## Serial Case : Unilateral dan Trilateral Retinoblastoma
1
2

## Hisbulloh , Farah Hendara
Latar  belakang  : Retinoblastoma  adalah  tumor  intraocular  pada  anak.  Insidensi diperkirakan  1  dalam  15.000  pada  34.000  kelahiran.  Retinoblastoma  trilateral merupakan kombinasi yang jarang dari unilateral atau bilateral retinoblastoma dengan neoplasma intrakranial neuroblastik, biasanya ditemukan di daerah pineal atau daerah suprasellar. Dalam kasus retinoblastoma trilateral , prognosisnya buruk dengan tingkat kelangsungan hidup antara 9 sampai 13 bulan setelah diagnosis.
Laporan kasus : Kasus 1, anak laki-laki berusia 1 tahun dengan keluhan leukokoria mata kanan,  proptosis,  kemerahan,  kelopak  mata  bengkak  dan  juga  memiliki  riwayat perdarahan  di  mata  kanan.  Pemeriksaan  CT  scan  menunjukkan  lesi  padat  dengan kalsifikasi pada aspek posterior mata kiri (AP 1,32 x LL 1,72 x CC 0,7 cm). Kontras CT mata kanan menunjukkan massa jaringan lunak dengan kalsifikasi (AP 3,57 x LL 3,1 x CC 3,1 cm), meluas  ke retrobulbar, saraf optik menebal dan massa parasellar yang enhance (AP 2,6 x LL 2,5 x CC 2,2 cm).
Kasus 2, anak laki-laki berusia 2 tahun dengan keluhan mata kanan tampak plak putih yang  semakin  melebar.  Pada  pemeriksaan  CT  scan menunjukan  lesi  pada  inhomogen irregular disertai kalsifikasi pada intra bulbus occuli kanan.
Pembahasan  : Retinoblastoma  bisa  terjadi  baik  unilateral  bilateral,  trilateral  maupun quadrilateral. Pada kasus ini, pemeriksaan radiologi berperan untuk mendeteksi adanya tumor baik intra ocular maupun ekstra ocular. Diagnosis yang cepat dan tepat dengan menggunakan neuroimaging disertai penatalaksanaan yang agresif dapat menurunkan mortalitas pada pasien dengan retinoblastoma dan tumor intracranial.
Simpulan : Diagnosis awal dan pengobatan terbukti penting dalam mengatasi perluasan tumor dan metastasis intracranial yang kemungkinan menyebabkan kematian. CT scan dan MRI sangat penting untuk diagnosis awal, perluasan, staging , rencana pengobatan dan follow up pasien retinoblastoma.
Kata kunci : retinoblastoma, unilateral, trilateral, CT scan
1 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Departemen Radiologi RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 119–129

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.438
Diajukan: 04 Maret 2019 Diterima: 14 April 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Hisbulloh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: hisbulloh@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Retinoblastoma merupakan keganasan intraokuler yang paling  seringterjadi  pada  masa  bayi  dan  anak  sampai umur  lima  tahun.  Retinoblastoma  adalah  tumor  retina yang  terdiri  dari  atas  sel  neuroblastik  yang  tidak berdiferensiasi  dan  bersifat  autosomal  dominan. Insidensinya  diperkirakan  1  dalam  15.000  pada  34.000 kelahiran.  40%  penderita  retinoblastoma  merupakan penyakit  herediter.  Di  Amerika  Serikat  diperkirakan 250–300  kasus  baru  Retinoblastoma  setiap  tahun.  Di Mexico  dilaporkan  6–8  kasus  per  juta  populasi dibandingkan dengan Amerika Serikat sebanyak 4 kasus 1–3 per 1 juta populasi.
Prognosis  retinoblastoma  tergantung  stadium. Diagnosis awal dan pengobatan terbukti penting dalam mengatasi  perluasan  tumor  dan  metastasis  intracranial y a n g   k e m u n g k i n a n   m e n y e b a b k a n   k e m a t i a n . Pemeriksaan  radiologi  dapat  digunakan  untuk mendeteksi  adanya  tumor  intraokuler. Computed Tomografi (CT) ideal untuk mendeteksi adanya kalsifikasi intraokuler. Magnetic  Resonance  Imaging (MRI) merupakan alat yang paling sensitif untuk mengevaluasi retinoblastoma  karena  memberikan  gambaran  yang paling  baik  yang  dapat  memantau  ada  tidaknya metastase pada nervus optikus dan perluasan tumor ke jaringan  sekitarnya.  Pemeriksaan  foto  polos diindikasikan  bila  pada  gambaran  klinis  didapatkan 5,6 kecurigaan adanya metastase ke tulang.
Tujuan studi kasus ini adalah untuk mengetahui diagnosis,  mengetahui  perbedaan  retinoblastoma
unilateral  dengan  trilateral  pada  gambaran  CT  dan tatalaksana retinoblastoma.

## LAPORAN KASUS

## Pasien 1
Seorang  anak  laki-laki  1  tahun  dengan  keluhan  mata kanan bengkak, kemerahan dan keluar darah dari mata kanan. Riwayat keluhan terlihat warna keputihan pada mata kanan sejak lahir. Riwayat kehamilan aterm 9 bulan, berat lahir 3100 gr, lahir spontan.
Pemeriksaan  CT  scan  menunjukkan  lesi  padat dengan  kalsifikasi  pada  aspek  posterior  mata  kiri  (AP 1,32 x LL 1,72 x CC 0,7 cm). Pada mata kanan, tampak lesi padat  disertai  kalsifikasi  di  dalamnya  pada  seluruh bulbus occuli kanan, meluas ke saraf optik dan chiasma optikum  yang  mengakibatkan  proptosis  mata  kanan. Kontras  CT  mata  kanan  menunjukkan  massa  jaringan lunak dengan kalsifikasi (AP 3,57 x LL 3,1 x CC 3,1 cm), meluas   ke retrobulbar, saraf optik menebal dan massa parasellar yang enhance (AP 2,6 x LL 2,5 x CC 2,2 cm).

## Pasien ke 2
Seorang anak laki-laki usia 2 tahun dengan keluhan mata kanan  tampak  plak  putih  yang  pada  awalnya  kecil, semakin lama semakin membesar, orang tua pasien baru melihat adanya warna putih di mata sekitar 6 bulan yang lalu. Riwayat kehamilan aterm  9 bulan, berat badan lahir 2800 gr, lahir spontan.
Pada pemeriksaan CT scan menunjukan lesi pada inhomogen  irregular  disertai  kalsifikasi  pada  intra

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Background : Retinoblastomas are the main forms of intraocular tumor in childhood, with a worldwide incidence of 1 case per 15,000 to 34,000 live births. Trilateral retinoblastoma is a rare combination of unilateral or bilateral retinoblastoma with a midline intracranial neoplasm of neuroblastic origin, usually found in the pineal region or the suprasellar region. Trilateral retinoblastoma has the worst prognosis with survival rate between 9 and 13 months after diagnosis.
Case report : Case 1, 1 year old boy with complaints of right eye leukocoria, proptosis, redness, swollen eyelids and also had a history of bleeding in the right eye. CT scan showed solid lesions with calcification in the posterior aspect of the left eye (AP 1.32 x LL 1.72 x CC 0.7 cm). Right-eye CT contrast showed soft tissue mass with calcification (AP 3.57 x LL 3.1 x CC 3.1 cm), extending to retrobulbar, thickened optic nerve and enhancing parasellar mass (AP 2.6 x LL 2.5 x CC 2.2 cm)
Case 2, a 2-year-old boy with a complaint of the right eye appeared to develop more and more white plaque. CT scan showed lesions in irregular inhomogens accompanied by calcification of the right occuli bulb.
Discussion : Retinoblastoma can occur in either unilateral, bilateral, trilateral or quadrilateral. In this case, the radiology examination has a role in detecting the presence of both intraocular and extraocular tumors. A prompt and accurate diagnosis using neuroimaging with aggressive management can reduce mortality in patients with retinoblastoma and intracranial tumors.
Conclusion : Early diagnosis and treatment are important to overcome tumour expansion and intracranial metastasis that can lead to mortality. CT scan and MRI are very important for the initial diagnosis, expansion, staging, treatment plan and follow-up of retinoblastoma patients.
Keywords : retinoblastoma,unilateral, trilateral, CT scan

## Abstract

## Serial case : Unilateral and trilateral retinoblastoma
bulbus occuli kanan.

## PEMBAHASAN
Retinoblastoma  merupakan  suatu  neoplasma  yang berasal dari neuroretina (sel batang dan sel kerucut) atau sel glia yang ganas, bersifat kongenital dan terjadi pada anak.  Gejala  klinis  retinoblastoma  beraneka  ragam, seperti  adanya  leukokoria,  strabismus,  peradangan (iritis), buphtalmos, hifema spontan dan ablatioretina.

## Etiologi
Retinoblastoma  disebabkan  oleh  mutasi  gen  RB1,  yang terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14)  dan  kode  proteinp  RB,  yang  berfungsi  sebagai s u p r e s o r   p e m b e n t u k a n   t u m o r .   p R B   a d a l a h nukleoprotein  yang  terikat  pada  DNA  (Deoxiribo Nucleid  Acid)  dan  mengontrol  siklus  sel  pada  transisi dari  fase  G1  sampai  fase  S.  Jadi  mengakibatkan perubahan  keganasan  dari  sel  retina  primitif  sebelum 4,6,7 diferensiasi berakhir.
Retinoblastoma  umumnya  adalah  suatu  gen supresor atau anti–onkogen. Individu dengan penyakit herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya,  apabila  alel  pasangannya  di  sel  retina  yang sedang  tumbuh  mengalami  mutasi  spontan, terbentuklah  tumor.  Pada  bentuk  penyakit  yang
nonherediter, kedua alel gen Retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi 8 spontan.

## Epidemiologi
Retinoblastoma mungkin sporadis atau mutasi sekunder germline  gen  supresor  tumor  retinoblastoma  yang biasanya  diwariskan.  Ini  mungkin  unilateral  atau bilateral: bilateral (30–40% kasus) pada dasarnya selalu memiliki  mutasi  germline  tumor  unilateral  (60–70% kasus) disebabkan oleh mutasi germline pada sekitar 15%
9 kasus, sedangkan 85% adalah sporadis.
Mutasi  germline  ini  diwariskan  dalam  mode dominan autosomal dengan sekitar 90% penetrasi yaitu anak  dari  seorang  survivor  retinoblastoma  yang memiliki  mutasi  germline,  memiliki  kesempatan  50% mewarisi mutasi, dan jika mereka menikah, kesempatan 90%  anak  mereka  terkena  retinoblastoma  dengan demikian kesempatan keseluruhan 45%. Sebagian besar kasus  didiagnosis  dalam  4  tahun  pertama  kehidupan,
8 dengan usia rata-rata diagnosis 18–24 bulan.

## Gambaran klinis
G e j a l a   k l i n i s   y a n g   d i d a p a t k a n   p a d a   p a s i e n 2 retinoblastoma yaitu:
 Visus menurun
 Strabismus (mata juling)

## TABEL 1
Pasien 1, pemeriksaan mata anak laki-laki 1 tahun dengan trilateral retinoblastoma
Visus awal
Keterangan Bulbus occuli
Parese, paralyse
Supercilia/cilia Conjungtiva Palpebra
Cornea
Camera occuli anterior Iris Pupil Corpus vitreum Oculus Sinistra Gerakan bola mata bebas ke segala arah C, S, M Edema (-), spasme (-) Jernih Kedalaman cukup Trichiasis (-), entropion (-) Bulat, central, regular, diameter 3 mm, reflek pupil normal Baik Jernih Positif Jernih Oculus Dekstra Tidak ada Gerakan bola mata bebas ke segala arah Proptosis (+) Trichiasis (-), entropion (-) Bleeding (+) Dangkal Edema (+), spasme (+),
lagoftalmus (+)
Edema (+), massa infiltrasi (+)
Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai Sulit dinilai Negative Fundus reflex Lensa
 Bila  mata  kena  sinar  aka  nmemantul  seperti  mata kucing, disebut: “amaurotic cat's eye”
 Mata merah dan sifatnya residif
 Mata  memberi  kesan  lebih  besar  daripada  mata lainnya.
Tanda-tanda  Retinoblastoma  yang  paling  sering dijumpai adalah leukokoria (white pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang bercahaya, berkilat, atau cat's–eye  appearance ,  strabismus  dan  inflamasi  okular. Gambaran  lain  yang  jarang  dijumpai,  seperti Heterochromia, Hyfema, Vitreous Hemoragik, Sellulitis, Glaukoma,  Proptosis  dan  Hypopion.  Keluhan  visus jarang  karena  kebanyakan  pasien  anak  umur  pra 4 sekolah.
9 Adapun gejala klinis retinoblastoma, antara lain:
1. Leukokoria
Merupakan  gejala  klinis  yang  paling  sering  ditemukan pada retinoblastoma intra okular yang dapat mengenai satu  atau  kedua  mata.  Gejala  ini  sering  disebut  seperti “mata kucing”. Hal ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih di sekitar retina yang terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada
waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.
2. Strabismus
Merupakan  gejala  dini  yang  sering  ditemukan  setelah leukokoria. Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah  makula  sehingga  mata  tidak  dapat  terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada di luar makula tetapi massa tumor sudah cukup besar.

## 3. Mata merah
Mata  merah ini  sering  berhubungan  dengan  glaukoma sekunder  yang  terjadi  akibat  retinoblastoma.  Apabila sudah  terjadi  glaukoma  maka  dapat  diprediksi  sudah terjadi  invasi  ke  nervus  optikus.  Selain  glaukoma, penyebab  mata  merah  ini  dapat  pula  akibat  gejala inflamasi  okuler  atau  periokuler  yang  tampak  sebagai selulitis  preseptal  atau  endoftalmitis.  Inflamasi  ini disebabkan oleh adanya tumor yangnekrosis.
4. Buftalmus
Merupakan  gejala  klinis  yang  berhubungan  dengan peningkatan  tekanan  intra  okular  akibat  .tumor  yang bertambah besar.

## 5. Pupilmidriasis
Terjadi  karena  tumor  telah  mengganggu  saraf parasimpatik
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Pre Kontras :
a. Axial b. Sagital c. Coronal Post Kontras :
a. Axial b. Sagital c. Coronal
Gambar 1. CT scan orbita pada anak laki-laki 1 tahun dengan trilateral retinoblastoma

## 6. Proptosis
Bola  mata  menonjol  kearah  luar  akibat  pembesaran tumor intra dan ekstra okular. Bila tumor tumbuh cepat tanpa diikuti sistem pembuluh darah, maka sebagian sel tumor  mengalami  nekrosis  dan  melepaskan  bahan- bahan  toksik  yang  menyebabkan  iritasi  pada  jaringan uvea,  sehingga  timbul  uveitis  disertai  dengan
pembentukan  hipopion  dan  hyfema.  Komplikasi  lain berupa  terhambatnya  pemutusan  aquous  humor, sehingga timbul glaucoma sekunder.
14 Didapatkan tiga stadium pada retinoblastoma, yaitu:
1. Stadium tenang
Pupil  lebar.  Pada  pupil  tampak  reflek  kuning  yang disebut Amourotic  Cat's  Eye .  Hal  inilah  yang  menarik
Serial Case : Unilateral dan Trilateral Retinoblastoma
Pre Kontras :
a. Axial b. Okuli dekstra c. Okuli sinistra Post Kontras : a. Axial b. Okuli dekstra c. Okuli sinistra
Gambar 2. CT scan orbita pada anak laki-laki 2 tahun dengan unilateral retinoblastoma

## TABEL 2
Pasien 2, pemeriksaan mata anak laki-laki 2 tahun dengan unilateral retinoblastoma
Visus awal Oculus Sinistra Keterangan C, S, M Parese, paralyse Gerakan bola mata bebas ke segala arah Palpebra Cornea Edema (-), spasme (-) Jernih
Bulat, central, regular, diameter 3 mm, reflek pupil normal Pupil Corpus vitreum Jernih Positif Jernih Oculus Dekstra UC, S, M
Gerakan bola mata bebas ke segala arah
Edema (-), spasme (-),
Jernih
Bulat, central, regular, diameter 8 mm, reflek pupil (-)
Sulit dinilai Sulit dinilai
Negative
Fundus reflex Lensa
perhatian orang tua untuk membawa anak berobat. Pada funduskopi tampak bercak berwarna kuning mengkilat dapat menonjol ke dalam vitrous body . Pada permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan.
2. Stadium glaukoma
Oleh  karena  tumor  yang  semakin  besar,  maka  tekanan intraokuler  meningkat  sehingga  menyebabkan glaukoma  sekunder  dengan  disertai  rasa  sakit  yang sangat.  Media  refrakta  menjadi  keruh,  oleh  karenanya pada pemeriksaan dengan funduskopi sudah tidak jelas dan sukar untuk menentukan besarnya tumor.
3. Stadium ekstraokuler
Tumor  menjadi  lebih  besar,  bola  mata  membesar, menyebabkan  eksoptalmus,  kemudian  dapat  pecah sampai  keluar  dari  rongga  orbita  disertai  dengan jaringan  nekrosis  (retinoblastoma  eksofitik). Pertumbuhan  dapat  pula  terjadi  ke  dalam  dan  dapat meluas  sepanjang  nervus  optikus  dan  masuk  ke  ruang tengkorak (retinoblastoma endofitik)

## DIAGNOSIS
Diagnosis  pasti  retinoblastoma  intraokuler  dapat ditegakkan  dengan  pemeriksaan  patologi  anatomi. Karena tindakan biopsi merupakan kontraindikasi, maka untuk  menegakkan  diagnosis  digunakan  beberapa 10 pemeriksaan.
Pada  pemeriksaan  funduskopi  didapatkan gambaran  tumor  dengan  warna  putih  atau  krem kekuningan,  dengan  lesi  satelit  pada  retina,  ruang  sub retina  dan  terdapat  sel-sel  tumor  pada  korpus  vitreus (Vitreus  Seeding).  Untuk  mendapatkan  pemeriksaan funduskopi  yang  lebih  detail  sebaiknya  pemeriksaan 10 dilakukan dengan midriatil untuk melebarkan pupil.
Pada  pemeriksaan  X–foto,  hampir  60–70% penderita  retinoblastoma  menunjukkan  adanya kalsifikasi. Bila tumor menginfiltrasi ke saraf optic akan 10 terlihat pelebaran foramen optikum.
USG  pada  mata  dapat  memberikan  gambaran
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Gambar 3. Retinoblastoma endofitik. T1– weighted image dengan kontras menunjukkan peningkatan 11 kontras yang intens pada massa intraokuler kanan.
Gambar 4. Retinoblastoma eksofitik. Axial T2– weighted image menunjukkan retinoblastoma kanan (panah  panjang)  dihubungkan  dengan  cairan  subretinal  gelap  (panah  kecil).  Perhatikan 11 retinoblastoma kiri (panah melengkung).
heterogenitas  dan  kalsifikasi  jaringan  yang  identik dengan  massa  pada  retinoblastoma.  USG  tidak  lebih sensitif jika dibandingkan dengan Computed Tomografi ( C T )   y a n g   i d e a l   u n t u k   m e n d e t e k s i   a d a n y a 10,11 kalsifikasiintraokuler.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan alat yang paling sensitif untuk mengevaluasi retinoblastoma karena  memberikan  gambaran  yang  paling  baik  yang dapat  memantau  ada  tidaknya  metastase  pada  nervus optikus. Pemeriksaan foto polos diindikasikan bila pada gambaran  klinis  didapatkan  kecurigaan  adanya
11 metastase ke tulang.

## Pola Pertumbuhan Retinoblastoma

## Pertumbuhan endofitik
Tumor  muncul  dari  lapisan  dalam  retina  dan  tumbuh hingga  ke  vitreous.  Kelompok-kelompok  kecil  dari tumor  akan  melepaskan  diri  dari  massa,  menghasilkan
beberapa  pulau  tumor  yang  mengambang  pada  bola mata,  disebut  dengan  pembibitan  vitreous  vitreous seeding (pembibitan vitreous). Adanya vitreous seeding memiliki  nilai  prognostik  yang  buruk.  Pada  lebih  dari 63% pasien, pembibitan vitreous dapat dikenali sebagai 11 T1 bright foci dan T2 dark foci pada lubangvitreous.

## Pertumbuhan eksofitik
Tumor muncul pada lapisan luar kemudian tumbuh di ruang subretinal, yang menyebabkan ablasi retina non- rhegmatogeneous  dengan  eksudat  subretinal  dan 11 kemungkinan pembibitan tumor subretinal.

## Pertumbuhan infiltrasi difus
Tumor  tumbuh  di  sepanjang  retina,  tampak  sebagai massa  placoid,  mensimulasi  kondisi  peradangan  atau perdarahan.  Hal  ini  merupakan  jenis  retinoblastoma langka  (1–2%)  yang  muncul  pada  usia  lanjut  (6  tahun) dan  lebih  sering  pada  laki-laki  (L:P=1,8:1).  Sifatnya
Serial Case : Unilateral dan Trilateral Retinoblastoma
Gambar  5. Retinoblastoma  difus.  T1– weighted  image dengan  kontras  pada  3T  dengan  koil  permukaan 11 menunjukkan lesi placode infiltrasi difus dengan ablasi retina (panah).
Gambar 6. Retinoblastoma trilateral. (a) Axial T2– weighted image menunjukkan massa intraokular bilateral.
11 (b) Axial T1– weighted image dengan kontras pada otak menunjukkan massa pineal.
unilateral dan sporadik. Tidak adanya massa diskrit dan kurangnya  deposit  kalsium  membuat  diagnosis  sulit dilakukan. Sel dapat dibuang ke vitreous dan menyemai di  ruang  anterior,  meniru  proses  peradangan (pseudohypopyon) .

## Perluasan retinoblastoma
Retinoblastoma umumnya menyebar dengan perluasan langsung.  Namun,  dapat  pula  terjadi  perluasan  secara haematogeneous dan diseminasi limfatik. Pada staging retinoblastoma,  MRI  harus  mengikutsertakan  evaluasi perluasan  intraokular  (koroid  atau  sklera)  dan ekstraokular  (saraf  mata  atau  invasi  orbital)  atau penyebaran  tumor  intracranial  (leptomeningeal  atau 12 metastase otak).

## Perluasan intraokular
Penebalan focal atau ketidakteraturan pada koroid dapat menunjukkan  penyebaran  focal  tumor.  Koroid  normal memiliki peningkatan linier yang seragam. Invasi koroid biasanya  dikaitkan  dengan  tingkat  mortalitas  yang tinggi.  Sedikit  invasi  koroid  meningkatkan  angka
mortalitas hingga 24%, sedangkan invasi yang signifikan 12 meningkatkan angka mortalitas hingga 65%.

## Perluasan ekstraokular
Deteksi  pre–operasi  perluasan  saraf  optik  pada retinoblastoma  membantu  dokter  untuk  mengubah strategi  manajemen  operasi.  Jika  saraf  optik  tida kterinvasi,  tingkat  mortalitasnya  kurang  dari  10%.  Jika invasi  saraf  optiknya  telah  melewati  lamina  cribrosa, tingkat mortalitas naik menjadi 15%. Jika ada keterlibatan saraf optik posterior terhadap lamina cribrosa, mortalitas akan naik hingga 44%. Penebalan dan peningkatan saraf optik  merupakan  indikator  invasi  tumor.  Saraf  optik tampak  menebal  dengan  garis  luar  yang  tidak  teratur. Peningkatan yang sangat abnormal terlihat di dalam dan 12 di sekitar saraf yangterkena.
P e r l u a s a n   o r b i t a l   p a d a   r e t i n o b l a s t o m a berkembang pada kurang dari 10% pasien dan dikaitkan dengan  tingkat  mortalitas  yang  lebih  tinggi.  Perluasan orbital pada retinoblastoma dapat menembus choroidal 12 vasculature atau saraf optik.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Gambar 7. PHPV (a) Axial T2– weighted image menunjukkan retrolental opacity dengan linier vassel sepanjang canalis hyaloids. (b) Sagital T1– weighted image menunjukkan adanya fluid level pada vitreus.
Gambar  8. Penyakit  Norrie. (a) Axial  T2– weighted  image menunjukkan  bilateral  microphthalmia  dengan dengan  cairan  hyperintense  subretinal. (b) Axial  T2– weighted  image menunjukkan  level  cairan  dengan persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV)

## Perluasan intracranial
Retinoblastoma  dapat  meluas  ke  daerah  suprasellar melalui saraf optik. Cairan cerebrospinal yang dibibitkan oleh  retinoblastoma  umumnya  muncul  dengan p e n i n g k a t a n   d i f u s   l e p t o m e n i n g e a l   d i   r u a n g subarachnoid  dan  intrathecal.  Metastasis  otak  dapat 12 terjadi di stage akhir penyakit dan dapat hemoragik.

## Distant Metastasis
Risiko distant metastasis secara jelas meningkat dengan adanya  perluasan  ekstraokular.  Tumor  di  orbit, konjungtiva,  atau  kelopak  mata  dapat  memiliki  akses terhadap  pembuluh  darah  dan  pembuluh  limfatik. Haematogeneous  metastase  ditemukan  di  paru, tengkorak,  tulang  distal,  dan  otak,  sedangkan lymphaticmetastase dapat ditemukan di daerah kelenjar limfa.  Mayoritas  kasus  metastatis  retinoblastoma berkembang  selama  2  tahun  setelah  diagnosis,  dan 12 metastatis akhir jarang terjadi.

## Retinoblastoma Bilateral, Trilateral, dan Quadrilateral
Retinoblastoma  bilateral  merupakan  bentuk  hereditas dari  retinoblastoma  dan  terjadi  pada  30%  pasien. Retinoblastoma  trilateral  mengacu  pada  terjadinya retinoblastoma  bilateral  dan  tumor primitive  midline neuroectodermal  yang  tumbuh  di  bagian  pineal  atau suprasellar cistern. Retinoblastoma trilateral terjadi pada 1,5–5%  pasien  retinoblastoma.  Retinoblastoma quadrilateral merupakan RB bilateral ocular dan tumor pada  suprasellar  dan  daerah  pineal.  Pineoblastoma (5,5%)  berhubungan  dengan  retinoblastoma  hereditas. Abnormalitas  struktur  otak,  seperti  corpus  callosum agenesis dan vasiasi Dandy–Walker terlihat pada pasien 11,13 dengan 13q deletion syndrome .

## Differensial diagnosis
Retinoblastoma  harus  dibedakan  dari  lesi  intraokular lain  yang  muncul  dengan  leukocoria.  Penyebab  paling umum  leukocoria  adalah  retinoblastoma  (56–72%) sedangkan  penyebab  lainnya  adalah persistent hyperplastic primary vitreous (19–28%), coloboma (11,5%), sclerosing  endophthalmitis  (6,5–16%),  penyakit  Coat (4–16%), retinal astrocytoma (3%), medullo epithelioma, retinal dysplasia dalam wujud sindrom Walker–Warburg , 11 sindrom Noirre, dan premature retrolental fibroplasias.

## Persistent Hyperplastic Primary Vitreous
Persistent hyperplastic primary vitreous disebabkan oleh gagalnya  sistem  embrio  sistem  vaskular  hyaloid  untuk regresi secara normal dan proliferasi luas pada jaringan ikat embrio. Hal ini umumnya unilateral (90%) tapi dapat bilateral  pada  pasien  dengan  dysplasia  retina,  dan ditandai  oleh  leukocoria  di  mata  microphthalmic.  MR menunjukkan  microphthalmia;  namun,  mata  dapat berbentuk normal atau bahkan buphthalmos pada pasien dengan  glaukoma.  Jaringan  retrolental  tubular  atau triangular yang mengalami enhancement yang mewakili
jaringan fetal persisten di canalis hyaloids (dikenal juga sebagai canalis Cloquet ) merupakan temuan karakteristik. Jaringan  dapat  meluas  ke  canalis  hyaloids, menjadikannya  berbentuk  triangular.  Vitreous hyperintens oleh level fluid-fluid yang disebabkan oleh efek  sedimentasi  di  dalam  eksudat  subretinal  dan subhyaloid  haemorrhagic .  Temuan  lain  di  antaranya displasi lensa anterior, lensa kecil yang tidak teratur, dan 11,12 ruang anterior dangkal.

## Penyakit Norrie
Penyakit  Norrie  adalah  sindrom X–link resesif  langka yang  terdiri  atas  malformasi  retina,  ketulian,  dan keterbelakangan  mental.  Wanita  carrier  benar-benar sehat.  Perubahan  okular  pada  pasien  laki-laki  adalah ablasi  retina  dan  perdarahan  vitreo-retina.  MRI menunjukkan  microphthalmia  bilateral  dengan hyperintense  vitreous,  yang  disebabkan  perdarahan vitreous atau subretinal kronis. Hal ini dapat disebabkan oleh persistent hyperplastic primary vitreous bilateral , saraf optik hypoplactic ,  lensa  abnormal  dan  perkembangan 11 kelainan otak.

## Penyakit Coat
Penyakit  Coat  adalah  anomali  vaskuler  kongenital primer dan idiopatik non–familial pada retina. Penyakit ini dikenali dari pembuluh darah retina yang yang bocor, telangiectasia  (pembuluh  darah  yang  melebar)  yang menyebabkan  eksudat  retina  progresif.  Umumnya, kondisi  ini  terjadi  pada  anak  laki-laki  (70%)  dengan puncak  insidensi  pada  usia  6–8  tahun,  dan  mayoritas unilateral  (90%).  Pasien  mengalami  leukocoria, strabismus, failed  school  screening ,  atau  glaukoma  yang sakit. Hasil MRI menunjukkan ablasi retina tanpa massa intraokular.  Eksudasi  subretinal  lipoproteinaceous biasanya  terlihat  sebagai  sinyal  ringan  hingga hyperintense  pada  MRI  T1 –weighted dan  T2 –weighted . Terdapat enhancement di  sepanjang  lapisan  retina  yang mengalami ablasi, menunjukkan adanya pembuluh yang abnormal.  Proton  MR  spektroskopi  dari  eksudat lipoproteinaceous menunjukkan puncak pada 1–1,6 ppm 11,12 (parts per million) .

## Sindrom Walker–Wardburg
Sindrom Walker–Wardburg adalah  gangguan  resesif autosomal  yang  disebabkan  oleh  kelainan  kromosom 9q34 dengan ciri hypotonia dalam dan lesi okular dalam bentuk microphthalmia dan ketidakterikatan retina. MRI menunjukkan  ablasi  retina  bilateral,  perdarahan subretinal atau vitreous, dan gravitasi cairan intravitreal. Ketidakterikatan retina bawaan atau retina yang benar- benar  terpisah  memiliki  bentuk  khusus  seperti  corong sempit,  atau  massa  intravitreal  triangular  berdekatan dengan  kanal  hyaloid.  Termasuk  dalam  kelainan  otak antara lain diffuse cobblestone lissencephaly dan materi putih  yang  tidak  mengalami  myelinasi  dengan
11 hidrosefalus.

## Sclerosing Endophthalmitis (Toxocariasis)
Sclerosing  endophthalmitis  adalah  granulomatous chorioretinitis  uveitis  yang  berkembang  setelah infestasi/dihinggapi  Toxocara  canis.  Penyakit  ini menyerang pasien di atas 5 tahun secara bilateral pada 85%  kasus.  Pada  MRI,  massa  vitreous  pusat  muncul isointense  untuk  vitreous  pada  T1 –weighted  image dan iso-  atau  hypointense  relatif  terhadap  vitreous berdasarkan  fibrosis.  Terdapat  peningkatan  moderat hingga  granuloma.  Cairan  eksudat  subretinal  terkait dapat muncul dengan hyperintensitas beragam pada T1- weighted  image  dan  T2 –weighted  image .  Terdapat perbedaan  dari  retinoblastoma  pada  posisi  pusatnya, fakta  bahwa  hyperintense  hingga  vitreous  pada pencitraan  T2 –weighted  image ,  usia  pasien,  dan  serologi enzyme-linked  immunosorbent  assay  (ELISA)  yang 11 positif.

## Tuberculous Endophatalmitis
Ocular  tuberculosis  okular  adalah  hasil  penyebaran endogeneous darifokus sistemik. Tipe paling umumnya adalah  chorioretinitis  dan  uveitis.  Mayoritas  pasien memiliki  kondisi  kronis  pada  gangguan  visual.  Pada citra,  okuler  tuberculosis  biasanya  bermanifestasi sebagai  massa  choroidal  unilateral  yang  menunjukkan enhancement  dengan  kontras.  Massa  dapat  memenuhi seluruh vitreous dan meluas ke ruang ekstraokular pada 11 kasus-kasus yang telahlanjut.

## Medulloepithelioma
Medulloepithelioma  adalah  tumor  ganas  embriogenik intraokular  primer  langka  yang  non-herediter, umumnya  muncul  dari  ciliary  tubuh  dan  jarang  dari retina atau saraf optik. Usia rata-rata diagnosis adalah 5 tahun. Tanda paling umum adalah leukokoria dan massa pada  iris  atau  ciliary  tubuh.  Tumor  ini  terbagi  dalam subtipe histologis non-teratoid (60%) dan teratoid (40%). Tumor  sering  meluas  secara  lokal  ke  iris  atau  anterior retina  yang  berdekatan  dan  dapat  tumbuh  hingga  ke vitreous  dan  melalui  kornea  atau  sklera.  MRI menunjukkan  massa  terlokasisasi  pada  ciliary  tubuh yang agak hyperintense moderat terhadap vitreous pada T2 –weighted  image .  Tumor  menunjukkan  enhancement 11 homogen atauheterogen.

## Retinal Astrocytic Hamartoma
Retinal astrocytoma termasuk tumor jinak low grade yang langka  atau  hamartoma  yang  dapat  muncul  dari  serat saraf retina atau saraf optik. Retinal astrocytoma dapat muncul sebagai lesi terisolasi atau berhubungan dengan tuberus  sclerosis  atau  neurofibromatosis.  Kondisi  ini berkembang  di  15%  pasien  yang  memiliki  tuberus sclerosis, dikaitkan dengan tuberus sclerosis sebesar 50% dan  neurofibromatosis  Tipe  I  sebesar  14%.  Kondisi  ini
dapat  dihubungkan  dengan  eksudasi  ablasi  retina, p e r d a r a h a n ,   d a n   k a l s i f i k a s i .   T i d a k   s e p e r t i retinoblastoma,  penyakit  ini  jarang  membesar  dan 11 kalaupun membesar, hanya sedikit.

## Retinopati Prematuritas
Retinopati  prematuritas  tampak  pada  bayi  yang prematur  dan  memiliki  berat  badan  kurang.  Dulunya dikaitkan  dengan  terapi  oksigen  yang  terlalu  banyak yang  sempat  digunakan  untuk  mengobati  penyakit membran  hyaline,  namun  sekarang  sudah  tidak  lagi karena  munculnya  terapi  surfaktan  oksigen.  Biasanya bilateral  dan  cukup  simetris.  Pada  stage  awal,  (kedua) mata dapat mengalami microphthalamic. Hyperintense vitreous pada T1 –weighted image dan T2 –weighted image umum  terjadi,  sebagai  hasil  dari  perdarahan  kronis. Phthisis bulbi menjadi hasil akhir dari bagian yang paling parah. Kalsifikasi dapat terjadi. Sejarah pasien, temuan klinis,  bilateralitas  dan  periventricular  leukomalacia terkait  dapat  terlihat  di  otak  dan  biasanya  sugestif 11 terhadap diagnosis.

## PENATALAKSANAAN
Terapi retinoblastoma disesuaikan sesuai kebutuhan dan stadium perjalanan penyakit, yang bervariasi pada setiap pasien.  Pasien  unilateral  intraokuler  retinoblastoma dengan  ukuran  tumor  besar  dan  pertumbuhan  tumor yang  cepat  sering  dilakukan  enukleasi  yang  akan mempunyai  angka  kesembuhan  >95%.  Pasien  dengan retinoblastoma pada kedua matanya biasanya mendapat multiterapi  berupa  terapi  lokal  dan  kemoterapi. Enukleasi dilakukan pada satu mata, padam ata dengan prognosis yang paling buruk atau pada kedua mata bila 12–14 visus kedua mata sudah nol.
Secara  garis  besar  manajemen  terapi  terhadap penderita retinoblastoma dibagi menjadi dua yaitu terapi retinoblastoma  intraokular  dan  terapi  retinoblastoma ekstraokular.  Macam-macam  terapi  retinoblastoma 12–14 antara lain :
1. Terapi Retinoblastoma Intraokular
2. Enukleasi
3. Eksenterasi
4. Terapi EBR (External Beam Radiation)
5. Brachytherapy
6. Termoterapi
7. Kemotermoterapi
8. Fotokoagulasi Laser
9. Cryoterapi
10. Kemoterapi

## SIMPULAN
Retinoblastoma merupakan keganasan intraokuler yang paling  sering  terjadi  pada  masa  bayi  dan  anak  sampai umur lima tahun. Prognosis retinoblastoma tergantung
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
stadium.  Diagnosis  awal  dan  pengobatan  terbukti penting  dalam  mengatasi  perluasan  tumor  dan metastasis intracranial yang kemungkinan menyebabkan kematian.  CT  scan  dan  MRI  sangat  penting  untuk diagnosis awal, perluasan, staging , rencana pengobatan dan follow up pasien retinoblastoma.

## DAFTAR PUSTAKA
1. KanskiJJack.  Sixth  Nervein  Clinical  Ophthalmology  A th Systematic Approach. 6  ed. 2007:542–50
2. Balasubramava  R,  Pushker  N.  Atypical  Presentation  of retinoblastoma.Journal  Pediatric  Ophthalmology  and Strabismus 2004;24:16–24.
3. Ilyas S. Kedaruratan dalam Ilmu Penyakit mata. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2009: 159–161.
4. Clinicalopthalmology,  an  asian  perspective,  a  publication  of singapore national eye centre, 2007 : 687–696
5. Khurana  AK.  Disease  of  the  Orbit.  Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition: 280–83
6. A m e r i c a   A c a d e m y   o f   O p h t h a l m o l o g y .   P e d i a t r i c Ophthalmology and Strabismus in Basic and Clinical Science Course. Section 6. 2008–09 :390–9
7. Yanoff  M,  Fine  BS.  Chapter  18  Retinoblastoma  and Pseudoglioma: Retinoblastoma. Ocular Pathology:686–98.
8. Hanovar  S.  Orbital  retinoblastoma.  In:Singh  AD,ed.  Clinical ophtalmic  oncology.  Edinburgh,  Scotland  :  Elsivier Saunders.2007.
9. Vaughan DG, Asbury T. Lensa. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Alih Bahasa Tambajong J, Pendit UB. Widya Medika. Jakarta, 2000 :175,217–9.
10. HanskiJJ.  Intraoculartumors,  in:  Clinical  Ophthalmology  A t h System  Approach  5   ed  Butterworth-Heinemann  : 2003:334–340.
11. Razek  A.,  Elkhamary  S.,  MRI  of  retinoblastoma,  The  British Juornal of Radiology. 2011 : 775–784.
12. Prijanto,  Hendrian  D.  Retinoblastoma  dalam  Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Mata. FK UNAIR RS dr. Soetomo. Surabaya, 2006:65–67.
13. Gunduz  K,  Gunaep  I,  Yalcinda  N.  Chemoreduction  in retinoblastoma  and  analysis  of  associated  factor  leading  to evantual  treatment  with  external  beam  radioteraphy  and enucleation. Ophthalmology 2004; 3:1917–1924.
14. Balmer  A,  Zografos  L,  Munier  F.  Diagnosis  and  current management of retinoblastoma. Oncogene 2006 :5341–5349