## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Volume X, Nomor 2, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## TINJAUAN PUSTAKA

## Preoksigenasi pada Anestesi Umum

## ABSTRACT
Background :  Monitoring  of  hemoglobin  saturation  during  management  of  airway  is important  for  patients.  Desaturation  below  70%  can  lead  patient  to  dysrhythmic, hemodynamic decompensation, brain damage due to  hypoxia  and death.  The challenge for  emergency  doctor  is  to  perform  agile  and  swift  endotracheal  intubation  to  patients without  getting  hypoxia  or  aspiration.  Preoxygenation  with  100%  oxygen  before induction  of  anesthesia  is  an  extensive  maneuver  that  can  increase  the  body's  oxygen storage,  adjourning  the  onset  of  desaturation  during  apnea  period  after  induction  of anesthesia and musclerelaxants.
Objective : The purpose of preoxygenation is to replace nitrogen in FRC with oxygen; which is called the denitrogenation. This has an impact on the body's oxygen storage and increases tolerance for substantial apnea. Effective preoxygenation produces safe limits for  emergency  intubation  and  prolongation  of  apnea  duration  without  getting desaturation.
Method :  Preoxygenation  in  the  operating  room  uses  a  circuit  attached  to theanesthesia  machine,  which  will  provide  high  FiO2.  Then,  the  success  of preoxygenation can be evaluated by estimating denitrogenation level using gas analyzer to determine the concentration of exhaled oxygen fraction (FeO2). For the operation of patients with high risk aspiration, anesthesia develops induction with quick sequences by giving  sedative  and  paralytic  without  ventilation  simultaneously  while  waiting  the paralytic effects which can help to reduce aspiration risk. The supine position is not ideal for  achieving  optimal preoxygenation because it becomes more difficult to breathe and the  posterior  lungs  become  susceptible  to  collapse.  On  the  contrary,  Trendelenburg position will increase preoxygenation and may be beneficial in immobilized patients due to possible spinal cord injury.
Conclusion : In apnea condition, the factor that have the greatest effect in hypoxia are FRC, alveoli’s oxygen concentration, and metabolic rate. The hemoglobin concentration and the circulation shunting level are less important factors. Anesthesiologists can avoid

## Preoxygenation in General Anesthesia
Faizal Rahmat Malawat  * , Bondan Irtani Cahyadi *
* Bagian Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
 C orespondence/ Korespondensi : faizalmalawat@gmail.com

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
hypoxia  with  preoxygenation.  Until  definitive  control  of  the  airway  can  be  reached, anesthesiologists  can  provide  100%  oxygen  which  allows  the  entry  of  oxygen  into  the lungs and helps prevent hypoxia.
Keywords : anesthesia; desaturation; hypoxia ; preoxygenation;  shunting

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Pemantauan  saturasi  hemoglobin  selama  tatalaksana  jalan  napas penting  untuk  keselamatan  pasien.  Desaturasi  di  bawah  70%  menghantarkan    pasien pada  risiko  mengalami  disritmia,  dekompensasi  hemodinamik,  kerusakan  otak  akibat hipoksia  dan  kematian.  Tantangan  untuk  dokter  emergensi  adalah  dapat  melakukan intubasi  endotrakeal  secara  cepat  tanpa  hipoksia  atau  aspirasi.  Preoksigenasi  dengan 100% oksigen sebelum induksi anestesi, merupakan manuver yang diterima secara luas yang  dapat  meningkatkan  penyimpanan  oksigen  tubuh,  sehingga  menunda  onset desaturasi selama periode apnea setelah induksi anestesi dan musclerelaksan.
Tujuan: Tujuan  preoksigenasi  adalah  mengganti  nitrogen  di  FRC  dengan  oksigen; yang disebut proses denitrogenasi. Hal ini memiliki dampak pada penyimpanan oksigen tubuh  dan  meningkatkan  toleransi  terhadap  apneu  secara  substansial.  Preoksigenasi efektif menghasilkan batas aman untuk intubasi darurat dan memperpanjang durasi dari apnea tanpadesaturasi.
Metode: Preoksigenasi di dalam kamar  operasi biasanya menggunakan  sirkuit  yang terpasang  pada  mesin  anestesi,  yang  akan  memberikan  FiO 2 yang  tinggi.  Kemudian, keberhasilan  dari  preoksigenasi  dapat  terus  dinilai  dengan  memperkirakan  derajat denitrogenasi  menggunakan  penganalisa  gas  untuk  menentukan  konsentrasi  fraksi oksigen  yang  dihembuskan  (FeO 2 ).  Untuk  operasi  pasien  dengan  risiko  aspirasi  yang tinggi,  anestesi  mengembangkan  induksi  dengan  sekuens  cepat  dengan  cara  pemberian sedatif dan paralitik tanpa ventilasi secara simultan sembari menunggu paralitik berefek, sehingga  dapat  mengurangi  risiko  aspirasi.  Posisi  supine  tidak  ideal  untuk  mencapai preoksigenasi  optimal,  karena  menjadi  lebih  sulit  untuk  mengambil  napas  penuh  dan lebih banyak bagian paru posterior yang menjadi prone sampai kolaps. Sebaliknya posisi trendelenburg akan meningkatkan preoksigenasi dan mungkin berguna pada pasien yang diimobilisasi karena kemungkinan spinalinjury.
Simpulan: Dalam  keadaan  apneu,  faktor  yang  memiliki  efek  terbesar  pada  waktu tercapainya  hipoksia  kritis  adalah  FRC,  konsentrasi  oksigen  alveoli,  dan  kecepatan metabolisme.  Konsentrasi  hemoglobin  dan  derajat  pirau  sirkulasi  kurang  penting dibandingkan  faktor-faktor  diatas.  Ahli  anestesi  dapat  menghindari  hipoksia  dengan preoksigenasi.  Sampai  kontrol  definitif  jalan  napas  dapat  dicapai,  ahli  anestesi  dapat memberikan  oksigen  100%  sehingga  memungkinkan  masuknya  oksigen  ke  paru  dan membantu mencegah terjadinya hipoksia.
Kata kunci: anestesi; desaturasi; hipoksia; pirau; preoksigenasi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Memantau saturasi hemoglobin selama tatalaksana  jalan  napas  penting  untuk keselamatan  pasien.  Desaturasi  di  bawah 70%  menghantarkan  pasien  pada  risiko mengalami
disritmia, dekompensasi hemodinamik, kerusakan otak akibat hipoksia dan  kematian.  Tantangan  untuk  dokter emergensi  adalah  dapat  memasang  trakea tube(ET)  secara  cepat  tanpa  hipoksia  atau aspirasi. Pada pasien tanpa kerusakan/patologi pada  paru-paru,  adekuat  hemoglobin,  atau kebutuhan metabolik yang rendah dan inisial pulse oksimetri terbaca 100%, risiko minimal untuk mengalami desaturasi setelah preoksigenasi yang adekuat. Sebaliknya, pada pasien  sepsis  dengan  pneumonia  multilobus yang  telah  mengalami  hipoksemia  (saturasi oksigen ≤90%) meskipun  mendapatkan  laju oksigen  tinggi  100%,  dapat  terjadi  hipoksia tiba-tiba selama intubasitrakhea. 1-4
Preoksigenasi memberikan buffer yang aman selama periode hipoventilasi dan apnea. Preoksigenasi  memperpanjang  durasi  dari apnea yang aman, didefinisikan sebagai wak- tu  sampai  pasien  mencapai  tingkat  saturasi dari 85 sampai 90%, untuk dapat memasang jalan nafas yang utama. 1,2,4
Preoksigenasi  dengan  100%  oksigen sebelum  induksi  anestesi,  manuver  yang diterima  secara  luas,  meningkatkan  penyim- panan oksigen tubuh, sehingga menunda on- set  desaturasi  selama  periode  apnea  setelah induksi  anestesi  dan  muscle  relaksan. Preoksigenasi  diketahui  dapat  meningkatkan waktu  aman  apnea  pada  dewasa  yang  sehat antara  3-6  menit.  Paling  sering,  untuk preoksigenasi  adekuat,  pasien  membutuhkan untuk  bernapas  100%  oksigen  selama  3-5 menit  atau  mencapai  4-8  kapasitas  vital pernapasan  dalam  untuk  30-60  detik berturut-turut.  Ketepatan  dari  preoksigenasi
tergantung pada konsentrasi oksigen inspirasi, laju alirannya, konfigurasi sistem pernapasan, dan karakter pasien. 1,2,4

## DEFINISI
Preoksigenasi  merupakan  prosedur keamanan  yang  sederhana,  yang  dapat memiliki  pengaruh  signifikan  pada  saat desaturasi.  Selama  apneu,  saturasi oksigen arteri tetap tinggi hingga hampir semua  cadangan  oksigen  tubuh  telah digunakan.  Oximetry  arteri  bukan prediktor  yang  baik  untuk  mengetahui ancaman  hipoksemia.  Ketika  hipoksemia berat  terjadi,  saturasi  oksigen  arteri menurun  dengan  cepat,  dengan  laju mendekati  30%  /min.  Meningkatkan fraksi  oksigen  yang  diberikan  pada saluran  napas  dari  90%  hingga  100% memperpanjang  durasi  kelangsungan hidup  pada  pasien  apneu  dengan  jalan napas terbuka. Penting
untuk mempertahankan  kepatenan  jalan  napas saat  pasien  apneu,  bahkan  jika  tidak  ada ventilasi  yang  diberikan.  Waktu  untuk mencapai  hipoksemia  kritis  untuk  pasien apneu  yang  obesitas  dapat  diperpanjang oleh preoksigenasi dalam posisi head-up . 5-7

## TUJUAN
Tujuan preoksigenasi adalah meng- ganti  nitrogen  di  FRC  dengan  oksigen; proses ini juga disebut denitrogenasi. Hal ini  memiliki  dampak  pada  penyimpanan oksigen tubuh dan meningkatkan toleransi terhadap apneu secara substansial. 4,8,9,10
Preoksigenasi  efektif menghasilkan batas aman untuk intubasi darurat dengan melakukan denitrogenasi kapasitas residual  fungsional  dari  paru-paru,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
memperpanjang  durasi  dari  apnea  tanpa desaturasi.  Di  ruang  operasi,  sirkuit anestesi  digunakan  untuk  memberikan FiO 2 yang  tinggi.  Bahkan,  derajat denitrogenasi  dapat  diukur  dengan mengukur FeO 2 (fraksi  ekspirasiOksigen) selama preoksigenisasi. Dengan perikiraan  konsentrasi  karbondiokisa sebesar  5%,  kadar  FeO 2 90%  sesuai dengan  perkiraan  konsentrasi  nitrogen alveolar  yaitu  5%.  Hal  ini  telah  menjadi acuan klinis dan batas akhir preoksigenasi komplet. Penilaian kontinyu  dari  FeO 2 juga  membantu  ahli anestesi  untuk  mengidentifikasi  kejadian saat  preoksigenasi  suboptimal,  mislnya, dengan  penempelan  masker  yang  kurang baik,  mendorong  penyesuaian  pada teknik. 1,2,11,12,13
Di  luar  lingkungan  ruang  operasi, dokter  mengandalkan  periode  3  menit preoksigenasi,  yang  secara  tradisional dengan  bernapas  lewat  sumber  yang diduga menghasilkan FiO 2 tinggi menggunakan  sistem  BVM  ( bag-valve- mask) atau NRM ( none rebreather mask) .
Robinson  dan  Ercole  menunjukkan kesetaraan  FeO 2 yang  didapatkan  dari preoksigenasi  dengan  BVM  dan  NRM  . Bagaimanapun,  sirkuit  anestesi  pada mesin  anestesi  lebih  baik  dibandingkan alat tersebut.
Sebaliknya, bahwa preoksigenasi  dengan  BVM  model khusus didapatkan rerata FeO 2 yang setara dengan  sirkuit  anestesi  dan  lebih  baik secara signifikan daripada NRM. Peneliti sebelumnya  menemukan  bahwa  pada pasien  yang  bernapas  spontan,  FiO 2 disalurkan  oleh  BVM  tanpa  katup ekspirasi  satu  arah  lebih  rendah  secara signifikan    dibandingkan    dengan yang memiliki katup ekspirasi satu arah. BVM
yang  digunakan  pada  penelitian  ini memiliki katup  ekspirasi  yang mencegah terjebaknya udara ruangan. Dapat disimpulkan  bahwa  penggunaan  BVM yang berbeda dan adanya katup ekspirasi berperan  pada  perbedaan  keberhasilan preoksigenasi, seperti yang telah didemonstrasikan para peneliti terdahulu. 14 Dapat disimpulkan bahwa keberhasilan  preoksigenasi  tergantung dari kualitas penempelan, yang kemungkinan  berdampak  buruk  dengan menggunakan NK Nasal kanul. Menariknya, Gagnon dkk.  mende- monstrasikan berkurangnya keberhasi-
lan  preoksigenasi  saat  mereka  dengan sengaja  membuat  kebocoran  menggunakan pipa nasogastric dibawah masker. 10,13,14
Penambahan katup PEEP pda BVM juga  diduga  meningkatkan  FeO 2 sesuai dengan  penelitian  sebelumnya  yang menunjukkan  peningkatan  preoksigenasi dengan  PEEP.  Penambahan  katup  PEEP dengan  pegas  pada  BVM  sekali  pakai juga dapat mengurangi terjebaknya udara ruang di sekitar katup ekspirasi pada alat- alat  ini.  Peningkatan  preoksigenasi  dapat diidentifikasi pada pasien dengan penyakit  paru  yang  mendapat  bantuan PEEP  untuk  memperbaiki  alveolus  dan jalan napaskecil. 10,13
Sebuah  studi  pada  tahun  1984 ketika oximetri masih awal
dikembangkan  mengungkapkan  betapa cepat  hipoksemia  terjadi  pada  individu yang  sehat  dan  bugar  1  menit  setelah induksi  anestesi  saat  preoksigenasi  tidak dilakukan.  Rata-rata  SaO2  sebesar85,5% 1 menit       setelah       induksi.   Ketika preoksigenasi dilakukan  (meskipun  hanya sebentar  dan  tidak  sempurna),  SaO2 menjadi >90% pada semua individu yang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
diteliti. 5 Cara mudah untuk menilai efektivitas preoksigenasi adalah mengukur  fraksi  oksigen  end-tidal (FE ’ O2),  yang  akan  memberi  perkiraan fraksi  oksigen  alveoli  (FAO2).  Pada
orang  dewasa  dengan  FRC  dan  VO2 normal  ,  jika  FAO2  >0.9  (yaitu  setelah pemberian  preoksigenasi),  paru  akan terisi  2000  ml  oksigen  (sekitar  10  kali VO2).
Gambar  1. Simulasi waktu perubahan terhadap tekanan parsial oksigen arteri dan saturasi  oksigen  hemoglobin  arteri  pada  individu  yang  sehat  yang  dilakukan preoksigenasi selama 3 menit dan kemudian mengakibatkan henti napas dengan hambatan jalan napas. Grafik ini dihasilkan oleh simulator FisiologiNottingham

## METODE
Preoksigenasi  di  dalam  kamar operasi  biasanya  menggunakan  sirkuit yang terpasang pada mesin anestesi, yang akan  memberikan  FiO 2 yang  tinggi.
Kemudian, keberhasilan dari preoksi- genasi  dapat  terus  dinilai  dengan memperkirakan  derajat  denitrogenasi menggunakan  penganalisa  gas  untuk menentukan  konsentrasi  fraksi  oksigen yang dihembuskan(FeO 2 ).
Jika  hal  tersebut  dibandingkan dengan  intubasi  darurat  yang  dilakukan
di  instalasi  gawat  darurat  (IGD),  di  unit perawatan  intensif  ( intensive  care  unit / ICU),  atau  tempat  sebelum  dibawa  ke rumah  sakit.  Intubasi  di  tempat-tempat tersebut  cenderung  dilakukan  pada pasien  tidak  terkendali  dan  pasien dengan  gangguan  sirkulasi  pernapasan. Manajemen  saluran  napas  di  IGD  dan
ICU sudah terbukti berhubungan dengan insiden yang lebih merugikan. Preoksigenasi  efektif  akan  lebih  penting dilakukan  di  tempat  tersebut,  namun mungkin  akan  menjadi  suboptimal karena  beberapa  hal.  Tidak  ada  standar

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pelaksanaan  preoksigenasi  di  IGD,  ICU, atau  tempat  sebelum  dibawa  ke  rumah sakit,  dan  tidak  mungkin  menilai  derajat denitrogenasi
sebelum induksi anestesi. 8,15,16
Metode  preoksigenasi  yang  umum digunakan  melibatkan  pernapasan  tidak dari  sumber  konsentrasi  oksigen  tinggi lewat  masker  selama  3  menit.  Sumber FiO 2 yang  tinggi  meliputi:  (1)  sirkuit anestesi yang  mencegah rebreathing CO 2;
(2) none rebreather mask (NRM);atau (3) alat bag-valve-mask (BVM).
Meski  MRN  dan  BVM  keduanya memiliki  sistem  reservoir  yang  dapat dilewati gas dengan FiO 2 yang tinggi saat dihirup  selama  puncak  aliran  inspirasi, keduanya  telah  terbukti  hanya  dapat memberikan  kenaikan  yang  tidak  terlalu tinggi  pada  FeO 2 ketika  diuji.  Ini menunjukkan adanya udara yang terjebak disekitar  masker  dan  di  sepanjang  katup pada alat-alat ini. Penambahan dari katup positive  end  expiratory  pressure (PEEP) di  BVM  akan  mengurangi  udara  yang terjebak  di  lubang  ekspirasi  dari  alat BVM,  dan  penambahan  PEEP  juga terbukti meningkatkan oksigenasi arterial. Banyak peneliti merekomendasikan penambahan  nasal  kanul  (NK)  untuk memfasilitasi  oksigenasi  selama  apnea, dengan proses pergerakan gas yang besar. Pemasangan  oksigen  NK  selama  periode preoksigenasi  memberikan  laju  aliran oksigen  yang  lebih  tinggi  dan  kombinasi dengan BVM dan PEEP dapat memberikan  tekanan  udara  positif terus-menerus,  yang  telah  dibuktikan dapat meningkatkan durasi apnea tanpadesaturasi.
Standar  induksi  anestesi  untuk operasi  elektif  pasien  dilakukan  dengan
pemberian  sedatif,  ventilasi,  pemberian pelumpuh  otot  dan  meneruskan  manual ventilasi  sampai  pemasangan  pipa endotrakeal.  Preoksigenasi  tidak  wajib diberikan pada pasien ini karena ventilasi dilanjutkan  pada  periode  induksi  dan karena mereka mempunyai fisiologi yang normal  dan  kebutuhan  metabolik  yang rendah.
Untuk  operasi  pasien  dengan risiko  aspirasi  yang  tinggi  disebabkan oleh kelainan saluran cerna, atau penyakit kronis,  anestesi  mengembangkan  induksi dengan sekuens cepat. Sebagaimana yang telah  dipahami,  teknik  ini  dengan  cara pemberian  sedatif  dan  paralitik  tanpa ventilasi secara simultan sembari menunggu paralitik berefek, tidak dibutuhkan untuk menghindari hipoksemia. Metode  induksi  ini  telah  diadaptasi  di IGD,  semua  pasien  yang  membutuhkan tatalaksana  jalan  nafas  diasumsikan berisiko  untuk  terjadi  aspirasi,  sehingga teknik  yang  terpilih  adalah  dengan rapid sequence intubation (RSI). 1,3,12,17
Pada  pasien  yang  akan  dilakukan RSI  di  ruangan  dengan  PaO2=  90- 100mmHg,  desaturasi  akan  terjadi  dalam 45-60  detik  antara  pemberian  sedatif sampai pasien terhubung dengan ventilator.  Pada  tahun  1950,  anestesi menyadari bahwa cara paling aman untuk melakukan  RSI  dapat  dengan  mengisi alveolus  pasien  dengan  fraksi  oksigen tinggi inspirasi (FiO2) sebelum dilakukan tindakan.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Heller  dan  Watson,  dan  Heller  et  al menunjukkan peningkatan waktu desaturasi bila pasien menerima preoksigenasi  100%  oksigen  dibandingkan dengan udara ruangan sebelum intubasi trakea. 1

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar  2. Kurva  disosiasi  oksihemoglobin  menunjukkan  SpO2  dari  berbagai level  PaO2.  Kategori  risiko  ditunjukkan  pada  kurva  di  atas.  Pasien  dengan  SpO2 mendekati  90%  memiliki  risiko  untuk  terjadi  desaturasi  dengan  cepat,  seperti  yang ditunjukkan pada kurva.
Untuk  preoksigenasi  dari  IGD, ada3    tujuan:  (1)  untuk  meningkatkan saturasi  pasiens  ehingga  mendekati 100%;  (2)  untuk  denitrogenasi  dari kapasitas residual paru-paru (memaksimalkan penyimpanan  oksigen    di    paru-paru); dan  (3)  untuk  denitrogenasi  dan memaksimalkan oksigen di aliran darah. Dua  tujuan  awal  sangat  penting; denitrogenasi  dan  oksigenasi  darah menambah  sedikit  durasi  apnea  yang aman  karena  oksigen  tidak  diserap  di darah, dan mempertahankan perbandingan reservoir  oksigen  antara  aliran  darah kapiler dengan paru-paru (5% vs95%).
Secara  ideal  pasien  harus  terus mendapatkan preoksigenasi sampai kapasitas  residu  fungsional  paru-paru mencukupi  untuk  mencapai  lebih  dari 90% tingkat end tidaloxygen .
Pasien  yang  kooperatif,  dapat diminta untuk mengambil 8x napas vital capacity (maksimal  ekshalasi  diikuti
dengan  maksimal  inhalasi).  Metode  ini secara  umum  dapat  menurunkan  waktu preoksigenasi  kurang  dari  1  menit. Namun  faktanya,  banyak  pasien  di  IGD tidak  dapat  mengambil  napas vital capacity .
Waktu  diatas  diukurpada  sumber FiO2 lebih besar atau sama dengan 90% dan  sungkup  yang  terikat  kuat  dapat menghindari kebocoranpada udara
ruangan.  Rekomendasi  :  pasien  dengan respirasi  adekuat  dapat  menerima preoksigenasi  selama  3  menit  atau mengambil  8x  pernapasan,  dengan maksimal inhalasi danekshalasi.
Posisi  supine  tidak  ideal  untuk mencapai  preoksigenasi  yang  optimal. Ketika  seseorang  tidur  dengan  posisi mendatar,  lebih  sulit  untuk  mengambil napas  penuh  dan  lebih  banyak  bagian paru  posterior  yang  menjadi  prone sampai  kolaps  dan  terjadi    atelektasis, yang  dapat  mengurangi  reservoir  dari

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kandungan oksigen di dalam paru.
Lane  et  al  melaporkan  secara  acak dan  terkontrol  dari  preoksigenasi  pasien posisi head-up 20  derajat  versus kelompok  kontrol  pasien  dengan  posisi supine.  Setelah  3  menit  preoksigenasi, pasien  menerima  sedasi,  pelumpuh  otot dan kemudian diikuti penurunan saturasi dari 100% menjadi 95%. Kelompok head -up membutuhkan waktu 386 detik untuk mencapai  saturasi  tersebut  dan  pada pasien  posisi  supine  memerlukan  waktu 283  detik.  Saat  ini,  Ramkumar  et  al mengkonfirmasi  hasil  ini,  dalam  kelompok head  up  20  derajat  membutuhkan  waktu 452 detik untuk desaturasi dan 364 detik untuk kelompok supine. 14-20
Altermatt  et  al  memeriksa  secara spesifik  preoksigenasi  pada  pasien obesitas  (bmi  >35).  Penelitian  secara acak  dan  terkontrol  membandingkan waktu  apnea  yang  aman  pada  pasien terintubasi  yang menerima preoksigenasi dalam posisi duduk dibandingkan dengan yang  menerima  preoksigenasi  dalam posisi berbaring datar. Setelah dilakukan RSI, trakea terintubasi, pasien apnea dan tidak terhubung denganaliran gas anestesia  sampai  level  SpO2  menurun dari  100%  menjadi  90%.  Pasien  yang dilakukan  preoksigenasi  dalam  posisi duduk  membutuhkan  waktu  214  detik untuk  desaturasi  dibandingkan  pasien yang  dipreoksigenasi  dalam  posisi berbaring  membutuhkan  waktu  162 detik.  Dixon  et  al  menunjukkan  manfaat serupa pada 3 randomized controlled trial pada  pasien  dengan  body  mass  index lebih  besar  dari  40  yang  mana diposisikan  pada  posisi head  up 30 derajat. 5,21,22,23,24
Sebaliknya  posisi  Trendelenburg
(kepala 30 derajat lebih tinggi dari kaki) juga  meningkatkan  preoksigenasi  dan mungkin berguna pada pasien yang tidak dapat terikat pada bahu, yang diimobilisasi karena kemungkinan spinal injury .
Manfaat  tambahan  dari  posisi kepala  lebih  tinggi  adalah  laring  dapat terbuka  yang  lebih  baik  selama laringoskopi direk.

## RINGKASAN
Jika ventilasi tidak mungkin setelah timbulnya  apneu,  faktor  yang  memiliki efek  terbesar  pada  waktu  tercapainya hipoksia  kritis  adalah  FRC,  konsentrasi oksigen alveoli, dan kecepatan metabolisme.  Konsentrasi  hemoglobin dan  derajat shunting sirkulasi  kurang penting dibandingkan faktor-faktor diatas.
Ahli  anestesi  dapat  menghindari hipoksia  dengan  preoksigenasi.  Hingga jalan  napas  definitif  dapat  tercapai,  ahli anestesi  dapat  memberikan  oksigen 100% ke jalan napas yang paten sehingga memungkinkan masuknya oksigen secara pasif  ke  paru  dan  membantu  mencegah terjadinya  tekanan  intratorakal  sub atmosferik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation  and  prevention  of desaturation  during  emergency airway  management.  Ann  Emerg Med.2012;59:165-75.
2. Lauscher P, Mirakaj  V,  Koenig  K, Meier  J.  Why  hyperoxia  matters during  acute  anemia.  Minerva
Anestesiol 2013;79:643-51.
3. Pelosi  P,  Ravagnan  I,  Giurati  G,

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Panigada  M,  Bottino  N,  Tredici  S et  al.  Positive  end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects  during  anesthesia  and paralysis. Anesthesiology 1999;91:1221- 31 4. Edmark  L,  Auner  U,  Enlund  M, Ostberg  E,  Hedenstierna  G. Oxygen concentration and characteristics of progressive atelectasis formation during anaesthesia.  Acta  Anaesthesiol Scand 2011;55:75-81. 5. Lumb AB.  Nunn ’ s Applied Respiratory  Physiology.7th  ed. Churchill  Livingstone;  Oxford 2010:568 6. Campbell IT, Beatty PC. Monitoring  preoxygenation.  Br  J
Anaesth 1994;72:3-4.
7. Morrison JE, Jr., Collier E, Friesen RH,  Logan  L.  Preoxygenation before  laryngoscopy  in  children: how  long  is  enough?  Paediatr Anaesth 1998;8:293-8.
8. Baillard  C,  Depret  F,  Levy  V,
Boubaya  M3,  Beloucif  S.  et  al.
Incidence and prediction of inadequate  preoxygenation  before induction  of  anaesthesia.  Ann  Fr
Anesth Reanim 2014;33:e55-e58
9. Baillard  C,  Depret  F,  Levy  V, Boubaya  M3,  Beloucif  S.  et  al. Incidence and prediction of inadequate  preoxygenation  before induction  of  anaesthesia.  Ann  Fr Anesth Reanim 2014;33:e55-e58
10.  Fraioli RL, Sheffer LA, Steffenson
JL.  Pulmonary  and  cardiovascular effects  of  apneic  oxygenation  in man. Anesthesiology 1973;39:588- 96.
11.  Cheney  FW,  Posner  KI,  LeeLA Caplan RA. Domino KB. Trends in Anesthesia  related  death  and  brain damage  :  a  closed  claims  analysis, Anesthesiology 2006; 105; 1081-6 12.  Jense  HG,  Dubin  SA,  Silverstein PI,  O ’ Leary-Escolas  U.  Effect  of obesity on safe duration of apnea in anesthetized humans. Anesth Analg 1991;72:89-93 13.  Delay  JM,  Sebbane  M,  Jung  B, Nocca D, Verzilli D, Pouzeratte Y et  al.  The  effectiveness  of noninvasive positive pressure ventilation to enhance preoxygena- tion  in  morbidly  obese  patients:  a randomized controlled study. Anesth Analg 2008;107:1707-13 14.  Nimmagada U, Salem MR, Joseph NJ, et al. Efﬁcacyof pre- oxygenation  using  tidal  volume and deep breathing techniques with and without priormaximal exhalation.Can JAnaesth.2007;54:448---52. 15.  Lee  YS.  Effects  of  propofol target-controlled infusion on haemodynamic  and  respiratory changes with regard to safety. J Int Med Res 2004;32:19-24
16.  Gambee  AM,  Hertzka  RE,  Fisher DM.  Preoxygenation  techniques: comparison  of  three  minutes  and four breaths. Anesth Analg 1987;66:468-70. 17.  McGowan P, Skinner A. Preoxygenation--the  importance  of a  good  face  mask  seal.  Br  J Anaesth 1995;75:777-8. 18.  Campbell IT, Beatty PC. Monitoring  preoxygenation.  Br  J Anesth1994;72;3-4 19.  Rassam  S,  Stacey  M,Morris  S.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
How  do  youpreoxygenate  your patient?  Int  JObstet  Anesth.
2005;14:79. 20.  Lee  C,  Jahr  JS,  Candiotti  KA, Warriner  B,  Zornow  MH,  Naguib
M. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex  administered  three minutes  after  rocuronium:  a comparison with spontaneous recovery  from  succinylcholine.
Anesthesiology 2009;110:1020-5.
21.  Pelosi  P,  Ravagnan  I,  Giurati  G,
Panigada  M,  Bottino  N,  Tredici  S et  al.  Positive  end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects  during  anesthesia  and paralysis. Anesthesiology 1999;91:1221- 31. 22.  Rooney  MJ.  Pre-oxygenation:  a comparison  of  two  techniques using  a  Bain  system.  Anaesthesia 1994;49:629-32.
23. Baraka  AS,  Taha  SK,  Aouad  MT, El-Khatib  MF,  Kawkabani  NI. Preoxygenation:  comparison  of maximal  breathing  and  tidal volume breathing techniques.
Anesthesiology 1999;91:612-6.
24. Kinouchi K, Fukumitsu K, Tashiro C, Takauchi  Y, Ohashi  Y, Nishida T. Duration of  apnoea in anaesthetized  children  required  for desaturation  of  haemoglobin  to 95%: comparison of three different breathing  gases.  Paediatr  Anaesth 1995;5:115-9.