Terapi Gizi pada Pria 27 Tahun dengan Fistula Gastrokutan Low Output Post Eksplorasi Laparotomi
et Causa Perforasi Duodenum
Etisa Adi Murbawani, Niken Puruhita
Latar belakang: Pasien dengan fistula gastrokutan memiliki risiko malnutrisi.  Kondisi  ini  disebabkan  oleh  asupan  makan  yang rendah,  gangguan  penyerapan,  hiperkatabolisme  dan  tingginya kebutuhan energi dan zat gizi lainnya. Perawatan yang lama juga menjadi  salah  satu  penyebabnya.  Tujuan case  report ini  adalah untuk menerapkan terapi gizi enteral lebih awal pada pasien post operasi.
Kasus: Seorang pria, 27 tahun, dengan tinggi badan 168 cm, berat 2 badan  43  kg,  IMT  15,6  kg/m ,  didiagnosis  dengan  fistula gastrokutan e.c peritonitis generalisata, e.c perforasi duodenum. Pasien  menjalani  operasi  pertama  karena  perforasi  gaster,  dan timbul wound dehiscence di sekitar luka. Pasien menjalani operasi kedua  untuk  repair  luka  tersebut.  Hasil  laboratorium  adalah lekositosis,hipoalbuminemia, hiponatremia.
Diskusi: Kebutuhan kalori adalah 1900 kkal/hari, 65 g protein dan 60g  lemak.Pasien  diberikan  terapi  parenteral  dan  enteral. Diberikan  infus  Aminofusin  dan  dextrose  10%.  Infus  Dextrose diberikan  selang-seling  dengan Ringer  Lactate .  Formula  Whey diberikan via NGT, 6x100 cc/hari pada hari 1 pasca pembedahan, dan  ditingkatkan  bertahap.  Status  gizi  (berat  badan,  kadar albumin),  hasil  laboratorium  (Hb,  lekosit,  elektrolit,  ureum, kreatinin),  daya  terima  selalu  dimonitor.  Penyembuhan  luka berjalan dengan baik.  Kadar albumin dan hemoglobin meningkat, lekosit  berada  dalam  batas  normal.  Asupan  makan,  meningkat baik jumlah maupun konsistensinya.
Simpulan: Pemberian kombinasi terapi gizi enteral dengan terapi gizi parenteral yang diberikan bertahap post operasi, dan status gizi  yang  baik  akan  mempercepat  proses  penyembuhan  fistula gastrokutan.
Kata  kunci  : gizi,  fistula  gastrokutan, post  operasi  early  enteral feeding.

## SMF/Bagian Gizi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background: Patients with gastro cutaneous fistula are prone to malnutrition.  This  condition  was  caused  by  poor  intake,  low absorption,  hypercatabolism  and  higher  energy  and  nutrients need.  It  was  also  caused  by  prolonged  hospitalization  during treatment.  The  aim  of  case  report  was  to  implement  post operative early gut feeding.
Case: A male, 27 years old, height 168 cm, body weight 43 kg, BMI 15,6, diagnosed with gastro cutaneous fistula et causa generalized peritonitis, et  causa duodenal  perforation.  He  had  been undergoing  a  surgery  for  gastric  perforation,  but  there  was  a wound dehiscence around the flap, and went for two sequential surgery procedures to repair the wound. The laboratory  results were leukocytosis, hypoalbuminemia, hyponatremia.
Discussion: Total energy target was 1900 kcal/day, while protein and  fat needs 65g and  60g respectively. Both  partial parenteral nutrition and enteral nutrition were administered to obtain target nutrition requirement. Aminofusin and Dextrose 10%, were given intravenously.  Dextrose  10%  was  administered  alternate  with ringer  lactate.  Whey  formula  was  administered  by  nasogastric tube (NGT), 6x 1000 cc/day in the 1st day and gradually increased. We  monitored  nutritional  status  (weight,  albumin  level),  and laboratory  result  (hemoglobin,  leucocytes,  electrolyte,  ureum, creatinine),  compliance  and  acceptance  of  food  intake.  A significant wound healing without sign of infection was observed postoperative.  Albumin  and  hemoglobin  level  were  increased, leucocytes were in normal range, both consistency and amount of food intake were increased gradually.
Conclusion: A combination of enteral parenteral nutrition therapy post  surgery,  and  a  well-nourish  nutritional  status  would accelerate healing process.
Keywords: nutrition, gastro cutaneous fistula, post operative early enteral feeding

## Abstract
Nutrition therapy in 27 years old male with low output gastrocutaneous fistula post exploration laparatomy et causa duodenum perforation

## Case Report
Med Hosp 2013; vol 2 (1) : 58-61

## Medica Hospitalia
Terapi Gizi pada Pria 27 tahun dengan fistula gastrokutan low output post eksplorasi laparotomi et causa peritonitis generalisata et causa perforasi duodenum

## LAPORAN KASUS
Seorang  pria,  berusia  27  tahun,  datang  ke  Unit  Gawat Darurat (UGD) dengan keluhan nyeri di seluruh bagian perut. Perut terasa sakit bila ditekan, kaku seperti papan. Pasien  merasakan  mual,  dan  muntah  tiap  kali  makan ataupun  minum.  Pasien  memiliki  riwayat  gastritis kronis,  dan  kebiasaan  minum  jamu  pegal  linu  dan minuman  suplemen  berenergi  setiap  hari  selama bertahun-tahun. Berat badan pasien adalah 43 kg, tinggi
2 badan  168  cm.  IMT-nya  adalah  15,6  kg/m .  Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan diagnosis peritonitis generalisata et causa perforasi duodenum pars 1 .  Di  UGD,  pasien  menjalani  operasi  laparotomi.  Tiga hari setelah laparotomi, dari luka bekas operasi, keluar cairan bening. Cairan tersebut merembes, semakin lama semakin banyak. Volume cairan yang keluar kurang dari 200 cc dalam 24 jam. Terjadi iritasi di sekitar keluarnya cairan.  Hasil  pemeriksaan  laboratorium  menunjukkan
3 t e r j a d i n y a   l e k o s i s t o s i s   ( 2 5 . 1 0 0   m m )   d a n hipoalbuminemia  (2,1).  Hasil  pemeriksaan  USG menunjukkan    adanya  fistula  gastrokutan.  Hari  ke–10 setelah  laparotomi,  dilakukan  operasi  yang  kedua, dengan tujuan repair fistula gastrokutan.
Terapi gizi pre -op dan post -op laparotomi selama 2 hari di HCU (High Care Unit) ,`pasien mendapat terapi baik dari bagian bedah maupun dari bagian gizi berupa kombinasi terapi gizi parenteral dan enteral. Terapi gizi parenteral yang diberikan yaitu infus Aminofusin 1 kolf, dan  infus  D5%  1  kolf.  Sedangkan  terapi  enteral  yang diberikan sehari setelah operasi adalah air gula 30 cc/ 4  jam  sebagai gut  feeding .  Pada  hari  kedua,  pasien diberikan  formula  whey  6 x 100  cc.  Setelah  itu,  pasien dirawat  kembali  di  bangsal  bedah  pria.  Terapi  gizi diberikan bertahap, baik dosis maupun konsistensinya. Pada  hari  ke-3,  selang  NGT  dilepas.  Pasien  diberikan makanan enteral tinggi protein sebanyak 6 x 150 cc dan bubur 600 Kkal. Terapi parenteral masih tetap diberikan, namun  dengan  dosis tapering  off .  Perkembangan  klinis menunjukkan peningkatan berat badan sebanyak 1,5 kg selama  dirawat,  tidak  ada  tanda  meteorismus,  pasien mampu menghabiskan seluruh makanan yang diberikan dari rumah sakit. Mobilisasi pasien berjalan baik, terbukti dengan sudah mampu duduk tegak, dan mulai berjalan sedikit-sedikit  tanpa  bantuan  orang  lain.  Proses penyembuhan luka berjalan dengan baik, dan tidak ada tanda-tanda  infeksi  dan wound  dehisence .  Total  lama perawatan  pada  pasien  ini  adalah  36  (tigapuluh  enam) hari.

## DISKUSI
Fistula  gastrokutan  umumnya  terjadi  pada  operasi iatrogenik  akibat  perlukaan  gaster,  terbukanya anastomosis dari gastroenterik, adanya gangguan pada sutura  gaster,  dan  gangguan  karena  penyembuhan
1,2,3 saluran  akibat  gastrostomi. Fistula  dapat  terjadi karena gangguan perkembangan prenatal, trauma, atau karena adanya inflamasi/proses keganasan. Fistula pada saluran cerna dapat menjadi masalah yang serius, karena akan menyebabkan terjadinya rendahnya asupan zat gizi dalam  jumlah  besar,  terjadinya  malabsorbsi,  infeksi, keseimbangan  cairan  elektrolit.  Terapi  yang  diberikan diutamakan  mencegah  terjadinya  infeksi.  Terapi  gizi yang  diberikan  harus  agresif  untuk  mempercepat
4 penutupan fistula secara spontan.
Pemberian  terapi  gizi  post operatif  terbaru menganjurkan early enteral feeding . Pada pasien ini, 6 jam setelah operasi, telah diberikan air gula sebanyak 40 cc / 4 jam. Tujuan dari pemberian minuman ini adalah untuk
4 gut  feeding .   Dahulu,  setelah  dilakukan  operasi,  pasien diminta untuk berpuasa (NPO-nil per os) sampai terdapat pergerakan  usus.  Salah  satu  indikator  yang  mudah adalah sampai pasien mampu flatulen. Bising usus (bowel sound) merupakan  indikator  yang  buruk  untuk menunjukkan adanya pergerakan usus. Bising usus tidak mencerminkan  adanya  gerakan  usus.  Bahkan,  saat terjadinya  ileus  obstuksi  berkepanjangan,  usus  masih
6 bergerak,  walaupun  minimal.   Pada  pasien  yang berpuasa, 500–1000 ml cairan gaster disekresikan setiap hari.  Hal  ini  akan  merangsang  sekresi  dari  kelenjar pancreas,  sehingga  akan  mengalirkan  cairan  ke  dalam
7 usus sebanyak 1-2 L.  Berbagai penelitian membuktikan bahwa  semakin  cepat  pemberian  makanan  enteral melalui  saluran  cerna,  akan  mengurangi  resiko terjadinya  mual,  muntah,  sehingga  mengurangi  resiko terjadinya  aspirasi.  Pemberian early  enteral  feeding juga diketahui mampu merangsang timbulnya peristaltik dan motilitas usus. Penelitian yang dilakukan oleh Schilder dkk  menunjukkan  hasil  bahwa  aktifitas  usus  sudah 8 terjadi  sebelum  terjadinya  flatulen.   Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Pearl,  yang meneliti  tentang  pemberian  makanan  post  operasi, dengan  hasilnya  bahwa  beberapa  pasien  post  operasi telah terdengar gerakan ususnya pada hari pertama post operasi.  Reissman  dkk  juga  memperoleh  kesimpulan yang sama, yaitu sebagian besar pasien yang menerima early  enteral  feeding post  operasi  mampu  mentolerir 9 makanan padat sebelum terjadi pergerakan usus.  Hasil ini sesuai dengan rekomendasi yang diberikan oleh Fast Track  Surgery ,  yang  menyebutkan  bahwa  pemberian makanan  enteral  sedini  mungkin  dapat  mempercepat proses penyembuhan luka, mengurangi risiko terjadinya infeksi, dan memperpendek waktu rawat inap pasien.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Gupta  dkk,  juga menyatakan pada pasien dengan peritonitis generalisata, saluran  cerna  mampu  berfungsi  dengan  baik  48  jam setelah operasi. Perforasi usus setelah proses repair tidak 10 menunjukkan  tanda  infeksi. Early  enteral  feeding pada pasien post operasi karena peritonitis juga menunjukkan hasil yang menguntungkan.
Pemilihan clear liquid diet pada pasien ini setelah
operasi, karena cairan tersebut rendah residu. Pemberian air  gula  hanya  diberikan  1  hari  setelah  operasi,  karena kandungan  nilai  gizinya  yang  rendah.  Berbagai penelitian menunjukkan hasil yang merugikan jika clear liquid  diet diberikan  dalam  jangka  lama.  Beberapa kerugiannya  adalah  hiperosmolaritas  dari  cairan tersebut,  rendahnya  nilai  gizinya,  dan  rendahnya  daya terima  pasien  akan  cairan  tersebut.  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Jeffrey  dkk  terhadap  241  pasien  yang diberikan  secara  acak,  makanan clear  liquid  diet dan regular  diet sebagai  makanan  awal  post  operasi, menunjukkan hasil bahwa pasien yang menerima regular diet mengkonsumsi  lebih  banyak  kalori  dan  protein dibandingkan dengan pasien yang menerima clear liquid 11 diet .   Jeffrey  tidak  merekomendasikan  pemberian clear liquid diet pada pasien post operasi.
Pada  hari  kedua, clear  liquid  diet diganti  dengan cairan  dengan  formula whey ,  dan  diberikan  melalui nasogastric  tube (NGT).  Cairan  tersebut  diberikan sebanyak  6 x 100  cc/hari.  Pemberian  cairan  dengan formula whey ,  cairan  tersebut  rendah  residu,  namun memliki kalori cukup tinggi dan protein yang siap cerna. Pemberian  cairan  formula whey diberikan  secara bertahap,  sesuai  dengan  kemampuan  dan  daya  terima pasien. Rekomendasi yang dianjurkan pada pemberian terapi diet post operasi, setelah pemberian clear liquid diet adalah pemberian full liquid diet . Beberapa jenis full liquid diet yang  dianjurkan  adalah  cairan  dengan  basis  susu, puding, jus ataupun sereal. Full liquid diet dengan dosis 12 yang adekuat, dapat menambah asupan gizi.  Pada hari ke-2,  pasien  tidak  menunjukkan  tanda-tanda meteorismus, yang merupakan salah satu tanda bahwa gerakan usus sudah terjadi.
Pada pasien ini, sejak awal sudah diberikan terapi parsial parenteral nutrition . Pemberian parenteral nutrition diberikan  dengan  pertimbangan,  rendahnya  asupan enteral post  operasi.  Pada  hari  ke-3,  dosis parenteral nutrition dikurangi  secara  bertahap.  Pilihan  utama pemberian  terapi  gizi  post  operasi  adalah  makanan enteral .  Secara  teori,  makanan enteral lebih  bersifat fisiologis, natural, sehingga mampu menurunkan risiko terjadinya komplikasi dan biaya yang harus dikeluarkan 13 lebih  murah.   Selain  itu,  pemberian  makanan enteral akan meningkatkan permeabilitas usus dan menurunkan risiko  terjadinya  hiperglikemia.  Jika  pasien  sudah mampu  mentolerir  setidaknya  75%  dari  kebutuhan energi total dari makanan enteral, pemberian parenteral
5 sudah harus dihentikan.
Pada hari ke-3, NGT dilepas. Pemberian full liquid diet mulai diganti menjadi diet lunak (soft diet) . Pasien ini mendapatkan bubur (600 kkal) dan cairan formula whey sebanyak 6 x 150 cc.  Diet ini diberikan untuk membantu meningkatkan asupan energi dan protein pasien. Kadar albumin  post  operasi  pasien  adalah  2,7  g/dl,  sehingga dibutuhkan  tambahan  makanan  untuk  meningkatkan kadar albumin pasien. Diberikan pula puding putih telur
buatan rumah sakit, yang mengandung 80 kkal, 5 gram protein, dan 3 gram serat. Selain itu, MCT (Medium Chain Triglyceryde) diberikan  sebanyak  1 sachet per  hari  (150 kkal) untuk meningkatkan asupan energi  totalnya.
Asupan  makan  ditingkatkan  bertahap  sampai pasien  mampu  mengkonsumsi  makanan  biasa  (nasi) dalam jumlah yang sesuai dengan kebutuhannya. Pasien diperbolehkan  pulang  pada  hari  ke–10  post  operasi. Parameter  yang  digunakan  sebagi  indikator  perbaikan klinis adalah pengukuran berat badan yang meningkat 1,5 kg dari berat badan saat awal dilakukan pengukuran, pasien tidak muntah, tidak merasa mual. Pasien mampu menghabiskan  seluruh  makanan  yang  diberikan  dari rumah  sakit.  Mobilisasi  pasien  berjalan  baik,  terbukti dengan sudah mampu duduk tegak, dan mulai berjalan sedikit-sedikit  tanpa  bantuan  orang  lain.  Proses penyembuhan luka berjalan dengan baik, dan tidak ada tanda-tanda infeksi dan wound dehisence .

## SIMPULAN
Fistula  gastrokutan  merupakan  suatu  komplikasi  yang serius dari suatu proses pembedahan. Pemberian terapi gizi  yang  sesuai  dengan  waktu  yang  tepat  dapat membantu  mempercepat  penutupan  fistula  dan penyembuhan luka. Early enteral feeding dapat diterapkan pada pasien dengan gastro cutaneous fistula low output post laparotomy exploration et causa generalized peritonitis et causa duodenal perforation .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Papavranidis ST, Eleftheriadis EE, Papavranidis TS. Endoscopic Management of Gastrocutaneous Fistula After  Bariatric  Surgery  by  Using  a  Fibrin  Sealant. Gastrointest Endosc 2004;59:296–300
2. Siddiqui AA, Kowalski T, Cohen S.Closure of a non Healing  Gastrocutaneous  Fistula  using  an Endoscopic Clip. South Med J 2007;100:75–76
3. Papavranidis  TS,  Kotzaupassi  K,  Kotidis E.Endoscopic  fibrin  Sealing  of  Gastrocutaneous Fistula  After  Sleeve  Gastroctomy  &  Biliopancreatic Diversion  With  Duodenal  Switch.  J  Gastroenterol Hepatol 2008;23:1802–1805
4. Mahan,  Kathleen  L,  Stump  Sylvia  E.In  Krause's. th Food,  Nutrition,  &  Diet  Therapy.11 ed.  Saunders. 2004;985–993
5. Marian M, Russell K.Mary, Shikora A.Scott. Clinical Nutrition  for  Surgical  Patients.Jones  &  Bartlett Publisher;2008:307–344
6. Schulman AS, Sawyer RG. Have you passed gas yet? Time  for  a  new  approach  to  feeding  patients postoperatively.  Practical  Gastroenterol  2005; XXIX(10):82–88
7. Pearl  ML,  Frandina  M,  Mahler  L.A  randomized controlled Trial of a Regular Diet as the First Meal in
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 1, November 2013
Gynecologic  Oncology  Patient  Undergoing  Intra Abdominal  Surgery.  Obstet  Gynecol.  2002; 100:230–234
8. Schilder  JM,  Hurteau  JA,  Look  KY.  A  Prospective Controlled  trial  of  Early  Postoperative  Oral  Intake Following  major  Abdominal  Gynecologic Surgery.gyn onc.1997;67:235–240
9. Reissman P, Tiong-Ann T, Cohen Sm. Is Early Oral Feeding Safe After Elective Colorectal Surgery?Ann Surg.1995;222:73–77
10. Gupta  S,  mathur  AK,  Malhotra  A.  Early  Enteral Nutrition  After  Surgical  Treatment  of  Gut Perforations  :  A  prospective  Randomised  Study. Journal of Postgraduate Medicine.2004;50:102–106
11. Jeffrey  KM,  Harkins  B,  Cresci  GA,  Martindale  RG. The Clear Liquid Diet is no Longer a Necessity in The Routine  Postoperative  Management  of  Surgical Patients. Am Surg.1996;62:167–170
12. Dudek  SG.  Feeding  Patients:  Hospital  food  and enteral and parenteral nutrition. In : Dudek SG, ed. th nutrition  Essentials  for  Nursing  Practice.5   ed. P h i l a d e l p h i a . l i p p i n c o t t , W i l l i a m s   a n d Wilkins;2006:417–419
13. Nelms M, Sucher K, Long S.Nutrition Therapy and Pathophysiology.  Thomson  Corporation.USA 2007;416–420
Terapi Gizi pada Pria 27 tahun dengan fistula gastrokutan low output post eksplorasi laparotomi et causa peritonitis generalisata et causa perforasi duodenum