Latar  belakang  : Disfagia  adalah  gangguan  proses  menelan  yang  dapat  mengganggu keselamatan  dan  kecukupan  nutrisi.  Disfagia  pada  bayi  terjadi  85%  pada  anak-anak penyandang  cacat  dan  5%  anak-anak  perkembangan  biasa.  Tujuan  penulisan  laporan kasus  ini  untuk  mengetahui  sejak  dini  penyebab  disfagia  pada  bayi  sehingga  dapat dilakukan tatalaksana segera agar tidak mengganggu pertumbuhan dan perkembangan bayi.
Laporan kasus : Dilaporkan satu kasus anak laki-laki usia 2 bulan dengan disfagia fase orofaringeal e.c curiga komplikasi iatrogenik dan perilaku. Hasil pemeriksaan Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow (FEES) didapatkan kesan kelemahan otot daerah sinus piriformis sisi kiri.
Pembahasan : Disfagia pada bayi dapat merugikan dan berpengaruh terhadap asupan nutrisi  makanan  sehingga  mengganggu  pertumbuhan  dan  perkembangan  anak. Penyebab  disfagia pada  bayi yaitu  prematur, kelainan neurologi, masalah  maternal & perinatal, abnormalitas kongenital, gangguan pernafasan & jantung, gangguang saluran cerna,  dan  komplikasi  iatrogenik.  Diagnosis  disfagia  pada  bayi  ditegakkan  dengan evaluasi  klinis,  instrumental  alat  dengan  pemeriksaan Videofluoroscopic  Swallowing Study (VFSS)  sebagai  standar  emas  dan Fiberoptic  Endoscopic  Evaluation  of  Swallow (FEES) sebagai alternatif.
Simpulan : Disfagia pada kasus ini termasuk disfagia fase orofaringeal dicurigai terjadi karena  komplikasi  iatrogenik  (pemakain  NGT)  dengan  FEES  sebagai  pemeriksaan penunjang.
Kata  kunci  : Disfagia  pada  bayi, Videofluoroscopic  Swallowing  Study , Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow
Abstrak Case Report Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 242–250
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.781
Diajukan: 04 Maret 2019 Diterima: 27 Mei 2019

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan–Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Nila Santia Dewi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: nilasantia@gmail.com

## Satu Kasus Diagnostik Disfagia pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)

## Nila Santia Dewi, Rery Budiarti, Muyassaroh
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia
Background : Dysphagia is a disorder of the swallowing process that can interfere with safety and adequate nutritional intake. Problems dysphagia occur arround 85% of children with disabilities and 5 % of children with normal development. The purpose of writing this case report is to know the cause of dysphagia in infants early so that immediate management can be done soon as not to interfere with the growth and development of the baby.
Case report : Reported 2-month-old boys with oropharyngeal phase dysphagia e.c suspect iatrogenic and behavioral complications. The results of the Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow (FEES) examination suggest the weakness of the left side of the piriformis sinus area. Patients are advised to take swallow therapy in medical rehabilitation and milk diet through oral.
Discussion  : Dysphagia  in  infancy  can  be  detrimental  and  affect  the  nutritional  intake  of  food  so  that  it  can  disrupt  the  growth  and development of children. Dysphagia in infants can result in various factors such as premature, neurological abnormalities, maternal and perinatal problems, congenital abnormalities, respiratory and cardiac disorders, gastrointestinal disorders, and iatrogenic complications. The technique used to diagnose dysphagia in infants is by means of clinical evaluation, instrumental evaluation tools by examination of the Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) as the gold standard and FEES examination has been used as an alternative.
Conclusion : Dysphagia in this case includes oropharyngeal phase dysphagia suspected of being due to iatrogenic complications (using NGT) with investigations using FEES examination.
Keywords : Dysphagia in infants, Videofluoroscopic Swallowing Study, Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallow

## Abstract

## A case of dysphagia diagnostic in baby with FEES (Flexible endoscopy evaluation of swallowing)

## PENDAHULUAN
Disfagia  adalah  gangguan  proses  menelan  yang  dapat mengganggu  keselamatan  dan  kecukupan  asupan 1 nutrisi.  Proses menelan dan bernafas berada dalam satu ruang di faring, apabila terjadi masalah pada salah satu proses  ini,  atau  kurangnya  sinkronisasi  antar  proses, dapat  memengaruhi  jalan  nafas  dan  mengancam  jiwa. Masalah  kesulitan  makan  dan  perilaku  makan  anak didapatkan sekitar 85% anak-anak penyandang cacat dan
2 hingga 5% dari anak-anak dengan perkembangan biasa.
Masa  bayi  dan  masa  kanak-kanak  merupakan masa  pertumbuhan  fisik  dan  perkembangan  kognitif yang  sangat  penting.  Disfagia  pada  masa  bayi/anak dapat  merugikan  dan  berpengaruh  terhadap  asupan nutrisi  makanan  sehingga  dapat  mengganggu
1 pertumbuhan  dan  perkembangan  anak.   Teknik  yang digunakan  untuk  mendiagnosis  bayi  dengan  disfagia adalah  dengan  melakukan  evaluasi  klinis  dan  menilai kualitas  hidup,  serta  berbagai  evaluasi  instrumental 1,3 alat.   Prosedur  standar  untuk  menilai  penetrasi  laring dan / atau aspirasi trakea pada bayi selama pemberian makan  melalui  oral  adalah  dengan  pemeriksaan Videofluoroscopic Swallowing Stud y (VFSS) sebagai standar emas.  Pemeriksaan Fiberoptic  Endoscopic  Evaluation  of Swallow (FEES)  telah  digunakan  sebagai  alternatif  atau suplemen  untuk  VFSS  dalam  mendiagnosis  dan 4 mengobati disfagia pada dewasa dan anak-anak.
Tujuan  penulisan  laporan  kasus  ini  untuk menambah  ilmu  pengetahuan  dan  wawasan  di  bidang Bronkoesofagology  serta  mengetahui  pemeriksaan penunjang  untuk  penegakan  diagnosis  disfagia  pada bayi  sehingga  dapat  dilakukan  penatalaksaan  secara optimal.

## LAPORAN KASUS
Bayi  laki-laki  usia  2  bulan  dengan  disfagia  fase orofaringeal  e.c  curiga  komplikasi  iatrogenik (penggunaan selang makan/ nasogastric tube (NGT) dan perilaku. Pasien merupakan pasien konsulan dari teman sejawat  (TS)  Anak  dengan  keluhan  sulit  telan. Keterangan dari ibu pasien, pasien mengalami keluhan sulit  telan  sejak  usia  1  bulan.  Awalnya  anak  tiba-tiba diare,  muntah  dan  demam,  pasien  dirawat  di  Rumah Sakit  (RS)  daerah    selama  4  hari.  Saat  dirawat  anak mengalami  sulit  telan  yaitu  pada  saat  diberikan  susu anak  tersedak,  oleh  dokter  anak  di  RS  tersebut  anak dilakukan  pemasangan  selang  makan  sampai  saat  ini. Anak  tidak  mengkonsumsi  air  susu  ibu  (ASI)  dengan alasan ibu pasien bahwa anak tidak bisa menetek sejak lahir  sehingga  anak  diberikan  susu  formula.  Keluhan sesak nafas, nafas mengorok, dan suara serak disangkal. Kelainan  kongenital  lain  seperti  bibir  sumbing,  langit- langit  mulut  terbuka,  mata  katarak,  kelainan  jantung, kelainan  anggota  gerak  dan  organ  tubuh  lainnya disangkal.  Sekitar  4  hari  lalu  anak  mengalami  diare kembali,  anak  dicurigai  terdapat  masalah  disaluran makan  karena  keterbatasan  alat  anak  dirujuk  ke  RS Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang (RSUPDK).
Pada  pemeriksaan  fisik  pasien  keadaan  umum tampak  sakit  sedang,  tidak  sesak,  kompos  mentis,  dan tanda  vital  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  telinga, hidung  dan  tenggorok  dalam  batas  normal.  Pada pemeriksaan  laboratorium  darah  didapatkan  kesan anemia  (9,9  g/dL),  leukositosis  (17.800/uL). Pemeriksaan Toxoplasma IgG dan IgM negatif, CMV IgG dan  IgM  negatif,  Rubella  IgG  positif,  dan  Rubella  IgM negatif. Pemeriksaan OAE didapatkan hasil pass/pass.
Pasien  dilakukan  pemeriksaan  FEES,  dari  hasil pemeriksaan  struktur  anatomi  hidung,  nasofaring, hipofaring, laring, valekula dan sinus piriformis tampak normal. Dilakukan tes minum, tidak didapatkan aspirasi dan silent aspirasi, susu tampak tertelan sempurna tidak ada  residu.  Namun  gerakan  sinus  piriformis  sisi  kiri tampak sedikit lemah dibanding sisi kanan. (Gambar 1). Setelah dilakukan pemeriksaan FEES, pasien disarankan fisioterapi  menelan.  Tatalaksana  lain-lain  sesuai  TS Anak.

## PEMBAHASAN
Kejadian  disfagia  pada  beberapa  populasi  klinis  jauh lebih tinggi, seperti anak-anak cerebral palsy , cedera otak 1 didapat/trauma, dan malformasi jalan napas.  Terdapat peningkatan insiden dan prevalensi gangguan menelan pada  bayi  sekitar  450.000  pada  bayi  berat  badan  lahir
4,5 rendah dan bayi lahir prematur  setiap tahun.
Masalah  kesulitan  makan  dan  perilaku  makan pada  anak  mempengaruhi  85%  dari  anak  penyandang 2 cacat  dan  5%  dari  anak  dengan  perkembangan  biasa. Sangat penting membedakan disfagia yang disebabkan oleh  gangguan  berbasis  kelainan  anatomi,  kelainan neurologis atau penyakit tertentu dengan disfagia yang berbasis perilaku (behavioral) . Namun, sering juga tidak
didapatkan masalah   fisik yang jelas dan penyakit yang tidak terdeteksi (tonsilitis, faringitis, atau tumbuh gigi), terdapat  suatu  benda  di  sekitar  mulut  ( nasogastric  tube , suction ),  atau  gangguan  sensorik  perlu  disingkirkan 1 sebelum kesulitan menyusu dikaitkan dengan perilaku.
Masa  bayi  dan  masa  kanak-kanak  merupakan masa  pertumbuhan  fisik  dan  perkembangan  kognitif yang  sangat  penting,  agar  bayi  dan  anak  mencapai potensi  pertumbuhan  linier  dan  neurologis  yang  baik dibutuhkan  komsumsi  makanan  mengandung  nutrisi cukup. Disfagia pada masa anak-anak dapat merugikan dan  berpengaruh  terhadap  asupan  nutrisi  makanan sehingga  dapat  mengganggu  pertumbuhan  dan 1 perkembangan anak.

## Anatomi  Perkembangan  Kepala  dan  Leher  pada  Bayi dan Anak
Ukuran dan fungsi anatomi kepala dan leher pada bayi d a n   d e w a s a   r e l a t i f   b e r b e d a   t e r u t a m a   p a d a perkembangan organ yang berhubungan dengan makan melalui  oral  (Gambar  2).  Rongga  mulut  bayi  secara khusus berbeda dengan anak lebih tua atau dewasa yaitu seperti  rahang  lebih  kecil,  lidah  relatif  lebih  besar,  dan pada  bayi  memiliki  bantalan  lemak  bukal  yang  lebih besar.  Perbedaan  ini  membantu  bayi  untuk  menempel
Satu Kasus Diagnostik Disfagia pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)
Gambar 1. Pemeriksaan FEES, (a) Sebelum dimasukkan makanan, (b) Pada saat makanan masuk, (c) Setelah makanan masuk ke esofagus.
(c) (a) (b) 2
Gambar 2. Perbedaan anatomi penelanan pada bayi dan dewasa
pada  payudara  (atau  botol)  secara  efektif,  dan meminimalkan ruang yang tersedia untuk gerakan lidah. Selain itu, pada bayi didapatkan posisi laring lebih tinggi daerah  tulang  belakang  leher,  uvula  dan  epiglotis, memberikan perlindungan tambahan untuk jalan nafas 2 agar tidak terjadi aspirasi.
Saluran  cerna  janin  sempurna  pada  usia kehamilan  20  minggu.  Namun,  pematangan  fungsi fisiologis  tidak  terjadi  saat  kehamilan,  perkembangan akan berlanjut sepanjang periode awal pasca kelahiran. Selama  trimester  pertama  kehamilan,  sinapsis  awal mulai terbentuk di tulang belakang janin. Pada trimester kedua,  batang  otak  mulai  matang.  Refleks  yang dimediasi  batang  otak,  seperti  pernapasan  (kontraksi ritmis  dari  diafragma  dan  otot  dada),  reflek  mengisap dan  menelan.  Pada  trimester  ketiga,  volume  otak  dan luas  permukaan  meningkat  secara  nyata.  Korteks
serebral  sebagian  besar  bertanggung  jawab  dalam kehidupan  fungsional  (gerakan  volunter,  berfikir,
2 kognitif).
Pada bayi dan anak-anak proses mengunyah pada fase oral terjadi secara volunter (disengaja) bergantung pada  respon  sensorik  sesuai  bolus  dan  respon  motorik yang  terkoordinasi,  dan  dipengaruhi  proses  kognitif. Fase  faringeal  dan  esofangeal  terjadi  involunter  (tidak disengaja). Pada neonatus, semua fase menyusui terjadi secara tidak disengaja (involunter), dan baru pada masa bayi itulah fase oral berada di bawah kontrol volunter. Refleks oral dapat dipecah menjadi adaptif dan refleks proteksi.  Refleks  adaptif  utama  adalah rooting dan menyusu. Rooting terjadi  ketika  stimulasi  taktil  terjadi kesisi  bibir  atau  pipi.  Sebagai  tanggapan,  bayi  akan memalingkan kepala ke arah rangsangan dan membuka 1,2 mulut.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022
Gambar 3. (A) Epiglotis menutup trakea saat bolus makanan melewati faring menuju esofagus
2
(B) Epiglotis terbuka ketika bolus bergerak ke dalam esophagus

## Fase
Fase oral (mengisap, minum, mengunyah, menggigit)  Tidak ada refleks oral, primitif /refleks neurologis oral, mengisap lemah, mengisap tidak terkoordinasi, menggigit dan mengunyah immatur, apraksia oral.
 Bibir sumbing atau celah langit-langit mulut, tongue-tie , mikro dan makroglossia, mikro dan retrognathia, kerusakan saraf granial (V, VII, XII), perkembangan atau kerusakan otak.
Fase faringeal (menelan)  Koordinasi  mengisap–menelan–bernapas  yang  buruk, delayed  triger menelan, pengosongan faring yang buruk.
 Penyakit  pernapasan,  prematur,  amandel  membesar, laryngeal  cleft ,  cedera pencernaan,  kerusakan  saraf  kranial  (IX,  X,  XI),  kerusakan  berulang  saraf  laringeal, perkembangan  atau cedera otak didapat.
Fase esofageal  Gangguan  pembukaan upper  esophageal  sphincter (UES)  atau lower  esophageal sphincter (LES), LES relaksasi menyebabkan refluks, motilitas buru.
 Atresia  esofagus,  fistula  trakeo–esofagal,  esofagitis,  striktur  esofagus,  akalasia, gangguan perkembangan atau cedera otak didapat.

## TABEL 1
3 Presentasi dan Penyebab Umum Disfagia pada Anak

## Penyebab  dan  Faktor  Resiko  Disfagia  pada  Bayi  dan Anak
Disfagia bayi dapat disebabkan oleh prematur, kelainan neurologi,  masalah  maternal  &  perinatal,  abnormalitas kongenital, gangguan pernafasan & jantung, gangguang saluran  cerna,  dan  komplikasi  iatrogenic  (pemakaian 2 NGT).  Pasien pada laporan kasus ini tidak didapatkan kelainan  anatomi,  hal  ini  diketahui  dari  pemeriksaan FEES.  Dari  pemeriksaan  fisik  oral  tidak  didapatkan kelainan.
Klasifikasi  Fase  Penelanan  pada  Bayi (Gambar  3  dan Tabel 2)

## Disfagia pada Bayi dan Anak
Pada  sebuah  penelitian,  anak-anak  tanpa  diketahui faktor  risiko  disfagia  yang  menunjukkan  masalah pernapasan  yang  tidak  dapat  dijelaskan,  hampir  60% ditemukan aspirasi cairan dan dari jumlah tersebut 100% silent aspirasi  (tidak  ada  batuk).  Aspirasi  sering  terjadi karena  kegagalan  reflek  glotis,  dan  ini  dapat membahayakan  sistem  pernapasan.  Peristiwa  aspirasi akut yang besar, atau kronis aspirasi bahkan volume kecil cairan  atau  makanan,  bisa  mengakibatkan  morbiditas pernapasan  yang  signifikan,  dan  kadang-kadang mortalitas, pada pasien anak.  Insiden pneumonia pada populasi  anak  dengan  disfagia  berkorelasi  signifikan
Fase oral Termasuk saat mengisap dan persiapan bolus cair, transisi bolus ke posterior melalui rongga mulut menuju faring. Fase faringeal Fase esofangeal Inisiasi menelan dan transisi melalui faring Memindahkan  cairan  bolus  melalui  esophagus  bagian  atas  menuju  lambung  dengan gerakan peristaltik
Fase TABEL 2 2 Fase Penelanan pada Bayi
Gambar 4. Urutan khas menelan. a, b fase menelan oral: menyiapkan bolus untuk ditelan, dikunyah jika perlu, dan transfer bolus dari rongga mulut ke faring. c. fase Faringeal : termasuk transfer bolus yang aman melalui faring ke esofagus. d. Fase 1 esofangeal : gerakan peristaltik esofagus untuk memindahkan bolus ke dalam abdomen.
dengan  diagnosis  spesifik,  seperti  trisomi  21,  asma, penyakit refluks gastroesofagus (GERD), infeksi saluran pernapasan bawah, dan batuk. Kekuatan lidah, gerakan hyoid, lamanya bolus tinggal di faring, laju pernapasan, dan fase respirasi terganggu selama menelan semuanya telah diidentifikasi sebagai faktor yang relevan dengan 1 risiko aspirasi.
Pada  proses  menelan  normal,  plika  vokalis tertutup  dan  secara  singkat  terjadi  apnea  deglutasi, bersama  dengan  superior  dan  anterior  laring  yang singkat dan defleksi epiglotis. Ini membantu melindungi jalan napas dan memastikan bolus berakhir di usus dan tidak  di  jalan  napas.  Penetrasi  laring  terjadi  saat  bolus (cair atau padat) memasuki ruang depan laring. Aspirasi terjadi ketika bolus memasuki jalan napas di bawah plika vokalis,  dan  mungkin  primer  atau  sekunder  saat
menelan.  Apnea  dapat  menetap  ketika  jalan  nafas menutup  dan  gagal  membuka  kembali.  Pada  bayi, peristiwa  apnea  dapat  terjadi  sebagai  respon  terhadap bahan pada/ dekat pintu masuk laring. Refleks ini sering disebut sebagai chemoreflex laring. Dalam kondisi ini, pita suara  tertutup  lama,  bertujuan  untuk  melindungi kerusakan  material  aspirasi.  Tersedak  terjadi  ketika bolus  padat  secara  fisik  menghalangi  jalan  napas  dan 2,3 dapat segera mengancam jiwa.
2 Jenis aspirasi, yaitu:
1. Aspirasi primer: aspirasi bolus dari atas jalan napas. Bahan  aspirasi  biasanya  air  liur,  cairan,  atau makanan.
2. Aspirasi  sekunder:  aspirasi  bolus  dari  bawah  jalan napas. Bahan aspirasi  biasanya refluk, muntah atau striktur esophagus.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## VFSS
Terdapat paparan radiasi

## FEES
Tidak ada paparan radiasi
Sulit dan membutuhkan persiapan matang
Membutuhkan barium
Visualisasi anatomi faring dan laring kurang jelas
Ruangan khusus (radiologi)
Dipertimbangkan untuk diulang berhubungan dengan efek paparan radiasi
Tidak dapat dilakukan saat anak menetek
Biaya mahal
Dapat memvisualisasikan semua fase
Ketidaknyamanan saat pemeriksaan menelan
Efek samping belum diketahui
Praktis dan mudah dilakukan
Tidak membutuhkan barium, hanya menambahkan pewarna makanan pada ASI/susu
Faring dan laring dapat terlihat jelas
Bila dilakukan di NICU di samping tempat tidur, alat bisa portable
Dapat dilakukan pemeriksaan berulang untuk evaluasi progresifitas penelanan
Dapat dilakukan saat anak menetek
Biaya lebih murah
Tidak dapat memvisualisasikan fase oral
Ketidaknyamanan saat pemeriksaan menelan
Efek samping FEES : epistaksis, laringospasme, reaksi terhadap anestesi topikal, dan respons vasovagal

## TABEL 3
2
Fase Penelanan pada Bayi

## Teknik Terapi
Modifikasi cairan Menambahkan zat pengental pada cairan biasa; uji coba cairan kental secara alami Modifikasi makanan Peralatan makan khusus Strategi makan khusus (maneuver penelanan) Mengubah tekstur atau ukuran makanan padat dengan merebus, memanggang, menumbuk, memotong, dll
Menawarkan botol yang berbeda, puting susu ,sendok, gelas, dll.
Mengubah posisi dan / atau tempat duduk; mengubah kecepatan pengiriman ; mencoba manuver menelan (mis. chin tuck ) untuk membantu keselamatan menelan
TABEL 4
1,6
Teknik terapi yang digunakan pada anak disfagia
6
Gambar 5. Contoh peralatan menyusu untuk bayi
6
Gambar 6. Contoh posisi yang baik saat bayi menyusu

## Teknik Diagnosis Disfagia pada Bayi dan Anak
- Skrining dan Penilaian Klinis
Teknik yang digunakan untuk mendiagnosis dan menilai bayi  dengan  disfagia  termasuk  alat  evaluasi  klinis  dan kualitas kehidupan, serta berbagai evaluasi instrumental alat. Deteksi klinis suara, pernapasan, dan batuk sering 1,3 dikaitkan dengan aspirasi cairan encer (air, susu).
- Penilaian Instrumental Disfagia pada Anak
Prosedur  standar  menilai  penetrasi  laring  dan  /  atau aspirasi  trakea  pada  bayi  selama  pemberian  makan melalui  oral  adalah  dengan  pemeriksaan  VFSS.  VFSS telah  digunakan  lebih  dari  30  tahun  untuk  menilai disfagia dan dianggap sebagai standar emas. FEES telah digunakan sebagai alternatif atau suplemen untuk VFSS dalam  mendiagnosis  dan  mengobati  disfagia  pada dewasa  dan  anak-anak.  Evaluasi  makan  di  samping tempat  tidur  dapat  menilai  tanda-tanda  klinis  dan perilaku  pasien  dengan  disfagia,  satu-satunya  cara obyektif  untuk  mengkonfirmasi  penetrasi  laring/
1,4 aspirasi  adalah  dengan  pemeriksaan  instrumental. VFSS  dan  FEES  merupakan  instrumental  yang  paling banyak digunakan untuk penilaian disfagia pada anak.
1 VFSS digunakan untuk penilaian menelan di semua fase.
Pasien  pada  kasus  ini  dilakukan  pemeriksaan FEES, didapatkan hasil struktur anatomi penelanan baik, namun  pada  saat  menelan  tampak  dinding  nasofaring tidak  menutup  sempurna.  Aspirasi,  tersedak, silent aspirasi  atau  residu  saat  dilakukan  tes  minum  tidak terlihat. Pada saat pemeriksaan susu yang dimasukkan melalui mulut dapat ditelan dengan baik.
Indikasi  FEES  termasuk  tanda-tanda  klinis aspirasi  selama  evaluasi  samping  tempat  tidur  dengan botol  atau  menetek,  manajemen  sekresi  yang  buruk, stertor,  stridor,  dugaan  kelainan  laring,  kelemahan saluran makan dan perlunya penilaian anatomi dengan jelas  setelah  penilaian  pemeriksaan  VFSS  yang  kurang jelas.  Kontra  indikasi  FEES  termasuk  ketidakstabilan otonom, nasogastrik tube (NGT) yang tidak masuk, dan / atau kondisi anatomi seperti choanalatresia dan stenosis 4 nasal atau faring.
- Skala Penetrasi–Aspirasi (PA) Menggambarkan  tingkat  penetrasi  laring  dan aspirasi yang terlihat.
- Skala Intake Oral Fungsional (FOIS) Untuk  menggambarkan  tingkat  fungsional pembatasan diet.
- Pemeriksaan Endoskopi Serat Optik (FEES)
- Uji  Manometri,  Impedansi,  dan  pH  Manometri esofagus
M e n g u k u r   p e r i s t a l t i k   d a n   a l i r a n   b o l u s di  kerongkongan  melalui  serangkaian  transduser tekanan.
Tatalaksana - Target intervensi pada fase oral
Arvedson et  al ,  melakukan  tinjauan  sistematis  literatur tentang  efek oral  motor  exercises /  latihan  motorik  oral (OME)  tentang  menelan  pada  anak  namun  tidak  ada bukti  yang  cukup  untuk  menentukan  efek  OME  pada
6,7 anak  dengan  disfagia.   Teknik  terapi  yang  digunakan pada  bayi  dan  anak  bisa  berbagai  macam  seperti dijelaskan pada tabel 4.

## Target intervensi pada fase faringeal
Morgan et al . melakukan intervensi terapi disfagia pada anak dengan gangguan neurologis dan menyimpulkan saat ini tidak ada bukti yang cukup mengenai efektivitas setiap  jenis  terapi  menelan  untuk  disfagia  anak.  Satu studi baru-baru ini mengevaluasi penggunaan stimulasi listrik neuro–motor electrical stimulation (NMES) anterior otot-otot  leher  pada  kelompok  heterogen  pada  anak disfagia.  Para  penulis  melaporkan  bahwa,  secara keseluruhan  pengobatan  NMES  tidak  meningkatkan fungsi  penelanan  lebih  banyak  daripada  intervensi kontrol. Namun, penulis menyarankan bahwa mungkin ada  subkelompok  anak  yang  mungkin  mengalami peningkatan dengan pengobatan NMES dan penelitian lebih  lanjut  diperlukan  untuk  mengevaluasi  intervensi 1 ini. Steele et  al ,  menyelidiki  pengaruh  cairan  kental pada  fungsi  penelanan  fisiologis  dan  menyimpulkan bahwa  cairan  yang  lebih  kental  mengurangi  risiko penetrasi  dan  aspirasi  laring  tetapi  juga  meningkatkan risiko  residu  di  faring  pasca-menelan.  Weir et  al , membatasi  asupan  air  secara  oral  untuk  anak-anak dengan  aspirasi  cairan  encer.  Mereka  menyimpulkan bahwa  saat  ini  tidak  ada  bukti  yang  cukup  untuk mendukung  pendekatan  ketat  pembatasan  penuh asupan air secara oral atau memberi izin yang lebih pada konsumsi  air  secara  oral.  Peningkatan  signifikan  pada kedua  fungsi  menelan  dan  pengujian  sensorik  setelah perawatan  GERD  telah  dilakukan  ditunjukkan  dalam literatur,  menunjukkan  bahwa  GERD  mungkin mengakibatkan penurunan sensitivitas laringofaringeal,
1 yang dapat berkontribusi pada disfungsi menelan anak.
Penatalaksaan  lebih  lanjut  pada  pasien  laporan kasus  ini  disarankan  untuk  fisioterapi  menelan  dan mulai latihan diet minum susu melalui oral secara hati- hati.

## SIMPULAN
Dilaporkan seorang bayi laki-laki berusia 2 bulan dengan disfagia  fase  orofaringeal  e.c  curiga  komplikasi iatrogenik  (pemakain  NGT).  Diagnosis  ditegakkan dengan  pemeriksaan  FEES  sebagai  pemeriksaan penunjang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dodrill  P,  Gosa  MM.  Pediatric  Dysphagia:  Physiology, Assessment,  and  Management.  Feeding  Disorders  in  Infants and Children Department of Otolaryngology Boston Children's Hospital. 2015;66(5):24–31.
2. Pamela.  D.  Part  III.  Dysphagia  in  Infants  and  Children.  In: Michael  E.  Groher  MAC,  editor.  Typical  Feeding  and Swallowing  Development  in  Infants  and  Children.  Second edition. ed. United States of America: Elsevier; 2016. p. 253–63.
3. Pamela.  D.  Disorders  Affecting  Feeding  and  Swallowing  in Infants  and  Children.  In:  Michael  E.  Groher  MAC,  editor. Dysphagia  Clinical  Management  in  Adults  and  Children. Second edition. ed. United States of America: Elsevier; 2016. p. 271–315.
4. Reynolds  J  ,  Carroll  S,  Sturdivant  C.  Fiberoptic  Endoscopic Evaluation of Swallowing. A Multidisciplinary Alternative for Assessment  of  Infants  With  Dysphagia  in  the  Neonatal Intensive Care Unit. Clinical Issues in Neonatal Care. 2016;Vol. 16(1):37–43.
5. Miller  CK.  Updates  on  paediatric  feeding  and  swallowing. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 2014;17:p.194–99.
6. Pamela. D. Treatment of Feeding and Swallowing Difficulties in Infants  and  Children.  In:  Michael  E.  Groher  MAC,  editor. Dysphagia  Clinical  Management  in  Adults  and  Children. Second  edition.  ed.  United  States  America:  Elsevier.;  2016.  p. 325–50.
7. Dodrill P. Feeding Problems and Oropharyngeal Dysphagia in Children.  Journal  of  Gastroenterology  and  Hepatology Research. 2014;Vol. 3(5).
Satu Kasus Diagnostik Disfagia pada Bayi dengan Pemeriksaan FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)