## KEBERADAAN TINGKAT KESADARAN PADA SISTEM PEMANTAUAN KEGAWATAN DI RUANG INTENSIF
Lovely Jellita Najoan 1 , Elisa Anderson 2 1, 2 Faculty of Nursing, Universitas Klabat, Manado, Indonesia Email : aelisa@unklab.ac.id

## ABSTRAK
Glasgow  Coma  Scale  (GCS)  merupakan  salah  satu  skala  yang  dapat  digunakan  untuk  menentukan  tingkat kesadaran seorang melalui tiga komponen utamanya, yaitu respon mata, respon verbal, dan respon motorik. Sedangkan pada  area  intensif  di  departemen  medikal  dan bedah, Early  Warning Score (EWS)  adalah  suatu sistem pemantauan yang dapat dijadikan pedoman dalam pemantauan kegawatan kondisi pasien di rumah sakit. Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  korelasi  tingkat  kesadaran  dan  sistem  pemantauan kegawatan pasien di ruang intensif medikal dan bedah. Metode yang digunakan ialah metode kuantitatif dengan jenis  penelitian  observasional  analitik  melalui  desain cross-sectional .  Teknik  pengambilan  sampelnya  ialah non-probability  sampling  dengan  pendekatan convenience  sampling ,  jumlah  sampel  yang  dilibatkan  dalam penelitian  ini  sebanyak  87  pasien.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara perubahan tingkat kesadaran dan sistem pemantauan kegawatan pasien di ruang intensif medikal dan bedah  dengan  nilai p =0,000  dimana p <0,05,  serta  memiliki  nilai  keeratan r =-0,511  yang  berarti  terdapat hubungan  yang  sedang  dengan  arah  hubungan  negatif.  Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  dapat direkomendasikan  kepada  petugas  kesehatan  khususnya  perawat  yang  bertugas  di  ruangan  intensif  bahwa perubahan kesadaran dapat dijadikan indikator awal dalam melakukan pemantauan kondisi kegawatan pasien. Selanjutnya, perlu analisis tambahan untuk menentukan pengaruh perubahan tingkat kesadaran pada kondisi kegawatan pasien atau melakukan penelitian ini di ruang perawatan lainnya.
KATA KUNCI: Tingkat Kesadaran, Sistem Pemantauan Kegawatan

## ABSTRACT
Glasgow Coma Scale (GCS) is one of the scales that can be used to determine the level of consciousness of a person through its three main components, namely eye response, verbal response, and motor response. While in  the  intensive  area  in  the  medical  and  surgical  department,  Early  Warning  Score  (EWS)  is  a  monitoring system  that  can be  used as  a guideline  in  monitoring  the  severity  of  patient  conditions  in  the  hospital.  The purpose of this study was to determine the correlation between the level of consciousness and the monitoring system for patient emergencies in the medical and surgical intensive rooms. The method used is a quantitative method  with  the  type  of  analytic  observational  research  through  a  cross-sectional  design.  The  sampling technique  was  non-probability  sampling  with  a  convenience  sampling  approach,  the  number  of  samples involved in this study were 87 patients. The results showed that there was a significant relationship between changes  in  the  level  of  consciousness  and  the  patient's  emergency  monitoring  system  in  the  medical  and surgical intensive room with a value of p=0.000 where p <0.05, and had a coefficient correlation value of r = 0.511 which means there is a moderate relationship with a negative relationship direction. Based on the results of this study, it can be recommended to health workers, especially nurses on duty in the intensive room that changes in consciousness can be used as an early indicator in monitoring the patient's condition. Furthermore, additional analysis is needed to determine the effect of changes in the level of consciousness on the patient's critical condition or conduct this study in other department.

## KEYWORDS: Emergency Monitoring System, Level Of Consciousness

## PENDAHULUAN
ICU  atau Intensive  Care  Unit merupakan  ruangan yang  disediakan  untuk  pasien  intensif  yang mengalami kegagalan pada beberapa organ tubuhnya sehingga  berdampak  buruk  terhadap  kondisi fisiologinya. Pemantauan yang tepat perlu dilakukan untuk mencegah perburukan kondisi lebih lanjut dan menjadi  dasar  dalam  penangannya  agar  kondisi
pasien  menjadi  lebih  baik  (Leonard  &  Kyriacos, 2015). Oleh  karena itu, diperlukan  sistem pemantauan yang baik untuk dapat mewujudkan hal ini  dan Early  Warning  Score atau  EWS  merupakan suatu  instrumen  yang  dapat  digunakan  pada  sistem pemantauan tersebut (Jamal, 2020).
EWS  adalah  sistem  pemantauan  yang  telah digunakan  secara  internasional  untuk  membantu dalam  identifikasi  awal  memburuknya  keadaan pasien  di  rumah  sakit.  EWS  juga  dapat  digunakan untuk memantau kondisi kegawatan klinis pra, intra, dan pasca pembedahan. Peran perawat penting dalam mengatasi  atau  mengetahui  perburukan  pasien. Dalam penelitian (Leonard & Kyriacos, 2015) tidak disadarinya  tanda  perburukan  klinis  pasien  dan keterlambatan  intervensi  oleh  perawat  memiliki implikasi  terhadap  kejadian  yang  tidak  diharapkan, seperti  terjadinya  komplikasi,  kecacatan,  ataupun kematian.
Nationale  Early  Warning  Score atau  NEWS adalah pengembangan  dari  sistem  pemantauan  EWS  oleh Royal  College  of Physicians  of  London dan  saat  ini sudah  digunakan  oleh  beberapa  Negara.  NEWS digunakan  untuk  menilai  dengan  tepat  waktu  dan efektif  dari  respons  klinis  pasien  akut.  Penilaian NEWS adalah dengan menjumlahkan data fisiologis yang  mencakup  tekanan  darah  sistolik,  nadi, respirasi,  suhu  tubuh,  saturasi  oksigen,  penggunaan alat  bantu  oksigen,  serta  tingkat  kesadaran  (Lee,  et al., 2018). Ketujuh komponen yang dinilai pada EWS ini  menjadi  indikator  pemantauan  dalam  kegawatan pasien.  Selain  sistem  pemantauan  EWS,  di  ruang intensif juga memonitor tanda-tanda vital secara rutin termasuk  tingkat  kesadaran  agar  mengetahui perkembangan  kondisi  pasien  selama  dirawat  di ruang tersebut.
Tingkat  kesadaran  merupakan  salah  satu  rujukan sederhana  dan  mudah  dalam  penentuan  kegawatan fisiologi pasien karena tingkat kesadaran merupakan refleksi dari fungsi neurologi saat kegawatan terjadi atau  pasien  dalam  kondisi  yang  kritis.  Penilaian tingkat  kesadaran  yang  digunakan  dalam  EWS adalah penilaian yang bersifat kurang spesifik dalam penentuan  komponen  pendukung  tingkat  kesadaran tersebut, yaitu alert, verbal, pain, dan unresponsive . Sedangkan  di  lain  sisi,  terdapat  penilaian  tingkat kesadaran  yang  lebih  detail  berdasarkan  komponen pendukungnya dan dapat digunakan dalam menentukan  nilainya,  yaitu Glasgow  Coma  Scale . Penilaiannya  melalui  respon  mata,  motoric,  dan verbal (Rudini, 2018).
Glasgow Coma Scale atau GCS dikembangkan untuk menggambarkan  tingkat  kesadaran  pada  pasien dengan mengukur respons mata, motorik, dan verbal pasien trauma maupun non-trauma (Van Dijck, et.al, 2018).  Selain  untuk  mengetahui  tingkat  kesadaran pasien,  GCS  juga  dapat  diimplementasikan  dalam memprediksi  ada  atau  tidaknya  cedera  otak  akut. GCS telah digunakan secara luas, sederhana dan telah
diuji  reabilitas  dan  reliabilitas  dengan  hasil  yang baik. Namun demikian, terdapat beberapa kelemahan dalam  penilaian  kesadaran  dengan  menggunakan GCS.  Instrumen  ini  belum  sepenuhnya  dapat memfasilitasi  penilaian  tingkat  kesadaran  jika terdapat  kondisi  yang  mempengaruhi  komponen penilaiannya, seperti pada pasien yang menggunakan intubasi maka komponen verbalnya sulit untuk diuji sehingga  mempengaruhi  total  dari  nilai  GCS-nya (Jalali & Rezaei, 2014).
Selain  itu,  GCS  juga  tidak  mempunyai  indikator klinis  untuk  menilai  reflek  batang  otak  yang abnormal, perubahan pola nafas sebagai tanda klinis dari  perkembangan  tingkat  keparahan  koma  pada sistem  pernapasan,  serta  tidak  dapat  mendeteksi perubahan-perubahan  kecil  dalam  pemeriksaan (Tadrisi  ,  Bahari,  Ebadi,  &  Madani,  2012).  Namun demikian,  GCS  merupakan  instrumen  kuantitatif yang  baik  untuk  memantau  tingkat  kesadaran, tentunya  dapat  menjadi  acuan  terhadap  perbaikan atau  perburukan  kondisi  pasien  (Jain  &  Iverson, 2018).

## MATERIAL DAN METODE
Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini  ialah  penelitian  kuantitatif  dengan  desain observasional  analitik  melalui  pendekatan  cross- sectional.  Peneliti  melakukan  pengukuran  pada kedua variabel yang diteliti secara bersamaan melalui observasi  nilai  GCS  dan  EWS pasien  yang menjadi responden  penelitian.  Teknik  pengambilan  sampel dalam  penelitian  ini  ialah non-probability  sampling dengan  pendekatan convenience  sampling dan melibatkan 87 responden. Responden tersebut adalah pasien  yang  dirawat  di  ruang  intensif  salah  satu Rumah Sakit di Sulawesi Utara, tidak sedang dalam tindakan resusitasi, bukan merupakan pasien dengan perawatan isolasi, serta bersedia berpartisipasi dalam penelitian  ini  secara  mandiri  ataupun  mendapatkan ijin  dari  keluarga  terdekat  bila  pasien  mengalami penurunan kesadaran.
Peralatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah perlengkapan digital dalam pengambilan tanda-tanda vital,  lembar  observasi  GCS  dan  EWS.  Setelah semua  peralatan  tersebut  telah  siap  maka  peneliti mulai melakukan pengumpulan data. Lama pengumpulan  datanya  adalah  dua  bulan,  dari  bulan Maret hingga bulan April 2022. Setelah semua data telah  terkumpul,  peneliti  melanjutkannya  dengan melakukan pengolaan data.
Pada variabel tingkat kesadaran, peneliti menggunakan instrumen GCS dalam pengukurannya melalui  tiga  komponen  penilaiannya,  yaitu  respon
mata dengan rentang nilai 1-4, respon verbal dengan rentang nilai 1-5, dan respon motorik dengan rentang nilai 1-6. Semua nilai dari ketiga komponen tersebut dikompilasi  menjadi  nilai  GCS  yang mewakili  nilai tingkat kesadaran pasien. Dengan demikian, rentang nilai  GCS  tersbut  adalah  3-15,  dengan  interpretasi nilai  15  berarti  kesadaran  penuh  dan  di  bawah  15 merupakan penurunan kesadaran (Silvitasari, Purnomo, & Sujianto, 2017).
Sedangkan  pada  variabel  pemantauan  kegawatan pasien,  peneliti  menggunakan  alat  ukur  EWS  yang dikembangkan  oleh Canterbury  District  Health Board dan dikenal dengan sebutan The New Zealand Early  Warning  Score (NZEWS).  Instrumen  ini mempunyai  tujuh  komponen  penilaian,  yaitu frekuensi  napas,  saturasi  O 2 ,  penggunaan  terapi  O 2 , suhu, tekanan darah sistolik, denyut jantung, dan nilai tingkat  kesadaran  berdasarkan  kondisi alert, berespon  dengan  stimulus  kata-kata , berespon dengan  stimulus  nyeri , dan unresponsive .  Semua nilai  dari  ketujuh  komponen  tersebut  dikompilasi menjadi  nilai  EWS  yang  mewakili  nilai  kegawatan pasien.  Interpretasi  EWS  dibagi  menjadi  empat bagian, yaitu yellow zone dengan rentang penilaian 1- 5 ,  orange  zone dengan  rentang  penilaian  6-7 ,  red zone dengan  rentang  penilaian  8-9,  dan blue  zone dengan  rentang  penilaian  ≥10  (Canterbury  District Health Board, 2021).
Analisis  data  yang  digunakan  oleh  peneliti  adalah analisis  deskriptif  dan  korelasi.  Pada  analisis deskriptif  digunakan  perhitungan  frekuensi  dan persentase  untuk  menggambarkan  kedua  variabel yang  diteliti.  Sedangkan  pada  analisis  korelasi, digunakan perhitungan Spearman’s rank correlation , hal  ini  dipilih  karena  data  yang  didapat  tidak berdistribusi dengan normal.

## HASIL
Berdasarkan  hasil  analisis  data  penelitian  yang didapat  maka  penyajian  gambaran  dan  korelasi  dari kedua  variabel,  yaitu  tingkat  kesadaran  dan  sistem pemantauan kegawatan dijabarkan sebagai berikut.
Tabel  1.  menjabarkan  bahwa  gambaran  tingkat kesadaran  87  responden  dari  yang  paling  banyak adalah  57  orang  (65,5%)  dengan  skor  GCS  15,  5 orang  (5,7%)  dengan  skor  GCS  14,  dan  4  orang (4,6%) dengan skor GCS 13. Dengan demikian, dapat diinterpretasikan bahwa mayoritas tingkat kesadaran pasien khususnya responden yang terlibat penelitian ini adalah sadar penuh dengan nilai GCS 15.
Tabel 1. Gambaran data tingkat kesadaran
Skor GCS Frekuensi Persen (%) 3 2 2,3 5 2 2,3 6 2 2,3 7 3 3,4 8 2 2,3 9 3 3,4 10 3 3,4 11 3 3,4 12 1 1,1 13 4 4,6 14 5 5,7 15 57 65,5 Total 87 100
Tabel 2 menjabarkan bahwa hasil pemantauan pasien rawat  inap  di  ruang  intensif  dengan  menggunakan instrumen  EWS  khususnya  yang  terlibat  dalam penelitian  ini,  paling  banyak  memiliki  total  skor  2 sebanyak 13 responden (14,9%), diikuti dengan total skor  3  dan  6  sebanyak  11  responden  (12,6%). Berdasarkan  temuan  data  pada  tabel  2  menjelaskan bahwa  urutan  nilai  kegawatan  pasien  terbanyak adalah berada pada  area yellow zone yang memiliki nilai EWS 1-5 dengan jumlah 46 (52,9%).
Tabel 2. Gambaran data sistem pemantauan EWS Frekuensi Presen (%) 0 9 10,3 1 6 6,9 2 13 14,9 3 11 12,6 4 8 9,2 5 8 9,2 6 11 12,6 7 3 3,4 8 6 6,9 9 2 2,3 10 2 2,3 >10 8 9,2 Total 87 100
Tabel  3  menyatakan  bahwa  hasil  uji  statistik Spearman  Correlation mendapati  bahwa  adanya hubungan  yang  signifikan  tingkat  kesadaran  dan sistem  pemantauan dengan  nilai p value=0,000 yang menunjukkan  bahwa  nilai  tersebut  lebih  kecil  dari nilai ɑ =0,05.  Selain  itu,  keduanya  juga  memiliki keeratan hubungan yang sedang dengan arah negatif ( r =-0,511), yaitu ketika nilai tingkat kesadaran pasien menurun atau memburuk maka nilai pemantauannya menjadi  meningkat  atau  berarti  perburukan  kondisi pasien dan memerlukan pemantauan lebih ketat.
Tabel  3. Hubungan  tingkat  kesadaran  dan  sistem pemantauan EWS GCS Correlation Coefficient -0,511 Sig. (2-failed) 0,000 N 87

## PEMBAHASAN
Kesadaran  secara  umum  dapat  dinilai  dengan  dua kategori  yaitu  kuantitatif  dan  kualitatif.  Kompos mentis, somnolen, stupor, dan koma adalah kategori penilaian  secara  kualitatif.  Sedangkan  penilaian secara kuantitatif dapat menggunakan skala Glasgow Coma Scale (GCS), yaitu dengan rentang nilai 3-15. Temuan hasil yang didapat peneliti dalam penelitian ini  menyatakan  bahwa  sebagian  besar  pasien  rawat inap  di  ruang  intensif  memiliki  nilai  tingkat kesadaran  yang  maksimal  (GCS=15)  yang  berarti sadar penuh atau kompos mentis. Hal ini ada kaitan juga  dengan  ruangan  intensif  yang  dijadikan  lokasi penelitian,  yaitu  ruang intermediate jantung,  ruang intensif  jantung,  dan  ruang  intensif  untuk  penyakit umum.  Pada  ruang intermediate jantung  dan  ruang intensif  jantung,  biasanya  merawat  pasien  dengan gangguan  jantung  yang  memiliki  kesadaran  penuh tetapi  membutuhkan  perawatan  yang  intensif  dan memerlukan observasi ketat. Selain itu, rotasi pasien yang dirawat di ruang tersebut juga cepat, yaitu 3-5 hari.
GCS digunakan untuk mengetahui tingkat kesadaran dan  dapat  diimplementasikan  dengan  ada  atau tidaknya  cedera  otak  akut.  Terdapat  tiga  komponen utama yang digunakan dalam pemeriksaannya, yaitu respon  mata  (E),  respon  verbal  (V),  dan  respon motorik  (M).  (Kembuan  M.  A.,  Winifred, Runtuwene, & Tumewah, 2017). Tingkat kesadaran juga  merupakan  salah  satu  refleksi  hemodinamik individu.  Oleh  karena  itu,  pada  kondisi  kritis,  perlu dipertimbangkan  untuk  melakukan  pemeriksaan tingkat  kesadaran  secara  terus-menerus  dan  berkala agar  mendapatkan  gambaran  perubahan  kondisi pasien tersebut (Ansar, 2014).
Hasil penelitian ini dikuatkan dengan hasil penelitian yang  telah  dilakukan  oleh  Saragih,  Natalia  dan Apriawanti  (2018)  yang  menyebutkan  bahwa terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  tingkat kesadaran  dengan  lama  perawatan  pasien  cedera kepala dengan lesi perdarahan subdural di RSUD DR Abdul Aziz Kota Singkawang. Bila terjadi penurunan tingkat kesadaran maka hal ini berdampak pada lama hari  rawatnya,  dengan  kata  lain  nilai  GCS  dapat digunakan  sebagai  salah  satu  indikator  untuk menentukan  keparahan suatu penyakit yang
berkorelasi  dengan  lama  waktu  perawatannya. Penelitian  yang  telah  dilakukan  oleh  Silvitasari, Purnomo,  &  Sujianto  (2017)  juga  menjelaskan bahwa      instrumen  GCS  masih  dapat  digunakan hingga  sekarang  dan  merupakan  instrumen  yang terstandar untuk menilai tingkat kesadaran. Selanjutnya  GCS  juga  merupakan  alat  ukur  yang efektif dalam menilai prognosis dan mortalitas pada pasien  cedera  kepala  (Indrawati,  Kupa,  &  Putri, 2020).
Selain  tingkat  kesadaran,  terdapat  instrumen  lain yang  dapat  digunakan  untuk  memantau  perburukan atau  kegawatan  kondisi  pasien,  yaitu  EWS.  EWS dapat  membantu  petugas  kesehatan  dalam  menilai dengan  tepat  dan  efektif  dari  respons  klinis  pasien. Pengukurannya dilakukan dengan cara menjumlahkan  tujuh  komponen  penilaian  data fisiologis  yang  mencakup  tekanan  darah  sistolik, nadi, frekuensi napas, suhu tubuh, tingkat kesadaran, saturasi oksigen, serta penggunaan alat bantu oksigen (Lee, et al., 2018).
Temuan  hasil  penelitian  menyatakan  bahwa kebanyakan  nilai  pemantauan  berdasarkan  EWS berada pada rentang 1-5 ( yellow zone ). Pada area ini ketidakstabilan hemodinamik terjadi akibat patologi dari  penyakitnya  dan  biasanya  petugas  kesehatan berusaha  untuk  meminimalisir  penyebabnya  dan meningkatkan  observasi  perubahan  hemodinamik tersebut  (Canterbury  District  Health  Board,  2021). Pada ruang perawatan intensif dimana penelitian ini dilakukan telah menerapkan layanan yang terintegrasi  dan  sistematis  sehingga  semua  pasien mendapatkan layanan terbaik dan berdampak positif pada  pemulihannya.  Penggunaan  EWS  dalam pengaturan  pra-rumah  sakit  tampaknya  berguna dalam memprediksi hasil yang penting secara klinis dan  tempat  rujukan  yang  tepat  untuk  proses perawatannya  (Williams,  Tohira,  Finn,  Perkins,  & Ho, 2016).
Pada  analisis  korelasi  tingkat  kesadaran  dan  nilai pemantauan  kegawatan  didapati  bahwa  kedua variabel  ini  memiliki  hubungan  signifikan  yang sedang. Saat tingkat kesadaran menurun, hal ini juga mengindikasikan  perburukan  kondisi  pasien  yang dapat  digambarkan  oleh  nilai  pemantauan  tersebut. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Mulyono (2021) yang menjelaskan bahwa EWS dan GCS  mempunyai  kemampuan  dalam  memprediksi outcome pasien trauma kepala.
Penelitian Ramadhan dan Aulawi (2019) menyebutkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang signifikan antara penerapan pemantauan dengan nilai
EWS  dengan clinical  outcomes pasien  di  instalasi rawat  inap  dewasa  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta. Selain  itu,  sistem  pemantaun  EWS  juga  merupakan alat  bantu  dalam  mendeteksi  perubahan  kondisi pasien  dan  menjadi  pemicu  untuk  kewaspadaan terhadap  pasien  kritis  (Hutabarat  ,  Novieastari,  & Satinah,  2020).  Penerapan  pemantauan  dengan menggunakan  EWS  memiliki  manfaat  yang  baik dalam  perawatan  untuk  mempercepat  pemulihan ataupun  menghindari  komplikasi  yang  dapat memperburuk kondisi pasien. Perlu adanya pengetahuan,  sikap,  dan  perilaku  yang  baik  dari petugas  kesehatan,  terlebih  perawat  yang  memiliki jumlah  terbanyak  dalam  layanan  kesehatan  agar dapat  terjaga  kualitas  layanan  terbaik  khususnya dalam hal pemantauan untuk mempercepat pemulihannya (Jamal, 2020).
Temuan  hasil  menyatakan  bahwa  kebanyakan  nilai tingkat  kesadaran  responden  berdasarkan  GCS  dari rentang  3-15  adalah  15  yang  berarti  berada  pada rentang  tertinggi.  Sebaliknya  pada  pemantauan kegawatan responden berdasarkan EWS, kebanyakan hasilnya  pada yellow  zone yang berarti  berada  pada bagian  yang  tidak  memerlukan  pemantauan  yang ketat. Hal ini menyatakan bahwa kedua penilaian ini, baik  nilai  tingkat  kesadaran  (GCS)  dan  nilai pemantauan  kegawatan  (EWS)  memiliki  kesamaan prediksi,  yaitu  saat  GCS  menyatakan  perbaikan kondisi maka EWS-pun juga seperti itu dan ini juga berlaku untuk sebaliknya.
Lebih  lanjut  lagi,  jika  memperhatikan  komponen indikator penilaiannya, pemeriksaan tingkat kesadaran memiliki komponen yang lebih sederhana dibandingkan dengan sistem pemantauan kegawatan. Dengan  demikian  hasil  penilaian  tingkat  kesadaran (GCS) dapat menjadi acuan awal untuk menentukan perburukan  kondisi  pasien.  Berikutnya,  untuk mengetahui  di  bagian  mana  perburukan  itu  terjadi diperlukan  indikator  yang  lebih  luas  melalui  sistem pemantauannya dalam hal ini adalah EWS.

## KESIMPULAN
Setelah melakukan analisis data dari  87 pasien yang terlibat dalam penelitian di ruang perawatan intensif, hasil menunjukkan bahwa terdapat hubungan sedang yang signifikan antara  tingkat kesadaran dan sistem pemantauan  kegawatan  pasien  di  ruang  intensif medikal dan bedah dengan arah hubungan negatif.
Berdasarkan hasil penelitian ini, dapat direkomendasikan kepada  perawat  yang bertugas  di ruangan intensif agar dapat menggunakan instrumen penilaian  tingkat  kesadaran  (GCS)  menjadi  acuan awal untuk menentukan perbaikan maupun
perburukan  kondisi  pasien,  serta  menggunakan sistem  pemantauan  yang  lebih  kompleks  (EWS) untuk mengetahui di bagian mana perbaikan ataupun perburukan  itu  terjadi.  Disarankan  juga  kepada peneliti  selanjutnya  untuk  menggunakan  analisis multivariat  atau  melakukan  penelitian  ini  di  ruang perawatan lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Ansar, A. (2014). Gambaran tingkat pengetahuan perawat  terhadap  penilaian  glasgow  coma scale ( GCS ) pada pasien trauma  capitis di ruang  instalasi  rawat  darurat  rsud  labuang baji  makassar. Fakultas  ilmu  kesehatan  uin alauddin makassar , 44.
Canterbury District Health Board. (2021, Februari
23). Early  warning  score  (ews). Retrieved from C. District Health
Board:
http://edu.cdhb.health.nz/Hospitals- Services/Health-Professionals/CDHB-
Policies/Clinical- Manual/Documents/Early%20Warning%20 Score.pdf.
Hutabarat , V., Novieastari, E., & Satinah. (2020). Modifikasi  asesmen  early  warning  system upaya  peningkatan  penerapan  keselamatan pasien. Jurnal  Keperawatan  komprehensif ,
3.
Indrawati, N., Kupa, C. N., & Putri, E. M. (2020).
Comparison of glasgow coma scale (gcs) and full  outline  of  unresponsiveness  (four)  to assess mortality of patients with head injuries in  critical  care  area:  a  literature  review. Journal of health , 25.
Jalali, R., & Rezaei, M. (2014). A comparison of the glasgow coma scale score with full outline of unresponsiveness  scale  to  predict  patients' traumatic brain injury outcomes in Intensive care units. Critical care research , 1.
Jamal, N. A. (2020). Pengetahuan, sikap dan keterampilam perawat tentang early warning score  (EWS)  di  RSUP  H.  Adam  Malik Medan. Universitas Sumatera Utara , 10.
Kembuan , M. A., Winifred, K., Runtuwene, T., &
Tumewah, R. (2017). Pemeriksaan neurologi dasar: Suatu pendekatan testruktur. Manado:  Bagian  neurologi  FK unsrat.
Lee, Y. S., Choi, J. W., Park, Y. H., Chung, C.,
Park, D. I., Lee, J. E., & Lee, H. S. (2018). Evaluation  of  the  efficacy  of  the  national Early  Warning  Score  in  predicting  in- hospital  mortality  via  the  risk  stratification. Journal of critical care , 1.
Leonard, M. M., & Kyriacos, U. (2015). Student nurses'  recognition  of  early  signs  of abnormal vital. Nurse education today , 1.
Maas, A. I., Lecky, F. E., Lingsma, H. F., & Reith, F. C. (n.d.).
Mulyono, D. (2021). Perbedaan nationale early warning  score  dan  glasgow  coma  scale dalam  memprediksi  outcome  pasien  trauma kepala  di  instalasi  gawat  darurat. JAKHKJ ,
21.
Ramadhan , M. D., & Aulawi, K. (2019). Hubungan penerapan  early  warning  score  (EWS) dengan clinical outcomes pasien di instalasi rawat  inap  dewasa  rsup  dr.  sardjito yogyakarta. Universitas gajah mada , 1.
Rudini, D. (2018). Efektifitas antara alat ukur oma reovery  scale-revised  (crs-r),  full  outline unresponsiveness (FOUR) score, dan glasgow  coma  scale  (GCS)  dalam  menilai
tingkat  kesadaran  pasien  di  unit  perawatan intensif  rsud  raden  mattaher  jambi. Jurnal ilmiah ilmu terapan universitas jambi , 2.
Saragih, S. G., Natalia, D., & Apriawanti, V. (2018). Hubungan antara glasgow coma scale (GCS) dan  lama  perawatan  pada  pasien  cedera kepala  dengan  pendarahan  subdural  di  rsud dr  abdul  aziz  kota  singkawanang. Seminar nasional  penerapan  ilmu  pengetahuan  dan teknologi (PIPT) , 6.
Silvitasari, I., Purnomo, H. D., & Sujianto, U.
(2017).  Reliabilitas  instrumen  gcs  dan  four score untuk menilai tingkat kesadaran pasien di ruang icu. Adi husada nursing journal , 1.
Tadrisi , S. D., Bahari, N., Ebadi, A., & Madani, S. J.  (2012).  Validity  and  reliability  of  coma scale (four score) in adult patient hospitalized  in  Critical  Care  Unit. Critical Care Unit , 2.
Williams, T. A., Tohira, H., Finn, J., Perkins, G. D., &  Ho,  K.  M.  (2016).  The  ability  of  early warning  scores  (EWS)  to  detect  critical illness in the prehospital setting: a systematic review. Resuscitation , 102 , 35-43.