## PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK PENDERITA PENYAKIT GINJAL KRONIK

## (CHILD GROWTH AND DEVELOPMENT WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE)
Dian Erlianda, Mochamad Fahlevi Rizal
Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Anak Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia E-mail: dianerlianda@gmail.com

## Abstract
Chronic kidney disease (CKD) in children is a health problem in the world. Children with CKD at RSCM ( Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo )  on 1991-1995 there  were 1533  children  and  in 1996-2000 the  cases  increased  13.3%. Clinical manifestations of CKD are retarded growth, malnutrition, anemia, fluid and electrolyte imbalance that can cause a defect in  the  bone,  tooth  enamel  and  delay  of  eruption.  Systemic  conditions  such  as  bleeding  tendency,  anemia,  defect  and growth  retardation  child  with  CKD  are  important  variables  to consider  a  comprehensive  treatment  plan  in  pediatric dentistry. This paper discuss the role of kidney and CKD effect on the growth and development of children. Children with CKD showed growth retardation that caused impaired kidney function as excretory and endocrine organ. Kidney damage causes the body loss fluid balance, acid-base in the blood and mineral salt that are essential for growth . Kidney damage causes metabolic acidosis which causes impaired secretion of growth hormone, anemia,  loss of appetite (cachexia) and reduced  production  of  active  vitamin  D  resulting  in  growth  retardation. In  conclusion,  children  with  CKD  showed impaired  growth,  malnutrition,  anemia  hypertension,  imbalance  electrolyte  and  body  fluid,  therefore  it  can  be  visible defect in bone and tooth enamel and also delay eruption of the tooth.
Key words: chronic kidney disease, growth and development

## Abstrak
Penyakit ginjal kronik (PGK) pada anak merupakan masalah kesehatan yang di dunia. Jumlah anak penderita PGK di RSCM (Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) tahun 1991-1995 adalah sebanyak 1533 anak dan pada tahun 1996-2000 terdapat  peningkatan  kasus  sebesar  13,3%.  Manifestasi  klinis  PGK  pada  anak  dapat  berupa  gangguan  pertumbuhan, malnutrisi,  ketidakseimbangan  cairan  dan  elektrolit  sehingga  dapat  menyebabkan  defek  pada  tulang,  email  gigi  dan pertumbuhan gigi yang terlambat. Kondisi sistemik seperti kecenderungan perdarahan, anemia, defek dan keterlambatan pertumbuhan  gigi  anak  PGK  merupakan  variabel  penting  dalam  mempertimbangkan  rencana  perawatan  yang komprehensif di bidang kedokteran gigi anak. Makalah ini membahas peran ginjal dan efek PGK terhadap pertumbuhan dan  perkembangan  anak.  Anak  dengan  PGK  menunjukkan  keterlambatan  pertumbuhan  yang  dapat  disebabkan  oleh gangguan pada fungsi ginjal sebagai organ ekskretorik dan hormonal. Ginjal yang rusak menyebabkan tubuh kehilangan keseimbangan cairan, asam basa di dalam darah dan garam mineral yang penting untuk pertumbuhan. Kerusakan ginjal menyebabkan  asidosis  metabolik  dan  gangguan  sekresi  hormon  pertumbuhan,  anemia,  penurunan  nafsu  makan (kaheksia)  dan  berkurangnya  produksi  vitamin  D  aktif  sehingga  menyebabkan  keterlambatan  pertumbuhan.  Sebagai kesimpulan, anak dengan PGK menunjukkan gangguan pertumbuhan, malnutrisi, anemia, hipertensi, ketidakseimbangan elektrolit  dan  cairan tubuh,  sehingga  mungkin terlihat defek pada tulang dan  email gigi,  serta pertumbuhan  gigi-geligi yang terlambat.
Kata kunci: penyakit ginjal kronik, pertumbuhan dan perkembangan

## PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD)  didefinisikan  sebagai  abnormalitas
struktur ginjal dengan atau tanpa penurunan laju fil- trasi glomelurus (LFG) selama minimal tiga bulan. 1- 3 Seorang anak dapat dikatakan menderita PGK apa- bila  terdapat  satu  atau  lebih  gejala  berupa  abnor-
malitas  komposisi  urin,  abnormalitas  pemeriksaan pencitraan  dan  abnormalitas  biopsi  ginjal  selama minimal 3 bulan, walaupun tanpa penurunan LFG. 4 Penyakit  ginjal  kronik merupakan  terminologi baru yang dikeluarkan oleh The  National  Kidney  Founda- tion’s Kidney Disease and Outcome Quality Initia- tive pada  tahun 2002.  Terminologi  ini dibuat  untuk mempermudah  komunikasi  antara  dokter,  pasien dan  keluarganya,  serta  memperoleh  prevalensi  sta- dium awal yang akurat, deteksi dini dan mengetahui progresivitas penyakit.
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan  yang  cukup  tinggi  di  seluruh  dunia.  Pre- valensi  di  dunia  diperkirakan  sekitar  8-16%. 5,6 Di Amerika  Serikat,  prevalensi  PGK  pada  anak  dilapor- kan  kira-kira  18,5-58,3  per  satu  juta  anak,  sedang- kan di Eropa sebanyak 9,7 per satu juta penduduk per- tahun. 2,3,5 Di  Jepang,  pada  tahun  1998,  di-temukan prevalensi gagal ginjal terminal pada anak sebanyak 22  per  sejuta  populasi. 3 Prevalensi  PGK  pada  anak di Indonesia yang bersifat nasional belum ada. Pada penelitian di 7 rumah sakit pendidikan dokter spesialis anak di Indonesia pada tahun 1984-1988 ditemukan 2.889  anak  yang  dirawat  dengan  penyakit  ginjal. Pada  tahun  1991-1995  di  Rumah  Sakit  Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta terdapat 1.533 anak PGK dan pada tahun 1996-2000 terdapat peningka- tan kasus sebesar 13,3%. Secara spesifik kasus PGK stadium 3 dan 4 di RSCM menurut data tahun 2004- 2012  mengalami  peningkatan  kasus. 2,7 Data  lain  dari Rumah  Sakit  Hasan  Sadikin  Bandung  tahun  1994- 998  terdapat  55  kasus  PGK  sementara  di  tahun 2000-2003 hanya ditemukan sebanyak 20 kasus. 2-4
Manifestasi  klinis  PGK  pada  anak  dapat  berupa gangguan  pertumbuhan,  malnutrisi,  anemia,  hiper- tensi, ketidakseimbangan elektrolit dan cairan tubuh sehingga mungkin terlihat defek pada tulang dan email gigi, serta pertumbuhan gigi-geligi yang terlambat. 8,9 Kondisi  sistemik  seperti  hipertensi,  kecenderungan perdarahan,  anemia,  defek  pada  jaringan  keras  gigi dan  keterlambatan pertumbuhan  gigi pada anak PGK merupakan  variabel  yang  penting  dalam  memper- timbangkan  rencana  perawatan  yang  komprehensif di  bidang  kedokteran  gigi  anak.  Makalah  ini  akan membahas peran ginjal dan efek PGK terhadap per- tumbuhan dan perkembangan anak.
Fungsi Ginjal dalam Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Ginjal  berperan  dalam  homeostasis  tubuh  dengan mengatur volume, komposisi elektrolit dan asam basa dalam  darah  serta  dengan  mengeliminasi  produk sisa metabolisme. Mekanisme fungsi ginjal melibat- kan filtrasi sejumlah besar cairan di glomerulus, di-
ikuti  dengan  proses  rearbsorpsi  dan  eksresi  di  se- panjang nefron. Nefron yang rusak akan berdampak pada perubahan ekskresi dan metabolik yang akhir- nya  akan  berpengaruh  pada  keseluruhan  fungsi  or- gan tubuh. 1,5,10
Ginjal normal memelihara homeostasis dengan men- jaga komposisi cairan ekstraseluler dan elektrolit se- perti natrium, kalium, fosfor dan kalsium. 10,11 Fungsi utama natrium adalah untuk menjaga dan mengatur tekanan osmotik agar cairan tidak keluar dari darah dan masuk ke dalam sel. Natrium juga berperan da- lam absorpsi glukosa dan sebagai transportasi zat gi- zi melalui membran sel. Natrium bekerja sama dengan kalium yang memiliki peranan penting dalam meta- bolisme  energi  yaitu  sebagai  katalisator  dalam  sin- tesis  protein  sel. 1,10,11 Kalsium  dan  fosfor  di  dalam darah diperlukan dalam pertumbuhan tulang yang nor- mal.  Kalsium  dan  fosfor  bertanggung  jawab  ter- hadap proses mineralisasi tulang dan gigi. Kelebihan fosfor  dalam  darah  akan  dieliminasi  oleh  ginjal  se- hingga tetap tercipta keseimbangan kalsium dan fos- for  dalam  darah.  Apabila  ginjal  rusak,  kadar  fosfor akan  meningkat  di  dalam  darah  dan  menyebabkan kalsium keluar dari  tulang  sehingga tulang menjadi rapuh. 3,11
Peran  ginjal  dalam  menghasilkan  vitamin  D  aktif ( 1,25-dihydroxycholecalciferol) sangat  penting  untuk metabolisme kalsium di dalam tulang. Vitamin D aktif membantu  tulang  menyerap  kalsium  dalam  jumlah yang tepat dari darah. 1,3,11,12 Penurunan fungsi ginjal dapat menyebabkan gangguan sekresi vitamin D aktif sehingga penyerapan kalsium tidak optimal. 11,12
Keseimbangan cairan, elektrolit dan  asam basa di dalam  darah  akan  membuat  tubuh  mampu  mem- produksi  hormon  pertumbuhan. 10,11 Hormon  per- tumbuhan  ( growth  hormone )  adalah  hormon  yang diproduksi oleh kelenjar pituitari dan diperlukan se- lama masa kanak-kanak untuk merangsang pertumbuh- an baik jaringan lunak maupun jaringan keras. Hor- mon  ini  akan  memberikan  informasi  ke  organ  hati untuk  menghasilkan  hormon  lain  yaitu insulin-like growth  factor (IGF)  yang  kemudian  akan memberi sinyal ke otot, tulang dan organ-organ lain untuk tum- buh melalui proses proliferasi dan diferensiasi sel. 11,12
Ginjal, selain berperan sebagai organ ekskresi, me- miliki  fungsi  endokrin.  Ginjal  berperan  dalam  pro- ses  eritropoiesis dengan memproduksi suatu zat  yang disebut  faktor  eritropoietik  yang  mengubah  proeritro- poietin  menjadi  eritropoietin.  Eritropoietin  merupa- kan hormon yang menstimulus sumsum tulang ( bo- ne marrow ) untuk memproduksi sel darah merah yang secara normal jumlahnya diatur oleh ginjal. 3,10,12

## Penyakit Ginjal Kronik pada Anak
Penyakit  ginjal  kronik  adalah  abnormalitas  struk- tur  maupun  fungsi  ginjal  yang  tidak  reversibel  se- tidaknya selama 3 bulan atau lebih, dengan atau tan- pa penurunan LFG. Penyakit ginjal ini bersifat prog- resif dan dapat diketahui dari pemeriksaan darah, urin, pemeriksaan  pencitraan,  radiologi  dan  biopsi  gin- jal. 2,4
Berdasarkan Kompendium Nefrologi Anak Indonesia dan National Kidney Foundation – the Kidney Disease Outcomes  Quality  Initiative (NKF-K/DOQI),  PGK diklasifikasikan  menjadi  5  tahap  atau  stadium  (Ta- bel  1).  Stadium  1  yaitu  apabila  LFG  masih  dalam batas normal LFG (90 ml/min/1,73m 2 ) dengan ada- nya  tanda  kerusakan  ginjal  seperti  kelainan  kom- posisi  darah  atau  urin,  kelainan  radiologis  atau  ke- lainan biopsi ginjal, stadium 2 kerusakan ringan de- ngan  LFG  60-89  ml/min/1,73m 2 ,  stadium  3  yaitu kerusakan sedang dengan LFG 30-59 ml/min/1,73m 2 , kemudian  stadium  4  yaitu  kerusakan  parah  dengan LFG  15-29  ml/min/1,73m 2 ,  sedangkan  stadium  5  su- dah ditetapkan sebagai  gagal  ginjal  ( established re- nal  failure )  dengan  LFG  <15  ml/min/1,73m 2 atau sedang terapi dialisis. 1,2,4
Tabel 1.  Pembagian stadium ginjal berdasarkan penurun-
an laju filtrasi glomerulus Stadium LFG (mL/menit/ 1,73m 2 ) Deskripsi 1 2 3
4 5 >90 60-89
30-59 15-29 <15 (atau dialisis) Kerusakan  ginjal  dengan  LFG normal / meningkat Kerusakan  ginjal  dengan  penurunan LFG ringan Kerusakan  ginjal  dengan  penurunan LFG sedang Kerusakan  ginjal  dengan  penurunan LFG parah Gagal ginjal
Individu  dengan  LFG  normal  diikutsertakan  da- lam  definisi  PGK  karena  kerusakan  ginjal  sering terjadi  sebelum  penurunan  fungsi  ginjal  dan  indi- vidu tersebut berisiko menderita PGK di masa yang akan datang. Oleh karena itu, individu dengan LFG <60 ml/menit/1,73m 2 tanpa kerusakan ginjal dimasuk- kan  ke  dalam  definisi  PGK  karena  sudah  terdapat penurunan fungsi  ginjal mencapai 50% dibawah  nor- mal dan ditemukan peningkatan prevalensi anak de- ngan komplikasi PGK. 2
Penyakit  ginjal  kronik  dikaitkan  dengan  berbagai perubahan  fisiologis  dan  metabolisme  yang  kom- pleks  seperti  penurunan  fungsi  bahkan  kegagalan ginjal,  akumulasi  toksik  uremik  yang  disebut  ure-
mia,  metabolisme  asidosis,  kelainan  pada  lipid,  asam amino, mineral, metabolisme tulang serta malnutrisi, resistensi insulin, inflamasi, anemia, kekurangan vi- tamin  D,  disfungsi  otot  rangka,  massa  tubuh  tanpa lemak dan kaheksia. 13,14
Manifestasi klinis PGK dapat berupa gangguan nut- risi,  anemia,  hipertensi,  kelainan  tulang,  gangguan elektrolit  dan  cairan.  Anak  dengan  penyakit  ginjal cenderung menunjukkan  keterlambatan pertumbuh- an (perawakan pendek), kulit berwarna coklat pucat, tampak lemah dan cenderung mudah mengalami me- mar serta perdarahan paska pembedahan, sementara di  dalam  rongga  mulut  mukosa  tampak  pucat,  ter- kadang  ditemukan  petekie  atau  pigmentasi  mukosa mulut,  stomatitis  uremik,  glossitis,  inflamasi  gingi- va,  hipoplasia  enamel  dan  erupsi  gigi  yang  terlam- bat. 1,7,8,14,15 Anak  terdiagnosis  PGK  mempengaruhi perluasan  dan  lokasi  defek  pada  gigi-geligi  anak tersebut. 8,15,16
Efek Penyakit Ginjal Kronik Terhadap Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Anak  dikatakan  gagal  bertumbuh  apabila  berada di bawah persentil ketiga atau dibawah 2 SDS (stan- dar deviasi) berat dan tinggi badan rata-rata menurut usia  dan  jenis  kelamin  yang  sesuai  pada  lebih  dari satu  kali pengamatan.  Pemeriksaan dilakukan dengan menentukan  angka  pada  garis  horisontal  yang  me- nandakan usia dan menentukan angka pada garis ver- tikal yang menandakan tinggi atau berat badan. Hu- bungkan angka pada garis horisontal dan angka pa- da garis vertikal hingga mendapatkan titik temu ( plot- ted point ). Titik temu ini merupakan gambaran per- kembangan  anak  berdasarkan  kurva  pertumbuhan WHO. Pemeriksaan ideal untuk hal ini adalah meng- gunakan grafik pertumbuhan sesuai etnis setiap anak (Gambar 1). 11,16,17
Gambar 1.  Grafik tinggi badan dan berat badan anak laki- laki dan perempuan usia 2-20 tahun 16
Ginjal yang rusak dapat memperlambat pertumbuh- an anak salah satunya melalui gangguan keseimbang- an  asam  basa,  nutrisi  dan  mineral  di  dalam  darah, seperti  kalium,  natrium,  kalsium  dan  fosfor. 9-11 Ke- tidakmampuan ginjal untuk mengeksresikan ion H + mengakibatkan  terjadinya  asidosis  metabolik  dengan ditandai penurunan pH dalam plasma. 5 Asidosis meta- bolik dapat menyebabkan degradasi protein dan me- nurunkan  produksi  hormon  pertumbuhan  dari  ke- lenjar  pituitari.  Pada  keadaan  ini  reseptor  hormon pertumbuhan  yaitu  IGF  mengalami  penurunan konsentrasi.  Berkurangnya  konsentrasi  IGF  me- nyebabkan pertumbuhan sel menjadi terhambat. 12
Pengeluaran  urin  yang berlebihan  atau poliuria  ber- kontribusi  menyebabkan  gangguan  keseimbangan cairan  tubuh  sehingga  anak  mengalami  kehilangan mineral. 11 Anemia merupakan masalah yang umum pada pasien PGK dengan prevalensi 31% pada sta- dium  1  dan  93,3%  pada  stadium  4.  Anemia  menye- babkan  kelemahan,  berkurangnya  kekebalan  tubuh, penurunan aktifitas dan kognitif. Anemia pada PGK disebabkan oleh defisiensi eritropoietin dan zat besi. Pada  kondisi  ini,  anak  tidak  memiliki  cukup  sel darah merah yang sehat untuk membawa oksigen ke sel-sel di  seluruh  tubuh,  sehingga dapat menyebab- kan kerusakan jaringan sehingga pertumbuhan men- jadi terhambat. 2,12,15
Penurunan  nafsu makan,  kehilangan darah  kronik akibat pengambilan darah yang sering untuk proses evaluasi  rutin,  proses  hemodialisis  dan  masa  hidup eritrosit  yang  memendek  menyebabkan  anak  me- ngalami  defisiensi  zat  besi. 2 Seorang  anak  dengan PGK mungkin merasa tidak lapar atau tidak memili- ki  energi  untuk  makan,  hal  ini  menyebabkan  gizi buruk dan pertumbuhan menjadi terlambat. Penurunan selera makan dipengaruhi oleh peningkatan hormon leptin dan adiponektin. 11-13 Keadaan ini juga dikenal sebagai sindrom anoreksia-kaheksia yaitu kumpulan gejala yang ditandai dengan anoreksia, penurunan be- rat  badan,  kehilangan  massa  otot,  gangguan  meta- bolisme dan disertai kelemahan. 14
Telah  ditemukan  suatu  protein  pembawa  sinyal yang  disekresi  oleh  jaringan  adiposa  seperti  leptin, adiponektin dan hormon usus yaitu ghrelin juga ter- libat dalam patogenesis anoreksia–kaheksia dan fungsi metabolisme. Kaheksia berhubungan dengan proses katabolisme  yang  berkepanjangan  dan  berkaitan  de- ngan aksi mediator inflamasi seperti tumor necrosis- α (TNF-α), interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL- 6). Pada pasien PGK cenderung rentan terhadap in- feksi  sehingga memungkinkan banyaknya mediator inflamasi yang dilepaskan yang dapat menimbulkan keadaan kaheksia. 3,14
Sebagai  hormon  yang disekresi oleh jaringan adi-
posa dan dieksresi di ginjal menyebabkan kadar lep- tin  serum pasien PGK meningkat. 18,19 Hiperleptine- mia  memegang  peranan  penting  dalam  patogenesis komplikasi  pada  pasien  PGK  seperti  kaheksia,  ke- rusakan  kardiovaskular,  inflamasi  kronis,  resistensi insulin dan komplikasi tulang. 18 Leptin diketahui da- pat  menurunkan  asupan  makanan  melalui  sistem neuroendokrin  dengan  cara  melewati  sawar  darah otak kemudian menuju ke hipotalamus. 20 Studi epi- demiologi  menyatakan  bahwa  peningkatan  kadar leptin  serum  menyebabkan  penurunan  asupan  ma- kanan  sehingga berkontribusi dalam perkembangan malnutrisi protein. 19-21

## PEMBAHASAN
Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak PGK  melibatkan  beberapa  faktor  dan  dipengaruhi oleh  tingkat  kerusakan  ginjal.  Namun  demikian,  ti- dak  semua  anak  PGK  mengalami  kegagalan  per- tumbuhan dan belum diketahui dengan pasti penyebab- nya. Anak dibawah usia 5 tahun yang menderita PGK mempunyai risiko kegagalan pertumbuhan yang le- bih  besar  dibanding  usia  onset  PGK  saat  sudah  re- maja. 12,15 Tidak seperti orang dewasa yang telah me- nyelesaikan  pematangan  fisiologis  dan  intelektual mereka, bayi dan anak-anak pada tahap awal proses perkembangan  mereka  sangat  rentan  terhadap  efek samping  dari  PGK.  Bukti  yang  ditemukan  di  Chili menunjukkan  bahwa  pasien  PGK  memiliki  keter- lambatan  pertumbuhan  sebesar  50%  dan  di  RSCM Jakarta  56%  anak  PGK  memiliki  postur  yang  pen- dek. 7,11
Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan dapat terlihat ketika kondisi ginjal rusak, toksik sisa meta- bolisme  menumpuk  di  dalam  darah  yang  disebab- kan  gangguan fungsi tubulus dan  ginjal  tidak dapat memprioritaskan  fungsi  hormon  pertumbuhan  dengan optimal. 3,11
Terdapat penelitian yang menyebutkan bahwa lep- tin dapat menghambat pembentukkan tulang melalui penyampaian serotonin dari batang otak ke hipotala- mus. Walaupun di dalam penelitian lain fungsi lep- tin kontradiksi dengan hal tersebut di atas. Pada stu- di in vitro leptin memiliki efek osteogenik atau pem- bentukan tulang yang dimediasi oleh suatu reseptor di  osteoblast,  osteoklas,  kondrosit  sehingga  terjadi mineralisasi. 19,21 Oleh  sebab  itu,  peran  leptin  di  da- lam proses pertumbuhan dan perkembangan khususnya anak  dengan  PGK  perlu  mendapat  perhatian  untuk mengetahui proses pertumbuhan dan perkembangan yang terjadi.
Sebagai  kesimpulan, anak  dengan  PGK  menunjuk- kan gangguan pertumbuhan, malnutrisi, anemia, hi- pertensi, ketidakseimbangan elektrolit dan cairan tu-
buh  sehingga  mungkin  terlihat  defek  pada  tulang dan  email  gigi,  serta  pertumbuhan  gigi-geligi  yang terlambat.  Keterlambatan  pertumbuhan  dapat  disebab- kan oleh gangguan pada fungsi ginjal sebagai organ ekskretorik  dan  hormonal. Ginjal  yang  rusak  me- nyebabkan  tubuh  kehilangan  keseimbangan  cairan, asam basa di dalam darah, dan garam mineral yang
penting  untuk  pertumbuhan.  Kerusakan  ginjal  me- nyebabkan  asidosis  metabolik  yang  menyebabkan gangguan sekresi hormon pertumbuhan, anemia, pe- nurunan  nafsu makan  (kaheksia) dan berkurangnya produksi vitamin D aktif sehingga menghasilkan ke- terlambatan pertumbuhan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Fitzpatrick JJ, Wilson MHMN, McArdle SL. Renal disease and chronic renal failure in dental practice. J Ir Dent Assoc. 2008; 54(5): 215-8.
2. Pardede SO, Chunnaedy S. Penyakit ginjal kronik pada anak. Sari Pediatr. 2009; 11(3): 199-203.
3. Noer MS. Gagal Ginjal Kronik Pada Anak (Chronic Renal Failure in Children). Div Nefrol Anak Bagian Ilmu Kesehat Anak.  <https://id.scribd.com/doc / 39256594/gagal-ginjal> (Maret 16, 2014).
4. Noer MS, Soemyarso NA, Subandiyah K, Prasetyo RV,  Alatas  H,  Tambunan  T,  et  al.  Kompendium nefrologi anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011: 215-21.
5. Jha V, Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013; 382 (9888): 260-72.
6. Warady  BA,  Chadha  V. Chornic  kidney disease  in children:  the  global  perspective.  Pediatr  Nephrol. 2007; 22(12): 1999-2009.
7. Chunnaedy S, Pardede SO, Djer MM. Karakteristik dan kesintasan penyakit ginjal kronik stadium 3 dan 4  pada  anak  di  Departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak FKUI-RSCM. IDAI (Indonesia Pediatr Soc.) 2013; 16(2): 71-8.
8. Haider  SR,  Tanwir  F,  Momin  IA.  Oral  aspects  of chronic  renal  failure.  Pakistan  Oral  Dent  J.  2013; 33(1): 87-9.
9. Seraj  B,  Ahmadi  R,  Ramezani  N,  Mashayekhi  A, Ahmadi  M.  Oro-Dental  health  status  and salivary characteristics in children with chronic renal failure. J  of  Dentistry  of  Tehran  University  of  Medical Sciences 2011; 8(3): 146-52.
10. Sheerwood  L.  Human  Physiology:  From  Cells  to Systems.  8 th ed.,  Belmont:  Brooks  Cole,  2012; 492-6.
11. Janjua  HS,    Mahan  DJ.  Growth  failure  in  children with  chronic  kidney  disease.  Adv  Chronic  Kidney Dis. 2013; 18(5): 324-31.
12. Salas  P,  Pinto  V,  Rodriguez  J,  Zambrano  MJ, Mericq  V.  Growth  Retardation  in  Children  with Kidney Disease. Int J of Endocrinology 2013; 2013 (970946): 1-7.
13. Alix,  Pascaline  M,  Guebre-Egziabher  FSC.  Leptin as  an  uremic  toxin:  Deleterious  role  of  leptin  in chronic  kidney  disease.  Biochimie,  2014;  105:  12- 21.
14. Slee  AD.  Exploring  metabolic  dysfunction  in chronic  kidney  disease.  Nutr  Metabolism  (Lond.) 2012; 9(1): 1-8.
15. Davidovich E, Davidovits M, Schwarz Z, Bimstein E, Eidelman E. Pathophysiology, Therapy, and oral implications  of  renal  failure  in  children  and  adole- scents: An Update. Pediatric Dentistry 2005; 27(2): 98-107.
16. Growth  Failure  in  Children  with  Chronic  Kidney Disease  and Urologic  Diseases  Information  Clearing- house. <http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs /childkidneydiseases.> (13 April 2015).
17. IDAI  (Indonesia  Pediatric  Society).  Kurva  Per- tumbuhan.  2013<  http://idai.or.id/  pro-fessional- resources/growth-chart/kurva-pertumbuh-an- who.html.> (13 April 2015).
18. Training  D,  Training  G,  Faculty  IM.  Relationship between Leptin, Insulin Resistance, Insulin-like Growth Factor-1  and  Insulin-like  Growth  Factor  Binding Protein-3 in Patients with Chronic Kidney Disease. J Int Med Res. 2008; 36(3): 522-8.
19. Widiana  IG,  Kandarini  Y,  Suwitra  K.  Hubungan Antara Kadar Leptin dan Adiponektin Plasma pada Pasien  dengan  Dialisis  Rutin.  J  Penyakit  Dalam, 2008; 9(2): 119-21.
20. Zhang, Jingjing, Wang N. Leptin in chronic kidney disease:  a  link  between  hematopoiesis,  bone  meta- bolism,  and  nutrition.  Int  urol  Nefrol.  2014;  46(6): 1169-74.
21. Kaur  S,  Singh  NP,  Thakur  A.  Serum  C-reactive protein and leptin for assement of nutritional  status in  patients  on  maintenance  hemodialysis.  Indian  J Nephrol. 2012; 22(6): 419-23.