## EFEKTIFITAS BACKMASSAGE TERHADAP FATIGUE PADA PASIEN KANKER PAYUDARA YANG MENJALANI KEMOTERAPI

## THE EFFECTIVENESS OF BACK MASSAGE ON FATIGUE IN PATIENTS WITH BREAST CANCER UNDERGOING CHEMOTHERAPY

## Sapti Ayubbana Akademi Keperawatan Dharma Wacana Metro

## ABSTRAK
Pasien  kanker  payudara  yang  menjalani  kemoterapi  dapat  mengalami  gangguan  irama  sirkandian  berupa gangguan  siklus  tidur  dan  berakibat  terjadinya fatigue .  Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  efektifitas back massage terhadap fatigue pada pasien kanker payudara. Penelitian ini menggunakan quasi experimental pretest- posttest  group  design ,  metode  pengumpulan  sampel  secara purposive  sampling .  Sampel  penelitian  adalah  42 pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dengan skor fatigue ≤ 30.  Pengukuran fatigue menggunakan instrumen Brief Fatigue Inventory (BFI). Hasil uji paired t test menunjukan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara BFI sebelum kemoterapi dengan setelah kemoterapi ( p value = 0,000) pada kelompok intervensi.
Kata kunci : back massage, BFI, fatigue , kanker  payudara.

## ABSTRACT
Breast  cancer  patients  undergoing  chemotherapy  may  experience  circadian  rhythm  disturbances  such  as  sleep disturbance and fatigue. The aim of this study was to determine the effectiveness of back massage toward fatigue in  breast  cancer  patients.  A  quasi  experimental  pretest-posttest  group  design  with  purposive  sampling  method was  used.  The  study  involved  42  breast  cancer  patients  undergoing  chemotherapy  with  fatigue  score  ≤  30. Fatigue was measured by using Brief Fatigue Inventory (BFI) instrument.  The paired t test results showed BFI significant difference between before and after chemotherapy (p value = 0.000) in the intervention goup.
Keywords : back massage , breast cancer, BFI, fatigue

## PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker yang  sering  terjadi  pada  wanita  dan menjadi  salah  satu  penyebab  kematian  di dunia.  Berdasarkan International  Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2012 insiden  kanker  payudara  menduduki  posisi pertama  jenis  kanker  yang  ditemui  pada wanita  baik  tingkat  dunia,  asia,  dan  di Indonesia.  Insiden  kanker  payudara  pada wanita  di  dunia  tahun  2012  sebesar
1.671.149 (25,1%) dengan angka
mortalitas  sebesar  521.907  (14,7  %)¹¹. Insiden  kanker  payudara  pada  wanita  di Asia  tahun  2012  sebesar  650.983  (21,2  %) dengan  angka  mortalitas  sebesar  231.013 (12,8  %)  dan  di  Indonesia  insiden  kanker payudara  sebesar  48.998  (30,5%)  dengan angka mortalitas sebesar 19.750 (30,5%)¹¹.
Kanker payudara merupakan penyakit  sel  dimana  terjadi  perubahan pengaturan  siklus  sel  menjadi  tidak terkendali¹º.  Kanker  dapat  terjadi  di payudara  dan  menyebar  di  berbagai  organ tubuh manusia. Kanker payudara memerlukan  modalitas  pengobatan  untuk tujuan  yang  dapat  dicapai.  Modalitas pengobatan  dapat  sebagai  penyembuhan, menghambat  pertumbuhan  sel-selkanker, atauhanya  menghilangkan  gejala  yang ditimbulkan oleh proses penyakit kanker³².
Modalitas pengobatan kanker payudara  terdiri  atas  operasi,  radioterapi, bioterapi, kemoterapi, dan terapi hormonal¹ , ¹º. Kemoterapi memiliki kelebihan  dibanding  terapi  lainnya  karena obat  kemoterapi  mampu  berdampak  secara sistemik  merusak  sel  kanker  yang  telah menyebar  dari  tempat  asalnya²º.  Obat kemoterapi bekerja mengganggu reproduksi sel  kanker  secara  langsung  atau  tidak langsung,  sehingga  sel-sel  kanker  dapat terkontrol dan tereradikasi 7 .
Pemberian  kemoterapi  menggunakan kombinasi  golongan  obat  dan  diberikan dalam  beberapa  kali  siklus.  Setiap  siklus terdiri beberapa kali pemberian kemoterapi¹º.  Pemberian  kemoterapi  dapat merubah irama sirkadian pasien 16,17,24,26,28, .
Irama  sirkadian  adalah  regulasi  proses internal tubuh yang diatur oleh jam biologis tubuh,  salah  satunya  adalah  siklus  tidur bangun 7,16,26,31 . Pasien kanker selama kemoterapi  mengalami  ganguan  irama sirkadian  berkaitan  dengan  gangguan  tidur dan sering terbangun 7,26,31 . Beberapa gangguan  tidur  selama  kemoterapi  adalah seringnya terbangun malam (49 % - 56 %), ketidakmampuan  untuk  tidur  dalam  waktu 30 menit  (50%- 73 %) dan terbangun  awal (49  %  -  65  %) 22 .  Perubahan  siklus  tidur bangun  yang  dirasakan  pasien  selama
pemberian  kemoterapi  dapat  menyebabkan keluhan fatigue 16,17,24,28,34 .
Fatigue merupakan perasaan subjektif  atas  kelelahan  fisik,  kognitif, emosional  berkaitan  dengan  kanker  atau pengobatan  kanker  dan  kelelahan  yang dirasakan  tidak  sebanding  dengan  aktifitas yang dilakukan 19 . Individu menggambarkan fatigue menggunakan kata-kata yang berbeda, termasuk lelah, kekurangan energi,  lemah,  lesu,  letih,  bosan,  tidak  bisa tidur, atau memiliki gangguan tidur 17 .
Liu  et  al  (2013)  menyatakan penelitian  yang  dilakukan  pada  148  pasien kanker payudara stadium I-III mendapatkan 4 siklus kemoterapi adjuvant atau
neoadjuvan mengalami fatigue .  Hasil penelitian  didapatkan  bahwa fatigue pasien kanker  payudara  lebih  tinggi  pada  saat siklus  keempat  kemoterapi  dibandingkan dengan prakemoterapi (p < 0,05).
Peningkatan  skor  total fatigue berkaitan dengan ganggguan irama sirkadian (p<0.006).
Keluhan fatigue akan  menimbulkan ketidaknyamanan  pasien.  Menurut  teori comfort yang  disampaikan  oleh  Kolcaba,
intervensi awal dari pelayanan keperawatan adalah  kenyamanan 4 . Salah  satu  intervensi yang  dapat  membuat  klien  merasa  nyaman adalah dengan tindakan massage 4 . Massage adalah  sentuhan  dengan  memanipulasi
jaringan  lunak  untuk  mempromosikan kenyamanan  dan  penyembuhan 8 . Back massage merupakan  intervensi  mandiri keperawatan  dan  menunjukan  caringnya perawat  pada  pasien.  Tindakan back massage mudah  dilakukan  dan  aman 18 . Massage sudah lama dikenal dan disukai oleh masyarakat Indonesia.
Tindakan  m assage meningkatkan sirkulasi  darah,  menurunkan  ketegangan otot, memberikan relaksasi 13, 35 , meningkatkan  suasana  hati 15 ,  peningkatan hormon endorphin 35 , meningkatkan aktivitas  neurotrasmitter  serotonin  dan membantu klien meningkatkan istirahat dan tidur 30 .
Berdasarkan  uraian  yang  telah dijabarkan diatas, penelitian ingin mengidentifikasi  efektifitas back  massage terhadap fatigue pada  pasien  kanker payudara  yang  menjalani  kemoterapi. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  untuk mengetahui  efektifitas back  massage pada pasien  kanker  payudara  yang  menjalani kemoterapi dan mengetahhui faktor confonding yang  mempengaruhi  intervensi yang dilakukan.

## METODE
Desain  yang  digunakan  adalah quasi eksperimental dengan pendekatan pre test  post  test    group  design. Penelitian  ini
dilakukan  di  Ruang  Mawar  RSUD  Dr.  H.
Abdul  Moeloek  Provinsi  Lampung  dengan melibatkan  sebanyak  42  pasien  kanker payudara  yang  menjalani  kemoterapi  yang memenuhi  kriteria inklusi.  Alat  pengumpul data  dalam  penelitian  ini  menggunakan kuesioner BFI yang telah diuji validitas dan reliabilitasnya. Data yang didapat dianalisis dengan  menggunakan  spss  versi  21  secara univariate,  bivariate      ( paired  t  test )dan multivariat (regresi linear).

## HASIL
Data  karakteristik  responden  yang didapat  adalah  sebagai  berikut  sebagian rerata usia  responden berusia 46,67 tahun ,
stadium  kanker  respodensebagian  besar stadium 3  (85,7 %), obat kemoterapi  yang digunakan respondensebagian besar menggunakan    regimen  CAF    (85,7  %), siklus kemoterapi responden sebagian besar responden  siklus  I  (85,7  %),  kadar hemoglobin  sebagian  besar  responden bernilai  11,75  gr/dl,  status  nutrisi  sebagian kecil  responden  mengalami  malnutrisi  (9,5 %) dan sebagian besar responden mengalami  gangguan  tidur  (85,7  %). Analisa  bivariat fatigue sebelum  dan sesudah  perlakuan  dapat  dilihat  pada  tabel berikut ini :
Tabel 1.
Analisis perbedaan rerata BFI sebelum & sesudah diberikan perlakuan pada kelompok intervensi
Variabel Mean SD SE p value Kelompok a. sebelum b. sesudah 48,90 36,67 11,229 10,461 2,450 2,283 0,000* * p value < 0,05signifikan
Tabel 1. Menunjukkan bahwa berdasarkan  analisis  dengan  menggunakan uji parametrik yaitu paired t test menunjukan  bahwa  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  BFI  sebelum  kemoterapi dengan  setelah  kemoterapi  ( p  value = 0,000) pada kelompok intervensi.
Berdasarkan  uji  bivariat  antara variabel confounding dengan fatigue menunjukkan  hasil  bahwa  variabel  status nutrisi pada kelompok intervensi mempunyai  hubungan  yang  bermakna dengan fatigue ( p  value =  0,031)  dengan kekuatan  korelasi  sedang  (r  =  0,471). Begitu  juga  variabel  nyeri  pada  kelompok intervensi  mempunyai  hubungan  yang bermakna  dengan fatigue ( p  value <  0,05) dengan kekuatan korelasi sedang (r = 0,40- 0,599). Sedangkan variabel stadium kanker, obat  kemoterapi,  siklus  kemoterapi,  kadar hemoglobin, gangguan tidur pada kelompok  intervensi  dan  status  nutrisi kelompok  intervensi  menunjukkan  bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna.
Hasil  uji  multivariat  regresi  linear kelompok  intervensi    adalah  sebagai berikut :
Tabel 2 Hasil analisis multivariat regresi linear pada kelompok intervensi  di RSDU Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Variabel Koefisien   Koefisien korelasi p value Obat kemoterapi -14,325 -0,491 0,398 Siklus kemoterapi 13,700 0,818 0,155 Status nutrisi 18,275 0,525 0,05* Nyeri 5,400 0,362 0,063 Konstanta 5,775 0,595
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  hasil analisis  multivariat  regresi  linear  pada kelompok  intervensi    didapatkan  bahwa semua variabel confounding (obat kemoterapi, siklus kemoterapi, status nutrisi,  dan  nyeri  )  mempunyai p  value >
0,05  sehingga  pemodelan  tidak  dapat dibentuk.  Artinya  bahwa  tidak  ditemukan pemodelan yang sesuai untuk menggambarkan faktor-faktor yang
berhubungan    dengan  variabel  dependen.
Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak ada  informasi  dari  variabel confounding untuk memperkirakan tingkat fatigue terhadap fatigue pada  responden  kelompok intervensi .

## PEMBAHASAN
Hasil analisis paired t test menunjukan  bahwa  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  BFI  sebelum  kemoterapi dengan  setelah  kemoterapi  ( p  value = 0,000)  pada  kelompok  intervensi.Artinya intervensi efektif dalam menurunkan fatigue pada  pasien  kanker  payudara  yang menjalani  kemoterapi.  Dengan  kata  lain bahwa back  massage yang  diberikan sebelum  dan  sesudah  kemoterapi  secara signifikan mengurangi fatigue dalam proses kemoterapi.
Massage dapat  memberikan  efek biomekanik,  efekfisiologi,  efek  neurologi dan  psikologi 29,35 .  Tekanan  mekanik  dan gesekan  pada  daerah  kulit  dan  otot  dapat meningkatkan pemanasan lokal, meningkatkan  vasodilatasi  pembuluh  darah sehingga  meningkatkan  sirkulasi  darah, transportasi oksigen ,sehingga meningkatkan  metabolisme  jaringan.  Efek psikologis  adalah  memberikan  peningkatan hubungan  tubuh  dan mind sehingga  dapat meningkatkan relaksasi 35 .
Jaringan  tubuh    dipersarafi  oleh mechanoreceptors dengan  perjalanan  dari saraf  perifer  sampai  medula  spinalis  ke neorokorteks. Stimulus kemudian
diintresprestasikan dan didistribusikan
melalui  korteks,  otak  tengah  dan lower brain. Massage memberikan stimulus taktil
jaringan  tubuh  menghasilkan  relaksasi dengan  respon  neurohormonal  berupa menurunkan kortisol, meningkatkan melatonin  dan  meningkatkan  serotonin.
Kortison,    melatonin  dan  serotonin    adalah hormon  yang  memberikan  respon  relaksasi dan tidur (Harris, 2009). Menurut Sturgeon et  al  (2009)  menyatakan  bahwa massage dapat    meningkatkan  kualitas    hidup  dan tidur.  Tidur  berkualitas  terdiri  dari  tidur NREM  dan  REM  dapat  menyimpan  energi selama tidur, berkontribusi dalam pemulihan fisik dan psikologis, memperbaiki  proses  biologi  secara  rutin 25 ,
menjaga mental dan mood 7 .
Robinson & Smith (2016)
menyatakan  bahwa  penelitian  pada  58 pasien  yang  sedang  menjalani  kemoterapi.
Massage yang  diberikan  selama  20  menit.
Hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  secara signifikan  dapat  menurunkan  nyeri  (p  < 0,002), fatigue (p<  0,000)  dan  kecemasan
(p  <  0,000)  dibandingkan  dengan  sebelum massage .  Skor  rerata fatigue sebelum massage 3,88  dan  menurun  menjadi      3,04 pada  saat  setelah massage .  Perbedaan  skor rerata fatigue pada  saat  sebelum  massage dan setelah massage  adalah 0,84 (t = 3,89, p < 0,000 ).
Hasil  penelitian  ini  menunjukan bahwa variabel status nutrisi pada kelompok  intervensi  mempunyai  hubungan
yang  bermakna  dengan fatigue ( p  value < 0,05).  Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa sebagian  kecil  responden  menunjukkan malnutrisi  pada  kelompok  intervensi  (9,5 %) mengalami fatigue . Hal ini tidak relevan dengan  hasil  penelitian  sebelumnya  yang menyatakan  bahwa  pasien  kanker  yang menerima  kemoterapi  memiliki  resiko malnutrisi  tinggi  akibat  penyakit  dan pengobatannya.  Terdapat  40  -80  %  pasien kanker  mengalami  berbagai  kekurangan gizi 27 .  Bozzetti  (2009)  menyatakan  bahwa pasien yang menjalani kemoterapi mengalami penurunan BB > 10 %.
Mekanisme  terjadinya  malnutrisi akibat ketidakmampuan tubuh untuk mendapatkan  nutrisi  yang  cukup  akibat efek  samping  kanker  dan  pengobatan.  Sel kanker  tumbuh  dan  berkembang  secara tidak terkendali dalam tubuh dan memerlukan  nutrisi  untuk  tumbuh  dan berkembang 7 . Berat tubuh sangat bervariasi diantara individu. Ketika menghadapi  ketidakcukupan  pemasukan energi  melalui makanan  dalam waktu  yang panjang  ,  tubuh  menguraikan  protein  otot untuk  memenuhi  kebutuhan  pengeluaran energi 31 .  Dampak  yang  ditimbulkan  dari defisit  suplai  nutrisi  yaitu  penipisan jaringan  adiposa,  hilangnya  masa  otot  dan fatigue .  Dampak  malnutrisi  ini  tercemin dari menurunnya berat  badan 7 .  Sebaliknya
bila  pemasukan  total  energi  melebihi kebutuhan  tubuh,  kelebihan  energi  tersebut akan disimpan sebagai trigliserida dijaringan  lemak.  Hal  ini  menyebabkan peningkatan  berat  badan.  Asumsi  peneliti berdasarkan  analisis  univariat    didapatkan bahwa  penurunan  berat  badan  selama  6 bulan terakhir menunjukkan bahwa penurunan > 5 kg pada kelompok intervensi I  (38,46  %)  dan  kelompok  intervensi  II (11,76  %).    Hal  ini  menunjukkan  bahwa penggunaan  massa  tubuh  untuk  proses menghasilkan  energi  karena  asupan  nutrisi yang kurang.
Hasil  penelitian  ini  menjelaskan bahwa  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara nyeri dengan fatigue ( p value < 0,05) pada  kelompok  intervensi.  Penelitian  ini menunjukkan  bahwa  sebagian  skala  nyeri responden  adalah    sedang  (52,4  %) mengalami fatigue .  Hal  ini  sejalan  dengan
penelitian yang menyatakan bahwa
terhadap  hubungan  nyeri  terhadap fatigue
( p value < 0,000) 9 .
Massa  tumor  yang  berkembang menjadi  besar  dapat  menekan  saraf,  tulang dan  organ  lainnya  yang  terdapat  disekitar tumor  dapat  menyebabkan  keluhan  nyeri.
Nyeri  berawal  dari  pengeluaran  substansi seperti  histamin,  bradikinin,  prostagladin dan  substansi  P.  Pengeluaran  zat-zat tersebut  merupakan    stimulus  untuk
memulai  transmisi  neural  yang  berkaitan dengan nyeri 3,25 . Stimulus nyeri mengaktifkan  bagian  sistem  limbik  untuk memproses  emosi  terhadap  nyeri  yakni memperburuk  atau  menghilangkan  nyeri. Nyeri  yang  dirasakan  individu    merupakan kejadian menekan atau stress 25 .
Berdasarkan teori yang relevan menyatakan bahwa  hipotalamus  menerima  masukan mengenai  kondisi  stress  fisik  dan  emosi dari  bagian  otak  dan  reseptor  di  seluruh tubuh.  Hipotalamus  memberikan  respon secara  langsung  mengaktifkan  sistem  saraf simpatis, mengeluarkan corticotropin releasing hormone (CRH) untuk merangsang adrenocorticotropic  hormone
(ACTH)  dan  kortison  dengan  tujuan memobilisasi  simpanan  energi  dan  bahan baku  metabolik  untuk  digunakan  sesuai kebutuhan 31 .

## SIMPULAN
Pemberian back  massage se  belum dan  sesudah  kemoterapi  secara  signifikan mengurangi fatigue dalam proses kemoterapi.  Penurunan fatigue hasil  dari pemberian  intervensi back  massage dan tidak dipengaruhi faktor counfonding (stadium kanker, obatkemoterapi,
sikluskemoterapi,  status  nutrisi,  kadar hemoglobin, nyeri , dangangguantidur).
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  pemberian back  massage efektif menangani fatigue sehingga  dapat  menjadi salah satu pilihan intervensi dalam menangani fatigue pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi.

## SARAN
Penelitian lanjutan mengenai
intervensi back  massage terhadap fatigue perlu  dilanjutkan  dengan  menggunakan design  penelitian  Randomized Control
Trial (RCT) dengan memperbanyak jumlah responden  dan  tempat  penelitian.  Hal  ini dilakukan  agar  semua  sampel  terpilih memiliki karakteristik yang homogen untuk mengurangi bias dalam hasil penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. American Cancer Society. (2016). Cancer  Facts  &  Figures  2016. Atlanta: American Cancer Society
2. American Cancer Society . Breast Cancer Facts  &  Figures 2015-2016.  Atlanta:
American Cancer Society
3. American  Medical  Association.  Pain management:  pathophysiology  of  pain and pain assessment. from : http://www.ama-meonline.com/ pain_mgmt/module01/index.htm.
4. Alligood,  M.R  &Marriner  Tomey,  A.
(2014).  Nursing  theorist  and  their  work. Sixth ed,.St.Louis : Mosby
5. Barsevick,  A.,  Frost,  M.,  Zwinderman, A., Hall, P., Halyard, M. (2010). I'am so tired : biological and genetic
machanisms  of  cancer-related  fatigue.
Qual
LifeRes .19:1419-1427. doi.org/10.1007/s11136-010-9757-7
6. Beck,  S.  L.,  Berger,  A.  M.,  Barsevick, A.  M.,  Wong,  B.,  Stewart,  K.  A.,  & Dudley,  W.  N.  (2010).  Sleep  quality after  initial  chemotherapy  for  breast cancer. Support  Care  Cancer , 18 ,  679– 689.  Bulechek,  G.M.,  Butcher,  H.K.,
Dochterman, J.M., Wagner, C.M.
(2013). Nursing Interventions classification  (NIC).  St.Louis  :  Elsevier
Mosby
7. Black Joyme M & Hawk. Jane H (2014). Keperawatan Medikal Bedah : Manajemen Klinik Campos, M.P., Hassan,  B.J.,  Riechelmann,  R.,  Giglio, A.  (2011).  Cancer-related  fatigue:  a review. Rev  Assoc  Med  Bras , 57 (2), 206–214
8. Chen,  W.,  Liu,  G.,Yeh,  S.,Chiang,  M., Fu,  M.,  and  Hsieh,  Y.  (2013).  Effect  of Back Massage Intervention on Anxiety , Comfort , and Physiologic Responses in Patients  with  Congestive  Heart  Failure. The Journal of Alternative and Complementary  Medicine , 19 (5),  464– 470.
https://doi.org/10.1089/acm.2011.0873
9. Claudia,  A.,  Cavalli,  G.,  Urbanetz,  A. A.,  Carvalho,  D.  S.  De,  Mara,  E.,  & Pereira, C. (2012). Fatigue after treatment  in  breast  cancer  survivors : prevalence , determinants and impact on health-related  quality  of  life. Support
Care Cancer , 1901–1909. https://doi.org/10.1007/s00520-011-
1293-7
10. Desen ,  Wan.  (2011).  Buku  Ajar onkologi  klinis.  Jakarta                  :  Balai penerbit FKUI
11. Interational Agency for Research on Cancer(IARC) / WHO . (2012).
GLOBOCAN  2012: Estimated  cancer incidence,  mortality,  and  prevalence worldwide in 2012.
12. Karadag,  E.,  Samancioglu,  S., Ozden,  D.,  &  Bakir,  E.  (2015).  Effects of  aromatherapy  on  sleep  quality  and anxiety  of  patients. British  Association of Critical Care Nurses .http://doi.org/10.1111/nicc.1219 8 13. Karagozoglu, S. &Kahve, E. (2013). Effects of back massage on chemotherapy-related fatigue and anxiety: Supportive care and therapeutic touch in cancer nursing . AppliedNursingResearch 26 (2013) 210– 217 . doi.org/10.1016/j.apnr.2013.07.002
14. Lillehei,  A.  S.  (2014).  Effect  of lavender  aromatherapy  via  inhalation and  sleep  hygiene  on  sleep  in  college students  with  self-reported  sleep  issues. Dissertation.  The  Faculty  Of  The University Of Minnesota
15. Listing    et  al.  (2009).  Massage therapy reduces physical discomfort and improves  mood  disturbances  in  women with breast cancer. Psycho-Oncology, 18
:1290–1299.
http://doi.org/10.1002/pon.1508
16. Liu    et  al.(2013).  Fatigue  and circadian  activity  rhythms  in  breast cancer patients before and after chemotherapy: a controlled study. Fatigue:  Biomedicine,  Health  & Behavior , 1:1-2,12-26. doi : 10.1080/21641846.2012.741782 17. Miaskowski,  C.  &    Aouizerat,  B.A.
(2014). Contribution
of sleep disturbance  to  cancer  fatigue.Dalam Redline,  S  and  N.A.  Berger,  N.A
(eds.), Impact of  Sleep  and  Sleep Disturbances  on  Obesity  169  and Cancer, Energy  Balance  and  Cancer  8. Business  Media  New  York.  doi  :
10.1007/978-  1-4614-9527-7_9
18. Miladinia,  M.,  Baraz,  S.,  Shariati, A.,  &  Malehi,  A.  S.  (2016).  Effects  of Slow-Stroke Back Massage on Symptom Cluster  in  Adult  Patients  With  Acute Leukemia:  Supportive  Care  in  Cancer Nursing. Cancer  Nursing , 0 (0),  1–8. https://doi.org/10.1097/NCC.000000000 0000353
19. National  Comprehensive  Cancer Network (NCCN).(2014). NCCN clinical practice guidelines in oncology(NCCN  Guidenlines)  :cancer- related fatigue I.2014. NCCN.org 20. Otto,
Shirley.E. (2005).
Bukusakukeperawatanonkologi. Jakarta :
EGC
21. Palesh  et  al.  (2010).Prevalence, demographics, and psychological associations  of  sleep  disruption  in patients  with  cancer:  University  of Rochester  Cancer  Center–Community Clinical  Oncology  Program. Journal  of
Clinical Oncology .28 (2) doi: 10.1200/JCO.2009.22.5011 22. Palesh , O., Peppone, L., Innominato,  P.  F.,  Janelsins,  M.,  Jeong,
M., Sprod, L., Savard, J., … Mustian, K.
(2012). Prevalence , putative mechanisms  ,  and  current  management of  sleep  problems  during  chemotherapy for cancer. Nature and Science of Sleep ,
4 , 151–162. doi : 10.2147/NSS.S18895
23. Payne, J. K. (2004). A
Neuroendocrine-Based
Regulatory Fatigue Model. Biological Research for Nursing , 6 :141–150.
http://doi.org/10.1177/10998004042682 80 24. Payne, J.K. (2011). Altered circadian  rhythms  and  cancer-  related fatigue outcomes. Integrative
Cancer  Therapies  . 10  (3):    221–  233.
doi: 10.1177/1534735410392581
25. Potter,  P.A.,  &  Perry,  A.G.  (2006).
Buku  ajar  fundamental  keperawatan  . Jakarta : EGC 26. Ryan, J.L.,et al.(2007). Mechanisms
of Cancer-Related Fatigue. The Oncologist : 12(1): 22-34.doi: 10.1634/theoncologist.12-S1-22
27. Sa’nchez -Lara,  K.,  Ugalde-morales,
E., Motola-kuba, D., Green, D., & Sa, K.
(2013).  Gastrointestinal  symptoms  and weight  loss  in  cancer  patients  receiving chemotherapy,
894–897. https://doi.org/10.1017/S000711451200 2073
28. Savard,  J.,  Liu,  L.,  Natarajan,  L.,
Rissling,  M.  B.,  Neikrug,  A.  B.,  He,  F.,
…  Ancoli-israel,  S.  (2009).  Breast
cancer patients have progressively impaired  sleep-wake  activity  rhythms during chemotherapy. Sleep , 32 (9), 1–6.
29. Salvo, S.G. (2012). Massage therapy : principles and practice. Canada
: Elseiver Saunders
30. Shinde, M. B., & Anjum, S. (2014). Effectiveness of Slow Back Massage on Quality of Sleep among  ICU Patent ’ s.
International  Journal  of  Science  and
Research (IJSR) , 3 (3), 292–298.
31. Sherwood, Lauralee.
(2014). Fisiologimanusia:  dariselkesistem;  Ed.8.
Jakarta : EGC
32. Smeltzer,  S.C  &  Bare,  Brenda.  G.
(2008).  Buku ajar keperawatanmedikal- bedah Brunner  &Suddarth.  Jakarta
: EGC
33. Sturgeon,  M.,  Wetta-hall,  R.,  Hart, T.,  C,  Good,  M.,  &  Dakhil,  S.  (2009). Effects  of  therapeutic  massage  on  the quality of life among patients with breast cancer  during  treatment. The  Journal  of Alternative and Complementary Medicine , 15 (4), 373–380. http://doi.org/10.1089/acm.2008.0399 34. Wang, X.S.(2008). Pathophysiology
of cancer-related fatigue. Clinical Journal of   Oncology  Nursing, 12(5),
11-12. doi: 10.1188/08.CJON.S2.11-20
35. Weerapong,  P.,  Hume,  P.  A.,  & Kolt,  G.  S.  (2005).  The  Mechanisms  of Massage  and  Effects  on  Performance  , Muscle Recovery and Injury Prevention.
Sports Med , 35 (3), 235–256.