Jurnal Keperawatan Silampari Volume 4, Nomor 2, Juni 2021 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v4i2.1941

## PELATIHAN KEBIDANAN LANJUTAN PADA BIDAN TERHADAP PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU
Arif Setiawan 1 , Djazuly Chalidyanto 2
Universitas Airlangga 1,2
arif.setiawan-2018@fkm.unair.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  efektivitas  pelatihan  kebidanan  lanjut  dalam menurunkan  angka  kematian  ibu.  Metode  yang  digunakan  adalah  dengan  cara  pelatihan, diskusi  dan  demonstrasi.  Jenis  penelitian  ini  adalah  descriptive  menggunakan  data  sekunder data  kelahiran  dan  angka  kematian  ibu.  Hasil  dari  pelatihan  berkelanjutan  yang  dilakukan selama tahun 2016 dan 2017 terbukti menurunkan angka kematian ibu di Surabaya. AKI pada 10 kecamatan yang dilakukan pelatihan pada tahun 2015 adalah 113,7 per 100.000 kelahiran, angka  ini  masih  diatas  standar  MDGs.  Setelah  dilakukan  pelatihan  AKI  pada  10  kecamatan yang mendapat pelatihan pada tahun 2016 adalah 81.8 per 100.000 kelahiran dan tahun 2017 adalah 66,5 per 100.000 kelahiran. Hasil dari simple t-test menunjukkan signifikasi penurunan angka  kematian  ibu  dengan  p=0,04  (p<0,05).  Simpulan,  pelatihan  berkelanjutan  pada  bidan menurunkan angka kematian ibu di Surabaya.
Kata Kunci : Angka Kematian Ibu Bidan, Pelatihan Kebidanan

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  effectiveness  of  advanced  midwifery  training  in  reducing maternal  mortality.  The  method  used  is  using  training,  discussion,  and  demonstration.  This type  of  research  is  descriptive  using  secondary  data  on  birth  data  and  maternal  mortality. Continuous  training  carried  out  during  2016  and  2017  was  proven  to  reduce  maternal mortality  in  Surabaya.  The  MMR  in  10  sub-districts  trained  in  2015  was  113.7  per  100,000 births; this figure is still above the MDGs standard. After the MMR training was carried out in 10 sub-districts that received training in 2016, it was 81.8 per 100,000 births, and in 2017 it was 66.5 per 100,000 births. The results of the simple T-test showed a significant reduction in maternal  mortality  with  p=0.04  (p<0.05).  In  conclusion,  continuous  training  for  midwives reduces maternal mortality in Surabaya.
Keywords: Midwifery Maternal Mortality Rate, Midwifery Training

## PENDAHULUAN
Masalah kesehatan di Indonesia masih merupakan masalah yang memerlukan perhatian khusus dari berbagai pihak. Terdapat beberapa indikator yang dapat digunakan dalam menilai derajat kesehatan masyarakat. Salah satunya yaitu dapat digambarkan melalui angka kematian ibu  (AKI).  Nilai  AKI  menentukan  status  kesehatan,  dan  keberhasilan  pelayanan  program kesehatan ibu dan anak (KIA) diwilayah tersebut. AKI menurut World Healthy Organization (WHO) adalah kematian selama kehamilan hingga dalam periode 42 hari setelah berakhirnya kehamilan,  akibat  semua  sebab  yang  terkait  dengan  atau  diperberat  oleh  kehamilan  atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cidera.
AKI di Indonesia masih tinggi, pada tahun 2012 AKI di Indonesia adalah 359 kematian dalam  100.000  kelahiran,  sedangkan  di  tahun  2015  adalah  305  kematian  dalam  100.000 kelahiran.  Walaupun  sudah  terjadi  penurunan,  namun  angka  ini  masih  jauh  diatas  target Millenium  Development  Goals  (MDGs)  yang  mentargetkan  102  kematian  dalam  100.000 kelahiran.  AKI  salah  satu  indikator  untuk  melihat  derajat  kesehatan  perempuan  dan  menjadi salahsatu  komponen  indeks  pembangunan  maupun  indeks  kualitas  hidup  (Sumarmi,  2017). Oleh  karen  itu,  pemerintah  harus  mencari  penyebab  angka  kematian  ibu  yang  masih  tinggi. Selain  itu  faktor  non  tekhnis  seperti  pembiayaan  dan  pengetahuan  pasien  tentang  persalinan mempunyai peranan dalam peningkatan angka kematian ibu
Bidan sebagai tenaga kesehatan pertama dalam pertolongan persalinan mempunyai peran yang  sangat  besar  dalam  mengendalikan  angka  kematian  ibu.  Peran  bidan  memberi  asuhan kebidanan  melalui  konsultasi  serta  rujukan  pada  masa  persalinan  dengan  penyulit  tertentu dengan melibatkan pasien dan keluarga, mencakup : a. Mengkaji adanya penyulit dan kondisi kegawatdaruratan    pada  ibu  dan  persalinan  yang  memerlukan  konsultasi  dan  rujukan.  b. Menentukan  diagnosis,  prognosis,  dan  prioritas.  c.  Memberi  pertolongan  pertama  pada  kasus yang  memerlukan  rujukan.  d.  Merujuk  klien  untuk  keperluan  intervensi  lebih  lanjut  pada petugas/ institusi pelayanan kesehatan yang berwenang. e. Membuat pencatatan dan pelaporan serta serta mendokumentasikan selalu kejadian dan intervensi.  Peran bidan tersebut seringkali dilupakan  oleh  bidan  atau  dilakukan  tidak  dengan  benar.  Akibatnya,  proses  persalinan  tidak berjalan  dengan  baik  ditambah  lagi  persoalan  non  tekhnis  seperti  pembiayaan  dan  faktor pengetahuan pasien  yang  kurang  berakibat fatal terhadap  persalinan tersebut.  Oleh karena itu pengetahuan  dan  ketrampilan  bidan  dalam  proses  persalinan  itu  harus  selalu  dilakukan peningkatan.  Peran  Dinas  Kesehatan  dan  Rumah  sakit  sangat  diperlukan  untuk  mendukung upaya  peningkatan  pengetahuan  dan  kerampilan  bidan  dalam  proses  persalinan.  Selain  itu upaya  dinas  kesehatan  dalam  membantu  biaya  dan  edukasi  ke  pasien  sangat  diperlukan  juga dalam mendukung penurunan angka kematian ibu.
Menurut  Widyawati  (2018)  pelatihan  merupakan  faktor  yang  mempengaruhi  kinerja bidan  dalam  memberikan ante  natal  care .  Bidan  yang  memberikan  antenatal  care  yang  baik akan  dapat  mendeteksi  kelainan  pada  kehamilan  termasuk  preeklamsi  dan  perdarahan  pasca persalinan. Perbedaan pelatihan ini dengan pelatihan yang lain ada pada isi dari pelatihan yang mencakup segala aspek yang menghambat proses deteksi dini kelainan pada kehamilan. Pada pelatihan  hal  yang  menghambat  seperti  masalah  tekhnis Ante  Natal  Care (ANC)  sampai masalah administrasi seperti pembiayaan dan identitas pasien.
Salah satu cara untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan bidan adalah dengan melakukan  pelatihan  berkala  kepada  bidan  mengenai  kehamilan  dan  kelahiran.  Pelatihan asuhan  persalinan  mampu  meningkatkan  pengetahuan  dan  keterampilan  bidan  akan
pertolongan persalinan (Khoiriah & Sari, 2018). Dinas Kesehatan Kota Surabaya bekerja sama dengan  RSUD  dr  Mohamad  Soewandhie  mengadakan  pelatihan  untuk  meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bidan. Dinas kesehatan menunjuk bidan yang ada di puskesmas dan  bidan  praktek  swasta  di  kecamatan  dengan  angka  kematian  ibu  tinggi  untuk  mengikuti pelatihan tersebut.
Penelitian ini berfokus pada pelatihan kebidanan lanjutan pada bidan terhadap penurunan angka  kematian  ibu.  Selain  itu,  pelatihan  ini  masih  jarang  sekali  dilakukan  khususnya  pada tempat penelitian.

## METODE  PENELITIAN
Waktu dan tempat penelitian ini dilakukan pada tahun 2016 dan 2017 di Kota Surabaya. Pelatihan  diberikan  oleh  Tim  Dokter  RS  Soewandhi  kepada  bidan  di  10  kecamatan  di  Kota Surabaya. Metode yang digunakan adalah dengan cara pelatihan, diskusi dan demonstrasi.
Jenis penelitian ini adalah deskriptif  non eksperimental yang bersifat komparatif. Sampel dalam penelitian ini adalah seluruh bidan desa, bidan puskesmas maupun bidan praktik swasta, baik  yang  belum  mengikuti  pelatihan  yang  berada  wilayah  Surabaya  Tengah  dan  Surabaya Selatan  (10  kecamatan).  Data  dianalisis  dengan  menggunakan  simpel  T-  test  dengan  nilai signifikansi p< 0,05.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Daftar Jumlah Kelahiran dan Kematian Ibu di 10 Kecamatan pada Tahun 2015, 2016 dan 2017 Kecamatan 2015 2016 2017 Kelahiran Kematian Ibu Kelahiran Kematian Ibu Kelahiran Kematian Ibu Pabean 1073 1 1074 0 1047 0 Semampir 2636 1 2836 2 2739 2 Krembangan 1707 2 1694 2 1658 0 Bulak 652 0 676 2 664 1 Kenjeran 3286 8 2527 4 2506 2 Genteng 456 0 792 0 749 1 Tegalsari 1188 2 1366 2 1312 2 Bubutan 1381 2 1465 0 1380 0 Simokerto 1208 1 1433 0 1356 1 Tambak Sari 3112 2 3241 4 3119 2 Total 16699 19 17104 14 16530 11 AKI 113,7 per 100.000 kelahiran 81.8 per 100.000 kelahiran 66.5 per 100.000 kelahiran
Berdasarkan tabel 1 terlihat bahwa setelah program pelatihan kepada bidan ini terlaksana pada  10  kecamatan,  terjadi  penurunan  angka  kematian  ibu.  Penurunan  cukup  signifikan sehingga memenuhi target MDGs yaitu 102 angka kematian per 100.000 kelahiran. Bahkan ada kecamatan  yang  jumlah  kematian  ibunya  menurun  sampai  50  persen  seperti  pada  kecamatan kenjeran dari 8 kematian ibu pada tahun 2015 turun menjadi 4 kematian ibu pada tahun 2016. Kemudian menurun lagi menjadi 2 kematian ibu pada tahun 2017.
Gambar. 1 Grafik Angka Kematian Ibu di 10 Kecamatan pada Tahun 2015,2016 dan 2017
Berdasarkan gambar 1 menunjukkan grafik penurunan AKI, pada tahun 2015 AKI 113,7 yang  berarti  belum  sesuai  dengan  standar  yang  ditetapkan  oleh  MDGs  yaitu  110.  Setelah dilakukan  pelatihan  berkala  pada  10  kecamatan,  terlihat  penurunan  signifikan  hingga  pada tahun  2017  AKI  66,5.  Hasil  analisis  data  berdasarka  simpel  T-  test  menunjukkan  p=0,04 (p<0,05).  Ini  menunjukkan  ada  penurunan  yang  signifikan  untuk  angka  kematian  ibu  di  10 kecamatan tersebut setelah dilakukan pelatihan berkelanjutan pada bidan pada daerah tersebut.

## PEMBAHASAN
Rumah  sakit  Soewandhi  merupakan  Rumah  Sakit  tipe  B  yang  juga  merupakan  rumah sakit  pendidikan.  Memiliki  visi  menjadi  rumah  sakit  pilihan  dan  unggulan  dalam  memberi pelayanan  dan  pendidikan  di  Kota  Surabaya.  Serta  memiliki  misi  Memberikan  pelayanan kesehatan  yang  profesional,  melaksanakan  pendidikan,  penelitian  di  bidang  kesehatan  yang berkualitas,  dan  membentuk  sumber  daya  manusia  rumah  sakit  yang  kompeten,  santun, berintegritas  serta  membangun  kemitraan  yang  harmoni.  Dengan  visi  dan  misi  tersebut,  RS Soewandhi  merasa  terpanggil  untuk  melakukan  pelatihan  kepada  bidan  untuk  turut  serta menurunkan angka kematian ibu di daerah Surabaya.
Berdasarkan observasi yang telah dilakukan sebelumnya, ditetapkanlah bahwa pelatihan yang  dilakukan  mengenai  deteksi  dini  pada  preklamsia  pada  ibu  hamil  dan  Penanganan Perdarahan  pasca  melahirkan.  Kedua  topik  ini  yang  dipilih  karena  merupakan  salah  satu penyebab  tertinggi  kematian  ibu.  Pelatihan  diberikan  kepada  bidan  dengan  menggunakan simulasi  tentang  deteksi  dini  pada  preeklamsia  dan  perdarahan  pasca  melahirkan.  Setelah dilakukan pelatihan bidan bisa berdiskusi dengan dokter kandungan mengenai kedua masalah tersebut. Bidan juga bisa berkonsultasi apabila ada pasiennya yang mengalami kedua masalah tersebut.
Konsultasi bisa menggunakan whatsapp grup dimana anggota dari grup tersebut adalah dokter  kandungan  RSUD  dr.  Mohamad  Soewandhie  dan  semua  bidan  yang  ada  di  wilayah tersebut. Sehingga bidan bisa sama sama belajar terhadap masalah yang timbul saat menangani pasien  dengan  preeclamsia  dan  perdarahan  pasca  melahirkan.  Konsultasi  juga  bisa  dilakukan sejak  penanganan  awal  atau Ante  Natal  Care (ANC)  sehingga  bisa  dideteksi  kelainan kandungan  sejak  dini.  Selain  tentang  penanganan  pasien,  grup  tersebut  juga  bisa  membantu
0 50 100 150 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 AKI AKI
apabila ada problem finansial pada pasien  karena pembiayaan untuk pasien yang tidak mampu bisa  menggunakan  Jaminan  Persalinan  (Jampersal)  yang  dibiayai  oleh  pemerintah.  Ini membuat tindakan bisa cepat dilakukan tanpa memikirkan masalah administrasi.
Setelah dilakukan pelatihan selama 2 tahun terjadi penurunan kematian ibu.  Penurunan ini disebabkan oleh karena bidan sudah mengetahui tindakan yang harus dilakukan bila terjadi kasus  preklamsia  pada  kehamilan  dan  juga  penanganan  kasus  perdarahan  pasca  melahirkan. Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan    pelatihan  asuhan  persalinan mempunyai  hubungan  yang  signifikan  dengan  pengetahuan  dan  ketrampilan  pertolongan persalinan  oleh  bidan.  Pelatihan  Asuhan  Persalinan  mampu  meningkatkan  pengetahuan  dan keterampilan bidan akan pertolongan persalinan (Khoiriah & Sari, 2018).
Meningkatnya pengetahuan  bidan, maka akan meningkat    keterampilan bidan sehingga meningkatkan angka harapan hidup ibu (Fitriyya, 2018). Pengetahuan bidan yang bernambah setelah pelatihan seperti kemampuan untuk mendeteksi komplikasi dalam persalinan sehingga bidan  dapat  merencanakan  penolong  persalinan  pada  ibu  yang  hamil.  Ini  sesuai  dengan penelitian  Hidayati  &  Safitri  (2018)  yang  menyatakan  ada  hubungan  perencanaan  persalinan dan  pencegahan  komplikasi  dengan  pemilihan  penolong  persalinan.  Perencanaan  persalinan yang  bisa  dilakukan  diantaranya  adalah  perilaku  ibu  selama  menunggu  persalinan  seperti makanan yang harus dimakan, pantangan makanan dan gerakan gerakan pada ibu hamil yang mempermudah persalinan (Murdiati & Jati, 2017; Mariana, 2018).
Pada pelatihan ini juga diberikan cara mengisi buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) yang baik.  Pengisian  ini  sangat  penting  sebagai  dokumen  perkembangan  kehamilan  yang menentukan proses persalinan yang akan dijalani. Ini sesuai dengan penelitian Suparmi et al., (2020)  bahwa  ada  hubungan  kepemilikan  buku  KIA  terhadap  peningkatan  pemanfaatan pelayanan  kesehatan  maternal  di  Indonesia.  Adanya  pencatatan  yang  baik  di  buku  KIA membuat  deteksi  dini  adanya  kelainan  di  kehamilan  sehingga    pasien  dapat  dirujuk  sedini mungkin  ketika  mengalami  komplikasi  dalam  kehamilan  ke  fasilitas  kesehatan  yang  lebih tinggi (rumah sakit) sehingga pemanfaatan rumah sakit menjadi meningkat.
Pelaksanaan  pelatihan  ini  dilakukan  selama  tahun  2016  dan  2017  dengan  tujuan  untuk menurunkan  angka  kematian  ibu.  Hal  ini  dilakukan  karena  bidan  merupakan  tenaga  medis pertama dalam penanganan kelahiran, sehingga pengetahuan bidan sangat berpengaruh kepada perawatan yang akan didapatkan oleh ibu hamil. Hal ini sejalan dengan penyebab kematian ibu yaitu 4 terlalu dan 3 terlambat. Pelatihan ini bertujuan untuk memutus penyebab terlambat yang yaitu  terlambat  mengambil  keputusan,  terlambat  sampai  ke  tempat  pelayanan  dan  terlambat mendapat  pertolongan  yang  adekuat.  Diharapkan  bidan  dapat  memberikan  pertolongan  yang adekuat  pada  ibu  melahirkan  sehingga  dapat  memperpanjang  harapan  hidup  ibu    (Kamidah, 2018).
Penurunan  angka  kematian  ini  menunjukkan  bahwa  pelatihan  yang  dilakukan  efektif dalam  menurunkan  AKI.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan pelatihan  akan  membuat  perencanaan  dalam  proses  penanganan  kelahiran  termasuk  merujuk pasien dan mempersiapkan darah pada pasien perdarahan pasca persalinan akan menjadi lebih cepat  (Hidayati,  2019).  Pelatihan  ini  juga  membuat  bidan  dapat  melakukan ante  natal  care (ANC) menjadi lebih baik.
Menurut  Widyawati  (2018)  pelatihan  merupakan  faktor  yang  mempengaruhi  kinerja bidan dalam memberikan ante natal care . Bidan yang memberikan ante natal care yang baik akan  dapat  mendeteksi  kelainan  pada  kehamilan  termasuk  preeklamsi  dan  perdarahan  pasca
persalinan. Perbedaan pelatihan ini dengan pelatihan yang lain ada pada isi dari pelatihan yang mencakup segala aspek yang menghambat proses deteksi dini kelainan pada kehamilan. Pada pelatihan  hal  yang  menghambat  seperti  masalah  tekhnis Ante  Natal  Care (ANC)  sampai masalah administrasi seperti pembiayaan dan identitas pasien.
Selain itu, adanya diskusi yang berlanjut di grup whatsapp sekaligus konsultasi ke dokter spesialis  kandungan  membuat  pelatihan  ini  menjadi  lebih  bermanfaat  dalam  menurunkan kematian  ibu  di  kota  Surabaya.  Peran  dinas  kesehatan  dan  RSUD  dr.  Mohamad  Soewandhie sangat besar dalam pelatihan ini. Kedua instansi tersebut telah berhasil mengumpulkan semua bidan  di  10  kecamatan  untuk  mengikuti  pelatihan.Selain  itu  kedua  instansi  tersebut  telah berhasil menggandeng dan memasukkan semua bidan dan dokter kandungan di grup whatsapp sehingga mereka dapat berdiskusi dan berkonsultasi ke dokter kandungan  yang ada di rumah sakit.  Kedua  instansi  tersebut  juga  melakukan  monitoring  dan  evaluasi  yang  dilaksanakan secara  berkesinambungan  baik  melalui  audit  maternal  perinanatal  maupun  update  ilmu  yang dilakukan  oleh  dokter  kandungan  di  puskesmas.  Setelah  berjalan  2  tahun  pelatihan  tersebut telah berhasil menurunkan angka kematian ibu  di 10 kecamatan di kota surabaya.

## SIMPULAN
Program Pelatihan bidan yang dilaksanakan oleh tim RS Soewandhi kepada Bidan di 10 kecamatan di kota Surabaya efektif dalam menurunkan angka kematian ibu. Hal ini disebabkan oleh pemilihan topik  yang sesuai  dengan  faktor  penyebab kematian  ibu, pelatihan  yang tepat dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan bidan sehingga bidan  dapat  memberikan pertolongan kelahiran yang adekuat.

## SARAN
Sesuai dengan hasil dari  pelatihan ini  maka diharapkan pelatihan ini  semakin diperluas cakupannya.  Pelatihan  tidak  hanya  dilakukan  pada  10  kecamatan.  Namun,  diharapkan  dapat dilakukan pada seluruh kecamatan agar dapat lebih menurunkan angka kematian ibu dan tetap mencapai angka kematian ibu yang sesuai target standar MDGs.

## DAFTAR PUSTAKA
Fitriyya,  M.  (2018).  Efektifitas  Pelatihan  Midwifery  Update  terhadap  Peningkatan Pengetahuan  Bidan  pada  Pelayanan  Kebidanan  di  Surakarta. Profesi  (Profesional Islam) : Media Publikasi Penelitian , 15 (2), 117. https://doi.org/10.26576/profesi.270 Hidayati,  N.  (2019).  Analysis  of  Implementation  Planning  Program  Delivery  and Prevention of Complications ( P4K ) in Preparing Candidate Blood Donors Ready for Use  By  Village  Midwives  District  Pekalongan. Indonesian  Journal  for  Health Sciences , 2 (2), 115. https://doi.org/10.24269/ijhs.v2i2.1346
Hidayati,  T.,  &  Safitri,  M.  U.  (2018).  Hubungan  Pengetahuan  tentang  P4k  (Perencanaan Persalinan  dan  Pencegahan  Komplikasi)  dengan  Pemilihan  Penolong  Persalinan. Keperawatan , 11 (2), 1–6. https://e-
journal.lppmdianhusada.ac.id/index.php/jk/article/view/14
Kamidah,  K.  (2018).  Program  Perencanaan  Persalinan  dan  Pencegahan  Komplikasi  (P4k) sebagai  Upaya  Menurunkan  Angka  Kematian  Ibu. Gaster  |  Jurnal  Ilmu  Kesehatan , 16 (1), 24–35. https://doi.org/10.30787/gaster.v16i1.245
Khoiriah, A., & Sari, N. (2018). Gambaran Pengetahuan Ibu Bersalin tentang Pelaksanaan Inisiasi  Menyusu  Dini  di  BPM  Hj.  Rusmiati  Palembang. Jurnal  Ilmiah  Kesehatan , 7 (1), 32–36. https://doi.org/10.35952/jik.v7i1.117
Murdiati,  A.,  &  Jati,  S.  P.  (2017).  Analisis  Faktor-Faktor  yang  Berhubungan  dengan Perilaku Ibu Hamil dalam Merencanakan Persalinan untuk Pencegahan Komplikasi di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Bandarharjo  Kota  Semarang. Jurnal  Promosi  Kesehatan Indonesia , 12 (1), 115. https://doi.org/10.14710/jpki.12.1.115-133
Sumarmi, S. (2017). Model Sosio Ekologi Perilaku Kesehatan dan Pendekatan Continuum of  Care  untuk  Menurunkan  Angka  Kematian  Ibu. The  Indonesian  Journal  of  Public Health , 12 (1), 129. https://doi.org/10.20473/ijph.v12i1.2017.129-141
Suparmi,  S.,  Maisya,  I.  B.,  Rizkianti,  A.,  Saptarini,  I.,  &  Baskoro,  A.  (2020).  Hubungan Kepemilikan  Buku  Kia  terhadap  Peningkatan  Pemanfaatan  Pelayanan  Kesehatan Maternal di Indonesia. Jurnal Kesehatan Reproduksi , 11 (1), 79–88. https://doi.org/10.22435/kespro.v11i1.3317
Widyawati,  W.  (2018).  Kinerja  Bidan  dalam  Memberikan  Pelayanan  Antenatal  Care  dan Faktor  yang  Mempengaruhi. Jurnal  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat , 7 (01),  15–24. https://doi.org/10.33221/jikm.v7i01.48