## LAPORAN KASUS

## Tata Laksana Pasien Kritis pada Sumber Daya Terbatas

## Management of Critical Patients on Limited Resources
Riyanti Amujib Kasim  , Syafri Kamsul Arif
Departemen  Anestesiologi,  Terapi  Intensif  dan  Manajemen  Nyeri,  Fakultas  Kedokteran, Univesitas Hasanuddin/ Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
 Korespondensi: riyanti.kasim@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Critical care is an important component of health care systems worldwide. Ideally the care of critically ill patients in the intensive care unit (ICU) is managed by highly  specialized  health  professionals,  systematic  monitoring  and  use  of  complete supporting equipment. Unfortunately, this component is not always available, especially in resource-limited peripheral health facilities. This has the potential to lead to a greater disease burden and poorer outcomes and a specific approach to critical care services is needed.
Case: A 71-year-old woman with a body max index (BMI) of 21.3 was consulted in the ICU with a diagnosis of suspected acute pulmonary edema + pneumonia. Management of patients with sepsis and acute pulmonary edema is carried out using clinical parameter guidelines and utilizing resources with all their limitations.
Discussion: Recognizing a patient with sepsis is an important step for effective treatment. However,  in  resource-limited  settings,  the  international  definition  of  sepsis  cannot  be fully met. Modification of the sepsis, severe sepsis, and septic shock definition is required so that can be applied to any situation including resource-limited settings.
Conclusion: Sepsis  and  pulmonary  edema  are  emergency  conditions  that  require aggressive  therapy  in  a  life-saving  effort  with  all  limited  resources  using  literature guidelines and following clinical developments shown by patients.
Keywords: AKI; ICU; limited resources; pulmonary edema; sepsis

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Perawatan kritis merupakan komponen penting dari sistem perawatan kesehatan  di  seluruh  dunia.  Idealnya  perawatan  pasien  sakit  kritis  di  unit  perawatan intensif (ICU) dikelola dengan tenaga kesehatan profesional yang sangat terspesialisasi, pemantauan  secara  sistematis  dan  penggunaan  peralatan  penunjang  yang lengkap. Sayangnya, komponen ini tidak selalu tersedia terutama pada fasilitas kesehatan pesisir yang terbatas sumber daya. Hal ini berpotensi menyebabkan beban penyakit lebih besar  dan  hasil  lebih  buruk  sehingga  diperlukan  pendekatan  khusus  dalam  pelayanan perawatan kritis.
Kasus: Perempuan  71 tahun body  max  index (BMI)  21,3  dikonsulkan  perawatan ICU dengan diagnosis sementara bendungan paru akut dan pneumonia. Tata laksana pasien sepsis  dan  bendungan  paru  akut  dengan  menggunakan  panduan  parameter  klinis  dan memanfaatkan sumber daya dengan segala keterbatasannya.
Pembahasan: Mengenali  pasien  dengan  sepsis  merupakan  langkah  penting  untuk pengobatan  yang  efektif. Namun,  pada  tempat  dengan  sumber  daya  terbatas,  definisi sepsis internasional tidak dapat sepenuhnya terpenuhi. Modifikasi definisi sepsis, sepsis beratn  dan  syok  sepsis  diperlukan  agar  bisa  diterapkan  pada  situasi  apapun  termasuk tempat dengan sumber daya terbatas.
Kesimpulan: Sepsis  dan  bendungan  paru  merupakan  kondisi  gawat  darurat  yang memerlukan  terapi  agresif  dalam  upaya  penyematanan  jiwa.  Meskipun  dengan  semua keterbatasan  yang  ada,  terapi  agresif  harus  tetap  dilakukan  menggunakan  pendekatan panduan literatur dan mengikuti perkembangan klinis yang ditunjukkan oleh pasien.
Kata Kunci : AKI; ICU; sarana terbatas; sepsis; bendungan paru

## PENDAHULUAN
Kebijakan  untuk  melakukan  triase masuk  unit  perawatan  intensif  (ICU) dilakukan  karena  kebutuhan  perawatan ICU  biasanya  melebihi  ketersediaan sarana  pada  fasilitas  kesehatan.  Hal  ini sudah berlangsung lama bahkan sebelum kondisi  pandemi  melanda. Sayangnya berbagai hambatan termasuk kurangnya peralatan,  obat-obatan  dan  personel terlatih  serta  sistem  yang  tidak mendukung  terciptanya  tata  laksana pasien dengan baik masih sering ditemui utamanya  pada  fasilitas  kesehatan  di daerah pesisir. 1
Karena  data  tentang  hasil  pengobatan yang  dihasilkan  oleh  uji  klinis  lokal jarang  tersedia,  menyebabkan  tenaga kesehatan di sumber daya terbatas harus mengandalkan  literatur  dari  negara
maju. Namun demikian, intervensi yang meningkatkan  hasil  pada  pasien  tidak selalu  relevan  dengan  kondisi  yang  ada sehingga dibuatlah bundel dan protokol yang diadaptasi dan di implementasikan pada  fasilitas  kesehatan  dengan  sumber daya terbatas. Oleh karena itu, uji klinis pendekatan  terapi  baru  dan  strategi implementasi  keilmuan  spesialistik diperlukan  untuk  memastikan  solusi yang  tepat  dalam  tata  laksana  pasien kritis  khususnya  pada  daerah  dengan sumber daya terbatas. 1
Tidak  meratanya  ketersediaan  fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan dan kondisi geografis yang sangat bervariasi menimbulkan potensi melebarnya ketidakadilan  pemanfaatan  kesehatan pada masyarakat di beberapa wilayah di Indonesia.  Berdasarkan  hasil  penelitian

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
terbukti  bahwa  ketersediaan  faktor suplai  dalam  hal  ini  fasilitas  kesehatan tingkat lanjut, ketersediaan tempat tidur,
dan tenaga spesialistik dalam mendukung kebijakan jaminan kesehatan  nasional  secara  umum jumlahnya masih belum mencukupi serta distribusinya  belum  merata  di  setiap wilayah  kabupaten  dan  kota.  Walaupun rasio tempat tidur rumah sakit cenderung hampir  sama  di  semua  wilayah  namun demikian ternyata rasio fasilitas kesehatan per penduduk cenderung lebih tinggi  di  wilayah  luar  Jawa  dan  Bali sementara  rasio  dokter  spesialis  per penduduk  lebih  tinggi  di  wilayah  Jawa dan  Bali.  Distribusi  penyebarannya cenderung tidak merata hampir di semua wilayah  ini  menjadi  rekomendasi  bagi pemerintah  daerah  untuk  berkomitmen memenuhi  suplai  pelayanan  kesehatan agar  penduduk  yang  sakit  dapat mengakses  fasilitas  kesehatan  dengan mudah. 2

## KASUS
Pasien  perempuan  71  tahun  BMI  21,3 dikonsulkan  oleh  sejawat  penyakit dalam  untuk  perawatan  ICU  dengan diagnosis sementara Community Acquired  Pneumonia (CAP).  Riwayat sesak terjadi secara tiba-tiba sejak 2 hari lalu  tanpa  ada  riwayat  demam sebelumnya. Pasien menjalani perawatan home  care selama  2  bulan terakhir karena dugaan demensia dd non hemoragic  stroke dan osteosrthitis dengan  penyakit  penyerta  hipertensi terkontrol  menggunakan  anti  hipertensi oral  dan diabetes  melitus terkontrol menggunakan  insulin  intermitten  yang menyebabkan  aktifitas  pasien  terbatas dan  hanya  berbaring  ditempat  tidur. Karena  pertimbangan  kondisi  pasien yang  tidak  memungkinkan  untuk melakukan  perjalan  jauh  sehingga keluarga  pasien  belum  bersedia  untuk dilakukan  perujukan  ke  unit  ICU
komperhensif.
Setelah menjalani
screening COVID-19  dan  dinyatakan non  reaktif  pasien  kemudian  ditransfer ke ICU.
Kondisi  awal  diterima  di  ICU  pasien kondisi  lemah,  pernapasan  cepat  dan dangkal  frekuensi  30-35  kali  per  menit disertai  ronchi  basah  kasar  dikedua lapangan paru dengan saturasi 88-90 % menggunakan oksigen via nasal kanul 3 liter  per  menit.  Tekanan  darah  98/52 (tekanan  nadi  rata-rata  67  mmHg), denyut  nadi  115  kali  per  menit  kesan halus  dan capillary  time  refill 3  detik. Pasien  tampak  somnolen glaslow  coma scale (GCS) 14 E4M6V4. Produksi urine tidak  dapat  dievaluasi  karena  belum terpasang  kateter  urine  dan  tampak pembengkakan  pada  kedua  tungkai bawah. Kadar albumin 3,9 mg/dl.
Karena  adanya  kondisi  ancaman  gagal napas  yang  dievaluasi  dari  klinis  dan saturasi  oksigen  maka  pasien  diberikan terapi  oksigen  melalui non  rebreathing mask 10 liter permenit dan posisi elevasi kepala  30-45  derajat.  Evaluasi  pasti untuk  menentukan  jenis  gagal  napas tidak  dapat  dilakukan  karena  ketidak- tersediaan alat untuk analisis gas darah. Adapun  hasil  pemeriksaan  radiologik kami  evaluasi  secara  mandiri  karena dokter radiologi sementara tidak berada di tempat sehingga tidak dapat dilakukan expertise  dokter  radiologi  dan  kami menyimpulkan  kesan  bendungan  paru akut disertai pneumonia.
Dengan pertimbangan kondisi hipotensi disertai  tanda overload cairan  dan kondisi syok maka pada pasien ini tidak dilakukan  resusitasi  cairan.  Evaluasi fungsi  jantung  dan Ultrasonografi terfokus  tidak  dapat  dilakukan  karena tidak  tersedia  alat  di  ICU.  Untuk menyokong hemodinamik kami menggunakan inotropik dobutamin dosis

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
awal  5  mcg/kgbb/menit  dititrasi  yang kemudian di tapering off pada hari ke 3 perawatan  ICU.  Setelah  target mean arterial  pressure (MAP)  70-120  mmhg tercapai  dengan  penggunaan  dobutamin pasien  diberikan  morfin  2  mg  secara intravena sebagai terapi bendungan paru kardiogenik  yang  dialami  oleh  pasien dilanjutkan  dengan  pemberian  morfin dosis 0,25 mg/jam selama 24 jam. Untuk evaluasi keseimbangan cairan, dipasang kateter  urine,  namun  demikian  selama satu  jam  observasi  didapatkan  tanda gangguan  perfusi  jaringan  berupa kondisi oligouria dengan produksi urine kurang  dari  0,5  cc/kgbb/jam  dan diputuskan untuk melakukan furosemide stress  test .  Kondisi  cedera  ginjal  akut tidak  dapat  ditegakkan  dengan  pasti karena kadar kreatinin yang tidak dapat diukur  akibat  tidak  tersedianya  reagent pemeriksaan.  Pemeriksaan  biomarker penanda  cedera  ginjal  akut  juga  tidak dapat dilakukan karena alat yang belum tersedia  untuk  melakukan  pemeriksaan. Namun  demikian  pada  pasien  ini  tetap diasumsikan  mengalami  cedera  ginjal akut  berdasarkan  atas  kondisi  oligouria yang  menetap  selama  8  jam  setelah furosemide stress test . Hal ini didukung oleh  data  pemeriksaan  laboratorium  5
minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit yang  menunjukkan  kadar  ureum  19 mg/dl, kreatinin 0,96 mg/dl dan eLFG 80 ml/menit/1,73  m2.  Setelah  didapatkan hasil positif berupa produksi urine 150 cc dalam  2  jam,  pemberian  furosemide dilanjutkan secara intravena dosis titrasi sebagai  tata  laksana  bendungan  paru kardiogenik dan pemberiannya dihentikan  setelah  hari  ke  7  perawatan
ICU.
Pemberian  vasopressor  norepinefrin diputuskan  dengan  pertimbangan  untuk mendapatkan  efek  sinergitas  dalam upaya  mencapai  MAP  optimal  dari pasien  dimana  tekanan  darah  basal harian  pasien  saat  perawatan  di  rumah adalah 140-150/80 mmHg. Setelah target MAP  tercapai  produksi  urine  semakin bertambah  dan  pada  akhirnya  menjadi normal.  Inotropik  kemudian  di tapering off dan  dihentikan  pemberiannya  pada hari perawatan ke 5 di ICU. Monitoring hemodinamik dilakukan secara nonivasif karena  tidak  tersedia  alat  untuk melakukan  monitoring  hemodinamik invasif.  Adapun  tren  hemodinamik pasien  selama  menjalani  perawatan  di ICU dirangkum dalam Tabel 1.

## Tabel 1. Resume perkembangan pasien selama menjalani perawatan ICU
1 2 3 4 5 6 7 Tensi (mmHg) Nadi (kali/mnt) Pernapasan (kali/mnt) Suhu (derajat)
Saturasi (persen)
Oksigen (Lpm) Produksi Urine (ml) GCS qSOFA Norepinefrin (mcg/kgbb) Dobutamin (mcg/kgbb) Furosemide (mg) 90/66 115 35 36,3 88 10 400 14 3 0,1 5 10/jam 151/86 99 28 36,7 99 10 1500 15 0,1 3 10/jam 159/65 88 26 36,5 98 6 900 15 2 0,1 1 20/12 jam 138/75 90 24 36,8 95 4 1100 15 0,05 0 20/12 jam 141/56 85 22 37,0 96 4 1000 15 1 0,025 0 10/24 jam 143/70 85 20 36,5 96 2 900 15 0 0 10/24 jam 134/73 79 20 36,5 98 0 1100 15 0 0 0 0

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tata  laksana  lain  yang  diberikan  pada pasien  ini  adalah  pemberian  antibiotik empiris  dengan  pertimbangan  pasien kemungkinan mengalami sepsis. Dugaan pasien  mengalami  sepsis  dan menjalani protokol  tatalaksana  pasien  sepsis walaupun  tidak  dilakukan  pemeriksaan penanda infeksi seperti laktat, C reactive protein (CRP)  dan  prokalsitonin  serta kultur  darah  karena  keterbasan  sumber daya  didasarkan  pada  gambaran  klinis berupa  hipotensi,  takikardi,  takipnea,
oligouria disertai dengan hasil pemeriksaan penunjang radiologi adanya gambaran  pneumonia  disertai  tanda bendungan paru, leukosit 19.300/uL dan rasio  netrofil  limfosit  (LNR)  sebesar 11,9  walaupun  tidak  ditemukan  adanya riwayat  demam  dengan  hasil quick sequential  organ  failure  assesement
(qSOFA)  3.    Dengan  pertimbangan pasien  mengalami community  acquired pneumonia (CAP)  maka  diputuskan memberikan kombinasi antibiotik meropenem 1gr/8jam dan levofloxcacin 750mg/24jam  yang  diberikan  secara intravena  dalam  satu  jam  perawatan ICU.  Deeskalasi  antibiotik  menjadi meropenem 1 gr/8 jam secara intra vena dilakukan pada hari ke 4 dan kemudian dihentikan pemberiannya setelah hari ke
7 perawatan setelah didapatkan perbaikan  kondisi  klinis  dan  resolusi kondisi  paru  pada  gambaran  radiologik dan tren leukosit yang menurun menjadi 15.000/uL  pada  hari  ke  3  perawatan dengan  LNR  9,7  dan  leukosit  9700/uL, LNR  2,09  pada  hari  ke  7  dan  akhirnya pasien  dipindahkan  keruang  perawatan biasa.
Gambar 1. Foto rontgen dada pasien

## PEMBAHASAN
Sepsis adalah keadaan darurat medis dan masalah  kesehatan  masyarakat  yang memengaruhi  jutaan  orang  di  seluruh dunia. Surviving Sepsis Campaign (SSC)
merilis  pedoman  untuk  sepsis  dan manajemen syok septik yang menekankan  pada  pemberian  terapi esensial  tepat  waktu  dan  meningkatkan manajemen  hasil  luaran. Terlepas  dari manfaatnya, SSC tidak dapat diterapkan di sebagian besar negara berpenghasilan menengah atau rendah karena kurangnya sumber  daya. Hal  ini  membuat  para dokter  yang  merawat  sebagian  besar
pasien  sepsis  di  seluruh  dunia  tanpa pedoman  standar  dan  tidak  dapat diadopsi  untuk  perawatan  sepsis.  Atas dasar itu dikembangkanlah rekomendasi oleh  kelompok  kerja Global  Intensive Care dari European Society of Intensive Care Medicine dan World Federation of Pediatric  Intensive  and  Critical  Care Societies yang  bertujuan  memberikan kerangka  kerja  bagi  dokter  yang berpraktik di rangkaian terbatas sumber daya  untuk  meningkatkan  pengelolaan pasien  sepsis. Rekomendasi  tersebut secara  khusus  didasarkan  pada  sumber daya  yang  terjangkau  dan  umumnya

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
tersedia  di  negara  berpenghasilan menengah  dan  rendah  yang  secara sistematis  mempertimbangkan  bukti ilmiah yang tersedia untuk penerapannya dirangkaian terbatas sumber daya. Pedoman tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan pedoman SSC atau American College of Critical  Care  Medicine tetapi  hal  ini dapat dipertimbangkan jika panduan tata laksana tidak dapat diterapkan sepenuhnya karena keterbatasan sumber daya. 3 (Tabel 2)
Kejadian sepsis terus meningkat selama tiga  dekade  terakhir,  dan  hampir  15% dari pasien yang dirawat di ruang intensif didiagnosis  dengan  severe  sepsis;  dua pertiga  dari  pasien-pasien  tersebut mengalami  syok  septik.  Dari  jenis bakteri,  penyebab  tersering  terjadinya sepsis  ialah  bakteri  Gram  negatif sebanyak  20-35%.  Namun  dalam beberapa  dekade  terakhir  dilaporkan peningkatan  bakteri  Gram  positif  pada kultur darah penderita sepsis. 2
Terapi  antimikroba  intravena  adalah salah  satu  perawatan  kunci  pada  pasien septik.  Dua faktor secara kritis menentukan manfaat terapi antimikroba baik di rangkaian kaya sumber daya dan terbatas  sumber  daya  yaitu  waktu pemberian dan kecukupan dosis. Karena patogen penyebab tidak dapat diidentifikasi dengan segera maka terapi antimikroba  harus  dimulai  secara empiris. Untuk memastikan bahwa terapi antimikroba empiris aktif melawan  mikroorganisme  penyebab, penting untuk mem-perhitungkan
kemungkinan spektrum patogen. Hal ini memberikan tantangan tersendiri karena jangkauan  penyakit  menular  dan mikroorganisme  penyebab  sangat  luas, termasuk  patogen  bakteri,  virus,  jamur dan  parasit. Tantangan  lebih  lanjut adalah  resistensi  antimikroba  akibat
pengobatan sendiri yang umum sebelumnya  dengan  antibiotik  yang dijual bebas serta terbatasnya ketersediaan antimikroba intravena yang kuat. 3
Dalam  keadaan  sepsis  dan  syok  septik, konsentrasi  antibiotik  sebagian  besar dipengaruhi  oleh  aspek-aspek  berikut: (1) Hipoperfusi jaringan  yang memadai untuk  memastikan  konsentrasi  terapi antibiotik  adekuat  di  tempat  target;  (2) fenomena third-spacing akibat perpindahan  cairan  ke  interstisial pada  pasien  sepsis  dan  syok  septik.
Proses  ini  meningkatkan  volume distribusi antimikroba
hidrofilik,
menghasilkan  konsentrasi  antimikroba plasma dan jaringan  yang lebih rendah; (3)  hipoproteinemia  yang  mengarah pada  peningkatan  tingkat  plasma antibiotik  bebas  dan  meningkatkan sekresi  serta  pelepasan  antibiotik (4) disfungsi organ : metabolisme antibiotik diubah  sebagai  akibat  dari  disfungsi organ,  terutama  disfungsi  hati  dan ginjal. 4 Target  farmakokinetik-farmakodinamik (PK-PD) untuk masing-masing antibiotik  dikaitkan  dengan  luaran pasien kritis di ICU dan ditentukan oleh karakteristik bacterial  killing dari antibiotik.  Umumnya,  terdapat  tiga klasifikasi antibiotik berdasarkan karakteristik bacterial  killing ,  yaitu antibiotik  dengan  aktivitas bacterial killing yang ditentukan oleh konsentrasi ( concentration-dependent  antibiotics ); antibiotik  dengan  aktivitas bacterial killing yang  ditentukan  oleh  durasi waktu ( time-dependent antibiotics ); dan antibiotik  dengan  aktivitas bacterial killing yang  ditentukan  baik  oleh konsentrasi  maupun  durasi  waktu ( concentration-  and  time-dependent kill antimicrobials ). 5,6 (Tabel 3)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Beberapa  penelitian  tentang  sepsis  dan syok  septik  telah  menunjukkan  bahwa pemberian  antibiotik  yang  tertunda dikaitkan dengan hasil yang merugikan. Studi  Pendidikan  Medis untuk  Kontrol  Sumber  dan  Antibiotik Sepsis (MEDUSA) menemukan peningkatan  2%  dalam  kematian  untuk setiap jam penundaan antibiotik di lebih dari 4.000 pasien dengan sepsis dan syok septik. 7
Pedoman SSC 2021 merekomendasikan bahwa pengobatan awal harus mencakup antibiotik  spektrum  luas  (sendiri  atau dalam  kombinasi)  yang  memiliki aktivitas  melawan  semua  kemungkinan patogen. Mengingat meningkatnya frekuensi  patogen multidrug  resistent (MDR),  terapi  antibiotik  kombinasi sering direkomendasikan untuk memastikan spektrum antimikroba yang lebih  luas  dan  cakupan  empiris  yang memadai. 7 Berdasarkan bukti yang kontradiktif,  beberapa  ahli  mendukung penggunaan  dua  antibiotik  untuk pengobatan empiris pasien dengan syok septik  dan  atas  kecurigaan  infeksi patogen MDR. Namun demikian, setelah isolasi mikrobiologis atau respons klinis yang baik, pengobatan dapat dipersempit menjadi terapi yang disesuaikan dengan durasi  terpendek  yang  dapat  diterima, bahkan dengan hasil kultur negatif. 7
Volume  distribusi  (Vd)  obat  sangat ditentukan oleh sifat obat. Obat dengan sifat  lipofilik  memiliki  Vd  yang  besar karena  mampu  terdistribusi  ke  jaringan adiposa  dan  intraseluler,  sedangkan  Vd obat  dengan  sifat  hidrofilik  lebih  kecil karena  hanya  didistribusikan  ke  area interstitial,  yakni  cairan  ekstraseluler. Obat yang bersifat hidrofilik, umumnya, akan  mengalami  proses  eliminasi melalui  ginjal  ( clearance (CL)  ginjal) sehingga besarnya proses “pembersihan” dari  tubuh  akan  sangat  ditentukan  oleh fungsi ginjal. 8
Beberapa  golongan  antibiotik  yang bersifat hidrofilik, antara lain: β-laktam,
aminoglikosida, dan glikopeptida, sedangkan yang bersifat lipofilik, antara lain:  fluorokuinolon  dan  makrolida. Volume  distribusi  (Vd)  antibiotik  yang bersifat  hidrofilik  pada  pasien  kritis  di ICU cenderung lebih besar dibandingkan dengan nilai Vd pada pasien yang relatif lebih  stabil  dan  subyek  sehat.  Selama fase  awal  sepsis,  terjadi  peningkatan volume  distribusi,  yang  membatasi konsentrasi terapeutik antibiotik hidrofilik  untuk  dicapai  di  beberapa jaringan.  Perubahan  ini  menyebabkan kebutuhan  untuk  meningkatkan  dosis awal  antibiotik  yang  sering  digunakan (beta-laktam, aminoglikosida, glikopeptida, colistin) pada sepsis. Dalam studi multicenter prospektif pasien dengan sepsis dan syok septik,  Taccone dkk., menunjukkan bahwa  dosis  awal  konvensional  untuk banyak  beta-laktam  tidak  cukup  untuk mencapai target terapi pada hari pertama dan  menyarankan  menggunakan  dosis awal  1,5  kali  dosis  standar  sebagai pendekatan umum. 6,7,8
Prevalensi  kejadian  pneumonia  di Indonesia pada tahun 2013 sebesar 4,5%. Sampai  saat  ini  pneumonia  masih merupakan  10  penyakit  utama  yang membutuhkan rawat inap di rumah sakit. Penyebab  pneumonia  utamanya  adalah bakteri,  walaupun  virus,  mikroplasma, jamur,  dan  berbagai  senyawa  kimia maupun  partikel.  Pneumonia  dapat terjadi  pada  semua  usia,  namun manifestasi klinik terparah muncul pada anak,  orang  tua  dan  penderita  penyakit kronis.  CAP  adalah  pneumonia  yang terjadi  akibat  infeksi  yang  didapat  oleh pasien  di  luar  rumah  sakit  atau  di komunitas. Beberapa penelitian menunjukkan  bahwa  CAP  banyak disebabkan  bakteri  Gram  positif  dan dapat pula bakteri atipik. 9

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Terapi antibiotik yang dianut oleh klinisi di  Indonesia  dalam  tatalaksana  CAP didasarkan pada guideline dari Infectious
Diseases  Society  of  America/American
Thoracic  Society (IDSA/ATS)  yaitu antibiotik spektrum luas yang diperkirakan efektif melawan mikroorganisme  patogen  penyebab CAP.  Panduan  IDSA/ATS  terkait kombinasi antibiotik adalah sefalosporin (β-laktam)  dan  makrolida  (azitromisin), sefalosporin/meropenem (β-laktam) dan levo/ciprofloksasin. Kombinasi ini memenuhi sifat sinergis dan penetrasinya  di  paru-paru  akan  tinggi. Pedoman  lainnya  yaitu Canadian Thoracic  Society ,  dan  juga British Thoracic Society yang meromendasikan terapi  empirik  pada  CAP  berupa  terapi antibiotik  kombinasi.  Terapi  kombinasi antibiotik  pada  CAP  diyakini  mampu menurunkan  tingkat  mortalitas  pada pasien  yang  menderita  penyakit  parah dengan pneumokokus bacteremia. Kombinasi antibiotik yang dipilih untuk terapi  CAP  adalah  antibiotik  yang memiliki  mekanisme  aksi  berbeda, memiliki spectrum bakteri  yang  luas, sehingga  mampu  menurunkan  dosis antibiotik tunggal dan mampu
menangani bakteri-bakteri yang resisten serta  menunjukkan  sifat  sinergis. Kombinasi  antibiotik  yang  terbukti efektif  menunjukkan  sinergi  antara  lain β-laktam dengan aminoglikosida, atau β- laktam  dengan  fluorokuinolon.  Hal  lain yang  patut  dipertimbangkan  dalam penanganan CAP, adalah antibiotik yang kemampuan  penetrasinya  dalam  paru- paru  menengah  atau  tinggi.  Antibiotik yang penetrasinya di paru-paru tergolong rendah tidak direkomendasikan  diberikan  dalam bentuk monoterapi. 8,9
Kardiogenik  syok  didefinisikan  sebagai keadaan  darurat  medis  yang  ditandai dengan  terjadinya  hipoperfusi  jaringan
akibat  berkurangnya  curah  jantung. Kriteria  syok  kardiogenik  adalah  jika ditemukan  (1)  tekanan  darah  sistolik (TDS)  30  menit  atau  membutuhkan vasopresor  untuk  mencapai  tekanan darah ≥90 mmHg; (2) kongesti paru atau peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri;  (3)  tanda-tanda  gangguan  perfusi organ  dengan  setidaknya  satu  dari kriteria  berikut:  (a)  perubahan  status mental; (b) akral dingin; (c) oliguria; (d) peningkatan serum laktat. Saat ini cairan merupakan  terapi  lini  pertama  pada kardiogenik syok kecuali terdapat tanda- tanda  kelebihan  cairan  yang  nyata.  Hal inilah yang menjadi dasar pertimbangan mengapa  pada  pasien  tersebut  tidak dilakukan resusitasi cairan. Farmakoterapi  pada  kardiogenik  syok bertujuan  untuk  meningkatkan  perfusi organ melalui penggunaan inotropik dan vasopresor  pada  hampir  90%  pasien dengan  target  mempertahankan tekanan darah sistolik >90 mmHg, meningkatkan curah jantung dan perfusi organ vital. 10
Konsensus  dan  rekomendasi  para  ahli mengusulkan  penggunaan  inotropik seperti dobutamin, dopamin, levosimendan,  dan  milrinon  untuk pasien hipotensi (syok) dan vasopressor (norepinefrin)  pada  pasien  yang  sedang mendapat terapi inotropik untuk meningkatkan  tekanan  darah  dan meningkatkan perfusi organ vital. Dalam pedoman  Gagal  Jantung American College  of  Cardiology  Foundation  /
American  Heart  Association (ACC  / AHA), pemberian inotropik direkomendasikan  untuk  pasien  syok kardiogenik,  sedangkan  penggunaan vasopresor tanpa kelas rekomendasi, dan tidak  ada  obat  khusus  yang  lebih direkomendasikan  baik  dari  golongan inotropik maupun vasopressor. 10 (Gambar 2)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Bendungan  paru  merupakan  kondisi yang  disebabkan  oleh  akumulasi  cairan di  paru-paru  pada  ruang  interstitial  dan alveolus. Penyebab tersering bendungan paru  disebabkan  oleh  permasalahan jantung.  Berdasarkan  penyebab  dan perkembangannya,  bendungan  paru diklasifikasikan  menjadi  bendungan paru  kardiogenik  dan  bendungan  paru non-kardiogenik.
Bendungan paru
kardiogenik biasanya disebabkan karena gagal  jantung  kiri  kongestif  yang akhirnya  menyebabkan  peningkatan tekanan  hidrostatik  di  kapiler  paru. Sedangkan  bendungan  paru  non- kardiogenik  dikatagorikan  berdasarkan kondisi  yang  mendasarinya  berupa tekanan  rendah  alveolus,  peningkatan permeabilitas  alveolus,  atau  edema neurogenik.  Bendungan  paru  yang terjadi  secara  akut  merupakan  kondisi kegawatan  medis  yang  harus  segera ditangani.  Walaupun  bendungan  paru kadang  merupakan  kondisi  yang  fatal, namun  penanganan  yang  tepat  untuk bendungan  paru  dan  kondisi  yang mendasarinya dapat memberikan tingkat perbaikan yang tinggi. 11
Manajemen  utama  pada  pasien  dengan bendungan  paru  kardiogenik  termasuk didalamnya  adalah  resusitasi  ABC (airway,  breathing,  dan  circulation), manajemen terapi dalam rangka menghadapi kasus bendungan paru bisa dengan strategi PALM (Peep, Albumin, Lasix  dan  Mechanical/HD).  Oksigen diberikan melalui face mask¸ CPAP, dan ventilasi  mekanis  tergantung  dari keadaan  hipoksemia  dan  asidosis,  serta kesadaran  pasien  dengan  target  untuk menjaga saturasi oksigen lebih dari 90%. Terapi  lain  bendungan  paru  adalah pemberian venodilator dengan golongan gliceryl,  diuretik  golongan  furosemide untuk mengurangi kelebihan cairan dan analgesik opioid morfin untuk
menurunkan  aktivitas  simpatik  dan
venodilator.  Morfin  merupakan  bagian dari  terapi  bendungan  paru  akut  yang dapat  mengurangi  keluhan  sesak  napas, efek  ini  diasumsikan  karena  morfin menyebabkan  venodilatasi  sehingga menurunkan  preload  dan  aliran  balik darah  vena.  Morfin  juga  menurunkan aktivitas  simpatis  dan  mengurangi kecemasan  yang  diakibatkan  keluhan sesak napas. 11,12
Diuretik loop adalah salah satu obat yang paling  banyak  digunakan  di  seluruh dunia  dan  umumnya  digunakan  dalam pengelolaan  komplikasi  yang  terkait dengan  cedera  ginjal  akut  (AKI),  yaitu kelebihan  volume  dan  pengelolaan elektrolit. Penggunaan  diuretik  loop pada  pasien  sakit  kritis  dengan  AKI sangat  penting  untuk  mencegah  atau mengobati  bendungan  paru.  Loop diuretik seperti furosemid dapat menurunkan  preload,  sehingga  harus diberikan  secara  hati  hati  pada  pasien yang cairan intravaskuler nya berkurang. Pemberian  furosemid  secara  intravena menjadi  pilihan  dengan  dosis  40  –  80 mg.  Pemberian  dosis  awal  diberikan 4mg  per  menit  secara  pelan  intravena dan  dapat  diulang  setiap  20  menit  jika diperlukan.  Setelah  pemberian  bolus, furosemid  dapat  diberikan  secara  infus, dengan  dosis  5-10  mg  per  jam. Penggunaan dosis tinggi dari furosemid dapat  memperbaiki  sesak  napas,  tetapi dapat  memperberat  kerusakan  dari fungsi ginjal. 13
Produksi urine yang diinduksi furosemide  telah  diusulkan  sebagai penanda  pengganti  integritas  fungsi tubulus  ginjal  yang  dapat  membantu klinisi  mengidentifikasi  pasien  dengan cedera tubulus dan berisiko lebih tinggi untuk  perkembangan  AKI  atau  CKD. 14,15,16

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Penyebab cedera ginjal akut secara garis besar dibagi menjadi penyebab prerenal (hipoperfusi ginjal), penyebab intrarenal (kerusakan  jaringan  ginjal)  dan  pasca renal.  Penyebab  prerenal  merupakan penyebab  yang  paling  sering  terjadi. Apabila  kondisi  ini  tidak  segera dikoreksi akan menyebabkan kerusakan permanen  dari  ginjal.  Kriteria  cedera ginjal akut  yang saat ini dipakai adalah kriteria  KDIGO  (Kidney  Disease Improving  Global  Outcomes).  Tahun 2012,  KDIGO  melakukan  analisis retrospektif  melalui  uji  klinis  pada cedera  ginjal  akut  berdasarkan  kriteria RIFLE  dan  AKIN.  Berdasarkan  hasil tersebut  KDIGO  kemudian  menetapkan kriteria diagnostik dan klasifikasi untuk cedera ginjal akut sebagai berikut (Tabel 4). 15,16,17
Rasio  neutrofil  limfosit  (NLR)  adalah indikator  diagnostik  yang  efektif memprediksi blood stream infection baik bakteri  Gram-negatif,  bakteri  Gram- positif  ataupun  jamur  dan  telah diusulkan  sebagai  indikator  respons inflamasi  sistemik  dari  beberapa penelitian  yang  telah  dilakukan  pada beberapa  tahun  terakhir  ini.  Meta- analisis menunjukkan bahwa NLR dapat menjadi  biomarker  prognostik  yang membantu pasien dengan sepsis dan nilai
NLR yang lebih tinggi dapat menunjukkan  prognosis  yang  tidak menguntungkan  pada  pasien.  .  Hal  ini terjadi  karena  apoptosis  yang  tertunda dan  growth  hormone  distimulasi  oleh stem  cell  sehingga  terjadi  peningkatan neutrofil  dan  percepatan  apoptosis disertai  redistribusi  limfosit  yang meningkatkan neutrofil 18,19
NLR dapat dihitung dengan mudah dari hasil  pemeriksaan  darah  lengkap,  serta merupakan marker yang mudah diperoleh  dan  dapat  mengindikasikan
status  inflamasi  pada  tubuh.  Walaupun di  beberapa  literatur,  mekanisme  dari penggunaan  NLR  sebagai  marker inflamasi belum dapat dijelaskan secara terperinci,  namun  NLR  cukup  sering digunakan  sebagai  marker  inflamasi. Korelasi  NLR  dengan  kategori  sepsis ditemukan pada penelitian oleh Zahorec. Penelitian  tersebut  menyatakan  bahwa adanya korelasi antara penurunan jumlah neutrofil  dan  peningkatan  jumlah limfosit  terhadap  perbaikan  kondisi klinis  pasien  SIRS  dan  sepsis. Penjabaran tersebut menunjukkan bahwa pada  inflamasi  sistemik  berat  seperti sepsis  berat  serta  syok  septik,  sistem imunitas  tubuh  berespons  melalui peningkatan rasio neutrofil limfosit lebih besar bila dibandingkan dengan kondisi inflamasi  sistemik  yang  ringan.  Akibat peningkatan  jumlah  neutrofil  serta penurunan jumlah limfosit akan
meningkatkan  nilai  rasio  absolut  antara neutrofil dan limfosit, jika dibandingkan dengan  pasien  tanpa  reaksi  inflamasi sistemik.  Sejalan  dengan  peningkatan rasio  neutrofil  limfosit,  maka  risiko morbiditas  dan  mortalitas  pasien  yang ditandai dengan kerusakan dan kegagalan  fungsi  organ  akan  semakin meningkat. Hasil penelitian ini menunjukkan  bahwa  NLR  dapat digunakan  sebagai  skrinning  pasien sepsis  karena  memiliki  sensistifitas  dan akurasi  yang  lebih  baik  tetapi  tetap dikonfirmasi  dengan  kultur  darah sebagai standar baku. Penelitian retrospektif  lainnya  yang  dilakukan  di Spanyol  tahun  2004  sampai  2009  pada 2311  pasien  bakteremia  mendapatkan hasil  NLR  >7  dan  eosinopenia  dapat digunakan  sebagai  penanda  mortalitas pada  pasien  dengan  bakteremia  dan penanda  ini  mudah,  cepat  serta  murah sehingga dapat digunakan dalam praktik klinis  sehari-hari,  terutama  di  negara berkembang. 19,20

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Tabel 2 . Defenisi SIRS dan Sepsis
Diagnosis  sepsis  yang  disarankan  dengan sumber daya terbatas Diagnosis sepsis menurut konsensus internasional Sepsis Infeksi  yang  terbukti  atau  sangat  dicurigai ditambah adanya 2 dari kondisi berikut: Infeksi  yang  terbukti  atau  sangat  dicurigai ditambah adanya 2 dari kondisi berikut: Denyut jantung >90 kali/menit Denyut jantung >90 kali/menit Frekuensi pernapasan >20 kali/menit Frekuensi  pernapasan  >20  kali/menit  atau PaCO2 < 32 mmHg Suhu <36°C atau >38°C Suhu <36°C atau >38°C Malaise dan/atau apatis WBC <4 atau 12 g/L atau >10% bentuk imatur Sepsis berat Hipoperfusi  jaringan  atau  disfungsi  organ yang diinduksi sepsis Hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ yang diinduksi sepsis Hipoperfusi jaringan Hipoperfusi jaringan Penurunan  waktu  pengisian  kapiler  atau motling Penurunan  waktu  pengisian  kapiler  atau motling Sianosis perifer Hiperlaktatemia (>1 mmol/L) Hipotensi arteri Hipotensi arteri Tekanan darah arteri sistolik <90 mmHg atau penurunan  tekanan  darah  arteri  sistolik  >40 mmHg Tekanan darah arteri sistolik <90 mmHg; tekanan  darah  arteri  rata-rata  <70 mmHg; atau  penurunan  tekanan  darah  arteri sistolik >40 mmHg Disfungsi paru Disfungsi paru SpO2 < 90% dengan atau tanpa oksigen PaO2 / FiO2 < 300 Sianosis sentral Tanda-tanda  distres  pernapasan  (  dispnea, mengi,  krepitasi,  ketidakmampuan  untuk mengucapkan kalimat) Disfungsi ginjal Disfungsi ginjal Oliguria akut (keluaran urine <0,5 mL/kg/jam  atau 45 mL/jam selama  minimal 2  jam  meskipun  telah  dilakukan  resusitasi cairan yang memadai) Oliguria akut (keluaran urine <0,5 mL/kg/jam atau  45  mL/jam  selama  minimal  2  jam meskipun  telah  dilakukan  resusitasi  cairan yang memadai) Creatinin  serum  meningkat  >0,5  mg/dL  atau 44,2 mol/L Disfungsi hati Disfungsi hati Penyakit kuning Hiperbilirubinemia (bilirubin total plasma >4 mg/dL atau 70 mol/L Disfungsi koagulasi Disfungsi koagulasi Petechiae atau ekimosis Trombositopenia (jumlah trombosit, <100.000/μL) Pendarahan/pengeluaran dari tempat tusukan  Kelainan  koagulasi  (INR  >1,5  atau  PTT  >60 detik) Disfungsi gastrointestinal Disfungsi gastrointestinal Ileus (tidak ada bising usus) Ileus (tidak ada bising usus) Syok septik Hipotensi  arteri  yang  diinduksi  sepsis meskipun  telah  dilakukan  resusitasi  cairan yang adekuat (perhatikan bahwa pasien yang menggunakan  inotropik  atau  vasopresor mungkin tidak mengalami hipotensi meskipun  ada  syok)  dan  tanda-tanda hipoperfusi jaringan Hipotensi  arteri  yang  diinduksi  sepsis meskipun  telah  dilakukan  resusitasi  cairan yang  adekuat  (perhatikan  bahwa  pasien  yang menggunakan  inotropik  atau  vasopresor mungkin tidak mengalami hipotensi meskipun ada  syok)  dan  tanda-tanda  hipoperfusi jaringan
PaCO 2 ketegangan  karbon  dioksida  arteri  parsial ,  jumlah  sel  darah  putih WBC ,  saturasi  oksigen plethysmographic  SpO 2 , PaO 2 / FiO 2 tekanan  parsial   oksigen  arteri  /  hasil  bagi  konsentrasi  oksigen inspirasi fraksional, rasio normalisasi internasional INR , waktu tromboplastin parsial PTT. 3

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 3. Intervensi pasca akut untuk merawat pasien sepsis dengan sumber daya terbatas 3 Terapi anti mikroba Nilai kembali efektivitas remijen antimokroba secara teratur (LoE:C) Berikan  antimikroba  untuk  waktu  yang  cukup  tetapi  tidak  lama (LoE:D) Kontrol glukosa Sebisa  mungkin  periksa  kadar  gula  darah  pada  setiap  pasien  septik (LoE:D) Bertujuan  untuk  menjaga  glukosa  dara  >70  mg/L  (>4mmol/L) dengan  menyediakan  sumber  kalori  glukosa  (LoE:B).  Jangan menargetkan  kadar  glukosa  darah  bagian  atas  <150  mg/dL  (<8,3 mmol/L)(LoE:D) Profilaksis DVT Gunakan  heparin  profilaksis  dan/atau  pasang  perban  elastis  pada kedua  kaki  pada  anak-anak  dan  orang  dewasa  pasca-pubertas (LoE:A). Tidakada profilaksis rombosis vena dalam yang diperlulan pada anak-anak pra-pubertas Nutrisi enteral Izinkan pasien untuk makan dan minum dalam jumlah kecil setela dia sepenuhnya diresusitasi dan terjaga(LoE:C) Sedasi dan pereda nyeri Gunakan  opioid  untuk  menghilangkan  rasa  sakit.  Titrasi  opioid secara hari-hati pada pasien yang tdak stabil (LoE:D) Hanya menangkan pasien yang gelisah dan tidak kooperatif (LoE:D) Segera setelah pasien stail dorong mobilisasi (LoE:A) Dukungan invasif penyapian Segera setelah pasien membaik, cobalah untuk secara aktif menyapih sejauh mana dukungan invasif (LoE:D) Tingkat bukti LoE , trombosis vena dalam DVT
Tabel 4. Kriteria AKI berdasarkan KDIGO. 17
Derajat Kriteria Kreantinin dan urine output 1 Serum kreatinin meningkat 1,5-1,9 dari nilai dasar atau meningkat 26, µmol/L (0,3 mg/dL) atau urine output <0,5 mL/kg/jam selama 6 jam
2 Serum  kreatinin  meningkat  2,0-2,9  dari  nilai  dasar  atau urine  output <0,5
mL/kg/jam selama 12 jam
3 Serum kreatitin meningkat >3 kali dari nilai dasar atau meningkat >353 µmol/l (4 mg/dL)  atau  akan  dilakukan  terapi  penggantu  ginjal,  atau  urine  oputpu  <  0,3 mL/kg/jam selama lebih dari 24 jam atau anuria lebih dari 12 jam.

## KESIMPULAN
Sepsis  dan  bendungan  paru  merupakan kondisi gawat darurat yang dapat terjadi dimana  saja  termasuk  pada  fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas. Tata  laksana  yang  dapat  dilakukan melaui terapi agresif farmakologik harus dilakukan  dalam  upaya  penyelamatan jiwa.    Pemeriksaan  penunjang  standar yang tersedia dalam sarana terbatas baik pemeriksaan radiologik ataupun laboratorium  dapat  digunakan  sebagai paduan dalam tatalaksana yang disesuaikan dengan perkembangan klinis pasien

## DAFTAR PUSTAKA
1. Diaz  VJ,  Riviello  DE,  Papali  A, Adhikari  JK,  Ferreira  CJ. Global
Critical  Care:  Moving  Forward  in Resource-Limited  Settings .  Glob Ann Health. 2019;85(1):3
2. Nainggolan PJ, Kumaat TL, Laihad LM. Gambaran Sumber Terjadinya
Infeksi  pada  Penderita  Sepsis  dan
Syok Septik di ICU RSUP Prof. Dr.
R.  D.  Kandou  Manado  Periode Agustus  2016  sampai  dengan September 2017 . ECL. 2017;5(2)
3. Dunser WM,  Festic E, Dondrop A, kissoon N, Ganbat T, Kwizera A, et al. Recommendation  for  sepsis management  in  resource-limited settings .  Intensive  Care  Medicine.
2012;38:557-74
4. Zhou X, Su Xiang L, Zhang HJ, Liu WD, Long Y. Rules of anti-infection therapy for sepsis and septic shock . Chin Med J (Engl). 2019;132(5):589-96 5. Setiawan E, Widyati, Marpaung RF,
Sukandar  E,  Susaniwati,  et  al.
Kajian  Narrative  terhadap  Profil Farmakokinetik  Antibiotik  pada Pasien  Kritis:  Implikasi  terhadap Ketercapaian Target Farmakokinetik-Farmakodinamik. Pharmaceutical Sciences and Research (PSR). 2019;6(1):1-12 6. Phe  K,  Heil  LE,  Tam  HV. Optimizing Pharmacokinetics- Pharmacodynamics of Antimicrobial Management in Patients with Sepsis: A Review . The
Journal  of  Infectious  Diseases .
2020;222(2):132-41 7. Martinez  LM,  Plata-Menchaca  PE, Rodriguez RC,Ferre R. An approach to antibiotic treatment in patients  with  sepsis .  J  Thorac  Dis. 2020;12(3):1007-21 8. Charlton M, Thompson PJ. Pharmocokinetics  in  sepsis .  BJA Educ. 2019;19(1):7-13 9. Sari  PI,  Nuryastuti  T,  Asdie  HR, Pratama A, Estriningsih E. PERBANDINGAN POLA TERAPI Antibiotik Pada Communityacquired Pneumonia (Cap) Di Rumah Sakit Tipe A Dan B. Jurnal Managemen dan Pelayanan Farmasi. 2017;7(4):168 10. Pratama  RA,  Fadil  M.  Peranan
Inotropik  dan  Vasopresor  dalam Terapi  Syok  Kardiogenik.  CDK. 2021;48(6):307-14  Huang  Z,  Fu  Z, Huang  W,  Huang  K. Prognostoc value  of  neutrophil-to-lymphocyte ratio  in  sepsis  :  A  meta-analysis . Am J Emerg Med. 2020;38(3):641- 47 11. Jufan  YA,  Adiyanto  B,  Arifin  RA.
Management dan Stabilisasi Pasien dengan  Bendungan  paru  Akut . Jurnal Komplikasi Anestesi. 2020;7(3). 12. Ani  AM,  Ismael  M,  Winchester ED. Morphine  in  Acute  Pulmonary Oedema Treatment . Current Emergency  and  Hospital  Medicine Reports. 2017;5:88-93 13. Coca  A,  Aller  C,  Sanches RJ,Valencia  LA,  Munguria  BE, Munguria  BJ. Role  of  the Furosemide  Stress  Test  in  Renal

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Injury  Prognosis .  Int  J  Mol  Sci. 2020;21(9):3086
14. McMahon  AB,  Chawla  SL. The furosemode  stress  test:  current  use and  future  potential .  Ren  Fail. 2021;43(1):830-39
15. Chen  JJ,  Chang  HC,  Huang  TY, Kuo G. Furosemide stress test as a predictive  marker  of  acute  kidney injury progression or renal replacement  therapy:  a  systemic review  and  meta-analysis .  Critical
Care. 2020;24:202
16. Setiawan  D,  Harun  H,  Azmi  S, Priyono  D.  Biomarker  Acute Kidney  Injury  (AKI)  pada  Sepsis. Jurnal Kesehatan Andalas. 2018;7(2):113-18 17. Susianti H. Pemeriksaan Laboratorium  Pada  Cedera  Ginjal Akut. PDS PaTKlin. 2021;20(12):58 18. Yigit  Y,  Yilmaz  S,  Akdogan  A, Halhalli HC, Ozbek AE, Gencer EG.
The  role  of  neutrophil-lymphocyte ratio and red blood cell distribution width in the classification of febrile seizures .  Eur  Rev  Med  Pharmacol Sci. 2017; 21:554-9.
19. Qu  J,  Yuan  YH,  Huang  Y,  Qu Q,Yang  OB,  Ling  HG,  et  al. Evaluation of neutrophil- lymphocyte  ratio  in  predicting bloodstream  infection .  Biomark Med. 2019;13(15):1255-61 20. Sudiarta GP, Wiargitha KI, Mahadewa  BG.  Perbedaan  nilai Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR) terhadap pemeriksaan kultur darah  dalam  mendiagnosis  sepsis pada  pasien  peritonitis  di  RSUP
Sanglah,  Bali,  Indonesia.  Intisari Sains Medis. 2020;11(1):165-71