Penatalaksanaan Fisioterapi dengan Mckenzie Exercise dan Core Stability Exercise Pada Kondisi Hernia Nukleus Pulposus ( HNP) Lumbal: Case Report
Dessy Triana Ramadhani 1* , Farid Rahman 1 , Haryatmo 2
1 Program Studi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Fisioterapi Wisma Hasri, Salatiga, Jawa Tengah, Indonesia
A R T I C L E   I N F O
C A S E   R E P O R T
Article Type: Case Report ABSTRACT
Introduction: Hernia Nucleus Pulposus is a tear in the annulus fibrosus of the intervertebral disc,  and  the  nucleus  pulposus  exits  through  the  tear  in  the  annulus  fibrosus,  resulting  in compression of the spinal nerve roots. Tear of the annulus fibrosus causes compression of these nerve roots causing pain in the lower back. Patients with complaints of LBP caused by degenerative  lumbar  HNP  often  report  complaints  of  pain  in  the  lower  back  to  the  lower extremities, disturbances in the ability to stand and walk for a long duration, causing not only low  back  pain  but  also  lumbar  muscle  weakness  and  muscle  imbalance.  One  method  of dealing  with  lumbar  HNP  is  McKenzie  exercise  and  Core  Stability  exercise.  This  aim  to determine the effect of giving McKenzie exercise and Core Stability exercise to Lumbar HNP patients. especially in motion pain with T1: 6, T2: 5, T3: 4 and increased range of motion in the trunk. There is increased range of motion in the trunk or lumbar joints. In future research, it is hoped that there will be research with a long enough period of time so that it can determine the  effectiveness  of  the  McKenzie  exercise  and  core  stability  exercise  in  increasing  trunk muscle strength.
Keywords: Bleeding, Pregnancy, Detection, Knowledge.
Article History: Received: 12/31/2022
Accepted: 3/29/2023
Corresponding author Email: farid.rahman@ums.ac.id

## ABSTRAK
Pendahuluan: Hernia  Nukleus  Pulposus  merupakan  terjadinya  robekan  pada  annulus fibrosus  diskus  intervetebralis,  dan  nucleus  pulposus  keluar  melalui  robekan  annulus fibrosus,  sehingganya  terjadi  penekanan  akar  saraf  tulang  belakang.    Robeknya  annulus fibrosus menyebabkan kompresi akar saraf ini menyebabkan nyeri pada punggung bawah. Pasien  dengan  keluhan  LBP  yang  disebabkan  oleh  HNP  lumbal  degeneratif  sering melaporkan  keluhan  nyeri  pada  punggung  bawah  hingga  ekstremitas  bawah,  gangguan dalam kemampuan berdiri dan berjalan dengan durasi lama, tidak hanya menyebabkan nyeri pada  punggung  bawah  tetapi  juga  terjadi  kelemahan  otot  pada  lumbal  dan ketidakseimbangan otot. Salah satu metode mengatasi HNP lumbal yaitu McKenzie exercise dan  Core  Stability  exercise.  Tujuan  dari  penelitian  ini  untuk  mengetahui  efek  pemberian McKenzie exercise dan Core Stability exercise pada pasien HNP Lumbal. Setelah dilakukan pemberian  Latihan mckenzie dan Latihan core stability selama 3 kali seminggu didapatkan penurunan  tingkat  nyeri,  terutama  pada  nyeri  gerak  dengan  T1:  6,  T2:  5,  T3:  4  dan peningkatan lingkup gerak sendi pada trunk. Berdasarkan hasil studi yang telah dilakukan Latihan  mckenzie  dan  Latihan  core  stability  selama  3  sesi  pertemuan  pada  pasien  HNP Lumbal terdapat penurunan tingkat nyeri dan terdapat peningkatan lingkup gerak sendi pada trunk  atau  lumbal.  Pada  penelitian  selanjutnya  diharapkan  terdapat  penelitian  yang berjangka waktu cukup lama sehingga dapat mengetahui efektivitas McKenzie exercise dan core stability exercise pada peningkatan kekuatan otot trunk.
Kata Kunci: HNP lumbal, McKenzie, Core Stability.

## AHMAR METASTASIS HEALTH JOURNAL
Available online at: http://journal.ahmareduc.or.id/index.php/AMHJ Vol. 2. No. 4. Maret 2023, Halaman 207-215 P-ISSN: 2797-6483  E-ISSN: 2797-4952

## PENDAHULUAN
Hernia  Nukleus  Pulposus  merupakan  terjadinya  robekan  pada  annulus  fibrosus  diskus intervetebralis,  dan  nucleus  pulposus  keluar  melalui  robekan  annulus  fibrosus,  sehingganya terjadi  penekanan  akar  saraf  tulang  belakang  (Yu  et  al.,  2022).  Kasus  HNP  paling  sering ditemukan pada bagian lumbal, pada cervical masih ditemukan beberapa kasus, namun paling jarang ditemukan pada bagian thorak.  Hernia Nukleus Pulposus Lumbal juga merupakan salah satu  penyebab  terjadinya  nyeri  punggung  bawah  pada  lansia.  Menurut  penelitian  yang dilakukan di Amerika Serikat 1-2% dari populasinya menderita HNP, di negara berkembang 15- 20% dari total populasi menderita HNP. HNP banyak didapatkan pada usia 30-50 tahun, puncak terjadinya pada usia 40-45 tahun (Ikhsanawati et al., 2015).
HNP Lumbal terjadi karena adanya perubahan anatomi pada diskus intervertebralis. Pada kasus HNP lumbal degenartif terjadi proses degenerasi sehingga terjadi hilangnya proteoglikan sehingga kandungan air berkurang dan tekanan hidrostatis berkurang oleh karena itu rentan untuk terjadinya cidera pada tulang belakang jika hal ini terjadi terus   menerus   dan   dalam waktu   yang   panjang  dapat  mengakibatkan  robeknya  annulus  fibrosus  dan  keluarnya nukleus  pulposus melalui robekan tersebut sehingga terjadi kompresi akar saraf  disekitarnya (Kos et al., 2019).
Robeknya  annulus  fibrosus  menyebabkan  kompresi  akar  saraf  ini  menyebabkan  nyeri pada punggung bawah atau biasa disebut Low Back Pain (LBP). Pasien dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh HNP lumbal degeneratif sering melaporkan keluhan nyeri pada punggung bawah hingga ekstremitas bawah, gangguan dalam kemampuan berdiri dan berjalan dengan durasi lama. Menurut Jeon et al., (2016) tidak hanya menyebabkan nyeri pada punggung bawah tetapi juga terjadi kelemahan otot pada lumbal dan ketidakseimbangan otot. Otot memainkan peran penting dalam menjaga stabilitas vertebra dan mengendalikan gerakan intervertebralis.
Penangannya  HNP  dapat  dilakukan  dengan  konservatif  dan  operasi.  Penangangan konservatif  berupa  pemberian  obat  anti-inflamasi  dan  tindakan  fisioterapis.  Penanganan konservatif dapat mengontrol 90% pasien penderita HNP dalam kurun waktu penanganan 6-8 minggu, namun pada kondisi sindrom cauda equine, adanya kelemahan motoric dan nyeri yang tidak  bisa  diatasi  dengan  penanganan  konservatif,  diindikasikan  untuk  melakukan  operasi (Teplick  &  Haskin,  2019).  Adapun  bentuk  tindakan  fisioterapi  meliputi  manual  terapi, elektroterapi, aquatic therapy, traksi, dan beberapa bentuk Latihan (Khanzadeh et al., 2020). Tindakan  fisioterapi  direkomendasikan  untuk  penurunan  nyeri,  peningkatan  kemampuan fungsional. Core stability exercise merupakan salah satu bentuk tindakan fisioterapi, Latihan ini berfokus  pada  control  motoric  dan  muscle  capacity  yang  bertujuan  untuk  mengurangi  nyeri, disability  dan  meningkankan  stabilitas  lumbo-pelvic  serta  mengembalikan  fungsi  tulang belakang dalam melakukan kegiatan sehari-hari (Bagheri et al., 2017). Pada penelitian Ramos et  al.,  (2018)  pemberian  core  stability  exercise  dan  TENS  terbukti  mengurangi  nyeri  pada penderita HNP lumbal dan terdapat peningkatan kontraksi dari otot transversus abdominis.
McKenzie  Exercise  merupakan  latihan  yang  bertujuan  untuk  menguatkan  back  muscle dan merelaksasikan otot abdomen (Mbada et al., 2014). Pada penelitian Alhakami et al., (2019) Mckenzie  terbukti  dapat  mengurangi  nyeri  low  back  pain  karena  dapat  mengurangi  tekanan intradiskal  sehingga  mengurangi  penekanan  pada  serabut  saraf,  tidak  hanya  itu  saja  pada Hossain  et  al.,  (2021),  didapatkan  hasil  latihan  mckenzie  dapat  mengurangi  disability  pada penderita  HNP  lumbal,  hasil  ini  terlihat  dari  skor  Oswestry  Disability  Index  (ODI)  setelah pemberian  Latihan  mckenzie  terdapat  penurunan  skor  ODI.  Tujuan  dari  studi  ini  yaitu  untuk mengetahui  efek  pemberian  core  exercise  dan  McKenzie  exercise  terhadap  penurunan  rasa nyeri, peningkatan kekuatan otot dan lingkup gerak sendi pada lansia dengan  HNP.
Metode penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah single subject research yang melibtakan seorang perempuan dengan inisial Ny. S yang berusia 63 tahun yang dahulu bekerja sebagai pegawai PLN dan aktif melakkukan olahraga seperti voli, tennis dan senam aerobic. Pasien 3 tahun yang lalu pernah terjatuh di tangga dengan posisi terduduk, semenjak saat itu pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bawahnya dan menjalar hingga kedua tungkainya. Punggung  bawah  pasien  terasa  sangat  nyeri  hingga  tungkai  bawah  saat  digunakan  untuk berjalan, duduk dengan intensitas waktu yang lama. Sejak saat itu pasien rutin melakukan pijat

## METODE PENELITIAN
dengan harapan keluhan semakin membaik, namun keluhan makin memburuk sehingga pasien memeriksakannya ke suatu rumah sakit dan diagnosis Hernia Nucleus Pulposus pada lumbal grade 2, pasien di rumah sakit mendapatkan suntikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri pada punggung bawah. Pasien juga mendapatkan rujukan untuk melakukan fisioterapi, pasien rutin melakukan fisioterapi di rumah sakit namun ia belum merasakan perubahan yang begitu berarti hingga sekarang pasien melakukan fisioterapi di suatu klinik mandiri fisioterapi.
Metode  pengumpulan  data  yang  dilakukan  yaitu  dengan  melakukan  pemeriksaan  fisik pasien. Pemeriksaan yang pertama yaitu vital sign didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 82 kali permenit. Berat badan pasien 60 kg dengan tinggi badan 160 cm. Nampak pasien  datang  dan  berjalan  dengan  hati-hati  dan  wajah  menahan  nyeri  serta  postur  pasien sedikit  membungkuk.  Pasien  berjalan  tanpa  menggunakan  alat  bantu.  Saat  pasien  diperiksa dengan  posisi  terlentang,  Nampak  perbedaan  panjang  tungkai  sebanyak  1  cm.    Pada  saat palpasi terdapat nyeri tekan pada area gluteal kanan dan kiri dan terdapat spasme pada kedua otot gluteus maximus, hamstring dan gastrocnumeus serta pada otot erector spine.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fungsi gerak dasar pada pasien, pada pemeriksaan lingkup gerak dasar aktif pada trunk terdapat keterbatasan pada gerak fleksi trunk. Pasien juga mengalami nyeri ketika melakukan gerakan fleksi dan ekstensi dari trunk. Pada saat melakukan fleksi,  ekstensi  serta  abduksi  pasien  juga  mengalami  kesakitan.    Adapun  pemeriksaan  fisik lainnya dijelaskan pada tabel 1.
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Fisik.
Pemeriksaan Nyeri Nyeri Diam 3 Nyeri Tekan 4 Nyeri Gerak 6 Pemeriksaan Kekuatan Otot Flexor Trunk 3 Extensor Trunk 4

## Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi
Trunk S 30°-0°-50° F 35°-0°-35° R 55°-0°-55°

## Pemeriksaan Fungsional
Oswestry Disability Index 48,8% (Disability Berat)
Studi ini dilakukan pada bulan Oktober dan dilaksanakan di  praktik mandiri fisioterapi di Jawa Tengah. Adapun timeline pelaksanaan penelitian dijelaskan pada tabel 2.
Tabel 2. Timeline. Pelaksanaan Okt Nov Des Jan Feb Assesment awal dengan pasien Assement spesifik dengan pasien dan dokumentasi hasil
pemeriksaan Intervensi pasien Evaluasi outcome berdasarkan hasil assessment Penyusunan case report Review case report Penyusunan draft manuskrip sesuai template

## Submit manuskrip
Pemeriksaan penunjung yaitu berupa hasil pemeriksaan MRI yang dilakukan pada januari 2022, yang tertulis dalam kesannya terdapat Spondilosis lumbalis dengan degenerasi corpus L2, Bulging discus L2-3, L4-5, L5-S1, HNP/ Protrusi Discus L2-3, L4-5, Degenerasi discus L3- 4,  L4-5,  L5-S1,  penyempitan  ringan  discus  L3-4,  selanjutnya  dilakukan pemeriksaan spesifik dan didapatkan Straight Leg Rissing test positif, Bragard test positif, Nerri test postif, valsavah manuver positif. Adapun prognosis dari pasien Ny. S ini yaitu Quo ad Vitam  (hidup) :  bonam, Quo ad Sanam  (sembuh): dubia at bonam, Quo ad Functionam (fungsi): bonam dan Quo ad Comesticam: bonam. Berikut adalah diagnosis fisioterapi dalam bentuk ICF.
Tabel 3. Diagnosis Fisioterapi ICF.
Impairment Code ICF Keterangan Body Structure S760 Structure of trunk S76002 Lumbar vertebral column Spondilosis lumbalis dengan degenerasi  corpus  L2,  Bulging discus  L2-3,  L4-5,  L5-S1,  HNP/ Protrusi Discus L2-3, L4-5 Body Function b2802 Pain in multiple body parts Adanya nyeri tekan pada paravertebra lumbalis dan gluteus sebelah kanan dan kiri, b7101 Mobility of several joint Penurunan LGS trunk b7801 Sensation of muscle spasme Spasme pada m. erector spine, m. hamstring,  m.  quadricep,  m. gastrocnemius b7305 Power  of  muscles  of  the trunk Penurunan kekuatan otot trunk Activities And Participation D4500 Walking long distance Hanya dapat berjalan jarak dekat d4154 Maintaining a standing positi Kesulitan dalam berdiri lama d4153 Maintaining a sitting position Kesulitan dalam duduk lama d430 Lifting and Carrying Object Nyeri saat mengangkat barang d4551 climbing Kesulitan  dalam  naik  dan  turun tangga Enveromental Factor E310 immediate family Keluarga mendukung kesembuhan pasien e1150 Products  and  technology for  personal  use  in  daily living Penggunaan toilet duduk
Padaa melakukan peneltian peneliti memberikan bentuk intervensi fisioterapi ini bertujuan untuk mengurangi nyeri, meningkatkan lingkup gerak sendi dan meningkatkan kekuatan otot. Tujuan  jangka  Panjang  yaitu  Mampu  Kembali  berjalan  dan  berdiri  dengan  waktu  yang  lama tanpa  adanya  rasa  nyeri  dan  Mampu  Kembali  melakukan  aktivitas  fungsional  tanpa  adanya nyeri. Adapun beberapa bentuk modalitas yang kami berikan yaitu pemberian infrared selama 15 menit untuk memberikan efek thermal, pemberian TENS bertujuan untuk mengurangi nyeri. Adapun penjelasan pemberian intervensi fisioterapi sebagai berikut:
Tabel 4. Intervensi pada pasien HNP Lumbal
Stage Exercise Dosis Tujuan Warming Up • Stretching Exercise • Hamstring stretching • Single and double
knee to chest • Bent knee cross- body stretch • Frekuensi: 3 kali seminggu • Intensitas: 10 detik stretch, 8 detik rest dilakukan 10 repetisi
• Time: 5 menit
• Type: Stretching Relaksasi dan peningkatan fleksibilitas otot Mckenzie Exercise • Pasien dengan posisi prone lying, lalu mengangkat kepala, shoulder, dan abdomennya, tahan 5-10 detik • Frekuensi: 3 kali seminggu • Intensitas: 10 repetisi, 5 set
• Time: 15 menit • Type: Stretching exercise Untuk penguatan dan peregangan otot otot ekstensor dan fleksor sendi lumbosacralis dan dapat mengurangi nyeri Core  Stability Exercise • Posterior tilt pelvic dengan bent knee 90 • Anterior pelvic tilt dengan bent knee 90 • Bridging exercise • Frekuensi: 3 kali seminggu
• Intensitas: 6x repetisi, dengan tahan 5-10 detik.
• Time: 10 menit
• Type: Core Exercise
Peningkatan kekuatan dan stabilitas otot.

## HASIL PENELITIAN
Setelah  dilakukan  pemberian  intervensi  McKenzie  exercise  dan  core  stability  exercise pada  pasien  HNP  Lumbal  dilakukan  pengukuran  nyeri  dengan  menggunakan  Numeric  Pain Rating  Scale  didapatkan  hasil  penurunan  rasa  nyeri  setelah  dilakukan  pemberian  intervensi selama 3 kali dalam seminggu. Pada gambar 1 disajikan data terkait pengukuran tingkat nyeri setelah 3 kali pemberian intervensi.
Diagram 1. Follow Up Pengukuran Nyeri dengan NPRS.
0 2 4 6 8 10 T1 T2 T3 Pengukuran Nyeri Nyeri Diam Nyeri Tekan
Nyeri Gerak
Pengukuran kekuatan  otot  dengan  menggunakan  Manual  Muscle  Testing  pada pasien HNP lumbal setelah pemberian intervensi McKenzie Exercise dan Core Stability selama 3 kali seminggu  menunjukkan  nilai  MMT  yang  sama  setelah  pemberian  intervensi.  Pada  gambar disajikan data terkait pengukuran kekuatan otot setelah 3 kali pemberian intervensi.
Diagram 2 Follow Up Pengukuran Kekuatan Otot Trunk dengan MMT.
Setelah pemberian Mckenzie exercise dan core stability exercise pada pasien HNP lumbal dilakukan  pengukuran  lingkup  gerak  sendi  dengan  menggunakan  goniometer  terdapat peningkatakan lingkup gerak sendi pada trunk atau lumbal. Pada table 2 disajikan data terkait pengukuran lingkup gerak sendi setelah 3 kali pemberian intervensi.
Tabel 5. Follow Up Pengukuran LGS dengan Goniometer.
Pada  pengukuran  aktivitas  fungsional  dengan  menggunkan  Oswestry  Disability  Index setelah  pemberian  intervensi  McKenzie  Exercise  dan  Core  Stability  exercise  terdapat peningkatan  skor  meskipun  masih  masuk  kedalam  kategori  yang  sama  yaitu  kategori  berat. Pada gambar 3 disajikan data terkait pengukuran aktivitas fungsional setelah 3 kali pemberian intervensi.
Pemberian intervensi dilakukan 3 kali dalam seminggu, selama pemberian intervensi ini pasien  rutin  melakukan  terapi  sesuai  dengan  apa  yang  diajurkan.  Namun  pasien  memiliki toleransi nyeri yang cukup rendah sehingga pada saat pemberian Latihan mckenzie dan core stability pasien lebih banyak merasakan nyeri sehingga pemberian dosis latihan tidak maksimal.
.
Lingkup Gerak Sendi Trunk T1 T2 T3 S 30°-0°-50° S 25°-0°-60° S 30°-0°-120° F 35°-0°-35° F 35°-0°-35° F 45°-0°-30° R 55°-0°-55° R 55°-0°-55°
R 45°-0°-45° 0 1 2 3 4 5 T1 T2 T3 Kekuatan Otot Flexor Trunk Extensor Trunk
Diagram 3 Pengukuran Aktivitas Fungsional dengan ODI.

## PEMBAHASAN
Mckenzie  exercise  merupakan  Latihan  yang  biasa  diberikan  pada  pasien  nyeri punggung belakang. Latihan  ini menggunakan gerakan badan terutama kebelakang/ekstensi, biasanya digunakan untuk penguatan dan peregangan otot-otot ekstensor dan fleksor sendi lumbo  sacralis  dan  dapat  mengurangi  nyeri  (Murtezani  et  al.,  2015).  Peregangan  otot-otot antagonis  dilakukan  saat  Latihan  yaitu  dapat  menstimulasi  mekanoresptor  sehingga  dapat menyebabkan rasa nyeri yang berkurang akibat dari nociceptor yang terinhibis  (Namnaqani et al., 2019). Latihan mckenzie ini juga didasari oleh adanya pergerakan dari nucleus pulposus pada diskus intervetebralis yang berdasarkan arah dari pergerakan tulang belakang (Szulc et al., 2015). Pada penelitian (Aleem et al., 2021) didapatkan penuruan tingkat nyeri dan juga peningkatan aktivitas fungsional setelah pemberian mckenzie extension exercise pada pasien low back pain. Pemberian Mckenzie exercise juga dapat meningkatkan lingkup gerak sendi pada fleksi dan ekstensi trunk (Kuppusamy et al., 2013).
Penurunan  stabilitas  otot  biasanya  terjadi  pada  penderita  nyeri  punggung  bawah, dikarenakan  terdapat  penekanan  pada  otot-otot  penstabil  yaitu  core  muscle  seperti transversal abdominis dan otot multifidus.Otot-otot tersebut berkontribusi dalam mengontrol gerakan intervertebralis (Halliday et al., 2016). Oleh karena itu, pemberian dari core stability exercise berfokus pada control motorik dan kapasitas otot sehingga dapa mengurangi rasa nyeri  dan  meningktakan  kemampuan  fungsional  serta  peningktakan  stabilitas  otot.  Pada penelitian Ebrahimi et al., (2014) menunjukan Latihan core stability selama 8 minggu dapat menurunkan  tingkat  nyeri  pada  penderita  LBP  akibat  dari  HNP  Lumbal.  Otot  transversal abdominis  dan  multifidus  berperan  dalam  mengontrol  gerakan  intervertebralis,  setelah melakukan core stability pasien low back pain terdapat peningkatan ketebalan otot pada otot transversal  abdominis  dan  multifidus  dan  juga  terjadi  penurunan  nyeri  (Hosseinifar  et  al., 2013).  Pada  penelitian  Moon  et  al.,  (2013)  pemberian  core  stability  exercise  juga  dapat meningkatkan aktivitas fungsional pada penderita Low bak pain.
Setelah mengikuti sesi terapi 3 kali dalam satu minggu dan pemberian latihan mckenzie dan  core  stability  pasien  merasakan  terdapat  penurunan  rasa  nyeri,  peningkatan  lingkup gerak sendi pada fleksi lumbal dan juga terdapat hasil pemeriksaan sudah ada peningkatan walaupun  belum  signifikan,  tetapi  pasien  berharap  setelah  sesi  fisioterapi  lanjutan  akan terdapat hasil peningkatan. Selama pemberian Latihan mckenzie dan core stability terdapat faktor yang menghambat terhadap pelaksaanaan yaitu persepsi nyeri pasien, sehingga dalam pemberian  Latihan  tidak  optimal  dan  juga  penulis  belum  bisa  melakukan  monitoring  dan evaluasi pada home programe dan edukasi.

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil studi yang telah dilakukan  latihan mckenzie dan Latihan core stability
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% T1 T2

## Oswestry Disability Index
Oswestry Disability Index
memiliki  pengaruh  pada  pasien  HNP  Lumbal  terhadap  penurunan  tingkat  nyeri  dan peningkatan lingkup gerak sendi pada trunk atau lumbal.

## REFERENSI
Aleem,  A.,  Habib,  H.,  Saeed,  A.,  &  Tariq,  R.  (2021). Comparison  Of  William  Flexion  And Mckenzie Extension Exercises . January .
Alhakami,  A.  M.,  Davis,  S.,  Qasheesh,  M.,  Shaphe,  A.,  &  Chahal,  A.  (2019).  Effects  of McKenzie and stabilization exercises in reducing pain intensity and functional disability in  individuals  with  nonspecific  chronic  low  back  pain:  a  systematic  review. Journal  of Physical Therapy Science , 31 (7), 590 –597. https://doi.org/10.1589/jpts.31.590
Bagheri, R., Takamjani, I. E., Dadgoo, M., Sarrafzadeh, J., Ahmadi, A., Pourahmadi, M. R., & Jafarpisheh,  A.  S.  (2017).  A  protocol  for  clinical  trial  study  of  the  effect  of  core stabilization exercises on spine kinematics during gait with and without load in patients with non-specific chronic low back pain. Chiropractic and Manual Therapies , 25 (1), 1 –8. https://doi.org/10.1186/s12998-017-0162-y
Ebrahimi,  H.,  Blaouchi,  R.,  Eslami,  R.,  &  Shahrokhi,  M.  (2014).  Effect  of  8-week  core stabilization  exercises  on  low  back  pain,  abdominal  and  back  muscle  endurance  in patients with chronic low back pain due to disc herniation. Physical Treatments - Specific Physical Therapy , 4 (1), 25 –32.
Halliday,  M.  H.,  Pappas,  E.,  Hancock,  M.  J.,  Clare,  H.  A.,  Pinto,  R.  Z.,  Robertson,  G.,  & Ferreira, P. H. (2016). A randomized controlled trial comparing the Mckenzie method to motor control exercises in people with chronic low back pain and a directional preference. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy , 46 (7), 514 –522. https://doi.org/10.2519/jospt.2016.6379
Hossain, M. A., Jahid, I. K., Hossain, M. F., Uddin, Z., Kabir, M. F., Hossain, K. M. A., Hassan, M.  N.,  &  Walton,  L.  (2021).  Efficacy  of  McKenzie  Manipulative  Therapy  on  Pain, Functional Activity and Disability for Lumbar Disc Herniation. The Open Sports Sciences Journal , 14 (1), 14 –24. https://doi.org/10.2174/1875399x02114010014
Hosseinifar, M., Akbari, M., Behtash, H., Amiri, M., & Sarrafzadeh, J. (2013). The effects of stabilization  and  Mckenzie  exercises  on  transverse  abdominis  and  multifidus  muscle thickness, pain, and disability: A randomized controlled trial in nonspecific chronic low back pain. Journal of Physical Therapy Science , 25 (12), 1541 –1545. https://doi.org/10.1589/jpts.25.1541
Ikhsanawati,  A.,  Tiksnadi,  B.,  Soenggono,  A.,  &  Hidajat,  N.  N.  (2015).  Herniated  Nucleus Pulposus  in  Dr.  Hasan  Sadikin  General  Hospital  Bandung  Indonesia. Althea  Medical Journal , 2 (2), 179 –185. https://doi.org/10.15850/amj.v2n2.568
Jeon, K., Kim, T., & Lee, S. H. (2016). Effects of muscle extension strength exercise on trunk muscle strength and stability of patients with lumbar herniated nucleus pulposus. Journal of Physical Therapy Science , 28 (5), 1418 –1421. https://doi.org/10.1589/jpts.28.1418 Khanzadeh,  R.,  Mahdavinejad,  R.,  &  Borhani,  A.  (2020).  The  effect  of  suspension  and conventional core stability exercises on characteristics of intervertebral disc and chronic pain  in  office  staff  due  to  lumbar  herniated  disc. Archives  of  Bone and Joint  Surgery ,
8 (3), 445 –453. https://doi.org/10.22038/abjs.2019.40758.2102
Kos, N., Gradisnik, L., & Velnar, T. (2019). A Brief Review of the Degenerative Intervertebral Disc Disease. Medical Archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina) , 73 (6), 421 –424. https://doi.org/10.5455/medarh.2019.73.421-424
Kuppusamy,  S.,  Narayanasamy,  R.,  &  Christopher,  J.  (2013).  Effectiveness  of  Mckenzie Exercises and Mat Based Pilates Exercises in Subjects with Chronic Non-Specific Low Back  Pain:  A  Comparative  Study. International  Journal  of  Prevention  and  Treatment , 2 (4), 47 –54. https://doi.org/10.5923/j.ijpt.20130204.01
Mbada,  C.  E.  mmanue.,  Ayanniyi,  O.,  Ogunlade,  S.  O.  lusegu.,  Orimolade,  E.  A.  yodel., Oladiran, A. B. abatund., & Ogundele, A. O. ladel. (2014). Influence of Mckenzie protocol and two modes of endurance exercises on health-related quality of life of patients with long-term mechanical low-back pain. The Pan African Medical Journal , 17 (Supp 1), 5. https://doi.org/10.11694/pamj.supp.2014.17.1.2950
Moon, H. J., Choi, K. H., Kim, D. H., Kim, H. J., Cho, Y. K., Lee, K. H., Kim, J. H., & Choi, Y.
J. (2013). Effect of lumbar stabilization and dynamic lumbar strengthening exercises in patients with chronic low back pain. Annals of Rehabilitation Medicine , 37 (1), 110 –117. https://doi.org/10.5535/arm.2013.37.1.110
Murtezani, A., Govori, V., Meka, V. S., Ibraimi, Z., Rrecaj, S., & Gashi, S. (2015). A comparison of McKenzie therapy with electrophysical agents for the treatment of work related low back  pain:  A  randomized  controlled  trial. Journal  of  Back  and  Musculoskeletal Rehabilitation , 28 (2), 247 –253. https://doi.org/10.3233/BMR-140511
Namnaqani, F. I., Mashabi, A. S., Yaseen, K. M., & Alshehri, M. A. (2019). The effectiveness of McKenzie method compared to manual therapy for treating chronic low back pain: A systematic review. Journal of Musculoskeletal Neuronal Interactions , 19 (4), 492 –499. Ramos, L. A. V., Callegari, B., França, F. J. R., Magalhães, M. O., Burke, T. N., Carvalho e Silva,  A.  P.  de  M.  C.,  Almeida,  G.  P.  L.,  Comachio,  J.,  &  Marques,  A.  P.  (2018). Comparison  Between  Transcutaneous  Electrical  Nerve  Stimulation  and  Stabilization Exercises in Fatigue and Transversus Abdominis Activation in Patients With Lumbar Disk Herniation:  A  Randomized  Study. Journal  of  Manipulative  and  Physiological Therapeutics , 41 (4), 323 –331. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2017.10.010
Szulc, P., Wendt, M., Waszak, M., Tomczak, M., Cieślik, K., & Trzaska, T. (2015). Impact of McKenzie method therapy enriched by muscular energy techniques on subjective and objective  parameters  related  to  spine  function  in  patients  with  chronic  low  back  pain. Medical Science Monitor , 21 , 2918 –2932. https://doi.org/10.12659/MSM.894261 Teplick, J. G., & Haskin, M. E. (2019). Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus.
American Journal of Neuroradiology , 6 (3), 331 –335. https://doi.org/10.1097/md.0000000000014667
Yu, P., Mao, F., Chen, J., Ma, X., Dai, Y., Liu, G., Dai, F., & Liu, J. (2022). Characteristics and mechanisms  of  resorption  in  lumbar  disc  herniation. Arthritis  Research  and  Therapy , 24 (1), 1 –18. https://doi.org/10.1186/s13075-022-02894-8