## ANALISIS RENDAHNYA MINAT PASIEN DI RAWAT INAP DI UPT PUSKESMAS SUKMAJAYA KOTA DEPOK TAHUN 2020

## Gabe Gusmi Aprilla
Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Kampus Baru UI Depok 16424, Indonesia Email : gabe.gusmi@gmail.com

## Abstrak
Puskesmas  Sukmajaya  memiliki  lokasi  strategis,  berada  di  wilayah  padat  penduduk  dan  mudah dijangkau. Jumlah kunjungan rawat jalan cukup tinggi, tahun 2015 sebesar 127.239 dan 2016 sebesar 124.939 pasien. Jumlah kunjungan rawat jalan yang tinggi tidak mempengaruhi minat pasien dirawat inap,  sehingga  peneliti  tertarik  menganalisis  rendahnya  minat  pasien  dirawat  inap.  Penelitian  ini bertujuan untuk menganalisis faktor internal dan faktor eksternal. Metode penelitian menggunakan mix method yaitu  metode  kualitatif  dan  kuantitaf  dan  dilakukan  pada  Februari  2020.  Hasil  menunjukkan bahwa puskesmas kalah bersaing dengan rumah sakit swasta. Rumah sakit swasta diketahui memiliki tenaga  kesehatan  dan  sarana  prasarana  yang  lebih  baik.  Walaupun  kalah  bersaing,  hasil  perhitungan External  Factor  Evaluation  dan  Internal  Factor  Evaluation berada  pada  sel  V.  Paling  baik dikendalikan dengan strategi hold dan maintain melalui market penetration dan product development . Strategi market penetration mencakup meningkatkan jumlah tenaga promosi, anggaran promosi rawat inap  dan  menawarkan  promosi  rawat  inap  secara  luas.  Agar  penetrasi  pasar  efektif  dilakukan  ketika kebutuhan  pasien  akan  pelayanan  rawat  inap  tinggi.  Strategi product  development dilakukan  dengan cara  memperbaiki  jasa  dan  melibatkan  penelitian  dan  pengembangan  yang  besar.  Dapat  disimpulkan bahwa saat ini puskesmas rawat inap umum terutama wilayah perkotaan kalah bersaing dengan rumah sakit terutama swasta karena kurangnya kuantitas dan kualitas tenaga kesehatan dan sarana prasarana. Kata kunci : kekuatan, kelemahan, peluang, ancaman, Pusat Kesehatan Masyarakat

## Pendahuluan
Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas)  merupakan  fasilitas  pelayanan kesehatan  yang  menyelenggarakan  upaya kesehatan  masyarakat  dan  perorangan  tingkat pertama,  dengan  mengutamakan  promotif  dan preventif.  Puskesmas  dapat  menyelenggarakan layanan rawat jalan dan rawat inap berdasarkan kemampuan pelayanannya. 1 Puskesmas merupakan  organisasi  publik  yang  dirasakan sangat  bermanfaat    bagi    masyarakat,  namun diketahui    sumber    dayanya    masih    belum memadai.    Hal  ini  menyebabkan    pelayanan rawat    inap    belum  maksimal. 2 Puskesmas merupakan  ujung  tombak  sistem  pelayanan kesehatan  nasional  yang  saat  ini  nyaris  tak berdaya  karena  kurangnya  sumber  daya  baik kualitas  dan  kuantitas,  kurangnya  dana
operasional,  keterbatasan  obat,  alat  kesehatan dan  sarana  penunjang  lainnya  baik  jenis maupun jumlahnya, serta lemahnya bimbingan, pembinaan  dan  fasilitas  dari  Dinas  Kesehatan (Dinkes). 3
Agar  organisasi  bertahan  meski  dalam situasi  serba  terbatas,  maka  perlu  melakukan manajemen  strategis.  Manajemen  strategis adalah  keputusan  dan  tindakan  manajerial ditujukan  untuk  kinerja  organisasi  dalam jangka  panjang. 4 Manajemen  strategis  terdiri dari 9 komponen, antara lain merumuskan visi dan  misi,  melakukan  analisis  kondisi  dan kemampuan  organisasi,  menilai  lingkungan eksternal,  menganalisis  pilihan  yang  dimiliki, mengidentifikasi pilihan yang menguntungkan, memilih tujuan dan strategi yang
menguntungkan  baik  jangka  panjang  dan pendek,  mengimplementasikan  strategi  yang telah  dipilih,  dan  mengevaluasi  keberhasilan proses strategis. 5
Sebuah  organisasi  mesti  memiliki  visi dan  misi.  Visi  adalah  gambaran  bagaimana kehidupan yang akan terjadi pada masa depan, sedangkan  misi  adalah  pernyataan  dari  sebuah tujuan  umum  alasan  mengapa  organisasi hadir. 6 Setiap  organisasi  perlu  menilai  kondisi eksternal.  Kondisi  eksternal  berada  di  luar kendali  yaitu  peluang  dan  ancaman,  mengacu pada  ekonomi,  sosial,  budaya,  demografi, lingkungan, politik, hukum, pemerintah, teknologi  serta  tren  kompetisi  dan  kejadian yang  secara  signifikan  dapat  menguntungkan atau membahayakan di masa depan. 7
Persaingan dapat meningkatkan efisiensi administrasi  dan  pelayanan  kesehatan  jika orang  memiliki  pilihan  bebas,  jika  perusahaan tidak  memiliki  insentif  untuk  memilih  risiko, dan  jika  perusahaan  dapat  mempengaruhi kualitas  dan  biaya  pelayanan  kesehatan. 8 Persaingan pasar menyebabkan berbagai perjanjian  dan  harga  yang  semakin  rendah, sehingga  meningkatkan  efektivitas  biaya perawatan. 9
Setiap organisasi memiliki kekuatan dan kelemahan dalam area fungsional bisnis. Tidak ada  bisnis  yang  sama  kuat  atau  lemahnya  di semua area. 10 Kekuatan dan kelemahan internal adalah  aktivitas  organisasi  dapat  dikontrol. Kekuatan  mencakup  kepemilikan  atas  sumber daya  manusia  atau  reputasi  kualitas.  Faktor internal  ditentukan  dengan  mengukur  kinerja serta membandingkan terhadap periode sebelumnya.  Berbagai  survei  juga  dapat dikembangkan dan dijalankan untuk mengukur faktor  internal  seperti  moral  karyawan, efisiensi  produksi,  efektifitas  iklan  dan kesetiaan pelanggan. Dalam proses manajemen strategi  diperlukan  adanya  kebijakan,  karena kebijakan  adalah  alat  untuk  mencapai  tujuan tahunan.
Berdasarkan statistik kesehatan, persentase  rawat  inap  di  rumah  sakit  (RS) pemerintah (41,49%) lebih besar dibandingkan RS swasta (33,98%) dan Puskesmas (12,57%).
Penduduk  perkotaan  lebih  memilih  RS  swasta dibandingkan  RS  pemerintah.  Sebaliknya,  di perdesaan  penduduk  lebih  memilih  RS pemerintah dibandingkan RS swasta. Persentase  rawat  inap  di  Puskesmas  di perdesaan  hampir  3  kali  lipat  dibandingkan dengan  perkotaan,  masing-masing  sebesar 19,96% dan 7,07%. 11
Salah  satu Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas  Sukmajaya  Kota  Depok  Provinsi Jawa Barat. Lokasi Puskesmas sangat strategis, berada  di  tengah  kota  dan  padat  penduduk, mudah dijangkau dan memiliki sarana prasarana  yang  cukup  memadai.    Jumlah sumber  daya  manusia  (SDM)  sampai  tahun 2018  terdiri  dari  87 pegawai  (27  PNS    dan  60 Non PNS). Sarana penunjang yakni laboratorium. Pemeriksaan yang dapat dilakukan  pemeriksaan  sederhana  seperti  gula darah, widal dan  trombosit. 12
Jumlah  kunjungan  pasien  rawat  jalan cukup  tinggi,  yaitu  pada  tahun  2015  sebesar 127.239  pasien,  dan  tahun  2016  sebesar 124.939  pasien.  Namun  jumlah  kunjungan rawat  jalan  yang  tinggi  tidak  mempengaruhi minat  pasien  dirawat  inap.  Jumlah  kunjungan pasien rawat inap tahun 2016 (20 orang), tahun 2017 (9 orang) dan tahun 2018 (11 orang) (13) .
Jumlah  kunjungan  pasien  rawat  inap rendah Puskesmas Sukmajaya rendah, termasuk  3  Puskesmas  rawat  inap  lainnya. Jumlah  Puskesmas  rawat  inap  umum  yang aktif  sebanyak  3,  yaitu  Puskesmas  Pancoran Mas,  Sukmajaya,  Cimanggis.  Puskesmas  yang aktif  dan  masih  memiliki  pasien  rawat  inap hanya  Puskesmas  Sukmajaya,  sedangkan  yang lain  hampir  nihil.  Oleh  karena  rendahnya kunjungan  rawat  inap,  maka  peneliti  tertarik menganalisis  rendahnya  minat  pasien  dirawat inap di Puskesmas Sukmajaya yang masih aktif melayani  pasien  rawat  inap  umum.  Penelitian ini  bertujuan  untuk  menganalisis  faktor internal  seperti  kekuatan  dan  kelemahan  dan informasi  faktor  eksternal  seperti  peluang  dan ancaman.  Hasil  informasi  tersebut  akan menjadi acuan bagi Puskesmas untuk menyusun  rencana  strategis  pelayanan  rawat inap di masa yang akan datang.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan mix  method yaitu  metode  kualitatif  dan  kuantitatif  yang dilakukan  pada  bulan  Februari  2020.  Metode kualitatif dengan wawancara mendalam menggunakan  pedoman  wawancara  dan  alat perekam suara. Metode kuantitatif menggunakan analisis matriks Internal Eksternal untuk menganalisis strategic business unit  pelayanan  rawat  inap.  Metode kualitatif  melalui  wawancara  yang  dilakukan kepada Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha, Penanggungjawab  Rawat  Inap,  Dokter  dan Perawat Rawat Inap dan masing-masing diberi kode R1, R2, R3, R4 dan R5.

## Hasil
Kekuatan dan Kelemahan Visi dan Misi
1. Apakah  Puskesmas  mempunyai  visi  dan misi?
“..Visi misi Puskesmas mewujudkan pelayanan kesehatan  prima  menuju  sehat,  mandiri  dan religius..”(R1)
“..Visi  misi  itu  melakukan  pelayanan  yang nyaman dan religius..”(R2)
“….Mewujudkan    yang  unggul,  nyaman  dan religius….”(R4)
“…..Mewujudkan  pelayanan  yang  prima, mandiri dan religius……..”(R5)
2. Apakah  pelayanan  rawat  inap  umum mempunyai visi dan misi?
“….Tidak ada,…...”(R1)
“…..Visinya melayani dengan prima…..”(R2)
3. Bagaimana upaya sosialisasi visi dan misi tersebut?
“…Biasanya sosialisasi ke staf pada apel pagi.
Kalau ke mayarakat saat lokmin
tribulanan……”(R1)
“…Sosialisasi  visi  misi  baru  ke  internal Puskesmas…..…”(R2)
“….Visi  misi  melakukan  pelayanan  secara religius……”(R3)
“…Sosialisasi di lingkungan staf ada kalau di luar Puskesmas tidak ada..”(R3)
4. Perubahan  apa  yang  diharapkan  dari sosialisasi visi dan misi tersebut?
“……Perubahan  budaya  kerja  …..kalau  ke masyarakat  diharapkan  perilaku  hidup  bersih ….”(R1)
“……Visi  meningkatkan  pelayanan  yang sehat,mandiri dan religius…..”(R3)
“…Tidak ada….”(R4)
“….Perubahan  ke  arah  mandiri,  prima  dan religius…”(R5)

## Sumber Daya Manusia
Bagaimana  keadaan  SDM  pelayanan  rawat inap umum saat ini?
“……SDM cukup….. ……”(R1) “…..Kalau SDM cukup. Dokter dan perawatnya  ada  yang  PNS  dan  swakelola. Dokternya  8.  PNS  4  dan  swakelola  4.  Dokter PNS  semuanya  bertugas  pagi. Mulai  Februari 2020 1 orang dokter  swakelola  bertugas pagi,
2 orang sore dan 1 orang malam. Perawat ada PNS  dan  swakelola.  Perawat  PNS  4  dan swakelola  8.  Semua  perawat  PNS  bertugas pagi.  Dua  orang  perawat  swakelola  bertugas pagi,  dua  orang  sore,  dua  orang  malam  dan dua  orang  lepas  libur.  Kalau  petugas Laboratorium  ada  PNS  dan  swakelola  satu orang  PNS  dan  tiga  orang  swakelola.  PNS pagi.  Satu  orang  swakelola  pagi  dan  dua orang swakelola sore……..”(R2)
“…..Kalau  SDM  kurang…  tenaga  dokter  dan perawat  kurang…Laboratorium  juga  tidak standby 24 jam….. …..”(R3)
“….Kalau  bekerja  sesuai  standar  operasional prosedur kita bisa…..jadi kalau kita menerima pasien  dengan  kondisi  berat  kita  tidak bisa……kita  bekerja  semua  merangkap.... poli dan  IGD….kalau  shift  sore  IGD,  poli  dan rawat inap….”(R4)
“…..Perawat non PNS ada 8 dan perawat PNS
4.  Kalau  bertugas  sesuai  dengan  fungsinya InsyaAlloh cukup….”(R5)
Kedudukan  rawat  inap  dalam  struktur organisasi
1. Bagaimana  kedudukan  pelayanan  rawat inap umum dalam organisasi  Puskesmas?
“….Unit  rawat  inap  masih  berjalan…..kalau kita dekat sama rumah sakit, jadi bersaing……sementara pelayanan di
Puskesmas terbatas misalnya kalau ada pasien DBD yang memerlukan pemeriksaan darahnya tiap enam jam……”(R1)
“…..Puskesmas  prioritasnya  promotif  dan preventif….berarti  kuratif  dan  rehabilitatif seperti  berobat  dan  rawat  inap  menurut  saya bukan  keharusan…apalagi  dengan  kondisi SDM terbatas …Puskesmas juga dekat dengan Rumah Sakit…”(R3)
“….Rawat  inap  prioritasnya  paling  bawah soalnya kita mau melakukan tindakan susah….rawat  inap  kita  itu  obatnya  oral  dan infus aja…..terus kalau mau ada  suspek DBD yang  ada  tanda-tanda  demam  ke  arah hemorhagik  itu  juga  gak  bisa  karena  alat emergensi juga terbatas. ….”(R4)
“…..Kalau kondisi sekarang, rawat inap belum prioritas  karena  banyak  program  prioritas  di Puskesmas....”(R5)
2. Apakah  organisasi  pelayanan  rawat  inap yang  ada  sekarang  ini  dapat  menampung tugas dan tanggungjawab yang
dikerjakan?
“….Bisa….kalau  bekerja  sesuai  SOP.  Jadi kalau  ada  pasien  dengan  kondisi  berat  kita tidak  bisa  merawat…..kita  di  sini  merangkap banyak  tugas....  poli,  kadang  ke  IGD…..kalau shift sore IGD, pelayanan rawat jalan sore dan rawat inap.....(R4)
“…..Kalau  ada  masalah  di  rawat  inap,  kita ajukan  ke  penanggungjawab  ranap.  Nanti dokter penanggung jawab ranap akan menyampai  ke  Kepala  TU  atau  kepala Puskesmas….”(R5)

## Sarana dan Prasarana
Bagaimana kondisi fisik rawat inap umum saat menyangkut alat dan fasilitas?
“……Sarana  terbatas,  kurang  tidak……kalau pasiennya  mau  banyak  harus  ditingkatkan
sarananya…kita  terima  pasien  indikasi dirawat sesuai kondisi Puskesmas ……”(R1) “…..Sebenarnya  sarana  secara  fisik  sudah cukup…tapi  untuk  memenuhi  rawat  inapnya dengan  sepenuh  belum  cukup  ….karena kondisinya  terbatas  mau  tidak  mau  cukup  lah. Secara  aturan  mungkin  harus  ada  yang dibenahi…..”(R2)
‘….Laboratorium  kita  di  sini  tidak  24 jam….kalau ada pasien DBD tidak bisa.…”(R4)
“….Kalau pelayanan rawat inap terbatas…. di sini hanya obat oral dan infus….. …..”(R5)

## Produk pelayanan rawat inap
1. Bagaimana  produk  pelayanan  rawat  inap umum saat ini?
“….. bagus…...”(R1)
“…..Kalau  kualitas  pelayanan  rawat  inap umumnya cukup …..”(R2)
“…..Kalau  pasien  rawat    inap  secara  umum seperti  tiphoid…..demam  berdarah  tidak  bisa karena laboratoriumnya tidak 24 jam…..”(R3)
“…Kalau  ada  pasien  semua  kita  tangani…. sesuai  kondisi  yang  bisa  kita  tangani  disini, kita upayakan….kalau tidak bisa…. mau tidak mau kita motivasi rujuk ….”(R4) “….Kalau mutu baik….”(R5)
2. Bagaimana  produk  pelayanan  rawat  inap umum saat ini?
“……sebenarnya  yang  harus  diperbaiki banyak….…”(R2)
“…..Kalau  mutu  yang  ditingkatkan  lagi
SDMnya,  alat  kesehatan  masih  jauh  dari sempurna….juga  mesti  ada  update  pelatihan perawat  dan  dokter….jadi  semakin  update ilmu …..”(R5)

## Pemasaran pelayanan rawat inap
Apakah pelayanan rawat inap umum mempunyai pemasaran sendiri?
“…….belum ada…..”(R1)
“…..kalau pagi ada penyuluhan….kalau rawat inap di depan ada infonya... papan informasi....bahwa ada rawat inap….kita kasih tahu…kalau rawat inap
obsevasi…..masyarakat  pun  tahu  bahwa  kami ada  rawat  inap….kemudian  disamping  ada papan informasi….di depan
juga terbaca…kalau  kita  ada  rapat  dengan  pak camat, jejaring kita selalu kasih tahu...... status Puskesmas Sukmajaya……statusnya  rawat inap 24 jam, ada poned… ….”(R2) “….Untuk  rawat  inap  gizi  buruk  ada….kalau ada gizi buruk konsul ke bagian gizi….….”(R3)
“….Pemasarannya sendiri..”(R5)
Pengaruh  akreditasi  terhadap  pelayanan rawat inap
Apa pengaruh akreditasi terhadap rawat inap? “…..Ya  ada  pengaruh  akreditasi  seperti intrumen standarisasinya……”(R1) “….Pengaruhnya di beberapa standar akreditasi  mesti  ada  yang  dipenuhi….seperti standar pelayanan minimal, sarana prasarana, petugasnya.…..”(R2) “….belum ada….”(R3)
“…..Kalau  pengaruh  akreditasi  adanya Standar Operasional Prosedur…..”(R4) “…..Pengaruh…akreditasi  ruangan  anak  jadi lebih bagus…….”(R5)
Peluang dan ancaman eksternal Kebijakan Kebijakan apa yang
mempengaruhi perkembangan pelayanan rawat inap? “…..Mengacu ke Permenkes No. 75…”(R1)
“…..Pelayanan  minimal  rawat  inap  sesuai SPM  dari  kota  Depok  dan  standar  pelayanan rawat inap dari BPJS......”(R2) “…..Kalau tarif sesuai Perdanya …..”(R3) “….Tidak ada…. …..”(R5)

## Gambaran dan kemajuan teknologi
Bagaimana  gambaran  dan  kemajuan  teknologi pelayanan rawat inap umum?
“…..Sarana prasarana terbatas. …..”(R1). “…..Kalau laboratoriumnya alat penunjangnya sudah cukup. …..”(R2)
“…..Obat-obat  terbatas.…kita  tidak  punya obat  injeksi….kita  cuma  obat  oral  dan infus…”(R3)
“….Kalau kita belum sampai ke sana...”(R4)
“…..Masih terbatas pemeriksaan Laboratorium Ig G dan Ig M demam berdarah tidak ada …..”(R5)
Populasi masyarakat wilayah kerja

## Puskesmas
Bagaimana  pengaruh  populasi  masyarakat terhadap minat rawat inap umum?
“…….Kita  tidak  terlalu  jauh  dari  rumah sakit…..di  bawah  lima  kilometer  sudah  ada rumah sakit. ….…..”(R1)
“….Alhamdulillah  secara  populasi  berobat  ke sini banyak……”(R2)
“…..Berpengaruh kalau kitanya
mempromosikan…..”(R5)

## Pengaruh Sosioekonomi
Bagaimana  pengaruh  sosioekonomi  terhadap rawat inap?
“……Sosioekonomi di sini beragam ……”(R2) “…Kalau  kelurahan  ada  2  Mekarjaya  dan Tirtajaya. Kalau Mekarjaya cenderung menengah  ke  atas.  Mereka  cenderung  ke  RS. Kalau  ke  Puskesmas  hanya  minta  rujukan. Kalau  Tirtajaya  menengah  ke  bawah  masih mau berobat ke sini….”(R4)
“…Kalau  disini  yang  dirawat  sosioekonomi menengah ke bawah…”(R5)

## Pesaing Puskesmas
Siapa pesaing rawat inap Puskesmas?
“….RS  banyak…..klinik  rawat  inap  ada biasanya……”(R1)
“…Karena kita hanya pelayanan pertama dan hanya  observasi  …apalagi  disini  banyak  RS swasta...........”(R2)
“……Kalau  menurut  saya  itu  bukan  pesaing, tapi mitra…..”(R3)
“….Kalau pesaing banyak, RS swasta….”(R4) “…Disini  banyak  RS  swasta.  Kita  dikelilingi RS swasta yang aksesnya terjangkau. …”(R5)

## Pemasok atau fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk
Siapa pemasok rawat inap saat ini?
“…..Banyak  juga  sih…..mereka  rujuk  ke  sini yang  terdekat  dulu…..kalau  ditangani  butuh
tingkatan  lagi…kami  rujuk  balik….maksudnya rujuk ke RS …..”(R2) “….Biasanya klinik ….”(R3)
“….Saat ini Puskesmas Kelurahan dan Praktik Mandiri bisa langsungmerujuk  ke RS …”(R4) “ Tidak ada pemasok…”(R5)

## Lokasi Puskesmas
Bagaimana pengaruh lokasi Puskesmas terhadap minat rawat inap umum? “……Ya berpengaruhlah pasti ya..”(R1)
“…..Lokasi kami lebih strategis…......”(R2)
“…lokasi  sangat  strategis  untuk  dirujuk  ke Rumah  Sakit….kalau  masyarakat  ke  sini dekat…”(R3)
“….Minat  masyarakat  maunya  langsung RS….pasien  BPJS  lebih  milih  RS  untuk  rawat inap….kalau  pasien  jaminan  lebih  milih RS….kalau  pasien  umum  kalau  dimotivasi, masih mau dirawat di sini….(R4) “….Kalau lokasi strategisnya...”(R5)
Setelah  dilakukan  wawancara,  seluruh responden  mengisi  matriks  dan  hasil  analisis SBU  Rawat  Inap  Umum  dapat  dilihat  pada tabel 1 dan  2.

## Tabel 1. Hasil Matriks Evaluasi Faktor Internal (IFE)
No Critical Success Factor Bobot Rating Hasil 1 2 3 4 5 A Kekuatan 1 2 3 4 5 6 Visi dan misi Puskesmas SDM cukup Struktur organisasi Sarana dan peralatan medis cukup Produk pelayanan rawat inap cukup Akreditasi Puskesmas Madya 0,082 0,2 0,12 0,18 0,15 0,1 2,2 3,6 2,8 3,6 2,8 2,4 0,1804 0,72 0,336 0,648 0,42 0,24 B Kelemahan 1 Pemasaran kurang 0,168 2,2 0,3696 Total nilai faktor internal 1 2,914 Tabel 2. Hasil Matriks Evaluasi Faktor Eksternal  (EFE) No Critical Success Factor Bobot Rating Hasil 1 2 3 4 5 A Peluang 1 2 3 4 5 6 Kebijakan (Permenkes Puskesmas, SPM) Teknologi Pelanggan (pasien Puskesmas) Pemasok (rujukan dari luar) Lokasi Puskesmas strategis Populasi masyarakat padat 0,12 0,1 0,15 0,1 0,17 0,13 3 3 3 2,4 3,2 3,2 0,36 0,3 0,45 0,24 0,544 0,416 B Ancaman 1 2 Sosioekonomi masyarakat kurang Banyak pesaing Rumah Sakit Swasta 0,11 0,12 3,2 2,8 0,352 0,336 Total nilai faktor eksternal 1 2,998

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  wawancara,  faktor internal  dan  eksternal  rendahnya  minat  pasien dirawat  inap  dapat  dijabarkan  melalui  gambar 1.
Gambar 1
Cause and effect rendahnya pasien rawat inap rawat inap jumlah pasien rendahnya Lingkungan Kebijakan Manajemen Prasarana Sarana SDM petugas lab terbatas perawat terbatas dokter terbatas Lab terbatas obat injeksi tdk ada poli lokasi r.rawat jauh dari Kurangnya pemasaran disesuaikan Perda tarif perlu bisnis Fungsi Puskesmas bkn Banyak pesaing RS Sosek masy kurang Analisa rendahnya jumlah pasien rawat inap
Menurut  Simanungkalit 14 ada  korelasi kuat antara sosialisasi visi misi dengan tingkat emosional.  Puskesmas  Sukmajaya  memiliki visi  mewujudkan  pelayanan  kesehatan  prima menuju Sukmajaya sehat, mandiri dan religious. Misi  Puskesmas  meningkatkan kualitas  pelayanan  kesehatan,  menggerakkan kemandirian masyarakat untuk hidup sehat dan religious, dan  menjalin  kerja  sama  lintas sektor.  Sebagian  besar  responden  mengetahui visi  Puskesmas,  hanya  sebagian  kecil  tidak dapat  menjawab.  Semua  responden  menjawab misi  secara  garis  besar.  Semua  responden mengetahui misi Puskesmas menjadikan masyarakat  hidup  sehat  dan religious serta sebagian  besar  mengetahui  misinya  menjalin kerja  sama  dengan  lintas  sektor.  Pelayanan rawat  inap  tidak  memiliki  visi  misi.  Upaya sosialisasi  visi  dan  misi  kepada  lingkungan internal saat apel pagi, lokakarya mini bulanan, brosur dan saat persiapan akreditasi, sedangkan sosialisasi kepada lingkungan eksternal melalui penyuluhan  dan  lokakarya  mini  tribulanan lintas  sektor.  Dengan  adanya  visi  misi, sebagian kecil responden mengharapkan adanya  perubahan  internal  seperti  perubahan budaya  kerja,  rasa  memiliki  Puskesmas,  mutu pelayanan  kesehatan.  Sedangkan  perubahan eksternal  diharapkan  masyarakat  berperilaku hidup  bersih  dan  sehat  dan  pasien  tertib  saat antri berobat.
Ketersediaan  SDM  ada  3  pendapat. Sebagian  kecil  responden  menjawab  tenaga kesehatan  (Nakes)  cukup,  sebagian  kecil menjawab cukup asalkan Nakes tidak ada yang dinas  di  luar  Puskesmas  dan  sebagian  kecil menjawab  tidak  cukup.  Menurut  Arifudin 15 ,
Puskesmas hanya bisa merencanakan
kebutuhan dengan analisis kebutuhan berdasarkan Permenkes Puskesmas. Puskesmas masih  kekurangan  Nakes  dan  kesulitan mengefektifkan dan mengefesiensikan pegawai karena berhubungan budaya atau kebiasaanya.
Kedudukan rawat inap dalam Puskesmas masih  berjalan  namun  bukan  prioritas  hanya menerima pasien observasi demam yang bukan suspek  demam  berdarah  karena  petugas laboratorium  hanya  sampai  jam  9  malam, terbatasnya  persediaan  obat  injeksi,  sehingga bila pasien muntah hanya ada obat oral. Rawat inap  akan  menjadi  prioritas  bila  petugas laboratorium  24  jam  dan  sarana  prasarana cukup  baik.  Ketersediaan  Nakes  berkualitas merupakan  penentu  penting  dari  kapasitas sistem  kesehatan  untuk  memberikan  layanan kepada penduduk.  Pada tingkat  nasional, lima negara  (Kamboja,  Indonesia,  Laos,  Myanmar, dan  Vietnam)  berada  di  bawah  ambang kekurangan  kritis  2:  28  dokter,  perawat,  dan bidan per 1000 populasi, sebagaimana didefinisikan oleh WHO. 16
Hasil observasi peneliti prasarana cukup bersih  dan  masing-masing  ruangan  memiliki kamar  mandi.  Semua  responden  menjelaskan sarana  prasarana  secara  fisik  cukup  dan  alat laboratorium  cukup.    Semuanya  menjelaskan bahwa  kekurangan  rawat  inap  karena  petugas laboratorium  tidak  24  jam.  sehingga  bila  ada pasien suspek demam berdarah menjadi riskan bagi pasien maupun Nakes.
Ketersediaan  obat  sesuai  aturan  BPJS untuk  pasien  rawat  inap  hanya  oral  dan  infus, sehingga  pasien  lebih  memilih  dirawat  di  RS. Menurut  sebagian  kecil  responden,  pasien merasa  seperti  dirawat  di  rumah  bila  hanya diterapi  infus  dan  obat  oral.  Menurut  Jaya 17 , alasan  pasien  dirujuk  yang  paling  signifikan adalah ketersediaan sarana prasarana kemudian
SOP, SDM dan terakhir komunikasi. Penelitian lain  menunjukkan  ada  hubungan  antara ketersediaan  fasilitas  dengan  kinerja  klinik Nakes    dalam  implementasi  keselamatan pasien rawat inap di RS. 18
Kualitas  pelayanan  rawat  inap,  menurut sebagian  responden  bagus  dan  sebagian menjawab  cukup.  Sebagian  mengharapkan kualitas  SDM  dan  alat  kesehatan  ditingkatkan dan  sebagian  juga  mengharapkan  tambahan pelatihan  perawat  dan  dokter  agar  tidak ketinggalan  perkembangan  ilmu  pengetahuan dan  keterampilan.  Menurut  Jakariah 19 faktor SDM, bangunan dan peralatan secara bersama- sama  mempunyai  pengaruh  positif  yang signifikan  terhadap  kepuasan  pasien  pada Puskesmas Rawabuntu. Penelitian lain menunjukkan kemampuan memberikan
pelayanan dengan segera dan memuaskan serta sesuai dengan apa yang dijanjikan meningkatkan kepuasan pasien rawat jalan. 20
Pemasaran pelayanan rawat inap, sebagian besar menjawab belum ada, sebagian kecil  menjawab  ada  untuk  pasien  anak  gizi buruk dan sebagian kecil mejawab ada melalui penyuluhan  pagi  hari  oleh  dokter,  adanya papan  informasi  di  depan  Puskesmas  dan  saat rapat  dengan  pak  camat  dan  jejaring.  Menurut Supartiningsih 20 ,  ada  hubungan  positif  dan signifikan antara komunikasi pemasaran dengan  keputusan  memilih  penderita.  Hal  ini menandakan  adanya  ketertarikan  minat  dan pemenuhan  kebutuhan  informasi  kesehatan yang  diinginkan  penderita  yang  mendorong penderita  untuk  memilih  RSI  Lumajang sebagai jasa pelayanan kesehatan. 21 Pengaruh akreditasi terhadap rawat inap, sebagian kecil menjelaskan akreditasi memiliki pengaruh  terhadap  rawat  inap,  sehingga Puskesmas  mesti  memiliki  SPM,  memenuhi standar  sarana  prasarana  rawat  inap  dan meningkatkan kinerja staf Puskesmas.
Sebagian  kecil  juga  menjelaskan  dengan adanya  akreditasi,  maka  ruangan  rawat  inap menjadi  cantik  karena  adanya wallpaper . Namun  ada  juga  sebagian  kecil  menjawab tidak ada pengaruh. Menurut Ensha 22 pengaruh akreditasi  Puskesmas  terhadap  manajemen
pelayanan  kesehatan  relatif  sedang.  Akreditasi Puskesmas  berpengaruh  signifikan  terhadap produktivitas kerja pegawai.
Kebijakan  yang  berhubungan  dengan pelayanan rawat inap, sebagian kecil menjawab  Permenkes  Nomor  75  tahun  2014 tentang  Puskesmas,  sebagian  kecil  menjawab Peraturan  Walikota  tentang  tarifnya  kecil untuk  rawat  inap.  Sebagian  kecil  juga menjelaskan  standar  pelayanan  minimal  rawat inap  dan  kebijakan  BPJS  tentang  kapitasi  non kapitasi. Apabila aturan BPJS dipenuhi, seperti standar,  tiap  dokter  wajib  memiliki  Surat Tanda  Registrasi  yang  masih  berlaku,  maka dana  kapitasi  akan  seratus  persen.  Adanya aturan  BLUD  bagi  Puskesmas  memberi peluang  bagi  Puskesmas  untuk  mengelola belanja  barang  yang  dibutuhkan  Puskesmas. Menurut  Musta 23 ada  pengaruh  kebijakan menyusui dini terhadap implementasi menyusui dini di Puskesmas Klaten dan RSUD Kota Surakarta. Penelitian lain juga membuktikan  kebijakan  tentang  Puskesmas berpengaruh  positif  terhadap  manajemen pelayanan kesehatan. 24
Ketersediaan  sarana  prasarana,  sebagian menjawab  sarana  prasarana  terbatas,  obat- obatan  terbatas,  pemeriksaan  Ig  M  penyakit demam berdarah belum ada dan alat kesehatan masih  manual  dan  sebagian  kecil  menjawab alat penunjang sudah cukup. Menurut Giuseppe 25 tidak ditemukan perbedaan kualitas antara  penyedia  publik  dan  swasta  khusus  dan non-khusus. Kualitas  penyedia  swasta  juga tidak bergantung pada apakah itu untuk untung atau  tidak. Namun  ada  perbedaan  yang signifikan  secara  statistik  dan  ekonomi  dalam kualitas  antara  penyedia  layanan  publik  dan swasta  untuk jenis perawatan tertentu. Sebagai contoh,  penyedia  layanan  publik  memiliki kualitas  keseluruhan  yang  lebih  tinggi  untuk perawatan  non-diagnostik  sementara  penyedia layanan  swasta  melakukan  keseluruhan  yang lebih  baik  untuk  perawatan  diagnostik. Juga ditemukan  tidak  ada  perbedaan  kualitas  antara penyedia  layanan  publik  dan  swasta  untuk empat  dari  lima  perawatan  non-diagnostik
dengan  jumlah  pasien  terbesar  di  penyedia layanan swasta.
Pengaruh  populasi  masyarakat  wilayah kerja  Puskesmas,  semuanya  menjelaskan masyarakat lebih memilih RS untuk rawat inap karena  sarana  dan  prasarana  lebih  baik  dan kenyamanan. Pengaruh sosioekonomi, sebagian  besar  menjelaskan    masyarakat  lebih memilih  RS  untuk  rawat  inap  dan  sebagian kecil  ada  yang  menjelaskan  bahwa  untuk observasi demam pasien masih mau diobservasi  di  Puskesmas  walaupun  secara sosioekonomi  pasien  mampu  karena  wilayah kerja  Puskesmas  banyak  pendatang  sehingga sosioekonomi pasien beragam. Untuk penyakit yang  beresiko  seperti  demam  berdarah, dehidrasi  sedang-berat  dan  lainnya,  maka  baik petugas  dan  keluarga  lebih  memilih  Rumah Sakit.
Lokasi  Puskesmas,  seluruh  responden menjelaskan  semua  pasien  memilih  RS  untuk rawat inap umum. Lokasi Puskesmas strategis, berada  di  pinggir  jalan,  banyak  sarana transportasi  dan  berada  di  lingkungan  padat penduduk.  Namun  dalam  jarak  kurang  lima kilometer  banyak  RS  Swasta.  Menurut penelitian sebelumnya lokasi merupakan posisi tempat  penawaran  jasa,  sehingga  berada  pada tempat  dan  waktu  yang  sesuai  dengan kebutuhan  konsumen.  Semakin  dekat  lokasi suatu  RS,  semakin  banyak  pasien  yang datang. 26 Pesaing  Puskesmas,  sebagian  besar menjelaskan bahwa pesaing Puskesmas adalah RS swasta dan hanya sebagian kecil menjelaskan  bahwa  RS  swasta  sebagai  mitra bukan pesaing. Selain pesaingnya RS, sebagian besar menjelaskan di wilayah kerja kebanyakan klinik rawat jalan, namun ada juga menambahkan bahwa di wilayah kerja terdapat klinik  rawat  inap.  Pasien  dengan  kebutuhan rutin  untuk  mengunjungi  perawatan  kesehatan setempat, misalnya orang  tua dan sakit  kronis, lebih memilih kesinambungan penyedia layanan untuk membuat ini senyaman mungkin. 27 Nilai  tambah  RS  adalah  dalam bentuk  prosedur  khusus  (terapi,  operasi,
pengujian)  dan  perawatan  tempat  tidur  yang diperlukan untuk membuat prosedur efektif. 28
Pemasok atau fasilitas pelayanan kesehatan  yang  merujuk,  sebagian  kecil menjawab  tidak  ada  pemasok,  pasien  datang sendiri  dan  rujukan    dari  praktik  bidan.
Menurut  penelitian  di  Swiss,  pasien  memiliki pilihan  bebas  universal  dokter  dan  dapat merujuk  diri  sendiri  ke  spesialis. Penanggung diharuskan  mengganti  semua  biaya  layanan dokter  berlisensi  secara  terperinci. Setiap layanan  dicocokkan  dengan  sejumlah  poin tertentu,  yang  mencerminkan  biaya  relatif penyediaan. Jumlah  uang  yang  dibayarkan untuk setiap poin secara kolektif ditawar antara asosiasi  perusahaan  asuransi  dan  asosiasi dokter. Secara  teoritis,  perusahaan  asuransi tidak  diwajibkan  untuk  mengganti  biaya layanan  kecuali  mereka  efektif,  tepat  dan efisien untuk menyembuhkan masalah pasien. 29
Matriks  IFE  merupakan  evaluasi  faktor internal  organisasi  yang  berkaitan  dengan kekuatan  dan  kelemahan  yang  dianggap penting saat ini. Berdasarkan hasil matriks IFE, maka  diperoleh  total  nilai  IFE  adalah  2,914 yang berarti karakteristik organisasi Puskesmas dalam batas rata-rata.
Matriks  EFE  merupakan  evaluasi  yang menyangkut  peluang  dan  ancaman  yang  ada dalam  lingkungan  eksternal.  Faktor  eksternal yang  mempunyai  dampak  penting  pada kesuksesan dan kegagalan usaha yang mencakup perihal peluang dan tantangan. Total nilai  yang  diperoleh  dari  perhitungan  EFE adalah 2,998 yang berarti Puskesmas merespon dalam  batas  sedang  terhadap  peluang  dan menghindari  dalam  batas  sedang  ancaman yang ada.
Matriks IE bermanfaat untuk memposisikan  suatu SBU ( Strategic Bussiness Unit )  organisasi  ke  dalam  matriks  yang  terdiri dari  9  sel  dengan  memperhatikan  nilai  total EFE  dan  IFE.  Matriks  IE  menghasilkan  tiga implikasi  strategi  yang  berbeda.  Pertama  SBU yang  berada  pada  sel  I,II  atau  IV  dapat digambarkan sebagai Grow dan Build . Strategi yang  cocok  bagi  SBU  ini  adalah  strategi
intensif ( market penetration, market development dan product  development )  dan strategi  integrative  ( background  integration, forward integration dan horizontal integration ). Kedua SBU yang berada pada sel III, V dan VII paling baik dikendalikan dengan strategi  hold  dan  maintain.  Strategi  yang umum dipakai adalah strategi market
penetration dan product  development .  Ketiga SBU  yang  berada  pada  sel  VI,  VIII  dan  IX dapat  menggunakan  strategi harvest dan divestiture .  Setelah  melihat  hasil  perhitungan evaluasi  faktor  eksternal  dan  internal  dapat diambil  kesimpulan  dengan  membuat  matriks internal  eksternal  seperti  gambar  2  dibawah ini:

## Gambar 2. Matriks Internal Eksternal
Skor Total IFE Skor EFE Kuat Sedang   Lemah 3,0 - 4,0 2,0 - 2,99 1,0 - 1,99 4,0 3,0 2,0 1,0 Tinggi I II III 3,0 - 4,0 3,0
Sedang
IV V VI 2,0 - 2,99 2,0
Lemah
VII VIII IX 1,0 - 1,99 1,0
Setelah melihat hasil perhitungan evaluasi  faktor  eksternal  dan  internal  dapat diambil kesimpulan SBU pelayanan rawat inap Puskesmas  berada  pada  sel  V  paling  baik dikendalikan dengan strategi hold dan maintain.  Strategi  yang  umum  dipakai  adalah strategi market  penetration dan product development .  Strategi market  penetration atau
penetrasi pasar merupakan upaya meningkatkan  promosi  rawat  inap  di  dalam Puskesmas  saat  ada  pelayanan  dan  di  luar Puskesmas  melalui  kerjasama  lintas  sektor. Strategi  ini  secara  luas  digunakan  baik sendirian  maupun  dikombinasikan  dengan strategi  lainnya.  Penetrasi  pasar  mencakup meningkatkan jumlah tenaga promosi kesehatan,  meningkatkan  anggaran  kegiatan promosi  rawat  inap,  menawarkan  promosi rawat  inap  secara  luas  ke  masyarakat  kota
Depok.  Agar  penetrasi  pasar  efektif  dilakukan ketika  kebutuhan  masyarakat  akan  pelayanan rawat inap tinggi. Strategi product development atau  pengembangan  produk adalah  strategi  yang  mencari  peningkatan penjualan dengan memperbaiki atau memodifikasi
produk/jasa saat ini.
Pengembangan produk biasa melibatkan penelitian dan pengembangan yang besar. Agar  pengembangan  produk  efektif, maka  dilakukan  ketika  selesai  melakukan penelitian  survei  kepuasan  pasien  dan  hasil survei  kepuasan  pasien  baik,  maka  pada  saat itu Puskesmas dapat mempromosikan pelayanan  kesehatan  rawat  inap  secara bersaing  dengan  fasilitas  pelayanan  kesehatan setingkat,  tersedianya  kualitas  sumber  daya manusia  dan  sarana  prasarana  yang  lebih  baik dan  saat  Puskesmas  memiliki  kemampuan
penelitian dan pengembangan sistem pelayanan kesehatan Puskesmas yang kuat.

## Kesimpulan
Rawat inap umum Puskesmas
Sukmajaya  kalah  bersaing  dengan  RS  swasta karena  keterbatasan  SDM,  sarana  prasarana dan  aturan  yang  mengikat  bahwa  Puskesmas mengutamakan promotif dan preventif.
Puskesmas  merupakan  fasilitas  pelayanan kesehatan  publik,  sehingga  dalam  mengelola tarif  pelayanan  kesehatan  mengikuti  ketentuan yang  berlaku.  Walaupun  Puskesmas  kalah bersaing dengan RS swasta, rawat inap berada pada hold dan maintain dan  strategi  yang dipakai  meningkatkan  jumlah  tenaga  promosi kesehatan,  meningkatkan  anggaran  kegiatan promosi,  menawarkan  promosi  secara  luas  ke masyarakat, menyediakan Nakes, sarana prasarana, biaya penelitian dan pengembangan sistem  pelayanan  kesehatan  serta  melakukan survei  kepuasan  pasien.  Bila  hasil  survei  baik, maka Puskesmas dapat mempromosikan rawat
inap secara bersaing dengan fasilitas pelayanan kesehatan  setingkat.  Saran  peneliti  dalam upaya  mengembangkan  pelayanan  rawat  inap dengan  menyediakan  petugas  laboratorium sesuai  dengan  beban  kerja  Puskesmas  dan tenaga  penyuluh  promotif  dan  preventif  di Puskesmas,  sehingga  dokter  dan  perawat diutamakan  bertugas  di  dalam  gedung  untuk melayani  pasien.  Selain  itu  diharapkan  baik Pemerintah  Pusat  dan  Daerah  mengetahui secara  langsung  situasi  dan  kondisi  di Puskesmas.

## Ucapan terima kasih
Kami mengucapkan terima kasih kepada Kepala  Puskesmas,  Kepala  Tata  Usaha, Penanggungjawab, Dokter dan Perawat Puskesmas  Sukmajaya  yang  bersedia  meluang waktunya untuk diwawancara. Daftar Pustaka [1]  Kementerian Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
[2] Wibowo, Nugroho Mardi. Strategi Pengembangan  Pelayanan  Rawat  Inap Puskesmas  Berbasis  Service  Delivery System. Ekuitas(JurnalEkonomiDanKeua ngan) , 2013, 17.3: 337-356.
[3]  Sulaiman,  Endang  Sutisna. Manajemen Kesehatan: Teori dan Praktik Di Puskesmas . UGM Press, 2021.
[4]  Novianto, Efri. Manajemen Strategis .
Deepublish, 2019.
[5] Yunus, Eddy. Manajemen Strategis .
Penerbit Andi, 2016.
[6]  Dumilah Ayuningtyas. Renstra Utk Organisasi Yankes. Edisi 2. PT
Rajagrafindo Persada.Jakarta.2015
[7]Fred.R.David.Konsep Manajemen Strategis. Edisi10. PenerbitSalemba Empat. 2005
[8]  Sarah  et  al.Statutory  Health  Insurance Competition  In  Europe:  A  Four-Country Comparison.  Health  Policy.  Volume  109.
Issue3. March 2013, Pages 209- 225.Publisher Elsevier.
[9]  Roedigeret al. Health Policy Vol: 123 (7) Pp: 652-660.Competition Between On-Patent Medicines In Europe.2019 [10] Ritonga,Zuriani.B uku  Ajar  Manajemen Strategi
(Teori&Aplikasi) .Deepublish,2020.
[11] Statistik Kesehatan 2013 BPS Jakarta
[12] Profil Puskesmas Sukmajaya 2018
[13] Data  Seksi  Pelayanan  Kesehatan  Dinas Kesehatan Kota Depok  2019
[14] Simanungkalit  dkk.  Hubungan  Sosialisasi Visi  Misi  Efektif  thd  Tingkat  Ikatan Emosional Staf dgn Institusi Di
Puskesmas  Perawatan  Plus  Awaai  Kec. Sitolu  Orikab.  Nias  Utara. Indonesian Trust  Health  Journal. 2019; 2 (2),  226-
236.
[15] Arifudin dkk. Evaluasi Sistem Manajemen  SDM  pd  Penempatan  Kerja Petugas di Puskesmas
Lembasada. Promotif:  Jurnal  Kesehatan Masyarakat . 2017; 7 (1), 1-14.
[16]  Churnrurtai  et  al  .  Human  Resources  For Health  In  Southeast  Asia:  Shortages, Distributional Challenges, And International  Trade  In  Health  Services. The  Lancet,Volume  377,  Issue  9767, 2011. Pages 769-781,ISSN 0140-6736.
[17]  Jaya  dkk.  Hubungan  SDM,  Sapras, Komunikasi  Poned–Ponek,  &  SOP  dgn Syarat  &  Persiapan  Rujukan  Puskesmas Poned. Jurnal Kesehatan Prima . 2019; 13 (1), 41-50.
[18] Suratmi dkk. Determinan yg Berhubungan dgn Kinerja Klinik Nakes dlm Implementasi Keselamatan Pasien Di Irna
RSPAD GS thn 2015. Jurnal Bidang Ilmu Kesehatan . 2015; 5 (2), 32.
[19]  Jakariah,  J.  Analisis  Pengaruh  Bangunan, Peralatan  Dan  Sumber  Daya  Manusia  thd Kepuasan Pasien (Studi Kasus di Puskesmas Rawabuntu). Jurnal Pemasaran Kompetitif . 2019 2 (2), 48-62.
[20]  Supartiningsih,  S.  Kualitas  Pelayanan  An Kepuasan  Pasien  RS:  Kasus  Pada  Pasien Rawat Jalan. Jurnal Medicoeticolegal Dan Manajemen Rumah Sakit . 2017; 6 (1),
9-15.
[21]  Lestari,  S.  P.Hubungan  Komunikasi Pemasaran & Promosi Dengan Keputusan Memilih  Jasa  Layanan  Kesehatan  (Studi
Pada RS Islam Lumajang). MajalahIlmiahInspiratif .
2019; 2 (2)
[22]  Ensha,  I.  S.  Pengaruh  Implementasi Kebijakan  Akreditasi  Puskesmas  thd Manajemen  Yankes  Masyarakat  dlm Mewujudkan  Produktivitas  Kerja. Jurnal
Publik:  Jurnal  Ilmiah  Bidang  Ilmu Administrasi Negara . 2018; 12 (01), 12-23.
[23]  Musta.  Pengaruh  Kebijakan  Institusi  & Pengetahuan Penolong Persalinan
Terhadap Pelaksanaan IMD Di Puskesmas Klaten  Utara  Dan  RSUD  Kota  Surakarta. Jurnal  Kesehatan  Profesional  Islami.  Vol 8: Februari - September 2012 [24] Kartini, W.Pengaruh Pelaksanaan Kebijakan tentang Puskesmas & Dukungan Sapras thd Manajemen Yankes Utk Meningkatkan Produktivitas Kerja. Jurnal Publik: Jurnal Ilmiah Bidang Ilmu Administrasi Negara . 2017; 11 (2), 146-156.
[25]Giuseppe etal.  The  Effect  Of    Hospital Ownership On Quality Of Care: EvidenceFromEngland.Journal Of Economic  Behavior  &  Organization
volume 153. 2018
[26]  Arismen  dkk.  Srategi  Bauran  Pemasaran Yankes RS  Abundjani di Era JKN Jurnal Administrasi RS Indonesia . 2019; 5 (2).
[27]Bengt  Ahgren.  Review  Competition  And Integration  In  Swedish  Health  Care Nordic School Of Public Health, Sweden. Health Policy. Publisher Elsevier. 2010
[28]  Ron  B.  Thomson.  Competition  Among Hospitals  In  The  United  States.  Health Policy,Volume  27,  Issue  3,Pages  205- 231,ISSN 0168-8510. 1994
[29]  Shmueliet  al.  Managed  Care  In  Four Managed Compettion Oecd Health
System.  Health  Policy  119.860-873. Publisher Elsevier.2015