EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN ISPA NON-PNEUMONIA ANAK RAWAT JALAN DI RSUD KOTA TANGERANG SELATAN
Nurwulan Adi Ismaya Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kharisma Persada Tangerang Selatan, 15417
E-mail : wulan.ismaya@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang  : Infeksi  Saluran  Pernapasan  Akut  masih  merupakan  masalah  kesehatan  utama  yang  banyak ditemukan di Indonesia dan merupakan penyebab kematian paling tinggi pada anak balita. Tujuan Penelitian : Mengetahui  rasionalitas  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut  (ISPA)  non- pneumonia  anak  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota  Tangerang  Selatan. Metode :  Penelitian  ini  termasuk dalam  kategori  deskriptif  retrospektif  yaitu  berdasarkan  data  yang  sudah  ada  dan  tertulis  dalam  catatan  medis pasien.  Pada  Tahun  2016  terdapat  130  pasien  anak  yang  masuk  dalam  kriteria  penelitian. Hasil  Penelitian : Hasil  penelitian  menggunakan  kategori Gyssens menunjukan  penggunaan  antibiotik  yang  sudah  rasional sebanyak  63  pasien  (49,2%),  tidak  tepat  dosis  54  pasien  (40,8%),  pemberian  antibiotik  terlalu  lama  8  pasien (6,2%),  dan  terdapat  antibiotik  yang  lebih  efektif  5  pasien  (3,8%). Diskusi :  Sebanyak  63  pasien  dikatakan sudah  rasional  berdasarkan  kriteria  yang  sudah  tercantum  dalam  metode Gyssens yaitu  kriteria  antibiotik rasional  (kategori  0). Kesimpulan :  berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  kerasionalan  penggunaan  antibiotik  pada pasien  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut  (ISPA)  non-pneumonia  anak  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota Tangerang Selatan 49,2% sudah rasional.
Kata kunci : Antibiotik, anak, Gyssens

## ABSTRACT
Background:  Acute  Respiratory  Tract  Infection  is  still  a  major  health  problem  commonly  found  in  Indonesia and it cause of death among children under five. Objective : To know rationality of antibiotic usage in patient of Acute Respiratory Infection (ISPA) of child non-pneumonia at  Tangerang Selatan Regional General  Hospital. Methods : This study belongs to a retrospective descriptive category based on patient's medical records. In the year 2016 there are 130 pediatric patients who entered the study criteria. Results: The results of the study using the  Gyssens  category  showed  rational  use  of  antibiotics  of  63  patients  (49.2%),  inappropriate  doses  of  54 patients (40.8%), antibiotics for 8 patients  (6.2%), and there are more effective antibiotics 5 patients (3.8%). Discussion :  A  total  of  63  patients  are  rational  based  on  Gyssens  method  of  rational  antibiotic  (category  0). Conclusion : Based on the results of this study, the rationale of antibiotic use in patients with Acute Respiratory Infection  (ARI)  of  non-pneumonia  of  children  in  Tangerang  Selatan  Regional  General  Hospital  49.2%  was rational.
Keywords : Antibiotic, children, Gyssens

## LATAR BELAKANG
Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut (ISPA)  adalah  penyakit  infeksi  akut  yang
menyerang  salah  satu  bagian  atau  lebih dari  saluran  nafas  mulai  dari  hidung hingga  alveoli,  seperti  sinus,  rongga
telinga  tengah  dan  pleura.  ISPA  masih merupakan masalah kesehatan utama yang banyak  ditemukan  di  Indonesia  dan merupakan  penyebab  kematian  paling tinggi pada anak balita (Rustandi, 2011).
Menurut  Rudan  et  al  Bulletin  WHO 2008  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut (ISPA)  merupakan  penyakit  yang  sering terjadi  pada  anak.  Penyakit  ini  sering terjadi  pada  balita  yang  diperkirakan 0,29%  per  tahun  di  negara  berkembang, sedangkan  di  negara  maju  diperkirakan 0,05%  per  tahun.  Hal  ini  menujukan terdapat  156  juta  kasus  per  tahun,  dimana 151  juta  (96,7%)  kasus  Infeksi  Saluran Pernafasan  Akut  (ISPA)  terjadi  di  negara berkembang. Kejadian terbanyak terjadi di negara  India  (43  juta),  China  (21  juta), Pakistan  (10  juta),  dan  Bangladesh, Nigeria,  Indonesia  masing-masing  6  juta kejadian penyakit Infeksi Saluran Pernafasan  Akut  (ISPA).  Kejadian  yang terjadi  di  masyarakat  7-13%  termasuk kejadian  yang  berat  dan  memerlukan perawatan  di  rumak  sakit.  Kejadian  batuk pilek  pada  anak  di  Indonesia  diperkirakan sebesar  3  sampai  6  kali  setahun.  Sebagai kelompok penyakit, Infeksi Saluran
Pernafasan Akut (ISPA) merupakan penyebab  utama  kunjungan  pasien  di sarana  kesehatan.  Sebanyak  40%  sampai 60% kunjungan berobat di Puskesmas dan 15%  sampai  30%  kunjungan  berobat  di
bagian  Rawat  Jalan  dan  Rawat  Inap Rumah Sakit.
Berdasarkan  hasil  RISKESDA  2002 sampai  dengan  2003  dilaporkan  bahwa Angka  Kematian  Balita  (AKBA)  di Indonesia  sekitar  35  per  1000  kelahiran hidup. Pada anak berusia dibawah 5 tahun tingkat kematian diperkirakan setiap tahunnya  sebanyak  2  per  3  kematian tersebut  adalah  bayi.  Hasil  keseluruhan kematian  yang  disebakan  oleh  Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) mencakup 20% sampai 30% (Kementerian Kesehatan RI, 2011).
Penyakit  infeksi  saluran  pernafasan akut  (ISPA)  khususnya non-pneumonia (pernafasan  akut  atas)  merupakan  jumlah kasus  yang  menurut  hasil  RISKESDA tahun  2013  menunjukan  bahwa  jumlah kasus  ISPA  yang  tertinggi  pada  kelompok anak  umur  1-4  tahun  (25,8%),  meskipun kategori  ISPA  ini  masih  di  bawah  Infeksi Saluran  Pernafasan  Akut  Atas  (ISPAa), ISPA  bagian  bawah (non-pneumonia) dapat  menjadi  awal  dari  penyebab  infeksi yang  dapat  memperburuk  keadaan  pasien sehingga  dapat  menyebabkan  kematian pada anak.
Penyakit  Infeksi  Saluran  Pernafasan Akut  (ISPA)  dalam  pengobatannya  juga harus  diperhatikan  dengan  benar,  salah satu  contoh  dalam  penggunaan  antibiotik yang  mempunyai  peranan  penting  dalam proses penyembuhan infeksi.
Permasalahan  yang  sering  terjadi  dalam peresepan  antibiotik  pada  anak  seperti tidak  tepatnya  dosis  yang  diterima  pasien anak.  Tidak  tepatnya  dosis  yang  diterima pasien dapat terjadi kelebihan dan kekurangan  dosis,  apabila  dosis  terlalu tinggi  dapat  menyebabkan  toksisitas  pada pasien  sedangkan  dosis  terlalu  rendah antibiotik tidak dapat mencapai efek terapi dan  hanya  akan  menyebabkan  resistensi.
Sehingga  pengobatan  yang  ideal  untuk anak  harus  benar-benar  memperhatikan kondisi  anak  tersebut  seperti    umur, kondisi  psikologis,  dan  berat  badan  anak. Kondisi  tubuh  anak  memiliki  respon  yang berbeda terhadap obat dibandingkan dengan tubuh orang dewasa.
Berdasarkan  hasil  survei  awal  yang dilakukan  pasien  ISPA non-pneumonia anak  di  RSUD  Kota  Tangerang  Selatan pada  tahun  2016  diketahui  dengan  jumlah penderita  ISPA non-pneumonia sebanyak 135  pasien.  Di  RSUD  Kota  Tangerang Selatan  belum  pernah  diadakan  penelitian tentang  evaluasi  penggunaan  antibiotik
untuk  pasien  Infeksi  Saluran  Pernafasan Akut (ISPA) non-pneumonia anak. Sehingga  berdasarkan  uraian  di  atas penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi  penggunaan  obat  antibiotik pada  pasien  Infeksi  Saluran  Pernafasan Akut  (ISPA) non-pneumonia anak  di RSUD Kota Tangerang Selatan di Instalasi Rawat Jalan pada Tahun 2016.

## METODE
Penelitian  ini  termasuk  dalam  kategori deskriptif  retrospektif  yaitu  berdasarkan data  yang  sudah  ada  dan  tertulis  dalam catatan  medis  pasien.  Pada  Tahun  2016 terdapat  130  pasien  anak  yang  masuk dalam  kriteria  penelitian.  Data  dianalisis dengan menggunakan metode Gyssens .
Desain  yang  digunakan  adalah Cross Sectional, yaitu pengumpulan data variabel untuk  mendapatkan  gambaran  rasionalitas penggunaan  antibiotik  pada  pasien  ISPA non-pneumonia pada  anak.  Data  diambil dari  bagian  rekam  medik  RSUD  Kota Tangerang Selatan pada Tahun 2016.

## HASIL

## 1. Data Demografi Pasien
Tabel 1 Data Demografi Pasien No Variabel Jumlah N = 130 N % Berdasarkan Usia 1 0-5 (Balita) 62 47,7 2 5-14 (Anak) 68 52,3 Berdasarkan Jenis Kelamin 3 Laki-Laki 60 46,2 4 Perempuaan 70 53,8
Sumber: Data rekam medik RSUD Kota Tangerang Selatan tahun 2016.

## a. Berdasarkan Usia
Berdasarkan  data  tabel  1,  dapat diketahui  pasien  Infeksi  Saluran Pernafasan Akut (ISPA) non- pneumonia yang terjadi pada kelompok  balita  (usia  0  sampai  5 tahun)  sebanyak  62  pasien  (47,7%) dan  kelompok  anak  (usia  5  tahun sampai  14  tahun)  sebanyak  68 pasien (52,3%).

## b. Berdasarkan Jenis Kelamin
Berdasarkan  tabel  4.1,  pasein yang  telah  dikelompokkan  sesuai  jenis kelamin,  dari  130  pasien  terdapat  60 (46,2%)  pasien  laki-laki  dan  70 (53,8%) pasien perempuan. Berdasarkan  tabel  di  atas,  penderita
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) non-pneumonia paling  banyak terjadi pada perempuan.

## 2. Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Jumlah

## Tabel 2 Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Jumlah
No Nama Obat Jumlah Persentase (%) 1 Sefiksim 67 51,3 2 Azitromisin 40 30,7 3 Sefadroksil 21 16,2 4 Eritromisin 1 0,77 5 Claneksi 1 0,77 Total 130 100 Keterangan % = Persentase dihitung dari jumlah total obat Berdasarkan hasil penelitian pada  tabel  2,  menunjukan  bahwa antibiotik yang paling banyak digunakan  sebagai  terapi  ISPA non- pneumonia pada anak adalah sefiksim  sebanyak  67  antibiotik (51,3%). Sefiksim merupakan golongan  sefalosporin  golongan  III yang  memiliki  sifat  bakterisid  dan
berspektrum luas terhadap mikroorganisme  gram  postif  dan gram  negatif.  Sefiksim  ini  juga merupakan pilihan untuk pengobatan faringitis dan tosilitis yang
disebabkan oleh Streptococus pyogenes .
Pada  urutan  kedua  antibiotik yang  paling  banyak  digunakan adalah  azitromisin  sebanyak  40 antibiotik (30,7%). Azitromisin merupakan golongan makrolida memiliki  aktivitas  yang  lebih  poten terhadap bakteri gram negatif dengan volume  distribusi  lebih  luas  dan waktu paruh  yang lebih panjang dan sesuai  dengan  pustaka  juga  dapat untuk  pengobatan  Infeksi  Saluran
Pernafasan Akut (ISPA) atas maupun bawah.
Urutan  ketiga  antibiotik  yang  paling banyak  digunakan  adalah  sefadroksil sebanyak 21 antibiotik (16,2%).
Sefadroksil merupakan antibiotik golongan sefalosporin  golongan I yang  aktif
terhadap  bakteri  gram  positif  dan  gram negatif  serta  bakterisid.  Urutan  keempat adalah  antibiotik  eritromisin  sebanyak  1 antibiotik  (0,77%)  dan  urutan  kelima antibiotik  claneksi  sebanyak  1  antibiotik (0,77%).

## 3. Berdasarkan Diagnosa dan Penyakit Penyerta
Tabel 3 Data Diagnosa dan Penyakit Penyerta No Penyakit Utama dan Penyakit Penyerta Jumlah Persentase (%) 1 Faringitis 81 62,3 2 Tonsilitis 31 23,8 3 Faringitis + Pneumonia Atipikal 8 6,2 4 Faringitis + Bronkhitis 5 3,8 5 Faringitis + Dispepsia 2 1,5 6 Faringitis + Asma Bronkhial 1 0,8 7 Faringitis + Konjungtivitis 1 0,8 8 Faringitis + Ikteria 1 0,8 Total 130 100
Sumber:Data rekam medik RSUD Kota Tangerang Selatan periode tahun2016.
Berdasarkan tabel 3, pasien anak yang  menderita  faringitis  tanpa diagnosa  lain  sebanyak  81  (62,3%) pasien. Faringitis merupakan peradangan  pada  mukosa  faring banyak dijumpai pada anak usia 4-15 tahun.  Tanda-tanda  awal  faringitis berupa demam, nyeri untuk menelan, dan mual yang dialami penderita.Pada  tabel  di  atas  terdapat
31 (23,8%) pasien tonsilitis
(amandel).  Penyakit  ini  merupakan infeksi pada amandel yang terkadang mengakibatkan  sakit  tenggorokan, nyeri  ketika  untuk  menelan,  dan disertai  demam.Penyebab  radang
amandel adalah  bakteri Streptokokus beta hemolitikus grup A, Haemophilus  influenza, dan  dari golongan  bakteri pneumokokus dan stafilokokus .
Pada  tabel  diatas  terdapat  8 (6,2%)  pasien  faringitis  dengan pneumonia atipikal. Pneumonia atipikal  merupakan  infeksi  pada bagian  ujung  bronkhiol  dan  alveoli yang dapat disebabkan oleh berbagai patogen seperti bakteri, jamur, virus, dan  parasit.  Pneumonia  atipikal  ini sering disebabkan oleh bakteri Mycoplasma, Legionella, dan Clamydia .  Penyakit  ini  dapat  terjadi
karena  penyakit  penyerta  pernafasan lain  dan  juga  kelainan  pada  paru serta  penyakit  ini  yang  disebabkan oleh  virus  banyak  dijumpai  pada bayi dan anak.
Pada  tabel  di  atas  terdapat  5 (3,8%)  pasien  faringitis  dengan bronkhitis.  Bronkhitis  merupakan gejala  peradangan  pada  daerah trakheobronkhial.  Pada  anak  dikenal bronkhiolitis,  penyakit  ini  dengan faringitis  sering  terjadi  bersamaan. Faringitis  ditandai  dengan  nyeri ketika  menelan  dan  sedangkan bronkhitis  ditandai  dengan  batuk yang menetap bertambah parah pada malam  hari  serta  biasanya  di  sertai sputum,  biasanya  disebabkan  oleh rhinovirus ,  lesu,  lelah,  dan  demam pada  suhu  tubuh  yang  rendah disebabkan  oleh  virus influenza, adenovirus, atau infeksi bakteri.
Pada  tabel  di  atas  terdapat  2
(1,5%)  pasien  faringitis  dengan dispepsia. Dispepsia merupakan rasa tidak  nyaman  yang  berasal  dari daerah  abdomen  bagian  atas.  Rasa tidak  nyaman  tersebut  dapat  berupa salah  satu  atau  beberapa  gejala berikut;  nyeri  epigastrium,  rasa terbakar  di  epigastrium,  rasa  penuh setelah makan, cepat kenyang, mual, muntah,  dan  sendawa.Penyakit  ini dapat  didiagnosa  dispepsia  dengan
keluhan  tersebut  setidaknya  selama tiga  bulan  terakhir  (Futagami  S  and Shimpuku M, 2011).
Pada  tabel  di  atas  terdapat  1 (0,8%) pasien faringitis dengan asma bronkhial. Asma bronkhial merupakan peradangan kronik saluran pernafasan yang menyebabkan  hiperaktivitas  bronkus terhadap  berbagai  rangsangan  yang ditandai  dengan  gejala  episodik berupa  mengi,  batuk,  sesak  nafas, dan rasa berat di dada terutama pada malam hari dan bersifat reversibel.
Pada  tabel  di  atas  terdapat  1 (0,8%)  pasien  faringitis  dengan konjungtivitis. Konjungtivitis merupakan peradangan pada konjungtiva  dan  penyakit  ini  adalah penyakit  mata  yang  paling  umum  di dunia.  Penyakit  ini  dpat  disebabkan oleh  bakteri  maupun  virus  dan faktor-faktor  lingkungan  lain  yang mengganggu (Vaughan, 2010).
Pada  tabel  diatas  terdapat  1 (0,8%) pasien dengan ikteria. Ikteria merupakan  perwanaan  kuning  pada kulit  dan  mukosa  karena  terjadinya peningkatan  kadar  bilirubin,  ikteria akan  tampak  ketika  nilai  bilirubin >5mg/dL.  Ikteria  lebih  mengacu pada gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit, sedangkan  hiperbilirubinemia  lebih
mengacu pada kadar bilirubin serum
total (Cloherty,2004).

## 4. Evaluasi Rasionalitas Antibiotik
Tabel 4. Hasil Evaluasi Metode Gyssens No Kategori Jumlah Kasus Persentase (%) 0 Penggunaan antibiotik tepat dan bijak 63 48,5 I Penggunaan antibiotik tidak tepat waktu 0 0 II A Penggunaan antibiotik tidak tepat dosis 54 41,5 II B Penggunaan antibiotik tidak tepat interval pemberian 0 0 II C Penggunaan antibiotik tepat rute pemberian 0 0 III A Penggunaan antibiotik terlalu lama 8 6,2 III B Penggunaan antibiotik terlalu singkat 0 0 IV A Ada antibiotik yang lebih efektif 5 3,8 IV B Ada antibiotik yang kurang toksik 0 0 IV D Ada antibiotik yang spektrumnya lebih sempit 0 0 V Tidak ada indikasi penggunaan antibiotik 0 0 IV Data rekam medik yang tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi 0 0 Jumlah 130 100
Keterangan % = Persentase dihitung dari jumlah total pasien
Berdasarkan  evaluasi Gyssens pada  tabel  4.,  menunjukan  terdapat  63  (48,5%) kasus  antibiotik  sudah    rasional  (kategori  0),    selanjutnya  terdapat  54  (41,5%)  kasus penggunaan  antibiotik  tidak  tepat  dosis  (kategori  IIA),  kemudian  terdapat  8  (6,2%) kasus  penggunaan  antibiotik terlalu lama  (kategori  IIIA),  dan  terdapat  5  (3,8%)  kasus ada antibiotik yang lebih efektif untuk pasien (kategori IVA).

## DISKUSI
Dari 130 pasien sebanyak 63 pasien dikatakan sudah rasional berdasarkan kriteria yang sudah  tercantum  dalam  metode Gyssens yaitu  kriteria  antibiotik  rasional  (kategori  0). Selanjutnya terdapat 54 (41,5%) kasus penggunaan antibiotik tidak tepat dosis (kategori IIA), kemudian terdapat 8 ( 6,2%) kasus penggunaan antibiotik terlalu lama (kategori IIIA), dan terdapat 5 (3,8%)  kasus  ada  antibiotik  yang  lebih  efektif  untuk  pasien  (kategori  IVA).  Masalah  –  masalah penggunaan  obat  dibahas  berdasarkan  pustaka Pharmaceutical  care untuk  penyakit  infeksi saluran pernafasan, 2005 dan Pharmacotherapy Handook Ninth Edition , 2008.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  kerasionalan  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  Infeksi Saluran  Pernafasan  Akut  (ISPA)  non-pneumonia  anak  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kota Tangerang Selatan 49,2% sudah rasional.

## DAFTAR PUSTAKA
Barbara G. Wells, Joseph T. Dipiro, Terry L.  Schwinghammer,  Cecily  V.  Dipiro. Pharmacotherapy  Handbook.  Ninth Edition. 2008.
Depaertemen Kesehatan RI. Sistem
Kesehatan Nasional. Jakarta. 2009.
Departemen Kesehatan RI. Pharmaceutical care  untuk  Penyakit  Infeksi  Saluran Pernafasan. 2005.
Direktorat  Jendral  Pengendalian  Penyakit dan  Penyehatan  Lingkungan,  2012. Pedoman  Pengendalian  Infeksi  Saluran Pernafasan  Akut.  Jakarta:  Kemenkes
RI.
Drug  Information  Handbook  Edition  7th:
American Pharmacists Assocation.
2008-2009.
Futagami  S,  Shimpuku  M,  Yin  Y,  et  al.
Phatophisiology of
functional
dyspepsia. J Nippon Med Sch. 2011.
Garcia-Ferrer,  F.J.,  Schwab,  LR.,  Shetlar,
D.J.  Konjungtiva.  Dalam:  Vaughan  & Asbury.  Oftalmologi  Umum.  Edisi  17.
Jakarta, 2010.
Gyssens  IC,  Auidit  for  monitoring  the quality  of  antimicrobial  prescription. I.M.  Goul,  Jos  W.M.  van  der  Meer, editor, Antibiotics Policies: Theory and practice.  New  York:  Spinger  US;2005. 197-226.
Habisuan, W.S. 2010. Karakteristik
Penderita  Malaria  Dengan  Parasit
Positif  Pada  Anak  Diklinik  Malaria Rayon Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2009. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Sumatra Utara, Medan.
Harmita dan Radji, M. Kepekaan Terhadap
Antibiotik. Edisi III. EGC. 2008. KemenKes RI, 2012, Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran
Pernapasan  Akut,  Jakarta,Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kementrian  Kesehatan  RI,  2011.  Profil Kesehatan Indonesia 2010.
Kementrian  Kesehatan.  Riset  Kesehatan Dasar  2013.  Jakarta:  Badan  Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2013.
Martin CR, Cloherty JP. Neonatal
Hipernilirubinemia.  Dalam:  Cloherty
Jp. Eichenwald EC, Stark AR,
Penyunting.  Manual  of  neonatal  care.
Edisi  ke  5.  Philadelphia:  Lippincolt Wiliams & Wilkins, 2004.
Notoadmodjo,  S.  Metodologi  Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.2012.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik
Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011  Tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik, 2011.
Proverawati,  Atikah,  Eni  Rahmawati.
Perilaku  Hidup  Bersih  dan  Sehat
(PHBS).  Yogyakarta:  Nuha  Medika. 2012.
Rudan,  Igor.,  et  al.  2008.  Insidens  global dan  Asia  Tenggara.  Bulletin  of  the World  Health  Organization  2008;  86:
408–416.
Rustandi.  ISPA  Gangguan  Pernafasan Pada  Anak,  Panduan  bagi  Tenaga Kesehatan  dan  Umum.  Nuha  Medika. Yogyakarta. 2011.
Santosa  G,  M.S  Makmuri.  Efektivitas  dan Keamanan  Cefixime  pada  Pengobatan Infeksi  Saluran  Pernafasan  pada  Anak. Cermin  Dunia  Kedokteran  No.  101.
Surabaya, 1995: 37-39.
Stiadi. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan  Praktek.  Rineka  Cipta. 2007.
Sukarmin,  dan  Riyadi,  Sujono.  Asupan Keperawatan  Pada  Anak  Yogyakarta:
Graha Ilmu. 2009.
World  Health  Organization,  2001,  WHO Model  Prescribing  Information  Drug Use  in  Bacterial  Infection,  WHO, Geneva, 14-17.
World  Health  Organization. Pencegahan dan  pengendalian  ISPA  di  Fasilitas
Pelayanan Kesehatan . 200