## PENGARUH PEMBERIAN KONSELING GIZI TERHADAP PERSEN LEMAK TUBUH WANITA
OVERWEIGHT DAN OBESITAS PESERTA SENAM PILATES
Ika Nindyas Ranitadewi 1 , Ahmad Syauqi 1 , Hartanti Sandi Wijayanti 1
1 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jln. Prof. H. Soedarto, SH., Semarang, Telp (024) 76402881, Email : gizifk@undip.ac.id

## ABSTRACT
Background: Obesity was associated with excessive body fat accumulation caused by positive energy balance for a long period. Nutrition counseling is one of alternative for reaching energy balance with control of energy intake and regular physical activity. Pilates is one of the physical activities that can reduce body fat. This study aimed to analyze the effect of nutrition counseling using transtheoretical method to decrease body fat percentage in overweight and obese women with pilates exercise.
Method: The study used pre-posttest with control group design, subjects were 30 overweight and obese women in Sanggar Senam  Pringgondani  and  El Roi  Semarang  divided  into  two  groups,  intervention  group  and  control  group.  Nutrition counseling was given 6 times in 6 weeks. Dietary intake was measured by food recall 3x24 hours. Physical activity was measured  by  IPAQ  questionnaire.  Data  was  analyzed  with  Mann-Whitney,  independent  t-test,  dependent  t-test  and Wilcoxon test.
Result: There  was  significant  difference  on  changes  of  body  fat  percentage  between  intervention  and  control  group (p<0,05). The reduction of body fat percentage was higher in counseling group (3,02%)  than in education group (2,33%). There was a significant difference in the changes of energy, protein, fat, carbohydrate intake and physical activity in counseling group(p<0,05). However, there was no significant difference in changes of energy, protein, fat, carbohydrate intake and physical activity in education group (p>0,05).
Conclusion: Nutrition counseling had effect in the reduction of body fat percentage in overweight and obese women with pilates exercise.
Keyword : nutrition counseling, overweight, energy, fat, protein, carbohydrate, pilates, body fat percentage

## ABSTRAK
Latar Belakang: Obesitas berkaitan dengan akumulasi lemak tubuh berlebih yang terjadi karena keseimbangan energi positif dalam jangka waktu yang lama. Konseling merupakan salah satu alternatif untuk mencapai keseimbangan energi dengan pengaturan asupan energi dan aktivitas fisik. Senam pilates adalah salah satu jenis aktivitas fisik yang dapat menurunkan lemak tubuh.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  pengaruh  konseling  gizi  dengan  metode  transtheoretical  tehadap penurunan persen lemak tubuh wanita overweight dan obesitas peserta senam pilates.
Metode: Desain  penelitian  ini  adalah  pre-post  test  with  control  group design  yang  melibatkan 30  wanita  di  Sanggar Senam Pringgondani dan El Roi, yang dibagi menjadi kelompok perlakuan dan kontrol. Intervensi yang diberikan berupa konseling  gizi  dilakukan  dalam  6  kali  selama  6  minggu.  Asupan  makan  diukur  menggunakan  formulir  Food  Recall 3x24jam.  Aktivitas  fisik  diukur  menggunakan  formulir  IPAQ.  Analisis  statistik  mengggunakan  uji  Mann-Whitney, independent t-test, dependent t-test dan Wilcoxon.
Hasil: Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada  perubahan  persen  lemak  tubuh  antara  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol.  Penurunan  persen  lemak  tubuh pada  kelompok  perlakuan  (3,02%)  lebih  tinggi daripada  kelompok kontrol (2,33%). Terdapat perbedaan yang signifikan pada perubahan asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat serta aktivitas fisik pada kelompok perlakuan (p<0,05). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada perubahan asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat serta aktivitas fisik pada kelompok kontrol (p>0,05) Simpulan: Konseling gizi berpengaruh terhadap penurunan persen lemak tubuh wanita overweight dan obesitas peserta senam pilates.
Kata kunci: konseling gizi, overweight, obesitas, energi, lemak, protein, karbohidrat, pilates, persen lemak tubuh

## PENDAHULUAN
Prevalensi overweight dan obesitas meningkat  dengan  cepat  di  berbagai  belahan  dunia. Data  statistik World  Health  Organization (WHO) menyatakan, lebih dari 1,9 milyar orang dewasa usia lebih  dari  18  tahun  mengalami  overweight  dan  600 juta  di  antaranya  mengalami  obesitas  pada  tahun
2014. 1 Obesitas  tidak  hanya  terjadi  di  negara  maju, namun  juga  terjadi  di  negara  berkembang  dengan tingkat  ekonomi  menengah  ke  bawah. 2 Berdasarkan data Riskesdas 2013 penduduk berusia lebih dari 18 tahun  yang  mengalami  overweight  sebesar  13,5  % dan  15,4%  mengalami  obesitas.  Sementara  itu
Volume 7, Nomor 3, Tahun 2018, Halaman 123-132 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/
prevalensi obesitas perempuan dewasa naik 15,5% di tahun 2010 menjadi 32,9% di tahun 2013. 3 Obesitas disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan  energi,  dimana  asupan  energi lebih besar daripada pengeluaran energi dalam jangka waktu  lama. 4 Obesitas  juga  berkaitan  dengan akumulasi lemak tubuh yang berlebihan. Terjadinya akumulasi  lemak  tubuh  yang  terus  menerus  dan obesitas  dapat  meningkatkan  risiko  penyakit  tidak menular. 5 Faktor yang berpengaruh dalam peningkatan  akumulasi  lemak  tubuh  di  antaranya adalah  asupan  energi  dan  aktivitas  fisik.  Asupan energi yang melebihi kebutuhan dan tidak digunakan akan  disimpan  tubuh  dalam  bentuk  trigliserida  di jaringan adiposa. 6
Tingginya  asupan  energi  harus  diimbangi dengan  peningkatan  aktivitas  fisik  agar  terjadi keseimbangan  energi.  Lima  puluh  persen  individu yang  kurang  melakukan  aktivitas  fisik  mempunyai risiko lebih besar dalam peningkatan simpanan lemak tubuh dibanding individu yang aktif. 7 Aktivitas fisik dapat  ditingkatkan  dengan  melakukan  latihan  fisik secara  teratur.  Latihan  fisik  dapat  meningkatkan oksidasi  lemak  tubuh  dan  menurunkan  simpanan lemak tubuh di jaringan adiposa. 8,9
Pilates  adalah  salah  satu  jenis  latihan  fisik yang  biasanya  digunakan  sebagai  intervensi  non- farmakologi dalam menanggulangi masalah kelebihan  lemak  tubuh  yang  banyak  diminati. 10,11 Pilates  adalah  latihan  fisik  dan  pikiran  yang membutuhkan kestabilan inti, kekuatan, fleksibilitas, dan  perhatian  pada  kontrol  otot,  postur  dan pernapasan. 12 Pilates  bisa  dilakukan  menggunakan matras  atau  peralatan  tertentu.  Penelitian  Cakmaci pada  wanita  obesitas  yang  diberi  intervensi  senam pilates  selama  8  minggu  dengan  intensitas  4  kali seminggu dan durasi 60 menit menunjukkan adanya penurunan persen lemak tubuh yang signifikan. 13 Penurunan  lemak  tubuh  didukung  oleh aktivitas  fisik  dan  perbaikan  asupan  gizi.  Penelitian Ramezankhany  et  al.  di  Iran  pada  wanita  obesitas menunjukkan bahwa diet rendah kalori lebih efektif menurunkan  kadar  leptin  dibandingkan  dengan olahraga  aerobik  dan  pilates  selama  16  minggu. 14 Penurunan  kadar  leptin  dapat  membantu  perubahan lemak  tubuh  terutama  pada  bagian  pinggang  dan panggul. 14 Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa penurunan  lemak  tubuh  akan  lebih  efektif  apabila latihan fisik dilakukan bersamaan dengan pengendalian asupan energi. 15
Metode yang bisa digunakan untuk membantu  pengendalian  asupan  energi  adalah edukasi  dan  konseling.  Pemberian  edukasi  dan konseling  diharapkan  dapat  memberikan  penurunan lebih  besar  pada  persen  lemak  tubuh  yaitu  melalui keseimbangan  energi.  Keseimbangan  energi  dapat
terjadi  dengan  adanya  perubahan  asupan  energi  dan aktivitas  fisik.  Terdapat  berbagai  jenis  pengaturan diet  yang  biasanya  diterapkan  untuk  membantu penurunan persen lemak tubuh. Pengaturan diet yang sederhana  adalah  dengan  mengurangi  asupan  lemak maksimal 30% dari kebutuhan energi, selain itu dapat dilakukan  penurunan  asupan  energi  dari  kebutuhan energi  harian.  Tanpa  perubahan  aktivitas  fisik, pengurangan  konsumsi  energi  500  kkal  per  hari diprediksi dapat menurunkan berat badan sekitar 0.45 kg per minggu. 16
Konseling  gizi  adalah  suatu  bentuk pendekatan yang digunakan dalam asuhan gizi untuk menolong  individu  dan  keluarga  memperoleh pengertian  yang  lebih  baik  tentang  dirinya  dan permasalahan  yang  dihadapi.  Tujuan  dari  konseling gizi adalah terjadi perubahan perilaku yang berkaitan dengan  gizi  sehingga  meningkatkan  status  gizi klien. 17 Salah satu pendekatan yang digunakan dalam perubahan  perilaku  adalah transtheoritical  model (TTM).  TTM  adalah  model  konseling  gizi  yang menjelaskan urutan perubahan perilaku individu dari perilaku  tidak  sehat  menjadi  perilaku  yang  sehat. Tahapan  dalam  TTM  meliputi  prekontemplasi, kontemplasi,  persiapan,  aksi,  pemeliharaan.  TTM juga menjelaskan proses dari perubahan dan strategi yang  dilakukan  untuk  mencapai  peningkatan  pada setiap  tahap. 18 Penelitian  di  Bandung  tahun  2013 tentang  konseling  dengan  TTM  dapat  merubah kebiasaan  pola  makan  dan  meningkatkan  aktivitas fisik pada remaja overweight dan obesitas. 19 Penelitian  lain  yang  dilakukan  dengan pemberian  konseling  gizi  dan  senam  pilates menggunakan  alat  ( Aero  pilates,  Stamina  Fitness, Springfield, MO ) pada penderita sindroma metabolik menunjukkan  hasil  bahwa  keduanya  terbukti  efektif menurunkan berat badan, IMT, persen lemak tubuh, dan rasio lingkar pinggang panggul. 20 Namun, tidak dijelaskan metode yang digunakan dalam konseling. Konseling  menggunakan  TTM  diketahui  bisa membantu perbaikan asupan energi dan meningkatkan perubahan perilaku positif. 21 Berdasarkan  latar  belakang  tersebut,  dilakukan penelitian untuk mengetahui pengaruh konseling gizi terhadap penurunan persen lemak tubuh pada wanita peserta senam pilates overweight dan obesitas.

## METODE
Penelitian dilakukan di dua sanggar senam di Semarang, yaitu Sanggar Senam Pringgondani untuk kelompok  perlakuan  dan  Sanggar  Senam  El  Roi untuk  kelompok  kontrol  pada  bulan  Agustus- September 2015. Penelitian ini termasuk dalam ruang lingkup  gizi  masyarakat  dengan  rancangan pre- posttest control group design . Variabel bebas adalah pemberian  konseling  gizi.  Variabel  terikat  dalam
penelitan  ini  adalah  persen  lemak  tubuh.  Variabel antara  adalah  berat  badan,  asupan  energi,  protein, lemak, karbohidrat, dan aktivitas fisik.
Populasi  penelitian  ini  adalah  wanita overweight dan obesitas peserta senam pilates di Kota Semarang.  Kriteria  inklusi  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  subjek  memiliki  kisaran  umur antara  18-40    tahun,  memiliki  IMT  ≥  23  kg/m 2 , menjadi anggota sanggar senam Pringgondani dan El Roi,  aktif  mengikuti  senam  pilates  minimal  3  kali seminggu,  tidak  dalam  keadaan  hamil,  tidak mengonsumsi obat penurun lemak, dan tidak sedang melakukan  diet  tertentu.  Kriteria  eksklusi  adalah subjek  yang  mengundurkan  diri  dan  sakit  dalam jangka  waktu  panjang  saat  penelitian  berlangsung. Subjek penelitian dipilih dengan metode consecutive sampling untuk mendapatkan 15 pada masing-masing kelompok  sehingga  total    dalam  penelitian  ini berjumlah  30.  Pemilihan  kelompok  kontrol  diambil dengan matching kelompok umur dan IMT.
Intervensi  yang  diberikan  kepada  kelompok perlakuan  adalah  konseling  gizi  yang  dilakukan sebanyak  6  kali  pertemuan  selama  6  minggu, sedangkan pada kelompok kontrol diberikan edukasi sebanyak  1  kali.  Konseling  gizi  dilakukan  per individu secara tatap muka dengan durasi 30-45 menit dengan  pendekatan  TTM.  Konseling  membahas mengenai IMT, kebutuhan energi harian, pola makan seimbang IMT, kebutuhan energi harian, pola makan seimbang,  pemilihan  makanan,  dan  peningkatan aktivitas fisik diberikan kepada kelompok perlakuan.. Wawancara  dengan  subjek  mengenai  riwayat kesehatan,  asupan  makan,  aktivitas  fisik,  dan kesiapan  untuk  berubah  juga  dilakukan  pada konseling pertemuan pertama.
Proses  konseling  gizi  dimulai  dengan membangun dasar-dasar konseling, menggali permasalahan, menegakkan diagnosa gizi, intervensi gizi, monitoring evaluasi, dan mengakhiri konseling. Teknik  yang  digunakan  dalam  membangun  dasar- dasar konseling adalah perilaku attending dan empati. Teknik yang digunakan dalam menggali permasalahan,  menegakkan  diagnosa  dan  intervensi gizi  adalah  dengan  empati,  refleksi,  eksplorasi, paraphrasing ,  pertanyaan  terbuka  dan  tertutup, dorongan minimal, interpretasi, mengarahkan, memimpin, menyimpulkan sementara, diam, mengambil  inisiatif, attributing, konfrontasi  dan memberi  nasihat/informasi.  Teknik  yang  digunakan pada  tahap  monitoring  evaluasi  adalah  dengan menyimpulkan, merencanakan, dan menilai intervensi gizi yang sudah diberikan.
Konseling  gizi  pada  subjek  yang  berada  di tahap kontemplasi fokus membahas keuntungan dan kerugian  dari  perubahan  asupan  dan  peningkatan aktivitas  fisik  serta  membantu  subjek  mengatasi
halangan dalam proses berubah. Konseling gizi pada subjek  yang  berada  di  tahap  persiapan  membahas tentang  alternatif  rencana  perubahan  asupan  makan dan peningkatan aktivitas fisik. Konseling gizi pada subjek  yang  berada  di  tahap  aksi  fokus  pada pemberian dorongan motivasi dan saran untuk tetap melakukan  perubahan  asupan  makan  sesuai  dengan kecukupan gizi dan peningkatan aktivitas fisik harian.
Data  primer  yang  dikumpulkan  berupa  data karakteristik  subjek,  data  antropometri,  data  asupan gizi  dan  aktivitas  fisik.  Data  karakteristik  subjek meliputi  nama,  alamat,  pekerjaan,  pendidikan,  dan status  sosial  ekonomi.  Data  antropometri  meliputi berat  badan,  tinggi  badan,  dan  persen  lemak  tubuh. Tinggi badan subjek diukur menggunakan microtoise dengan  ketelitian  0,1cm  sedangkan  berat  badan  dan persen lemak tubuh diukur dengan Transtek Body Fat Analyzer  GBF-835.  Pengukuran  asupan  energi, lemak, protein, dan karbohidrat dilakukan menggunakan food  recall 3x24  jam  (2  hari  biasa,  1 hari  libur)  setiap  minggu  selama  penelitian. Pengukuran  aktivitas  fisik  dilakukan  dengan menggunakan International Physical Activity Questionnaire  (IPAQ).  Data  asupan  energi,  lemak, protein,  karbohidrat  yang  ditampilkan  merupakan rerata  dari food  recall 3x24  jam  di  awal  dan  akhir penelitian.  Data  aktivitas  fisik  yang  ditampilkan adalah hasil dari konversi MET-min/hari ke kkal/hari.
Kenormalan  data  diuji  menggunakan  uji Saphiro-Wilk .  Perbedaan  persen  lemak  tubuh,  berat badan,  asupan  energi,  protein,  lemak,  karbohidrat, dan  aktivitas  fisik  sebelum  dan  setelah  intervensi pada  masing-masing  kelompok  diuji  menggunakan uji paired-t-test jika data berdistribusi normal dan uji Wilcoxon jika  data  berdistribusi  tidak  normal. Perbedaan  penurunan  persen  lemak  tubuh,  asupan energi, protein, lemak, karbohidrat dan aktivitas fisik antara kedua kelompok dianalisis dengan menggunakan  uji Independent  t-test jika  data berdistribusi normal dan uji Mann Whitney jika data berdistribusi tidak normal . Korelasi antara penurunan berat  badan  dan  persen  lemak  tubuh  diuji mengunakan rank Spearman rho.

## HASIL PENELITIAN
Sebagian  besar  subjek  pada  kelompok perlakuan  adalah  mahasiswa  sedangkan  pada kelompok  kontrol  adalah  mahasiswa,  ibu  rumah tangga,  dan  pegawai.  Sebagian  besar  pendidikan terakhir subjek adalah perguruan tinggi. Status sosial ekonomi  subjek  lebih  banyak  pada  kategori menengah ke atas pada masing-masing kelompok.
Gambar 1.  Tahapan TTM pada kelompok perlakuan
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian pada kelompok perlakuan dan kontrol Karakteristik Kontrol (n=15) Perlakuan (n=15) n n Pekerjaan Mahasiswa 5 9 Ibu Rumah Tangga 5 1 Wiraswasta 0 1 Pegawai (PNS/non PNS) 5 4 Pendidikan SMA/sederajat 2 1 Perguruan Tinggi 13 14 Status Sosial Ekonomi Menengah ke atas 8 9 Menengah 7 6
Berdasarkan  tabel  2,  tidak  ada  perbedaan yang signifikan dari variabel usia, berat badan, indeks masa  tubuh  (IMT),  persen  lemak  tubuh,  asupan energi, protein, lemak, karbohidrat dan aktivitas fisik antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol( p >0,05)  di awal penelitian.
Berdasarkan gambar 1, sebelum intervensi 12 orang subjek (80%) pada kelompok perlakuan  berada  pada  kategori  kontemplasi. Setelah  pemberian  intervensi  terakhir  6  orang subjek (60%)  kelompok perlakuan berada pada tahap aksi dan sudah tidak ada lagi subjek yang berada pada tahap kontemplasi.
Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian pada kelompok perlakuan dan kontrol
Variabel Perlakuan (n=15) Kontrol (n=15) Sig ( p ) Rerata±SB Rerata±SB Usia  (Tahun) 26,13±6,85 28,60±5,88 0,100 1 BB (kg) 68,97±10,60 62,82±5,14 0,056 1 IMT (kg/m 2 ) 26,91±2,74 25,83±2,27 0,254 1 Persen Lemak Tubuh (%) 33,51±4,38 35,82±4,53 0,166 2 Asupan Energi (kkal) 2414,19±250,56 2347,15±144,62 0,377 2 Asupan Protein(g) 100,72±47,37 84,70±8,81 0,756 1 Asupan Lemak (g) 90,08±12,50 95,95±8,29 0,237 1 Asupan Karbohidrat (g) 318,45±54,47 286,56±30,85 0,110 1 Aktivitas Fisik (kkal) 292,89±71,92 286,73±67,20 0,983 1
1 mann-whitney; 2 independent t test
Tabel 3 menunjukkan bahwa pada kelompok perlakuan,  persen  lemak  tubuh,  berat  badan, asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat serta aktivitas fisik  memiliki  perbedaan  yang  signifikan  ( p <0,05) antara sebelum dan setelah penelitian. Asupan energi, protein,  lemak,  karbohidrat,  dan  aktivitas  fisik
menunjukkan  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan ( p >0,05)  pada  kelompok  kontrol.  Namun,  persen lemak tubuh dan berat badan terdapat perbedaan yang signifikan  ( p <0,05)  antara  sebelum  dan  setelah penelitian.
12 0 3 6 0 9 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2 3 4 5 6 Ju m lah S u b jek Minggu Ke- Kontemplasi Persiapan Aksi
Tabel 3. Perbedaan persen lemak tubuh, asupan zat gizi, dan aktivitas fisik pada awal dan akhir penelitian pada kelompok perlakuan dan kontrol Variabel Perlakuan (n=15) Sig ( p ) Kontrol (n= 15) Sig ( p ) Rerata±SB Rerata±SB Pre Post Pre Post Persen Lemak Tubuh (%) 33,51±5,54 30,49±4,53 <0,001 1 35,82±4,53 33,49±4,39 <0,001 1 Berat Badan (kg) 68,97±10,60 65,97±10,37 0,001 2 62,82±5,14 60,51±5,09 0,001 2 Asupan Energi (kkal) 2414,19±250, 56 2004,18±146 ,39 <0,001 1 2347,15±144, 62 2404.03±245. 19 0,234 1 Asupan Protein (g) 100,72±47,37 74,51±13,02 0,036 2 84,70±8,81 85,24±9,84 0,682 1 Asupan Lemak (g) 90,08±12,50 65,88±14,47 <0,001 1 95,95±8,29 99,65±15,07 0,281 2 Asupan Karbohidrat (g) 318,45±54,47 277,14±38,4 1 0,027 1 286,56±30,85  291,56±26,71 0,691 2 Aktivitas Fisik(kkal) 292,89±71,92 514,95±142, 90 0,001 2 286,73±67,20  285,37±79,94 1,000 2
1 Paired t-test; 2 Wilcoxon

## Sebelum Konseling  Gizi
Berdasarkan  hasil  wawancara  sebelum dilakukan  konseling  gizi  diketahui  terdapat  7  orang subjek  yang  selalu  mengkonsumsi  gorengan  ketika makan.  Selain  itu  gorengan  juga  dijadikan  kudapan sehingga  dalam  sehari  bisa  lebih  dari  5  kali mengkonsumsi  gorengan.  Terdapat  2  orang  subjek yang selalu mengkonsumsi minuman manis hingga 3- 5 kali sehari. Minuman yang sering dikonsumsi yaitu es teh manis serta minuman kemasan seperti teh dan kopi yang siap minum. Terdapat 2 orang subjek yang sangat  menyukai  makanan  bersantan.  Salah  satu subjek  selalu  menyempatkan  diri  membeli  lauk bersantan  setiap  hari  karena  menurutnya  rasanya sangat  enak.  Terdapat  4  orang  yang  menyukai kudapan  siap  saji  dan  jarang  mengkonsumsi  sayur dan  buah. Kudapan  siap  saji  yang  biasa  dikonsumsi adalah keripik kentang, ciki, dan wafer.

## Setelah Konseling  Gizi
Setelah  dilakukan  konseling  gizi,  pilihan makanan  subjek  perlahan  mulai  berubah.  Subjek mengurangi  konsumsi  gorengan  yang  awalnya  bisa lebih  dari  5  kali  menjadi  maksimal  2  kali  per  hari dengan  jumlah  1-2  buah.  Subjek  yang  awalnya mengkonsumsi minuman manis 3-5 kali sehari mulai mengurangi  frekuensi  menjadi  maksimal  2  kali sehari.  Subjek  yang  menyukai  makanan  bersantan mengurangi  frekuensi  konsumsi  membeli  makanan bersantan menjadi 2 atau 3 hari sekali. Subjek yang menyukai  kudapan  siap  saji  mulai  mengganti snacknya  dengan  buah-buahan  seperti  pisang,  pear, melon  dan  semangka.  Beberapa  subjek  juga  mulai mengkonsumsi  jenis  karbohidrat  kompleks  seperti oat yang  dimakan  dengan  buah  sebagai  alternatif sarapan. Jenis sayur yang mulai dikonsumsi beberapa subjek adalah pecel, gudangan, dan sayur bening.
Tabel 4. Perbandingan perubahan rerata persen lemak tubuh, asupan zat gizi, dan aktivitas fisik pada kelompok perlakuan dan kontrol.
Variabel Rerata ± SB Sig ( p ) Perlakuan Kontrol ∆ Persen lemak tubuh (%) -3,02±0.52 -2.33±0.32 <0,001 1 ∆ BB -3,00±0,83 -2,31±0,45 0,018 1 ∆ Asupan Energi (kkal) -410,01±279,61 -33,09±78,76 <0,001 ∆ Asupan Protein (g) -26,22±5,17 0,53±4,96 0,024 1 ∆ Asupan Lemak(g) -24,21±1,06 3,7±1,05 <0,001 2 ∆ Asupan Karbohidrat (g) -41,31±6,49 5,01±2,30 0,014 1 ∆ Aktivitas Fisik (kkal) 222,06±99,00 -1,35±106,48 <0,001 2
1 Mann Whitney; 2 Independent t-test
Tabel 5.  Kecukupan Asupan Energi, Protein, Lemak, Karbohidrat  Intervensi Pada Kelompok Perlakuan dan
Kontrol Asupan Perlakuan Kontrol Pre Post Pre Post n (%) n (%) n (%) n (%) Energi <80% (Kurang) 0  0 2  13 0  0 0  0 80-110% (Baik) 8  53 13  87 6  40 5  33 >110% (Lebih) 7  47 0  0 9  60 10  67 Protein <80% (Kurang) 1  7 3  20 0  0 0  0 80-110% (Baik) 8  67 11  73 7  47 6  40 >110% (Lebih) 7  33 1  7 8  53 9  60 Lemak <80% (Kurang) 0  0 5  33 0  0 0  0 80-110% (Baik) 4  27 8  53 0  0 1  7 >110% (Lebih) 11  73 2  13 15  100 14  93 Karbohidrat <80% (Kurang) 1  7 2  13 0  0 0  0 80-110% (Baik) 8  53 13  87 11  73 10  67 >110% (Lebih) 6  40 0  0 4  27 5  33
Tabel 4 menunjukkan bahwa bahwa perubahan  rerata  persen  lemak  tubuh,  berat  badan, asupan  energi,  protein,  lemak,  karbohidrat  dan aktivitas  fisik  antara  sebelum  dan  setelah  penelitian memiliki perbedaan yang signifikan ( p< 0,05) antara kelompok  perlakuan  dan  kontrol.  Penurunan  pada persen  lemak  tubuh,  asupan  energi,  protein  lemak, karbohidrat  dan  peningkatan  aktivitas  fisik  pada kelompok  perlakuan  lebih  besar  dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Tabel 5 menunjukkan bahwa pada kelompok perlakuan  asupan  gizi  setelah  intervensi  sebagian besar berada pada kategori baik. Namun,  masih ada beberapa  subjek  yang  memiliki  asupan  gizi  yang kurang.  Sebagian  besar  asupan  gizi  subjek  pada kelompok kontrol tergolong berlebih baik.

## PEMBAHASAN
Salah satu intervensi yang digunakan untuk mengatasi  obesitas  adalah  dengan  konseling  gizi. Konseling  gizi  adalah  serangkaian  kegiatan  sebagai proses komunikasi dua arah untuk menanamkan dan meningkatkan  pengertian,  sikap,  serta  perilaku sehingga  membantu  klien  mengenali  dan  mengatasi masalah  gizi  melalui  pengaturan  makanan  dan minuman. 18 Pada  penelitian  ini  dilakukan  konseling gizi untuk membantu merubah perilaku subjek dalam hal pengaturan makan dan peningkatan aktivitas fisik sehingga terjadi penurunan lemak tubuh. Pemberian konseling  gizi  6  kali  selama  6  minggu  diharapakan mampu  memperbaiki  asupan  zat  gizi  sesuai kebutuhan  dan  melakukan  aktivitas  fisik  secara teratur.
Berbagai  teknik  konseling  telah  dilakukan namun  yang  paling  berperan  adalah  teknik
konfrontasi  dan  meyakinkan  klien.  Konfrontasi adalah  teknik  konseling  yang  mengkritisi  klien setelah  melihat  adanya  ketidaksesuaian  antara perkataan  dengan  bahasa  tubuh  (perbuatan). 22 Tujuannya  adalah  mendorong  klien  berbicara  jujur, meningkatkan  potensi  mereka,  dan  membawa  klien pada kesadaran akan apa yang terjadi pada dirinya. 22 Teknik  lainnya  yang  berperan  dalam  perubahan perilaku  adalah  meyakinkan  klien.  Teknik  ini meyakinkan klien ini bertujuan untuk meningkatkan keyakinan  klien  bahwa  mereka  mampu  melakukan perubahan yang selama ini ragu untuk dilakukan. 22 Salah satu penerapan teknik konfrontasi dan meyakinkan klien yang dilakukan pada penelitian ini adalah  ketika  beberapa  subjek  mengungkapkan bahwa  mereka  tidak  yakin  untuk  mengurangi konsumsi gorengan maka konseling gizi sesi tersebut akan  membahas  tentang  tujuan  awal  perubahan asupan,  hambatan  yang  dihadapi  dan  membuat motivasi  subjek  turun,  lalu  dilanjutkan  dengan meyakinkan  klien  bahwa  mereka  mampu  untuk melakukan perubahan.
Penelitian ini mengaplikasikan transtheoretical model (TTM) yang mengkategorikan kesiapan  individu  untuk  berubah    dalam  beberapa tahap dan menyediakan penjelasan strategi konseling pada masing-masing tahapan perubahan. 18,21 Sebelum dilakukan  konseling  pada  kelompok  perlakuan, terdapat  12  orang  (80%)  termasuk  dalam  tahap kontemplasi  dan  3  orang  (20%)  dalam  tahap persiapan.  Strategi self-reevaluation  dan  self- liberation digunakan  untuk  proses  perubahan  pada tahap  kontemplasi  dan  persiapan. Self-reevaluation merupakan  tahap  yang  paling  penting  dalam perubahan  dari  tahap  kontemplasi  ke  persiapan
karena ketika seseorang menilai bagaimana perasaan dan  pemikiran  mereka  tentang  sebuah  perilaku, mereka  menjadi  sadar  tentang  kesalahan  yang dilakukan  pada  perilaku  sebelumnya. 23 Penerapan self-reevaluation dilakukan dengan mengajak subjek untuk  melihat  kembali  asupan  makan  yang  berlebih dan menjelaskan konsekuensi kesehatan yang terjadi jika  tidak  dilakukan  perubahan  perilaku. Self liberation diterapkan  pada  tahap  persiapan  karena pada tahap ini seseorang butuh percaya diri bahwa ia bisa  berubah  dan  berkomitmen  untuk  melakukan perubahan . 24 Penerapan self-liberation dilakukan dengan  membantu  subjek  untuk  memulai  langkah mengurangi  kelebihan  asupan  makan  dengan menyarankan  mereka  menentukan  target  asupan harian dan membuat menu untuk seminggu ke depan untuk mencapai target.
Strategi  yang  bisa  diterapkan  pada  tahap aksi adalah contingency management, counterconditioning, dan stimulus  control . 18,24,25 Penerapan counterconditioning dilakukan  dengan menyarankan  perubahan  konsumsi  snack  rendah energi  sebagai  makanan  selingan  dan  menjadikan buah sebagai alternatif pengganti. Penerapan stimulus control dilakukan dengan menyarankan tidak makan sembari menonton televisi atau bermain smartphone agar  sadar  dan  fokus  terhadap  banyaknya  makanan yang  sudah  dikonsumsi.  Penerapan contingency management dilakukan  dengan  memberikan  pujian setelah mencoba melakukan perubahan perilaku.
Menurut Lawrence Green, perilaku dipengaruhi  oleh  3  faktor  utama  yaitu  faktor predisposisi, pendukung, dan pendorong. 26 Konseling gizi  mempengaruhi  faktor  predisposisi  yang  terlihat dari  peningkatan  pengetahuan  yang  menyebabkan perbaikan asupan makan dan aktivitas fisik sehingga tercapai  perilaku  yang  lebih  sehat.  Konseling  juga berperan sebagai faktor pendorong dengan memberikan dukungan dan motivasi untuk perubahan perilaku.  Kurt  Lewin  mengungkapkan  bahwa perubahan perilaku dapat terjadi jika ada perubahan pada  kekuatan  pendorong  dan  kekuatan  penahan. 26 Konseling  gizi  pada  penelitian  ini  berperan  dalam meningkatkan kekuatan pendorong dengan pemberian  materi  dan  motivasi  untuk  berperilaku sehat  sekaligus  menurunkan  kekuatan  penahan dengan  meyakinkan  subjek  bahwa  mereka  bisa melakukan  perubahan  perilaku  melalui  langkah- langkah  sederhana.  Setelah  intervensi  terjadi peningkatan  kesiapan  terhadap  perubahan  perilaku pada kelompok perlakuan  yang ditunjukkan dengan 9  orang  (60%)  termasuk  dalam  tahap action dan  6 orang (40%) termasuk dalam tahap preparation . Konseling yang diberikan selama 6 minggu berpengaruh  terhadap  penurunan  berat  badan  pada kelompok  perlakuan.  Sebagian  besar  subjek  pada
kelompok  perlakuan  memiliki  pendidikan  terakhir perguruan  tinggi  sehingga  memungkinkan  lebih mudahnya  proses  konseling  dilakukan.    Semakin tinggi  pendidikan  seseorang  maka  semakin  dapat menerima, memproses, mencerna, dan mengaplikasikan    pembelajaran  yang  membentuk pengetahuan  dan  perilaku  mereka  tentang  gizi. 27,28 Berdasarkan  data  recall  diperoleh  bahwa  perbaikan asupan  makan  dapat  membantu  menurunkan  berat badan.
Terdapat  penurunan  persen  lemak  tubuh, energi, protein, lemak, dan peningkatan aktivitas fisik yang signifikan pada kelompok perlakuan sementara pada  kelompok  kontrol  hanya  terdapat  penurunan persen lemak tubuh dan berat badan saja.  Penurunan lemak  tubuh  dan  berat  badan  yang  signifikan  pada kelompok kontrol tanpa dibarengi dengan penurunan asupan makan bisa disebabkan karena pengaruh dari senam  pilates  saja.  Olahraga  dapat  meningkatkan pengeluaran energi yang tersimpan dalam tubuh dan meningkatkan  oksidasi  lemak  tubuh. 7 Latihan kekuatan  seperti  senam  pilates  dapat  menurunkan lemak  tubuh  dan  meningkatkan  massa  otot. 29 Berdasarkan penelitian Cakmaci di Turki, penurunan lemak  tubuh  yang  signifikan  dapat  terjadi  ketika melakukan  senam  pilates  rutin  selama  8  minggu dengan intensitas 4 kali seminggu. 13
Penurunan  asupan  makan  berkontribusi terhadap  penurunan  lemak  tubuh  yang  lebih  besar pada  kelompok  perlakuan.  Semakin  besar  kadar lemak  tubuh  seseorang  maka  produksi  leptin  akan meningkat,  sedangkan  pada  individu  obesitas terdapat  kecenderungan  penurunan  sensitivitas  otak terhadap  leptin. 30,31 Klokk  et  al  menjelaskan  bahwa penurunan  asupan  makan  berpengaruh  terhadap penurunan  kadar  leptin  serta  rasio  leptin  dengan lemak tubuh. 31 Penurunan rasio leptin dengan lemak tubuh dianggap sebagai penanda perbaikan responsivitas  leptin. 32,33 Leptin  berperan  dalam mengontrol  nafsu  makan  dan  pengeluaran  energi pada  tubuh. 34 Penurunan  asupan  makan  juga meningkatkan  lipolisis  untuk  memenuhi  kebutuhan energi  harian. 35 Asupan  makan  yang  tidak  berlebih, peningkatan  keluaran  energi,  dan  peningkatan lipolisis  dapat  membantu  penurunan  lemak  tubuh. 32,33,35
Penurunan  asupan  energi,  karbohidrat, protein,  dan  lemak  antara  sebelum  dan  setelah pemberian  konseling  gizi.  Perubahan  dari  tahapan kontemplasi menjadi persiapan dan aksi terjadi ketika subjek  sudah  bisa  menyadari  manfaat  positif  dari perubahan perilaku. 36 Pada penelitian ini, subjek yang berubah  dari  tahap  kontemplasi  menjadi  aksi  sudah bisa menyadari manfaat positif dari perubahan asupan energi,  protein  dan  karbohidrat  setelah  konseling pertama. Selain itu, subjek masih memiliki motivasi
yang  tinggi  disertai  kepercayaan  diri  untuk melakukan  perubahan  asupan  tersebut.  Beberapa subjek  merasa  lebih  bisa  melakukan  perubahan asupan energi, karbohidrat dan protein dibandingkan dengan lemak.
Beberapa subjek masih sulit meninggalkan kebiasaan konsumsi gorengan. Tingkat keberhasilan perubahan  kebiasaan  makan  akan  meningkat  jika telah  diketahui  apa  penyebab  dari  perilaku  tersebut dan  sadar  akan  pemicu  yang  menyebabkan  mereka gagal  untuk  berubah. 37 Berdasarkan  penelitian Auckje  AC  Verhoeven  et  al  di  Belanda,  seseorang yang  telah  mengonsumsi  makanan  yang  lebih  sehat memiliki  motivasi untuk berubah yang lebih rendah dibandingkan  mereka  yang  belum  melakukan perubahan pilihan makanan. 38
Beberapa subjek justru memiliki kecukupan gizi yang kurang setelah pemberian intervensi. Hal ini disebabkan karena sebagian subjek lebih fokus pada penurunan  konsumsi  makanan  tertentu  misalnya makanan  manis,  bersantan,  dan  makanan  yang digoreng.  Pada  penelitian  ini  beberapa  subjek mengganti  penggunaan  piring  makan  yang  biasanya ukuran  22  cm  menjadi  18  cm.  Penggunaan  piring yang  lebih  kecil  dilakukan  agar  mendapatkan  kesan bahwa porsi makanan yang sebenarnya lebih sedikit itu  tetap  bisa  mengenyangkan. 39 Namun,  perubahan asupan  belum  memperhatikan  porsi  yang  sesuai dengan  kecukupan  gizi  harian.  Kurangnya  asupan gizi harian yang berkepanjangan dapat mempengaruhi  keseimbangan  proses  metabolisme tubuh.
Selain memperbaiki asupan makan, konseling  juga  efektif  meningkatkan  aktivitas  fisik. Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada  aktivitas fisik  sebelum  dan  setelah intervensi  pada  kelompok perlakuan,  namun  tidak  pada  kelompok  kontrol. Perubahan  aktivitas  fisik  pada  kelompok  perlakuan adalah    peningkatan  frekuensi  latihan  senam  pilates dari  3  kali  menjadi  4-5  kali  per  minggu.  Selain  itu, terdapat  penambahan  aktivitas  fisik  baru  yaitu berjalan  kaki  di treadmill 5-10  menit  sebelum  atau sesudah senam pilates, bersepeda statis di rumah, dan mengurangi  aktivitas  sedentari  seperti  menonton  tv sembari  memakan  snack  kemasan.  Proper et  al menjelaskan  bahwa  konseling  dapat  meningkatkan aktivitas  fisik  berat  jika  subjek  memiliki  tujuan kesehatan  yang  jelas. 35 Selain  itu,  konseling meningkatkan kesiapan individu untuk mengadaptasi perubahan  aktivitas  fisik  yang  diberikan  ( self- efficacy). 35 Pada penelitian ini, materi terkait aktivitas fisik yang diberikan adalah anjuran untuk meningkatkan  intensitas  senam  pilates  dan  aktivitas fisik sedang di rumah misalnya melakukan pekerjaan rumah  seperti  menyapu,  mengepel,  mencuci  piring, serta menurunkan aktivitas sendetari seperti
bermalas-malasan  di  depan  tv.  Motivasi  yang diberikan  terus  menerus  serta  dukungan  dari lingkungan subjek berpengaruh terhadap meningkatnya aktivitas fisik.
Pemberian  konseling  gizi  dapat  memperbaiki asupan energi, protein, lemak, dan karbohidtrat serta meningkatkan  aktivitas  fisik  sehingga  terjadi penurunan persen lemak tubuh yang lebih tinggi pada peserta senam pilates dibandingkan dengan pemberian edukasi saja. Pada konseling gizi terdapat monitoring  dan  evaluasi  yang  dilakukan  secara berkala  sehingga  perbaikan  asupan  makan  dan aktivitas  fisik  terpantau.  Konseling  gizi  perlu diberikan sebagai penunjang keberhasilan penurunan persen  lemak  tubuh  karena  dapat  memperbaiki asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat serta meningkatkan  aktivitas  fisik  pada  peserta  senam pilates.  Pemberian  konseling  harus  memperhatikan kesiapan subjek untuk berubah karena pada penelitian ini  dengan  konseling  menggunakan  TTM  terjadi perubahan yang efektif menuju ke tahap aksi.

## SIMPULAN
Konseling gizi dapat memperbaiki asupan gizi dan  meningkatkan  aktivitas  fisik  sehingga  dapat menunjang  keberhasilan  penurunan  persen  lemak tubuh  wanita overweight dan  obese  peserta  senam pilates.

## SARAN
Peningkatan  aktivitas  fisik  dalam  program pernurunan  lemak  tubuh  perlu  didukung  dengan konseling.  Konseling  yang  dilakukan  menggunakan metode TTM dapat memperbaiki persen lemak tubuh, asupan energi, lemak, protein karbohidrat, meningkatkan aktivitas fisik.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  peneliti  sampaikan  kepada penguji  atas  bimbingan,  saran  dan  masukan  yang membangun  untuk  karya  tulis  ini.  Terima  kasih kepada  seluruh  subjek  yang  berpartisipasi  dalam penelitian ini, Sanggar Senam Pringgondani dan EL Roi,  dan  semua  pihak  yang  telah  memotivasi  dan mendukung sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization  2017.  Obesity  and Overweight,  The  United  Nations,  accessed  18
Oct 2017, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs31 1/en/
2. Wang  C,  Hou  XH,  Zhang  ML,  Bou  YQ,  Zou YH, Zhong WH et al. Comparison of body mass index with body fat percentage in the evaluation
of  obesity  in  Chinese.  Biomedical  and Environmental Sciences 2010; 23: 1173-179.
3. Riset  Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS).  Status Gizi  Remaja  Dewasa.  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan, Republik Indonesia. 2013 4. Jéquir  E.  Pathways  to  obesity.  Int  J  Obes. 2002;26(s2): S12-7
5. World  Health  Organization.  Fact  sheet  Non- communicable disease. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs35 5/en/
6. Thompson JL, Manore MM, Vaughan LA. The science  of  nutrition.  2 nd ed.  San  Francisco:
Pearson Education, Inc; 2011. P. 486-489; 272- 273.
7. Kokkinos  P,  Myers  J.  Exercise  and  physical activity. Circulation 2010; 122: 1637-1648.
8. Goris  AHC,  Westerterp  KL.  Physical  activity, fat intake and body fat. Physiology and Behavior 2008; 94: 164-168.
9. Thompson  D,  Karpe  F,  Lafonton  M,  Frayn  K. Physical  activity  and  exercise  in  the  regulation of  human  adipose  tissue  physiology.  Physiol Rev. 2012; 92(1): 157-191.
10. Thorogood  A,  Mottillo  S,  Shimony  A,  Filion KB, Joseph L. Genedt J, et all. Isolated aerobic exercise  and  weight  loss:  a  systematic  review and  meta-analysis  of  randomized  controlled trials. The American Journal of Medicine 2011; 124;747-755 11. Souza  MVS,  Vieira  CB.  Who  are  the  people looking  for  the  pilates  method?  J  Bodyw  Mov Ther. 2006;10:328-34.
12. Wells C, Kolts GS, Bialocerkowski A. Defining Pilates exercise: A systematic review. Complement Ther Med [Internet]. Elsevier Ltd;
2012;20(4):253-62. Available
from:
http://dx.doi.org/10/1016/j.ctim.2012.02.005 13. Cakmakci  O.  The  effect  of  8  week  pilates exercise on body composition in obese women.
Coll  Antropol  [Internet].  2011;35:1045–50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2239723 6 14. Ramezankhany  A,  Ali  PN,  Hedayati  M. Comparing effects of aerobics, pilates exercises and  low  calorie  diet  on  leptin  levels  and  lipid profiles in sedentary  women.  Iran J  Basic  Med Sci. 2011;14(3):256–63.
15. Christiansen  T,  Paulsen  SK,  Bruun  JM, Overgaard K, Ringgaard S, Pedersen SB, et al. Comparable  reduction  of  the  visceral  adipose tissue depot after a diet-induced weight loss with or without aerobic exercise in obese subjects: a 12  week  randomized  intervention  study.
European  Journal  of  Experimental  Biology 2012; 2(5): 1598-1602.
16. Lyse  LK,  Israel  DA.  Nutrition  in  weight management.  In:  Mahan  LKm  Escott-Stump  S, Raymond  JL,  editors.  Krause’s  food  and  the nutrition  care  process.  13 th ed.  Philadelphia: Saunder Elsevier, inc ; 2012. P. 463-464
17. PERSAGI.  Penuntun  Konseling  Gizi.  Jakarta: PT. Abadi; 2011. p.4,21-25.
18. Prochaska JO, Velicer WF. The Transtheoretical Model  of  Health  Behavior  Change.  Am  J  Heal Promot. 1997;12(I):38–48.
19. Rosita  I,  Marheni  D,  Mutyara  K.  Nutrition Counseling in Changing pf Eating and Physical Activity  Behavior  in  Overweight  and  Obesity Adolescent at Lab High School Bandung. Obes Res Clin Pr. 2013;7(10):25-6.
20. Wolkodoff,  NE,  Andrick  R,  Lazarus  E, Braunstein  B,  Patch  T.  The  physiological  and health effect of a pilates program combined with nutritional  intervention  on  subjects  with metabolic  syndrome.  Journal  of  Fitness Research 2013; 2(1); 17-29.
21. Karintrakul  S,  Angkatavanich  J.  A  randomized controlled  trial  of  an  individualized  nutrition counseling program matched with a transtheoretical model for overweight and obese females in Thailand. Nutr Res Pract.
2017;11(4):319–26.
22. Snetselaar Linda G. Nutrition Counseling skills for the nutrition care process 4 th ed. USA: Jones and Bartlett; 2009. P. 50-55.
23. Patten S, Vollman A, Thurston W. The Utility of the Transtheoretical Model of Behavior Change for HIV Risk Reduction in Injection Drug Users. J  Assoc  Nurses  AIDS  Care  [Internet]. 2000;11(1):57–66. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii /S1055329006604226
24. Lenio  JA.  Analysis  of  the  Transtheoretical Model  of  Behavior  Change.  J  Student  Res. 2006;5:73–86.
25. Di  Noia  J,  Contento  IR,  Prochaska  JO. Computer-mediated  intervention  tailored  on transtheoretical  model  stages  and  processes  of change increases fruit and vegetable consumption  among  urban  African-American adolescents.
Am J Heal
Promot.
2008;22(5):336–41.
26. Notoatmodjo,  S.  Kesehatan  Masyarakat:  Ilmu dan  Seni.  Jakarta:  Rineka  Cipta;  2007.  p.  154- 155.
27. Notoatmodjo  S.  Promosi  Kesehatan  Teori  dan Aplikasi. Jakarta: Rineka Cipta, 2005.
28. Contento Isobel R. Nutrition Education Linking Reasearch, Theory,  and  Practice.  1 st ed.  United
States of America: Jones and Barlett Publisher. 2007. P. 34-35 29. Willis LH, Slentz CA, Bateman LA, Shields AT, Piner LW, Bales CW, Houmard JA, Kraus WE: Effects  of  aerobic  and/or  resistance  training  on body mass and fat mass in overweight or obese adults. J Appl Physiol 2012;113:1831-1837 30. Schwartz MW, Woods SC, Porte D, Seeley RJ,
Baskin  DG.  Central  nervous  system  control  of food intake. Nature. 2000;404(6778):661–71.
31. Klok MD, Jakobsdottir S, Drent ML. The role of leptin and ghrelin in the regulation of food intake and  body  weight  in  humans:  A  review.  Obes Rev. 2007;8(1):21–34.
32. Kozlowska  L,  Rosolowska-huszcz  D.  Leptin  , Thyrotropin , and Thyroid Hormones in Obese / Overweight  Women  Before  and  After  Two
Levels of Energy Deficit.
Obesity.
2004;24(2):147–53.
33. Wadden  TA,  Considine  RV,  Foster  GD, Anderson DA, Sarwer DB, Caro JS. Short- and long-term changes in serum leptin dieting obese women: effects of caloric restriction and weight loss.  J  Clin  Endocrinol  Metab.  1998;83:214– 218.
34. Meier U, Gressner AM. Klok MD, Jakobsdottir S, Drent ML. The role of leptin and ghrelin in the
regulation  of  food  intake  and  body  weight  in humans: A review. Obes Rev. 2007;8(1):21–34. 35. Stich V, Harant I, De Glisezinski I, Crampes F, Berlan  M,  Kunesova  M,  et  al.  Adipose  tissue lipolysis and hormone-sensitive lipase expression during very-low-calorie diet in obese female identical twins. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(3):739–44.
36. Snetselaar Linda G. Nutrition Counseling skills for the nutrition care process 4 th ed. USA: Jones and Bartlett; 2009. P. 138.
37. Adriaanse  MA,  De  Ridder  DTD,  De  Wit  JBF. Finding  the  critical  cue:  Implementation intentions to change one’s diet work best when tailored  to  personally  relevant  reasons  for unhealthy  eating.  Personal  Soc  Psychol  Bull. 2009;35(1):60–71 38. Verhoeven  AAC,  Adriaanse  MA,  Evers  C,  De Ridder  DTD.  The  power  of  habits:  Unhealthy snacking  behaviour  is  primarily  predicted  by habit strength. Br J Health Psychol. 2012;17(4):758–70.
39. Ledikwe  JH,  Ello-Martin  J  a,  Rolls  BJ. Symposium: Modifying the Food Environment: Energy  Density,  Food  Costs,  and  Portion  Size Portion Sizes and the Obesity Epidemic. J Nutr. 2005;(135):905–9.