## Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Diabetes Mellitus
1 1 1 Dimas Adi Patria , Rery Budiarti , Dian Ayu Ruspita , 1 2 1
Kanti Yunika ,  Tania Tedjo Minuljo , Farokah
Latar belakang : Sleep Disordered Breathing (SDB) memiliki hubungan dua arah dengan sindrom metabolik seperti Diabetes Mellitus (DM) dan hipertensi, komponen sindrom metabolik  meningkatkan  risiko  terjadinya  SDB.  IMT  >30  kg/m2,  aktivitas  fisik,  lingkar leher >40 cm dan hipertensi berisiko tinggi terhadap kejadian SDB. SDB telah terbukti meningkatkan risiko dan keparahan DM, sehingga penanganan SDB dibutuhkan untuk tindakan  preventif    DM.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  bahwa  obesitas, lingkar leher besar, hipertrofi konka inferior, deviasi septum hidung, hipertrofi tonsila palatina,  makroglosia,  obstruksi  saluran  nafas  atas  dan  hipertensi  merupakan  faktor resiko yang mempengaruhi kejadian SDB pada penderita DM.
Metode  : Penelitian  observasional  analitik  dengan  desain cross  sectional melibatkan subyek  sebanyak  57  penderita  DM  rawat  jalan  di  Poli  Penyakit  Dalam  RSUP  Kariadi Semarang yang memenuhi kriteria inklusi pada bulan Januari 2022 – Maret 2022. Data diperoleh  dari  rekam  medik,  kuesioner  ESS,  pemeriksaan  fisik  THT  dan  pemeriksaan Laryngoscopy Flexible . Analisis menggunakan uji Chi–Square dan uji regresi multivariat. Hasil : Rerata usia 51,87 tahun, dengan SD 9.094, termuda usia 27 tahun, tertua usia  63 tahun. Laki-laki sebanyak 28 (49,1%) dan perempuan 29 (50,9%). Obesitas ( p = 0,036), lingkar  leher  besar  ( p =0,017),  hipertrofi  konka  inferior  ( p =0,020),  makroglossia ( p =0,012),  hipertrofi  tonsila  palatina  ( p =0,017),  hipertensi  ( p =0,001),  dan  obstruksi saluran nafas atas ( p =0,020) merupakan faktor risiko SDB pada penderita DM. Analisis regresi multivariat didapatkan obesitas ( p =0,043 RP=13,387.CI 95%:1,083–165,475) dan hipertropi tonsil palatina ( p =0,019 RP=9,703.CI 95%=1,446–65,121) merupakan faktor risiko yang paling dominan.
Simpulan  : Obesitas,  lingkar  leher  besar,  hipertrofi  konka  inferior,  makroglossia, hipertrofi tonsila palatina, hipertensi, dan obstruksi saluran nafas atas merupakan faktor resiko SDB pada penderita DM. Obesitas dan hipertropi tonsil palatina merupakan faktor risiko yang paling dominan.
Kata kunci: SDB, DM, faktor risiko, hipertrofi tonsil, makroglosia
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
2 Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 340–345 p - ISSN: 2301-4369 e - ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.824
Diajukan : 23 September 2022 Diterima : 11 November 2022

## Afiliasi Penulis :
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis : Dimas Adi Patria Jalan Dr. Sutomo 16, Semarang 50244, Indonesia
E-mail : adipatriadimas@gmail.com
Background : Sleep Disordered Breathing (SDB) has a two-way relationship with metabolic syndromes such as Diabetes Mellitus (DM) and hypertension, components of the metabolic syndrome increase the risk of SDB. BMI >30 kg/m2, physical activity, neck circumference >40 cm and hypertension are at high risk for SDB. SDB has been shown to increase the risk and severity of DM, so that SDB treatment is needed for DM preventive measures The objectives of this study was to know that obesity, large neck circumference, inferior turbinate hypertrophy, nasal septal deviation, palatine tonsil hypertrophy, macroglossia, upper airway obstruction and hypertension are factors risk that affects the incidence of SDB in DM patients.
Methods : An analytical observational study with a cross sectional design involving 57 outpatient DM patients at the Internal Medicine Polyclinic of Kariadi Hospital Semarang who met the inclusion criteria in January 2022 – March 2022. Data were obtained from medical records,  ESS  questionnaire,  physical  examination  and  Flexible  Laryngoscopy  examination.  The  analysis  used  Chi–Square  test  and multivariate regression test.
Results: The mean age is 51.87 years, with SD 9.094, the youngest is 27 years old, the oldest is 63 years old. Men were 28 (49.1%) and women  29  (50.9%).  Obesity  ( p =  0.036),  large  neck  circumference  ( p =0.017),  inferior  turbinate  hypertrophy  ( p =0.020),  macroglossia ( p =0.012), palatine tonsil hypertrophy ( p =0.017), hypertension ( p =0.001), and obstruction upper respiratory tract ( p = 0.020) is a risk factor for SDB in DM patients. Multivariate regression analysis showed that obesity ( p =0.043 RP=13.387. 95% CI: 1.083–165.475) and palatine tonsil hypertrophy ( p =0.019 RP=9.703. 95% CI=1.446–65.121) were the most dominant risk factors. Conclusion : Obesity, large neck circumference, inferior turbinate hypertrophy, macroglossia, palatine tonsil hypertrophy, hypertension, and upper airway obstruction are risk factors for SDB in DM patients. Obesity and palatine tonsil hypertrophy are the most dominant risk factors.
Keywords : SDB, DM, Risk Factors, Tonsil Hypertrophy, Macroglossia

## Abstract

## Risk Factors of Sleep Disordered Breathing in Diabetes Mellitus Patient

## PENDAHULUAN
Obstructive  sleep  apnea (SDB)  adalah  gangguan pernapasan  terkait  tidur  yang  umum  dan  berlangsung kronis. SDB ditandai dengan penyempitan periodik dan
1 obstruksi  jalan  napas  faring  selama  tidur.   Data prevalensi  SDB  dari  16  negara  dan  17  penelitian memperkirakan  936  juta  orang  dewasa  berusia  30–69 tahun pria dan wanita memiliki SDB ringan hingga berat
2 dan 425 juta orang SDB sedang hingga berat.  Gejala SDB yang  paling  umum  adalah  kantuk  yang  berlebihan
3 sebanyak  15–50%.   SDB  memiliki  hubungan  dua  arah dengan  sindrom  metabolik  seperti  diabetes  mellitus (DM)  dan  hipertensi,  yaitu  komponen  sindrom metabolik  meningkatkan  risiko  terjadinya  SDB,  begitu juga  sebaliknya.  SDB  dikaitkan  dengan  2  hingga  3  kali lipat  peningkatan  risiko  penyakit  kardiovaskular  dan
4 metabolisme.   Peningkatan  aktivitas  sistem  saraf simpatis yang ditemukan pada SDB, juga bisa ditemukan pada  sindrom  metabolik  yang  dapat  terjadi  secara 5 independen. maupun ditingkatkan oleh SDB.
Hubungan SDB dan DM tampak dari faktor risiko keduanya yang relatif sama, seperti obesitas, usia, lingkar leher  besar,  sehingga  penanganan  SDB  dibutuhkan 6,5 untuk tindakan preventif DM, begitu pula sebaliknya. SDB  mengubah  metabolisme  glukosa,  meningkatkan resistensi  insulin,  dan  berhubungan  dengan 7 perkembangan diabetes mellitus tipe 2.
Penelitian  sebelumnya  melaporkan  bahwa diabetes  merupakan  faktor  risiko  SDB,  ada  hubungan
8 yang signifikan antara diabetes dan kejadian SDB.  Hasil
penelitian cross  sectional pada  penderita  DM  dengan menggunakan  kuesioner  STOP-BANG  mendapatkan 2 IMT >30 kg/m , aktivitas fisik, lingkar leher >40 cm dan
9 hipertensi berisiko tinggi terhadap kejadian SDB.  Tujuan penelitian ini adalah mengetahui bahwa obesitas, lingkar leher  besar,  hipertrofi  konka  inferior,  deviasi  septum hidung,  hipertrofi  tonsila  palatina,  makroglosia, obstruksi  saluran  nafas  atas  dan  hipertensi  merupakan faktor risiko SDB pada penderita DM.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  rancangan  penelitian cross  sectional . Penelitian dilakukan di klinik rawat jalan Ilmu Penyakit Dalam  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  selama  3  bulan (Januari 2022 sampai Maret 2022 ) . Sampel minimal yang ditentukan  sebanyak  57  dengan  kriteria  inklusi penderita DM, usia 30 – 65 tahun berobat rutin di klinik rawat jalan RSUP Dr. Kariadi Semarang,   memiliki data rekam  medis  lengkap  dan  setuju  diikutkan  dalam penelitian. Kriteria eksklusi yaitu pasien sedang dalam pengobatan gangguan depresi sedang – berat (konsumsi obat- obatan yang membuat kantuk), infeksi akut saluran pernafasan akut.
Penilaian  SDB  menggunakan  kuisioner  E psworth Sleepiness Scale (ESS), dikatakan SDB jika hasil skor ESS ≥10. Dilakukan  pengukuran lingkar leher, tinggi badan, berat  badan,  tekanan  darah,  pemeriksaan  tenggorok hidung untuk menilai septum deviasi, hipertrofi konka inferior, hipertrofi tonsila palatina (ukuran tonsil T3 dan
T4),  penilaian  makroglosia  dengan  pemeriksaan o r o f a r i n g   t a n p a   m e n g g u n a k a n t o n g u e   s p a t e l (pemeriksaan Friedman  Tongue  Position ).  Penilaian Obstruksi  saluran  nafas  atas  dengan Muller’ s  Manuver menggunakan flexible rhinolaryngoscope . Obstruksi derajat ringan: kolaps <25–50%. Obstruksi derajat sedang–berat: kolaps  >50%.  Kriteria  DM  dan  hipertensi  berdasarkan diagnosis  yang  ditentukan  oleh  sejawat  Spesialis Penyakit  Dalam  sub  divisi  endokrinologi.  Data  yang diperoleh  dikelompokkan  sesuai  jenis  data,  dilakukan coding dan entry ,  kemudian  dianalisis  dengan menggunakan  piranti  lunak  statistik  dengan  interval kepercayaan  95%.  Analisis  data  menggunakan  uji Chi–Square dan  uji  multivariat  regresi  logistik. Ethical Clearance No.964/EC/KEPK-RSDK/2021  didapatkan dari  komisi  etik  penelitian  dan  ijin  penelitian  No: DP.02.01/I.II/9683/2021  dari  RSUP  Dr.Kariadi Semarang.

## HASIL PENELITIAN
Total subjek yang diperoleh sebanyak 57 penderita DM yang memenuhi kriteria inklusi, rerata usia 51,87 tahun dengan SD 9.094 termuda usia 27 tahun, tertua usia
63 tahun. 28 laki-laki (49,1%) dan 29 perempuan (50,9%).

## DISKUSI
Prosentase DM tipe 2 orang Asia Selatan dua kali lipat dibanding  orang  kulit  putih  dan  memiliki  kontrol glikemik yang lebih buruk. Orang Asia Selatan memiliki tingkat  prevalensi  komorbiditas  yang  lebih  besar. Kejadian SDB berat (AHI > 30 kejadian/ jam), orang Asia Selatan lebih muda (45 ± 13 tahun) dibanding orang kulit
10 putih Eropa (52 ± 11 tahun).  Pertambahan berat badan adalah  proses  lambat  yang  ditopang  oleh  faktor  gaya hidup seperti kurang tidur, asupan kalori berlebihan dan
11 genetika.   Obesitas  merupakan  faktor  predisposisi utama untuk diabetes dan komponen lain dari sindrom 11 metabolik.   Hasil  penelitian  didapatkan  obesitas merupakan  faktor  risiko  terhadap  kejadian  SDB ( p =0,036).  Penderita  DM  dengan  obesitas  berisiko  1,3x lebih  tinggi  untuk  terjadi  SDB.  Hasil  ini  sesuai  dengan penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa subyek
2 obesitas  dengan  (IMT  >40  kg/m )  kemungkinan
12 mengalami SDB sebesar 64–98%.  Obesitas adalah faktor risiko reversibel yang paling penting untuk SDB. Sekitar 70% individu dengan SDB mengalami obesitas, dan pada
Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Diabetes Mellitus
Variabel TABEL 1 Karakteristik Subjek
%
SDB
21,1% 33,3% 47,4%
52,6%
63,2% 77,2% 36,8%
52,6% 49,1% 38,6% 61,4%
36,8% 78,9% 66,7%
22,8% 47,4% 50,9% 63,2% Obesitas Lingkar leher besar Deviasi Hipertrofi konka inferior Tidak Tidak Makroglossia Hipertensi Sedang – Berat Hipertrofi Tidak Obstruksi saluran nafas atas Septum deviasi Tidak Jumlah ESS>10
ESS<10 Ya Tidak Besar Tidak Hipertrofi Tidak
Hipertrofi tonsil
Makroglossia Hipertensi Ringan 12 19 27
30
36
44 21 30 28 22 35
21 45 38
13 27 29 36
subjek yang sangat gemuk kemungkinan terjadinya SDB 10 12–30  kali  lebih  tinggi  dibanding  populasi  umum. Pembesaran  jaringan  lunak  di  sekitar  saluran  napas bagian  atas  yang  disebabkan  oleh  obesitas  terkait timbunan  lemak  subkutan  dan  periluminal  dapat mengubah komplians dinding saluran napas bagian atas dan  mempersempit  area  luminal.  Dengan  demikian, peningkatan  kemungkinan  kolaps  saluran  napas  dapat menjelaskan  patogenesis  SDB  pada  pasien  obesitas. Patogenesis SDB dapat dimediasi juga oleh efek sekunder yang  disebabkan  oleh  obesitas,  seperti  peradangan, resistensi  insulin,  adipositas  viseral,  dan  mekanisme 1 3 saraf.   Resistensi  insulin  akan  menyebabkan terhalangnya pula kinerja leptin menghantarkan sinyal kenyang ke otak, karena sel tidak menerima glukosa oleh kinerja  insulin,  sehingga  tubuh  menganggap  masih butuh energi dan terus merasakan lapar. Hormon leptin dikeluarkan  kedalam  sistem  sirkulasi  oleh  jaringan adiposa.  Serum  dan  plasma  leptin  tertinggi  terdapat 14 pada orang yang memiliki IMT tertinggi.
Ghrelin  meningkatkan  nafsu  makan  dan penambahan berat badan dan mungkin memiliki peran dalam pengobatan dan pencegahan obesitas.
Distribusi jaringan adiposa lokal di sekitar leher lebih  terkait  dengan  SDB  daripada  obesitas umum.Lingkar leher mungkin menjadi faktor yang lebih efektif  dalam  menentukan  keberadaan  dan  tingkat keparahan  SDB.  Lingkar  leher  dianggap  juga  sebagai penanda obesitas sentral dan telah dikaitkan tidak hanya dengan  SDB  tetapi  juga  dengan  peningkatan  risiko
13 kardiovaskular  dan  kadar  insulin.   Hasil  penelitian didapatkan  penderita  DM  dengan  lingkar  leher  besar berisiko  1,39x  lebih  tinggi  untuk  terjadi  SDB.  Hasil  ini sesuai dengan  penelitian sebelumnya yang melaporkan bahwa lingkar leher yang besar lebih terkait dengan SDB daripada  obesitas,  hasil  ini  juga  konsisten  dengan penelitian sebelumnya yang meneliti pada subjek orang 13 Jepang.
Sumbatan hidung lebih dari 50% dari total saluran napas  atas  menyebabkan  resistensi  dan  memainkan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Variabel

## TABEL 2
Analisis faktor risiko pada penderita DM
CI 95% Obesitas 1,055–1,828 0,95–2,89 1,055–1,83 1,07–1,82 1,19–1,93 1,060–1,676 0,93–1,80
1,082–1,738 Hipertrofi konka inferior Hipertrofi tonsil Hipertensi RP ô 0,036 ô 0,017 ô 0,020 ô 0,082 ô 0,017 ô 0,012 , ô 0 001 õ 0,020 1,389 1,604 1,39 1,417 1,52 1,33 1,292
1,371
Lingkar leher besar Septum deviasi Makroglossia Obstruksi saluran nafas atas
ô õ
CI 95% bermakna bila p < 0,05;  uji Fisher's Exact test ;  uji Chi Square p Variabel

## TABEL 3
Analisis Multivariat Regresi Logistik CI 95%

## Obesitas
0,521–20,990 0,344–24,060 0,967–43,407 1,446–65,121 0,241–31,441 1,083–165,476 0,890–30,042
Hipertrofi konka inferior Makroglossia
Obstruksi saluran napas atas RP 0,043* 0,205 0,329 0,067 0,054 0,019* 0,415 3,306 2,878 6,479
9,703
2,752
13,387
5,171
Lingkar leher besar Septum deviasi Hipertrofi tonsil Keterangan: *Signifikan ( P < 0,05)
p
peran  penting  dalam  pembentukan  fungsi  fisiologis seperti  pelembapan,  pemanasan,  dan  penyaringan udara. Resistensi terbesar terhadap aliran udara hidung di  daerah  vestibulum  dan  katup  hidung,  septum,  dan
1 5 konka  inferior.   Peningkatan nasal  resistence menghasilkan tekanan negatif selama inspirasi, obstruksi hidung  dapat  menjadi  faktor  predisposisi  kolapsnya 15,16 jalan nafas atas dan menjadi salah satu faktor risiko. Hal tersebut tergantung pada berat ringannya hipertrofi 4,5,16,17 konka  yang  menimbulkan  gejala  obstruksi. Pembesaran  konka  inferior  dapat  berkontribusi  atau menyebabkan gejala dari obstruksi jalan napas hidung. Beberapa  penelitian  telah  menunjukkan  bahwa pengurangan  konka  inferior  secara  signifikan
16 mengurangi  sumbatan  hidung.   Hasil  penelitian  ini subjek dengan hipertrofi konka inferior yang mengalami SDB  sebanyak  38  (86,4%).  hipertrofi  konka  merupakan faktor risiko terhadap kejadian SDB pada penderita DM ( p = 0,020).
Rongga hidung merupakan pintu gerbang saluran napas  bagian  atas,  obstruksi  yang  disebabkan  patologi hidung,  seperti  deviasi  septum  dapat  secara  signifikan berkontribusi  pada  resistensi  jalan  napas  atas  sebagai penyebab awal SDB, namun hal tersebut juga bergantung berat ringanya septum deviasi yang terjadi. Derajat dari patensi  hidung  berperan  penting  dalam  patofisiologi SDB.  Bila  terdapat  kelainan  septum  berat,  tatalaksana dengan septoplasti dapat berguna untuk meningkatkan aliran  udara  dan  mengurangi  hambatan  di  jalan  napas atas,  serta  memberikan  penurunan  intensitas mendengkur dan excessive daytime sleepiness (EDS) pada 15,18 SDB. Pada  penelitian  ini  septum  deviasi  bukan merupakan faktor risiko kejadian SDB ( p =0,082). Hasil ini s e s u a i   d e n g a n   p e n e l i t i a n   s e b e l u m n y a   y a n g menggunakan 23 subyek yang menderita SDB sebelum dan  sesudah  menjalani  septoplasti  didapatkan septoplasti menunjukkan efek signifikan pada beberapa parameter  polisomnografi,  dengan  efek  positif  pada aspek  pernapasan  dan  makroarsitektur  tidur,  namun 18 tidak memperbaiki AHI.
Hipertrofi tonsila palatina merupakan satu faktor p e n y e b a b   o b s t r u k s i   j a l a n   n a p a s   y a n g   a k a n mempengaruhi  timbulnya  SDB  dan  memperberat penyakit  sistemik,  salah  satunya  DM.  Obstruksi  total napas  akan  menyebabkan  terhentinya  aliran  udara sehingga  terjadi  apnea  dan  hipopnea  menimbulkan 19 periode arousal.  Hipertrofi tonsila palatina derajat 3  dan  4  (kriteri  Brodsky)  akan  menimbulkan  obstruksi total  jalan  napas  atas  terutama  saat  tidur,  hal  ini diperberat  bila  terjadi multilevel  obtruction dari makroglosia dan lingkar leher besar sehingga tatalaksana operatif  dengan  tonsilektomi  dapat  sebagai  alternatif 20 pilihan.   Penelitian  meta-analisis  dari  17  penelitian, didapatkan  penurunan  AHI    paska  tonsilektomi,
21 perbaikan  saturasi  oksigen  dan  perbaikan  ESS.   Hasil penelitian  ini  didapatkan  hipertrofi  tonsila  palatina
berisiko 1,3x terjadi SDB.
Lidah merupakan struktur anatomi yang penting pada  penderita  SDB.  Evaluasi  terhadap  lidah  sangat penting  untuk  memprediksi  tingkat  keparahan  SDB. Volume  lidah  berkorelasi  dengan  obesitas,  pasien  SDB dengan  BMI  yang  lebih  tinggi  cenderung  memiliki ukuran  lidah  yang  lebih  besar.  BMI  yang  tinggi  erat kaitannya dengan terjadinya tidur apnea, volume lidah juga  dapat  dikaitkan  dengan  tingkat  keparahan  SDB dengan  meningkatkan  kolapsbilitas  dari  daerah 2 2 r e t r o g l o s s a l . P e n e l i t i a n   R o d r i g u e s   M M membandingkan AHI dengan skor friedman, penderita dengan  SDB  berat  cenderung  memiliki  klasifikasi Friedman  yang  lebih  berat,  klasifikasi  Friedman
23 berkorelasi  dengan  tingkat  keparahan  SDB.   Hasil penelitian ini mendapatkan makroglosia atau lidah besar merupakan  faktor  risiko  terhadap  kejadian  SDB  pada penderita  DM.  Penderita  DM  dengan  makroglosia berisiko 1,4 x lebih tinggi untuk terjadi SDB ( p =0,012, RP 1,42; CI 95% 1,07–1,88). SDB memiliki hubungan dua arah dengan  sindrom  metabolik  seperti  DM  dan  hipertensi, yaitu komponen sindrom metabolik meningkatkan risiko terjadinya  SDB,  begitu  juga  sebaliknya.  Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis dan disfungsi endotel yang ditemukan pada SDB, juga bisa ditemukan pada sindrom metabolik yang dapat terjadi secara independen atupun 7,24 meningkat oleh SDB. Hasil penelitian ini didapatkan penderita DM dengan hipertensi sebanyak 22 semuanya mengalami  SDB,  hipertensi  merupakan  faktor  risiko kejadian SDB sebanyak 1,52x pada pasien DM.
Penilaian  obstruksi  saluran  nafas  atas menggunakan  pemeriksaan Muller’s  Manuver . Muller’s Manuver secara efisien dapat membantu ahli bedah untuk mendiagnosis  lokasi  obstruksi  jalan  napas  bagian  atas dengan  benar,  dan  akan  berkontribusi  pada  keputusan
25 teknik  bedah  sebelum  pergi  ke  ruang  operasi.   Kolaps jalan napas bervariasi tergantung dari tingkat keparahan SDB  dan  lokasi  obstruksi,  kondisi  ini  merupakan  titik kritis  dalam  penentuan  tindakan  pembedahan  yang tepat. Pada penelitian ini, obstruksi saluran nafas berisiko 1,37x  pada penderita DM.
Dalam  penelitian  Russel  N  dkk,  disebutkan, Dari  506  pasien,  463  memiliki  data  untuk  kolaps Velopharynx  (VP),  30  memiliki  kolaps  jalan  napas ringan,  41  memiliki  kolaps  jalan  napas  sedang  dan
26 392 mengalami kolaps jalan napas berat.  Sebuah model resistor Starling yang dikembangkan oleh Schwartz et al digunakan untuk menggambarkan mekanisme mekanis terjadinya  OSAS.  Model  tersebut  tersusun  atas  tabung dengan  bagian  yang  bisa  kolaps  berada  diantara  dua bagian yang kaku. Jaringan lunak di sekitar jalan napas digambarkan  sebagai  sebuah  kotak  yang  disegel  dan menutupi bagian bisa kolaps.
Analisis  regresi  multivariat  pada  penelitian  ini didapatkan  bahwa  obesitas  dan  hipertropi  tonsil merupakan faktor risiko dominan terjadinya SDB pada
Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Diabetes Mellitus
pasien DM. Keterbatasan penelitian ini adalah penilaian SDB menggunakan kuesioner ESS yang bersifat subyektif sehingga  perlu  dilakukan  pengukuran  SDB  secara obyektif dengan PSG sebagai gold standarnya.

## SIMPULAN
Obesitas,  lingkar  leher  besar,  hipertrofi  konka  inferior, makroglossia, hipertrofi tonsila palatina, hipertensi, dan obstruksi saluran nafas atas merupakan faktor risiko SDB pada penderita DM. Septum deviasi bukan merupakan faktor  risiko  SDB.  Obesitas  dan  hipertropi  tonsil merupakan  faktor  risiko  yang  paling  dominan. disarankan  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  tentang faktor  resiko  SDB  pada  penderita  DM  dengan menggunakan Polisomnografi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Osman  AM,  Carter  SG,  Carberry  JC,  Eckert  DJ.  Obstructive sleep  apnea:  current  perspectives.  Nat  Sci  Sleep.  2018 Jan;10:2134.
2. Benjafield A V, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Ip MSM, Morrell  MJ,  et  al.  Estimation  of  the  global  prevalence  and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019/07/09. 2019 Aug;7(8):68798.
3. Gottlieb  DJ,  Punjabi  NM.  Diagnosis  and  Management  of Obstructive Sleep Apnea: A Review. JAMA - J Am Med Assoc. 2020;323(14):1380–400.
4. Gottlieb  DJ,  Punjabi  NM.  Diagnosis  and  Management  of Obstructive  Sleep  Apnea:  A  Review.  JAMA.  2020 Apr;323(14):1389–400.
5. Nagayoshi M, Punjabi NM, Selvin E, Pankow JS, Shahar E, Iso H, et al . Obstructive sleep apnea and incident type 2 diabetes. Sleep Med [Internet]. 2016;25:15661. Available from
6. Csige I, Ujvárosy D, Szabó Z, Lorincz I, Paragh G, Harangi M, et al .  The  Impact  of  Obesity  on  the  Cardiovascular  System.  J Diabetes Res. 2018;2018.
7. Reutrakul  S,  Mokhlesi  B.  Obstructive  Sleep  Apnea  and Diabetes:  A  State  of  the  Art  Review.  Chest.  2017 Nov;152(5):1070–86.
8. Nalle, Tince Sarlin; Putra IDGAE. Hubungan Diabetes Mellitus dengan Obstructive Sleep Apnea ( OSA ). 2021;12(1):88–91.
9. Abdissa  D.  Prevalence  of  obstructive  sleep  apnea  risk  and associated factors among patients with type 2 diabetes mellitus on follow up at Jimma Medical Center, Southwest Ethiopia. J Clin Transl Endocrinol. 2020;21:100234.
10. Leong  WB,  Arora  T,  Jenkinson  D,  Thomas  A,  Punamiya  V, Banerjee  D, et  al .  The  prevalence  and  severity  of  obstructive sleep apnea in severe obesity: The impact of ethnicity. J Clin Sleep Med. 2013;9(9):853–8.
11. Benjamin D. Granta, Chelsey A. Smithb, Philip E. Castlec, d, Michael E. Scheurere   and RRK. HHS Public Access. Physiol Behav. 2017;176(5):139–48.
12. Scott Msc AS, Baltzan MA, Wolkove N. Examination of pulse oximetry tracings to detect obstructive sleep apnea in patients with  advanced  chronic  obstructive  pulmonary  disease.  Can Respir J. 2014;21(3):514–369.
13. Kim  SE,  Park  BS,  Park  SH,  Shin  KJ,  Ha  SY,  Park  J, et  al . Predictors  for  Presence  and  Severity  of  Obstructive  Sleep Apnea  in  Snoring  Patients:  Significance  of  Neck Circumference. J Sleep Med. 2015;12(2):348.
14. Nikmah  UA,  Dany  F,  Penelitian  P,  Dasar  T.  Kadar  Leptin sebagai Petanda Diabetes pada Individu dengan Diabetes dan Toleransi Glukosa Terganggu LEPTIN LEVEL AS DIABETES MARKER IN DIABETIC AND IMPAIRED. 2017;1–6.
15. Michels D de S, Rodrigues A da MS, Nakanishi M, Sampaio ALL,  Venosa  AR.  Nasal  Involvement  in  Obstructive  Sleep Apnea Syndrome. Int J Otolaryngol. 2014;2014:1–8.
16. Camacho M, Zaghi S, Certal V, Abdullatif J, Means C, Acevedo J, et  al .  Inferior  turbinate  classification  system,  grades  1  to  4: Development  and  validation  study.  Laryngoscope. 2015;125(2):296–302.
17. Virk  JS,  Kotecha  B.  Otorhinolaryngological  aspects  of  sleep- related  breathing  disorders.  J  Thorac  Dis.  2016;8(2):213- 223–223.
18. Henrique S, Trindade K, Tagliarini JV, Elly I, Trindade K, Anna S, et  al .  Nasal  Septoplasty  in  Patients  with  Obstructive  Sleep Apnea Syndrome : Effects on Polysomnographic Parameters. 2017;13–6.
19. Gilat  H,  Vinker  S,  Buda  I,  Soudry  E,  Shani  M,  Bachar  G. Obstructive sleep apnea and cardiovascular comorbidities: A large epidemiologic study. Med (United States). 2014;93(9):1–5.
20. Smith  MM,  Peterson  E,  Yaremchuk  KL.  The  Role  of Tonsillectomy  in  Adults  with  Tonsillar  Hypertrophy  and Obstructive  Sleep  Apnea.  Otolaryngol  –  Head  Neck  Surg (United States). 2017;157(2):331–5.
21. Camacho M, Li D, Kawai M, Zaghi S, Teixeira J, Senchak AJ, et al .  Tonsillectomy  for  adult  obstructive  sleep  apnea:  A systematic  review  and  meta-analysis.  Laryngoscope. 2016;126(9):2176–86.
22. Ahn  SH,  Kim  J,  Min  HJ,  Chung  HJ,  Hong  JM,  Lee  JG, et  al . Tongue  volume  influences  lowest  oxygen  saturation  but  not apnea-hypopnea index in obstructive sleep apnea. PLoS One. 2015;10(8):1–15.
23. Rodrigues  MM,  Dibbern  RS,  Goulart  CWK,  Palma  RA. Correlation between the friedman classification and the apnea- hypopnea  index  in  a  population  with  OSAHS.  Braz  J Otorhinolaryngol [Internet]. 2010;76(5):557–60. Available from 24. Ahmad  M,  Makati  D,  Akbar  S.  Review  of  and  Updates  on Hypertension  in  Obstructive  Sleep  Apnea.  Int  J  Hypertens. 2017;2017.
25. Amali  A,  Amirzargar  B,  Sadeghi  M,  Saedi  B.  Muller'  s Maneuver in Patients with Obstructive Sleep Apnea Muller' s Maneuver  in  Patients  with  Obstructive  Sleep  Apnea. 2016;(May 2017):7–10.
26. Schwartz RN, Payne RJ, Forest VI, Hier MP, Fanous A, Vallée- Gravel C. The relationship between upper airway collapse and the  severity  of  obstructive  sleep  apnea  syndrome:  A  chart review.  J  Otolaryngol  –  Head  Neck  Surg  [Internet].  2015;44 (September):1–7.