## Intoleransi Makanan pada Neonatus Kurang Bulan
Nurul Handayani Ardy, Pertin Sianturi Divisi Perinatologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara /RSUP. H. Adam Malik, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Intoleransi  makanan  adalah  masalah  pencernaan  yang  paling  umum  pada  bayi  prematur  saat  menyusui.  Intoleransi  makanan  akan menyebabkan kurangnya nutrisi neonatus sehingga mempengaruhi proses pertumbuhan. Mekanisme intoleransi makanan tidak jelas tetapi dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor fisiologis seperti pematangan motilitas saluran pencernaan, penundaan pengosongan lambung, dan malabsorpsi. Intoleransi makanan juga berhubungan dengan morbiditas seperti sepsis neonatal dan Necrotizing Enterocolitis (NEC) .
Kata kunci: Intoleransi makanan ,neonatus, kurangbulan

## ABSTRACT
Food intolerance is the most common digestive problems in preterm infants during breastfeeding. Infant with food intolerance will get less nutrients thus affecting growth. The exact mechanism of food intolerance may be affected by several physiological factors such as maturation of the gastrointestinal tract motility, delayed gastric emptying, and malabsorption. Food intolerance is also associated with morbidity such as neonatal sepsis and necrotizing enterocolitis (NEC ) . Nurul Handayani Ardy, Pertin Sianturi. Food Intolerance in the Preterm Infants Keyword : feeding intolerance, preterm, infants

## PENDAHULUAN
Neonatus  kurang  bulan  (NKB)  adalah  bayi yang  lahir  pada  usia  kehamilan  kurang  dari 37  minggu. 1 Angka  kejadian  NKB  masih tinggi  dan  menjadi  pusat  perhatian  dunia hingga kini. Pada tahun 2014 angka kelahiran NKB  di  Amerika  Serikat  yaitu  1  bayi  dari  10 kelahiran  dan  merupakan  tingkat  kelahiran NKB tertinggi di antara negara industri. 2 Angka kelahiran neonatus kurang bulan di Indonesia pada  tahun  2010  menurut  WHO  sekitar  16 bayi  dari  100  kelahiran. 3 Intoleransi  makanan merupakan  masalah  pencernaan  paling umum pada NKB selama pemberian makan. 4
Intoleransi  makanan  akan  menyebabkan neonatus  kurang  mendapat  nutrisi  sehingga mempengaruhi proses pertumbuhan.
Mekanisme  intoleransi  makanan  belum  jelas tetapi  dapat  dipengaruhi  oleh  beberapa faktor fisiologis seperti pematangan motilitas  saluran  pencernaan,  penundaan pengosongan  lambung,  dan  malabsorpsi. 5 Intoleransi  makanan  juga  berhubungan dengan  morbiditas  seperti  sepsis  neonatal dan Necrotizing Enterocolitis (NEC) . 6

## DEFINISI
Intoleransi makanan adalah ketidakmampuan mencerna  makanan  dengan  volume  residu lambung  lebih  dari  50%  volume  makanan sebelumnya, distensi abdomen atau muntah dan berakibat terganggunya rencana pemberian makan berikutnya. 4

## PATOFISIOLOGI
Kesiapan  untuk  menoleransi  makanan neonatus  kurang  bulan  bergantung  pada tingkat  pematangan  fungsi  gastrointestinal seperti  motilitas,  enzim  pencernaan,  reaksi hormonal,  kolonisasi  bakteri,  dan  imunitas. Perkembangan  anatomi  saluran  pencernaan sebagian  besar  diselesaikan  pada  usia  20 minggu  kehamilan,  meskipun  pemanjangan tabung saluran pencernaan dan peningkatan fungsi  penyerapan  masih  tetap  berlangsung selama  trimester  terakhir  kehamilan  dan setelah  kelahiran.  Pematangan  fungsional dan  biokimia  secara  bertahap  terjadi  selama trimester terakhir kehamilan dan dipengaruhi oleh  beberapa  faktor  seperti  usia  kehamilan, postnatal ,  obat-obatan,  diet,  dan  mikroflora usus. 7
Fungsi mekanik seperti koordinasi mengisap- menelan,  tonus  sfingter  gastroesofageal, pengosongan  lambung,  dan  motilitas  usus belum matang pada NKB, sehingga neonatus yang  lahir  sebelum  34  minggu  kehamilan sering mengalami gastroesophageal reflux (GER) ,  residu  lambung,  pengeluaran mekonium terlambat, dan distensi abdomen. 7
Pada  NKB  fungsi  saluran  pencernaan  belum matang  sehingga  sekresi  asam  lambung terbatas  dimulai  hari  pertama  kehidupan dan  secara  bertahap  kembali  normal  sampai 1  bulan  kehidupan,  akibatnya  aktivitas enterokinase  yang  mengkatalisis  aktivasi protease  pankreas  berkurang. 8 Enzim  yang berperan  dalam  metabolisme  pencernaan pada  NKB  antara  lain  enterokinase,  protease, laktase, dan lipase. Aktivitas laktase meningkat selama  trimester  ketiga,  sehingga  pada neonatus sangat kurang bulan aktivitas laktase meningkat hanya 30% dibandingkan neonatus cukup bulan. 7,9 Aktivitas lipase pankreas terjadi saat  usia  kehamilan  32  minggu  dan  masih rendah saat lahir, meningkat saat 10 minggu setelah  kelahiran.  Pada  NCB  saat  lahir,  lipase mampu  menghidrolisis  60%  sampai  70%
lemak, bahkan tanpa adanya lipase pankreas; pada  NKB  fungsinya  digantikan  oleh  lipase lingual dan lipase lambung yang sudah dapat terdeteksi  pada  usia  26  minggu  kehamilan. Penyerapan lipid terutama asam lemak rantai panjang  sedikit  berkurang  pada  NKB  karena konsentrasinya  rendah  dalam  asam  empedu di duodenum. 10
Saluran  pencernaan  merupakan  komponen penting  sistem  kekebalan  tubuh;  organ  dan jaringan  limfoid  sebagai  sistem  kekebalan disebut Gut-associated lymphoid tissue (GALT). 11 Pada neonatus kurang bulan terjadi ketidakmatangan  sistem  kekebalan  saluran cerna  menyebabkan  kolonisasi  abnormal yang dapat menyebabkan intoleransi makanan. Kolonisasi abnormal pada neonatus kurang bulan dikaitkan dengan beberapa hal yaitu  kelahiran sectio caesarea ,  perawatan NICU ,  puasa  dan  penggunaan  antibiotik, menyebabkan  komposisi  mikroflora  tidak seimbang, intoleransi makanan dan NEC . 7
Keadaan  seperti  sepsis, respiratory distress , persisten ductus arteriosu s, perinatal hypoxic- ischemic menyebabkan iskemi usus sehingga memerlukan  stabilisasi  dan  terapi  terlebih dahulu sebelum pemberian enteraldimulai. 6

## KLINIS

## 1. Residu lambung
Residu  lambung  merupakan  tanda  utama intoleransi  makanan.  Residu  lambung mencerminkan pengosongan lambung yang lambat,  hipomotilitas  gastroduodenum  atau gastroduodenal reflux yang  menjadi  ciri  usus yang belum matang. Volume residu lambung sangat  dipengaruhi  oleh  metode  pemberian makan  seperti  bolus intermiten ,  posisi  bayi, dan posisi selang makan. 7
Volume  residu  lambung  pada  intoleransi makanan  adalah  lebih  dari  2  mL  pada  bayi berat  750  gram,  lebih  dari  3  mL  pada  bayi berat 751 gram sampai 1.000 gram, atau lebih dari  2  mL/kg  atau  lebih  dari  50%  volume makan sebelumnya. 12

## 2. Distensi abdomen
Distensi  abdomen  adalah  peningkatan lingkar  perut  atau  dilatasi  usus  yang  dinilai dari penilaian klinis, ultrasonografi (USG) atau pemeriksaan  radiografi. 8 Peningkatan  lingkar perut  saat  menggunakan Continue Positive Airway Pessure (CPAP) tidak  terkait  dengan
keadaan  patologi  saluran  pencernaan,  tetapi dapat  bermakna  jika  berhubungan  dengan tanda lokal lain seperti tidak ada bising usus, muntah, perubahan warna dinding perut, tinja berdarah,  dan  tanda-tanda  sistemik  seperti apnea ,  bradikardi,  ketidakstabilan  suhu,  dan asidosis. 7,8

## 3. Muntah
Muntah  dianggap  gejala  intoleransi  makan jika terjadi lebih dari tiga kali dalam 24 jam dan terdapat cairan empedu atau darah. 4

## TATALAKSANA
Sangat  sedikit  strategi  yang  telah  divalidasi dalam randomized controlled trial besar  dan tinjauan sistematis. 7 Strategi pencegahan dan pengobatan untuk intoleransi makanan pada NKB, yaitu:

## 1. Metode pemberian makan
Pengaruh  jadual  makan  terhadap  intoleransi makanan dan NEC telah banyak diperdebatkan. Beberapa  ulasan Cochrane review hasilnya dapat diringkas sebagai berikut: 13 1.  Mengisap non-nutrisi (empeng)
Stimulasi  dengan  cara  mengisap  non- nutrisi  dengan  empeng  mempercepat perkembangan  untuk  nutrisi  enteral penuh  melalui  oral  dan  mempersingkat lama rawatan di rumah sakit. 14 Penelitian di Iran tahun 2014, pemberian stimulasi oral dan  metode  mengisap  non-nutrisi  pada NKB  selama  10  hari  dapat  meningkatkan berat badan. 13
2.  Awal makan
Pemberian trophic feeding merupakan suatu  konsep  yang  diperkenalkan  untuk menghindari  efek  puasa.  Pemberian trophic feeding diberikan  pada  NKB
untuk merangsang perkembangan saluran pencernaan yang belum matang. Pemberian trophic feeding untuk bayi berat kurang dari 1.000 gram dimulai dengan 10 sampai 20 mL/kg/hari selama 5 sampai 10 hari,  jika  toleransi  volume  makan  dapat dinaikkan 20 sampai 30 mL/kg/hari. 15
3.  Pemberian  lambat  atau  cepat  untuk volume makan enteral
Pemberian  volume  makan  secara  lambat dengan  penambahan  harian  15  sampai 20  mL/kgBB.  dan  pemberian  lebih  cepat 30  sampai  35  mL/kgBB.  tidak  signifikan berhubungan  dengan  risiko  NEC  atau
penyebab  kematian  lainnya. 16 Hanya dua  penelitian  yang  melibatkan  analisis terhadap  pengaruh  pemberian  makanan lebih cepat pada BBLASR (bayi berat lahir sangat  rendah),  kenaikan  volume  makan 30  sampai  35  mL/kg  harian  yang  tidak meningkatkan  risiko NEC .  Pemberian makanan  lebih  cepat  pada  bayi  BBLASR tidak  meningkatkan  risiko  intoleransi makanan,  sepsis  atau  kematian,  tetapi secara  signifikan  mengurangi  waktu yang dibutuhkan untuk mencapai enteral penuh,  lama  nutrisi  parenteral,  dan  lama rawatan di rumah sakit. 7,16
4.  Makan  secara  bolus intermitten atau

## continue
Banyak  percobaan  telah  dilakukan  untuk meneliti  kejadian  intoleransi  makan, dengan  metode  pemberian  makan berbeda  antar  bolus intermittent atau continue . Keuntungan infus continue yaitu mengatasi  kapasitas  lambung  yang  kecil, memperlambat  pengosongan  lambung pada  NKB,  mungkin  menurunkan energy expenditure , meningkatkan fungsi motorik duodenum dan mempertahankan insulin, gastrin,  dan  hormon  pencernaan  lainnya tetap  tinggi,  sehingga  mendukung metabolisme  homeostasis  yang  lebih baik. 17 Penelitian  di  Amerika  tahun  2010 menyebutkan  teknik  infus continue menyebabkan kerugian nutrisi yang lebih tinggi  terutama  lemak  dan  kalsium. 18 Bolus intermitten lebih mudah digunakan, dianggap  lebih  fisiologis,  karena  dapat meningkatkan  siklus  hormon  saluran pencernaan dan dapat mengurangi risiko episode GER . 7
5.  Makan melalui selang transpilorik
Indikasi  pemberian  makan  melalui selang  transpilorik  yaitu  neonatus yang  mengalami  intoleransi  makanan di lambung, pascabedah atresia duodenum,  neonatus  berisiko  besar mengalami  aspirasi  seperti  neonatus dengan gastroesophageal reflux yang menggunakan CPAP. 2 Komplikasi  selang transpilorik  seperti  kesulitan  pencernaan di  lambung,  perforasi  usus,  dan malabsorbsi. 18

## 2. Pilihan makanan
Air  susu  ibu  (ASI)  merupakan  pilihan makanan  terbaik  untuk  neonatus  cukup

## ANALISIS
bulan dan neonatus kurang bulan. 1 American Academy of Pediatrics (AAP)  dan  WHO merekomendasikan  pemberian  ASI  eksklusif selama  enam  bulan  dan  dilanjutkan  sampai usia  dua  tahun. 5 Komposisi  khusus  pada  ASI dan  komponennya  seperti  anti  infeksi,  anti inflamasi, imunomodulasi dan faktor prebiotik semua  berperan  untuk  efek  perlindungan bagi kesehatan. 1
Enzim  pencernaan,  faktor  pertumbuhan, dan  hormon  pada  ASI  bermanfaat  untuk fungsi  pencernaan  yang  belum  matang pada  NKB.  Pada  keadaan  ASI  tidak  selalu tersedia,  terutama  dalam  beberapa  hari pertama setelah lahir, ada dua alternatif untuk memenuhi nutrisi enteral pada bayi prematur yaitu pemberian ASI donor dan susu formula. 20
ASI  donor  merupakan  pilihan  terbaik berikutnya  untuk  nutrisi  diet  BBLSR,  karena memberikan  sebagian  keuntungan  yang berhubungan  dengan  hasil  jangka  pendek dan  jangka  panjang. 9 Pasteurisasi  ASI  donor untuk  menghindari  transmisi  agen  infeksi dengan  cara  memanaskan  ASI  pada  suhu 62,5°C selama 30 menit. 20
Pasteurisasi  belum  terbukti  menyebabkan pengurangan  makronutrien  ASI,  meskipun satu  penelitian  melaporkan  berkurangnya kadar  lisin  asam  amino  esensial,  sementara kandungan  lemak  total  tidak  berubah. Kandungan  asam  lemak  bebas  ditemukan menjadi  dua  kali  lipat  pada  ASI  yang  telah dipasteurisasi  dibandingkan  dengan  yang tidak dipasteurisasi. Kadar mineral dan vitamin umumnya  tidak  berkurang  saat  pasteurisasi, kecuali  untuk  vitamin  B12  yang  berkurang 48%, zinc, besi, dan tembaga tidak berkurang. Sifat  antioksidan  susu  akan  berkurang  saat pasteurisasi. 21
Pilihan  makan  lainnya  adalah  fortifikasi  ASI. Penelitian di Indiana tahun 2011 mengatakan penambahan Liquid Human Milk Fortifier (LHMF) pada ASI meningkatkan pertambahan panjang  badan  dan  berat  badan  pada  NKB dengan  berat  badan  kurang  dari  1250  gram. Fortifikasi  ASI  biasanya  dimulai  pada  asupan
enteral  dari  100  mL/kg/hari.  Fortifikasi  ASI tidak  diberikan  jika  neonatus  mendapatkan ASI sebanyak 50% volume makan. 19
Penggunaan  susu  formula  NKB  dirancang khusus  untuk  kebutuhan  gizi  pada  BBLSR dengan protein yang lebih tinggi, yaitu 2,9 g dalam 100 mL dan perbandingan protein dan energi  yang  lebih  tinggi,  yaitu  3,5  g  dalam 100 Kkal. Nilai-nilai ini cukup untuk menutupi kebutuhan protein pada BBLASR, tanpa cairan dan lemak berlebihan. 22

## 3. Agen prokinetik
Agen  prokinetik  digunakan  untuk  mengatasi fungsi  saluran  pencernaan  yang  belum matang dengan mempercepat pengosongan lambung  dan  meningkatkan  motilitas  usus kecil.  Saat  ini  agen  yang  digunakan  adalah domperidone , erithromycin , metoclopramide , prebiotik dan probiotik. 4
1. Domperidone
Domperidone merupakan antagonis dopamin  yang  tidak  mudah  melewati sawar  darah-otak  dan  memiliki  efek minimal  pada  sistem  saraf  pusat.  Pada BBLASR,  domperidon  dengan  dosis 0.3  mg/kg/8  jam  efektif  mempercepat pengosongan lambung. 23
2. Erithromycin Erithromycin merupakan
antibiotik golongan  makrolida  sebagai  agonis reseptor  motilin,  kompetitif  pada  usus proksimal, meningkatkan pelepasan motilin  endogen  dan  merangsang  saraf kolinergik, sehingga meningkatkan aktivitas motorik gastrointestinal.
24
Erithromycin dosis  rendah  1-3  mg/kgBB secara  selektif  merangsang  reseptor motilin  saraf,  mengaktifkan migratory motor complex .  Dosis  tinggi  10-12,5  mg/ kgBB dapat merangsang reseptor motilin otot,  sehingga  merangsang  kontraksi antral dan menghambat migratory motor complex . 5 3. Metoclopramide
Metoclopramide -  turunan procainamide -  merupakan  antagonis  dopamin  dan
stimulan kolinergik perifer. Terapi prokinetik dosis awal 0,15 mg/kgBB setiap 6  jam  pada  neonatus  untuk  mencapai konsentrasi  serum  yang  berhubungan dengan
peningkatan
motilitas
gastrointestinal. 23

## 4.  Prebiotik
Prebiotik  adalah  senyawa natural dalam makanan  yang  tidak  dapat  dicerna usus,  berfungsi  sebagai  suplemen untuk mendorong pertumbuhan mikroorganisme  baik  dalam  sistem pencernaan. 25 Prebiotik  yang  digunakan adalah glucose oligosaccharide (GOS) , fructose oligosaccharide (FOS) dan  inulin. Oligosakarida dapat memodulasi motilitas saluran pencernaan dan berpotensi dapat meningkatkan  toleransi  makanan  pada NKB. 24
5.  Probiotik Probiotik berfungsi pemeliharaan integritas penghalang mukosa, penghambatan translokasi bakteri,
regulasi  kolonisasi  bakteri,  aktivasi pertahanan  kekebalan  umum,  modulasi peradangan usus, meningkatkan motilitas saluran cerna, toleransi makanan,  pengurangan  lama  rawatan, berat  badan  meningkat,  kolonisasi  usus dengan  organisme  probiotik,  dan  efektif mengurangi kejadian NEC pada NKB. 4,24

## RINGKASAN
Intoleransi  makanan  merupakan  masalah pencernaan yang sering terjadi pada NKB. Hal ini disebabkan karena toleransi nutrisi enteral bergantung pada derajat pematangan fungsi gastro-intestinal seperti motilitas, pencernaan enzimatik,  reaksi  hormonal,  kolonisasi  bakteri dan  imunitas.  Gejala  klinis  berupa  residu lambung, distensi abdomen dan muntah.
Strategi  pencegahan  dan  pengobatan ditujukan  untuk  meningkatkan,  mendukung dan  mengoreksi  fungsi  pencernaan  yang belum  matang,  sehingga  mengurangi morbiditas  dan  mortalitas  pada  neonatus kurang bulan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Alto C, Markell A, Mitsch A, Nash M, Neeb M, Niemeyer J, dkk. Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the community. OPNPG. 2013:1-36.
2.  CDC. Preterm birth. Diakses dari: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pretermbirth.htm
3.  WHO. World health statistic 2013. Italy. World Health Organization. 2013:110
4.  Ozge OS, Korkmaz A, Yigit S, Yurdakok M. Feeding intolerance in preterm infants fed with powdered or liquid formula: a randomized controlled, double-blind, pilot study. Eur J Pediatr. 2013;172:529-36.
5.  Fanaro S. Feeding intolerance in the preterm infant. Early Hum Dev. 2013;13:1-8.
6.  Ndubuisi MO, Maheshwari A. Minimal enteral feeding. Dalam: Patole S, penyunting. Nutrition for the preterm neonate. Springer. USA. 2013:27-36.
7.  Carter MB. Feeding intolerance in preterm infants and standard of care guidelines for nursing assessments. Elsevier Science, Inc 2012 ; 12(4):187-201.
8.  Shulman RJ, Ou CN, Smith EO. Evaluation of potential factors predicting attainment of full avage feedings in preterm infants. Neonatology. 2011;99:38-44.
9.  Indrio F, Riezzo G, Cavallo L, Mauro DA, Francavilla R. Physiological basis of food intolerance in VLBW. J Matern-Fetal Neo M, 2011; 24: 64-6.
10.  Drozdowski  AL,  Clandinin,  Thomson  ABR.  Ontogeny,  growth  and  development  of  the  small  intestine:  Understanding  pediatric  gastroenterology.  World  J Gastroenterol. 2010;1:787-99.
11.  Mauro DA, Neu J, Riezzo G, Francesco R, Martinelli D, Francavilla R, dkk. Gastrointestinal function development and microbiota. IJP. 2013; 39: 1-7.
12.  Li FY, Lin CH, Torrazza MR, Murgas T, Parker L, Talaga E, dkk. Gastric residual evaluation in preterm neonates: a useful monitoring technique or a hindrance. J Ped Neo. 2014;55:335-40.
13.  Kahlessi N, Nazi S, Shariat M, Saboteh M, Farahani Z. The effects of pre-feeding oral stimulations and non-nutritive sucking on physical growth and independent oral feeding of preterm infants. IJN. 2015;6: 1-5.
14.  Pinelli J, Symington AJ. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005.2010;4:10-71. 15.  Carlo A W. Prematurity and intrauterine growth restriction. Dalam: Kliegmen RM. penyunting. Nelson Texbooks of Pediatrics.Edisi 20. Philadelphia: Elsevier;2016.h. 827.
16.  Morgan J, Young L, McGuireW. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011;3:12-41.
17.  Grant J, Denne SC. Effect of intermittent versus continuous enteral feeding on energy expenditure in premature infants. J Pediatr 1991;118:928–32.
18.  Premji SS, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database Syst Rev. 2011;11:100-19.
19.  Tillman S, Brandon DH, Silva SG. Evaluation of human milk fortification from the time of the first feeding: effects on infants of less than 31 weeks gestational age. J Perinatol. 2012;32:525-31.
20.  Curtis MD, Rigo J. Enteral nutrition in preterm infants. Dalam :Guandalini S, penyunting. Textbook of pediatric gastroenterology and nutrition. United Kingdom : Taylor & Francis. 2004.h.599-618.
21.  Ewaschuk JB, Unger S, Harvey S, O’Connor DL, Field CJ. Effect of pasteurization on immune components ofmilk: implications for feeding preterm infants. Appl Physiol Nutr Metab 2. 2010;36:175-82.
22.  Fanaro S, Ballardini E, Vigi V. Different pre-term formulas for different pre-term infants. Early Hum Dev. 2010;86:27–31
23.  Young TE. Pharmacologic Treatment of Feeding Intolerance in Neonates. AAP. 2010;11: 139-43.
24.  Hickey L, Jacobs SE, Garland SM, ProPrems Study Group. Probiotics in neonatology. J Paediatr Child Health. 2012;48:777-83.
25.  Srinivasjois R, Rao S, Patole S. Prebiotic supplementation of formula in preterm neonates: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Nutr. 2009;28:237-42.