Efek Ekstrak Daun Azadirachta indica terhadap Kadar Transforming Growth Factor -β dan Tumor Necrosis Factor -α pada Mencit Terinfeksi Plasmodium berghei
The Effect of Azadirachta indica leaves extract on Transforming Growth Factor-β and Tumor Necrosis Factor - α in a Plasmodium berghei infected Mice model.
Zainabur  Rahmah Departemen parasitologi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang e-mail korespondensi: zainabur.rahmah@kedokteran.uin-malang.ac.id

## Abstrak
Malaria merupakan masalah kesehatan penduduk dunia dan mayoritas berada di daerah tropis dan subtropis. Tiga negara dengan kasus malaria terbanyak adalah India (58%), disusul Indonesia (20%), lalu Myanmar (16%). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh ekstrak daun Azadirachta indica terhadap peningkatan ekspresi  TGF-β  dan  penurunan  ekspresi  TNF-α  pada  mencit  yang  diinfeksi Plasmodium  berghei .  Pada penelitian ini terdapat empat kelompok yaitu Perlakuan 1  (di infeksi Plasmodium berghei tanpa di terapi). Perlakuan 2 (di infeksi Plasmodium berghei dan diterapi ekstrak daun Azadirachta indica dengan dosis 0,25 mg / gr BB). Perlakuan 3 = ( di infeksi Plasmodium berghei dan di terapi dengan daun Azadirachta indica dengan  dosis  0,5  mg  /  gr  BB).  Perlakuan  4  =  (di  infeksi Plasmodium  berghei dan  diterapi  dengan  daun Azadirachta indica dengan dosis 1 mg / gr BB). Pemeriksaan TGF-β dengan metode elisa dan TNF-α dengan imunohistokimia. Analisis data menggunakan SEM ( Structural Equation Modelling ). Hasil perlakuan 1 dan 2 menunjukkan   penurunan ekspresi TGF-β plasma (t hitung =  1,13; t hitung = 1,93;≥t tabel =1,96) dan  limpa (t hitung =1,53;  t hitung =  1,45;  ≥t tabel =1,96)  tetapi  terjadi  peningkatan  ekspresi  TNF-α  limpa  (t hitung =  1,77; t hitung =1,00;≥t tabel =1,96). Pada kelompok 3 dan 4 menunjukkan terjadi peningkatan ekspresi TGF-β plasma (t hitung =  5,13;  t hitung =2,42;≥t tabel =1,96  )  dan  limpa  (t hitung =  2,00;  t hitung =1,97;≥t tabel =1,96)    tetapi  terjadi penurunan ekspresi TNF-α limpa (t hitung =2,03;t hitung =2,11 ;≥t tabel =1,96 ). Kesimpulan: Terapi daun Azadirachta indica dapat meningkatkan ekspresi TGF-β dan menurunkan ekspresi TNF-α pada limpa.
Kata  kunci :  Ekstrak  etanol  96% Azadirachta  indica,  Plasmodium  berghei, transforming  growth  factor-  β, tumor necrosis factor-α.

## Abstract
Malaria is a health problem for the world's population and is predominantly located in tropical and subtropical areas. The three countries with the most malaria cases are India (58%), followed by Indonesia (20%), then Myanmar (16%). This study aims to determine the effect of neem leaf extract on increasing TGF-β expression and decreasing TNF-α expression in mice infected with Plasmodium berghei. In this study there were four groups, namely Treatment 1 (in Plasmodium berghei infection without therapy). Treatment 2 (in Plasmodium berghei infection and treated with Azadirachta indica leaf extract at a dose of 0.25 mg / g BW). Treatment 3 = (in Plasmodium berghei infection and therapy with Azadirachta indica leaves at a dose of 0.5 mg / g BW). Treatment 4 = (in Plasmodium berghei infection and treated with Azadirachta indica leaves at a dose of 1 mg / g BW). TGF-β examination by elisa method and TNF-α by immunohistochemistry. Data analysis using SEM (Structural  Equation  Modeling)  The  results  of  treatment  1  and  2  showed  a  decrease  in  plasma  TGF-β expression (t = 1.13; tcount = 1.93; ≥ttabel = 1.96) and spleen (tcount = 1.53; tcount = 1.45; ≥ttabel = 1.96) but there was an increase in spleen TNF-α expression (tcount = 1.77; tcount = 1.00; ≥ttabel = 1.96). Groups 3 and 4 showed an increase in plasma TGF-β expression (tcount = 5.13; tcount = 2.42; ≥ttable = 1.96) and spleen (tcount = 2.00; tcount = 1.97; ≥ttabel = 1.96) but there was a decrease in spleen TNF-α expression (tcount = 2.03; tcount = 2.11; ≥ttabel = 1.96). Conclusion: Azadirachta indica leaf therapy can increase TGF-β expression and decrease TNF-α expression in the spleen.
Keywords : Azadirachta indica ethanol extract, transforming growth factor- β, tumor necrosis factor-α

## Pendahuluan
Selama  satu  abad  pemberantasan  malaria, parasit  penyebab  malaria  belum  bisa  dibasmi sepenuhnya.  Perhitungan  kasar  menunjukkan terdapat  216  juta  dan  445.000  juta  kematian (laporan  WHO  2018). Annual  Parasite  Incidence (API)  di  Indonesia  di  tahun  2015  menunjukkan angka  0,85.  Walaupun  Tren  API  mengalami penurunan  sejak  tahun  2011  namun  beberapa daerah  terutama  Indonesia  bagian  timur  masih memiliki angka API yang sangat tinggi melebih API nasional (Kemenkes, 2012).
Selama  infeksi  malaria  terjadi  aktivasi  sistem imun non spesifik dan spesifik yang dipengaruhi oleh  keberadaan  parasit  dan  produksi glycosylphosphatidylinositol (GPI) (Muthusamy et al .,  2004). Tumor  Necrosis  Factor -  α  (TNF-α) adalah sitokin pro-inflamasi yang pada prinsipnya diproduksi oleh sel imun yang teraktivasi seperti makrofag,  sel  T  CD4+,  sel  B,  dan  sel  mast (Gimenez et al ., 2003), juga memiliki peran ganda dalam  patogenesis  malaria  (Leão et  al. ,  2020). kasus  malaria  cerebral  fase  awal  terjadi peningkatan TNF-α berkaitan dengan pengurangan  dari  derajat  parasitemia.  Namun, produksi TNF-α yang berlebihan pada fase akhir dikaitkan  dengan  keparahan  penyakit  malaria akibat  beratnya  kerusakan  jaringan  yang  terjadi (Irawati, 2014).
Respon sitokin Th-1 yang ekspresinya yang tinggi merangsang limfosit untuk menghasilkan sitokin Th-2  seperti  IL-10  yang  memiliki  efek  immuno- regulator  dan  dapat  menekan  dominasi  Th-1 (Suguitan,  2003,  Saito,  2010).  Peningkatan ekspresi  sitokin  Th-2  biasanya  dikaitkan  dengan ekspresi  tinggi  dari  regulasi  sitokin  T  yang meningkat  seperti Transforming  Growth  Factor (TGF-β)  yang  berfungsi  untuk  menghilangkan parasit  (Calleja-Agius  &  Brincat,  2008 ). Berbagai upaya  pemberantasan  malaria  telah  dilakukan namun  prevalensinya  tetap  tinggi  akibat resistensi parasit dan Plasmodium menghasilkan strain baru yang resisten terhadap obat yang ada (Silver et al ., 2010).
Obat  anti  malaria  adalah  kunci  untuk pengendalian  dan  pemberantasan  dari  malaria (Cui et  al., 2015).  Sejak  tahun  2004,  terapi kombinasi  Artemisin  ( Artemisinin  Combination
Therapy -ACT) telah menjadi terapi utama malaria. Saat  ini  seluruh  kelas  obat  antimalarial  telah terbentuk  resistensi,  kecuali  Artemisin,  jika resistensi  juga  terbentuk  pada  Artemisin,  kita mungkin  akan  menghadapi  malaria  yang  tidak dapat diobati. Penelitian menggunakan kombinasi Artemisin  dengan  ekstrak  tanaman  yang mengandung  Flavonoid  memberikan  hasil  yang lebih  efektif  dalam  menurunkan  jumlah  parasit karena akan meningkatkan kinerja Artemisin. Hal ini  membuktikan  ekstrak  tanaman  yang mengandung Flavonoid dapat dijadikan pengobatan  pendamping  obat  utama  (Veronica, dkk. 2020; White NJ, 2004).

## Metode Penelitian
1. Desain penelitian
Studi  laboratorium  eksperimental  in  vivo  ini dilakukan dengan membandingkan data yang diperoleh  dari  empat  kelompok  mencit BALB/C  yang  diinfeksi Plasmodium  berghei . Dalam  penelitian  ini  dibagi  menjadi  empat kelompok yaitu: (A), kelompok kontrol (n = 6) yaitu  mencit  yang  diinfeksi Plasmodium berghei tanpa  diberi  perlakuan  ekstrak daun Azadirachta  indica .  (B),  Mencit  pada  infeksi Plasmodium  berghei (n  =  6),  diberi  ekstrak daun Azadirachta  indica dengan  dosis  0,25 mg/grBB.  (C),  kelompok  Mencit  pada  infeksi Plasmodium berghei (n = 6), diberi perlakuan ekstrak  daun  mimba  dengan  dosis  0,5 mg/grBB.  (D),  kelompok  mencit  pada  infeksi Plasmodium berghei (n = 6), diberi perlakuan ekstrak daun Azadirachta indica dengan dosis 1  mg/grBB.  Penelitian  ini  dilaksanakan  di Laboratorium
Parasitologi Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Negeri Maulana Malik  Ibrahim  Malang  dan  Laboratorium Parasitologi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Brawijaya Malang.
2. Sampel penelitian Mencit  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah  mencit  jantan  BALB/C  dengan  bobot 25-30 gram dengan umur 15-16 minggu.
3. Pembuatan Ekstrak daun Azadirachta indica Daun Azadirachta indica 30 gram di maserasi dengan etanol 96% sebanyak 300 ml selama 3 hari  kemudian  disaring  dipisahkan  filtrat dengan ampas, filtrat dievaporasi menggunakan  alat  rotavapor  sampai  pelarut
menguap  habis  selama  30  menit  dan didapatkan ekstrak sebanyak 14 gram.
4. Inokulasi Plasmodium  berghei galur  ANKA untuk Mencit Inokulasi Plasmodium  berghei galur  ANKA untuk  mencit  donor dilakukan  dengan menginokulasikan Plasmodium  berghei galur ANKA  (hasil thawing dari  liquid  nitrogen) secara  intraperitoneal  ke  mencit  donor, kemudian setelah hari ke-4 setelah inokulasi, dilakukan penghitungan parasitemia .
5. Isolasi sitokin dari limpa Jaringan  limpa  dihomogenisasi  dua  kali volume  0,1  M  larutan  garam  dengan  buffer Tris (pH7,4) yang mengandung 0,5% Triton X- 100 dan 1 tablet koktail PI Mini Lengkap 10 ml (Roche  Diagnostics,  Indianapolis,  IN).  Setelah disentrifugasi  dengan  kecepatan  15.000  rpm selama  30  menit,  supernatan  dikumpulkan dan diukur konsentrasi proteinnya.
6. Pemeriksaan Kadar TGF-β Plasma dan Limpa Kadar TGF-β  di periksa dari sampel plasma dan jaringan limpa dengan metode Enzyme Linked Immuno  Assay (ELISA)   dengan  satuan  pg/ml menggunakan  (Mouse  TGF-Beta  Elisa  Kit,  No katalog E0285Mo).
7. Deteksi ekspresi TNF-α di limpa Ekspresi  TNF-α  di  limpa  diukur  dengan imunohistokimia  dengan  monoklonal  TNF-α Ab  (Santa  cruz,  sc-54661  TNF-α).  Setelah semua slide diamati, dihitung jumlah rata-rata ekspresi  sel  TNF-α  pada  setiap  kelompok. Slide  diamati  di  bawah  mikroskop  dengan
perbesaran  1000x  menggunakan  minyak emersi.  Setiap  slide  diamati  di  bawah  20 bidang pandang dan mencatat jumlah TNF-α yang diekspresikan. Ekspresi TNF-α terdeteksi berwarna  coklat  di  sel  intraseluler  dan ekstraseluler  yang  terakumulasi  di  jaringan limpa.
8. Analisis data Analisis  data  menggunakan Structural Equation  Modeling (SEM)  non  parametrik dengan true tool software Smart Partial Least Square (PLS)  di  sebabkan  karena  sampel kurang  dari  100,  penelitian  memakai  nilai kepercayaan  p  =  0,05  di  katakan  bermakna apabila nilai T hitung ≥ 1,96.
9. Etika Penelitian Penelitian  ini    sudah  mendapat ethical clearance dari  Komite  Etik  Penelitian Kesehatan  (KEPK)  Fakultas  Kedokteran  dan Ilmu  Kesehatan    Universitas  Maulana  Malik Ibrahim  Malang    dengan  nomer  Surat Pernyataan Laik Etik   (No.009/EC/ KEPK-FKIK / 2018).

## Hasil Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  24  ekor  mencit kemudian  dibagi  menjadi  empat  kelompok perlakuan.  Setiap  perlakuan  terdiri  dari  6 mencit.
1. Tingkat TGF-β plasma Kadar
TGF-β plasma divisualisasikan menggunakan  diagram  batang  di  setiap kelompok dan ditampilkan seperti Gambar 1.
Gambar 1. Grafik yang menunjukkan kadar TGF-β plasma  hari ke-9 (pg/mL) setelah infeksi, Perlakuan 1  = (terinfeksi Plasmodium berghei tanpa terapi. Rata-rata±SD:18,87 ± 5,67). Perlakuan 2 = ( di infeksi Plasmodium
-10 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 P la sm a T G F -β ( pg /m L ) Group Treatment 1
Treatment 2 Treatment 3 Treatment 4
berghei dan  di  terapi  dengan  daun Azadirachta  indica dosis  0,25  mg/grBB.  Rata-rata  ±  SD:  26,07±6,78). Perlakuan 3 = ( di infeksi Plasmodium berghei dan di terapi dengan daun Azadirachta indica dosis 0,5 mg/grBB. Rata-rata±  SD:  27,18  ±  11,08).  Perlakuan  4  =  (  di  infeksi Plasmodium berghei dan  diterapi  dengan  daun Azadirachta indica dosis 1 mg/grBB. Rata-rata ± SD 28,33 ± 56,66).
2. Kadar TGF-β di Limpa Kadar  TGF-β  di  limpa  divisualisasikan
menggunakan  diagram  batang  di  setiap kelompok dan ditunjukkan seperti Gambar 2.
Gambar 2. Grafik yang menunjukkan kadar TGF-β limpa hari ke-9 (pg/mL) setelah infeksi Perlakuan 1 =(terinfeksi Plasmodium berghei tanpa diterapi. Rata-rata ±SD:14,37±4,66). Perlakuan 2 = ( di infeksi Plasmodium berghei dan diterapi dengan daun Azadirachta indica dosis 0,25 mg/gr BB. Rata-rata ± SD: 22,34±9,95). Perlakuan 3 = (di infeksi Plasmodium berghei dan diterapi dengan daun Azadirachta indica dosis 0,5 mg/gr BB. Rata-rata ± SD: 17,13 ± 8,23). Perlakuan 4 = (di infeksi Plasmodium berghei dan diterapi dengan daun Azadirachta indica dosis 1 mg / gr BB. Rata-rata ± SD 38,48 ± 16,38).
3. Ekspresi TNF-α di limpa Ekspresi TNF-α pada limpa divisualisasikan dengan  menggunakan  diagram  batang
pada  masing-masing  kelompok  dan ditunjukkan pada Gambar 3.
Gambar 3: Grafik yang menunjukkan ekspresi TNF-α pada jaringan limpa hari ke-9 setelah infeksi. Pengobatan 1 = (diinfeksi Plasmodium berghei tanpa diterapi). Perlakuan 2 = ( di infeksi Plasmodium berghei dan diterapi dengan daun Azadirachta indica dengan dosis 0,25 mg/gr BB). Perlakuan 3 = (di infeksi Plasmodium berghei dan di terapi dengan daun Azadirachta indica dengan dosis 0,5 mg / gr BB). Perlakuan 4 = (di infeksi Plasmodium berghei dan diterapi dengan daun Azadirachta indica dengan dosis 1 mg / gr BB).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 S pl ee n T G F -β ( pg /m L ) Group Treatment 1 Treatment 2 Treatment 3 Treatment 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 E xp re ss io n T N F -α (% ) Group Treatment 1 Treatment 2 Treatment 3
Treatment 4
Analisis  dan  perhitungan  data  dilakukan  dengan menggunakan  Struktural    Equation  Modeling (SEM)  Non  Parametrik.  Hasilnya  disajikan  pada Gambar 4.
Gambar 4. Structural Equation Modeling (SEM) untuk  Menentukan  Signifikansi  Hubungan Kadar TGF-β Plasma, Kadar TGF-β di Limpa, dan Ekspresi TNF-α di  Limpa.
Model  hipotesis  hubungan  antara  kadar  TGF-β plasma, kadar TGF-β di limpa, dan ekspresi TNF-α di Limpa diilustrasikan menggunakan Value Path Coeffcients dan R2, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 5.
Gambar 5: Model  hipotesis  hubungan  kadar  TGF-β Plasma,  kadar  TGF-β  limpa,  dan  ekspresi  TNF-α  di Limpa.

## Pembahasan
Mekanisme  imun  yang  kompleks  pada  malaria melatar  belakangi  belum  ditemukannya  vaksin yang bersifat universal dan efektif sampai saat ini. Hal ini disebabkan imunitas spesifik pada malaria bersifat  spesifik  terhadap  spesies,  starin/varian dan stadium pada siklus hidup parasit (Perlmann dan  Troye-Blomberg,  2002).  Respon  imun terhadap  serangan  infeksi  terutama  dipengaruhi oleh interaksi dari Pathogen-Associated Molecular Patterns (PAMPs)  dengan  reseptor  yang diekspresikan  oleh  sel  host.  Banyak  penelitian yang  mengaitkan glycosylphosphatidylinositol (GPI) dari Plasmodium falciparum sebagai PAMP malaria dan sebagai toksin. glycosylphosphatidylinositol GPI dapat
menginduksi  produksi  sitokin  oleh  sel  Th-1  atau sel Th-2 yang terlibat dalam patogenesis malaria (Schofield and Grau, 2005) .
Sel-sel  Th-1  dan  Th-2  keduanya  mempunyai kontribusi  dalam  imunitas  proteksi  terhadap infeksi  malaria,  namun  pada  saat  yang  berbeda dan keseimbangan antara keduanya menentukan manifestasi penyakit. Sel Th-1 bertanggung jawab terhadap  kontrol  parasitemia  pada  awal  infeksi dan  selanjutnya  diperlukan  Th-2  untuk menuntaskan  penghancuran  parasit  (Wipasa et al .,  2002).  Hal  ini  ditunjukkan  dengan  adanya produksi  IFN-γ  yang  dominan  pada  awal  infeksi akut,  kemudian  mengalami  penurunan  seiring dengan  penurunan  parasitemia  dan  selanjutnya diganti oleh produksi IL-4 dan IL-10 pada stadium lanjut infeksi (Taylor-Robinson dan Phillips, 1994). Dengan demikian, respon Th1 yang diikuti dengan Th2  penting  untuk  mengontrol  secara  efektif perkembangan parasit, namun sebaliknya, aktivasi Th2 pada  awal  infeksi  dapat  menyebabkan  malaria  yang berat  dan  fatal.  Perubahan  respon  imun  dari  Th2 menjadi  Th1  juga  berkaitan  dengan  perbaikan  infeksi P.falciparum (Wipasa et  al .,  2002).  Hal  ini  juga ditunjukkan  pada  penelitian menggunakan  hewan coba yang dilakukan oleh Donovan et al. (2007), yang  menunjukkan  sensitisasi  pada  mencit BALB/C  dengan  paparan  gigitan  nyamuk Anopheles stephensi steril dapat merubah respon Th-2  menjadi  Th-1  yang  dapat  menghambat pertumbuhan  parasit.  Pengenalan  antigen  oleh sel  T  dapat  menyebabkan  sel  T  berkembang
menjadi T regulatory (T-reg) dalam keberadaan IL- 10.  Eritrosit  terinfeksi  berhubungan  dengan peningkatan  kadar  IL-10  di  dalam  plasma, sehingga  dapat  menginduksi  T-reg.  Sel  T-reg menekan  proliferasi  sel  TCD4+CD25  yang distimulasi oleh antigen terlarut dan menghambat produksi  IL-2  oleh  limfosit.  Sel  T-reg  meregulasi respon imun melalui mekanisme yang tergantung kontak  sel  dengan  CTLA4  dan  sitokin  IL-10  dan TGF-β.  Oleh  karena  itu,  sel  T-reg    kemungkinan terlibat dalam supresi respon imun pada malaria (Ndungu et al., 2005).
Dalam  penelitian  ini  setelah  di  analisis menggunakan  SEM  pada  kelompok  1  dan  2  di dapatkan hasil bahwa infeksi plasmodium berghei pada mencit dapat meningkatkan ekspresi TNF-α di jaringan limpa, juga menyebabkan  penurunan kadar TGF-β di plasma dan jaringan limpa.
Sel  Th-1  menghasilkan  sitokin  pro-inflamasi sementara  Th-2  berfungsi  menghasilkan  sitokin anti-inflamasi  (Wahyuniati  and  Maulana,  2015.). Sindrom  kompleks  dari  malaria  berhubungan dengan  peningkatan  kadar  sitokin  proinflamasi. Malaria parah terjadi terkait dengan kadar TNF-α yang  tinggi,  peningkatan  produksi  sitokin  pro- inflamasi lainnya (IFN-γ dan IL-1β), dan penurunan produksi sitokin anti-inflamasi terutama IL-10 dan TGF-β.  Sitokin  yang  dihasilkan  Th-1  dianggap memegang  peran  penting  untuk  pengendalian infeksi Plasmodium baik  pada  fase  preeritrositik maupun eritrositik. Namun peningkatan produksi yang berlebih juga berkontribusi pada terjadinya kerusakan organ (Kinra and Dutta, 2013).
Gejala klinis pada malaria merupakan manifestasi dari  respon  inflamasi  oleh  sel  imun  nonspesifik yang di stimulasi oleh rupturnya eritrosit sehingga terjadi ketidakseimbangan antara produksi sitokin proinflamasi  dan  antiinflamasi.  Pada  saat  skizon pecah, toksin
malaria
atau glycosylphosphatidylinositol  (GPI)  dan  pigmen malaria  atau  hemozoin  akan  terlepas  sehingga merangsang  makrofag  untuk  memproduksi sitokin proinflamasi seperti TNF-α (Olivier, 2014).
Pada  penelitian  ini  setelah  di  analisis  SEM  pada kelompok 3 dan 4 di dapatkan hasil bahwa ekstrak daun mimba dapat menurunkan ekspresi TNF-α di jaringan limpa juga meningkatkan kadar TGF-β di plasma  dan  jaringan  limpa.  Hal  ini  disebabkan karena  kemampuan  esktrak  daun  mimba
mengandung  zat  aktif  yang  bersifat  antimalaria seperti  Azadirachtin,  Nimbolide  (Agustin, et  al . 2016).

## Kesimpulan
Perlakuan  ekstrak  daun  mimba  ( Azadirachta indica )  dapat  menurunkan  ekspresi  TNF-α  yang tinggi  pada  limpa  dan  meningkatkan  ekspresi kadar  TGF-β  dalam  plasma  dan  jaringan  limpa mencit pada infeksi Plasmodium berghei.
Saran  perlu  di  lakukan  penelitian  dengan menggunakan  esktrak  murni  daun Azadirachta indica dengan konsentrasi berbeda.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  mengucapkan  terimakasih  kepada  Diktis Kemenag  Republik  Indonesia  yang  telah memberikan  bantuan dana BOPTN 2018.  Terima kasih  kami  ucapkan  kepada  Heni  Endrawati,  S.Si dari
Laboratorium Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya atas bantuannya  dalam  infeksi  mencit  dengan Plasmodium berghei dan elisa.

## Konflik kepentingan
Tidak  ada  penulis  yang  memiliki  konflik kepentingan terkait artikel ini
Daftar Pustaka Agustin, et  al .  2016. Efektivitas  ekstrak  daun mimba  (azadirachta  indica  a.  juss) terhadap  pertumbuhan  koloni  alternaria porri penyebab penyakit bercak ungu pada bawang  wakegi  (allium  x  wakegi  araki) secara  in  vitro . e-J .  Agrotekbis  4  (4)  : 419±424. ISSN: 2338-3011.
Calleja-Agius  J  &  Brincat,  M.P.  2008. Recurrent Miscarriages:  What  is  the  Role  of Cytokines? Gynecological  Endocrinology .
24 (120): 663–668.
Cui, L. et al, 2015. Antimalarial Drug Resistance: Literature  Review  and  Activities  and Findings  of  the  ICEMR  Network. Am.  J.
Trop. Med. Hyg. 93, 57–68.
Donovan,  M.J. et  al. 2007. Uninfected  mosquito bites  confer  protection  against  infection with  Malaria  parasite .  Infection  and Immunity. 75(5) : 2523-2530.
Gimenez, F. et al . 2003 . Tumor Necrosis Factor ? In The Pathogenesis of Cerebral Malaria. Cell .
Mol. Life Sci. CMLS 60, 1623–1635.
Irawati,  L.  2014. Hubungan  Tumor  Necrosis Factor-Alfa (Tnf-α)
dengan
Kadar Hemoglobin dan  Parasitemia  pada  Infeksi Malaria Falciparum . J. Kesehatan. Andalas
3.
Kemenkes RI. 2012. Buletin Malaria : Epidemiologi Malaria di Indonesia . Triwulan I, p 1-17.
Kinra, P & Dutta, V. 2013. Serum TNF alpha Levels:
A  Prognostic  Marker  for  Assessment  of Severity of Malaria . Tropical biomedicine, 30 (4), 645–653.
Muthusamy,  A.,  Achur,  R.N,  Bhavanandan,  V.P., Fouda,  G.G.,  Taylor,  D.W.  2004.  Plasmodium falciparum-Infected Erythrocytes Adhere Both in  the  Intervillous  Space  and  on  the  Villous Surface of Human Placenta by Binding to the low-sulfated  chondroitin  sulfate  proteoglycan receptor. Am J Pathol. 164: 2013–2025 .
Veronica,  E.,  Amelia,  I.,  Yunatan,  K.  A., Chrismayanti ,  N.  K.  S.  D.,  &  Mahendra,  A.  N.
(2020 ). Potensi Kombinasi Ekstrak Daun Kelor (Moringa  oliefera)  dan  Artemisia  (Artemisia annua)  Sebagai  Antimalaria  Plasmodium falciparum.  Jurnal  Ilmiah  Kesehatan  Sandi Husada, 12(2), 831-841.
Ndungu  F.M et  al .,  2005. Regulation  of  immune response  by  Plasmodium-infected  red blood cells . Parasite Immunology, 27:373- 384.
Olivier, M. et al , 2014. Malarial Pigment Hemozoin and  the  Innate  Inflammatory  Response . Front Immunol.5: 25.
doi: 10.3389/fimmu.2014.00025.
Perlman P. and Troye-Blomberg M. 2002. Malaria and  the  Immune  System  in  Human  in Malaria  Immunology, Chem  Immunol, Basel, Karger, vol 80 : pp229-242.
Saito, S et al. 2010. Th1/Th2/Th17 and Regulatory T-Cell Paradigm in Pregnancy . Am J Reprod Immunol; 63;601-610.
Schofield,  L.,  Grau,  G.E.    2005. Immunological Processes  in  Malaria  Pathogenesis .  Nat. Rev. Immunol. 5, 722–735.
Silver,  KL. et  al., 2010. Dysregulation  of Angiopoietins is Associated with Placental Malaria and Low Birth Weight . PLoS ONE. 5 (3)120-124. Article ID e9481. Suguitan  AL et  al, 2003. Malaria-Associated Cytokine  Changes  in  the  Placenta  of Women  with  Pre-term  Deliveries  in Yaounde,  Cameroon .  Am  J  Trop  Med Hyg;169:2204-9.
Taylor-Robinson,  AW.  2003. Malaria  in  Endemic Human  Populations  Clinical  Disease, Immunity,  and  Protection .  Diakses  30
desember 2011 dari: http://mirror.internux.co.id/med.sc.edu/
www.med.sc.edu:85/parasitol ogy/malaria-atr.htm.
Wahyuniati,  N.,  Maulana,  R.  2015. Peran Interleukin-10 pada Infeksi Malaria 9 .
Wipasa J . et al ., 2002. Immunity to asexual blood stage  malaria  and  vaccine  approaches . Immunology and Cell biology, 80 : 401-414.
World  Health  Organization  (WHO). The  Malaria
Report 2018. (Online) http://www.who.int/malaria/wmr2017/m alaria2017.
White,  N.  J.  2004.  Antimalarial  drug  resistance. The Journal of clinical investigation, 113(8), 1084-1092.
Xiao, L et al ., 1996. polyanions inhibit invasion of erythrocytes by plasmodialmerozoites and cytoadherence  of  endothelial  cells  to parasitized erythrocytes. Infect.
Immun . 64 , 1373–1378 (1996).