## SCREENING Candida albicans PENYEBAB KANDIDIASIS ORAL  DAN EDUKASI ORAL HYGIENE PADA LANSIA DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA WANA SERAYA BALI
Ni Wayan Desi Bintari 1* , Ika Setyapurwanti 2 , Ni Luh Putu Devhy 2 , Anak Agung Oka Widana 2 , Diah Prihatiningsih 3
1 Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis STIKes Wira Medika Bali
2 Prodi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKes Wira Medika Bali
3 Program Studi S1 Keperawatan STIKes Wira Medika Bali
* desibintari@gmail.com

## ABSTRAK
Sebagian  besar  kelompok  lansia  di  Indonesia  diketahui  memiliki  pengetahuan dan kesadaran yang kurang terhadap infeksi yang mungkin terjadi pada rongga mulut.  Padahal  pada  fase  lansia  seseorang  mengalami  penurunan  fungsi  imun tubuh  yang  mendorong  infeksi  oppurtunistik  salah  satunya  kandidiasis  oral. Penyuluhan  terkait  oral  hygiene  sangat  perlu  dilakukan  untuk  mendorong terjadinya perubahan perilaku dari aspek pengetahuan, sikap dan tindakan lansia dalam  menjaga  kesehatan  rongga  mulut.  Pengabdian  masyarakat  ini  dilakukan untuk  melakukan  screening Candida  albicans penyebab  kandidiasis  oral  dan melakukan  edukasi  melalui  pendekatan personal  approach terkait  oral  hygiene pada  lansia.  Kegiatan pengabdian  masyarakat dilakukan  di  Panti  Sosial  Tresna Werdha Wana Seraya Bali. Jumlah lansia yang mengikuti kegiatan sebanyak 33 orang  dimana  sebanyak  12  orang  bersedia  diambil  sampel  swab  mukosa mulutnya  untuk  dilakukan  isolasi  dan  identifikasi Candida  albicans .  Hasil screening  terhadap Candida  albicans didapatkan  2  hasil  kultur  positif  sehingga diduga  terdapat  lansia  yang  terindikasi  kandidiasis  oral  dan  perlu  dilakukan pemeriksaan  lebih  lanjut.  Edukasi  terkait oral  hygiene yang  diberikan  kepada lansia  meliputi  penyuluhan  kebersihan  gigi  dan  mulut,  menyikat  gigi, pemeliharaan gigi palsu, pengaturan diet untuk menjaga kesehatan rongga mulut dan  infeksi  pada  rongga  mulut.  Selama  pelaksanaan  penyuluhan  lansia  sangat antusias mengikuti kegiatan dan diharapkan lansia bisa terus melaksanakan oral hygiene sebagai kebiasaan sehari-hari.
Kata Kunci : Oral hygiene, Candida albicans , Lansia

## ABSTRACT
Most of  the  elderly groups  in  Indonesia  are  known  to  have  less  knowledge and awareness  of  oral  infections,  wherease  aging  phase  in  well  known  will  affects immune  function  which  encourages  oppurtunistic  infections,  such  as  oral candidiasis.  Counseling  related  to  oral  hygiene  is  very  necessary  to  encourage behavioral  changes  in  the  aspects  of  knowledge,  attitudes  and  actions  of  the

## Jurnal Pengabdian Kesehatan
elderly  in  maintaining  oral  health.  This  community  service  is  carried  out  to screening and  identify  Candida  albicans the  causative agent  of oral  candidiasis and  conduct  education  through  a  personal  approach  related  to  oral  hygiene  in elderly.  Community  service  activities  were  carried  out  at  Nursing  Home  (Panti Sosial Trena Werdha) Wana Seraya Bali. The number of elderly who participated in this activity was 33 people in which 12 people were willing to be a respondent for  oral  swab  for  isolation  and  identification  of  Candida  albicans.  The  results  of microbiological  examination  showed  that  2  culture  were  positive  Candida albicans.  From  the  result  we  suspected  that  2  respondent  indicated  oral candidiasis  and  needed  further  examination.  Education  related  to  oral  hygiene provided to the elderly includes counseling on oral and dental hygiene, brushing teeth,  dentures  care  and  healthy  diet  to  maintenance  oral  health.  Participants were very enthusiastic during program and hopefully could continue to carry out oral hygiene as a daily habit.
Key words : Oral hygiene, Candida albicans, Elderly

## PENDAHULUAN
Kandidiasis  oral  atau oral  trush merupakan  salah  satu  infeksi  pada rongga  mulut  yang  disebabkan  oleh  infeksi  jamur  dari  genus  Candida khususnya  spesies Candida  albicans .  Kandidiasis  yang  tidak  segera dirawat  dapat berkembang  menjadi  kandidiasis  keukoplakia  yang  bersifat pra  ganas  dan  kemudian  menyebabkan  karsinoma  sel  skuamosa[1]. Infeksi kandidiasis oral dapat terjadi pada berbagai kalangan usia. Namun beberapa tahun terakhir diketahui kandidiasis oral mengalami peningkatan angka kejadian infeksi pada kelompok lanjut usia atau lansia[2,3].
Peningkatan  angka  kejadian  kandidiasis  oral  pada  lansia  menurut Silva[4]  dapat  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor.  Beberapa  studi  telah melakukan  evaluasi  mengenai  hubungan  peningkatan  kandidiasis  oral dengan  penggunaan  gigi  palsu  ( denture )[5],  jumlah  dan  pH  saliva  pada lansia[6],  serta  penggunaan  antibiotik  dan  diet[7].    Sato et  al. [8]  juga menyatakan  kolonisasi C.  albicans dan  non- albicans pada  rongga  mulut sangat dipengaruhi oleh kondisi higiene atau kebersihan seseorang yang meliputi gaya hidup dan kebersihan lingkungan. Lebih jauh Yano et al .[9] menyatakan  pada  kelompok  lansia  terjadi  penurunan  kondisi  tubuh  yang disebabkan oleh penurunan fungsi imun tubuh
Sebagian  besar  kelompok  lansia  di  Indonesia  diketahui  memiliki pengetahuan dan kesadaran yang kurang terhadap infeksi yang mungkin terjadi  pada  rongga  mulut.  Sehingga  sangat  diperlukan  adanya pendekatan  oleh  tenaga  kesehatan  maupun  dokter  gigi  untuk  mengatasi permasalahan  rongga  mulut  pada  lansia[10].  Abikusno[11]  menyatakan salah satu upaya dalam mencegah terjadinya infeksi rongga mulut adalah melalui  edukasi  atau  penyuluhan  secara  berkala.  Melalui  penyuluhan diharapkan  dapat  mendorong  terjadinya  perubahan  perilaku  dari  aspek pengetahuan, sikap dan tindakan ke arah perilaku sehat.
Penyuluhan terkait oral hygiene pada lansia menurut Irawati et al .[12] sangat  penting  dilakukan  mengingat  lansia  memiliki  perubahan  integritas gigi  dan  mukosa  serta  ketidakmampuan  lansia  dalam  melakukan
perawatan mulut. Oral hygiene yang buruk dapat menyebabkan berbagai permasalahan bagi lansia. Adanya luka terbuka atau sakit gigi pada lansia dapat menimbulkan infeksi mulut yang menyebabkan masalah pernafasan pada  lansia.  Oral  hygiene  yang  buruk  juga  meningkatkan  kolonisasi Candida  albicans pada  rongga  mulut  yang  dapat  berkembang  menjadi kandidiasis oral.
Hasil  analisa  situasi  yang  dilakukan  di  Panti  Sosial  Tresna  Werdha (PSTW)  Wana  Seraya  Bali  menunjukkan  lansia  di  panti  tersebut  kurang memahami  bahaya  infeksi  pada  rongga  mulut  khususnya  terkait kandidiasis  oral,  sehingga  sangat  penting  dilakukan  screening  awal sebagai tindakan pencegahan sebelum terjadi infeksi kronis dan sistemik. Selain  itu  kepatuhan  lansia  dalam  menjaga  kesehatan  rongga  mulutnya juga  perlu  dievaluasi.  Edukasi  terkait  pemeliharaan  kesehatan  gigi  dan mulut  melalui  oral  hygiene  sangat  perlu  dilakukan  guna  meningkatkan kesadaran  lansia  terkait  pentingnya  menjaga  kesehatan  rongga  mulut. Panti Sosial Tresna Wredha (PSTW) Wana Seraya yang merupakan salah satu panti sosial di Bali yang menampung lansia dengan usia 60 tahun ke atas. Hingga tahun 2019, jumlah lansia yang ditampung oleh PSTW Wana Seraya  berjumlah  49  orang  yang  terdiri  atas  10  lansia  laki-laki  dan  39 lansia  perempuan.  Kondisi  panti  dan  lansia  di  PSTW  ini  cukup  baik  dan kondusif  karena  lansia  dibekali  dengan  kegiatan  berkarya  yang  nantinya dijadikan sumber bekal tambahan bagi lansia.

## METODE PELAKSANAAN
Kegiatan  pengabdian  masyarakat  dilaksanakan  di  Panti  Sosial Tresna Werdha Wana Seraya (PSTW) yang beralamat di Jalan Bakung I Kesiman  Kertalangu  Denpasar  Timur.  Kegiatan  yang  dilakukan  meliputi pemeriksaan  mikrobiologi Candida  albicans penyebab  kandidiasis  oral dan  edukasi  oral  hygiene  melalui  penyuluhan  terkait  kesehatan  rongga mulut dan kandidiasis oral kepada lansia.
Pemeriksaan Mikrobiologi Candida albicans
Pemeriksaan  mikrobiologi  terhadap Candida  albicans dilakukan dengan  melakukan  isolasi  ragi pada  sampel  swab  mukosa  mulut  lansia. Teknik  pengambilan  sampel  dilakukan  dengan purposive  sampling yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  meliputi  1) responden yang bersedia diambil sampelnya; 2) responden dengan usia ≥ 60  tahun;  3)  responden  tidak  sedang  menjalani  perawatan  terkait  infeksi gigi  dan  mulut.  Sementara  itu  kriteria  eksklusi  yang  digunakan  adalah responden  yang  tidak  mampu  berkomunikasi  dengan  baik  dan  memiliki gangguan  kesehatan  psikis  dan  mental.  Analisa  mikrobiologi  sampel dilakukan  di  Laboratorium  STIKes  Wira  Medika  Bali.  Sampel  dikultivasi pada  media Sabourauds  Dextrose  Agar (SDA)  selama  24-48  jam  pada suhu  38 0 C.  Koloni  yang  tumbuh  dilakukan  pengecatan  untuk  melihat struktur  mikroskopis  jamur  dengan  menggunakan lactofenol  cotton  blue. Identifikasi  dilakukan  secara  makroskopis  koloni  dan  mikroskopis  dengan mengamati struktur pseudohifa dan blastospora.

## Penyuluhan Oral Hygiene
Kegiatan penyuluhan dilakukan berdasarkan pendekatan perorangan atau personal  approach .  Pendekatan  perorangan  ini  dipilih  karena sasaran  dalam  penyuluhan  dapat  secara  langsung  memecahkan masalahnya  dengan  bimbingan  khusus  dari  penyuluh.  Selain  itu  melalui personal  approach penyuluh  lebih  mudah  berkomunikasi  dengan  lansia sehingga  semua  informasi  yang  diberikan  dapat  dimengerti  dengan  baik oleh  sasaran  penyuluhan.  Materi  penyuluhan  yang  disampaikan  pada kegiatan  ini  meliputi  kesehatan  gigi  dan  mulut,  bahaya  kandidiasis  oral dan  oral  hygiene  yang  meliputi  menyikat  gigi  dan dental  flossing serta kontrol  diet  untuk  menjaga  kesehatan  gigi  dan  mulut.  Sebelum  kegiatan penyuluhan  dilakukan  lansia  dituntun  untuk  mengisi  kuisioner pre-test singkat  sebagai  gambaran  awal  tingkat  pengetahuan  terhadap  infeksi rongga  mulut  dan  kepatuhan  lansia  terhadap  oral  hygiene.  Setelah
kegiatan  penyuluhan  berlangsung,  lansia  juga  dipandu  untuk  mengisi kuisioner post-test yang  bertujuan  untuk  mengevaluasi  hasil  penyuluhan yang dilakukan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pemeriksaan Mikrobiologi Candida albicans
Pemeriksaan Candida  albicans dilakukan  dengan  melakukan pemeriksaan  laboratorium  terhadap  swab  mukosa  mulut  lansia. Berdasarkan kriteria pemilihan sampel adapun responden yang memenuhi kriteria  pengambilan  sampel  sebanyak  12  responden.  Responden  terdiri atas 6 responden perempuan dan 6 responden laki-laki dengan usia rata- rata  diatas  55  tahun.  Hasil  pemeriksaan  kultur  jamur  terhadap Candida albicans didapatkan  dari  12  sampel  yang  dilakukan  kultivasi  terdapat  2 sampel  (16,67%)  yang  positif  pertumbuhan Candida  albicans sedangkan sisanya sebanyak 83,33% menunjukkan hasil negatif. Identifikasi terhadap C.  albicans dilakukan  dengan  mengamati  pola  pertumbuhan  koloninya yang  khas  pada  media  SDA  setelah  3-5  hari  masa  inkubasi  serta karakteristik  mikroskopis  yang  dimiliki  oleh  jamur  tersebut  melalui pengamatan di bawah mikroskop (Gambar 1.).
Gambar 1. Jamur Candida albicans. Koloni C. albicans pada media SDA dengan usia kultur 5 hari (a), koloni berwarna putih, berbentuk bulat halus dengan tepi rata (b), gambar mikroskopik jamur tampak adanya pseudohifa dan blastospora
(c)
Candida  albicans pada  media  SDA  memiliki  koloni  yang  khas berwarna  putih.  Koloni  berbentuk  bulat  dengan  permukaan  sedikit cembung,  halus,  licin  dan  tampak  seperti  pasta  (Gambar  1  (a,b)). Diameter  koloni  pada  usia  3  hari  ±  4  mm  dan  pada  usia  5  hari  ±  7  mm. Pada  usia  3  hari  atau lebih  pertumbuhan  koloni  pada  media  sangat  khas berbau  asam  seperti  aroma  tape.  Secara  mikroskospis  dengan pewarnaan lactofenol  cotton  blue dan  lugol  dapat  diamati  struktur  seperti ragi  atau yeast  like .  Sel  ragi  atau  dikenal  dengan  blastospora  berukuran besar,  berbentuk  bulat  atau  seperti  botol.  Sel  ini  dapat  berkembang menjadi  klamidospora  yang  berdinding  tebal.  Selain  itu  pengamatan mikroskopis  juga  menunjukkan  terdapat  hifa  semu  atau  pseudohifa (Gambar 1 (c)).
Candida  albicans merupakan  mikroorganisme  yang  hidup  secara komensal  di  dalam  rongga  mulut,  saluran  pencernaan  dan  alat  genital. Infeksi terjadi apabila terdapat ketidakseimbangan antara mikroorganisme penyebab  ( C.  albicans )  dan  daya  tahun  tubuh  hospes  baik  karena virulensi  dan  jumlah  jamur  yang  meningkat  ataupun  karena  daya  tahan tubuh  hospes  yang  menurun[13].  Jumlah  normal C.  albicans dalam rongga  mulut  kurang  dari  200  sel/ml  saliva.  Keadaan  ini  dapat  berubah menjadi  patogen  pada  pasien  yang  menderita  berbagai  maam  kelainan sistemik yang melemahkan (leukimia, limfoma dan diabetes)[14].
Infeksi  oleh C.  albicans juga  sangat  dipengaruhi  oleh  faktor  lokal. Beberapa faktor lokal tersebut seperti penggunaan gigi tiruan, xerostomia, dan  kebiasaan  merokok.  Penggunaan  gigi  tiruan  dapat  memberikan lingkungan  yang  kondusif  bagi  pertumbuhan  jamur  kandida  yaitu lingkungan  dengan  pH  yang  rendah,  sedikit  oksigen,  dan  keadaan anaerob.  Faktor  lokal  seperti  xerostomia  juga  dapat  menimbulkan kandidiasis  oral.  Xerostomia  merupakan  suatu  kondisi  dimana  mulut terasa kering. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya produksi saliva, penggunaan  obat-obatan  (obat  antihipertensi),  terapi  radiasi  dan kemoterapi[15].

## Penyuluhan Oral Hygiene dan Kandidiasis Oral
Berdasarkan  hasil  kusioner pre-test terhadap  tingkat  pengetahuan dan  ketaatan  lansia  terhadap  kesehatan  rongga  mulut  diketahui  sebesar 84,84%  lansia  kurang  taat  dalam  melakukan  oral  hygiene  khususnya menggosok  gigi  secara  teratur.  Sebanyak  93,93%  lansia  menyatakan tidak  mengunjungi  dokter  gigi  untuk  memeriksakan  keluhan  infeksi  pada rongga  mulut  dan  gigi  yang  dialami.  Data  kuisioner  juga  menunjukkan bahwa  sebanyak  78,78%  lansia  memiliki  gigi  yang  berlubang  dan mengganggu aktivitasnya dalam mengunyah makanan ataupun mengkonsumsi makanan yang keras. Ketika pengumpulan data dilakukan juga diketahui sebanyak 33,33% lansia mengeluhkan sariawan/ luka pada gusi. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan sebagian besar lansia mengkonsumsi  obat  bebas  (logo  biru)  untuk  meredakan  rasa  nyeri  yang dialami  saat  sakit  gigi  ataupun  sariawan.  Beberapa  responden  juga menyatakan  menggunakan  obat tradional  untuk  menghilangkan  sakit gigi atau  sariawan  yang  dialami  tanpa  melakukan  pemeriksaan  lanjutan  ke dokter  gigi.  Data  kuisioner  juga  menunjukkan  keseluruhan  lansia  (100% sasaran)  belum  mengetahui  terkait  infeksi  kandidiasis  oral  serta  bahaya dan faktor resiko dari infeksi tersebut.
Gambar 2. Proses pendataan dan pendampingan pengisian kusioner
Penyuluhan  yang  dilakukan  melalui personal  approach ini  diikuti dengan  antusias  oleh  semua  lansia.  Materi  penyuluhan  yang  diberikan secara umum lebih difokuskan kepada tindakan atau langkah-langkah oral hygiene yang dapat diterapkan lansia sehari-hari. Lansia diingatkan untuk selalu  menyikat  gigi  dan  kumur-kumur  secara  teratur  meskipun  sudah ompong.  Bagi  lansia  yang  memiliki  gigi  cukup  lengkap  dianjurkan menyikat giginya sendiri secara perlahan sebanyak 2 kali sehari pada pagi dan  malam  sebelum  tidur,  termasuk  bagian  gusi.  Apabila  ada  gigi berlubang  dan  ada  endapan  warna  kuning  sampai  cokelat  lansia dianjurkan  untuk  segera  mengunjungi  puskesmas.  Bagi lansia  yang  tidak mempunyai  gigi  sema  sekali  juga  dianjurkan  setiap  selesai  makan  harus menyikat secara lembut bagian gusi dan lidah dengan menggunakan sikat gigi  yang  lembut  atau  kain  lembut  untuk  membersihkan  sisa  makanan yang  melekat.  Lansia  yang  tidak  memiliki  gigi  juga  disarankan  berkumur setiap  sehabis  makan  untuk  membersihkan  sisa  makanan.  Lansia  juga dianjurkan  waspada  apabila  merasakan  nyeri,  luka  dan  berdarah  dalam rongga  mulut  selama  lebih  dari  2  minggu  atau lebih  dan  segera  meminta nasehat dari dokter gigi terdekat.
Pada  kegiatan  penyuluhan  ini  lansia  secara  bertahap  diberikan informasi  terkait  kandidiasis  oral  yang  meliputi  gejala  infeksi  serta  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  infeksi.  Lansia  diberikan  penekanan  terhadap faktor-faktor  resiko  yang  meningkatan  potensi  perkembangan  jamur kandida di dalam mulut seperti penyakit diabetes, penggunaan gigi tiruan, kebiasaan  merokok  dan  xerostomia.  Sebagai  upaya  mencegah  infeksi jamur  di  dalam  mulut  tersebut  lansia  diberikan  pengetahuan  terkait  cara merawat  kebersihan  gigi  palsu  yang  baik  serta  lansia  dibekali pengetahuan  terkait  diet  sehat  untuk  mencegah  terjadinya  diabetes  dan xerostomia  yang  dapat  berpengaruh  terhadap  kesehatan  rongga  mulut dan meningkatkan resiko infeksi kandidiasis oral.
Berdasarkan  kuisioner post  test yang  dilakukan  3  hari  setelah penyuluhan dilakukan diketahui lansia sudah mulai taat dan
memperhatikan kesehatan rongga mulutnya. Hasil post-test menunjukkan diketahui sebanyak 75,75% lansia telah paham bahwa menyikat gigi yang baik dilakukan sebanyak 2 kali sehari yaitu pagi dan malam hari sebelum tidur.  Selain  itu  kegiatan  menyikat  gigi  juga  telah  dilakukan  dengan menggunakan  pasta  gigi  berflouride.  Meskipun  demikian  berdasarkan wawancara  yang  dilakukan  saat  pengisian  kuisioner post-test lansia  di PSTW  Wana  Seraya  memang  belum  ada  yang  melakukan  pemeriksaan terhadap gigi dan mulutnya ke puskesmas.
Meskipun  penyuluhan  terkait  oral  hygiene  ini  masih  sangat sederhana  tetapi  diharapkan  mampu  membantu  lansia  di  PSTW  Wana Seraya  terkait  pendidikan  oral  hygiene  dalam  menunjang  kesehatannya. Menurut  Petersen[16]  terdapat  4  strategi  yang  dapat  dilakukan  penyuluh terkait  edukasi  oral  hygiene  diantaranya  (1)  mengurangi  penyakit  mulut terutama  pada  lansia  yang  tinggal  di  pinggiran  dan  tergolong  miskin;  (2) mempromosikan  gaya  hidup  bersih  dan  sehat  untuk  mengurangi  faktor resiko  infeksi  gigi  dan  mulut;  (3)  merespon  lansia  untuk  meningkatkan kesehatan mulutnya dan (4) mempromosikan perawatan kesehatan mulut secara  efektif.  Melalui  edukasi  yang  diberikan  selama  penyuluhan diharapkan  mampu  meningkatkan  pengetahuan  dan  kebiasaan  lansia dalam melakukan oral hygiene sehari-hari.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Hasil  screening  secara  mikrobiologis  terhadap Candida  albicans pada  lansia  di  PSTW  Wana  Seraya  didapatkan  2  hasil  kultur  positif sehingga diduga terdapat lansia yang terindikasi kandidiasis oral dan perlu dilakukan  pemeriksaan  lebih  lanjut.  Terkait  hasil  tersebut  lansia  telah dibekali  dengan  edukasi  terkait  oral  hygiene  melalui  penyuluhan  yang ditanggapi  dengan  antusias  oleh  semua  lansia.  Penyuluhan  oral  hygiene dengan pendekatan personal approach dapat meningkatkan pengetahuan
lansia  terkait  pentingnya  oral  hygiene  yang  nantinya  diharapkan  dapat membantu menurunkan permasalahan kesehatan mulut pada lansia.

## Saran
Kegiatan  pengabdian  masyarakat  di  PSTW  Wana  Seraya  terkait oral  hygiene  disarankan  untuk  diselenggarakan  secara  periodik. Pengabdian  lanjutan  oleh  tenaga  medis  terkait  pemeriksaan  kesehatan gigi dan mulut sangat baik untuk dilakukan selanjutnya untuk memberikan bantuan bagi lansia yang memiliki masalah dengan gigi dan mulut. Selain itu  disarankan  tenaga  medis  terkait  juga  dapat  melakukan  pemeriksaan lanjutan  terkait  infeksi  kandidiasis  oral  untuk  membantu  penegakan diagnosis dan pengobatan yang sesuai.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Hakim,  L.,  R.  Ramadhian.  2015.  Kandidiasis  oral. Majority .  4(8):  53- 57.
(http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majority/article/download/ 1407/1251)
2.  Sakaguchi,  H.  2017.  Treatment  and  prevention  of  oral  candidiasis  in elderly patients.
Med. Mycol
J . 58(2): 43-49.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28566666)
3.  Sari,  M.  2014.  Gambaran  Kolonisasi  Candida  Oral  Pada  Lansia  di UPTD Rumoh Seujahtra Geunaseh Sayang Ulee Kareng Banda Aceh. ( Skripsi ). Aceh. Universitas Syiah Kuala.
4.  Silva,  H.P.R.,  B.  Koppe.,  M.C.  Brew.,  G.S.  Soria.,  C.S.  Bavaresco. 2017.  Approach  to  the  most  prevalent  oral  disorders  among  the elderly:  an  integrative  focusing  on  primary  health  care. Rev.  Bras. Gerontol . 20(3): 430-440. (http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1809-98232017000300430)
5.  Gleiznys,  A.,  E.  Zdanaviciene.,  J.  Zilinskas.  2015. Candida  albicans Importance  to  Denture  Wearers.  A  Literature  Review. Stomatologija,
Baltic and Maxillofacial Journal . 17: 54-66.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26879270)
6.  Gani,  B.A.,  C.  Soraya.,  Sunnati.,  A.I.  Nasution.,  N.  Zikri.,  R. Rahadianur. 2013. Perubahan pH Saliva Buatan Setelah Diinteraksikan  Dengan Candida  albicans,  Streptococcus  mutans , dan Aggregatibacter  actinomycetemcomitans . Cakradonya  Dent  J. 5(2): 542-618. (http://jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ/article/view/10380)
7.  Kraff-Bodi,  E.,  M.R.  Jorgensen.,  M.K.  Keller.,  C.  Kragelund.,  S.
Twetman.  2015.  Effect  of  probiotic  bacteria  on  oral  candida  in  frail elderly. J. Dent Res . 94(9): 181-186.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26202995)
8.  Sato,  T.,  M.  Kishi.,  M.  Suda.,  K.  Sakata.,  H.  Shimoda.,  H.  Miura.,  A. Ogawa.,  S.  Kobayashi.  2017.  Prevalence  of Candida  albicans and non- albicans on  the  tongue  dorsa  of  elderly  people  living  in  a  post- disaster area: a cross-sectional survey. BMC Oral Health . 17(51): 1-5.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288978/)
9.  Yano,  A.,  A.  Abe.,  F.  Aizawa.,  H.  Yamada.,  K.  Minami.,  M.  Matzui., M.Kishi.  2013.  The  effect  of  eating  sea  cucumber  jelly  on  Candida load  in  the  oral  cavity  of  elderly  individuals  in  a  nursing  home. Mar Drugs . 11: 4993-5007.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3877898/)
10.  Ermawati,  T.,  D.  Sandrasari.,  Yuliana.  2013. Upaya  peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada lansia . Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat,
Universitas Jember.
(https://repository.unej.ac.id/bitstream/handle/123456789/65035/drg.% 20TANTIN%20ERMAWATI%20M.Kes._artikel%20XX.pdf?sequence= 1&isAllowed=y)
11.  Abikusno,  N.  2013.  Kelanjutusiaan  Sehat  Menuju  Masyarakat  Sehat Untuk  Segala  Usia.  Buletin  Jendela  Data  dan  Informasi  Kesehatan. ISSN 2088-270X.
12.  Irawati.,  A.  Sudaryanto.,  Irdawati.  2012.  Pengaruh  Pendidikan Kesehatan Terhadap Pengetahuan Oral Hygiene Pada Lanjut Usia di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Karangmalang  Kabupaten  Sragen. Fakultas  Ilmu  Kesehatan.  Universitas  Muhammadiyah  Surakarta.
(http://eprints.ums.ac.id/21974/)
13.  Monica, B., M.Gupta. 2013. Oral Candidiasis and AIDS. IOSR-JDMS . 11: 29-32. (https://www.iosrjournals.org/iosr-jdms/papers/Vol11- issue4/G01142932.pdf?id=8206)
14.  Brooks,  G.F.,  J.S.  Butel.,  L.N.  Ornston.  2010. Jawetz,  Melnick  & Adelberg Mikrobiologi Kedokteran . Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
15.  Fourie, J., R.A.G. Khammissa., R. Ballyram., N.H. Wood., J. Lemmer., L.  Feller.  2016.  Oral  candidosis:  an  update  on  diagnosis, aetiopathogenesis  and  management. SDAJ .  71(7):  314-318.
(http://www.scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0011- 85162016000700007)
16.  Petersen,  L.  2005. Stop  and  Think  Learning  (Bagaimana  Memotivasi Belajar) . Jakarta: Gramedia.