## SEBARAN IBU PEROKOK PASIF DENGAN KEHAMILAN

## DISTRIBUTION OF PASSIVE MOTHERS SMOKING WITH PREGNANCY
Edy Priyanto 1 , Norina Agatri 2
1 Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
2 Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto

## ABSTRAK
Latar  belakang  : Perokok  pasif  didefinisikan  sebagai  orang  yang  menghirup  asap  dari ujung batang rokok yang menyala dan dari asap yang dihembuskan oleh perokok lain. Hal ini  berdampak  pada  kesehatannya  tak  terkecuali  ibu  hamil  karena  asap  rokok  melintasi plasenta,  menginduksi  komplikasi  kehamilan,  mengurangi  pertumbuhan  janin  intrauterin dan  meningkatkan  risiko  kelahiran  prematur.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui sebaran yang dapat berakibat dampak perokok pasif terhadap komplikasi kehamilan Metode  : Rancangan  deskriptif  observasional  dengan  data  meliputi  identitas  dan  status perokok  aktif  maupun  pasif  didapatkan  dengan  metode consecutive  sampling melalui kuesioner yang diisi oleh pasien saat masuk serta yang bersedia diikutkan dalam penelitian sedangkan data yang berkaitan dengan medis didapatkan dari catatan medis pasien di RSIA Bunda  arif  Purwokerto  periode  Januari  2019  -  Desember  2020  dengan  kriteria  inklusi komplikasi yang terjadi hanya tunggal pada maternal atau perinatal.
Hasil : P erokok pasif yang bersalin di RSIA Bunda arif periode Januari 2019 - Desember 2020  sebanyak  911  orang  (37,1  %)  dari  2450  ibu  hamil.  777  orang  (85,2  %)  ibu  hamil perokok pasif mengalami komplikasi kehamilan. Komplikasi terbanyak pada maternal, 223 orang (24,4%) mengalami persalinan lama dan yang terendah terjadinya perdarahan pasca salin, 21 orang (2,3%). Untuk komplikasi pada bayi, asfiksi mendominasi kejadiannya 61 (6,6%). Simpulan  : Penelitian  ini  merupakan  penelitian  pendahuluan  yang  mendapatkan sebaran  komplikasi  maternal  atau  perinatal  perokok  pasif  pada  ibu  hamil  berupa  pre eklampsia,  diabetes  gestasional,  persalinan  prematur,  persalinan  lewat  waktu,  riwayat abortus  iminens,  perdarahan  ante  partum,  perdarahan  pasca  salin,  persalinan  lama,  kecil masa  kehamilan  (KMK), intrauterine  growth  restriction (IUGR), intrauterine  fetal  death (IUFD), asfiksia dan kelainan kongenital.
Kata kunci : perokok pasif, kehamilan, komplikasi kehamilan

## ABSTRACT
Background : Second hand smoker is defined as a person who inhales smoke from the tip of  a  lit  cigarette  and  from  smoke  exhaled  by  other  smokers.  This  has  an  impact  on  the health  of  pregnant  women  because  cigarette  smoke  crosses  the  placenta,  induces pregnancy  complications,  reduces  intrauterine  fetal  growth  and  increases  the  risk  of
premature birth. This study aims to determine the distribution that can result in the impact of second hand smoker on pregnancy complications.
Method : Observational descriptive design with data including identity and status of active and  second  hand  smoker  was  obtained  by  consecutive  sampling  method  through questionnaires filled out by patients upon admission and who were willing to be included in  the  study,  while  medical-related  data  were  obtained  from  patient  medical  records  at RSIA Bunda arif Purwokerto from January 2019 - December 2020 with inclusion criteria only single complication  in maternal or perinatal.
Results : Second hand smoker who gave birth at RSIA Bunda arif during January 2019 to December  2020  were  911  (37.1%)  from  2450  pregnant  .  777  (85.2%)  pregnant  women with  second  hand  smoker  experienced  pregnancy  complications.  The  highest  number  of maternal complications, 223 people (24.4%) experienced prolonged labor and the lowest occurrence  of  postpartum  hemorrhage,  21  people  (2.3%).  For  complications  in  infants, asphyxia dominated the incidence 61 (6.6%).
Conclusion : This study is a preliminary study that found the distribution of maternal or perinatal  complications  of  second  hand  smoker  in  pregnant  women  are  pre-eclampsia, gestational  diabetes,  preterm  labor,  overdue  labor,  history  of  abortion  iminens,  ante partum hemorrhage, postpartum hemorrhage, prolonged labor, small gestation age (SGA), intrauterine  growth  restriction  (IUGR),  intrauterine  fetal  death  (IUFD),  asphyxia  and congenital abnormalities.
Keywords : second hand smoker, pregnancy, pregnancy complications
Penulis korespondesi:
Edy Priyanto Fakultas Kedokteran Jenderal Soedirman, Universitas Jenderal Soedirman Jl. Dr. Gumbreg No.1Purwokerto Kode Pos 53147 Email: edy.priyanto@unsoed.ac.id

## PENDAHULUAN
Paparan  asap  rokok  terhadap  lingkungan  saat  ini  menjadi  permasalahan  dalam dunia  kesehatan.  Popularitas  merokok  yang  semakin  meningkat  akhir-akhir  ini  seringkali memberikan alasan  yang  tidak  rasional  pada  penikmatnya.  Sepengetahuan  mereka  bahwa merokok  mempunyai  efek  negatif  hanya  pada  dirinya  sendiri  dan  sebagian  dari  mereka menikmatinya  hanya  sebagai trend (Fidler  dan  West,  2011).  Merokok  risiko  tertular berbagai macam penyakit, banyak di antaranya berakibat fatal. Berhenti merokok pada usia berapa  pun  bermanfaat  dibandingkan  dengan  terus  merokok.  Untuk  beberapa  penyakit dapat  dihentikan  atau  signifikan  diperlambat  progresifitas  penyakitnya,  namun  beberapa penyakit  pada  perokok  yang  yang  sudah  berhenti  progresifitasnya  tetap  berjalan dikarenakan merokok sebagai faktor risiko menetap (West, 2017).
Terdapat  ribuan  penelitian  yang  menyelidiki  dampak  merokok  aktif  terhadap kesehatan,  dan  efek  negatif  dari  merokok  aktif  secara  umum  diakui  (Akl et  al ,  2010). Sebagai  perbandingan,  efek  dari  merokok  pasif  terhadap  kesehatan  tidak  sepenuhnya dipahami.  Studi  yang  ada  menunjukkan  bahwa  merokok  pasif  dan  merokok  aktif  dapat
sama-sama  meningkatkan  risiko  penyakit  tertentu,  seperti  kanker  payudara  wanita  (Sadri dan  Mahjub,  2007)  rinitis  alergi,  dermatitis  alergi,  dan  alergi  makanan  (Saulyte et  al , 2014).  Pada  awal  1928,  Schonherr  curiga  bahwa  menghirup  asap  rokok  suami  dapat menyebabkan kanker paru-paru di antara para istri yang tidak merokok (Schönherr, 1928 ; Cao et  al, 2015)  .  Sejak  saat  itu,  sebuah  badan  penelitian  substansial  tentang  asap  dan kesehatan tembakau lingkungan telah muncul (Smith, 2003). Tetapi dampak dari perokok pasif  terhadap  kesehatan  sebagian  besar  masih  belum  dapat  disimpulkan  dan  belum dirangkum secara sistematis.
Anak-anak sangat berisiko terhadap efek perokok pasif karena tubuh mereka masih tumbuh  dan  mereka  bernafas  lebih  cepat  daripada  orang  dewasa.  Sebuah  penelitian mengungkapkan  bahwa  perokok  pasif  /  perokok  pasif  di  antara  anak-anak  menyebabkan penyakit  pernapasan  akut  pada  anak-anak  seperti  pneumonia,  bronkitis,  masalah  telinga tengah,  batuk  &  mengi.  Demikian  pula  merokok  pasif  di  antara  orang  dewasa menyebabkan  iritasi  mata  (69%  kasus),  sakit  kepala  (33%  kasus),  gejala  hidung  (33% kasus), batuk dan serangan alergi (33% kasus) (Keskinoglua et al , 2007).
Paparan perokok pasif memiliki efek samping langsung pada sistem kardiovaskular dan  dapat  menyebabkan  penyakit  jantung  koroner  dan  stroke:  1)  Perokok  pasif menyebabkan  hampir  34.000  kematian  dini  akibat  penyakit  jantung  setiap  tahun  di Amerika  Serikat  di  kalangan  bukan  perokok.  ( U.S.  Department  of  Health  and  Human Services , 2010), 2) Non-perokok yang terpapar asap rokok di rumah atau di tempat kerja meningkatkan risiko terkena penyakit jantung sebesar 25-30%. (Robert, 2007), 3) Perokok pasif meningkatkan risiko stroke hingga 20-30% ( U.S. Department of Health and Human Services ,  2010),  4)  Paparan  asap  rokok  menyebabkan  lebih  dari  8.000  kematian  akibat stroke setiap tahun ( U.S. Department of Health and Human Services , 2010).
Menghirup  asap  rokok  dapat  memiliki  efek  buruk  langsung  pada  darah  dan pembuluh darah Anda, meningkatkan risiko terkena serangan jantung ( U.S. Department of Health  and  Human  Services ,  2010).  Menghirup  asap  rokok  mengganggu  fungsi  normal jantung,  darah,  dan  sistem  pembuluh  darah  dengan  cara  yang  meningkatkan  risiko serangan  jantung.  Paparan  singkat  terhadap  asap  rokok  dapat  merusak  lapisan  pembuluh darah  dan  menyebabkan  trombosit  menjadi  lengket.  Perubahan  ini  dapat  menyebabkan serangan jantung yang mematikan.
Ada  bukti  yang  terkumpul  bahwa  asap  rokok  melintasi  plasenta,  menginduksi komplikasi kehamilan, mengurangi pertumbuhan janin intrauterin dan meningkatkan risiko kelahiran  prematur  (Nawrot et  al, 2013).  Bukti  meta-analitik  juga  menunjukkan peningkatan  risiko  infeksi  pernapasan  dan  telinga  (Moritsugu,  2007),  kelebihan  berat badan  (Oken et  al, 2008)  dan  peningkatan  tekanan  darah  (Brion et  al ,  2008)  di  awal kehidupan  dan  /  atau  masa  kanak-kanak,  menunjukkan  bahwa  merokok  ibu  pada kehamilan  mempengaruhi  janin.  pengembangan  sistem  organ  yang  berbeda.  Memang, berat badan lahir rendah dan kelahiran prematur juga merupakan penentu risiko kesehatan di  kemudian  hari,  termasuk  asma masa  kanak-kanak  (Jaakkola et  al, 2006).  Sebuah  studi cross-sectional  dari  11.500  peserta  anak-anak  berusia  8-11  tahun  menunjukkan  bahwa paparan sebelum kelahiran terhadap asap rokok memiliki efek yang lebih kuat pada asma anak-anak  dibandingkan  dengan  pajanan  asap  rokok  pasca  kelahiran  (Cunningham et  al, 1996).
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  pendahuluan,  sebagai  data  untuk  mengetahui faktor risiko yang menyebabkan beberapa penyakit yang berkaitan dengan kehamilan dan
perokok baik aktif maupun pasif yang sangat banyak kita jumpai di kehidupan keseharian saat ini.

## METODOLOGI PENELITIAN
Subyek  penelitian  adalah  semua  ibu  hamil  yang  menjalani  rawat  inap  di  RSIA Bunda arif Purwokerto dalam rentang waktu Januari 2019 – Desember 2020. Data meliputi identitas  dan  status  perokok  aktif  maupun  pasif  didapatkan  dengan  metode consecutive sampling melalui kuesioner yang diisi oleh pasien saat masuk serta yang bersedia diikutkan dalam  penelitian  sedangkan  data  yang  berkaitan  dengan  medis  didapatkan  dari  catatan medis  pasien.  Terdaftar  2450  pasien  persalinan  dalam  2  tahun,  dimana  terbagi  1769 persalinan  per  vaginam  dan  681  pasien  menjalani  sectio  caesaria.  Kriteria  eksklusi  pada penelitian  ini  yaitu  data  catatan  medik  atau  responden  yang  tidak  lengkap.  Didapatkan hanya 55 orang yang tereksklusi, 21 karena data keterangan perokok aktif dan pasif tidak lengkap  serta  34  orang  mempunyai  komplikasi  maternal  maupun  perinatal  lebih  dari  1. Sebagai penelitian pendahuluan, data didistribusikan dan disajikan secara deskripsi.

## HASIL PENELITIAN
Dari data penelitian didapatkan hasil sebagai berikut : Tabel 1. Jumlah Persalinan Januari 2019-Desember 2020 di RSIA Bunda arif Purwokerto Jenis Persalinan Jumlah Persalinan Per vaginam 1769 Per abdominal (sectio caesaria) 681 Total 2450 Tabel 2. Sebaran Perokok pada Persalinan Jenis Persalinan Jumlah Perokok Pasif Presentase (%) Jumlah Perokok Aktif/Riwayat Perokok Presentase (%) Per vaginam 727 41 2 0,1 Per abdominal 184 27 1 0,1 Total 911 37 3 0,1
Dari  data  tabel  diatas  didapatkan  ,  hal  ini  melebihi  angka  perokok  aktif  di  Indonesia  di tahun 2019 dan 2020 sebesar 29,03 % dan 28,69 % (BPS, survei sosial ekonomi nasional).
Tabel 3. Penyulit/komplikasi kehamilan/persalinan dan perokok pasif Penyulit/komplikasi kehamilan/persalinan Jumlah Perokok Pasif Metode Persalinan Maternal Per vaginam  Per abdominal Pre eklampsia 111 74 37 Diabetes Gestasional 8 3 5 Persalinan prematur 27 23 4 Persalinan lewat waktu 218 133 42
Riwayat abortus iminens 124 113 11 Perdarahan ante partum 53 2 51 Perdarahan pasca salin 21 19 2 Persalinan lama 223 201 22 Perinatal KMK 37 35 2 IUGR 19 15 4 IUFD 7 7 0 Asfiksia 61 57 4 Kelainan kongenital 2 2 0 Keterangan :
KMK : kecil masa kehamilan IUGR : intra uterine growth restriction IUFD : intra uterine fetal death
Dari data tabel - tabel di atas, didapatkan 777 (85,2 %) dari 911 ibu hamil perokok pasif di RSIA  Bunda  arif  periode  Januari  2019  -  Desember  2020  yang  mengalami  komplikasi kehamilan. Dari semua ibu hamil perokok pasif, 223 orang (24,4%) mengalami persalinan lama  dan  yang  terendah  terjadinya  perdarahan  pasca  salin,  21  orang  (2,3%).  Untuk komplikasi pada bayi, asfiksi mendominasi kejadiannya 61 (6,6%).

## DISKUSI
Dari  pengamatan  terhadap  pasien  perokok  pasif  pada  kehamilan  didapatkan mengalami pre eklampsia sebanyak 111 orang dengan rentang usia dan lama paparan asap rokok yang bervariasi yang didapatkan dari suami yang perokok aktif maupun dari tempat kerja.  Angkanya  relatif  kecil,  12,1%.  Hal  ini  juga  sesuai  dari  penelitian  sebelumnya  oleh Mattsson et  al mengungkapkan  beberapa  bukti  hubungan  positif  yang  lemah  antara paparan  merokok  intra  uterine  dan  risiko  pre eklampsia.  Beberapa  penelitian  menyatakan termasuk  meta  analisis  dari  Wang et  al (2021)  mengungkapkan  bahwa  merokok  selama kehamilan  dapat  mencegah    atau  terkontrolnya  hipertensi  selama  kehamilan,  hipertensi gestasional,  dan  pre-eklampsia.  Merokok  selama  kehamilan  merupakan  faktor  risiko hipertensi    di  Asia  tetapi  faktor  pelindung  di  Eropa  dan  Amerika  Utara.  Sedangkan Parazzini et al tidak menemukan hubungan antara ayah yang merokok dan risiko hipertensi dalam kehamilan.
Diabetes gestasional mempunyai faktor risiko yang berkaitan dengan metabolisme. Dari 8 pasien yang didapatkan tidak ada yang diterapi dengan insulin kesemuanya diterapi dengan  insulin  sensitisizer.  3  pasien  berasal  dari  program  kehamilan  dengan  diagnosis PCOS  yang  juga  menjadi  potensiasi  dengan  perokok  pasif  sebagai  faktor  risiko  lainnya. Hanya  didapatkan  0,8%  kasus  pada  periode  2  tahun.  Mekanisme  untuk  efek  independen dan  sinergis  dari  perokok  pasif  dan  obesitas  tidak  diketahui.  Asap  rokok  dan  polutan lingkungan menginduksi respon inflamasi, seperti halnya resistensi insulin yang diinduksi obesitas.  Namun,  penanda  inflamasi  spesifik  yang  terkait  dengan  merokok  dan  resistensi insulin  mungkin  berbeda,  serta  jaringan  yang  terkena  peradangan.  Pada  tikus,  telah ditunjukkan bahwa sampel darah tikus yang terpapar asap tembakau menunjukkan tingkat kerusakan  DNA  yang  tinggi,  profil  lipid  dan  lipoprotein  yang  berubah,  dan  aktivitas superoksida dismutase yang berkurang; lebih lanjut, paparan asap mempercepat munculnya
gangguan  metabolisme  ini  pada  tikus  obesitas.  Penelitian  lebih  lanjut  akan  diperlukan untuk  menyelidiki  mekanisme  seluler  dari  efek  independen  dan  sinergis  dari  polutan perokok pasif dan obesitas pada jaringan ibu dan plasenta dan apakah ada ketergantungan pada  dosis  atau  waktu  paparan  polutan  perokok  pasif  selama  kehamilan  pada perkembangan diabetes gestasional (Loeken, 2017).
Persalinan  prematur juga  sering  didapatkan  pada  ibu  hamil  sebagai  perokok  pasif, dalam  tabel  distribusi  didapatkan  2,9  %  dari  keseluruhan  kasus  komplikasi  atau  penyulit kehamilan  atau  persalinan  pada  penelitian  ini.  Sebuah  meta-analisis  dari  58  percobaan menunjukkan  bahwa  perokok  pasif  meningkatkan  insiden  bayi  berat  lahir  rendah sebesar 22%;  Namun,  tidak  jelas  apakah  itu  menyebabkan  kelahiran  prematur.  Bukti  hubungan antara paparan rokok pasif dan kelahiran prematur tidak jelas di negara maju. Hal ini dapat dijelaskan  dengan  tingkat  polusi  asap  tembakau  yang  lebih  rendah  di  lingkungan  dan  di rumah.  Faktanya,  jumlah  perokok  di  negara  maju  telah  menurun  secara  signifikan  dalam beberapa  dekade  terakhir  dan  kebiasaan  merokok  di  rumah  juga  berkurang.  Beberapa penelitian  menunjukkan  bahwa  hanya  wanita  yang  terpapar  tembakau  pasif  dengan  dosis tinggi dan durasi lama yang memiliki risiko kelahiran prematur (Rang et al , 2020). Hal ini juga  terjadi  pada  bayi  yang  lahir  dengan  berat  lahir  rendah  (KMK)  dan  IUGR,  yang didapatkan pada penelitian ini sebesar 4 % dan 1,9 %
Ibu  dengan  persalinan  post  matur  sangat  banyak  yang  terpapar  asap  rokok,  pada penelitian ini didapatkan 21,9 % dari keseluruhan perokok pasif pada 2 tahun. Namun hal ini  kemungkinan  tidak  mewakili  kejadiannya  karena  bukan  suatu  studi  komparatif. Kaitannya pun masih perlu dikaji karena tak ditemukan banyak literatur pendukung untuk hal ini.
Peningkatan risiko yang terkait dengan paparan asap rokok menegaskan penelitian sebelumnya  yang  meneliti  keguguran  dini  (Venners et  al ,  2004).  Mekanisme  dimana perokok  pasif  meningkatkan  risiko  keguguran  diyakini  mirip  dengan  perokok  aktif, terutama  vasokonstriksi,  penurunan aliran  darah  plasenta  karena  nikotin  dan  hipoksia  ibu dan  janin  karena  pembentukan  karboksihemoglobin  (Tan et  al ,  2014).  Pada  proses  yang lebih  progresif  juga  dapat  menjelaskan  pada  keterkaitannya  dengan  kejadian  IUFD.  Pada penelitian  ini  didapatkan  sebaran  perokok  pasif  yang  mengalami  riwayat  abortus iminens 12,5% dan IUFD sebesar 0,7%.
Perdarahan ante partum  yang lebih sering terjadi adalah placenta previa, beberapa didapatkan  kasus  solutio  placenta  di  RSIA  Bunda  arif  rentang  waktu  2019-2020  namun karena semua kasusnya sangat emergensi sekali sehingga tidak adanya kesempatan untuk memberikan keterangan mengenai perokok pasif. Pada penelitian ini didapatkan sejumlah 5,8  %  kasus  placenta  previa  pada  perokok  pasif.  Hipoksemia  karbon  monoksida,  yang merupakan salah satu mekanisme yang mungkin untuk hubungan ini, dapat menyebabkan hipertrofi  plasenta  kompensasi.  Plasenta  dengan  luas  permukaan  yang  meningkat  lebih cenderung menutupi ostium servikal, menyebabkan plasenta previa (Williams et al , 1991). Kasus perdarahan pasca salin disini dinilai yang disebabkan karena murni hipotoni dan  atonia  uteri  primer  tanpa  faktor  risiko  atonia  uteri  lainnya.  2,3  %  terjadi  hipotoni hingga  atonia  uteri  pada  kasus  perokok  pasif.  Diduga  karena  stress  oxidatif  yang  terjadi pada myometrium akibat paparan asap rokok dimana hal ini masih harus dikaji ulang yang juga  dapat  dikaitkan  dengan  kondisi  inertia  uteri  yang  menyebabkan  persalinan  lama, dimana pada sebaran ini didapatkan 24,4%.
Hipoksia, asfiksia termasuk keluaran perinatal yang buruk seringkali juga dikaitkan dengan  persalinan  lama.  Para  peneliti  sebelumnya  menemukan  bahwa  merokok  selama kehamilan  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko  lebih  dari  2  kali  lipat  untuk  keturunan dengan  gangguan  hiperkinetik,  dibandingkan  dengan  ibu  yang  tidak  merokok. Dikonfirmasi  bahwa  merokok  selama  kehamilan  menghasilkan  peningkatan  yang signifikan  pada  malformasi  neonatal  kongenital,  gawat  janin,  skor  APGAR  yang  buruk pada menit pertama dan kelima terkait maternal blood flow yang berakibat pada sirkulasi utero-placenta  yang  buruk  (Amasha and Jaradeh,  2012).  Sebaran  kasus  asfiksi  mencapai 6,6 % dan kelainan kongenital 0,2 %.

## KESIMPULAN
Penelitian  ini  merupakan  sebuah  penelitihan  pendahuluan  yang  dapat  bermanfaat untuk penelitian selanjutnya, dimana didapatkan sebaran wanita hamil perokok pasif yang mengalami  hipertensi  dalam  kehamilan  sebesar  12,5  %,  diabetes  gestasional  sebesar  0,8 %,  persalinan  prematur  2,9  %,  persalinan  lebih  bulan  21,9  %,  riwayat  abortus  imminens 12,5 %, perdarahan ante partum 5,8 %, perdarahan pasca salin 2,3 % dan persalinan lama sebesar 24,4%. Sedangkan komplikasi pada bayi berupa KMK sebesar 4 %, IUGR 1,9 %, IUFD 0,7 %, asfiksia 6,6 % dan kelainan kongenital sebesar 0,2 %.

## DAFTAR PUSTAKA
Akl  EA,  Gaddam  S,  Gunukula  SK,  Honeine  R,  Jaoude  PA,  Irani  J.  The  effects  of waterpipe  tobacco  smoking  on  health  outcomes:  a  systematic  review.  International Journal of Epidemiology. 2010;39(3):834–57. 10.1093/ije/dyq002
Amasha  H, Jaradeh M, 2012, Effect of Active and Passive smoking during pregnancy on its outcomes, Health Science Journal volume 6, Issue 2(April–June2012)
Badan  Pusat  Statistik,  Persentase  Merokok  Pada  Penduduk  Umur  ≥  15  Tahun  Menurut Provinsi 2018-2020, https://www.bps.go.id/indicator/30/1435/1/persentase- merokok-pada-penduduk-umur-15-tahun-menurut-provinsi.html  , access  on Juli 2020
Brion  MJ,  Leary  SD,  Lawlor  DA,  Smith  GD,  Ness  AR.,  2008,  Modifiable  maternal exposures  and  offspring  blood  pressure:  a  review  of  epidemiological  studies  of maternal age, diet, and smoking. Pediatr Res  2008;63:593–8.
Cao  S.,  Yang  C.,  Gan  Y.,  Lu  Z.,  2015,  The  Health  Effects  of  Passive  Smoking:  An Overview  of  Systematic  Reviews  Based  on  Observational  Epidemiological Evidence. PLoS One. 2015; 10(10): e0139907. doi: 10.1371/journal.pone.0139907 Cunningham J, O’Connor GT, Dockery  DW,  Speizer  FE., 1996, Environmental tobacco smoke,  wheezing,  and  asthma  in  children  in    24  communities.  Am    J  Respir  Crit Care Med 1996;153:218–24.
Fidler  J.,  Shahab  L.,  &  West  R.  (2011).  Strength  of  urges  to  smoke  as  a  measure  of severity  of  cigarette  dependence:  Comparison  with  the  fagerström  test  for  nicotine dependence and its components. Addiction , , 631–638.10.1111/add.2011.106.issue- 3
Jaakkola JJ,  Ahmed  P,  Ieromnimon  A,  2006,    Preterm  delivery  and  asthma:  a  systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin  Immunol 2006;118:823–30.
Keskinoglua  Pembe,  Cimrinb  Dilek,  Aksakoglua  Gazanfer.  The  Impact  of  Passive Smoking  on  the  Development  of  Lower  Respiratory  Tract  Infections  in  Children Health. Journal of Tropical Pediatrics. 2007 Oct;53
Loeken  M,  2017,  Passive  smoking  as  an  independent  risk  factor  for  gestational  diabetes that synergizes with prepregnancy obesity in urban Chinese women, Diabetes Metab Res Rev. 2017 Sep; 33(6): 10.1002/dmrr.291
Mattsson  K,  Källén  K,  Rignell-Hydbom  A,  Hansson  S,  McElrath  F,  Cantonwine  D,
Rylander  L,  2015,  Maternal  Smoking  during  Pregnancy  and  Daughters’ Preeclampsia Risk, J Plos one published in Dec 2
Moritsugu  K.P.,  2007, The  2006  Report  of  the  Surgeon  General:  The  Health Consequences  of  Involuntary  Exposure  to  Tobacco  Smoke ,  American  Journal  of Preventive Medicine, Volume 32, Issue 6, June 2007, Pages 542-543
Nawrot T.S., Cox B., Janssen B.G., Plusquin M., 2013, Prevention – Passive smoking and pregnancy, EJC Suppl. 2013 Sep; 11(2): 242–247
Oken E, Levitan EB, Gillman MW., 2008, Maternal smoking during pregnancy and child overweight: systematic review and meta-analysis. Int  J Obes (Lond)  2008;32:201– 10.
Parazzini  F,  Ricci  E,  Chatenoud  L  et  al.  Maternal  and  paternal  smoking  and  pregnancy- induced hypertension. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:141–44.
Rang N, Hien T, Chanh T, Thuyen T, 2020, Preterm birth and secondhand smoking during pregnancy:  A  case–control  study  from  Vietnam,  PLoS  One.  2020;  15(10): e0240289.
Sadri  G,  Mahjub  H.  Passive  or  active  smoking,  which  is  more  relevant  to  breast  cancer. Saudi medical journal. 2007;28(2):254–8. Epub 2007/02/03.
Saulyte J, Regueira C, Montes-Martinez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or passive exposure  to  tobacco  smoking  and  allergic  rhinitis,  allergic  dermatitis,  and  food allergy  in  adults  and  children:  a  systematic  review  and  meta-analysis.  PLoS medicine. 2014;11(3):e1001611 Epub 2014/03/13.
Schönherr  E.  Beitrag  zur  statistik  und  klinik  der  lungentumoren.  Journal  of  Cancer Research and Clinical Oncology. 1928;27(5):436–50
Smith GD. Effect of passive smoking on health. Bmj. 2003;326(7398):1048–9. Tan  TC,  Neo  GH,  Malhotra  R,  Allen  JC,  Lie  D,  Østbye  T,  2014,  Lifestyle  Risk  Factors Associated  with  Threatened  Miscarriage:  A  Case-Control  Study,  FIV  Reprod  Med Genet 2014, 2.2
U.S. Department of Health and Human Services. A Report of the Surgeon  General:  How Tobacco Smoke Causes Disease:  What  It Means to You. Atlanta: U.S. Department of  Health  and  Human  Services,  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention, National  Center  for  Chronic  Disease  Prevention  and  Health  Promotion,  Office  on Smoking and Health; 2010
Venners  SA,  Wang  X,  Chen  C,  Wang  L,  Chen  D,  et  al.  (2004)  Paternal  smoking  and pregnancy  loss:  a  prospective  study  using  a  biomarker  of  pregnancy.  Am  J Epidemiol 159: 993-1001.
Wallace  Robert.  Maxey-Rosenau-Last  Public  Health  and  Preventive  Medicine.  Fifteenth Edition. Public Health and Preventive Medicine (Maxcy-Rosenau); Oct 12, 2007.
Wang  J,  Yang  W,  Xiao  W,  Cao  S,  2021,  The  association  between  smoking  during pregnancy and hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review and meta- analysis, Int J of Gynecology & Obstetric first published 16 April 2021
West R., 2017, Tobacco smoking: Health impact, prevalence, correlates and interventions,
Psychol Health. 2017 Aug 3; 32(8): 1018–1036.
Williams  M,  Mittendorf  R,  Lieberman  E,  Monson  R,  Schoenbaum  S,  Genest  D,  1991,
Cigarette smoking during pregnancy in relation to placenta previa, American Journal of Obstetrics and Gynecology volume 165, Issue 1, July 1991, Pages 28-32