©2022, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada

## Artikel Penelitian

## PENDEKATAN LEAN HEALTHCARE UNTUK MENGURANGI WASTE DI PELAYANAN UNIT LABORATORIUM RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO SLEMAN
MUHAMMAD ALDAFIKIN 1 , FIRMAN 2 , HANEVI DJASRI 2,3 1 Program  Pasca  Sarjana,  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat  dan  Keperawatan,  Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
2 Pusat  Kebijakan  dan  Manajemen  Kesehatan,  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat,  dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
3 Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia

## Email korespondensi: m.aldafikin@gmail.com
Dikirimkan 10 Juni 2022, Diterima 18 Agustus 2022

## Abstrak
Latar Belakang : Laboratorium merupakan organisasi yang kompleks dan dinamis sehingga perlu meningkatkan kualitas pengujian dan memenuhi pedoman yang ketat. Di Rumah Sakit (RS) Panti Nugroho, 65,42% pelayanan laboratorium pada triwulan ketiga tahun 2019 merupakan  pemeriksaan  kimia  darah,  yang  membutuhkan  waktu  antara  60-90  menit  mulai  dari  penerimaan  memo  pengantar pemeriksaan  laboratorium  hingga  hasil  pemeriksaan  selesai. Lean  healthcare menjadi  salah  satu  alternatif  yang  efektif  untuk meningkatkan efisiensi waktu pelayanan dengan mengurangi waste dalam proses pelayanan.
Tujuan : Mengimplementasikan lean healthcare untuk mengurangi waste di pelayanan laboratorium RS Panti Nugroho.
Metode : Desain penelitian menggunakan action research . Tahap diagnosis dilakukan dengan melibatkan partisipan dalam identifikasi dan  pengelompokkan waste serta  mengidentifikasi  penyebab waste .  Tahap planning ,  melibatkan  partisipan  dalam  mengidentifikasi alternatif perbaikan dan penetapan intervensi solusi. Tahap action , melibatkan partisipan dalam mengimplementasikan intervensi solusi yang telah ditetapkan Bersama, dilanjutkan tahap evaluation , dengan membandingkan beda rerata lead time dan value added ratio .
Hasil :  Secara  statistik  tidak  terdapat  perbedaan  rerata lead  time sebelum  dan  sesudah  intervensi lean  healthcare dalam  pelayanan laboratorium pemeriksaan kimia darah. Namun terjadi pengurangan waste of waiting yaitu penurunan lead time sesudah intervensi lean healthcare dan peningkatan value added ratio 1,64%. Alat yang dipergunakan adalah 5S ( Sort, Set-in order, Shine, Standardized dan Sustain ) , visual management dan standard work .
Kesimpulan :  Pendekatan lean  healthcare pada  pelayanan  laboratorium  pemeriksaan  kimia  darah  dapat  mengurangi  lima  dari sembilan waste yang ditemukan saat observasi sebelum intervensi.
Kata kunci: Lean healthcare , Unit laboratorium, Waste

## Latar Belakang
Peran  laboratorium  penting  dalam  pelayanan  kesehatan terutama,  khususnya  untuk  penegakan  diagnosis,  penentuan risiko  penyakit  dan  perjalanan  penyakit  pasien.  Oleh karenanya  kecepatan  pelayanan  laboratorium  menjadi  faktor yang  memengaruhi  pelayanan  kesehatan  rumah  sakit.
Pemeriksaan  laboratorium  yang  tidak  berfungsi  dengan  baik dapat  berdampak  negatif  pada  pelayanan 1 .  Di  Rumah  Sakit Panti Nugroho (RSPN) Sleman, 65,42% pelayanan laboratorium  pada  triwulan  ketiga  tahun  2019  merupakan pemeriksaan  kimia  darah,  yang  membutuhkan  waktu  antara 60-90  menit  mulai  dari  penerimaan  memo  pengantar pemeriksaan  laboratorium  hingga  hasil  pemeriksaan  selesai. Lean  healthcare menjadi  salah  satu  alternatif  yang  efektif untuk  meningkatkan  efisiensi  waktu  pelayanan  dengan
Pendekatan Lean Healthcare untuk Mengurangi Waste
mengurangi  waste  dalam  proses  pelayanan.  Belum  ada  upaya khusus untuk menurunkan waktu pelayanan tersebut.
Penyebab lamanya proses pelayanan laboratorium terdiri dari beberapa  faktor,  yaitu  jumlah,  masa  kerja,  dan  kompetensi Sumber  Daya  Manusia  (SDM),  sarana  dan  prasarana  serta standar  prosedur  operasional 2,3 .  Disamping  itu  keterlambatan dalam proses pelayanan laboratorium juga disebabkan karena keterlambatan  dalam  pengambilan  sampel,  pemeriksaan sampel, validasi hasil dan pemberian hasil 2 . Sebagai organisasi yang kompleks dan dinamis, laboratorium perlu meningkatkan kualitas  dengan  memperbaiki  alur  kerja  sehingga  pelayanan dapat berjalan lebih cepat 4,5 .
Lean  healthcare merupakan  salah  satu  alternatif  peningkatan mutu  pelayanan  kesehatan  yang  efektif  diterapkan  dan berfokus  pada  upaya  mengurangi  pemborosan  yang  terjadi dalam  proses  pelayanan.  Terdapat  delapan  kategori pemborosan di pelayanan kesehatan yaitu: defect, overproduction,  waiting,  not  utilizing  talent,  transportation, inventory, motion dan extraprocessing 6 . Tujuan penelitian ini adalah  mengurangi waste di  pelayanan  laboratorium  dengan menerapkan lean healthcare di RS Panti Nugroho.

## Metode
Penelitian action  research dilakukan  pada  bulan  November- Desember  2019,  dengan  melibatkan  partisipan  dalam  proses penelitian. Action  research terdiri  dari  empat  tahap 7 ,  yaitu: Tahap pertama adalah diagnosis, diawali dengan mengidentifikasi  alur  pelayanan,  identifikasi value  customer dan  observasi  proses  pelayanan  laboratorium  pemeriksaan kimia  darah,  melakukan  identifikasi waste ,  serta  penyebab waste .  Tahap  kedua  adalah  menyusun  rencana  perbaikan diawali  dengan  mengumpulkan  berbagai  ide  perbaikan  yang akan  diimplementasikan  untuk  mengurangi waste melalui rangkaian  proses  diskusi  dengan  masing-masing  partisipan. Ide  perbaikan  yang  terhimpun  kemudian  dipilih  berdasarkan kemudahan  penerapan  dan  potensi  dampak  perbaikan  yang dapat diperoleh.
Tahap  ketiga  adalah action ,  yaitu  mengimplementasikan  ide perbaikan  yang  telah  disepakati  dalam  proses  pelayanan laboratorium.  Tahap  terakhir  adalah evaluation ,  yaitu membandingkan: peta alur pelayanan laboratorium pemeriksaan  kimia  darah  sebelum  dan  sesudah  intervensi ( current dan future state map ), membandingkan value added ratio , serta membandingkan rerata lead time . Penelitian telah mendapatkan  persetujuan  etik  dari  komisi  etik  Fakultas Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat  dan  Keperawatan (FKKMK) UGM nomor 1314/2019.

## Hasil
Proses  pengamatan  terhadap  proses  pelayanan  laboratorium pemeriksaan  kimia  darah  dilakukan  secara  langsung  selama tujuh  hari  (variasi  hari),  masing-masing  untuk  sebelum intervensi dan sesudah intervensi. Pengamatan juga dilakukan terhadap  karakteristik  pasien  selama  periode  tersebut. Sebagian besar pasien pada periode penelitian adalah laki-laki (56,67%),  berusia  46-55  tahun  (40,00%),  dengan  cara pembayaran  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  (76,67%). Pasien berasal dari rawat jalan (80,00%), dengan jumlah tahap saat  proses  dalam  satu  sampel  (50,00%)  dan  tidak  ada
penyerta  dalam  pemeriksaan  (83,33%).  Setelah  intervensi kembali  dilakukan  pengamatan  ulang  selama  tujuh  hari dengan  karakteristik  pasien  didominasi  perempuan  (53,12%), berusia  46-55  tahun  (37,50%),  dengan  cara  pembayaran  JKN (71,88%).  Sebagian  besar  berasal  dari  rawat  jalan  (78,12%), dengan jumlah tahap saat proses dalam  satu  sampel (53,12%) dan tidak ada penyerta dalam pemeriksaan (81,25%) (Tabel 1).

## Tabel 1. Karakteristik Pasien Pemeriksaan Kimia Darah
Karakteristik Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi n % n % Jenis Kelamin Laki-laki 17 56,67 15 46,88 Perempuan 13 43,33 17 53,12 Umur (tahun) 26-35 1 3,33 2 6,25 36-45 8 26,67 7 21,88 46-55 12 40,00 12 37,50 56-65 9 30,00 9 28,12 Cara Bayar Non Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 7 23,33 9 28,12 JKN 23 76,67 23 71,88 Asal Pengantar Rawat Jalan 24 80,00 25 78,12 Rawat Inap 2 6,67 4 12,50 Instalasi Gawat Darurat (IGD) 4 13,33 3 9,38 Jumlah Tahapan 1 15 50,00 17 53,12 2 12 40,00 13 40,60 3 3 10,00 2 6,25 Penyerta Ada 5 16,67 6 18,75 Tidak Ada 25 83,33 26 81,25
Berdasarkan  dari  hasil  wawancara  dengan  kepala  unit laboratorium dan pengamatan secara langsung, alur pelayanan laboratorium  pemeriksaan  kimia  darah  (pra  analitik,  analitik dan  pasca  analitik)  terdiri  dari  beberapa  tahapan,  yaitu:  Pra Analitik  untuk  persiapan  sampel;  Analitik  terdiri  dari pembuatan  serum,  pengujian  serum;  Pasca  Analitik  yaitu untuk memasukkan data dan mencetak hasil, penandatanganan  hasil,  memasukkan  data  hasil  pada  Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS), dan pemberian hasil laboratorium (Gambar 1).
Identifikasi value  customer diperlukan  untuk  mengetahui value dalam  proses  pelayanan  laboratorium  pemeriksaan kimia  darah.  Dalam  penelitian  ini,  kegiatan  identifikasi dilakukan  melalui  wawancara  dengan  tujuh  pasien  selama proses  observasi  berlangsung.  Berdasarkan  hasil  wawancara diperoleh  data  yang  menunjukkan  bahwa value bagi  pasien pelayanan  laboratorium  pemeriksaan  kimia  darah  terbagi dalam  lima  kelompok:  kecepatan  pelayanan  laboratorium; besaran  harga;  akurasi  hasil;  keramahan  petugas;  dan kenyamanan ruangan laboratorium.
Identifikasi waste menghasilkan  sembilan waste yang  terjadi dalam  proses  pelayanan  laboratorium  pemeriksaan  kimia darah,  yaitu:  menunggu  melayani  pasien  lain;  tidak memanfaatkan kompetensi analis kesehatan dengan baik; alat tulis  berlebih;  petugas  melakukan  penginputan  berulang; menunggu  komputer  menyala  dan  sistem  siap  digunakan;

## Aldafikin M., dkk
petugas mencari-cari berkas; menunggu menyelesaikan sampel lain;  pergerakan  tidak  searah  pada  kegiatan  validasi;  dan petugas  mencari  hasil  yang  sudah  lama  selesai.  Sedangkan
hasil  penyusunan current  state  map menunjukkan  nilai  VAR sebesar 2,12% (Gambar 2).
Gambar 1. Alur Pelayanan Pemeriksaan Kimia Darah
Pendekatan Lean Healthcare untuk Mengurangi Waste
Gambar 2. Peta Kondisi Saat Ini ( Current State Map )

## Aldafikin M., dkk
Hasil  diskusi  bersama  partisipan  telah  berhasil  menetapkan sembilan  ide  perbaikan  yang  diimplementasikan,  yaitu: memperbaiki  informasi  di  depan  ruangan  agar  pasien  lebih jelas,  menambah  petugas  administrasi,  melakukan  5S  dengan menata  ulang  meja  kerja,  mengintegrasikan  SIM-RS  dan Laboratorium  Information  System (LIS),  meminta  ke Electronic  Data  Processing (EDP)  untuk  mengganti  baterai
suplai  daya  bebas  gangguan  ( Uninterruptible  Power Supply /UPS),  memberikan  penanda  untuk  mengingatkan petugas  jika  salah  menempatkan  berkas,  mengingatkan petugas  agar  segera  kembali  ketika  waktu  proses  alat  telah selesai,  peralihan  proses  validasi  ke  petugas  sampling, membatasi waktu penyimpanan hasil laboratorium yang belum diambil selama tiga bulan.

## Pendekatan Lean Healthcare untuk Mengurangi Waste
Evaluasi dilakukan dengan menyusun future state map dimana terdapat peningkatan Value Added Ratio (VAR) menjadi 3,76% (Gambar 3). Terdapat penurunan rerata lead time sebelum dan setelah  intervensi  yaitu  43,90%  atau  11  jam  49  menit  9  detik dari  26  jam  56  menit  41  detik  menjadi  14  jam  20  menit  40 detik. Selain itu terjadi peningkatan (VAR) sebesar 1,64% dari 2,12%  menjadi  3,76%.  Penurunan lead  time tersebut dipengaruhi  waktu  pengambilan  hasil  oleh  pasien,  karena terdapat  pasien  yang  mengambil  hasil  di  minggu  selanjutnya pada  saat  pasien  tersebut  kontrol.  Berdasarkan  uji  statistik dengan  uji  non  parametrik  dan  didapatkan  nilai  p  0,215, sehingga secara statistik dapat disimpulkan bahwa penurunan tersebut tidak bermakna.

## Pembahasan
Dalam penelitian ini, dari  sembilan waste yang teridentifikasi dapat  dikelompokkan  ke  dalam  lima  kategori waste yaitu: waiting,  non-utilizing  talent,  inventory,  overproduction  dan motion .  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Graban  di  Riverside  dan  Herasuta  di  Northwest  Hospital, waste di  laboratorium  terdiri  dari  tiga  kategori motion, waiting dan inventory 8,9 ,  namun tidak  serupa dengan jumlah kategori waste yang  ditemukan  oleh  Protzman,  dkk,  (2015) yaitu motion, waiting, inventory, waste of not utilizing talent, inventory dan overprocessing .
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Graban,  yang menunjukkan  penurunan  46,00% lead  time pemeriksaan kalium  pasien  rawat  inap  dan  penurunan  37,00% lead  time pemeriksaan  troponin  pasien  IGD.  Selain  penurunan  rerata lead time dan peningkatan value added ratio , lean healthcare juga  dapat  mengurangi waste dalam  proses 11 ,  dimana penurunan  jumlah waste dari  sembilan  menjadi  empat waste yang  ditemukan  setelah  intervensi,  yaitu:  (a)  melakukan penginputan  pada  dua  komputer  dengan  dua  sistem  berbeda, (b)  menunggu  menyelesaikan  validasi  hasil  pasien  lain  pada proses persiapan  sampel,  (c) tidak memanfaatkan kompetensi analis  kesehatan  dengan  baik  dan  (d)  menunggu menyelesaikan validasi pasien lain dalam proses validasi hasil. Dalam  prinsip lean  healthcare evaluasi  dan  perbaikan  perlu dilakukan  terus  menerus  dengan  berfokus  pada  mengurangi waste 12,13 .  Salah  satu  perbaikan  yang  dapat  dilakukan  RSPN adalah  integrasi  SIM-RS  dan  LIS  yang  dapat  memangkas proses berulang dan aktivitas yang memakan waktu 14,15 .
Penelitian  ini  melakukan  upaya  perbaikan  melalui  upaya sosialisasi,  penggunaan  tools  5S, visual  management, standard  work dan  perbaikan layout alur.  Penerapan  alat  5S dan  perbaikan layout alur  pelayanan  agar  menjadi  searah dalam  laboratorium 14 ,  dapat  menerapkan  standar  dalam pekerjaan  dan  perbaikan  desain  alur 15 .  Banyak  alat  yang  bisa digunakan dalam penerapan lean di laboratorium diantaranya 5S, visual management, poka yoke, heijunka, standard work 1 . Namun dari berbagai alat yang ada, alat yang paling sederhana dan  mudah  diterapkan  dalam lean adalah  5S  dan visual management 6,16 .
Hasil  evaluasi  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan rerata lead  time yang  bermakna  pada  proses  pelayanan laboratorium sebelum dan sesudah intervensi lean healthcare . Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Respati  and  Utarini (2019),  terdapat  perbedaan  bermakna  waktu  tunggu  proses pemulangan  pasien  antara  sebelum  dan  sesudah  penerapan
intervensi  lean 10 ,  sedangkan  penelitian  Firman,  (2019) menunjukkan tidak terdapat perbedaan rerata lead time pasien emergensi  maternal  di  unit  emergensi  maternal  secara statisitik 16 . Hasil yang tidak bermakna ini mungkin disebabkan oleh terbatasnya jumlah sampel dalam penelitian dan sebaran dari  data,  asal  pengantar  laboratorium,  proses  pengambilan sampel darah pada pasien rawat inap dan IGD yang dilakukan oleh  petugas  yang  berbeda,  jumlah  gelombang,  dimana semakin  banyak  jumlah  sampel  dalam  proses  maka  semakin panjang lead time proses tersebut 15 .
Penerapan lean  healthcare pada  penelitian  ini  dapat menurunkan lead  time proses  pelayanan  laboratorium pemeriksaan  kimia  darah.  Hal  ini  sesuai  menurut  penelitian Graban,  (2007)  di  Riverside  bahwa  penerapan lean laboratorium dapat menurunkan waktu pemeriksaan troponin pasien emergensi dan waktu pemeriksaan kalium pasien rawat inap 8 .

## Kesimpulan
Tidak  terdapat  perbedaan  rerata lead  time sebelum  dan sesudah  intervensi lean  healthcare dalam  pelayanan laboratorum  pemeriksaan  kimia  darah.  Namun  demikian, pendekatan lean  healthcare dalam  proses  pelayanan laboratorium  pemeriksaan  kimia  darah  dapat  menurunkan rerata lead  time yaitu  sebesar  43,90%  dan  peningkatan value added  ratio sebesar  1,64%,  serta  mampu  mengurangi waste yaitu  dari  sembilan  menjadi  empat waste .  Upaya  perbaikan harus berjalan secara terus-menerus seperti dalam prinsip lean healthcare itu  sendiri,  salah  satunya  dengan  melakukan integrasi SIM-RS dan LIS yang dapat memangkas proses yang berulang  dan  aktivitas  yang  memakan  waktu  sehingga mempercepat pelayanan dan menghemat tenaga petugas yang dapat digunakan untuk meningkatkan produktifitas.

## Ucapan Terima kasih
Penulis  ingin  mengucapkan  terima  kasih  kepada  dr.  Tandean Arif Wibowo, MPH selaku direktur RS Panti Nugroho dan staf laboratorium,  atas  kerjasama  dalam  penerapan  konsep lean healthcare .

## Referensi
1. Protzman  C,  Kerpchar  J,  dan  Mayzell  G.  Leveraging  Lean  in Medical  Laboratories,  Leveraging  Lean  in  Medical  Laboratories. London New York: CRC Press. 2015. Doi: 10.1201/b17908.
2. Junjungsari  FS,  Arso  SP,  dan  Fatmasari  EY.  Analisis  Waktu Tunggu pada Pelayanan Unit Laboratorium Rumah Sakit Ibu dan Anak  Swasta  X  Kota  Jakarta.  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat  (e- Journal). 2019; 7: 1–29.
3. Rosita  B  dan  Khairani  U.  Analisis  Lama  Waktu  Pelayanan Laboratorium  Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Pasaman  Barat. Jurnal  Kesehatan  Perintis.  2018;  5(1):  114–121.  Doi: 10.33653/jkp. v5i1.153.
4. Inal TC, Ozturk OG, Kibar F, dkk. Lean Six Sigma Methodologies Improve  Clinical  Laboratory  Efficiency  and  Reduce  Turnaround Times, Journal of Clinical Laboratory Analysis. 2018; 32(1). Doi: 10.1002/jcla.22180.
5. Buesa  RJ.  Adapting  Lean  to  Histology  Laboratories.  Annals  of Diagnostic Pathology. 2009.

## Aldafikin M., dkk
6. Graban M. Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee  Engagement,  Third  Edition.  London  New  York:  CRC Press. 2016.
7. Sugiyono.  Metode  Penelitian  Manajemen.  Bandung:  Alfabeta. 2018.
8. Graban, M. Lean in the laboratory’, Lean Manufacturing, pp. 53– 57.  2007.  Available  at:  http://www.markgraban.com/wp-conte nt/uploads/2012/03/SME-YB-2007-RMC.pdf.
9. Herasuta  M.  A  “Lean”  Laboratory’,  Laboratory  Medicine,  2007; 38 (3), 143–144. doi: 10.1309/kpvw7ajrqwaa45w0.
10. Respati  RE  dan  Utarini  A.  Penerapan  Lean  Management  untuk Menurunkan  Waktu  Tunggu  Proses  Pemulangan  Pasien  Rawat Inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta. Journal of Hospital Accreditation. 2019. Doi: https://doi.org/10.35727/jha.v1i2.41
11. Graban  M  dan  Swartz  JE.  The  Executive  Guide  to  Healthcare Kaizen, CRC Press. New York. 2017. Doi: 10.1201/b15381.
12. Toledo  M.  Lean  Lab  Guide  Optimizing  Workplaces  and Workflows Lean Lab Guide Lean Lab Guide METTLER TOLEDO
Lean  Lab  Guide.  2016.  p.  40.  Available  at:  https://www. mt.com/dam/LabDiv/LDPages/lean_lab/LAB_LeanLab_Guide_ 2016 04_en_LR.pdf.
13. Yulianto  Y  I,  Winarno  WW,  dan  Adhipati  D.  Integrasi  Sistem Informasi Laboratorium ke dalam Sistem Informasi Rumah Sakit Menggunakan  Enterprise  Application  Integration  di  RSUD  dr. Moewardi.  Seminar  Nasional  Teknologi  Informasi  dan Multmedia. 2002; 171–178.
14. Joseph  T  P.  Design  a  Lean  Laboratory  Layout.  MLO:  Medical Laboratory Observer. 2006; 38 (2).
15. Villa  D.  Automation,  Lean,  Six  Sigma:  Synergies  for  Improving Laboratory Efficiency. Journal of Medical Biochemistry. 2010; 29 (4), pp. 339–348. doi: 10.2478/v10011-010-0038-3.
16. Firman.  Implementasi  Lean  Six Sigma Untuk  Menurunkan  Lead Time  Pasien  Emergensi  Maternal  di  Unit  Emergensi  Maternal RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul.  Universitas Gadjah Mada. 2019.