## Penyesuaian  Dosis  Obat  pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronis Rawat Inap di Rumah Sakit Kabupaten Tegal, Indonesia
Drug Dose Adjustment in Hozpitalized Patients with Chronic Kidney Disease in Tegal Distric Hospital, Indonesia
Santi Andriani 1 , Fita Rahmawati 2* , Tri Murti Andayani 2
1 Program Pascasarjana Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Fita Rahmawati: Email: rahmawati_f@ugm.ac.id Submitted: 12-08-2019 Revised: 16-09-2019 Accepted: 19-09-2019

## ABSTRAK
Pemberian  obat  dengan  dosis  sesuai  pada  pasien Chronic  Kidney  Disease (CKD  )  penting dilakukan, salah satunya untuk memastikan luaran terapi obat yang optimal. Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan antara dose adjustment obat dan luaran terapi serta efisiensi biaya terapi obat dengan  adanya dose  adjustment pada  pasien  rawat  inap  dengan  CKD.  Jenis  penelitian  ini observasional dengan desain cross sectional . Sebanyak 200 rekam medis pasien rawat inap dengan CKD periode Januari – Desember 2017 di RSUD  dr.  Soeselo dan RSUD  Suradadi Kabupaten Tegal dilibatkan  dalam  penelitian  ini. Dose  adjustment dihitung  berdasarkan  fungsi  ginjal  pasien,  yang diestimasikan  dengan  laju  filtrasi  glomerular  menggunakan  formula Cockcroft-Gault .  Hubungan antara dose  adjustment obat dan  luaran  terapi  menggunakan  analisis Chi-square .  Hasil  penelitian menunjukkan terdapat 1882 obat yang diresepkan, 338 (17,93%) obat memerlukan dose adjustment pada  pasien  CKD.  Dari    obat  tersebut,  175  (51,78%)  obat  diberikan  dengan dose  adjustment, sejumlah  118  (67,43%)  obat  menghasilkan  luaran  terapi  membaik  ,  23  (15,52%)    obat  tidak membaik    dan  34  (19,43%)  obat  tidak  dapat  dievaluasi.  Sedangkan  dari  163  obat  tanpa dose adjustment , 103 (63,19%) obat menghasilkan luaran terapi membaik dan 40 (24,54%) obat tidak membaik dan 20 (12,27%) obat tidak dapat dievaluasi. Terdapat hubungan yang signifikan antara penyesuaian dosis obat dengan luaran terapi obat pada pasien rawat inap dengan CKD (OR 1,922, 95% CI = 1,119-3,548, p= 0,018). Penyesuaian dosis terbukti memberikan efisiensi biaya terapi obat pada penelitian ini sebesar Rp. 1.620.588,00.
Kata kunci: Chronic Kidney Disease ; efisiensi biaya; luaran terapi; penyesuaian dosis

## ABSTRACT
Appropriate dose of drugs for patients  with  Chronic Kidney  Disease (CKD)  is  important to ensure  optimal  therapeutic  outcome  of  drugs.  The  aims  of  this  study  were  to  determine  the relationship between drug dose adjustment to clinical outcome and cost efficiency of drug therapy with  dose  adjustment  in  hospitalized  patient  with  CKD.  This  study  was  a  cross-sectional observational  study.  A  total  of  200  medical  records  of  Hospitalized  patient  with  CKD  during  the period  January  to  December  2017  at  RSUD  dr.  Soeselo  and  RSUD  Suradadi,  Tegal  Regency  were included in this study. Dose adjustment was calculated based on the patient's kidney function, which is  estimated by the glomerular filtration  rate using the Cockcroft-Gault formula.  The relationship between  drug  dose  adjustment  to  clinical  outcome  using  Chi-square  analysis.  There  were  1882 prescribed drugs, 338 (17,93%) drugs required dose adjustment in patients with  CKD. From 338 drugs that required a dose adjustment, dose of 175 (51,78%) drugs were adjusted . From 175 drugs with dose adjustment, 118 (67,43%) drugs provided improved clinical outcome, while 23 (13,14%) drugs did not and 34 (19,43%) drugs couldn’t be evalu ated. Whereas from 163 drugs without dose adjustment, 103 (63,19%) provided improved clinical outcome, 40 (24,54%) drugs did not and 20 (12,27%)  drugs  could’t  be  evaluated.  There  was  a  significant  relationship  between  drug  dose adjustment to clinical outcome in hospitalized patients with CKD (OR 1,922, 95% CI = 1,119-3,548, p = 0,018).The cost efficiency of drugs with dose adjustment in this study was Rp. 1.620.588,00. Keywords : Chronic Kidney Disease; cost efficiency; dose adjustment; therapeutic outcome

## PENDAHULUAN
Ginjal  merupakan  bagian  tubuh  yang kompleks  baik  secara  struktur  maupun  fungsi. Fungsi  ginjal  dapat  diukur  melalui  laju  filtrasi glomerulus  (GFR),  yang  dilakukan  dengan pengukuran creatinine  clearance berdasarkan nilai  serum  kreatinin.  Penurunan  nilai  GFR dapat mengindikasikan adanya gangguan fungsi ginjal  (Cartet-Farnier  dkk.,  2017).  Salah  satu gangguan  fungsi  ginjal  adalah Chronic  Kidney Disease (CKD),  yang  didefinisikan  sebagai kerusakan ginjal dan/atau penurunan
Glomerular Filtration Rate (GFR) kurang dari 60 mL/min/1,73  m 3 selama  minimal  3  bulan (Andrassy, 2013). Pasien  dengan  gangguan  fungsi  ginjal seringkali  memiliki  parameter  farmakokinetik, misalnya  absorbsi  obat,  distribusi,  ikatan protein,  biotransformasi  dan  ekskresi  ginjal, yang  berbeda  dengan  pasien  dengan  fungsi ginjal  normal.  Sebagian  besar  obat  dan metabolitnya dieliminasi melalui ginjal, sehingga dibutuhkan fungsi ginjal yang adekuat untuk menghindari toksisitas obat. Pasien juga dapat  menunjukkan  respon  farmakodinamik yang  berubah  terhadap  obat  yang  diberikan karena  perubahan  fisiologis  dan  biokimiawi yang terkait dengan insufisiensi ginjal  (Y. dkk., 2009).  Pemilihan  dan  dosis  obat  yang  tepat untuk  pasien  dengan Chornic  Kidney  Disease (CKD)  penting  untuk  menghindari  efek  obat yang  tidak  diinginkan  dan  memastikan  luaran terapi  yang  optimal  pada  pasien.  Dalam  suatu penelitian di  Penang General Hospital, Penang, upaya untuk mengurangi kesalahan dosis dapat menurunkan  resiko  terjadinya  efek  obat  yang tidak  diinginkan  ( Adverse  Drug  Events ), menghasilkan luaran terapi yang optimal serta mengurangi  biaya  terapi  obat  dan  biaya perawatan secara menyeluruh (Y. dkk., 2009).
Dalam  penelitiannya,  Matzke  juga menyampaikan  bahwa  d ose  adjustment atau penyesuaian  dosis  merupakan  upaya  untuk mencapai  pengobatan  yang  efektif  dengan tujuan  memaksimalkan  luaran  terapi  dan meminimalkan risiko efek samping dan efisiensi biaya terapi obat (Y. dkk., 2009), (Matzke dkk., 2011). Dose Adjustment dapat dilakukan antara lain dengan mengurangi dosis obat dan interval pemberian  obat  tetap,  menggunakan  dosis normal dan memperpanjang interval obat atau memodifikasi dosis dan interval (Y. dkk., 2009). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  hubungan  antara  penyesuaian
dosis dan  luaran  terapi  obat  serta  efisiensi biaya  terapi  obat  dengan  adanya  penyesuaian dosis  obat  pada  pasien  rawat  inap  dengan CKD.

## METODE

## Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  bersifat  observational dengan  rancangan cross  sectional. Tempat penelitian  dilakukan  di  RSUD  de  Soeselo  dan RSUD  Suradadi  Kabupaten  Tegal  dengan melihat  rekam  medis  pasien  bulan  Januari  - Desember 2017.
Subyek Penelitian Subyek  penelitian  ini  antara  lain  pasien berusia ≥ 18 tahun dengan rekam medis lengkap (data  identifikasi  pasien,  berat  badan,  data kreatinin serum, hasil pemeriksaan laboratorium,  data  tanda  dan  gejala  klinis pasien) dan pasien rawat inap dengan diagnosis CKD. Sejumlah 200 rekam medis dievaluasi pada penelitian  ini.  Berdasarkan  perhitungan besaran  sampel,  jumlah  minimal  sampel  yang diperlukan  dalam  penelitian  ini  adalah  97 rekam  medis  dengan  =  95%.  Penelitian  ini layak secara etik berdasarkan surat persetujuan komite  etik  oleh Medical  and  Health  Research Ethics  Commitee  (MHREC)  Faculty  of  Medicne Gadjah  Mada  University-DR.  Sardjito  General Hospital dengan nomor Ref: KE/FK/0071/EC/2019

## Pengumpulan data
Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan teknik convenience  sampling. Data  demografi pasien,  regimen dosis obat, hasil pemeriksaan laboratorium, keluhan pasien, penyakit penyerta,  hemodialisis  diambil  dari  rekam medis  pasien.  Data  harga  obat  diperoleh  dari Instalasi Farmasi.
Dose Adjustment Obat
Fungsi  ginjal  pasien  diestimasikan dengan  laju  filtrasi  glomerular  (eGFR)  yang dilakukan  dengan  pengukuran creatinine clearance, berdasarkan  nilai  serum  kreatinin,
menggunakan
formula
Cockcroft-Gault. Selanjutnya dose  adjustment obat  dilakukan berdasarkan  referensi The  Renal  Drug Handbook  5 th edition tahun  2018  dan Drug Information  Handbook  26 th edition tahun  2017 yang  disesuaikan  dengan  nilai creatinine clearance.

## Luaran Terapi Obat
Luaran terapi obat merupakan indikator yang  menunjukkan  keberhasilan  terapi  obat pada  pasien.  Luaran  terapi  obat  dalam penelitian  ini  dibagi  menjadi  dua  kelompok, yaitu  membaik  dan  tidak  membaik.  Luaran terapi obat dikatakan membaik bila ditemukan perbaikan tanda-tanda vital pasien, tanda klinis pasien, hasil laboratorium dan atau keterangan membaik dari dokter yang merawat. Sebaliknya luaran terapi obat dikatakan tidak membaik bila tidak  ditemukan  perbaikan  tanda-tanda  vital pasien,  tanda  klinis  pasien,  hasil  laboratorium dan atau keterangan membaik dari dokter yang merawat.

## Efisiensi Biaya Terapi Obat
Efisiensi  biaya  terapi  obat  dihitung  dari reduksi  biaya  obat  jika  dilakukan dose adjustment.

## Analisis statistik
Data  demografi  pasien,  tahapan  CKD, jumlah penyakit penyerta, hemodialisis, jumlah item obat yang  membutuhkan dose adjustment dianalisis secara deskripitif. Analisis hubungan antara dose  adjustment obat  dengan  luaran terapi  obat  dilakukan  menggunakan  statistik Chi-square menggunakan  program  komputer SPSS

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  Pasien  Rawat  Inap  dengan CKD Data  karakteristik  subyek  penelitian pada  pasien  rawat  inap  CKD  yang  diteliti meliputi  jenis  kelamin,  usia,  tahapan  CKD, penyakit penyerta dan hemodialisis yang tersaji pada  tabel  I.  Data  karakteristik  pasien  ini diperoleh dengan melihat rekam medis pasien. Berdasarkan  karakteristik  pasien  CKD, jumlah pasien perempuan sebanyak 106 (53%) orang sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan jumlah pasien laki-laki 96 (47%) orang. Hal ini tidak  sejalan  dengan  hasil  Riskesdas  2018 Kemenkes RI yang menyebutkan bahwa jumlah pasien  gagal  ginjal  didominasi  pasien  laki-laki sebesar  0,42  %  (355.726  pasien),  sementara jumlah  pasien  gagal  ginjal  perempuan  sebesar 0,35%  (358.057  pasien(Kemenkes  RI,  2013)). Perbedaan ini kemungkinan terjadi karena rasio jumlah penduduk Kabupaten Tegal tahun 2017 yang didominasi oleh jenis kelamin perempuan sebesar  50,30%  (721.004  orang),  sedikit  lebih banyak  dibandingkan  jumlah  penduduk  laki- laki  sebesar  49,70  %  (712.511  orang)  (BPS, 2018).
Menurut Kemenkes RI (2013), kelompok usia dibagi menjadi 2 yaitu dewasa dengan jarak usia  18-59 tahun  dan  lansia  dengan  usia  ≥  60 Tahun.    Hasil     penelitian     ini     menunjukkan
Tabel I. Karakteristik Pasien Rawat Inap dengan Diagnosis CKD di RSUD dr. Soeselo dan
RSUD Suradadi, Kabupaten Tegal Karakteristik Jumlah subjek (n=200) Persentase (%) Rata-rata ± SD Jenis kelamin Laki-laki 94 47 Wanita 106 53 Usia 52,61 ± 12,99 18 - 59 tahun 142 71 ≥ 60 tahun 58 29 Tahapan CKD CKD Tahap 3 7 3,5 CKD Tahap 4 27 13,5 CKD Tahap 5 166 83 Penyakit Penyerta (Charlson Comorbidity Index) Ringan (≤ 3 poin) 121 60,5 Sedang (4-5 poin) 69 34,5 Berat (≥ 6 poin) 10 5,0 Hemodialisis Menjalani Hemodialisis 63 31,5 Tidak Menjalani Hemodialisis 137 68,5
prevalensi  kelompok  umur  18-59  tahun  lebih mendominasi  (71%)  dibandingkan  kelompok usia  >60  tahun  (29%).  Hal  ini  sesuai  dengan beberapa penelitian
sebelumnya yang dilakukan  oleh  Y.  Hassan  (2009)  yang menyebutkan bahwa usia rata-rata pasien CKD dalam penelitiannya berkisar 55 tahun (Y. dkk., 2009) . Namun  demikian  hasil  Riskesdas  2018 menyebutkan bahwa prevalensi penyakit ginjal kronis tertinggi pada pasien dengan usia 65-74 tahun  sebanyak  8,23 0 / 00. Perbedaan  data  ini kemungkinan karena sesuai data BPS, penduduk Kabupaten  Tegal  tahun  2017  didominasi  oleh penduduk  dengan  usia  15-60  tahun  (62,18%) (BPS, 2018). Pasien  yang  mengalami  CKD  tahap  5 memiliki prevalensi tertinggi sebesar 83% (166 pasien).  Jumlah  ini  sejalan  dengan  penelitian lain yang menyatakan bahwa pasien CKD tahap 5  memiliki  prevalensi  tertinggi,  yaitu  sebesar 38,6%  pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Hammad  (2016)  dan  88,7%  pada  penelitian yang dilakukan oleh Hassan (2009). Prevalensi ini juga sejalan dengan data yang disampaikan IRR  2017  yang  menyatakan  bahwa  jumlah pasien  hemodialisis  semakin  meningkat, dimana  prevalensi  terbesar  adalah  pasien dengan CKD tahap 5 (Indonesian dkk., 2017). Berdasarkan  komorbid  yang  dihitung dengan  metode Charlson  Comorbidity  Index (CCI)  dapat  dilihat  bahwa  pasien  dengan penyakit  penyerta  ringan  (≤  3)  sebanyak  121 pasien  (60,5%),  sedang  (4-5)  sebanyak  69 pasien  (34,5%)  dan  berat  (≥  6)  sebanyak  10 pasien (5%). Hasil ini sejalan dengan penelitian Azalea (2016) yang menyebutkan bahwa pasien CKD dengan penyakit penyerta kategori ringan memiliki  prevalensi  tertinggi  sebesar  53,2% (Azalea  dan  Andayani,  2016).  Jenis  penyakit yang  banyak  dijumpai  adalah  anemia  (26%),
hipertensi  (19%), hypertensive  heart  disease (11%),  dan  diabetes  mellitus  (6%).  Data penyakit  penyerta  selengkapnya  dapat  dilihat pada tabel II.
Hemodialisis  merupakan  proses  terapi pengganti  ginjal  dengan  menggunakan  selaput membran  semi  permeabel  (dialiser),  yang berfungsi  seperti  nefron  sehingga  dapat mengeluarkan  produk  sisa  metabolisme  dan mengoreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  pada  pasien  gagal  ginjal  (Hutagaol, 2017).  Tercatat  31,5%  (63  pasien)  dalam penelitian  ini  yang  menjalani  hemodialisis. Jumlah  ini  tidak  sebanding  dengan  prevalensi pasien CKD tahap 5 sebesar 83% (166 pasien). Hal  ini  juga  tidak  sejalan  dengan  data  yang disampaikan IRR 2017 yang menyatakan bahwa jumlah pasien hemodialisis semakin meningkat, dimana  prevalensi  terbesar  adalah  pasien dengan  CKD  tahap  5  (Indonesian  dkk.,  2017). Menurut  keterangan  perawat,  hal  tersebut terjadi  karena  sebagian  pasien  menolak  untuk menjalani hemodialisis.
Dose Adjustment Obat Dari  200  pasien,  sebanyak  192  pasien mendapatkan  obat  yang  membutuhkan dose adjustment .  Sejumlah  1882  obat  diresepkan, dimana  338  (17,96%)  obat  di  antaranya membutuhkan dose  adjustment pada  pasien CKD,  sedangkan  sisanya  tidak  membutuhkan. Obat-obat  yang  paling  banyak  membutuhkan dose adjustment antara lain ranitidin (19,70%), ketorolak (13,33%) dan sukralfat (11,21%).

## Ranitidin
Ranitidin  merupakan  obat  golongan antagonis reseptor H2 (H2RAs) yang direkomendasikan
untuk dilakukan penyesuaian  dosis   saat   diberikan  pada  pasien
Tabel II. Data distribusi frekuensi penyakit penyerta pada pasien rawat inap dengan diagnosis CKD di RSUD dr. Soeselo dan RSUD Suradadi, Kabupaten Tegal Nama Penyakit Penyerta Jumlah Persentase (%) Anemia 111 26 Hipertensi 78 19 Hypertensive Heart Disease 46 11 Diabetes Mellitus 27 6 Coronary Heart Disease 21 5 Ensefalopati Uremikum 18 4 Bronkopneumonia 18 4 Hiperkalemia 10 2 Penyakit Lain 92 23
dengan  penurunan  klirens  kreatinin  (GFR). Sesuai referensi, untuk pasien dengan CrCl < 10 ml/min/1,73  m 2 ,  dosis  ranitidin  yang direkomendasikan  sebesar  50-100%  dosis normal untuk pemakaian oral dan 50 mg tiap 12 jam untuk pemakaian intravena (Ashley, 2018). Pada penelitian ini, terdapat 70 kali peresepan ranitidin,  dimana  97,10%  (67  kali  pemberian ranitidin) diantaranya sudah diberikan dengan dose  adjustment .  Penyesuaian  dosis  ranitidin perlu dilakukan pada pasien CKD. Dalam suatu penelitian  disebutkan  bahwa  pada  pasien dengan  penurunan  GFR,  terjadi  peningkatan signifikan pada AUC dan waktu paruh eliminasi (t 1/2 ) dari konsentrasi obat H2RAs dalam serum (P <0,001). Dibandingkan dengan GFR > 80 ml / menit  /  1,73m 2 ,  AUC  ranitidine  meningkat 200%  pada  GFR  30  ml  /  min  /  1,73m2,  dan 300%  pada  GFR  20  ml  /  menit  /  1,73m 2 . Peningkatan AUC ini menjadi
dasar
diperlukannya  penyesuaian  dosis  ranitidin karena berhubungan dengan potensi munculnya  efek  samping  obat  yang  tidak diinginkan.  Dalam  penelitian  yang  sama disebutkan juga bahwa efek perlindungan H2RA terhadap  saluran  pencernaan  tidak  berbeda signifikan  baik  diberikan  dengan  dosis  yang telah  disesuaikan  maupun  dengan  dosis  yang belum  disesuaikan  (Manlucu  dkk.,  2005). Sementara penelitian lain menyebutkan bahwa waktu  paruh  ranitidin  pada  pasien  dengan gangguan  fungsi  ginjal  meningkat  menjadi  7,3 jam  yaitu  setara  dengan  2,4  kali  waktu  paruh ranitidin  pada  pasien  dengan  fungsi  ginjal normal  (Hammad  dkk.,  2016).  Hal  ini menunjukkan  terjadinya  penurunan  eliminasi ranitidin  pada  pasien  dengan  gangguan  fungsi ginjal,  yang  berisiko  meningkatkan  efek samping  obat  yang  tidak  diharapkan.  (Y.  dkk., 2009).
Ketorolak
Ketorolak  termasuk  obat  golongan
NSAIDs yang bekerja menghambat prostaglandin,  dimana  obat-obat  tersebut dilaporkan
menyebabkan nefrotoksisitas.
Terjadi  peningkatan  2,5  kali  lipat  risiko  CKD pada  penggunaan  ketorolak  jangka  pendek, yang  menyiratkan  bahwa  penggunaan  NSAIDs potensi  tinggi  ini  dapat  memfasilitasi progresivitas  penyakit  CKD  pada  pasien (Ingrasciotta  dkk.,  2015).  Ketorolak  dan metabolitnya  diekskresikan  terutama  oleh ginjal. Menurut referensi,  dosis ketorolak yang
direkomendasikan  untuk  pasien  dengan  CrCl 20-50 ml/min/1,73 m 2 sebesar 15 mg tiap 6 jam atau  maksimum  60  mg/hari,  sedangkan  untuk pasien  dengan  CrCl  <  20  ml/min/1,73  m 2 , direkomendasikan untuk menghindari penggunaan  ketorolak  (Ashley,  2018).  Pada penelitian  ini,  ketorolak  diresepkan  sebanyak 48 kali, dimana 95,83% (46 kali peresepan) di antaranya  tidak  dilakukan dose  adjustment. Penggunaan ketorolak tanpa penyesuaian dosis pada  pasien  CKD  dapat  meningkatkan  risiko efek  obat  yang  tidak  diinginkan  antara  lain perdarahan pada
saluran pencernaan, peningkatan  frekuensi  kemih,  oliguria,  gagal ginjal  akut,  hiponatremi,  hiperkalemi  serta meningkatkan  ureum  dan  kreatinin  serum (Ashley,  2018).  Efek  samping  obat  yang  tidak diinginkan  tidak  ditemukan  pada  pasien  yang mendapatkan ketorolak dalam penelitian ini.

## Sukralfat
Pada  pasien  dengan  gangguan  fungsi ginjal,  sukralfat  harus  digunakan  dengan  hati- hati karena adanya kandungan aluminium yang terabsorbsi dan terakumulasi. Pada pasien CKD dengan  hemodialisis,  sukralfat  hanya  boleh digunakan  dalam  periode  singkat    karena aluminium  yang  terabsorbsi  dapat  terikat dengan  protein  plasma  dan  tidak  dapat terdialisis (Ashley, 2018). Akumulasi aluminium dan toksisitasnya telah dilaporkan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang menggunakan  sukralfat.  Risiko  toksisitas  ini kemungkinan merupakan komplikasi penggunaan  sukralfat  jangka  panjang.  Oleh karena  itu,  pasien  dengan  gagal  ginjal  atau insufisiensi  ginjal  yang  menjalani  terapi sukralfat  jangka  panjang  harus  mendapatkan pengawasan  terkait  tanda-tanda  toksisitas aluminium  (Hemstreet,  2001).  Pada  penelitian ini,  ditemukan  sebanyak  36  kali  peresepan sukralfat suspensi dimana dose adjustment obat tidak  dilakukan  pada  tiap  peresepan.  Efek samping  sukralfat  seperti  konstipasi  dan insomnia ditemukan pada beberapa pasien.
Levofloxacin
Levofloxacin
merupakan antibiotik golongan  floroquinolon  generasi  ke  3. Farmakokinetik obat golongan ini menunjukkan adanya  eliminasi  obat  yang  signifikan  melalui ginjal. Pada pasien dengan CKD, proses eliminasi tersebut
dapat
berkurang sehingga memungkinkan  terjadinya  akumulasi  obat
dalam darah yang dapat memicu terjadinya efek samping  obat  yang  tidak  diinginkan.  Sesuai referensi,  untuk  pasien  dengan  CrCl  20-50 ml/min/1,73 m 2 , dosis awal yang direkomendasikan  sebesar    250-500  mg dilanjutkan  dengan 125 mg-250 mg tiap 12-24 jam. Sedangkan untuk pasien dengan CrCl 10-20 ml/min/1,73 m 2 , dosis awal yang direkomendasikan  sebesar    250-500  mg dilanjutkan    dengan  125  mg  tiap  12-48  jam. Sementara itu, untuk pasien dengan CrCl 10-20 ml/min/1,73
m 2 , dosis awal yang direkomendasikan  sebesar    250-500  mg dilanjutkan    dengan  125  mg  tiap  24-48  jam (Ashley, 2018). Pada penelitian ini, levofloxacin diresepkan  sebanyak  24  kali,  dimana  95,83%
(23  kali  peresepan)  di  antaranya  diberikan dengan dose adjustment.
Luaran Terapi Obat Luaran  terapi  obat  dalam  penelitian  ini dibagi  menjadi  dua  kelompok,  yaitu  membaik dan tidak membaik. Dari 175 obat dengan dose adjustment, 118  (67,43%)  obat  menghasilkan luaran  terapi  membaik,  23  (13,14%)  obat menghasilkan luaran terapi tidak membaik dan 34 (19,43%) obat tidak dapat dievaluasi luaran terapinya. Sedangkan dari 163 obat tanpa dose adjustment, 103  (63,19%)  obat  menghasilkan luaran  terapi  membaik,  40  (24,54%)  obat menghasilkan luaran terapi tidak membaik dan 20 (12,27%) obat tidak dapat dievaluasi luaran
Gambar 1. Skema Luaran Terapi Obat Pada Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosis CKD Di RSUD Dr Soeselo Dan RSUD Suradadi, Kabupaten Tegal
Tabel III. Hubungan Dose Adjustment Obat Dan Luaran Terapi Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosis CKD di RSUD dr Soeselo dan RSUD Suradadi, Kabupaten Tegal
Dose Adjustment Jumlah Obat Luaran Terapi Membaik Tidak Membaik OR ( 95% CI) Nilai P Obat dengan Dose Adjustment 141 118 23 1,992 (1,199- 3,548) 0,018 Obat tanpa Dose Adjustment 143 103 40 Jumlah Total Obat 284
Keterangan : Analisis Chi-square ; *signifikan secara statistik (P<0,05); Odds Ratio (OR); Confidence Interval (CI)
terapinya.  Luaran  terapi  membaik  dari  obat tanpa dose  adjustment ini  kemungkinan disebabkan  karena  adanya  peningkatan  dosis obat  dengan  rentang  12,5  -  650%  dari  dosis yang direkomendasikan. Peningkatan dosis obat ini berisiko meningkatkan terjadinya efek obat yang tidak diinginkan (Tesfaye dkk., 2017). Data luaran  terapi  obat  dapat  dilihat  selengkapnya pada Gambar 1.
Hubungan  Antara Dose  Adjustment Obat Dengan  Luaran  Terapi  Obat  Pada  Pasien Rawat Inap Dengan CKD
Berdasarkan  tabel  III  diketahui  bahwa terdapat hubungan antara dose adjustment obat terhadap luaran terapi obat pada pasien rawat inap  dengan  CKD  dengan  nilai  p  =  0,018  (OR 1,992, 95% CI = 1,119-3,548, p = 0,018), dimana pasien  yang  mendapatkan  obat  dengan dose adjustment memiliki ketercapaian luaran terapi obat 1,992 kali lebih tinggi dibandingkan pasien yang mendapatkan obat tanpa dose adjustment. Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian lain  yang  menyatakan  bahwa  terdapat hubungan antara dosis obat antihipertensi dan respon  terapi  pada  pasien  hipertensi  dengan gangguan  fungsi  ginjal  (Wang  dkk.,  2015). Dalam suatu penelitian juga disebutkan bahwa terdapat hubungan antara rasionalitas pendosisan terhadap outcome terapi pneumonia pada  pasien  dengan  gangguan  fungsi  ginjal (Ilma, 2017).
Efisiensi Biaya Terapi Obat
Efisiensi (penghematan) biaya
didapatkan  dari  selisih  pada  perhitungan jumlah  biaya  obat  riil  (sebenarnya)  yang didapatkan  pasien  dikurangi  dengan  jumlah biaya  obat  dengan dose  adjustment .  Perkiraan penghematan  biaya  obat  yang  diperoleh  dari hasil dose adjustment obat dalam penelitian ini sebesar Rp. 1.620.588,00 (Satu Juta Enam Ratus Dua  Puluh  Ribu  Lima  Ratus  Delapan  Puluh Delapan  Rupiah).  Hasil  perolehan  ini  hanya terbatas  pada  efisiensi  biaya  terapi  obat,  dan tidak  termasuk  total  kemungkinan  efisiensi biaya.  Penghematan  dalam  biaya  administrasi, seperti  bahan  dan  waktu  perawatan  serta efisiensi  biaya  karena  penghindaran  dari munculnya  efek  samping  obat  tidak  dihitung. Secara  teoritis,  dosis  obat  yang  berlebihan berhubungan  dengan  meningkatnya  toksisitas dan  efek  samping  obat  (Hassan  dkk.,  2009). Penyesuaian dosis obat pada pasien CKD dapat
menghemat biaya terapi obat dan memperkecil efek samping obat (Falconnier dkk., 2001). Hal senada juga disampaikan dalam penelitian lain yaitu bahwa adjustment dosis merupakan upaya efisiensi biaya pengobatan pada pasien dengan gangguan ginjal (Dian, 2016).

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  memberikan  simpulan terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara penyesuaian  dosis  obat  dengan  luaran  terapi obat  pada  pasien  rawat  inap  dengan  CKD  (OR 1,922,  95%  CI  =  1,119-3,548,  p=  0,018). Penyesuaian  dosis  terbukti  memberikan efisiensi  biaya  terapi  obat  pada  penelitian  ini sebesar Rp. 1.620.588,00.

## UCAPAN TERIMAKASIH
PPSDM Kementrian Kesehatan yang telah memberikan  dana  dan  RSUD  dr.  Soeselo  dan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal sebagai tempat penelitian.  Seluruh  penulis  tidak  memiliki konflik interest terhadap instansi yang terlibat dalam penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Andrassy,  K.M.,  2013.  Comments  on  ‘KDIGO 2012  clinical  practice  guideline  for  the evaluation  and  management  of  chronic kidney disease.’ Kidney International , 84: 622 – 623. Ashley, C., 2018. The Renal Drug Handbook , The Renal Drug Handbook.
Azalea,  M.  dan  Andayani,  T.M.,  2016.  Analisis Biaya Pengobatan Penyakit Ginjal Kronis Rawat  Inap  dengan  Hemodialisis  di Rumah  Sakit. Jurnal  Manajemen  dan Pelayanan Farmasi , 6: . BPS, 2018a. 'Jumlah  Penduduk dan Rasio Jenis Kelamin',.URL:https://tegalkab.bps.go.id /statictable/2015/01/22/44/jumlah- penduduk-dan-rasio-jenis-kelamin- menurut-kecamatan-di-kabupaten-tegal- tahun-2017.html (diakses tanggal 14/6/2019).
BPS,  2018b.  'Jumlah  Penduduk  Menurut  Usia',
URL:https://tegalkab.bps.go.id/statictab le/2015/01/22/45/jumlah-penduduk- menurut-kelompok-umur-dan-jenis- kelamin-di-kabupaten-tegal-tahun- 2017.html (diakses tanggal 17/6/2019). Cartet-Farnier,  E.,  Goutelle-Audibert,  L.,  Maire, P., De la Gastine, B., dan Goutelle, S., 2017. Implications of using the MDRD or CKD-
EPI  equation instead  of  the  Cockcroft – Gault  equation for  estimating  renal function  and  drug  dosage  adjustment  in elderly  patients. Fundamental  and
Clinical Pharmacology , 31: 110 – 119.
Dian,  2016.  Adjustment  Dosis  Sebagai  Upaya Efisiensi  Biaya  Pengobatan  pada  Pasien dengan Gangguan Ginjal di  Rumah  Sakit
UGM.
Falconnier, A.D., Haefeli, W.E., Schoenenberger, R.A.,  Surber,  C.,  dan  Martin-Facklam,  M., 2001. Drug Dosage in Patients with Renal Failure Optimized by Immediate Concurrent  Feedback. J  Gen  Intern  Med , 369 – 375. Hammad, M.A., Alakhali, K.M., Khamis, A.A., dan Elsayed,  T.,  2016.  Evaluation  of  Drug Dosing in Renal Failure.pdf.
Hemstreet, B.A., 2001. Use of Sucralfate in Renal Failure. The  Annals  of  Pharmacotherapy , 35: 5.
Hutagaol,  E.V.,  2017.  Peningkatan  Kualitas Hidup Pada Penderita Gagal Ginjal Kronik Yang  Menjalani  Terapi  Hemodialisa Melalui  Psychological  Intervention  di
Unit Hemodialisa RS Royal Prima Medan Tahun 2016 2: 18. Ilma, D.L., 2017. Evaluasi Pendosisan Seftizidim pada Pasien Pneumonia dengan
Gangguan Fungsi Ginjal.
Indonesian, P., Registry, R., dan Course, H., 2017. Indonesian Renal Registry.
Ingrasciotta,  Y.,  Sultana,  J.,  Giorgianni,  F., Fontana,    A.,   Santangelo,   A.,  Tari,   D.U.,
dkk., 2015. Association of Individual Non- Steroidal  Anti-Inflammatory  Drugs  and Chronic Kidney Disease: A Population- Based Case Control Study. PLOS ONE , 10:. Manlucu, J., Tonelli, M., Ray, J.G., Papaioannou, A., Youssef,  G.,  Thiessen-Philbrook,  H.R., dkk.,  2005.  Dose-reducing  H2  receptor antagonists  in  the  presence  of  low glomerular  filtration  rate:  a  systematic review  of  the  evidence. Nephrology Dialysis Transplantation , 20: 2376 – 2384. Matzke,  G.R.,  Aronoff,  G.R.,  Atkinson,  A.J., Bennett, W.M., Decker, B.S., Eckardt, K.-U., dkk., 2011. Drug dosing consideration in patients  with  acute  and  chronic  kidney disease-a  clinical  update  from  Kidney Disease:  Improving  Global  Outcomes (KDIGO). Kidney international , 80: 1122 – 37.
Tesfaye, W.H., Castelino, R.L., Wimmer, B.C., dan Zaidi, S.T.R., 2017. Inappropriate prescribing in chronic kidney  disease: A systematic review of prevalence, associated  clinical  outcomes  and  impact of interventions. International Journal of Clinical Practice , 71: 1 – 16. Wang, Q., Xie, D., Xu, Xin, Qin, X., Tang, G., Wang,
B., dkk., 2015. Blood pressure and renal function decline. Journal of Hypertension ,
33: 136 – 143. Y., H., R.J., A.-R., N.A., A., dan R., G., 2009. Impact of  a  renal  drug  dosing  service  on  dose adjustment in hospitalized patients with chronic  kidney  disease. Annals  of
Pharmacotherapy , 43: 1598 – 1605.