## Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi Meningkatkan Status Nutrisi yang Diukur dengan BIA (Bioelectrical Impedance Analysis) pada Pasien Hemodialisis Reguler

## Marthin Pasaribu, Alwi T Nasution, Abdurrahim R Lubis
Divisi Nefrologi dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,Medan, Indonesia

## ABSTrAK
Pasien penyakit ginjal kronik (PGK) yang menjalani hemodialisis reguler sering mengalami gangguan nutrisi akibat berbagai faktor, antara lain tingginya kadar ureum dalam darah (uremic malnutrition). Status nutrisi pasien penyakit ginjal kronis (PGK) dapat diukur dengan bioelectrical impedance analysis (BIA) yang merupakan alat pengukur body composition. Penelitian ini bertujuan untuk menilai manfaat kombinasi HD/HP terhadap bersihan (clearance) toksin uremik berat molekul menengah dan besar dengan melihat efeknya terhadap status nutrisi pasien yang diukur dengan BIA pada pasien-pasien hemodialisis reguler di Medan. Jenis penelitian adalah kohort prospektif dari bulan Desember 2013 hingga Maret 2014 pada 20 pasien hemodialisis reguler dengan membandingkan beberapa parameter BIA sebelum dan sesudah dilakukan kombinasi HD/HP. Didapatkan rerata perubahan setelah HD/HP untuk IMT, RMR, FFM, FFM (%), BCM, glikogen , fat, fat (%), protein, dan mineral secara berurutan adalah +0,03 (p=0,92), +28,42 kcal (p=0,85), +1,64 kg (p=0,74), +2,71 (p=0,02), +0,58 kg (p=0,15), +16,6 kg (p=0,05), -1,67 kg (p=0,04), -2,80 (p=0,024), -0,21 kg (p=0,34), dan -0,054 kg (p=0,42). Peningkatan komponen IMT, RMR, FFM, FFM (%), BCM, dan glikogen menunjukkan peningkatan status nutrisi.
Kata kunci: BIA, hemodialisis, hemoperfusi, status nutrisi

## ABSTrAcT
Chronic kidney disease (CKD) patients undergoing regular hemodialysis often have nutritional deficiencies due to various factors, i.e. high levels of blood urea (uremic malnutrition). Nutritional status of chronic kidney disease (CKD) patients can be measured by bioelectrical impedance analysis (BIA) which gauges the body composition. This study wants to see the benefits of HD/HP combination for medium and large weight molecular uremic toxin clearance and to see the effects on nutritional status of patients as measured by BIA in regular hemodialysis patients in Medan. A prospective cohort study was done from December 2013 to March 2014 on 20 regular hemodialysis patients, comparing several BIA parameters before and after combination of HD/HP. The mean change before and after HD/HP for IMT, RMR, FFM, the FFM (%), BCM, glycogen, fat, fat (%), protein, and mineral were respectively +0.03 (p = 0.92), + 28,42 kcal (p = 0.85), +1,64 kg (p = 0.74), +2.71 (p = 0.02), +0,58 kg (p = 0.15), +16,6 kg (p = 0.05), -1,67 kg (p = 0.04), -2.80 (p = 0.024), -0.21 kg (p = 0.34), and -0.054 kg (p = 0.42). Increased IMT, RMR, FFM, the FFM (%), BCM, and glycogen showed nutritional status improvement. Marthin Pasaribu, Alwi T Nasution, Abdurrahim r Lubis. Hemodialysis/Hemoperfusion combination Improves Nutritional Status as Measured with BIA (Bioelectrical Impedance Analysis) among regular Hemodialysis Patients.
Keywords: BIA, hemodialysis, haemoperfusion, nutritional status

## PENDAHULUAN
Pasien  yang  menjalani  hemodialisis  reguler sampai  saat  ini  masih  mengalami  banyak masalah,  terutama  masalah  bersihan  darah yang  tidak  optimal.  Tingkat  bersihan  toksin saat  proses  hemodialisis  berhubungan  erat dengan  komplikasi  jangka  menengah  dan jangka panjang pada pasien hemodialisis. 1 Zat toksik  di  dalam  darah  akan  mempengaruhi metabolisme  tubuh  dan  mempengaruhi status  nutrisi  pasien,  sering  disebut uremic
malnutrition. 2,3 Ureum  darah  terdiri  atas  jenis berat  molekul  kecil,  menengah,  dan  besar. Kombinasi hemodialisis/hemoperfusi (HD/HP) mampu  mengeliminasi  toksin  uremik  berat molekul menengah dan besar. 1
Status  nutrisi  merupakan  faktor  yang  perlu dipertimbangkan  saat  inisiasi  dialisis  karena merupakan  prediktor  hasil  akhir;  malnutrisi protein-energi  merupakan  faktor  risiko mortalitas.  Tergantung  petanda  nutrisi  yang
digunakan  dan  populasi  yang  diteliti,  20%- 50%  penderita  hemodialisis  diperkirakan menunjukkan  tanda  dan  gejala  malnutrisi. 2 Status  nutrisi  pasien  penyakit  ginjal  kronis (PGK)  dapat  diukur  dengan bioelectrical impedance analysis (BIA) yang merupakan alat pengukur body composition. 2,4
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat manfaat kombinasi HD/HP terhadap bersihan (clearance) toksin  uremik  berat  molekul
marthinpasariboe@gmail.com
menengah dan molekul besar melalui efeknya terhadap  status  nutrisi  pasien  yang  diukur dengan BIA pada pasien hemodialisis reguler di Medan.

## METODE
Penelitian  dilakukan  sejak  Desember  2013 sampai  Mei  2014  dengan  melibatkan  20 penderita  penyakit  ginjal  kronis  (PGK)  yang sedang  menjalani  hemodialisis  reguler  di Rumah  Sakit  Haji  Adam  Malik  Medan  dan jejaringnya.  Kriteria  inklusi  adalah  telah menjalani  hemodialisis  lebih  dari  3  bulan, berusia  lebih  dari  17  tahun.  Kriteria  eksklusi adalah jika tidak bersedia diperiksa, menderita tumor,  trombositopenia,  leukopenia,  dan hemodialisis tidak teratur.
Seluruh subjek penelitian dimintai persetujuan mengikuti penelitian dan pencatatan identitas. Pemeriksaan BIA pertama dilakukan sebelum  dilakukan  kombinasi  hemodialisis/ hemoperfusi  (HD/HP).  Subjek  penelitian mendapatkan  kombinasi  HD/HP  setiap 2  minggu  selama  3  bulan  berturut-turut.
Kombinasi  HD/HP  dilakukan  selama  2 jam  setiap session .  Subjek  tetap  menjalani hemodialisis  reguler  sesuai  jadwal.  Setelah subjek  penelitian  selesai  mendapatkan kombinasi  hemodialisis/hemoperfusi  selama 3  bulan,  dilakukan  pemeriksaan  BIA  kedua sebelum  hemodialisis  berikutnya  sesuai jadwal.
Seluruh data ditampilkan dalam bentuk mean ± SD; analisis uji T berpasangan dilakukan untuk data  terdistribusi  normal  dan  uji  Wilcoxon jika  distribusinya  tidak  normal  untuk  melihat perbandingan  rerata  hasil  pengukuran  BIA sebelum dan setelah dilakukan kombinasi HD/ HF.  Data  diolah  dengan  program  komputer dengan nilai signifikan p <0,05 .

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik Subjek
Selama  periode  penelitian,  diperoleh  20 subjek  penyakit  ginjal  tahap  akhir  dengan hemodialisis  reguler  ≥3  bulan,  yang bersedia  ikut  dalam  penelitian  dan  telah menjalani anamnesis, pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan laboratorium. Subjek terdiri dari 16  pasien  pria  (80%)  dan  4  pasien  wanita (20%) dengan karakteristik dasar seperti pada Tabel 1.

## BIA Sebelum dan Setelah Dilakukan Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi
Pada  tabel  2  dapat  dilihat  hasil  pengukuran BIA  pada  subjek  penelitian  sebelum  dan setelah  kombinasi  hemodialisis/hemoperfusi. Dari  20  subjek,  terdapat  1  subjek  keluar  dari penelitian.
IMT  (indeks  massa  tubuh)  dapat  dijadikan indikator kadar lemak tubuh. 5 Indeks ini tidak mengukur  lemak  tubuh  secara  langsung, tetapi  berkolerasi  dengan  pengukuran langsung  lemak  tubuh. 5 Dalam  penelitian  ini didapatkan  peningkatan  rerata  IMT  sebesar 0,03  kg/m 2 (p  >0,05)  yang  dipengaruhi  oleh peningkatan rerata BB pasien. Peningkatan BB pasien hemodialisis dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain kadar cairan di dalam tubuh.
RMR (resting metabolic rate) merupakan  nilai energi  yang  digunakan (energy expenditure) saat  istirahat;  pada  penelitian  ini  didapatkan peningkatan  sebesar  28,42  kkal  (p>0,05). Penggunaan  energi  dipengaruhi  oleh intake makanan,  suhu  lingkungan,  dan  performa kerja  otot. 6 Metabolisme  tubuh  dipengaruhi oleh fungsi organ seperti jantung, paru, ginjal, hati,  saluran  cerna,  otot,  otak,  dan  kulit.  RMR secara  umum  menurun  sesuai  usia  yang berhubungan  dengan  penurunan lean body mass (LBM) , sebaliknya  peningkatan  jaringan lemak (fat tissue) akan  menurunkan  RMR. 7 Faktor-faktor  inflamasi  juga  meningkatkan RMR pada penyakit ginjal kronis. 8
FFM (fat free mass) merupakan  komponen non-lemak  tubuh,  seperti  otot,  tulang, dan  cairan. 9 Pada  penelitian  ini  didapatkan peningkatan FFM dan FFM% sebesar 1,64 kg (p >0,05) dan 2,71 (p <0,05). Beberapa penelitian pada pasien PGK menunjukkan bahwa pasien menderita  malnutrisi  protein  disebabkan karena perubahan komposisi tubuh terutama komposisi  protein. 4,7,8 Asidosis  metabolik dan  berbagai  faktor  inflamasi  menstimulasi katabolisme  protein  dan  menekan  sintesis protein,  sehingga  tubuh  menggunakan protein  otot  sebagai  sumber  protein. Oleh  karena  itu,  pada  pasien  PGK  terjadi pengurangan  massa  otot  dan  penurunan FFM. 10 Jika  faktor  inflamasi  ditekan  maka
Tabel 1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Variabel Jumlah Jenis kelamin (n) • Pria 16 (80%) • Wanita 4 (20%) Umur (tahun) 47,40 ± 11,59 Tinggi badan (cm) 164,35 ± 6,41 Berat badan (kg) 63,64 ± 10,53 Indeks massa tubuh (kg/m 2 ) 23,54 ± 4,02 Lama hemodialisis (tahun) 2,78 ± 2,24 Etiologi • DM 3 (15%) • Non-DM 17 (85%) Laboratorium • Albumin (g/dL) 3,46 ± 0,34 • Albumin Post HD/HP 1 3,18 ± 0,34 Tabel 2. Pengaruh kombinasi hemodialisis (HD)/hemoperfusi (HP) terhadap status nutrisi Variabel BIA N Sebelum ( Mean ± SD) Setelah ( Mean ± SD) p IMT (kg/m 2 ) 19 23,51±4,13 23,54±4,29 0,921 RMR (kcal) 19 1390,84±120,50 1419,26±131,49 0,085 FFM (kg) 19 47,63±6,33 49,27±6,89 0,074 FFM (%) 19 75,79±8,83 78,50±8,78 0,029* Fat (kg) 19 16,01±7,58 14,34±7,51 0,042* Fat (%) 19 24,20±8,83 21,40±8,63 0,024* BCM (kg) 19 25,35±3,92 25,93±3,67 0,15 Protein (kg) 19 9,46±1,91 9,24±1,97 0,34 Mineral (kg) 19 3,38±0,59 3,32±0,58 0,42 Glikogen (g) 19 432,63±57,50 449,26±60,16 0,05 *Signifikan (p<0,05)
katabolisme  protein  bisa  dikurangi,  sintesis protein meningkat dan FFM meningkat. 8
Fat merupakan  komponen  lemak  tubuh.
Dalam  penelitian  didapatkan  penurunan fat dan fat %  sebesar  1,67  kg  (p<0,05)  dan  2,80 (p<0,05).  Pada  penyakit  ginjal  kronik  terjadi gangguan  metabolisme  lemak,  terlihat  dari meningkatnya kolesterol total dan penurunan HDL  kolesterol,  sehingga  meningkatkan kejadian  aterosklerosis. 10 Beberapa  penelitian menjelaskan  bahwa  obesitas  berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas pasien hemodialisis karena adanya peningkatan lemak viseral. 12,13
BCM (body cell mass) merupakan  gambaran komposisi  sel  dan  jaringan  tubuh  yang metabolik  aktif.  Penurunan  BCM  merupakan
tanda penurunan massa otot dan peningkatan BCM  merupakan  tanda  peningkatan  massa otot. 14,15
Protein  dan  mineral  dalam  penelitian  ini mengalami  penurunan,  mungkin  karena penurunan  faktor-faktor  inflamasi  ( uremic toxin )  setelah  penggunaan  kombinasi  HD/ HP.  Spektrum  zat  terlarut  yang  diserap  oleh karbon  aktif  dan  khususnya  molekul-molekul dengan BM 60-21.500 yang terdiri atas protein dan  mineral,  seperti  kalsium,  magnesium, fosfor, arsen, kobalt, dan lain-lain. 3
Glikogen  merupakan  cadangan  glukosa tubuh.  Peningkatan  glikogen  merupakan hal  yang  baik  karena  glikogen  akan digunakan  untuk  kelangsungan  hidup  dan mempertahankan  fungsi  normal  sel  tubuh.
Bila  cadangan  glikogen  habis,  tubuh  akan menggunakan  cadangan  energi  lain  seperti lemak dan protein.

## SIMPULAN DAN SArAN
Peningkatan  komponen  IMT,  RMR,  FFM, FFM  (%),  BCM,  glikogen,  dan  penurunan fat ataupun fat (%)  menunjukkan  peningkatan status  nutrisi  pasien  hemodialisis  kombinasi HD/HP reguler.
Kelemahan  penelitian  ini  adalah  jumlah sampel  tidak  besar  dan  tidak  dilakukan penyesuaian  karakteristik  subjek  penelitian. Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut  dengan skala  lebih  besar  untuk  menilai  efektivitas kombinasi  HD/HP.  Penelitian  juga  perlu menambah parameter nilai status nutrisi lain dan analisis statistik lebih lanjut.

## DAfTAr PUSTAKA
1.  Winchester JF. Hemoperfusion: Replacement of renal function by dialysis. In: Hébert FE, editor. USA: Nephrology Division, School of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences; 1983 .p. 439-59
2.  Chung S, Koh ES, Shin SJ, Park CW. Malnutrition in patients with chronic kidney disease. Open J Internal Med. 2012;2:89-99
3.  Pinna BD, Whitney, DeBruyne. Nutrition and diet therapy. 7 th ed. Thomson: USA; 2008 .p. 638
4.  Chertow GM, Lowrie EG, Wilmore DW, Gonzalez J, Lew NL, Ling J, et al. Nutritional assessment with bioelectrical impedanceanalysis in maintenance hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1995;6:75-81
5.  Grummer-Strawn LM et.al., Am J Clin Nutr. 2002. Dalam: Centers of Disease Control and Prevention. Assessing your weight: About BMI for adult. 2009. http://cdc. gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html
6.  Hulbert AJ, Else PL. Basal metabolic rate: History, composition, regulation and usefulness. Physiol Biochem Zool. 2004;77(6):869-76
7.  Kogirima M, Sakaguchi K, Nishino K, Ichikawa Y, Hiramatsu F, Yamamoto S. Low resting energy expenditure in middle-aged and elderly hemodialysis patients with poor nutritional status. J Med Investig. 2006;53:34-41.
8.  Utaka S, Avesani CM, Draibe SA, Kamimura MA, Andreoni S, Cuppari L.. Inflammation is associated with increase energy expenditure in patients with chronic kidney disease. Am J Clin Nutr. 2005;82(4):801-5.
9.  Lukaski CH, Johnson EP, Bolonchuk WW, Lykken GI. Assessment of fat-free mass using bioelectrical impedance measurement of the human body. Am J Clin Nutr. 1985;41:810-7
10.  Kumala M, Lukito W, Sastroamidjojo S, Prodjosudjadi W. Fat free mass index as parameter for nutritional status in non dialysis chronic kidney disease patients stage 3, 4 and 5. Med J Indon. 2008;17:240-7.
11.  Choudhury D, Tuncel M, Levi M. Disorders of lipid metabolism and chronic kidney disease in the elderly. Semin Nephrol. 2009;29(6):610–20.
12.  Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Wu DY, Shantouf RS, Fouque D, Anker SD,  et.al. Association of body fat and its changes over time with quality of life and prospective mortality in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr. 2006;83:202-10.
13.  Johnson WD. What is the optimal fat mass in peritoneal dialysis patients? Peritoneal Dialysis Internat. 2007;27(52):5250-4
14.  Pirlich M, Schutz T, Ockenga J, Biering H, Gerl H, Schmidt B, et.al. Improved assessment of body cell mass by segmental bioimpedance analysis in malnourished subjects and acromegaly. Clin Nutr. 2003;22(2):167-74
15.  Talluri A, Liedtke R, Mohamed EI, Maiolo C, Martinoli R, De Lorenzo A. The Application of body cell mass index for studying muscle mass changes in health and disease condition. Acta Diabetol. 2003;40:268-89.