Majalah Farmaseutik Vol. 17 No. 3: 245-250 ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Evaluasi  Luaran  Klinis  Terapi  Antibiotik  Pada  Pasien  Anak Dengan Diare di Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Evaluation  of  The  Clinical  Outcome  of  Antibiotic  Therapy  in  Pediatric  Patient  with Diarrhea Inpatient in Dr. Sardjito Hospital Yogyakarta
Antonia Adeleide Anutopi 1 , Ika Puspitasari 2* , Ida Safitri 3 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
3 Divisi  Infeksi  dan  Tropis  Departemen  IKA  Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Corresponding author: Ika Puspita Sari: Email: Ika.puspitasari@gmail.com Submitted: 13-09-2019 Revised: 30-09-2019 Accepted: 30-09-2019

## ABSTRAK
Diare merupakan kondisi dimana terjadi frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali dengan konsistensi feses cair. Terapi antibiotik dapat diberikan kepada pasien diare akibat infeksi. Tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui gambaran penggunaan antibiotik empiris dan untuk mengetahui hubungan antara kesesuaian pemberian antibiotik empiris terhadap luaran klinis pada anak dengan diagnosis diare. Rancangan penelitian deskriptif-analitik dengan desain cohort retrospektif. Subyek penelitian  yaitu  anak  dengan  us ia  ≥2  bulan -  <18  tahun  yang  di  rawat  inap  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta pada periode 1 Januari 2015 – 30 Juni 2019 dengan diagnosis diare persisten. Analisis data pada karakteristik subyek dilakukan secara deskriptif. Uji Chi-square digunakan untuk melihat hubungan  antara  kesesuaian  penggunaan  jenis  antibiotik  empiris  dengan  luaran klinis.  Hasil penelitian  menunjukkan  adanya  38  pasien  yang  menggunakan  antibiotik  empiris  selama  periode dari  1  Januari  2015 – 30  Juni  2019.  Terdapat  39  regimen  yang  masuk  dalam  kategori  rasional menurut  metode Gyssens .  Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  rasionalitas  penggunaan antibiotik empiris dengan luaran klinis pasien ( p <0,05).
Kata kunci: diare, antibiotik empiris, Gyssens

## ABSTRACT
Diarrhea can be defined as a condition in which the frequency of defecation more than 3 times with the consistency of watery stools. Antibiotic therapy can be given to patients with diarrhea due to infection. The purpose of this study is to determine the description of empirical antibiotic use and the  relation  between  the  suitable  of  empirical  antibiotic  administration  to  clinical  outcomes  in pediatric with a diagnosis of diarrhea. Design of a descriptive-analytic study  with a retrospective cohort method. T he subjects of the study were pediatric with ages ≥2 months - <18 years who were hospitalized  at  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  in  the  period  1st  January  2015 – 30th  June  2019  with  a diagnosis  of  persistent  diarrhea.  Data  analysis  on  subject  characteristics  was  carried  out descriptively. The Chi-square test was used to see the relation between the suitability of the use of empirical  antibiotics  and  clinical  outcomes.  The  results  showed  38  patients  using  empirical antibiotics during the period from 1st January 2015 – 30th June 2019. There are 39 regimens in the rational  category  according  to  the  Gyssens  method.  There  is  a  significant  relation  between  the rationality of the use of empirical antibiotics and the clinical outcomes of patients ( p <0,05). Keywords : diarrhea, empirical antibiotics, Gyssens.

## PENDAHULUAN
Di  dunia,  diare  merupakan  penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak usia kurang  dari  lima  tahun  dengan  1,5  miliar episode  dan  1,5-2,5  juta  kematian  yang diperkirakan  terjadi  setiap  tahun  (Centers  for Disease  Control  and  Prevention,  2003).  Hasil
survei  morbiditas  yang  dilakukan  oleh  Subdit Diare  dari  Departemen  Kesehatan  pada  tahun 2000  sampai  dengan  2010  menunjukkan adanya kecenderungan kenaikan angka kejadian diare  (Subdit Pengendalian Diare dan Infeksi  Saluran  Pencernaan  Kemenkes  RI, 2011).  Berdasarkan  Surveilans  Terpadu

## Antonia Adeleide Anutopi, et al
Penyakit Rawat Inap RS pada tahun 2017 di DI
Yogyakarta,  diare  menempati  urutan  pertama (Dinkes DI Yogyakarta, 2017).
Terapi antibiotik empiris sangat direkomendasikan pada pasien imunodefisiensi, disentri,  dan  memiliki  komorbid  (Shane  dkk., 2017).  Tujuan  penggunaan  antibiotik  empiris yaitu  untuk  mengatasi  infeksi  yang  diduga disebabkan oleh bakteri namun belum diketahui jenisnya  (Menkes  RI,  2011).  Sebuah  penelitian di  Thailand  menunjukkan  bahwa  terdapat 44,1%  kasus  diare  pada  anak  yang menggunakan antibiotik empiris secara rasional (Osatakul and Puetpaiboon, 2007).
Metode Gyssens merupakan  alat  yang digunakan  untuk  mengevaluasi kualitas penggunaan antibiotik di rumah sakit (Menkes RI,  2011).  Pada  penelitian  tentang  evaluasi penggunaan antibiotik pada anak diare dengan metode Gyssens di RSSV Singkawang ditemukan 61  peresepan  yang  tidak  rasional  (Naibaho, 2018). Hasil evaluasi kerasionalan antibiotik di dua  tipe  rumah  sakit  pendidikan  di  Indonesia menunjukkan hanya 21%  peresepan antibiotik yang  rasional  (Hadi  dkk.,  2008).  Penelitian  ini diharapkan  dapat  memberikan  gambaran penggunaan  antibiotik  empiris  pada  anak dengan diare  persisten di Instalasi Rawat Inap RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  serta  melihat hubungan  antara  kesesuaian  penggunaan antibiotik empiris terhadap luaran klinis pasien.

## METODOLOGI
Penelitian  ini  dilakukan  di  Instalasi Catatan  Medik  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta. Pengumpulan  data  penelitian  dilakukan  dari  1 Januari  2015 – 30  Juni  2019.  Penelitian merupakan penelitian observasional
menggunakan  rancangan  deskriptif-analitik dengan  desain cohort retrospektif.  Subyek penelitian  adalah  pasien  anak  yang  di  rawat inap  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  dengan diagnosis  diare  persisten  dan  memenuhi kriteria inklusi yaitu usia ≥ 2 bulan - <18 tahun dan mendapat terapi antibiotik empiris. Kriteria eksklusi  yaitu  pasien  pulang  paksa  (atas permintaan sendiri) atau meninggal dunia.
Analisis data dilakukan secara deskriptif untuk  melihat  prevalensi  diare  persisten, demografi pasien (jenis kelamin dan usia), lama diare,  dan  infeksi  penyerta.  Data  hasil  analisis disajikan  dalam  bentuk  tabel  dan  uraian penjelasan.  Identifikasi  rasionalitas  antibiotik menggunakan  metode Gyssens .  Pedoman  yang
digunakan adalah Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit (WHO, 2009) dan Drug Information Handbook edisi  26  (American  Pharmacists Association, 2017). Analisis hubungan rasionalitas  penggunaan  antibiotik  empiris terhadap luaran terapi menggunakan Chi-square dengan taraf kepercayaan 95%.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari 38 pasien yang masuk dalam kriteria inklusi  terdapat  63  regimen  antibiotik  empiris yang  digunakan.  Karakteristik  pasien  anak berdasarkan kelompok usia, jenis kelamin, lama diare,  dan  infeksi  penyerta  ditampilkan  pada tabel I. Pemilihan rentang usia didasarkan pada profil  kesehatan  Indonesia  tahun  2013  yang dirangkum  oleh  Kemenkes  RI  (2014)  dan  juga oleh IDAI (2013).
Pasien  anak  yang  dirawat  di  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta  mayoritas  berusia  2 – 12 bulan.  Hasil  ini  sama  dengan  penelitian Huryamin  (2013)  di  Rumah  Sakit  PKU Muhammadiyah  Surakarta.  Selain  itu  menurut Guarino  dkk.  (2014)  di  negara  berkembang, kelompok usia <6 bulan merupakan salah satu faktor risiko dari diare persisten.
Selama  periode  penelitian  frekuensi antara  diare  berkepanjangan  atau prolonged diarrhea (≥7 - <14 hari) dengan diare persisten (≥14 hari) memiliki hasil yang sama sedangkan pada  karakteristik  infeksi  penyerta,  ada  32 pasien  yang  didiagnosis  diare  beserta  infeksi penyerta  lainnya.  Penyakit  penyerta  dapat mempengaruhi  perjalanan  penyakit  diare  itu sendiri,  bahkan  juga  dapat  menyebabkan kematian  jika  tidak  ditangani  dengan  benar. Menurut  Casburn-Jones  (2004), pasien dengan imunodefisiensi  seperti  HIV/AIDS,  kanker  dan kemoterapi, serta undernutrition memiliki risiko untuk  terkena  diare  yang  disebabkan  oleh infeksi.
Pediatric  Comorbidity  Index (PCI) digunakan  untuk  menentukan  keparahan komorbid  pada  anak  (0 – 17  tahun)  terhadap luaran klinis.  Meningkatnya skor komorbiditas dapat  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko rawat  inap  akibat  toksisitas  pengobatan, peningkatan  biaya  rawat  inap,  dan  penurunan kualitas  hidup  pasien  (Torres-Espíndola  dkk., 2019). Pola penyebaran penyakit infeksi selama periode  1  Januari  2015 – 30  Juni  2019  dapat dilihat  pada  tabel  II.  Infeksi  pneumonia  yang
disertai dengan diare memiliki persentase yang lebih  besar  dibandingkan  dengan  yang  lain. Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Nurjannah dkk. (2016) di RSUD Dr. Zainoel Abidin Aceh (tipe A) pada anak usia 0 – 18 tahun yang  juga  menunjukkan  bahwa  pneumonia dengan  diare  memiliki  frekuensi  yang  lebih besar dibandingkan pneumonia dengan penyakit  lainnya.  Hasil  penelitian  ini  juga didukung  oleh  hasil  kultur  bakteri  pada  feses pasien  dimana  bakteri Klebsiella  pneumoniae memiliki frekuensi yang tinggi.
Terapi antibiotik direkomendasikan pada pasien dengan kelompok usia <2 tahun, pasien imunodefisiensi  dan/atau malignancy ,  pasien dengan  sistem  kardiovaskular  yang  abnormal
seperti  kelainan  pada  katup  jantung  atau pembuluh darah, anemia hemolitik, pasien yang memiliki  gejala  berkepanjangan  atau    sering mengalami kekambuhan (Casburn-Jones, 2004). Pada  penelitian  ini,  sefotaksim  merupakan antibiotik  yang  paling  banyak  diresepkan  oleh dokter  yaitu  sebesar  23,8%.  Hasil  ini  sama dengan  penelitian  oleh  Purwaningsih  dkk. (2015)  di  RSI  Sultan  Agung  Semarang  dimana antibiotik  sefotaksim  juga  banyak  diresepkan pada  pasien  pediatrik  rawat  inap.  Pola pemberian antibiotik empiris pada pasien diare di RSUP Dr. Sardjito dapat dilihat secara lengkap pada tabel III.
Hasil  penelitian  pada  pola  penggunaan antibiotik  empiris  juga  menunjukkan  adanya
Tabel I. Karakteristik Subyek Penelitian Karakteristik Jumlah Subyek (n = 38) Persentase (%) Usia 2 – 12 bulan 18 47,4 >1 – 4 tahun 11 28,9 5 – 12 tahun 8 21,1 13 - <18 tahun 1 2,6 Jenis Kelamin Laki-laki 19 50,0 Perempuan 19 50,0 Lama Diare ≥7 - <14 hari ( prolonged ) 19 50,0 ≥14 hari (persisten) 19 50,0 Infeksi Penyerta Ada 32 84,2 Tidak ada 6 15,8 Pediatric Comorbidity Index (PCI) <3 10 26,3 ≥ 3 28 73,7
Tabel II.  Daftar Penyakit Penyerta pada Pasien Diare di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
periode 1 Januari 2015 – 30 Juni 2019 Penyakit n % Infeksi Pneumonia 11 28,9 Infeksi Saluran Kemih (ISK) 9 23,7 HIV 6 15,8 Sepsis 5 13,2 Cytomegalovirus (CMV) 3 7,9 Non infeksi Anemia 13 34,2 Hipokalemia 12 31,6 Gizi Buruk Marasmik 8 21 Hipoalbumin 8 21 Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) 4 10,5

## Antonia Adeleide Anutopi, et al
penggunaan  antibiotik  non  gastrointestinal antara  lain  azithromisin  yang  diindikasikan untuk  terapi  empiris  pneumonia  serta meropenem,  seftasidim,  dan  amikasin  yang diindikasikan  untuk  mengatasi  sepsis.  Rute pemberian  intravena  lebih  banyak  digunakan karena  sebagian  besar  pasien  yang  berobat  ke
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan pasien rujukan  dengan critical  illness sehingga membutuhkan  penanganan  yang  lebih  cepat. Menurut  Guarino  dkk.  (2014),  antibiotik parenteral  sangat  direkomendasikan  ketika kondisi  pasien  tidak  dapat  menelan  (muntah, pingsan),  pasien  imunodefisiensi,  bakteremia,
Tabel III. Pola Penggunaan Antibiotik Empiris pada Pasien Anak Rawat Inap selama periode 1 Januari 2015 – 30 Juni 2019 di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Karakteristik Jumlah Regimen (n = 63) Persentase (%) Jenis Antibiotik Sefotaksim 15 23,8 Kotrimoksazol 10 15,9 Siprofloksasin 7 11,1 Metronidazol 5 7,9 Seftriakson 5 7,9 Sefiksim 5 7,9 Meropenem † 4 6,3 Azithromisin † 3 4,8 Nifural (nifuroxazid) 1 1,6 Amoksisilin 1 1,6 Ampisilin 1 1,6 Ampisilin/sulbaktam 1 1,6 Seftasidim † 1 1,6 Amikasin † 1 1,6 Ampisilin + Gentamisin 3 4,8 Rute Pemberian Intravena 37 58,7 Peroral 24 38,1 Peroral + Intravena 2 3,2 Lama Pemberian 2 – 3 hari 10 15,9 4 – 7 hari 31 49,2 >7 hari (8 – 16 hari) * 22 34,9
Keterangan:
* min – maks; † antibiotik non gastrointestinal
Tabel IV. Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Empiris di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 1 Januari 2015 – 30 Juni 2019 Kategori Jumlah (n = 63) % Rasional (kategori 0) 39 61,9 Tidak rasional Kategori II A (dosis tidak tepat) 24 38,1 Tabel V. Hubungan Rasionalitas Antibiotik terhadap Luaran Klinis Kategori Luaran Klinis OR 95% CI Nilai p Membaik (n) Belum Membaik (n) Rasional 29 10 3,427 1,167 – 10,069 0,022 Tidak Rasional 11 13
neonatus  dan  bayi  usia  <3  bulan  yang  masuk dengan demam serta pasien sepsis.
Sebagian besar antibiotik yang diberikan di  bangsal,  dievaluasi  setelah  2 – 3  hari pemakaian  sesuai  dengan  rekomendasi  dari Menkes  RI  (2011).  Jika  kondisi  klinis  pasien belum  membaik  dan  masih  menunggu  hasil kultur  bakteri  maka  dilakukan  penggantian antibiotik empiris.
Antibiotik  dikatakan  rasional  jika dianalisis  menggunakan  metode  Gyssens  dan berhenti  di  kategori  0.  Penggunaan  antibiotik secara  tidak  rasional  dapat  berdampak  pada resistensi kuman dan menyebabkan morbiditas serta mortalitas yang bermakna (Kemenkes RI, 2011).  Dari  hasil  analisis  Gyssens,  terdapat 61,9%  pasien  yang  mendapat  terapi  antibiotik empiris  secara  rasional.  Pengkategorian ketidakrasionalan antibiotik dapat dilihat pada tabel IV.
Hasil  uji chi  square pada  penelitian  ini menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara  rasionalitas  penggunaan  antibiotik empiris  dengan  luaran  klinis  pasien  ( p< 0,05). Nilai  OR  3,427  artinya  pemberian  antibiotik yang rasional dapat meningkatkan luaran klinis sebesar  3,427  kali  daripada  pemberian antibiotik  yang  tidak  rasional.  Hasil  ini  sesuai dengan  teori  dari  ASHP  (2010)  yang menyatakan bahwa penggunaan antibiotik yang rasional dapat berkontribusi pada luaran klinis yang  positif  (membaik  pada  pasien  dengan penyakit  infeksi)  dan  menurunkan  risiko terjadinya infeksi pada pasien lain maupun pada tenaga kesehatan.

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  terdapat 38 pasien yang menggunakan antibiotik empiris selama periode 1 Januari 2015 – 30 Juni 2019. Dari 38  pasien  tersebut,  39  regimen antibiotik tergolong  dalam  kategori  rasional  menurut metode Gyssens .  Terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  rasionalitas  penggunaan antibiotik  empiris  dengan  luaran  klinis  pasien ( p <0,05).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  pembimbing,  semua  dosen  dan  staf Fakultas  Farmasi  UGM,  orang  tua,  ketiga   adik,
teman-teman  seangkatan  penulis  atas  segala ide, saran, serta dukungannya.

## DAFTAR PUSTAKA
American Pharmacists Association, 2017. Drug Information Handbook, 26th ed. Wolters Kluwer.
ASHP,  2010.  ASHP  Statement  on  the Pharmacist’s  Role  in  Antimicrobial Stewardship  and  Infection  Prevention and Control. American Journal of Health- System Pharmacy 67, 575 – 577. Casburn-Jones,  A.C.,  2004.  Management  of infectious diarrhea. Gut 53, 296 – 305. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention, 2003.  Managing  Acute  Gastroenteritis Among  Children:  Oral  Rehydration, Maintenance,  and  Nutritional  Therapy. MMWR 52, 1 – 13. Dinkes  DI  Yogyakarta,  2017.  Profil  Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta Tahun 2017.
Guarino,  A.,  Ashkenazi,  S.,  Gendrel,  D.,  Lo
Vecchio,  A.,  Shamir,  R.,  Szajewska,  H., 2014.  European  Society  for  Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis  in  Children  in  Europe:
Update  2014.  Journal  of  Pediatric Gastroenterology and Nutrition 59, 132 – 152.
Hadi, U., Duerink, D.O., Lestari, E.S., Nagelkerke,
N.J.,  Keuter,  M.,  Huis  in’t  Veld,  D.,
Suwandojo,  E.,  Rahardjo,  E.,  van  den Broek,  P.,  Gyssens,  I.C.,  2008.  Audit  of antibiotic prescribing in two governmental  teaching  hospitals  in
Indonesia.  Clinical  Microbiology  and Infection 14, 698 – 707.
Huryamin, R., 2013. Hubungan Pemberian Zinc (Zn)  pada  Anak  Diare  dengan  Lama Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  PKU Muhammadiyah  Surakarta.  Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta. IDAI,  2013.  Overview  adolescent  health problems and services. http://www.idai.or.id/artikel/seputar- kesehatan-anak/overview-adolescent- health-problems-and-services.
URL http://www.idai.or.id/artikel/seputar-

## Antonia Adeleide Anutopi, et al
kesehatan-anak/overview-adolescent- health-problems-and-services Kemenkes RI, 2014. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2013. Kemenkes  RI,  2011.  Pedoman  Umum
Penggunaan  Antibiotik.  Bakti  Husada, Jakarta. Menkes RI, 2011. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011  tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Naibaho,  F.,  2018.  Evaluasi  Penggunaan Antibiotika  pada  Pasien  Anak  Diare dengan  Gyssens  di  Instalasi  Rawat  Inap RSSV  Singkawang.  Sanata  Dharma, Yogyakarta. Nurjannah,  N.,  Sovira,  N.,  Raihan,  R.,  Yusuf,  S., Anwar,  S.,  2016.  Insidens  Diare  pada Anak dengan Pneumonia, Studi Retrospektif. Sari Pediatri 13, 169. Osatakul, S., Puetpaiboon, A., 2007. Appropriate use  of  empirical  antibiotics  in  acute diarrhoea:  a  cross-sectional  survey  in southern  Thailand.  Annals  of  Tropical Paediatrics 27, 115 – 122. Purwaningsih,  A.,  Rahmawati,  F.,  Wahyono,  D., 2015.   Evaluasi   Penggunaan    Antibiotik
pada  Pasien  Pediatri  Rawat  Inap.  Jurnal Manajemen  dan  Pelayanan  Farmasi  5,
211 – 218.
Shane,  A.L.,  Mody,  R.K.,  Crump,  J.A.,  Tarr,  P.I.,
Steiner,  T.S.,  Kotloff,  K.,  Langley,  J.M., Warren,  C.A.,  Cheng,  A.C.,  Cantey,  J.,
Pickering,  L.K.,  2017.  2017  Infectious
Diseases  Society  of  America  Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management  of  Infectious  Diarrhea.  CID XX, 1 – 36. Subdit  Pengendalian  Diare  dan  Infeksi  Saluran Pencernaan  Kemenkes  RI,  2011.  Situasi Diare di Indonesia: Pengendalian Diare di Indonesia.  Buletin  Jendela  Data  dan Informasi Kesehatan 1, 2, 6, 14 – 16. Torres-Espíndola,  L.M.,  Demetrio-Ríos,  J., Carmona-Aparicio,  L.,  Galván-Díaz,  C., Pérez-García,  M.,  Chávez-Pacheco,  J.L., Granados-Montiel,  J.,  Torres-Ramírez  de Arellano, I., Aquino-Gálvez, A., Castillejos- López, M.D.J., 2019. Comorbidity Index as a  Predictor  of  Mortality  in  Pediatric Patients With Solid Tumors. Frontiers in Pediatrics 7.
WHO,  2009.  Pelayanan  Kesehatan  Anak  di Rumah Sakit. Depkes RI.