## Hipertensi Esensial: Diagnosis dan Tatalaksana Terbaru pada Dewasa

## Steven Johanes Adrian, Tommy
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

## AbstrAk
Hipertensi merupakan salah satu penyebab terbesar morbiditas penyakit di dunia; penderita hipertensi diperkirakan akan mencapai 1,5 miliar pada tahun 2025 dan kematian dapat mencapai 9,4 juta individu. Hipertensi didefinisikan sebagai kondisi tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg atau diastolik ≥ 80 mmHg; 80 – 95% kasus hipertensi esensial. Dua faktor utama berkaitan dengan kasus hipertensi esensial adalah faktor genetik dan lingkungan. Tatalaksana kombinasi nonfarmakologis dan farmakologis dengan mempertimbangkan berbagai aspek, seperti stadium hipertensi, saat mulai pengobatan, jenis obat, target tekanan darah, komorbiditas, kontrol berkala, dan kriteria rujukan.
kata kunci: Hipertensi esensial, pedoman klinis, terapi kombinasi.

## AbstrAct
Hypertension causes a considerable morbidity in the world. There will be 1.5 billion hypertensive patients with mortality up to 9.4 million in 2025. Hypertension is defined as systolic blood pressure ≥130 mmHg or diastolic blood pressure ≥ 80 mmHg. Approximately 80-95% cases are essential hypertension. The most important factors associated with essential hypertension are genetic and environmental factors. The recommended treatment consists of pharmacological and non-pharmacological methods, considering the stage of hypertension, initiation, class of drugs, blood pressure target, comorbidities, follow-up, and referral criteria. steven Johanes Adrian, tommy. Essential Hypertension: recent Diagnosis and Management for Adults
keywords: Combination therapy, essential hypertension, guidelines.

## PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan salah satu penyebab terbesar morbiditas di dunia, sering disebut sebagai pembunuh diam-diam. 1 Data World Health Organization (WHO) 2015 menunjukkan bahwa prevalensi hipertensi di dunia mencapai sekitar 1,13 miliar individu, artinya 1 dari 3 orang di dunia terdiagnosis hipertensi. Jumlah penderita hipertensi diperkirakan akan terus meningkat mencapai 1,5 miliar individu pada tahun 2025, dengan kematian mencapai 9,4 juta individu. 2 Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 menghasilkan prevalensi hipertensi pada usia ≥ 18 tahun di Indonesia mencapai 25,8%, yang terdiagnosis oleh tenaga kesehatan dan/atau memiliki riwayat minum obat hanya 9,5%, menunjukkan bahwa sebagian besar kasus hipertensi di masyarakat belum terdiagnosis dan terjangkau oleh tim pelayanan kesehatan. 3
Hipertensi didefinisikan sebagai kondisi tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg atau diastolik ≥ 80 mmHg. 4 Sekitar 80 – 95%
merupakan hipertensi esensial yang berarti tidak ada penyebab spesifik. 1 Kondisi ini umumnya jarang menimbulkan gejala dan sering tidak disadari, sehingga dapat menimbulkan morbiditas lain seperti gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, stroke , gagal ginjal stadium akhir, atau bahkan kematian. 1
Perkembangan terbaru serta implementasi diagnosis dan tatalaksana hipertensi esensial terbaru menjadi salah satu elemen penting untuk tercapainya kualitas kesehatan serta perawatan medis sesuai standar. 2,5

## DIAGNOsIs

## Gejala dan tanda
Pada umumnya, penderita hipertensi esensial tidak memiliki keluhan. Keluhan yang dapat muncul antara lain: nyeri kepala, gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku, penglihatan kabur, nyeri dada, mudah lelah, dan impotensi. Nyeri kepala umumnya pada hipertensi berat, dengan ciri khas nyeri regio oksipital terutama
pada pagi hari. 2 Anamnesis identifikasi faktor risiko penyakit jantung, penyebab sekunder hipertensi, komplikasi kardiovaskuler, dan gaya hidup pasien 1,6 secara umum dapat dilihat pada tabel 1.

## Perbedaan Hipertensi Esensial dan sekunder
Evaluasi jenis hipertensi dibutuhkan untuk mengetahui penyebab. Peningkatan tekanan darah yang berasosiasi dengan peningkatan berat badan, faktor gaya hidup (perubahan pekerjaan menyebabkan penderita bepergian dan makan di luar rumah), penurunan frekuensi atau intensitas aktivitas fisik, atau usia tua pada pasien dengan riwayat keluarga dengan hipertensi kemungkinan besar mengarah ke hipertensi esensial. Labilitas tekanan darah, mendengkur, prostatisme, kram otot, kelemahan, penurunan berat badan, palpitasi, intoleransi panas, edema, gangguan berkemih, riwayat perbaikan koarktasio, obesitas sentral, wajah membulat, mudah memar, penggunaan obat-obatan atau zat terlarang, dan tidak adanya riwayat
hipertensi pada keluarga mengarah pada hipertensi sekunder. 4

## Pemeriksaan Fisik
Penderita dapat terlihat sakit ringan hingga berat jika terjadi komplikasi. Tekanan darah meningkat. Pemeriksaan lain seperti status neurologis dan pemeriksaan fisik jantung. 6

## Pemeriksaan Laboratorium
Antara lain hemoglobin dan/atau hematokrit, gula darah puasa, HbA 1c , profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida, kadar natrium, kalium, dan kalsium, asam urat, thyroid stimulating hormone (TSH), kreatinin, dan eGFR. Urinalisis mencakup pemeriksaan mikroskopis, protein urin dipstick atau rasio albumin : kreatinin, dan EKG 12 lead . 1,4,7

## Pengukuran tekanan Darah
Diagnosis hipertensi dan tatalaksana yang tepat membutuhkan metode pengukuran tekanan darah yang akurat. Pengukuran tekanan darah menggunakan merkuri telah ditinggalkan terutama karena masalah toksisitas merkuri, digantikan dengan alat oscillometer , yang menggunakan sensor untuk mendeteksi pulsasi saat inflasi dan deflasi cuff .
Pada tahap persiapan, pasien harus santai, duduk di kursi selama > 5 menit. Pasien juga harus menghindari kafein, olahraga, dan merokok paling tidak 30 menit sebelum pengukuran. Pasien harus mengosongkan kandung kemih. Pasien ataupun pemeriksa tidak boleh berbicara saat persiapan dan pengukuran. Pengukuran saat pasien berbaring atau duduk pada meja pemeriksaan tidak memenuhi kriteria.
Pengukuran tekanan darah harus dengan alat yang telah dikalibrasi periodik. Lengan pasien diletakkan pada meja, posisi cuff pada lengan pasien setinggi atrium kanan (pertengahan sternum). Ukuran cuff harus sesuai. Pada pengukuran pertama, tekanan darah diukur di kedua lengan, pengukuran berikutnya menggunakan lengan dengan tekanan darah tertinggi. Pengukuran diulang dengan jeda 1-2 menit. Palpasi dilakukan pada a. radialis untuk menentukan sistolik saat pulsasi hilang, kemudian cuff dikembangkan lagi sebanyak 20-30 mmHg. Penurunan cuff dilakukan dengan kecepatan 2 mmHg per detik, sambil mendengarkan bunyi Korotkoff . Gunakan rata- rata ≥ 2 kali pengukuran tekanan darah pada
≥ 2 kesempatan untuk menentukan tekanan darah. 4
klasifikasi Hipertensi Berdasarkan pedoman hipertensi American tabel 1. Anamnesis penderita hipertensi. 7
F aktor risiko
Riwayat hipertensi, penyakit jantung, stroke, penyakit ginjal pribadi dan di keluarga Riwayat faktor risiko pribadi dan di keluarga (contoh: hiperkolesterolemia familial) Riwayat merokok Riwayat diet dan konsumsi garam Konsumsi alkohol Kurang aktivitas fisik/ gaya hidup tidak aktif Riwayat disfungsi ereksi
Riwayat tidur, merokok, sleep apnoea (informasi juga dapat diberikan oleh pasangan)
Riwayat hipertensi pada kehamilan/pre-eklampsia

## kemungkinan Hipertensi sekunder
Awitan hipertensi derajat 2 atau 3 usia muda (< 40 tahun), perkembangan hipertensi tiba-tiba, atau tekanan darah cepat memburuk pada pasien usia tua
Riwayat penyakit ginjal/traktus urinarius
Penggunaan obat/penyalahgunaan zat/terapi lainnya: kortikosteroid, vasokonstriktor nasal, kemoterapi, yohimbine , liquorice
Episode berulang berkeringat, nyeri kepala, ansietas, atau palpitasi, sugestif phaeochromocytoma Riwayat hipokalemia spontan atau terprovokasi diuretik, episode kelemahan otot, dan tetani (hiperaldosteronisme) Gejala penyakit tiroid/ hiperparatiroidisme
Riwayat kehamilan saat ini dan/atau penggunaan kontrasepsi oral Riwayat sleep apnoea
riwayat dan Gejala Hypertension Mediated Organ Damage (HMOD), Penyakit kardiovaskuler, Stroke , Penyakit Ginjal Otak dan mata: Nyeri kepala, vertigo, sinkop, gangguan penglihatan, transient ischemic attact (TIA), defisit motorik atau sensorik, stroke , revaskulerisasi karotis, gangguan kognisi, demensia (pada lanjut usia)
Jantung: Nyeri dada, sesak napas, edema, infark miokard, revaskulerisasi koroner, sinkop, riwayat berdebar-debar, aritmia (terutama AF), gagal jantung
Ginjal: Haus, poliuria, nokturia, hematuria, infeksi traktus urinarius
Arteri perifer: Ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten, jarak berjalan bebas nyeri, nyeri saat istirahat, revaskulerisasi perifer Riwayat Penyakit Ginjal Kronis (contoh: penyakit ginjal polikistik) pribadi atau keluarga

## Penggunaan Obat Anti-hipertensi
Penggunaan obat antihipertensi sekarang/dahulu, termasuk efektivitas dan intoleransi pengobatan sebelumnya Ketaatan berobat
tabel 2. Pemeriksaan fisik penderita hipertensi. 7

## Habitus tubuh
Tinggi dan berat badan, pengukuran indeks massa tubuh Lingkar pinggang tanda HMOD (Hypertension-Mediated Organ Damage)
Pemeriksaan neurologis dan status kognitif Pemeriksaan funduskopi untuk retinopati hipertensi Palpasi dan auskultasi jantung serta arteri karotis Palpasi arteri perifer Perbandingan tekanan darah kedua lengan (paling tidak sekali)
Hipertensi sekunder
Inspeksi kulit: bercak cafe-au-lait pada neurofibromatosis ( phaeochromocytoma )
Palpasi ginjal untuk meraba pembesaran pada penyakit ginjal polikistik Auskultasi jantung dan arteri renalis untuk murmur yang menunjukkan koarktasio aorta atau hipertensi renovaskuler Perbandingan pulsasi radial dan femoral Tanda penyakit Cushing atau akromegali Tanda penyakit tiroid
tabel 3. Klasifikasi hipertensi pada dewasa (ACC/AHA). 4
kategori tekanan Darah tekanan Darah sistolik tekanan Darah Diastolik Normal < 120 mmHg dan < 80 mmHg Meningkat (Elevated) 120-129 mmHg dan < 80 mmHg Hipertensi Stadium 1 130-139 mmHg atau 80-89 mmHg Stadium 2 ≥ 140 mmHg atau ≥ 90 mmHg

## TINJAUAN PUSTAKA
College of Cardiology (ACC) /American Heart Association (AHA) tahun 2017, tekanan darah diklasifikasikan menjadi normal, meningkat ( elevated) , hipertensi stadium 1 dan 2.
Klasifikasi hipertensi stadium 1 diubah dari sebelumnya karena data risiko penyakit jantung dengan sistole/diastole, modifikasi gaya hidup untuk menurunkan tekanan darah, dan studi acak terkontrol mengenai pengobatan antihipertensi. Risiko penyakit jantung meningkat progresif pada tekanan darah 130-139/85-89 mmHg dibandingkan dengan < 120/80 mmHg. 4
Indonesia sampai saat ini masih mengacu pada kriteria hipertensi dari Joint National Committee (JNC) VII. Berdasarkan pedoman hipertensi JNC VII tahun 2003, tekanan darah diklasifikasikan menjadi normal, pre- hipertensi, hipertensi stadium 1 dan 2.

## tAtALAksANA

## Non-Farmakologis
Intervensi non-farmakologis merupakan salah satu cara efektif untuk menurunkan tekanan darah; yang telah terbukti dengan uji klinis adalah penurunan berat badan, Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), diet rendah garam, suplemen kalium, peningkatan aktivitas fisik, dan pengurangan konsumsi alkohol. ( tabel  5 ). Intervensi lain berupa
konsumsi probiotik, diet tinggi protein, serat, minyak ikan, suplemen kalsium atau magnesium, terapi perilaku dan kognitif, belum banyak didukung data dan penelitian yang kuat. 4

## Farmakologis
Tatalaksana hipertensi berbasis-risiko penyakit kardiovaskuler dan tekanan darah lebih efisien dan efektif dari segi biaya jika dibanding berbasis tekanan darah saja. 4 Terapi hipertensi direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder penyakit kardiovaskuler rekuren pada pasien klinis penyakit kardiovaskuler dan rata-rata sistole 130 mmHg atau diastole 80 mmHg, serta pada dewasa dengan perkiraan risiko 10 tahun penyakit kardiovaskuler aterosklerotik (ASCVD) 10% atau lebih dengan rata-rata sistole 130 mmHg atau diastole 80 mmHg. 4
Penyakit kardiovaskuler yang termasuk ASCVD adalah coronary heart disease (CHD), gagal jantung kongestif, dan stroke (penghitungan risiko ASCVD dapat dilakukan di website : http:// tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/)
Berdasarkan algoritma ( Gambar 1 ), penderita hipertensi stadium 1 atau peningkatan tekanan darah yang memiliki risiko 10 tahun ASCVD < 10% mendapat tatalaksana non-
farmakologis dan evaluasi tekanan darah setelah 3-6 bulan. Penderita hipertensi stadium 1 dengan risiko 10 tahun ASCVD ≥ 10% akan ditatalaksana menggunakan obat anti-hipertensi dan tatalaksana non- farmakologis, tekanan darah dievaluasi setelah 1 bulan. Penderita hipertensi stadium 2 harus dievaluasi atau dirujuk ke layanan kesehatan primer dalam 1 bulan setelah diagnosis, mendapat terapi non-farmakologis dan obat anti-hipertensi (dengan 2 obat berbeda jenis), dan evaluasi tekanan darah setelah 1 bulan. Penderita hipertensi dengan tekanan darah sistolik ≥ 180 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg perlu dievaluasi dan ditatalaksana segera dengan obat anti-hipertensi (paling lambat dalam 1 minggu). Pada dewasa dengan tekanan darah normal, evaluasi dapat diulang setiap tahun. 4
Indonesia masih mengacu pada algoritma yang diterbitkan oleh JNC VII dalam penatalaksanaan hipertensi ( Gambar  2 ). Pilihan terapi dimulai dengan modifikasi gaya hidup. Kemudian pemberian obat disesuaikan dengan stadium hipertensi dan indikasi yang mendukung lainnya seperti gagal jantung, riwayat infark miokardium, risiko tinggi penyakit koroner, diabetes, penyakit ginjal kronis, dan riwayat stroke berulang. 8
tabel 4. Klasifikasi hipertensi dan terapi inisial pada dewasa (JNC VII). 8
klasifikasi tekanan Darah sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Modifikasi Gaya Hidup terapi Inisial Normal < 120 Dan < 80 Dianjurkan Tidak ada indikasi penggunaan anti-hipertensi. Pre-Hipertensi 120 – 139 Atau 80 – 89 Ya Tidak ada indikasi penggunaan anti-hipertensi. Hipertensi Stadium 1 140 – 159 Atau 90 – 99 Ya Diuretik (Tiazid) untuk sebagian besar kasus. Dapat dipertimbangkan: Penghambat ACE, ARB, Penyekat Beta, CCB, atau kombinasi. Hipertensi Stadium 2 ≥ 160 Atau ≥ 100 Ya Kombinasi dua jenis obat pada sebagian besar kasus. (Diuretik (Tiazid) dan Penghambat ACE atau ARB atau Penyekat Beta atau CCB).
tabel 5. I ntervensi non-farmakologis dalam tatalaksana hipertensi. 4 Intervensi Non- Farmakologis Dosis Perkiraan Penurunan tekanan Darah sistolik Hipertensi Normotensi Penurunan berat badan Berat / lemak tubuh Tujuan utama adalah berat badan ideal, minimal penurunan 1 kg pada individu overweight . Diharapkan penurunan 1 mmHg / 1 kg penurunan berat badan. ± 5 mmHg ± 2/3 mmHg Diet sehat DASH Diet kaya buah, sayur, gandum, rendah lemak (rendah lemak jenuh dan total). ± 11 mmHg ± 3 mmHg Diet rendah garam Diet natrium Target optimal < 1500 mg/hari, minimal < 1000 mg/hari. ± 5/6 mmHg ± 2/3 mmHg Diet tinggi kalium Diet kalium Target 3500 – 5000 mg/hari, dianjurkan untuk mengonsumsi makanan kaya kalium. ± 4/5 mmHg ± 2 mmHg Aktivitas fisik Aerobik 90 – 150 menit/minggu, 65-75% heart rate reserve . ± 5/8 mmHg ± 2/4 mmHg Dynamic resistance 90 – 150 menit/minggu, 50-80% minimal 1 repetisi, 6 gerakan, 3 set / gerakan, 10 repetisi / set. ± 4 mmHg ± 2 mmHg Isometric resistance 4 x 2 menit ( hand grip ), 1 menit istirahat antar gerakan, 30-40% kontraksi volunter maksimal, 3 sesi / minggu selama 8 – 10 minggu. ± 5 mmHg ± 4 mmHg Pembatasan konsumsi alkohol Konsumsi alkohol Ditujukan untuk pecandu alkohol, Laki-laki: ≤ 2 gelas/hari Perempuan: ≤ 1 gelas/hari. ± 4 mmHg ± 3 mmHg
Diadaptasi dari Table 15. Best Proven Nonpharmacological Interventions for Prevention and Treatment of  Hypertension. sumber :2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults . 4
strategi tatalaksana Farmakologis

## Hipertensi Esensial
Strategi tatalaksana hipertensi sebelumnya difokuskan pada penggunaan berbagai jenis monoterapi, peningkatan dosis, atau penggantian monoterapi. Namun, peningkatan dosis monoterapi hanya sedikit menurunkan tekanan darah dan
meningkatkan efek samping. 4,7 Strategi yang sedang dikembangkan menganjurkan terapi kombinasi, single pill combination (SPC) therapy untuk meningkatkan ketaatan, dan penggunaan SPC sebagai terapi awal kebanyakan penderita hipertensi, kecuali pada lanjut usia dan tekanan darah normal-tinggi. 7 Terapi kombinasi awal lebih efektif daripada
monoterapi dosis maksimal. Kombinasi obat juga telah terbukti aman dan dapat ditoleransi. Pada hipertensi yang tidak dapat terkontrol dengan kombinasi 2 obat dapat ditambahkan obat ketiga; namun kombinasi 3 obat tidak direkomendasikan sebagai terapi awal. 7
Kombinasi 2 obat yang direkomendasikan
adalah penghambat angiotensin converting enzyme (ACE)/ angiotensin II receptor blockers (ARBs) dengan calcium channel blockers (CCBs)/ diuretik, penyekat beta dengan diuretik atau obat jenis lain merupakan alternatif jika terdapat indikasi penggunaan penyekat beta seperti angina, pasca-infark miokard, gagal jantung, dan pengontrolan denyut jantung. Monoterapi diberikan pada penderita hipertensi stadium 1 dengan sistolik < 150 mmHg, pasien risiko sangat tinggi dengan tekanan darah normal-tinggi, atau pasien lansia. Pada hipertensi resisten, dapat ditambahkan spironolakton. 7

## Prinsip Umum terapi Anti-hipertensi
Tatalaksana dasar adalah kombinasi obat anti- hipertensi dengan modifikasi gaya hidup. 4-5 Terapi farmaka tidak hanya menurunkan
tekanan darah namun sekaligus mengurangi risiko stroke dan kematian. 4-5
Beberapa jenis obat dapat menurunkan tekanan darah ( tabel  6 ). Jenis obat untuk terapi awal didasarkan pada efektivitasnya dalam mengurangi kejadian klinis serta ditoleransi dengan baik, antara lain: diuretik tiazid, penghambat ACE, ARBs, dan CCBs. 4,7
Terapi awal hipertensi umumnya menggunakan satu jenis obat; kombinasi dengan jenis obat lain direkomendasikan pada hipertensi stadium 2 atau rerata tekanan darah > 20/10 mmHg melebihi tekanan darah target. 4 Beberapa hal lain yang perlu diperhatikan dalam penentuan jenis obat antara lain usia, interaksi obat, komorbiditas, dan keadaan sosioekonomi. 4-7
Kombinasi obat dengan mekanisme kerja sama perlu dihindari; misalnya kombinasi obat penghambat ACE dengan ARBs, karena efektivitas masing-masing obat akan berkurang dan risiko efek samping meningkat. 4

## target  tekanan  Darah  pada  Hipertensi Esensial
Penurunan tekanan darah penderita hipertensi dapat menurunkan risiko penyakit lain. Penderita hipertensi dengan komorbid penyakit lain seperti stroke direkomendasikan mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg. Target penurunan tekanan darah pada hipertensi esensial masih diperdebatkan karena memerlukan pengawasan luaran jangka panjang; dapat dipertimbangkan target tekanan darah < 130/80 mmHg. 4
tabel 6. Obat anti-hipertensi oral. 4 Golongan Obat Nama Obat rentang Dosis (mg/hari) Frekuensi keterangan Lini Pertama Diuretik (Tiazid) Klortalidon 12.5-25 1 Klortalidon menjadi pilihan utama karena waktu paruh panjang dan terbukti secara ilmiah menurunkan risiko penyakit serebrovaskuler. Perhatikan kadar natrium , kalium, asam urat, dan kalsium. Waspada pada pasien dengan riwayat gout akut. Hidroklorotiazid 25-50 1 Indapamid 1.25-2.5 1 Metolazon 2.5-5 1 Penghambat ACE Benazepril 10-40 1 atau 2 Tidak untuk dikombinasikan dengan ARB atau inhibitor renin. Terdapat peningkatan risiko hiperkalemia, terutama pada pasien gagal ginjal kronik atau pengguna obat hemat kalium. Terdapat risiko gagal ginjal akut pada pasien dengan stenosis arteri renal bilateral. Tidak digunakan pada pasien dengan riwayat angioedema pada penghambat ACE. Hindari pada kehamilan. Kaptopril 12.5-15 2 atau 3 Enalapril 5-40 1 atau 2 Fosinopril 10-40 1 Lisinopril 10-40 1 Moesipril 7.5-30 1 atau 2 Perindopril 4-16 1 Kuinapril 10-80 1 atau 2 Ramipril 2.5-20 1 atau 2 Trandolapril 1-4 1 ARB Azilsartan 40-80 1 Tidak untuk dikombinasikan dengan ARB atau inhibitor renin. Terdapat peningkatan risiko hiperkalemia, terutama pada pasien gagal ginjal kronik atau pengguna obat hemat kalium. Terdapat risiko gagal ginjal akut pada pasien dengan stenosis arteri renal bilateral. Tidak digunakan pada pasien dengan riwayat angioedema pada ARB. Hindari pada kehamilan. Candesartan 8-32 1 Eprosartan 600-800 1 atau 2 Irbesartan 150-300 1 Losartan 50-100 1 atau 2 Olmesartan 20-40 1 Telmisartan 20-80 1 Valsartan 80-320 1 CCB - Dihidropiridin Amlodipin 2.5-10 1 Hindari penggunaan pada pasien gagal jantung (amlodipin atau felodipin masih dapat dipertimbangkan). Terkait dose-related pedal edema . Felodipin 2.5-10 1 Isradipin 5-10 2 Nikardipin SR 60-120 2 Nifedipin LA 30-90 1 Nisoldipin 17-34 1 CCB – Non-Dihidropiridin Diltiazem ER 120-360 1 Hindari penggunaan rutin dengan penyekat beta (risiko bradikardia dan blokade jantung). Tidak digunakan pada pasien gagal jantung. Verapamil IR 120-360 3 Verapamil SR 120-360 1 atau 2 Verapamil-delayed onset ER 100-300 1 (sore hari) Lini kedua Diuretik ( Loop ) Bumetanide 0.5-2 2 Beberapa menjadi pilihan pada pasien gagal jantung simtomatik. Furosemide 20-80 2 Torsemide 5-10 1 Diuretik (Hemat Kalium) Amiloride 5-10 1 atau 2 Merupakan agen monoterapi dengan efektivitas anti-hipertensi minimal. Kombinasi terapi dengan tiazid dapat dipertimbangkan pada pasien hipokalemia yang sebelumnya mendapatkan monoterapi tiazid. Tidak digunakan pada pasien dengan GFR < 45 ml/menit. Triamterene 5-100 1 atau 2 Diuretik (Antagonis Aldosteron) Eplerenon 50-100 1 atau 2 Obat pilihan utama pada aldosteronisme primer dan hipertensi resistan. Memiliki risiko ginekomastia dan impotensi (terutama spironolakton). Hindari penggunaan bersama diuretik hemat kalium, atau pada pasien disfungsi renal signifikan. Eplerenon membutuhkan dosis dua kali lebih besar untuk menurunkan tekanan darah. Spironolakton 25-100 1 Penyekat Beta - Kardioselektif Atenolol 25-100 2 Penyekat beta tidak direkomendasikan sebagai lini pertama kecuali pasien disertai penyakit jantung iskemik atau gagal jantung. Dapat digunakan pada pasien dengan gangguan saluran napas (bronkospastik). Bisoprolol dan metoprolol suksinat menjadi pilihan pada pasien gagal jantung. Hindari penghentian obat mendadak. Betaxolol 5-20 1 Bisoprolol 2.5-10 1 Metoprolol Tartrat 100-200 2 Metoprolol Suksinat 50-200 1 Penyekat Beta – Kardioselektif dan Vasodilator Nebivolol 5-40 1 Dapat menginduksi vasodilatasi. Hindari penghentian obat mendadak. Penyekat Beta – Non - Kardioselektif Nadolol 40-120 1 Hindari pada pasien penyakit saluran napas reaktif. Hindari penghentian obat mendadak. Propranolol IR 80-160 2 Propranolol LA 80-160 1

## kontrol tekanan Darah
Kontrol berkala dapat menentukan efektivitas pengobatan dan respons penderita terhadap terapi ( Gambar  1 ). Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam kontrol tekanan darah, antara lain: evaluasi kemungkinan hipotensi ortostatik dan efek samping terapi lainnya, kemungkinan penurunan dosis obat, uji laboratorium (elektrolit dan fungsi ginjal), dan pemeriksaan risiko kerusakan organ tubuh. 4
kriteria rujukan 7
 Diduga hipertensi sekunder,
 Usia < 40 tahun dengan hipertensi stadium 2 yang tidak berkaitan dengan hipertensi sekunder,
 Hipertensi resisten terhadap pengobatan,
 Kebutuhan pemeriksaan lebih lanjut untuk HMOD ( Hypertension-Mediated Organ Damage) ,  Onset hipertensi mendadak (sebelumnya tekanan darah normal), dan
 Pertimbangan klinis dokter.

## sIMPULAN DAN sArAN
Tatalaksana hipertensi dimulai dengan tatalaksana non-farmakologis pada tekanan darah 120-130/<80 mmHg. Hipertensi stadium 1 (130-139/80-89 mmHg) perlu tatalaksana farmakologis bila disertai ASCVD secara klinis atau risiko ASCVD dalam 10 tahun ≥ 10% disertai tatalaksana non-farmakologis. Pedoman terbaru juga merekomendasikan penggunaan obat kombinasi dibandingkan
monoterapi dosis tinggi. ESC/ESH merekomendasikan monoterapi sebagai tatalaksana awal, kecuali hipertensi derajat 1 risiko rendah atau pada pasien sangat tua (≥ 80 tahun), ACC/AHA merekomendasikan kombinasi obat pada hipertensi stadium 2 atau rerata tekanan darah > 20/10 mmHg melebihi target tekanan darah. Komorbiditas perlu dipertimbangkan pada pemilihan obat. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dampak perubahan klasifikasi hipertensi pada prevalensi hipertensi di Indonesia dan efektivitas serta efisiensi rekomendasi tatalaksana terbaru untuk diaplikasikan pada penderita hipertensi di Indonesia.

## DAFtAr PUstAkA
1.  Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, et al. Hypertension treatment. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19 th ed. McGraw-Hill Co, Inc.; 2015 .p. 1622-7
2.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Hipertensi membunuh diam-diam, ketahui tekanan darah anda [Internet]. [cited 2018 Sep 4]. Available from: http:// www.depkes.go.id/article/view/18051600004/hipertensi-membunuh-diam-diam-ketahui-tekanan-darah-anda.html.
3.  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riskesdas 2013.pdf [Internet]. [cited 2018 Sep 3]. Available from: http://www.depkes. go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.
4.  Carey RM, Whelton PK, for the 2017ACC/AHA Hypertension guideline writing committee. Prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association hypertension guideline. Ann Intern Med. 2018;168(5):351
5.  Nerenberg AK, Zarnke BK, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, McBrien K, et al. Hypertension Canada’s 2018 guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention, and treatment of hypertension in adults and children. Can J Cardiol.  2018;34(5):506-25.
6.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 tahun 2014 tentang panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer [Internet]. 2014: 202-8. Available from: https://peraturan.bkpm.go.id/jdih/userfiles/batang/Permenkes_5_2014.pdf
7.  Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104
8.  Green LA. JNC 7 Express: New thinking in hypertension treatment. Am Fam Physician. 2003;68(2):228
Penyekat Beta – Simpatomimetik Intrinsik Acebutolol 200-800 2 Sebagian besar dihindari, terutama pada pasien penyakit jantung iskemik dan gagal jantung. Hindari penghentian obat mendadak. Penbutolol 10-40 1 Pindolol 10-60 2 Penyekat Beta – Kombinasi Reseptor Alfa dan Beta Carvedilol 12.5-50 2 Carvedilol diutamakan pada pasien gagal jantung. Hindari penghentian obat mendadak. Carvedilol Fosfat 20-80 1 Labetalol 200-800 2 Inhibitor Renin Aliskiren 150-300 1 TIdak digunakan bersama penghambat ACE atau ARB. Merupakan obat kerja sangat panjang. Terdapat peningkatan risiko hiperkalemia pada pasien gagal ginjal kronik atau pada pengguna obat hemat kalium. Dapat menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien dengan stenosis arteri renal bilateral. Hindari pada kehamilan. Penyekat Alfa - 1 Doxazosin 1-16 1 Terkait dengan hipotensi ortostatik, terutama pada pasien lanjut usia. Dapat dipertimbangkan menjadi lini kedua pada pasien hiperplasia prostat jinak. Prazosin 2-20 2 atau 3 Terazosin 1-20 1 atau 2 Agonis Alfa 2 Sentral dan obat sentral lainnya Klonidin oral 0.1-0.8 2 Menjadi pilihan terakhir dalam tatalaksana hipertensi mengingat efek sampingnya terhadap sistem saraf pusat. Hindari penghentian obat mendadak. Klonidin patch 0.1-0.3 1 per minggu Metildopa 250-1000 2 Guanfasin 0.5-2 1 Vasodilator Hidralazin 100-200 2 atau 3 Terkait dengan retensi air dan natrium dan refleks takikardia.
Hidralazin terkait dengan lupus-like syndrome akibat obat pada penggunaan dosis tinggi. Minoksidil terkait dengan hirsutisme dan membutuhkan diuretik ( Loop ). Minoksidil juga dapat menginduksi terjadinya efusi perikardium. Minoksidil 5-100 1-3
Diadaptasi  dari Table 18. Oral Antihypertensive Drugs. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. 4