## Penelitian

## ABSTRAK
Pendahuluan: Demam dengue adalah penyakit infeksi yang sering dijumpai di Indonesia. Ada empat serotipe  dari  virus  penyebab  demam  dengue  (DENV):  DENV-1,  DENV-2,  DENV-3,  dan  DENV-4. Studi sebelumnya mendapatkan bahwa tingkat morbiditas dan insiden demam dengue berhubungan langsung dengan strain virus yang terdapat di suatu area. Studi ini bertujuan untuk mengetahui strain virus dengue yang paling sering ditemui di Jakarta.
Metode: Studi prospektif dilakukan dengan total 67 pasien dari komunitas dan puskesmas di Jakarta yang  mengalami  demam  kurang  dari  empat  puluh  delapan  jam  dan  didiagnosis  secara  klinis mengalami infeksi dengue berdasarkan standar WHO. RT-PCR dilakukan untuk mengetahui serotipe DENV yang paling sering ditemukan pada pasien.
Hasil: Serotipe  DENV  yang  paling  sering  ditemukan  adalah  DENV-2  (35,82%).  DENV-3  adalah serotipe  yang  kedua  tersering  (20,89%)  dari  total  pasien  terinfeksi.  Dari  seluruh  pasien,  17,91% mempunyai  DENV-1  dan  8,95%  DENV-4.  Dari  gejala  klinisnya,  13,43%  dianggap  negatif  dengue setelah tes konfirmasi. Infeksi gabungan antara DENV-4 dan DENV-1 ditemukan pada 1,49% pasien. Infeksi gabungan DENV-3 dan DENV-2 ditemukan pada 1,49% pasien.
Diskusi: Hasil studi ini menunjukkan bahwa serotipe DENV yang paling sering ditemukan di Jakarta adalah DENV-2. Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang menemukan bahwa DENV-3 adalah  serotipe  yang  paling  sering  ditemukan  pada  pasien  di  Indonesia.  Perbedaan  ini  disebabkan lokasi  studi  yang  berbeda,  yakni  studi  sebelumnya  dilakukan  di  rumah  sakit,  sedangkan  studi  ini dilakukan di komunitas dan pusat kesehatan masyarakat.
Kata kunci : serotipe, studi komunitas, virus dengue

## ABSTRACT
Introduction: Dengue fever is a common infectious disease problem in Indonesia caused by dengue virus  (DENV).  There  are  four  serotypes  of  the  virus:  DENV-1,  DENV-2,  DENV-3,  and  DENV-4. Previous study found out that morbidity rate and incidence of dengue fever is correlated directly with strains of dengue found in  an area. This study aims to find out the dengue virus serotypes which is most common in Jakarta Methods: A prospective study was done on a total of 67 patients from community and primary health care  center  in  Jakarta  who  was  having  fever  for  less  than  48  hours  and  has  clinical  diagnosis  of dengue  infection  according  to  WHO  standards.  RT-PCR  then  will  be  done  in  order  to  identify  the serotype of DENV in the patients.
Results: The DENV serotype which is most often found in patients in Indonesia is DENV-2 (35,82%). DENV-3  is  the  next  most  common  serotype  with  20,89%  of  total  patients  infected.  From  all  of  the patients, 17,91% have DENV-1 and 8,95% have DENV-4. Despite the clinical symptoms, 13,43 % of the patients are considered dengue negative after the confirmation test. Combined infection of DENV- 4 and DENV-1 is detected in 1,49% of the patients and combined infection of DENV-3 and DENV-2 is also detected in 1,49% of the patients.
Discussion: The  result  of  this  study  shows  that  the  most  common  DENV  serotype  in  Jakarta  is DENV-2.  This  result is  different from  previous  finding that DENV-3  is the most  common  serotype  in Indonesian  patient.  This  different  is  mainly  due  to the  location  of  the  study  which  is  the  community and primary health care center in Jakarta.
Keywords : Dengue virus, Community Based study, Serotypes

## STUDI  BERBASIS  KOMUNITAS  DARI  INFEKSI  VIRUS DENGUE DI JAKARTA, INDONESIA
Aldo Ferly, 1 Leonard Nainggolan, 2 Beti Ernawati Dewi 3 1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2 Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 3 Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Korespondensi: aldoferly_nobita@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Demam  dengue  adalah  penyakit infeksi  yang  disebabkan  oleh  virus  dengue. Penyakit  ini  memiliki  manifestasi  klinis  berupa demam,  nyeri  otot,  dan  nyeri  sendi  yang disertai dengan leukopenia, ruam,
limfadenopati,  trombositopenia  dan  diatesis hemoragik. (1) Pada  penyakit  ini,  ditemukan perembesan  plasma  yang  biasanya  ditandai dengan peningkatan hematokrit yang merupakan  tanda  dari  penumpukan  cairan  di rongga  tubuh.  Salah  satu  komplikasi  yang paling  ditakuti  dari  demam  dengue  adalah sindrom rejatan dengue yang biasanya disertai dengan syok . (1)
Dengue  adalah  penyakit  virus  yang dibawa oleh nyamuk yang memiliki persebaran paling cepat di dunia. Terjadi  lonjakan insiden demam  dengue  sebanyak  tiga  puluh  kali  lipat dalam lima puluh
tahun  terakhir.  Selain  itu,  lokasi  geografis persebaran  demam  berdarah  dengue  juga kian meluas. Setiap tahun, diperkirakan 50 juta orang di dunia terkena infeksi virus ini dan 2,5 miliar  orang memiliki  risiko  yang  sangat  tinggi terinfeksi  demam  berdarah  dengue  sebab tinggal di daerah yang diklasifikasikan sebagai daerah endemik demam dengue. (2) Menyadari besarnya  masalah  ini,  Badan  Kesehatan
Dunia (WHO) mengeluarkan
resolusi WHA55.17 yang mendesak komitmen negara- negara  untuk  memerangi  ancaman  demam berdarah dengue. (3)
Sebagai negara beriklim tropis,
negara-negara  di  Asia  Tenggara  dan  Pasifik adalah  negara  yang  memiliki  risiko  terkena demam dengue terbesar. Menurut statistik, 1,8
milyar  orang  atau  70%  dari  orang  yang terkena  dengue  di  seluruh  dunia  tinggal  di daerah ini. Indonesia, sebagai negara dengan penduduk  terbesar  di  daerah  ini  dengan  35% warganya  tinggal  di  daerah  perkotaan, merupakan  negara  dengan  kasus  dengue terbanyak. Sebanyak 150.000 kasus dilaporkan  pada  tahun  2007  dengan  25.000 kasus  dilaporkan  berasal  dari  Jakarta  dan Jawa  Barat.  Menurut  laporan  yang  sama,  1% dari kasus dengue ini berakibat fatal. (3)
Menurut  sebuah  studi  literatur  yang
dilakukan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, insiden dan
persebaran  geografis  dari  demam  dengue semakin  meningkat  dari  tahun  ketahun. Dimulai  dari  96  kasus  di  Jakarta  yang merupakan  kasus  pertama  demam  dengue yang  dilaporkan  di  Indonesia  sampai  78.960 kasus  yang  terjadi  pada  tahun  2004  dan tersebar  di  seluruh  Indonesia. (4) Yang  menarik dari  studi  ini  adalah,  meskipun  ditemukan bahwa DENV-3 adalah serotipe yang dominan pada  infeksi  virus  dengue  di  Indonesia,  tetapi pada beberapa studi seperti yang dilakukan di Bandung  pada  tahun  2000-2002  ditemukan bahwa DENV-2 adalah serotipe yang tersering ditemukan.  Ini  menunjukan  ada  variasi antarwaktu  dan  antarletak  geografis  terhadap serotipe  yang  dominan  pada  infeksi  demam dengue  ini.  Selain  itu,  penelitian  lain  yang dilakukan  oleh  Nisalak  dkk.  di  Thailand menunjukan  bahwa  didapatkan  hubungan yang signifikan antara serotipe dengue dengan keparahan  penyakit  dan  juga  kecepatan transmisi dengue. Menurut studi ini, ditemukan bahwa  pada  tahun  yang  predominansi serotipenya adalah DENV-3, insiden total virus demam denguenya meningkat. (5)
Keparahan  penyakit  demam  dengue juga berkaitan dengan serotipenya, ditemukan bahwa  demam  berdarah  dengue  lebih  sering muncul  pada  virus  dengan  serotipe  DENV-3 dibandingkan  dengan  serotipe-serotipe  lain. Mengingat bahwa serotipe yang predominan di suatu  area  dan  waktu  tertentu  berubah-ubah dan  juga  keparahan  penyakit  demam  dengue sangat  berkaitan  dengan  serotipenya,  maka studi ini sebagai usaha mendata serotipe yang dominan  di  Jakarta  sangat  penting  sebagai upaya  perumusan kebijakan masyarakat  yang berkaitan  dengan  penyakit  demam  dengue terutama di Jakarta.

## METODE

## Desain Penelitian

## Studi kohort prospektif.

## Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  di  pusat kesehatan komunitas di wilayah Jakarta Timur dan Jakarta Pusat  pada Januari 2009  sampai dengan Desember 2009.

## Sampel
Populasi  terjangkau  penelitian  ini adalah  pasien  berusia  14  sampai  denga  85 tahun  yang  diketahui  tidak  hamil,  dalam keadaan  demam  dengan  diagnosis  sebagai demam  dengue,  dan  memiliki  hasil  antigen NS1  yang  positif  dan  mencari  perawatan  di Rumah  Sakit  Cipto  Mangunkusumo  ataupun puskesmas di daerah Jakarta.

## Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  pasien berumur 14 sampai dengan 85 tahun, memiliki temperatur  rektum  lebih  tingi  dari  38,0 0 C untuk  periode  kurang  dari  48  jam, informed consent dari  pasien,  kecurigaan  klinis  bahwa pasien  memiliki  demam  dengue,  dan  tes antigen NS1 positif . Kriteria eksklusi penelitian
ini  adalah  kehamilan,  keganasan,  gagal jantung kongestif, daya tahan tubuh menurun, dan penyakit autoimun.

## Prosedur Riset
1. Setelah  menemukan  pasien  yang memiliki  ciri-ciri  klinis  demam  dengue seperti  digambarkan  oleh  kriteria WHO,  pasien  diminta  untuk  mengisi informed consent .
2. Data  dari  pasien  akan  diambil  dan dicatat  di  formulir  pencatatan  pasien. Darah  akan  diambil  dari  pembuluh darah vena pasien.
3. Darah  akan  dimasukan  kedalam tabung  EDTA,  selanjutnya  dilakukan tes  antigen  NS-1  untuk  memutuskan apakah  pasien  terinfeksi  dengue  atau tidak.  Pemeriksaan  tes  antigen  NS-1 menggunakan  kit Rapid  Dengue  Test keluaran Standard Diagnostic , Korea
4. Apabila  tes  antigen  tersebut  positif, pasien  akan  dirawat  di  rumah  sakit dan keadaanya akan dimonitor selama sembilan hari. Waktu ini dipilih karena pada  periode  ini,  risiko  pasien  untuk memunculkan  komplikasi  hemoragik dan syok sangat tinggi.
5. Setelah  manifestasi  klinik  muncul (maksimal  48  jam),  darah  diambil menggunakan  tabung  EDTA  untuk mengisolasi  plasma.  Darah  akan disentrifugasi selama lima belas menit dengan  kecepatan  1600  rpm.  Plasma darah akan dipisahkan sebagai bahan dasar  dari  proses serotyping virus dengue.
6. RNA  virus  dalam  plasma  akan diisolasi  dengan  menggunakan  kit komersial  dan  dilakukan  sesuai
dengan  prosedur  isolasi  RNA  kit produk Qiagen.
7. Proses serotyping dari  virus  dengue
dilakukan  dengan  modifikasi  metode Lanciotti dari proses Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR). (6)
8. Sisa  plasma  untuk  kultur  virus  dan genotyping akan  disimpan  pada  -80° C.  PBMC  yang  dikoleksi  akan disimpan di dua tabung  yang berbeda pada suhu -135° C.

## Analisis Data
Analisis  data  menggunakan  program SPSS 16.0 . Untuk pembuatan diagram dan pie chart , menggunakan program Micorosoft Excel 2010 .

## HASIL
Hasil dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Hasil serotipe virus dengue Serotipe Total pasien (%) DENV-1 12 (17.91%) DENV-2 24 (35.82%) DENV-3 14 (20.89%) DENV-4 6 (8.95%) (-) 9 (13.43%) DENV-1 dan DENV-4 1 ( 1.49%) DENV-2 dan DENV-3 1 (1.49%)
Dari  penelitian  ini,  didapatkan  bahwa DENV-2  adalah  tipe  yang  paling  sering dijumpai  di  Jakarta  dengan  dua  puluh  empat pasien  atau  35,82%  dari  seluruh  pasien. Menyusul  DENV-2  adalah  DENV-3  dengan empat  belas  orang  atau  20,89%.  DENV-1 dimiliki  oleh  darah  dari  12  pasien  (1,91%), sedangkan  serotipe  dengue  yang  paling sedikit  dimiliki  oleh  penduduk  Jakarta  adalah
serotipe  DENV-4,  yakni  hanya  enam  orang atau  8,95%  pasien  memiliki  serotipe  ini. Penelitian  ini  juga  menemukan  bahwa sebanyak  13,43  %  dari  pasien  yang  diduga memiliki  demam  berdarah  dengue  karena memiliki  gejala-gejala  klinik  sangat  mirip dengan  pasien  demam  berdarah  dengue ternyata  tidak  menderita  demam  berdarah dengue.  Terdapat  infeksi  bersamaan  dari DENV-1  dan  DENV-4  sebanyak  1,49%  serta infeksi  bersamaan  dari  DENV-2  dan  DENV-3 juga sebanyak 1,49%.

## DISKUSI
Penelitian  ini  menemukan  bahwa sebagian  besar  virus  dengue  yang  ditemukan di  kota  Jakarta  adalah  serotipe  DENV-2. Temuan  ini  berbeda  dengan  tren  yang didapatkan di Jakarta dari penelitian sebelumnya  yang  dilakukan  oleh  Suwandono pada  tahun  2004. (7) Perbedaan  hasil  tersebut
dapat dijelaskan dengan:
Tempat penelitian diperkirakan memiliki  pengaruh  yang  sangat  penting terhadap  hasil  penelitian  ini,  penelitian  ini dilakukan di pusat-pusat kesehatan komunitas dan  puskesmas  di  Jakarta  Timur  dan  Jakarta Pusat, berbeda dengan penelitian sebelumnya oleh  Suwandono  yang  dilakukan  di  sepuluh rumah  sakit  besar  di  Jakarta.  Pasien  yang mencari  pertolongan  ke  pusat  kesehatan masyarakat  cenderung  tidak  dalam  kondisi klinik  separah  mereka  yang  pergi  ke  rumah sakit.  Didukung  oleh  penelitian  sebelumnya yang  dilakukan  di  Thailand,  DENV-3  memiliki asosiasi  dengan  keadaan  klinis  yang  lebih parah  seperti  kondisi  pasien  yang  cenderung lebih parah di rumah sakit. (5)
Perubahan tren dari sirkulasi serotipe virus demam berdarah dengue juga
diperkirakan  memainkan  faktor  dalam  hasil penelitian  ini.  Sesuai  dengan  hasil  yang ditemukan  oleh  Nisalaka, (5) ditemukan  bahwa serotipe  virus  dengue  yang  terdapat  pada suatu  daerah  tertentu  tidaklah  konstan, melainkan  selalu  berubah-ubah.  Menurut Nisalaka,  banyak  faktor  yang  mempengaruhi perubahan serotipe yang dominan pada suatu penelitian  antara  lain  musim,  densitas  vektor, perubahan  temperatur,  tingkat  infeksi  pada suatu  populasi  tertentu,  serta    kekebalan kelompok (herdimmunity) dan  kerentanan
( succeptibility) .
Waktu  pengambilan  sampel  juga dapat  dipertimbangkan  sebagai  faktor  yang cukup  besar  dalam  menyebabkan  perbedaan hasil  yang  didapat  dari  penelitian  ini  dengan penelitian sebelumnya. Penelitian yang dilakukan  oleh Suwandono  ini  dilakukan pada saat  wabah  besar  melanda  seluruh  Indonesia pada  awal  2004. (7) Sedangkan,  penelitian  ini dilakukan  pada  tahun  2009  yang  mungkin telah terjadi perubahan serotipe yang dominan pada pasien dengue di Indonesia.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa serotipe  virus  dengue  yang  paling  sering  di pusat-pusat  kesehatan  komunitas  dan  pusat kesehatan  masyarakat  di  Jakarta  adalah DENV-2.

## SARAN
Mengingat  bahwa  DENV-2  adalah serotipe  virus  dengue  yang  paling  sering ditemukan  di  pusat  kesehatan  komunitas  dan pusat  kesehatan  masyarakat  di  Jakarta  dan belum  ada  studi  yang  mengaitkan  antara serotipe  virus  dengue  dengan  manifestasi
klinis  pasien  dengue,  diperlukan  penelitian lebih  lanjut  yang  mengaitkan  antara  keempat serotipe  virus  dengan  manifestasi  klinisnya. Selain  itu,  melihat  bahwa  hasil  dari  RT-PCR menunjukan bahwa 13,43% pasien dinyatakan negatif virus dengue, diperlukan evaluasi lebih lanjut tentang metode diagnsosis klinis pasien dengue dengan tujuan meningkatkan kemampuan diagnosis pasien demam berdarah dengue.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Suhendro,  Nainggolan  L,  Chen  K,  Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. In: Sudoyo AW,  Setiyohadi  B,  Alwi  I,  Simadibrata  M, Setiadi S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.  5  ed.  Jakarta:  Interna  Publishing; 2009. p. 2773-9.
2.  Gubler DJ. Dengue and Dengue Hemorrhagic  Fever.  Clin  Microbiol  Rev. 1998 July 1, 1998;11(3):480-96. 3.  Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. geneva: WHO Press; 2009.
4.  Setiati  T,  Wagenaar  J,  Kruif  M.  Changing Epidemiology  of  Dengue  Hemorrhagic Fever  in  Indonesia.  Dengue  Bulletin. 2006;30:1-14.
5.  Nisalaka,  Endy  T,  Nimmannitya  S, Kalayanarooj S, Thisayakorn U, Scott RM, et  al.  Serotype-Specific  Dengue  Virus Circulation  and  Dengue  Disease  in Bangkok, Thailand from 1973 to 1999. Am
J  Trop  Med  Hyg.  2003  February  1, 2003;68(2):191-202.
6.  Lanciotti  R,  Calisher  C,  Gubler  D,  Chang G,  Vorndam  V.  Rapid  Detection  and Typing  of  Dengue  Virus  from  Clinical Samples by Using Reverse Transcriptase-
Polymerase  Chain  Reaction.  JClinMicro. 1991 2-12-1991;30(3):545-51.
7.  Suwandono  A,  Kosasih  H,  Nurhayati, Four  dengue  virus  serotypes  found circulating  during  an  outbreak  of  dengue fever  and  dengue  haemorrhagic  fever  in Jakarta, Indonesia, during 2004. Transactions  of  the  Royal  Society  of Tropical Medicine and Hygiene. 2006;100(9):855-62.