## PENGEMBANGAN PROTOKOL TRANSITIONAL CARE DI RUANG RAWAT INAP KARDIOVASKULER RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Ance M Siallagan Dosen STIKes Santa Elisabeth Medan e-mail: siallagan.ance@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar Belakang : Protokol transitional care merupakan suatu panduan yang  dikembangkan sebagai pedoman dalam menerapkan perawatan transisi pasien gagal jantung dari rumah sakit ke rumah untuk mencegah readmissions dini.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengembangan protokol transitional care di Ruang Rawat Inap Kardiovaskular Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Metode: Desain penelitian menggunakan action research melalui  dua siklus yang terdiri dari tahapan reconnaissance,  planning,  action,  observation, serta reflection .  Penelitian  dilakukan  pada  Juni  – Agustus  2017  terhadap  17  orang  perawat  melalui focus  group  discussion (FGD), self  report ,  dan observasi  menggunakan  panduan  FGD,  kuesioner, field  notes dan  lembar  observasi.  Data  dianalisis menggunakan content analysis dan uji statistik deskriptif.
Hasil: Hasil  penelitian  diperoleh  protokol  dan alur transitional care yang terdiri  dari  lima komponen yaitu  skrining  pasien  beresiko readmissions ,  keterlibatan  pasien  dan  keluarga, promoting  self management ,  identifikasi  gejala  dan  cara  mengatasinya,  serta  kolaborasi  perawat  dengan  tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. Hasil observasi menunjukkan 70,58% partisipan mampu melakukan transitional  care, peningkatan  pengetahuan  perawat  tentang transitional  care dan  kesiapan  pasien melanjutkan perawatan di rumah.
Kesimpulan: Rumah sakit harus melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan protokol transitional care sehingga dapat menjadi salah satu indikator penilaian kinerja perawat.
Kata Kunci : protokol, transitional care , kardiovaskuler

## ABSTRACT
Bacground : The transitional care protocol is a guide developed as a guide in applying transitional care for patients with congestive heart failure from hospital to home to prevent early readmissions. Goals: This  study  aims  to develop  transitional  care  protocols  in  Cardiovascular  Inpatient  Ward  at Hospital in Medan.
Methods: Action  research  through  two  cycles  consisting  of  reconnaissance,  planning,  action, observation,  and  reflection  used  to  collect  data.  Participants  consisted   of  17  nurses  in  the cardiovascular ward. Data were analyzed through content analysis and descriptive statistic test. Results: The result of this research was transitional care protocol consist of screening patients at risk of  readmissions,  patient  and  family  involvement,  promoting  self  management,  identification  of symptoms  and  how  to  overcome  them,  and  nurse  collaboration  with  other  health  worker  in  the hospital.  Observation results showed that 70.58% of participants were able to do transitional care. increased of nurses' knowledge of transitional care and patient's ready to continuity of care at home. Conclusion: The hospital  should  monitor and evaluate  the  implementation  of  the  transitional care protocol and become one of the indicators of the assessment of nurse's performance.
Keywords : protocol, transitional care, cardiovascular

## PENDAHULUAN
Penyakit kronik merupakan penyakit menahun  dan  menetap  atau  semakin  fatal  yang menyebabkan  pasien  harus  menjalani  rawat  inap di rumah sakit. Penyakit kronik juga mengakibatkan  penurunan  atau  kerusakan  fungsi fisik dan  mental sehingga pasien harus menjalani rawat inap ulang ( readmission ). Riskesdas (2013) menyatakan bahwa penyakit kronik yang mengalami  peningkatan  rawat  inap  ulang ( readmission ) per tahun di Indonesia adalah gagal jantung kongestif (2-7% per tahun).
Readmission kasus penyakit kardiovaskuler di Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Haji  Adam  Malik Medan  pada  tahun  2016  mengalami  peningkatan sekitar 11%. Pasien yang mengalami readmission tersebut  mayoritas  adalah  pasien  dengan  gagal jantung kongestif (76%).
Kejadian rawat inap ulang pada pasien gagal jantung kongestif terjadi dalam waktu kurang dari 30 hari setelah pemulangan dari rumah sakit (post discharge).  Widagdo  (2014)  menyatakan  bahwa kejadian  rawat  inap  ulang  akibat  gagal  jantung kongestif  meningkat  dengan  persentase  29-47% pada tiga hingga enam bulan setelah pemulangan dari  rumah  sakit  di  Riau.  Sedangkan  di Yogyakarta, Majid (2010) melaporkan  prevalensi pasien  gagal  jantung  kongestif  yang  menjalani rawat  inap  ulang  sebesar  52,21%  dan  yang dirawat  ulang  lebih  dari  satu  kali  dalam  waktu satu tahun sebesar 44,79%.Pangastuti (2009)  juga membuktikan bahwa pasien dengan gagal jantung kongestif  memiliki  frekuensi  rawat  inap  ulang lebih dari satu kali dalam satu tahun.
Dharmarajan  (2013)  dalam  penelitiannya  di Amerika Serikat, menyatakan bahwa pasien yang sering  mengalami readmissions adalah  pasien yang  menderita  gagal  jantung  (55,9%).  Rentang waktu  dari  rumah  hingga  kejadian  rawat  inap ulang  adalah  10-12  hari  setelah  rawat  inap  dari rumah  sakit.  Faktor  penyebab readmission menurut  Majid  (2010)  adalah  ketidakpatuhan terhadap diet, batasan konsumsi cairan, kecemasan  serta  hipertensi.  Salim  (2012) menyatakan  bahwa  penyebab  rawat  inap  ulang pasien  gagal  jantung  kongestif  yang  paling banyak  ialah  terjadinya  pneumonia  (21,9%). Pasien  gagal  jantung  kongestif  yang  sering kembali untuk  dirawat inap  ulang  di rumah sakit karena  adanya  kekambuhan  pada  episode  gagal jantung  kongestif.  Kekambuhan  gagal  jantung kongestif  terjadi  karena  pasien  tidak  memenuhi terapi yang dianjurkan, tidak mampu melaksanakan  terapi  pengobatan  dengan  tepat, melanggar  pembatasan  diet,  tidak  mematuhi
tindak  lanjut  medis,  melakukan  aktivitas  fisik yang berlebihan dan tidak dapat mengenali gejala kekambuhan (Smeltzer & Barre, 2010).
Readmission dipengaruhi  oleh  pemberian perencanaan  pemulangan  ( discharge  planning ) yang kurang optimal dan terstruktur mengakibatkanrendahnya  perawatan  transisi  dari rumah  sakit  ke  rumah.  Peg  Bradke  (2009) menyatakan bahwa kurangnya pendidikan kesehatan, kurang komunikasi  dari caregiver dan perencanaan tindak  lanjut saat pasien pulang dari rumah  sakit  menjadi  faktor  yang  meningkatkan kejadian  rawat  inap  ulang  pada  pasien  gagal jantung  kongestif.  Selain  itu,  menurut  Hammond (2015)  menyatakan  tenaga  kesehatan  termasuk perawat  jarang  memberikan  perawatan  lanjutan ( home follow up ) setelah pemulangan ke rumah. Naylor (2004)
menyatakan bahwa
readmission pasien gagal  jantung  kongestif dapat dicegah melalui perawatan transisi yaitu transitional  care  model (TCM)  dan  perawat sebagai koordinator  perawatan. Transitional care model  merupakan  metode  pemberian  perawatan transisi  pada  pasien  agar  mencegah  kekambuhan dan  kejadian  rawat  inap  ulang  melalui  program pendidikan kesehatan, bimbingan dan pendampingan  disertai home  follow  up setelah pemulangan dari rumah sakit.
Pengembangan  program  perawatan  transisi telah  terbukti  menurunkan  ketidakmampuan  atau kecacatan  ( disability )  dan  meningkatkan  kualitas hiduppenderita stroke di Thailand (Chalermwannapong,  2010).  Stauffer  (2011) mengungkapkan  bahwa  perawatan  transisi  pada pasien gagal jantung kongestif di Amerika Serikat ternyata  menyebabkan  penurunan  frekuensi readmission serta mengurangi  biaya hingga $227 pada  tiap  pasien.  Perawatan  transisi  yang dilakukan oleh perawat dengan model transitional care pada  pasien  penyakit  paru  obstruksi  kronik di  China  terbukti  dapat  meningkatkan  kualitas hidup pasien yang sering mengalami readmissions akibat eksaserbasi akut (Li et al., 2014).
Comı´n-Colet  (2016)  dalam  penelitiannya  di Spanyol,  menyatakan  bahwa adanya  peningkatan durasi  readmission  sebesar  30%  (90-180  hari readmisi  pasien  gagal  jantung)  dengan  program model transitional  care yang  berfokus  pada pengkajian  holistik  selama  dirawat  inap,  proses discharge plannin g yang terstruktur dan follow up ke  rumah  pasien  sehingga  perawatan  transisi terbukti  efektif  untuk  mengurangi readmissions . Naylor (2004) menyatakan bahwa model transitional  care  efektif  mengurangi  biaya perawatan  di  rumah  sakit  dengan  berkurangnya
lama  rawat  inap  dan  durasi  yang  singkat  antara waktu  setelah  pemulangan  dengan  readmission. Selain  itu  model transitional care terintegrasi dan berfokus  pada  pasien  ( patient  centered-care ) sehingga dapat diaplikasikan pada populasi pasien dengan penyakit kronik yang mengalami readmissions sama  dalam  sistem  perawatan kesehatan dan masyarakat (Naylor, 2015).
Hammond (2015) menyatakan bahwa terdapat beberapa  hal  yang  menjadi  kebutuhan  dalam perawatan  transisi  yaitu  pendampingan  dalam medikasi,  mengobservasi  kondisi  kesehatan pasien  dengan  membuat  pencatatan  untuk dilaporkan  pada  tenaga  kesehatan,  tindak  lanjut perawatan  primer  dan  petunjuk  tentang  cara mengidentifikasi  penurunan  status  kesehatan pasien  serta  cara  mengatasinya  sebelum  kembali dirawat  inap.Pasien  dengan  gagal jantung kongestif  mengalami  peningkatan readmission akibat  rendahnya  perawatan  transisi  dari  rumah sakit  ke  rumah,  kurang  optimalnya discharge planning dan home follow up karena  belum  ada protokol  perawatan  transisi  yang  baku.  Apabila readmission meningkat  terus-menerus,  maka kualitas  hidup  pasien  semakin  buruk  dan  mutu pelayanan  kesehatan  rendah.  Perawatan  transisi melalui model transitional care merupakan solusi pencegahan readmission pada  pasien  gagal jantung kongestif yang beresiko tinggi mengalami kejadian rawat inap ulang kurang dari satu bulan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan  pendekatan action  research, yang bertujuan untuk mengembangkan protokol transitional care di ruang rawat inap kardiovaskuler.  Kemmis  dan  McTaggart  (1988) juga menegaskan bahwa action research mendorong  perawat  berpartisipasi  aktif  dalam melakukan  perubahan  di  lingkungannya. Action research merupakan  metode  penelitian  melalui beberapa tindakan yaitu reconnaissance, planning,  action  and  observation dan reflection. Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah  dengan  metode focus group discussion (FGD), self-report , observasi dan field note.
Pada  tahap reconnaissance, FGD  bertujuan untuk  menggali  pemahaman  peserta  tentang transitional  care ,  sedangkan  FGD  pada  tahap reflection bertujuan  untuk mengevaluasi protokol transitional  care yang  telah  diaplikasikan  oleh partisipan. Hasil pengumpulan  data melalui  FGD disusun dalam bentuk tema.
Adapun  alat  pendukung  pengumpulan  data yang  digunakan  oleh  peneliti  meliputi:  1) voice redorder , 2) panduan FGD,  3) format observasi, 4)  kuesioner  ( self  repor t),  dan field  notes. Panduan  FGD,  kuesioner  pengetahuan  perawat tentang transitional  care ,  kuesioner  kesiapan pulang  pasien  dan  lembar  observasi  telah dilakukan content validity oleh  tiga  orang  expert bidang  keperawatan.  Nilai  CVI  Panduan  FGD adalah  1,  nilai  CVI  kuesioner  pengetahuan perawat  tentang transitional  care adalah  0.96, nilai  CVI  kuesioner  kesiapan  pulang  pasien adalah  0.98.  Kuesioner  kesiapan  pasien  pulang dari rawat inap diadopsi dan  telah  mendapat  izin dari Care Transition Measure milik Coleman dan Boult (2003). Nilai CVI  lembar observasi adalah 0,95.
Untuk  mengetahui  konsistensi  (internal consistency)  berfokus  pada  homogenity  item dalam instrumen, maka kuesioner yang digunakan sebagai instrumen penelitian  diuji terlebih dahulu reliabilitasnya  (pilot  study)  di  Poliklinik  Jantung dan Ruang Rawat Inap Kardiovaskuler Lantai IV Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Haji  Adam  Malik Medan.  Peneliti  melakukan  pilot  study  pada  30 perawat  dan  30  pasien  untuk  mengetahui konsistensi kuesioner pengetahuan perawat tentang  transitional  care  dan  kuesioner  kesiapan pulang pasien dari rawat inap di rumah sakit.
Hasil  uji  reliabilitas  dengan Cronbach’s alpha didapatkan  bahwa nilai kuesioner kesiapan pulang  pasien  adalah  0,96.  Nilai  reliabilitas kuesioner pengetahuan perawat tentang transitional  care dengan  menggunakan  rumus KR20  adalah  0,97.  Dengan  demikian  kuesioner penelitian  ini reliabel sesuai  pernyataan Polit dan Beck (2014) bahwa kuesioner memiliki reliabilitas  yang  tinggi  apabila  nilai Cronbach’s alpha ≥  0,70. Field  notes merupakan  catatan lapangan yang dibuat sendiri oleh peneliti sebagai tambahan informasi situasi pada saat penelitian.
Pada  tahap planning ,  peneliti  merencanakan sosialisasi  penelitian  dan  hasil  pengukuran  data yang  diperoleh  pada  tahap  reconnaissance, menyusun  tindakan  yang  harus  dilakukan  agar perawatan transisi berjalan efektif, serta mengajukan  pengembangan  protokol  transitional care pada pasien gagal jantung.
Tahap acting dan observing dilakukan untuk menyusun dan melaksanakan protokol transitional care dengan mengaplikasikan Naylor’s transitional  care model.  Pelaksanaan  tindakan juga  diikuti  dengan  kegiatan  observasi,  dimana peneliti  bersama  kepala  ruang/  ketua  tim mengidentifikasi  item  yang  akan  dilakukan  serta
mendokumentasikan implementasi protokol transitional care , perubahan yang terjadi maupun kendala-kendala  yang  dijumpai  dalam  setiap pelaksaan kegiatan tersebut.
Pada  tahap  refleksi  ( reflecting )  penelit i melakukan  FGD  kembali  dengan  partisipan, menyebarkan  kuesioner  tentang  pengetahuan perawat dalam melaksanakan protokol transitional  care  (self  report) dan  mengevaluasi Care Transition Measure melalui kesiapan pulang pasien gagal jantung yang dirawat inap.
Sebelum  melakukan  pengumpulan  data, peneliti  terlebih  dahulu  mendapatkan  ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian  di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Setelah mendapatkan ethical  clearance ,  surat  pengantar dari  Fakultas  Keperawatan  Universitas  Sumatera Utara,  serta  izin  penelitian  di  Ruang  Rawat  Inap Kardiovaskuler oleh Direksi Rumah Sakit Umum Pusat  Haji  Adam  Malik  Medan,  maka  peneliti menjelaskan tujuan dan posedur penelitian kepada calon partisipan. Jika calon partisipan setuju maka calon partisipan menandatangani lembar persetujuan ( informed consen t).

## HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil penelitian
Partisipan  yang  dilibatkan  dalam  penelitian ini  sejumlah  17  perawat  dengan  karakteristik demografi seperti dalam tabel berikut.

## Karakteristik Demografi Partisipan (n=17)
Karakteristik f % Umur 25-35 tahun 36-48 tahun 13 4 76,47 23,53 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 0 17 0 100 Pendidikan Diploma Ners 12 5 70,59 29,41 Status Kepegawaian PNS Honorer 9 8 52,94 47,06 Masa Kerja <5 tahun >5 tahun 5 12 29,41 70,59
Partisipan  terdiri dari perawat dengan  tingkat pendidikan  Ners  5  orang  (29,41%)  dan  Diploma 12  orang  (70,59%).  Rentang  usia  partisipan bervariasi  yaitu  25-35  tahun  sebanyak  13  orang (76,47%) dan usia 36-48 tahun sebanyak 4 orang
(23,53%),  dengan  status  kepegawaian  PNS  9 orang  (52,94%)  dan  tenaga  honorer  8  orang (47,06%).  Seluruh  partisipan  adalah  perempuan (100%) dengan masa kerja >5 tahun sebanyak 12 orang  (70,59%)  dan  <5  tahun  sebanyak  5  orang (29,41%).

## a. Tahap Reconnasisance
Tahap reconnaissance dilaksanakan  untuk mendapatkan  data  tentang  perspektif  partisipan terhadap transitional  car, pengetahuan  perawat tentang transitional  care ,  dan  kesiapan  pulang pasien dalam melanjutkan perawatan di rumah.
Hasil  FGD  terdiri  dari  empat  tema  yaitu:  1) Persepsi  perawat  tentang transitional  care pada pasien  gagal  jantung  kongestif,  2)  Pelaksanaan transitional  care pada  pasien  gagal  jantung kongestif,  3)  Hambatan transitional  care pada pasien  gagal  jantung  kongestif,  dan  4)  Peran tenaga  kesehatan  dalam  proses transitional  care pada  pasien  gagal  jantung  kongestif  di  ruang rawat inap kardiovaskuler RSUP H. Adam Malik Medan.
Hasil  penyebaran  kuesioner    pengetahuan perawat tentang konsep transitional  care memperoleh  hasil  bahwa  mayoritas  pengetahuan perawat  (70,60%)  sudah  baik  terkait  konsep transitional  care namun  masih  terdapat  29,40% perawat  yang  memiliki  pengetahuan  cukup  dan merasa asing dengan  istilah tersebut. Secara rinci dapat dilihat pada tabel berikut:
Distribusi  Frekuensi  pengetahuan  perawat tentang  konsep transitional  care di  ruang rawat  inap  kardiovaskuler  RSUP  H.  Adam Malik Medan (n=17).
Pengetahuan Frekuensi Persentase (%) Baik Cukup Kurang 12 5 0 70,60 29,40 0 Hasil penyebaran kuesioner Care Transition  Measure untuk  mengukur  kesiapan pulang  pasiendidapatkan  data  bahwa  mayoritas pasien  setuju(73,33%)  dengan  pernyataan  yang mendeskripsikan persiapan pasien/keluarga dalam melanjutkan perawatan di rumah  masing-masing. Bahkan  terdapat  6,67%  pasien/keluarga  yang sangat  setuju  bila  mereka  segera  pulang  dan melanjutkan perawatan di rumah. Hasil distribusifrekuensi  kuesioner  kesiapan  pulang pasien dapat dilihat pada tabel berikut.
Distribusi  Frekuensi  kesiapan  pulang  pasien dalam  melanjutkan  perawatan  di  rumah (n=15).
Kesiapan pulang Frekuensi Persentase (%) Sangat setuju Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju 1 11 3 0 6,67 73,33 20,00 0 b. Tahap Planning Perencanaan
yang dibuat terkait
pengembangan protokol transitional care adalah: 1)  sosialisasi  program  penelitian  dan  hasil pengumpulan data pada
tahap reconnaissance kepada  pihak  rumah  sakit,  2) merencanakan tim yang akan berpartisipasi dalam perumusan  protokol,  3)  merumuskan  protokol transitional care dan mengimplementasikannya.
c. Tahap Acting and Observing
Kegiatan  yang  dilakukan  pada  tahap  ini adalah sesuai dengan planning yaitu:1) komunikasi dengan staf manajerial terkait rencana pengembangan  protokol transitional  care ,  2) perumusan protokol, dan 3) sosialisasi transitional  care    model dan  implementasinya seperti pada tabel berikut.
Distribusi  Frekuensi  Pelaksanaan    protokol transitional  care di    RIC  Lantai  III  RSUP H.Adam Malik Medan (n=17).
Komponen transitional care Dilakukan Tidak dilakukan f % f % Screening Staffing Maintaining relationships Engaging patients &family caregivers Risk  assessment and symptom management Self management promotion Collaboration Promoting continuity Fostering 12 5 0 12 12 5 17 0 70,58 29,42 0 70,58 70,58 29,42 100 0 5 12 17 5 5 12 0 17 29,42 70,58 100 29,42 29,42 70,58 0 100
coordination. 0 0 17 100
Hasil  observasi  menunjukkan  bahwa mayoritas  partisipan  melaksanakantransitional care,  namun  beberapa  item  belum  terlaksana sesuai  panduan  seperti  skrining  pasien  beresiko readmissions,  mempertahankan  hubungan  yang terapeutik  dengan  pasien,  mengidentifikasi  dan mengajarkan cara mengatasi gejala gagal  jantung yang semakin memburuk, memastikan keberlanjutan perawatan di rumah, dan koordinasi dengan fasilitas layanan kesehatan di masyarakat.

## d. Tahap Reflecting
Dalam tahap reflecting ini, peneliti mengidentifikasi  dan  mengukur  hasil  proses kegiatan  penerapan  protokol transitional  care melalui:  1) FGD tahap reflecting ,  2) penyebaran kuesioner  tentang  pengetahuan  perawat  tentang transitional  care  model ,  dan  3)  penyebaran kuesioner  tentang  kesiapan  pulang  pasien  dari rumah sakit.
Kegiatan  FGDyang  dilakukan  pada  tahap reflecting memperolehbeberapa  tema    yaitu:  1) Kesan dalam pelaksanaan pengembangan protokol transitional care , 2) Manfaat transitional care dalam  mencegah readmissions ,  3)  Proses pengembangan protokol transitional care , dan 4)
Faktor yang mempengaruhi implementasi protokol transitional care .
Hasil  distribusi  frekuensi  kuesioner pengetahuan  perawat  tentang transitional  care dan  kesiapan  pasien  pulang  untuk  melajutkan perawatan  di  rumah  dapat  dilihat  pada  tabel berikut:
Distribusi  Frekuensi  pengetahuan  perawat tentang konsep transitional care tahap Reflecting di ruang rawat inap kardiovaskuler RSUP H. Adam Malik Medan (n=17).
Pengetahuan Frekuensi Persentase (%) Baik Cukup Kurang 14 3 0 82,35 17,65 0
Hasil  penyebaran  kuesioner  pengetahuan perawat  tentang  transitional  care  diperolehdata bahwa mayoritas perawat  (82,35%) telah memiliki pengetahuan yang  baik tenteang  konsep transitional  care  setelah  diimplementasikan  di ruangan.
Distribusi  Frekuensi  kesiapan  pulang  pasien dalam  melanjutkan  perawatan  di  rumah setelah implementasi transitional care (n=15).
Kesiapan pulang Frekue nsi Persentase (%) Sangat setuju Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju 12 3 0 0 80,00 20,00 0 0 Hasil penyebaran kuesioner kesiapan pulang pasien  dari  rawat  inap  di  rumah  sakit  ke rumahdidapatkan data bahwa mayoritas pasien/keluarga  sangat  setuju  (80%)  dengan pelaksanaan transitional care di ruang rawat inap kardiovaskuler.  Namun  masih  terdapat  20% pasien  yang  setuju  tetapi  belum  yakin  mampu melanjutkan perawatan mandiri di rumah bersama caregiver nya.
e. Outcome action research transitional care Proses action research yang dilaksanakan di RIC  lantai  III  RSUP  H.  Adam  Malik  telah menghasilkan outcome penelitianyaitu tersusunnya protokol transitional  care dengan  beberapa komponen Naylor’s  transitional  care  model didalamnya  dan  alur  perawatan  transisi  pasien. Protokol  ini  mempermudah  perawat  dalam menjelaskan  perawatan  transisi  pasien,  sehingga perawat  terlatih  untuk  menerapkannya  di  dalam tugas sehari-harinya.
Komponen-komponen yang terdapat dalam  protokol transitional  care adalah:1) Skrining pasien beresiko readmissions ; 2)Keterlibatan  pasien  dan  keluarga  dalam perawatan;  3) Promoting  Self  management ;  4) Cara mengidentifikasi dan mengatasi gejala, dan 5) Kolaborasi dengan tenaga kesehatan.

## PEMBAHASAN
Pada  hasil  pengumpulan  data  penelitian pengembangan  protokol transitional  care tahap reflecting ,  peneliti  mengidentifikasi  ada  lima tema, yaitu: 1)  kesan perawat dalam pelaksanaan transitional care ; 2) manfaat transitional care ; 3) pelaksanaan transitional  care ;  4)  faktor  yang mempengaruhi transitional care , dan 5)
kolaborasi tenaga kesehatan dalam
proses transitional care . a. Kesan perawat dalam pelaksanaan transitional care Kesan partisipan merupakanpengalaman partisipan  selama  proses  pengembangan  protokol
transitional care . Partisipan mengalami peningkatan pemahaman tentang konsep transitional  caresebelum  dan  sesudah  sosialisasi. Dengan  adanya  panduan transitional  care ,
perbedaan persepsi dapat diminimalkan. Pelaksanaan protokol transitional care mengakibatkan perawat menjadi lebih percaya diri dalam memberikan edukasi manajemen diri pada pasien gagal jantung. Kesan ini  sesuai  dengan  pendapat  Conroy-McCue (2014), bahwa perawat akan semakin percaya diri dan yakin dalam memberikan pelayanan keperawatan apabila memahami konsep transitional care yang diperoleh melalui sosialisasi.
b. Manfaat transitional care
Pengembangan  protokol  transitional  care  di RIC  Lantai  III  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan memberikan  beberapa  manfaat  seperti:  1)  bagi perawat,  2)  bagi  pasien,  dan  3)  rumah  sakit. Adapun  manfaat  yang  dirasakan  oleh  perawat adalah  kemudahan  dalam  pelaksanaan discharge planning , kepuasan dalam memberikan pelayanan keperawatan,  peningkatan  pengetahuan  tentang transitional  care,  dan  adanya  kesamaan  persepsi dalam melakukan implementasi protokol transitional  care .  Fullerton  (2012)  menyatakan bahwa transitional care sangat tepat jika dilakukan  oleh advanced  practice  nurse . Namun di RIC Lantai III RSUP H. Adam Malik Medan, perawat  yang  mengaplikasikan transitional  care mayoritas adalah perawat berpendidikan diploma, sehingga  hasil  yang  diperoleh  kurang  sesuai dengan model yagn diadopsi.
Manfaat  yang  dirasakan  pasien  dengan adanya  pengembangan  protokol transitional care RIC  Lantai  III  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan antara  lain  pasien  beresiko  lebih  diprioritaskan dan  pelayanan  keperawatan  lebih  bermutu. Pelaksanaan transitional  care pada  pasien  gagal jantung juga bermanfaat terhadap durasi rehospitalisasi.  Dari  lima  belas  pasien  yang terlibat dalam transitional care selama penelitian ini,  belum  ada  satu  orang  pun  yang  mengalami readmission dalam  waktu  tiga  puluh  hari. Kejadian ini sesuai dengan pernyataan Dharmarajan,  et  al.  (2013),  Naylor,  et  al  (2004) dan  Stauffer,  et  al.  (2011),  bahwa transitional care dalam  mengurangi  waktu  rawat  inap  ulang selama  30  hari.  Namun  Fullerton  (2012) mengungkapkan bahwa outcome transitional care dapat diukur selama satu  hingga dua belas bulan pasca  pemulangan  pasien  dari  rumah  sakit  ke rumahnya  masing-masing.  Oleh  sebab  itu  perlu
observasi  lanjutan  terhadap  pasien  gagal  jantung di  masyarakat,  karena  pasien  mendapatkan pelayanan  kesehatan  tidak  hanya  di  rumah  sakit tetapi juga di fasilitas kesehatan primer.
Manfaat transitional  care bagi  rumah  sakit adalah  sesuai  dengan  tujuan  penelitian  yaitu mengembangkan  protokol transitional  care . Dengan  adanya  protokol  dan  pandua  transitional care,  maka  perawat  memiliki  kesamaan  persepsi dalam  melakukan  perawatan  transisi  dari  rumah sakit  ke  rumah.  Namun  motivasi  perawat  belum dapat  diukur  karena  belum  ada  reward  ataupun sanksi  dari  rumah  sakit.  Sementara transitional care yang diterapkan oleh Naylor (2011) didukung oleh  pendanaan  dari  rumah  sakit,  sehingga perawat  yang  melaksanakan transitional  care mendapatkan insentif.
Transitional  care juga  menjadi  salah  satu item  yang  dinilai  dalam  akreditasi  rumah  sakit. Sementara di RIC RSUP H. Adam Malik Medan, komponen  yang  mempengaruhi  nilai  akreditasi rumah  sakit  adalah  jumlah/  angka  kejadian readmissions ,  bukan  pelaksanaan transitional care .  Maka transitional  care perlu  diterapkan lebih lanjut untuk meningkatkan mutu rumah sakit yang dinilai melalui akreditasi.
c. Pelaksanaan transitional care
Proses  pengembangan  protokol transitional care dimulai  dari  skrining  pasien  beresiko readmissions ,  melibatkan  pasien  dan  keluarga, promoting  self  management ,  mengidentifikasi gejala  dan  cara  mengatasinya  di  rumah,  serta melakukan  kolaborasi  dengan  tenaga  kesehatan lainnya di rumah sakit.
Skrining dilakukan perawat untuk mendeteksi  pasien  yang  beresiko readmissions . Dari  22  kriteria  skrining  dan  pengkajian  resiko, terdapat  dua  kriteria  yang  dimodifikasi  sesuai kondisi dan fenomena di rumah sakit yaitu, usia > 65  tahun  dan  mampu  berbahasa  Indonesia. Mayoritas  pasien  gagal  jantung  di  Indonesia berada  pada  rentang  usia  pertengahan  (45-59 tahun)  sementara American  Heart  Associations menyatakan  bahwa  mayoritas  penyakit  gagal jantung  dialami  oleh  pasien  usia  lanjut  (>65 tahun).  Hal  ini  disebabkan  oleh  perbedaan  usia harapan hidup di Indonesia.
Keterlibatan  pasien  dan  keluarga  dalam perawatan  tergambar  dalam  proses  pengambilan keputusan dan setiap pemberian tindakan terhadap pasien mulai dari rawat inap hingga akan kembali ke rumahnya masing-masing harus menggambarkan  komunikasi  yang  terapeutik (Hirschman, 2015).
Manajemen  diri  pada  pasien  gagal  jantung terdiri dari pembatasan cairan dan natrium dalam diet,  pembatasan  aktivitas  fisik,  kepatuhan terhadap terapi pengobatan dan mampu mengidentifikasi  tanda  dan  gejala  perburukan penyakit gagal jantung yang dialaminya. Toukhsati,  Driscoll  dan  Hare  (2015)menyatakan bahwa  manajemen  diri  pasien  gagal  jantung dilakukan dengan cara memantau/ mengidentifikasi  perubahan  gejala  seperti  berat badan harian, mematuhi regimen pengobatan, diet dengan  asupan  cairan  1,5-2  liter/hari,  tidak merokok dan melaporkan kepada tenaga kesehatan  bila  mengalami  gangguan  mental speerti  depresi  ataupun  kecemasan.  Faktor  yang mempengaruhi  manajemen  diri  pasien  gagal jantung  antara  lain  usia,  status  fungsional, komorbiditas,  status  emosional dan  status ekonomi (Gardetto, 2011).

## d. Faktor  yang  mempengaruhi  transitional care
Faktor  yang  mempengaruhi  implementasi protokol transitional care di RIC RSUP H. Adam Malik  Medan  terdiri  dari  faktor  pendukung  dan faktor  penghambat.  Faktor  pendukung  adalah keterlibatan  pasien  dan  keluarga  dalam  proses penelitian, serta dukungan dari  pihak rumah sakit yang memberikan  kesempatan kepada perawat di ruang rawat inap kardiovaskuler RSUP H. Adam Malik Medan Lantai III untuk menjadi partisipan selama  proses  penelitian  dalam  mengembangkan protokol transitional care. Faktor
penghambat pelaksanaan
implementasi  protokol transitional  care yang dapat diidentifikasi  yaitu motivasi  perawat dalam melaksanakan transitional  care masih  kurang. Pada dasarnya staffing dalam proses penelitian ini kurang  sesuai  dengan  model  yang  diadopsi. Naylor  (2015)  mengidentifikasi  spesifikasi  atau kompetensi transitional care sebaiknya dilakukan oleh  perawat  dengan  latar  belakang  pendidikan minimal Ners dan atau memiliki keahlian khusus di  bidang  kardiologi.  Sementara  partisipan mayoritas  Diploma  dan  memiliki  kemampuan kardiologi dasar.
Rennke dan Ranji (2015) menyatakan bahwa faktor  yang  dapat  mempengaruhi  pelaksanaan transitional  care adalah  sistem  kesehatan, termasuk akses pelayanan gawat darurat, kualitas perawatan rawat jalan, dan  informasi yang akurat di  seluruh  layanan  kesehatan.  Selain  itu,  faktor pelayanan di rumah seperti rekonsiliasi pengobatan,  komunikasi  sebelum  pemulangan, follow up setelah  pasien  pulang  ke  rumah,  serta
sistem  pengambilan  keputusan  klinis  juga  dapat menghambat.
Faktor  dari  pasien  seperti  prognosis penyakit,  status  kesehatan,  kapasitas  untuk melakukan manajemen diri, kepatuhan pengobatan, status kognitif dan status mental juga mempengaruhi pelaksanaan perawatan transisi ini. Asuransi, pendapatan, tempat tinggal, transportasi,  dukungan  sosial,  lingkungan  rumah dan  keterlibatan  keluarga/ caregiver dalam perawatan  di  rumah,  sumber  daya  masyarakat, pusat  rehabilitasi  medik  di  komunitas  atau fasilitas  perawatan  komunitas,  home  health agencies dan hubungan pasien dengan masyarakat di lingkungannya mungkin akan mempengaruhi.
e. Kolaborasi  tenaga  kesehatan  dalam  proses transitional care.
Dari  hasil  penelitian,  beberapa  partisipan mengungkapkan pentingnya kerjasama dan kolaborasi  dalam  implementasi transitional  care pada  klien  dengan  gagal  jantung.    Kolaborasi penting  dalam  rekonsiliasi  pengobatan,  dimana seluruh  tenaga  kesehatan  yang  terlibat  dalam perawatan pasien sebaiknya memahami pengobatan  yang  sedang  dijalani  oleh  pasien (American Medical Association, 2007).  Kilcup  et al  (2013)  juga  mengungkapkan  bahwa  farmasi memegang  peranan  penting  dalam  rekonsiliasi pengobatan  pasien  bahkan  hingga  kembali  ke rumahnya  masing-masing.  Hal  ini  dimaksudkan untuk memastikan keberlanjutan dan pasien patuh dalam  pengobatan  sehingga  menurunkan  durasi rehospitalisasi  dini. Farmasi  juga  berperan dalam pelayanan  preventif  dan  edukasi  serta  konseling perilaku (Avalere Health, 2014).
Terapi nutrisi selama masa transisi juga tidak kalah  pentingnya  dalam  mencegah  readmissions dini  pada  pasien  gagal  jantung.  Holst  and Rasmussen  (2013)  menyatakan  bahwa  saf  gizi (nutritionist)  juga  harus  melakukan  pengkajian komprehensif  terkait  dengan  status  gizi  pasien dimulai  dari  skrining,  terapi  nutrisi  selama  rawat inap, mempersiapkan klien dan keluarga memenuhi  kebutuhan  nutrisi  setelah  pulang  dari rumah  sakit,  memastikan  perawatan  lanjutan  di rumah dan bertanggungjawab terhadap status gizi pasien untuk mencegah kekambuhan/ rehospitalisasi dini.
Social  workers sebagai  staf  yang  berperan penting  dalam  perawatan  peralihan  khususnya dalam  jaminan  kesehatan  (Alvarez,  2016). Dengan  adanya  Badan  Penyelenggaran  Jaminan Sosial  di  Indonesia,  maka  pasien  gagal  jantung ditanggung oleh pemerintah dalam masa
perawatan.  Herman  (2009)  menyatakan  bahwa staf  jaminan  sosial  masyarakat  memfasilitasi pasien  dan  keluarganya  dalam  mempertahankan martabat dan kelayakan hak asasi mereka selama perawatan  yang  berpusat  pada  pasien  untuk menghasilkan  status  kesehatan  yang  lebih  baik dan menurunkan biaya perawatan di rumah sakit.

## KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan penelitian diperoleh kesimpulan bahwa pengembangan  protokol transitional  care pasien menunjukkan elaborasi nilai Naylor’s transitional care yang  memberikan  kontribusi  terhadap pengetahuan perawat dan kesiapan pulang  pasien dari  rumah  sakit  ke  rumah.  Komponen  Naylor’s transitional  care  model tidak  dapat  diterapkan secara  keseluruhan  karena  keterbatasan  baik partisipan  maupun  rumah  sakit  yang  belum menerapkan home  follow  up dan  koordinasi dengan  fasilitas  kesehatan  primer  di  masyarakat, sehingga  hanya  lima  komponen  yang  dapat diaplikasikan di Ruang Rawat Inap Kardiovaskuler  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan yaitu: 1)Skrining pasien beresiko readmissions ; 2) keterlibatan  pasien  dan  keluarga;  3) promoting self  management ;  4)  identifikasi  gejala  dan  cara mengatasinya, serta 5) kolaborasi perawat dengan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.

## Saran
Dengan  adanya  penelitian  ini  diharapkan mampu  menjadi  salah  satu  sumber  dan  bukti ( evidence-based )  asuhan  keperawatan  pasien dewasa  dengan  penyakit  kronik  yang  beresiko mengalami readmissions. Perawat  hendaknya senantiasa  mengembangkan  pengetahuan  dengan mengikuti  seminar  atau  pelatihan  berhubungan dengan penerapan transitional care sesuai dengan perkembangan  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi agar  dapat  menjadi role  model bagi  perawat diruangan lain. Rumah sakit kiranya memfasilitasi perawat  untuk  mengikuti  pelatihan  sebagai edukator  dan  manajemen  kasus  pasien  gagal jantung  agar  tidak  ada  kesenjangan  dalam pelayanan keperawatan. Implementasi transitional care sebaiknya  menjadi  salah  satu  indikator penilaian kinerja perawat.
.

## DAFTAR PUSTAKA
Albert,  N.  M.,  Barnason,  C.,  Deswal,  A., Hernandez,  A.,  Kociol,  R.,  Lee,  E.,  .  .  . White-Williams, C. (2015). Transitions of
care in heart failure a scientific statement from  the  American  Heart  Association. Circulation  Heart  Failure  Journal  2015 (8):384-409. doi:
10.1161/HHF.0000000000000006
Bradway,  C.,  Trotta,  R.,  Bixby,  M.  B., McPartland,  E.,  Wollman,  M.  C., Kapustka, H., . . . Naylor, M. D. (2012). A  qualitative  analysis  of  an  advanced practice  nurse-directed  transitional  care model  intervention. Gerontologist, 52 (3), 394-407. doi:10.1093/geront/gnr078
Chalermwannapong, S., Panuthai,S., Srisupan,W.,
Panya,P.,  &  Ostwald,  K.  (2010).  Effects of  the  transitional  care  program  on functional  ability  and  quality  of  life  of stroke survivors. Journal National
Science, 9 (1): 49-66
Comin-Colet,    J.,  Enjuanes,  C.,    Lupon,  J., Cainzos-Achirica,  M.,  Badosa,  N.,  & Verdu,  J.  M.  (2016).  Transitions  of  care between  acute  and  chronic  heart  failure: critical  steps  in  the  design  of  a multidisciplinary  care  model  for  the prevention  of  rehospitalization. Rev  Esp Cardiol 69 ( 10): 951– 961
Conroy-McCue,  D.  (2014). Transitional  care services: a nurse-led quality improvement project .  Doctor  of  Nursing  Practice (DNP)  Projects  University  of  San Francisco.  Paper  47.    Diperoleh  dari http://repository.usfca.edu/dnp
Dharmarajan,  K.,  Hsieh,  A.  H.,  Lin,  Z.,  Bueno, H.,  Ross,  J., Horwitz,  L.,  .  .  .  Krumholz, H.  (2013).  Diagnoses  and  timing  of  30- day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial  infarction, or  pneumonia. JAMA.  2013  January  23 ; 309(4): 355–363
Donald,  F.,  Kilpatrick,  K.,  Reid,  K.,  Carter,  N., Bryant-Lukosius, D., Martin-Misener, R.,. .  .  Dicenso,  A.  (2015).  Hospital  to community  transitional  care  by  nurse practitioners: A systematic review of cost- effectiveness. International  Journal  of Nursing Studies 52 (2015): 436–451. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2014.0 7.011
Draper,  B.,  Ridley,  N.,  Johnco,  C.,  Withall,  A.,
Sim,  W.,  Freeman,  M.,  .  . .  Lintzeris,  N. (2015).  Screening  for  alcohol  and substance use for older people in geriatric hospital  and  community  health  settings. International  Psychogeriatrics,  27 (1), 157-166. doi:10.1017/S1041610214002014
Enguidanos, S.,  Gibbs, N., & Jamison, P. (2012). From  hospital  to  home:  a  brief  nurse practitioner  intervention  for  vulnerable older  adults. Journal  Of  Gerontological
Nursing, 38 (3):40–50. doi: 10.3928/00989134-20120116-01
Findley,  M.  K.,  Cha,  S.,  Wong,  E.,  &  Faulkner, M.  S.  (2015).  A  Systematic  Review  of
Transitional  Care  for  Emerging  Adults with  Diabetes. Journal  of  Pediatric Nursing (2015) 30:e47–e62. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.pedn.2015.05.
019
Franks, S.(2015). Transitional care to reduce 30- day heart failure readmissions among the long-term  care  elderly population .  Seton Hall University DNP Final Projects. Paper 7. Diperoleh dari http://scholarship.shu.edu/final-projects
Graves,  B.  A.,  Ford,  C.  D.,  &  Mooney,  K.  D. (2013).  Telehealth  technologies  for  heart failure disease management in rural areas: an  integrative  research  review. Online Journal  of  Rural  Nursing  and  Health Care, 13 (2). Diakses dari http://rnojournal.binghamton.edu/index.p hp/RNO/article/view/282
Hammond,  S.  (2015).  Staying  home  after discharge:  nurse-led  versus  physician-led transitional  care  models. Nurse  Leader, Vol 13 (3): 66–70 .doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.mnl.2014.09.0 12
Hirschman, K.B., Shaid, E., McCauley, K., Pauly, M.,  &  Naylor,  M.  (2015).  Continuity  of care:  the  transitional  care  model. The Online  Journal  of  Issue  in  Nursing, 20(3) . doi: 10.3912/OJIN.Vol20No03Man01
Kemmis,  S.,  &  R.  Mc   Taggart.  (1988). The action    research    planner .    Victoria: Deakin University.
Kilcup,  M.,  Schultz,  D,  Carison,  J  & Wilson,  B.
(2003). Postdischarge
pharmacist medication  reconciliation:  impact  on readmission rates and financial savings. J Am  Pharm  Assoc  (2003).  2013  Jan- Feb;53(1):78-84 . doi: 10.1331/JAPhA.2013.11250.
Kotowycz,  M.,  Cosman,  T.  L.,  Tartaglia,  T., Afzal,  R., Syal, R. P., & Natarajan, M. K. (2010).  Safety  and  feasibility  of  early hospital discharge in ST-segment elevation myocardial infarction—A
prospective  and  randomized  trial  in  low- risk  primary  percutaneous  coronary intervention  patients  (the  Safe-Depart Trial). American    Heart  Journal  (  2010) 159:117
Kralik, D., Visentin, K., & Van-Loon, A. (2006). Transition: a  literature review. Journal of Advanced  Nursing,  Vol. 55 (3):  320-329. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.03899.x
Li, J.M., Cheng, S., Cai, W.,  Zhang, Z.,  Liu, Q., &    Xie,  B.  (2014).  Transitional  care  for patients with chronic obstructive pulmonary  disease. International Journal of Nursign Science I (2014 ): 157-164
Majid,  A.  (2010). Analisis  faktor-faktor  yang berhubungan dengan kejadian rawat inap ulang  pasien  gagal  jantung  kongestif  di Rumah  SakitYogyakarta (Tesis).  Depok: Universitas Indonesia
Naylor, M. D., & Keating, S. (2008). Transitional Care:  Moving  patients  from  one  care setting  to  another. American  Journal Nursing, 108 (9 ): 58-63
Naylor, M. D., Hirschman, K. B., Hanlon, A. L., Bowles,  K.  H.,  Bradway,  C.,  McCauley, K.  M.,  &  Pauly,  M.  V.  (2014).
Comparison of
evidence-based interventions on outcomes of hospitalized, cognitively impaired older adults. Journal of  Comparative  Effectiveness  Research, 3 (3), 245-257. doi:
http://dx.doi.org/10.2217/cer.14.14
Polit,  D.  F.,  &  Beck,  C.  T.  (2014). Essentials  of nursing research: Appraising evidence for nursing  practice. Philadelphia:  Wolters Kluwer  Health  /Lippincott  Williams  & Wilkins.
Reeves,  G.  C.,  Alhurani,  A.  S.,  Frazier,  S.  K., Watkins, J. F., Lennie, T. A., & Moser, D. K.  (2015).  The  association  of  comorbid diabetes  mellitus  and  symptoms  of depression  with  all-cause  mortality  and cardiac  rehospitalization  in  patients  with heart  failure. BMJ  Open  Diabetes Research & Care, 3 (1), e000077.
Rennke, S., & Ranji,  S. (2015). Transitional care strategies from hospital to home: a review for the neurohospitalist. The
Neurohospitalist 5(1): 35-42. doi: 10.1177/1941874414540683 Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2013).Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementerian   RI   tahun   2013. Diakses: 19 Desember 2016, dari http://www.depkes.go.id/resources/downl oad/general/Hasil%20Ris kesdas%202013.pdf
Smeltzer,    S.  (2010). Brunner  Suddarth’s Textbook  of  Medical  Surgical  Nursing 12 nd Ed, Vol 2. Jakarta : EGC
Stauffer, B., Fullerton, C., Fleming, N., Ogola, G., Herrin, J., Stafford, P. M., &  Ballard, D. J.  (2011).  Effectiveness  and  cost  of  a transitional care program for heart failure. Arch  Intern  MedJournal  171 (14):1238- 1243
National  Transitions  of  Care  Coalition.  (2014). Transitional  care  model .  Diperoleh  dari www.transitionalcare.info/
Wang,  S.,  Zhao,  Y.,  &  Zang,  X.  (2014). Continuing  care for  older  patients  during the  transitional  period. Chinese  Nursing Research 1 (2014) : 5-13.
Widagdo,  F.,  Karim,  D.,  &  Novayellinda,  R. (2014). Faktor-faktor  yang  berhubungan dengan  kejadian  rawat  inap  ulang  di Rumah  Sakit  pada  pasien  CHF  (Tesis). Depok: Universitas Indonesia
Ye,  Z.,  Liu,  M.,  Cai,  R.,  Zhong,  M.,Huang,  H.,
Liang, M.,& Quan, X. (2015). Development  of  the  Transitional  Care Model  for  nursing  care  in  Mainland China:  A  literature  review. International Journal  of  Nursing  Sciences,  3(2016 ): 113-130 Youn-Jung, S., & Mi-Ae, Y. (2015). Transitional care for older adults with chronic illnesses as  a  vulnerable  population:  theoretical framework  and  future  directions  in nursing. Journal  Korean  Academic  Nurs, Vol.
45 (6): 919-927. doi: http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2015.45.6. 919