Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 3, 2021: 253-265

## REVIEW LITERATURE: COMPLETENESS OF FILLING MEDICAL RECORD TO THE QUALITY OF MEDICAL RECORD

## LITERATUR REVIEW: KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP TERHADAP MUTU REKAM MEDIS
Ika Setya Purwanti 1 , Diah Prihatiningsih 2 ,
1 Prodi RMIK, STIKes Wira Medika Bali, Indonesia
2 Prodi TLM, STIKes Wira Medika Bali, Indonesia davyathaa@gmail.com

## ABSTRAK
Setiap fasilitas kesehatan baik tingkat primer, sekunder, tersier wajib menyelenggarakan rekam  medis agar tercapainya tertib administrasi. Kelengkapan rekam  medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan dan berdampak pada kualitas pelayanan suatu rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap terhadap mutu  rekam  medis.  Penelitian  ini  menggunakan  metode  literatur  review.  Strategi  dalam pencarian  menggunakan Google  Scholar .  Kata  kunci  yang  digunakan  adalah ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  inap  dan  mutu  rekam  medis.  Hasil pencarian  diperoleh  180.000  artikel  sesuai  dengan  kata  kunci.  Kemudian  artikel  yang didapatkan  di  saring  berdasarkan  full  text  dan  publication  date  2015-2020  ditemukan 44.700  artikel.  Dari  44.700  artikel  ditinjau  kembali  terkait  dengan  judul  yang  dianggap sesuai  dan  didapatkan  sebanyak  18,  selanjutnya  18  artikel  ini  discreening  berdasarkan kriteria  inklusi  dan  ekslusi  dan  didapatkan  5  artikel.    Adapun  secara  keseluruhan, penyebabnya  dapat  dilihat  dari kurangnya  pengetahuan,  motivasi  dan  kesadaran  dari petugas medis tentang rekam medis.  Belum terlaksananya rapat sebagai wadah komunikasi antara  pemberi  asuhan  dan  manajemen  yang  membahas  evaluasi  dan  monitoring  serta sanksi bagi petugas yang tidak mengisi rekam medis dengan lengkap. kurangnya sosialisasi pengisian rekam medis. Susunan formulir rekam medis yang tidak sistematis. Terbatasnya ketersediaan dana atau anggaran untuk mendukung kegiatan pelayanan rekam medis.
Kata kunci : Kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap, Mutu Rumah sakit

## ABSTRACT
Every  health  facility,  whether  it  is  primary,  secondary,  tertiary,  is  required  to  organize medical records in order to achieve administrative order. Completeness of medical records is very important because it affects the service process provided by health workers and has an  impact  on  the  quality  of  service  in  a  hospital.  This  study  aims  to  determine  the completeness of filling in inpatient medical records on the quality of medical records. This
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 3, 2021: 253-265
study uses a literature review method. Search strategy using Google Scholar. The keywords used  were  incomplete  filling  of  inpatient  medical  records  and  the  quality  of  medical records. Search results obtained 180.000 article according to keywords. Then the article obtained were filtered based on full text and publication date 2015 – 2020, found 44.700 articles. Of the 44.700 articles reviewed related to titles that were deemed appropriate and obtained 18, then these 18 articles were screened based on inclusion and exclusion criteria and obtained 5 articles. As a whole, the cause can be seen from the lack of knowledge, motivation and awareness of medical personnel about medical records. The meeting as a means  of  communication  between  caregivers  and  management  has  not  yet  been implemented to discuss evaluation and monitoring as well as sanctions for officers who do not  complete  medical  records.  Lack  of  socialization  on  filling  out  medical  records. Unsystematic  arrangement  of  medical  records  forms.  Limited  availability  of  funds  or budget to support medical record service activities.
Keywords : Completeness of filling in inpatient medical records, Hospital Quality
Alamat Korespondensi : STIKes Wira Medika Bali
Email : davyathaa@gmail.com

## PENDAHULUAN
Rekam medis tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Tetapi merupakan suatu sistem yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya (Pedoman_Penyelenggaraan_Rekam_Medis_RS_2.pdf, n.d.). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, resume  medis  dibuat  sebagai  ringkasan  pelayanan  yang  diberikan  oleh  tenaga kesehatan,  khususnya  dokter,  selama  masa  perawatan  hingga  pasien  keluar  dari rumah sakit baik dalam  keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis dapat menjadi bahan kajian untuk pengendalian mutu rekam medis. Suatu berkas rekam medis  mempunyai  nilai  administrasi,  karena  isinya  menyangkut  tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Berkas rekam medis mempunyai nilai medis,  karena  catatan  tersebut  dipergunakan  sebagai  dasar  untuk  merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Pada aspek hukum, isi rekam medis menyangkut masalah adanya jaminan kepastian. Resume medis haruslah lengkap dan dibuat dengan singkat disertai dengan nama dan tanda tangan  dokter  yang  merawat  pasien  serta  dapat  menjelaskan  informasi  penting mengenai pasien terutama penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan pengobatan yang  didapat  terhadap  pasien.  Dokter  sebagai  pemberi  pelayanan  kesehatan bertanggung jawab untuk mengisi dokumen rekam medis, terutama resume medis secara lengkap (Pedoman_Penyelenggaraan_Rekam_Medis_RS_2.pdf, n.d.).
Kelengkapan  rekam  medis  merupakan  hal  yang  sangat  penting  karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan dan berdampak pada kualitas pelayanan suatu rumah sakit. Salah satu cara menilai mutu
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 3, 2021: 253-265
pelayanan rumah sakit, dapat dilihat dari aspek pengelolaan rekam medis. Rekam medis adalah milik rumah sakit sedangkan isi dari rekam medis merupakan milik pasien.  Kelengkapan  pengisian  rekam  medis  24  jam  setelah  pelayanan  dengan standar  100%  adalah  syarat  mutlak  yang  tercantum  dalam  Standar  Pelayanan Minimal Rumah Sakit (Kepmenkes No. 129 Tahun 2008).
Mutu  rekam  medis  bertanggung  jawab  menjada  kerahasiaan  data  pasien. Mutu  dari  isi  rekam  medis  menjadi  tanggung  jawab  para  tenaga  kesehatan  yang melakukan  pencatatan  medis.  Analisis  mutu  rekam  medis  perlu  dilakukan  agar rekam  medis  lengkap  dan  dapat  digunakan  sebagai  bahan  dalam  pelayanan, menunjang  informasi  untuk  penilaian  mutu,  membantu  penetapan  diagnosis  dan pengkodean  penyakit  yang  valid.  Sekaligus  kelengkapan  administrasi  klaim  ke pihak ketiga, salah satu nya asuransi (Rendarti, 2019).
Persentase kelengkapan identifikasi pasien pada rekam medis rawat inap di rumah  sakit  Ganesha  sebanyak  95%  rekam  medis.  Kelengkapan  identitas  dokter pada rekam medis rawat inap di rumah sakit ganesa sebanyak 96,8% rekam medis dan tidak lengkap sebanyak 3,2% rekam medis. Persentase kelengkapan identitas perawat pada rekam medis rawat inap di rumah sakit ganesa didapatkan sebanyak 85,3% rekam medis dan tidak lengkap sebanyak 14,7% rekam medis. Persentase kelengkapan  rekam  medis  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Ganesha  di  Kota  Gianyar didapatkan  sebesar  95,8%  rekam  medis  dan  tidak  lengkap  sebesar  4,2%  rekam medis (Luh, Devhy, Agung, & Oka, 2019). Kelengkapan rekam medis pada rumah sakit Sanjiwani dilihat dari kelengkapan identitas pasien, identitas dokter, identitas perawat  menunjukkan  kelengkapan  sebesar  100%.  Kelengkapan  inform  concern sebesar 64,1% (Purwanti, 2020).
Berdasarkan uraian tersebut, penulis ingin melakukan telaah literatur lebih lanjut  mengenai  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  inap  rumah  sakit terhadap mutu rekam medis.

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  dalam  literatur  review  ini  menggunakan  metode review dari hasil penelitian yang dipublikasikan mulai tahun 2015-2020. Kriteria inklusi    yaitu  semua  penelitian  yang  direview  berupa  penelitian  yang  berkaitan dengan  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  kata  kunci  pencarian  adalah kelengkapan rekam medis terhadap mutu rekam medis.
Pencarian  literatur  dengan  penelusuran  artikel  penelitian  yang  sudah terpublikasi dengan menggunakan Google Scholar dengan kata kunci kelengkapan rekam medis terhadap mutu rekam medis. Hasil pencarian diperoleh 180.000 artikel sesuai dengan kata kunci. Kemudian artikel yang didapatkan di saring berdasarkan full  text  dan  publication  date  2015-2020  ditemukan  44.700  artikel.  Dari  44.700 artikel ditinjau kembali terkait dengan judul yang dianggap sesuai dan didapatkan sebanyak 18, selanjutnya 18 artikel ini discreening berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi dan didapatkan 7 artikel.
Ekstraksi data penelitian dibuat dari hasil masing-masing artikel penelitian yang  diambil  intisarinya  meliputi  judul  penelitian,  nama  peneliti  dan  tahun penelitian  dan  tahun  penerbit,  jurnal  penerbit,  tujuan  penelitian,  metode penelitiannya,  dan  hasil  penelitian.  Semua  item  tersebut  dimasukan  dalam  tabel ekstraksi data.

## V o l 8 N o 3 , 2 0 2 1 : 2 5 3 -2 6 5
IS S N : 2 6 1 5 -7 0 4 7 D O I: h tt p s: // d o i. o rg /1 0 .3 6 3 7 6 /b m j. v 8 i3
2 5 6 h tt p s: // b a li m e d ik a ju rn a l. co m / h tt p :/ /c re a ti v e co m m o n s. o rg /l ic e n se s/ b y /4 .0 / H A S IL D A N D IS K U S I

## H A S IL R E V IE W A
R T IK E L N o P en u li s, ta h u n
J u d u l T u ju a n S a m p el (n ) M et o d e R a n d o m H a si l Y a n g d i u k u r T em u a n
1 H af id H u ta m a, E rw in S an to sa (2 0 1 6 ) E v al u as i m u tu r ek am m ed is d i R S P K U 1
M u h am m ad
u y ah Y o g y ak ar ta : S tu d i K as u s p ad a P as ie n
S ec ti o
ca es ar ia M el ak u k an
ev al u as i
m u tu R M d i
R S P K U M u h am m ad i y ah Y o g y ak ar ta
3 o ra n g y ai tu d o k te r, m an aj er p en g en d al ia n m u tu R M , su p er v is o r p en g el o l ah an d at a d i u n it R M K u al it at i f T id ak A lu r R M , k en d al a p en g is ia n R M , p en g o rg an is as i an u n it R M , p en y im p an an d an p em u sn ah an se rt a k er ah as ia an R M , p em b in aa n d an p en g aw as an
R M 1 . A lu r p el a y an an R M m as ih m en g g u n ak an sy st em m an u al /k o n v en si o n al 2 . P en g is ia n R M a d a y an g d il ak u k an s eg er a se te la h p as ie n m en d ap at p el a y an an ,
ad a y an g t id ak .
D em ik ia n j u g a d al am
p en g is ia n R M , ad a y an g d ib u b u h i ta n d at an g an d o k te r, ad a y an g t an p a ta n d at an g an d o k te r 3 . P en g is ia n k el en g k ap an R M k as u s se ct io n ca es ar ia o le h 7 o ra n g d o k te r o b sg y n s eb es ar le b ih d ar i 7 5 % 4 . P en g o rg an is as ia n R M su d ah m ak si m al

## V o l 8 N o 3 , 2 0 2 1 : 2 5 3 -2 6 5
IS S N : 2 6 1 5 -7 0 4 7 D O I: h tt p s: // d o i. o rg /1 0 .3 6 3 7 6 /b m j. v 8 i3
2 5 7 h tt p s: // b a li m e d ik a ju rn a l. co m / h tt p :/ /c re a ti v e co m m o n s. o rg /l ic e n se s/ b y /4 .0 / d en g an a d an y a k ej el as an p em b ag ia n tu g as , ad an y a S O P y an g d ij ad ik an a cu an k er ja d al am p en g el o la an R M
5 . P en o m er an R M m en g g u n ak an T D F
(t er m in al d ig it f il li n g ) 6 . P em u sn ah an R M
su d ah d il ak sa n ak an se ti ap 5 t ah u n s es u ai S O P 2 M H M u fl ih at u l U lf a, d k k (2 0 1 7 ) E v al u as i K el en g k ap a n R M
b er d as ar k an S ta n d ar K A R S 2 0 1 2 d i R S U M u h am m ad iy ah P o n o ro g o M en g et ah u i
g am b ar an
k el en g k ap an
R M d i
R S U M
P o n o ro g o 6 0 R M p as ie n ra w at in ap b u la n Ju li d an D es em b er 2 0 1 8 C ro ss se c ti o n al R an d o m sa m p li n g K el en g k ap an R M m en je la n g su rv e y ak re d it as i y it u b u la n J u li d an se te la h s u rv e y ak re d it as y ai tu b u la n D es em b er B eb er ap a st an d ar m em il ik i p er b ed aa n y an g b er m ak n a se ca ra s ta ti st ic d al am k el en g k ap an R M a n ta ra
m en je la n g s u rv e y ak re id ta si d an s es u d ah su rv e y a k re d it as i y ai tu H P K 6 .4 ( p = 0 ,0 0 1 ), P A B 7 .1 ( p = 0 ,0 1 8 ), A P 1 .6 (p = 0 .0 2 0 ), P A B 7 .4 (p = 0 .0 0 5 ), M K I (p = 0 ,0 0 1 )
3 S el v ia Ju w it a S w ar i, G am as ia n A n al is is K el en g k ap a n P en g is ia n B er k as R M
M en g id en ti fi k as i k el en g k ap an
p en g is ia n 2 o ra n g p et u g as P JR M K u al it at i f T id ak K el en g k ap an id en ti fi k as i p as ie n , k el en g k ap an 1 . U n su r M an : d o k te r ti d ak s eg er a m en an d at an g i

## V o l 8 N o 3 , 2 0 2 1 : 2 5 3 -2 6 5
IS S N : 2 6 1 5 -7 0 4 7 D O I: h tt p s: // d o i. o rg /1 0 .3 6 3 7 6 /b m j. v 8 i3
2 5 8 h tt p s: // b a li m e d ik a ju rn a l. co m / h tt p :/ /c re a ti v e co m m o n s. o rg /l ic e n se s/ b y /4 .0 /
o A lf ia n sy ah
, d k k
(2 0 1 9 ) P as ie n
R aw at I n ap R S U P D r. K ar ia d i S em ar an g b er k as R M
d an f ak to r p en y eb ab
k et id ak le n g k
p an p en g is ia n b er k as R M p as ie n r aw at in ap R S U P D r. K ar y ad i
S em ar an g ta h u n 2 0 1 9 la p o ra n p en ti n g , k el en g k ap an au te n tu fu k as u b er k as R M ra w at i n ap , k el en g k ap an p en ca ta ta n y an g b en ar , p en y eb ab k et id ak le n g k ap an p en g is ia n b er k as R M ra w at i n ap b er k as R M r aw at in ap d is eb ab k an
k u ra n g n y a ti n g k at k ed is ip li n an d an k es ad ar an d o k te r u n tu k m en g is i b er k as R M 2 . U n su r M et h o d : k eg ia ta n m o n it o ri n g te rh ad ap k et id ak le n g k ap an p en g is ia n b er k as R M k u ra n g e fe k ti f d an b el u m a d a ev al u as i S P O p en g is ia n b er k as R M r aw at i n ap 3 . U n su r m at er ia l : ti d ak a d a d at a k et id ak le n g k ap an b er k as R M r aw at in ap d i se ti ap r u an g ra w at i n ap 4 . U n su r m ac h in e : le m b ar c h ec k li st p en il ai an k el en g k ap an

## V o l 8 N o 3 , 2 0 2 1 : 2 5 3 -2 6 5
IS S N : 2 6 1 5 -7 0 4 7 D O I: h tt p s: // d o i. o rg /1 0 .3 6 3 7 6 /b m j. v 8 i3
2 5 9 h tt p s: // b a li m e d ik a ju rn a l. co m / h tt p :/ /c re a ti v e co m m o n s. o rg /l ic e n se s/ b y /4 .0 / p en g is ia n b er k as R M r aw at i n ap
b el u m s p es if ik 5 . U n su r m o ti v at io n : ti d ak a d a sa n k si
y an g t eg as t er k ai t k et id ak le n g k ap an p en g is ia n b er k as
R M r aw at i n ap d an ti d ak a d an y a p en d o ro n g se m an g at b ek er ja
4 D es y R iy an ti k a (2 0 1 8 ) A n al is is fa k to r fa k to r
p en y eb ab
k et id ak le n g k ap an
p en g is ia n re su m e m ed is r aw at in ap M en g an al is i
s fa k to r fa k to r p en y eb ab
k et id ak le n g k
ap an p en g is ia n re su m e
m ed is r aw at in ap 3 o ra n g (d o k te r, p er aw at , p et u g as
R M ) K u al it at i f P u rp o si v e sa m p li n g
d an ac ci d en ta l sa m p li n g F ak to r fa k to r p en y eb ab k et id ak le n g k ap an l em b ar re su m e m ed is p as ie n r aw at in ap 1 . F ak to r p re d is p o si si (S D M ) : p en y eb ab u ta m a k et id ak le n g k ap an p en g is ia n r es u m e m ed is k ar en a k es ib u k an d o k te r se h in g g a m en y eb ab k an k et er la m b at an d al am k el en g k ap an re su m e m ed is 2 . F ak to r p en d u k u n g (s ar an a) t id ak m en ja d i p en y eb ab

## V o l 8 N o 3 , 2 0 2 1 : 2 5 3 -2 6 5
IS S N : 2 6 1 5 -7 0 4 7 D O I: h tt p s: // d o i. o rg /1 0 .3 6 3 7 6 /b m j. v 8 i3
2 6 0 h tt p s: // b a li m e d ik a ju rn a l. co m / h tt p :/ /c re a ti v e co m m o n s. o rg /l ic e n se s/ b y /4 .0 / k et id ak le n g k ap an re su m e m ed is k ar en a p ih ak R S su d ah m en y ed ia k an sa ra n a u n tu k m en u n ja n g k el en g k ap an re su m e m ed is 3 . F ak to r p en d o ro n g
(k eb ij ak an d an p ro se d u r) t id ak m ey eb ab k an k et id ak le n g k ap an re su m e m ed is . K ar en a su d ah a d a p er at u ra n d an k eb ij ak an y an g d ik el u ar k an p ih ak
R S u n tu k m en u n ja n g k el en g k ap an re su m e m ed is y ai tu
te g u ra n l is an d an te g u ra n t er tu li s
5 C ic il ia L ih aw a, M u h am m a F ak to r- fa k to r P en y eb ab M en g id en ti fi k as i fa k to r 5 M d al am 2 7 re sp o n d en y an g D es k ri p t if T id ak U n su r 5 M ( M a n , M a ch in e, 1 . M a n

## V o l 8 N o 3 , 2 0 2 1 : 2 5 3 -2 6 5
IS S N : 2 6 1 5 -7 0 4 7 D O I: h tt p s: // d o i. o rg /1 0 .3 6 3 7 6 /b m j. v 8 i3
2 6 1 h tt p s: // b a li m e d ik a ju rn a l. co m / h tt p :/ /c re a ti v e co m m o n s. o rg /l ic e n se s/ b y /4 .0 /
d M an su r,

## T ri W ah y u
(2 0 1 5 )
K et id ak le n g k ap an P en g is ia n R ek am M ed is D o k te r d i R u an g R aw at I n ap
R S I U n is m a M al an g p en g is ia n re k am m ed is te rd ir i d ar i d o k te r d an p er aw at m et h o d , M a te ri a l, M o n ey ) d al am p en g is ia n re k am m ed is -p en g et ah u an , m o ti v as i y an g r en d ah d ar i p et u g as m ed is 2 . M a ch in e - b el u m d it er ap k an d en g an m ak si m al k o m u n ik as i se p er ti t id ak t er d ap at w ad ah k o m u n ik as i se rt a ti d ak a d a ra p at m em b ah as k el en g k ap an r ek am m ed is ,
d ar i p en g en d al ia n y ai tu ti d ak a d a ev al u as i d ar i k el en g k ap an r ek am m ed is
3 . M et h o d
-t id ak a d a so si al is as i S P O p en g is ia n r ek am m ed is 4 . M a te ri a l - su su n an r ek am m ed is k u ra n g s is te m at is
5 . M o n ey -s u m b er d an a te rb at as u n tu k m en d u k u n g k el en g k ap an r ek am m ed is
6 S it i N ad y a U lf a, L il y W id ja y a (2 0 1 7 ) F ak to r fa k to r y an g m em p en g ar
u h i k el en g k ap a M el ak u k an an al is is
k u an ti ta ti f
R M r aw at in ap d an 5 6 R M ra w at in ap K u an ti ta ti f R an d o m sa m p li n g K el en g k ap an R M r aw at in ap , fa k to r fa k to r y an g m em p en g ar u h i 1 . K el en g k ap an R M ra ta r at a n y a 7 4 %
d en g an r in ci an 9 1 % k el en g k ap an id en ti ta s p as ie n ,

## V o l 8 N o 3 , 2 0 2 1 : 2 5 3 -2 6 5
IS S N : 2 6 1 5 -7 0 4 7 D O I: h tt p s: // d o i. o rg /1 0 .3 6 3 7 6 /b m j. v 8 i3
2 6 2 h tt p s: // b a li m e d ik a ju rn a l. co m / h tt p :/ /c re a ti v e co m m o n s. o rg /l ic e n se s/ b y /4 .0 / n R M r aw at in ap d en g an m en g g u n ak an d ia g ra m fi sh b o n e d i R S P er ta m in a Ja y a m en g id en ti fi k as i fa k to r fa k to r y an g
m em p en g ar u
h i k el en g k ap an R M r aw at in ap d en g an
m en g g u n ak a n m et o d e fi sh b o n e k el en g k ap an R M 9 0 % k el en g k ap an la p o ra n p en ti n g , 7 7 % k el en g k ap an au te n ti fi k as i, 3 8 % k el en g k ap an ca ta ta n y an g b ai k 2 . F ak to r k u ra n g n y a so si al is as i S P O p en g is ia n R M m en ja d i fa k to r y an g m em p en g ar u h i k el en g k ap an R M 7 M u st ik a R in i, Y an u ar Ja k , T eg u h W iy o n o
(2 0 1 9 ) A n al is is k el en g k ap a n p en g is ia n R M r aw at in ap k eb id an an R S IA
B u n d a A li y ah Ja k ar ta ta h u n 2 0 1 9 M en g et ah u n an g k a k el en g k ap an
p en g is ia n
R M r aw at
in ap k eb id an an ,
p ro se s S P O
R M r aw at
in ap k eb id an an , fa k to r p en y eb ab
k et id ak le n g k ap an p en g is ia n 1 0 0 R M , d an 8 o ra n g in fo rm a n K u al it at i f P u rp o si v e sa m p li n g A n g k a k el en g k ap an p en g is ia n R M ra w at i n ap k eb id an an ,
p ro se s S P O R M r aw at i n ap k eb id an an ,
fa k to r
p en y eb ab k et id ak le n g k ap an p en g is ia n R M r aw at i n ap R S IA B u n d a A li y ah 1 . A n g k a k el en g k ap an R M r aw at i n ap 7 4 % 2 . D at a k el en g k ap an R M b el u m m em en u h i k eb ij ak an S P O 3 . F ak to r p en y eb ab k et id ak l en g k ap an an ta ra l ai n re n d ah n y a ti n g k at k es ad ar an d an p em ah am an d o k te r ak an p en ti n g n y a R M , b eb an k er ja

## V o l 8 N o 3 , 2 0 2 1 : 2 5 3 -2 6 5
IS S N : 2 6 1 5 -7 0 4 7 D O I: h tt p s: // d o i. o rg /1 0 .3 6 3 7 6 /b m j. v 8 i3
2 6 3 h tt p s: // b a li m e d ik a ju rn a l. co m / h tt p :/ /c re a ti v e co m m o n s. o rg /l ic e n se s/ b y /4 .0 / R M r aw at in ap R S IA
B u n d a A li y ah y an g b er ta m b ah se ir in g d en g an p er ta m b b ah an p as ie n , k u ra n g n y a so si al is ai S P O te n ta n g R M , ti d ak te rd ap at p en er ap an sa n k si t er k ai t k el en g k ap an R M ,
ti d ak b er fu n g si n y a
m o n it o ri n g y an g d ib en tu k o le h p an it ia R M
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 3, 2021: 253-265

## DISKUSI HASIL
Dari  studi  literature  yang  dilakukan  untuk  mengetahui  mutu  dari  rekam medis,  dalam  hal  ini  terkait  dengan  kelengkapan  pengisian  rekam  medis. Kelengkapan  pengisian  rekam  medis  24  jam  setelah  pelayanan  dengan  standar 100%  adalah  syarat  yang  tercantum  dalam  Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah Sakit (Kepmenkes No. 129 Tahun 2008). Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi  salah  satu  masalah  karena  rekam  medis  merupakan  alat  bukti  tertulis tentang  proses  pelayanan  yang  diberikan  dokter  dan  tenaga  kesehatan  lainnya kepada  pasien  (Hatta,  2013).  Ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis menggambarkan pelayanan kesehatan yang diberikan dan mutu pelayanan rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis mengakibatkan dampak internal dan eksternal karena hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan laporan baik internal rumah sakit maupun bagi pihak
eksternal (Pedoman_Penyelenggaraan_Rekam_Medis_RS_2.pdf, n.d.).
Dalam  jurnal  (Hutama  &  Santosa,  2016)  diketahui  bahwa  kelengkapan rekam  medis  mencapai  lebih  dari  74%  dari  keseluruhan  kelengkapan  pengisian berkas rekam medis. Pengorganisasian rekam medis juga sudah dilakukan secara maksimal dengan adanya kejelasan pembagian tugas, adanya SOP yang dijadikan acuan kerja dalam pelaksanaan rekam medis. Hal ini dilakukan untuk menjaga mutu rekam medis sebagai salah satu indikator dalam penilaian akreditasi rumah sakit. Salah satu bagian penunjang pelayanan rumah sakit yang sangat vital adalah unit rekam medis.
Hal  tersebut  sejalan  juga  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Ulfa, Sundari,  &  Listiowati,  2017)  menyatakan  bahwa  kelengkapan  rekam  medis merupakan hal yang sangat penting dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan terutama  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  dan  keselamatan  pasien.  Dalam penelitian ini melihat kelengkapan rekam medis menjelang akreditasi KARS 2012 dan setelah akreditasi. Ada faktor yang bisa menyebabkan penurunan kelengkapan rekam medis salah satunya adalah faktor sumber daya manusia.
Menurut (Swari, Alfiansyah, Wijayanti, & Kurniawati, 2019) kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap dapat dilihat dari unsur manusia, unsur metode, unsur material, unsur machine dan unsur motivasi. Unsur manusia dalam  hal  ini  dokter  tidak  segera  menandatangi  berkas  rrekam  medis  rawat  inap disebabkan  kurangnya  tingkat  kedisiplinan  dan  kesadaran  dokter  untuk  mengisi berkas  RM.  Dari  segi  metode,  kegiatan  monitoring  terhadap  ketidaklengkapan pengisian  berkas RM  kurang  efektif  dan  belum  ada  evaluasi  SPO  pengisian RM rawat  inap.    Dari  segi  motivasi  adalah  tidak  adanya  sanksi  yang  tegas  terkait ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis.
Hal tersebut sejalan dengan penelitian (Riyantika, 2018) yang menyatakan SDM sebagai faktor predisposisi ketidaklengkapan pengisian resume medis. Sarana sebagai  faktor  pendukung  ketidaklengkapan  resume  medis  dan  kebijakan  serta prosedur sebagai unsur pendorong kelengkapan pengisian resume medis. (Lihawa, Mansur,  &  S,  2015)  juga  menyatakan  bahwa  ada  unsur  5 M  yang  menyebabkan ketidaklengkapan pengisian rekam medis dokter.

## SIMPULAN DAN SARAN
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 3, 2021: 253-265
Kelengkapan  rekam  medis  merupakan  hal  yang  sangat  penting  dalam penyelenggaraan  pelayanan  kesehatan  terutama  untuk  meningkatkan  mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan  rekam  medis  antara  lain  dari  unsur  manusia,  unsur  metode,  unsur material, unsur machine dan juga unsur motivasi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
STIKes Wira Medika Bali yang telah membantu dengan mengadakan Hibah Internal Penelitian Dosen

## DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association. (2014). Diagnosis and classification of diabetes mellitus . 36 , S67–S74. https://doi.org/org/10.2337/dc13-S067
Hutama, H., & Santosa, E. (2016). Evaluasi Mutu Rekam Medis di Rumah Sakit PKU 1 Muhammadiyah Yogyakarta : Studi Kasus pada Pasien Sectio caesaria . 5 (1), 25–34. https://doi.org/10.18196/jmmr.5103.Evaluasi
Lihawa, C., Mansur, M., & S, T. W. (2015). Faktor-faktor Penyebab
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat Inap RSI Unisma Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya , 28 (2), 119–123.
Luh, N., Devhy, P., Agung, A., & Oka, G. (2019). Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Ganesha Di Kota Gianyar tahun 2019
Completeness Analysis of Inpatien Ganesha Hospital Medical Records in Gianyar City in 2019 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKes Wira Medika Bali Dengan alamat Jl . Kecak No . 9A , Gatot Subroto Timur . 2 (2).
Pedoman_Penyelenggaraan_Rekam_Medis_RS_2.pdf .
Purwanti, I. S. (2020). Studi Deskriptif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Descriptive Study The Completeness Of Medical Record Documents Studi RMIK , STIKes Wira Medika Bali Studi Keperawatan , STIKes Wira
Medika Bali Email : davyathaa@gmail.com . 3 (1), 36–40.
Rendarti, R. (2019). Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit . 14 (1), 59–65.
Riyantika, D. (2018). Analisis Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap. Strada Jurnal Ilmiah Kesehatan , 7 (1), 69–73.
Swari, S. J., Alfiansyah, G., Wijayanti, R. A., & Kurniawati, R. D. (2019).
Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr . Kariadi Semarang. ARTERI : Jurnal Ilmu Kesehatan , 1 (1), 50– 56.
Ulfa, M. H. M., Sundari, S., & Listiowati, E. (2017). Evaluasi Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Standar Kars 2012 di RSU Muhammadiyah Ponorogo. Jurnal Berkala Kesehatan , 3 (1), 24–31.