## Gambaran Klinis Stomatitis Aftosa Rekuren pada Pasien dengan Infeksi
Human Immunodeficiency Virus (Laporan Kasus)
Clinical  Features  Recurrent  Aphthous  Stomatitis  in  Patient  with  Human Immunodeficiency Virus Infection (Case Report)
Nurfianti 1 ,  Siti Aliyah Pradono 2
1 Oral Medicine Residency Program, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia, Jakarta
2 Department of Oral Medicine, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia, Jakarta E-mail: nurfiantieva@gmail.com
KEYWORDS   reccurent aphthous stomatitis, HIV, clinical features, tuberculous oral ulcer
ABSTRACT Recurrent  oral  ulceration  usually  induced  pain  and  influence  patient’s quality of  life.  Reccurent Aphthous  Stomatitis (RAS) is  a common disorder with recurring ulcers, affecting the oral mucosa, painful and no other signs of systemic disease. Human Immunodeficiency Virus (HIV) is considered as a predisposing factor for RAS. Lesion of RAS associated with HIV, usually more  severe,  longer  lasting  to  healing  and  non  specific  clinical  features. This  case  report  describe  clinical  features  of  recurrent  oral  ulceration  in HIV patient.  A 23 year old female came with complaint oral ulceration in soft palate and tongue since 2 months ago. Patient was diagnosis HIV since seven  years  ago.  Several  examinations  were  done  to  explore  possibility  of opportunist infection in HIV patient. Intra oral examination showed regular ulcer, with yellowish base, surrounding erythematous halo. The locations of ulcer  were  in  labial  mucosa,  dorsum  and  ventral  of  the  tongue,  and  soft palate. Ulceration in keratinized mucosa and non keratinized mucosa, gives un-specific features mimicking Tuberculous oral ulcer but in this case there was  no  indurations  on  all  ulcer.  Based  on  anamnesis  and  clinical examination, the diagnosis of this case is RAS with differential diagnosis of Tuberculous  oral  ulcer.  The  therapy  given  was  gold  standard  of  RAS,  the outcome was  successful  without  TB therapy. RAS on HIV  Patient can give unspecific  clinical  features,  mimicking  oral  manifestation  of  opportunist infection commonly occurred in HIV patient.

## PENDAHULUAN
Ulserasi  berulang  pada  rongga mulut  seringkali  menyakitkan  dan  dapat mempengaruhi  kualitas  hidup  seseorang (Davoodi et  al ., 2014).  Stomatitis  Aftosa
Rekuren (SAR) merupakan suatu gangguan  umum  yang  ditandai  ulserasi oral berulang  yang terbatas pada  mukosa mulut  tanpa  tanda-tanda  lain  dari penyakit  sistemik.  Ulserasi  ini  umumnya terdapat  pada  mukosa  tidak  berkeratin.
Defisiensi
hematologi, gangguan
kekebalan  tubuh,  dan  penyakit  jaringan ikat  dapat  menyebabkan  ulserasi  yang secara  klinis  mirip  dengan  SAR,  yang dapat  diatasi  apabila  kondisi  sistemiknya dilakukan penatalaksanaan yang komprehensif (Woo et al ., 2015; Preeti et al , 2011). Stomatitis Aftosa Rekuren merupakan penyakit kronik yang
mempengaruhi  20%  dari  populasi  dunia (Woo et  al .,  2015;  Hudson,  2014).  Usia onset  SAR  dari  masa  kanak-kanak  atau remaja,  antara  usia  10-19  tahun  dan biasanya  diderita  sampai  dewasa  bahkan dapat  seumur  hidup,  ditandai  dengan ulserasi  oral  beulang  yang  menyakitkan lebih banyak kemungkinan terpapar pada perempuan  dan  individu  dengan  tingkat sosial ekonomi yang lebih tinggi (Belenguer-Guallar et  al. ,  2014;  Akkoca et  al .,  2014;  Brocklehurst et  al .,  2012).
Gejala  prodromal  biasanya  ditandai dengan  rasa  terbakar  ataupun  sakit  pada 24-48  jam,  kemudian  terjadi  ulserasi (Scully et al ., 2013).
Faktor  predisposisi    dari  SAR, adalah    stres,  faktor  genetik,  defisiensi hematologi  (kekurangan  zat  besi,  asam folat  atau  vitamin  B12),  kelainan imunologi,  faktor-faktor  lokal,  seperti trauma,  alergi  makanan  dan  pasta  gigi yang  mengandung Sodium  lauryl  sulfate (Woo et  al .,  2015;  Hudson,  2014;
Caputo,  2012)  Infeksi  HIV  dianggap sebagai  faktor  predisposisi  untuk  SAR terkait  defisiensi  imun.  Lesi  SAR  terkait HIV  cenderung  lebih  parah  dan  lebih lama  penyembuhannya  serta  rasa  nyeri yang megganggu fungsi berbicara, mengunyah,  dan  menelan,  yang  pada akhirnya    dapat  terjadi  kekurangan  gizi, dan  penurunan  berat  badan,  kesulitan dalam  menelan  obat-obatan,  sehingga mengganggu  kualitas  hidup  (Caputo, 2012).  Diagnosis  dini  diperlukan  untuk
mendapatkan penataksanaan yang optimal  sehingga  dapat  meningkatkan kualitas hidup pasien dengan infeksi HIV (Coogan, 2005) .
Pada  laporan  kasus  ini  akan dibahas  suatu  kasus,  seorang  dengan riwayat  ulserasi  oral  berulang  yang terjadi setelah  terdiagnosis HIV.

## METODOLOGI DAN ISI

## Laporan Kasus
Seorang  wanita,  berusia  23  tahun datang  ke  Poli  Penyakit  Mulut  RSCM dengan  keluhan  sariawan  di  lidah  dan langit-langit  sejak  dua  bulan  lalu. Sariawan  telah  diterapi  oleh  beberapa dokter gigi, tetapi tidak ada penyembuhan  dan  masih  terasa  sakit. Satu  minggu  lalu,  pasien  dirawat  di rumah  sakit  selama  7  hari,  karena kesulitan  menelan,  makan,  dan  minum. Selama  dirawat,  sariawannya  diobati dengan Nistatin suspensi oral, Fluconazol dan  Kotrimoksazol,  tetapi  pasien  tidak merasa  ada  perbaikan.  Pasien  memiliki riwayat  medis  infeksi  HIV  sejak  tujuh tahun  yang  lalu,  telah  diterapi  dengan Anti  Retroviral  Therapy ,  Duviral  dan Efavirenz. Hasil pemeriksaan enam bulan yang lalu, jumlah sel CD4 sebanyak 3 sel /uL, viral  load belum  pernah  dilakukan pemeriksaan.  Riwayat  sariawan  berulang sejak  didiagnosis  infeksi  HIV.  Sariawan berpindah-pindah lokasi, tidak ada demam sebelum muncul sariawan, penyembuhan  sariawan  biasanya  dalam satu bulan. Pada pemeriksaan ekstra oral, bibir  kering,  tidak  terdapat  pembesaran pada  kelenjar  getah  bening  servikal. Pemeriksaan  Intra  Oral,  terdapat  ulser reguler  dasar  putih  tepi  halo  eritema, tidak  terdapat  indurasi  pada  mukosa labial bawah (ukuran 7 x 5 mm), dorsum lidah  (ukuran  10  x  3  mm),  ventral  lidah

## GAMBARAN KLINIS STOMATITIS AFTOSA REKUREN PADA PASIEN DENGAN INFEKSI
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (LAPORAN KASUS)
(ukuran  5  x  2  mm).  Pada  palatum  mole, terdapat  ulser,  dasar  putih  kekuningan, tepi  halo  eritema,  tidak  terdapat  indurasi ukuran  20  x  15  mm.  (Gambar  1). Berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan klinis, diagnosis kasus ini adalah Stomatitis  Aphthous  Rekuren  (SAR) Terapi  yang  diberikan  kumur  buang Doxycyclin 100mg,  3  kali  sehari  dan vitamin  yang  meliputi  vitamin  B- kompleks,  vitamin  C  dan zinc ,  satu  kali sehari.  Pasien  dirujuk  ke  Kelompok Kerja  AIDS  (Pokdisus  AIDS  FKUI  / RSCM)  untuk  kelanjutan  terapi  infeksi HIV, investigasi viral load, dan pemeriksaan darah perifer lengkap.
Kunjungan  berikutnya  (2  minggu dari kunjungan pertama ), pasien dikonsul  dari  Kelompok  Kerja  AIDS (Pokdisus  AIDS  FKUI  /  RSCM)  untuk dilakukan  biopsi  ulserasi  oral,  yang diduga    Ulser  Oral  Tuberkulosis.  Hasil pemeriksaan darah lengkap menunjukkan rendahnya kadar hemoglobin, hematokrit, eritrosit  dan  jumlah  leukosit,  dan peningkatan  jumlah  trombosit  dan  laju endap  darah.  Skrining  HIV  reaktif, dengan jumlah CD4 10 sel/mm 3.
Berdasarkan anamnesis, pasien rasa sakit pada  sariawan  berkurang,  dan  sudah dapat makan makanan padat. Pemeriksaan intra oral terlihat penyembuhan  pada  ulser  di  mukosa labial  dan  dorsum  lidah.  Ulserasi  pada palatum  molle  tidak  terlihat  berkurangya ukuran  lesi  hanya  sudah  berkurang  rasa nyeri pada ulser (Gambar 2).
Berdasarkan  anamnesis  dan  gambaran klinis, didiagnosis SAR dengan diagnosis banding Ulser Oral Tuberkulosis. Penatalaksaanaan  ulser  dengan  obat kumur yang mengandung polivinilpirolidon (PVP), asam glycyrrhetinic ,  ekstrak  lidah  buaya,  dan sodium hyaluronate , empat  kali per hari, serta  suportif  berupa  vitamin  yang mengandung vitamin B-kompleks, vitamin C dan seng, dan nutrisi makanan. Setelah  lebih  dari  satu  bulan  dari kunjungan  pertama,  pasien  mengatakan ulserasi  di  palatum  molle  telah  sembuh. Biopsi  belum  dapat  dilakukan  karena kondisi  pasien  tidak  memungkinkan dilakukan  tindakan  invasif.  Pemeriksaan Venereal  Desease  Research  Laboratory (VDRL) dan Treponema Pallidum Hemaglutination  Assay (TPHA),  Anti Herpes  Simplex  Virus (HSV)    I  dan  II, Anti Hepatitis  C  Virus (HCV), Hepatitis B Surface Antigen (HbsAg), pemeriksaan radiologi    dilakukan  untuk  mengetahui kemungkinan  infeksi  oportunis  yang dapat  terjadi  pada  pasien  HIV.  Hasil pemeriksaan  VDRL  dan  TPHA  non reaktif,  Anti  HSV  I  dan  II  Ig  M  non reaktif,  Anti  HCV  non  reaktif,  dan HBsAg  reaktif.  Pemeriksaan  radiologi, tidak  ditemukan  tanda-tanda  abnormal pada  jantung  dan  paru-paru.  Viral  load 3,190  kopi  /  mL.  Pemeriksaan  intra  oral, tidak  ditemukan  ulkus  pada  palatum molle (Gambar 3). Penegakkan diagnosis pada kasus ini adalah SAR dengan faktor predisposisi infeksi HIV.
Gambar  1.  Ulser  reguler    dasar  putih  tepi  halo  eritema  pada  mukosa  labial  bawah  (a),    dorsum  lidah  (b),  dan ventral lidah (c). Pada palatum mole, terdapat ulser, dasar putih kekuningan, tepi halo eritema (d)
Gambar 2. Perbaikan ulser reguler  pada mukosa labial bawah (a), dan dorsum lidah (b). Tidak terdapat ulser pada ventral lidah (c). Pada palatum mole, masih terdapat ulser, dasar putih kekuningan, tepi halo eritema (d)
Gambar 3.Palatum mole tanpa adanya ulserasi(a)
a a b c d b a d c a

## GAMBARAN KLINIS STOMATITIS AFTOSA REKUREN PADA PASIEN DENGAN INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (LAPORAN KASUS)
Ulserasi  pada  pasien  dengan infeksi  HIV  cenderung  lebih  parah  dan lebih  lama  penyembuhannya  serta  rasa sakit yang mengganggu fungsi berbicara, mengunyah,  dan  menelan,  yang  pada akhirnya    dapat  terjadi  kekurangan  gizi, dan  penurunan  berat  badan,  kesulitan dalam  menelan  obat-obatan  (Caputo, 2012). Pada  pasien  non-HIV/AIDS ulserasi  oral  berulang  dapat  menyembuh tanpa pengobatan.
Pada
infeksi HIV/AIDS,  ulserasi  biasanya  disertai infeksi sekunder dan mengandung jaringan  nekrotik,  dengan  tepi  ulserasi tidak  teratur  dikelilingi  halo  eritema  dan rasa nyeri yang parah, serta membutuhkan  waktu  lama  untuk  proses penyembuhan (Brocklehurst et al ., 2012). Penegakkan diagnosis SAR
berdasarkan  anamnesis  pasien  tentang riwayat  ulserasi  dan  gambaran  klinis. Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk  menyingkirkan  diagnosis  banding dari  SAR  (Akkoca et  al .,  2014;  Caputo, 2012).  Klasifikasi  dari  SAR  berdasarkan gambaran klinis terdiri dari aftosa minor, aftosa  mayor  dan  aftosa  herpetiform (Tabel  3)  (Woo et  al .,  2015;  Hudson, 2014; Caputo, 2012). Manifestasi oral SAR pada seseorang  dengan  infeksi  HIV  memiliki prevalensi sekitar 2-3%
(Gnanasundaram,
2010). Gambaran klinis  dari  SAR  pada  pasien  dengan infeksi  HIV  biasanya  berupa  aftosa mayor  yang  parah,  dengan  lokasi  yang
terbanyak  dilaporkan  pada  palatum molle,  tonsil,  dan  lidah.  Meskipun  ada banyak  pasien  dengan  riwayat  SAR  dari sejak  kecil,  yang  menjadi  lebih  parah setelah infeksi HIV. Pasien yang sebelumnya tidak memiliki riwayat SAR, kemudian  setelah  terkena  infeksi  HIV baru muncul SAR, dikarenakan kurangnya  jumlah  limfosit  dianggap sebagai  etiologi  dari  hipotesis  terjadinya lesi.  Berdasarkan  penelitian  SAR  pada HIV  berhubungan  dengan  menurunnya CD4  dan  meningkatnya viral  load (Miziara,  2005).  Ulserasi  yang  parah berupa  mayor  aftosa  biasanya  terjadi pada  pasien  dengan  CD4  <  100  sel/mm 3
(Chapple,  2000)  Pada  penyakit  infeksi HIV  terjadi  perubahan  sistem  kekebalan tubuh yang ditandai perubahan rasio CD4 dan  CD8,  dengan  penurunan  jumlah CD4.  Peningkatan  molekul  adhesi  dan sitokin (ICAM-I dan Elam) dan produksi TNFα  dalam  limfosit  di  peredaran  darah perifer,  juga  berperan  dalam  patogenesis SAR (Woo et al ., 2015; Phail, 1992) .
Ulser  oral  Tuberkulosis  (TB) dijadikan diagnosis banding, dikarenakan adanya  ulserasi  pada  dorsum  lidah  yang merupakan  mukosa  tidak  berkeratin  dan ulser  pada    palatum  dengan  respon  yang lama  terhadap  terapi.  Lokasi  kedua  ulser juga  merupakan  lokasi  yang  sering ditemukannya  ulser  oral  TB.  Gambaran klinis  ulser  di  dorsum  lidah  dan  palatum menyerupai  ulser  oral  TB  sekunder, hanya  pada  ulser  tersebut  tidak  terdapat
Tabel 1. Kareteristik Gambaran Klinis SAR
Karateristik Gamnbaran klinis Aftosa Minor Aftosa Mayor Aftosa Herpetiform Ukuran (mm) 5-10 >10 < 5 Durasi (hari) 4-14 20-30 15 Jaringan parut Tidak Ada Tidak Presentasi dari semua aftosa 75-85 10-15 1-10

## NURFIANTI,  SITI ALIYAH PRADONO
indurasi.  Ulser  oral  TB  adalah  relatif jarang,  memiliki  prevalensi    kurang  dari satu persen dari populasi dengan tuberkulosis. Lesi tuberkulosis  oral mungkin  primer  atau  sekunder,  tetapi lesi  primer  jarang  terjadi  biasanya  pada pasien  usia  muda  dengan    ulser  tunggal yang  menyakitkan,  terdapat  indurasi disertai  dengan  pembesaran  kelenjar getah  bening.  Lesi  sekunder,  umumnya terjadi  dengan  ulser  tunggal,  indurasi, tepi lesi tidak teratur, nyeri, ulser ditutupi oleh  eksudat  inflamasi  pada  biasa  terjadi pada  pasien  kelompok  usia  pertengahan dan  usia  tua  (Jain et  al .,  2014;  Dixit et al ., 2008).
Penegakkan  diagnosis  definitif ulser  oral  TB  melalui  biopsi  eksisi jaringan  dan  pemeriksaan  kultur  bakteri. Pada gambaran histopatologi pada terlihat  adanya caseating  granuloma yang terdiri dari sel epitel dan giant cells (Langhans  giant  cells) .  Berdasarkan beberapa  penelitian  hanya  sebagian  kecil (7,8%)  positif  terhadap  pewarnaan  basil tahan  asam,  bila  hasil  negatif  tidak menutup  kemungkinan  TB.  Pemeriksaan klinis, radiologi, histopatologi memainkan bagian penting dalam diagnosis  TB  (Jain et  al .,  2014).  Pada pasien ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi karena kondisi sistemik  yang  tidak  memungkinkan untuk  dilakukan  tindakan  invasif.  Pada pemeriksaan  radiologi  tidak  ditemukan tanda-tanda  abnormal  pada  jantung  dan paru-paru.
Penatalaksanaan SAR pada pasien HIV  bertujuan  untuk  mengurangi  rasa sakit,    menurunkan  durasi  ulserasi,  dan mencegah  infeksi  sekunder  (Caputo, 2012).  Pada  kasus  ini  pasien  diberikan kumur  buang  Doksisiklin  dengan  tujuan efek  antibakteri,  mengurangi  kerusakan kolagen  oleh  aktivitas  kolagenase  (anti kolagenase), menghambat gelatinase, dan
menghambat produksi prostaglandin, serta menekan  aktivitas leukosit  (Woo et al .,  2015;  Gorsky,  2007;  Vijayabala, 2013).  Kolagenase  interstitial  (MMP-1 dan MMP-8) adalah enzim-enzim mendegradasi kolagen tipe mukosa mulut yang  berperan  dalam  kerusakan  jaringan di SAR. Gorsky dkk., melakukan uji coba kumur buang doksisiklin dapat mengurangi rasa sakit, mengurangi keparahan  dan  durasi  ulser.  Denman  dan
Schiff  juga  melaporkan  kumur  buang tetrasiklin hidroklorida, dapat mengurangi rasa sakit dan frekuensi SAR (Vijayabala, 2013).
Pengurangan  rasa  nyeri  pada pasien  SAR  juga  dapat  diatasi  dengan aplikasi  asam  hialuronat.  Efek  lainnya berupa mempercepat penyembuhan jaringan dengan meningkatkan epitelisasi melalui  proliferasi  sel  keratinosit  basal, meningkatkan angiogenesis, dan mengontrol  hidrasi  jaringan  selama proses  inflamasi.  Pemberian  aloe  vera digunakan  untuk  penyembuhan  luka, anti-infeksi anti-inflamasi, dapat mengurangi rasa nyeri dari lesi SAR, dan juga bersifat antioksidan. Asam glycyrrhetinic juga  digunakan  dalam penataksanaan  kasus  ini,  sebagai  anti- inflamasi yang membantu dalam penyembuhan  ulser. Polyvinylpyrolidone dalam  terapi  sebagai  muco-aderen  dan membentuk    lapisan  film,  yang  dapat meningkatkan  hidrasi  jaringan.  Keempat bahan diatas bekerja bersamaan sehingga dapat    mengurangi  rasa  sakit  dan kesulitan  dalam  menelan  makanan  padat dan  cairan,  dan  aman  untuk  digunakan pada  bayi  dan  anak-anak  (Babaee et  al ., 2012; Cimaz, 2002; Kapoor et al ., 2011). Pengobatan  SAR  masih  menjadi tantangan  besar  terutama  pada  pasien imunokompromais,  yang  memerlukan penatalaksanaan  secara  komprehensif. Pada  kasus  ini  terlihat  adanya  respon

## GAMBARAN KLINIS STOMATITIS AFTOSA REKUREN PADA PASIEN DENGAN INFEKSI
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (LAPORAN KASUS)
yang  lambat  dari  terapi  yang  dtelah diberikan  terutama  pada  ulser  mayor yang terdapat di palatum molle. Memerlukan  waktu  lebih  dari  satu  bulan untuk  penyembuhan  ulser.  Penanganan kasus  ini  juga  bekerjasama  dengan berbagai  disiplin  ilmu,  karena  perbaikan sistemik pasien menentukan keberhasilan perawatan ulserasi oral.
Pada  kasus  ini  diagnosis  definitif SAR,  usia  pasien  pertama  kali  muncul SAR masih dalam usia onset  SAR yaitu 16 tahun, dengan  faktor  predisposisi  dari kasus ini yaitu jumlah CD 4 yang rendah 10 sel/mm 3 dan adanya anemia. Gambaran  klinis  ulserasi  menunjukkan karateristik  SAR  tipe  mayor  dengan ulserasi regular, dikelilingi halo eritematosa,  dasar  lesi  putih  kekuningan, dan tidak adanya indurasi. Keunikan dari kasus  ini  adalah  gambaran  ulserasi  pada dorsum  lidah,  hal  ini  berbeda  dengan gambaran  SAR  pada  umumnya  yaitu pada mukosa tidak berkeratin. Ulser pada kasus  ini  juga  memperlihatkan  adanya penyembuhan dengan terapi sesuai dengan terapi SAR, tanpa terapi Tuberkulosis.

## PENUTUP
SAR  pada  pasien  HIV  dapat memberikan  gambaran  klinis  yang  tidak spesifik,  menyerupai  manifestasi  oral infeksi oportunistik yang biasanya terjadi pada infeksi  HIV.

## Ucapan Terima Kasih
Kami  mengucapkan  terima  kasih kepada  drg.  Endah  Ayu  Sp.PM  selaku supervisor  Poli  Penyakit  Mulut  RSCM dan  teman-teman  PPDGS  IPM  angkatan 2012,  2013  dan  2014  atas  dukungan semangatnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Akkoca,  A.N.,  Özdemir,  Z.T.,  Yanık,  S., Arıca,  S.G.,  Yalçin,  H.,  Özler, G.S.  2014.  The  frequency  and etiology  of  recurrent  apthous stomatitis  in  helicobacter  pylori positıve  patients.  Am  J  Intern Med.;2(4):72–8.
Babaee,  N.,  Zabihi,  E.,  Mohseni.  S., Moghadamnia, A. 2012.
Evaluation  of  the  therapeutic effects  of  Aloe  vera  gel  on  minor recurrent aphthous stomatitis. Dent Res J.;9(4):381–5.
Belenguer-Guallar,  I.,  Jiménez-Soriano, Y.,  Claramunt-Lozano,  A.  2014. Treatment  of  recurrent  aphthous stomatitis.  A  literature  review.  J Clin Exp Dent. 6(2):e168–74. Brocklehurs,t  P.,  Tickle,  M.,  Glenny, A.,M.,  Lewis,  M.,  Pemberton, M.N.,  Taylor,  J.,  2012.  Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth
ulcers).  Cochrane  database  Syst Rev. 9(9):1–7.
Caputo,  B.V.,  Noro,  Filho,  G.A.,  Dos Santos,  C.C.,  Okida,  Y.,  Giovani, E.M.  2012.  Laser  Therapy  of Recurrent  Aphthous  Ulcer  in Patient  with  HIV  Infection.  Case Rep Med.:1–3.
Chapple,  I.L.,  Hamburger,  J.  2000.  The significance  of  oral  health  in  HIV disease. Sex Transm Infect. 76(4):236–43.
Cimaz, I.R. 2002. Safety and Efficacy of
Aloclair TM Gel in the treatment of Oral Aphthous Lesions in Children :  Preliminary  Findings from an Open Pilot Study. Aloclair Gel Trial.;(March):1–6.
Coogan, M.M., Greenspan, J., Challacombe,  S.J.  2005.  Oral lesions  in  infection  with  human immunodeficiency  virus.  World Heal  Organ  Bull  World  Heal Organ. 83(9):700–6.
Davoodi, P., Hamian, M., Nourbaksh, R., Ahmadi Motamayel, F. 2010. Oral
Manifestations  Related  To  CD4 Lymphocyte Count in HIV-
Positive Patients. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 4(4):115–9.
Dixit,  R.,  Sharma,  S.,  Nuwal,  P.  2008. Tuberculosis  of  Oral  Cavity. Indian J Tuberc. 55:51–3. Gnanasundaram,  N.  Key  to  Diagnose HIV /  AIDS  Clinically through its Oral Manifestations. J Indian Acad
Oral Med Radiol.2010;22:119–25. Gorsky, M.B.E.J, 2007. Topical minocycline and tetracycline rinses  in  treatment  of  recurrent aphthous  stomatitis:  a  randomized cross-over  study.  Dermatology online. 13(2). Hudson.  J.  2014.  Recurrent  Aphthous Stomatitis : Diagnosis and Management  in  Primary  Care Recurrent  Aphthous  Stomatitis : Diagnosis  and  Management  in.  J Patient-Centered
Res Rev. 1(4):197–200. Jain. P, Jain. I. 2014. Oral Manifestations of  Tuberculosis :  Step  towards
Early  Diagnosis.  Journa  Clin
Diagnostic Res. 8(12):18–21.
Kapoor,  P.,  Sachdeva,  S.,  Sachdeva,  S. 2011.  Topical  Hyaluronic  Acid  in The  Management  of  Oral  Ulcers. Indian J Dermatol. 56(3):300–2. Miziara, I.D., Araujo Filho, B.C,, Weber, R.  2005.  AIDS  and  Recurrent
Aphthous Stomatitis. Braz J
Otorhinolaryngol.71(4):517–20. Phail,  M. S.J G.  1997. Oral  ulceration in HIV  infection:  investigation  and pathogenesis. UCSF Dept Stomatol. 3(1):190–3. Preeti,  L.,  Magesh,  K.,  Rajkumar,  K., Karthik, R. 2011. Recurrent
aphthous stomatitis. J Oral Maxillofac Pathol. 15(3):252–6.
Scully,  C.,  Gorsky,  M.,  Lozada-Nur,  F.
2003.
The diagnosis and management  of  recurrent  aphthous stomatitis:  a  consensus  approach.  J
Am Dent Assoc. 134(2):200–7.
Vijayabala,  G.S.,  Kalappanavar,  A.,
Annigeri, R., Sudarshan, R., Shettar, S. 2013. Single application of  topical  doxycycline  hyclate  in the management of recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med  Oral  Pathol  Oral  Radiol. 2013;16(4):440–6.
Woo,  S.B.,  Greenberg,  M.S.  2015. Burket’s  Oral  Medicine.  12th  ed. Glick  M,  editor.  Connecticut:
People’s Medical Publishing House—USA.173-182.