## Keberhasilan Kehamilan Spontan Pasca Tindakan Laparoskopi Kistektomi pada Berbagai Stadium Endometrioma
1,2 1 2
Indra Adi Susianto , Barkah Fajar Riyadi , Fajar Widhi Atmojo
Latar  belakang  : Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  tingkat  keberhasilan  kehamilan spontan tanpa induksi ovulasi pada pasien yang telah mengalami operasi laparoskopi kistetomi dan adhesiolosis.
Metode : Penelitian dilakukan secara kohort retrospektif selama 5 tahun (2015–2019) di RSIA Anugerah Semarang, didapatkan total 70 pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi, dimana seluruh pasien dilakukan operasi secara laparoskopi oleh sistem operasi dan tim operasi yang sama.
Teknik operasi menggunakan teknik stripping dan rekonstruksi ovarium secara menjahit serta bipolar yang dikombinasikan dengan sistem irigasi sedangkan tingkat keberhasilan kehamilan diikuti 6 bulan setelah operasi dan dicatat dalam catatan medis secara detail hingga cara persalinan melalui telekonsultasi.
Hasil  : Dari  total  70  pasien  yang  sesuai  kriteria  inklusi  didapatkan  rerata  stadium endometrioma  adalah  2,87.  Angka  keberhasilan  kehamilan  spontan  dari  70  pasien adalah 51,4 % dan hanya 17,1 % yang belum dapat hamil 6 bulan pasca operasi sedangkan hanya 42,9 % yang harus ditolong dengan seksio sesaria.
Simpulan  : Dengan  terjadinya  kehamilan  spontan  pada  68,6%  pasien  pasca  tindakan operasi  laparoskopi,  maka  teknik  operasi  laparoskopi  kistektomi  disertai  dengan rekontruksi  ovarium  dengan  penjahitan  merupakan  tindakan  yang  aman  meskipun dilakukan pada berbagai tingkat stadium endometrioma.
Kata kunci : Endometrioma, Infertilitas, Kehamilan Spontan, Laparoskopi Kistektomi, , Riwayat Endometriosis. Telekonsultasi
1 RSIA Anugerah Semarang
2 Fakultas Kedokteran Unika Soegijapranata Semarang Abstrak
Original Article
Med Hosp 2021; vol 8 (3) : 363–368
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v8i3.621
Diajukan: 19 Agustus 2021 Diterima: 12 Oktober 2021
Afiliasi Penulis: RSIA Anugerah Semarang Fakultas Kedokteran Unika Soegijapranata

## Korespondensi Penulis:
Indra Adi Susianto Jl. Pawiyatan Luhur Selatan IV No.1, Bendan Duwur, Gajahmungkur, Semarang, Jawa Tengah 50234, Indonesia
E-mail: indraadisusianto@unika.ac.id
Introduction : This study aims to determine the rate of spontaneous success without ovulation induction in patients who have undergone laparoscopic cystectomy and adhesiolosis surgery.
Methods : The study was conducted retrospectively for 5 years (2015–2019) at RSIA Anugerah Semarang, obtained a total of 70 patients who met the inclusion criteria, where all patients were operated on laparoscopically by the same operating system and operating team. The  stripping  technique  for  cystectomy  was  carried  out  carefully  with  a  laparoscopic  surgical  system  followed  by  sutured  ovarian reconstruction after stopping bleeding using bipolar combined with irrigation system. And the success rate of pregnancy was followed 6 months after surgery and recorded in the medical records in detail to the mode of delivery.
Results : From a total of 70 patients who met the inclusion criteria, the average staging of endometrioma was 2.87. The success rate of spontaneous pregnancy from 70 patients was 51.4% and only 17.1% were unable to get pregnant 6 months after surgery, while only 42.9% had to be assisted by caesarean section.
Conclusion  : With  68.6%  of  spontaneous  pregnancies  after  laparoscopic  surgery,  the  surgical  technique  of  laparoscopic  cystectomy accompanied by ovarian reconstruction with suturing is a safe procedure even though it is performed at various stages of endometrioma.
Keywords : Endometrioma, Infertility, Natural Pregnancy, Cystectomy Laparoscopy, Previous Endometriosis, Teleconsultation

## Abstract

## A Successful Natural Pregnancy after Laparoscopic Cystectomy at Various Stages of Endometrioma

## PENDAHULUAN
Endometrioma merupakan salah satu bentuk dari kista endometriosis  yang  disebabkan  oleh  tumbuhnya glandula  dan  stroma  endometrial  yang  berada  di luarkavum uteri. Lesi endometrioma bisa tumbuh tidak hanya di ovarium, tetapi juga bisa di saluran telur, vesika urinaria,  appendix  bahkan  sampai  permukaan  dalam peritoneum  yang  berada  di  rongga  pelvis (deep 1 infiltratiting  endometriosis) .   Dilaporkan  pada  penelitian tahun  2019  bahwa  6–10%  wanita  pada  usia  reproduksi mengalami  endometriosis  dan  30–50%  mempunyai problematik  infertilitas,  dimana  79,4%  pasien  dengan endometrioma  stadium  IV  ternyata  40,5%  mengalami Deep Infiltrating Endometriosis dan 19,1% disertai dengan 2 adenomiosis.
Endometrioma  merupakan  istilah  dari  kista endometriosis yang komplek dengan stadium 3-4, yang dapat menyebabkan nyeri saat haid (dismenorhea) , nyeri saat  berhubungan (dispareuni) ,  nyeri  panggul  yang menjalar dan infertilitas. Meskipun ada beberapa terapi medikamentosa,  tetapi  standar  baku  emas  untuk endometrioma adalah pembedahan dengan teknik bedah 2,3 laparoskopi kistektomi.
Tindakan laparoskopi kistektomi harus dilakukan dengan  sangat  cermat,  karena  dapat  menyebabkan menurunnya  cadangan  sel  ovarium  secara  signifinkan. Keuntungan  kistektomi  dilakukan  secara  laparoskopi adalah  dengan  menggunakan  kamera  resolusi  tinggi, sehingga  operator  mendapatkan  gambar  dengan  6  kali pembesaran,  dengan  jelas  memisahkan  dinding  kista dengan  jaringan  ovarium  yang  normal.  Penggunaan elektrokauter  bipolar  juga  harus  diminimalkan  untuk mencegah kerusakan dari ovarium, sehingga dilakukan rekontruksi  dengan  penjahitan  menggunakan  materi
3 benang multifilament 4–0.
Meskipun  berbagai  teknik  kistektomi  secara laparoskopi  sudah  dilakukan  tetapi  dengan  beratnya tingkat  keparahan  endometriosis  menyebabkan  angka kekambuhan yang tinggi dan angka kehamilan spontan yang  rendah  hingga  membutuhkan  teknik  reproduksi
3 berbantu  seperti  inseminasi  atau  bayi  tabung.   Teknik laparoskopi  kistektomi,  melepaskan  perlengketan, melakukan  kontrol  perdarahan,  rekonstruksi  ovarium serta  mengembalikan  posisi  anatomi  organ  ginekologi secara benar adalah kunci dari tinggi angka kehamilan 4,5 dan keberhasilan teknik reproduksi berbantu.
Pada  penelitian  ini,  kami  ingin  melakukan penelitian  tentang  kehamilan  secara  spontan  tanpa induksi  ovulasi  pada  pasien  yang  dilakukan  operasi laparoskopi menggunakan teknik kombinasi kistektomi secara  stripping  dan  rekontruksi  ovarium  dengan penjahitan pada kasus endometrioma berbagai stadium yang mengalami

## METODE PENELITIAN
Populasi pada penelitian ini adalah pasien rawat inap di RSIA Anugerah Semarang dengan diagnosis infertilitas karena kista endometriosis ditegakkan dari pemeriksaan di  rawat  jalan  poliklinik  RSIA  Anugerah  Semarang dengan  total  populasi  200  pasien  yang  mendapatkan perlakuan laparoskopi kistektomi dalam rentang waktu antara 2010 sampai 2015. Dari 200 pasien, hanya 70 pasien yang memenuhi kriteria inklusi berupa infertilitas baik primer maupun sekunder, dengan kadar normal AMH antara 1,5 – 4,0 ng/mL dan sperma analisa yang normal sesuai kriteria WHO, sedangkan pasien infertilitas yang disebabkan oleh faktor sperma yang tidak normal, kadar AMH kurang dari 1,5 ng.mL dan tidak dapat dipantau
melalui sistem telekonsultasi akan masuk dalam kriteria eksklusi.
Diagnosis  pre-operasi  untuk  endometrioma ditegakkan  dari  anamesis,  pemeriksaan  fisik  serta pemeriksaan  penunjang  berupa  USG  transvaginal  atau USG  transabdominal.  Saat  pemeriksaan  dilakukan pemeriksaan  mendalam  mengunakan  transvaginal ultrasonografi (The Voluson™ S10 Expert) tentang bentuk uterus, ketebalan endometrium, diameter kista ovarium secara  3  dimensi  dan  mencatat  adanya  tingkat perlengketan  pada  area  pelvis  yang  sesuai  dengan klasifikasi American  Society  of  Reproductive  Medicine (ASRM).  Durasi  dari  operasi  dihitung  mulai  irisan pertama  pada  umbilicus  yang  dilanjutkan  dengan pengisian  gas  CO2  untuk  pneumoperitoneum  sampai operasi  selesai  menutup  luka  dari  trokar  dan  semua operasi dilakukan oleh operator yang telah mendapatkan sertifikat  kompetensi  level  3  dari  pokja  endoskopi  PB POGI.
Operasi  laparoskopi  dilakukan  menggunakan kamera  Ultra  HD  dibantu  dengan  sumber  cahaya  LED (light  emission  diode) yang  dipantau  menggunakan 27  inchi  layar  monitor  Ultra  HD  dengan  standar tm kedokteran (MAXER   Endoscopy  System) .  Setelah abdomen  terdistensi  dengan  pneumoperioneum  yang cukup, maka operator akan melakukan diagnosis secara pasti (gold  standar) untuk  menentukan  stadium  dari endometriosis  dan  kemudian  melakukan  tindakan melepaskan  perlengketan (adhesiolsys) menggunakan metode  tajam  maupun  energi  menggunakan  sistem
tm bipolar (VIO-ERBE   electrocouter  system) yang dikombinasikan  dengan  sistem  ultrasonic  scalpel tm (HARMONICAce   Ethicon) dan  kemudian  dilanjutkan dengan aspirasi cairan endometrioma menggunakan alat suction-irigasi (ATMOS Medizin Technik GmbH & Co. KG) . Setelah  cairan  endometrioma  teraspirasi,  dilakukan kistektomi  dengan  teknik stripping secara  bertahap menggunakan  cara  traksi-kaunter  traksi  yang  berawal dari  tepi  dinding  kista  sampai  seluruh  dinding  kista 6, 12 terkelupas.
Dilakukan  penghentian  perdarahan  saat  ada perdarahan  dari  dinding  ovarium  bekas  tempat tertempelnya  kista  menggunakan  bipolar  yang  diikuti dengan  pendinginan  pada  parenkim  ovarium menggunakan  sistem  irigasi  agar  kerusakan  ovarium 7,11 dapat ditekan seminimal mungkin.
Setelah  perdarahan  terkendali  dilakukan rekontruksi  ovarium  dengan  melakukan  penjahitan ovarium menggunakan benang multifilament 4–0 (Coated VICRYL®  Plus  Antibacterial  Suture) untuk  mencegah adanya pelekatan ulang pasca operasi dan semua operasi tidak  dilakukan  tindakan  ovariopexy  dengan  alasan 8,13 ketidaknyamanan pasien.
Penelitian  ini  telahdisetujui  oleh  tim  komite  etik penelitian kesehatan RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan nomor  889/EC/KEPK-RSDK/2021  dan  peneliti  telah
memperhitungkan segala aspek dari penelitian termasuk integritas dan akurasi pencatatan pada rekam medis baik saat  pasien  di  poliklinik  rawat  jalan  maupun telekonsultasi.

## HASIL PENELITIAN
Setelah  pasien  diperbolehkan  pulang  dari  rumah  sakit, maka pasien dipantau baik secara langsung saat pasien itu kembali ke RSIA Anugerah untuk memeriksakan diri selama  kehamilan  sampai  melahirkan  maupun  secara telekonsultasi  melalui  media  internet.  Dilakukan pencatatan oleh staf bagian rekam medis RSIA Anugerah Semarang secara seksama selama 6 bulan pasca operasi dan  kemudian  diikuti  perkembangan  kehamilannya menggunakan  buku  KIA  yang  disediakan  oleh Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  sehingga seluruh pencatatan menjadi sama.
Selain  angka  keberhasilan  melahirkan  spontan juga diteliti tentang tingkat atau stadium endometrioma terhadap  keberhasilan  kehamilan  pada  pasien  yang masuk dalam kriteria inklusi. Penelitian dilakukan antara 2010  sampai  2015  dan  didapatkan  70  pasien  dilakukan laparoskopi kistektomi dan adhesiolisis yang memenuhi kriteria inklusi tanpa ada yang drop out yang kemudian diikuti  baik  secara  telekonsultasi  maupun  datang  ke poliklinik rawat jalan.
Didapatkan  karakteristik  pasien  sesuai  pada tabel  1,  dimana  rerata  usia  pasien  adalah  32,97  tahun dengan usia infertilitas 6,87 tahun dan  rerata lama rawat inap adalah 3,1 hari.
Berdasarkan evaluasi secara langsung saat operasi dan  kriteria  perlengketan  sesuair  ASRM  didapatkan bahwa populasi endometriom stadium 3 yaitu 31,4% dan 31,4%  (22  kasus)  adalah  pasien  dengan  endometrioma stadium 4 yang disertai perlengketan hebat hingga terjadi distorsi pada kavum douglas. Tindakan adhesiolisis dan shaving endometriosis  dilakukan  oleh  operator  dengan sangat  hati-hati  sehingga  tidak  ditemukan  komplikasi seperti perforasi rectum pada semua operasi.
Pada grafik 1 didapatkan total 70 pasien, dimana hanya 17,1 % yang belum berhasil hamil secara spontan sampai 6 bulan pasca operasi dan 54,3 % berlanjut sampai kehamilan cukup bulan.
Berdasarkan hasil tabel 2, maka dapat dilihat taraf signifikansi  0,000  atau  dapat  disimpulkan  terdapat pengaruh dari tindakan kistektomi dengan cara stripping dinding  kista  endometriosis  diikuti  rekonstruksi ovarium  dengan  penjahitan  ovarium  pada  stadium endometrioma  2  sampai  3  sangat  mempengaruhi kejadian  kehamilan  spontan  (natural)  6  bulan  pasca operasi.
Berdasarkan hasil tabel 3, maka dapat dilihat taraf signifikansi  0,000  atau  dapat  disimpulkan  terdapat pengaruh antara dengan rerata 6,87 tahun usia infertilitas pada pasien yang telah melakukan operasi laparoskopi
Keberhasilan Kehamilan Spontan Pasca Tindakan Laparoskopi Kistektomi pada Berbagai Stadium Endometrioma
dengan  berbagai  stadium  dan  berhasil  hamil,  ternyata seksio sesaria sesuai indikasi ibu menjadi lebih dominan secara  signifikan  dibandingkan  melahirkan  secara pervaginam.

## PEMBAHASAN
Endometrioma  sangat  berpengaruh  terhadap  tingkat fertilitas dan kesehatan ovarium. Hal ini disebabkan oleh adanya  endometriosis  akan  menyebabkan  reaksi inflamasi pada seluruh kortek ovarium sehingga terjadi
penurunan  vaskularisasi  dan  meningkatkan oxidative stress yang  menyebabkan  berkurangnya  folikel  antral 6,7 dan kualitas sel telur.
Pada penelitian sebelumnya didapatkan dampak menurunnya cadangan sel telur (ovarian reserved) karena tindakan  kistektomi  dengan  laparoskopi  pada  kista endometriosis terhadap tingkat keberhasilan kehamilan, dimana semakin rendah nilai cadangan sel telur, maka 8 semakin rendah juga keberhasilan kehamilan.
Tindakan  saat  laparoskopi  kistektomi  harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena dapat memicu
Medica Hospitalia | Vol. 8, No. 3, November 2021

## TABEL 1 Data Deskriptif Penelitian
Usia
Variabel (n=70) >6 tahun 1 2 3 4 Full term f 36–40 tahun >41 tahun <5 tahun Abortus Belum hamil Ektopik Normal Delivery
C-Section 57 7 19 22 22 38 27 10
7 13
16
12
4
12
30 26 % Mean 32,97
Usia Infertilitas 38,6
37,1 14,3 10,0 81,4 10,0 27,1 31,4 18,6 31,4 54,3 22,9 17,1
5,7
17,1 42,9 <30 tahun 31–35 tahun Stadium Endometrosis Status Kehamilan Cara Persalinan
6,87 2,87 Std. Deviation 6,519
0,392 0,987 Full term Abortus 54,3% 17,1% 17,1% No pragnancy Ectopic
Grafik 1. Tipe Kehamilan pada 6 Bulan Pasca Tindakan Laproskopi

## TABEL 2
Efektifitas operasi laparoskopi pada endometriosis stadium 2 dan 3 terhadap keberhasilan kehamilan spontan
Pair 1 1,353 95% Confidence Interval of the Difference Stadium 2 dan 3 Endometrosis terhadap Kehamilan Mean Std. Deviation
,167
Std. Error Mean
,777
Lower 1,423
Upper
2,870
6,802 t 69 df
,000
Sig.
(2-tailed)

## TABEL 3
Perbandingan usia infertilitas yang dilakukan tindakan operasi laparoskopi terhadap cara persalinan dengan seksio sesaria
Pair 1 3,322 95% Confidence Interval of the Difference Usia Infertilias Cara Persalinan Mean Std. Deviation
,397
Std. Error Mean
5,122
Lower 6,706
Upper
6,874 14,895
t 69 df ,000 Sig. (2-tailed)
Keberhasilan Kehamilan Spontan Pasca Tindakan Laparoskopi Kistektomi pada Berbagai Stadium Endometrioma
Gambar 1. Tampak pada gambar ini adalah stadium dari endometriosis yang meliputi tingkat perlengkatan 1 serta organ-organ yang terkena endometriosis
penurunan  fungsi  dari  ovarium  yang  mengakibatkan kerusakan mikro pada ovarium sehingga tidak mampu menghasilan folikel yang berkualitas. Pada penelitian ini operator  sekaligus  penelitian  melakukan  tindakan laparoskopi  kistektomi  secara  bertahap  yang  berawal dari lapisan kista yang tepi menuju ke bagian sentral dari dinding  kista  dan  diikuti  dengan  penghentian perdarahan  menggunakan  bipolar  merupakan  yang kunci  tingginya  keberhasilan  kehamilan  spontan  pada penelitian  ini,  sedangkan  penjahitan  saat  rekontruksi ovarium dapat mengurangi angka kejadian perlengketan pasca  operasi  yang  memicu  terjadinya  gangguan  dari kinerja fimbria dalam transportasi folikel ke dalam tuba 11–13 falopii.

## KESIMPULAN
Luaran dari penelitian ini adalah keberhasilan kehamilan spontan  tanpa  induksi  ovulasi  paling  lama  6  bulan setelah pasien menjalani operasi laparoskopi kistektomi dan  melepaskan  perlekatan,  dimana  68,6%  %  dapat hamil  secara  spontan  meskipun  31,4%  mengalami stadium  endometrioma  tingkat  III  dan  IV.  Pada penelitian ini tidak didapatkan komplikasi operasi dan dengan singkatnya length of stay saat di Rumah Sakit yang merupakan  ekspresi  bahwa  tindakan  laparoskopi kistektomi  dilanjutkan  dengan  rekonstruksi  ovarium dengan penjahitan merupakan tindakan yang aman.
Peneliti  menyadari  bahwa  peneltian  ini  masih banyak  kekurangan  dan  masih  sangat  jauh  dari kesempurnaan  meski  angka  keberhasilan  kehamilan spontan yang cukup tinggi pada pasien paska tindakan operasi  laparoskopi  menggunakan  teknik  kombinasi kombinasi  kistektomi  secara stripping dan  rekontruksi ovarium  dengan  penjahitan  pada  kasus  endometrioma berbagai  stadium  lebih  tinggi  dibandingkan  penelitian sebelumnya yang tidak menggunakan teknik ini.
Beberapa keterbatasan pada penelitian ini adalah diagnosis  dan  stadium  dari  endometriosis  hanya berdasarkan  penilaian  1  operator  dan  yang  tertulis  di lembaran  hasil  operasi  tanpa  mempertimbangkan deskripsi  hasil  pengamatan  histopatologi  yang  juga tertera  di  lembaran  hasil  pemeriksaan.  Sehingga berpengaruh  terhadap  jumlah  sampel  dan  hasil penelitian,  kemudian  ada  responden  yang  tidak  dapat dihubungi  melalui  sistem  telekonsultasi  sehingga banyak  data  responden  yang  terekslusi  sehingga mempengaruhi jumlah sampel dan hasil penelitian.
Diharapkan  peneliti  selanjutnya  untuk  dapat memperkecil  bias  dengan  melakukan  penelitian multisenter  dengan  membandingkan  beberapa kelompok umur, serta tidak hanya melihat dari diagnosis yang  tertulis  di  lembaran  hasil  pemeriksaan histopatologi  saja  tetapi  juga  mengkonfirmasi  ulang pembacaan  deskripsi  di  lembaran  hasil  pemeriksaan histopatologi kepada ahli patologi anatomi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. The  American  Collage  of  Obstetricans  and  Gynecologists Committee  on  Gynecologic  Practice  and  The  Practice Committee  of  the  American  Society  for  Reproductive Medicine.  Female  Age-related  Fertility  Decline.  FertilSteril. 2014;101(3):633–634.
2. Herbert  Situmorang,  Renny  Lestari,  Eka  R  Gunardi  .  The Association  between  Endometriosis  Appearance  during Laparoscopic  Surgery  and  Pain  Characteristic  in  Pelvic Endometriosis.  Indonesian  Journal  of  Obstetrics  and Gynecology , 2019 (2)116–121.
3. Redwine  DB.  Ovarian  Endometriosis:  A  Marker  for  More Extensive  Pelvic  and  Intestinal  Disease.  FertilSteril. 1999;72(2):310–315
4. Chen, Jianmin MD, Huang, Dong MD, Zhang, Jiaren PhD et al. The effect of laparoscopic excisional and ablative surgery on ovarian  reserve  in  patients  with  endometriomas  :  A retrospective study. Medicine: February 2021 - Volume 100 (7) - p e24362
5. Raffi F, Metwally M, Amer S. The Impact of Excision of Ovarian Endometrioma on Ovarian Reserve: A Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3146–3154.
6. Gennaro  Scutier,  Piergiorgio  Iannone,  Giulia  Bernardi et  al . Oxidative Stress and Endometriosis: A Systematic Review of the Literature. d Med Cell Longev. 2017;2017:7265238.
7. Jacques Donnez, Maria Mercedes Binda, Olivier Donnez, et al . Oxidative  stress  in  the  pelvic  cavity  and  its  role  in  the pathogenesis  of  endometriosis.  FerrtilSteril.  2016 Oct;106(5):1011–1017.
8. Mahnaz  Ashrafi,  Arezoo  Arabipoor,  Mandana  Hemat, et  al . The  impact  of  the  localisation  of  endometriosis  lesions  on ovarian  reserve  and  assisted  reproduction  techniques outcomes. J ObstetGynaecol. 2019 Jan;39(1):91–97.
9. Mircea O, Puscasiu L, Resch B, et al . Fertility Outcomes After Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women  With  Ovarian  Endometrioma:  A  Multicentric C o m p a r a t i v e   S t u d y .   J   M i n i m   I n v a s i v e   G y n e c o l . 2016;23(7):1138–1145.
10. Hsiu Wei Su, Yu Chiao Yi, Ting Yen Wei, et al .   Detection of ovulation,  a  review  of  currently  available  methods. BioengTransl Med. 2017 Sep; 2(3): 238–246
11. Muzzi L, Bellati F, Bianchi A, Palaia I, Manci N, Zullo MA, et al . Laparoscopic stripping of endometriomas : a randomized trial on different surgical techniques. Part II, Pathological results. Hum Reprod 2015; 20: 1987–1992.
12. Coric  M,  Barisic  D,  Pavicic  D,  Karadza  M,  Banovic  M. Electrocoagulation versus suture after laparoscopic stripping of  ovarian  endometriomas  assessed  by  antral  follicle  count  : preliminary  results  of  randomized  clinical  trial.  Arch GynecolObstet 2011; 283: 373–8.
12. Shervin A, Mohazzab A, Aminlou M, Kamali K, Padmehr R, Shajoo K, et al . Fertility outcome after laparoscopic treatment of advanced  endometriosis  in  two  groups  of  infertile  patients with  and  without  ovarian  endometrioma.  Eur  J ObstetGynecolBiol 2016; 201: 46–50.