## Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Stroke Iskemik
1 1 1 Nurul Uly Rosyidah , Anna Mailasari Kusuma Dewi , Dwi Marliyawati , 1 2 1
Kanti Yunika , Herlina Suryawati , Rery Budiarti
Latar belakang : Sleep Disordered Breathing (SDB)  memiliki hubungan dua arah dengan stroke iskemik. SDB yang tidak diobati dapat menyebabkan stroke berulang. Penanganan SDB  adalah  kunci  untuk  preventif  pada  pasien  stroke.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis IMT, lingkar leher besar, deviasi septum, hipertrofi konka, hipertrofi tonsila palatina, makroglosia, dan obstruksi saluran nafas atas sebagai faktor risiko SDB pasien stroke iskemik.
Metode : Penelitian observasional dengan desain cross sectional , pada 86 pasien stroke iskemik di Poli Neurologi dan THT-KL RSUP Kariadi Semarang bulan Desember 2021–Juli 2022.  Data  diperoleh  melalui  kuesioner,  pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan nasolaringoskopi  fleksibel.  Analisis  menggunakan  uji Chi–Square dan  uji  regresi multivariat.
Hasil : Didapatkan 86 subjek terdiri dari 42 laki-laki (48,8%) dan perempuan 44 (51,2%), usia rerata 54 th, dan 61 subjek (70,9%) stroke iskemik pertama. Septum deviasi ( p = 0,020), hipertrofi konka inferior ( p = 0,021), makroglosia ( p = 0,012), hipertrofi tonsila palatina ( p = 0,013), dan obstruksi saluran nafas atas ( p = 0,035) merupakan faktor risiko SDB pada pasien stroke iskemik. Septum deviasi berisiko 6,1x, konka inferior hipertrofi berisiko  4,1x,  dan  hipertrofi  tonsila  palatina berisiko  8,8x  terhadap  SDB  pada  pasien stroke iskemik.
Simpulan  : Septum  deviasi,  konka  inferior  hipertrofi,  makroglossia,  hipertrofi  tonsila palatina, makroglosia, dan obstruksi saluran nafas atas merupakan faktor risiko terhadap SDB pasien stroke iskemik. Hipertrofi tonsila palatina merupakan faktor risiko yang paling dominan terhadap SDB pasien stroke iskemik.
Kata kunci : SDB, faktor risiko, stroke iskemik, hipertrofi tonsila palatina, septum deviasi.
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga  Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
2 Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (3) : 360–366
p - ISSN: 2301-4369 e - ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i3.824
Diajukan : 21 September 2022 Diterima : 21 November 2022

## Afiliasi Penulis :
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokkan-Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, Indonesia
Korespondensi Penulis : Nurul Uly Rosyidah Jalan Dr. Sutomo No 16, Semarang 50244, Indonesia
E-mail : ulynurul@gmail.com
Background : Sleep Disordered Breathing (SDB) has two-way correlation with ischemic stroke. Untreated SDB lead to recurrent strokes. SDB management is the key to prevention in ischemic stroke patients. The objectives of this study was to analyze BMI, large neck circumference, nasal septal deviation, inferior turbinate hypertrophy, palatine tonsil hypertrophy, macroglossia, and upper airway obstruction as risk factors for incidence of SDB in ischemic stroke.
Methods : An observational study with a cross sectional design involved 86 ischemic stroke patients was conducted at the Neurology and ENT  Clinic  of  dr.  Kariadi  Hospital  Semarang  from  December  2021-July  2022.  Data  were  obtained  through  questionnaires,  physical examination and flexible nasolaryngoscopy examination. Chi square and multivatiate regrestion were performed for data analysis Results : A data of  86 subjects were collected. Subjects were  42 men (48.8%) and 44 women (51.2%), the mean age was 54 years, and 61 subjects (70.9%) had first ischemic stroke. Nasal septal deviation (p= 0.020), inferior turbinate hypertrophy (p= 0.021), macroglossia (p= 0.012), palatine tonsil hypertrophy (p= 0.013), and upper airway obstruction (p= 0.035) were risk factor for SDB in ischemic stroke. The risk for SDB in ischemic stroke patients with nasal septal deviation, inferior turbinate hypertrophy, and palatine tonsil hypertrophy were 6.1, 4.1, and 8.8 respectively.
Conclusion  : Nasal  septal  deviation,  inferior  turbinate  hypertrophy,  palatine  tonsil  hypertrophy,  macroglossia,  and  upper  airway obstruction were risk factors for SDB in ischemic stroke. Palatine tonsil hypertrophy was the most dominant risk factor for SDB in ischemic stroke.
Keywords : SDB, risk factor, ischemic stroke, palatine tonsil hypertrophy, inferior turbinate hypertrophy.

## Abstract

## Risk Factors for Sleep Disordered Breathing in Ischemic Stroke Patients

## PENDAHULUAN
Sleep Disordered Breathing (SDB) telah dianggap sebagai istilah umum untuk gangguan pernapasan terkait tidur. SDB  pada  umumnya  terjadi  pada  usia  dewasa  muda 1–3 sekitar 40–50 tahun.  SDB  memiliki hubungan dua arah dengan  stroke  iskemik.  Penelitian  sebelumnya didapatkan  kejadian  SDB  pada  stroke  iskemik  sebesar 68%.  Kejadian  stroke  meningkat  4 6  kali  pada  pasien dengan  SDB.  Stroke  berulang  didapatkan  10%  pada 4 6 pasien dengan SDB.
Hipoksia  berulang  pada  SDB  menyebabkan peningkatan  peradangan,  aktivasi  simpatik,  dan pembentukan  radikal  bebas,  yang  menyebabkan disfungsi  endotel,  agregasi  trombosit,  dan  perubahan aliran  darah  otak  yang  menyebabkan  stroke  iskemik. Hubungan SDB dan stroke iskemik tampak dari faktor risiko keduanya yang relatif sama, seperti obesitas, usia, lingkar leher besar, sehingga penanganan SDB menjadi
9 kunci  untuk  pencegahan  terjadinya  stroke.   Rata-rata kunjungan  pasien  stroke  iskemik  di  klinik  rawat  jalan klinik Neurologi RSUP Dr. Kariadi   sebanyak 50 pasien/ bulan. Penelitian sebelumnya melaporkan abnormalitas struktur  kraniofasial,  abnormalitas  struktur  saluran
10 nafas merupakan faktor risiko terjadinya SDB.  Tujuan penelitian  ini  adalah  mengetahui  bahwa  IMT,  lingkar leher  besar,  septum  deviasi,  hipertrofi  konka  inferior, hipertrofi  tonsila  palatina,  makroglosia,  dan  obstruksi saluran nafas merupakan faktor risiko SDB pada pasien stroke iskemik.
–

## –

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional dengan  desain cross  sectional .  Penelitian  dilakukan  di instalasi  rawat  jalan  bagian  Neurologi  dan  THT-KL, RSUP Dr. Kariadi Semarang pada bulan Desember 2021 - Juli  2022.  Subjek  yang  ditentukan  sebanyak  86  dengan kriteria  inklusi  ,  usia  40 70  tahun,  bersedia  ikut  serta dalam penelitian dan menandatangani informed consent . Kriteria  eksklusi  yaitu  pasien  stroke  iskemik  dengan penyakit kronik yang mengganggu saluran pernapasan (neoplasma pada saluran napas, penyakit paru obstruktif kronik, TB paru dan asma), afasia global, disfagia berat, dan  pasien  yang  tidak  kooperatif.  Diagnosis  stroke iskemik  ditentukan  oleh  neurolog.  Penilaian  SDB mengunakan  kuesioner Berline yang  sudah  tervalidasi dimana diagnosis    SDB ditegakkan  jika  skor kuesioner Berline ≥ 2.
Pengukuran  tinggi  badan,  dan  berat  badan dilakukan  untuk  menilai  IMT  Pasien  dikategorikan
2 normoweight bila  <18,5 24,9  kg/m ,  overweight  25 29,9 2
2
kg/m   dan  obesitas  >30  kg/m .  Pemeriksaan  lingkar leher dilakukan di bawah adam's apple pada laki-laki dan pada  perempuan  diukur  tepat  di  kartilago  krikoid. Lingkar leher normal <43 cm dan lingkar leher besar ≥ 43 cm  dan.  Pemeriksaan  rinoskopi  anterior  dilakukan untuk  menilai  septum  deviasi  dan  hipertrofi  konka inferior.  Septum  deviasi  derajat  ringan  0-33%,  septum deviasi  derajat  sedang  34 66%  dan  septum  deviasi derajat berat: 67 100%. Hipertrofi konka inferior derajat ringan  <26 50%,  derajat  sedang  51 75%  dan  derajat berat: 76 100%.
– –
–
– –
– – –
Variabel TABEL 1 Karakteristik Subyek Jenis kelamin Stroke iskemik ulang n
Konka inferior hipertrofi
44
14 34 38 0 40 42
61 46 Lingkar leher
Septum deviasi
22
26 72 14 IMT
Berat Ringan Berat Ringan Sedang Sedang Normal Berat
Laki-laki
Perempuan
Obesitas Overweight Normal
Ringan
Sedang
Tidak
Ringan Berat Sedang Sedang Ringan Berline ≥2 Berat Berline ≤2
Ya Besar Hipertrofi tonsila palatina Makroglosia Obstruksi saluran nafas atas SDB 25 81 5 15
43 38 8 33 35
25
37
24 38 % 51,2 16,3 39,5
44,2 0 46,5 48,8
70,9
53,5
25,6 30,2 83,7 16,3
29,1 94,2 5,8 17,4 50,0 44,2 9,3 38,4 40,7 29,1 43,0
27,9 44,2
Hipertrofi  tonsila  palatina  dinilai  dengan pemeriksaan inspeksi saat pasien membuka mulut secara maksimal.  Hipertrofi  tonsila  palatina  derajat  ringan: obstuksi jalan napas <25 50%, derajat sedang: obstuksi jalan  napas  50 75%,  dan  derajat  berat:  obstuksi  jalan napas  >75%.  Makroglosia  dinilai  dengan  pemeriksaan o r o f a r i n g   t a n p a   m e n g g u n a k a n t o n g u e   s p a t e l (pemeriksaan Friedman  Tongue  Position ).  Makroglosia dikategorikan  derajat  ringan  bila  dikategorikan  derajat ringan  bila    tervisualisasi  bagian  atas  tonsil  uvula, palatum  mole  dan  palatum  durum,  derajat  sedang tervisualisasi  basis  uvula,  palatum  mole,  dan  palatum durum dan derajat berat bila hanya palatum durum yang tervisualisasi.  Pemeriksaan  nasolaringoskopi  fleksibel serat  optik  dengan muller  manuver dilakukan  untuk menilai  derajat  obstruksi  saluran  nafas  atas.  Obstruksi derajat  ringan  ditegakkan  bila  kolaps  <25 50%,  derajat sedang bila kolaps 50 75% dan derajat berat bila kolaps >75%.
Analisis data menggunakan uji Chi Square dan uji multivariat  regresi  logistik. Ethical  Clearance No.931/EC/KEPK-RSDK/2021 didapatkan Komite Etik Penelitian  Kesehatan  dan  ijin  penelitian  No: DP.02.01/I.II/8647/2021  dari  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.

## HASIL PENELITIAN
Total  subjek  yang  diperoleh  sebanyak  86  pasien  stroke iskemik  dengan  usia  rerata  54  tahun  dengan  SD  7,73 termuda usia 40 tahun, tertua usia  70 tahun.
Subjek  dengan  hipertrofi  tonsila  palatina terbanyak  derajat  ringan  yaitu  43  subjek  (50%), makroglosia  terbanyak  derajat  berat  pada  37  subjek (43%), obstruksi saluran nafas atas derajat berat sebanyak 38 subjek (44,2%), derajat sedang 22 subjek (25,6%) dan ringan 26 subjek (30,2) dan subjek stroke infark dengan kuesioner Berline >2 sebanyak 72 subjek (83,7%).
Septum deviasi ( p =0,020), hipertrofi konka inferior ( p =0,021),  makroglosia  ( p =0,012),  hipertrofi  tonsila palatina  ( p =0,013),  dan  obstruksi  saluran  nafas  atas ( p =0,035)  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien stroke iskemik (tabel 2).
Tabel 3 menunjukkan hasil analisis regresi logistik multivariat dimana septum deviasi berisiko 6,1x, konka inferior  hipertrofi  berisiko  4,1x,  dan  hipertrofi  tonsila palatina   berisiko 8,8x terhadap SDB pada pasien stroke iskemik.

## DISKUSI
Pasien  SDB  dengan  stroke  iskemik  pada  penelitian  ini didapatkan  lebih  banyak  pada  perempuan. Hal  ini berbeda  dengan  penelitian  sebelumnya  bahwa prevalensi SDB lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan.  Laki-laki  cenderung  memiliki  distribusi
– – – –
lemak  dominan  di  tubuh  bagian  atas.  Pembesaran jaringan lunak di sekitar saluran napas bagian atas yang disebabkan  oleh  obesitas  terkait  timbunan  lemak subkutan  dan  periluminal  dapat  mengubah  komplians dinding  saluran  napas  bagian  atas  dan  mempersempit area  luminal (starling  resistor) .  Peningkatan  kolaps saluran napas dapat menjelaskan patogenesis SDB pada 11 pasien  obesitas.   Perbedaan  ini  kemungkinan  karena
pengaruh  hormonal  yang  ditunjukkan  dengan  adanya temuan rerata pasien berusia 54 tahun kebanyakan jenis kelamin  perempuan.  Perkiraan  ini  didukung  dengan adanya  hasil  penelitian  sebelumnya  yang  melaporkan kejadian SDB pada wanita meningkat pasca menopause yang  disebabkan  oleh  pengaruh  hormon  progesteron yang berperan sebagai stimulan pernapasan dan dilator
12 jalan  nafas  atas.   Hasil  penelitian  ini  sebanyak  83,7%
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 3, November 2022
Variabel

## TABEL 2
Faktor Risiko SDB pada Pasien Stroke Iskemik
IMT Berat Ringan Berat Ringan Sedang Sedang Sedang Berat SDB Obesitas Overweight Normal Sedang Ringan Makroglosia Ringan Sedang Besar Konka hipertrofi Normal Berat Obstruksi saluran nafas atas p Ya  (72) Tidak  (14) Lingkar leher Septum deviasi Hipertrofi tonsila palatina
Keterangan: *Signifikan ( p <0,05);  ¥ Continuity Correction ; £ Fisher's exact ; ¶ Pearson Chi–Square ; ‡ Mann Whitney . Ringan 27 (79,4) 67 (82,7) 43 (93,5)
29 (72,5)
8 (100) 31 (72,1) 14 (100) 5 (100) 33 (94,3) 31 (81,6) 35 (92,1) 14 (93,3) 36 (97,3) 20 (76,9) 17 (70,8) 36 (94,7) 19 (76) 16 (72,7) 23 (69,7) 7 (20,6) 14 (17,3) 3 (6,5) 11 (27,5) 0 (0) 12 (27,9) 0 (0) 0 (0) 2 (5,7) 7 (18,4) 3 (7,9) 1 (6,7) 1 (2,7) 6 (23,1) 7 (29,2) 2 (5,3) 6 (24) 6 (27,3) 10 (30,3) ¥* 0,020 ¶* 0,013 ¶ 0,191 £ 0,402 ¶* 0,021 ‡* 0,012 ‡* 0,035 Variabel TABEL 3 Analisis Multivariat
Septum deviasi Hipertrofi tonsila palatina RP 0,021* 0,019* 4,1
6,1 0,010*
8,8
95% CI 1,27–13,82 1,3–28,4 1,69–46,27 Konka hipertrofi Keterangan: *Signifikan ( p < 0,05) p
terdiagnosis  SDB  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya sebanyak  79%  pada  pasien  stroke  iskemik  yang dilakukan  PSG.  Hasil  penelitian  lainnya  mendapatkan 13,14 >70% pasien stroke iskemik dengan SDB.
Sepertiga dari stroke adalah lanjutan dari riwayat stroke  sebelumnya.  SDB  pada  pasien  stroke  jika  tidak diobati dapat menyebabkan stroke berulang. Manajemen
6 SDB adalah kunci untuk preventif pada pasien stroke. Hasil penelitian ini didapatkan stroke iskemik berulang pada  29,1%  sedangkan  70,9%  dengan  stroke  iskemik pertama.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  metaanalisis (18  penelitian)  melaporkan  prevalensi  dan  determinan SDB pada pasien stroke iskemik sebanyak 66,9% terjadi pada  stroke  infark  pertama.  Hal  ini  mirip  dengan penelitian  lainnya  bahwa  stroke  iskemik  serangan pertama  dan  berulang  yang  mengalami  SDB  sebanyak 14 71,1%. Hasil penelitian didapatkan IMT tidak merupakan faktor  risiko  SDB  pada  pasien  stroke  iskemik.  Berbeda dengan  penelitian  sebelumnya  yang  menyatakan terdapat hubungan yang bermakna antara IMT dengan SDB pada populasi di Sao Paolo, Brazil dengan rata-rata 2 IMT pada kelompok SDB sebesar 29,6 kg/m . Penelitian lain  melaporkan  nilai  AHI  meningkat  seiring  dengan
15 peningkatan  IMT.   Hasil  penelitian  ini  secara  statistik IMT  tidak  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien stroke  iskemik,  namun  didapatkan  subjek  dengan obesitas 100% mengalami SDB.
Lingkar  leher  merupakan  metode  antropometri yang relatif baru. Lingkar leher sering dianggap sebagai faktor risiko independen yang digunakan untuk skrining keparahan  SDB.  Lingkar  leher  besar  dapat  disebabkan karena obesitas dan  genetika, yang akan mempengaruhi kejadian  SDB.  Lingkar  leher  dikonfirmasi  sebagai indikator  spesifik  SDB,  terutama  pada  pasien  dengan deposit lemak leher berlebih pada anterolateral saluran napas  bagian  atas.    Deposit  jaringan  lemak  di  sekitar leher  akan  menyempitkan  lumen  saluran  napas  atas 16,17 sehingga berisiko kolaps.
Hasil penelitian ini lingkar leher tidak merupakan faktor  risiko  SDB  pada  pasien  stroke  iskemik,  semua subjek dengan lingkar leher besar 100% mengalami SDB. Lingkar  leher  pada  individu  obesitas  diketahui  lebih 18 besar  dibandingkan  individu  dengan  IMT  normal. Hasil  penelitian  sebelumnya  dikatakan  bahwa  lingkar leher besar merupakan salah satu faktor risiko terpenting untuk SDB. Terdapat hubungan yang signifikan antara lingkar leher besar dan AHI dan hasil regresi multivariat didapatkan  usia  dan  lingkar  leher  besar  merupakan faktor risiko terpenting untuk terjadinya SDB. Penelitian lain  dikatakan  individu  dengan  lingkar  leher  ≥  42  cm berisiko  4,01  kali  lebih  besar  untuk  menderita  SDB 19 dibandingkan yang memiliki lingkar leher < 42 cm.
Hasil penelitian didapatkan pasien stroke iskemik dengan septum deviasi berisiko 6,2x lebih tinggi untuk terjadi  SDB.  Rongga  hidung  merupakan  pintu  gerbang
saluran  napas  bagian  atas.  Peningkatan nasal  resistence menghasilkan tekanan negatif selama inspirasi, obstruksi hidung  dapat  menjadi  faktor  predisposisi  kolapsnya jalan nafas atas dan menjadi salah satu faktor risiko SDB. Obstruksi yang disebabkan oleh patologi hidung, seperti deviasi  septum  dapat  secara  signifikan  berkontribusi pada resistensi jalan napas atas sebagai penyebab awal SDB,  namun  hal  tersebut  juga  bergantung  pada  berat ringannya  septum  deviasi  yang  terjadi.  Bila  terdapat kelainan  septum  berat,  tatalaksana  dengan  septoplasti dapat  berguna  untuk  meningkatkan  aliran  udara  dan mengurangi  hambatan  di  jalan  napas  atas,  serta menurunkan  intensitas  mendengkur  dan  EDS  pada 20 SDB.   Penelitian  sebelumnya  didapatkan  peningkatan yang  signifikan  patensi  hidung  setelah  septoplasti, operasi  tidak  efektif  dalam  mengurangi  frekuensi  atau intensitas mendengkur atau meningkatkan nilai rata-rata 21 saturasi O  dan efisiensi tidur. 2 Pasien  stroke  iskemik  dengan  hipertrofi  konka inferior  pada  penelitian  ini  berisiko  4,2x  lebih  tinggi untuk  terjadinya  SDB.  Hidung  mewakili  50%  dari resistensi di saluran pernapasan. Peningkatan resistensi pada hidung meningkatkan tekanan negatif intra lumen orofaring,  akibatnya  orofaring  menjadi  lebih  mudah kolaps yang bergantung pada berat ringannya hipertrofi konka  inferior  yang  menimbulkan  gejala  yang  dapat berkontribusi  atau  menyebabkan  gejala  dari  obstruksi 22,23 jalan  napas. Hipertrofi  konka  inferior  dapat menyebabkan  gejala  obstruksi  jalan  napas  hidung. Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  konkoplasti konka  inferior  secara  signifikan  mengurangi  sumbatan
24 hidung.   Diharapkan  setelah  septoplasti  yang dikombinasikan dengan konkoplasti, keluhan obstruksi hidung dapat diperbaiki secara signifikan. Pasien dengan SDB  yang  dilakukan  septoplasti  dengan  konkoplasti pada  penelitian  lainnya  dikatakan  terdapat  penurunan 22 AHI yang signifikan.
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  pasien  stroke iskemik dengan hipertrofi tonsila palatina berisiko 8,8x lebih  tinggi  untuk  terjadi  SDB.  Tonsilektomi  dapat dipertimbangkan sebagai tatalaksana SDB pada dewasa dengan hipertrofi tonsil palatina dan SDB ringan sampai sedang (AHI <30/jam). Penelitian metaanalisis dari 17  penelitian  didapatkan  penurunan  AHI  paska tonsilektomi, perbaikan saturasi oksigen, dan perbaikan 25 ESS.   Hasil  penelitian  lain  dari  sejumlah  subjek  yang mengalami SDB sedang-berat dengan derajat hipertrofi tonsila palatina derajat berat disertai makroglosia ringan yang  dilakukan  tonsilektomi  didapatkan  hasil  80% mengalami  pengurangan  AHI  sebesar  50%  dan penurunan skor ESS serta frekuensi mendengkur setelah 26 tonsilektomi.
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  bahwa makroglosia  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien stroke  iskemik.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebelumnya  didapatkan  skor  mallampati  merupakan
Faktor Risiko Sleep Disordered Breathing pada Pasien Stroke Iskemik
faktor  risiko  SDBS  pada  pasien  stroke  iskemik.  Skor mallampati juga diketahui berkorelasi bermakna dengan indeks  apnea-hipopnea  pada  SDB  pada  penelitian 7 lainnya.
Penelitian ini didapatkan bahwa obstruksi saluran nafas  atas  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien s t r o k e   i s k e m i k . M u e l l e r   m a n u v e r m e m b a n t u mengidentifikasi  derajat  keparahan  apnea  berdasarkan kolaps saluran nafas atas yang akan berkontribusi pada keputusan  untuk  teknik  bedah  yang  akan  dilakukan sebelum melakukan operasi. Mueller manuver tidak dapat digunakan  untuk  mendiagnosis  SDB,  tetapi  dapat dijadikan alat untuk membantu dokter memperkirakan tingkat  keparahan  SDB  dan  urgensi  untuk  dilakukan PSG. Mueller manuver dilakukan pada pasien sadar dan tidak memerlukan sedasi, namun upaya yang dilakukan oleh  pasien  dan  posisi  yang  berbeda  dapat mempengaruhi hasil. Kolaps saluran napas dapat terjadi pada  berbagai  tingkat  pada  pasien  dengan  SDB  dan diagnosis dari setiap lokasi obstruksi, dan itu merupakan titik kritis untuk melakukan tindakan pembedahan yang tepat. Penelitian sebelumnya melaporkan dari 463 pasien dengan  kolaps velofaring, didapatkan 30 pasien dengan kolaps derajat ringan, 41 pasien derajat sedang dan 392 pasien derajat berat. Lima ratus enam pasien dengan kolaps base of tongue , 144 pasien mengalami kolaps derajat ringan, 187 pasien derajat sedang dan 175 pasien derajat berat.  Tiga  ratus  delapan  puluh  tujuh  pasien  dengan kolaps dinding faring lateral, 158 pasien dengan kolaps derajat  ringan,  109  pasien  derajat  sedang  dan  120
2 7 , 2 8 pasien  derajat  berat. Penelitian  ini  tidak menggunakan PSG sebagai gold standar diagnosis SDB dan tidak dilakukan analisis lebih lanjut level obstruksi saluran nafas atas pada muller manuver .

## SIMPULAN
Septum  deviasi,  hipertrofi  konka  inferior,  hipertrofi tonsila palatina, makroglosia dan obstruksi saluran nafas atas  merupakan  faktor  risiko  SDB  pada  pasien  stroke iskemik. IMT dan lingkar leher besar tidak merupakan faktor risiko SDB pada pasien stroke iskemik. Disarankan dilakukan penelitian lebih lanjut penilaian SDB dengan menggunakan  Polisomnografi  (PSG)  dan  analisis  lebih lanjut  level  obstruksi  saluran  nafas  atas  pada muller manuver .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mirrakhimov AE, Sooronbaev T, Mirrakhimov EM. Prevalence of obstructive sleep apnea in asian adults: A systematic review of  the  literature.  BMC  Pulm  Med.  2016;13(1):1–10.  doi: 10.1186/1471-2466-13-10
2. Chang HP, Chen YF, Du JK. Obstructive sleep apnea treatment in  adults.  Kaohsiung  J  Med  Sci.  2020;36(1):7 12.  doi: 10.1002/kjm2.12130
3. Hnin K, Mukherjee S, Antic NA, Catcheside P, Chai-Coetzer
–
CL, McEvoy D, et al . The impact of ethnicity on the prevalence and  severity  of  obstructive  sleep  apnea.  Sleep  Med  Rev.
2018;41(1):78 86. doi: 10.1016/j.smrv.2018.01.003
4. King S, Cuellar N. Obstructive sleep apnea as an independent stroke risk factor: a review of the evidence, stroke prevention guidelines, and implications for neuroscience nursing practice. J  Neurosci  Nurs.  2016;48(3):133 42.  doi:  10.1097/ JNN.0000000000000196
5. Ifergane G, Ovanyan A, Toledano R, Goldbart A, Abu-salame I, Tal A, et al . Obstructive sleep apnea in acute atroke a role for systemic  inflammation.  Stroke.  2016;  47(5):1207 12.  doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011749
6. Jehan S, Farag M, Zizi F, Pandi-Perumal SR, Chung A, Truong A, et al . Obstructive sleep apnea and stroke. Sleep Med Disord.
2018;2(5):120 5. doi: 10.15406/smdij.2018.02.00056
7. Sasongko  P,  Yunika  K,  Andhitara  Y.  Faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  terjadinya  obstructive  sleep  apnea syndrome  (SDBs)  pada  pasien  stroke  iskemik.  J  Kedokt Diponegoro. 2016;5(4):1461 71.
8. Kim  YD,  Jung  YH,  Saposnik  G.  Traditional  risk  factors  for stroke  in  east  asia.  J  Stroke.  2016;18(3):273 85.  doi: 10.5853/jos.2016.00885
9. Mohsenin V. Obstructive sleep apnea: a new preventive and therapeutic target for stroke: a new kid on the block. Am J Med. 2015;128(8):811 6. doi 10.1016/j.amjmed.2015.01.937
10.  Virk  JS,  Kotecha  B.  Otorhinolaryngological  aspects  of  sleep- related breathing disorders. J Thorac Dis. 2016;8(2):1 11. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2016.01.39
11.  Mieno  Y,  Hayashi  M,  Sakakibara  H,  Takahashi  H,  Fujita  S, Isogai S, et al . Gender differences in the clinical features of sleep apnea  syndrome.  Intern  Med.  2018;57(15):2157 63.  doi: 10.2169/internalmedicine.7570 16
12.  Zhu  R  lin,  Ouyang  C,  Ma  R  lin,  Wang  K.  Obstructive  sleep apnea  is  associated  with  cognitive  impairment  in  minor ischemic  stroke.  Sleep  Breath.  2022;1 8.  doi:  10.1007/s11325- 022-02575-5
13.  Stephanie M, H KY, Stanley T, Cristina SI, Charles A, Jared. F, et al. Infarct Location and Sleep Apnea: Evaluating the Potential Association  in  Acute  Ischemic  Stroke.  Sleep  Med. 2016;16(10):1198 203. doi: 10.1016/j.sleep.2015.07.003.Infarct
14.  Liu  X,  Lam  DCL,  Chan  KPF,  Chan  HY,  Ip  MSM,  Lau  KK. Prevalence and determinants of sleep apnea in patients with stroke:  a  meta-analysis.  J  Stroke  Cerebrovasc  Dis. 2021;30(12):1 8.doi:  10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021. 106129
15.  Soares  Oliveira  MC,  Tufik  S,  Louise  Martinho  Haddad  F, Santos-Silva  R,  Gregório  LC,  Bittencourt  L.  Systematic evaluation of the upper airway in a sample population: factors associated  with  obstructive  sleep  apnea  syndrome. Otolaryngol  Neck  Surg.  2015  Mar  27;153(4):663 70.  doi: 10.1177/0194599815577598
16.  Udrescu  M,  Toth  I,  Topîrceanu  A,  Pleav  R,  Ardelean  C. Analyzing  neck  circumference  as  an  indicator  of  CPAP treatment  response  in  obstructive  sleep  apnea  with  network medicine. MDPI. 2021;1 15. doi: 10.3390/diagnostics11010086
17.  Nyoman SY N, Wahyu S H, Adi M E. Korelasi lingkar leher dengan  persentase  lemak  tubuh  pada  obesitas.  JNH(Journal Nutr Heal. 2017;5(3).
18.  Amelinda RT. Hubungan lingkar leher dan lingkar pinggang dengan  kadar  trigliserida  orang  dewasa.  Univ  Diponegoro, Semarang. 2015;1 32.
19.  Duarte RL de M, Magalhães-da-Silveira FJ. Factors predictive of  obstructive  sleep  apnea  in  patients  undergoing  pre- operative  evaluation  for  bariatric  surgery  and  referred  to  a sleep  laboratory  for  polysomnography.  J  Bras  Pneumol.
2015;41(5):440 8. doi: 10.1590/S1806-37132015000000027
– – – – – – – – – – – – – – – – –
20.  Georgalas C. The role of the nose in snoring and obstructive sleep  apnoea:  an  update.  Eur  Arch  Otorhinolaryngol. 2011;1365 73. doi: 10.1007/s00405-010-1469-7
21.  Henrique S, Trindade K, Tagliarini JV, Elly I, Trindade K, Anna S, et  al .  Nasal  septoplasty  in  patients  with  obstructive  sleep apnea syndrome : effects on polysomnographic parameters. J Sleep Med Disord. 2017;13 6.
22.  El-aziz AEA, El-fattah AAA, El-habashy MM, Omar HA, Abd SG,  Wahab  E.  Effectiveness  of  septoplasty  with  or  without inferior turbinate reduction in patients with obstructive sleep apnea. 2018;295 9. doi: 10.4103/ejcdt.ejcdt
23.  Choi JH, Lee JK, Cho SH. Inferior turbinate surgery in sleep- disordered  breathing  patients  with  nasal  obstruction: Principles  and  various  techniques.  Sleep  Med  Res. 2018;9(1):20 5. doi: 10.17241/smr.2018.00143
24.  Camacho M, Zaghi S, Tran D, Song SA, Chang ET, Certal V.
Inferior  turbinate  size  and  CPAP  titration  based  treatment pressures : no association found among patients who have not had  nasal  surgery.  Int  J  ofOtolaryngology.  2016;1 7.  doi:
10.1155/2016/5951273
– – – – –
25.  Camacho M, Li D, Kawai M, Zaghi S, Teixeira J, Senchak AJ, et al .  Tonsillectomy  for  adult  obstructive  sleep  apnea:  A systematic  review  and  meta-analysis.  Laryngoscope. 2016;126(9):2176 86. doi.org/10.1002/lary.25931
26.  Smith  MM,  Peterson  E,  Yaremchuk  KL.  The  role  of tonsillectomy  in  adults  with  tonsillar  hypertrophy  and obstructive  sleep  apnea.  Otolaryngol  Neck  Surg.  2017  Mar 28;157(2):331 5. doi: 10.1177/0194599817698671
27.  Amali A, Amirzargar B, Sadeghi M, Saedi B. Muller's maneuver in  patients  with  obstructive  sleep  apnea.  J  Sleep  Sci. 2016;1(January):7 10.
28.  Schwartz RN, Payne RJ, Forest VI, Hier MP, Fanous A, Vallée- Gravel C. The relationship between upper airway collapse and the  severity  of  obstructive  sleep  apnea  syndrome:  a  chart review.  J  Otolaryngol Head  Neck  Surg.  2015;44
(September):1 7. doi: 10.1186/s40463-015-0086-2
– – – – –