Volume 1 Nomor 2, Juli 2021

## Injeksi Cairan Dekstrosa Hipertonik (Proloterapi) pada Osteoarthritis Lutut Kronis
Muhammad Reza Fathoni * , Devi Ariani Sudibyo *
* Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga; RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Proloterapi juga dikenal sebagai terapi injeksi regeneratif atau skleroterapi adalah terapi yang menggunakan zat  kimia  atau  biologi  untuk  kondisi  nyeri  muskuloskeletal  kronis,  termasuk  osteoartritis  lutut.  Osteoartritis(OA)  lutut adalah bentuk paling umum dari osteoarthritis kronis di seluruh dunia serta merupakan penyebab utama nyeri dan kecacatan dalam  beberapa  tahun  terakhir,  hasilbeberapa uji  klinis  yang  dipublikasikan  telah  menunjukkan  efek  positif  proloterapi pada osteoartritis lutut. Kasus: Wanita,51 tahun dengan nyeri lutut kanan sejak 1 tahun lalu, semakin memberat dalam 3 bulan. Numeric Rating Scale (NRS) adalah 7. Didapatkan tenderness, krepitasi, dan Range of Movement (ROM) normal tanpa adanya deformitaslutut kanan. Dari pemeriksaan radiologis didapatkan osteoarthritis femorotibial joint grade 1 dan osteoarthritis femoropatellar joint kanan. Injeksi dekstrosa hipertonik 25% dilakukan setiap 2 minggu. Sebelumnya pasien mendapat  injeksi  steroid  intraartikuler  (triamsinolon)  namun  nyeri  kembali  muncul  setelah  tiga  minggu.  Nilai  Numeric Rating  Scale  (NRS)  menurun  menjadi  4  setelah  dilakukan  injeksi  dekstrosa  hipertonik  yang  keempat. Kesimpulan: Injeksi dekstrosa hipertonik (proloterapi) dapat dijadikan sebagai modalitas terapi alternatif yang menghasilkan perubahan klinis pada osteoarthritis lutut dengan resiko minimal, biaya terjangkau dan penggunaan yang mudah .
Kata kunci : Dekstrosa hipertonik, Obat, Osteoarthritis lutut, Proloterapi

## ABSTRACT
Introduction: Prolotherapy also known as regenerative injection therapy or sclerotherapy is a therapy utilizing chemical or  biological  substances  for  a  painful  chronic  musculoskeletal  pain  conditions,  including  knee  osteoarthritis.  Knee osteoarthritis (OA) is the most common form of chronic arthritis worldwide and a major cause of pain and disability. In recent years, result from several published clinical trials has shown a positive effect of prolotherapy in knee osteoarthritis. Case: Female, 51-years-old with right knee pain for 1 year and getting worse in last 3 months. The numeric rating scale (NRS) was 7. There were tenderness, crepitation, and normal range of movement (ROM) without any deformity of her right knee.  Radiologic  examination  of  a  right  knee  obtained    osteoarthritis  femorotibial  joint  grade  1  and  osteoarthritis femoropatellar  joint.  Hypertonic  dextrose  injections  with  25%  dextrose  intraarticular  were  performed  every  2  weeks. Previously she had been treated with an intraarticular steroid (triamcinolone) but the pain reappeared after three weeks afterward. NRS became 4 after the fourth injection of dextrose prolotherapy.  Conclusion: Hypertonic dextrose injection (prolotherapy)  convert  a  meaningful  effect  meeting  criteria  for  clinical  relevance  as  an  alternative  treatment  of  knee osteoarthritis with low risk, low price, and easy accessibility.
Keyword : Hypertonic dextrose, Knee osteoarthritis, Medicine, Prolotherapy

## Penulis Korespondensi
Muhammad Reza Fathoni
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga; RSUD Dr.Soetomo, Surabaya, Indonesia Email: rezafathoni888@gmail.com

## PENDAHULUAN
OA  (Osteoarthritis)  adalah  penyakit  degeneratif progresif yang membutuhkan perawatan jangka panjang. Perawatan OA bersifat multidisiplin yang meliputi terapi non-farmakologi  dan  terapi  farmakologis. 1 Terapi farmakologis diantaranya obat anti inflamasi non-steroid (OAINS),  injeksi  kortikosteroid  dan  suplemen  oral seperti kombinasi kondroitin sulfat dan glukosamin dan teknik  invasif  seperti  pembedahan,  namun  semua modalitas ini memiliki keterbatasan dan tidak membantu mengembalikan  integritas  struktural. 2 Sebagai  contoh, OAINS diberikan untuk meredakan nyeri dan menekan inflamasi sehingga manfaat terapi hanya bersifat paliatif dan tidak banyak mengobati atau mencegah kerusakan kartilago pada OA lutut. Selain itu penggunaan OAINS jangka  panjang  akan  menimbulkan  efek  samping  pada gastrointestinal dan kardiovaskular. 3
Hal  ini  sama  dengan  kortikosteroid  yang  dapat memberikan  manfaat  terapi  yang  sama,  namun mempunyai  efek  samping  sistemik  dan  lokal  serta durasi  manfaat  terapi  yang  belangsung  sekitar  1-2 minggu.  Suplemen  oral  seperti  kondrotin  sulfat  dan glukosamin  mempunyai  efek  terapi  yang  sebanding dengan  celecoxib,  namun  tidak  didapatkan  bukti penurunan  progresifitas  kerusakan  kartilago  dan penyempitan ruang sendi. 4 Oleh karena itu diperlukan terapi  yang  dapat  mengembalikan  struktur  dan  fungsi normal.
Proloterapi  juga  dikenal  sebagai  terapi  injeksi regeneratif  atau  skleroterapi  yaitu  terapi  yang menggunakan zat kimia atau biologi untuk kondisi nyeri muskuloskeletal  kronis,  termasuk  osteoartritis  lutut. 5 Proloterapi  melibatkan  injeksi  larutan  iritan  ke  dalam ligamen, tendon atau ruang sendi. Hal ini dihipotesiskan untuk menginduksi respons inflamasi yang merangsang proses  penyembuhan  dan  mengurangi  rasa  nyeri. Beberapa  jenis  cairan  injeksi  yang  digunakan  untuk proloterapi  adalah  agen  osmotik  hiperosmolar  seperti dekstrosa hipertonik, gliserin, iritan kimia seperti fenol, agen  sklerosan  kemotaksis  seperti sodium  morrhuate , sotradekol, atau polidokanol, partikulasi seperti suspense pumice, dan agen biologis seperti whole blood , Platelet- Rich  Plasma (PRP). 6 Praktisi  sering  menyuntikkan anestesi  lokal  seperti  lidokain  untuk  mengurangi ketidaknyamanan yang terkait dengan prosedur ini.
Pengobatan  biasanya  melibatkan  beberapa suntikan  kedalam  area  nyeri  yang  diulang  selama beberapa  waktu.  Namun,  protokol  pengobatan  dan konsentrasi cairan yang digunakan bervariasi di antara praktisi. 7 Kami  melaporkan  kasus  tentang  pemberian injeksi proloterapi berupa dekstrosa dengan konsentrasi 20-25% pada pasien dengan osteoarthritis yang  membaik  dengan  pemberian  injeksi  steroid intrartikuler namun tidak bertahan lama.

## KASUS
Seorang  wanita  berusia  51  tahun  dengan  nyeri lutut kanan sejak 1 tahun lalu dam semakin memberat dalam 3 bulan. Jika diraba terasa hangat. Nyeri lutut dirasakan bila berjalan dan beraktifitas serta memberat jika naik tangga atau jongkok. Nyeri berkurang ketika kedua  kaki  diluruskan  dan  minum  obat.  Sendi  lutut terasa kaku terutama pagi hari dan  berlangsung lebih dari 30 menit.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan NRS ( Numeric Rating  Scale )  lutut  kanan  adalah  7.  Pada  perabaan terasa  hangat,  didapatkan tenderness, krepitasi,  dan Range  of  Movement (ROM)  normal  tanpa  adanya deformitas  lutut  kanan.  Dari  pemeriksaan  radiologis didapatkan osteoarthritis sendi femorotibial grade 1 dan osteoarthritis sendi femoropatellar kanan.
Riwayat terapi farmakologis meliputi parasetamol dan  natrium  diklofenak  namun  nyeri    lutut  belum membaik.  Injeksi  triamsinolon  intraartikular  40mg pada  lutut  kanan  telah  dilakukan  dengan  hasil  cukup baik  (NRS  berkurang  dari  7  menjadi  2).  Nyeri dirasakan  muncul  kembali  satu  bulan  setelah  injeksi triamsinolon  40mg  dengan  NRS  kembali  seperti semula.  Injeksi  dekstrosa  hipertonik  (proloterapi) dilakukan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan menyembuhkan penyakit.
Injeksi dekstrosa hipertonik 25% dengan komposisi dekstrosa 40% 3,5ml ditambah lidokain 2% 2ml dengan total volume 5,5ml diberikan intraartikuler pada sendi lutut kanan. Proloterapi dilakukan selang dua minggu  selama  empat  kali.  Terdapat  perbaikan  skala nyeri yang diukur  dengan  NRS yaitu dari 7 (saat awal pasien datang) menjadi 4.

## PEMBAHASAN
Proloterapi  merupakan  salah  satu  pilihan  terapi yang dapat diberikan pada kondisi seperti osteoarthritis (OA), Low  Back  Pain (LBP),  epikondilosis  lateral, tendinopati,  dan  plantar  fasciitis. 5 Proloterapi  dapat diberikan  pada  pasien  osteoarthritis  lutut  derajat sedang  hingga  berat,  hal  ini  sesuai  berdasar  literatur dari Rabago dan Linetsky. 8,9 Pada kasus ini dilakukan injeksi proloterapi karena kondisi osteoarthritis kronis dan  nyeri  yang  tidak  bertahan  lama  dengan  terapi injeksi triamsinolon intrartikular.
Mekanisme proloterapi dekstrosa belum sepenuhnya  diketahui.  Beberapa  studi  menyebutkan bahwa  konsentrasi  dekstrosa  lebih  dari  10% menstimulasi  reaksi  inflamasi, growth  factors, dan proliferasi  yang  menginisiasi  kaskade  penyembuhan , sedangkan  konsentrasi  dekstrosa  dibawah  10%  akan menstimulus  proliferasi  sel  dan  jaringan  tanpa  reaksi inflamasi . 10 Prinsip mekanisme proloterapi melibatkan tahap  inflamasi,  proliferasi,  remodeling  dari  proses
penyembuhan dan restorasi. Teori saat ini menyatakan bahwa  agen  iritan  yang  disuntikkan  akan  memicu kaskade  inflamasi  lokal  dan  menginduksi  reaksi selular. Hal ini akan mengakibatkan pelepasan growth factor dan  deposisi  kolagen  yang  meningkatkan perbaikan  dan  kekuatan  jaringan. 1 Beberapa  bulan setelah  proloterapi,  jaringan  berlanjut  mengalami remodelling .  Jaringan  baru  yang  terbentuk  memiliki tampilan dan fungsi yang serupa dengan jaringan asli sebelum  cedera.  Apabila  kekuatan  jaringan  serupa dengan jaringan awal yang normal, maka nyeri akan membaik. 12
Konsentrasi  dekstrosa  hipertonik  yang  diberikan adalah 12,5%-25% dosis intraartikular atau 15% dosis ekstraartikular. 13 Menurut  literatur  dari  Rabago konsentrasi  yang  diberikan  adalah  25%  dosis intrartikuler atau 15% dosis ekstraartikular, 9 sedangkan menurut Linetsky konsentrasi dekstrosa yang dibutuhkan  minimal  20%  dosisintraartikuler. 8 Efek neurolitik  baru  tercapai  jika  osmolalitas  lebih  dari 1000mOsml/l,  hal  ini  bisa  tercapai  jika  konsentrasi dekstrosa  yang  diberikan  minimal  adalah  20%  dosis intrartikular  dan  minimal  lidokain  0,6%  (osmolalitas 1.110  mOsm/l).  Semakin  rendah  jumlah  %  lidokain yang digunakan neurolitik akan semakin bagus. 8 Pada pasien  ini,  konsentrasi  dekstrosa  yang  dipakai  untuk injeksi  adalah  25%  dan  larutan  lidokain  0,72%  (2ml dari total 5,5 ml larutan).
Injeksi  proloterapi  bekerja  dengan  cara  iritasi lokal  yang  menyebabkan  inflamasi  mediator  dan merangsang pelepasan faktor pertumbuhan atau dengan bertindak  sebagai  sklerosan  vaskular.  Dari  berbagai penelitian yang dilakukan diperlukan frekuensi injeksi proloterapi  sebanyak  3-6  kali  berdasar  literature  dari Rabago  untuk  mendapat  perbaikan  klinis  yang signifikan, 8 sedangkan menurut Dumais bisa dilakukan sebanyak 3-5 kali. 13 Injeksi dapat diulang tiap 2, 4 atau 6  minggu  menurut  Rabago 7 ,  sedangkan  menurut Reeves dapat diulang setiap 4 minggu. 14
Follow  up dengan  menggunakan  VAS  ( Visual Analog  Scale) dan  WOMAC  ( Western  Ontario  & McMaster Osteoarthritis Index) menunjukkan penurunan yang  signifikan  selama  52  minggu  masa  follow  up berdasar literatur dari Rabago. 4 Sedangkan dari penelitian Reeves  menunjukkan  penurunan  VAS  dan  WOMAC yang  signifikan  setelah  follow  up  selama  24  minggu. 13 Adapun  Dumais  menunjukkan  penurunan  VAS  dan WOMAC skor yang signifikan setelah follow up selama 32 minggu. 14
Pada pasien ini follow up baru dilakukan selama 8 minggu karena keterbatasan waktu dan didapatkan hasil penurunan NRS dari 7 menjadi 4. Pemeriksaan imaging menunjukkan grade osteoarthritis lutut yang masih sama (grade 1). Follow up bisa di lanjutkan sampai 16 sampai 44 minggu kedepan. Adapun tingkat keberhasilan injeksi proloterapi  menurut  Reeves, et  al. (2000)  adalah  85% pada semua kasus osteoarthritis lutut. 13

## KESIMPULAN
Injeksi  proloterapi  merupakan  salah  satu intervensi nyeri yang cukup menjanjikan untuk pasien osteoarthritis  lutut  kronis  yang  belum  membaik dengan  modalitas  terapi  konservatif  lainnya.  Injeksi dekstrosa  hipertonik  (proloterapi)  dapat  dijadikan sebagai modalitas terapi alternatif yang menghasilkan perubahan  klinis  pada  osteoarthritis  lutut  dengan resiko  minimal,  biaya  terjangkau  dan  penggunaan yang mudah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kan HS, Chan PK, Chiu KY, Yan CH, Yeung SS, Ng YL, et al.  Non-surgical  treatment  of  knee  osteoarthritis. Hongkong Med J . 2019;25(2):127–33. doi: 10.12809/hkmj187600
2. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J,  et  al.  2019  American  College  of  Rheumatology/Arthritis Foundation  Guideline  for  the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol . 202072(2):220– 33. doi: 10.1002/art.41142
3. Arden  N,  Blanco  F,  Cooper  C,  Guermazi  A,  Hayashi  D, Hunter  D,  et  al.  Atlas  of  ostheoarthritis.  2nd  ed.  Springer Healthcare; 2018.
4. Theo J, Pang E. Regenerative theraphy in Osteoarthritis of the knee. J Musculoskelet Disord Treat . 2016;2(2):1–8.
5. Rabago D, A Slattengren, Zgierska A. Prolotherapy in primary care practice. Prim Care . 2010;37(1):65–80. doi: 10.1002/art.41142. 6. Houser RA, Houser MA, Baird NM. Evidence-based use of dextrose  prolotheraphy  for  musculoskeletal  pain :  A scientific literature review. J Prolotherapy . 2011;3(4):765– 89.
7. Rabago  D,  Mundt  M,  Zgiesrka  A,  Grettie  J.  Hypertonic dextrose injection (prolotheraphy) for knee osteoarthritis : Long term  outcomes. Complement  Ther  Med .  2015;23(3):388–95. doi: 10.1016/j.ctim.2015.04.003
8. Linetsky FS, Manchikanti L. Regenerative injection therapy for axial pain. Tech Reg Anesth Pain Manag . 2005;9:40–9. doi: 10.1053/j.trap.2005.01.004
9. Rabago D, Patterson JJ, Mundt M, Kijowski R, Grettie J, Segel NA,  et  al.  Dextrose prolotheraphy for knee osteoarthritis : A randomized  controlled  trial. Ann  Fam  Med .  2013;11(3):229– 37.doi: 10.1370/afm.1504
10. Arias-Vazquez P, Tovilla-Zarate C, Legorrta-Ramirez B, Fonz W, Magana-Ricardez D, Gonzales-Castro T, et al. Prolotherapy for  knee  osteoarthritis  using  hypertonic  dextrose  vs  other interventional treatments: Systematic review of clinical trials. Adv  Rheumatol .  2019;59(1):39.  doi: 10.1186/s42358-019- 0083-7
11. Ekinci S, Tatar O, Akpancar S, Turgut H, Seven MM. A new treatment  option  in  osteoarthritis :  Prolotherapy  injections. J Arthritis . 2016;5(3). doi: 10.4172/2167-7921.1000197 12. Ghasemi  M,  Behnaz  F,  Sajjadi  M.  The  effect  of  hypertonic dextrose injection on the control of pain associated with knee osteoarthritis. World  Fam  Med .  2017;15(8):193–200.  doi: 10.5742/MEW-FM.2017.93076
13. Dumais R, Benoit C, Dumais A, Babin L, Bordage R, de Arcos C, et al. Effect of regenerative injection therapy on function and pain in patients with knee osteoarthritis : A randomized crossover study. Pain  Med .  2012;13(8):990–9.  doi: 10.1111/j.1526- 4637.2012.01422.x
14. Reeves  KD,  Hassanein  K.  Randomized  prospective  double- blind  placebo-controlled  study  of  dextrose  prolotherapy  for knee  ostheoarthritis  with  or  without  ACL  laxity. Altern  Ther Heal Med . 2000;6(2):68–74.

## LAMPIRAN
Gambar 1. Foto X-Ray Genu AP/Lateral Sebelum Proloterapi didapatkan OA grade I
Gambar 2. Foto X-Ray Genu AP/Lat 8 Minggu Setelah Proloterapi masih didapatkan OA grade I