DOI : http:// 10.31983/jrmik.v2i1.3916
The Accuracy of Abbreviation Symbol Usage toward Inpatient Medical Record Documents with Schizophrenia Diagnosis
Ketepatan Penggunaan Singkatan Dan Simbol Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Diagnosis Schizophrenia
Harjanti 1)
Rizka Khoirul Munawaroh 2)
1) STIKes Mitra Husada Karanganyar 2) RSI At-Tin Husada Papahan, Tasikmadu, Karanganyar E-mail : Harjantimhk@gmail.com

## Abstract
The results of research in the form of Integrated Patient Development Record (CPPT) found that there  were  symbols  in  the  guidance  book  which  was  10  symbols  or  93.41%.  Besides,  there  was incorrect abbreviation which was 11.75% and that of which was not found in the guidance book which was  10.41%.  Then  continued  research  using  a  medical  record  document  diagnosing  schizophrenia. This research was aimed at identifying the accuracy of abbreviation and symbol usage. This research was  descriptive  research  through  retrospective  approach.  The  population  in  this  research  was Inpatient Medical Record Document with Schizophrenia in the third trimester in 2017 which were 163 documents.  The  sample  were  62  medical  record  documents  by  using  systematic  sampling.  The research instrument was checklist through observation and documentation.  The data were analyzed through  collection,  editing,  classification  tabulation,  and  data  display.  The  data  were  analyzed through  descriptive  analysis.  Based  on  the  observation  result  and  the  documentation,  it  was  found that there was incorrect abbreviation which was 13%, that of unavailable in the guidance book which was 17%. Meanwhile, it was found that the symbols that were unavailable in the guidance book which was  83%.  The  symbol  and  the  guidance  book  possessed  by  RSJD  Dr.  Arif  Zainudin  Surakarta  was merely one  and it was not classified into symbols, abbreviation , and other signs that may be used or not.  It is strongly suggested that the book should be  separated into symbols and abbreviations that van be used or not. Besides, it should be conducted evaluation  in the implementation of symbols and abbreviation usage, and that the book used since there were still some symbols and abbreviations that had not been stated in the book.
Keyword : Symbols and Abbreviations; Hospital Accreditation Standard (SNARS)

## Abstrak
Penelitian  pada  formulir  Catatan  Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT)  bahwa  terdapat simbol yang terdapat pada buku pedoman yaitu 10 simbol atau 93,41%. Selain itu dalam penggunaan singkatan yang tidak tepat ada 11, 75% dan yang tidak terdapat dalam buku pedoman ada 10, 41%. Maka  dilakukan  penelitian  lanjutan  dengan  menggunakan  dokumen  rekam  medis  diagnosis schizophrenia. Tujuan penelitian yaitu mengidentifikasi ketepatan penggunaan simbol dan singkatan pada  dokumen  schizophrenia..  Jenis  penelitian  yaitu  deskriptif  dengan  pendekatan  retrospectif. Populasi dalam penelitian yaitu Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dengan Diagnosis Schizophrenia pada  Tribulan  III  (Tiga)  pada  tahun  2017  sejumlah  163  Dokumen.  Besar  sampel  yaitu  62  dokumen rekam medis dengan sampling sistematis. Instrumen penelitian checklist dengan metode observasi dan studi  Dokumentasi.  Tehnik  pengolahan  data  dengan  pengumpulan,  edit,  klasifikasi,  tabulasi  dan penyajian  data.  Analisis  data  yaitu  analisis  deskriptif.  Berdasarkan  hasil  observasi  dan  studi dokumentasi bahwa singkatan yang tidak tepat 13%, tidak ada di buku pedoman ada 17%. Sedangkan simbol yang tidak ada dalam buku pedoman ada 83%. Buku simbol dan singkatan yang dimiliki RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta hanya 1 dan tidak diklasifikasikan menjadi simbol, singkatan dan tanda lainya yang boleh digunakan dan tidak boleh digunakan. Sebaiknya buku dipisahkan antara simbol dan  singkatan  yang  boleh  digunakan  dan  tidak  boleh  digunaikan.  Selain  itu  dilaksanakan  evaluasi
dalam pelaksanaan penggunaan simbol dan singkatan serta buku yang digunakan karena masih ada beberapa simbol dan singkatan yang belum tercantum dalam buku.
Kata Kunci : Simbol dan Singkatan, Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)

## 1. Pendahuluan
Permenkes  Nomor  34  Tahun  2017  tentang Akreditasi Rumah Sakit, akreditasi merupakan pengakuan  terhadap  mutu  pelayanan  Rumah Sakit,  setelah  dilakukan  penilaian  bahwa Rumah  Sakit  telah  memenuhi  Standar Akreditasi
Mulai Januari 2018 di Indonesia
diberlakuka  Standar  Akreditasi  Rumah  Sakit Edisi 1 atau disingkat menjadi SNARS Edisi 1. Merupakan  standar  akreditasi  baru  yang bersifat  nasional  dan  diberlakukan  secara Nasional.  Disebut  dengan  edisi  1,  karena  di Indonesia baru pertama kali ditetapkan standar nasional untuk akreditasi rumah sakit. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 berisi 16 bab (Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2017)
Penyelenggaraan  Rekam  Medis  dalam SNARS Edisi 1 masuk dalam kelompok Standar Manajemen  Rumah  Sakit  tentang  Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Salah  satu  standar  penilaian  dalam  MIRM yaitu  adanya  stadarisasi  kode  diagnosis,  kode prosedur/tindakan,  simbol,  singkatan,  dan artinya yang terdapat dalam standar MIRM 12. Dimana  pada  elemen  penilaian  Rumah  Sakit harus  memiliki  regulasi  standardisasi  kode diagnosis,  kode  prosedur/tindakan,  definisi, simbol  yang  digunakan  dan  yang  tidak  boleh digunakan,  singkatan  yang  digunakan  dan yang  tidak  boleh  digunakan,  serta  dimonitor pelaksanaannya.
Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Munawaroh  dan  Harjanti  (2018)  tentang penggunaan  simbol  dan  singkatan  pada formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta  diperoleh  hasil  bahwa  terdapat simbol  yang  terdapat  pada  buku  pedoman yaitu  10  simbol  atau  93,41%.  Selain  itu  dalam penggunaan singkatan yang tidak tepat ada 11, 75%  dan  yang  tidak  terdapat  dalam  buku pedoman  ada  10,  41%.  Dalam  penggunaan simbol  dan  singkatan    sudah  diadakan sosialisasi  dan  terdapat  buku  pedoman  yang berjudul “Singkatan, Simbol dan Tanda Khusus Lainnya  dalam  Rekam  Medis”  namun  dalam pelaksanaanya belum pernah dievaluasi.
Berdasarkan  latar  belakang  tersebut  maka oleh  peneliti,  penelitian  dilanjutkan  dengan menganalisis  ketepatan  penggunaan  simbol dan  singkatan  dalam  satu  dokumen  rekam medis rawat inap pada Diagnosis Schizophrenia yang merupakan Diagnosis yang masuk  dalam  10  besar  Penyakit.  Sehingga diharapkan  dapat  memberikan  lebih  banyak lagi  masukan  tentang  singkatan  dan  simbol yang  belum  terdapat  di  Buku  Pedoman  dan mengevaluasi penggunaan simbol dan singkatan  yang  belum  tepat.  Tujuan  penelitian yaitu  mengidentifikasi  ketepatan  penggunaan simbol dan singkatan.

## 2. Metode
Jenis penelitian yaitu  deskriptif  dengan pendekatan  retrospectif.  Populasi  dalam penelitian yaitu Dokumen Rekam Medis Rawat Inap  dengan  Diagnosis  Schizophrenia  pada Tribulan  III  (Tiga)  pada  tahun  2017  sejumlah 163  Dokumen.  Besar  sampel  yang  digunakan yaitu 62 dokumen rekam medis dengan tehnik pengambilan  sampel  yaitu sampling  sistematis. Instrumen  penelitian checklist dengan  metode observasi  dan  studi  Dokumentasi.  Tehnik pengolahan  data  dengan  pengumpulan,  edit, klasifikasi, tabulasi dan penyajian data. Analisis data yaitu menggunakan analisis deskriptif.

## 3. Hasil dan Pembahasan
Pemberlakuan  simbol  dan  singkatan  di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta diatur dalam peraturan Direktur RSJD Nomor :
188/2961.8/08/2014  tentang  pemberlakuan ketentuan  penggunaan  singkatan,  simbol  dan tanda  khusus  lainnya  dalam  rekam  medis. Selain  itu  juga  terdapat  buku  pedoman  buku pedoman  penggunaan  simbol  dan  singkatan dengan  judul  “Singkatan,  Simbol  dan  Tanda Khusus  Lainnya  dalam  Rekam  Medis”  yang ditetapkan pada tanggal 8 Aguatus 2014.
Namun  pelaksanaanya  masih  ditemukan penggunaan  singkatan  dan  simbol   yang  tidak sesuai  dengan  buku  pedoman,  bahkan  ada beberapa  kode  yang  belum  ada  dalam  buku pedoman.
Identifikasi ketepatan penggunaan
singkatan dibedakan menjadi tepat, tidak tepat dan  tidak  ada  dalam  buku  pedoman “Singkatan, Simbol dan Tanda Khusus Lainnya dalam Rekam Medis”.
Berikut  hasil  observasi  dan  studi dokumentasi ketepatan penggunakan singkatan:
Diagram  1  diketahui  bahwa  dalam penggunaan  singkatan  kategori  tepat  71  %, tidak tepat 13% dan tidak ada 17%.
Perhitungan  prosentase  ada  perbedaan dengan penelitian sebelumnya oleh Munawaroh  dan  Harjanti  (2018)  dengan menggunakan  formulir  CPPT.  Pada  penelitian ini  dari  semua  singkatan  yang  digunakan ditotal,  jika  pada  formulir  dan  dokumen sebelumnya  sudah  dihitung  maka  tidak dihitung  lagi.  Sedangkan  pada  penelitian sebelumnya  walaupun  singkatan  sudah dihitung  tetap  dihitung  lagi  sehingga  ada pengulangan jumlah singkatan yang digunakan sehingga  menimbulkan  ketidaktepatan  dalam perhitungan prosentase.

## Tabel 1 Singkatan yang Tepat
No  Singkatan Keterangan 1 GAF Global Assesment of Functioning 2 BLPL Boleh Pulang 3 THP Trihexilpenidyl 4 CPZ Chlorpromazine 5 Dbn Dalam Batas Normal 6 PANSS Positive and Negative Symptomp Scale of Schizophrenia 7 EKG Elektrocardiogram 8 ADL Activities of Daily Living 9 TD Tekanan Darah
10 s Suhu 11 N Nadi 12 R Respirasi 13 SOAP Subyektif-Obyektif- Assesmen-Planning 14 SP Strategi Pelaksanaan 15 T Tensi 16 Px Pemeriksaan, Pasien 17 BB Berat Badan 18 EV Evaluasi 19 Val Valisasi 20 Dx Diagnosis 21 Obs Observasi 22 KU Keadaan Umum 23 VS Vital Sign 24 ACC Atas Persetujuan 25 Rr Respiration Rate 26 NC Nasal Cannula 27 CM Compos Mentis 28 EPS Extraporamidal Syndrom 29 RPK Resiko Perilaku Kekerasan 30 SP Strategi Pelaksanaan 31 Tx Terapi 32 Verb Verbal 33 Lab Laboratory 34 k/ p Kalau Perlu 35 RISP Risperidone 36 TND Tarik Nafas Dalam 37 Hal Halusinasi 38 TFP Trifluoperazine 39 Kel Keluhan 40 TTV Tnda-tanda Vital 41 DPJP Dokter  Penanggung  Jawab Pasien 42 ISPA Infeksi  Saluran  Pernafasan Akut 43 BHSP Bina  Hubungan  Saling Percaya 44 SGOT Serum  Glutamic  Oxalacetic Transaminase 45 SGPT Serum  Glutamic  Pyruvic Transaminase 46 Chol Cholesterol 47 RL Ringers Lactate 48 EV Evaluasi Tabel 1 diketahui bahwa dalam
penggunaan  singkatan  pada  Dokumen  Rekam Medis  kasus  Schizophrenia  dari  69  singkatan yang digunakan ada 48 singkatan yang tepat.
Data  penggunakan  singkatan  yang  tidak tepat:
70% 13% 17% Diagram 1 Penggunaan Singkatan Tepat Tidak Tepat
Tidak Ada
Tabel 2 Singkatan yang Tidak Tepat No  Singkatan Singkatan yang Tepat Keterangan 1 Hall Hal Halusinasi 2 Ps Px Pasien 3 P/ Px Pasien 4 Pas Px Pasien 5 Laborat Lab Laboratory 6 Hb Hgb Hemoglobin 7 Veb Verb Verbal 8 Vall Val Valisasi Tabel 2 diketahui bahwa dalam
penggunaan  singkatan  pada  Dokumen  Rekam Medis  kasus  Schizophrenia  dari  69  singkatan yang  digunakan  ada  8  singkatan  yang  tidak tepat.
Hal  tersebut  tidak  sesuai  dengan  Nuryati (2011)  dalam  penggunaan  terminologi  harus terstandar,  terminologi  dalam  hal  ini  adalah singkatan  dan  simbol  yang merupakan bahasa khusus  antar  profesi  kesehatan  baik  dalam bentuk tulisan maupun lisan, sarana komunikasi  antar  mereka  yang  berkecimpung langsung atau tidak langsung di bidang asuhan atau  pelayanan  medis  kesehatan,  dan  sumber data  dalam  pengolahan  dan  penyajian  dari diagnosis dan tindakan medis(operasi).
Ketidaktepatan  penggunaan  singkatan paling  banyak  pada  pada  singkatan  “pasien” yaitu ada yang menggunakan Ps, P/ dan Pas.
Tabel 3 Singkatan yang Tidak Ada dalam buku Pedoman
No Singkatan 1 IMT 2 ME 3 ma/ mi 4 k/ 5 TKTP 6 NMS 7 PBK 8 GDP 9 Ed 10 GAB 11 QTc 12 Nd 13 ISDN
Tabel  3  diketahui  bahwa  dalam penggunaan  singkatan  pada  Dokumen  Rekam Medis  kasus  Schizophrenia  dari  69  singkatan
yang  digunakan  ada  13  singkatan  yang  tidak ada  dalam  buku  pedoman  penggunaan singkatan dan simbol.
Penggunaan  simbol  dalam  Dokumen Rekam  Medis  Kasus  Shrizophrenia  ada  12 simbol  yang  digunakan  dan  diklasifikasikan menjadi  3  yaitu  simbol  tepat,  tidak  tepat  dan tidak  ada  dalam  buku  pedoman  penggunaan simbol dan singkatan.
Hasil  observasi  dan  studi  dokumentasi penggunaan simbol:
Diagram  2  diketahui  bahwa  dalam penggunaan  singkatan  kategori  tepat  17%, tidak tepat 0% dan tidak ada 83%.
Berikut  data  penggunaan  symbol  yang tepat:
Penggunaan  symbol  yang  tidak  ada dalam buku penggunaan simbol dan singkatan yaitu;
Tabel 4 Simbol yang Tidak Ada dalam
Buku Pedoman No Penggunaan Simbol Keterangan 1. + Plus, positif, ada 2. ─ Minus, negatif, tidak ada 3. ± Plus  atau  Minus, Positif atau Negatif 4. < Kurang dari 5. ǂ Tidak sama dengan 6. Menurun, turun 7. ≤ Kurang  dari  atau sama dengan 8. > Lebih dari 9. ≥ Lebih  dari  atau sama dengan

## 10. Meningkat, naik
Tabel  4  diketahui  bahwa  ada  10  simbol yang  belum  tercantum  dalam  buku  pedoman penggunaan simbol dan singkatan.
Hal  ini  sesuai  dengan  Munawaroh  dan Harjanti  (2018)  bahwa  ada  simbol  dan singkatan  yang  tepat  dan  belum  ada  dalam buku  penggunaan  simbol  dan  singkatan  yang ditetapkan  oleh  RSJD  Dr.  Arif  Zainudin Surakarta.  Dalam  penggunaan  simbol  dan singkatan  sudah  pernah  dilakukan  sosialisasi namun  dalam  pelaksanaanya  masih  ada singkatan yang belum tepat.
Menurut Sekar (2014), yang menjadi faktor ketidaksesuaian  penggunaan  singkatan  oleh para  tenaga  kesehatan  yaitu  adanya  singkatan yang  digunakan  tanpa  disahkan  oleh  Direktur Rumah  Sakit  dan  kurangnya  koordinasi  antar tenaga  kesehatan  serta  kurangnya  sosialisai tentang  buku  penggunaan  simbol  dan singkatan,  sehingga  metode  sosialisai  yang tepat dapat menjadi faktor keberhasilan dalam penerapan keseragaman simbol dan singkatan.
Pernyataan tersebut selaras dengan Maharani (2017) untuk menangani
ketidakkepatuhan  petugas  sebaiknya  perlu dilakukan  sosialisasi  kepada  petugas  untuk meningkatkan  kesadaran  dalam  penggunaan yang sesuai dengan pedoman rumah sakit, dan rumah  sakit  harus  selalu  menuliskan  simbol dan  singkatan  yang  baru  agar  buku  selalu diperbaharui  untuk  persiapan  akreditasi kedepan.
Buku  penggunaan  simbol  dan  singkatan yang  ada  di RSJD  Dr.  Arif  Zainudin Surakarta  hanya  ada  1  tidak  dibedakan menjadi  simbol  dan  singkatan  yang  boleh digunakan  serta  tidak  boleh  digunakan. Dalam pelaksanaannya juga belum dilakukan  evaluasi.  Maka  belum  sesuai dengan  SNARS  (2018)  yaitu  elemen penilaian  MIRM  12  pada  elemen  penilaian 1  yaitu  ada  regulasi  tentang  standarisasi kode  diagnosis,  kode  prosedur/  tindakan, definisi,  simbol  yang  digunakan  dan  tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan serta  dimonitor  penggunaanya.  Dan  pada
elemen penilaian 2 yaitu ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
4. Simpulan dan Saran
Hasil  observasi  dan  studi  dokumentasi bahwa  singkatan  yang  tidak  tepat  13%,  tidak ada  di  buku  pedoman  ada  17%.  Sedangkan simbol  yang  tidak  ada  dalam  buku  pedoman ada  83%.  Buku  simbol  dan  singkatan  yang dimiliki  RSJD  Dr.  Arif  Zainudin  Surakarta hanya  1  dan  tidak  diklasifikasikan  menjadi simbol, singkatan dan tanda lainya yang boleh digunakan  dan  tidak  boleh  digunakan. Sebaiknya  buku  dipisahkan  antara  simbol  dan singkatan  yang  boleh  digunakan  dan  tidak boleh  digunaikan.  Selain  itu  dilaksanakan evaluasi  dalam  pelaksanaan  penggunaan simbol  dan  singkatan  serta  buku  yang digunakan  karena  masih  ada  beberapa  simbol dan  singkatan  yang  belum  tercantum  dalam buku.

## 5. Daftar Pustaka
Dorland WA Newman. 2010. Kamus Kedokteran Dorland . Jakarta : EGC.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2017. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia  No  34  Tahun  2017  tentang Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.  2017.  Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Jakarta : Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Muthia  &  Ardian  M.  2017. Tinjauan  Petugas dalam  Penggunaan  Simbol  dan  Singkatan Medis  Pada  Berkas  Rekam  Medis  Terkait Persiapan  Akreditasi  KARS  Rumah Sakit  H. Anna  Lasmanah  Banjarnegara  Tahun  2017 . [internet].  [Diunduh  2018  Maret  6]. Tersedia pada eprints.dinus.ac.id.
Munawaroh & Harjanti. 2018. Analisis Ketepatan Penggunaan  Simbol  dan  Singkatan  pada formulir  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi  (CPPT)  di  RSJD  Dr.  Arif Zainudin  Surakarta. Karanganyar:  STIKes Mitra  Husada  Karanganyar  [Karya  Tulis Ilmiah]
Notoatmodjo  S.  2012. Metodologi  Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT  Rineka Cipta.

## Nursalam.  2008. Konsep  dan  Penerapan
Metodologi  Penelitian  Ilmu  Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Hal 91-92. Nuryati.  2011. Terminologi  Medis  Pengenalan Istilah  Medis .  Yogyakarta  :  Quantum Sinergis Medis.
Sekar,  R.A.  2014. Kepatuhan  Penggunaan  Simbol dan  Singkatan  Medis  Dalam  Berkas  Rekam
Medis Terkait Persiapan Akreditasi KARS Di
Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta.
[internet].  [Diunduh  2017  November  26]. Tersedia pada http://etd.repository.ugm.ac.id/.
Sugiyono.  2010. Statistik  Untuk  Penelitian . Bandung: Alfabeta. Hal 117-118.