The Suitability Lenght Of Stay Of BPJS Patient Based On Clinical Pathway Of Ca Mammae Case In RSUP Dr. Kariadi Semarang
Kesesuaian Lama Hari Rawat Pasien BPJS Berdasarkan Clinical Pathway Kasus Ca Mammae Di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Edy Susanto Lina Umboro
Marsum
Siti Rofi'ah
Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Semarang Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
E-mail : edy.jrr@gmail.com

## Abstract
The  result  of  initial  analysis  of  INA  CBG’s  claim’s  data  at  September  2015  in  RSUP  Dr. Kariadi Semarang, found that the LOS of BPJS patient with ca mammae case, there are 37 of 54 ca mammae case had in appropriate LOS on clinical pathway standard. The technique sample collection  in  this  research  is  total  sampling  which  taken  as  whole  ca  mammae  case  in  BPJS patient October-December 2015. Data collection in this research uses the observation and nore use  checklist. LOS  patients  in  accordance  based  on  clinical  pathway  44  caes  (29,33%)  and  not based 106 cases (70,67%). LOS patients the most is 11 days and in the majority of ca mammae cases happened at the age of 46 years of the female sex because in the age is ca mammae start growing rapidly. Ca mammae cases mots many have secondary diagnosis anemia with the act of medical mastectomy that is management of the main diagnosis namely ca mammae and most be on severity level I which the cases that do not having complication or having complication with affected in the lymph nodes.
Keywords : Medical Resume, Completeness, Quantitative Analysis.

## Abstrak
Hasil  analisis  awal  data  klaim  INA  CBG’s  bulan  September  2015  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang, ditemukan bahwa lama hari rawat pasien BPJS dengan kasus Ca Mammae , terdapat 37  dari  54  kasus  ca  mammae  LOSnya  tidak  sesuai  dengan  standar  LOS  pada clinical pathway. Teknik  pengambilan  sampel  yaitu  dengan  teknik  total  sampling  yang  diambil  secara keseluruhan  kasus  ca  mammae  pada  pasien  BPJS  bulan  Oktober-Desember  tahun  2015. Pengumpulan  data  dalam  penelitian  ini  menggunakan  metode  observasi  dan  dicatat menggunakan  checklist.LOS  pasien  BPJS  sesuai  berdasarkan  clinical  pathway  sebanyak  44 kasus (29,33%) dan tidak sesuai sebanyak 106 kasus (70,67%). LOS pasien paling banyak adalah 11 hari dan sebagian besar kasus ca mammae terjadi pada umur 46 tahun dengan jenis kelamin perempuan  karena  pada  umur  tersebut  ca  mammae  mulai  bekembang  pesat.  Kasus  ca mammae  paling  banyak  memiliki  diagnosis  sekunder  anemia  dengan  tindakan  medis mastektomi  yang  merupakan  penatalaksanaan  dari  diagnosis  utama  yaitu  ca  mammae  dan sebagian  besar  berada  pada  tingkat  keparahan  I  yaitu  pada  kasus  yang  tidak  memiliki komplikasi  atau  memiliki  komplikasi  dengan  perkenaan  pada  kelenjar  getah  bening  ( lymph nodes ).
Kata Kunci : LOS ; Ca Mammae ; Clinical Pathway

## 1. Pendahuluan
World  Health  Organization (WHO) menyebutkan  bahwa  rumah  sakit  adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungis menyediakan pelayanan paripuna (komprehensif),  penyembuhan  penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif)  kepada  masyarakat.  Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga  kesehatan  dan  pusat  penelitian medik.
Sejak  dioperasionalkan  BPJS  Kesehatan sebagai  pelaksana  Jaminan  Kesehatan Nasional  (JKN),  berbagai  kalangan mengkhawatirkan tarif yang diberlakukan dengan  mengacu  kepada Indonesia  Case Base Groups (INA-CBG’s) yang digunakan BPJS  Kesehatan  untuk  mengganti  klaim yang  ditagihkan  oleh  rumah  sakit.  INA- CBG’s  merupakan  sistem  pembayaran dengan sistem paket, berdasarkan penyakit  yang  diderita  pasien.  Rumah sakit  akan  mendapatkan  pembayaran berdasarkan tarif INA-CBG’s yang merupakan rata-rata biaya yang dihabiskan untuk suatu kelompok diagnosis.
Peraturan  Presiden  Republik  Indonesia Nomor  12  tahun  2013  tentang  Jaminan Kesehatan,  menyebutkan  bahwa clinical pathway
digunakan sebagai
alat pengontrol  tarif  yang  ditetapkan  pada paket  pembiayaan  berdasarkan  sistem case-mix INA  CBG’s.  Selain  itu,  dokumen clinical  pathway juga  dipersyaratkan sebagai  alat  pembuktian,  ketika  paket biaya yang tidak terkendali membutuhkan klarifikasi  dari  tim  multidisiplin  yang melaksanakan kontrak tersebut.Hasil analisis awal data klaim INA CBG’s bulan September  2015  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang,  ditemukan  bahwa  pada  kasus Ca  Mamae terdapat  perbedaan  tarif  riil rumah sakit dengan tarif INA CBG’s yang total selisihnya mencapai Rp369.000.000,00 dimana  pada  bulan  tersebut  tarif  yang dikeluarkan  oleh  rumah  sakit  lebih banyak  daripada  tarif  INA  CBG’s  yang diperoleh rumah sakit.
Ditinjau dari lama hari rawat pasien BPJS dengan  kasus Ca  Mamae di  RSUP  Dr. Kariadi  Semarang,  terdapat  37  dari  54 kasus Ca  Mamae pada  bulan  September 2015, LOSnya tidak sesuai dengan standar LOS  pada clinical  pathway .  Selain  itu, Ca Mamae merupakan salah satu dari sepuluh besar  penyakit  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang. Sehingga penulis tertarik untuk melakukan  penelitian  lebih  lanjut  dengan judul  “Kesesuaian  Lama  Hari  Rawat Pasien  BPJS  Berdasarkan Clinical  Pathway Kasus Ca  Mamae di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang”
2. Metode Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian deskriptif kuantitatif dengan menggunkaan instrument checklist.
Teknik pengambilan sampel yaitu dengan teknik total sampling yang diambil secara keseluruhan  kasus  ca  mammae  pada pasien  BPJS  bulan  Oktober-Desember tahun  2015.  Pengumpulan  datadalam penelitian  ini  menggunakan  metode observasi  dan  dicatat  menggunakan checklist.  Data  dianalisis  secara  deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabel.

## 3. Hasil dan Pembahasan
LOS pasien CaMammae Kasus Ca  Mammae dengan  LOS  tidak sesuai berdasarkan clinical pathway sebanyak  106  kasus  atau  sebesar  70,67% dari  150  kasus Ca  Mammae yang  terjadi pada  triwulan  4  tahun  2015.  Dari  106 kasus  dengan  LOS  tidak  sesuai  tersebut, terdapat  79  kasus Ca  Mammae memiliki diagnosis  sekuder  dan  27  kasus  tidak memiliki  diagnosis  sekunder.  Dari  79 kasus  yang  memliki  diagnosis  sekunder semuanya  memiliki  diagnosis  sekunder yang  bersifat  kronis  seperti  anemia, secondary  malignant  neoplasm  of  lymph node, diabetes mellitus dan hipertensi. Menurut  Sarafino  (2006)  menyebutkan bahwa  penyakit  kronis  merupakan  jenis penyakit  degenerative  yang  berkembang atau  bertahan  dalam  jangka  waktu  yang
sangat  lama,  yakni  lebih  lama  dari  enam bulan  (Rusli,  2011).  Menurut  Johnson bahwa  lama  rawayt  penyakit  akut  lebih cepat  dibandingkan  penyakit  kronis (Djohan, 2011).
Sehingga  dapat  diketahui  bahwa  pasien dengan  kasus Ca  Mammae dengan diagnosis  sekunder  yang  bersifat  kronis pasien  memiliki  potensi  dirawat  lebih lama.
Karakteristik Pasien Prosentase  karakterisitk  pasien Ca Mammae terbanyak dengan LOS riil pasien melebihi  standar  LOS clinical  pathway adalah  umur  46  tahun  (6,67%)  dengan jenis kelamin perempuan (100%)
(Lampiran 5).
Kasus Ca  Mammae berdasarkan  riwayat keluarga  dan  gen,  penelitian  menemukan pada  wanita  dengan  saudara  primer menderita Ca  Mammae ,  probabilitas terkena  ca  mame  lebih  tingi  2-3  kali dibanding  wanita  tanpa  riwayat  keluarga (Dessen, 2011).
Nani  (2009)  menyebutkan  bahwa  kanker payudara  mulai  berkembang  pesat  saat umur  40-49  tahun  sebelum  wanita memasuki usia 50 tahun keatas, sedangkan risiko kanker payudara sendiri berkembang sampai usia 50 tahun dengan perbandingan peluang 1 antara 50 wanita. (Lincoln dan Wilensky, 2007).
Di Semarang tahun 2005, ditemukan kasus kanker payudara sebanyak 769 kasus atau 19,26%  dari  keseluruhan  kasus  tomur ganas  payudara  di  Jawa  Tengah  terjadi pada kelompok umur 45-54 tahun.
Hal tersebut menunjukkan bahwa sebagian  besar  pasien Ca  Mammae berumur  46  tahunLOSnya  melebihi standar clinical  pathway yaitu  6  hari, karena  pada  umur  tersebut Ca  Mammae mulai berkembang pesat.
Diagnosis Sekunder Kasus  ca  mammae  yang  tidak memiliki  diagnosis  sekunder  sebanyak  44 kasus, 16 kasus diantaranya memiliki LOS sesuai  dengan  clinical  pathway  atau kurang dari atau sama dengan 6 hari dan
28  kasus  LOSnya  tidak  sesuai  atau  lebih dari 6 hari.
Salah  satu  gambaran  klinis  anemia  pada penyakit kronis adalah dengan menurunnya efektifitas pengobatan. Anemia  mengganggu  respon  pengobatan radiasi  (terapi  sinar),  karena  anemia mengurangi  kemampuan  darah  untuk mengangkut  oksigen  sehingga  jaringan kekurangan oksigen. (Kar, 2005).
Kasus  ca  mammae  yang  tidak  memiliki diagnosis sekunder sebagian besar LOSnya  masih  tidak  sesuai  clinical pathway,  sedangkan  yang  memiliki  5 diagnosis  sekunder  LOSnya  31  hari,  tiga diagnosis sekunder LOSnya 35 hari dan 2 diagnosis  sekunder  LOSnya  28  hari. Sehingga  semakin  banyaknya  diagnosis sekunder  tidak  membuktikan  LOS  pasien menjadi  semakin  panjang  (tidak  sesuai), namun  jenis  diagnosis  sekunder  yang menyertai  kasus  ca  mammae  yang menyebabkan LOS pasien menjadi panjang  seperti  diagnosis  sekunder anemia.
Tingkat Keparahan ( Severity Level ) Data  tingkat  keparahan  dihasilkan dari  grouping  INA  CBG’s  pasien  BPJS rawat  inap  dengan  kasus Ca  Mammae di RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  triwulan  4 tahun 2015 yaitu level I, II dan III. Level  I  pada  kasus Ca  Mammae dengan LOS  tidak  sesuai,    26  diantaranya  tidak memiliki  komplikasi  dan  31  memiliki diagnosis komplikasi. Level II pada kasus Ca  Mammae dengan  LOS  tidak  sesuai,  31 kasus  diantaranya  memiliki  diagnosis sekunder dengan perkenaan pada penyakit darah seperti, anemia,
thrombocytopenia dan hypokalemia. Sedangkan  pada  level  III  dengan  LOS tidak  sesuai,  11  kasus  diantaranya memiliki  diagnosis  sekunder  dengan perkenaan  pada  sistem  metabolik  dan sistem pernafasan.
Pasien Ca  Mammae yang  memiliki diagnosis  sekunder  anemia,  tingkat keparahannya  selalu  pada  level  II  dan menjadi  level  III  apabila  terdapat diagnosis lain dengan perkenaan
masksimal  seperti  pada  sistem  metabolik dan  paru-paru.  Kasus  dengan  diagnosis sekunder  pleura  effusion  dan  severe malnutrition,  tingkat  keparahannya  ada pada  level  III.  Sedangkan  kasus  dengan secondary  malignant  neoplasm  of  lymph node  (kelenjar  getah  bening)  tingkat keparahannya  pada  level  I  dan  menjadi level  II  atau  level  III  apabila  terdapat diagnosis  sekunder  lain  seperti  anemia, pleura effusion atau severe malnutrition. Dalam  Juknis  INA  CBG’s  disebutkan bahwa  tingkat  keparahan  ( Severity  level ) dipengaruhi  oleh  diagnosis  sekunder (komplikasi dan komorbiditi).
(Permenkes, 2014)
Level  I  yaitu  kondisi  tanpa  komplikasi atau masalah kepelikannya minimal, level II  yaitu  kondisi  dengan  komplikasi  lokal atau  masalah  kepelikannya  sedang  dan level  III  yaitu  kondisi  dengan  komplikasi sistemik  atau  masalah  kepelikannya maksimal (Bastian, 2008)
Hal tersebut menunjukkan bahwa sebagian besar dari masing-masing tingkat keparahan,  dipengaruhi  oleh  diagnosis yang  menyertai  diagnosis  utama  ca mamae  sebagaimana  teori  menurut Bastian  (2008)  mengenai  kondisi  dari tingkat keparahan I, II dan III.

## TindakanMedis
Data  klaim  INA  CBG’s  triwulan  4 tahun 2015 menunjukkan ada 27 tindakan medis,  dimana  mastektomi  merupakan tindakan  medis  yang  paling  banyak diberikan kepada pasien dengan kasus Ca Mammae yaitu sebanyak 64 dari 150 kasus Ca  Mammae yang  terjadi  pada  triwulan  4 tahun 2015 (Lampiran 7).
Mastektomi adalah tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan  mengangkat  seluruh  jaringan payudara (Dessen, 2011).
Mastektomi  merupakan  tindakan dengan  LOS  yang  tidak  sesuai  tertinggi dan  paling  banyak  diberikan  kepada pasien  dengan  kasus Ca  Mammae .  Selain itu, dari 54 kasus dengan LOS tidak sesuai berdasarkan clinical pathway
pada
tindakan mastektomi, 31
kasus diantaranya terdapat tindakan medis lebih dari satu dan 47 kasus memiliki diagnosis sekunder  seperti  anemia,  secondary malignant  neoplasm  of  lymph  nodes  dan pleura effusion yang merupakan komplikasi dari kasus Ca Mammae . Hal tersebut karena mastektomi merupakan  tata  laksana  dari  diagnosis utama  yaitu  ca  mammae  dan  transfusi darah  merupakan  tata  laksana  dari diagnosis  sekunder  terbanyak  yaitu anemia.  Sehingga  dapat  dilihat  bahwa pasien Ca  Mammae yang  memiliki diagnosis  sekunder  tertentu  berpotensi dirawat  lebih  lama  karena  tata  laksana dari  diagnosis  sekunder  yang  menyertai Ca Mammae .
Kesesuaian  LOS  Pasien Ca  Mammae Berdasarkan Clinical pathway Kesesuaian LOS dengan standar pada clinical pathway diperoleh dari
perbandingan  antara  LOS  riil  pasien Ca Mammae yang  tercatat  pada  data  klaim INA CBG’s triwulan 4 tahun 2015 dengan standar  LOS  yang  telah  ditetapkan  oleh rumah sakit pada clinical pathway kasus Ca Mammae .  Sesuai  apabila  LOS  pasien kurang  dari  atau  sama  dengan  6  hari, tidak sesuai apabila LOS pasien lebih dari 6 hari.
Analisis  terhadap  data  klaim  INA  CBG’s kasus Ca  Mammae triwulan  4  tahun  2015, dihasilkan  bahwa  terdapat  106  dari  150 kasus Ca  Mammae yang  LOSnya  tidak sesuai  dengan  standar  LOS  pada clinical pathway .  Jumlah  tersebut  jauh  lebih banyak  dari  jumlah  kasus  yang  LOSnya sesuai. Dilihat dari aspek ekonomis rumah sakit  berpotensi  mengalami  kerugian karena  dengan  semakin  panjangnya  LOS riil  pasien,  total  biaya  yang  dikeluarkan oleh  rumah  sakit  juga  semakin  besar. Sedangkan  penggantian  biaya  oleh  BPJS Kesehatan atas pelayanan kesehatan yang diberikan  rumah  sakit  kepada  pasien belum tentu sebesar klaim yang ditagihkan oleh rumah sakit.
Dilihat  dari  lama  rawat  pasien Ca Mammae ,  79  kasus Ca  Mammae dengan LOS  lebih  dari  6  hari  semuanya  memiliki diagnosis  sekunder  yang  bersifat  kronis (menahun).  Kasus Ca  Mammae yang tercatat pada triwulan 4 tahun 2015 paling banyak pada umur 46 tahun dengan jenis kelamin  perempuan  (100%).  Diagnosis sekunder  yang  paling  banyak  menyertai kasus Ca Mammae adalah anemia. Tingkat keparahan I merupakan tingkat keparahan yang paling banyak terjadi pada kasus Ca Mammae . Sedangkan tindakan medis pada kasus Ca  Mammae yang  paling  banyak diberikan adalah mastektomi.

## 4. Kesimpulan
LOS pasien Ca Mammae paling banyak yaitu 11 hari (11,33%) sebanyak 17 dari 150 kasus  dan  sebagian  besar  memiliki diagnosis sekunder yang bersifat kronis.
Kasus Ca  Mammae pada  triwulan  4 tahun  2015  paling  banyak  terjadi  pada umur  46  tahun  (6,67%)  dengan  jenis kelamin  perempuan  (100%)  karena  pada umur  tersebut  ca  mammae  mulai berkembang  pesat  dan  perempuan berpotensi lebih besar terkena ca mammae daripada laki-laki (gynecomastia).
Diagnosis  sekunder  yang  paling banyak  menyertai  kasus Ca  Mammae adalah  anemia  sebanyak  49  kasus. Semakin  banyaknya  diagnosis  sekunder belum  tentu  menjadikan  LOS  pasien semakin  panjang,  namun  tergantung  dari jenis  diagnosis  sekunder  yang  menyertai ca mammae.
Data klaim INA  CBG’s  menunjukkan bahwa  kasus Ca  Mammae sebagian  besar berada pada tingkat keparahan I (55,33%) sebanyak  83  kasus,  26  kasus  diantaranya memiliki  LOS  sesuai clinical  pathway dan 57  kasus  memiliki  LOS  tidak  sesuai berdasarkan clinical  pathway .  Kasus  ca mammae yang memiliki diagnosis sekunder  pleura  effusion  dan  severe malnutrition tingkat keparahannya berada pada  level  III.  Sedangkan  kasus  dengan diagnosis  sekunder  anemia,  tingkat keparahannya selalu pada level II.
Tindakan medis yang dilakukan pada kasus Ca  Mammae paling  banyak  adalah mastektomi  (26,45%)  sebanyak  64  kasus dan  transfusi  darah  (22,73%)  sebanyak  55 kasus, karena mastektomi merupakan tata laksana  dari  diagnosis  utama  yaitu  ca mammae  dan  transfusi  darah  merupakan tata  laksana  dari  diagnosis  sekunder terbanyak yaitu anemia.

## 5. Daftar Pustaka
Amah.  (2014).  Kesesuaian  Lama  Hari Rawat (LOS) Pasien BPJS Berdasarkan Standar  INA  CBG’s  Pada  Kasus Partus  Seksio  Caesarea  Periode Triwulan  Di  Rumah  Sakit  Permata Medika  Semarang  Tahun  2014. Semarang: Fakultas Kesehatan, Universitas Dian Nuswantoro. Chandra.  (2005). Metodologi  Penelitian Kesehatan . Jakarta: EGC Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2006). Pedoman Penyelenggaraan  dan  Prosedur  Rekam Medis  Rumah  Sakit  Di  Indonesia  Revisi II . Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medis
Feuth,  S.  &  Claes,  L.  (2008).  Introducing clinical  pathway  as  a  strategy  for improving care. J Integr Care Path.
Firmanda.  (2013).  Clinical  Pathway Rumah  Sakit  Saiful  Anwar  Malang. Malang:  Dinas  Kesehatan  Propins
Jawa Timur Hatta. (2013). Pedoman Manajemen Informasi  Kesehatan  disarana  Pelayanan Kesehatan . Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia. Notoatmodjo.  (2012). Metodologi  Penelitian Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta Novitasari. (2012). Analisis Lama
Perawatan  (LOS)  Pasien  Seksio Caesarea  pada  Pasien  Jamkesmas Rawat  Inap  Berdasarkan  INA  CBG’s Rumah  Sakit  Islam  Sultan  Agung Semarang  tahun  2010.  Semarang: Fakultas  Kesehatan,  Universitas  Dian Nuswantoro.
Peraturan  Presiden  Republik  Indonesia nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  269  tahun  2008 tentang Rekam Medis Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  27  tahun  2014 tentang  Petunjuk  Teknis  Sistem  INA
CBG’s.
Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  1438  tahun  2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. Sakti.  (2013).  Analisis  Deskriptif  Lama Perawatan  (LOS)  Pasien  Jamkesmas pada  Kasus  Penyakit  Benigna  Prostat Hyperplasia  (BPH)  di  RSI  Sultan Agung Semarang Tahun 2012. Semarang: Fakultas Kesehatan, Universitas Dian Nuswantoro. Sudra.  (2010). Statistik  Rumah  Sakit . Yogyakarta: Graha Ilmu Undang  Undang  Republik  Indonesia Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS
Undang  Undang  Republik  Indonesia Nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN.