## RENDAHNYA KADAR VITAMIN D BERPENGARUH PADA JUMLAH TH 17 PASIEN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
Wira Daramatasia wira.daramatasia@gmail.com

## STIKES Widyagama Husada

## ABSTRACT
Systemic  Lupus  Erythematosus  (SLE)  is  an  autoimmune  disease  that  is  more  frequently  found  with  a high  mortality  rate  .  Aetiopathogenesis  of  the  disease  is  unclear,  although  it  has  been  demonstrated abnormalities  of  various  immune  cells  including  T  cell  hyperreactivity,  B  cells  ,  dendritic  cells  ,  and decreased function of regulatory T cells (Treg). Vitamin D has a role in the immune system regulation, but in patients with SLE is still a  lot of controversy. This study aims at funding out the correlation of vitamin D level with the percentage amount of Th17 cells in patients with SLE.
Observation  Laboratory  in  the  form  of  a  cross  -sectional  study  with  blood  sampling  SLE  patients  and healthy control in RSSA . Of the total 48 SLE patients and 23 healthy controls , this study compared the amount (percentage) of Th17 cells by looking at level of vitamin D. SLE patient's vitamin D level was measured by ELISA method , the amount of the percentage of Th17 cells (CD4 + , IL17 + ) was measured by using a BD FACSCalibur flowcytometri method.
The  mean  levels  of  vitamin  D  of  SLE  patients  compared  to  healthy  controls  differed  significantly  (p  = 0.00).  There  are  significant  differences  in  the  number  of  Th17  percentage  (p  =  0.04),  and  Tukey  test results between the control group of SLE patients with hypovitamin D (p = 0.03) . There is no correlation between  vitamin  D  status  with  Th  17  cells  (P  =  0.22  and  r=  -0,33).  Conclusion,  It  is  concluded  that 1,25(OH)2D3  affects  the  cell  life  cycle  stages  .  This  effect  could  contribute  substantially  to  reduce  the activation  of  T  cells  in  inducing  Th  cell  development  17  .  therefore  by  providing  therapy  vitamin  D (analog 1,25 (OH) 2D3) can modulate the treatment of autoimmune diseases , particularly SLE patient. Keywords: SLE, Vitamins D, Th17

## ABSTRAK
Lupus  Eritematosus  Sistemik  (LES)  merupakan  penyakit  autoimun  yang  semakin  sering  dijumpai dengan  angka  kematian  tinggi.  Etiopatogenesis  penyakit  ini  belum  jelas,  meskipun  telah  ditunjukkan adanya  abnormalitas  berbagai  sel-sel  imun  termasuk  hiperreaktivitas  sel  T,  sel  B,  sel  dendrit,  dan menurunnya fungsi sel T regulator (Treg). Vitamin D memiliki peran dalam pengaturan sistem imun, namun  pada  pasien  LES  masih  banyak  kontroversi.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan kadar vitamin D dengan jumlah prosentase sel Th17 pada pasien LES.
Observasi  laboratorium  dalam  bentuk  cross  sectional  study  dengan  pengambilan  sampel  darah  pasien LES  dan  kontrol  sehat  di  RSSA.  Dari  jumlah  48  pasien  LES  dan  23  kontrol  sehat,  Penelitian  ini membandingkan jumlah (prosentase) sel Th17  dengan melihat kadar vitamin D. Kadar vitamin D pasien LES  diukur  dengan  metoda  ELISA,  jumlah  prosentase  sel  Th17  (CD4 + ,IL17 + )  diukur  dengan  metoda flowcytometri menggunakan BD FACScalibur..
Rerata  kadar  vitamin  D  pasien  LES berbeda  signifikan  dibandingkan  kontrol  sehat  (p=  0.00).  Terdapat perbedaan  signifikan  dengan  jumlah  prosentase  Th17  (p=0,04),  dan  hasil  uji  Tukey  antara  kelompok kontrol  dengan  pasien  LES  hipovitamin  D  (p=0,03).    Tidak  ada  hubungan  antara  status  vitamin  D dengan sel Th 17 (P=0,22, r= -0,33).
Dapat  disimpulkan  bahwa  1,25(OH)2D3  mempengaruhi  tahapan  siklus  hidup  sel.  Efek  ini  dapat berkontribusi secara substansial untuk mengurangi aktivasi sel T dalam menginduksi perkembangan sel Th 17. Oleh Karenanya mungkin  pemberian terapi vitamin D (analog 1,25(OH)2D3) dapat memodulasi dalam pengobatan penyakit autoimun, khususnya pasien LES.
Kata kunci : LES, Vitamin D, Th17

## PENDAHULUAN
Lupus  Eritematosus  Sistemik  (LES) merupakan suatu penyakit autoimun sistemik  yang  akhir-akhir  ini  semakin  sering dijumpai.  Penyakit  ini  terutama  menyerang wanita usia reproduktif dengan perbandingan wanita:laki berkisar 8:1. Prevalensi  LES    dilaporkan  berkisar  12,2  per 100.000  penduduk  dengan  angka  mortalitas dan  morbiditas  yang  cukup  tinggi  terutama di negara-negara berkembang (Shakra, 2008). Patogenesis LES hingga saat ini belum dapat diketahui dengan jelas.  Adanya sel-sel sistem imun  yang  hiperreaktif  dan  diproduksinya autoantibodi  patogenik  yang  pada  akhirnya menyebabkan terjadinya keradangan sistemik  dan  kerusakan  jaringan  telah  lama diketahui.  Berbagai abnormalitas sel T, sel B, sel plasma, sel dendritik  serta  sel T regulator telah  dilaporkan  dalam  berbagai  penelitian (Anolik , 2007 ; Jianxin, 2009). Di samping itu sitokin  diduga  juga  ikut  berperan  dalam patogenesis  lupus.  Keseimbangan  sitokin Th1/Th2  serta  Th17  telah  ditunjukkan
berkaitan  dengan  berbagai  manifestasi  klinis lupus (Sayed , 2008). Meskipun secara umum angka harapan hidup 10 tahun penderita LES meningkat hingga mencapai 90% pada tahun 2000  di  negara  maju,  penelitian  Kalim  (2000) menunjukkan  bahwa  penderita  LES    di Indonesia  mempunyai  harapan  hidup  yang masih rendah, yakni untuk  5 tahun 70% dan untuk 10 tahun 55% (Kalim., 2000).
Akhir-akhir  ini  telah  dilaporkan adanya  hubungan  antara  rendahnya  kadar vitamin  D  dengan  timbulnya  penyakit autoimun  termasuk  LES  (Irastorza et  al. , 2008).  Terdapat  korelasi  negatif  kadar vitamin  D  dengan  aktivitas  penyakit  dan produksi  autoantibodi  serta  peningkatan fungsi  sel  dendritik  (Adams  and  Hewison, 2008).Vitamin  D  dilaporkan  memiliki  efek menghambat diferensiasi sel monosit menjadi sel  dendritik  (Cutolo,  2009),  kemudian mempertahankan sel dendritik dalam kondisi imatur  (Dusso et  al .,  2005).  Lebih  lanjut dilaporkan  bahwa  vitamin  D  menghambat aktivasi  sel  T  yang  tergantung  sel  dendritik
(Cutolo,  2009),  menurunkan  sekresi  sitokin Th1 dan Th2 serta menginduksi perkembangan  sel  T  regulator  (Ghoreishi et al .,  2009).  Berbagai  penelitian  lain  telah melaporkan bahwa rendahnya kadar vitamin D  pada  pasien  LES  berkaitan  dengan peningkatan  proliferasi  sel  B,  polimorfisme reseptor  vitamin  D  (VDR)  yang  berada  pada permukaan sel (Toubi  and Shoenfeld, 2010).
Kurangnya  paparan  sinar  matahari merupakan penyebab utama defisiensi vitamin  D  pada  ras  Kaukasia,  karena  sekitar 80%  vitamin  D  dalam  tubuh  berasal  dari previtamin  D  yang  diproduksi  di  kulit  yang diinduksi  oleh  sinar  ultra  violet  B  (Szodaray et  al .,  2008).  Sedangkan  negara  Indonesia terletak  di  katulistiwa  dengan  paparan  sinar matahari  sepanjang  tahun.  Sehingga  timbul pertanyaan  apakah  beratnya  manifestasi klinis  pasien-pasien  LES    di  Indonesia  juga dipengaruhi  kadar  vitamin  D.  Studi-studi klinis juga belum lengkap dalam mengevaluasi  efek  vitamin  D  terhadap aktivitas LES .
Bagaimana  keterkaitan  antara  LES sebagai  sebuah  penyakit  autoimun  dengan sel  Th17  sebagai  komponen  yang  mencegah autoimunitas,  vitamin  D  sebagai  modulator sistem  imun  belum  jelas,  sehingga  ingin diungkap pada penelitian ini.

## METODE PENELITIAN
Rancangan  dalam  penelitian  ini adalah  observasi  dalam bentuk cross  sectional study dengan  pengambilan  sampel  darah untuk  mengetahui  kadar  vitamin  D  serum, prosentase  IL-17  pada  pasien-pasien  LES dibandingkan  dengan  kontrol  sehat.  Lama penelitian  selama  11  bulan  dan  sudah memenuhi  kelayakan  etik  penelitian  dari Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya, Malang.
Populasi penelitian adalah pasien LES dan  sampel  adalah  pasien  LES  yang memenuhi  kriteria  inklusi  subjek  sakit (didiagnosis  LES  oleh  dokter  ilmu  penyakit
dalam konnsultan rheumatology berdasarkan kriteria  ARA,  penyakit  dalam  keadaan  aktif berdasarkan  skor  SLEDAI  serta  tidak mengkomsumsi  vitamin  D),  dan  kontrol sehat  adalah  orang  yang  memenuhi  kriteria inklusi  subjek  kontrol  (usia,  jenis,  kelamin dan  suku  bangsa  yang  sesuai  dengan  subjek sakit, dinyatakan sehat berdasarkan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan  pemeriksaan  penunjang  oleh  dokter  ahli penyakit  dalam,  serta  tidak  mengkomsumsi vitamin D)
Lokasi  penelitian  di  Laboratorium Biomedik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Brawijaya  Malang  dan  Laboratorium  Sentral RS. Dr. Saiful Anwar Malang.
Kadar  vitamin  D  yang  diukur  adalah kadar 25(OH)D3 dalam serum diukur dengan metoda Enzyme-Linked  Immunosorbent  Assay menggunakan  kit  ELISA  dari  Cusabio.  Nilai normal  adalah  ≥30  ng/ml,  Hipovitamin  D  ≤ adalah 29,9 ng/ml.
Jumlah  sel  Th  17  adalah  jumlah  sel limfosit  T  yang  mengekspresikan  CD4 + IL17 + yang  diukur  dengan    metode flowcytometry menggunakan  BD  FACScalibur.  Kultur  sel limfosit dari PBMC ( peripheral blood mononuclear  cells )  selama  3  hari,  Label  CD4 menggunakan FITC  dan IL-17  menggunakan

## PerCP/Cy5,5
Data  yang  telah  terkumpul  dianalisa dengan  bantuan  program  SPSS  versi  16. Perbedaan status vitamin D antara kelompok pasien LES dengan kontrol dianalisis dengan uji-T  tidak  berpasangan,  jumlah  prosentase sel Th 17  pada pasien LES normovitamin D, hipovitamin  D,    dan  kontrol  sehat  dianalisis dengan uji Anova. Pengaruh status vitamin D dengan Th17 diuji korelasi Pearson. Signifikansi  statistik  ditentukan jika nilai  p  ≤ 0.05.

## HASIL

## Karakteristik Pasien LES dan Kontrol Sehat
Penelitian  yang  telah  dilakukan selama  11  bulan  melibatkan  48  pasien  LES
dan  23  kontrol  sehat.  Tabel  1  menunjukkan karakteristik  pasien  LES  (45  wanita,  3  pria, usia  berkisar  antara  12  hingga  51  tahun dengan  rerata  umur  29.35±9.99  tahun)  dan kontrol sehat (23 wanita, usia berkisar antara 22  hingga  47  tahun  dengan  rerata  umur 32.91±5.92  tahun).  Satu  pasien  LES  (2%) memiliki  skor  SLEDAI  <  3  dan  sisanya,  47
pasien  LES  (98%)  memiliki  skor  SLEDAI  >3. Gejala  klinis  terbanyak  yang  dialami  oleh pasien LES adalah nefritis (50%), diikuti rash, borok oral, radang sendi, serositis, gangguan neurologik, gangguan hematologik. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium, semua pasien LES memiliki kadar komplemen yang rendah. Tabel 1. Karakteristik Pasien LES dan Kontrol Sehat KARAKTERISTIK PASIEN LES KONTROL SEHAT Jenis kelamin (P/W) 3/45 0/23 Usia (tahun) 29.35±9.99 32.91±5.92 SLEDAI : SLEDAI 0 SLEDAI 1–3 SLEDAI >3 0 2% 98% Kelainan Klinis : Nefritis Rash Borok oral Radang sendi Serositis Gangguan neurologik Gangguan hematologic Vitamin D 50% 46% 40% 27% 19% 10% 6% 35.15±7.61 ng/mL 18.68±11.66 ng/mL
Keterangan P = Pria, W = Wanita
Kadar Vitamin  D antara Kelompok Pasien LES dan Kontrol Sehat
Pada  semua  pasien  LES  (48  pasien) dan  kontrol  sehat  (23  orang)  dilakukan pemeriksaan  kadar  vitamin  D  serum  yaitu kadar    25(OH)D3,  dengan  menggunakan metode ELISA. Hasil pemeriksaan menunjukkan  rerata  kadar  vitamin  D  pasien LES 18.68±11.66ng/mL, dengan kadar vitamin D  terendah,  2.1  ng/mL  dan  tertinggi, 50.4ng/mL.  Dua  puluh  sembilan  pasien  LES (60%)  mengalami  defisiensi  vitamin  D,  12 pasien  LES  (25%)  mengalami  insufisiensi vitamin  D  dan  sisanya  (15%)  mempunyai
kadar vitamin D normal. Pada kontrol sehat, rerata  kadar  vitamin  D,  35.15±7.61  ng/mL, dengan kadar vitamin D terendah 18.9 ng/mL dan  kadar  vitamin  D  tertinggi  48.30  n/mL. Satu kontrol sehat (4%) mengalami defisiensi vitamin  D,  4  kontrol  sehat  (17%)  mengalami insufisiensi  vitamin  D  dan  18  kontrol  sehat (79%)  memiliki  kadar  vitamin  D  normal. Rerata  kadar  vitamin  D  antara  pasien  LES dan  kontrol  sehat  menunjukkan  adanya perbedaan  yang  signifikan  ( p  value =  0.00), kadar vitamin D antara kelompok pasien LES dan  kontrol  sehat  ditunjukan  pada  Tabel  2 dan  Gambar 1.
Tabel 2. Karakteristik Vitamin  D Pada Kelompok Pasien LES dan Kontrol
Vitamin D N Mean ± SD Subset P (  0.05) Kontrol Sehat 23 35.15±7.61 ng/mL A Pasien LES 48 18.68±11.66ng/mL B
Keterangan : Subset yang berbeda menunjukkan perbedaan yang signifikan p-value =  0,00
Gambar 1 : Rerata kadar vitamin D pada kontrol sehat dan pasien LES .
Rerata      kadar  vitamin  D  dibandingkan antara  kontrol  sehat  (n=48)  dengan  pasien LES  (n=23),  Perbedaan  yang  signifikan ditandai dengan asterisk (* p< 0,05).
Ekspresi Sel Th 17
Hasil pengukuran ekspresi sel Th 17 pada kelompok normovitamin D, hipovitamin D dan kontrol sehat dapat dilihat dari populasi CD3 + CD4 + IL17 + yang dapat digambarkan pada Tabel 3
Tabel 3: Hasil Kuantifikasi Prosentase Jumlah  Th 17 Kelompok Pasien LES dan Kontrol Sehat
Vitamin D N Mean ± SD Subset P (  0.05) Normovitamin D  5 23,93 ± 24,53 AB Hipovitamin D 5 37,59 ± 34,44 B Kontrol 5 4,4     ±   0,97 A
Keterangan : * Subset yang berbeda menunjukkan perbedaan yang signifikan * Subset  yang sama menunjukkan tidak ada perbedaan yang nyata, N= jumlah sampel (ulangan perlakuan)
Dari  Tabel  3  dapat  diketahui  bahwa  Jumlah prosentase  Th  17  yang  lebih  tinggi  terdapat pada  kelompok pasien dengan hipo vitamin D  (37,59  ±  34,44)    dan  terendah  pada
kelompok kontrol sehat (4,4 ± 0,97). Terdapat perbedaan signifikan dengan jumlah prosentase Th 17 (p=0,04), dan hasil uji Tukey antara  kelompok  kontrol  dengan  pasien
hipovitamin  D  (p=0,03).  Jumlah  prosentase Th  17  pada  kelompok  hipovitamin  D  lebih banyak  sebesar  57%    dari  yang  kelompok
normal  pasien  LES  dan  dibandingkan kelompok  kontrol  lebih  banyak  sebesar  88,3 % (Gambar 2)
Gambar 2: Prosentase Th 17 antara kelompok kontrol sehat (A) dengan pasien LES (B) Prosentase  Th17  (CD4 + ,  IL17 + )  kelompok pasien  LES  secara  signifikan  lebih  banyak dibandingkan kelompok kontrol sehat
Hubungan  Antara  Jumlah  Th  17  Dengan Kadar  Vitamin  D  Pada  Pasien  LES
Tabel 4. Hubungan antara Th 17 dengan kadar vitamin D
Karakteristik  N  Mean ± SD  Korelasi Pearson (r)  p-value
IL17 15  4,406 ± 0,97 -0,33 0,22
Dari tabel diatas diketahui bahwa tidak ada hubungan antara sel Th 17 dengan kadar vitamin D (p= 0,22)

## PEMBAHASAN
Kadar    Vitamin  D  antara  Kelompok  Pasien LES dan Kontrol Sehat
Pada  penelitian  ini  dapat  dibuktikan  bahwa secara  signifikan  terdapat  perbedaan  kadar vitamin  D  antara  kelompok  pasien    LES  dan kontrol  (p-value  =  0.00).  Beberapa  penelitian sebelumnya  menunjukan  hasil  yang  sama, bahwa  sebagian  besar  pasien  LES  memiliki kadar vitamin D yang rendah. Penelitian Kim Hyoun-Ah,  et  al  (2010),  yang  menunjukkan kadar  25(OH)D  pasien  LES  di  Korea  secara signifikan lebih rendah dibandingkan kontrol normal dan resiko insufisiensi meningkat 4.6 kali pada pasien LES. Wozniacka et al (2010), menemukan konsentrasi serum 25(OH)Dpasien  LES  selama  musim  panas secara signifikan menurun jika dibandingkan dengan  kelompok  kontrol.  Studi  cohort
perempuan dengan LES yang dilakukan oleh Toloza  et  al  (2010)  menunjukan  adanya insufisiensi  pada  sebagian  besar  perempuan dengan  LES,  dengan  prevalensi  kadar 25(OH)D  sub  optimal,  66.7%  dan  defisiensi, 17.9%.  Beberapa  studi  telah  melaporkan, adanya  hubungan  antara  LES  dengan defisiensi  vitamin  D,  akan  tetapi  bagaimana mekanisme  vitamin  D  dapat  meningkatkan resiko  LES  belum  diketahui  (Bonakdar et  al ., 2011).
Bagaimana  Kadar  vitamin  D  yang rendah  merupakan  sebab  ataukah  sebagai akibat  dari  LES,  belum  dapat  disimpulkan. Beberapa  alasan  mengapa  hipovitamin  D dapat  menjadi  sebab  dari  LES  adalah terdapatnya  bukti-bukti  bahwa  vitamin  D memiliki  peran  dalam  regulasi  sistem  imun yang dapat mencegah autoimunitas.
1. Reseptor  vitamin  D  (VDR)  yang diekspresikan  diberbagai  sel  sistem imun, diantaranya sel monosit, makrofag,  sel  limfosit  T  dan  sel  B yang teraktivasi (Bikle., 2009).
2. 1,25(OH) 2 D3 dapat meregulasi aktivitas  sel  T  baik  secara  langsung maupun  tidak  langsung  melalui modulasi  dari  sel  dendritik  sebagai
APC (Toubi and Shoenfeld., 2010)
3. Saat stimulasi sel
monosit berdiferensiasi  sel  dendritik  imatur (iDC),  adanya  vitamin  1,25(OH) 2 D3
memiliki peran meningkatkan kemampuan  dalam  menangkap  dan mengikat  antigen  yang  menginisisasi respon imun (Baeke et al ., 2010).
4. Defisiensi  vitamin  D  mengarahkan respon imun menuju hilangnya toleransi  dan  penambahan  vitamin  D in vitro akan mengembalikan karakteristik  imun  abnormal  pasien LES (Cutolo., 2009).
Bila  kadar  vitamin  D  rendah,  maka  akan terjadi kekacauan dalam sistem imun berupa hiperaktivitas  sel  dendritik,  hiperaktivitas sel-sel  efektor  baik  sel  T  maupun  sel  B, berkurangnya  kemampuan  supresi  sel  Treg, serta  meningkatnya  sitokin  proinflamasi. Rendahnya  kadar  vitamin  D  pasien  LES kemungkinan disebabkan oleh fotosensitifitas pasien  LES  karena  menghindari  sinar matahari,  sehingga  sintesis  vitamin  D-nya menjadi terganggu, selain itu faktor predisposisi  hipovitamin  D  LES  disebabkan karena  penggunaan sun  protector. obat kortikosteroid,  gangguan  ginjal  (Cutolo., 2009).
Ekspresi Sel Th 17
IL-17 adalah sitokin proinflamasi yang meningkatkan T sel priming dan menstimulasi  sel  epitel,  endothelial,  dan fibroblast  memproduksi  mediator  multiple proinflamasi  seperti:  IL-1,  IL-6,  TNF  α  dan beberapa  chemokin  (Jianxin,  2009).  IL  17 mampu  menginduksi  chemokin  seperti  IL-8,
monocyte  chemoattractant  protein  -1  (MCP-1) dan growth  related  onkogen  protein–α (Cripsin and Tsokos , 2010). Peningkatan serum IL-17 dilaporkan  terjadi  pada  pasien  LES.    IL-17, IL-23 dan Th17 signifikan terjadi peningkatan jika dibandingkan dengan kontrol normal. IL- 17 dapat menginduksi produksi autoantibodi yang berlebih dan over-ekspresi dari IL-6 dari PBMC ( peripheral blood mononuclear cells ) dari pasien lupus nefritis. Dan saat ini konsentrasi IL-17  mempunyai  hubungan  positif  dengan LES  desease  activity  index  (LESDAI)  score . Sehingga  penemuan  IL-17  dan  sel  Th  17 adalah  penting  pada  pasien  LES  (  Jianxin, 2009)
IL-17  diproduksi  oleh  beberapa  tipe sel  yang  meliputi  T  sel  subset  (CD4 + ,  CD8 + dan  TCR-  αβ + CD4 - CD8 - ,    TCR-γδ)  ,  sel natural  kiler dan  neutrofil.    IL-17  berperan penting dalam respon imun melawan bakteri dan  fungi.  IL-17  juga  mengaktifasi  sel  T  dan berinfiltrasi  ke  jaringan  dengan  melalui intarseluler  adhesion  molekul-1 (ICAM-1)  dan meningkatkan respon imun dengan menginduksi  produksi  IL-6,  prostalglandin E2, granulocyte-macrophage  colony  stimulating factor (Cripsin  and Tsokos, 2010) Telah dilaporkan dalam suatu penelitian  bahwa  terapi  dengan  agonis  VDR menghambat  sel  T  dalam  produksi  IL-17 yaitu  suatu  sitokin  proinflamasi  yang diproduksi  oleh sel T  patogenik (Th 17) dari beberapa  model  dari  organ  spesifik  pada autoimun  dalam  otak,  jantung,  sinovial  dan intestinum.  Menariknya  lagi  produksi  IL-17 oleh IL-23, IL-12  yang terdiri dari  rantai p19 dan p40 secara kuat dihambat oleh VDR. Saat ini terapi 1,25 (OH) 2 D 3 secara signifikan dapat menghambat progenitor pertumbuhan lymphoid  normal  baik  sel  T  maupun    sel  B tanpa  memberikan  efek  sitotoksik.  Jadi mekanisme  vitamin  D  dapat  memodulasi respon autoimun adalah sebagai berikut DCs adalah target utama untuk aktifitas imunomodulator  oleh  1,25  (OH) 2 D 3 dengan menghambat  deferensiasi  dan  maturasi  DC
selanjutnya  menghambat  prekusor  monosit menjadi  imatur  DCs.  1,25  (OH) 2 D 3 Th  1  dan Th 17 memberikan respon sitokin, menginduksi sel Treg, induksi IL-4 (Th 2) dan fungsi NKT-sel. Deferensiasi dan maturasi sel B juga dihambat.

## Hubungan antara Status Vitamin D dengan Ekpresi Sel Th 17
Pada  penelitian  ini  didapatkan  hasil, bahwa  tidak  ada  hubungan  antara  kadar vitamin D dengan Th 17, akan tetapi terdapat perbedaan  jumlah  prosentase  IL-17  pada kelompok  hipovitamin  D  dan  kelompok pasien  yang  normovitamin  D,  dimana  pada kelompok  yang  hipovitamin  D  ditemukan jumlah  prosentase  IL-17  yang  lebih  tinggi daripada  yang  kelompok  normovitamin  D dan kontrol.
Sel  Th  17  adalah  Subset  set  T  yang memproduksi  IL-17  yang  memperantarai inflamasi  jaringan  dengan  menginduksi berbagai  sitokin  proinflamasi  dan  kemokin. Dalam  jumlah  dan  fungsinya  yang  normal berperan  sebagai  imunitas  bakteri  pathogen. Tetapi  jumlah  yang  berlebih  berhubungan dengan  penyakit  auto  imun  (Harington et al .,2005).
Produksi IL-17 tinggi pada peripheral blood  pasien  dengan  LES  (Wong et  al .,  2008) dan dikatakan berhubungan dengan aktifitas penyakit  LES  (Doreau et  al .,  2009).  Hal  ini sesuai  dengan  hasil  penelitian,  pada  pasien hipovitamin  D  menunjukan  prosentase  IL  17 yang  lebih  banyak  dibandingkan  dengan pasien  LES  normovitamin  D  maupun kelompok  kontrol.    Peningkatan  IL-17 kemungkinan  berkontribusi  pada  rekrutmen dan aktivasi sel imun neutrofil dan sel T pada organ  target  sehingga  menimbulkan  respon imun.  Peningkatan  dari  IL-17  kemungkinan juga  akan  berakibat  pada  stimulasi  sel  B sehingga dikatakan patologi dari LES melalui IL-17 (Cripsin and Tsokos, 2010).
KESIMPULAN
Dapat disimpulkan bahwa 1,25(OH)2D3  mempengaruhi  tahapan  siklus hidup sel. Efek ini dapat berkontribusi secara substansial  untuk  mengurangi  aktivasi  sel  T dalam menginduksi perkembangan sel Th 17. Oleh  Karenanya  mungkin    pemberian  terapi vitamin  D  (analog  1,25(OH)2D3)  dapat memodulasi  dalam  pengobatan  penyakit autoimun, khususnya pasien LES.

## DAFTAR PUSTAKA
Adams,  J.S.,  and  M.  Hewison.  2008. Unexpected  actions  of  vitamin  D: new  perspectives  on  the  regulation of  innate  and  adaptive  immunity . Nat.  Clin.  Pract.  Endocrinol.  Metab . 4(2): 80-90
Anolik,  J.H.  2007.  B  cell  biology  and dysfunction  in  SLE. Bulletin  of  the NYU  hospital  for  joint  diseases .  65(3):
182-6.
Baeke,  F.,  Takiishi,  T.,  Hannelie,  K.,  Conny, G.,  Chantal,  M.  2010.  Vitamin  D: modulator  of  the  immune  system. Cuurent  Opinion  in  Pharmacology. 10:482-496.
Bikle,  D.  2009.  Nonclassic  actions  of  vitamin
D. J. Clin. Endocrinol. Metab . 94(1): 26– 34.
Bonakdar, L., F.
Jahanshahifar, A.,
Gholamrezaei.  2011.  Vitamin  D deficiency  and  its  association  with disease  activity  in  new  cases  of systemic lupus erythematosus. LUPUS . 20: 1155-1160
Crispin,  J.S.,  and  J.A.  Varela.  2007.  The  role myeloid  dendritic  cells  play  in  the pathogenesis  of  systemic  lupus erythematosus. Autoimmunity reviews. 6(7): 450-456.
Cutolo, M. 2009. Vitamin D and autoimmune rheumatic  diseases. Rheumatology .  48: 210-212.
Doreau  A.,  Belot  A.,  Bastid  J.  (2009).
Interleukin  17  acts  in  synergy  with  B cell-activating factor to influence B cell
biologi  and  the  pathophisiology  of systemic lupus erythematosus. Nature Immunology, 10:7. 778-785 Dusso,  A.D.,  Brown,  A.J.,  Slatopolsky,  E. 2005. Vitamin D. Am. J. Physiol. Renal. Physiol . 289: 8-28 .
Ghoreishi,  M.,  Bach,  P.,  Obst,  J.,  Komba,  M.,
Fleet,  J.C.,  Dutz,  J.P.  2009.  Expansion of  antigen-specific  regulatory  T  Cells with  the  topical  vitamin  D  analog calcipotriol. J. Immunol . 182: 6071-6078.
Irastorza,  G.R.,  Egurbide,  M.V.,  Olivares,  N., Berritxoa,  A.M.,  Aguirre,  C.  2008. Vitamin  D  deficiency  in  systemic lupus erythematosus: prevalence, predictors  and  clinical  consequences.
Rheumatology . 47: 920-923.
Jianxin  LU.,  Bonnie,  K.W.,  Cheukchun,  S.
(2009).  Up  date  on  the  role  T  cell subset in the pathogenesis of systemic Lupus    Erythematous. Journal  of
Chinese Clinical Medicine . 4(7): 400-409. Kalim,  H.  2000.  HLA  klas  II  dan  kerentanan genetik terhadap LES di Indonesia. Acta Med Ind . 32: 11-15.
Kim, Hyoun-Ah. K. Bo-Ram., J. Ja-Young., K. Keon-Young.,  S.Chang-Hee.  2010.    The 9th International Congress on SLE June 2427 2010, Vancouver, Canada. LUPU S. 19:1.
Sayed,  M.E.,  Nofal,  E.,  Mokadem,  S.A., Makhzangy,  I.A.,  Gaballah,  H.,  Akl,  H. 2008.  Correlative  study  of  serum Th1/Th2 cytokines level in patients with systemic  lupus  erythematosus  with SLEDAI.  Egyp.  Dermatol.  Online.  J. 4(1): 1-15. Shakra,  M.A.  2008.  Do  improved  survival rates  of  patients  with  systemic  lupus erythematosus  reflect  a  global  trend?. The  Journal  of  Rheumatology .  35:  1906-
1908.
Szodaray, P., Nakken, B., Gaal, J., Jonsson, R., Szegedi,  A.,  Zold,  E.,  Szegedi,  G., Brun,  J.G.,  Gesztelyi,  R.,  Zeher,  M., Bodolay, E. 2008. The complex role of
vitamin  D  in  autoimmune  diseases. Skandinavian Journal of Immunology . 68: 261-269.
Toloza,  S.,  D.E.C.,  Cole.  D.D.,  Gladman  ., M.B.,  Urowitz.  2010.  Vitamin  D insufficiency  in  a  large  female  SLE cohort . LUPUS . 19: 13–19 Toubi, E., and Y. Shoenfeld. 2010. The role of vitamin  D  in  regulating  immune responses. IMAJ . 12: 174-175.
Wong  C.K.,  Lit  L.S.,  Tam  E.K  and    Lam C.W.K  .  (2008).  Hyperproduction  of IL-23  and  IL-17  in  Patienst  with systemic lupus erythematosus
:implications  for  Th  17  –  mediated inflammation in auto-immunity, Clinikal Immunologi, Vol.127,no.3.pp,389-393 Wozniacka,  Anna  McCauliffe,  Daniel  P. Bogaczewicz, Jaroslaw Lukaszkiewicz, Jacek Kaleta, Beata Sysa- Jedrzejowska, Anna. 2010. The relationships  between  serum  vitamin D levels, vitamin D receptor polymorphism, anti-vitamin
D autoantibodies, IL-17 and IL-23 levels,
and  clinical    parameters  in  SLE patients. The 9th International
Congress  on  SLE  June  24-27- LUPUS . 19: 1.