## PERILAKU DIET DAN KEJADIAN MALNUTRISI PADA PASIEN HEMODIALISIS

## Bayu Nuryanto, Sholihatul Maghfirah*, Laily Isro’in
Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Ponorogo *s.m.fira87@gmail.com

## ABSTRAK
Masalah yang sering timbul pada pasien hemodialisis adalah malnutrisi.Salah satu faktor yang dapat menyebabkan  malnutrisi  adalah  perilaku  diet.Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui hubungan  perilaku  diet  dengan  terjadinya  malnutrisi  pada  pasien  hemodialisis.  Desain  penelitian adalah  dengan  menggunakan  desain  penelitian cross  sectional .  Teknik  sampling  yang  digunakan adalah consecutive  sampling, dengan  sampel  berjumlah  144  responden,  teknik  pengumpulan  data perilaku  diet  dengan  kuesioner  dan  pengukuran  malnutrisi  menggunakan  penghitungan  Index  Masa Tubuh  (IMT).  Hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  p value (0,010)  <  α  (0,05)  yang  artinya  ada hubungan  antara  perilaku  diet  dengan  terjadinya  malnutrisi  pada  pasien  hemodialisis.  Bagi  peneliti selanjutnya  disarankan  melakukan  penelitian  perilaku  diet  pada  pasien  hemodialisis  dengan malnutrisi menggunakan metode pengukuran albumin serum.
Kata kunci : Perilaku diet, malnutrisi, hemodialisis

## ABSTRACT
The  problems    which  often  arise  in  hemodialysis  patients  are  malnutrition.  Malnutrition    is characterized  by  changes  in  cell  membrane  integrity  and  fluid balance  disturbances. One of the factors that  can  lead  to  malnutrition  is  dietary  behavior.    The   right    of    dietary    behavior    can    be used  as  a  main  therapeutic companion.  The  right  of  dietary  behavior  will  help  minimize  the occurrence  of malnutrition  in  hemodialysis  patients,  so  patients  can  maintain  their  life  with productive.    The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  relationship  of  dietary  behaviors  with malnutrition  in  hemodialysis.  The    study    design    was    cross    sectional    research    design.    The sampling  technique  used  consecutive  sampling  with  144  respondents,  the  data  was  collected  with behavioural    questionnaires  and    Body  Mass  Index  (BMI)  calculation.  The  result  showed    p  value (0,010)  <α  (0,05)  so  there    was  a    relationship    between    dietary    behavior    with    incident  of malnutrition  in  hemodialysis  patients.  For  further  research  suggested  to  measure  malnutrition  in hemodialisis patient with albumin serume measurement.
Keywords: dietary behaviour, malnutrition, hemodialysis

## PENDAHULUAN
Masalah  utama  yang  sering  timbul  pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis adalah malnutrisi. 9 Kondisi uremik dan pembatasan diet yang berlebihan (terutama protein)  tanpa  disertai  jumlah  energi  yang cukup dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi. 20 Angka  kejadian  gagal  ginjal  di dunia secara global terdapat lebih dari 500 juta orang  dan  yang  harus  menjalani  hidup  dengan bergantung  pada  cuci  darah  (hemodialisis) sebanyak  1,5  juta  orang  dengan  insidensi pertumbuhan 8% per tahun. 22 Perhimpunan  Nefrolog  (ahli  ginjal  dan hipertensi) Indonesia atau Pernefri melaporkan, setiap  tahunnya  terdapat  200.000  kasus  baru gagal  ginjal  stadium  akhir.  Tetapi  tidak  semua pasien  terlayani  kebutuhan  cuci  darahnya karena  keterbatasan  unit  mesin  dialisis. 2 Di
Jawa Timur jumlah pasien ginjal kronis sebesar 0,2 % . 17 Di RSUD Dr. Harjono Ponorogo pada Bulan  Januari  sampai  Oktober  2015  jumlah pasien  gagal  ginjal  kronik  yang  menjalani hemodialisis adalah sejumlah 250 pasien (Rekam Medik RSUD Dr. Harjono Ponorogo).
Pengaturan  diet  yang  terlalu  ketat  pada pasien  gagal  ginjal  dapat  menyebabkan malnutrisi pada pasien gagal ginjal diantaranya gejala  uremia  yang  menyebabkan  asupan protein  dan  kalori  yang  menurun,  inflamasi kronik, dan komorbid akut atau kronik. 17 Pasien hemodialisis  membutuhkan  pengaturan  nutrisi khusus  dari  beberapa  elemen  kesehatan,  oleh karena  itu  pasien  harus  mempertahan  perilaku diet yang benar agar pasien dapat hidup normal kembali  dan  produktif  serta  dapat  menunda mejalani  hemodialisis  untuk  jangka  waku  yang cukup lama. 8
Pasien  hemodialisis  dengan  malnutrisi akan  mengalami  berat  badan  yang  menurun, kehilangan  simpanan  energi  (jaringan  lemak) dan  protein  tubuh  juga  albumin  serum, transferin  dan  protein  viseral  lainnya. 18 Bukti menunjukkan bahwa pada pasien hemodialisis yang malnutrisi  didapatkan  peningkatan inflamasi  dan  sitokin-sitokin  pro-inflamasi seperti  CRP  dan  IL-6.  Adanya  inflamasi dikaitkan  dengan  anoreksia  yang  terjadi  pada pasien  dialisis.  Inflamasi  kronis  juga  bisa meningkatkan  kecepatan  penurunan  protein otot skeletal ataupun yang ada di jaringan lain, mengurangi  otot  dan  lemak,  menyebabkan hipoalbumin  dan  hiperkatabolisme  dimana kesemuanya  tadi  akan  menyebabkan kidney disease wasting (KDW). 12
Malnutrisi  ditandai  dengan  perubahan keutuhan membran sel dan gangguan keseimbangan  cairan,  sehingga  pengukuran komposisi tubuh dengan menggunakan Indeks Massa  Tubuh  merupakan  bagian  terpenting dalam penilaian status nutrisi pasien hemodialisis. 15 Mengenal  dan  mengatasi masalah  nutrisi  tepat  pada  waktunya  dapat memperbaiki  prognosis  pasien,  misalnya dengan  membantu  pasien  mendapatkan  berat badan normal, meningkatkan respon terapi dan mengurangi komplikasi terapi. 15

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  adalah  penelitian  analitik dengan  jenis  penelitian cross  sectional .Teknik sampling  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah consecutive  sampling .  Pada  penelitian ini jumlah sampel yang didapatkan dari tanggal 6  sampai  11  April  2016  adalah  sebanyak  144 responden. Lokasi penelitian di Ruang Hemodialisis  RSUD  Dr.  Harjono  Ponorogo. Analisis statistik menggunakan chi-square .

## HASIL DAN PEMBAHASAN Data Umum/Demografi
Tabel 1.  Distribusi Karakteristik Responden
(n=144). Karakteristik Responden N % Umur 21-40 tahun 41-60 tahun >60 tahun 25 80 29 17,36 55,56 27,08 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 90 54 62,5 37,5 Pendidikan SD SMP 72 31 50 21,53
SMA PT 30 11 20,83 7,64 Pekerjaan Wiraswasta IbuRumah Tangga Petani Pensiunan PNS TNI/POLRI Tidak Bekerja 69 13 24 2 11 1 24 47,92 9,03 16,67 1,39 7,64 0,69 16,67 Penghasilan <Rp. 1.050.000 ≥ Rp. 1.050.000 63 81 43,75 56,25 Riwayat Penyakit Hipertensi Asam Urat Diabetes ISK Urolitiasis Tidak Ada 72 1 31 1 7 32 50 0,69 21,53 0,69 4,86 22,22 Lama HD <12 bulan ≥12 bulan 1 143 0,69 99,31 Informasi Diet Pernah 144 100 Sumber Informasi Tenaga Kesehatan 144 100
Berdasarkan  tabel  1,  dapat  diketahui bahwa      dari144  responden  terdapat  lebih  dari setengahnya  (55,56%)  atau  sebanyak  80 responden  berusia  41-  60  tahun,  lebih  dari setengahnya  (62,50%)  atau  sebanyak  90 responden  berjenis  kelamin  laki-laki,  setengah dari  respoden  (50,00%)  atau  sebanyak72 responden  memiliki  pendidikan  terakhir  SD, hampir setengahnya (47,92%) atau 69 responden  bekerja  sebagai  wiraswasta,  lebih dari  setengahnya  (56,25%)  atau  81  responden memiliki  penghasilan  lebih  dariRp.1.050.000, setengahnya  (50%)  yaitu  72  responden memiliki penyakit sebelumnya adalah hipertensi,  hampir  seluruh  responden  (99,31) atau  143  responden  menjalani  hemodialisis selama ≥12 bulan dan seluruhnya (100%) atau 144  responden  adalah  pernah  mendapatkan informasi tentang diet hemodialisis.

## Data Khusus
Perilaku Diet pada Pasien Hemodialisis
Tabel 2.  Distribusi frekuensi responden berdasarkan perilaku diet No Perilaku Diet n % 1. 2. Positif Negatif 77 67 53,47 46,53 Jumlah 144 100
Berdasarkan tabel diatas, dapat diketahui bahwa dari    144    responden    terdapat    77 responden  (53,47%)  memiliki  perilaku  positif dan  67  responden  (46,53%)  memiliki  perilaku negatif.
Perilaku  positif  pada  pasien  dipengaruhi oleh  usia,  pendidikan  dan  pekerjaan,  jenis kelamin,  lama  menjalani  hemodialisa  dan riwayat penyakit sebelumnya. Berdasarkan dari 77  responden  terdapat  45  responden  (31,25%) berusia  41-60  tahun  yang  berperilaku  positif dalam  menjalankan  diet  hemodialisis.  Menurut Washington  (2013)  semakin  meningkat  usia maka  semakin  baik  manajemen  diri  yang dilakukan oleh pasien selama mereka menjalani hemodialisis.  Berdasarkan  pada  teori  Psikologi Perkembangan  Hurlock  (2003)  masa  dewasa pertengahan  (madya)  atau  yang  disebut  juga usia setengah baya dalam terminologi kronologis yaitu pada umumnya berkisar antara usia 40-60 tahun, dimana pada usia ini ditandai dengan  berbagai  perubahan  fisik  maupun mental. Pada tahap ini perkembangan intelektual  dewasa  sudah  mencapai  titik  akhir puncaknya  yang  sama  dengan  perkembangan tahap  sebelumnya  (tahap  pemuda),  dewasa madya  mampu  memasuki  dunia  logis    yang berlaku    secara    mutlak    dan  universal  yaitu dunia  idealitas  paling  tinggi.  Namun,  tidak semua  responden  yang  berusia  41-60  memiliki perilaku  yang  positif  dalam  diet  hemodialisis, masih  ada  34  responden  (23,61%)  berusia  41- 60  namun  memiliki  perilaku  yang  negatif.  Hal itu  dapat  dipengaruhi  oleh  adanya  faktor  lain seperti pendidikan responden, dari 34 responden  tersebut  terdapat  hampir  seluruhnya yaitu 28 responden (82,35%) memiliki pendidikan  rendah  yang  terdiri  dari  18 responden  memiliki  pendidikan  SD  dan  10 lainnya  memiliki  pendidikan  SMP.  Sehingga dengan  latar  belakang  pendidikan  yang  rendah tersebut  akan  mempengaruhi  responden  yang berusia madya untuk berperilaku negatif.
Selain  itu  perilaku  positif  juga  di pengaruhi  oleh  jenis  kelamin,  dari  77 responden  yang  berperilaku  positif,  terdapat 44  responden  (30,56%)  berjenis  kelamin  laki- laki.  Menurut  Effendi  (2004)  menyatakan bahwa  perilaku  pria  dan  wanita  sangat berbeda,  pria  berperilaku  atas  pertimbangan rasional  menggunakan  akal  sedangkan  wanita lebih  banyak  menggunakan  pertimbangan  dan perasaan.  Hasil  penelitian  ini  didapatkan mayoritas  responden  yang  berperilaku  positif adalah laki-laki karena pertimbangan rasionalnya  yang  baik  yaitu  mereka  adalah kepala  keluarga  yang  juga  menjadi  tulang
punggung  dalam  keluarga sehingga  agar  tetap produktif  dalam  hidupnya  mereka  menjalani diet  sesuai  dengan  yang  dianjurkan  oleh perawat. Namun dari hasil penelitian didapatkan  tidak  semua  responden  laki-laki memiliki perilaku positif.
Berdasarkan  hasil  tabulasi  didapatkan ada48  responden  yang  berjenis  kelamin  laki- laki  namun  memiliki  perilaku  yang  negatif, dari  48  responden  tersebut  terdapat  lebih  dari setengahnya  yaitu  29  responden  (60,42%) memiliki  pekerjaan  sebagai  wiraswasta  yang selalu memanfaatkan waktu untuk mengembangkan  karir  usahanya  sehingga kesempatan  untuk  memperoleh  informasi  dan menjalankan  diet  yang  benar  menjadi  relatif minimal.
Perilaku positif responden juga dipengaruhi  oleh  pendidikan.  Berdasarkan tabulasi  silang  didapatkan  hasil  dari  77 responden  yang  berperilaku  positif,  terdapat responden yang berpendidikan rendah (SD dan SMP). Pendidikan rendah tersebut terbagi atas 37  responden(25,69%)  memiliki  pendidikan terakhir  SD  dan  13  responden  (9,03%) memiliki  pendidikan  terakhir  SMP.  Menurut Notoatmodjo  (2003)  proses  dan  kegiatan pendidikan pada dasarnya melibatkan masalah perilaku   individu   maupun   kelompok.
Perilakupositif  dalam  diet  hemodialisis sebagian  besar  dimiliki  oleh  responden  yang berpendidikan  SD  dan  SMP,  mereka  memang termasuk  pada  kategori  tingkatan  pendidikan paling  dasar  namun  secara  realita  mereka mampu  untuk  berperilaku  positif  karena adanya  kesadaran  akan  ketidaktahuannya mendorong  mereka untuk mengikuti apa yang disarankan  oleh  tenaga  kesehatan  dalam menjalani  diet  hemodialisnya,  hal  itu  sesuai dengan  hasil  tabulasi  yang  didapatkan  bahwa seluruh  responden  yang  berpendidikan  rendah pernah  mendapatkan  informasi  tentang  diet hemodialisis dari perawat hemodialisis.
Selain  dari  faktor  pendidikan,  perilaku positif  juga  dipengaruhi  oleh  pekerjaan,  dari 77  responden  yang  memiliki  perilaku  positif, terdapat  33  responden  (22,92%)  bekerja sebagai  wiraswasta.  Menurut  Notoatmodjo (2003) beberapa faktor yang dapat membentuk perilaku seseorang adalah pengetahuan, sikap, dan  pekerjaan  bisa  berpengaruh  pada  perilaku seseorang.  Bekerja  umumnya  merupakan kegiatan  yang  menyita  waktu. 1 Menurut peneliti  responden  yang  bekerja  sebagai wiraswasta  memiliki  perilaku  positif  karena wiraswasta  biasanya  mempunyai  jam  kerja yang  fleksibel.  Mereka  yang  berprofesi
sebagai wiraswasta akan memanfaatkan waktunya  untuk  makan  makanan  sesuai  yang dianjurkan  dengan  jumlah  yang  cukup sehingga  potensi  untuk  sedikit  makan  yang bisa  berdampak  menjadi  malnutrisi  menjadi minimal,  didukung  lagi  berdasarkan  tabulasi silang  dari  33  responden  wiraswasta  yang berperilaku  positif  tersebut  terdapat  lebih  dari setengahnya  yaitu  24responden  (72,73%) memiliki penghasilan lebih dari Rp. 1.050.000,00  sehingga  mereka  mampu  untuk menyediakan  segala  fasilitas  yang  diperlukan untuk  memenuhi  kebutuhan  hidupnya,  seperti penyediaan makanan sesuai dengan aturandiet.

## Malnutrisi pada Pasien Hemodialisis
Tabel 3.  Distribusi
Frekuensi Responden Berdasarkan Kejadian Malnutrisi No Kategori N % 1. 2. Malnutrisi Tidak Malnutrisi 25 119 17,36 82,4 Jumlah 144 100
Berdasarkan tabel 3, dapat diketahui dari 144 responden terdapat 25 responden (17,36%) mengalami  malnutrisi  dan  119  responden (82,64%) tidak mengalami malnutrisi. Sebagian besar  responden  yaitu  119  responden  (82,64%) dikategorikan dalam status gizi normal. Hal ini sesuai  dengan  penilitian  yang  dilakukan Sulistyowati  (2009)  dimana  sebagian  besar pasien HD dikategorikan status gizi normal.Penilaian status gizi yang
direkomendasikan  oleh  KDOQI  (2000)  adalah
penilaian antropometri. Pengukuran antropometri adalah pengukuran yang dianggap sesuai  sebagai  indikator  status  kecukupan energi  protein  pada  pasien  hemodialisis  rutin. 7 Pada  penelitian  ini  didapatkan  mayoritas responden  tidak  mengalami  malnutrisi  karena pasien  hemodialisis  telah  memiliki  kecukupan energi dan protein yang baik.
Berdasarkan  tabel  3  didapatkan  sebagian besar  responden  yaitu  119  responden  (82,64%) tidak  mengalami  malnutrisi  karena  memang mayoritas  dari  responden  telah  menjalani  diet sesuai dengan anjuran diet pasien hemodialisis, hal  itu  bisa  dilihat  dari  hasil  pengukuran perilaku diet pada penelitian ini didapatkan dari 144  responden  didapatkan  77  responden (53,47%)  memiliki  perilaku  positif.  Diet merupakan  salah  satu  faktor  yang  sangat penting  dalam  penatalaksanaan  pasien  GGK yang  menjalani  hemodialisa,  apabila  mereka tidak  menjalani  diet  sesuai  aturan  maka  akan dapat  menyebabkan  penderita  mempunyai risiko  tinggi  untuk  terjadinya protein-calory malnutrition (PEM)  atau  malnutrisi. 3 NKF- K/DOQI(2000) merekomendasikan asupan protein  untuk  pasien  GGK  yang  menjalani hemodialisis adalah 1,2 gram/kgBB/hari. Asupan  protein  yang  dianjurkan  adalah  asupan protein  dengan  nilai  biologis  tinggi  (protein hewani).  Pada  penelitian  ini  sebagian  besar responden  telah  menjalani  diet  sesuai  dengan aturan  diet  sehingga  mayoritas  responden  tidak mengalami malnutrisi.

## Hubungan Perilaku Diet dengan kejadian malnutrisi
Tabel 4.  Tabulasi silang perilaku diet dengan terjadinya malnutrisi
No. Perilaku Diet Kategori Malnutrisi Jumlah Malnutrisi Tidak Malnutrisi n % n % n % 1. 2. Positif Negatif 7 18 4,86 12,5 70 49 48,61 34,03 77 67 53,47 46,53 Jumlah 25   17,36 119 82,64 144   100 p=0,010
Berdasarkan  tabel  4  menunjukan  bahwa dari  144  responden,  77  responden  berperilaku positif dengan 7 diantaranya (4,86%) mengalami  malnutrisi  dan  70  orang  (48,61%) tidak  mengalami  malnutrisi,  sedangkan  67 orang  berperilaku  diet  negatif  dengan  18 diantaranya mengalami malnutrisi dan 49 orang (34,03%) tidak mengalami malnutrisi. Hasil uji chi-square dengan  penghitungan  menggunakan SPSS versi 16.0 diperoleh hasil p- value =0,010 dan α =  0,05.  Kesimpulan  pada  penelitian  ini
adalah  p- value (0,010) < α (0,05), yang berarti Ho  ditolak  yaitu  ada  hubungan  antara  perilaku diet  dengan  terjadinya  malnutrisi  pada  pasien hemodialisis.  Adapun  keeratan  hubungan  yang diperoleh adalah KK=0,228 yang berarti tingkat keeratan hubungan rendah.
Antara perilaku dengan terjadinya malnutrisi  merupakan  dua  hal  yang  saling berhubungan. Malnutrisi pada pasien hemodialisis  dapat  disebabkan  oleh  beberapa faktor  (multi  faktor)  seperti  pengetahuan
persepsi,  perilaku,  mual  muntah  anorexia,  dan adekuasi hemodialisis. 9 Kepatuhan diet merupakan  gambaran  perilaku  pasien  yang telah sesuai kaidah dalam menjalankan dietnya. Asupan protein, kalori, vitamin, air dan mineral yang sesuai dengan dietnya akan membuat klien mampu  mempertahankan  status  gizi  normal sehingga  komplikasi  yang  tidak  diinginkan dapat  dihindari. 21 Pada  penelitian  ini  perilaku menjadi  salah  satu  aspek  yang  berpengaruh terhadap  terjadinya  malnutrisi,  dengan  perilaku pasien  yang  positif  dalam  dietnya  maka pengoptimalan  dirinya  dalam  upaya  mencegah terjadinya  malnutrisi  menjadi  semakin  tinggi, sehingga  perilaku  yang  dimiliki  responden dalam  dietnya  akan  berbanding  lurus  dengan terjadi atau tidaknyamalnutrisi.
Berdasarkan  pada  tabel  4  didapatkan hasil dari 144 responden terdapat sebagian kecil saja  yaitu  7  responden  (4,86%)  yang  memiliki perilaku positif dengan terjadi malnutrisi. Tidak semua  pasien  hemodialisis  yang  memiliki perilaku  positif  akan  terhindar  dari  malnutrisi, hal  ini  sesuai  dengan  pendapat  Ikizler  (2004) bahwa  pasien  yang  menjalani  hemodialisis kronik mempunyai risiko mengalami malnutrisi. Gangguan metabolisme protein pada periode dialisis pada umumnya disebabkan oleh kombinasi  kekurangan  protein  dan  energi  yang dikenal dengan uremic malnutrition .   Kira-kira 20-50%      pasien  dialysis  disertai  oleh kehilangan protein somatik yang ditandai massa otot  dan  serum  kreatinin,  dan  konsentrasi protein viseral yang ditandai konsentrasi serum albumin  dan  prealbumin.  Pada  penelitian  ini terjadinya malnutrisi pada pasien yang berperilaku  positif  dipengaruhi  oleh  adanya faktor  lain  diluar  perilaku  seperti  penurunan fungsi  organ  tubuh  dari  pasien  itu  sendiri. Terjadinya malnutrisi pada subjek penelitian ini tidak semata-mata disebabkan perilaku responden itu sendiri namun banyak faktor lain yang  berpengaruh (confounding  factors) yang tidak  menjadi  perhatian  secara  adekuat  dalam penelitianini.
Hasil  penelitian  yang  didapatkan  juga ditemukan memiliki kesesuaian dengan penelitian sebelumnya. Dimana dalam penelitian yang membahas Hubungan Adekuasi Hemodialisis  dengan  Asupan  Makan  dan Indeks  Massa  Tubuh  Pasien  Gagal  Ginjal Kronik  yang  Menjalani  Hemodialisis  terhadap 43  responden  di  RSUD  Abdul  Moelek  bandar Lampung  didapatkan  korelasi  positif  yang bermakna  antara  adekuasi  hemodialisis  dengan asupan  energi  (p=0,001,  r=0,524).  Perilaku yang  dimiliki  responden  untuk  patuh  terhadap
aturan hemodialisis dan diet yang adekuat akan berpengaruh terhadap  asupan  makan  dan  status gizi responden.

## SIMPULAN
Setelah dilakukan penelitian dan analisis didapatkan Ada hubungan antara perilaku diet dengan terjadinya malnutrisi pada pasien yang menjalani    hemodialisis.    Dengan        hasil    p- value = 0,010 dan α = 0,05. Kesimpulan pada penelitian  ini  adalah  p value (0,010)  <  α (0,05),  yang  berarti  Ho  ditolak  yaitu  ada hubungan  antara  perilaku  diet  dengan terjadinya malnutrisi pada pasien hemodialisis. Adapun  keeratan  hubungan  yang  diperoleh adalah  KK=  0,228  yang  berarti  tingkat keeratan hubungan rendah.

## SARAN
Berdasarkan  kesimpulan  diatas,  saran yang dapat disampaikan bagi tenaga kesehatan di  Ruang  Hemodialisis  RSUD  dr.  Harjono Ponorogo diharapkan dapat memantau perilaku diet hemodialisis dan resiko terjadinya  malnutrisi  bagi  pasien  yang menjalani  hemodialisis,  bagi  responden  perlu meningkatkan perilaku dalamdiet hemodialisis dengan  cara  menjalani  diet  sesuai  dengan aturan  dan  anjuran  dari  tenaga  kesehatan  agar tercapai status gizi yang normal dan terjadinya komplikasi    penyakit    dapat    dihindari, sedangkanbagi peneliti selanjutnya disarankan melakukan penelitian perilaku diet pada pasien hemodialisis  dengan  malnutrisi  menggunakan metode  pengukuran  Albumin  Serum  agar tercapai hasil yang optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Adi,  Osbandi  Rukminto,  2001. Pemberdayaaan, Pengembangan  Masyarakat  dan  Komunitas (Pengantar  pada  Pemikiran  dan  Pendekatan Praktis). Jakarta:  Fakultas  Ekonomi  Universitas Indonesia.
2. Anna,  Kus.  2013. Pasien  Cuci  Darah  Terus Meningkat .  diakses  pada  tanggal  15  Oktober 2015 dari http://www.kompas.com.
3. Caimi  G,  Carollo  C,  Presti  RL.  2005. Pathophysiological  and  clinical  aspects  of malnutrition  in  chronic  renal  failure. Nutrition Research Rev.
4. Depkes RI. 2003. Pedoman Praktis Pemantauan Gizi Orang Dewasa . Jakarta: DEPKES RI.
5. Dumler,  F.,  Kllate,  C.  2003.  Body  Composition Analysis  by  Bioelectrical  Impedance  In  Chronic Dialysis  Patients:  Comparison  to  the  National Health  and  Nutrition  Examination  Survey. Journal  of  Renal  Nursing. Diakses  pada  1 Desember 2015 dariwww.ebsco.com.
6. Effendi. 2004. Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat . Jakarta : EGC.
7. Gunes  FE.  2013.  Medical  Nutrition  Therapy  for Hemodialysis  Patients.  Diakses  24  Mei2016 darihttp://dx.doi.org/10.5772/53473.
8. Hakim, Andi. 2014. Diet Khusus Bagi Penderita Gagal Ginjal Kronik . Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
9. Hidayatullailiyah,  Siti  dan  Isnawati.  2009. Hubungan  Prilaku  tentang  Terapi  Diet  dengan Asupan Energi dan Protein pada Pasie Penyakit Ginjal  Kronik  dengan  Hemodialisa. Semarang :
Program  Studi  Ilmu  Gizi  Fakultas  Kedokteran Universitas Diponegoro.
10. Hurlock,        E.        2003.        Psikologi Perkembangan. Jakarta: Erlangga.
11. Ikizler. 2004. Protein and Energy: Recommended Intake and Nutrient Supplementation  in  Chronic  Dialysis  Patients .
Semin Dial 17: 471-478.
12. Nerscomite.  2010. Nutrisi  pada  Penderita Dialisis . Surabaya: Fakultas Kedokteran UNAIR. Diakses  tanggal  12  Oktober  2015  dari http://www.wordpress.com
13. NKF  K/DOQI.  2000. Evaluation  of  Protein- Energy Nutritional Status . Diakses dari http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ guidelinesupdates/nutp01.html.  pada  6  Juni 2016.
14. Notoatmodjo.  2003. Pendidikan  dan  Perilaku Kesehatan . Jakarta: PT Rineka Cipta
15. Oliviera,  et  all.  2010.  Malnutrition  in Chronic  Kidney  Failure:  What  is  the  Best Diagnostic  Method  to  Assess?. Journal Bras  Nefrol. Diakses  pada  1  Desember 2015 dari www.scielo.br/revistas/jbn/iaboutj.htm 16. Rekam Medik RSUD Dr. Harjono Ponorogo.2015. Jumlah Pasien Hemodialisis . Ponorogo: RSUD Dr.Harjono. 17. RISKESDAS.  2013. Riset  Kesehatan Dasar .  Jakarta:  Badan  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan,  Departemen Kesehatan, Republik Indonesia.
18. Stevenkel.  2000. A  Comparative  Analysis of  Nutritional  Parameters  as  Predictor  of Outcome  in  Male  and  Female  ESRD
Patients . Nephrology Dialysis Transplantation. 19. Sulistyowati,  N.  2009. Hubungan  Antara Adekuasi  Hemodialisis  dengan  Asupan Makanan  dan  Status  Gizi  Pasien  Gagal Ginjal Kronik
yang Menjalani Hemodialisis  di  RSUP  Dr.  Kariadi
Semarang. [Artikel  Penelitian].  Semarang: UniversitasDiponegoro.
20. Syamsiah,  N.  2011. Faktor-Faktor  yang Berhubungan  dengan  Kepatuhan  Pasien CKD yang Menjalani Hemodialisa . Jakarta: FKUI 21. Wahyudi,  Heru.  2012. Kepatuhan  Diet dengan  Berat  Badan  Pre  Hemodialisis pada Pasien Regular di Ruang Hemodialisa RSUD Nganjuk. Prodi Pendidikan  Ners  STIKES  Satria  Bhakti Nganjuk.
22. WHO. 2013. How Can we acvhieve global equitiin  provision  of  renal  replancement therapy? . Diakses pada tanggal 10 Oktober 2015 dari http://www.who.int/en/.