Disubmit 19 April 2020 Diterima 24 Juli 2020

## INFEKSI JAMUR KUKU (ONYCHOMYCOSIS) PADA LANSIA DI PANTI  SOSIAL TRESNA WERDHA WANA SERAYA
ONYCHOMYCOSIS IN ELDERLY AT WANA SERAYA NURSING HOME
I Nyoman Aryasa, Ni Wayan Desi Bintari, I Dewa Agung Ketut Sudarsana Program Studi Teknologi Laboratorium Medis Program Diploma Tiga
STIKes Wira Medika Bali

## ABSTRAK
Onychomycosis merupakan infeksi pada lempeng kuku yang dapat disebabkan oleh jamur dermatofita  ( Tinea  unguium ),  non  dermatofita  atau  yeast.  Infeksi  onychomycosis menyebabkan kerusakan pada kuku yang menyebabkan lempeng kuku menebal, rapuh dan mudah hancur. Penelitian ini bertujuan untuk gambaran onychomycosis pada lansia di Panti Sosial  Tresna  Werdha  (PSTW)  Wana  Seraya.  Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian  deskriptif.  Pengambilan  sampel  penelitian  dilakukan  di  Panti  Sosial  Tresna Werdha (PSTW) Wana Seraya di Jl. Gemitir No.66, Kesiman Kertalangu, Denpasar Timur, Kota Denpasar, Bali. Sampel dianalisa di Lab. Parasitologi Teknologi Laboratorium Medis STIKes  Wira  Medika  Bali.  Pemeriksaan  menggunakan  teknik  pengamatan  langsung menggunakan  pewarna  kalium  hidroksida  (KOH)  10%  pada  kerokan  kuku  15  orang responden yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil pemeriksaan menunjukkan terdapat 1 responden (6,67%) yang positif onychomycosis dengan ditemukannya hifa pada pengamatan  mikroskopis  preparat  kerokan  kuku.  Sementara  itu  14  sampel  lainnya (93,33%)  dinyatakan  negatif.  Hasil  screening  pada  penelitian  ini  menunjukkan  lansia  di PSTW Wana Seraya telah memiliki hygiene diri yang baik khususnya dalam memelihara kebersihan  kuku  kaki  dan  tangan  sehingga  mengurangi  faktor  resiko  terjadinya  infeksi jamur kuku.
Kata Kunci : Jamur kuku (Onychomycosis), Dermatophyta, Kalium Hidroksida (KOH) 10%

## ABSTRACT
Onychomycosis is an infection of the nail plate that can be caused by dermatophyte fungi (Tinea unguium), non dermatophytes or yeast. Onychomycosis infection causes damage to the nails which causes the nail plate to thicken, brittle and break easily. This study aims to describe  onychomycosis  in  the  elderly  at  Tresna  Werdha  Social  Home  (PSTW)  Wana Seraya.  This  type  of  research  is  descriptive  research.  Sampling  was  conducted  at  the Tresna Werdha Social Home (PSTW) Wana Seraya on 66 Gemitir St., Kesiman Kertalangu, East Denpasar, Denpasar City, Bali. Samples analyzed in Parasitology Laboratory STIKes Wira Medika Bali. Sampels examination using direct observation techniques using 10%
potassium hydroxide (KOH) dye on nail scrapings on 15 respondents who met the inclusion and exclusion criteria. The results of the examination showed that there was 1 respondent (6.67%)  who  tested  positive  for  onychomycosis  with  the  discovery  of  hyphae  on microscopic  observation  of  nail  scrapings  preparations.  Meanwhile  14  other  samples (93.33%) were stated negative. The screening results in this study show that the elderly in PSTW  Wana  Seraya  have  had  good  personal  hygiene,  especially  in  maintaining  the cleanliness  of  toenails  and  hands,  thereby  reducing  the  risk  factors  for  nail  fungus infection.
Keywords: Fungal  nail  infection  (Tinea  unguium),  Direct  Observation,  Potassium hydroxide stain, Elderly
Alamat Korespondensi  : Jl. Kecak No.9A, Tonja, Kec. Denpasar Utara, Kota Denpasar, Bali 80239 Email : aryasa.nyoman@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Penyakit infeksi oleh jamur hingga saat ini masih cukup banyak terjadi di masyarakat. Resiko infeksi jamur tersebut sangat dipengaruhi oleh iklim Indonesia yang memiliki tingkat humiditas tinggi. Di samping itu kondisi sosial ekonomi yang belum  merata  juga  berpengaruh  terhadap  hygiene  personal  masyarakat  yang berkorelasi  terhadap  angka  kejadian  infeksi  (Hermawan  &  Widyanto,  2000). Infeksi  oleh  jamur  yang  hingga  saat  ini  kurang  disadari  oleh  masyarakat  adalah infeksi yang terjadi pada kuku atau dikenal dengan onychomycosis (Setianingsih et al., 2015). Penyakit ini dapat terjadi pada beberapa bagian kuku seperti matriks, nail bed atau nail plate yang mengakibatkan rasa nyeri, tidak nyaman dan tampilan kuku yang kurang baik (Rohmah & Bariyah, 2012).
Onychomychosis dapat  disebabkan  oleh  infeksi  jamur  dermatofita,  non- dermatofita  serta  yeast  (Budimulja  et  al.,  2007).  Jamur  dermatofita  yang  paling banyak  menimbulkan  infeksi  diantaranya Trichophyton  rubrum (70%), Trichophyton  mentagrophytes (19,8%)    dan Epidermophyton  floccosum (2,2%). Adapun jamur dermatofita lain yang pernah dilaporkan diantaranya Trichophyton tonsurans , Trichophyton  violaceum , Trichophyton  verrucosum , Microsporum gypseum dan Trichophyton soudanacea . Infeksi jamur kuku yang disebabkan oleh jamur  dermatophyta  tersebut  diistilahkan  dengan Tinea  unguium .  Adapun kelompok  non-dermatofita  yang  paling  sering  dilaporkan  meliputi  kelompok Aspergillus sp.  dan Candida  albicans (Bintari  et  al.,  2019;  Putra,  2008).  Infeksi jamur tersebut menyebabkan terjadinya perubahan warna pada kuku menjadi putih, kuning atau kecoklatan, kuku mengalami onycholisis, pecah-pecah dan tidak rata Infeksi  onikomikosis  menurut  ahli  tidak  menyebabkan  mortalitas,  namun menimbulkan gangguan klinis yang signifikan, mengurangi estetika, bersifat kronis dan  sulit  diobati.  Hal  tersebut  selanjutnya  akan  mengganggu  kenyamanan  dan menurunkan kualitas hidup penderita (Setianingsih et al., 2015).
Pemeriksaan  penunjang  terhadap Tinea  unguium untuk  penegakan diagnosis menurut Rizkya et al. (2015) dapat dilakukan melalui pengamatan jamur langsung  ( direct  microscopy )  pada  spesimen  kerokan  kuku  atau  melalui  kultur jamur.  Pemeriksaan direct menggunakan  larutan  kalium  hidroksida  (KOH)  yang
membantu  melarutkan  jaringan  epitel  (Wolff  &  Johnson,  2010).  Pemeriksaan mikroskopis  langsung  meskipun  bukan  baku  standar  dalam  pemeriksaan Tinea unguium namun  menurut  Noviandini  et  al.  (2017)  sangat  baik  digunakan  untuk pemeriksaan awal karena cepat, sederhana dan mudah dilakukan.
Menurut Rohmah & Bariyah (2012), pertambahan usia merupakan salah satu faktor resiko yang berkorelasi terhadap angka kejadian onychomycosis. Pada tahap lansia seseorang akan mengalami penurunan kemampuan kerja, imunitas dan fungsi organ-organ tubuh (Kurnianto, 2015).  Hal tersebut menurut Ramadhan & Sabrina  (2016)  akan  mengakibatkan  timbulnya  gangguan  dalam  mencukupi kebutuhan  hidupnya  khususnya  kebutuhan  kebersihan  diri.  Padahal  personal hygiene  sangat  penting  dalam  usaha  mencegah  timbulnya  penyakit  mengingat sumber  infeksi  dapat  muncul  bila  aspek  kebersihan  kurang  mendapat  perhatian. Pemeriksaan  awal  atau  screening  terkait  onychomycosis  pada  lansia  khususnya yang  tinggal  di  Panti  Sosial  Tresna  Werdha  sangat  jarang  dilakukan.  Padahal screening awal dapat mencegah infeksi serius dan mencegah terjadinya kerusakan kuku  secara  permanen.  Berdasarkan  hal  tersebut  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  gambaran  hasil  pemeriksaan  infeksi  onychomycosis  pada  lansia  di PSTW Wana Seraya melalui pemeriksaan jamur kuku dengan teknik pengamatan langsung spesimen kerokan kuku.

## METODE PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Laboratorium Parasitologi Program Studi Teknologi Laboratorium Medis Program Diploma III STIKes Wira Medika Bali pada April- Juni 2019.

## Populasi dan sampel
Penelitian  merupakan  jenis  penelitian  deskriptif  yang  digunakan  untuk menggambarkan  atau  menganalisis  suatu  hasil  penelitian  tetapi  tidak  digunakan untuk membuat kesimpulan yang lebih luas. Populasi dalam penelitian ini adalah lansia yang merupakan anggota Panti Sosial Tresna Wredha (PSTW) Wana Seraya yang  berjumlah  32  orang.  Metode  sampling  yang  digunakan  adalah purposive sampling Sampel  yang digunakan adalah sampel  yang memenuhi kriteria  inklusi dan eksklusi sebanyak 15 responden. Kriteria inklusi meliputi lansia yang mampu berkomunikasi  dengan  baik;  lansia  dengan  salah  satu  kondisi  kuku  diantaranya berwarna  kuning/  kecoklatan,  tidak  mengkilat,  tidak  rata  atau  onycholisis. Sedangkan kriteria ekslusi meliputi lansia dengan gangguan mental dan demensia serta lansia yang berada di ruang isolasi khusus.

## Pengambilan sampel, pengumpulan dan analisa data
Responden yang akan diambil sampelnya dipandu untuk mengisi informed consent ,  kuisioner  dan  diberikan  penjelasan  terkait  pemeriksaan  yang  akan dilakukan.  Kuku  kaki  yang  akan  diambil  sampelnya  dibersihkan  dengan  kapas alkohol 70%. Bagian kuku yang bergejala diambil sampelnya dengan cara dikerok dengan menggunakan skalpel steril dan disposable dengan arah dari atas ke bawah. Sampel ditampung pada  kertas kering dan dimasukkan ke dalam pot steril untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan di laboratorium. Pemeriksaan sampel kerokan
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v7i1
kuku  dengan  menggunakan direct  microscopy menggunakan  larutan  KOH  10%. Sampel diletakkan di atas object glass dan ditetesi KOH 10%, ditutup dengan cover glass dan  didiaman  selama  30  menit.  Preparat  selanjutnya  diamati  di  bawah mikroskop dan dilakukan pengamatan terhadap ada atau tidaknya hifa, konidia atau sel yeast/ ragi. Data hasil identifikasi yang telah diperoleh selanjutnya dianalisa dan disajikan dalam bentuk tabel.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## HASIL PENELITIAN
Hasil pemeriksaan jamur kuku pada spesimen kerokan kuku lansia dengan metode pengamatan langsung ditemukan 1 sampel (6,67%)  yang hasilnya  positif dan sebanyak 14 sampel (93,33%) negatif (Tabel 1). Sampel positif teridentifikasi pada responden wanita (Sampel 5) dengan ditemukannya hifa pada sampel kerokan kuku kaki berdasarkan pengamatan mikroskopis (Gambar 1). Sedangkan sebanyak 14  sampel  dinyatakan  negatif  karena  berdasarkan  pengamatan  langsung  tidak ditemukan adanya hifa atau konidia pada preparat kerokan kuku.
Tabel 1. Hasil Identifikasi Kejadian Jamur Kuku (Onychomycosis)
No. Kode sampel. Umur (Tahun) Jenis kelamin Hasil 1 Sampel 1 80 L Negatif 2 Sampel 2 85 P Negatif 3 Sampel 3 68 P Negatif 4 Sampel 4 70 P Negatif 5 Sampel 5 76 P Positif 6 Sampel 6 67 P Negatif 7 Sampel 7 80 L Negatif 8 Sampel 8 73 L Negarif 9 Sampel 9 60 P Negatif 10 Sampel 10 85 P Negatif 11 Sampel 11 85 L Negatif 12 Sampel 12 72 P Negatif 13 Sampel 13 57 P Negatif 14 Sampel 14 77 P Negatif 15 Sampel 15 75 P Negatif
Gambar 1.
Gejala klinis Jamur Kuku (A) dan hasil pengamatan mikroskopis (B) pada sampel
5. Hifa Jamur non dermatofita ditunjukkan pada anak panah (a)

## PEMBAHASAN
Onychomycosis merupakan infeksi jamur pada kuku yang disebabkan oleh jamur  dermatofita,  jamur  non-dermatofita  dan  ragi  (Anugrah,  2016). Hasil pengamatan  metode  langsung  untuk  identifikasi  jamur  kuku  yang  dilakukan terhadap  15  sampel  kerokan  kuku  kaki    lansia  di  Panti  Sosial  Tresna  Wredha (PSTW) Wana Seraya diketahui  sebanyak 1 sampel (6,67%) positif jamur kuku dan  14  sampel  (93,33%)  lainnya  negatif.  Hasil  positif  ditunjukkan  dengan ditemukannya  hifa  pada  preparat  kerokan  kuku  dengan  metode  pengamatan langsung. Hasil tersebut sesuai dengan gejala klinis yang ditunjukkan yaitu kuku responden  berwarna  kuning  kecoklatan  dan  terdapat  penumpukan  sisa  jaringan dibawah kuku. Sedangkan pada 14 sampel lainnya negatif jamur kuku dengan tidak ditemukannya  hifa  pada  preparat  kerokan  kuku  dengan  metode  pemeriksaan langsung.
Onychomycosis merupakan infeksi jamur yang kronis pada kuku jari kaki atau kuku jari tangan. Biasanya onychomycosis disertai dengan infeksi jamur yang lama  pada  kaki.  Kuku  menjadi  tebal,rapuh,  dan  tidak  mengkilat.  Lempeng  kuku menjadi  rusak  dan  berubah  warna  menjadi  kehitaman,  kekuningan  atau  suram. Tinea unguium ( onychomycosis, ringworm of the nail ) adalah jamur dermatofitosis yang paling sukar dan lama disembuhkan karena kuku terinfeksi menjadi rusak dan rapuh  dan  bentuknya  tidak  normal.  Di  bagian  bawah  kuku  akan  menumpuk  sisa jaringaan kuku yang rapuh sehingga tampak seperti kotoran (Kurniati, 2008).
Pada  penelitian  ini  sampel  kuku  kaki  yang  positif  onychomycosis  adalah responden perempuan. Hasil tersebut mendukung penelitian oleh Setianingsih et al. (2015) di Kecamatan Tanah Siang, Provinsi  Kalimantan Tengah yang menyatakan bahwa Tinea unguium lebih banyak menginfeksi perempuan. Hasil penelitiannya menyatakan bahwa dilihat dari gambaran jenis kelamin subjek penelitian, diperoleh bahwa proporsi perempuan yang terinfeksi lebih banyak di dibandingkan laki-laki yaitu sebesar 71% pada perempuan dan 29% pada laki-laki. Bitew & Wolde (2019)
menyatakan penelitian terkait faktor resiko jenis kelamin terhadap kejadian infeksi onychomycosis  perlu  dipelajari  lebih  lanjut.  Beberapa  studi  melaporkan  bahwa kejadian onychomycosis lebih beresiko pada pria (Ahuja et al., 2011; Satpathi et al.,  2016),  namun  hasil  studi  lainnya  melaporkan  hal  yang  sebaliknya (Sigurgeirsson & Baran, 2013). Faktor jenis kelamin lebih lanjut menurut Bitew & Wolde  (2019)  dalam  manifestasi  klinisnya  terhadap  onychomycosis  sangat tergantung  pada  kontribusi  faktor  lain  yang  saling  berkaitan.  Beberapa  faktor tersebut seperti trauma pada kuku yang disebabkan oleh aktivitas luar ruangan atau adanya penyakit bawaannya yang dapat memperburuk infeksi.
Berdasarkan wawancara dan pengisian kuisioner oleh responden diketahui sebanyak 73,33% lansia sudah secara rutin melakukan personal hygiene yang baik seperti mencuci tangan dan kaki sesudah melakukan aktifitas, menggunakan sandal/ alas  kaki,  mandi  secara  teratur  dan  rutin  memotong  kuku  tangan  dan  kaki. Sementara  itu  sebanyak  26,67  responden  belum  menerapkan  hygiene  personal dengan  baik  khususnya  terkait  kebersihan  kuku  tangan  dan  kaki.  Kurangnya kesadaran  terhadap  kebersihan  individu  tersebut  dapat  menjadi  faktor  resiko meningkatkanya infeksi jamur pada lempeng kuku atau kulit. Marsaoly et al. (2014) menyatakan keterkaitan tersebut disebabkan karena pada usia lanjut dapat terjadi perubahan  fungsi  imunitas  tubuh  termasuk  penurunan  respon  imunitas  untuk melawan infeksi terhadap virus, bakteri dan jamur sehingga dapat memiliki risiko yang lebih besar terhadap penyakit akibat infeksi maupun penyakit kronik lainnya. Pada  penelitian  ini  hifa  jamur  yang  diamati  pada  sampel  positif  (sampel nomor  5)  memiliki  struktur  tidak  bersekat  atau  aseptat.  Onychomycosis  dapat disebabkan  oleh  jamur  dari  kelompok  non-dermatofita  dan  dermatofita.  Non- dermatofita  yang paling  sering dilaporkan meliputi kelompok Aspergillu s sp dan Candida  albicans .  Penelitian  oleh  Soetojo  &  Astari  (2016)  menyatakan  angka kejadian kandidiasis kuku di RSUD Dr. Soetomo pada 2011-2013 berjumlah 137 orang  atau  0,65%  dari  keseluruhan  kasus.  Genus  lain  dari  kelompok  non- dermatofita yang menyebabkan Tinea unguium diantaranya adalah Aspergillus sp. (Amirsyam, 2008; Bintari et al., 2019) dan Rhizopus sp. (Bongomin et al., 2018;
Martínez-Herrera et al., 2015). Penelitian oleh Bitew (2018) menyatakan saat ini dermatofitosis cukup banyak disebabkan oleh kelompok non-dermatophytes. Dari 164  jenis  jamur  penyebab  dermatofitosis  yang  diteliti  sebanyak  47,6  %  nya merupakan  kelompok  non-dermatofita  sedangkan  52,4%  nya  termasuk  ke  dalam dermatofita.  Sementara  itu  kelompok  dermatofita  yang  dapat  menyebabkan onychomycosis  yang  dikenal  dengan Tinea  unguium diantaranya  adalah Trichophyton  rubrum (70%), Trichophyton  mentagrophytes (19,8%)    dan Epidermophyton  floccosum (2,2%).  Adapun  jamur  dermatofita  lain  yang  pernah dilaporkan  diantaranya Trichophyton  tonsurans , Trichophyton  violaceum , Trichophyton  verrucosum , Microsporum  gypseum dan Trichophyton  soudanacea (Budimulja et al., 2007).
Pada  penelitian  ini  pemeriksaan  dilakukan  dengan  metode  pengamatan langsung. Metode pengamatan langsung di dalam prosedurnya menggunakan KOH 10%  yang  berfungsi  dalam  melisiskan  jaringan  kuku  sehingga  mempermudah pengamatan  keberadaan  hifa  atau  konidia  (Ruhimat  et  al.,  2011).  Penggunaan metode  langsung  dalam  identifikasi  jamur  kuku  ini  memiliki  kelebihan  dan kekurangan.  Metode  langsung  memiliki  kelebihan  yaitu  pengerjaan  yang  singkat sehingga hasil pemeriksaan diperoleh dengan cepat. Sebaliknya kelemahan metode
pengamatan  langsung  yaitu  saat  melakukan  pengamatan  terkadang  hifa  ataupun konidia jamur sulit ditemukan sehingga mempengaruhi hasil penelitian (Adiguna, 2017).  Identifikasi  jamur  kuku  selain  melakukan  pemeriksaan  metode  langsung juga  disarankan  untuk  melakukan  kultur  jamur.  Pemeriksaan  kultur  jamur memerlukan waktu inkubasi yang lama namun hasil positif dapat mudah diamati melalui pengamatan makroskopis koloni jamur di media SDA ( Sabouraud Dextrose Agar ).

## SIMPULAN DAN SARAN
Pemeriksaan  terhadap  jamur  kuku  pada  lansia  di  Panti  Sosial TresnaWredha  (PSTW)  Wana  Seraya  dapat  disimpulkan  sebanyak  1  responden (6,67%)  positif Tinea  unguium berdasarkan  metode    pengamatan  langsung  dan sebanyak  14  negatif  (93,33%).  Penelitian  lebih  lanjut  terkait  identifikasi  jamur penyebab infeksi sangat perlu dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan kultur jamur.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terimakasih  kepada  pengurus  dan  anggota  lansia  Panti  Sosial  Tresna Werdha Wana Seraya  yang telah memberikan izin dan berpartisipasi secara aktif dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Adiguna,  P.  D.  M.  S.  (2017). Onychomycosis  Overview.  Basic  Sciences  and Therapeutic  in  Regenerative  and  Aesthetic  Medicane (pp.  1–9). https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/49d9e9c108b2e58 26d3fdc83b6954de3.pdf
Ahuja, S., Malhotra, S., & Caroo, H. (2011). Etiological Agents of Onychomycosis From  a  Tertiary  Care  Hospital  in  Central  Delhi  India. Indian  Journal  of Fundamental and Applied Life Sciences , 1 (11), 1–4. Amirsyam,  N.  M.  (2008). Mikologi  dan  Mikrologi  Kedokteran  Beberapa Pandangan Dermatologis . USU e-Repository. Anugrah, R. (2016). Diagnostik dan Tatalaksana Onikomikosis. CDK-244 , 43 (9), 675–678. http://www.kalbemed.com/ DesktopModules/ Easy
DNNNews/DocumentDownload.ashx?portalid=0&moduleid=471&articlei d=913&documentid=1300
Bintari, N. W. D., Suarsana, A., & Wahyuni, P. R. (2019). Onychomycosis Non- Dermatofita Pada Peternak Babi di Banjang Paang Kaja dan Banjar Semaga Desa Penatih Kecamatan Denpasar Timur. Jurnal Kesehatan Terpadu , 3 (1),
8–14.
https://jurnal.undhirabali.ac.id/index.php/kesehatan/article/view/708/630 Bitew,  A.  (2018).  Dermatophytosis :  Prevalence  of  Dermatophytes  and  Non- Dermatophytes  Fungi  from  Patients  Attending  Arsho  Advanced  Medical Laboratory,  Addis  Ababa,  Ethiopia. Hindawi  Dermatology  Research  and Practice , 1–6.
Bitew, A., & Wolde, S. (2019). Prevalence, Risk Factors, and Spectrum of Fungi in
Patients  with  Onychomycosis  in  Addis  Ababa,  Ethiopha:  A  Prospective Study. Journal of Tropical Medicine , 1–6.
Bongomin, F., Batac, C. R., Richardson, M. D., & Denning, D. W. (2018). A review of  onychomycosis  due  to  Aspergillus  species. Mycopathologia , 183 (3), 485–493. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29147866
Budimulja, U., Djuanda, A., Hamzah, M., & Aisah, A. (2007). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin (5th ed.). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hermawan, D. A., & Widyanto. (2000). Mengenal penyakit jamur kulit yang sering di temukan di Indonesia. Jurnal Meditek , 8 (23), 46–59. http://ejournal.ukrida.ac.id/ojs/index.php/Meditek/article/download/929/10
08/
Kurnianto,  D.  (2015).  Menjaga  Kesehatan  di  Usia  Lanjut. Jurnal  Olahraga Prestasi , 11 (2), 19–30. https://journal.uny.ac.id/index.php/
jorpres/article/view/5725
Kurniati,  C.  R.  (2008).  Etiopatogenesis  Dermatofitosis. Jurnal  Berkala  Ilmu Kesehatan  Kulit  Dan  Kelamin , 2 ,  43–50.  http://journal.unair.ac.id/filer PDF/BIKKK _vol 20 no 3_des 2008_Acc_3.pdf
Marsaoly, R. R., Hari, E. D., Ariwangsa, G. N. A., Karmila, I. D., & Adiguna, M. S.  (2014). Profil  Dermatomikosis  Superfisialis  Pada  Pasien  Geriatri  Di Poliklinik  Kulit  Dan  Kelamin  RSUP  Sanglah  Denpasar  Bali [Universitas Udayana].
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/f9438201850a02a9 37e942e156a9b6bc.pdf
Martínez-Herrera,  Obed,  E.,  Arroyo-Camarena,  S.,  Tejada-García,  D.  L.,  Porras-
López,  C.  F.,  &  Arenas,  R.  (2015).  Onychomycosis  due  to  opportunistic molds. An Bras Dermatol , 90 (3), 334–337. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-
05962015000300334
Noviandini, A., Suyoso, S., & Astari, L. (2017). Pemeriksaan Pewarnaan Kalium Hidroksida  (KOH)  20%  +  Tinta  Parker  Blue-Black,  Chicago  Sky  Blue (CSB), dan Kultur Jamur pada Dermatomikosis Superfisialis. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin , 29 (1), 21–30. https://e- journal.unair.ac.id/BIKK/article/viewFile/4148/2796
Putra, I. B. (2008). Onikomikosis . Universitas Sumatera Utara.
Ramadhan,  K.,  &  Sabrina,  I.  (2016).  Hubungan  Personal  Hygiene  Dengan  Citra Tubuh Pada Lansia Di Desa Sepe Kecamatan Lage Kabupaten Poso. Jurnal Kesehatan  Prima , 10 (2),  1735–1748.  http://poltekkes-mataram.ac.id/wp- content/uploads/2016/12/8.-Kadar-1.pdf
Rizkya,  A.,  Thaha,  M.  A.,  &  Rusmawardiana,  R.  (2015).  Nilai  Diagnostik Dermatophyte  Strip  Test  pada  Pasien  Tinea  Ungium. Jurnal  Kedokteran Dan Kesehatan , 2 (1), 99–103. https://media.neliti.com/media/publications/181660-ID-nilai-diagnostik- dermatophyte-strip-test.pdf
Rohmah,  A.  I.  N.,  &  Bariyah,  K.  (2012).  Kualitas  Hidup  Lanjut  Usia. Jurnal Keperawatan , 3 (2), 120–132. http://ejournal.umm.ac.id/
index.php/keperawatan/article/view/2589
Ruhimat,  U.,  Nurmalasari,  A.,  Fadillah,  A.  F.,  &  Astuti,  F.  (2011).  Pemeriksaan Jamur Penyebab Onikomikosis Pada Pemulung Di TPA. Jurnal Kesehatan ,
1–8.  http://cdn.stikesmucis.ac.id/Undang  Ruhimat    PEMERIKSAAN JAMUR  PENYEBAB  Onikomikosis  PADA  PEMULUNG  DI  TPA KECAMATAN CIAMIS.pdf Satpathi, P., Achar, A., Banerjee, D., Maiti, A., Sengupta, M., & Mohata, A. (2016).
Onychomycosis in Eastern India-study in a Peripheral Tertiary Care Centre. Journal of Pakistan Association of Dermatology , 23 (1), 14–19.
Setianingsih,  I.,  Arianti,  D.  C.,  &  Fadilly,  A.  (2015).  Prevalensi,  Agen Penyebab,dan Analisis Faktor Resiko Infeksi Tinea unguium pada peternak Babi  di  Kecamatan,Tanah  Siang,  Provinsi  Kalimantan  Tengah. Jurnal Epidemiologi  Dan  Penyakit  Bersumber  Binatang , 5 (3),  155–161. https://www.neliti.com/publications/21418/prevalensi-agen-penyebab-dan- analisis-faktor-risiko-infeksi-tinea-unguium-pada-p
Sigurgeirsson, B.,  & Baran, R. (2013). The Prevalence of Onychomycosis in the Global  Population  –  A  Literature  Study. Journal  European  Academy  of Dermatology and Venereology , 1–2.
Soetojo, S., & Astari, L. (2016). Profil Pasien Baru Infeksi Kandida Pada Kulit dan Kuku. Periodical of Dermatology and Venereology , 28 (1), 34–41. https://e- journal.unair.ac.id/BIKK/article/download/2342/1698
Wolff,  K.  L.,  &  Johnson,  R.  A.  (2010). Fitzpatrick’s  Color  Atlas  &  Synopsis  of Clinical Dermatology (6th ed.). McGraw-Hill Companies.