## EVALUASI TINGKAT KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK LANJUT USIA
Submitted : 31 Oktober 2017
Edited : 19 Desember 2017
Accepted : 29 Desember 2017
Fajriansyah, Michrun Nisa
Akademi Farmasi Kebangsaan Makassar Email : fajriansyah.fajrin@yahoo.com

## ABSTRACT
Chronic Kidney Disease (CKD) is a condition of kidney damage that occurs for 3 months or  more  in  the  form  of  structural  or  functional  abnormalities  of  the  kidney  with  or  without decrease in Glomerular Filtration Rate which manifests as a pathological disorder. Treatment of CKD is closely  related to medication adherence  that determines a successful treatment, but patient treatment adherence is often low especially in regularity for drug use. This study aims to evaluate  the  level  of  adherence  to  the  use  of  CKD  patient  drug  at  the  General  Hospital  of Education  Hasanuddin  University.  The  research  design  is  descriptive  analysis  with  Cross Sectional.  The  data  were  collected  by  using  questionnaires  containing  questions  that  led  to patient characteristics, medication adherence, and factors affecting drug use. Measurement of adherence used is Modified Morisky Scale (MMS) which then analyzed using Case Management Adherence  Guidelines  (CMAG)  against  45  subjects.  The  result  of  the  research  is  the  level  of patient compliance based on quadrant level 1 as many as 8 patients (17,78%), quadrant level 2 as many as 8 patient (17,78%), level 3 quadrant 17 patient (37,77%), and quadrant level 4 of 12 patients (26.66%).
Keywords : Chronic  Kidney  Disease  (CKD),  Adherence,  Modified  Morisky  Scale  (MMS), Case Management Adherence Guidelines (CMAG)

## PENDAHULUAN
Pertumbuhan  populasi  lanjut  usia secara global semakin
meningkat.
Berdasarkan  laporan  Perserikatan  Bangsa- Bangsa  (PBB)  2011,  pada  tahun  2000-2006 Umur  Harapan  Hidup  (UHH)  adalah  66,4 tahun  (dengan  persentae  populasi  lansia tahun  2000  adalah  7,74%),  angka  ini  akan meningkat  pada  tahun  2045-2050  yang diperkirakan  UHH  menjadi  77,6  tahun (dengan  persentase  populasi  lansia  tahun 2045  adalah  28,68%).  Begitu  pula  dengan laporan  Badan  Pusat  Statistik  (BPS)  terjadi peningkatan UHH. Pada tahun 2000 UHH di Indonesia  adalah  64,5  tahun  (dengan persentase  populasi  lansia  adalah  7,56%)
dan  pada  tahun  2011  menjadi  69,65  tahun (dengan  persentase  populasi  lansia  adalah 7,58%) (1) .
Seiring  dengan  peningkatan  jumlah populasi  lanjut  usia,  semakin  meningkat pula  permasalahan  penyakit  akibat  proses penuaan  seperti  meningkatnya  prevalensi penyakit  kronik  yang  berhubungan  dengan usia  seperti  diabetes  mellitus,  penyakit serebrovaskuler,  penyakit  jantung  koroner, penyakit  musculoskeletal,  penyakit  paru, hipertensi  dan  penyakit  ginjal  kronik (PGK) (2,3) .  Review  terhadap  26  studi  oleh Qiu-Li  Zhang  dan  Rothenbacher  (2008) menunjukkan  prevalensi  gagal  ginjal  usia lebih  dari  64  tahun  sebesar  35,8%  lebih
tinggi dibandingkan 7,2% pada populasi usia lebih  dari  30  tahun (4) .  Survei  oleh  National Health  and  Nutrition  Examination  Survey (NHANES)  melaporkan  bahwa  prevalensi PGK  paling  tinggi  pada  lanjut  usia  (≥65 tahun)  dibanding  seluruh  populasi  di Amerika (5) .
Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK)  adalah suatu  kondisi  kerusakan  ginjal  yang  terjadi selama 3 bulan atau lebih berupa abnormalitas  struktural  atau  fungsional ginjal  dengan  atau  tanpa  penurunan  Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang
bermanifestasi  sebagai  kelainan  patologis. Jika  kondisi  ginjal  sudah  tidak  berfungsi diatas 75 % (gagal ginjal terminal atau tahap akhir),  proses  cuci  darah  atau  hemodialisa merupakan  hal  yang  sangat  membantu penderita.
Keadaan  pasien  lanjut  usia  dengan
PGK  sangat  beresiko  mengalami  masalah berhubungan dengan pengobatan. Ketidakpatuhan terhadap regimen
pengobatan  merupakan  permasalahan  dalam menajemen  terapi  pasien  gagal  ginjal terminal (6) .  Tingkat  kepatuhan  pasien  dapat diukur dengan menggunakan metode
Modified  Morisky  Scale (MMS)  (untuk mengetahui tingkat pengetahuan dan
motivasi  pasien  yang  sudah  menjalankan terapi pengobatan (7) .
Berdasarkan  uraian  di  atas  dapat diasumsikan  bahwa  mengetahui  tingkat kepatuhan  pasien  penderita  PGK  dalam menjalani  pengobatan  merupakan salah satu faktor dominan yang dapat menjadi parameter  keberhasilan  pengobatan  PGK. Jika  penderita  PGK  tidak  patuh  dalam mengkonsumsi  obat  dampaknya  adalah meningkatnya  biaya  pengobatan,  penyakit yang diderita bisa bertambah parah, terjadinya  efek  samping  obat,  dan  dapat menjadi  pemicu  untuk  timbulnya  penyakit lain  (komplikasi).  Selain  itu  Mengevaluasi tingkat  kepatuhan  penggunaan  obat PGK di Rumah Sakit Umum Pendidikan Universitas
Hasanuddin  merupakan  salah  satu  upaya untuk  mengetahui  sejauh  mana  pasien patuh  terhadap  pengobatan  yang  sedang dijalankan  serta  mengetahui  faktor-faktor yang dapat mempengaruhi  kepatuhan
pasien PGK. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan penggunaan obat  pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik  di Rumah  Sakit  Umum  Pendidikan  (RSUP) Universitas Hasanuddin.

## BAHAN DAN METODE Rancangan Penelitian
Desain  penelitian  yang  digunakan adalah  studi  analisis  deskriptif  dengan pendekatan Cross  Sectional .  Pengambilan data  dilakukan  pada  bulan  Maret-Oktober 2017 di RSUP. Universitas Hasanuddin.

## Subjek penelitian
Subjek  penelitian  merupakan  pasien PGK  lanjut  usia  di  unit  HD  RSUP. Universitas Hasanuddin
Kriteria  inklusi  subjek  penelitian  adalah sebagai berikut :
- Pasien PGK menjalani HD rutin (2-3x/minggu selama minimal 2 bulan)
- Pasien PGK lanjut usia (≥60 tahun)
- Bersedia menjadi subjek penelitian
Sedangkan  kriteria eksklusi penelitian adalah  pasien  tidak  sadar  (secara  fisik maupun  mental)  atau  pasien  tidak  dapat berkomunikasi dan usia pasien <60 tahun.

## Bahan Penelitian
Bahan  penelitian  untuk  mengevaluasi tingkat  kepatuhan  penggunaan  obat  berupa catatan  pengobatan  pasien  meliputi  regimen terapi  (jenis  obat,  dosis  pemberian  dan aturan  pemakaian),  informasi  umum  pasien (usia,  jenis  kelamin,  tingkat  pendidikan) serta  kondisi  klinis  pasien  berdasarkan informasi  dalam  rekam  medis  dan  penilaian klinisi.
Alat Penelitian Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan  penggunaan  obat  dilakukan metode wawancara untuk menggali informasi  pasien  berupa  kuesioner Modified Morisky  Scale dan  algoritma  manajemen kepatuhan Case  Management  Adherence
Guidelines (CMAG).

## Prosedur Penelitian
Pengajuan izin etika penelitian ( ethical  clearance) .  Pengajuan  izin  etika penelitian  kepada  Komite  Etik  Fakultas Kedokteran  Universitas  Muslim  Indonesia. Pengajuan  izin  penelitian  di  rumah  sakit. Meminta  kesediaan  pasien  untuk  terlibat sebagai subjek penelitian ( informed consent ). Pengambilan Data (Data demografi  pasien,  Data  profil  pengobatan dan Data wawancara).

## Pengumpulan dan Analisis Data
Teknik analisis data dilakukan dengan beberapa  langkah.  Lembar  kuisioner  berisi pertanyaan yang mengarah pada karakteristik  pasien,  kepatuhan  penggunaan obat,  dan  faktor  yang  mempengaruhi kepatuhan  penggunaan  obat.  Kuesioner
Modified Morisky Adherence Scale-6 (MMAS-6)  dapat  diaplikasikan  dengan
beberapa pertanyaan untuk mengukur tingkat  kepatuhan.  Pertanyaan  terdiri  atas  6 buah yaitu Apakah anda pernah lupa minum obat  ?  Apakah  anda  tidak  teratur  minum obat ? Apakah anda berhenti meminum obat jika anda merasa kondisi badan lebih baik ? Apakah anda pernah berhenti meminum obat ketika  anda  merasa  bahwa  obat  yang  anda minum  membuat  tubuh  terasa  memburuk  ? Apakah  anda  mengetahui  manfaat  jangka panjang dari obat yang anda gunakan seperti penjelasan  dokter  atau  apoteker  anda  ? Kadang  apakah  anda  lupa  menebus  resep obat pada waktunya ?.  Dalam penelitian ini, semua  pertanyaan  pada  MMAS  dijawab dengan  “ya”  atau  “tidak”.  Setiap  jawaban
“ya”  menerima  skor  0  dan  setiap  jawaban “tidak”  menerima  skor  1.  Pada  MMAS-6 pertanyaan  nomor  1,  2  dan  6  mengenai motivasi.  Pertanyaan  nomor  3,  4  dan  5 mengenai  pengetahuan.  Untuk  pertanyaan motivasi,  setiap  jawaban  “tidak”  mendapat nilai  1  dan  setiap  jawaban  “ya”  mendapat nilai 0. Jika jumlah pasien adalah 0-1, maka motivasi pasien rendah. Jika nilai pasien >1, maka motivasi pasien tinggi. Untuk pertanyaan  pengetahuan,  jawaban  “tidak” pada  pertanyaan  3  dan  4  mendapat  nilai  1 dan  jawaban  “ya”  mendapat  nilai  0.  Pada pertanyaan  5,  jawaban  “tidak”  mendapat nilai  0  dan  jawaban  “ya”  mendapat  nilai  1. Jika  total  nilai  pasien  adalah  0-1,  maka pengetahuan  pasien  rendah.  Jika  total  nilai pasien  >1,  maka  pengetahuan  pasien  tinggi (7) .  Kepatuhan  yang  dikaji  dengan  Case Management Adherence Guideline (CMAG) terdiri  dari  4  kuadran  yang  berbeda management  pasiennya  yaitu  kuadran  1 motivasi rendah tingkat pengetahuan rendah,
kuadran 2 motivasi tinggi tingkat pengetahuan  rendah,  kuadran  3  motivasi rendah  tingkat  pengetahuan  tinggi,  kuadran 4 motivasi tinggi tingkat pengetahuan tinggi. Management pasien didasarkan pada tingkat pengetahuan pasien (tinggi atau rendah), dan motivasi pasien (tinggi atau rendah) (7) .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil penelitian
Karakteristik  Pasien  Penyakit  Ginjal

## Kronik Lanjut Usia
Subjek  penelitian  dalam  studi  ini adalah  pasien  penyakit  ginjal  kronik  lanjut usia  di  RSUP.  Universitas  Hasanuddin Makassar  periode  Juli-September  2017. Selama  periode  penelitian  jumlah  subjek penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi sebanyak  45  pasien.  Karakteristik  umum pasien  penyakit  ginjal  kronik  lanjut  usia disajikan pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik umum subjek penelitian No. Karakteristik Pasien Kategori (N) (%) 1. Usia 60-74 th >74 th 43 2 93,75% 6,25% 2. Jenis Kelamin Pria Wanita 25 23 53,12 46,87 3. Lama HD <8 bulan >8 bulan 19 25 40,62 59,37 4. Penyakit penyerta DM Non DM 25 20 56,25 43,75 Keterangan : HD : Hemodialisis ; DM : Diabetes Melitus Berdasarkan  karakteristik  usia  subjek penelitian diklasifikasikan berdasarkan
klasifikasi lansia menurut Organisasi
Kesehatan  Dunia  (WHO)  yaitu  usia  lanjut ( elderly )  antara  60-74  tahun  dan  usia  tua ( old )  antara  75-90  tahun  masing-masing sebesar  43  subjek  (93,75%)  dan  2  subjek (6,25%).  Berdasarkan  data  KEEP  ( Kidney Early  Evaluation  Program )  dan  NHANES ( National Health and Nutrition Examination Survey )  bahwa  prevalensi  tertinggi  penyakit ginjal  kronik  secara  konsisten  di  Amerika Serikat  maupun  negara  lain  adalah  pasien usia  >65  tahun.  Berdasarkan  data  terbaru bahwa  usia  rata-rata  pasien  menjalani dialisis  adalah  65  tahun  dan  kelompok  usia dengan perkembangan jumlah dialisis paling cepat adalah diatas 75 tahun (5) .
Pada penelitian ini karakteristik pasien  menurut  jenis  kelamin  pria  sebanyak 25  pasien  (53,12%)  sedangkan  wanita sebanyak  23  pasien  (46,87%).  Faktor  jenis kelamin  disusulkan  sebagai  prediktor non- modifiable terhadap  risiko  inisiasi  dan progresi  penyakit  ginjal  kronik.  Insidensi gagal  ginjal  terminal  telah  dilaporkan  lebih besar terjadi pada pria. Jenis kelamin wanita dihubungkan  dengan  progresi  penyakit ginjal  kronik  lebih  lambat,  perlindungan ginjal  dan  luaran  klinis  pasien  lebih  baik (8) .
Faktor  yang  mempengaruhi  hal  ini  antara
lain  termasuk  diet,  ukuran  ginjal  dan glomerular,  perbedaan  hemodinamik  ginjal dan efek langsung hormon kelamin (9) .
Karakteristik pasien berdasarkan lama menjalani hemodialisis diklasifikasikan
menjadi  kurang  dari  8  bulan  dan  8  bulan atau lebih, yang mengacu pada studi  Anees, dkk  (2011) (10) .  Hasil  menunjukkan  bahwa masing-masing sebanyak 19 pasien
(40,62%)  dan  25  pasien  (59,37%).  Pada studi  Anees,  dkk  (2011)  menyatakan  bahwa semakin  lama  pasien  menjalani  terapi hemodialisis,  maka  kualitas  hidupnya  akan semakin  menurun (10) . Awalnya,  ketika pasien  memulai  dialisis,  mereka  berpikir bahwa  ginjal  mereka  akan  segera  pulih  dan dialisis  akan  dihentikan,  namun  seiring berjalannya  waktu,  saat  mereka  menjalani hidup  dengan  dialisis,  kekhawatiran  mereka meningkat dan mengganggu kualitas
hidup (10) . Karakteristik pasien berdasarkan penyakit penyerta karakteristik pasien digolongkan menjadi pasien DM dan pasien non DM masing-masing 25 pasien (56,25%) dan  20  pasien  (43,75%).  Kondisi  ini  sesuai dengan  studi  Dorhofer  dkk.,  (2013) bahwa diabetes  mellitus  berhubungan  kuat  dengan peningkatan  risiko  penyakit  ginjal  kronik, gagal  ginjal  terminal  dan  morbiditas kardiovaskular (11) . Diabetes mellitus merupakan  faktor  risiko  kuat  terhadap kejadian gagal ginjal terminal (12) .

## Profil  terapi  Pasien  Penyakit  Ginjal Kronik Lanjut Usia
Untuk mencapai target terapi sebagian besar  pasien  hipertensi  membutuhkan  dua atau lebih agen hipertensi. Penambahan agen hipertensi  kedua  dari  golongan  berbeda dilakukan jika penggunaan monoterapi dosis adekuat  gagal  mencapai  tekanan  darah target. Ketika tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg  di  atas  tekanan  darah  target  harus dipertimbangkan  pemberian  terapi  dengan dua  kelas  obat,  keduanya  bisa  dengan  resep
yang  berbeda  atau  dalam  dosis  kombinasi yang  telah  disatukan.  Pemberian  obat dengan  lebih  dari  satu  kelas  obat  dapat meningkatkan kemungkinan pencapaian tekanan  darah  target  pada  beberapa  waktu yang tepat, namun harus tetap
memperhatikan  risiko  hipotensi  ortostatik utamanya  pada  pasien  dengan  diabetes, disfungsi  autonomy  dan  pasien  lanjut  usia ( Joint National Commitee VII). Pemilihan antihipertensi harus mempertimbangkan  kondisi  komorbiditas,
farmakokinetik,  dan  efek  hemodinamik. Secara  umum  antihipertensi  pada  sistem renin-angiostensin bloker, beta blocker , dan calcium channel blocker memberikan efikasi hampir mirip pada pasien dialisis.
Rekomendasi pemilihan antihipertensi secara  umum  didasarkan  atas  efikasi penurunan  tekanan  darah,  farmakokinetik selama  dialisis  dan  antar  waktu  dialisis, profil efek samping, efek kardioprotektif dan efek non-kardiovaskular pada pasien dengan komorbiditas (13) .
Selama  penelitian  terhadap  pasien penyakit  ginjal  kronik  lanjut  usia  di  RSUP. Universitas Hasanuddin Makassar dilakukan pencatatan profil terapi pengobatan hipertensi  yang  hasilnya  disajikan  pada
Tabel 2. Tabel 2. Profil pengobatan hipertensi
Profil Obat Jumlah ARB  +  CCB  +  loop diuretik 11 ACEI  +  CCB  +  loop diuretik 8 CCB + loop diuretic 7 ARB + CCB 6 ARB  +  CAA  +  CCB + loop diuretik 5 CCB saja 4 ACEI  +  B-blocker  + CCB 2 ACEI saja 2 Total 45
Keterangan :  ACEI ( Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ), ARB (Angiotensin Receptor Bloker ), CAA ( Centrally Acting Adrenergic ),  CCB  ( Calcium
Channel  Blocker ),  B-blocker ( Beta blocker ).
ACE  inhibitor  dan  ARB  memiliki beberapa  manfaat  potensial  untuk  pasien penyakit  ginjal  kronik dengan  komorbiditas. Golongan obat tersebut menurunkan progresivitas  gagal  ginjal  disertai  diabetes maupun  tanpa  diabetes.  Selain  itu  kedua golongan obat mampu menurunkan
proteinuria  sebagai  kondisi  yang  menyertai gagal  ginjal.  Selain  itu  efek  ACE  inhibitor maupun ARB bermanfaat mencegah penyakit jantung pada pasien risiko tinggi (14) .
Potensi  efek  samping  metabolik  obat golongan  ACE  inhibitor  dan  ARB  lebih sedikit  dibandingkan  diuretik  dan  beta bloker.  Baik  ACEI  maupun  ARB  tidak menimbulkan  deplesi  volume  ekstraseluler atau  perubahan  kadar  serum  kolesterol, trigliserid  maupun  glukosa  darah.  Meskipun demikian  penggunaan  kedua  obat  perlu mempertimbangkan  efek samping  lain
seperti  batuk  kering  atau  angioedema  untuk golongan ACEI akibat mekanisme
penghambatan  konversi  bradikinin  menjadi metabolit  inaktif.  Untuk  kondisi  tersebut ARB  dapat  digunakan  sebagai  alternatif terapi  pada  pasien  intoleransi  terhadap ACEI.  Baik  ACEI  maupun  ARB  dapat menyebabkan  hiperkalemia  serta  penurunan ringan  nilai  GFR  pada  kondisi  penyakit ginjal kronik (14) . CCB ( calcium channel blocker ) terbagi  menjadi  dua  jenis  agen  yaitu dihidropiridin  dan  nondihidropiridin.  Jenis dihidropiridin  merupakan  vasodilator  kuat dengan  sedikit  bahkan  tanpa  efek  terhadap kontraktilitas jantung atau konduksi jantung. Sedangkan jenis nondihidropiridin,
verapamil dan diltiazem, merupakan vasodilator  ringan  dan  depresan  jantung.
Secara  umum  CCB  bermanfaat  terutama pada  pasien  angina  pektoris,  takikardi supraventricular berulang (hanya
verapamil). Raynaud’s fenomena  (hanya dihidropiridin),  gagal  jantung  kongestif akibat  disfungsi  diastolik,  sakit  kepala migrain dan  spasme  esophagus. Kedua  jenis CCB  tidak  menimbulkan  peningkatan  kadar kolesterol dan trigliserid serta tidak
mempengaruhi resistensi insulin (14) . Berdasarkan rekomendasi NKF- KDOQI, 2005 bahwa CCB nondihidropiridin  sebagai  monoterapi  atau dikombinasikan  dengan  ACEI  atau  ARB
lebih baik pada hipertensi dengan
proteinurin  300  mg/hari  atau  gangguan fungsi ginjal (14) . Sedangkan CCB
nondihidropiridin  menurut  studi  AASK
( African-American Study of Kidney Disease ) dan IDNT ( Irbesartan Diabetic Nephropathy  Trial )  bahwa  amlodipin  gagal memperlambat  penurunan  fungsi  ginjal  dan mengurangi proteinuria dibandingkan regimen ACEI atau ARB (15) .
CCB jenis dihidropiridin dihubungkan dengan  sejumlah  efek  samping  akibat vasodilatasi  langsung  antara  lain  edema perifer,  pusing,  sakit  kepala  dan  kulit kemerahan.  Dalam  suatu  studi  bahwa kombinasi  dihidropiridin  dengan  ACEI menurunkan  kejadian  edema  dibandingkan dihidropiridin monoterapi (14) .
Beta  bloker  dapat  menyebabkan peningkatan  kadar  serum  plasma  glukosa dan  trigliserid,  resistensi  insulin,  serta penurunan  HDL,  kolesterol.  Golongan  beta bloker  bermanfaat  untuk  pasien  dengan riwayat  angina,  infark  miokard,  gagal jantung  kongestif,  takikardia,  migrain  dan glaukoma. Penggunaan beta bloker dikontraindikasikan pada pasien bradikardia, gagal  jantung  stage  2  dan  3,  asma,  COPD ( Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease ), penyakit vaskuler perifer berat, atau depresi.
Perhatian  dalam  penggunaan  antihipertensi golongan ini adalah bahwa penghentian obat secara  tiba-tiba  dapat  menimbulkan  tidak hanya rebound hipertensi  tetapi  juga  dapat memperburuk  angina,  infark  miokard  dan bahkan kematian (14) .
Efektivitas  diuretik  loop  terhadap penurunan  risiko  CVD  belum  diketahui sebab  penelitian  skala  besar  terhadap  obat tersebut  belum  dilakukan.  Akan  tetapi diuretic  loop dalam  studi  terhadap  pasien penyakit  ginjal  kronik  efektif  menurunkan volume  cairan ekstraseluler (ECF) dan  telah digunakan  sebagai  kombinasi  dengan  agen antihipertensi  lain. Diuretic  loop lebih  kuat dibandingkan diuretic  thiazide sehingga menjadi  pilihan  terapi  untuk  menurunkan volume  ECF  terutama  pada  pasien  gagal ginjal  dengan  GFR  kurang  dari  30 ml/menit/1,73 m2 (14) .
Mekanisme  kerja  obat diuretic  loop adalah  meningkatkan  aliran  natrium  ke tubulus  distal  sehingga  memungkinkan ekskresi  kalium.  Hal  ini  bermanfaat  untuk menurunkan  komplikasi  hiperkalemia  pada Penyakit  ginjal  kronik  terutama  pasien dengan agen antihipertensi ACEI atau ARB. Efek  samping  penggunaan diuretic  loop antara lain hiperurisemia dan gout,
hiperglikemia dan peningkatan LDL
kolesterol (14) .
Kepatuhan  Penggunaan  Obat  Pasien Ginjal  Kronik  Di  RSUP.  Universitas Hasanuddin Makassar
Kepatuhan  ( adherence )  didefinisikan sebagai perilaku pasien yang menaati semua nasihat  dan  petunjuk  yang  dianjurkan  oleh tenaga medis.
Kepatuhan  terapi  pasien  gagal  ginjal terminal terbukti berhubungan dengan kejadian morbiditas dan mortalitas. Ketidakpatuhan terhadap regimen pengobatan  merupakan  permasalahan  dalam menajemen  terapi  pasien  gagal  ginjal
terminal (6) .  Hasil  kepatuhan  pasein  minum obat tersaji pada Tabel 3.

## Tabel 3. Kajian Kepatuhan
Kategori Jumlah pasien Persentase (%) Kuadran 1 Kuadran 2 Kuadran 3 Kuadran 4 8 8 17 12 17,78 17,78 37,77 26,66 Kuadran I (kepatuhan rendah) berdasarkan  tabel  3  terdapat  8  pasien (17,78%) menunjukkan nilai motivasi rendah tingkat pengetahuan rendah.
Berdasarkan  hasil  wawancara,  hal  ini dikarenakan  sebahagian  pasien  berpendapat pengobatan  dilakukan  jika  merasa  ada keluhan  dan  jika  sudah  merasa  baik  maka tidak dikonsumsi lagi. Ada juga pasien yang berpendapat  bahwa  dengan  hemodialisis sudah merasa baik sehingga tidak perlu rutin minum obat.
Kuadran II (kepatuhan sedang)
berdasarkan  tabel  3  terdapat  8  pasien (17,78%) menunjukkan  nilai motivasi tinggi dan  pengetahuan  rendah.  Berdasarkan  hasil wawancara hal ini disebabkan karena tingkat pendidikan  pasien  yang  kurang  merata sehingga  pasien  kurang  tanggap  terhadap penjelasan  yang  diberikan  oleh  tenaga kesehatan.
Kuadran III (kepatuhan sedang) berdasarkan  tabel  3  terdapat  17  pasien (37,77%)  menunjukkan  motivasi  rendah tingkat  pengetahuan  tinggi.  Berdasarkan hasil  wawancara  hal  ini  disebabkan  karena ada beberapa pasien yang  kurang yakin bisa sembuh terhadap penyakit yang dideritanya.
Kuadran IV (kepatuhan tinggi) berdasarkan  tabel  3  terdapat  12  pasien (26,66%)  menunjukkan  motivasi  tinggi tingkat  pengetahuan  tinggi.  Berdasarkan hasil  wawancara  bahwa  pasien  patuh terhadap pengobatannya dikarenakan
keinginan  pasien  untuk  sembuh  yang  besar, dukungan  dari  keluarga  selama  pengobatan, dan dukungan dari tenaga kesehatan (dokter,
apoteker dan perawat).
Menurut penelitian Bagiada dkk, 2010 ada beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi  tingkat  kepatuhan  seseorang untuk meminum obat, yaitu antara lain usia, pekerjaan,  waktu  luang,  pengawasan,  jenis obat,  dosis  obat,  dan  penyuluhan  dari petugas kesehatan (16) . Pengetahuan dan sikap menjadi  faktor  kepatuhan  seseorang  dalam minum obat.
Beberapa strategi untuk meningkatkan kepatuhan  pasien  hemodialisis  terhadap pengobatan antara lain memperbaiki interaksi pasien dengan dokter, apoteker dan perawat,  menjaga  hubungan  dengan  pasien dan  keluarga  pasien  (empati,  kepercayaan), edukasi pasien secara berkelanjutan, membangun  tujuan  terapi,  meningkatkan motivasi pasien, mengetahui bagaimana cara pasien  menggunakan  obat,  mengurangi kompleksitas  regimen  terapi  (formulasi sekali sehari), serta mendeteksi dini gangguan kognitif pasien (6) .

## SIMPULAN
Berdasarkan hasil algoritma manajemen  kepatuhan Case  Management Adherence  Guidelines (CMAG),  dapat disimpulkan bahwa umumnya tingkat kepatuhan  pasien  penyakit  ginjal  kronik  di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin tergolong  dalam  tingkat  kuadran  3  yaitu motivasi  rendah  dan  tingkat  pengetahuan tinggi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  Riset  dan  Pengabdian  kepada Masyarakat,  Direktorat  Jenderal  Penguatan Riset  dan  Pengembangan  Kementerian Riset,  Teknologi,  dan  Pendidikan  Tinggi yang telah mendanai riset ini dalam program
Hibah  Penelitian  Dosen  Pemula  tahun anggaran 2017.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pusat  Data  dan  Informasi  Kementerian Kesehatan  RI.  Gambaran  kesehatan lanjut usia di Indonesia 2013
2. Hoffman  C,  Rice  D,  Sung  HY.  Person with  cronic  disease  conditions:  their prevalence and cost. JAMA 2010:276:1473-9 3. Fischer,  M.J.,  dan  O’Hare,  A.M. Epidemiology  of  hypertension  in  the elderly with chronic kidney disease. ACKD 2010 Jul;17(4):329-40.
4. Zhang,  Q.,  dan  Rothenbacher,  D., Prevalence of chronic kidney disease in population-based  studies:  Systematic review. BMC  Public  Health .2008
8:117.
5. Stevens, L.A., Li, S., Wang, C., Huang, C.,  Becker,  B.N.,  Bomback,  A.S.,  dkk, Prevalence  of  CKD  and  Comorbid
Illness in Elderly Patients in the United States:  Results  From  the  Kidney  Early
Evaluation  Program  (KEEP).  2010
AJKD, Vol  55(3),Suppl  2.March:  pp S23-S33.
6. Schmid,  H.,  Hartmann,  B.,  Schiffl,  H.
Adherence to prescribed oral medication in adults patients undergoing  chronic  hemodialysis:  A critical  review  of  the  literature , 2009 Eur J Med Res .14: 185-190.
7. Case Management Society of America., Case Management Adherence Guideline ,  2006  8,  14-15,  21,  28,  33, 35, 40-41, USA.
8. Brown,  L.J.,  Clark,  P.C.,  Armstrong, K.A.,  Liping,  ZZ.,  Dunbar,  S.B., Identification  of  Modifiable  Chronic
Kidney Disease Risk Factors by Gender In  an  African-American  Metabolic
Syndrome  Cohort.  2010 Nephrol  Nurs
J ; 37(2): 133–142. 9. Silbiger,  S.,  dan  Neugarten,  J.,  Gender and human  chronic renal disease. Gend Med ;5 2008 Suppl A:S3-S10.
10. Anees,  M.,  Hameed,  F.,  Mumtaz,  A., Ibrahim,  M.,  Khan,  M.N.S.,  Dialysis- Related  Factors  Affecting  Quality  of Life  in  Patients  on  Hemodialysis,  2011
IJKD ;5:9-14.
11. Dörhöfer,  L.,  Lammert,  A.,  Krane,  V.,
Gorski,  M.,  Banas,  B.,  Wanner,  C., dkk.,  Study  design  of  DIACORE (DIAbetes  COhoRtE)  –  a  cohort  study of  patients  with  diabetes  mellitus  type 2. 2013 BMC Medical Genetics ,14:25
12. Brancati,  F.L.,  Whelton,  P.K.,  Randall, B.L.,  Neaton,  J.D.,  Stamler,  J.,  Klag, M.J.,  Risk  of  End-stage  Renal  Disease in  Diabetes  Mellitus  A  Prospective Cohort  Study  of  Men  Screened  for MRFIT. JAMA. 1997;278(23):2069- 2074. 13. Ekart,  R.,  Sebastjan  Bevc,  S.,  Hojs,  R., 2011, Blood Pressure and Hemodialysis. www.intechopen.com, diakses tanggal 15 Oktober 2017 14. National  Kidney  Foundation:  K/DOQI, Clinical  Practice  Guideline  for  Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification & Stratification, 2005 Am
J Kidney Dis , 39 (suppl 1).
15. Nathan,  S.,  Pepine,  C.J.,  and  Bakris, G.L.,  Calcium  Antagonists  :  Effects  on Cardio-Renal  Risk  in  Hypertensive Patients.  2005 Hypertension :46:637- 642.
16. Bagiada  IM,  Primasari  NLP.  Faktor- faktor  yang  mempengaruhi  tingkat ketidakpatuhan  penderita  Tuberculosis dalam  berobat  di  Poliklinik  DOTS
RSUP Sanglah Denpasar. Jurnal Penyakit Dalam 2010;11:158-63.