Fabrikasi Model Anatomi 3-D menggunakan 3-D Printing untuk Simulasi Proses Operasi Total Knee Replacement (TKR) berdasarkan Rekonstruksi Pemindaian CT/MRI sebagai Alat Edukasi dan Pelatihan
Irfan Aditya Dharma * , Muhammad Fernanda Darmawan Jurusan Teknik Mesin, Fakultas Teknologi Industri, Universitas Islam Indonesia Jalan Kaliurang km 14.5, Umbulmartani, Ngemplak, Sleman, D.I.Yogyakarta 55584, Indonesia *E-mail: irfan.adharma@uii.ac.id
Diajukan: 23-07-2023; Diterima: 10-08-2023; Diterbitkan: 21-08-2023 Abstrak
Saat ini, teknologi 3-D printing atau additive manufacturing telah banyak digunakan untuk memproduksi model 3-D anatomi  bagian  tubuh  manusia  berdasarkan  rekonstruksi  pemindaian  CT/MRI.  Model  3-D  anatomi  hasil  3-D print memiliki banyak aplikasi seperti alat edukasi, implant spefisik, konsep perencanaan operasi ( preoperative planning ), dll. Sejauh ini, belum banyak penelitian yang secara spesifik fokus pada pengembangan alat edukasi untuk simulasi proses  operasi Total  Knee  Replacement (TKR) . Penelitian  ini  bertujuan  untuk  merekonstruksi  tulang  lutut, memodelkan  sendi  lutut  prostetik  TKR,  dan  memfabrikasi  model  anatomi  3-D  untuk  peraga  simulasi  operasi  TKR menggunakan 3D print tipe fused deposition modeling (FDM). Hasil  model anatomi 3-D dengan  menggunakan 3D print dapat mendemontrasikan simulasi operasi TKR dengan baik sesuai prosedur operasi medis dengan limitasi proses operasi hanya pada pemotongan tulang dan pemasangan prostetik sendi lutut.
Kata kunci: Total Knee Replacement; Post-Traumatic Arthritis; CT/MRI; 3D-print

## Abstract
Currently,  3-D  printing  or  additive  manufacturing  technology  has  been  widely  used  to  fabricate  anatomical  3-D models of human body parts based on CT/MRI Scan reconstructions. Anatomical 3-D models fabricated by 3-D print have many applications, such as educational tools, specific implants, preoperative planning, etc. To date, there have not  been  many  studies  that  specifically  focus  on  the  development  of  educational  tools  to  simulate  Total  Knee Replacement (TKR) surgery. This study aims to reconstruct the knee bones, design the 3-D model of TKR prosthetic, and fabricate a 3-D anatomical model for the TKR surgery simulation model using fused deposition modeling (FDM) 3-D print. The 3-D anatomical model that fabricated using a 3D print can demonstrate a simulation of the TKR surgery very well according to the medical surgical procedure with the limitation of the surgical process is only to simulate the cutting process of the bone and installation process of the knee joint prosthetic.

## Keywords: Total Knee Replacement; Post-Traumatic Arthritis; CT/MRI; 3D-print

## 1. Pendahuluan
Anatomi tubuh menjadi salah satu subjek pembelajaran di bidang kedokteran yang cukup sulit untuk dipelajari  [1]. Pentingnya  anatomi  juga  meluas  ke  spesialisasi  bedah  karena  relevansi  langsung  dari  ilmu  dasar  kedokteran  dengan praktik klinis [2,3]. Dengan meningkatnya kebutuhan akan metode bedah yang lebih modern, lebih cepat, dan lebih aman, tentunya pengembangan model anatomi yang lebih relevan dengan praktik bedah saat ini dibutuhkan untuk proses edukasi di sekolah kedokteran [4]. Hal ini bertujuan agar mahasiswa kedokteran dapat mengembangkan keahlian mereka dalam spesialisasi bedah sejak dini dan mampu beradaptasi dengan teknologi bedah terkini. Saat ini, penerapan teknologi 3-D printing ( Additive Manufacturing ) dan Computer Aided Design (CAD) berbasis citra medis CT-Scan atau MRI dengan resolusi  tinggi  untuk  tujuan  fabrikasi  model  anatomi  3-D  sebagai  alat  edukasi  atau  pelatihan  telah  berkembang  pesat. Selain untuk tujuan pendidikan, teknologi 3-D printing dan CAD juga digunakan untuk tujuan klinis seperti pembuatan implan prostetik spesifik, konsep perencanaan operasi ( preoperative planning ), dan perangkat pemandu operasi  [5–7]. Teknologi  3-D  printing  memiliki  keunggulan  dari  tingkat  kepresisian,  kemampuan  membentuk  struktur  komplek, kemampuan untuk menyesuaikan dengan bentuk anatomi pasien, dan penggunaan material berkualitas tinggi [8,9].
Dalam  perkembangan  alat  edukasi  anatomi,  beberapa  studi  telah  menerapkan  teknologi  3-D  printing  dan  CAD modeling untuk  fabrikasi  berbagai  macam  model  anatomi  3-D  organ  dan  jaringan  manusia.  Model  3-D  tulang
lumbosakrum telah berhasil di fabrikasi dengan 3-D print  berbasis data CT-Scan  menggunakan  material gipsum  yang mana kandungan kalsiumnya tinggi sehingga memungkinkan mencapai karakteristik yang mirip dengan tulang asli [10]. Model  3-D  tersebut  mampu  menjadi  alat  pelatihan  untuk  penempatan  jarum  pada  prosedur  diagnostik  dan  terapeutik. Studi lain juga telah mengembangkan model 3-D anatomi dari pernafasan manusia dengan material bening seperti karet yang  mampu  meniru  sifat  mekanik  jaringan  pernafasan  manusia  [11].  Beberapa  praktisi  telah  mencoba  model  3-D pernafasan tersebut. Berdasarkan survei dinyatakan bahwa kemampuan model 3-D tersebut mirip dengan model hewan. Selain itu, banyak sekali produk 3-D print model anatomi organ maupun jaringan yang lain seperti tulang kepala  [12], ginjal [13], rongga dada [14], jantung [15], dan masih banyak lagi.
Namun, untuk produk model 3-D anatomi sendi lutut yang digunakan sebagai sarana edukasi masih jarang ditemui. Secara  umum,  model  3-D  anatomi  sendi  lutut  dengan  metode  3-D  print  banyak  digunakan  sebagai  simulator  untuk menentukan  nilai  tribologi  dari  prostetik  sendi  lutut  [16],  mempelajari  pergerakan  dari  sendi  lutut  [17,18],  dan  untuk mempelajari komplikasi pasca-operasi [19]. Sejauh pengetahuan penulis, sulit sekali ditemui studi yang mengembangkan model 3-D anatomi yang digunakan sebagai edukasi proses operasi pemasangan prostesis pada Total Knee Replacement (TKR).  Untuk  itu,  penelitian  ini  bertujuan  untuk  menginisiasi  model  3-D  anatomi  yang  dapat  digunakan  sebagai pembelajaran untuk para pelajar kedokteran maupun praktisi dalam memahami proses operasi TKR.

## 2. Material dan Metode
2.1. Material
Pada  penelitian  ini,  material  yang  digunakan  untuk  proses  fabrikasi  model  3-D  dan  prostesis  tulang  lutut  adalah polylactide acid (PLA). Sifat mekanik material PLA dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1 . Sifat mekanik material PLA [20] No.  Sifat Mekanik Nilai 1 Densitas 1.23 g/cm 3 2 Kekuatan tarik 63 MPa 3 Kekuatan lentur 74 MPa 4 Temperatur leleh  190 - 230 o C

## 2.2. Metode
Secara  garis  besar,  metode  penelitian  ini  terdiri  dari  3  langkah  yaitu,  proses  segmentasi  dan  rekonstruksi,  CAD modeling , dan proses fabrikasi atau  manufaktur. CAD modeling merupakan proses desain protesteik lutut  untuk Total Knee Replacement (TKR). Gambar 1 menunjukkan alur atau metode penelitian ini.

## 2.2.1. Segmentasi dan Rekonstruksi Tulang Lutut
Proses  segmentasi  dan  rekonstruksi  tulang  lutut  berdasarkan  pemindaian  medis  CT/MRI  dilakukan  menggunakan perangkat lunak open-source 3-D Slicer. Dengan adanya limitasi dimana hasil pemindaian CT maupun MRI dari seorang pasien maupun manusia normal harus melalui serangkaian proses etika medis maka pemindaian CT/MRI dalam penelitian ini didapatkan melalui situs terbuka Embodi3D. Situs ini menyediakan berbagai hasil pemindaian CT/MRI yang dapat diunduh  secara  terbuka.  Pemindaian  CT/MRI  dalam  situs  ini  secara  legal  dapat  dipertanggungjawabkan  dalam  hal
penerapan  di  teknologi  3-D print [21].  Meskipun  didapatkan  dari  situs  terbuka,  proses  segmentasi  dan  rekonstruksi dilakukan menyesuaikan bentuk dan ukuran dari pemindaian CT/MRI, dimana dalam kasus nyata bentuk dan ukuran tiap manusia  berbeda.  Dalam  penelitian  ini,  desain  CAD  tulang  lutut  menyesuaikan  bentuk  dan  ukuran  dari  pemindaian CT/MRI yang didapatkan. Namun, karena desain CAD tulang lutut hanya berbasis satu sampel CT/MRI maka pengaruh bentuk dan ukuran dari masing-masing manusia tidak dibahas. Penelitian berfokus pada desain prostetik dan pembuatan model 3-D untuk peraga simulasi proses operasi TKR. Pemindaian CT/MRI bagian lutut dalam ekstensi DICOM diunduh melalui situs Embodi3D [22]. Selanjutnya, ekstensi DICOM dimasukkan ke dalam perangkat lunak 3-D Slicer. Tampilan pemindaian CT/MRI lutut di 3-D Slicer ditunjukkan pada Gambar 2. Untuk mendapatkan bagian anatomi dari lutut, maka dilakukan  proses  segmentasi.  Proses  segmentasi  adalah  proses  membagi  struktur  anatomi  lutut  dengan  cara mendefinisikan threshold berdasarkan kontras, warna, kecerahan, dll. Masing-masing struktur anatomi lutut seperti tulang femur, tibia, dan ligament memiliki nilai kontras, warna, dan kecerahan yang berbeda-beda. Proses segmentasi dilakukan untuk masing-masing irisan CT/MRI. Kemudian dari masing-masing irisan gambar CT/MRI dilakukan volume rendering sehingga membentuk model 3-D dari lutut.

## Mulai
Segmentasi dan
Rekonstruksi Pemindaian CT/MRI Tulang Lutut
Desain Model CAD Tulang Lutut
dan Prostetik TKR

## Setup Parameter dan
Fabrikasi Komponen Tulang dan Protetik menggunakan 3-D print FDM
Slicing Model CAD dan
pembuatan g-code Simulasi Proses Operasi TKR Ada Kendala atau Kerusakan saat Proses Printing? Selesai Ya Tidak
Gambar 1 . Alur Penelitian
Gambar 2 . Tampilan pemindaian CT/MRI lutut di 3-D Slicer.
Hasil rekonstruksi dan segmentasi model 3-D tulang lutut dari 3-Slicer masih terdapat banyak noise karena adanya tumpang tindih threshold dari masing-masing struktur anatomi. Maka langkah selanjutnya adalah melakukan penghalusan model  3-D  tulang  lutut  menggunakan  perangkat  lunak Computer  Aided  Design (CAD) Autodesk  Meshmixer .  Hal  ini dilakukan agar mendapatkan model 3D tulang lutut yang sesuai dengan bentuk asli tulang lutut berdasarkan pemindaian CT/MRI yang didapatkan.
Hasil dari proses penghalusan model 3-D lutut pada perangkat lunak Autodesk Meshmixer memiliki format CAD *.stl.
Agar kontur model 3-D lutut menjadi lebih halus dan juga mempermudah proses desain prostetik lutut untuk Total Knee Replacement (TKR) maka bentuk *.stl diubah menjadi solid body menggunakan perangkat lunak SOLIDWORKS 2020 dengan tool Scanto3D.
2.2.2. Desain 3-D Prostetik Tulang Lutut untuk Total Knee Replacement (TKR)
Langkah berikutnya adalah   membuat desain prostetik sendi lutut untuk TKR berdasarkan model 3-D tulang lutut yang sudah didapatkan sesuai dengan pemindaian CT/MRI. Langkah awal yaitu melakukan pemotongan bagian bawah tulang femur dan bagian atas tulang tibia sesuai dengan prosedur medis pada operasi  TKR [23]. Teknik operasi TKR sangat kompleks  dan  melibatkan  banyak  langkah  seperti  pengkondisian  posisi  kaki  pasien,  pemotongan  kulit  dan  otot, pemotongan  tempurung  lutut  atau  patella,  pemotongan  ligamen,  dll  [24].  Dalam  penelitian  ini,  prosedur  operasi  yang diperagakan oleh model 3-D hanya difokuskan pada operasi bagian tulang lutut dan pemasangan prostetik lutut. Desain prostetik tulang lutut prostetik menyesuaikan dengan hasil potongan pada tulang femur dan tibia. Model prostetik lutut yang didesain adalah jenis Posterior-Stabilized (PS) . Penyakit Post-Traumatic Arthritis menyebabkan disabilitas fungsi yang banyak terjadi pada pemuda yang terbilang aktif. Model ini memiliki keunggulan yaitu sebagai pengganti peran PCL ( Posterior Cruciate Ligament ) atau bisa dibilang ligamen terkuat pada kaki. Model ini juga memiliki keunggulan seperti prosedur operasi yang tidak memakan banyak tahapan, memiliki komponen lebih stabil, dan menambah rentang gerak
sendi  lutut  [25].  Untuk  bagian tibial  insert menggunakan tebal 9 mm  karena ukuran tersebut sudah jadi referensi atau ukuran umum untuk prostetik lutut prostetik [26].

## 2.2.3. Fabrikasi Model 3-D Prostetik Lutut untuk Total Knee Replacement (TKR)
Fabrikasi model 3-D prostetik lutut untuk TKR difokuskan pada hasil yang maksimal  secara visual dan fisik, dalam artian model 3-D dapat digunakan untuk meragakan proses operasi TKR dan pemasangan sendi lutut prostetik. Model 3-D prostetik lutut TKR yang telah didesain melalui CAD modeling kemudian difabrikasi menggunakan 3D-print tipe fused deposition  modeling (FDM).  Material  filamen  yang  digunakan  adalah  polylactic  acid  (PLA).  Sebelum  melakukan pencetakan, setiap komponen anatomi yang akan di cetak diubah formatnya menjadi kembali menjadi *.stl menggunakan SOLIDWORKS 2020. Selanjutnya,  model 3-D prostetik lutut TKR dalam format *.stl di  masukkan ke perangkat lunak Ultimaker  Cura .  Pada Ultimaker  Cura ,  dilakukan  pembuatan slice  file atau  pembuatan G-Code untuk  dimasukkan  ke mesin 3D print. Adapun parameter 3D print yang digunakan ditunjukkan pada Tabel 2.
Tabel 2 . Parameter 3-D print Quality 0,2 mm Infill Density - Pattern 20% - lines Speed 50 m/s Support Everywhere – zig zag Build Plate Brim 3. Hasil dan Pembahasan
3.1. Hasil
3.1.1. Hasil Desain Prostetik Tulang Lutut
Dalam proses desain prostetik tulang lutut, diperlukan penyesuaian desain hasil rekonstruksi dan segmentasi tulang lutut terlebih dahulu. Bagian tulang femur dan tibia akan dipotong sedemikian rupa sesuai dengan prosedur operasi Total Knee Replacement (TKR) untuk proses pemasangan prostetik lutut seperti ditunjukkan oleh Gambar 3.
Selanjutnya prostetik lutut jenis Posterior-stabilized akan didesain menyesuaikan dengan desain tulang berdasarkan pemindaian  CT/MRI  yang  telah  dipotong  melalui  prosedur  operasi  TKR.  Gambar  4  adalah  hasil  desain  sendi  lutut prostetik yang dibuat  berdasarkan prosedur pemotongan tulang lutut untuk penderita Post-Traumatic Arthritis (PTA). Prostetik secara garis besar terdiri dari 3 komponen  yaitu komponen prostetik  untuk bagian femoral, tibial insert , dan komponen prostetik untuk bagian tibial. Komponen femoral bertujuan untuk menggantikan fungsi dari articular cartilage dimana  tulang  femur  dapat  bergerak  bebas.  Komponen  tibial  berfungsi  untuk  menggantikan  fungsi  dari  meniscus sedangkan tibial insert berfungsi sebagai koneksi antara komponen femoral dan tibial.
Gambar 4 . Hasil desain prostetik lutut jenis Posterior-Stabilized (PS)
3.1.2. Hasil Fabrikasi Komponen Model 3-D Proses Operasi Total Knee Replacement (TKR)
Hasil fabrikasi komponen model 3-D proses operasi Total Knee Replacement (TKR) menggunakan 3D print FDM dengan parameter printing sesuai Tabel 2 dapat dilihat pada Gambar 5.
(a)                                                             (b)
Gambar 5 . Hasil fabrikasi (a) komponen model 3-D tulang lutut untuk operasi TKR; (b) prostetik tulang lutut

## 3.1.3. Simulasi Proses Operasi Total Knee Replacement (TKR) menggunakan Model 3-D Print
Simulasi  proses  operasi  TKR  menggunakan  model  3-D  print  terdiri  dari  8  langkah.  Langkah-langkah  tersebut mengacu  kepada  standar  operasi  yang  umum  digunakan  untuk  memasang  prostetik  lutut.  Simulasi  operasi  ini  hanya berfokus pada sisi mekanik perlakuan tulang (pemotongan dan pengeboran).
1) Proses pengeboran pada tulang femur.
Proses ini memotong bagian tengah pada tulang femur pada letak dari PCL dengan cara mengebor. Gambar 6
menunjukkan  proses  pengeboran  pada  tulang  femur.  Garis  merah  putus-putus  pada  gambar  sebelah  kiri menunjukkan  letak  tulang  femur  yang  harus  dilakukan  pengeboran  sedangkan  garis  putus-putus  kuning  pada gambar kanan menunjukkan area tulang yang sudah dilakukan pengeboran.
Gambar 6 . Proses pengeboran pada tulang femur; (kiri) sebelum dan (kanan) sesudah pengeboran.
2) Pemotongan tulang femur.
Pemotongan  bagian  femur  dilakukan  agar  komponen  femoral  pada  prostetik  lutut  dapat  terpasang.  Dengan adanya  desain  tulang  hasil  rekonstruksi  CT/MRI  maka  akan  mempermudah  tenaga  medis  untuk  melakukan templating prostetik  lutut.  Ukuran  pemotongan  bagian  femur  dapat  disesuaikan  dengan  kondisi  tulang  pasien sehingga  diharapkan  pemasangan  komponen  femur  prostetik  lutut  dapat  terpasang  secara  akurat.  Arena pemotongan tulang femur ditunjukkan oleh Gambar 7. Garis merah putus-putus dengan nomor 1 dan nomor 2 pada gambar  sebelah  kiri  adalah  area  tulang  femur  yang  akan  dipotong.  Garis  panah  merah  menunjukkan  arah pemotongan. Gambar sebelah kanan adalah tulang femur yang sudah terpotong.
Gambar 7 . Pemotongan tulang femur untuk pemasangan komponen femur prostetik lutut; (kiri) sebelum dan (kanan) sesudah pemotongan.
3) Pemotongan Bagian Tibia.
Proses  ini  memotong  bagian  atas  tibia  seperti  ditunjukkan  oleh  Gambar  8.  Pemotongan  ini  bertujuan  agar komponen tibial prostetik dapat terpasang pada tulang tibia untuk  menggantikan  meniscus. Garis  merah putus- putus pada gambar sebelah kiri menunjukkan area pemotongan.
Gambar 8 . Pemotongan tulang tibia; (kiri) sebelum dan (kanan) sesudah pemotongan.
4) Pembuatan Lubang pada Tulang Femur dan Tibia
Garis  merah  putus-putus  pada  Gambar  9  (a)  dan  (b)  masing-masing  menunjukkan  area  pengeboran  untuk membuat lubang pada tulang femur dan tibia. Lubang-lubang tersebut bertujuan agar pin pada komponen femoral dan tibial dapat terpasang kuat pada tulang femur dan tibia.
(a) (b)
Gambar 9 . Pembuatan lubang pada (a) tulang femur; (b) tulang tibia.
5) Pemasangan komponen femoral
Pemasangan  komponen  femoral disesuaikan  dengan  kontur  tulang  femur  yang  sudah  terpotong  seperti ditunjukkan oleh Gambar 10. Panah merah pada gambar sebelah kiri menunjukkan arah pemasangan komponen femoral.
Gambar 10 . Pemesangan komponen femoral prostetik lutut pada tulang femur (kiri) sebelum dan (kanan)

## 6) Pemasangan komponen tibial
Gambar 11 memperlihatkan langkah pemasangan  komponen tibial prostetik pada tulang tibia. Panah merah pada gambar sebelah  kiri  menunjukkan arah pemasangan  komponen tibial. Pin pada komponen tibial prostetik harus terpasang tepat pada lubang yang dibuat di langkah iv.
Gambar 11 . Pemesangan komponen tibial prostetik lutut pada tulang tibia (kiri) sebelum dan (kanan) sesudah pemasangan.
7) Pemasangan Tibial Insert
Pemasangan tibial  insert pada  komponen  tibial  ditunjukkan  oleh  Gambar  12.  Panah  merah  pada  gambar sebelah kiri menunjukkan arah pemasangan tibial insert .
Gambar 12 . Pemasangan tibial insert prostetik; (kiri) sebelum dan (kanan) sesudah pemasangan.
8) Hasil Akhir Prosedur Operasi TKR
Hasil  akhir  prosedur  operasi  TKR  berupa  model  3-D  tulang  lutut  dan  prostetik  yang  sudah  di- assembly . Gambar 13 memperlihatkan model 3-D print untuk hasil akhir prosedur operasi TKR.
Gambar 13 . Hasil akhir simulasi proses operasi TKR menggunakan model 3-D print .

## 3.2. Diskusi
Simulasi proses operasi TKR dilakukan dengan menggunakan model 3-D print di sub-bab 3.1.3. Proses pemasangan prosthesis  pada  lutut  yang  didemonstrasikan  merupakan  penyederhanaan  dari  serangkaian  proses  operasi  yang  sangat kompleks. Proses operasi TKR yang disimulasikan pada penelitian ini hanya mendemonstrasikan proses pemotongan dan pengeboran tulang femur dan tibia serta pemasangan prostesis pada tulang lutut. Panduan sudut pemotongan femur dan tibia berada pada sudut +5 ° hingga +7 ° terhadap valgus kiri maupun kanan [27]. Variasi sudut tersebut bergantung pada beberapa faktor seperti penyelarasan IM guide dan morfotipe pasien. Lebih lanjut, model 3-D pada penelitian ini perlu dilakukan  pengujian  oleh  para  civitas  akademik  di  kedokteran  untuk  menilai  kemampuan  produk  dalam  hal  yang mendukung proses edukasi seperti seberapa baik produk dapat memberikan pemahaman kepada mahasiswa kedokteran dalam  proses  operasi TKR.  Selain  itu,  model  3-D  TKR  perlu  ditambahkan  rangkaian  prosedur  operasi  yang  lain  agar mampu menirukan proses operasi yang sebenarnya. Secara visual (kualitatif), bentuk produk model 3-D baik tulang lutut dan prostetik TKR tidak mempunyai perbedaan yang signifikan. Kenyataannya, proses fabrikasi di 3-D print akan selalu terjadi  penyusutan  [28,  29].  Penyusutan  ukuran  atau  perubahan  dimensi  tidak  dibahas  secara  detil  di  penelitian  ini. Namun, perubahan dimensi akibat penyusutan yang terjadi dalam proses 3-D print perlu diperhatikan terutama apabila nantinya simulasi operasi TKR harus melibatkan pergeseran atau dimensi yang terukur.

## 4. Kesimpulan
Berdasarkan pada penelitian yang telah dilakukan, maka dapat diambil beberapa kesimpulan yaitu; (1) Rekonstruksi tulang  lutut  menggunakan  berbagai  macam  perangkat  lunak  berhasil  dilakukan  dengan  hasil  yang  cukup  menyerupai bentuk  pemindaian  CT/MRI  atau  bentuk  tulang  asli  dan  (2)  Hasil  model  3-D print alat  peraga  tulang  dan  sendi  lutut prostetik dapat mendemonstrasikan simulasi operasi Total Knee Replacement (TKR) dengan limitasi proses operasi hanya meliputi perlakuan tulang dan pemasangan prostesis.

## Daftar Pustaka
1.   Yammine K. The Current Status of Anatomy Knowledge: Where Are We Now? Where Do We Need to Go and How Do We Get There? Teaching and Learning in Medicine. 4 April 2014;26(2):184–8.
2.   Smith CF, Mathias HS. What impact does anatomy education have on clinical practice? Clinical Anatomy. Januari 2011;24(1):113–9.
3.   Li KHC, Kui C, Lee EKM, Ho CS, Wong SH, Wu W, dkk. The role of 3D printing in anatomy education and surgical training: A narrative review. MedEdPublish. 6 Juni 2017;6:92.
4.   Fasel JHD, Aguiar D, Kiss-Bodolay D, Montet X, Kalangos A, Stimec B V., dkk. Adapting anatomy teaching to surgical trends: a combination of classical dissection, medical imaging, and 3D-printing technologies. Surgical and Radiologic Anatomy. 9 April 2016;38(3):361–7.
5.   Chae MP, Rozen WM, McMenamin PG, Findlay MW, Spychal  RT, Hunter-Smith DJ. Emerging  Applications of Bedside 3D Printing in Plastic Surgery. Frontiers in Surgery. 16 Juni 2015;2.
6.   Apriawan T, Bajamal AH, Hermawan Y, Fitra F, Darlan D, Kamal IH, dkk. Three-dimensional (3D)-printed model reconstruction  in  pre-operative  planning  for  wooden  penetrating  brain  injury.  Bioprinting.  Desember 2021;24:e00168.
7.   Safali  S,  Berk  T,  Makelov  B,  Acar  MA,  Gueorguiev  B,  Pape  HC.  The  Possibilities  of  Personalized  3D  Printed Implants—A Case Series Study. Medicina. 28 Januari 2023;59(2):249.
8.   Wang Z, Yang Y. Application of 3D Printing in Implantable Medical Devices. Chen X, editor. BioMed Research International. 12 Januari 2021;2021:1–13.
9.   Jones  DB,  Sung  R,  Weinberg  C,  Korelitz  T,  Andrews  R.  Three-Dimensional  Modeling  May  Improve  Surgical Education and Clinical Practice. Surgical Innovation. 29 April 2016;23(2):189–95.
10.  Javan R, Bansal M, Tangestanipoor A. A Prototype Hybrid Gypsum-Based 3-Dimensional Printed Training Model for  Computed  Tomography–Guided  Spinal  Pain  Management.  Journal  of  Computer  Assisted  Tomography. 2016;40(4):626–31.
11.  AL-Ramahi  J,  Luo  H,  Fang  R,  Chou  A,  Jiang  J,  Kille  T.  Development  of  an  Innovative  3D  Printed  Rigid Bronchoscopy Training Model. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 1 Desember 2016;125(12):965–9.
12.  Bartikian M, Ferreira A, Gonçalves-Ferreira A, Neto LL. 3D printing anatomical models of head bones. Surgical and Radiologic Anatomy. 13 Oktober 2019;41(10):1205–9.
13.  Knoedler M, Feibus AH, Lange A, Maddox MM, Ledet E, Thomas R, dkk. Individualized Physical 3-dimensional Kidney  Tumor  Models  Constructed  From  3-dimensional  Printers  Result  in  Improved  Trainee  Anatomic Understanding. Urology. Juni 2015;85(6):1257–62.
14.  Kurenov  SN,  Ionita  C,  Sammons  D,  Demmy  TL.  Three-dimensional  printing  to  facilitate  anatomic  study,  device development,  simulation,  and  planning  in  thoracic  surgery.  The  Journal  of  Thoracic  and  Cardiovascular  Surgery. April 2015;149(4):973-979.e1.
15.  Sodian  R,  Weber  S,  Markert  M,  Loeff  M,  Lueth  T,  Weis  FC,  dkk.  Pediatric  cardiac  transplantation:  Three- dimensional printing of anatomic models for surgical planning of heart transplantation in patients with univentricular heart. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Oktober 2008;136(4):1098–9.
16.  Maag  C,  Metcalfe  A,  Cracaoanu  I,  Wise  C,  Auger  DD.  The  development  of  simulator  testing  for  total  knee replacements. Biosurface and Biotribology. 26 Juni 2021;7(2):70–82.
17.  Cai B, Rajendran K, Bay BH, Lee J, Yen C. The Effects of a Functional Three‐dimensional (3D) Printed Knee Joint Simulator  in  Improving  Anatomical  Spatial  Knowledge.  Anatomical  Sciences  Education.  24  November 2019;12(6):610–8.
18.  Wirz P, Jakob RP. Knee joint simulator: an anatomical reconstruction of the joint surfaces and of the ligamentous structures  of  the  knee  joint  for  teaching  purposes.  Knee  Surgery,  Sports  Traumatology,  Arthroscopy.  21  Januari 1999;7(1):59–62.
19.  Mercader A, Röttinger T, Bigdeli A, Lüth TC, Röttinger H. A patient-specific 3D model of the knee to compare the femoral rollback before and after total knee arthroplasty (TKA). Journal of Experimental Orthopaedics. 4 Desember 2021;8(1):2.
20.  eSUN PLA+ Technical Data Sheet [Internet]. Tersedia pada: www.esun3d.net
21.  Herron J. 3D Printing in Medical Libraries: A Crash Course in Supporting Innovation in Health Care. Rowman  \& Littlefield Publishers; 2019. (Medical Library Association Books Series).
22.  MRI of Knee [Internet]. [dikutip 23 Juli 2022]. Tersedia pada: https://www.embodi3d.com/files/file/56692-knee/
23.  Scott RD. Total Knee Arthroplasty: A Technique Manual. Elsevier; 2019.
24.  Bono J V, Scott RD. Revision Total Knee Arthroplasty. Springer International Publishing; 2017.
25.  Song  SJ,  Park  CH,  Bae  DK.  What  to  Know  for  Selecting  Cruciate-Retaining  or  Posterior-Stabilized  Total  Knee Arthroplasty. Clinics in Orthopedic Surgery. 2019;11(2):142.
26.  Tzanetis P, Marra MA, Fluit R, Koopman B, Verdonschot N. Biomechanical Consequences of Tibial Insert Thickness after Total Knee Arthroplasty: A Musculoskeletal Simulation Study. Applied Sciences. 9 Maret 2021;11(5):2423.
27.  Affatato  S.  Surgical  Techniques  in  Total  Knee  Arthroplasty  and  Alternative  Procedures.  Elsevier  Science;  2014. (Woodhead Publishing Series in Biomaterials).
28.  Shahrubudin N, Koshy P, Alipal J, Kadir MHA, Lee TC. Challenges of 3D printing technology for manufacturing biomedical products: A case study of Malaysian manufacturing firms. Heliyon. April 2020;6(4):e03734.
29.  Zhao M, Geng Y, Fan S, Yao X, Zhu M, Zhang Y. 3D-printed strong hybrid materials with low shrinkage for dental restoration. Compos Sci Technol. September 2021;213:108902.