## HUBUNGAN ASUPAN SENG DAN VITAMIN C DENGAN KEJADIAN TONSILITIS PADA BALITA USIA 2-5 TAHUN DI KELURAHAN JOMBLANG KECAMATAN CANDISARI KOTA SEMARANG
Agnes Kalpita Furi, Aryu Candra * , Ayu Rahadiyanti
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
* Penulis Penanggungjawab. E-mail: aryucandra@yahoo.com

## ABSTRACT
Background : Tonsillitis is one of the Upper Respiratory Tract Infections (URTI) that often occurs in toddlers. Zinc and vitamin C deficiency affect the incidence of tonsillitis related their function in the immune system. The aim of this study was to analyzed correlation of zinc and vitamin C intake with the incidence of tonsillitis in toddlers.
Method  : This  research  was  a  case  control  study.  The  subjects  were  toddlers  aged  2-5 years  old  with  the  number  of subjects were 25 subjects each group. Subjects were taken by consecutive sampling technique. Diagnosis tonsillitis was done  by  doctor  through  tonsil  examination.  The  data  collecting  were  zinc  and  vitamin  C  intake  history  which  taken using  Semi  Quantitative  Food  Frequency  Questionnaire  (SQFFQ),  subject  and  parents/caregiver  identity,  mouth hygiene,  and  eating  habit  by  direct  interview.  Data  were  analyzed  using  Chi-square,  Fisher’s  Exact,  Mann  Whitney, and Independent T test.
Result : Most subject had normal nutrition status based on weight for height, weight for age, and height for age. The 56% case group subjects had risky eating habit and 100% case group subjects had poor mouth hygiene. Case group subjects  who  had  inadequate  zinc  intake  history  were  52%  and  inadequate  vitamin  C  intake  history  were  80%.  Zinc intake  history  had  correlation  with  the  incidence  of  tonsillitis  statistically  significant  (p<0.05),  while  there  wasn’t correlation between vitamin C intake history with the incidence of tonsillitis (p>0.05).
Conclusion  : Risk  of  tonsillitis  in  subjects  with  inadequate  zinc  intake  history  is  4,3  times  greater  than  subjects  with adequate zinc intake history.
Keyword : Tonsillitis; zinc; vitamin C; toddlers

## ABSTRAK
Latar Belakang : Tonsilitis adalah salah satu penyakit infeksi pada saluran pernafasan atas (ISPA) yang sering terjadi pada  balita.  Defisiensi  seng  dan  vitamin  C  mempengaruhi  kejadian  tonsilitis  terkait  fungsi  dalam  sistem  imun. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  hubungan  asupan  seng  dan  vitamin  C  dengan  kejadian  tonsilitis  pada balita.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian case control. Subjek balita usia 2-5 tahun sebanyak 50 subjek terdiri dari 25  subjek  kasus  dan  25  subjek  kontrol  diambil  dengan  teknik  consecutive  sampling.  Penentuan  subjek  mengalami tonsilitis  atau  tidak  dilakukan  dengan  diagnosis  dokter  melalui  pemeriksaan  tonsil.  Data  yang  dikumpulkan  meliputi riwayat asupan seng dan vitamin C diambil menggunakan Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire (SQFFQ), identitas subjek dan orangtua/pengasuh, data hygiene mulut, dan data kebiasaan makan dengan wawancara langsung. Analisis data dengan uji Chi-square, Fisher’s Exact, Mann Whitney, dan Independent T.
Hasil : Status gizi subjek sebagian besar tergolong normal berdasarkan BB/TB, BB/U, maupun TB/U. Sebanyak 56% subjek  kelompok  kasus  memiliki  kebiasaan  makan  yang  berisiko  dan  100%  subjek  pada  kelompok  kasus  memiliki hygiene mulut yang kurang baik. Subjek kasus memiliki riwayat asupan seng yang kurang sebanyak 52% dan riwayat asupan  vitamin  C  yang  kurang  sebanyak  80%.  Riwayat  asupan  seng  memiliki  hubungan  dengan  kejadian  tonsilitis (p<0,05), sedangkan riwayat asupan vitamin C tidak terdapat hubungan dengan kejadian tonsilitis (p>0,05). Kesimpulan  : Risiko  tonsilitis  pada  subjek  dengan  riwayat  asupan  seng  kurang  dari  kebutuhan  4,3  kali  lebih  besar dibandingkan subjek dengan riwayat asupan seng cukup.
Kata Kunci : Tonsilitis; seng; vitamin C; balita

## PENDAHULUAN
Tonsilitis termasuk penyakit Infeksi Saluran Pernafasan  Atas (ISPA),  terjadi inflamasi akut  pada tonsil  yang  disebabkan  oleh  beberapa  agen  infeksi seperti adenovirus, thinovirus, influenza, coronavirus  dan respiratory  syncytial  virus . 1
Menurut World  Health  Organization (WHO) insidensi  ISPA  di  negara  berkembang  0,29%  (151 juta  jiwa)  dan  negara  industri  0,05%  (5  juta  jiwa). Jawa  Tengah  menjadi  salah  satu  dari  16  provinsi yang mempunyai prevalensi ISPA di atas prevalensi nasional  (25,5%)  yakni  29,1%.  Prevalensi  ISPA
Submitted : 20 April 2019 Accepted : 31 Juli 2019 Volume 8, Nomor 3, Tahun 2019, Halaman 107-114 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/
pada  tahun  2013  mengalami  penurunan  menjadi 26,6%,  namun  angka  tersebut  masih  di  atas  angka prevalensi  nasional. 2,3 Penelitian  di  RSUP  dr. Kariadi  Semarang  jumlah pasien  tonsilitis  sebanyak 23,36%. 4
Anak  usia  di  bawah  lima  tahun  (balita) merupakan  kelompok  usia  yang  rentan  terhadap virus,  bakteri  patogen,  fungi,  dan  parasit. 5,6 ISPA menempati  urutan  pertama  penyakit  yang  dialami kelompok bayi dan balita di Indonesia dan tonsilitis sering  terjadi  pada  masa  ini. 7-10 Hal  ini  disebabkan pada  masa  anak-anak,  tonsil  merupakan  organ imunitas  utama  karena  jaringan  limfoid  lain  yang ada  di  seluruh  tubuh  belum  bekerja  secara  optimal sehingga  risiko  anak  mengalami  penyakit  infeksi lebih  tinggi  meskipun  sistem  imun innate dan adaptif dalam tahap pematangan. 6,11 Salah satu faktor yang mempengaruhi fungsi sistem  imun  yaitu  defisiensi  asupan  makronutrien (lemak,  karbohidrat,  dan  protein)  maupun  asupan mikronutrien (vitamin dan mineral) dan air. Asupan yang  adekuat  terutama  asupan  seng  dan  vitamin  C dapat  meningkatkan  daya  tahan  terhadap  infeksi. 12
Seng  dan  vitamin  C  keduanya  berperan  pelengkap dalam imunitas innate dan adaptif seperti fagositosis,  proliferasi  sel,  dan  produksi  antibodi. Seng  dan  vitamin  C  menyediakan  antioksidan komplementer  untuk Reactive  Oxygen  Species (ROS)    yang  diturunkan  secara  eksogen  dan  yang dihasilkan secara endogen. 13
Seng  adalah  mineral  yang  menstimulasi aktivitas  100  enzim  dan  mendorong  sistem kekebalan tubuh. Kemampuan seng sebagai antioksidan  dan  menstabilkan  membran  merupakan fungsi  seng  dalam  pencegahan  kerusakan  jaringan akibat  radikal  bebas selama  proses  inflamasi. 14 Saat defisiensi seng kronik, produksi dari pro- inflammatory sitokin  meningkat,  mempengaruhi timbulnya berbagai penyakit inflamasi, menurunkan imunitas  dan  meningkatkan  risiko  penyakit  infeksi khususnya tonsilitis. 15
Vitamin  C  atau  asam  askorbat  termasuk vitamin larut air dan merupakan antioksidan larut air utama  di  dalam  tubuh.  Kadar  antioksidan  yang rendah mempengaruhi sistem imun dan menyebabkan  anak-anak  sering  terkena  ISPA  dan infeksi pada tonsil. 16 Vitamin C dapat meningkatkan komponen  imunitas  seperti  aktivitas  antimikrobial dan sel Natural Killer ( NK cell ), proliferasi limfosit, dan kemotaksis serta berkontribusi dalam pemeliharaan  integritas  redoks  sel  dan  melindungi terhadap ROS. 17
Survei  yang  dilakukan  pada  tahun  2006  di 12  provinsi  menemukan  prevalensi  defisiensi  seng pada anak balita di Indonesia rata-rata 36,1%. Hasil penelitian  tersebut  menunjukkan  hampir  4  dari  10
anak  yang  diteliti  mengalami  kekurangan  seng. 18 Dilihat  dari  tingkat  konsumsi  diketahui  bahwa sebesar  94,5%  anak  dengan  konsumsi  seng  yang kurang di Kota Semarang. 19 Menurut data penelitian South-East  Asian  Nutrition  Survey (SEANUTS) Indonesia,  tingkat  kecukupan  vitamin  C  pada  balita usia  1-2  tahun  adalah  66,0%  dan  usia  3-5  tahun adalah  40,9%. 20 Hal  ini  menunjukkan  bahwa konsumsi vitamin C pada balita masih cukup rendah.
Kelurahan  Jomblang  merupakan  salah  satu kelurahan  yang  terletak  di  Kecamatan  Candisari. Tahun  2011  tercatat Incidence  Rate (IR)  ISPA  di Puskesmas  Candilama  Kecamatan  Candisari  masuk ke  dalam  8  puskesmas  dengan  IR  yang  melebihi target  330  per  10.000  balita  yaitu  sebesar  531. 21 Berdasarkan  uraian  di atas,  diketahui bahwa asupan seng  dan  vitamin  C  terkait  kejadian  penyakit tonsilitis  terutama  bagi  balita.  Permasalahan  inilah yang  mendasari  peneliti  tertarik  untuk  meneliti hubungan antara asupan seng dan vitamin C dengan kejadian  tonsilitis  pada  balita  usia  2-5  tahun  di Kelurahan  Jomblang,  Kecamatan  Candisari,  Kota Semarang.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  di  Tandang  Ijen, Kelurahan  Jomblang,  Kecamatan  Candisari,  Kota Semarang  pada  bulan  November  2018  sampai Februari  2019  dan  termasuk  dalam  penelitian lingkup  bidang  gizi  masyarakat.  Penelitian  ini dilakukan  dengan  dasar Ethical  Clearance (EC) No.11/EC/FK UNDIP/I/2019 yang dikeluarkan oleh Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Diponegoro. Desain  penelitian  menggunakan  metode Case Control dengan cara menentukan sekelompok subjek yang mengalami penyakit tonsilitis (kasus) dan yang tidak mengalami penyakit tonsilitis (kontrol) dengan perbandingan kasus dan kontrol adalah 1:1.
Subjek dalam penelitian ini yaitu balita yang bertempat tinggal di Kelurahan Jomblang, Kecamatan  Candisari,  Kota  Semarang  dengan kriteria  inklusi  berusia  2-5  tahun,  dan  orang  tua balita  bersedia  menjadi  subjek  penelitian  dengan mengisi informed  consent .  Kriteria  eksklusi  yaitu subjek  mengonsumsi  minuman  yang  mengandung vitamin dan mineral dosis tinggi dan mengundurkan diri  dari  penelitian.    Pengambilan  subjek  dengan teknik consecutive  sampling yakni  subjek  yang memenuhi  kriteria  inklusi  hingga  jumlah  subjek yang  diperlukan  terpenuhi.  Besar  subjek  yang dibutuhkan sebanyak 25 orang untuk masing-masing kelompok kasus dan kontrol.
Variabel  dependen  dalam  penelitian  ini adalah  kejadian  tonsilitis  pada  balita.  Penentuan subjek  mengalami  tonsilitis  atau  tidak  dengan diagnosis dokter melalui pemeriksaan fisik. Variabel
independen  adalah  asupan  seng  dan  vitamin  C diperoleh  dari  wawancara Semi  Quantitative  Food Frequency  Questionnaire (SQFFQ)  kepada  orang tua  atau  pengasuh  balita.  Hasil  SQFFQ  selanjutnya dianalisis  dengan Nutrisurvey dan  dibandingkan dengan  Angka  Kecukupan  Gizi  (AKG)  2013  untuk mengetahui  kecukupan  asupan  seng  dan  vitamin  C yang  dikonsumsi  subjek. 22 Tingkat  kecukupan  seng dan vitamin C dikategorikan berdasarkan Widyakarya  Nasional  Pangan  dan  Gizi  (WNPG) 2004,  yaitu  tergolong  kurang  apabila  <80%,  dan cukup apabila ≥80%.
Variabel  perancu  pada  penelitian  ini  adalah asupan zat besi, protein, dan kalsium yang diperoleh dari  wawancara  SQFFQ.  Hasil  SQFFQ  selanjutnya dianalisis  dengan nutrisurvey dan  dibandingkan dengan  AKG  untuk  mengetahui  persentase  asupan zat  besi  dan  kalsium  sedangkan  untuk  mengetahui persentase  kecukupan  asupan  protein  dibandingkan dengan kebutuhan protein balita. Tingkat kecukupan zat  besi,  protein  dan  kalsium  juga  dikelompokkan berdasarkan WNPG, yaitu dikatakan kurang apabila <80% dan dikatakan cukup apabila ≥80%.
Data  primer  yang  dikumpulkan  meliputi identitas  subjek  dan  orangtua/pengasuh,  data hygiene  mulut  dan  kebiasaan  makan  melalui wawancara  langsung,  data  riwayat  asupan  seng  dan vitamin  C,  dan  data  klinis  berupa  tonsil  yang memerah  yang  dilakukan  secara  pemeriksaan  oleh dokter.  Data  sekunder  yang  dikumpulkan  adalah data  dari  posyandu  di  Kelurahan  Jomblang  untuk mengetahui jumlah dan identitas lengkap balita yang terdaftar  di  wilayah  posyandu.  Analisis  bivariat menggunakan  uji chi square,  Mann  Whitney  U  test , dan Independent T test.

## HASIL
Karakteristik  subjek  terdiri  dari  usia,  jenis kelamin,  status  gizi,  paparan  asap  rokok,  dan paparan asap obat nyamuk. Penelitian ini melibatkan 50  subjek  balita  yang  terbagi  menjadi  kelompok kasus dan kontrol.
Berdasarkan  tabel  1,  perbandingan  usia subjek penelitian hampir sama antara 2-3 tahun dan 4-5  tahun  baik  pada  kelompok  kasus  maupun kelompok  kontrol.  Sebagian  besar  subjek  pada kedua kelompok berjenis kelamin perempuan. Status
gizi  subjek  penelitian  sebagian  besar  tergolong normal  berdasarkan  BB/TB,  BB/U  maupun  TB/U. Sebagian  besar  subjek  penelitian  sering  terpapar asap  rokok  di  lingkungan  rumah,  baik  pada kelompok  kasus  (64%)  maupun  kelompok  kontrol (48%),  sedangkan  jika  dilihat  dari  paparan  obat nyamuk  bakar,  kelompok  kasus  yang  menggunakan obat nyamuk bakar (36%) lebih banyak dibandingkan pada kelompok kontrol (12%).
Tabel 1 Distribusi Karakteristik Subjek Karakteristik Kasus Kontrol n % n % Usia 2-3 tahun 11 44 13 52 4-5 tahun 14 56 12 48 Jenis Kelamin Laki-laki 12 48 9 36 Perempuan 13 52 16 64 Status Gizi BB/TB Kurus 4 16 2 8 Normal 19 76 20 80 Gemuk 2 8 3 12 Status Gizi BB/U Gizi Buruk 1 4 2 8 Gizi Kurang 5 20 3 12 Gizi Baik 17 68 18 72 Gizi Lebih 2 8 2 8 Status Gizi TB/U Sangat Pendek 1 4 4 16 Pendek 5 20 3 12 Normal 19 76 18 72 Paparan Asap Rokok Ya 16 64 12 48 Tidak 9 36 13 52 Paparan Asap Obat Nyamuk Ya 9 36 3 12 Tidak 16 64 22 88
Tabel  2  menunjukkan  rerata  asupan  energi, karbohidrat, protein dan lemak pada kelompok kasus dan  kontrol.  Rerata  asupan  energi,  karbohidrat, protein,  dan  lemak  pada  kelompok  kontrol  lebih besar  dibandingkan  dengan  kelompok  kasus. Terdapat perbedaan yang signifikan rerata kecukupan  zat  gizi  protein  antara  kelompok  kasus maupun kontrol karena memiliki nilai p=0,046.
Tabel 2 Rerata Asupan Zat Gizi Makronutrien Zat Gizi Kasus Kontrol p Mean±SD Mean±SD Asupan Energi (kkal) 1036±160,34 1182±299,08 0,070 a Karbohidrat (g) 115,94±35,42 136,74±45,42 0,088 b Protein (g) 32,20±10,92 39,07±12,75 0,046 a Lemak (g) 41,83±12,20 47,52±13,49 0,124 a a Uji Independent T; b Uji Mann Whitney U
Tabel 3 Faktor yang Berisiko terhadap Kejadian Tonsilitis
Variabel Kasus Kontrol p OR 95% CI n % n % min max Riwayat Asupan Zat Besi Kurang (<80%) 19 76 13 52 0,141 a 2,9 0,87 9,7 Cukup (≥80%) 6 24 12 48 Riwayat Asupan Protein Kurang (<80%) 6 24 3 12 0,463 b 2,3 0,50 10,5 Cukup (≥80%) 19 76 22 88 Riwayat Asupan Kalsium Kurang (<80%) 21 84 16 64 0,197 a 2,9 0,76 11,3 Cukup (≥80%) 4 16 9 36 Kebiasaan Makan Berisiko Tidak berisiko Hygiene Mulut Kurang baik Baik 14 11 25 0 56 44
100 0 8 17 16 9 32 68 64 36
0,154 a 0,002 b
2,7 0,85 0,26 8,5 0,5
a Uji Chi-Square; b Uji Fisher’s Exact
Berdasarkan  Tabel  3  dapat  diperoleh informasi bahwa persentase kelompok kasus dengan riwayat  asupan  zat  besi,  protein,  dan  kalsium  yang kurang  lebih  besar  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol.  Hasil  kuesioner  kebiasaan  makan  yang berisiko pada kelompok kasus hampir dua kali lebih banyak  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol, sedangkan  dari  kuesioner hygiene mulut  semua subjek yang mempunyai penyakit tonsilitis memiliki hygiene mulut yang kurang baik.
Asupan zat besi, protein, dan kalsium bukan merupakan  variabel perancu pada kejadian tonsilitis dikarenakan  tidak  bermakna  secara  statistik  namun risiko  tonsilitis  pada  subjek  dengan  riwayat  asupan zat  besi,  protein  dan  kalsium  yang  kurang mengalami  risiko  2  kali  lebih  besar  dibandingkan dengan  subjek  yang  memiliki  riwayat  asupan  zat besi,  protein  dan  kalsium  yang  cukup.  Begitu  juga pada  kebiasaan  makan  tidak  terdapat  hubungan dengan  kejadian  tonsilitis,  namun  jika  dilihat  dari data hygiene mulut  terdapat  hubungan  yang signifikan dengan kejadian tonsilitis (p=0,002).
Berdasarkan  Tabel  4  dapat  diperoleh informasi  bahwa  kelompok  kasus  dengan  riwayat
asupan seng kurang (52%) lebih banyak dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  (20%). Riwayat  asupan  seng  dengan  kejadian  tonsilitis memiliki  nilai  p=0,039  dan  interval  kepercayaan 95%  sebesar  1,23—15,2,  secara  statistik  terdapat hubungan  antara  riwayat  asupan  seng  dengan kejadian  tonsilitis.  Risiko  tonsilitis  subjek  dengan riwayat asupan seng yang kurang 4,3 kali lebih besar dibandingkan  dengan  subjek  yang  memiliki  riwayat asupan seng yang cukup.
Hal  yang  sama  juga  terjadi  pada  variabel riwayat  asupan  vitamin  C.  Berdasarkan  tabel tersebut, diperoleh informasi bahwa kelompok kasus dengan  riwayat  asupan  vitamin  C  yang  kurang (80%) lebih banyak dibandingkan dengan kelompok kontrol  (56%).  Riwayat  asupan  vitamin  C  dengan kejadian  tonsilitis  memiliki  nilai  p=0,130  sehingga diperoleh  kesimpulan  bahwa  secara  statistik  tidak terdapat hubungan antara riwayat vitamin C dengan kejadian  tonsilitis  namun  risiko  tonsilitis  subjek yang  memiliki  riwayat  asupan  vitamin  C  yang kurang  3,1  kali  lebih  besar  dibandingkan  subjek dengan riwayat asupan vitamin C yang cukup.
Tabel 4 Hubungan Asupan Seng dan Vitamin C dengan kejadian Tonsilitis
Variabel Kasus Kontrol p OR 95% CI n % n % min max Riwayat Asupan Seng Kurang (<80%) 13 52 5 20 0,039 a 4,3 1,23 15,2 Cukup (≥80%) 12 48 20 80 Riwayat Asupan Vitamin C Kurang (<80%) 20 80 14 56 0,130 a 3,1 0,89 11,0 Cukup (≥80%) 5 20 11 44
a Uji Chi-Square

## PEMBAHASAN
Tonsilitis dapat terjadi pada semua kelompok  usia,  namun  tonsilitis  sering  terjadi  pada anak usia lebih dari dua tahun. 23 Hal ini disebabkan pada  masa  anak-anak,  tonsil  merupakan  organ imunitas  utama  karena  jaringan  limfoid  lain  yang ada di seluruh tubuh belum bekerja secara optimal. 24 Pada  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  kejadian tonsilitis  lebih  banyak  ditemukan  pada  subjek perempuan.
Status  gizi  sebagian  besar  subjek  pada kelompok  kasus  maupun  kontrol  termasuk  dalam kategori normal berdasarkan Z skor BB/TB maupun TB/U  dan  kategori  status  gizi  baik  berdasarkan  Z skor  BB/U.  Subjek  dengan  status  gizi  kurang  pada kelompok  kasus  sebanyak  sebanyak  20%.  Anak- anak  dengan  status  gizi  kurang  memiliki  gangguan pada kekebalan ( immune-compromised ) dan mukosa saluran pernafasan mereka tidak memiliki kemampuan  perlindungan  yang  memadai  terhadap mikroba patogen yang  menyebabkan infeksi. 25 Pada subjek dengan status gizi buruk sudah mendapatkan biskuit  MPASI  yang  diberikan  dari  puskesmas Candilama.
Dapat diketahui bahwa pada balita kelompok  kasus  mayoritas  ayah  balita  memiliki kebiasaan  merokok  dalam  rumah  sebesar  64%. Selain  paparan  asap  rokok,  terdapat  pula  paparan asap  obat  nyamuk.  Namun,  kedua  kelompok  baik kelompok  kasus  maupun  kontrol  sebagian  besar tidak  menggunakan  obat  nyamuk  asap  dikarenakan banyak orang tua yang lebih memilih menggunakan obat nyamuk lotion .
Pada  tabel  2  ditampilkan  rerata  asupan energi,  karbohidrat,  protein  dan  lemak  pada kelompok  kasus  dan  kontrol.  Rata-rata  asupan energi,  karbohidrat,  protein  dan  lemak  subjek  pada kelompok  kontrol  lebih  tinggi  dibandingkan  pada kelompok  kasus.  Hal  ini  dikarenakan  subjek  pada kelompok  kasus  memiliki  infeksi  pada  tonsil  dan adanya  kesulitan  menelan.  Selain  itu,  adanya  faktor kuantitas  bahan  makanan,  seperti  konsumsi  daging sapi yang dikonsumsi satu bulan sekali. Subjek pada kelompok kasus sebagian besar mengkonsumsi telur ayam,  tahu,  tempe,  bakso,  dan  ikan  lele. Berdasarkan  uji  perbedaan,  hanya  asupan  protein terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok kasus maupun kelompok kontrol (p=0,046).
Tingkat  konsumsi  zat  besi  diketahui  bahwa sebagian  besar  riwayat  asupan  zat  besi  pada  subjek termasuk  kategori  kurang  pada  kelompok  kasus maupun  kontrol.  Berdasarkan  uji  statistik,  didapat nilai  p=0,141  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat hubungan  antara  riwayat  asupan  zat  besi  dengan kejadian tonsilitis. Hal ini diduga karena sumber zat besi hem yang memiliki bioavailabilitas yang tinggi
seperti  daging,  hati,  dan  ikan  jarang  dikonsumsi. Riwayat asupan protein yang kurang pada kelompok kasus  lebih  banyak  dibandingkan  pada  kelompok kontrol.  Hal  ini  dikarenakan  sebagian  besar  subjek pada  kelompok  kasus  mengonsumsi  sumber  protein yang  kurang  bervariasi  pada  kualitas  dan  kuantitas dalam  sumber  protein  hewani.  Dilihat  dari  riwayat asupan  kalsium,  sebagian  besar  subjek  pada kelompok  kasus  dan  kontrol  memiliki  riwayat asupan  kalsium  yang  kurang.  Walaupun  hampir sebagian subjek mengkonsumsi susu formula, tetapi subjek  pada  kelompok  kasus  dan  kelompok  kontrol jarang  mengkonsumsi  sumber  kalsium  yang  baik seperti  ikan  yang  dimakan  dengan  tulangnya termasuk  ikan-ikan  kering  (ikan  teri)  dan  juga makanan  laut  lain  seperti  udang.  Selain  itu,  subjek pada  kedua  kelompok  jarang  mengonsumsi  sumber kalsium nabati yaitu sayuran hijau seperti bayam.
Subjek pada kelompok kasus yang mempunyai  kebiasaan  makan  yang  buruk  sebanyak 56%  sedangkan  yang  tidak  memiliki  kebiasaan makan  yang  buruk  sebesar  46%.  Berdasarkan  hasil uji  statistika,  tidak  terdapat  hubungan  antara kebiasaan  makan  dengan  kejadian  tonsilitis  namun risiko tonsilitis pada subjek dengan kebiasaan makan yang berisiko 2,7 kali lebih besar dibandingkan pada subjek dengan kebiasaan makan yang tidak berisiko. Hasil ini menunjukkan bahwa subjek yang memiliki kebiasaan  mengkonsumsi  makanan  seperti  makanan berminyak,  makanan  cepat  saji,  minuman  dingin, dan tidak mencuci  tangan sebelum makan mengalami  tonsilitis  lebih  banyak  dibandingkan dengan subjek yang memiliki kebiasaan makan tidak berisiko.  Makanan  dengan  kandungan  minyak  yang tinggi  berkaitan  dengan  imunitas  yaitu  dapat meningkatkan pro-inflammatory sitokin dan terjadinya  disfungsi  dari  sel  T  dan  makrofag sehingga  meningkatkan  risiko  terjadinya  penyakit infeksi. 26
Hasil  uji  statistika  menunjukkan  adanya hubungan  antara hygiene mulut  dengan  kejadian tonsilitis  (p=0,002).  Data hygiene mulut  yang disajikan  pada  tabel  3  dapat  diperoleh  informasi bahwa seluruh subjek pada kelompok kasus (100%) mempunyai hygiene mulut  yang  kurang  baik sedangkan  pada  kelompok  kontrol  sebanyak  64% yang  mempunyai hygiene mulut  yang  kurang  baik. Subjek  yang  kebersihan  mulutnya  kurang  karena tidak  menggosok  gigi  sebelum  tidur  dan  sesudah makan.  Hasil  penelitian  sebelumnya  di  Samarinda menyatakan  bahwa  subjek  yang  memiliki  gejala tonsilitis  memiliki  prevalensi hygiene mulut  yang kurang  baik  sebanyak  59,3%  sedangkan  pada kelompok kasus sebanyak 46,7%. Hal ini dikarenakan  apabila hygiene mulut  tidak  dijaga  dan jarang  menggosok  gigi,  kuman  penyebab  tonsilitis
yaitu Group  A  Beta-hemolytic  Streptococcal (GABHS)  akan  mudah  masuk  melalui  sisa-sisa makanan yang terdapat di sela-sela gigi. 10,27 Berdasarkan  analisis  SQFFQ  diketahui bahwa  balita  yang  memiliki  asupan  seng  kurang adalah  balita  yang  jarang  mengonsumsi  sumber pangan  seng  seperti  daging  ayam,  ikan,  hati  ayam, dan  kerang. 28 Beberapa  subjek  hanya  mengonsumsi ikan  dan  daging  ayam  1x/minggu,  daging  sapi 1x/bulan  dan  kuah  sayur  bayam.  Kandungan  seng tinggi  juga  terdapat  susu  formula.  Namun,  masih terdapat  balita  yang  tidak  atau  jarang  mengonsumsi susu formula. Tidak sedikit pula subjek yang sering mengonsumsi  teh  dan  kopi  dimana  keduanya mengandung zat penghambat seng yaitu tanin.
Berdasarkan data asupan seng pada penelitian ini, diketahui bahwa balita yang memiliki riwayat  asupan  seng  kurang  sebesar  52%  pada kelompok  kasus  dan  20%  pada  kelompok  kontrol. Hal  ini  perlu  mendapatkan  perhatian  khusus  karena apabila  seorang  balita  mengalami  defisiensi  seng maka  akan  terjadi  atrofi  timus  yang  terjadi  karena adanya  peningkatan  apoptosis  limfosit  pada  timus dan  menekan  respon  imun innate dan  adaptif sehingga merusak fagositosis. Inilah yang menyebabkan  kerentanan  terhadap  penyakit  infeksi dan  durasi  lamanya  infeksi. 29 Selain  itu,  defisiensi juga  dapat  meningkatkan  produksi proinflammatory sitokin  seperti  TNFα  dan  berbagai  macam interleukin  (IL)  seperti  IL-1β,  IL-6,  dan  IL-8  yang dapat  memperpanjang  masa  inflamasi  dan  menunda proses  penyembuhan  luka. 30 Peran  seng  dalam proses  penyembuhan  luka  adalah  sebagai  kofaktor dalam sistem enzimatik, yaitu zinc-dependent matrix metalloproteinases , yang dapat meningkatkan pembersihan  jaringan  mati  dan  migrasi  keratinosit. Seng  mencegah  apoptosis  epitel  dengan  cara melindungi  terhadap  ROS  dan  bakteri  melalui aktivitas antioksidan dari cyctein-rich metallothioneins .  Apabila  terjadi  defisiensi  seng, maka  dapat  menghambat  epitelisasi  dan  proliferasi fibroblas  serta  meningkatkan  kerentanan  terhadap infeksi. 31,32 Secara statistik, hasil penelitian ini didapatkan  nilai  p=0,039  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  antara  riwayat  asupan  seng dengan  kejadian  tonsilitis.  Hasil  penelitian  yang mendukung yaitu berdasarkan penelitian Ria Yunita et  al ,  dikatakan  bahwa  subjek  dengan  riwayat asupan seng yang kurang dapat meningkatkan risiko ISPA  non  pneumonia  tiga  kali  lipat  dibandingkan dengan  subjek  dengan  riwayat  asupan  seng  yang cukup. 33 Berdasarkan  analisis  SQFFQ  diketahui bahwa balita yang  memiliki riwayat asupan vitamin C  yang  kurang  pada  kelompok  kasus  sebesar  80% dan  kelompok  kontrol  56%.  Hal  ini  diduga  karena
terdapat  beberapa  subjek  tidak  menyukai  buah  dan sayur  serta lebih  menyukai  jajanan  seperti  makanan ekstrudat,  permen,  dan  gorengan  yang  sedikit mengandung vitamin C.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa tidak  terdapat  hubungan  antara  riwayat  asupan vitamin  C  dengan  kejadian  tonsilitis.  Penelitian  ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan Aldo Bancalari, et  al bahwa  vitamin  C  tidak  dapat mencegah  penyakit  ISPA  pada  anak,  baik  pada kelompok  yang  diberikan  vitamin  C  maupun kelompok placebo .  Dalam  penelitian  tersebut mengatakan  bahwa  vitamin  C  dapat  mengurangi durasi  ISPA.  Penelitian  tersebut  didapatkan  hasil yang  tidak  signifikan  dikarenakan  pemberian vitamin  C  hanya  menggunakan  2  gram  vitamin  C, padahal  rekomendasi  jumlah  pemberian  vitamin  C sebagai  pencegahan  terhadap  penurunan  asam askorbat  pada  leukosit  sebanyak  6  gram, 34,35 sedangkan  rerata  asupan  vitamin  C  pada  kelompok kasus  dan  kelompok  kontrol  pada  penelitian  ini hanya 20-30 miligram/hari.
Meskipun tidak berhubungan antara riwayat asupan  vitamin  C  dengan  kejadian  tonsilitis  secara statistik,  tidak  berarti  bahwa  vitamin  C  tidak berpengaruh  terhadap  tonsilitis.  Vitamin  C  dapat meningkatkan  beberapa  komponen  dalam  tubuh yang  berfungsi  untuk  kekebalan  tubuh  seperti antimikrobial,  aktivitas  sel Natural  Killer (NK), limfosit  proliferasi,  dan  respon  imun. 36 Defisiensi vitamin C dapat meningkatkan resiko anak terhadap penyakit infeksi seperti penyakit saluran pernafasan, diare,  dan  demam. 37 Vitamin  C  juga  mendukung proliferasi  dan  migrasi  fibroblas  yang  digunakan untuk perbaikan jaringan dan penyembuhan luka dan mempengaruhi  fungsi  neutrofil  seperti  proses fagositosis  dan  membunuh  mikroba,  kemotaksis, apoptosis dan pembersihan oleh makrofag. 38

## SIMPULAN
Riwayat asupan seng merupakan faktor yang berhubungan  dengan  kejadian  tonsilitis.  Risiko tonsilitis  pada  subjek  dengan  riwayat  asupan  seng yang  kurang  dari  kebutuhan  berisiko  4,3  kali  lebih besar dibandingkan subjek dengan asupan seng yang cukup.  Pencegahan  tonsilitis  pada  balita  dapat dilakukan  dengan  pemenuhan  asupan  seng  dan vitamin  C  sesuai  kebutuhan  yang  berasal  dari konsumsi  daging  ayam,  daging  sapi,  hati  ayam, kerang,  buah  dan  sayur.  Selain  itu,  mengurangi konsumsi makanan atau minuman penghambat seng seperti  teh  dan  kopi  dan  menambah  asupan  yang dapat  meninngkatkan  asupan  seng  seperti  makanan tinggi protein. Orang tua juga harus memperhatikan hygiene mulut dan pola kebiasaan makan anak.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  subjek  dan  orang tua/wali  subjek  yang  telah  berpartisipasi  pada penelitian  ini  serta  semua  pihak  yang  telah membantu berjalannya penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sih T, Bricks L. Optimizing the Management of the  Main  Acute  Infections  in  Pediatric ORL:Tonsillitis, Sinusitis, Otitis Media. Brazilian  Journal  of  Otorhinolaryngology. 2008;74(5):755–62.
2. Lantong  J,  Asfian  P,  Erawan  P.  Faktor  yang Berhubungan  dengan  Kejadian  ISPA  Pada Pekerja Penggilingan Padi di Desa Wononggere Kecamatan  Polinggona  Kabupaten  Kolaka Tahun 2016. Jurnal Ilmu Mahasiswa Kesehatan Masyarakat. 2017;2(6):1–11.
3. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Profil  Kesehatan  Indonesia  Tahun  2013.  2014. https://www.depkes.go.id/resources/download/p usdatin/profil-kesehatan-indonesia/profil- kesehatan-indonesia-2013.pdf
4. Farokah.  Hubungan  Tonsilitis  Kronis  dengan Prestasi  Belajar  pada  Siswa  Kelas  II  Sekolah Dasar  di  Kota  Semarang  .  Semarang: Universitas Diponegoro; 2005. [Tesis]
5. Yunita  R,  Anggraini  M,  Wiyono  S.  Hubungan Antara  Asupan  Protein,  Zink,  Vitamin  A  dan Kejadian  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut (ISPA)  Non  Pneumonia  pada  Balita  di  RW  06 Kelurahan  Cempaka  Putih  Kecamatan  Ciputat Timur  Tangerang  Selatan.  Nutrire  Diaita. 2014;6(2):99-113.
6. Simon  K,  Hollander  G,  McMichael  A. Evolution  of  the  Immune  System  in  Humans from  Infancy  to  Old  Age.  Proceedings  of  the Royal Society B: Biological Science.
2015;282(1821): 1-9.
7. Marhamah,  Arsin  AA,  Wahiduddin.  Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA pada Anak  Balita  di  Desa  Bontongan  Kabupaten Enrekang  [Skripsi].  Universitas  Hasanuddin; 2013.
8. Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang.  Profil
Kesehatan Kota Semarang 2017. 2018. Available fromhttp://dinkes.semarangkota.go.id/asset/uplo ad/Profil/Profil/Profil%20Kesehatan%202017.p df.
9. Mulvaney  S,  Montalto  SA.  Does  A  Simple Educational  Exercise  Influence  Practice  in Acute  Tonsillitis  in  Children.  Malta  Medical Journal. 2013;25(3):14–8.
10. Alasmari  N,  Bamashmous  R,  Alshuwaykan  R, Alahmari  M,  Almubarak  M    et  al.  Cause  and
Treatment  of  Tonsillitis.  Egyptian  Journal  of Hospital Medicine. 2017;69(8):2975–80. 11. Tinsley  E.  Common  Childhood  Illnesses: Tonsillitis. Journal of Health Visiting. 2017;5(2):68–71.
12. Karacabey  K,  Ozdemir  N.  The  Effect  of Nutritional  Elements  on  the  Immune  System. Journal  of  Obesity  and  Weight  Loss  Therapy. 2012;2(9):1–6.
13. Maggini  S,  Wenzlaf  S,  Hornig  D.  Essential Role of Vitamin C and Zinc in Child Immunity and  Health.  The  Journal  of  International Medical Research. 2010;38:386-414.
14. Michalska  M,  Socha  K,  Soroczynska  J,  et  al. Selenium,  Zinc,  Copper  and  Total  Antioxidant Status  in  the  Serum  of  Patients  with  Chronic Tonsillitis. Biological Trace Element Research. 2016;173:30–4.
15. Mohamed  RA,  Abdalla  AM.  Assessment  of Serum  Zinc  Level  in  Sudanese  Patients  with Chronic  Tonsillitis  Infections  in  Khartoum State.  Journal  of  Medical  Science  and  Clinical Research. 2017;05(08):26632–6.
16. Mohamed  AG,  Sabry  R,  Ali  H,  Al-Rafaey  A. Assessment  of  Malondialdehyde  and  Ascorbic Acid  Serum  Levels  in  Group  of  Egyptian Children  with  Chronic  Tonsillitis  Before  and After  Tonsillectomy.  The  Journal  of  American Science. 2012;8(12):1321–5.
17. Abuhandan  M,  Bozkus  F,  Demir  N,  Eren  E, Koca B, Guler OK  et al. The Preoperative and Postoperative Oxidative Status of Children with Chronic  Adenotonsillar  Hypertrophy.  Clinical Therapeutics. 2013;164(3):163–7.
18. Taufiqurrahman,  Humam  H,  Madarina  J, Susilowati  H.  Defisiensi  Vitamin  A  dan  Zinc Sebagai Faktor Risiko Terjadinya Stunting pada Balita  di  Nusa  Tenggara  Barat.  Media Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan. 2009;19:84-94.
19. Ardiaria  M,  Nuryanto.  Hubungan  Status  Gizi dan  Asupan  Besi  dan  Seng  Terhadap  Fungsi Motorik  Anak  Usia  2-5  Tahun.  Journal  of Nutrition and Health. 2014;2(2):1-8.
20. Widodo  Y,  Sandjaja,  Sumedi  E.  Gambaran Konsumsi  Zat  Gizi  Anak  Umur  6  Bulan-12 Tahun di Indonesia. Gizi Indonesia.
2013;36(2):143-152. 21. Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang.  Profil Kesehatan Kota Semarang 2011. 2012.
Available
fromhttp://www.depkes.go.id/resources/downlo ad/profil/PROFIL_KAB_KOTA_2011/P.JATE NG_Kota%20Semarang_11.pdf.
22. Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Angka Kecukupan Gizi Yang Dianjurkan Bagi Bangsa
Indonesia.
2013. Available from gizi.depkes.go.id/download/kebijakan%20gizi/t abel%20akg.pdf.
23. Mulvaney  S.  Does  A  Simple  Educational Exercise Influence Practice in Acute Tonsillitis in  Children.  Malta  Medical  Journal.  2013. 25(3):14-18.
24. Tinsley  E.  Common  Childhood  Illnesses: Tonsillitis.  Journal  of  Health  Visiting.  2017. 5(2):68-71.
25. Taksande  A,  Yeole  M.  Risk  Factors  of  Acute Respiratory  Infection  (ARI)  in  Under  Five  in Rural  Hospital  of  Central  India.  Journal  of Pediatric and
Neonatal Individualized
Medicine. 2016;5(1):1-6. 26. Wypych  T,  Marsland  B,  Ubags  N.  The  Impact of Diet on Immunity and Respiratory Diseases.
American Thoracic Society Journal. 2017;14(5):339-347.
27. Wahyuni S. Hubungan Usia, Konsumsi Makan, dan  Hygiene  Mulut  dengan  Gejala  Tonsilitis pada  Anak  di  SDN  005  Sungai  Pinang Kecamatan Sungai Pinang Samarinda [Skripsi]. Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur. 2017.
28. Mahan L, Stump S, Raymond J. Krause’s Food and the Nutrition Care Process. United State of America: Elsevier;2012. p. 113.
29. Hojyo S, Fukada T. Roles of Zinc Signaling in the  Immune  System.  Journal  of  Immunology Research. 2016;2016:1-21.
30. Anggraeni D, Adji D, Murwanti R.
Kesembuhan  Luka  Setelah  Pemberian  Topikal Zink Pada Tikus Dengan Pakan Lemak Tinggi. Jurnal Kedokteran Hewan. 2015; 9:(2):105-108.
31. Landsdown  A,  Mirastschijski  U,  Stubbs  N, Scanlon  E,  Agren  M.  Zinc  in  Wound  Healing:
Theoritical, Experimental, and Clinical Aspects. Wound Repair and Regeneration. 2007;15(1):2- 16.
32. Sumanto  J.  Hubungan  Antara  Asupan  Vitamin C dan Zinc Dengan Proses Penyembuhan Luka Pasien  Pasca  Caesarean  Section  di  Instalasi Rawat Jalan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah  Surakarta  [Skripsi].  Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2016. 33. Yunita  R,  Anggraini  M,  Wiyono  S.  Hubungan Antara  Asupan  Protein,  Zink,  dan  Vitamin  A dan  Kejadian  Infeksi  Saluran  Pernafasan  Akut (ISPA)  Non  Pneumonia  pada  Balita  di  RW  06 Kelurahan  Cempaka  Putih  Kecamatan  Ciputat Timur  Tangerang  Selatan  [Skripsi].  Nutrire Diaita. 2014;6(2):99-112. 34. Bancalari  A,  Seguel  C,  Neira  F,  Ruiz  I,  Calvo C.  Prophylactic  value  of  Vitamin  C  in  Acute
Respiratory Tract Infections in School Children. Revista Medica de Chile. 1984;112:871-876.
35. Hume  R,  Weyers  El.  Changes  in  Leukocyte Ascorbic  Acid  During  the  Common  Cold. Scottish Medical Journal. 1973;18(1):3-7.
36. Maggini S, Wintergest ES, Beveridge S, Hornig D. Contribution of Selected Vitamins and Trace Elements  to  Immune  Function.  British  Journal of Nutrition. 2007;67(1):29-35. 37. Elvandari M, Briawan D, Tanziha I.
Suplementasi  Vitamin  A  dan  Asupan  Zat  Gizi dengan Serum Retinol dan Morbiditas Anak 1-3
Tahun. Jurnal Gizi Klinik Indonesia.
2017;13(4):179-187.
38. Carr  A,  Maggini  S.  Vitamin  C  and  Immune Function. Nutrients. 2017;9(1211):1-25.