Analisis Seri Kasus Stent Trombosis Subakut
Subacute Stent Thrombosis: Case Series Analysis
Suryono 1
1 Departemen Kardiologi, RSD Dr. Soebandi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember, Jember 68121, Indonesia email korespondensi: suryonofiha@gmail.com

## Abstrak
Perkembangan penanganan penyakit jantung koroner (PJK) mengalami kemajuan pesat. Pada era percutaneus coronary  intervention (PCI)  mortalitas  dan  morbiditas  PJK  menurun  dengan  penempatan stent pada  area stenosis. Namun, manajemen ini masih menyisakan masalah baru berupa stent trombosis (ST) akut sekitar 0,5- 2,2% dari total kasus dengan mortalitas 45%. Dalam artikel akan dilaporkan 2 kasus ST subakut dengan analisis masing-masing perjalanan penyakitnya. Beberapa faktor seperti prosedur intervensi, pasien dan karakteristik lesi serta resistensi platelet menjadi pemicu kejadian ST. Kesimpulan case series analysis ini adalah kemajuan industri stent ,  perkembangan  prosedur  intervensi  dan  preparasi  pasien  dapat  menekan  kejadian  ST,  namun resistensi antiplatelet sebagai pemicu ST pada masing-masing orang belum dapat diprediksi.
Kata kunci : trombosis, PJK,  PCI, antiplatelet

## Abstract
Management of coronary heart disease (CHD) has evolved rapidly. In the percutaneous coronary intervention (PCI) era, the placement of stents decreases its mortality and morbidity. However, it leaves another problem namely acute stent thrombosis (ST) that occurs 0.5-2.2% of the total cases with a mortality rate of 45%.  This article will report 2 subacute Stent Thrombosis cases with an analysis of each progress of the disease. Several factors could trigger the incidence of ST including the intervention procedure, the patient, and the characteristics of the lesion and platelet resistance. It can be concluded that the development in the stent industry, intervention procedures, and patient preparation could reduce the incidence of ST. Unfortunately, the antiplatelet resistance factor still cannot be predicted.
Keywords : thrombosis, coronary heart disease,  PCI, antiplatelet

## Pendahuluan
Mortalitas  dan  morbiditas  akibat  penyumbatan atau penyempitan pada pembuluh darah koroner yang lazim disebut Penyakit jantung koroner (PJK) masih  tinggi.  Di  Amerika    mortalitas  akibat  PJK mencapai 34 % dari total kasus.
Mortalitas PJK menurun di era intervensi koroner melalui  pemasangan stent pada  pembuluh  darah koroner  yang  mengalami  penyumbatan  atau penyempitan.  Namun  pemasangan stent masih menyisakan permasalahan baru dengan timbulnya penyumbatan  di  tempat stent akibat  trombosis dengan angka kematian mencapai  45% dan angka kejadian  infark  non  fatal  30-40%.(Nagrani et  al. , 2010) Kejadian stent trombosis (ST) berkisar antara 0,5 – 2,2 % pada PJK yang menjalani pemasangan stent perkutan  atau percutaneus  coronary  intervention
(PCI).  Pada  penggunaan bare  metal  stent (BMS) kejadian  ST  biasanya  terjadi  pada  bulan  pertama kurang  1  %.  Sedangkan  penggunaan drug  eluting stent (DES) terjadi sekitar 0,5 % terutama pada lesi kompleks.  Pada  meta  analisis  yang  melibatkan lebih dari 8000 pasien didapatkan data kejadian ST yang  menggunakan  DES  mencapai  2,9  %  atau sekitar  1,3  per  100  pasien  per  tahun  (Buchanan, Basavarajaiah and Chieffo, 2012).
Faktor  risiko  paling  sering  menimbulkan  ST  di antaranya  :  resistan  terhadap  antiplatelet, pemakaian  BMS  disebutkan  lebih  berisiko  dari pada  DES  dan  tipe  lesi  kompleks  lebih  sering dibandingkan    lesi  sederhana.  Antar  faktor  risiko satu sama lain saling memperkuat, artinya semakin banyak  faktor  risiko  semakin  besar  kejadian  ST (Brener et al. , 2013; Oktaviono, 2017; Torrado et al. , 2018)
Berikut  ini  dilaporkan  dua  pasien  yang  menjalani PCI dan mengalami stent thrombosis.

## Kasus I Ilustrasi kasus
Seorang  laki-laki  63  tahun  dengan  keluhan  nyeri dada  kiri  saat  aktivitas  sehari  hari.  Riwayat penyakit yang diderita darah tinggi berobat rutin di poli  jantung  dengan  status  pembiayaan  JKN. Kencing  manis  disangkal,  merokok  berhenti  6 bulan sejak diketahui mengidap PJK. Hasil uji latih beban  mendukung  suatu  iskemik.  Berdasarkan persetujuan  pasien  dan  keluarga  dilakukan  PCI elektif  dengan  riwayat  pengobatan  meliputi Amlodipin  5  mg  1x1,  Bisoprolol  2,5  mg  1x1, Candesartan  8  mg  1x1,  Aspirin  100  mg  1x1, Clopidogrel  75  mg  1x1.  Atorvastatin  20  mg  1x1 malam  dan  ISDN  5mg  3x1  tablet.  Sebelum tindakan, diberikan dosis loading Clopidogrel 300 mg dan Aspirin 300 mg.
Hasil  pemeriksaan  fisik:  Tekanan  darah  120/80 mmHg, nadi 75 kali per menit, pernafasan 20 kali per  menit  dan  temperatur  36,5 ○ C.  Pemeriksaan fisik suara jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan  penunjang  :  foto  dada  didapatkan gambaran konfigurasi hipertensi.
Elektrokardiografi menunjukkan hipokinetik inferior  dengan  fraksi  ejeksi  65%.  Gambaran elektrokardiogram  (EKG)  irama  sinus  75x/menit iskemik inferior. Hasil treadmill mendukung suatu iskemik  miokard  pada  4,6  mets.  Laboratorium, darah  lengkap,  fungsi  hati,  fungsi  ginjal  dalam batas normal dengan kreatinin serum 1.1 mg/dl. Berdasarkan  persetujuan  pasien  dan  keluarga  di ruang kateterisasi jantung dilakukan pemasangan stent di  RCA  dengan  menggunakan sheath 6F melalui  arteri  femoralis  kanan, guiding  catheter launcher JR 3,5/6F, wire runthrough NS, predilatasi dengan  balon  sapphire  2.5  x  15  mm dikembangkan sampai 8 atm. Stent DES Combo 3.0 x  13  mm  dikembangkan  sampai  14  atm,  dengan hasil  timi  flow  3  tanpa  stenosis  residual.  Selama dan sesudah tindakan tidak didapatkan komplikasi.
Gambar  1.  A.  Sebelum  penempatan  stent  B.  Setelah penempatan stent
Hasil  angiografi  koroner  diagnostik  didapatkan: Left  main normal, left  anterior  descending (LAD)
normal, left  circumflex (LCx)  normal.  Right coronary  artery  (RCA)  stenosis  kritikal  proksimal, dengan hasil angiogram pada Gambar 1.

## Perjalanan Penyakit
Hari  pertama  pasca  pemasangan stent pasien dirawat di ruang ICCU dengan hemodinamik stabil, tekanan  darah  120/80  mmHg,  nadi  70  x/mnt, pernafasan  20  x/menit  dan  tanpa  keluhan.  Hari kedua  pasien  pindah  ke  ruang  perawatan  dan dipulangkan  sore  harinya  dengan  terapi  pulang: aspirin 1x80 mg, clopidogrel 2x75 mg, atorvastatin 20  mg  1x1  malam  hari,  amlodpin  1x5  mg, candesartan  1x8  mg,  bisoprolol  1x2,5  mg.  Pasien dianjurkan kontrol ke poli jantung 7 hari kemudian.
Hari  ke  6  setelah  dipulangkan,  pasien  mengeluh nyeri  dada  kiri  tembus  ke  punggung  disertai keringat  dingin  dan  dibawa  keluarga  ke  IGD dengan  gambaran  EKG  irama  sinus  60  x/mnt dengan  elevasi  segmen  ST  di  lead  II,III,AVF. Tekanan  darah  120/70  mmHg,  nadi  65  x/menit, pernafasan  20  x/menit  dengan  obat  rutin dikonsumsi. Hasil troponin positif didapat setelah proses  tindakan.  Selanjutnya  pasien  dilakukan angiografi koroner didapatkan oklusi total tepat di proksimal stent (Gambar 3) . Dilakukan pemasangan stent DES  X-limus  3.0  x  24  mm dikembangkan  16  atm overlapping di  proksimal stent lama.  Didapatkan  hasil  timi  flow  3  tanpa residual  stenosis.  Pasien  dirawat  di  ruang  ICCU, clopidogrel  diganti  dengan  ticagrelor  2x1  tablet dan obat lainnya dilanjutkan.

## Gambar  2.    A.  Sebelum  penempatan  stent  B.  Setelah penempatan stent
Pemeriksaan  fungsi  platelet  aspirin  maupun clopidogrel dengan verifynow tidak dilakukan oleh karena tidak tersedia sarana di daerah. Hari ke dua pasien  dipindah  ke  ruang  perawatan.  Hari  ke  3 pasien  dipulangkan  dengan  terapi  pulang  sama dengan sebelumnya hanya mengganti clopidogrel dengan  ticagrelor.  Pasien  kontrol  rutin  setiap bulan  di  poli  jantung  tanpa  ada  keluhan  selama lebih dari satu tahun pengamatan
Kasus II Ilustrasi kasus
Seorang  wanita  70  tahun  dengan  keluhan  nyeri dada  kiri  saat  aktivitas  sehari  hari.  Riwayat penyakit  yang  diderita  darah  tinggi  dan  diabetes melitus berobat rutin di poli jantung dengan status pembiayaan  JKN.  Uji  latih  beban  tidak  dilakukan terkait  masalah  di  lutut  pasien.  Berdasarkan persetujuan  pasien  dan  keluarga  dilakukan  PCI elektif  dengan loading Aspirin  300  mg  dan Clopidogrel 300mg di salah satu rumah sakit di luar kota.
Hasil  pemeriksaan  fisik:  Tekanan  darah  130/80 mmHg, nadi 70 kali per menit, pernafasan 20 kali per  menit  dan  temperatur  36,4 ○ C.  Pemeriksaan fisik suara jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan  penunjang:  foto  dada  didapatkan gambaran  konfigurasi  hipertensi.  Gambaran  EKG Irama sinus infark lama di inferior dan iskemik di anteroseptal. Laboratorium, darah lengkap, fungsi hati,  fungsi  ginjal  dalam  batas  normal  dengan kreatinin serum 1,2.
Hasil  angiografi  koroner  diagnostik  didapatkan: Left main stenosis 20% distal. LAD ; lesi panjang 60- 95% dari proksimal ke distal. LCx ; Stenosis 70-80% di proksimal sampai distal. RCA; critical stenosis di osteal,  lesi  panjang  dari  proksimal-distal  60-80% dan chronic total occlusion (CTO) di distal.
Berdasarkan kajian angiogram dan kondisi pasien, pasien  ini  kandidat  untuk coronary  artery  bypass grafting (CABG)  namun  pasien  dan  keluarga menolak  untuk  CABG.  Berdasarkan  persetujuan pasien dan keluarga di ruang kateterisasi jantung dilakukan  pemasangan stent di  LAD  dengan menggunakan sheath 6F  melalui  arteri  femoralis kanan, guiding  catheter XB  3,5/  6F, wire  floppy , predilatasi  dengan  balon  2.0  x  15  mm dikembangkan sampai 12 atm. stent DES Cre8 2,75 x 46 dikembangkan sampai 10 atm dan post dilated di  bagian  proksimal  sampai  16  atm  dengan  hasil Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flow 3  tanpa  residual  stenosis.  Selama  dan  sesudah tindakan  tidak  didapatkan  komplikasi.  Dengan hasil angiogram pada Gambar 3.

## Perjalanan Penyakit
Pemasangan stent dilakukan  di  kota  lain,  hari  ke dua setelah pemasangan stent pasien dipulangkan dengan  obat  pulang  aspilet  1x75  mg,  clopidogrel 2x75 mg, atorvastatin 20 mg 1x1 malam, ISDN 3x5 mg, bisoprolol 2,5 mg 1x1 tablet, candesartan 8 mg 1x1, glimepiride 2 mg 1x1 pagi. Pada hari ke tiga tepatnya  dalam  perjalanan  pulang  pasien mengeluh nyeri dada kiri disertai keringat dingin, keluarga memutuskan untuk membawa ke rumah sakit terdekat dengan gambaran EKG irama sinus dengan total AV blok.
Gambar  3.  A.  Sebelum  penempatan  stent  B  setelah penempatan stent
Tekanan  darah  70/50  mmHg,  nadi  40  x/menit, pernafasan  28  x/menit  dengan  topangan dobutamin pump 10 mcg/kgBB/mnt dan norepinefrin  0,3  mcg/kgBB/menit.  Selanjutnya pasien dirujuk ke rumah sakit yang memiliki sarana kateterisasi  jantung.  Setelah  dilakukan  edukasi keluarga  dan  menerangkan  kondisi  pasien  yang sangat  tidak  stabil  keluarga  setuju    dilakukan pemasangan  pacu  jantung  sementara  dan angiografi koroner, di mana didapatkan oklusi total di proksimal stent disertai trombus. Selama proses tindakan  pasien  dalam  kondisi shock  cardiogenic walaupun  sudah  ditopang  dengan  inotropik  dan vasopresor  sampai  dosis  maksimal.  Pemberian GPIIb/IIIa  tidak  diberikan  oleh  karena  tidak tersedia  sarana,  aspirasi  trombus  belum  sempat dilakukan  oleh  karena    kondisi  pasien  semakin cepat  memburuk  dan  terjadi  henti  jantung. Resusitasi tidak menolong dan pasien dinyatakan meninggal. Hasil angiogram koroner pada Gambar 4.
Gambar  4.  A.  Tampak  stent  trombosis B.  Tampak  flow sepanjang stent

## Pembahasan
Ilustrasi kedua kasus di atas pasien mengalami ST subakut.  Hal  ini  sesuai  dengan  standarisasi  yang dilansir oleh Academic Research Consortium (ARC) yang  ditemukan  juga  pada  kedua  pasien  dalam kasus  ini  seperti  yang  tercantum  dalam  Tabel  1 berikut.
Tabel 1. Definisi dan klasifikasi ST berdasarkan ARC (Oktaviono, 2017)
Academic Research Consortium definitions
Definite ST
Probable ST
Possible ST Acute coronary syndrome with angiographic or autopsy evidence of thrombus or occlusion that originates in the stent or 5 mm proximal or distal to the stent , which is associated with acute onset of ischemic symptoms at rest or electrocardiogram (ECG) signs of acute ischemia or typical rise and fall in cardiac biomarkers within 2 days of angiographic.
1. Unexplained deaths within 30 days following PCI
2. Acute myocardial infraction involving the target-vessel territory without angiographic confirmation
All unexplained deaths occuring at least 30 days following PCI Temporal classification Acute ST Subacute ST Late ST Very late ST During PCI or within the following 24 h Between 1 and 30 days following PCI Between 1 month and 1 yr following PCI
More than 1 yr following PCI
Keterangan : PCI = Percutaneous Coronary Intervention ; ST : Stent Thrombosis
Beberapa faktor yang memicu kejadian ST antara lain:  prosedur  angioplasti,  kondisi  pasien,  desain stent dan penggunaan antiplatelet.
1. Prosedur intervensi (Lee et al., 2010; Elmariah and Jang, 2012)
ST dapat terjadi karena penempatan stent yang kurang  tepat,  pengembangan  yang  kurang sempurna, diameter stent kecil, banyaknya dan panjang stent yang  digunakan,  malposisi  dan aliran darah koroner lambat dan diseksi arteri. Faktor  tersebut  dapat  dicegah  selama intervensi dan dapat diketahui dengan bantuan Intravascular  Ultrasound  (IVUS). Dengan meminimalkan faktor risiko di atas kejadian ST pada penggunaan DES dan BMS tidak berbeda. Kedua  kasus  ini  tidak  dilakukan  IVUS  karena tidak  tersedia  sarana  di  daerah.  Faktor  risiko intervensi di atas tidak ditemukan pada kedua kasus  ini  oleh  karena stent yang  digunakan hanya satu dengan diameter besar, dikembangkan dengan maksimal, tidak terdapat diseksi dan aliran darah koroner pasca penempatan stent TIMI  flow  3.  Walaupun kemungkinan  malposisi  tidak  bisa  dibuktikan sebagai  penyebab  ST  pada  kasus  ini,  namun dapat disingkirkan dengan asumsi pemasangan stent kedua pada kasus pertama dengan teknik yang  sama  dengan  pemasangan stent sebelumnya hanya saja mengganti clopidogrel dengan  ticagrelor  dan  pasien  tanpa  keluhan dalam  pengawasan  lebih  dari  satu  tahun.
Subakut  Trombosis  pada  kasus  kedua  akibat
penggunaan stent panjang  tidak  dapat dipungkiri,  namun  telah  dilakukan  preparasi sebelum penempatan
stent dan pengembangan stent pada  proximal  sudah melebihi batas maksimal tekanan. Kejadian ST terkait  prosedur  intervensi  pada  umumnya akut atau intraprosedural, pada kedua kasus ini kejadian ST adalah subakut.
2. Pasien  dan  karakteristik  lesi (El-Menyar, Hussein  and  Al  Suwaidi,  2010;  Elmariah  and Jang, 2012; Brener et al. , 2013)
Penurunan  fungsi  ventrikel  kiri  (fraksi  ejeksi), usia  lanjut,  diabetes  melitus  dan  gangguan fungsi ginjal meningkatkan risiko ST. Pemasangan stent pada  kondisi  sindrom koroner  akut  menambah  risiko  ST  hal  ini disebabkan  adanya  inflamasi  trombogenik, aktivasi platelet, gangguan endotelialisasi dan penyembuhan  yang  berlangsung  lama.  Faktor lain  ikut  berperan  kejadian  ST  adalah karakteristik  lesi  seperti  pemasangan stent pada lesi bifurkasi dan penempatan stent pada lesi re-stenosis. Faktor risiko ST terkait pasien didapatkan pada kasus 2 yaitu diabetes melitus walaupun  tidak  didapatkan  pada  kasus pertama.  Faktor  risiko  lain  terkait  pasien  dan karakteristik  lesi  tidak  terdapat  pada  kedua kasus.  Kedua  kasus  tidak  didapatkan  data adanya  gagal  jantung  baik  dari  keluhan,  EKG dan  gambaran  foto  rontgen  dada  yang mengarah  ke  penurunan  fungsi  ventrikel  kiri. Penempatan stent pada  kedua  kasus  tidak dilakukan  pada  kondisi  lesi  bifurkasio,  lesi restenosis  maupun  kondisi  sindroma  koroner akut. Gangguan fungsi ginjal tidak didapatkan pada kedua kasus.
3. Desain  stent (Lee et  al. ,  2010;  Buchanan, Basavarajaiah and Chieffo, 2012; Elmariah and Jang, 2012)
Kandungan dasar stent , polimer dan ketebalan strutstent berpengaruh  terhadap  kejadian  ST.
Kandungan obat dalam DES berpengaruh pada protrombogenik.  Sirolimus  dan  Paclitaxel meningkatkan  ekspresi  dan  aktivitas tissue factor dalam  endotel  yang  memicu  kondisi protrombotik setelah pemasangan DES, hal ini yang mendasari  kejadian ST akut. Penggunaan double antiplatelet telah terbukti menurunkan kejadian  ST  akut  sampai  di  bawah  0,5%. Pemakaian  DES  dengan  preparasi  antiplatelet sesuai protokol, seleksi pasien yang ketat pada kasus elektif, dan kontrol status normovolume dapat  menekan  kejadian  ST  dalam  praktik  di lapangan. Dari data di atas kurang dugaan kuat untuk  menjatuhkan  pilihan  DES  sebagai penyebab  ST  pada  kedua  kasus.  Kedua  kasus
memakai  jenis  DES    dengan  kandungan  dasar stent sama.
4. Penggunaan  antiplatelet (Ogawa et  al. ,  2011; Latib et  al. ,  2013;  Hidayati,  Irawan  and Mumpuni, 2017) Penempatan benda asing dalam arteri semisal stent akan  menginisiasi  adhesi  platelet  dan merangsang kaskade koagulasi. Oleh sebab itu antiplatelet  harus  bekerja  dengan  baik  untuk mencegah kejadian trombosis pasca pemasangan stent .  ST  acapkali  terjadi  akibat kinerja  antiplatelet    kurang  adekuat  misalnya pada  kejadian  resisten  terhadap  antiplatelet. Untuk  itu  kita  harus  mengenal  lebih  lanjut mengenai,  macam  antiplatelet  yang  biasa digunakan  pada  pasien  yang  menjalani  PCI, mekanisme  kerja  antiplatelet,  resistensi antiplatelet  dan  patofisiologi  kejadian  ST terkait antiplatelet.
a. Macam  antiplatelet  dan  mekanisme kerjanya.
Banyak  jenis  obat  yang  termasuk  dalam antiplatelet,  namun  yang  biasa  digunakan pada  pasien  pasca  pemasangan stent meliputi  aspirin,  clopidogrel.  Terakhir tersedia  juga ticagrelor  yang  akhir  ini  juga sering digunakan. Aspirin merupakan
golongan
cyclooxygenase (COX)-1  inhibitor.  Bekerja dengan  cara  menghambat  enzim  COX-1 secara  permanen  sehingga  menghambat pembentukan  thromboxan  A 2 dari  asam arakhidonat  yang  berperan  dalam  proses aktivasi  platelet. Penggunaan  aspirin  dosis 100mg sudah dapat menghambat pembentukan thromboxan A 2. Kemampuan aspirin menghambat COX-1 dapat berlangsung menetap selama satu minggu.(Latib et al. , 2013; Hidayati, Irawan and Mumpuni, 2017)
Clopidogrel merupakan derivat dari thienopyridine, merupakan bentuk prodrug dan  baru  aktif  di  hepar  melalui  enzim sitokrom P450 dan hanya sekitar 15% yang menjadi  metabolit  aktif.    Clopidogrel bekerja  dengan  cara  menghambat  secara permanen reseptor P2Y12 sehingga menghambat aktivasi dan agregasi trombosit  yang  diinduksi  ADP.  Dosis clopidogrel  pada  kasus  SKA  300  mg  dosis loading dan  dilanjutkan  75  mg  perhari. Adapun  pada  pasien  yang  akan  menjalani PCI primer 600 mg dosis loading . Sering kali para kinisi dosis rumatan pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan dua kali 75 mg perhari selama 7 hari selanjutnya
menggunakan dosis rumatan 75 mg perhari (Ogawa et al. , 2011).
Ticagrelor  merupakan golongan antagonis P2Y12  yang  berikatan  secara  reversibel pada  reseptor  P2Y12.  Berbeda  dengan clopidogrel,  ticagrelor  bukan  kelompok thienopyridine  merupakan  metabolit  aktif sehingga  tidak  perlu  diaktivasi  seperti clopidogrel  sehingga  bekerja  lebih  cepat dan  stabil  dalam  tubuh.  Ticagrelor diberikan dalam dosis loading 180 mg pada SKA yang menjalani PCI primer dilanjutkan dosis rumatan dua kali 90 mg perhari.
b. Resistensi Aspirin dan Clopidogrel
(Michelson et al. , 2007; Ogawa et al. , 2011; Latib et  al. ,  2013;  Hidayati,  Irawan  and Mumpuni, 2017) Menurut European  Society  of  Cardiology (ESC) yang dimaksud resistensi antiplatelet meliputi  klinis  dan  laboratoris.  Resistensi antiplatelet  secara  klinis  apabila  pasien telah  minum  antiplatelet  secara  rutin dengan  dosis  tepat  namun  tetap  terjadi kejadian  kardiovaskular  misalnya  ST. Adapun  resistensi  clopidogrel  secara laboratoris adalah antiplatelet tidak bekerja menghambat aktivasi platelet pada pemeriksaan in  vitro .  Faktor  yang  memicu resistensi platelet meliputi  ketidakpatuhan minum  dan  absorpsi  yang  rendah  pada kondisi  tertentu,  bioavailabilitas  rendah, variasi  genetik  dan  individu,  aktivasi platelet tidak pada jalur umumnya.
Resistensi Aspirin biasa terjadi pada kondisi pasien  tidak  rutin  atau  menghentikan penggunaan  aspirin,  penggunaan enteric- coated aspirin  mengurangi  penyerapan terutama pada pasien obesitas, penggunaan bersama proton pump inhibitor dan  NSAID  akan  menurunkan efektivitas aspirin.
Resistensi  clopidogrel  dipengaruhi  oleh banyak  faktor  seperti  :  polimorfisme, seluler,  bioavailabilitas,  obesitas,  diabetes dan merokok.
c. Pengukuran  resistensi  platelet.(Michelson et al. , 2007; Paniccia et al. , 2015) Light transmission aggregometry (LTA) atau turbidometricaggregometry merupakan standar  baku  pemeriksaan  resistensi platelet,  namun  penggunaan  di  klinik kurang praktis maka Ultegra rapid platelet fuction assay (RPFA)- Verify Now yang lebih simpel menjadi pilihan. Nilai ambang batas aspirin  reaction  unit (ARU)  lebih  sama dengan 550 sedangkan clopidogrel/ P2Y12
resistance  unit (PRU)  lebih  sama  dengan 240.
d. Penanganan resistensi antiplatelet
(Neubauer et  al. ,  2011;  Hidayati,  Irawan and Mumpuni, 2017)
Penanganan  resistensi  antiplatelet  adalah mengganti dengan antiplatelet lain semisal prasugrel, ticagrelor dan cilostasol. Kendala yang  dihadapi  apabila  pasien  kontra indikasi dengan ketiga antiplatelet tersebut.  Untuk  itu  beberapa  penelitian menyebutkan  resistensi  terhadap  aspirin dapat diatasi dengan cara menambah dosis rumatan  dari  100  mg  menjadi  325  mg perhari.
Menghentikan merokok, mengurangi  berat  badan,  aktivitas  fisik, kontrol tekanan darah, atasi gagal jantung, memakai aspirin non-coated dan menghentikan  penggunaan  NSAIDs  dan inhibitor proton pump secara bersamaan.
Resistensi  clopidogrel  diatasi  dengan menambah  dosis  rumatan  dari  75  mg menjadi  150  mg  perhari  tanpa  menaikkan dosis  aspirin.  Penambahan  dosis  aspirin maupun  clopidogrel  dapat  menurunkan kejadian resistensi dari 19,4% menjadi 5,4% dan menurunkan resistensi clopidogrel dari 30,8% menjadi 12,7%.
Dari data tersebut,
penggantian antiplatelet  lain  merupakan  pilihan  dalam mengatasi  resistensi  antiplatelet  apabila tidak didapatkan kontra indikasi.
Analisis ilustrasi kedua kasus terkait faktor risiko kejadian ST sebagai berikut: kedua kasus kurang mendukung  apabila  faktor  risiko  prosedur intervensi,  kondisi  pasien  dan  karakteristik  lesi serta  desain stent sebagai  penyebab  ST  seperti yang sudah diuraikan
sebelumnya.
Permasalahan yang menarik adalah bahwa pada resistensi  antiplatelet  sebagai  faktor  risiko kejadian  ST  walaupun  sebenarnya  ST  terjadi secara kumulatif dari banyak faktor risiko. Kasus  pertama  didapatkan  hipertensi,  riwayat merokok  sebelumnya  namun  membaik  secara klinis  dan  uji  latih  beban  setelah  mengganti clopidogrel dengan ticagrelor setelah penenpatan stent kedua  tanpa  meningkatkan dosis  aspirin  selama  lebih  dari  satu  tahun pengamatan.  Dari  kondisi  tersebut,  resistensi aspirin sebagai penyebab ST dapat disingkirkan. Pada  kasus  pertama  ST  kemungkinan  terjadi akibat resistensi clopidogrel Kasus kedua didapatkan diabetes melitus namun belum  didukung  oleh  data  lain  seperti penggantian clopidogrel dengan anti platelet lain seperti  kasus  pertama  oleh  karena  pasien
mengalami  ST  hari  ketiga  dan  meninggal.  Dari pengalaman  klinis  sehari-hari  pasien  yang menjalani  PCI  dan  intoleran  dengan  aspirin terkait  gangguan  lambung  menghentikan konsumsi  aspirin  pada  bulan  pertama  dengan hanya  menggunakan  antiplatelet  clopidogrel tunggal  dengan  benar  belum  pernah  terjadi kasus ST. Dugaan kuat ST pada kasus kedua bisa mengarah ke resistensi clopidogrel.
Pemeriksaan VerifyNow akan menjawab problematika  dalam  kedua  kasus  ini,  namun pemeriksaan  tersebut  tidak  dilakukan  oleh karena  keterbatasan  sarana  di  daerah  dan limitasi waktu pengiriman sampel ke laboratorium (Jakarta) yang tersedia pemeriksaan VerifyNow .

## Kesimpulan
Perkembangan  manajemen  penyakit  jantung koroner telah memberikan harapan baru dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas. Perkembangan  signifikan  terutama  di  era pemasangan stent melalui  intervensi  perkutan. Kemajuan  dibidang stent yang  sangat  pesat masih  menyisakan  masalah  berupa  kejadian  ST dengan  angka  mortalitas  dan  morbiditas  cukup tinggi  karenanya.  Pengendalian  faktor  risiko  ST seperti  prosedur  intervensi,  pasien  dan karakteristik lesi serta desain stent sudah dapat ditekan  dengan  kemajuan  teknologi  dan  teknik intervensi,  Namun  faktor  resistensi  platelet seperti  pada  ilustrasi  kasus  di  atas  sulit diprediksi.

## Daftar Pustaka
Brener,  S.  J. et  al. 2013.  I ntra-procedural  stent thrombosis:  A  new  risk  factor  for  adverse outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary  syndromes. JACC:  Cardiovascular Interventions. 6(1):36-43 doi: 10.1016/j.jcin.2012.08.018.
Buchanan, G. L., Basavarajaiah, S. and Chieffo, A.
2012. Stent Thrombosis: Incidence, Predictors and New Technologies. Thrombosis. 2012: 1- 12 doi: 10.1155/2012/956962.
El-Menyar,  A.,  Hussein,  H.  and  Al  Suwaidi,  J.
2010. Coronary  stent  thrombosis in  patients with  chronic  renal  insufficiency. Angiology.
61(3), 297 – 303. doi:
10.1177/0003319709344574.
Elmariah,  S.  and  Jang,  I.  K.  2012. Acute  stent thrombosis:  Technical  complication  or inadequate  antithrombotic  therapy?:  An optical  coherence  tomography  study. JACC:
Cardiovascular Interventions.5(2): e3-e4. doi: 10.1016/j.jcin.2011.09.026. Hidayati,  F.,  Irawan,  B.  and  Mumpuni,  H.  2017. Aspirin  and  Clopidogrel  Resistance  in Coronary Artery Disease . ACI (Acta Cardiologia  Indonesiana).  3(1)  33.  doi: 10.22146/aci.29683. Latib, A. et al. 2013. Aspirin intolerance and the need for dual antiplatelet therapy after stent implantation: A proposed alternative regimen . International Journal of Cardiology. 165(3): 444-447
doi: 10.1016/j.ijcard.2011.08.080. Lee,  C.  W. et  al. 2010.  Intravascular  ultrasound findings  in  patients  with  very  late  stent thrombosis after either drug-eluting or bare- metal  stent  implantation. Journal  of  the
American  College  of  Cardiology .  55(18): 1936-42. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.077. Michelson, A. D. et al. 2007. Evidence that pre- existent variability in platelet response to ADP accounts for "clopidogrel resistance". Journal of Thrombosis and Haemostasis. 5(1) 75-81. doi: 10.1111/j.1538-7836.2006.02234.x. Nagrani, T. et al. 2010. In-stent thrombosis after 68  months  of  implantation  inspite  of continuous dual antiplatelet therapy: A case report . Cases
Journal. 3(2) doi: 10.1186/1757-1626-3-68. Neubauer,  H. et  al. 2011. Tailored  antiplatelet therapy can overcome clopidogrel and aspirin resistance  -  The  BOchum  CLopidogrel  and Aspirin  Plan  (BOCLA-Plan)  to  improve antiplatelet  therapy .  BMC  Medicine.  9  doi: 10.1186/1741-7015-9-3. Ogawa,  H. et  al. 2011. Current  status  and prospects of antiplatelet therapy in percutaneous coronary intervention in Japan: Focus  on  adenosine  diphosphate  receptor inhibitors. Journal  of  Cardiology.  doi: 10.1016/j.jjcc.2011.03.002. Oktaviono, Y. H. 2017. Case Report: Intraprocedural Stent Thrombosis In Percutaneous  Coronary  Angioplasty. Folia Medica Indonesiana.52(1): 66 doi: 10.20473/fmi.v52i1.5213. Paniccia, R. et al. 2015. Platelet Function tests: A Comparative  Review. Vascular  Health  and
Risk Management.11: 133-148. doi: 10.2147/VHRM.S44469. Torrado,  J. et  al. 2018. Restenosis,  Stent Thrombosis,  and  Bleeding  Complications: Navigating  Between  Scylla  and  Charybdis. Journal  of  the  American  College  of
Cardiology. 71(15): 1676-1695. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.023.