Volume 10, Nomor 4, Tahun 2021, Halaman 257-272                     Submitted: 3 Juni 2021 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/ Accepted: 23 Oktober 2021

## HUBUNGAN DISFAGIA DENGAN MALNUTRISI PADA LANJUT USIA : STUDI LITERATUR
Nur Laila Safira, Enny Probosari, Aryu Candra, Fitriyono Ayustaningwarno, Ayu Rahadiyanti *
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
Korespondensi : ayurahadiyanti@fk.undip.ac.id

## ABSTRACT
Background: Dysphagia can lead to a decrease in nutritional status and increased risk of malnutrition in the elderly. The incidence of dysphagia often undetected, especially among the elderly in the community, causes the prevalence of the elderly at risk of dysphagia in the elderly to increase.
Objective:  The  aims  of  this  literature  study  was  to  review  the  latest  research  related  to  dysphagia  with malnutriton in the elderly.
Method: The search for 2011 – 2021 English-language articles was carried out on the PubMed, SpringerLink, ScienceDirect, DOAJ, and ResearchGate databases using the keyword Dysphagia AND (Nutritional Status OR Malnutrition)  AND  Elderly  and  it  was  found    that  16  articles  were  selected  based  on  inclusion  criteria, including articles with elderly subjects aged ≥65 years in the community, a minimum sample of 50 respondents, a cross sectional and prospective cohort study, analyzed the relationship between variables, and data collection using valid instruments by a trained people.
Result: Dysphagia independently had a significant relationship with nutritional status  in elderly, could reduce oral  food  intake  and  lead  to  decrease  in  nutritional  status  due  to  nutrient  deficiency.  It  was  known  that differences  in  instruments,  characteristics  and  number  of  samples  as  well  as  the  timing  of  malnutrition  can affect the relationship between variables. Other factors such as teeth condition, body composition and tongue pressure might also be associated with dysphagia and malnutrition.
Conclusion:  The  existence  of  a  relationship  between  the  two  variables  found  in  most  of  the  studies  indicates that dysphagia is an important factor that can lead to malnutrition in elderly Keywords: Elderly; Dysphagia; Malnutrition

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Disfagia  dapat  menyebabkan  penurunan  status  gizi  serta  peningkatan  risiko  terjadinya malnutrisi  pada  lansia.  Kejadian  disfagia  yang  seringkali  tidak  terdeteksi  terutama  pada  lansia  yang  berada  di komunitas menyebabkan prevalensi lansia yang berisiko disfagia pun meningkat.
Tujuan: Mengkaji penelitian terkini terkait hubungan disfagia dengan malnutrisi pada lansia. Metode: Pencarian  artikel  berbahasa  Inggris  tahun  2011  -  2021  dilakukan  pada  database  PubMed, SpringerLink,  ScienceDirect,  DOAJ,  dan  ResearchGate  dengan  penggunaan  kata  kunci Dysphagia AND ( Nutritional  Status  OR  Malnutrition) AND Elderly dan  ditemukan  sebanyak  16  artikel  terpilih  yang  telah disesuaikan  dengan  kriteria  inklusi,  yaitu  artikel  dengan  subjek  lansia  berusia  ≥65tahun  di  komunitas,  sampel minimal  50  responden,  desain cross  sectional dan cohort  prospective ,  menganalisis  hubungan  antar  variabel, dan pengambilan data dengan instrumen yang valid oleh orang yang terlatih.
Hasil: Disfagia  secara  independen  berhubungan  signifikan  dengan  status  gizi  baik  pada  lansia.  Disfagia  juga dapat mengurangi asupan makan  dan menyebabkan penurunan status gizi akibat defisiensi zat gizi. Perbedaan instrumen,  karakteristik  dan  jumlah  sampel,  serta  waktu  terjadinya  malnutrisi  diketahui  dapat  berpengaruh terhadap  keterkaitan  antar  variabel.  Faktor-faktor  lain  seperti  kondisi  gigi,  komposisi  tubuh  dan  tekanan  lidah juga mungkin dapat berhubungan dengan disfagia dan malnutrisi.
Simpulan: Adanya  hubungan  antar  kedua  variabel  pada  sebagian  besar  studi  menunjukkan  bahwa  disfagia merupakan salah satu faktor penting yang dapat memicu terjadinya malnutrisi pada lansia.
Kata Kunci : Disfagia; Lansia; Malnutrisi

## PENDAHULUAN
Keberhasilan  pembangunan  di  bidang kesehatan  menyebabkan  peningkatan  Usia
Harapan  Hidup  penduduk  dunia  termasuk Indonesia, berdampak pada terjadinya peningkatan  jumlah  penduduk  lansia  setiap
tahunnya. 1 Menurut World Health Organization , jumlah  lansia  di  atas  65  tahun  diprediksi  akan meningkat  dari  sekitar  524  juta  orang  pada tahun  2010  menjadi  hampir  1,5  miliar  orang pada  tahun  2050  dimana  sebagian  besar peningkatan akan terjadi pada negara berkembang,  termasuk  Indonesia. 2 Selama kurun  waktu  hampir  lima  dekade  (1971-2019), persentase  penduduk  lansia  di  Indonesia meningkat  sekitar  dua  kali  lipat.  Berdasarkan data statistik pada tahun 2019, persentase lansia di  Indonesia  mencapai  9,6%  atau  sekitar  25,64 juta  orang  dengan  angka  kesakitan  mencapai angka 26,2%, meningkat dari tahun sebelumnya. 3 Hal  tersebut  yang  kemudian menimbulkan  masalah  yang  berkaitan  dengan usia  lanjut  dan  akan  semakin  memerlukan perhatian di masa mendatang.
Peningkatan angka harapan hidup dapat menyebabkan  terjadinya  peningkatan  masalah kesehatan  pada  lansia.  Masalah  kesehatan  ini berhubungan dengan proses penuaan yang dapat menyebabkan  penurunan  fungsi  fisik  dan biologis,  serta  munculnya  penyakit  seperti penyakit  degeneratif,  penyakit  metabolik  dan gangguan  psikososial. 4,5 Usia  yang  lebih  tua juga  diketahui  berhubungan  dengan  tingginya risiko  penyakit,  kondisi  tubuh  yang  lemah, penurunan fungsi tubuh, kesulitan dalam makan dan  penurunan  fungsi  indera. 6–8 Faktor  utama yang  mempengaruhi  dalam  kaitannya  dengan gizi yaitu asupan makan dan perubahan biologis seperti  perubahan  fungsi  gastrointestinal,  yang dapat  menyebabkan  berkurangnya  asupan  dan nafsu makan, penurunan berat badan, malnutrisi, dan  gangguan  sistem  imun. 9,10 Malnutrisi khususnya  gizi  kurang  merupakan  masalah penting  yang  sering  terjadi  di  rumah  sakit,  unit rawat  jalan  maupun  komunitas  masyarakat umum. 11,12 Prevalensi gizi kurang pada lansia di komunitas bervariasi pada setiap negara di dunia yang  berkisar  antara  1,3  –  47,8%. 13 Prevalensi malnutrisi pada lansia berkisar antara 12 – 25%, dan lansia yang berisiko malnutrisi mencapai 24 –  67%  di  beberapa  negara  di  Asia. 12,14–21 Studi meta-analisis di Eropa juga menunjukkan bahwa prevalensi lansia yang berisiko tinggi mengalami  malnutrisi  berkisar  antara  15,2  – 37,7%  atau  secara  keseluruhan  adalah  sebesar 22,6%. 22 Salah  satu  penyebab  paling  utama  dari gizi  kurang  pada  lansia  adalah  penurunan asupan  makan  yang  dapat  disebabkan  oleh beberapa  faktor  risiko,    diantaranya  yaitu penurunan  fungsi  indera  terutama  indera
penciuman  dan  pengecapan,  kesehatan  gigi  dan mulut  yang  memburuk,  penyakit  kronis, disfagia, penurunan mobilitas dan masalah fisik lain  yang  dapat  menyebabkan  kesulitan  dalam mengonsumsi  makanan  sehingga  berdampak pada  asupan  zat  gizi. 11,23,24 Faktor  risiko  lain penyebab  gizi  kurang  yang  juga  berdampak pada  penurunan  asupan  makan  diantaranya adalah  faktor  psikologis,  sosial  budaya  dan lingkungan seperti stress, depresi, terisolasi dari lingkungan  masyarakat,  kehilangan  pasangan atau anggota keluarga, hidup sendiri, kemiskinan  atau  kesulitan  ekonomi,  sulitnya akses  dalam  mendapatkan  dan  menyiapkan makanan,  pengobatan,  pensiun  dan  menjalani perawatan di rumah sakit. 24–26
Disfagia  merupakan  salah  satu  faktor risiko  gizi  kurang  yang  umum  terjadi  pada lansia.  Disfagia  adalah  gangguan  pada  proses menelan yang mempengaruhi mulut, tenggorokan  dan  esofagus,  dimana  dapat menyebabkan kesulitan dalam menelan makanan,  terutama  makanan  yang  keras  dan bertekstur kasar, dan minuman. Kondisi tersebut dapat  menyebabkan  penurunan  dan  perubahan asupan  makan  termasuk  perubahan  preferensi dan  rendahnya  kualitas  makanan,  yang  pada akhirnya  akan  meningkatkan  risiko  terjadinya malnutrisi. 12,27–30 Lansia yang mengalami kesulitan  menelan  cenderung  memiliki  asupan energi  yang  kurang  dari  kebutuhan. 27 Kesulitan menelan  juga  diketahui  berkaitan  dengan  status gizi,  malnutrisi,  rendahnya  asupan  gizi  serta risiko  kematian  pada  lansia  yang  tinggal  di fasilitas  bantuan  tempat  tinggal  dan  di  rumah dengan  perawatan. 31–33 Kejadian  disfagia  yang seringkali  tidak  terdeteksi  terutama  pada  lansia yang  berada  di  komunitas  menyebabkan prevalensi  risiko  disfagia  ikut  meningkat. 12,34 Prevalensi  kesulitan  menelan  dapat  mencapai 20,1% pada lansia yang sehat, 35 sedangkan pada lansia yang tinggal di rumah, prevalensi adanya gejala  disfagia  berkisar  antara  11,4  –  33,7% dengan  prevalensi  penurunan  kemampuan menelan  sebesar  20,5%. 12,36–41 Salah  satu penelitian  menunjukkan  bahwa  diantara  lansia dengan  malnutrisi,  sebanyak  65,6%  memiliki risiko disfagia. 12
Sejumlah  penelitian  terkait  hubungan disfagia  dengan  malnutrisi  pada  lansia  sudah pernah dilakukan sebelumnya dan menghasilkan beberapa  literatur  dengan  metode  penilaian  dan hasil penelitian yang bervariasi, dimana terdapat penelitian  menunjukkan  hubungan,  baik  yang signifikan  maupun  tidak  signifikan.  Selain  itu,
Copyright 2021, P-ISSN: 2337-6236; E-ISSN: 2622-884X
prevalensi  yang  mengalami  disfagia  dan malnutrisi pun bervariasi pada setiap penelitian. Gangguan menelan khususnya disfagia merupakan hal yang umum terjadi pada populasi lanjut  usia  seiring  dengan  penurunan  fungsi fisiologis  akibat  penuaan.  Adanya  masalah tersebut  dapat  menyebabkan  terganggunya proses  penerimaan  serta  pencernaan  makanan dan  pada  akhirnya  dapat  meningkatkan  risiko mengalami  kekurangan  gizi. 27,42 Berdasarkan masalah  yang  telah  dipaparkan,  maka  peneliti tertarik  untuk  melakukan  studi  literatur  secara sistematis  terkait  Hubungan  Disfagia  dengan Malnutrisi  pada  Lanjut  Usia,  yang  akan berfokus  pada  lansia  yang  tinggal  di  komunitas dimana kejadian disfagia sering tidak terdeteksi.

## METODE
Metode  penelitian  yang  digunakan adalah systematic  review dengan  menggunakan pendekatan  kualitatif  yaitu  meta-sintesis  untuk merangkum  hasil-hasil  penelitian.  Pencarian artikel  secara  sistematis  dilakukan  melalui website database jurnal yang dapat diakses yaitu
PubMed,  SpringerLink,  ScienceDirect,  DOAJ, dan ResearchGate menggunakan Boolean Operators untuk  pencarian  kata  kunci.  Kata kunci  yang  digunakan  dalam  mencari  artikel terkait  adalah Dysphagia AND ( Nutritional Status OR Malnutrition ) AND Elderly .  Artikel yang tersedia selanjutnya akan dilakukan proses penyaringan  atau filter pada database terkait berdasarkan  dengan  kriteria  yang  ditetapkan untuk  memenuhi  syarat  seperti  artikel  berjenis journal  article ,  diterbitkan  10  tahun  terakhir (2011 –  2021),  publikasi  internasional bereputasi,  dan  rentang  usia  subjek  ≥  65  tahun. Setelah  itu,  akan  dilakukan  proses screening awal dengan memeriksa judul dan abstrak yang relevan  secara  manual,  yang  selanjutnya  akan dilakukan  peninjauan  atau  analisa  artikel full- text secara  keseluruhan  disesuaikan  dengan kriteria  inklusi  dan  eksklusi  yang  dapat  dilihat pada Tabel 1. Daftar referensi dari setiap artikel yang  dipilih  nantinya  juga  akan  ditinjau  secara manual untuk mengidentifikasi artikel tambahan yang relevan.
Tabel 1. Kriteria inklusi dan eksklusi
Kriteria Inklusi Eksklusi Populasi Subjek  lansia  berusia  60  tahun  ke  atas berjenis kelamin laki-laki dan perempuan yang tinggal di komunitas masyarakat Subjek  lansia  kurang  dari  60  tahun,  menderita penyakit  kronis  dengan  stadium  akhir  atau  sedang menjalani  perawatan  paliatif,  dan  menerima prosedur pada organ penelanan Jumlah Sampel Minimal 50 responden Desain Penelitian Cross-sectional dan cohort prospective Studi  deskriptif,  retrospective  case  report  atau review article. Instrumen Penelitian Instrumen  penelitian  yang  valid  atau telah  diuji  validitas  dan  reliabilitas  serta pengambilan  data  dilakukan  oleh  orang yang ahli dan terlatih Instrumen  penelitian  yang  tidak  valid  serta pengambilan  data  yang  dilakukan  oleh  orang  yang tidak ahli Hasil Meneliti,  menganalisis  dan  menjelaskan hubungan terkait disfagia dengan malnutrisi pada lansia Tidak  menganalisis  hubungan  terkait  disfagia dengan malnurisi pada lansia Tahun Publikasi 2011 – 2021 (10 tahun terakhir) Bahasa Bahasa Inggris
Variabel  dari  artikel  penelitian  juga  harus sesuai dengan definisi variabel yang telah ditentukan oleh  peneliti.  Istilah  disfagia  disini  mengacu  pada adanya  gangguan  pada  proses  menelan  yang  telah terdiagnosis sedangkan risiko disfagia mengacu pada gangguan menelan dengan satu atau beberapa gejala namun  belum  terdiagnosis.  Kondisi  disfagia  dapat dinilai  dengan  instrumen The  Eating  Assessment Tool-10 items (EAT-10) dengan  skor ≥3, Dysphagia Severity  Scale (DSS)  dengan  skor  <7, Water
Swallow Test (WST) dengan skor <10 mL/s disertai gejala aspirasi, cervical auscultation dengan adanya gejala  serak,  batuk, throat  clearing dan  penelanan berulang, Volume-viscosity  swallow  test (V-VST) dengan  adanya  gejala  batuk, wet voice,  penurunan saturasi  oksigen  ≥3%,  residu  pada  oral  dan  faring, piecemeal  deglutition, dan  gangguan  penutupan bibir. Risiko disfagia dapat dinilai dengan instrumen Dysphagia  Risk  Assessment  Scale dengan  skor  >6, Screening  Tool  for  Acute  Neuro  Dysphagia
(STAND)  dengan  adanya  gejala  batuk, wet  voice dan throat clearing, Dysphagia Risk Assessment for The  Community-dwelling  Elderly (DRACE)  dengan skor  skor  ≥5, Questionnaire  for  Identifying  Risk  of Oropharyngeal  Dysphasia  in  Elderly  Patients  with Dementia dengan  skor  0-1  berisiko  minimal,  2-9 berisiko  ringan,  10-17  berisiko  sedang  dan  18-25 berisiko  tinggi.  Malnutrisi  pada  studi  literatur  ini dapat didefinisikan sebagai kondisi gizi kurang pada lansia  yang  dapat  diklasifikasikan  sebagai  Indeks Massa Tubuh (IMT) <18,5 kg/m² untuk underweight , Lingkar Lengan Atas (LILA) <23,5 cm untuk  Kurang  Energi  Kronis  (KEK)  dan protein malnutrition , Mini  Nutritional  Assessment-Short Form (MNA-SF)  dengan  skor  0-7  untuk  malnutrisi dan  8-11  untuk  risiko  malnutrisi,  MNA-SF  dengan skor  <17  untuk  malnutrisi  dan  17-23,5  untuk  risiko malnutrisi, Seniors  in  the  Community:  Risk  Evaluation for Eating and Nutrition (SCREEN-II) dengan skor <50 untuk  risiko  gizi  yang  tinggi, The  Minimal  Eating Observation  and  Nutrition  Form  version II  (MEONF-II) dengan  skor  ≥3  untuk  risiko  undernutrisi, Patient- Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) dengan kategori diagnosis B untuk malnutrisi sedang dan  diagnosis  C  untuk  malnutrisi  parah,  asupan makan  dengan 24h  food  recall dimana  tingkat asupan  zat  gizi  yang  rendah  (dihitung  berdasarkan asupan dibanding rekomendasi dikalikan 100) dilihat dari  tingkat  zat  gizi  yang  kurang  dari Dietary Reference Intakes (DRI) dan Recommended Dietary Allowances (RDA) (<67% dari RDA).
Artikel  yang  terpilih  kemudian  akan dilakukan proses pengumpulan data secara sistematis  untuk  selanjutnya  dilakukan  analisis  data secara  kualitatif  dengan  menyusun,  mensintesis, mengkritik,  dan  meringkas  hasil  penelitian.  Data yang  dikumpulkan  meliputi  penulis,  tahun,  desain penelitian,  tempat  penelitian,  sampel  penelitian, metode  penilaian  variabel,  dan  hasil  penelitian. Seluruh artikel yang terpilih juga akan dinilai secara individual terkait level of evidence yang diklasifikasikan  berdasarkan Oxford  Centre  for Evidence-based Medicine , dimana terdiri dari level 1 – 4 dengan level 1 merupakan yang tertinggi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Penilaian Disfagia
Sebanyak  8  dari  16  studi  menggunakan  penilaian subjektif  untuk  mengevaluasi  status  disfagia,  yaitu dengan  melihat  tanda-tanda  klinis  terkait  disfagia yang  terlihat serta  dapat  dirasakan  atau berdasarkan
persepsi dan deskripsi dari masing-masing individu. Penilaian subjektif dapat berupa kuesioner tervalidasi,  asesmen  riwayat  pasien,  wawancara pertanyaan  terbuka  atau  berdasarkan  kriteria  atau klasifikasi  yang  telah  ditetapkan  peneliti.  Beberapa kuesioner  yang  digunakan  pada  studi  literatur  ini diantaranya adalah kuesioner The Eating Assessment Tool-10 items (EAT-10), Dysphagia Risk
Assessment  for  The  Community-dwelling  Elderly (DRACE), Dysphagia  Severity  Scale (DSS),
Dysphagia
Risk
Assessment Scale, dan Questionnaire for Identifying Risk of Oropharyngeal Dysphasia  in  Elderly  Patients  with  Dementia. Studi lainnya  menggunakan  penilaian  objektif,  yaitu metode  penilaian  secara  langsung  pada  organ penelanan melalui pemeriksaan klinis dan percobaan menelan  pada  subjek  menggunakan  instrumen  atau metode  yang  sudah  tervalidasi.  Penilaian  objektif yang  digunakan  pada  studi  literatur  ini  diantaranya adalah Volume-viscosity  swallow  test (V-VST), Water swallow test (WST), Screening Tool for Acute
Neuro Dysphagia (STAND) dan Cervical auscultation. Penilaian  objektif  secara  langsung dianggap lebih  layak dan  sensitif  dalam mendeteksi adanya  masalah  terkait  disfagia,  namun  untuk pemakaian di lingkup komunitas masih cukup rumit dan  sulit  untuk  digunakan,  terlebih  lagi  penilaian tersebut  harus  dilakukan  oleh  tenaga  yang terlatih. 56,57 Maka  dari  itu,  saat  ini  telah  banyak dikembangkan  penilaian  subjektif  yang  sederhana dan mudah digunakan serta telah teruji validitasnya, sehingga dapat digunakan sebagai alternatif penilaian atau deteksi disfagia.

## Prevalensi Disfagia dan Malnutrisi
Disfagia  merupakan  salah  satu  faktor  yang erat  kaitannya  dengan  kejadian  malnutrisi  pada lansia. 45 Lansia  dengan  disfagia  atau  risiko  disfagia diketahui  memiliki  prevalensi  malnutrisi  yang  lebih besar serta status gizi yang lebih buruk dibandingkan dengan  lansia  yang  tidak  berisiko  disfagia  dimana cenderung  memiliki  peluang  yang  rendah  untuk berada  pada  risiko  gizi. 47,48,53 Angka  prevalensi lansia  dengan  disfagia  dan  malnutrisi  secara keseluruhan  pada  studi  ini  berkisar  antara  20  – 66%. 12,38,43,44,49,51–53,55 Sebanyak  65%  lansia  yang mengalami  malnutrisi  diketahui  mempunyai  risiko disfagia  dimana  tingkat  kejadian  malnutrisi  dan risiko disfagia secara keseluruhan mencapai 29%. 53
Copyright 2021, P-ISSN: 2337-6236; E-ISSN: 2622-884X
Tabel 2. Penelitian tentang hubungan disfagia dan malnutrisi pada Lansia. Penulis Judul peneltian Desain penelitian Level of evidence Tempat penelitia n Sampel penelitian Metode status disfagia/fungsi mengunyah Metode status gizi Hasil penelitian Jardine, M. et al (2020) Self‑reported Swallowing and Nutrition Status in Community‑Living Older Adults Cross- sectional study 2c Selandia Baru Lansia berusia ≥65 tahun yang tinggal di komunitas (n=1020) - Fungsi menelan: kuesioner The Eating Assessment Tool-10 items (EAT-10) - Riwayat disfagia Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition (SCREEN-II) Terdapat hubungan yang signifikan antara skor EAT- 10 dan skor SCREEN-II, dimana jika skor EAT-10 meningkat (memburuk), skor SCREEN-II menurun (memburuk) Izumi, M. et al (2020) Impact of Tongue Pressure and Peak Expiratory Flow Rate on Nutritional Status of Older Residents of Nursing Homes in Japan: A Cross Sectional Study Cross- sectional study 2c Jepang Lansia berusia ≥65 tahun yang tinggal di panti jompo (n=52) Fungsi menelan/risikong disfagia: Modified Water Swallow Test (MWST) MNA-SF Gangguan menelan yang dinilai dengan MWST tidak memiliki perbedaan yang signifikan antara kelompok dengan gizi baik dan kelompok dengan gizi kurang Saarela, RKT. et al (2019) Burden of Oral Symptoms and Health-Related Quality of Life in Long-Term Care Settings in Helsinki, Finland Cross- sectional study 2c Finlandia Lansia berusia ≥65 tahun yang tinggal di panti jompo dan wisma bantuan tempat tinggal (n=2401) Oral symptoms (kesulitan menelan, kesulitan mengunyah, mulu kering) : pertanyaan ya/tidak (dilakukan oleh perawat) MNA-SF dan IMT Masalah kesulitan menelan, kesulitan mengunyah dan mulut kering (OS burden) berkaitan dengan malnutrisi dan IMT yang lebih rendah, dimana status gizi yang lebih buruk dan rata-rata IMT yang lebih rendah berkaitan dengan jumlah oral symptoms yang lebih tinggi Tsuji, T. et al (2019) Lower dietary variety is a relevant factor for malnutrition in older Japanese home- Cross- sectional study 2c Jepang Lansia berusia ≥65 tahun di komunitas yang menerima jasa Status disfagia: Dysphagia Severity Scale (DSS) MNA-SF Skor DSS < 7 (menunjukkan adanya disfagia) berhubungan secara independen dan
Penulis Judul peneltian Desain penelitian Level of evidence Tempat penelitia n Sampel penelitian Metode status disfagia/fungsi mengunyah Metode status gizi Hasil penelitian care recipients: a cross sectional study perawatan di rumah (n=317) signifikan dengan malnutrisi. Diketahui bahwa prevalensi disfagia merupakan faktor yang relevan dengan malnutrisi selain rendahnya variasi makanan Hägglund, P. et al (2018) Swallowing dysfunction as risk factor for undernutrition in older people admitted to Swedish short-term care: a cross- sectional study Cross- sectional study 2c Swedia Lansia berusia berusia ≥65 tahun yang tinggal di tempat perawatan jangka pendek (n=391) - Kapasitas menelan: water swallow test (WST) - Riwayat disfagia The Minimal Eating Observation and Nutrition Form version II (MEONF-II) Risiko kekurangan gizi berkaitan dengan kondisi disfungsi menelan, namun tidak terdapat hubungan yang signifikan dengan kondisi risiko disfagia. Ditemukan juga bahwa kondisi kapasitas menelan yang abnormal dapat menjadi faktor risiko dari kekurangan gizi Chatindiara , I. et al (2018) Associations between nutrition risk status, body composition and physical performance among community- dwelling older adults. Cross- sectional study 2c Selandia Baru Lansia berusia ≥65 tahun yang tinggal di komunitas (n=257) Risiko disfagia: kuesioner The Eating Assessment Tool-10 items (EAT-10) - Komposisi tubuh: bioimpedance analysis (BIA) - MNA-SF Status risiko gizi yang rendah berkaitan dengan risiko disfagia yang rendah, dimana lansia yang memiliki fungsi mengunyah yang normal cenderung memiliki peluang yng rendah untuk berada pada risiko gizi Furuta, M. et al (2018) Tooth loss, swallowing dysfunction and mortality in Japanese older adults receiving home care services Prospective cohort study 2b Jepang Lansia berusia ≥65 tahun yang tinggal dan menerima jasa perawatan di rumah (n=254) Fungsi menelan: cervical auscultation (oleh perawat gigi) MNA-SF Subjek dengan disfagia memiliki status gizi yang lebih buruk dibanding pada subjek dengan fungsi mengunyah yang normal
Copyright 2021, P-ISSN: 2337-6236; E-ISSN: 2622-884X
Penulis Judul peneltian Desain penelitian Level of evidence Tempat penelitia n Sampel penelitian Metode status disfagia/fungsi mengunyah Metode status gizi Hasil penelitian Namasivay am- MacDonald , A. M. et al (2017) How Swallow Pressures and Dysphagia Affect Malnutrition and Mealtime Outcomes in Long-Term Care Cross- sectional study 2c Kanada Lansia berusia ≥65 tahun yang tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang (n=639) Status disfagia: Screening Tool for Acute Neuro Dysphagia (STAND) Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) Lansia dengan risiko disfagia memiliki prevalensi dan kemungkinan malnutrisi yang lebih besar dibandingkan dengan lansia yang tidak berisiko disfagia. Iinuma, T. et al (2017) Perceived swallowing problems and mortality risk in very elderly people ≥85 years old: Results of the Tokyo Oldest Old Survey on Total Health study Cohort study 2b Jepang Lansia berusia ≥85 tahun di komunitas berdasarkan data survey kesehatan (n=526) Fungsi mengunyah: modifikasi dari Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) - Survey nutrisi: Brief Self Administered Diet History Questionnaire (BDHQ) - Antropometri: IMT - Biokimia: serum albumin Persepsi masalah menelan memiliki hubungan secara signifikan dengan rendahnya skor BMI serta berkaitan dengan asupan kalori dan karbohidrat Okabe, Y. et al (2015) Swallowing Function and Nutritional Status in Japanese Elderly People Receiving Home- care Services: A 1- year Longitudinal Study Prospective Observatio nal cohort study 2b Jepang Lansia berusia ≥65 tahun yang tinggal di rumah dan menerima layanan perawatan di rumah karena keterbatasan fisik (n=197) Fungsi menelan: cervical auscultation MNA-SF dan IMT Gangguan menelan secara signifikan berhubungan dengan kejadian malnutrisi. Takeuchi, K. et al (2014) Nutritional status and dysphagia risk among community- dwelling frail older Cross- sectional study 2c Jepang Lansia berusia ≥65 tahun yang mampu mengonsumsi - Risiko disfagia: kuesioner Dysphagia Risk Assessment for The Community- MNA-SF Risiko disfagia secara signifikan berkaitan dengan kejadian malnutrisi pada lansia
Penulis Judul peneltian Desain penelitian Level of evidence Tempat penelitia n Sampel penelitian Metode status disfagia/fungsi mengunyah Metode status gizi Hasil penelitian adults makanan secara oral dan tinggal di rumah serta menerima perawatan dan treatment gigi di rumah (n=874) dwelling Elderly (DRACE) Mann, T. et al (2013) The association between chewing and swallowing difficulties and nutritional status in older adults Cross- sectional study 2c Amerika Serikat Lansia berusia ≥60 tahun di komunitas masyarakat yang tinggal di pedesaan (n=1065) Kesulitan menelan: penilaian diklasifikasikan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan oleh peneliti (dilakukan oleh interviewer terlatih) MNA Masalah kesulitan menelan berpengaruh terhadap outcome gizi pada lansia baik status gizi maupun asupan makan Hirose, T. et al (2013) Accumulation of geriatric conditions is associated with poor nutritional status in dependent older people living in the community and in nursing homes Cross- sectional observation al study 2c Jepang Lansia berusia ≥60 tahun yang tinggal di komunitas dan/atau di panti jompo (n=1098) Gangguan menelan : berdasarkan symptoms yang telah ditentukan peneliti (wawancara oleh perawat) MNA-SF Terdapat hubungan yang signifikan antara salah satu kondisi geriatri yaitu masalah dalam menelan dengan kekurangan gizi berdasarkan MNA-SF Furuta, M. et al (2012) Interrelationship of oral health status, swallowing function, nutritional status, and cognitive ability with activities of daily living in Japanese elderly people Cross- sectional study 2c Jepang Lansia berusia ≥60 tahun yang tinggal dan menerima jasa perawatan di rumah (n=286) Fungsi menelan: cervical auscultation MNA-SF Status gizi berhubungan dengan fungsi mengunyah, yang menunjukkan bahwa fungsi menelan mungkin memiliki efek langsung yang lebih besar terhadap malnutrisi dibanding variabel lain
Copyright 2021, P-ISSN: 2337-6236; E-ISSN: 2622-884X
Penulis Judul peneltian Desain penelitian Level of evidence Tempat penelitia n Sampel penelitian Metode status disfagia/fungsi mengunyah Metode status gizi Hasil penelitian receiving home care services due to physical disabilities Serra-Prat, M. et al (2012) Oropharyngeal dysphagia as a risk factor for malnutrition and lower respiratory tract infection in independently living older persons: a population-based prospective study Population- based cohort study 2b Spanyol Lansia berusia ≥70 tahun di komunitas Status disfagia: Volume-viscosity swallow test (V- VST) MNA Kejadian tahunan malnutrisi atau risiko malnutrisi terjadi lebih tinggi pada mereka yang memiliki gejala/tanda dasar Orofaring disfagia dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki gejala/tanda dasar Orofaring disfagia meskipun perbedaan ini tidak signifikan secara statistic serta tidak signifikan pada malnutrisi kasus baru. Namun pada masa tindak lanjut, kejadian malnutrisi dan risiko malnutrisi dikaitkan dengan kejadian orofaring disfagia
Prevalensi  kasus  malnutrisi  diperkirakan sebesar  18,6%  pada  lansia  dengan  disfagia  dan 12,3%  pada  lansia  tanpa  disfagia  yang  hidup mandiri di komunitas. Perbedaan yang signifikan dalam status gizi ditemukan pada periode 1 tahun follow  up. 38 Selain  itu,  kejadian  malnutrisi  juga ditemukan  pada  49,1%  lansia  dengan  disfagia dan  9,7%  pada  lansia  non-disfagia  di  Turki.  Hal tersebut  menunjukkan  bahwa  lansia  dengan disfagia  cenderung  memiliki  risiko  malnutrisi yang  lebih  tinggi  dibanding  pada  lansia  tanpa disfagia.  Studi  terbaru  pada  lansia  di  komunitas melaporkan  kejadian  malnutrisi  sebesar  18,4% dan  risiko  malnutrisi  mencapai  42,1%  (60,5% lansia  dengan  malnutrisi  secara  keseluruhan) pada  lansia  dengan  disfagia. 43 Angka  prevalensi yang  cukup  tinggi  tersebut  menunjukkan  bahwa disfagia  dapat  memicu  terjadinya  malnutrisi  dan kondisi  tersebut  merupakan  hal  yang  sangat penting  dan  perlu  mendapatkan  perhatian  terkait pencegahannya di antara populasi lanjut usia. Hubungan Risiko Disfagia dengan Malnutrisi Risiko disfagia secara signifikan berkaitan dengan malnutrisi dan dapat meningkatkan  kejadian  malnutrisi  pada  lansia yang  tinggal  di  rumah  dan  fasilitas  perawatan jangka panjang. 12,53 Lansia dengan risiko disfagia memiliki  kemungkinan  malnutrisi  yang  lebih tinggi dibandingkan dengan lansia tanpa risiko. 53 Prevalensi  malnutrisi  pada  lansia  dengan  risiko disfagia  juga  diketahui  cukup  tinggi  yaitu mencapai  24  –  40%. 12,52,53,55 Berdasarkan  jenis kelamin,  lansia  wanita  berusia  60  tahun  ke  atas memiliki peluang 1,8 kali lebih besar mengalami risiko  disfagia  dibandingkan  lansia  pria,  namun terdapat  juga  studi  yang  menyebutkan  hal sebaliknya dimana berjenis kelamin pria merupakan salah satu faktor risiko disfagia pada lansia. 52,54 Hal  tersebut  disebabkan  karena  lansia pria  menunjukkan  penurunan  kekuatan  otot terkait  usia  secara  keseluruhan  termasuk  otot lidah  yang  lebih  besar  dibandingkan  pada  lansia wanita. 36 Berdasarkan usia, lansia dengan usia 75 tahun  ke  atas  memiliki  peluang  2,4  kali  lebih besar mengalami risiko disfagia daripada mereka yang  berusia  65-74  tahun. 52 Hal  tersebut menunjukkan  bahwa  risiko  disfagia  akan meningkat seiring bertambahnya usia.
Perbedaan  yang  signifikan  terlihat  pada status  gizi  berdasarkan  MNA  antara  kelompok lansia  dengan  risiko  dan  tanpa  risiko  disfagia dimana  status  gizi  ditemukan  lebih  buruk  pada lansia  dengan  risiko  disfagia,  namun  hasil  yang berbeda terjadi pada status gizi berdasarkan IMT dimana  tidak  adanya  perbedaan  yang  signifikan
antara 2 kelompok tersebut. 52 Perbedaan instrumen  penilaian  status  gizi  disertai  dengan karakteristik subjek yang berbeda pada tiap studi dapat menunjukkan hasil penelitian yang berbeda karena  komponen  atau  indikator  yang  dinilai terkait  status  gizi  pun  berbeda  pada  setiap metode.  Hubungan  yang  signifikan  antara  risiko disfagia  dan  status  gizi  juga  tidak  ditemukan pada  lansia  yang  tinggal  di  tempat  perawatan jangka pendek selama ≥3 hari, lansia rawat jalan dan lansia dengan Alzheimer di komunitas. 46,49,55
Hal  tersebut  kemungkinan  terjadi  akibat  proses perkembangan malnutrisi  pada  lansia  yang lebih lambat  daripada  disfagia. 55 Faktor  adanya penyakit penyerta, masalah kesehatan, rendahnya fungsi fisik dan tingginya tingkat kelemahan juga dapat mengganggu keterkaitan antar variabel. 46,49 Selain itu, diketahui tidak terdapat subjek dengan tahap  disfagia  yang  parah  serta  subjek  yang dipakai  hanya  setengah  dari  populasi  akibat banyaknya  subjek  yang  dieksklusi,  sehingga gambaran  kejadian  disfagia  dan  malnutrisi  pun menjadi  kurang  jelas  dan  tidak  menggambarkan hasil penelitian dari keseluruhan populasi. 46,55

## Hubungan Disfagia dengan Malnutrisi
Hubungan  yang  signifikan  ditemukan antara  skor  EAT-10  terkait  disfagia  dan  skor SCREEN-II  terkait  status  gizi,  dimana  jika  skor EAT-10  mengalami  peningkatan,  maka  skor SCREEN-II  akan  mengalami  penurunan. 41 Studi dengan penilaian status gizi menggunakan MNA- SF,  PG-SGA  dan  pengukuran  antropometri  juga menunjukkan  hal  serupa.  Beberapa    studi menunjukkan  bahwa disfagia secara independen memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan status gizi berdasarkan MNA-SF pada lansia baik di  komunitas  yang  tinggal  di  rumah  maupun  di institusi  khusus  lansia. 43,45,47,48,50,54 Frekuensi kejadian  disfagia  diketahui  lebih  rendah  pada lansia  yang  tinggal  di  institusi  khusus  lansia dibanding pada lansia di komunitas, namun pada kejadian  malnutrisi  menunjukkan  hal  sebaliknya dimana  frekuensinya  lebih  rendah  pada  lansia yang  tinggal  di  komunitas. 54 Hubungan  yang signifikan  antara  Orofaring  Disfagia  (OD)  dan malnutrisi  juga  terlihat  pada  lansia  di  panti jompo  dimana  hampir  20,8%  lansia  yang underweight mengalami  kondisi  OD. 51 Hal serupa  juga  terjadi  pada  studi  kohort  di komunitas  dimana  kejadian  malnutrisi  pada kasus  lama  dan  periode  tindak  lanjut  berkaitan dengan  kejadian  OD. 38 Lansia  pria  dengan disfagia diketahui cenderung berisiko mengalami underweight dibandingkan  dengan  kelompok non-disfagia  yang  diikuti  dengan  penurunan
Copyright 2021, P-ISSN: 2337-6236; E-ISSN: 2622-884X
asupan  gizi.  Kelompok  lansia  dengan  disfagia juga  cenderung  berisiko  mengalami  KEK, kekurangan  jaringan  otot,  serta  penurunan kekuatan  otot  dibandingkan  dengan  lansia  non- disfagia. 44 Salah  satu  studi  cohort  menunjukkan tidak  adanya  keterkaitan  antara  disfagia  dengan malnutrisi dimana kejadian malnutrisi dan risiko malnutrisi  pada  kasus  lama  dikaitkan  dengan kejadian  orofaring  disfagia,  namun  pada  kasus baru menunjukkan hasil yang sebaliknya dimana tidak  adanya  perbedaan  yang  signifikan  antara lansia  yang  memiliki  dan  tidak  memiliki  gejala orofaring  disfagia  pada  malnutrisi  kasus  baru. 38 Hal tersebut kemungkinan terjadi karena periode follow-up  yang  singkat  sehingga  kejadian malnutrisi  mungkin  belum  muncul  pada  lansia, sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  keterkaitan antara  orofaring  disfagia  dengan  kejadian malnutrisi  dapat  dipengaruhi  oleh  waktu  atau lama terjadinya malnutrisi pada lansia.
Asupan  Makan  dan  Zat  Gizi  sebagai  Faktor Penghubung
Asupan makan merupakan faktor penghubung  antara  disfagia  dengan  malnutrisi, dimana  terdapat  beberapa  studi  menunjukkan bahwa  lansia  dengan  disfagia  secara  signifikan mengalami  penurunan  asupan  makan  dalam  3 bulan  terakhir  dan  cenderung  mengurangi konsumsi  makanan  yang  sulit  untuk  dikunyah seperti  sayur,  buah  dan  daging.  Konsumsi makanan  sumber  karbohidrat  seperti  nasi,  roti dan  mie  juga  cenderung  lebih  sedikit  pada kelompok  tersebut,  dimana  bahan  makanan tersebut  juga  merupakan  sumber  energi  yang besar  sehingga  asupan  energi  pun  secara otomatis akan mengalami penurunan. 44,52 Penurunan asupan makan tersebut juga ditemukan pada lansia dengan modifikasi tekstur pada  makanannya. 29 Lansia  yang  mengalami disfagia  banyak  yang  melakukan  diet  dengan modifikasi  tekstur  makanan  seperti  dicincang, dihaluskan  atau  dibuat  seperti  bubur  untuk membantu  dalam  proses  pengunyahan  dan meningkatkan keamanan dalam menelan. Modifikasi  tekstur  tersebut  dapat  menurunkan kualitas  gizi  dan  mengarah  kepada  penurunan status  gizi.  Makanan  dengan  modifikasi  tekstur juga cenderung memiliki daya tarik yang kurang baik  secara  visual  maupun  sensorik,  sehingga dapat  menurunkan  akseptibiltas  makanan  dan kepatuhan  diit  yang  pada  akhirnya  dapat
meningkatkan  risiko  defisiensi  gizi  pada  lansia dengan disfagia. 58,59
Penurunan asupan makan dapat menyebabkan  ketidakseimbangan  zat  gizi  baik zat  gizi  makro  maupun  mikro  pada  tubuh, terutama  pada  zat  gizi  yang  berkaitan  dengan konsumsi sayur, buah dan daging seperti protein, vitamin,  mineral  dan  serat  makanan  yang  juga akan  mengalami  penurunan.  Tingkat  asupan energi, karbohidrat, protein nabati, MUFA, asam linoleat,  asam  linolenat,  serat,  vitamin  B1,  B6, niasin,  folat,  biotin,  molybdenum,  magnesium, kalium,  kalsium,  seng  dan  zat  besi  diketahui secara  signifikan  inadekuat  pada  lansia  dengan disfagia. 27,44 Protein  khususnya  protein  bernilai biologis  tinggi  merupakan  salah  satu  zat  gizi yang  sangat  berpengaruh  dalam  perkembangan disfagia  pada  lansia  dimana  berperan  penting dalam pencegahan muscle wasting dan optimalisasi  massa  serta  kekuatan  otot  termasuk otot  penelanan  yang  berkaitan  erat  dengan disfagia. 60,61 Tingkat konsumsi antioksidan seperti  vitamin  E  (tokoferol),  vitamin  A (karoten),  vitamin  C  (asam  askorbat  )  dan selenium  yang  inadekuat  juga  terlihat  pada lansia,  terutama  pada  lansia  disfagia  dengan Alzheimer. 55,62 Antioksidan pada lansia sangatlah penting  untuk  menjaga  imunitas  tubuh  serta melindungi  dari  kerusakan  akibat  radikal  bebas yang  dapat  mencegah  timbulnya  penyakit  yang memicu terjadinya disfagia. 27,55,62

## Faktor-faktor  Lain  yang  Mempengaruhi  dan Mekanismenya
Terdapat  faktor-faktor  lain  yang  dapat berhubungan  dengan  risiko  disfagia  serta kaitannya dengan status gizi, begitupun sebaliknya. Faktor-faktor lain ini dapat mempengaruhi  baik  langsung  maupun  tidak langsung  terhadap  risiko  disfagia  dan  status  gizi serta  dapat  membentuk  sebuah  lingkaran  setan antar  faktor-faktor  seperti  disfagia,  malnutrisi, fungsi  fisik,  komposisi  tubuh  dan  kekuatan  otot. Disfagia  dapat  berpengaruh  terhadap  malnutrisi dan  malnutrisi  dapat  berpengaruh  terhadap memburuknya kapasitas fungsional serta melemahnya otot,  pelemahan otot dapat memicu terjadinya  disfagia  dan  pada  akhirnya  akan membentuk  lingkaran  setan  antara  disfagia, kondisi  malnutrisi,  dan  penurunan  kapasitas fungsional  serta  pelemahan  otot. 38,46 Massa  otot yang  lebih  besar  berkorelasi  positif  dengan kekuatan  otot,  dimana  kekuatan  otot  merupakan faktor  yang  penting  dalam  mencegah  kesulitan
menelan  terkait  disfagia,  dan  fungsi  menelan yang  normal  cenderung  memiliki  peluang  yang rendah  untuk  berada  pada  risiko  gizi.  Hal tersebut  menunjukkan  adanya  lingkaran  setan antara  buruknya  fungsi  fisik,  komposisi  tubuh (massa otot), disfagia dan status gizi. 47
Kehilangan  gigi  juga  merupakan  salah satu  faktor  yang  dapat  berhubungan  dengan disfagia  dan  malnutrisi  pada  lansia.  Kehilangan gigi  dapat  menyebabkan  terganggunya  oklusi gigi,  dimana  oklusi  gigi  berhubungan  secara langsung dengan disfagia, namun tidak langsung dengan  status  gizi. 50 Kehilangan  gigi  dan  oklusi gigi  yang  tidak  normal  dapat  menurunkan kemampuan  mengunyah  dan  menyebabkan kesulitan  dalam  membentuk  bolus  makanan  di mulut.  Bolus  yang  tidak  terbentuk  dengan  baik menjadi  sulit  untuk  diangkut  dengan  lancar  dan efisien  ke  dalam  faring,  yang  pada  akhirnya dapat  menyebabkan  peningkatan  abnormalitas menelan serta memicu terjadinya risiko disfagia. 48,50 Kondisi tersebut dapat menyebabkan  gangguan  kemampuan  untuk mengonsumsi  makanan  dalam  jumlah  yang cukup,  gangguan  pengangkutan  makanan  dan utilisasi zat gizi yang dapat meningkatkan risiko terjadinya  kekurangan  gizi  pada  lansia.  Lansia dengan  risiko  disfagia  memiliki  kemampuan
mengunyah  yang  lebih  rendah  serta  berisiko lebih  tinggi  mengalami  malnutrisi  disertai dengan  penurunan  asupan  dan  nafsu  makan dibanding mereka yang tidak berisiko 52
Tekanan  dan  kekuatan  lidah  diketahui berkaitan  dengan  risiko  disfagia  dan  status  gizi pada  lansia.  Tekanan  atau  dorongan  lidah merupakan  salah  satu  kunci  dari  respon  dan keberhasilan dalam proses penelanan. Keberhasilan  menelan  yang  terganggu  berkaitan dengan lemahnya kekuatan lidah dalam mendorong  bolus  makanan  serta  penurunan volume  lidah  terkait  sarcopenia  yang  dapat disebabkan karena adanya malnutrisi. Keterkaitan  ini  juga  dapat  membentuk  suatu lingkaran setan yang berulang antara sarcopenia, lemahnya  tekanan  dan  kekuatan  lidah,  disfagia dan malnutrisi. Penurunan tekanan menelan yang dihasilkan oleh lidah secara signifikan menyebabkan  peningkatan  risiko  disfagia  pada lansia dan  dapat meningkatkan risiko malnutrisi. Ketika tekanan menelan yang rendah dikombinasikan  dengan  risiko  disfagia,  lansia akan  cenderung  makan lebih lama dan mengonsumsi  lebih  sedikit  kalori. 53 Gambar  1 menjelaskan  tentang  mekanisme  keterkaitan antara  disfagia  dan  status  gizi  beserta  faktor- faktor  lain  yang  mempengaruhi: 38,46-48,50,52-53
Gambar 1. Mekanisme hubungan disfagia dan malutrisi serta faktor lain yang berpengaruh 38,46-48,50,52-53
Intervensi  terkait  edukasi  perencanaan menu  dan  metode  pemasakan,  serta  intervensi yang  menargetkan  peningkatan  kekuatan  lidah dan  pemeliharaan  kesehatan  mulut,  seperti melakukan perawatan gigi dan mulut, pemakaian gigi  palsu  dan  pelatihan  menelan,  dapat
dilakukan  sebagai  langkah  dalam  meningkatkan asupan  makan,  mempertahankan  kemampuan menelan  yang  baik  serta  menurunkan  risiko disfagia  dan  akan  berpengaruh  positif  terhadap peningkatan  status  gizi  serta  pencegahan malnutrisi pada lansia. 48,53
Copyright 2021, P-ISSN: 2337-6236; E-ISSN: 2622-884X
Ada  beberapa  kelemahan  yang  perlu diperhatikan  pada  studi  literatur  ini.  Pertama, studi  literatur  ini  menggunakan  pendekatan kualitatif  dan  tidak  menggunakan  uji  statistik (meta-analisis)  dalam  melakukan  sintesis  hasil, sehingga peneliti pun tidak dapat menyajikan dan menyimpulkan secara statistik bagaimana hubungan  antar  variabel  dari  keseluruhan  hasil penelitian.  Kedua,  terbatasnya  artikel  yang tersedia karena kriteria inklusi dan eksklusi yang telah  ditetapkan  oleh  peneliti  sehingga  banyak artikel yang harus dikeluarkan dari studi literatur ini. Hal ini juga menyebabkan peneliti sulit untuk menentukan definisi dan indikator yang digunakan  untuk  menentukan  persepsi  atau batasan  disfagia  dan  malnutrisi,  dimana  definisi yang digunakan berbeda-beda antar studi. Ketiga, kurangnya  detail  pelaporan  dan  penjelasan  dari hasil  penilaian  variabel  yang  menyebabkan sulitnya  peneliti  dalam  mengeksplorasi  secara spesifik  dan  keseluruhan  faktor-faktor  yang berpengaruh  terhadap  hubungan  antara  risiko disfagia  dan  malnutrisi.  Adapun  keterbatasan studi  literatur  ini  yakni  hanya  menggunakan artikel dengan subjek lansia di negara maju.

## Simpulan
Adanya  hubungan  antar  kedua  variabel pada  sebagian  besar  studi  disertai  dengan  cukup tingginya angka prevalensi malnutrisi pada lansia dengan  disfagia  menunjukkan  bahwa  disfagia merupakan  salah  satu  faktor  penting  yang memicu terjadinya malnutrisi dan perlu mendapatkan perhatian terkait pencegahannya di antara  populasi  tersebut.  Sebaliknya  terdapat beberapa  studi  yang  menunjukkan  tidak  adanya hubungan,  yang  dapat  disebabkan  berbagai faktor  seperti  perbedaan  instrumen  penilaian, karakteristik  dan  jumlah  sampel  serta  lama terjadinya  malnutrisi.  Faktor-faktor  lain  seperti asupan makan, kondisi gigi, komposisi tubuh dan tekanan  lidah  juga  diketahui  dapat  berpengaruh terhadap  keterkaitan  antara  risiko  disfagia dengan status gizi lansia.
Saran Kejadian disfagia pada lansia di komunitas  seringkali  tidak  terdeteksi  sehingga menyebabkan  tingginya  prevalensi  malnutrisi pada lansia. Screening dini terkait status disfagia dan  status  gizi  dapat  dilakukan  untuk  mencegah terjadinya  perkembangan  malnutrisi  pada  lansia. Jika  disfagia  sudah  terjadi,  intervensi  terkait perencanaan  menu  makanan,  pelatihan  menelan dan  pemeliharaan  kesehatan  mulut  juga  dapat
dilakukan.  Studi  literatur  terkait  faktor-faktor lain  serta  intervensi  dalam  peningkatan  asupan makan  serta  pemeliharaan  fungsi  menelan selanjutnya  dapat  dilakukan  untuk  melihat gambaran  faktor  risiko  lain  dan  gambaran intervensi  yang  efektif  pada  lansia  untuk pencegahan disfagia dan malnutrisi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kemenkes  RI  Pusat  Data  dan  Informasi. Situasi  dan  analisis  lanjut  usia.  Jakarta: Kemenkes  RI  Pusat  Data  dan  Informasi; 2014.
2. United  Nations  Department  of  Economic and  Social  Affairs.  World  Population Ageing  2019  [Internet].  Economic  and Social  Affairs,  Population  Division. United Nations; 2019. 1–111 p. Available from: http://link.springer.com/chapter/10.1007/ 978-94-007-5204-7_6
3. Badan  Pusat  Statistik.  Statistik  penduduk lanjut  usia  2019.  Jakarta:  Badan  Pusat
Statistik; 2019.
4. Fatmah  F.  Gizi  usia  lanjut.  Jakarta: Erlangga; 2010.
5. Darmojo  B.  Buku  ajar  Boedhi-Darmojo geriatric.  Jakarta:  Balai  Penerbit  FK  UI; 2009.
6. Nyberg  M,  Olsson  V,  Pajalic  Z,  Örtman G,  Andersson  HS,  Blucher  A,  et  al. Eating difficulties, nutrition, meal preferences and experiences among elderly:  a  literature  overview  from  a Scandinavian  context.  J  Food  Res. 2015;4(1):22–37.
7. Johansson  L,  Sidenvall  B,  Malmberg  B, Christensson  L.  Who  will  become malnourished?  A  prospective  study  of factors  associated  with  malnutrition  in older  persons  living  at  home.  J  Nutr Health Aging. 2009;13(10):855–66.
8. Rasheed  S,  Woods  RT.  Malnutrition  and quality  of  life  in  older  people:  A systematic  review  and  meta-analysis. Ageing Res Rev. 2013;12(2):561–6.
9. Kemenkes  RI  Direktorat  Jenderal  Bina Gizi  dan  Kesehatan  Ibu  dan  Anak.  Buku pedoman  pelayanan  gizi  lanjut  usia. Jakarta: Kemenkes RI; 2011.
10. Brogan  KE,  Jen  KLC.  Nutrition  in  the elderly.  In:  Lichtenberg  P,  editor.
Handbook  of  Assessment  in  Clinical Gerontology.  2nd  Editio.  San  Diego: Elsevier Science Publishing Co Inc; 2010.
p. 357–80.
11. Hickson  M.  Malnutrition  and  ageing. Postgr Med J. 2006;82:2–8.
12. Takeuchi  K,  Aida  J,  Ito  K,  Furuta  M, Yamashita Y, Osaka K. Nutritional status and  dysphagia  risk  among  community- dwelling  frail  older  adults.  J  Nutr  Heal Aging. 2014;18(4):352–7.
13. World  Health  Organization  (WHO).
Evidence  profile:  malnutrition.  2017;1– 35. Available from: https://www.who.int/ageing/health- systems/icope/evidence-centre/ICOPE- evidence-profile malnutrition.pdf?ua=1
14. Krishnamoorthy  Y,  Vijayageetha  M, Kumar  SG,  Rajaa  S,  Rehman  T. Prevalence  of  malnutrition  and  its associated factors among elderly population  in  rural  Puducherry  using mini-nutritional assessment questionnaire.
J  Fam  Med  Prim  care.  2018;7(6):1429– 33.
15. Kalaiselvi  S,  Arjumand  Y,  Jayalakshmy R,  Gomathi  R,  Pruthu  T,  Palanivel  C. Prevalence  of  under-nutrition,  associated factors  and  perceived  nutritional  status among  elderly  in  a  rural  area  of Puducherry,  South  India.  Arch  Gerontol Geriatr. 2016;65:156–60.
16. Damayanthi  HDWT,  Moy  FM,  Abdullah KL,  Dharmaratne  SD.  Prevalence  of malnutrition and associated factors among community-dwelling  older  persons  in  Sri Lanka:  A  cross-sectional  study.  BMC Geriatr. 2018;18(1):1–10.
17. Mathew  AC,  Das  D,  Sampath  S, Vijayakumar M, Ramakrishnan N, Ravishankar SL. Prevalence and correlates  of  malnutrition  among  elderly in  an  urban  area  in  Coimbatore.  Indian  J Public Health. 2016;60(2):112–7.
18. Tamang  MK,  Yadav  UN,  Hosseinzadeh
H, Kafle B, Paudel G, Khatiwada S, et al. Nutritional assessment and factors associated  with  malnutrition  among  the elderly  population  of  Nepal:  A  cross- sectional study. BMC Res Notes
[Internet]. 2019;12(1):1–5. Available from: https://doi.org/10.1186/s13104-
019-4282-4
19. Wei  JM,  Li  S,  Claytor  L,  Partridge  J, Goates  S.  Prevalence  and  predictors  of
malnutrition  in  elderly  Chinese  adults: Results  from  the  China  Health  and Retirement  Longitudinal  Study.  Public Health Nutr. 2018;21(17):3129–34.
20. Hirose T, Hasegawa J, Izawa S, Enoki H, Suzuki  Y,  Kuzuya  M.  Accumulation  of geriatric  conditions  is  associated  with poor  nutritional  status in  dependent older people  living  in  the  community  and  in nursing  homes.  Geriatr  Gerontol  Int. 2014;14(1):198–205.
21. Furuta M, Komiya-Nonaka M, Akifusa S, Shimazaki  Y,  Adachi  M,  Kinoshita  T,  et al.  Interrelationship  of  oral  health  status, swallowing  function,  nutritional  status, and  cognitive  ability  with  activities  of daily  living  in  Japanese  elderly  people. Community Dent Oral Epidemiol. 2013;41(2):173–81. 22. Leij-Halfwerk S, Verwijs MH, van Houdt
S, Borkent JW, Guaitoli PR, Pelgrim T, et al. Prevalence of protein-energy malnutrition risk in European older adults in  community,  residential  and  hospital settings,  according  to  22  malnutrition screening tools validated for use in adults ≥65 years: A systematic review and meta- analysis. Maturitas.
2019;126(February):80–9.
23. Feldblum  I,  German  L,  Castel  H,
Harman-Boehm I, Bilenko N, Eisinger M, et  al.  Characteristics  of  undernourished older medical patients and the identification of predictors for undernutrition status. Nutr J. 2007;6(1):1- 9.
24. Pirlich  M,  Lochs  H.  Nutrition  in  the elderly.  Bailliere’s  Best  Pract  Res  Clin Gastroenterol. 2001;15(6):869–84.
25. Bartali B, Salvini S, Turrini A, Lauretani F,  Russo  CR,  Corsi  AM,  et  al.  Age  and disability  affect  dietary  intake.  J  Nutr. 2003;133(9):2868–73.
26. Donini LM, Savina C, Cannella C. Eating habits and  appetite  control  in  the  elderly: The anorexia of aging.
Int Psychogeriatrics. 2003;15(1):73–87.
27. Mann  T,  Heuberger  R,  Wong  H.  The association between chewing and swallowing  difficulties  and  nutritional status  in  older  adults.  Aust  Dent  J. 2013;58(2):200–6.
28. Taylor  C.  Dysphagia  and  malnutrition  in older  adults.  Br  J  Community  Nursing,. 2019;24(7):26–8.
Copyright 2021, P-ISSN: 2337-6236; E-ISSN: 2622-884X
29. Silva  LM  de  L,  Lima  CR  de,  Cunha  DA da,  Orange  LG  de.  Dysphagia  and  its relation  with  nutritional  status  and calorie/protein  intake  in  the  elderly.  Rev CEFAC. 2019;21(3):1–9.
30. Madhavan  A,  Carnaby  GD,  Crary  MA. Dysphagia  in  the  elderly :  management and nutritional considerations. Clin Interv
Aging. 2012;7:287–98.
31. Lindroos  E,  Saarela  RKT,  Soini  H, Muurinen  S,  Suominen  MH,  Pitkala  KH.
Caregiver-reported swallowing difficulties,  malnutrition,  and  mortality among  older  people  in  assisted  living facilities. J Nutr Health Aging.
2014;18(7):718–22.
32. Okabe Y, Furuta M, Akifusa S, Takeuchi K,  Adachi  M,  Kinoshita  T,  et  al. Swallowing  function  and  nutritional status in Japanese elderly people receiving  home-care  services:  A  1-year longitudinal  study.  J  Nutr  Heal  Aging. 2016;20(7):697–704.
33. Lindroos  E,  Jyväkorpi  S,  Soini  H, Muurinen S, Saarela RKT, Pitkala KH, et al.  Swallowing  difficulty  and  nutrient intakes among residents in assisted living facilities  in  Helsinki.  Eur  Geriatr  Med. 2017;8(3):228–33.
34. Madhavan  A,  Lagorio  LA,  Crary  MA, Dahl WJ, Carnaby GD. Prevalence of and risk  factors  for  dysphagia  in  the community dwelling elderly:
A
systematic  review.  J  Nutr  Heal  Aging. 2016;20(8):806–15.
35. Abdul  Khader  F,  Somayaji  K.  S.  G,  .  M. Swallowing  difficulties  among  healthy elderly:  prevalence  and  aetiology.  Int  J Otorhinolaryngol Head Neck Surg.
2018;4(2):494. 36. Yang  EJ,  Kim  MH,  Lim  JY,  Paik  NJ.
Oropharyngeal dysphagia in a community-based  elderly  cohort:  The Korean  longitudinal  study  on  health  and aging. J Korean Med Sci. 2013;28(10):1534–9. 37. Igarashi K, Kikutani T, Tamura F. Survey of  suspected  dysphagia  prevalence  in home-dwelling older people using the 10-
Item  Eating  Assessment  Tool  (EAT-10). PLoS One. 2019;14(1):1–13.
38. Serra-Prat M, Hinojosa G, Lopez D, Juan M,  Fabre  E,  Voss  D,  et  al.  Prevalence  of
oropharyngeal  dysphagia  and  impaired safety  and  efficacy  of  swallow  in independently living older persons. J Am Geriatr Soc. 2011;59(1):186–7.
39. Abu-Ghanem  S,  Chen  S,  Amin  MR. Oropharyngeal  Dysphagia  in  the  Elderly:
Evaluation and Prevalence. Curr
Otorhinolaryngol Rep. 2020;8(1):34–42.
40. Holland  G,  Jayasekeran  V,  Pendleton  N, Horan M, Jones M, Hamdy S. Prevalence and  symptom  profiling  of  oropharyngeal dysphagia in a community dwelling of an elderly population: A self-reporting questionnaire  survey.  Dis  Esophagus. 2011;24(7):476–80.
41. Jardine M, Miles A, Allen J. Self-reported Swallowing  and  Nutrition  Status  in Community-Living Older Adults. Dysphagia [Internet]. 2020;(0123456789). Available from:
https://doi.org/10.1007/s00455-020-
10125-y
42. Nugroho  W.  Keperawatan  gerontik  dan geriatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2008.
43. Nishida  T,  Yamabe  K,  Honda  S.  The influence  of  dysphagia  on nutritional and frailty  status  among  community-dwelling older adults. Nutrients. 2021;13(2):1–8.
44. Bayram  HM,  Ilgaz  F,  Serel-arslan  S, Demir  N.  Nutritional  status  in  dysphagic and  nondysphagic  elderly  persons  in Turkey : A comparison study. Prog Nutr. 2020;22(3):1–9.
45. Tsuji  T,  Yamamoto  K,  Yamasaki  K, Hayashi  F,  Momoki  C,  Yasui  Y,  et  al. Lower  dietary  variety  is  a  relevant  factor for  malnutrition  in  older  Japanese  home- care  recipients:  A  cross-sectional  study. BMC Geriatr. 2019;19(1):1–8.
46. Hägglund  P,  Fält  A,  Hägg  M,  Wester  P, Levring Jäghagen E. Swallowing
dysfunction as risk factor for undernutrition in older people admitted to Swedish short-term care: a cross-sectional study.  Aging  Clin  Exp  Res  [Internet]. 2019;31(1):85–94. Available from:
http://dx.doi.org/10.1007/s40520-018- 0944-7 47. Chatindiara  I,  Williams  V,  Sycamore  E,
Richter M, Allen J, Wham C.
Associations between nutrition risk status, body composition and physical performance  among  community-dwelling
older  adults.  Aust  N  Z  J  Public  Health. 2019;43(1):56–62.
48. Furuta  M,  Takeuchi  K,  Adachi  M, Kinoshita  T,  Eshima  N,  Akifusa  S,  et  al. Tooth  loss,  swallowing  dysfunction  and mortality  in  Japanese  older  adults receiving  home  care  services.  Geriatr
Gerontol Int. 2018;18(6):873–80.
49. Tagliaferri S, Lauretani F, Pelá G, Meschi T,  Maggio  M.  The  risk  of  dysphagia  is associated  with  malnutrition  and  poor functional outcomes in a large population of outpatient older individuals. Clin Nutr. 2019;38(6):2684–9. 50. Wakabayashi H, Matsushima M,
Ichikawa  H,  Murayama  S,  Yoshida  S,
Kaneko  M,  et  al.  Occlusal  Support, Dysphagia,  Malnutrition,  and  Activities of  Daily  Living  in  Aged  Individuals Needing  Long-Term  Care:  A  Path
Analysis. J Nutr Heal Aging.
2018;22(1):53–8.
51. Huppertz  VAL,  Halfens  RJG,  van Helvoort  A,  de  Groot  LCPGM,  Baijens LWJ, Schols JMGA. Association between oropharyngeal dysphagia and malnutrition  in  Dutch  nursing  home residents: Results of the National Prevalence  Measurement  of  Quality  of Care. J Nutr Heal Aging. 2018;22(10):1246–52. 52. Lim Y, Kim C, Park H, Kwon S, Kim O,
Kim  H,  et  al.  Socio-demographic  factors and diet-related characteristics of community-dwelling  elderly  individuals with dysphagia risk in South Korea. Nutr Res Pract. 2018;12(5):406–14.
53. Namasivayam-MacDonald AM, Morrison JM,  Steele  CM,  Keller  H.  How  swallow pressures and dysphagia affect malnutrition  and  mealtime  outcomes  in Long-term care. Dysphagia. 2017;32(6):785–96. 54. Wakabayashi H. MM. Dysphagia Assessed by the 10-Item Eating
Assessment  Tool  Is  Associated  with Nutritional  Status  and  Activities  of  Daily Living  in  Elderly  Individuals  Requiring Long-Term  Care.  J  Nutr  Heal  &Aging.
2016;20(1):22–7.
55. Goes  VF,  Hack  J,  Magro  M,  Bonini  JS. Evaluation  of  dysphagia  risk  ,  nutritional status  and  caloric  intake  in  elderly patients  with  Alzheimer  ’  s.  Rev  Latino-
Am Enferm. 2014;22(2):317–24.
56. Park YH, Bang HL, Han HR, Chang HK. Dysphagia  screening  measures  for  use  in nursing  homes:  A  systematic  review.  J Korean Acad Nurs. 2015;45(1):1–13.
57. Gallegos  C,  Brito-de  la  Fuente  E,  Clavé P,  Costa  A,  Assegehegn  G.  Nutritional Aspects  of  Dysphagia  Management.  In:
Advances in Food and Nutrition Research
[Internet].  1st  ed.  Elsevier  Inc.;  2017.  p.
271–318. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/bs.afnr.2016.11. 008 58. Sura  L,  Madhavan  A,  Carnaby  G,  Crary
MA. Dysphagia in the elderly:
Management and nutritional considerations. Clin Interv Aging.
2012;7:287–98.
59. Cichero  JAY.  Age-related  changes  to eating  and  swallowing  impact  frailty: Aspiration,  choking  risk,  modified  food texture  and  autonomy  of  choice.  Geriatr. 2018;3(4).
60. Whitney  E,  Rolfes  SR.  Life  cycle nutrition:  Adulthood  and  the  later  years. In:  Understanding  Nutrition.  12e  ed. Belmont,  CA:  Wadsworth,  Cengage Learning; 2011. p. 575–603.
61. Wellman  NS,  Kamp  BJ.  Nutrition  in aging.  In:  Mahan  LK,  Escott-Stump  S, editors.  Krause’s  food  and  nutrition therapy.  12e  ed.  St.  Louis,  CA:  Elsevier; 2008. p. 286–308.
62. Homem SG, Moreira EAM, da Silva AF, Barni GC, da Rosa JS, Oliveira D de L, et al.  Relationship  between  oropharyngeal dysphagia,  nutritional  status,  antioxidant vitamins  and  the  inflammatory  response in  adults  and  elderly:  A  cross-sectional study.
Clin Nutr ESPEN. 2020;38(xxxx):211–7.