## GIANT KONDILOMA AKUMINATA ANAL PADA SEORANG PRIA HOMOSEKSUAL YANG MENDERITA HIV
Wizar Putri Mellaratna 1 , Kristina Nadeak 2 , Yuziani 3
1 Departemen Dermatologi dan Venereologi, Fakultas kedokteran Universitas Malikussaleh, Indonesia
2 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik, Indonesia
3 Departemen Farmakologi, Fakultas kedokteran Universitas Malikussaleh, Indonesia
Corresponding Author : wizar.putri@unimal.ac.id

## Abstrak
Pendahuluan  : Giant kondiloma  akuminata  sering  dikaitkan  dengan  HPV  tipe  6  dan  11,  namun  memiliki perbedaan dengan kondiloma anal pada umumnya, seperti papilomatosis yang berbatas tegas, akantosis, rete ridges yang  memanjang,  dan  meningkatnya  aktivitas  mitosis.  Kasus:  Pria,  umur  33  tahun,  dengan  keluhan muncul benjolan yang menyerupai kembang kol di sekitar lubang dubur yang terasa gatal sejak 1 tahun yang lalu.  Pemeriksaan status venereologis didapatkan nodul vegetasi, berukuran 8x5x1 cm 3 , multipel, berbentuk seperti  kembang  kol,  permukaan  verokosa,  batas  tegas,  berkelompok,  konsistensi  padat,  warna hiperpigmentasi, tidak dapat digerakkan dan nyeri jika ditekan pada area perianal. Lesi tersebut tidak mudah berdarah.  Pasien  sudah  mendapatkan  penotolan  TCA  (50%)  sebanyak  tujuh  kali  namun  belum  tampak perbaikan,  sehingga  selanjutnya  dilakukan  eksisi  lesi  oleh  dokter  bedah.  Setelah  dilakukan  pembedahan tampak ada perbaikan  lesi.  Diskusi: giant kondiloma  akuminata  merupakan massa  eksofitik  yang  berukuran besar,  dapat  disertai  dengan  keluhan  gatal, nyeri,  perdarahan  dan  fistel  pada  lesi.  pemeriksaan histopatologi kondiloma akuminata  dan giant kondiloma  akuminata  sangat  sulit  dibedakan.  Mikroskopis giant kondiloma akuminata  menunjukkan  epitel  skuamous  berlapis  yang  mengalami  hiperkeratosis,  parakeratosis,  akantosis dan  papilomatosis  dengan  sedikit  sel-sel  atypia.  Pada  epitel  juga  ditemukan  koilositosis.  Pada  jaringan fibrokolagen  didapatkan  infiltrat  inflamasi  kronik.  bedah  eksisi  merupakan  terapi  lini  pertama  untuk giant kondiloma  akuminata,  dengan  tingkat  kesuksesan  mencapai  (63-91%)  diikuti  tingkat  relaps  yang  rendah. Kesimpulan  : giant kondiloma akuminata  ( Buschke-Löwenstein ) merupakan  penyakit  yang  sering  mengenai kelompok  imunosupresif. Gian t  kondiloma  akuminata  dapat  merupakan  prekursor  karsinoma  sel  skuamosa sehingga harus didiagnosis secara tepat dan segera diterapi. Terapi eksisi merupakan terapi lini pertama untuk giant kondiloma akuminata.
Kata kunci : giant kondilom;  koilositosis; imunosupresif; bedah eksisi

## Giant Condiloma Acuminata Anal In A Homosexual Men With HIV

## Abstract
Introduction:  Giant  condyloma  accuminata  usually  caused  by  HPV  types  6  and  11,  but  it  differs  from common anal condyloma, such as well-defined papillomatosis, acanthosis, elongated rete ridges and mitotic activity. Case: Male, 33 years old with chief complaints of lumps that resemble cauliflower around the anal canal followed by itching since 1 year ago. Physical examination revealed nodules of vegetation, size 8x5x1 cm 3 , multiple, cauliflower-like, verocosal surface, well-defined, clustered, solid consistency, hyperpigmented color, immobile and painful when pressed on the perianal area. The lesion does not bleed easily. The patient had  received  a  (50%)  TCA  spotting  seven  times  but  there  was  no  improvement,  so  the  surgeon  then performed  excision  of  the  lesion.  After  surgery,  there  was  improvement  in  the  lesion.  Discussion:  Giant condyloma accuminata is a large exophytic mass, which can be accompanied by complaints of itching, pain, bleeding  and  fistula  in  the  lesion.  Histopathological  examination  of  condyloma  acuminata  and  giant condyloma  acuminata  is  very  difficult  to  distinguish.  Giant  condyloma  accuminata  microscopy  showed
stratified  squamous  epithelium  with  hyperkeratosis,  parakeratosis,  acanthosis  and  papillomatosis  with  few atypia  cells.  In  the  epithelium  also  found  koilocytosis.  He  fibrocollagenous  tissue  found  a  chronic inflammatory  infiltrate.  Surgical  excision  is  the  first  line  therapy  for  giant  condyloma  accuminata,  with  a success rate of (63-91%) followed by a low relapse rate. Conclusions:giant condyloma accuminata (Buschke- LowensteinI is a disease that often affects the immunosuppressive patients. Giant condyloma accuminata can be  a  precursor  to  squamous  cell  carcinoma,  so  it  must  be  diagnosed  correctly  and  treated  immediately. Excision therapy is the first line of therapy for giant condyloma accuminata.
Keywords : giant condyloma accuminata; koilocytosis; immunosuppressive; excision surgery

## Pendahuluan
Giant kondiloma  akuminata  anal  pertama  kali  dideskripsikan  oleh  Buschke  dan Löwenstein pada tahun 1925. Penyakit ini juga sering dikaitkan dengan HPV tipe 6 dan 11, namun  memiliki  perbedaan  dengan  kondiloma  anal  pada  umumnya,  seperti  papilomatosis yang  berbatas  tegas,  akantosis, rete  ridges yang  memanjang,  dan  meningkatnya  aktivitas mitosis.  Sebagian  besar  kasus  melibatkan  sel  kanker  karsinoma  skuamous  atau  karsinoma verukosa,  sehingga  terdapat  suatu  dugaan  bahwa giant kondiloma  akuminata  anal merupakan suatu proses peralihan dari kondiloma menjadi kanker sel skuamous.(1)
Pada  laki-laki  yang  seks  dengan  laki-laki  (LSL),  daerah  anal  digunakan  untuk mendapatkan  kepuasan  seksual.  Prevalensi  hubungan  seksual  semakin  meningkat  seiring dengan  meningkatnya  praktek  hubungan  melalui  anal.  Berdasarkan  penelitian  terkini terdapat  peningkatan  insidensi  displasia  pada  LSL,  bersama  dengan  kondiloma  yang disebabkan  oleh  beberapa  tipe  HPV.  Pada  penderita  HIV,  risiko  menderita  kanker  anal lebih tinggi dibandingkan dengan penderita HIV negatif.(2)
Manifestasi  klinis  dari  kondiloma  akuminata  yaitu  berupa  papul-papul  atau  lesi yang bertangkai dengan ukuran 2 mm sampai dengan 5 mm dengan papul yang bergranular pada permukaan lesi, predileksi pada area genital dan perineal yang diawali dengan adanya mikrotrauma.  Bentuk giant kondiloma  akuminata  ( Buschke-Löwenstein )  atau  dikenal dengan  istilah  BLT  memiliki  bentuk  massa fungating ,  yang  berkuran  1,2x0,6x0,4  cm 3 sampai  14x7x4  cm 3 . 2,3 Gejala-gejala  lain  yang  dapat  dijumpai  pada giant kondiloma akuminata  antara  lain  nyeri,  fistel,  abses,  drainase  yang  persisten,  perdarahan,  pruritus, kesulitan dalam berjalan dan susah BAB. 2 Dapat dijumpai bau yang tidak sedap dan giant kondiloma akuminata sering mengenai kelompok imunosupresif.(3)
Tumor BLT berbeda dari kondiloma akuminata, dimana kondiloma akuminata lebih bersifat  superfisial  dan  tidak  menginvasi  jaringan  sekitarnya.  Sedangkan  BLT  menginvasi dan  merusak  jaringan  sekitarnya  melalui  kompresi  jaringan  tersebut.  Meskipun  terdapat pertumbuhan  yang  tidak  terkendali,  namun  pada  pemeriksaan  histopatologi  BLT  tidak menunjukkan  perubahan-perubahan  ke  arah  malignansi  dan  tidak  bermetastasis.  Pada pemeriksaan  mikroskopis,  tumor  membentuk  massa luxuriant yang  terusun  dari  sel  epitel skuamous yang tidak menunjukkan aplasia. Sel-sel ini dikelilingi oleh sel-sel inflamasi akut dan kronik.(4)
Pemeriksaan  penunjang  yang  dapat  dilakukan  pada  pasien  kondiloma  akuminata antara  lain  tes  asam  asetat,  dimana  dengan  aplikasi  asam  asetat  (5%)  pada  lesi  yang dicurigai, dalam waktu 3-5 menit, lesi akan berubah warnanya menjadi putih ( acetowhite ). (5)  Pemeriksaan  histopatologi  pada giant kondiloma  akuminata  dapat  dijumpai  epitel skuamous  berlapis  dengan  papiler  tampak  proliferasi  eksofitik  dan  endofitik  menekan stroma  di  bawahnya  dengan basement  membrane yang  tetap  intak.  Dapat  juga  dijumpai koilositosis,  hiperkeratosis  dan  akantosis.  Tidak  didapatkan  inti  yang  atipik. 6 Alat dermoskopi  dapat  membedakan  kondiloma  akuminata  dengan  lesi  liken  planus,  keratosis seboroik,  dan papulosis  bowenoid .  Lesi  kondiloma  akuminata  pada  dermoskopi menunjukkan  gambaran  pola  vaskular  dan  gambaran  yang  khas  berupa  pola  mosaik  pada lesi awal  yang  masih datar dan pola  menyerupai tombol ( knoblike ), serta menyerupai  jari- jari  ( fingerlike )  pada  lesi  papilomatosa.  Pemeriksaan  identifikasi  genom  HPV  dengan Polymerase  Chain  Reaction (PCR)  mampu  mendeteksi  HPV  dengan  sensitivitas  dan spesifisitas yang tinggi.(5)

## Laporan Kasus
Seorang  pria,  umur  33  tahun,  suku  Jawa,  datang  ke  poliklinik  Kulit  dan  Kelamin RSUP  HAM  dengan  keluhan  muncul  benjolan  yang  menyerupai  kembang  kol  di  sekitar lubang dubur yang terasa gatal sejak 1 tahun yang lalu.  Awalnya, 1 tahun yang lalu muncul bintil-bintil kecil seperti kutil di sekitar lubang dubur dan terasa gatal. Kutil awalnya kecil, disertai  rasa  gatal  dan  tidak  mudah  berdarah.  Selanjutnya  dalam  1  tahun  terakhir  pasien rutin  berobat  ke  Puskesmas  dan  mendapatkan  pengobatan  untuk  menghilangkan  gatalnya
saja. Keluhan gatal sudah berkurang, namun ukuran kutil makin membesar dalam  2 bulan terakhir  sehingga  kutil  tampak  berkelompok  menyerupai  kembang  kol,  sehingga menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien dan pasien merasakan nyeri jika duduk dalam jangka waktu yang lama. Hal inilah yang melatarbelakangi pasien berobat ke RSUP HAM. Tidak terdapat riwayat kesulitan  buang air  besar (BAB). Pasien  belum  menikah,  memiliki riwayat pasangan seksual lebih dari 1 dalam 3 bulan terakhir, pasien memiliki orientasi seks dengan  sesama  jenis,  dan  riwayat  kontak  seksual  terakhir  yaitu  1  bulan  sebelum  muncul keluhan. Tidak terdapat riwayat penggunaan obat-obatan  terlarang pada pasien. Pasien  ini juga terdiagnosis menderita Human Immunodeficiency Virus (HIV) pada tanggal 8 Agustus 2018.
Pemeriksaan status venereologis didapatkan nodul-nodul vegetasi, berukuran 8x5x1 cm 3 ,  multipel,  berbentuk  seperti  kembang  kol,  permukaan  verokosa,  batas  tegas, berkelompok,  konsistensi  padat,  warna  hiperpigmentasi,  tidak  dapat  digerakkan  dan  nyeri jika  ditekan  pada  area  perianal.  Lesi  tersebut  tidak  mudah  berdarah.  Pemeriksaan  kadar CD4% didapatkan (17%) dan CD4 absolut didapatkan 165 cell/ul. Pemeriksaan VDRL dan TPHA  didapatkan  hasil  yang  nonreaktif.  Pemeriksaan  anti  HSV-1  IgM  didapatkan  0,39 COI,  anti  HSV-2  IgG  10,2  COI,  dan  anti  HSV-2  IgM  0,52  COI.    Pasien  didiagnosis banding  dengan giant kondiloma  akuminata,  kondiloma  akuminata  dan  karsinoma  sel skuamous. Diagnosis kerja sementara pada pasien ini adalah giant kondiloma akuminata.
Pasien  pada  awal  kunjungan  diberikan  terapi  TCA  (50%),  yang  selanjutnya  rutin diberikan  sebanyak  1  kali  setiap  minggu.  TCA  (50%)  ditotolkan  pada  lesi  dengan menggunakan cotton  bud ,  sebelumnya  area  sekitar  lesi  terlebih  dahulu  dioleskan  vaselin untuk  mencegah  iritasi  pada  jaringan  yang  sehat.  Berikut  adalah  foto  pasien  pada  saat datang pertama sekali.
1B

## Gambar 1A dan 1B : Foto pengolesan TCA pertama sekali
Tampak nodul verukosa, berbentuk seperti kembang kol, ukuran 8x5x1 cm 3 , multipel, berkelompok, warna hiperpigmentasi, batas tegas, konsistensi padat, tidak dapat digerakkan, dan nyeri jika ditekan pada regio perianal.
Pasien  selanjutnya  rutin  kontrol  ke  poliklinik  Kulit  dan  Kelamin  RSUP HAM  untuk  mendapatkan  terapi  TCA  (50%)  setiap  minggu.  Berikut  ini  adalah  foto  hasil follow up pasien pada saat kontrol ketujuh kali.
Gambar 2A dan 2B : foto kontrol terakhir pasien sebelum bedah eksisi Tampak nodul verukosa, berbentuk seperti kembang kol, ukuran 8x5x1 cm 3 , multipel, berkelompok, warna hiperpigmentasi, batas tegas, konsistensi padat, tidak dapat digerakkan, dan nyeri jika ditekan pada regio perianal.
Setelah pemberian TCA  (50%)  sebanyak 7 kali  namun tidak didapatkan perbaikan pada  lesi,  pasien  selanjutnya  dikonsulkan  ke  bagian  bedah  digestif  untuk  dilakukan tindakan  bedah  eksisi.  Berikut  merupakan  hasil follow  up pasien  sebelum  dilakukan tindakan bedah eksisi.
Pada  pemeriksaan  histopatologi  didapatkan  epitel  tatah  berlapis  yang  mengalami hiperkeratosis,  parakeratosis,  akantosis  dan  papilomatosis,  dan  pada  daerah  epitel  tampak sel-sel  dengan  koilositosis.  Pada  daerah  subepitelial  tampak  sel-sel  radang  limfosit  dan proliferasi pembuluh darah yang mengalami dilatasi dan kongesti dan juga tampak struktur folikel rambut. Berikut ini merupakan gambar hasil pemeriksaan histopatologi pasien.
2A 2B
Gambar  3A : Tampak hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, dan tampak struktur folikel rambut .
Gambar  3B : Pada daerah epitel tampak sel-sel dengan koilositosis .
Gambar 3C : Tampak hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, dan papilomatosis. Pada daerah subepitel tampak sel-sel radang limfosit dengan proliferasi pembuluh darah yang mengalami dilatasi dan kongesti.
3C 3A 3B
Pasien selanjutnya dilakukan tindakan bedah eksisi, dan berikut ini merupakan hasil follow up pasien setelah dilakukan pembedahan.
Gambar 4 : foto setelah lesi giant kondiloma akuminata dieksisi
Nodus verukosa yang menyerupai kembang kol telah hilang, tampak area kulit perianal yang mengalami ulserasi dengan ukuran 4x2x0,1 cm 3 , dasar eritematous, batas tegas, slough tidak dijumpai.
Prognosis pada pasien ini  adalah quo ad vitam dubia ad malam, quo ad functionam dubia ad bonam, dan quo ad sanationam dubiad ad malam.

## Diskusi
Seorang  pria,  umur  33  tahun,  suku  Jawa,  datang  ke  poliklinik  Kulit  dan  Kelamin dengan  keluhan  muncul  benjolan  yang  menyerupai  kembang  kol  di  sekitar  lubang  dubur yang  terasa  gatal  sejak  1  tahun  yang  lalu.  Berdasarkan  kepustakaan, giant kondiloma akuminata merupakan massa eksofitik yang berukuran besar, dapat disertai dengan keluhan gatal, nyeri, perdarahan dan  fistel pada  lesi.(7)  Awalnya, 1 tahun  yang  lalu  muncul  bintil- bintil  kecil  seperti  kutil  di  sekitar  lubang  dubur  dan  terasa  gatal.  Kutil  awalnya  kecil, disertai rasa gatal dan tidak mudah berdarah. Sarkar menyebutkan bahwa giant kondiloma akuminata yang disebabkan oleh HPV 6 dan HPV 11, memiliki karakteristik pertumbuhan yang  agresif  ke  atas  dan  ke  bawah,  dan  tampak  sebagai  benjolan  tunggal  yang  besar menyerupai tumor dan berbau tidak sedap.(8)
Pasien  belum  menikah,  memiliki  riwayat  pasangan  seksual  lebih  dari  1  dalam  3 bulan  terakhir,  pasien  memiliki  orientasi  seks  dengan  sesama  jenis,  dan  riwayat  kontak
4
seksual  terakhir  yaitu  1  bulan  sebelum  muncul  keluhan.  Berdasarkan  kepustakaan disebutkan  bahwa  HPV  subtipe  6  dan  11  paling  sering  terjadi  pada  laki-laki  seks  dengan laki-laki  (LSL)  dan  pada  penderita  imunokompromais,  peningkatan  insiden  penyakit  ini juga dipengaruhi oleh peningkatan  jumlah pasangan seksual.(9) Masa  inkubasi kondiloma akuminata  berkisar  antara  2  minggu  sampai  dengan  9  bulan,  dan  kelainan  fisik  dimulai kira-kira 2-3 bulan sesudah kontak seksual.(5)
Tidak  terdapat riwayat  penggunaan  obat-obatan terlarang  pada  pasien.  Pasien  juga terdiagnosis  menderita  HIV  pada  tanggal  8  Agustus  2018.  Atkinson  menyebutkan  bahwa risiko infeksi HPV 6 dan HPV 11 sangat dipengaruhi oleh sistem imunitas seluler, sehingga risiko giant kondiloma akuminata sering meningkat pada pasien HIV.(10)
Pemeriksaan status venereologis didapatkan nodul-nodul vegetasi, berukuran 8x5x1 cm 3 ,  multipel,  berbentuk  seperti  kembang  kol,  permukaan  verukosa,  batas  tegas, berkelompok,  konsistensi  padat,  warna  hiperpigmentasi,  tidak  dapat  digerakkan  dan  nyeri jika  ditekan  pada  area  perianal.  Lesi  tersebut  tidak  mudah  berdarah.  Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa giant kondiloma akuminata pada area ano-perianal memiliki karakteristik  massa  eksofitik,  berbentuk  seperti  kembang  kol,  mengalami  pedunkulasi, berbau  tidak  enak,  dengan  ukuran  1,5  cm  sampai  dengan  30  cm  ,  dan  jika  mengalami ulserasi dapat disertai dengan gejala-gejala lokal seperti perdarahan, discharge mukosa, dan disertai rasa gatal. Penyakit ini juga dapat disertai dengan gejala infeksi seperti kehilangan berat badan dan anoreksia.(11)
Pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  kadar  CD4%  didapatkan  (17%)  dan  CD4 absolut  didapatkan  165  cell/ul.  Pemeriksaan  VDRL  dan  TPHA  didapatkan  hasil  yang nonreaktif. Pemeriksaan anti HSV-1 IgM didapatkan 0,39 COI, anti HSV-2 IgG 10,2 COI, dan  anti  HSV-2  IgM  0,52  COI.  Gottesman  dalam  Bailey  menyatakan  bahwa  prevalensi infeksi HPV anal pada LSL dengan HIV negatif yaitu 60%, sedangkan pada kelompok HIV positif  prevalensi  HPV  anal  sangat  tinggi  yaitu  sebesar  93%.  Infeksi  HPV  juga  sangat berkaitan  dengan  kadar  CD4  penderita,  dimana  jika  terjadi  penurunan  kadar  CD4  juga disertai  dengan  peningkatan  derajat  keparahan  infeksi  HPV.  Terdapat  suatu  sinergi epidemiologis  antara  infeksi  HIV  dengan  lesi  ulseratif  ataupun  nonulseratif  dari  penyakit menular  seksual.  Ulkus  genital  seperti  sifilis,  herpes  simpleks  virus  (HSV),  atau
Haemophilus ducreyi dapat  memfasilitasi shedding virus HIV pada traktus anogenital dan perdarahan  pada  ulkus  saat  melakukan  hubungan  seksual  dapat  meningkatkan  risiko terinfeksi HIV. Suatu penelitian terkini yang menentukan insiden penyakit menular seksual pada  LSL  yang  menderita  proktitis  didapatkan  bahwa  (86%)  pasien  memiliki  riwayat penyakit menular seksual yang teridentifikasi, diantaranya mencakup gonorea (43%), HSV (29%), limfogranuloma  venereum (19%) , chlamydia (10%), dan sifilis (10%). Sementara itu pada 11% pasien proktitis etiologinya tidak diketahui.(1)
Pasien  didiagnosis  banding  dengan giant kondiloma  akuminata,  kondiloma akuminata  dan  karsinoma  sel  skuamous.  Berdasarkan  kepustakaan  disebutkan  bahwa perbedaan antara giant kondiloma akuminata dengan kondiloma akuminata antara lain pada giant kondiloma akuminata ditemukan ukuran 1,5 sampai dengan 30 cm, lesi lebih dalam, dan  menyebabkan  kompresi  jaringan  sekitar.  Meskipun  demikian  pada  pemeriksaan histopatologi  tidak  ditemukan  tanda-tanda  keganasan.  Sementara  itu,  dari  pemeriksaan histopatologi kondiloma akuminata dan giant kondiloma akuminata sangat sulit dibedakan. Karsinoma sel skuamous pada daerah anus biasanya berkembang lambat, dengan beberapa gejala  mencakup  nyeri,  perdarahan, discharge, kehilangan  berat  badan,  dan  ditemukan massa.  Hasil  pemeriksaan  histopatologi  karsinoma  sel  skuamous  pada  daerah  anus  dapat bervariasi  mencakup  tumor  yang  berdiferensiasi  baik,  berkeratin  dan  ada  juga  yang berdiferensiasi buruk. (2,12)
Pemeriksaan  histopatologi  menunjukkan  hiperkeratosis,  parakeratosis,  akantosis dan papilomatosis, dan pada daerah epitel tampak sel-sel dengan koilositosis. Pada daerah subepitelial tampak sel-sel radang limfosit dan proliferasi pembuluh darah yang mengalami dilatasi dan kongesti. Pada laporan kasus oleh Pathak di India  menyebutkan bahwa secara mikroskopis giant kondiloma  akuminata  menunjukkan  epitel  skuamous  berlapis  yang mengalami hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis dan papilomatosis dengan sedikit sel-sel atypia.  Pada  epitel  juga  ditemukan  koilositosis.  Pada  jaringan  fibrokolagen  didapatkan infiltrat inflamasi kronik.(13)
Pasien  pada  awal  kunjungan  diberikan  terapi  TCA  (50%)  yang  diulang  setiap minggu.  Setelah  mendapatkan  7  kali  pemberian  TCA  (50%)  tidak  didapatkan  perbaikan pada  lesi,  pasien  selanjutnya  dikonsulkan  ke  bagian  bedah  digestif  untuk  dilakukan
tindakan bedah eksisi. Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa bedah eksisi merupakan terapi lini pertama untuk giant kondiloma akuminata, dengan tingkat kesuksesan mencapai (63-91%)  diikuti  tingkat  relaps  yang  rendah.  Chu  et  al  menyimpulkan  bahwa  terapi  yang efektif  yaitu  dengan  eksisi  yang  luas  dari  tumor yang  meliputi  batas  sampai  dengan  1  cm dari  lesi, dan selanjutnya perlu dilakukan skin  graft atau flap .  Tindakan bedah eksisi  yang luas  ini  dapat  disertai  dengan  atau  tanpa  kemoterapi  ajuvan.  Trombetta  et  al merekomendasikan teknik eksisi sederhana, operasi radikal, eksisi lokal yang luas, operasi radikal  dan  eksisi  abdominoperineal. Eksisi  abdominoperineal  biasanya  dilakukan  jika terdapat  keterlibatan  spingter  anal. 1,2 Uribe  et  al  mengemukakan  bahwa  bedah  eksisi radikal dapat mencegah rekurensi pada sejumlah 8 pasien dari total 9 pasien. Metode yang sama  juga  dikemukakan  oleh  Guttadauro  et  al  dimana  dari  sejumlah  3  orang  yang menjalani  bedah  eksisi  radikal,  hasil  yang  diperoleh  cukup  baik,  serta  tidak  dijumpai rekurensi dalam kurun waktu 1 tahun. Selanjutnya tidak terdapat laporan tentang terjadinya stenosis anal atau ektropion mukosa meskipun terdapat reseksi anodermal yang cukup luas. Dengan  demikian,  terapi  pembedahan  pada giant kondiloma  akuminata  cukup  aman  dan memberikan kesempatan pada pasien terhadap pengontrolan penyakit  yang  lebih  baik dan mengurangi risiko keganasan.(14)
Pada kontrol  lanjutan setelah pembedahan didapatkan tanda-tanda infeksi sekunder sehingga  diberikan  terapi  ciprofloxacin  2x500  mg  dan  kompres  NaCl  (0,9%)  selama  15 menit  per  4  jam.  Kepustakaan  menyebutkan  bahwa  pada  beberapa  luka  post  operasi  ada yang dibiarkan terbuka diantaranya pada daerah dengan risiko tinggi terinfeksi atau banyak jaringan  yang  hilang  saat  dilakukan  eksisi.  Umumnya  hal  ini  dilakukan  jika  melibatkan daerah bokong. Dua komplikasi luka post operasi yang paling sering dijumpai yaitu infeksi sekunder dan dehisensi luka. Tanda-tanda infeksi sekunder antara lain demam, hematoma, pemisahan  tepi  luka  dan  terdapatnya discharge purulen  pada  luka.  Infeksi  sekunder  dapat diberikan tatalaksana berupa antibiotik empirik dan antiseptik.(15,16)

## Kesimpulan
Giant kondiloma akuminata ( Buschke-Löwenstein ) merupakan penyakit yang sering mengenai  kelompok  imunosupresif. Gian t  kondiloma  akuminata  dapat  merupakan
prekursor  karsinoma  sel  skuamosa  sehingga  harus  didiagnosis  secara  tepat  dan  segera diterapi. Terapi eksisi merupakan terapi lini pertama untuk ginat kondiloma akuminata.

## Referensi
1. Gottesman L, Gandhi N. Anogenital Condyloma and Other Sexually Transmitted Disease. In: Philips R, Clark S. Colorectal Surgery .[internet]. 5 th Edition. London:
Elsevier; 2015. [cited 2018 September 29]. p:201.
https://www.clinicalkey.com/service/content/pdf/watermarked/3s2.0B9781437717242 000118.pdf?locale=en_US
2. Safi F, Bekdache O, Al-salam S, Alashari M, Mazen T, El-Salhat H. Management of peri-anal giant perianal condyloma acuminatum-A case report and literatures review. Asian J Surg. [internet]. 2013.[cited 2018 September 29]. 36(1): 43-52. Available from: https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0 S1015958412001005?scrollTo=%23hl0000854
3. Granada-Prieto C, Lobo AZ, Mihm MC. Skin Infection. In: Kradin RL. Diagnostic Pathology of Infectious Disease . 2 nd Edition. Boston: Elsevier; 2018. [cited 2018 September 29]. 574-5.
Available from: https://www.clinicalkey.com/service/content/pdf/watermarked/3-s2.0- B9780323445856000205.pdf?locale=en_US
4. Pettaway CA, Crook JM, Lance C, Pagliaro. Tumors of the Penis. In: Spiess PE. Penile Cancer . [internet]. Second edition. Florida: Human Press. 2017. Available from: https://link.springer.com/content/pdf/bfm%3A978-1-4939-6679-0%2F1.pdf
5. Indriatmi W, Zubier F. Kondiloma Akuminata. In: Daili SF, Nilasari H, Makes WI, Zubier F, Rowawi R, Pudjiati SR. Infeksi Menular Seksual . Edisi kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2017. pp: 176-87.
6. Alcantara GS, Brilhante MAV, Melo DN, Oliveira DN. Buschke-Loweinstein Tumor. Int Arch Med . [internet]. 2017. [cited 2018 October 2]. 10(72):1-3. Available from: ttps://zdoc.site/buschke-lowenstein-tumor-international-medical-society.html. doi: 10.3823/2342.
7. Baewer D, Adair C. Pathology of the Anus. In: Donahue I, Christine A, Elizabeth: Gatroinntetinal and Liver Pathology . 2 nd Edition. [internet]. New York: Elsevier;[cited 2018 October 2]. 2012; p: 475 Available from:
https://www.clinicalkey.com/service/content/pdf/watermarked/3-s2.0-
B9781437709254000249.pdf?locale=en_US
8. Sarkar R, Nair V, Sinha S, Garg VK, Rodriguez DA. Infectious Disease. In: Susan T, Gathers, Cochran R, Callender, Valerie D, Rodriguez, David A et al. Treatement for Skin of Color . [cited 2018 October 2].  London: Elsevier. 2011; p: 133. Available from :file:///F:/IMS/LAPKAS%20GIANT%20KONDILOMA/dp%208%203-s2.0- B9781437708592000139.pdf
9. Abdelnaby A, Downs M. Disease of the Anorectum. In: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Gastrointestinal and Liver Disease . Tenth Edition. [internet]. Texas : Elsevier; 2016. p:485. Available from:
https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0- B9781455746927001290?scrollTo=%23hl0000839
10. Atkinson A.L, Pursell N, Sisay A. The Giant Condyloma (Buschke-Loweintein Tumor) in the Immunocompromaise Patient. Case Rep Obstet Gynecol. [internet]; 2014. [cited 2018 October 2]. pp:1-5. Available from:
file:///F:/IMS/LAPKAS%20GIANT%KONDILOMA/dp%2010%20atkinson2014.pdf 11. Leone V, Misuri D, Giovane A, Console N, Chiara D, Faggi U. Perianal Giant Condyloma Accuminata (Buschke-Loweinstein Tumor): Report of 3 Cases. Chirurgia. [internet]; 2013. [cited 2018 October 2]. 26: 137-40. Available from : https://www.minervamedica.it/en/journals/chirurgia/article.php?cod=R20Y2013N02A 0137
12. Pathak SS, Jaison J. Buschke-Lowenstein Tumor: A Case Report. APALM. [internet]; 2015. [cited 2018 October 4]. 2(4): C262-C264. Available from: https://www.pacificejournals.com/journal/index.php/apalm/article/view/apalm386
13. Giordano P, Gravante G. Minor Anorectal Condition. In: Clark, Sue. Colorectal Surgery. Sixth Edition. [internet]. London: Elsevier. pp: 240-42. Available from: https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0 B9780702072437000180
14. Guttadauro et al. Circumferential anal Giant Condyloma Accuminata: A new Surgical Approach. Dis Colon Rectum. [internet]. 2015 April. [cited 2018 October 18]. 58(4):e49-e52. Available from:https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=25751807 DOI: 10.1097/DCR.0000000000000339
15. Norman G, Dumville JC, Mohapatra DP, owen GL, Crosbie EJ. Antibiotics and Antiseptics for surgical wounds healing by secondary intention. Cochrane Database Syst Rev. [internet]. March 29 2016. [cited 2018 October 27]. 3 (CD011712). Available from: https://www.cochrane.org/CD011712/WOUNDS_antibiotics-and- antiseptics-surgical-wounds-healing-secondary-intention.DOI: 10.1002/14651858.CD011712.pub2.
16. Yao K, Yew WP. Post-operative wound management. AJGP . [Internet]. 2013 December. [cited 2018 October 27]. 42(12): 867-9. Available from:
https://www.racgp.org.au/afp/2013/december/post-operative-wound-management/