Efektivitas Program Aquatic Exercise Terhadap Fleksibilitas Lumbal Pasien Chronic Low Back Pain
1 ✉ Arif Pristianto, 2 Aulia Ayu Kusuma Wardani, 3 Widya Ervianta, 4 Totok Budi Santoso 1,2,4 Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta,
3 RST dr. Soedjono Magelang Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417 Fax. (0271) 715448 Surakarta 57162
✉ Email : arif.pristianto@ums.ac.id
Tanggal Submisi: 16 Desember 2020; Tanggal Penerimaan: 29 Desember 2020

## ABSTRAK
Chronic  low  back  pain (CLBP)  dapat  mempengaruhi  perubahan  postur  dan  mengurangi  kekuatan  otot yang  dihasilkan  dan  dapat  menyebabkan  berkurangnya  fleksibilitas  tulang  belakang. Aquatic  exercise telah  digunakan  selama  bertahun-tahun  dalam  mengelola  masalah  muskuloskeletal  termasuk low  back pain . Tujuan: Mengetahui efektivitas program aquatic exercise terhadap peningkatan fleksibilitas lumbal pada pasien chronic low back pain di RST dr. Soedjono Magelang. Metode: Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah Quasi  Experimental  Design dengan  pendekatan One Group Pre-Test dan Post-Test . Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan purposive sampling. Jumlah sampel sebanyak 11 orang. Hasil: Hasil  Uji Paired  Sample  t-Test rata-rata  pengukuran  fleksibilitas  lumbal  sebelum  dan  sesudah perlakuan sebesar 1,7091 cm dan 2,3091 cm. Hasil uji statistik diperoleh p adalah 0,001. Kesimpulan: Aquatic exercise efektif terhadap peningkatan fleksibilitas lumbal pasien chronic low back pain pada RST dr. Soedjono Magelang.
Kata kunci : chronic low back pain, aquatic exercise, fleksibilitas lumbal, lower cross syndrome, daya apung.

## ABSTRACT
Chronic  low  back  pain  (CLBP)  can  affect  changes  in  posture  and  reduce  the  strength  of  the  muscles produced  and  can  cause  reduced  spinal  flexibility.  Aquatic  exercise  has  been  used  for  many  years  in managing musculoskeletal problems including low back pain.
Objectives: To determine the effectiveness of the aquatic exercise program to increase lumbar flexibility in chronic low back pain patients in RST dr. Soedjono Magelang.
Methods: The  type  of  research  used  is  Quasi  Experimental  Design  with  One  Group  Pre-Test  and  Post- Test approaches. The sampling technique in this study used purposive sampling. The number of samples is 11 people.
Results: Paired  Sample  t-Test  Results,  the  average  measurement  of  lumbar  flexibility  before  and  after treatment was 1.7091 cm and 2.3091 cm. The statistical test results obtained p is 0.001.
Conclusion: Aquatic  exercise  is  effective  against  increasing  the  lumbar  flexibility  of  chronic  low  back pain patients on RST dr. Soedjono Magelang.
Keywords : chronic low back pain, aquatic exercise, lumbar flexibility, lower cross syndrome, buoyancy.

## Pendahuluan
Low  back  pain (LBP)  didefinisikan sebagai  rasa  sakit  dan  ketidaknyamanan  yang
terletak  diantara  tulang  rusuk  dan gluteal ,  rasa sakit juga dapat muncul pada kaki (Macedo et al., 2016). Low back pain (LBP) biasanya
ISSN 2722-9610 E – ISSN 2722-9629
diklasifikasikan  sebagai  ‘ specific ’  atau  ‘ non- specific ’  (Middelkoop et  al., 2010).  Menurut Dheka (2018) Low back pain dapat dikelompokkan  ke  dalam  tiga  kategori:  akut, subakut,  dan  kronis. Chronic  low  back  pain (CLBP) didefinisikan sebagai rasa sakit punggung bawah  yang  berlangsung  lebih  dari  12  minggu (Boer  &  Tulder,  2013).  Keluhan low  back  pain dapat  mempengaruhi  perubahan  postur  dan mengurangi  kekuatan  otot  yang  dihasilkan. Kelelahan otot dapat menyebabkan berkurangnya fleksibilitas tulang belakang, sehingga mempengaruhi  mobilitas  lumbal  saat  fleksi  ke depan dan lateral bending (Vismara et al., 2010). Fatoni et  al. (2012)  menyebutkan  faktor  resiko terjadinya low back pain antara lain usia, obesitas, indeks  massa  tubuh,  kehamilan  dan  faktor psikologi.
Muscle  imbalance terjadi  ketika  panjang atau  kekuatan  otot  agonis  dan  antagonis membatasi  fungsi  normal.  Misalnya,  ketegangan m. Hamstring dapat membatasi gerakan full ROM dan  kekuatan hip  extention (Maffetone,  2010). Kinematika  dari lower  extremity dapat  berubah sebagai  akibat  dari  lemahnya  kekuatan  otot panggul  (Prins  &  Wurff,  2009). Lower  cross syndrome merupakan  kelainan  pada  otot  postural dengan  penurunan  fleksibilitas,  pemendekan  otot panggul  dan  otot  ekstensor,  dapat  menyebabkan tambahan  penekanan  pada  sendi  dan  jaringan lunak  tulang  belakang,  dan  dapat  menyebabkan lumbal  lordosis  (Gordon  &  Bloxham,  2016). Lower  cross  syndrome terjadi  karena  adanya kelemahan  otot  pada m. abdominals dan m. gluteus  maximus serta  ketegangan  otot  pada m. iliopsoas dan erector  spine (Dhanani  &  Shah, 2014).
Menurut penelitian The Global Burden of Low  Back  Pain tahun  2010,  prevalensi  titik standar global usia Low Back Pain (dari 0 hingga 100  tahun)  pada  tahun  2010  diperkirakan  9.4%, lebih tinggi pada laki-laki (rata-rata: 10.1%; 95%) dibandingkan dengan perempuan (rata-rata: 8.7%;
95%). Nyeri punggung bawah diderita usia muda maupun  tua  namun  semakin  parah  pada  usia  30- 60 tahun ke atas.
Gambar 1. Lower Cross Syndrome (Goleman et al., 2019)
Menurut  Waller et  al .  (2009) aquatic exercise telah  digunakan  selama  bertahun-tahun dalam mengelola masalah muskuloskeletal termasuk low back pain . Melalui efek daya apung, memungkinkan  kinerja  gerakan  yang  biasanya sulit dilakukan di darat menjadi mudah dilakukan di  dalam  air.  Penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  Em et  al. (2016)  telah  mendapatkan hasil  dengan  durasi  di  air  selama  12  minggu, mereka  menunjukkan  bahwa aquatic  exercise menghasilkan  peningkatan  jangka  pendek  yang kecil dibandingkan dengan mengontrol rasa sakit.
Gerakan aquatic exercise yang digunakan dalam penelitian mencakup Stretching, Strengthening,  Stabilization,  Pelvic  Tilt. Terapi dilaksanakan dengan dosis:
 Frequency
: 2 kali dalam seminggu
selama 3 minggu
 Intensity : 2-3 pengulangan dengan 60 detik istirahat pada setiap gerakan  Time : 30-60 menit  Type : stretching,
strengthening, stabilization
Peregangan  ( stretching )  memiliki  salah satu  efek  utama  yaitu  untuk  meningkatkan fleksibilitas  otot  dan  jaringan  tulang  belakang,
latihan stabilisasi memiliki efek untuk mengembalikan  kontrol  motorik  otot-otot trunk (França et al., 2012). Gerakan stretching meliputi Cervical  spine:  flexion,  lateral  flexion,  Thoracic and  lumbar  spine:  lateral  flexion/side  bending, Hip  stretching:  hip  extension,  hip  external rotation,  hip  internal  rotation,  Knee  stretching: hamstring stretch.
Strengthening
digunakan untuk memperkuat  otot  pada  daerah abdomen ,  lumbal, pelvis sehingga otot-otot tersebut akan berkontraksi untuk mengatur postur lumbal (Nath et  al., 2013).  Gerakan strengthening meliputi Extremity  strengthening:  Shoulder  internal  and external  rotation,  Elbow  flexion  and  extension, Hip extension and extension, Functional squating, and  Ankle  plantar  flexion. Tekanan  hidrostatik pada  saat  di  dalam  air  memberikan  tahanan  pada saat  bergerak,  hal  ini  menimbulkan  peningkatan kekuatan  otot  (Yuniarwati,  2013). Adapula gerakan Dynamic  trunk  stabilization:  frontal plane, multidirectional, dan Pelvic tilt.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat pengaruh  dari  gerakan-gerakan  latihan  yang dilakukan  di  dalam  air  terhadap  peningkatan fleksibilitas  otot  pada  area  lumbal  pada  pasien chronic low back pain.

## Metode Penelitian
Penelitian  dilaksanakan  di  RST  dr. Soedjono Magelang. Adapun waktu penelitian ini tanggal  17  Desember  2019  sampai  16  Januari 2020. Jenis penelitian adalah Quasi Experimental Design .  Desain  penelitian  dalam  penelitian  ini adalah One Group Pre-Test dan Post-Test. Jumlah sampel yang diteliti berjumlah 11 orang. Variabel bebasnya  adalah aquatic  exercise .  Variabel terikatnya  adalah  fleksibilitas  lumbal  penderita chronic low back pain .

## Hasil
Penelitian  yang  dilakukan  pada  11  orang pasien  dengan  keluhan chronic  low  back  pain di RST  dr.  Soedjono  Magelang  didapatkan  hasil adanya  peningkatan  fleksibilitas  pada  regio lumbal  setelah  diberikan  program  aquatic exercise.  Dalam  penelitian  ini  sebaran  pasien berdasarkan  jenis  kelamin  diperoleh  data  3  laki- laki dan 8 perempuan dengan rentang usia 30 – 65 tahun.
Tabel 1. Data Karakteristik Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan BB (kg) TB (cm) IMT Bp M Laki-laki 65 Pensiunan 67 159 26,5 Bp AN Laki-laki 36 TNI 70 168 24,8 Bp W Laki-laki 50 PNS 58 160 22,65 Ibu D Perempuan 65 IRT 72 154 30,35 Ibu TS Perempuan 65 IRT 58 148 26,47 Ibu SAB Perempuan 62 IRT 65 146 30,49 Ibu SW Perempuan 49 IRT 52 156 21,36 Ibu NM Perempuan 45 IRT 65 155 27,05 Ibu S Perempuan 49 IRT 66 150 29,33 Ibu LE Perempuan 50 IRT 63 148 28,76 Ibu DPA Perempuan 52 Pensiunan 54 153 23,06 Mean 53,54 62,72 154,27 26,43

## Tabel 2. Uji Normalitas
Perlakuan Shapiro-Wilk Statistic  df Sig. Pretest 0,951 11 0,651 Posttest 0,974 11 0,924 Data  hasil  tabel  2  didapatkan  bahwa  uji normalitas dengan Shapiro-Wilk Test
mendapatkan hasil data yang berdistribusi normal.
Tabel 3. Uji Pengaruh Mean Fleksibilitas Lumbal n Std. Deviation Sig. Pretest 1.71 11  0.94388 0.001 Posttest 2.31 11  0.87230
Pada  penggunaan  Uji Paired  Sample  t- Test mengidentifikasikan  pengaruh  sebelum  dan sesudah  pemberian  perlakuan  pada  responden. Berdasarkan  tabel  di  atas,  rata-rata  pengukuran fleksibilitas lumbal sebelum dan sesudah perlakuan sebesar 1,71 cm dan 2,31 cm.

## Pembahasan
Tingkat  resiko  keluhan  otot  rangka  dapat dipengaruhi  oleh  jenis  kelamin,  secara  fisiologis, pria  memiliki  kemampuan  otot  yang  lebih  tinggi dibanding  wanita  (Andini,  2015).  Pada  laki-laki memiliki  bahu  yang  lebar,  pusat  gravitasi  yang lebih tinggi, dan otot yang lebih besar serta kaku dibandingkan  dengan  perempuan.  Hal  tersebut juga  mempengaruhi  terhadap  perbedaan  dalam adaptasi jaringan dan pola pergerakan (Sahrmann, 2011).  Berdasarkan  hasil  data  penelitian,  jenis kelamin yang sering mengalami chronic low back pain adalah  perempuan  sebanyak  8  orang (72,72%).
Pada usia 58-65 tahun berjumlah 4 orang (36,37%)  dan  dapat  disimpulkan  mayoritas  yang mengalami chronic  low  back  pain berusia  antara 58-65 tahun. Pada survei di Inggris menunjukkan bahwa  prevalensi  konsultasi  tahunan  untuk chronic  low  back  pain adalah  417  per  10.000 pasien  yang  terdaftar  dan  tingkat  tertinggi  pada kelompok  usia  45-64  tahun  (536  dari  10.000) (Balagué et al., 2012).
Menurut  Gupta  &  Nandini  (2015) menunjukkan  bahwa  83%  dari  ibu  rumah  tangga pedesaan  yang  tidak  bekerja  memiliki low  back pain dan  pembatasan  aktivitas  karena  rasa  sakit serta  dapat  menyebabkan  kelemahan  dan  kejang otot.  Terlepas  dari  masalah  medis  lainnya, kehamilan dan persalinan memperburuk komplikasi  pada  wanita.  Karakteristik  pekerjaan responden  yang  memiliki chronic  low  back  pain sebanyak  7  orang  (63,63%)  bekerja  sebagai  ibu rumah tangga.
Jaringan  lemak  lebih  banyak  daripada jaringan  otot  pada  orang  gemuk  sehingga
memiliki  kemampuan  yang  lebih  sedikit  untuk memproduksi  energi  (Lubis et  al., 2015). Karakteristik  IMT  responden  untuk chronic  low back pain paling banyak terdapat pada kelompok cenderung  obesitas  yang  berjumlah  7  orang (63,64%).
Menurut  daSilva et  al. (2013) aquatic exercise memiliki efek penghilang rasa sakit bagi pasien dengan kondisi neurologis atau muskuloskeletal. Rasa hangat dan daya apung air dapat  memfasilitasi  relaksasi  otot,  menghalangi nosiosepsi  dengan  bekerja  pada  reseptor  termal dan  reseptor  mekanik,  sehingga  mempengaruhi mekanisme  segmental  tulang  belakang  telah direkomendasikan untuk menurunkan nyeri punggung  dan  tidak  ada  uji  coba  yang  menilai bahwa aquatic  exercise memiliki  efek  yang merugikan  (Kamioka et  al., 2011). Aquatic exercise memiliki  efek  jangka  pendek  yang  kecil tetapi  signifikan  secara  statistik  pada  penyakit locomotor misalnya, arthritis , rheumatoid diseases ,  dan low  back  pain (Kamioka et  al., 2010).
Penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan Baena et  al. (2014)  mendapatkan  hasil  program aquatic  therapy selama  dua  bulan  dengan frekuensi  tinggi  (lima  kali/minggu)  mengurangi tingkat nyeri punggung dan kecacatan, meningkatkan  kualitas  hidup,  meningkatkan komposisi  tubuh  dan  kebugaran  tubuh  yang berhubungan  dengan  kesehatan  pada  orang dewasa yang tidak aktif dengan chronic low back pain . Program aquatic exercise pada water-based exercise memberikan peningkatan yang lebih baik dalam  kecacatan  dan  kualitas  hidup  pasien chronic  low  back  pain dibanding  dengan land- based exercise (Dundar et al., 2009).
Proses aquatic exercise dapat mempengaruhi  fleksibilitas  lumbal  pada  pasien chronic  low  back  pain karena  tekanan  alami  air membantu  memperkuat  otot.  Efek  tahanan  air, dapat  meningkatkan  pengeluaran  energi  dan mengurangi  beban  mekanik  pada  ekstremitas
bawah.  Daya  apung  ( buoyancy )  mengurangi tekanan  pada  tulang,  sendi  dan  otot  yang memfasilitasi  gerakan,  dan  dapat  menghalangi nosiosepsi  dengan  bekerja  pada  reseptor  termal dan reseptor mekanik, sehingga dapat mempengaruhi  mekanisme  segmental  tulang belakang (Verhagen et al., 2012).
Aquatic exercise , tekanan hidrostatis, dan turbulence yang  ada  di  air  dapat  berguna  dalam meningkatkan  kekuatan  otot.  Gaya  apung  dapat mengurangi  beban  tubuh  dan  dapat  sebagai tahanan  (Utomo et  al., 2015).  Gerakan  dan aktivitas  fungsional  lebih  nyaman  di  air  karena tarikan gravitasi pada tubuh tidak sekuat di darat. Air mendukung tubuh, mengurangi tekanan sendi, dan  memberikan  resistensi  dan  bantuan  untuk melakukan  gerakan,  memungkinkan  peningkatan mobilitas,  kekuatan  dan  fungsi  tubuh  (Henley  & Wollam, 2009).
Peregangan  ( stretching )  memiliki  salah satu  efek  utama  yaitu  untuk  meningkatkan fleksibilitas  otot  dan  jaringan  tulang  belakang, latihan stabilisasi memiliki efek untuk mengembalikan  kontrol  motorik  otot-otot trunk (França et  al., 2012).  Gerakan stretching dalam program  ini  meliputi Cervical  spine:  flexion, lateral  flexion,  Thoracic  and  lumbar  spine: lateral  flexion/side  bending,  Hip  stretching:  hip extension,  hip  external  rotation,  hip  internal rotation, Knee stretching: hamstring stretch.
Strengthening digunakan untuk memperkuat  otot  pada  daerah abdomen ,  lumbal, pelvis sehingga otot-otot tersebut akan berkontraksi untuk mengatur postur lumbal (Nath et  al., 2013).  Gerakan strengthening meliputi Extremity  strengthening:  Shoulder  internal  and external  rotation,  Elbow  flexion  and  extension, Hip extension and extension, Functional squating, and  Ankle  plantar  flexion. Tekanan  hidrostatik pada  saat  di  dalam  air  memberikan  tahanan  pada saat  bergerak,  hal  ini  menimbulkan  peningkatan kekuatan  otot  (Yuniarwati,  2013). Adapula
gerakan Dynamic  trunk  stabilization:  frontal plane, multidirectional, dan Pelvic tilt.
Obesitas juga berkontribusi besar terhadap  kondisi low  back  pain (Irandoust  & Taheri,  2015).  Hasil  penelitian  ini  tidak  mutlak, karena  responden  masih  dibantu  medikamentosa untuk mengurangi nyerinya, sehingga fleksibilitas lumbal  responden  bisa  semakin  meningkat.  Pada penelitian  Triasari  &  Taslim  (2017)  adanya penurunan  nyeri  karena  konsumsi  obat  pereda nyeri yaitu prednisolone , e perisone hydrochloride juga merupakan obat untuk meredakan rasa sakit, kaku, dan tegang otot (Rabbani et al., 2017).
Penelitian ini tentunya memiliki beberapa keterbatasan antara lain dari segi variatif wilayah responden  yang  berhubungan  dengan  jumlah responden  dan  aktifitas  masing-masing  serta intervensi  pembanding.  Hal  ini  tentunya  dapat menjadi  masukan  bagi  penelitian  lebih  lanjut. Dalam penerapannya tentunya memper- timbangkan aspek individual pada masing-masing pasien yang mungkin dapat berbeda-beda.

## Kesimpulan
Kesimpulan  dari  penelitian  yang  telah dilakukan adalah program aquatic exercise efektif terhadap  peningkatan  fleksibilitas  lumbal  pasien chronic low back pain (CLBP).

## Daftar Pustaka
Andini, F. (2015). Risk Factors of Low Back Pain in  Workers. Workers  J  Majority , 4 (1),  12– 19.
Baena-Beato,  P.  Á.,  Artero,  E.  G.,  Arroyo- Morales,  M.,  Robles-Fuentes,  A.,  Gatto- Cardia,  M.  C.,  &  Delgado-Fernández,  M. (2014).  Aquatic  Therapy  Improves  Pain,
Disability, Quality of Life, Body
Composition  and  Fitness  in  Sedentary
Adults  with  Chronic  Low  Back  Pain.  A
Controlled Clinical Trial. Clinical Rehabilitation , 28 (4), 350–360. https://doi.org/10.1177/0269215513504943
Balagué,  F.,  Mannion,  A.  F.,  Pellisé,  F.,  & Cedraschi,  C.  (2012).  Non-Specific  Low Back Pain. The Lancet , 379 (9814), 482–491. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(11)60610-7
Boer,  M.  R.  De,  &  Tulder,  M.  W.  Van.  (2013).
Spinal  Manipulative  Therapy  for  Acute. Spinal  Manipulative  Therapy  for  Chronic Low-Back  Pain  (Review) , 38 (3),  158–177. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e31827d d89d
DaSilva, J. R., Borges, P. S., Agra, K. F., Pontes, I. A., & Alves, J. G. B. (2013). Effects of an Aquatic  Physical  Exercise  Program  on Glycemic  Control  and  Perinatal  Outcomes of  Gestational  Diabetes:  Study  Protocol  for A  Randomized  Controlled  Trial. Trials , 14 (1),  1–5.  https://doi.org/10.1186/1745- 6215-14-390
Dhanani,  S.,  &  Shah,  D.  T.  (2014). A  Survey  on Prevalence  of  Lower  Crossed  Syndrome  in Young . 1 (4), 142–157.
Dundar,  U.,  Solak,  O.,  Yigit,  I.,  Evcik,  D.,  & Kavuncu,  V.  (2009).  Clinical  Effectiveness of  Aquatic  Exercise  to  Treat  Chronic  Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial.
Spine , 34 (14), 1436–1440. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181a79 618
Em,  B.,  Cb,  J.,  Christensen,  R.,  Kb,  H.,
Dagfinrud,  H.,  &  Lund,  H.  (2016).  Aquatic Exercise for The Treatment of Knee and Hip Osteoarthritis  (  Review  )  Summary  Of
Findings  for  The  Main  Comparison. The Cochrane Collaboration , (3). https://doi.org/10.1002/14651858.CD00552 3.pub3.www.cochranelibrary.com
Fatoni,  H.,  &  Swasti,  K.  G.  (2012).  Hubungan
Sikap  dan  Posisi  Kerja  dengan  Low  Back Pain  pada  Perawat  RSUD  Purbalingga. Soedirman Journal of Nursing , 7 (2), 86–92. França,  F.  R.,  Burke,  T.  N.,  Caffaro,  R.  R., Ramos,  L.  A.,  &  Marques,  A.  P.  (2012).
Effects of Muscular Stretching and
Segmental Stabilization on Functional Disability and Pain In Patients with Chronic Low  Back  Pain:  A  Randomized,  Controlled Trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics , 35 (4), 279–285. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2012.04.012
Goleman,  daniel;  boyatzis,  Richard;  Mckee,  A. (2019).  Assessment  and  Treatment  of Muscle  Imbalance.  In Journal  of  Chemical Information  and  Modeling (Vol.  53). https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324 .004
Gordon, R., & Bloxham, S. (2016). A Systematic Review  of  the  Effects  of  Exercise  and Physical  Activity  on  Non-Specific  Chronic Low  Back  Pain. Healthcare , 4 (2),  22. https://doi.org/10.3390/healthcare4020022
Gupta,  G.,  &  Nandini,  N.  (2015).  Prevalence  of Low  Back  Pain  In  Non  Working  Rural Housewives  of  Kanpur,  India. International Journal  of  Occupational  Medicine  and Environmental  Health , 28 (2),  313–320. https://doi.org/10.13075/ijomeh.1896.00299
Henley,  C.,  &  Wollam,  K.  (2009).  Benefits  and Techniques  of  Aquatic  Therapy. Post-Polio Health International , 57–62. Retrieved from http://www.mixers.com/insights/mti_35.pdf
Irandoust, K., & Taheri, M. (2015). The Effects of Aquatic Exercise on Body Composition and Nonspecific  Low  Back  Pain  In  Elderly Males. Journal of Physical Therapy Science ,
27 (2),
433–435. https://doi.org/10.1589/jpts.27.433
Kamioka,  H.,  Tsutani,  K.,  Okuizumi,  H.,  Mutoh, Y.,  Ohta,  M.,  Handa,  S.,  …  Honda,  T.
(2010).  Effectiveness  of  Aquatic  Exercise and Balneotherapy: A Summary of Systematic  Reviews  Based  on  Randomized
Controlled  Trials  of  Water  Immersion Therapies. Journal  of  Epidemiology , 20 (1), 2–12.
https://doi.org/10.2188/jea.JE20090030
Kamioka,  H.,  Tsutani,  K.,  Okuizumi,  H.,  Mutoh, Y.,  Ohta,  M.,  Handa,  S.,  …  Moriyama,  S.
(2011). A Systematic Review of
Nonrandomized  Controlled  Trials  on  The Curative  Effects  of  Aquatic  Exercise. International  Journal  Of  General Medicine ,
20 (1),
239. https://doi.org/10.2147/ijgm.s17384
Lia  Dheka  Arwino.  (2018).  Keluhan  Nyeri Punggung  Bawah  pada  Penjahit  Garmen. Higeia  Journal  Of  Public  Health  Research And Development , 2 (3), 407.
Lubis,  H.  M.,  &  Sulastri,  D.  (2015).  Hubungan Indeks  Massa  Tubuh  dengan  Ketahanan Kardiorespirasi,  Ketahanan  dan  Kekuatan Otot dan Fleksibilitas Pada Mahasiswa Laki- Laki Jurusan Pendidikan Dokter Universitas Andalas  Angkatan  2013. Jurnal  Kesehatan
Andalas , 4 (1), 142–150.
Macedo, L., Saragiotto, B., Yamato, T., Costa, L., Menezes Costa, L., Ostelo, R., & Maher, C. (2016).  Motor  Control  Exercise  for  Acute Non-Specific  Low  Back  Pain  (Review). Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews , (2),
64. https://doi.org/10.1002/14651858.CD01208 5.www.cochranelibrary.com
Maffetone,  P.  (2010).  The  Assessment  and Treatment  of  Muscular  Imbalance  –  The Janda  Approach.  In Journal  of  Bodywork and Movement Therapies (Vol. 14). https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2009.11.003
Nath, K., Jajoo, A., Poudyal, R. S., Timilsina, R., Park,  Y.  S.,  Aro,  E.  M.,  …  Lee,  C.  H.
(2013).  Towards  A  Critical  Understanding of  The  Photosystem  II  Repair  Mechanism and Its Regulation During Stress Conditions. FEBS Letters , 587 (21), 3372–3381. https://doi.org/10.1016/j.febslet.2013.09.015
Prins, M. R., & van der Wurff, P. (2009). Females with  Patellofemoral  Pain  Syndrome  Have Weak  Hip  Muscles:  A  Systematic  Review. Australian  Journal  of  Physiotherapy , 55 (1),
9–15. https://doi.org/10.1016/S0004-
9514(09)70055-8
Rabbani, G., Baig, M. H., Lee, E. J., Cho, W. K., Ma,  J.  Y.,  &  Choi,  I.  (2017).  Biophysical Study  on  the  Interaction  between  Eperisone Hydrochloride  and  Human  Serum  Albumin Using  Spectroscopic,  Calorimetric,  and Molecular  Docking  Analyses. Molecular
Pharmaceutics , 14 (5), 1656–1665. https://doi.org/10.1021/acs.molpharmaceut.6 b01124 Triasari,  T.,  Pinzon,  R.  T.,  Universitas,  F.,
Dharma,  S.,  Kedokteran,  F.,  Kristen,  U.,  &
Wacana, D. (2017). The Use of
Methylprednisolone  As  a  Pain  Reliever  in Acute Low Back Pain Patients At Ambulatory  Department. Berkala  Ilmiah Kedokteran  Duta  Wacana , 2 (September),
467–476.
Utomo,  B.,  Sukadarwanto,  &  Syatibi,  M.  M. (2015).  Peningkatan  Kecepatan  Jalan  dan Keseimbangan  Usia  Lanjut  Menggunakan Model  Aquatik  Exercise  dan  Land  Exercise Therapy. Jurnal  Terpadu  Ilmu  Kesehatan ,
4 (2), 82–89.
Van  Middelkoop,  M.,  Rubinstein,  S.  M., Verhagen,  A.  P.,  Ostelo,  R.  W.,  Koes,  B. W.,  &  van  Tulder,  M.  W.  (2010).  Exercise Therapy for Chronic Nonspecific Low-Back Pain. Best  Practice  And  Research:  Clinical
Rheumatology , 24 (2), 193–204.
https://doi.org/10.1016/j.berh.2010.01.002
Verhagen,  A.  P.,  Cardoso,  J.  R.,  &  Bierma-
Zeinstra, S. M. A. (2012). Aquatic Exercise
& Balneotherapy in Musculoskeletal Conditions. Best  Practice  and  Research: Clinical  Rheumatology , 26 (3),  335–343. https://doi.org/10.1016/j.berh.2012.05.008
Vismara,  L.,  Francesco,  M.,  Zaina,  F.,  Galli,  M., Negrini, S., & Capodoglio, P. (2010). Effect
Of  Obesity  and  Low  Back  Pain  on Spinalmobility. Journal
of
NeuroEngineering  and  Rehabilitation , 3 (7),
1–8.
Waller,  B.,  Lambeck,  J.,  &  Daly,  D.  (2009).
Clinical Rehabilitation. Clinical Rehabilitation , 23 , 3–14. https://doi.org/10.1177/0269215508097856 Yuniarwati,  W.  (2013).  Perbedaan  Pengaruh Pemberian Aquatic Exercise Therapy dengan  Land  Exercise  Therapy  Terhadap Peningkatan  Keseimbangan Statis dan Dinamis  Lansia. Journal  of  Chemical
Information  and  Modeling , 53 (9),  1689– 1699. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324 .004