Volume 13 Nomor 1 (2023) 1-8

## JURNAL KEBIDANAN
p-ISSN: 2089-7669 ; e - ISSN: 2621-2870
http://dx.doi.org/ 10.31983/jkb.v13i1.8430

## The Maternal Risk Factors Analysis Based on The Type of Refferal Senders
Suryani Yuliyanti 1 , Fitri Rahmawati 2 , Ratnawati 1
1 Department of Public Health, Faculty of Medicine Universitas Islam Sultan Agung, Semarang, Indonesia
2 Faculty of Medicine Universitas Islam Sultan Agung, Semarang, Indonesia Jl. Kaligawe KM 4 Terboyo Kulon, Kota Semarang, Jawa Tengah, Indonesia
Corresponding author: Suryani Yuliyanti Email: suryaniyuliyanti@unissula.ac.id
Received: March 31 th , 2022; Revised: January 30 th , 2023; Accepted: February 20 th , 2023

## ABSTRACT
The  obstetric  emergency  referral  system  is  intended  to  handle  pregnancy  emergencies  quickly, precisely,  efficiently,  and  effectively  by  the  capabilities  and  authorities  of  health  care  facilities.  This condition is reflected by sending referrals following the established risk factor diagnosis. This study aims to determine the differences in maternal risk factors based on the type of referral sender’s health facility. A cross-sectional  study  was  conducted  in  2018-2019,  taking  113  cases  of  referral  deliveries  at  the  Sultan Agung Islamic Hospital in Semarang. Referral senders are divided into three groups consisting of 1) private practice midwives, 2) primary health care, primary health clinics, general practitioner, type D hospitals, and 3) type C hospitals. Pregnancy risk factors are divided into three categories such as low, high, and very high-risk pregnancies. Very high-risk pregnancy was the most dominant finding in each referral sending health facility. Private practice midwives’s very high-risk pregnancy rate is 62.5%; from the primary health centers, type D hospitals, clinics, and general practitioner is 57.9%, and 92.9% came from type C hospitals. Based on the Fisher exact test, there is no difference in maternal risk factors based on the sender’s referral (p-value  of  0.187).  Reviewing  and  harmonizing  tiered  regulations  with  regional  health  regulations  is necesarry to implement them effectively and efficiently.

## Keywords:  delivery risks; referrals’ sender, tiered referral

## Pendahuluan
Kematian  maternal  akibat  hamil  dan bersalin berkaitan erat dengan penolong persalinan yang  kurang  kompeten  serta  keterbatasan  sarana dan  prasarana  di  lokasi  bersalin  [1].  Keterbatasan tersebut  dapat  teratasi  pada  fasilitas  kesehatan (faskes) di tingkat yang lebih tinggi yang diperoleh melalui  rujukan  guna  meminimalkan  kematian maternal.  Sistem  rujukan  dimaksudkan  agar kegawat-daruratan  kehamilan  dapat  ditangani secara  cepat  dan  tepat,  efisien,  efektif  serta  sesuai dengan  kapabilitas  dan  otoritas  fasyankes  [2]. Keterlambatan dalam memberikan rujukan obstetrik berarti keterlambatan penanganan kegawadaruratan kehamilan sehingga dapat mengancam keselamatan ibu dan janin [3].
Berdasarkan laporan Sampling Registration System (SRS)  tahun  2018,  terdapat  >62%  kasus kematian ibu dan bayi terjadi di rumah sakit karena keterlambatan  rujukan  atau  dirujuk  setelah  kritis [4,5]. Pengenalan terhadap faktor risiko persalinan menjadi penting dan dibutuhkan kompetensi tenaga kesehatan  dalam  mendeteksi  faktor  risiko  dalam kehamilan untuk meminimalkan rujukan yang tidak kompeten sehingga dapat menurunkan keterlambatan penanganan dan kematian ibu.
Menurut United  Nations  International Children's Emergency Fund (UNICEF), Puskesmas dapat  berkontribusi  menurunkan  angka  kematian ibu  (AKI)  sekitar  20%  sedangkan  sistem  rujukan yang  efektif  dapat  menurunkan  AKI  sekitar 80%  [6].  Penelitian  di  RSUD  Dr.  Rasidin  Padang melaporkan  bahwa  keterlambatan  rujukan  pada
kasus kehamilan berisiko tinggi sebesar 56,1% [7], di  RSUD  Gambiran  Kediri,  kegawatdaruratan obstetri  risiko  tinggi  meningkatkan  rujukan terencana  oleh  bidan  dengan  nilai  p  sebesar  0,011 dengan nilai odd ratio (OR) sebesar 6,122 (IK95%: 1,879  –  19,939)  [8].  Penelitian  lain  menunjukkan bahwa  perawat  dan  bidan  di  Puskesmas  Kema Minahasa Utara sangat berperan dalam pengambilan  keputusan  rujukan  pada  kasus obstetrik  berisiko  tinggi  [9].  Pemberian  rujukan kadang  juga  tidak  sesuai  dengan  faktor  yang mendasarinya, akibat kurang efektifnya komunikasi antara  ibu  hamil,  bidan,  serta  dokter  spesialis kandungan  [10].  Bidan  atas  pengalaman  yang dimiliki,  sebenarnya  siap  menangani  persalinan pada  ibu  hamil  risiko  tinggi  meski  terkadang pemberian  rujukan  yang  diberikan  diragukan  oleh pihak faskes penerima rujukan [11].
Berdasarkan uraian yang telah dikemukakan,  tampak  bahwa  pemberi  rujukan berperan  dalam  penilaian  risiko  kehamilan,  serta dapat  mendukung  efektifitas  program  rujukan maternal,  namun  belum  banyak  bukti  yang melaporkan  hal  tersebut.  Sehingga,  penting  untuk diteliti  faktor  risiko  apa  saja  yang  dilaporkan  oleh para  pengirim  rujukan  ibu  bersalin  di  RSI  Sultan Agung  Semarang,  dan  apakah  terdapat  perbedaan skor  faktor  risiko  persalinan  berdasarkan  fasilitas kesehatan  pengirim  rujukan  ibu  bersalin  di  rumah sakit.

## Metode
Penelitian  analitik  observasional  dengan rancangan cross  sectional menganalisis  113  kasus persalinan  rujukan  di  Rumah  Sakit  Islam  Sultan Agung  Semarang  periode  2018-2019.  Sampel diambil  secara total  sampling dengan  cara mengambil  semua  anggota  populasi  terjangkau yang  telah  memenuhi  kriteria  yang  ditetapkan peneliti  yaitu  ibu  bersalin  yang  dirujuk  di  RSI Sultan  Agung  Semarang  yang  data  fasilitas
kesehatan  pengirim  rujukan  lengkap.  Fasilitas kesehatan  pengirim  rujukan  dibedakan  menjadi  3 kategori sesuai dengan PMK No. 001 Tahun 2012 tentang  Sistem  Rujukan  Pelayanan  Kesehatan Perorangan,  meliputi:  Praktik  Mandiri  Bidan (PMB); Puskesmas, Klinik Umum/Klinik Pratama, Dokter  Praktik,  Rumah  Sakit  tipe  D;  dan  Rumah sakit tipe C [12].
Faktor  risiko  dinilai  berdasarkan  faktor- faktor  yang  menjadi  penyulit  atau  berisiko komplikasi dan mengancam jiwa ibu maupun janin yang dikandungnya berdasarkan Kartu Skor Peodji Rochjati (KPSR). Skoring faktor risiko didasarkan batasan  faktor  risiko,  yaitu  skor  awal  untuk kehamilan  sebesar  2,  skor  batasan  faktor  risiko kelompok  I  (Ada  Potensi  Gawat  Obstetri)  dan  II (Ada Gawat Obstetri) dengan besar skor 4 kecuali untuk riwayat SC dengan skor 8, dan kelompok III (Ada Gawat Darurat Obstetri) dengan besar skor 8 untuk  tiap  masalah.  Tabel  penilaian  faktor  risiko ditunjukkan sebagai berikut:
Penjelasan pada tabel 1 tiap masalah/faktor risiko  yang  dimiliki  oleh  ibu  bersalin  ditotal kemudian  dibedakan  atas:  Kehamilan  Risiko Rendah  (KRR)  jika  total  skor  dalam  KSPR  =  2 (hamil saja tanpa faktor risiko);  Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) jika total skor dalam KSPR = 6-10; dan  Kehamilan  Risiko  Sangat  Tinggi  (KRST) jika total skor dalam KSPR ≥ 12 [13].
Data yang telah diperoleh dianalisis secara deskriptif  untuk  mengetahui  gambaran  faskes pengirim  rujukan  dan  faktor  risiko  ibu  bersalin, sedangkan  untuk  pengujian  hipotesis  disajikan dalam bentuk tabel silang dan dianalisis dengan uji fisher exact pada p < 0,05.
Penelitian  ini  telah  mematuhi  kaidah- kaidah  etika  penelitian  dan  telah  mendapat persetujuan  dari  Komisi  Bioetika  Penelitian Kedokteran  dan  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran Unissula Semarang dengan No. 391/XI/2021/Komisi Bioetik. Tabel 1. Penilaian Faktor Risiko Ibu Bersalin Kelompok Faktor Risiko No Masalah Skor Hamil 2 I 1 Hamil I ≤ 16 tahun atau ≥ 35 tahun 4 2 Hamil I setelah menikah ≥ 4 tahun 4 3 Jarak hamil ≤ 2 tahun atau ≥ 10 tahun 4 4 Melahirkan anak ≥ 4 4 5 Umur ≥ 35 tahun 4 6 Tinggi badan ≤ 148 cm 4
7 Riwayat abortus 4 8 Riwayat persalinan a. Tarikan tang / vakum 4 b. Uri dirogoh 4 c. Diberi infus/transfusi 4 9 Riwayat persalinan sesar 8 II 10 Riwayat penyakit 4 a. Anemia 4 b. Malaria 4 c. TB paru 4 d. Payah jantung 4 e. Diabetes melitus 4 f. Penyakit menular seksual (PMS) 4 11 Bengkak muka/tungkai dan tekanan darah tinggi 4 12 Hamil kembar 4 13 Hidramnion 4 14 Bayi mati dalam kandungan 4 15 Kehamilan lebih bulan 4 III 16 Letak sungsang 8 17 Letak lintang 8 18 Perdarahan dalam kehamilan saat ini 8 19 Preeklamsia/eklamsia 8 Total Skor
Hasil dan Pembahasan
Gambar 1. Proses Pemilihan Sampel 649 ibu bersalin di RSISA tahun 2018- 2019 152 data persalinan lengkap dengan keterangan faskes pengirim rujukan
113 data ibu bersalin yang diolah
39 data dieksklusi: - 1 tidak ada riwayat obstetrik (GPA)
- 5 tidak ada data usia kehamilan - 33 tidak ada data
TB 497 data tidak memiliki data faskes pengirim rujukan
Tabel 2. Deskripsi Variabel Penelitian No  Variabel n % 1 Sumber biaya - JKN PBI 51 45,1 - JKN NPBI 56 49,6 - Umum ( out of pocket ) 6 5,3 2 Umur ibu - ≤ 16 tahun
- 17-35 tahun
- > 35 tahun 1 94 18 0,9 83,2 15,9 3 Usia kehamilan - Kurang bulan (<37 minggu ) 20 17,7 - Cukup bulan (37-40 minggu) 92 81,4 - Lebih bulan (> 40 minggu) 1 0,9 4 Paritas - Nulipara 55 48,7 - Primipara 34 30,1 - Multipara 24 22,2 5 Riwayat abortus - Ada 21 15,9 - Tidak ada 95 84,1 6 Tinggi badan - ≤ 148 cm 12 10,6 - > 148 cm 101 89,4 7 Anemia - Ya (> 11 mg/dl) 25 22,1 - Tidak (<11mg/dl) 88 77,9 8 Tipe persalinan - Sectio caesarea (SC) 64 56,6 - Partus spontan 48 42,5 - Vakum ekstraksi 1 0 , 9 9 Faskes pengirim rujukan - BPM 80 70,8 - Puskesmas/klinik/dokter praktik/spesialis//RS tipe D 19 16,8 - RS tipe C 14 12,4 10 Faktor risiko ibu bersalin - KRR (0-2) 7 6,2 - KRT (3-11) 32 28,3 - KRST (>12) 74 65,5 Tabel 3. Diagnosis Faktor Risiko pada Ibu Bersalin Faktor Risiko Diagnosis (n=113)* I II III IV V Tidak ada 15 31 66 , 4 82 , 3 97 , 3 Partus lama 8 2 , 7 0 , 9 0 , 9 0,0 Riwayat SC 2 , 7 3 , 5 0 , 9 0 , 9 0,0 Penyakit lain 1 , 8 8 , 8 5 , 3 2 , 7 0,0 Distosia 0,0 0 , 9 0,0 0,0 0,0 Eklamsia/Preeklamsia 11 , 5 0 , 9 2 , 7 0,0 0,0 Fetal distress 0 , 9 4 , 4 0 , 9 0,0 0,0 Gemelli 0,0 0 , 9 0,0 0 , 9 0,0 Kelainan janin 0 , 9 1 , 8 0 , 9 0 , 9 0,0
Ingin MOW 0,0 0,0 0 , 9 0,0 0,0 Kelainan ketuban 29 , 2 14 , 2 8 1 , 8 0,0 Kelainan letak & presentasi 4 , 4 0,0 1 , 8 0 , 9 0,0 Kelainan plasenta 0,0 0 , 9 0,0 0,0 0,0 Kelainan usia janin 4 , 4 7 , 1 1 , 8 0,0 0 , 9 Passanger 7 , 1 2 , 7 1 , 8 2 , 7 0,0 Perdarahan antepartum 5 , 3 1 , 8 0 , 9 0 , 9 0,0 Perdarahan postpartum 3 , 5 14 , 2 2 , 7 1 , 8 0 , 9 Passage 0 , 9 1 , 8 0 , 9 2 , 7 0 , 9 Power 4 , 4 1 , 8 2 , 7 0,0 0,0 Obstetri/ginekologi jelek 0,0 0 , 9 0 , 9 0,0 0,0 Lain-lain 0,0 0,0 0,0 0 , 9 0,0
* angka disajikan dalam %

## Tabel 4.
Perbedaan Faktor Risiko Ibu Bersalin di RSI Sultan Agung Semarang
Faskes pengirim rujukan Faktor risiko ibu bersalin (n=113) p KRR KRT KRST BPM 5 (6,3%) 25 (31,3%) 50 (62,5%) 0,187 Puskesmas / Klinik / Dokter Praktik / RS tipe D 2 (10,5%) 6 (31,6%) 11 (57,9%) RS tipe C 0 (0,0%) 1 (7,1%) 13 (92,9%) Tabel 5. Diagnosis Faktor Risiko pada Ibu Bersalin yang Dirujuk dari RS Tipe C Faktor Risiko Diagnosis (n=14)* I II III IV V Tidak ada 0,0 14,3 50 78,6 92,9 Partus lama 7,1 0,0 0,0 0,0 0,0 Riwayat SC 14,3 7,1 0,0 0,0 0,0 Penyakit lain 7,1 14,3 21,4 7,1 0,0 Eklamsia/Preeklamsia 28,6 7,1 0,0 0,0 0,0 Fetal distress 0,0 7,1 0,0 0,0 0,0 Kelainan janin 0,0 7,1 0,0 7,1 0,0 Kelainan usia janin 0,0 14,3 0,0 0,0 7,1 Kelainan ketuban 7,1 7,1 21,4 0,0 0,0 Kelainan letak & presentasi 7,1 0,0 0,0 7,1 0,0 Perdarahan antepartum 14,3 7,1 7,1 0,0 0,0 Perdarahan postpartum 7,1 7,1 0,0 0,0 0,0 Passage 0,0 7,1 0,0 0,0 0,0 Power 7,1 0,0 0,0 0,0 0,0
* angka disajikan dalam %
Total  sebanyak  113  kasus  persalinan rujukan  di  Rumah  Sakit  Islam  Sultan  Agung Semarang  periode  2018-2019  yang  memenuhi kriteria  inklusi  penelitian  ini  dengan  proses pemilihan sampel dapat dilihat pada Gambar 1.
Deskripsi variabel penelitian yang meliputi karakteristik  ibu  bersalin  dan  jenis-jenis  faktor penyulit  persalinan,  dan  faskes  pengirim  rujukan ditunjukkan pada tabel 2.
Sebagian besar ibu bersalin rujukan di RSI Sultan Agung Semarang periode 2018-2019 adalah peserta  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  yang terbagi dalam 49,6% termasuk dalam kategori Non Penerima  Bantuan  Iuran  (non  PBI)  dan  45,1% kategori PBI. Umur ibu sebagian besar (82,3%) di kelompok  umur  tidak  berisiko  (17-35  tahun menurut angka dalam tabel KSPR). Sebagian besar (81,4%)  berada  di  usia  kehamilan  cukup  bulan, paritas terbanyak (48,7%) adalah nulipara, sebagian besar (84,1%) tidak memiliki riwayat abortus,
sebagian besar (89,4%) memiliki tinggi badan >148 cm,  dan  sebagian  besar  (77,9%)  tidak  anemia. Sebagian  besar  (70,8%)  faskes  pengirim  rujukan bersalin  ke  RSI  Sultan  Agung  Semarang  adalah BPM dan faktor risiko ibu bersalin kategori KRST adalah yang terbanyak (65,5%).
Identifikasi  faktor  risiko  ibu  bersalin diperoleh  bahwa  faktor  risiko  terbanyak  adalah kelainan  ketuban  (29,2%),  diikuti  oleh  anemia (22,1%),  perdarahan  postpartum  (14,2%),  dan eklamsia/preeklamsia  (11,5%)  (Tabel  3).  Hasil  ini berbeda dengan yang ditunjukkan dalam penelitian sebelumnya  di  RSUD  Ratu  Zalekha  Kota Martapura, bahwa faktor risiko rujukan ibu bersalin terbanyak yaitu partus lama (39,5%), diikuti dengan kelainan ketuban atau KPD (21,5%) [14]. Penelitian lain  di  RSUD  Pandan  Aran  Boyolali  juga menunjukkan faktor risiko persalinan rujukan yang berbeda  dengan  penelitian  ini,  faktor  risiko terbanyak  yaitu  preeklamsia  dan  perdarahan (53,24%),  diikuti  oleh  KPD  dan  partus  lama (45,5%)  [15].  Hasil  penelitian  menggunakan  data Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012 juga melaporkan faktor risiko persalinan rujukan yang berbeda dengan penelitian ini, faktor risiko  terbanyak  yaitu  partus  lama  (34,2%)  diikuti oleh KPD (15%) [16].
Tabel 3 menunjukkan bahwa KRST sebagai faktor  risiko  terbanyak  pada  penelitian  ini  juga ditunjukkan pada penelitian di RSUD Pandan Aran Boyolali  bahwa  tingkat  risiko  kehamilan  menurut KSPR terbanyak (66,2%) adalah KRST diikuti oleh 28,9%  KRT  dan  4,9%  KRR  [15].  Penelitian Diflayzer et  al .  juga  menemukan  KRST  tertinggi (46,6%)  diikuti  oleh  KRR  sebanyak  30,2%  dan KRT sebanyak 23% [7]. Pada penelitian di RSD dr. Soebandi  Jember  diperoleh  hasil  berbeda,  yaitu ditemukan  KRT  sebagai  yang  terbanyak  (61%), diikuti  oleh  KRST  sebanyak  26%  dan  KRR sebanyak 10% [17]. Perbedaan faktor risiko rujukan persalinan antara satu penelitian dengan penelitian lain  ini  disebabkan  karena  perbedaan  karakteristik dan kondisi kesehatan ibu hamil di tiap-tiap wilayah yang  diteliti,  seperti  usia kehamilan,  ukuran  janin, ukuran panggul serta tekanan darah, [18] usia ibu, serotinus, dan preeklamsia berat/eklamsia [7].
Berdasarkan  deskripsi  faskes  pengirim rujukan  ibu  bersalin  di  RSI  Sultan  Agung Semarang,  diperoleh  bahwa  faskes  pengirim rujukan  terbanyak  adalah  Praktik  Mandiri  Bidan (PMB)  yaitu  sebanyak  70,8%.  Kondisi  tersebut terkait dengan dengan kebijakan di Pemerintah Kota Semarang  yang  mewajibkan  merawat  inapkan  ibu hamil  inpartu  fase  aktif  yang  datang  ke  Instalasi Gawat  Darurat  rumah  sakit  [19],  sehingga
persalinan  yang  belum  teridentifikasi  faktor risikonya bisa di rawat inap dan bersalin di rumah sakit.  Hasil  ini  relevan  dengan  yang  ditunjukkan dalam  penelitian  Zubaidah et  al .  bahwa  faskes terbanyak yang melakukan pengiriman rujukan ibu bersalin  ke  RSUD  Ratu  Zalekha  Kota  Martapura (RS  tipe  B)  adalah  bidan  dari  Polindes  dan  Pustu (55,4%).  Namun  temuan  ini  berbeda  dengan  yang ada di RSCM, dimana pengirim rujukan persalinan terbanyak (52,1%) adalah Puskesmas dan berikutnya oleh bidan (21,9%) [20]. Sesuai dengan alur sistem BPJS, seharusnya Puskesmas atau bidan tidak  mengirim  rujukan  ke  faskes  tingkat  tersier secara  langsung  tetapi  harus  ke  faskes  tingkat sekunder  terlebih  dahulu.  Ketidaksesuaian  alur tersebut diantaranya dapat disebabkan oleh derajat faktor risiko, permintaan pasien, tingkat kepercayaan,  ketersediaan  fasilitas,  sumber  daya kesehatan,  spesialisasi  [20],  serta  kedekatan  jarak tempat  tinggal  dengan  lokasi  faskes  rujukan  [14], [20]. Pada penelitian ini daerah asal rujukan paling banyak (75,2%) adalah dari Kabupaten Demak yang jarak  tempuhnya  ke  RSI  Sultan  Agung  Semarang dapat dicapai kurang dari satu jam.
Tabel  4  berikut  merupakan  hasil  analisis perbedaan faktor risiko ibu bersalin menurut faskes pengirim rujukan yang menunjukkan bahwa Faktor risiko ibu bersalin kategori KRST pada tiap faskes pengirim  rujukan  adalah  yang  terbanyak  (62,5% dari  PMB;  57,9%  dari  puskesmas/klinik/dokter praktik/RS  tipe  D;  92,9%  dari  RS  tipe  C). Berdasarkan hasil uji fisher exact diperoleh nilai p sebesar 0,187 (p > 0,05) menunjukkan bahwa tidak terdapat  perbedaan  faktor  risiko  ibu  bersalin menurut faskes pengirim rujukan.
Distribusi faktor risiko ibu bersalin menurut faskes pengirim rujukan memperlihatkan bahwa di tingkatan  BPM  dan  Puskesmas/Klinik/Dokter Praktik/Spesialis  serta  Rumah  Sakit  tipe  D tingkatan faktor risiko ibu bersalin yang ditemukan masih  relatif serupa  yaitu KRR  (6,3%  dan  10,5%) sedangkan  KRT  (31,3%  dan  31,6%),  serta  KRST (62,5%  dan  57,9%).  Namun  di  tingkatan  Rumah Sakit  tipe  C  hampir  semua  (92,9%)  merupakan KRST.  Diagnosis  terbanyak  adalah  preeklamsia disertai  dengan  penyakit  lain,  kelainan  usia  janin, dan  kelainan  ketuban  (tabel  5).  Hasil  ini  sesuai dengan  rekomendasi  implementasi  sistem  rujukan berjenjang  oleh  BPJS  Kesehatan  bahwa  dalam kondisi  gawat  darurat,  ibu  hamil  yang  menjadi peserta  BPJS  dapat  dilayani  di  faskes  tingkat pertama  maupun  faskes  tingkat  lanjutan  bahkan tanpa perlu surat rujukan. Kriteria kegawatdaruratan yang dimaksud meliputi abortus, distosia, eklamsia, KET, perdarahan ante dan
postpartum,  inversio  uteri,  febris  puerperalis, hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi, persalinan  KRT  dan  atau  persalinan  dengan penyulit.
Tabel  5  menunjukkan  bahwa  sebanyak 31,3% KRT yang berasal dari PMB idealnya dirujuk terlebih  dahulu  ke  puskesmas  atau  rumah  sakit dengan  penolong  persalinan  bidan  dan  dokter. Sebanyak 31,6% KRT yang berasal dari puskesmas/klinik/dokter praktik/spesialis serta rumah sakit  tipe  D idealnya  juga  ditangani  sendiri di  faskes  terkait  [13].  Temuan  ini  menunjukkan bahwa  implementasi  rujukan  berjenjang  di tingkatan PMB dan puskesmas/klinik/dokter praktik/spesialis  serta  rumah  sakit  tipe  D  masih belum  optimal  dalam  pelaksanaannya.  Namun untuk  faktor  risiko  KRST  implementasi  rujukan berjenjang  sudah  sesuai  dimana  semua  lini  faskes sebagian besar memberikan rujukan bersalin ke RSI Sultan Agung Semarang sebagai rumah sakit tersier.
Hasil  uji fisher exact menunjukkan  bahwa tidak  terdapat  perbedaan  faktor  risiko  ibu  bersalin menurut  faskes  pengirim  rujukan.  Hasil  ini  dapat terjadi karena deteksi faktor risiko tidak dilakukan berkelanjutan  akibat  adanya  anggapan  bahwa  ibu hamil  dengan  faktor  risiko  rendah  dianggap  aman dan  tidak  memerlukan  pengawasan  berkelanjutan [17].  KRST  merupakan  faktor  risiko  dominan persalinan sectio  caesaria ,  namun  tidak  menutup kemungkinan  pada  KRST  juga  bisa  melakukan persalinan normal.
Masih adanya  temuan faskes yang mengirimkan  ibu  bersalin  dengan  faktor  risiko kurang  tepat  ke  RSI  Sultan  Agung  Semarang (rumah  sakit  tersier)  menunjukkan  bahwa  sistem implementasi  rujukan  berjenjang  masih  belum efektif  dalam  pelaksanaannya.  Hal  tersebut  bisa disebabkan oleh lemahnya koordinasi antar instansi, ketidaksesuaian  antara  klasifikasi  faskes  dengan layanan  yang  diberikan,  serta  kurang  berjalannya evaluasi sistem rujukan [21].
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yaitu tidak membedakan rujukan yang diterima di UGD atau Poli Obsgyn sehingga tidak diketahui  mana  kasus  ibu  bersalin  yang  termasuk emergency ataupun  tidak,  juga  tidak  mengetahui jarak  kedekatan  lokasi  faskes  pengirim  rujukan dengan RSI Sultan Agung Semarang. Penelitian ini juga  memiliki  kendala  yaitu  jumlah  dari  masing- masing  faskes  pengirim  rujukan  tidak  sebanding sehingga dapat mempengaruhi hasil analisis.

## Simpulan
Tidak terdapat  perbedaan  faktor  risiko ibu bersalin  berdasarkan  jenis  fasilitas  kesehatan pengirim  rujukan.  Pengirim  rujukan  terbanyak adalah BPM (70,8%) dan faktor risiko ibu bersalin terbanyak  adalah  KRST  (65,5%).  Perlunya peninjauan  kembali  peraturan  rujukan  berjenjang yang diselaraskan dengan peraturan daerah bidang Kesehatan, sehingga sistem rujukan dapat terimplementasi secara efektif dan efisien. Penelitian  mendatang  perlu  meneliti  perbedaan diagnosis faktor risiko ibu bersalin yang dirujuk di UGD  dan  di  poli  obsgyn,  perbedaan  diagnosis faktor  risiko  menurut  jarak  lokasi  faskes  pengirim dan penerima rujukan, serta menggunakan proporsi sampel  yang  sebanding  berdasarkan  pengirim rujukan.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih  peneliti  ucapkan  kepada Fakultas  Kedokteran  UNISSULA  atas  fasilitasi pendaan  penelitian  dan  Rumah  Sakit  Islam  Sultan Agung Semarang atas izin dan fasilitasi pengambilan data penelitian.

## Daftar Pustaka
[1] D.  Nestelita,  A.  Suryoputro,  and  W. Kusumastuti, “Proses Sistem Rujukan dalam Pelayanan  Kegawatdaruratan  Obstetri  dan Neonatal di Puskesmas Sayung 2 Kabupaten Demak,” Media Kesehat. Masy. Indones. , vol. 18, no. 4, pp. 159–163, 2019.
[2] R. Razak and R. Ristrini, “Implementation of Maternal  Reference  System  at  Tambakrejo and Tanah Kali Kedinding Health Centres in Surabaya  City,” Bul.  Penelit.  Sist.  Kesehat. , vol. 18, no. 4, pp. 365–375, 2016.
[3] W.  Wandi,  “Implementasi  Sistem  Rujukan Ibu Hamil dan Bersalin oleh Bidan Polindes,” J. Inf. Kesehat. Indones. , vol. 3, no. 1, pp. 71– 84, 2017.
[4] P. Riski, “Hari Keselamatan Pasien Sedunia: Target  Utama,  Turunkan  Angka  Kematian Ibu,” VOA  Indonesia ,  2021.  [Online]. Available: https://www.voaindonesia.com/a/hari- keselamatan-pasien-sedunia-target-utama- turunkan-angka-kematian-ibu/6229613.html.
[5] Rokom, “Kemenkes Perkuat Upaya Penyelamatan Ibu dan Bayi,” sehatnegeriku.kemkes.go.id ,  2021.  [Online]. Available:
https://sehatnegeriku.kemkes.go.id/baca/umu m/20210914/3738491/kemenkes-perkuat- upaya-penyelamatan-ibu-dan-bayi/.
[6] H. Sriwandoko, W. Purnomo, B. Trijanto, and E. S. Darmawan, “The Effect of Referral and
Treatment  of  Severe  Preeclampsia  on Maternal  Death  at  Sultan  Imanudin  General Hospital Pangkalan Bun, Central Kalimantan,”  in The  6th  International
Conference on Public Health , 2019, pp. 174– 82.
[7] D.  Diflayzer,  S.  S.A.,  and  E.  Nofita, “Gambaran Faktor Risiko Kegawatdaruratan Obstetri  pada  Ibu  Bersalin  yang  Masuk  di Bagian  Obstetri  dan  Ginekologi  RSUD  Dr. Rasidin  Padang  Tahun  2014,” J.  Kesehat. Andalas , vol. 6, no. 3, p. 634, 2018.
[8] F.  Laili,  G.  I.  Nugraha,  and  H.  Garna,
“Hubungan Faktor Risiko Kegawatdaruratan
Obstetri Menurut Rochjati dengan
Pelaksanaan  Rujukan  oleh  Bidan  di  RSUD Gambiran  Kediri,” J. Pendidik. dan Pelayanan Kebidanan Indones. , vol. 2, no. 2, pp. 2–7, 2017.
[9] T.  G.  Stevanus et  al. ,  “Eksplorasi  Peran Perawat dan Bidan dalam Proses
Pengambilan  Keputusan  Rujukan  Pada Pasien  dengan  Persalinan  Resiko  Tinggi  di Puskesmas  Kema  Minahasa  Utara,” ejurnal poltekkes Manad. , no. 1, pp. 271–277, 2014.
[10]  R.  Cassie,  C.  Griffiths,  and  G.  Parker, “Promoting  positive  interactions  between midwives and obstetricians at the primary/secondary  interface,” New  Zeal. Coll. Midwives J. , vol. 57, no. 57, pp. 41–48, 2021.
[11]  S. W. Ximba, O. B. Baloyi, and M. A. Jarvis, “Midwives’  perceived  role  in  up  referral  of high-risk  pregnancies  in  primary  healthcare settings,  Ethekwini  district,  South  Africa,” Heal. SA Gesondheid , vol. 26, no. 0, pp. 1–8, 2021.
[12]  Kemenkes RI, PMK RI No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan  Perorangan .  Jakarta:  Kemenkes RI, 2012.
[13]  P.  Rochjati, Skrining  Antenatal  pada  Ibu Hamil , 2nd ed. Surabaya: Airlangga University Press, 2011.
[14]  Zubaidah,  M.  Hakimi,  and  A.  Wahab, “Parameter  Rujukan  Ibu  Bersalin,” J.  Ners , vol. 7, no. 2, pp. 161–169, 2012.
[15]  Sulastri and E. Nurhayati, “Identifikasi Faktor Risiko  Ibu  Hamil  dengan  Komplikasi Kehamilan dan Persalinan,” Higeia J. Public Heal.  Res.  Dev. ,  vol.  5,  no.  2,  pp.  277–82,
2021.
[16]  Serilaila, S. Yaniarti, P. S. Kurniawati, and D. Simbolon, “Determinan Komplikasi Obstetri di Indonesia (Analisis Data SDKI 2012),” J. Skala Kesehat. , vol. 9, no. 2, pp. 2–14, 2018.
[17]  A. N.  Zannah,  “Pendekatan  Resiko Kehamilan  Kartu  Skor  Poedji  Rochjati (KSPR)  dengan  Pola  Rujukan  RSUD  dr. Soebandi Jember,” J. Kesehat. , vol. 2, no. 1, pp. 99–105, 2017.
[18]  V. E. Wulandari and B. A. Pramono, “Faktor Risiko Yang Mempengaruhi Kasus Persalinan,” J.  Kedokt.  Diponegoro ,  vol.  5, no. 2, pp. 132–138, 2016.
[19]  Perda  Kota  Semarang, Peraturan  Daerah Kota Semarang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Keselamatan  Ibu  dan  Anak .  Semarang: Pemda Kota Semarang, 2015.
[20]  O. A. Madjid, A. R. D. Pusponegoro, and I. S. Margatan,  “Evaluasi  Ketepatan  Pelaksanaan Rujukan  Kasus  Gawat  Darurat  Obstetri  ke Instalasi  Gawat  Darurat  dalam  Era  Jaminan Kesehatan  Nasional,” Indones.  J.  Obstet. Gynecol. , vol. 7, no. 3, pp. 159–165, 2019.
[21]  A.  Heryana,  “Sistem  Rujukan  Berjenjang pada  Pelayanan  Kesehatan,”  no.  June.  Esa Unggul Publisher, Jakarta, pp. 1–12, 2020.