Manajemen Fisioterapi pada Deep Vein Thrombosis

## (DVT) untuk Mengurangi Nyeri dan Meningkatkan Kekuatan Otot: Studi Kasus
Yusfica Adelia Savitri 1* , Nikmatur Rosidah 1 , Nanang Heru Sumarsono 2
1 Program Studi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Malang, Indonesia
2 RSUD dr. H. Moh Anwar Sumenep, Madura, Indonesia
*Korespondensi: yusfica25@gmail.com

## ABSTRAK
Deep vein thrombosis merupakan bekuan darah yang terbentuk pada vena bagian dalam di bawah  kulit.  Gejala  paling  umum  terjadi  di  lokasi  bekuan  darah,  diantaranya  adalah pembengkakan, kulit terasa hangat dan kemerahan serta nyeri. Penelitian ini menggunakan design single case yang dilakukan sebanyak 4 kali pertemuan dalam 2 minggu, pada Februari 2022, di  Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Moh. Anwar, Sumenep, Madura. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  efektifitas  manajemen  fisioterapi  menggunakan  metode  RICE (Rest,  Icing,  Compression, Elevation) yang dikombinasikan dengan latihan  stretching untuk menangani responden dengan deep vein thrombosis (DVT). Hasil menunjukkan, pada tingkat nyeri diam bernilai 2 menjadi 1, nyeri tekan bernilai 5 menjadi 3, dan nyeri gerak bernilai 3 menjadi 2 Pada kekuatan otot gastrocnemius dan otot soleus dengan nilai 3 menjadi 4. Terjadi penurunan bengkak di atas tuberositas tibia dextra senilai 42 cm menjadi 40,5 cm berkurang sebanyak 1,5 cm, di bawah tuberositas tibia dextra senilai 34 cm menjadi 33 cm berkurang sebanyak  1  cm.  Pada  pengukuran  lingkup  gerak  sendi  (LGS)  dari  S:  0 o -0 o -80 o meningkat menjadi  0 o -0 o -100 o . Hasil  laporan  pemberian  (Rest,  Icing,  Compression,  Elevation)  yang dikombinasikan  dengan  latihan  stretching  menunjukkan  penurunan  nyeri  dan  peningkatan kekuatan otot meskipun tidak signifikan.
Kata kunci : compression, deep vein thrombosis, icing, rest, stretching

## PENDAHULUAN
Trombosis mengacu pada pembentukan  dari  konstituen  darah  dan massa  yang  abnormal  dalam  sistem vaskular hewan hidup. Proses pembentukan ini dianggap sebagai deep vein thrombosis (DVT)  (Kesieme  &  Kesieme,  2011). Sedangkan  menurut  (Krabbe,  2015)  DVT adalah  pembentukan  bekuan  darah  pada vena dalam di bawah kulit yang sering kali terjadi  pada  bagian  tungkai  bawah  dan paha, namun beberapa terjadi pada panggul dan lengan. Penyebab trombus atau bekuan darah  diantaranya  yaitu  aliran  darah  yang lambat,  cedera  pada  lapisan  vena,  atau
memiliki  darah  dengan  kecenderungan yang  meningkat  untuk  menggumpal.  DVT dan pulmonary  embolism (PE)  adalah manifestasi  dari  entitas  penyakit  tunggal yaitu venous  thromboembolism (VTE).
DVT  terjadi  karena  adanya  darah  yang terkoagulasi, muncul trombus di salah satu saluran  vena  dalam  yang  mengembalikan darah ke jantung (Quinn, 2017).
DVT merupakan salah satu masalah medis  yang  paling  umum  saat  ini,  dengan insiden  tahunan  80  kasus  per  100.000 penduduk. Setiap tahun di Amerika Serikat lebih  dari  200.000  orang  yang  memiliki trombosis  vena,  dari  mereka  50.000  kasus
diperumit oleh PE (Quinn, 2017). Sebagian besar  DVT  tidak  diketahui  dan  sembuh secara spontan tanpa komplikasi, kematian akibat emboli paru masif yang berhubungan dengan  DVT  menyebabkan  sebanyak 300.000  kematian  setiap  tahunnya  di Amerika  Serikat.  Dalam  Mazzolai et  al ., 2018  menyatakan  bahwa  DVT  merupakan kelainan  kardiovaskular  paling  sering nomor  tiga  setelah  penyakit  jantung koroner dan stroke . DVT dan tromboemboli  tetap  menjadi  penyebab umum  morbiditas  dan  mortalitas  pada responden  tirah  baring  atau  rawat  inap  di rumah sakit, serta individu yang umumnya sehat.  Insiden  pasti  DVT  tidak  dapat  di ketahui karena sebagian penelitian dibatasi oleh  ketidakakuratan  diagnosis  klinis, namun  data menunjukan bahwa sekitar 80 kasus  per  100.000  penduduk  terjadi  setiap tahun.  Pada  orang  tua  kejadiannya meningkat 4 kali lipat (Krabbe, 2015).
Menurut
Kesieme, 2011
menyatakan  bahwa  lebih  dari  satu  abad lalu, Rudolf Virchow menjelaskan 3 faktor yang  sangat  penting  dalam  perkembangan trombosis vena yaitu statis vena. Statis vena dapat  terjadi  sebagai  akibat  dari  apapun yang  memperlambat  atau  menghalangi aliran  darah  vena.  Hal  ini  menyebabkan peningkatan  viskositas  dan  pembentukan mikrotrombus,  yang  tidak  tersapu  oleh gerakan  cairan,  trombus  yang  terbentuk kemudian  dapat  tumbuh  dan  menyebar. Aktivasi koagulasi darah, keadaan hiperkoagulasi dapat terjadi karena ketidakseimbangan biokimiawi. Kerusakan vena dan kerusakan endotel pada pembuluh darah  mungkin  bersifat  intrinsik  atau sekunder  akibat  trauma  eksternal,  ini mungkin  hasil  dari  cedera  yang  tidak disengaja  atau  pembedahan.  Faktor-faktor ini kemudian dikenal sebagai virchow triad . Kushner et  al. ,  2020  menjelaskan  bahwa fungsi  dari virchow  triad adalah  untuk menunjukkan  fisiologi  yang  mendasari yang  mendorong  pembentukan  trombus vena. Pembentukan bekuan dalam
pembuluh  darah  menempatkan  responden pada resiko kejadian tromboemboli seperti emboli  arteri  paru  atau  infark  organ, iskemik dan kematian sel.
Tanda  klinis  yang  biasa  muncul pada  responden dengan  DVT adalah nyeri dan bengkak, seringkali tidak spesifik atau tidak  ada.  Namun,  jika  tidak  diobati trombus  dapat  menjadi  terfragmentasi  dan bermigrasi untuk menghalangi suplai arteri ke  paru-paru  menyebabkan  PE  yang berpotensi mengancam jiwa (Quinn, 2017). Gejala  paling  umum  terjadi  di  lokasi bekuan darah, diantaranya adalah pembengkakan,  kulit  terasa  hangat,  nyeri dan  kemerahan  pada  kulit.  Sebagian  besar trombus  kecil  di  ekstremitas  bawah cenderung  hilang  secara  spontan  setelah operasi,  pada  sekitar  15%  kasus,  trombus ini  dapat  meluas  ke  sistem  vena  femoralis proksimal  kaki.  Trombus  proksimal  yang tidak diobati merupakan sumber signifikan dari  emboli  paru  yang  signifikan  secara klinis. Dengan adanya kontraksi ritmik dari otot-otot  kaki,  seperti  saat  berjalan  atau bergerak,  aliran  darah  pembuluh  darah melambat dan bahkan berhenti di beberapa area,  menyebabkan  responden  mengalami trombosis  (Krabbe,  2015).  Faktor    resiko utama  untuk  trombosis  selain  usia  yaitu meliputi faktor eksogen seperti pembedahan, rawat inap, imobilitas, trauma, kehamilan dan nifas serta perubahan  hormon  dan  faktor  endogen seperti  kanker,  obesitas  dan  genetik  serta gangguan  hiperkoagulasi  yang  dimiliki (Kesieme & Kesieme, 2011).
Secara  umum  peran  fisioterapi untuk  kasus  DVT diantaranya  adalah melancarkan  alirah  dan  sirkulasi  darah. kegiatan yang disarankan seperti menggunakan  kaos  kaki  di  bawah  lutut, massage  therapy ,  latihan  aerobik  (jalan kaki, berlari dan hiking ), berbagai gerakan latihan  ( foot  pumps , Ankle  circles ). Rekomendasi  manajemen  fisioterapi  yang dapat dilakukan untuk kasus DVT diantaranya compression
therapy ,
intermittent pneumatic compression device , massage therapy , range of motion exercise ( foot  pumps , ankle  circles , leg  raise , shoulder  rolls ), strengthening  exercise , stretching exercise , aerobic exercise . Pada beberapa  kasus  DVT  responden  akan mengalami pembengkakan dan kemerahan pada  kulit  di  bagian  yang  sakit.  Metode RICE  ( Rest,  ice,  compression,  elevation ) adalah  teknik  perawatan  diri  sederhana yang membantu mengurangi
pembengkakan, mengurangi rasa sakit dan mempercepat penyembuhan. Dengan
beberapa rekomendasi di atas peneliti ingin mengkombinasikan  metode  RICE  dan stretching ,  apakah  metode  RICE  yang dikombinasikan  dengan  latihan stretching efektif  untuk  responden  dengan deep  vein thrombosis (Kesieme & Kesieme, 2011).

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan single case study design . Penelitian ini dilaksanakan  sebanyak  4  kali  dalam  2 minggu,  yaitu  mulai  dari  14-24  Februari 2022 di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.
Moh.
Anwar Sumenep, Madura. Responden merupakan wanita dengan usia 52 tahun yang didiagnosa DVT oleh dokter spesialis  saraf  dan  dirujuk  ke  poli fisioterapi. Responden sebelumnya bekerja sebagai  pelayan  di  rumah  makan  yang mengharuskan  responden  bekerja  dengan mobilitas tinggi dan berdiri sepanjang hari. Pada  tahun  2021  responden  berhenti bekerja  karena  sakit,  setelah  dilakukan pemeriksaan  kesehatan  didapatkan  hasil bahwa responden memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi. Pemeriksaan  fisik  awal  didapatkan pembengkakan  dan  kemerahan  pada  betis bagian  kanan.  Hasil  palpasi  didapatkan adanya  peningkatan  suhu  lokal  pada  area betis  kanan.  Mobilisasi knee terbatas  ke segala  arah,  terdapat  nyeri  yang  diukur dengan numeric  rating  scale (NRS)  pada nyeri diam bernilai 2, nyeri tekan (minimal) bernilai 5, dan nyeri gerak bernilai 3. Pada
pemeriksaan dengan manual muscle testing
(MMT) terdapat kelemahan
m.gastrocnemius dan m.soleus bernilai  3.
Terdapat  penurunan  lingkup  gerak  sendi dengan  posisi knee semifleksi  sebesar  10 º sehingga LGS pada regio lutut adalah S: 0 º - 0 º -80 º .  Hasil  pengukuran  lingkar  segmen dengan titik ukur 10 cm di atas tuberositas tibia  dextra senilai  42  cm,  10  cm  di  atas tuberositas  tibia  sinistra senilai  40  cm.
Pada  10  cm  di  bawah tuberositas  tibia dextra 34 cm dan sinistra 32 (Ross & Bn,
1995).
Pada pemeriksaan palpasi didapatkan hasil spasme pada
m.gastrocnemius dan m.soleus ,  terasa  ada tonjolan varises pada kedua betis. Pemeriksaan  inspeksi  statis  menunjukan betis  kanan  tampak  bengkak,  kemerahan dan  terdapat  garis  biru  menonjol  dan berkelok, sedangkan pada inspeksi dinamis tampak  responden  menunjukkan  ekspresi menahan  sakit,  pola  jalan  lambat  karena nyeri. Saat dilakukan beberapa test khusus seperti, brodie tredelenburg test (+), lowen berg  test (+),  dan capillary  refil  time (-)
(Kruger et al. , 2019).
Manajemen fisioterapi yang diberikan  berupa cryotherapy dengan menggunakan metode RICE (Harvey et al., 2002)..  Metode  tersebut  digunakan  untuk menangani  cedera  akut,  khususnya  cedera jaringan  lunak  dan  dilakukan  secepat mungkin  sesaat  setelah  terjadinya  cedera. Metode  RICE  dalam  penanganan  DVT bertujuan untuk mengurangi pembengkakan  dengan  memberikan  efek penyempitan pada pembuluh darah, mengurangi nyeri dengan cara menimbulkan  efek  sedatif  dingin  dan selanjutnya  mengurangi  spasme  otot. Pemberian RICE sesegera mungkin setelah cedera  selama  15-20  menit  secara  berkala (Bekerom et al ., 2012).
Metode RICE dikombinasikan dengan stretching untuk  memelihara  dan mengembangkan fleksibilitas atau kelenturan.  Latihan  peregangan  otot  juga
dapat memperbaiki postur dan mengurangi rasa  sakit.  Tujuan stretching adalah membantu  meningkatkan  oksigenasi  atau proses  pertukaran  oksigen  (Hotta et  al. , 2018). Latihan  yang  diberikan  meliputi ankle  pump dengan  posisi  tertentang, bagian  kaki  diposisikan  lebih  tinggi  dari jantung  sekitar  sudut  45 0 ,  responden diintruksikan  untuk  melakukan  gerakan plantar  fleksi  dan  dorso  fleksi  semampu responden,  dilakukan  setiap  hari  selama kurang  lebih  10  menit.  Selanjutnya dilakukan heel  raise dengan  posisi responden
terlentang, instruksikan
responden  untuk  menggerakan ankle ke arah  dorso  dan  fleksi  kemudian  beri tahanan  tiap  masing-masing gerakan selama  5-8  detik,  ulangi  dengan  2  set  8 repetisi. Static  stretching dengan  posisi responden  berdiri  tegak  didepan  dinding, condongkan tubuh ke dinding dengan posisi kedua telapak tangan menempel ke dinding, dengan  posisi  fleksi elbow .  Bagian  tumit menempel  pada  lantai  dan  lurus,  minta untuk  mempertahankan  posisi  tersebut, tahan  10-15  detik,  ulang  2  set  8  repetisi. Kemudian terakhir yaitu passive stretching yang lakukan  beberapa stretching untuk bagian  otot  tungkai  bawah,  tahan  10-15 detik dengan pengulangan 5 repetisi (Hotta et al ., 2018)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penurunan Nyeri dan Oedema Pemeriksaan  nyeri  yang  dilakukan pada regio knee joint dan ankle joint dextra menggunakan  NRS  menunjukan  adanya penurunan  nyeri  meski  tidak  signifikan. Awal  pertemuan  nyeri  diam  bernilai  2 setelah  diberikan  terapi  selama  2  minggu turun  menjadi  1,  pada  nyeri  tekan sebelumnya bernilai 5 menjadi 3 dan nyeri gerak  dari  3  menjadi  2  yang  disajikan dengan tabel 1.
Tabel 1. Pengukuran NRS Keterangan Pretest Postest Nyeri Diam 2 1
Nyeri Tekan 5 3 Nyeri Gerak 3 2
Penurunan  nyeri  yang  dialami  oleh responden  dipengaruhi  oleh  penatalaksanaan fisioterapi  berupa cryotherapy. Modalitas tersebut dapat  meningkatkan pain  threshold (ambang  nyeri)  dan pain  tolerance (toleransi nyeri) yang dikaitkan dengan adanya penurunan nerve  conduction  velocity (NCV) yang  signifikan.  Suhu  dingin  juga  dapat menghambat  nosiseptor dan  pengurangan kejang otot atau pengurangan tingkat aktivitas enzim metabolik (Algafly & George, 2007).
Tabel 2. Pengukuran Antropometri
Keterangan Pretest Postest Atas tuberositas tibia 43 40,5 Bawah tuberositas tibia 34 33
Pemeriksaan  antropometri  dengan mengukur lingkar segmen betis kanan yang mengalami bengkak dan kemerahan dilakukan  pada  pemeriksaan  fisik  awal bernilai  42  cm  sedangkan  pada  betis  kiri bernilai  40  cm,  sehingga  didapat  selisih antara kanan dan kiri adalah 2 cm. Tabel 2 menunjukkan terjadinya penurunan bengkak  di  atas tuberositas  tibia  dextra senilai  42  cm menjadi  40,5  cm  berkurang sebanyak 1,5 cm, di bawah tuberositas tibia dextra senilai  34  cm  menjadi  33  cm berkurang sebanyak 1 cm.
Hasil  pemeriksaan  lingkup  gerak knee  joint yang  dilakukan  di  awal pertemuan  adalah  S:0 º -0 º -80 º ,  setelah diberikan  terapi  latihan  sebanyak  4  kali dalam  2  minggu  meningkat  menjadi  S:0 º - 0 º -110 º yang disajikan seperti di tabel 3.
Tabel 3. Pengukuran LGS
Keterangan Pretest Postest Ekstensi- Fleksi S:0 º -0 º -80 º S:0 º -0 º -110 º
Stretching merupakan  intervensi yang menerapkan ketegangan pada jaringan lunak, menginduksi peningkatan ekstensibilitas  jaringan  lunak,  dan  oleh karena  itu  diberikan  secara  luas  untuk
meningkatkan mobilitas sendi dan mengembalikan  kontraktur  (Harvey et  al ., 2002).  Sedangkan  pada  pemeriksaan kekuatan  otot m.  gastrocnemius dan m. soleus mengalami peningkatan dari nilai 3 menjadi  4  seperti  yang  ditunjukkan  pada tabel  4.  Tonjolan  varises  masih  nampak pada  kedua  betis  akan  tetapi  di  area  betis kanan terlihat lebih banyak dan masih ada berwarna kemerahan.
Tabel 4. Pengukuran MMT
Keterangan Pretest Posttest m. gastrocnemius 3 4 m. soleus 3 4
Menurut  penelitian  Beck,  Meer,  & Taylor,  2016  menjelaskan  beberapa  faktor resiko  yang  dapat  menyebabkan  DVT diantaranya adalah aliran darah berkurang, imobilitas  (tirah  baring,  anestesi  umum, operasi, stroke, penerbangan jauh), peningkatan tekanan vena, kompresi mekanis  atau  gangguan  fungsional  yang menyebabkan  berkurangnya  aliran  dalam vena (neoplasma, kehamilan, stenosis atau anomali  kongenital  yang  meningkatkan resistensi  aliran  keluar),    cedera  mekanis pada  vena  trauma  pembedahan,  kateter vena yang dimasukan secara perifer, pernah mengalami DVT sebelumnya, penyalahgunaan obat intravena, peningkatan  viskositas  darah,  polisitemia rubra vena, trombositosis, dehidrasi, variasi anatomi, pada anatomi vena dapat menyebabkan trombosis. Tanda-tanda DVT pada pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan, kulit terasa hangat, eritema, sianosis, edema,  tali  pusar  teraba  (vena  trombotik teraba), pelebaran vena superfisial.
Terdapat beberapa tanda yang menunjukan adanya  DVT,  diantaranya  adalah  tanda homans yang  paling  dikenal  muncul  jika ankle  joint dan knee  joint diposisikan dorsofleksi dengan  tiba-tiba  hingga  30 º
menghasilkan  ketidaknyamanan  di  bagian atas  betis.  Tanda louvel menunjukan memburuknya  rasa  sakit  di  sepanjang perjalanan  vena  trombotik  dengan  batuk atau  bersin.  Tanda lowenberg muncul  jika sphygmomanometer dipompa di  sekitar betis,    rasa  sakit  alami  pada  betis  yang terkena  pada  tekanan  yang  lebih  rendah daripada  yang  tidak  berpengaruh  (Kahn, 1983).
DVT dapat  terjadi  dengan  gejala juga tidak dengan gejala. Namun, terdapat beberapa  yang  mungkin  dirasakan  oleh penderita seperti, nyeri sering dimulai dari betis dan dapat dirasakan seperti kram atau nyeri, pembengkakan di kaki, nyeri tekan di salah satu kaki biasanya di betis, perubahan warna  kulit  pada  kaki,  kulit  kaki  terasa hangat, kulit tampak kemerahan terutama di bagian  belakang  kaki  di  bawah  lutut  dan kesulitan berjalan. Kegiatan yang disarankan  pada  kondisi  DVT  yaitu menggunakan  kaos  kaki  di  bawah  lutut, massage  therapy ,  latihan  aerobik  (jalan kaki, berlari dan hiking ), berbagai gerakan latihan  ( foot  pumps , Ankle  circles ) (Kesieme & Kesieme, 2011).
Metode  RICE  adalah  modalitas yang  mudah  dilakukan  dan  populer  dalam perawatan  akut.  Definisi  dari  RICE  terdiri dari rest atau istirahat  diperlukan  untuk mengurangi  metabolisme  jaringan  cedera.
Ice disebut  juga  dengan cryotherapy yang digunakan  untuk  membatasi  kerusakan akibat  cedera  dengan  menurunkan  suhu jaringan  ditempat  cedera  dan  akibatnya mengurangi kebutuhan metabolik, menginduksi vasokontriksi dan membatasi pendarahan, hal ini juga dapat mengurangi rasa  sakit  dengan  meningkatkan  ambang batas  di  ujung  saraf  untuk  mendapatkan analgesia.  Compression bertujuan  untuk menghentikan
pendarahan dan pembengkan. Elevation dengan
memposisikan area yang cedera lebih tinggi dari tubuh dapat menurunkan tekanan pada pembuluh  darah  lokal  dan  membantu membatasi  pendarahan  (Bekerom et  al. , 2012).  Ernst  &  Fialka,  1994  menyatakan bahwa  diantara  perawatan  fisik  untuk mengurangi  rasa  sakit,  es  telah  memiliki tempatnya selama bertahun-tahun.
Pengalaman  memberitahu  kita  bahwa  es memiliki  efek  analgesik  jangka  pendek yang  kuat  dalam  banyak  kondisi  yang menyakitkan, khususnya yang
berhubungan dengan sistem
musculoskeletal.
Wang  &  Ni,  2021  menyatakan bahwa meskipun terapi dingin atau es dapat memperlambat  pembengkakan  jaringan lunak sampai batas tertentu. Namun,  tidak bisa  mempercepat  pemulihan.  Es  bisa menjadi pilihan yang berguna ketika tujuan pengobatannya  adalah  membatasi  luasnya edema, karena pembengkakan yang terlalu banyak  atau  berkepanjangan  telah  terbukti dapat  menghambat  proses  penyembuhan selama  masa  pemulihan.  Efek  fisiologi dingin diantaranya adalah adalah vasokontriksi. Dingin mampu menurunkan suhu  kulit  dan  otot  sehingga  dapat mengurangi  aliran  darah  ke  jaringan  yang dingin dengan mengaktifkan refleks vasokintriksi  simpatis  (Malanga,  Yan,  & Stark,  2015).  Penyempitan  permukaan pembuluh  darah  melalui  lengkung  refleks akson yang merupakan proyeksi dari sistem otonom perifer yang mengontrol vasokontriksi simpatis, selain itu juga dapat terjadi  melalui  aksi  refleksif  dari  refleks tulang belakang, darah vena yang didinginkan  akan  kembali  pada  sirkulasi tubuh  mengaktifkan  posterior  hipotalamus untuk  lebih  meningkatkan  vasokontriksi (Ciolek,  1985).  Mengurangi  hipoksia jaringan, pendinginan umumnya digunakan setelah  cedera  untuk  mengurangi  efek
negatif  yang  disebabkan  oleh  hipoksia  sel sekunder,  pendinginan  ini  menurunkan aktivitas  metabolisme  pada  jaringan  yang rusak  dan  meningkatkan  kelangsungan hidup jaringan diaerah yang terkena dengan suplai  oksigen  rendah  (Freire,  Geremia, Baroni,  &  Vaz,  2016).  Mengurangi  nyeri, terapi  dingin  menginduksi  efek  anestesi lokal  yang  disebut  sebagai  neuropraksia yang  diinduksi  oleh  dingin  dengan mengurangi  ambang  jaringan  nosiseptor dan  kecepatan  konduksi  sinyal  saraf  yang menyampaikan  nyeri  (Malanga et  al.,
2015). Mengurangi spasme otot, menurunkan  suhu  otot  juga  mengurangi kejang otot ( spasme ) melalui
penghambatan lingkaran refleks di sumsum tulang  belakang  (Malanga et  al .,  2015). Dalam  Ciolek,  1985  menyatakan  bahwa cryotherapy lokal  dapat  menghasilkan redaman  spastisitas  sementara  dengan menurunkan  responsivitas  gelendong  otot ( muscle spindles ) terhadap regangan.
Stretching exercise dilakukan sebagai pemanasan atau pendinginan untuk responden  yang  menjalani  terapi  fisik, intensitas stretching  exercise otot  relatif ringan dibandingkan untuk latihan aerobik. Sehingga  bahkan  orang  yang  sangat  tua dapat melakukan stretching exercise dengan  resiko  cedera  minimal.  Dijelaskan juga  jika  efek  latihan stretching harian pada  aliran  darah  ekstremitas,  rangsangan mekanis  memiliki  peran  penting  dalam menjaga  sel-sel  endotel  tetap  sehat,  sel endotel merasakan peregangan dan tegangan  geser  mengakibatkan  perubahan ekspresi  gen,  morfologi  dan  fungsi.  Pada umumnya
stretching exercise
meningkatkan aliran darah dan meningkatkan  suhu  tubuh,  dua  efek  yang menguntungkan  saat  melakukan  latihan fisik, stretching  exercise yang  spesifik meningkatkan jumlah darah yang mencapai
jaringan yang akan kita regangkan, dengan demikian  memberi  mereka  nutrisi  dan oksigen (Hotta et al ., 2018).
Hotta et  al .,  2018  menyatakan bahwa  ada  tiga  temuan  utama  setelah dilakukan Stretching setiap  hari  selama  4 minggu  yaitu  peningkatan  darah  mengalir ke otot rangka selama latihan, meningkatnya  vasodilatasi  resistensi  yang bergantung  pada  endotel  arteriol  dan meningkatkan  beberapa  indeks  kapasitas pengiriman  oksigen  pada  otot  yang diregangkan.  Peregangan  meningkatkan sirkulasi  darah,  dengan  meningkatkan aliran darah ke otot dapat mengurangi rasa sakit  serta  pemulihan  setelah  latihan.  Hal ini dapat membantu menyehatkan otot dan menghilangkan  produk  sampingan  limbah dari  jaringan  otot.  Manfaat  yang  di  dapat jika  rutin  melakukan stretching  exercise, diantaranya  dapat  meningkatkan  lingkup gerak sendi, menambah flexibility , membantu  mengurangi  sakit  punggung, memperbaiki mood dan fokus, memperbaiki  performa  fisik,  meringankan sakit  kepala,  meningkatkan  aliran  darah, meringankan  stress,  memperbaiki  postur (Rubini, Costa, & Gomes, 2007).
Beberapa  gerakan stretching yang diberikan  adalah  seperti ankle  pump ,  ini berfungsi untuk meningkatkan aliran darah dan memperkuat otot kaki, ankle circle juga dapat  membantu  meningkatkan  gerakan dan  sirkulasi  pada  kaki,  peregangan  kaki, pergelangan  kaki,  dan    telapak  kaki  juga dapat  membantu  mengurangi  rasa  sakit, bengkak  dan  meningkatkan  aliran  darah (Kesieme  &  Kesieme,  2011).  Dalam penelitian  yang  dilakukan  (Rubini,  Costa,
& Gomes, 2007) menyatakan bahwa latihan peregangan tampaknya secara akut menghasilkan penurunan viskositas struktur tendon, yang memungkinkan serat otot meregang dengan resistensi lebih kecil
terhadap  gerakan.  Pada  saat  yang  sama latihan peregangan menghasilkan peningkatan kemampuan penyesuaian batas  otot  sehingga  menurunkan  kapasitas otot untuk menghasilkan gaya.

## KESIMPULAN
Metode RICE yang dikombinasikan dengan stretching sebanyak 4 kali selama 2 minggu  mampu  mengurangi  nyeri  dan pembengkakan pada betis kanan, meningkatkan lingkup gerak sendi, meningkatkan  kekuatan  otot  pada  regio knee dan ankle  joint .  Penurunan  nyeri, peningkatan  lingkup  gerak  sendi  serta kekuatan  otot  yang  dihasilkan  mampu mempengaruhi  aktivitas  fungsional  dan sosial  responden,  terutama  pada  aktivitas berjalan.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  kedua  pembimbing  dan  pihak RSUD  dr.  H.  Moh.  Anwar  Sumenep, Madura yang mendukung penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Algafly, A. A., & George, K. P. (2007). The effect  of  cryotherapy  on  nerve conduction  velocity,  pain  threshold and pain tolerance. British Journal of Sports  Medicine , 41 (6),  365–369. https://doi.org/10.1136/bjsm.2006.03 1237
Beck,  S.,  Meer,  J.,  &  Taylor,  T.  (2016).
Deep  vein  thrombosis. Emergency Medicine , 48 (1), 29–31. https://doi.org/10.12788/emed.2016.0
005
Bekerom,  M.  P.  J.,  Struijs,  P.  A.  A.,
Blankevoort,  L.,  Welling,  L.,  Van Welling, C. N., & Kerkhoffs, G. M. M. J.  (2012).  What  is  the  evidence  for rest,  ice,  compression,  and  elevation therapy  in  the  treatment  of  ankle
Research Article E-ISSN: 2746-816X      P-ISSN: 2656-8128 Volume 4, Nomor 2 (Desember 2022)
sprains  in  adults? Journal  of  Athletic Training , 47 (4), 435–443. https://doi.org/10.4085/1062-6050- 47.4.14 Ciolek,  J.  J.  (1985).  Cryotherapy.  Review of  physiological  effects  and  clinical application. Cleveland Clinic Quarterly , 52 (2), 193–201. https://doi.org/10.3949/ccjm.52.2.193
Ernst,  E., &  Fialka, V. (1994).  Ice freezes pain?  A  review  of  the  clinical effectiveness of analgesic cold therapy. Journal of Pain and Symptom
Management , 9 (1), 56–59.
https://doi.org/10.1016/0885- 3924(94)90150-3
Freire,  B.,  Geremia,  J.,  Baroni,  B.  M.,  &
Vaz,  M.  A.  (2016).  Effects  of cryotherapy  methods  on  circulatory, metabolic,  inflammatory  and  neural properties:  a  systematic  review. Fisioterapia  em  Movimento , 29 (2), 389–398.
https://doi.org/10.1590/0103-
5150.029.002.ao18
Harvey,  L.,  Herbert,  R.,  &  Crosbie,  J.
(2002). Does stretching induce lasting increases in joint ROM? A systematic review. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy , 7 (1), 1–13. https://doi.org/10.1002/pri.236
Hotta,  K.,  Behnke,  B.  J.,  Arjmandi,  B., Ghosh,  P.,  Chen,  B.,  Brooks,  R.,  …
Muller-Delp,  J.  M.  (2018).  Daily muscle  stretching  enhances  blood flow, endothelial function, capillarity,
vascular  volume  and  connectivity  in aged  skeletal  muscle. Journal  of Physiology , 596 (10), 1903–1917.
https://doi.org/10.1113/JP275459 Kahn, S. R. (1983). The clinical diagnosis of  deep  venous  thrombosis  in ambulant patients. Netherlands Journal of Medicine , 26 (7), 209–212.
Kesieme,  &  Kesieme.  (2011).  Deep  vein thrombosis: a clinical review. Journal
of  Blood  Medicine ,  (April),  59. https://doi.org/10.2147/jbm.s19009 Krabbe, B. (2015). Deep Vein Thrombosis.
PanVascular Medicine, Second Edition , 313 (20), 4455–4481.
https://doi.org/10.1007/978-3-642-
37078-6_175
Kruger, P. C., Eikelboom, J. W., Douketis, J.  D.,  &  Hankey,  G.  J.  (2019).  Deep Vein Thrombosis: update on diagnosis and  management. Medical  Journal Australia , 11 , 2–3. https://doi.org/10.5694/mja2.50201
Kushner, A., West, W. P., & Pillarisetty, L. S. (2020). Virchow Triad Definition / Introduction. StatPearls  Publishing LLC , 2–4.
Malanga, G. A., Yan, N., & Stark, J. (2015). Mechanisms and efficacy of heat and cold  therapies  for  musculoskeletal injury. Postgraduate Medicine , 127 (1), 57–65. https://doi.org/10.1080/00325481.201
5.992719
Mazzolai,  L.,  Aboyans,  V.,  Ageno,  W.,
Agnelli, G., Alatri, A., Bauersachs, R., …  Brodmann,  M.  (2018).  Diagnosis and Management of Acute Deep Vein Thrombosis:  A  Joint  Consensus Document From the European Society of  Cardiology  Working  Groups  of Aorta and Peripheral Vascular Diseases  and  Pulmonary  Circulation and  Right  Ventricular  Function. European  Heart  Journal , 39 (47), 4208–4218.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx0 03
Quinn, M. (2017). Deep Venous Thrombosis. Orthopaedic  Physical Therapy  Secrets:  Third  Edition ,  49– 53. https://doi.org/10.1016/B978-0- 323-28683-1.00007-2
Ross, S., & Bn, R. N. (1995). Heparin and Haematoma:  Does  Ice  Make  a Difference. Journal  of  Advanced Nursing , 434–439.
Rubini, E. C., Costa, A. L. L., & Gomes, P.
S. C. (2007). The effects of stretching on  strength  performance. Sports Medicine , 37 (3), 213–224. https://doi.org/10.2165/00007256- 200737030-00003 Wang, Z. R., & Ni, G. X. (2021). Is it Time to  put  Traditional  Cold  Therapy  in
Rehabilitation  of  Soft-tissue  Injuries out  to  Pasture? World  Journal  of Clinical  Cases , 9 (17),  4116–4122. https://doi.org/10.12998/wjcc.v9.i17. 4116