## TINJAUAN PUSTAKA
Anestesi  Regional  pada  Pasien  dengan  Penyakit  Jantung/ Hemodinamik Tidak Stabil
Regional  Anesthesia  for  Patient  with  Heart  Disease/  Unstable Hemodynamics
Widya Istanto Nurcahyo 
Bagian  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Diponegoro, Semarang, Indonesia
 Koresponsdensi: widya_istanto2@yahoo.com

## ABSTRACT
Administering  anesthesia  to  patients  with  preexisting  cardiac  disease  is  an  interesting challenge. The most common cause of perioperative morbidity and mortality in cardiac patients  is  ischemic  heart  disease  (IHD).  Goldman  et  al  reported  that  500,000  to 900,000 (Myocard Infarcts) MIs occur annually worldwide with subsequent mortality of 10-25%.  The  decision  to  use  regional  anesthesia  depends  on  many  factors.  Patient characteristics, the type of surgery planned, and the potential risk of anesthesia will all have  an  impact  on  anesthesia  choice  and  perioperative  management.  Losses  from regional anesthesia including hypotension from the uncontrolled sympathetic blockade and the need for volume loading can cause ischemia. Management must be taken when giving  local  anesthesia  because  larger  doses  can  cause  toxicity  and  myocardial depression.  In  patients  with  cardiovascular  disease,  regional  anesthesia  techniques (either  alone  or  together  with  general  anesthesia)  have  the  potential  to  provide perioperative  benefits  in  reducing  stress  responsse,  cardiac  sympathectomy,  earlier extubation,  shorter  hospital  stay,  and  good  postoperative  analgesia.  The implementation  must  consider  not  only  the  type  of  surgery  performed  but  also  the problems  that  exist  in  each  patient.  General  anesthesia  also  plays  an  important  role because  it  has  cardioprotective  properties  and  can  increase  oxygen  supply.  The decision to use regional anesthesia must be done carefully and carried out with proper monitoring.
Keywords : anesthesia; regional; general; cardiac; hemodynamics

## ABSTRAK
Pembiusan  pasien  dengan  penyakit  jantung  sebelumnya  merupakan  tantangan  yang menarik.  Penyebab  paling  umum  morbiditas  dan  mortalitas  perioperatif  pada  pasien jantung  adalah  penyakit  jantung  iskemik  (PJI).  Goldman  dkk.  melaporkan  bahwa 500.000  hingga  900.000  infark  miokard  terjadi  setiap  tahun  di  seluruh  dunia  dengan mortalitas 10-25%. Keputusan untuk menggunakan anestesi regional tergantung pada

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
banyak faktor. Karakteristik pasien, jenis operasi yang direncanakan, dan potensi risiko anestesi semuanya akan berdampak pada pilihan anestesi dan manajemen perioperatif.
Kerugian  dari  anestesi  regional  termasuk  hipotensi  dari  blokade  simpatis  yang  tidak terkendali dan kebutuhan untuk loading volume dapat menyebabkan iskemia. Pemberian anetesi  lokal  dalam  dosis  besar  juga  harus  mempertimbangkan  risiko  toksisitas  depresi miokard.  Pada  pasien  dengan  penyakit  kardiovaskular,  teknik  anestesi  regional  (baik tunggal atau dengan anestesi umum) bermanfaat  perioperatif dalam mengurangi  respon stres,  simpatektomi  jantung,  ekstubasi  lebih  awal,  lama  rawat  di  rumah  sakit  lebih pendek,  dan  analgesia  pascaoperasi  yang  baik.  Selain  jenis  operasi  yang  dilakukan, dalam  pelaksanaannya  juga  harus  mempertimbangkan  masalah  yang  ada  pada  masing- masing  pasien.  Anestesi  umum  juga  memberikan  peranan  penting  karena  bersifat kardioprotektif dan dapat meningkatkan suplai oksigen. Keputusan untuk menggunakan anestesi  regional  harus  dilakukan  dengan  hati-hati  dan  dilakukan  dengan  pemantauan yang tepat.
Kata Kunci : anestesi; hemodinamik; jantung; regional; umum

## PENDAHULUAN
Pembiusan  pasien  dengan  penyakit jantung sebelumnya merupakan
tantangan  yang  menarik.  Penyebab paling  umum  morbiditas  dan  mortalitas perioperatif  pada  pasien  jantung  adalah penyakit  jantung  iskemik  (PJI).  PJI adalah penyebab nomor satu morbiditas dan  mortalitas  di  seluruh  dunia  dunia. Sekitar  25  juta  pasien  di  Amerika Serikat  yang  menjalani  operasi  setiap tahun, kira-kira 7 juta dianggap berisiko tinggi  terkena  PJI.  Goldman  dkk. melaporkan  bahwa  500.000  hingga 900.000 (Myocard  Infarct) MI  terjadi setiap  tahun  di  seluruh  dunia  dengan mortalitas  10-25%.  Pengelolaan  pasien ini  memerlukan  identifikasi  faktor- faktor  risiko,  evaluasi  pra-operasi, optimalisasi, terapi, pemantauan , pilihan  teknik  anestesi  yang  tepat,  dan obat-obatan. 1
Keputusan untuk menggunakan anestesi regional tergantung pada banyak faktor: karakteristik  pasien,  jenis  operasi  yang direncanakan,  dan  potensi  risiko anestesi;  semuanya  akan  berdampak
pada  pilihan  anestesi  dan  manajemen perioperatif.  Pada  pasien  dengan penyakit kardiovaskular, teknik anestesi regional  (baik  tunggal  atau  dengan anestesi umum) bermanfaat perioperatif dalam mengurangi respon stres,
simpatektomi  jantung,  ekstubasi  lebih awal,  lama  rawat  di  rumah  sakit  lebih pendek,  dan  analgesia  pascaoperasi yang  baik. 2 Namun,  anestesi  regional akan memblok saraf simpatis yang akan menurunkan  kontraktilitas  miokard, heart  rate, terjadinya  hipotensi, dan perubahan  kondisi  jantung. 3 Meskipun demikian, keputusan untuk menggunakan  anestesi  regional  harus dilakukan dengan hati-hati pada beberapa  keadaan.  Tujuan  bahasan  ini adalah  untuk  memberikan  gambaran tentang  anestesi  regional  pada  pasien dengan  penyakit  jantung  atau  pasien dengan hemodinamik tidak stabil.

## FAKTOR RISIKO
Yang  memengaruhi  morbiditas  jantung perioperatif  adalah:  (1)  infark  miokard; (2) gagal jantung kongestif; (3) penyakit pembuluh  darah  perifer;  (4)  angina

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pectoris;  (5)  diabetes  melitus;  (6) hipertensi;  (7)  hiperkolesterolemia;  (8) usia; (9) disfungsi  ginjal;  (10) obesitas; (11) gaya hidup dan merokok.

## Stratifikasi Risiko
Pada  1977,  Goldman  dan  rekannya mengusulkan Cardiac Risk Index (Tabel 1). 4 Meskipun  tidak  divalidasi  secara prospektif,  indeks  ini  digunakan  secara luas  untuk  pra-operasi  penilaian  risiko
jantung  selama  dua  dekade  ke  depan. Selanjutnya,  indeks  risiko  jantung lainnya  diusulkan  dan  diadopsi.  Pada tahun  1996, American  College  of Cardiology  dan  American  Heart Association (ACC / AHA) menerbitkan pedoman tentang evaluasi kardiovaskular  perioperatif  pada  pasien yang  menjalani  operasi  nonkardiak.
Pada  tahun  2014,  pedoman  ini  terus diperbarui  berdasarkan  data  baru. 5
Tabel 1 . Cardiac risk index No.  Variabel risiko jantung Poin Keterangan Goldman cardiac risk index 4 1 Suara jantung ketiga atau distensi vena jugular 11 Rate komplikasi jantung:
0-5 poin= 1% 6-12 poin= 7% 13-25 poin= 14% 2 Infark miokard 10 3 Irama  nonsinus  atau Premature  Atrial Contraction (PAC) pada EKG 7 4 Lebih dari 5 premature ventricular contractions 7 5 Usia lebih dari 70 tahun 5 6 Operasi emergensi 4 7 Kondisi kesehatan yang buruk 3 8 Operasi intratorasik, intraperitoneal dan aorta 3 9 Stenosis aorta 3 Detsky modified multifactorial index 6 1 Angina klas 4
20 Rate komplikasi jantung:
>15 poin= risiko tinggi 2 Suspek stenosis aorta kritis 20 3 Infark miokard dalam 6 bulan 10 4 Edema pulmonal alveolar dalam 1 minggu 10 5 Angina tidak stabil dalam 3 bulan 10 6 Angina klas 3 10 7 Operasi emergensi 10 8 Infark miokard lebih dari 6 bulan yang lalu 5 9 Edema pulmonal alveolar membaik lebih dari 1 minggu yang lalu 5 10 Irama selain sinus atau PACs pada EKG 5 11 Lebih dari 5 Premature Ventricular Contractions (PVC) kapan saja sebelum operasi 5 12 Status kesehatan umum yang buruk 5 13 Usia lebih dari 70 tahun 5 Eagle criteria for cardiac risk assessment 7 1 Usia lebih dari 70 tahun 1 <1= tanpa tes 1-2= tes non-invasif >3= angiografi 2 Diabetes 1 3 Angina 1 4 Gelombang Q pada EKG 1 5 Ventricular arrhythmias 1

## TUJUAN ANESTESI
Tujuan  anestesi  pada  pasien  dengan penyakit  jantung  adalah  pencegahan,
deteksi, dan treatment untuk menghindari cedera miokard pascaoperasi. 8

## PERTIMBANGAN PRAANESTESI
Kunjungan  praoperasi  ke  pasien  sangat penting, hubungan baik harus
diciptakan  dengan  pasien  dan  ditulis persetujuannya.  Pasien  harus  dijelaskan tentang  risiko  operasi  dan  anestesi.  Hal ini  penting  untuk  melanjutkan  obat- obatan  sampai  hari  operasi  seperti beta blocker,  calcium  channel  blocker, dan digitalis.  Kadar  kalium  harus  normal karena hipokalemia dapat menyebabkan toksisitas  digitalis.  Antikoagulan  harus dihentikan.
Premedikasi Premedikasi yang baik untuk menghilangkan  kecemasan  pada  pasien jantung  sangatlah  penting.  Untuk mencegah  peningkatan  tekanan  darah dan  denyut  jantung  yang  dapat mengganggu suplai oksigen dan demand pada  miokard  dan  dapat menyebabkan iskemia. Obat premedikasi  seperti  benzodiazepin: lorazepam  harus  diberikan  satu  jam sebelum sampai di ruang operasi.

## Manajemen Praoperasi
Tiga  terapi  pilihan  tersedia  sebelum operasi elektif non-kardiak: (1) optimalisasi  manajemen  obat;  (2) revaskularisasi dengan PCI; (3) revaskularisasi dengan operasi (CABG) Pemantauan Intraoperasi Insiden iskemia pada periode intraoperasi cukup rendah (dibandingkan  dengan  periode  pra  dan pascaoperasi).  Adapun  pemantauan intraoperasi  yang  diperlukan:  (1)  EKG adalah  alat  pemantauan  yang  paling
umum  digunakan.  Jika  EKG  akan digunakan  secara  efektif  sebagai monitor  iskemik,  monitor  harus  diatur pada mode diagnostik. Pemantauan tiga lead EKG (II, V4, V5 atau V3, V4, V5) meningkatkan  deteksi  iskemia.  Sistem tren  segmen  ST  juga  membantu  dalam mendeteksi  iskemia;  (2)  tekanan  darah; (3) pulse oksimetri;  (4)  kapnografi;  (5) pemantauan  suhu;  (6)  urin;  (7)  tekanan vena  sentral;  (8)  tekanan  arteri pulmonalis  dan cardiac  output dapat diukur  dengan  kateter  arteri  pulmonalis sesuai  kebutuhan.  Pada  pasien  yang secara  hemodinamik  tidak  stabil, syaratnya  volume  atau  inotrop  dapat dihitung  dan  respon  dipantau  secara ketat; (9) transesophageal echocardiography (TEE) adalah pemantauan yang sensitif untuk iskemia.  Namun  TEE  tidak  dianjurkan untuk penggunaan rutin. 13 ANESTESI PADA PASIEN DENGAN  PENYAKIT  JANTUNG/ PASIEN DENGAN

## HEMODINAMIK TIDAK STABIL
Anestesi Umum Tujuan  dari  induksi  anestesi  umum adalah untuk menghasilkan ketidaksadaran dan memberikan analgesia, relaksasi otot, dan penekanan respon  hemodinamik  saat  intubasi  dan stimulasi bedah.
Ketika  intubasi  trakea  dilakukan, pendekatan  yang  masuk  akal  adalah induksi  dengan  hipnosis  kerja  pendek (contoh:  propofol  dosis  rendah  [sekitar 1  mg/kg])  dikombinasikan  dengan opioid  dosis  kecil  (contoh,  fentanyl  1 hingga  2  mcg/kg)  dan  lidokain  50 hingga  100  mg  untuk  menumpulkan respon  simpatis  terhadap  laringoskopi dan  intubasi.  Pelemas  otot  juga diberikan untuk memfasilitasi laringoskopi.  Ketika  agen  pelumpuh

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
otot non-depolarisasi dipilih, kedalaman anestesi  dipertahankan  atau  diperdalam dengan  anestesi  inhalasi  kuat  (contoh, sevoflurane  atau  isoflurane)  sambil menunggu  beberapa  menit  untuk kelumpuhan  otot  yang  memadai  untuk melakukan intubasi.
Untuk meminimalkan hipotensi, induksi propofol  di  awal  dikurangi  dosisnya menjadi  sekitar  1  mg/  kg  atau  kurang, dan  suntikan  bolus  dapat  diberikan dalam  dosis  terbagi  pada  pasien  yang lebih  tua  dan  lainnya  yang  rentan terhadap  terjadinya  hipotensi  (contoh, pasien  dengan  penurunan  volume intravaskular dan pasien dengan
disfungsi  diastolik  yang  bergantung pada preload yang adekuat. Dosis kecil agonis  reseptor  alfa  (contoh,  fenilefrin 40  hingga  100  mcg)  dapat  diberikan sebagai  profilaksis  atau  jika  terjadi hipotensi.
Hindari  ketamin  pada  pasien  dengan penyakit  jantung  iskemik  karena biasanya  menghasilkan  peningkatan yang  signifikan  dalam  denyut  jantung, tekanan  arteri  rerata,  dan  kadar epinefrin  plasma  karena  stimulasi sistem  saraf  simpatis  yang  dimediasi oleh pusat. Peningkatan denyut jantung, sebaiknya dihindari.
Untuk pemeliharaan anestesi,
pemberian  agen  inhalasi  volatil  atau teknik total  intravenous  anesthesia (TIVA) adalah pilihan yang masuk akal,
berdasarkan  faktor-faktor  khusus  bedah atau spesifik pasien. 3,5,10
Pada kebanyakan  pasien,  lebih  baik  anestesi volatil  (contoh,  sevoflurane,  isoflurane, atau  desflurane)  sebagai  agen  utama untuk mempertahankan anestesi umum.
Anestesi volatil mungkin memiliki efek kardioprotektif secara in vitro , 16 Namun hal  ini  belum  terbukti  signifikan  secara
klinis  pada  pasien  yang  menjalani operasi  nonkardiak.  Dalam  sebuah tinjauan  sistematis  tahun  2016  dari  45 percobaan acak dari efek anestesi volatil versus  TIVA  pada  mortalitas  dan morbiditas  pascaoperasi  pada  pasien yang  menjalani  anestesi  umum.  Agen anestesi  volatil  secara  signifikan mengurangi keseluruhan kejadian jantung  dan  morbiditas  pascaoperasi pada  pasien  yang  menjalani  operasi jantung,  tetapi  tidak  pada  pasien  yang menjalani operasi nonkardiak. 17

## Anestesi Regional
Potensi  dan  keunggulan  anestesi regional  sudah  diketahui  melebihi anestesi  umum,  menjadi  keuntungan pada  pasien  jantung  jika  operasi  dapat dilakukan  dengan  blok  regional.  Pasien harus  diberi  premedikasi  agar  tidak cemas.  Kerugian  dari  anestesi  regional termasuk hipotensi dari blokade simpatis  yang  tidak  terkendali  dan kebutuhan  untuk loading volume  dapat menyebabkan  iskemia.  Tatalaksana harus diambil saat memberikan anestesi lokal  karena  dosis  yang  lebih  besar dapat  menyebabkan  toksisitas  dan depresi miokard. Menggunakan epinefrin  sebagai  adjuvan  dengan anestesi  lokal  tidak  disarankan. 18
Takikardi  adalah  satu-satunya  kejadian paling  umum  yang  sering  dikaitkan dengan  iskemia  dan  menyebabkan peningkatan demand dan  penurunan suplai oksigen yang dapat membahayakan  miokardium  dan  rentan menyebabkan  perubahan  iskemik  pada pasien. 19
Anestesi  neuraksial  dapat  menurunkan preload jantung akibat blokade simpatis. Ini lebih mungkin terjadi pada pasien  dengan  penurunan  volume intravaskular  atau  gagal  jantung  dan disfungsi  diastolik  yang  bergantung pada preload yang adekuat. Pada pasien

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dengan hemodinamik tidak stabil, dapat menggunakan teknik anestesi neuraksial yang  dimodifikasi  (contoh,  kombinasi dosis  rendah  spinal-epidural  dengan atau  tanpa  opioid  intratekal,  atau anestesi  epidural  yang  dititrasi  secara perlahan).
Selama  onset  blok,  cairan  diberikan untuk  mencegah  hipotensi.  Namun, hindari  overhidrasi  atau  pemberian bolus cepat cairan dalam jumlah banyak pada  pasien  dengan  gejala  gagal jantung.  Restriksi  cairan  kristaloid  dan pemberian yang lebih lambat lebih baik (contoh,  pemberian  penambahan  250 mL sesuai kebutuhan, dengan pemantauan  hemodinamik  pasien  dan respon klinis untuk setiap penambahan). 14
Vasopressor  sering  diperlukan  untuk mengembalikan tekanan darah ke kadar mendekati baseline .  Hipotensi  yang signifikan  dikoreksi  cepat  dengan memberikan  agonis  reseptor  alfa (contoh,  fenilefrin  40  hingga  100mcg) atau  simpatomimetik  langsung/  tidak langsung  dengan  efek  agonis  beta  dan alfa  (contoh  efedrin  5  hingga  10  mg), dengan dosis berulang sesuai kebutuhan. 14 PERBANDINGAN

## TEKNIK ANESTESI  REGIONAL  DENGAN ANESTESI UMUM
Berikut  alasan  perbandingan  teknik anestesi  regional  dan  anestesi  umum: (1) anestesi umum (GA) efektif, mudah diaplikasikan  dan  menawarkan  kondisi operasi yang optimal, khususnya selama prosedur  jangka  panjang.  Namun demikian, disfungsi kognitif pascaoperasi  dan  delirium  pascaoperasi sering  dikaitkan  dengan  GA,  serta  efek samping kardiopulmonal; (2) perkembangan teknik pembedahan yang sedikit  invasif  seperti endovascular
treatment untuk aortic  aneurysms ,
laparaskopi  atau  prosedur robot- assisted ; (3) anestesi regional membutuhkan  keterampilan  yang  lebih spesifik dari ahli anestesi dan komunikasi  dengan  pasien.  Selain  itu anestesi  regional  memiliki  tingkat kegagalan  tertentu  (tergantung  teknik dan operator) dan memiliki komplikasinya sendiri: toksisitas anestesi  lokal,  perdarahan,  komplikasi terkait saraf seperti transient neurologic symptoms (TNS),  cedera  saraf  tepi, hematoma epidural, abses epidural, dan meningitis  serta anterior  spinal  artery syndrome ;  (4)  anestesi  regional  pada dasarnya  beragam  teknik,  yang  satu lebih  invasif  dibanding  yang  lain  dan hanya  sesuai  untuk  indikasi  yang spesifik; (5) penggunaan obat antikoagulan  merupakan  kontradikasi utama anestesi regional.
Manajemen Komplikasi Intraoperasi 1
1. Iskemik intraoperasi 1.1 Jika pasien dengan hemodinamik  stabil:  (1) beta blockers (I/V metoprolol sampai 15mg);  (2)  I/V  nitrogliserin  (3) heparin setelah konsultasi dengan ahli bedah 1.2 Jika pasien dengan hemodinamik  tidak  stabil:  (1) support dengan  inotrop;  (2) gunakan ballon pump intraoperative mungkin dibutuhkan; (3) konsultasi segera dengan ahli jantung untuk merencanakan  sedini  mungkin kateterisasi jantung
2 Komplikasi  lain  seperti  disritmia, disfungsi pacemaker harus  dikelola dengan baik.

## MANAJEMEN PASCAOPERASI

## Pemantauan cedera miokard
Mayoritas myocardial injury in noncardiac  surgery (MINS)  terjadi selama  periode  pascaoperasi. 10 Untuk pasien dengan penyakit jantung iskemik dengan risiko tinggi (Tabel 2), tindakan
pencegahan termasuk pemantauan terus menerus  elektrokardiografi  (EKG)  di unit  perawatan  pasca-anestesi  dan kemudian  di  unit  perawatan  intensif sehingga  takikardi  dapat  dihindari  atau diobati, 21 dan  adanya  iskemia  dapat dideteksi.

## Tabel 2. Revised cardiac risk index
(RCRI)
Enam prediktor independen dari komplikasi jantung mayor 22
Tipe  operasi  berisiko  tinggi  (contoh  operasi  vaskular  dan  intraperitoneal  terbuka  atau prosedur intrathorak)
Riwayat penyakit jantung iskemik Riwayat gagal jantung Riwayat penyakit serebrovaskular Diabetes melitus yang memerlukan terapi insulin Serum kreatinin preoperatif >2.0 mg/dL (177 micromol/L) Persentase cardiac  death , nonfatal  myocardial  infarction , nonfatal  cardiac  arrest berdasarkan jumlah prediktor 23
Tanpa faktor risiko - 0.4% (95% CI: 0.1-0.8) Satu faktor risiko - 1.0% (95% CI: 0.5-1.4) Dua faktor risiko - 2.4% (95% CI: 1.3-3.5) Tiga atau lebih faktor risiko - 5.4% (95% CI: 2.8-7.9) Persentase myocardial  infarction,  pulmonary  edema,  ventricular  fibrillation,  primary  cardiac arrest , dan complete heart block 22
Tanpa faktor risiko - 0.5% (95% CI: 0.2-1.1) Satu faktor risiko - 1.3% (95% CI: 0.7-2.1) Dua faktor risiko - 3.6% (95% CI: 2.1-5.6) Tiga atau lebih faktor risiko - 9.1% (95% CI: 5.5-13.8)

## Manajemen nyeri
Manajemen  nyeri  pascaoperasi  yang penting efektif untuk menghindari stres, gejolak hemodinamik, dan hiperkoagulasi. 10 Untuk pasien kooperatif  tanpa  kontraindikasi  yang menjalani  operasi  abdominal  atau thoraks  mayor  dengan  insisi  besar, anestesi  epidural  disarankan  untuk analgesia preemptive pascaoperasi.
Sebagai  alternatif,  pemberian  opioid subarachnoid  yang  bekerja  lebih  lama (contoh,  morfin  atau  hidromorfon) dapat  memberikan  12  hingga  24  jam analgesia pascaoperasi.
Teknik  anestesi  regional  spesifik  juga efektif,  dan  ini  dipilih  berdasarkan lokasi  pembedahan  dan  prosedur (contoh:  blok  pleksus  brakhialis  untuk nyeri  ekstremitas  atas;  femoral  atau blok saraf sciatic untuk nyeri ekstremitas bawah; blok saraf interkostal  atau  paravertebralis  untuk prosedur  payudara,  dada,  atau  perut bagian atas).
Teknik  lain  untuk  manajemen  nyeri pascaoperasi  adalah patient-controlled analgesia (PCA). 24 Obat  antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan siklooksigenase-2  (COX-2)  inhibitor dihindari  pada  pasien  dengan  iskemia miokard;  obat  ini  berisiko  pada

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kardiovaskular, 3 seperti: cardiovascular death , infark miokard (MI), dan stroke.
Kejadian  penting  lainnya  termasuk gagal  jantung,  peningkatan  tekanan darah, fibrilasi atrium, dan tromboemboli vena. 25 RINGKASAN Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, teknik anestesi regional (baik  tunggal  atau  dengan  anestesi umum) berpotensi bermanfaat perioperasi  dalam  mengurangi  respon stres,  simpatektomi  jantung,  ekstubasi lebih  awal,  lama  rawat  di  rumah  sakit lebih pendek, dan analgesia pascaoperasi yang baik. Anestesi umum memiliki sifat kardioprotektif dan dapat meningkatkan suplai oksigen. Keputusan untuk menggunakan anestesi  regional  harus  dilakukan dengan  hati-hati  dan  dilakukan  dengan pemantauan yang tepat. Perhatian harus diberikan pada penggunaan antikoagulasi, menimbang potensi risiko tromboemboli ketika menghentikan  antikoagulasi  dengan manfaatnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kaul  TK,  Tayal  G.  Anaesthetic Considerations in Cardiac Patients Undergoing Non Cardiac Surgery. 2007;51(6):280–6. 2. Kraus M, Asgarian CD, Koyyalamudi  V,  Tran  L,  Alvord J,  Kaye  AD,  et  al.  Regional Anesthesia  and  Cardiovascular Disease.  Essentials  Reg  Anesth. 2018;529–40. 3. Kristensen  SD,  Knuuti  J,  Saraste A, Anker S, Bøtker HE, De Hert S,  et  al.  2014  ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment  and  management: The  Joint  Task  Force  on  non- cardiac  surgery:  Cardiovascular assessment  and  management  of the European Society of Cardiology  (ESC)  and  the European  Society  of  Anaesth. Eur  Heart  J.  2014;35(35):2383– 431. 4. Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, et al. Multifactorial index  of  cardiac  risk  in noncardiac  surgical  procedures. N Engl J Med 1977;297:845. 5. Fleisher  LA,  Fleischmann  KE, Auerbach  AD,  Barnason  SA, Beckman  JA,  Bozkurt  B,  et  al. 2014  ACC/AHA  Guideline  on Perioperative Cardiovascular Evaluation  and  Management  of Patients  Undergoing  Noncardiac Surgery:  Executive  Summary [Internet].  Vol.  130,  Circulation. 2014.  2215–2245  p.  Available from: https://www.ahajournals.org/doi/ 10.1161/CIR.0000000000000105 6. DetskyAS,  Abrams  HB,  Forbath N , et al.  Cardiac assessment for patients  undergoing  noncardiac surgery.Amultifactorial  clinical risk index. Arch InternMed 1986; 146:2131. 7. Eagle  K,  Brundage  B,  Chaitman B, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery.  AHA/ACC  task  force report.  J  Am  Coll  Cardiol  1996; 27:910. 8. Abbott TEF, Pearse RM, Archbold RA, et al. A Prospective International Multicentre  Cohort  Study  of Intraoperative  Heart  Rate  and Systolic  Blood  Pressure  and Myocardial Injury After Noncardiac  Surgery:  Results  of the VISION Study. Anesth Analg 2018; 126:19. 9. Helwani  MA,  Amin  A,  Lavigne

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
P,  et  al.  Etiology  of  Acute Coronary Syndrome after Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2018; 128:1084. 10.   Fleisher  LA,  Fleischmann  KE, Auerbach  AD,  et  al.  2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation  and  management  of patients  undergoing  noncardiac surgery:  executive  summary:  a report  of  the  American  College of Cardiology/American Heart A. 11.   Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et  al.  ACC/AHA  guideline update for perioperative cardiovascular  evaluation  for noncardiac surgery-executive summary.Areport of theAmerican College of Cardiology /American HeartAssociation  Task  Force  on Practice Guidelines . 12.   Dupuis JY, Labinaz M. Noncardiac  surgery  in  patients with  coronary  artery  stent :  what should the anaesthesiologist know? Can JAnaesth 2005;52:356. 13.   Barash PG. Sequential monitoring of myocardial ischemia  in  the  perioperative period.  In:American  Society  of Anaesthesiologists Review Lectures. Atlanta: American Society of Anaesthesiology;2005.p.411. 14.   Nadia, Blakemore Hensley;
Charles  WH.  Anesthesia  for noncardiac  surgery  in  patients with  ischemic  heart  disease.
uptodate. 2019;Jan.
15.   Bruder EA, Ball IM, Ridi S, et al. Single induction dose of etomidate  versus  other  induction agents for endotracheal intubation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:CD010225. 16.   Agarwal B, Stowe DF, Dash RK, et  al.  Mitochondrial  targets  for volatile anesthetics against cardiac ischemia-reperfusion injury.  Front  Physiol  2014; 5:341. 17.   Uhlig C, Bluth T, Schwarz K, et al. Effects of Volatile Anesthetics on  Mortality  and  Postoperative Pulmonary and Other Complications in Patients Undergoing Surgery: A Systematic  Review  and  Meta- analysis.  Anesthesiology  2016; 124:1230. 18.   Breen  P,  ParkKW.  General anesthesia versus regional anesthesia.  IntAnesthesiol  Clin 2002; 40:61. 19.   Madhusudhana  R,  Rajendra  N.
Anesthetic  management  of  a patient  with  ischemic  heart disease posted for open reduction internal  fixation  of  the  upper limb.  Karnataka  Anaesth  J.
2015;1(2):69. 20.   Breivik  H.  Occurens  of  chronic pain  after  surgery.  In:  Refresher Course Lectures. Vienna: Euroanesthesia  Austria;  2005.  p. 231-2. 21.   Sigmund AE, Fang Y, Chin M, et al.  Postoperative  Tachycardia: Clinically  Meaningful  or  Benign Consequence of Orthopedic Surgery?  Mayo  Clin  Proc  2017; 92:98. 22.   Lee  TH,  Marcantonio  ER, Mangione  CM,  et  al.  Derivation and  prospective  validation  of  a simple  index  for  prediction  of cardiac  risk  of  major  noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043.
23.   Devereaux PJ, Goldman L, Cook
DJ,  et  al.  Perioperative  cardiac events  in  patients  undergoing

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
noncardiac  surgery:  A  review  of the magnitude of the problem, the pathophysiology  of  the  events, and  methods  to  estimate  and communicate  risk.  CMAJ  2005; 173:627. 24.   Edward  R  M.  Management  of acute perioperative pain. Elsiever.  2015;UpToDate(figure 2):1–52. 25.   Allen  C.  Adverse  cardiovascular effects  of  NSAIDs.  Inpharma Wkly. 2005;NA;(1508):19–20.