Vaksinasi Anti Rabies intradermal Dapat Menjadi alternatif Untuk Pencegahan rabies Pada Kasus Gigitan Oleh Hewan Penular Rabies di Indonesia

## Cicilia Windiyaningsih
Dosen Fakultas Ilmu Program Studi Kesehatan Masyarakat Universitas Respati Indonesia Jl.Bambu Apus I no.3 Cipayung Jakarta Timur 13890 Email: urindo@indo.net.id

## Abstrak
Rabies  merupakan  penyakit  yang  ditakuti,  menimbulkan  rasa  cemas  bagi  orang  yang  terkena gigitan  HPR  dan  keresahan  pada  masyarakat,  karena  apabila  sudah  menunjukkan  gejala  klinis  pada manusia  selalu  diakhiri  dengan  kematian  100%.Sampai  saat  ini  belum  ditemukan  obat  rabies,  tetapi penyakit ini dapat dicegah dengan pemberian Vaksin Anti Rabies  orang yang digigit oleh hewan penular rabies.  Saat  ini  penyuntikan  Vaksin  Anti  Rabies  dengan  penyuntikan  intramuskular,  padahal  cara intradermal dapat menjadi alternatif apabila terjadi kejadian luar biasa,asalkan titer  antibodinya sama protektifnya  dengan  suntikan  intramuskular.Tujuan  penelitian  mengetahui  Vaksinasi  Anti  Rabies Intradermal  Dapat  Menjadi  Alternatif    Pasca  Kasus  Gigitan  oleh  Hewan  Penular  Rabies.  Metode penelitian kuantitatif dengan rancangan kuasi eksperimental,sampel Kasus Gigitan oleh Hewan Penular Rabies  Intra Muskular 33 dan intra dermal 55. Uji Fisher’s exact dan komparibilitas Bonferoni. Hasil hari ke-0 dengan hari ke-7 ada perbedaan yang bermakna KGHPR VAR IM dibandingkan VAR ID,  antibod VAR ID  lebih  cepat  dan  protektif  karena  nilai  antibodinya  rata-rata  sudah  ≥0,5  unit/ml  darah  (WHO  batas minimal 0,5 IU/ml darah. Pada hari ke-21 dan ke-28 tidak ada perbedaan bermakna antara KGHPR  VAR ID dan VAR IM.  Simpulan Vaksinasi Anti Rabies Intradermal pada hari ke-7 pasca VAR antibodi protektif sudah terbentuk sedangkan VAR IM belum,hari ke-21 dan ke-28 sama protektifnya.Vaksinasi Anti Rabies Intradermal  dapat  menjadi  alternatif  untuk  pencegahan  rabies,  dan  pasca  digigit  oleh  hewan  penular rabies.SARAN:  daerah  hiperendemis  dan  endemis  rabies,  atau  orang  dengan  risiko  rabies  dapat diberikan VAR ID untuk pencegahan rabies, dan dapat untuk VAR kejadian Luar Biasa.
Kata Kunci: Antibodi,Kasus Gigitan Oleh Hewan Penular rabies,VAR ID.

## I PENDAHULUAN
Penyakit  anjing gila atau dikenal dengan Rabies merupakan penyakit infeksi akut dari susunan  saraf  pusat  yang  disebabkan  oleh virus rabies. 1-7 Di Indonesia, rabies dilaporkan  pertama  kali  pada  tahun  1884 pada  seekor  kerbau,  kemudian  tahun  1889 pada  seekor  anjing,  dan  tahun  1894  pada manusia  di  Provinsi  Jawa  Barat.  Pada  tahun 1997 terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) rabies di Provinsi Nusa Tenggara Timur, tahun 2004 di Maluku, tahun 2005 di Maluku Utara dan Kalimantan  Barat,  tahun  2008  di  Bali,  dan tahun  2010  di  Pulau  Nias  dan  Maluku Tenggara. Jumlah rata-rata kasus gigitan HPR per  tahun  pada  manusia  dalam  3  tahun (2010-2012)  dilaporkan  sebanyak  82.445 kasus, dan 69.994 kasus (84,9%) diantaranya mendapatkan  Vaksin  Anti  Rabies  (VAR). Untuk tahun 2013 (s.d. Juni), jumlah kasus
gigitan  HPR  sebanyak  19.418  kasus,  dan 16.230  kasus  (83,6%)  mendapatkan  VAR. Jumlah  kasus  rabies  pada  manusia  ( Lyssa ) tahun  2010-2012  berturut-turut  sebanyak 206 kasus (2010), 184 kasus (2011), dan 137 (2012) dengan rata-rata 176 kasus per tahun. Sedangkan  pada  tahun  2013  (s.d.  Juni) jumlah  kasus Lyssa dilaporkan  sebanyak  35 kasus. Hingga tahun 2013, rabies tersebar di 23  provinsi  di  Indonesia.  Sebayak  4  provinsi merupakan  daerah Hiperendemis  Rabies (rata-rata  Lyssa  ≥20  dalam  3  tahun terakhir) ,  yaitu:  1)  Provinsi  Sumatera  Utara;
2)  Bali;  3)  Sulawesi  Utara;  dan  4)  Maluku. Sedangkan  19  provinsi  merupakan  daeran Endemis Rabies (rata-rata Lyssa <20 dalam 3 tahun  terakhir) meliputi:    1)  Provinsi Nanggroe  Aceh  Darussalam;  2)  Sumatera Barat; 3) Riau; 4) Jambi; 5) Sumatera Selatan;
6) Bengkulu; 7) Lampung; 8) Banten; 9) Jawa
Barat;  10)  Nusa  Tenggara  Timur;  11) Gorontalo;  12)  Sulawesi  Tengah;  13) Sulawesi Tenggara; 14) Sulawesi Selatan; 15) Sulawesi  Barat;  16)  Kalimantan  Selatan;  17) Kalimantan  Tengah;  18)  Kalimantan  Timur; dan 19) Maluku Utara. Sebanyak 10 provinsi
lainnya  merupakan daerah  Bebas  Rabies , yaitu:  1)  Provinsi  Kepulauan  Riau;  2)  Bangka Belitung;  3)  DKI  Jakarta;  4)  Jawa  tengah;  5) D.I.  Yogyakarta;  6)  Jawa  Timur;  7)  Nusa Tenggara  Barat;  8)  Kalimantan  Barat;  9) Papua,  dan  10)  Papua  Barat (Tabel  1) 6,7,8
Tabel 1. Jumlah Kasus Gigitan oleh Hewan Penular Rabies (KGHPR) dan Lyssa Menurut Provinsi di Indonesia Tahun 2010-2013 No. Provinsi 2010 2011 2012 Rata-rata GHPR Lyssa GHPR Lyssa GHPR Lyssa GHPR Lyssa 1 NAD 524 0 546 2 138 0 402,7 0,7 2 Sumut 3714 35 3909 31 4563 18 4062,0 28,0 3 Sumbar 858 5 2586 7 2606 14 2016,7 4,7 4 Riau 1293 2 930 6 1500 0 1241,0 2,7 5 Kepri * 1 1 0 0 0 0 0,3 0,3 6 Jambi 704 3 764 0 674 0 714,0 1,0 7 Sumsel 144 2 1585 0 982 1 903,7 1,0 8 Babel 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 9 Bengkulu 261 0 788 6 775 3 608,0 3,0 10 Lampung 1018 3 1047 0 450 1 838,3 1,3 11 Banten 119 0 30 0 14 0 54,3 0,0 12 Jabar 294 1 383 0 530 1 0,7 13 DKI Jakarta 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 14 Jateng 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 15 DIY 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 16 Jatim 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 17 Bali 60434 82 52798 23 55836 8 56355,0 37,7 18 NTB 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 19 NTT 3547 25 5500 12 5564 7 4870,3 14,7 20 Sulut 1412 10 2961 26 3527 35 2633,3 23,7 21 Gorontalo 325 2 440 3 458 6 407,7 3,7 22 Sulteng 591 3 976 21 1197 4 921,3 9,3 23 Sultra 99 0 1134 5 413 3 548,7 2,7 24 Sulsel 1267 4 2454 0 1201 9 1640,7 4,3 25 Sulbar 97 5 307 0 603 0 335,7 1,7 26 Kalsel 150 0 179 2 119 0 149,3 0,7 27 Kalteng 566 1 935 2 1265 5 1110,7 2,7 28 Kaltim 42 0 315 1 92 0 149,7 0,3 29 Kalbar 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 30 Malut 50 1 237 6 198 3 161,7 3,3 31 Maluku 1064 21 3206 31 2045 19 2105 23,7 32 Papua 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 33 Papua Barat 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 Jumlah 78574 206 84010 184 84750 137 82444,7 175,7
GHPR:  Gigitan  Hewan  Penular  Rabies;  Lyssa:  Kasus  rabies  pada  manusia; * Tahun  2013  tidak  ada kasus GHPR dan Lyssa.
Hiperendemis Endemis Bebas
Sumber: Ditjen PP dan PL, 2013 8
Rabies merupakan penyakit yang ditakuti, menimbulkan rasa cemas bagi orang yang terkena gigitan HPR dan keresahan  pada  masyarakat,  karena  apabila  sudah  menunjukkan  gejala  klinis  pada  manusia  selalu  diakhiri dengan kematian ( Case Fatality Rate =100%). 1-7 Sampai saat ini belum ditemukan obat rabies, tetapi penyakit ini dapat dicegah dengan pemberian VAR pada Orang yang digigit oleh Hewan Penular Rabies (HPR), kelompok berisiko  tinggi.  Untuk  saat  ini  program  penyuntikan  Vaksin  Anti  Rabies  dengan  menggunakan  metode penyuntikan  intramuskular.  Vaksinasi  anti  rabies  dapat  disuntikan  dengan  cara  intradermal  dapat  menjadi alternatifnya  apabila  kasus  gigitan  HPR  lebih  dari  3  kasus  di  Rumah  sakit  atau  di  puskesmas  yang  ditunjuk sebagai  rabies  center  dengan  syarat  kadar  antibodinya  minimal  sama  protektifnya  dengan  suntikan intramuskular yaitu minimal ≥0,5 IU/ml darah. 3-20
1 Penanganan kasus gigitan HPR
a. Cuci  luka  gigitan  dengan  sabun  atau  deterjen  menggunakan  air  mengalir  selama  10-15 menit, kemudian diberik antiseptik yang mengandung povidone-iodine 10% (betadine cair) atau  alkohol  70%.  Cuci  luka  ini  tetap  dilakukan,  meskipun  pencucian  luka  menurut keterangan pasien sudah dilakukan sebelumnya.
b. Lakukan  anamnesis  apakah  didahului  tindakan  provokatif,  hewan  yang  menggigit menunjukkan  gejala  rabies,  pasien  yang  digigit  pernah  divaksinasi  anti  rabies  dan  kapan, hewan yang menggigit apakan pernah divaksinasi anti rabies dan kapan)
c. Identifikasi luka gigitan:
- Luka  risiko  rendah:  jilatan  pada  kulit,  cakaran  atau  abrasi,  gigitan  di  daerah  tangan/kaki dan badan
- Luka  risiko  tinggi:  luka  gigitan  multipel,  luka  di  daerah  muka,  kepala,  leher,  jari  tangan, jilatan pada mukosa
d. Pemberian  VAR  atau  kombinasi  VAR  dan  SAR  sesuai  indikasi ( klasifikasi  luka   gigitan  HPR menurut WHO pada Tabel 2) . 3,5,6.7
Tabel 2. Klasifikasi luka gigitan Hewan Penular Rabies dan Penanganan
Derajat luka Jenis kontak Penanganan I Grade 1 Sentuhan  atau  jilatan  HPR  pada kulit tanpa luka Tidak  perlu  tindakan,  tapi sebaiknya cuci IIGr  Grade 2 Luka  cakar,  luka  abrasi/  lecet, luka  ringan,  jilatan  pada  kulit luka Cuci luka, beri VAR IIGr Grade 3 Luka multiple ,  luka  dalam,  luka risiko  tinggi,  saliva  HPR  pada mukosa. Cuci luka, beri VAR dan SAR
e. Pertimbangkan  perlu  tidaknya  pemberian  serum/vaksin  anti  tetanus  dan  antibiotik  untuk mencegah infeksi ,serta pemberian analgetik apabila diperlukan.

## 2. TUJUAN PENELITIAN:
Mengetahui  dan  menjelaskan    Vaksinasi Anti  Rabies  Intradermal  Dapat  Menjadi Alternatif  untuk  Pencegahan  Rabies  dan Pasca  Kasus  Gigitan  oleh  Hewan  Penular Rabies di Indonesia.

## 3. METODE PENELITIAN
3.1.Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Rabies Center  di  Provinsi  DKI  Jakarta  dan Provinsi  Sumatera  Barat  pada  Bulan Pebruari- September 2005.

## 3.2.Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  Penelitian  adalah  semua  kasus gigitan  Hewan Penular  Rabies  yang  data ke  Puskesmas/RS  sebagai  Rabies  Center di  Provinsi  Sumatera  Barat  dan  DKI Jakarta.  Sampel  metode  Intradermal sebanyak  51  KGHPR  dan  Intramuskular
33  KGHPR  menurut  perhitungan  besar sampel  minimal  22  sampel. 21 Metode pengambilan  sampel  dengan  random sampel.

## 3.3. Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  dengan  kuasi eksperimental pada kasus gigitan hewan  penular  rabies  dengan kategori  II    (dua)  dan  III  (tiga) yang  datang  di  Rabies  Center  di Provinsi  Sumatera  Barat  dan Provinsi DKI Jakarta. Independent variabelnya  :  Kasus
Gigitan  oleh  Hewan  Penular Rabies  (KGHPR)  disuntik  IM (Intramuskular, atau ID
(intradermal)  di  daerah  lengan atas kanan dan kiri , lengan atas kanan  atau  kiri,Umur,  Jenis Kelamin,
status Gizi,Hasil
Laboratorium  Hewan  Penular
Rabies,  Biaya  VAR  ID  atau  IM. Varibel  Dependentnya  Anti  Bodi (Ab).

## 3.4.Teknik  dan  Alat  Pengumpulan Data
Jenis  data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  data  primer.  Data primer  diperoleh  dari    kasus  gigitan hewan  penular  rabies  dengan  luka kategori  dua    (orang  yang  didigigit Luka  cakar,  luka  abrasi/  lecet,  luka ringan,  jilatan  pada  kulit  luka)  dan kategori  III  (Luka multiple ,  luka dalam,  luka  risiko  tinggi,  saliva  HPR pada mukosa) yang datang Ke rabies Center  dalam  kurun  waktu  3  x  24 jam.  Tehnik  pengumpulan  data dengan    mendata  KGHPR  yang datang  di  Puskesmas/RS  yg  ditunjuk sebagai  rabies  Center,  kemudian
Dokter/Paramedis menanyakan riwayat  terjadinya  gigitan  oleh hewan  penular  rabies,  kemudian VAR ID, VAR IM (Suntikan IM, atau ID di daerah lengan atas kanan dan kiri, atau  lengan  atas  kanan  saja  atau lengan  atas  kiri  saja),  menanyakan umur,  observasi  jenis  kelamin, menimbang berat badan dan mengukur  tinggi  badan  dengan timbangan defacto ,  menanyakan hasil  laboratorium  Hewan  Penular Rabies (Pemeriksaannya dengan FAT),  dan  hasil  laboratorium  Ab (serum diperiksa dengan tes ELISA ). Kemudian  dicatat  pada  kuesiner  yg telah  disediakan.  Tetapi  sebelumnya untuk  pasien  setuju  ikut  penelitian mendatangani  formulir  persetujuan penelitian

## .
Tabel 3 .  Cara Pemberian Vaksin Anti Rabies Intra Muskular dan Intradermal Pada Kasus Gigitan oleh Hewan Penular Rabies. 5-7,9-13,18-20 VAR Hari ke-0 Hari ke-3 Hari ke-7 Hari ke 21 Hari ke 28 IM /dosis 2 x 0.5 ml di lengan atas kanan dan  kiri  masing- masing a 0,5 ml X 1x 0.5 ml di  lengan  atas kanan  atau  kiri sebanyak 0,5 ml 1x0.5 ml di  lengan  atas kanan  atau  kiri sebanyak 0,5 ml X ID/dosis 2 x 0.1 ml di lengan atas kanan dan  kiri  masing- masing a 0,1 ml 2 x 0.1 ml di  lengan  atas kanan  dan  kiri masing-masing a 0,1 ml 2 x 0.1 ml di  lengan  atas kanan  dan  kiri masing-masing  a 0,1 ml X 1 x 0.1 ml di  lengan  atas kanan  atau  kiri sebanyak 0.1 ml
VAR= Vaksin Anti Rabies, IM: Suntikan Intramuskular, ID: Suntikan Intradermal .

## 3.5 Teknik Analisis Data
 Analisis  data  dengan  program stata,  Ujinya  dengan  uji  beda
proporsi karakteristik kasus gigitan HPR (umur,jenis kelamin,status gizi,hasil laboratorium HPR) pada KGHPR pasca VAR ID dan VAR IM ( Uji Chi Square )
 Analisis uji beda dua mean kadar Ab  KGHPR  dengan  VAR  ID dibandingan VAR IM ( Uji Paired t test ).

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1.Tabel 1 Proporsi KGHPR Pasca VAR ID dan VAR IM Berdasarkan Jenis Kelamin,Umur,Status Gizi, Hasil Laboratorium HPR.
No Variabel VAR ID (%) VAR IM (%) Nilai p 1 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 27 (52,94) 24 (47,06) 22 (66.66) 11 (33,34) 0,21 2 Umur <19 tahun ≥19 tahun 17 (33,33) 34 (66,64) 8 (24,24) 25 (75,76) 0,39 3 Status Gizi Kurang Normal Lebih 11 (21,57) 28 (54,90) 12 (23,53) 5  (15,15) 26 (78,79) 2   (6,06) 0,95 4 Hasil Laboratorium HPR Positif Negatif 12 (23,53) 39 (76,47) 1   (3,03) 32 (97,97) 0,01 5 Status Gizi Kurang &lebih Normal 23 (45,10) 28 (54,90) 7  (21,21) 26  (78,79) 0,05

## Uji Fisher’s exact
Hasil  Tabel  1  menunjukkan  bahwa  hanya variabel  hasil  laboratorium  HPR  positif  atau negatif  yang  ada  perbedaan  bermakna proporsinya  terhadap  pemberian  VAR  ID dibandingkan  VAR  IM.  Berdasarkan  data  tiga kategori  untuk  status  gizi  apabila  dijadikan dua kategori yaitu status gizi lebih dan kurang digabung  terhadap  VAR  ID  dan  VAR  IM  ada hubungan  yang  bermakna  antara  status  gizi normal dan tidak normal terhadap VAR ID dan VAR  IM.  Pada  variabel  yang  berhubungan hasil  laboratorium  dan  status  gizi  proporsi VAR  ID  lebih  banyak  pada  gizi  tdk  normal
sedangkan  VAR  IM  lebih  banyak  pada  gizi normal.  Untuk  hasil  laboratorium  positif proporsi terbanyak pada VAR ID. Penelitian ini membahas  faktor  terkait  respon  imun  yakni status gizi,jenis kelamin,dan hasil laboratorium hewan penggigit sebagai HPR,sedangkan  penelitian  tidak  dibahas faktor tersebut.simpulan penelitian ini mendapatkaninformasi  baru  bahwa  faktor yang  berpengaruh  terhadap  respon  imun adalah  status  gizi  dan  hasil  laboratorium Hewan Penular Rabies.
3.2 Tabel Distribusi Rerata Kadar Anti Bodi Pada Kasus Gigitan oleh Hewan Penular Rabies Pasca VAR ID dan VAR IM.
Metode VAR Hari ke 0 Antibodi Hari ke 7 Antibodi Hari ke 21 Antibodi Hari ke 28 Antibodi Intramuskular Rerata ± SE 95%CI N 0.08±0.00 0.07-0.09 33 0.18±0.05 0.07-0.28 33 1.95±0.34 a,c 1.35-2.55 33 2.80±0.68 b,d 1.87-3.73 33 Intradermal Rerata ± SE 95%CI N 0.11±0.01 0.08-0.14 51 0.59±0.17 e 0.26-0.92 51 2.40±0.29 f,h 1.81-2,98 51 2.86±0.39 g,i 2.09-3.68 51 Nilai p 0.07 0.05 0.33 0.86
Rerata= geometric mean, SE=Standart Error .
Berdasarkan  Tabel    2  uji  komparibilitas  Bonferoni  peningkatan  rerata  kadar  antibodi  ada  kelompok kasus gigitan HPR pasca VAR ID atau VAR IM (horizontal) adalah sebagai berikut:
1) Ada  peningkatan  berkmakna  rerata  kadar  antibodi    KGHPR  pasca  VAR  IM  pada  hari  ke-0  dengan hari ke-21 (nilai p=0.01)
2) Ada peningkatan bermakna rerata kadar antibodi KGHPR pasca VAR IM pada hari ke-0 dengan hari ke-28 (nilai p=0.01)
3) Ada peningkatan bermakna rerata kadar antibodi KGHPR pasca VAR IM pada hari ke-7 dengan hari ke-21 (nilai p=0.01)
4) Ada peningkatan bermakna rerata kadar antibodi KGHPR pasca VAR IM pada hari ke-7 dengan hari ke-28 (nilai p=0.01)
5) Ada peningkatan bermakna rerata kadar antibodi KGHPR pasca VAR ID pada hari ke-0 dengan hari ke-7 (nilai p=0.05)
6) Ada peningkatan bermakna rerata kadar antibodi KGHPR pasca VAR ID pada hari ke-0 dengan hari ke-21 (nilai p=0.01)
7) Ada peningkatan bermakna rerata kadar antibodi KGHPR pasca VAR ID pada hari ke-0 dengan hari ke-28 (nilai p=0.01)
8) Ada peningkatan bermakna rerata kadar antibodi KGHPR pasca VAR ID pada hari ke-7 dengan hari ke-21 (nilai p=0.01)
9) Ada peningkatan bermakna rerata kadar antibodi KGHPR pasca VAR ID pada hari ke-7 dengan hari ke-28 (nilai p=0.01)
10)  Pada hari ke-0  dibandingkan  dengan hari ke-7 ada perbedaan yang bermakna pada KGHPR  yang mendapatkan  VAR  IM  dibandingkan  VAR  ID  terhadap  peningkatan  rerata  kadar  antibodi,dan menurut standar WHO dengan cara VAR ID antibodi sudah protektif karena nilai antibodinya rata- rata sudah ≥0,5 unit/ml darah (WHO batas minimal 0,5 IU/ml darah), artinya KGHPR dengan VAR ID pembentukan  antibodi  protektif  lebih  cepat  .  Pada  hari  ke-21  dan  ke-28  tidak  ada  perbedaan bermakna antara KGHPR yang diberikan VAR ID dan VAR IM artinya VAR ID dapat digunakan untuk KGHPR atau menjadi solusi apabila ada kejadian luar biasa KGHPR banyak akibatnya membutuhkan VAR  banyak  biasanya  di  Puskesmas  atau  Rumah  sakit  yang  ditunjuk  sebagai  Rabies  Center persedian VARnya terbatas sehingga VAR ID dapat sebagai alternatif untuk post exposure treatment bahkan dapat untuk pencegahan.

## 4. SIMPULAN DAN SARAN 4.1.SIMPULAN
1) Vaksinasi  Anti  Rabies  Intradermal pada  hari  ke-7  pasca  VAR  antibodi protektif  sudah  terbentuk  sedangkan VAR  IM  belum,  dan  pada  hari  ke-21 dan  ke-28  sama  protektifnya  VAR  ID dengan VAR  Intramuskular  (tidak ada perbedaan  yg  bermana  nilai  p  >0,05 dengan 95% CI).
2) Vaksinasi  Anti  Rabies  Intradermal dapat menjadi alternatif untuk pencegahan  rabies  dan    vaksinasi pasca  digigit  oleh  hewan  penular rabies .

## 4.2. SARAN
1) Untuk  daerah  hiperendemis  dan endemis  rabies,  atau  orang  dengan risiko rabies (Dokter Hewan, Petugas Laboratorium, Petugas Vaksinasi  Rabies,  Wisatawan,dll) dapat  diberikan  Vaksinasi  Anti Rabies Intradermal untuk
pencegahan  rabies  karena  efisien dan protektif sama dengan VAR IM.
2) Kalau  ada  Kejadian  Luar  Biasa  VAR ID  dapat  menjadi  alternatif  untuk Kasus  Gigitan  oleh  Hewan  Penular Rabies untuk jenis luka kategori dua dan tiga.
3) Metode Vaksinasi ID mungkin dapat diteliti untuk Vaksin Human
Papiloma  Virus  supaya  vaksinasi untuk  pencegahan  kanker  serviks dapat banyak cakupannya.

## DAFTAR PUSTAKA
1.C.Jackson Alan, William H, Wunner. Copyright 2002. Rabies. Academic press Elsevier Science, USA. 25-73, 247-282. 2.Syahrurachman, Agus. 1990. Virologi Dasar . Bagian Mikrobiologi. FKUI. Jakarta. 226. 3.Meslin F.X M.M, Kaplan H, Koprowski. 1996. Laboratory techniques in Rabies . WHO. Geneva.
4.6.7.
4.James Chin. 2000. Control Communicable Disease Manual. 17 edition, American Public Health Association. Washington DC. 411-419. 5.WHO. 1997. WHO Recomendations on Rabies Post Exposure treatment and the corect technique of intradermal immunization against rabies. Geneva. 1-26. 6.Subdit Zoonosis. Depkes R.I. 2000. Buku Tatalaksana Kasus Gigitan Hewan Tersangka/Menderita Rabies.
7. Direktorat Jenderal PPM & Pl. Depkes RI. 2001. Buku Petunjuk Pemberantasan Rabies.
8. Ditjen PP & PL,Subdit Zoonosis,Depkes R.I. 2013. Laporan Tahunan Situasi Rabies.
9. Phanumphak Praphan, Pakamatz Khawplod, Sunec Siri vichayakul, Wanida Siriprasomsub, Sukathida Ubol, Maneerat Thaweepathomwat. 1987. Humoral and cell mediated immune responsses to various economical regimens of purified vero cell rabies vaccine. Asia Pasific journal of Alergy and immunology. 5 : 33-37. 10.Wilde Henry. 1990. Rabies Postexposure Immunization Regimen in Thailand. MMWR vol 39. 42.759-762.
11.Brigg D.J, A. Banzhoff, U Nicolay, S Sirikwan, B DumavAbhat, S Tongwas, C Wasi. 2000. Ab responsse of patients after postexposure rabies vaccination with small ntradermal doses of purified chick embryo cell vaccine or purified vero cell rabies vaccine. Bulletin of World Health Organization.Geneva. 78 ( 5). 12.Khowplot Pakamatz, Henry Wilde, Saovaluk Tepsumethanon, Sukunya Limusano, Tanpetch Tantawichien, Pranee Chomchey, Ampai Bungjongkasaona. 2003. Prospective immunogenicity study of multiple intradermal injection of rabies vaccine. Quenn SaovAbha
Memorial Institute. Bangkok Thailand: Thai
Red Cross Society.
13.Omala Wimalaratne. 2001. Increasing the availability of modern rabies vaccine in countries infected with dog rabies: experience from Sri Lanka. Rabies control in Asia. Hanoi. 21-23.
14.Bratawidjaya KG. 2006. Imunologi Dasar. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 8-20, 50-54, 59-68,70-
81,176-178,266-270,284,313-319.,455,497- 499.
15.Kresno Siti Boedina. 2001. Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Penerbit FKUI,
Jakarta. 4-13, 114-130.
16.Abbas Abul K, Andrew H Lichtman, Jordan S Paker. 2000. Celluler and Moleculer Imunology Fourt Edition. 3-16, 29-31, 24-25,
41-42, 161-171.
17.Talwar G. P. 1983. Principle Immunology.
Vikas House PVT LTD. New Delhi. 328--336.
18.Pasteur Meriux. 2005. Verorab Inactivated Purified rabies Vaccine Prepared On Vero Cells . 19. Windiyaningsih. 2005, Respons imun pasca VAR intradermal dibandingkan VAR intramuskular terhadap orang sehat yang berisiko tinggi terhadap Rabies.Warta Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang Tahun 2005.
20.Puskesmas Ende. 2002. Dinas Kesehatan Kabupaten Ende. Laporan kasus gigitan hewan penular rabies yang diberikan VAR ID.
Ende.
21.Pocock S.J. 1991. Clinical Trials, John Wiley & Sons . Chicchester. New York. Brisbane.
Toronto. Singapore. 125, 128.