## PERBEDAAN LATIHAN HIGH INTENSITY GROUND WALKING DAN LATIHAN STATIC BICYCLE TERHADAP KAPASITAS LATIHAN PADA PENDERITA PPOM
Setiawan, Nur Basuki

## Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Surakarta Jurusan Keperawatan
Abstract: High Intensity Ground Walking, Static Bicycle exercise, exercise capacity, the 6-minutes walking test, chronic obstructive pulmonary disease (COPD). This study aimed to compare the benefits between High Intensity Ground Walking exercise and Static Bicycle exercise  on  exercise  capacity  in  patients  with  chronic  obstructive  pulmonary  disease (COPD). This research is a quasi-experimental study design with two groups pre and post test design. The subjects were all patients COPD with moderate and severe degree in The Special  hospital  of  Pulmonary  dr.  Ario  Wirawan  Salatiga,  that  meet  the  inclusion  and exclusion criteria. The data was collected directly by assessing the results of the six-minute walk  test  before  and  after  the  treatments.  Data  collected  were  analyzed  using  SPSS  11.5. The  different  test  within  groups  measured  with  Wilcoxon  test,  and  for  between  groups measured  wirh  Mann  Whitney  test.  The  significance  level  was  set  on  0.05.  Results  and Conclusion  (1)  High  Intensity  Ground  Walking  exercises  improve  exercise  capacity  in patients  with  COPD  (p  =  0.005),  (2)  Static  Bicycle  training  program  improve  exercise capacity  of  patients  with  COPD    (p  =  0.005),  (3)  There  is  no  difference  between  High Intensity  Ground  Walking  Exercise  and  Static  Bicycle  training  in  improving  exercise capacity in patients with COPD (p = 0.970).
Keywords: High  Intensity  Ground  Walking,  Static  Bicycle  exercise,  exercise  capacity,  the 6-minutes walking test, chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Abstrak: High Intensity Ground Walking, latihan Static Bicycle, kapasitas latihan, tes jalan  6  menit,  penyakit  paru  obstruktif  menahun  (PPOM). Penelitian  ini  bertujuan untuk  membandingkan  manfaat  latihan  High  Intensity  Ground  Walking    dengan  latihan Static  Bicycle  terhadap  kapasitas  latihan  pada  penderita  PPOM.  Penelitian  ini  adalah penelitian eksperimental semu dengan desain two groups pre and post test design. Subyek penelitian  adalah  semua  pasien  PPOM  dengan  derajad  sedang  dan  berat  di  RS.  Paru  dr. Ario  Wirawan  Salatiga  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Hasil  Pengumpulan data  dilakukan  secara  langsung  dengan  menilai  hasil  tes  jalan  enam  menit  sebelum  dan sesudah  perlakuan.Data  yang  dikumpulkan  akan  dianalisis  dengan  menggunakan  bantuan software  SPSS  11,5.  Uji  beda  dalam  kelompok  digunakan  Wilcoxon  test  sedang  untuk antar  kelompok  menggunakan  Mann  Whitney  test.  Tingkat  kemaknaan  ditetapkan  0,05. Hasil dan Kesimpulan (1) Program latihan High Intensity Ground Walking  meningkatkan kapasitas  latihan  pada  penderita  PPOM  (p=0,005),  (2)  Program  latihan  Static  Bicycle meningkatkan kapasitas  latihan  penderita  PPOM  (p=0,005),  (3)  Tidak  ada  perbedaan  atau
sama  baik  antara  program  latihan  High  Intensity  Ground  Walking  dengan  Latihan  Static Bicycle dalam meningkatkan kapasitas latihan pada penderita PPOM (p=0,970).
Kata Kunci: High Intensity Ground Walking, latihan Static Bicycle, kapasitas latihan, tes jalan 6 menit, penyakit paru obstruktif menahun (PPOM).

## PENDAHULUAN
Tingkat  polusi  udara  di  Indonesia  dari tahun  ke  tahun  semakin  memprihatinkan. Bahkan  salah  satu  studi  melaporkan  bahwa Indonesia  menjadi  negara  dengan  tingkat polusi udara tertinggi ketiga di dunia. World Bank  juga  menempatkan  Jakarta  menjadi salah satu kota dengan kadar polutan/partikulat  tertinggi  setelah  Beijing, New  Delhi  dan  Mexico  City.  Tingginya tingkat  polusi  ini  akan  berdampak  pada semakin  tingginya  prevalensi  penyakit  paru termasuk Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM). PPOM adalah merupakan penyakit pada  sistem  pernapasan  dimana  saluran pernapasan  akan  menyempit  sehingga  akan menghambat keluar masuknya udara ke paru yang  akan  menyebabkan  keluhan  sesak napas. Prevalensi PPOM senantiasa meningkat  dari  waktu  ke  waktu.  Di  seluruh dunia pada tahun 2004 terdapat lebih dari 60 juta orang menderita PPOM (WHO, 2012).
Penurunan  kapasitas  latihan  adalah merupakan problem utama yang dikeluhkan oleh  penderita  PPOM  yang  utamanya disebabkan oleh sesak pada saat melakukan aktivitas.  Penurunan  kapasitas  latihan  pada pasien  PPOM  bukan  hanya  akibat  dari adanya  kelainan  obstruksi  saluran  nafas pada  parunya  saja  tetapi  juga  akibat pengaruh  beberapa  faktor,  salah  satunya adalah  penurunan  fungsi  otot  skeletal. Adanya  disfungsi  otot  skeletal  dapat menyebabkan  penurunan  kualitas  hidup
penderita  karena  akan  membatasi  kapasitas latihan dari pasien PPOM (Celli, 2004).
Dewasa ini telah berkembang berbagai  macam  jenis  latihan  seiring dengan  semakin  meningkatnya  prevalensi dari  penderita  PPOM.  Dengan  adanya berbagai jenis latihan tersebut kiranya perlu dievaluasi  manfaat  dari  berbagai  macam jenis  latihan  tersebut.  Latihan  dengan menggunakan static  bicycle akhir  akhir  ini menjadi  salah  satu  jenis  latihan  yang banyak  di  kembangkan  di  berbagai  rumah sakit  sebagai  dampak  dari  kemajuan teknologi yang ada. Belum banyak penelitian  yang  meneliti  tentang  manfaat latihan  dengan  menggunakan static  bicycle ini.  Disisi  lain high  intensity  ground walking juga merupakan suatu jenis latihan yang  banyak  digunakan  pada  manajemen penderita  PPOM.  Jenis  latihan  ini  juga belum banyak meneliti (Leung et al , 2010).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  adalah  merupakan penelitian  eksperimen  semu  dengan  desain two  groups  pre  and  post  test  design yang bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan manfaat  program  latihan  high  intensity ground  walking  dan  static  bicycle  dalam meningkatkan  kapasitas  latihan  pasien PPOM.  Adapun  skema  penelitiannya  dapat digambarkan sebagai berikut.
Penelitian  ini  dilaksanakan  RS  Paru dr. Ario Wirawan Salatiga. Pegambilan data ini  dilaksanakan  selama  tiga  bulan,  mulai bulan  April sampai dengan Juni 2015.
Subyek  penelitian  adalah  semua pasien  PPOM  yang  berobat ke  RS  Paru  dr. Ario  Wirawan  Salatiga  yang  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi yang ditetapkan dalampenelitian ini adalah : (1)  PPOM  derajad  sedang  dan  berat,  (2) umur 25 sd 70 tahun, (3) nilai FEV1 < 60%, (4)  ada  penurunan  toleransi  aktivitas dengan  hasil  pemeriksaan tes  jalan 6  menit <  300  meter,  (5)  bersedia  mengikuti penelitian  ini.  Kriteria  eksklusi  dalam penelitian ini adalah:  (1) memiliki penyakit penyerta  yaitu    jantung,  gagal  ginjal,  DM yang  tidak  terkontrol,  hipertensi  berat,  (2) jalan menggunakan alat bantu, (3) mempunyai  gangguan  muskuloskeletal  dan neurumuskuler  pada  ekstremitas  bawah. Dalam  penelitian  ini  di  kategorikan  dalam kriteria  drop  out  bila  tidak  mengikuti latihan lebih dari 3 kali.
Variabel  dalam  penelitian  ini  adalah:
(1)  Variabel  bebas:  program  latihan high intensity  ground  walking dan  latihan static bicycle ,  (2)  Variabel  terikat  :  kapasitas latihan.
Peralatan  yang  digunakan  untuk mengukur  kapasitas  latihan  pasien  adalah alat  alat  yang  digunakan  untuk  mengukur tes  berjalan  enam  menit  yang  terdiri  dari: tensimeter, pulse oxymeter, stop watch  dan blanko  pencatatan  pelaksanaan  penelitian. Semua  peralatan  yang  digunakan  akan dilakukan  uji  kalibrasi  untuk  menentukan ketepatannya.
Sebelum melaksanakan penelitian terlebih  dahulu  mengajukan  permohonan ijin  kepada  Direktur  RS  Paru  dr.  Ario Wirawan  Salatiga.  Setelah  mendapatkan ijin,  langkah  selanjutnya  ialah  melakukan perekrutan terhadap tenaga fisioterapis yang ada  di  RS  Paru  dr.  Ario  Wirawan  Salatiga untuk menjadi anggota tim dalam penelitian ini.  Mereka  terbagi  dalam  petugas  yang melakukan  pengukuran  awal  dan  akhir, serta  petugas  yang  memberikan  program latihan high  intensity  ground  walking dan latihan static bicycle .
Semua  pasien  yang  dirujuk  ke  bagian fisioterapi untuk mengikuti program rehabilitasi  paru  sederhana  akan  dilakukan pemeriksaan  untuk  mengetahui  apakah penderita  masuk  dalam  kriteria  inklusi  dan eksklusi.  Selanjutnya  bila  mereka  setuju maka akan dialokasikan ke dalam kelompok    I  yaitu  latihan high  intensity ground  walking atau  kelompok  II  yaitu latihan static bicycle secara acak.
Selanjutnya,        subyek        penelitian yang  sudah    didata  dilakukan pengukuran
awal  kapasitas   latihannya   menggunakan tes  jalan  enam   menit.
Kelompok satu
mendapatkan perlakuan  berupa  satu  set  program  dimana penderita  diminta  untuk  berjalan  dengan kecepatan 65% dari kecepatan maksimalnya selama  20  menit.  Intensitas  latihan  akan ditingkatkan  secara  progressive  tergantung respon  kardiorespirasi  dari  masing  masing pasien.  Latihan  ini  diberikan  dua  kali seminggu selama 6 minggu.
Kelompok dua
mendapatkan perlakuan berupa satu set program rehabilitasi  paru,  dimana  penderita  diminta untuk  mengayuh  sepeda  statis  dengan intensitas  65%  dari  beban  maksimalnya selama  20  menit,  kemudian  ditingkatkan secara  progresif  sesuai  dengan  kemampuan kardiorespirasinya.  Latihan  ini  diberikan dua kali seminggu selama 6 minggu
Semua subyek yang telah menyelesaikan  program  rehabilitasi  paru sederhanan  akan  dilakukan  pengukuran akhir kemampuan fungsional dengan menggunakan  tes  jalan  enam  menit. Fisioterapi  yang  melakukan pengukuran  ini tidak  mengetahui  apakah  pasien  masuk kelompok satu atau kelompok dua.

## HASIL PENELITIAN
Data yang dikumpulkan akan dianalisis  dengan  menggunakan  bantuan software  SPSS  11,5.  Karena  subyek tergolong bukan besar (< 30), maka sebaran data diasumsikan tidak berdistribusi normal,  maka  untuk  uji  beda  dalam kelompok  digunakan  Wilcoxon  test  dan untuk  antar  kelompok  digunakan  Mann Whitney test. Tingkat kemaknaan ditetapkan 0,05.
Deskripsi karakteristik subjek penelitian  berdasarkan  umur  dan  indeks massa  tubuh  disajikan  pada  tabel  di  bawah ini.

## Tabel 1 Karakteristik Subyek Penelitian
Berdasar Umur dan jenis Kelamin
Tabel  di  atas  menunjukkan  bahwa semua subyek penelitian dapat dikategorikan  sebagai  insan  lanjut  usia dengan usia terbanyak adalah kelompok 51- 55  tahun.  Sedangkan  apabila  dilihat  dari jenis  kelamin,  maka  mayoritas  subyek penelitian adalah berjenis kelamin laki-laki.
Tabel 2 Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan indeks massa tubuh (IMT)
Tabel  di  atas  menunjukkan  bahwa kebanyakan    subyek  penelitian  memiliki indeks  massa  tubuh  yang  normal  dan  tidak ada  yang  mengalami  kegemukan  atau obesittas.
Tabel 3 Data Skor Kapasitas Latihan pada
Kelompok 1 dan 2 (Meter)
Sebelum tindakan terapi high intensity  ground  walking pada  kelompok  1 reratanya  adalah  281  meter,  setelah perlakuan  menjadi  332,8  meter.    Sebelum tindakan  latihan static  bicycle pada kelompok  2  reratanya  adalah  253,1  meter setelah  perlakuan  menjadi  335,1  meter. Terlihat  adanya  kenaikan  kemampuan kapasitas  latihan  yang  ditunjukkan  dengan semakin jauhnya jarak tempuh saat melakukan tes jalan 6 menit. Uji ini bertujuan untuk membandingkan  skor  kapasitas  latihan sebelum  perlakuan  antara  kelompok  1  dan kelompok
2. Analisis
statistik menggunakan  uji  Mann  Whitney  U,  yang disajikan pada Tabel 4.
Tabel 4 Hasil Uji Beda Kelompok 1 dam 2

## Sebelum Perlakuan
Tabel  4  di  atas  menunjukkan  bahwa uji  beda  kapasitas  latihan sebelum perlakuan pada ke dua  kelompok pelatihan memiliki  nilai p = 0,325 ( p > 0,05). Hal ini berarti  bahwa  kedua  kelompok  sebelum
perlakuan  tidak  ada  perbedaan  atau  kedua kelompok berangkat dari keadaan kapasitas latihan yang sama.
Untuk  mengetahui  perbedaan  rerata kapasitas  latihan  sebelum    dan  sesudah perlakuan    pada  kelompok  1  dan  pada kelompok  2  digunakan  uji  Wilcoxon    yang hasilnya tertera pada Tabel 5.
Tabel 5 Uji Beda Kapasitas Latihan Sebelum dan Sesudah Perlakuan Kelompok 1 dan 2
Tabel  5  menunjukkan  bahwa uji beda sebelum  dan  sesudah  pelatihan  pada masing-masing  kelompok  memiliki    nilai p =  0,005  (p  <  0,05).  Hal  ini  berarti  bahwa Ho ditolak dan Ha diterima, sehingga dapat dikatakan  bahwa  pada  masing-masing kelompok  terjadi  peningkatan  kapasitas latihan  sesudah  perlakuan  dibandingkan sebelum perlakuan secara bermakna.
Uji beda ini bertujuan untuk membandingkan  perbedaan  rerata  skor kapasitas latihan setelah perlakuan kelompok  1  dan  kelompok  2 . Analisis statistic  menggunakan  uji  Mann  Whitney U, yang tersaji dalam table 6 berikut
Tabel 6
Hasil Uji Beda Kelompok 1 dan 2 Setelah Perlakuan
Berdasarkan  hasil  analisis  dengan menggunakan  uji Mann Whitney U , seperti pada  Tabel  6  di  atas,  menunjukkan  bahwa rerata kapasitas  latihan sesudah  perlakuan di  antara  kelompok  1dan  2  tidak  terdapat perbedaan  secara  bermakna  dimana  nilai p = 0,970 (p >0,05). Hal ini berarti bahwa H0 diterima.

## PEMBAHASAN
PPOM  adalah  merupakan  penyakit pada  sistem  pernapasan  dimana  saluran pernapasan  akan  menyempit  sehingga  akan menghambat  keluar  masuknya  udara  ke paru  yang  akan  menyebabkan  keluhan sesak  napas.  Penurunan  kapasitas  latihan adalah  merupakan  problem  utama  yang dikeluhkan  oleh  penderita  PPOM  yang utamanya  disebabkan  oleh  sesak  pada  saat melakukan  aktivitas.  Penurunan  kapasitas latihan  pada  pasien  PPOM  bukan  hanya akibat  dari  adanya  kelainan  obstruksi saluran  nafas  pada  parunya  saja  tetapi  juga akibat  pengaruh  beberapa  faktor,  salah satunya  adalah  penurunan  fungsi  otot skeletal  yang  berakibat  penurunan  aktivitas kehidupan  sehari  hari.  Program  rehabilitasi paru  telah  diketahui  merupakan  komponen yang  penting  dalam  manajemen  penderita PPOM  dalam  meningkatkan    kapasitas latihan  dan  kualitas  hidup    (Lacasse  et  al, 2006;  Ries  et  el,  2007).  Salah  satu  jenis program rehabilitasi paru dalam
meningkatkan kapasitas latihan dan kualitas hidup  adalah  latihan static  bicycle .  Latihan ini  banyak  digunakan  di  rumah  sakit, mengingat  jenis  latihan  ini  dipandang efektif  dan  efisien  terutama  pada  rumah sakit yang tidak memiliki lahan yang cukup untuk melakukan latihan seperti
gimnasium.  Disamping  itu  sepeda  statis memiliki  kelebihan  banyak  disukai  pasien. Banyak  pasien  menganggap  bahwa  latihan dengan  menggunakan  sepeda  statis  akan memberikan keuntungan dibandingkan dengan  latihan  tanpa  menggunakan  alat, seperti latihan jalan. Jenis latihan ini adalah merupakan  jenis  latihan  aerobik.  Latihan aerobik  adalah  latihan  yang  memerlukan oksigen pada proses produksi energinya.Latihan aerobik umumnya dilakukan  pada  intensitas  sedang  dalam durasi  waktu  yang  cukup  panjang.  Latihan aerobik  akan  meningkatkan  konsumsi oksigen  keseluruhan  oleh  tubuh  sekaligus meningkatkan metabolisme tubuh.
Latihan  aerobik  yang  dilaksanakan secara teratur dan terukur akan memberikan manfaat  antara  lain:  (1)  memperkuat  otot- otot  yang  terlibat  dalam  respirasi,  untuk memfasilitasi aliran udara masuk dan keluar dari  paru-paru,  (2)  menguatkan  dan memperbesar  otot  jantung,  meningkatkan efisiensi memompa dan mengurangi denyut jantung  istirahat,  yang  dikenal  sebagai pengkondisian  aerobik,  (3)  meningkatkan efisiensi  sirkulasi  dan  mengurangi  tekanan darah,  (4)  meningkatkan  jumlah  sel  darah merah dalam tubuh, memfasilitasi transportasi  oksigen,  (5)  meningkatkan kesehatan  mental,  termasuk  mengurangi stres  dan  menurunkan  kejadian  depresi, serta  peningkatan  kapasitas  kognitif,  (6) mengurangi  risiko  untuk  diabetes.  Satu meta-analisis  telah  menunjukkan,  dari beberapa  penelitian  yang  dilakukan,  bahwa latihan aerobik tidak membantu menurunkan Hb tingkat A1C untuk diabetes tipe 2 (Snowling and Hopkins, 2006).
Disamping  itu,  latihan  aerobik  juga memiliki  keuntungan  lain  terhadap  kinerja seperti  :  (1)  meningkatkan  penyimpanan molekul energi seperti lemak dan karbohidrat  dalam  otot,  memungkinkan untuk  meningkatkan  daya  tahan  tubuh,  (2) neovaskularisasi  dari  sarkomer  otot  untuk meningkatkan aliran darah melalui otot, (3) meningkatkan kecepatan di mana metabolisme aerobik diaktifkan dalam otot, yang  memungkinkan  sebagian  besar  energi untuk  latihan  intens  yang  akan  dihasilkan aerobik, (4) meningkatkan kemampuan otot untuk  menggunakan  lemak  selama  latihan, menjaga  glikogen  otot,  (5)  meningkatkan kecepatan  di  mana  otot-otot  pulih  dari latihan intensitas tinggi, (6) efek neurobiologis:  perbaikan  dalam  hubungan struktural  otak  dan  peningkatan  kepadatan materi  abu-abu,  pertumbuhan  neuron  baru, fungsi kognitif ditingkatkan (kontrol kognitif  dan  berbagai  bentuk  memori),  dan perbaikan atau perawatan kesehatan mental.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa static bicycle exercise dapat meningkatkan  toleransi  aktivitas  penderita PPOM  yang  diukur  dengan  menggunakan six minutes walking test secara siknifikan (p = 0,005). Hasil penelitian ini didukung oleh beberapa  penelitian  yang  meneliti  tentang manfaat static  bicycle  exercise dalam meningkatkan  toleransi  aktivitas/kapasitas latihan  dan  kualitas  hidup  penderita  PPOM (Casabuyi etal, 1991; Maltais etal, 2008).
Pada penelitian ini juga menghasilkan temuan  bahwa High  Intensity  Ground Walking dapat  meningkatkan  kapasitas latihan  pada  penderita  PPOM  yang  diukur dengan six  minutes  walking  test secara siknifikan  (p=0,005).  Hasil  penelitian  ini
juga  didukung  oleh  hasil  penelitian  yang dilakukan oleh Hernandez et al., 2000) yang melakukan  penelitian  tentang  manfaat latihan jalan dalam meningkatkan kapasitas latihan yang dilakukan selama 6 hari/minggu  selama  12  minggu.  Disamping itu penelitian yang dilakukan oleh Leung et al  (2010)  yang  menemukan  bahwa High Intensity Ground Walking dapat meningkatkan  Kapasitas  latihan  penderita PPOM  secara  siknifikan  setelah  diberikan latihan  selama  3  kali  per  minggu  selama delapan minggu.
Namun  demikian  dari  hasil  analisis statistik  tentang  perbedaan dari kedua jenis latihan  ini  dalam  meningkatkan  kapasitas latihan ditemukan bahwa tidak ada perbedaan  yang  signifikan  dari  kedua  jenis latihan  tersebut  (p=0,970).  Hasil  penelitian ini senada dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Leung  etal  (2010)  yang menemukan  bahwa  tidak  ada  perbedaan yang siknifikan antara latihan static bicycle dan high  intensity  ground  walking dalam meningkatkan  kapasitas  latihan  penderita PPOM, walaupun dalam penelitian tersebut jenis  latihan high  intensity  ground  walking sedikit  lebih  baik  dalam  meningkatkan kapasitas  latihan  dibandingkan  dengan latihan static bicycle .

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah (1)  Program  latihan High  Intensity  Ground Walking meningkatkan  kapasitas  latihan pada  penderita  PPOM,  (2)  Program  latihan Static  Bicycle meningkatkan  kapasitas latihan  penderita  PPOM,  (3)  Tidak  ada perbedaan  atau  sama  baik  antara  program latihan High  Intensity  Ground  Walking
dengan  Latihan Static  Bicycle dalam meningkatkan kapasitas latihan pada penderita PPOM.
Saran untuk mendapatkan hasil kesimpulan  yang  lebih  komprehensif  dan bisa  dipercaya,  maka  perlu  dilakukan penelitian lanjutan dengan subjek penelitian  yang  lebih  banyak,  pemakaian alat  ukur  lainnya  yang  lebih  komprehensif, valid  dan  reliabel  dan  mengendalikan semua  variabel  pengganggu.  Saran  yang lain  adalah  untuk  fisioterapis  dan  pasien agar  dalam  rehabillitasi  pasien  dengan penyakit  PPOM  agar  menggunakan  latihan peningkatan kapasitas latihan seperti berjalan  dan  static  bicycle  agar  hasil rehabilitasi  lebih  komprehensif  dan  lebih optimal.

## DAFTAR RUJUKAN
Celli,  B.R.(2004).  Standards  for  the
Diagnosis and Treatment of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Thoracic  Society  dan  European Respiratory Society. New York.
Hui,  KP  and  Hewitt,  AB  (2003).  A  simple
rehabilitation program improve health outcome and reduces hospital utilization  in  patient  with  COPD.
Chest; 124; 94-97.
Leung,  RMW,  Alison  JA,  McKeough  ZJ,
and  Peters  MJ  (2010)  Ground  walk training improves
functional exercise  capacity  more  than  cycle training  in  people  with  COPD: Randomized  control  tryal.  Journal ofPhysiotherapy , 56: 105-112. Ries,  AL;  Bauldoff  GS,  Carlin  BW, Casaburi  R,  Emery  CF,  Mahler  DA
et al (2007) Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical  Practice  Guidelines.  Chest 131:4S-42S. WHO (2012). Chronic Obstructive Pulmonary  Disease.  Diakses  dari http://www.who.int/mediacentre.
pada tanggal 10 Februari 2013.