## Efektivitas  Pelatihan  Manajemen  Disfagia  terhadap Pengetahuan Tenaga Kesehatan RSUD Dr. Moewardi
Ira Ristinawati * , Raden Andi Ario Tedjo, Diah Kurnia Mirawati, Subandi Subandi, Rivan  Danuaji,  Pepi  Budianto,  Hanindia  Riani  Prabaningtyas,  Muhammad Hafizhan, Stefanus Erdana Putra
KSM Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

## ABSTRAK
Pendahuluan: Disfagia atau kondisi kesulitan menelan makanan dari rongga mulut ke lambung merupakan salah satu komplikasi dari stroke. Disfagia merupakan komplikasi yang sangat mempengaruhi luaran klinis pasien stroke. Adanya kesulitan menelan akan memperumit kondisi neurologis pasien stroke. Manajemen disfagia  merupakan  hal  yang  sangat  penting  untuk  dipahami  oleh  tenaga  kesehatan  sehingga  dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.
Metode: Pelatihan manajemen disfagia dilakukan dengan metode presentasi yang dilanjutkan dengan sesi diskusi  bersama  pemateri.  Untuk  menilai  pengetahuan  peserta  mengenai  manajemen  disfagia,  peserta menjalani pretest dan posttest . Hasil pretest dan posttest kemudian dibandingkan dengan uji T-berpasangan untuk  mengetahui  efektivitas  pelatihan  terhadap  pengetahuan  tenaga  kesehatan  mengenai  manajemen disfagia pasca stroke Hasil dan pembahasan: Pelatihan ini diikuti oleh 72 orang tenaga kesehatan di RSUD Dr Moewardi yang terdiri dari 27 (37.5%) orang perawat, 22 (30.5%) orang dietisien, dan 23 (32.0%) orang fisioterapis. Hasil uji  korelasi  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  antara  nilai pretest dan posttest perawat  (r=0.812, p=0.021), nutrisionis (r=0.792, p=0.038), dan fisioterapis (r=0.649, p=0.002) Kesimpulan: Terdapat  peningkatan  pengetahuan  tentang  manajemen  disfagia  pada  tenaga  kesehatan  di RSUD Dr. Moewardi.

## Kata Kunci: disfagia; stroke; tenaga Kesehatan; pelatihan

## ABSTRACT
Introduction:  Dysphagia, a difficulty to swallow food from the oral cavity to the stomach, is one of the complications of stroke. Dysphagia is a complication that affects the clinical outcome of stroke  patients. Difficulty swallowing will complicate the neurological condition of stroke patients. Dysphagia management is very important to be understood by healthcare workers to improved patient’s quality of life.
Methods:  The  dysphagia  management  training  was  carried  out  using  with  presentation,  followed  by  a discussion  session  with  the  trainers.  To  assess  participants'  knowledge  about  dysphagia  management, participants underwent pretest and posttest. The results of the pretest and posttest were then compared with paired T-test to determine the effectiveness of the training on the knowledge of health workers regarding the management of post-stroke dysphagia.
Results and discussions: This training was attended by 72 healthcare workers at Dr Moewardi General Hospital  consisting  of  27  (37.5%)  nurses,  22  (30.5%)  dietitians,  and  23  (32.0%)  physiotherapists.  The results  of  the  correlation  test showed  a  significant  difference  between  the  pretest  and  posttest  scores  of nurses (r=0.812, p=0.021)), nutritionists (r=0.792, p=0.038), and physiotherapists (r=0.649, p=0.002) Conclusion:  We  observed  increasing  knowledge  of  dysphagia  management  in  health  workers  at  Dr. Moewardi General Hospital.
Keywords: dysphagia; stroke; healthcare workers; training

## PENDAHULUAN
Stroke  menjadi  penyebab  kematian  terbanyak  ketiga  di  dunia.  Di  rumah  sakit,  penyakit stroke  merupakan  penyebab  kematian  kedua  di  dunia  setelah  penyakit jantung  koroner.  Kasus stroke  di  seluruh  dunia  diperkirakan  mencapai  50  juta  jiwa  dan  9  juta  diantaranya  mengalami
kecacatan yang berat. 1 Stroke juga menjadi penyebab utama terjadinya kecacatan dalam jangka panjang dan penderitanya berisiko mengalami gangguan kognitif yang lebih tinggi dibandingkan orang yang tidak terkena stroke. 2
Salah  satu  komplikasi  dari  stroke  adalah  disfagia.  Disfagia  adalah  kondisi  di  mana seseorang  mengalami  kesulitan  menelan  atau  mengeluarkan  makanan  dari  rongga  mulut  ke lambung. Disfagia terbagi menjadi odynophagia atau nyeri saat menelan dan globus atau perasaan mengganjal di tenggorokan. Disfagia adalah komplikasi yang sangat umum terjadi setelah stroke dan terjadi pada setengah dari pasien stroke fase akut. 3
Proses menelan, seperti halnya bernapas, berlanjut secara berkala saat pasien dalam kondisi bangun  dan  tidur.  Disfagia  mempengaruhi  lebih  dari  50%  penderita  stroke.  Kondisi  ini mengakibatkan peningkatan komplikasi pasien pasca stroke seperti pneumonia akibat disfungsi refleks  batuk  dan  aspirasi  karena  imunodefisiensi  yang  mengakibatkan  dua  pertiga  penderita dapat mengalami kematian dan kecacatan. 3,4 The American Heart Association and the American Stroke Association mengonfirmasi temuan ini dengan menyatakan bahwa pasien stroke hingga 7 kali  lebih  mungkin  mengalami  pneumonia  aspirasi  ketika  disfagia  tidak  diskrining,  sehingga pasien membutuhkan perawatan di rumah sakit dua kali lebih lama. 5 Selain pneumonia, disfagia juga dapat menyebabkan perberatan kondisi stroke karena berkaitan dengan komplikasi gangguan nutrisi  dan  dehidrasi,  serta  menurunkan  kualitas  hidup. 4 Sebagian  besar  pasien  disfagia  pasca stroke  mengalami  pemulihan  fungsi  menelan  dalam  7  hari  dan  hanya  11-13%  yang  tetap mengalami  disfagia  setelah  6  bulan.  Satu  penelitian  melaporkan  bahwa  80%  pasien  dengan disfagia berkepanjangan memerlukan cara alternatif pemberian makanan enteral. Disfagia secara signifikan mempengaruhi luaran klinis pasien dan berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien stroke. Peran mendasar dari menelan adalah untuk memindahkan makanan dari  mulut  ke  esofagus  dan  untuk  memulai  proses  pencernaan,  tetapi  juga  berfungsi  untuk mengosongkan rongga mulut dengan air liur dan mencegah masuknya makanan ke dalam saluran pernapasan. Karena orofaring adalah saluran bersama untuk bernapas dan menelan, refleks harus ada  untuk  memastikan  bahwa  saluran  pernapasan  ditahan  selama  proses  menelan.  Gangguan dalam proses menelan menjadi hal yang harus diperhatikan bagi setiap dokter dan harus ditangani dengan tepat. 3,4,6
Adanya kesulitan menelan akan memperumit kondisi neurologis pasien stroke. Oleh karena itu,  manajemen  disfagia  merupakan  hal  yang  sangat  penting  untuk  dipahami  oleh  tenaga kesehatan  yang  diaplikasikan  dalam  menangani  pasien  stroke.  Manajemen  ini  dimulai  dari skrining  dan  diagnostik  pasien  stroke  yang  mengalami  disfagia  serta  penatalaksanaan  baik farmakologis maupun non farmakologis. Dengan tatalaksana yang tepat, pasien diharapkan akan mendapatkan  luaran  klinis  yang  lebih  baik. 4 Melalui  pengabdian  masyarakat  ini,  diharapkan pemahaman  para  tenaga  kesehatan,  baik  perawat,  nutrisionis,  maupun  fisioterapis  terkait manajemen disfagia akan semakin meningkat, sehingga dapat meningkatkan juga kualitas hidup pasien stroke yang mengalami disfagia.

## METODE
Pelatihan  ini  dimulai  dengan  penyusunan  materi  edukasi  mengenai  gangguan  menelan dalam  bentuk  presentasi  yang  disesuaikan  dengan  profesi  dari  peserta  pelatihan.  Peserta  pada pelatihan  ini  adalah  tenaga  kesehatan  yang  terlibat  langsung  dalam  penanganan  pasien  stroke, seperti  perawat,  dietisien,  dan  fisioterapis.  Selanjutnya,  peneliti  melakukan  koordinasi  dengan bagian Diklit RSUD Dr. Moewardi. RSUD Dr. Moewardi merupakan rumah sakit rujukan tipe A
di  Provinsi  Jawa  Tengah  yang  banyak  menerima  kasus  stroke  dengan  berbagai  komplikasi, termasuk  disfagia.  Peneliti  berkoordinasi  dengan  tim  Diklit  RSUD  Dr.  Moewardi  untuk menyelenggarakan acara pelatihan, mulai dari koordinasi konsep dan teknis acara, pemberitahuan acara  kepada  tenaga  kesehatan,  hingga  pemberian  sertifikat  pelatihan  sebagai  bukti  kehadiran peserta.
Sebelum  pelatihan  dimulai,  peserta  menjalani pretest untuk  mengetahui  kondisi  awal pengetahuan  tenaga  kesehatan  tentang  gangguan  menelan  pada  pasien  stroke.  Kemudian, pelatihan disampaikan dengan presentasi yang dilakukan oleh dokter spesialis yang kompeten di bidang  penyakit  saraf,  rehabilitasi,  dan  geriatri.  Pada pelatihan ini, terdapat tiga materi  utama, yaitu Skrining Disfagia pada Perawatan Komprehensif dalam Pencegahan Komplikasi Neurologis Paska  Stroke;  Aspek  Nutrisi  dan  Layanan  Perawatan  Terpadu  di  Rumah  pada  Pasien  Geriatri dengan Stroke; serta Rekomendasi Latihan Fisik dan Latihan Menelan Paska Serangan Stroke. Setelah pelatihan, peserta dapat berpartisipasi secara aktif dalam sesi diskusi bersama pemateri pelatihan.  Peserta  lalu  menjalani posttest untuk  menilai  tingkat  pengetahuan  akhir  peserta pelatihan mengenai gangguan menelan paska stroke.
Data  yang  didapatkan  kemudian  dilakukan  analisis  statistik.  Uji  Kolmogorov-Smirnov dilakukan  pada pretest dan posttest untuk  mengetahui  normalitas  data.  Kemudian,  uji  T-test berpasangan digunakan untuk mengetahui apakah terdapat peningkatan pengetahuan dari peserta pelatihan  mengenai  komplikasi  gangguan  menelan  pada  pasien  stroke.  Uji  statistik  dilakukan dengan  menggunakan  perangkat  lunak  SPSS  versi  20.0  for  Windows.  Nilai  p  <0.05  dianggap signifikan secara statistik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Penelitian ini  dilakukan  di  RSUD  Dr.  Moewardi  pada  tanggal  28  Oktober  2022  dengan partisipan sebanyak 72 orang tenaga kesehatan yang bekerja di RSUD Dr Moewardi Surakarta. Pada awal penelitian, peneliti merencanakan untuk melakukan penelitian secara luring, namun, karena  adanya  peningkatan  kembali  kasus  COVID-19  di  Indonesia,  pelatihan  ini  akhirnya dilakukan secara daring. Proses pelatihan dapat dilihat pada Gambar 1, Gambar 2, Gambar 3 dan Gambar 4.
Gambar 1. Pelatihan sesi “Skrining Disfagia pada Perawatan Komprehensif dalam Pencegahan Komplikasi Neurologis Paska Stroke”
Gambar 2. Pelatihan sesi “Aspek Nutrisi dan Layanan Perawatan Terpadu di Rumah pada Pasien Geriatri dengan Stroke”
Gambar 3. Pelatihan sesi “Rekomendasi Latihan Fisik dan Latihan Menelan Paska Serangan Stroke”
Gambar 4. Sesi diskusi interaktif
Pelatihan ini diikuti oleh 72 orang tenaga kesehatan di RSUD Dr Moewardi yang terdiri dari 27 (37.5%) orang perawat,  22 (30.5%) orang dietisien, dan 23 (32.0%) orang fisioterapis. Pada  uji  Kolmogorov  Smirnov  didapatkan  hasil  p>0.05,  yang  menunjukkan  hasil pretest dan posttest terdistribusi secara normal baik pada peserta perawat, nutrisionis, maupun fisioterapis. Selanjutnya,  dilakukan  uji  T-test  berpasangan  pada  pre-test  dan  post-test  peserta.  Rerata  nilai
pretest, posttest, serta hasil uji T-test pada peserta perawat, dietisien, dan fisioterapis dapat dilihat pada Tabel 1. Pada uji T-test berpasangan, terlihat adanya perbedaan signifikan antara skor pretest dan posttest pada kelompok perawat, dietisien, dan fisioterapis. Pada kelompok perawat, 65.9% peningkatan  pengetahuan  disebabkan  oleh  adanya  penyuluhan,  sedangkan  pada  kelompok dietisien  dan  fisioterapis  masing  masing  62.7%  dan  42.1%.  Hal  ini  menunjukkan  adanya peningkatan pengetahuan mengenai manajemen disfagia pada pasien stroke
Tabel 1. Rerata nilai pretest , posttest , dan koefisien korelasi Profesi Pretest (Mean ± SD) Posttest (Mean ± SD) r r 2 Perawat 42.65 ± 4.67 82.46 ± 7.32 0.812 (p=0.021) 0.659 Dietisien 54.31 ± 5.92 86.28 ± 5.81 0.792 (p=0.038) 0.627 Fisioterapis 48.03 ± 6.71 79.52 ± 4.68 0.649 (p=0.002) 0.421
Disfagia pasca stroke adalah suatu kondisi kesulitan menelan yang terjadi setelah pasien mengalami  stroke.  merupakan  komplikasi  umum  yang  mempengaruhi  banyak  pasien  dalam beberapa jam dan hari pertama setelah serangan. 4,7 Stroke adalah manifestasi klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla spinalis, dan retina baik sebagian atau menyeluruh yang menetap selama ≥24 jam atau menimbulkan kematian akibat gangguan pembuluh darah. Stroke yang disebabkan oleh infark (dibuktikan melalui pemeriksaan radiologi, patologi, atau bukti lain yang  menunjukkan  iskemi  otak,  medulla  spinalis,  atau  retina)  disebut  stroke  iskemik.  Stroke perdarahan  dapat  disebabkan  oleh  perdarahan  intrakranial  atau  subaraknoid.  Perdarahan intrakranial  terjadi  pada  parenkim  otak  maupun  ventrikel  tanpa  didahului  trauma,  sementara perdarahan subaraknoid terjadi di rongga subaraknoid (antara membran araknoid dan piamater). 8 Disfagia pada pasien stroke terjadi karena perubahan fase oral, esofagus, dan orofaringeal dari  proses  menelan.  Jenis  disfagia  yang  paling  sering  pada  pasien  stroke  adalah  disfungsi orofaringeal, yang disebabkan oleh gangguan neurologis. Kondisi ini akan menyebabkan aspirasi makanan, yang akan berdampak pada terjadinya pneumonia. Sebanyak 30% pasien stroke dengan disfagia meninggal karena komplikasi ini. 9
Pengetahuan tenaga kesehatan tentang gangguan menelan sangat penting untuk mencegah komplikasi tersebut. Perawat perlu mengetahui tanda dan gejala disfagia, sehingga disfagia dapat diketahui secara cepat dan tatalaksana awal dapat diakukan segera.  Pengenalan gejala disfagia dapat  dilakukan  dengan  pengisian  kuisioner  Eating  Assesment  Tool  (EAT  10)  dan  Gugging Swallowing  Test  (GUSS)  yang  dibahas  pada  pelatihan  ini. 10 Nutrisionis  dapat  berperan  dalam menyediakan  asupan  nutrisi  dengan  bentuk  dan  tekstur  yang  disesuaikan  dengan  kemampuan menelan pasien. Selain itu, nutrisionis juga dapat menghitung kebutuhan kalori dan zat makro untuk  mendukung  pemulihan  pasien  stroke.  Diet  disfagia  memiliki  tiga  tujuan  yaitu  untuk mengurangi  risiko  aspirasi,  untuk  memberikan  nutrisi  dan  cairan  yang  memadai,  dan  untuk memberikan pendekatan progresif untuk memberi makan berdasarkan: perbaikan atau penurunan fungsi menelan. Tidak ada standar untuk modifikasi tekstur bervariasi antar negara. 6 Fisioterapis berperan dalam rehabilitasi disfagia. Rehabilitasi disfagia terdiri dari pendekatan kompensasi dan rehabilitatif. Strategi kompensasi digunakan untuk mengurangi gejala disfagia tanpa mengubah fisiologi. Sementara itu, strategi rehabilitatif dibagi menjadi strategi kompensasi, strategi latihan, dan kombinasi strategi kompensasi dan/atau latihan. Kombinasi berbagai strategi tersebut dapat diterapkan  untuk  mengelola  gejala  disfagia  dan  meningkatkan  fisiologi  menelan. 6,7 Berbagai penelitian  menunjukkan  bahwa  pelatihan  dan  pendidikan  untuk  tenaga  kesehatan  memberikan dampak positif pada perawatan pasien. 9
Pada  penelitian  ini,  didapatkan  peningkatan  pengetahuan  peserta  pelatihan  yang menunjukkan bahwa pelatihan berjalan dengan efektif. Namun, penelitian ini dilaksanakan secara daring,  sehingga  belum  dapat  memberikan  pengalaman  langsung  dalam  mengelola  pasien disfagia pada peserta pelatihan. Pada pelatihan selanjutnya, dapat dilaksanakan mini workshop interaktif untuk menambah pengalaman peserta pelatihan. Peserta dengan latar belakang perawat dapat mencoba melakukan tes GUSS pada probandus, sehingga dapat mengevaluasi disfagia pada pasien stroke. Kelompok nutrisonis dapat mengikuti pelatihan pembuatan bahan makanan yang dikhususkan untuk pasien disfagia. Lebih lanjut, pelatihan tentang latihan fungsi menelan dapat diberikan kepada fisioterapis.

## KESIMPULAN
Hasil  evaluasi  pada  kegiatan  pengabdian  ini  menunjukkan  adanya  peningkatan pengetahuan  tentang  gangguan  menelan  pada  tenaga  kesehatan  di  RSUD  Dr.  Moewardi, Surakarta. Hasil dari pengabdian ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan terhadap pasien dengan disfagia pasca stroke.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Bagian Diklit RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah bersedia menjadi mitra dalam kegiatan pengabdian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Putra SE, Tyas FNI, Hafizhan M, Prabaningtyas RAHR, Mirawati DK. Hubungan Profil Lipid dan Kadar  High-Sensitivity  C-Reactive  Protein  dengan  Outcome  Pasien  Stroke  Iskemik  Akut.  Smart Med J. 2020;3(2):48.
2. Misbach J, Ali W. Stroke in Indonesia: a first large prospective hospital- based study of acute stroke in 28 hospitals in Indonesia. J Clin Neurosci. 2015;8(3):245–9.
3. Oliveira  IDJ,  Couto  GR,  Santos  RV,  Campolargo  AM,  Lima  C,  Ferreira  PL.  Best  Practice Recommendations for Dysphagia Management in Stroke Patients: A Consensus from a Portuguese Expert Panel. Port J Public Heal. 2021;39(3):145–62.
4. Jones  CA,  Colletti  CM,  Ding  MC.  Post-stroke  Dysphagia:  Recent  Insights  and  Unanswered Questions. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(12).
5. Felipe  NTC,  Matos  KC,  Siqueira  AHS,  Melo  TP  de.  Post-stroke  dysphagia:  an  analysis  of  the competences of the care processes of the interdisciplinary team. Rev CEFAC. 2020;22(4).
6. Bath  PM,  Lee  HS,  Everton  LF.  Swallowing  therapy  for  dysphagia  in  acute  and  subacute  stroke. Stroke. 2019;50(3):E46–7.
7. Cohen DL, Roffe C, Beavan J, Blackett B, Fairfield CA, Hamdy S, et al. Post-stroke dysphagia: A review and design considerations for future trials. Int J Stroke. 2016;11(4):399–411.
8. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An updated definition of  stroke  for  the  21st  century:  A  statement  for  healthcare professionals  from  the  American  heart association/American stroke association. Stroke. 2013;44(7):2064–89.
9. Kwok C, Mcintyre A, Janzen S, Mays R, Teasell R. Oral care post stroke: A scoping review. J Oral Rehabil. 2015;42(1):65–74.
10. Argov  Z,  de  Visser  M.  Dysphagia  in  adult  myopathies.  Neuromuscul  Disord  [Internet]. 2021;31(1):5–20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.nmd.2020.11.001