## HUBUNGAN LINGKAR KEPALA BAYI BARU LAHIR DAN KENAIKAN BERAT BADAN IBU SELAMA HAMIL DENGAN KEJADIANRUPTUR PERINEUM DI BPM “Z”
BENGKULUTAHUN 2014
New Bird Circuit Birth Relationship and Increase Heavy Weight for Pregnancy With Perineum Performance Rupture in BPM "Z" Bengkulu Year 2014
Ratna Dewi 1 , Elvi Destariyani 1
1 Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Bengkulu Email : elvi_destariyani@gmail.com

## Abstract
The incidence of ruptur in Indonesia which is only about 5% of all deliveries in Indonesia. The most  important  cause of maternal  mortality  in  Indonesia  is  40-60% of  bleeding,  including bleeding because of the birth canal laceration 4-5%. Objective of this study was to determine the  relationship  head  circumference  of  newborns  and  maternal  weight  gain  during pregnancy  with  rupture  of  the  perineum  in  BPM  Z.type  of  research  is  analytic  with  case control study design. The population in this study all mothers who gave birth in BPM "Z" in 2013 which amounted to 160 people, with 32 people taken in the case of total sampling and control as many as 32 people and taken by systematic random sampling. Data collected were analyzed by chi-square test. The results showed, obtained 64 respondents, birth mothers with rupturperineum  32  (50%)  occur  in  mothers  who  gave  birth  to  the  size  of  head circumference>  34cm  (71.9%),  and  pregnant  women  who  experience  weight  gain>  12.5  ( 75.0%). Results of analysis for head circumference obtained by the P value 0.003 OR 5.622. The results of the analysis of maternal weight gain obtained P 0.003 OR 5.727. This means that  there  is  a  significant  relationship  between  head  circumference  of  newborns  and maternal  weight  gain  during  pregnancy  with  ruptur  of  the  perineum.  Advised  pregnant women  need  to  do  a  routine  check of  at  least four times  during  pregnancy,  in  order  to  be pursued maternal weight gain is within the normal enhancement.
Keywords  : Head  circumference  of  newborn,  maternal  weight  gain  during  pregnancy, Ruptur of the perineum

## Abstrak
Angka  kejadian  robekan perineum  di  Indonesia    berkisar  5%  dari  seluruh  persalinan  di Indonesia.  Penyebab  terpenting  kematian  maternal  di  Indonesia  adalah  perdarahan  40- 60%,  sebab  perdarahan  diantaranya  laserasi  jalan  lahir  4-5%.  Jenis  penelitian  yang digunakan  adalah  analitik  dengan  desain  penelitian  kasus  kontrol.  Populasi  dalam penelitian  ini  seluruh  ibu  yang  melahirkan  di  BPM  “Z”  tahun  2013  yang  berjumlah  160 orang,  dengan  kasus  32  orang    diambil  secara  total  sampling  dan  kontrol  sebanyak  32 orang dan diambil secara sistematis random sampling. Hasil pegumpulan data dianalisis dengan uji chi square.
1 Ratna  Dewidan  Elvi  DestariyaniadalahStafPengajarJurusan  Kebidanan  Poltekkes  Kemenkes Bengkulu
32
Hasil penelitian, diperoleh 64 responden, ibu bersalin dengan ruptur perineum 32 (50%) terjadi pada ibu yang melahirkan bayi dengan ukuran lingkar kepala >34cm (71,9%), dan ibu  hamil  yang  mengalami  kenaikan  berat  badan  >12,5    (75,0%).  Ada  hubungan  antara lingkar  kepala  bayi  dengana  ruptur  perineum(p=  0,003)  dengan  OR  5,622  dan  ada hubungan  antara  kenaikan  berat  badan  ibu  hamil  dengan  ruptur  perineum  (P  0,003) dengan OR 5,727. Disarankan ibu hamil melakukan pemeriksaan rutin minimal 4 kali saat kehamilan,  agar  dapat  diupayakan  kenaikan  berat  badan  ibu  berada  dalam  peningkatan normal.
Kata kunci :  Lingkar Kepala, Kenaikan Berat Badan,  Ruptur perineum.

## PENDAHULUAN
Ruptur perineum adalah robeknya perineum pada saat janin lahir umumnya terjadi hampir semua
persalinan pertama dan tidak jarang juga pada  persalinan  berikutnya.  Robekan dapat  terjadi  di  bagian  dalam  serviks atau vagina, atau bagian luar genital atau perineum atau anus.[1] Ruptur Perineum dapat  terjadi  karena  adanya  ruptur spontan  maupun  episiotomi  perineum yang dilakukan atas indikasi antara lain: bayi  besar,  perineum  kaku,  persalinan yang  kelainan  letak,  persalinan  dengan menggunakan  alat  baik  forceps  maupun vacum. [2]
Kasus  ruptur  perineum  terjadi 2,7 juta pada ibu bersalin di dunia. Angka ini  diperkirakan  mencapai  6,3  juta  pada tahun 2050. Kejadian ruptur perineum di Asia    merupakan  masalah  yang  cukup banyak  dalam  masyarakat,  50  %  dari kejadian  ruptur  perineum  di  dunia terjadi  di  Asia.  Prevalensi  ibu  bersalin yang  mengalami  ruptur  perineum  di Indonesia  pada  golongan  umur  25-30 tahun  yaitu  24  %  sedang  pada  ibu bersalin usia  32 –39 tahun sebesar 62 %.
[3]
Salah  satu  penyebab  morbiditas dan  mortalitas  ibu  adalah  infeksi  pada masa  nifas  dimana  infeksi  tersebut berawal  dari  ruptur  perineum.  Angka Kematian  Ibu  (AKI)  di  Indonesia  masih
cukup tinggi dan jauh berada di atas AKI negara  ASEAN  lainnya.  AKI  di  Indonesia adalah 359 per 100 ribu kelahiran hidup. Penyebab  utama  kematian  ibu  di indonesia  tesebut  adalah  Perdarahan (42%),  Eklampsi/Preeklampsi  (13%),
Abortus  (11%),  Infeksi  (10%),  Partus lama/persalinan  macet (9%) dan Penyebab lain (15%). [4] Perdarahan merupakan penyebab utama kematian ibu Penyebab perdarahan  utama  adalah  atonia  uteri sedangkan  ruptur  perineum  merupakan penyebab  kedua  yang  hampir  terjadi pada  setiap  persalinan  pervaginam. Ruptur  perineum  dapat  mengakibatkan perdarahan,  infeksi  dan  nyeri  dalam berhubungan seksual. 4 Berdasarkan hasil penelitian  di  beberapa  Propinsi  di Indonesia  didapatkan  bahwa  satu  dari lima ibu bersalin yang mengalami ruptur perineum  akan  meninggal  dunia  dengan persentase 21,74%.[5]
Laserasi  perineum  dipengaruhi oleh  beberapa  faktor  yaitu  faktor maternal,  faktor  janin  dan  faktor penolong.  Faktor  maternal  meliputi umur  ibu,  partus  presipitatus,  mengejan terlalu  kuat,  perineum  yang  rapuh  dan oedem,  paritas,  kesempitan  panggul  dan Chepalo  Pelvic  Disproposional  (CPD), kelenturan  vagina,  varikosa  pada  pelvis maupun  jaringan  parut  pada  perineum dan  vagina,  3  persalinan  dengan tindakan  seperti  ekstraksi  vakum,
ekstraksi  forcep,  versi  ekstraksi  dan embriotomi.  Faktor  janin  yang  menjadi penyebab  kejadian  ruptur  perineum meliputi  kepala  janin  besar,  berat  bayi lahir,  presentasi defleksi,  letak sungsang dengan after coming head, distosia bahu, kelainan  kongenital.  Faktor  penolong meliputi  cara  memimpin  mengejan,  cara berkomunikasi  dengan  ibu,  ketrampilan menahan  perineum  pada  saat  ekspulsi kepala,  anjuran  posisi  meneran  dan episiotomi. [2]
Wanita  yang  melahirkan  bayi besar kadang-kadang menjadi kebanggaan  tersendiri  bagi  seorang  ibu atau keluarga tanpa melihat dampak dari proses  kelahiran.  Trauma  pada  tulang kepala dan otak janin akibat dari proses persalinan  saat  melewati  jalan  lahir merupakan  salah  satu  akibat  dari kelahiran bayi yang besar. [2] Sedangkan akibat  langsung  dari  ruptur  perineum adalah  dapat  terjadi        perdarahan.
Kesalahan dalam menjahit akan menimbulkaninkontinensiaalvi  (defekasi tidak  dapat  ditahan)  karena  sfingterani tidak  terjahit,  fistula  rektovagina,  vagina longgar  sehingga  akan  menjadi  keluhan dalam hubungan seksual. [6] Hasil penelitian Rahmawati (2011)  menunjukkan  mayoritas  ibu bersalin  melahirkan  bayi  dengan  berat badan  lahir  cukup  (antara  2500-4000 gram)  sebanyak  75  orang  (91,5  %)  dan mayoritas  ibu  bersalin  mengalami laserasi  derajat  I  sebanyak  44  orang (53,7  %).  Sedangkan  uji  statistik  Rank Spearman  dengan  nilai  ρ  value  sebesar 0,016  menunjukkan  bahwa  Ho  ditolak dan  Ha  diterima,  yang  berarti  ada hubungan secara bermakna antara berat badan  lahir  dengan  derajat  ruptur perineum  pada  persalinan  normal.  ada hubungan secara bermakna antara berat badan  lahir  dengan  derajat  ruptur perineum pada persalinan normal.
Salah  satu  perubahan  yang terlihat  jelas  pada  kehamilan  adalah pertambahan berat badan ibu hamil yang disebabkan  oleh  perkembangan  janin dalam  kandungan.  Suatu  pertambahan berat  badan  yang  sesuai  dengan  umur kehamilan memberikan konstribusi yang besar  terhadap  kelahiran  bayi  dengan berat  lahir  normal  (2500  gram  sampai 4000 gram).[1] Peningkatan berat badan ibu  selamahamil    menandakan    adanya adaptasi  ibu  terhadap  pertumbuhan janin  terdapat  penimbunan  kelebihan lemak di tubuh yang berlebihan pada ibu hamil. Untuk batas kenormalan kenaikan berat badan ibu hamil sendiri tergantung dari  indeks  masa  tubuh  (IMT)  wanita sebelum  hamil.[2]  Hasil  penelitian Sunanita  (2007)  menunjukkan  76,67  % ibu  mengalami  kenaikan  berat  badan ≤12,5  kg  dan  13,33  %  ibu  mengalami kenaikan  berat  badan  >  12,5  kg.  Dan menyatakan  ada  hubungan  antara kenaikan  berat  badan  ibu  selama  hamil dengan berat badan bayi baru lahir.[7] Survey  awal  yang  dilakukan  di  3 BPM  di  kota  Bengkulu  menunjukkan, angka  kejadian  ruptur  dari  semua persalinan    pervaginam  terbanyak  di BPM    “Z”  tahun    2011  adalah  sebanyak 15,9%  dari  88  persalinan,  dan  pada tahun  2012  adalah  sebanyak  18%  dari 122  persalinan.  Tahun  2013  sebanyak 20%  dari  160  persalinan.    Hasil  survey awal  pada  tanggal  22-27  februari  2014 didapat  4  dari  7  ibu  bersalin  spontan pervaginam mengalami ruptur perineum. Berdasarkan  data  tersebut  diatas  maka peneliti tertarik untuk meneliti hubungan  antara  ukuran  kepala  bayi baru lahir dan kenaikan berat badan ibu selama  hamil  terhadap  kejadian  ruptur perineum di BPM  “Z”  tahun 2014.
Tujuan  Mengetahui    hubungan antara  ukuran  lingkar  kepala  bayi  baru lahir  dan  kenaikan  berat  badan  ibu
selama  hamil    terhadap  kejadian  ruptur perineum di BPM   “Z” tahun 2014.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  adalah  penelitian analitik  dengan  pendekatan  kasus kontrol.  Kelompok  kontrol  adalah  ibu yang  tidak  mengalami  ruptur  perineum sedangkan  kelompok  kasus  adalah kelompok  ibu  bersalin  dengan  ruptur perineum. Penelitian ini akan menggunakan  data  sekunder  yang diperoleh  dari  register  ibu  bersalin,
register  ibu  hamil  dan  buku  KIA responden  di  BPM  “Z”  Bengkulu  dari bulan Januari sampai Desember 2013. Populasi  dalam  penelitian  ini adalah  semua  ibu  bersalin  di  BPM  “Z” sebanyak  160    ibu  bersalin.  Jumlah sampel yang digunakan adalah 64 orang yang  terdiri  dari  32  kasus  (ibu  dengan ruptur  perineum)  dengan  menggunakan total sampling, dan 32 kontrol (ibu yang tidak mengalami  ruptur perineum)  yang diambil  secara systematic  random sampling atau  acak  sistematik.  Analisis data univariat dan bivariat menggunakan chi-kuadrat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel 1. Distribusi frekuensi  ukuran lingkar kepala BBL,  kenaikan BB ibu selama hamil,
dan ruptur perineum Variabel F % Ukuran lingkar kepala >34 cm ≤34 cm 33 31 51,6 48,4 Kenaikan BB ibu hamil >12,5 kg ≤12,5 kg 35 29 54,7 45,3 Ruptur perineum Ya Tidak 32 32 50 50 Jumlah 64 100% Berdasarkan  tabel  1  diketahui lebih  dari  separuh  (51,6%)  responden memiliki  ukuran  lingkar  kepala  bayi >34cm, sebagian besar (54,7%)mengalami kenaikan berat badan  lebih  dari  12,5  kg  selama  hamil, dan 32 ibu dari 160 ibu bersalin di Bpm “Z”  mengalami  ruptur  perineum  (20%). Tabel 2.  Analisis  hubungan  ukuran  lingkar  kepala  bayi  BBL  terhadap  kejadian  ruptur perineum Ukuran Lingkar Kepala Ruptur Perineum Total p OR Ruptur Tidak Ruptur n % n % n % >34 cm ≤34 cm 23 9 71,9 28,1 10 22 31,2 68,8 33 31 51,6 48,6 0.003  5.622
Berdasarkan  Tabel  2  diketahui dari  32  responden  dengan  ruptur perineum  sebagian  besar  melahirkan bayi  dengan  ukuran    lingkar  kepala bayi>34cm  (71,9%)  mengalami  ruptur perineum.  Hasil  uji  statistik  chi-square p=0,003  <0,05,  menunjukkan  ada
hubungan    ukuran  lingkar  kepala  bayi baru  lahir  dengan  ruptur  perineum dengan  OR  5,62  yang  artinya  resiko kejadian ruptur perineum 5,62 kali lebih besar  pada  responden  yang  melahirkan bayi  dengan  ukuran  lingkar  kepala >34cm.
Tabel 3. Analisis hubungan kenaikan BB ibu selama hamil terhadap ruptur perineum
Kenaikan BB ibu hamil (kg) Ruptur Perineum Total p OR Ruptur Tidak Ruptur n % n % n % >12,5 kg 24 75 11 34,4 35 54,7 0.003  5.727 ≤12,5 kg 8 25 21 65,6 29 45,3
Ratna Dewi : Hubungan Lingkar Kepala Bayi Baru  .....
Berdasarkan  tabel  3  diketahui bahwa dari 32 responden  dengan ruptur perineum  sebagian  besar  responden mengalami  kenaikan  berat  badan  >12,5 kg  (75%).  Hasil  uji  statistik  chi-square p=0,003<  0,05,  menunjukkan  ada hubungan  kenaikan  beratbadan  ibu selama  hamil  dengan  kejadian  ruptur perineum  denganOR  5,72  yang  artinya resiko  kejadian  ruptur  perineum  5,72 kali lebih besar pada ibu yang mengalami kenaikan  berat  badan  >  12,5  kg  selama hamil.  Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  sebagian  besar  ibu  bersalin melahirkan  bayi  dengan ukuran    lingkar kepala  bayi  lebih  dari  34cm  (71,9%) mengalami ruptur perineum, menunjukkan bahwa terdapat hubunganantara  ukuran  lingkar  kepala bayi baru lahir  dengan ruptur perineum. Resiko  kejadian  ruptur  perineum  5,62 kali  lebih  besar  pada  responden  yang melahirkan  bayi  dengan  ukuran  lingkar kepala lebih dari 34cm.Berdasarkan teori yang ada, robekan perineum terjadi pada kelahiran dengan berat lahir yang besar. Hal ini terjadi karena semakin besar bayi yang  dilahirkan  akan  meningkatkan resikoterjadinya  ruptur  perineum  di karenakan  berat  badan  lahir  bayi  besar berhubungan  dengan  besarnya  janin yang  dapat  mengakibatkan  perineum tidak  cukup  kuat  menahan  regangan kepala  bayi  dengan  berat  badan  lahir yang  besar  sehingga  pada  proses kelahiran  bayi  dengan  berat  bayi  lahir yang  besar  sering  terjadi  ruptur perineum.[8]  Hasil penelitian ini sejalan dengan  teori  yang  menyatakan  bahwa ruptur  perineum  disebabkan  oleh  berat lahir bayi yang besar.[9]
Mengendalikan  keluarnya  kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan)  pada  vagina  dan  perineum. Besarnya  kepala  rata-rata  tergantung dari  besarnya  (berat)  janin.  Oleh  karena itu  sebagian  ukuran  kepala  dilihat  dari Berat Badan (BB) janin.[10]Hasil penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Rahmawati  (2011) dengan  hasil  ada  hubungan  secara bermakna  antara  berat  badan  lahir dengan  derajat  ruptur  perineum  pada persalinan normal.
Hubungan  Kenaikan  Berat  Badan  Ibu Selama Hamil Terhadap Kejadian Ruptur Perineum
Hasil  penelitian  menunjukkan sebagian  besar  responden  mengalami kenaikan  berat  badan > 12,5 𝑘𝑔 (75%). Hasil  uji  statistik  chi-square  p=0,003< 0,05,  menunjukkan  ada  hubungan kenaikan  berat  badan  ibu  selama  hamil dengan  kejadian  ruptur  perineum dengan    OR  5,72  yang  artinya  resiko kejadian ruptur perineum 5,72 kali lebih besar pada ibu yang mengalami kenaikan berat badan>12,5 kg selama hamil.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kenaikan berat badan ibu selama hamil  merupakan  salah  satu  penyebab terjadinya  ruptur  perineum,  kenaikan berat  badan  berlebihan  ketika  hamil akan  menyebabkan  ibu  melahirkan  bayi dengan  berat  badan  berlebih  pula, apalagi  ketika  fakor  kenaikan  berat badan  ibu  selama  hamil  ini  didukung oleh  faktor  lain  seperti  faktor  penolong persalinan  maka  akan  meningkatkan kerentanan terjadinya ruptur perineum.
Hasil  penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Nurastuti  dan  Triasih  (2013)  dengan hasil  Hubungan  Kenaikan  Berat  Badan Ibu  Selama  Hamil  Terhadap  Kejadian Ruptur Perineum dengan OR (odd ratio) 18,370  (2,189-154,184)  berarti  bahwa ibu  yang  mengalami  kenaikan  berat badan tidak normal (<12,5 dan >17,5 kg) berpeluang  18  kali  untuk  melahirkan bayi dengan berat badan bayi lahir tidak normal  di  bandingkan  dengan  ibu  yang kenaikan  berat  badannya  normal  (12,5 kg-17,5  kg).[11]  Hasil  ini  sesuai  dengan teori  bahwa  Ibu  yang  kurus  dan  selama kehamilan  disertai  penambahan  berat badan yang rendah atau turun sampai 10 kg, mempunyai resiko paling tinggi untuk melahirkan  bayi  dengan  BBLR.[2] Sedangkan bayi dengan berat badan lahir besar  (>4000gr)  maka  kemungkinan terjadi  ruptur  perineum  semakin  besar karena terjadi kesukaran yang
ditimbulkan  akibat  regangan  dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul  inersia  uteri  dan  kemungkinan perdarahan  pascapartum  akibat  atonia uteri  dan  robekan  jalan  lahir.[12] Sedang  Lingkar  Lengan  Atas  (LLA) adalah antropometri yang dapat
menggambarkan  keadaan  status  gizi  ibu hamil  dan  untuk  mengetahui  resiko Kekurangan Energi Kalori (KEK) atau gizi kurang.  Ibu  yang  memiliki  ukuran Lingkar Lengan Atas (LLA) dibawah 23,5 cm  berisiko  melahirkan  bayi  BBLR.[13] Ada  juga  yang  kenaikan  berat  badan >17,5  kg  Pertambahan  berat  badan  ibu yang berlebihan selama kehamilan, porsi makanan  yang  dikonsumsi  ibu  hamil akan berpengaruh pada berat badan ibu.
Asupan gizi yang berlebih bisa
mengakibatkan  bayi  lahir  dengan  berat di  atas  rata-rata.  Penambahan  berat badan hamil yang terlalu tinggi beresiko terhadap  komplikasi  kehamilan  seperti hipertensi,  diabetes,  dan  preeklampsi,
komplikasi  waktu  melahirkan  serta makrosomia.
Untuk menghindari resikotersebut, ibu hamil harus memperhatikan  asupan  gizi  sebelum, ketika,  dan  setelah  kehamilan  ,karena rata-rata  penambahan  yang  di  anjurkan di  Negara  berkembang  adalah  12,5 kg.[14]

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  hubungan lingkar  kepala  bayi  baru  lahir  dan kenaikan  berat  badan  ibu  selama  hamil terhadap  kejadian  ruptur  perineum  di BPM  “Z”  Bengkulu  Tahun  2014,  maka penulis  dapat  menarik  kesimpulan sebagai  berikut:  ibu  bersalindi  BPM  “Z” yang  mengalami  ruptur  perineum angkanya  cukup  tinggi  yaitu  sebanyak 20% dari 160 persalinan, ibu bersalin di BPM “Z”  sebagian besar melahirkan bayi dengan  ukuran  lingkar  kepala  bayi  baru lahir  >34cm,  ibu  bersalin  di  BPM  “Z” sebagian  besar  mengalami    kenaikan berat  badan  berkisar  >12,5  kg  selama hamil,  ada  hubungan  antara  ukuran lingkar  kepala  bayi  baru  lahir  terhadap kejadian  rupur  perineum  dengan  OR 5,622 dan ada hubungan antara kenaikan berat  badan  ibu  selama  hamil  terhadap kejadian  ruptur  perineum  dengan  OR 5,727. Diharapkan pada tenaga kesehatan  khususnya  bidan,  asisten bidan dan mahasiswa magang di BPM “Z” dapat  memberikan  penyuluhan  tentang faktor predisposisi yang dapat menyebabkan    ruptur  perineum  seperti ukuran lingkar kepala bayi baru lahir dan kenaikan  berat  badan  yang  berlebihan selama  hamil  dan  pencegahan  ruptur perineum.

## DAFTAR RUJUKAN
[1]  Sarwono.  Ilmu  Kebidanan,  edisi  3, jakarta  :  Yayasan  Bina  Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007
[2]  Cunningham, G.  Obstetri Williams. Jakarta : EGC. 2005
[3]  Rahmawati.    Hubungan  berat badan  lahir  dengan  derajat  rutur perineum  pada  persalinan  normal di  RSIA  Kumala  Siwi  Pencangaan Jepara.  Jurnal  Kesehatan  dan Budaya    Volume  04  No  01    Edisi Juni 2011
[4]  SDKI. Angka Kematian Ibu. Jakarta:
Survei  Demografi  dan  Kesehatan Indonesia; 2012. [5]  Nugroho. Kasus
Emergency
Kebidanan.  Yogyakarta  :  Nuha Medika .2010 [6]  Manuaba,IBG.  Pengantar  kuliah obstetri.Jakarta : EGC. 2010.
[7]  Sunanita. Hubungan kenaikan berat  badan  ibu  hamil  dengan berat  badan  bayi  baru  lahir. STIKES NU Tuban.2007 [8]  Sekartini, R. 2007. Penatalaksanaan  Bayi  Baru  Lahir dan Pencegahan Komplikasi. Dikutip dari : www. mediaindonesia.co.id. Diakses pada Februari 2010
[9]  Varney,  Buku  Ajaran  Asuhan Kebidanan  Vol.2.Jakarta  :  E;GC. 2008
[10]  Varney,  2008.Buku  Ajaran  Asuhan Kebidanan Vol.2.Jakarta : E;GC
[11]  Nurastuti  dan  Triasih  (2013) Hubungan  Kenaikan  Berat  Badan Ibu  Selama  Hamil  Terhadap Kejadian  Ruptur  Perineum.  E-
Jurnal  Obstetrika  Volume  1  No  2 Tahun 2013
[12]  Sastrawinata,  Sulaiman.  Dkk.  Ilmu Kesehatan  Reproduksi  Obstetri
Patologi,  edisi  II.  Jakarta:  EGC. 2004 [13]  Departemen Kesehatan RI. Asuhan Persalinan  Normal.  Jakarta:  JNPK- KR. 2008 [14]  Sulistyawati, Ari. Asuhan Kebidanan  pada  Masa  Nifas.  2009