## HUBUNGAN KADAR NATRIUM SERUM DENGAN OUTCOME KLINIS PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT DI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
Submitted : 02 Oktober 2019 Edited : 15 Juni 2020 Accepted : 25 Juni 2020
Achmad Rivaldi 1 , Arie Ibrahim 2 , Loly Rotua Dharmanita Siagian 3
1 Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman
2 Laboratorium Ilmu Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman 3 Laboratorium Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Mulawarman Email:  achmadrivaldi53@yahoo.com

## ABSTRACT
Recently,  Traumatic  Brain  Injury  (TBI)  has  high  mortality  in  the  world.  In  severe  TBI, secondary  brain  injury  can  occur.  ElectrSolyte  disorders  are  the  most  common  in  secondary brain  insult  especially  sodium  disorders.  It  remains  unclear  whether  hyponatremia  or hypernatremia can cause worse clinical outcome in TBI patients. This study aimed to determine association between serum sodium level with clinical outcome in severe TBI patients at RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. A cross sectional analytical study by taking samples to the patients with diagnosed severe TBI (GCS ≤ 8) which were hospitalized at RSUD Abdul Wahab Sjahranie  Samarinda  in  the  period  of  January-December  2018  that  complied  inclusion  and exclusion  criteria.  Research  variables  are  sodium  serum  level  and  clinical  outcome  that  was assessed  by structured interviews for Glasgow Outcome Scale (GOS). The relationship between variables  was  done  using  the  Fisher's  Exact  test.  A  total  of  41  severe  TBI  patients  were administered.  The  characteristics  of  the  sample  were  the  most  patients  in  20s-40s  (46.3%), patients  were  dominated  by  male  (82.9%)  and  the  most  common  CT  scan  characteristic  were epidural hematoma (29.3%). The most of patients showed normonatremia in 25 patients (61%), 9  patients  (22%)  had  hypernatremia  and  7  patients  (17.1%)  had  hyponatremia.  The  most clinical  outcome  on  severe  TBI  patients  were  worse  outcome  with  70.7%  while  good  outcome with  29.3%.  Statistical  result  showed  there’s  no  association  between  serum  sodium  level (hyponatremia and hypernatremia) with clinical outcome in severe TBI patients  with p values, 1.000 and 0.225, respectively. There’s no association between  serum sodium level with clinical outcome in severe TBI patients.
Keywords: Severe traumatic brain injury, serum sodium level, clinical outcome .

## PENDAHULUAN
Cedera  kepala  merupakan  gangguan pada  otak  yang  diakibatkan  oleh  suatu kekuatan mekanis dari luar tubuh yang dapat menyebabkan  kelainan  pada  aspek  kognitif, fisik,  dan  psikososial  seseorang  secara sementara ataupun permanen dan berhubungan dengan berkurang atau terganggunya  status  kesadaran  seseorang. Menurut Glasgow  Coma  Scale (GCS),
cedera  kepala  dibagi  menjadi  cedera  kepala berat  (GCS    ≤  8),  sedang  (GCS  9-13),  dan ringan (GCS 14-15) (1) . Cedera kepala adalah salah  satu  penyebab  utama  kematian  dan kecacatan  yang  sering  terjadi  di  seluruh dunia terutama di negara berkembang (2) .
Insidensi  cedera  kepala  di  Amerika Serikat  setiap  tahun  sekitar  1,7  juta  kasus, dimana  dari  jumlah  tersebut  275.000 penderita  menjalani  rawat  inap  di  rumah
sakit  dan  52.000  meninggal (3) .  Di  Indonesia saat  ini,  cedera  kepala  merupakan  penyebab hampir  setengah  dari  seluruh  kematian akibat  trauma,  mengingat  bahwa  kepala merupakan bagian yang tersering dan rentan terlibat dalam suatu kecelakaan (4) .
Cedera  kepala  dapat  menyebabkan cedera  otak  sekunder  yang  bersifat  sistemik yang  akan  memperburuk  keadaan  pasien, seperti  hipoksia,  hipotensi,  hiperpireksia, hiperglikemia, kejang, dan gangguan elektrolit. 4 Salah  satu  yang  umum  terjadi pada  cedera  kepala  adalah  gangguan elektrolit. Deteksi dini dan penanganan yang tepat  terhadap  pasien  cedera  kepala  yang mengalami gangguan elektrolit akan
meningkatkan status neurologis serta menurunkan morbiditas dan mortalitas (5) . Pada penelitian Pin, et al (6) menunjukkan bahwa pasien dengan
gangguan  elektrolit  lebih  sering  ditemukan pada pasien  cedera kepala berat (GCS ≤ 8).
Masih belum diketahui secara jelas bagimana  mekanisme  meningkatnya  resiko terjadinya  gangguan  elektrolit  pada  pasien cedera  kepala  berat (2) .  Hiponatremia  dan hipernatremia merupakan gangguan elektrolit  yang  paling  sering  terjadi  dengan angka kejadian yang beragam (5,7) . Hiponatremia  pada  cedera  kepala  paling sering  disebabkan  oleh Syndrome  of Inappropriate  Secretion  of  Antidiuretic Hormone (SIADH) (8) . Selain
itu, hiponatremia  dapat  juga  disebabkan  oleh Cerebral Salt Wasting Syndrome (CSWS) (9) . Sementara,  hipernatremia  pasca  cedera kepala  umumnya  disebabkan  oleh Central Diabetes Insipidus (CDI) (10) .
Evaluasi outcome setelah  terjadinya cedera  kepala  perlu  untuk  dilakukan  guna mengukur  keefektifan  suatu  pengobatan karena  cedera  kepala  tidak  hanya  dapat memberikan outcome buruk seperti kematian,  tetapi  mungkin  juga  dapat menyisahkan  kecacatan  atau  disabilitas. Glasgow  Outcome  Scale (GOS)  merupakan
salah  satu  parameter  untuk outcome cedera kepala  yang  paling  banyak  digunakan peneliti seluruh dunia untuk menilai keadaan klinis  dan  neurologik  pasien  pasca  cedera kepala (14) .
Hasil  studi  IMPACT  ( International Mission  on  Prognosis  Analysis  of  Clinical Trials in Traumatic Brain Injury ) melaporkan  bahwa  kadar  natrium  serum berhubungan  dengan outcome pasien  cedera kepala dimana hiponatremia memiliki hubungan  yang  lebih  kuat  dengan outcome klinis  yang  lebih  buruk (11) .  Selain  itu terdapat  juga  penelitian  yang  menyatakan bahwa  hipernatremia  lebih  berhubungan dengan outcome buruk  dan  peningkatan mortalitas  pada  pasien  dengan  cedera kepala (10,12) . Hal  ini  membuktikan  bahwa terdapat pengaruh gangguan natrium terhadap  perburukan  kondisi  pasien  pasca cedera  kepala.  Meskipun  demikian,  masih sedikit penelitian yang menjelaskan
bagimana  hubungan  antara  kadar  natrium dengan outcome klinis pasien cedera kepala.
Cedera kepala memiliki angka kejadian,  mortalitas  dan  morbiditas  yang tinggi  sehingga  diperlukan  parameter  dalam menentukan  prognosis  pada  pasien  cedera kepala yang berguna sebagai dasar pertimbangan  tenaga  medis  agar  dapat mencegah,  mendeteksi,  dan  melakukan penanganan  dini  terhadap  kondisi,  seperti kadar natrium serum yang dapat menyebabakan  perburukan outcome pada pasien  cedera  kepala  khususnya  cedera kepala  berat.  Oleh  karena  itu,  penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar natrium  serum  dengan outcome klinis  pada pasien  cedera  kepala  berat  di  RSUD  Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini bersifat desktiptif analitik  dengan  desain cross  sectional . Pertama, pengambilan data dilakukan secara retrospektif  menggunkan  data  yang  berasal
dari  rekam  medik  untuk  mendapatkan informasi  pasien  berupa  usia,  jenis  kelamin, GCS  awal,  gambaran  CT scan, dan  status kadar  natrium  serum.  Kedua,  dilakukan wawancara  dengan  pasien  atau  keluarga pasien  untuk  penilaian outcome klinis berdasarkan GOS ( Glasgow Outcome
Scale ).
Populasi  penelitian  adalah  seluruh pasien  yang  didiagnosis  cedera  kepala  (221 pasien) yang menjalani rawat inap di RSUD Abdul  Wahab  Sjahranie  selama  tahun  2018 (Januari-Desember). Sampel penelitian adalah  pasien  yang  didiagnosis  cedera kepala berat. Teknik sampling yang digunakan  adalah purposive  sampling.
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  pasien yang  didiagnosis  cedera  kepala  berat  (GCS ≤ 8), memiliki hasil pemeriksaan laboratorium  kadar  natrium  serum,  dan bersedia  berpartisipasi  dalam  penelitian dengan  mengisi informed  consent . Krtiteria eksklusinya  adalah  pasien  dengan multiple trauma (10  pasien) atau  penyakit  ginjal  (1 pasien) sehingga diperoleh subjek penelitian berjumlah 41 pasien.
Kadar  natrium  serum  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  adalah  kadar  natrium serum dari data hasil pemeriksaan laboratorium  pertama  saat  pasien  masuk rumah  sakit.  Kadar  natrium  serum  yang didapatkan  dikategorikan  menjadi  normal (135-145  mEq/L),  hiponatremia  (<135 mEq/L)  dan  hipernatremia  (>145  mEq/L). Penilaian outcome berdasarkan GOS dilakukan  saat  3  bulan  setelah  cedera.  GOS adalah  parameter outcome yang  diperoleh dari  hasil  wawancara  dengan  panduan  dari Structured  Interviews  for  The  Glasgow Outcome  Scale  and  The  Extended  Glasgow Outcome  Scale (33) . Klasifikasi  GOS  terdiri dari  pemulihan  yang  baik  (5),  disabilitas sedang  (4),  disabiltas  berat  (3),  kondisi vegetatif (2), dan meninggal (1). Selanjutnya semua outcome dikelompokkan  menjadi  2 kategori outcome klinis,  yaitu outcome baik
dan outcome buruk. Outcome buruk  (1-3) dan outcome baik  (4-5).  Penelitian  ini  telah mendapatkan  surat  persetujuan  dari  Komite Etik  Penelitian  Kesehatan  RSUD  Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

## Analisis Data
Analisis  data  dilakukan  dengan  dua cara  yaitu  statistik  deskriptif  dan  statistik analitik,  dengan  dibantu  perangkat  lunak Microsoft  Excel dan  SPSS  ( Statistical Package for Social Science ) versi 2. Statistik deskriptif  dilakukan  terhadap  variabel  usia, jenis  kelamin,  gambaran  CT  scan,  kadar natrium  serum,  GOS  dan outcome klinis. Data  deskriptif  menampilkan  data  angka dalam bentuk tabel frekuensi dan persentase.
Statistik analisis digunakan untuk menganalisis  hubungan  antar  variabel,  yaitu gangguan natrium (hiponatremia dan hipernatremia)  dengan outcome klinis  (baik dan buruk). Analisis dilakukan menggunakan  uji Chi-square /  uji Fisher untuk tabel 2x2 . Jika tidak memenuhi syarat untuk  dilakukan  uji Chi-square, yaitu terdapat  sel  yang  memiliki expected  count kurang  dari  5  akibat  sampel  yang  relatif kecil  maka  digunakan  uji Fisher sebagai alternatifnya.  Uji Chi-square  / uji Fisher menggunakan  data  jenis  kategorik  yaitu nominal  dan  ordinal.  Penentuan  hasil  dari kedua uji ini dilihat dari nilai p , jika nilai p < 0,05 maka terdapat hubungan yang bermakna antar variabel yang diuji.

## HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini diperoleh 41 pasien rawat  inap  yang  di  diagnosa  cedera  kepala berat  (GCS  ≤  8)  di  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  Samarinda  periode  Januari  - Desember  2018.  Karakteristik  pasien  pada tabel 1, dapat diketahui kelompok usia 20-40 tahun  merupakan  yang  paling  banyak  yaitu 19  pasien  (46,3%)    sedangkan  yang  paling sedikit  adalah  kelompok  usia  >40  tahun yaitu 6 pasien (14,6%) dengan jenis kelamin
yang didominasi oleh jenis kelamin laki-laki sebanyak 34 pasien (82,9%). Skor GCS awal saat  masuk  rumah  sakit  yang  paling  banyak adalah  8  dengan  jumlah  16  pasien  (39%). Gambaran  CT scan kepala  yang  paling banyak  adalah  hematoma  epidural  sebanyak 12  pasien  (29,3%)  diikuti  hematoma subdural  sebanyak  10  pasien  (24,4%). Terdapat  4  pasien  (9,8%)  dengan  lesi multipel (perdarahan intraserebral + hematoma subdural).
Tabel  2  memperlihatkan  karakteristik pasien  berdasarkan  kategori  kadar  natrium dan outcome. Sebagian  besar  pasien  cedera kepala  berat  dengan  kadar  natrium  normal (135-145  mEq/L)  sebanyak  25  pasien (61%).  Hiponatremia  (<  135  mEq/L) sebanyak  7  pasien  (17,1%)  sedangkan hipernatremia  (>  145  mEq/L)  sebanyak  9 pasien (22%). GOS yang paling banyak pada pasien cedera kepala berat adalah meninggal sebanyak  25  pasien  (61%).  Pada outcome klinis  terdapat  12  pasien    (29,3%)  dengan outcome baik dan 29 pasien (70,7%) dengan outcome buruk.
Pada  Tabel  3  terlihat  hasil  analisis hubungan  antara  masing-masing  gangguan kadar natrium (hiponatremia dan hipernatremia)  dengan outcome klinis  (baik dan  buruk).  Analisis  menggunakan  uji Fisher karena tidak  memenuhi  syarat  untuk dilakukan  uji Chi-square, yaitu  terdapat  sel yang memiliki expected count kurang dari 5.
Hasil  penelitian  antara  hiponatremia  dengan outcome klinis  menunjukkan  bahwa  pasien dengan  hiponatremia  yang  berada  pada kelompok outcome baik  sebanyak  2  pasien (28,6%)  dan  5  pasien  (71,4%)  berada  pada kelompok outcome buruk.  Sementara,  hasil penelitian  antara  hipernatremia  dengan outcome klinis  menunjukkan  bahwa  pasien dengan  hipernatremia  yang  berada  pada kelompok outcome baik  hanya  1  pasien (11,1%)  dan  pada  kelompok outcome buruk
sebanyak  8  pasien  (88,9%).  Hasil  uji statistik menunjukkan hiponatremia
memiliki  nilai p  value =  1,000  dan hipernatremia memiliki nilai p value = 0,225
terhadap outcome klinis. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  kadar natrium  serum  dengan outcome klinis  pada pasien cedera kepala berat.
Tabel  1. Karekteristik  pasien  cedera  kepala berat Variabel Frekuensi (%) Usia < 20 20-40 > 40 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan GCS 3 4 5 6 7 8 Gambaran CT scan Normal Hematoma epidural Hematoma subdural Perdarahan subarakhnoid Perdarahan intraserebral Lesi multipel Diffuse Axonal Injury 16 (39) 19 (46,3) 6 (14,6) 34 (82,9) 7 (17,1) 3 (7,3) 2 (4,9) 7 (17,1) 10 (24,4) 3 (7,3) 16 (39) 2 (4,9) 12 (29,3) 10 (24,4) 4 (9,8) 6 (14,6) 4 (9,8) 3 (7,3)
GCS = Glasgow Coma Scale,
Tabel 2. Karakteristik Kadar Natrium dan

## Outcome
Variabel Frekuensi (%) Kategori Kadar Natrium Normal (135-145 mEq/L) Hiponatremia (<135 mEq/L) 25 (61) 7 (17,1)
Hipernatremia (>145 mEq/L) GOS Meninggal (1) Status vegetatif (2) Disabilitas berat (3) Disabilitas sedang (4) Pemulihan yang baik (5) Outcome klinis Baik (4-5) Buruk (1-3) 9 (22) 25 (61) 0 (0) 4 (9,8) 8 (19,5) 4 (9,8) 12 (29,3) 29 (70,7) GOS = Glasgow Outcome Scale
Tabel 3. Analisis Hubungan gangguan kadar
natrium dengan outcome klinis Variabel Outcome Klinis p- value Baik n (%) Buruk n (%) Hiponatremia Normal 2 (28,6) 9 (36) 5 (71,4) 16 (64) 1,000 Hipernatremia Normal 1 (11,1) 9 (36) 8 (88,9) 16 (64) 0,225

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  pasien cedera  kepala  berat  terbanyak  berada  pada kelompok  usia  20-40  tahun  yaitu  sebanyak 19  pasien  (46,3%)  diikuti  usia  usia  <  20 tahun  sebanyak  16  pasien  (39%).  Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Saini, et  al. di  India,  yaitu  insidensi  cedera  kepala berat  tertinggi  terjadi  pada  kelompok  usia 20-40  tahun (15) . Hasil  penelitian  penelitian Harrison-Felix, et  al. juga  mendapatkan hasil  serupa  bahwa  pasien  cedera  kepala terbanyak  terdapat  pada  kelompok  usia  25– 34  tahun  dan  35-44  tahun (16) .  Banyaknya kejadian  cedera  kepala  pada  usia  dewasa muda  diakibatkan  kecelakaan  lalu  lintas karena  lebih  banyak  yang  berkendara  motor
dengan  kecepatan  kendaraan  tinggi,  kurang waspada,  tidak  berhati-hati,  atau  dalam keadaan mabuk (17) .
Penelitian  ini  memperlihatkan  pasien cedera  kepala  berat  terbanyak  adalah  laki- laki  sebesar  82,9%.  Penelitian  ini  sesuai dengan  penelitian  Kadar, et  al. di  Amerika Serikat  yang  menyatakan  bahwa  kasus cedera kepala dari tahun ke tahun menunjukkan  pasien  laki-laki  selalu  lebih banyak  daripada  perempuan (18) . 18 Beberapa faktor yang mungkin mempengaruhi tingginya  angka  kejadian  cedera  kepala sedang  dan  berat  pada  laki-laki  yaitu aktivitas  fisik  dan  pekerjaan  pada  laki-laki lebih beresiko dibandingkan perempuan (19) .
Berdasarkan  hasil  penelitian  pada gambaran  CT Scan kepala  pasien  cedera kepala  berat  didapatkan  jenis  gambaran  CT scan kepala  terbanyak  adalah  hematoma epidural (29,3%) diikuti hematoma subdural (24,4%). Hasil ini berbeda dengan penelitian yang  dilakukan  di  India  yang  menyatakan gambaran  CT Scan terbanyak  pada  cedera kepala  adalah  kontusio  serebri  (43%) (20) . Hasil penelitian ini juga tidak sesuai dengan penelitian  Sarkar, et  al. di  Amerika  Serikat yang  menunjukkan  bahwa  gambaran  CT scan kepala  yang  paling  banyak  ditemukan pada  pasien  cedera  kepala  dewasa  adalah hematoma subdural (21) . Hal ini menunjukkan bahwa  gambaran  CT scan kepala  pada pasien cedera kepala sangat bervariasi dalam beberapa penelitian.
Pada penelitian ini didapatkan Glasgow  Outcome  Scale (GOS)  pada  saat  3 bulan  setelah  cedera  kepala  menunjukkan persentase terbesar adalah meninggal (61%). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian    King, et  al .  yang  dilakukan  di Amerika  Serikat  bahwa outcome pasien cedera  kepala  berat  yang  dinilai  dengan GOS  pada  saat  3  bulan  paling  banyak menunjukkan  disabilitas  berat  (41%) (25) . Angka  mortalitas  dan  morbiditas  cedera kepala  di  negara  berkembang  memang  jauh
lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  negara maju (26) .
Kategori  kadar natrium serum normal paling banyak didapatkan pada penelitian ini yaitu  sebesar  61%.  Sementara,  hiponaremia sebesar  17,1%  dan  hipernatremia  sebesar 22%.  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Suman, et  al. di  India yang  mendapatkan  pasien  cedera  kepala dengan  kadar  natrium  serum  normal  lebih banyak  dibandingkan  dengan  pasien  yang mengalami  gangguan  natrium,  yaitu  sebesar 53,5% (2) . Insidensi gangguan natrium (hiponatremia  dan  hipernatremia)  pada cedera  kepala  sangat  bervariasi  dalam berbagai  penelitian.  Insidensi  hiponatremia pada  pasien  cedera  kepala  yang  dilaporkan pada penelitian-penelitian sebelumnya, yaitu penelitian  Sherlock, et  al. sebesar  9,6% (22) , penelitian  Rajagopal, et  al. sebesar  13,2% (8) dan penelitian Yumoto, et al. sebesar 51% (23)
Sedangkan,  insidensi  hipernatremia  pada cedera  kepala  juga  sangat  bervariasi  yaitu antara 16-40% (24) .
Ada beberapa penyebab yang menimbulkan gangguan natrium pada pasien cedera  kepala.  Hiponatremia  yang  terjadi pada  cedera  kepala  umumnya  disebabkan oleh  SIADH  atau  CSWS.  Pada  SIADH terjadi  retensi  cairan  yang  menyebabkan hiponatremia  hipoosmolalitas  karena  terjadi pelepasan  ADH  yang  berlebihan  dari  aksis hipotalamus-hipofisis  akibat  cedera  kepala. Mekanisme  terjadinya  SIADH  masih  belum jelas (8,27) . Sedangkan, CSWS ditandai dengan  poliuria,  natriuresis,  hiponatremia dan hipovolemia. Pada pasien  cedera kepala dengan  CSWS  ditemukan  peningkatan aktivitas Brain  Natriuretic  Peptide (BNP) yang  merupakan  diuretik,  natriuretik,  agen vasodilatasi,  dan  inhibitor  dari  aldosteron, renin  dan  ADH  sehingga  menyebabkan ekskresi  cairan  dan  natrium  berlebihan. Peningkatan  BNP  banyak  ditemukan  pada pasien  dengan  perdarahan  subarakhnoid (27) . Selain  itu,  hiponatremia  pada  cedera  kepala
dapat  disebabkan  oleh  muntah  terus- menerus  pasca  cedera  kepala,  perdarahan masif  akibat  cedera,  pemberian  berlebihan cairan  hipotonis,  peningkatan  ADH  sebagai respon  stres  yang  sering  terjadi  pasca operasi,  disfungsi Hipothalamic-Pituitary- Adrenal (HPA)  atau Adrenal  Insufficiency (AI) sekunder (27,28,29) .
Penyebab  hipernatremia  pada  cedera kepala umumnya disebabkan CDI. CDI bisa terjadi karena  terdapat kerusakan pada aksis hipotalamus-hipofisis  di  otak  sehingga terjadi  kegagalan  pelepasan  ADH.  Adanya CDI  pasca  cedera  kepala  menjadi  penanda penting  dari  peningkatan  morbiditas  dan mortalitas  pasien  cedera  kepala.  Selain  itu, hipernatremia pada cedera kepala juga dapat diakibatkan  penggunaan  berlebihan  diuretik osmotik seperti mannitol (30) . Diuretik osmotik  mengakibatkan  peningkatan  eksresi cairan melalui urin sehingga terjadi hipernatremia  dan  peningkatan  osmolaritas serum (10,27) . Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara hiponatremia dan hipernatremia  dengan outcome klinis  pada penelitian  ini.  Hasil  penelitian  ini  tidak sesuai dengan penelitian dari studi IMPACT yang  menunjukkan  bahwa  kadar  natrium serum  saat  masuk  rumah  sakit  dapat digunakkan  untuk  memprediksi outcome pada pasien cedera kepala yang
digambarkan dengan kurva U- shaped , dimana  hiponatremia  memiliki  hubungan yang  lebih  kuat  dengan outcome buruk (11) dan  penelitian  Paydar, et  al. di  Iran  yang melaporkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang bermakna  antara  kadar  natrium  serum terutama  hipernatremia  dengan outcome pasien cedera kepala (12) .
Mekanisme hiponatremia dan hipernatremia  yang  mempengaruhi outcome cedera  kepala  belum  sepenuhnya  jelas. Hiponatremia yang menyebabkan
perburukan outcome kemungkinan  karena mempengaruhi perkembangan cedera kepala
primer  menjadi  edema  serebri.  Saat  terjadi penurunan kadar natrium serum maka terjadi pergeseran  osmotik  cairan  dari  ekstraseluler ke  intraseluler (8,9) .  Sementara  hipernatremia yang  dapat  mempengaruhi outcome dan
peningkatan  mortalitas  pasien  cedera  kepala karena perubahan homeostatis mengakibatkan kerusakan mielin dan bahkan kematian sel saraf di otak (31) . Pada penelitian-penelitian sebelumnya didapatkan  hubungan  yang  bermakna  antara kadar  natrium  dengan outcome cedera kepala,  namun  hasil  pada  penelitian  ini menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan. Walaupun,  pada  penelitian  ini  ditemukan proporsi  pasien  cedera  kepala  dengan hiponatremia  maupun  hipernatremia  yang berada  pada  kelompok outcome buruk  lebih banyak  dibandingkan  yang  berada  pada kelompok outcome baik  namun  tetap  tidak didapatkan  hubungan yang bermakna secara statistik.
Tidak adanya hubungan dalam penelitian  ini  menunjukkan  bahwa outcome pada pasien cedera kepala berat  tidak hanya dipengaruhi  oleh  faktor  kadar  natrium  saja melainkan  ada  beberapa  faktor  yang  dapat dijadikan  penelitian  selanjutnya.  Faktor- faktor  yang  selama  ini  sering  digunakan untuk  menentukan outcome pada  pasien cedera  kepala  antara  lain  usia,  GCS,  reaksi pupil, gambaran CT scan (terutama klasifikasi Marshall), dan kondisi tanda vital pasien seperti hipotensi dan hipoksia (32) .
Penelitian  ini  memiliki  beberapa keterbatasan.  Tidak  lengkapnya  pencatatan pada  data  rekam  medik  mengenai  riwayat penyakit  dan  informasi  terapi  cairan  yang telah diberikan sebelumnya dapat mempengaruhi  nilai  kadar  natrium  serum pasien  yang  didapatkan.  Dalam  penelitian yang  menilai outcome  s ebaiknya  dilakukan menggunakan  metode cohort sehingga perkembangan outcome dapat diikuti hingga
periode tertentu dan meminimalisir terjadinya
bias. Selanjutnya, kami
menyarankan  untuk  penelitian  selanjutnya menggunakan sampel yang lebih homogen.

## SIMPULAN
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa tidak didapatkan hubungan  bermakna  antara  kadar  natrium serum  dengan outcome klinis pada  pasien cedera  kepala  berat  di  RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie  Samarinda.  Walaupun  pasien cedera  kepala  dengan  hiponatremia  dan hipernatremia  sebagian  besar  berada  pada outcome buruk.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dawodu,  S.  T.  Traumatic  Brain  Injury
(TBI): Definition, Epidemiology, Pathophysiology.  2017.  Diunduh  pada tanggal 03 Desember 2018 dari https://emedicine.medscape.com/article/ 326510-overview.
2. Suman,  S.,  Kumar,  N.,  Singh,  Y.,
Kumar,  V.,  Yadav,  G.,  Gupta,  B.K.,  et al.  Evaluation  of  Serum  Electrolytes  in Traumatic  Brain  Injury. J  Anesth  Crit Care Open Access. 2016; 5(3): 1-6.
3. Faul,  M.,  Xu,  L.,  Wald,  M.M.,  & Coronado  V.G.  Traumatic  Brain  Injury in  The  United  States:  emergency department  visits,  hospitalizations,  and deaths. Centers for Disease Control and Prevention . 2010.
4. Satyanegara. Ilmu  Bedah  Saraf. Edisi ke-5 . Jakarta:  PT.  Gramedia  Pustaka Utama; 2014.
5. Rafiq,  M.F.,  Ahmed,  N.,  &  Khan,  A.A. Serum  Electrolyte  Derangements  in Patients  with  Traumatic  Brain  Injury. J
Ayub Med Coll Abbottabad. 2013; 25(1-
2), 162-164.
6. Pin-on, P., Saringkarinkul, A., Punjasawadwong,  Y.,  Kacha,  A.,  & Wilairat, D. Serum Electrolyte Imbalance  and  Prognostic  Factors  of Postoperative  Death  in  Adult  Traumatic
Brain  Injury  Patients. Medicine. 2018 ;
97(45), 1-6.
7. Rhoney, D.H. & Parker, D. Considerations in Fluids and Electrolytes after Traumatic  Brain
Injury. Nutr  Clin  Pract. 2006;  21(5), 462-478.
8. Rajagopal,  R.,  Swaminathan,  G.,  Nair,
S.,  &  Joseph,  M.  Hyponatremia  in Traumatic  Brain  Injury  -  A  Practical Management Protocol. World Neurosurgery . 2017; 108, 529-533. 9. Audibert, G., Hoche, J., Baumann, A., & Mertes,  P.  M.  Water  and  Electrolytes Disorders After Brain Injury: Mechanism  and  Treatment. Ann  Fr Anesth Reanmin . 2012; 31(6), 109-115.
10. Maggiore,  U.,  Picetti,  E.,  Anonucci,  E.,
Parenti,  E.,  Regolisti,  G.,  Mergoni,  M., et  al.  The  Relation  Between  The Incidence of Hypernatremia and
Mortality  in  Patients  with  Severe
Traumatic  Brain  Injury. Crit  Care . 2009; 13(4), 1-9.
11. Van  Beek,  J.G.,  Mushkudiani,  N.A., Steyerberg,  E.W.,  Butcher,  I.,  McHugh, G.S.,  Lu,  J.,  et  al.  Prognostic  Value  of Admission  Laboratory  Parameters  in Traumatic  Brain  Injury:  Results  from The  IMPACT  Study. J  Neurotrauma. 2007; 24(2), 315-328.
12. Paydar,  S.,  Bordbar,  E.,  Taghipour,  M., Khalili, H., & Jafari, M. Initial GCS and
Laboratory  Findings  of  Patients  with
TBI  are  Associated  with  the  GOSE  and Mortality  Rate  at  One  Year  . Int  J  Res Med Sci . 2018; 6(1), 14-19. 13. Ho,  K.M.  Predicting  Outcomes  after
Severe Traumatic Brain Injury: Science,  Humanity  Or  Both?. J Neurosurg Sci. 2018; 62(5), 593-598.
14. Wilson,  J.  T.,  Slieker,  F.J., Legrand, V., Murray, G., Stocchetti, N., & Maas, A.I. Observer Variation in The Assessment  of  Outcome  in  Traumatic Brain  Injury:  Experience  from  a
Multicenter,  International  Randomized
Clinical  Trial. Neurosurgery .  2007;
2(2), 123-129.
15. Saini, N. S.,Rampal, V., Dewan, Y., & Grewal,  S.  S.  Factors  Predicting Outcome  in  Patients  with  Severe  Head Injury:  Multivariate  Analysis. Indian  J
Neurotrauma. 2012; 9(1), 45-48. 16. Harrison-Felix, C., Kolakowsky- Hayner,  S.  A.,  Hammond,  F.  M.,
Wang,  R.,  Englander,  J.,  Dams- OʼConnor,  K . ,  et  al.  Mortality  After Surviving  Traumatic  Brain  Injury .  J Head  Trauma  Rehabil. 2012;  27(6), E45–E56.
17. Damanik,  R.  P.,  Jemadi.,  &  Hiswani. Karakteristik  Penderita  Cedera  Kepala
Akibat  Kecelakaan  Lalu  Lintas  Darat Rawat Inap di RSUP DR. H. Kumpulan
Pane  Tebing  Tinggi  Tahun  2010-2011.
Gizi, Kesehatan Reproduksi dan Epidemiologi. 2013; 2(4), 1 – 10.
18. Kadar,  R.,  Rochford,  D.,  Omi,  E. Thomas,  Y.,  Patel,  K.,  &  Kulstad.
Trends  in  Demographics  and  Outcome of  Patients  Presenting  with  Traumatic Brain  Injury. Clinl  Exp  Emerg  Med . 2019; 6(2), 113-118.
19. Rawis,  M.  L.,  Lalenoh,  D.  C.,  & Kumaat,  L.  I.  Profil  Pasien  Cedera Kepala Sedang dan Berat yang Dirawat di  ICU  dan  HCU. J  e-Clinic. 2016; 4(2). 1-8.
20. Imitaz,  A.  M.  Trauma  Radiology: Importance  of  Computed  Tomography Scans in Acute Traumatic Brain Injury. Int  J  Pharm  Sci  Bus  Manag .  2016; 4(4), 7-15.
21. Sarkar,  K.,  Keachie,  K.,  Nguyen,  U., Muizelaar, J. P., Zwienenberg-Lee, M., &  Shahlaie,  K . Computed  tomography characteristics  in  pediatric  versus  adult traumatic  brain  injury. J  Neurosurg Pediatrics . 2014; 13(3) , 307-314 .
22. Sherlock, M., O’Sullivan, E., Agha, A., Behan, L. A., Owens, D., Finucane, F.,
et al. Incidence and Pathophysiology of
Severe  Hyponatremia  in  Neurosurgical
Patients. Postgrad  Med  J .  2009; 85(1002), 171-175.
23. Yumoto,  T.,  Sato,  K.,  Ugawa,  T.,
Ichiba,  S.,  &  Ujike,  Y.  Prevalence, Risk Factors, adn Short-term Consequences  of  Traumatic  Brain Injury-Associated  Hyponatremia. Acta
Medica  Okayama. 2015;  69(4),  213-
218.
24. Kolmodin, L., Sekhon, M. S., Henderson,  W.  R.,  Turgeon,  A.  F.,  & Griesdale,  D.  E.  Hypernatremia  in Patients  with  Severe  Traumatic  Brain
Injury: A Systematic Review. Annals of
Intensive Care. 2013; 3(35), 1-7.
25. King,  J.  T.,  Carlier,  P.  M.,  &  Marion,
D.  W.  Early  Glasgow  Outcome  Scale Scores  Predict  Long-Term  Functional Outcome  in  Patients  with  Severe Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2005; 22(9), 947–954.
26. MRC  CRASH  Trial  Collaborators. Predicting  Outcome  After  Traumatic Brain  Injury:  Practical  Prognostic Models  Based  on  Large  Cohort  of International  Patients. Brit  Med  J. 2008; 336(7641), 425–429.
27. Bradshaw,  K.,  &  Smith,  M.  Disorders of  Sodium  Balance  After  Brain  Injury. Brit J Anaesth . 2008; 8(4), 129-133.
28. Dimopoulou, I., Tsagarakis, S., Kouyialis, A. T., Roussou, P., Assithianakis,  G.,  Christoforaki,  M.,  et
al. Hypothalamicpituitary- Adrenal Axis  Dysfunction  in  Critically  Ill Patients  with  Traumatic  Brain  Injury: Incidence, Pathophysiology, and Relationship to Vasopressor Dependence and Peripheral Interleukin-
6  Levels. Crit  Care  Med .  2004;  32(2),
404–408.
29. Cohan, P., Wang, C., McArthur, D. L., Cook,  S.  W., Dusick,  J.  R.,  Armin,  B.,
et  al.  Acute  Secondary  Adrenal
Insufficiency  after  Traumatic  Brain Injury:  A  Prospective  Study. Crit  Care
Med . 2005; 33 (10), 2358–2366.
30. Powner,  D.  J.,  Boccalandro,  C.,  Alp, M.  S.,  &  Vollmer,  D.  G.  Endocrine Failure  After  Traumatic  Brain  Injury.
Neurocrit Care. 2006; 5(1), 61-70. 31. Ayus,  J.C.,  Armstrong,  D.L.,  &  Arieff, A.I.  Effects  of  Hypernatraemia  in  The Central  Nervous  System  and  Its Therapy in Rats and Rabbits. J Physiol . 1996; 492(1), 243–255.
32. Kulesza,  B.,  Nogalski,  A.,  Kulesza,  T.,
&  Prystupa,  A.  Prognostic  Factors  in Traumatic  Brain  Injury  and  Their Association  with  Outcome. J  Pre-Clin Clin Res . 2015; 9(2), 163–166.
33. Wilson,  J.  T.,  Pettigrew,  L.  E.,  & Teasdale,  G.  M.  Structured  Interviews for  The  Glasgow  Outcome  Scale  and The Extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for Their Use. J Neurotrauma. 1998; 15(3),  573-585.