## HUBUNGAN ETNIS IBU HAMIL DENGAN KASUS PREEKLAMPSIA
Eka Fitri Amir 1) , Huzaima 2) , Kiki Uniatri Thalib 3)
1) Midwifery Department, Faculty Health Of Science Awal Bros University, Batam, Indonesia
2) Midwifery Department, Mitra Bunda Health Institute, Batam, Indonesia
3) Midwifery  department,  St.Fatimah  Health  Institute  and  Business,  sMamuju Indonesia
E mail : ekafitriamir@gmail.com,
Huzaima.imha@gmail.com, kikiuniatri.thalib93@gmail.com
RINGKASAN  - Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  hubungan  kejadian Preeklamsia    dengan  mempertimbangkan  jenis  etnik  atau  suku  ibu  hamil berdasarkan kadar sitokin IL-1β dan IL-6 ibu hamil preeklampsia dan normotensi yang  berada  dI  Pulau  Sulawesi. Penelitian  menggunakan case  control pada  ibu hamil  dengan  preeklampsia  di  suku  bugis,  makassar,  mandar,  dan  toraja. Pengambilan sampel dilaksanakan dirumah sakit dan puskesmas dengan populasi sampel  50  ibu  hamil  dengan  Preeklampsia  dan  control  35  ibu  hamil normotensi.Adapun  Perbandingan  kadar  interleukin  ibu  hamil  yang  mengalami preeklamsia    dan  ibu  hamil  normotensi  di  suku  Makassar  dan  Toraja  memiliki perbedaan  secara  signifikan  dengan  nilai  P-Value  0.001.  Pada  suku  bugis  dan mandar tidak terdapat perbedaan kadar IL-6 antara ibu hamil preeklamsia dengan ibu  hamil  normotensi  dengan  P-value  >0.05.  Sedangkan  Untuk  kadar  IL-1β memiliki  nilai  signifikan  0.005.  Sedangkan  pada  suku  Bugis  dan  Mandar  tidak terdapat  perbedaan  yang  signifikan  kadar  IL-1β  antara  ibu  hamil  preeklampsia dengan  ibu  hamil  normotensi  dengan  masing-masing  p  value  Bugis  (0,949),  dan Mandar (0,478). Dalam penelitian ini didapatkan hubungan antara etnik ibu hamil terhadap  dengan  kejadian  preeklampsia  yang  mendiami  pulau  Sulawesi berdasarkan kadar sitokin 1L-1β dan IL-6.
Kata Kunci   : Ibu Hamil, Preeklampsia, Etnik

## PENDAHULUAN
Preeklamsia  merupakan  kelainan  multifaktorial  dalam  kehamilan  yang penyebab  utamanya  masih  belum  jelas  bahkan  beberapa  ahli  mengatakan  bahwa preeklamsia  disebut  sebagai  penyakit  teori.  Preeklamsia  memiliki  gejala  khas
seperti peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg dan  proteinuria  ≥  0,3/24  jam  yang  terjadi  setelah  usia  kehamilan  20 minggu.Preeklamsia  dalam  kehamilan  dianggap  sebagai  inflamasi  yang berlebihan  karna  selama  kehamilan  banyak  sitokin  yang  disekresi  oleh  sel-sel imun  dan  limfosit  pada  trofoblast  dan  desidua  yang  diantaranya  mengatur imunitas, inflamasi, dan hematopoesis.(Valencia-Ortega et al., 2019; Zhang et al., 2017)
Dalam  perjalanannya  preeklampsia  terjadi  secara  dua  fase,  dimana  fase pertama  terjadinya  penurunan  perfusi  plasenta  memicu  kegagalan remodeling pembuluh  darah  sehingga  terjadinya  hipoksia/iskemia  plasenta  dan  malperfusi plasenta  yang  akhirnya  menghasilkan  zat-zat  toksik  seperti  radikal  bebas  yang menyebabkan  stres  oksidatif.  Stress  oksidatif  merupakan  komponen  yang memperantarai  tahap  pertama  dan  kedua  untuk  terjadinya  preeklamsia.Stress oksidatif ini menginduksi pengeluaran zat sitotoksik plasenta  ke pembuluh darah maternal  dan  menyebabkan  respon  inflamasi  sistemik  serta  disfungsi  endotel secara  menyeluruh.  hasilnya  pada  tahap  kedua  muncul  gejala-gejala  maternal yang  bermanifestasi  preeklamsia  seperti  hipertensi,  terdeteksinya  protein  dalam urin  (Proteinurin)  dan  edema.(Harmon  et  al.,  2016;  Siljee  et  al.,  2013;  Taylor  et al., 2016)

## KAJIAN TEORI
Preeklampsia yaitu  tekanan  darah  tinggi  yang  spesifik  terjadi  dalam kehamilan  serta  adanya  kandungan  protein  dalam  urin  dengan  gangguan  pada multi  system  lainnya  PE  adalah  sindrom  spesifik  kehamilan  yang  paling  utama berkaitan  dengan  berkurangnya  fungsi  organ  akibat vasos  pasme serta  aktivasi endotel  bermani  festasi  terdapatnya  kenaikan hipertensi  serta  banyaknya  protein dalam  urin.  PE  adalah  sindrom  spesifik  kehamilan  yang  paling  utama  berkaitan dengan  berkurangnya  fungsi  organ  akibat  vasos  pasme  serta  aktivasi  endotel bermani festasi terdapatnya kenaikan hipertensi serta banyaknya protein dalam urin Preeklamsia sering disebut sebagai penyakit multifaktoral salah satunya dikaitkan pada  faktor  genetik  dimana  terdapat  gangguan  beberapa  gen  yang  dipengaruhi
oleh faktor genetik serta lingkungan sehingga terjadi maladaptasi imun yang akan memediasi  stress  oksidatif  dan  akkhirnya  terjadi  kronologi  disfungsi  endotel mengarah pada kejadian preeklamsia. (Sharp et al., 2016; Zhang et al., 2017)
Etnik  adalah  kelompok  sosial  yang  memiliki  atau  mempunyai  kedudukan tertentu  karna  garis  keturunan  (genetik),  adat,  agama,  bahasa,  dan  memiliki kebiasaan dari kebudayaan setempat dan mempengaruhi pola cara hidup mereka. Etnik  merupakan  masyarakat  yang  memiliki  sejarah  budaya,  tradisi  yang  sama dan  bersama-sama  menghuni  suatu  tempat  yang  sama.  Keberagaman  etnik diberbagai  wilayah  dapat  menghasilkan  adanya  kebiasaan  dan  tradisi  yang berbeda,  sehingga  dapat  memberikan  dampak  pada  kondisi  kesehatan  suatu masyarakatnya yang tinggal dalam suatu territorial yang sama. (Sharp et al., 2016; Wijaya, 2018)

## METODE PENELITIAN
Penelitian menggunakan case control pada ibu hamil dengan preeklampsia di suku bugis, makassar, mandar, dan toraja yang mendiami pulau Sulawesi selatan dan  barat.  Pengambilan  sampel  dilaksanakan  di  beberapa  Rumah  Sakit  Dan Puskesmas  dengan  populasi  sampel  40  Preeklampsia  dan  35  normotensi. Pengambilan  darah  diambil  dibagian  vena  cubiti  oleh  petugas  laboratorium  lalu disentrifugasi  1000/15  menit  hingga  serum  darah  berpisah  selanjutnya  sampel disimpan  dengan  menggunakan  effendor  pada  pendingin  bersuhu  -20  C  setelah sampel  semuanya  terkumpul  kemudian  diolah  menggukan  ELISA  untuk menganalisa kadar sitokin IL-1β dan IL-6.

## HASIL PEMBAHASAN
Perbedaan  kadar  IL-6  ibu  hamil  preeklamsia  dan  normotensi  berdasarkan perbedaan  etnis.  Didapatkan  nilai  yang  signifikan  P-value  (<0.05)  antara  ibu hamil preeklamsia dengan ibu hamil normotensi di suku makassar dan toraja. Hal ini  ditunjang  oleh  nilai  peringkat  rerata  ibu  hamil  di  suku  makassar  yang mengalami  preeklamsia  memiliki  kadar  IL-6  lebih  tinggi  yaitu  15.91  pg/ml dibandingkan  ibu  hamil  normotensi  yaitu  7.09  pg/ml  dengan P-value  ( <0.05).
Begitu juga pada suku toraja yang menunjukkan perbedaan yangsignifikan antara kelompok  preeklamsia  yaitu  15.00  pg/ml  dan  rata  rata  normotensi  8.00  pg/ml dengan P-value ( <0.05).
Sedangkan pada suku bugis dan mandar tidak terdapat perbedaan kadar IL-6 antara  ibu  hamil  preeklamsia  dengan  ibu  hamil  normotensi  (P-value  >0.05). Meskipun demikian, di suku bugis menunjukkan nilai peringkat rerata kadar IL-6 ibu  hamil  preeklamsia  sedikit  lebih  tinggi  yaitu  12.82  pg/ml  dan  pada  ibu normotensi 10.18 pg/ml dan di suku mandar, nilai peringkat rerata kadar IL-6 ibu hamil  preeklamsia  lebih  tinggi  yaitu  14.00  pg/ml  dibandingkan  ibu  hamil normotensi yaitu 9.00 pg/ml.
Temuan lain dalam peneitian ini juga menunjukkan bahwa perbedaan kadar IL-1β  ibu  hamil  preeklamsia  dan  normotensi  di  masing-masing  suku  ditemukan suku  Makassar  dan  Toraja  yang  memiliki  perbedaan  yang  signifikan  dengan  p value 0,040 dan 0,005 (<0.05). Meskipun demikian pada 2 suku lainnya memiliki nilai rerata kadar IL-1β tinggi pada preeklamsia dibandingkan dengan normotensi. Terdapat perbedaan kadar IL-1β yang signifikan dengan p value 0,040 (p = <  0,  05)  antara  ibu  hamil  preeklampsia  dengan  ibu  hamil  normotensi  di  suku Makassar  dan mean rank 14.36 pg/ml pada ibu hamil preeklmasia dan 8.64 pg/ml pada  ibu  yang  hamil  dengan  normotensi.  Begitupula  dengan  suku  Toraja  juga menunjukkan  nilai  perbedaan  siginifikan  dengan  p  value  0,005  (p  =  <  0,  05) dengan mean rank 15.27 pg/ml di ibu hamil preeklamsia dan 7.73 pg/ml pada ibu hamil normotensi.
Jika dilihat pada kedua suku yang lain yaitu Bugis dan Mandar tidak terdapat perbedaan yang signifikan kadar IL-1β antara ibu hamil preeklampsia dengan ibu hamil  normotensi  dengan  masing-masing  p  value  Bugis  (0,949),  dan  Mandar (0,478).  Meskipun  demikian,  nilai  peringkat  rerata  kadar  IL-1β  ibu  hamil preeklampsia  sedikit  lebih  tinggi  dibandingkan  ibu  hamil  normotensi  di  suku Bugis dan Mandar.
Tabel  1  :  Perbedaan  kadar  IL-6  antara  ibu  hamil  preeklamsia  dengan  ibu  hamil
normotensi di suku bugis, makassar, mandar dan toraja (n=88).
Tabel 2 : Perbedaan kadar IL-1β antara ibu hamil preeklampsia dengan ibu hamil normotensi di suku Bugis, Makassar, Mandar dan Toraja (n=88).

## *uji mann-whitney
Hasil penelitian ini juga menunjukkan perbedaan  kadar IL-6 serum ibu hamil preeklamsia  yang  dibedakan  berdasarkan  variasi  etnis.  Hasil  uji  mann  whitney menunjukkan  adanya  perbedaan  mean  rank  kadar  IL-6  serum  ibu  hamil preeklamsia  (15.91  pg/ml)  dengan  ibu  hamil  normotensi  (7.09  pg/ml)  pada  etnis Makassar begitu pula pada etnis Toraja yang menunjukkan perbedaan mean rank kadar  IL-6  ibu  preeklamsia  (15.00  pg/ml)  dan  normotensi  (88.00  pg/ml)  dan berbeda  signifikan.  Sementara  pada  kelompok  suku  bugis  dan  mandar  tidak berbeda  secara  signifikan  akan  tetapi  terdapat  selisih  nilai  rata  rata  kadar  IL-6
pada  ibu  preeklamsia  lebih  tinggi  dibandingkan  rata  rata  kadar  ibu  hamil normotensi dimasing masing etnis.
Iskemia  pada  preeklamsia  terjadi  sebagai  akibat  dari  invasi  trofoblast dangkal  yang  berhubungan  dengan  ketidakseimbangan  yang  menyebabkan peradangan  kronis  karena  inflamasi  meningkat    dan  sel  T  Reg  menurun. 9
Peningkatan  kadar  IL-6  pada  pasien  Preeklamsia  dan  terdapat  perbedaan  yang signifikan  (p<0,001)  dibanding  pasien  normotensi.  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lockwood  et  al  (2008)  yang  menemukan perbedaan placenta ibu hamil preeklamsia dan placenta ibu hamil normal dengan nilai siginfikan (p<0,001) dan menyimpulakan sinergi mediator inflamasi dengan peningkatan  kadar  plasma    IL-6  yang  mempromosikan  kerusakan  vaskular sistemik. (la Marca et al., 2011; Pineda et al., 2011; Udenze et al., 2015)
Salah satu jenis sitokin yang dihasilkan oleh leukosit adalah interleukin-6 (IL-6).  IL-6 merupakan  sitokin  proinflamasi  yang  diproduksi  dengan aktivasi  sel vaskuler  endotel dan placenta yang berfungsi untuk meregulasi respon imun dan inflamasi.  Pada  kasus  preeklamsia,  IL-6  mengalami  peningkatan  yang  diduga menjadi  marker  yang  memegang  kunci  dalam  sirkulasi  yang  berperan  dalam disfungsi  sel.  Respon  inflamasi  maternal  yang  berat  berpengaruh  pada abnormalitas  invasi trofoblas yang berperan dalam proses terjadinya preeklamsia. (Lockwood et al., 2008; Wahid & Miskad, 2017)
Sitokin inflamasi seperti IL-6 telah dilaporkan oleh beberapa laboratorium karena meningkat pada ibuhamil preeklamsia, dan kenaikan jangka panjang kadar sitokin selama kehamilan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah.laporan penelitian menyebutkan peningkatan kadar sitokin inflamasi seperti IL-6 bertindak sebagai penanda peradangan pada kasus preeklamsia. 9,12
Temuan lain dalam peneitian ini juga menunjukkan bahwa perbedaan kadar IL-1β ibu  hamil  preeklamsia  dan  normotensi  di  masing-masing  suku  ditemukan  suku Makassar  dan  Toraja  yang  memiliki  perbedaan  yang  signifikan  dengan  p  value 0,040 dan 0,005 (<0.05). Meskipun demikian pada 2 suku lainnya memiliki nilai rerata kadar IL-1β tinggi pada preeklamsia dibandingkan dengan normotensi.
Proses  patofisiologis  Preeklamsia  dimulai  dari  invasi  trofoblas  yang  tidak
normal  saat  awal  kehamilan  sehingga  menghasilkan  peningkatan  stres  oksidatif berkontribusi  pada  kejadian  disfungsi  endotel  sistemik  yang  mengarahkan manifestasi klinisnya pada preeklamsia seperti hipertensi, peningkatan proteinuria dan edema.(Sharp et al., 2016)
Keadaan  hipoksia  juga  dianggap  sebagai  regulator  penting  pada  kejadian preeklamsia  selain  itu  aksis  renin-aldosteron-angiotensin  II,  stres  oksidatif  yang berlebihan  dan  sinistrofoblast,  maladaptasi  kekebalan  tubuh,  dan  factor  enetik
mungkin saja semua memiliki peran dalam patogenensis
preeklamsia.(Darmayanti. et al., 2011; Valencia-Ortega et al., 2019)
Berdasarkan  yang  dilakukan  oleh  Taylor  et  al.,  2016  yang  menjelaskan preeklamsia  dalam  kehamilan  dianggap  sebagai  inflamasi  yang  berlebihan  karna selama  kehamilan  banyak  sitokin  yang  disekresi  oleh  sel-sel  imun  dan  limfosit pada  trofoblast  dan  desidua  yang  diantaranya  mengatur  imunitas,  inflamasi, hematopoesis.  Ditemukan  pada  kehamilan  preeklamisa,  tingkat  serum  sitokin inflamasi  salah  satunya  IL-1β  lebih  tinggi.  Begitu  pula  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh (Yu et al., 2019) menyebutkan bahwa sitokin proinflamasi IL-1 β meningkat  pada sirkulasi ibu dengan preeklamsia jika dibandingkan dengan pada ibu hamil dengan normotensi Berbeda pada penelitian oleh Gupta & Chari, 2015 dilakukan pada 75 ibu hamil preeklamsia dan normotensi untuk memprediksi nilai sitokin  ibu  hamil  menyimpulkan  bahwa  kadar  IL-1β  pada  kedua  kelompok tersebut tidak didapatkan perbedaan sebaliknya ditemukan penurunan kadar IL-1β pada ibu hamil yang mengalami preeklamsia.(Taylor et al., 2016; Yusrizal et al., 2019)
Kondisi  geografis  pada  suku  Makassar,  Mandar,  dan  Bugis  berada  pada dataran  rendah  sehingga  cenderung  lebih  panas  dibanding  Toraja  yang  memiliki suhu lebih dingin dibanding yang lain. Penelitian yang membandingkan Ibu hamil yahudi  dan  badui  dengan  kejadian  preeklamsia  disimpulkan  bahwa  preeklamsia memiliki kaitan erat dengan musim, budaya dan faktor genetic. 19 Ditemukan lebih banyak  terjadi  dimusim  dingin,  dijelaskan  saat  musim  dingin  terjadi  infark miokardial  akibatnya  terjadi  vasokontriksi  periferal  menuju  pada  iskemia  dan memicu  pelepasan  sitokin  proinflamasi  IL-1β  yang  berlebihan  dan  akhirnya
timbul gejala-gejala khas pada preeklamsia.
Sedangkan  tingginya  kadar  IL-1β  pada  suku  Makassar  bisa  diakibatkan karena  Makassar  merupakan  wilayah  perkotaan  dengan  tingkat  mobilitas kendaraan yang paling banyak dibandingkan suku yang lain sehingga polusi udara yang  cukup  tinggi  dapat  menjadi  salah  satu  alasan  terjadinya  peningkatan  kadar IL-1β. Penelitian (Suryadinata, 2018) menjelaskan senyawa yang dihasilkan oleh reaksi sinar matahari dengan hidrokarbon, senyawa nitrogen, ozon dan gas lainnya terutama  dilepaskan  dalam  knalpot  mobil  menghasilkan  zat  yang  dapat  memicu radikal  bebas.  Radikal  bebas  menyebabkan  stress  oksidatif  yang  dapat  merusak sel  endotel  sehingga  terjadi  peningkatan  produksi  interleukin  proinflamasi akibatnya  metabolisme  normal  menjadi  terganggu  dan  memicu  terjadinya berbagai  macam  penyakit  diantaranya  menuju  pada  preeklamsia  pada  ibu  hamil. (Schlembach et al., 2019; Suryadinata, 2018; Svalastog et al., 2017)

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  etnik  ibu  hamil  dengan  kejadian  preeklampsia  disuku bugis,  makassar,  mandar,  dan  toraja  meskipun  demikian  masih  perlu  dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan sampel yang lebih besar dan variatif.

## DAFTAR PUSTAKA
X.  Wang et  al. ,  "Interleukin-1β-31CT_and_-511T.pdf,"  Interleukin-1b-31C  /  T- 511T  /  C  Polymorphisms  Were  Assoc.  with  Preeclampsia  Chinese  Han Popul., vol. 9, no. 9, 2014.
FJ  Valenzuela,  P.  Alejandra,  J.  Torres,  P.  Correa,  GM  Repetto,  and  E.  Illanes, "Pathogenesis  of  Preeclampsia:  The  Genetic  Component," J.  Pregnancy , vol. 2012, p. 8, 2012.
Roberts, J.  M.,  &  Hubel,  C. A. (2009). The Two Stage Model  of Preeclampsia : Variations on the Theme. Placenta , 30 ,33https://doi.org/10.1016/j.placenta.2008.11.009
Siljee,  J.  E.,  Wortelboer,  E.  J.,  Koster,  M.  P.  H.,  Imholz,  S.,  Rodenburg,  W., Visser, G. H. A., … Pennings, J. L. A. (2013). Identification of interleukin- 1 beta , but no other inflammatory proteins , as an early onset pre-eclampsia biomarker  in  first  trimester  serum  by  bead-based  multiplexed immunoassays. Prenatal Dignosis .https://doi.org/10.1002/pd. Cunningham,  Gant,  N.  F.,  Wenstrom,  K.  D.,  &  Hauth,  J.  C.  (2014). Obstetri William (21st ed.). Jakarta.
Pinheiro, B. M., Filho, M. A. O., & Mota L Paula ana. (2013). Severe Preeclamsia goes  along  with  a  cytokine  network  disturbance  toward  a  systemic inflammatory state, Cytokine,
Wijaya,  H.,  Tinggi,  S.,  &  Jaffray,  F.  (2018).  Mengenal  Budaya  Suku  Bugis Pendekatan Misi Terhadap Suku Bugis, (November).
Nguyen, D. P., Genc, M., Vardhana, S., Babula, O., Onderdonk, A., & Witkin, S. S.  (2004).  Ethnic  Differences  of  Polymorphisms  in  Cytokine  and  Innate Immune  System  Genes  in  Pregnant  Women. American  College  of Obstetricians and Gynecologists , 293– 300.https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000133486.85400.
Harmon, A. C., Cornelius, D. C., Amaral, L. M., Faulkner, J. L., Cunningham, M. W.,  Wallace,  K.,  &  Lamarca,  B.  (2016).  The  role  of  inflammation  in  the pathology of preeclampsia Preeclampsia:  Hypertension During  Pregnancy. Clin Sci (Lond) , 130 (6), 409–419. https://doi.org/10.1042/CS20150702 la  Marca,  B.,  Brewer,  J.,  &  Wallace,  K.  (2011).  IL-6-induced  pathophysiology during  pre-eclampsia:  Potential  therapeutic  role  for  magnesium  sulfate? International Journal of Interferon, Cytokine and Mediator Research , 3 (1), 59–64. https://doi.org/10.2147/IJICMR.S16320.IL-6-induced
Pineda,  A.,  Verdin-Terán,  S.  L.,  Camacho,  A.,  &  Moreno-Fierros,  L.  (2011). Expression  of  Toll-like  Receptor  TLR-2,  TLR-3,  TLR-4  and  TLR-9  Is
Increased  in  Placentas  from  Patients  with  Preeclampsia. Archives  of Medical Research , 42 (5), 382–391.
https://doi.org/10.1016/j.arcmed.2011.08.003
Udenze,  I.,  Amadi,  C.,  Awolola,  N.,  &  Makwe,  C.  C.  (2015).  The  role  of cytokines as inflammatory mediators in preeclampsia. Pan African Medical Journal , 20 , 1–6. https://doi.org/10.11604/pamj.2015.20.219.5317 Bouthoorn, S. H., Gaillard, R., Steegers, E. A. P., Hofman, A., Jaddoe, V. W. V,
Lenthe, F. J. Van, & Raat, H. (2012). Ethnic Differences in Blood Pressure and Hypertensive . 198–205. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.194365
Lockwood, C. J., Yen, C. F., Basar, M., Kayisli, U. A., Martel, M., Buhimschi, I., … Schatz, F. (2008). Preeclampsia-related inflammatory cytokines regulate interleukin-6  expression  in  human  decidual  cells. American  Journal  of Pathology , 172 (6), 1571–1579. https://doi.org/10.2353/ajpath.2008.070629 Dharma,  R.,  Wibowo,  N.,  &  Ranata,  hessyani  P.  T.  (2010).  Disfungsi  endotel pada preeklampsia, 9 (2), 63–69.
Taylor, B. D., Ness, R. B., Klebanoff, M. A., Zoh, R., Bass, D., Hougaard, D. M., …  Haggerty,  C.  L.  (2016).  Pregnancy  Hypertension  :  An  International Journal  of  Women  ’  s  Cardiovascular  Health  First  and  second  trimester immune biomarkers in preeclamptic and normotensive women. Pregnancy Hypertension:  An  International  Journal  of  Women’s  Cardiovascular Health . https://doi.org/10.1016/j.preghy.2016.09.002
Yu, M., Zhang, J., Ruan, C., & Gao, P. (2019). Immune imbalance is associated with  the  development  of  preeclampsia. Immune  Imbalance  Is  Associated with the Development of Preeclampsia , 1 , 1–6.
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000015080
Gupta,  M.,  &  Chari,  S.  (2015).  Predictive  value  of  inflammatory  Cytokines  in preeclampsia * Correspondence Info : International Journal of Biomedical and Advance Research , 6 (4), 334–338. https://doi.org/10.7439/ijbar Shental, O., Friger, M.,  & Sheiner, E. (2010). Ethnic Differences in the Monthly Variation  of  Preeclampsia  Among  Bedouin  and  Jewish  Parturients,  (1), 342–349. https://doi.org/10.3109/10641950902968692
Suryadinata,  R.  V.  (2018).  Pengaruh  Radikal  Bebas  Terhadap  Proses  Inflamasi pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis ( PPOK ) Effect of Free Radicals on Inflammatory Process  in  Chronic Obstructive Pulmonary Disease  ( COPD ), 317–324. https://doi.org/10.20473/amnt.v2.i4.2018.317-324
Schlembach, D., Hund,  M.,  Wolf, C., &  Vatish,  M. (2019).  Diagnostic utility of angiogenic biomarkers in pregnant women with suspected preeclampsia : a health  economics  review. Pregnancy  Hypertension:  An  International Journal of Women’s Cardiovascular Health . https://doi.org/10.1016/j.preghy.2019.03.002