## FAKTOR RISIKO KEJADIAN PERDARAHAN POSTPARTUM DI RUMAH SAKIT UMUM (RSU) ANUTAPURA PALU
A.Fahira Nur 1* , Abd. Rahman 2 , Herman Kurniawan 3
1 Bagian Kebidanan STIKES Widya Nusantara Palu
2 Bagian Biostatistik KB dan Kependudukan, PSKM, FKM UNTAD
3 Bagian Promosi Kesehatan, PSKM, FKM UNTAD
* E-mail : andifahiranur@yahoo.com

## ABSTRAK
Perdarahan postpartum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan postpartum merupakan penyebab tak terduga dan penyebab tercepat kematian ibu di seluruh dunia. Di  Indonesia  setiap  tahunnya  paling  sedikit  128.000  perempuan  mengalami  perdarahan  postpartum  sampai meninggal.  Data  Dinkes  Kota  Palu  tahun  2016  bahwa  penyebab  kematian  ibu  dikarenakan  perdarahan postpartum 63,63%. Data rekam medik RSU (rumah sakit umum) Anutapura Palu, menunjukkan bahwa angka perdarahan postpartum pada tahun 2015-2017 mengalami peningkatan dan masih menjadi penyebab kematian ibu. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor risiko kejadian perdarahan postpartum di RSU Anutapura Palu. Penelitian ini bersifat  observasional analitik dengan pendekatan case control. Subjek kasus adalah Ibu yang mengalami perdarahan postpartum dan kontrol adalah Ibu yang tidak mengalami perdarahan postpartum. Sampel kasus 64 dan kontrol 192 dengan matching kehamilan tunggal. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling . Sumber data menggunakan data sekunder yaitu rekam medik 2017. Analisis data menggunakan uji odd ratio, hasil penelitian menunjukkan bahwa umur ibu (OR=2,138 dan CI=1,161-3,935), paritas  (OR=4,526  dan  CI=2,312-8,860),  jarak  kehamilan  (OR=6,943dan  CI=3,494-13,796),  penghasilan keluarga  (OR=6,548  dan  CI=3,344-12,821)  dan  riwayat  perdarahan  (OR=7,725dan  CI=-3,927-15,195) merupakan faktor risiko kejadian perdarahan postpartum di RSU Anutapura Palu. Dengan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit terutama dalam hal kebijakan program pelayanan kesehatan ibu dan anak, pemberian pelatihan seperti asuhan persalinan dengan komplikasi dan resusitasi bayi baru lahir, serta perhatian sarana dan prasarana, maka tenaga kesehatan dapat menangani ibu bersalin dengan komplikasi kehamilan.

## Kata Kunci : Ibu, Perdarahan Postpartum

## ABSTRACT
Postpartum bleeding is bleeding or blood loss of 500 cc or more that occurs after the child is born. Postpartum hemorrhage is an unexpected cause and the fastest cause of maternal mortality worldwide. In  Indonesia, at least 128,000 women experience postpartum bleeding until they die. Data from the Health Office of Palu City in 2016 that the cause of maternal death was due to postpartum hemorrhage of 63.63%. The medical record data of Anutapura Palu General Hospital (RSU) shows that the rate of postpartum hemorrhage in 2015-2017 has  increased  and  is  still  the  cause  of  maternal  death.  This  study  aims  to  determine  the  risk  factors  for postpartum hemorrhage in Anutapura Hospital Palu. This study was observational analytic with a case control approach. The case subjects were mothers who experienced postpartum hemorrhage and controls were mothers who  did  not  experience  postpartum  hemorrhage.  Case  64  samples  and  controls  192  with  matching  single pregnancies. Sampling is done by purposive sampling technique. Sources of data using secondary data, medical records 2017. Analysis of data using the odd ratio test, the results showed that maternal age (OR = 2,138 and CI  =  1,161-3,935),  parity (OR  =  4,526  and  CI  =  2,312-8,860),  pregnancy  distance  (OR  =  6.943  and  CI = 3.494-13,796), family income (OR = 6.548 and CI = 3.344-12,821) and bleeding history (OR = 7.725 and CI = -3,927-15,195) were risk factors for postpartum hemorrhage at Anutapura Palu Hospital . By improving the quality  of  hospital services,  especially in  terms of  policies  on  maternal  and  child  health services, providing training such as complicating childbirth care and newborn resuscitation, as well as attention to facilities and infrastructure, health workers can handle maternal complications with pregnancy complications.

## Keywords: Mother, Postpartum Bleeding

## PENDAHULUAN
Kesehatan
ibu adalah masalah pembangunan  global.  Di  beberapa  negara, khususnya  negara  berkembang  dan  negara belum  berkembang,  para  ibu  masih  memiliki resiko  tinggi  ketika  melahirkan.  Situasi  ini telah  mendorong  komunitas  internasional untuk berkomitmen dalam mengatasi permasalahan kesehatan ibu [1]
World Health Organization (WHO) memperkirakan  800  perempuan  meninggal setiap harinya akibat komplikasi kehamilan dan proses  kelahiran.  Sekitar  99%  dari  seluruh kematian  ibu  terjadi  di  Negara  berkembang. Sekitar  80%  kematian  maternal  merupakan akibat meningkatnya komplikasi selama
kehamilan, persalinan dan setelah persalinan [2] Laporan tahunan Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah tahun 2015 menunjukkan  jumlah  AKI    yang  tercatat sebanyak  132  kasus  kematian  ibu,  jumlah  ini mengalami peningkatan  dibanding tahun 2014 sebanyak 107 kasus  kematian ibu. Pada tahun 2016  terjadi  penurunan  manjadi  96  kasus kamatian  ibu  dengan  rincian  penyebab kematian ibu yaitu perdarahan 24%, penyebab tak  langsung    20%,  infeksi  15%,  aborsi  tak aman 13%, eklampsia 12%, obstetri labor 8%, penyebab tidak langsung  8% [3]
Berdasarkan data yang terdapat di Rumah Sakit Umum (RSU) Anutapura Palu diperoleh data  pada  tahun  2015  yaitu    jumlah  seluruh persalinan  2.204  persalinan  dengan  54  kasus perdarahan  dan  meningkat  kasusnya  di  tahun 2016 yaitu 68 kasus perdarahan dengan jumlah seluruh persalinan 2.438 persalinan. Pada tahun 2017 jumlah seluruh persalinan 2.356 persalinan dengan jumlah kasus perdarahan 64 kasus perdarahan.
Perdarahan postpartum adalah perdarahan atau  hilangnya  darah  500  cc  atau  lebih  yang terjadi  setelah  anak  lahir.  Perdarahan  dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.  Pada  umumnya  bila  ada  perdarahan
tidak  normal  akan  terdapat  perubahan  vital seperti  kesadaran  menurun,  pucat,  limbung, berkeringat  dingin,  sesak  napas,  serta  tekanan darah < 90 mmHg dan nadi >100/menit maka penanganan harus segera dilakukan [4]
Faktor  penyebab  perdarahan  postpartum antara  lain  atonia  uteri,  retensio  plasenta, laserasi jalan lahir, dan kelainan penyakit darah. Adapun  faktor-faktor  predisposisi  perdarahan postpartum [5] , antara  lain  paritas,  umur kehamilam,  jarak  persalinan,  peregangan uterus  berlebih  (makrosomia,  gemeli  dan polihidramnion),  partus  presipitatus,  induksi oksitosin,  riwayat  seksio  sesaria,  riwayat perdarahan postpartum dan kala  I dan  II  yang memanjang.
Berdasarkan  permasalahan  tersebut  maka penulis  tertarik  untuk  melakukan  penelitian dengan  judul  “Faktor  Risiko  Kejadian Perdarahan Postpartum Di Rumah Sakit Umum (Rsu) Anutapura Palu”.

## BAHAN DAN CARA
Desain  penelitian  menggunakan  observa- sional  analitik  dengan  pendekatan Case Control .  Jumlah  sampel  yaitu  sebanyak  192 responden  dengan  perbandingan  1:2.  Teknik pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  cara purposive Sampling . Pengumpulan data dengan menggunakan  data  rekam  medik  rumah  sakit Anutapura  Palu  tahun  2017.  Analisis  data menggunakan program komputer.

## HASIL PENELITIAN
Hasil  analisis Odds  Ratio (OR)  dengan Confidence  Interval (CI)  95%  menunjukan adanya  risiko Umur  Ibu  terhadap  Perdarahan Postpartum  OR  =  2,138  (CI=1,161-3,935), paritas terhadap Perdarahan Postpartum OR=4,526  (CI=2,312-8,860),  jarak  kehamilan terhadap  Perdarahan  Postpartum  OR=6,943 (CI=3,494-13,796), penghasilan keluarga terhadap  Perdarahan  Postpartum  OR=6,548 (CI=3,344-12,821)  dan  riwayat  perdarahan
terhadap  Perdarahan  Postpartum  OR=7,725 (CI=-3,927-15,195).

## Tabel 1. Faktor Risiko Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit Umum (RSU)
Anutapura Palu
Faktor Risiko Perdarahan Postpartum Total OR (CI 95%) Kasus Kontrol n % n % Umur Ibu 2,138 (1,161-3,935) Risiko Tinggi 37 57,8 50 39,1 87 Risiko Rendah 27 42,2 78 60,9 105
Paritas 4,526 (2,312-8,860) Risiko Tinggi 31 48,3 22 17,2 53 Risiko Rendah 33 51,6 106 82,8 139 Jarak Kehamilan 6,943 (3,494-13,796) Risiko Tinggi 36 56,3 20 15,6 56 Risiko Rendah 28 43,8 108 84,4 136 Pendapatan Keluarga 6,548 (3,344-12,821) Risiko Tinggi 47 73,4 38 29,7 85 Risiko Rendah 17 26,6 90 70,3 107 Riwayat Perdarahan Risiko Tinggi 41 64,1 24 18,8 65 7,725 Risiko Rendah 23 35,9 104 81,3 127 (3,297-15,195) Data Sekunder, 2017

## PEMBAHASAN

## Umur Ibu
Umur  reproduksi  yang  ideal  bagi  wanita untuk hamil dan melahirkan adalah 20-35 tahun, keadaan  ini  disebabkan  karena  pada  umur kurang  dari  20  tahun  rahim  dan  panggul  ibu belum  berkembang  dengan  baik  dan  belum cukup  dewasa  untuk  menjadi  ibu,  sedangkan pada umur 35 tahun keatas elastisitas otot-otot panggul dan sekitarnya serta alat-alat reproduksi  pada  umumnya  telah  mengalami kemunduran  sehingga  dapat  mempersulit persalinan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian pada ibu [6]
Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit  Umum  Anutapura  Palu  Tahun  2017, didapatkan bahwa ibu yang memilki umur <20 tahun dan >35 tahun berisiko 2,138 kali lebih besar untuk mengalami perdarahan postpartum
dibandingkan  ibu  yang  memiliki  umur  20-35 tahun
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Dina, et. al. (2013), bahwa pada  tingkat  kepercayaan  95%  ibu  yang berumur  di  bawah  20  tahun  atau  di  atas  35 tahun  memiliki  risiko  mengalami  perdarahan postpartum  3,3  kali  lebih  besar  dibandingkan ibu  yang  berumur  20  sampai  35  tahun.  Hasil Penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian Sulistiyani,  (2015),  menunjukkan  tidak  ada hubungan  antara  umur  dengan  kejadian perdarahan postpartum. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya faktor predisposisi lain yang  mempengaruhi  terjadinya  perdarahan postpartum selain umur [7] [8]

## Paritas
Paritas  adalah  keadaan  melahirkan  anak baik  hidup  ataupun  mati,  tetapi  bukan  aborsi,
tanpa  melihat  jumlah  anaknya.  Dengan demikian,  kelahiran  kembar  hanya  dihitung sebagai satu kali paritas [8]
Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu didapatkan bahwa ibu yang mmiliki paritas >3 kali berisiko 4,526 kali  lebih  besar  untuk  mengalami  perdarahan postpartum  diban-dingkan  ibu  yang  memiliki paritas ≤3  kali.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Satriyandari dan  Hariyanti,  (2017),  berdasarkan  hasil  Uji Chi-Square  Test  menunjukkan  bahwa  nilai  p value  =  0,042  <  dari  nilai  α  =  0,05  sehingga dapat  dinyatakan  bahwa  terdapat  hubungan antara paritas dengan perdarahan postpartum di RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul  Tahun 2015 [9]
Hasil  penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Friyandini et al (2015),  berdasarkan  hasil  uji  statistik  chi- square  diperoleh  nilai  p  =  0,953  yaitu  p>α (α=0.05)  hasil  tersebut  dapat  disimpulkan bahwa secara statistik tidak terdapat hubungan yang  bermakna  antara  perdarahan  postpartum dengan paritas [10]
Paritas  yang  tinggi  akan  berdampak  pada timbulnya  berbagai  masalah  kesehatan  baik bagi  ibu  maupun  bayi  yang  dilahirkan. Kehamilan dan persalinan yang berulang-ulang menyebabkan  kerusakan  pembuluh  darah  di dinding  rahim  dan  kemunduran  daya  lentur (elastisitas) jaringan  yang sudah berulang kali diregangkan  kehamilan  sehingga  cenderung timbul  kelainan  letak  ataupun  kelainan pertumbuhan  plasenta  dan  pertumbuhan  janin sehingga  melahirkan  bayi  berat  badan  lahir rendah [11]

## Jarak Kehamilan
Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun dapat meningkatkan  risiko  kematian  pada  ibu  yang sering  hamil.  Jarak  kehamilan  yang  pendek menyebabkan  ibu  terlalu  payah  akibat  hamil,
risiko perdarahan, anemia pada ibu, kecacatan bayi, serta bayi berat badan lahir rendah [12]
Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu didapatkan bahwa ibu  yang  memiliki  jarak  kehamilan  <2  tahun berisiko  6,943  kali  lebih  besar  untuk mengalami  perdarahan  postpartum  dibanding- kan  ibu  yang  memiliki  jarak  kehamilan  >2 tahun.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Rifdiani (2016), berdasarkan uji statistik didapatkan nilai OR > 1  (3,231)  dan  nilai  CI  95%  (1,318-7,921) sehingga  OR  bermakna.  Ini  berarti  bahwa melahirkan  kembali  dengan  jarak  <  2  tahun mempunyai  risiko  3,231  kali  mengalami perdarahan dibandingkan dengan yang melahirkan  dengan  jarak  ≥  2  tahun.  Hasil penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Edy  et  al  (2015), berdasarkan  uji  statistik  didapatkan  nilai OR=0,842  (95%;  CI=0,267-2,661),  yang artinya  bahwa  variabel  jarak  persalinan merupakan  faktor  protektif  terhadap  kejadian perdarahan  postpartum  dan  tidak  bermakna secara statistik [13] [14]
Kelahiran  yang  pendek  akan  menye- babkan seorang ibu belum cukup waktu untuk memulihkan kondisi tubuhnya setelah melahirkan  sebelumnya.  Ibu  hamil  dalam kondisi  tubuh  kurang  sehat  inilah  yang merupakan  salah  satu  faktor  penyebab kematian  ibu  dan  bayi  yang  dilahirkan  serta resiko terganggunya sistem reproduksi [15]

## Pendapatan Keluarga
Pendapatan  memiliki  pengaruh  secara tidak  langsung  terhadap  kejadian  perdarahan postpartum.  Keluarga  dengan  pendapatan tinggi akan mampu memenuhi kebutuhan gizi. Sebaliknya keluarga dengan pendapatan rendah akan kesulitan dalam memenuhi kebutuhan gizi, oleh sebab itu dengan tanpa memandang status ekonomi ibu [16]
Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu didapatkan bahwa yang  memilki  penghasilan  keluarga  <Rp. 2.056.7500  perdarahan  berisiko  6,548  kali lebih  besar  untuk  mengalami  perdarahan postpartum  dibandingkan  memilki  pengha- silan keluarga ≥Rp. 2.056.7500.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  menurut  Choe et   al.,(2016),  salah satu  faktor  risiko  yang mempengaruhi  perdarahan postpartum adalah pendapatan.      Wanita      dengan        pendapatan rumah tangga  lebih  rendah  memiliki  risiko lebih  tinggi    terkena    preeklampsia    dan perdarahan perdarahan postpartum  dibanding- kan dengan wanita yang   berpendapatan   lebih tinggi [17]
Penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan  yang dilakukan  Sholiha  &  Sumarmi  (2015),  hasil statistik menunjukkan nilai p sebesar 0,31 yang artinya  tingkat  pendapatan  tidak  memiliki hubungan dengan kejadian perda-rahan postpartum. Tingkat pendapatan tidak berhubungan  dengan  perdarahan  postpartum karena  terdapat  faktor  lain  yang  tidak  diamati [18]

## Riwayat Perdarahan
Persalinan buruk pada persalinan sebelumnya  merupakan  keadaan  yang  perlu untuk  diwaspadai.  Riwayat  persalinan  dengan perdarahan  postpartum  sebelumnya  membe- rikan  trauma  buruk  pada  organ  reproduksi seorang  perempuan.  Oleh  karena  itu  Kewas- padaan  harus  dilakukan  jika  setelah  terdapat riwayat  persalinan  buruk  pada  masa  sebelum- nya [19]
Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Anutapura Palu didapatkan bahwa ibu yang memilki riwayat perdarahan berisiko 6,025  kali  lebih  besar  untuk  mengalami perdarahan postpartum dibanding-kan ibu yang tidak memiliki riwayat perada-rahan.
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Saadah (2016), di RSUD
Bondowoso  Jawa Tengah,  bahwa  ibu  yang memiliki  riwayat  persalianan  memiliki  risiko 3,1  kali  lebih  besar  dibandingkan  dengan  ibu tnpa riwayat persalinan [20]
Selain itu rekomendasi dari Misha (2016), menyatakan  bahwa  wanita  yang  mempunyai riwayat  perdarahan  postpartum  agar  melahir- kan  difasilitasi  kesehatan  yang  menyediakan bank  darah  sehingga  jika  terjadi  perdarahan pada  persalinan  berikutnya  dapat  diatasi dengan sebaik mungkin [21]

## KESIMPULAN
Umur  Ibu,  Paritas,  Jarak  Kehamilan, Pendapatan Keluarga dan Riwayat Perdarahan merupakan Faktor Risiko Kejadian Perdarahan Postpartum  Di  Rumah  Sakit  Umum  (Rsu) Anutapura Palu.

## SARAN
Diharapkan  dengan  hasil  penelitian  ini tenaga  kesehatan  dapat  memberikan  asuhan persalinan  yang  tepat  dan  cepat  serta  dalam melakukan pemeriksaan kehamilan yang lebih aktif untuk menangani kehamilan yang berisiko tinggi yang mengalami perdarahan postpartum.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis mengucapkan terimakasih  kepada dr.Ruslan Ramlan Ramli, Sp.S selaku Direktur RSU  Anutapura  Palu,  dosen-dosen  FKM, orang tua, sahabat serta semua pihak yang telah membantu dalam proses penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dwicaksono,  A.  &  Donny,  S.  (2013). Monitoring  Kebijakan  dan  Anggaran Komitmen  Pemerintah  Indonesia  dalam Kesehatan  Ibu.  Bandung:  Perkumpulan Inisiatif.
2. WHO. (2014). The World Bank. Trends In Maternal  Mortality.  A  Joint  Geneva: World Health Organization.
3. Dinas Kesehatan Provinsi Sulteng. (2016). Data  dan  Informasi  Kesehatan  Provinsi
Sulawesi Tengah. Palu.
4. Prawirihardjo.  (2011).  Ilmu  Kebidanan.
Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
5. Varney, Helen. (2008). Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC.
6. Purwanti  Sugi    Dan    Trisnawati  Yuli  . (2015).  Pengaruh  Umur  Dan  Jarak Kehamilan Terhadap Kejadian Perdarahan Karena Atonia Uteri.  Akademi Kebidanan YLPP. Purwokerto.
7. Dina Darmin, Seweng Arifin dan Nyorong Mappeaty.  (2013).  Faktor  Determinan Kejadian Perdarahan PostPartum Di Rsud Majene  Kabupatem  Majene.  Universitas Hasanuddin. Makassar.
8. Steadman. (2003). Kamus Kedokteran dan Psikiatri Forensik. EGC, Jakarta
9. Satriyandari,  Y.,  Hariyanti,  N.R.,  (2017).
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Perdarahan Postpartum. J. Health Stud. 1, 47–64.
10. Pinontoan,  V.  M.,  &  Tombokan,  S.  G.  . (2015).  Hubungan  Umur  dan  Paritas dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah. Jurnal Ilmiah Bidan, 3(1), 20–25.
11. Reza,  C.,  &  Puspitasari,  N.  (2014). Determinan  Bayi  dengan  Berat  Badan Lahir  Rendah.  Jurnal  Biometrika  Dan Kependudukan, 3(2), 96–106.
12. Rifdiani,  Izfa.  (2016).  Pengaruh  Paritas, BBL,  Jarak  Kehamilan  dan  Riwayat Perdarahan Terhadap Kejadian Perdarahan Postpartum. Jurnal Berkala Epidemiologi. Vol 4 (3). Universitas Airlangga. Surabaya.
13. Edy,  E.,  Ansar,  J.,  Dwinata,  I.,  (2015). Faktor risiko kejadian perdarahan postpartum di RSKDIA Pertiwi Makassar. Jurlna Kesehat. 5.
14. Fatimah, & Jamil, S. N. (2016). Kejadian Berat  Badan  Lahir  Rendah  Bayi  di  RS Koja  Tahun  2015.  Jurnal  Kedokteran  dan Kesehatan. 12 (2). 1-6
15. Halle-Ekane,  G.,  Emade,  F.,  Bechem,  N.,
Palle,  J.,  Fongaing,  D.,  Essome,  H.,  &
Fomulu,  N.  (2016).  Prevalence  and  Risk Factors of Primary Postpartum Hemorrhage  after  Vaginal  Deliveries  in the Bonassama District Hospital, Cameroon. International Journal of
Tropical Disease & Health, 13(2), 1–12. -
16. Widianti, E.Y., Setiyaningsih,  A., (2014). Hubungan Jarak Kelahiran Dengan Kejadian  Perdarah  Postpartum  Primer  di BPS  Hermin  Sigit  Ampel  Boyolali.  J. Kebidanan 6.
17. Choe S, Min H, Cho S (2016). The Income Based  Disparities  In  Preeclampsia  And Postpartum Hemorrhage: A Study Of The Korean National Health Insurance Cohort Data  From  2002  To  2013,  Spinger  Open Journal 5 (895).
18. Wiknjosastro H. (2009). Ilmu Kebidanan. Edisi  ke-4  Cetakan  ke-2.  Jakarta:  Yayaan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; hal 523-529.
19. Winjosastro,  Hanifa.  (2005).  Ilmu  Bedah Kebidanan.  Jakarta:    Yayasan  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
20. Williams.  (2016).  Manual  Komplikasi Kehamilan  Edisi  23.  Jakarta:  Buku Kedokteran EGC.