## Peeling Asam Glikolat pada Pasien Photoaging

## (Retrospective Study: Glycolic Acid Peel in Photoaging Patient)

## Brama Rachmantyo, Diah Mira Indramaya
Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang:  Photoaging adalah penuaan kulit dini yang disebabkan oleh pajanan sinar matahari jangka lama. Peeling asam  glikolat  merupakan salah satu terapi untuk photoaging yang memperbaiki kulit sedalam  epidermis. Pemilihan pasien yang  tidak  tepat  dan  ketidakteraturan  pasien  dalam  menjalani  terapi  ulang  dapat  menjadi  faktor  ketidakberhasilan  terapi. Tujuan: Mengevaluasi terapi peeling asam glikolat pada pasien photoaging untuk pelayanan yang lebih baik di masa yang akan  datang. Metode: Penelitian  retrospektif  pasien photoaging yang  menjalani  terapi  dengan peeling asam  glikolat  di Divisi Kosmetik Medik Staf Medik Fungsional (SMF) Kesehatan Kulit dan Kelamin, RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode Januari 2011 sampai dengan Desember 2013. Data diperoleh dari rekam medis. Hasil: Pasien baru photoaging sebanyak 455 pasien  di  Divisi  Kosmetik  Medik,  15,8%  pasien  diterapi  dengan peeling asam  glikolat.  Klasifikasi  diagnosis  dengan menggunakan  klasifikasi Glogau .  Sebanyak  36,1%  pasien  tidak  melakukan  kunjungan  ulang,  dan  41,7%  pasien  memiliki interval  kunjungan  ulang  lebih  dari  4  minggu.  Sebagian  besar  pasien  (37,5%)  tidak  mengalami  perubahan.  S impulan: Edukasi terhadap pasien photoaging yang menjalani terapi peeling asam glikolat perlu ditingkatkan. Tidak adanya perubahan klinis pada sebagian pasien bisa disebabkan karena ketidakteraturan pasien dalam melakukan terapi ulang.
Kata kunci : photoaging, studi retrospektif, peeling asam glikolat.

## ABSTRACT
Background: Photoaging is premature skin aging that is caused by sun exposure in long periode. Glycolic acid peel is one of  photoaging  treatment  that  improve  skin  at  epidermal  layer.  Improper  patient  selection  and  irregular  follow-up  may become factors of unsuccessful treatment. Purpose: To evaluate gycolic acid peel treatment for photoaging for improvement of medical service in the future. Methods: A retrospective study to photoaging patiens that were managed with glicolyc acid peel in Medical Cosmeutic Division Dermatology and Venereology Departement Dr. Soetomo General Hospital Surabaya on period  from  January  2011  to  December  2013.  The  data  were  collected  from  medical  record, Results: New  patient  of photoaging  is  455  patients  in  Medical  Cosmetic  Division,  15.8%  patients  were  treated  with  glycolic  acid  peel.  Diagnosis classification were using Glogau classification. Thirty six point one percent of patient did not undergo follow up and 47.1% of patient’s interval of follow up were more than 4 weeks. Majority of patient (37.5%) have no improvement. Conclusion: Education  to  photoaging  patient  that  undergo  glycolic  acid  peel  need  to  be  improved.  Clinical  worsening  and  no improvement in some patients may be caused by irregular follow up.
Key words : photoaging, retrospective study, glycolic acid peel.
Alamat  korespondensi:  Brama  Rachmantyo,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga/Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No.  6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609, E-mail: brama_rachman@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Penuaan  kulit  adalah  proses  degeneratif  pada kulit  yang  ditandai  dengan  penurunan  fungsi  dan tampilan kulit. Penuaan kulit terjadi karena dua proses utama,  yaitu  proses  secara  intrinsik  dan  ekstrinsik. Penuaan  intrinsik  terjadi  pada  kulit  di  seluruh permukaan  tubuh  seiring  berjalannya  waktu.  Faktor- faktor  yang  memengaruhi  penuaan  intrinsik  adalah umur,  genetik,  rasial,  dan  hormonal. Penuaan  secara ekstrinsik  terjadi  akibat  faktor-faktor  luar  misalnya penyakit  sistemik,  stres,  merokok,  penggunaan alkohol,  nutrisi  yang  buruk,  pajanan  sinar  matahari, dan lainnya yang sebenarnya dapat dihindari. Penuaan
ekstrinsik  akan  menghasilkan  kulit  menua  dini,  yaitu lebih  cepat  dari  seharusnya.  Pajanan  sinar  matahari merupakan  faktor  eksogen  paling  utama  yang menyebabkan timbulnya penuaan dini. Secara khusus, penuaan  kulit  akibat  pajanan  sinar  matahari  disebut photoaging. 1-3
Kerusakan  akibat  pajanan  sinar  matahari  yang bertahun-tahun  bermanifestasi  secara  klinis  sebagai lentigo  aktinik  yang  dapat  berupa  keratosis  seboroik berpigmen dan bintik-bintik hiperpigmentasi, manifestasi  klinis  yang  lain  dapat  berupa  perabaan kasar pada kulit maupun halus. 4,5
Secara  histologis,  efek  penuaan  ekstrinsik  ini biasanya  terbatas  di  epidermis  dan  dermis,  sehingga dapat  diperbaiki  dengan  berbagai  jenis  laser ablatif dan nonablatif ,  bahan-bahan peeling kimiawi,  dan dermabrasi . 4 Penggunaan peeling kimiawi yakni asam glikolat  sebagai  terapi  pada  kulit  wajah  yang mengalami penuaan menghasilkan risiko minimal bila dilakukan  oleh  praktisi  yang  terlatih. 6,7 Peeling asam glikolat  bersifat  kaustik  yakni  dapat  merusak  lapisan kulit,  sehingga  dalam  beberapa  hari,  lapisan  kulit yang  rusak  tersebut  akan  mengelupas.  Kemudian terjadi  peningkatan  ketebalan  kulit  yang  disebabkan oleh  peningkatan  glikosaminoglikan  dan  kolagen sehingga  memperbaiki  epidermis  dan  dermis.  Cara kerja peeling walaupun terbatas pada epidermis, tetapi dapat  merangsang  regenerasi  melalui  jalur  khusus  di dermis. 8,9
Pemilihan  pasien  secara  tepat  dan  pemilihan waktu dari peeling memberi hasil yang baik dan tanpa efek  samping . Keberhasilan  terapi  dapat  dinilai  dari perbaikan  skor Glogau dan  dipengaruhi  oleh perawatan prapeeling dengan bahan pemutih ( priming ) , perawatan  paska peeling, frekuensi pengulangan peeling, dan ada tidaknya efek samping. Pada  penelitian  retrospektif peeling asam  glikolat pada  pasien photoaging di  Divisi  Kosmetik  Medik Staf  Medik  Fungsional  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  Periode  2008-2010 ditemukan adanya perburukan klinis photoaging pada beberapa  pasien.  Beberapa  faktor  yang  memengaruhi perburukan  klinis  tersebut  kemungkinan  dikarenakan seleksi  pasien  berisiko  yang  kurang  tepat  dan pengulangan terapi kurang adekuat. 10,11-13
Penelitian  retrospektif  ini  dilakukan  untuk mengevaluasi  gambaran  umum  pasien photoaging yang  dilakukan peeling asam  glikolat  dalam  kurun waktu 3 tahun terakhir yaitu tahun 2011-2013 di divisi Kosmetik  Medik  SMF  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya,  sehingga  diharapkan dapat  memberikan  gambaran  secara  umum  mengenai penatalaksaan photoaging dengan peeling asam glikolat dan keberhasilan tindakan peeling tersebut .

## METODE
Penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  dengan mengevaluasi  rekam  medis    pasien photoaging yang menjalani  terapi  dengan peeling asam  glikolat  di Divisi  Kosmetik  Medik  SMF  Kesehatan  Kulit  dan Kelamin,  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  periode Januari  2011  sampai  dengan  Desember  2013.  Dicatat data  dasar  pasien  (waktu  kunjungan,  umur,  jenis kelamin,  tempat  tinggal,  dan  pekerjaan  pasien),
anamnesis  (keluhan  utama  dan  riwayat  pengobatan sebelumnya), riwayat pengobatan sebelumnya, pemeriksaan  fisik,  klasifikasi  diagnosis,  pengobatan prapeeling (bahan dan lama prapeeling ) , pelaksanaan peeling (bahan,  konsentasi,  lama  pelaksanaan,  dan efek  samping peeling ) , pengobatan  setelah peeling, dan  kunjungan  ulang  (frekuensi  kunjungan,  interval antar kunjungan, dan perbaikan atau perburukan).

## HASIL
Hasil  penelitian  retrospektif  pasien photoaging yang  dilakukan peeling asam  glikolat  di  Divisi Kosmetik  Medik  Dept/SMF  Kesehatan  Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo selama tiga tahun mulai Januari  2011  sampai  dengan  Desember  2013 menunjukkan  bahwa  dalam  waktu  3  tahun  (tahun 2011-2013)  didapatkan  72  pasien  baru photoaging yang  diterapi peeling asam  glikolat  di  Divisi Kosmetik  Medik  atau  15,8% dari  keseluruhan  pasien baru photoaging (455 pasien) . Jumlah pasien tersebut 1,3%  dari  pasien  di  Divisi  Kosmetik  Medik  (5.619 pasien)  dan  0,4%  dari  pasien  di  Unit  Rawat  Jalan (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya (16.397 pasien). Jumlah kunjungan terbanyak adalah pada tahun 2012 yaitu 26 pasien.
Rentang  usia  pasien  terbanyak  adalah  antara umur  41  hingga  50  tahun,  yaitu  sebesar  29,2%  dari keseluruhan  pasien.  Mayoritas  pasien photoaging yang  mendapat  terapi peeling asam  glikolat  adalah perempuan.  Pasien  laki-laki  hanya  masing-masing berjumlah  satu  orang  pada  tahun  2011,  2012,  dan 2013.
Berdasarkan  anamnesis,  sebesar  77,4%  pasien mengeluhkan  kulit  kusam  atau  ingin  mencerahkan wajah.  Keluhan  terbanyak  kedua  adalah  flek,  yaitu sebesar 13,1% pasien. Beberapa pasien menyampaikan  lebih  dari  satu  keluhan.  Sebagian besar  pasien  telah  menjalani  pengobatan  sebelum peeling (61,1%).  Jumlah  tersebut  jauh  lebih  besar dibanding  pasien  yang  tidak  menjalani  pengobatan sebelumnya  (2,8%).  Tretinoin  0,025%  dan  asam hidroksi alfa (AHA) 8%  merupakan obat yang paling banyak  digunakan  sebelum  menjalani  terapi peeling asam glikolat.
Perubahan  pigmen  merupakan  kelainan  yang paling  banyak  ditemukan  pada  pemeriksaan  fisik, yaitu 66 pasien atau mencapai 91,7% pasien. Kelainan lain  yang  banyak  ditemukan  saat  pemeriksaan  fisik adalah  kerutan,  yang  mencapai  separuh  dari keseluruhan pasien (Tabel 1).
Tabel 1. Distribusi pemeriksaan fisik pasien baru photoaging yang dilakukan peeling asam glikolat di Divisi Kosmetik Medik Staf  Medik  Fungsional (SMF) Kesehatan Kulit dan Kelamin  RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2011-2013
Jenis kelainan Tahun Jumlah(%) N=72 2011 2012 2013 Perubahan Pigmen 20 25 21 66(91,7) Lentigo 0 0 0 0 Diskromia 0 1 2 3(4,2) Teleangiektasis 3 4 3 10(13,9) Keratosis 8 6 5 19(26,4) Kerutan 14 9 13 36(50,0) Skar akne 0 6 3 9(12,5) Melasma 0 1 0 1(1,4) Milia 0 1 1 2(2,8) Xantelasma 1 0 0 1(1,4) Akne 1 0 0 1(1,4)
Keterangan: Satu orang pasien dapat mempunyai lebih dari 1 gejala.
Pada  Tabel  2,  distribusi  klasifikasi  diagnosis  pasien  dapat  diamati  bahwa  kebanyakan  pasien  datang dengan photoaging Glogau II, yaitu sebanyak 34 pasien, kemudian diikuti oleh photoaging Glogau I sebanyak 25 pasien.
Tabel 2. Distribusi diagnosis pasien baru photoaging yang dilakukan peeling asam glikolat di Divisi Kosmetik Medik  Staf  Medik  Fungsional  (SMF)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya Tahun 2011-2013
Persiapan  pada  kulit  sebelum  dilakukan peeling adalah priming atau prapeeling. Pelaksanaan prapeeling pada  pasien photoaging baru  dilakukan pada  hampir  semua  pasien,  yaitu  sebesar  93,1%  dari total  pasien.  Distribusi  jenis  obat prapeeling didominasi  oleh  terapi  kombinasi  tretinoin  0,05% dengan alpha  hydroxy  acid (AHA)  8%,  kemudian diikuti  oleh  terapi  tunggal  tretinoin  0,05%.  Lama terapi prapeeling ini sebagian besar selama 2 minggu, yaitu  pada  34,7%  dari  keseluruhan  pasien.  Tujuh pasien  (9,7%)  menjalani  selama  2  minggu  sampai  2 bulan,  masing-masing  1  pasien  menjalani  selama lebih dari 2 bulan dan selama 1 minggu.
Mayoritas  pasien  mendapat  terapi peeling asam glikolat  dengan  konsentrasi  20%  pada  kunjungan pertama.  Kemudian  konsentrasi  ditingkatkan  menjadi 35%  pada  sebagian  pasien  (5,6%)  pada  kunjungan kedua.
Kebanyakan  pasien  (48,6%)  tetap  menggunakan konsentrasi 20% hingga kunjungan terakhir. Sebagian besar  pasien  (19  pasien  atau  26,4%)  menjalani prosedur peeling selama 3 menit, kemudian sebanyak 17 pasien selama 5 menit. Lima puluh tiga pasien atau sebesar  73,6%  pasien  mengalami  efek  samping peeling berupa  eritema  (Tabel  3)  sehingga  diberikan pengobatan setelah peeling .
Diagnosis Glogau (G) Tahun Jumlah(%) 2011(%) 2012(%) 2013(%) GI 9(37,5) 9(34,6) 7(31,8) 25(34,7) GII 13(54,2) 12(46,2) 9(40,9) 34(47,2) GIII 1(4,2) 2(7,7) 5(22,7) 8(11,1) GIV 1(4,2) 0 0 1(4,5) Tidak ada data 0 3(11,5) 1(4,5) 4(5,6) Jumlah 24(100) 26(100) 22(100) 72(100)
Tabel  3. Distribusi  efek  samping peeling pasien photoaging yang  dilakukan peeling asam  glikolat  di  Divisi Kosmetik  Medik  Staf  Medik  Fungsional  (SMF)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya Tahun 2011-2013
Efek samping Tahun Jumlah (%) 2011(%) 2012(%) 2013(%) Eritema 15(62,5) 22(84,6) 16(72,7) 53(73,6) Lisis 1(4,2) 0 0 1(1,4) Eritema+lisis 2(8,3) 0 0 2(2,8) Tidak ada efek samping 1(4,2) 0 0 1(1,4) Tidak ada data 5(20,1) 4(15,4) 6(27,3) 15(20,8) Jumlah 24(100) 26(100) 22(100) 72(100)
Tidak semua pasien melakukan kunjungan ulang untuk terapi peeling . Sebesar 36,1% dari pasien hanya menjalani peeling 1  kali.  Frekuensi  kunjungan  yang tersering  adalah  3  kali  pada  17  pasien.  Interval  rata- rata antar kunjungan yang paling banyak adalah setiap 5  hingga  8  minggu,  yaitu  pada  20,8%  dari keseluruhan pasien.
Sebanyak  72  pasien  baru,  26  pasien  tidak  dapat dievaluasi  karena  tidak  melakukan  kunjungan  ulang, 10  pasien  mengalami  perbaikan  dan  7  pasien mengalami  perburukan,  tetapi  sebagian  besar  (27 pasien)  tidak  mengalami  perubahan  klinis  dari kunjungan pertama (Tabel 4).
Pasien  yang  mengalami  perbaikan  (10  pasien), dijabarkan  lagi  menjadi  perbaikan  klinis  pada
klasifikasi  diagnosis  yang  sama  dan  perbaikan  secara klasifikasi  diagnosis.  Sebanyak  5  pasien  mengalami perbaikan  klinis  tetapi  masih  tetap  dalam  klasifikasi diagnosis  yang  sama.  Sebanyak  6  pasien  mengalami perburukan  secara  klasifikasi  diagnosis  dan  1  pasien mengalami  perburukan  klinis  tetapi  tanpa  berubah klasifikasi.  Perburukan  yang  terjadi  pada  pasien tersebut  dapat  berupa  bertambahnya  tanda  klinis photoaging (kerutan, keratosis, lentigo) yang sebelumnya  tidak  ada  atau  yang  sebelumnya  ada tetapi  pada  kunjungan  berikutnya  bertambah  berat. Interval  rata-rata  kunjungan  pasien  yang  mengalami perburukan  adalah  setiap  8  minggu  atau  lebih  lama, sementara pasien yang mengalami perbaikan adalah 4 sampai 12 minggu.
Tabel  4. Distribusi  penilaian  hasil peeling pada  pasien photoaging di  Divisi  Kosmetik  Medik  Staf  Medik Fungsional (SMF) Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2011-2013
Hasil peeling Tahun Jumlah (%) 2011(%) 2012(%) 2013(%) Tidak ada kunjungan ulang 8(33,3) 7(26,9) 11(50,0) 26(36,1) Tidak ada perubahan 9(37,5) 10(38,5) 8(36,4) 27(37,5) Perbaikan 2(8,3) 6(23,1) 2(9,1) 10(13,8) Perburukan 5(20,8) 1(3,8) 1(4,5) 7(9,7) Tidak ada data 0 2(7,7) 0 2(2,8) Jumlah 24(100) 26(100) 22(100) 72(100)

## PEMBAHASAN
Selama tahun 2011 sampai tahun 2013, di Divisi Kosmetik  Medik  RSUD  Dr.  Soetomo  tercatat  72 pasien photoaging baru  yang  menjalani peeling asam glikolat.  Jumlah  kunjungan  baru  pasien photoaging
yang  menjalani peeling asam  glikolat  tahun  2011 sampai tahun 2013 lebih sedikit dari pada tahun 2008 sampai  tahun  2010  (159  pasien).  Hal  itu  sesuai dengan  penurunan  jumlah  kunjungan  pasien  baru  di Divisi Kosmetik Medik,  yaitu sebanyak  sekitar 8.000
pasien  di  tahun  2008-2010  menjadi  5.619  pasien  di tahun  2011-2013. 13 Kunjungan  pasien  baru  di  Divisi Kosmetik Medik menurun dari tahun ke tahun. Hal itu mungkin  disebabkan  semakin  berkembangnya  klinik estetika  di  kota  Surabaya,  sehingga  penanganan masalah  kosmetik  tidak  terpusat  di  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya. 13 Photoaging memiliki  andil  terbesar  pada penuaan  dini  melalui  jalur  ekstrinsik.  Penuaan intrinsik secara teori mulai tampak jelas pada umur di atas  60  tahun.  Pajanan  sinar  matahari  yang  lebih banyak membuat proses penuaan lebih cepat dari pada hanya proses penuaan intrinsik, sehingga kulit tampak menua  pada  umur  kurang  dari  60  tahun. 1,2,3 Hal  itu sesuai dengan penelitian  ini  yaitu rentang  usia pasien yang  terbanyak  mengalami photoaging adalah  antara umur  41  hingga  50  tahun  (29,2%).  Pasien  termuda, yaitu  usia  18  tahun  mengeluhkan  wajah  yang  kusam dan  dari  pemeriksaan  fisik  didapatkan  perubahan pigmen  dan  dimasukkan  pada  klasifikasi Glogau I. Pada pasien ini tidak tertulis data mengenai pekerjaan atau tempat  kebiasaan beraktifitas sehingga tidak bisa dicari faktor risiko terjadinya photoaging.
Keluhan  utama  berupa  kulit  kusam  atau  ingin mencerahkan  kulit  merupakan  keluhan  utama  yang paling  sering  dikeluhkan  pasien  (77,4%),  kemudian diikuti  keluhan  berupa  flek  (13,1%).  Kulit  kusam merupakan  ciri photoaging pada  orang-orang  yang tinggal  di  daerah  Asia  Tenggara.  Iklim  tropis membuat pajanan sinar matahari lebih besar, sehingga menjadikan  kulit  menjadi  kusam.  Pada  kulit  yang terpajan sinar matahari lebih lama, akan menimbulkan kerutan-kerutan halus maupun kasar . 4,5,14
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  perubahan pigmentasi  merupakan  kelainan  yang  paling  sering ditemukan saat pemeriksaan fisik (91,7%). Pigmentasi yang ditemukan tersebut  berdasarkan data dari rekam medis  pasien  tidak  memberi  penjelasan  mengenai tanda  klinis  secara  jelas.  Tanda  klinis  berupa perubahan  pigmentasi  yaitu  diskromia  hanya  pada 4,2%.  Hal  itu  sesuai  dengan  bentuk  klinis  dari photoaging pada  orang-orang  Asia  Tenggara  yang terutama  berupa  perubahan  pigmen.  Termasuk  di dalamnya, yaitu lentigo, keratosis seboroik berpigmen, dan bintik-bintik hiperpigmentasi. 4,5
Penelitian  retrospektif  ini  tampak  bahwa kebanyakan pasien masuk dalam klasifikasi diagnosis photoaging Glogau II  yaitu  sebanyak  34  pasien (47,2%),  diikuti photoaging  Glogau I  yaitu  sebanyak 25 pasien (34,7%), photoaging Glogau III sebanyak 8 pasien  (11,1%),  dan  paling  sedikit  yaitu photoaging Glogau IV  pada  1  pasien  (5,6%).    Klasifikasi photoaging Glogau dibuat  berdasarkan  derajat keparahan photoaging. Klasifikasi Glogau ditujukan
untuk menentukan bentuk terapi yang akan diberikan. Terapi  dengan  tretinoin  dan peeling asam  glikolat lebih  dianjurkan  pada photoaging  Glogau I  dan  II karena hanya bekerja untuk lesi superfisial, sementara peeling medium  sampai  dalam  dapat  digunakan  pada photoaging  Glogau III  dan  IV  karena  bekerja  pada lesi yang lebih dalam. 4,5 Pada penelitian ini, mayoritas pasien  termasuk  dalam photoaging  Glogau I  dan  II (34,7%  dan  47,2%).  Kondisi  ini  tepat  apabila mendapat  terapi peeling asam  glikolat,  akan  tetapi pada  sebagian  pasien  dengan photoaging  Glogau III dan  IV  akan  kurang  bermanfaat  bila  diterapi  dengan peeling asam glikolat.
Terapi prapeeling ( priming )  bertujuan  untuk mempersiapkan  kulit  saat  proses peeling dan  untuk fase  penyembuhan.  Tretinoin  adalah  turunan  dari vitamin A yang mengakibatkan peningkatan kepadatan  stratum  korneum. Prapeeling dengan tretinoin  membantu  penetrasi  bahan peeling secara homogen  dan  mempercepat  proses  penyembuhan. Pemberian AHA dapat menggantikan tretinoin apabila pasien  alergi  terhadap  tretinoin. Prapeeling dapat dilaksanakan  selama  2  sampai  4  minggu  dan dihentikan 3 sampai 5 hari sebelum peeling. 7,8,10, 15
Sebanyak  69  pasien  menjalani prapeeling terlebih  dahulu,  sisanya  tidak  didapatkan  data sehingga  status prapeeling tidak  diketahui.  Dari  69 pasien  tersebut,  paling  banyak  menggunakan  terapi kombinasi  tretinoin  0,05%  dengan  AHA  8%  sebagai terapi prapeeling (43,1% pasien), sebanyak 25 pasien (34,7%)  menjalani  terapi prapeeling selama  2 minggu.
Sebagian  besar  pasien  (95,8%)  menerima  asam glikolat  dengan  konsentrasi  20%  pada  saat peeling pertama, kemudian konsentrasi asam glikolat ditingkatkan menjadi 35% pada 14 pasien saat peeling ke  2.  Peningkatan  konsentrasi  asam  glikolat  yang paling sering adalah pada saat peeling ke 3, yaitu pada 18 pasien (25% pasien). Lama peeling pada pasien di Divisi  Kosmetik  Medik  berkisar  antara  2  hingga  6 menit.  Lama  apikasi peeling yang  paling  banyak adalah  selama  3  menit,  yaitu  pada  19  pasien  (26,4% pasien),  kemudian  diikuti  selama  5  menit,  yaitu  pada 17 pasien (23,6% pasien).
Peeling pertama  dianjurkan  menggunakan  asam glikolat  dengan  konsentrasi  rendah.  Konsentrasi  20% atau  30%  dapat  digunakan.  Ketika peeling dengan konsentrasi  rendah  ini  dapat  ditoleransi  dengan  baik, maka  pada peeling berikutnya  konsentrasi  asam glikolat dapat ditingkatkan. 11,12,16 Peningkatan konsentrasi  secara  bertahap  akan  mengurangi  risiko terjadi  efek  samping. 17 Lama peeling asam  glikolat 20%-50%  yang  dianjurkan  adalah  2  sampai  7  menit atau ketika eritema yang merata telah terlihat. Apabila
terjadi frosting di  sebagian  tempat, peeling harus segera  dihentikan  dan  dinetralisasi  walaupun  belum mencapai waktu yang telah direncanakan. 12,17
Sebanyak  53  pasien  (73,6%)  dari  keseluruhan pasien  menampakkan  efek  samping  eritema  pada terapi peeling asam  glikolat,  sebagian  kecil  pasien (2,8%) menderita eritema disertai epidermolisis, dan 1 pasien (1,4%) mengalami epidermolisis. Peeling asam glikolat  merupakan  tindakan  yang  memiliki  waktu penyembuhan  yang  singkat  dan  efek  samping  yang minimal.  Efek  samping  yang  dapat  terjadi  adalah eritema,  kulit  wajah  terasa  tertarik,  rasa  terbakar ringan, hiperpigmentasi paska inflamasi yang sementara,  dan  epidermolisis.  Penghentian  bahan priming 3  sampai  5  hari  sebelum peeling dapat mencegah  efek  samping  terjadi.  Netralisasi  setelah peeling dengan  air  atau  larutan  basa  dapat  mencegah terjadinya erosi, kulit melepuh, dan skar. 12,15
Pengobatan  setelah peeling dilakukan  pada  71 pasien,  69      pasien    menggunakan  moisturiser,  21 pasien menggunakan hidrokortison 1%, dan 19 pasien menggunakan  tabir  surya.  Pasien  dianjurkan  untuk menghindari  sinar  matahari  dan  menggunakan  tabir surya  karena  kulit  menjadi  lebih  sensitif  terhadap sinar  matahari  setelah peeling asam  glikolat.
Pengolesan  moisturiser  dianjurkan  sampai  kulit menjadi  kembali  tampak  normal.  Pada  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  penggunaan  tabir  surya  dan moisturiser belum digunakan pada seluruh pasien. 8,16
Moisturiser  dan  hidrokortison  topikal  dapat diberikan hingga 1 minggu apabila terjadi epidermolisis  atau  edema.  Pada  penelitian  ini hidrokortison 1% digunakan pada 75% pasien padahal hanya  4,2%  pasien  yang  mengalami  epidermolisis. Efek  samping  berupa  eritema  sebenarnya  juga merupakan  titik  akhir  ( end  point )  yang  dijadikan patokan  untuk  menghentikan  proses peeling. Pada kondisi  eritema  setelah peeling, pasien  cukup menggunakan tabir surya dan moisturiser. 8,16
Sebanyak 63,9% pasien menjalani terapi peeling asam glikolat lebih dari 1 kali. Interval rata-rata antar kunjungan  adalah  5  sampai  8  minggu,  yaitu  pada  15 pasien  (20,8%),  sementara  kebanyakan  pasien (36,1%)  tidak  melakukan  kunjungan  ulang.  Pada peeling superfisial,  membutuhkan  pengulangan  4 sampai 6 kali dengan interval antar kunjungan selama 2  sampai  4  minggu  untuk  mendapatkan  hasil  yang terbaik.  Pelaksanaan peeling pada  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  pasien  tidak  berkunjung  secara teratur.  Hal  ini  akan  mempengaruhi  keberhasilan pengobatan. 8 Penilaian  hasil peeling berdasarkan  perubahan gejala  klinis  dan  perubahan  skor Glogau .  Pasien dengan  skor Glogau yang  tetap  tetapi  ada  perubahan
gejala  klinis  maka  akan  tetap  dikatakan  ada perubahan.  Perbaikan  yang  terjadi  hanya  pada  10 pasien pada penelitian ini menunjukkan terapi peeling kurang  optimal.  Hal  ini  terjadi  karena  jarak  waktu antar  kunjungan  terlalu  lama  yaitu  berkisar  antara  4 sampai  12  minggu.  7  pasien  yang  mengalami perburukan menunjukkan jarak waktu antar kunjungan lebih lama, yaitu 8 sampai 20 minggu.
Frekuensi kunjungan pada pasien yang mengalami  perbaikan  yaitu  antara  2  hingga  4  kali, sementara  pada  pasien  yang  mengalami  perburukan justru  lebih  sering,  yaitu  2  hingga  8  kali  kunjungan. Walau pada literatur  direkomendasikan untuk menjalani peeling sebanyak  4  sampai  6  kali  untuk mendapatkan  perbaikan,  tetapi  bila  jarak  waktu  antar kunjungan  terlalu  lama  (lebih  dari  4  minggu)  maka perbaikan tidak akan terjadi. 8
Perburukan  terjadi  karena  proses  penuaan ekstrinsik dan intrinsik akan terus berjalan. Perawatan kulit  dengan  cara  menghindari  sinar  matahari, menggunakan  tabir  surya,  tretinoin,  dan  juga peeling yang  tidak  teratur  menjadikan  proses  penuaan ekstrinsik  lebih  kuat  dari  pada  proses  pengembalian atau penundaan penuaan. 8,16

## KEPUSTAKAAN
1. Wasitaatmadja SM. Kulit Menua. Dalam: Wasitaatmadja SM, editor. Dermatologi kosmetik. Edisi  2.  Jakarta:  Badan  Penerbit  Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia;  2012.  h.  235- 40.
2. Baumman L, Saghari S. Photoaging. In: Baumann L,  Saghari  S,  Weiserg  E,  editors.  Cosmetic dermatology principles and practice. 2 nd ed. United States of America: McGraw-Hill; 2009. p.34-41.
3. Chung J, Cho S. Why does the skin age? intrinsic aging,  photoaging  and  their  pathophysiology.  In: Rigel DS, Weiss RA, Lim HW, Dover JS, editors. Photoaging.  United  States  of  America:  Marcel Dekker; 2004. p. 1-13.
4. Tanzi  EL,  Alster  TS.  Ablative  lasers,  chemical peels,  and  dermabrasion.  In:  Goldsmith  LA,  Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,  Leffell DJ, Wolff K, editors.  Fitzpatrick’s  dermatology  in  general medicine. 8 th ed. New York. Mc Graw Hill; 2012. p. 3021-31.
5. Halder  RM,  Richards  GM.  Photoaging  in  patients of  skin  of  color.  In:  Rigel  DS,  Weiss  RA,  Lim HW,  Dover  JS,  editors.  Photoaging.New  York: Marcel Dekker; 2004. p. 55-63.
6. Grimes  P,  Nordlund  J,  Pandya  A,  Taylor  S, Rendon M, Ortonne JP. Increasing our understanding of pigmentory disorder. J Am Acad Dermatol 2006; 54:S255-61.
7. Baumman  L  and  Saghari  S.  Chemical  peels.  In: Baumann  L,  Saghari  S,  Weiserg  E,  editors.
Cosmetic  dermatology  principles  and  practice.
2 nd ed. New York: McGraw-Hill; 2009. p. 148-62.
8. Fischer TC, Perosini E, Poli F, Viera M, Dreno B. Chemical  peels  in  aesthetic  dermatology:  An update 2009. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 281-92.
9. Ditre CM, Griffin T, Murphy G, Sueki H, Telegan B,  Johnson  W, et  al . Effects of α-hidroxy acid of photoaged  skin:  a  pilot  clinical,  hystologic,  and ultrastructural  study.  J  Am  Acad  Dermatol  1996; 34:187-95.
10. Sarkar  R,  Arora  P,  Garg  V.  Review  article. Cosmeceutical  for  hyperpigmentation:  what  is available? J Cutan Aesthet Surg 2013; 6(1): 4-11.
11. Clark  E,  Scerri  L.  Superficial  and  medium-depth chemical  peels.  Clinics  in  dermatology  2008;  26: 209-18.
12. Sharad  J.  Glycolic  acid  peel  therapy  -  a  current
review.  Clin  Cosmet  Investig  Dermatol  2013;  6: 281-8.
13. Primadiarti  P,  Rahmadewi.  Peeling  asam  glikolat pada pasien photoaging di Divisi Kosmetik Medik SMF  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  periode  2008-2010.  BIKKK 2014; 26(2): 97-102.
14. Glogau  RG.  Photoaging  and  aging  skin.  In:  Rigel DS,  Weiss  RA,  Lim  HW,  Dover  JS,  editors. Photoaging.  New  York:  Marcel  Dekker;  2004.  p. 65-72.
15. Anitha B. Prevention of complication in chemical peeling. J Cutan Aesthet Surg 2010; 3: 186-8.
16. Ditre  CM.  Alpha  hydroxy  acid  peel.  In:  Rubin MG, Dover JS, Alam M, editors. Chemical Peels. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 27-46.
17. Draelos  ZD.  Glycolic  acid  and  other  superficial peels.  In:  Lowe  NJ,  editor.  Textbook  of  facial rejuvination. London: Martin Dunitz; 2002. p. 49- 59.