Volume X, Nomor 1, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
Efek Pemberian Midazolam atau Propofol Terhadap Lama Penggunaan Ventilator Mekanik di ICU RSUP Dr. Kariadi

## ABSTRACT
Introduction :  Sedation  in  intensive  care  can  improve  outcome  and  make  the  patient more  comfortable,  nevertheless  potential  to  prolong  patient’s  mechanical  ventilator duration  and  length  of  stay  (LOS).  Currently  used  drug  is  midazolam,  yet  its  duration may prolong in patients with organ failure. Propofol is a high clearance and no active metabolite sedative that can be used to reduce patient’s mechanical ventilation duration and LOS.
To  compare  mechanical  ventilation  duration  and  sedation  cost  in  intensive  care postoperative patients sedated using midazolam and propofol.
Methods :  A  cross-sectional  observational  study  was  done  to  30  intensive  care mechanically  ventilated  postoperative  patients,  then  randomly  divided  into  2  groups, each consisted of 15 patients. Group I administered 0,02-0,08 mg/kg intravenous bolus of midazolam,  continued  with  0,04-0,2  mg/kg/hr  infusion.  Group  II  administered  1,5-2,5 mg/kg intravenous bolus of propofol, continued with 5-80 µg/kg/min infusion. RASS score target  is  -1  to  -2,  evaluated  in  1  hour  postsedation,  then  every  4  hours.  Data  of mechanical ventilation duration, RASS score mean, and sedation cost were taken.
Result : This study describe that mechanical ventilation duration and sedation cost in propofol group is lower than midazolam, yet the difference is insignificant.
Conclusion :  Propofol  is  more  effective  in  reducing  mechanical  ventilation  duration and sedation cost than midazolam in intensive care mechanically ventilated postoperative patients, yet the difference is insignificant.
Keyword : Propofol; midazolam; sedation; ICU; mechanical ventilation duration

## ABSTRAK
Pendahuluan: Sedasi  di  ruang  intensif  dapat  memperbaiki  outcome  perawatan  dan membuat pasien lebih nyaman, namun juga berpotensi memperpanjang durasi ventilasi mekanik  dan  length  of  stay  (LOS).  Obat  yang  saat  ini  sering  digunakan  adalah
* Department of Anesthesiology and Intensive Theraphy , Faculty of  Medicine, Diponegoro University/ RSUP Dr. Kariadi
 Correspondence / Korespondensi : riokristiannugroho@gmail.com
Effect of Midazolam or Propofol Giving the Long Use of Mechanical Ventilators in ICU RSUP Dr. Kariadi
Rio Kristian Nugroho  * , Aisyahani * , Ery Leksana * , Jati Listiyanto P *
midazolam, namun durasi kerja midazolam dapat memanjang pada pasien dengan gagal fungsi organ. Propofol adalah obat sedasi dengan klirens tinggi dan tanpa metabolit aktif yang dapat digunakan untuk memperpendek durasi ventilasi mekanik dan LOS pasien. Membandingkan  durasi  ventilasi  mekanik  dan  biaya  sedasi  pada  pasien  pascabedah  di ruang intensif yang disedasi menggunakan midazolam dan propofol.
Metode: Dilakukan penelitian observasional dengan desain cross-sectional terhadap 30 pasien  pascabedah  dengan  ventilator  di  ICU  yang  dibagi  menjadi  2  kelompok  secara acak, masing-masing kelompok terdiri dari 15 pasien. Kelompok I mendapat midazolam bolus 0,02-0,08 mg/kg IV, dilanjutkan infus kontinyu dosis 0,04-0,2 mg/kg/jam. Kelompok II mendapat Propofol bolus 1,5-2,5 mg/kg IV, dilanjutkan infus kontinyu dosis 5-80 μg/ kg/menit.  Target  skor  RASS  adalah  -1  sampai  -2,  yang  dipantau  1  jam  pascasedasi, dilanjutkan  tiap  4  jam  setelahnya.  Pencatatan  dilakukan  terhadap  durasi  ventilator mekanik, rerata skor RASS, dan biaya sedasi.
Hasil: Penelitian  ini  menunjukan  bahwa  durasi  ventilasi  mekanik  dan  biaya  sedasi pada kelompok propofol  lebih rendah daripada  midazolam, namun perbedaannya tidak bermakna dengan nilai p≤0,05.
Kesimpulan: Sedasi  pasien  pascabedah  dengan  ventilator  di  ruang  intensif  dengan propofol  lebih  efektif  dalam  mengurangi  durasi  ventilasi  mekanik  dan  biaya  sedasi daripada midazolam, namun tidak berbeda bermakna.
Kata Kunci: Propofol; midazolam; sedasi; ICU; durasi ventilasi mekanik; biaya sedasi

## PENDAHULUAN
Pemberian  sedatif  pada  pasien- pasien  dengan  tunjangan  ventilator mekanik di unit rawat intensif diharapkan dapat  meminimalkan  rasa  tidak  nyaman, mengurangi risiko agitasi, serta memudahkan  sinkronisasi  antara  pasien dengan ventilator. 1 Namun durasi ventilasi  mekanik  yang  panjang  terbukti memberikan dampak buruk bagi outcome pasien 2 .  Di  ruang  intensif  RSUP  Dr. Kariadi sendiri, rerata waktu penggunaan ventilator  pada  pasien surgical adalah 59,3  jam  dengan  rerata length  of  stay ( LOS ) di ruang intensif 97,69 jam. 3
Obat-obatan  sedatif  yang  paling sering  digunakan  pada  praktek  klinis  di ruang  intensif  antara  lain  adalah midazolam  dan  propofol. 4 Namun  sedasi
dengan  midazolam  infus  kontinyu  pada pasien  kritis  berisiko  menyebabkan akumulasi  obat  dan  metabolitnya,  karena volume  distribusi  obat  yang  tinggi  serta sifatnya yang lipofilik. 5 Sedangkan sedasi menggunakan  propofol  yang  merupakan modulator  selektif  reseptor  GABA merupakan  alternatif  bagi  pasien  di  unit rawat  intensif,  dan  belum  terlalu  sering diaplikasikan. 6 Artikel  ini  bertujuan mengetahui perbandingan durasi ventilasi mekanik  dan  biaya  sedasi  pada  pasien pascabedah  di  ruang  intensif  yang disedasi  menggunakan  midazolam  dan propofol.

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian
ini merupakan penelitian  observasional  dengan  desain
Jurnal Anestesiologi Indonesia
cross  sectional yang  bertujuan  untuk mengetahui perbandingan durasi ventilasi mekanik  dan  biaya  sedasi  pasien  pasca bedah  dengan  ventilator  di ICU RSUP Dr.  Kariadi  yang  disedasi  dengan midazolam  dan  propofol  dalam  kurun waktu Desember 2017.
Kriteria Inklusi ; usia 18-65 tahun, pasien  pascabedah  ASA  I-II,  pasien dirawat  di  ruang ICU dengan  tunjangan ventilator  mekanik,  fungsi  hepar  dalam batas  normal.  Tidak  ada  kontraindikasi terhadap penggunaan
propofol, midazolam, morfin, dan parasetamol.
Kriteria  eksklusi  ;  pasien  dengan durasi  ventilator  mekanik ≥7 hari, komplikasi  mayor  anestesi  dan  bedah durante  operasi  (syok  berat,  hipoksia, atelektasis, ETT atau jalur infus tercabut, dsb),  pasien  meninggal  dalam  waktu penelitian.
Pasien pasca operasi yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  masuk  ke
ICU untuk  perawatan  pascaoperasi dengan  ventilator  mekanik  diberikan sedasi  dengan  menggunakan  midazolam atau  propofol  oleh  dokter  secara  acak. Pasien  yang  disedasi  dengan  midazolam menerima  bolus  intravena  midazolam 0,02-0,08 mg/kg yang dilanjutkan dengan infus  kontinyu  dosis  0,04-0,2  mg/kg/jam bila pasien masih agitasi (skor RASS ≥1),
kemudian  dilakukan  pencatatan  skor RASS  1  jam  dan  setelahnya  tiap  4  jam pasca  sedasi  diberikan,  durasi  ventilasi mekanik  (dalam  jam),  dan  biaya  total sedasi.  Pasien  yang  disedasi  dengan propofol  menerima  bolus  intravena propofol  1,5-2,5  mg/kg  yang  dilanjutkan dengan infus kontinyu dengan dosis 5-80 μ g/kg/menit  bila  pasien  masih  agitasi (skor  RASS ≥1), kemudian  dilakukan
pencatatan  skor  RASS  1  jam  dan setelahnya  tiap  4  jam  pasca  sedasi diberikan,  durasi  ventilasi  mekanik (dalam jam), dan biaya total sedasi.
Penghentian  sedasi  dilakukan pada  semua  pasien  setiap  pagi  dan dilakukan spontaneous  breathing  test
(SBT) 32.  Sedasi  diberikan  kembali apabila pasien mengalami agitasi (digambarkan  dengan  skor  RASS ≥1).
Analgetik morfin diberikan kepada semua pasien  secara  bolus  intravena  0,01-0,15 mg/kg, dilanjutkan dengan infus kontinyu dosis 0,07-0,5 mg/kg/jam, dan parasetamol  1  gram  intravena  diberikan tiap 8 jam, dengan target skor CPOT <3.

## HASIL PENELITIAN
Sebanyak 30 pasien pascabedah di ICU masuk  dalam  kriteria  inklusi  dalam sampel  penelitian.  Keluarga  pasien berkenan dimasukan dalam penelitian dan menyetujui informed consent .
Selanjutnya pasien dikelompokkan dalam kelompok  Midazolam  (I)  sebanyak  15 pasien  dan  Propofol  (II)  sebanyak  15 pasien.  Empat  orang  subyek  dieksklusi karena  durasi  ventilator  >7  hari,  dan  3 orang subyek meninggal dunia.
Variabel F % Rerata ± SD Median (min-maks) Kelompok I 15  50% II 15  50% Usia 43,5 ± 13,24 43,5 (18 – 61) Jenis kelamin Laki-laki 15  50% Perempuan 15  50% Durasi ventilasi mekanik 57,27 ± 20,02 53 (26 – 118) Rerata skor RASS -1,30 ± 0,47 - 1 ( - 2 – ( - 1)) Biaya sedasi 54.933 ± 23.222 50.400 (22.800 – 126.000)
Tabel 1. Tabel deskriptif data
Tabel 2. Distribusi umur dan jenis kelamin ber dasarkan kelompok perlakuan
Keterangan : * Signifikan p < 0,05; ‡ Mann Whitney ; ¥ Pearson Chi Square
Variabel Kelompok P I II Usia 56 (18 – 61) 38 (22 – 57) 0,006‡* Jenis kelamin Laki-laki 8 (53,3) 7 (46,7) 0,715¥ Perempuan 7 (46,7) 8 (53,3)
Tabel 3. Perbedaan durasi ventilasi mekanik, rerata skor RASS dan biaya sedasi berdasarkan kelompok perlakuan Keterangan :‡ Mann Whitney. Variabel Kelompok
p I II Durasi Ventilasi Mekanik 54 (42 – 118) 52 (26 – 84) 0,299‡ Rerata Skor RASS - 1 ( - 2 – ( - 1)) - 1 ( - 2 – ( - 1)) 0,695‡ Biaya Sedasi 50400 (37800 – 126000) 45600 (22800 – 99400) 0,151‡
Jurnal Anestesiologi Indonesia Durasi ventilasi mekanik kelompok  I  54  (42  – 118) jam,  tidak berbeda  bermakna  dengan  kelompok  II yaitu  52  (26  – 84) (p=  0,299),  demikian pula  rerata  skor  RASS  kelompok  I - 1  ( - 2 – ( - 1)), tidak  berbeda  bermakna dengan  rerata  skor  RASS  kelompok  II yaitu    -1  (-2  – ( - 1)) (p=0,810).  Biaya sedasi pada kelompok I adalah Rp 50.400
(37.800 – 126.000), tidak  berbeda bermakna  dengan  biaya  sedasi  pada kelompok  II,  yaitu  sebesar    Rp  45.600 (22.800 – 99.400). Dijumpai  perbedaan bermakna  untuk  variabel  usia.  Tidak dijumpai perbedaan bermakna untuk jenis kelamin,  durasi  ventilasi  mekanik,  rerata skor RASS, dan biaya sedasi.

## PEMBAHASAN
Sedasi  merupakan  praktek  yang umum  diterapkan  terhadap  pasien-pasien yang dirawat di ruang rawat intensif. Hal ini disebabkan oleh pasien di ruang rawat intensif  yang  rentan  terhadap  kejadian agitasi, terutama pasien-pasien pacabedah dan pasien yang membutuhkan tunjangan ventilator mekanik.
Agitasi  pada  pasien  yang  dirawat di  ruang  intensif  tercatat  mencapai  71% dari          seluruh  pasien.  Penyebab  agitasi sendiri  bervariasi,  mulai  dari  faktor penyakit  yang  mendasari  kondisi  pasien itu  sendiri,  nyeri,  maupun  rasa  tidak nyaman  karena  pipa  endotrakeal  dan ventilator  mekanik. 7 Pada  pasien  kritis, agitasi  yang  timbul  dapat  memicu timbulnya  respon  stres    fisiologis  yang memperburuk outcome pasien, membaha- yakan diri sendiri dengan pencabutan alat -alat  penunjang  hidup  (pipa  ET,  NGT, akses  intravaskuler),  serta  berakibat buruk  bagi  kondisi  psikologis  pasien  di
masa depan. 8
Target  sedasi  yang  baik  pada pasien  di  ruang  rawat  intensif  adalah sedasi  yang  dapat  mempertahankan pasien  dalam  kondisi  tenang  dan  tidur ringan, namun mudah dibangunkan untuk kepentingan pemeriksaan tertentu
maupun weaning dari ventilator mekanik. Sedasi yang terlalu dalam yang diberikan dalam  jangka  waktu  yang  panjang merupakan faktor risiko independen yang dapat  memperpanjang  durasi  ventilasi mekanik  dan LOS di ICU maupun  di rumah sakit. Pemantauan tingkat kedalaman  sedasi  dengan  skala  dan  skor yang  ada  sebaiknya  dilakukan  secara berkala  selama  sedasi  diberikan  hingga pasien  sudah  memenuhi  kriteria  untuk lepas dari ventilator dan keluar dari ICU .
Pada penelitian ini, pasien pascabedah  yang  memenuhi  kriteria inklusi  penelitian  dan  membutuhkan perawatan  postoperatif  di ICU dengan tunjangan  ventilator  diberikan  salah  satu dari  dua  macam  obat  sedasi  yang  lazim digunakan, yaitu midazolam dan propofol.  Pemberian  dilakukan  sesuai dengan  rentang  dosis  lazim  masing- masing  obat,  hingga  target  level kedalaman  sedasi  tercapai  dan  dapat dipertahankan.  Sedasi  dihentikan  tiap pagi dan dilakukan spontaneous breathing test  (SBT) untuk  melihat  apakah  pasien tersebut memenuhi syarat untuk dilakukan weaning ventilator.  Sedasi kembali diberikan bila pasien mengalami agitasi (skor RASS ≥1).
Parameter-parameter  yang  tercan- tum  di  dalam  tabel  3  menggambarkan durasi  ventilasi  mekanik  yang  tercatat pada  kelompok  midazolam  yang  lebih
panjang  daripada  kelompok  propofol, dengan  nilai  median  pada  kelompok midazolam  54  jam  dan  kelompok propofol 52 jam. Nilai median rerata skor RASS  yang  dipantau  pada  1  jam  setelah sedasi  diberikan  pada  pasien,  diikuti dengan pemantauan tiap 4 jam setelahnya,  pada  kelompok  midazolam dan propofol tidak ada   perbedaan, yaitu
-1.  Nilai  median  biaya  sedasi  pada kelompok  midazolam  adalah  Rp  50.400, lebih tinggi dibandingkan dengan median kelompok propofol, yaitu Rp 45.600.
Penelitian  ini  menggambarkan bahwa  propofol  lebih  efektif  dalam mengurangi  durasi  ventilasi  mekanik pada  pasien    pascabedah  yang  membu- tuhkan  tunjangan  ventilator.  Namun perbedaan yang didapatkan tidak bermakna  secara  statistik,  dengan  nilai p>0,05  (p  =  0,299).  Biaya  sedasi  total yang  dikeluarkan  pada  penggunaan propofol  lebih  rendah  daripada  biaya sedasi  total  pada  sedasi  dengan midazolam, dengan perbedaan yang tidak bermakna secara statistik (p = 0,151).

## KESIMPULAN
Sedasi dengan propofol lebih baik dalam  mengurangi  durasi  ventilasi mekanik  pada  pasien  pascabedah  di ruang  intensif  daripada  sedasi  dengan midazolam,  namun  perbedaannya  tidak bermakna.
Tidak  ada  perbedaan  bermakna dalam  nilai  rerata  skor  RASS  1  jam pascasedasi  dan  tiap  4  jam  setelahnya, pada  sedasi  dengan  midazolam  dan propofol.
Biaya sedasi total pada pemberian propofol  lebih  rendah  daripada  biaya
sedasi  pada  pemberian  midazolam, namun  perbedaannya  tidak  berbeda bermakna .

## DAFTAR PUSTAKA
1.  C, Auriant I, Lequillou JL,   et Payen JF,  Chanques  G,  Mantz  J,        Hercule al.  Current  practices  in  sedation  and analgesia  for  mechanically  ventilated critically  ill  patients  :  a  prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology [Internet]. 2007 [cited 2017  Apr  13];  106(4):  687-95. Available from : https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17413906 2.  Chatila WM, Criner GJ. Complications of long-term
mechanical  ventilation.  Respir  Care CLin  N  Am  [Internet].  2002  [cited 2017  Sep  2];8(4):631-47.  Available from  :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/12602419
3.  Putra  IM.  Rerata  waktu  penggunaan ventilator  pada  pasien  surgical  ICU RS  dr.  kariadi  semarang  pada  bulan januari 2010-januari 2011 [dissertation].  Semarang  (Indonesia)  :
Universitas Diponegoro; 2011
4.  Devlin  JW,  Roberts  RJ.  Pharmacolo- gy  of  commonly  used  analgesics  and sedatives  in  the  ICU:  benzodiaze- pines, propofol, and opioids. Anesthe- siol  Clin  [Internet].  2011  [cited  2017 Apr  13];  29(4):  567-85.  Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22078910
5.  Gommers  D,  Bakker  J.  Medications for  analgesia  and  sedation  in  the intensive  care  unit:  an  overview.  Crit Care [Internet]. 2008 [cited 2017 May
02]; 12(Suppl 3): S4. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2391270/
6.  Cox  CE,  Reed  SD,  Govert  JA, Rodgers JE, Bright SC, Kress JP, et al. En  economic  evaluation  of  propofol and lorazepam for critically ill patients undergoing  mechanical  ventilation. Crit  Care  Med  [Internet].  2008  [cited 2017  Apr  5];  36(3):706-14.  Available from  : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2763279/ 7.  Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas  C,  Dasta  JF,  et  al.  Clinical
practice guidelines for the management  of  pain,  agitation,  and delirium  in  adult  patients  in  the intensive  care  unit.  Crit  Care  Med [Internet].  2013  [cited  2017  Apr  20]; 41(1): 263-306. Available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23269131
8.  Rowe  K,  Fletcher  S.  Sedation  in  the
intensive care unit. Continuing
Education in Anaesthesia Critical Care &  Pain  [Internet].  2008  [cited  2017 Apr  28];  8(2):50-5.  Available  from  : https://academic.oup.com/bjaed/ article/8/2/50/338650/Sedation-in-the- intensive-care-unit