## TINJAUAN PUSTAKA
Osteoartritis Lutut

## Sandy Wijaya
Rumah Sakit Tk.IV Madiun, Kota Madiun, Jawa Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Osteoartritis  (OA)  lutut  merupakan  gangguan  sendi  yang  umum  dijumpai,  ditandai  nyeri,  krepitasi,  dan morning stiffness pada  sendi  lutut. Beberapa faktor risiko individu dan sendi dapat menjadi pemicu OA lutut. Perjalanan penyakit OA lutut dipengaruhi oleh proses peradangan yang  melibatkan  kartilago,  cairan  sinovial,  dan  tulang  subkondral.  Anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan  terkadang  pemeriksaan  penunjang diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Tatalaksana meliputi terapi farmakologi dan nonfarmakologi bertujuan untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan kualitas hidup.

## Kata kunci : Lutut, OA, osteoartritis

## ABSTRACT
Knee  osteoarthritis  (OA)  is  a  common  joint  disorder,  characterized  by  joint  pain,  crepitation,  and  morning  stiffness.  Several  risk  factors  at individual and joint levels can trigger the disease. The pathophysiology of knee OA is influenced by inflammatory processes involving cartilage, synovial fluid, and subcondhral bone. Anamnesis, physical examination, and sometimes investigation are necessary to establish the diagnosis. Its management includes pharmacological and nonpharmacological therapies to reduce pain and to improve patient’s quality of life. Sandy Wijaya. Knee Osteoarthritis
Keywords : Knee, OA, osteoarthritis

## PENDAHULUAN
Osteoartritis  (OA)  adalah  gangguan  sendi yang  paling  sering  dijumpai  dan  biasa menyerang sendi pinggul, lutut, tangan, dan kaki.  Sebanyak  4%  populasi  dunia  menderita osteoartritis,  dengan  83%  kasus  osteoartritis merupakan  osteoartritis  lutut,  sehingga OA  lutut  merupakan  jenis  OA  terbanyak. 1,2 Penyakit  ini  menyebabkan  gangguan  yang bersifat  progresif  pada  jaringan  sendi  seperti kartilago,  sinovium,  dan  tulang  subkondral. Pada  akhirnya,  kartilago  sendi  mengalami degenerasi  sehingga  permukaan  sendi mengalami  fisura,  ulserasi,  dan  menjadi tipis. 2,3 Prevalensi  OA  meningkat  pada  usia 40  –  60  tahun,  bertambah  secara  linear dengan  bertambahnya  usia. 2 Di  negara maju,  OA  menyebabkan  beban  pembiayaan kesehatan yang besar dibandingkan penyakit muskuloskeletal  lainnya;  namun  kerugian terbesar  adalah  kualitas  hidup,  kesehatan mental, dan psikologis pasien. 2,4

## EPIDEMIOLOGI
Menurut  AAOS  ( American Academy of Orthopaedic Surgeons ),  insidens  osteoartritis
lutut di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 240  orang  per  100.000  tiap  tahunnya. 4 Sepanjang  tahun  2009,  lebih  dari  sebelas juta kunjungan rawat jalan merupakan kasus osteoartritis.  Diperkirakan  pada  tahun  2010, hampir sepuluh juta orang dewasa mengalami gejala osteoartritis lutut. 4

## FAKTOR RISIKO
Individu 1.  Umur dan gender
Umur  merupakan  faktor  risiko  paling kuat.  Mekanismenya  masih  belum  jelas, namun  sangat  berkaitan  dengan  proses biologis pada sendi; proses penuaan akan menurunkan jumlah kondrosit di kartilago sendi  dan  akan  berkorelasi  langsung dengan derajat kerusakan kartilago. 5 Prevalensi  pada  wanita  lebih  besar daripada  pria;  tingkat  keparahan  OA juga  lebih  besar  pada  wanita.  Penelitian menunjukkan  bahwa  hormon  berperan dalam mekanisme terjadinya OA. 5 2.  Obesitas Seseorang  dengan  obesitas  berisiko  2,96 kali lebih tinggi terkena OA daripada orang
dengan  indeks  massa  tubuh  normal; sedangkan overweight memiliki  risiko  2 kali  lebih  tinggi  terkena  OA. 6 Obesitas meningkatkan risiko OA dengan beberapa mekanisme,  di  antaranya  meningkatkan beban  sendi  terutama  pada weight- bearing joint ,  mengubah  faktor  perilaku seperti  menurunnya  aktivitas  fisik  yang akhirnya  menghilangkan  kemampuan dan kekuatan protektif otot sekitar sendi. Pada  OA  lutut,  obesitas  menyebabkan kelemahan otot–otot di sekitar sendi lutut dan meningkatkan kasus artroplasti. 7 Pada  pasien  obesitas,  jaringan  lemak dapat  juga  ditemukan  di  belakang patella  di  area  sendi  lutut,  biasa  disebut infrapatellar fat pad ,  jaringan  lemak  ini dapat  menghasilkan  adipokin,  yaitu sitokin  yang  dihasilkan  sel  lemak,  seperti leptin,  adiponektin,  resistin,  dan  visfatin. Adipokin ini dapat mengalami disregulasi yang  dapat  mensekresikan  faktor–faktor proinflamasi. 5 3.  Genetik Faktor  genetik  sangat  mempengaruhi terjadinya OA pada lutut. 5 Selain itu, juga
mempengaruhi sensitivitas terhadap nyeri OA. 8

## Sendi Aktivitas fisik
Gerakan  sendi  berulang  dapat  menjadi predisposisi  OA;  namun  gerakan  sendi  lutut dan  otot  di  sekitar  lutut  yang  tepat  dapat memperkuat  dan  menstabilkan  sendi, sehingga mengurangi risiko OA. 5 OA lutut bisa juga berkaitan dengan riwayat cedera. Cedera yang  meningkatkan  risiko  OA  lutut  adalah robeknya  meniskus  atau  cedera ligament cruciate anterior . 5

## Kekuatan Otot
Kelemahan dan atrofi otot dapat disebabkan karena  berkurangnya  aktivitas  sendi  akibat rasa  nyeri  OA.  Pada  beberapa  studi  yang mempelajari  tentang  hubungan  kekuatan otot  dan  sendi  lutut, 3,9 kelemahan  otot quadriceps meningkatkan  risiko  terjadinya OA  lutut. 3 Quadriceps merupakan  kelompok otot  terbesar  yang  melewati  sendi  lutut dan  berpotensi  besar  menyerap  energi  dan tekanan  pada  sendi  lutut.  Otot  ini  berperan penting  dalam  proses  berjalan,  berdiri,  dan menaiki  tangga.  Penderita  OA  lutut  akan mengurangi  gerakan  pada  lutut  untuk mengurangi  rasa  nyeri,  menyebabkan  otot- otot quadriceps mengalami  kelemahan  dan atrofi. 3

## Keselarasan Lutut
Lutut  yang  tidak  selaras  akan  menyebabkan kelainan gait dan  berisiko  OA  lutut  di  masa mendatang.  Bentuk  varus  pada  lutut  dapat menyebabkan  kerusakan  kartilago  sendi  dan berujung pada penyempitan celah sendi jika tidak ditangani dengan tepat. 5
PATOLOGI
Gangguan  cairan  sinovial,  tulang,  dan kartilago  merupakan  pencetus  OA. 2 Seperti halnya  pada  kasus  OA  lain,  kerusakan  paling parah  pada  kasus  OA  lutut  terjadi  pada kartilago.  Kerusakan  ini  terjadi  akibat  adanya proses biologis yang teraktivasi karena proses inflamasi. 2
Pada  OA  lutut,  kondrosit  dan  sel  sinovial menghasilkan  sitokin  inflamasi,  seperti  IL-8 dan TNF- α , yang menurunkan sintesis kolagen dan meningkatkan mediator katabolik dan zat inflamatori seperti metalloproteases , IL-8, IL-6, prostaglandin E2 (PGE2), dan nitric oxide (NO). 5
Peningkatan  mediator  katabolik  mendorong terjadinya apoptosis kondrosit. 2
Sinovial  juga  mengalami  gangguan  seperti halnya  kartilago;  ditandai  dengan  penebalan dan  efusi  pada  sinovium  pada  fase  awal  OA lutut.  Pada  artroskopi  ditemukan  kelainan sinovia  pada  lebih  dari  50%  penderita  OA lutut, sebagian besar tidak disertai manifestasi klinis  sinovitis. 2 Peradangan  sinovial  biasanya ditemukan  di  sekitar  kerusakan  tulang  dan kartilago. 2

## DIAGNOSIS
Pada  OA  lutut  dan  OA  lain,  pasien  biasanya datang  dengan  keluhan  nyeri  sendi.  Dokter wajib  menyingkirkan  diagnosis  lain  dengan gejala  serupa  seperti gouty arthritis, septic arthritis, rheumatoid arthritis, dan Paget disease .
Diagnosis OA lutut dapat ditegakkan dengan temuan  klinis  saja  atau  dengan  kombinasi temuan  klinis  dan  radiologi.  Menurut The European League Against Rheumatism, 7 diagnosis OA memerlukan tiga gejala dan tiga tanda.  Tiga  gejala  terdiri  dari  nyeri  persisten, kekakuan sendi di pagi hari, dan menurunnya fungsi  sendi,  sedangkan  tiga  tanda  adalah
krepitasi, range of motion berkurang,  dan pembesaran  tulang.  Makin  banyak  gejala dan  tanda,  makin  besar  kemungkinan  OA. Jika  semua  tanda  dan  gejala  terpenuhi, kemungkinan menemukan OA pada radiografi adalah 99%. 7
Kriteria  diagnosis  yang  dikembangkan  oleh American College of Rheumatology antara lain: 7 Klinis: Nyeri lutut hampir tiap hari pada bulan sebelumnya, ditambah minimal 3 dari berikut ini:  1)  Krepitasi  pada  gerakan  sendi  aktif,  2) Kaku  di  pagi  hari  dengan  durasi  kurang  dari 30  menit,  3)  Usia  >50  tahun,  4)  Pembesaran tulang lutut saat pemeriksaan, 5) Nyeri tekan pada  lutut  saat  pemeriksaan,  dan  6)  Tidak teraba hangat
Klinis ditambah radiografi : Nyeri lutut hampir tiap  hari  pada  bulan  sebelumnya,  ditambah bukti  radiografi  adanya  osteofit  pada  tepi sendi  ditambah  1  gejala  berikut  ini:  krepitasi pada gerakan aktif, kaku di pagi hari dengan durasi  kurang  dari  30  menit,  dan  usia  >  50 tahun
Klinis ditambah laboratorium :  Nyeri  lutut hampir  tiap  hari  pada  bulan  sebelumnya, ditambah  minimal  5  hal  berikut  ini:  krepitasi pada gerakan aktif, kaku di pagi hari dengan durasi  kurang  dari  30  menit,  usia  >50 tahun,  nyeri  tekan  tulang  saat  pemeriksaan, pembesaran tulang, tidak teraba hangat, LED <40  mm/jam, Rheumatoid factor <  1:40,  dan cairan sinovial sesuai tanda OA.
Berdasarkan  gambaran  radiologi,  OA  lutut dapat  diklasifikasikan  dalam  lima grade menurut Kellgren – Lawrence, yaitu: 1,10  Grade 0 :  tidak  ditemukan  penyempitan ruang sendi atau perubahan reaktif
 Grade 1 :  penyempitan  ruang  sendi

## TINJAUAN PUSTAKA
meragukan dengan kemungkinan bentukan osteofit  Grade 2 :  osteofit  jelas,  kemungkinan penyempitan ruang sendi
 Grade 3 :  osteofit  sedang,  penyempitan ruang  sendi  jelas,  nampak  sklerosis, kemungkinan  deformitas  pada  ujung tulang
 Grade 4 :  osteofit  besar,  penyempitan ruang sendi jelas, sklerosis berat, nampak deformitas ujung tulang

## TATALAKSANA
Terapi  utama  adalah  mengelola  gejala, mengurangi nyeri dan disabilitas, meningkatkan  fungsi  sendi  dan  kestabilan sendi. 4,11 Pilihan  terapi  terdiri  dari  terapi farmakologi dan non-farmakologi yang dapat dikombinasi.
Pada  OA  dengan  Kellgren  –  Lawrence grade 1- 3 ,  terapi  dapat  dilakukan  dengan  metode non-farmakologi  tanpa  pembedahan;  pada OA dengan Kellgren – Lawrence grade 4 dapat dilakukan  terapi  nonfarmakologi  dengan pembedahan. 7
Alur  tatalaksana  dapat  sesuai  dengan algoritma  menurut American Academy of Family Physician (AAFP). 12 (Gambar 3)
Sebelum melakukan terapi, edukasi penting  pada  pasien  OA.  Dengan  edukasi, pasien  mengetahui  tujuan  terapi  OA  dan pentingnya  perubahan  gaya  hidup,  latihan, dan  pengurangan  berat  badan  yang  akan mempengaruhi perjalanan penyakit. 2,12 Setelah beberapa  sesi  latihan  fisik  dan  penguatan otot,  pasien  akan  dievaluasi  skala  nyerinya menggunakan skala WOMAC ( Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index ). Jika tidak menunjukkan perbaikan, perlu diberi obat analgesik. Jika nyeri masih tidak berubah signifikan,  perlu  beberapa  tindakan  seperti injeksi  intraartikular,  pemberian  tramadol, dan valgus brace . Selanjutnya akan dievaluasi lagi  dan  perlu  dipertimbangkan  pemberian opioid  lain  atau  pembedahan  jika  tidak  ada perubahan  signifikan  rasa  nyeri  dan  fungsi sendi. 12
Tatalaksana Non-farmakologi Latihan fisik dan terapi manual Latihan dan aktivitas fisik sangat direkomendasikan  untuk  mengurangi  nyeri dan  memperbaiki  fungsi  sendi.  Latihan
penguatan  otot quadriceps dan hamstring menjadi  pilihan  utama  karena  dapat memperkuat  otot-otot  di  sekitar  sendi  lutut, sehingga dapat menstabilkan sendi lutut. 3,4,11,12
Penelitian yang membandingkan hasil latihan penguatan  otot quadriceps dan hamstring menunjukkan  bahwa  penguatan  kedua  otot quadriceps dan hamstring menghasilkan  skor WOMAC yang lebih baik daripada penguatan otot quadriceps saja. 3
Latihan  fisik  dapat  berupa  latihan  aerobik dan bisa dilakukan di air (water based exercise ) dan  di  darat (land based exercise ).  Latihan  di darat  dapat  berupa  bersepeda  dan  berjalan. Sedangkan untuk di air bisa berupa berenang dan  berjalan  di  dalam  air.  Latihan  di  air biasa  digunakan  pada  pasien  OA  yang  sulit melakukan latihan di darat. 13
Latihan fisik sering dikombinasi dengan terapi manual  yang  terdiri  dari  mobilisasi  aktif  dan pasif  sendi,  peregangan  ( stretching ),  dan masase  jaringan  lunak.  Tujuan  terapi  manual adalah  mengurangi  nyeri,  menormalisasi biomekanik  sendi  dan  jaringan,  dan
meningkatkan fungsi sendi. 12,13

## Penurunan berat badan
Pasien dengan indeks massa tubuh lebih dari 25 kg/m 2 harus didorong untuk menurunkan berat  badannya.  Hal  ini  dilakukan  dengan membatasi diet tinggi kalori yang dikombinasikan dengan latihan fisik. 7,12
Braces dan orthosis Dapat  digunakan  untuk  memperbaiki gait dan  membantu  meringankan  beban  lutut sehingga  mengurangi  nyeri.  Namun brace dan orthosis tidak  dapat  menggantikan fungsi  latihan  fisik. 7 Jenis  yang  sering digunakan  adalah valgus brace dan lateral wedge insoles .  Penggunaan valgus knee brace dan lateral wedge insoles sama-sama dapat  mengurangi  nyeri  dan  memperbaiki gambaran  radiologis  pada  pasien  OA,  di mana valgus knee brace hasilnya  lebih  baik. 14 Pada  2013,  AAOS  tidak  lagi  menyarankan penggunaan lateral wedge insoles dengan kekuatan  rekomendasi moderate ,  sedangkan rekomendasi  penggunaan valgus brace bersifat inconclusive . 4,12,14
Gambar 2. (A) penyempitan ruang sendi meragukan dengan kemungkinan bentukan osteofit ( grade 1 ), (B) osteofit jelas, kemungkinan penyempitan ruang sendi ( grade 2 ), (C) Osteofit sedang, penyempitan ruang sendi jelas, nampak sklerosis, kemungkinan deformitas pada ujung tulang ( grade 3 ), (D) osteofit besar, penyempitan ruang sendi jelas, sklerosis berat, nampak deformitas ujung tulang ( grade 4 ). 1
Elektroterapi Modalitas eletroterapi meliputi TENS
( transcutaneous electrical nerve stimulation ) dan neuromuscular electrical stimulation (NEMS).  Pada  OA  lutut,  modalitas  ini  dapat menstimulasi  otot quadriceps, sehingga meredakan  nyeri  dan  memperkuat  otot tersebut. 7 Chen,  et  al, 15 menunjukkan  TENS lebih superior dibandingkan injeksi hyaluronic
acid .  Namun,  pada  penelitian  Imoto,  et al, 16 terhadap  100  pasien  terapi  latihan  saja dibandingkan  terapi  latihan  dan  NMES, hasilnya tidak berbeda signifikan pada derajat nyeri dan fungsi fisik. 16
Pada  rekomendasi  AAOS,  elektroterapi direkomendasikan
dengan
kekuatan rekomendasi inconclusive .  Hal  ini  karena
modalitas  elektroterapi  tidak  memberikan hasil yang konsisten.
4 Pembedahan Tindakan pembedahan
dapat dipertimbangkan  jika  pasien  tidak  membaik dengan tatalaksana konservatif dan modalitas nonfarmakologi. Pertimbangan kualitas hidup pasien  yang  makin  menurun  juga  dapat menjadi indikasi. Pilihan operasi pada OA lutut meliputi  artroskopi,  perbaikan  kartilago,  dan artroplasti. 7

## Tatalaksana Farmakologi
Mengurangi  rasa  nyeri  sangat  penting dalam  penanganan  OA.  Obat  analgesik berbagai  jenis  seperti  obat  anti-inflamasi non-steroid (OAINS), opiat, dan analgesik lain non-opiat.  OAINS  menghambat  biosintesis prostaglandin  yang  terbentuk  saat  proses radang. Biosintesis prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase, yaitu siklooksigenase-I (COX-1)  dan  siklooksigenase-II  (COX-II).  Dosis terapeutik  OAINS  mengurangi  biosintesis prostaglandin dengan menghambat kerja  enzim  siklooksigenase.  Terapi  OAINS terdiri  dari  penghambat  COX  nonspesifik dan  penghambat  COX-II  spesifik.  Contoh penghambat COX nonspesifik adalah ibuprofen, diklofenak, meloxicam, dan aspirin, serta  penghambat  COX-II  selektif  contohnya celecoxib. 10
Analgesik  lain  bukan  turunan  opiat  dan sering  digunakan  adalah acetaminophen/ paracetamol .  Obat  ini  efektif  meredakan nyeri  OA  lutut  tetapi  masih  kurang  efisien dibandingkan OAINS. 10 Namun, efek
sampingnya  lebih  sedikit  dibandingkan OAINS. 10,12 Penelitian  pada  104  pasien tidak  menemukan  perbedaan  berarti  pada penggunaan diclofenac dan paracetamol di layanan primer. 17
Opiat  merupakan  turunan  opium  yang memiliki  kemampuan  analgesik  dengan menghambat  langsung  transmisi  nosiseptif. Opiat efektif meredakan nyeri OA lutut, namun tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara  efikasi opiat-  parasetamol  dan  OAINS.  Kombinasi OAINS  dengan  opiat-  parasetamol  terbukti efektif jika terapi tunggal OAINS tidak berhasil. Jika pasien menunjukkan respons positif, terapi kombinasi  opiat  –  parasetamol  dan  OAINS dapat  digunakan  untuk  mempertahankan kondisi tanpa nyeri. 4,10,18
Gambar 3 .  Algoritma  untuk  tatalaksana  osteoartritis  pada  lutut  menurut American Academy of Family Physician 12

## TINJAUAN PUSTAKA
AAOS  merekomendasikan  pemberian  OAINS atau  tramadol  untuk  osteoartritis  lutut dengan  kekuatan  rekomendasi strong. 4,12 Sedangkan  untuk  parasetamol  dan  opioid, rekomendasinya inconclusive . 4
Selain  ketiga  golongan  analgesik  di  atas, terdapat golongan nutraceutical , yang merujuk pada makanan atau suplemen makanan yang memiliki keuntungan kesehatan. Contoh untuk OA  yang  paling  sering  adalah glucosamine dan chondroitin . 8,10 Namun  pada  tahun  2013, AAOS  mengeluarkan  rekomendasi  agar  tidak menggunakan glucosamine dan chondroitin karena  suplementasi  obat  tersebut  tidak memiliki  efek  signifikan  dibandingkan plasebo. 12

## Injeksi Intraartikular
Injeksi  intraartikular  dibagi  dalam  tiga  jenis, yaitu:
1.  Viskosuplementasi dengan hyaluronic acid (HA) HA  adalah  glikosaminoglikan  alami  dan merupakan  komponen  cairan  sinovial dan  matriks  kartilago.  Cairan  sinovial dengan  HA  normal  berfungsi  pelumas dan peredam kejut ( shock absorber ). Injeksi HA  diperkirakan  bisa  mengembalikan viskoelastisitas cairan sendi lutut, sehingga dapat memperbaiki fungsi sendi lutut yang terkena OA. Selain itu, HA juga dipercaya dapat mengurangi keradangan
sinovial,  melindungi  erosi  kartilago,  dan meningkatkan produksi HA. 19 AAOS pada tahun 2013 tidak merekomendasikan
penggunaan viskosuplementasi  pada  kondisi  OA simptomatik.  Dari  penelitian  yang dilakukan didapatkan bahwa penggunaan injeksi  HA  dengan  berat  molekul  tinggi memberikan perbaikan signifikan, tetapi  jika  dibandingkan  dengan  berat molekul  rendah-sedang  hasilnya  tidak signifikan. 4 Pemberian  viskosuplemen ini  juga  paling  efektif  jika  diberikan pada  OA  tahap  awal (mild-moderate).
Pasien  merasakan  perbaikan  gejala  pada viskosuplementasi. 20
2.  Kortikosteroid intra-artikular Terapi ini sudah lama digunakan sebagai salah satu pilihan untuk meredakan nyeri dan  memperbaiki  fungsi  sendi  dalam jangka  pendek. 19 Pada  penelitian  atas 67  pasien,  skor  WOMAC  pada  penerima kortikosteroid  menurun  signifikan  dari 10,8  (SD±3,2)  menjadi  8,75  (SD±4,0), sedangkan  pada  grup  plasebo  hampir tidak  mengalami  perubahan. 21 AAOS memberikan  rekomendasi  inkonklusif untuk  terapi  ini,  artinya  masih  kurang bukti  jelas  yang  menyebabkan  keraguan antara keuntungan dan kerugiannya. 4
3. Platelet-rich plasma
Injeksi platelet-rich plasma (PRP)  sering
disebut  sebagai  injeksi  regeneratif. Konsentrat  platelet  diaktivasi  dengan penambahan kalsium klorida dan menghasilkan  pembentukan  gel platelet dan mengeluarkan growth factors (GF) dan molekul bioaktif. Dengan demikian, platelet secara  aktif  berpartisipasi  dalam  proses penyembuhan  dengan  memberikan spektrum  GF  yang  luas  ke  lokasi  cedera dan  merangsang  kondrogenesis, bone remodelling ,  proliferasi,  angiogenesis, dan  antiinflamasi. 19,22 Sanchez, et al , membandingkan  injeksi plasma rich in growth factors dengan hyaluronic acid 3 kali  seminggu  selama  24  minggu,  dan menemukan  bahwa  injeksi plasma rich in growth factors lebih baik dibandingkan dengan HA untuk terapi OA lutut jangka pendek. 23 Namun, AAOS pada tahun 2013 memberikan  rekomendasi inconclusive untuk PRP dan/atau GF karena kurangnya bukti. 4,12

## SIMPULAN
Osteoartritis  merupakan  kelainan  sendi  yang sering dijumpai, dan paling banyak menyerang sendi  lutut.  Berbagai  faktor  risiko  OA  lutut  di antaranya  faktor  usia,  jenis  kelamin,  obesitas, genetik,  aktivitas  yang  mempengaruhi  sendi lutut, kelemahan otot-otot sekitar sendi lutut, dan  keselarasan  lutut.  Penegakan  diagnosis dilakukan secara klinis, radiologi, serta bantuan laboratorium.  Tatalaksana  meliputi  terapi farmakologis dan nonfarmakologis.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kohn MD, Sassoon AA, Fernando ND. Classification in brief: Kellgren-Lawrence classification of osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2016;474:1886-93.
2.  Rezende M, Campos G, Pailo A. Current concepts in osteoarthritis. Acta Ortoped Brasil. 2013;21(2):120-2.
3.  Al-Johani AH, Kachanathu SJ, Hafez AR, Al-Ahaideb A, Algarni AD, Alroumi AM, et al. Comparative study of hamstring an quadriceps strengthening treatments in the management of knee osteoarthritis. J Phys Ther Sci. 2014;26:817-20.
4.  American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee: Evidence-based guideline, 2nd edition. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(9):577- 9.
5.  Musumeci G, Aiello FC, Szychlinska MA, Rosa MD, Castrogiovanni P, Mobasheri A. Osteoarthritis in the XXIst century: Risk factors and behaviours that influence disease onset and progression. Intenat J Mol Sci. 2015;16:6093-112
6.  Neogi T, Zhang Y. Epidemiology of OA. Rheum Dis Clin North Am. 2013;39(1):1–19. doi:10.1016/j.rdc.2012.10.004
7.  Lespasio MJ, Piuzzi NS, Husni ME, Muschler GF, Guarino AJ, Mont MA, et al. Knee osteoarthritis: A primer. Perm J. 2017;21:16-183.
8.  Osteoarthritis: Care and management in adults. National Clinical Guideline Centre; 2014.
9.  Alnahdi AH, Zeni JA, Mackler LS. Muscle impairments in patients with knee osteoarthritis. Sports Health. 2012;4(4):284-92.
10.  Vaishya R, Pariyo GB, Agarwal AK, Vijay V. Non-operative management of osteoarthritis of the knee joint. J Clin Orthopaed Trauma. 2016;7:170-6.
11.  Anwer S, Alghadir A. Effect of isometric quadriceps exercise on muscle strength, pain, and function in patients with knee osteoarthritis: Arandomized controlled study. J Phys Ther Sci. 2014;26:745-8.
12.  Jones B, Covey C, Sineath MJ. Nonsurgical management of knee pain in adults. Am Fam Physician 2015;92(10):875-83.
13.  Rahmann AE. Exercise for people with hip or knee osteoarthritis: A comparison of land-based and aquatic interventions. Open Access J Sport Med. 2010;1:123-35.
14.  Sattari S, Ashraf A. Comparison the effect of 3 point valgus stress knee support and lateral wedge insoles in medial compartment knee osteoarthritis. Iran Red Crescent Med J. 2011;13(9):624-8.
15.  Chen W, Hsu W, Lin Y, Hsieh LF. Comparison of intra-articular hyaluronic acid injection with transcutaneous electiric nerve stimulation for the management of knee
osteoarthritis: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(8):1482-9.
16.  Imoto A, Peccin S, da Silva K, Teixeria L, Abrahao M, Trevisani V. Effects of neuromuscular electrical stimulation combined with exercise versus an exercise program on the pain and the function in patients with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Biomed Res Int. 2013;2013:272018.
17.  Verkleij S, Luijsterburg P, Willemsen S, Koes B, Bohnen A, Bierma-Zeinstra S. Effectiveness of diclofenac versus paracetamol in knee osteoarthritis: A randomised controlled trial in primary care. Br J Gen Pract. 2015;65(637):530-7.
18.  Park K, Choi J, Kim W, Min J, Park S, Cho C. The efficacy of tramadol/acetaminophen combination tablets (Ultracet(R)) as add-on and maintenance therapy in knee osteoarthrits pain inadequately controlled by non steroidal anti inflammatory drug (NSAID). Clin Rheumatol. 2012;31(2):317-23.
19.  Ayhan E, Kesmezacar H, Akgun I. Intraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. Word J Orthop. 2014;5(3):351- 61.
20.  Orthoinfo.  Viscosupplementation  treatment  for  knee  arthritis  [Internet].  2015  [cited  2018  May  18].  Available  from:  https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/ viscosupplementation-treatment-for-knee-arthritis/
21.  Chao J, Wu C, Sun B, Hose M, Quan A, Hughes T, et al. Inflammatory characteristics on ultrasound predict poorer longterm response to intraarticular corticosteroid injections in knee osteoarthritis. J Rheumatol. 2010;37(3):650-5.
22.  Vora A, Borg-Stein J, Nguyen R. Regenerative injection therapy for osteoarthritis: Fundamental concepts and evidence-based review. PMR. 2012;4(5 Suppl):104-9.
23.  Sanchez M, Fiz N, Azofra J, Usabiaga J, Recalde E. A randomized clinical trial evaluating plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) versus hyaluronic acid in short- term treatment of symptomatic knee osteoarthritis. Arthroscopy 2012;28(8):1070-8.