## Hidrops Fetalis: Etiologi dan Tata Laksana

## Angga Dominius
Dokter Umum Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo, Nagekeo, Nusa Tenggara Timur, Indonesia

## ABSTRAK
Hidrops fetalis (HF) adalah penumpukan cairan abnormal di dalam dua atau lebih kompartemen janin. HF terdiri atas HF imun (HFI) dan HF non- imun (HFNI). HFI disebabkan oleh inkompatibilitas rhesus (Rh) dan HFNI disebabkan oleh sejumlah kondisi patologis. Tata laksana HF berdasarkan etiologi. Prognosis ditentukan oleh diagnosis dini dengan ultrasonografi (USG), intervensi medis, dan penentuan saat persalinan.
Kata Kunci: Diagnosis, etiologi, hidrops fetalis, inkompatibilitas rhesus, tata laksana.

## ABSTRACT
Hydrops fetalis (HF) is an abnormal fluid collection in two or more fetal compartments. HF is categorized as immune HF (IHF) and non-immune HF (NIHF). IHF is due to rhesus (Rh) incompatibility and NIHF is due to various pathologies. Management is according to underlying etiologies. Prognosis is determined by early diagnosis with ultrasonography (USG), medical intervention, and appropriate delivery time. Angga Dominius, Hydrops Fetalis: Definition, Etiology and Management.
Keywords: Diagnosis, etiology, hydrops fetalis, rhesus incompatibility, management.

## PENDAHULUAN
Hidrops fetalis (HF) berasal dari bahasa Yunani (“ ” , artinya air); dapat diartikan sebagai penumpukan cairan patologis di rongga tubuh dan jaringan ikat janin. 1 Kelebihan cairan tersebut terakumulasi di dalam dua atau lebih kompartemen berupa edema kulit (>5 mm), asites, efusi pleura, dan perikardium. Pada beberapa kasus, HF dapat menyebabkan edema plasenta (ketebalan plasenta >4 cm pada trimester kedua dan >6 mm pada trimester ketiga) serta polihidramnion. 2
HF bukan penyakit, melainkan gejala akibat kondisi patologis yang memengaruhi janin. 3 HF merupakan kondisi serius dan dapat dideteksi dengan ultrasonografi (USG), meskipun penumpukan cairan dengan jumlah sedikit akan sulit terdeteksi. 2 Apabila tidak tertangani, kelebihan cairan dapat membebani kerja jantung dan organ lain, sehingga dapat mengancam kehidupan janin. 3
EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO HF digolongkan menjadi dua, yaitu: HF imun
(HFI) dan HF non-imun (HFNI). Sekitar 90% kasus berjenis HFNI. 4 Prevalensi HF adalah sekitar 1 dalam 1.700-3.000 kehamilan. 5 Insiden bayi lahir hidup pada HF sekitar 1 per 4.000 kehamilan; lebih rendahnya insiden tersebut berkaitan dengan kematian intrauterin dan terminasi elektif kehamilan. 4 HFNI cenderung meningkatkan risiko intrauterine fetal death (IUFD), kelahiran prematur, morbiditas, dan mortalitas. 6
Salah satu faktor risiko HF adalah infeksi maternal parvovirus B19 . 7 Insiden HF dan kematian janin meningkat pada ibu terinfeksi parvovirus B19 dengan insiden masing–masing 9,3% dan 7,6%. Insiden tinggi HF terpantau pada usia gestasi 13-16 minggu (7,3%), 17-20 minggu (7,0%), dan 21-24 minggu (5,2%). 7

## ETIOLOGI
Dua kategori utama HF, yaitu HFI dan HFNI. 3 HFI terjadi apabila sel eritrosit janin mengalami hemolisis akibat inkompatibilitas rhesus (Rh) ibu dan janin. Antibodi eritrosit maternal yang melewati plasenta kemudian menghancurkan sel eritrosit janin. Hemolisis
tersebut menyebabkan anemia, kemudian menyebabkan high output cardiac failure dan HF. 2 Pada populasi Kaukasia, sekitar 85% memiliki Rh positif dan 15% Rh negatif. 2 Insiden HFI turun dalam beberapa tahun terakhir, karena penemuan dan penggunaan luas imunoglobulin Rh D. 4 Dengan demikian, HFNI menjadi kasus dominan, yaitu sekitar 90% kasus. 4
HFNI dapat disebabkan oleh beberapa kondisi patologis. Diagnosis banding kasus ini juga sangat luas. 1 Kajian pustaka terbaru menunjukkan penyebab dapat diidentifikasi pada sekitar 65% kasus prenatal dan 85% pada kasus postnatal . 2
Etiologi paling umum HFNI adalah kelainan kardiovaskular, anomali kromosom, dan kelainan hematologi. 1 Kondisi lain yang berkaitan adalah malformasi janin, terutama kelainan rongga toraks, twin-twin transfusion syndrome , infeksi kongenital, kelainan plasenta, tumor janin, dan kelainan metabolik atau genetik lainnya. Secara keseluruhan, kelainan kardiovaskular adalah penyebab
anggadominius@gmail.com
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## MANIFESTASI KLINIS
Pada awalnya timbul bercak eritema yang dapat meluas ke seluruh tubuh dalam 12- 48 jam. Munculnya skuama biasanya terlihat 2 hingga 6 hari setelah timbulnya eritema.
Eritroderma dapat muncul dengan gejala menggigil, malaise, kelelahan, dan pruritus. 8 Pada kondisi kronis, kuku dapat menjadi tebal, kering, rapuh, dan rambut dapat mengalami kerontokan.
Eritroderma dapat menyebabkan serangkaian komplikasi metabolik dan fisiologis, termasuk ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gagal jantung, gangguan pernapasan akut, dan infeksi sekunder. 8,9

## DIAGNOSIS
Diagnosis eritroderma berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi.

## Anamnesis
Ditanyakan informasi terkait riwayat penyakit kulit atau dermatosis sebelumnya. Selain itu, bahan iritan, penyakit sistemik, infeksi, fototerapi, kehamilan, dan stres emosional dapat menjadi faktor pencetus eritroderma.
Informasi lainnya dapat terkait keluhan pasien, seperti hipotermia karena kehilangan panas berlebih, malaise, kelemahan, dan pruritus. 8

## Pemeriksaan Fisik
Saat pemeriksaan, cari tanda-tanda dehidrasi dan ukur parameter vital seperti tekanan darah, nadi, temperatur, dan tingkat respirasi. Luas eritema dapat mencakup lebih dari 90% permukaan tubuh, dan dapat menunjukkan bentuk skuama tebal atau halus. 10
Tanda-tanda penyulit seperti anemia, hipoalbuminemia, dan gangguan elektrolit perlu dicari. Tanda keterlibatan organ lain juga harus diamati. Misalnya, pada mata, pasien dapat mengalami ektropion (kelopak mata terbalik) dan epifora (mata berair berlebihan). Pada kuku, dapat terlihat onikolisis (pengangkatan kuku dari tempatnya), hiperkeratosis subungual (penebalan kulit di bawah kuku), splinter hemorrhages (garis- garis merah kecil di bawah kuku), paronikia (peradangan jaringan sekitar kuku), Beau’s line (garis horizontal pada kuku), dan onikomadesis (pelepasan kuku dari tempatnya). Selain itu, pemeriksaan fisik juga perlu memperhatikan kondisi rambut, yang bisa mencakup skuama
kulit kepala, alopesia (kehilangan rambut), dan telogen effluvium difus (peningkatan kerontokan rambut).
Tanda-tanda limfadenopati (pembengkakan kelenjar getah bening) dan hepatomegali (pembesaran hati) juga perlu diamati. 10,11

## Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap. Kadar hemoglobin rendah dapat mengindikasikan anemia akibat penyakit kronis, kehilangan darah dari kulit, atau gangguan penyerapan nutrisi di usus. Peningkatan jumlah leukosit dapat mengarah pada dugaan infeksi. Eosinofilia dapat terkait dengan berbagai faktor seperti reaksi obat, dermatitis kontak alergi, atau pemfigoid bulosa. Keseimbangan cairan dan elektrolit sangat penting, termasuk pemeriksaan kadar serum urea nitrogen darah, natrium, kalium, dan klorida. 8 Penurunan kadar albumin dapat menjadi petunjuk malabsorpsi dan kekurangan gizi yang sering terjadi bersamaan dengan eritroderma. Radiografi dada dapat membantu deteksi infeksi, peradangan, atau gagal jantung kongestif. Reaksi obat yang parah dengan efek sistemik dapat berdampak terhadap fungsi hati dan ginjal, sehingga diperlukan tes fungsi organ. 8,11

## Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi kulit melalui biopsi dapat membantu identifikasi penyebab eritroderma pada sekitar 50% kasus. Hasil biopsi kulit dapat bervariasi tergantung pada berat dan durasi proses inflamasi. Pada tahap akut, tampak spongiosis dan parakeratosis yang menonjol, disertai edema. Pada tahap kronis, dominan terlihat akantosis dan perpanjangan rete ridge . 2 Eritroderma yang disebabkan oleh limfoma, terutama pada tahap lanjut, dapat menunjukkan gambaran yang makin pleomorfik. Limfoma ini dapat memiliki fitur diagnostik spesifik seperti infiltrat limfoid menyerupai pita di antara dermis dan epidermis, dengan sel mononuklear atipikal yang disebut pautrier’s microabscesses . Sindrom Sezary, bentuk khusus eritroderma yang terkait dengan limfoma, sering menunjukkan beberapa ciri dermatitis kronis, sedangkan eritroderma non- kanker kadang-kadang dapat menunjukkan gambaran histopatologi yang tidak jelas, menyulitkan diagnosis. 12

## TATA LAKSANA
Eritroderma adalah keadaan darurat dermatologis dan memerlukan pemantauan di rumah sakit jika kasusnya parah. Penanganan awal adalah dengan memperbaiki kondisi umum akibat ketidakseimbangan cairan, elektrolit, hipotermia, serta gangguan hemodinamik. 11,13
Tindakan perawatan kulit dapat dengan pelembap untuk mengurangi evaporasi akibat vasodilatasi dan pemberian steroid topikal potensi rendah (misalnya hydrocortisone 1% ) untuk kenyamanan pasien. 13 Kulit eritroderma telah kehilangan fungsi proteksinya, sehingga pemberian antibiotik sistemik dapat dipertimbangkan jika terdapat infeksi sekunder atau sepsis. 11 Antihistamin dapat digunakan untuk meredakan pruritus dan mengendalikan kecemasan. 11 Jika edema perifer tidak hilang dengan elevasi kaki atau perban tubular, dapat diberikan diuretik sistemik. 11

## PENYEBAB
Kronologi perjalanan penyakit penting untuk mencari penyebab agar dapat menentukan terapi spesifik terkait penyebabnya.
Beberapa penyebab eritroderma di antaranya: Psoriasis Psoriasis adalah penyakit kulit paling umum yang menyebabkan eritroderma, yaitu pada sekitar 23% kasus eritroderma. 2 Khaled, et al , menyebutkan bahwa 21 dari 27 kasus psoriasis berkembang menjadi eritroderma (rata-rata durasi 13 tahun; durasi median 6,75 tahun). 1 Eritema merupakan gambaran paling menonjol, sehingga plak psoriasis sulit diidentifikasi. Eritroderma psoriasis memiliki gambaran bervariasi, dengan eritema tidak merata (Gambar 1) . Pada daerah predileksi/lokasi utama, seperti ekstremitas atas, lumbosakral, bokong, siku, lutut, dan kulit kepala akan tampak gambaran lebih eritematosa dan meninggi disertai skuama tebal. 2
Steroid sistemik tidak dapat diberikan karena penghentiannya dapat memunculkan fenomena rebound . 14 Pengobatan sistemik psoriasis mencakup methotrexate , acitretin , cyclosporine , dan faktor biologis anti-tumor nekrosis. 15,16

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
manusia melalui proses penetrasi proboscis
( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
tersering, pada sekitar 20% kasus ( Tabel 1 ). 1
Etiologi HF dapat berbeda tergantung dari usia gestasi saat terdiagnosis, pada usia gestasi < 14 minggu etiologi terbanyak adalah akibat kelainan kromosom yaitu sebanyak 69,8% atau sekitar 2/3 dari total kasus. Sementara pada usia kehamilan 14 minggu hingga < 25 minggu, etiologi pasti masih belum diketahui (idiopatik) dan beberapa literatur menyebutkan infeksi kongenital menjadi penyebab pada 19,8% kasus. Infeksi kongenital ini umumnya akibat infeksi oleh virus yaitu infeksi parvovirus B19 (81%), infeksi cytomegalovirus (14.3%), dan toxoplasmosis (4.8%). Begitupula pada usia gestasi > 25 minggu kebanyakan kasus HF tidak diketahui etiologinya. Penelitian terbaru oleh Younge, et al, juga menekankan kasus HF akibat kelainan kardiovaskular (23%) yang umumnya terjadi akibat aritmia. 5

## PATOFISIOLOGI
HF terjadi karena meningkatnya laju ekstravasasi cairan intravaskular ke interstisial dan melambatnya aliran balik limfatik ke
sirkulasi. HFI dan HFNI dapat menyebabkan hipoksia. Hipoksia tersebut mengakibatkan peningkatan katekolamin, berkurangnya aliran darah ginjal dan hepar karena suplai darah lebih diutamakan ke organ–organ vital, seperti jantung, otak, adrenal, dan pembuluh venosus. Hal ini memicu aktivasi sistem renin- angiotensin dan meningkatkan hormon antidiuretik, yang kemudian meningkatkan curah jantung dan tekanan vena sentral. 2,3
Di sisi lain, berkurangnya aliran darah hepar dan peningkatan hematopoeisis ekstramedula menyebabkan terjadi penurunan produksi albumin, sehingga memicu terjadinya hipoalbuminemia, yang kemudian menurunkan tekanan onkotik dan menyebabkan perpindahan cairan ke interstisial. 2
Faktor lain proses ekstravasasi cairan pada janin adalah sifat pembuluh darah janin yang memiliki permeabilitas tinggi dan kompartemen interstisial yang dapat mengakomodasi ekstravasasi cairan. Seluruh proses tersebut memicu akumulasi cairan
interstisial yang pada akhirnya menyebabkan edema progresif dan berat pada janin. 2

## MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis HF adalah adanya penumpukan cairan abnormal pada lebih dari dua rongga atau kompartemen janin, yaitu efusi pleura, perikardium, asites, dan edema kulit. Makin banyak kompartemen yang terlibat akan memperburuk prognosis bayi. Efusi pleura dapat unilateral ataupun bilateral. Efusi ringan dapat menyebabkan distres pernapasan dan efusi berat dapat menyebabkan kondisi respiratori dan sirkulasi serius serta hipoplasia, sehingga dapat memperburuk prognosis. Pneumotoraks atau kilotoraks juga dapat ditemukan walaupun jarang, menyebabkan kondisi serius dan mortalitas tinggi. Gejala tambahan lain berupa anemia, plasentomegali, polihidroamnion, dan hepatosplenomegali. 3
Asites muncul pertama kali pada awal minggu ke-20 usia gestasi. Asites bukan prediktor utama HF, sebab asites juga dapat terjadi pada penyakit sistemik lainnya. Rasio gradien albumin asites serum ( serum ascites albumin gradient/ SAAG) kurang dari 11 g/L menandakan asites akibat penyakit non- porta hepatik atau oleh HF. Asites berat dapat terjadi menyebabkan kompresi usus dan hipoplasia pulmonal. Efusi perikardium pada janin dapat terjadi sementara, merupakan manifestasi kasus HFI yaitu inkompatibilitas rhesus . Edema kulit didefinisikan sebagai penebalan jaringan subkutan >5 mm pada skalp. Terkadang penumpukan cairan juga dapat terjadi di leher yang disebut transulensi nuchal dan lemak di bawah skalp yang sering disalahartikan sebagai edema kulit. 3 Anemia pada HF disebabkan oleh alloimunisasi sel eritrosit dan infeksi parvovirus B19 . Penyebab lain termasuk talasemia alfa, hemoglobin Bart, dan mutasi rantai alfa globin. 3
Sindrom mirror yang dikenal sebagai sindrom Ballantyne , sering terjadi pada wanita. Sindrom mirror digambarkan sebagai edema pada wanita menyerupai janin hidrops yang dikandungnya. Hal ini sangat erat kaitannya dengan risiko hipertensi dan proteinuria, masing–masing terjadi pada sekitar 60% dan 40% kasus. Sindrom ini juga erat kaitannya dengan edema pulmonal, anemia, nyeri kepala, gangguan penglihatan, dan peningkatan kadar kreatinin-transaminase.
Tabel 1. Etiologi HFNI. 1 Penyebab Kasus Mekanisme Kardiovaskular 17%-35% Peningkatan tekanan vena sentral Kromosomal 7%-16% Kelainan jantung, displasia limfatik, dan kelainan mielopoiesis Hematologi 4%-12% Anemia, gagal jantung output tinggi; hipoksia (talasemia alfa) Infeksi 5%-7% Anemia, anoksia, kerusakan sel endotelial, dan peningkatan permeabilitas kapiler Toraks 6% Penyumbatan vena cava atau peningkatan tekanan intratoraks yang mengganggu aliran balik vena Twin – twin transfusion 3%-10% Hipervolemik dan peningkatan tekanan vena sentral Kelainan traktus urinarius 2%-3% Asites urin; sindrom nefrotik dengan hipoproteinemia Gastrointestinal 0,5%-4% Penyumbatan aliran balik vena; penyumbatan dan infark gastrointestinal disertai kehilangan protein dan berkurangnya tekanan osmotik koloid Displasia limfatik 5%-6% Mengganggu aliran balik vena Tumor, termasuk korioangioma 2%-3% Anemia, gagal jantung output tinggi, hipoproteinemia Displasia skeletal 3%-4% Hepatomegali, hipoproteinemia, mengganggu aliran balik vena Sindrom 3-%4% Bervariasi Inborn errors of metabolism 1%-2% Viseromegali dan penyumbatan aliran balik vena, menurunnya eritropoiesis dan anemia, serta hipoproteinemia Macam–macam 3%-15% Tidak diketahui 15%-25%
Alamat Korespondensi email:

## Diagnosis dan Tata Laksana Eritroderma
Umi Miranti, 1 Nurrul Izza Misturiansyah, 2 Ayu Lilyana Nuridah, 2 Muhammad Irsyad Amien, 2 R. Ristianto Yoga 2
1 Departemen Dermatologi dan Venereologi, RSUD dr. Haryoto, Lumajang 2 Fakultas Kedokteran Universitas Jember, Jember, Indonesia

## ABSTRAK
Eritroderma atau dermatitis eksfoliatif merupakan kelainan kulit berupa inflamasi difus dengan karakteristik kemerahan dan skuama kulit yang mengenai lebih dari 90% luas permukaan tubuh. Angka kejadian eritroderma berkisar 1 per 100.000 orang dewasa dengan kematian 16% setiap tahun, terutama pada pasien dengan imunodefisiensi. Beberapa penyebab utama di antaranya psoriasis (23%), dermatitis atopik (16%), reaksi hipersensitivitas obat (15%), dan cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau sindroma Sezary (5%). Eritroderma adalah kondisi yang berpotensi mengancam jiwa yang memerlukan diagnosis, identifikasi etiologi, dan penatalaksanaan yang tepat.
Kata Kunci: Dermatitis eksfoliatif, eritroderma, inflamasi, kelainan kulit, skuama kulit.

## ABSTRACT
Erythroderma, also known as exfoliative dermatitis, is a diffuse inflammation-related skin disorder characterized by redness and scales affecting more than 90% of the body surface area. Its incidence is around 1 per 100,000 adults, with a mortality rate of 16% each year, especially in immunodeficient patients. Several conditions as the main cause include psoriasis (23%), atopic dermatitis (16%), drug hypersensitivity reactions (15%), and cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) or Sezary syndrome (5%). Erythroderma is a potentially life-threatening condition requiring diagnosis, identification of the etiology, and appropriate management. Umi Miranti, Nurrul Izza Misturiansyah, Ayu Lilyana Nuridah, Muhammad Irsyad Amien, R. Ristianto Yoga. Diagnosis and Management of Erythroderma
Keywords: Exfoliative dermatitis, erythroderma, inflammation, skin disorder, scales.

## PENDAHULUAN
Eritroderma atau dikenal dengan istilah dermatitis eksfoliatif didefinisikan sebagai eritema kulit menetap yang menyeluruh atau hampir menyeluruh, melibatkan lebih dari 90% luas permukaan tubuh. Beberapa kasus juga berhubungan dengan erosi (hilangnya epidermis dengan dasar epidermis), skuama, serta potensi perubahan rambut dan kuku. 1 Eritroderma dapat berasal dari penyakit lain sebagai penyakit primernya, 20% bersifat idiopatik karena tidak dapat diidentifikasi penyebabnya. 2 Serangan akut eritroderma dapat mengancam jiwa karena kulit kehilangan fungsi proteksinya. 3 Etiopatologi penting ditetapkan untuk menentukan tata laksana yang tepat.

## EPIDEMIOLOGI
Eritrodema adalah kondisi yang jarang, dengan tingkat kejadian sekitar 1 per 100.000 orang dewasa dengan angka
kematian 16%, terutama pada pasien dengan imunodefisiensi. 4 Usia rata-rata saat timbulnya penyakit bervariasi dari 41 hingga 61 tahun. 2 Rasio laki-laki dan perempuan bervariasi antara 2:1 dan 4:1. 5

## ETIOPATOGENESIS
Eritroderma dapat berasal dari penyakit primer lain, sekitar 20% tidak dapat diindentifikasi penyebabnya. Penyebab eritroderma antara lain psoriasis (23%), dermatitis atopik (16%), reaksi hipersensitivitas obat (15%), dan cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau sindrom Sezary (5%). 2
Patogenesis eritroderma secara umum disebabkan proses inflamasi yang menyebabkan vasodilatasi. Agen vasodilatornya tergantung penyebab; sitokin proinflamasi termasuk intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), interleukin 1, 2, dan 8, serta tumor necrosis factor (TNF) diketahui
menyebabkan vasodilatasi. 6 Kulit akan kehilangan panas berlebih dan tubuh akan mengompensasi dengan meningkatkan laju metabolisme basal. Vasodilatasi generalisata juga akan menurunkan resistensi vaskular perifer. Preload dan afterload jantung juga akan menurun, sebagai kompensasinya jantung akan memompa darah lebih cepat, sehingga dapat menyebabkan takikardi. Dalam fase kronis, kondisi ini dapat menyebabkan gagal jantung. 2,7
Reaksi inflamasi pada eritrodema menyebabkan peningkatan turnover epidermal. Aktivitas mitosis dan sel germinativum juga meningkat, sehingga akan bermanifestasi sebagai skuama. Kehilangan skuama yang mencapai 9 g/hari/ m 2 permukaan tubuh dapat mengakibatkan tubuh kehilangan protein dan menyebabkan hipoalbuminemia. 2
umi.miranti@gmail.com
71

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce
e.
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
Preeklampsia dan sindrom mirror memiliki gejala yang sangat mirip. Sindrom mirror juga akan berakhir jika HF teratasi atau janin dilahirkan. 4

## DIAGNOSIS
HF sering ditemukan pada pemeriksaan rutin. 3 Oleh sebab itu, pemeriksaan antenatal rutin dapat mencegah morbiditas pasien yang dicurigai HF. Tindakan pertama diagnosis adalah menggali riwayat infeksi terakhir, penyakit genetik, dan paparan obat pada ibu hamil. 4
Ultrasonografi (USG) adalah modalitas awal diagnostik kasus HF. Rangkaian manajemen kasus meliputi menentukan penyebab HF, terapi yang tepat, dan saat melahirkan. Penyebab HF dapat ditentukan pada sekitar 60%-80% kasus, mencakup evaluasi post- natal. 1
Investigasi utama adalah skrining laboratorium pada ibu hamil untuk menapis HFI. Pemeriksaan tersebut berupa status Rh ibu, antibodi, darah lengkap, tes Kleihauer-Betke, dan indirect Coombs test . Pemeriksaan hemoglobin elektroforesis untuk menyingkirkan penyebab talasemia alfa
dan beta. Skrining ini penting terutama bagi kelompok etnik Asia, India, dan Mediterania. Pemeriksaan serologi TORCH+P ( toxoplasma, rubella, cytomegalovirus, herpes, syphilis, dan parvovirus ) juga dapat menyingkirkan HFNI akibat infeksi. 2 Anti-Ro dan La antibodi harus diperiksa pada kasus denyut jantung janin <100 kali per menit. Pemeriksaan fungsi hati, elektrolit serum, dan polymerase chain reaction (PCR) urin pada ibu hamil dilakukan untuk menyingkirkan sindrom mirror . Pemeriksaan beta-HCG serum dan fungsi tiroid dilakukan pada situasi abnormalitas plasenta, kehamilan mola parsial, atau sindrom triploid. 2
USG adalah modalitas diagnostik utama pada sebagian besar kelainan struktural janin. USG detail janin mencakup pemeriksaan antropometri janin, volume cairan amnion, dan morfologi plasenta. Pemeriksaan Doppler untuk mengetahui anemia janin dan pemeriksaan denyut jantung janin untuk menyingkirkan kasus aritmia takikardi dan bradikardi yang sering terjadi pada kasus HF. 2
Pemeriksaan Doppler yang sangat membantu dalam investigasi HF, yaitu pengukuran arteri umbilikal, vena, ductus venosus , regurgitasi trikuspid, dan middle cerebral artery peak
systolic velocity (MCA PSV). MCA PSV adalah pengukuran anemia janin non-invasif terbaik. Pada janin dengan anemia dan curiga hipoksia, laju aliran darah menuju otak janin akan meningkat. Jika MCA PSV melebihi 1,5 multiple of the median (MoM) artinya risiko tinggi anemia janin. Nilai positif palsu pada pemeriksaan ini sekitar 10% dan meningkat pada usia gestasi >35 minggu ( Gambar 1 dan 2 ). 2
Pemeriksaan invasif amniosentesis dan amniodrainase dilakukan dengan panduan USG. Status Rh ibu diperiksa terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ibu belum terpapar rhesus janin, sehingga dapat diberikan anti-D untuk profilaksis. Cairan amnion untuk pemeriksaan kromosom yang disebut fluorescent in situ hybridization (FISH), chromosomal microarray, rasopathy atau hydrops panel yang mencakup sindrom Noonan , penyakit lysosomal storage, dan pemeriksaan whole exome sequencing. PCR cairan amnion untuk memeriksa infeksi janin seperti TORCHS+P DNA. 2
Pleuroamniotic shunt dilakukan pada kasus efusi pleura yang ditemukan semasa janin. Pada sampel dilakukan pemeriksaan limfosit dan karyotype . Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan pada kasus teratoma sakrokoksigeal, untuk identifikasi penyebaran intrapelvis ( Bagan ). 2

## TATA LAKSANA
Tata laksana HFNI harus sesuai penyebab, usia gestasi saat diagnosis, dan ketersediaan fasilitas tata laksana antenatal dan postnatal. Penemuan kasus dini dan konsultasi dengan ahli adalah kunci keberhasilan. Tata laksana pada janin di antaranya transfusi intrauterin pada anemia janin, pengobatan aritmia, drainase cairan edema, pemberian corticosteroid pada kasus malformasi saluran respiratori kongenital, dan ablasi laser fetoskopi pada twin-twin transfusion syndrome ( Tabel 2 ). Rujukan segera ke pusat kesehatan khusus sangat direkomendasikan jika fasilitas terbatas. 4
Gambar 1. Hasil USG HF. 1
Keterangan: A) Efusi perikardium, B) Efusi pleura bilateral, C) Penebalan plasenta >4 mm, D) Penebalan kulit pada kepala janin, E) Asites, sagital, penampakan free-floating loops pada usus dikelilingi asites, dan F) Asites pada abdomen atas, setingkat hati dan lambung. 1

## MANIFESTASI KLINIS
Pada awalnya timbul bercak eritema yang dapat meluas ke seluruh tubuh dalam 12- 48 jam. Munculnya skuama biasanya terlihat 2 hingga 6 hari setelah timbulnya eritema.
Eritroderma dapat muncul dengan gejala menggigil, malaise, kelelahan, dan pruritus. 8 Pada kondisi kronis, kuku dapat menjadi tebal, kering, rapuh, dan rambut dapat mengalami kerontokan.
Eritroderma dapat menyebabkan serangkaian komplikasi metabolik dan fisiologis, termasuk ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gagal jantung, gangguan pernapasan akut, dan infeksi sekunder. 8,9

## DIAGNOSIS
Diagnosis eritroderma berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi.

## Anamnesis
Ditanyakan informasi terkait riwayat penyakit kulit atau dermatosis sebelumnya. Selain itu, bahan iritan, penyakit sistemik, infeksi, fototerapi, kehamilan, dan stres emosional dapat menjadi faktor pencetus eritroderma. Informasi lainnya dapat terkait keluhan pasien, seperti hipotermia karena kehilangan panas berlebih, malaise, kelemahan, dan pruritus. 8

## Pemeriksaan Fisik
Saat pemeriksaan, cari tanda-tanda dehidrasi dan ukur parameter vital seperti tekanan darah, nadi, temperatur, dan tingkat respirasi. Luas eritema dapat mencakup lebih dari 90% permukaan tubuh, dan dapat menunjukkan bentuk skuama tebal atau halus. 10
Tanda-tanda penyulit seperti anemia, hipoalbuminemia, dan gangguan elektrolit perlu dicari. Tanda keterlibatan organ lain juga harus diamati. Misalnya, pada mata, pasien dapat mengalami ektropion (kelopak mata terbalik) dan epifora (mata berair berlebihan). Pada kuku, dapat terlihat onikolisis (pengangkatan kuku dari tempatnya), hiperkeratosis subungual (penebalan kulit di bawah kuku), splinter hemorrhages (garis- garis merah kecil di bawah kuku), paronikia (peradangan jaringan sekitar kuku), Beau’s line (garis horizontal pada kuku), dan onikomadesis (pelepasan kuku dari tempatnya). Selain itu, pemeriksaan fisik juga perlu memperhatikan kondisi rambut, yang bisa mencakup skuama
kulit kepala, alopesia (kehilangan rambut), dan telogen effluvium difus (peningkatan kerontokan rambut).
Tanda-tanda limfadenopati (pembengkakan kelenjar getah bening) dan hepatomegali (pembesaran hati) juga perlu diamati. 10,11

## Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap. Kadar hemoglobin rendah dapat mengindikasikan anemia akibat penyakit kronis, kehilangan darah dari kulit, atau gangguan penyerapan nutrisi di usus. Peningkatan jumlah leukosit dapat mengarah pada dugaan infeksi. Eosinofilia dapat terkait dengan berbagai faktor seperti reaksi obat, dermatitis kontak alergi, atau pemfigoid bulosa. Keseimbangan cairan dan elektrolit sangat penting, termasuk pemeriksaan kadar serum urea nitrogen darah, natrium, kalium, dan klorida. 8 Penurunan kadar albumin dapat menjadi petunjuk malabsorpsi dan kekurangan gizi yang sering terjadi bersamaan dengan eritroderma. Radiografi dada dapat membantu deteksi infeksi, peradangan, atau gagal jantung kongestif. Reaksi obat yang parah dengan efek sistemik dapat berdampak terhadap fungsi hati dan ginjal, sehingga diperlukan tes fungsi organ. 8,11

## Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi kulit melalui biopsi dapat membantu identifikasi penyebab eritroderma pada sekitar 50% kasus. Hasil biopsi kulit dapat bervariasi tergantung pada berat dan durasi proses inflamasi. Pada tahap akut, tampak spongiosis dan parakeratosis yang menonjol, disertai edema. Pada tahap kronis, dominan terlihat akantosis dan perpanjangan rete ridge . 2 Eritroderma yang disebabkan oleh limfoma, terutama pada tahap lanjut, dapat menunjukkan gambaran yang makin pleomorfik. Limfoma ini dapat memiliki fitur diagnostik spesifik seperti infiltrat limfoid menyerupai pita di antara dermis dan epidermis, dengan sel mononuklear atipikal yang disebut pautrier’s microabscesses . Sindrom Sezary, bentuk khusus eritroderma yang terkait dengan limfoma, sering menunjukkan beberapa ciri dermatitis kronis, sedangkan eritroderma non- kanker kadang-kadang dapat menunjukkan gambaran histopatologi yang tidak jelas, menyulitkan diagnosis. 12

## TATA LAKSANA
Eritroderma adalah keadaan darurat dermatologis dan memerlukan pemantauan di rumah sakit jika kasusnya parah. Penanganan awal adalah dengan memperbaiki kondisi umum akibat ketidakseimbangan cairan, elektrolit, hipotermia, serta gangguan hemodinamik. 11,13
Tindakan perawatan kulit dapat dengan pelembap untuk mengurangi evaporasi akibat vasodilatasi dan pemberian steroid topikal potensi rendah (misalnya hydrocortisone 1% ) untuk kenyamanan pasien. 13 Kulit eritroderma telah kehilangan fungsi proteksinya, sehingga pemberian antibiotik sistemik dapat dipertimbangkan jika terdapat infeksi sekunder atau sepsis. 11 Antihistamin dapat digunakan untuk meredakan pruritus dan mengendalikan kecemasan. 11 Jika edema perifer tidak hilang dengan elevasi kaki atau perban tubular, dapat diberikan diuretik sistemik. 11

## PENYEBAB
Kronologi perjalanan penyakit penting untuk mencari penyebab agar dapat menentukan terapi spesifik terkait penyebabnya.
Beberapa penyebab eritroderma di antaranya: Psoriasis Psoriasis adalah penyakit kulit paling umum yang menyebabkan eritroderma, yaitu pada sekitar 23% kasus eritroderma. 2 Khaled, et al , menyebutkan bahwa 21 dari 27 kasus psoriasis berkembang menjadi eritroderma (rata-rata durasi 13 tahun; durasi median 6,75 tahun). 1 Eritema merupakan gambaran paling menonjol, sehingga plak psoriasis sulit diidentifikasi. Eritroderma psoriasis memiliki gambaran bervariasi, dengan eritema tidak merata (Gambar 1) . Pada daerah predileksi/lokasi utama, seperti ekstremitas atas, lumbosakral, bokong, siku, lutut, dan kulit kepala akan tampak gambaran lebih eritematosa dan meninggi disertai skuama tebal. 2
Steroid sistemik tidak dapat diberikan karena penghentiannya dapat memunculkan fenomena rebound . 14 Pengobatan sistemik psoriasis mencakup methotrexate , acitretin , cyclosporine , dan faktor biologis anti-tumor nekrosis. 15,16

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
manusia melalui proses penetrasi proboscis
( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder.
Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
Gambar  2. Penampang transversal kepala janin terlihat middle cerebral artery . 1
Saat persalinan harus dipertimbangkan. Persalinan dapat dilakukan pada usia 34 minggu apabila ada perburukan. Tidak ada bukti meyakinkan bahwa persalinan di bawah 34 minggu dapat memperbaiki kondisi neonatus, karena akan menyulitkan resusitasi
neonatus. Persalinan harus dilakukan pada usia 37 minggu jika tidak ditemukan tanda– tanda perburukan janin dan ibu. Apabila ditemukan sindrom mirror maka persalinan harus dilakukan. 4
Metode persalinan sesuai penyebab dan kondisi janin. Jika penyebab telah ditatalaksana, namun kondisi janin memburuk, harus dilakukan sectio caesarea . Jika dipilih metode manajemen paliatif, harus diutamakan persalinan pervaginam. Apabila ada asites masif atau efusi, aspirasi sebelum persalinan dapat meminimalkan risiko distosia dan membantu resusitasi postnatal. 4
Persalinan neonatus HF harus dilakukan di pusat kesehatan dengan NICU level III/ IV. Apabila HF tidak terdiagnosis hingga persalinan terjadi atau persalinan dilakukan di pusat tanpa fasilitas NICU, segera transfer ke pusat yang sesuai apabila kondisi janin stabil. 4

## PROGNOSIS
Faktor yang memengaruhi prognosis HF di antaranya: diagnosis dini, keterlibatan
rongga tubuh (kulit, toraks, abdomen dan perikardium), adanya polihidroamnion, dan risiko mortalitas perinatal. Aspek terpenting untuk mencegah prognosis buruk dan meningkatkan angka kelangsungan hidup adalah konseling keluarga sedini mungkin untuk diagnosis secepatnya. Hasil akhir kehamilan dan angka harapan hidup fetus akan sangat rendah jika ditemukan pada usia kandungan trimester akhir. 5
Diagnosis dini pada kehamilan awal berkaitan dengan variasi penyebab yang mendasari, seperti sindrom aneuploid sering ditemukan pada trimester pertama, hal ini memengaruhi prognosis karena 80% wanita memilih mengakhiri kehamilannya di trimester pertama, mengingat HFNI termasuk kondisi berat dan memiliki prognosis buruk pada janin. 5
Kelangsungan hidup juga dipengaruhi oleh intervensi medis pada janin, seperti pleuroamniotic shunt (uni atau bilateral), transfusi intrauterin, thoracentesis atau paracentesis , pemberian digoxin intrauterin melalui cordocentesis , laser interstitial untuk
Bagan . Alur manajemen HFNI. 1
Keterangan: USG: Ultrasonografi; MCA: Middle cerebral arterial ; CMV: Cytomegalovirus ; PCR: Polymerase chain reaction : PSV: Peak systolic velocity .

## Diagnosis dan Tata Laksana Eritroderma
Umi Miranti, 1 Nurrul Izza Misturiansyah, 2 Ayu Lilyana Nuridah, 2 Muhammad Irsyad Amien, 2 R. Ristianto Yoga 2
1 Departemen Dermatologi dan Venereologi, RSUD dr. Haryoto, Lumajang 2 Fakultas Kedokteran Universitas Jember, Jember, Indonesia

## ABSTRAK
Eritroderma atau dermatitis eksfoliatif merupakan kelainan kulit berupa inflamasi difus dengan karakteristik kemerahan dan skuama kulit yang mengenai lebih dari 90% luas permukaan tubuh. Angka kejadian eritroderma berkisar 1 per 100.000 orang dewasa dengan kematian 16% setiap tahun, terutama pada pasien dengan imunodefisiensi. Beberapa penyebab utama di antaranya psoriasis (23%), dermatitis atopik (16%), reaksi hipersensitivitas obat (15%), dan cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau sindroma Sezary (5%). Eritroderma adalah kondisi yang berpotensi mengancam jiwa yang memerlukan diagnosis, identifikasi etiologi, dan penatalaksanaan yang tepat.
Kata Kunci: Dermatitis eksfoliatif, eritroderma, inflamasi, kelainan kulit, skuama kulit.

## ABSTRACT
Erythroderma, also known as exfoliative dermatitis, is a diffuse inflammation-related skin disorder characterized by redness and scales affecting more than 90% of the body surface area. Its incidence is around 1 per 100,000 adults, with a mortality rate of 16% each year, especially in immunodeficient patients. Several conditions as the main cause include psoriasis (23%), atopic dermatitis (16%), drug hypersensitivity reactions (15%), and cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) or Sezary syndrome (5%). Erythroderma is a potentially life-threatening condition requiring diagnosis, identification of the etiology, and appropriate management. Umi Miranti, Nurrul Izza Misturiansyah, Ayu Lilyana Nuridah, Muhammad Irsyad Amien, R. Ristianto Yoga. Diagnosis and Management of Erythroderma
Keywords: Exfoliative dermatitis, erythroderma, inflammation, skin disorder, scales.

## PENDAHULUAN
Eritroderma atau dikenal dengan istilah dermatitis eksfoliatif didefinisikan sebagai eritema kulit menetap yang menyeluruh atau hampir menyeluruh, melibatkan lebih dari 90% luas permukaan tubuh. Beberapa kasus juga berhubungan dengan erosi (hilangnya epidermis dengan dasar epidermis), skuama, serta potensi perubahan rambut dan kuku. 1 Eritroderma dapat berasal dari penyakit lain sebagai penyakit primernya, 20% bersifat idiopatik karena tidak dapat diidentifikasi penyebabnya. 2 Serangan akut eritroderma dapat mengancam jiwa karena kulit kehilangan fungsi proteksinya. 3 Etiopatologi penting ditetapkan untuk menentukan tata laksana yang tepat.

## EPIDEMIOLOGI
Eritrodema adalah kondisi yang jarang, dengan tingkat kejadian sekitar 1 per 100.000 orang dewasa dengan angka
kematian 16%, terutama pada pasien dengan imunodefisiensi. 4 Usia rata-rata saat timbulnya penyakit bervariasi dari 41 hingga 61 tahun. 2 Rasio laki-laki dan perempuan bervariasi antara 2:1 dan 4:1. 5

## ETIOPATOGENESIS
Eritroderma dapat berasal dari penyakit primer lain, sekitar 20% tidak dapat diindentifikasi penyebabnya. Penyebab eritroderma antara lain psoriasis (23%), dermatitis atopik (16%), reaksi hipersensitivitas obat (15%), dan cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau sindrom Sezary (5%). 2
Patogenesis eritroderma secara umum disebabkan proses inflamasi yang menyebabkan vasodilatasi. Agen vasodilatornya tergantung penyebab; sitokin proinflamasi termasuk intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), interleukin 1, 2, dan 8, serta tumor necrosis factor (TNF) diketahui
menyebabkan vasodilatasi. 6 Kulit akan kehilangan panas berlebih dan tubuh akan mengompensasi dengan meningkatkan laju metabolisme basal. Vasodilatasi generalisata juga akan menurunkan resistensi vaskular perifer. Preload dan afterload jantung juga akan menurun, sebagai kompensasinya jantung akan memompa darah lebih cepat, sehingga dapat menyebabkan takikardi. Dalam fase kronis, kondisi ini dapat menyebabkan gagal jantung. 2,7
Reaksi inflamasi pada eritrodema menyebabkan peningkatan turnover epidermal. Aktivitas mitosis dan sel germinativum juga meningkat, sehingga akan bermanifestasi sebagai skuama. Kehilangan skuama yang mencapai 9 g/hari/ m 2 permukaan tubuh dapat mengakibatkan tubuh kehilangan protein dan menyebabkan hipoalbuminemia. 2
umi.miranti@gmail.com
71

## TINJAUAN PUSTAKA

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e. rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce
e.
Karyotype dan/atau CMA, pemeriksaan amniotic fluid alpha fetroprotein (AFAFP), PCR, CMV, toksoplasmosis, pemeriksaan enzim lisosomal.
chorioangioma walaupun intervensi tersebut tidak signifikan mengurangi hidrops.
Pasien HFNI yang anemia atau infeksi dapat diperbaiki prognosisnya setelah intervensi medis. Intervensi medis pada janin dapat menurunkan risiko kematian perinatal menjadi 33,3% jika dibandingkan dengan kelompok HF tanpa intervensi yang memiliki risiko kematian perinatal mencapai 63%. 5
Polihidroamnion dan plasentomegali (P/ PM) juga berkontribusi pada prognosis
HF. HFNI (P/PM) akan meningkatkan risiko kelahiran prematur spontan sebelum usia 34 minggu (60%) dan 37 minggu (57,1%) jika dibandingkan dengan iatrogenik (28,6%), kelahiran prematur spontan didapatkan masing–masing sebesar 64,4% dibandingkan 33,3% untuk kasus HFNI (P/PM) dan HFNI biasa. IUFD lebih sering pada HFNI biasa, yaitu sekitar 34,4% jika dibandingkan pada HFNI (P/ PM) sebesar 17,4%. 6

## SIMPULAN
Hidrops fetalis (HF) adalah penumpukan cairan patologis di dalam 2 atau lebih kompartemen janin. Berdasarkan penyebabnya HF dibagi menjadi dua, yaitu HF imun (HFI) dan HF non-imun (HNI). Penyebab utama HFI adalah inkompatibilitas rhesus , sedangkan HFNI disebabkan oleh kelainan patologis luas. Tata laksana HF berdasarkan etiologi. Penemuan dini dengan modalitas USG, intervensi medis segera pada ibu dan janin, serta pemilihan saat bersalin yang tepat dapat memperbaiki prognosis.
Tabel 2. Rekomendasi tata laksana HFNI berdasarkan etiologi.
1 Etiologi Terapi Rekomendasi Takiaritmia, takikardi supraventrikular, atrial flutter atau atrial fibrilasi. Pemberian obat antiaritmia transplasental. Pengobatan dengan obat antiaritmia, kecuali usia kehamilan mendekati aterm atau ada kontraindikasi ibu atau obstetrik untuk terapi tersebut. Anemia janin, akibat sekunder dari infeksi sebelumnya atau perdarahan fetomaternal. Pengambilan darah janin dilanjutkan dengan transfusi intrauterin. Transfusi intrauterin jika anemia telah terkonfirmasi, kecuali kehamilan sudah memasuki aterm dan risiko terkait persalinan lebih rendah daripada prosedur invasif tersebut.
Hidrotoraks, chylothorax, atau efusi pleura masif yang terkait dengan gangguan bronkopulmonar. Drainase efusi janin atau membuat shunt torakoamniotik jika usia kehamilan telah lanjut, drainase jarum sebelum persalinan dapat dilakukan pada kasus selektif. Pertimbangkan drainase pada efusi pleura unilateral masif, atau jika usia kehamilan telah lanjut. Pertimbangkan drainase sebelum persalinan. Congenital pulmonary airway malformation (CPAM). Tipe makrokistik: Drainase efusi janin atau membuat shunt thorakoamniotik; tipe mikrokistik: pemberian corticosteroid maternal betamethasone 12,5 mg intramuskular setiap 24 jam selama 48 jam atau dexamethasone 6,25 mg intramuskular setiap 12 jam selama 48 jam.
Pertimbangkan drainase congenital pulmonary airway malformation (CPAM) makrokistik; untuk CPAM mikrokistik disarankan pemberian corticosteroid pada ibu.
Twin-twin transfusion sequence (TTTS) atau twin-anemia polycythemia sequence (TAPS). Ablasi laser anastomosis plasenta atau terminasi selektif. Pertimbangkan fotokoagulasi laser fotoskopik anastomosis plasenta pada TTTS/TAPS pada usia kehamilan <26 minggu. Twin-reversed arterial perfusion sequence. Ablasi radiofrekuensi perkutaneus. Rujuk ke fasilitas ablasi radiofrekuensi perkutaneus. Tabel 3. Rekomendasi HFNI. 1
Rekomendasi
Kelas Rekomendasi
Evaluasi dini dan skrining antibodi ( indirect Coombs test ) untuk menemukan kasus HFNI, USG detail, dan ekokardiografi untuk evaluasi abnormalitas plasenta dan janin, evaluasi MCA Doppler untuk deteksi anemia dan karyotype janin atau analisis chromosomal microarray , baik ada maupun tidak ada abnormalitas struktur. 1C; Rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah Keputusan terapi berdasarkan etiologi dan usia gestasi saat terdiagnosis. 1C; Rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah Mengingat persalinan prematur cenderung memperburuk prognosis bayi, persalinan prematur disarankan hanya atas indikasi obstetrik. 1C; Rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah
Terapi corticosteroid dan surveilens antepartum direkomendasikan bagi kehamilan dengan HFNI yang etiologinya berpotensi dapat ditatalaksana atau non-letal. Proses kelahiran perlu dilakukan di pusat - pusat dengan fasilitas NICU. 1C; Rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah Mengakhiri kehamilan bila ditemukan sindrom mirror 1C; Rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah

## MANIFESTASI KLINIS
Pada awalnya timbul bercak eritema yang dapat meluas ke seluruh tubuh dalam 12- 48 jam. Munculnya skuama biasanya terlihat 2 hingga 6 hari setelah timbulnya eritema.
Eritroderma dapat muncul dengan gejala menggigil, malaise, kelelahan, dan pruritus. 8 Pada kondisi kronis, kuku dapat menjadi tebal, kering, rapuh, dan rambut dapat mengalami kerontokan.
Eritroderma dapat menyebabkan serangkaian komplikasi metabolik dan fisiologis, termasuk ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gagal jantung, gangguan pernapasan akut, dan infeksi sekunder. 8,9

## DIAGNOSIS
Diagnosis eritroderma berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi.

## Anamnesis
Ditanyakan informasi terkait riwayat penyakit kulit atau dermatosis sebelumnya. Selain itu, bahan iritan, penyakit sistemik, infeksi, fototerapi, kehamilan, dan stres emosional dapat menjadi faktor pencetus eritroderma.
Informasi lainnya dapat terkait keluhan pasien, seperti hipotermia karena kehilangan panas berlebih, malaise, kelemahan, dan pruritus. 8

## Pemeriksaan Fisik
Saat pemeriksaan, cari tanda-tanda dehidrasi dan ukur parameter vital seperti tekanan darah, nadi, temperatur, dan tingkat respirasi. Luas eritema dapat mencakup lebih dari 90% permukaan tubuh, dan dapat menunjukkan bentuk skuama tebal atau halus. 10
Tanda-tanda penyulit seperti anemia, hipoalbuminemia, dan gangguan elektrolit perlu dicari. Tanda keterlibatan organ lain juga harus diamati. Misalnya, pada mata, pasien dapat mengalami ektropion (kelopak mata terbalik) dan epifora (mata berair berlebihan). Pada kuku, dapat terlihat onikolisis (pengangkatan kuku dari tempatnya), hiperkeratosis subungual (penebalan kulit di bawah kuku), splinter hemorrhages (garis- garis merah kecil di bawah kuku), paronikia (peradangan jaringan sekitar kuku), Beau’s line (garis horizontal pada kuku), dan onikomadesis (pelepasan kuku dari tempatnya). Selain itu, pemeriksaan fisik juga perlu memperhatikan kondisi rambut, yang bisa mencakup skuama
kulit kepala, alopesia (kehilangan rambut), dan telogen effluvium difus (peningkatan kerontokan rambut).
Tanda-tanda limfadenopati (pembengkakan kelenjar getah bening) dan hepatomegali (pembesaran hati) juga perlu diamati. 10,11

## Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap. Kadar hemoglobin rendah dapat mengindikasikan anemia akibat penyakit kronis, kehilangan darah dari kulit, atau gangguan penyerapan nutrisi di usus.
Peningkatan jumlah leukosit dapat mengarah pada dugaan infeksi. Eosinofilia dapat terkait dengan berbagai faktor seperti reaksi obat, dermatitis kontak alergi, atau pemfigoid bulosa. Keseimbangan cairan dan elektrolit sangat penting, termasuk pemeriksaan kadar serum urea nitrogen darah, natrium, kalium, dan klorida. 8 Penurunan kadar albumin dapat menjadi petunjuk malabsorpsi dan kekurangan gizi yang sering terjadi bersamaan dengan eritroderma. Radiografi dada dapat membantu deteksi infeksi, peradangan, atau gagal jantung kongestif. Reaksi obat yang parah dengan efek sistemik dapat berdampak terhadap fungsi hati dan ginjal, sehingga diperlukan tes fungsi organ. 8,11

## Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi kulit melalui biopsi dapat membantu identifikasi penyebab eritroderma pada sekitar 50% kasus. Hasil biopsi kulit dapat bervariasi tergantung pada berat dan durasi proses inflamasi. Pada tahap akut, tampak spongiosis dan parakeratosis yang menonjol, disertai edema. Pada tahap kronis, dominan terlihat akantosis dan perpanjangan rete ridge . 2 Eritroderma yang disebabkan oleh limfoma, terutama pada tahap lanjut, dapat menunjukkan gambaran yang makin pleomorfik. Limfoma ini dapat memiliki fitur diagnostik spesifik seperti infiltrat limfoid menyerupai pita di antara dermis dan epidermis, dengan sel mononuklear atipikal yang disebut pautrier’s microabscesses . Sindrom Sezary, bentuk khusus eritroderma yang terkait dengan limfoma, sering menunjukkan beberapa ciri dermatitis kronis, sedangkan eritroderma non- kanker kadang-kadang dapat menunjukkan gambaran histopatologi yang tidak jelas, menyulitkan diagnosis. 12

## TATA LAKSANA
Eritroderma adalah keadaan darurat dermatologis dan memerlukan pemantauan di rumah sakit jika kasusnya parah. Penanganan awal adalah dengan memperbaiki kondisi umum akibat ketidakseimbangan cairan, elektrolit, hipotermia, serta gangguan hemodinamik. 11,13
Tindakan perawatan kulit dapat dengan pelembap untuk mengurangi evaporasi akibat vasodilatasi dan pemberian steroid topikal potensi rendah (misalnya hydrocortisone 1% ) untuk kenyamanan pasien. 13 Kulit eritroderma telah kehilangan fungsi proteksinya, sehingga pemberian antibiotik sistemik dapat dipertimbangkan jika terdapat infeksi sekunder atau sepsis. 11 Antihistamin dapat digunakan untuk meredakan pruritus dan mengendalikan kecemasan. 11 Jika edema perifer tidak hilang dengan elevasi kaki atau perban tubular, dapat diberikan diuretik sistemik. 11

## PENYEBAB
Kronologi perjalanan penyakit penting untuk mencari penyebab agar dapat menentukan terapi spesifik terkait penyebabnya.
Beberapa penyebab eritroderma di antaranya: Psoriasis Psoriasis adalah penyakit kulit paling umum yang menyebabkan eritroderma, yaitu pada sekitar 23% kasus eritroderma. 2 Khaled, et al , menyebutkan bahwa 21 dari 27 kasus psoriasis berkembang menjadi eritroderma (rata-rata durasi 13 tahun; durasi median 6,75 tahun). 1 Eritema merupakan gambaran paling menonjol, sehingga plak psoriasis sulit diidentifikasi. Eritroderma psoriasis memiliki gambaran bervariasi, dengan eritema tidak merata (Gambar 1) . Pada daerah predileksi/lokasi utama, seperti ekstremitas atas, lumbosakral, bokong, siku, lutut, dan kulit kepala akan tampak gambaran lebih eritematosa dan meninggi disertai skuama tebal. 2
Steroid sistemik tidak dapat diberikan karena penghentiannya dapat memunculkan fenomena rebound . 14 Pengobatan sistemik psoriasis mencakup methotrexate , acitretin , cyclosporine , dan faktor biologis anti-tumor nekrosis. 15,16

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
manusia melalui proses penetrasi proboscis
( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: Nonimmune hydrops fetalis. SMFM Clinical Guideline 2015;212(2):127-39.
2.  Sekar R. Hydrops fetalis. In: Complications of pregnancy. IntechOpen [Internet]. 2019. Available from: https://www.intechopen.com/chapters/65356.
3.  Vanaparthy R, Mahdy H. Hydrops fetalis. StatPearls [Internet]. 2022 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563214/.
4.  Swearingen C, Colvin ZA, Leuthner SR. Nonimmune hydrops fetalis. Clin Perinatol. 2020 Mar;47(1):105-21. DOI: 10.1016/j.clp.2019.10.001.
5.  Sileo FG, Kulkarni A, Branescu I, Homfray T, Dempsey E, Mansour S, et al. Non-immune fetal hydrops: Etiology and outcome according to gestational age at diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56(3):416-21. DOI: 10.1002/uog.22019.
6.  Berger VK, Sparks TN, Jelin AC, Derderian C, Jeanty C, Gosnell K, et al. Non-immune hydrops fetalis: Do placentomegaly and polyhydramnios matter? J Ultrasound Med. 2018 May;37(5):1185-91. DOI: 10.1002/jum.14462.
7.  Xiong Y, Tan J, Liu Y, He Q, Li L,Zou K, et al. The risk of maternal parvovirus B19 infection during pregnancy on fetal loss and fetal hydrops: A systematic review and meta-analysis. J Clin Virol.2019;114:12-20.

## Diagnosis dan Tata Laksana Eritroderma
Umi Miranti, 1 Nurrul Izza Misturiansyah, 2 Ayu Lilyana Nuridah, 2 Muhammad Irsyad Amien, 2 R. Ristianto Yoga 2
1 Departemen Dermatologi dan Venereologi, RSUD dr. Haryoto, Lumajang 2 Fakultas Kedokteran Universitas Jember, Jember, Indonesia

## ABSTRAK
Eritroderma atau dermatitis eksfoliatif merupakan kelainan kulit berupa inflamasi difus dengan karakteristik kemerahan dan skuama kulit yang mengenai lebih dari 90% luas permukaan tubuh. Angka kejadian eritroderma berkisar 1 per 100.000 orang dewasa dengan kematian 16% setiap tahun, terutama pada pasien dengan imunodefisiensi. Beberapa penyebab utama di antaranya psoriasis (23%), dermatitis atopik (16%), reaksi hipersensitivitas obat (15%), dan cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau sindroma Sezary (5%). Eritroderma adalah kondisi yang berpotensi mengancam jiwa yang memerlukan diagnosis, identifikasi etiologi, dan penatalaksanaan yang tepat.
Kata Kunci: Dermatitis eksfoliatif, eritroderma, inflamasi, kelainan kulit, skuama kulit.

## ABSTRACT
Erythroderma, also known as exfoliative dermatitis, is a diffuse inflammation-related skin disorder characterized by redness and scales affecting more than 90% of the body surface area. Its incidence is around 1 per 100,000 adults, with a mortality rate of 16% each year, especially in immunodeficient patients. Several conditions as the main cause include psoriasis (23%), atopic dermatitis (16%), drug hypersensitivity reactions (15%), and cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) or Sezary syndrome (5%). Erythroderma is a potentially life-threatening condition requiring diagnosis, identification of the etiology, and appropriate management. Umi Miranti, Nurrul Izza Misturiansyah, Ayu Lilyana Nuridah, Muhammad Irsyad Amien, R. Ristianto Yoga. Diagnosis and Management of Erythroderma
Keywords: Exfoliative dermatitis, erythroderma, inflammation, skin disorder, scales.

## PENDAHULUAN
Eritroderma atau dikenal dengan istilah dermatitis eksfoliatif didefinisikan sebagai eritema kulit menetap yang menyeluruh atau hampir menyeluruh, melibatkan lebih dari 90% luas permukaan tubuh. Beberapa kasus juga berhubungan dengan erosi (hilangnya epidermis dengan dasar epidermis), skuama, serta potensi perubahan rambut dan kuku. 1 Eritroderma dapat berasal dari penyakit lain sebagai penyakit primernya, 20% bersifat idiopatik karena tidak dapat diidentifikasi penyebabnya. 2 Serangan akut eritroderma dapat mengancam jiwa karena kulit kehilangan fungsi proteksinya. 3 Etiopatologi penting ditetapkan untuk menentukan tata laksana yang tepat.

## EPIDEMIOLOGI
Eritrodema adalah kondisi yang jarang, dengan tingkat kejadian sekitar 1 per 100.000 orang dewasa dengan angka
kematian 16%, terutama pada pasien dengan imunodefisiensi. 4 Usia rata-rata saat timbulnya penyakit bervariasi dari 41 hingga 61 tahun. 2 Rasio laki-laki dan perempuan bervariasi antara 2:1 dan 4:1. 5

## ETIOPATOGENESIS
Eritroderma dapat berasal dari penyakit primer lain, sekitar 20% tidak dapat diindentifikasi penyebabnya. Penyebab eritroderma antara lain psoriasis (23%), dermatitis atopik (16%), reaksi hipersensitivitas obat (15%), dan cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau sindrom Sezary (5%). 2
Patogenesis eritroderma secara umum disebabkan proses inflamasi yang menyebabkan vasodilatasi. Agen vasodilatornya tergantung penyebab; sitokin proinflamasi termasuk intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), interleukin 1, 2, dan 8, serta tumor necrosis factor (TNF) diketahui
menyebabkan vasodilatasi. 6 Kulit akan kehilangan panas berlebih dan tubuh akan mengompensasi dengan meningkatkan laju metabolisme basal. Vasodilatasi generalisata juga akan menurunkan resistensi vaskular perifer. Preload dan afterload jantung juga akan menurun, sebagai kompensasinya jantung akan memompa darah lebih cepat, sehingga dapat menyebabkan takikardi. Dalam fase kronis, kondisi ini dapat menyebabkan gagal jantung. 2,7
Reaksi inflamasi pada eritrodema menyebabkan peningkatan turnover epidermal. Aktivitas mitosis dan sel germinativum juga meningkat, sehingga akan bermanifestasi sebagai skuama. Kehilangan skuama yang mencapai 9 g/hari/ m 2 permukaan tubuh dapat mengakibatkan tubuh kehilangan protein dan menyebabkan hipoalbuminemia. 2
umi.miranti@gmail.com
71

## TINJAUAN PUSTAKA
70

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e. rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e.