Erector Spinae Plane Block Menunjang Stabilitas Hemodinamik dan Analgesia pada Video-Assisted Thoracoscopy Surgery : Sebuah Laporan Kasus
Prameita Rahmawati 1* , Ian Tirta 1 , Marilaeta Cindryani Ra Ratumasa 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana – RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah, Denpasar, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Tindakan pembedahan video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) memiliki nyeri yang tidak cukup dikendalikan menggunakan agen analgesik intravena dan hemosinamik tidak stabil intraoperatif. Dalam laporan kasus ini kami menambahkan teknik regional erector spinae plane block (ESPB) dengan menggunakan anestesi lokal dosis rendah dan terbukti memperbaiki kualitas nyeri dan hemodinamik intraoperatif.
Ilustrasi Kasus: Laki-laki  berusia  51  tahun  dengan  diagnosis  tumor  paru  sinistra  malignansi  dan tuberkulosis  paru  diterapi  fase  lanjutan.  Rontgen  toraks  pneumonia  dan  fibrosis  zona  atas  kiri. Pasien status fisik ASA III dengan VATS menggunakan anestesia umum (GA-OTT DLT kiri) dan ESPB. ESPB setinggi T5 dengan anestesia lokal bupivakain 0,15% volume 15 mL. Hemodinamik durante stabil dengan fluktuasi minimal. Kondisi pasien pascaoperasi stabil dengan NRS 1. Simpulan: Analgesik multimodal ESPB menurunkan kebutuhan opioid intraoperatif dibandingkan anestesia umum tunggal. Keunggulan ESPB adalah memberikan kestabilan hemodinamik intraoperatif pada VATS.
Kata Kunci : Anestesia regional; ESPB; pembedahan toraks; VATS
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.318

## ABSTRACT
Background: Video-assisted  thoracoscopic  surgery  (VATS)  has  known  for  its  significant  pain that  is  difficult  to  be  controlled  using  intravenous  analgesic  agents  and  unstable  hemodynamics intraoperative. In this case report we added regional technique Erector spinae plane block (ESPB) using low dose of local anesthesia and ESPB has been shown to maintain intraoperative pain and hemodynamics. Case Illustration : A man 51-year-old with malignant left lung tumor and pulmonary tuberculosis was  treated in  the advanced phase.  Chest  X-ray  of  pneumonia  and  left  upper zone fibrosis.  ASA III physical status with VATS using general anesthesia (left GA-OTT DLT) and ESPB at T5 level with local  anesthetic  bupivacaine  0.15%  volume  15  mL.  Durante  hemodynamics  stable  with  minimal fluctuation. Postoperative patient’s condition is stable with NRS 1. Conclusion: ESPB multimodal analgesia reduces intraoperative opioid requirements compared to general anesthesia alone. The advantage of ESPB is that it provides intraoperative hemodynamic stability in VATS.
Keywords: ESPB; regional anesthesia; thoracic surgery; VATS
CASE REPORT
*corresponding author
Erector Spinae Plane Block Supports Hemodynamics Stability and Analgesia in Video-Assisted Thoracoscopy Surgery:

## A Case Report
Prameita Rahmawati 1* , Ian Tirta 1 , Marilaeta Cindryani Ra Ratumasa 1
1.  Department  of  Anesthesiology  and  Intensive  Therapy,  Faculty  of  Medicine,  Udayana University – Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah Hospital, Denpasar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.318
Pembedahan toraks merupakan salah satu jenis pembedahan  dengan  intensitas  nyeri  tinggi. Prosedur ini melibatkan intervensi pada area dada, yang biasanya mengakibatkan rasa sakit yang signifikan bagi pasien setelah operasi. 1 Nyeri intraoperasi merupakan indikator utama yang akan memengaruhi hemodinamik intraoperatif, maka dari itu untuk menjaga hemodinamik tetap stabil dibutuhkan manajemen nyeri intraoperatif yang adekuat. Dari beberapa studi, multimodal  analgesik  dengan erector spinae plane block (ESPB) dapat memberikan kestabilan hemodinamik  intraoperatif  dan  meningkatkan kepuasan pasien dibandingkan penggunaan anestesia umum tunggal. 2 Penggunaan video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) semakin meningkat karena dapat menurunkan morbiditas dan lama perawatan di rumah sakit. Namun, kebanyakan dari tindakan minimal invasif lebih besar memiliki risiko nyeri pascaoperasi juga perlu diperhatikan. Beberapa metode analgesik yang umum dilakukan yaitu seperti thoracic epidural analgesia (TEA), paravertebral nerve block (PNB), dan intercostal nerve block (INB). ESPB memiliki komplikasi yang rendah dan mudah untuk dilakukan sehingga cocok untuk pembedahan  torakoskopik.  Keuntungan  utama dari ESPB adalah lebih tidak invasif dibandingkan TEA. 4 ESPB pertama kali digunakan oleh Forero et al .  pada  tahun  2016  sebagai  terapi  nyeri neuropatik  toraks. 3 Teknik ini mudah untuk dilakukan dan memiliki risiko komplikasi seperti pneumotoraks dan cedera neuraksial yang lebih rendah. Teknik ESPB memiliki kemiripan dengan blokade paravertebral klasik, namun dengan injeksi anestesia lokal di antara M. erector spinae dan prosesus transversus dari  vertebra  toraks. Berbeda dari blokade plane lainnya, ESPB dapat memberikan efek analgesik viseral dan somatik karena penyebaran anestesia lokal pada kedua ramus dorsal dan ventral N. spinal . Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  mengamati pengaruh pemberian ESPB prabedah menggunakan bupivakain isobarik dengan konsentrasi sebesar  0,15% terhadap kestabilan hemodinamik intraoperasi dan kebutuhan opioid intraoperasi pada pembedahan toraks khususnya VATS dekortikasi.

## PENDAHULUAN

## ILUSTRASI KASUS
Laki-laki berusia 51 tahun datang dengan keluhan sesak  sejak  enam  bulan  yang  lalu.  Keluhan dirasa semakin memberat sejak satu minggu terakhir terutama saat pasien bekerja. Keluhan disertai batuk darah, penurunan berat badan, berkeringat malam hari, batuk darah dan mudah lelah.  Setelah  dilakukan  pemeriksaan  lengkap didapatkan pasien menderita tuberkulosis paru aktif dan diterapi obat anti tuberkulosis hingga saat  ini.  Pasien  sempat  dilakukan  biopsi  paru karena ditemukan adanya gambaran tumor pada hasil pemeriksaan namun didapatkan hasil  yang  tidak  signifikan,  sehingga  dirujuk  ke RSUP  Prof.  dr.  I.G.N.G  Ngoerah.  Pasien  tampak sesak dan lebih nyaman dengan posisi duduk, dengan  ketertinggalan  paru  kiri  dibandingkan dengan  paru  kanan.  Bunyi  paru  vesikuler  paru kiri menurun, ronkhi basah halus pada paru kiri tanpa adanya wheezing .  Pada  persiapan praanestesi pasien dijelaskan mengenai prosedur pembiusan dan persiapan yang akan dilakukan. Tanda vital didapatkan sebelum operasi tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 77x/menit, respirasi 26x/menit,  suhu  36,6 o C, SpO 2 94% room air melalui nasal kanul 3 lpm didapatkan 99%. Persiapan dimulai di ruang rawat pasien dengan melakukan nebulisasi combivent 1 vial. Saat  tiba  dikamar  operasi,  pasien  disiapkan untuk dilakukan intubasi dengan one lung ventilation (OLV) menggunakan DLT kiri dengan sebelumnya diberikan analgesik sebelum intubasi menggunakan fentanil 150 mcg. Induksi dilakukan dengan pemberian propofol 200 mg, MgSO 4 40  mg/kgBB  dan  atrakurium  40  mg. Dilakukan  intubasi  dan  ESPB  pada  T5  dengan anestesi  lokal  pada  kulit  tempat  insersi.  Blok menggunakan jarum stimuplex hingga jarum terletak  di  ruang  fascial  antara erector spinae dan prosesus transversus , kemudian dilakukan injeksi anestesi lokal (bupivakain 0,15%) volume 15  ml.  Pemeliharaan  anestesi  menggunakan anestesi inhalasi, fresh  gas  flow menggunakan O 2 : udara bebas; 1: 2 L dengan propofol 50-150 mcg/kgBB/menit  via syringe pump ; atrakurium intermiten  0,1  mg/kgBB  setiap  30-45  menit. Tidak  ada  penambahan  analgetik  durante operasi.  Operasi  berlangsung  selama  3  jam, selama operasi berlangsung hemodinamik pasien stabil, fluktuasi tanda vital minimal, dan

## PEMBAHASAN
perdarahan  intraoperasi  sekitar  50  ml.  Setelah selesai operasi dilakukan ekstubasi secara sadar dan pasien masuk ke ruang pemulihan. Selama di ruang pemulihan kondisi pasien stabil dengan nyeri pascaoperasi yang minimal, dengan skor nyeri NRS 1.
Gambar 1. Posisi pasien dan ultrasonografi untuk ESPB
VATS  merupakan  pembedahan  minimal  invasif dengan      keuntungan        perbaikan      fungsi respiratori pascaoperasi dan singkatnya perawatan di rumah sakit. Namun, tindakan ini tetap  menimbulkan  nyeri  akut  pascaoperasi yang    signifikan    dan    pada    beberapa    kasus dapat  terjadi  sindrom  nyeri  neuropatik.  Maka dari itu, disarankan pendekatan analgesia multimodal  dengan  beberapa  teknik  seperti PNB atau TEA. Bila kedua teknik tersebut tidak dapat dilakukan, alternatif lainnya adalah INB. 5
Namun,  beberapa  teknik  seperti  TEA  dan  PNB dilaporkan memiliki insiden kegagalan sebesar 15%.  Penggunaan  blok  ruang  interfascial  telah meningkat  seiring  pengenalan  ultrasonografi dalam  praktik  anestesia  regional.  Salah  satu teknik terbaru adalah ESPB yang dilaporkan oleh Forero et al .  pada  tahun  2016. 3 Teknik ini dilaporkan digunakan pada berbagai kasus analgesia toraks dan abdomen, baik pada populasi dewasa maupun pediatri. Selain mudah untuk dilakukan, ESPB dapat memberikan blokade  kontinu  dengan  melakukan  insersi kateter.  Teknik  ESPB  juga  dilaporkan  sebagai analgesia rescu e pada pasien pascatorakotomi yang  gagal  dilakukan  TEA.  Tujuan  ESPB  serupa dengan  teknik  blokade  ruang  fascial  lainnya yaitu penyebaran kompartemen, dan efikasinya bergantung  dari  distribusi  pasif  agen  anestesia lokal pada ruang fascia hingga mencapai target saraf. 7
Keuntungan  blok  ESP  dibandingkan  teknik anestesia regional lainnya seperti PNB dan TEA adalah insiden komplikasi yang rendah. Dari 242 kasus yang menggunakan ESPB sebagai metode analgesik  hanya  didapatkan  satu  efek  samping yaitu  pneumotoraks.  Selain  itu, prosesus tranversus juga  mudah  diidentifikasi  dengan ultrasonografi,  sehingga  teknik  ini  mudah dipelajari dan dilakukan serta memiliki risiko rendah terjadinya penusukan pleura. 8 Pada studi Ciftci et al ., dari 60 pasien menjalani VATS yang mendapatkan single-shot ESPB dengan  bupivakain  0,25%  volume  20  mL membutuhkan konsumsi opioid 24 jam yang lebih rendah dibandingkan grup kontrol dengan general anesthesia (GA)  (176,66  ±  88,83  µg vs  717,33  ±  133,98  µg;  p  <0,001).  Pada  grup ESPB,  36,67%  membutuhkan  analgesik rescue dibandingkan  dengan  100%  pada  grup  kontrol dengan nilai p < 0,001. 7 Studi lainnya oleh Wang et al ., membandingkan efek ESPB menggunakan ropivakain 0,5% volume 20 mL dengan infiltrasi luka  pada  60  pasien  torakotomi,  didapatkan konsumsi  sufentanil  intraoperatif  yang  lebih rendah  pada  grup  ESPB  dibandingkan  infiltrasi luka (0,166 ± 0,016  µg vs 0,274 ± 0,019 µg; p < 0,001). Skor nyeri menggunakan numerical rating scale (NRS) saat diam ataupun batuk pada saat selesai pembedahan, hari pertama pascaoperasi, dan hari kedua pascaoperasi ditemukan lebih rendah secara signifikan pada grup ESPB dibandingkan grup  infiltrasi  luka. 9 Zhang et al .  meneliti  efek
ESPB  ropivakain  0,5%  volume  20  mL  sebagai analgesik  perioperatif  pada  45  pasien video- assisted thoracoscopic lobectomy .  Pada  studi tersebut  ditemukan  konsumsi  sufentanil intraoperatif yang lebih rendah secara signifikan (34 ± 3 µg vs 41 ± 3 µg; p < 0,001) serta waktu pemulihan  yang  lebih  cepat  (20  ±  4  menit  vs 24 ± 4 menit; p = 0,001) dibandingkan dengan kontrol. 10 Ghamry et al .,  meneliti  efek  analgesia  ESPB bupivakain  0,25%  volume  20  mL  pada  60 pasien yang  menjalani fusion  interbody lumbar posterior , didapatkan konsumsi fentanil  intraoperatif  yang  lebih  rendah  secara signifikan  pada  grup  GA  +  ESPB  dibandingkan kontrol  (GA)  (75,5  ±  5,99  µg  vs  298,2  ±  16,3 µg;  p  =  0,001. 11 Sejalan dengan kasus yang kami laporkan, metode analgesik ESPB pada VATS dapat meminimalisir nyeri intraoperasi yang dapat dilihat dari hemodinamik yang stabil  dan  tidak  dibutuhkannya  penambahan analgetik  opioid  selama  operasi.  Dalam  studi
Giacomo et al ., mengidentifikasi   42  studi  yang memenuhi  kriteria inklusi dan menunjukkan kemanjuran  hemat  opioid  yang  signifikan, serta  pengurangan  skor    nyeri  statis  24  jam kumulatif.  Anestesi  regional  yang  dilakukan yaitu s erratus anterior plane block (SAPB), ESPB, blok saraf interkostal (ICN), blok saraf pectoralis (PECS),  PVB  toraks,  dan  TEA;  setiap  teknik dievaluasi dalam hal kemanjuran dan keamanan analgesik  pascaoperasi  VATS.  Didapatkan  nilai signifikan  analisis  berpasangan  sedang  hingga tinggi  heterogenitas  pada  sebagian  besar perbandingan studi bias berisiko sedang oleh Qui et al .  membandingkan  tanpa  blok  dengan SAP.  Plot  corong  yang  disesuaikan  dengan perbandingan melaporkan kemungkinan bias publikasi (regresi Egger p < 0,01, Begg-Mazumdar p  =  0,07).  Temuan  klinis  pasca  TEA  dan  PVB tidak  memberikan  penghilang  rasa  sakit  serta komplikasi lain, namun disarankan ESPB sebagai intervensi yang sesuai untuk pencegahan nyeri pascaoperasi VATS. 13
Gambar 2. Sonoanatomi dan teknik ESPB 4
ESPB  ropivakain  0,5%  volume  20  mL  sebagai analgesik  perioperatif  pada  45  pasien video- assisted thoracoscopic lobectomy .  Pada  studi tersebut  ditemukan  konsumsi  sufentanil intraoperatif yang lebih rendah secara signifikan (34 ± 3 µg vs 41 ± 3 µg; p < 0,001) serta waktu pemulihan  yang  lebih  cepat  (20  ±  4  menit  vs 24 ± 4 menit; p = 0,001) dibandingkan dengan kontrol. 10 Ghamry et al .,  meneliti  efek  analgesia  ESPB bupivakain 0,25% volume 20 mL pada 60 pasien yang  menjalani posterior lumbar interbody fusion (PLIF),  didapatkan  konsumsi  fentanil intraoperatif yang lebih rendah secara signifikan pada grup GA + ESPB dibandingkan kontrol (GA)
(75,5 ± 5,99 µg vs 298,2 ± 16,3 µg; p = 0,001. 11 Sejalan dengan kasus yang  kami laporkan, metode analgesik ESPB pada VATS dapat meminimalisir nyeri intraoperasi yang dapat dilihat dari hemodinamik yang stabil dan tidak dibutuhkannya  penambahan  analgetik  opioid selama  operasi.  Dalam  studi  Giacomo et al ., mengidentifikasi  42  studi  yang  memenuhi kriteria inklusi dan menunjukkan kemanjuran hemat opioid yang signifikan, serta pengurangan skor  nyeri  statis  24  jam  kumulatif.  Anestesi regional yang dilakukan serratus anterior plane block (SAPB), ESPB, blok saraf interkostal (ICN), blok saraf pectoralis (PECS), PVB toraks, dan TEA; setiap  teknik  dievaluasi  dalam  hal  kemanjuran
dan  keamanan  analgesik  pascaoperasi  VATS. Didapatkan nilai signifikan analisis berpasangan sedang  hingga  tinggi  heterogenitas  pada sebagian besar perbandingan studi bias berisiko sedang oleh Qui et al .  membandingkan  tanpa blok dengan SAP. Plot corong yang disesuaikan dengan perbandingan melaporkan kemungkinan bias  publikasi  (regresi  Egger  p  <  0,01,  Begg- Mazumdar  p  =  0,07).  Temuan  klinis  pasca  TEA dan  PVB  tidak  memberikan  penghilang  rasa sakit serta komplikasi lain, namun disarankan ESPB sebagai intervensi yang sesuai untuk pencegahan nyeri pasca operasi VATS. 13 Pada kasus ini, status hemodinamik yang dipantau berupa mean arterial pressure (MAP), tekanan darah, laju respirasi, laju nadi, dan saturasi oksigen perifer (SpO 2 ) ditemukan stabil selama  operasi.  Temuan  kami  sejalan  dengan beberapa studi yang menyatakan keseimbangan hemodinamik pada penggunaan ESPB. Studi  oleh  Ghamry et al .  yang  melibatkan 60  pasien  yang  menjalani  PLIF  pada  grup kontrol  (GA)  didapatkan  peningkatan  laju  nadi dan  tekanan  darah  rerata  secara  signifikan dibandingkan  grup  GA  +  ESPB  (bupivakain 0,25% volume 20 mL) pada 15, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 150, dan 165 menit setelah intubasi. Dari  studi  tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa metode analgesia ESPB memberikan kestabilan
hemodinamik intraoperatif. 11 Studi lainnya oleh Singh et al .  melibatkan 40  pasien  yang  menjalani modified  radical mastectomy (MRM),  tidak    didapatkan perbedaan bermakna terkait laju nadi, MAP, dan SpO 2 perioperatif  antara  grup  GA  +  ESPB (bupivakain  0,5%  volume  20  mL)  dengan  grup GA. 12 Studi lain oleh Elewa et al . membandingkan penggunaan  ESPB  (bupivakain  0,25%  volume 30 mL), PVB (bupivakain 0,25% volume 30 mL), dan kontrol (GA) pada 90 pasien yang menjalani MRM.  Pada  studi  tersebut,  rerata  laju  nadi dan MAP hanya berbeda di beberapa rentang waktu bila dibandingkan dengan kontrol. Rerata laju  nadi  lebih  rendah  secara  signifikan  pada ESPB  (70,7  ±  7,4  kali/menit)  dibandingkan kontrol  (74,5  ±  4,9  kali/menit)  pada  menit  ke- 60.  Nilai  MAP  juga  ditemukan  lebih  rendah secara signifikan pada ESPB (81,3 ± 3,9 mmHg) dibandingkan  kontrol  (85,3  ±  4,2  mmHg)  pada menit  ke-15. 14 Dari  beberapa  studi  ini,  dapat disimpulkan  bahwa  analgesia  multimodal dengan ESPB dapat memberikan kestabilan hemodinamik  selama  periode  intraoperatif. Namun dalam laporan kasus yang kami buat dosis pemberian bupivakain yang kami berikan lebih  kecil  dibanding  penelitian  sebelumnya, dengan  melihat  dari  durasi  operasi  yang  tidak lama dilakukan.
Grafik 1. Perubahan hemodinamik
0 20 40 60 80 100 120 140 T0 (awal mulai induksi) T1 (awal dilakukan blok ESP)
T2 (mulai insisi) T3 (durante operasi) T4 (selesai operasi) Mean Arterial Pressure (MAP) Tekanan Darah Sistolik
Laju Nadi Laju Respirasi SpO2
Selain itu, EPSB dapat membantu menurunkan insiden agitasi delirium pascaoperasi sehingga dapat  menghindari  risiko  seperti  cedera  fisik, meningkatnya rasa nyeri, pendarahan, dan lepasnya  kateter.  Teknik  ESPB  juga  dapat digunakan pada pasien dengan hasil koagulasi
abnormal.  Teknik  ESPB  tidak  berdekatan dengan persarafan serta struktur vaskular yang besar, sehingga meminimalisir hematoma signifikan Keuntungan lainnya dari ESPB adalah menurunkan insiden postoperative nausea and vomiting (PONV). 1

## SIMPULAN
Analgesia multimodal dengan ESPB menggunakan anestesi lokal dosis rendah sudah dapat menurunkan kebutuhan opioid intraoperatif  dibandingkan  dengan  hanya menggunakan  anestesia  umum.  ESPB  dapat mengurangi skor nyeri serta kebutuhan analgesia rescue intraoperatif. Keunggulan ESPB menunjang stabilitas hemodinamik selama operasi, menurunkan intensitas nyeri, serta menurunkan kebutuhan opioid dengan insiden komplikasi yang lebih rendah dibandingkan teknik  lainnya  khususnya  pada  VATS.  Hal  ini dapat digunakan sebagai indikator keberhasilan teknik pembiusan kasus operasi torakoskopik.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Shim JG, Ryu KH, Kim PO, Cho EA, Ahn JH, Yeon  JE,  et  al.  Evaluation  of  ultrasound- guided  erector  spinae  plane  block  for postoperative management of video-assisted thoracoscopic  surgery:  A  prospective, randomized, controlled clinical trial. J Thorac Dis. 2020;12(8):4174–82. doi: 10.21037/jtd- 20-689.
2.  Ali  N,  Elshorbagy  H,  Hassanien  A.  Efficacy of  ultrasound  guided  erector  spinae plane  block  on  hemodynamic  in  patient undergoing  abdominal  surgery.  Minia  J Med Res. 2022;0(0):107–11. doi: 10.21608/ MJMR.2022.219925.
3.  Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ.  The  erector  spinae  plane  block  a  novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(5):621– 7. doi: 10.1097/AAP.0000000000000451.
4.  Tulgar S, Ahiskalioglu A, De Cassai A, Gurkan
Y.  Efficacy  of  bilateral  erector  spinae  plane block  in  the  management  of  pain:  Current insights. J Pain Res. 2019;12:2597–613. doi: 10.2147/JPR.S182128.
5.  Umari  M,  Carpanese  V,  Moro  V,  Baldo  G, Addesa S, Lena E, et al. Postoperative analgesia after  pulmonary  resection  with  a  focus  on video-assisted  thoracoscopic  surgery.  Eur  J
Cardio-thoracic Surg. 2018;53(5):932–8. doi: 10.1093/ejcts/ezx413.
6.  Pişkin Ö, Gökçe M, Altınsoy B, Baytar Ç, Aydın BG,  Okyay  RD,  et  al.  Effects  of  continuous erector spinae plane block on postoperative pain in video-assisted thoracoscopic surgery: a randomized controlled study. Gen Thorac Cardiovasc  Surg  [Internet].  2022;70(1):64– 71. doi: 10.1007/s11748-021-01687-1. 7.  Ciftci B, Ekinci M, Celik EC, Tukac IC, Bayrak Y, Atalay YO. Efficacy of an Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block for Postoperative Analgesia  Management  After  Video- Assisted  Thoracic  Surgery:  A  Prospective Randomized  Study.  J  Cardiothorac  Vasc Anesth.  2020;34(2):444–9.  doi:  10.1053/j. jvca.2019.04.026.
8.  Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, McFadyen G, Caruso TJ. The erector spinae plane (ESP) block: A pooled review of 242 cases. J Clin Anesth.  2019;53:29–34.  doi:  10.1016/j. jclinane.2018.09.036.
9.  Wang Q, Zhang G, Wei S, He Z, Sun L, Zheng H. Comparison of the effects of ultrasound- guided erector spinae plane block and wound  infiltration  on  perioperative  opioid consumption  and  postoperative  pain  in thoracotomy. J Coll Physicians Surg Pakistan. 2019;29(12):1138–43. doi: 10.29271/ jcpsp.2019.12.1138.
10. Zhang  JW,  Feng  XX,  Wang  Z,  Lv  ZG,  Zhang WW, Bai LP. Ultrasound-Guided Preoperative Single  Erector  Spinae  Plane  Block  for Perioperative  Analgesia  in  Video-Assisted Thoracoscopic  Lobectomy.  J  Cardiothorac Vasc  Anesth.  2021;35(8):2539–41.  doi: 10.1053/j.jvca.2021.01.033.
11. El  Ghamry  MR,  Elgebaly  AS,  Anwar AG,  Shaddad  MN.  Ultrasound-guided erector  spinae  plane  block  for  acute  pain management  in  patients  undergoing posterior  lumbar  interbody  fusion  under general anaesthesia. South African J Anaesth Analg. 2019;25(6):26–31. 12. Singh
S, Kumar G, Akhileshwar. Ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative analgesia in modified radical mastectomy: A randomised control study. Indian J Anaesth. 2019;49(4):257–62. doi:  10.4103/ija.IJA_758_18.

## MajAnestCriCare Vol. 42 No.2
13. Giacomo S, Zhaosheng J, Seth G, Christopher S,  Yujie  J,  Michael  B  H.  Effectiveness  of Thoracic Wall Blocks in Video-Assisted Thoracoscopic Surgery; a Network Meta- Analysis.  Journal  of  Pain  Res.  2023;16:707- 24. doi: 10.2147/JPR.S396530.
14. Elewa  AM,  Faisal  M,  Sjöberg  F,  Abuelnaga ME.
Comparison between erector spinae plane block and paravertebral block  regarding  postoperative  analgesic consumption following breast surgery. BMC Anes. 2022;22(1):1–9. doi: 10.1186/s12871- 022-01724-3.