## MOBILISASI DINI DAN PEMBELAJARAN MOTORIK PADA PASIEN STROKE (SEBUAH KAJIAN PUSTAKA)

## EARLY MOBILIZATION AND MOTOR LEARNING IN INDIVIDUAL WITH STROKE (A NARRATIVE REVIEW)
*Made Hendra Satria Nugraha 1
1) Departemen Fisioterapi, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
*Email: hendra_satria@unud.ac.id

## ABSTRAK
Stroke  merupakan  suatu  kelainan  neurologis  yang  terjadi  ketika  pasokan  darah  ke  otak terganggu  atau  berkurang  akibat  penyumbatan  atau  pecahnya  pembululuh  darah.  Stroke menjadi  penyebab  kecacatan  utama  di  dunia.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  melakukan kajian  pustaka  mengenai  mobilisasi  dini  dan  pembelajaran  motorik  pada  pasien  stroke. Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  studi  kajian  pustaka (narrative  review) dengan mengakses  artikel journal  databse, seperti: PubMed  Central (PMC)  NCBI  dan google scholar. Prosedur  mobilisasi  dini  pada  pasien  stroke  iskemik,  perdarahan  intraserebral,  dan perdarahan  aneurisma  subaraknoid,  memiliki  manajemen  yang  berbeda.  Hal  ini  berkaitan dengan waktu pertama kali diberikan mobilisasi, tipe dan jenis intensitas pelatihan, serta efek dari  pengobatan  dan  prosedur  operasi  yang  dilakukan.  Sementara  untuk  penerapan pembelajaran  motorik  memperhatikan  enam  indikator  diantaranya:  (1)  teori  dasar  dari pembelajaran motorik, (2) prinsip pembelajaran motorik, (3) tahapan pembelajaran motorik, (4) dosis/durasi pelatihan, (5) tipe pelatihan yang dapat diberikan, dan (6) waktu awal untuk memulai pembelajaran motorik.
Kata kunci : mobilisasi dini, pembelajaran motorik, stroke

## ABSTRACT
Stroke is a neurological disorder that occurs when blood supply to the brain is interrupted or reduced due to ischemia or rupture of blood vessels. Stroke is the leading cause of disability in the world. The purpose of this study is to conduct a narrative review on early mobilization and motor learning in individual with stroke. The research method used is a narrative review by  accessing  articles  in  journal  database,  such  as:  PubMed  Central  (PMC)  NCBI  and Google  Scholar.  The  procedure  of  early  mobilization  in  ischemic  stroke  patients, intracerebral  hemorrhage,  and  aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage  have  different management.  This  relates  to  the  time  of  initiation  of  mobilization,  the  type  and  intensity  of
exercise, and the effects of the medication and surgical procedures. While the application of motor learning associated with six indicators including: (1) basic theory of motor learning, (2)  principles  of  motor  learning,  (3)  stages  of  motor  learning,  (4)  dose/duration  of  motor learning, (5) types of exercise, and (6) the initial time to start motor learning.
Keywords: early mobilization, motor learning, stroke

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  salah  satu  kelainan  neurologis  yang  menjadi  penyebab  utama kecacatan di dunia. Stroke terjadi pada 1 dari 6 orang di seluruh dunia dan menjadi penyebab kematian  tertinggi  1  dari  20  kematian  dan  lebih  banyak  terjadi  pada  populasi  di  negara berkembang  (Tini  et  al.,  2020).  Stroke  menjadi  penyebab  kematin  ke-dua  di  dunia  setelah penyakit  jantung  iskemik.  Secara  klinis,  stroke  dibagi  menjadi  3  tipe,  yaitu  stroke  iskemik (80%),  perdarahan  intraserebral  (15%),  dan  perdarahan  subaraknoid  (5%)  (Adnyana  et  al., 2017).
Tirah  baring  lama  sering  dijumpai  di intensive  care  unit (ICU)  sehingga  dapat menyebabkan  komplikasi  pada  pasien.  Mobilisasi  dini  pasien  di  ICU  telah  terbukti mengurangi komplikasi yang terkait dengan penyakit kritis, tetapi mobilisasi di neurological intensive  care  unit (NICU)  dapat  menjadi  tantangan  bagi  tim  multidisiplin  (Olkowski  & Shah,  2017).  Mobilisasi  dini  berfungsi  mencegah  terjadinya  komplikasi  akibat  tirah  baring lama seperti deep vein thrombosis, infeksi, dan kejadian jatuh, serta keluhan sekunder seperti berkurangnya  daya  tahan  kardiovaskular,  atrofi  otot,  dan  terbentuknya intramuscular  fat. Studi  preklinik  menunjukkan  bahwa  terdapat  waktu  atau  periode  yang  kritis  dalam meningkatkan  neuroplastisitas  lebih  awal  setelah  stroke.  Efektivitas  rehabilitasi  akan berkurang  seiring  berjalannya  waktu  sehingga  disarankan  untuk  melakukan  pelatihan  sejak dini  yang  akan  berpengaruh  terhadap  perbaikan  kedepannya.  Mobilisasi  setelah  serangan stroke dapat menurunkan volume infark pada model penelitian dengan menggunakan hewan. Hasil temuan ini menjadi suatu dasar untuk dilakukannya mobilisasi dini pada manusia. Akan tetapi, kapan memulai dan seberapa besar intensitas pelatihannya masih belum banyak studi yang menjelaskan tentang hal ini (Bernhardt, English, et al., 2015).
Selain  itu,  dibutuhkan  suatu  pembelajaran  motorik  yang  dapat  diberikan  pada  pasien post -stroke  yang  berperan  dalam  meningkatkan  neurogenesis,  angiogenesis,  dan oligodendrogenesis  yang  membantu  dalam  perbaikan  saraf.  Pendekatan  pembelajaran motorik  adalah  suatu  usaha  yang  diterapkan  dalam  neurorestorasi  untuk  dapat  memberikan efek pada plastisitas sel saraf. Neuroplastisitas merupakan kemampuan otak dalam merespons
cedera  dengan  beradaptasi  untuk  mengembalikan  fungsi.  Pembelajaran  motorik  menjadi serangkaian  proses  internal  yang  terkait  dengan  praktik  atau  pengalaman  yang  mengarah pada  perubahan  yang  relatif  permanen  dalam  kemampuan  untuk  gerakan  yang  terampil (Rahayu  et  al.,  2017).  Berdasarkan  latar  belakang  tersebut,  maka  perlu  dibuat  suatu  kajian pustaka mengenai mobilisasi dini dan prinsip pembelajaran motorik pada pasien stroke.

## METODE
Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  studi  kajian  pustaka (narrative  review) dengan mengakses artikel pada journal database, seperti: PubMed Central (PMC) NCBI dan google scholar. Kata kunci yang digunakan meliputi: stroke, early mobilization, neuro ICU, motor  learning,  spontaneous  intracerebral  hemorrhage, dan aneurysmal  subarachnoid hemorrhage. Artikel yang didapatkan kemudian ditabulasi dan dilakukan proses review .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan kajian pustaka yang telah dilakukan, pembahasan pada jurnal ini, meliputi 4  aspek,  yaitu  (1)  mobilisasi  dini  pada  stroke  iskemik,  (2)  mobilisasi  dini  pada  stroke perdarahan intraserebral, (3) mobilisasi dini pada stroke perdarahan aneurisma subaraknoid, dan (4) pembelajaran motorik pada pasien stroke.

## 1. Mobilisasi Dini pada Stroke Iskemik
Guideline  pada  tatalaksana  pasien  stroke iskemik akut menyarankan  bahwa  sebaiknya dilakukan  mobilisasi  dini  pada  tubuh  pasien  yang  terkena  dengan  tingkat  keparahan  yang tidak  berat  untuk  mencegah  terjadinya  komplikasi.  Kriteria  pasien  yang  layak  dilakukan mobilisasi  dini  dan  waktu  terbaik  untuk  mulai  melakukan  mobilisasi  dini  belum  dijelaskan dengan pasti. Posisi kepala dalam 24 jam setelah stroke iskemik akut mungkin memiliki  efek dalam  perbaikan  neurologi.  Beberapa  penelitian  menyarankan  bahwa  posisi  elevasi  kepala yang  lebih  tinggi  dalam  24  jam  setelah  stroke  iskemik  akut  dapat  mengurangi  aliran  darah otak  pada  sisi  hemisfer  yang  terkena  sehingga  meningkatkan  kekhawatiran  bahwa berkurangnya aliran darah otak dapat mengurangi perfusi serebral dimana jaringan otak yang mengalami iskemik menjadi paling rentan (Olkowski & Shah, 2017).
Studi systematic  review dan meta-analysis terdahulu  menganalisa  studi  observasi menggunakan Transcranial Doppler (TCD) ultrasonography untuk mengevaluasi perbedaaan Mean  Flow  Velocity (MFV)  serebral  antara  posisi  berbaring  dan  posisi  kepala  tegak  pada stroke  iskemik  akut.  Sebanyak  303  penelitian  diidentifikasi  dan  298  dikeluarkan  dari  studi ini,  hanya  4  penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Hasil  meta  analisis  menunjukkan
bahwa  terdapat  peningkatan  signifikan  MFV  dari  sudut  tempat  tidur  30°  hingga  15°  (4,6 cm/s) dan dari 30° hinga 0° (8,3cm/s) di hemisfer yang terkena tetapi tidak pada sisi normal pada  pasien  stroke  iskemik  akut.  Pada  pasien  stroke  iskemik  akut,  MFV  meningkat  secara signifikan  pada  hemisfer  yang  terkena  tetapi  tidak  pada  sisi  yang  tidak  terkena  ketika diposisikan pada posisi berbaring pada 0° atau 15° dibandingkan dengan posisi kepala tegak pada 30° (Olavarría et al., 2014).
Systematic  review dan meta-analysis terbaru  menggunakan  21  penelitian  (n=529) dimana dalam studi tersebut, 15 penelitian mengukur dengan parameter transkranial Doppler dan sisanya near-infrared, diffuse correlation spectroscopy, dan nuclear medicine modalities . Sebagian  besar  penelitian  mengukur  efek  posisi  kepala  antara  0°  dan  45°.  Tujuh  belas penelitian melaporkan bahwa terdapat perubahan pada parameter Cerebral Blood Flow /CBF (meningkat  pada  posisi  berbaring  atau  menurun  pada  posisi  tegak)  pada  sisi  hemisfer  yang mengalami iskemik. Data yang dikumpulkan dari 2 penelitian ≤24 jam (n=28) menunjukkan peningkatan  rata-rata  kecepatan  aliran  darah  otak  sebesar  8,5  cm/s  pada middle  cerebral artery yang mengalami iskemik dari posisi kepala 30° ke 0° (Carvalho et al., 2020).
Guideline  terbaru  menjelaskan  mengenai  hal-hal  yang  harus  diperhatikan  ketika merekomendasikan  posisi  ideal  untuk  pasien  stroke  iskemik  akut  dan  menyarankan  bahwa hanya pasien non-hypoxic yang ditoleransi untuk posisi tidur terlentang/ lying flat pada seting pre-emergency. Sementara pasien stroke iskemik akut lainnya sebaiknya diposisikan dengan elevasi bed 30°.  Rekomendasi  ini  berasal  dari  temuan  pasien  lain  bahwa  posisi  ini  akan menurunkan  tekanan  intrakranial  setelah  cedera  otak  dan  mengurangi  risiko  aspirasi pneumonia  dan  atau hypoxemia pada  pasien  dengan  ventilator  atau  orang-orang  dengan penyakit  paru.  Namun,  data  terbaru  mengindikasikan  bahwa  peningkatan  tekanan  perfusi serebral (CPP) terjadi pada hemisfer yang dilakukan protokol lying flat dibandingkan elevasi kepala 30 derajat. Sehingga lying flat dapat meningkatkan CBF dan CPP bahkan pada pasien stroke  iskemik  akut  dengan  peningkatan  tekanan  intrakranial.  Hanya  saja,  diperlukan penelitian Randomised  Controlled  Trial (RCT)  lebih  lanjut  yang  membahas  tentang  tingkat keamanan  dan  kelayakan  serta  efektivitas  tidur  terlentang  pada  pasien  stroke  iskemik  akut seperti  pada  protokol  penelitian Head  Position  in  Acute  Ischemic  Stroke  Trial (HeadPoST pilot)  yang  melibatkan multicenter  trial dalam  pelaksanaan  penelitiannya  (Brunser  et  al., 2016).
Mobilisasi  dini  yang  berkaitan  dengan  aktivitas  di  luar  tempat  tidur  memiliki  potensi yang membahayakan terutama dalam 24 jam pertama setelah serangan stroke. Keadaan yang berbahaya  ini  mencakup  kerusakan  pada  iskemik  penumbra  yang  berkaitan  dengan
berkurangnya  aliran  darah  otak  ketika  posisi  kepala  dinaikkan  atau  peningkatan  tekanan darah  yang  terkait  dengan  aktivitas  yang  mungkin  juga  akan  memperburuk  hasil. Kekhawatiran  tentang  dimulainya  mobilisasi  awal  akan  lebih  jelas  dalam  kasus  perdarahan intraserebral  dan  pasien  stroke  iskemik  yang  diobati  dengan  terapi  trombolitik  (Bernhardt, Langhorne, et al., 2015).
Pasien  stroke  iskemik  akut  yang  mendapatkan  pertolongan  dalam  3  –  4,5  jam  pasca onset  dengan  gejala  stroke  tanpa  adanya  temuan  perdarahan  serebral  pada  CT-scan merupakan  kandidat  untuk  pengobatan recombinant  tissue  plasminogen  activator (rtPA) intravena yang bertujuan dalam mengembalikan perfusi darah serebral. Rehabilitsi dini yang meliputi  fisioterapi  dan  terapi  okupasi  direkomendasikan  setelah  stroke,  tetapi  tidak  dalam waktu 24 jam setelah pengobatan rtPA dikarenakan terdapat data yang terbatas terkait tingkat keamanan Very  Early  Mobilization (VEM)  pada  pasien  stroke  iskemik  akut  yang mendapatkan  pengobatan  rtPA  intravena.  Komplikasi  yang  sering  terjadi  pada  pengobatan rtPA intravena adalah perdarahan intraserebral yang terjadi pada 6,4% pasien yang dalam 36 jam  pasca  pemberian  rtPA  intravena.  Analisis  studi  multivariate  sebelumnya  menunjukkan bahwa  pada  624  pasien,  pasien  yang  tergolong  ke  dalam  ketegori  defisit  neurologi  berat berdasarkan  NIHSS  dan  usia  di  atas  77  tahun  memiliki  risiko  yang  tinggi  untuk  terjadinya perdarahan  serebral  setelah  pengobatan  rtPA  intravena.  Perhatian  utama  terkait  penggunaan obat  ini  adalah  risiko  terjadinya  perdarahan  intrakranial  atau  sistemik  dengan  melakukan mobilisasi pasien stroke terlalu cepat. Namun, efek rtPA intravena akan menghilang dalam 6 – 8 jam, dan sebagian besar pasien yang mengalami perdarahan intrakranial terjadi dalam 12 jam pertama (Arnold et al., 2015).
Sebuah  penelitian  dengan  menggunakan  metode prospective  observasional  study menjelaskan  bahwa  mobilisasi  dini  dalam  24  jam  (dengan  median  19,4  jam  (minimal  13,1 jam dan maksimal 23,8 jam) saat pengobatan rtPA pada pasien stroke iskemik akut, aman dan layak  diterapkan.  Prosedur  keamanan  sebelum  dilakukannya  mobilisasi  yaitu  dengan menggunakan checklist stabilitas  hemodinamik  dan  untuk mengukur  kejadian  efek  samping menggunakan  tanda  dan  gejala,  perubahan  tanda  vital,  serta  komplikasi  perdarahan. Sebanyak  72%  pasien  dapat  dimobilisasi  tanpa  adanya  efek  samping  dan  89%  aktivitas mobilisasi (duduk di tepi tempat tidur dari posisi tidur terlentang, berdiri di tepi tempat tidur, berpindah  dari  tempat  tidur  ke  tempat  duduk,  serta  melakukan  ambulasi)  dapat  ditoleransi tanpa adanya efek samping. Satu pasien dilaporkan mengalami hipotensi ortostatik dan satu pasien lainnya mengalami perburukan sementara pada sisi yang mengalami kelemahan. Tidak ditemukan pasien yang mengalami perdarahan intrakranial dan perburukan defisit neurologis
yang  permanen  (Arnold  et  al.,  2015).  Penelitian  pendahuluan  ini  memberikan  gambaran bahwa  mobilisasi  dini  pada  pasien  dengan  pengobatan  rtPA  intravena  dalam  24  jam  relatif aman dan layak diterapkan dengan tetap memperhatikan monitoring pemeriksaan tanda vital dan  neurologis  yang  detail.  Dibutuhkan  studi  lebih  lanjut  untuk  menerangkan  efektivitas penerapan  VEM  pada  pasien  dalam  pengobatan  rtPA  intravena  melalui  penelitian eksperimental.
Waktu  awal  yang  tepat  untuk  diberikannya  mobilisasi  dini  yaitu  24  –  48  jam  setelah serangan  stroke  dan  tidak  adanya  perburukan  dari  status  neurologis  (Rahayu  et  al.,  2017). Namun, meta analisis sebelumnya menunjukkan bahwa VEM (mobilisasi dini dalam 24 jam) tidak  berhubungan  dengan  perbaikan  fungsional  pada  bulan  ke-3  pasca  onset  serta  tidak mengurangi jumlah komplikasi akibat imobilisasi selama periode follow-up. Meta analisis ini menggunakan  9  studi  RCT  dengan  total  peserta  penelitian  sebanyak  2.803  orang.  Dari  9 RCT, sebanyak 5 studi mengikutsertakan pasien dengan berbagai macam tipe stroke, 3 studi dengan stroke iskemik, dan 1 studi dengan stroke perdarahan (Xu et al., 2017).
Penelitian  RCT  dengan  menggunakan  40  peserta  penelitian  dari  populasi  orang Indonesia  membandingkan  antara  pemberian  mobilisasi  dini  pada  24  jam  dengan  48  jam pasca stroke iskemik. Kelompok mobilisasi dini 24 jam pasca stroke mendapatkan intervensi berdasarkan guideline Template for Intervention Description and Replication (TIDieR) yang telah  tervalidasi,  sementara  kelompok  mobilisasi  dini  48  jam  pasca  stroke  mendapatkan intervensi  prosedur  rumah  sakit  yang  rutin.  Perbedaan  yang  signifikan  terlihat  dari  hasil keseimbangan  dan  kemampuan  fungsional  pada  pengukuran  hari  ke-7  di  antara  ke  dua kelompok.  Perbedaan  yang  signifikan  pada  hari  ke-5  hanya  terlihat  pada  pemeriksaan kemampuan  fungsional.  Mobilisasi  dini  pada  24  jam  pasca  serangan  stroke  iskemik memberikan  manfaat  yang  signifikan  pada  perbaikan  keseimbangan  dan  kemampuan fungsional jika dibandingkan mobilisasi dini 48 jam pasca serangan (Rahayu et al., 2019b).
Alasan mengapa mobilisasi dini baik dimulai pada 24 jam pasca serangan stroke yaitu berhubungan  dengan  peningkatan  beberapa  protein  pada  level  molekular  yang  berperan dalam  neuroplastisitas,  seperti  penurunan  caspase-3,  peningkatan  ekspresi  Bcl-2, Brain- derived Neurotropic Factor (BDNF), MidKine (MK), anti-platelet endothelial cell (PECAM- 1)  yang  berperan  dalam  menghambat  apoptosis  dari  sel  saraf  dan  meningkatkan  kekuatan transmisi  sinaptik  saraf  yang  selanjutnya  dapat  meningkatkan  kemampuan  gerak  dan fungsional.  Hanya  saja,  studi  lebih  banyak  dilakukan  pada  hewan  (Rahayu  et  al.,  2019b). BDNF  merupakan  promotor  plastisitas  sinaptik  yang  terkonsentrasi  di  hipokampus  dan berperan dalam proses neurogenesis (Silakarma & Sudewi, 2019). Penelitian terdahulu pada
sampel  orang  Indonesia  menganalisa  kadar  BDNF  setelah  diberikannya  neurorestorasi dibandingkan  dengan  fisioterapi  rutin  di  rumah  sakit  pada  pasien  stroke  iskemik, menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan perubahan kadar BDNF antara kelompok kontrol dengan kelompok perlakuan. Namun, ada perbedaan yang signifikan pada komponen pemeriksaan  keseimbangan  dan  kemampuan  fungsional.  Hasil  uji  regresi  dilakukan  untuk melihat  kontribusi  variabel  jenis  kelamin,  usia,  lokasi  lesi,  dan  jumlah  faktor  penyulit  yang menunjukkan  bahwa  selain  intervensi  neurorestorasi,  kadar  BDNF  juga  dipengaruhi  oleh usia.  Usia  dapat  mempengaruhi  kadar  BDNF,  keseimbangan,  serta  kemampuan  fungsional (Rahayu et al., 2018).

## 2. Mobilisasi Dini pada Stroke Perdarahan Intraserebral
Beberapa  penelitian  membahas  mengenai  mobilisasi  dini  di  luar  tempat  tidur  pada pasien stroke intracerebral haemorrhage (ICH). Sebuah penelitian multisenter dengan desain RCT  meneliti  mengenai  efektivitas  mobilisasi  dini  pada  pasien  ICH.  Luaran  primer  dari penelitian  ini  adalah  keberlangsungan  hidup  pasien,  sementara  luaran  sekunder  meliputi: kualitas  hidup  dengan  mengukur 36-item  Short  Form  Questionnaire, status  fungsional  yang diukur dengan indeks barthel yang dimodifikasi, serta tingkat  kecemasan dengan Zung Self- Rated Anxiety Scale (Liu et al., 2014).
Pasien  yang  datang  <48  jam  setelah  ICH  ke  bangsal  neurologi  atau  unit  rehabilitas rumah  sakit  direkrut  sebagai  peserta  penelitian.  Kriteria  inklusi  meliputi:  (1)  pasien  dengan ICH  pertama  kali  yang  dikonfirmasi  dengan  MRI  atau  CT,  (2)  tidak  adanya  kontraindikasi untuk dimobilisasi dalam 48 jam setelah onset stroke (berdasarkan penilaian klinis tim medis dan  kriteria  eksklusi),  (3)  skor  defisit  stroke  Fugl-Meyer  antara  27  dan  90  (tidak  termasuk kerusakan berat atau minor). Kriteria eksklusinya meliputi: (1) pasien masuk ke defisit ringan seperti  dijelaskan  di  atas,  (2)  keadaan  yang  dapat  mengganggu  jalannya  penelitian,  seperti: afasia,  kesulitan  bahasa,  atau  defisit  kognitif,  (3)  pasien  dengan  kondisi  medis  lainnya, seperti:  gagal  jantung,  sindrom  koroner  akut,  gangguan  tungkai  bawah  yang  menghalangi mobilisasi dini, dan (4) pasien yang tidak dapat memberikan persetujuan (informed consent) (Liu et al., 2014).
Semua  peserta  penelitian  mendapatkan  perawatan  standar,  tetapi  pada  kelompok mobilisasi dini rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dalam waktu 48 jam dari onset ICH. Sementara,  kelompok  kontrol  dilakukan  rehabilitasi  setelah  hari  ke-7.  Sebanyak  dua  ratus empat  puluh  tiga  dari  326  pasien  masuk  sebagai  peserta  penelitian  dalam  studi  ini.  Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  memulai  rehabilitasi  pada  48  jam  pada  pasien  stroke  ICH
meningkatkan keberlangsungan hidup dan luaran fungsional pada 6 bulan pasca stroke (Liu et al., 2014).
Keterbatasan  dalam  penelitian  yaitu  peneliti  terdahulu  tidak  mengumpulkan  data tentang variabel prediktor yang mungkin berperan dalam kematian pada pasien dengan ICH, seperti volume perdarahan dan tempat lokasi perdarahan. Hal lainnya yaitu berkaitan dengan dosis  terapi  pada  setiap  kelompok.  Meskipun  waktu  mobilisasi  dini  telah  ditentukan sebelumnya, rehabilitasi yang dilakukan oleh keluarga menyebabkan tidak memungkinkannya merekam jumlah pasti dan tipe rehabilitasi yang diterima oleh pasien (Liu et al., 2014).
Penelitian  lainnya  melaporkan  mengenai  efek  mobilisasi  dini  pada  pasien  stroke  ICH pada 24 – 72 jam pasca onset. Studi RCT ini melibatkan 60 pasien ICH ringan sampai sedang yang masuk ke unit stroke dalam 24 jam, membandingkan antara pemberian mobilisasi dini (rerata waktu pertama kali mobilisasi dini adalah 51,6 jam pasca stroke) dan mobilisasi dini standar  (rerata  waktu  pertama  kali  mobilisasi  dini  adalah  135,02  jam  pasca  stroke)  (Yen  et al., 2020).
Adapun  kriteria  inklusi  dari  penelitian  ini,  meliputi:  pertama  kali  mengalami  ICH dengan  hemiparesis  unilateral/hemiplegia  yang  dikonfirmasi  melalui  CT,  tidak  adanya kontraindikasi  untuk  memulai  mobilisasi  (intervensi  dini)  dalam  72  jam  pasca  stroke (berdasarkan  pertimbangan  klinis  tim  medis:  tekanan  darah  sistolik  <160  mmHg  pada  saat istirahat,  denyut  jantung  istirahat  <130  bpm,  saturasi  oksigen  >92%,  tidak  adanya hidrosefalus sebelum intevensi), skor National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) <20 pada saat masuk, dapat menyelesaikan pre-stroke independence in ADL, dan berusia 20 – 80 tahun (Yen et al., 2020).
Sementara  kriteri  eksklusi  meliputi:  ICH  sekunder  karena  trauma,  pembedahan, transformasi  perdarahan  dari  stroke,  atau  massa  yang  mendasarinya;  peserta  penelitian tinggal  sendiri  dan  tidak  dapat  menyelesaikan  survei  dasar  karena  mengalami  afasia  yang serius,  gangguan  bahasa,  atau  defisit  kognitif;  kondisi  medis  lainnya  seperti  gagal  jantung yang parah, sindrom koroner akut, kehilangan darah yang berhubungan dengan permasalahan gastrointestinal, atau gangguan tungkai bawah yang mencegah dilakukannya mobilisasi dini; dan  ketidakmampuan  untuk  memberikan  persetujuan (informed  consent) selama  mengikuti sesi  intervensi.  Selain  itu,  peserta  penelitian  yang  tidak  diikutsertakan  yaitu  pasien  dengan gejala  awal  yang  cepat  memburuk  dalam  24  jam  pasca  stroke,  yaitu  pasien  dengan  nilai perubahan  NIHSS  ≥4,  pasien  yang  segera  menjalani  operasi,  dan  pasien  yang  didiagnosis
bersamaan dengan penyakit yang mengalami perburukan yang cepat (contoh: kanker stadium akhir) (Yen et al., 2020).
Kelompok  mobilisasi  dini  menjalankan  protokol  mobilisasi  awal  di  luar  tempat  tidur, sementara  kelompok  mobilisasi  dini  standar  menjalankan  protokol  standar  yang  berfokus pada pelatihan di tempat tidur. Intervensi pada kedua kelompok berlangsung selama 30 menit per  sesi,  sekali  sehari  atau  dalam  5  hari  seminggu.  Luaran  primer  yang  digunakan  yaitu Functional  Independence  Measure (FIM-motor),  sementara  luaran  sekunder  meliputi Postural Assessment Scale for Stroke Patients, dan Functional Ambulation Category (FAC) yang  dievaluasi  pada  awal  terapi,  minggu  ke-2,  ke-4,  dan  bulan  ke-3  pasca  stroke.  Lama tinggal di rumah sakit juga dicatat dalam studi ini (Yen et al., 2020).
Hasil penelitian didapatkan bahwa mobilisasi dini di luar tempat tidur pada unit stroke dalam  24  –  72 jam  pada  ICH  dapat meningkatkan  luaran  fungsional  yang  berkaitan  dengan kemandirian pasien ketika dibandingan dengan mobilisasi dini standar. Selain itu, hasil FAC juga menunjukkan hasil yang signifikan pada minggu ke-2 dan ke-4 dan lama tinggal di unit stroke lebih pendek pada kelompok mobilisasi dini dalam 24  – 72 jam pasca stroke  (Yen et al., 2020).
Rekomendasi  mengenai  mobilisasi  dini  pada spontaneous ICH  dijabarkan  melalui literature  review sebelumnya.  Manajemen  awal  tekanan  darah  setelah spontaneous ICH berfokus  terhadap  pemantauan  volume  perdarahan  dan  mempertahankan  tekanan  darah sistolik di bawah 140 mmHg. Mobilisasi dini tidak boleh dimulai sampai volume perdarahan telah  stabil  setidaknya  selama  24  jam.  Ketika  melakukan  mobilisasi  dini  berupa  aktivitas dengan  posisi  duduk  tegak  di  tempat  tidur  dapat  menyebabkan  fluktuasi  tekanan  darah, sehingga  diperlukan  pemantauan  tekanan  darah  sebelum,  selama,  dan  setelah  mobilisasi. Pasien mungkin mengalami peningkatan tekanan darah ketika beraktivitas dan tekanan darah harus dipantau untuk memastikan bahwa tekanan darah sistolik tidak meningkat di atas 140 mmHg  selama  mobilisasi.  Manajemen  awal  lainnya  pada  ICH  juga  berfokus  pada pencegahan  peningkatan  tekanan  intrakranial.  Elevasi bed dan  latihan  aktif  di  tempat  tidur menunjukkan bahwa tekanan intrakranial sedikit lebih rendah pada pasien yang mendapatkan fisioterapi  di  NICU.  Sebagai  tambahan,  mobilisasi  dini  tidak  boleh  dimulai  pada  pasien dengan tekanan intrakranial lebih besar dari 20 mmHg (Olkowski & Shah, 2017).

## 3. Mobilisasi Dini pada Stroke Perdarahan Aneurisma Subaraknoid
Pasien  yang  selamat  dari aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage (aSAH)  atau perdarahan  subaraknoid  aneurisma,  biasanya  dihadapkan  kepada  permasalahan  seperti perbaikan  aneurisma  dini,  pemantauan  jangka  panjang  di  ruang  ICU,  dan  perawatan  yang
berfokus kepada pencegahan komplikasi dan kerusakan otak sekunder. Pasien mungkin saja harus  istirahat  di  tempat  tidur  dan  membatasi  mobilitasnya  dikarenakan  adanya  aplikasi external  ventricular  drain (EVD),  pemantauan  melalui electroencephalography yang  terus menerus ataupun melalui TCD ultrasonography . Meta analisis mengenai mobilisasi dini pada pasien  aSAH  belum  dapat  dijelaskan  dengan  akurat  dikarenakan  kurangnya  penelitian  RCT pada populasi ini (Olkowski & Shah, 2017).
Kendala  dalam  melakukan  mobilisasi  dini  pada  pasien  dengan  aSAH  yaitu  terjadinya vasospasme  serebral  dan  penundaan  iskemia  serebral.  Selain  itu,  peningkatan aktivitas  fisik diasumsikan  dapat  mempengaruhi  tekanan  intrakranial  dan  atau  tekanan  darah  arteri, sehingga  mengurangi  tekanan  perfusi  otak  dan menyebabkan  cedera  otak  sekunder.  Asumsi ini  bisa  saja  tidak  benar  karena  penelitian  lainnya  menunjukkan  bahwa  elevasi  kepala  dan pelatihan lingkup gerak sendi pasif tidak mengubah hemodinamik serebrovaskular (Olkowski &  Shah,  2017).  Penelitian  terdahulu  menunjukkan  bahwa  mobilisasi  dini  aman  dan  layak untuk  pasien  aSAH,  tetapi  penelitian  ini  tidak  menjelaskan  lebih  detail  mengenai  kejadian komplikasi  sekunder,  khususnya  ketakutan  komplikasi  sekunder  pada  aSAH  yaitu vasospasme cerebral. Terkait prosedur keamanan untuk memulai mobilisasi dini pada aSAH meliputi: aneurisma yang aman atau tidak adanya aneurisma yang teridentifikasi, lindegaard ratio ≤3,0  atau middle  cerebral  artery  mean  flow  velocity (MCA  MFV)  ≤120  cm/s, mean arterial pressure (MAP) ≥80 mmHg dan ≤110 mmHg, heart rate (HR) ≥40 dan ≤130 bpm, respiratory rate (RR) ≤40 kali/menit, pulse oksimetri ≥88%, tekanan intrakranial ≤15 mmHg, tidak  adanya  kejang,  pemeriksaan  neurologis  menunjukkan  hasil  yang  stabil,  mampu membuka  mata  sebagai  respon  dari  suara,  dan  memiliki  kemampuan  untuk  menggerakkan satu ekstremitas ketika diberi perintah (Olkowski et al., 2013).
Penelitian  lainnya  didesain  untuk  mengetahui  efek  mobilisasi  dini  pada  komplikasi selama  fase  akut  dan  dalam  90  hari  setelah  aSAH.  Penelitian  ini  menggunakan  desain penelitian prospective  interventional  study. Luaran  yang  dievaluasi  dari  penelitian  ini meliputi: frekuensi dan keparahan vasospasme, infark cerebral, hidrosefalus akut dan kronik, serta  komplikasi  pulmonari  &  tromboemboli  (Karic  et  al.,  2017).  Mobilisasi  dini  dilakukan dengan  algoritma  mobilisasi  bertahap  (Karic  et  al.,  2015)  dimulai  dari  hari  pertama  setelah perbaikan  aneurisma.  Langkah  0: bed  rest dengan  elevasi  kepala  30°,  langkah  1: bed  rest dengan elevasi kepala 60°, langkah 2: bed rest dengan elevasi kepala 80°, langkah 3: duduk di tepi tempat tidur, langkah 4: duduk di kursi, langkah 5: berdiri di pinggir tempat tidur dan berjalan  beberapa  langkah  di  pinggir  tempat  tidur,  dan  langkah  6:  berjalan  ke  toilet  dan sepanjang lorong rumah sakit. Tingkat kemajuan/progresi mobilisasi tergantung pada ambang
batas yang ditetapkan secara individual dari parameter pengawasan seperti: rata-rata tekanan darah arteri, tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral, oksigenasi, tekanan parsial karbon dioksida,  denyut  jantung,  frekuensi  pernapasan,  sedikitnya  kerusakan  neurologis,  dan  tidak adanya ketidaknyamanan pasien yang dilaporkan. Dari langkah 0 – 2, minimal terdapat 1 hari untuk setiap langkah dalam perkembangannya. Perkembangan dari langkah 2  – 6 bisa lebih cepat. Apabila terdapat pasien dengan vasospasme sedang, program mobilisasi tidak ditunda pelaksanaannya,  tetapi  apabila  terdapat  vasospasme  berat  dan  sampai  timbul  gejala  klinis, maka mobilisasi dihentikan atau kembali ke langkah 0 (Karic et al., 2017).
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat  vasospasme  yang  lebih  sedikit  dan pengurangan  risiko  yang  lebih  besar  dari  30%  untuk  vasospasme  berat  pada  pasien  yang berpartisipasi  dalam  mobilisasi  dini.  Tingkat  kejadian  hidrosefalus  akut  dan  kronik  serupa pada  kedua  kelompok,  tetapi  ada  kecenderungan earlier  shunt  implantation pada  pasien  di kelompok kontrol. Infeksi paru, kejadian tromboemboli, dan kematian sebelum keluar rumah sakit  dan  dalam  waktu  90  hari  tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara  kedua  kelompok. Mobilisasi  dini  pada  pasien  pasca  aSAH  adalah  aman  dan  layak  untuk  diterapkan.  Tingkat mobilisasi  yang  lebih  awal  dan  tinggi  tingkatannya  tidak  meningkatkan  komplikasi  bedah saraf,  sebaliknya  frekuensi  dan  tingkat  keparahan  vasospasme  otak  setelah  aSAH  dikurangi dan tidak diperparah dengan mobilisasi dini. Penjelasan yang mungkin bahwa drainase cairan cerebrospinal  yang  agresif  bersama  dengan  mobilisasi  menyebabkan  berkurangnya sedimentasi produk darah yang memungkinkan lebih sedikit beban bekuan darah dan dengan demikian lebih sedikit vasospasme (Karic et al., 2017).
Mobilisasi  dini  pasien  dengan  aSAH  dapat  menurunkan  waktu  tinggal  di  rumah  sakit dan  jumlah  waktu  yang  dihabiskan  di  tempat  tidur  sehingga  mengurangi  kecacatan  pada pasien. Pasien tidak diizinkan melakukan mobilisasi dini apabila terjadi peningkatan tekanan intrakranial  lebih  dari  15-20  mmHg,  MAP  yang  tidak adekuat  (kurang  dari  80mmHg),  atau jika ada bukti vasospasme simptomatik dan berat pada CT, digital subtraction angiography dan/atau  TCD ultrasonography. Kehadiran  EVD  tidak  menghalangi  pasien  untuk dimobilisasi  keluar  dari  tempat  tidur  dan  berpartisipasi  dalam  kegiatan  berjalan.  Mobilisasi dini  pada  pasien  dengan  EVD  telah  diamati  dalam  penelitian  sebelumnya,  tetapi  belum menjadi praktik standar mobilisasi pasien dengan EVD di NICU (Olkowski & Shah, 2017).

## 4. Pembelajaran Motorik pada Pasien Stroke
Sebuah  penelitan  menginvestigasi  implementasi  pembelajaran  motorik  pada  stroke iskemik  dari  pandangan  para  ahli  di  lapangan  yang  telah  menangani  pasien  stroke  seperti dokter  rehabilitasi  medik,  dokter  saraf,  dan  fisioterapis.  Enam indikator  yang  menjadi  dasar
pengembangan pembelajaran motorik, meliputi: (1) teori dasar dari pembelajaran motorik, (2) prinsip  pembelajaran  motorik,  (3)  tahapan  pembelajaran  motorik,  (4)  dosis/durasi pelatihan, (5)  tipe  pelatihan  yang  dapat  diberikan,  dan  (6)  waktu  awal  untuk  memulai  pembelajaran motorik untuk pasien stroke iskemik (Rahayu et al., 2017).
Teori  dasar  pembelajaran  motorik  meliputi:  plastisitas  adaptif  yang  potensial, perubahan  performa  motorik  yang  bersifat  permanen,  dan  stimulasi  pembelajaran. Pembelajaran  motorik  yang  diberikan  pada  pasien  pasca  stroke  dapat  meningkatkan neurogenesis,  angiogenesis,  dan  oligodendrogenesis  yang  berperan  dalam  perbaikan  saraf. Pendekatan  pembelajaran  motorik  adalah  suatu  usaha  yang  diterapkan  dalam  neurorestorasi untuk  dapat  memberikan  efek  pada  plastisitas  sel  saraf.  Neuroplastisitas  merupakan kemampuan  otak  dalam  merespon  cedera  dengan  beradaptasi  untuk  mengembalikan  fungsi. Pembelajaran motorik menjadi  serangkaian  proses  internal  yang  terkait  dengan  praktik  atau pengalaman yang mengarah pada perubahan yang relatif permanen dalam kemampuan untuk gerakan yang terampil (Rahayu et al., 2017).
Prinsip  pembelajaran  motorik  dapat  memberikan  penjelasan  bagaimana  sebaiknya mendesain pelatihan atau lingkungan yang baik yang dapat mengarahkan kepada perubahan neuroplastisitas  jangka  panjang  dalam  memperbaiki  performa  motorik  setiap  pasien. Pelatihan  yang  bervariasi,  adanya  repetisi,  partisipasi  aktif,  pelatihan  yang  praktis  dengan target tertentu, kolaborasi dari berbagai metode intervensi, serta umpan balik dari pasien akan memberikan  gambaran  hasil  yang  positif.  Prinsip  gerakan  yang  berulang  akan  memberikan gambaran aktivitas motorik pada area korteks (Rahayu et al., 2017).
Tahapan  pembelajaran  motorik  terdiri  atas  tiga  tahapan,  yaitu  tahapan  kognitif, asosiatif,  dan  otonom.  Adanya  respon  kortikal  merupakan  hasil  dari  pembelaran  dan kemampuan  baru  yang  dikuasi  pada  level  kognitif  dan  merupakan  suatu  proses perkembangan  menjadi  level  otonom  (Rahayu  et  al.,  2017).    Sebagai  contoh,  pada  fase kognitif,  pelatihan  yang  dapat  diberikan  berupa  stimulasi  sensoris  visual,  verbal,  dan proprioceptif  pada  ekstremitas  atas  dan  bawah,  dimulai  dari  sisi  proksimal  dengan  arahan yang  jelas  oleh  fisioterapis.  Sementara  fase  asosiatif,  pelatihan  berupa  gerakan  aktif  yang difasilitasi  dan  stimulasi  pergerakan  aktif  pada  ekstremitas  atas  dan  bawah.  Setelah  pasien melewati  fase  asosiatif,  maka  akan  beralih  ke  fase  otonom  dengan  pelatihan  fungsional (Rahayu et al., 2019b).
Terkait  dosis  pemberian  pembelajaran  motorik,  disarankan  memberikan  pelatihan selama  30  –  60 menit  per  hari  dengan  5  –  7  kali  terapi  per  minggu akan memberikan  hasil yang  signifikan.  Selain  itu,  penelitian  lainnya  menyarankan  pemberian  fisioterapi  dua  kali
perminggu  dengan  durasi  60  menit  per  harinya  selama  10  minggu  dapat  meningkatkan keseimbangan postural, fungsi motorik, kecepatan berjalan, serta kualitas hidup  pada pasien stroke (Rahayu et al., 2017).
Tipe  pelatihan  yang  dapat  diberikan  pada  pasien  stroke  yaitu  melalui  pembelajaran neurorestorasi.  Neurorestorasi  merupakan  pelatihan  yang  mengkombinasikan  teknik neurofisiologi  dan  pembelajaran  motorik.  Intervensi  yang  berkaitan  dengan  neurofisiologi meliputi  pendekatan  Bobath,  Rood  Method,  PNF,  Brunnstrom,  dan  Johnstone.  Sementara intervensi pendekatan pembelajaran motorik meliputi pendekatan Carr dan Shepherd (Rahayu et  al.,  2019a).  Selain  itu,  disarankan  pula  untuk  melakukan  pelatihan  seperti: bilateral training,  repetitive  task  training, dan  CIMT.  Berbagai  metode  intervensi  pembelajaran motorik  terdiri  atas  berbagai  macam  konsep  atau  pendekatan.  Semua  metode  ini  memiliki filosofi yang sedikit berbeda tetapi memiliki tujuan yang sama dalam memulihkan gerak dan fungsi pada pasien stroke. Setiap metode memiliki kelebihan di setiap konsepnya. Perbedaan keunggulan  konsep  ini  sangat  memungkinkan  digabungkan  serta  dibutuhkannya  kolaborasi yang efektif untuk mendapatkan hasil yang optimal (Rahayu et al., 2017).
VEM didefinisikan sebagai aktivitas di luar bed yang meliputi aktivitas duduk, berdiri, serta  berjalan  dalam  jangka  waktu  sedini  mungkin  dan  tidak  lebih  dari  1  atau  2  hari  pasca onset.  Penjelasan  mengenai  VEM  dapat  dijabarkan  melalui  sebuah systematic  review dan meta  analisis  dengan  menggunakan  9  studi  RCT  dengan  total  peserta  penelitian  sebanyak 2.803 orang. Dari 9 RCT, sebanyak 5 studi mengikutsertakan pasien dengan berbagai macam tipe  stroke,  3  studi  dengan  stroke  iskemik,  dan  1  studi  dengan  stroke  perdarahan.  Definisi terkait VEM dari 6 studi yang diikutsertakan dalam meta analisis ini meliputi: aktivitas yang dimulai dalam 24 jam pasca stroke yang dibandingkan dengan late mobilization (LM) yang dimulai  setelah  24  jam  pasca  stroke;  2  studi  mendefinisikan  VEM  sebagai  aktivitas  di  luar bed yang dimulai dalam 48 jam pasca stroke yang dibandingkan dengan LM yang dimulai 48 jam  atau  7  hari  pasca  stroke.  Dalam  meta  analisis ini  juga  mengikutsertakan  studi  dengan VEM yang dimulai pada 52 jam pasca stroke (Xu et al., 2017).
Temuan  meta  analisis menunjukkan  efektivitas luaran  VEM  pada  pasien  stroke masih dipertanyakan.  VEM  tidak  menurunkan  risiko  komplikasi  yang  berhubungan  dengan imobilisasi.  Lama  berada  di  rumah  sakit  merupakan  luaran  yang  tidak  langsung  yang berhubungan  dengan  perbaikan  pada  pasien  stroke,  yang  dapat  dipengaruhi  oleh  motivasi pasien dan keputusan klinis. Temuan dalam meta analisis menunjukkan bahwa faktor utama yang  mempengaruhi  risiko  komplikasi  akibat  imobilisasi  tidak  berasal  dari  kapan  memulai mobilisasi,  tetapi  karena  faktor  lainnya,  seperti:  usia,  tingkat  keparahan  stroke,  dan  dosis
(frekuensi dan durasi pelatihan harian) serta pola mobilisasi yang berhubungan dengan risiko komplikasi akibat imobilisasi. Oleh karena itu, durasi rawat inap yang lebih pendek di rumah sakit pada kelompok VEM tidak dapat mendukung efektivitas dari VEM pada pasien stroke. Meta  analisis  ini  juga  menunjukkan  bahwa  VEM  tidak  berhubungan  dengan  perbaikan fungsional (dievalusi dengan modified ranking scale, Barthel index, dan NIHSS) pada bulan ke-3  pasca  onset  serta  VEM  tidak  mengurangi  jumlah  komplikasi  akibat imobilisasi  selama periode follow-up .  VEM  cenderung  aman  dan  tidak  berhubungan  dengan  risiko  yang  lebih tinggi  dalam  kematian  dan tidak meningkatkan  risiko  perburukan  neurologis,  serta  kejadian jatuh pada stroke. Sebagai simpulan VEM tidak berhubungan dengan efek yang bermanfaat ketika dilakukan pada pasien 24 – 48 jam pasca onset. (Xu et al., 2017).
Studi pada hewan yang mengalami stroke mengindikasikan bahwa periode awal pasca stroke  dapat  meningkatkan  plastisitas  otak  sehingga  menjadi  waktu  yang  penting  dalam memberikan  intervensi.  Waktu  untuk  memulai  pemberian  intervensi  menjadi  lebih  pendek karena  periode  yang  singkat  dalam  plastisitas  neuroal  setelah  stroke.  Beberapa  peneliti mengasumsikan bahwa dimulainya aktivitas di luar bed dapat memperbaiki luaran fungsional pasca  stroke.  Namun,  peneliti  lainnya  mengasumsikan  bahwa  penggunaan  paksa  anggota gerak yang mengalami kelumpuhan sebelum waktunya (dalam 1-3 hari) setelah cedera otak dapat menghambat perubahan plastisitas yang menguntungkan karena mobilisasi terlalu dini dapat  melemahkan GABA-mediated  tonic  inhibition. Penurunan GABA-mediated  tonic inhibition dalam beberapa hari pertama pasca stroke dapat mempengaruhi ukuran infark  (Xu et al., 2017).
Penelitian  RCT  dengan  menggunakan  40  peserta  penelitian  dari  populasi  orang Indonesia  membandingkan  antara  pemberian  mobilisasi  dini  pada  24  jam  dengan  48  jam pasca stroke iskemik. Kelompok mobilisasi dini 24 jam pasca stroke mendapatkan intervensi berdasarkan guideline TIDieR yang telah tervalidasi sementara kelompok mobilisasi dini 48 jam  pasca  stroke  mendapatkan  intervensi  prosedur  rumah  sakit  yang  rutin.  Perbedaan  yang signifikan terlihat dari hasil keseimbangan dan kemampuan fungsional pada pengukuran  hari ke-7 di antara ke dua kelompok. Perbedaan yang signifikan pada hari ke-5 hanya terlihat pada pemeriksaan  kemampuan  fungsional.  Mobilisasi  dini  pada  24  jam  pasca  serangan  stroke iskemik memberikan manfaat yang signifikan pada perbaikan keseimbangan dan kemampuan fungsional jika dibandingkan mobilisasi dini 48 jam pasca serangan (Rahayu et al., 2019b)
Prosedur  mobilisasi  dini  pada  pasien  stroke  iskemik,  perdarahan  intraserebral,  dan perdarahan  aneurisma  subaraknoid,  memiliki  manajemen  yang  berbeda.  Hal  ini  berkaitan dengan waktu pertama kali diberikan mobilisasi, tipe dan jenis intensitas pelatihan, serta efek dari  pengobatan  dan  prosedur  operasi  yang  dilakukan.  Sementara  untuk  penerapan pembelajaran  motorik  memperhatikan  enam  indikator  diantaranya:  (1)  teori  dasar  dari pembelajaran motorik, (2) prinsip pembelajaran motorik, (3) tahapan pembelajaran motorik, (4) dosis/durasi pelatihan, (5) tipe pelatihan yang dapat diberikan, dan (6) waktu awal untuk memulai pembelajaran motorik.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Departemen  Fisioterapi  dan  Program  Studi Sarjana  Fisioterapi  dan  Profesi  Fisioterapi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Udayana  atas dukungan moral yang diberikan selama penyusunan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Adnyana, I. M. O., Sudewi, A. A. R., Samatra, D. P. G. P., Suprapta, D. N., & Aulanni’am,
A. (2017). A simple method to stimulate ischemic stroke in Wistar rat for animal testing. Bali Medical Journal , 6 (1), 156. https://doi.org/10.15562/bmj.v6i1.430
Arnold, S. M., Dinkins, M., Mooney, L. H., Freeman, W. D., Rawal, B., Heckman, M. G., & Davis, O. A. (2015). Very early mobilization in stroke patients treated with intravenous recombinant  tissue  plasminogen  activator. Journal  of  Stroke  and  Cerebrovascular Diseases , 24 (6), 1168–1173. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.01.007
Bernhardt,  J., English,  C.,  Johnson,  L., &  Cumming,  T.  B.  (2015). Early  Mobilization  after Stroke:  Early  Adoption  but  Limited  Evidence. Stroke , 46 (4),  1141–1146. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.007434
Bernhardt, J., Langhorne, P., Lindley, R. I., Thrift, A. G., Ellery, F., Collier, J., Churilov, L., Moodie,  M.,  Dewey,  H.,  &  Donnan,  G.  (2015).  Efficacy  and  safety  of  very  early mobilisation within 24 h of stroke onset  (AVERT): A randomised controlled trial. The Lancet , 386 (9988), 46–55. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60690-0
Brunser,  A.  M.,  Muñoz  Venturelli,  P.,  Lavados,  P.  M.,  Gaete,  J.,  Martins,  S.,  Arima,  H., Anderson,  C.  S.,  &  Olavarría,  V.  V.  (2016).  Head  position  and  cerebral  blood  flow  in acute  ischemic  stroke  patients:  Protocol  for  the  pilot  phase,  cluster  randomized,  Head Position  in  Acute  Ischemic  Stroke  Trial  (HeadPoST  pilot). International  Journal  of Stroke , 11 (2), 253–259. https://doi.org/10.1177/1747493015620808
Carvalho,  L.  B.,  Kramer,  S.,  Borschmann,  K.,  Chambers,  B.,  Thijs,  V.,  &  Bernhardt,  J.
(2020).  Cerebral  haemodynamics  with  head  position  changes  post-ischaemic  stroke:  A
systematic  review  and  meta-analysis. Journal  of  Cerebral  Blood  Flow  &  Metabolism , 0271678X2092245. https://doi.org/10.1177/0271678x20922457
Karic,  T.,  Røe,  C.,  Nordenmark,  T.  H.,  Becker,  F.,  Sorteberg,  W.,  &  Sorteberg,  A.  (2017).
Effect  of  early  mobilization  and  rehabilitation  on  complications  in  aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery , 126 (2), 518–526. https://doi.org/10.3171/2015.12.JNS151744
Karic,  T.,  Sorteberg,  A.,  Haug  Nordenmark,  T.,  Becker,  F.,  &  Roe,  C.  (2015).  Early rehabilitation  in  patients  with  acute  aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage. Disability and Rehabilitation , 37 (16), 1446–1454. https://doi.org/10.3109/09638288.2014.966162
Liu, N., Cadilhac, D. A., Andrew, N. E., Zeng, L., Li, Z., Li, J., Li, Y., Yu, X., Mi, B., Li, Z., Xu, H., Chen, Y., Wang, J., Yao, W., Li, K., Yan, F., & Wang, J. (2014). Randomized controlled  trial  of  early  rehabilitation after  intracerebral  hemorrhage  stroke:  Difference in outcomes within 6 months of stroke. Stroke , 45 (12), 3502–3507. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.005661
Olavarría, V. V., Arima, H., Anderson, C. S., Brunser, A. M., Muñoz-Venturelli, P., Heritier, S.,  &  Lavados,  P.  M.  (2014).  Head  position  and  cerebral  blood  flow  velocity  in  acute ischemic  stroke:  A  systematic  review  and  meta-analysis. Cerebrovascular  Diseases , 37 (6), 401–408. https://doi.org/10.1159/000362533
Olkowski, B. F., Devine, M. A., Slotnick, L. E., Veznedaroglu, E., Liebman,  K. M., Arcaro, M. L., & Binning, M. J. (2013). Safety and Feasibility of an Early Mobilization Program for  Patients  With  Aneurysmal  Subarachnoid  Hemorrhage. Physical  Therapy , 93 (2), 208–215. https://doi.org/10.2522/ptj.20110334
Olkowski, B. F., & Shah, S. O. (2017). Early Mobilization in the Neuro-ICU: How Far Can We Go? Neurocritical Care , 27 (1), 141–150. https://doi.org/10.1007/s12028-016-0338- 7
Rahayu,  U.  B.,  Wibowo,  S.,  &  Setyopranoto,  I.  (2017).  Development  of  motor  learning implementation for ischemic stroke: finding expert consensus. Journal of Thee Medical
Sciences (Berkala Ilmu Kedokteran) , 49 (04), 200–216. https://doi.org/10.19106/jmedsci004904201706
Rahayu,  U.  B.,  Wibowo,  S.,  &  Setyopranoto,  I.  (2018). Pengaruh  Neurorestorasi  untuk Meningkatkan  Kadar  Brain-Derived  Neurotrophic  Factor  (BDNF),  Keseimbangan  dan Kemampuan Fungsional Pasien Pasca Stroke Iskemia Sebuah Penerapan Pembelajaran Motorik [Universitas
Gadjah Mada].
http://etd.repository.ugm.ac.id/penelitian/detail/166154
Rahayu,  U.  B.,  Wibowo,  S.,  &  Setyopranoto,  I.  (2019a).  Neurorestoration:  Programme management  for  post-ischemic  stroke  patients. International  Journal  of  Healthcare Management , 0 (0), 1–8. https://doi.org/10.1080/20479700.2019.1656870
Rahayu,  U.  B.,  Wibowo,  S.,  &  Setyopranoto,  I.  (2019b).  The  effectiveness  of  early
mobilization time on balance and functional ability after ischemic stroke. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences , 7 (7), 1088–1092.
https://doi.org/10.3889/oamjms.2019.269
Silakarma,  D.,  &  Sudewi,  A.  A.  R.  (2019).  The  role  of  brain-derived  neurotrophic  factor (BDNF) in cognitive functions. Bali Medical Journal , 8 (2), 518. https://doi.org/10.15562/bmj.v8i2.1460
Tini, K., Samatra, I. D. P. G. P., Wiryadana, K. A., & Supadmanaba, I. G. P. (2020). Clinical Profile  of  Patients  with  Cerebrovascular  Disease  at  Stroke  Center  ,  Sanglah  Hospital Denpasar
Bali. Bali Medical Journal , 9 (1), 129–136. https://doi.org/10.15562/bmj.v9i1.1665
Xu,  T.,  Yu,  X.,  Ou,  S.,  Liu,  X.,  Yuan,  J.,  &  Chen,  Y.  (2017).  Efficacy  and  Safety  of  Very Early  Mobilization  in  Patients  with  Acute  Stroke:  A  Systematic  Review  and  Meta- analysis. Scientific Reports , 7 (1), 1–8. https://doi.org/10.1038/s41598-017-06871-z
Yen, H. C., Jeng, J. S., Chen, W. S., Pan, G. S., Chuang, PT, BS, W. Y., Lee, Y. Y., & Teng, T. (2020). Early Mobilization of Mild-Moderate Intracerebral Hemorrhage Patients in a Stroke Center: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair , 34 (1), 72–81. https://doi.org/10.1177/1545968319893294
© 2020 Made Hendra Satria Nugraha dibawah Lisensi Creative Commons 4.0 Internasional