## ORIGINAL ARTICLE

## Pemakaian sepatu hak tinggi berhubungan dengan nyeri otot betis pada pramuniaga
Yosep Septian 1 Lie Tanu Merijanti 2

## ABSTRAK

## LATAR BELAKANG
Pada tahun 2014, American Pediatric Medical Association (APMA) mencatat sebanyak 49% wanita menggunakan sepatu hak tinggi dengan
77% mengalami masalah pada kaki. Selain itu Badan survei di Amerika Serikat juga mencatat 59% wanita menggunakan sepatu hak tinggi kurang lebih satu sampai delapan jam perharinya. Bahkan ada yang memakai lebih dari sepuluh jam secara terus-menerus setiap hari. Dalam hal ini, pramuniaga merupakan salah satu pekerjaan yang menggunakan sepatu hak tinggi dalam pekerjaan sehari-hari.

## METODE
Penelitian menggunakan studi pendekatan observasional dan metode potong silang (Cross-sectional) yang dilakukan pada 84 subjek di Departement Store X di Bogor. Data yang dikumpulkan menggunakan kuesioner karakteristik responden, dan mengukur derajat nyeri otot menggunakan metode Visual Analog Scale (VAS) . Variabel yang diteliti adalah posisi saat bekerja, masa kerja, tinggi dan jenis hak sepatu, serta nyeri otot betis. Analisis data menggunakan Uji Chi-square yang diolah dengan program SPSS V.21 dengan tingkat kemaknaan adalah nilai p<0.005.

## HASIL
Hasil analisis menunjukkan terdapat hubungan antara tinggi hak sepatu (p=0.004) dan masa kerja (p=0.042) dengan nyeri otot betis pada pramuniaga, sedangkan hasil analisis antara posisi saat bekerja, dan jenis hak sepatu tinggi dengan nyeri otot betis tidak didapatkan hubungan yang bermakna (p=0.169; 0.082).

## KESIMPULAN
Penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara masa kerja dan tinggi hak sepatu dengan nyeri otot betis pada pramuniaga perempuan.
Kata kunci : posisi saat bekerja, masa kerja, tinggi hak sepatu, jenis hak sepatu, nyeri otot betis
1 Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti 2 Departemen Ilmu Kesehatan Kerja, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti
Korespondensi: Lie Tanu Merijanti Departemen Ilmu Kesehatan Kerja, Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti Jalan Kyai Tapa No. 260 Grogol, Jakarta Barat 11470. Email: liemerijanti@trisakti.ac.id
J Biomedika Kesehat 2018;1(2):158- 163 DOI: 10.18051/JBiomedKes.2018. v1.158-163
pISSN: 2621-539X / eISSN: 2621-5470 Artikel akses terbuka ( open access ) ini didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Attribution 4.0 International (CC-BY 4.0)

## The use of high heels associated with calf muscle pain in salesgirl

## BACKGROUND
In 2014, the American Pediatric Medical Association (APMA) noted that 49% of women used high heels with 77% having foot problems. In addition, the survey agency in the United States also noted 59% of women use high heels approximately one to eight hours per day. Some even wear it more than ten hours continuously every day. In this case, salesgirl are one of the jobs that use high heels in their daily work.

## METHODS
The study used an observational approach study and cross-sectional method which was carried out on 84 subjects in Department X Store in Bogor. Data collected using questionnaire characteristic of respondents, and measuring the degree of muscle pain using the Visual Analog Scale (VAS) method. The variables studied were position at work, work period, height and type of shoe rights, and calf muscle pain. Data analysis using Chi-square test which was processed by SPSS V21 program with significance level was p <0.005.

## RESULT
The results of the analysis showed that there was a relationship between the height of shoe rights (p = 0.004) and the work period (p = 0.042) with calf muscle pain on the salesgirl, while the results of the analysis between the position at work, and the type of high heels with calf muscle pain were not found significant (p = 0.169; 0.082).

## CONCLUSION
Research conducted shows that there are associated between work period and high heel shoes with calf muscle pain in salesgirl.
Keywords : position at work, years of work, high heels, type of shoes, calf muscle pain

## ABSTRACT

## PENDAHULUAN
Nyeri otot atau myalgia adalah suatu gejala yang disebabkan oleh berbagai kelainan dan kondisi medis. (1) Salah satu nyeri otot yang cukup sering dikeluhkan yaitu nyeri otot betis. (2) Nyeri otot betis merupakan nyeri yang dirasakan di daerah betis, dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri otot berkaitan dengan kerja otot yg berlebihan, beban yang berlebihan, dan peregangan yang berlebihan serta cedera otot akibat olahraga atau aktivitas sehari-hari.
(3) Gejala umum nyeri otot meliputi rasa tidak nyaman pada otot seperti nyeri dan kejang. Gejala ini bisa muncul pada beberapa otot tertentu atau menyebar dari satu tempat  ke tempat lainnya. (4) Penyebab nyeri otot betis dapat dikarenakan oleh aktivitas fisik yang berlebihan sehingga penggunaan otot menjadi lebih dipaksakan, cedera atau trauma yang membuat otot terkilir, dan ketegangan terjadi pada salah satu atau beberapa bagian tubuh akibat dari posisi tubuh yang tidak ergonomis pada saat berkerja. (5,6) Dalam hal ini, pemakaian hak sepatu tinggi merupakan salah satu faktor dari nyeri otot tersebut. Sepatu hak tinggi adalah jenis sepatu di mana bagian tumit sepatu lebih tinggi dibandingkan dengan bagian jari-jari
kaki. (6) Terdapat berbagai jenis, diantaranya court shoes/pumps , mules/slippers , stilettos , sandals platform and wedges . (7) Sepatu hak tinggi pumps dan stilettos merupakan jenis yang paling sering dipakai pramuniaga. (8) Sepatu hak tinggi yang ideal adalah sepatu yang memiliki tinggi hak 2-3 sentimeter, sebab otot betis dalam posisi rileks dan nyaman serta energi yang dikeluarkan untuk berjalan tidak terlalu banyak. Hak dengan tinggi 5 sentimeter masih bisa ditolerir, tetapi pemakainnya paling lama 3 jam dan setelah itu sebaiknya kaki diistirahatkan. (9,10)
Sepatu hak tinggi di atas lima sentimeter membuat kaki terus-menerus menjijit, posisi kaki menukik ke depan, sehingga ibu jari dan jari-jari kaki  menghadap atas. (11) Posisi tersebut bila dalam jangka waktu yang lama dapat membuat tendon achiles yang berada di tumit belakang dan otot betis ( gastrocnemius ) memendek dan tegang. (12) Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Dewi dkk, pengaruh tinggi sepatu terhadap nyeri kaki pramuniaga kosmetik di Manado tahun 2014 didapatkan data 3% tidak mengalami nyeri, 23% mengalami nyeri ringan, 60% nyeri sedang, 14% nyeri berat. (13) Berdasarkan  survei American Pediatric  Medical  Association (APMA)
tahun 2014 mencatat 49% wanita yang menggunakan sepatu hak tinggi, 77% mengalami masalah pada kaki. (12) Selain itu Badan survei di Amerika Serikat juga mencatat 59%wanita menggunakan sepatu hak tinggi kurang lebih satu sampai delapan jam perharinya. (14) Bahkan ada yang memakai sepatu hak tinggi lebih dari  sepuluh jam secara terus-menerus setiap hari. (15) Penelitian yang dilakukan oleh Duana dan Dewi tahun 2012 mendapatkan keluhan muskuloskeletal bagian otot ekstremitas bawah paling banyak ditemukan pada karyawati pusat perbelanjaan di Kota Denpasar yang memakai sepatu hak tinggi. (16) Studi parameter spatiotemporal menunjukkan penggunaan sepatu hak tinggi dapat menurunkan durasi fase stance , yaitu fase dimana kaki menyentuh tanah, panjang, dan sudut langkah. Penggunaan sepatu hak tinggi meningkatkan risiko jatuh karena plantar  fleksi  berlebih  meningkatkan  energi metabolik saat berjalan dan mempercepat kelelahan pada otot betis. (15) Penelitian yang dilakukan di Brazil pada 20 wanita yang menggunakan sepatu hak tinggi sehari-hari menunjukkan bahwa penggunaan sepatu hak tinggi jenis Stiletto dan Platform memiliki efek pada perubahan posisi pergelangan kaki pada bidang sagital tubuh atau perubahan pada sudut tibiotarsal. Perubahan tersebut mengubah keseimbangan pergelangan kaki, menyebabkan elevasi dan perpindahan maju dari pusat gravitasi sehingga terjadi ketidakseimbangan postural. (6) Ujung lateral otot Gastrocnemius mempertahankan kontraksi yang konstan pada sepatu ber-hak 6 cm, dan pemakaian jangka panjang sepatu hak tinggi menunjukkan adanya perubahan pola aktivasi otot pada otot ini. Sepatu hak tinggi juga meningkatkan durasi amplitudo dan aktivasi seluruh otot Gastrocnemius , yang dalam jangka panjang bisa menyebabkan perubahan dalam bentuk postural dan pola aktivasi otot pemakai sepatu hak tinggi. (14) Pemakaian sepatu hak tinggi jangka panjang dapat memperberat masalah kesehatan kaki dimana tonus otot melemah sehingga pembuluh darah balik meregang. Menyebabkan vena kehilangan kelenturannya
dan menjadi lebih panjang dan lebih lebar. Akhirnya menyebabkan varises vena. (14) Penelitian ini dirasa penting untuk dilakukan karena belum pernah diketahui apakah terdapat hubungan antara posisi, masa kerja, tinggi dan jenis sepatu dengan keluhan nyeri otot betis pada pramuniaga.
Dengan dilakukannya penelitian ini, diharapkan masyarakat paham dan sadar akan dampak penggunaan sepatu hak tinggi secaa terus-menerus terhadap nyeri otot betis sehingga angka kejadian nyeri otot betis karena pemakaian sepatu hak tinggi dapat berkurang

## METODE
Desain penelitian dilakukan menggunakan metode analitik observasional dengan pendekatan potong silang (Cross- sectional) . Penelitian dilakukan di Departement  Store X di Bogor. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah Pramuniaga perempuan yang berumur 20-35 tahun yang memiliki berat badan normal (IMT 18.5-22.9) dengan durasi  kerja minimal 8 jam perhari dan bersedia menjadi responden dengan mengisi informed consent. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pramuniaga yang memiliki trauma atau penyakit pada muskuloskeletal atau kelainan genetik pada kaki dan sedang hamil atau pasca melahirkan. Jumlah sampel yang diambil  berdasarkan populasi lokasi penelitian ini berjumlah 84 orang. Pengambilan data dengan menggunakan kuesioner karakteristik responden dan Visual Analog Scale (VAS) yang digunakan untuk menentukan derajat nyeri otot betis pada pramuniaga perempuan. Data yang terkumpul dilakukan analisis univariat dan bivariat dengan menggunakan uji Chi-square dan uji Spearman untuk menguji hubungan antara pemakaian sepatu hak tinggi dengan nyeri otot betis pada pramuniaga perempuan dengan program Statistical Program for Social Science (SPSS) V.21 Etik  penelitian diperoleh dari Komite etik riset Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti No 164/KER-FK/VII/2017.
HASIL
Tabel 1. Karakteristik responden penelitian Karakteristik n (%) Posisi Berdiri / berjalan 65 (83.3) Duduk 9 (10.7) Masa kerja < 1 tahun 37 (44.0) ≥ 1 tahun 47 (56.0) Tinggi hak sepatu < 5 cm 26 (31.0) ≥ 5 cm 58 (69.0) Jenis hak sepatu Stilettos 48 (57.0) Pumps 36 42.9) Nyeri otot betis Ringan 21 (25.0) Sedang 43 (51.2) Berat 20 (23.8) Tabel 1 menunjukkan posisi saat bekerja lebih dominan pada posisi  berdiri/ berjalan yaitu sebanyak 65 orang (89.3%), dan responden yang memiliki masa kerja lebih dari satu tahun sebanyak 47 orang (56%). Ditinjau dari tinggi dan jenis hak sepatu, sebagian besar menggunakan sepatu hak tinggi lebih dari 5 cm (69%) dan menggunakan jenis hak sepatu stilettos (57.1%). Sebagian besar responden mengalami nyeri otot betis sedang, yaitu 43 pekerja (51.2%).
Dari Tabel 2  dapat dilihat hasil uji Spearman diperoleh nilai p = 0.169 pada hubungan antara posisi saat bekerja dengan nyeri otot betis pada pramuniaga perempuan, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak
terdapat hubungan yang bermakna Hasil uji Chi-square diperoleh nilai p= 0.042 pada hubungan antara masa kerja dengan nyeri otot betis pada pramuniaga perempuan, dimana nilai lebih kecil  dari tingkat kemaknaan 5% ( p <0.05), sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara dua variabel tersebut. Pada hubungan antara tinggi hak sepatu dengan nyeri otot betis pada pramuniaga  yang dilakukan dengan uji Chi-square diperoleh nilai p = 0.004,  sehingga disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara dua variabel  yang diteliti tersebut.
Sedangkan hasil uji Chi-square hubungan antara jenis hak sepatu dengan nyeri otot betis diperoleh nilai p= 0 . 082, sehingga disimpulkan bahwa tidak terdapat  hubungan yang bermakna anatar jenis hak sepatu dengan nyeri otot betis pada pramuniaga.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan tidak adanya hubungan bermakna antara posisi saat bekerja dengan keluhan nyeri otot betis (p = 0.169).  Hal ini sejalan dengan penelitian Devi et al, yang meneliti hubungan antara tingkat risiko ergonomi dengan keluhan Musculoskeletal Disorders (MSDs), bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara kedua variabel tersebut. Hal ini dikarenakan sebagian besar pramuniaga bekerja  dengan posisi berdiri/berjalan (terutama posisi
Tabel 2. Posisi bekerja, masa kerja, tinggi dan jenis hak sepatu dan nyeri otot betis
Nyeri otot betis p Nyeri ringan n (%) Nyeri sedang n (%) Nyeri berat n (%) Posisi Bekerja Berdiri/berjalan 16 (19.0) 42 (50.0) 17 (20.2) 0.169+ Duduk 5 (6.0) 1 (1.2) 3 (3.6) Jumlah 21 (25.0) 43 (51.2) 20 (23.8) Masa Kerja < 1 tahun 10 (11.9) 23 (27.4) 4 (4.8) 0.042* ≥ 1 tahun 11 (13.1) 20 (23.8) 16 (19.0) Jumlah 21 (25.0) 43 (51.2) 20 (23.8) Tinggi hak sepatu ≥ 5 cm 9 (10.7) 31 (36.9) 18 (21.4) 0.004* < 5 cm 12 (14.3) 12 (14.3) 2 (2.4) Jumlah 21 (25.0) 43 (51.2) 23 (23.8) Jenis hak sepatu Stilettos 8 (9.5) 29 (34.5) 11 (13.1) 0.082* Pumps 13 (15.5) 14 (16.7) 9 (10.7) Jumlah 21 (25.0) 43 (51.2) 23 (23.8) +Uji Spearman *Uji Chi Square
berjalan). Posisi kerja berjalan membutuhkan gerakan lebih banyak/dinamis sehingga menyebabkan nyeri musculoskeletal antara lain nyeri otot betis , risiko ini lebih tinggi jika dibandingkan pekerjaan dengan posisi statis.
(17)
Hasil penelitian yang berbeda didapatkan oleh Maha BAKS dkk yang mengungkapkan bahwa posisi berdiri dalam jangka waktu yang lama menimbulkan stress mekanis dengan akibat nyeri otot betis. (18) Penelitian tersebut  mendapatkan hubungan signifikan antara posisi saat bekerja terhadap nyeri  otot betis pada pramuniaga, di mana semakin lama bekerja dengan posisi berdiri secara terus menerus maka risiko nyeri otot betis akan semakin besar. (14) Ditinjau dari masa kerja hasil uji chi- square nilai p=0.042 menunjukkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara masa kerja dengan keluhan nyeri otot  betis pada pramuniaga, sebagian besar pramuniaga memiliki masa kerja lebih dari satu tahun di mana akan melakukan gerakan yang sama dan berulang. Bekerja dengan menggunakan sepatu hak tinggi akan menyebabkan otot ekstremitas bawah menerima tekanan secara terus-menerus tanpa memperoleh kesempatan untuk relaksasi dan menimbulkan akumulasi rasa sakit. (16) Pada saat pemakaian sepatu hak tinggi otot akan berkontraksi untuk mempertahankan bentuk postural. Kontraksi otot terus menerus dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan stres mekanis dengan akibat nyeri otot betis. (19) Selain dipengaruhi oleh posisi dan masa kerja, terdapat beberapa faktor lain yang dapat juga menyebabkan nyeri otot betis yaitu pemakaian sepatu hak tinggi. Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan hubungan yang bermakna antara tinggi hak sepatu dengan nyeri otot betis dengan nilai p = 0, dan berdasarkan pengamatan peneliti sebagian besar pramuniaga menggunakan sepatu dengan hak diatas 5 cm untuk menunjang penampilannya dalam bekerja.
Hasil penelitian ini mendukung penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Dewi dkk yang menuliskan bahwa keluhan muskuloskeletal terbanyak terjadi pada bagian
otot ekstremitas bawah khususnya pada kaki kiri, kaki kanan, betis kanan dan betis kiri. Hal tersebut disebabkan kaki merupakan penyokong tubuh pada saat berdiri. Saat memakai sepatu datar beban tubuh tepat jatuh pada garis gravitasi dan ditopang secara merata pada seluruh bagian kaki. (16) Berbeda ketika memakai sepatu hak tinggi (≥ 5 cm) kaki tidak mampu menahan beban secara merata dan sulit menjaga keseimbangan struktur pembuluh darah vena, sehingga memperberat keadaan dimana tonus otot melemah dan pembuluh darah balik meregang. Ini menyebabkan vena kehilangan kelenturannya, sehingga vena meregang menjadi lebih panjang dan lebih lebar akibatnya timbul nyeri atau kejang pada otot betis. (20) Sementara, anatara jenis hak sepatu dengan nyeri otot betis secara uji statistik menunjukan tidak terdapat hubungan yang bermakna bahwa (nilai p=0.082). Berbeda dengan penelitian yang dilakukan Destiana dkk bahwa tipe hak sepatu merupakan faktor risiko timbunya keluhan nyeri muskuloskeletal di mana  pramuniaga yang menggunakan sepatu tipe hak medium dan sempit mengalami  keluhan delapan kali lebih berisiko dibandingkan dengan pramuniaga yang menggunakan sepatu tipe hak luas. Sesuai dengan hukum tekanan zat padat, ketika menggunakan tipe hak sepatu yang sempit seperti stilettos dan pumps , mengakibatkan tekanan yang diberikan oleh pengguna hak sepatu stilettos dan pumps lebih besar. Sedangkan bila menggunakan sepatu datar ( flat shoes atau wedges ), tekanan yang diberikan akan bertumpu pada permukaan sepatu (lebih lebar) sehingga tekanannya menjadi lebih kecil. (6)
Perbedaan ini dapat disebabkan banyak hal yang mempengaruhi, seperti tipe hak sepatu yang diteliti sama-sama memiliki risiko menyebabkan nyeri otot  betis karena kedua jenis ini memiliki hak yang lancip pada ujungnya, kemudian merk sepatu yang digunakan, kenyamanan sepatu, beban sepatu, dan sudah berapa lama sepatu itu digunakan. Dalam pelaksanaan penelitian yang dilakukan, terdapat beberapa keterbatasan yang mungkin mempengaruhi hasil dari
penelitian yang ada. Keterbatasan tersebut dapat berupa kurangnya jenis hak sepatu yang diteliti. Selain itu penelitian ini hanya menilai faktor ergonomis berupa postur tubuh tanpa melihat faktor individu seperti kebugaran jasmani atau usia yang dapat mempengaruhi nyeri otot betis.

## KESIMPULAN
Hasil Penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara masa kerja dan tinggi hak sepatu dengan nyeri otot betis pada pramuniaga  perempuan di Department Store X di Bogor. Disarankan kepada peneliti yang lain untuk dapat meneliti berbagai macam jenis sepatu hak tinggi agar dapat mengetahui dengan lebih baik hubungan antara pemakaian sepatu hak tinggi  dengan nyeri otot betis dan meneliti variabel lain yang memiliki hubungan dengan nyeri otot betis yang tidak diteliti pada penelitian ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan skripsi ini, khususnya kepada Departement  Store X di Bogor yang telah mengijinkan penulis untuk mengambil data di tempat  tersebut, serta pramuniaga perempuan yang telah berkenan menjadi responden untuk menunjang selesainya penelitian ini.

## DAFTAR REFERENSI
1. Desai MJ, Saini V, Saini S. Myofascial pain syndrome: A treatment review. Pain Ther. 2013;2:21-36. doi:  10.1007/s40122-013-0006-y 2. Bennett  RM,  Goldman  L,  Schafer  AI. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011 p.175-188.
3. Amirdehi  MA,  Ansari  NN,  Naghdi  S,  Olyaei G,  Nourbakhsh  MR.  The neurophysiological ects of dry needling in patients with upper trapezius myofascial trigger points: Study protocol of a controlled clinical trial. BMJ Open. 2013;3:e002825. doi:  10.1136/ bmjopen-2013-002825
4. Nampiaparampil DE, Shmerling RH. A review of fibromyalgia.  Am  J  Manag  Care.  2004;10:794- 800.
5. Tarwaka, Solichul HAB, Lilik S. Ergonomi Untuk
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Produktivitas. Surakarta: Uniba Press; 2014.
6. Destiana I, Widjasena B, Jayanti S. Hubungan antara tinggi dan tipe hak sepatu dengan keluhan nyeri punggung bawah pada pramuniaga di departement store x semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2015;3(3):447-55.
7. Silva AM, Siqurera GR, Silva GA. Implication of high heeled shoes on body posture of adolescent. Rev Paul Pediatric. 2013;31(2):265-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103- 05822013000200020
8. Purnamasari W. Perancangan media sosial penggunaan sepatu hak tinggi yang sehat dan aman pada wanita dewasa. Jurnal DKV Adiwarna. 2015;1(6):12. Available from: http://publication. petra.ac.id/index.php/dkv/article/view/3374 9. Broega AC, Righetto M, Yuan PS.  Female High Heel Shoes: A Study of Comfort.  IOP Conf. Ser: Materials Science and Engineering 17th. 2017; 254:1-6. doi:10.1088/1757-899X/254/23/232001 10. Barnish  MS,  Barnish  J.  High-heeled  shoes  and musculoskeletal  injuries:  a narrative systematic review. BMJ Open. 2016;6:1-9. http://dx.doi. org/10.1136/bmjopen-2015-010053
11. Lunes  DH,  Monte-Raso  W,  Santos  CBA,
Castro    FA,    Salgado    HS.    Postural  influence high heels among adult women: analysis by computerized photogrammetry. Rev Bras Fisioter. 2008;12(6):454-9. http://dx.doi.org/10.1590/ S1413-35552008005000003
12. Curran S, Holliday J, Watkeys L. Influence of high heeled footwear and pre-fabricated foot orthoses on energy efficiency in ambulation. FAOJ. 2010;
3(3):1-11. doi: 10.3827/faoj.2010.0303.0001 13. Sinta CR, Rarumpuk JF, Lintong F. Analisis pengaruh tinggi hak sepatu terhadap nyeri kaki pada pramuniaga kosmetik di manado. Jurnal e-biomedik (eBM) 2014;2(1):1-6
14. Rahayu A, Wulan AJ. Risiko Pemakaian Sepatu Hak Tinggi bagi Kesehatan Tungkai Bawah. Majority. 2016;5(3)22-7.
15. Lee C-M, Jeong E-H, Freivalds A: Biomechanical effects  of  wearing  high-heeled  shoes.  Int  J  Ind Ergon. 2001;28(6):321–6. https://doi.org/10.1016/ S0169-8141(01)00038-5
16. Dewi NKN, Duana IMK. Keluhan Muskuloskeletal pada Sales Promotion Girl (SPG)  Mall  Pemakaian Sepatu  Tumit  tinggi  di  Kota  Denpasar  Tahun 2012. Community Health. 2013;1(2):143-50.
17. Devi T, Purba IG, Lestari M. Faktor Risiko Keluhan Musculoskeletal Disorders (MSDs) pada Aktivitas Pengangkutan Beras di PT Buyung Poetra Pangan Pegayut Ogan Ilir. J Ilmu Kesehatan Masyarakat. 2017;8(2):125-134.
18. Maha BAKS, Ticoalu SHR, Wongkar D. Pengaruh penggunaan sepatu hak tinggi terhadap risiko timbulnya varises pada tungkai bawah. Jurnal e-Biomedik (eBM). 2013;1(3):114-119.
19. Russell  BS.  The  Effect  of  High-heeled  Shoes on Lumbar Lordosis : A Narrative Review and Discussion the Disconnect Between Internet Content and Peer Reviewed Literature. J Chiropr Med. 2010;9(4):166-73. doi: 10.1016/j. jcm.2010.07.003
20. Christensen  K.  High-heeled  shoes  and musculoskeletal  problems.  Dynamic Chiropractic. 2000;18(18):1-4.