## PERBEDAAN ESTIMASI VOLUME PERDARAHAN ANTARA METODE TES HEMOGLOBIN DENGAN METODE VISUAL ESTIMASI PADA IBU POSTPARTUM
Ardi Panggayuh, Jupriyono Prodi D.IV Kebidanan Malang, Jl. Ijen 77C Malang Email : panggayuh1963@gmail.com

## ABSTRACT
Error  into  account  bleeding  may  contribute  to  an  underestimation  of  the  actual postpartum  hemorrhage,  postpartum  hemorrhage  late  to  recognize.  This  is  especially prominent  in  order  to  deal  with  inadequate  facilities  where  deliveries  take  place  at  home and the estimated blood loss using equipment that can not be trusted. In the order of these services,  blood  may  be  spilled  on  the  floor,  bags,  and  seep  into  the  ground  floor.  In addition,  estimates  of  maternal  postpartum  hemorrhage  by  midwives  generally  done  by visual estimation, although the method is less accurate. In addition, it is often mixed with amniotic  fluid  and  sometimes  with  urine,  making  it  difficult  to  visually  estimate  by  less skilled midwife. The purpose of research is to analyze the difference between the volume of  bleeding  hemoglobin  test  method  with  visual  estimation.  The  population  is  pregnant women  who  entered  the  active  phase  of  labor  in  BPM  " Agustin  Dwi  Wahyuni ",  in accordance  with  the  specified  inclusion  criteria.  Samples  were  taken  from  the  majority population  by  purposive  sampling,  totaling  25.  The  instrument  used  to  measure  the hemoglobin  level  is  HB  meter  "Family  Doctor),  the  value  of  Hb  levels  during  the  first stage inpartu and Hb value after 2 hours post partum in g / dL. To find out the difference in volume between the test methods hemoglon bleeding by visual estimation used parametric statistical tests that the t-test, with significance α 0:05. The results were analyzed by t-test obtained  t  count  1,215  <t  table  2,145,  so  it  concluded  that  the  differences  in  methods estimate the amount of bleeding did not lead to differences in the average estimate of the amount of bleeding at 2 hours postpartum.

## Keywords: Hemoglobin Test, Visual Estimation

## PENDAHULUAN
Salah satu indikator penting mengenai derajat  kesehatan  perempuan adalah Angka  Kematian  Ibu  (AKI).  AKI  juga merupakan  salah  satu  target  yang  telah ditetapkan dalam tujuan ke-5 pembangunan millenium yaitu meningkatnya kesehatan ibu dimana target yang  akan  dicapai  sampai  tahun  2015 adalah  mengurangi  sampai  ¾  resiko jumlah kematian ibu.
358.000 wanita melahirkan meninggal setiap tahunnya, yang sebagian besar  terjadi  di  negara  berkembang (WHO,  2010).  Perdarahan  hebat  dalam periode  postpartum  adalah  penyebab utama  dari  kematian  maternal  di  dunia (AbouZahr,  2003;  Khan,  at  al.,  2006).
Lebih  separuh  dari  semua  kematian maternal  terjadi  dalam  24  jam  setelah melahirkan,  yang  pada  umumnya  akibat terlalu banyak kehilangan darah.
Tergantung  pada  kecepatan  kehilangan darah  dan  faktor-faktor  lainnya  seperti adanya riwayat anemia, perdarahan postpartum  yang  tak  tertangani  dapat berperan terhadap terjadinya shock hipovolemik,  gangguan  fungsi  berbagai organ  dan  kematian  maternal  dalam  dua sampai enam jam (Diaz at al. 2014).
Berdasarkan  Survei  Demografi  dan
Kesehatan  Indonesia  (SDKI)  tahun  2012, AKI  di  Indonesia  masih  tinggi  yaitu sebesar  359  per  100.000  kelahiran  hidup. Angka ini sedikit menurun jika dibandingkan  dengan  SDKI  tahun  1991,
yaitu  sebesar  390  per  100.000  kelahiran hidup.  Tiga  besar  penyebab  masih tingginya  AKI  di  Indonesia  berturut-turut adalah  perdarahan  menempati  persentase tertinggi  penyebab  kematian  ibu  (30.1%), diikuti  eklamsia  (26.9%)  dan  infeksi (7.3%) (Kementerian Kesehatan RI,
2014).  Berdasarkan  data  yang  bersumber dari Laporan Kematian Ibu (LKI) Kabupaten/Kota, AKI di Jawa Timur pada tahun  2012  mencapai  97.43  per  100.000 kelahiran  hidup.  Sementara  itu,  AKI  di Kabupaten  Malang  adalah  61.29  per 100.000  kelahiran  hidup,  sedangkan  AKI di  Kota  Malang  adalah  164.64  per 100.000  kelahiran  hidup.  Adapun  tiga besar  penyebab  kematian  ibu  di  Jawa Timur berturut-turut adalah preeklamsia/eklamsia masih menjadi faktor  dominan  (34.88%),  diikuti  faktor lain  (26.98%)  dan  perdarahan  (25.09%) (Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur, 2013).
Menurut tempat kematian ibu, kematian  terbesar  terjadi  di  rumah  sakit, baik  rumah  sakit  umum  (78.18%)  dan rumah sakit swasta (4.64%). Data tersebut perlu  adanya  kajian  lebih  lanjut  bahwa kematian ibu memang di rumah sakit atau karena  sistem  rujukan  yang  belum berjalan  dengan  baik.  Tempat  kematian ibu  yang  lainnya,  meliputi  Puskesmas (1.89%),  rumah  bersalin  (0.34%),  Bidan Praktek  Swasta  (0.86%),  rumah  ibu (9.11%),  dan  perjalanan  (4.98%)  (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2013).
Keterlambatan  dalam  diagnosis  dan penanganan perdarahan postpartum mungkin  karena  menaksir  terlalu  rendah kehilangan  darah  pada  persalinan,  serta kurangnya  peralatan  atau  keterampilan klinikal  untuk  memecahkan  masalah. Menaksir  kehilangan  darah  postpartum, terutama  setelah  persalinan  per-vaginal, adalah  sulit  dikenali.  Beberapa  penelitian menemukan bahwa visual estimasi terhadap  perdarahan  postpartum  sering tidak  akurat  (Bose,  at  al.,  2006;  Stafford, at al., 2008), menunjukkan perkiraan yang berlebihan terhadap kehilangan darah dari
volume  yang  rendah  dan  menaksir  terlalu rendah volume yang lebih besar, besarnya taksiran yang terlalu rendah akan meningkatkan  volume  perdarahan  (Zhang et al. 2010).
Hasil  penelitian  Jansen  et  al.  (2007) ″Hubungan  antara  perubahan  hemoglobin dan  perkiraan  kehilangan  darah  setelah melahirkan.  Mereka  menemukan  korelasi yang  lemah,  tetapi  signifikan  antara perkiraan  kehilangan  darah  secara  visual dan  perubahan  hemoglobin  perioperative pada  wanita  melahirkan  secara  Caesarean pada  tahun  2005  (r=0.31,  p  <  0.001). Jansen  et  al.,  menekankan  pentingnya kehilangan darah pada saat persalinan dan mencatat  bahwa  visual  estimasi  adalah teknik  yang  umum  digunakan  untuk memperkirakan  kehilangan  darah  saat persalinan.
Kemampuan  untuk  mengenali  dan merespon  terhadap  kehilangan  darah postpartum yang berlebihan dapat menurunkan kejadian perdarahan postpartum  yang  berhubungan  dengan morbiditas  dan  mortalitas.  Kesalahan memperhitungkan perdarahan dapat berperan  terhadap  perkiraan  yang  terlalu rendah  terhadap  perdarahan  postpartum yang  sesungguhnya,  terlambat  mengenali perdarahan  postpartum.  Hal  ini  terutama menonjol  pada  tatanan  dengan  fasilitas yang kurang dimana persalinan berlangsung  di  rumah  dan  perkiraan kehilangan  darah  menggunakan  peralatan yang  tidak  dapat  dipercaya.  Pada  tatanan pelayanan tersebut, darah mungkin tercecer  di  lantai,  kantong,  dan  meresap kedalam lantai tanah.
Memperkirakan hilangnya darah dalam  pelayanan  ibu  bersalin  dan  nifas adalah  tindakan  yang  penting  yang  pada umumnya  dilakukan  dengan  cara  visual estimasi  oleh  bidan,  walaupun  cara tersebut  kurang  akurat.  Selain  itu,  darah seringkali tercampur dengan cairan amnion  dan  kadang-kadang  dengan  urin, sehingga mempersulit visual estimasi oleh bidan  yang  kurang  terampil.  Oleh  karena, peneliti  tertarik  untuk  mengeksplorasi
strategi dan metode pengkajian perdarahan menggunakan pengukuran kadar  hemoglobin  pada  persalinan,  dan menentukan kegunaannya dalam meningkatkan  akurasi  dan  reliabilitas perkiraan perdarahan dan mencegah keterlambatan dalam mendiagnosis perdarahan postpartum.

## DESAIN PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan adalah  analitik  komparatif  dengan  desain penelitian  cross-sectional  study,  yaitu melakukan  observasi  sebanyak  dua  kali: pengukuran  kadar  hemoglobin  periode inpartu  kala  I  dan  pengukuran  kadar hemoglobin periode 2 jam postpartum.
Penelitian  dilakukan  pada  semua  ibu hamil  yang  masuk  dengan  persalinan  fase aktif antara bulan mei 2016.
Sampel diambil dari sebagian populasi  secara purposive  sampling ,  yaitu mengambil  sampel  berdasarkan  kriteria inklusi yang ditetapkan.
Kriteria inklusi:
a. Ibu inpartu tanpa penyulit persalinan.
b. Ibu inpartu tanpa riwayat preeklamsia, eklamsia dan kehamilan kembar.
c. Ibu  inpartu  yang  bersedia  menjadi responden.

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah dilaksanakan, diperoleh data-data responden  yang  dikelompokan  menjadi dua kelompok besar yaitu data umum dan data khusus.

## Data Umum
Data  umum  responden  berisi  tentang karakteristik  responden  yang  ditanyakan dan  ditujukan  kepada  responden,  tetapi tidak termasuk di dalam variabel penelitian.  Dimana  data  yang  dimaksud adalah  karakteristik  usia,  status  gravida, tinggi  badan  dan  berat  badan  ibu  bersalin di  BPM  dan  Polindes  Wilayah  Kerja Puskesmas Pujon.
a. Distribusi  responden  berdasarkan  usia ibu bersalin.
Tabel  1  Distribusi  responden  berda- sarkan  usia  ibu  bersalin  di BPM  dan  Polindes  Wilayah
Kerja Puskesmas Pujon. Umur (tahun) Jumlah Persentase (%) ≤ 16 17 - 34 ≥ 35 0 25 0 0 100 0 Jumlah 25 100 Sumber : data primer 2016 Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa usia ibu bersalin seluruhnya  adalah  kelompok  usia  17  -  34 tahun.
b. Distribusi responden berdasarkan status gravida.
Tabel 2   Distribusi responden berda- sarkan  status  gravida  di  BPM dan  Polindes  Wilayah  Kerja
Puskesmas Pujon. Gravida Jumlah Persentase (%) Primigravida Multigravida 13 12 52 48 Jumlah 25 100 Sumber : data primer 2016 Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui  bahwa  status  gravida  terbanyak dalam penelitian adalah responden dengan primigravida  sejumlah  13  responden  atau sebesar 52%.
c. Karakteristik  responden  berdasarkan tinggi badan.
Tabel  3   Karakteristik  responden  ber- dasarkan  tinggi  badan  di  BPM dan  Polindes  Wilayah  Kerja
Puskesmas Pujon. Tinggi badan (cm) Jumlah Persentase (%) ≤ 145 ≥ 146 2 23 8 92 Jumlah 22 100 Sumber : data primer 2016 Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa tinggi badan ibu bersalin
yang  terbanyak  adalah  kelompok  tinggi badan  ≥  146  cm  sejumlah  23  responden atau 92%.

## Data Khusus
Data  khusus  responden  berisi  tentang karakteristik  responden  yang  ditanyakan dan  ditujukan  kepada  responden  yang termasuk dalam variabel penelitian.
Karakteristik  yang  dimaksud  meliputi perbedaan  kadar  hemoglobin  ibu  sebelum inpartu  dengan  kadar  hemoglobin  setelah 2 jam postpartum dan perbedaan perkiraan jumlah perdarahan pascapersalinan
dengan  menggunakan  teknik  pemeriksaan kadar  hemoglobin  dan  metode  visual estimasi.
a. Perbedaan  kadar  hemoglobin  sebelum inpartu  dengan  kadar  hemoglobin setelah 2 jam postpartum.
Tabel 4 Analisa perbedaan kadar hemoglobin  sebelum  inpartu dengan kadar hemoglobin setelah  2  jam  postpartum  di
BPM dan Polindes di Wilayah Kerja Puskesmas Pujon. Analisis Deskripsi KADAR HB Hb Sebelum Inpartu Hb Setelah 2 Jam PP Minimum Maximum Mean Std. Deviation 10.6 14.3 12.49 1.157 9.9 13.8 12.03 1.071
Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui  bahwa  dari  25  responden didapatkan  hasil  bahwa  nilai  rata-  rata kadar  hemoglobin  sebelum  inpartu  lebih besar  dengan  kadar  hemoglobin  setelah  2 jam  post  partum  yaitu  12.49  >  12.03 mg/dl  dengan  nilai  beda  sebesar  0.46 mg/dl.
b. Perbedaan perkiraan jumlah perdarahan  pascapersalinan  dengan menggunakan teknik pemeriksaan kadar  hemoglobin  dengan  metode visual estimasi.
Tabel 5
Analisa perbedaan jumlah perdarahan pascapersalinan menggunakan  teknik  peme- riksaan  kadar  hemoglobin  dan metode  visual  estimasi  di BPM dan Polindes di Wilayah Kerja Puskesmas Pujon.
Analisis Deskripsi Perkiraan Jumlah Perdarahan Pasca Persalinan Berdasarkan Kadar Hb Berdasarkan Visual Estimasi Minimum Maximum Mean Std. Deviation 39 1.132 362.80 267.227 70 909 438.32 213.987
Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui  bahwa  jumlah  nilai  rata  -  rata antara  perkiraan  jumlah  perdarahan  pasca persalinan  dengan  menggunakan  teknik pemeriksaan  kadar  hemoglobin  dengan metode  visual  estimasi  lebih  besar  pada metode  visual  estimasi  yaitu  438.32  > 362.80  dengan  nilai  beda  sebesar  75.52 ml.

## ANALISA HASIL PENELITIAN
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah mengetahui apakah ada perbedaan perkiraan jumlah perdarahan pasca persalinan  dengan  menggunakan  teknik pemeriksaan  kadar  hemoglobin  dengan metode  visual  estimasi  serta  skala  data yang  digunakan  adalah  skala  rasio,  maka statistik  yang  digunakan  adalah  “ Paired- Samples T-Test ” dengan tingkat signifikasi  (α)  0.05.  Uji  statistik  ini digunakan  untuk  menguji  dua  sampel yang  berpasangan,  apakah  mempunyai rata-rata  yang  secara  nyata  berbeda  atau tidak. Sampel berpasangan ( paired sample )  adalah  sebuah  sampel  dengan subyek  yang sama namun mengalami  dua pengukuran yang berbeda.

## Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 PVKD1 362.80  25 267.227 53.445 PVKD2 438.32  25 213.987 42.797
Pada bagian pertama terlihat ringkasan  statistik  dari  kedua  sampel, yaitu  untuk  perkiraan  jumlah  perdarahan menggunakan  pengukuran  Hb  adalah 362.80  ml,  sedangkan  untuk  perkiraan jumlah  perdarahan  menggunakan  visual estimask adalah 438.32 ml.

## Paired Samples Correlations
N Correlation  Sig. Pair 1 PVKD1 & PVKD2 25 .180 .389
Pada bagian kedua menunjukkan hasil korelasi  antara  kedua  variabel,  yang menghasilkan  angka  0.180  dengan  nilai probabilitas  di  atas  0.05.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  korelasi  antara perkiraan jumlah perdarahan menggunakan Hb dengan perkiraan jumlah perdarahan menggunakan visualisasi  estimasi  adalah  lemah  dan tidak signifikan.
Paired Samples Test Paired Differences t df Sig. (2- tailed) Mean Std.
Dev
Pair 1 PVKD1 - PVKD2 -75.520  310.791  -1.215  24  .236
Berdasarkan  nilai  probabilitas  :  Jika probabilitas  >  0.05  maka  Ho  diterima, tetapi  jika  probabilitas  <  0.05  maka  Ho ditolak.  Terlihat  bahwa  probabilitas  (Sig. 2 tailed) adalah 0.236. Karena probabilitas >  0.05  maka  Ho  diterima,  atau  perkiraan jumlah perdarahan menggunakan pengukuran kadar Hb tidak membuat rata- rata  perkiraan  jumlah  perdarahan  menjadi berbeda  secara  nyata  dengan  perkiraan jumlah  perdarahan  menggunakan  visual estimasi.
Berdasarkan  perbandingan  t  hitung  (- 1.215) dengan t tabel (2.145). Jika harga t
hitung  lebih  kecil  dari  t  tabel,  maka  Ho diterima,  tetapi  jika  harga  t  hitung  lebih besar  dari  t  tabel,  maka  Ho  ditolak. Karena  t  hitung  terletak  pada  daerah  Ho diterima,  maka  bisa  disimpulkan  bahwa perbedaan metode perkiraan jumlah perdarahan    ternyata  tidak  menyebabkan perbedaan  rata-rata  perkiraan  jumlah perdarahan pada 2 jam postpartum.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  tentang perbedaan  perkiraan  jumlah  perdarahan pasca  persalinan  menggunakan  teknik pemeriksaan kadar hemoglobin dan metode  visual  estimasi  yang  dilakukan  di BPM  dan  Polindes  di  Wilayah  Kerja Puskesmas  Pujon  didapatkan  hasil  nilai probabilitas  0.236  lebih  besar  dari  0.05 dan t hitung (1.215) lebih kecil lebih kecil dari  t  tabel  (2.145)  dapat  disimpulkan bahwa  tidak  ada  perbedaan  perkiraan jumlah  perdarahan  antara  kedua  cara tersebut. Berdasarkan tabel 5. menunjukkan selisih nilai perkiraan perdarahan  antara  teknik  pemeriksaan kadar  Hb  dan  visual  estimasi,  sebesar 75.52 ml.
Banyak faktor yang membuat perkiraan jumlah perdarahan antara kedua metode  tersebut  terdapat  selisih,  yaitu adanya faktor perancu didalam memperkirakan jumlah perdarahan dengan visual estimasi, karena sangat sulit untuk  memperkirakan  jumlah  kehilangan darah  secara  tepat,  darah  seringkali bercampur  dengan  cairan  ketuban,  selain itu  didalam  mengukur  kadar  hemoglobin postpartum lebih efektif menunggu perubahan  sistem  kardiovaskuler  yang berhubungan  dengan  volume  plasma dalam  darah.  Penurunan  kadar  estrogen menyebabkan terjadinya deurisis, sehingga secara cepat mengurangi volume plasma  kembali  pada  proporsi  normal. Aliran  ini  terjadi  dalam  2-4  jam  pertama setelah kelahiran bayi dan selama masa ini ibu  mengeluarkan  banyak  sekali  jumlah urin  dan  rata-rata  responden  baru  bisa
mengeluarkan urin diatas 2 jam postpartum,  sehingga  pemeriksaan  kadar hemoglobin  kedua  dilakukan  pada  saat  4 jam  postpartum,  diharapkan  komponen penyusun  darah  telah  stabil  dengan mekanisme  kompensasi  dan  timbulnya haemokonsentrasi  sehingga  volume  darah kembali  seperti  sediakala,  saat  sebelum hamil.
Berdasarkan  penelitian  diatas  dapat dianalisa  bahwa  tidak  ada  perbedaan perkiraan  jumlah  perdarahan  dengan menggunakan  teknik  pemeriksaan  kadar hemoglobin maupun dengan visual estimasi,  sehingga  kedua  cara  tersebut bisa digunakan dalam menentukan jumlah kehilangan  darah  pada  saat  persalinan dibandingkan dengan cara yang selama ini dilakukan  hanya  secara  visual  atau perkiraan  dengan  melihat  secara  kasat mata  lebar  darah    pada  alas  atau underpand yang digunakan didalam menolong persalinan.
Menurut  Manuaba  (1998),  jika  kadar hemoglobin  rendah  maka  akan  terjadi resiko  peningkatan  perdarahan  pasca persalinan  dan  didukung  oleh  penelitian Herianto  (2003) bahwa  kadar hemoglobin yang  rendah  mempengaruhi  perdarahan postpartum  primer  dan  yang  mengalami anemia  beresiko  2,8  kali  dibandingkan yang tidak mengalami anemia.
Hasil  penelitian  yang  dilaksanakan dengan memperkirakan
jumlah perdarahan dengan menggunakan
pengukuran kadar hemoglobin inpartu dan
2  jam  postpartum  menunjukkan  fakta yang  menarik,  yaitu  jika  selisih  kadar hemoglobin inpartu dan 2 jam postpartum lebih  dari  1.5  mg/dl  menunjukkan peningkatan
jumlah perdarahan postpartum.
Sangat  sulit  untuk  memperkirakan kehilangan  darah  secara  tepat  karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban  dan  mungkin  terserap  handuk, kain  atau  sarung.  Menghitung  jumlah perdarahan pasca persalinan dengan visual estimasi langsung yaitu dengan mengukur langsung  berat  semua  item  darah  jenuh
dari  bahan  yang  dipakai  pada  saat persalinan  (weight  of  wet  items)  dan memperhitungkan  berat  kering  (weight  of dry  items)  dengan  cara  penimbangan  dan dikonversikan  dari  satuan  berat  (gram) kedalam satuan volume (milliliter). Metode ini dinilai lebih akurat dibandingkan dengan cara perkiraan rata – rata  atau  visual  estimasi  dengan  cara melihat  lebar  darah  dari  bahan  yang digunakan  dalam  pertolongan  persalinan, hal  ini  dikarenakan  metode  visual  secara kasat  mata  akan  memberikan  hasil  yang bersifat  subyektif  dan  akan  menimbulkan perbedaan  persepsi  setiap  orang  dalam memperkirakan jumlah darah yang hilang. Metode  penimbangan  langsung  dinilai lebih  memberikan  hasil  yang  mendekati kehilangan  darah  yang  sebenarnya  karena mempuyai  acuan  alat  yang  digunakan untuk  mengukur  meskipun  tidak  mudah karena  banyak  sekali  faktor  perancu didalam memperkirakan jumlah kehilangan  darah  secara  langsung  dengan metode ini.
Memperkirakan  jumlah  kehilangan darah  dengan  teknik  pemeriksaan  kadar hemoglobin  dinilai  lebih  efektif,  mudah dilakukan,  tidak  membutuhkan  waktu lama  dan  memberikan  hasil  yang  tidak jauh  berbeda  dengan  metode  yang dihitung secara langsung yaitu menimbang berat basah dengan memperhitungkan berat keringnya, sehingga bidan bisa melakukannya sendiri secara langsung.

## KESIMPULAN
1. Tidak  terdapat  perbedaan  perkiraan jumlah  perdarahan  pasca  persalinan dengan menggunakan teknik pemeriksaan  kadar  hemoglobin  dan metode visual estimasi.
2. Jika  selisih  kadar  hemoglobin  inpartu dan  2  jam  postpartum  lebih  dari  1.5 mg/dl menunjukkan peningkatan jumlah perdarahan postpartum.

## SARAN
1. Bagi Tenaga Kesehatan
Tenaga  kesehatan  terutama  bidan  bisa mengaplikasikan kedua cara ini didalam memperkirakan jumlah perdarahan  pasca  persalinan  baik dengan cara pemeriksaan kadar hemoglobin  maupun  dengan  visual estimasi,  metode  ini  dinilai  lebih  baik karena  mendekati  kehilangan  darah yang sebenarnya
dengan memperhitungkan  secara  langsung daripada  perkiraan  secara  kasat  mata yaitu  melihat  lebar  darah  pada  alas yang  digunakan  didalam  menampung darah yang  hilang  dan  metode pemeriksaan kadar hemoglobin dinilai lebih  efektif,  praktis dan  tidak membutuhkan waktu yang lama.
2. Bagi Peneliti Selanjutnya
a. Rekomendasi bagi peneliti berikutnya untuk mengambil sampel yang lebih besar.
b. Pada  penelitian  dengan  tema  yang sama  disarankan  untuk  memiliki cara pengukuran jumlah
perdarahan  yang  lebih  spesifik dengan mengoreksi faktor – faktor perancu yang mempengaruhi.

## DAFTAR PUSTAKA
Abduljabbar  HS,  Marzouki  KM,  Zawawi TH,  Khan  AS.  1991.  Pericardial effusion in normal pregnant women. Acta  Obstet  Gynecol Scand .
AbouZahr  C.  2003.  Global  burden  of maternal  death  and  disability. British Medical Bulletin .
August  P,  Lenz  T,  Ales  KL,  et  al.  1990. Longitudinal  study  of  the  renin– angiotensin– aldosterone system in hypertensive pregnant women: deviations related to the development of superimposed
preeclampsia. Am J Obstet Gynecol .
Borghi  C,  Esposti  DD,  Immordino  V,  et al.  2000.  Relationship  of  systemic
hemodynamics,  left  ventricular structure  and function,  and plasma natriuretic  peptide  concentrations during  pregnancy  complicated  by preeclampsia. Am J Obstet Gynecol .
Bose  P,  Regan  F,  Paterson-Brown  S. 2006.  Improving  the  accuracy  of estimated  blood  loss  at  obstetric haemorrhage using clinical reconstructions.
BJOG: an international  journal  of  obstetrics and gynaecology .
Brant  HA.  1967.  Precise  estimation  of postpartum hemorrhage: Difficulties and importance.
British Medical Journal .
Brown  TCK,  Fisk  GC.  1979. Anesthesia for  Children, Ist  ed.  Witham, Essex: Blackwell Scientific Publications. Campos O. 1996. Doppler echocardiography during pregnancy: physiological and abnormal
findings.
Echocardiography .
Chua S, Ho LM, Vanaja K, Nordstrom L, Roy  AC,  Arulkumaran  S.  1998. Validation  of  a  laboratory  method of  measuring  postpartum  blood loss. Gynecol Obstet Invest .
Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al. 1989. Central  hemodynamic  assessment of  normal  term  pregnancy. Am  J Obstet Gynecol .
Condon  R,  Nyhus  L.  1972. Manual  of Surgical  Therapeutics, 2nd  ed.
Boston: Little, Brown & Co.
Cunningham,  F.G.,  Leveno,  K.J.,  Bloom,
S.L.,  Hauth,  J.C.,  Rouse,  D.J.,  & Spong, C. 2012. Williams obstetrics  (24th  ed.).  New  York, NY: McGraw-Hill.
Davison  JM.  1987.  Kidney  function  in pregnant  women. Am  J  Kidney Dis .
Diaz  V,  Abalos  E,  Carroli  G.  2014. Methods  for  blood  loss  estimation after  vaginal  birth  (Protocol).  The
Cochrane
Collaboration and
published in The Cochrane Library ,  Issue  2.  Published  by
JohnWiley & Sons, Ltd. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  timur, 2013.  Profil  Kesehatan  Provinsi Jawa Timur Tahun 2012. http://dinkes.jatimprov.go.id . Driessen  M,  Bouvier-Colle  MH,  Dupont C,  Khoshnood  B,  Rudigoz  RC, Deneux-Tharaux C. 2011. Postpartum  hemorrhage  resulting from  uterine  atony  after  vaginal delivery:  factors  associated  with severity. Obstetrics And Gynecology. Duvekot  JJ,  Cheriex  EC,  Pieters  FA,
Menheere  PP,  Peeters  LH.  1993. Early pregnancy changes in hemodynamics and volume homeostasis are consecutive adjustments triggered by a primary fall  in  systemic  vascular  tone. Am
J Obstet Gynecol .
Elkus R, Popovich J Jr. 1992. Respiratory physiology  in  pregnancy. Clin Chest Med .
Geva T, Mauer MB, Striker L, Kirshon B, Pivarnik  JM.  1997.  Effects  of physiologic  load  of  pregnancy  on left  ventricular  contractility  and remodeling. Am Heart J .
Jansen  AJ,  leNoble  PJ,  Steegers  EA,  van Rhenen  DJ,  Duvekot  JJ.  2007.
Relationship between haemoglobin change  and  estimated  blood  loss after delivery. BJOG.
Jurkovic D, Jauniaux E, Kurjak A, Hustin J,  Campbell  S,  Nicolaides  KH. 1991.  Transvaginal  color  Doppler assessment  of  the  uteroplacental circulation  in  early  pregnancy. Obstet Gynecol .
Katz  R,  Karliner  JS,  Resnik  R.  1978. Effects  of  a  natural  volume overload  state  (pregnancy)  on  left ventricular  performance  in  normal human subjects. Circulation .
Kementerian Kesehatan RI. 2014.
Mother’s  Day.  Situasi  Kesehatan
Ibu.  Pusat  Data  dan  Informasi. Jakarta Selatan Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM,  Van  Look  PFA.  2006.  WHO analysis  of  causes  of  maternl death: a systematic review. Lancet . Larsson  C,  Saltvedt  S,  Wiklund  I,  Pahlen S,  Andolf  E.  2006.  Estimation  of blood  loss  after  cesarean  section and  vaginal  delivery  has  low validity  with  a  tendency  to exaggeration.  Acta  Obstetricia  Et Gynecologica Scandinavica.
Lewis  G  (Ed).  2007.  The  confidential
enquiry  into  maternal  and  child health (CEMACH). Saving
mothers’ lives: reviewing maternal deaths  to  make  childhood  safer: 2003–2005.  The  Seventh  Report on  Confidential  Enquiries  into Maternal  Deaths  in  the  United Kingdom. CEMACH London.
Lind  T.  1985.  Hematologic  system. Maternal  physiology. Washington:
CREOG .
Mabie  WC,  DiSessa  TG,  Crocker  LG, Sibai  BM,  Arheart  KL.  1994.  A longitudinal  study  of  cardiac output in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol .
Manuaba,Ida Bagus Gde. (1998). Pengantar Kuliah Obstetri, Jakarta : EGC
Mone  SM,  Sanders  SP,  Colan  SD.  1996.
Control mechanisms for
physiological hypertrophy of pregnancy. Circulation .
Natrajan  PG,  McGarrigle  HH,  Lawrence DM,  Lachelin  GC.  1982.  Plasma noradrenaline and adrenaline levels  in  normal  pregnancy  and  in pregnancy-induced  hypertension. Br J Obstet Gynaecol .
Patel  A,  Goudar  SS,  Geller  SE,  Kodkany BS,  Edlavitch  SA,  Wagh  K,  et  al. 2006.  Drape  estimation  vs.  visual assessment for estimating postpartum  hemorrhage.  Int  J Gynecol Obstet.
Rosner, 2006. Fundamental of
Biostatistics .  Sixt  edition.  USA. Duxbury. Sacher,  RA,  and  McPherson,  RA.  2000. Widmann’s  Clinical  Interpretation of  Laboratory  Tests,  ed  11.  FA Davis, Philadelphia.
Sadaniantz  A,  Kocheril  AG,  Emaus  SP, Garber  CE,  Parisi  AF.  1992.
Cardiovascular changes in pregnancy  evaluated  by  two- dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr . Salas  SP,  Rosso  P,  Espinoza  R,  Robert JA,  Valdes  G,  Donoso  E.  1993. Maternal plasma volume expansion  and  hormonal  changes in  women  with  idiopathic  fetal growth
retardation.
Obstet Gynecol .
Stafford  I,  Dildy  GA,  Clark  SL,  Belfort MA.  2008.  Visually  estimated  and calculated  blood  loss  in  vaginal and  cesarean  delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology .
Thomsen JK, Fogh-Andersen N, Jaszczak P.  1994.  Atrial  natriuretic  peptide, blood  volume,  aldosterone,  and sodium  excretion  during  twin pregnancy. Acta  Obstet  Gynecol Scand .
Ueland  K,  Novy  MJ,  Metcalfe  J.  1972.
Hemodynamic responses of
patients  with  heart  disease  to pregnancy  and  exercise. Am  J Obstet Gynecol .
Ueland  K.  1976.  Maternal  cardiovascular dynamics.  VII.  Intrapartum  blood volume  changes. Am  J  Obstet Gynecol .
World Health Organization (WHO). 2012. Recommendations  on  Prevention and  Treatment  of  Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO. World  Health  Organization,  UNICEF, UNFPA,  TheWorld  Bank.  2010. Trends  in  Maternal  Mortality:
1990  to  2008 .  Geneva:  World Health Organization.
Yoshimura T, Yoshimura M, Yasue  H, et al.  1994.  Plasma  concentration  of atrial  natriuretic  peptide  and  brain natriuretic  peptide  during  normal human pregnancy and the postpartum period. J Endocrinol . Zhang WH, Deneux-Tharaux C,
Brocklehurst  P,  Juszczak  E,  Joslin M,  Alexander  S,  EUPHRATES
Group.  2010.  Effect  of  a  collector bag for measurement of postpartum blood loss after vaginal delivery:  cluster  randomised  trial in 13 European countries. BMJ .