## TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA MEDIKATAHUN 2019
1. Siti Agus Kartini; 2. Haliza Liddini
1. Dosen Prodi D-III Perekam Dan Infokes Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan; 2. Alumni D-III Perekam Dan Infokes  Imelda
E-mail: 1. sitiaguskartini11@gmail.com

## ABSTRAK
Berdasarkan survey awal yang dilakukan peneliti di instalasi rekam medis RSU  Mitra Medika dari data angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis (KLPCM), ditemukan bahwa dari seluruh berkas rekam medis  pasien  pulang  dari  rumah  sakit  pada  tahun  2018,  yaitu  terdapat  13279  berkas  terdapat ketidaklengkapan  pengisian  sebanyak  7,66%  (1017)  berkas,  dimana  salah  satu  diantaranya  adalah ketidaklengkapan  pengisian  resume  medis.medis,  terdapat  ketidaklengkapan  pengisian  identitas  pasien sebanyak  5  formulir  (16,6%),  anamnese  4  (13,3%),  pemeriksaan  fisik  2  (6,6%),  diagnosa  1  (6,6%), pemeriksaan  penunjang  4  (13,3%)  dan  tindakan  medis  sebanyak  2  formulir  (6,6%).Populasi  dalam penelitian ini adalah seluruh formulir resume medis rawat inap di RSU Mitra Medika pada bulan April 2019 sebanyak 500 formulir. Sampel yang diambil dalam penelitian ini ialah 25 % dari jumlah populasi yakni  50  formulir  resume  medis.  Sampel  yang  diambil  dalam  penelitian  adalah  10  %  dari  jumlah populasi yaitu sebanyak 50 formulir resume medis.  Jenis penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif  kuantitatif  dan  instrumen  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  yaitu  lembar observasi.
Kata Kunci: Rekam Medis, Resume Medis, Rawat Inap.

## PENDAHULUAN
Menurut Undang-Undang Republik
Indonesia  Nomor  44  tahun  2009,  Rumah sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan  perorangan  secara  paripurna meliputi  promotif,  preventif,  kuratif  dan rehabilitatif  yang  menyediakan  pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
Pelayanan  yang  bermutu  bukan  hanya pada  pelayanan medis saja,  tetapi juga  pada penyelenggaraan rekam medis yang menjadi salah  satu  indikator  mutu  pelayanan  rumah sakit yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam medis. Rekam medis  merupakan  berkas  yang  berisikan catatan  dan  dokumen  tentang  identitas pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan kepada  pasien.  Pemanfaatan  rekam  medis
dapat dipakai sebagai pemeliharaan kesehatan  dan  pengobatan pasien,  alat  bukti dalam  proses  penegakan  hukum,  keperluan pendidikan  dan  penelitian,  dasar  pembayar biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan (Depkes, 2008).
Rekam  Medis  tidak  hanya  sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan  rekam  medis  yang  diawali pencatatan  selama  pasien  mendapatkan pelayanan medis, pengolahan data, dilanjutkan  dengan  penanganan  berkas rekam  medis  meliputi  penyelenggaraan penyimpanan  serta  pengeluaran  berkas rekam  medis    dari  tempat  penyimpanan (Depkes, 2006).
Catatan  medis  disebut  lengkap  apabila telah berisi seluruh informasi tentang pasien, termasuk  resume  medis  dan  seluruh  hasil pemeriksaan  penunjang.  Catatan  medis
disebut  akurat  apabila  isinya  konsisten dengan  pelayanan  kesehatan  yang  telah diberikan pada pasien dimana resume medis adalah  ringkasan  dari  kronologis  penyakit pasien dari awal masuk sampai keluar rumah sakit (Depkes, 2006).
Menurut Depkes (2008) tentang standar pelayanan  minimal,  rekam  medis  yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap  oleh  dokter  dalam  waktu  kurang dari  24  jam  setelah  selesai  pelayanan  rawat jalan  atau  setelah  pasien  rawat  inap diputuskan  untuk  pulang.  Kelengkapan  data rekam  medis  bermanfaat  bagi  dokter  dan petugas kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan  langsung terhadap  pasien  sebagai bukti  otentik  dan  apabila  ada  tuntutan  dari pihak manapun, terutama data pada formulir resume medis dapat menjadi alat bukti.
Ringkasan riwayat pasien pulang (Resume)yang  dibuat  harus  singkat  dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan  pengobatannya.  Resume juga harus  ditandatangani  oleh  dokter  yang merawat,  bagi  pasien  yang  meninggal  tidak dibuat  resume,  tetapi  dibuat  laporan  sebab kematiannya.  Tujuan  dibuatnya  resume adalah  untuk  memenuhi  permintaan  dari badan-badan resmi atau per orangan tentang perawatan pasien, misalnya dari perusahaaan asuransi (dengan persetujuan pemimpin) dan sebagai  bahan  penelitian  di  rumah  sakit (Depkes, 2008).
Berdasarkan Komisi  Akreditasi  Rumah Sakit  (KARS)  dalam Standar  Nasional Akreditasi  Rumah  Sakit  Tahun  2018,
Ringkasan pasien pulang (resume)
memberikan  gambaran  tentang  pasien  yang tinggal  di  rumah  sakit.  Ringkasan  dapat digunakan  oleh  praktisi  yang  bertanggung jawab  memberikan  tindak  lanjut  asuhan. Ringkasan memuat hal ;  (1) indikasi pasien masuk  dirawat,  diagnosis,  dan  komorbiditas lain;  (2)  temuan  fisik  penting  dan  temuan- temuan  lain;  (3)  indakan  diagnostik  dan prosedur  terapi  yang  telah  dikerjakan;  (4) obat  yang  diberikan  selama  dirawat  inap dengan  potensi  akibat  efek  residual  setelah obat  tidak  diteruskan  dan  semua  obat  yang harus  digunakan  di  rumah;  (5)  kondisi pasien  ( status  present );  (6)  ringkasan
memuat instruksi tindak lanjut agar dihindari istilah anjuran.
Rumah  sakit  umum  Mitra  Medika merupakan  rumah  sakit  swasta  kelas  C  di kota Medan dengan penilaian paripurna dari Komite  Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS) pada  tanggal  11  Februari  tahun  2017. Jumlah kunjungan pasien pada bulan Januari 2018  sampai  dengan  Mei  2019  sebanyak 73.745 pasien, terdiri dari pasien rawat jalan 58.294 dan rawat inap 15.447. Dengan rata- rata  dalam  satu  bulan  pasien  rawat  jalan sebanyak  3.429  pasien  dan  rawat  inap  908 pasien.
Berdasarkan survey awal yang dilakukan  peneliti  di  instalasi  rekam  medis RSU  Mitra  Medika  dari  data  angka ketidaklengkapan  pengisian  catatan  medis (KLPCM),  ditemukan  bahwa  dari  seluruh berkas  rekam  medis  pasien  pulang  dari rumah sakit pada tahun 2018, yaitu terdapat 13279  berkas  terdapat  ketidaklengkapan pengisian  sebanyak  7,66%  (1017)  berkas, dimana  salah  satu  diantaranya  adalah ketidaklengkapan pengisian resume medis.
Hasil  wawancara  dengan  beberapa petugas rekam medis di RSU Mitra Medika, Standar prosedur operasional dalam pengisian  rekam  medis  telah  ditetapkan sejak lama. Akan tetapi resume medis belum terkomputerisasi dan pengisiannya dilakukan secara manual oleh dokter setelah pasien  dinyatakan  pulang.  Petugas  juga mengatakan bahwa ketidaklengkapan pengisian  formulir  resume  medis  ini  sering terjadi  pada  pengisian  tanggal,  nama  dokter dan  tanda  tangan  dokter  yang  merawat pasien  tersebut.  Dinyatakan  juga  bahwa ketidaklengkapan  terjadi  pada  pengisian salah satu diagnosa pasien, nama dan nomor rekam medis pasien.
Hasil  analisa  dari  30  formulir  resume medis,  terdapat  ketidaklengkapan  pengisian identitas  pasien  sebanyak  5  formulir (16,6%),  anamnese  4  (13,3%),  pemeriksaan fisik  2  (6,6%),  diagnosa  1  (6,6%), pemeriksaan  penunjang  4  (13,3%)  dan tindakan medis sebanyak 2 formulir (6,6%).

## Perumusan Masalah
Bagaimana  prosedur  pengisian  berkas rekam  medis  di  Rumah  Sakit  Umum  Mitra
Medika dan hasil analisis tentang ketidaklengkapan pengisian resume medis di Rumah Sakit Umum Mitra Medika.

## Tujuan Penelitian
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  Untuk mengetahui  prosedur  pengisian  berkas rekam  medis  di  Rumah  Sakit  Umum  Mitra Medika dan Untuk mengetahui hasil analisis tentang  ketidaklengkapan  pengisian  resume medis di Rumah Sakit Umum Mitra Medika.

## Manfaat Penelitian
1.  Bagi Rumah Sakit Menghasilkan informasi tentang prosedur pengisian berkas rekam medis dan bahan masukan  kepada  direktur  rumah  sakit tentang bagaimana melengkapi pengisian. 2.  Bagi Intitusi Pendidikan Penelitian ini diharapkan dapat digunakan  sebagai  bahan  referensi  untuk meningkatkan  mutu  pendidikan  perekam dan  informasi  kesehatan  khususnya tentang  kelengkapan  pengisian  resume medis.

## METODE
Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini menggunakan metode  penelitian  deskriptif  kuantitatif.
Menurut Notoatmodjo  (2012),  metode penelitian  deskriptif  adalah  suatu  metode penelitian  yang  dilakukan  dengan  tujuan utama  untuk  membuat  gambaran  atau deskripsi  tentang  suatu  keadaan  secara objektif.

## Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada bulan
Aprilsampai Mei 2019.

## Tempat Penelitian
Penelitan  dilakukan  di  Rumah  Sakit Umum Mitra Medika Medan.

## Populasi
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah seluruh formulir resume medis rawat inap di RSU  Mitra  Medika  pada  bulan  April  2019 sebanyak 500 formulir.

## Sampel dan Teknik Sampling
Sampel  yang  diambil  dalam  penelitian ini ialah 25% dari jumlah populasi yakni 50 formulir  resume  medis.  Sampel  yang diambil  dalam  penelitian  adalah  10%  dari jumlah  populasi  yaitu  sebanyak  50  formulir resume  medis.  Besar  sampel  dihitung dengan rumus slovin yaitu:
𝑛 = N
(1 + (N x d²))
Keterangan : n = jumlah sampel d = tingkat ketepatan absolut/presisi (0,1)
N = jumlah populasi
Berdasarkan rumus tersebut maka besar sampel minimal adalah :
𝑛 = 490 1 + (490 x 0,1 2 )) 𝑛 = 490 (1 + 4,9)
𝑛 = 490 5,9
𝑛 = 83,05

## Instrumen Penelitian
Instrumen  penelitian  yang  digunakan dalam penelitian ini yaitu lembar observasi.

## Sumber Data
Adapun  sumber  data  yang  digunakan yaitu:
1. Data primer
Data    primer    diperoleh    langsung    dari petugas rekam medis melalui wawancara dan dari hasil observasi.
2. Data sekunder Data  sekunder  adalah  data  yang  sudah ada  yaitu  profil  rumah  sakit,  data  rawat inap,  kebijakan  dan  SOP  yang  ada  di rumah sakit.

## Cara Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan wawancara dan observasi.

## Analisa Data
Dalam  penelitian  ini  analisa  data dilakukan  secara  deskriptif  melalui  reduksi data,  penyajian  dan  penarikan  kesimpulan, sehingga  diperoleh  gambaran  yang  jelas tentang  ketidaklengkapan  penulisan  resume
medis rawat inap di rumah sakit umum mitra medika tahun 2019.

## HASIL
Berdasarkan hasil penelitian dan pengumpulan  data  oleh  penulis  yang berjudul “Tinjauan Ketidaklengkapan
Penulisan  Resume  Medis  Rawat  Inap  di Rumah  Sakit  Umum  Mitra  Medika  Tahun 2019”,  maka  diperoleh  data  tentang ketidaklengkapan  penulisan  resume  medis, yaitu  50  formulir  resume  medis  dalam bentuk deskriptif kuantitatif.
Berdasarkan  hasil  observasi  dan  studi dokumentasi  terhadap  50  formulir  resume medis  rawat  inap  dengan  8  item  yang  telah ditentukan  dalam  setiap  berkasnya,  yaitu  : identitas,  anamnesa,  diagnosa,    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, pengobatan,  tindakan  serta  nama  dan  tanda tangan  dokter  /dokter  gigi  yang  merawat. Hasil  analisis  ketidaklengkapan  resume medis  rawat  inap  di  RSU  Mitra  Medika Tahun 2019 adalah sebagai berikut :
Berdasarkan  analisa  ketidaklengkapan resume  medis  rawat  inap  menunjukkan bahwa  dari  50  formulir  resume  medis dengan  8  item  yang  telah  ditentukan  dalam setiap  resume  medis  rawat  inap.  Sesuai analisa  resume  medis,  sebagian  besar pengisian  resume  medis  lengkap  pada  item Hasil  pemeriksaan  fisik  dan  pengobatan sebanyak 47 resume (94,0%), sebagian kecil pengisian  resume  medis  tidak  lengkap terdapat  pada  item  Hasil  pemeriksaan penunjang  dan  pengobatan  sebanyak  3 resume  (6,0%).    Selengkapnya  dapat  dilihat pada Tabel 1 berikut ini :
Tabel 1 . Analisa Ketidaklengkapan Formulir  Resume  Medis  pasien  rawat  inap di Rumah Sakit Umum Mitra Medika Tahun 2019 No  Jenis Data Lengkap  (%) Tidak Lengkap (%) 1  Identitas pasien 43 86,0 7 14,0 2  Anamnese 44 88,0 6 12,0 3  Diagnosa 45 90,0 8 10,0 4  Hasil pemeriksaan fisik 41 82,0 9 18,0
5  Hasil pemeriksaan Penunjang 47 94,0 3 6,0 6  Pengobatan 47 94,0 3 6,0 7  Tindakan 46 92,0 4 8,0 8  Nama dan tanda tangan dokter /dokter gigi 43 86,0 7 14,0

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  tentang ketidaklengkapan  resume  medis,  sebagian besar  responden  menyatakan  bahwa  resume medis  lengkap  sebanyak  6  orang  (66,7%), dan  sebagian  kecil  menyatakan  tidak lengkap  sebanyak  3  orang  (33,3%).  Hasil lembar  observasi  ketidaklengkapan  resume medis menunjukkan bahwa dari 50 formulir resume  medis  dengan  8  item,  terdapat pengisian  resume  medis  tidak  lengkap  pada item  Identitas  sebanyak  7  berkas  (14,0%), anamnese  10  (12,0%),  Diagnosa  8  (10,0%), Hasil  pemeriksaan  fisik  9  (18,0%),  Hasil pemeriksaan penunjang 3 (6,0%),
Pengobatan  3  (6,0%),  Tindakan  4  (8,0%) dan  Nama  dan  Tanda  tangan    Dokter  7 (14,0%).
Ketidaklengkapan formulir resume medis adalah ketidaklengkapan yang dilakukan oleh petugas kesehatan di Rumah Sakit Umum Mitra
Medika yang
memberikan pelayanan pada pasien. Ketidaklengkapan  formulir  resume  medis merupakan  masalah  yang  sangat  penting karena  dapat  berpengaruh  terhadap  proses pelayanan  yang  dilakukan  oleh  petugas kesehatan dan memengaruhi mutu pelayanan di rumah sakit.
Menurut  Depkes  RI  (2006),  Rekam Medis  adalah  keterangan  baik  yang  tertulis maupun  yang  terekam  tentang  identitas, anamnesa,  pemeriksaan  fisik,  labolatorium, diagnosa serta segala pelayanan medis yang diberikan  kepada  pasien  dan  pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun pelayanan rawat darurat.
Menurut  asumsi  peneliti,  berdasarkan hasil  penelitian  diketahui  bahwa  sebagian besar  pengisian  berkas  resume  medis  di Rumah  Sakit  Umum  Mitra  Medika  Medan adalah lengkap, dan sebagian kecil pengisian
tidak  lengkap.  Ketidaklengkapan  berkas resume  medis  ini  dapat  dipengaruhi  oleh Sumber  Daya  Manusia  (SDM)  dan  Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  yang  kurang baik.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitan dan pembahasan  yang  telah  dilakukan  oleh peneliti,  maka  diperoleh  kesimpulan  bahwa Untuk Standar Prosedur Operasional analisa ketidaklengkapan  rekam  medis  rawat  inap sudah  berjalan  dengan  baik,  akan  tetapi untuk  analisa  identifikasi  pasien  yang dianalisa  hanya  nomor  rekam  medis  saja. Analisa  ketidaklengkapan  resume  medis dilihat  dari  8  item,  yaitu:  identitas, anamnese, diagnosa, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan dan TTD dokter

## SARAN
Berdasarkan kesimpulan diatas, Diharapkan penambahan beberapa item pada Standar Prosedur Operasional tentang analisa  ketidaklengkapan  pengisian  rekam medis  rawat  inap  dan  adanya  sosialisasi yang terus menerus kepada tenaga kesehatan dalam  pengisian  rekam  medis,  agar  rekam medis diisi lengkap dan juga petugas rekam medis melakukan analisa dengan baik semua berkas  rekam  medis  sehingga  informasi yang  dihasilkan  dari  rekam  medis  menjadi lengkap, tepat, akurat dan memenuhi standa hukum.

## DAFTAR PUSTAKA
Adisasmito,
Wiku. (2009).
Sistem Manajemen  Lingkungan  Rumah  Sakit .
Jakarta:  Rajawali  Press  Budi,  S  C. 2011.  Manajemen  Unit  Kerja  Rekam Medis.  Jogjakarta:  Quantum  Sinergis Media.
Departemen Kesehatan RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan  dan  Prosedur  Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Medik.
Departemen Kesehatan RI. (2009). Undang- Undang  No.  44  tahun 2009  tentang Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI. Hatta, Gemala R. (2011). Pedoman Manajemen  Informasi  Kesehatan  di Sarana  Pelayanan  Kesehatan .  Jakarta: UI-Press. Huffman, Edna K. (1994). Health Information  Management .  Physician
Record Company, Berwyn, Illinois.
Kepmenkes RI .  (2008). Keputusan Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor.
129/Menkes SK/II/2008 Tentang
Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI.
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.
(2008). Permenkes. Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 . Jakarta: Menkes RI.
Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia. (2013). Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomor  55/PER/MENKES/2013  tentang
Penyelenggaraan  Pekerjaan  Rekam Medis .  Jakarta:  Mentrian  Kesehatan Republik Indonesia. Notoadmodjo, S. (2010). Kesehatan
Masyarakat  Ilmu  &  Seni .  Jakarta:
Rineka Cipta.
Rustiyanto,  Ery.  (2009).
Etika  Profesi: Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan .  Edisi  Pertama.  Yogyakarta: Graha Ilmu.
Rustiyanto,  E  dan  Rahayu.  W.  A.  (2011).
Manajemen  Filing  Dokumen  Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Permata  Indonesia .  Yogyakarta:  Graha Ilmu. Sugiyono. (2013). Metode Penelitian Pendidkan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif. Bandung: Alfabeta.
UU  RI.  (2004).  Undang-  Undang  Republik Indonesia  No.  29  Tahun  2004  Tentang Praktek Kedokteran. Jakarta: UU RI.
UU  RI.  (2009).  Undang-  Undang  Republik Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009 Tentang Rumah sakit. Jakarta: UU RI. Notoatmodjo, Soekidjo. (2012). Pengembangan Sumber Daya Manusia . Jakarta: Rineka Cipta. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran. Jakarta: Depkes RI.
Septiani,  Resti  Nurdiah,  Arief  Tarmansyah Iman. (2016). Analisis Penyebab Unclaimed  Berkas  BPJS  Rawat  Inapdi RSUD  Dr.  Soekardjo  Tasikmalaya. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan  Indonesia .  Vol.  4  No.2 Oktober 2016 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed).
Saryono dan Mekar S.A. (2013). Metodologi Penelitian  Kualitatif  dan  Kuntitatif Dalam  Bidang  Kesehatan .  Yogyakarta: Nuha Medika. Syafrudin. (2009). Organisasi Dan Manajemen Pelayanan Kesehatan . Jakarta: Trans Info Media. Undang-undang No. 24 Tahun 2011. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
Undang-Undang  No. 40  Tahun  2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) . Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  27  Tahun  2014
Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian  Case  Base  Groups  (INA- CBGs).