## TINJAUAN PUSTAKA
Strategi Proteksi Serebral Untuk Operasi Rekonstruksi Arkus Aorta

## ABSTRACT
Surgical intervention in the reconstruction of the aortic arch causes changes in blood flow to the brain that are temporary. Patients undergoing this procedure have a high risk  of  neurological  disorders.  Cerebral  protection  should  be  a  major  implication  in patients undergoing this procedure. Hypothermia reduces blood flow to the brain and decreases  the  cerebral  metabolism  rate  of  oxygen.  Retrograde  cerebral  perfusion  is usually  applied  along  with  hypothermia  techniques.  The  perfusion  of  cerebral antegrades  is  theoretically  more  physiological  than  the  hypothermia  and  retrograde perfusion  methods.  Antegrade  perfusion  provides  longer  protective  time  and  benefits for complex procedures.
Keywords : antegrade cerebral perfusion, brain protection, cerebral metabolism rate of oxygen hypothermia, retrograde   cerebral perfusion

## ABSTRAK
Intervensi  pembedahan  pada  pada  rekonstruksi  arkus  aorta  menyebabkan  perubahan pada aliran darah ke otak yang bersifat temporer. Pasien yang menjalani ini memiliki resiko  yang  tinggi  terhadap  kelainan  neurologis.  Proteksi  serebral  harus  menjadi implikasi  utama  pada  pasien-pasien  yang  menjalani  prosedur  ini.  Hipotermia mengurangi  aliran  darah  ke  otak  dan  menurunkan  laju  metabolisme  oksigen  di  otak. Perfusi cerebral retrograde biasanya diaplikasikan bersama dengan teknik hipotermia. Perfusi cerebral antegrade secara teoritis lebih fisiologis dibanding metode hipotermia dan  perfusi  retrograde.  Perfusi  antegrade  memberikan  waktu  proteksi  yang  lebih panjang dan bermafaat untuk prosedur yang komplek.
Kata kunci : hipotermia, laju metabolisme oksigen serebral, proteksi serebral,   perfusi serebral retrograde, perfusi serebral antegrade
* Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang
** Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif  RSJPD Harapan Kita Jakarta

## Cerebral Protection Strategies For Aortic Arch Reconstruction
Fredi Heru Irwanto * , Rudy Yuliansyah ** , Chairil Gani Koto **
Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## PENDAHULUAN
Intervensi  pembedahan untuk  kelainan- kelainan pada arkus aorta meliputi per- gantian pada sebagian atau keseluruhan dari  arkus  aorta  dengan  reimplantasi pada  pembuluh  darah  besar  pada  arkus aorta. Prosedur ini akan melibatkan pe-
rubahan pada aliran darah ke otak yang bersifat  temporer.  Pasien-pasien  yang menjalani  periode  ini  memiliki  pening- katan resiko terhadap kelainan neurolo- gis,  dan strategi  proteksi serebral  harus diimplementasikan  untuk  mendapatkan hasil  yang  baik.  Strategi  yang  optimal untuk tatalaksana sirkulasi selama pem-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
bedahan  arkus  aorta  masih  menjadi kontroversi.  Rekonstruksi  arkus  aorta secara historis memiliki angka morbidi- tas  dan  mortalitas  yang  bermakna  ber- kaitan  dengan  kerusakan  organ  yang bersifat  gobal  selama  periode  hentinya adanya  aliran  darah  ( circulatory  ar- rest ).  Seiring  dengan  teknik  pembeda- han  yang  terus  mengalami  kemajuan, angka  kelangsungan  hidup  yang  terus meningkat, namun disfungsi neurologis selama  periode  iskemik  serebral  masih menjadi keprihatinan yang bermakna. 1
Profound  hypothermia adalah  metode awal  proteksi  serebral  yang  digunakan selama  periode circulatory  arrest .  Ke- berhasilan  pertama  dari  rangkaian  re- konstruksi  arkus  aorta  menggunakan deep  hypothermic  circulatory  arrest (DHCA) dengan suhu tubuh 18 o C telah dilaporkan  pada  tahun  1975.  Upaya  le- bih lanjut dalam proteksi serebral men- yebabkan  perkembangan  teknik ante- grade  cerebral  perfusion  (ACP) dan retrograde  cerebral  perfusion  (RCP) .
Kedua  teknik  ini  memberikan  aliran darah  ke  cerebral  secara  terus  menerus dan digunakan bersamaan dengan hypo- thermic  circulatory  arrest  (HCA) .  Me- tode  yang  optimal  dalam  penggunaan ACP  atau  RCP  sampai  saat  ini  masih menjadi hal yang kontroversial. 2

## Anatomi Aorta
Aorta  adalah  pembuluh  darah  terbesar dalam  tubuh  manusia,  terbentang  dari katup aorta sampai ke bifurcation iliaca.
Aorta  selain  bertindak  seperti  pipa penghantar  darah  juga  sebagai  pompa pasif  sekunder  karena  sifat  recoil  elas- tisitasnya.  Selama  periode  sistolik  ven- trikel,  lumen  aorta  melebar  karena menerima seluruh volume isi sekuncup, dan  pada  periode  diastolik,  setelah katup  aorta  menutup,  darah  akan  ter- dorong ke depan karena  sifat  dari  elas- tisitas jaringan aorta. 1
Dinding  Aorta  terdiri  atas  tiga  lapisan jaringan;  selapis  tipis  tunica  intima yang  tersusun  atas  lapisan  endotel, lapisan  paling  tebal  tunica  media  dan lapisan  tipis  bagian  terluar,  tunica  ad- ventitia.  Lapisan  endotel,  bagian  yang berkontak  langsung  dengan  darah  me- rupakan  jaringan  yang  sangat  mudah mengalami  trauma, dan  merupakan sisi dimana  terjadi  proses  atherosclerosis. Tunika  media,  lapisan  terbesar  penyu- sun  sekitar  80%  dari  ketebalan  dinding aorta,  terdiri  atas  otot  polos  dan  jarin- gan  elastis  terjalin  berbentuk  spiral yang menyusun kekuatan dan elastisitas dari aorta. Tunica adventitia terdiri atas jaringan  kolagen  yang  memelihara bagian  terluar  dari  dinding  aorta  seka- ligus  berisi  kapiler  vasa  vasorum  yang memberi nutrisi kepada dinding aorta. 1
Aorta thorakalis terdiri atas aorta ascen- den,  arkus  aorta  dan  aorta  descenden. Aorta  ascenden,  dengan  panjang  lebih kurang 9 cm, terdiri atas aortic root dan aorta  ascenden. Aortic  root terdiri  atas annulus  katup  aorta,  sinus  valsava  dan berakhir  sebagai sinotubular  junction .

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Muara  arteri  innominata  ( truncus  bra- hiocephalicus )  adalah  penanda  ujung dari  aorta  ascenden  dan  bagian  awal dari  arkus  aorta.  Arkus  Aorta  meleng- kung  pada  bagian  superior  dari  medi- astinum, terbentang dari aorta ascenden dan  berakhir  pada  muara  dari  arteri subklavia  kiri.  Isthmus  aorta,  bagian ujung dari arkus aorta dan sebagai awal dari  aorta  descenden  adalah  bagian yang relatif mobile dibanding aorta de- scenden  yang  lebih  terfiksir  pada bagian posterior rongga thorak. Akibat- nya  isthmus  aorta  adalah  bagian  yang paling  rentan  mengalami  cidera  akibat pergeseran  pada  trauma  tumpul  rongga dada.  Selain  itu,  isthmus  aorta  meru- pakan  tempat  tersering  terjadinya  coar- tasio aorta. 1
Arteri-arteri  coronaria  adalah  cabang pertama  dari  aorta.  Arkus  aorta  ke- mudian  memberikan  cabang  kepada arteri  innominata,  arteri  karotis  kom- munis kiri dan arteri subklavia kiri. Ar- kus  aorta  juga  berperan  dalam  menga- tur  tekanan  darah  melalui  baroreseptor yang teletak di bagian luar dari dinding arkus  aorta  dan  bagian  inferior  dari  ar- kus aorta.  Baroreseptor  aorta memberi- kan  respon  terhadap  ambang  batas  te- kanan  darah  yang  lebih  tinggi  tetapi relatif  kurang  sensitif  bila  dibanding respon dari reseptor pada sinus karotis. Reseptor-reseptor  ini  mengirimkan  sin- yal  ke  batang  otak  yang  berinteraksi dengan  pusat  kardiovaskuer  di  medulla spinalis untuk memodulasi aktifitas sis- tem saraf otonom. 1

## Indikasi  Untuk  Pembedahan  Arkus Aorta
Diseksi  aorta  terjadi  bila  darah  ber- penetrasi  ke  tunica  intima  jaringan aorta,  membentuk  suatu  hematoma yang  meluas  di  dalam  dinding  aorta atau  membentuk  suatu  lumen/saluran palsu  pada  lapisan  medial  dinding aorta.  Lumen  yang  sebenarnya  ( true lumen) dari  diseksi  aorta  secara  umum tidak  mengalami  dilatasi,  kadang- kadang  justru  mengalami  penekanan oleh  lumen  palsu.  Karena  diseksi  ka- dang-kadang  tidak  melibatkan  seluruh lingkar  dinding  dari  aorta,  aliran  pada cabang-cabang pembuluh darah kadang dapat tidak terpengaruh, atau dapat ter- sumbat,  dapat  juga  mendapatkan  aliran yang  berasal  dari  lumen  palsu.  Sebali- knya,  berbeda  dengan  aneurisma  yang melibatkan ketiga lapisan dinding aorta, patofisiologi  dan  penatalaksanaannya berbeda. 3,4
Kondisi  medis  yang  menjadi  faktor  re- siko  untuk  diseksi  aorta  dapat  dilihat pada tabel 1. Menariknya, ateroskelosis tidak  berkontribusi  terhadap  resiko diseksi aorta. 3,4
Tabel 1. Faktor resiko pada diseksi aorta 4

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Intimal  tear adalah  kejadian  awal  ter- jadinya  diseksi  aorta.  Intimal  tear  pada diseksi  aorta  terjadi  pada  dinding  aorta yang  mengalami  kelemahan,  predomi- nan pada lapisan media dan lapisan ad- ventitia.  Pada  aera  yang  lemah  ini, dinding  aorta  lebih  rentan  terhadap gaya geser yang diakibatkan aliran pul- satif darah di dalam aorta. Aorta ascen- den  dan  isthmus  adalah  segmen  aorta yang  relatif  terikat  dengan  dinding dada, dengan demikian segmen ini akan menerima  gesekan  mekanik  yang  pal- ing  besar.  Mekanisme  ini  menjelaskan tingginya insiden intimal tear pada area ini.  Titik  keluar  dari  diseksi  ditemukan dalam presentase yang lebih kecil. Titik ini  terjadi  pada  bagian  distal  dari  inti- mal  tear  dan  merupakan  titik  dimana aliran  darah  dari  lumen  palsu  kembali ke lumen asli. Ada tidaknya titik keluar tidak  berhubungan  dengan  dampak maupun tampilan klinis.
DeBackey  membagi  klasifikasi  diseksi aorta  menjadi  tiga  tipe  berdasarkan  lo- kasi  dari intimal  tear dan segmen  aorta yang  terlibat.  Tipe  I,  intimal  tear  terle- tak  pada  bagian  aorta  ascenden  tetapi
diseksi meluas mencakup semua bagian aorta  bahan  hingga  mencapai  bifurca- tion iliaca. Tipe II, intimal tear terletak pada aorta ascenden dengan diseksi ter- batas pada aorta ascenden dan berakhir sebelum pangkal dari arteri innominata. Tipe  III,  intimal  tear  berasal  dari  aorta descenden,  dekat  pangkal  dari  arteri subklavia kiri dengan diseksi dapat me- luas  sampai  ke  aorta  abdominalis.  Se- dangkan  Stanfor  membagi  klasifikasi diseksi  menjadi  dua  tipe,  yang  relatif lebih  sederhana  dibanding  klasifikasi DeBakey. Tipe A diseksi yang melibat- kan seluruh aorta ascenden, tanpa mem- perhatikan  dimana  lokasi  intimal  tear dan  penyebaran  diseksinya.  Tipe  B yang  melibatkan  aorta  bagian  distal dengan intimal tear berasal dari pangkal arteri subklavia kiri.
Indikasi  umum  untuk  penggantian  ar- kus  aorta  adalah  aneurisma  aorta.  Tipe paling  sering  dari  aneurisma  aorta adalah  aneurisma  degeneratif.  Tunika media dari dinding aorta pada aneurisma  degeneratif  terbentuk  dari nekrosis  seluler  yang  mengakibatkan hilangnya sel-sel  otot polos,  digantikan oleh  ruang  kistik  yang  berisi  material mukoid. Tipe aneurisma ini menyebab- kan berkurangnya kandungan elastisitas jaringan  aorta.  Tipe  kedua  tersering penyebab aneurisma arkus aorta adalah arterosklerosis.  Perkembangan  ateroma ke  arah  invasif  diduga  menyebabkan kerusakan  serabut-serabut  elastin  dan sel-sel  otot  polos  dari  tunika  media menyebabkan  terbentuknya  aneurisma.
Gambar 1. Klasifikasi diseksi aorta 4
Penyakit-penyakit  kelainan  jaringan ikat  yang  terikat  secara  genetik  seperti sindroma  Marfan,  Ehlers-Danlos  dan sindroma  Loeys-Dietz  merupakan  be- berapa  penyebab  pada  aneurisma  tipe ini.
Indikasi lain  yang sering dilakukan un- tuk  intervensi  pembedahan  pada  arkus aorta  adalah  diseksi  aorta  akut  tipe  A. Tindakan  pembedahan  pada  diseksi aorta tipe A adalah reseksi dari primary tears , restorasi kompetensi katup aorta, penggantian katup aorta, dan penutupan dari  lumen  palsu  ( false  lumen )  pada bagian  anastomosis  bagian  proksimal dan distal. 3

## Patofisiologi Cedera Otak Iskemia
Berhentinya  sirkulasi  menyebabkan terjadinya  hipoksia  di  jaringan,  yang mempengaruhi  semua  fungsi  aerobik, khususnya  produksi  sumber  energi  se- luler,  molekul  adenosin  triphosphate (ATP).  Berkurangnya  ATP  menyebab- kan  kegagalan  fungsi  sel  yang  bergan- tung  pada  energi  seperti  pompa  Na-K ATPase.  Kegagalan  fungsi  ini  paling berat  merusak  sel  saraf  karena  gang- guan  elektrolit  menyebabkan  disfungsi depolarisasi  dan  akhirnya  merusak struktur  sel.  Kegagalan  pompa  Na-K ATPase  menyebabkan  akumulasi  Na + dan Cl - intraseluler, yang menyebabkan terjadinya pembengkakan sel dan depo- larisasi sel saraf yang berlebihan. Depo- larisasi  ini  menyebabkan  influks  ion Ca 2+ yang akan mengaktivasi phosphol-
ipase  yang  menghasilkan  produksi asam lemak bebas khususnya asam ara- khidonat  yang  selanjutnya  di  metabo- lisme menjadi prostaglandin, thrombox- ane,  leukotrien  dan  radikal  bebas.  Se- mua  reaksi  ini  menambahkan  akumu- lasi ion Ca 2+ dalam sitoplasma. 5
Depolarisasi  sel  saraf  yang  berlebihan menyebabkan pelepasan  neurotransmit- ter  eksitasi  neuronal  seperti  glutamate dan aspartate. Asam  amino ini terdapat pada ujung presinap  eksitasi di seluruh otak  dan  penting  untuk  fungsi  memori, kognitif  dan  kesadaran.  Glutamate  dan aspartate adalah messenger utama yang digunakan  oleh  sistem  saraf  untuk fungsi komunikasi antar sel saraf. Sete- lah dilepaskan kedalam ruang intraselu- lar glutamate secara cepat diubah men- jadi  glutamine  dan  kemudian  masuk kembali  ke dalam sel  saraf  yang selan- jutnya  siap  digunakan  untuk  proses messenger  selanjutnya.  Pada  keadaan normal sel saraf dan sistem glial secara cepat  membuang  asam  amino  eksitasi yang  dilepaskan  pada  ruang  ekstrase- luler. Setiap hal  yang dapat  menyebab- kan  gangguan  pada  perubahan  gluta- mate  menjadi  glutamine  akan  menye- babkan  akumulasi  glutamate  di  ruang intraseluler  dimana  peningkatan  kon- sentrasi  tersebut  bersifat  neurotoksik yang  poten.    Selama  periode  iskemia, ATP  yang  tersedia  tidak  cukup  untuk mengubah  glutamine  menjadi  gluta- mate  dan  masuknya  kembali  kedalam sel saraf.  Akumulasi berlebihan neuro- transmitter  dalam  ruang  interneuronal

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
dapat  menyebabkan  kerusakan  dan  ke- matian sel saraf. 5
Selama kondisi iskemik, glukosa di me- tabolisme  secara  anaerobik  menghasil- kan  laktat  yang  terakumulasi  di  sel saraf dan menyebabkan berkem- bangnya  asidosis  intraselular,  mem- bengkaknya sel dan denaturisasi protein dan  enzim.  Penurunan  pH  adalah  juga merupakan stimulus  yang potensial un- tuk  pelepasan glutamate dan aspartate. Proses  tersebut  di  percepat  dengan kondisi  hiperglikemia  dan  ada  cukup banyak  bukti  klinis  yang  menyatakan bahwa  hiperglikemia  berkorelasi  den- gan cedera serebral iskemia.
Semua yang terjadi pada saat fase depo- larisasi  bersifat  reversibel  dan  metode proteksi  klinis  saat  ini  ditujukan  untuk menunda  atau  mencegah  urutan  ke- jadian ini. Hipotermia dan perfusi ante- grade  secara  kontinyu  adalah  metode yang    efektif  untuk  menjaga  glikolisis aerobik  terhadap  adanya  proses  penu-
runan  aliran  darah.  Hipotermi  dan  per- fusi  serebral  retrograde  (RCP)  efektif untuk menunda penurunan jumlah ATP pada  keadaan  tidak  adanya  aliran  ante- grade.  Periode  henti  sirkulasi  mem- bantu  untuk  menurunkan  glikolisis  an- aerob  dan  kondisi  asidosis  yang  men- yertainya  dengan  mengeliminasi    jalur suplai  glukosa.  Aliran  yang  kecil  yang disuplai  oleh  RCP  mensuplai  substrat untuk  menjaga  glikolisis  anaerob  dan diwaktu  yang  bersamaan  dapat  mem- bantu  menghilangkan  metabolit  yang bersifat asam. 5
Mekanisme  kolapsnya  transport  neuro- transmitter  mengawali  lingkaran  setan yang  merupakan  fase  kedua  kaskade biokimia.  Aktifasi  berlebihan  dan  pe- lepasan  asam  amino  presinap  menye- babkan  kematian  sel  saraf  melalui mekanisme segera dan lambat.
Pada mekanisme segera glutamate men- gaktifasi reseptor
N-Methyl-D- Aspartate (NMDA) dan alpha-amino-3-
Gambar 2. Patofisiologi cidera iskemik akibat pada henti sirkulasi 5
hydroxy-5-methyl-4-isoxazole  propion- ate,  menyebabkan  influks  ion  Na + dan ion  Cl - dan  meningkatkan  edema  se- luler,  lisisnya    membran  sel  dan  kema- tian sel. Pada mekanisme lambat, resep- tor  NMDA  yang  teraktivasi  akan  men- yebabkan  influks  ion  Ca 2+ ,  menyebab- kan aktivasi phospholipase dan protease membentuk  radikal  bebas,  peroksida dan kematian sel. 5
Ketidakmampuan untuk memper- tahankan homestasis kalsium dan diam- bil alih peranannya oleh protein cytosk- letal menyebabkan disfungsi seluler dan apoptosis.    Apoptosis  biasanya  terjadi pada  zona  ambang  batas  iskemik  seba- gai  suatu  proses  yang  memerlukan  en- ergi,  sementara  nekrosis  terjadi  pada kondisi  iskemik  menyeluruh  dan  tidak tergantung pada energi.
Fase  akhir  dari  cedera  iskemik  terjadi selama  referfusi  yang  dikenal  sebagai cedera  iskemia  reperfusi  (IR).  Cedera IR  melibatkan  pembentukan  radikal bebas    oksigen.  Dimana  yang  paling penting  adalah    radikal  superoksida yang  menyerang  membran  sel,  menye- babkan  gangguan  lebih  lanjut  pada  or- ganel  intraseluler  dan  kematian  sel. Suatu periode overperfusi (hiperperfusi) juga dapat terjadi setelah iskemia  (termasuk  yang  menyebabkan henti  jantung  hipotermi)  yang  menye- babkan  cedera  hiperperfusi,  termasuk edema  serebral  yang  dapat  memperbu- ruk hasil dari  cedera iskemia.
Baru-baru ini ditemukan bahwa endotel mempunyai  peran  pada  cedera  setelah iskemia  dan  reperfusi.  Ketika  terjadi hipoksia  dan  kemudian  reoksigenasi, sel  endotelial  menjadi  aktif  untuk mengeluarkan  properti  proinflamsi  ter- masuk  molekul  adhesi  leukosit,  faktor koagulan,  dan  agen  vasokonstriksi.  Ni- trit Oksida (NO) adalah kunci dari fak- tor  relaksasi  endotel  yang  memainkan peranan  sangat  penting  dalam  memeli- hara  tonus  dan  reaktifitas  vaskular. Dalam  mempertahankan  tonus  otot polos  vaskuler,  NO  berperan  melawan aksi  dari  faktor  kontraksi  endothelium seperti  angiotensin-II  dan  endothelin-I. NO  menghambat  aktivasi  platelet  dan leukosit dan menjaga otot polos vasku- lar pada keadan nonproliferasi. Sebagai tambahan  terhadap  NO,  endotel  mung- kin  menghasilkan  faktor  relaksasi  lain- nya  termasuk  prostasiklin,  faktor  en- dotelium  hiperpolarisasi,  bradikinin, adrenomedulin,  dan  C-natriuretic  pep- tida. Disfungsi endotelial menyebabkan penurunan  produksi  dan  atau  ket- ersedian  NO  dan  ketidakseimbangan dalam  kontribusi  relatif  dari  faktor  re- laksasi endothelium-derived relaxing dan  faktor  kontraksi  (seperti  end- hothelin-I, angiotensin dan radikal oksi- dan)      mengakibatkan  peningkatan  dari resistensi  vaskular.  Dengan  kata  lain, produksi  yang  berlebihan  dan  akumu- lasi  dari  NO  setelah arrest hipotermi telah menunjukkan suatu keadaan  yang bersifat neurotoksik. 5

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
gakibatkan  pelepasan  dari  mediator  in- flamasi  dan  mengawali  respon  infla- masi  pada  seluruh  sel.  Sel  endothelial proinflamasi  menyebabkan  sekuestrasi lekosit  secara  luas,  pelepasan  sitokin, meningkatkan level dari faktor nekrosis tumor,  inteleukin,  radikal  bebas  yang berasal  dari  oksigen,  pada  seluruh tubuh.  Hal  ini  selanjutnya  akan  mem- perburuk  iskemik  dan  cidera  sel.  Pada penelitian  pada  hewan,  infiltrasi  leu- kosit  dan  filtrasi  sitokin  sepertinya mengurangi  reperfusi  dari  injuri  pada serebral. 5
Strategi  Proteksi  Serebral  Selama Periode  Henti  Sementara  Aliran  Da- rah
Resiko  stroke  sangat  besar  selama  pe- riode  iskemik  serebral  akibat  prosedur rekonstruksi  arkus  aorta.  Mekanisme pertama  adalah  iskemik  serebral  akibat hipoperfusi  atau  periode  henti  sirkulasi sementara selama rekonstruksi. Mekan- isme kedua adalah iskemik serebral aki- bat emboli selama proses pintas jantung paru  ( cardiopulmonary  bypass-CPB ).
Emboli  arteri  dapat  terjadi  akibat  ma- suknya  udara  ke  dalam  sirkulasi  dari ruang  jantung  yang  terbuka,  kanulasi pada  vaskuler  atau  pada  saat  dilaku- kannya  anastomosis.  Partikel-partikel debris aterosklerotik juga dapat terlepas pada saat dilakukan atau dilepaskannya cross clamping aorta, pada saat melaku- kan  anastomosis  pada  aorta  ascenden dan  arkus  aorta,  dan  pada  saat  eksisi dari  katup-katup  jantung  yang  men-
galami  kalsifikasi.  Selama  bypass sendiri  dapat  terbentuknya  mikro  par- tikel  agregat  dari  trombosit  dan  lemak. Aliran  darah  berturbulensi  tinggi  yang keluar  dari  kanula  aorta  selama  bypass juga  dapat  menyebabkan  lepasnya  de- bris-debris aterosklerotik pada aorta. 1-3,5

## Deep  Hypthermic  Circulation  Arrest
(DHCA)
Jaringan serebral sangat rentan terhadap cidera  iskemik  bahkan  dalam  hitungan menit saja setelah onset terjadinya henti sirkulasi, karena otak memiliki laju me- tabolisme  yang  tinggi,  membutuhkan substrat metabolit secara terus menerus dan  terbatasnya  cadangan  fostat  beren- ergi  tinggi  (ATP). 1-3,5 Dasar  fisiologis dari  hipotermia  dalam  proteksi  neuros- erebral  adalah  menurunkan  laju  me- tabolisme  dan  kebutuhan  oksigen  sere- bral  untuk  memperpanjang  periode waktu  dimana  jaringan  serebral  masih dapat  mentolerir  keadaan  henti  sirku- lasi.  Beberapa  penelitian  membuktikan bahwa  autoregulasi  aliran  darah  sere- bral  masih  dapat  dipertahankan  pada keadaan hipotermia tanpa menimbulkan gejala klinis. Pengukuran langsung dari metabolit  serebral  dan  aktifitas  listrik batang  otak  pada  pasien  dewasa  yang menjalani  DCHA  dan  perfusi  serebral secara  retrograde  ( retrograde  cerebral perfusion-RCP) pada  suhu  14 o C  mem- buktikan  bahwa  onset  iskemik  serebral terjadi  setelah  18-20  menit. 5 Berdasar- kan  observasi  ini,  dengan  bukti-bukti dan  penelitian  klinis  dalam  skala  besar
tentang  hipotermia  yang  dikondisikan, menunjukkan  bahwa  hipotermia  meru- pakan  intervensi  paling  penting  untuk mencegah  cidera  neurologis    pada keadaan henti sirkulasi.
Hipotermia  mengurangi  aliran  darah otak  ( cerebral  blood  flow  CBF )  secara linear, tapi penurunan laju metabolisme oksigen  serebral  ( cerebral  metabolic rate  of  oxygen  CMRO 2 )  tidak  sepe- nuhnya  linear.  Rata-rata,  reduksi  dari CMRO 2 adalah  7-8%  tiap  penurunan 1 o C.  Antara  suhu  37 o C  dan  22 o C, CMRO 2 berkurang  sekitar  5%  per  1 o C dan  kemudian  pengurangan  menjadi lebih cepat ketika CMRO 2 mencapai 20 -24%  pada  20 o C  dan  16-17%  pada 18 o C. 1,5,6
Meskipun  suhu  rerata  pada  nasofaring untuk  prosedur  DHCA  berkisar  18 o C, tetapi suhu optimal untuk DHCA belum menjadi  suatu  ketetapan.  Tantangan dalam  menentukan  suhu  ideal  untuk DHCA  adalah  sulitnya  mengukur  suhu jaringan otak secara langsung. Pendekatan  menggunakan  elektroense- falografi mencoba menjawab tantangan ini.  Suhu  rerata  nasofaring  untuk  men- yebabkan  diamnya  aktifitas  elektrik  di kortek  ( electrocortical  silence-ECS ) adalah 18 o C. Stecker dan kawan-kawan yang  meneliti  pada  109  pasien  yang menjalani  operasi  aorta  dengan  henti sirkulasi  mengemukakan  bahwa    den- gan suhu nasofaring sekitar 12,5 o C atau dengan  pendinginan  pada  CPB  selama 50  menit  baru  menyebabkan  ECS  pada
99,5%  pasien.  Pada  suhu  nasofaring 18 o C,  hanya    50%  pasien  saja  yang mengalami  ECS. 1 Walaupun  elektro- ensefalografi  dapat  disertakan  dalam protokol  untuk  prosedur  DHCA,  tetapi manfaat  hasilnya  masih  harus  dibukti- kan melalui uji klinis lain. Selain hipo- termia  sistemik  yang  dihasilkan  oleh sirkulasi  ekstrakorporeal,  hipotermia topikal  dengan  pemasangan  kantong- kantong  es  pada  kepala  juga  dapat  di- masukkan  dalam  protokol  penggunaan DHCA  untuk  meminimalkan  pemana- san  pasif  pada  daerah  kepala.  Yang perlu  diperhatikan  dalam  topikal  hipo- termia  adalah  perhatian  untuk  tetap melindungi mata, hidung dan telinga. 1
Selama  periode  setelah  DHCA,  jarin- gan serebral berada dalam resiko tinggi untuk  terjadi  cidera  iskemik  baik karena  rendahnya  aliran  darah  atau karena  resiko  reperfusi.  Ada  beberapa penelitian  yang  membuktikan  bahwa setelah  periode  DHCA  terjadi  pening- katan tekanan intrakranial karena edema  serebri  yang  memberi  dampak negatif pada pemulihan neurofisiologis.
Cidera  serebral  setelah  prosedur  henti sirkulasi  secara  klinis  bermanifestasi sebagai  cidera  neurologi  post  operasi yang  bersifat  sementara  atau  menetap. Disfungsi  saraf  permanen  ( permanent neurologic  dysfunction-PND )  dalam bentuk  fokal-fokal  defisit  maupun  de- fisit  yang  global  seperti  stroke  harus dipikirkan sebagai suatu fenomena em- boli.  Insiden  PND  setelah  rekonstruksi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
arkus  aorta  berkaitan  langsung  dengan sisi  kanulasi  arterial.  Defisit neurologis yang  bersifat  sementara  ( Transient Neurologic  Deficit-TND) dapat  muncul sebagai  delirium,  disorientasi  maupun obtundation yang  kadang  mengalami resolusi dalam 24 jam dan tidak terlihat pada  modalitas  pencitraan  (CT  dan MRI).
Insiden TND setelah rekonstruksi arkus aorta  menggunakan  teknik  DHCA  saja berkisar  25%  dari  semua  kasus  dan mempunyai  hubungan  yang  linear  den- gan  durasi  DHCA.  Untuk  membatasi efek samping neurologis  paska DHCA, banyak  penelitian  memfokuskan  pada durasi  DHCA  yang  aman.  Berdasarkan pengukuran langsung terhadap metabo- lit  serebral  pada  pasien  dewasa,  esti- masi  periode  yang  aman  untuk  DHCA adalah 30 menit pada suhu 15 o C dan 40 menit  pada  10 o C.    Anoksia  seluler  ter- jadi  bila  melebihi  dari  periode  waktu ini.  Pada  serial  penelian  terhadap  656 pasien  rekonstruksi  arkus  aorta,  Svens- son  melaporkan  angka  mortalitas  se- banyak  10%  dan  7%  insiden  defisit neurologis  transien  dan  stroke.  Pada analisis  multivarian,  penulis  menujuk- kan peningkatan resiko stroke pada pe- riode  DHCA  lebih  dari  40  menit,  dan peningkatan  mortalitas  pada  periode DHCA lebih dari 65 menit 2

## Proteksi Farmakologis
Banyak  intervensi  farmakologi  yang telah  digunakan  untuk  proteksi  organ
selama  DHCA.  Penelitian  pada  bi- natang  menunjukkan  efek  yang  men- guntungkan dari barbiturat, steroid, dan antikonvulsan,  lidokain, calcium  chan- nel  blockers (nimodipine),  dan  antago- nis  pada  subtipe  reseptor  glutamate. Karena  masih  sedikitnya  bukti-bukti konklusi  melalui  penelitian  prospektif, ataupun  uji  klinis  terkontrol,  dalam praktek  klinis  akan  dijumpai  variasi penggunaan  agen,  dosis  dan  waktu pemberian. Sebuah survei pada anggota Asosiasi  Anestesi  Kardiotoraks  di  Ing- gris  untuk    penggunaan  agen  farmako- logis  sebagai  agen  pelindung  otak  se- lama  DHCA  menunjukkan    83%  re- sponden menggunakan beberapa bentuk agen  farmakologis  untuk  perlindungan otak;  59%  responden  menggunakan thiopental,  29%  menggunakan  propo- fol,  dan  48%  menggunakan  berbagai agen lainnya termasuk yang paling ser- ing digunakan adalah steroid. 5
Barbiturat  bertindak  dengan  mengu- rangi CMRO 2 , CBF, asam lemak bebas, radikal  bebas,  edema  serebral,  dan  ak- tivitas  kejang  .  Barbiturat  telah  dipela- jari  secara  ekstensif  pada  model  bi- natang percobaan dengan fokal iskemik dengan  berbagai  tingkat  keberhasilan  . Nussmeier  dan  kawan-kawan  adalah yang  pertama  melaporkan  efek  men- guntungkan  dari  thiopental  dalam pencegahan  komplikasi  neuropsikiatri setelah  operasi  jantung,  tapi  penelitian serupa oleh Zaidan tidak bisa membuk- tikan temuan ini. 5 Uji barbiturat sebagai agen  pelindung  dalam  iskemia  global
gagal  untuk  menunjukkan  perbaikan hasil  paska  operasi.  Ia  bahkan  telah menyarankan  bahwa  barbiturat  dapat membahayakan  keadaan  energi  otak pada periode DHCA. Meskipun kurangnya  bukti  sebagai  pelindung saraf,  barbiturat  masih  digunakan dalam  praktek  klinis  selama  DHCA. Barbiturat  telah  terbukti  menjadi  pe- lindung  dalam  iskemia  fokal  lengkap karena  emboli  seperti  yang  terlihat  se- lama  CPB.  Selain  itu,  barbiturat  dapat membantu  dalam  perlindungan  otak selama pemanasan setelah DHCA, teru- tama  pada  fase  awal,  kekurangannya dalam  dosis  besar  barbiturat  berpotensi memperpanjang  waktu  sadar  dan  de- presi miokard. 5
Steroid,  khususnya  deksametason  dan metilprednisolon melawan respon infla- masi  sistemik  selama  dan  setelah  CPB dengan  mengurangi  sitokin  proinfla- masi,  yang  dianggap  berperan  dalam cedera  iskemik  otak  serta  depresi  mio- kard  dan  desensitisasi  beta-adrenergik. Steroid sebelumnya telah terbukti men- ingkatkan  outcome  neurologis  pada pasien neurourologis pada pasien DHCA.  Namun,  steroid  dosis  tinggi dapat mengakibatkan peningkatan risiko  sepsis  dan  perubahan  dalam  me- tabolisme  glukosa.  Kontrol  glukosa (110-180  mg/dl)  harus  digunakan  se- lama  DHCA  untuk  mencegah  hiper- glikemik paska operasi. 5
Manitol  merupakan  diuretik  osmotik yang  melindungi  ginjal  dengan,  menu-
runkan  resistensi  pembuluh  darah  gin- jal,  menjaga  integritas  tubular,  dan mengurangi  edema  sel  endotel.  Hal  ini juga  mengurangi  edema  cerebral  dan pembuangan  radikal  bebas,  sehingga mengurangi  kerusakan  jaringan.  Fu- rosemide  memblok  reabsorsi  sodium pada  ginjal  meningkatkan  aliran  darah ginjal,  yang  mungkin  dimediasi  oleh prostaglandin.    Kombinasi  furosemide dan manitol terbukti memelihara fungsi ginjal pada keadaan iskemik. 5
Hiperglikemia dapat memperburuk ced- era  neurologis  dengan  meningkatkan asidosis  laktat  di  jaringan. 5,7 Insulin  te- lah terbukti memiliki efek neuroprotek- tif terhadap injury. Analisis retrospektif pada  pasien  yang  menjalani  operasi  ar- kus  aorta  menunjukkan  bahwa  hiper- glikemia  lebih  dari  250  mg/dL  berkai- tan  dengan outcome neurologis  yang merugikan.  Asosiasi  bedah  thorak  di Amerika  telah  menetapkan  pedoman untuk  kontrol  glukosa  intraoperatif  se- lama  operasi  jantung  dewasa,  karena kadar  glukosa  yang  tinggi  selama  op- erasi  ditemukan  menjadi  prediktor  ke- matian  pada  pasien  dengan  atau  tanpa riwayat  diabetes  mellitus.  Glukosa  da- rah harus dipantau setiap 30 sampai 60 menit  selama  pemakaian  infus  insulin dengan  pemantauan  lebih  intensif (setiap  15  menit)  selama  pemberian kardioplegia,  pendinginan,  dan  proses penghangatan  kembali  ( rewarming).
Pada  pasien  yang  tidak  memiliki  ri- wayat  diabetes,  glukosa  darah  yang  le- bih tinggi dari 180 mg/ dL harus diper-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
lakukan  sama  dengan  pasien  dengan riwayat  diabetes  dengan  insulin  dosis tunggal  atau intermiten intravena. Pada beberapa  pasien,  ketika  infus  insulin digunakan  intraoperatif,  hati-hati  ke- mungkinan  hipoglikemia  pada  periode pasca  operasi,  dan  konsultasi  endokri- nologi mungkin diperlukan. 5,7
Karena  ion  Ca 2+ memainkan  peranan pada iskemik, beberapa  studi telah me- neliti  peran  kalsium  antagonis  sebagai agen  neuroprotektif. 5 Nimodipine, yang digunakan untuk profilaksis vaso- spasme  setelah  perdarahan  subarach- noid,  telah  terbukti  memiliki  beberapa keuntungan  dalam  meningkatkan  hasil kognitif  setelah  CPB.  Tetapi  apabila dikaitkan  dengan  terjadinya  peningka- tan  komplikasi  (hipotensi)  pada  pasien yang  menjalani  operasi  pergantian katup,  menyebabkan  uji  coba  klinis  ini dihentikan. 5,8
Magnesium, suatu obat  dengan mekan- isme  blokade  saluran  ion  Ca 2+ ,  menun- jukkan  bukti  perlindungan  terhadap  hi- poksia pada hippocampus tikus. Ini da- pat  dijelaskan  oleh  blokade  yang  diin- duksi  magnesium  baik  melalui  saluran pada  membran  sel  yang    sensitif  terha- dap  beda  potensial      maupun  reseptor NMDA  yang  diaktifkan  oleh  saluran ion  Ca 2+ ,  sementara  nimodipin  hanya memblok  saluran    yang  sensitif  terha- dap beda potensial saja. 5,9
Lidokain secara selektif memblok salu- ran  ion  Na + dalam  membran  neuron.
Dalam  penelitian  dengan  anjing,  dosis tinggi  lidokain  menginduksi  isoelektrik
EEG, menunjukkan penurunan
CMRO 2 .  Dalam  hal  ini,  meniru  efek dari  hipotermia.  Dalam  model  dengan anjing,  lidokain  pada  dosis  4mg/kg  se- belum  DHCA  dan  2  mg/kg  pada  awal reperfusi memperbaiki kondisi neurolo- gis  pada  kelompok  perlakuan  diband- ingkan  dengan  placebo. 10 Pada  peneli- tian manusia, infus kontinyu lidokain (4 mg/menit)  selama  dan  setelah  CPB menghasilkan  kognitif  jangka  pendek yang  lebih  baik.  Pada  pasien  diabetes mellitus, ada hubungan antara dosis to- tal  lidokain  yang  lebih  tinggi  (35  mg/ kg)  dan  peningkatan  neurokognitif pasca  operasi.  Pada  pasien  non- diabetes,  dosis  lidokain  kurang  dari 42.6 mg/kg dikaitkan dengan peningka- tan  hasil  kognitif  1  tahun  setelah  op- erasi.  Lidokain  tidak  mengurangi  re- spon  sitokin  perioperatif.  Temuan  ini menunjukkan  bahwa  efek  pelindung lidokain perlu dievaluasi lebih jauh. 10
Dexmedetomidine,  selektif  alfa-2  adre- noreseptor  agonis,  telah  terbukti  pada tikus menjadi suatu neuroprotektif iske- mia  fokal  ataupun  global.  Pengham- batan iskemia diinduksi pelepasan nore- pinefrin  mungkin  terkait  dengan  efek ini, terutama di hippocampus. 5

## Manajemen Suhu Selama DHCA
Fase  pendinginan  harus  bertahap, menyeluruh,  dan  cukup  panjang  untuk mencapai  alokasi  homogen  darah  ke
berbagai  organ.  Untuk  mencapai  suhu inti  tubuh  (kandung  kemih  atau  rektal dan  esofagus),  pendinginan  harus berlangsung  setidaknya  selama  30 menit.  Pendinginan  yang  terlalu  cepat dapat membuat ketidakseimbangan antara  suplai  dan  kebutuhan  oksigen, dan  ini  dapat  menurunkan  ketersediaan
oksigen di jaringan melalui meningkatnya afinitas hemoglobin untuk  oksigen.  Peningkatan  afinitas  ini dikombinasikan dengan hemodilusi yang ekstrim dari cairan priming untuk CPB dapat mengakibatkan asidosis seluler sebelum DHCA.
Hemodilusi yang moderat memperbaiki mikrosirkulasi  tetapi  hemodilusi  yang ekstrim  dapat  menyebabkan  hipoksia jaringan.  Nilai  hematokrit  yang  tepat sebelum  dan  sesudah  DHCA  harus dalam kisaran 22-28%, dengan hubungan  yang  proporsional  terhadap suhu tubuh. 5
Fase  penghangatan  kembali  akan  men- ingkatkan  aliran  darah  ke  otak  dan  da- pat meningkatkan resiko emboli, edema serebral,  dan  cidera  hipertermia  serer- bral.  Selama  penghangatan,  suhu  ek- strakranial akan lebih rendah sekitar 5 o - 7 o C. Oleh karena itu diperlukan kehati- hatian  agar  menghindari  aliran  arterial hipertermik  yang  dapat  menyebakan cidera  hipertermia  serebral.  Selama re- warming ,  suhu  cairan  perfusat  tidak boleh  melebihi  suhu  inti  tubuh  dengan gradient  lebih  dari  10 o C.  Proses penghangatan  dihentikan  bila  suhu eofagus  sudah  mencapai  36 o C  atau
suhu  rektal  atau  kandung  kemih  34 o C, dan suhu cairan perfusat tidak melebihi 36 o C.  Hipotermia  relatif  dengan  suhu 36 o C pada esophagus atau 34 o pada rek- tal  bermanfaat  untuk  mencegah  hiper- reaktifitas elektrik serebral. 5

## Durasi DHCA
Sejumlah  perubahan  struktural  seluler dan  biokimia  berlangsung  sebagai  aki- bat  henti  sirkulasi  dengan  durasi  yang memanjang.  Insiden  TND  setelah  re- konstruksi  arkus  aorta  menggunakan teknik  DHCA  saja    berkisar  25%  dari semua kasus dan mempunyai hubungan yang  linear  dengan  durasi  DHCA.  Un- tuk membatasi efek samping neurologis
paska  DHCA,  banyak  penelitian  mem- fokuskan  pada  durasi  DHCA  yang aman. Setelah 15 menit terjadinya iske- mia  pada  suhu  18°C,  pemulihan  kon- sumsi  oksigen  akan  terganggu,  dan setelah 20 menit, laktat pada otak terde- teksi dalam darah.
Berdasarkan  pengukuran  langsung  ter- hadap  metabolit  serebral  pada  pasien dewasa,  estimasi  periode  yang  aman
Gambar 3. Grafik hubungan suhu dan durasi yang aman selama henti sirkulasi 5

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
untuk  DHCA  adalah  30  menit  pada suhu  15 o C  dan  40  menit  pada  10 o C. Anoksia  seluler  terjadi  bila  melebihi dari periode waktu ini. 5 Retrograde Cerebral

## Perfusion (RCP)
Perfusi  cerebral  secara  retrograde (RCP) biasanya diaplikasikan bersama- sama dengan teknik DHCA untuk men- ingkatkan  proteksi  serebral.  RCP  per- tama  kali  diterapkan  oleh  Mills  dan Ochner  pada  tahun  1980  untuk  mana- jemen emboli udara yang masif di arteri selama pintas jantung paru.  RCP diap- likasikan dengan cara kanulasi dan pen- gikatan  pada  vena  cava  superior  ke- mudian  memberikan  infus  darah  yang teroksigenasi  pada  suhu  8 o -14 o C  me- lalui  CPB,  dan  memberikan  perfusi pada jaringan serebral secara retrograde selama periode henti sirkulasi.
Untuk  mencegah  edema  serebri,  te- kanan  pada  vena  jugularis  interna dipertahankan  kurang  dari  25  mmHg. Pasien  diposisikan  trendelenburg  10 o
untuk  mengurangi  resiko  emboli  udara dan  mencegah  terperangkapnya  udara di  sirkulasi  serebral  pada  saat  rekon- struksi  aorta.  Laju  aliran  darah  pada RCP  berkisar  200-600  ml/menit  Keun- tungan  metode  ini  adalah  memberikan suplai substrat metabolik ke otak secara parsial,  membuang  emboli-emboli  di serebral  dan  mempertahankan  serebral hipotermia. 1
Bavaria  dan  kawan-kawan  pada  satu
serial  kasus  sebanyak  104  kasus reparasi aorta pada diseksi aorta tipe A melaporkan  bahwa  mortalitas  sebesar 9% dengan angka kejadian stroke sebe- sar  5%.  Sementara  Coselli  memband- ingkan  antara  penggunaan  DHCA  saja dan  kombinasi  DHCA  dan  RCP  pada operasi  arkus  aorta  baik  karena  kasus aneurisma  maupun  diseksi  aorta  mela- porkan  bahwa  subgroup  kombinasi DHCA  dan  RCP  memiliki  mortalitas lebih  rendah,  3,4%  vs  14,8%  dan  ke- jadian  stroke  2,4%  vs  6,5%  dibanding pada subgroup DHCA saja. 2
Walaupun  RCP  menunjukkan  hasil klinis  yang  baik  selama  rekonstruksi aorta,  tetapi  metode  ini  belum  menjadi teknik  standar  untuk  neuroproteksi  se- lama  DHCA.  Ada  beberapa  kelemahan yang  ditemukan  selama  penerapan  me- tode  RCP.  Beberapa  peneliti  mengang- gap  hubungan  antara  penggunaan  RCP dan hasil klinis tidak jelas.
Estrera  dan  kawan-kawan  dalam  satu penelitian  besar  di  satu  institusi  kese- hatan  yang  mengevaluasi  peranan  RCP pada  operasi  perbaikan  aorta  thorakalis proksimal,  dilakukan  dari  tahun  1991- 2007,  dengan  jumlah  sampel  1107  dan
Gambar 4. Retrograde cerebral perfusion 6
RCP 82%, menunjukkan angka mortali- tas  perioperatif  sebesar  10,4%  dengan insiden  stroke  sebesar  2,8%. 2 Bashir dan  kawan-kawan  dalam  tulisannya mengemukakan bahwa kelemahan dalam  penggunaan  RCP  mencakup edema  serebral,  dan  kekhawatiran bahwa  sedikit  saja  cairan  perfusat  se- benarnya  mencapai  otak  untuk  dapat memberikan  perlindungan  yang  me- madai.    Kehadiran  katup  yang  kompe- ten dalam sirkulasi vena otak dan sirku- lasi  kolateral  yang  dominan  melalui sistem  azigos  dapat  secara  substansial mengurangi  tingkat  efektif  darah  untuk mencapai sirkulasi intrakranial. 11
Meskipun  masih  menjadi  kontroversi dan membutuhkan uji klinis  yang lebih lanjut,  metode  RCP  mudah  dan  aman untuk  diaplikasikan  pada  rekonstruksi arkus  aorta  sebagai  metode  tambahan untuk mempertahankan hipotermia serebral,  menyediakan  suplai  substrat metabolik  secara  parsial  dan  menu- runkan resiko emboli serebral. 2
Antergrade Cerebral Perfusion (ACP)
Usaha pertama untuk dalam melakukan operasi arkus  aorta dengan mengguna- kan  metode  perfusi  serebral  antegrade (ACP)    pada  tahun  1957,  telah  sukses dilaporkan oleh  De Bakey dan kawan- kawan menggunakan normotermik CPB  dan  kanulasi  pada  kedua  arteri subklavia dan arteri karotis dengan  be- berapa  pompa  CPB  yang  terpisah.  Na-
mun,  setelah  beberapa  upaya  sebelum- nya,  metode  ACP  diitinggalkan  karena hasil  yang  kurang  memuaskan  dan berkembang  pemanfaatan  DHCA. 2 Se- lective  Antegrade  Cerebral  Perfusion (SACP) kemudian  kembali  diperkenal- kan  oleh  Frist  dan  Bachet.  Metode  ini kemudian dipopulerkan oleh Kazui dan kawan-kawan. Kazui menggunakan dua pompa terpisah untuk memberikan per- fusi  ke  sirkulasi  serebral  dan  sistemik. Dalam  penelitian  yang  lebih  elegan, Kazui mengindikasikan laju aliran opti- mal  ke  serebral  adalah  10mL/kg/menit dengan  tekanan  perfusi  40-70mmHg pada suhu 22 o C. 6
Harus  diakui  bahwa  pemanfaatan  ACP mengubah  paradigma  mengenai  henti sirkulasi  ( circulatory  arres ).  Henti sirkulasi pada awalnya dijelaskan, men- gacu  pada  total  terhentinya  sirkulasi dan tidak adanya perfusi ke seluruh or- gan  kecuali jantung melalui cardiople- gia. Penambahan ACP merubah konsep ini  dari  total  henti  sirkulasi  menjadi henti  sirkulasi  untuk  tubuh  bagian bawah saja, sedangkan otak, lengan dan medulla  spinalis  melalui  sirkulasi  ko- lateral tetap mendapatkan perfusi. Oleh karena  itu  hanya  kaki  dan  organ  vis- ceral  abdomen  benar-benar  mengalami iskemik  selama  periode  henti  sirkulasi dengan menggunakan ACP. 2
Berdasarkan  hipotesis  ACP  bahwa aliran  darah  otak  antegrade  lebih  fisi- ologis  dibanding  metode  DHCA  atau RCP, oleh karena itu seharusnya  mem-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
berikan  perlindungan  otak  yang  lebih unggul.  Data  dari  model  hewan  perco- baan  dari  DHCA  dibandingkan  dengan ACP  dan  RCP  telah  mengkonfirmasi hipotesis  ini.  Hagl  dan  koleganya menunjukkan  dalam  percobaan  dengan babi  dengan    strategi  DHCA  dan  ACP menyimpulkan  bahwa  terdapat  pening- katan  pemulihan  neurofisiologis,  te- kanan  intrakranial  yang  lebih  rendah, berkurangnya edema serebral, dan men- gurangi  asidosis  jaringan  setelah  pe- riode  henti  sirkulasi  dibandingkan  den- gan DHCA saja. 2,6
SACP  dapat  dipertimbangkan  untuk prosedur  rekonstruksi  arkus  aorta  yang lebih  dari  45  menit.  ACP  biasanya dimulai  setelah  DHCA  dengan  pema- sangan kanulasi secara selektif di arteri aksilaris  kanan,  arteri  subklavia  kanan, arteri  innominata  atau  arteri  karotis kommunis  kiri.  Dalam  prosedur  rekon- struksi  arkus  aorta,  ACP  dapat  dicapai dengan  memasukkan  kanul  perfusi yang terpisah ke ujung terbuka dari ca- bang pembuluh darah setelah membuka arkus  aorta.  Setelah  cangkok  vaskuler mencapai  cabang  arkus  aorta,  ACP  da- pat  diberikan  melalui  lengan  yang terpisah  dari  cangkok  vaskular  atau dengan  kanulasi  langsung  pada  cang- kok  vaskuler  tersebut.  Circulus  Willisi yang fungsional dapat memberikan per- fusi  ke  jaringan  otak  kontralateral  se- lama terhentinya aliran darah dari arteri innominata,  arteri  karotis  kommunis kiri,  dan  arteri  subklavia  kiri  selama proses  anastomosis.  Darah  teroksi-
genasi  pada  suhu  10 o -14 o C  dengan rerata  aliran  250-1000  ml/menit  dapat mencapai  tekanan  perfusi  serebral dalam rentang 50-80 mmHg. 1
Proteksi  medulla  spinalis  dan  organ- organ  visera  dari  periode  iskemik  terus menjadi  isu  yang  penting,  tetapi  be- berapa  penulis  berdasarkan  pengala- mannya  menyatakan  efikasi  moderat hipotermia dalam proteksi medulla spi- nalis  pada  henti  sirkulasi  pada  tubuh bagian  bawah  setidaknya  masih  efektif untuk jangka waktu 60 menit. 2
Pada  suatu  penelitian  percontohan  un- tuk  kasus  rekonstruksi  aorta  dewasa dengan  metode  kombinasi  ACP  dan hipotermia  moderate  (suhu  sistemik 25 o C)  dengan  ukuran  sampel  sebesar 501,  menunjukkan  proteksi  serebral yang  cukup  menjanjikan,  tetapi  kea- manannya  sangat  terbatas  untuk  pasien dengan  usia  lanjut,  pasien  dengan  ke- lainan-kelainan yang bervariasi dan pe- manjangan  waktu  operasi.  Selain  itu, keamanan  untuk  proteksi  iskemik  pada medulla  spinalis  dan  ginjal  juga  masih dipertanyakan. 1
Gambar 7. Antegrade cerebral perfusion 1
Terlepas dari berbagai kontroversi, tek- nik  ACP  memiliki  keuntungan  antara lain  adalah  waktu  untuk  proteksi  sere- bral  yang  lebih  panjang  terutama  ber- manfaat  pada  prosedur  yang  komplek atau  sulit  dan  membutuhkan  waktu yang  panjang.  Faktor  resiko  terpenting untuk  mortalitas  dan  morbiditas  pada operasi jantung dan aorta adalah durasi dari  sirkulasi  ekstrakorporeal.  Dengan teknik  ACP,  CPB  memungkinkan  un- tuk  berkerja  pada  suhu  yang  relatif moderate hipotermia, yang pada gilirannya akan menurunkan durasi dari sirkulasi  ekstrakorporeal  karena  waktu untuk  mendinginkan  dan  menghangat- kan  pasien  menjadi  lebih  singkat.  Me- tode  ACP  yang  relatif  lebih  fisiologis dibanding metode lain juga akan mem- perbaiki  pendinginan  jaringan  serebral dan  mempertahankan  kondisi  serebral hipotermia lebih mudah dilakukan. 2,6,11
Kekurangan  dari  metode  ACP  adalah tekniknya lebih komplek, juga membu- tuhkan  perhatian  lebih  besar  pada  saat penempatan  kanula  ke  cabang-cabang pembuluh  darah  besar  secara  endolu- men  karena  dapat  terjadi  perluasan diseksi ke arah distal dan kemungkinan terlepasnya  debris  atau  plak  ateroma. Selain  itu  metode  ini  membutuhkan peralatan  sirkuit  serebral  perfusi  dan kanula-kanula yang lebih komplek. 6

## Monitoring
Pemantauan  pasien  dewasa  yang  se- dang menjalani rekonstruksi aorta men-
cakup  semua  pemantauan  non-invasif sesuai  dengan  standar  American  Soci- ety  of  Anesthesiologists,  pemantauan hemodinamik  invasif  termasuk  kateter arteri  dan  kateter  arteri  pulmonalis, transesophageal echocardiography (TEE),  dan  pemantauan  neurofisiolo- gis. 1,3,5
Pencitraan  TEE  pada  aorta  mempunyai pertimbangan resiko yang hampir sama dengan  pencitraan  TEE  pada  struktur lainnya.  Ada  dua  hal  yang  secara khusus  menjadi  perhatian,  pertama waktu  memasukkan  probe  TEE  dapat menyebabkan  stimulus  kardiovaskular yang  kuat,  hal  ini  dapat  menyebabkan terjadinya  hipertensi  berat  secara  tiba- tiba  dan  sangat  berbahaya  pada  pasien yang  mengalami  diseksi  aorta  ataupun aneurisma dan meningkatkan terjadinya ruptur  aorta.  Hal  kedua  yang  menjadi perhatian  adalah  aorta  dan  esophagus letaknya sangat berdekatan. Arkus aorta dan  esophagus  menyilang  setinggi  ver- tebra  thorakalis  4-5.  Kelemahan  aorta akibat  dilatasi  aneurisma  pada  titik  ini meningkatkan resiko ruptur aorta waktu memasukkan probe aorta. 12
TEE  sangat  berguna  dalam  memantau fungsi  kardiovaskular  dalam  banyak aspek  termasuk  menilai  fungsi  jantung sebelum  dan  sesudah  DHCA,  me- meriksa  seluruh  aorta,  memastikan penempatan  kanula  yang  tepat,  menilai status  volume,  mendeteksi  adanya udara dalam ruang jantung, dan menge-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
valuasi apakah rekonstruksi dan perbai- kan pasca bedah cukup adekuat. 5
Meskipun  sensitifitas  dan  spesifisitas TEE  sebanding  dengan  CT-MRI  mau- pun aortografi, TEE memiliki beberapa keterbatasan,  antara  lain  citraan  pada aorta descenden dan arkus aorta proksi- mal dibatasi oleh interposisi dari trakea dan  bronkus  utama  kiri  diantara esophagus  dan  aorta  akibatnya  bebe- brapa  regio  tidak  dapat  divisualisasi dengan  baik.  Pemeriksaan  TEE  aorta dipengaruhi  artefak reverberation yang dapat  terjadi  akibat  kalsifikasi  pada dinding  aorta.  Artefak  ini  Nampak  se- bagai ekodensitas linear yang mobile di dalam lumen dan dapat keliru didiagno- sis sebagai diseksi aorta. 12
Pemantauan  suhu  merupakan  protokol standar  selama  anestesi  umum  dan penting selama teknik hipotermia. Tem- pat  mengukur  suhu  tubuh  inti  meliputi membran  timpani,  nasofaring,  esopha- gus, kandung kemih, rektum, arteri pul- monalis, dan bulbus vena jugularis. Le- bih dianjurkan menggunakan lebih dari satu  tempat  untuk  pemantauan  suhu tubuh  inti  untuk  mendeteksi  perbedaan dalam  distribusi  sirkulasi.  Tempat  pal- ing umum adalah nasofaring dan rektal. Pemantauan  suhu  di  membran  timpani mungkin memberikan nilai yang paling dekat  dengan  penilaian  suhu  otak.  Bila digunakan,  pemantauan  suhu  vena jugularis  akan  sangat  berguna  selama rewarming untuk memperkirakan hipertermia serebral karena suhu bulbus
vena  jugularis  secara  konsisten  lebih tinggi  dari  tempat  lain,  termasuk  otak Selama rewarming ,  gradient  suhu cairan  perfusate  dipertahankan  mak- simum 10°C di atas suhu tubuh inti dan tidak boleh  diatas 36°C. Suhu kandung kemih  atau  suhu  rektal  sekitar  34°C digunakan sebagai indikator rewarming yang  memadai. Rewarming suhu  yang lebih  besar  dihindari  untuk  mencegah rebound  hipertermia  yang  berbahaya setelah CPB. 1,5
Monitoring  neurofisiologi  yang  lain diantaranya  adalah  EEG,  potensial somatosensory-evoke,  saturasi  oksigen vena  jugular  (SvJO 2 ) ,  dan  near-infrared spectroscopy (NIRS).
NIRS adalah teknik monitoring noninvasif  yang  mengukur  saturasi oksigen    cerebral  regional  (rSO2)  dan mendeteksi  perubahan  oksihemoglobin cerebral, deoksihemoglobin, dan konsentrasi  cytochrome  aa3  teroksidasi di  jaringan  otak.  Pada  jaringan  otak, kompartemen vaskular didominasi oleh vena  (70%-80%  v  20-30%  arterial). Saturasi  oksigen  darah  vena  cerebral sekitar  60%  berbanding  98-100% dalam darah arteri. Berdasarkan asumsi ini,  nilai  rata-rata  rSO2  adalah  60% sampai 70%. Selama operasi
kardiovaskuler,  tren  penurunan  rSO2 dapat merefleksikan penurunan saturasi oksihemoglobin  serebral.  Level  dari rSO2 <55% mengindikasikan gangguan neurologis dan berkaitan dengan gangguan outcome secara klinis seperti
disfungsi  kognitif  postoperasi.  Selama operasi  arkus  aorta  menggunakan DHCA  dan  ACP,  penurunan  rSO2 sampai  <55  %,  khususnya  ketika  ber- langsung lebih dari 5 menit,  berkaiatan dengan  kejadian  gangguan  neurologik postoperasi.  Beberapa  penulis  men- yarankan  untuk  memaksimalkan  nilai rSO2 sebelum memulai DHCA.
Meskipun,  peran  sebuah  metode  baru dalam  meningkatkan  hasil  akhir  belum dapat  diperlihatkan,  akhir-akhir  ini, mayoritas  pusat-pusat  kesehatan  yang melakukan prosedur operasi pada arkus aorta menyertakan NIRS sebagai moni- tor rutin. 5
Ada  beberapa  keunggulan  penggunaan NIRS antara lain monitoring ini bersifat noninvasif,  data  yang  ditampilkan  ber- sifat  “real  time”  dan  kontinyu,  murah, monitor  yang  ringan,  mudah  dibawa- bawa,  tidak  memerlukan  instalasi  atau ruangan  khusus,  aman  dan  mudah  di- interpretasikan.  Meskipun  begitu,  ada beberapa  kekurangan  NIRS;  NIRS menyediakan  informasi  pada  rSO2 hanya  terbatas  pada  regio  dari  otak (bagian  dari  lobus  frontal)  dan  tidak dapat  memonitor  seluruh  otak.  Oleh karena  itu,  rSO2  bisa  saja  gagal  dalam mendeteksi  ischemia  pada  lokasi  ber- beda  dari  yang  dimonitor.  NIRS  tidak dapat  membedakan  antara  penyebab yang  menyebabkan  turunnya  rSO2 karena  emboli  atau  malperfusi.  Inter- pretasi  dari  nilai  absolute  rSO2  bisa salah karena hipotermia, alkalosis, atau hipokapni. Oleh karena itu, penting un-
tuk  mengikuti  trend  dari  perubahan saturasi  oksigen  dibandingkan  ber- dasarkan pada nilai absolute. 5
Saturasi  oksigen  pada  vena  jugular (SjO 2 )  dapat    digunakan  sebagai penanda  oksigenansi  cerebral  secara global. Penurunan dari nilai SjO2 men- gindikasikan  menurunnya  suplai  oksi- gen  relatif  terhadap  kebutuhan.  Nilai kurang  dari  50%  selama  penghangatan kembali  berkaitan  dengan  penurunan kognitif  postoperasi.  Peningkatan  nilai dari  SjO2  mengindikasikan  penurunan ekstraksi oksigen relatif terhadap suplai oksigen.  Peningkatan  nilai  SjO 2 bisa disebabkan karena hipotermi yang men- yebabkan  penurunan  CMRO2,  pene- kanan  obat-obatan  terhadap  CMRO2, atau trauma otak berat. 1
Monitoring  EEG  menyediakan  deteksi yang  berkesinambungan  pada  aktifitas listrik otak. EEG dapat digunakan sebe- lum  menggunakan  DHCA  dan  selama DHCA untuk mendokumentasikan suatu  periode  hentinya  aktifitas  listrik di  kortek  ( electrocortical  silence ),  di- mana terjadi penurunan CMRO2 sekitar 50%.  EEG  sendiri  merupakan  monitor nonspesifik  untuk  ischemia  global, yang  dapat  disebabkan  karena  malper- fusi,  hipotensi,  atau  CPB.  EEG  lebih spesifik untuk mendeteksi aktivitas epi- leptiform, yang dapat terlihat pada tem- perature  30 ⁰ C  atau  disebabkan  oleh penyebab  patologik  lain  seperti  iske- mia. Keterbatasan dari monitoring EEG antara  lain  ketidakmampuan  untuk

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
merefleksikan  aktifitas  pada  jaringan otak  yang  lebih  dalam,  seperti  hippo- campus  dan  basal  nuclei  yang  meru- pakan struktur yang lebih rentan terjad- inya  iskhemi  dan  dapat  mempengaruhi fungsi  neurokognitif.  Oleh  karena  itu, EEG  tidak  cukup  untuk  digunakan  se- bagai metode sendiri untuk memastikan adekuatnya  proteksi  cerebral.  Somato- sensory-evoked  potentials  umumnya lebih  mudah  digunakan  daripada  EEG karena  tidak  mudah  dipengaruhi  oleh arus  listrik  eksternal,  sedikit  terpenga- ruh  oleh  obat-obat  anestesi,  dan  masih dapat  mendeteksi  selama  aktivitas  kor- tikal masih ada. 5

## SIMPULAN
Strategi proteksi serebral harus menjadi perhatian  yang  utama  pada  prosedur yang melibatkan perubahan pada aliran darah  ke  otak  yang  bersifat  temporer. Pemilihan  strategi  yang  optimal  untuk tatalaksana  sirkulasi  selama  pembeda- han  arkus  aorta  masih  menjadi  kontro- versi. Deep  Hypothermic  Circulatory arrest (DHCA)  adalah  teknik  yang digunakan  selama  bedah  rekonstruksi arkus aorta dan pembuluh besar lainnya termasuk  aorta  torakoabdominal  dan pembuluh  serebral.  Henti  sirkulasi memberikan  kenyamanan  minimnya perdarahan  pada  lapangan  operasi, sedangkan  hipotermia  yang  dalam
memberikan perlindungan yang signifikan  ke  otak  dan  organ  utama lainnya terutama saat terjadinya hentinya sirkulasi. Perlindungan
serebral yang diberikan selama
hipotermia  dalam  adalah  hal  tak terbantahkan  ,  meskipun  untuk  jangka waktu  yang  pendek  (kurang  dari  30 menit).
Retrograde  Cerebral  Perfusion (RCP) dan Antegrade  Cerebral  Perfusion (ACP), kedua metode ini  membuat  jar- ingan  otak  tetap  mendapat  perfusi  se- cara  kontinyu  meskipun  berada  pada periode  henti  sirkulasi.  Kedua  metode ini dapat dikombinasikan dengan teknik DHCA  untuk  memberikan  waktu  henti sirkulasi  yang  lebih  panjang,  yang  ber- manfaat  pada  prosedur  yang  komplek atau  sulit  dan  membutuhkan  waktu yang panjang. Peningkatan pemahaman terhadap  cidera  iskemik  dan  cidera reperfusi  sangat  penting  sehingga  akan memberikan  hasil  dalam  perlindungan terhadap fungsi serebral.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Augoustides  JG,  Pantin  EJ,  Cheung AT.  Thoracic  aorta.  In:  Kaplan  JA,
Reich DL, Savino JS, ed. Kaplan’s car- diac  anesthesia:  the  echo  era 6 th ed. St.Louis,  Missouri  :  Saunders;  2011, 637-74
2.  Leshnower BG, Chen EP. Cerebral pro- tection  strategies  for  aortic  arch  sur- gery. Front  Lines  of  Thoracic  Surgery
2014; 215-24
3.  Fox A, Cooper JR. Anesthetiv manage- ment  for  thoracic  aorta  aneurysms  and dissections,  In:  Hensley  FA,  Martin DE,  Gravlee  GP,  ed. A  practical  ap- proach  to  cardiac  anesthesia 5 th ed.
Philadelphia  :  Lippincott  Williams  & Wilkins; 2013, 695-736.
4.  Wells CM, Subramaniam K. Acute aor- tic  syndrome. Anesthesia  and  Pe- rioperative  Care  for  Aortic  Surgery 2011; 17-36
5.  Svyates  M,  Tolani  K,  Zhang  M,  Tul- man  G,  Charchaflieh  J.  Perioperative management  of  deep  hypothermic  cir- culatory  arrest. Journal  of  Cardiotho- racic  and  Vascular  Anesthesia Vol  24, no 4, 2011: 644-55
6.  Bartolomeo  RD,  Pilato  E,  Pacini  D,
Savini  C,  Eusanio  MD.  Cerebral  pro- tection  during  surgery  of  the  aortic arch. European Association for Cardio- thoracic Surgery 2011: 1-8
7.  Strong  AJ,  Fairfield  JE,  Monteiro  E,
Kirby  M,  Hogg  AR,  Snape  M,  et.al. Insulin  protect  cognitive  function  in experimental stroke. Journal of Neurol- ogy,  Neurosurgery  and  Psychiatry 1990: 847-53
8.  Kass  IS,  Cottrell  JE,  Chambers  G.
Magnesium and cobalt, not nimodipine,
protect  neurons  against  anoxic  damage in the rat hippocampal slice. Anesthesi- ology vol 69, 1998: 710-15 9.  Legault  C,  Furberg  CD,  Wagenknecht LE,  Rogers  AT,  Stump  DA,  Coker L.et.al.  Nimodipine  neuroprotection  in cardiac  valve  replacement. Stroke vol 27(4), 1996: 593-98
10. Zhou  Y,  Wang  D,  Du  M,  Zhu  J,  Shan
G,  Ma  D, et.al.  Lidocaine prolongs  the safe  duration  of  circulatory  arrest  dur- ing  deep  hypothermia  in  dogs. Can  J Anaesth vol 45, 1998: 692-98
11. Bashir  M,  Shaw  M,  Desmond  M,
Kuduvalli M, Field M, Oo A. Cerebral protection  in  hemi-aortic  arch  surgery. Ann  Cardiothorac  Surg vol  2(22), 2013: 239-44
12. Parmana  IMA.  Aorta  thorakalis.  In  : Boom  CE,  ed. Perioperative  transe- sophageal  echocardiography  (TEE), interpretasi  dan  panduan  klinis 1 st ed.
Jakarta : Aksara Bermakna; 2013, 173- 95.