Volume 1 Nomor 1, Januari 2021

## Multiple Sistem Atrophy : Sebuah Laporan Kasus
Edfina Rahmarini *, Muhammad Hamdan *, Priya Nugraha *, Paulus Sugianto *, Yudha Haryono * * Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga; RSUD Dr.Soetomo, Surabaya, Indonesia
Penulis Korespondensi: Edfina Rahmarini (edfinarahmarinidr@gmail.com)

## ABSTRAK
Pendahuluan:  Multiple  sistem  atrophy  adalah  penyakit  degeneratif  yang  dapat  menyebabkan  kecacatan  bahkan kematian.  Sedikit  jurnal  yang  yang  membahas  tentang  diagnosis  dan  penanganan  multiple  system  atrophy  secara menyeluruh. Kasus: Seorang laki-laki berusia 44 tahun datang ke poli saraf dengan keluhan kelemahan pada keempat ekstremitas  dengan  disertai  gejala  parkinsonisme  yang  khas.  Pada  pemeriksaan  neurologis  didapatkan  gangguan fungsi serebelum. Pada pemeriksaan    MRI kepala dengan kontras didapatkan gambaran khas suatu multipel system atrophy tipe cerebellar. Kesimpulan: Multipel  system atrophy adalah kasus degeneratif yang bersifat jarang namun seringkali dapat menyebabkan kematian.  Dibutuhkan  diagnosis yang cepat  dan penanganan yang memadai secara multidisiplin  untuk  mencegah  beratnya  gejala  multiple  system  atrophy.  Terapi  simptomatik  dan  suportif  sangat dibutuhkan untuk meningatkan kualitas hidup pasien.

## Kata Kunci: diagnosis, Multipel System Atrophy, penyakit, terapi

## ABSTRACT
Introduction:  Multiple  system  atrophy  is  a  degenerative  disease  that  can    cause  disability  and  even  death. There are    few journals that discuss the diagnosis and treatment of multiple system atrophy as a whole. Case: A 44  year  old  male  presented  to  the  neurological  clinic  complaining  of  weakness  in  all  four  limbs,  accompanied  by typical  parkinsonism  symptoms.  On  neurological  examination,  cerebellum  dysfunction  was  found.  On  the  MRI examination  of the  head  with contrast,  the    typical picture  of a multiple system atrophy  of the cerebellar type  was obtained.  Conclusion:  Multiple system atrophy  is a degenerative case that is rare but often causes death. It takes a prompt  diagnosis  and  adequate  multidisciplinary  treatment    to  prevent  the  symptoms  of    multiple  system  atrophy. Symptomatic and  supportive therapy is  needed to  improve the  quality of life for patients.
Key Words: diagnosis, Multiple System Atrophy, disease, therapy

## PENDAHULUAN
Multiple  sistem  atrophy adalah  penyakit  degeneratif yang  dapat  menyebabkan  kecacatan  bahkan  kematian 1. Multiple  sistem  atrophy adalah  penyakit  degeneratif yang  memiliki  gejala  parkinsonisme,  dengan  atau tanda cerebellar dan  gangguan  autonomy 1,2,5,7 . Pasien multiple  system  atrophy memiliki  waktu  kelangsungan hidup  selama  6-9  tahun  setelah  onset  gejala 1 . Prevalensi multiple  system  atrophy sekitar  4.4  per  100.000 penduduk.  Angka  insidensi  m ultiple  system  atrophy sekitar 2-5 per 100.000 per tahun. Usia onset seringkali
dilaporkan  dimulai  setelah  usia  60  tahun.  Perbandingan antara pasien laki-laki dengan perempuan adalah 1.3- 1.9 dibanding 1 1, 6 .
Pada  umumnya multiple  system  atrophy dibagi menjadi  dua  tipe,  yaitu  MSA-P  (tipe  dominan parkinsonism )  dan  tipe  MSA  C  (tipe  dominan cerebellar ) 1,  2,  5,  7 .  Pembagian  lainnya  dari multiple system  atrophy adalah probable,  possible ,  dan definite 1,  10 .  Untuk  kriteria definite adalah  pemeriksaan  biopsi histopatologi  postmortem  pasien glial  cytoplasmic inclusion bodies 1,4,16 . Pada artikel ini, kami melaporkan
Edfina Rahmarini, Muhammad Hamdan, Priya Nugraha, Paulus Sugianto dan Yudha Haryono: Multiple Sistem Atrophy 45
kasus multiple system atrophy tipe dominan Cerebellar (MSA-C).

## KASUS
Seorang  laki-laki  berusia  44  tahun  datang  ke poli  saraf  dengan  keluhan  kelemahan  pada  keempat ekstremitas.  Pasien  mengalami  kelemahan  ekstremitas atas  dan  ekstremitas  bawah  sejak  1  tahun  sebelum masuk.  Pasien  mengalami  kesulitan  saat  berjalan. Pasien  harus  berpegangan  pada  dinding  atau  menahan seseorang  karena  dia  akan  selalu  jatuh.  Pasien  selalu berjalan  dengan  alas  yang  lebar  untuk  menopang tubuhnya.  Pasien  kesulitan  saat  menyikat  gigi,  dan minum  air  karena  dia  mengalami  tremor  terminal. Pasien  mengalami  kesulitan  dalam  berbicara,  dan mengungkapkan perasaannya. Pasien juga selalu berjalan di  tangga  kecil.  Ketika  dia  menulis  sesuatu,  tulisannya akan  semakin  kecil.  Wajahnya  tidak  memiliki  ekspresi. Pasien  kadang  merasa  pusing  tanpa  mual  dan  muntah sejak  1  tahun  yang  lalu,  tidak  bertambah  parah  dengan perubahan posisi. Tidak ada tinnitus, tidak ada tuli.
Pasien  tidak  memiliki  riwayat  trauma,  tidak  demam, tidak  ada  kejang,  tidak  ada  kesemutan,  tidak  ada  sakit kepala,  tidak  ada  riwayat  tumor,  tidak  ada  riwayat  sakit punggung,  tidak  ada  mual,  tidak  ada  muntah,  riwayat mudah  lupa,  dan  ada  sesuatu  yang  disangkal.  Pasien memiliki  riwayat  hipertensi  sejak  4  tahun  sebelumnya dan  minum  obat  rutin amlodipine 1x5  mg,  riwayat diabetes,  stroke,  trauma  maupun  infeksi  saraf  pusat disangkal.  Berdasarkan  riwayat  pada  keluarga  pasien, didapatkan  keterangan  bahwa  ibu,  paman,  dan  bibi pasien  pernah  menderita  sakit  yang  sama  dengan  pasien sebelum mereka meninggal.
Pemeriksaan fisik umum menunjukkan hasil ekspresi datar  pada  pemeriksaan,  status  generalis  didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis skala koma Glasgow  E4V5M6,  pasien  tidak  didapatkan dysarthria , tidak  didapatkan  tanda  rangsang  meningeal,  pupil  bulat isokor  3mm/3mm,  refleks  cahaya  mata  kanan  dan kiri  positif  bilateral,  gerak  bola  mata  bisa  ke  segala arah,  refleks  kornea  positif  bilateral,  pemeriksaan  saraf fasialis  dan  lingualis  tidak  didapatkan  kelainan,  tidak ada gangguan fungsi menelan pada pasien.
Pemeriksaan  motorik  didapatkan  rigiditas  pada pasien.  Pasien  berjalan  dengan  postur wide  base gait .  Pemeriksaan  motorik  pasien  pada  ekstremitas atas  dinilai  55555/55555  disisi  kanan  dan  kiri  dan pada  ekstremitas  bawah  dinilai  55555/55555.  Pada pemeriksaan  refleks  fisiologis  bisep  dan  trisep  positif  3 bilateral,  refleks  patella  dan  achiles  positif  3  bilateral. Refleks patologis Hofman dan Trommer positif bilateral, refleks  Babinski  +/+.  Pemeriksaan  fungsi  serebelum didapatkan dysmetria , disdiadhokokinesia,  intension tremor ,  gangguan heel  to  shin  to  knee  to  toe  test pada sisi  kanan  kiri,  saat  pasien  berjalan  postur  adalah wide
base ,  Kolumna  vertebralis  tidak  didapatkan  kelainan. Tidak  ada  gangguan  BAB  maupun  berkeringat.  Pasien mengeluh  tidak  bisa  menahan  kencing  dan  seringkali pada  malam  hari  bisa  kencing  sampai  beberapa  kali. Pasien sudah tidak dapat melakukan hubungan seks sejak setahun terakhir ini, pasien merasa kemampuan ereksinya berkurang dibanding setahun sebelumnya.
Pemeriksaan rontgen  Thorax menunjukkan  hasil dalam  batas  normal.  Pada  pemeriksaan  laboratorium darah  lengkap,  fungsi  hepar,  fungsi  ginjal,  serum elektrolit,  gula  darah,  profil  lipid  tidak  didapatkan kelainan.  Pada  pemeriksaan  MRI  kepala  dengan  kontras didapatkan multiple  system  atrophy dengan  tipe cerebellar  (MSA-C),  dan multiple  lacunar  infark pada regio  corteks  subcortex  fronto ,  parieto  temporal  kanan dan  kiri.  Pasien  kemudian  diberikan  pengobatan  berupa tab betahistin 2x 24 mg bila ada keluhan pusing berputar, levopar 3x1, tab sifrol 1x 0,375, Tab vit B compleks 3x1, tab clopidogrel 1x75 mg, amlodipine 1x5 mg dilanjutkan, pasien juga diberikan fisioterapi dan rehabilitasi.

## PEMBAHASAN
Multiple  system  atrophy dibagi  menjadi  tipe cerebellar  dan  parkinsonism 1,  2 .  Pada multiple  system atrophy tipe cerebellar didapatkan tanda gangguan fungsi serebelum  seperti nystagmus,  dysmetria,  ataksia,  wide gait . 1,13,15 Pada multiple  system  atrophy tipe  cerebellar dapat ditemukan kelainan autonomik seperti inkontinensia  urine,  disfungsi  ereksi,  gangguan  regulasi tekanan darah, maupun gangguan berkeringat 1,3,8 . Berikut  adalah  kriteria  diagnosis multiple  system atrophy :
1. Kriteria  diagnosis probable  multiple  system  atrophy adalah 1,7,10 :
Onset usia penyakit diatas 30 tahun, progresif, sporadik dan ditandai oleh
a. Kegagalan  fungsi  autonom:  Inkontinensia  urin disertai disfungsi ereksi pada laki-laki, penurunan tekanan  darah orthostatic dalam  3  menit  berdiri minimal  sistolik  30  mmhg  dan  diastolik  15 mmhg.
b. Parkinsonisme minimal respons terhadap levodopa, didapatkan  bradikinesia,  dengan  rigiditas,  tremor atau postural instability
c. Sindroma cerebellar (ataksia, dysarthria cerebellar, ataksia, dysmetria, nystagmus cerebellar)
2. Kriteria diagnosis possible multiple sistem atrophy adalah 1,7,10,17 :
Onset penyakit usia diatas 30 tahun, progresif, sporadik yang ditandai dengan
a. Parkinsonisme
b. Sindroma cerebellar
c. Minimal satu gangguan fungsi autonom ( urinary urgency, frequency, incomplete bladder )
d. Minimal satu dari gejala tambahan berikut ini:
I. Possibel multiple system atrophy
- Tanda Babinski dengan hiperrefleksia
- Suara stidor
II. Possibel Multipel system atrophy tipe parkinsonisme (MSA-P) 1,7,10
- Parkinsonisme progresif cepat
- Respons levodopa jelek
- Instabilitas postural 3 tahun dari onset motorik
- Sindroma cerebellar
- Disfagia dalam 5 tahun onset motorik
- Pada  pemeriksaan  MRI:  Didapatkan  atrofi pada  putamen,  pedunculus  cerebri  media, pons atau cerebellum
- Pada FDG-PET didapatkan hipermetabolisme pada  putamen,  batang  otak  maupun cerebellum
III. Probable  multiple  system  atrophy tipe cerebellar (MSA-C) 1, 7,10
- Parkinsonisme
- Pada  pemeriksaan  MRI:  didapatkan  atrofi pada  putamen,  pedunculus  cerebri  media atau pons
- FDG-PET  didapatkan  hipermetabolisme pada putamen
- Pada  pemeriksaan  SPECT  atau  PET didapatkan  denervasi dopaminergic nigrostriatal presinaps .
MSA  adalah  penyakit  neurodegeneratif  sporadis, tetapi  setelah  penemuan  -synuclein  gene (SNCA) yang  meningkatkan  risiko  kejadian  MSA  ( multiple system  atrophy )  terutama  di  Kaukasia  mengarahkan pentingnya  predisposisi  genetik  pada  kasus multiple system  atrophy .  Telah  dilaporkan  ada  beberapa  kasus yang  jarang  terjadi  yang  menyajikan  riwayat  keluarga dengan probable  multiple  system  atrophy yaitu  satu keluarga  berasal  dari  Jerman  dan  satu  keluarga  berasal dari  Jepang  yang  konsisten  dengan  pewarisan  autosom dominan yang khas 17 Pada  kasus  ini    pasien  mengalami probable MSA C  dengan  adanya  riwayat  beberapa  anggota  keluarga sebelumnya  yang  memiliki  penyakit  yang  sama  dengan pasien  sebelum  meninggal.  Hal  ini  menambah  daftar kasus non  sporadic  multiple  system  atrophy yang  jarang dilaporkan.
Sampai  saat  ini  tidak  diketahui  dengan  jelas  tentang pathogenesis dari multiple system atrophy . 6,18
Beberapa  penelitian  terkini  menjelaskan  akumulasi alpha-synuclein di  oligodendrosit,  termasuk  ekspresi SNCA, transfer protein neuron-oligodendrosit, gangguan degradasi  protein  dan  mekanisme  penyebaran alpha- synuclein . 6 Selain  itu  pada  penelitian  yang  lainnya dijelaskan  disfungsi  mitokondria,  termasuk  adanya mutasi COQ2, pengurangan koenzim Q10, disfungsi
rantai  pernapasan,  dan  perubahan  massa  mitokondria. Selain itu juga dijelaskan didapatkan adanya mekanisme patogen  alternatif,  termasuk  peradangan  dan  gangguan autophagy . 5,6,12
Metode  pengobatan  dari multipel  system  atrophy masih banyak memerlukan pengembangan dan penelitian lebih  lanjut  untuk  dapat  menjadikan  prognosis  yang lebih  baik  pada  penderita multiple  system  atrophy .  Saat ini pada penderita multiple system atrophy dengan gejala parkinsonisme dapat diberikan levodopa. 1,10,21,22 Sebanyak 30-70  %  pasien multipel  system  atrophy membaik dengan  pemberian  levodopa. 1 Pada  kasus restless  leg syndrome maupun  dyskinesia  dengan  parkinsonisme pada multiple  system  atrophy diperbolehkan  diberikan pramipeksol  tunggal  maupun  dikombinasi  dengan levodopa. 21,22 Untuk  keluhan  orthostatic  hipotensi dapat  diberikan head  up 20-30  derajat  saat  pasien  tidur malam,  diet  tinggi  garam,  dan  menghidari  obat  obatan yang  memiliki  efek  hipotensi. 1,22 Pemberian efedrin 15-45  mg, fludrocortisone 100-300  mikrogram  per  hari dapat  diberikan  untuk  mengurangi  keluhan  postural hipotensi 1,11,14,21,22 . Kateterisasi, pemberian desmopressin spray 100  mcg,  maupun oxybutirin dapat  diberikan untuk  pasien  yang  mengalami  gangguan  pengosongan kandung kemih 1,10 18 ,21,22 .
Pemberian  injeksi papaverine  intracavernous atau penile  implant dapat  menangani  disfungsi  ereksi  tanpa memberikan  efek  samping  hipotensi  postural  pada multiple  system  atrophy seperti  pada  pemberian sildenafil. 1, 21,22 Pemberian psikoterapi, dan anti depresan SSRI TCA dapat membantu menangani gangguan emosi pada multiple  system  atrophy 1,22 .  Pemberian  diet  tinggi serat  maupun laxantia dianjurkan  untuk  paisen  yang mengalami  konstipasi 1,22 .  Untuk  gangguan  pernapasan (inspirasi stridor) dianjurkan diberikan CPEP ( continuous positive  airway  pressure ) 1,20,22 .  Apabila  pasien  memiliki gangguan  menelan  dianjurkan  pemberian  makanan  yang lunak,  apabila  pasien  semakin  berat  tidak  bisa  menelan makan  dianjurkan  untuk  melakukan  pemasangan  NGT dan dilanjutkan dengan pemasangan tube gastrostomy 1,22 . Terapi  wicara  dianjurkan  untuk  diberikan  pada  pasien MSA  dengan  gangguan  bicara 1 .  Walker,  kursi  roda, maupun tongkat tripod dapat digunakan untuk menunjang  mobilitas  pasien multiple  system  atrophy dengan ataksia 1,10,22 .
Evaluasi  dan  pemantauan  berkala  dari  multidisiplin ilmu  diperlukan  untuk  penanganan  pasien multiple system atrophy 10 . Prognosis dari multiple system atrophy adalah dubia  ad  malam 6,12 Multipel  system  atrophy adalah kasus yang sering dapat menyebabkan kematian 6 . Rentang  waktu  perberatan  gejala  motorik  dan  disfungsi autonomi  menentukan  perburukan  dan  harapan  hidup pada multiple  system  atrophy 1 .  Usia  harapan  hidup  rata- rata  pada  penderita multiple  system  atrophy adalah  9 tahun sejak timbul gejala (onset) 1,6,10,12 .

## KESIMPULAN
Multiple  system  atrophy adalah  kasus  degenerative yang bersifat jarang namun seringkali dapat menyebabkan kematian.  Dibutuhkan  diagnosis  yang  cepat  dan penanganan  yang  memadai  secara  multidisiplin  untuk mencegah  perberatan  gejala multiple  system  atrophy . Terapi  simptomatik  dan  suportif  sangat  dibutuhkan untuk meningatkan kualitas hidup pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dalhar Mohammad. 2015. Multiple Sistem atrophy. Buku Panduan Tatalaksana  Penyakit  Parkinson  dan  Gangguan  Gerak  Lainnya. Kelompok  Study  Movement  Disorders  Perhimpunan  Dokter Spesialis saraf Indonesia Juli 2015 page: 87-95.
2. Palma,  J.-A.,  Norcliffe-Kaufmann,  L.,  &  Kaufmann,  H.  (2018). Diagnosis  of multiple  system  atrophy .  Autonomic  Neuroscience, 211, 15–25. doi:10.1016/j.autneu.2017.10.007
3. Donadio,  V.,  Cortelli,  P.,  Elam,  M.,  Di    Stasi,  V.,    Montagna, P., Holmberg, B.,… Liguori,  R.  (2010). Autonomic  innervation in  multiple  system  atrophy  and  pure  autonomic  failure.  Journal of  Neurology,  Neurosurgery  &  Psychiatry,  81(12),  1327– 1335. doi:10.1136/jnnp.2009.198135
4. Iodice,  V.,  Lipp,  A.,  Ahlskog,  J.  E.,  Sandroni,  P.,  Fealey,  R.  D., Parisi,  J.  E.,  …  Low,  P.  A.  (2012). Autopsy  confirmed  multiple system  atrophy  cases:  Mayo  experience  and  role  of  autonomic function  tests.  Journal  of  Neurology,  Neurosurgery  &  Psychiatry, 83(4), 453–459. doi:10.1136/jnnp-2011-301068 5. Jordan,  J.,  Shibao,  C.,  &  Biaggioni,  I.  (2015). Multiple  system atrophy:  Using  clinical  pharmacology  to  reveal  pathophysiology. Clinical  Autonomic  Research,  25(1),  53–59. doi:10.1007/s10286- 015-0271-4 6. Sturm,  E.,  &  Stefanova,  N.  (2014). Multiple  system  atrophy: Genetic  or  Epigenetic?  Experimental  Neurobiology,  23(4), 277. doi:10.5607/en.2014.23.4.277
7. Lin,  D.  J.,  Hermann,  K.  L.,  &  Schmahmann,  J.  D.  (2015). The Diagnosis  and  Natural  History  of  Multiple  system  atrophy, Cerebellar  Type.  The  Cerebellum,  15(6),  663–679. doi:10.1007/ s12311-015-0728-y
8. Jecmenica-Lukic,  M.,  Poewe,  W.,  Tolosa,  E.,  &  Wenning,  G. K.  (2012). Premotor  signs  and  symptoms  of  multiple  system atrophy.  The  Lancet  Neurology,  11(4),  361–368. doi:10.1016/ s1474-4422(12)70022-4
9. Brisinda,  D.,  Sorbo,  A.  R.,  Di  Giacopo,  R.,  Venuti,  A., Bentivoglio,  A.  R.,  &  Fenici,  R.  (2014). Cardiovascular autonomic  nervous  system  evaluation  in  Parkinson  disease  and multiple  system  atrophy.  Journal  of  the  Neurological  Sciences, 336(1-2), 197–202. doi:10.1016/j.jns.2013.10.039
10. Fanciulli,  A.,  Stankovic,  I.,  Krismer,  F.,  Seppi,  K.,  Levin,  J.,  & Wenning,  G.  K.  (2019). Multiple  system  atrophy.  International Review of Neurobiology. doi:10.1016/bs.irn.2019.10.004
11. Pavy-LeTraon,  A.,  Brefel-Courbon,  C.,  Dupouy,  J.,  Ory-Magne, F.,  Rascol,  O.,  &  Senard,  J.-M.  (2018).  Combined  cardiovascular and  sweating  autonomic  testing  to  differentiate multiple  system atrophy from  Parkinson’s  disease.  Neurophysiologie  Clinique, 48(2), 103–110. doi:10.1016/j.neucli.2017.11.003 12. Low, P. A., Reich, S. G., Jankovic, J., Shults, C. W., Stern, M.  B.,  Novak,  P.,  …    Mandrekar,  J.    (2015). Natural  history of  multiple  system  atrophy  in  the  USA:  a  prospective  cohort study.  The  Lancet Neurology,  14(7), 710–719. doi:10.1016/s1474- 4422(15)00058-7 13. Lin, D. J., Hermann, K. L., & Schmahmann, J. D. (2014). Multiple system  atrophy  of  the  cerebellar  type:  Clinical  state  of  the  art. Movement Disorders, 29(3), 294–304. doi:10.1002/mds.25847 14. Kaufmann,  H.,  Norcliffe-Kaufmann,  L.,  Palma,  J.-A.,  Biaggioni, I.,  Low,  P.  A.,  …  Singer,  W.  (2017). Natural  history  of  pure autonomic  failure:  A    United  States  prospective  cohort.  Annals of Neurology, 81(2), 287–297. doi:10.1002/ana.24877 15. Tandon,  R.,  &  Pradhan,  S.  (2015). Autonomic  predominant multiple  system  atrophy  in  the  context  of  Parkinsonian  and cerebellar  variants.  Clinical  Neurology  and  Neurosurgery,  130, 110–113. doi:10.1016/j.clineuro.2014.09.018 16. Jellinger,  K.  A.  (2017). Potential  clinical  utility  of  multiple system  atrophy  biomarkers.  Expert  Review  of  Neurotherapeutics, 17(12), 1189–1208. doi:10.1080/14737175.2017.1392239 17. Chenjie  Xia,  Ronald  B.  Postuma.  2020. Diagnosing  multiple system  atrophy  at  the  prodromal  stage. Springer-Verlag  GmbH Germany,  part  of  Springer  Nature  2020  link  :  https://doi. org/10.1007/s10286-020-00682-5 18. Jecmenica-Lukic, M., Poewe, W., Tolosa, E., & Wenning, G. K.  (2012). Premotor  signs  and  symptoms  of  multiple  system atrophy.  The  Lancet  Neurology,  11(4),  361–368. doi:10.1016/ s1474-4422(12)70022-4 19. Monzio  Compagnoni,  G.,  &  Di  Fonzo,  A.  (2019). Understanding the  pathogenesis  of  multiple  system  atrophy:  state  of  the  art and  future  perspectives.  Acta  Neuropathologica  Communications, 7(1). doi:10.1186/s40478-019-0730-6 20. Cortelli,  P.,  Calandra-Buonaura,  G.,  Benarroch,  E.  E.,  Giannini, G.,  Iranzo,  A.,  Low,  P.  A.,…  Meissner,  W.  G.  (2019). Stridor  in multiple system atrophy. Neurology, 93(14), 630–639. doi:10.1212/ wnl.0000000000008208 21. Utsumi,  H.,  Okuma,  Y.,  Kano,  O.,  Suzuki,  Y.,  Iijima, M.,…  Tomimitsu,  H.  (2013). Evaluation  of  the  Efficacy  of Pramipexole  for  Treating  Levodopa-induced  Dyskinesia  in Patients  with  Parkinson’s  Disease.  Internal  Medicine,  52(3), 325–332. doi:10.2169/internalmedicine.52.8333 22. Flabeau,  O.,  Meissner,  W.  G.,  &  Tison,  F.  (2010). Multiple system  atrophy:  current  and  future  approaches  to  management. Therapeutic  Advances  in  Neurological  Disorders,  3(4),  249– 263. doi:10.1177/1756285610375328 23. Giulia  Giannini,  MD,*  Vincenzo  Mastrangelo,  MD,*  Federica Provini,  MD,  PhD,  Andrea  Droghini,  MD,  Annagrazia  Cecere, MSc,  Giorgio  Barletta,  MSc,  Francesco  Mignani,  MSc,  etal. 2020. Progression  and  prognosis  in  multiple  system  atrophy presenting with REM behavior disorder Neurology® 2020;94:1-7. doi:10.1212/WNL.0000000000009372

## LAMPIRAN