## PENGARUH PEMBERIAN OBAT ANTIHIPERTENSI TERHADAP KUALITAS HIDUP PASIEN HIPERTENSI DENGAN GANGGUAN GINJAL KRONIK DI INSTALASI HEMODIALISA RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
1 Anggun Hari Kusumawati, 2 Lia Amalia, 3 Rubin Surachno Gondodiputro, 4 Cherry Rahayu
1 Prodi Farmasi Fakultas Teknologi dan Ilmu Komputer Universitas Buana Perjuangan Karawang, Karawang, Indonesia , Email : anggunhari@ubpkarawang.ac.id
2 Kelompok Keahlian Farmakologi Toksikologi dan Farmasi Klinik Institut Teknologi Bandung,
Bandung, Indonesia, Email : amaliagd@yahoo.com
3 Departemen Ginjal Hipertensi Rumah Sakit DR.Hasan Sadikin Bandung, Bandung, Indonesia,
Email : r.surachno@yahoo.com
4 Instalasi Farmasi Rumah Sakit DR.Hasan Sadikin Bandung, Bandung, Indonesia, Email : cherryrahayu@gmail.com

## ABSTRAK
Hipertensi merupakan penyebab gangguan ginjal kronik melalui suatu proses yang mengakibatkan hilangnya sejumlah besar nefron fungsional yang  progresif dan irreversible . The Kidney Disease Outcome  Quality  Initiative (K/DOQI) of    the  national    kidney    foundation (NKF) merekomendasikan  target  tekanan  darah  pada  pasien  gangguan  ginjal  kronik  <  140/90  mmHg sehingga  dapat  mengurangi  risiko  terjadinya  penyakit  kardiovaskular.  Penelitian  ini  bertujuan untuk mengetahui pengaruh pemberian obat antihipertensi terhadap kualitas hidup pasien GGK yang  menjalani  hemodialisis  di  RSUP  DR.Hasan  Sadikin  Bandung.  Penelitian  menggunakan desain cross  sectional  observational konkuren  dengan  mengkaji  data  rekam  medis  dan  status harian pasien selama periode Desember 2015-Febuari 2016 dan hasil pengisian kuisioner Kidney Disease  and  Quality  of  Life (KDQOL TM -36).  Subyek  penelitian  merupakan  pasien  GGK  yang menjalani  hemodialisis  dan  mendapatkan  terapi  obat  antihipertensi  (OAH),  laki-laki  dan perempuan,  usia  lebih  dari  18  tahun.  Terdapat  perbedaan  bermakna  penurunan  tekanan  darah sistolik(p=0,011)  dan  diastolik    (p=0,023)  untuk  setiap  terapi  OAH,  kombinasi  2  OAH memberikan efek  penurunan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik  yang  paling  baik  dan  berbeda bermakna (p=0,001). Pengobatan tunggal dan kombinasi dua obat antihipertensi memberikan efek penurunan tekanan darah yang paling baik.Setiap jenis terapi obat antihipertensi tidak memberikan perbedaan bermakna terhadap kualitas hidup kecuali domain aspek efek penyakit (p=0,041).
Kata kunci : Hipertensi, gagal ginjal kronik, hemodialisis, antihipertensi, KDQOL, kualitas hidup.

## ABSTRACT
Background: Hypertension  is  the  leading  cause  of  chronic  kidney  disease  (CKD)  through  a process  that  resulted  in  loss  of  a  large  number  of  functional  nephron  on  progressive  and irreversible. The Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) of The National Kidney Foundation  (NKF)  recommends  a  target  blood  pressure  values  of  <  130/80  mmHg  in  CKD patients, it can reduce the risk of cardiovascular disease. Objective : The purpose of this study is to understand the antihypertension medication effects to the quality of life of hemodialysis patients in  RSUP  DR.Hasan  Sadikin  Bandung. Methods  : The  design  of  study  is  cross  sectional observational with concurrent medical record with patients daily status analyses during December 2015 - February 2016 with questionnaire by the Kidney Disease and Quality of Life (KDQOL-36. Results : The analysis result shows significant differences in the reduction of systolic (p=0, 011) and diastolic (p=0, 023) blood pressure in each group of antihypertension therapy. Furthermore, 2 combination  of  antihypertension  therapy  gives  the  most  significant  different  in  reduction  of systolic  and  diastolic  blood  pressure  (p=0,  001). Conclusions  : Second  combination  of antihypertension  therapy  can  be  reduce  of  blood  pressure  better  than  other  therapy.  Second combinations  of  antihypertension  therapy  is  best  for  decrease  of  blood  pressure  and  creatinin serum. In all domain of quality of lifes, symptom/problems have a highest score, and burden of kidney disease have a lowest score of quality of life.
Keywords : chronic kidney disease, hemodialysis, antihypertension, KDQOL, quality of life.

## 1. PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan penyebab maupun komplikasi dari gangguan ginjal kronik, sebanyak 26,8% menyebabkan gagal ginjal terminal, dan menyebabkan 50-75% penderitanya mengalami gangguan ginjal  kronik  (Collins  et  al,  2009).  Pemberian  obat  antihipertensi  sangat  berpengaruh  terhadap kualitas  hidup  pasien  hipertensi  dengan  gangguan  ginjal  kronik  karena  tekanan  darah  yang terkontrol pada pasien hipertensi merupakan andalan terapi pada pasien gangguan ginjal kronik. The  Kidney  Disease  Outcome  Quality  Initiative (K/DOQI) of    the  national    kidney    foundation (NKF)  merekomendasikan  target  tekanan  darah  pada  pasien  gangguan  ginjal  kronik  <  130/80 mmHg  sehingga  dapat  mengurangi  risiko  terjadinya  penyakit  kardiovaskular  dan  menurunkan progresivitas kerusakan ginjal dengan pemberian ACE ( Angiotensin Converting Enzyme ) inhibitor atau ARB ( Angiotensin Receptor Bloker ) (K/DOQI, 2009).
Pada tahun 2013 di Indonesia terdapat 15.128 pasien yang baru menjalani hemodialisis (HD) dan pada tahun 2014 jumlah pasien HD meningkat sebanyak 17.193 pasien yang baru menjalani HD, dan  sebanyak  5029  pasien  HD  berasal  dari  wilayah  Jawa  Barat.  Distribusi  usia  pasien  HD  ini
paling banyak didominasi oleh kelompok usia kisaran 45-54 tahun dan 55-64 tahun masing-masing sebanyak 31%. Distribusi jenis kelamin yang yang paling tinggi didominasi oleh pasien laki-laki 55,77% dan sisanya adalah wanita sebanyak 44,23% (Pernefri, 2014).
Penilaian  Kualitas  hidup  memegang  peranan  penting  dalam  tatalaksana  pasien  GGK  yang menjalani HD. Hasil penilaian kualitas hidup yang dilakukan pada pasien GGK dapat membantu dokter  maupun  staf  medis  untuk  menilai  ketepatan  terapi  yang  diberikan  dan  hasil  dari  upaya kesehatan  berdasarkan  sudut  pandang  pasien  (Lee et  al ,  2008). Kualitas  hidup  bersifat  subyektif karena terkait dengan perasaan pasien mengenai  kondisi dan terapi yang mereka terima, sehingga klinisi memerlukan  suatu  instrumen  atau  alat  ukur  yang  dapat  menggambarkan  keadaan  tersebut  dengan  tepat (Fayers dan Machin, 2007).
Penelitian  Lopes  (2002)  pada  pasien  gangguan  ginjal  terminal  yang  menjalani  HD  di  Amerika Serikat dan Eropa menunjukkan prevalensi depresi sebanyak 20%. Prevalensi gangguan tidur pada pasien HD rutin cukup tinggi yaitu sebesar 30- 80%. Penelitian yang dilakukan Theofilou (2013) pada 144 pasien HD rutin di Yunani menunjukkan gejala insomnia yang menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien dalam aspek fisik, mental dan sosial. Insomnia pada pasien HD berhubungan dengan peningkatan depresi dan kecemasan. Prevalensi disfungsi seksual pada pasien perempuan yang menjalani HD mencapai 80% dan memiliki kualitas hidup yang lebih rendah terutama dalam aspek fisik (Santos, 2012). Penurunan kualitas hidup pada pasien HD juga berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan lamanya perawatan di rumah sakit (Mapes et al , 2003). Kualitas hidup dalam penelitian ini akan diukur dengan instrumen KDQOL-36. Pada instrumen KDQOL-36 yang dinilai adalah meliputi domain gejala atau masalah yang muncul akibat penyakit, efek penyakit terhadap  kehidupan  sehari-hari,  beban  terkait  penyakit  ginjal,  komposit  kesehatan  fisik,  dan komposit kesehatan mental (RAND, 2015).

## 2. METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  studi  analitik  observasional  yang  dilakukan  secara  retrospektif  dan konkuren  melalui  kajian  data  rekam  medik,  status  harian  pasien,  obat-obat  antihipertensi  yang diresepkan  pada  pasien,  diagnosis  dokter  terhadap  kejadian  GGK  yang  telah  menjalani hemodialisis minimal 3 bulan dan selanjutnya dilakukan penilaian status kesehatan dan kualitas
pasien  secara  subyektif  dengan  wawancara  pasien  menggunakan  kuesioner Kidney  Disease Quality  of  Life  36 (KDQOL-36)  yang  digunakan  sebagai  instrumen  untuk  mengevaluasi  dan menilai kualitas hidup pasien GGK yang disertai hipertensi yang menjalani hemodialisis di RSUP DR  Hasan  Sadikin  Bandung.  Desain  penelitian  adalah  analitik  observasional  yang  dilakukan secara retrospektif dan konkuren untuk menganalisis pengaruh pemberian antihipertensi terhadap nilai tekanan darah, keadaan fungsi ginjal (kadar kreatinin serum), dan kualitas hidup pasien GGK yang menjalani hemodialisis dimana semua variabel diukur dalam satu satuan waktu.
Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisa Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung selama 3 bulan sejak  Desember  2015  –  Febuari  2016.  Kriteria  inklusi  :  pasien  yang  diikutsertakan  dalam penelitian  ini  antara  lain  :  Pasien  rawat  jalan  dengan  diagnosis  gangguan  ginjal  kronik,  pasien usia> 18 tahun, semua subjek dengan nilai GFR ≤ 60 ml/menit, pasien yang bersedia mengikuti penelitian dan telah mengisi kuisioner KDQOL-36, pasien hemodialisis rutin 2x seminggu, dan pasien yang telah menjalani hemodialisis minimal 3 bulan. Kriteria eksklusi : meliputi pasien GGK dengan gangguan kesadaran yaitu somnolen dan sopor, serta pasien dengan gangguan komunikasi lisan. Penetapan jumlah sampel atau wakil dari populasi pada penelitian ini menggunakan rumus sebagai berikut:

## n = 𝑁 1+𝑁(𝑑2)
Keterangan  n  :  besar  sampel  N:  besar  populasi  d  :  tingkat  kepercayaan  yang  digunakan  (0,05) Dengan jumlah populasi seluruh pasien HD (N = 160) dan target kepercayaan yang digunakan (d =  0,05),  maka  diperlukan  jumlah  sampel  114  orang.  Pada  penelitian  ini  jumlah  sampel  yang dikumpulkan dan mengikuti penelitian ini adalah 119 orang.  Kuisioner  KDQOL-36 merupakan alat survei untuk mengukur kualitas hidup pasien GGK, untuk mengetahui status kesehatan  dan kehidupan pasien yang terdiri dari 36 pertanyaan dengan ruang lingkup yang diukur, terdiri dari 5 domain  yaitu  :  aspek  gejala  atau  masalah  yang  muncul  akibat  penyakit,  aspek  efek  penyakit terhadap kehidupan sehari-hari, aspek beban terkait penyakit ginjal, komposit kesehatan fisik dan komposit kesehatan mental.
Pertanyaan 1-12 menilai persepsi pasien terhadap domain komposit kesehatan fisik (fungsi dan keterbatasan fisik, nyeri pada tubuh) 29 dan komposit kesehatan mental (vitalitas, fungsi sosial,
dan masalah emosional). Pertanyaan nomor 13-16 menilai persepsi pasien terhadap domain aspek keterbatasan  penyakit  ginjal  (gangguan  melakukan  kegiatan  sehari-hari,  frustasi,  penerimaan penyakit ginjal). Pertanyaan nomor 17-28 menilai persepsi pasien tentang aspek gejala yang timbul akibat penyakit ginjal seperti gatal, kram otot, sakit pada akses vaskular. Pertanyaan nomor 29-36 menilai  persepsi  pasien  terhadap  domain  efek  penyakit  ginjal  terhadap  kehidupan  sehari-hari seperti pembatasan makanan dan cairan, kemampuan bekerja dan berpergian, ketergantungan pada tim  medis,  stress  atau  khawatir  terhadap  penyakit  yang  diderita,  gangguan  tidur,  kehidupan seksual,  serta  penampilan  diri.  Pengukuran  kualitas  hidup  berdasarkan  skor  terhadap  tiap pertanyaan,  penilaian  diberikan  dalam  rentang  0-100,  semakin  tinggi  skor  kualitas  hidup menunjukkan gangguan fungsional yang kecil sehingga tidak mempengaruhi status kesehatan dan fungsi pasien dalam seluruh aspek kualitas hidup.
Jenis  dan  sumber  data  penelusuran  informasi  tentang  data  demografi  pasien,  pengobatan hipertensi, hasil pemeriksaan laboratorium, nilai tekanan darah dan serum kreatinin diperoleh dari rekam medik, status harian dan wawancara. Data primer merupakan hasil wawancara harian, dan kuisioner KDQOL-36, sedangkan untuk data sekunder yang diperoleh merupakan catatan harian perawat  dan  rekam  medik.  Data  kualitas hidup  diperoleh  dari  skor  kuisioner  KDQOL-36.  Data yang terkumpul diorganisasikan kemudian dianalisis secara deskriptif dan analitik untuk melihat hubungan antar variabel. Analisis data deskriptif untuk mendapatkan angka persentase (untuk data kategori)  dan  nilai  rata-rata,  median,  serta  standar  deviasi  (untuk  data  numerik).  Analisis  data menggunakan  t student berpasangan  untuk  menganalisis  perbedaan  tekanan  darah  serta  kadar kreatinin serum sebelum dan sesudah terapi, serta one way ANOVA untuk menganalisis hubungan terapi kelompok obat antihipertensi terhadap kualitas hidup pasien GGK.

## 3. PEMBAHASAN
Data kuantitatif pasien GGK yang menerima terapi antihipertensi dalam penelitian ini terdiri dari data  distribusi  pasien  berdasarkan  jenis  kelamin,  usia,  riwayat  lama  hemodialisis,  pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, diagnosis etiologi, terapi antihipertensi yang diterima, dan kualitas hidup pasien.
Tabel 1. Distribusi pasien GGK berdasarkan jenis kelamin, usia, Riwayat lama hemodialisis, pekerjaan, pendidikan, dan status perkawinan
Kategori Sampel ( 119) % Kelamin Wanita 57 47,9 Laki-laki 62 52,1 Usia < 40 31 26,9 40-60 57 46,2 > 60 31 26,9 Riwayat  HD 3 bulan - 3 tahun 63 52,9 3-6 tahun 33 27,7 > 6 tahun 23 19,3 Pekerjaan Non profesional 69 57,98 Profesional 50 42,02 Tingkat Pendidikan Non-sarjana 99 83,19 Sarjana 15 12,61 Pascasarjana 5 4,20 Status Perkawinan Menikah 116 97,5 Belum Menikah 3 2,5
Gambar 1. Jenis hipertensi pada pasien GGK (n=119) 6% 25% 26% 43% Sebaran Tekanan Darah Pasien

## Berdasarkan JNC7
Tekanan Darah Normal
PreHipertensi
Hipertensi Tingkat 1
Hipertensi Tingkat 2
Gambar 2. Grafik data penggunaan obat pasien GGK
Gambar 3.Grafik data penggunaan obat antihipertensi pasien GGK
Tabel 2. Jenis terapi OAH tunggal dan kombinasi pada pasien GGK
Terapi Golongan OAH Ʃ (n=119) % Tunggal CCB (Amlodipin) 95 80 2 Kombinasi CCB-CCB 1 1 CCB-ß Bloker 2 2 CCB- α Agonis Sentral
3 2
0 20 40 60 80 100 120 Macam Obat Yang Digunakan Pasien 119 119 119 119 28 8 4 1 7 9 3 1 OAH Asam Folat Na Bikarbonat Kalsium Karbonat Eritropoietin Parasetamol Heparin Metilprednisolon Sohobion Neurobion Insulin Ondansetron 80% 3% 0% 9% 1% 1% 4%2% Penggunaan Obat AntiHipertensi Amlodipin Bisoprolol Diltiazem Valsartan Telmisartan Irbesartan Klonidin
CCB-ARB 11 9 CCB-Diuretik 1 1 3 Kombinasi CCB-ARB- ß Bloker 2 2 CCB-ARB- α Agonis Sentral 2 2 CCB-ARB-Diuretik 1 1 CCB-Diuretik- α Agonis Sentral 1 1
Keterangan : N : Jumlah total pasien (orang) yang menjalani hemodialisis rutin,    Ʃ : Jumlah pasien dengankombinasi  pengobatan  antihipertensi  (tunggal,  2  kombinasi,  dan  3 kombinasi),  %  :  persentase  pasien  dengan  kombinasi  pengobatan  antihipertensi (tunggal, 2 kombinasi, 3 kombinasi) terhadap jumlah total pasien
Gambar 4. Jenis pengobatan antihipertensi berdasarkan kelompok terapi
Tabel 3. Rata-rata nilai tekanan darah pasien GGK (sistolik dan diastolik) sebelum dan sesudah pengobatan Tekanan Darah Sebelum (mmHg) Rata-rata (SD) Sesudah (mmHg) Rata-rata (SD) Tekanan Darah Sistolik (TDS) Tekanan Darah Diastolik (TDD)
155,11±18,17 86,71±8,23 144,23±19,28 84,60±7,07 80% 15% 5%

## Jenis Pengobatan Hipertensi
Tunggal 2 Kombinasi
3 Kombinasi

## Tabel 4. Perbedaan tekanan darah pasien GGK untuk setiap kombinasi terapi    antihipertensi sebelum dan sesudah pengobatan
Terapi OAH Tekaan Darah Sistolik Nilai t Nilai p* Nilai F Nilai p** Sebelum (mmHg) Sesudah (mmHg) Obat Tunggal 153,05 ± 18,6 144,06 ± 18,9 3,601 0,004  22,76  0,011 Kombinasi 2 obat 158,33 ± 16,9 142,78 ± 18,1 1,56 0,001 Kombinasi 3 obat 168,33 ± 21,4 166,7 ± 18,1 2,24 0,256

## Tekanan Darah Diastolik
Obat Tunggal 86,21 ± 8,4 84,95 ± 7,42 2,702 0,042  10,95  0,023 Kombinasi 2 obat 87,22 ± 7,52 82,78 ± 5,75 0,77 0,008 Kombinasi 3 obat 91,67 ± 9,83 90,0 ± 6,32 1,68 0,611
*) Uji t berpasangan **) Uji F ( repeated measures )
Tabel 5.   Perbedaan kadar kreatinin pasien GGK untuk setiap kombinasi terapi  OAH sebelum dan sesudah pengobatan
Terapi OAH Kadar Kreatinin Nilai t Nilai p* Nilai F Nilai p** Sebelum (mmHg) Sesudah (mmHg) Obat Tunggal 11,37 ±  5,28  4,55 ± 1,76 3,80 0,013 167,4 0,01 Kombinasi 2 Obat 13,99 ±  3,59  4,82 ± 1,59 10,89 0,001 Kombinasi 3 Obat 10,92 ±  5,76  3,86 ± 2,09 13,507 0,001
*) Uji t berpasangan **) Uji F ( repeated measures )
Tabel 6. Perbandingan rerata skor kualitas hidup pasien GGK untuk setiap jenis terapi antihipertensi Terapi Antihipertensi Skor kualitas hidup (Rata-rata±SD) Nilai F Nilai p* Obat Tunggal 48,18±13,79 3,433 0,036
Kombinasi 2 Obat 55,44±13,73 Kombinasi 3 Obat 58,67±14,01
*)Uji F (One way ANOVA)
Tabel 7. Gambaran pasien GGK berdasarkan skor tiap domain kualitas hidup
Domain QOL Median  Rata-rata (SD) Aspek Tanda dan Gejala yang Muncul 64 60,71 ± 16,31 Aspek Efek Penyakit Terhadap Kehidupan Sehari-hari 59 57,63 ± 18,23 Aspek Keterbatasan Terkait Penyakit Ginjal 25 24,36 ± 27,04 Komposit Kesehatan Fisik 33 34,43 ± 29,58 Komposit Kesehatan Mental 53,5 55,59 ± 15,16 Skor Rata-rata 46,9 46,54 ± 6,59

## 4. PENUTUP
Kesimpulan Penelitian:
1. Kelompok antihipertensi yang memberikan efek penurunan tekanan darah paling signifikan adalah  kombinasi  2  obat  antihipertensi  golongan  CCB  yang  dalam  penelitian  ini  adalah amlodipin dengan diltiazem.
2. Kelompok  terapi  yang  berpengaruh  terhadap  penurunan  nilai  serum  kreatinin  adalah kombinasi 2 obat antihipertensi golongan CCB yaitu amlodipin dengan golongan pemblok ß yaitu bisoprolol.
3. Aspek  gejala  atau  masalah  terkait  penyakit  ginjal  merupakan  domain  yang  berpengaruh terhadap perbaikan kualitas hidup efek pasien GGK, sedangkan aspek beban penyakit ginjal merupakan domain yang berpengaruh terhadap buruknya kualitas hidup pasien GGK.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Collins AJ,  Foley RN, Chavers B,  et,.al, 2011. 'United States Renal Data System Annual Data Report:  Atlas  of  chronic  kidney  disease  &  end-stage  renal  disease  in  the  United  States. American journal of kidney diseases: the official journal of  the  National  Kidney Foundation ; 59 (1 Suppl 1):A7, e1-420. Available from: Elsevier.
2.  Fayers  dan  Machin.  (2007): Quality  of  life:  the  assesment,  analysis  and interpretation of patient reported outcomes .Willey.
3. KDOQI, National Kidney F, 2009. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations    for  Anemia  in  Chronic    Kidney  disease .  American    journal    of    kidney diseases  :  the  official    journal  of  the  National  Kidney  Foundation  47(5  Suppl    3):S11-145. Available from: Elsevier.
4. Lee,A., Gudex,C.,Povlsen, J.,Bonnevie, B., Nielsen,C. (2008): Patient’s views regarding choice of dialysis modality . Nephrology, dialysis transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association . 23 (12):3953-9.
5.  Lopes  A,A.  (2002):  Depression  as  a  predictor  of  mortality  and  hospitalization      among hemodialysis. Health and Quality of Life Outcome; 10 (1):1-5.
6. Mapes, D.,Lopes,A., Sathayatum, Mc Cullough, Goodkin, Locatelli et al. (2003): Health relaty quality of life as a predictor of mortality and hospitalization : The dialisys outcomes and practice patterns study (DOPPS). Kidney Int .Jul 64 (1):339-349.
7.  Pernefri  (Perkumpulan  Nefrologi  Indonesia).  (2014) 7 th  Report  of  Indonesian Renal Registry.
8.  Santos, et  al. (  2012):  Quality  of  Life  among  women  with  sexual  dysfunction    undergoing hemodialysis. Health and Quality of life outcomes . 10 (1):1-5.
9.  Theolifou,  P.  (2013)  Association  of  insomnia  symtoms  with  kidney  disease  quality  of  life reported by
patients on maintainances dialysis. Phsycology, health and madicine 18 (1);70-8.