## TINJAUAN PUSTAKA

## Asesmen Nyeri pada Pasien di Akhir Kehidupan

## Pain Management at the End of Life
Indriyani Wijaya  , Mahmud
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat/ Universitas Gadjah Mada, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Indonesia
 Korespondensi: indriyani.wijaya@mail.ugm.ac.id

## ABSTRACT
Relieving distressing symptoms at the end of life is a fundamental part of reaching human nature  to  experience  a  "good  death".  One  of  these  symptoms  is  pain.  Unfortunately, nearly half of the pain experienced by these patients are recorded to have uncontrollable pain  and  dies  in  pain.  Proper  pain  management  /  control  begins  with  a  proper  pain assessment.  However,  the  assessment  of  pain  in  patients  at  the  end  of  life  has  its  own challenges. In end of life, pain perception can be influenced by many factors (known as the concept of total pain) so that pain often does not always correlate with the severity of the disease itself. In patients at the end of life, communication to make complaints are often limited. Given the complexity of the pain experienced by patients at the end of life, it has not been yet agreed upon a universal pain assessment tools (scoring or pain scale) that could be applied to all patients at the end of life. Nevertheless, brief pain inventory (BPI) and numeric rating scale (NRS) are still the most commonly used and recommended for communicative patients. While, those who are not communicative or with cognitive dysfunction  can  use  rotterdam  elderly  pain  observation  scale  (REPOS)  and  Pain assessment in advanced dementia tool (PAINAID) or atau face, legs, activity, cry, and consolability (FLACC) for pediatric patient. In selecting pain assessment tools, emphasis is placed on selecting tools that are valid, reliable, user friendly, and relevant to current clinical practice. In addition, the consistency of use makes it easier to evaluate from time to time.
Keywords : brief  pain  inventory;  numeric  rating  scale;  pain  at  the  end  of  life;  pain assessment; total pain

## ABSTRAK
Meringankan gejala-gejala menyedihkan pada akhir kehidupan ( end of life ) adalah bagian mendasar  dari  kodrat  manusia  untuk  menjalani  “kematian  yang  baik”  (“ good  death ”). Salah  satu  gejala  tersebut  adalah  nyeri.  Sayangnya,  hampir  separuh  dari  nyeri  yang dirasakan pasien – pasien ini tidak dapat dikendalikan dengan baik dan pasien meninggal dalam keadaan masih merasakan nyeri. Manajemen / kontrol nyeri dengan baik dimulai dari asesmen / penilaian nyeri yang tepat. Namun, asesmen / menilai nyeri pada pasien di akhir kehidupan memberi tantangan tersendiri. Pada pasien di akhir kehidupan, persepsi nyeri dapat dipengaruhi oleh banyak faktor (dikenal dengan konsep total pain ) sehingga seringkali  nyeri  tidak  selalu  berkorelasi  dengan  keparahan  penyakit  itu  sendiri.  Pada pasien  di  akhir  kehidupan,  kemampuan  komunikasi  untuk  menyampaikan  keluhan seringkali  terbatas.  Mengingat  kompleksitas  nyeri  yang  dialami  pasien  di  akhir kehidupan,  sampai  saat  ini  belum  disepakati tools penilaian  nyeri  (skoring  atau  skala nyeri) universal yang dapat diterapkan untuk semua pasien di akhir kehidupan. Meskipun demikian, brief pain inventory (BPI) dan numeric rating scale (NRS) masih menjadi ang paling sering dipakai dan direkomendasikan untuk pasien yang komunikatif. Sedangkan yang  tidak  komunikatif  atau  dengan  gangguan  kognitif  dapat  menggunakan rotterdam elderly pain observation scale (REPOS) dan pain assessment in advanced dementia tool (PAINAID)  atau face,  legs,  activity,  cry,  and  consolability (FLACC)  untuk  pasien pediatri. Dalam memilih tools penilaian nyeri, penekanan ditujukan pada pemilihan tools yang  valid, reliable,  user  friendly ,  dan  relevan  dengan  praktik  klinis  terkini  serta konsistensi menggunakan tools yang sama untuk memudahkan penilaian berkala.
Kata  Kunci : brief  pain  inventory ; numeric  rating  scale ;  nyeri  di  akhir  kehidupan; penilaian nyeri; total pain

## PENDAHULUAN
Meringankan gejala-gejala menyedihkan pada akhir kehidupan ( end of life ) adalah bagian  mendasar  dari  kodrat  manusia untuk  menjalani  “kematian  yang  baik” (“good  death”). Salah  satu  gejala menyedihkan  ini  adalah  nyeri.  Nyeri telah menjadi ketakutan atau kecemasan utama pada pasien
menjelang kematiannya. 1,2 Sayangnya, tercatat hampir separuh dari nyeri yang dirasakan pasien – pasien ini tidak dapat dikontrol  dengan  baik  dan  pasien meninggal dalam keadaan masih merasakan nyeri, meskipun opioid sudah diberikan.  Kondisi  ini  bahkan  lebih buruk  pada  pasien  paliatif  non  kanker
(contohnya:  pasien  dengan  penyakit kardiovaskular,  HIV/AIDS,  penyakit ginjal) di mana seringkali tidak disadari bahwa  pasien  –  pasien  ini  juga merasakan nyeri. 3
Manajemen /  kontrol nyeri dengan baik dimulai  dari  asesmen  /  penilaian  nyeri yang  tepat.  Namun,  asesmen  /menilai nyeri  pada  pasien  di  akhir  kehidupan memberi  tantangan  tersendiri.  Pada pasien di akhir kehidupan, persepsi nyeri dapat  dipengaruhi  oleh  banyak  faktor, diantaranya faktor fisik, sosial, psikologis, dan spiritual (hal ini dikenal dengan  konsep total  pain ) 4 sehingga seringkali  nyeri  tidak  selalu  berkorelasi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dengan  keparahan  penyakit  itu  sendiri. Di  sisi  lain,  kondisi  pasien  di  akhir kehidupan  dapat  sewaktu  –  waktu berubah, terutama kemampuan komunikasi untuk menyampaikan keluhannnya. Demensia atau penurunan kesadaran  juga  sering  dijumpai  pada pasien di akhir kehidupan yang menyebabkan pasien sulit berkomunikasi,  padahal  asesmen  / penilaian nyeri yang digunakan sekarang menggunakan skoring berdasarkan persepsi  nyeri  yang  disampaikan  secara verbal oleh pasien. Kondisi ini menyebabkan  nyeri  pada  pasien  non- komunikatif  dapat  dinilai  lebih  rendah dari  yang  dirasakan  dan  berujung  pada tidak  adekuatnya  terapi  antinyeri  yang diberikan  ( undertreatment ). 3 Berbagai skoring  nyeri  telah  tersedia  dan  dapat digunakan  untuk  pasien  di  akhir kehidupan maupun pasien secara umum. Namun  mengingat  kompleksitas  nyeri yang dialami pasien di akhir kehidupan, sampai  saat  ini  belum  disepakati tools penilaian nyeri (skoring atau skala nyeri) universal  yang  dapat  diterapkan  untuk semua pasien di akhir kehidupan. 5 PENILAIAN NYERI SECARA UNIVERSAL
Penilaian  nyeri  yang  akurat,  valid  dan dapat diandalkan merupakan hal esensial dalam upaya mendiagnosis dan
mengendalikan nyeri serta mengevaluasi efektivitas  terapi  yang  telah  diberikan. Penilaian  nyeri  dapat  melalui  beberapa pendekatan,  diantaranya:  skala  verbal dan  numerik  yang  dilaporkan  oleh individu itu sendiri ( verbal and
numerical  self-rating  scales ), visual analog  scale,  behavioral  observation scales , dan respons psikologis.
Verbal  rating  scale (VRS)  merupakan deskripsi  nyeri  secara  verbal  mulai  dari tidak  nyeri,  ringan,  sedang  atau  berat. Pasien membaca atau dibacakan pilihan tingkatan  nyeri  tersebut  dan  diminta memilih mana yang paling
menggambarkan  intensitas  nyeri  yang dirasakannya saat ini (atau dibandingkan dari  waktu  ke  waktu  /  interval  waktu tertentu). 4
Numeric rating scale (NRS) merupakan serangkaian  angka  dari  0  –  100  yang mana  angka  0  (nol)  mewakili  tidak  ada nyeri dan angka 100 (seratus) mewakili nyeri paling buruk / berat yang mungkin dirasakan  ( worst  possible  pain ).  Pasien diminta  memilih  di  angka  berapa  yang menggambarkan  nyeri  yang  sedang mereka rasakan. 6
Visual  analog  scale (VAS) merupakan skala garis lurus horisontal atau vertikal sepanjang  10  cm  dengan  2  titik:  titik pangkal  diberi  label  “tidak  nyeri”  ( “no pain” ) dan titik ujung diberi label “nyeri terburuk  yang  dirasakan”  ( “worst  pain ever” ).  Pasien  diminta  memberi  tanda pada garis tersebut yang
menggambarkan  level  nyeri  yang  ia rasakan.  Jarak  (dalam  cm)  dari  titik pangkal  dengan tanda  yang dibubuhkan pasien  merupaka  indeks  numerik  dari level nyeri yang dirasakan. 4

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Karena  nyeri  bersifat  subjektif,  laporan pasien menjadi metode yang paling valid untuk menilai nyeri sampai dengan saat ini. 4 Laporan  pasien,  meskipun  paling valid,  terbatas  pada  individu  yang mampu berkomunikasi (utamanya komunikasi  verbal).  Penilaian  nyeri berbasis  laporan  pasien  tidak  dapat diaplikasikan  pada  pasien  yang  tidak mampu  berkomunikasi.  Hal  ini  sudah disadari  oleh International  Association for the Study of Pain (IASP) pada tahun 1979  dengan  mengeluarkan  definisi nyeri baru. Definisi baru ini merupakan berita  baik  karena  telah  menggantikan versi  1979 yang  menggantungkan definisi nyeri pada kemampuan seseorang untuk menggambarkan
pengalaman  yang  memenuhi  syarat sebagai  nyeri.  Definisi  lama  berbunyi: "Pengalaman  sensorik  dan  emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau  dijelaskan  dalam  hal  kerusakan tersebut".  Definisi  ini  mengeksklusikan bayi,  orang  tua,  dan  lainnya  (bahkan hewan) yang tidak dapat mengartikulasikan  nyeri  mereka  secara verbal. 7
Di definisi yang baru, IASP mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman  sensoris  dan  emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan,  atau  menyerupai  yang  terkait dengan,  kerusakan jaringan aktual atau yang berpotensi rusak atau dideskripsikan sebagai adanya
kerusakan. 7 Dari definisi ini, ada 6 hal yang menjadi perhatian, yaitu : (1) nyeri
selalu menjadi pengalaman pribadi yang dipengaruhi oleh faktor biologis,
psikologis,  dan  sosial;  (2)  nyeri  dan nosisepsi adalah fenomena yang berbeda.  Nyeri  tidak  dapat  disimpulkan hanya  dari  aktivitas  pada  neuron sensorik; (3) melalui pengalaman hidup, individu  belajar  konsep  nyeri;  (4) laporan  individu  tentang  pengalaman yang  diartikan  sebagai  nyeri  harus dihormati;  (5)  meskipun  nyeri  bersifat adaptif, namun nyeri mungkin memiliki efek buruk pada fungsi dan kesejahteraan  sosial  dan  psikologis;  (6) deskripsi  verbal  hanya  salah  satu  dari beberapa perilaku untuk mengekspresikan nyeri. Ketidakmampuan  untuk  berkomunikasi tidak  meniadakan  kemungkinan  bahwa individu mengalami nyeri.

## PENILAIAN
NYERI

## PADA KONDISI KHUSUS
Penilaian nyeri secara universal sebagaimana  dijelaskan  sebelumnya, tidak  selalu  dapat  diterapkan  untuk kelompok pasien dengan kondisi khusus. Kondisi  khusus  yang  dimaksud  adalah keterbatasan / ketidakmampuan
berkomunikasi (misalnya pasien dengan penurunan  kesadaran,  usia  bayi  dan anak)  dan  dengan  gangguan  kognitif (misalnya pasien dengan demensia), atau keduanya.  Ketika  laporan  pasien  tidak dapat  diperoleh  karena  kondisi  khusus tersebut,  para  profesional  kesehatan disarankan  untuk  dapat  menangkap isyarat  perilaku  dan  nonverbal  (seperti meringis, mengerutkan kening, mengerang, gelisah, dan agresi) sebagai

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
tanda yang dapat menunjukkan rasa sakit meskipun tanda ini tidak spesifik (dapat juga  muncul  pada  kondisi  kelaparan, stres, dan kejenuhan). 8 Dengan kata lain, penilaian  nyeri  pada  kondisi  khusus mengandalkan observasi yang dilakukan oleh profesional kesehatan yang merawat pasien secara langsung.
Beberapa tools penilaian  nyeri  pada kondisi  khusus  ini  telah  diteliti. The rotterdam elderly pain observation scale (REPOS) adalah salah satunya. REPOS telah  direkomendasikan  namun  belum divalidasi.  REPOS  terdiri  dari  10  item perilaku  (wajah  tegang,  menutup  mata, menaikkan  bibir  atas,  menahan  napas meringis, gelisah, mengerang, menggerak  –  gerakkan  anggota  tubuh, tampilan  takut,  dan  panik).  Pengamat menilai  ada  tidaknya  perilaku  tersebut pada  pasien  dalam  waktu  dua  menit, terutama  ketika  momen  pasien  paling mungkin merasa nyeri. Skor REPOS 0-2 mengindikasikan tidak nyeri dan skor 3- 10 mengindikasikan adanya nyeri. Pada cut-off skor  3  ini,  sensitivitas  REPOS sebesar  0,81  dan  spesifisitas  sebesar 0,62. 9
Skala lain yang sering digunakan adalah pain  assessment  in  advanced  dementia (PAINAID). PAINAID  menilai  nyeri
berdasarkan pengamatan terhadap: pernapasan,  vokalisasi,  ekspresi  wajah, bahasa tubuh, respons terhadap penghiburan  ( consolability ).  Skor  1-3 diinterpretasikan  sebagai  nyeri  ringan, skor 4-6 sebagai nyeri sedang, dan skor 7-10 sebagai nyeri berat. 10
Pada  populasi  pediatri  dengan  kondisi khusus,  seperti  di  bawah  usia  6  tahun, anak  dengan  penurunan  kesadaran  atau dengan  gangguan  kognitif,  nyeri  dinilai dengan  menggunakan behavioral  scale .
Tingkah laku ( behavioral ) yang dimaksud diantaranya vokalisasi, ekspresi wajah dan gerakan tubuh terkait nyeri,  meskipun  tingkah  laku  ini  juga muncul pada kondisi stres yang disebabkan  oleh  kelaparan,  kehausan dan  kecemasan.  Skala  tingkah  laku ( behavioral scale) yang direkomendasikan adalah face,  legs, activity, cry, and consolability (FLACC) dan children’s  hospital  of  eastern ontario  pain  scale (CHEOPS).  Lebih spesifik, untuk populasi neonatus, dapat menggunakan premature  infant  pain profile (PIPP). 4 Tinjauan sistematis dari 62 studi terhadap PIPP,  reliabilitas PIPP didukung  oleh  5  studi  dan  validitas konstruk  ( construct  validity )  didukung oleh 13 studi dan 14 studi berfokus pada pengukuranmerupakan salah satu  dari 2 skala  nyeri  yang  memiliki  penyesuaian metrik yang memperhitungkan prematuritas dan valid. 11 PALIATIF DAN AKHIR

## KEHIDUPAN / AKHIR HAYAT
World  Health  Organization (WHO)
mendefinisikan perawatan paliatif sebagai  pencegahan  dan  meringankan penderitaan  pasien  (dewasa  maupun anak – anak) dan keluarga mereka dalam menghadapi masalah yang terkait dengan  penyakit  yang  mengancam  jiwa ( life-threatening illness ). Masalah- masalah yang dimaksud meliputi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
penderitaan  fisik,  psikologis,  sosial  dan spiritual. 12 Dengan  kata  lain,  perawatan paliatif merupakan perawatan total aktif pada  pasien,  untuk  mengendalikan  rasa sakit dan meminimalkan masalah emosional, sosial, dan spiritual pada saat dimana penyakit tidak respons  terhadap pengobatan (pelayanan kuratif). Perawatan  paliatif  juga  telah  diperluas dengan memasukkan manajemen
meringankan  gejala  pada  tahap  awal penyakit terminal ( early palliative ).
WHO  memperkirakan  kebutuhan  akan perawatan  paliatif  cukup  besar,  40  juta orang  per  tahunnya.  Mayoritas  pasien dewasa  yang  membutuhkan  perawatan paliatif memiliki penyakit kronis seperti penyakit kardiovaskular (38,5%), kanker (34%),  penyakit  pernapasan  kronis (10,3%),  AIDS  (5,7%)  dan  diabetes
(4,6%). Kondisi lain mungkin memerlukan perawatan paliatif,
diantaranya  gagal  ginjal,  penyakit  hati kronis, multiple  sclerosis ,  penyakit parkinson, rheumatoid arthritis ,
penyakit  neurologis,  demensia,  anomali bawaan dan tuberkulosis resisten obat. 13
Nyeri dan kesulitan bernapas adalah dua gejala  paling  sering  dan  serius  yang dialami oleh pasien yang membutuhkan perawatan paliatif. 13 Diikuti oleh gejala lain  diantaranya  kelelahan,  kelemahan dan  anoreksia. 14 WHO  memperkirakan, 80%  pasien  dengan  AIDS  atau  kanker, dan  67%  pasien  dengan  penyakit kardiovaskular  atau  penyakit  paru obstruktif  kronis  akan  mengalami  nyeri sedang  hingga  berat  pada  akhir  hidup
mereka.  Di  sini,  opioid  menjadi  pilihan utama untuk mengelola rasa sakit. 12
Ada beberapa terminologi yang perlu di definisikan untuk menggambarkan kondisi “akhir kehidupan” antara lain:
a. Akhir kehidupan (e nd of life )
Periode akhir kehidupan sulit dinilai namun ada dua aspek kunci periode
ini yaitu:  penyakit pada periode penurunan  kondisi  kesehatan yang irreversible sebelum
kematian dan
 penilaian  klinis  berbasis  waktu yaitu  secara  medis  harapan hidup  selama  enam  bulan  atau kurang. 14 b. Sakit Terminal
Penyakit progresif yang mengancam jiwa  dengan  prognosis  umur  satu bulan atau kurang. 14
c. Sekarat (dying)
Kondisi dalam jam dan hari terakhir kehidupan,  umumnya  mengalami nyeri, dispneu (sesak napas),
kegelisahan, kegelisahan, dan napas
“ death rattle”. Kondisi ini dipengaruhi  oleh  status  fisiologis, kegagalan  multi  organ  yang  dalam beberapa kasus dapat mempengaruhi  efektifitas  maupun efek  samping  dari  pengobatan.
Pasien mungkin tidak dapat
melaporkan  sendiri  gejala  atau  ikut berpartisipasi dalam keputusan medis  karena  kesadaran  berkurang, dan penilaian semata mata berdasarkan pengamatan faktor fisik dan  perilaku  namun  dapat  berbeda

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dari apa yang dirasakan oleh pasien. Pada  akhirnya,  terapi  paliatif  untuk pasien dalam kondisi sekarat ( dying ) harus tidak memperpanjang penderitaan  atau  memperpendek umur. 15

## MENILAI NYERI PADA PASIEN DI AKHIR KEHIDUPAN
Tiga kategori kendala dalam
pengendalian  nyeri  yang  tepat  pada pasien  di  akhir  kehidupan  adalah  dari sistem,  pasien  dan  profesional  medis. Kendala  sistem  terkait  dengan  regulasi penggunaan  opioid  atau  penyediaan asuhan paliatif. Kendala pasien termasuk keengganan  untuk  melaporkan  rasa nyeri, takut kecanduan opioid, dan takut efek samping dan gagasan bahwa opioid yang  kuat  berarti  bahwa  mereka mendekati  akhir  kehidupan  mereka. Kendala  profesional  medis  termasuk kekhawatiran tentang mempercepat kematian,  kekhawatiran  tentang  efek samping, dan ketakutan akan kecanduan, serta  tidak  cukup  pengetahuan  dan pengalaman  manajemen  nyeri  dan penilaian nyeri yang tidak memadai. 2
Penilaian  nyeri  pada  pasien  di  akhir kehidupan  pada  dasarnya  tidak  berbeda dari penilaian nyeri umumnya.
Kekhususan terletak pada cakupan selain aspek non fisik yang harus diperhitungkan.  Konsep total  pain
digunakan  dalam  perawatan  paliatif untuk mendorong para profesional medis untuk mempertimbangkan bahwa persepsi  nyeri  pada  pasien  di  akhir kehidupan  tidak  hanya  terkait  dengan
aspek fisik tetapi juga menyangkut aspek psikologis,  sosial,  dan  spiritual.  Selain itu, rasa takut akan kematian itu sendiri sering kali menuntun untuk peningkatan persepsi pasien terhadap nyeri. 2
Skrining dan penilaian nyeri pada pasien di  akhir  kehidupan  harus  dimulai  sejak kunjungan  pertamanya  ke  profesional medis.  Penilaian  dini  diperlukan  juga untuk memulai terapi antinyeri sejak dini (dalam  24  jam).  Semakin  dini  terapi diberikan,  semakin  baik  kontrol  nyeri yang  dicapai. 2 Diharapkan  nyeri  dapat dikontrol  sampai  batas  kenyamanan yang  diterima  pasien  dalam  waktu  48 jam. 16 Untuk  selanjutnya,  pada  pasien yang  dirawat  inap,  penilaian  nyeri  ini harus  dilakukan  setidaknya  setiap  4 jam. 4
Pada  pasien  di  akhir  kehidupan, penilaian  awal  yang  cermat  sangat penting dan harus mencakup dokumentasi temuan yang jelas. Banyak rasa  sakit  berubah  seiring  waktu  dan penilaian  ulang  sering  perlu  dilakukan, terutama  selama  dan  setelah  intervensi. Dapat  digunakan  grafik  untuk  mencatat lokasi,  radiasi  nyeri,  dan  temuan  klinis terkait.  Ini  memungkinkan  profesional medis untuk  membandingkan kemajuan kontrol  nyeri  terhadap  penilaian  awal atau sebelumnya. 17
Banyak  jenis  nyeri  sering  ditemukan.
Setiap nyeri harus dinilai, didokumentasikan, dikelola dan ditinjau. Pemeriksaan  klinis  harus  dilakukan untuk membantu menentukan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kemungkinan jenis dan penyebab nyeri. Relevan  investigasi,  sesuai  dengan kondisi  pasien,  harus  dipertimbangkan, termasuk  perlu  tidaknya  pemeriksaan penunjang (misalnya pemeriksaan laboratorium atau X-Ray / scan ). 17
Ketidaknyamanan,  seperti  retensi  urine, konstipasi,  obstruksi  usus,  juga  dapat digambarkan pasien sebagai rasa nyeri. 4 Meredakan
ketidaknyamanan ini termasuk  dalam  upaya  mengontrol nyeri. 19
Menilai  nyeri  pada  pasien  di  akhir kehidupan termasuk menilai breakthrough  pain yang  umum  terjadi pada pasien kanker terminal.
Breakthrough  pain ditandai  dengan eksaserbasi nyeri (onset mendadak) dan durasi pendek (<30 menit), yang terjadi baik  secara  spontan  atau  terkait  dengan pemicu  tertentu,  yang  dapat  diprediksi atau tidak dapat diprediksi dan dikontrol
dengan  terapi  antinyeri  sebelumnya    . 18
Beberapa  kondisi  yang  dapat  memicu breakthrough  pain diantaranya  batuk, perubahan posisi, aktivitas berpakaian.
Pertimbangkan  merujuk  ke  tim  paliatif multidisiplin  /  spesialis nyeri  /  spesialis paliatif jika menjumpai situasi diantaranya: nyeri kompleks atau multipel  di  mana  penilaian  nyeri  sulit, kesulitan manajemen nyeri yang disebabkan  oleh  efek  buruk  dari  obat, rasa  sakit  yang  melibatkan  faktor  non- fisik,  serta  nyeri  yang  tidak  terkontrol dengan manajemen nyeri yang adekuat. 18

## TOOLS (SKORING ATAU  SKALA) UNTUK  MENILAI  NYERI  PADA PASIEN DI AKHIR KEHIDUPAN
Beberapa  skoring  atau  skala  nyeri  yang direkomendasikan  untuk  menilai  nyeri pada pasien di akhir kehidupan dipaparkan di bawah ini. Tabel 1. Rekomendasi skoring dan skala nyeri untuk menilai nyeri pada pasien di akhir kehidupan Kondisi umum Dengan kondisi khusus WHO 5  Brief pain inventory (BPI)  Asesmen  paliatif  secara  umum yang juga mencakup asesmen nyeri : Integrated palliative care outcome scale (IPOS)  Penurunan  kesadaran  atau  tidak dapat berkomunikasi secara verbal : Critical  care  pain  observation tool (CPOT)
 Pasien demensia : Pain assessment in advanced dementia tool (PAINAID) Groninger H, Center C 20  Likert-type scale (0-10)  Wong-Baker  FACES  pain  rating scale  Visual analog scale (VAS)  Pasien  tidak  dapat  komunikasi verbal  atau  demensia  : Pain assessment  in  advanced  dementia (PAINAD)
Masman  AD, et al . 21 Numeric rating scale (NRS)  Pasien  kritis  atau  tidak  dapat komunikasi dengan efektif : Rotterdam elderly pain observation scale (REPOS)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
National Clinical Guideline Centre Tidak disebutkan  Pasien  dengan  demensia  atau gangguan pembelajaran : Behavioural pain assessment Groninger H, Center C. 20  Likert-type scale (0-10)  Wong-Baker  FACES  pain  rating scale  Visual analog scale (VAS)  Pasien  tidak  dapat  komunikasi dengan efektif : Pain assessment in advanced dementia (PAINAD) Berbagai rekomendasi di atas menunjukkan  belum  ada tools tunggal yang  diterima  secara  universal  untuk menilai  nyeri  di  akhir  kehidupan, mengingat  kompleksitas  nyeri  yang dialami  pasien  di  akhir  kehidupan.  Ada beberapa skoring dan skala nyeri namun tidak  ada  yang  terbukti  lebih  baik daripada  yang  lain.  Kesimpulan  ini senada  dengan systematic  reviews of yang  dilakukan Agency  for  Healthcare Research and Quality (AHRQ) terhadap 152 palliative care assessment tool dari
Januari 2007 – Agustus 2016, yang salah satunya  mencakup  subdomain  nyeri. AHRQ  memaparkan,  NRS  merupakan tools yang  paling  sering  dipakai  namun hanya pada 4 dari 25 studi yang ditelaah. Selain  itu,  belum  ada  studi  yang  secara spesifik mengkompilasi dan
membandingkan tools penilaian  nyeri satu dengan yang lainnya.
Bertolak  dari  situasi  di  atas,  ketika memilih tools (skala  atau  skoring) asesmen  nyeri,  penekanan  ditujukan pada  beberapa  hal  diantaranya  :  (1) pemilihan tools harus valid dan reliable serta  tepat  untuk  populasi  dengan kondisi  /  kebutuhan    khusus. 21 Tanpa reliabilitas dan validitas, tidak diketahui apakah tools menilai nyeri sebagaimana dimaksud  atau  apakah  penilai  yang
berbeda  akan  mendapatkan  hasil  yang sama.  Masalah  ini  dapat  menyebabkan kesalahan pengukuran dan mempengaruhi  level  nyeri  dengan  cara yang  tidak  diketahui;  (2)  penggunaan skala secara konsisten lebih diutamakan, sehingga memungkinkan dan memudahkan penilaian nyeri berkala 19 ; (3) tools yang  digunakan  harus user friendly ,  mudah  digunakan 21 ;  (4) tools harus relevan dengan kondisi dan praktik klinis terkini. 21

## RINGKASAN
Menilai  nyeri  pada  pasien  di  akhir kehidupan  pada  dasarnya  tidak  berbeda dari  penilaian  nyeri  umumnya  dengan mempertimbangkan bahwa persepsi nyeri pada pasien ini tidak selalu terkait dengan  aspek  fisik  ( total  pain ),  tetapi juga  aspek  psikologis,  sosial  dan spiritual.  Skrining  dan  penilaian  nyeri harus dimulai sejak kunjungan pertamanya  ke  profesional  kesehatan. Terapi  antinyeri  dimulai  sejak  dini
(dalam  24  jam)  dengan  harapan  nyeri dapat dikontrol sampai batas kenyamanan yang diterima pasien dalam waktu 48 jam. Setiap nyeri harus dinilai, didokumentasikan, dikelola dan ditinjau serta  dibandingkan  kemajuan  kontrol nyeri dari penilaian awal atau sebelumnya. Meredakan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
ketidaknyamanan,  seperti  retensi  urine, konstipasi,  obstruksi  usus,  termasuk
dalam upaya mengontrol nyeri.
Breakthrough pain dapat muncul sewaktu – waktu meskipun kontrol nyeri telah adekuat
sebelumnya.
Pertimbangkan  merujuk  ke  tim  paliatif multidisiplin  /  spesialis nyeri  /  spesialis paliatif  jika  nyeri  tidak  dapat  dikontrol, atau  lebih  tepatnya  dikurangi  sampai level  yang  dikehendaki  dan  dapat diterima oleh pasien.
Berbagai  rekomendasi tools penilaian nyeri  telah  tersedia,  namun  mengingat kompleksitas  nyeri  yang  dialami  pasien di  akhir  kehidupan,  sampai  saat  ini belum  ada  skoring  atau  skala  yang diterima  secara  universal.  Meskipun demikian, BPI dan  NRS  masih  menjadi tools yang  paling  sering  dipakai  dan direkomendasikan  untuk  pasien  yang komunikatif.  Sedangkan  yang  tidak komunikatif  dan  dengan  gangguan kognitif  dapat  menggunakan  REPOS dan PAINAID .
Dalam  memilih tools penilaian  nyeri, penekanan  ditujukan  pada  pemilihan tools yang valid, reliable, user friendly, dan relevan dengan praktik klinis terkini. Selain itu juga pada konsistensi penggunaan sehingga memudahkan penilaian berkala.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Smith  AK,  Cenzer  IS,  Knight  SJ,
Puntillo  KA,  Widera  E,  Williams
BA, et al. The Epidemiology of Pain
During the Last Two Years of Life. 2011;14. 2.   British Medical Association. Improving  analgesic  use  to  support pain management at the end of life.
2017 [cited 2020 Sep 10].
3.   Klint  Å,  Bondesson  E,  Rasmussen BH,  Fürst CJ, Schelin  MEC. Dying
With Unrelieved Pain—Prescription of  Opioids  Is  Not  Enough.  J  Pain Symptom Manage. 2019 Nov;58 5 :784-791.e1. 4.   McMahon  SB,  editor.  Wall  and
Melzack’s textbook of pain. 6th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier/Saunders; 2013. 1153 p. 5.   World  Health  Organization.  WHO guidelines  for  the  pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents.  [Internet].  2018  [cited
2020  Aug  21].  Available  from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK537492/
6.   Swarm  RA,  Janjan  NA,  Putnam  A. NCCN  Guidelines  Index  Adult Cancer  Pain  TOC  Discussion. 2016;91.
7.   https://www.iasp- pain.org/terminology?navItemNum ber=576.
8.   Jansen BDW, Brazil K, Passmore P,
Buchanan H, Maxwell D, McIlfatrick  SJ,  et  al.  Exploring healthcare  assistants’  role  and experience  in  pain  assessment  and management for people with advanced dementia towards the end of  life:  a  qualitative  study.  BMC Palliat Care. 2017 Dec;16 1 :6.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
9.   Masman  AD,  van  Dijk  M,  van
Rosmalen  J,  Baar  FPM,  Tibboel  D, Boerlage AA. The Rotterdam Elderly  Pain  Observation  Scale (REPOS)  is  reliable  and  valid  for non-communicative end-of-life patients.  BMC  Palliat  Care.  2018 Dec;17 1 :34.
10.  Warden  V,  Hurley  AC,  Volicer  L.
Development and Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in Advanced  Dementia  (PAINAD)
Scale.  J  Am  Med  Dir  Assoc.  2003 Jan;4 1 :9–15.
11.  Stevens  B,  Johnston  C,  Taddio  A,
Gibbins S, Yamada J. The Premature Infant  Pain  Profile:  Evaluation  13 Years  After  Development:  Clin  J Pain. 2010 Nov;26 9 :813–30.
12.  https://www.who.int/health- topics/palliative-care.
13.  https://www.who.int/en/news- room/fact-sheets/detail/palliative- care.
14.  Chang VT, Sorger B, Rosenfeld KE, Lorenz KA, Bailey AF, Bui T, et al. Pain  and  palliative  medicine.  J Rehabil Res Dev. 2007;44 2 :279.
15.  Hui D, Nooruddin Z, Didwaniya N,
Dev R, De  La Cruz M,  Kim  SH, et al.  Concepts  and  Definitions  for “Actively  Dying,”  “End  of  Life,” “Terminally  Ill,”  “Terminal  Care,” and  “Transition  of  Care”:  A Systematic Review. J Pain Symptom Manage. 2014 Jan;47 1 :77–89.
16.  Jansen K, Haugen DF, Pont L, Ruths
S.  Safety  and  Effectiveness  of
Palliative Drug Treatment in the Last Days of Life—A Systematic Literature Review. J Pain Symptom
Manage. 2018 Feb;55 2 :508-521.e3. 17.  Kelly L, Bender L, Harris P, Casarett D.  The  “Comfortable  Dying” Measure: How Patient Characteristics  Affect  Hospice  Pain Management  Quality  Scores.  J
Palliat Med. 2014 Jun;17 6 :721–4.
18.  National  Comprehensive  Cancer Network.  NCCN  Guidelines  Index Adult Cancer Pain 2016-1.pdf.
19.  National  Institute  for  Health  and Care  Excellence.  Care  of  dying adults  in  the  last  days  of  life.  :29. 2017 [cited 2020 Aug 21].
20.  Groninger H, Center C. Pharmacologic Management of Pain at the End of Life. 2014;90 1 :7.
21.  Masman  AD,  van  Dijk  M,  van
Rosmalen  J,  Baar  FPM,  Tibboel  D, Boerlage AA. The Rotterdam Elderly  Pain  Observation  Scale (REPOS)  is  reliable  and  valid  for non-communicative end-of-life
patients.  BMC  Palliat  Care.  2018 Dec;17 1 :34.