non-purulen, bau busuk, atau luka yang gagal sembuh dengan perawatan adekuat. 2,3,10 Tanda-tanda ini berguna jika tanda lokal ataupun sistemik tidak ditemukan akibat neuropati perifer atau iskemi. 2,4,10 Semua luka harus diteliti melalui inspeksi, palpasi, dan pemeriksaan lainnya baik saat awal maupun follow up ( Gambar  1 ). Berbagai pemeriksaan pencitraan dan laboratorium berguna untuk menilai derajat infeksi.

## Pemeriksaan Darah
Kadar laju endap darah (LED) terbukti berguna mendukung diagnosis; peningkatan kadar LED

## KLASIFIKASI
Tabel 1. Klasifikasi infeksi kaki diabetik berdasarkan Infectious Diseases Society of America (IDSA) dan International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). 2,3 Klasifikasi Klinis dan Definisi Klasifikasi IDSA/ IWGDF Tidak terinfeksi: tidak ada tanda atau gejala infeksi sistemik ataupun lokal 1 (Tidak terinfeksi) Terinfeksi: 2 (Infeksi ringan)
Terdapat minimal 2 dari:
 Edema lokal atau indurasi
 Eritema < 0,5 cm dari tepi luka
 Nyeri lokal
 Teraba hangat
 Pus (+)
Penyebab lain respons inflamasi kulit telah dieksklusi (misalnya: trauma, gout ,
Charcot neuro-osteoartropati akut, fraktur, trombosis, stasis vena)
Infeksi terbatas pada kulit atau jaringan subkutan (tanpa keterlibatan jaringan yang lebih dalam dan tanpa manifestasi sistemik)
Eritema < 2 cm dari tepi luka
Tidak ditemukan tanda dan gejala infeksi sistemik
3 (Infeksi sedang) Infeksi dengan Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang ditandai dengan ≥ 2 poin berikut:
4 (Infeksi berat) Suhu > 38 0 C atau < 36 0 C
Frekuensi nadi > 90 kali per menit Frekuensi napas > 20 kali per menit atau PaC0 2 < 4,3 kPa (32 mmHg) Leukosit > 12.000 atau < 4.000/ mm 3 , atau > 10% bentuk imatur
Tabel 2. Sistem klasifikasi luka diabetik berdasarkan Universitas Texas 5 Stage Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4 A Pra- atau pasca-lesi ulseratif dengan epitelisasi sempurna Lesi superfisial tidak melibatkan tendon, kapsul sendi dan tulang Lesi menembus hingga tendon atau kapsul Lesi menembus hingga tulang atau sendi B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi C Iskemia Iskemia Iskemia Iskemia D Infeksi dan iskemia Infeksi dan iskemia Infeksi dan iskemia Infeksi dan iskemia

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
yang tinggi (LED > 70 mm/jam) menunjukkan kemungkinan osteomielitis yang menyertai infeksi kaki diabetik. 7,9 Peningkatan kadar C- Reactive Protein , prokalsitonin, dan jumlah leukosit dapat menentukan derajat infeksi sistemik. 10

## Pencitraan
Foto polos umumnya merupakan modalitas diagnostik utama untuk menentukan derajat atau luas infeksi kaki diabetik. 11 Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya osteomielitis ( Tabel  2 ). Pencitraan lain meliputi Magnetic Resonance Imaging (MRI), Bone Scan , dan lain- lain umumnya untuk menyingkirkan diagnosis lain pada keadaan klinis atipikal. 11-13

## Mikrobiologi
Tujuan pemeriksaan mikrobiologi yakni
mengidentifikasi patogen penyebab serta menentukan antibiotik yang paling tepat sebagai tatalaksana definitif. Sampel pemeriksaan umumnya didapatkan saat kontak pertama, baik berupa aspirasi sekret maupun spesimen jaringan luka. 12

## TATALAKSANA
Pentingnya pencegahan tidak boleh dikesampingkan; hampir 85% kasus infeksi kaki diabetik dalam praktik klinis harus diamputasi. 5 Manajemen multidisiplin harus segera diimplementasikan saat diagnosis, meliputi ahli bedah, ahli endokrin dan diabetik, serta tim keperawatan yang memahami perawatan luka kronik diabetik. Alur manajemen infeksi kaki diabetik terdapat pada Gambar 3 .

## Pembedahan
Tujuan pembedahan yakni untuk mendrainase pus, meminimalkan nekrosis jaringan dengan dekompresi tekanan kompartemen di kaki dan mengangkat jaringan terinfeksi. 5,7 Terdapat hubungan kuat antara lokasi masuknya infeksi dan lokasi kompartemen tempat infeksi menyebar; infeksi yang masuk dari jari 1 dan metatarsal 1 umumnya menyebar melalui kompartemen medial; infeksi yang masuk melalui jari dan metatarsal ke-2 hingga ke-4
menyebar melalui kompartemen sentral; dan infeksi melalui jari 5 dan metatarsal 5 menyebar melalui kompartemen lateral. Kompartemen dorsal akan terinfeksi bila infeksi berasal dari web spaces atau lanjutan infeksi ulkus plantar baik melibatkan metatarsal head atau melalui kompartemen interosseus. Infeksi akut sering menyebar melalui tendon karena resistensi yang minimal dan berjalan dalam kompartemen. Reseksi tulang dan amputasi umumnya jika terdapat nekrosis jaringan lunak yang ekstensif. 13,14,16

## Antibiotik
Regimen antibiotik sebagai tatalaksana empirik harus mencakup antibiotik yang aktif melawan golongan Stafilokokus dan Streptokokus. Pertimbangkan regimen yang spesifik terhadap patogen target jika ada hasil kultur dan sensitivitas; lebih diutamakan regimen spektrum sempit untuk mencegah resistensi. Penilaian respons infeksi dengan terapi empiris sangat penting. Jika infeksi
Catatan: NWPT: Negative Pressure Wound Therapy
Gambar 3. Algoritma manajemen infeksi kaki diabetik dengan pendekatan multidisiplin. 5 A. Penampang longitudinal; B. Penampang transversal. 2,3,14
Gambar  4. Kompartemen kaki berkaitan dengan penyebaran infeksi kaki diabetik;
Tabel 3. Gambaran tipikal osteomielitis pada infeksi kaki diabetik berdasarkan foto polos. 11,12
Elevasi atau reaksi periosteum Hilangnya korteks tulang disertai erosi Focal loss gambaran trabekula atau marrow radiolucency Sklerosis tulang dengan atau tanpa erosi Adanya sequestrum, involucrum, atau cloacae Adanya sinus tract dari tulang menuju jaringan lunak

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
memberikan respons baik disertai toleransi penderita yang baik, tidak perlu mengganti regimen terapi walaupun sebagian atau seluruh patogen resisten terhadap terapi empirik yang diberikan. Antibiotik yang direkomendasikan sebagai terapi empirik dijelaskan dalam tabel 4 . 13,15,16
Durasi optimal terapi antibiotik pada kasus infeksi kaki diabetik ringan hingga sedang dan melibatkan infeksi jaringan lunak berkisar 1-2 minggu. 13,15 Infeksi berat umumnya memerlukan terapi hingga 3 minggu. 15 Terapi antibiotik dapat dihentikan jika tanda dan gejala infeksi sudah menghilang meskipun luka belum sembuh, karena antibiotik digunakan sebagai tatalaksana infeksi bukan untuk penyembuhan luka. Durasi terapi lebih panjang mungkin dibutuhkan pada penderita immunocompromised , pada luka dengan perfusi tidak baik, luka dalam, luas dan nekrotik disertai osteomielitis. 15-16

## Perawatan Luka
Mayoritas infeksi kaki diabetik membutuhkan debridement untuk mengangkat jaringan terinfeksi dan nekrotik untuk mempercepat proses penyembuhan luka. 16,17 Belum ada penelitian prospektif yang mengevaluasi frekuensi dan jenis tindakan debridement yang optimal untuk kasus ulkus kaki diabetik. Tidak ada satu balutan yang efektif untuk semua kondisi ulkus diabetes. Pemilihan balutan untuk ulkus diabetes disesuaikan dengan kondisi luka. Secara umum, infeksi kaki diabetik dengan eksudat ekstensif membutuhkan balutan yang mampu menyerap kelembapan, sedangkan luka kering membutuhkan terapi topikal untuk meningkatkan kelembapan luka. Balutan luka yang optimal sebaiknya diganti minimal 1 kali sehari untuk membersihkan luka serta evaluasi keadaan infeksi luka. 13,18

## SIMPULAN
Infeksi kaki diabetik sering ditemukan dalam praktik klinik sehari-hari. Insidens kasus ini meningkat seiring peningkatan jumlah penderita diabetes. Evaluasi lokal dan sistemik penting untuk tatalaksana yang holistik dan komprehensif. Modalitas terapi berupa pembedahan, antibiotik, perawatan luka, ataupun kombinasinya diharapkan dapat memberikan hasil terbaik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Raspovic KM, Wukich DK. Self-reported quality of life and diabetic foot infections. J Foot Ankle Surg. 2015; 53:716-9.
2.  Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: A progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20 (Suppl 1):90-5.
3.  Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. Infectious diseases society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis.2012;54:132-73.
Tabel 4. Pilihan regimen antibiotik empirik pada infeksi kaki diabetik. 17 Derajat Infeksi Agen Antimikroba Infeksi lokal  Kloksasilin Tanpa tanda kegawatdaruratan nyawa dan anggota gerak  Amoksisilin-asam klavulanat Berkaitan dengan ulkus dikelilingi selulitis  Sefaleksin Debris purulen pada dasar ulkus  SMX-TMP Patogen: kokus gram positif (S. aureus dan S. beta-hemolikus )  Klindamisin Umumnya tatalaksana rawat jalan dengan antibiotik oral  Doksisiklin Infeksi lebih ekstensif Oral  Termasuk infeksi lebih berat (selulitis ekstensif, abses plantaris, dan infeksi jaringan ikat dalam)
 SMX-TMP ditambah metronidazol atau klindamisin
 Pemilihan terapi oral atau parenteral didasarkan pada luas infeksi dan keadaan klinis
 Siprofloksasin atau levofloksasin ditambah klindamisin atau metronidazol  Terapi antimikroba awal untuk melawan bakteri Stafilokokus, Streptokokus, anaerob, dan spesies
Enterobacteriaciae  Moxifloksasin  Terapi empirik dengan target khusus P. aeruginosa
umumnya tidak perlu kecuali jika ada faktor risiko
(misalnya: infeksi berat dan kronis)
 Linezolid  Penderita tanpa tanda toksik dapat diterapi dengan
debridement dan antimikroba oral Parenteral  Penderita dengan tanda toksik meskipun lesi lokal tidak terlalu berat, ditatalaksana sebagai infeksi berat:
 Sefoxitin
 Ancaman nyawa dan anggota gerak  Sefalosporin generasi 1, ke-2, atau ke-3 ditambah metronidazol  Infeksi polimikroba  Klindamisin ditambah sefalosporin generasi ke-3  Perawatan debridement dan antimikroba parenteral  Karbapenem
 Jika terdapat infeksi MRSA (atau diduga), pertimbangkan penambahan vankomisin, linezolid atau daptomisin Osteomielitis Oral Terapi antimikroba parenteral atau antimikroba oral jangka panjang dengan pilihan agen yang memiliki absorpsi saluran cerna yang baik dan distribusi jaringan tulang dan sekitarnya baik  Kloksasilin Debridement untuk membersihkan debris nekrotik, abses, atau sequestrum  Sefaleksin Terapi berdasarkan hasil kultur jika mungkin  SMX-TMP Jika terdapat infeksi MRSA/ Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (ataupun kecurigaan), pertimbangkan penambahan vankomisin, linezolid, atau daptomisin
 Klindamisin  Amoksisilin-Asam Klavulanat  Linezolid
 Doksisiklin
 SMX-TMP ditambah metronidazol atau klindamisin
 Levofloksasin atau siprofloksasin ditambah metronidazol atau klindamisin
Parenteral
 Piperasilin-tazobaktam
 Klindamisin oral/IV ditambah sefalosporin generasi ke-3
 Karbapenem

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
4.  Hao D, Hu C, Zhang T, Feng G, Chai J, Li T. Contribution of infection and peripheral artery disease to severity of diabetic foot ulcers in Chinese patients. Int J Clin Pract. 2014;68:1161-4.
5.  Mendes JJ, Neves J. Diabetic foot infections: Current diagnosis and treatment authors. J Diabetic Foot Complications. 2012;4(2):26-45
6.  Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ, Lipsky BA. Validation of the infectious diseases society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis. 2007;44:562-5.
7.  Berlanga-Acosta J. Diabetic lower extremity wounds: the rationale for growth factors-based infiltration treatment. Int Wound J. 2011; 8:612-20.
8.  Lavery LA, Peters EJ, Armstrong DG, Wendel CS, Murdoch DP, Lipsky BA. Risk factors for developing osteomyelitis in patients with diabetic foot wounds. Diabetes Res Clin Prac. 2009; 83:347-52.
9.  Aragón-Sánchez FJ, Lázaro-Martínez JL, Pulido-Duque J, Maynar M. From the diabetic foot ulcer and beyond: How do foot infections spread in patients with diabetes? Diabet Foot Ankle 2012;3:10.3402/dfa.v3i0.18693.
10.  Tan T, Shaw EJ, Siddiqui F, Kandaswamy P, Barry PW, Baker M. Inpatient management of diabetic foot problems: summary of NICE guidance. BMJ. 2011; 342:d1280. 11.  Widatalla AH, Mahadi SE, Shawer MA, Elsayem HA, Ahmed ME. Implementation of diabetic foot ulcer classification system for research purposes to predict lower extremity amputation. Int J Diabetes Dev Ctries. 2009;29:1-5.
12.  Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. Infectious diseases society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc. 2013;103:2-7.
13.  Aragón-Sánchez J. Seminar review: A review of the basis of surgical treatment of diabetic foot infections. Int J Low Extrem Wounds. 2011;10:33-65.
14.  Lipsky BA. Bone of contention: Diagnosing diabetic foot osteomyelitis. Clin Infect Dis. 2008; 47:528-30.
15.  Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, Garcia-Morales E. Antibiotics versus conservative surgery for treating diabetic foot osteomyelitis: A randomized comparative trial. Diabetes Care. 2014;37:789-95.
16.  Pence LM, Mock CM, Kays MB, Damer KM, Muloma EW, Erdman SM. Correlation of adherence to the 2012 Infectious Diseases Society of America practice guidelines with patient outcomes in the treatment of diabetic foot infections in an outpatient parenteral antimicrobial programme. Diabet Med. 2014; 31:1114-20.
17.  Embil JM, Albalawi Z, Boweing K, Trepman E. Foot care: Diabetes Canada clinical practice guidelines expert committee. Can J Diabetes. 2018;42:222-7
18.  Malik A, Mohammad Z, Ahmad J. The diabetic foot infections: Biofilms and antimicrobial resistance. Diabetes Metab Syndr. 2013;7:101-7.
Indikator apabila kondisi vakum rendah Melindungi luka dari kontaminasi dan infeksi 1
Mengontrol cairan untuk menciptakan suasana lembab 1
Meningkatkan pertumbuhan jaringan granulasi 1 Meningkatkan perfusi darah 1
Mengurangi edema 1