## EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DENGAN ULKUS DIABETIKUM BEDASARKAN METODE GYSSENS DI RUMAH SAKIT ISLAM KUDUS
Heni Setyoningsih 1 , Gendis Purno Yudanti 2 , Kadar Ismah 3 , Yanulia Handayani 4 , Hidayah Nurun Nida 5 1-2 Program Studi S-1 Farmasi Institut Teknologi Kesehatan Cendekia Utama Kudus Email: heni_setyoningsih@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Ulkus diabetikum merupakan komplikasi kronik dari penyakit diabetes melitus.Ulkus diabetikum terjadi  karena  gangguan  neuropati  yang  menyebabkan  penyimpitan  dan  penyumbatan pemmbuluh  darah  parifer  tungkai  bawah,  khususnya  kaki  akibat  kadar  gula darah  yang  tinggi. Penatalaksanaan  terapi  farmakologis  pada  pasien  dengan  ulkus  diabetikum  salah  satunya menggunakan  antibiotik  untuk  mencegah  amputasi.  Maka  dibutuhkan  penggunaan  antibiotik yang rasional agar tujuan terapi tercapai. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran dan kerasionalan penggunaan antibiotik dengan metode Gyssens pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus  diabetikum  di  Rumah  Sakit  Islam  Kudus.  Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini adalah  metode  observasional.  Pengambilan  data  didapatkan  dari medication  record pasien  yang berisi  identitas  pasien  dan  catatan  pengobatan  pasien.  Data  yang  telah  didapatkan  kemudian  di analisa  kerasionalan  nya  menggunakan  metode  Gyssens  selanjutnya  diuji  dengan  SPSS  16 menggunakan uji frequencies . Hasil penelitian menunjukkan karakteristik pasien diabetes melitus dengan  ulkus  diabetikum paling banyak jenis kelamin perempuan (65%), usia 45-60 (60%), dan kategori DM  yaitu DM tipe 2 (98%).  Antibiotik tunggal paling  banyak  yaitu ceftriaxone (27%) sedangkan  antibiotik  kombinasi  yang  paling  banyak  digunakan  Cefotaxime  dan  Metronidazol (11%).  Hasil  analisis  metode  Gyssens  diperoleh  0  peresepan  antibiotik  termasuk  kategori data lengkap,  3  kategori  peresepan  antibiotik  tanpa  indikasi,  13  kategori  ada  pilihan  antibiotik  yang lebih  murah,  32  peresepan  antibiotik  terlalu  lama  dan  singkat,  1  kategori  peresepan  antibiotik tidak  tepat  dosis,  interval,  rute  pemberian,  0  waktu  pemberian  tidak  tepat,  6  penggunaan antibiotik tepat.
Kata Kunci: Antibiotik, Ulkus Diabetikum, Metode Gyssens

## ABSTRACT
Diabetic  ulcers  are  chronic  complications  of  diabetes  mellitus.  Diabetic  ulcers  occur  due  to neuropathic  disorders  that  cause  narrowing  and  blockage  of  the  lower  leg  peripheral  blood vessels, especially the feet due to high blood sugar levels. The management of pharmacological therapy  in  patients  with  diabetic  ulcers  is  one  of  them  using  antibiotics  to  prevent  amputation. Therefore, rational use of antibiotics is needed to achieve therapeutic goals. This study aims to determine  the  description  and  rationale  of  the  use  of  antibiotics  using  the  Gyssens  method  in patients  with  diabetes  mellitus  with  diabetic  ulcers  at  the  Kudus  Islamic  Hospital.  The  method used  in  this  research  is  the  observational  method.  Data  retrieval  is  obtained  from  the  patient's medication record which contains the patient's identity and patient medication records. The data
Cendekia Journal of Pharmacy ITEKES Cendekia Utama Kudus P-ISSN 2559 – 2163           E-ISSN 2599 – 2155 Vol. 6, No. 2, November 2022 http://cjp.jurnal.itekescendekiautamakudus.ac.id
that has been obtained is then analyzed for rationality using the Gyssen method and then tested with  SPSS  16  using  the  frequencies test.  The  results  showed  that  the  characteristics  of  patients with diabetes mellitus with diabetic ulcers were mostly female (65%), age 45-60 (60%), and the DM  category  was  DM2  (98%).  the  most  widely  used  combination  was  Cefotaxime  and Metronidazole  (11%).  The  results  of  the  analysis  of  the  Gyssens  method  obtained  0  antibiotic prescriptions including complete data categories, 3 categories of prescribing antibiotics without indications,  13  categories  of  cheaper  antibiotic  options,  32  too  long  and  short  antibiotic prescriptions,  1  category  of  inappropriate  antibiotic  prescription  dose,  interval,  route  of administration, 0 the time of administration is not right, 6 the use of antibiotics is right.
Keywords: Antibiotics, Diabetic Ulcer, Gyssens Method

## LATAR BELAKANG
Diabetes  Melitus  (DM)  adalah  penyakit  yang  ditandai  dengan  kadar  glukosa darah  yang  melebihi  normal  atau  hiperglikemia  akibat  tubuh  kekurangan  insulin  baik absolut  maupun  relatif  (IDF,  2017) . Menurut  Perkeni  tahun  2015  menyatakan  diabetes melitus  merupakan suatu  kelompok  penyakit  metabolik  dengan  karakteristik hiperglikemia  yang  terjadi  karena  kelainan  sekresi  insulin,  kerja  insulin  atau  kedua- duanya.Bila  hal  ini  dibiarkan  tidak  terkendali  dapat  terjadi  berbagai  komplikasi  akut maupun  kronik  slah  satunya  ulkus  diabetikum. daritotal  pasien  diabetes  melitus  di Amerika  Serikat (ADA,  2014).  Menurut International  of  Diabetic  Federation melaporkan  jumlah  penderita  diabetes  melitus  di  dunia  pada  tahun  2015  mencapai  415 juta  dan  diperkirakan  jumlah  penderita  akan  meningkat  mencapai  642  juta  pada  tahun 2040 (IDF, 2017).
Ulkus  diabetikum  merupakan  luka  terbuka  pada  permukaan  kulit  karena  adanya komplikasi  makroangiopati  sehingga  terjadi  vaskuler  insufisiensi,  neuropati  yang  dapat berkembang menjadi infeksi karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang  tinggi  menjadi  tempat  yang  strategis  untuk  pertumbuhan  kuman  (Lipsky  dan Benjamin,  2012).  Infeksi  ulkus  diabetikum  yang  tidak  segera  ditangani  akan  cepat menyebar  dan  menembus  jaringan  yang  lebih  dalam.  Infeksi  berat  yang  terjadi  pada jaringan  lunak  dan  tulang  pada  akhirnya  harus  diamputasi.  Resiko  amputasi  dapat dihindari  sebesar  40%  dengan  penanganan  infeksi  secara  tepat.  Penyakit  seperti  ulkus diabetikum dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita (Fortuna, 2016).
Prevalensi  pasien  Ulkus  Kaki  Diabetik  (UKD)  berkisar  41%,  dari  populasi umumnya, dengan prevalensi yang lebih tinggi pada manula. sekitar 14-24% pasien UKD memerlukan  amputasi  dengan  rekurensi  50%  setelah  tiga  tahun(Langi,  2011). Pencegahan  amputasi  dapat  dilakukan  dengan  penanganan  infeksi  ulkus  diabetikum dengan  menggunakan  terapi  antibiotik.  Tujuan  terapi  antibiotik  ini  untuk  membunuh bakteri penyebab ulkus diabetikum. Pengobatan ini merupakan suatu usaha pasien untuk sembuh  dan  meningkatkan  kualitas  hidupnya  maka  sangat  dibutuhkan  penggunaan antibiotik yang rasional (Lipsky dan Benjamin, 2012).
Sejumlah  studi  tentang  kejadian  ulkus  diabetikum  berdasarkan  lama  menderita DM<10  tahun  71,43%  dengan  tingkat  keparahan  infeksi  berat  71,43%  dan clinical outcome pasien  membaik  71,43%.  Pola  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  ulkus diabetikum  yang  paling  besar  adalah  kombinasi  seftriakson  dan  metronidazol  sebesar 26,1%. Kerasionalan antibiotik yang digunakan pasien  ulkus diabetikum diperoleh tepat indikasi  100%, tepat  pasien 100%, tepat  obat  89,28%, tepat  regimen dosis 57,14%, dan 67,85 % tidak berpotensi interaksi obat. Terdapat  hubungan  yang tidak signifikan antara karakteristik  demografi  dan  karakteristik  klinis  terhadap  rasionalitas  antibiotik(P>0.05). Sehingga dapat disimpulkan bahwa penggunaan antibiotik pada  pasien ulkus diabetikum belum  rasional  (Yelly et  al ,  2018).  Pada  penelitian  lain  dengan  menggunakan  metode gyssens  pada150  kasus  dengan  penggunaan  antibiotic  paling  besar  cefadroxil  sebanyak 111  (47%)  diperoleh  hasil  indikasi  pemberian  antibiotik  yang  terbanyak  sebagai  terapi empiris yaitu 184 (77%) kasus dan rute pemberian terbanyak secara intravena yaitu 122 (51,6%).  Berdasarkan  kategori Gyssens yang  terbanyak  adalah  kategori  V  yaitu  95 (40,3%) kasus, sedangkan kategori 0 hanya 52 (23%) kasus (Yoanita, 2018).
Berdasarkan  prevalensi  angka  kejadian  di  atas  tentang  penggunaan  antibiotik pada  pasien  dengan  ulkus  diabetikum  yang  belum  rasional  sehingga  sangat  diperlukan penelitian tentang  evaluasi penggunaan antibiotik  pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus  diabetikum  pada  Rumah  Sakit  yang  berbeda  sehingga  dapat  melengkapi  evaluasi pada penelitian sebelumnya.

## METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  termasuk  penelitian  kuantitatif  dengan  metode  observasional  yaitu peneliti  hanya  melakukan  observasi  pada  pasien  ulkus  diabetikum  yang  mendapatkan antibiotic  baik  tunggal  maupun  kombinasi  tanpa  melakukan  intervensi  pada  vaiabel yang di teliti. Data dikumpulkan secara retrospektif dengan melakukan pendekatan yang dimaksudkan untuk melihat gambaran yang terjadi pada populasi tertentu (Masturoh & Anggita, 2018).

## Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Islam  Kudus  di  Poli  penyakit  dalam  pada Instalasi Rawat Inap. Penelitian dilakukan pada bulan Maret tahun 2020.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi yang digunakan meliputi keseluruhan pasien rawat inap yang menjalani pengobatan di Rumah Sakit Islam Kudus dan di diagnosa diabetes mellitus dengan ulkus diabetikum pada periode bulan Januari-Desember 2019.
Sampel merupakan populasi yang memenuhi syarat dalam kriteria inklusi. Sampel penelitian  diambil  dengan  teknik purposive  sampling yaitu  teknik  penetapan  sampel dengan  cara  memilih  sampel  diantara  populasi  sesuai  dengan  yang  dikehendaki  atau berdasarkan pertimbangan tertentu (Notoatdmojo, 2010).
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah :
1. Pasien rawat inap diabetes mellitus dengan ulkus diabetikum di RSI Kudus pada periode bulan Januari - Desember 2019.
2. Pasien mendapat terapi antibiotik
3. Pasien dengan data catatan medis lengkap antara lain jenis kelamin, umur, status pekerjaan,  tingkat  pendidikan,  diagnosa,  daftar  obat  yang  diperoleh,  diagnosa penyakit lainnya.

## Instrumen Penelitian
1. Data catatan medik lengkap meliputi jenis kelamin, umur, status pekerjaan, pendidikan formal, diagnose dokter, daftar obat yang diperoleh, diagnosa penyakit selain hipertensi.
2. Formulir pengambilan data tentang identitas pasien, pengobatan yang diperoleh dan diagnosa penyakit pasien.
3. Literatur pendukung Metode Gyssen tahun 2010, aplikasi Medscape tahun 2020, Kemenkes Tahun 2011 tentang antibiotik, Drug Information Handbook (DIH) edisi 20 dan British National Formularium (BNF) edisi 57.

## Analisa Data
Analisis  data  dalam  penelitian  dengan  uji  univariat  yang  digunakan  untuk mengkalkulasi  penyebaran  dan  frekuensi  dari  karakteristik  responden  dan  evaluasi rasionalitas  penggunaan  antibiotik  dengan  metode Gyssens  pada  pasien  ulkus diabetikum.
Data  yang  diperoleh  di  analisis  dengan  uji  statistik  SPSS  ( Statistical  Package For  The  Sosial  Sciense) 16.0  dengan  uji frequencies untuk  melihat  jumlah  dan persentase karakteristik pasien serta evaluasi rasionalitas untuk tiap kategori berdasarkan metode Gyssens.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Responden
Karakteristik pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetikum di Instalasi Rawat Inap  Rumah  Sakit  Islam  Kudus  Periode  Januari-Desember  2019  dalam  penelitian  ini terlihat pada tabel 1.
Tabel 1 Karakteristik Pasien Diabetes Mellitus dengan Ulkus Diabetikum di Instalasi Inap
Rumah Sakit Islam Kudus Periode Januari-Desember 2019. Karakteristik pasien Jumlah N = 55 Persentase (%) Jenis kelamin Laki – laki Perempuan 19 36 35 65 Usia (tahun) <45 46 – 60 >60
13 33
9 24 60 16 Kategori DM
DM 1
DM 2 1 54 2 98
Sumber : Data primer tahun, 2020
Karakteristik  pasien  berdasarkan  jenis  kelamin  pada  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  jumlah  penderita  ulkus  diabetikum  di  Rumah  Sakit  Islam  Kudus  paling  besar perempuan  yaitu  65%  (36  pasien).  Hasil  penelitian  ini  selaras  dengan  penelitian  Fitria (2017) bahwa jumlah perempuan yaitu 64,5% penderita ulkus diabetikum paling banyak diderita oleh wanita. Hal ini dikarenakan wanita mengalami penurunan produksi estrogen dan  resistensi  insulin.  Hasil  penelitian  lain  yang dilakukan  di  RSUD  dr.  H.  Abdul Moeloek Lampung dengan menggunakan metode cross sectional secara retrospektif dari data  rekam  medis  di  laporkan  infeksi  ulkus  diabetikum  paling  banyak  diderita  oleh perempuan 65,3% (Kahuripan, 2010).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Meidikayanthi  &  Umbul  (2017)  menunjukkan bahwa 90% penderita diabetes melitus adalah perempuan hal ini disebabkan Body Massa Index perempuan yang sering tidak ideal menjadi faktor lain yang berpengaruh terhadap penurunan  sensitivitas  insulin.  Hal  ini  diperkuat  dengan  hasil  penelitian  yang menyatakan,  penimbunan  lemak  dan  asam lemak  bebas  dibawah  kulit  menyebabkan glukosa  tidak  dapat  masuk  ke  dalam  membran  sel  sehingga  terjadi  penumpukan  lemak dalam darah hingga resistensi insulin dalam otot dan adiposa (Asmarani, 2017).
Karakteristik pasien berdasarkan usia di Rumah Sakit Islam Kudus menunjukkan bahwa penderita ulkus diabetikum paling banyak pada usia 46-60 tahun sebesar  60% (33 pasien). Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Mustofa pada tahun 2016 menunjukkan bahwa penderita ulkus diabetikum paling banyak diderita pada usia kurang dari  60  tahun  sebesar  70%.  Hal  ini  dikarenakan  umur  adalah  faktor  resiko  yang  tidak dapat dimodifikasi sehingga pada usia tersebut banyak yang menderita  ulkus  diabetikum (Fitria, 2017).
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Utami (2014) bahwa penderita  ulkus  diabetikum  paling  banyak  diderita  oleh  responden  berusia  45-60  tahun sebanyak  56,7%.  Menurut  penelitian  lain  bahwa  usia  dewasa  lebih  dari  40  tahun
paling  sering  mengalami  diabetes  melitus.  Hal  ini  desebabkan  oleh  resistensi  insulin pada  diabetes  melitus  meningkat  pada  usia  40-63  tahun  (Yusra,  2010).  Proses  penuaan menyebabkan  penurunan  dan  resistensi  insulin  sehingga  pengendalian  glukosa  darah yang  tinggi  kurang  optimal.  Hal  ini  dapat  menyebabkan  proses  makroangiopati  yang mempengaruhi  penurunan  sirkulasi  darah  contoh  pembuluh  darah  besar  dan  sedang  di tungkai  bawah  (Hidayah, 2012)
Karakteristik  pasien  berdasarkan  jenis  diabetes  melitus  yang  dialami  pasien  di Rumah Sakit Islam Kudus sebagian besar diabetes mellitus tipe 2 yaitu  54  pasien  (98%). Tingginya  prevalensi  diabetes  melitus  tipe  2  disebabkan  oleh  faktor  risiko  yang  tidak dapat berubah berkaitan dengan jenis kelamin, umur, dan faktor genetik dan faktor-faktor yang  lain  seperti  faktor  risiko  yang  dapat  diubah  misalnya  kebiasaan  merokok,  tingkat pendidikan,  pekerjaan,  aktivitas  fisik,  konsumsi  alkohol,  indeks  masa  tubuh, lingkar pinggang (Teixeria, 2011).

## Karakteristik Pola Penggunaan Antibiotik
Klasifikasi  pola  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  diabetes  mellitus  dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit Islam Kudus dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2 Pola Penggunaan Antibiotik Pasien Diabetes Mellitus dengan Ulkus Diabetikum di Rumah Sakt Islam Kudus Periode Januari-Desember Tahun 2019. Antibiotik Jumlah Persentase Terapi Tunggal Golongan Sefalosporin Cefotaxime 5 8% Cefixime 1 2% Cefoperazone 1 2% Ceftriaxone 15 25% Cefobactam 1 2% Golongan Aminoglikosida Fosfomicin 3 5% Golongan Penicillin Amoxicillin 1 2% Golongan Lain Metronidazole 1 2% Golongan Kuinolon Levofloxacin 1 2% Golongan Karbapenem Merosan 1 2% Total 30 52% Terapi Kombinasi Cefotaxime + Metronidazole 7 11% Fosfomisin + Metronidazole 5 9% Metronidazole + Clindamisin 1 2% Metronidazole + Levofloxacin 1 2% Cefotaxime+ Cefobactam 1 2% Cefriaxone + Metronidazole 4 7% Meropenem + Metronidazole 1 2% Cefuroxime+ Metronidazole 3 2% Cefotaxime+  Metronidazole + Cefobactam  1 5% Cefriaxone + Meropenem 1 2% Total 25 48% Sumber: Data primer tahun 2020
Berdasarkan penelitian ini terkait dengan antibiotik yang paling sering digunakan adalah antibiotik ceftriaxone (golongan sefalosforin) sebanyak 15 kasus (25%). Menurut BPOM  RI  (2015)  golongan  sefalosforin  yang  antibiotik  cefriaxone  sangat  aktif  pada Enterobacteriaceae. Selain itu waktu paruh yang lebih panjang cukup diberikan satu kali sehari.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  Sari,  Almasdy  dan Fatimah  tahun  2018  dengan  penggunaan  antibiotik  paling  besar  cefriakson  sebanyak 23,0%.  Hal  ini  dikarenakan  pemberian  ceftriaxone  pada  pasien  ulkus  diabetikum diindikasikan  untuk  infeksi  jaringan  lunak,  tendon,  tulang,  dan  infeksi  yang  disebabkan oleh bakteri  yang banyak resisten terhadap antibiotik seperti pseudomonas sp (Katzung, 2010) .
International  disease  of  America (IDSA)  merekomendasikan ceftriakson  sebagai antibiotik  empiris  untuk  terapi  pilihan  infeksi  ulkus diabetikum.  Bakteri  penginfeksi meliputi  MSSA  ( Methicilin  Staphyloccus Streptococcus Aureus) , Streptococcus  spp, Enterobacteriaceae, pseudomonas sp, dan anaerob (Lipsky dan Benjamin, 2012). Kombinasi yang sering digunakan adalah Cefotaxime (golongan sefalosforin dan Metronidazole (golongan lain) sebanyak 7(11%). Hal ini selaras dengan Panduan Umum Penggunaan Antibiotik yaitu sefalosforin dan  Metronidazole  (golongan  lain)  sebanyak 11%  (Sari,  Almady,  dan  Fatimah,  2018).  Hal  ini  dikarenakan  bahwa  pemberian kombinasi  antibiotik  memberikan  efek  sinergis  dan  mencegah  timbulnya  penyakit (Kemenkes, 2011).

## Evaluasi Penggunaan Antibiotika Berdasarkan Metode Gyssens
Pada evaluasi rasionalitas penggunaan antibiotik bedasarkan metode Gyssens ditunjukkan pada tabel 3.
Tabel 3 Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Metode Gyssens Pasien Diabetes Melitus dengan Ulkus Diabetikum di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Islam Kudus Periode
Januari-Desember 2019. Metode Gyssens Jumlah Persentase Nomor Kasus Kategori VI Tidak 0% Tidak ada ada Kategori V 3 5% 1,5,7 Kategori IV 13 24% 5,23A,25A,27A,28A,29,30,31,32A,34,38A,43 44,45A,47A,49,52A,53A Kategori III 32 58% 3,4,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,19,20,21,22,2 3B,24,25B,26,27B,28B,32B,35,36,37,38B,40, 41,4243B,45B,46BC,47B,50,51,52B,53B,55. Kategori II 1 2% 18 Kategori I Tidak 0% Tidak ada ada Kategori 0 6 11% 2,6,33,39,48,54
Sumber : Data primer yang diolah, tahun 2020
Hasil  evaluasi  peresepan  antibiotik  pada  penelitian  ini  menurut  metode  Gyssens pada  kategori  V  sebanyak  5%,  kategori  IV  sebanyak  24%,  kategori  III  sebanyak  58%, Kategori II sebanyak 2%, dan kategori 0 sebanyak 11%.
1. Kategori VI (Data Lengkap)
Pada penelitian ini rekam medis pasien yang tidak lengkap masuk dalam  kriteria
eksklusi.  Hasil  evaluasi  didapatkan  55  kasus  peresepan  antibiotik  pasien  diabetes melitus  dengan  ulkus  diabetikum  periode  Januari-  Desember  2019  semua  pasien  lolos kategori  VI  karena  sesuai  kriteria  inklusi  seperti  memiliki  data  lengkap,  pasien mendapatkan terapi antibiotik, pasien rawat inap diabetes melitus, terkait data obat yang diberikan meliputi dosis, interval waktu pemberian dan terapi sehingga dapat dievaluasi menggunakan metode Gyssens.
Apabila didasarkan pada kelengkapan data, maka kebanyakan rekam medik akan masuk  kategori  VI  (data  tidak  lengkap).  Data  lengkap  adalah  data  rekam  medik  tanpa diagnosa  kerja,  atau  halaman  rekam   medik  yang hilang sehingga  tidak  dapat  dievaluasi (DirJen Binfar, 2011).

## 2. Kategori V(Peresepan Antibiotik Tanpa Indikasi)
Peresepan  antibiotik  tanpa  indikasi  merupakan  salah  satu  kriteria  Gyssens  yang disebabkan  oleh peresepan  antibiotik tanpa  memiliki indikasi pada kondisi klinis pasien yang  menunjukkan  pasien  mengalami  ulkus  diabetikum.  Pada  penelitian  ini  kasus terjadinya  diabetes  melitus  ditujukan  dengan  hasil  laboratorium,  gejala  yang menunjukkan terjadinya  infeksi ulkus diabetikum.  Berdasarkan hasil evaluasi  ditemukan sebanyak  5%  pasien  masuk  dalam  kategori  V  karena  indikasinya  tidak  termasuk  gejala diabetes  melitus  dengan  ulkus  diabetikum  berdasarkan  penatalaksanaan  ulkus diabetikum.
Sebagian  besar  kasus  diabetes  melitus  ditunjukan  dengan  peningkatan  jumlah gula  darah  diatas  normal  disertai  dengan  gejala  luka  terbuka,  gatal  pada  kaki,  ujung terasa nyeri, benjolan pada kaki (Lipsky, 2012).
3. Kategori IV ( Ada Pilihan Antibiotik Lain yang Lebih Murah )
Pada evaluasi kategori IV dilakukan berdasarkan antibiotik yang digunakan yaitu antibiotik generik lebih murah dari pada antibiotik bermerk. Penggunaan antibiotik yang tepat  dilihat  juga  dari  harga  obat  sehingga  tidak  menimbulkan  biaya  yang  berlebihan. Pada penelitian ini didapatkan yang  termasuk kategori  IV dengan  penggunaan antibiotik yang lebih mahal ada sebanyak 13 (24%) yaitu:
a. Pada  kasus  nomer  23,  25A,  27A,  28A,  32A,  43,  46A  yaitu  Terfacef  (ceftriaxone) memiliki  harga  yang  lebih  mahal  yaitu  125.000  dari  pada  ceftriaxone  generik harganya  yaitu  18.000  padahal  kandungan  zat  aktifnya  sama,  sehingga  pemilihan antibiotik  seharusnya  mempertimbangkan  dari  segi  harga  antibiotik  agar  tidak menimbulkan biaya yang berlebihan.
b. Pada kasus nomer 29 Merosan(Meropenem) memiliki harga yang lebih mahal yaitu 730.000 dari pada meropenem generik harganya yaitu 182.000 padahal kandungan zat  aktifnya  sama,  sehingga  pemilihan  antibiotik  seharusnya  mempertimbangkan dari segi harga  antibiotik agar tidak menimbulkan biaya yang berlebihan.
c. Pada kasus nomer 30, 52A Tricefin (Ceftriaxone) memiliki harga yang lebih mahal yaitu  75.000  dari  pada  ceftriaxone  generik  harganya  yaitu18.000  padahal kandungan  zat  aktifnya  antibiotik  seharusnya  mempertimbangkan  dari  segi  harga antibiotik agar tidak menimbulkan biaya yang berlebihan.
d. Pada kasus nomer 31, 44, 45A, 47A, 49, 53A Anbacim memiliki harga yang lebih mahal  yaitu  65.000  dari  pada  Cefuroxime  generik  harganya  yaitu  20.000  padahal kandungan  zat  aktifnya  sama,  sehingga  pemilihan  antibiotik  seharusnya mempertimbangkan dari segi harga  antibiotik agar tidak menimbulkan biaya  yang berlebihan.
e. Pada  kasus  nomer  34  Cephaflox  memiliki  harga  yang  lebih  mahal  yaitu  130.000 dari  pada  Ceftriaxone  generik  harganya  yaitu  18.000  padahal  kandungan  zat aktifnya  sama,  sehingga  pemilihan  antibiotik  seharusnya mempertimbangkan  dari
segi  harga  antibiotik  agar  tidak  menimbulkan  biaya  yang  berlebihan.Peresepan antibiotik yang mahal dengan harga diluar batas kemampuan akan berdampak pada tidak  terbelinya  antibiotik  oleh  pasien  sehingga  akan  mengakibatkan  terjadinya kegagalan terapi (Kemenkes, 2011).
4. Kategori III ( Peresepan Antibiotik Terlalu Lama dan Singkat )
Lama  pemberian  antibiotik  dalam  penelitian  ini  sesuai  dengan  lama pemberian yang  tercatat  dalam  rekam  medis  yaitu  total  durasi  pemberian  saat  dirawat  inap.  Dari hasil evaluasi ditemukan kasus dengan pemberian yang antibiotik yang terlalu lama yaitu lebih  dari  5  hari  maupun  terlalu  singkat  kurang  dari  3  dengan  total  sebanyak  30  kasus peresepan antibiotik.
Berdasarkan hasil evaluasi yang termasuk dalam kategori terlalu lama yaitu:
a. Peresepan  antibiotik  Metronidazol  yang  termasuk  terlalu  lama  adalah  kasus  3, 25B,  26B,  27B,  28B,  32B,  43B,  52B,  53B.  Kasus-kasus tersebut  masuk  dalam kategori  terlalu  lama  karena  pemberian  terapi  melebihi  durasi  pemberian  yang disarankan. Selama rawat inap pasien menerima metronidazol injeksi selama 6-7 hari.  Penggunaan  antibiotik  untuk  diabetes  melitus  dengan  ulkus  diabetikum yang  dianjurkan  adalah  3-5 hari (Kemenkes, 2011). Pada kasus-kasus ini  jangka waktu penggunaan antibiotik melebihi durasi yang direkomendasikan.
b. Peresepan antibiotik golongan Sefalosforin seperti Ceftriaxon, Cefoperazon yang termasuk terlalu lama adalah kasus 4,  11, 15, 22, 36, 40, 41. Kasus-kasus tersebut masuk  dalam  kategori  terlalu  lama  karena  pemberian  terapi  melibihi  durasi pemberian  yang  disarankan.  Selama  rawat  inap  pasien  menerima  golongan sefalosforin  injeksi  selama  6-11  hari.  Penggunaan  antibiotik  untuk  diabetes melitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang  dianjurkan  adalah  3-5  hari  (Kemenkes, 2011). Pada kasus-kasus ini jangka waktu penggunaan antibiotik melebihi durasi yang direkomendasikan.
c. Peresepan  antibiotik  Fosfomisin  yang  termasuk  terlalu  lama  adalah  kasus  9,  12, 19,  20.  Kasus-kasus  tersebut  masuk  dalam  kategori  terlalu  lama  karena pemberian  terapi melibihi  durasi  pemberian yang disarankan. Selama rawat inap pasien  menerima  fosfomisin  injeksi  selama  7-10  hari.  Penggunaan  antibiotik untuk diabetes  melitus dengan ulkus diabetikum yang dianjurkan adalah 3-5 hari (Kemenkes,  2011).  Pada  kasus-kasus  ini  jangka  waktu  penggunaan  antibiotik melebihi durasi yang direkomendasikan.
d. Peresepan  kombinasi  antibiotik  Fosfomisin  dan  metronidazol  yang  termasuk terlalu  lama  adalah  kasus  5,  8,  13.  Kasus-kasus  tersebut  masuk  dalam  kategori terlalu lama karena pemberian terapi melibihi durasi pemberian yang disarankan. Selama rawat inap pasien menerima Fosfomisin dan Metronidazol injeksi selama 7-10 hari. Penggunaan antibiotik untuk diabetes melitus dengan  ulkus diabetikum yang dianjurkan adalah  3-5 hari (Kemenkes, 2011). Pada  kasus-kasus  ini jangka waktu penggunaan antibiotik melebihi durasi yang direkomendasikan.
e. Peresepan  kombinasi  antibiotik  Metronidazol  dan  levofloxacin  yang  termasuk terlalu  lama  adalah  kasus  17.  Kasus  tersebut  masuk  dalam  kategori  terlalu  lama karena  pemberian  terapi  melibihi  durasi  pemberian  yang  disarankan.  Selama rawat inap pasien menerima Metronidazol dan levofloxacin injeksi selama 6 hari. Penggunaan  antibiotik  untuk  diabetes  melitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang dianjurkan adalah 3-5 hari (Kemenkes, 2011). Pada kasus-kasus ini jangka waktu penggunaan antibiotik melebihi durasi yang direkomendasikan.
f. Peresepan  kombinasi  antibiotik  Metronidazol  dan  Ceftriaxone  yang  termasuk terlalu lama adalah kasus 36 dan 37. Kasus-kasus tersebut masuk dalam kategori
terlalu lama karena pemberian terapi melibihi durasi pemberian yang disarankan. Selama rawat inap pasien menerima Metronidazol dan Ceftriaxone injeksi selama 6  hari.  Penggunaan  antibiotik  untuk  diabetes  melitus  dengan  ulkus diabetikum yang dianjurkan adalah  3-5 hari (Kemenkes, 2011). Pada  kasus-kasus  ini jangka waktu penggunaan antibiotik melebihi durasi yang direkomendasikan.
g. Peresepan  kombinasi  antibiotik  Metronidazol  dan  Meropenem  yang  termasuk terlalu  lama  adalah  kasus  42.  Kasus  tersebut  masuk  dalam  kategori  terlalu  lama karena  pemberian  terapi  melibihi  durasi  pemberian  yang  disarankan.  Selama rawat inap pasien menerima Metronidazol dan Meropenem injeksi selama 6 hari. Penggunaan  antibiotik  untuk  diabetes  melitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang dianjurkan adalah 3-5 hari (Kemenkes, 2011). Pada kasus-kasus ini jangka waktu penggunaan antibiotik melebihi durasi yang direkomendasikan.
Berdasarkan hasil evaluasi yang termasuk dalam kategori  terlalu singkat yaitu:
a. Peresepan  Amoxicillin  yang  termasuk  kategori  terlalu  singkat  adalah kasus  10. Selama  di  rawat  inap  pasien  menerima  Amoxicillin  selama 2  hari.  Penggunaan antibiotik  untuk  diabetes  melitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang  dianjurkan adalah 3-5 hari (Kemenkes, 2011).
b. Peresepan Ceftriaxone yang termasuk kategori terlalu singkat adalah kasus 15, 24, 26C, 39, 51. Selama di rawat inap pasien menerima Ceftriaxone selama 1-2 hari. Penggunaan  antibiotik  untuk  diabetes  melitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang dianjurkan adalah 3-5 hari (Kemenkes, 2011).
c. Peresepan  Levofloxacin  yang  termasuk  kategori  terlalu  singkat  adalah  kasus  21. Selama di rawat inap pasien  menerima Levofloxacin selama 2 hari. Penggunaan antibiotik untuk diabetes melitus dengan ulkus diabetikum yang dianjurkan adalah 3-5 hari (Kemenkes, 2011).
d. Peresepan  Meropenem  yang  termasuk  kategori  terlalu  singkat  adalah kasus  55. Selama  di  rawat  inap  pasien  menerima  Meropenem  selama 1  hari.  Penggunaan antibiotik untuk diabetes melitus dengan ulkus diabetikum yang dianjurkan adalah 3-5 hari (Kemenkes, 2011).
e. Peresepan Metronidazol yang termasuk kategori terlalu singkat adalah kasus 38B, 46.  Selama  di  rawat  inap  pasien  menerima  Metronidazol  selama  2  hari. Penggunaan  antibiotik  untuk  diabetes  melitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang dianjurkan  adalah  3-5  hari (Kemenkes, 2011).
f. Peresepan kombinasi cefotaxime dan Metronidazol yang termasuk kategori terlalu singkat  adalah  kasus  35.  Selama  di  rawat  inap  pasien  menerima  cefotaxime  dan Metronidazol  selama  1-2  hari.  Penggunaan  antibiotik  untuk  diabetes  melitus dengan ulkus diabetikum yang dianjurkan adalah 3-5 hari (Kemenkes, 2011).
g. Peresepan  kombinasi  Fosfomisin  dan  Metronidazol  yang  termasuk  kategori terlalu  singkat  adalah  kasus  13,  16.  Selama  di  rawat  inap  pasien  menerima Fosfomisin dan Metronidazol selama 2 hari. Penggunaan antibiotik untuk diabetes melitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang  dianjurkan  adalah  3-5  hari  (Kemenkes, 2011).
h. Peresepan  kombinasi  Metronidazol  dan  Clindamisin  yang  termasuk  kategori terlalu  singkat  adalah  kasus  14.  Selama  di  rawat  inap  pasien  menerima Metronidazol  dan  Clindamisin  selama  1-2  hari.  Penggunaan  antibiotik  untuk diabetes  melitus  dengan  ulkus  diabetikum  yang  dianjurkan  adalah  3-5  hari (Kemenkes, 2011).
Lama pemberian antibiotik untuk terapi diabetes melitus dengan ulkus diabetikum berbeda tergantung pada jenis penyakit dan tingkat keparahan.  Menurut  Kemenkes  tahun
2011  mengatakan  bahwa  pemberian  obat  yang  singkat  atau  terlalu  lama  dari  yang seharusnya  akan berpengaruh  terhadap  hasil  pengobatan.  Lama  pemberian  antibiotik empiris dalam jangka waktu 3-5 hari atau 48-72 jam (Kemenkes, 2011).

## 5. Kategori  ll  (Peresepan  Antibiotik  Tidak  Tepat  Dosis,  Interval  dan  Rute Pemberian)
Hasil  evaluasi ditemukan  1 kasus peresepan  masuk  dalam kategori ll (tidak tepat dosis) pada pasien nomer 18 yaitu adanya pemberian Metronidazole dosis yang diberikan 2x1  yang seharusnya  diberikan  3X1  (Medscape,  2020).  Dosis  yang  tidak  tepat  meliputi dosis  antibiotik  yang  diberikan  terlalu  tinggi  atau  terlalu  rendah.  Dosis  terlalu  rendah akan  menyebabkan  kurangnya  ketersediaan  hayati  obat  sehingga  durasi  kerja  obat menjadi  lebih  singkat  untuk  menghasilkan  efek  yang  diharapkan  dan  dapat mengakibatkan  resistensi  mikroorganisme  yang  akan  berakibat  pada  sulitnya  memilih antibiotik pada terapi selanjutnya (Cipolle, 2014).
Berdasarkan  hasil  evaluasi  dalam  penelitian  ini  tidak  ditemukan  kasus  yang termasuk kategori II berdasarkan rute pemberian Rute pemberian adalah salah satu faktor penting  untuk  mencapai outcome  therapy yang  optimal.  Rute  pemberian  obat  harus dipilih  rute  yang  paling  aman  dan  bermanfaat  bagi  pasien  (Kemenkes,  2010),  misalnya jika pasien diabetes melitus yang tinggi lebih tepat jika rute pemberian melalui intravena. 6. Kategori l (Waktu Pemberian Tidak Tepat)
Pada  penelitian  ini  sebanyak  6  pasien  masuk  dalam  kategori  I  yaitu  nomer  2,  6, 33,  39,  48,  54  karena  pasien  minum  obat  tidak  sesuai  jam  waktu  minum  obat.  Waktu pemberian  antibiotik  merupakan  hal  yang  sangat  penting  karena  akan  mempengaruhi ketersediaan  obat  pada  didalam  sirkulasi  sitemik  yang  berdampak  pada  efek  terapetik yang dihasilkan (Yuniftiadi, 2010).

## 7. Kategori 0 (Penggunaan Antibiotik Tepat)
Berdasarkan  hasil  evaluasi  dengan  metode  Gyssens  pada  kategori  0  ditemukan kasus  2,  6,  33,  39,  48,  54  dengan  antibiotik  yang  diresepkan  adalah  ceftriaxone. Antibiotik  tersebut  masuk  dalam  kategori  0  karena  telah  lolos  alur  evaluasi  metode Gyssens  dari  kategori  Vl-0.  Terapi  antibiotik  dikatakan  tepat  apabila  memenuhi  l-Vl sesuai alur kriteria Gyssens. Penggunaan antibiotik tergolong tepat yang didasarkan atas ketepatan  indikasi,  ketepatan  pemilihan  berdasarkan  efektivitas,  toksisitas,  harga  dan spektrum, lama pemberian, dosis, interval, rute dan waktu pemberian (Sitompul, 2015).

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Antibiotik  yang  paling  sering  digunakan  adalah  antibiotik  ceftriaxone  (golongan sefalosforin) sebanyak 15 kasus (27%) dengan rute  pemberian antibiotik yang digunakan secara  intravena  sebanyak  100%.  Kerasionalan  penggunaan  antibiotik  dengan  metode Gyssens sebanyak 55 pasien diperoleh 0% peresepan antibiotik termasuk kategori VI, 5% kategori V  (peresepan  antibiotik tanpa indikasi), 24%  kategori  lV(ada  pilihan antibiotik yang lebih aman dan murah),  58% kategori III (peresepan terlalu lama dan singkat), 2% kategori  II  (peresepan  tidak  tepat  dosis  dan  interval),  0%  kategori  I  (tidak  tepat  waktu pemberian), dan 11% kategori 0 (penggunaan antibiotik tepat).
Saran
Saran  untuk  peneliti  selanjutnya  yaitu  perlu  adanya  penelitian  serupa  untuk mengevaluasi  penggunaan  antibiotik  dengan  metode  Gyssens dengan  subyek  penelitian yang  mencakup  data  di  Rawat  Inap.  Agar  dapat  memberikan  gambaran  ketepatan penggunaan antibiotik secara menyeluruh dan dapat dijadikan bahan evaluasi penggunaan antibiotik di Rumah Sakit.
.

## DAFTAR PUSTAKA
ADA  (American  Diabetes  Association).  (2014).  Standartds  of  Medical  Care  in  diabetes
2014. Diabetes  Care , 37(1). Pp. S14-S80.
Asmarani,  Tahir,  A,  C.,  &  Adryam,  A.  (2017).  Analisis  Faktor  Resiko  Obesitas  dan Hipertensi dengan Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2 di Rumah sakit Umum Daerah Kota Kendari. Jurnal Universitas halu Oleo, Volume 4 Nomer 2 bulan April 2017.
BNF. (2015). British National Formulary . London: BMJ Group.
BPOM  RI.  (2015). Informatorium  Obat  Nasional  Indonesia (IONI),  Badan  Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia, Jakarta, Pp. 769-770.
Cipolle,  RJ.,  Strand,  L.  M.,  Morley,  P,  C.  (2014). Pharmceutical  Care  Pracice  The Clinician’s Guide , Mc Graw-Hill, New York. Direktur  Jenderal  Bina  Kefarmasian  dan  Alat  Kesehatan.  (2011). Pedoman  Pelayanan Kefarmasian  untuk  Terapi  Antibiotik. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia: Jakarta.
Fitria,  E.,  Nur,  A.,  Marissa,  N.,  &  Nur,  &  R.  (2017).  Karakteristik  Ulkus  Diabetikum pada Penderita Diabetes Melitus di RSUD. Bulletin Penelitian Kesehatan, Vol. 45, No.3, September 2017: 153-160, 153-160.
Fortuna,  S.  (2016).  Studi  Penggunaan  Antibiotik  Pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Dengan Ulkus dan Gangren. Fakultas Farmasi Universitas Airlangga , 50- 62.
Gyssens,  IC,  Geerligs  IE,  Nannini,  Bergman.  MG.  (2010).  Optimizing  the  timing  of antimicrobial  prophylaxis  in  surgery;  an  intervention  study. J  Antimicrobial Chemother, 1996 ; 38 : 301-8 Hidayah,  A.  (2012). TingkatPengetahuan  Pasien  Diabetes  Mellitus  Tentang  Resiko Terjadinya Ulkus Kaki Diabetes Di Poli klinik Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Medan: Universitas Sumatera Utara. IDF  (International  Diabetes  Federation).  (2017)  . Diabetes  Atlas  Seventh  Edition  2017 . Dunia: IDF.
Katzung, G. Betram.  (2010). Farmakologi dasar  dan Klinik, Edisi 10. Jakarta:  Salemba Medika
Kahuripan  A,  Andrajati  R,  Syafridani  T.  (2010)  Analisis  pemberian  antibiotik berdasarkan  hasil  uji  sensitivitas  terhadap  pencapaian  clinical  outcome  pasien infeksi  ulkus  diabetik  di  RSUD  DR.  H.  abdul  Moeloek  Lampung. Majalah  IImu Kefarmasian .6(2): 75-87. Kemenkes,  R.  (2011). Modul  Penggunaan  Obat  Rasional .  Jakarta:  Kementrian Kesehatan RI.
Kemenkes, RI.(2011). Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi Antibiotik . Jakarta: Kemenkes RI.
Kemenkes, RI. (2011). Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Jakarta: Kemenkes RI Meidikayanti, W., & Umbul, W, C. (2017). Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas Pademawu. Jurnal Berkala Epidemologi, Volume 5 Nomor 2, Mei 2017, hlm. 240-252
Langi,  Y.  A.  (2011).  Penatalaksanaan  Ulkus  Diabetes  Secara  Terpadu. Jurnal Biomedik , Volume 3, Nomor 2, hlm. 95-101. Lipsky,  Benjamin  A.  (2012). Infectious  Diseases  Society  of  America  Clinical Practice  Guildeline  for  the  Diagnosis  and  Treatment  of Diabetic  Foot Infections .  Washington:  Oxford  University  Press  on  behalf  of  the  Infectious Diseases Society of America 2012.
Masturoh,  I.,  &  Anggita,  T.  N.,  (2018). Metodiologi  Penelitian  Kesehatan .  Badan
Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan. Jakarta. Medscape, (2020) http//Medscape.2020 Mustafa,  Irawan  A.  Hi.;  Purnomo  Windhu;  &  W.  Chatarina  Umbul.(2016). Jurnal Wijaya, Vol.3 No 1.
Notoadmodjo S.(2010). Metode Penelitian Kesehatan . Jakarta: Bada penerbit IDIA
Sari  O,  Almasdy  D,  Fatimah  A.  (2018).  Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik  Pada  Pasien Ulkus  Diabetikum  di  Instalansi  rawat  Inap  (IRNA)  Penyakit  Dalam  Rsup  Dr.  M. Djamil Padang. Jurnal Sains Farmasi & Klinis . 5(2): Pp.102- 111.
Sitompul,  F.,  Maksum,  R.,  Dan  Anton.,  B.  (2015).  Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik dengan  Metode  Gyssens  pada  Pasien  Sroke  Rawat  Inap  di  RSUD Koja  secara Retrospektif (Periode kjs dan BPJS), Jurnal Kefarmasian Indonesia , 6 (1), 31. Teixeria  L.  (2011).  Regular  physical  exercise  training  assists  in  preventing  type  2 diabetes  development:  focus  on  its  antioxidant  and  anti  inflammantory  properties. Cardiovasc Diabetol ; 10(2): 1-15.
Utami Dt, K. D. (2014). Faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetikum. JOM PSIK, 2014; 1(2): 1-7
Yuniftiadi, F., Jati, L, dan Endang, S. (2010). Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik di Intensive Care Unit RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode Juli- Desember 2010, Skripsi , Universitas Diponegoro, Semarang. Yusra,  A.  (2010). Hubungan  Antara  Dukungan  Keluarga  Dengan  Kualitas  Hidup Penyandang  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  Di  Poli  Klinik  Dalam  Rumah  Sakit  Umum Pusat  Fatmawati  Jakarta .  Depok:  Fakultas  Ilmu  Keperawatan  Universitas Indonesia.