__________________________________________________________________________________________________
©2022, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada

## Artikel Penelitian

## IMPLEMENTASI MANAJEMEN LEAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
HUSNA YULIANINGSIH 1 , FIRMAN 2 , ANDREASTA MELIALA 2
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada,Yogyakarta, Indonesia
2 Minat Manajemen Rumah Sakit, Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada,Yogyakarta, Indonesia

## Email korespondensi: husnayulia_rsa@ugm.ac.id
Dikirimkan 10 Juni 2022, Diterima 23 Agustus 2022

## Abstrak
Latar Belakang : Salah satu permasalahan yang dihadapi rumah sakit (RS) dalam penerimaan pasien masuk rawat inap dari Instalasi Gawat  Darurat  (IGD)  adalah  waktu  tunggu  yang  lama.  Sebelum  pandemi  COVID-19,  rerata  pasien  yang  akan  masuk  rawat  inap membutuhkan waktu lebih dari dua jam di IGD. Waktu tunggu tersebut bahkan menjadi meningkat 2-3 kali lipat pada masa pandemi.
Tujuan :  Mendeskripsikan  implementasi  manajemen lean di  IGD  RS  Akademik  Universitas  Gadjah  Mada  (UGM),  mengukur  efisiensi proses  penerimaan  pasien  masuk  di  IGD  RS  Akademik  UGM  dan  mengimplementasikan  solusi  peningkatan  efisiensi  dalam  proses penerimaan pasien masuk di IGD RS Akademik UGM.
Metode :  Disain  penelitian  menggunakan Action  Research .  Desain  ini  memiliki  empat  tahapan,  yaitu  perencanaan,  pelaksanaan, observasi dan refleksi. Tahap perencanaan mengukur waktu dengan observasi cycle time , value dan non-value added time , waiting time dan lead  time . Waktu proses  ini  dituangkan  ke  dalam Value  Stream  Mapping (VSM)  sehingga  didapatkan Value  Added  Ratio (VAR). Pada  tahap  pelaksanaan,  ide-ide solusi  untuk  mengatasi waste dimasukkan  dalam  diagram Possible,  Implement,  Challenge, dan Kill (PICK)  dan  diimplementasikan  ide  solusi  terpilih  bersama stakeholder ,  serta  dilakukan  observasi  hasil  pencapaian  dan  refleksi  atas pencapaian tersebut.
Hasil :  Setelah  implementasi  manajemen Lean di  IGD  RS  Akademik  UGM,  terjadi  penurunan Lead  Time Sub  Proses  1  (dimulai  dari skrining pasien sampai dengan dokter menulis rekam medis) dari 121 menit menjadi 120 menit, peningkatan Lead Time Sub Proses 2 (yaitu pemeriksaan laboratorium sampai pemeriksaan radiologi) dari 278 menit menjadi 431 menit, dan penurunan Lead Time Sub Proses 3 (dari edukasi pasien untuk rawat inap sampai dengan serah terima pasien rawat inap )  dari 193 menit menjadi 159 menit. Nilai VAR menunjukkan peningkatan efisiensi proses, dengan peningkatan pada Sub Proses 2 dari 23,00% menjadi 31,00% dan Sub Proses 3 dari 8,50% menjadi 10,70%. Nilai VAR Sub Proses 1 menurun dari 43,00% menjadi 34,00%.
Kesimpulan :  Implementasi  Manajemen Lean di  IGD  RS  Akademik  UGM  dilaksanakan  dengan:  (a)  Penerapan  5  S  dan Visual Management di IGD, (b) Pelatihan Implementasi Manajemen Lean bagi staf IGD, pendaftaran dan rawat inap, (c) Pengembangan Sistem Bed Reservation . Secara keseluruhan terjadi penurunan Lead Time dan peningkatan efisiensi setelah implementasi manajemen Lean di IGD RS Akademik UGM.
Kata kunci: Efisiensi, Instalasi Gawat Darurat, Implementasi Lean , Value Streaming Mapping , Waktu Proses, Rumah Sakit Akademik

## Latar Belakang
Rumah  sakit  masa  depan  adalah  rumah  sakit  yang  terus berfokus dan memberikan layanan yang terbaik kepada pasien dan  pelanggan  lainnya.  Peduli  terhadap  keinginan  ( value ) pelanggan merupakan salah satu cara bagi rumah sakit untuk tetap survive dan  kompetitif.  Padahal  rumah  sakit  adalah organisasi  yang  memiliki  unit  atau  bagian  yang  sangat
kompleks. Salah satunya adalah Instalasi Gawat Garurat (IGD). Pasien  yang  masuk  rawat  inap  melalui  IGD  akan  dilakukan triage maupun prosedur lainnya.  Hal ini membutuhkan waktu dan proses yang cukup lama.
Salah satu pendekatan yang diadopsi dari industri manufaktur dan  terbukti  memberikan  manfaat  bagi  percepatan  waktu pelayanan  di  rumah  sakit  adalah  manajemen Lean 1 . Lean
Yulianingsih H., dkk.
management merupakan  salah  satu  metode  atau  pendekatan dalam manajemen organisasi yang berbasis pada filosofi respect terhadap  orang  lain  dan  kemanusiaan  dan  perbaikan  yang berkesinambungan secara sistematis dengan sumber daya yang ada. Lean bukan  hanya  untuk  meningkatkan value pasien, namun  juga  dapat  meningkatkan  efisiensi  proses  dan produktivitas dengan memberdayakan semua orang yang ada di rumah  sakit. Lean dapat  mendorong  rumah  sakit  untuk membuang  atau  mengurangi waste sehingga  dapat meningkatkan nilai tambah 2 .
Lean memberikan dampak positif di rumah sakit, termasuk di Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD).  Studi  yang  dilakukan  oleh Holden  (2010),  menemukan  bahwa  penerapan Lean di  IGD membawa  perubahan  struktur  dan  proses  kerja  di  IGD. Perubahan proses kerja di IGD seperti adanya proses baru dan perubahan  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO).  Perubahan tersebut seperti adanya proses fast track pada pasien yang tidak terlalu kompleks, mempercepat pendaftaran tempat tidur dan pasien masuk rawat inap. Selanjutnya, menghilangkan langkah atau  mengkombinasikan  langkah  dalam  proses,  dokter  dan perawat  melengkapi  prosedur discharge secepatnya,  serta standarisasi penyimpanan obat dan pelabelan. Selain itu, dalam penerapan lean di IGD juga berdampak pada perubahan sistem seperti  sistem  penugasan  ulang  pada  staf  atau  adanya tanggungjawab baru. Dampak lain dari implementasi lean yaitu meningkatkan patient care , penurunan Length of Stay (LOS) di IGD, waktu tunggu, dan proporsi pasien yang keluar dari IGD tanpa ditemui dokter 3 .
Lean juga  telah  diimplementasikan  selama  masa  pandemi COVID-19.  Kedaruratan  pelayanan  kesehatan  saat  pandemi termasuk  di  IGD  RS,  telah  menjadi  peluang  untuk  penerapan pendekatan  dan  teknologi  baru.  Pendekatan  ini  bukan  hanya dalam  praktik  klinis,  namun  juga  manajemen  untuk meningkatkan  alur  pelayanan  pasien. Lean ternyata  tetap efektif  dan  bermanfaat  waktu  proses  klinis  pra  dan  pasca operasi  selama  pandemi  COVID-19.  Implementasi lean juga mampu meminimalkan paparan virus korona kepada staf dan pasien  meskipun  dalam  sumber  daya  yang  terbatas 4 . Mengimplementasikan lean bukan hanya menjadi senjata bagi organisasi  menghadapi  dampak  COVID-19.  Lebih  jauh, implementasi lean dapat  memberikan  manfaat  pada  aspek finansial  organisasi,  cara  bagi  organisasi  untuk  mengambil keputusan berdasarkan data dan untuk efisiensi dan efektivitas organisasi 2 .
Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada (RSA UGM) merupakan  rumah  sakit  kelas  B  Pendidikan  yang  telah beroperasi sejak tahun 2012 dengan motto pelayanan “ friendly and  caring  hospital ”.  Sejak  Juli  2020  RS  Akademik  UGM menjadi  Rumah  Sakit  Rujukan  COVID-19.  Terdapat permasalahan yang dihadapi dalam penerimaan pasien masuk rawat inap dari IGD yaitu lama waktu tunggu pasien yang akan masuk  rawat  inap  rata-rata  lebih  dari  dua  jam.  Selama  masa pandemi  COVID-19,  lama  waktu  tunggu  meningkat  2-3  kali lipat.  Menurut  Panduan  Pelayanan  IGD  RSA  tahun  2018, standar waktu tunggu pasien di IGD sebelum masuk rawat inap adalah dua jam, namun apabila pasien memerlukan  observasi khusus waktu tunggunya enam jam di IGD sebelum mondok.
Berdasarkan  latar  belakang  tersebut,  maka  dilakukan implementation  research tentang  implementasi  Manajemen Lean di  IGD  RS  Akademik  UGM.  Proses  yang  dipilih  adalah sejak penerimaan pasien masuk dari IGD sampai ke rawat inap. Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mendeskripsikan implementasi  manajemen lean, mengukur  efisiensi  proses penerimaan  pasien  dan  mengimplementasikan  solusi  untuk
meningkatan efisiensi dalam proses penerimaan pasien masuk di IGD RS Akademik UGM.

## Metode
Disain  penelitian  ini  adalah Action  Research . Action  reserach adalah penelitian yang diterapkan, dilakukan oleh praktisi yang mereka  sendiri  mengidentifikasi  perlunya  perubahan  atau perbaikan 7 Rancangan  penelitian  ini  memiliki  empat  tahapan dalam  pelaksanaannya,  yaitu  perencanaan,  pelaksanaan tindakan,  observasi  dan  evaluasi.  Penelitian  ini  dilaksanakan pada bulan April-Juni 2021 di IGD RS Akademik UGM.
Teknik  pengambilan  sampel  dalam  penelitian  ini  adalah purposive  sampling .  Sampel  yang  dipilih  ditentukan  melalui pertimbangan  peneliti  yaitu  sampel  termasuk  dalam  kriteria inklusi.  Semua  proses  yang  dilalui  oleh  pasien  diikuti  oleh peneliti/asisten peneliti dari awal pasien masuk di IGD sampai dengan  diterima  di  ruang  rawat  inap.  Semua  tahapan,  waktu proses dan waste dalam proses tersebut diobservasi dan dicatat pada  lembar  observasi.  Pasien  yang  tidak  termasuk  kriteria inklusi,  maka  observasi  terhadap  pasien  tersebut  dihentikan. Upaya  menghindari  bias  dan  meningkatkan  partisipasi  staf dilakukan  dengan  menyampaikan  lembar  persetujuan  kepada para  staf  yang  menjadi  responden  dan  mengadakan  pelatihan Implementasi Manajemen Lean .
Pesan  penting  yang  ikut  disampaikan  adalah  agar  staf  tetap bekerja  seperi  biasa,  tidak  perlu  khawatir  untuk  dicari kesalahan atau hal yang negatif. Pemahaman dan implementasi lean justru  untuk  solusi  perbaikan  dalam  pekerjaan  staf  dan pelayanan pasien. Pengambilan sampel sebelum implementasi lean dilaksanakan  dalam  waktu  dua  pekan,  kemudian  setelah dilakukan  implementasi lean juga  diobservasi  dua  pekan. Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  semua  proses  layanan penerimaan pasien di IGD yang masuk rawat inap di RSA UGM. Pasien tersebut dalam kondisi stabil (kesadaran composmentis, hemodinamik  stabil),  Proses  pelayanan  pasien  baru  lahir sampai lansia yang tidak memerlukan pengawasan khusus atau perawatan  intensif,  kriteria triage pasien  kuning  atau  hijau, serta pasien masuk di IGD pada jam kerja antara pukul 07.30 sampai dengan pukul 21.00 waktu indonesia barat (WIB).
Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian adalah Ceklis  Observasi  dan  Panduan  Diskusi  Kelompok  Terarah (DKT). Dalam tahap perencanaan, peneliti dan asisten peneliti mengikuti alur proses kemudian melakukan pencatatan waktu proses. Pedoman observasi meliputi lembar pengamatan cycle time , value dan non-added, waiting time dan lead time dengan menggunakan stop watch atau jam. Data waktu hasil observasi dimasukkan ke dalam Value Stream Mapping (VSM) sehingga didapatkan Value Added Ratio (VAR). Waste yang ditemukan dalam proses dicantumkan dalam matriks DOWNTIME .
Pada  tahap  pelaksanaan  tindakan,  usulan  ide  solusi  untuk mengatasi waste dimasukkan  dalam  Diagram Possible, Implement, Challenge, dan Kill (PICK), kemudian dilaksanakan tindakan  sesuai  ide  solusi  yang  dipilih  dari  diagram  PICK tersebut.  Observasi  hasil  pencapaian  dilakukan  setelah implementasi  solusi.  Observasi  pasca  implementasi  dilakukan pada  sampel  berbeda,  data  hasil  observasi  di- input ke  dalam VSM  post  intervensi.  Setelah  itu  dibandingkan  rerata value added  time,  cycle  time,  waiting  time,  lead  time dan  VAR sebelum  dengan  setelah  Implementasi  Manajemen . Tahap refleksi  dilakukan  untuk  menggali  hal-hal  terkait  hasil implementasi seperti penyebab pencapaian hasil, kendala dan atau faktor yang mendukung.

## Hasil
Tabel 1 menunjukkan bahwa pada pra dan pasca implementasi, sebagian  besar  pembiayaan  pasien  berasal  dari  JKN  dengan diagnosis penyakit bukan COVID-19. Hasil observasi pada alur dan waste pelayanan di IGD menunjukkan bahwa waste yang dominan terjadi pada setiap tahapan alur pelayanan IGD adalah waiting yang  terdiri  dari  menunggu  hasil  pemerikasaan laboratorium,  hasil  pemeriksaan  radiologi,  konsultasi  DPJP, menunggu kamar rawat inap siap digunakan, dan perawat rawat inap siap menerima pasien IGD (Tabel 2).
Implementasi  manajemen lean di  IGD,  dilaksanakan  dalam beberapa tahap. Tahap pertama yaitu sosialisasi dan pelatihan manajemen lean dengan menghadirkan narasumber ahli lean. Tahap kedua yaitu mengidentifikasi waste dalam proses  serta melaksanakan implementasi prinsip-prinsip lean dengan Plan- Do-Study-Action (P-D-S-A).  Kemudian  tahap  ketiga  adalah mengobservasi  dan  merefleksikan  hasil  yang  telah  dicapai dalam  implementasi lean menggunakan  berbagai tools dan pendekatan.  Pada  pelaksanaan  tahap  kedua  dilakukan penentuan prioritas pelaksanaan ide solusi dalam manajemen
lean yang disusun menggunakan diagram Possible, Implement, Challenge, dan Kill (PICK),  dimana  prioritas  implementasi adalah yang berada di kuadran kiri atas ( implement ) yaitu ide- ide  solusi  yang  mudah  diimplementasikan  namun  memiliki dampak yang besar (Tabel 3).
Tabel 1. Karakteristik Sampel Implementasi Lean di IGD RS Akademik
UGM Karakteristik Pra Implementasi Pasca Implementasi Jumlah sampel 30 21 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 20 10 10 11 Pembiayaan JKN Umum Skema COVID-19 19 10 1 12 6 3 Diagnosis Penyakit Non COVID-19 COVID-19 29 1 18 3 Tabel 2. Waste yang Ditemukan dalam Pelayanan Pasien IGD dan Solusinya
Jenis Waste yang ditemukan Solusi Waiting Menunggu hasil pemerikasaan laboratorium Dibuat  paket  untuk  pemeriksaan  Lab  IGD,  ada  formulir  elektronik  untuk  pemeriksaan laboratorium khusus pasien IGD agar dapat mempercepat pelayanan IGD. Menunggu hasil pemeriksaan radiologi Sambil menunggu expertise dokter Spesialis Radiologi, ada bacaan sementara dari DPJP atau dokter umum yang di- input di EHR agar menjadi acuan bagi perawat ranap untuk melakukan penempatan pasien di ranap.
Menunggu konsultasi DPJP Rapat  Bidang  Pelayanan  Medis  dengan  KSM  yang  membahas  hal-hal  yang  terkait  sistem pelayanan pasien, yaitu: SOP konsultasi pasien IGD melalui telpon, apakah harus menunggu hasil laboratorium dan radiologi baru pasien dikonsulkan, serta metode komunikasinya. Menunggu kamar rawat inap siap digunakan Standar waktu check out untuk pasien rencana pulang dari ranap, agar ada kepastian pasien keluar dan target pemulangan pasien bisa dilaksanakan dengan tepat waktu. Perlu koordinasi ranap-farmasi-kasir,  komitmen  DPJP  untuk  merencanakan  pulang  sejak  H-1,  proses retur obat dan resep pasien pulang perlu diefisienkan, ada ruang transit untuk pasien rawat inap yang sudah bisa pulang. Menunggu perawat rawat inap siap menerima pasien IGD Perlu dilakukan analisis beban kerja untuk perawat rawat inap apakah jumlah tenaga sesuai kebutuhan.  Perlu  komunikasi  agar  aliran  pasien  lebih  lancar,  penanggung  jawab shift IGD
berperan dalam memperlancar proses pelayanan pasien yang akan mondok dalam satu shift . Over Processing Petugas pendaftaran berkali-kali menelpon rawat inap untuk menanyakan ketersediaan bed
Sistem EHR perlu dilengkapi sesuai dengan kebutuhan unit. Pada sistem bed reservation yang baru, perawat rawat inap berperan dalam menginformasikan bed yang tersedia dengan klik di EHR, sehingga pemesan dari Pendaftaran/Perawat/Dokter IGD akan melihat dan  bisa klik pesan kemudian mencetak tiket pemesanan bed rawat inap. Defect Ruangan tidak rapi, alat medis memenuhi ruang rawat, penataan alat medis dalam lemari belum first in – first out , kertas dan rekam medis di meja tidak tersusun rapi
Penerapan 5 S: Sort, Set, Shine, Standardize, dan Sustain
Yulianingsih H., dkk.
Tabel 3. Diagram PICK Solusi Mengatasi Waste dalam Pelayanan IGD
Implement Challenge 1. Penerapan 5 S: Sort, Set, Shine, Standardize, dan Sustain
2. Pelatihan Implementasi Manajemen Lean
3. Pengembangan Sistem Bed Reservation
4. Mengoptimalkan peran PJ shift perawat IGD agar aliran pasien lancar
1. Membuat E Form Pemeriksaan Laboratorium khusus pasien IGD
2. Ruang Transit untuk pasien yang boleh pulang
3. Jam checkout unyuk pasien rawat inap yang akan pulang
4. Pembahasan SPO Konsultasi pasien dari dokter umum ke DPJP bagi pasien yang akan dirawat inap. Possible Kill 1. Bacaan hasil pemeriksaan Foto Thorax sementara dari Dokter Umum atau DPJP Pasien disampaikan kepada rawat inap jika Dokter Spesialis Radiologi belum sempat membaca
2.    Analisis beban kerja perawat rawat inap untuk mengetahui kebutuhan SDM perawat rawat inap -
Beberapa contoh pelaksanaan solusi yang sudah dilaksanakan peneliti  bersama  partisipan  IGD  yaitu:  Penerapan  5S  yang dilakukan peneliti bersama tim IGD antara lain merapikan alat- alat  medis  di  ruangan  IGD,  menata  kembali nurse  station , mengurangi berkas yang tidak dipakai, membuat tanda first in- first out pada lemari alat medis dan visual management dengan penandaan  nomor bed dan  warna triage pada  rekam  medis pasien  (Gambar  2).  Pengembangan  sistem bed  reservation diterapkan  langsung  untuk  pendaftaran  pasien  rawat  inap.
Sistem baru dalam Electronic Health Record (EHR) ini dapat memilih ketersediaan bed rawat inap dan intensif berdasarkan kelas  perawatan,  jenis  kelamin  pasien,  kategori  usia anak/dewasa, jenis ruangan isolasi atau non isolasi dan untuk kasus bedah atau non bedah. Adanya sistem bed reservation ini berdampak positif pada informasi ketersediaan bed rawat inap dan intensive care di RS Akademik UGM menjadi real time dan langsung terhubung ke sistem informasi rawat inap (SIRANAP) yang dapat diakses oleh masyarakat.
Gambar 1. Penataan Alat Medis Sebelum Implementasi Lean
Gambar 2. Penataan Alat Medis Setelah Implementasi Lean
Tahap  selanjutnya  adalah  dilakukan  observasi  waktu  proses sebelum  dan  sesudah  implementasi  manajemen lean .  Waktu proses  yang  diamati  meliputi; value  added  time,  non-value added  time,  cycle  time,  waiting  time dan lead  time yang  di- input ke  VSM  kemudian  dibandingkan  data pre dan post implementasi.
Hasil  perbandingan Lead  Time sebelum  dan  sesudah implementasi  manajemen Lean menunjukkan  bahwa perbandingan waktu proses secara keseluruhan di sub proses 1 ada  penurunan Lead  Time sebesar  0,80%,  pada  sub  proses proses 2 terjadi peningkatan Lead Time 55,00%, sedangkan di sub proses 3 terjadi penurunan Lead Time yang signifikan yaitu 21,40% (Tabel 4).

## Implementasi Manajemen Lean di IGD RS Akademik UGM
Sub proses 1 dimulai dari skrining pasien sampai dengan dokter menulis  rekam  medis,  sub  proses  2  yaitu  pemeriksaan laboratorium sampai pemeriksaan radiologi, sub proses 3 dari edukasi  pasien  untuk  rawat  inap  sampai  dengan  serah  terima pasien rawat inap.
Sedangkan  untuk  efisiensi  proses  diukur  dengan  menghitung Value Added Ratio (VAR) waktu dalam proses (Gambar 3 dan Gambar  4),  Pada Value  Stream  Mapping (VSM)  ketiga  sub proses, VSM sub proses 1 meskipun mengalami penurunan lead time namun  ukuran  efisiensi  justru  terjadi  penurunan,  yakni terdapat penambahan waiting time pasca implementasi (Tabel 5).
Tabel 4. Perbandingan Lead Time Sebelum dan Setelah Implementasi
Manajemen Lean Sub Proses Pre Intervensi Post Intervensi Perubahan (%) Sub proses 1: skrining pasien sampai dengan dokter menulis rekam medis 121 menit 120 menit -0,80 Sub proses 2: pemeriksaan laboratorium sampai pemeriksaan radiologi 278 menit 431 menit 55,00 Sub proses 3: edukasi pasien untuk rawat inap sampai dengan serah terima pasien rawat inap 193 menit 159 menit -21,40
Tabel 5. Perbedaan Waktu Proses dan Efisiensi Sub Proses 1 Waktu Proses Sebelum Sesudah Lead Time (LT) 121’ 120’ Cycle Time (CT) 72’ 64’ Value Added (VA) 44’ 41’ Non-value Added (NVA) 28’ 23’ Waiting Time (WT) 49’ 56.3’ Value Added Ratio (VAR) 0,43 0.34
Pada  perbandingan  efisiensi  masing-masing  sub  proses, hasilnya  pada  sub  proses  1  mengalami  penurunan  sedangkan dua sub proses lain mengalami peningkatan (Tabel 6).
Tabel 6. Perbandingan Efisiensi proses (VAR) Sebelum dan Setelah

## Implementasi
Lean Sub Proses Pre Intervensi (%) Post Intervensi (%) Perubahan (%) Sub proses 1: skrining pasien sampai dengan dokter menulis rekam medis 43,00 34,00 -9,00
Sub proses 2: pemeriksaan laboratorium sampai pemeriksaan radiologi 23,00 31,00 8,00 Sub proses 3: edukasi pasien untuk rawat inap sampai dengan serah terima pasien rawat inap 8,50 10,70 2,20
Gambar 3. Current State Map pada Value Stream Mapping (VSM) Sub Proses 1
Yulianingsih H., dkk.
Gambar 4. Future State Map pada Value Stream Mapping (VSM) Sub Proses 1

## Pembahasan
IGD  RS  Akademik  UGM  yang  merupakan  salah  satu  rumah sakit  rujukan  COVID-19  mengalami  peningkatan  kunjungan yang signifikan. Pasien berdatangan ke IGD sementara tempat tidur  ( bed )  rawat  inap  untuk  pasien  terkonfirmasi  COVID-19 sudah  penuh  sehingga  terjadi  penumpukan  pasien  di  IGD. Tidak  semua  pasien  yang  masuk  IGD  mendapatkan  antrian rawat inap sehingga tidak memenuhi kriteria inklusi penelitian. Oleh  karenanya  sampel  setelah  implementasi  hanya  sebanyak 21 sampel. Dengan sampel tersebut disusun rencana dan action yang dapat segera dilakukan 8 .

## Alur dan Waste dalam Proses Pelayanan di IGD
Proses pelayanan pasien di IGD yang akan masuk ke Instalasi Rawat Inap melalui 15 tahapan proses. Tahapan tersebut yaitu skrining pasien yang akan masuk IGD, pendaftaran IGD, triage , pemeriksaan fisik oleh dokter dan perawat IGD, tindakan medis segera, penulisan formulir pemeriksaan diagnostik, konsultasi dokter umum pada dokter spesialis, pengisian rekam medis oleh perawat,  pengisian  rekam  medis  oleh  dokter,  pemeriksaan laboratorium,  pemeriksaan  radiologi,  edukasi  rawat  inap, pendaftaran  rawat  inap,  transfer  pasien  rawat  inap,  dan  yang terakhir  adalah  serah  terima  pasien  di  rawap  inap.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  alur  proses  pasien  sejak  masuk  IGD hingga rawat inap melibatkan banyak tahapan dan waktu. Hasil observasi juga menunjukkan bahwa waste yang dominan terjadi pada setiap tahapan alur pelayanan IGD adalah waiting .

## Implementasi Manajemen Lean di IGD
Implementasi  manajemen Lean di  IGD  RS  Akademik  UGM dilakukan  dalam  beberapa  tahap.  Tahap  pertama  yaitu sosialisasi dan pelatihan manajemen Lean dengan menghadirkan  narasumber  ahli Lean .  Tujuan  kegiatan  ini antara lain adalah menyamakan persepsi tentang lean , waste , prinsip dasar dan tujuan akhir dari implementasi lean . Tahap kedua  yaitu  mengidentifikasi waste dalam  proses  serta melaksanakan implementasi prinsip-prinsip lean dengan Plan- Do-Study-Action (P-D-S-A).  Kegiatan  ini  juga  melibatkan middle  management untuk  bersama-sama  mengidentifikasi
akar  masalah  dan  mencari  ide  solusi  dari waste yang ditemukan.
Setelah  itu,  juga  menetapkan  prioritas  solusi,  menyusun rencana,  melaksanakan,  mengawasi  dan  mengevaluasi  dari pelaksanaan  ide  yang  sudah  ditetapkan.  Penentuan  prioritas pelaksanaan  ide  solusi  dalam  Manajemen Lean disusun menggunakan  diagram Possible,  Implement,  Challenge, dan Kill (PICK), dimana prioritas untuk diimplementasikan adalah yang  berada  di  kuadran  kiri  atas  ( implement )  yaitu  ide-ide solusi yang mudah untuk diimplementasikan namun memiliki dampak  yang  besar.  Penentuan  prioritas  solusi  dalam manajemen lean menghasilkan  tiga  ide  solusi  dan  menjadi dasar implementasi Manajemen Lean. Ketiga ide tersebut yaitu Penerapan  5S  ( Sort,  Set,  Shine,  Standardize, dan Sustain ), pelatihan  implementasi  Manajemen Lean dan  pengembangan sistem bed reservation.
Tahap ketiga implementasi lean ini adalah mengobservasi dan merefleksikan hasil yang telah dicapai dalam implementasi lean dengan  menggunakan  berbagai tools dan  pendekatan  itu. Keadaan pandemi, partisipasi aktif partisipan dan kompleksitas stakeholder yang  terkait  pelayanan  IGD  menjadi  beberapa faktor penting yang mempengaruhi implementasi lean di IGD.
Kompleksitas  sistem  pelayanan  kesehatan  seringkali  disadari menjadi  penghambat  inisiatif  untuk  perbaikan.  Ketika lean dengan  VSM  dipergunakan  di  unit  rumah  sakit  seperti laboratorium atau farmasi, maka cenderung akan lebih sukses daripada  ketika  diimplementasikan  pada  area  yang  kompleks seperti IGD. Fakta ini mungkin berhubungan dengan organisasi internal dari pelayanan kesehatan, ada bagian yang diorganisir “tersendiri”  untuk  mendapatkan  manfaat  maksimal  dari spesialisasi. Untuk meningkatkan aliran pasien, sangat penting untuk  mengeliminasi  isolasi  ( eksklusivisme bagian)  tersebut dan mengembangkan proses pelayanan yang terintegrasi 8 .

## Hasil  Observasi  Waktu  Proses  Sebelum  dan  Sesudah Implementasi Manajemen Lean
Waktu  proses  yang  diamati  oleh  peneliti  dan  observer  yaitu value  added  time,  non-value  added  time,  cycle  time,  waiting time dan lead  time yang  di- input ke  VSM  kemudian

## Implementasi Manajemen Lean di IGD RS Akademik UGM
dibandingkan  data pre dan post implementasi.  Dalam menampilkan  hasil,  peneliti  membagi  proses  pelayanan penerimaan  pasien  dari  IGD  ke  rawat  inap  menjadi  tiga  sub proses. Sub proses 1 dimulai dari skrining pasien sampai dengan dokter  menulis  rekam  medis,  sub  proses  2  yaitu  pemeriksaan laboratorium sampai pemeriksaan radiologi, sub proses 3 dari edukasi  pasien  untuk  rawat  inap  sampai  dengan  serah  terima pasien rawat inap.

## Efisiensi  Proses  Sebelum  dan  Setelah  Implementasi Manajemen Lean
Efisiensi proses diukur dengan menghitung Value Added Ratio (VAR) waktu dalam proses. Pada Value Stream Mapping (VSM) ketiga  sub  proses,  VSM  sub  proses  1  meskipun  mengalami penurunan lead  time namun  ukuran  efisiensi  justru  terjadi penurunan  dan  terdapat  penambahan waiting  time post implementasi.
Hal  ini  terjadi  karena  pada  pasca  implementasi  terjadi peningkatan kasus COVID-19 yang menyebabkan prosedur dan penanganan  pasien  di  IGD  dengan  kehati-hatian  yang  lebih tinggi. Banyaknya tahapan alur proses dan prosedur-prosedur tersebut disamping membuat  waktu proses tetap lama,  secara khusus membuat waktu tunggu menjadi lama. Menurut Haroon dan  Thaver  (2019)  ketika  pemetaan  proses  dilakukan  dengan benar, itu akan menunjukkan kekurangan ( waste ) dalam aliran pasien,  potensi  penumpukan  ( waiting )  dan  duplikasi  proses ( over production ). Mengatasi waste dalam aliran proses pasien dapat  menurunkan  lama  waktu  tunggu  yang  pada  gilirannya dapat  meningkatkan  kapasitas  IGD  saat  terjadi  lonjakan 9 . Sesudah  implementasi, value  added  time juga  mengalami penurunan. Hal ini dimungkinkan oleh karena persepsi petugas tentang value added time yang berbeda atau keliru. Karena itu, prinsip  pertama lean adalah  identifikasi value pelanggan (pasien).  Hal  yang  bukan  merupakan value menurut  pasien adalah waste .
Secara  umum  terjadi  peningkatan  efisiensi  proses  pelayanan penerimaan pasien IGD sampai diterima di rawat inap setelah implementasi  manajemen lean di  IGD  RS  Akademik  UGM. Peningkatan  nilai  VAR  pada  Sub  Proses  2  (8,00%)  dan  Sub Proses  3  (2,20%),  namun  terjadi  penurunan  efisiensi  di  Sub Proses 1 (-9,00%).  Apabila dijumlahkan efisiensi Sub Proses 2 dan  Sub  Proses  3  hasilnya  10,20%,  lebih  besar  dibandingkan efisiensi  Sub  Proses  1  yang  menurun  9,00%.  Artinya  terjadi peningkatan  efisiensi  setelah  dilaksanakan  implementasi Manajemen Lean di IGD RS Akademik UGM. Kenaikan VAR ini terjadi  meskipun  dalam  keadaan  lonjakan  kasus  pasien  saat pengambilan data pasca implementasi pada Juni 2021 karena sebagian waste dapat  diatasi.  Setelah  dilaksanakan  pelatihan implementasi  manajemen Lean, peserta  dapat  memahami bagaimana  pentingnya value dari  kacamata pelanggan  dan upaya  meningkatkan value serta  meminimalkan waste . Intervensi ketiga yaitu pengembangan sistem Bed Reservation . Sistem ini mempercepat waktu pencarian bed rawat inap yang kosong,  pemesanan bed melalui  EHR  dan  waktu  menelpon ruangan rawat inap dapat diminimalisir. Pelaksanaan sistem ini berada di Sub Proses 3, secara simultan terjadi perbaikan yaitu penurunan Lead  Time sebesar  21,40%  dan  peningkatan  VAR sebesar  2,20%  yang  terjadi  setelah  implementasi  Manajemen Lean dilaksanakan.
Lean sering  dikarakteristikkan  dengan  proses  pendekatan perbaikan.  Proses  berubah  adalah  komponen  kunci  dalam menjalankan lean di  IGD.  Proses  berubah  dan  protokol  yang
menyertainya  berfungi  untuk  menstandarisasi  pelayanan 7 . Implikasi  dalam  implementasi lean tidak  semudah  dalam melakukan  proses  perubahan.  Permasalahan  dalam  struktur kerja  juga  teridentifikasi  dengan lean ,  walaupun  berfokus kepada  proses.  Sumber-sumber  (staf,  teknologi,  komunikasi) sering dibutuhkan untuk mendukung proses baru. Praktisi perlu menyadari  perubahan  yang  diperlukan  bisa  jadi  perubahan struktur,  tidak  hanya  perubahan  proses  dan  peneliti  perlu mengukur perubahan struktur.
Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  antara  lain  peneliti bergantian  dengan  asisten  peneliti  dalam  proses  pengambilan data sehingga dapat terjadi perbedaan persepsi, meskipun telah ada training untuk  persamaan  persepsi  cara  observasi. Keterbatasan  lainnya  yaitu  proses  pengambilan  data  pasca implementasi  pada  bulan  Juni  2021  ketika  terjadi  lonjakan kasus COVID-19 di DIY yang menyebabkan rumah sakit pusat rujukan  COVID-19  seperti  RS  Akademik  UGM  mengalami peningkatan kunjungan dan terjadi penumpukan pasien di IGD bahkan  pelayanan  IGD  ditutup  beberapa  saat  karena  tidak tersedia lagi bed untuk melayani pasien. Kondisi ini ditambah dengan tenaga kesehatan yang sakit akibat COVID-19, sehingga tenaga  yang  aktif  bekerja  berkurang.  Semua  keterbatasan tersebut  menyebabkan  perencanaan  implementasi  tidak berjalan dengan sempurna dan intervensinya tidak berdampak besar  pada  hasil  efisiensi  pelayanan  penerimaan  pasien  IGD yang masuk ke rawat inap di RS Akademik UGM.

## Kesimpulan
Implementasi  manajemen Lean di  IGD  RS  Akademik  UGM dilaksanakan  dengan  pendekatan action  research yaitu penelitian sekaligus tindakan implementatif dari permasalahan yang dihadapi di IGD RSA UGM. Pelaksanaan tindakan dalam action  reserach melibatkan  partisipasi  staf  IGD  sebagai partisipan aktif dengan menggunakan pendekatan PDSA serta beberapa tools seperti  5  S, Visual  Management,  Bed Reservation System serta Pelatihan Manajemen Lean.
Implementasi lean di  IGD  RSA  memberikan  dampak  pada perbaikan waktu proses dan peningkatan efisiensi proses pasien sejak  masuk  IGD  hingga  masuk  rawat  inap  RSA  UGM.  Agar implementasi lean memberikan  dampak  yang  lebih  maksimal diperlukan  proses  implementasi  yang  menyeluruh  pada  unit- unit lain secara terencana, sistematis dan terintegrasi.

## Ucapan Terima Kasih
Terima  kasih  kepada  Lembaga  Pengelola  Dana  Pendidikan (LPDP)  yang  telah  memberikan  beasiswa  studi  pasca  sarjana, Direktur Utama Rumah Sakit Akademik UGM serta seluruh tim IGD dan unit terkait dalam penelitian ini.

## Referensi
1. Graban  M  dan  Toussaint  J.  Lean  Hospitals:  Improving  Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction . 2ndEdition. New York. CRC Press. Taylor and Francis Group. 2009.
2. Firman.  Mengimplementasikan Lean di  Rumah  Sakit.  2021. https://manajemenrumahsakit.net/2019/05/mengimplementasik an-lean-di-rumah-sakit/
Yulianingsih H., dkk.
3. Holden RJ. Lean Thinking in Emergency Units: A Critical Review. Annals of Emergency Medicine. 2010; 57(3): 265–278.
4. Pellini  F,  Filippo GD,  Mirandola S,  dkk.  Effetcs  of Lean Thinking and  Emerging  Technologies  on  Breast  Cancer  Patients Thretrapeutic  Process  during  COVID-19  Pandemic:  Case  Control Matched Study. Front. Surg. 2021; 8:582980.
5. Sanchez M, Suarez M, Asenjo M, dkk. Improvement of Emergency Departement  Patient  Flow  Using Lean Thinking.  International Journal for Quality in Healthcare. 2018;30(4): 250-254 .
7. Munn-Giddings C dan Winter R. A Handbook for Action Research in Health and Social Care New York. Routlegde, Taylor and Francis Group. 2001.
8. Bell  J.  Doing  Your  Research  Project.  A  Guide  for  First-time
Researchers in Education, Health and Social Science (Fourth). Open University Press- McGraw-Hill Education. 2005.
9. Akmal  A,  Greatbanks  R,  Foote  J. Lean Thinking  in  Healthcare- Findings  from  A  Systematic  Literature  Network  and  Bibliometric Analysis. Health Policy. 2020; 124 , 615–627.
10. Firman, Utarini A, Koentjoro T, dkk. Implementasi Lean Six Sigma Untuk Menurunkan Lead Time Pasien Emergensi Maternal di Unit Emergensi  Maternal  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul. Universitas Gadjah Mada. 2019.
11. Haroon, Zeeshan M, Thaver, dkk. Patient Flow and Waiting Time in Emergency Department of Tertiary Health Care Hospitals of Khyber Pakhtunkhwa. Journal of Mechanics of Continua and Mathematical Sciences. 2009.