## Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## PREVALENSI HIPOKALEMIA DAN HIPONATREMIA PADA PASIEN
TUBERKULOSIS MULTIDRUG RESISTANCE DI RS. HASAN SADIKIN BANDUNG

## (PREVALENCE OF HYPOKALEMIA AND HYPONATREMIA AMONG MULTIDRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS IN  HASAN SADIKIN GENERAL HOSPITAL BANDUNG)
Raja Iqbal Mulya Harahap 1,2 , Nina Tristina 1,2 , Tiene Rostini 1,2 , Nida Suraya 1,2
1 Departemen/KSM Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Jawa Barat,
Indonesia
2 RSUP Hasan Sadikin Bandung, Jawa Barat, Indonesia
Email korespondensi: rajanafiah@gmail.com

## ABSTRAK
Tuberkulosis Multidrug  Resistance (TB  MDR)  adalah  infeksi M.  tuberculosis yang  resisten rifampisin,  isoniazid,  atau  obat  antituberkulosis  lainnya.  TB  MDR  dapat  menyebabkan berbagai  komplikasi  baik  lokal  ataupun  sistemik  seperti electrolyte  imbalance ,  termasuk hiponatremia  dan  hipokalemia.  Hiponatremia  dan  hipokalemia  pada  pasien  TB  MDR disebabkan  oleh  berbagai  faktor  seperti  invasi  ke  organ  lain, Syndrome  Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH), asupan rendah, serta efek samping pengobatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi hiponatremi dan hipokalemi pada penderita TB MDR. Penelitian adalah deskriptif retrospektif dengan data pasien baru TB MDR. Subjek adalah 115 pasien yang berobat di Poliklinik TB MDR RSHS Bandung yang memeriksakan elektrolitnya di  laboratorium  RSHS . Subjek  penelitian  laki-laki  (54,8%)  lebih  banyak  dibanding  subjek penelitian  wanita  (45,2%),  dengan  rerata  usia  pasien  38,06  ±  12,83  tahun.  Rerata  kadar natrium  adalah  136 ± 4  mEq/L,  67%  subjek  memiliki  kadar  natrium  normal,  dan  33%  subjek memiliki kadar natrium di bawah normal. Rerata kadar kalium adalah 3,9 ± 0,5 mEq/L, sebesar 85,2%  subjek  memiliki  kadar  kalium  normal,  dan  14,8%  subjek  memiliki  kadar  kalium  di bawah  normal.  Hiponatremia  pada  pasien  MDR  disebabkan  asupan  kurang,  anoreksia  dan SIADH.  Hipokalemia  dapat  disebabkan  efek  samping  pengobatan  TB  sebelumnya,  dan peningkatan katabolisme protein yang menyebabkan efluks kalium dari plasma . Hiponatremia pada pasien memiliki prevalensi sebesar 33%, dan Hipokalemia sebesar 14,8%.
Kata Kunci : kalium, multidrug resistance, natrium, tuberkulosis

## ABSTRACT
Multidrug  Resistance  Tuberculosis  (MDR  TB)  is  an  infection  with  M.  tuberculosis  that  is resistant to rifampin, isoniazid, or other antituberculosis drugs. MDR TB can cause various local and systemic complications such as electrolyte imbalance, including hyponatremia and
DOI DOI

## ARTIKEL PENELITIAN
hypokalemia.  Hyponatremia  and  hypokalemia  in  MDR  TB  patients  are  caused  by  various factors  such  as  invasion  of  other  organs,  Syndrome  Inappropriate  Antidiuretic  Hormone (SIADH),  low  intake,  and  side  effects  of  treatment.  This  study  aims  to  determine  the prevalence  of  hyponatremia  and  hypokalemia  in  patients  with  MDR  TB.  The  study  was  a retrospective descriptive with data on new MDR TB patients. The subjects were 115 patients who  were  treated  at  the  MDR  TB  Polyclinic  RSHS  Bandung  who  had  their  electrolytes checked  in the RSHS  laboratory.  Male  study  subjects  (54.8%)  were  more  than  female  study subjects (45.2%), with a mean patient age of 38.06 ± 12.83 years. The mean sodium level was 136±4  mEq/L,  67%  of  subjects  had  normal  sodium  levels,  and  33%  of  subjects  had  below- normal  sodium  levels.  The  mean  potassium  level  was  3.9±0.5  mEq/L,  85.2%  of  the  subjects had normal potassium levels, and 14.8% of the subjects had below normal potassium levels. Hyponatremia  in  MDR  patients  is  caused  by  inadequate  intake,  anorexia  and  SIADH. Hypokalemia  can  be  due  to  side  effects  of  previous  TB  treatment,  and  increased  protein catabolism  leading  to  efflux  of  potassium  from  plasma.  Hyponatremia  in  patients  has  a prevalence of 33%, and hypokalemia of 14.8%.
Keywords : kalium, multidrug resistance, natrium, tuberculosis

## PENDAHULUAN
Organisasi Kesehatan
Dunia
memperkirakan 12 juta penduduk di dunia telah  terinfeksi  tuberkulosis    dan  sekitar 650.000  kasus  tuberkulosis  merupakan tuberkulosis multi-drug resistance. 1
Tuberkulosis  resistensi-ganda  ( multi-drug resistance ) adalah infeksi bakteri Mycobacterium  tuberculosis yang  resisten tehadap  rifampisin  dan  isoniazid  dengan atau  tanpa  resistensi  terhadap  obat-obat lain. Mycobacterium tuberculosis dikatakan  resistan  jika  satu  atau  lebih kuman  dalam  satu  populasi  resistan terhadap obat pada kadar yang dianjurkan. 2,3,4
Gangguan  keseimbangan  cairan dan  elektrolit  pada  pasien  tuberkulosis multidrug resistance terkait dengan penyakitnya  antara  lain  cairan  tubuh  total berkurang, terjadinya
Syndrome
Inaproppriate Antidiuretic Hormon e
(SIADH), invasi ke kelenjar adrenal, invasi ke kelenjar pituitari, tuberkulosis meningitis  dan  tuberkulosis  pleura. 2,5
Selain  karena  penyakit  tuberkulosis  itu sendiri, gangguan elektrolit pada penderita tuberkulosis  disebabkan  oleh  pengobatan atau  efek  samping  dari  pengobatan. 6,7
Natrium merupakan kation utama ekstraselular  (intravaskular)    dalam  tubuh yang berfungsi sebagai pengaturan osmolaritas  serta  volume  cairan  tubuh. Pengaturan  kadar  natrium  ekstrasel  diatur oleh anti  diuretic  hormone (ADH)  dan aldosterone. 8
Tuberkulosis  dapat  menginduksi hiponatremia  melalui  berbagai  mekanisme seperti  invasi  lokal  dari  kuman M. tuberculosis ke  kelenjar  adrenal.  Kondisi ini  menyebabkan  insufisiensi  adrenal, tuberkulosis meningitis, penurunan volume
cairan  dalam  tubuh  akibat  asupan  cairan berkurang, serta terjadinya SIADH. 4
Kalium  merupakan  kation  utama  yang terdapat  dalam  cairan  intrasel  yang berfungsi  sebagai  pemicu  eksitabilitas neuromuskuler dan kontraksi otot.
Keseimbangan  kalium  diatur  oleh  ginjal dengan  mekanisme  perubahan  ion  natrium dalam tubulus ginjal dan sekresi aldosteron. Aldosteron  berfungsi mengatur keseimbangan  kadar  kalium  dalam  plasma (cairan ekstrasel). 6,8
Gangguan keseimbangan  kalium  pada  penderita tuberkulosis  sering  kali  mengikuti  pola pemberian  terapi,  terutama  golongan aminoglikosida, kapreomisin, atau streptomisin  yang  seringkali  mengganggu aktivitas  Na-K  ATPase. 9 Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  prevalensi hiponatremi dan hipokalemi pada penderita Tuberkulosis  MDR  di  RS.  Hasan  Sadikin Bandung.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini dilakukan di laboratorium  Patologi  Klinik  RSUP  Dr. Hasan Sadikin pada bulan September 2016 sampai Maret tahun 2017 . Desain
penelitian ini adalah potong lintang (cross- sectional) dengan metode deskriptif retrospektif.  Data  elektrolit  natrium  dan kalium  dari  subjek  penelitian  merupakan data  retrospektif.  Data  ini  didapatkan  dari laboratory information system (LIS)
laboratorium  Patologi  Klinik  RS  Hasan Sadikin  Bandung.  Subjek  yang  termasuk kriteria  inklusi  adalah  pasien  TB-MDR yang baru terdiagnosis oleh klinisi  melalui pemeriksaan  elektrolit.  Penelitian  ini  telah mendapatkan  izin  dari  Komite  Etik Penelitian  RS.  Hasan  Sadikin  dengan nomor: LB.02.01/X.3.5/27/2017
Data  dari  penelitian  ini  kemudian diolah  secara  statistik  dengan Microsoft Excel dan SPSS versi 17 untuk mendapatkan data deskriptif seperti distribusi,  rerata,  dan  persentase  dari variabel  yang  sudah  ditentukan.  Data kemudian  disajikan  dalam  bentuk  tabel yang  dilihat  pada  bagian  hasil  dan pembahasan

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Selama  bulan  September  2016 hingga  Januari  2017,  pasien  TB  MDR adalah  sebanyak  127  pasien  dengan pemeriksaan elektrolit sebanyak 115 pasien,  sehingga  jumlah  pasien  yang masuk kedalam kriteria inklusi adalah 115 pasien.  Uji  normalitas  dilakukan  dengan uji One-sample  Kolmogorov  Smirnov  test.
Hasilnya menunjukkan  bahwa  data  usia, Natrium,  dan  Kalium  berdistribusi  secara normal  dengan  p>0,05.  Karakteristik subjek  penelitian  berdasarkan  variabel umur  dan  jenis  kelamin  dapat  dilihat  pada Tabel 1.
Tabel 1 Karakteristik subjek penelitian Variabel Hasil N % Umur (tahun) Rerata ± SD Median Range 38,06±12,83 38,0 7-72 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 63 52 55 45
Pada  penelitian  ini  didapatkan sebanyak    38  dari  115  (33%)  subjek penelitian mengalami hiponatremia, dan 17 dari  115  subjek  (14,8%)  mengalami
hipokalemia  Data  prevalensi  hiponatremia dan  hipokalemia  beserta  sebarannya  dapat dilihat lebih lengkap pada Tabel 2.
Tabel 2 Prevalensi hiponatremia dan hipokalemi pada subjek penelitian No Variabel Range (mEq/L) Nilai rujukan Rerata (±SD) Kadar Natrium (mEq/L) Jumlah (%) 1 Natrium 125-143 135-145 (mEq/L) 136 ± 4 (mEq/L) Normonatremia (135-145) Hiponatremia Ringan (130-135) Hiponatremia Sedang (125-130) Hiponatremia Berat (<125) 77 (67) 31 (27) 7   (6) 0   (0) 2 Kalium 1,9-5,5 3,6-5,5 (meq/L) 3,9 ± 0,5 (mEq/L) Normokalemia (3,6-5,5) Hipokalemia Ringan (3,0-3,5) Hipokalemia Sedang (2,5-2,9) Hipokalemia Berat (<2,5) 98 (85,2) 11 (9,6) 5 (4,3) 1 (0,9)
Jumlah  pasien  didominasi  oleh laki-laki dibandingkan perempuan (54,8%),  namun  korelasi  secara  pasti mengapa  laki-laki  lebih  banyak  daripada perempuan  belum  bisa  dibuktikan  pada penelitian  ini.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Jafari  dan
Jazadi (2013). Pada penelitiannya mengenai hiponatremia pada pasien tuberkulosis,  ditemukan  bahwa  subjek penelitian  sebanyak  54,5%  adalah  laki- laki.  Salah  satu  penyebabnya  adalah  laki- laki  lebih  aktif  dan  banyak  menghabiskan waktu di luar rumah dibanding perempuan.

## Hal ini menyebabkan terpapar oleh infeksi
M.tuberculosis dari  droplet  para  penderita lain  lebih  besar  ketika  berada  di  luar rumah. 10,11
Pasien  TB  MDR  yang  menjadi subjek  usia  penelitian  adalah  usia  kurang dari  40  tahun.  TB  lebih  sering  menyerang usia  produktif  karena  pada  rentang  usia tersebut,  manusia  dalam  kondisi  aktif bekerja  dan  paparan  untuk  mendapatkan transmisi  kuman M.  tuberculosis lebih besar.  Pada  usia  produktif,  kepatuhan meminum  obat–obatan  tuberkulosis  dapat lebih  buruk  dibandingkan  kelompok  usia tua. Hal ini disebabkan pada usia produktif aktif bekerja di luar rumah  sehingga  dapat menyebabkan  komplians  meminum  obat terganggu oleh faktor – faktor sosial. 2,10,11
Sebanyak  38  dari  115  (33%)  subjek penelitian mengalami hiponatremia, dengan  31  hiponatremia  ringan,  dan  7 orang hiponatremia sedang. Kondisi pengobatan TB sebelumnya dapat menyebabkan  pasien  mengalami  anoreksia atau  muntah  yang  menyebabkan  asupan Natrium  ke  dalam  tubuh  berkurang. Kondisi  ini  menyebabkan  hiponatremia akibat  asupan  makanan  dan  cairan  ke dalam tubuh yang kurang ( low intake ). 10, 11
Hasil  penelitian  dari  Jafari  dan Jazadi  (2013)  menyebutkan  bahwa  dari 200  pasien  tuberkulosis  sebanyak  51% mengalami  hiponatremia,  dengan  rerata kadar  Natrium  sebanyak  134 ± 5  mEq/L.
Hasil  penelitian  ini  tidak  jauh  berbeda dengan  penelitian  ini  dimana  33%  subjek didapatkan mengalami hiponatremia dengan  rerata  kadar  Natrium  sebanyak 136 ± 4  mEq/L.  Penurunan  kadar  Natrium pada  subjek  penelitian  terjadi  karena asupan yang berkurang ( low intake ) akibat anoreksia  dan  kehilangan  nafsu  makan karena  inflamasi  kronis  pada  tuberkulosis. Tuberkulosis  dapat  memengaruhi  nafsu makan dengan memodulasi berbagai sitokin  yang  dapat  memengaruhi  susunan saraf  pusat.  Selain  itu,  tuberkulosis  MDR dapat  memengaruhi  fungsi  dari  saluran gastrointestinal dan menyebabkan perubahan  pada bowel  habit ,  sehingga dapat terjadi diare yang akan menyebabkan wasting dari elektrolit terutama natrium. 10,11
Pada penelitian ini, tidak diperiksa dan  dievaluasi  secara  lanjut  dan  spesifik mengenai  penyebab  hiponatremia  pada subjek  penelitian.  Penelitian  Jafari  dan Jazadi  (2013)  mengungkapkan  bahwa SIADH  adalah  salah  satu  penyebab hiponatremia paling sering pada pasien TB dengan penyulit seperti TB-MDR, meningitis, atau TB dengan HIV.
Disebutkan  juga  bahwa  pada  pasien  TB, terjadi  peningkatan  kadar  ADH  yang dihasilkan  oleh  jaringan  granuloma  akibat infeksi Mycobacterium . 10,1
Penelitian  lain  dari  Folaranmi  di India  (2014)  menyebutkan  bahwa  70%
pasien Tuberkulosis dengan HIV
mengalami  hiponatremia  dengan  rerata 125,8 ± 5,8  mEq/L.  Hasil  dari  penelitian berbeda dengan penelitian ini, karena pada pasien TB dengan koinfeksi HIV, kebanyakan penyebab hiponatremia adalah kehilangan  cairan  akibat  diare  yang kronis. 12,13
Pada penelitian ini sebanyak 17 dari 115  (14,8%)  subjek  penelitian  mengalami hipokalemia,  dengan  11 hipokalemia ringan,  5  hipokalemia  sedang  dan  1 tergolong  hipokalemia  berat.  Beberapa kondisi  dapat  menyebabkan  hipokalemia pada pasien TB-MDR, di antaranya adalah pemberian  obat  obatan  anti  tuberkulosis. Pada umumnya, pasien sebelum didiagnosis  TB-MDR,  sudah  mendapatkan obat-obatan  TB  regimen  awal  terlebih dahulu. Beberapa jenis obat-obatan antituberkulosis memicu hipokalemia,
terutama golongan streptomisin,
kanamisin, dan kapreomisin. 9,12,13
Mekanisme  bagaimana  obat-obatan tersebut menyebabkan gangguan keseimbangan  kalium  masih  belum  jelas. Akan  tetapi  mekanisme  yang  paling  kuat berkaitan  dengan  stimulasi  dari calcium- sensing  receptor (CaSR)  oleh  obat  obatan tersebut. 14 Stimulasi  oleh  obat-obatan  ini dapat mengganggu transpor elektrolit pada lengkung  Henle  yang  melibatkan  empat jalur  berbeda,  yaitu Na,  K,  Cl  symporter channel (NKCC2), renal  outer  medullary
potassium channel (ROMK), Na/K ATPase, dan paracellular diffusion . Hambatan pada jalur menyebabkan terganggunya  reabsorpsi  kalium  pada lengkung  Henle,  sehingga  ekskresi  kalium akan meningkat. 15,16,17
Menurut  Sonya  (2014),  31,3%  pasien TB-MDR  yang  menjadi  subjek  penelitian mengalami  hipokalemia  dengan  rerata 3,5 ± 0,5 mEq/L. Penelitian ini menggunakan  sampel  yang  lebih  besar, dan  sebagian  subjek  penelitian  sudah diberikan  terapi  obat-obatan  TB-MDR seperti  kapreomisin  dan  atau  amikasin. Terapi ini kemungkinan terjadinya hipokalemia pada subjek penelitian menjadi lebih besar. 9,18,19
Beberapa  penelitian  menunjukkan hasil  yang  berbeda  mengenai  prevalensi hipokalemia pada pasien TB. Hal ini dapat dijelaskan  bahwa baseline kondisi  klinis dan  pengobatan  pasien  atau  subjek penelitian  yang  diikutsertakan  sering  kali berbeda  beda.  Pada  pasien  TB  dengan riwayat  gangguan  elektrolit  terutama Kalium, sering kali diberikan suplementasi,  sehingga  kadar  Kalium dalam darahnya dapat berubah. 20,21 Penelitian ini memiliki keterbatasan  yaitu  tidak  mencantumkan hasil data klinis termasuk riwayat pengobatan oleh klinisi, sehingga hubungan  pengobatan  dan  faktor  lain
dengan kadar elektrolit tidak bisa dianalisis lebih lanjut,

## KESIMPULAN
Hiponatremia  terdapat  pada  33% pasien  TB-MDR,  dengan  27%  termasuk hiponatremia  ringan,  dan  6%  termasuk hiponatremia sedang. Hipokalemia terdapat  pada  14,8%  pasien,  dengan hipokalemia  ringan  terdapat  pada  9,6% pasien,  hipokalemia  sedang  terdapat  pada 4,3%  pasien,  dan  hipokalemia  berat terdapat  pada  0,9%  pasien.  Saran  dari penelitian  ini  adalah  pentingnya  bagi klinisi untuk mengevaluasi kadar elektrolit pada  pasien  TB-MDR  untuk  menentukan status elektrolitnya.  Hal ini dilakukan agar pencegahan  untuk  koreksi  bisa  dilakukan. Upaya meneliti tentang korelasi dan faktor risiko  spesifik  pada  pasien  TB-MDR dengan gangguan elektrolit.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak  ada  konflik  kepentingan dalam  penelitian  dan  penulisan  artikel  ini, penelitian  dilakukan  secara  independen oleh  peneliti  dan  tidak  melibatkan  adanya sponsor atau pihak ketiga yang membiayai penelitian

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  rasa  terima kasih  yang  sebesar  besarnya  kepada Kepala    Departemen/KSM  Patologi  Klinik FK  Unpad/RSHS,  Ketua  Program  Studi
Patologi  Klinik  FK  Unpad/RSHS,  Komite
Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Unpad/RSUP  dr.  Hasan  Sadikin  serta  tim poliklinik  TB-MDR  RSHS  Bandung  (Ibu Ii,  Bapak  Suwardi  dan  rekan-rekan  yang bertugas di Poliklinik).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Yahya  WSP,  Agustin  H,  Yunus  F. Tatalaksana  Tuberkulosis  Resisten Ganda  Pada  Anak.  Cermin  Dunia Kedokteran. 2016;43(2016).
2. Dirjen  P2PL.  Pedoman  Nasional Pengendalian  Tuberkulosis.  Jakarta. 2014.
3. Raviglione MC, O’Brien RJ.
Tuberculosis.  Dalam:  Kasper  DL,
Fauci AS, editor. Harrison's Principle of  Internal  Medicine.  Massachusets:
Mc Gram Hill; 2012. hlm. 953-6.
4. Olaniyan,  Mathew  &  Adesiyan, Adesoji.  (2014).  Comparative  study of  plasma  electrolytes  (Na,  K,  Cl, and  HCO3)  and  urea  levels  in HIV/AIDS and pulmonary tuberculosis infected subjects.
Biokemistri  (ISSN:  0795-8080)  Vol 16 Num 1.
5. Kuntarti.  Keseimbangan  Elektrolit, Cairan,  dan  Asam  Basa.    Pelatihan Perawatan  Ginjal  Intensif;  Jakarta. 2015.
6. Guyton A. The Body Fluid Compartments:  Extracellular  and
Intracellular  Fluids;  Interstitial  Fluid and Edema. Dalam: Guyton AF, Hall J,  editor.  Textbook  of  Medical Physiology.  Massachusets:  Elsevier; 2012. hlm. 291-305.
7. Yaswir,  Rismawati  &  Ferawati,  Ira.
(2016).  Fisiologi  dan  Gangguan Keseimbangan  Natrium,  Kalium  dan Klorida serta Pemeriksaan
Laboratorium. Jurnal Kesehatan Andalas. 1. 10.25077/jka.v1i2.48.
8. Hood  JL,  Scott  MG.  Physiology  and Disorders  of  Water,  Electrolyte,  and Acid-Base Metabolism. Dalam:
Burtiz  CE,  Burns  DE,  editor.  Tietz
Fundamentals  of  Clinical  Chemistry and Molecular Diagnostics. St Louis: Elsevier; 2011. hlm. 1609-81
9. Shin,  Sonya  &  Furin,  Jennifer  &
Alcantara,  Felix  &  Hyson,  Anne  & Joseph, Keith & Sánchez, Epifanio &
Rich,  Michael.  (2016).  Hypokalemia Among Patients Receiving Treatment  for  Multidrug-Resistant Tuberculosis*.  Chest.  125.  974-80. 10.1378/chest.125.3.974.
10. Jonaidi Jafari N, Izadi M,
Sarrafzadeh F, Heidari A, Ranjbar R, Saburi  A.  Hyponatremia  due  to pulmonary  tuberculosis:  review  of
200 cases. Nephrourol Mon .
2013;5(1):687-691.
doi:10.5812/numonthly.7091
11. Ruru  Y,  Matasik  M,  Oktavian  A, Senyorita  R,  Mirino  Y,  Tarigan  LH, van  der  Werf  MJ,  Tiemersma  E, Alisjahbana  B.  Factors  associated with non-adherence during
tuberculosis treatment among patients  treated  with  DOTS  strategy in Jayapura, Papua Province,
Indonesia.  Glob  Health  Action.
2018;11(1):1510592. doi: 10.1080/16549716.2018.1510592. PMID: 30394200; PMCID:
PMC6225439
12. Nisar,  A.  ,  Lail,  A.  ,  Nisar,  D.  , Waheed,  S.  ,  Saifullah,  N.  and  Lail, G. (2019) The Prevalence of Hyponatremia in Pulmonary Tuberculosis  Patients,  a  Tertiary Care  Hospital  Experience  from Pakistan. Journal  of  Tuberculosis Research , 7 , 259-266. doi: 10.4236/jtr.2019.74026.
13. Chaya  BE,  Rajesh  KN,  Mohan  K, Mahesh DM. Hyponatremia in tuberculosis:  Focus  on  brain  instead of  adrenals.  Neurol  India.  2018  Sep- Oct;66(5):1515-1516. doi:
10.4103/0028-3886.241340.  PMID: 30233041.
14. Dholakia  YN,  Shah  DP.  Clinical profile  and  treatment  outcomes  of drug-resistant  tuberculosis  before directly  observed  treatment  strategy plus:  Lessons  for  the  program.  Lung
India.  2013  Oct;30(4):316-20.  doi:
10.4103/0970-2113.120608.  PMID:
24339490; PMCID: PMC3841689.
15. Dash,  Manoranjan  &  Sen,  Ranjan  &
Behera,  Bibhu  &  Sahu,  Swapna. (2019).  Prevalence  of  hyponatremia in pulmonary tuberculosis.
International  Journal  of  Advances  in
Medicine.  7.  63.  10.18203/2349-
3933.ijam20195638.
16. Departemen Fisiologi Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia. Gangguan Keseimbangan Air,
Elektrolit  dan  Asam  Basa.  Edisi  ke-
3rd.  Darwis  D,  editor  Jakarta:  Balai
Penerbit FK UI;2012.
17. Mrudula,  Naga  &  Patil,  Lingraj.
(2019).  Effect  of  antitubercular treatment  on  serum  electrolyte  and bicarbonate among pulmonary tuberculosis  patients  in  tertiary  care Hospital:  An  observational  study. International  Journal  of  Clinical Biochemistry  and  Research.  6.  41- 44. 10.18231/2394-6377.2019.0011.
18. Bokham BR, Badikillaya VU.
Prevalence of hyponatremia in pulmonary  tuberculosis  –  A  pilot study  from  a  tertiary  care  center  in south  India.  International  Journal  of Medical Sciences. 2016;6(1):75-80.
19. Amalia  L,  Zulfa  IM,  Soeroto  AY.
Comparative    Study  Of  Kanamycin
And Capreomycin On Serum Potassium Level Of Multidrug
Resistance  Tuberculosis  Patients  At
A  Hospital  In  Bandung,  Indonesia
International  Journal  of  Pharmacy and Pharmaceutical
Patients.
2015;8(1):307-19.
20. Kim  YW.  Antimicrobial-Induced Electrolyte  and  Acid  Base  Disorder. Electrolyte  and  Blood  Pressure Journal. 2016;5(1):310-5.
21. Gumz  ML,  Rabinowitz  L,  Wingo CS. An Integrated View of
Potassium  Homeostasis.  N  Engl  J Med. 2015 Jul 2;373(1):60-72.
Erratum in: N Engl J Med. 2015 Sep
24;373(13):1281.