Alamat Korespondensi email: v.limdy@yahoo.com

## Diagnosis dan Tata Laksana Rinosinusitis Akut

## Vanessa Limdy Gunawan,Gabriela Widjaja
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Rinosinusitis merupakan infeksi hidung dan sinus paranasal yang dapat memengaruhi kualitas hidup. Evaluasi klinis yang tepat merupakan kunci diagnosis. Pemberian antibiotik dipertimbangkan apabila terdapat infeksi bakteri sekunder untuk menghindari penggunaan antibiotik secara berlebihan.
Kata kunci: Antibiotik, infeksi akut, rinosinusitis

## ABSTRACT
Rhinosinusitis is an infection of the nose and paranasal sinuses; it may affect quality of life. Appropriate clinical evaluation is a key to diagnosis. Antibiotics use is considered in secondary bacterial infection to avoid adverse effects from excessive use of antibiotics. Vanessa Limdy Gunawan, Gabriela Widjaja. Diagnosis and Management of Acute Rhinosinusitis.
Keywords: Antibiotics, acute infections, rhinosinusitis

## PENDAHULUAN

## Definisi
Rinosinusitis akut didefinisikan sebagai adanya inflamasi pada hidung dan sinus paranasal dengan durasi kurang dari dua belas minggu, dengan dua gejala atau lebih yang meliputi blokade/obstruksi/kongesti nasal atau rhinorrhea ditambah gejala nyeri/nyeri tekan wajah atau penurunan atau kehilangan sensasi penghidu. 1 Pada anak, perlu dipertimbangkan diagnosis rinosinusitis apabila terdapat dua gejala atau lebih yang meliputi blokade/ obstruksi/kongesti nasal, rhinorrhea dengan sekret berwarna, atau batuk (siang dan malam hari). 1

## Epidemiologi
Rinosinusitis merupakan salah satu masalah kesehatan yang signifikan dan memengaruhi kualitas hidup. Prevalensi rinosinusitis bervariasi antara 6% hingga 15%. 1 Menurut analisis US National Health Interview Survey , rinosinusitis menyerang 1 dari 8 orang dewasa, menunjukkan sekitar 30 juta individu di Amerika mengalami kondisi tersebut setiap tahunnya. 2 Orang dewasa dapat mengidap dua hingga lima episode rinosinusitis akut viral setiap tahunnya, sedangkan pada anak-anak insidennya lebih
tinggi hingga empat kali lipat. 1,3,4 Sekitar 0,5%- 2% infeksi saluran pernapasan atas yang disebabkan virus mengalami komplikasi infeksi bakteri. 1,4,5

## Etiologi
Rinosinusitis dibagi menjadi rinosinusitis akut viral, rinosinusitis akut post-viral , dan rinosinusitis akut bakterial. 1 Virus merupakan etiologi dari rinosinusitis akut yang utama. 1
Rinosinusitis akut viral atau common colds paling banyak disebabkan oleh rhinovirus, adenovirus, coronavirus, virus influenza, virus parainfluenza , dan respiratory syncytial virus (RSV). 4 Hampir 50% kasus disebabkan rhinovirus dan coronavirus yang merupakan penyebab tersering. 4 Pada rinosinusitis akut bakterial, penting diketahui bakteri penyebab untuk membantu pemilihan antibiotik. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, dan Staphylococcus aureus merupakan organisme utama yang menjadi penyebabnya. 4 Bakteri anaerob juga dapat ditemukan, biasanya berkaitan dengan rinosinusitis kronis yang memengaruhi sinus maksilaris dan akibat masalah gigi. Bakteri anaerob yang tersering adalah Peptostreptococci dan Fusobacteria . 6

## Patofisiologi
Epitel pernapasan hidung terdiri dari empat jenis sel, yaitu sel basal, sel goblet, sel bersilia, dan sel kolumnar tidak bersilia. Virus ini akan menginfeksi sel epitel hidung, menyebabkan disfungsi membran dan menginduksi kematian sel. Proses infeksi epitel dimulai dengan masuknya virus ke sel hidung melalui reseptor, kemudian terjadi endositosis virus diikuti oleh ekspresi dan duplikasi materi genetik virus dalam beberapa jam setelah interaksi awal virus dan sel manusia. Terinfeksinya virus akan menyebabkan pengeluaran sitokin dan mediator inflamasi, seperti interleukin-1b (IL-1b) dan faktor nuklir (NF)-kB. Setelah invasi, virus mulai mendominasi metabolisme sel inang untuk bereplikasi dan mengakibatkan kerusakan sel inang. 6
Rinosinusitis akut bakterial tergantung pada tiga elemen, yaitu penyumbatan drainase sinus, fungsi silia abnormal, dan perubahan mukosa. Mukosa sinus dan hidung merupakan mekanisme pertahanan mekanis dan imunologis terhadap perkembangan infeksi, sinus menghasilkan sekret yang kemudian digerakkan oleh silia keluar dari ostium, kemudian ke rongga hidung dan akhirnya sampai ke faring dan akhirnya tertelan. Pola normal aliran
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## TINJAUAN PUSTAKA
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).
PATOFISIOLOGI INFEKSI

## DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba.
10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
71
TINJAUAN PUSTAKA 70 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1 1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia 2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
lendir dan komposisi lendir dipengaruhi oleh ada atau tidaknya infeksi saluran napas atas, proses inflamasi, permukaan mukosa yang edema dan variasi anatomi. Peradangan akan menyebabkan edema, kebocoran kapiler, sekresi mukus, sehingga ostium menjadi tersumbat. Kondisi lain yang memperburuk reaksi inflamasi antara lain rinitis (alergi atau lainnya), anomali anatomis (deviasi septum), penyakit komorbid, imunodefisiensi, dan rinosinusitis kronis. Faktor lingkungan seperti merokok juga berperan. 6

## DIAGNOSIS
Anamnesis Menurut American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS), rinosinusitis akut didiagnosis apabila ditemukan gejala rhinorrhea purulen (tidak jernih) disertai obstruksi nasal, nyeri/nyeri tekan/rasa penuh pada wajah, atau keduanya. 7 Rinosinusitis bersifat akut apabila gejala kurang dari 4 minggu, dikatakan subakut jika gejalanya menetap lebih dari 4 minggu tetapi kurang dari 12 minggu, dan kronis jika gejala berlangsung lebih dari 12 minggu, dengan bukti objektif radang mukosa secara endoskopi atau radiografi. Gejala lain yang dapat muncul antara lain demam, nyeri kepala, rasa penuh atau nyeri pada telinga, batuk, halitosis, nyeri pada gigi, dan rasa lelah. 8
Menurut EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) 2020, rinosinusitis akut didefinisikan sebagai adanya dua gejala atau lebih yang muncul secara mendadak meliputi blokade/obstruksi/kongesti nasal atau rhinorrhea ditambah dengan gejala nyeri/nyeri tekan pada wajah atau penurunan atau kehilangan sensasi penghidu selama kurang dari dua belas minggu. 1 Rinosinusitis viral umumnya terjadi dengan durasi kurang dari sepuluh hari. Namun, apabila gejala memberat setelah lima hari, atau gejala persisten selama lebih dari sepuluh hari dan kurang dari dua belas minggu, dapat diklasifikasikan sebagai rinosinusitis akut post-viral . 1
Beberapa kasus rinosinusitis viral mengalami infeksi lanjutan oleh bakteri, sehingga menyebabkan rinosinusitis akut bakterial, yang ditandai dengan minimal tiga dari lima gejala berupa: sekret yang berubah warna, nyeri lokal yang berat (umumnya unilateral), demam lebih dari 38, peningkatan C - reactive protein /laju endap darah, dan perburukan gejala . 1

## Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan klinis pasien rinosinusitis akut harus meliputi pengukuran tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik kepala dan leher, khususnya untuk melihat adanya edema wajah lokal atau difus.
Pada pemeriksaan oroskopi, adanya sekresi purulen posterior di orofaring merupakan temuan yang penting. Pemeriksaan rinoskopi anterior harus dilakukan untuk evaluasi utama pasien dengan gejala hidung untuk menilai mukosa hidung dan sekret.
Demam dapat muncul pada beberapa pasien rinosinusitis akut pada hari-hari pertama infeksi dan jika lebih dari 38°C dianggap sebagai indikasi penyakit yang lebih parah dan mungkin mengindikasikan perlunya pengobatan yang lebih agresif. Demam juga berhubungan dengan kultur bakteri positif dari aspirasi hidung, terutama S. pneumoniae dan H. influenzae . Adanya edema dan nyeri pada palpasi daerah maksilofasial merupakan indikasi penyakit yang lebih parah yang memerlukan antibiotik.
Pada tingkat fasilitas kesehatan primer, pemeriksaan endoskopi hidung umumnya tidak tersedia, sehingga tidak wajib untuk diagnosis rinosinusitis akut. Endoskopi dapat digunakan untuk visualisasi anatomi hidung dan diagnosis topografi, serta untuk mendapat bahan untuk analisis mikrobiologis. 9

## PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium dan Mikrobiologi
Pemeriksaan laju sedimentasi eritrosit dan C-reactive protein (CRP) berguna untuk diagnosis sinusitis bakterial akut. 10 Pada kasus rinosinusitis sebenarnya pemeriksaan mikrobiologis tidak diperlukan. Kultur bakteri dari rongga hidung atau nasofaring tidak bisa membedakan antara infeksi saluran napas atas dan rinosinusitis akut bakterial. 6
Pemeriksaan mikrobiologis dianjurkan pada keadaan tertentu, seperti episode akut yang tidak responsif terhadap perawatan medis dalam periode 18 jam sampai 3 hari, kondisi gangguan imun, dan adanya komplikasi intrakranial atau intraorbital (selain selulitis orbita). 6

## Pencitraan
Radiografi tidak direkomendasikan untuk evaluasi rinosinusitis akut tanpa komplikasi.
Gambaran radiolusen menandakan tidak adanya cairan, sedangkan gambaran radioopak menunjukkan adanya cairan, namun hasil tersebut tidak banyak membantu karena tidak dapat membedakan antara sinusitis virus dan bakteri.
Computed Tomography scan ( CT scan ) tanpa media kontras dapat dipertimbangkan untuk pasien rinosinusitis akut atau kronis berulang yang sudah diberikan tata laksana secara maksimal. CT scan terutama digunakan untuk menentukan anatomi sinus sebelum operasi, menilai tingkat, pola, dan kemungkinan penyebab mekanis dari rinosinusitis berulang atau kronis. Infeksi sinus ditandai dengan mukosa yang menebal 5 mm atau lebih. 10

## TATA LAKSANA
Rinosinusitis akut yang disebabkan virus umumnya dapat membaik secara spontan dalam 7 hingga 10 hari, dan tata laksana umumnya ditujukan untuk meredakan gejala, terutama gejala obstruksi dan rhinorrhea , serta gejala lain seperti demam dan rasa lelah.
Nyeri wajah merupakan salah satu gejala utama rinosinusitis bakterial, sehingga analgesik diperlukan untuk meredakan nyeri. Paracetamol dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan demam, juga dapat meredakan gejala obstruksi nasal dan rhinorrhea. 1 Pemberian non- steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) dapat dipertimbangkan untuk meredakan rasa nyeri yang disebabkan oleh common cold . 1,6,7
Dekongestan intranasal, seperti pseudoephedrine atau oxymetazoline , hanya sedikit efeknya terhadap kongesti nasal pada dewasa, penggunaannya tidak boleh lebih dari tiga hari berturut-turut untuk menghindari rebound congestion dan kerusakan mukosa akibat pemakaian jangka panjang. 1 Pemberian

## TINJAUAN PUSTAKA
71
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).
PATOFISIOLOGI

## INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
dekongestan oral perlu diperhatikan terutama pada pasien penyakit jantung, hipertensi, glaukoma sudut tertutup, dan ansietas. 1,7,12,13
Penggunaan corticosteroid nasal untuk meredakan gejala rinosinusitis akut viral ataupun bakterial tidak dianjurkan. 14 Akan tetapi, sebuah studi menemukan bahwa corticosteroid intranasal dapat meredakan nyeri wajah dan kongesti nasal pada pasien rinosinusitis akut dan rinitis alergi, sehingga pemakaiannya perlu mempertimbangkan preferensi pasien. 7 Corticosteroid nasal juga efektif mengurangi gejala rinosinusitis akut post-viral , akan tetapi efeknya kecil, sehingga pemakaiannya dipertimbangkan hanya apabila benar-benar diperlukan. 1
Pemberian antihistamin dapat dipertimbangkan bagi pasien rinosinusitis dengan komponen alergi untuk meredakan gejala seperti rhinorrhea , kongesti nasal, dan bersin, akan tetapi efeknya hanya jangka pendek (hari pertama dan kedua). Antihistamin generasi kedua memiliki efek sedasi yang lebih ringan dibandingkan antihistamin generasi pertama. 1,7
Irigasi nasal menggunakan saline dapat meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala rhinorrhea dan obstruksi nasal, terutama pada pasien dengan riwayat rinosinusitis berulang. Saline hipertonis memiliki anti-
inflamasi yang superior dan kemampuan mengencerkan mukus lebih baik dibandingkan saline isotonis. Beberapa efek samping yang dilaporkan antara lain rasa terbakar dan iritasi pada hidung. 1,12,15
Pemberian antibiotik tidak direkomendasikan pada rinosinusitis akut viral ataupun post-viral ; dapat diberikan jangka pendek pada rinosinusitis akut bakterial. 1 Kepada pasien dapat ditawarkan observasi terlebih dahulu dan terapi antibiotik dimulai pada hari ketujuh apabila gejala tidak membaik. Pemilihan antibiotik didasarkan oleh jenis bakteri yang paling umum berkaitan dengan rinosinusitis akut bakterial secara empiris. Studi menunjukkan bahwa amoxicillin dengan atau tanpa clavulanate merupakan pilihan antibiotik utama yang efektif. Amoxicillin 500 mg tiga kali sehari atau amoxicillin-clavulanate 500 mg/125 mg diberikan selama 5-10 hari pada dewasa. Pada pasien alergi penicillin , doxycycline atau fluoroquinolone ( levofloxacin, moxifloxacin ) menjadi agen alternatif. 1,7,12

## KOMPLIKASI
Komplikasi rinosinusitis jarang, hanya terjadi pada sekitar 1 dari setiap 1.000 kasus. 6 Infeksi sinus dapat menyebar ke orbita, tulang, atau rongga intrakranial, sehingga komplikasi dapat berupa nyeri kepala, edema wajah, neuropati kranial, dan proptosis. Delapan puluh persen
komplikasi orbitokranial terjadi pada orbita, karena tulang ethmoid sangat tipis yang memisahkan infeksi dari ethmoid ke orbita. Klasifikasi Chandler adalah metode yang paling umum digunakan untuk tingkat komplikasi orbita dari yang paling ringan sampai yang paling parah, yaitu: selulitis preseptal, selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita, dan trombosis sinus kavernosus. 6 Di samping komplikasi orbita, komplikasi intrakranial juga dapat terjadi, seperti hematoma subdural, hematoma epidural, meningitis, atau empiema subdural. 6 Pott puffy tumor adalah abses subperiosteal dari tulang frontal, biasanya berhubungan dengan osteomielitis. 6

## SIMPULAN
Rinosinusitis merupakan infeksi hidung dan sinus paranasal yang disebabkan virus ataupun bakteri. Diagnosis dilakukan terutama melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk membedakan etiologi rinosinusitis. Gejala khas dapat berupa dua gejala atau lebih yang muncul secara mendadak meliputi blokade/ obstruksi/kongesti nasal atau rhinorrhea ditambah dengan gejala berupa nyeri/nyeri tekan pada wajah. Terapi rinosinusitis akut viral simtomatis, antibiotik baru dipertimbangkan apabila terdapat infeksi bakteri sekunder untuk menghindari efek samping penggunaan antibiotik yang berlebihan. Amoxicillin menjadi pilihan antibiotik utama.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings P, Kern R, Reitsma S, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology 2020;58:1-464.
2.  Blackwell DL, Lucas JW, Clarke TC. Summary health statistics for US adults: National health interview survey, 2012. Vital and Health Statistics. Series 10, Data from the National Health Survey. 2014;260:1-61.
3.  Turner RB. Epidemiology, pathogenesis and treatment of the common cold. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78:531–40
4.  Flint PW, Haughey BH, Robbins KT, Thomas JR, Niparko JK, Lund VJ, et al. Cummings otolaryngology-head and neck surgery e-book. Elsevier Health Sciences; 2014.
5.  Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: The effect of age. Pediatrics 2007;119(6):1408-12.
6.  Erdem D, Arıcıgil M, Chua D. Complications of rhinosinusitis. All Around the Nose; 2020 .p. 221-8.
7.  Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, et al. Clinical practice guideline (update): Adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2_suppl):1-39.
8.  Frerichs N, Brateanu A. Rhinosinusitis and the role of imaging. Cleveland Clinic J Med. 2020;87(8):485-92.
9.  Anselmo-Lima WT, Sakano E, Tamashiro E, Nunes AA, Fernandes AM, Pereira EA, et al. Rhinosinusitis: Evidence and experience. A summary. Brazilian J Otorhinolaryngol. 2015;81:8-18.
10.  Aring AM, Chan MM. Current concepts in adult acute rhinosinusitis. Am Fam Physician 2016;94(2):97-105. 11.  Eggesbø HB. Radiological imaging of inflammatory lesions in the nasal cavity and paranasal sinuses. Eur Radiol. 2006;16(4):872-88.
12. Patel ZM, Hwang PH. Uncomplicated acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment. UpToDate [Internet]. 2022 [cited 2022 Aug 9]. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/uncomplicated-acute-sinusitis-and-rhinosinusitis-in-adults-treatment.
13.  Deckx L, De Sutter AI, Guo L, Mir NA, van Driel ML. Nasal decongestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10:CD009612.
14.  Hayward G, Thompson MJ, Perera R, Del Mar CB, Glasziou PP, Heneghan CJ. Corticosteroids for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2015;10:CD008116. 15.  King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Syst Rev. 2015;10:CD006821.
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba.
10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]