## PERNAFASAN ACTIVE CYCLE OF BREATHING MENINGKATKAN ALIRAN EKSPIRASI MAKSIMUM PENDERITA TUBERKULOSIS PARU
(Active Cycle of Breathing Raises Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) on Tuberculose Patients)
Tintin Sukartini*,Sriyono*, Iwan Widia Sasmita*
Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya. Telp/Fax: (031) 5012496 E-mail: tintin_bios@yahoo.com

## ABSTRACT
Introduction: Tuberculosis bacterial can cause fibrosis tissue in lung. Fibrosis decrease elasticity and compliance of lung as a result, there will be air ventilation and oxygenation disorder, thus it will  decrease  peak  expiratory  flow  rate  (PEFR).  The  objective  of  this  study  was  to  analyze  the effect of active cycle of breathing technique on raised peak expiratory flow rate (PEFR). Method: A quasy experimental purposive sampling design was used in this study. There were 14 sample who met  in  inclusion  criteria  divided  into  7  subjects  for  intervention  group  and  7  subject  for  control group. Data were analyzed by using Paired t-Test, Independent t-Test, Wilcoxon Signed Rank Test, and  Mann  Whitney  U  Test  with  significance  level α≤ 0.05. Result: The  result  showed  that  active cycle of breathing had significance level on increased peak expiratory flow rate (PEFR) (p=0.001). Discussion: It can be concluded that active cycle of breathing has effect on raise peak expiratory flow  rate.  Further  study  are  recommended  to  measure  the  effect  of  active  cycle  of  breathing  on raised maximum midexpiratory flow rate (MMFR 50-75%)
Keywords: tuberculosis, active cycle of breathing, PEFR

## PENDAHULUAN
Penyakit Tuberkulosis paru
merupakan  penyakit  penyebab  kematian pertama  pada  golongan  penyakit  infeksi (Rahayu,  2007).  Di  Indonesia  penyakit  ini merupakan  penyakit  rakyat  nomor  satu  dan sebagai  penyebab  kematian  nomor  dua setelah  sistem  sirkulasi  (SKRT,  1995  dan Arlina  Gusti,  2003).  Pada  umumnya  gejala respiratorik yang ditimbulkan setelah seseorang  terkena  tuberkulosis  adalah  batuk lebih  dari  3  minggu,  berdahak,  batuk  darah, nyeri  dada,  serta  sesak  nafas  (Alsagaaf  dan Mukty,  1995).  Pada  perjalanan  penyakit tuberkulosis  selanjutnya    menimbulkan kecacatan baik berupa destruksi atau fibrosis dari  saluran  napas  maupun  parenkim  paru, dengan manifestasi klinis berupa sesak napas dan  batuk  (Aida,  1996).  Manifestasi  dari kerusakan  ini  juga  membawa  dampak terganggunya fungsi atau faal paru penderita, yang  berupa  kelainan  restriktif  maupun obstruktif.  Kelainan  ini  berdampak  pada
penurunan  volume  ekspirasi  maksimum (Judyanto, 2004).
WHO menyatakan bahwa 1/3
penduduk  dunia  telah  terinfeksi  kuman tuberkulosis.  Saat  ini  di  negara  maju diperkirakan  setiap  tahun  terdapat  10 – 20 kasus  baru  setiap  100.000  penduduk  dengan kematian  1-5  per  100.000  penduduk  sedang di  negara  berkembang  masih  tinggi.  WHO memperkirakan  di  Indonesia  setiap  tahunnya terjadi  175.000  kematian  akibat  tuberkulosis dan  terdapat  550.000  kasus  tuberkulosis. Data Departemen Kesehatan RI menyebutkan pada tahun 2001 di Indonesia terdapat 50.443 penderita  tuberkulosis  paru  dengan  BTA positif yang diobati (Helmia dan Lulu, 2004). Jawa  Timur  merupakan  penyumbang  kedua kasus  tuberkulosis  positif  di  Indonesia setelah  Jawa  Barat.  Berdasarkan  data  Dinas Kesehatan  Jatim  2006,  sedikitnya  39.371 penderita  TB  BTA  positif  di  Surabaya, jumlah  penderita  TB  sedikitnya  812  orang pada  2005  dan  meningkat  menjadi  3.005 pada  2006.  Penderita  yang  berobat  di  RSU Dr  Soetomo  Surabaya  sedikitnya  365
penderita  (Esti,  M.,  2007).    Menurut penelitian  yang  dilakukan  oleh  Judyanto (2004) terhadap 40 orang yang menderita TB di  RSU  Dr.  Soetomo  berdasarkan  parameter MMFR  ( maximum  midexpiratory  flow  rate ) yaitu  salah  satu  parameter  untuk  mengukur aliran  ekspirasi  maksimum,  didapatkan  5 orang  (12,5%)  penderita  mempunyai  nilai diatas predicted ,  35  orang (87,5%) penderita dibawah  nilai predicted .  Bila  MMFR  >75 predicted dianggap  normal  (kriteria  Navy), maka  terdapat  15  orang  (37,5%)  penderita normal,  25  (62,5%)  penderita  abnormal. Dampak  yang  terjadi    adalah  terganggunya fungsi oksigenasi sehingga akan mempengaruhi  produktifitas  kerja,  kualitas hidup  dan  peningkatan  biaya  perawatan (Antarudin, 2003 dalam Judyanto, 2004).
Penyakit  ini  bermula  saat  individu menghirup  basil  tuberkulosis  dan  menjadi terinfeksi.  Melalui  jalan  napas  bakteri menuju  ke  alveoli  dan  memperbanyak  diri. Sistem  imun  tubuh  berespons  dengan melakukan respons inflamasi. Fagosit (neutrofil  dan  makrofag)  menelan  banyak bakteri.  Massa  jaringan  baru  yang  disebut granulomas  yang  merupakan  gumpalan  basil yang  masih  hidup  dan  yang  sudah  mati dikelilingi oleh makrofag membentuk dinding protektif. Granulomas diubah menjadi  massa  jaringan  fibrosa.  Bahan (bakteri  dan  makrofag)  menjadi  nekrotik, membentuk  massa  seperti  keju,  massa  ini mengalami  kalsifikasi,  membentuk  skar kolagenase  (Brunner  dan  Suddarth,  1997). Pembentukan  jaringan  ini  mengakibatkan berkurangnya  luas  permukaan  membran pernapasan total dan meningkatkan ketebalan membran pernapasan dan seringkali menyebabkan  kerusakan  jaringan  paru  yang hebat. Keadaan ini berdampak pada berkurangnya elastisitas dan compliance paru sehinngga meningkatkan kerja otot pernapasan  dan  menurunkan  kemampuan ekspirasi  maksimum  (Guyton  dan  Hall, 1996).  Penurunan  elastisitas  dan compliance paru  dapat  pula  menyebabkan  ventilasi  paru yang tidak maksimal dan jika tidak ditangani dengan maksimal dapat menyebabkan kecacatan  paru  dan  bahkan  atelektasis  yang berujung  pada  kematian  pasien  (Mulyono, 1997).
Latihan penapasan merupakan tindakan keperawatan dalam penatalaksanaan pasien  dengan  masalah  gangguan  sistem pernapasan.  Termasuk  didalamnya  adalah latihan  pernapasan active  cycle  of  breathing . Latihan pernapasan active cycle of breathing merupakan  salah  satu  latihan  pernapasan yang  selain  berfungsi  untuk  membersihkan sekret    juga  dapat  mempertahankan  fungsi paru  (Pyor and Webber,  1998)  termasuk didalamnya  dalam  meningkatkan  aliran ekspirasi  maksimum  (Peterson,  1998  dalam Judyanto,  2004).  Latihan  pernapasan  ini dapat  mengkoordinasikan  dan  dapat  melatih pengembangan
( compliance ) dan pengempisan (elastisitas) paru secara optimal (Pyor and Webber,  1998),  serta  pengaliran udara dari dalam paru menuju keluar saluran pernapasan  secara  maksimal  (Falling,  1993). Dengan  metode  diatas  diharapkan  terjadi peningkatan aliran ekspirasi maksimum pada penderita  tuberkulosis.  Menurut  penelitian yang  dilakukan  Pardy  dkk.  (1991)  yang dikutip  dari  Ellida    (2006)  menunjukkan latihan  napas  yang  dilakukan  15  menit  akan meningkatkan ventilasi paru. Hasil penelitian yang  dilakukan  Holland  (2004)  dalam  Elida,
(2006)  menunjukkan  pasien  dengan cyctic fibrosis paru didapatkan hasil yang signifikan terhadap peningkatan aliran ekspirasi maksimum  dengan  teknik  pernapasan active cycle of breathing , namun latihan pernapasan active  cycle  of  breathing ini  belum  pernah dilakukan  terhadap  penderita  tuberkulosis paru dan belum diketahui pengaruhnya.

## BAHAN DAN METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan dalam penelitian ini adalah quasy experimental purposive sampling pre-posttest design .  Sampel  diambil  sesuai  dengan kriteria inklusi yang telah ditentukan, dengan jumlah  sampel  sebanyak  14  responden, dibagi menjadi kelompok perlakuan (diberikan  intervensi  latihan  pernapasan active  cycle  of  breathing setiap  1  kali  /  hari selama 10 hari, dengan durasi pertemuan 20- 30  menit)  dan  kelompok  kontrol  (tanpa latihan  pernafasan)  dengan  jumlah  sampel masing-masing 7 orang. Penelitian dilakukan selama bulan Juni sampai dengan Juli 2007.
Variabel  independen  dalam  penelitian  ini adalah  teknik  penapasan active  cycle  of breathing ,  sedangkan  variabel  dependen adalah peningkatan aliran ekspirasi maksimum  yang  ditandai  dengan  adanya hasil  pemeriksaan  PEFR.  Instrumen  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  alat peak  flow  meter untuk  pengukuran  aliran ekspirasi  maksimum  dan  lembar  observasi terhadap PEFR (skala dalam bentuk skor). Data  yang  diperoleh,  dianalisis  dengan menggunakan  uji  statistik Mann  Whitney  U Test,  Wilcoxon Signed  Rank  Test, Paired  t- Test dan Independent  t-Test ,  dengan  derajat kemaknaan α <0,05.

## HASIL
Hasil  pada  tabel  1  dapat  dilihat bahwa  terdapat  perbedaan  yang  signifikan hasil  post  PEFR  antara  kelompok  perlakuan dan  kelompok  kontrol  dengan  hasil  uji statistik dengan menggunakan Independent t- Test (p=0,020).  Pada  kelompok  perlakuan terjadi  peningkatan  nilai  rerata  PEFR  dari 138,57  menjadi  178,57  dengan  hasil  uji statistik menggunakan
Paired t-Test didapatkan  nilai  yang  signifikan  antara pre dan post terhadap peningkatan PEFR dengan nilai  p=0,001  yang  berarti  ada  pengaruh latihan  napas active  cycle  of  breathing terhadap  peningkatan  PEFR.  Pada  kelompok kontrol  nilai  rerata  meningkat  sedikit  dari 117,14  menjadi  120,00  namun  dengan menggunakan uji statistik Paired t-Test tidak didapatkan  nilai  yang  signifikan  antara pre dan post (p=0,457).

## PEMBAHASAN
Pada  penyakit  tuberkulosis,  paru mengalami pengkejuan dan nekrosis (Alsagaaf  dan  Mukty,  1995)  perubahan komposisi  jaringan  paru  ini  akan  berakibat
terhadap  turunnya  luas  permukaan  membran pernapasan total dan meningkatkan ketebalan membran  pernapasan  (Guyton  dan  Hall, 1996), hal ini akan menurunkan kemampuan mengembang paru ( compliance ) dan kemampuan  mengempis  paru  (elastisitas) (Alsagaaf dan Mukty, 1995).
Penurunan compliance dan
elastisitas  paru  tersebut  apabila  dibiarkan terus menerus akan mengakibatkan menurunnya  volume  udara  yang  mengisi ruang  paru,  sehingga  PEFR  juga  akan menurun  karena  PEFR  akan  lebih  besar  jika volume paru juga terisi dengan volume udara yang  besar  pula  (Guyton  dan  Hall,  1996). Penyakit  tuberkulosis  juga  mengakibatkan kelainan  saluran  pernapasan  berupa  radang atau  mukosa  disertai  dengan  kelainan penyempitan  saluran  pernapasan  maupun penimbunan  sekret  (Alsagaaf  dan  Mukty, 1995).  Adanya  obstruksi  saluran  pernapasan mengakibatkan penurunan nilai PEFR (Guyton dan Hall, 1995).
Latihan  pernapasan active  cycle  of breathing , terdiri atas tiga urutan pernapasan yang  pertama  adalah breathing  control , kemudian thoracic  expansion  exercise dan forced  expiration  technique (Rasmin,  2001 dan Hughes and Pride, 2001). Pada breathing control pernapasan dikontrol seperti pernapasan  orang  normal  dengan  inspirasi  3 detik  dan  ekspirasi  2  detik  sehingga  udara yang masuk dan keluar paru lebih maksimum.  Dilanjutkan  dengan thoracic expansion  exercise, pada  latihan  ini  dada dikembangkan dengan menahan napas selama 4 detik sebelum dihembuskan (Kisner and Colby,  1990).  Hal  ini  bertujuan  untuk
mengembangkan  rongga  toraks,  peningkatan volume paru dan mereekspansi jaringan paru.
Tabel 1.   PEFR pada penderita tuberkulosis di ruang Paru Laki RSU Dr. Soetomo
No. Perlakuan Kontrol Perlakuan Kontrol Pre Post Pre Post Post Post Mean 138,57 178,57 117,14 120,00 178,57 120,00 SD 56,400 49,473 22,147 20,00 49,473 20,00 Paired t-Test (p=0,001) Paired t-Test (p=0,457) Independent t-Test (p=0,020) Keterangan: p = signifikansi SD = Standar Deviasi Mean = Rerata
Forced  expiration  technique adalah hembusan kuat tanpa menutup glotis mengakibatkan  pengaliran  udara  dari  paru bagian  bawah  menuju  paru  bagian  atas  serta udara yang berada dalam saluran napas kecil menuju  keluar,  dengan  hembusan  kuat  tanpa menutup glotis mukus yang menutupi saluran pernapasan  juga  dapat  keluar  dengan  mudah sehingga udara akan keluar dengan
maksimum  (Pyor and Webber,  1998).  Pada penyakit  paru  kronis  dan  pengempisan  paru mengakibatkan
penyempitan
saluran pernapasan. Latihan napas dapat
mengaktifkan  serat-serat  saraf  simpatis  yang sifatnya  lemah,  karena  beberapa  serat  ini menembus  masuk  ke  bagian  pusat  dari  paru. Batang bronkus berkontak secara sangat luas dengan  norepinefrin  dan  epinefrin  dalam sirkulasi,  yang  dilepaskan  ke  dalam  tubuh oleh  perangsangan  simpatis  dari  medulla glandula  adrenal. Kedua hormon ini, terutama  epinefrin  menyebabkan  dilatasi pada batang bronkus akibat kuatnya perangsangan pada reseptor beta (Guyton dan Hall, 1996).
Penderita  tuberkulosis  mengalami kelainan  restriktif  maupun  obstruktif  pada paru.  Kelainan  restriktif  membawa  dampak terhadap  pengembangan  paru,  suatu  latihan pernapasan  dapat  melatih  pengembangan dada,  pengembangan  dada  merupakan  salah satu teknik yang digunakan dalam pengembangan  paru,  sehingga  udara  yang keluar  paru  juga  dapat  meningkat  karena proses ekspirasi merupakan proses yang pasif tergantung  terhadap  daya  lenting  atau elastisitas paru itu sendiri. Kelainan obstruktif membawa dampak terhadap
menurunnya volume udara baik yang menuju paru ataupun  yang  meninggalkan  ruang  paru dengan  limitisasi  ini  maka  nilai  PEFR  pada penderita  sangat  menurun.  PEFR  pada responden  tidak  dapat  mencapai ≥ 400 L/menit  sebagaimana  pada  orang  normal. Namun  dengan  melakukan active  cycle  of breathing  technique sekali  dalam  10  hari selama  20  menit  mampu  memperoleh  nilai PEFR stabil.

## SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan
Teknik  pernapasan active  cycle  of breathing dapat meningkatkan dan menstabilkan nilai PEFR. Latihan pernapasan active  cycle  of  breathing meningkatkan elastisitas dan compliance paru pada penderita  tuberkulosis  sehingga  volume udara  meningkat  dan  berdampak  pada peningkatan  ( peak  expiratory  flow  rate) PEFR.

## Saran
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini, peneliti  menyarankan  agar  latihan  napas active cycle of breathing 1 kali dalam waktu 20  menit  dapat  diterapkan  pada  penderita tuberkulosis  terutama  dengan  gangguan pernapasan  dan  hendaknya  dilakukan  secara kontinyu    untuk  mengurangi  gangguan pernafasan dan meningkatkan kualitas hidup. Hasil penelitian dapat menjadi dasar penetapan  standar  operasional  (SOP)  latihan napas active cycle of breathing di ruang Paru RSU  Dr.  Soetomo  Surabaya  dan  penelitian lebih lanjut dapat dilakukan tentang pengaruh latihan  pernapasan active  cycle  of  breathing terhadap peningkatan MMFR 50-75% .

## KEPUSTAKAAN
Aida,  N.  1996. Kekerapan  Hiperaktivitas Bronkus Pada Bekas TB Paru di RSUP Persahabatan Jakarta . Jakarta: Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta, hlm. 16. Alsagaff dan Mukty, 1995. Dasar-dasar Ilmu Penyakit  Paru. Surabaya:  Airlangga University  Press,  hlm.  7,11,13-15,73- 92.
Brunner  dan  Suddarth.  2002. Buku  Ajar Keperawatan  Medikal  Bedah. Edisi  8 Vol.1.  Jakarta:  EGC,  hlm.  584-589, 671.
Ellida,  I.  2006. Pengaruh  Breathing
Exercise:  Pursed  Lip  Breathing  dan
Diafragma Breathing terhadap peningkatan aliran ekspirasi maksimum  pada  penderita  PPOK  di
RSU  Dr.  Soetomo .  Skripsi  tidak dipublikasikan.  Surabaya:  Program Studi  Ilmu  Keperawatan  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga,
hlm. 5-8. Martiana,  E.  2007. Jatim  Penyumbang  TB Ke-2 di Indonesia , (Online),
(http://www.jatim.co.id.,
diakses tanggal  14  April  2007,  jam  20.00
WIB).
Mulyono,  D.  1997.  Rehabilitasi  Pada Penderita  Penyakit  Paru  Obstruktif Menahun. Cermin  Dunia  Kedokteran ,
33-37.
Guyton  dan  Hall,  1996. Buku  Ajar  Fisiologi Kedokteran .  Jakarta:  EGC,  hlm.  598, 603-604, 671, 676.
Gusti,  A.  2003.  Kekerapan  TB  Paru  pada pasangan suami istri penderita TB Paru yang  berobat  di  bagian  Paru  RSU
Adam Malik. USU: Digitalized
Library ,  (Online),  diakses  tanggal  14
April 2007, Jam 20.00 WIB.
Falling,  J.  1993. Principles  and  Practice  of Pulmonary Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders, hlm. 176. Helmia  dan  Lulu,    2004. Buku  Ajar  Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Graha Masyarakat Ilmiah Kedokteran Universitas Airlangga, hlm. 10-21. Hughes and Pride, 2001. Lung Function Test Physiological  Principles  and  Clinical
Aplication .  London:  WB  Saunders, hlm. 23. Judyanto.  2004. Fungsi  Faal  Paru  Pada Penderita  Tuberkulosis  Paru  Di  RSU Dr.  Soetomo  Program  Studi  Dokter Spesialis  Paru  Fakultas  Kedokteran
Universitas Airlangga , Penelitian Tidak dipublikasikan, hlm. 16-18, 30. Kisner and Colby.  1990. Therapeutic Exercise  Foundation  and  Techniques . Philadelphia: FA Davis, hlm. 591-592. Potter  dan  Perry.  2005. Fundamental Keperawatan. A lih Bahasa oleh Yasmin Asih. EGC: Jakarta, hlm. 791. Pyor, et  al. 1998. Physioterapy  for Respiratory  and  Cardiac  Problem .
Eidenburgh:  Churcill  Livingston,  hlm.
139-145.
Rahayu.  2007. Jatim  Penyumbang  TB  Ke-2 di Indonesia , (Online), (http://www.jatim.co.id., diakses tanggal  14  April  2007,  jam  20.00 WIB).
Rasmin, et  al .  2001. Prosedur  Tindakan Bidang Paru dan Pernapasan . Jakarta: Balai Penerbit FKUI, hlm. 33.