Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
cyntiadewi1602@gmail.com

## Tinjauan atas Stevens-Johnson Syndrome dan Toxic Epidermal Necrolysis

## Cinthia Christina Dewi
PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Inonesia

## AbstrAk
Stevens-Johnson syndrome dan toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN) merupakan kasus jarang dengan kejadian 1-10 kasus per 1 juta kasus per tahun, tetapi potensial mengancam nyawa. Etiologi tersering adalah reaksi hipersensitivitas terhadap obat. Patogenesis SJS/TEN belum sepenuhnya dimengerti . Gejalanya diawali dengan gejala prodromal flu like symptom diikuti timbulnya bula dan epidermolisis. Komplikasi tersering adalah hipo- dan hiperpigementasi pada kulit serta mata. Tatalaksana terbaik adalah menghentikan obat yang diduga sebagai pencetus, terapi suportif berupa penggantian cairan dan elektrolit, terapi sistemik dan topikal, serta terapi untuk komplikasi pada mata.
kata kunci: Hipersensitivitas, reaksi alergi obat, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis,

## AbstrAct
Stevens-Johnson  syndrome  and  toxic  epidermal  necrolysis  (SJS/TEN)  are  rare  with  an  incidence  of  1-10  cases  per  1  million  cases  per  year; but potentially life-threatening. The most common etiology is hypersensitivity reaction to drug. The symptoms begin with prodromal flu-like symptoms followed by the appearance of reddish lesions followed by bullae formation and epidermolysis. The most common complications are skin hypo- and hyperpigmentation and eye complications. The best management is to stop the presumptive drug, fluid and electrolye therapy,  systemic  and  topical  therapy,  and  therapy  for  eye  complications . cinthia christina Dewi. stevens-Johnson syndrome and toxic Epidermal Necrolysis: review
keywords: Hypersensitivity, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis

## DEFINIsI
Stevens-Johnson syndrome (SJS)  dan toxic epidermal necrolysis (TEN)  adalah  kejadian yang  sangat  jarang,  akut,  dan  potensial mengancam  nyawa;  merupakan  reaksi hipersensitivitas  diperantarai  kompleks  imun yang  sering  berkaitan  dengan  penggunaan obat.  SJS/TEN  mengakibatkan  pengelupasan lapisan  epidermis  luas,  terjadi  pemisahan lapisan dermal-epidermal junction dengan keterlibatan  membran  mukosa.  Keadaan umum  dapat  bervariasi  dari  ringan  sampai berat. 1-6
SJS  pertama  kali  dikemukakan  oleh  Albert Stevens dan Frank Johnson pada tahun 1922, dengan  ditemukannya  dua  kasus  erupsi lapisan epidermis generalisata diikuti demam,
stomatitis, dan konjungtivitis purulen berat. 3,4,7

## EPIDEMIOLOGI
SJS/TEN dapat terjadi pada anak-anak ataupun orang dewasa, dan dapat terjadi pada seluruh ras. Angka kejadian mencapai 1-10 kasus per 1 juta per tahun, di mana 20% kasusnya adalah pediatrik. Tingkat mortalitas SJS antara 1% dan 4%,  sedangkan  TEN  meningkat  hingga  25% dan 35%. 4,8
TEN  lebih  sering  terjadi  pada  perempuan, sedangkan  SJS  lebih  sering  terjadi  pada  laki- laki. Kejadian meningkat seiring pertambahan usia dan beberapa faktor predisposisi seperti faktor  komorbiditas,  meminum  banyak  obat- obatan, faktor genetik, imunosupresi (pada HIV kejadian  meningkat  1000  kali  dibandingkan
populasi umum, dengan kejadian 1 per 1000 kasus  per  tahun),  keganasan,  penggunaan bersamaan radioterapi dan antikonvulsan. 1,4,5,9
EtIOLOGI 3  Drug induced
 Infeksi
 Genetik
 Keganasan
 Idiopatik

## Obat
Obat  merupakan  penyebab  utama  SJS  (50% -  80%  kasus)  dan  TEN  (hingga  80%  kasus); 2,5 infeksi atau kombinasi infeksi dan obat, serta keganasan  juga  dapat  sebagai  penyebab. 4 Telah  ditemukan  lebih  dari  100  jenis  obat sebagai penyebab SJS atau TEN. 1,3-5 Efek obat

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
biasanya  muncul  setelah  8  minggu  pertama konsumsi obat, tergantung dosis. 1,6
Antibiotik  paling  banyak  menyebabkan SJS/TEN;  diikuti  analgetik,  obat  batuk-pilek, NSAID,  psikoepileptik,  dan antigout . 3 Pada golongan antibiotik, penisilin dan sulfonamid adalah  yang  paling  sering,  mencapai  26% kasus. 3,4 Sedangkan  golongan  antikonvulsan adalah  fenitoin,  lamotrigin,  karbamazepin, asam  valproat,  oxkarbazepin,  dan  barbiturat; antikonvulsan  dapat  mencetuskan  SJS dalam  60  hari  pertama  pemakaian. 4,5 Obat antiretrovirus  sebagai  penyebab  SJS  adalah nevirapin. 3 Beberapa  obat  yang  juga  telah dilaporkan  menjadi  penyebab  SJS  adalah modafinil,  allopurinol  dosis  lebih  besar  atau sama  dengan  200  mg  per  hari, 3,4 mirtazapin,
TNF  alfa  antagonis,  kokain,  sertralin, pantoprazol, tramadol. 3

## Infeksi
Infeksi  adalah  penyebab  kedua  tersering setelah  obat. 6,8 Virus  yang  telah  banyak dilaporkan  sebagai  penyebab  SJS  adalah: Herpes simplex virus (19,7% kasus), 4 cytomegalovirus , 6 HIV, Coxsackie virus , influenza, hepatitis, smallpox ,  dan mumps .  Pada  anak,
Epstein-Barr virus  dan  enterovirus  mungkin juga  menjadi  penyebab. 4 Infeksi/bakteri  yang dikaitkan  dengan  SJS  adalah  Streptokokus
grup  A  beta  hemolitik,  difteri, brucellosis, lymphogranuloma venerum ,  mikobakteria, Mycoplasma pneumonia, 1 rickets,  tularemia, tifoid. 3,4 Infeksi  jamur  penyebab  SJS  adalah paracoccidiomycosis , dermatofitosis, dan histoplasmosis. 4 Sebagian  besar  pasien  yang didiagnosis SJS, dilaporkan mengalami infeksi saluran pernapasan atas sebelumnya. 3,4

## Genetik
Human leukocyte antigen yang diduga menjadi penyebab SJS antara lain: 3
 H L A - B * 1 5 0 2 , b e r k a i t a n d e n g a n p e n i n g k a t a n r i s i k o t e r h a d a p karbamazepin, 1 fenitoin, lamotrigin 5
 H L A - B * 5 8 0 2 , b e r k a i t a n d e n g a n p e n i n g k a t a n r i s i k o t e r h a d a p karbamazepin 8
 H L A - A * 3 1 0 1 , b e r k a i t a n d e n g a n p e n i n g k a t a n r i s i k o t e r h a d a p karbamazepin 8
 H L A - B * 5 8 0 1 , b e r k a i t a n d e n g a n p e n i n g k a t a n r i s i k o t e r h a d a p allopurinol 1,3,5,8
 HLA-B*44, ras putih yang memiliki gen ini lebih berisiko untuk mengalami SJS
 HLA-A29,  berkaitan  dengan  peningkatan risiko terhadap sulfonamid
 HLA-B12,  berkaitan  dengan  peningkatan risiko terhadap sulfonamid dan NSAID
 HLA-DR7,  berkaitan  dengan  peningkatan
risiko terhadap sulfonamid  HLA-A2,  berkaitan  dengan  peningkatan risiko terhadap NSAID
 HLA-A*0206,  memiliki  hubungan  yang kuat  dengan  SJS  dan  komplikasi  pada mata
 HLA-DQB1*0601,  memiliki  hubungan yang  kuat  dengan  SJS  dan  komplikasi pada mata
Beberapa  jenis  gen  HLA  tersebut  berkaitan dengan  peningkatan  risiko  SJS  jika  terpapar dengan obat spesifik.

## PAtOFIsIOLOGI
Patogenesis  SJS/TEN  belum  sepenuhnya dimengerti,  namun  dipercaya  bahwa  agen spesifik  (seperti  obat  dan  infeksi)  akan mencetuskan  suatu  reaksi  sitotoksik  yang diperantarai  imunitas  terhadap  keratinosit dan  menghasilkan  apoptosis  luas,  yaitu pelepasan sel epidermis dari lapisan papilaris dermis  pada epidermal-dermal junction , bermanifestasi  sebagai rash papulomakular dan  bula.  Pemaparan  berulang  individu dengan obat yang sama, akan mengakibatkan rekurensi SJS/TEN lebih cepat. 1,3-6
Beberapa  kelompok  populasi  tertentu  lebih rentan  mengalami  SJS,  seperti  kelompok asetilator  lambat  (individu  dengan  organ
tabel 1. Daftar obat yang berisiko SJS/TEN 4
risiko tinggi risiko sedang risiko rendah Allopurinol Sefalosporin Beta blocker Carbamazepine Makrolid ACE inhibitor Cotrimoksazole dan Sulfonamide lainnya Quinolon Calcium Channel Blocker Sulfasalazine Tetrasiklin Tiazid golongan diuretik Lamotrigine Asetic acid golongan NSAID (diclofenak) Sulfonilurea Nevirapine Insulin Oxicam golongan NSAID (meloxicam) Propionic acid golongan NSAID (ibuprofen) Fenobarbital Fenitoin tabel 2 . Perbedaan SJS, SJS-TEN, TEN Presentasi klinis sJs SJS-TEN Overlap tEN Lesi primer Lesi merah kehitaman Lesi merah kehitaman Plak eritema berbatas tidak tegas Lesi target atipikal Lesi target atipikal Pelepasan lapisan epidermis Lesi merah kehitaman Lesi target atipikal Distribusi Lesi terisolasi Lesi terisolasi Lesi terisolasi (jarang) Berkonfluen (+) pada wajah dan dada Berkonfluen (++) pada wajah dan dada Berkonfluen (+++) pada wajah, dada, dan di manapun Keterlibatan mukosa Ya Ya Ya Gejala sistemik Biasanya Selalu Selalu Luas area pelepasan kulit <10% 10%-30% >30%

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
hepar  yang  tidak  dapat  mendetoksifikasi metabolit obat), immunocompromised (khususnya HIV), dan pasien tumor otak yang sedang  menjalani  radioterapi  bersamaan dengan obat antiepileptik. 3
Metabolit  obat  dapat  memilki  efek  langsung sebagai toksin, atau bertindak sebagai hapten yang  berinteraksi  langsung  dengan  jaringan tubuh dan menjadikannya antigen. Presentasi antigen tersebut akan memproduksi TNF alfa oleh  sel  dendrosit,  monosit/makrofag  yang ada  di  epidermis,  hasilnya  adalah  perekrutan dan  proliferasi  sel  limfosit  T. 3 Selanjutnya  sel limfosit T sitotoksik (CD8) yang telah teraktivasi akan  menginduksi  apoptosis  sel  epidermis melalui 3 jalur utama, yaitu:
 Interaksi  Fas-FasL:  Fas  adalah  membran protein  yang  jika  berinteraksi  dengan Fas  ligand  akan  menginduksi  apoptosis sel  melalui  aktivasi  kaspase  intraseluler.
Sumber produksi FasL belum sepenuhnya diketahui,  diduga  dari  sel  limfosit  T, sel  NK,  sel  keratinosit  sendiri,  atau  sel mononuklear di darah tepi. 9
 Jalur Perforin/ Garanzym B : Telah ditemukan  bahwa  perforin/ garanzym B berperan  pada  apoptosis  keratinosit.
Inhibisi  terhadap  molekul  ini  akan mengurangi  efek  sitotoksik  limfosit terhadap keratinosit. 9  Granulysin : Granulysin (protein  sitolitik yang dihasilkan oleh sel limfosit sitotoksik, sel  NK,  dan  sel  NKT)  yang  terikat  pada membran sel akan mengganggu membran sel dan menyebabkan kematian sel.  Kandungan  molekul granulysin ditemukan  tinggi  di  cairan  bula  pasien SJS/TEN. 5,9

## kLINIs
Secara  klinis  SJS/TEN  dibagi  menjadi  3 kelompok  berdasarkan  luas  area  tubuh  yang terlibat (BSA= Body Surface Area ). ( tabel 2 )
Gejala  klinis  SJS/TEN  dibagi  menjadi  2  fase, yaitu  fase  akut  dan  fase  akhir  disertai  gejala sisa.

## Fase Akut
SJS/TEN  secara  klinis  dimulai  8  minggu setelah terpapar obat. 1 Gejala awal atau gejala prodormal dapat tidak spesifik, seperti demam dan flu like symptoms (gatal dan rasa terbakar pada  mata,  nyeri  menelan,  batuk,  dengan dahak  produktif,  pilek,  nyeri  kepala,  malaise, dan  artralgia).  Gejala  dapat  berlangsung
hingga 1 minggu. 1,3-6,8,9
Setelah  periode  ini,  akan  muncul  lesi kemerahan disertai rasa terbakar yang simetris pada  wajah,  bagian  atas  tubuh,  dan  bagian atas  ekstremitas.  Bagian  distal  lengan  dan tungkai,  biasanya  tidak  terkena. 1 Lesi  kulit memiliki karakterisitik sebagai berikut:  Lesi  awal  akan  tampak  sebagai  makula eritema hingga merah kehitaman, makula purpurik,  bentuk  ireguler  yang  secara progresif  akan  berkonfluens. 1 Kemudian lesi  berkembang  menjadi  papul,  vesikel, bula,  plak  urtikaria  yang  biasanya  tidak gatal. 2,3,8
 Lesi  tipikal  akan  memberikan  gambaran seperti ‘target’, yaitu lesi terlihat memiliki 2 zona warna, pada bagian sentral atau inti tampak  vesikel,  purpurik,  atau  nekrotik; zona  ini  dikelilingi  oleh  makular  eritema. Gambaran  ini  adalah  patognomonik. 3 Lesi atipikal akan memberikan gambaran seperti  EM  (eritema  multiform),  yaitu terdiri dari 3 zona yang berbentuk cincin konsentrik. 4
Lesi awal akan dimulai pada wajah dan dada yang  selanjutnya  menyebar  simetris  ke arah  luar. 5.6 Lesi  dapat  terjadi  di  mana  saja, paling  sering  di  telapak  tangan,  telapak  kaki, bagian dorsum tangan, dan bagian ekstensor extremitas  bawah. 3 Daerah  lesi  akan  terasa nyeri  terhadap  sentuhan. 6 Selanjutnya,  3 hingga 5 hari kemudian akan terjadi pelepasan lapisan  epidermis  dan  terbentuk  bula  rapuh dan ruptur meninggalkan lapisan sel kulit mati yang luas. Nikolsky’s sign positif di area sekitar lesi. 1,3-5,8 Nikolsky’s sign tidak spesifik untuk SJS/ TEN, karena juga dapat timbul pada penyakit kulit autoimun. 5
Lapisan  kulit  mati  akan  memudahkan  infeksi sekunder.  Bakteri  yang  paling  sering  adalah Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa .  Sepsis  adalah  penyebab  utama kematian  pada  SJS/TEN. 3,6 Infeksi  sekunder akan mengakibatkan timbulnya jaringan parut dan  berhubungan  dengan  meningkatnya morbiditas. 3 Area  lesi  yang  luas  akan mengakibatkan nyeri hebat, kehilangan cairan dan protein yang masif, electrolyte imbalance, resistensi insulin, status hiperkatabolik, infeksi dan  bakteremia,  syok  hipovolemik  dengan gagal  ginjal,  dan  gagal  multi  organ. 6,8 Re- epitelisasi akan terjadi 1 minggu setelah onset dan  berlangsung  selama  3  minggu.  Lebih
cepat pada anak-anak. 6
Keterlibatan  mukosa  dapat  terjadi  pada  dua atau  lebih  permukaan  mukosa. 1 Kelainan mukosa  yang  paling  sering  adalah  mukosa mulut  (100%),  disusul  genital  (50%). 2 Lesi mukosa  dapat  muncul  lebih  awal  ataupun bersamaan  dengan  lesi  kulit. 4 Tanda  pada mukosa yang terlibat adalah eritema, edema, bula,  ulserasi,  dan  nekrosis. 1,3,8 Lesi  mukosa diawali  enanthem  dan  edema,  selanjutnya menimbulkan  erosi  dan  pseudomembran pada mata, mulut, genital, tenggorokan, dan saluran napas atas pada hingga 90% kasus. 2.3 Pada 10% hingga 30% kasus dapat terjadi lesi pada gastrointestinal dan respirasi. 4
Keterlibatan  mata  pada  39%  hingga  61% kasus,  terjadi  antara  2  hingga  6  minggu setelah  terpapar  obat. 4,6 Keterlibatan  pada mata  meliputi  lesi  konjungtiva  ditandai hiperemia,  sekret  purulen,  erosi,  kemosis, fotofobia,  dan  lakrimasi; 1 selain  itu,  terdapat edema  kelopak  mata,  terbentuk  membran atau  pseudomembran  pada  mata  hingga erosi  kornea,  pada  kasus  berat  dapat  terjadi lesi  sikatrik, symblepharon ,  ulkus  kornea,  dan uveitis anterior. 1,2,4-6
Sistem  fisiologi  lain  yang  dapat  terkena meliputi  paru  (pneumonia,  pneumonitis interstitial, acute respiratory distress syndrome , ventilasi  mekanik),  gastrointestinal  (diare, melena,  ulserasi  usus  halus,  perforasi  kolon, intususepsi  pada  usus  halus,  stenosis, striktur, stomatitis), renal (proteinuria, mikroalbuminuria, hematuria, dan azotemia), 1 vulvovaginitis, dan urethritis. 6

## Fase Akhir dan Gejala sisa
Gejala  sisa  sering  terjadi  pada  fase  akhir TEN.  Gejala  paling  sering  adalah  hiper-  dan hipopigmentasi kulit (62,5%), 1 komplikasi mata (50%),  distrofi  kuku  (37,5%).  Komplikasi  akhir pada  mata  meliputi  kekeringan  mata  (46%), trikiasis  (16%), symblepharon (14%),  distikiasis (14%), kehilangan penglihatan (5%), entropion (5%), ankyloblepharon (2%), laphgoltalmos (2%),  ulkus  kornea  (2%). 5 Komplikasi  jangka panjang mukosa terjadi pada 73% pasien yang memiliki keterlibatan mukosa di fase akut. 5

## DIAGNOsIs bANDING
Diagnosis banding utama SJS/TEN adalah autoimmune blistering disease, seperti  dermatosis  linear  IgA,  pemfigus

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
paraneoplastik,  pemfigus  vulgaris,  dan pemfigoid  bullosa,  eritema  multiform, acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), disseminated fixed bullous drug eruption ,  dan staphylococcal scaled skin syndrome (SSSS).
Diagnosis  banding  lain  adalah  limfoma, angioimmunoblastic lymphadenopathy, viral rash, sifilis  stadium  sekunder,  luka  bakar, eritroderma, herpetic gingivostomatitis, graft versus host disease, dan autoimmune vasculitis . 3,5,9

## DIAGNOsIs
Diagnosis  SJS/TEN  berdasarkan  gejala  klinis dan  pemeriksaan  histologi.  Anamnesis  yang baik  mengenai  riwayat  pemakaian  obat  dan infeksi serta pemeriksaan fisik merupakan hal terpenting. 3-5 Gejala  klinis  tipikal  meliputi  lesi makula eritemotasa kulit disertai Nikolsky sign positif  dalam  beberapa  jam  setelah onset , ditandai timbulnya bula setelah penekanan di area sekitar lesi. 3,5
Pada  pemeriksaan  histologi  cara  krioseksi atau  biopsi  yang  ditempatkan  dalam  larutan formalin sederhana, akan didapatkan nekrosis seluruh  lapisan  epidermis  akibat  apoptosis keratinosit dan pengelupasan lapisan epidermis,  akan  ditemukan  pula  vakuolisasi lapisan epidermis, pemisahan lapisan epidermis dan dermis, serta infiltrasi sel limfosit di regio perivaskuler. 1,3-6,8 Untuk menyingkirkan penyakit autoimun lainnya, perlu pemeriksaan imunofluoresen;  pada  SJS/TEN  tidak  akan ditemukan  deposit  imunoglobulin  dan/ komplemen pada lapisan epidermis atau zona epidermis-dermis. 1,3,5
Meskipun tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik,  ditemukan  abnormalitas  fungsi  hati dan  fungsi  ginjal,  leukositosis  tidak  spesifik karena  infeksi  bakterial  sekunder. 3,5,8 TNF  alfa, IL-2,  IL-6,  dan  CRP  serum  akan  meningkat namun  tidak  rutin  diperiksa.  Tes  provokasi obat adalah kontraindikasi. 4

## tAtALAksANA

## Fase Akut
Meliputi  tiga  hal  utama,  yaitu  menghentikan pemakaian  obat  yang  diduga  sebagai pencetus,  terapi  suportif,  dan  intervensi aktif. 1,3,5,6,8,9
1.  Menghentikan  pemakaian  obat  yang diduga penyebab Makin cepat obat penyebab dihentikan, makin baik  prognosisnya,  sebaliknya  makin  lama
terpapar akan meningkatkan risiko kematian. 3 Kronologis  pemakaian  obat-obatan  harus ditelusuri hingga 1 sampai 4 minggu sebelum onset . 3

## 2.  Terapi suportif
Meliputi  penggantian  cairan  dan  elektrolit. 1 Jumlah  urin  harus  dipertahankan  50-80  mL per  jam  dengan  pemberian  cairan  intravena NaCl 0,5% ditambah 20 MEq KCl. Terapi harus agresif,  karena  sering  terjadi  hiponatremia, hipokalemia, dan hipofosfatemia. Lesi  kulit  diterapi  secara  konservatif  tanpa debridemen.  Terapi  sulfa  topikal  harus dihindari. 3

## 3.  Intervensi aktif

## kortikosteroid sistemik
Penggunaan kortikosteroid
sistemik
masih  kontroversial. 1 Kortikosteroid  dapat menurunkan  sintesis  molekul  pro-inflamatori dan  menghambat  produksi  leukotrien  dan prostaglandin,  selain  itu  juga  memiliki  efek antiproliferatif  dan  mengganggu  fungsi monosit dan limfosit. Secara teori, mekanisme tersebut  dapat  mengontrol  respons  imun pasien  SJS/TEN.  Pasien  SJS/TEN  yang mendapat  terapi  kortikosteroid  sistemik memiliki  prognosis  lebih  baik  dibandingkan hanya  terapi  suportif.  Pada  penelitian retrospektif,  didapatkan  terapi  steroid  dosis tinggi jangka pendek akan memberikan hasil baik. 3,8
Jika keadaan umum pasien baik dan lesi tidak menyeluruh,  cukup  diberi  prednison  30-40 mg/ hari. Jika keadaan umum buruk dan lesi
menyeluruh,  digunakan  steroid  intravena seperti deksametason 4-6 x 5 mg/hari. Setelah 2 - 3 hari dosis diturunkan hingga 5 mg per hari. Setelah  dosis  mencapai  5  mg/hari,  keesokan harinya  diganti  dengan  kortikosteroid  oral, misalnya prednison 20 mg sehari, dan sehari kemudian diturunkan menjadi 10 mg hingga dihentikan.  Lama  pengobatan  kira-kira  10 hari. 2
IVIG (Intravenous Immunoglobulin)
Penggunaan imunoglobulin intravena dosis  tinggi  didasarkan  kemampuannya menghambat kematian sel yang diperantarai oleh  Fas,  karena  adanya  kandungan  anti-Fas dalam  imunoglobulin  manusia.  Beberapa studi dan laporan kasus 3,5,9 telah membuktikan keuntungan imunoglobulin intravena. 1

## siklosporin A
Siklosporin  adalah  imunosupresif  kuat,  yaitu aktivasi sitokin Th2, menghambat mekanisme sitotoksik  oleh  sel  CD8,  dan  memiliki  efek anti-apoptosis dengan menghambat aktivitas Fas-L, faktor nuklear k B, dan TNF alfa. 1

## Plasmaferesis atau Hemodialisis
Tujuan plasmaferesis atau hemodialisis adalah menghilangkan  pengaruh  obat  penyebab dan  metabolitnya,  serta  mediator  inflamasi seperti  sitokin.  Namun,  terapi  ini  tidak direkomendasikan. 1

## Anti-Tumor Necrosis Factor
Antibodi  monoklonal  anti-TNF  telah  berhasil digunakan  untuk  mengobati  beberapa pasien. 1
tabel 3. Perbandingan dosis terapi SJS/TEN 8
terapi Dosis Dosis Anak bb 30 kg Metilprednisolon 2 mg/kg/dosis 60 mg IVIG 0,5-2 gr/kg/dosis 15-60 gr Siklosporin 3-6 mg/kg/dosis 90-180 mg Etarnecept 0,8 mg/kg/dosis 24 mg Infliximab 5 mg/kg/dosis 150 mg tabel 4. Parameter prognosis SJS/TEN Parameter SCORTEN Skor Total Skor Prediksi Kematian (%) Usia > 40 tahun Ya=1 Tidak=0 0-1 3,2 Adanya keganasan Ya=1 Tidak=0 2 12,1 Takikardi > 120 x/menit Ya=1 Tidak=0 3 35,8 Area  kulit  yang  terkena > 10% Ya=1 Tidak=0 4 58,3 Serum urea > 180 mg/dL Ya=1 Tidak=0 >5 90 Serum glukosa > 252 mg/dL Ya=1 Tidak=0 Bikarbonat < 20 mEq/L Ya=1 Tidak=0

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## tatalaksana komplikasi
Perhatian  khusus  harus  diberikan  terhadap komplikasi  pada  mata.  Konsultasi  spesialis mata  lebih  awal  dan  terapi  kortikosteroid topikal serta lubrikasi mata. 5

## PrOGNOsIs
Tingkat  keparahan  dan  prognosis  dinilai menggunakan SCORTEN. 1,5 sIMPULAN SJS/TEN merupakan suatu reaksi hipersensitivitas akut, berpotensi mengancam nyawa.  Etiologi  SJS/TEN  bermacam-macam, 50-80%  adalah  obat,  dan  obat  terbanyak adalah  antibiotik  golongan  penisilin  dan sulfonamid,  diikuti  oleh  analgetik,  NSAID, dan anti- gout . Faktor genetik dan infeksi juga turut  berperan  sebagai  penyebab  SJS/TEN. Secara  klinis  SJS/TEN  dapat  dibagi  menjadi fase  akut  dan  fase  akhir.  Diagnosis  adalah melalui klinis, histopatologi, dan pemeriksaan
imunofluoresein.  Tatalaksana  pada  fase  akut, yang  terpenting  adalah  menghentikan  obat yang  diduga  sebagai  penyebab  dan  terapi suportif sebagai pencegahan akan kehilangan cairan.  Kortikosteroid  sistemik,  meskipun masih  kontroversial,  namun  berdasarkan penelitian,  dengan  dosis  tinggi  dan  jangka pendek  akan  memberikan  hasil  baik.  Terapi lain meliputi IVIG, siklosporin A, plasmaferesis, dan  anti- tumor necrosis factor. Tingkat keparahan  dan  prognosis  dapat  ditentukan dengan SCORTEN.

## DAFtAr PUstAkA
1.  Valeyrie  L,  Claude  J.  Epidermal  necrolysis  (stevens-johnson  syndrome  and  toxic  epidermal  necrolysis).  In:  Wolff  K,  Goldsmith  LA,  Katz  SI,editors.  Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7 th ed. New York: Mc Graw Hill; 2008. p.349-55
2.  Djuanda A, Hamzah M. Sindrom stevens-johnson. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 6 th Ed. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia; 2010. p.163-5
3.  Anne S, Kosanam S, Prasanthi L. Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: A review. IJPR. 2014;4(4):158-65
4.  Wong A, Malvestiti AA, Hafner M. Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: A review. Rev Assoc Med Brass. 2016;62(5):468-73
5.  Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2010;5(39):16p
6.  Alerhand S, Casella C, Koyfman A. Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the pediatric population. Pediatr Emer Care. 2016;32:472-8
7.  Bohigian GM. The history of Stevens Johnson syndrome and current management. Hist Ophthal Intern. 2015;1:87-9
8.  Magana BR, Langner AL. Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: A literature review of current treatments. EMJ Dermatol. 2016;4(1):83- 9
9.  Yacoub MR, Berti A, Campochiaro C, Tombetti E, Ramirez GA, Nico A, et al. Drug induced exfoliative dermatitis: state of the arts. Clin Mol Allergy. 2016;4(9):13