Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
Risiko Terjadinya Limfedema pada Pasien Kanker Payudara yang Mengalami Infeksi Setelah Menjalani Operasi Terkait Usia di Rumah Sakit Dharmais

## Dadan Prayogo
Mahasiswa Program Studi Magister Fisiologi Olahraga, Universitas Udayana e-mail: dadanprayogo@yahoo.co.id ________________________________________________________________________________

## Abstract
Lymphedema in breast cancer is a disruption of the lymphatic system, resulting in the accumulation of fluid rich in protein in the interstitial space which causes swelling of the arms, shoulders, neck, or thoracic region. The purpose of this study was  to  determine  the  risk  of  lymphedema  in  breast  cancer  patients  who  experienced  infection  after  undergoing  age- related surgery. This research method uses a quantitative research design, with a multicentre approach, and uses a case- control design with a total of  110 subjects. Interviews and measurements were carried out using a questionnaire. The results of the study showed that breast cancer patients who experienced infection after surgery were 3.5 times more likely to  develop  lymphedema  than  those  who  did  not  experience  infection  after  surgery.  Patients  aged  50  years  with lymphedema  were  1.4  times  more  likely  to  develop  lymphedema  than  those  <  50  years.  In  conclusion,  patients  who experienced infection after surgery with an age of ≥ 50 years to the incidence of lymphedema were found to be 75.0% with an aOR of 1, this means that cOR aOR, so there was an indication as a confounding factor, but statistically there was no significant difference with p value > 0.05.
Keywords: Breast Cancer, Infection After Surgery, Lymphedema, Without Lymphedema.

## Abstrak
Limfedema pada kanker payudara adalah terganggunya sistem limfatik sehingga menimbulkan akumulasi cairan yang kaya dengan protein di ruang interstisial yang menyebebkan terjadinya pembengkakan lengan, bahu, leher, atau daerah thorak. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui  risiko terjadinya limfedema pada pasien kanker payudara yang mengalami infeksi setelah menjalani operasi terkait usia. Metode penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kuantitatif, dengan pendekatan multicente, dan menggunakan desain case-control dengan total 110 subjek. Wawancara dan pengukuran telah dilakukan menggunakan kuesioner. Hasil dari penelitian menunjukkan bahwa pasien kanker payudara yang mengalami infeksi  setelah  operasi  3,5  kali  lebih  berisiko  terjadi  limfedema  dibandingkan  yang  tidak  mengalami  infeksi  setelah operasi. Pasien yang berusia ≥ 50 tahun yang mengalami limfedema 1,4 kali lebih berisiko terjadi limfedema dibanding <  50  tahun.  Kesimpulan,  pasien  yang  mengalami  infeksi  setelah  operasi  dengan  usia  ≥  50  tahun  terhadap  kejadian limfedema ditemukan 75,0% dengan aOR 1, ini berarti cOR ≠ aOR, sehingga ada indikasi sebagai faktor pengganggu, namun secara statistik tidak ada perbedaan yang bermakna dengan p value > 0,05.
Kata Kunci : Kanker Payudara, Infeksi Setelah Operasi, Limfedema, Tanpa Limfedema.

## Pendahuluan
Data  perkiraan  globocan  ( global  burden  of  cancer ) , sekitar  14,1  juta  kasus  kanker  baru  dan  8,2  juta kematian  terjadi  di  tahun  2012  di  seluruh  dunia. Selama bertahun-tahun, beban tersebut telah bergeser ke  negara-negara  kurang  berkembang,  yang  saat  ini mencakup  sekitar  57%  kasus,  dan  65%  kematian akibat  kanker  di  seluruh  dunia.  Kanker  payudara adalah  kanker  yang  paling  sering  didiagnosis  dan penyebab  utama  kematian  akibat  kanker  di  antara wanita  seluruh  dunia,  dengan  kisaran  1,7  juta  kasus dan  522.000  kematian  pada  tahun  2012.  Kanker payudara menyumbang 25% dari semua kasus kanker
dan  15%  dari  semua  kematian  akibat  kanker  di kalangan  wanita.  Separuh  dari  kasus  baru  terjadi  di negara maju, dan 38% kematian Torre et al ., (2015).
Hampir 116.000 kematian (22%) di seluruh wilayah Asia Pasifik dengan tingkat 8 per 100.000 jiwa. China menyumbang 41% kematian akibat kanker payudara pada  kalangan  wanita,  diikuti  oleh  Indonesia  (17%) dan  Jepang  (12%).  Tingkat  kematian  setiap subregional bervariasi dari 6 per 100.000 jiwa di Asia Timur, 14 per 100.000 jiwa di Asia Tenggara dan 16 per 100.000 jiwa di Oseania.  Negara Fiji dilaporkan memiliki  tingkat  kematian  tertinggi  untuk  kanker payudara  wanita  di  Asia  Pasifik  (28  per  100.000
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
jiwa),  diikuti  oleh  Kepulauan  Solomon  (24  per 100.000  jiwa)  dan  Kaledonia  Baru  (23  per  100.000 jiwa) Youlden et al ., (2014).
Indonesia  dalam  sepuluh  tahun  terakhir  ini,  kanker payudara  masuk  enam  besar  penyebab  kematian  di Indonesia.  Pencatatan  pemeriksaan  jaringan,  kanker payudara  mempunyai  angka  kejadian  relatif  11,5%. Diperkirakan  di  Indonesia  mempunyai  kejadian minimal 20.000 kasus pertahun.  Prevalensi kejadian tumor/kanker  di  Indonesia  sendiri,  menurut  Riset Kesehatan  Dasar  (RisKesDas)  tahun  2007  adalah sebesar  4,3  per  1.000  penduduk.  Sementara berdasarkan  data  Sistem  Informasi  Rumah  Sakit (SIRS)  tahun  2007,  kejadian  kanker  payudara sebanyak  8.227  kasus  atau  16,85%.  Sebagai tambahan,  penyakit  kanker  payudara  merupakan penyakit kanker dengan prevalensi tertinggi kedua di Indonesia pada tahun 2013 RisKesDas, (2013). Masih pemaparan oleh RisKesDas tahun 2013, daerah DKI Jakarta memiliki jumlah estimasi yang absolut sekitar 3.946  penderita  atau  sekitar  0.8%,  prevalensi  ini diambil  beradasarkan  dari  status  setelah  didiagnosa oleh  dokter.  Sebagai  salah  satu  institusi  rujukan khsusus  kanker  payudara,  Rumah  Sakit  Dharmais mencatat kanker terbanyak selama 4 tahun berturut- turut adalah kanker payudara, serviks, paru, ovarium, rektum, tiroid, usus besar, hepatoma, dan nasofaring (Instalasi  Deteksi  Dini  dan  Promosi  Kesehatan Rumah Sakit Kanker Dharmais, 2010-2013).
Penderita  kanker  payudara  kemudian  menjalani perawatan yang paling sering mencakup pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi hormonal,  dan  terapi  yang  ditargetkan,  atau  dengan kombinasi  perawatan  lain  De  Rinaldis,  Tutt,  & Dontu, (2011). Namun, beberapa perawatan tersebut dan  faktor-faktor  lainnya  dapat  menimbulkan komplikasi  limfedema  ekstremitas  atas  dengan kejadian  yang  dilaporkan  berkisar  17%  dengan menggunakan  data  yang  diambil  dari  72  penelitian terhadap 29.612 wanita dengan kanker payudara.
Limfedema  pada  kanker  payudara  adalah  keadaan terganggunya  sistem  limfatik  yang  menimbulkan akumulasi  cairan  kaya  dengan  protein  di  ruang interstisial dan pada akhirnya menimbulkan pembengkakan  lengan,  bahu,  leher,  atau  daerah thorak yang terjadi lebih dari 3 bulan (Fu, Ridner, & Armer,  (2009);  Gurdal et.  al, (2012);  warren et  al, (2013)).  Kondisi  ini  menimbulkan  masalah  berupa edema  kronis,  rasa  ketidaknyamanan,  kehilangan fungsi  tubuh,  kelainan  bentuk  tubuh  dan  kelelahan Damstra  &  Partsch,  (2013);  Huang et  al .,  (2013).
Perubahan  psikologis  juga  diamati  dan  berdampak negatif pada citra tubuh dan harga diri Neil-Sztramko et al. , (2014).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ugur et  al., (2013) menunjukkan  usia  rata-rata  dari  455  pasien  adalah 50,6  tahun.  Limfedema  ditemukan  pada  124  (27%) pasien.  Sebagian  besar  pasien  dengan  riwayat  luka infeksi setelah pembedahan (52%)  Odd’s ratio: 3,11 (CI:  95%  1,41;  6,82)  (p  =  0,003).  Penelitian  meta analisis oleh Zhu et al ., (2014) menunjukkan ada dua puluh lima penelitian yang teridentifikasi, terdiri dari 12.104  pasien.  Dalam  penelitian  ini,  faktor  risiko penting  BCRL  komplikasi pasca operasi  dan gabungan OR dan 95% CI (OR = 2,64, 95% CI 1,10 sampai  6,30).  p  =  0,029  <0,05  dianggap  signifikan secara  statistik pasca operasi  komplikasi  terutama mengacu pada infeksi dalam penelitian ini.
Penelitian  Mak et  al .,  (2009)  menemukan  bahwa infeksi/pembengkakan  lengan  atau  dada  adalah mayor  faktor  risiko  untuk  pengembangan  atau terjadinya lymphedema. Dalam penelitian menunjukkan bahwa risiko berkembang lymphedema pada  pasien  dengan  riwayat  infeksi  luka  3,11  kali lebih banyak daripada mereka yang tidak mengalami infeksi/pembengkakan  dini  ( p =  0,003),  dan  pada pasien  yang  memiliki  riwayat  limfangitis,  risikonya 3,83  kali  lebih  tinggi  dari  yang  tidak  ( p =  0,002). Infeksi dapat menjadi faktor awal dan lebih mungkin untuk  memperburuk  limfedema  yang  ada,  kedua temuan  ini  signifikan  secara  statistik.  Gil-Londoñoa et.  al .,  (2016)  menunjukkan  bahwa  adanya  seroma hematom pasca operasi dan penggunaan alat drainase jangka panjang adalah faktor risiko independen untuk SSI  ( surgical  site  infection )  dalam  operasi  kanker payudara  onkologis. Sebanyak  308  prosedur  bedah payudara  onkologi  yang  dilakukan  secara  berturut- turut,  161  (52,3%)  adalah  kuadranektomi  dan  147 (47,7%)  adalah  setelah  menjalani  pembedahan, dengan  kejadian  SSI  sebesar  16,2%  (50  kasus). Faktor risiko yang terkait adalah seroma-hematoma, yang  terjadi  pada  79  (25,6%)  kasus,  waktu  rata-rata untuk pengembangan atau pembengkakan SSI adalah 16 hari.
Warren MD et al., (2013) menunjukkan bahwa faktor lain  yang  signifikan  untuk  meningkatkan  risiko lymphedema pada  analisis  multivariat  mencakup pembengkakan  pasca  operasi  awal  (HRZ  10.3,  P <.0001). Sebuah studi sebelumnya oleh Mahamaneerat  dkk  mengevaluasi  kegiatan  pasca operasi  angkat  kaki,  dan  menemukan  faktor  risiko peningkatan  lymphedema  sebanyak  5%  volume lengan,  1  bulan  setelah  operasi  terkait  dengan peningkatan  risiko  lymphedema  1,4  kali  lipat. Menariknya,  dalam  penelitian  ini,  pembengkakan post  operatif  dini  diberikan  paling  tinggi  risiko lymphedema  untuk  semua  variabel  yang  dianalisis. Infeksi/edema  dini  adalah  faktor  risiko  signifikan limfedema dalam analisis univariat (p <0,05). Semua
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
faktor dengan nilai p < 0,05 termasuk dalam analisis multivariate (Wang (2016)).
Banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui perawatan  yang  berkontribusi  terhadap  terjadinya limfedema. Termasuk penelitian yang dilakukan oleh Togawa et al , (2014) , Pada kelompok usia tertua (60 –  64  tahun)  memiliki  risiko  yang  lebih  rendah  dari limfedema dari usia termuda kelompok (35-44 tahun) pada  akhir  onset.  Usia  lebih  tua  dikaitkan  dengan penurunan risiko akhir onset limfedema (P = 0.002), tetapi tidak dengan awal limfedema (P = 0,91). Risiko akhir onset limfedema mengalami penurunan sebesar 5% per tahun bersama dengan peningkatan usia (HR =  0,95,  95%  CI:  0,92-0,98).  Perbedaan  yang signifikan  di  usia  pada  awal  onset  dan  akhir  onset limfedema saat usia diperlakukan sebagai kontinyu (P = 0,02). Sedangkan beberapa penelitian lain berbeda dengan  penelitian  Togawa,  et  al,  2014  terkait  usia yang  dilakukan  oleh  SS Mak et  al, (2009), studi  ini menemukan usia yang lebih  tua adalah faktor risiko yang  terkait  dengan  inisiasi  limfadema.  Usia  yang lebih tua pada juga terkait dengan tingkat keparahan limfedema.  Sedangkan  Coriddi et  al, (2015) dalam analisis  univariat  menyebutkan  bahwa  faktor  yang terkait  dengan  limfadema  secara  signifikan  lebih tinggi termasuk usia ≥ 50 tahun ( p = 0.018), usia lebih dari  50  tahun  dapat  meningkatkan  risiko  kejadian limfedema  menjadi  3,3  kali,  tampaknya  pada  orang tua lebih cenderung kurang melakukan aktivitas fisik sehingga  terjadi  kelemahan  pemompaan  pada  otot untuk  sirkulasi  balik  cairan  yang  menyebabkan limfedema  Shahpar et  al, (2013) . Penelitian  terbaru yang  dilakukan  oleh  Yehia  Safwat et.  al (2017) menunjukkan faktor yang terkait dengan peningkatan kejadian  limfedema  secara  signifikan  termasuk  usia lebih tua ( p =0,018). Sedangkan, analisis multivariabel  menemukan  usia  lebih  tua  dikaitkan dengan kejadian limfedema yang lebih tinggi, analisis univariat  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan antara  kelompok  pasien  dengan  lymphedema  dan orang-orang  tanpa  lymphedema  berkenaan  dengan usia yang lebih tua (0,016).

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  penelitian kuantitatif,  karena  hasil  pengamatan  dikonversikan kedalam  angka-angka  sehingga  dapat  digunakan teknik statistik untuk menganalisis hasilnya, dengan menggunakan pendekatan multicenter . Penelitian ini dilakukan  3  bulan,  dimulai  bulan  Desember  2015 sampai  dengan  bulan  Februari  2016.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mendeskripsikan  risiko  terjadinya limfedema  pada  pasien  kanker  payudara  yang mengalami  infeksi  setelah  menjalani  operasi  terkait usia di rumah sakit Dharmais Jakarta.
Target  populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  wanita yang  memiliki  diagnosis  kanker  payudara  yang disertai atau tanpa disertai limfedema di rumah sakit Kanker  Dharmais  Jakarta  dan  rumah  sakit  Ulin Banjarmasin.
Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  populasi  yang memenuhi  standar  kriteria  inklusi.  Jumlah  sampel minimum  yang  ditargetkan  dalam  penelitian  ini dihitung  dengan  menggunakan  rumus case-control study, yaitu N = 21 p q / (p 1 – p 0 ) 2 . Hasil perhitungan sampel dengan menggunakan rumus kasus diperoleh sampel  minimal  di  Rumah  Sakit  Kanker  Dharmais Jakarta  sebanyak  48  subyek  untuk  kelompok  kasus dan  di  Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin  48  subyek untuk  kelompok  kontrol.  Sampel  minimal  untuk kedua  kelompok  adalah  96  subyek,  dan  dibulatkan menjadi 110 subyek untuk mencegah terjadinya drop out observasi  klinis  lanjutan  sampai  pada  akhir penelitian.
Sebelum  dilakukan  analisa  data  univariat  dan bivariate  akan  dilakukan  pengolahan  data  untuk variabel  infeksi  setelah  menjalani  operasi,  kanker payudara dengan atau tanpa limfedema, karakteristik demografi  faktor  usia.  Analisa  univariat  digunakan untuk melihat variabel yang akan diamati dan apakah ada  perbedaan  yang  bermakna  diantara  variabel tersebut.  Analisa  univariat  terhadap  infeksi  setelah menjalani operasi, dan variabel confounding usia.
Analisa univariat digunakan untuk melihat perbedaan setiap  variabel  yang  diteliti  antara  limfedema  dan tanpa  limfedema  dan  distribusi  masing-masing variabel secara deskriptif. Untuk variabel limfedema dan  tanpa  limfedema  dibuat  dalam  bentuk  tabel distribusi  frekuensi  dan  persentase  terkait  infeksi setelah  menjalani  operasi  dan  usia.  Untuk  variabel berskala interval seperti usia, akan diuji untuk melihat perbedaan  rata-rata  usia  pada  kasus  limfedema  dan tanpa  limfedema  menggunakan T  Test jika berdistribusi  normal  dan Mann  Whitney jika berdistribusi tidak normal. Sedangkan, untuk variabel infeksi  setelah  menjalani  operasi  akan  diuji menggunakan Chi Square.
Analisa bivariat bertujuan untuk mengetahui besaran risiko  terjadinya  limfedema  pada  pasien  kanker payudara  yang  menerima  tindakan  radioterapi. Analisa  ini  juga  bertujuan  untuk  melihat  besaran risiko terjadinya limfedema menurut faktor usia yang skalanya  telah  dikategorikan.  Variabel  usia  juga diduga  merupakan  faktor  pengganggu.  Uji  analisis yang  akan  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah Crude Odds  Ratio (cOR)  yang  bertujuan  untuk mengetahui  efek Odds  Ratio (OR)  dari  masing- masing  variabel  independen  terhadap  variabel dependen  dan Adjusted  Odds  Ratio (aOR)  yang
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
bertujuan  untuk  mengetahui  efek Odds  Ratio (OR) dari  variabel  independen  dan  variabel  pengganggu terhadap  variabel  dependen.  Jika  nilai p  value pada uji Odds  Ratio <  0,05,  maka  pada  interval kepercayaan 95%, Odds Ratio dinyatakan signifikan atau bermakna.

## Hasil Penelitian

## Analisa Univariat
Deskripsi subjek penelitian dilakukan dengan analisis univariat untuk melihat distribusi karakteristik subjek penelitian,  yaitu  variabel  usia  berdasarkan  variabel infeksi setelah operasi dan limfedema lengan.
Tabel 1. Distribusi frekuensi dan persentase kejadian limfedema dan tanpa limfedema berdasarkan infeksi setelah operasi
Infeksi setelah operasi Limfedema n (%) Tanpa Limfedem a n (%) Total (%) p Ya Tidak 9 (75.0) 20 (46.5) 3 (25.0) 23 (53.5) 12 (100) 43 (100) 0,0 81* * Total 29 (52,7) 26 (47,3) 55 (100) 100 %
Keterangan: (*) bermakna dan (**) tidak bermakna
Distribusi frekuensi dan persentase yang mengalami infeksi  setelah  operasi  memiliki  persentase  lebih tinggi (75.0% dari 12 subjek penelitian) dibandingkan yang tidak mengalami infeksi setelah operasi (46,5% dari  43  subjek  penelitian),  tapi  diantara  kedua kelompok  tersebut  ditemukan  tidak  ada  perbedaan yang bermakna dengan hasil p value 0,081.
Tabel 2. Nilai Rata-Rata, Mean ± SD, Minimal, Maksimal, Interval Kepercayaan 95% Kejadian limfedema dan tanpa limfedema berdasarkan usia
Variabel (n) x ̅̄ ± SD Mi n Ma k CI (95% ) P Limfede ma (29) 53,0 7 ± 9,94 6 38 82 49,2 9 – 56,8 5 0,10* * Tanpa Limfede ma (26) 49,3 1 ± 6,55
3 36 64 46,6 6 – 51,9 5
Keterangan: (*) bermakna dan (**) tidak bermakna
Usia  rata-rata  pasien  yang  mengalami  limfedema adalah 53,07 tahun dengan 95% kepercayaan 49,29- 56,85 tahun. Sedangkan tanpa limfedema 49,31 tahun dengan  95%  kepercayaan  46,66-51,95  tahun.  Hasil uji  statistic  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  usia rata-rata  yang  bermakna  pada  kasus  limfedema  dan tanpa limfedema ( p =0,10).

## Analisa Bivariat
Tabel  3  Distribusi  frekuensi,  cOR,  CI  95%,  serta berdasarkan variabel infeksi dan usia
Infeksi setelah operasi Limfede ma n (%) Tanpa Limfede ma n (%) cO R CI 95 % p Ya Tidak 9 (75.0) 20(46.5) 3(25.0) 23 (53.5) 3,5 0,8 – 14, 5 0,09* * Usia ≥  50 Tahun < 50 Tahun 16 (57,1) 13 (48,1) 12 (42,9) 14 (51,9)
1,4 0,5 – 4,2 0,50* *
Keterangan: (*) bermakna dan (**) tidak bermakna
Infeksi setelah operasi memiliki peran 3,5 kali untuk meningkatkan  kejadian  limfedema  dibanding  yang tidak  mengalami  infeksi  setelah  operasi,  walaupun secara  statistik  tidak  ditemukan  perbedaan  yang bermakna  ( p =0,09).  Usia  ≥  50  tahun  dan  usia <  50 tahun tidak memiliki perbedaan risiko yang bermakna terhadap terjadinya limfedema ( p =0,50). Namun, usia ≥  50  tahun  ditemukan  memiliki  peran  1,4  kali terhadap  terjadinya  limfedema  dibanding  usia  <  50 tahun.
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
Tabel 4. Distribusi Frekuensi, persentase, aOR, Dan CI 95% Berdasarkan Variabel infeksi setelah operasi Terkait Faktor Pengganggu Usia Infeksi setelah operasi Limfedema Tanpa Limfedema aOR CI 95% ≥ 50 Tahun < 50 Tahun 3 (75,0%) 6 (75,0%) 1 (25,0%) 2 (25,0%) 1 1 0,1 – 16,0
Usia  ≥  50  tahun  memiliki  aOR  1  yang  berarti  cOR tidak sama dengan aOR. Jadi, usia ≥ 50 tahun menjadi indikasi  yang  dapat  mengganggu  besaran  kejadian limfedema  pada  pasien  yang  mengalami  infeksi setelah operasi, tapi secara statistik tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna ( p value = 0,50).

## PEMBAHASAN

## Infeksi Setelah Menjalani Operasi
Hasil  deskriptif  subjek  penelitian  yang  dilakukan  di rumah  sakit  Dharmais  Jakarta,  dari  55  responden didapatkan pasien kanker payudara yang mengalami infeksi  setelah  operasi,  12  orang  dengan  persentase 21,8% yang tidak mengalami infeksi setelah operasi 43 orang dengan persentase 78,2%.
Pasien  kanker  payudara  yang  mengalami  infeksi setelah operasi terjadi limfedema sebesar 75,0 % dan yang tidak mengalami infeksi setelah operasi  terjadi limfedema 46,5%, OR = 3,5 CI 95% (0,8 – 14,5) p- value 0,09. Pasien kanker payudara yang mengalami infeksi setelah operasi 3,5 kali lebih berisiko terjadi limfedema  dibandingkan  yang  tidak  mengalami infeksi  setelah  operasi,  tetapi  nilai p >0,05  tidak signifikan.
Penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian  yang pernah  dilakukan  SS  Mak et  al ,  (2009)  yang menemukan  bahwa  infeksi  lengan  atau  dada  adalah mayor  faktor  risiko  untuk  pengembangan  atau terjadinya lymphedema. Dalam penelitian menunjukkan  bahwa  risiko  berkembang  limfedema pada  pasien  dengan  riwayat  infeksi  luka  3,11  kali lebih banyak daripada mereka yang tidak mengalami infeksi  dini  ( p =0,003),  dan  pada  pasien  yang memiliki  riwayat  limfangitis,  risikonya  3,83  kali lebih tinggi dari yang tidak ( p =0,002). Infeksi dapat menjadi  faktor  awal  dan  lebih  mungkin  untuk memperburuk limfedema yang ada, kedua temuan ini signifikan  secara  statistik.  Gil-Londoñoa et.  al (2016), studi ini menunjukkan bahwa adanya seroma hematom pasca operasi dan penggunaan alat drainase jangka panjang adalah faktor risiko independen untuk
SSI (surgical  site  infection) dalam  operasi  kanker payudara  onkologis.  Sebanyak  308  prosedur  bedah payudara onkologi berturut-turut yang dilakukan, 161 (52,3%)  adalah  kuadranektomi  dan  147  (47,7%) adalah  setelah  menjalani  pembedahan  dengan kejadian SSI sebesar 16,2% (50 kasus). Faktor risiko yang  terkait  adalah  seroma-hematoma,  yang  terjadi pada  79  (25,6%)  kasus,  waktu  rata-rata  untuk pengembangan  atau  pembengkakan  SSI  adalah  16 hari.  Warren  MD et  al (2013)  menunjukkan  bahwa faktor lain yang signifikan untuk meningkatkan risiko limfedema  pada  analisis  multivariat  mencakup pembengkakan  pasca  operasi  awal  (HRZ  10.3,  P <.0001). Sebuah studi sebelumnya oleh Mahamaneerat  dkk  menunjukkab  bahwa  evaluasi hasil pasca operasi angkat kaki, dengan faktor risiko limfedema,  ditemukan  peningkatan  5%  volume lengan 1 bulan setelah operasi. Hal ini menunjukkan peningkatan  risiko  lymphedema  1,4  kali  lipat. Menariknya,  dalam  penelitian  ini,  pembengkakan post-operatif dini diberikan paling tinggi pada risiko lymphedema  untuk  semua  variabel  yang  dianalisis. Infeksi/edema  dini  adalah  faktor  risiko  signifikan limfedema dalam analisis univariat (p <0,05) Semua faktor dengan nilai p kurang dari 0,05 termasuk dalam analisis multivariate (Wang 2016).

## Usia
Hasil  deskriptif  subjek  penelitian  yang  dilakukan  di rumah  sakit  Kanker  Dharmais  Jakarta  tahun  2015, dari 55 responden didapatkan pasien kanker payudara yang berusia ≥ 50 tahun sebesar 28 orang 50,9% dan yang  berusia <  50  tahun sebanyak  27  orang  dengan presentase 49,1 %.
Pasien kanker payudara yang mengalami limfedema rata-rata  usia  53,07  tahun,  berusia  ≥  50  tahun  yang mengalami  limfedema  sebesar  57,1%  dan  yang berusia  <  50  tahun  yang  mengalami  limfedema sebesar 48,1%, OR = 1,4 CI 95% (0,5 – 4,2) p-value =  0,50.  Pasien  kanker  payudara  yang  berusia  ≥  50 tahun  1,4  kali  lebih  berisiko  terjadi  limfedema dibanding  <  50  tahun,  namun  nilai  p>0,05  yang berarti tidak signifikan.
Pasien  kanker  payudara  yang  mengalami  infeksi setelah  operasi  yang  memiliki  usia  ≥  50  tahun terhadap  kejadian  limfedema  ditemukan  75,0% dengan aOR 1. Ini berarti cOR ≠ aOR, sehingga ada indikasi  sebagai  faktor  pengganggu,  namun  secara statistik tidak ada perbedaan yang bermakna dengan p value > 0,05.
Penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian  yang pernah  dilakukan  SS  Mak et  al (2009),  studi  ini menemukan usia yang lebih tua adalah faktor risiko yang terkait dengan inisiasi limfadenema. Usia yang lebih tua dengan OR = 1,04, CI = (1,01-1,07) dengan
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
P- value 0.03  mempengaruhi  tingkat  keparahan limfedema.  Shahpar, et  al (2013)  menunjukkan bahwa  limfedema  dikaitkan  dengan  usia  yang  lebih muda di diagnosis (OR per tahun dari usia = 0,96, CI =  0,93-0,99),  usia  lebih  dari  50  tahun  dapat meningkatkan risiko kejadian limfedema menjadi 3,3 kali.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tampaknya  pada usia yang lebih tua, individu lebih cenderung kurang melakukan aktivitas fisik, sehingga terjadi kelemahan pemompaan  pada  otot  untuk  sirkulasi  balik  cairan yang  menyebabkan  limfedema. . Penelitian  terbaru yang  dilakukan  oleh  Yehia  Safwat et.  al (2017) menunjukkan  bahwa  faktor  yang  terkait  dengan peningkatan  kejadian  limfedema  secara  signifikan termasuk  usia  lebih  tua  (p=0,018).  Sedangkan, analisis multivariable menemukan  bahwa  usia  lebih tua dikaitkan dengan kejadian limfedema yang lebih tinggi.,  analisis  univariat  menunjukkan  perbedaan yang  signifikan  antara  kelompok  pasien  dengan lymphedema  dan  orang-orang  tanpa  lymphedema berkenaan  dengan  usia  yang  lebih  tua  (0,016), sementara  itu  analisis  regresi  logistik  ganda  hanya menunjukkan usia tua (0,005).
Alasan  kenapa  penelitian  ini  tidak  signifikan  yaitu dapat dilihat dari beberapa literatur yang mengatakan bahwa penyembuhan luka yang buruk atau perawatan yang  tidak  tepat  akan  menimbulkan  kerusakan limfatik  dan  menghambat  rekonstruksi  limfatik  dan pembentukan  sirkulasi  kolateral.  Hal  ini  dapat memperparah  atau  menyebabkan  lymphedema ekstremitas  atas  (Zhu et  al .,  2014). Pasca operasi angkat  kaki  sebagai  faktor  risiko  lymphedema  dan ditemukan  peningkatan  5%  volume  lengan,  1  bulan setelah  operasi  terkait  dengan  peningkatan  risiko lymphedema 1,4 kali lipat (Warren Laura E.G et. al 2014).  Gil-Londoñoa et.  al (2016),  Studi  ini menunjukkan bahwa adanya seroma hematom setelah operasi dan penggunaan alat drainase jangka panjang adalah  faktor  risiko  independen  untuk  SSI  ( surgical site  infection )  dalam  operasi  kanker  payudara.  Pada orang  tua  lebih  cenderung  kurang  melakukan aktivitas fisik sehingga terjadi kelemahan pemompaan  pada  otot  untuk  sirkulasi  balik  cairan yang  menyebabkan  limfedema.  (Shahpar, et  al, 2013).
Peneliti  menyimpulkan  dari  literatur  diatas  bahwa untuk  perawatan  di  rumah  sakit  Kanker  Dharmais Jakarta  berkaitan  dengan  dengan  perawatan  luka setelah  menjalani  operasi  pasien  mendapatkan perawatan yang intensif, sehingga tidak menimbulkan  komplikasi  atau  infeksi  setelah menjalani  operasi.  Data  sampel  yang  sedikit  dan waktu  atau  lamanya  penelitian  juga  mempengaruhi hasil  yang  diperoleh,  dalam  penelitian  ini  sampel yang  digunakan  hanya  12  orang  dengan  waktu penelitian tiga bulan.

## Kesimpulan
Tujuan  khusus  persentase  pasien  kanker  payudara yang  mengalami  infeksi  setelah  operasi  21,8%, sedangkan  pasien  kanker  payudara  yang  tidak mengalami  infeksi  setelah  operasi  sebesar  78,2%. Pasien yang mengalami infeksi setelah operasi terjadi limfedema sebesar 75,0%.
Terkait dengan variabel faktor pengganggu, rata-rata pasien kanker payudara yang mengalami limfedema berusia 53,07 tahun, dibandingkan dengan yang tidak limfedema  dengan  rata-rata  49,31  tahun.  Namun, diantara  kedua  kelompok  tersebut  tidak  ditemukan perbedaan  yang  bermakna.  Pada  pasien  yang mengalami infeksi setelah operasi, terkait dengan usia ≥ 50 tahun terjadinya limfedema ditemukan dengan persentase  75,0%.  Kedua  kelompok  usia  tersebut (usia  ≥  50  tahun  dan  usia  <  50  tahun)  tidak mempengaruhi  besaran  kejadian  limfedema  pada pasien yang mengalami infeksi setelah operasi.

## Acknowledgement
Terima kasih kepada Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta  dan  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Ulin Banjarmasin  yang  sudah  mengijinkan  pelaksanaan penelitian ini.

## Referensi
Coriddi,  M.,  Khansa,  I.,  Stephens,  J.,  Miller,  M.,
Boehmler, J., & Tiwari, P. (2015). Analysis of factors  contributing  to  severity  of  breast cancer-related lymphedema. Annals of Plastic Surgery ,74(1),22–5. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e31828d7 285
Damstra,  R.  J.,  &  Partsch,  H.  (2013).  Prospective, randomized,  controlled  trial  comparing  the effectiveness  of  adjustable  compression Velcro wraps versus inelastic multicomponent compression bandages in the initial treatment of  leg  lymphedema. Journal  of  Vascular Surgery:  Venous  and  Lymphatic  Disorders ,
1(1),13–19. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2012.05.001
De Rinaldis, E., Tutt, A., & Dontu, G. (2011). Breast Cancer. Breast Pathology , 352–359. https://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1757- 0.00028-7
Fu,  B.  R.  R.  Rider,  S.  H.,  Armer,  J,  (2009).  Post- breaset cancer 34, 109 (8)
Gil-Londoria  Joana-Cristina  et.  al  (2016).  Surgical site infection after breast cancer surgery at 30
Jurnal Keperawatan Suaka Insan (JKSI) Vol. 6, No. 1, Juni 2021
day andassociated factor. Published by Elsever Espana , S. L. U. This in an open access article under the CC BY-NC-ND license http://creativecommons. org/licenses/by-nc- nd/4.0/
Gurdal, S. O., Kostanoglu, A., Cavdar, I., Ozbas, A., Cabioglu, N., Ozcinar, B., Ozmen, V. (2012). Comparison of intermittent pneumatic compression with manual lymphatic drainage for treatment of breast cancer-related lymphedema. Lymphatic Research and Biology, 10(3), 129–135. https://doi.org/10.1089/lrb.2012.0002
Huang,  T.-W.,  Tseng,  S.-H.,  Lin,  C.-C.,  Bai,  C.-H.,
Chen, C.-S., Hung, C.-S., Tam, K.-W. (2013).
Effects  of  manual  lymphatic  drainage  on breast cancer-related lymphedema: a systematic  review  and  meta-analysis  of randomized controlled trials. World Journal of Surgical Oncology, 11(1), 15. https://doi.org/10.1186/1477-7819-11-15
Instalasi  deteksi  dini  dan  promosi  kesehatan.  rumah sakit Kanker Dharmais. (2013).
Neil-Sztramko,  S.  E.,  Kirkham,  A.  A.,  Hung,  S. H., Niksirat, N., Nishikawa, K., & Campbell, K. L.
(2014).  Aerobic  capacity  and  upper  limb strength are reduced in women diagnosed with breast cancer: A systematic review . Journal of Physiotherapy , 60(4).
Riset  Kesehatan  Dasar.  2007.  Jakarta:  Badan penelitian  dan  pengembangan  kesehatan, departemen  kesehatan,  Republik  Indonesia RISKESDAS.  2013. Data  Insidensi  Kanker Indonesia.
Shahpar, H., Atieh, A., Maryam, A., Fatemeh, H. S., Massoome,  N.,  Mandana,  E.,  Mohammad Esmaeil,  A.  (2013).  Risk  factors  of  lymph edema  in  breast  cancer  patients.  International
Journal  of  Breast  Cancer , 2013 ,  641818. https://doi.org/10.1155/2013/641818.
SS Mak, YM Lee, SM Tse, FP Ho, E Chan, W Yeo, B Zee (2009) Risk factors for the initiation and aggravation of limfedema after axillary lymph node  dissection  for  breast  cancer: Hong Kong
Med J 2009 ;15(Suppl 4): S8-12.
Togawa, K., Ma, H., Sullivan-Halley, J., Neuhouser, M. L., Imayama, I., Baumgartner, K. B.,Bernst ein,  L.  (2014).  Risk  factors  for  self-reported arm  lymphedema  among  female  breast  cancer survivors:  a  prospective  cohort  study . Breast
Cancer Research , 16(4), 414. https://doi.org/10.1186/s13058-014-0414-x
Torre, L. A., Bray, F., Siegel, R. L., Ferlay, J., Lortet- tieulent, J., & Jemal, A. (2015). Global cancer statistics,  2012. CA:  A  Cancer  Journal  of Clinicians. , 65 (2), 87–108. https://doi.org/10.3322/caac.21262
Ugur, S., Arıcı, C., Yaprak, M., Mescı, A., Arıcı, G. A.,  Dolay,  K.,  &  Ozmen,  V.  (2013).  Risk factors  of  breast  cancer-related  lymphedema. Lymphatic  Research  and  Biology, 11(2),  72– 75. https://doi.org/10.1089/lrb.2013.0004
warren,  MD  et  al  (2013)  The  impact  df  radiation theraphy  on  the  risk  of  lymphedema  after treatment  for  breast  cancer  a  prospective chohort  study.  Reveived  oct  22,  2013,  and  in resived  form  nov  10,  2013. accepted  for publication vove 18, 2013
Yehia  Safwat,  Mohammed  Shaalan,  Mohsen Mokhtar,  Mokhtar  Hamood  (2017),  Risk factors  of  upper‑arm  lymphedema  after  breast cancer treatment. J Curr Med Res Pract 2:73– 78  ©  2017  Faculty  of  Medicine,  Assiut University 2357‑0121
Youlden, D. R., Cramb, S. M., Yip, C. H., & Baade, P. D. (2014). Incidence and mortality of female breast cancer in the asia-pacific region. Cancer
Biology & Medicine , 11(2), 101–15. https://doi.org/10.7497/j.issn.2095- 3941.2014.02.005
Zhu, Y.-Q., Xie, Y.-H., Liu, F.-H., Guo, Q., Shen, P.- P., & Tian, Y. (2014). Systemic analysis on risk factors  for  breast  cancer  related  lymphedema. Asian  Pacific  Journal  of  Cancer  Prevention :
APJCP , 15 (16), 6535–41. https://doi.org/10.7314/APJCP.2014.15.16.653 5
Wang Ling, Hui-Ping Li, An-Nuo Liu, De-Bin Wang, Ya-Juan  Yang,  Yan-Qin  Duan,  Qing-Na Zhang.  A  scoring  system  to  predict  arm lymphedema risk for individual chinese breast cancer  patients . Breast  Care 2016;11:  52–56 DOI: 10.1159/00044349