## Hubungan  Kepatuhan  Pengobatan  Terhadap  Outcome Klinik Pasien Diabetes
Relationship of  Medication Adherence to Clinical Outcome in Patients Type 2 Diabetes with Medication Adherence Rating Scale-5 (MARS-5)
Arie Firdiawan, Susi Ari Kristina * , Tri Murti Andayani Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
Corresponding author: Susi Ari Kristina: Email: susiari_k@ugm.ac.id Submitted: 24-07-2019 Revised: 29-07-2019 Accepted: 29-07-2019

## ABSTRAK
Diabetes melitus merupakan penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan jangka panjang dan kompleks dimana kepatuhan penggunaan obat yang tinggi akan menghasilkan outcome klinik yang baik serta dapat meningkatkan kualitas hidup pasien diabetes melitus. Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  hubungan  kepatuhan  pengobatan  terhadap outcome klinik  pasien  diabetes mellitus  tipe  2  di  beberapa  Puskesmas  Kota  Yogyakarta  dan  Kabupaten  Bantul  yang  melakukan berkunjung ke Puskesmas periode September hingga Desember 2018. Penelitian ini menggunakan desain  cross  sectional  dengan  total  responden  200  pasien  yang  memenuhi  kriteria inklusi dan eksklusi . Data kepatuhan pengobatan pasien diperoleh dengan menggunakan kuisioner medication adherence report scale ( MARS 5 ), data outcome klinik pasien berdasarkan glukosa dara sewaktu atau puasa dari rekam medik, data sosiodemografi diperoleh dari wawancara dan rekam medik. Analisis hubungan kepatuhan terhadap outcome klinik menggunakan analisis Chi square . Dari hasil analisis terhadap 200 pasien, pasien memiliki tingkat kepatuhan rendah 114 (57%) dimana alasan utama ketidakpatuhan yaitu pasien lupa minum obat 84 (42%), outcome klinik belum tercapai 136 (68%). Terdapat  hubungan  antara  kepatuhan  terhadap  outcome  klinik  (p=0,009;  OR=2,211;  CI=1,208- 4,048). Berdasarkan hasil tersebut, tenaga kesehatan khususnya apoteker perlu lebih menekankan kepatuhan pengobatan untuk menghasilkan outcome klinik yang baik Kata kunci: Diabetes melitus tipe 2; kepatuhan pengobatan; outcome klinik

## ABSTRACT
Diabetes mellitus is a chronic disease that requires long-term and complex treatment where high compliance with drug use will produce good clinical outcomes and can improve the quality of life for patients with diabetes mellitus. The aim of this study was to determine the relationship of medication  adherence  to  the  clinical  outcome  of  type  2  diabetes  mellitus  patients  in  several Yogyakarta City Health Centers and Bantul Districts who visited Puskesmas in the period September to December 2018. This study used a cross sectional design with a total of 200 patients who met the inclusion  criteria  and  exclusion.  Data  on  patient  medication  adherence  was  obtained  using medication adherence report scale questionnaire (MARS 5), patient clinical outcome data based on blood glucose during or fasting from medical records, sociodemographic data were obtained from interviews and medical records. Analysis of the relationship of adherence to clinical outcomes using Chi square analysis. From the results of the analysis of 200 patients, the results of patients had a low level of adherence of 114 (57%) where the main reason for noncompliance was that patients forgot to  take  medication  84  (42%),  clinical  outcomes  had  not  been  reached  136  (68%).  There  is  a relationship between adherence to clinical outcomes (p = 0.009; OR = 2.211; CI = 1.208-4.048). Based on this study,  health  professionals, especially  pharmacists are expected to emphasize medication adherence to achieve good clinical outcomes and optimal quality of life of DM patients.
Keywords : Type 2 diabetes; medication adherence; clinical outcome
PENDAHULUAN Diabetes  melitus  (DM)  merupakan penyakit  kronis  kompleks  ditandai  dengan peningkatan  kadar  glukosa  darah  atau
hiperglikemi,  yang  terjadi  akibat  kegagalan sekresi insulin, penurunan sekresi insulin atau resistensi insulin. (American Diabetes
Association,  2018a).  Pada  tahun  2017,
penyandang  diabetes  mellitus  seluruh  dunia yaitu  424,9  juta  jiwa  pada  usia  20-79  tahun, dimana  90-95%  merupakan  diabetes  mellitus tipe 2 dan diperkirakan 4 juta kematian akibat diabetes  mellitus  (International  Diabetes Federation, 2017). Jumlah penyandang diabetes di  Indonesia  pada  tahun  2017  yaitu  10,3  juta jiwa, diperkirakan meningkat menjadi 11,6 juta jiwa  pada  tahun  2045.  Sedangkan  Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta peringkat pertama penyandang  diabetes  yang  didiagonisis  dokter yaitu  2,6%,  diikuti  Jakarta  2,5%  (Riset Kesehatan Dasar, 2013). Tujuan terapi diabetes mellitus  yaitu  mengurangi  resiko  terjadinya komplikasi,  menghilangkan  keluhan  dan meningkatkan kualitas hidup pasien sedangkan keberhasilan  terapi  dapat  dilihat  dari terkontrolnya  kadar  glukosa  dara  (Soelistijo, S.A. dkk., 2015).
Menurut  penelitian  García-Pérez  dkk (2013)  dan  Saleh  dkk  (2014),  ketidakpatuhan pengobatan  akan  berdampak  pada  rendahnya outcome klinik,  resiko komplikasi dan kualitas hidup yang buruk. Kepatuhan pengobatan dapat dipengaruhi  oleh  jenis  kelamin  dan  alasan utama  ketidakpatuhan  yaitu  pasien  terlambat mendapatkan  obat  dan  lupa  minum  obat (Srikartika dkk., 2016). Kepatuhan pengobatan merupakan  sikap  pasien  dalam  menerima pengobatan  dalam  waktu  tertentu,  serta mematuhi  saran  dari  petugas  kesehatan. Dengan  mematuhi  pengobatan  dan  menjaga berat badan ideal berhubungan positif terhadap outcome  klinik  (McAdam-Marx  dkk.,  2014). Menurut  penelitian  Islam,  (2017)  bahwa penyakit  penyerta,  pendidikan,  usia,  dan aktivitas  fisik  memiliki  hubungan  signifikan terhadap outcome klinik. Gambaran kepatuhan pasien DM di Puskesmas
Yogyakarta menunjukkan  tingkat  kepatuhan  rendah  dan hubungan  antara  sosiodemografi  terhadap kepatuhan  tidak  signifikan  (Rasdianah  dkk., 2016).  Maka  dari  itu  peneliti  tertarik  untuk meneliti  hubungan  kepatuhan  pengobatan terhadap outcome klinik pada pasien DM tipe 2.

## METODOLOGI
Penelitian  ini  bersifat  observational dengan  rancangan  cross  sectional  yang dilakukan  di  3  puskesmas  di  Kota  Yogyakarta dan 2 Puskesmas Kabupaten Bantul pada bulan September-Desember  2018.  Populasi  DM  di puskesmas   se-Kabupaten.   Jumlah   responden
yang dilibatkan  pada penelitian ini  adalah  200 dengan  tingkat  kepercayaan  95%.  Kriteria inklusinya adalah pasien dengan diagnosis DM tipe  2,  umur  ≥  18  tahun,  dan  rutin  menerima obat  antidiabetik  minimal  selama  6  bulan sebelum  periode  pelaksanaan  penelitian, sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah  kondisi pasien yang tidak kooperatif, pasien hamil dan menyusui.

## Pengumpulan Data
Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan teknik convenience sampling.  Data  kepatuhan minum obat  dari wawancara  dan data glukosa darah dari pencatatan rekam medik yaitu kadar glukosa darah puasa (GDP) atau glukosa darah sewaktu (GDS).

## Alat Ukur
Tingkat kepatuhan Medication Adherence  Report  Scale  (MARS-5)  adalah kuesioner yang dikembangkan oleh (Horne dan Weinman, 2002) dan di Indonesia MARS-5 telah tersedia dalam versi bahasa Indonesia dan telah divalidasi dengan nilai Cronbach Alpha 0,80315 (Alfian dan Putra, 2017) . MARS-5 terdiri dari 5 item  pertanyaan  yang  menilai  perilaku ketidakpatuhan (lupa, mengubah dosis berhenti, melewatkan dosis, dan menggunakan obat  kurang  dari  yang  diresepkan).  Tingkat kepatuhan  responden  dinilai  dengan  melihat frekuensi dari jawaban tiap pertanyaan dimana skor 25 tingkat kepatuhan tinggi dan skor <25 tingkat kepatuhan rendah.

## Sosiodemografi
Sosiodemografi  pasien  pada  penelitian ini  terdiri  dari  Jenis  kelamin,  usia,  tingkat pendidikan,  status  ekonomi,  status  pekerjaan, durasi penyakit, komplikasi penyakit,  penyakit penyerta,  dan  efek  samping  obat.  Data sosiodemografi pasien diperoleh saat wawancara  langsung  maupun  dengan  melihat rekam medik pasien.

## Outcome Klinik
Outcome klinik adalah gambaran respon klinik  pasien  terkait  keberhasilan  terapi antidiabetika yaitu dapat berupa kadar glukosa darah sewaktu (GDS) atau kadar glukosa darah puasa (GDP). Outcome klinik diperoleh dari data rekam  medis  pasien, GDS  dikatakan  tercapai apabila    kadar    GDS    pasien   berkisar    antara
100-199  mg/dl.  Sedangkan  untuk  GDP dikatakan tercapai apabila kadar GDP berkisar antara 100-125 mg/dl.
Analisis Data Hubungan
antara sosiodemografi terhadap outcome klinik menggunakan analisis Chi-Square,  sedangkan  hubungan  tingkat kepatuhan  terhadap  outcome  klinik  dianalisis dengan Mann-Whitney.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Sosiodemografi
Pada  penelitian  ini  melibatkan  200 pasien  DM  tipe  2  yang  didominasi  oleh  pasien perempuan  (64,5%)  dimana  usia  18-59  tahun sebanyak  (50,5%).  Dilihat  dari  tingkat pendidikan  mayoritas  pasien  dengan  tingkat pendidikan rendah (83,5%), dengan pendapatan  rendah  ≤2,5juta  sebanyak  (60%). Persentase pasien bekerja yaitu (64%) Pasien di
Puskesmas  didominasi  oleh  pasien  dengan durasi  penyakit  <5  tahun  sebanyak  (50,5%) sehingga  mayoritas  pasien  tanpa  komplikasi (77%)  dan  tidak  pernah  mengalami  efek samping  obat  (65,5%),  pasien  juga  memiliki penyakit komorbid sebanyak (55%) (Tabel I). Kepatuhan  pengobatan  diukur  dengan menggunakaan kuisioner m edication adherence report scale (MARS-5). Kuisioner MARS-5 terdiri dari  5  item  pertanyaan  yang  dilakukan wawancara  langsung  terhadap  pasien  dan pasien dapat bertanya kepada peneliti jika ada pertanyaan  yang  kurang  jelas.  Tingkat kepatuhan  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu kepatuhan tinggi dan kepatuhan rendah. Pasien dikatakan  mempunyai  kepatuhan  tinggi  jika skor total MARS-5 sama dengan 25 dan pasien dengan tingkat kepatuhan rendah jika skor < 25. Penilaian  Kepatuhan  merupakan  penilaian terhadap  pasien  yang  digunakan  untuk mengetahui     apakah    seorang    pasien      telah
Tabel I. Sosiodemografi Pasien DM tipe 2 Karakteristik Jumlah subjek (n=200) Persentase (%) Jenis kelamin Laki-laki 71 35,5 Perempuan 129 64,5 Usia 18 - 59 tahun 101 50,5 ≥ 60 tahun 99 49,5 Tingkat Pendidikan Rendah (Tidak bersekolah/ SD/SMP/SMA) 167 83,5 Tinggi (Perguruan tinggi) 33 16,5 Status Ekonomi Rendah (Rp. ≤ 2,5 juta) 120 60 Tinggi (Rp. > 2,5juta) 80 40 Status Pekerjaan Bekerja 128 64 Tidak bekerja 72 36 Durasi penyakit DM < 5 tahun 101 50,5 ≥ 5 tahun 99 49,5 Komplikasi penyakit Dengan komplikasi 46 23 Tanpa komplikasi 154 77 Penyakit penyerta Dengan komorbid 110 55 Tanpa komorbid 90 45 Efek samping obat Pernah 69 34,5 Tidak pernah 131 65,5
mengikuti  aturan  terapi  pengobatan  yang ditetapkan.
Pada tabel II dapat dilihat bahwa pasien dengan  tingkat  kepatuhan  rendah  (57%)  lebih besar  daripada  pasien  dengan  tingkat kepatuhan  tinggi  (43%)  dengan  rata-rata  skor MARS-5 yaitu 23,06 yang dapat diartikan pasien mempunyai tingkat kepatuhan rendah. Menurut penelitian  Rasdianah  dkk  (2016)  tentang gambaran  kepatuhan  pasien  DM  tipe  2  di Puskesmas Daerah Istimewa Yogyakarta bahwa secara keseluruhan tingkat kepatuhan pengobatan  berada  pada  tingkat  kepatuhan rendah.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian Srikartika  dkk  (2016)  di  Rumah  sakit Kalimantan  Selatan,  bahwa  pasien  yang  tidak patuh  pengobatan  (56,4%)  dan  pasien  yang patuh  pengobatan  (43,6%).  Penelitian  yang dilakukan    oleh    (Lee  dkk.,  2017a)  di  Negara maju Asia dengan mengukur tingkat kepatuhan menggunakan  MARS-5  dan  factor-faktor  yang mempengaruhi  kepatuhan  pasien  DM  tipe  2 bahwa  sebanyak  57,1%  pasien  memiliki kepatuhan  rendah  dan  kepatuhan  rendah terkait  dengan  control  glikemik  yang  buruk (American Diabetes Association, 2018).
Hasil  tingkat  kepatuhan  pengobatan pasien DM tipe 2 untuk tiap domain di lihat pada table 5, ketidakpatuhan pengobatan akibat lupa minum obat (42%) yang paling tinggi. Menurut penelitian Ardiyani, (2015), bahwa faktor yang menyebabkan  ketidakpatuhan  pasien  dalam penggunaan  obat  yang  paling  sering  dialami adalah lupa (38,36%) dan beberapa alasan lain seperti kesibukan aktifitas, tidak rutin kontrol,
bosan/malas,  dan  kelelahan.  Sejalan  dengan penelitian  Srikartika  dkk  (2016),  alasan terbanyak  ketidakpatuhan  pengobatan  yaitu terlambat menebus obat dan pasien lupa minum obat.
Menurut  beberapa  literatur  terdapat beberapa  faktor  yang  berpengaruh  terhadap kepatuhan  pengobatan  yaitu  faktor  pasien, faktor  terapi  dan  terkait  sistem  pelayanan kesehatan.Faktor  pasien  berupa  karakteristik demografi yang terdiri dari umur, jenis kelamin, level  edukasi,  status  ekonomi  dan  pekerjaan, dan  faktor-faktor  psikologik  terkait  motivasi dalam  menjalankan  terapi,  pengetahuan  dan hubungan dengan dokter. Faktor terkait terapi terdiri dari durasi dan kompleksitas terapi, jenis terapi,  efek  samping,  dan  rute  pemberian. Faktor  terkait  sistem  pelayanan  kesehatan seperti akses fasilitas pelayanan kesehatan dan interaksi  antara  pasien  dan  tenaga  kesehatan (García-Pérez  dkk.,  2013;  Gimenes  dkk.,  2009; Horvat dkk., 2018; Kirkman dan Rowan-Martin, 2015) Hasil  outcome  klinik  pasien  yang  tidak tercapai  (68%)  lebih  besar  dibandingkan outcome  klinik  pasien  tercapai  (32%).  Sejalan dengan penelitian Soewondo dkk (2010), bahwa 69%  pasien  tidak  mencapai  target  glukosa darah  puasa.  Pada  penelitian  lain  di  India responden  didominasi  kontrol  glikemik  yang buruk  (Kakade  dkk.,  2016).  Kontrol  glikemik yang  buruk  pada  pasien  secara  umum disebabkan oleh ketidakpatuhan dalam menjalani  diet,  tidak  berolahraga,  tidak  patuh dalam  minum  obat,  tidak  melakukan  kontrol

## Tabel II. Hasil penilaian tingkat kepatuhan dengan kuisioner MARS-5
Tingkat Kepatuhan Jumlah Pasien (n=200) Persentase (%) Rerata ± SD Skor minimal Skor maksimal Tinggi Skor MARS (25) 86 43 23,06 ± 2,502 12 25 Rendah Skor  MARS-5 (5-24) 114 57 Tabel III. Hasil ketercapaian outcome klinik (kadar glukosa darah) pasien Glukosa Darah Jumlah pasien (n=200) Persentase (%) Tercapai (GDS 100-199 mg/dL atau GDP 100-125 mg/dl) 64 32 Tidak tercapai ( GDS  ≥ 200 mg/dL atau GDP ≥ 126 mg/dL) 136 68
glukosa  dengan  baik,  dan  tingkat  pengetahuan terhadap  penyakit  diabetes  Outcome  klinik pasien  dipengaruhi  oleh  umur,  pendidikan, pekerjaan,  pola  pengobatan,  durasi  menderita DM, adanya komplikasi, BMI, komorbid seperti hipertensi, ketidakpatuhan
terhadap pengobatan,  dan  ketidakpatuhan  terhadap  self management  seperti  diet,  olahraga,  dan pemantauan  glukosa  mandiri  (Ahmad  dkk., 2014; Kassahun dkk., 2016)
Hubungan  Antara  Tingkat  Kepatuhan Terhadap Outcome Klinik Analisa hubungan antara tingkat kepatuhan dengan outcome klinik
menggunakan  analisis  statistic Chi  Square. Tingkat  kepatuhan  dibagi  menjadi  dua kelompok yaitu pasien dengan kepatuhan tinggi dan  kepatuhan  rendah.  Sedangkan  kelompok outcome  klinik  dibagi  dua  yaitu  tercapai  dan tidak  tercapai.  Hasil  analisa  diperoleh,  pasien dengan  tingkat  kepatuhan  tinggi  mempunyai persentase  ketercapaian  outcome  klinik  lebih baik  (41,9%)  dibandingkan  pasien  dengan tingkat kepatuhan rendah (24,6%).
Terdapat  hubungan  antara  kepatuhan pengobatan DM tipe 2 terhadap outcome klinik (ketercapaian  kadar  glukosa  darah)  dengan nilai P =  0,009,  dimana  pasien  dengan  tingkat kepatuhan  tinggi  memiliki  nilai  ketercapaian outcome klinik  2,211  kali  dibandingkan  pasien dengan  tingkat  kepatuhan  yang  rendah. Penelitian  McAdam-Marx  dkk  (2014)  dengan menggunakan  kuisioner Medication  Adherence Report  Scale  (MARS) menyatakan  penurunan berat  badan  dan  kepatuhan  pengobatan berhubungan  positif  terhadap  outcome  klinik yaitu  HbA1c  <7%,  maka  penting  untuk
mempertimbangkan  penurunan  berat  badan dan  kepatuhan  pengobatan  dalam  mengontrol glukosa  darah  pasien  DM  tipe  2.  Kepatuhan dalam  terapi  obat  penting  untuk  mengontrol kadar  glukosa  darah,  pasien  DM  harus  selalu diberikan    pelayanan  kesehatan  yang  optimal dan  dibutuhkan  kerjasama  antar  petugas kesehatan (Odegard dan Gray, 2008).
Menurut  penelitian (Lee  dkk.,  2017), pasien  dengan  tingkat  kepatuhan  rendah terhadap  obat  antidiabetik  oral  memiliki  level HbA1c  yang  tinggi,  sehingga  ketidakpatuhan terhadap  antidiabetik  oral  merupakan  faktor yang  secara  kuat  dapat  berpengaruh  pada besarnya  efek  pengobatan  hingga  berakibat pada  rendahnya  ketercapaian outcome klinik. Menurut García-Pérez dkk (2013), Ketidakpatuhan akan berdampak pada rendahnya  kualitas  hidup,  resiko  komplikasi dan outcome yang  buruk  penderita  diabetes melitus. Tujuan dari talaksana terapi DM tipe 2 adalah  menghilangkan  keluhan,  memperbaiki dan  meningkatkan  kualitas  hidup  serta mengurangi  risiko  terjadinya  komplikasi. Keberhasilan  terapi  dapat  dilihat  dari terkontrolnya  kadar  glukosa  darah    yang dijadikan  sebagai  outcome  klinik  pada penelitian  ini  (American  Diabetes  Association, 2018).

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  pasien memiliki tingkat kepatuhan rendah 114 (57%) dimana  alasan  utama  ketidakpatuhan  yaitu pasien  lupa  minum  obat  84  (42%),  outcome klinik  belum  tercapai  136  (68%).  Terdapat hubungan antara kepatuhan terhadap outcome klinik  (p=0,009;  OR=2,211;  CI=1,208-4,048).
Tabel IV. Hasil analisis hubungan antara tingkat kepatuhan terhadap outcome klinik
Tingkat Kepatuhan N (%) Outcome Klinik Tercapai (GDS 100-199 mg/dL atau GDP 100-125 mg/dl) Tidak Tercapai (GDS  ≥ 200 mg/dL atau GDP ≥ 126 mg/dL) OR ( 95% CI) Nilai P Total 200 (100) 64 (32%) 136 (68) Tinggi Skor MARS 25 86 (43) 36 (41,9%) 50 (58,1%) 2,211 (1,208 - 4,048) 0,009* Rendah Skor MARS <25 114 (57) 28 (24,6%) 86 (77,5) Keterangan: Analisis Chi-square ; *signifikan secara statistik (P<0,05); Odds Ratio (OR); Confidence Interval (CI); GDP (glukosa darah puasa); GDS (glukosadarah sewaktu).
Hasil  penelitian  ini  dapat  menjadi  masukan untuk petugas kesehatan dan pasien harus lebih menekankan  kepatuhan  pengobatan  sehingga mencapai outcome klinik yang baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmad, N.S., Islahudin, F., dan Paraidathathu, T., 2014.  Factors  associated  with  good glycemic  control  among  patients  with type 2  diabetes  mellitus. Journal  of
Diabetes Investigation , 5: 563 – 569.
Alfian,  R.  dan  Putra,  A.M.P.,  2017.  Uji  Validitas Dan  Reliabilitas  Kuesioner  Medication Adherence Report Scale (Mars) Terhadap Pasien  Diabetes  Mellitus. Jurnal  Ilmiah Ibnu  Sina  (JIIS):  Ilmu  Farmasi  dan Kesehatan , 2: 176 – 183. American Diabetes Association, 2018. Standards of  Medical  Care  in  Diabetes — 2018 Abridged  for  Primary  Care  Providers. Clinical Diabetes , 36: 14 – 37.
Ardiyani,
R., 2015. 'Studi Kepatuhan Penggunaan  Obat  pada  Pasien  Diabetes
Melitus  di  Instalasi  Rawat  Jalan  Rumah Sakit  UGM  Yogyakarta'.  Universitas
Gadjah Mada.
García-Pérez,  L.-E.,  Álvarez,  M.,  Dilla,  T.,  Gil- Guillén, V., dan Orozco-Beltrán, D., 2013. Adherence to Therapies in Patients with Type  2  Diabetes. Diabetes  Therapy ,  4:
175 – 194. Gimenes, H.T., Zanetti, M.L., dan Haas, V.J., 2009.
Factors Related To Patient Adherence To Antidiabetic  Drug  Therapy. Latino-am Enfermagem 2009 janeiro-fevereiro;
17(1):46-51 , 6. Horne, R. dan Weinman, J., 2002. Self-regulation and  Self-management  in  Asthma: Exploring the Role of Illness Perceptions and Treatment Beliefs in Explaining Non- adherence  to  Preventer  Medication. Psychology & Health , 17: 17 – 32. Horvat, O., Popržen, J., Tomas, A., Paut Kusturica, M., Tomić, Z., dan Sabo, A., 2 018. Factors associated  with  non-adherence  among type  2  diabetic  patients  in  primary  care setting in eastern Bosnia and Herzegovina. Primary  Care  Diabetes ,  12:
147 – 154.
International  Diabetes  Federation,  2017. International Diabetes Federation, 2017. IDF  Diabetes  Atlas  Eight  Edition. International Diabetes Federation,
Brussels.
Islam,  M.R.,  2017.  'Association  between  Socio- Demographic  Factors  and  Blood  Sugar Levels    in   Type   2    Diabetes    Mellitus
Patients in Bangladesh'.
Kakade,  A.,  Ray  Mohanty,  I.,  dan  Rai,  S.,  2016. Assessment  of  knowledge,  attitude  and self-care activities among type-2 diabetic patients  attending  a  tertiary  care teaching hospital. International Journal of Basic and Clinical Pharmacology , 5: 2458 – 2462.
Kassahun,  T.,  Gesesew,  H.,  Mwanri,  L.,  dan Eshetie,  T.,  2016.  Diabetes  related knowledge,  self-care  behaviours  and adherence to medications among diabetic patients  in  Southwest  Ethiopia:  a  cross- sectional survey. BMC Endocrine
Disorders , 16:.
Kirkman,  M.S.  dan  Rowan-Martin,  M.T.,  2015. Determinants  of  Adherence  to  Diabetes Medications:  Findings  from  a  Large Pharmacy  Claims  Database. Diabetes Care ,. Lee, C.S., Tan, J.H.M., Sankari, U., Koh, Y.L.E., dan Tan, N.C., 2017. Assessing oral medication  adherence  among  patients with type 2 diabetes mellitus treated with polytherapy  in  a  developed  Asian community: a cross-sectional study. BMJ Open , 7: e016317.
McAdam-Marx,  C.,  Bellows,  B.K.,  Unni,  S., Mukherjee, J., Wygant, G., Iloeje, U.,  dkk., 2014. Determinants of glycaemic control in  a  practice  setting:  the  role  of  weight loss  and  treatment  adherence  (The DELTA  Study). International  Journal  of Clinical Practice , 68: 1309 – 1317. Odegard,  P.S.  dan  Gray,  S.L.,  2008.  Barriers  to Medication Adherence in Poorly Controlled  Diabetes  Mellitus. The
Diabetes Educator , 34: 692 – 697. Rasdianah, N., Martodiharjo, S., Andayani, T.M., dan  Hakim,  L.,  2016.  The  Description  of Medication  Adherence  for  Patients  of Diabetes Mellitus Type 2 in Public Health Center Yogyakarta. Indonesian Journal of Clinical Pharmacy , 5: 249 – 257. Riset  Kesehatan  Dasar,  2013,  n.d.  Badan penelitian dan pengembangan kementrian kesehatan RI tahun 2013. Saleh, F., Mumu, S.J., Ara, F., Hafez, M.A., dan Ali,
L., 2014. Non-adherence to self-care
practices & medication and health related quality of life among patients with type 2 diabetes:  a   cross-sectional   study. BMC
Public Health , 14: 431. Soelistijo,  S.A.  dkk.,  2015.  'Konsensus
Pengelolaan  Dan  Pencegahan  Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia'. Soewondo, P., Soegondo, S., Suastika, K., Pranoto, A., Soeatmadji, D.W.,  dan  Tjokroprawiro,
A., 2010. The DiabCare Asia 2008 study –
Outcomes  on  control  and  complications of  type  2  diabetic  patients  in  Indonesia. Medical Journal of Indonesia , 19: 235 – 44.
Srikartika, V.M., Cahya, A.D., dan Hardiati, R.S.W.,
2016. Analisis Faktor Yang Memengaruhi Kepatuhan  Penggunaan  Obat  Pasien Diabetes  Melitus  Tipe  2. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi , 6: 8