## Bell’s Palsy (BP)

## Moch.  Bahrudin*

## Abstrak
Bell’s  Palsy  adalah  nama  sejenis  penyakit  kelumpuhan  perifer  akibat  proses  (non  suppuratif,  non  neoplasmatik,  non  degeneratif primer), namun sangat mungkin akibat edema pada nervus fasialis  pada distal kanalis fasialis. Penyebab secara pasti belum diketahui, tetapi beberapa penelitian mendukung adanya infeksi sebagai penyebab bell’s palsy terutama HSV. Dari beberapa penelitian dan penyelidikan yang telah dilakukan  ternyata 75% dari  paralisis fasial adalah Bell’s Palsy.
Permasalahan  yang  di  timbulkan  Bell’s  Palsy  cukup  kompleks,  diantaranya:  masalah  kosmetika  dan  psikologis.  Adanya kelumpuhan pada otot wajah menyebabkan wajah tampak mencong dan ekspresi abnormal, sehingga menjadikan penderitanya merasa minder dan kurang percaya diri. Diagnosis dapat ditegakkan secara klinik setelah penyebab yang jelas untuk lesi nervus fasialis perifer disingkirkan. Terapi yang dianjurkan saat ini ialah pemberian prednison, fisioterapi dan kalau perlu operasi. Penanganan yang di berikan sedini mungkin sangat  di  perlukan  untuk  mengembalikan  fungsi  otot-otot  wajah,  dan  mengembalikan  penampilan.

## Abstract
Bell’s palsy was the name of  a type of  peripheral paralysis due to disease processes (non suppuratif, non neoplasmatik, non-degenerative primer),  but  it  was  very  likely  due  to  edema  of   the  facial  nerve  at  the  distal  facial  canal.  The  cause  was  not  known,  but  several  studies support  the presence  of  infection  as  a cause  of   Bell’s  palsy  particularly  HSV.  Of   several studies  and  investigations  have  been  carried  out was  75%  of   facial  paralysis  is  Bell’s  Palsy.
The  problems  that caused  Bell’s palsy  was quite  complex,  including:  cosmetic and  psychological  problems.  The existence  of   paralysis  of  the facial muscles causing the face look lopsided and abnormal expression, thus making the sufferer feel inferior and less confident. The diagnosis can be established in the clinic after an obvious cause for peripheral facial nerve lesions removed. The recommended therapy today was giving prednisone, physiotherapy and surgery if  necessary.  Handling that was given as early as possible is in need  to restore the function of  facial muscles,  and  restore  the  appearance.

## PENDAHULUAN
Bell’s  Palsy merupakan  suatu  kelumpuhan akut  nervus  fasialis  perifer  yang  tidak  diketahui sebabnya.  Sir  Charles  Bell  (1821)  adalah  orang yang  pertama  meneliti  beberapa  penderita  dengan wajah asimetrik, sejak itu semua kelumpuhan nevus fasialis perifer yang tidak diketahui sebabnya disebut Bell’s  palsy (Sukardi,  2004).  Juga  dikatakan  Bell’s palsy  atau  prosoplegia  adalah  kelumpuhan  fasialis tipe lower motor neuron (LMN) akibat paralisis nervus fasial  perifer  yang  terjadi  secara  akut  dan penyebabnya tidak diketahui ( idiopatik) di luar sistem saraf pusat tanpa disertai adanya penyakit neurologis lainnya (Aminoff, 1993; Djamil, 2003,Davis,2005).
Bell’s  palsy  merupakan  penyakit  pada nervus fasialis yang paling sering terjadi. Prevalensi
BP  di  beberapa  negara  cukup  tinggi.  Di  Inggris dan Amerika berturut-turut 22,4 dan 22,8 penderita per  100,000  penduduk  per  tahun.  Di  Belanda (1987)  1  penderita  per  5000  orang  dewasa  dan  1 penderita  per  20,000  anak  per  tahun  (Sukardi, 2004).
Data  yang  dikumpulkan  di  4  buah  rumah sakit  di  Indonesia  diperoleh  frekuensi  BP  sebesar 19,55% dari seluruh kasus neuropati, dan terbanyak terjadi  pada  usia  21-30  tahun.  Penderita  diabetes mempunyai  resiko  29%  lebih  tinggi,  dibanding non-diabetes.  BP  mengenai  laki-laki  dan  wanita dengan perbandingan yang sama. Akan tetapi, wanita muda  yang  berumur  10-19  tahun  lebih  rentan terkena  daripada  laki-laki  pada  kelompok  umur yang sama.  Pada kehamilan  trisemester  ketiga  dan 2 minggu pasca persalinan kemungkinan timbulnya
*  Staff   Pengajar  Pada  Fakultas  Kedokteran

## Universitas Muhammadiyah Malang
21 BP    lebih  tinggi  daripada  wanita  tidak  hamil, bahkan bisa mencapai 10 kali lipat (Djamil, 2003).
Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur, dan setiap saat tidak didapatkan perbedaan insidensi antara iklim panas maupun dingin. Meskipun begitu pada beberapa penderita didapatkan riwayat terkena udara dingin, baik kendaraan dengan jendela terbuka, tidur  di  lantai,  atau  bergadang  sebelum  menderita BP (Suprayanti, 2008).

## Etiologi
Diperkirakan, penyebab Bell’s palsy adalah virus. Akan tetapi, baru beberapa tahun terakhir ini dapat  dibuktikan  etiologi  ini  secara  logis  karena pada  umumnya  kasus  BP  sekian  lama  dianggap idiopatik. Telah diidentifikasi gen Herpes Simpleks Virus (HSV) dalam ganglion genikulatum penderita Bell’s  palsy (Aminoff,  1993;  Ropper,  2003).
Tahun  1972,  McCormick  pertama  kali mengusulkan HSV sebagai penyebab paralisis fasial idiopatik. Dengan analaogi bahwa HSV ditemukan pada  keadaan  masuk  angin  (panas  dalam/cold sore),  dan  beliau  memberikan  hipotesis  bahwa HSV bisa tetap laten dalam ganglion genikulatum. Sejak  saat  itu,  penelitian  biopsi  memperlihatkan adanya  HSV  dalam  ganglion  genikulatum  pasien BP. Murakami at.all melakukan tes PCR (Polymerase- Chain  Reaction)  pada  cairan  endoneural  N.VII penderita  BP  berat  yang  menjalani  pembedahan dan  menemukan  HSV  dalam  cairan  endoneural. Apabila  HSV  diinokulasi  pada  telinga  dan  lidah tikus,  maka  akan  ditemukan  antigen  virus  dalam nervus fasialis dan ganglion genikulatum. Varicella Zooster  Virus  (VZV)  tidak  ditemukan  pada penderita  Bell’s  palsy  tetapi  ditemukan  pada penderita Ramsay Hunt syndrome (Aminoff, 1993; Ropper,  2003).

## Patogenesis
Para  ahli  menyebutkan  bahwa  pada  BP terjadi proses inflamasi akut pada nervus fasialis di daerah  tulang  temporal,  di  sekitar  foramen stilomastoideus.  BP  hampir  selalu  terjadi  secara unilateral. Namun demikian dalam jarak waktu satu minggu  atau  lebih  dapat  terjadi  paralysis  bilateral. Penyakit  ini  dapat  berulang  atau  kambuh (Mardjono,2003).
Patofisiologinya  belum  jelas,  tetapi  salah satu teori menyebutkan terjadinya proses inflamasi
pada nervus fasialis yang menyebabkan peningkatan diameter  nervus  fasialis  sehingga  terjadi  kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal (Mardjono,2003,  Davis,2005).  Perjalanan  nervus fasialis  keluar  dari  tulang  temporal  melalui  kanalis fasialis  yang  mempunyai  bentuk  seperti  corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi,  demyelinisasi atau  iskemik dapat menyebabkan  gangguan  dari  konduksi.  Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear, nuklear dan infranuklear. Lesi supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras kortikobulbar  ataupun  di  lintasan  asosiasi  yang berhubungan  dengan  daerah  somatotropik  wajah di  korteks  motorik  primer  (Mardjono,2003).
Nervus  fasialis  terjepit  di  dalam  foramen stilomastoideus  dan  menimbulkan  kelumpuhan fasialis LMN. Pada lesi LMN bisa terletak di pons, di  sudut  serebelo-pontin,  di  os  petrosum  atau kavum  timpani,  di  foramen  stilomastoideus  dan pada  cabang-cabang  tepi  nervus  fasialis.  Lesi  di pons  yang  terletak  di  daerah  sekitar  inti  nervus abdusens  dan  fasikulus  longitudinalis  medialis. Karena  itu  paralisis  fasialis  LMN  tersebut  akan disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan  melirik  ke  arah  lesi.  Selain  itu,  paralisis nervus  fasialis  LMN  akan  timbul  bergandengan dengan  tuli  perseptif  ipsilateral  dan  ageusia  (tidak bisa  mengecap  dengan  2/3  bagian  depan  lidah). Berdasarkan  beberapa  penelitian  bahwa  penyebab utama  Bell’s  palsy  adalah  reaktivasi  virus  herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang menyerang saraf  kranialis. Terutama virus herpes zoster karena virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di ganglion genikulatum, nervus fasialis  bisa  ikut  terlibat  sehingga  menimbulkan kelumpuhan  fasialis  LMN  (Mardjono,2003).

## Gejala  Klinik
Pada  awalnya,  penderita  merasakan  ada kelainan  di  mulut  pada  saat  bangun  tidur, menggosok  gigi  atau  berkumur,  minum  atau berbicara.  Setelah  merasakan  adanya  kelainan  di daerah  mulut  maka  penderita  biasanya memperhatikannya  lebih  cermat  dengan menggunakan  cermin  (Djamil,  2003).
22

## Vol. 7 No. 15  Desember 2011
Mulut tampak moncong terlebih pada saat meringis,  kelopak  mata  tidak  dapat  dipejamkan (lagoftalmos),  waktu  penderita  disuruh  menutup kelopak matanya maka bola mata tampak berputar
Gambar  1.1    Parese  nervus  VII    perifer  kanan  (Afzal    Mir,  2003)
Selanjutnya gejala dan tanda klinik lainnya berhubungan dengan tempat/lokasi lesi.
Gambar  1.2    Gejala  Dan  Tanda  Klinik  BP  Berhubungan  Dengan  Lokasi  Lesi.
ke ataS ( Bell phenomen ). Penderita tidak dapat bersiul atau  meniup,  apabila  berkumur  atau  minum  maka air keluar melalui sisi mulut yang lumpuh (Djamil, 2003,  Afzal    Mir,  2003).
Bell’s Palsy (BP) 23 a. Lesi  di  luar  foramen  stilomastoideus
- Mulut tertarik ke arah sisi mulut yang sehat
- makanan  berkumpul  di  antar  pipi  dan  gusi, dan sensasi dalam (deep sensation) di wajah menghilang
- Lipatan kulit dahi menghilang
- Apabila  mata  yang  terkena  tidak  tertutup atau  tidak  dilindungi  maka  air  mata  akan keluar terus menerus.
b. Lesi  di  kanalis  fasialis  (melibatkan  korda timpani)
- Gejala  dan  tanda  klinik  seperti  pada  (a)
- ditambah  dengan  hilangnya  ketajaman pengecapan  lidah  (2/3  bagian  depan)  dan salivasi  di  sisi  yang  terkena  berkurang. Hilangnya  daya  pengecapan  pada  lidah menunjukkan terlibatnya nervus intermedius, sekaligus menunjukkan lesi  di daerah antara pons  dan  titik  di  mana  korda  timpani bergabung  dengan  nervus  fasialis  di  kanalis fasialis.
c. Lesi di kanalis fasialis  lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius)
- Gejala dan tanda  klinik seperti  pada (a), (b)
- ditambah  dengan  adanya  hiperakusis.
d. Lesi  di  tempat  yang  lebih  tinggi  lagi (melibatkan ganglion genikulatum)
- Gejala dan tanda  klinik  seperti  (a), (b), (c)
- disertai  dengan  nyeri  di  belakang  dan  di dalam  liang  telinga.  Kasus  seperti  ini  dapat terjadi  pasca  herpes  di  membran  timpani dan  konka.  Ramsay  Hunt  adalah  paralisis fasialis  perifer  yang  berhubungan  dengan herpes  zoster  di  ganglion  genikulatum.  Lesi herpetik terlibat di membran timpani, kanalis auditorius eksterna dan pina.
e. Lesi di daerah meatus akustikus interna
- Gejala  dan  tanda  klinik  seperti  (a),  (b),  (c), (d)
- ditambah  dengan  tuli  sebagi  akibat  dari terlibatnya nervus akustikus.
f. Lesi di tempat keluarnya nervus fasialis dari pons.
Gejala dan tanda klinik sama dengan di atas, disertai  gejala  dan  tanda  terlibatnya  nervus trigeminus,  nervus  akustikus,  dan  kadang- kadang  juga  nervus  abdusens,  nervus aksesorius,  dan  nervus  hipoglosus  (Djamil, 2003).
Sindrom air mata buaya ( crocodile tears syndrome ) merupakan  gejala  sisa Bell’s  palsy ,  beberapa  bulan pasca  awitan,  dengan  manifestasi  klinik:  air  mata bercucuran  dari  mata  yang  terkena  pada  saat penderita  makan.  Nervus  fasilais  menginervasi glandula  lakrimalis  dan  glandula  salivatorius submandibularis.  Diperkirakan  terjadi  regenerasi saraf  salivatorius  tetapi  dalam  perkembangannya terjadi ‘salah jurusan’ menuju ke glandula lakrimalis (Djamil,  2003).

## Diagnosis
Umumnya  diagnosis  dapat  ditegakkan berdasarkan gejala klinik adanya kelumpuhan nervus fasialis  perifer  diikuti  pemeriksaan  untuk menyingkirkan  penyebab  lain  dari  kelumpuhan nervus fasialis perifer (Sukardi, 2004; Saharso, 2005, Davis).
Beberapa  pemeriksaan  penunjang  yang penting  untuk  menentukan  letak  lesi  dan  derajat kerusakan  n.  fasialis  sbb  (Sukardi,  2004;  Saharso, 2005):
1) Uji kepekaan  saraf   (nerve excitability test) Pemeriksaan  ini  membandingkan  kontraksi otot-otot  wajah  kiri  &  kanan  setelah  diberi rangsang  listrik.  Perbedaan  rangsang  lebih 3,5  mA  menunjukkan  keadaan  patologik dan jika lebih 20 mA menunjukkan kerusakan n.fasialis ireversibel.
2) Uji  konduksi  saraf   (nerve  conduction  test) Pemeriksaan  untuk  menentukan  derajat denervasi  dengan  cara  mengukur  kecepatan hantaran listrik pada nervus fasialis kiri dan kanan.
3) Elektromiografi Pemeriksaan  yang  menggambarkan  masih berfungsi  atau  tidaknya  otot-otot  wajah.
4) Uji fungsi pengecap 2/3 bagian depan lidah Gilroy  dan  Meyer  (1979)  menganjurkan pemeriksaan  fungsi  pengecap  dengan  cara sederhana yaitu rasa manis (gula), rasa asam dan  rasa  pahit  (pil  kina).  Elektrogustometri membandingkan reaksi antara sisi yang sehat dan yang  sakit dengan  stimulasi listrik pada 2/3 bagian depan lidah terhadap rasa kecap pahit  atau  metalik.  Gangguan  rasa  kecap
24 Vol. 7 No. 15  Desember 2011
pada  BP  menunjukkan  letak  lesi  n.  fasialis setinggi  khorda  timpani  atau  proksimalnya
5) Uji  Schirmer
Pemeriksaan ini menggunakan kertas filter khusus yang  di  letakkan  di  belakang  kelopak  mata bagian  bawah  kiri  dan  kanan.  Penilaian berdasarkan atas rembesan air mata pada kertas filter;  berkurang  atau  mengeringnya  air  mata menunjukkan  lesi  n.fasialis  setinggi  ggl. genikulatum.  (Sukardi,  2004; Saharso,  2005).

## Penatalaksanaan
1) Istirahat  terutama  pada  keadaan  akut
2) Medikamentosa Prednison  :  pemberian  sebaiknya  selekas- lekasnya terutama pada kasus BP yang secara elektrik  menunjukkan  denervasi.  Tujuannya untuk  mengurangi  odem  dan  mempercepat reinervasi.  Dosis  yang  dianjurkan  3  mg/kg BB/hari  sampai  ada  perbaikan,  kemudian dosis diturunkan bertahap selama 2 minggu.
3) Fisioterapi
Sering  dikerjakan  bersama-sama  pemberian prednison,  dapat  dianjurkan  pada  stadium akut. Tujuan fisioterapi untuk mempertahankan  tonus  otot  yang  lumpuh.
Cara yang sering digunakan yaitu : mengurut/ massage  otot  wajah  selama  5  menit  pagi- sore  atau  dengan  faradisasi
4) Operasi Tindakan operatif umumnya tidak dianjurkan pada anak- anak karena dapat menimbulkan komplikasi  lokal  maupun  intracranial.
Tindakan  operatif  dilakukan  apabila  :
– Tidak terdapat penyembuhan spontan – Tidak  terdapat  perbaikan  dengan pengobatan  prednisone
–
Pada  pemeriksaan  elektrik  terdapat denervasi  total.
Beberapa  tindakan  operatif  yang  dapat dikerjakan  pada  BP  antara  lain  dekompresi n. fasialis yaitu membuka kanalis fasialis pars piramidalis  mulai  dari  foramen stilomastoideum  nerve  graft  operasi  plastik untuk  kosmetik  (muscle  sling,  tarsoraphi) (Sukardi,  2004,  Davis,2005).

## Prognosis
Dalam  sebuah  penelitian  pada  1.011 penderita Bell’s  palsy ,  85%  memperlihatkan  tanda- tanda  perbaikan pada  minggu  ketiga  setelah  onset penyakit. 15% kesembuhan terjadi pada  3-6 bulan kemudian  (Ropper,  2003).  Pada  literatur  lain penderita BP bisa sembuh sempurna dalam waktu 2 bulan dan sembuh sempurna antara 1-3 bulan 80 %  (Davis,2005).
Sepertiga  dari  penderita Bell’s  palsy dapat sembuh  seperti  sedia  kala  tanpa  gejala  sisa.  1/3 lainnya dapat sembuh tetapi dengan elastisitas otot yang tidak berfungsi dengan baik. Penderita seperti ini  tidak  memiliki  kelainan  yang  nyata.  Penderita Bell’s  palsy dapat  sembuh  total  atau  meninggalkan gejala  sisa..  Faktor  resiko  yang  memperburuk prognosis  Bell’s  palsy  adalah  (Ropper,  2003):
1) Usia  di  atas  60  tahun
2) Paralisis komplit 3) Menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada  sisi yang  lumpuh,
4) Nyeri  pada  bagian  belakang  telinga  dan
Berkurangnya  air  mata.
Penderita diabetes 30% lebih sering sembuh secara parsial dibanding penderita nondiabetik dan penderita DM lebih sering kambuh dibanding yang non  DM.  Hanya  23  %  kasus Bells  palsy yang mengenai kedua sisi wajah. Bell’s palsy kambuh pada 10-15  %  penderita.  Sekitar  30  %  penderita  yang kambuh  ipsilateral  menderita  tumor  N.  VII  atau tumor  kelenjar  parotis  (Ropper,  2003).

## DAFTAR  PUSTAKA
Afzal    Mir,  2003, Atlas  of  Clinical  Diagnosi s,  2  ed. Saunders,  London.
Aminoff   MJ,  Greenberg  DA,  Simon,  RP,  1993, Mononeuropathy  Simplex .  A  Lange  Medical Book  Clinical  Neurology.  3th  ed.  USA: Appleton  &  Lange;  p  171
Davis  Larry  E,  Molly  K.  King,Jessica  L.  Schultz, 2005, Bells  palsy in Fundamentals  of Neurologic  Disease  ,  Demos  Medical Publishing  New  York;  63-64.
Djamil Y, A Basjiruddin, 2003, Paralisis Bell . Kapita selekta neurologi; Yogyakarta: Gadjah Mada University  Press.  p  297-300
Gilden  D,  2004, Bell’s  palsy ,  The  new  England journal    Massachutes  Medical  Society (www.nejm.org)
Inmar, raden, 1996, Paralisis Facial Bell’s Palsy akibat gangguan  lower  motor  neuron  nervus  facialis  pada kanalis facialis ,  Majalah  Ilmiah  vol  13:  130 Lumbantobing  SM,  2004, Saraf  Otak .  Neurologi klinik, pemeriksaan Fisik dan Mental; Jakarta:
FK-UI.2004  :55-57.
Mardjono  M,  Sidharta  P,  2003, Patofisiologi  nervus fasialis ,  Neurologi  klinis  dasar;  Jakarta:  PT. Dian  Rakyat:  161-162
Ropper  AH,  Brown  RH,  2003, Adams  and  Victor’s Principles  of   Neurology .  8th  ed.  New  York: MacGraw-Hill;  1180-1182.
Saharso,  2005, pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan bell’s palsy , Media IDI cabang Surabay volume 30  No  I:  70
Sukardi,  Nara  P,  2004, Bell’s  Palsy ,  cermin  dunia kedokteran  edisi  IV:  72-76 Suprayanti  Y,  2008, Penatalaksanaan  Fisioterapi  Pada Bell’s  Palsy  Sinistra  di  Rsud  Dr.  Moewardi Surakarta , Jurnal Ilmu Kesehatan Universitas Muhamadiyah  Surakarta