## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

## Akreditasi PP IAI–2 SKP
oktavianus.marciano@gmail.com

## Thirdhand Tobacco Smoke

## Oktavianus Marciano
Dokter PTT RS Karitas, Weetebula, Sumba Barat Daya, Indonesia

## ABSTRAK
Asap rokok merusak kesehatan perokok ataupun bukan perokok. Paparan asap pada orang bukan perokok ternyata berlanjut dalam bentuk thirdhand smoke (THS).  THS  merupakan  residu  asap  pembakaran  rokok  yang  menempel  di  setiap  permukaan  dan  dapat  bertahan  lama. Kandungannya dapat berdampak buruk bagi kesehatan.
Kata kunci: Asap rokok, thirdhand smoke .

## ABSTRACT
Tobacco smoke is harmful to both smoker and non-smoker’s health. Smoke exposure for non-smokers continued in the forms of thirdhand smoke (THS). THS is tobacco smoke residue that sticks to surfaces and can persist for a long period. The components of THS can act as a health hazard. Oktavianus Marciano. Thirdhand Tobacco Smoke
Keywords: Thirdhand smoke, tobacco smoke.

## PENDAHULUAN
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013, rerata proporsi perokok usia lebih dari 10 tahun di Indonesia tahun 2013 sebesar 29,3%, terbanyak  pada  laki-laki.  Rerata  batang  rokok per hari yang diisap oleh penduduk Indonesia di atas 10 tahun adalah 12,3 batang. Proporsi perokok  isap  dan  mengunyah  tembakau tertinggi  pada  tahun  2013  adalah  Nusa Tenggara  Timur  (55,6%).  Pada  21,2%  rumah tangga,  terdapat  orang  yang  merokok  di dalam rumah. 1
Risiko paparan pada perokok pasif tidak selesai saat  perokok  berhenti  merokok. 2 Polutan dari secondhand smoke (SHS)  (asap  hasil pembakaran  rokok  yang  dihirup  oleh  bukan perokok)  terutama  dalam  bentuk  gas  dapat dibuang melalui ventilasi, namun dapat juga menetap  pada  permukaan  selama  waktu tertentu. 3 Istilah  baru,  yaitu thirdhand smoke (THS),  merupakan  kontaminasi  residu  asap tembakau setelah rokok dibakar. 2,4 THS terdiri dari  polutan  pada  permukaan  dan  dalam debu setelah rokok dibakar, diremisi menjadi fase  gas,  atau  bereaksi  dengan  komponen di  lingkungan  untuk  membentuk  polutan
sekunder. 2 Paparan THS dapat mempengaruhi orang bukan perokok. 3 (Tabel 1)

## KOMPONEN THS
Asap  tembakau  mengandung  250  jenis  gas beracun, kimia, dan logam, termasuk hydrogen cyanide ,  karbonmonoksida, butane ,  amonia, toluene ,  arsenik,  timah,  kromium, cadmium , dan  polonium-210.  Sebelas  komponen  di antaranya  merupakan  karsinogen  grup  1 (paling karsinogenik). 7
Nikotin merupakan komponen organik paling banyak  ter-emisi  selama  merokok  dan  dapat menetap  di  suatu  tempat  selama  beberapa minggu  hingga  bulan.  Komponen  ini  dapat bereaksi  dengan  lingkungan  di  dalam ruangan membentuk karsinogen paru. Nikotin
juga  bereaksi  membentuk  formaldehid  yang merupakan karsinogen tanpa jumlah paparan yang aman. 2
Asap  rokok  tembakau  akan  bereaksi  dengan asam  nitrat  (HONO)  yang  ada  di  ruangan membentuk  TSNA. 6 Komponen tobacco- specific nitrosamines (TSNA)  terbanyak  adalah N-nitrosonatabine  (NAT). 7 TSNA  paling karsinogenik  adalah 4-(methylnitrosoamino)-
1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK) dan N’- nitrosonornicotine (NNN).7,81-(N -methyl-N -nitrosamino)-1-(3-pyridinyl)-4-butanal (NNA) dan  NNK  terbentuk  sangat  cepat  dan  dapat mencapai  konsentrasi  maksimum  dalam satu  jam  pertama. 6 THS  akan  mengalami transformasi kimia dengan gas di rumah dan mobil  menghasilkan  polutan  karsinogenik
Tabel 1 . Perbedaan Utama Secondhand dan Thirdhand Smoke . 2
Secondhand Smoke Thirdhand Smoke Rute paparan Inhalasi dari ekshalasi perokok dan pembakaran rokok langsung Inhalasi, ingesti, dan melalui kulit Waktu paparan Kadar tinggi dalam waktu singkat Kadar rendah dalam waktu panjang Ciri Hilang dengan ventilasi Menetap  pada  permukaan  Dinding,  pintu,  jok, karpet, bantal, gorden, baju, kulit, rambut Tempat -

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
seperti formaldehid dan nitrosamines . 5
Nitrosamines  tidak  spesifik  yang  merupakan karsinogenik
( N-nitrosodimethylamine (NDMA), N-nitrosomethylethylamine (NMEA), N-nitrosodiethylamine (NDEA), N-nitrosodi- n-propylamine (NDPA), N-nitrosomorpholine (NMor), N-nitrosopyrrolidine (NPyr), N-nitrosopiperidine (NPip),  dan N-nitrosodi- n-butylamine (NDBA))  ditemukan  di  rumah perokok  ataupun  tidak,  dan  yang  paling banyak adalah NMEA (Tabel 2) . Konsentrasi 14 komponen  karsinogenik  nitrosamines  lebih tinggi  di  rumah  yang  mempunyai  penghuni perokok. 7

## PEMAPARAN
Komponen THS berbentuk partikel menempel di setiap permukaan di rumah ataupun mobil. 4 Partikel  ini  dapat  menumpuk  di  karpet,  kain, furniture , dan benda berpori yang ada dalam ruangan, 9 dinding,  gorden,  pintu. 2 Selain  itu, dapat  terjadi  penumpukan  pada  baju,  kulit, dan rambut. 2 Racun tembakau ini juga dapat berasal dari jendela atau pintu yang terbuka. 4 Penumpukan  bertahan  selama  berhari-hari, sampai berbulan-bulan 3 hingga lebih dari 18 bulan. 10
Nikotin  dan  TSNA  ditemukan  di  rumah perokok ataupun bukan perokok. 7 Konsentrasi nikotin  berhubungan  dengan  jumlah  rokok yang dikonsumsi per hari dan lokasi merokok. 9 Debu  dan  kadar  nikotin  yang  menempel di  rumah  perokok  lebih  tinggi  daripada  di rumah  bukan  perokok. 2,9 Konsentrasi  nikotin
di udara rumah perokok 35-98 kali lebih tinggi daripada di rumah tanpa perokok. Sedangkan konsentrasi  nikotin  pada  debu  ditemukan 12-21 kali lebih tinggi di rumah perokok dan pada  permukaan  ruangan  di  rumah  perokok 30-150  kali  lebih  tinggi  daripada  di  rumah tanpa  perokok.  Jumlah  kontaminasi  nikotin pada  permukaan  7  kali  lebih  tinggi  di  ruang tamu  rumah  perokok  dibandingkan  rumah tanpa  perokok.  Jumlah  kontaminasi  nikotin yang ditemukan pada debu di ruang tamu 5 kali  lebih  tinggi  di  rumah  perokok  daripada rumah tanpa perokok. 9
THS  tidak  hanya  terdapat  di  tempat  rokok dibakar.  THS  dapat  tinggal  di  baju  perokok ataupun  bukan  perokok  yang  telah  terpapar asap rokok dan dapat terdeteksi pada tangan perokok,  sehingga  THS  dapat  menyebar ke  orang  lain  atau  benda  lainnya. 3,9 Suatu penelitian menunjukkan hubungan signifikan antara jumlah nikotin di jari telunjuk dengan jumlah  nikotin  di  permukaan  (p=0,038)  dan debu  (p=0,009). 9 Jumlah  kotinin  di  urin  juga mempunyai  hubungan  signifikan  dengan jumlah  nikotin  di  permukaan  (p=0,035)  dan debu  (p=0,027). 9 Selain  itu,  terdapat  korelasi signifikan antara jumlah nikotin di jari telunjuk dan jumlah kotinin di urin. Tingkat nikotin di jari  telunjuk  bukan  perokok  yang  tinggal  di rumah  yang  sebelumnya  ditinggali  perokok 7-8  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  yang tinggal di rumah yang sebelumnya ditinggali bukan perokok. 9 Kadar kotinin urin lebih tinggi 3-5  kali  pada  bukan  perokok  yang  tinggal  di rumah  yang  sebelumnya  ditinggali  perokok
dibandingkan  dengan  yang  sebelumnya ditinggal bukan perokok. 9
Seseorang  terpapar  THS  melalui  inhalasi, ingesti,  atau  permukaan  kulit.  Bayi  dan anak  akan  terpapar  THS  lebih  banyak daripada  dewasa  karena  mereka  bernapas dekat, bermain dekat, menyentuh permukaan  terkontaminasi  hingga  dapat mengkontaminasi  mulut. 4,5,7 Populasi  ini  100 kali  lebih  sensitif  terhadap  polutan  daripada dewasa. 3 Risiko  kanker  terbesar  adalah  anak usia 1 hingga 6 tahun. 7 Debu yang termakan oleh bayi lebih banyak daripada dewasa, yaitu mencapai 0,25 g/hari. 4 Paparan asap rokok di mobil  23  kali  lebih  toksik  daripada  di  rumah karena ruang yang terbatas. 2

## AKIBAT
Nikotin  mempunyai  peranan  penting  dalam karsinogenesis melalui penghambatan apoptosis dan proliferasi sel. 3 Selain itu, nikotin juga  mempengaruhi  stres  oksidatif  dan pertumbuhan otak dan paru anak. 3 Pengaruh lainnya  terdapat  pada  vaskular  dan  memicu inflamasi. 3 Dalam  darah  ibu  hamil,  nikotin memicu pelepasan norepinefrin dan epinefrin yang menyebabkan aliran darah kepada janin menurun.  Peningkatan carboxyhaemoglobin juga terjadi dalam darah ibu dan janin. Hal ini akan  menurunkan  aliran  darah  dan  pasokan oksigen dan nutrisi ke janin. 11
Nikotin  dan  polusi  dalam  asap  tembakau lainnya  dalam  darah  ibu  dapat  melewati plasenta. 11 Pada  cairan  amnion  ibu  hamil yang  terpapar  asap  tembakau,  ditemukan peningkatan  kotinin. 11 Pada  hari  pertama neonatus,  pada  pemerikasaan  urin  juga ditemukan  peningkatan  kotinin. 11 Paparan pada  ibu  hamil  juga  dapat  menyebabkan persalinan  prematur,  malformasi,  dan  berat badan lahir rendah pada anak. 11
Bayi dan anak lebih muda  mempunyai risiko lebih  tinggi  karena  mereka  lebih  banyak terpapar  benda-benda  yang  telah  ditempeli THS.  Mereka  juga  lebih  sensitif  terhadap polutan  daripada  dewasa,  laju  napas  pada anak lebih tinggi, dan faktor imaturitas sistem pernapasan dan imun. 2
Ukuran  partikel  asap  tembakau  yang  kecil dan berpenetrasi di jalan napas berhubungan dengan  infeksi  saluran  pernapasan  anak; paparan  asap  tembakau  pada  anak
Tabel 2 . Klasifikasi International Agency of Research on Cancer (IARC). 7,8 Nitrosamine IARC Classification + N-nitrosodimethylamine (NDMA) 2A N-nitrosomethylethylamine (NMEA) 2B N-nitrosodiethylamine (NDEA) 2A N-nitrosodi-n-propylamine (NDPA) 2B N-nitrosomorpholine (NMor) 2B N-nitrosopyrrolidine (NPyr) 2B N-nitrosopiperidine (NPip) 2B N-nitrosodi-n-butylamine (NDBA) 2B Nicotine - N'-nitrosonornicotine (NNN) 1 N'-nitrosoanatabine (NAT) 3 N'-nitrosoanabasine (NAB) 3 4-(methylnitrosoamino)-1 -(3 -pyridy 1)-1 -butanone (NNK) 1 4-(methylnitrosoamino)-1 -(3 -pyridy 1)-1 -butanol (NNAL) -
+ IARC Classification: group 1, carsinogen to humans; group 2A possible carsinogen to human; group 2B probably carsinogen to human; group 3 not classifiable as to its carsinogenicity humans (IARC 2016).

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
merupakan  faktor  risiko  mayor. 11 Tingginya paparan  asap  tembakau  dan  paparan  timah dapat  mempengaruhi  kognitif  anak  dan berhubungan  dengan  nilai  membaca  anak karena  efek  neurotoksik. 4 Asap  tembakau juga  meningkatkan  masalah  kognitif,  sifat, dan  pertumbuhan  anak.  Melalui  paparan asap tersebut, terjadi pula penurunan aktivitas imun  dan  memicu  respons  inflamasi  alergi. Paparan pasif ini berpengaruh signifikan pada morbiditas,  mortalitas,  dan  berhubungan dengan penyakit kanker anak. 11
Penelitian  pada  binatang  menunjukkan  hasil signifikan  kerusakan  pada  hati,  paru,  dan selama  penyembuhan  luka. 12 Pada  hati,  THS memicu  akumulasi  lemak  pada  hepatosit pada  30%  binatang.  Selain  itu,  tikus  yang terpapar  THS  mempunyai  jumlah  kadar  lipid 2,5 kali lebih tinggi yang disertai peningkatan trigliserida, penurunan HDL, dan peningkatan LDL. 12 Alveolus  tikus  yang  terpapar  THS lebih  rusak  karena  dinding  alveoli  menjadi lebih  tebal.  Serat  kolagen  pada  tikus  yang terpapar THS menjadi rusak. Pada bronkiolus ditemukan infiltrasi seluler yang menyebabkan munculnya sitokin pro-inflamasi. Hal tersebut meningkatkan  terbentuknya  jaringan  fibrotik pada  pasien  terpapar  THS  dalam  periode tertentu  dan  dapat  menurunkan  difusi oksigen. 12
Pada  kulit,  luka  sembuh  lebih  lama  bila terpapar  THS  pada  percobaan  tikus. 12 Hal  ini penting  terutama  pada  pasien  bedah.  Efek vasokonstriksi  dapat  berkurang  dalam  waktu kurang  dari  1  jam  setelah  merokok,  namun respons  inflamasi  tidak  kembali  normal dalam 4 minggu. 12 Penutupan luka yang lama berhubungan dengan penurunan kolagen. 12

## PENCEGAHAN PAPARAN
Paparan  pada  anak  didapatkan  dari  orang tua, sekolah, dan sarana publik. 11 Aturan tidak merokok  di  rumah  berhubungan  signifikan dengan  penurunan  penanda  biokimia paparan  tembakau  dan  menurunkan  risiko kesehatan orang bukan perokok. Kadar kotinin urin anak yang tinggal dalam rumah dengan aturan  tidak  boleh  merokok  di  dalam  rumah enam  kali  lebih  rendah  daripada  anak  yang tinggal dalam rumah yang tidak mempunyai aturan  tersebut. 4 THS  terdapat  di  rumah, apartemen,  atau  hotel  setelah  perokok keluar. 9,12 Konsentrasi  nikotin  akan  berkurang signifikan  setelah  perokok  keluar  dari  rumah atau berhenti. 9
Pada  penelitian  di  hotel-hotel  di  California, kadar  nikotin non-smoking room pada  hotel yang menyediakan smoking room mempunyai kadar nikotin di permukaan (rata-rata 3,7g/m 2 ) dan  udara  (rata-rata  20,5  g/m 2 )  lebih  tinggi dibandingkan  hotel  yang  melarang  merokok (rata-rata  1,4g/m 2 dan  28,9g/m 2 ).  Rata-rata kadar nikotin di permukaan 2 kali lebih tinggi (p=0,048). Kadar nikotin di jari, kadar kitonin di urin, dan NNAL bukan perokok yang menginap di smoking room lebih  tinggi  dibandingkan hotel  yang  tidak  menyediakan smoking room (p<0,001, p<0,001, dan p=0,003). Kadar nikotin di jari bukan perokok yang menginap di non-smoking room hotel yang menyediakan smoking room lebih  tinggi  daripada  di  hotel yang  tidak  menyediakan smoking room (2,5 g/m 2 dan  11,9  g/m 2 ,  p=0,029)  (p=0,001).  Hal ini  menunjukkan  bahwa  peraturan  dilarang merokok  parsial  (menyediakan smoking room ) tidak melindungi orang bukan perokok dari  paparan  asap  rokok.  Bila  tamu  ingin terbebas  dari  paparan  asap  rokok  sebaiknya
memilih hotel yang melarang merokok secara menyeluruh  (tidak  menyediakan smoking room ). 13
Bahan kain juga dapat mempengaruhi jumlah paparan  THS.  Pada  pemeriksaan  konsentrasi bahan-bahan kimia THS, bahan kain polyester lebih  rendah  konsentrasinya  dibandingkan katun. 10 Remediation yaitu  menghilangkan residu THS dari permukaan di dalam ruangan atau  tempat  yang  mengandung  THS.  Salah satu  cara  yang  mudah  adalah  dengan mencuci bahan kain yang terpapar agar dapat menghilangkan nikotin dan nitrosamines . 10
Peningkatan  pengetahuan  bahaya  THS  akan mempengaruhi aturan bebas rokok di rumah dan mobil. Meningkatkan pengetahuan orang tua mengenai risiko THS, akan meningkatkan jumlah  orang  tua  yang  berhenti  merokok. Pengetahuan mengenai THS juga berhubungan  dengan  perilaku  merokok orang tua dan aturan merokok di rumah dan mobil. 5

## SIMPULAN
THS  merupakan  istilah  baru  yang  penting karena  partikel  yang  berasal  dari  SHS  ini dapat dapat ditemukan di permukaan rumah, mobil,  kain,  kulit,  ataupun  rambut,  sehingga paparan  mudah  terjadi.  THS  ini  juga  dapat tersimpan  dalam  jangka  lama.  Komponen  di dalamnya  dapat  berakibat  buruk,  terutama pada ibu hamil, janin, dan anak. Oleh karena itu,  pencegahan  paparan  ini  sebaiknya  lebih diperhatikan dan dilakukan baik di lingkungan rumah, kerja, ataupun tempat umum.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset kesehatan dasar (Riskesdas). Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013.
2.  Ferrante G, Simoni M, Cibella F, Ferrara F, Liotta G, Malizia V, et al. Third-hand smoke exposure and health hazard in children. Monaldi Archives Chest Disease 2013;79:1,38-43.
3.  Georg EM, Penelope JEQ, Hugo D, Lara AG, Mohammad S, Brett CS, et al. Thirdhand tobacco smoke: Emerging evidence and arguments for a multidisciplinary research agenda. Environmental Health Perspectives 2011;119:1218-26.
4.  Jonathan PW, Joan F, Susanne ET, Cheryl S, Georg EM, Melbourne FH, et al. Belief about the health effect of “thirdhand” smoke and home smoking bans. Pediatric 2009;123(1):74-9. doi: 10.1542/peds.2008-2184.
5.  Jeremy ED, Deborah JO, Emara NB, Nancy AR, Bethany H, Heide W, et al. Thirdhand smoke belief of parents. Pediatrics 2014;133:850. doi: 10.1542/peds.2013-3392.
6.  Mohamad S, Lara AG, James FP, Peyton JI, Bret CS, Hugo D. Formation of carsinogens indoor by surface-mediated reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards. Procceedings of the National Academy of Sciences 2010;107:6576-81.
7.  Noeila R, Mustafa ZO, Alastair CL, Rosa MM, Francesc B, Jacqueline FH. Exposure to nitrosamines in thirdhand tobacco smoke increases cancer risk in non-smokers. Environment International 2014;71:139-47.
8.  IARC (International Agency of Research on Cancer) World Health Organization (WHO). IARC monograph on the evaluation of carcinogenic risks of human [Internet]. 2016 [cited 2016 September 24]. Available: http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/List_of_Classifications.pdf
9.  Georg EM, Penelope JEQ, Joy MZ, Addie LF, Dale AC, Eunha H, et al. When smokers move out and non smokers move in: Residential thirdhand smoke pollution and

## CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
exposure. Tobacco Control 2011;20(1):1. doi:10.1136/tc.2010.037382
10.  Vasundhra B, Peyton J, Christopher H, Suzaynn FS, Prue T. Thirdhand cigarette smoke: Factors affecting exposure and remediation. Plos One 2014;10:e108258. doi:10.1371/journal.pone.0108258
11.  Maria Cheragi, Sundeep Salvi. Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in children. European Journal of Pediatric 2009;168:897-905.
12.  Manuela MG, Neema A, Michael F, Mathew V, Benjamin G, Julia L, et al. Cigarrete smoke toxins deposited on surfaces: Implications for human health. Plos One 2014; 9(1):86391. doi:10.1371/journal.pone.0086391
13.  Georg EM, Penelope JEQ, Addie LF, Joy MZ, Vanessa EG, Dale AC, et al. Thirdhand smoke and exposure in California hotels: Non-smoking rooms fails to protect non- smoking hotel guests from tobacco smoke exposure. Tobacco Control 2013;0:1-9. doi:10.1136/tobaccocontrol-2012-050824.