## PERBANDINGAN KEJADIAN PENDARAHAN SALURAN CERNA ANTARA PENGGUNAAN ANTIPLATELET TUNGGAL DAN GANDA PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
Diterima: 09-03-2018 ◦ Disetujui: 18-10-2018 http://dx.doi.org/10.21460/bikdw.v3i2.105
Ni Putu Gita Yanti 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 1 Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma
2 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Korespondensi: gitaynt@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan: Terapi  antiplatelet  merupakan  terapi  yang  efektif  untuk kejadian  stroke  iskemik  akut,  tetapi  antiplatelet  mempunyai  efek  samping perdarahan saluran cerna yang dapat meningkatkan angka kematian.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan untuk mengukur perbedaan pengunaan antiplatelet tunggal dan ganda pada pasien stroke iskemik akut terhadap kejadian pendarahan saluran cerna di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta selama periode 2015-2017.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan nested case control dan menggunakan data retrospektif. Data dianalisis dengan  analisis  deskriptif,  analisis  bivariat,  dan  analisis  multivariat.  Analisis bivariat  menggunakan  uji Chi-square apabila  data  yang  diperoleh  memenuhi syarat atau uji Fisher apabila data yang diperoleh tidak memenuhi syarat serta analisis multivariat jika nilai p<0,05.
Hasil: Pasien  dengan  pendarahan  saluran  cerna  yang  diresepkan antiplatelet  ganda  sebanyak  44  orang  (27%)  dan  tunggal  sebanyak  35  orang (22,2%).  Hasil  perbandingan  kejadian  pendarahan  saluran  cerna  antara antiplatelet tunggal dan antiplatelet ganda tidak berbeda bermakna yaitu dengan nilai p>0,05.
Kesimpulan: Kesimpulan  dari  penelitian  menunjukkan  tidak  terdapat perbedaan dalam penggunaan antiplatelet tunggal dan ganda terhadap kejadian pendarahan  saluran  cerna  pada  pasien  stroke  iskemik  akut  di  Rumah  Sakit Bethesda Yogyakarta.
Kata Kunci: stroke iskemik akut, antiplatelet, pendarahan saluran cerna

## THE COMPARISON OF GASTROINTESTINAL BLEEDING EVENT BETWEEN SINGLE AND DUAL ANTIPLATELET ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENT
Received: 09-03-2018 ◦ Accepted: 18-10-2018 http://dx.doi.org/10.21460/bikdw.v3i2.105
Ni Putu Gita Yanti 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 1 Pharmacy Faculty, Sanata Dharma University
2 Medical Faculty, Duta Wacana Christian University Corespondence: gitaynt@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction: Antiplatelet therapy is an effective therapy for the occurrence of acute ischemic stroke, but antiplatelet has a side effect of gastrointestinal bleeding that can increase mortality.
Aims: This study was intended to measure differences between single and dual antiplatelet drug in acute ischemic stroke patients for gastrointestinal bleeding at Bethesda Hospital Yogyakarta during 2015 - 2017 period.
Methods: This was an observational analytic study using nested case control and  retrospective  data.  Data  analysis  were  descriptive,  bivariate  analysis,  and multivariat  analysis.  Bivariate  analysis  use  Chi-square  test  if  the  data  obtained qualified or Fisher's exact test if the data obtained are not eligible, with multivariate analysis if the p value <0,05.
Results: Among 158 patients with first acute ischemic stroke, 79 patients with gastrointestinal  bleeding  event  and  79  patients  is  not  gastrointestinal  bleeding. Patients  with  gastrointestinal  bleeding  prescribed  dual  antiplatelet  is  44  people (27%) and prescribed single antiplatelet is 35 (22.2%). The result of comparison of gastrointestinal  bleeding  incidence  between  single  and  dual  antiplatelet  was  not significantly different that the p value> 0.05.
Conclusion: The result showed no difference in the use of single and dual antiplatelet  with  gastrointestinal bleeding event in acute ischemic stroke patient at Bethesda Hospital Yogyakarta.
Keywords: acute ischemic stroke, antiplatelet, gastrointestinal bleeding

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan defisit atau gangguan  fungsi  sistem  saraf  yang terjadi  mendadak  dan  disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Stroke  terjadi  akibat  gangguan pembuluh  darah  di  otak.  Gangguan peredaran  darah  di  otak  dapat berupa tersumbatnya pembuluh darah  di  otak  atau  pecahnya pembuluh  darah  diotak.  Otak  yang seharusnya mendapat pasokan oksigen  dan  zat  makanan  menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen  ke otak  akan  memunculkan kematian sel saraf. 1 Stroke  merupakan  salah  satu penyebab  kecacatan  nomor  satu  di dunia dan penyebab kamatian nomor tiga  di  USA  setelah  kardiovaskuler dan kanker. Sekitar duapertiga stroke terjadi di negara-negara berkembang dengan insiden stroke akan meningkat  seiring  bertambahnya usia.  Di  Amerika  Serikat  terdapat sekitar 795.000 orang yang mengalami stroke per tahun, dimana sekitar  610.000  kejadian  adalah serangan  stroke  yang  pertama  kali, dan  sekitar  6,4  juta  penduduk Amerika adalah penderita stroke. 2,3
Stroke  merupakan  penyebab kematian utama di Indonesia. Jumlah penderita stroke di Indonesia pada  tahun  2013  berdasarkan diagnosis  tenaga  kesehatan  (Nakes) diperkirakan  sebanyak  1.236.825 juta jiwa (7,0%), sedangkan berdasarkan  diagnosis  Nakes  gejala yang diperkirakan sebanyak 2.137.941 juta jiwa (12,1%). Yogyakarta  merupakan  salah  satu dari  empat  provinsi  yang  prevalensi penderita  strokenya  tinggi  dan  yang menempati  urutan  pertama  ada  di Sulawesi  Utara  (10,8  per  mil), Yogyakarta  (10,3  per  mil),  Bangka Belitung  (9,7  per  mil),  dan  DKI Jakarta  (9,7  per  mil)  (Kemenkes  RI, 2013). 4
Angka  kejadian  stroke  di Rumah  Sakit  Bethesda  dari  tahun 2011-2015  terus  mengalami  pe- ningkatan. Stroke iskemik merupakan  serangan  yang  paling sering dijumpai dibandingkan stroke hemoragik  di  RS  Bethesda  dengan proporsi stroke iskemik sebesar 76%. Stroke dibagi menjadi 2 katagori yaitu stroke iskemik dan stroke pendarahaan.  Sekitar  85%  dari semua kejadian stroke adalah stroke iskemik,  tingginya  kejadian  stroke iskemik maka menyebabkan tingginya juga kejadian stroke iskemik akut. Salah satu terapi yang digunakan  untuk  merestorasi  aliran darah  otak  dengan  menghilangkan sumbatan pada aliran darah menggunakan terapi antiplatelet. 1,5 Terapi antiplatelet efektif untuk  mengurangi  kejadian  stroke, namun  antiplatelet  mempunyai  efek samping  pendarahan  saluran  cerna dan  dapat  meningkatkan  angka kematian.  Pada  penelitian  dengan melibatkan  6.853  pasien  stroke iskemik  sebanyak  1,5%  menderita pendarahan  saluran  cerna  selama masa perawatan. Mortalitas penderita pendarahan saluran cerna secara bermakna lebih tinggi dibandingkan dengan penderita yang tidak mengalami pendarahan saluran cerna. 6
Penelitian  yang  melibatkan 2500  pasien  yang  berusia  63  tahun dan 63% pasien merupakan laki-laki. Penelitian  ini  menggunakan  metode randomized clinical trial (RCT) .
Mortalitas  meningkat  pada  pasien yang mendapatkan antiplatelet ganda yaitu  sebesar  77  kematian  pada penggunaan aspirin saja 113 kematian ( hazard ratio , 1.52; 95% CI, 1.14  to  2.04;  p  =  0.004). Penelitian menggunakan metode potong lintang menggunakan  data stroke  registry bulan Januari 2011 sampai Desember  2013  dan  studi  kasus kontrol  yang  menggunakan  data pasien  rawat  inap  di  RS  Bethesda.
Penelitian  ini  melibatkan  1.267 pasien  stroke  iskemik  selama  3 tahun,  didapatkan  sebesar  4,1% pasien  stroke  iskemik  mengalami pendarahan saluran cerna. Penggunaan terapi antiplatelet secara bersamaan dengan terapi antikoagulan merupakan faktor risiko  yang  dapat  mempengaruhi pendarahan saluran cerna. 7,8 UK  Transient  Ischemic  Attack study melaporkan bahwa 3,1% pasien yang mendapatkan terapi antiplatelet mengalami pendarahan saluran cerna.  Sebuah  penelitian  dengan metode randomized,  double-blind, placebo  controlled melibatkan  5.170 pasien dengan hasil yang menunjukan penggunaan antiplatelet ganda  atau  kombinasi  aspirin  dan clopidogrel  meningkatkan  kejadian pendarahan  dibandingkan  dengan kelompok yang menggunakan aspirin.  Hasil  yang  berbeda-beda inilah yang melatarbelakangi penelitian  dengan  tujuan  untuk mengukur  perbedaan  pengunaan antiplatelet  tunggal  dan  ganda  pada pasien stroke iskemik akut terhadapat  kejadian  pendarahan saluran cerna. 9 METODE Desain penelitian yang digunakan adalah observasional analitik  dengan  rancangan Nested Case  Control secara  retrospektif. Variabel  dalam  penelitian  ini terbagi menjadi tiga yaitu variabel tergantung,  bebas,  dan  pengacau. Variabel bebas yaitu obat antiplatelet aspirin,  clopidogrel  dan  aspirin  plus clopidogrel. Variabel tergantung yaitu kejadian  pendarahan  saluran  cerna.
Variabel  pengacau  terkendali  yaitu komorbiditas,  konsumsi  obat  lain yang dapat meningkatkan pendarahan  saluran  cerna.  Variabel pengacau  tak  terkendali  yaitu  gaya hidup.
Subjek  penelitiannya  adalah pasien laki-laki atau perempuan yang
terdiagnosis  stroke  iskemik  akut serangan  pertama  yang  mengalami pendarahan  saluran  cerna  (untuk kasus) atau tidak mengalami pendarahan  saluran  cerna  (untuk kontrol).  Pasien  yang  berusia  ≥  18 tahun  yang  menjalani  pengobatan rawat inap di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta  selama  periode  2014 hingga 2017 yang memenuhi kriteria inklusi yang telah ditetapkan. Subjek memenuhi kriteria inklusi mendapatkan terapi antiplatelet yaitu aspirin  tunggal  atau  clopidogrel tunggal  atau  kombinasi  aspirin  plus clopidogrel.  Pasien  yang  ada  pada rekam  medis  terdapat  pendarahan saluran  cerna.  Kriteria  ekslusinya yaitu  pasien  dengan  data  rekam medis tidak lengkap.
Pengambilan  data  dilakukan dari bulan Oktober sampai November 2017.  Teknik  pengambilan  sampel secara consecutive  sampling yaitu pemilihan sampel berdasarkan kriteria  yang  telah  ditentukan. Perhitungan  besar  sampel  minimal software Openepi Sample Size Calculators dan  didapatkan  79 sampel minimal untuk setiap kelompok.  Subjek  penelitian  yang memenuhi  kriteria  inklusi  158 kelompok yang mengalami pendarahan  saluran  cerna  79  orang dan kelompok yang tidak mengalami pendarahan saluran cerna 79 orang. Pengambilan  data  dilakukan di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta dengan menggunakan sistem komputerisasi  dan  melihat  rekam medis.  Responden  yang  diambil adalah responden yang masuk dalam kriteria inklusi yang telah ditentukan. Data yang didapat ditulis dalam  instrumen  penelitian  dan kemudian  dilakukan  pengolahan serta  analisis  data  menggunakan Softwere SPSS (Statistical Package for Social  Science)  versi  22.  Data dianalisis  dengan  analisis  univariat, bivariat  serta  multivariat.  Analisis bivariat menggunakan uji Chi-square
apabila data yang diperoleh memenuhi  syarat  atau  uji  Fisher apabila  data  yang  diperoleh  tidak memenuhi  syarat.  Syarat  uji  Chi- Square adalah bila tidak ada sel yang mempunyai  nilai  expected  kurang dari lima dengan tabel 2x2 atau 2xK.
Uji komparatif numerik tidak berpasangan  menggunakan  dua  uji yaitu  uji  t  tidak  berpasangan  Uji  t tidak berpasangan digunakan untuk membandingkan rata-rata usia terhadap pendarahan saluran cerna.
Analisis  bivariat  yang  mempunyai nilai  p<0,05  dilakukan  analisis multivariat dengan regresi logistik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik subjek penelitian dikelompokkan  berdasarkan  usia, jenis  kelamin,  obat  antiplatelet, penurunan kesadaran, faktor resiko,
dan  obat  lain  yang  mempengaruhi pendarahan  saluran  cerna.  Dari 4.211  pasien  stroke  iskemik  selama tahun 2014 sampai 2017 didapatkan 79 orang yang mengalami pendarahan  saluran  cerna  yaitu  1,8 %.  Pada  penelitian  ini  digunakan subjek  sebanyak  158  pasien  stroke iskemik akut dengan jumlah masing- masing  kelompok  yang  diresepkan antiplatelet  tunggal  sebanyak  72 pasien dan kelompok yang diresepkan antiplatelet ganda sebanyak  86  pasien.  Pendarahan saluran  cerna  yang  digunakan  yaitu pendarahan  saluran  cerna  yang terjadi  selama  masa  perawatan  di Rumah  Sakit.  Dosis  aspirin  yang digunakan yaitu 80-100mg dan dosis clopidogrel  yang  digunakan  75mg. Dari  kelompok  kasus  dan  kontrol mayoritas mengalami hipertensi.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian pada kelompok kasus (n=79) dan kontrol (n=79) di RS Bethesda Yogyakarta
Karakteristik Kasus (n=79)  Kontrol (n=79) n % n % Usia >70 tahun 21 13,3 25 15,8 61-70 tahun 29 18,4 26 16,5 51-60 tahun 19 12,0 23 14,6 40-50 tahun 8 5,1 5 3,2 <40 tahun 2 1,3 0 0,0 Jenis Kelamin Laki-laki 49 31,0 39 24,7 Perempuan 30 19,0 40 25,3 Obat Antiplatelet Tunggal 35 22,2 37 23,4 Ganda 44 27,8 42 26,6 Penurunan Kesadaran Ya 65 41,1 18 11,4 Tidak 14 8,9 61 38,6 Komorbid Hipertensi Ya 44 27,8 56 35,4 Tidak 35 22,2 23 14,6 Komorbid DM Ya 17 10,8 20 12,7 Tidak 62 39,2 59 37,3 Komorbid Dislipidemia Ya 21 13,3 30 19,0 Tidak 58 36,7 49 31,0 Penggunaan bersama NSAID Ya Tidak 12 67 7,6 42,4 8 71 5,1 44,9 Penggunaan bersama Kortikosteroid Ya Tidak 4 75 2,5 47,5 4 75 2,5 47,5 Penggunaan bersama Antikoagulan Ya Tidak 22 57 13,9 36,1 10 69 6,3 43,7
Data pada Tabel 1. menunjukan  karakteristik  subjek penelitian pasien stroke iskemik baik sebagai kasus maupun kontrol di RS Bethesda  Yogyakarta.  tahun.  Usia terbanyak mengalami stroke iskemik akut  dengan  pendarahan  saluran cerna  yaitu  pada  usia  61-70  tahun. Pendarahan  saluran  cerna  sebagai faktor  prognosis  pada  pasien  stroke iskmik  periode  2011-2015  adalah pasien stroke iskemik yang mengalami  pendarahan  terbanyak pada  usia >70 tahun. Penelitian lain juga  menunjukkan  hasil  yang  sama yaitu distribusi pasien stroke iskemik dengan  pendarahan  saluran  cerna terbanyak  pada  usia  61-70  tahun sebanyak 21 orang (35,0%). 8,10 Hasil  karakteristik  subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin menunjukkan  bahwa  pasien  stroke iskemik dengan pendarahan saluran cerna paling banyak terjadi pada laki- laki  dibandingkan  perempuan  yaitu sebesar 49 orang (31 %). R isk score to predict  gastrointestinal  bleeding  after acute ischemic stroke, pasien dengan jenis kelamin laki-laki lebih dominan mengalami pendarahan saluran cerna  yaitu  sebesar  62%.  Pasien stroke iskemik akut dengan pendarahan  saluran  cerna  yang diresepkan  obat  antiplatelet  ganda sebanyak  44  orang  (27,8%)  dan antiplatelet  tunggal  sebanyak  35 orang  (22,2%).  Pasien  stroke  yang menerima  terapi  antiplatelet  ganda yaitu sebanyak 2584 orang (8,2%). 9,11
Pada  pasien  stroke  iskemik akut  dengan  pendarahan  saluran cerna  terjadi  penurunan  kesadaran sebanyak  65  orang  (41,1%)  yang dilihat dari nilai GCS (Glasgow Coma Scale) <  15.  Penelitian  analisis bivariat  menggunakan  147  pasien stroke  iskemik  dengan  pendarahan saluran  cerna  menyakatakan  bahwa terdapat  perbedaan  yang  signifikan antara  tingkat  kesadaran  dengan luaran  klinis  pasien  pasien  stroke iskemik akut yang diukur menggunakan skor. 10 Karakteristik  pasien  stroke iskemik  akut  dengan  pendarahan saluran cerna berdasarkan komorbiditas  yang  paling  tinggi adalah hipertensi sebanyak 44 orang (27,8%). Hipertensi merupakan faktor resiko  terbanyak  pada  pasien stroke iskemik akut yang mengalami pendarahan saluran cerna sebanyak 68  pasien  sebesar  78  pasien (76,4%). 8,12 Karakteristik  pasien  stroke iskemik  akut  dengan  pendarahan saluran cerna berdasarkan penggunaan  obat  lain  yang  dapat mempengaruhi  pendarahan  saluran cerna  paling  tinggi  adalah  pada penggunaan  bersama  antikoagulan sebanyak  22  orang  (13,  9%). Pemberian antiplatelet bersama antikoagulan meningkatkan kejadian pendarahan saluran cerna sebesar 2-
3%. 13

## Tabel  2.  Faktor  Risiko  yang  mempengaruhi  pendarahan  saluran  cerna  di  RS Bethesda Yogyakarta
Karakteristik Kasus Kontrol OR IK 95% p n % n % Jenis Kelamin  Ya  Tidak 49 30 31,0 19,0 39 40 24,7 25,3 1,675 0,889- 3,156 0,109 Obat Antiplatelet  Tunggal  Ganda 35 44 22,2 27,8 37 42 23,4 26,6 0,903 0,483- 1,689 0,749
Karakteristik Kasus Kontrol OR IK 95% p n % n % Penurunan Kesadaran  Ya 65 41,1 18 11,4 15,73 7,206- 34,356 <0,001  Tidak 14 8,9 61 38,6 4 Komorbid Hipertensi  Ya 44 27,8 56 35,4 0,516 0,267- 0,997 0,048  Tidak 35 22,2 23 14,6 Komorbid DM  Ya  Tidak 17 62 10,8 39,2 20 59 12,7 37,3 0,809 0,387- 1,692 0,573 Komorbid Dislipidemia  Ya  Tidak 21 58 13,3 36,7 30 49 19,0 31,0 0,591 0,301- 1,161 0,126 Penggunaan bersama NSAID  Ya  Tidak 12 67 7,6 42,4 8 71 5,1 44,9 1,590 0,612- 4,130 0,339 Penggunaan bersama Kortikosteroid  Ya  Tidak 4 75 2,5 47,5 4 75 2,5 47,5 1,000 0,241- 4,147 1,000* Penggunaan bersama Antikoagulan  Ya 22 13,9 10 6,3 2,663 1,166- 6,081 0,018  Tidak 57 36,1 69 43,7 *Uji Fisher Pengaruh  dari  usia,  jenis kelamin, obat antiplatelet, penurunan  kesadaran,  komorbiditas serta penggunaan bersama obat lain yang  mempengaruhi  pendarahan saluran cerna dapat dilihat di tabel 2. Pendarahan saluran cerna ini terjadi karena permeabilitas gastrointestinal meningkat  serta  disfungsi  barrier gastrointestinal yang memicu terjadinya  stress  ulcer  disebabkan oleh Corticotrophin Releasing Hormone (CRH)  pada  hipotalamus yang  meningkat  ketika  terjadinya infark serebral. 14
Hasil  analisis  bivariat  bahwa jenis  kelamin,  usia,  dan  obat antiplatelet  (tunggal  dan  ganda) mempunyai nilai p >0,05 yang berarti tidak  memiliki  hubungan  yang bermakna  antara  kedua  variabel. Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa penggunaan antiplatelet
ganda (kombinasi  asirpin  plus  clopidogrel) dibandingkan  dengan  antiplatelet tunggal  (aspirin)  memiliki  nilai
OR=0,903  (IK  95%  0,483-1,689). Penelitian  dengan  melibatkan  5.170 pasien  melaporkan  bahwa  3,1% pasien  yang  mendapatkan  terapi antiplatelet  mengalami  pendarahan saluran  cerna  pendarahan  pada pasien yang menggunakan kombinasi aspirin  dan  clopidogrel  sebanyak  7 (0,3%)  pasien  dan  pada  kelompok yang menggunakan aspirin sebanyak 8  (0,3%)  orang.  Kesimpulan  dari penelitian  ini  adalah  penggunaan antiplatelet  ganda  atau  kombinasi aspirin dan clopidogrel tidak meningkatkan  kejadian  pendarahan dibandingakan  dengan  kelompok yang menggunakan aspirin tunggal. 9 Pada penelitian ini menunjuk- kan  bahwa  pemakaian  antiplatelet ganda tidak meningkat-kan kejadian perdarahan saluran cerna dibanding antiplatelet  tunggal  pada  pasien stroke  iskemik  akut  di  RS  Bethesda Yogyakarta.
Penyebabnya ke- mungkinan  karena  peneliti  hanya menggunakan  subyek  dari  data
rekam medis pasien rawat inap yang mengalami pendarahan saluran cerna.  Hal  ini  juga  kemungkinan disebabkan oleh penggunaan antiplatelet  jangka  pendek  (selama rawat  inap  saja),  seharusnya  efek samping  pendarahan  saluran  cerna pada penggunaan antiplatelet timbul akibat  dari  penggunaan  jangka panjang. Untuk bisa melihat penggunaan antiplatelet mem- pengaruhi pendarahan saluran cerna seharusnya  penggunaan  antiplatelet dipantau  pada  pasien  saat  keluar dari  RS  atau  pada  penggunaan  di rumah.  Penggunaan  aspirin  jangka panjang secara signifikan mempengaruhi  pendarahan  saluran cerna  bagian  atas  dengan  nilai p =0,004. 15 Hasil penelitian pengaruh penurunan kesadaran terhadap pendarahan  saluran  cerna  memiliki hubungan  yang  bermakna  dengan nilai p <0,001. Tidak terdapat hubungan  yang  signifikan  antara GCS score dengan pendarahan salura cerna,  nilai p <0,105  OR=  1,45  (IK 95% 0,73-27,3).
16 Hasil analisis pengaruh komorbiditas  terhadap  pendarahan saluran  cerna  menghasilkan  nilai p >0,05  untuk  dislipidemia,  diabetes mellitus,  yang  menunjukkan  tidak ada hubungan sedangkan komorbiditas yang memiliki hubung- an dengan pendarahan saluran cerna yaitu hipertensi dengan nilai p = 0,048 OR  =  0,516  (IK  95%  0,267-0,997).
Faktor resiko hipertensi tidak memiliki  hubungan  yang  bermakna dengan  pendarahan  saluran  cerna, nilai p = 0,600.
12 Hasil  analisis  pengaruh  obat lain yang digunakan terhadap pendarahan saluran cerna menghasilkan  nilai p >0,05  untuk penggunaan NSAID dan kortikosteroid  hal  ini  menunjukan
tidak ada pengaruh dari obat NSAID dan kortikosteroid. NSAID mempunyai  hubungan  signifikan terhadap pendarahan saluran cerna. NSAID  menghambat  COX-1  dan COX-2  dimana  dapat  menginduksi terjadinya ulcer. Penghambatan COX-1  dimana  COX-1  berfungsi sebagai produksi prostagladi. Prostagladin berfungsi sebagai pertahanan mukosa lambung, sehingga  menyebabkan  terjadinya tukak lambung yang memicu terjadinya pendarahan saluran cerna.  Pada  penelitian  ini  NSAID tidak mempunyai pengaruh terhadap pendarahan saluran cerna kemungkinan  karena  penggunaan NSAID  jangka  pendek.  Penggunaan
NSAID jangka panjang menyebabkan iritasi lokal mukasa lambung menjadi lebih  lama  dan  hebat.  Mekanisme kortikosteroid  mempengaruhi  pen- darahan  saluran  cerna  karena kortikosteroid menginduksi ulcer dan pendarahan  saluran  cerna  dimana ulcer terbentuk akibat penghambatan sintesis prostaglagin pada phospholipase A. 17,18,19 Hasil  analisis  bivariat  pada penggunaan  bersama  Antikoagulan memiliki  hubungan  yang  bermakna terhadap kejadian pendarahan saluran  cerna  dengan  nilai p <0,018. Penggunaan  antiplatelet  bersama antikoagulan meningkatkan kejadian pendarahan  saluran  cerna  yang dapat  memperburuk  luaran  klinis pasien.  Obat  antikoagulan  juga memiliki  efek  samping  pendarahan saluran  cerna.  Mekanisme  obat antiplatelet plus antikoagulan menyebabkan peningkatan pen- darahan yaitu obat antiplatelet yang membuat  ulcer  dan  erosi  pada saluran cerna dan obat antikoagulan yang  memicu  pendarahan  dari  lesi yang ada. 13,20

## Tabel 3. Hasil analisis multivariat regresi logistik
Karakteristik OR IK 95% Nilai p Penurunan Kesadaran 20,742 8,305-51,806 <0,001 Komorbid Hipertensi 0,418 0,171-1,025 0,057 Penggunaan   Bersama Antikoagulan 1,981 0,639-6,145 0,236 Hasil  data  analisis  bivariat yang nilai p<0,005 dilakukan analisis multivariat. Hasil analisis multivariat menunjukan bahwa penurunan kesadaran meningkatkan resiko pendarahan  saluran  cerna  dengan nilai  p<0,001  OR=  20,742  (IK  95% 0,171-1,025). Hasil ini sama dengan penelitian  Ruijun et  al .  (2014)  yang menggunakan  data  dari China
National  Stroke  Registry menyatakan bahwa  penurunan  kesadaran  (yang dilihat dari penurunan GCS sebanyak 1  poin)  mempengaruhi  pendarahan saluran  cerna  pada  pasien  stroke iskemik  akut  dengan  nilai  p=0,01 OR=1,06 (IK 95% 1,01-1,11). Penurunan kesadaran meningkatkan resiko  pendarahan  saluran  cerna karena hampir semua pasien pendarahan saluran cerna mengalami anoreksia dan penurunan status gizi sehingga akan mempengaruhi  kadar  protein  di dalam  darah  yang  menyebabkan tubuh  kekurangan  asam  amino esensial  untuk  mensintesis  berbagai macam zat dan hormone.
21 Hasil analsis multivariat (tabel 3)  menunjukan  bahwa  hipertensi tidak  memiliki  hubungan yang signifikan dengan pendarahan saluran  cerna  dengan  nilai  p<0,057 OR=0,418  (IK  95%  0,171-1,025). Penelitian  yang  menggunakan  6,529 pasien stroke iskemik yang mengalami hipertensi dengan pendarahan saluran cerna berdasar- kan  analisis  multivariat  dinyatakan bahwa tidak memiliki hubungan yang signifikan  antara  hipertensi  dengan pendarahan  saluran  cerna.  Pada penelitian  ini  juga  menunjukan bahwa  penggunaan  obat  bersama antikoagulan
tidak memiliki
hubungan  yang  signifikan  dengan pendarahan  saluran  cerna  yang dianalisis menggunakan  analisis multivariat  dengan  nilai p =0,236.
Penggunaan antiplatelet dengan antikoagulan tidak memiliki hubung- an  yang  signifikan  dengan  nilai p =0,886. 10,12 Keterbatasan  dalam penelitian  ini  adalah  peneliti  hanya melihat kejadian pendarahan saluran cerna  selama  rawat  inap  saja.  Pada penggunaan antiplatelet jangka panjang  yang  dapat  menyebabkan pendarahan saluran cerna,  seharus- nya  dilakukan  pemantauan  setelah pasien keluar dari rumah sakit atau saat  sudah  dirumah  untuk  melihat kejadian  pendarahan  dengan  durasi penggunaan  antiplatelet  yang  lebih lama.

## KESIMPULAN
Tidak  ada  perbedaan  dalam penggunaan antiplatelet tunggal dan ganda terhadap kejadian pendarahan saluran  cerna  pada  pasien  stroke iskemik  akut  di  Rumah  Sakit Bethesda Yogyakarta.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pinzon,  R.T.,  Adnyana,  K.S.G., Sanyasi, R.D.L.R., Profil Epidemiologi  Stroke:  Gambaran Tentang  Pola  Demografi,  Faktor Resiko, Gejala Klinik, dan Luaran
Klinis Pasien Stroke . 2016.
2. Sutrisno,  A., Stroke?  you  must know before you get it . 2007.
3. Goldstein, L.B. et al .,x. Guidelines for primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals  from  the  American Heart  Association. Stroke .  42, 517. 2011.
4. Riskesdas. Riset Kesehatan
Dasar:  Badan  Penelitian  dan
Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. 2013. 5. Gofir,  A. Manajemen  Stroke Evidence Based Medicine . 2009.
6. Ng,  Y.S.,  Stein,  J.,  Ning,  M.M., Schaeffer,  R.M.  Comparison  of Clinical Characteristics And Functional Outcomes of Ischemic Stroke  in  Different  Vascular Territories. Stroke , 38:2309-
2314. 2007.
7. The SPS3 Investigators. Effects of klopidogrel  added  to  aspirin  in patient  with  recent  lacunar stroke. New  England  Journal  of
Medicine , 367, 817- 825. 2012.
8. Susanti, M.E., Pinzon, R., Sugiyanto.  Evaluasi  Penggunaan Obat Antiplatelet Terhadap Kejadian  Pendarahan  Saluran Cerna  Beserta  Faktor  Resikonya Pada  Pasien  Stroke. Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada . 2014. 9. Wang, Y., Wang, Y., Zhao, X., Liu, L.,  Wang,  D.,  Wang,  C., et  al .. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic  Attack. New  England Journal  of  Medicine ,  369,  11–19. 2013.
10. Debora,  R.S.,  Pinzon,  R.T., Pramuditas,  E.A.  Pendarahan Saluran  Cerna  Sebagai  Faktor Prognosis  pada  Pasien  Stroke Iskemik Akut. Fakultas Kedokteran  Universitas  Kristen Duta Wacana . 2016.
11. Ruijun, Ji., Shen, H., Pan, Y., et
al . Risk Score to Predict Gastrointestinal  Bleeding  After Acute  Ischemic  Stroke. BMC Gastroenterology , 14, 130. 2014. 12. Ogata, T., Kamouchi, M., Mutshuo, R., et al . Gastrointestinal Bleeding in Acute  Ischemic  Stroke:  Recent Trends from the Fukuoka Stroke Registry. Cerebrovascular Disease , 4, 156–164. 2014.
13. Pipilish,  A.,  Makrygiannis,  S.,
Chrisanthopoulou,  E., et  al .
Gastrointestinal Bleeding in Patients  Receiving  Antiplatelet and Anticoagulant Therapy: Practical Guidance for Restarting Therapy and Avoiding Recurrences. Hellenic  J  Cardiol , 55, 499-509. 2014. 14. Liu, Y. Qi, Z., Guo, S., Wang, Z., Yu, X., Ma, S. Role of Corticotrophin Releasing Hormone  in  Cerebral  Infarction- Related  Gastrointestinal  Barrier Dysfunction. World J Emerg Med , 2(1), 59–65. 2011.
15. Huang, S.E., Strate, L.L., Wendy, W. Long Term Use of Aspirin and the  Risk  of  Gastrointestinal Bleeding. Am J Med , 124(5), 426–
433. 2011. 16. Hamidon, BB., and Raymond, AA. The risk factors of gastrointestinal bleeding in acute ischemic stroke. Med J Malaysia ,
61(3), 288-291. 2006.
17. Waranugraha., Y., Suryana, B.P., Pratomo,  B.  Hubungan  Pola Penggunaan OAINS dengan Gejala  Klinis  Gastropati  pada Pasien Reumatik. Jurnal Kedokteran  Brawijaya ,  26(2), 107-111. 2010. 18. Dowling, P. Corticosteroid & Nonsteroidal Anti- inflammatory  Drug  Interaction. NAVC Clinician’s Brief , 89. 2011. 19. Wallace,  J.L.,  and  Linda,  V. NSAID-induced  gastrointestinal damage  and  the  design  of  GI- sparing  NSAIDs. Current  Opinion in  Investigational  Drugs ,  9(11),
1151-1156. 2008.
20. Barada, K., et al . Gastrointestinal Bleeding  in  the  Setting  of Anticoagulation  and  Antiplatelet Therapy. J  clin  Gastroenterol ,
43(1), 5. 2009.
21. Faridah, V.N., dan Farida. Penatalaksanaan pendarahan saluran cerna bagian atas dengan nutrisi  enteral  dini  terhadap kadar albumin. Jurnal Gizi Klinik Indonesia, 13(4), 188-195). 2017.