Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.11, No.1, Maret 2018, Hal. 31-43 ISSN     : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954 DOI: 10.20884/1.mandala.2018.11.1.569

## PENGARUH COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY
TERHADAP DERAJAT DEPRESI DAN AKTIVITAS PERAWATAN DIRI
PADA PASIEN DIABETES MELLITUS (DM) TIPE 2
EFFECT OF COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY ON DEGREES OF DEPRESSION AND  SELF- CARE ACTIVITIES OF TYPE 2 DIABETES PATIENT
Rohmaningtyas Hidayah Setyaningrum 1 *, Aris Sudiyanto 1 , Muhammad Fanani 1 , Nanang Wiyono 2
1 SMF Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RS dr Moewardi Surakarta, Indonesia
2 Sub Bagian Neurobiologi, Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Pemberian psikoterapi telah terbukti berhasil untuk pasien depresi yang menderita penyakit medis  kronik.  Psikoterapi  kognitif  perilaku  didasarkan  atas  konsep  bahwa  perubahan  dalam struktur kognitif akan mengubah kondisi emosi serta perilaku pasien. Sehingga diharapkan dengan membaiknya depresi maka akan memperbaiki perilaku pasien dalam hal ini aktivitas perawatan diri diabetesnya. Penelitian ini untuk mengetahui keefektifan Cognitive Behaviour Therapy (CBT) dalam  menurunkan  derajat  depresi  dan  meningkatkan  aktivitas  perawatan  diri  pada  pasien Diabetes  Mellitus  tipe-2  di  Rumah  Sakit  Dr.  Moewardi  Surakarta.  Penelitian  ini  menggunakan metode eksperimental dengan rancangan randomized controlled trial pre and post design . Jumlah subjek  34  pasien,  dibagi  dua  kelompok  yaitu  perlakuan  dan  kontrol.  Subjek  adalah  pasien  34 pasien  Diabetes  Mellitus  tipe-2  di  Poli  Penyakit  Dalam  Rumah  Sakit  Dr.  Moewardi  Surakarta dengan kadar GDP ≥ 100 mg/dL, GD2PP ≥ 140 mg/dL, umur 18 – 60 tahun, pendidikan minimal SMP,  skor  BDI  ≥  10,  dan  kriteria  eksklusi  apabila  mengalami  komplikasi  dan  atau  menderita penyakit fisik medis yang berat, gangguan mental berat (psikotik), retardasi mental, atau demensia, gangguan berat dalam berkomunikasi (kesulitan bahasa, tuli), gangguan kognitif yang berat atau ketidakmampuan intelektual, yang ditunjukkan dari penilaian MMSE < 25, dan skor L-MMPI ≤ 1. Depresi dievaluasi menggunakan Beck Depression Inventory , aktivitas perawatan diri diabetes menggunakan The Summary of Diabetes Self-Care Activities. Uji statistik menggunakan uji t tidak berpasangan dan uji Mann Whitney, dipakai untuk signifikansi perbedaan variabel dengan tingkat kemaknaan 5%. Subjek yang mendapat CBT secara signifikan (p<0,05) didapatkan penurunan skor depresi (5,76 ± 3,58) dibandingkan kelompok yang tidak mendapat CBT (2,76 ± 1,56) sedangkan subjek  yang  mendapat CBT secara  sangat  signifikan  (p<0,01)  mengalami  peningkatan  aktivitas perawatan  diri  diabetes  (15,35±7,78)  dibandingkan  kelompok  yang  tidak  mendapat CBT (3,00±2,78), sehingga disimpulkan CBT efektif menurunkan derajat depresi  dan  meningkatkan aktivitas perawatan diri pada pasien diabetes mellitus tipe-2.
Kata kunci : aktivitas perawatan diri diabetes, cognitive behaviour therapy, depresi

## ABSTRACT
Cognitive  behavior  therapy  had  sucesfully  referred  as  an  effective  method  for  reducing depression, particularly in individual with a chronic disease. Cognitive behavior psychotherapy is based on the concept that changes in cognitive structure will change patient's emotional state and behavior.  The  decreasing  depression  in  patient  with  diabetes  will  improve  diabetes  self-care activities.  The  aim  was  to  determine  the  effectiveness  of  Cognitive  Behavior  Therapy  (CBT) adjuvant therapy in decreasing and improving the degree of diabetes self-care activities of patients with type-2 Diabetes Mellitus in Dr. Moewardi Hospital Surakarta. This study was an experimental design  of  randomized  controlled  trial  with  pre  and  post-test  design.  In  total,    34  patients  were enrolled in the   mg/dl, Blood sugar level test post pandrial 140 mg/dL  aged between 18-60  years old with junior high school as minimum education, BDI score > 10, the exclusion criteria is when experiencing complication  with or suffering from physical illness, psychotic, mental retardation or dementia , severe interference in communication ( language difficulties and deafness), severe cognitive impairment, intellectual impairment, MMSE score < 25, L MMPI score < 1, The total 34 subjects  devided into two groups, treatment and control. Statistical test using unpaired T-test and Mann Whitney, with level of 5%. Depression was evaluated by using the Beck Depression Inventory and diabetes self-care  activities using the Summary  of Diabetes Self-Care Activities. Subjects who received CBT significantly decrease (p <0,05) scores of depression compared with that of the group without CBT and increase in diabetes self-care activities (p<0,01). It is concluded that CBT is effective to decrease degree of depression and improve diabetes self-care activities of patients with type 2 diabetes mellitus.
Key words: cognitive behaviour therapy, depression, diabetes self-care activities
* Corresponding author :

## Rohmaningtyas Hidayah Setyaningrum
SMF Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RS dr Moewardi Surakarta Jalan Kolonel Sutarto 132 Jebres Surakarta 57126 Email: astitdr@gmail.com

## PENDAHULUAN
Diabetes mellitus merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup. WHO memperhitungkan bahwa pada tahun 2014 sebanyak 422 juta orang dewasa di  dunia mengidap diabetes. Jumlah penderita diabetes semakin meningkat antara tahun 1980 dan 2014, ditunjukkan dengan meningkatnya angka prevalensi pada tahun 1980 sebesar 4,7% dan pada tahun 2014 1980 sebesar 8,5%. Prediksi WHO di Indonesia akan terjadi kenaikan jumlah penyandang DM dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Laporan dari hasil penelitian di berbagai daerah di Indonesia pada rentang tahun 1980-2000 menunjukkan peningkatan prevalensi yang sangat tajam. Sebagai contoh, pada penelitian di Jakarta (daerah urban), prevalensi DM dari 1,7% pada tahun 1982 naik  menjadi  5,7% pada tahun 1993 dan meningkat  lagi  menjadi  12,8%
pada tahun 2001. Selanjutnya, berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM pada urban (14,7%) dan rural (7,2%) maka diperkirakan terdapat 12 juta penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural (Soeyono., 2011).
Diabetes adalah penyakit kronik yang memerlukan perawatan diri dalam kehidupan sehari- hari,  yaitu  kepatuhan  terhadap  diet,  menghindari  makanan  siap  saji,  tidak  merokok,  kepatuhan pengobatan, kebiasaan olahraga termasuk gaya hidup misalnya memasukkan aktivitas fisik dalam kehidupan sehari-hari: memilih naik tangga daripada lift. Kadang-kadang hal ini terasa berat dan membosankan, sehingga menyebabkan kegagalan terapi. Terbukti bila tidak melaksanakan hal-hal tersebut  di  atas  menyebabkan  status  glikemik  yang  buruk  sebesar  99,23%  (Kresnowati,  2008). Maka diperlukan edukasi yang adekuat kepada pasien diabetes.
Diantara  beberapa  penelitian  yang  menunjukkan  lebih  dari  sepertiga  pasien  dengan diabetes  mellitus  tipe  2  menderita  depresi  sedang  hingga  depresi  berat,  misalnya:  penelitian  di India menunjukkan prevalensi depresi pada pasien diabetes mellitus tipe 2 adalah 41% (Raval et al .,  2010),  penelitian  oleh Roy  dan  Lloyd  (2012)  menunjukkan  depresi  dialami  sekitar  12% penderita  DM  tipe  1,  dan  19%  pada  penderita  DM  tipe  2.  Pada  prinsipnya  meta  analisis  ini menyimpulkan  adanya  risiko  ganda  depresi  pada  pasien  DM  dibandingkan  kelompok  kontrol dengan persamaan latar belakang (metode matching ). Prevalensi yang tidak konstan berhubungan dengan jumlah sampel yang kecil pada beberapa penelitian, dan bahwa sampel yang diambil bukan dari populasi umum namun diambil dari klinik.
Orang  dengan  diabetes  yang  kurang  terkontrol  lebih  cenderung  mengalami  depresi (Lustman et  al .,  2000).  Hal  ini  disebabkan  karena  depresi  menyebabkan  masalah  dengan kepatuhan pengobatan dan diet, dan mempengaruhi kualitas hidup (Lin et al ., 2004, Lustman & Clouse,  2005).  Depresi  juga  tampaknya  menjadi  faktor  dalam  meningkatkan  risiko  komplikasi terkait diabetes (de Groot et al ., 2001), dan juga kematian (Katon & Ciechanowski 2009). Jadi, komorbiditas diabetes dan depresi terkait dengan kualitas hidup  yang buruk, dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas .
Sebuah penelitian kohort yang dilakukan di Inggris pada lebih dari 160.000 pasien yang mendapatkan  antidepresan  antara  tahun  1990-2005  menyimpulkan  bahwa  penggunaan antidepresan jangka panjang (lebih dari 2 tahun) dalam dosis harian meningkatkan resiko diabetes sebesar 84%. Kemungkinan mekanisme penyebabnya adalah karena adanya efek kenaikan berat badan,  selain  itu  mungkin  juga  karena  peran  efek  hiperglikemia  dari  aktivitas  noradrenergik antidepresan  (Andersohn et  al .,  2009),  sehingga  terapi  nonfarmakologi  untuk  depresi  sangat berharga  bagi  pasien  diabetes,  karena  tidak  memiliki  efek  samping  yang  dapat  mempengaruhi kontrol glikemik. Intervensi psikologis, seperti terapi kognitif perilaku ( CBT) , telah diakui sebagai pilihan  terapi  untuk  depresi  pada  populasi  umum,  dan  telah  terbukti  efektif  (van  Tilburg, Georgiades,  &  Surwit,  2008). Kombinasi CBT dan  edukasi  diabetes  adalah  pengobatan nonfarmakologi yang efektif untuk depresi pada sebagian besar pasien dengan diabetes tipe 2. Hal ini juga dikaitkan dengan peningkatan kontrol glikemik (Lustman et al ., 1998). Penelitian Snoek, 1999, menyimpulkan CBT kelompok  efektif untuk pasien dengan riwayat kadar kontrol glikemik yang buruk pada diabetes tipe 1 (Snoek, van der Ven, & Lubach 1999). Penelitian lain dari Rosello & Chafey (2006) menyimpulkan kelompok pasien diabetes tipe 1 dengan depresi yang diberikan CBT ,  memberikan  hasil  penurunan  gejala  depresi,    peningkatan  konsep  diri  dan  perawatan  diri diabetes,  serta  penurunan  gejala  kecemasan.  Didapatkan  juga  peningkatan  kesehatan  secara
menyeluruh, namun penelitian ini tidak menemukan ada perubahan yang signifikan dalam kontrol glikemik.  Beberapa  penelitian  RCT  juga  menyimpulkan  CBT  untuk  depresi  pasien  DM menunjukkan  hasil  yang  konsisten  berupa  peningkatan  kualitas  kesehatan  secara  keseluruhan namun tidak konsisten terhadap perbaikan kontrol glikemik (Barclay, 2011), maka penulis tertarik melakukan  penelitian  ini.  Pilihan  psikoterapi  pada  penelitian  kali  ini  adalah  CBT  yang mendasarkan pada model kognitif, waktunya pendek dan berbatas, dan menggunakan tugas-tugas rumah, sehingga lebih terstruktur dan terukur dibandingkan psikoterapi jenis lain.
Penelitian kali ini dilakukan hanya pada pasien DM tipe 2. Karena pada pasien DM tipe 1 terjadi destruksi sel beta, menjurus ke defisiensi insulin absolut, sehingga diperlukan insulin dari luar  untuk  mengendalikan  kadar  gula  darah.  Penambahan  psikoterapi  CBT  pada  depresi  pasien DM  diharapkan  akan  menurunkan  derajat  depresi  dan  meningkatkan  aktivitas  perawatan  diri sehingga kadar gula darah dapat terkontrol, bila CBT diberikan pada DM tipe 1 maka tidak akan dapat dibandingkan dengan kontrol karena penurunan kadar gula darah diakibatkan karena adanya insulin dari luar.
Masalah  penelitian  ini  adalah:  Apakah cognitive  behaviour  therapy efektif  untuk menurunkan derajat depresi dan meningkatkan aktivitas perawatan diri pasien DM tipe 2 di RSDM Surakarta?  Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk  menganalisis  keefektifan cognitive  behaviour therapy dalam menurunkan derajat depresi dan meningkatkan aktivitas perawatan diri pasien DM tipe  2  di  RSDM  Surakarta.  Penelitian  ini  dilakukan  berdasarkan  hipotesis  bahwa Cognitive Behaviour  Therapy efektif  untuk  menurunkan  derajat  depresi  dan  meningkatkan  aktivitas perawatan diri pasien DM tipe 2.
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  keterbatasan,  antara  lain:  waktu  penelitian  yang  relatif pendek  sehingga  tidak  diketahui  efek  perlakuan  jangka  panjang,  banyak  variabel  yang mempengaruhi depresi  yang tidak dikendalikan dalam penelitian ini seperti sosial ekonomi, ciri kepribadian,  dukungan  keluarga,  dan  gaya  hidup,  serta  adanya  faktor  biologis  seperti  faktor genetik dan kelainan neurotransmitter di otak sehingga akan mempengaruhi bias pada hasil akhir penelitian,  pengukuran  depresi  menggunakan BDI di  mana  terdapat  item  yang  memasukkan keluhan  somatik  yang  juga  didapatkan  pada  penyakit  fisik  seperti  diabetes  sehingga    akan mempengaruhi  bias  pada  hasil  akhir  penelitian,  keefektifan  dinyatakan  sebagai  perbaikan  nilai secara statistik, bukan secara klinis, begitu juga dalam penghitungan besar sampel, sehingga akan mempengaruhi bias pada hasil akhir penelitian, metode psikoterapi CBT dengan metode kelompok yang memiliki keterbatasan antara lain ketika langkah terapi kelompok tak sama dengan kebutuhan beberapa anggota yang berbeda-beda, dilakukan pada pasien poliklinik rawat jalan sehingga tidak dapat  dilakukan  pengawasan  terhadap  variabel-variabel  yang  mempengaruhi  kepatuhan  pasien diabetes,  termasuk  kemungkinan  adanya  intervensi  di  luar CBT misalnya  dukungan  keluarga, religiusitas dan spiritualitas, pada penelitian ini peneliti dan terapis dilakukan sendiri oleh penulis sehingga dapat mempengaruhi bias hasil akhir penelitian.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  penelitian randomized  controlled  trial (RCT), lokasi di Poliklinik Penyakit Dalam RS. Dr. Moewardi Surakarta, dilakukan CBT kelompok untuk depresi  pasien  diabetes,  selama  6  kali  pertemuan,  dilakukan  sekali  seminggu,  tiap  pertemuan  1 jam,  dengan  menggunakan  panduan  CBT  kelompok  untuk  depresi  pasien  diabetes  yang  telah dilakukan face validity oleh pakar.
Subjek  adalah  semua  pasien  yang  kontrol  di  Poliklinik  Penyakit  Dalam  RSUD  Dr. Moewardi Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian, yaitu adalah pasien Diabetes Mellitus tipe-2 dengan kadar GDP ≥ 100 mg/dL, GD2PP ≥ 140 mg/dL, umur 18  – 60 tahun,  pendidikan  minimal  SMP,  skor  BDI  ≥  10,  dan  kriteria  eksklusi  apabila  mengalami komplikasi dan atau menderita penyakit fisik medis yang berat, gangguan mental berat (psikotik), retardasi  mental,  atau  demensia,  gangguan  berat  dalam  berkomunikasi  (kesulitan  bahasa,  tuli), gangguan kognitif yang berat atau ketidakmampuan intelektual, yang ditunjukkan dari penilaian MMSE  <  25,  dan  skor  L-MMPI  ≤  10.  Teknik  penetapan  sampel  pada  penelitian  ini  adalah consequtive  sampling ,  yaitu  subjek  yang  datang  ke  poliklinik  penyakit  dalam  RSDM  dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi (Sastroasmoro & Ismael, 2008).
Untuk pengambilan besar sampel dihitung berdasarkan rumus uji hipotesis satu sisi tentang beda dua mean populasi (Lemeshow et al ., 1990 dikutip dalam Murti, 2010)  :
n = 2𝜎 2 [𝑍 1−𝛼 + 𝑍 1−𝛽 ] 2 (𝜇1 – 𝜇2) 2
Jadi diperlukan  sampel 15 subjek untuk masing-masing kelompok.
Untuk  2  kelompok  diperlukan  sampel  sebesar  2  X  15  =  30  subjek  penelitian.  Untuk mengatasi  berkurangnya  sampel  digunakan  rumus  sebagai  berikut  (Thabane,  2005 cit .,  Murti, 2010).
n´ = n 1 -L
di  mana,  n´  ukuran  sampel  setelah  direvisi,  n  =  ukuran  sampel  asli,  L  = nonrespon  rate ,  atau proporsi subjek yang hilang. Dari penelitian didapatkan angka nonresponse rate = 12%, sehingga dapat dihitung n’ = 30 1 - 0,12 =  34 subjek penelitian.
Sampel berjumlah 34 yang memenuhi syarat, kemudian dilakukan pembagian kelompok kontrol dan kelompok perlakuan secara acak sederhana dengan cara undian, didapatkan 17 sebagai kelompok  kontrol  dan  17  sebagai  kelompok  perlakuan.  Tidak  didapatkan  pasien  yang mengundurkan diri selama sesi terapi baik pada kelompok kontrol maupun kelompok perlakuan.

## Alat dan Bahan
1. Depresi  :  diukur  dengan  menggunakan  instrumen  kuisoner BDI . BDI  (Beck  Depression Inventory) dibuat untuk menilai keparahan depresi, dengan berfokus pada dimensi perilaku dan kognitif  dari  depresi.  BDI  adalah  kuisioner self-report. Penggunaan  dasar  BDI  adalah mengukur  hasil  dari  penelitian  klinis  intervensi  untuk  depresi,  termasuk  intervensi psikoterapeutik (Blacker, 2009). Penelitian oleh Lustman et al ., (1997) menyimpulkan bahwa BDI merupakan alat skrining yang efektif untuk depresi pasien diabetes. BDI terdiri dari 21 item  dengan  skor  masing-masing  item  0-3,  kesimpulan  berdasarkan  skor  total  dengan ketentuan sebagai berikut:
a. 05-09  : tidak ada depresi
b. 10-18  : depresi ringan
c. 19-29  : depresi sedang
d. 30-63  : depresi berat.
2. Aktivitas  Perawatan  Diri  Diabetes : diukur  dengan  instrumen SDSCA yang  mempunyai rentang nilai 0-105. SDSCA yang dirancang oleh Toobert, Hampson, dan Glasgow (2000) adalah  alat  ukur  self-report  untuk  manajemen  diri  diabetes  yang  meliputi  aspek-aspek rejimen  penatalaksanaan  diabetes:  diet,  olahraga,  uji  gula  darah,  perawatan  kaki,  dan merokok. Alat  ukur ini telah digunakan secara luas untuk  penelitian terutama di  Amerika dengan  nilai  rata-rata  korelasi  inter-item  0,47,  korelasi  tes-retes  0,4.  Penilaiannya  dengan menjumlahkan semua item yang menyatakan selama berapa hari dalam tujuh hari terakhir pasien melakukan aktivitas perawatan diri diabetes. Semakin besar skor berarti semakin baik perawatan diri pasien diabetes tersebut. Tidak ada batas nilai/ cut off point.

## Jalannya Penelitian
Penelitan  ini  telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik  RS  Dr  Moewardi  dengan  nomor  surat E.C.267/III/2012. Jalannya penelitian sebagai berikut:
1. Isian data pribadi.
2. Surat persetujuan peserta penelitian.
3. L-MMPI
Instrumen ini diisi sendiri oleh subjek. Skala ini adalah untuk mengungkapkan kecenderungan kebohongan  subjek  penelitian.  Nilai  batas  adalah  jawaban  “ya”    lebih  dari  10  (Sudiyanto, 2003).
4. Skala BDI .
Pasien mengisi sendiri pernyataan-pernyataan yang sesuai dengan kondisinya, yang terdiri dari 21 item  dengan ketentuan nilai  0 bila tidak merasakan  gejala, nilai  1 bila merasakan  gejala ringan, nilai 2 bila merasakan gejala sedang, nilai 3 bila merasakan gejala berat. Setelah itu masing-masing dijumlahkan, tidak diklasifikasikan derajat depresinya.
5. The Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA).
Setelah dilakukan penerjemahan ke dalam Bahasa Indonesia oleh UPT2B UNS dan kemudian diterjemahkan ulang ke dalam bahasa aslinya oleh LB LIA, dilakukan face validity oleh pakar (dari bagian Penyakit Dalam) dinyatakan bahwa item yang menanyakan aktivitas pengukuran kadar gula darah harian tidak sesuai dengan kondisi pasien di Indonesia khususnya di RSDM Surakarta,  maka  item  tersebut  dihapus.  Hasil  dari  perhitungan  validitas  terpakai  dengan product moment correlation didapat rata-rata koefisien korelasi sebesar 0,670, sedangkan nilai reliabilitas dengan Cronbach's Alpha adalah 0,760.
6. Panduan CBT kelompok  untuk  depresi  pasien  diabetes  dengan  teknik  analisis  rasional  dan membingkai  ulang  yang  telah  dilakukan face  validity oleh  pakar,  dan  telah  dilakukan perhitungan nilai Kappa dari pelaksanaan inter-rater CBT sebesar 0,83. Pada penelitian kali ini  teknik  CBT  yang  digunakan  adalah  analisis  rasional  dan  membingkai  ulang  dengan menggunakan modul CBT kelompok untuk pasien depresi dengan diabetes yang dibuat oleh Rosello and Chavey (2006). Modul telah dimodifikasi menjadi 6 kali pertemuan, sehingga 1 kali pertemuan terdiri dari 2 sesi. Pertemuan 1 dan 2 membimbing pasien untuk menemukan bagaimana  pikiran  dapat  mempengaruhi  perasaan,  pertemuan  3  membimbing  pasien menggunakan  pikiran  untuk  mengubah  perasaan,  pertemuan  4  membimbing  pasien  untuk memahami  bahwa  aktivitas  dapat  mempengaruhi  perasaan  dan  sebaliknya,  pertemuan  5 membimbing  pasien  untuk  memahami  bahwa  hubungan  dengan  orang  lain  dapat
mempengaruhi  perasaan  begitu  juga  sebaliknya,  pertemuan  6  mengulang  sekilas  pertemuan terdahulu dan terminasi. Setiap selesai pertemuan 1 sampai 5 pasien mendapat PR yang harus dikerjakan di rumah, dan dibahas pada pertemuan berikutnya.
7. Pengukuran  pretes  skor  depresi  menggunakan BDI dan  skor  aktivitas  perawatan  diri menggunakan SDSCA
8. Pembagian kelompok perlakuan CBT dan kelompok kontrol, secara acak sederhana.
9. Kelompok perlakuan dibagi menjadi 2 kelompok, diberi CBT selama 6 kali pertemuan 10. Pengukuran  postes  skor  depresi  menggunakan BDI dan  skor  aktivitas  perawatan  diri menggunakan SDSCA .

## Analisis Data
Data  yang  terkumpul  diolah  dan  dianalisis  menggunakan  program  SPSS  versi  17.  Uji statistik  uji  t  tidak  berpasangan  dan  uji  Mann  Whitney  dipakai  untuk  signifikansi  perbedaan variabel dengan tingkat kemaknaan 95% (Sastroasmoro dan Ismael, 2006).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel I.Perbandingan karakteristik demografi subjek penelitian kedua kelompok.
___________________________________________________________________________ Variabel Perlakuan (n = 17)  Kontrol (n = 17)      Analisis p dalam % dalam % ___________________________________________________________________________ Umur (rerata ± SD) 52,00 ± 5,30 51,65± 5,28 t = 0,194  0,847 Jenis kelamin : X 2 = 0,00  1,00 Laki-laki 70,6 70,6 Perempuan 29,4 29,4 Tingkat Pendidikan: X 2 = 1,418  0,492 SMP 23,5 23,5 SMA 35,3 52,9 PT 41,2 23,5 Lama sakit (rerata ± SD)45,88± 24,08 31,7± 15,84 t = 2,1 0,52 ___________________________________________________________________________
Tabel II. Perbandingan perubahan Skor BDI pada kelompok perlakuan dan control
Variabel                Perlakuan               Kontrol                            Analisis Rerata ± SD          Rerata ± SD            Hasil                     p Pretes 18,35 ± 6,63 21 ± 6,93 Z = -1,158 0,247 Postes 12,59 ± 5,98 18, 24 ± 7,15 t = -2,49 0,018 Δ BDI 5,76 ± 3,58 2,76 ± 1,56 t = 3,262 0,004
Tabel III. Perbandingan perubahan Skor SDSCA pada kelompok perlakuan dan kontrol.
Variabel                Perlakuan               Kontrol                            Analisis
Rerata ± SD          Rerata ± SD            Hasil                     p Pretes 41,53±9,67 41,59±10,38 Z = 0,000 1,000 Postes 56,88±9,19 44,59±9,05 t = 3,93 0,000 Δ SDSCA 15,35±7,78 3,00±2,78 t = 6,165 0,000
Berdasarkan uji statistik pada karakteristik demografi sampel, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p>0,05) antara kelompok kontrol dibandingkan kelompok perlakuan berdasarkan umur, jenis kelamin, pendidikan, dan lama menderita sakit.
Berdasarkan  hasil  uji  statistik  skor  pretes BDI dan SDSCA pada  kelompok  kontrol  dan kelompok  perlakuan,  tidak  terdapat  perbedaan  yang  bermakna  (p>0,05).  Sehingga  dapat disimpulkan skor pretes BDI dan SDSCA pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan adalah setara  atau  homogen.  Hasil  perhitungan  statistik  skor  postes BDI antara  kelompok  kontrol  dan perlakuan  terdapat  perbedaan  yang  bermakna  (p<0,05),  demikian  pula  pada    hasil  perhitungan perubahan skor BDI antara kelompok kontrol dan perlakuan terdapat perbedaan yang bermakna (p<0,05). Sehingga secara statistik dapat disimpulkan skor postes BDI pada kelompok perlakuan terjadi  perubahan  sebelum  dan  setelah  diberikan CBT sehingga CBT efektif  untuk  menurunkan derajat depresi.
Dengan mengamati hasil perhitungan statistik skor postes SDSCA antara kelompok kontrol dan  perlakuan  terdapat  perbedaan  yang  sangat  bermakna  (p=0,000),  demikian  pula  pada    hasil perhitungan perubahan skor SDSCA antara kelompok kontrol dan perlakuan terdapat perbedaan yang sangat bermakna (p=0,000). Sehingga secara statistik dapat disimpulkan skor postes SDSCA pada  kelompok  perlakuan  terjadi  perubahan  sebelum  dan  setelah  diberikan CBT sehingga CBT efektif untuk meningkatkan aktivitas perawatan diri pasien diabetes.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di Amerika, pada pasien rawat jalan di RS pendidikan yang mendapatkan kombinasi CBT dan edukasi suportif diabetes terjadi perbaikan depresi dan peningkatan kontrol gula darah (Lustman et al ., 1998). Tujuan penelitian Lustman et  al. (1998)  adalah  untuk  menilai  efektivitas CBT untuk  depresi  pada  pasien  dengan diabetes.  Sedangkan  tujuan  penelitian  yang  dilakukan  penulis  adalah  untuk  mengetahui keefektifan CBT untuk  depresi  dan  aktivitas  perawatan  diri  pasien  diabetes.  Metode CBT yang digunakan  Lustman  adalah  individual,  sedangkan  yang  dilakukan  penulis  adalah  kelompok. Pengukuran  depresi  yang  digunakan  Lustman  adalah BDI dengan  nilai  diatas  14  dan  diagnosis dengan DSM , sedangkan pengukuran depresi yang digunakan penulis pada penelitian ini adalah BDI dengan nilai diatas 10.
Penelitian ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Gonzales et al. (2010) di Amerika  pada  lima  pasien  rawat  jalan  di  Rumah  Sakit  yang  mendapatkan CBT-AD  (CBT- Adherence) oleh tim yang terdiri dari psikologi, perawat penyuluh, dan ahli gizi terjadi perbaikan depresi dan peningkatan kepatuhan perawatan diri, empat orang di antaranya terjadi peningkatan
kontrol glikemik. Desain penelitian yang digunakan oleh Gonzalez adalah case-series , sedangkan desain  penelitian  yang  dilakukan  penulis  adalah Randomized  Controlled  Trial .  Penelitian Gonzales  pada  lima  orang  diabetes  yang  didiagnosis  depresi  menggunakan DSM ,  sedangkan pengukuran depresi yang digunakan penulis pada penelitian ini adalah BDI dengan nilai diatas 10. Penelitian ini sesuai dengan meta analisis, dari 8 penelitian pada pasien diabetes dengan depresi yang mendapatkan CBT , 6 penelitian diantaranya menunjukkan hasil adanya peningkatan kontrol glikemik (Elliot, 2011). Penelitian yang dilakukan oleh Supriyana, 2007 juga menunjukkan hasil perbaikan derajat depresi diikuti perbaikan kadar gula darah. Psikoterapi yang dilakukan oleh Supriyana  adalah  terapi  realitas  untuk  depresi  pasien  diabetes,  sedangkan  yang  dilakukan  oleh penulis adalah CBT untuk depresi dan kepatuhan perawatan diri pasien diabetes.
Hasil penelitian ini sesuai dengan teori bahwa dengan memberikan psikoterapi kognitif dan perilaku  akan  mengubah  pikiran-pikiran  yang  disfungsional  menjadi  pikiran  yang  lebih  efektif sehingga mengakibatkan perasaan baru dan kebiasaan perilaku yang baik.
Cara yang berguna untuk menggambarkan peran dari kognisi adalah dengan model “A-B- C”  atau  model  rasional  emosi  (aslinya  dikembangkan  oleh  Albert  Ellis,  model  ABC  ini  telah diadaptasi secara umum untuk penggunaan CBT ). Model ini kemudian dikembangkan menjadi A- B-C-D-E-F.  Pada  model  ini,  “A”  adalah Activating  event (kejadian  yang  mencetuskan terbentuknya  keyakinan  atau  kepercayaan  yang  salah),  “B”  adalah Believe (keyakinan  atau kepercayaan seseorang berdasarkan kejadian yang mencetuskan). Ellis menjelaskan bahwa bukan kejadian itu sendiri yang menghasilkan gangguan perasaan, tetapi interpretasi dan keyakinan atau kepercayaan orang tersebut tentang kejadian itu. “C” adalah Consequence (konsekuensi emosional dari kejadian tersebut). Dengan kata lain ini adalah pengalaman perasaan orang tersebut sebagai hasil  dari  interpretasi  dan  kepercayaan  berkenaan  dengan  kejadian.  “D”  adalah Dispute (penggoyahan terhadap keyakinan yang tidak rasional, tidak realistik, tidak tepat, dan tidak benar kemudian menggantinya dengan keyakinan yang rasional, realistik, tepat dan benar. “E” adalah Effect , pandangan rasional efektif dan baru yang diikuti perubahan emosional dan perilaku. “F” adalah Further Action ,  mengembangkan sebuah rencana untuk  bertindak lebih lanjut,  apa  yang dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan berpikir dan bereaksi yang tidak berguna di masa depan (Froggat, 2006 dikutip dalam Sudiyanto, 2008 ).
Premis  dasar  dari  model  perilaku  kognitif  adalah  bahwa  ada  interaksi  konstan  antara kognisi atau keyakinan pasien tentang diabetes mereka, perasaan mereka,  perilaku mereka, dan orang lain. Merubah keyakinan disfungsional pasien dengan lebih realistis akan memungkinkan mereka untuk merasa lebih nyaman dengan terapi juga oleh stres lainnya dalam kehidupan dan akibatnya  akan  membantu  mengatasi  tuntutan  yang  dikenakan  pada  mereka. Pendekatan  ini berasal dari Terapi Rasional Emotif Albert Ellis (RET) dan Cognitive Behaviour Therapy (CBT) dari Aaron T. Beck, dua pendekatan terapi yang mirip dan telah berhasil diterapkan pada berbagai macam masalah emosional dan perilaku, termasuk depresi dan gangguan kecemasan (Newman & Beck,  2009).  Dari  perspektif  ini,  mungkin  sangat  membantu  bagi  pasien  dengan  diabetes  yang tidak  terkontrol  untuk  belajar  mengeksplorasi  pikiran-pikiran  otomatis  mereka,  menemukan bagaimana  pikiran-pikiran  mempengaruhi  suasana  hati  dan  perilaku  mereka,  dan  mengubah keyakinan  ini  dengan  lebih  konstruktif  dan  pikiran  yang  membantu  diri  sendiri. Ini  akan menghasilkan berkurangnya perasaan negatif dan menjadi lebih adaptif.
Ada beberapa hal yang negatif dan tidak menyenangkan tentang diabetes, dan karena itu pikiran  negatif  harus  diakui  sebagai  hal  yang  wajar  dan  realistis.  Pikiran  seperti  itu  menjadi
disfungsional ketika, misalnya, asumsi yang tidak valid dibuat (misalnya, "Saya akan kehilangan penglihatan saya tidak peduli apa yang saya lakukan"), Atau ketika pikiran yang dilebih-lebihkan terjadi (misalnya, "Saya tidak pernah bisa melakukan apa saja yang menyenangkan karena saya diabetes").  Pasien  bisa  belajar  melihat  secara  kritis  pikiran  negatif  yang  melanda  dan menggantinya dengan pikiran yang lebih positif. Sebuah contoh yang baik diberikan oleh Albert Ellis pada pasien diabetes  yang mengalami  beberapa masalah dalam menyesuaikan diri dengan tuntutan  rejimen  pengobatan  diabetes.  "...  Jadi  ini  adalah  rasa  sakit!  Jika  saya  tidak  mengikuti terapi  yang menjengkelkan ini, saya akan segera menciptakan rasa sakit jauh lebih besar -. Dan bahkan tidak memerlukan waktu  yang  cukup lama untuk  dapat  mengatasinya. Adalah hal  yang berat untuk tetap bertahan pada terapi ini. Tapi itu akan jauh lebih berat dampaknya  jika aku tidak melakukannya” (Rubin, Walen, & Ellis, 1990).
Dasar psikoterapi model kognitif adalah bahwa perilaku dan emosi berinteraksi secaratetap dengan  pikiran.  Pikiran  atau  kepercayaan  seseorang  yang  salah  disebabkan  karena  reaksi emosional  yang  berlebihan  dan  mekanisme  koping  yang  tidak  efektif.  Aplikasinya  pada  pasien diabetes, dalam menghadapi kondisi yang menuntut perawatan harian adalah sulit, namun tidaklah perlu  untuk  memasukkan  penderitaan  terhadap  tuntutan  tersebut  ke  dalam  pikiran.  Hal  ini tergantung  pada  persepsi  individu.  Tujuan  CBT  adalah  untuk  membantu  pasien  memodifikasi emosi  dan  meningkatkan  mekanisme  koping  dengan  membantu  mereka  mengidentifikasi kepercayaan  yang  disfungsional,  menguji  kepercayaan  tersebut  terhadap  kenyataan,  dan menggantinya dengan kepercayaan baru yang lebih sesuai dan realistik (van der Ven et al., 2002). Perbaikan depresi   berakibat baik  bagi  bermacam-macam  kebiasaan perilaku (seperti kebiasaan makan dan kebiasaan fisik) dan jalur fisiologis (seperti aktivitas otonomik, aktivitas aksis HPA atau fungsi neurotransmitter) yang terlibat dalam regulasi glukosa (Lustman et al., 1998).
Pada penelitian kali ini teknik CBT yang paling banyak digunakan adalah analisis rasional dan membingkai ulang dengan menggunakan modul CBT kelompok untuk pasien depresi dengan diabetes yang dibuat oleh Roy et al. (2012). Modul aslinya telah dimodifikasi dan telah dilakukan face validity oleh pembimbing penelitian. Modul asli terdiri dari 12 sesi, sedangkan pada penelitian kali ini dibuat menjadi 6 kali pertemuan, sehingga 1 kali pertemuan terdiri dari 2 sesi. Pertemuan 1 dan 2 membimbing pasien untuk menemukan bagaimana pikiran dapat mempengaruhi perasaan, pertemuan 3 membimbing pasien menggunakan pikiran untuk mengubah perasaan, pertemuan 4 membimbing  pasien  untuk  memahami  bahwa  aktivitas  dapat  mempengaruhi  perasaan  dan sebaliknya, pertemuan 5 membimbing pasien untuk  memahami bahwa hubungan dengan orang lain  dapat  mempengaruhi  perasaan  begitu  juga  sebaliknya,  pertemuan  6  mengulang  sekilas pertemuan terdahulu dan terminasi. Setiap selesai pertemuan 1 sampai 5 pasien mendapat PR yang harus dikerjakan di rumah, dan dibahas pada pertemuan berikutnya.

## KESIMPULAN
CBT efektif untuk menurunkan derajat depresi dan meningkatkan aktivitas perawatan pasien DM tipe-2.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih kepada Prof. dr Ibrahim, Sp.S, Sp.KJ (K), Prof. Dr. M. Fanani,dr., SpKJ(K) dan Dr. Sugiarto., dr., Sp.PD, FINASIM yang telah memberi saran dan arahan selama penelitian berlangsung.

## DAFTAR PUSTAKA
Andersohn, F., Schade, R., Suissa, S., and Garbe, E. 2009. Long-term use of antidepressants for depressive disorders and the risk of diabetes mellitus . Am J Psychiatry 166: 591–598.
Barclay,  L.  2011.  CBT  for  depressed  diabetes  patients  improves  overall  health . Medical  Care . (Abstr).
Blacker,  D.  2009.  Psychiatric  rating  scales.  In:    Sadock  B.  J.,  Sadock  V.A.,  Ruiz  P.  (Editors). Kaplan  &  Sadock's  Comprehensive  Textbook  of  Psychiatry .  9th  Edition.Volume I.Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.
De Groot, M., Anderson R., Freedland K.E., Clouse R.E,  and Lustman P.J. 2001. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 63(4): 619-630.
Elliot. 2011. A systematic review and meta-analysis of the effects of cognitive behavioural therapy on blood glucose control in diabetes mellitus . Masters thesis . Queen Margaret University.
Gonzalez, J.S., McCarl L.A., Wexler D.J., Cagliero E., Delahanty L., Soper, Tiffany D., Goldman V.,  Knauz  R.,    and  Safren  S.A.  2010.  Cognitive-behavioral  therapy  for  adherence  and depression (CBT-AD) in type 2 diabetes. Journal of Cognitive Psychotherapy 24(4): 329- 343.
Katon, W. and Ciechanowski P. 2009. Diabetes: Psychosocial issues and psychiatric disorders. In: Sadock B. J., Sadock V.A., Ruiz P., (Editors). Kaplan & Sadock's Comprehensive textbook of psychiatry . 9th Edition. Volume II. Lippincott Williams & Wilkins.
Kresnowati,  L.  2008.  Faktor-faktor  internal  eksternal  yang  mempengaruhi  ketidakberhasilan pengendalian status glikemik pada DM tipe II (studi kasus di tpk yakes telkom area jateng dan DIY). Thesis. Fak.Kesehatan Masyarakat. UNDIP. Semarang.
Lin, E.H., Katon, W., Von Korff, M., Rutter C., Simon, G.E., Oliver, M., et al . 2004. Relationship of depression and diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes Care 27(9): 2154-2160.
Lustman,  P.J.,  Clous,  R.E.,  Griffith,  L.S.,  Carney,  R.M.,  Freedland,  K.E.  1997.  Screening  for depression in diabetes using the beck depression inventory. Psychosomatic Medicine 59: 24- 31.
Lustman, P.J., Griffith, L.S., Freedland, K.E., Kissel, S.S., Clouse, R.E. 1998. Cognitive behavior therapy for depression in type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial . Ann Intern Med 129:613-621.
Lustman, P.J., Anderson, R.J., Freedland, K.E., De Groot, M., Carney, R.M., Clouse, R.E. 2000. Depression  and  poor  glycemic  control:  a  meta-analytic  review  of  the  literature. Diabetes Care 23(7): 934-942.
Lustman,  P.J.  and  Clouse,  R.E.  2005.  Depression  in  diabetic  patients:  the  relationship  between mood and glycemic control. J Diabetes Complications 19(2): 113-122.
Murti, B. 2010. Desain dan ukuran sampel untuk penelitian kuantitatif dan kualitatif di bidang kesehatan . Gadjah mada university press. Yogyakarta.
Newman, C.F. and Beck A.T. 2009. Cognitive therapy. in: Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz P. (Editors). Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. 9th Edition . Volume II. Lippincott Williams & Wilkins.
Raval, A., Dhanaraj, E., Bhansali, A., Grover, S., Tiwari, P. 2010. Prevalence & determinants of depression in type 2 diabetes patients in a tertiary care centre. Indian J Med Res 132: 195- 200.
Rosselló,  J.M.  and  Chafey,  M.I.J.  2006.  Cognitive-behavioral  group  therapy  for  depression  in adolescents  with  diabetes:  a  pilot  study. Revista  Interamericana  de  Psicología/ Interamerican Journal of Psychology 40 (2): 219-226.
Roy,  T.  and  Liyold,  C.  2012.  Epidemiology  of  depression  and  diabetes:  a  systematic  review. Journal of Affective Disorders 142 Suppl(Suppl): S8-S21.
Rubin,  R., Walen, S.R. and Ellis,  A. 1990.  Living with  diabetes. J Rational-Emotive Cognitive Behav Ther 1: 21-39.
Sastroasmoro, S. and Ismael, S. 2008. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis . Edisi 3. Sagung Seto. Jakarta.
Snoek,  F.J.,  Van  der  V  Nicole,  C.W.  and  Lubach  Caroline.  1999.  Cognitive  behavioral  group training  for  poorly  controlled  type  1  diabetes  patients:  a  psychoeducational  approach. Diabetes Spectrum 12 (3): 147.
Sudiyanto,  A.  2003. Pengalaman  klinik  penatalaksanaan  nonfarmakologik  gangguan  ansietas . Dalam  pertemuan  ilmiah  dua  tahunan  perhimpunan  dokter  spesialis  kedokteran  jiwa Indonesia. Jakarta 5-8 Juli 2003. .,
Sudiyanto, A. 2008. Pendekatan cognitive behavior therapy. Dalam workshop bimbingan teknis psikoterapi dan konseling bidang kesehatan. Surakarta. 18-19 Oktober 2008.
Supriyana, S. 2007. Keefektifan terapi realitas untuk menurunkan derajat depresi dan kadar gula darah pasien DM tipe 2. Tesis . FK UNS. Surakarta.
Suyono, S., Tjokorda Gde, P., Waspadji, S., Nugroho, H., Soegondo, S., H.A.H, Asdie, et al . 2011. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Perkumpulan endokrinologi Indonesia.
Van der Ven, N., Weinger, K. and Snoek, F. 2002. Cognitive behaviour therapy: how to improve diabetes self-management. Diabetes Voice 47(3) .
Budi, W.A. dan Tjokroprawiro, A. 2011. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Perkumpulan endokrinologi Indonesia.
Toobert, D.J., Hampson, E.H. and Glasgow, R.E. 2000. The summary of diabetes self-care activities measure. Diabetes Care 27(7).
Van Tilburg, M.A.L., Georgiades A. and  Surwit, R.S. 2008. Depression in type 2 diabetes. In: Feinglos, M.N., Bethel, M.A., (Editors). Type 2 diabetes mellitus: an evidence-based approach to practical management . Duke University Medical Center. Humana Press. Durham. USA.