## POTENSI CTPF PADA MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS DALAM PENGEMBANGAN CTPF- INHIBITOR SEBAGAI INOVASI TERAPI TARGET MUTAKHIR PADA PENGOBATAN TB MDR/XDR
Alfi Rahmatika 1 ,Muhammad Mufaiduddin 2 ,Innelya 3
Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Dipenogoro, Semarang

## ABSTRAK
Pendahuluan : Tuberkulosis (TB) menjadi salah satu penyebab utama kematian  di  dunia  dengan  jumlah  penderita  mencapai  jutaan  orang setiap  tahunnya.  TB  disebabkan  oleh  bakteri Mycobacterium tuberculosis .  Terjadinya  mutasi  pada  M.  tuberculosis  yang menyebabkan  resistensi  terhadap  obat  anti  tuberkulosis  (OAT) merupakan  krisis  kesehatan  pada  pengobatan  TB.  Resistensi  OAT terdiri  dari  TB multi  drug  resistance (MDR)  dan  TB extensive  drug resistance (XDR).  Kejadian  TB  MDR/XDR  mengalami  peningkatan pesat di dunia dengan total penderita TB MDR mencapai lebih dari 480 ribu  setiap  tahunnya  dan  9%  diantaranya  berkembang  menjadi  TB XDR.  Oleh  karena  itu,  perlu  dilakukan  pengembangan  target  terapi baru untuk mengurangi angka kejadian TB MDR/XDR. CtpF pada M. tuberculosis  merupakan  inovasi  target  terapi  terbaru  karena  berperan penting dalam homeostasis bakteri M. tuberculosis . Metode : Studi ini dibuat dengan metode literatur review yaitu narrative review  dengan  menggunakan  empat  sumber  publikasi  dan  beberapa kata  kunci.  Sebanyak  88  kepustakaan  berupa  jurnal  dan guidelines nasional dan internasional yang memenuhi kriteria inklusi digunakan dalam pembuatan tinjauan ini.
Pembahasan :  CtpF  pada M.  tuberculosis merupakan  jenis P-type ATPase yang  mentransportasikan  ion  Ca 2+ dan  berperan  dalam merespon  kondisi  stress  intrafagosomal  sehingga  berperan  penting untuk  kelangsungan  hidup  bakteri.  Penghambatan  pada  CtpF  dapat membuat M.  tuberculosis kehilangan  homeostasis  Ca 2+ dan  tidak mampu  menjalankan  berbagai  proses  biomolekuler  serta  kehilangan mekanisme  pertahanan  terhadap  kondisi  stress  sehingga  bakteri  mati dan replikasi terhenti. Selain itu, CtpF juga menunjukkan kemampuan mutasi yang sangat rendah. Hal ini membuat CtpF menjadi target terapi yang tidak rentan untuk mengalami resisten.
Simpulan : Kandidat CtpF- inhibitor berpotensi dikembangkan sebagai terapi target mutakhir dalam pengobatan TB MDR/XDR.
Kata Kunci: CtpF, Mycobacterium tuberculosis, P-type ATPase, TB MDR, TB XDR
Korespondensi:

## Alfi Rahmatika
Email
Korespondensi:
alfirahmatika@g
mail.com

## Riwayat Artikel
Diterima: 09 – 05 – 2022
Selesai revisi: 02
– 06 – 2022

## DOI :
10.53366/jimki.v1 0i.523

## JIMKI : JURNAL ILMIAH MAHASISWA KEDOKTERAN
INDONESIA
The Potency of CtpF in Mycobacterium tuberculosis in The Development of CtpF-Inhibitors as Innovative Target Therapy in MDR/DR TB Treatment

## ABSTRACT
Background : Tuberculosis (TB) is one of the major causes of death in the world with  the  number  of  cases  reaching  millions  every  year.  TB  is  caused  by Mycobacterium tuberculosis. The occurrence of mutations in M. tuberculosis that cause  resistance  to  anti-tuberculosis  drugs  has  become  a  health  crisis  in  TB treatment. Drug resistance in TB consists of MDR TB and XDR TB. The incidence of  MDR/XDR  TB  has  increased  rapidly  in  the  world  with  total  MDR  TB  cases reaching more than 480 thousand each year and 9% of those develop into XDR TB.  Therefore,  it  is  requisite  to  develop  new  therapeutic  targets  to  reduce  the prevalence  of  MDR/XDR  TB.  CtpF  in  M.  Tuberculosis  is  the  latest  innovative therapeutic  target  in  making  a  new  anti-tuberculosis  drug  because  it  plays important role in M. tuberculosis homeostasis.
Methods : This study was made using narrative review method with four sources of publication  and  several  keywords.  Overall,  88  pieces  of  literature  that  meet  the inclusion criteria were used.
Discussion : CtpF is a type of P-type ATPase that transports Ca2+ ions and plays important  role  in  responding  to  intraphagosomal  stress  conditions  that  are important  for  bacterial  survival.  Inhibition  of  CtpF  can  pull  down  Ca2+ homeostasis  in  M.  tuberculosis  so  that  it  is  unable  to  carry  out  various biomolecular processes and lose defense mechanisms against stress conditions. In addition, CtpF also has a very low mutation ability. This makes CtpF a druggable target  for  designing  new  anti-tuberculosis  therapy  that  is  not  susceptible  to resistance.
Conclusion : CtpF-inhibitor candidates have the potential to be developed as the latest target therapy in the treatment of MDR / XDR TB.
Keywords: CtpF, MDR TB, Mycobacterium tuberculosis, P-type ATPases, XDR TB

## 1. PENDAHULUAN
Penyakit  tuberkulosis  (TB) menjadi salah satu dari 10 penyebab utama  kematian  di  dunia  dengan jumlah  penderita  mencapai  jutaan orang di tiap tahunnya. Menurut data dari World  Health  Organization (WHO),  terdapat  10  juta  kasus  TB baru  di  dunia  pada  tahun  2017  dan 1.6  juta  diantaranya  mengalami kematian. [1] Asia Tenggara menyumbang  angka  morbiditas  dan mortalitas  terbanyak  untuk  TB, termasuk Indonesia. Indonesia menempati  3  besar  negara  dengan angka  penderita  TB  terbanyak  di dunia dan termasuk dalam high burden  countries. [1] Pada  tahun
2017,  terdapat  420  ribu  kasus  TB
baru  dan  116  ribu  kematian  akibat TB yang dilaporkan di Indonesia. [1,2]
Hal  ini  terkait  dengan  kepadatan penduduk  dan  rendahnya  tingkat kesadaran masyarakat akan penyakit ini. [3] Angka  morbiditas  dan mortalitas  TB  yang  masih  tinggi membuat penyakit ini masih menjadi krisis  kesehatan,  baik  di  dunia maupun  di  Indonesia.  Selain  itu, tingginya angka morbiditas TB juga menjadi beban ekonomi bagi negara. [4]. TB  merupakan  penyakit  infeksi kronis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri  ini  berbetuk  basil  dan bersifat tahan asam sehingga disebut juga  sebagai  Batang  Tahan  Asam (BTA).[5] Tingginya angka morbiditas TB diduga karena penyakit ini dapat menyerang segala usia,  jenis  kelamin  dan  juga  etnis apapun.[6]  Selain  itu,  hal  ini  juga didukung  oleh  mudahnya  penularan penyakit ini. TB dapat menyebar dari orang  ke  orang  lewat  udara.  Saat pasien  TB  batuk,  bersin,  tertawa, atau  meludah,  M.  tuberculosis  akan keluar  ke  udara.  Bakteri  ini  lalu terhirup dan paling sering menginfeksi  organ  paru  atau  yang disebut  TB  pulmonal.  Selain  organ paru,  TB  juga  dapat  menginfeksi organ  tubuh  yang  lain,  seperti  otak, ginjal, saluran cerna, tulang, kelenjar getah  bening  dan  lainnya  atau  yang disebut dengan TB ekstrapulmonal.[5]  Seseorang hanya perlu sedikit eksposur M. tuberculosis untuk terinfeksi. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa sekitar 5-10% orang  yang terinfeksi
M.  tuberculosis  akan  mengalami penyakit  TB  selama  hidupnya.[1] Untuk  itu,  diagnosis  dini  dan pengobatan  yang  adekuat  bagi pasien  yang  terinfeksi  TB  perlu dilakukan untuk mengurangi
penularan  M.  tuberculosis  sekaligus untuk mencapai eliminasi penyakit.[7]
Saat  ini,  pengobatan  TB dilakukan  dengan  menggunakan Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT). Pengobatan  yang  adekuat  harus memenuhi  prinsip  pengobatan  yang meliputi  pemberian  bentuk  paduan
OAT mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi, diberikan dalam  dosis  tepat,  ditelan  secara teratur, dan diawasi secara langsung oleh  PMO  (Pengawas  Menelan Obat)  sampai  selesai  pengobatan. [8] Pengobatan TB dengan OAT terbagi menjadi  2  fase,  yaitu  fase  intensif selama  2  bulan  dan  fase  lanjutan selama  4  bulan  setelahnya,  sebagai pengobatan  yang  adekuat  untuk mencegah  kekambuhan. [9] Kemasan OAT  terbagi  menjadi  2,  yaitu  OAT tunggal  (lepasan)  dan  kombinasi dosis  tetap  (KDT).  OAT  tunggal terdiri  dari  obat  yang  disajikan terpisah, masing-masing dari isoniazid , rifampicin , pyrazinamide , dan ethambutol .  Sedangkan  KDT merupakan kombinasi 3 atau 4 obat dalam 1 tablet. [11] Pada tahun 1993, WHO  dan International  Union Against  Lung  Disease (IUALD) merekomendasikan untuk menggunakan  KDT  karena  dapat mempermudah  dan  memperkecil jumlah  serta  macam  OAT  yang dikonsumsi  sehingga  diharapkan dapat mengurangi resistensi terhadap OAT. [1] Terjadinya resistensi M. tuberculosis terhadap OAT merupakan  krisis  kesehatan  yang ditemukan  pada  pengobatan  TB. Resistensi merupakan keadaan dimana OAT tidak mampu membunuh bakteri M.tuberculosis.
[12] Resistensi M. tuberculosis
biasanya meliputi beberapa jenis obat yang  termasuk  dalam  obat  lini pertama.  Salah  satu  jenis  resistensi pada TB meliputi TB MDR ( Multidrug-Resistant Tuberculosis)
atau resitensi terhadap obat ganda. [13] TB MDR  merupakan  resistensi
terhadap  2  jenis  OAT  lini  pertama, yaitu isoniazid dan rifampicin . [14]
Jenis resistensi lain meliputi TB XDR ( Extensively Drug Resistant Tuberculosis ) yang merupakan MDR ditambah resistensi terhadap golongan  obat  florokuinolon  atau florokuinolon ditambah linezolid atau florokuinolon  ditambah  bedaquiline atau linezolid ditambah bedaquiline . [15] Saat  ini,  kejadian resistensi  OAT  meningkat  pesat  di seluruh  dunia.  3,5%  dari  kasus  TB baru  dan  18%  dari  kasus  TB  dalam pengobatan merupakan kasus MDR/XDR-TB. [1] Data  dari  WHO menunjukkan  jumlah  kejadian  TB MDR  sebesar  lebih  dari  480  ribu  di tiap  tahunnya  di  dunia  dan  9% diantaranya berkembang menjadi TB XDR  dikemudian  hari. [1] Padahal, pengobatan  TB  MDR/XDR  lebih rumit  bila  dibandingkan  dengan  TB biasa. [16] WHO  melaporkan  bahwa pada  tahun  2017,  hanya  sekitar  55% saja  penderita  TB  MDR/XDR  yang dapat  diobati. [1] Beberapa  penelitian menunjukkan  bahwa  pengobatan  TB resisten  obat  membutuhkan  waktu yang  lebih  lama,  paduan  pengobatan yang  lebih  rumit,  rejimen  obat  yang lebih  mahal,  lebih  toksik,  dan evidence-based pengobatan yang tergolong masih rendah. [17] Penelitian lain  berdesain cohort menunjukkan bahwa  50%  pasien  TB  MDR  yang menerima pengobatan jangka panjang mengalami  efek  samping  obat  yang berat. [1] Apabila  kejadian  TB
MDR/XDR semakin meningkat, maka  keadaan  ini  nantinya  dapat
menyebabkan terjadinya epidemi kasus  TB  yang  sulit  ditangani  dan memperbesar  risiko  kematian  pada penderita TB yang resisten.
Penyebab  utama  timbulnya resistensi  terhadap  OAT  adalah pengobatan  yang tidak  adekuat ( secondary  drug  resistant ),  dimana pemakaian OAT  tidak sesuai dengan aturannya, baik dari segi dosis,  cara pemakaian maupun durasi pemakaian obat. [14] Namun,
resistensi  terhadap  OAT  juga  bisa terjadi secara langsung jika penderita tertular  oleh  bakteri M.  tuberculosis yang  sudah  resisten  dari  penderita
TB ( primary drug resistant ).
Resistensi  terhadap  OAT  biasanya dapat  terjadi  akibat  mutasi  yang dialami M. tuberculosis. [18] Mutasi ini terjadi karena pengaruh pengobatan  yang  tidak  adekuat membunuh  seluruh M.  tuberculosis yang  ada  sehingga  bakteri  yang bertahan  hidup  dapat  mengalami mutasi.  Bahkan, M.  tuberculosis yang  mengalami mutasi ini menjadi semakin  virulen.  Mutasi  ini  terjadi pada tingkat gen yang  akan mengkode  enzim  yang  sebelumnya menjadi  target  OAT, sehingga OAT yang  sebelumnya  digunakan  tidak dapat  mengangganggu  kerja  enzim M. tuberculosis yang menjadi target pengobatan. [14] Oleh  karena  itu,
perlu dilakukan pengembangan terapi untuk mengurangi peningkatan kejadian  TB  MDR/XDR.  Berangkat dari  ketidakefektifan  target  terapi pada  pengobatan M.  Tuberculosis yang bermutasi sehingga menyebabkan resistensi,  penulis meninjau  potensi target  terapi  yang lebih mutakhir dalam pengobatan TB resistensi obat. Penulis menggunakan CtpF -inhibitor sebagai  inovasi  terapi  target  terbaru dalam  pengobatan  TB  MDR/XDR.
Sebelumnya, P-type ATPase dianggap  sebagai  target  pengobatan yang menarik karena  memiliki peran penting dalam homeostasis  ion  dan kelangsungan  hidup  bakteri. [19] P- type  ATPase adalah  transporter  ion yang  bergantung pada  ATP. [20]
Dalam  hal  ini,  CtpF  pada  plasma membran M.  Tuberculosis (CtpF
Mtb)  merupakan  salah  satu  tipe P- type ATPase yang mentransportasikan  ion  Ca 2 + dan berperan  dalam  merespon  kondisi stres  intrafasogosomal,  termasuk stres  oksidatif,  nitrit  oksida  dan keadaan hipoksia. [21] P-type ATPase telah  berhasil  digunakan  sebagai target  dari  senyawa  antimikroba, misalnya pada antimalaria artemisin, yang  menghambat  PfATP6,  sebuah Ca 2 + P-type ATPase retikulum sarko- endoplasma (SERCA) pada Plasmodium falciparum . [22] Penelitian lain menunjukkan Thapsigargin berhasil  menghambat replikasi Newcastle  disease  virus (NDV) dan Peste des petits ruminants  virus (PPRV)  dengan menghambat  SERCA. [23] SERCA merupakan homolog CtpF Mtb pada organisme  eukariotik  yang  lebih tinggi. [24] Dari  kedua  sudut  pandang tersebut, P-type  ATPase dapat menjadi target baru dalam
merancang  OAT  pada  pengobatan TB MDR/XDR.  Adapun tujuan dari peninjauan CtpF Mtb sebagai inovasi target  terapi  baru  pada  pengobatan TB MDR/XDR nantinya diharapkan dapat dikembangkan untuk mengurangi kejadian TB MDR/XDR
sekaligus menurunkan kematian akibat TB resistensi tersebut.

## 2. METODE
Penulis menggunakan metode literatur  riview  yaitu  narrative  riview
pada pembuatan tinjauan. Sumber data yang  digunakan  dalam  pembuatan tinjauan  meliputi Pubmed,  Science Direct,  Google  Scholar, dan Research gate . Pencarian terbatas pada jurnal dan guidelines yang  dipublikasikan  pada tahun  2011–2020.  Total  kepustakaan yang  digunakan  adalah  88.  Adapun kriteria  inklusi  untuk  jurnal  yang digunakan sebagai sumber data meliputi  jurnal  yang  diterbitkan  dalam kurun  waktu  10  tahun  terakhir, memiliki bahasan yang relevan terhadap  topik  tinjauan  ini,  dan memiliki  kesesuaian  antara  tujuan penelitian dan kesimpulan jurnal tersebut.  Sedangkan  untuk  kriteria eksklusi jurnal yang digunakan sebagai sumber  data  apabila  tidak  memenuhi kriteria  inklusi.  Penulis  kemudian menganalisis jurnal-jurnal yang memenuhi  kriteria inklusi  tersebut  dan membuat kesimpulan di akhir tinjauan. Kata  kunci  yang  digunakan  dalam pembuatan  tinjauan  pustaka  ini  adalah Mycobacterium tuberculosis, MDR TB, XDR TB, P-type ATPases, dan CtpF .

## 3. PEMBAHASAN
Tuberkulosis  (TB)  adalah  suatu penyakit  infeksi  menular  kronis  yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis ,  yang  dapat  menyerang berbagai organ, terutama organ paru. [25]
Penyakit  TB  yang  tidak  diobati  atau pengobatan  yang  tidak  tuntas  dapat menimbulkan berbagai komplikasi hingga  kematian.  Kurangnya  vaksin yang  efektif,  lamanya  pengobatan, mahalnya rejimen obat, terbatasnya alat diagnostik  di  negara-negara  endemik TB,  kurangnya  langkah-langkah  yang efektif  dalam  pengendalian  TB  serta kurangnya kesadaran masyarakat mengenai  TB  dapat  mengakibatkan timbulnya TB sebagai pandemi global.
[26]
Meskipun TB merupakan penyakit  menular  yang  dapat  diobati, nyatanya  angka  mortalitas  akibat  TB masih tinggi dan menduduki 10 besar penyakit  dengan  angka  kematian tertinggi  di  dunia.  Hal  ini  selaras dengan data WHO yang menunjukkan total kematian akibat TB sebanyak 1.6 juta  pada  tahun  2017. [1] Salah  satu alasan  utama  terjadinya  hal  tersebut adalah  adanya  peningkatan  kejadian resistensi  TB  terhadap  obat  anti tuberculosis  (OAT). [12,27] Salah  satu jenis  TB  resisten  obat  diantaranya adalah  TB  MDR  dan  TB  XDR.  TB MDR ( Multidrug- Resistant Tuberculosis) adalah  keadaan dimana bakteri M. tuberculosis tidak dapat lagi dibunuh atau resisten terhadap minimal  2  OAT  lini  pertama  yang paling  poten,  yaitu isoniazid dan rifampicin secara  bersama-sama  atau disertai  resisten  terhadap  OAT  lini pertama  lainnya  seperti ethambutol, streptomycin dan pyrazinamide . [9,12,28]
Sedangkan  TB  XDR  ( Extensively Drug  Resistant  Tuberculosis )  adalah TBC  MDR  disertai  dengan  resistensi terhadap  golongan  obat  florokuinolon atau  florokuinolon  ditambah  linezolid atau florokuinolon ditambah bedaquiline  atau  linezolid  ditambah bedaquiline. [12,27] Kejadian TB MDR/XDR semakin meningkat di tiap tahunnya. Data dari WHO
menunjukkan  jumlah  kejadian  TB
MDR  sebesar  lebih  dari  480  ribu  di tiap  tahunnya  di  dunia  dan  9% diantaranya  berkembang  menjadi  TB XDR di kemudian hari. [1]
Pengobatan TB MDR/XDR lebih sulit dibandingkan dengan pengobatan TB  biasa. [29] Menurut  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, pengobatan TB resisten obat membutuhkan waktu yang lebih lama, yaitu sekitar 18-24 bulan. [9] Selain itu, pengobatan  TB  MDR/XDR  memiliki
pilihan obat yang lebih sedikit, dengan harga  obat-  obatan  yang  lebih  mahal (sekitar  100  kali  lipat  dibanding pengobatan  TB  biasa),  panduan pengobatan yang lebih rumit, dan efek samping  pengobatannya  juga  lebih berat. [4,17] Pedoman  pengobatan  TB MDR/XDR  yang  banyak  digunakan saat  ini  di  seluruh  dunia  adalah pengobatan  sesuai  Menurut WHO- Consolidated Guidelines on Tuberculosis tahun 2020, pengobatan TB  MDR/XDR  dibagi  menjadi  3 kelompok  berdasarkan  potensi  dan efikasi obat penanganan TB MDR/XDR.  Kelompok  A,  meliputi levofloxacin atau moxifloxacin, bedaquiline,  linezolid.  Kelompok  B meliputi obat clofazimine, cycloserine atau terizidone. Sedangkan kelompok C  regimen  obat  meliputi  ethambutol, delamanid,  pyrazinamide,  impenem- cilastatin  atau  meropenem,  amikacin atau  streptomycin,  ethionamide  atau prothionamide,  da p-aminosalicylic acid. [30,31]
Pengobatan TB MDR/XDR yang saat    ini  tersedia  ternyata  tidak memberikan hasil yang signifikan dan tuntas. [17] Penelitian cohort pada tahun  2009  di  107  negara  yang mengobati  TB  MDR  sesuai  PMDT 2008  mendapatkan  hasil  yang  tidak memuaskan
dengan angka keberhasilan tertinggi hanya mencapai 58%,  yaitu  di  kawasan  Mediteranian timur.  Pada  penelitian  tersebut  juga didapatkan  angka  kematian  sebesar 12-19%  selama masa  pengobatan TB MDR  sesuai  pedoman  PDMT  2008. Secara  keseluruhan  dari  penelitian tersebut  didapati  angka  kesuksesan pengobatan  hanya  48%,  angka  putus berobat 28%, dan kegagalan pengobatan 10%. [1,30,31] Penelitian lain yang dilakukan oleh Chiang dkk pada tahun 2013 mempermasalahkan
terlalu  panjangnya  jangka  waktu
pengobatan dari paduan yang direkomendasikan oleh WHO dengan total  lama  pengobatan  minimal  20 bulan. [31,32] Hasil cohort dari penelitian  tersebut  mendapati  bahwa sekitar 20-50% pasien TB MDR yang diobati dengan jangka panjang terpapar efek samping obat yang berat. [30,33] Oleh  karena  itu,  saat  ini  terus dilakukan pembaharuan dan penelitian  untuk  menemukan  OAT terbaru yang efektif dan efisien dalam pengobatan TB MDR/XDR. Resistensi M. tuberculosis terhadap OAT dapat terjadi baik pada OAT  lini  pertama  maupun  lini kedua . [34] Resistensi terhadap OAT ini pada  umumnya  terjadi  akibat  mutasi bakteri tersebut pada tingkat gen. Gen yang  mengalami  mutasi  ini  berperan untuk mengkode enzim yang menjadi terget OAT sehingga OAT tidak dapat membunuh M.  Tuberculosis yang bermutasi.
Tabel 1. Gen dan protein yang terlibat dalam resistensi anti tuberkulosis Anti Tuberc ulosis Drug Ge ne Mut ated % of M ut ati on Produ ct of that Gene Isonia zid Kat G 40 - 60 % Catala se- peroxi dase Isonia zid Inh A 15 - 43 % Reduct ase analog Isonia zid ahp C 10 % Hydro peroxi dase reduct ase Isonia zid kas A U nk Carrier protein
no wn syntha se Rifam picin rpo B >9 6 % Subuni t RNA polym erase Pyrazi namid e pnc A 72 - 97 % Pyrazi namid ase Etham butol emb B 47 - 65 % Arabis onyl transfe rase Strepto mycin rps L 70 % Riboso mal protein S12 Strepto mycin Rrs 70 % 16S Rna Floroq uinolo nes gyr A 75 - 94 % DNA gyrase A subuni t Isoniazid bersifat  bakterisidal dengan membunuh bakteri M.
tuberculosis yang sedang aktif bermultiplikasi. [35] Isoniazid akan dirubah  menjadi  metabolit  aktif  di dalam  sel  agar  menjadi  subtansi toksik  untuk  sel  mikobakterial. [36] Isoniazid akan  diubah  oleh  enzim katalase-peroksidase  menjadi  bentuk aktif  KatG  dimana  enzim  ini  dikode oleh  gen  katG.  Bentuk  aktif  tersebut akan  bereaksi  dengan Nicotinamide adeninde dinucleotide (NADH) yang merupakan  suatu  kofaktor  yang terikat pada enzim InhA yang dikode gen  InhA  dan  membentuk  ikatan kovalen INH-NAD. Ikatan ini nantinya  akan  mengambat  sintesis asam  mikolat  yang  merupakan  salah satu bahan utama membentuk dinding sel M.  tuberculosis .  Selain  itu,
isoniazid juga berperan dalam
mengaktifkan gen kasA untuk mengkode enzim yang dapat menyebabkan terjadinya elongasi dari asam  lemak  intermediet  sebagai bahan pembentuk dinding sel.
Adanya mutasi pada gen KatG, inhA dan kasA membuat isoniazid
kehilangan  target  terapinya  dan terjadi resistensi. [37]
Selanjutnya rifampicin ,  OAT
yang  bekerja  dengan  menghambat sintesis  asam  nukleat  dengan  target utama RNA polymerase . [38]
Penghambatan RNA  polymerase akan menghambat  proses  transkripsi  yang berakibat pada kematian M. tuberculosis . RNA polymerase
dibentuk oleh 4 subunit yang masing- masing dikode oleh gen rpo A, rpoB, rpoC  dan  rpoD. Rifampicin akan terikat secara spesifik dengan subunit β yang dikode oleh gen rpo B. Mutasi pada  gen  rpo  B  akan  menyebabkan perubahan  konformasi  pada  target kerja rifampicin ,  yaitu  tempat  ikatan pada  subunit  β. [39] Hal  ini  yang menyebabkan resistensi terhadap obat rifampicin .
OAT lainnya yaitu pyrazinamide yang  membunuh M.  tuberculosis dalam  keadaan  semi  dorman.  Target utama pyrazinamide adalah  enzim yang  berperan  dalam  sintesis  asam lemak. [40] Pyrazinamide akan diubah ke bentuk aktif pyrazinoic acid yang dikonversi oleh enzim pyrazinamidase . Enzim ini dihasilkan oleh  fagolisosom M.  tuberculosis
yang dikode oleh gen pncA. Penumpukan pyrazinoic  acid dalam sitoplasma M.  tuberculosis akan menyebabkan  penurunan  pH  intrasel dan  menganggu  sintesis  asam  lemak pada bakteri tersebut. Adanya mutasi pada  gen  pncA  membuat  enzim pyrazinamidase tidak dapat mengkonversi pyrazinamide kedalam
bentuk  aktif  sehingga  tidak  dapat bekerja dan menjadi resisten. [41] Kemudian OAT lain, yaitu ethambutol . Ethambutol merupakan OAT spektrum luas yang pemberiannya harus digabung dengan OAT lainnya untuk dapat membunuh
M.  tuberculosis secara  menyeluruh.
[42] Target kerja utama dari ethambutol adalah  enzim arabinosyl  transferase yang  dikode  oleh  gen  embA,  embB dan  embC.  Enzim  ini  terlibat  dalam proses  pembentukan  arabinan,  salah satu komponen arabinogalaktan dinding sel M. tuberculosis, sehingga nantinya terbentuk ikatan antara asam mikolat  dan  gugus  D-arabinose  dari arabinogalaktan. Ethambutol bekerja dengan  membentuk  ikatan  bersama enzim arabinosyl transferase sehingga  tidak  terbentuk  ikatan  asam mikolat  dan  arabinogalaktan  pada dinding  sel.  Hal  ini  mengakibatkan terjadinya  permeabilitas  dinding  sel yang  akan  memudahkan  masuknya OAT lain. [43] Terjadinya mutasi pada lokus  gen  embB  akan  menyebabkan perubahan target kerja dari ethambutol , sehingga terjadi resistensi. [44]
OAT lini pertama lainnya meliputi streptomycin . Streptomycin merupakan OAT golongan aminoglikosida. Streptomycin bekerja dengan  target  utama  pada  tingkat ribosom. [45] Dalam  hal  ini  yang berperan  adalah  gen  rrs yang mengkode  16S  rRNA  dan  gen  rpsl yang mengkode S12 ribosom.
Interaksi streptomycin dengan  16S rRNA  dan  S12  ribosom  akan menyebabkan  terjadinya  perubahan pada  ribosom  dan misreading pada mRNA  sehingga  proses  sintesis protein  terganggu.  Namun,  mutasi yang terjadi pada gen rpsL dan gen rrs dapat  mempengaruhi  struktur  16S rRNA  dan  S12  ribosom  sehingga
terjadi resistensi terhadap streptomycin . [46] Kejadian  resistensi OAT dilatarbelakangi oleh mutasi gen pada M. tuberculosis yang mengakibatkan perubahan target kerja dari OAT yang sebelumnya  sudah  tersedia. [14,47] Untuk  itu,  diperlukan  OAT  dengan target  kerja  yang  berbeda  dari  OAT sebelumnya dan tidak mudah mengalami  mutasi  untuk  mengatasi kejadian  resistensi  tersebut.  Sebuah penelitian  membuktikan  bahwa P- type  ATPase dapat  menjadi  target terapi  antimikroba  yang  sukses. P- type  ATPase merupakan  golongan protein membran yang relevan untuk mempertahankan homeostasis seluler dan  menghasilkan  gradien  elektro- kimia untuk kelangsungan hidup sel.
[24] Salah  satu  contoh  obat  yang menggunakan P-type ATPase sebagai
target kerja adalah antimalaria artemisinin yang menghambat PfATP6, tipe sarco-endoplasmic reticulum  Ca 2+ -ATPase (SERCA) dari Plasmodium falciparum. [48] Obat lainnya  yaitu Thapsigargin berhasil menghambat  replikasi Newcastle disease  virus (NDV)  dan Peste  des petits ruminants virus (PPRV) dengan menghambat  SERCA1. [23] SERCA merupakan  salah  satu  tipe P-type ATPase pada eukariotik yang homolog dengan CtpF yang ada pada membran  plasma M.  tuberculosis. [49- 51] Studi  terbaru  juga  menyebutkan bahwa  jenis P-type  ATPase CtpF merupakan terapi target yang menarik karena memiliki peran penting dalam homeostasis  ion  dan  kelangsungan hidup bakteri Mycobacterium selama proses infeksi. [21,52-55]
Sebelumnya, P-type    ATPases merupakan  transporter  ion  yang menggunakan  energi  dari  hidrolisis ATP  sehingga  ion  dapat  melintasi membran  sel. [56-57] P-type  ATPase
terdiri  dari  tiga  domain,  yaitu nucleotide binding (N), phosphorylating (P),  dan actuator (A); bersama dengan 2TMD,
bernama transmembrane  transport
(T)  dan class-  specific  support domains (S). [57] Selain  itu, P-type
ATPase memiliki dua keadaan konformasi, yaitu: E1, dimana ion-ion melekat pada sisi sitoplasma membran  sel  untuk  mempromosikan autofosforilasi, menghasilkan
keadaan  konformasi  baru,  dan  E2, dimana  substrat  memiliki  afinitas rendah,  mempromosikan  translokasi ion  melintasi  membran  sel. [49,58] P- type ATPase diklasifikasikan menjadi lima  subfamili  (P1-P5),  berdasarkan spesifisitas  ionik  dan  karakteristik struktural: P 1A -type bacterial potassium transporters; P 1B -type heavy  metal  pumps;  P 2 -type  alkalin- e/alkaline  earth  metal  transporters; P 3A -type H + pumps; P 3B -type bacterial Mg 2+ pumps;  P 4 -type  putative  lipid flippases; dan uncharacterized    P 5 - type ATPase pumps. [56,57,59] Penelitian bioinformatika mengidentifikasi 11 P- type ATPase dalam genom Mycobacterium  tuberculosis (Mtb), yaitu  tujuh  tipe  P1B  dan  empat  tipe P2. [60]
Genom M.  tuberculosis yang memiliki  11  tipe P-type  ATPase diklasifikasikan berdasarkan kation yang ditrasportasikan, diantaranya: i) heavy-metal transporters , seperti CtpA,  CtpB,  CtpC,  CtpD,  CtpG, CtpJ  serta  CtpV,  dan  ii) alkali  / alkaline earth transporters , seperti
CtpE,  CtpF,  CtpH,  serta  CtpI. Beberapa P-type ATPase M. tuberculosis menampilkan  fungsi biologis  yang  relevan;  misalnya CtpV terlibat dalam toleransi Cu 2+ , CtpC dikaitkan dengan efluks Zn 2+ , dan  CtpD  menunjukkan  afinitas baik  antara  Co 2+ maupun  Zn 2+ ,
menunjukkan bahwa P-type ATPase dapat menjadi enzim yang multifungsi. [21] Adapun P-type ATPase yang  paling  berperan dalam  kelangsungan  hidup  bakteri M.  tuberculosis dalam  tubuh host adalah CtpF. [24]
CtpF Mtb merupakan transporter efluks Ca 2+ ke ekstraseluler dengan melawan gradien  konsentrasi  (Gambar  1). [24,61] Ca 2+ dianggap sebagai
regulator  sel  baik  pada  organisme prokariotik  maupun  eukariotik. [51]
Berbagai  proses  fisiologsi  kritis, seperti  pertumbuhan  sel,  motilitas, sporulasi, dan pengembangan berbagai struktur bakteri diatur oleh konsentrasi  Ca 2+ sitosolik  pada bakteri. [62] Pada M.  tuberculosis , Ca 2+ terlibat  langsung  dalam mekanisme  transpor membran, mempertahankan strukturnya, replikasi,  ekspresi  gen  dan  juga berperan dalam mekanisme pertahanan  dari  kondisi  stres  yang tidak  menguntungkan. [63,64] Oleh karena itu, sistem homeostatis oleh konsentrasi  Ca 2+ sangat  penting untuk  kelangsungan  hidup M. tuberculosis . [63] Oleh  karena  itu, CtpF sebagai transporter Ca 2+ dapat digunakan  sebagai  target  terapi OAT terbaru. Dengan penghambatan CtpF, maka homeostasis Ca 2+ sebagai regulator pada M. tuberculosis akan terganggu dan bakteri tersebut tidak dapat menjalankan fungsi fisiologisnya. Hal ini nantinya akan menyebabkan hilangnya kemampuan  replikasi  dan  juga kematian pada M. tuberculosis.
Gambar 1. CtpF: Pompa Efluks Kalsium Melawan Gradien Konsentrasi [31]
Secara  spesifik,  CtpF  Mtb merespon  zat-  zat  toksik  yang dapat  menyebabkan  stres  pada M.
tuberculosis selama  berada  di intrafagosomal,  seperti reactive nitrogen species (RNS) dan
reactive  oxygen  species (ROS).
[52,53,65] Pada  level  molekular,  stres oksidatif/ROS  bersifat  bakterisidal yang  mampu  membunuh  patogen asing di tubuh. [66] ROS menyebabkan kerusakan via ikatan langsung  ROS  dengan  sisi  rantai asam amino,
menyebabkan perubahan struktur dan juga fungsi dari  protein. [67] Selain  itu,  ROS memiliki  efek  toksik  terhadap bakteri karena dapat menghancurkan  DNA,  protein, lipid  secara  langsung  atau  dapat secara  tidak  langsung  merusak asam  nukleat  via  oksidasi  pada rantai nukleotida bakteri. [68] Hal ini terjadi karena interaksi antara ROS dan bakteri melalui berbagai proses biokimia,  termasuk  reaksi  Fenton dan  siklus  asam  trikarbosiklik. [69] M.  tuberculosis menginvasi  dan bereplikasi  dalam  makrofag. [70]
Sebagai  respon  imun,  makrofag yang terinfeksi akan menghasilkan ROS  dengan  kadar  tinggi  untuk membunuh M.  tuberculosis . [71,72] Hal  ini  selaras  dengan  hasil  suatu studi terhadap kadar malondiadehyde yang  meningkat
pada  pasien  dengan  infeksi M. tuberculosis, dimana malondiadehyde adalah suatu indikator  peroksidasi  lipid  yang menunjukkan tingginya kadar ROS dalam  tubuh. [72] Kadar  ROS  yang diproduksi oleh makrofag menentukan  kelangsungan  hidup M. tuberculosis . [73] Sebenarnya, M. tuberculosis memiliki  mekanisme pertahanan tersendiri melalui berbagai proses biomolekuler yang dapat  memghindarkan  pengaruh
ROS. [66] Salah  satunya  dengan aktivasi  CtpF  yang  menghasilkan respon  redoks.  Selain  itu,  fungsi CtpF sebagai transporter Ca 2+ juga berguna dalam mekanisme pertahanan  terhadap  ROS.  Studi menunjukkan  bahwa  akumulasi
Ca 2+ dapat   mengaktifkan   sistem molekular  yang merespon terhadap stres  oksidatif. [24,74] Peningkatan kadar  kalsium  intraseluler  bersifat sementara untuk menjaga kelangsungan hidup M. tuberculosis. [62,63] Studi  lain  juga menunjukkan adanya korelasi antara  Ca 2+ pumping dan  stres oksidatif  pada  strain  Mtb-CtpF dengan timbulnya respon hipersensitifitas terhadap agen oksidasi. [66]
Selain ROS, RNS juga menjadi zat  yang  bersifat  toksik  bagi M. tuberculosis . [75] Dalam  makrofag,
aktivasi NOS diinduksi oleh sitokin-sitokin  yang  diproduksi oleh  limfosit  Th1.  Aktivasi  NOS akan  menstimulasi    pembentukan NO,  yang  akan  bereaksi  dengan superoksida  membentuk  bentuk RNS. [76] RNS  yang  diproduksi berifat bakteriostatik yang kemudian akan menyerang makromolekul M. tuberculosis untuk  membantu  memperlambat atau menghentikan replikasi bakteri
tersebut. [66,77,78] Dalam keadaan ini, M. Tuberculosis akan  dorman  atau memasuki  fase  laten.  Fase  dorman diinduksi oleh DosR, sebuah faktor transkripsi  yang  nantinya  akan mengkode  gen-gen  yang  berkaitan dengan dormansi dari M. tuberculosis . [79,80] DosR  ini  juga akan  meregulasi ekspresi  CtpF. [24] CtpF akan membantu M. tuberculosis untuk  tetap  bertahan hidup  saat  fase  dorman  dalam keadaan tinggi NO. [81] Berdasarkan kedua sudut pandang tersebut, CtpF dapat  dijadikan  sebagai  target terapi yang apabila dihambat dapat menyebabkan M. tuberculosis kehilangan  kemampuannya  dalam bertahan  di  kondisi  stres  selama proses infeksi. Selain berperan dalam homeostasis  Ca 2+ dan  menjaga kelangsungan kehidupan M. tuberculosis ,  CtpF  masih  memiliki keunggulan  lain.  Studi  tentang CtpF  menunjukkan  bahwa  CtpF ternyata memiliki kemampuan mutasi yang sangat rendah. Hal ini membuat  CtpF  dapat  diajadikan sebagai  target  terapi  OAT  terbaru yang  tidak  rentan  mengalami resistensi seperti OAT lainnya. [82]
Saat  ini,  telah  dikembangkan berbagai uji untuk melihat bagaimana  efek  CtpF- inhibitor sebagai  terapi  target  terbaru  untuk menciptakan  OAT  yang  lebih mutakhir,  seperti cyclopiazonic acid (CPA)  dan  ZINC. [22] Sebuah penelitian oleh Paola dkk melakukan  uji  coba  terhadap cyclopiazonic  acid (CPA)  yang menjadi inhibitor dari  SERCA, dimana  SERCA  sebagai  homolog dari CtpF dengan tingkat kemiripan yang  hampir  sama. [22,83] Penelitian tersebut berhasil membuktikan bahwa CPA ternyata dapat
menghambat aktivitas Ca 2+ -
ATPase pada Mycobacterium yang dimediasi oleh CtpF pada konsentrasi sebanding dengan penghambatan SERCA1a dan PfATP6. [84] CPA merupakan asam indol  tetramik  yang  secara  alami diproduksi  oleh  jamur Penicillium dan Aspergillus. [85] CPA  juga berfungsi sebagai antivirus dimana CPA mampu mengubah homeostasis Ca 2+ intraseluler untuk virus respiratory  syncytial  virus (RSV) yang berakibat pada terhentinya transkripsi dan replikasi virus tersebut. [86] Secara keseluruhan,  CPA  bertindak  pada
TMD  ( Trans  Membrane  Domain ) yang  terlibat  dalam  transport  Ca 2+
P-type  ATPase dan  membuat  Ca 2+
P-type  ATPase menjadi  kaku  serta melakukan blok pada transpor Ca 2+ . Analisis  dari  asam  amino mencerminkan  bahwa  CtpF  Mtb merupakan transporter kation alkali yang  homolog  dengan  isoform SERCA1 pada organisme eukariotik. [60] Oleh  karena  itu, Paola dkk membuat prediksi struktur  tiga  dimensi  CtpF  dengan pemodelan homologi yang menggunakan struktur kristal SERCA1a dalam bentuk mirip E2.P serta  distabilkan  dengan  CPA sebagai template (Gambar 2). [22,87]
Gambar 2. Model Struktur CtpF Mtb yang Diprediksi dengan Pemodelan Homologi; Domain sitoplasma berupa: (N) nucleotide- banding, (P) phosporylation , (A) actuator, dan transmembrane domains (TMDs) [33]
Baik  struktur  SERCA1a  dan CtpF  tiga  dimensi  menunjukkan struktur  global  yang  sangat  mirip, termasuk  sebagian  besar  residu disekitar  situs  pengikatan  CPA dengan  posisi  yang  hampir  sama.
Kesamaan  pengikatan  CPA  baik pada CtpF dan SERCA1a menunjukkan bahwa ligan CPA ini memiliki  orientasi  yang  sama  di kedua situs pengikatannya. Tabel  2 menunjukkan    residu    di    sekitar CPA    dikedua  situs  pengikatan SERCA1a  dan  CtpF.  Diantara  13 residu yang diidentifikasi, perbedaan utama antara dua sekuen terletak  pada  Asp59,  Val62,  dan Leu98  dalam  SERCA1a  yang masing-masing  menyerupai  His66, Ile69  dan  Val95  dalam  CtpF. Semua  residu  ini  dekat  dengan gugus asam tetramat CPA. [22] CPA dan  enam  senyawa  terpilih  diuji
aktivitas anti- mycobacterium nya terhadap strain standar Mtb H37Rv (Tabel 2). [88]
Tabel 2. Perbandingan Antara Residu Situs Pengikatan CPA pada SERCA1a dan CtpF (Perbedaan
Residu ditunjukkan dengan huruf tebal) [22] Residu situs pengikatan pada SERCA1a Residu situs pengikatan pada CtpF Gln56 Gln63 Asp59 His66 Leu61 Leu68 Val62 Ile69 Leu98 Val95 Asn101 Asn98 Ala102 Ala99 Leu253 Leu245 Phe256 Phe248 Ile307 Ile289 Glu309 Glu 291 Leu311 Leu308 Pro312 Pro294 Gln, glutamine ; Asp, aspartic acid ; His, histidine ;  Leu, leucine ;  Val, valine ; Ile, isoleucine ; Asn, asparagine ;  Ala, alanine ;  Phe,
phenilalanine ;  Glu, glutamic  acid ; Pro, proline .
Tabel 3 menunjukkan senyawa ZINC63908257 dan ZINC14541509 menghambat pertumbuhan Mycobacterium masing-masing  64,0%  dan  60,7%. Karena senyawa anti - mycobacterium harus  melintasi dinding sel yang luas dan kompleks, persentase penghambatan  pertumbuhan  Mtb yang  lebih  tinggi  dari  60%  dapat dianggap  sebagai  aktivitas  anti- mycobacterium yang  signifikan. [88] Aktivitas sitotoksik juga ditunjukkan  pada  Tabel  3,  dimana semua senyawa yang dipilih menunjukkan  aktivitas  sitotoksik dengan nilai lebih rendah dari 40%. Menariknya,  senyawa  yang paling aktif melawan Mycobacterium , yaitu ZINC63908257 dan ZINC14541509, menunjukkan aktivitas sitotoksik terendah (masing-masing 12,9% dan19,8%). Sementara itu, CPA menampilkan sitotoksisitas dengan nilai  50,8%.  Mengenai  aktivitas hemolitik, CPA menunjukkan hemolisis 6,6% pada 100 μg / mL.
Tabel 3. Hasil Bioaktivitas CPA dan Enam Senyawa yang Dipilih dengan Penyaringan
Virtual dari Basis  ZINC. [88] Antimycobact erial activity Safety evaluation (at 100 μg/ml) Enzymatic activity IC50 (μM) ± SEM Compound MI C (μ g/ mL ) Inhibit ion (%) Cytot oxicit y (%) Hemol ytic activit y (%) Mtb WT Mtb ΔctpF Cyclopiazo nic acid (CPA) 10 0 29.9 50.8 6.6 7.2 ± 0.3 94.5 ± 1.2
MIC, minimum inhibitory concentration ; Mtb, Mycobacterium tuberculosis ; CtpF, Calcium P-type ATPase ; MtbΔctpF, Mtb H37Ra cells defective in ctpF ; Mtb WT, Mtb H37Ra wild type. Gambar 3 menunjukkan mode pengikatan  CPA  dan  tiga  senyawa paling aktif (ZINC63908257, ZINC55090623, dan ZINC45605493)  yang  dibentuk oleh  segmen  TMD  M1  -  M4  dari CtpF.  Semua  ikatan  antara  CtpF dan  senyawa  yang  paling  relevan (CPA  dan  tiga  senyawa  paling aktif) juga diringkas dalam Tabel 4.
[88]
Tabel 4. Residu Situs Pengikatan (Segmen TMDS M1 - M4) untuk CPA dan TigaSenyawa yang Paling Aktif
(ZINC63908257, ZINC55090623, dan ZINC45605493) [88]
Com poun d Residues at 4Å from ligands
Ta ni mo to sim ilar ity CPA M1 (Gln63, Leu 68, Ile69,
Leu72); M2 (Val95, Asn98, Ala99, Gly102); M3
(Leu245, Phe248, Ser 249); M4 1 (Ile289, Pro290, Leu293,
Pro294) ZINC 6390 8257 M1 (Gln63, Hys66, Leu68, Ile69); M2 (Asn98, Ala99,
Gly102, Gln105, Glu106); M3 (Thr242, Leu245, Ala246,
Phe248, Ser
249); M4 (Ile289,
Pro290, Glu291, Leu293, Pro294)
0.8 8 ZINC 5509 0623 M1 (Gln63, Hys66, Leu68, Ile69, Leu72); M2 (Val95, Asn98, Ala99,
Gly102); M3 (Leu245,
Ala246, Phe248, Ser 249); M4 (Ile289, 0.3 8 ZINC6390 8257 50 64 12.9 2 4.4 ± 0.3 100.5 ± 1.9 ZINC5509 0623 10 0 52.9 21.4 1.2 4.2 ± 0.2 96.9 ± 2.4 ZINC4560 5493 10 0 29.5 30 2.4 4.1 ± 0.2 76.1 ± 1.9 ZINC1454 1509 50 60.7 19.8 0.6 8.0 ± 0.6 38.4 ± 1.1 ZINC0978 7234 10 0 37.3 31.6 2.1 11.8 ± 0.6 101.9 ± 1.6 ZINC1258 4082 >2 00 N/A 39.5 1 35.9 ± 0.5 109.4 ± 2.3
Pro290,
Glu291, Leu293, Pro294) ZINC 4560 5493 M1 (Gln63, Hys66, Leu68, Ile69); M2 (Ala99, Val101, Gly102, Gln105,
Glu106); M3
(Thr242, Leu245, Ala246, Phe248, Ser 249, Leu252); M4 (Ile289, Pro290, Pro294, Val297) 0.3 3 CPA , cyclopiazonic acid; Gln , glutamine; Asp ,  aspartic  acid; Hys ,  histidine; Leu , leucine; Val ,  valine; Ile ,  isoleucine; Asn , asparagine; Ala , alanine; Phe , phenilalanine; Glu ,  glutamic  acid; Pro , proline; Gly ,  glycine; Ser ,  serine; Thr ,
threonine Gambar 3. Mode Pengikatan 3D dan 2D dari CPA dan Inhibitor Paling Aktif dengan Model CtpF. A. CPA; B. ZINC63908257; C. ZINC55090623 dan D. ZINC45605493. [88] Berdasarkan penelitian tersebut, didapatkan bahwa ZINC6390825 menunjukkan aktivitas anti- mycobacterium tertinggi yaitu sekitar 60%. ZINC63908257 juga memiliki efek toksisitas  terendah  dalam  sel eukariotik bila dibandingkan dengan CPA, yaitu sekitar 12% dan tidak  memiliki  efek  hemolitik sehingga  termasuk  dalam  kategori aman  apabila  nantinya  dikonsumsi dalam dosis yang tepat. [88] Dengan demikian, ZINC63908257 menunjukkan profil farmakokinetik yang  baik  dan  dapat  menjadi kandidat  CtpF- inhibitor terbaik.
Tetapi,  perlu  dilakukan  penelitian lebih lanjut untuk mengembangkan kandidat-kandidat  CtpF- inhibitor lainnya sebagai terapi target terbaru yang lebih mutakhir dalam pengobatan TB MDR/XDR. 4. KESIMPULAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi menular  kronis  yang  disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis dan  dapat  menyerang berbagai  organ,  terutama  organ paru.  Resistensi M.  tuberculosis terhadap  OAT  merupakan  krisis kesehatan  yang  ditemukan  pada pengobatan  TB  dengan  angka kejadian  yang  meningkat  setiap tahunnya. Penyebab utama timbulnya resistensi terhadap  OAT ini  adalah  pengobatan  yang  tidak adekuat,  dimana  pemakaian  OAT tidak sesuai dengan aturannya, baik dari  segi  dosis,  cara  pemakaian maupun  durasi  pemakaian  obat. Jenis resistensi yang terjadi berupa TB  MDR  dan  TB  MDR.  Keadaan ini  terjadi  akibat M.  tuberculosis
mengalami mutasi pada tingkat gen yang mengkode enzim-enzim yang menjadi  target  pengobatan  OAT sebelumnya. Untuk itu, pembaharuan  target  terapi  baru perlu  dilakukan  dalam  pengobatan TB MDR/XDR. P-type  ATPase menjadi salah satu target terapi anti mikroba yang  menarik  dan  saat  ini  sudah banyak dikembangkan. P-type ATPase merupakan golongan protein  membran  yang  relevan untuk mempertahankan homeostasis seluler dan menghasilkan gradien elektro- kimia  untuk  kelangsungan  hidup sel. CtpF pada plasma membran M. tuberculosis (CtpF Mtb)
merupakan  salah  satu  tipe P-type ATPase yang  mentransportasikan ion  Ca 2 + dan  berperan  dalam merespon kondisi stres intrafasogosomal.  CtpF  sebagai transporter  Ca 2+ berperan  dalam menjaga  homeostasis  Ca 2+ pada
M.tuberculosis. Ca 2+ merupakan regulator  sel  pada M.tuberculosis yang memiliki peran penting dalam berbagai proses biomolekuler, seperti  mekanisme  transpor membran, mempertahankan struktur sel, replikasi, ekspresi gen dan juga berperan dalam mekanisme pertahanan dari kondisi stres  yang  tidak  menguntungkan. Oleh karena itu, sistem homeostatis konsentrasi  Ca 2+ sangat  penting untuk  kelangsungan  hidup M. tuberculosis .  Penghambatan  CtpF akan menganggu homeostasis Ca 2+ dari M.tuberculosis sehingga bakteri tersebut tidak dapat menjalankan  fungsi  fisiologisnya dan  berakhir  pada  kematian  serta terhentinya replikasi bakteri. Selain itu,  CtpF  memiliki  fungsi  penting lain dalam mempertahankan kelangsungan hidup dari M.
tuberculosis .  CtpF  berperan  dalam mekanisme  respon  untuk  melawan kondisi stres intrafagosomal akibat zat-zat  toksik,  seperti  ROS  dan RNS. Dalam proses infeksi, makrofag yang dimasuki M.
tuberculosis akan  mengeluarkan respon  imunitas,  salah  satunya dengan  adanya  pembentukan  ROS dan RNS. ROS bersifat bakterisidal dengan membunuh M. tuberculosis via jalur-jalur molekuler. Sedangkan RNS bersifat bakteriostatik terhadap M. tuberculosis, dimana  RNS  dapat menghambat  dan  menghentikan proses replikasi bakteri. Dalam hal ini,  CtpF  memberikan  respon
redoks  untuk  bertahan  selama keadaan  tinggi  ROS  dan  juga mengaktifkan  fase  dorman  untuk menyelamatkan M.  tuberculosis dari RNS. Apabila CtpF dihambat, maka M. tuberculosis akan kehilangan pertahanannya dan menjadi  lebih  mudah  untuk  mati. CtpF  juga  memiliki  keunggulan lain  sebagai  target  terapi,  yaitu kemampuan mutasinya sangat rendah. Hal ini berbanding terbalik dengan  OAT  yang  sudah  ada sebelumnya,  dimana  target-target kerja  dari  OAT  tersebut  sangat mudah mengalami mutasi sehingga rentan untuk resisten. Kespesifikan respon  yang  terjadi  saat  CtpF dihambat, seperti hilangnya kemampuan fungsi fisiologi bakteri dan  mekanisme  pertahan  bakteri menjadi  lemah  serta  kemungkinan mutasi yang rendah membuat CtpF dapat  dijadikan  sebagai  target terapi  baru  yang  lebih  mutakhir dalam pengembangan CtpF- inhibitor untuk  pengobatan  TB MDR/XDR.
Saat  ini,  banyak  dilakukan penelitian untuk mencari kandidat-
kandidat CtpF- inhibitor . ZINC tipe ZINC63908257 menunjukkan profil farmakokinetik sebagai CtpF- inhibitor yang  paling  baik diantara beberapa kandidat lainnya, dengan efek aktivitas anti- mycobacterium tertinggi, level toksisitas  terendah  dan  juga  tidak menimbulkan efek samping hemolitik.  Tetapi,  perlu  dilakukan clinical  trial  phase  1 mengenai ZINC6390825  untuk  menentukan keamanan, efek samping, dan dosis yang  tepat.  Kedepannya,  perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut untuk  mengembangkan  kandidat- kandidat  CtpF- inhibitor lainnya sebagai  terapi  target  terbaru  yang
lebih  mutakhir  dalam  pengobatan TB MDR/XDR. Pengembangan ini nantinya diharapkan dapat mengatasi permasalahan keterbatasan obat pada TB MDR/XDR,  mengurangi  kejadian TB  MDR/XDR  serta  menurunkan angka kematian akibat TB MDR/XDR.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report [Internet] . 2018. 265 p. Available
from:
http://www.who.int/iris/handle/10 665/274453.
2. Kementerian Kesehatan RI. Pusat data  dan  informasi  kementrian kesehatan  Republik  Indonesia . Tuberculosis. 2018.
3. Nurjana  MA. Faktor Risiko
Terjadinya  Tubercolosis  Paru Usia  Produktif  (15-49  Tahun)  di
Indonesia .  Media  Penelit  dan
Pengemb Kesehat. 2015;
4. Collins  D,  Hafidz  F,  Mustikawati D. The  economic  burden  of tuberculosis  in  Indonesia .  Int  J Tuberc Lung Dis. 2017;
5. Lange C,  Kalsdorf B, Maurer  FP, Heyckendorf J. Tuberculosis . Internist. 2019;
6. Duarte  R,  Lönnroth  K,  Carvalho
C,  Lima  F,  Carvalho  ACC, Muñoz-Torrico M, et al. Tuberculosis,  social  determinants and  co-  morbidities  (including HIV) . Pulmonology. 2018.
7. Zumla  A,  Nahid  P,  Cole  ST. Advances  in  the  development  of new tuberculosis drugs and treatment regimens . Nature Reviews Drug Discovery. 2013. 8. Kementerian Kesehatan RI. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia No. 67 Tahun 2016  Tentang  Penanggulangan
Tuberkulosis .  Kementeri  Kesehat Republik Indones. 2016; 9. Kementerian Kesehatan
RI .
Tuberkulosis ( TB ). Tuberkulosis. 2018.
10. Robert  Horsburgh  C,  Barry
CE,  Lange  C. Treatment  of tuberculosis. New England Journal of Medicine. 2015. 11. Zulkifli Amin AB. Tuberkulosis  Paru.  Buku  Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2014;
12. Liang L, Ma Y, Liu X, Lv Y. Drug-resistant  tuberculosis.  In: Drug  Resistance  in  Bacteria,
Fungi,  Malaria,  and  Cancer.
2017.
13. WHO. The  Shorter  MDR-TB
Regimen . Who. 2016;
14. S.  A, C. P. Old and New TB Drugs: Mechanisms of Action and
Resistance.  In:  Understanding
Tuberculosis - New Approaches to Fighting Against Drug Resistance . 2012. 15. Lange C, Abubakar I, Alffenaar  JWC,  Bothamley  G, Caminero  JA,  Carvalho  ACC,  et al. Management  of  patients  with multidrugresistant/ extensively
drug-resistant tuberculosis in Europe:  A  TBNET  consensus statement . Eur Respir J. 2014;
16. Klopper  M,  Warren  RM, Hayes  C,  van  Pittius  NCG, Streicher  EM,  Müller  B,  et  al.
Emergence and spread of extensively  and  totally  drug- resistant tuberculosis, South
Africa. Emerg Infect Dis. 2013;
17. Prasad  R. Multidrug  and extensively drug-resistant TB (M/XDR-Tb): Problems and solutions. Indian J Tuberc. 2011;
18. Zhang Y, Yew WW. Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis: Update 2015. International
Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2015. 19. Dyla M, Terry DS, Kjaergaard  M,  Sørensen  TLM, Andersen  JL,  Andersen  JP,  et  al. Dynamics  of  P-  type  ATPase transport  revealed  by  single- molecule FRET . Nature. 2017; 20. Veshaguri S, Christensen SM,
Kemmer  GC,  Ghale  G,  Møller MP,  Lohr  C,  et  al. Direct observation of proton pumping by a  eukaryotic  P-type  ATPase. Science (80-90). 2016; 21. Raimunda D, Long JE, Padilla-Benavides T, Sassetti CM, Argüello JM. Differential roles for the Co2+/Ni2+ transporting ATPases,  CtpD  and  CtpJ,  in Mycobacterium tuberculosis virulence. Mol Microbiol. 2014; 22. Santos P, Lopez-vallejo  F,  Ramírez  D, Caballero J, Espinosa M, Hernández-pando R, et al. Identification  of  Mycobacterium tuberculosis  CtpF  as  a  target  for designing  new  antituberculous compounds. Bioorg  Med  Chem [Internet]. 2019;115256. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bmc.201 9.115256 23. Kumar N, Khandelwal N, Kumar R, Chander Y, Rawat KD, Chaubey KK, et al. Inhibitor  of  sarco/endoplasmic reticulum calcium-ATPase impairs multiple steps of paramyxovirus  replication .  Front
Microbiol. 2019;
24. Maya-Hoyos  M,  Rosales  C,
Novoa-Aponte L, Castillo E, Soto CY. The P-type ATPase CtpF is a plasma  membrane  transporter mediating calcium efflux in Mycobacterium tuberculosis cells. Heliyon. 2019;
25. Zumla  A,  Raviglione  M, Hafner R, Von Reyn CF. Tuberculosis. New England Journal of Medicine. 2013. 26. Delogu  G,  Sali  M,  Fadda  G. The  biology  of  mycobacterium tuberculosis infection. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases. 2013. 27. Palomino JC, Martin A. Drug resistance mechanisms in Mycobacterium tuberculosis. Antibiotics. 2014. 28. Müller  B,  Borrell  S,  Rose  G,
Gagneux  S. The  heterogeneous evolution  of  multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Trends in Genetics. 2013. 29. Lange C, Dheda K, Chesov D, Mandalakas  AM,  Udwadia  Z, Horsburgh  CR. Management  of drug-  resistant  tuberculosis. The Lancet. 2019. 30. Tamsil TA, Nawas A, Sutoyo DK. Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis ( MDR-TB )  dengan  Paduan  Jangka  Pendek Multidrugs Resistant Tuberculosis ( MDR-TB ) Treatment with Short Term Regimen. J Respirasi Indones. 2014;
31. WHO. Meeting  Report  of  the WHO  Expert  Consultation  on  the Definition  of  Extensively  Drug- Resistant
Tuberculosis. WHO. 2020;
32. Chiang  C-Y,  Deun  A,  Enarson
D. A poor drug- resistant tuberculosis  programme  is  worse than  no  programme:  Time  for  a change. Int  J  Tuberc  Lung  Dis. 2013 Apr 9;17.
33. Reichman  LB,  Lardizabal  A. Drug-resistant  tuberculosis:  How are  we  doing?  International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2013.
34. Kementerian Kesehatan Republik  Indonesia. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis-  Keputusan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor 364. J ICT. 2011; (Pengendalian Tuberkulosis): 110. 35. Jena L, Waghmare P, Kashikar S,  Kumar  S,  Harinath  BC. Computational approach to understanding  the  mechanism  of action  of  isoniazid,  an  anti-TB drug. Int  J  Mycobacteriology. 2014;
36. Unissa  AN,  Subbian  S,  Hanna
LE,  Selvakumar  N. Overview  on mechanisms  of  isoniazid  action and  resistance  in  Mycobacterium tuberculosis. Infection,  Genetics and Evolution. 2016.
37. Vilchèze  C,  Jacobs  JR.  WR.
Resistance to Isoniazid and Ethionamide  in  Mycobacterium tuberculosis:  Genes,  Mutations,
and Causalities. Microbiol Spectr.
2014;
38. Goldstein  BP. Resistance  to rifampicin:  A  review.  Journal  of Antibiotics. 2014.
39. Siu GKH, Zhang Y,  Lau TCK,
Lau RWT, Ho PL, Yew WW, et al. Mutations  outside  the  rifampicin resistance-determining region associated with rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis. J Antimicrob Chemother. 2011;
40. Jenkin  G.  Pyrazinamide. In: Kucers  the  Use  of  Antibiotics:  A
Clinical  Review  of  Antibacterial,
Antifungal, Antiparasitic, and Antiviral  Drugs,  Seventh  Edition. 2017.
41. Njire  M,  Tan  Y,  Mugweru  J, Wang C,  Guo J, Yew WW, et al. Pyrazinamide resistance in Mycobacterium tuberculosis: Review  and  update. Advances  in
Medical Sciences. 2016.
42. Korman  TM.  Ethambutol. In:
Kucers  the  Use  of  Antibiotics:  A Clinical  Review  of  Antibacterial,
Antifungal, Antiparasitic, and
Antiviral  Drugs,  Seventh  Edition.
2017.
43. Gillespie  SH,  Crook  AM, McHugh TD, Mendel CM, Meredith  SK,  Murray  SR,  et  al. Four-month  Moxifloxacin-based regimens for drug-sensitive tuberculosis. N Engl J Med. 2014;
44. Safi H, Lingaraju S, Amin A, Kim S, Jones M, Holmes M, et al . Evolution of high-level ethambutol-resistant  tuberculosis through  interacting  mutations  in decaprenylphosphoryl-β- D- Arabinose biosynthetic and utilization  pathway  genes.  Nat Genet. 2013; 45. Johnson  PDR.  Streptomycin.
In: Kucers the Use of Antibiotics:
A Clinical Review of Antibacterial,
Antifungal, Antiparasitic, and
Antiviral  Drugs,  Seventh  Edition.
2017.
46. Spies FS, Ribeiro AW, Ramos DF, Ribeiro  MO,  Martin  A,
Palomino  JC,  et  al.  Streptomycin resistance  and  lineage-specific polymorphisms in Mycobacterium tuberculosis  gidB  gene. J  Clin
Microbiol. 2011;
47. Zhang  Y,  Shi  W,  Zhang  W,
Mitchison  D. Mechanisms  of Pyrazinamide Action and Resistance. Microbiol Spectr. 2014; 48. Fischbach  MA. Combination therapies for combating antimicrobial  resistance.  Current Opinion in Microbiology. 2011. 49. Chourasia M, Sastry GN. The Nucleotide,  Inhibitor,  and  Cation Binding Sites of P-type II ATPases. Chem  Biol  Drug  Des.
2012; 50. Faxén K, Andersen JL, Gourdon  P,  Fedosova  N,  Morth JP, Nissen P, et al. Characterization  of  a  Listeria monocytogenes  Ca2+  pump:  A
SERCA-  type  ATPase  with  only one  Ca2+-binding  site.  J  Biol
Chem. 2011; 51.
Gupta  HK,  Shrivastava  S,
Sharma R. A. novel calcium uptake transporter of uncharacterized P- type  ATPase  family  supplies calcium  for  cell  surface  integrity in  Mycobacterium  smegmatis .
MBio. 2017; 52. Soldati  T,  Neyrolles  O. Mycobacteria and the Intraphagosomal Environment: Take  It  With  a  Pinch  of  Salt(s)! Traffic . 2012. 53. Botella H, Peyron P, Levillain
F, Poincloux R, Poquet Y, Brandli I,  et  al. Mycobacterial  P  1-Type ATPases  mediate  resistance  to Zinc poisoning in human macrophages. Cell Host Microbe. 2011; 54. Argüello JM, González- Guerrero M, Raimunda D. Bacterial  transition  metal  P  1B- ATPases:  Transport  mechanism and roles in
virulence.
Biochemistry. 2011. 55. Patel  S,  Lewis  B,  Long  J,
Nambi S, Sassetti C, Stemmler T, et  al. Fine  Tuning  of  Substrate
Affinity Leads to Alternative Roles of Mycobacterium tuberculosis Fe 2+  -ATPases. J  Biol  Chem.  2016
Mar 28;291:jbc.M116.718239. 56. Morth JP, Pedersen BP, Buch-
Pedersen MJ, Andersen JP, Vilsen B,  Palmgren  MG,  et  al. A structural overview of the plasma membrane  Na+,K+-ATPase  and H+-ATPase  ion  pumps.  Nature Reviews  Molecular  Cell  Biology.
2011.
57. Palmgren  MG,  Nissen  P. P-
Type ATPases. Annu Rev Biophys. 2011;
58. Bublitz  M,  Morth  JP,  Nissen P.  P-type  ATPases  at  a  glance.
Journal of Cell Science. 2011. 59. Smith AT, Smith KP, Rosenzweig  AC. Diversity  of  the metal-transporting P1B-type
ATPases. J  Biol  Inorg  Chem. 2014;
60. Novoa-Aponte L, León- Torres A, Patiño-Ruiz M, Cuesta- Bernal  J,  Salazar  LM,  Landsman
D, et al. In silico identification and characterization of the ion transport  specificity  for  P-type ATPases  in  the  Mycobacterium tuberculosis complex. BMC Struct Biol. 2012;
61. Pulido  PA,  Novoa-Aponte  L, Villamil  N,  Soto  CY. The  DosR Dormancy Regulator of Mycobacterium tuberculosis Stimulates the Na+/K+ and Ca2+ ATPase  Activities  in  Plasma Membrane Vesicles of Mycobacteria. Curr  Microbiol. 2014;
62. Campbell  AK. Intracellular Calcium. Intracellular  Calcium.
2014.
63. Domínguez DC. Calcium Signaling  in  Prokaryotes.  In:
Calcium and Signal Transduction. 2018. 64. Novoa-Aponte L, Soto Ospina CY. Mycobacterium tuberculosis p-type atpases:
Possible  targets  for  drug  or vaccine  development. BioMed Research International. 2014.
65. Padilla-Benavides  T,  Long  J, Raimunda D, Sassetti C, Argüello
J.  A Novel  P-1B-type  Mn2+- transporting  ATPase  Is  Required for  Secreted  Protein  Metallation
in  Mycobacteria. J  Biol  Chem. 2013 Mar 12;288. 66. Voskuil MI, Bartek IL, Visconti  K,  Schoolnik  GK. The response of Mycobacterium tuberculosis  to  reactive  oxygen and nitrogen species. Front Microbiol. 2011; 67. Ray PD, Huang BW, Tsuji Y. Reactive  oxygen  species  (ROS) homeostasis and redox regulation in  cellular  signaling. Cellular Signalling. 2012. 68. Paiva  CN,  Bozza  MT. Are reactive  oxygen  species  always detrimental to pathogens? Antioxidants and Redox Signaling. 2014.
69. Shastri  MD,  Shukla  SD, Chong WC, Dua K, Peterson GM, Patel  RP,  et  al. Role  of  oxidative stress  in  the  pathology  and management of human tuberculosis. Oxid  Med  Cell Longev. 2018;2018.
70. Podinovskaia  M,  Lee  W, Caldwell S, Russell DG . Infection of macrophages with Mycobacterium tuberculosis induces  global  modifications  to phagosomal function. Cell Microbiol. 2013; 71. Goyal  N,  Kashyap  B,  Singh NP,  Kaur  IR. Neopterin  and oxidative  stress  markers  in  the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Biomarkers. 2017; 72. Shastri  MD,  Shukla  SD, Chong WC, Dua K, Peterson GM, Patel  RP,  et  al. Role  of  oxidative stress  in  the  pathology  and management of human tuberculosis. Oxidative  Medicine and Cellular Longevity. 2018.
73. Idh J, Andersson B, Lerm M,
Raffetseder J, Eklund D, Woksepp H, et al. Reduced susceptibility of clinical strains of Mycobacterium
tuberculosis  to  reactive  nitrogen species  promotes  survival  in activated  macrophages. PLoS One. 2017; 74. Lamichhane G. Mycobacterium tuberculosis response  to  stress  from  reactive oxygen and nitrogen species. Front Microbiol. 2011; 75. Tan  MP,  Sequeira  P,  Lin
WW, Phong WY, Cliff P, Ng SH, et  al. Nitrate  respiration  protects hypoxic Mycobacterium tuberculosisagainst acid- and reactive nitrogen species stresses.
PLoS One. 2011; 76. Jamaati H, Mortaz E, Pajouhi Z,  Folkerts  G,  Movassaghi  M,
Moloudizargari  M,  et  al. Nitric oxide  in  the  pathogenesis  and treatment of tuberculosis. Frontiers in Microbiology. 2017. 77. Elks  PM,  Brizee  S,  van  der
Vaart M, Walmsley SR, van Eeden FJ,  Renshaw  SA,  et  al. Hypoxia Inducible Factor Signaling Modulates Susceptibility to Mycobacterial  Infection  via  a Nitric Oxide Dependent Mechanism. PLoS Pathog. 2013; 78. Mishra  BB,  Rathinam  VAK, Martens GW, Martinot AJ, Kornfeld  H,  Fitzgerald  KA,  et  al. Nitric oxide controls the immunopathology  of  tuberculosis by inhibiting NLRP3 inflammasome- dependent processing of IL-1β. Nat Immunol. 2013; 79. Leistikow  RL,  Morton  RA, Bartek IL, Frimpong I, Wagner K,
Voskuil  MI. The  Mycobacterium tuberculosis DosR regulon assists in  metabolic  homeostasis  and enables  rapid  recovery  from nonrespiring dormancy. J Bacteriol. 2011;
80. Chen T, He L, Deng W, Xie J.
The Mycobacterium DosR regulon structure and diversity revealed by comparative  genomic  analysis .  J
Cell Biochem. 2013; 81. Cossu  A,  Sechi  LA,  Bandino E,  Zanetti  S,  Rosu  V. Expression profiling of Mycobacterium tuberculosis H37Rv and Mycobacterium smegmatis in acid-nitrosative multi-stress displays defined regulatory networks. Microb Pathog. 2013; 82. Veyrier FJ, Cellier MF. Metal economy in host- microbe interactions. Front  Cell  Infect
Microbiol. 2014; 83. Anderson  DM,  Makarewich
CA,  Anderson  KM,  Shelton  JM, Bezprozvannaya  S,  Bassel-Duby
R,  et  al. Widespread  control  of calcium  signaling  by  a  family  of SERCA-inhibiting  micropeptides.
Sci Signal. 2016; 84. Di  Marino  D,  D’Annessa  I, Coletta A, Via A, Tramontano A. Characterization of the differences  in  the  cyclopiazonic acid  binding  mode  to mammalian and  P.  Falciparum  Ca2+  pumps: A  computational  study .  Proteins
Struct Funct Bioinforma. 2015;
85. Varga  J,  Frisvad  JC,  Samson RA. Two new aflatoxin producing species,  and  an  overview  of Aspergillus  section  Flavi. Stud
Mycol. 2011;
86. Cui  R,  Wang  Y,  Wang  L,  Li
G,  Lan  K,  Altmeyer  R,  et  al. Cyclopiazonic acid, an inhibitor of calcium-dependent  ATPases  with antiviral  activity  against  human respiratory syncytial virus.
Antiviral Res. 2016;
87. Sievers  F,  Higgins  DG. Clustal  Omega .  Curr  Protoc
Bioinforma. 2014;
88. Santos Ruiz P, López-Vallejo
F,  Ramirez  D,  Mata-Espinosa  D,
Hernández-Pando  R,  Soto  C. Identification  of  Mycobacterium tuberculosis  CtpF  as  a  target  for designing  new  antituberculous compounds. Bioorg Med Chem.