Assosiasi Dosen Muhammadiyah Magister Administrasi Rumah Sakit, 3(2): 55-62, Juni 2018 ISSN: 2477-6947 Website: http://penelitiankesehatan.com/index.html
Infection  Control  Risk  Assessment  (Icra)  Di  Central  Sterile  Suply Department (Cssd)  Rumah Sakit X di Yogyakarta
Isna Kencana 1 , Maria Ulfa, Winny Setyonugroho
1 Program Studi Manajemen Rumah Sakit, Universitas    Muhammadiyah Yogyakarta Email: missmariaulfa@gmail.com

## Abstrak
Latar  Belakang:  Salah  satu  indikator  keberhasilan  pelayanan  rumah  sakit  adalah  rendahnya  angka Healthcare  Associated Infection (HAIs). Infection Control Risk Assessment (ICRA) merupakan suatu sistem  pengontrolan  pengendalian  infeksi  yang  terukur  dengan  melihat  kontinuitas  dan  probabilitas aplikasi  pengendalian  infeksi.  Salah  satu  mata  rantai  dalam  pengendalian  infeksi  adalah  Central Sterile  Supply  Department  (CSSD).  Fungsi  utama  CSSD  menyiapkan  alat  bersih  dan  steril  ke berbagai  ruangan  di  rumah  sakit  untuk  perawatan  pasien,  sehingga  dapat  menurunkan  dan mencegah  HAIs.  Tujuan:  Menganalisis  kesesuaian  instrumen  ICRA  yang  diterbitkan  Centers  for Disease Control and Prevention (CDC) untuk menilai pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di Central  Sterile  Supply  Department  (CSSD)  RS  PKU  Muhammadiyah  Gamping.  Metode:  Penelitian kuantitatif dengan pendekatan deskriptif. Instrumen diadaptasi dari ICRA CDC for outpatient settings. Data  diambil  dengan  melakukan  telusur  dokumen,  wawancara  dan  pengamatan  selama  bulan  Juli- Oktober  2016  di  CSSD  RS  PKU  Muhammadiyah  Gamping.  Hasil  dan  Pembahasan:  Kesesuaian instrumen  dengan  RS  bagian  Demografi  Fasilitas  72%,  Infrastruktur  63%,  dan  Observasi  40%, sedangkan risiko infeksi di CSSD RS PKU Muhammadiyah Gamping untuk Infrastruktur 99,75% dan Observasi  80%.  Kesimpulan:  Instrumen  ICRA  for  outpatient  settings  dari  CDC  dapat  digunakan  di CCSD  rumah  sakit  Indonesia  dengan  kesesuaian  sebesar  58%.  Risiko  infeksi  di  CSSD  RS  PKU Muhammadiyah Gamping termasuk rendah/low risk.
©2018 ADMMIRASI. All rights reserved
Kata Kunci: ICRA; HAIs; CSSD

## PENDAHULUAN
Healthcare Associated Infection (HAIs) adalah  infeksi  yang  terjadi  pada pasien  selama  perawatan  di  rumah  sakit atau  fasilitas  pelayanan  kesehatan  lain, yang  tidak  ditemukan  dan  tidak  dalam masa  inkubasi  saat  pasien  masuk  rumah sakit.  HAIs  mencangkup  infeksi  yang didapat di rumah sakit walau baru didapat setelah  keluar  dari  rumah  sakit,  juga infeksi  yang  terjadi  akibat  kerja  pada tenaga  kesehatan. 1 Prevalensi  HAIs  di negara  berpendapatan  tinggi  lebih  kecil dibandingkan negara berpendapatan rendah  dan  menengah.  Berdasarkan penelitian  tahun  1995-2010,  pravalensi HAIs  di  negara  berpendapatan  tinggi  3,5- 12%,  sedangkan  di  negara  berpendapat rendah  dan  menengah  5,7-19,1%.  Di Indonesia  pravelensi  HAIs  7,1%. 2 Pada
sebuah studi penelitian dua rumah sakit di Indonesia dilaporkan angka HAIs di rumah sakit  A  adalah  2,8%  plebitis,  1,7%  ILO,  0,9% UTI,  dan  0,8% septicaemia .  Sedangkan  di rumah sakit B yaitu 3,8% plebitis, 1,8% ILO, 1,1% UTI, dan 0,8% septicaemia. 3
Akibat dampak HAIs yang ditimbulkan  adalah  beban  kesehatan, ekonomi,  dan  sosial,  maka  penting  untuk melakukan  tindakan  Pencegahan  dan Pengendalian  Infeksi  (PPI). Infection Control Risk Assessment (ICRA) merupakan suatu  sistem  pengontrolan  pengendalian infeksi  yang  terukur  dengan  melihat kontinuitas  dan  probabilitas  aplikasi pengendalian infeksi di lapangan berbasiskan
hasil yang dapat
dipertanggungjawabkan,
mencakup
penilaian beberapa aspek penting pengendalian  infeksi  seperti  kepatuhan
cuci  tangan,  pencegahan  penyebaran infeksi,  manajemen  kewaspadaan  kontak, dan pengelolaan resistensi antibiotik. 4
Infection  Control  Risk  Assessment Tool dikembangkan  oleh  CDC  atas penghargaan Epidemiology and Laboratory Capacity  (ELC) Program Infection  Control Assessment and
Response
(ICAR) membantu  departemen  kesehatan  dalam menilai  praktek  pencegahan  infeksi  dan kegiatan  peningkatan  kualitas. Tool atau instrumen dibagi  menjadi Acute  Care Hospitals, Long-term Care Facilities, Outpatient  Settings,  dan  Hemodialysis Facilities. 5
Salah  satu  mata  rantai  dalam pengendalian infeksi dan berperan menekan  kejadian  infeksi  yaitu Central Sterile  Supply  Department (CSSD).  Fungsi utama  CSSD  adalah  menyiapkan  alat bersih  dan  steril.  Secara  rinci  fungsi  dari CSSD  meliputi  menerima,  memproses, memproduksi,  mensterilkan,  menyimpan serta mendistribusikan peralatan medis ke berbagai  ruangan  di  rumah  sakit  untuk kepentingan perawatan pasien. 6
Bagaimana  penerapan  instrumen  yang terstandarisasi  pada  metode Infection Control Risk Assessment (ICRA) dari CDC di Cental  Sterile  Supply  Department (CSSD) RS PKU Muhammadiyah Gamping?

## Metode Penelitian
Penelitian  menggunakan  metode kuantitatif  dengan  pendekatan  deskriptif. Dari  segi  sumber  data,  penelitian  ini termasuk  penelitian  lapangan    dimana data  yang  diambil  dikumpulkan  secara telusur dokumen, wawancara, dan pengamatan di CSSD RS PKU Muhammadiyah Gamping. Penelitian ini menggunakan adaptasi
intrumen Infection Control Risk Assessment (ICRA) for  outpatient  setting yang dikeluarkan  oleh  CDC  pada  tahun  2016. Proses adaptasi dimulai dengan
penerjemahan instrumen ICRA dari bahasa Inggris  ke  Indonesia  oleh  ahli  bahasa. Setelah  itu,  hasil  terjemahan  didiskusikan dalam  bentuk  diskusi  panel  untuk menyesuaikan  isi  dan  makna  dengan instrumen  asli.  Diskusi  panel  dilakukan oleh  pihak  peneliti  dan  tim  peneliti  yang berjumlah  minimal  lima  orang  yang melakukan  penelitiannya  di  bidang  ICRA namun unit berbeda.
Proses  pengambilan  data  diambil dari  telusur  dokumen  terhadap  dokumen terkait  CSSD. Bila  terdapat  kerancuan  dan keraguan  maka  dilakukan  wawancara untuk mengoreksi dokumen tersebut pada pihak  yang  ahli  dan  sesuai  profesi  yang terkait seperti direktur rumah sakit, kepala unit CSSD dan kepala PPI.
Selanjutya  dilakukan  pengamatan secara langsung. Dalam proses pengamatan  peneliti  dan  tim  peneliti melakukan  secara independent dengan masing-masing peneliti memegang adaptasi instrumen ICRA, kemudian mengamati  perilaku  dan  sarana  prasarana di  CSSD.  Hasil  pengamatan  didiskusikan dalam  oleh  peneliti  dan  tim  peneliti. Selanjutnya  data  dianalisa  dalam  diskusi panel  yang  diikuti  oleh  peneliti  dan  tim peneliti.  Jumlah  peserta  diskusi  oleh minimal  5  orang  orang  bertujuan  untuk menghindari  kesubjektifan  hasil  data tersebut.
Kategori  penilaian  dikonversikan dalam bentuk presentase, dimana 76–100% menunjukan  resiko  rendah  ( low  risk ),  51– 75%  menunjukan  resiko  sedang  ( moderate risk ),  dan  presentase  ≤50%  menunjukkan bahwa resiko tinggi ( high risk )

## Hasil dan Pembahasan
A. Instrument Infection  Control  Risk Assessment (ICRA)
Instrumen  ICRA  yang  dikeluarkan oleh CDC digunakan untuk mengevaluasi
program  Pencegahan  dan  Pengendali Infeksi (PPI) di rumah sakit. Elemen dasar program pencegahan infeksi ini dirancang  untuk  mencegah  penyebaran infeksi  dalam  pengaturan  kesehatan. Ketika elemen ini hadir dan dipraktekkan secara  konsisten,  risiko  infeksi  antara pasien dan tenaga kesehatan berkurang.
Instrumet tersebut terdiri menjadi 3  bagian,  yaitu  Demografi  Fasilitas  yang merupakan  profil  fasilitas,  Program
Pengendalian  Infeksi  dan  Infrastruktur, dan  Observasi  Langsung  Penggunaan Fasilitas. Berdasarkan perhitungan persentase kesesuaian instrument didapatkan  angka  72%  untuk  demografi fasilitas,
63% untuk program
pengendalian  infeksi  dan  infrastruktur,
40% untuk observasi langsung penggunaan  fasilitas  CSSD  di  RS  PKU
Muhammadiyah Gamping.
Tabel 1. Persentase kelompok instrumen ICRA for outpatient setting bagian demografi fasilitas
Tabel 2. Persentase kelompok instrumen ICRA for outpatient settings bagian program pengendali infeksi dan infrastruktur No Kelompok Domain Instrumen Persentase (%) 1. Program Pengendali Infeksi dan Infrastruktur a. Instrumen yang dapat digunakan 75 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 25 2. Pelatihan dan Kompetensi Pengendalian Infeksi a. Instrumen yang dapat digunakan 100 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 0 3. Keamanan Tenaga Kesehatan a. Instrumen yang dapat digunakan 100 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 0 4. Surveilans dan Pelaporan Penyakit a. Instrumen yang dapat digunakan 67 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 33 5. Kebersihan Tangan a. Instrumen yang dapat digunakan 100 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 0 6. Alat Pelindung Diri a. Instrumen yang dapat digunakan 100 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 0 7. Keamanan Injeksi No Kelompok Instrument Persentase (%) 1. Pertanyaan yang tidak dapat digunakan 14 2. Pertanyaan  yang  dapat  digunakan  dengan modifikasi 14 3. Pertanyaan  yang  dapat  digunakan  tanpa modifikasi 72 Total instrumen yang dapat digunakan 72
a. Instrumen yang dapat digunakan 0 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 100 8. Etika Batuk a. Instrumen yang dapat digunakan 0 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 100 9. Tes point-of-care a. Instrumen yang dapat digunakan 0 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 100 10. Kebersihan Lingkungan a. Instrumen yang dapat digunakan 56 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 44 11. Pemprosessan Ulang Alat a. Instrumen yang dapat digunakan 100 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 0 Total instrumen yang dapat digunakan 63
Tabel 3. Persentase kelompok instrumen ICRA for outpatient setting bagian observasi langsung penggunaan fasilitas No Kelompok Domain Instrumen Persentase (%) 1. Kebersihan Tangan a. Instrumen yang dapat digunakan 0 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 100 2. Alat Pelindung Diri a. Instrumen yang dapat digunakan 84 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 16 3. Keamanan Injeksi a. Instrumen yang dapat digunakan 0 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 100 4. Etika Batuk a. Instrumen yang dapat digunakan 0 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 100 5. Tes point-of-care a. Instrumen yang dapat digunakan 0 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 100 6. Kebersihan Lingkungan a. Instrumen yang dapat digunakan 75 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 25 7. Pengelolaan Ulang Alat a. Instrumen yang dapat digunakan 100 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 0 8. Sterilisasi Alat Pakai Ulang
a. Instrumen yang dapat digunakan 100 b. Instrumen yang tidak dapat digunakan 0 9. Desinfeksi Tingkat Tinggi Alat pakai Ulang a. Instrumen yang dapat digunakan 0 b, Instrumen yang tidak dapat digunakan 100 Total instrumen yang dapat digunakan 40 Tidak  dapat  diterapkannya  secara keseluruhan instrument dikarenakan terdapat terdapat ketidaksesuaian karakter fasilitas dan perlunya modifikasi, diantaranya yaitu:
a) Demografi Fasilitas
 ID organisasi NHSN.
National
Healthcare  Safety  Network (NHSN) adalah sistem pelaporan HAIs terbesar di  Amerika  Serikat  yang  melakukan pengumpulan  data  dan  menganalisa sehingga menghasilkan tindakan pencegahan  HAIs. 7 Sedangkan  rumah sakit di Indonesia tidak terdaftar pada NHSN.
 Jumlah  dokter  dan  jumlah  pasien setiap minggu. CSSD bukan
merupakan  unit  perawatan  sehingga tidak  terdapat  dokter  ataupun  pasien yang terlibat secara langsung.
Sehingga pertanyaan dapat
dmodifikasi  jumlah  petugas  dan jumlah hasil produksi sterilisasi CSSD.
b) Program  Pengendalian  Infeksi  dan Infrastruktur
Terdapat  domain  penilaian  keamanan injeksi,  etika  batuk  dan  tes point-of- care yang  tidak  dapat  digunakan.  Hal ini dikarena unit
CSSD
bukan merupakan tempat perawatan pasien. c) Observasi Langsung Penggunaan
Fasilitas
Kebersihan  tangan  yang  nilai  pada instrumen ini adalah penilaian momen cuci  tangan  untuk  perawatan  pasien. Berbeda  dengan  momen  cuci  tangan yang  diperlukan  untuk  fasilitas  CSSD. Berdasarkan studi menjaga kebersihan  tangan  di  daerah  kotor
dengan hand  hygiene, sedangkan  di daerah  bersih  hanya  momen  ekstra dengan  indikasi  untuk hand  hygiene , sebagai  akibat  dari  proses  kerja, seperti:  setelah  desinfektan  bangku, verifikasi  dan  inventarisasi  produk yang  diasingkan,  sebelum  perakitan kotak,  bongkar  muat  autoclave,  dan mendistribusikan produk. 8
B. Assessment ICRA  CSSD  RS  PKU
Muhammadiyah Gamping Assessment ICRA  yang  digunakan menilai adalah dengan adaptasi intrumen ICRA for  outpatient  settings yang  sudah dieksklusikan  pertanyaan  yang  tidak dapat diterapkan.
a) Demografi Fasilitas
Demografi  merupakan  penilaian yang menunjukan profil fasilitas. Penilaian pada CSSD RS PKU Muhammadiyah  Gamping  dilakukan secara on site Juli-Oktober 2016 dengan alasan  menguji  instrumen  ICRA.  CSSD memiliki prosedur utama desinfeksi dan sterilisasi alat dan bahan yang diperlukan pasien untuk perawatan.
b) Program  Pengendalian  Infeksi  dan Infrastruktur
CSSD  RS  PKU  Muhammadiyah
Gamping  memiliki  prosedur  utama untuk pencegahan infeksi adalah Standar  Prosedur  Operasional  (SPO) proses  sterilisasi  instrumen.  Dalam pelaksanaan  proses  sterilisasi  memiliki empat  zona  yaitu  (a)zona  kotor  dan pencucian,  (b)zona  perakitan  dan pengepakan,  (c)zona  sterilisasi  dan  (d) zona  steril. 9 Tenaga  kesehatan  yang
bertanggung jawab menerima
pelatihan  sebelum  dipekerjakan,  rutin setiap  tahun,  ataupun  apabila  ada kebijakan yang berubah.
Selanjutnya program struktural RS PKU Muhammadiyah Gamping memiliki satu  orang Infection  Prevention  and
Control  Nurse (IPCN).  Jumlah  IPCN  ini sesuai  dengan  jumlah  tempat  tidur yang  direkomendasikan  sebuah  studi ratio  seorang  pegawai Infection preventionist (IP) staffing adalah  satu untuk 167 tempat tidur. 10
Tabel 4. Hasil persentase penilaian ICRA di CSSD RS PKU Muhammadiyah Gamping bagian Program Pengendali Infeksi dan Infrastruktur
No Domain Penilaian Jumlah unsur penilaian Hasil Penilaian Persentase (%) 1. Program Pengendalian Infeksi dan Infrastruktur 3 3 100 2. Pelatihan dan Kompetensi Pengendalian Infeksi 1 1 100 3. Keamanana Tenaga Kesehatan 12 11 92 4. Surveilans dan Pelaporan Penyakit 2 2 100 5. Kebersihan Tangan 6 6 100 6. Alat Pelindung Diri 6 6 100 7. Kebersihan Lingkungan 5 5 100 8. Pemprosessan Ulang Alat 11 11 100 Total Persentase Penilaian 99,75 Surveilans daftar penyakit terbaru terkait  infeksi  yang  ditemukan  sudah dilaporkan  kepada  otoritas  yakni  PPI. Daftar  penyakit  yang  dilaporkan  yaitu phlebitis ,  infeksi  saluran  kemih  (ISK), infeksi luka operasi (ILO) dan ventilator associated pneumonia (VAP). Untuk menilai kebersihan lingkungan CSSD RS PKU Muhammadiyah Gamping melakukan uji hasil  udara  ruang  penyimpanan  dan usap  lantai  ruang  penyimanan.  Hasil  uji udara  CSSD  didapatkan  angka  yang tinggi dibandingkan standar, sedangkan hasil  usap  lantai  normal.  Walaupun udara  bukan  merupakan  medium tempat mikroba tumbuh, namun merupakan pembawa bahan partikulat, debu,  dan  tetesan  air  yang  semuanya dimuati oleh mikroba. 12
Pada sebuah studi mengembangkan  metode  uji  mikroba untuk  memastikan  perjalanan  bakteri udara melalui sistem kemasan perangkat  medis  setelah  sterilisasi. Hasil  penelitian  tersebut  terdapat kontaminasi  meningkat  pada  pada kemasan  perangkat  medis  sterile  yang dipengaruhi konsentrasi bakteri udara. 13
Fasilitas  merekomendaskan  cuci tangan menggunakan alhokol dibandingkan  sabun  dan  air  pada tangan  bersih.  Pada  sebuah  studi tingkat kesehatan kulit tenaga kesehatan  lebih  sehat  menggunakan alkohol  dibandingkan  sabun  dan  air, walaupun  tingkat  infeksi  dan  jumlah mikroba pada tangan tenaga kesehatan setara antara mencuci tangan
menggunakan  sabun  dan  air  mengalir
dengan antiseptik alkohol. 11
Tabel 5. Hasil persentase penilaian ICRA di CSSD RS PKU Muhammadiyah Gamping bagian observasi langsung penggnaan fasilitas. No Domain Penilaian Jumlah unsur penilaian Hasil Penilaian Persentase (%) 1. Alat Pelindung Diri 7 6 86 2. Kebersihan Lingkungan 3 2 66 3. Pengelolaan Ulang Alat 8 6 75 4. Sterilisasi Alat Pakai Ulang 15 14 93 Total Persentase Penilaian 80 c) Observasi Langsung Penggunaan Fasilitas. Pada  pengamatan  secara  langsung seluruh staff CSSD RS PKU Muhammadiyah Gamping tidak mengunakan proteksi mata yang disediakan saat melakukan dekontaminasi alat medis yang berpotensi  menimbulkan  percikan  darah atau cairan tubuh lainnya.
Pada  fasilitas  CSSD  RS  PKU Muhammadiyah Gamping memiliki indikator  sterilisasi  yang  terdapat  dalam kemasan  dan  bungkus  kemasan  yang akan  berubah  warna  jika  sudah  melalui proses sterilisasi dengan benar.
Selanjutnya,  untuk  menjaga  mutu,  hasil alat dan bahan juga dilakukan pemeriksan mikrobiologi instrumen.
Hasil  pemeriksaan  mikrobiologi  pada awal tahun 2016 dari instrumen dan kasa
yang  telah  disimpan  3  bulan  didapatkan hasil  negatif  pada  pemeriksaan  spora dan pertumbuhan kuman

## Kesimpulan
1. Instrument  yang  terstandarisasi  pada metode ICRA for outpatient settings dari CDC dapat digunakan dengan kesesuaian  sebesar  58%  terhadap penilaian  risiko  infeksi  di  CSSD  RS  PKU Muhammadiyah Gamping.
2. Penilian  risiko  infeksi  di  CSSD  RS  PKU Muhammadiyah Gamping dengan menggunakan  intrumen  ICRA for outpatient  settings yang  dikeluarkan oleh  CDC  menunjukan  pengendalian risiko  infeksi  termasuk  risiko  rendah  / low risk.

## I. Daftar Pustaka
1. Word  Health  Organization,  2016, Health  Care-associated  Infections, http://www.who.int/gpsc/country_wo rk/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf , 25
April 2016.
2. Wikansari, et  al .,  2012,  ‘Pemeriksaan Total Kuman Udara dan Staphylococcus  Aureus di  Ruang Rawat  Inap  Rumah  Sakit  X  Kota
Semarang’,
Jurnal Kesehatan Masyarakat ,  Volume  1,  Nomor  2, Halaman 384-392 , http://ejournals1.undip.ac.id/index.ph p/jkm , 2 April 2016.
3. Duerink,  et  al,  2006,  ‘Surveillance  of Healthcare-associated  Infections  in Indonesian  Hospitals’, Journal  of Hospital  Infection  2006  Feb;  62  (2):
219-29 , Indonesia.
4. Lardo,  et  al.,  2016,  Analisi  ‘Infection Control  Risk  Assessment’, CDK-238/
vol.43 no.3, th. 2016. Jakarta : RSPAD Gatot Soebroto.
5. Centers  for  Disease  Control  and Prevention , 2016, Infection  Control
Assessment Tools, http://www.cdc.gov/hai/prevent/infe ction-control-assessment-tools.html , 29 April 2016.
6. Departemen  Kesehatan  Republik Indonesia,  2009, Pedoman  Instalasi Pusat Steririlasi (Central Sterile Supply
Depatement  /  CSSD)  di  Rumah  Sakit , Jakarta  :  Direktorat  Jendral  Bina
Pelayanan Medik.
7. Centers  for  Disease  Control  and Prevention, 2017,
National
Healthcare  Safety  Network  (NHSN), https://www.cdc.gov/nhsn/about- nhsn/index.html , 27 Januari 2017.
8. Pires, et al, 2015, ‘Moments for hand hygiene  in  Material  and  Sterilization Center’, Rev  Bras  Enferm  [Internet].
2016 mai-jun;69(3):511-5 , Brazil.
9. Banu,  et  al.,  2013,  ‘Central  Sterile Supply  Department  –  Need  Of  The Hour’, J  Pub  Health  Med  Res
2013;1(2):58-62 .
10. Patricia,  et  al.,  2009,  ‘Staffing  and Structure  of  Infection  Prevention and  Control  Programs’, Am  J  Infect Control. 2009 June ; 37(5): 351–357 .
11. Larson EL, Cimiotti J, Haas J, Parides M, Nesin M, Della-Latta P, Saiman L., ‘Effect of Antiseptic Handwashing vs Alcohol  Sanitizer  on  Health  Care–
Associated  Infections  in  Neonatal Intensive  Care  Units’, Arch  Pediatr Adolesc  Med.  2005;159(4):377-383 .
doi:10.1001/archpedi.159.4.377.
12. Palawe,  et  al,  2015,  “Identifikasi Bakteri  Aerob  Di  Udara  Ruang
Operasi Instalasi  Bedah  Sentral (Ibs) Rsup  Rof.  Dr.  R.  D.  Kandou
Manado”, Jurnal  e-Biomedik  (eBm), Volume  3,  Nomor  3,  September- Desember 2015 , Indonesia.
13. Dunkelberg, et  al,  2004, ‘Preliminary Results for A New Final Package Test to  Assess  The  Quality  of  Sterile Package  Systems’, Infect  Control Hosp  Epidemiol.  2004  Jan;25(1):26-9, Germany