©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## Status Besi dan Kualitas Diet berdasarkan Status Obesitas pada Wanita Usia Subur di Semarang
Iron Status and Diet Quality based on Obesity Status among Women of Reproductive Age in Semarang City
Sekar Ratry Nurramadhani 1 , Fillah Fithra Dieny 1* , Etisa Adi Murbawani 2 , A Fahmy Arif Tsani 1 Deny Yudi Fitranti 1 , Nurmasari Widyastuti 1

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Wanita  Usia  Subur  (WUS)  rentan  terkena  masalah  gizi  ganda  akibat  kualitas  diet  yang  buruk.  Obesitas terkait anemia disebabkan inflamasi tingkat rendah yang mempengaruhi homeostasis zat besi (hipoferrimia). Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  perbedaan  status  besi  WUS  berdasarkan  status  obesitas,  dan perbedaan kualitas diet berdasarkan status besi dan obesitas.
Metode: Penelitian ini menggunakan desain cross-sectional, dengan subjek mahasiswi berusia 18-22 tahun, berjumlah 25 orang obesitas dan 25 orang non-obesitas, dipilih menggunakan teknik proportional random sampling. Data yang diambil berupa status besi (kadar Fe serum) melalui pengambilan sampel darah, dan kualitas diet menggunakan wawancara SQ-FFQ dan analisis DQI-I. Analisis menggunakan uji Independent-T Test, One-way ANOVA, Kruskal Wallis, dan Mann Whitney. Hasil: Sebanyak 20% WUS obesitas memiliki status besi rendah  dan mayoritas subjek (94%) memiliki kualitas diet rendah (52,04±5,2).  Status  besi  WUS  obesitas  (83,9±20,7µg/dl)  berbeda  signifikan  dibandingkan  WUS  non-obesitas (99,2±26,1µg/dl), p=0,027. Kelompok WUS obesitas dengan status besi rendah memiliki  skor kualitas diet dan komponen moderasi  lebih  rendah,  namun  memiliki  skor  kecukupan  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok  lainnya,  p<0,05.  Komponen variasi dan keseimbangan keseluruhan pada semua kelompok tidak menunjukkan perbedaan signifikan, p>0,05.
Kesimpulan: Status  besi  WUS  obesitas  signifikan  lebih  rendah  dibandingkan  WUS  non-obesitas.  Kelompok  WUS  obesitas dengan  status  besi  rendah  memiliki  kualitas  diet  yang  rendah  dibandingkan  kelompok  lainnya.  Sebaiknya  WUS  pranikah terutama  mahasiswi  sebagai  calon  ibu  menyadari  pentingnya  mempersiapkan  periode  1000  HPK  dengan  cara  mencapai status gizi yang optimal melalui kontrol berat badan secara teratur, memperbaiki gaya hidup dan kualitas diet.
Kata kunci: Status Besi, Fe Serum, Anemia, Obesitas, Kualitas Diet, Wanita Usia Subur

## ABSTRACT
Background: Women  of  reproductive  age  are  potentially  to  have  double-burden  malnutrition  due  to  poor  diet  quality. Obesity-related anemia affects iron homeostasis (hypoferremia) through low-grade inflammation.
Objectives: This study aimed to analyze the differences of iron status among women of reproductive age based on obesity status and diet quality based on iron and obesity status.
Methods: A cross-sectional study of female students, aged 18-22 years old that classified as obese (n=25) and non-obese (n=25).  Subjects  were  selected  by  proportional  random  sampling.  This  study  used  iron  status  and  diet  quality  as  variable datas.  Blood  samples  were  taken  to  determined  iron  status  (Fe  serum).  Diet  quality  was  analyzed  by  SQ-FFQ  and  DQI-I. Statistical analysis using Independent-T Test, One-way ANOVA, Kruskal Wallis, Mann Whitney tests.
Results: There were 20% of obese subjects had low iron status and majority (94%) had low diet quality score (52.04±5.2). Iron status of obese women (83.9±20.7 µg/dl) significantly differed to non-obese women (99.2±26.1 µg/dl), p=0.027. Obese group with low iron status had lower diet quality and moderation component score, however adequacy score was higher than other groups, p<0.05. There were no significant differences in variation and overall balance among all groups, p>0.05.
Conclusions: Iron  status  of  obese  women  was  significantly  different  than  non-obese  women.  Obese  group  with  low  iron status had lower diet quality and moderation component score, however adequacy score was higher than other groups.
Keywords: Iron Status, Fe Serum, Anemia, Obesity, Diet Quality, Women of Reproductive Age

## RESEARCH STUDY
Open Access
Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
*Koresponden : fillahdieny@gmail.com , 1 Departemen  Gizi  Klinik,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro,  Jl.  Prof.  Soedharto,  SH,  Tembalang,  Banyumanik Semarang, Jawa Tengah.
2 CENURE (Center of Nutrition Research) mbalang, Banyumanik Semarang, Jawa Tengah Indonesi

## PENDAHULUAN
Wanita  usia  subur  (WUS)  didefinisikan  sebagai wanita berusia antara 15-49 tahun tanpa memperhitungkan status perkawinannya. 1 Sebagai calon ibu, WUS merupakan kelompok rawan yang membutuhkan  perhatian  khusus  untuk  mempersiapkan kehamilan  karena  berkaitan  erat  dengan outcome kehamilan. 2 Kelompok WUS di Indonesia saat ini sedang menghadapi  masalah  gizi  ganda  ( Double  Burden Malnutrition )  yang  kompleks  dan  beragam,  dimana persoalan anemia dan KEK (Kurang Energi Kronis) belum terselesaikan dengan baik, diikuti dengan meningkatnya prevalensi  obesitas  pada  wanita  usia  subur. 3 Penyebab utamanya  yaitu  kecenderungan  gaya  hidup  dan  kualitas diet WUS yang buruk. 4
Obesitas  merupakan  salah  satu  beban  masalah gizi  ganda  pada  WUS  akibat  penimbunan  lemak (adipositas)  dalam  tubuh  sehingga  meningkatkan  risiko masalah kesehatan. 5 Berdasarkan Riset Kesahatan Dasar tahun  2013,  prevalensi  obesitas  pada  WUS  di  Indonesia mencapai  32,9% 6 , dan  22,7%  WUS  di  Kota  Semarang mengalami  obesitas. 7 Sisi  lain  dari  masalah  gizi  ganda adalah  anemia.  Berdasarkan  RISKESDAS  tahun  2013, prevalensi anemia pada wanita yaitu sebesar 23,9% lebih tinggi  dari  pada  laki-laki. 8 Anemia  pada  remaja  putri 37,1%  (RISKESDAS  2013)  justru  mengalami  peningkatan menjadi  48,9%  pada  Riskesdas  2018,  dengan  proporsi anemia  ada  di  kelompok  umur  15-24  tahun  dan  25-34 tahun. Penyebab  anemia  paling  utama  adalah  defisiensi zat besi, adanya  pendarahan, serta inflamasi kronis. Hal ini  mempengaruhi  homoeostasis  zat  besi,  berdampak pada  penurunan  jumlah  zat  besi  dalam  tubuh  sehingga mengganggu proses eritropoesis. 9,10
Obesitas  terkait  anemia  salah  satunya  dipicu oleh  adipositas  yang  mengakibatkan  inflamasi  tingkat rendah  dengan  mengaktifkan  Interleukin-6  untuk menginduksi  produksi  hepsidin. 11 Peningkatan  hepsidin menghambat kerja ferroportin sehingga besi tertahan di dalam  makrofag  dan  hepatosit  dan  menghambat pelepasan  besi  ke  plasma.  Selain  itu,  absorbsi  besi  di enterosit  juga  terhambat  sehingga  penurunan  jumlah besi dalam plasma menurun (hipoferremia). Hal ini dapat menurunkan  potensi  produksi  hemoglobin  sehingga mengarah  pada  kejadian  anemia  akibat  inflamasi ( Anemia Chronic Disease) . 12
Penelitian di Meksiko (2011) dan Australia (2013) menunjukkan  kejadian  anemia  dan  defisiensi  besi  pada wanita  obesitas  disertai  dengan  penurunan  status  besi seperti  hipoferremia, total  iron  binding  capacity  (TIBC), ferritin  serumyang  semakin  rendah,  dan  peningkatan C - Reactive  Protein (CRP). 11,13 Namun,  penilitian  lain  di Colombia  (2013)  menunjukkan  hasil  yang  kontras,  yaitu adanya  hubungan  positif antara  obesitas dan hemoglobin, ferritin, dan CRP pada wanita. 14 Dampak  obesitas  secara  independen  maupun obesitas  terkait  anemia  pada  WUS  diketahui  memiliki
pengaruh  penting  pada  kualitas  kehidupan  selanjutnya ( intergeneration  impact ).  Wanita  obesitas  lebih  berisiko mengalami  gangguan  hormon  reproduksi  terkait  ovulasi sehingga  menyebabkan  penurunan  fertilitas,  risiko diabetes gestasional dan preeklamsia, dan kelahiran bayi makrosomia  atau  usia  kelahiran  lebih,  sehingga menyebabkan  kelahiran  sesar  dan  meningkatkan  risiko kematian  ibu  maupun  bayi  akibat  infeksi.  Namun, permasalahan  akibat  obesitas  dan  anemia  lebih kompleks,  seperti  risiko  gangguan  kognitif,  kapasitas aerobik,  sistem  imun,  dan  produktivitas  pada  wanita, kehamilan  risiko  tinggi,  kelahiran  prematur  dan  BBLR, peningkatan  gejala  depresi  dan  anemia post-partum , peningkatan angka kematian ibu, risiko morbiditas tinggi akibat  infeksi  dan  penyakit  tidak  menular  yang  dapat berlanjut pada anak yang dilahirkannya. 4,15
Mekanisme  terjadinya  penurunan  status  besi pada  WUS  obesitas  selain  akibat  inflamasi,  adanya peningkatan  volume  darah  pada  individu  obesitas  dan menstruasi  pada  WUS  juga  menyebabkan  adanya kehiangan  zat  besi  setiap  bulannya,  hal  ini  dapat mempengaruhi  peningkatan  pemenuhan  zat  gizi. 16
Apabila  tidak  diimbangi  dengan  kualitas  diet  yang  baik, maka  dapat  mendukung  terjadinya  anemia. 17 Beberapa penelitian  pada  WUS  terdahulu  mengenai  hubungan anemia  dan  status  gizi  mayoritas  hanya  berkaitan dengan  dampak  KEK.  Namun,  sebagai  bentuk permasalahan  gizi  ganda,  obesitas  juga  memiliki hubungan  dengan  anemia  pada  WUS. 18 Tujuan  dari penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis  perbedaan status  besi  WUS  pranikah  obesitas  dan  non-obesitas serta  perbedaan  kualitas  diet  beserta  komponennya pada WUS berdasarkan status besi dan status obesitas.

## METODE
Penelitian  ini  dilaksanakan  pada  mahasiswi  aktif di  setiap  fakultas  Universitas  Diponegoro  (UNDIP)  Kota Semarang  berusia  18  -  25  tahun.  Ruang  lingkup penelitian gizi masyarakat dengan desain cross-sectional . Data yang diambil berupa variabel dependen yaitu status besi (kadar Fe serum). Variabel independen yaitu status obesitas,  dan  variabel  perantara  yaitu  kualitas  diet berupa variasi, kecukupan, moderasi, dan keseimbangan keseluruhan ( overall balance).
Skrining  gizi  dilakukan  untuk  memperoleh  data karakteristik  subjek  dan  pengukuran  antropometri seperti  berat  badan  (BB)  dengan  instrumen  timbangan digital,  tinggi  badan  (TB)  dengan microtoise ,  sehingga didapatkan  nilai  indeks  massa  tubuh  (IMT),  persentase lemak  tubuh  (PLT)  diukur  dengan  BIA  ( Bioelectrical Impedance  Analysis ).  Pengukuran  PLT  dilakukan langsung oleh peneliti dengan sebelumnya memasukkan data  tinggi  badan,  usia  dan  jenis  kelamin.  Kemudia subjek berdiri di atas BIA, dan menunggu sampai dengan data  hasil  pengukuran  muncul  di  layar,  hasil  PLT dianalisis  menggunakan  nilai  standart  penentuan  status
©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
obesitas  yang  berlaku  di  Indonesia.  Sebanyak  50  orang subjek  terpilih  menggunakan  teknik proportional stratified random sampling sesuai kriteria inklusi seperti mahasiswi  aktif  Universitas  Diponegoro  berusia  18 – 25 tahun,  kelompok  obesitas  berjumlah  25  orang  (PL T  ≥ 35,0%) dan 25 non-obesitas (PLT = 16 – 24,9%), 19 belum pernah menikah dan mengalami kehamilan, tidak sedang menstruasi dan konsumsi tablet besi selama berpartisipasi,  tidak  memiliki  riwayat  merokok  dan infeksi atau inflamasi kronis (seperti diare, ISPA, jantung, stroke,  hepatitis,  dll),  tidak  dalam  perawatan  dokter selama  6  bulan  terakhir,  bersedia  mengisi informed consent .
Pengambilan  sampel  darah  sejumlah  3  ml  oleh petugas  laboratorium  untuk  mengetahui  status  besi (kadar  Fe  serum)  yang  dianalisis  menggunakan  metode colorimetric .  Kadar  Fe  serum  normal  yaitu  80 – 180 µg/dl, dan < 60 µg/dl sudah tergolong defisiensi besi. 20,21 Sebelumnya, subjek dipuasakan minimal 8 jam. Penilaian kualitas  diet  beserta komponennya berdasarkan analisis Diet Quality Index-International ( DQI-I ) melalui wawancara  kebiasaan  makan  dengan  SQ-FFQ  ( Semi Quantitative  -  Food  Frequency  Questionaire). SQ-FFQ terdiri dari bahan makanan sumber karbohidrat, protein hewani,  protein  nabati,  sayur-sayuran,  buah-buahan, susu  dan  olahannya,  sumber  lemak  (minyak),  makanan ringan  dan  jajanan  serta  serba  serbi.  Hasil  SQ-FFQ kemudian  dihitung  berdasarkan  DQI-I  yang  terdiri  dari empat  kategori  yaitu  variasi,  kecukupan,  moderasi,  dan keseimbangan keseluruhan. Untuk melakukan penilaian, skor  masing-masing  kategori  dijumlahkan,  kemudian skor  dari  seluruh  kategori  ditotal  sehingga  total  DQI-I dapat  bervariasi  mulai  dari  0 – 100  (0  adalah  skor terendah  dan  100  merupakan  skor  tertinggi).  Kualitas diet dianggap rendah apabila total skor ≤ 60% dari skor tertinggi  dan  apabila  skor  >  60%  maka  kualitas  diet dianggap  baik/tinggi.  Penilaian  kualitas  diet  terdiri komponen  variasi  yang  menggambarkan  variasi  diet berdasarkan  kelompok  makanan  dan  sumber  protein. Komponen kecukupan menggambarkan tingkat pemenuhan  zat  gizi  berdasarkan  kebutuhan  harian.
Komponen  moderasi  menunjukkan  jumlah  asupan  zat gizi  yang  harus  dibatasi  terkait  penyakit  morbiditas. Komponen  keseimbangan  keseluruhan  menggambarkan rasio  asupan  makronutrien  dan  asam  lemak.  Skor komponen  variasi  dan  kecukupan  yang  lebih  tinggi menunjukkan kualitas baik. Namun, semakin rendah skor moderasi  dan  keseimbangan  keseluruhan  menunjukkan konsumsi pangan berkualitas buruk. 22 Analisis univariat untuk mendeskripsikan karakteristik  setiap  variabel.  Analisis  bivariat  untuk mengetahui  perbedaan  antar  variabel.  Uji  normalitas data  Saphiro  Wilk  dengan  subjek  ≤50  orang.  Analisis perbedaan  status  besi  berdasarkan  status  obesitas menggunakan  Independent-T  Test.  Analisis  perbedaan kualitas  diet  dilakukan  pada  empat  kelompok  yaitu obesitas – status  besi  rendah  [OB – SB(-)],  obesitas – status besi normal [OB – SB(+)], non obesitas – status besi rendah [NOB – SB(-)], dan non obesitas – status besi normal [NOB – SB(+)].  Uji  ini  menggunakan  One-way  ANOVA  dan Kruskal Wallis. Uji post-hoc dan Mann-Whitney lanjutan untuk  mengetahui  perbedaan  kelompok  yang  paling signifikan . Penelitian  ini  telah  mendapatkan  izin  (ethical clearance) dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran  UNDIP-RSUP  dr  Kariadi  Semarang  dengan nomor 475/FK-RSDK/EC/VII/2018.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Gambaran Karakteristik Subjek Penelitian
Data  karakteristik  yang  ditampilkan  berupa  nilai rata-rata,  standar  deviasi,  median,  minimal,  dan maksimal  berdasarkan  usia,  BB,  TB,  IMT,  PLT,  kadar  Fe serum, kualitas diet (Tabel 1). Distribusi usia, status gizi, status  besi,  dan  kualitas  diet  subjek  ditampilkan  pada Tabel 2.
Rata-rata  usia  subjek  dalam  penelitia  ini  adalah 20,1±1,3 tahun, dengan rata-rata status gizi berdasarkan IMT  yaitu  24,9±6,2  kg/m2  tergolong  overweight.  Rata- rata  kadar  Fe  serum  subjek  yaitu  91,6±24,5  µg/dl, tergolong  normal.  Rata-rata  skor  kualitas  diet  pada subjek tergolong rendah yaitu 52,04±5,2 (Tabel 1).
Tabel 1. Gambaran Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Nilai Minimum, Maksimum, Rata-rata, dan Standar Deviasi
Mayoritas  subjek  penelitian  dengan  proporsi 70%  berusia  20 – 22  tahun.  Berdasarkan  IMT,  setengah dari  jumlah  subjek  memiliki  status  gizi  normal,  dan lainnya  dengan  status  gizi  overweight,  dan  obesitas. Sebanyak  72%  subjek  memiliki  status  besi  normal,  dan 28% memiliki status besi rendah. (Tabel 2).
Wanita  usia  subur  (WUS)  tergolong  dalam kelompok  peralihan  masa  remaja  akhir  hingga  dewasa
awal,  yang  secara  fisiologis  sudah  mengalami kematangan  fungsi  organ  reproduksi.Periode  ini merupakan  periode  sensitif.  Apabila  tidak  diperhatikan dengan  baik,  akan  meningkatkan  risiko  masalah  gizi berkelanjutan ( Intergeneration Impact ), sebagai penyumbang  risiko  morbiditas  dan  penyakit  tidak menular ( Non-communicable Disease) paling utama. 4 Variabel Min Max Median Rata-rata±SD Usia (Tahun) 18 22 20 20,1±1,3 BB (kg) 43,6 107,3 52,8 58,5±14,8 TB (cm) 141 173,5 153,7 154,2±5,1 IMT (kg/m 2 ) 18,6 43,8 22,6 24,9±6,2 PLT (%) 18,1 45 30 31,2±8,3 Kadar Fe Serum (µg/dl) 48,5 151,5 90,6 91,6±24,5 Kualitas Diet (skor) 39 63 51,5 52,04±5,2
©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Tabel 2. Distribusi Karakteristik Subjek
Penelitian Berdasarkan Usia, Status Gizi, Status Besi, dan Kualitas Diet Variabel n % Usia 18 – 19 tahun 15 30 20 – 22 tahun 35 70 Status Gizi (IMT) Normal (18,5 - 22,99) kg/m 2 25 50 Overweight (23 - 27,49) kg/m 2 8 16 Obesitas ( ≥ 27,5) kg/m 2 17 34 Status Besi (Fe serum) Rendah (< 80) µg/dl 14 28 Normal (80 - 180) µg/dl 36 72 Kualitas Diet Rendah (≤ 60) skor 47 94 Tinggi (> 60) skor 3 6
Perkembangan  dari  beberapa  penelitian  telah mendukung  status  gizi  WUS  yang  tepat  pada  masa prakonsepsi sebagai windows opportunity bagi persiapan periode 1000 HPK (Hari Pertama Kehidupan). 2 Status gizi adalah  inti  dan  isu  terkini  terkait  WUS,  dikarenakan berkaitan dengan kesehatan sistem reproduksi. Masalah gizi  pada  WUS  banyak  dipengaruhi  oleh  gaya  hidup seperti  buruknya  kualitas  diet,  ketidak-seimbangan pemenuhan  zat  gizi  makro  maupun  mikro  yang  dapat
terjadi  secara  bersamaan,  disebut  dengan  masalah  gizi ganda. 4 Salah  satunya  adalah  obesitas  terkait  anemia yang dapat dilihat dari pengukuran antropometri seperti IMT dan PLT, serta deteksi anemia melalui pemeriksaan status  besi. 5 Penelitian  ini  dilakukan  pada  mahasiswi Universitas  Diponegoro  dengan  rata-rata  usia  20,1±1,3 tahun  yang  terdiri  dari  25  orang  dengan  kategori obesitas  dan  25  orang  non-obesitas  berdasarkan  PLT, dengan  rata  rata  IMT  yaitu  24,9±6,2  kg/m 2 yang tergolong overweight.

## Status  Besi  Berdasarkan  Status  Obesitas  Subjek Penelitian
Sebanyak  20%  subjek  obesitas  memiliki  status besi  rendah,  sedangkan  subjek  non-obesitas  hanya  8% yang  memiliki  status  besi  rendah.  Hasil  analisis perbedaan  status  besi  berdasarkan  status  obesitas subjek  disertai  dengan  nilai  rata-rata,  standar  deviasi, minimum dan maksimum dapat dilihat pada Tabel 4. Tabel  4  menunjukkan  hasil  analisis  perbedaan status  besi  subjek  penelitian  berdasarkan  status obesitas. Nilai rata-rata status besi pada subjek obesitas (83,9±20,7 µg/dl) lebih rendah dibandingkan subjek non- obesitas  (99,2±26,03  µg/dl),  dan  nilai  ini  tergolong normal. Terdapat perbedaan signifikan antara status besi WUS obesitas dan non-obesitas dengan nilai p = 0,027.
Tabel 4. Perbedaan Status Besi Berdasarkan Status Obesitas
a Independent-T Test
* Signifikan
Hasil  menunjukkan  bahwa  terdapat  20%  subjek WUS yang memiliki status besi (kadar Fe serum) rendah tergolong  obesitas.  Terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara  status  besi  WUS  obesitas  dan  non-obesitas dengan  nilai  p  =  0,027.  Nilai  rata-rata  status  besi  WUS obesitas yaitu 83,9±20,7 µg/dl lebih rendah dibandingkan WUS non-obesitas yaitu 99,2±26,03 µg/dl. Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  di  Meksiko  pada tahun  2011,  yang  menunjukkan  bahwa  51,6%  wanita obesitas  memiliki  kadar  Fe  serum  lebih  rendah (62,6±29,5  µg/dl)  dibandingkan  dengan  wanita  non- obesitas  (72,4±34,6  µg/dl). 12 Penelitian  lainnya  pada wanita  usia  remaja  akhir  di  Taiwan  pada  tahun  2014 mengenai  hubungan  antara  obesitas  dan  status  besi lainnya  juga  menunjukkan  hasil  yang  sama,  bahwa subjek  obesitas  memiliki  kadar  Fe  serum  rendah  yang lebih rendah dibandingkan subjek  non-obesitas  dengan nilai p < 0,001. 23
Wanita  usia  subur  obesitas  lebih  rentan mengalami  anemia  dibandingkan  dengan  wanita  non- obesitas  melalui  penurunan  status  besi.  Penurunan status  besi  pada  wanita  obesitas  dijelaskan  oleh beberapa  mekanisme.  Salah  satunya  adalah  obesitas yang  ditandai  penumpukan  lemak  dalam  tubuh (adipositas). Adipositas memicu inflamasi tingkat rendah ( Low-Grade  Inflammation ).  Jaringan  lemak  dikenal
sebagai  salah  satu  jaringan  endokrin  yang  berkontribusi dalam  proses  inflamasi  dengan  mengeluarkan  mediator proinflamasi,  hormon,  sitokin,  dan  adipokin,  yang berhubungan  dengan  proses  metabolik.  Mediator inflamasi  seperti  interleukin-6  dan  leptin  dapat menstimulasi  hati  untuk  memproduksi achute  phase reactan berupa  hepsidin (25  amino  acid  peptide) ke dalam sirkulasi portal lebih tinggi secara bermakna pada orang obesitas dibandingkan non-obesitas. 24
Hepsidin  merupakan  peptida  yang  dihasilkan  di hati yang dianggap sebagai regulator mayor absorpsi dan pelepasan  zat  besi.  Produksi  hepsidin  yang  berlebihan dapat  menghambat  penyerapan  besi  di  enterosit  dan juga  berinteraksi  dengan transmembrane  iron  exporter dari  sel  pada  membran  makrofag,  hepatosit,  dan  sisi basolateral  dari  enterosit  yaitu ferroportin. Hepsidin menginduksi  internalisasi  dan  pemecahan ferroportin sehingga  besi  tertahan  di  dalam  makrofag  dan menghambat  pelepasan  besi  ke  dalam  sirkulasi  darah (plasma),  selain  itu  absorbsi  di  di  enterosit  juga terhambat,  sehingga  kadar  besi  dalam  plasma  menurun (hypoferremia) .  Ketersediaan  besi  dalam  plasma  yang rendah dapat menurunkan potensi produksi hemoglobin sehingga  mengarah  pada  anemia  terutama Anemia Chronic Disease . 12
Variabel Obesitas Non-Obesitas p Min Max  Rata-rata±SD Min Max Rata-rata ± SD Status besi (µg/dl) 50,8 121,5  83,9±20,7 48,5 151,5 99,2±26,1 0,027 a*
©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
Tabel 3. Gambaran Kualitas Diet
Penyebab  penurunan  status  besi  pada  wanita obesitas  lainnya  yaitu  peningkatan  volume  darah  pada individu obesitas yang dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan  zat  gizi  terutama  zat  besi  sebagai  sumber produksi  hemoglobin  dalam  sel  darah  merah. 16 Selain itu,  kejadian  menstruasi  pada  WUS  juga  menandakan adanya  kehilangan  zat  besi  yang  berlebihan  setiap bulannya.  Apabila  tidak  diimbangi  kualitas  diet  yang baik, seperti tingginya makanan dengan denstitas energi yang  tinggi,  rendahnya  asupan  zat  besi  dan enhancer penyerapannya,  maka  dapat  mendukung  terjadinya anemia. 17

## Gambaran Kualitas Diet Subjek Penelitian
Gambaran  distribusi  pemenuhan  zat  gizi berdasarkan  sub-komponen  DQI-I  seluruh  subjek  dapat
dilihat  pada  Tabel  3.  Data  dikategorikan  berdasarkan panduan DQI-I dan Angka Kecukupan Gizi (AKG) 2013. 25 Tabel  3  menunjukkan  distribusi  pemenuhan  zat gizi berdasarkan sub-komponen DQI-I dari seluruh subjek penelitian. Persentase pemenuhan tersebut memperlihatkan  rendahnnya  pola  kebiasaan  diet  pada WUS  yang  mayoritasnya  (94%)  tergolong  memiliki kualitas  rendah.  Kecukupan  diet  berdasarkan  zat  gizi yang  berkaitan  dengan  kejadian  obesitas  dan  anemia seperti  sayuran,  buah-buahan,  serat,  zat  besi,  kalsium dan  vitamin  C  masih  tergolong  belum  mencukupi. Asupan  zat  besi  pada  68%  WUS  obesitas  maupun  non- obesitas  tergolong  kurang.  Namun,  mayoritas  WUS sudah  mengasup  protein,  kalsium,  vitamin  C,  dan  asam fitat  yang  cukup.  Mayoritas  WUS  dalam  penelitian  ini kurang asupan serat, sayuran dan buah-buahan, dengan
Kualitas Diet Kategori n (%) Kelompok sayuran (porsi/hari) Baik ( ≥ 3) 7 (14) Cukup (< 3 - 1,5) 30 (60) Kurang (< 1,5) 13 (26) Kelompok buah (porsi/hari) Baik ( ≥ 2) 4 (8) Cukup (< 2 - 1) 23 (46) Kurang (< 1) 23 (46) Makanan pokok (porsi/hari) Baik ( ≥ 3) 35 (70) Cukup (< 3 - 2) 13 (26) Kurang (< 2) 2 (4) Serat (g/hari) Baik ( ≥ 20) 10 (20) Cukup (< 20-10) 21 (42) Kurang (< 10) 19 (38) Protein (% energi/hari) Baik ( ≥ 15) 18 (36) Cukup (< 15-10) 32 (64) Zat besi (% AKG/hari) Baik ( ≥ 100) 1 (2) Cukup (<100-50) 15 (30) Kurang (< 50) 34 (68) Kalsium (% AKG/hari) Baik ( ≥ 100) 1 (2) Cukup (<100-50) 16 (32) Kurang (< 50) 33 (66) Vitamin C (%AKG/hari) Baik ( ≥ 100) 20 (40) Cukup (<100-50) 18 (36) Kurang (< 50) 12 (24) Total lemak (% energi/hari) Baik (≤ 30) 6 (12) Lebih (> 30) 44 (88) Lemak jenuh (% energi/hari) Baik (≤ 10) 13 (26) Lebih (> 10) 37 (74) Kolesterol (mg/hari) Baik (≤ 300) 25 (50) Lebih (> 300) 25 (50) Natrium (mg/hari) Baik (≤ 2400) 42 (84) Lebih (> 2400) 8 (16) Makanan rendah zat gizi (% energi/hari) Baik (≤ 10) 20 (40) Lebih (> 10) 30 (60) Karbohidrat (% energi/hari) Baik (< 65 - 55) 8 (16) Cukup (< 55-45) 31 (62) Kurang (< 45) 11 (22) Asam fitat (mg/hari) Baik (≤ 2500) 49 (98) Lebih (> 2500) 1 (2) Total Energi (% Kecukupan/hari) Baik (≤ 110 - 80) 9 (18) Cukup (< 80-70) 3 (6) Kurang (< 70) 16 (32) Lebih (> 110) 22 (44)
©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
frekuensi berturut-turut yaitu 38%, 26%, 46%.komponen moderasi,  pola  konsumsi  WUS  terhadap  makanan  yang harus  dibatasi  dan  berhubungan  dengan  risiko morbiditas  seperti  obesitas  tergolong  tinggi.  Secara berturut-turut, sebanyak 88%, 74%, 50%, dan 60% WUS memiliki  asupan  lemak  total,  lemak  jenuh,  kolesterol, dan makanan rendah zat gizi yang berlebihan. Maka dari itu,  keseimbangan  asupan  yang  terlihat  dari  rasio makronutrien dengan proporsi asupan lemak yang lebih tinggi.  Asupan  energi  total  melebihi  kebutuhan  setiap harinya juga ditemukan pada 44% WUS dalam penelitian ini, namun pemenuhan variasi makanan sudah tergolong cukup baik.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa mayoritas  WUS  (94%)  memiliki  kualitas  diet  yang tergolong  rendah  dengan  rata  rata  skor  DQI-I  yaitu 52,04±5,2.  Penelitian  terdahulu  oleh  Hira  Khan  tahun 2017 di Lahore menyatakan bahwa mayoritas mahasiswi di Kinnaird  College  for  Women memiliki  rata-rata  skor kualitas  diet  berdasarkan  DQI-I  yang  rendah  yaitu 57,27±9,86. 26 Penelitian  lainnya  pada  tahun  2016  di Jepang,  menunjukkan  bahwa  mayoritas  wanita  usia dewasa  muda  memiliki  skor  kualitas  diet  berdasarkan Diet  History  Questionnaire (DHQ) original maupun modifikasi  yang  rendah  (<  70)  dengan  nilai  rata-rata berturut-turut  yaitu  33,6±7,5  dan  43,6±8,0.  Namun, tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  dengan kategori  usia  lainnya  (dewasa  menengah  dan  akhir). Tingkat  kepatuhan  diet  berdasarkan  rekomendasi  diet berhubungan  dengan  rendahnya  risiko  obesitas  pada WUS. 27 Hal  ini  membuktikan  bahwa  mayoritas  WUS dengan  berbagai  usia  terutama  mahasiswi  memiliki kualitas  diet  yang  masih  tergolong  rendah  sebagai dampak  dari  pengaruh  gaya  hidup  dan  kondisi lingkungan  di  sekitar  subjek  yang  mempengaruhi  pola diet  sesungguhnya  maupun  yang  sudah  dimodifikasi pada tiap individu. 26,27
Kualitas  diet  pada  WUS  dalam  penelitian  ini dapat dilihat berdasarkan jumlah dan jenis konsumsi zat gizi  setiap  hari.  Penilaian  kualitas  berdasarkan kecukupan  pemenuhan  beberapa  zat  gizi  yang  memiliki kaitan  dengan  kejadian  obesitas  dan  anemia  pada  WUS dalam  penelitian  ini  masih  tergolong  belum  optimal. Asupan zat besi pada 68% seluruh subjek WUS tergolong kurang.  Mayoritas  WUS  dalam  penelitian  ini  kurang dalam  mengkonsumsi  serat    terutama  berasal  dari sumber  sayur  dan  buah-buahan,  dengan  frekuensi
berturut-turut yaitu 38%, 26%, 46%. Namun, keseluruhan  subjek  sudah  mengasup  protein,  kalsium, vitamin C, dan asam fitat yang cukup.
Berdasarkan komponen moderasi, pola konsumsi WUS  terhadap  makanan  yang  harus  dibatasi  dan berhubungan  dengan  risiko  morbiditas  seperti  obesitas tergolong  tinggi.  Secara  berturut-turut,  sebanyak  88%, 74%,  50%,  dan  60%  WUS  memiliki  asupan  lemak  total, lemak  jenuh,  kolesterol,  dan  makanan  rendah  zat  gizi yang  berlebihan.  Maka  dari  itu,  keseimbangan  asupan secara keseluruhan yang terlihat dari rasio makronutrien tidak  seimbang  dengan  proporsi  asupan  lemak  yang lebih  tinggi.  Asupan  energi  total  yang  melebihi kebutuhan  setiap  harinya  juga  ditemukan  pada  44% WUS  dalam  penelitian  ini,  namun  pemenuhan  variasi makanan  sudah  tergolong  cukup  baik.  Penelitian terdahulu pada tahun 2010 membuktikan bahwa wanita dengan kualitas diet rendah memiliki risiko masalah gizi yang  lebih  tinggi,  dengan  pemenuhan  makanan  dengan densitas  energi  tinggi  seperti  asupan  lemak  total, kolesterol,  dan  lemak  jenuh  yang  lebih  tinggi dibandingkan  makanan  dengan  densitas  energi  lebih rendah seperti sayuran hijau dan buah-buahan sehingga asupan  serat  dan  mikronutrien  tidak  terpenuhi  secara optimal. 28
Perbedaan  Kualitas  Diet  Berdasarkan  Status  Besi  dan Status Obesitas
Hasil analisis perbedaan kualitas diet berdasarkan  status  besi  dan  obesitas  dari  subjek penelitian  yang  terdiri  dari  kelompok  obesitas – status besi  rendah  [OB – SB(-)],  obesitas – status  besi  normal [OB – SB(+)],  non  obesitas – status  besi  rendah  [NOB – SB(- )],  dan  non  obesitas – status  besi  normal  [NOB – SB(+)].
Hasil  disajikan  dalam  bentuk  rata-rata±SD,  dan  nilai  p untuk  menentukan  dua  kelompok  dengan  perbedaan yang paling signifikan.
Tabel 5 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan kualitas  diet,  beserta  komponen  kecukupan  dan moderasi  antara  semua  kelompok  subjek,  p<0,05. Namun, komponen variasi dan keseimbangan keseluruhan  tidak  menunjukkan  perbedaan  signifikan, p>0,05.  Berdasarkan  hasil  tersebut,  uji  lanjutan dilakukan  pada  variabel  kualitas  diet,  komponen kecukupan  dan  moderasi  untuk  mengetahui  perbedaan antar dua kelompok yang paling signifikan.
Tabel 5. Perbedaan Kualitas Diet dan Komponennya pada Kelompok Subjek Penelitian
a One-Way ANOVA b Kruskal Wallis
* Signifikan
Tabel 6 menunjukkan bahwa perbedaan kualitas diet  yang  signifikan  terdapat  pada  kelompok  OB – SB(-) dengan  nilai  rata-rata  skor  50,1±5,4  maupun  kelompok OB – SB(+)  dengan  nilai  rata-rata  skor  49,9±3,7  yang tergolong  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  kelompok NOB – SB(+)  dengan  nilai  rata-rata  54,5±4,9  dibuktikan
dengan nilai p < 0,05. Perbedaan berdasarkan komponen kecukupan  terdapat  pada  kelompok  OB – SB(-)  dengan nilai  rata-rata  24,6±5,2  yang  tergolong  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  NOB-SB(-)  dan  NOB – SB(+) dengan nilai rata-rata berturut-turut yaitu 14,0±3,7 dan 17,6±3,9. Kelompok OB – SB(+) dengan nilai rata-rata Variabel OB – SB(-) OB – SB(+) NOB – SB(-) NOB – SB(+) p Kualitas Diet 50,1±5,4 49,9±3,7 52,0±7,6 54,5±4,9 0,033 a* Variasi 19,8±0,6 18,8±1,8 19,0±1,2 19,14±1,4 0,360 b Kecukupan 24,6±5,2 23,7±4,1 14,0±3,7 17,6±3,9 0,001 b* Moderasi 5,7±2,6 7,4±2,2 18,0±2,5 16,4±2,4 0,001 b* Keseimbangan Keseluruhan 0,0±0,0 0,0±0,0 1,0±2,0 1,3±2,5 0,083 b
©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
23,7±4,1  juga  menunjukkan  skor  kecukupan  yang  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  kelompok  NOB – SB(-) maupun NOB – SB(+) dengan nilai rata-rata berturut-turut yaitu  14,0±3,7  dan  17,6±3,9.  Hal  ini  dibuktikan  dengan nilai  p  <  0,05.Perbedaan  komponen  moderasi  yang signifikan terdapat pada kelompok OB – SB(-) dengan nilai rata-rata  5,7±2,6  yang  tergolong  lebih  rendah  skor
moderasinya dibandingkan dengan kelompok NOB – SB(-) dengan  nilai  rata-rata  18,0±2,5  maupun  terhadap kelompok  NOB – SB(+)  dengan  nilai  rata-rata  16,4±2,4. Selain  itu,  kelompok  OB – SB(+)  juga  menunjukkan perbedaan  skor  moderasi  yang  signifikan  dengan kelompok NOB – SB(-) maupun terhadap kelompok NOB – SB(+). Hal ini dibuktikan dengan nilai p < 0,05.
Tabel 6. Perbedaan Kualitas Diet Beserta Komponen Kecukupan dan Moderasi antara Dua Kelompok Subjek Penelitian
a One Way ANOVA (Post-hoc Test) b Mann-Whitney
* Signifikan
Uji  beda  antara  beberapa  kelompok  dalam penelitian  ini  menunjukkan  hasil  bahwa  terdapat perbedaan  signifikan  antara  kualitas  diet,  komponen kecukupan,  dan  moderasi  berdasarkan  status  besi  dan status obesitas dengan nilai p < 0,05. Perbedaan kualitas diet terlihat pada kelompok OB – SB(-) dengan nilai rata- rata skor 50,1±5,4 maupun kelompok OB – SB(+) dengan nilai rata-rata skor 49,9±3,7 yang tergolong lebih rendah dibandingkan  dengan  kelompok  NOB – SB(+)  dengan nilai rata-rata 54,5±4,9 dibuktikan dengan nilai p < 0,05. Hal  ini  berarti  bahwa  subjek  yang  tergolong  dalam kelompok  obesitas  baik  dengan  status  besi  rendah maupun  normal  (OB-SB(-)  dan  OB-SB(+))  memiliki  skor kualitas  diet  lebih  rendah  dibandingkan  kelompok  non- obesitas  dengan  status  besi  normal  (NOB-SB(+)). Penelitian  pada  tahun  2013-2014  pada  WUS  di  Maroco dan  Tunisia  menyatakan  bahwa  kualitas  diet  yang menyebabkan masalah gizi ganda seperti obesitas terkait anemia sangat tergambarkan berdasarkan pola diet dan gaya  hidup  yang  dapat  berdampak  pada  masalah kesehatan  terutama  dua  masalah  gizi  obesitas  dan anemia.  Kelompok  obesitas  cenderung  memiliki sedentary lifestyle disertai asupan dengan tinggi densitas
energi  namun  tidak  diimbangi  dengan  asupan  zat  besi yang adekuat dan rendah mikronutrien lainnya. 29 Perbedaan  kualitas  diet  berdasarkan  komponen kecukupan  terdapat  pada  kelompok  OB – SB(-)  dengan nilai  rata-rata  24,6±5,2  yang  tergolong  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  NOB-SB(-)  dan  NOB – SB(+) dengan nilai rata-rata berturut-turut yaitu 14,0±3,7 dan 17,6±3,9.  Kelompok OB – SB(+) dengan nilai rata-rata 23,7±4,1 juga menunjukkan skor kecukupan pemenuhan zat gizi yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok NOB – SB(-)  maupun  NOB – SB(+)  dengan  nilai  rata-rata berturut-turut  yaitu  14,0±3,7  dan  17,6±3,9.  Hal  ini dibuktikan  dengan  nilai  p  <  0,05.  Komponen  kecukupan pada  kualitas  diet  menggambarkan  kesesuian  jumlah asupan  per  hari  berdasakan  kebutuhan,  seperti kelompok  sayur  dan  buah-buahan,  serat,  protein, vitamin  C,  kalsium,  dan  zat  besi.  Hal  ini  menunjukkan bahwa  kelompok  obesitas  cenderung  memenuhi kecukupan  asupan  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok non-obesitas.  Banyak  studi  yang  mendukung  bahwa kelompok BMI yang lebih tinggi memiliki pemenuhan zat gizi  yang  lebih  baik  akibat  gaya  hidup  yang  berkaitan dengan  pola  konsumsi  pangan  lebih  banyak  setiap harinya. 30 Kontras dengan penelitian mengenai
Variabel Kelompok I Rata-rata±SD Kelompok 2 Rata-rata±SD p Kualitas Diet OB – SB(-) 50,1±5,4 OB – SB(+) 49,9±3,7 0,934 a NOB – SB(-) 52,0±7,6 0,516 a NOB – SB(+) 54,5±4,9 0,025 a* OB – SB(+) 49,9±3,7 NOB – SB(-) 52,0±7,6 0,458 a NOB – SB(+) 54,5±4,9 0,009 a* NOB – SB(-) 52,0±7,6 NOB – SB(+) 54,5±4,9 0,360 a Kecukupan OB – SB(-) 24,6±5,2 OB – SB(+) 23,7±4,1 0,376 b NOB – SB(-) 14,0±3,7 0,011 b NOB – SB(+) 17,6±3,9 0,001 b* OB – SB(+) 23,7±4,1 NOB – SB(-) 14,0±3,7 0,006 b* NOB – SB(+) 17,6±3,9 0,001 b* NOB – SB(-) 14,0±3,7 NOB – SB(+) 17,6±3,9 0,134 b Moderasi OB – SB(-) 5,7±2,6 OB – SB(+) 7,4±2,2 0,099 b NOB – SB(-) 18,0±2,5 0,004 b* NOB – SB(+) 16,4±2,4 0,001 b* OB – SB(+) 7,4±2,2 NOB – SB(-) 18,0±2,5 0,001 b* NOB – SB(+) 16,4±2,4 0,001 b* NOB – SB(-) 18,0±2,5 NOB – SB(+) 16,4±2,4 0,209 b
©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
pengukuran  kualitas  diet  pada  wanita  menggunakan Framingham  nutritional  risk  score  (FNRS), menunjukkan bahwa  wanita  obesitas  cenderung  memiliki  asupan mikronutrien  yang  lebih  rendah  dibandingkan  wanita non-obesitas. 28 Kecukupan protein, serat, vitamin C, dan zat  besi  pada  kelompok  obesitas  cenderung  lebih  besar dibandingkan  subjek  non-obesitas.  Sehingga  tidak terdapat  pengaruh  khusus  dari  pemenuhan  zat  gizi tersebut terhadap status besi subjek obesitas. Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan hasil yang sama. 31,32 Perbedaan  komponen  moderasi  yang  signifikan terdapat pada kelompok OB – SB(-) dengan nilai rata-rata 5,7±2,6  yang  tergolong  lebih  rendah  skor  moderasinya dibandingkan  dengan  kelompok  NOB – SB(-)  dengan  nilai rata-rata  18,0±2,5  maupun  terhadap  kelompok  NOB – SB(+)  dengan  nilai  rata-rata  16,4±2,4.  Selain  itu, kelompok  OB – SB(+)  juga  menunjukkan  perbedaan  skor moderasi  yang  signifikan  dengan  kelompok  NOB – SB(-) maupun  terhadap  kelompok  NOB – SB(+).  Hal  ini dibuktikan  dengan  nilai  p  <  0,05.  Komponen  moderasi merupakan  suatu  penilaian  terhadap  pola  konsumsi pangan  yang  jenis  dan  jumlahnya  harus  dibatasi  karena berkaitan  dengan  risiko  morbiditas  dan  penyakit degeneratif.  Hasil  menunjukkan  bahwa  kelompok obesitas dengan status besi yang rendah maupun normal memiliki  skor  moderasi  lebih  rendah  dibandingkan kelompok  non-obesitas  dengan  status  besi  rendah maupun  normal.  Semakin  rendah  skor  moderasi  maka semakin tinggi kecenderungan diet tinggi densitas energi seperti  lemak  total,  lemak  jenuh,  kolesterol,  natrium, dan  makanan  rendah  zat  gizi  namun  rendah mikronutrien.
Penelitian  mengenai  pengukuran  kualitas  diet pada  wanita  menggunakan Framingham  nutritional  risk score  (FNRS), menunjukkan  bahwa  skor  FNRS  yang rendah  pada  komponen  diet  tinggi  lemak,  karbohidrat, alkohol,  minuman  manis  berenergi,  maupun  sumber gula  sederhana  lainnya. 28 Hubungan  antara  komponen moderasi  dan  obesitas  dengan  status  besi  terlihat  pada dampak  dari  asupan  tinggi  energi  dari  sumber  lemak, natrium,  dan  makanan  rendah  zat  gizi  yang  dapat memicu  adipositas  dan  menghambat  regulasi  zat  besi dalam  tubuh  melalui  peran  hepsidin.  Sebuah  penelitian terhadap  fenotip  tikus  obesitas  menunjukkan  bahwa efek  pemberian  diet  tinggi  lemak  menunjukkan  peran hepsidin yang spesifik sehingga menimbulkan hipoferrimia  pada  fenotip  tikus (Tmprss6) sehingga terjadi defisiensi besi di dalam plasma darah. 33
Hasil  uji  beda  terhadap  komponen  variasi  dan keseimbangan  keseluruhan  antar  kelompok  tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dengan nilai p > 0,05.  Hal  ini  diketahui  berdasarkan  hasil  pengkajian asupan  makanan  bahwa  variasi  makanan  di  antara semua  kelompok  cenderung  sama,  dengan  variasi  yang beragam. Komponen variasi dapat dinilai dari jumlah dan jenis  kelompok  makanan  dan  sumber  protein. Komponen  keseimbangan  keseluruhan  antara  semua kelompok  juga  cenderung  sama.  Rata-rata  kelompok obesitas  dengan  status  besi  rendah  maupun  normal memiliki  nilai  rasio  makronutrien  dan  asam  lemak  yaitu 0.  Namun,  kelompok  non-obesitas  dengan  status  besi rendah maupun normal memiliki nilai rasio makronutrien  dan  asam  lemak  yang  lebih  tinggi.
Penelitian terdahulu menunjukkan variasi makanan pada seluruh  kelompok  BMI  cenderung  sama  namun  hanya jumlah  pemenuhannya  yang  berbeda-beda  sehingga dapat  mempengaruhi  keseimbangan  asupan  per  hari. Hal ini tidak berpengaruh signifikan pada status besi. 11
Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa subjek obesitas ternyata memiliki status besi yang  lebih rendah. Penilaian DQI-I pada penelitian ini menunjukkan bahwa  mayoritas  subjek  obesitas  memiliki  skor  kualitas diet  beserta  komponennya  yang  lebih  rendah dibandingkan  kelompok  non-obesitas,  namun  tidak menunjukkan adanya perbedaan kualitas diet berdasarkan status besi. Hal ini dapat dinilai berdasarkan komponen kecukupan bahwa asupan yang berhubungan dengan status besi seperti protein, zat besi, kalsium, dan vitamin C pada subjek obesitas lebih tinggi pemenuhannya  dibandingkan  subjek  non-obesitas. Sehingga  asupan  tersebut  tidak  menjadi  penyebab independen  penurunan  status  besi  pada  WUS berdasarkan status obesitasnya.
Kualitas  diet merupakan hal penting   yang perlu diperhatikan pada WUS, karena setiap individu memiliki kebutuhan dan tingkat kecukupan zat gzi yang berbeda- beda.  Sehingga  berhubungan  dengan  perubahan fisiologis  yang  terus  berlanjut  hingga  masa  kehamilan dan  menyusui.  Intervensi  gizi  perlu  dilakukan  untuk mengatasi  beban  masalah  gizi  ganda  sebagai  langkah preventif  selama  masa  prekonsepsi.  Terutama  dampak dari  obesitas  terhadap  kejadian  anemia  akibat  kualitas diet  selama  masa  sebelum  kehamilan  yang  buruk, sehingga  dapat  menurunkan  kualitas  kehamilan  dan kehidupan selama periode 1000 HPK.
Kelebihan  penelitian  ini  adalah  menganalisis adanya  profil  status  besi  pada  wanita  usia  subur  yang mengalami  obesitas,  dan  menggali  profil  kualitas  diet pada  subjek  yang  mengalami  obesitas  dan  anemia. Namun  sayangnya  keterbatasan  penelitian  ini  adalah jumlah  subjek  yang  terbatas,  dan  belum  sampai menganalisis pada besar efek inflamasi yang ditimbulkan oleh  obesitas  terhadap  status  besi.  Hal  ini  dapat  dilihat melalui pemeriksaan biomarker lainnya seperti IL-6, CRP, sTfr, dan Hepcidin, sehingga dapat membedakan anemia akibat inflamasi (Anemia Chronic Disease), defisiensi besi ( Iron  Deficiency ),  maupun  anemia  defisiensi  besi  ( Iron Deficiency Anemia ).

## KESIMPULAN
Sebanyak  20%  subjek  obesitas  memiliki  status besi  rendah  dan  94%  subjek  memiliki  rata-rata  skor kualitas  diet  rendah  yaitu  52,04±5,2.  Status  besi  WUS obesitas  berbeda  signifikan  dengan  WUS  non-obesitas, p=0,027.  Kelompok  WUS  obesitas  dengan  status  besi rendah  memiliki  skor  kualitas  diet  dan  moderasi  lebih rendah,  namun  memiliki  skor  kecukupan  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  lainnya,  p<0,05.  Komponen variasi dan keseimbangan keseluruhan tidak menunjukkan  perbedaan  signifikan  antar  semua kelompok, p>0,05.
©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga

## ACKNOWLEDGMENT
Penulis mengucapkan terimakasih kepada Departemen  Ilmu  Gizi  FK  Universitas  Diponegoro (UNDIP),  Institusi  pemberi  dana  hibah  RPP  (Riset Pengembangan Penerapan) UNDIP, Komisi Etik Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  FK  UNDIP  dan  RSUP  dr Kariadi Semarang, serta mahasiswi UNDIP sebagai subjek penelitian ini.

## REFERENSI
1. Kementerian Kesehatan. Data Sasaran Program Kementerian Kesehatan Tahun 2010. (2010).
2. Saphira, N. Prenatal Nutrition: A Critical Window of Opportunity for Mother and Child. J. Womens Health 4 , 639 – 656 (2008).
3. Indonesia Health Sector Review. Indonesia: Menghadapi Beban Ganda Malnutrisi. (2012).
4. Mark A. Hanson  Anne Bardsley  Luz Maria De‐ Regil  Sophie E. Moore  Emily Oken  Lucilla Poston Ronald C. Ma  Fionnuala M. McAuliffe Ken Maleta  Chittaranjan N. Purandare Chittaranjan S. Yajnik Hamid Rushwan  Jessica L.
Morris. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: “Think Nutrition First”#. Int. J. Gynecol. Obstet. 131 , S213 – S253 (2015).
5. James O. Hill, Holly R. Wyatt, John C. Peters. Energy Balance and Obesity. J. Circ. 126 , 126 – 132 (2012).
6. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar. (2013).
7. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Hasil Riset Kesehatan Dasar Provinsi Jawa Tengah Tahun 2009. (2009).
8. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar. (2013).
9. Jian Wang, Kostas Pantopoulos. Regulation of cellular iron metabolism. Biochem. J. 434 , 365 – 381 (2011).
10.  Nils Milman. Anemia – still a major health problem in many parts of the world! Ann Hematol 90 , 369 – 377 (2011).
11.  Ana Cepeda, Alida Melse, Francisco Gonzalez- Salazar, Salvador Villalpando, Saskia Osendarp, Isabelle Herter-Aeberli, Edith Feskens, Michael B Zimmermann. Sharply higher rates of iron deficiency in obese Mexican women and children are predicted by obesity-related inflammation rather than by differences in dietary iron intake. Am. J. Clin. Nutr. 93 , 975 – 983 (2011).
12.  Tomas Ganz, Elizabeta Nemeth. Hepcidin and Iron homeostasis. Biochim Biophys Acta 1823 , 1434 – 1443 (2012).
13.  Hoi Lun Cheng, Christian E. Bryant, Kieron B. Rooney, Katharine S. Steinbeck, Hayley J. Griffin, Peter Petocz, Helen T. O’Connor. Iron, he pcidin and inflammatory status of young healthy overweight and obese women in Australia. PLOS One 8 , e68675 (2013).
14.  Katarzyna Kordas,  Zulma Yanira Fonseca Centeno,  Helena Pachón, Ana Zulema Jimenez Soto. Being overweight or obese is associated with lower prevalence of anemia among Colombian women of reproductive age. J. Nutr. 143 , 175 – 181 (2013).
15. Lisa M. Bodnar, Anna Maria Siega‐Riz , Mary E. Cogswell. High Prepregnancy BMI Increases the Risk of Postpartum Anemia. Obes. Res. 12 , 941 – 948 (2004).
16. Esma Güldal Altunoğlu, Cüneyt Müderrisoğlu, Füsun Erdenen, Ender Ülgen, M. Cem Ar. The Impact of Obesity and Insulin Resistance on Iron and Red Blood Cell Parameters: A Single Center, Cross-Sectional Study. Turk J Hematol 31 , 61 – 67 (2014).
17.  Rachel M Burke, Juan Sebastián Sánchez León, Parminder S Suchdev. Identification, Prevention and Treatment of Iron Deficiency during the First 1000 Days. A Review Article. Nutrients 6 , 4093 – 4114 (2014).
18.  Ursula Viana Bagnia, Ronir Raggio Luiz, Gloria Valeria da Veiga. Overweight is associated with low hemoglobin levels in adolescent girls. Obes. Res. Clin. Pract. 7 , e218 – e229 (2013).
19.  Leigh Peele. Body Fat Percentage: The Complete Guide To Evaluation and Measurement . (2010).
20.  Ajeng Amalia, Agustyas Tjiptaningrum. Diagnosis dan Tatalaksana Anemia Defisiensi Besi. Majority 5 , 166 – 169 (2016).
21.  World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention. Assessing the Iron Status of Population: including literature reviews . (World Health Organization, 2007).
22.  Ángel Gil, Emilio Martinez de Victoria, Josune Olza. Indicators for the Evaluation of Diet Quality. Nutr. Hosp. 31 , 128 – 144 (2015).
23.  Ya-Fang Huang, Teck-Siang Tok, Chin-Li Lu, Hsing- Ching Ko, Min-Yu Chen, Solomon Chih-Cheng Chen. Relationship Between being Overweight and Iron Deficiency in Adolescents. Pediatr.
Neonatol. 56 , 386 – 392 (2015).
24.  Ivana De Domenico, Tian Y. Zhang, Curry L. Koening, Ryan W. Branch, Nyall London, Eric Lo, Raymond A. Daynes, James P. Kushner, Dean Li,
Diane M. Ward, Jerry Kaplan. Hepcidin mediates transcriptional changes that modulate acute cytokine-induced inflammatory response in mice.
J. Clin. Invest. 122 , 2326 (2012).
25.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun tang Angka kecukupan gizi yang dianjurkan bagi bangsa Indonesia. (2013).
26.  Hira Khan. Effect of Diet Quality on Academic Achievement Among Female College Students. Prog. Nutr. 19 , 272 – 279 (2017).
27.  Nozomi Kuriyama, Kentaro Murakami, M. Barbara E. L, Hitomi Okubo, Satomi Kobayashi, Hitomi Suga. Development of a food-based diet quality score for Japanese: associations of the score with nutrient intakes in young, middle- aged and older Japanese women. J. Nutr. Sci. 5 , e41 (2016).
©2019. Dieny, dkk . Open access under CC BY – SA license. Received: 11-07-2019, Accepted: 19-08-2019, Published online: 27-12-2019. doi: 10.20473/amnt.v3.i4.2019 247-256, Joinly Published by IAGIKMI & Universitas Airlangga
28.  Dolores M Wolongevicz, Michael J Pencina, P K Newby, Barbara E Millen, Lei Zhu, Ruth Kimokoti, Ralph B D’Agostino. Diet quality and obesity in women: the Framingham Nutrition Studies. Br. J.
Nutr. 103 , 1223 – 9 (2009).
29.  Agnès Gartner, Jalila El Ati, Pierre Traissac, Abdellatif Bour, Johannes Berger, Edwige Landais, Houda El Hsaïni, Chiheb Ben Rayana, Francis Delpeuch. A Double Burden of Overall or Central Adiposity and Anemia or Iron Deficiency Is Prevalent but with Little Socioeconomic Patterning among Moroccan and Tunisian Urban Women. J. Nutr. 144 , 87 – 97 (2013).
30.  Adela Hruby, JoAnn E. Manson, Lu Qi, Vasanti S. Malik, Eric B Rimm, Qingnan Sun, Walter C Willett, Frank B Hu. Determinants and Consequences of Obesity. Am. J. Public Health 106 , 1656 – 62 (2016).
31.  Yannis Manios, George Moschonis, George P. Chrousos, Christos Lionis, Vassilis G Mougios,
Maria Kantilafti, Vassiliki Tzotzola, Katerina P Skenderi, Anatoli Petridou, Georgios Tsalis, Antigoni Sakellaropoulou, Georgia Skouli, Christina Katsarou. The double burden of obesity and iron deficiency on children and adolescents in Greece: The Healthy Growth Study. J. Hum. Nutr. Diet. 26 , 470 – 478 (2013).
32.  Lisa M Tussing-Humphreys, Huifang Liang, Elizabeta Nemeth, Sally Freels, Carol Arbron Braunschweig. Excess Adiposity, Inflammation, and Iron-Deficiency In Female Adolescents. J.
Am. Diet. Assoc. 109 , 297 – 302 (2009).
33.  Alicia R. Folgueras, Sandra Freitas-Rodríguez, Andrew J. Ramsay, Cecilia Garabaya, Francisco Rodríguez, Gloria Velasco, Carlos López-Otín. Matriptase-2 deficiency protects from obesity by modulating iron homeostasis. Nat. Commun. 9 , 1350 (2018).