FAKTOR DETERMINAN

## YANG BERPENGARUH
TERHADAP

## KEPUTUSAN  BIDAN  MERUJUK  PASIEN  DENGAN  KEHAMILAN RISIKO TINGGI
Erich Hadisusanto 1 , Tita Hariyanti 2 , Kurnia Widyaningrum 2
1 Magister Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2 Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Korespondensi:
Erich Hadisusanto d/a Magister Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Email : erichhst@gmail.com

## ABSTRAK
Rumah  Sakit  Ibu  Dan  Anak  Harapan  Sehat  Tentram  (RSIA  HST)  dikenal sebagai RS rujukan kehamilan risiko tinggi dari berbagai kecamatan di Trenggalek. Namun  pada  bulan  Juli  sampai  Desember  2016  didapatkan  penurunan  rujukan bidan kasus kehamilan risiko tinggi. Bidan perujuk merupakan ujung pelayanan di desa  terhadap  ibu  hamil.  Proses  pengambilan  keputusan  untuk  merujuk  adalah keputusan yang dipengaruhi oleh individu bidan sendiri. Tujuan penelitian adalah menganalisis  faktor  determinan  yang  terdiri  lima  variabel  guna  mengetahui pengaruhnya terhadap keputusan bidan merujuk ibu hamil risiko tinggi.
Jenis  penelitian  kuantitatif  dengan  analisis  potong  lintang.  Penelitian menggunakan  metode  total  sampling  yaitu  jumlah  sampel  sama  dengan  jumlah populasi sebesar 167 bidan yang pernah merujuk. Analisa data menggunakan PLS.
Hasil  penelitian  terhadap  keputusan  merujuk  menunjukkan  variabel kepercayaan kesehatan berpengaruh positif dan signifikan, variabel status ekonomi berpengaruh  positif  namun  tidak  signifikan,  variabel  akses  sarana  berpengaruh positif  namun  tidak  signifikan,  variabel  penanggung  biaya  berobat  berpengaruh negatif dan signifikan, variabel kebutuhan akan pelayanan kesehatan berpengaruh positif dan signifikan.
Kesimpulan  yang  didapat  yaitu  variabel  yang  paling  dominan  berpengaruh terhadap keputusan merujuk adalah penanggung biaya berobat. Saran yang dapat diberikan adalah lebih fokus terhadap variabel yang berefek paling dominan guna meningkatkan  angka  rujukan  yaitu  melalui  kerjasama  dengan  pihak  asuransi kesehatan.
Kata kunci: keputusan, bidan, merujuk, biaya.

## PENDAHULUAN
Kesehatan bangsa menurut berbagai lembaga Internasional dan WHO bisa diukur melalui  berbagai  indikator  salah satunya  adalah  angka  kematian  ibu (AKI). Parameter ini menjadi bagian penting dalam menggambarkan indeks  pembangunan  manusia  dan tingkat kemajuan suatu bangsa (Helmizar, 2014). AKI adalah jumlah total  kematian  ibu  pada  saat  hamil,
persalinan serta nifas atau akibat dari pengelolaannya  dengan  menyingkir- kan  faktor-faktor  misalnya  seperti kecelakaan,  jatuh,  dan  lainnya  pada seratus ribu kelahiran hidup.
Sebagai  bentuk  upaya  untuk mengurangi AKI di Indonesia,
pemerintah  menunjuk  bidan  yang bekerja  sebagai  tenaga  kesehatan profesional  untuk  di  tempatkan  di daerah  pinggir.  Tujuan  dari  program penempatan  tenaga  bidan  tersebut tidak  lain  adalah  usaha  untuk meningkatkan  mutu  dari  layanan kesehatan, pemerataan layanan kesehatan dan berfokus pada
penurunan  AKI,  angka  kelahiran, serta  usaha  peningkatan  kesadaran dari  masyarakat  agar  berperilaku hidup  sehat  (Winarni,  2007).  Agar program  tersebut  terlaksana,  bidan dituntut  untuk  dapat  berkomunikasi secara baik serta dapat bekerja dengan profesional  agar  bisa  diterima  oleh masyarakat  (Erlandia  &  Gemiharto, 2014).  Apabila  dalam  perjalanannya bidan  menemukan  kasus  yang  tidak dapat  tertangani  seperti  kehamilan dengan  risiko  tinggi,  maka  bidan harus  membuat  keputusan  untuk merujuk  menuju  fasilitas  kesehatan yang  lebih  lengkap  seperti  Rumah Sakit.
Pola  pengambilan  keputusan bidan merujuk  merupakan keputusan yang  rumit  dan  melibatkan  banyak pertimbangan. Semakin banyak faktor pendukung maka pengambilan keputusan merujuk lebih cepat terjadi (Susilowati, 2001). Menurut Andersen  (1960)  faktor-faktor  yang berhubungan  erat  dengan  perilaku seseorang  atau  kelompok  dalam memutuskan mencari pelayanan kesehatan terdiri dari tiga faktor yaitu presdisposisi , enabling dan needs . Faktor predisposisi terdiri dari variabel kepercayaan kesehatan. Faktor enabling terdiri  dari  variabel status  ekonomi,  akses  sarana,  dan penanggung  biaya  berobat.  Faktor needs terdiri  dari  variabel  kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Berdasarkan data tren kunjungan ibu  hamil  dengan  risiko  tinggi  di RSIA  HST  pada  bulan  Juli  sampai Desember 2016 didapatkan penurunan  angka  rujukan.  Faktor penyebab terjadinya penurunan angka rujukan ibu hamil dengan risiko tinggi belum  diketahui  pihak  manajemen. Tren  penurunan  rujukan  ibu  hamil dengan risiko tinggi  tersaji pada tabel berikut:
Tabel 1. Angka Kunjungan Pasien Rujukan Dan Non Rujukan Khusus Bersalin Tindakan Jenis Rujukan Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Saecar Rujuk 68 69 74 81 71 79 78 64 57 46 47 42 Non Rujuk 1 2 0 1 2 5 5 1 3 1 2 4 Spontan Rujuk 10 19 11 20 27 19 14 8 7 10 6 7 Non Rujuk 2 3 0 3 1 2 2 1 0 1 0 1 Vakum Rujuk 7 13 10 11 24 12 11 9 5 8 3 5 Non Rujuk 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0
Sumber Data : Rekam Medis RSIA HST
Dengan  digunakannya  kelima variabel  dari  teori  Andersen  pada penelitian,  diharapkan  RSIA  HST
mampu  mengetahui  variabel  paling dominan  dan  paling  berpengaruh terhadap  keputusan  bidan  merujuk.
Berdasarkan  latar  belakang  diatas tujuan penelitian ini adalah menganalisis faktor determinan yang berpengaruh terhadap keputusan bidan merujuk pasien dengan kehamilan  risiko  tinggi  yang  terdiri dari  lima  variabel  yaitu  kepercayaan kesehatan,  variabel  status  ekonomi, akses  sarana,  dan  penanggung  biaya berobat dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian adalah kuantitatif berdesain cross  sectional bertujuan untuk melihat keterkaitan atau hubungan antara faktor variabel bebas yang  menjadi  sebab  (risiko)  dengan variabel  terikat  yang  menjadi  akibat (efek)  yang  terjadi  (Notoatmodjo,
2010).  Penelitian    dilaksanakan  di Rumah  Sakit  Ibu  dan  Anak  Harapan Sehat Tentram (RSIA HST) Trenggalek  jalan  Dr.  Soedomo  no 39A  Trenggalek  dan  dilakukan  pada kurun waktu  November  2017. Objek penelitian adalah  semua  bidan  yang pernah merujuk. Sampel yang diambil menggunakan metode total  sampling yang  pada  akhirnya    jumlah  sampel sama dengan jumlah populasi (Setiawan, 2005). Besar sampel yang digunakan adalah 167 bidan. Instrumen pengumpulan data menggunakan  kuisioner  yang  telah dilakukan  uji  validitas  menggunakan Korelasi  Pearson ( Product  Moment )
serta  reabilitas  yang  menggunakan teknik Cronbach’s  Alpha .  Metode analisa  menggunakan Partial  Least Square (PLS)
HASIL PENELITIAN

## DAN PEMBAHASAN
Hasil Karakteristik Responden Hasil  penelitian  yang  didapatkan secara deskriptif mengenai karakteristik  responden  digambarkan pada tabel berikut: Tabel 1. Karakteristik Responden No   Karak- teristik Kategori Jumlah (orang) (%) 1 Usia < 35 45 26,94 > 35 122 73,06 2 Pekerjaan PNS 136 81,44 Swasta 31 18,56
Sumber : data primer diolah 2017 Dari  tabel 1 tergambarkan bahwa dari 167  bidan  responden  yang  pernah merujuk  ke  RSIA  HST  mayoritas berumur  lebih  dari  35  tahun  sebesar 73%.  Sisanya  adalah  responden dengan  umur  kurang  dari  35  tahun. Dari  hasil  analisis  deskriptif  dapat dikatakan  bahwa  mayoritas  perujuk adalah  bidan  senior  yang  berprofesi sebagai bidan PNS. Analisis Deskriptif Hasil  penelitian  yang  didapatkan secara deskriptif pada kelima variabel penelitian  digambarkan  pada  tabel berikut:
Tabel 2. Deskripsi Variabel Kepercayaan Kesehatan (X1) No  Indikator Item Jawaban Responden Rata- Rata SS S R TS STS 1 Keyakinan kesembuhan penyakit bila segera dirujuk P1 F 48 88 27 4 O 4.08 % 28.7% 52.7% 16.2% 2.4% O.O% P2 F 35 84 43 5 O 3.89 % 21.0% 50.3% 25.7% 3.0% O.O% Rerata 3,985 2 Kepercayaan terhadap dokter dan petugas kesehatan P3 F 62 50 50 5 0 4.01 % 37.1% 29.9% 29.9% 3.0% 0.0% P4 F 53 49 59 6 0 3.89 % 31.7% 29.3% 35.3% 3.6% 0.0% P5 F 56 56 50 5 0 3.98 % 33.5% 33.5% 29.9% 3.0% 0.0% P6 F 40 63 57
7 0 3.81 % 24.0% 37.7% 34.1% 4.2% 0.0% P7 F 28 88 45
6 0 3.83 % 16.8% 52.7% 26.9% 3.6% 0.0% Rerata 3,904 3 Pengetahuan terhadap masalah kesehatan dan penyakit yang diderita P8 F 65 60 33
9 0 4.08 % 38.9% 35.9% 19.8% 5.4% 0.0% P9 F 12 125 16 14 0 3.81 % 7.2% 74.9% 9.6% 8.4% 0.0% Rerata   3,945 Sumber : data primer diolah 2017 Tabel 3 Deskripsi Variabel Status Ekonomi (X2) No   Indikator Item Jawaban Responden Rata-Rata SS S R TS STS 1 Penghasilan tiap bulan P1 F 29 97 36 5 0
3.90 % 17.4%  58.1% 21.6% 3.0% 0.0% P2 F 38 79 45
4 1 3.89 % 22.8%  47.3% 26.9% 2.4% 0.6% P3 F 40 75 44 8 0
3.88 % 24.0%  44.9% 26.3% 4.8% 0.0% P4 F 50 25 23 64 5
3.31 % 29.9%  15.0% 13.8% 38.3% 3.0% Rerata 3,74
Sumber : data primer diolah 2017
Tabel 4. Deskripsi Variabel Akses Sarana (X3) No Indikator Item Jawaban Responden Rata-Rata SS S R TS STS 1 Kelengkapa n fasilitas pelayanan kesehatan P1 F O 35 54 55 23 2.60 % O.O% 21.0% 32.3% 32.9% 13.8% P2 F 6 46 35 44 36 2.65 % 3.6% 27.5% 21.0% 26.3% 21.6% Rerata 2,625 2 Biaya pelayanan kesehatan P3 F 2 34 50 40 41 2.50 % 1.2% 20.4% 29.9% 24.0% 24.6% P4 F 2 32 51 39 43 2.47 % 1.2% 19.2% 30.5% 23.4% 25.7% Rerata 2,485 3 Adanya fee yang diberikan dari pelayanan kesehatan P5 F 9 35 43 36 44 2.57 % 5.4% 21.0% 25.7% 21.6% 26.3% P6 F 6 37 43 38 43 2.55 % 3.6% 22.2% 25.7% 22.8% 25.7% P7 F 9 21 47 47 43 2.44 % 5.4% 12.6% 28.1% 28.1% 25.7% P8 F 1 34 32 59 41 2.37 % 0.6% 20.4% 19.2% 35.3% 24.6% Rerata 2,482 4 Kualitas pelayan kesehatan P 9 F 10 33 54
34 36 2.682 % 6.0% 19.8% 32.3% 20.4% 21.6% P 10 F 8 26 47
43 43 2.48 % 4.8% 15.6% 28.1% 25.7% 25.7% P 11 F 17 32 32
42 44 2.62 % 10.2% 19.2% 19.2% 25.1% 26.3% P 12 F 9 41 42
34 41 2.66 % 5.4% 24.6% 25.1% 20.4% 24.6% P 13 F 5 36 44
39 43 2.53 % 3.0% 21.6% 26.3% 23.4% 25.7% P 14 F 3 39 36
47 42 2.49 % 1.8% 23.4% 21.6% 28.1% 25.1% P 15 F 1 43 54
34 35 2.65 % 0.6% 25.7% 32.3% 20.4% 21.0% P 16 F 8 42 52
51 14 2.87 % 4.8% 25.1% 31.1% 30.5% 8.4% Rerata 2,623 Sumber : data primer diolah 2017
Tabel 5. Deskripsi Penanggung Biaya Berobat (X4) No   Indikator   Item Jawaban Responden Rata-Rata SS S R TS STS 1 Keikut sertaan dalam asuransi kesehatan P1 F 1 8 48 68 42 2.15 % 0.6% 4.8% 28.7% 40.7% 25.1% P2 F 0 3 48 73 43 2.07 % 0.0% 1.8% 28.7% 43.7% 25.7% Rerata 2,11 Sumber : data primer diolah 2017 Tabel 6. Deskripsi Penanggung Biaya Berobat (X5) No Indikator item Jawaban Responden Rata-Rata SS S R TS STS 1 Beratnya risiko kehamilan sehingga butuh pertolongan profesional P1 F 43 53 66
5 0 3.80 % 25.7% 31.7% 39.5% 3.0% 0.0% P2 F 29 67 67
4 0 3.72 % 17.4% 40.1% 40.1% 2.4% 0.0% Rerata 3,76 Sumber : data primer diolah 2017 Berdasarkan hasil analisis deskripsi  pada  tabel  2-6  didapatkan bahwa  indikator  yang  memiliki  nilai rata-rata  paling  tinggi  atau  dominan adalah indikator dari variabel kepercayaan kesehatan (X1). Indikatornya adalah keyakinan kesembuhan  penyakit  bila  segera dirujuk  dengan  rata-rata  tertinggi sebesar 3,985. Hasil Analisa Data Pada penelitian ini digunakan analisis Partial Least Square (PLS) bertujuan untuk menguji pengaruh antar variabel
Gambar 1. Diagram Jalur
Model Pengukuran Konversi dari diagram jalur ke dalam model  pengukuran  dapat  diketahui melalui penjelasan berikut :
Tabel 7.   Indikator Pengukur Variabel Kepercayaan Kesehatan Variabel Indikator Loading Factor Kepercayaan Kesehatan X1.1 0.870 X1.2 0.917 X1.3 0.815 Sumber : data primer diolah 2017 Berdasarkan  model  pengukuran di atas diketahui bahwa nilai loading factor indikator keyakinan kesembuhan  penyakit  bila  segera dirujuk (X1.1) sebesar  0.870, kepercayaan  terhadap  dokter  dan petugas  kesehatan  (X1.2)  sebesar 0.917, pengetahuan terhadap masalah kesehatan dan penyakit yang diderita (X1.3)  sebesar  0.815.  Hal  ini  berarti keragaman variabel kepercayaan kesehatan  mampu  dijelaskan  oleh indikator  (X1.1)  sebesar  87.0%, indikator  (X1.2)    sebesar  91,7%  dan indikator  (X1.3)  sebesar  81,5%  dan yang paling dominan adalah kepercayaan  terhadap  dokter  dan petugas  kesehatan  (X1.2)  sebesar 0.917 Tabel 8.  Indikator Pengukur Variabel Status Ekonomi Variabel Indikator Loading Factor Status Ekonomi X2.1 1.000 Berdasarkan  model  pengukuran  di atas  diketahui  bahwa  nilai loading factor indikator  penghasilan  tiap bulan  (X2.1)  sebesar  1.000.  Hal  ini berarti  keragaman  variabel  status ekonomi  mampu  dijelaskan  oleh indikator penghasilan tiap bulan
(X2.1)  sebesar  100.0%.  Dengan  satu indikator yang paling dominan.
Tabel 9.  Indikator pengukur variabel Akses Sarana Variabel Indikator Loading Factor Akses Sarana X3.1 0.905 X3.2 0.893 X3.3 0.891 X3.4 0.978 Sumber : data primer diolah 2017
Berdasarkan  model  pengukuran  di atas  diketahui  bahwa  nilai  loading factor indikator kelengkapan fasilitas pelayanan  kesehatan  (X3.1)  sebesar 0.905,  biaya  pelayanan  kesehatan (X3.2)  sebesar  0.893,    adanya  fee yang diberikan dari pelayanan kesehatan  (X3.3)  sebesar  0.891, kualitas  pelayanan  kesehatan  (X3.4) sebesar  0.978.  Hal  ini  berarti keragaman  variabel  akses  sarana mampu  dijelaskan  oleh  indikator (X3.1)  sebesar  90.5%,  indikator (X3.2)  sebesar  89.3%,  indikator (X3.3)  sebesar  89.1%,  indikator (X3.4) sebesar 97.8%. dengan indikator  paling  dominan  adalah kualitas pelayanan kesehatan (X3.4) Tabel  10.  Indikator  Pengukur  variabel Penanggung Biaya Berobat Variabel Indikator Loading Factor Penanggung Biaya Berobat X4.1 1.000 Sumber : data primer diolah 2017
Berdasarkan  model  pengukuran  di atas  diketahui  bahwa  nilai  loading factor  indikator  keikutsertaan  dalam asuransi  kesehatan  (X4.1)  sebesar 1.000.  Hal  ini  berarti  keragaman variabel  penanggung  biaya  berobat mampu  dijelaskan  oleh  indikator keikutsertaan dalam asuransi kesehatan  (X4.1)  sebesar  100.0%. dengan hanya satu indikator saja yang paling dominan
Tabel  11.  Indikator  Pengukur  Variabel Kebutuhan Akan Pelayanan Kesehatan Variabel Indikator Loading Factor Kebutuhan Akan Pelayanan Kesehatan X5.1 1.000 Sumber : data primer diolah 2017 Berdasarkan  model  pengukuran  di atas  diketahui  bahwa  nilai  loading factor  indikator  beratnya  risiko kehamilan dan membutuhkan pertolongan (X5.1) sebesar 1.000. Hal ini berarti keragaman variabel kebutuhan akan pelayanan kesehatan mampu  dijelaskan  oleh  indikator beratnya risiko kehamilan dan membutuhkan  pertolongan  (X5.1) sebesar  100.0%.  dengan  hanya  satu indikator saja yang paling dominan.
Tabel 12. Indikator Pengukur Variabel Keputusan Rujukan Variabel Indikator Loading Factor Keputusan Rujukan Y1 1.000 Sumber : data primer diolah 2017
Berdasarkan  model  pengukuran  di atas  diketahui  bahwa  nilai  loading factor  indikator  X6.1  sebesar  0.864. Hal  ini  berarti  keragaman  variabel keputusan rujukan mampu dijelaskan oleh indikator X6.1 sebesar 86.4%.
Goodness of Fit Model
Goodness  of  fit  Model digunakan untuk mengetahui besarnya kemampuan  variabel  endogen  untuk menjelaskan keragaman variabel eksogen, atau dengan kata lain untuk mengetahui besarnya kontribusi variabel  eksogen  terhadap  variabel endogen. Goodness  of  fit  Model dalam analisis PLS dilakukan dengan menggunakan Q-Square  predictive relevance (Q 2 ).
Tabel 13. Goodness Of Fit Model
Variabel Q 2 Keputusan Rujukan 0.275 Q 2 = 1 – ( 1 – R 1 2 )  Q 2 = 1 – ( 1 – 0.275) = 0,275
Sumber : data primer diolah 2017 Q-Square  predictive  relevance  (Q 2 ) setara  0.275  atau  27.5%.  Sehingga keragaman variabel Keputusan
Rujukan  (Y)  dapat  terjelaskan  oleh model  secara  menyeluruh  sebesar 27.5%,  sisa  sebesar  72.5%  adalah kontribusi  dari  variabel  lain  yang bukan masuk pada penelitian.
Konversi Diagram Jalur ke dalam Model Struktural
Konversi diagram  jalur dalam model pengukuran dimaksudkan untuk mengetahui pengaruh secara langsung. Adapun efek model secara langsung sebagaimana disajikan dalam Tabel 14 : Tabel 14 Signifikansi Model Eksogen Endogen Direct Total Kepercayaan Kesehatan Keputusan Rujukan 0.174* 0.174 Status Ekonomi Keputusan Rujukan 0.121 0.121 Akses Sarana Keputusan Rujukan 0.112 0.112 Penanggung Biaya Berobat Keputusan Rujukan -0.282* -0.282 Kebutuhan Akan Pelayanan Kesehatan Keputusan Rujukan 0.193* 0.193 Sumber : data primer diolah 2017 Keterangan : * (Signifikan) Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui  bahwa  model  pengukuran yang terbentuk adalah: Persamaan 1 : Y = 0.174 X1 + 0121
X2 + 0.112 X3 – 0.282 X4 + 0.193
X5
Dari persamaan 1 dapat diinformasikan  bahwa : 1)  Koefisien
direct  effect kepercayaan  kesehatan
terhadap  keputusan  rujukan sebesar 0.174* menyatakan bahwa kepercayaan  kesehatan  berpengaruh positif dan signifikan terhadap keputusan  rujukan.  Hal  ini  berarti semakin  baik  kepercayaan  kesehatan maka cenderung dapat meningkatkan keputusan  rujukan.  2)  Koefisien direct  effect status  ekonomi terhadap keputusan  rujukan  sebesar  0.121 menyatakan  bahwa  status  ekonomi berpengaruh positif dan tidak signifikan terhadap keputusan rujukan. Hal ini berarti semakin baik status ekonomi maka cenderung dapat meningkatkan  keputusan  rujukan.3)
Koefisien direct  effect akses  sarana terhadap  keputusan  rujukan  sebesar 0.112  menyatakan  bahwa  akses sarana  berpengaruh  positif  dan  tidak signifikan terhadap keputusan rujukan. Hal ini berarti semakin baik akses  sarana  maka  cenderung  dapat meningkatkan  keputusan  rujukan.  4) Koefisien  direct  effect  penanggung biaya  berobat  terhadap  keputusan rujukan  sebesar -0.282* menyatakan bahwa  penanggung  biaya  berobat berpengaruh  negatif  dan  signifikan terhadap  keputusan  rujukan.  Hal  ini berarti  semakin  tinggi  penanggung biaya  berobat  maka  cenderung  dapat menurunkan  keputusan  rujukan.  5) Koefisien direct  effect kebutuhan akan  pelayanan  kesehatan  terhadap keputusan  rujukan  sebesar  0.193* menyatakan  bahwa  kebutuhan  akan pelayanan  kesehatan  berpengaruh positif dan signifikan terhadap keputusan  rujukan.  Hal  ini  berarti semakin  tinggi  kebutuhan  akan pelayanan kesehatan maka cenderung
dapat meningkatkan keputusan rujukan.
Pengaruh Dominan Variabel  eksogen  yang  memiliki pengaruh  dominan  terhadap  variabel endogen dapat diketahui melalui total efek yang paling besar. Hasil analisis menginformasikan variabel yang memiliki total  efek terbesar terhadap keputusan rujukan adalah
penanggung  biaya  berobat  dengan total efek sebesar -0.282.

## Pembahasan
Dari  hasil  analisis  deskriptif ditemukan  mayoritas  perujuk  adalah bidan  lebih  dari  umur  35  tahun (senior).  Kondisisi  seperti  ini  dapat dikatakan RSIA HST masih bergantung dari rujukan bidan senior. Dikhawatirkan dengan semakin meningkatnya  umur  bidan  akan semakin berpengaruh terhadap menurunnya angka rujukan dikarenakan  kondisi  kesehatan  bidan itu  sendiri.  Hasil  ini  sesuai  dengan penelitian Mangkunegara (2006) yang  menyebutkan  bahwa  hubungan usia dengan kinerja atau produktivitas bisa  menurun  karena  ketrampilan fisiknya sudah mulai menurun.
Berdasarkan jenis pekerjaan pada penelitian  ini  tidak  secara  langsung mempengaruhi  keputusan  pemilihan tempat  persalinan.  Karena  secara deskriptif belum cukup menggambarkan signifikansi
mengenai  jenis  pekerjaan  terhadap rujukan. Penelitian ini selaras dengan penelitian  Paula  (2002)  dan  Yuswar (2002) yang menyatakan bahwa tidak adanya  keterkaitan  yang  signifikan mengenai  jenis  pekerjaan  terhadap pemanfaatan layanan kesehatan.
Berdasarkan  analisis  deskriptif menyebutkan  indikator  dengan  skor rata-rata  tertinggi  adalah  indikator
dari  variabel  kepercayaan  kesehatan (X1).  Indikatornya  adalah  keyakinan kesembuhan  penyakit  bila  segera dirujuk  dengan  rata-rata  tertinggi sebesar  3,985.  Indikator  keyakinan kesembuhan  penyakit  bila  segera dirujuk  dapat  menggambarkan  suatu keinginan  responden  akan  kepastian kesembuhan  pasien  kehamilan  risiko tinggi  bila  segera  dirujuk  di  RSIA HST.  Dengan  semakin  tingginya keyakinan,  responden  merasa  yakin bahwa kondisi kegawatan pada kasus ibu  hamil  risiko  tinggi  yang  sedang terjadi  apabila  dirujuk  akan  segera diatasi.  Sehingga  semakin  tinggi tingkat keyakinan kesembuhan pasien terhadap  RS  akan  berbanding  lurus terhadap  tingkat  rujukan  pasien  ibu hamil risiko tinggi di RSIA HST. Hal ini sesuai dengan penelitian terdahulu dari Judarwanto (2007), dalam Agusniar  (2005)  yang  mengatakan bahwa kepercayaan konsumen (pasien)  terhadap  pelayanan  RS merupakan kunci pokok keberhasilan kesembuhan suatu penyakit. Sedangkan menurut (Primanita, 2011) terdapat kaitan mengenai sakit dengan penggunaan layanan kesehatan  bagi  masyarakat  miskin peserta jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat).. Pengaruh Variabel Eksogen Terhadap Variabel Endogen 1. Pengaruh Kepercayaan Kesehatan  Terhadap  Keputusan Bidan Merujuk Hasil  memperlihatkan  ternyata variabel  kepercayaan  kesehatan mempunyai  pengaruh  positif signifikan kepada keputusan merujuk.  Menunjukkan  bahwa apabila  kepercayaan  kesehatan meninggi maka keputusan rujukan  cenderung  meningkat. Semakin tinggi kepercayaan maka  responden  merasa  yakin bahwa  kondisi  kegawatan  pada kasus ibu hamil risiko tinggi yang sedang  terjadi  apabila  dirujuk akan  segera  diatasi.  Sehingga semakin tinggi tingkat keyakinan kesembuhan  pasien  terhadap  RS akan  berbanding  lurus  terhadap tingkat  rujukan pasien ibu  hamil risiko  tinggi  di  RSIA  HST. Kepercayaan kesehatan berkaitan erat  dengan  teori Health  Belief Model . Teori tersebut menyebutkan  bahwa  “ Health belief  model” yaitu  model  yang dipergunakan untuk mendeskrepsikan    kepercayaan terhadap  individu  pada  perilaku hidup  sehat,    dengan  demikian individu akan berusaha berperilaku  menjaga  kesehatan. Perilaku hidup sehat tersebut bisa seperti tindakan pencegahan ataupun pemanfaatan sarana kesehatan (Hayden, 2013). Sedangkan  kepercayaan  sendiri adalah  kemauan  dan  keyakinan sesorang  dalam  bertumpu  pada sesuatu atau orang lain. Kepercayaan  bersifat intangible atau tidak dapat di interpretasikan secara fisik . Dengan adanya teori health belief model yaitu  perilaku  sesorang ingin  sembuh  beserta  hasil penelitian yang mengatakan bahwa  kepercayaan  kesehatan mempunyai  pengaruh  positif signifikan  maka  pihak  RSIA HST  dapat  merespon  dengan mewujudkan kinerja mutu
pelayanan  yang lebih baik. Agar dapat meningkatkan kepercayaan kesehatan  bagi  responden  waktu merujuk, pihak RSIA HST dapat
mewujudkannya  dengan  cara pemberian  pelayanan  rujukan yang  bermutu.  Seperti  proses rujukan  dengan  pelayanan  yang ramah, nyaman, profesional, dan tidak berbelit. Judarwanto (2007) dalam  Agusniar  (2005)  yang mengatakan  bahwa  kepercayaan pasien  terhadap  pelayanan  RS merupakan kunci pokok keberhasilan  kesembuhan  suatu penyakit.  Terdapat  keterkaitan baik  persepsi  mengenai  sakit terhadap  penggunaan  layanan kesehatan pada penelitian menurut (Primanita, 2011). 2. Pengaruh Status Ekonomi Terhadap Keputusan Bidan Merujuk Hasil penelitian ini memperlihatkan ternyata variabel status ekonomi mempunyai dampak positif namun  tidak  signifikan  kepada keputusan  merujuk.  Sehingga menunjukkan semakin baik status  ekonomi  maka  cenderung dapat  meningkatkan  keputusan rujukan. Sehingga dapat diartikan  juga  semakin  bidan perujuk    status  ekonominya membaik maka dapat meningkatkan  keputusan  bidan dalam  merujuk.  Namun  pada penelitian ini didapatkan hubungan  yang  tidak  signifikan sehingga variabel status ekonomi tidak berpengaruh terhadap keputusan  bidan  untuk  merujuk. Status  ekonomi  dianggap  sangat membawa  pengaruh  terhadap status kesehatan seseorang. Faktor  yang  dapat  diukur  dalam status  ekonomi  salah  satunya adalah  pendapatan  seseorang atau    keluarga.  Peningkatan
status ekonomi seperti pendapatan  dapat  meningkatkan akses  menuju  perawatan  medis yang lebih baik dan menyediakan kebutuhan  yang  lebih  besar dalam melindungi pasien terhadap risiko komplikasi penyakit (Sudarma, 2008). Misal seperti penyediaan transport oleh bidan  yang  dapat  membantu  ibu hamil dengan risiko tinggi menuju  tempat  rujukan.  Putra dan Hendarto (2010) menyatakan bahwa peningkatan status ekonomi berupa pendapatan seseorang  atau  keluarga  dapat meningkatkan  pengeluaran  dan kebutuhan  terhadap  pelayanan kesehatan  (Putra  &  Hendarto, 2010) 3. Pengaruh Akses Sarana Terhadap Keputusan Bidan Merujuk Berdasarkan variabel akses sarana  terdapat  pengaruh  positif namun  tidak  signifikan  kepada keputusan merujuk. Berarti semakin baik  akses sarana maka cenderung  dapat  meningkatkan keputusan  rujukan.  Namun  pada penelitian ini didapatkan hubungan  yang  tidak  signifikan sehingga  variabel  akses  sarana tidak berpengaruh terhadap keputusan  bidan  untuk  merujuk.
Hal  ini  sesuai  dengan  kenyataan dilapangan ketika bidan merujuk memakai kendaraan pribadi untuk  membantu  proses  rujukan pasien,  maka  akses  seperti  jarak atau  medan  jalan  tidak  menjadi kendala  bagi  bidan  sehingga dapat  meningkatkan  rujukan.
Sedangkan bentuk fisik
bangunan  RS  serta  sarana  yang lain  bukan  menjadi  penyebab utama bidan merujuk. Ada faktor
lain yang lebih memberi kontribusi dalam keputusan untuk  merujuk.  Sarana  layanan kesehatan  dengan  kelengkapan seperti  sumber  daya  manusia terlatih,  alat  beserta  obat-obatan lebih  lengkap  menjadi  syarat penting dalam hal rujukan berjenjang.  Tetapi  menjadi  tidak berarti  apabila layanan  yang ada tidak  bisa  dijangkau  (Adriana, 2014).  Hasil  penelitian  Yuzwar (2002) juga mengatakan terdapat hubungan bermakna antara fasilitas  rumah  sakit  terhadap pemilihan tempat bersalin. Penelitian Andari (2006) menyimpulkan  bahwa  semakin lengkap fasilitas pelayanan kesehatan semakin tinggi pemanfaatan pelayanan kesehatan. 4. Pengaruh  Penanggung  Biaya Berobat  Terhadap  Keputusan Bidan Merujuk Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa variabel penanggung biaya berobat mempunyai dampak  negatif  dan  signifikan kepada keputusan merujuk. Artinya    apabila  penanggung biaya  berobat  semakin  tinggi maka cenderung dapat menurunkan  keputusan  rujukan. Tingginya angka responden pada analisis deskriptif yang menyatakan  bahwa  penggunaan asuransi BPJS menghambat rujukan  mengindikasikan  bahwa tren penanggung biaya pelayanan kesehatan  yang  dulunya out  of pocket sudah beralih ke pembiayaan asuransi pihak ketiga  seperti  BPJS  Kesehatan atau lainnya. Hal tersebut lumrah terjadi karena
pembiayaan
menggunakan  BPJS  jauh  lebih murah,  akses  untuk  menjadi peserta  JKN  telah  dipermudah, dan sudah menjadi  program  dari pemerintah pusat.  Hasil tersebut menyebabkan  keputusan  bidan untuk merujuk mendapat hambatan dari penanggung biaya pelayanan kesehatan seperti asuransi  kesehatan  BPJS  atau pihak  ketiga  lainnya.  Untuk mengakomodir hambatan
tersebut  sebaiknya  RSIA  HST bermitra  dengan  BPJS  guna meningkatkan  angka  rujukan pasien  dilihat  dari  perspektif penanggung  biaya.  Salah  satu variabel  penting  dalam  proses pengambilan keputusan pembelian barang dan jasa adalah harga (Sukotjo, 2010). Sedangkan menurut Gani (1991) pada teorinya menyatakan bahwa pihak  ketiga  yaitu  asuransi kesehatan mempunyai andil yang cukup  besar  dalam  pemanfaatan pelayanan kesehatan. Hal tersebut  sesuai  dengan  teori Anderson (1975) yang menyatakan  bahwa  pemanfaatan suatu fasilitas pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh penanggung  biaya  berobat  yang ditangani  oleh  pihak  ketiga (asuransi kesehatan ataupun pihak ketiga lainnya). 5. Pengaruh Kebutuhan Akan Pelayanan  Kesehatan  Terhadap Keputusan Bidan Merujuk Variabel  kebutuhan  terhadap pelayanan kesehatan mempunyai pengaruh  positif  dan  signifikan kepada keputusan merujuk. Artinya kebutuhan akan pelayanan kesehatan yang semakin meninggi maka
cenderung  dapat  meningkatkan keputusan  rujukan.  Dari  hasil penelitian  dapat  tergambarkan bahwa  resiko  kehamilan  dapat meningkatkan pemanfaatan pelayanan  RSIA  HST  dengan cara peningkatan keputusan bidan merujuk. Kehamilan merupakan  keadaan  fisiologis yang dapat timbul proses patologis dalam perjalanan masa kehamilan, sehingga dapat membahayakan  kesehatan  ibu dan calon bayi (Manuaba, 2001).
Purnamawati (2002) mengatakan terdapatnya  hubungan  bermakna baik  resiko  kehamilan  terhadap penggunaan  jasa  layanan  rawat inap.

## KESIMPULAN
Dari  penelitian  dengan  judul  faktor determinan yang berpengaruh terhadap  keputusan  bidan  merujuk pasien  dengan  kehamilan  risiko tinggi, sehingga dapat diambil kesimpulan pada penelitian ini adalah: 1. Variabel  kepercayaan  kesehatan berpengaruh positif dan signifikan  terhadap  keputusan bidan  merujuk  pasien  dengan kehamilan risiko tinggi. 2. Status ekonomi berpengaruh positif  dan  tidak  signifikan terhadap keputusan bidan merujuk pasien dengan kehamilan risiko tinggi. 3. Variabel akses sarana berpengaruh  positif  dan  tidak signifikan  terhadap  Keputusan bidan  merujuk  pasien  dengan kehamilan risiko tinggi.
4. Variabel penanggung biaya
berobat  berpengaruh  negatif  dan
signifikan  terhadap  keputusan bidan  merujuk  pasien  dengan kehamilan risiko tinggi. 5. Variabel Kebutuhan Akan Pelayanan Kesehatan berpengaruh positif dan signifikan  terhadap  keputusan bidan  merujuk  pasien  dengan kehamilan risiko tinggi.
6. Variabel  paling  dominan  yang berpengaruh  terhadap  keputusan bidan merujuk ibu hamil dengan resiko  tinggi  adalah penanggung biaya berobat.

## SARAN
Yang bisa dijadikan saran untuk hasil penelitian ini adalah:
1. RSIA  HST  lebih  fokus  terhadap variabel  yang  mempunyai  efek paling  dominan.  Variabel  yang berpengaruh  dominan  terhadap keputusan  bidan  merujuk  ibu hamil risiko tinggi adalah penanggung biaya berobat. Saran yang  dapat  diberikan  adalah RSIA HST dapat bermitra dengan perusahaan asuransi negeri seperti Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial (BPJS)  Kesehatan  atau  asuransi swasta yang lainnya. Karena tren pemanfaatan    BPJS  Kesehatan sudah semakin meningkat. Bergabungnya RSIA HST dengan BPJS Kesehatan diharapkan  dapat  meningkatkan kunjungan pasien baik kehamilan risiko tinggi atau kasus yang lain.
2. Pada penelitian ini hanya
didapatkan  Q-Square  predictive relevance  (Q2)  sebesar  27.5%. Sedangkan  72.5%  merupakan kontribusi  hal  lain  yang  tidak dibahas  dalam  penelitian.  Untuk
peneliti  selanjutnya  disarankan memakai teori-teori terbaru dengan  variabel  dan  indikator yang lebih bervariatif. 3. Pada penelitian selanjutnya mungkin  dapat  menggunakan jenis  penelitian  kualitatif  guna mendapatkan  informasi  yang lebih mendalam. 4. Sampel untuk penelitian selanjutnya sebaiknya bidan yang belum pernah merujuk diikutsertakan,  bertujuan  untuk mengetahui gambaran keputusan bidan merujuk lebih luas.

## DAFTAR PUSTAKA
Andersen,  RM  1995,  'Revisiting  the behavioral  model  and  access  to medical  care:  does  it  matter?', Journal  of  health  and  social behavior , pp. 1-10.
Anggraheni,  NV,  Muhlisin,  HA  &
Ambarwati,  SP  2012, Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Pengambilan Keputusan Masyarakat  untuk  Memilih  Jasa Pelayanan  Kesehatan  di  Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Simo
Kabupaten  Boyolali ,  Universitas Muhammadiyah Surakarta. Astuti,  SP  2008, Pola  pengambilan keputusan  keluarga  dan  bidan dalam  merujuk  ibu  bersalin  ke rumah sakit pada kasus kematian Ibu di Kabupaten Demak , Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro. Azwar 2002, 'Menjaga Mutu Pelayanan  Kesehatan  Aplikasi Prinsip  Lingkaran  Pemecahan
Masalah',  no.  Pustaka  Sinar
Harapan. Jakarta.
Boedhi, L 2009, 'Metode Perencanaan dan  Perancangan  Arsitektur', Griya Kreasi . Efendi, N 2002, 'Dasar-dasar Keperawatan kesehatan Masyarakat  edisi  2', Jakarta: EGC .
Erlandia,  DR  &  Gemiharto,  I  2014, 'Evaluasi  Model  Komunikasi Bidan  Desa  Sebagai  Ujung Tombak Upaya Penurunan Angka Kematian Ibu Bersalin di Kabupaten  Sukabumi  Provinsi Jawa  Barat', Jurnal  Kajian Komunikasi, vol.  2,  no.  2,  pp. 186-199. Ghozali,  I  2008, Structural  equation modeling: Metode alternatif dengan partial least square (pls) , Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Gulo, W 2002, Metodologi penelitian , Grasindo. Helmizar, H 2014, 'Evaluasi Kebijakan  Jaminan  Persalinan (Jampersal)  dalam  Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi di Indonesia', Jurnal  Kesehatan
Masyarakat, vol.  9,  no.  2,  pp. 197-205. Indonesia, DKR 2012, 'Profil Kesehatan  Republik  Indonesia Tahun 2012'. Jakarta. Indonesia,  KKR  2013,  'Buku  saku pelayanan  kesehatan  ibu  di fasilitas  kesehatan  dasar  dan rujukan', Pedoman  Bagi  Tenaga
Kesehatan. Edisi Pertama, vol. 5. Kesehatan, K 2015, 'Rencana Strategis Kementerian Kesehatan'. Jakarta. Kusumawati, Y 2006, Faktor-Faktor Risiko Yang Berpengaruh Terhadap  Persalinan  Dengan Tindakan (Studi Kasus di RS dr. Moewardi  Surakarta)! ,  Program
Pascasarjana Universitas Diponegoro. Leveno, KJ, Cunningham, FG, Gant, NF,  Alexander,  JM,  Bloom,  SL &  Casey,  BM  2009,  'Obstetri williams: Panduan ringkas', Jakarta: EGC .
Manuaba,  IAC  2009,  'Buku  ajar patologi obstetri', EGC.
Manuaba,  IBG  2001,  'Kapita  selekta penatalaksanaan  rutin  obstetri, ginekologi, dan KB', Egc. Manuaba,  IBG  2012,  'Pengantar
Kuliah  Obstetri  dan  Ginekologi Sosial'.  Jakarta:  CV.  Trans  Info Media.
Muninjaya  &  Gde,  AA  2004, 'Manajemen Kesehatan', no.
ECG Jakarta.
Notoatmodjo,  S  2010,  'Metodologi penelitian  kesehatan'.  Jakarta: rineka cipta.
Primanita, A 2011, Hubungan antara Persepsi  tentang  Sakit  dengan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan oleh Peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas  Gunungpati  Kota Semarang ,  Universitas  Negeri Semarang. Purwandari, A 2008, 'Konsep Kebidanan: Sejarah & Profesionalisme'. Jakarta. EGC. Putra,  AW  &  Hendarto,  RM  2010, Analisis Permintaan Penggunaan Layanan Kesehatan Pada  Rumah  Sakit  Umum  Milik Pemerintah Di Kabupaten Semarang , Universitas Diponegoro. Republik  &  Indonesia  2009,  ' Undang-Undang  RI  Nomor  44 Tahun  2009  tentang  Rumah Sakit'. Safrudin, S, Kes, M, Hamidah, SP & Kes, M 2009, 'Kebidanan komunitas', EGC. Setiawan, N 2005, 'Teknik Sampling', Abstrak .
Siregar  2003,  'Farmasi  Rumah  Sakit
Teori  dan  Penerapan',  no.  EGC
Jakarta.
Soejitno,  S  2000  'dkk,  Reformasi Perumahsakitan Indonesia', Bagian  Pcnyusunan  Program dan  Laporan  Ditjen  Yanmedik, vol.  237,  no.  Depkes  RI-WHO
Jakarta.
Starrs,  AM  2006,  'Safe  motherhood initiative: 20 years and counting',
The  Lancet, vol.  368,  no.  9542, pp. 1130-1132. Susilowati, R 2001, Pola Pengambilan Keputusan Keluarga Dan Penolong Persalinan  Dalam  Memutuskan Merujuk Ibu Bersalin Ke Rumah Sakit  Pada  Kasus  Kematian  Ibu Bersalin Di Kabupaten Semarang Tahun 2000 , Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro. Vinzi, VE, Chin, WW, Henseler, J & Wang,  H  2010, Handbook  of partial  least  squares:  Concepts, methods and applications , Springer  Science  &  Business Media. Wahyunijati, HH 2017, 'Implementasi Program Expanding Maternal and Neonatal Survival (EMAS) pada Sistem  Kinerja  Klinik  dalam
Kualitas  PONED  di  Puskesmas Dampit  dan  PONEK  di  RSBK Bokor  Turen', SKRIPSI  Jurusan Ilmu  Kesehatan  Masyarakat- Fakultas  Ilmu  Keolahragaan UM .
Walsh, LV 2007, 'Buku ajar kebidanan  komunitas', Jakarta: EGC . Winarni,  LP  2007, Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Peranan  Bidan  Desa  dalam Upaya Menurunkan Angka Kematian Ibu di Kabupaten Aceh Utara Tahun 2007 . Wulandari,  C  &  Saptaputra,  S  2017, 'Faktor Yang Berhubungan Dengan  Pemanfaatan  Pelayanan Kesehatan  di  UPTD  Puskesmas Langara  Kecamatan  Wawonii Barat Kabupaten Konawe Kepulauan  Tahun  2016', Jurnal Ilmiah  Mahasiswa  Kesehatan
Masyarakat, vol. 1, no. 3.