Korespondensi: Ani Pahriyani Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Email  : -

## PENGARUH IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY TERHADAP LUARAN KLINIK DAN EKONOMIK PASIEN ACUTE CORONARY SYNDROME

## THE CLINICAL PATHWAYS IMPLEMENTATION ON CLINICAL AND ECONOMIC OUTCOMES ACUTE CORONARY SYNDROMES
Ani Pahriyani 1) , Tri Murti Andayani 2) , I Dewa Putu Pramantara 3)
1) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada ,Yogyakarta 3) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada ,Yogyakarta

## Abstrak
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dibidang kesehatan yang sudah mulai dilaksanakan pada 1 Januari 2014 mencakup semua pelayanan kesehatan yang pembiayaannya berdasarkan tarif paket  Indonesia  Case  Based  Group  (INA-CBGs). Hal  ini  mendorong rumah  sakit  agar  mampu  mengoptimalkan  pengelolaan  keuangan  serta  kendali  mutu,  salah  satunya  dengan  pembuatan clinical pathway untuk beberapa penyakit. Tujuan penelitian adalah untuk melihat pengaruh implementasi clinical pathway (CP) terhadap luaran ekonomik dan klinik pada Acute Coronary Syndrome (ACS). Penelitian dilakukan dengan rancangan cross sectional retrospektif pada pasien ACS rawat inap di RSUP Dr. Sardjito dari Januari 2013 sampai Mei 2014. Parameter luaran klinik menggunakan Length of Stay (LOS), readmission rate (RR) dan in-hospital mortality (1HM) serta untuk luaran ekonomik dihitung biaya total dari masing- masing tingkat keparahan penyakit. Data luaran klinik diperoleh dari catatan medik pasien selama dirawat sedangkan untuk biaya terapi riil diperoleh dari bagian jaminan kesehatan. Jumlah total subyek adalah 136, terdiri dari 68 pasien pada kelompok sebelum CP dan 68 pasien dari kelompok  setelah CP. Hasil analisis statistik menunjukkan perbedaan rata-rata Length of Stay (LOS) pada kedua kelompok 7,44 dengan 6,31 hari, IHM tidak berbeda pada kelompok sebelum CP 12  pasien (17,6%),  dan  6  pasien  (9,2%)  pada kelompok  setelah  CP,  sedangkan untuk RR tidak terdapat pasien yang kembali menjalani perawatan (0%)  untuk kelompok  sebelum implementasi CP dan setelah implementasi CP 1 pasien (1,7%) yang menjalani perawatan kembali ( p >0,05). Median biaya dari dua kelompok (sebelum dan setelah implementasi clinical pathway ) adalah Rp 50.383.652 dan Rp 12.583.503 untuk keparahan I ( p <0,05), Rp 11.121.616 vs Rp 13.305.502 untuk keparahan II ( p >0,05),  Rp  37.064.546  dan  Rp  20.169.375  untuk  keparahan  III  ( p >0,05). Oleh karena itu terdapat perbedaan luaran klinik dan ekonomik sebelum dan setelah implementasi clinical pathway pada tata laksana acute coronary syndrome (ACS).
Kata kunci : acute  coronary syndrome , clinical  pathway ,  luaran klinik, luaran ekonomik

## Abstract
National Social Security System on health sector which has begun on January 1 st , 2014 includes all health care that its financial package  rates  based  on  Indonesia  Case  Based  Groups.  It  prompts  the  hospital  to  be  able  to  optimize  financial  management  and quality control, one of them is through making clinical pathways for several diseases. This study aimed to observe the effect of the implementation of clinical pathways (CP) to the economic and clinical outcomes in acute coronary syndromes (ACS). The  study  was conducted  with  a  retrospective  cross-sectional  design  in ACS patients hospitalized in the Dr. Sardjito Hospital from January 2013 - May 2014 using clinical outcome parameters such as Length of Stay (LOS), readmission rate (RR) and in-hospital mortality (IHM) and for economic outcomes,  the total cost (cost of therapy) of each disease severity was calculated. Clinical outcome data was obtained from  medical  records  of  patients  during hospitalized,  while  the  real  cost  of  therapy was obtained from the health insurance. The total  number of  subjects  was  136 people,  consists of  68  patients  before  the  CP group  and  68  patients  after  the  CP group.  Results of statistical analysis showed the difference of Length of Stay (LOS) in both groups 7,44 vs 6,31 days (P <0,05), in-hospital mortality before CP 12 patients (17,6%) and 6 patients (9,2%) after the CP, while for RR there was no patient (0%) who was hospitalized again on before the CP group and I patient (1,7%) on after implementation. Median cost of the two groups (before and after clinical pathway implementation) was IDR 50.383.652 vs Rp 12.583.503 for the severity I, IDR 11.121.616 and Rp 13.305.502 for the severity II, IDR 37.064.546 vs Rp 20.169.375 for the severity III. In conclusion, there were differences in clinical and economic outcome before and after implementation of clinical pathways on the management of acute coronary syndromes..
Keywords : Acute Coronary Syndromes, clinical pathway, clinical outcomes, economic outcome

## PENDAHULUAN
Clinical  pathway adalah  alur  yang menunjukkan  secara  rinci  tahap-tahap  penting dari  pelayanan  kesehatan  termasuk  hasil  yang diharapkan  dengan  berbasis  pada  bukti-bukti ilmiah, mempunyai dampak luas  terhadap jalur klinis, sumber daya rumah  sakit dan  hasil pada
pasien.  Tujuan  utama  implementasi clinical pathway adalah  untuk  memilih  pola  praktek terbaik dari berbagai macam variasi pola praktek, menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama  perawatan  dan  penggunaan  prosedur klinik.  Selain  itu,  implementasi clinical  pathway dapat digunakan untuk menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi yang berbeda dalam suatu  proses  serta  menyusun  strategi  untuk menghasilkan pelayanan yang lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit (Kinsman et al ., 2010).
p-ISSN : 2088-8139 e-ISSN : 2443-2946
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi Implementasi clinical pathway
dapat  menjadi  sarana  dalam  terwujudnya tujuan  akreditasi  rumah  sakit  yakni  dalam meningkatkan  mutu  pelayanan  rumah  sakit, meningkatkan  keselamatan  pasien  rumah sakit  dan  meningkatkan  perlindungan  bagi pasien,  masyarakat  serta  sumber  daya  rumah sakit  (Kemenkes  RI,  2008).    Alasan  lain  terkait implementasi clinical  pathway adalah  adanya penerapan  sistem  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN)  yang  telah  dilaksanakan  sejak  Januari 2014  oleh  Badan  Pengelola  Jaminan  Kesehatan (BPJS)  dengan  menggunakan  tariff  INA-CBGs. Penerapan tarif paket Indonesian Cased Based Groups  (INA-CBGs)  ini  menuntut  manajemen rumah  sakit  untuk  mampu  mengefisiensi  biaya dan  mengoptimalkan  pengelolaan  keuangan rumah  sakit,  serta  melakukan  kendali  mutu, kendali  biaya  dan  akses  melalui  penghitungan biaya  pelayanan  ( cost  of  Care )  berdasarkan perhitungan unit cost yang dimiliki rumah sakit (Kemenkes RI, 2013).
Rumah  Sakit  Umun  Pusat  Dr  Sardjito telah  mengembangkan clinical  pathway untuk acute  coronary  syndrome (ACS), stroke,  sectio caesarea ,  kanker  anak  dan  gangguan  jiwa  akut. ACS  merupakan  salah  satu  subset  akut  dari penyakit  jantung  koroner  (PJK)  dan  saat  ini telah  menempati  angka  prevalensi  7,2  %  pada tahun  2007  di  Indonesia  (Kemenkes  RI,  2008). Evaluasi  implementasi clinical  pathway dan  tata laksana terapi ACS perlu dilakukan karena sudah dikembangkannya clinical  pathway untuk  pasien ACS.

## METODE Subjek penelitian
Penelitian  dilakukan  dengan  rancangan cross  sectional pada  pasien  ACS  dengan  sub kategori ST-Elevation Miocardial Infarction (STEMI) dengan  kode  ICD  I21.0;  I21.1;  I21.2;  I21.3  dan Non  ST-Elevation  Miocardial  Infarction (NSTEMI) dengan  kode  ICD  I21.4  dan  I21.9  yang  dirawat inap di RSUP Dr Sardjito Januari 2013 hingga Juni 2014 yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Jumlah  subyek  yang  digunakan  sebanyak  68 subyek  pada  kelompok  sebelum  implementasi clinical  pathway dan  68  subyek  pada  kelompok setelah implementasi clinical pathway .

## Alat dan bahan penelitian
Alat yang digunakan adalah standar terapi yang  ada  pada clinical  pathway untuk  penyakit ACS,  sedangkan  bahan  yang  digunakan  adalah lembar pengumpulan data (LPD) pasien.

## Analisis Data
Dilakukan analisis statistik deskriptif dari data  demografi  dengan  menghitung  persentase pada data dengan skala kategori. Untuk parameter utama  penelitian  dilakukan  penghitungan komponen biaya riil total meliputi biaya obat dan alkes, biaya tindakan, biaya akomodasi dan biaya lain-lain. Analisis  luaran klinik berupa Length of Stay (LOS)  dengan  menggunakan independent sample  t-test sedangkan  untuk readmission  rate serta in -hospital mortality menggunakan chi-square . Analisis luaran ekonomik  berupa  biaya riil  total  dari  dua  kelompok  menggunakan independent sample t-test .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik dasar subyek, gambaran penggunaan obat dan Perbandingan luaran klinik dan ekonomik
Luaran klinik  menjadi  tujuan  utama dalam  tatalaksana  dari  setiap  penyakit,  begitu juga  dengan  penyakit  ACS.  Dalam  penelitian ini  menggunakan  parameter  luaran klinik berupa  LOS, In-Hospital  Mortality (IHM),  serta Readmission  Rate (RR).  Hasil  analisa  statistik menunjukan  bahwa  dari  ketiga  luaran klinik yang  digunakan,  perbedaan  signifikan  hanya ditunjukan oleh nilai LOS (P<0,05). LOS dari dua kelompok penelitian mengalami perbedaan yang bermakna.  Hal ini menunjukkan bahwa dengan adanya  implementasi  CP  dapat  menurunkan lama  rawat  inap  pasien  di  rumah  sakit. Clinical pathway atau critical  pathway jika  dijalankan dengan  baik  mampu  menurunkan  LOS  dan juga  secara  langsung  akan  berpengaruh  kepada penurunan biaya perawatan (Cannon et al ., 2002). Beberapa  hal  yang  menyebabkan  nilai  LOS pada  pasien  menjadi  lama  diantaranya  usia, tingkat keparahan penyakit dan adanya penyakit penyerta.
Parameter lain adalah In-Hospital mortality (IHM).  Hasil  analisa  dari  dua  kelompok menunjukan  nilai  p  >  0,05,  hal  ini  menunjukan
Tabel II. Gambaran Penggunaan Obat Pasien ACS Sebelum Implementasi Clinical Pathway dan Setelah Implementasi Clinical Pathway Obat Sebelum CP Setelah CP p Obat utama O2 68 (100%) 68 (100%) ISDN 51 (75,0%) 52 (76,5%) 0,841* Aspirin 67 (98,5%) 68 (100%) 1.000** CPG 68 (100%) 68 (100%) ACEI/ARB 60 (88,2%) 67 (98,5%) 0,033** β-blocker 58 (85,3%) 63 (92,6%) 0,171* Statin 57 (83,8%) 68 (100%) 0,001** Heparin 59 (86,8%) 67 (98,5%) 0,009* Keterangan : * Chi-Square Test signifikansi 0,05
**Fisher Exact Test signifikansi 0,05
Tabel III. Perbandingan luaran klinik pada pasien ACS sebelum implementasi clinical  pathway dan  setelah  implementasi clinical Pathway Outcome Klinik Sebelum CP Setelah CP p LOS 7,44 ± 3,684 6,31 ± 2,979 0,035*** IHM 12 (17,6%) 6 (9,2%) 0,156* RR 0 (0%) 1 (1,7%) 0,328** Keterangan : * Chi-Square Test signifikansi 0,05
**Fisher Exact Test signifikansi 0,05
*** Mann-Whitney Test signifikansi 0,05
LOS = Length of Stay ; IHM = In-Hospital Mortality ; RR = Readmission Rate
Tabel I. Karakteristik Dasar Pasien ACS Sebelum Implementasi Clinical Pathway dan
Setelah Implementasi Clinical Pathway. Karakteristik Sebelum CP Setelah CP p ( n=68 ) ( n=68 ) Umur rata-rata (tahun) 58,85 ± 10,15 62,10 ± 11,04 0,122* Jenis Kelamin Laki-laki 55 (80,9%) 49 (72,1%) 0,556** Perempuan 13 (19,1%) 19 (27,9%) 0,289** Jenis ACS STEMI 56 (82,4%) 59 (86,8%) 0,780** NSTEMI 12 (17,6%) 9 (13,2%) 0,513** Kelas Perawatan Kelas I 10 (14,7%) 16 (23,5%) 0,239** Kelas II 18 (26,5%) 15 (22,1%) 0,602** Kelas III 40 (58,8%) 37 (54,4%) 0,732** Penyakit Penyerta DM 17 (25,0%) 21 (30,9%) 0,445** IHD kronis 37 (54,4%) 30 (44,1%) 0,230** HT 20 (29,4%) 29 (42,6%) 0,108** AKI 7 (10,3%) 8 (11,8%) 0,784** Keterangan : * Mann-Whitney Test signifikansi 0,05
** Chi-Square Test signifikansi 0,05
STEMI  = ST-Elevation  Miocardial  Infarction ;  NSTEMI  = Non  ST-Elevation  Miocardial  Infarction ;  DM  = Diabetes Melitus; IHD = Ischemic Heart Disease ; HT = Hipertensi; AKI = Acute Kidney Injury
tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna  antar dua  kelompok.  Meskipun  secara  statistik tidak  terdapat  perbedaan  yang  nyata,  namun penurunan  angka  kematian  sebesar  8,4% mempunyai kemaknaan klinis yang berarti.
Ada  beberapa  faktor  yang  menyebabkan masih tingginya angka kematian pasien pada ACS yakni faktor usia penderita, banyaknya penyakit penyerta  serta  makin  tingginya  prevalensi ACS  bahkan  dari  usia  produktif  yang  terjadi akibat  perubahan lifestyle .  Nikus, et  al. (2007) menyebutkan  penyebab  tingginya  kematian penyebab  utama  kematian  pasien  disebabkan faktor  usia,  penyakit  diabetes,  penggunaan diuretik  yang  salah,  peningkatan  nilai  kreatinin serta syok hipotensi.
Selain kematian pasien di rumah sakit pada saat  perawatan,  luaran kilinik  yang  dianalisis adalah readmission rate (RR).  Kembalinya  pasien ACS ke rumah sakit untuk menjalani rawat inap sebagian besar diakibatkan adanya reinfark atau iskemik  berulang.  Selain  itu  adanya  tindakan percutaneous  coronary  intervention (PCI)  menjadi penyebab  lain  kembalinya  pasien  menjalani rawat inap kembali. Dari kedua kelompok dapat dilihat  angka  kejadiannya  sangat  rendah  dan tidak terjadi perbedaan yang bermakna (p > 0,05).
Luaran ekonomik  yakni  perbandingan biaya  perawatan  langsung  antara  kelompok sebelum  implementasi  CP  dan  setelah implementasi  CP.  Hasil  analisis  statistik menunjukan  bahwa  ada  perbedaan  yang bermakna  antara  kedua  kelompok  pada  tingkat keparahan I (P<0,05). Median dari dua kelompok (sebelum  dan  setelah  implementasi clinical
pathway )  adalah  Rp  50.383.652  vs  Rp  12.583.503 untuk  keparahan  I  ( p <0,05),  Rp  11.121.616  vs Rp  13.305.502  untuk  keparahan  II  ( p >0,05),  Rp 37.064.546 vs Rp  20.169.375 untuk keparahan III ( p >0,05).
Implementasi clinical pathway (CP) menjadi bahasan  yang  menarik  di  kalangan  tenaga kesehatan.  Hasil  penelitian  lain  menunjukan adanya  efisiensi anggaran  (pengurangan  biaya) setelah  implementasi clinical  pathway (Carlson, 2009). Hal ini sejalan dengan telaah dari beberapa penelitian yang dilakukan oleh Rotter, dkk (2010), hasilnya  adalah  bahwa  implementasi clinical pathway dapat  menurunkan  biaya  perawatan hingga  261  US$  dari  perawatan  biasa  (tanpa clinical pathway ).
Beberapa  keuntungan  dari  implementasi clinical  pathway adalah  adanya  keseragaman pelayanan  dan  memudahkan  bagi  tim  tenaga kesehatan  dalam  tatalaksana  pasien.  Di  negara- negara  maju  seperti  Inggris,  Amerika  dan Australia clinical  pathway terus  dikembangkan dan  berdampak  positif  terhadap  kualitas  hidup pasien,  efisiensi  biaya  serta  meminimalisir adanya  variasi  tindakan.  Variasi  yang  terjadi dapat  berupa  variasi  tindakan  ataupun  variasi dalam  penggunaan obat-obatan.

## KESIMPULAN
Terdapat perbedaan luaran klinik sebelum dan setelah implementasi clinical  pathway dalam tatalaksana terapi penyakit ACS. Perbedaan rata- rata Length of  Stay (LOS) pada kedua kelompok 7,44  vs  6,31  hari  ( p <0,05), In-Hospital  Mortality (IHM)  pada  kelompok  sebelum  CP  12  pasien
Tabel IV. Rata-rata biaya riil pada pasien ACS sebelum implementasi clinical pat hw ay dan setelah implementasi cli n ic al pat hw ay Biaya total Sebelum CP (Rp) Setelah CP (Rp) p Tingkat keparahan I 0,001* Median 50.383.652 12.583.503 (Minimal-Maksimal) 6.587.425 – 81.379.202 6.524.956 – 54.221.807 Tingkat keparahan II 0,628* Median 11.121.616 13.305.502 (Minimal-Maksimal) 6.563.125 – 59.313.660 8.217.816 – 67.023.149 Tingkat keparahan III 1,000* Median 37.064.546 20.169.375 (Minimal-Maksimal) 5.354.375 – 89.732.243 8.293.350 – 86.037.043 Keterangan : *Uji Mann-Whitney signifikansi 0,05
Volume 4 Nomor 3 - September 2014
(17,6%)  dan  6  pasien  (9,2%)  pada  kelompok setelah CP ( p >0,05), sedangkan untuk Readmission Rate (RR)  tidak  terdapat  pasien  yang  kembali menjalani  perawatan  (0%)  untuk  kelompok sebelum implementasi clinical pathway dan setelah implementasi clinical pathway 1 pasien (1,7%) yang menjalani  perawatan  kembali  ( p >0,05).  Terdapat perbedaan luaran ekonomik setelah implementasi clinical  pathway dengan  nilai  median  dari  dua kelompok  (sebelum  dan  setelah  implementasi clinical  pathway )  adalah  Rp  50.383.652  vs  Rp 12.583.503  untuk  keparahan  I  ( p <0,05),  Rp 11.121.616  vs  Rp  13.305.502  untuk  keparahan  II ( p >0,05),  Rp  37.064.546  vs  Rp  20.169.375  untuk keparahan III ( p >0,05).

## DAFTAR PUSTAKA
Cannon,  C.,  Hand,  M.,  Bahr,  R.,  Boden,  W., Christenson,  R.,  dan  Gibler,  W.,  2002, Critical  Pathways  for  Management  of Patients with Acute Coronary Syndromes: an  Assessment  by  the  National  Heart Attack  Alert  Program, American  Heart Journal , 143 (5): 777–89.
Carlson, N. R., Heth, D., Miller, H., Donahoe, J., & Martin, G. N, 2009, Psychology: the science of behaviour, Pearson, New York.
Kemenkes  RI,  2008,  Laporan  Nasional  Riset
Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  2007.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2012. Tahun  2012  KARS  Fokus  Standar
Akreditasi  Baru  Rumah  Sakit .  URL:  http:// buk.kemkes.go.id/index.php?option=com_ content&view=article&id=192:tahun-2012 -kars-fokus-standar-akreditasi-baru- rumah-sakit, diakses 17 september 2014. Kemenkes  RI,  2013,  Permenkes  no.69  Tahun
2013  tentang  Standar  Tarif  Pelayanan
Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama  dan  Fasilitas  kesehatan  Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan  Kesehatan  Nasional,  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Kinsman, L., Rotter, T., James, E., Snow, P., dan Wiilis, J., 2010, What is a Clinical Pathway? Development of a Definition to Inform the Debate,  URL:  http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC2893088/,  diakses 27 Februari 2014.
Nikus, K., Eskola, M., Virtanen, V., Harju, J., 2007,
Mortality of Patients with Acute Coronary Syndromes Still  Remains  High:  a  Follow- up  Study  of  1188  Consecutive  Patients Admitted to a University Hospital, Annalis of Medicine , 39 (1): 63 –71.
Rotter,  T.,  Kinsman,  L.,  James,  E.,  Machotta, A., Gothe, H., 2010, Clinical Pathways: Effects on Professional Practice, Patient Outcomes, Length of Stay and Hospital Costs, Cochrane Database System Revision. , 17 .