Pengaruh pemberian actinomycetes terhadap penurunan jumlah leukosit pada mencit diare Effect of actinomycetes adiministration on reducing leukocyte count in diarrheal mice
Ivena Claresta 1 *, Endang Sri Lestari 2 , Gemala Anjani 3

## Abstract
Background: Diarrhea  cases  are  mostly  caused  by  enteropathogenic  escherichia  coli  (EPEC).    Elevated  white  blood cells or leucocytes are closely associated with the incidence of diarrhea due to bacterial infection. Actinomycetes are known to have antibacterial properties that can fight pathogenic microorganisms.
Objectives: To  analyze  of  the  effectiveness  of  Actinomycetes  from the  right wing of Musca domestica  on  leucocyte counts in EPEC-induced mice.
Methods: Experimental  study  with  randomized  post-test  only  with  control  group  design. This  study  was  conducted from June to July 2023 at the Pharmacology Laboratory of Muhammadiyah Surakarta University, using 30 mice divided into  5  groups.  Actinomycetes  intervention  was  given  equivalent  to  0,5  McFarland  standard  with  dose  variations: 0,26ml/20gBW (group P1), 0,65ml/20gBW (group P2), and 1,3ml/20gBW (group P3). EPEC induction was 0,5ml orally in the treatment group and negative control group (KN).  The healthy control group (KS) was given 0,5ml of mineral water. The variable measured was the number of leucocytes of  Mus musculus mice taken on the third day after the intervention. Data processing was performed using the Kruskall-Wallis Test to determine differences between groups with level significantly p<0,05.
Results: There was a decrease in the leucocytes counts in the treatment group compared to the KN group (p=0,027). The highest mean leukocyte count was seen in the KN group (8.786,7 mm 3 ) while, the lowest mean leukocyte count was in the P2 group (6.48,3 mm 3 ). Conclusion: Actinomycetes intervention in EPEC-induced diarrhea mice effectively reduces leucocyte counts.

## Keywords
Actinomycetes, Leukocyte, Diarrhea

## Abstrak
Latar  Belakang: Kasus diare  sebagian  besar disebabkan    oleh Enteropathogenic Escherichia  Coli (EPEC) . Peningkatan sel  darah  putih  atau  leukosit  erat  kaitannya  dengan  kejadian  diare  akibat    infeksi  bakteri. Actinomycetes diketahui memiliki sifat antibakteri yang dapat melawan mikroorganisme patogen.
Tujuan: Untuk melakukan  analisis  efektivitas Actinomycetes dari  sayap  kanan musca  domestica terhadap  jumlah leukosit pada mencit yang diinduksi EPEC.
Metode: Penelitian eksperimental dengan rancangan randomized post-test only with control group design . Penelitian ini dillakukan  pada  bulan  Juni  hingga  Juli  2023  di  Laboratorium  Farmakologi  Universitas  Muhammadiyah  Surakarta, menggunakan  mencit mus  musculus sebanyak  30  ekor  yang  dibagi  menjadi  5  kelompok.  Intervensi Actinomycetes diberikan setara 0,5 McFarland standar dengan variasi dosis; 0,26ml/20gBB (kelompok P1), 0,65ml/20gBB (kelompok P2), dan  1,3ml/20gBB  (kelompok  P3).  Induksi  EPEC  sebanyak  0,5ml  secara  oral  pada  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol negatif (KN).  Pada kelompok kontrol sehat (KS) diberikan 0,5ml air mineral. Variabel yang diukur adalah jumlah leukosit mencit Mus musculus yang diambil pada hari ketiga setelah intervensi. Pengujian data dilakukan menggunakan Uji Kruskall-Wallis untuk mengetahui perbedaan antar kelompok dengan tingkat signifikansi p<0,05.
Hasil: Terdapat  penurunan  jumlah  leukosit  pada  kelompok  perlakuan  dibandingkan  kelompok  KN  (p=0,027).  Rata-rata jumlah  leukosit  tertinggi  terlihat  pada  kelompok  KN  8,786,7  mm 3 sedangkan,  rata-rata  jumlah  leukosit  terendah  pada kelompok P2 6,488,3 mm 3 .
1 Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia. Email: ivena20claresta@gmail.com
2 Departemen Mikrobiologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia.
Email: ending_sri_lestari@yahoo.com
3 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia. Email: gemaanjani@gmail.com .
Penulis Korespondensi:
Ivena Claresta: Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia. Email: ivena20claresta@gmail.com
SAGO: Gizi dan Kesehatan 2024, Vol. 5(2) 315-319
© The Author(s) 2024
DOI: http://dx.doi.org/10.30867/sago.v5i2.1445 https://ejournal.poltekkesaceh.ac.id/index.php/ gikes Poltekkes Kemenkes Aceh
Januari – April 2024
Kesimpulan: Intervensi Actinomycetes pada mencit yang diinduksi EPEC efektif menurunkan jumlah leukosit.
Kata Kunci:
Actinomycetes, Leukosit, Diare

## Pendahuluan
nteropathogenic  escherichia  coli merupakan salah  satu  galur  dari escherichia  coli yang menyebabkan  diare  akut,  berdarah,  hingga persisten  (Mare  et  al.,  2021).  Pada  umumnya bakteri tersebut hidup sebagai flora normal di usus besar  manusia.  Kontaminasi  bakteri  melalui  rute fecal-oral menjadi  penyebab  terjadinya  keracunan pangan atau food borne disease (Cissé, 2019). Pada saluran pencernaan EPEC menginduksi luka dengan merusak mikrovili pada  saluran enterosit  sehingga terjadi infeksi dan diare (Rahayu et al., 2018).
WHO ( World Health Organization ) menyatakan, terjadi sekitar 420.000 kematian setiap tahun  dan  sepertiganya  adalah  anak-anak  usia dibawah  5  tahun  (125.000  kematian  per  tahun) (WHO, 2022). Penggunaan antibiotik pada penderita diare  yang  disebabkan  infeksi  bakteri  digunakan untuk  mempercepat  penyembuhan  (Riddle  et  al., 2016).  Antibiotik  merupakan  seyawa  antimikroba yang  pada  kejadian  infeksi  bakteri  berfungsi menekan  maupun  menghentikan  proses  biokimia organisme  tersebut.  Munculnya  strain  baru  yang lebih cepat dibandingkan pengembangan antimikroba menyebabkan terjadi resisten antibiotik (Oktaviani  &  Dini,  2022).  Keadaan  tersebut menyebabkan  penggunaan  antibiotik  yang  tidak tepat  atau  berlebihan.  Secara  global  resistensi antibiotik  masih  menjadi  salah  satu  ancaman utama bagi kesehatan masyarakat (WHO, 2015).
Penemuan sumber senyawa antibakteri  baru dari  alam  yang  mengarah  pada  penemuan  kembali zat yang sudah diketahui digunakan sebagai strategi baru  untuk  membantu  mengatasi  penyebaran resistensi  antibiotik  (Simeis  &  Serra,  2021). Serangga  merupakan  target  organisme  yang  sesuai dalam  mencari  jenis  antimikroba  baru  karena bersentuhan  langsung  dengan  mikroorganisme patogen. Hasil uji coba in vitro pada air minum yang ditambahkan  sayap  kanan musca domestica dan E. coli ,  tidak  terjadi  pertumbuhan  mikroba  yang menunjukkan  adanya  aktivitas  antibakteri  (Claresta et  al.,  2020).  Pada  sayap  kanan  lalat  diketahui terdapat  bakteri Actinomycetes yang  dapat memproduksi antibiotik Actinomycetin dan Actinomycin (Atta, 2014). Actinomycetes merupakan
bakteri  miselia  yang  dapat  menghasilkan  metabolit sekunder  bersifat  antibakteri.  Bakteri  tersebut menjadi  kelompok  terbesar  sebagai  sumber  daya mikroba yang menghasilkan antibiotika secara alami (Mast & Stegmann, 2019).
Pemeriksaan  hematologi  seperti  jumlah leukosit  berhubungan  dengan  etiologi  penyakit diare (Fernandes et al., 2019). Jumlah leukosit yang meningkat  menunjukkan  adanya  proses  inflamasi dan  mungkin  perlu  dilakukan  pemeriksaan  tinja untuk mengetahui jenis infeksi. Leukosit merupakan sel  darah  putih  yang  berfungsi  melawan  infeksi, melindungi  tubuh  dengan  memfagosit  organisme asing dan memproduksi antibodi. Leukosit terbentuk  di  sumsum  tulang  ( myelogeneus ), disimpan  dalam  jaringan  limfatikus  (limfa,  timus, dan tonsil) kemudian diangkut oleh darah ke organ dan jaringan (Nourshargh & Alon, 2014).
Jumlah  leukosit  yang  tidak  sesuai  dengan keadaan  normal  menunjukkan  perlu  dilakukan evaluasi  terhadap  suatu  penyakit.  Pemberian antibiotik  pada  penderita  diare  diketahui  dapat mengibati infeksi serta menurunkan jumlah leukosit (Fernandes  et  al.,  2019).  Hasil  uji  coba in  vitro menunjukkan, Actinomycetes mampu menghambat pertumbuhan bakteri E. coli dan S. aereus (Surya et al., 2020) .
Berdasarkan  hal  tersebut,  perlu  adanya penelitian  lanjutan  untuk  menganalisis  efektifitas Actinomycete s  yang  diisolasi  dari  sayap  kanan  lalat Musca  domestica terhadap  jumlah  leukosit  pada mencit diare secara in vivo . Penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam pengembangan bakteri Actinomycetes sebagai antibakteri.

## Metode
Penelitian eksperimental dengan rancangan randomized  post-test  only  with  control  group design . Penelitian dilakukan pada bulan Juni hingga Juli  2022  di  Laboratorium  Farmakologi  Fakultas Farmasi  Universitas  Muhammadiyah  Surakarta. Hewan  coba  yang  digunakan  adalah  mencit Mus musculus jantan  yang  berjumlah  30  ekor  berumur 2,5-3  bulan  dengan  berat  25-30  g  yang  dibagi menjadi  5  kelompok  (2  kelompok  kontrol  dan  3
E
Pengaruh pemberian actinomycetes terhadap....
kelompok perlakuan). Sayap kanan Musca domestica diperoleh  dari  lingkungan  sekitar penelitian.
Gambar 1. Diagram alir isolasi Actinomyecetes dari sayap kanan Musca Domestica.
Pemberian dosis mengacu pada penggunaan antibiotik  empiris  pada  manusia  dewasa  (Tribble, 2017). Intervensi Actinomycetes setara dengan 0,5 McFarland dengan variasi dosis (100ml, 250ml, dan 300ml)  yang  telah  dikkonversikan  ke  mencit; 0,26ml/20gBB  (kelompok  P1),  0,65ml/20gBB (kelompok  P2),  dan  1,3ml/20gBB  (kelompok  P3). Induksi  EPEC  pada  mencit  dilakukan  setelah dipuasakan  terlebih  dahulu  selama  1  jam.  Kultur bakteri  EPEC  yang  telah  diremajakan,  diencerkan dengan  larutan  NaCl  fisiologis  0,9%  hingga konsentrasi  suspensi  setara  dengan  larutan McFarland nomor 2 yaitu 6,0 x 10 8 CFU/ml.
Induksi  dilakukan  melalui  rute  oral  yang dibagi  menjadi  4  kelompok  (kontrol  negatif  dan  3 kelompok  perlakuan)  masing-masing  diberikan dosis  sebanyak  0,5  ml/20  g  BB/hari.  Pada kelompok  kontrol  sehat  (KS)  mencit  diberikan  air mineral sebanyak 0,5 ml/20 g BB/hari.
Pengambilan darah mencit dilakukan melalui mata bagian vena orbitalis pada hari ketiga penelitian.  Jumlah  leukosit  diukur  menggunakan hematology  analyzer. Pengujian  data  dilakukan menggunakan Uji Kruskall-Wallis untuk mengetahui  perbedaan  antar  kelompok  dengan tingkat  kepercayaan  95%.  Penelitian  dilaksanakan berdasarkan  pertimbangan  dan  persetujuan  etik dari  komisi  penelitian  hewan  coba  Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro  Semarang dengan  nomor Ethical  Clearance No.  57/EC/H/FK- UNDIP/VII/2022.

## Hasil
Tabel 1. Perbedaan jumlah leukosit antar kelompok setelah intervensi Actinomycetes Kelompok Perlakuan Jumlah Leukosit (Mean ± SD) mm 3 Nilai P KN 8.786,7 ± 980,7 0,027 KS 7.210 ± 804,7 P1 7.541,7 ± 1.015 P2 6.488,3 ± 1.009,7 P3 7.566,67 ± 1.625,9 Tabel  2. Uji  post  hoc  Mann-Whitney  terhadap jumlah leukosit setelah intervensi Actinomycetes Kelompok Perlakuan Nilai p KN KS P1 P2 P3 KN - 0,225 0,663 0,016 0,715 KS - - 1,000 1,000 1,000 P1 - - - 1,000 1,000 P2 - - - - 1,000 P3 - - - - -
Berdasarkan  uji Kruskal-Wallis pada  tabel  1 , terdapat  perbedaan  jumlah  leukosit  setelah intervensi Actinomycetes antar  kelompok  (p= 0,027).  Rata-rata  jumlah  leukosit  tertinggi  terlihat pada  kelompok  KN  sedangkan,  rata-rata  jumlah leukosit  terendah  terdapat  pada  kelompok  P2. Hasil  uji  post  hoc Mann-Whitney s  terdapat  pada tabel  2,  menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan yang  signifikan  antara  kelompok  KN  dengan kelompok P2 (p= 0,016). Hal ini menunjukkan dosis Actinomycetes yang paling efektif dalam menghambat EPEC adalah 250 ml.
Larutkan 3 sayap kanan Musca Domestica ke dalam 10 ml air mineral
Masukkan 1 ml pada media Starch Casein Agar selam 7 hari
Masukkan 2 plug koloni Actinomycetes ke dalam 50 ml medium Starch Casein Broth
Inkubasi menggunakan shaker inkubator dengan kecepatan 150 rpm selama 14 hari
Larutan Actinomycetes disentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm selama 15 menit
Mengukur tingkat kekeruhan supernatan menggunakan spektrofotometer UV-Vis
Intervensi Actinomycetes setara 0,5 McFarland standar

## Pembahasan
Induksi EPEC pada mencit mengakibatkan terjadinya diare  (Ledwaba  et  al.,  2020).  Peningkatan  jumlah leukosit  merupakan  salah  satu  hasil  penunjang terhadap  adanya  proses  infeksi.  Berdasarkan  hasil penelitian  secara in  vivo pada  sel  epitel  usus  yang terinfeksi,  EPEC  menginduksi  respon  inflamasi dengan  memicu  produksi  sitokin  dan  kemokin, termasuk IL-8 yang mengerahkan leukosit polimorfonuklear  ke  tempat  infeksi.  Pelepasan  IL-8 melalui toll-like receptor 5 (TLR5) dan aktivasi NF- kβ yang  dimediasi  oleh  flagelin  (protein  yang disekresikan  oleh  gen  fliC  EPEC).  NleE  dan  T3SS (efektor  sistem  sekretori  tipe  3)  digunakan  untuk migrasi  leukosit  polimorfonuklear  yang  diinduksi EPEC  (Mercado  et  al.,  2011). Actinomycetes diketahui mampu menghambat T3SS spesifik tanpa menyebabkan  kematian,  sehingga  mengurangi resistensi bakteri (Mchugh RE et al., 2022).
Hasil penelitian menunjukkan, jumlah leukosit semua  kelompok  dalam  kategori  normal  (10.000 mm 3 )  pada  hari  ketiga  setelah  induksi  EPEC  dan intervensi Actinomycetes .  Hal  ini  terjadi  karena adanya proses self limiting disease serta  perbaikan infeksi  oleh Actinomycetes pada  mencit  diare. Berdasarkan  hasil  penelitian,  umumnya  diare sembuh dengan sendirinya dalam waktu 3 hingga 5 hari  (Descoteaux  & Shrimanker,  2021).  Pemberian antibiotik dapat mempercepat penyembuhan klinis 72  jam  dibandingkan  kelompok  plasebo  (Denham et al., 2018).
Pada penelitian ini diketahui jumlah leukosit pada kelompok perlakuan lebih sedikit dibandingkan kelompok KN. Hal ini sejalan dengan hasil  penelitian  sebelumnya,  dimana  pemberian antibiotik dapat menurunkan jumlah leukosit pada penderita  diare  (Fernandes  et  al.,  2019).  Variasi dosis  pada  kelompok  P2  berpengaruh  secara signifikan  dibandingkan  kelompok  lainnya.  Hal  ini menunjukkan,  pemberian  dosis  sebesar  250  ml (0,26ml/20gBB)  memiliki  dampak  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  dosis  100  ml  (0,26  ml/20  g BB) ataupun 500 ml (1,3 ml/20 g BB).
Intervensi Actinomycetes dapat  membantu menurunkan  jumlah  leukosit  akibat  infeksi  bakteri. Berdasarkan  hasil  penelitian  diketahui,  antibakteri yang  diproduksi Actinomycetes dapat  membunuh ataupun menghambat pertumbuhan mikroorganisme  karena  memiliki  sifat  bakterisidal dan  bakteriostatik  terhadap  gram  negative  (Niode et  al.,  2022).  Uji in  vitro juga  menunjukkan,
metabolit  sekunder yang  dihasilkan Actinomycete s dapat  menghambat  pertumbuhan E.  coli hingga konsentrasi  10 6 CFU/ml  (Surya  &  Rachmawaty, 2020).  Meskipun  begitu  hasil  penelitian  lainnya menyatakan,  pada  anak  yang  mengalami  diare akut,  diketahui  memiliki  nilai  hematologi  normal seperti;  hematokrit,  hemoglobin,  leukosit,  dan trombosit  (Rottie  et  al.,  2015;  Shabella  et  al., 2022).

## Kesimpulan
Hasil penelitian menunjukkan jumlah leukosit post intervensi adalah normal. Intervensi Actinomycetes pada  kelompok  perlakuan  memiliki jumlah leukosit lebih rendah dibandingkan dengan kelompok KN tanpa intervensi Actinomycete s.
Saran,  pengukuran  jumlah  leukosit  sebaiknya dilakukan  sebelum  dan  sesudah  penelitian  dan perlu dilakukan pengembangan lebih lanjut terkait pemanfaatan Actinomycetes sebagai antibakteri.

## Deklarasi Konflik Kepentingan
Tidak ada konflik kepentingan dari penulis maupun instansi sehubungan dengan penelitian, kepengarangan, dan/atau publikasi pada artikel ini.

## Daftar Rujukan
Atta,  R.  M.  (2014). Microbiological  studies  on  fly wings (Musca Domestica) where disease and treat . World  Journal  of  Medical  Sciences , 11 (4), 486 – 489. https://doi.org/10.5829/idosi.wjms.2014.11. 4.86131.
Ayu  Oktaviani,  D.,  &  Rahmania  Eka  Dini,  I.  (2022).
Evaluation  of  the  quality  of  antibiotic  usage in  pediatric  patients  with  specific  acute diarrhea  in  RSND  Semarang. Generics : Journal  of  Research  in  Pharmacy  Accepted : 4 Mei , 2 (1).
Cissé,  G.  (2019).  Food-borne  and  water-borne diseases  under  climate  change  in  low-  and middle-income  countries:  further  efforts needed  for  reducing  environmental  health exposure  risks. Acta  Tropica , 194 ,  181 – 188. https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2019.0 3.012.
Pengaruh pemberian actinomycetes terhadap....
Claresta,  I.,  Sari,  D.  D.,  Nurohmi,  S.,  Fathimah,  & Damayanti, A. Y. (2020). The right-wing of fly (musca  domestica)  as  a  neutralization  of drinks  contaminated  by  microbe. Journal  of Nutritional  Science  and  Vitaminology , 66 . https://doi.org/10.3177/jnsv.66.S283.
De  Simeis,  D.,  &  Serra,  S.  (2021).  Actinomycetes:  a
never-ending source
of bioactive
compounds — an  overview  on  antibiotics production. Antibiotics , 10 (5). https://doi.org/10.3390/antibiotics10050483 Denham, J. D., Nanjappa, S., & Greene, J. N. (2018).
Treatment  of  Enteropathogenic  Escherichia coli  diarrhea  in  cancer  patients:  a  series  of three  cases. Case  reports  in  infectious diseases, 2018.
Descoteaux, F. G., & Shrimanker, I. (2021). Chronic diarrhea. StatPearls Publishing . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK54 4337/#_NBK544337_pubdet_.
Fernandes,  H.  V.  J.,  Houle,  S.  K.  D.,  Johal,  A.,  & Riddle,  M.  S .  (2019).  Travelers’  diarrhea: clinical  practice  guidelines  for  pharmacists. Canadian  Pharmacists  Journal , 152 (4),  241 – 250. https://doi.org/10.1177/1715163519853308 Ledwaba,  S.  E.,  Costa,  D.  V.  S.,  Bolick,  D.  T., Giallourou, N., Medeiros, P. H. Q. S., Swann, J. R., Traore, A. N., Potgieter, N., Nataro, J. P., & Guerrant,  R.  L.  (2020).  Enteropathogenic escherichia  coli  infection  induces  diarrhea, intestinal damage, metabolic alterations, and increased  intestinal  permeability  in a  murine model. Frontiers  in  Cellular  and  Infection Microbiology , 10 . https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.595266. Mare,  A.  D.,  Ciurea,  C.  N.,  Man,  A.,  Tudor,  B., Moldovan,  V.,  &  Toma,  F.  (2021). Enteropathogenic escherichia coli-a summary  of  the  literature. Gastroenterol. Insight , 12 , 28 – 40. https://doi.org/10.3390/gastroent.
Mast,  Y.,  &  Stegmann,  E.  (2019).  Actinomycetes: the  antibiotics  producers. Antibiotics , 8 (3). https://doi.org/10.3390/antibiotics8030105.
Mercado,  E.  H.,  Ochoa,  T.  J.,  Ecker,  L.,  Cabello,  M., Durand,  D.,  Barletta,  F.,  Molina,  M.,  Gil,  A.  I., Huicho, L., Lanata, C. F., & Cleary, T. G. (2011). Fecal  leukocytes  in  children  infected  with diarrheagenic  escherichia  coli. Journal  of
Clinical  Microbiology , 49 (4),  1376 – 1381. https://doi.org/10.1128/JCM.02199-10.
McHugh,  R.  E.,  O’Boyle,  N.,  Connolly,  J.  P., Hoskisson,  P.  A.,  &  Roe,  A.  J.  (2019). Characterization  of  the  mode  of  action  of aurodox, a type III secretion system inhibitor from  Streptomyces  goldiniensis. Infection and immunity, 87(2), 10-1128.
Niode, N. J., Mahono, C. K., Lolong, F. M., Matheos, M. P., Kepel, B. J., & Tallei, T. E. (2022). A review of the antimicrobial potential of musca domestica as a natural approach with promising prospects to  countermeasure  antibiotic  resistance. Genetics Research , 2022 . https://doi.org/10.1155/2022/9346791.
Nourshargh, S., & Alon, R. (2014). Leukocyte migration into  inflamed  tissues. Immunity , 41 (5),  694 – 707. https://doi.org/10.1016/j.immuni.2014.10.008. Rahayu,  W.  P.,  Nurjanah,  S.,  &  Komalasari,  E.
(2018). Escherichia coli: patogenesis, analisis dan kajian risiko . IPB Press .
Riddle,  M.  S.,  DuPont, H.  L.,  &  Connor,  B. A.  (2016).
ACG  clinical  guideline:  diagnosis,  treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 111(5), 602-622.
Rottie,  Y.,  Mantik,  M.,  &  Runtunuwu,  A.  (2015).
Profil  hematologi  pada  penderita  diare  akut yang dirawat di bagian ilmu kesehatan anak RSUP Prof. DR. R. Kandao Manado. Jurnal E- Clinic , 3 (3), 838 – 844.
Shabella,  G.,  Ringoringo,  H.,  &  Noor,  M.  (2022).
Manifestasi  klinis  dan  profil  hematologi  balita dengan  diare  akut  RSD  Idaman  Banjarbaru Tahun 2020-2021. Homoestasis , 5 (3), 509 – 518. Surya,  S.  S.,  &  Rachmawaty,  F.  J.  (2020).  Aktivitas antibakteri  metabolit  sekunder  lalat  rumah musca  domestica  terhadap  staphylococcus aureus ATCC 25923. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala , 20 (3). https://doi.org/10.24815/jks.v20i3.18377.
Tribble,  D.  R.  (2017).  Antibiotic  therapy  for  acute watery  diarrhea  and  dysentery. Military Medicine , 182 , 17 – 25.
https://doi.org/10.7205/MILMED-D-17-00068. WHO, H. (2015). Antibiotic resistance: multi-country public  awareness  survey.  World  Health Organization.