## Neuropati Otonom Kardiovaskuler pada Diabetes

## Eva Christine Saragih
RSU HKBP Balige, Sumatera Utara, Indonesia

## ABSTRAK
Ne ropat   otonom  kard ova k ler  adalah  kompl ka   d abete   mel t   an   m m  nam n  er n   ter emb n   padahal  dapat  men ancam wa. Detek  awal dan d a no  ne ropat  otonom kard ova k ler pada pa en d abete  dapat den an metode  ederhana pen la an var ab l ta den t  ant n . Cardiovascular Autonomic Reflex Test C adalah bak  ema    d a no  ne ropat  otonom kard ova k ler. Kontrol  l kem k an at pent n   nt k pence ahan dan penan anan ne ropat   n .

## Kata kunci: D abete  ne ropat  otonom

## ABSTRACT
Card ova c lar  a tonom c  ne ropath     a  common  and  nderd a no ed  compl cat on  o   d abete   mell t   w th  potent al  er o   l e- threaten n  pro no .  arl  detect on and d a no  can be done w th  mple method o  heart rate var ab l t  mea rement. Card ova c lar tonom c  e le   e t  C the  old  tandard d a no t c te t.  l cem c control   ver   mportant to prevent and to mana e th  d ea e. Eva Christine Saragih. Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetes
Keywords: tonom c ne ropath  d abete

## PENDAHULUAN
D abete   mel t   men ena   pal n   ed k t 8 5   pop la   lobal   akn   ek tar  422  ta pend d k  d n a. 1 D abete   men ebabkan kompl ka   pada  ban ak  or an  t b h  dan dapat  men n katkan  r ko  kemat an  d n . Kompl ka   ter eb t  terma k eran an ant n stroke a al  n al   amp ta   kak keb taan  dan ker akan  ara . 2
Ne ropat   mer pakan  kompl ka tama d abete   dan  berperan  pent n   pada morb d ta  dan mortal ta . 3 Ne ropat  d abet k ecara kla k d de n kan  eba a   tanda dan/ ata   e ala d n   ara  per er pada pa en d abete   etelah  men n k rkan  pen ebab la n . 3 Sara   en or k   motor k   dan  otonom dapat  terl bat   er n   ber amaan.  Ne ropat otonom  d abete   terma k  kelompok pol ne ropat   metr   eneral ata. 3
Ne ropat  otonom kard ova k ler mer pakan ne ropat   otonom  an   mel p t   ker akan erab t  ara   ant n   dan  pemb l h  darah men ebabkan  abnormal ta   kontrol  la ant n   dan  d nam ka  va k ler. ent k ne ropat   n   er n   d aba kan  me k p n men mb lkan  kompl ka   er . 2 e alan a
ber pa tak kard a t rahat orto ta ntoleran   lat han   ma alah  kard ova k ler ntraopera silent myocardial infarction h n a  kemat an  mendadak. 4 eban ne ropat  otonom kard ova k ler akan mak n men n kat  e r n   bertambahn a mlah pender ta  d abete .  Ne ropat   otonom kard ova k ler mem l k  pen ar h pro no t k pent n   dar   e   mortal ta   dan  morb d ta kard ova k ler. 5

## EPIDEMIOLOGI
revalen   ne ropat   otonom  kard ova k ler d laporkan  berk ar  1 6   h n a  90 bervar a   men r t  metode  d a no t k an   d nakan   pop la   penel t an   dan t n kat  pen ak t. 2 D ra   d abete   adalah aktor  ndependen  nt k  berkemban n a ne ropat   otonom  kard ova k ler  tanpa d pen ar h  oleh t pe d abete . 2 Ne ropat   n d tem kan  pada  ek tar  7   pa en  d abete t pe 1 ata p n t pe 2 pada awal d a no  dan d perk rakan  r kon a  men n kat  per  tah n ek tar 6  pada pa en d abete  t pe 1 dan 2 pada pa en d abete  t pe 2. 2
Kontrol l kem k  b r k  adalah  r ko tama  ne ropat   otonom  kard ova k ler. 2
Ne ropat   otonom  kard ova k ler a  t dak terp ahkan  dar   pol ne ropat   d tal  metr m kroan opat dan makroan opat . 4 eberapa  penel t an  melaporkan  ka tan pent n   aktor  r ko  kard ova k ler   epert tekanan  darah tol k   kadar  tr l er da ndek ma a t b h dan merokok terhadap perkemban an ne ropat otonom  kard ova k ler. 3 Ne ropat   otonom kard ova k ler a dapat m nc l pada pa en ntoleran l ko a  ter an re ten n l n  ata   ndrom metabol k. 4

## PATOGENESIS
Ne ropat   otonom  kard ova k ler  d ha lkan oleh  nterak   komplek   mel p t   beberapa mekan me  dan  al r  an   men arah  pada kem a  dan  akh rn a  kemat an  el  ara . en ebab  tama  pro e   pato en k  ter eb t adalah h per l kem a. 2 6 7 per l kem a men ebabkan  tre   ok dat   dan  prod k- prod k l ko la   lan t an   tok k men ebabkan per bahan  n  m tokondr a permeab l ta   membran   dan  n   endotel. al r- al r berbeda n men ebabkan per bahan ek pre en aktor- aktor tran kr p   d r p   beberapa  n   el   dan kom n ka  antar  el dan matr k   ekel l n n a. 2

## TINJAUAN PUSTAKA
Ne ropat   leb h  dah l   mempen ar h erab t  ara  terpan an   eh n a man e ta awal  ne ropat   otonom  kard ova k ler  pada d abete   terka t  den an  ker akan  nerv va an   bertan n   awab  nt k  75 akt v ta   para mpatet . 6 7 Ker akan  n men ebabkan tak kard a  t rahat  ebab ton mpatet k men ad  leb h dom nan.  ak kard a ter eb t  akan  h lan   dalam  beberapa  tah n karena  ker akan  erab t  ara   mpatet k.6 Denerva mpatet k  berm la  d   apek ant n   dan  berlan t  men ba   ant n den an  pen n katan  r ko  ar tm a  ant n . 7 8 Ker akan  pro re   ke e mban an  otonom d perl hatkan  oleh  e ala  ntoleran   lat han h poten   orto tat k   dan  red k   var ab l ta den t  ant n heart rate variability / leb h  a h.  er ep   n er   kard ak  er n berk ran   karena  terl batn a  erab t  ara en or k  memb at pa en rentan men alam silent ischemia dan ilent myocardial infarction. 6
MANIFESTASI KLINIS 1.  Gangguan variabilitas laju jantung ( heart rate variability /HRV) ar ab l ta  la   ant n  adalah var a   olo k nterval antar den t  ant n  d re la  oleh nterak  ton   mpatet k dan para mpatet k. 6 ar ab l ta  la   ant n  pada  nd v d  normal mem l k  var ab l ta  beat to beat  an  t n dan  ber l kt a   pada  pernapa an   akn men n kat  pada  n p ra   dan  men r n pada  n p ra . 7 bnormal ta   var ab l ta   la ant n  adalah tem an awal pada ne ropat otonom  kard ova k ler. 4 ada  ne ropat otonom  kard ova k ler  var ab l ta   la ant n   men ad   berk ran . 7 al n   tampak pada  tahap bkl n   dan  dapat  d detek melal  re p ra  dalam.6

## 2.  Takikardia istirahat
ak kard a  t rahat dan la   ant n  menetap fixed heart rate adalah  tem an  lan t  pada pa en  d abete   den an  an an  nerv va .  a   den t  ant n   t rahat  berk ar dar   90-100  kal /men t   dapat  men n kat h n a 130  /men t. Den t  ant n  menetap an   t dak  re pon   terhadap  olahra a moderat   tre   ata   t d r  men nd ka kan denerva   ant n  hamp r len kap. 4

## 3.  Intoleransi latihan
D n   otonom  men an toleran lat han  dan  men ebabkan  berk ran n a re pon   la   ant n   tekanan  darah   dan cardiac output terhadap  lat han. a en
d abete   an   d d a  men alam   ne ropat otonom kard ova k ler har  men alan stress test ebel m  men alan   pro ram  olahra a. nt k men h ndar  t n kat  nten ta  olahra a an   berbaha a   pa en  ne ropat   otonom kard ova k ler har  men andalkan pera aan akan  aha  an  mereka kel arkan  b kan la den t  ant n . 7

## 4.  Hipotensi ortostatik
poten   orto tat k  alah  berk ran n a tekanan  darah  tol k  et dakn a  20  mm/ et dakn a 30 mm pada pa en h perten ata  berk ran n a tekanan darah d a tol k 10 mm/ eba a  re pon  terhadap per bahan po dar   berbar n   ke  berd r . poten orto tat   berkemban   eba a   kon ek en denerva   ara   va omotor  a eren  mpatet k kh n a  pada  pemb l h  darah  plankn k. 6 e ala  h poten   orto tat k  ber pa  kepala tera a r n an  kelemahan dizziness an an pen l hatan   dan  pada  ka parah   nkop aat  berd r . 7 al  n   dapat  men an k al ta   h d p  ata   men ebabkan  cedera er  ak bat  at h wala p n beberapa pa en dapat  a mptomat k. poten   orto tat k a  dapat  d p c   oleh  beberapa  en obat  an   d nakan  ber amaan  epert : va od lator   d ret k phenothiazine n l n dan ant depre an tr kl k. 6
5.  Silent myocardial ischaemia/infarct en ak t  ant n   koroner  adalah  kompl ka ma or  d abete . kt   kl n   t p kal  ne ropat otonom kard ova k ler adalah silent myocardial ischaemia . 2 amp lan  n ark  m okard  tanpa n er   pada  pa en  ne ropat   otonom kard ova k ler  dapat  ber pa  d aphore e ak  napa fatigue, lightheadedness ant n berdebar-debar   kon ak t an an
pencernaan   m al   dan  m ntah. 6 ar a e ala  n   dapat  oleh  per ep   amban   n er an   berbeda   denerva   en or al  ek nder ak bat  ne ropat   otonom   dan  pen an kalan p kolo . 6 K ran n a apre a  n er   kem k dapat  men nda  d a no .  revalen silent myocardial ischaemia leb h t n pada pa en d abete . 4 ada  t d   ram n ham   an ka n ark m okard  an  t dak d adar  adalah 39 pada  pa en  d abete   dan  22   pada  pa en non-d abete . 4 In ark  m okard  cender n leb h  l a   dan  berat  pada  pa en  d abete .6 emer k aan  n   otonom  har   d lak kan pada  pen la an  r ko  pen ak t  arter   koroner pada pa en d abete . 4 6

## 6.  Kematian mendadak
Ne ropat
otonom
kard ova k ler d h b n kan  den an  r ko  ar tm a  mal na dan  kemat an  mendadak  an   leb h  t n . 2 erba a   penel t an  men n kkan  t n kat mortal ta   antara  16   dan  50   pada  pa en an   men alam   ne ropat   kard ak  otonom dan  d abete   t pe  apap n   er n kal   ak bat kemat an  mendadak. a l  penel t an The European Diabetes Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus
DI  IDD Complication Study an   d k t p  oleh  op- men eb tkan adan a  ka tan  antara  an an  var ab l ta den t  ant n  den an peman an an nterval terkorek . 6 eman an an  nterval d eb t  eba a   aktor  pred po ar tm a mal na dan kemat an mendadak. 2 D la n lent  chaem a  berat  ata   n ark  m okard dapat mem c  ar tm a  an  men ancam  wa dan kemat an mendadak. 2

## 7.  Kardiomiopati diabetes
Kard om opat d abete d de n kan eba a   abnormal ta   m okard  tr kt ral  dan n onal  tanpa  pen ak t  arter   koroner h perten   ata   pen ak t  kat p  ant n . 6 Karaktern a  ber pa  d n   d a tol k. ekan me  pen ebabn a  adalah  h pertro ventr kel  kanan   l potok ta   m okard al men n katn a  tre   ok dat   kemat an  el bro   nter al dan per va k ler  per bahan metabol me  b trat  dan  ener   m okord al pen naan b trat  an   ber bah   dan d n   m tokondr a. 6 ada  ne ropat otonom  kard ak   pen n katan  awal  re pon mpatet k mem c   tem ren n-an oten n- aldo teron  dan  men n katkan  den t ant n   vol me  ek nc p   dan  re ten va k ler per er. 6

## DIAGNOSIS
ar ab l ta   den t  ant n   dan  tekanan darah  dapat  member kan  data  n   ara mpatet k  dan  para mpatet k  ant n   dan ber na dalam prakt k kl n . 6
emer k aan  var ab l ta   den t  ant n / heart rate variability mer pakan  cara non- nva   dan  ob ekt   an   pal n   m m nt k  men la n   otonom  ant n . 5 emer k aan  d lak kan  den an  merekam elektrokard o ram aat  pa en  bernapa dalam   berd r   dan  melak kan  mane ver al alva.
nal
mem n k nkan pen k ran  komponen  para mpatet k  dan mpatet k  ecara  ndependen. 6
op- men t p ha l penel t an
w n et al 1970   an   menem kan  5 ederhana  terhadap  var a   per bahan  - nt k  dent ka   ne ropat   otonom  kard ak akn :  1   re pon   den t  ant n   terhadap re p ra   an   men la   n   ar tm a  den t ke  den t  elama  ek p ra   dan  n p ra dalam  ra o  : I   2  re pon  den t  ant n terhadap  berd r   d kenal  eba a   ra o  30 :  15   akn   ra o  nterval  -   terpan an antara  den t  20  ke  40   terhadap  nterval -   terpendek  antara  den t  5  ke  25   3 mane ver  al alva  men k r re pon  den t ant n   elama  dan  etelah  pen n katan tekanan  ntratorak   dan  ntraabdomen  an d provoka     4   pen k ran  tekanan  darah orto ta   an   men la   l kt a   tekanan darah  terhadap  per bahan  po t r  an d med a   oleh  barore lek   dan  5   re pon tekanan  darah  terhadap  lat han  ometr k a t   pen n katan  tekanan  darah  d a tol k ak bat  kontrak   otot  kont n   men nakan d namometer  en am. pertama  dan ked a  mencerm nkan  n   para mpatet k 4 dan 5 mencerm nkan  n   mpatet k. ala p n  ra o al alva  leb h  mewak l akt v ta  para mpatet k  per bahan otonom k an d ha lkann a r m t mel batkan komponen  para mpatet k  dan  mpatet k.6 an ver  al alva har  d h ndar  pada pa en ret nopat   prol perat   karena  pen n katan tekanan  ntraok lar  d h b n kan  den an ed k t  r ko    perdarahan  ntraok lar  ata d loka  len a. 9
CARDIAC AUTONOMIC REFLEX TEST (CART) American Diabetes Association men abarkan cardiac autonomic reflex test C terval da
dan  merekomenda kann a  nt k  d a no ne ropat  kard ak otonom (Tabel.) 6 9
Cardiac autonomic reflex test adalah  bak ema   te   kl n   nt k  d a no   ne ropat otonom  kard ak. 9 C k p  1  n la   C abnormal nt k  d a no   kem n k nan ata   awal  ne ropat   otonom  kard ak. 9 en r t Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group kr ter a  d a no t k  ne ropat   otonom kard ova k ler d ba   eba a  ber k t:  at  te po t   adalah  d a no   ne ropat   otonom kard ova k ler  tahap  awal   d a  ata   t a  te po t   d perl kan  nt k  d a no   ne ropat otonom  kard ova k ler  de n t   adan a h poten  orto tat k ber ama  alah  at  kr ter a la n  d de n kan  eba a   ne ropat   otonom kard ova k ler berat. 9

## SKRINING
Skr n n   ne ropat   otonom  kard ak  den an C perl   d lak kan  pada  pa en  d abete t pe  2  a mptomat k  pada  aat  d a no d te akkan dan pa en d abete  t pe 1  etelah 5 tah n mender ta pen ak t  kh n a pada pa en  an   leb h  ber ko  karena  r wa at kontrol  l kem k  an   b r k   ata   adan a aktor r ko kard ova k ler ma or  h perten d l p dem a   dan  merokok   ata   adan a kompl ka  makro- ata  m kroan opat . 9
ALAT-ALAT DIAGNOSIS LAIN etode la n dalam penel t an adalah eval a c nt raph c  per ara an  mpatet k  ant n m krone ro ra
al ran
ne rova k ler men nakan  la er  Doppler  non- nva dan  en t v ta   barore lek .  ala p n - ter eb t dapat men la  komponen  mpatet k
nam n t dak dapat member   n orma  tahap awal ne ropat  otonom kard ova k ler. 6

## TATALAKSANA

## 1. Kontrol glikemik dan intervensi risiko multifaktorial
American Diabetes Association merekomenda kan  kontrol  l ko a  opt mal e e era m n k n  nt k mence ah ne ropat otonom kard ova k ler pada pa en d abete mell t   t pe  1   dan a  merekomenda pendekatan  m lt aktor al  nt k  mencapa kadar la  darah  tar et  dan  kontrol  aktor r ko  la n  pada  pa en  d abete   mel t   t pe 2. 9 et orm n mem l k  e ek men nt n kan terhadap ke e mban an mpatova al an   d ebabkan  oleh  pen r nan  kadar a am  lemak  beba   dan  re ten   n l n. 5 ada Diabetes Control and Complication Trial DCC 10 penel t an  nten  terap   n l n pada pa en  d abete   t pe  1  men ran   n den ne ropat  otonom kard ova k ler h n a 53 d band n kan  den an  terap   konven onal. ada  penel t an  Steno  2 11 nterven   r ko kard ovak ler m lt aktor al men ran kema an  ata   perkemban an  ne ropat otonom kard ova k ler pada pa en d abete t pe 2 den an m kroalb m n r a.
2. Modifikasi gaya hidup od ka   a a h d p mel p t  n tr  ra onal t n kat akt v ta  opt mal  erta korek  obe ta . eberapa  en  d et   epert  d et rendah lemak d et  ed terranean   d et  almon   d et  lemak moderat  den an  p tach o   men n kkan pen ar h  ba k  terhadap  var ab l ta   den t ant n   ba k  dalam  an ka  pendek  ma p n an ka  pan an . 5 a en  ne ropat   otonom kard ova k ler  har   men h ndar   akt v ta Tabel. Cardiac autonomic reflex test C 6

## TINJAUAN PUSTAKA
k nten ta   t n kec al   den an per et an  dokter. ereka a  har men h ndar   akt v ta k  pada  l n k n an pana   ata   d n n  ebab  deh dra   dapat ter ad   ka termore la  ter an . 3 tre ant n   har   d lak kan  ebel m  mem la pro ram lat han olahra a. 4 3. Terapi berdasarkan konsep patogenesis an a  ed k t data  armakoterap  beror enta pato ene pada ne ropat otonom kard ova k ler. enel t an randomized controlled phase II ant ok dan alpha lipoic acid, v tam n    dan C-peptide men n kkan  e ek men nt n kan terhadap var ab l ta  den t ant n . 9
4. Modulasi farmakologik tonus otonomik
Se mlah  obat  dapat  men ran   ton otonom k  den an  men ran   var ab l ta den t ant n den an kon ek en e ek poten proar tm a. 9 Beta-blocker kard o elekt dapat d nakan nt k terap   tak kard a  t rahat  ak bat  ne ropat otonom kard ova k ler. 9 enambahan p ronolakton  pada  enalapr l   ro em d   dan d ok n  pada  a al  ant n   memperba k ke e mban an mpatova al.  en hambat angiotensin-converting enzyme C napr l men n katkan  var ab l ta   den t  ant n total  dan  memperba k   ke e mban an
para mpatet k/ mpatet k pada pa en ne ropat   r n an   nam n  t dak  pada  kond lan t. 4
5. Terapi simptomatik hipotensi ortostatik erap  h poten  orto tat k han a  ka ber e ala nt k  mem n malkan  e ala  po t ral   t dak nt k  mencapa   normoten . 9 an kah pertama  adalah  dent ka   pen ebab  la n h poten   orto tat k  dan  men h ndar n a  ka m n k n.  a en  perl   mendapat  ed ka trate   per lak   epert   lan kah  erakan bertahap  ka  men bah  po t r   lat han oton k  r n an   po t d r head-up, physical counter-manoeuvres m aln a  men lan kan
kak ber on kok memb n k k dan mene an kan otot  men nakan k r  l pat portabel  men n katkan kon m   aram dan ca ran  b la  t dak  ada  kontra nd ka   m n m a r den an cepat  dan men h ndar  makanan t n karboh drat. 9 armen  ela t   dapat d nakan pada t n ka  dan per t. 9
la  cara-cara  ter eb t a al   terap armakolo   dapat  d ber kan. Midodrine at  a on   elekt alpha 1 adrenergic perifer mer pakan  obat  l n   pertama  an   beker a melal   e ek  va okon tr k   arter ol  dan venokon tr k   pemb l h  kapa tan . 9 Do har   nd v d al  do  10 m  2 h n a 4 kal  per har  den an do  pertama  ebel m ban n pen naan d h ndar  beberapa  am  ebel m t rah bar n  terencana  kh n a pada pa en an  terb kt  men alam supine hypertension . bat 9-alpha-fluorohydrocortisone adalah p l han  la n  an   beker a  melal   e ek  reten aram   e ek  kon tr k   lan n   pemb l h darah an   terdenerva   par al   dan pen n katan  m atan  a r  pada  pemb l h darah.  Do   n al  0 05    0 1  m   per  har
den an  t tra   nd v d al  m la   0 1-0 3  m per har . 9 r tropoet n dapat d nakan  nt k mena kkan  tekanan  darah  den an  cara:  1 men n katkan  mlah  el  darah  merah  dan vol me darah  entral   2  men korek  anem a an   er n   men erta   ne ropat   otonom kard ova k ler  berat   3   e ek  ne roh moral pada  d nd n   pemb l h  darah  dan  re la ton   va k ler. 9 r tropoet n  dapat  d ber kan pada  pa en  d abete   den an  hemo lob n d   bawah  11  /d   ecara bk tan  ata ntravena  den an  do   25-75  /k   t a  kal / m n den an tar et hemo lob n 12  /d . erap   la n  mel p t :  1 desmopressin acetate analo   va opre n nt k  men korek pol r a  nokt rnal  dan  h poten   orto tat k d   pa   har   2   analo   omato tat n  an dapat  men hambat  pelepa an  pept de a tro nte t nal va oakt men n katkan cardiac output dan  men n katkan  re ten va k ler len an dan  plankn k   3  ka e n  dan 4 acarbose ked an a  ber na  men ran h poten   po tprand al  pada  ke a alan otonom k. 9

## SIMPULAN
Ne ropat   otonom  kard ova k ler  adalah alah  at   kompl ka   d abete   an   er n ter emb n berka tan erat den an pen n katan  morb d ta   dan  mortal ta . erl   d lak kan  detek   ne ropat   otonom kard ova k ler  pada  em a  pa en  d abete . emer k aan C mer pakan bak ema nt k  d a no .  ence ahan  dan penan anan  mel p t   kontrol  l kem k  dan aktor  r ko  m lt aktor al   mod ka   a a h d p   obat   dan  terap   mtomat k  h poten orto tat k.

## DAFTAR PUSTAKA
1. orld  ealth  r an at on.  lobal report on d abete   Internet . 2016.   c ted   2019  pr 3 .  va lable  rom: www.who. nt/d abete / lobal-report/en/
2. n er  . Card ac a tonom c ne ropath :  h   ho ld card olo t care abo t that    D abete   e . 2017  do :10.1155/2017/5374176
3.  Serh enko Serh enko . Card ac a tonom c ne ropath :  k  actor  d a no  and treatment.  orld   D abete . 2017 9 1 :1-24. do : 10.4239/w d.v9. 1.1
4. n k  I   e ler D. D abet c card ova c lar a tonom c ne ropath . C rc lat on. 2007  115:387-397. do :10.1161/c rc lat onaha.106.634949
5.  Spallone  .  pdate on the  mpact  d a no  and mana ement o  card ova c lar a tonom c ne ropath   n d abete :  hat   de ned  what   new  and what nmet. D abete    etab  . 2019 43 1 :3-30 do :10.4093/dm .2018.0259
6. alc o l   S derr o l   . D abete  and card ac a tonom c ne ropath : Cl n cal man e tat on  card ova c lar con e ence  d a no  and treatment.  orld D abete  2015 6 1 :80-91
7. op- . Card ac a tonom c ne ropath :   cl n cal per pect ve. D abete  Care. 2010 33 2 :434-41
8. n k  I   rba    Ca ell n  C . D abet c card ac a tonom c ne ropath   n lammat on  and card ova c lar d ea e.   D abete  Inve t . 2013 4 1 :4-18
9.  Spallone     e ler D   reeman    ernard     ronton  S   op-
et al. Card ova c lar a tonom c ne ropath   n d abate : Cl n cal  mpact  a e ment  d a no and mana ement. D abete   etab  e   ev. 2011 27 7 :639-53.  do :10.1002/dmrr.1239
10.  DCC   e earch  ro p.  he e ect o   nten ve d abete  therap  on mea re  o  a tonom c nervo tem  nct on  n the D abete  Control and Compl cat on   r al DCC . D abetolo a 1998 41:416-23 11.  aede    nd- nder en    arv n eder en  .  ect o  a m lt actor al  ntervent on on mortal t   n t pe 2 d abete . N  n l    ed. 2008 358:580 91
Gambar. n katan ne ropat  otonom kard ova k ler. 9