Majalah Farmaseutik Vol. 15 No. 2: 59- 66
ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Desain  Sistem  Pelayanan  Resep  Rawat  Jalan  RSUD Blambangan Melalui Pendekatan User Centered
Outpatients Dispensing System Design at Blambangan Hospital Through User Centered Approach
Hariaty Octavia * , Susi Ari Kristina, Eko Nugroho Program Pascasarjana, Program Studi Ilmu Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Hariaty Octavia: Email: hariatyoctavia@gmail.com
Submitted: 26-04-2019 Revised: 29-04-2019 Accepted: 29-04-2019
ABSTRAK Pelayanan resep rawat jalan meliputi kegiatan administratif dan kegiatan pelayanan farmasi klinik.  Kebutuhan  pengguna  dalam  pelayanan  resep  rawat  belum  sepenuhnya  didukung  oleh Hospital  Pharmacy  Information  System (HPIS),  sehingga  perlu  dilakukan  desain  sistem  pelayanan resep  rawat  jalan  di  RSUD  Blambangan  menggunakan  pendekatan user  centered .  Penelitian  ini bertujuan  membuat  desain  sistem  pelayanan  resep  rawat  jalan  di  RSUD  Blambangan  melalui pendekatan user centered yaitu berdasarkan kebutuhan pengguna di instalasi farmasi. Penelitian ini merupakan  rancangan  deskriptif  yaitu  analisis  kebutuhan  pengguna  menggunakan  metode focus group discussion (FGD) dan telaah dokumen. Subyek penelitian ini berjumlah 24 otang yang terdiri dari 9 orang apoteker, 13 orang tenaga teknis kefarmasian (TTK), dan 2 orang tenaga administrasi. Kebutuhan data dalam pelayanan resep rawat jalan meliputi data pasien, data obat, data admisi, data pemeriksaan  fisik,  data  pemeriksaan  klinis,  data  pemeriksaan  laboratorium,  dan  data  pelayanan resep  yang  selanjutnya  dikelompokkan  dalam  kebutuhan  data  skrining  resep, labeling, dan penyerahan obat. Desain sistem pelayanan resep rawat jalan yang dibuat merupakan desain dalam bentuk data  flow  diagram (DFD).  Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  perlu  dibuat  desain  model lanjutan pelayanan resep rawat jalan yaitu entity relationship diagram (ERD), data dictionary, dan system flowchart . Kata kunci: Pasien rawat jalan , pelayanan farmasi, kebutuhan data, user-centered

## ABSTRACT
Outpatients dispensing are consisted of administration and clinical pharmacy activities. User- needs were not have been supported by the Hospital Pharmacy Information System (HPIS), therefore it was necessary to design the outpatients dispensing system at Blambangan Hospital using a user- centered  approach.  This  study  aims  to  design  the  outpatients  dispensing  service  system  at Blambangan  Hospital  through  the  user-centered  approach  in  the  hospital  pharmacy  department. This  research  was  a  descriptive  design,  namely  the  analysis  of  user  needs  using  the  focus  group discussion (FGD) method and document review. The subjects of this study amounted to 24 persons consisting  of  9  pharmacists,  13  pharmacy  technical  staffs,  and  2  administrative  staffs.  Data requirements in outpatient dispensing services include patient data, medicines data, admission data, physical examination data, clinical examination data, laboratory examination data, and dispensing- process data. Furthermore, there were grouped into prescription screening, labeling, and delivery. Outpatients  dispensing  system  design  was  created  in  the  form  of  data  flow  diagram  (DFD).  The conclusion  of  this  study  was  necessary  to  design  advanced  models  for  outpatients  dispensing services in the form of entity relationship diagram (ERD), data dictionary, and system flowchart. Keywords : outpatients dispensing services, data needs, user-centered
PENDAHULUAN Penyediaan informasi yang  cepat, tepat dan akurat merupakan salah satu upaya dalam peningkatan  pelayanan  kesehatan  yang berkualitas sebagaimana diatur dalam Undang- Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit  khususnya  pada  pasal  52  (Depkes  RI, 2009) dan Permenkes nomor 1171 tahun 2011 tentang  Sistem  Informasi  Rumah  Sakit (Kemenkes  RI,  2011).  Kedua  perundang- undangan  ini  mewajibkan  rumah  sakit  untuk melakukan  pencatatan  dan  pelaporan  semua
kegiatan  penyelenggaraan  rumah  sakit  dalam bentuk sistem informasi manajemen (SIM).
Pada  proses  pelayanan  resep  dapat terjadi medication errors seperti  kesalahan dalam  membaca  resep  yang  berpotensi menimbulkan adverse  drug  events (ADEs) (Cohen,  2007).  Untuk  mencegah  terjadinya ADEs  apoteker  membutuhkan  data  dan informasi  dari  sistem  informasi  manajemen rumah  sakit  (SIMRS),  sehingga  diperlukan desain hospital  pharmacy  information  system (HPIS)  yang  teritegrasi  dengan  sistem-sistem lain  dalam  SIMRS.  Hal  ini  dapat  digambarkan dalam  bentuk  arsitektur  HPIS  seperti  pada Gambar 1 (Anderson dkk., 2009).
Hasil penelitian Jaelani dkk
menyebutkan  bahwa  skrining  klinis  pada proses skrining resep merupakan proses yang paling  tinggi  menimbulkan error ,  dan  hasil evaluasi  menggunakan  metode performance , information , economic , control , efficiency dan service (PIECES)  menunjukkan  bahwa  desain sistem  informasi  pada  proses  skrining  resep dapat  membantu  tenaga  farmasi  dalam melakukan  skrining  dan  meningkatkan  waktu pelayanan resep (Jaelani dkk., 2015). Pelayanan resep pasien rawat jalan di RSUD Blambangan menggunakan  SIMRS  yang  disediakan  oleh pihak  luar  sejak  2012.  Pemanfaatan  SIMRS dalam  pelayanan  resep  selama  ini  belum optimal, karena SIMRS belum bisa menyediakan  data  dan  informasi  yang dibutuhkan  dalam  pelayanan  resep.  Oleh kerena  itu  perlu  dilakukan  desain  sistem pelayanan  resep  diantaranya  pelayanan  resep rawat  jalan  dengan  menggunakan  pendekatan user - centered .
Tujuan  penelitian  ini  adalah  membuat desain  sistem  pelayanan  resep  rawat  jalan  di
RSUD Blambangan
melalui pendekatan kebutuhan pengguna di instalasi farmasi
METODOLOGI Penelitian  ini  merupakan  rancangan deskriptif yaitu desain sistem pelayanan resep rawat  jalan  menggunakan  pendekatan user centered .  Penelitian  dilakukan  pada  bulan Oktober  sampai  Nopember  2018  di  RSUD Blambangan  menggunakan  metode focus  grup discussion (FGD)  dan  telaah  dokumen.  Subyek penelitian ini adalah 9 orang apoteker, 13 orang tenaga  teknis  kefarmasian  (TTK)  dan  2  orang tenaga  administrasi.  Kriteria  inklusi  pada penelitian  ini  adalah  apoteker  aktif,  TTK  dan tenaga  administrasi  aktif  yang  terlibat  dalam pelayanan  resep  rawat  jalan,  sudah  bekerja minimal  2  tahun  dan  menggunakan  SIMRS secara  langsung.  Desain  sistem  dilakukan dengan  melakukan requirement kebutuhan pengguna  yang  dilanjutkan  dengan  analisis kebutuhan  data  dan  mengelompokkannya  ke dalam data pasien, data obat, data admisi, data pemeriksaan fisik, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium, dan data pelayanan resep  yang  dilanjutkan  dengan  pembuatan desain proses dalam bentuk data flow diagram (DFD).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini diawali dengan melakukan skrining terhadap calon responden FGD dengan menyebarkan form biodata.  Terdapat  9  orang apoteker, 21 orang TTK dan tenaga administrasi yang memenuhi kriteria inklusi sebagai subyek penelitian. FGD terbagi dalam 3 kelompok yaitu kelompok  apoteker  dan  2  kelompok  TTK  dan tenaga  administrasi.  Karakteristik  responden FGD (Tabel I).
Dalam  penyusunan  kebutuhan  data, peneliti  mengacu  pada  Permenkes  nomor  72 tahun 2016 (Kemenkes RI, 2016), Guide to Good Prescribing – a  Practical  Manual (de  Vriez  dkk., 1992), guideline labeling oleh Institute  for  Safe Madication  Practices (ISMP)(ISMP,  2010), standar  nasional  akreditasi  rumah  sakit (SNARS)  edisi  1  (KARS,  2017),  dan  Keputusan Menteri  Kesehatan  nomor  129  tahun  2008 (Kemenkes  RI,  2008).  Kebutuhan  data  dalam pelayanan  resep  rawat  jalan  terbagi  dalam kebutuhan pada proses skrining resep, labeling , penyerahan obat, dan sistem pelaporan. Peneliti menggunakan check list kebutuhan  data  pada  proses  pelayanan  resep

## Gambar 1. Arsitektur HPIS
rawat  jalan  (Tabel  II)  untuk  membantu  dalam melakukan analisis kebutuhan data.
Kebutuhan Data Skrining Resesp Handwriting prescription serta  kurang lengkapnya data dan informasi yang dibutuhkan dalam  pelayanan  resep  rawat  jalan  di  RSUD Blambangan  merupakan  permasalahan  yang berpotensi  menyebabkan medication  errors . Resep  dan  instruksi  penggunaan  obat  yang  di- input oleh  petugas  instalasi  farmasi  berpotensi menyebabkan  kesalahan  dalam  memilih  obat dan  kesalahan  dalam  memilih  instruksi penggunaan. Hasil wawancara dengan apoteker
penanggung  jawab  depo  farmasi  rawat  jalan, kadang  masih  ditemukan  resep  tulisan  tangan perawat,  sehingga  apoteker  membutuhkan waktu  untuk  melakukan  penelusuran  riwayat pengobatan  pasien  sebelumnya.  Adanya duplikasi  pengobatan  juga  ditemukan  pada pasien yang mendapatkan resep dari poliklinik yang  berbeda.  Perubahan  dosis  dan  waktu penggunaan  obat  menjadi  salah  satu  perhatian saat dilakukan proses skrining  resep,  terlebih resep  masih  di- input oleh petugas instalasi farmasi. Hasil
penelitian Hertati
dkk menyimpulkan bahwa administration error dan

## Tabel I.  Karakteristik Responden FGD
Karakteristik Responden Penelitian Apoteker TTK 1 dan Tenaga Administrasi N=9 % n=15 % Usia - ≤ 29 tahun 7 77,8 5 33,3 - 30 - 39 tahun 2 22,2 7 46,7 - 40-49 tahun 0 0 3 20,0 - ≥ 50 tahun 0 0 0 0 Jenis Kelamin - Laki-laki 3 33,3 2 13,3 - Perempuan 6 66,7 13 86,7 Pendidikan Terakhir - Strata 2 2 22,2 0 0 - Strata 1 7 77,8 1 6,7 - Diploma 3 0 0 11 73,3 - SMA / sederajat 0 0 3 20 Masa Kerja di IFRS 2 -  < 2 tahun 3 33,3 0 0 - ≥ 2 Tahun 6 66,7 15 100 Menggunakan SIMRS 3 - Ya 9 100 15 100 - Tidak 0 0 0 0 Jenis Tenaga : - Tenaga Teknis Kefarmasian 13 86,7 - Tenaga Administrasi 2 13,3 Tabel II.  Check List Kebutuhan Data Kategori Data Skrining Resep Labeling Penyerahan Obat Sistem Pelaporan Data pasien √ √ √ √ Data Obat √ √ √ √ Data Pemeriksaan Fisik √ Data Pemeriksaan Klinis √ Data Pemeriksaan Laboratorium √ Data pelayanan resep √ √ √ √
dispensing error merupakan
penyebab medication errors terbesar pada pasien intensive care unit (ICU) RSUD Kota Baubau dan RS Santa Ana  Kendari,  sedangkan prescribing error merupakan yang terkecil menyebabkan medication erros (Hertati dkk., 2014). Dispensing error dan prescribing error dapat  dicegah dengan  penerapan e-prescription .  Penelitian Oktaviani dkk menyebutkan e-prescription dapat menunjukkan adanya duplikasi terapi dan obat- obat  yang  berpotensi  saling  berinteraksi (Oktafiani  dkk.,  2012).  Duplikasi  terapi  dan interaksi obat dapat dicegah dengan melakukan skrining terhadap resep.
Permasalahan  yang  sering  ditemukan saat skrining resep pasien rawat jalan di RSUD Blambangan  seperti  tidak  lengkapnya  data pasien  yang  ditulis  dalam  resep,  adanya duplikasi pengobatan, adanya perubahan waktu penggunaan  obat,  perubahan  dosis  individual, dan  tulisan  dalam  resep  yang  tidak  terbaca. Kebutuhan data skrining resep pada penelitian ini  menggunakan  acuan  Permenkes  nomor  72 tahun 2016 dan kebutuhan pengguna (Tabel III dan Tabel IV).
Kebutuhan Data Labeling Kekeliruan  penulisan  dalam label obat menyebabkan medication errors , sehingga perlu keseragaman  dalam  penulisan  pada  label, terutama pada penulisan konsentrasi obat dan obat  dalam  kategori look  alike  sound  alike (LASA) (Hohenstein dkk., 2016). Instalasi  farmasi  RSUD  Blambangan sudah  menggunakan e-label dalam  pelayanan
resep,  namun  informasi  penggunaan  obat yang tertulis  dalam label sangat  minim,  sehingga masih  berpotensi  menimbulkan medication errors .    Kebutuhan  data  pada  proses labeling menggunakan guideline ISMP  dan  kebutuhan pengguna pada proses skrining resep (Tabel V).

## Kebutuhan Data Penyerahan Obat
Pada  proses  penyerahan  obat,  dilakukan pemeriksaan  kesesuaian  obat  dengan  resep meliputi  nama  obat,  kekuatan,  jumlah,  rute penggunaan,  waktu  penggunaan  dan  dosis individual juga dilakukan pemeriksaan kesesuaian data pasien dalam resep, label dan penerima  obat.  Pemeriksaan  kesesuaian  obat dan  data  pasien  untuk  memastikan  kembali bahwa  pasien  sudah  menerima  obat  yang benar.  Penggunaan  teknologi bar - code yaitu electronic medication - administra-tion system (eMAR)  dalam  penelitian  Poon  dkk  dapat menurunkan  kejadian  medication  errors  di farmasi sebesar 67% (Poon dkk., 2010). (Proses 1.0), Nursing Information System (Proses 2.0) Analisis  kebutuhan  data  pada  proses penyerahan  obat  menggunakan  acuan  SNARS edisi 1 dan kebutuhan pengguna (Tabel VI).
Desain Model Data Flow Diagram (DFD) Desain  model  dalam  bentuk  DFD (Gambar 2) proses pelayanan resep rawat jalan (Proses  5.0)  di  RSUD  Blambangan,  HPIS dipengaruhi  oleh  9  elemen  lingkungan eksternal,  dan  berbagi  data  dengan  sistem informasi lain dalam SIMRS. Menurut Anderson dkk.   HPIS   dipengaruhi  sistem  informasi  lain

## Tabel III. Kebutuhan Data Skrining Administratif
Kebutuhan Data Skrining Administratif Jenis data Pasien Admisi Nama pasien* √ Umur pasien* √ Alamat tinggal saat ini* √ Jenis kelamin √ Nomor medical record √ Bar-code pasien √ Tanggal pendaftaran √ Nomor SEP 1 √ Tanggal SEP 1 √ Nomor SJP 2 √ Tanggal SJP 2 √
Keterangan : *Berdasarkan Permenkes No. 72 tahun 2016 , 1 Surat Eligibilitas Pasien, 2 Surat Jaminan Pelayanan.

## Tabel IV. Kebutuhan Data Skrining Farmasetis dan Klinis
Kebutuhan Skrining Farmasetis dan Klinis Jenis data Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Klinik Pemeriksaan Lab Obat Pelay. Resep Hasil pemeriksaan fisik √ Hasil pemeriksaan laboratorium √ Nama dokter* √ Tanggal penulisan resep* √ Nama poliklinik, instalasi / ruangan* √ Nama generik * √ Nama brand* √ Satuan dosis √ Kekuatan obat* √ Dosis individual √ Kegunaan obat* √ Jumlah obat yang diresepkan √ Frekuensi penggunaan √ Instruksi penggunaan* √ Rute penggunaan* √ Tanggal obat habis √ Waktu penggunaan √ Kelas terapi Fornas √ Kategori formularium obat √ Peresepan maksimal √ Polifarmasi √ ICD 10* 1 √ Penyakit komorbid* √ Kategori obat penyakit kronis √ Kategori crushed tablet √ Nomor resep √ Kode obat dan BMHP 2 √ Bar-code obat* √ √ Jumlah obat yang dilayani √ HNA 3 √ HJA 4 √ Interaksi Obat √ Reaksi obat yang tidak dikehendaki √ Riwayat pengobatan pasien √ Nomor copy resep √ Nama apoteker √ Nomor SIPA 5 √ SOAP 6 Apoteker √ Nama TTK 7 √
Keterangan: *Berdasarkan Permenkes nomor 72 tahun 2016 dan buku Guide to Good Prescribing – a Practical Manual, 1 international classification of diseases 10 th , 2 bahan medis habis pakai, 3 harga netto apotik, 4 harga jual apotik, 5 surat ijin praktek apoteker, 6 subjective, objective, assesment, and plan, 7 tenaga teknis kefarmasian
di  SIMRS  seperti  ADT Information
System
Laboratorium Information System (Proses 4.0),
Clinical Information System (Proses  3.0),  EMR Information System (Proses  6.0)  dan Billing Information System (Proses  7.0)  (Anderson dkk., 2009). Pasien yang telah mendaftar pada bagian admisi, operator meng- input data pasien dan  memilih  poliklinik  yang  dituju.  Setelah pasien berada di poliklinik, perawat meng- input data  pemeriksaan  fisik,  dilanjutkan  dengan input data  pemeriksaan  klinis  oleh  dokter. Setelah  dokter menulis  resep dalam bentuk e- prescribing ,  pasien  menuju  depo  farmasi dengan  menyerahkan  kartu  pasien  yang memuat bar - code pasien  untuk  mendapatkan pelayanan  resep.  Data  dan  informasi  pada proses  pelayanan  resep  ini  selanjutnya digunakan dalam sistem pelaporan.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil desain sistem pelayanan resep rawat jalan dalam bentuk DFD, perlu  dilakukan  desain  lanjutan  dalam  bentuk entity relationship diagram (ERD), data dictionary , dan system flowchart sehingga akan menghasilkan  sistem  pelayanan  resep  rawat jalan yang cepat, efektif dan efisien yang dapat mencegah terjadinya medication errors .

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kami  sampaikan kepada  PPSDMK  atas  bantuan  biaya  penelitian dan  pihak-pihak  yang  telah  membantu  saat pengambilan  data  sampai  penyusunan  naskah tesis  dan  naskah  publikasi,  manajemen  RSUD Blambangan,  responden  di  instalasi  farmasi RSUD      Blambangan,    rekan-rekan      apoteker
Tabel V. Kebutuhan Data Labeling Kebutuhan Data Labeling Jenis data Pasien Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Klinik Obat Pelayanan Resep Nomor medical record √ Nama pasien* √ Tanggal penulisan resep* √ Nama brand* √ Nama generik * √ Kekuatan obat* √ Satuan dosis* √ Bentuk obat* √ Instruksi penggunaan* √ Frekuensi penggunaan √ Rute penggunaan* √ Kegunaan obat* √ Nama dokter* √ Nama poliklinik, instalasi/ruangan* √ Jumlah obat yang dilayani* √ Dosis individual* √ Waktu penggunaan* √ Cara menyiapkan obat √ Suhu penyimpanan* √ Expired Date* √ Beyond Use Date* √ Tanggal pelayanan resep* √ Depo Farmasi √ Alamat RS* 1 √ Nomor telepon depo farmasi* √ Nomor resep* √ Tanggal obat habis √ Keterangan : *Berdasarkan guideline ISMP, 1 Rumah Sakit
Gambar 2. Desain Model DFD Pelayanan Resep Rawat Jalan RSUD Blambangan
Tabel VI. Kebutuhan Data Penyerahan Obat Kebutuhan Skrining Resep Jenis data Pasien Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Klinik Obat Pelayanan Resep Nama pasien* √ Nomor medical record √
Bar-code pasien √ Nama brand* √ Nama generik √ Jumlah obat yang dilayani √ Satuan dosis √ Bar - code obat Dosis individual* √ Kekuatan obat √ Rute penggunaan* √ Frekuensi penggunaan √ Instruksi penggunaan √ Waktu penggunaan* √ Nama poliklinik, instalasi / ruangan √ Nomor antrian resep √ Nomor resep √ Waktu penyerahan obat √ Nama apoteker √ Depo farmasi √ Kategori penerima obat √
Keterangan:  *Berdasarkan  standar  nasional  akreditasi  nasional  edisi  1,
1 subjective,  objective, assesment and plan
Lia Puspita Sari, Sri Muanisah dan Zulfa Mazidah dari  PC  IAI  Kabupaten  Banyuwangi  yang  telah meluangkan waktu untuk
membantu pengambilan  data.  Tidak  lupa  ucapan  terima kasih  kepada  Ibu  DR.  Susi  Ari  Kristina,  M.Kes. Apt.  dan  bapak  DR.  Ir.  Eko  Nugroho,  M.Si.  atas saran dan masukannya.

## DAFTAR PUSTAKA
Anderson,  P.O.,  McGuinness,  S.M.,  dan  Bourne, P.E.,  2009. Pharmacy  Informatics .  CRC Press. Cohen,  M.R.,  2007. Medication  Errors ,  2nd  ed. American Pharmacist
Association,
Washington D.C. de Vriez, T., Henning, R., Hogerzeil, H., dan Fresle,
D.,  1992. Guide  to  Good  Prescribing  -  A Practical Manual . Depkes  RI,  2009. Undang-Undang  Nomor  44 Tahun     2009    tentang     Rumah     Sakit . Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
Hertati, Lolok, N.H., Fudholi, A., dan Satibi, 2014.
Analisis  Kejadian  Medication  Error  pada Pasien  ICU. Jurnal  Manajemen  Dan Pelayanan Farmasi , 4: 8.
Hohenstein,  C.,  Fleischmann,  T.,  Rupp,  P.,
Hempel, D., Wilk, S., dan Winning, J., 2016. German critical incident reporting system database  of  prehospital  emergency medicine: Analysis of reported communication  and  medication  errors between  2005 – 2015. World  Journal  of Emergency Medicine , 7: 90 – 96.
ISMP,  2010.  Principles  of  Designing  A Medication Label for Community and Mail Order Pharmacy Prescription Packages.
Jaelani,  A.K.,  Andayani,  T.M.,  dan  Sampurno, 2015.  Pengembangan  Model  Sistem Informasi  Manajemen  Skrining  Resep Pasien Rawat Jalan di Puskesmas Wilayah Kota  Yogyakarta. Jurnal  Manajemen  Dan
Pelayanan Farmasi , 5: 292 – 302. KARS, 2017. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Kemenkes  RI,  2008. Kepmenkes  Nomor  129
Tahun  2008  Tentang  Standar  Pelayanan Minimal  Rumah  Sakit .  Kementerian Kesehatan RI, Jakarta. Kemenkes  RI,  2011.  Permenkes  Nomor  1171 Tahun  2011  tentang  Sistem  Informasi Rumah Sakit.
Kemenkes RI, 2016. Permenkes Nomor 72 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit . Kementerian Kesehatan RI, Jakarta. Oktafiani, Z., Lazuardi, L., dan Kusnanto, H., 2012. Analisa  Pola  Peresepan  Berdasarkan Peresepan  Elektronik  di  Puskesmas Gunung Kidul. Jurnal Manajemen Pelayanan Farmasi , 2: 220 – 224. Poon, E.G., Keohane, C.A., Yoon, C.S., Ditmore, M., Bane, A., Levtzion-Korach, O., dkk., 2010. Effect  of  Bar-Code  Technology  on  the Safety of Medication Administration. New England  Journal  of  Medicine ,  362:  1698 – 1707.