Alamat Korespondensi email:  dr.ridhasurya@gmail.com
Pengaruh Nitrous Oxide pada Induksi Sevoflurane 8% Teknik Single Breath terhadap Kecepatan Induksi Anestesi Berdasarkan Index of Consciousness
Ridha Surya Nugraha, 1 Undang Komarudin 1,2
1 Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani, 2 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Al-Ihsan, Bandung, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Penambahan nitrous oxide akan mempercepat waktu induksi anestesi, karena second gas effect dan concentration effect . Tujuan: Membandingkan kecepatan induksi anestesi sevoflurane 8% dengan atau tanpa nitrous oxide , dengan teknik single breath vital capacity induction berdasarkan nilai Index of Consciousness . Metode : Lima puluh pasien ASA I dan ASA II yang menjalani operasi elektif dengan anestesi umum menggunakan teknik induksi inhalasi secara acak dibagi menjadi 2 kelompok: sevoflurane 8% + nitrous oxide 50% : oksigen 50% (kelompok I) dan sevoflurane 8% + 100% oksigen (kelompok II). Pengukuran interval waktu pada alat Index of Consciousness dari 100 hingga 60. Data dianalisis dengan uji-T dengan derajat kemaknaan p<0,05. Hasil: Karakteristik pasien pada kategori jenis kelamin, umur, berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, laju jantung, dan laju pernapasan pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna. Waktu untuk perubahan nilai Index of Consciousness dari 100 hingga 60 untuk kelompok sevoflurane 8% + oksigen 50% : nitrous oxide 50% (99,4 ± 20,96 detik) tidak signifikan lebih cepat dibandingkan kelompok sevoflurane 8% + oksigen 100% (108,52 ± 18,87) (p = 0,113). Simpulan: Penambahan nitrous oxide dengan teknik single breath vital capacity tidak meningkatkan waktu induksi anestesi pada sevoflurane 8%.
Kata kunci: Index of consciouness, nitrous oxide, sevoflurane , waktu induksi.

## ABSTRACT
Background : The addition of nitrous oxide increase induction time of anesthesia agent, because of second gas effect and concentration effect. Objective : To compare induction time of 8% sevoflurane with and without nitrous oxide using a single-breath vital capacity induction based on Index of Consciousness. Method : Fifty ASA I and ASA II patients who will undergo elective surgery under general anesthesia using inhalation induction techniques are randomly divided into 2 groups: 8% sevoflurane in 50% nitrous oxide : 50% oxygen (group I) and 8% sevoflurane in 100% oxygen (group II). The time interval showed by Index of Consciousness device is from 100 to 60. Data was analyzed with T- test with significancy p < 0.05. Results : The two groups had similar distribution on sex, age, weight, height, body mass index, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, and respiratory rate. Time required for Index of Consciousness value change from 100 to 60 in sevoflurane group 8% + 50% nitric oxide : 50% oxygen (99.4 ± 20.96 seconds) was not significantly shorter than in sevoflurane group 8% + oxygen 100% (108.52 ± 18.87) (p = 0.113). Conclusion : The addition of nitrous oxide do not increase induction time of anesthesia with a single-breath of 8% sevoflurane. Ridha Surya Nugraha, Undang Komarudin. The Effect of Nitrous Oxide Addition in Single Breath Technique Sevoflurane 8% Induction on Induction Time based on Index of Consciousness.
Keywords: Index of consciouness , induction time, nitrous oxide, sevoflurane

## PENDAHULUAN
Teknik  anestesi  inhalasi  memenuhi  tiga kebutuhan  sekaligus,  yaitu  efek  analgesik, hipnotik-sedatif,  dan  relaksasi  otot. 1 Saat ini nitrous oxide (N 2 O)  sering  digunakan bersama  agen  gas  anestesi  lain  baik  untuk induksi  maupun maintenance . 1 N 2 O  memiliki berbagai  kelebihan  yaitu  tingkat  kelarutan jaringan rendah, murah, dan risiko komplikasi kardiorespirasi rendah. 1
Pemberian N 2 O saat induksi akan meningkatkan  konsentrasi  alevolar  obat anestesi  inhalasi  lain  karena  sifat second gas effect dan concentration effect yang dimilikinya, sehingga pemberian N 2 O dapat mempercepat induksi  anestesi.  N 2 O  menurunkan  koefisien partisi  darah  gas  anestesi  lain  yang  memiliki koefisien  partisi  gas/darah  lebih  tinggi. 2-5 Penelitian  menggunakan halotane dan isoflurane dengan  teknik single-breath
membuktikan  bahwa  pemberian  N 2 O  saat induksi  anestesi,  akan  mempercepat  induksi anestesi. 2-5
Anestesi inhalasi sevoflurane banyak digunakan karena  rendahnya  kelarutan  darah–gas  dan darah-jaringan,  sehingga  pemulihan  anestesi lebih  cepat. 6,7 Sifat  koefisien  partisi  darah/ gas sevoflurane yang  sudah  cukup  rendah, menyebabkan  N 2 O  tidak  dapat  bekerja

## HASIL PENELITIAN
optimal  untuk  mempercepat  peningkatan konsentrasi sevoflurane di alveoli dan darah. 3,8
Index of Consciousness (IOC)  ialah  suatu  alat bantu  untuk  menilai  kedalaman  anestesi secara  objektif.  Alat  ini  mengidentifikasi perubahan  aktivitas  elektrofisiologis  otak selama  anestesi  umum  dengan  menilai gelombang β dan  mengonversikannya menjadi angka. 9,10 Angka tersebut mempunyai rentang  antara  100  sampai  0  (nol),  nilai  100 menunjukkan  pasien  sadar  penuh  serta  0 berarti  tidak  didapatkan  aktivitas  gelombang otak (mati otak). 9,10
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui peran N 2 O dalam meningkatkan kecepatan induksi sevoflurane 8% yang dinilai berdasarkan Index of Consciousness (IOC).

## METODE
Penelitian  uji  klinis  eksperimental  sederhana (post-test only control group design) dengan metode  acak  tersamar  tunggal,  dilakukan  di Instalasi  Bedah  Sentral  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Al  Ihsan  periode  November  2017  – Januari 2018.
Populasi penelitian ini adalah penderita yang menjalani  operasi  elektif  dengan  anestesi umum,  ASA  I-II,  usia  16-40  tahun.  Pemilihan sampel  secara consecutive random sampling; setiap  penderita  yang  memenuhi  kriteria dimasukkan  dalam  penelitian  sampai  jumlah yang  diperlukan  terpenuhi.  Total  jumlah sampel  penelitian  ini  sebanyak  50  pasien terdiri  dari  masing–masing  25  pasien  pada
setiap kelompok. Kelompok I yaitu kelompok dengan  induksi  anestesi sevoflurane 8% dengan  N 2 O  50  %:  O 2 50%  dan  kelompok II  yaitu  kelompok  dengan  induksi  anestesi sevoflurane 8% dengan O 2 100%.
Pengukuran  dilakukan  sejak  induksi  dimulai yaitu  saat  responden  menghirup  zat  volatil dengan  teknik single breath vital capacity induction ,  durasi  induksi  dihitung  sejak penurunan  nilai Index of Consciousness (IOC) dari  angka  100  hingga  60  kemudian  dicatat durasi  yang  dibutuhkan  dalam  satuan  detik. Data  diolah  menggunakan  uji-t  dengan tingkat kepercayaan p <0,05.

## HASIL
Karakteristik  pasien  seperti  umur,  jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, BMI ( body mass index ), TDS (tekanan darah sistolik), TDD (tekanan darah diastolik), LJ (laju jantung), dan laju pernapasan ditunjukkan pada Tabel 1 .
Hasil penelitian (Tabel 2) menunjukkan waktu induksi  kelompok  I sevoflurane 8%  dengan N 2 O 50% O 2 50% rata-rata 99,4 ± 20,96 detik dan  kelompok  II sevoflurane 8%  dengan  O 2 100% rata-rata 108,52 detik.

## DISKUSI
Hasil  penelitian (Tabel 2) menunjukkan waktu induksi berdasarkan nilai IoC kelompok I sevoflurane 8%  dengan  N 2 O  50%  O 2 50%
(99,4 ± 20,96 detik), lebih cepat dibandingkan kelompok  II sevoflurane 8%  dengan  O 2 100% (108,52 ± 18,87 detik), namun perbedaan tidak signifikan ( p > 0,05).
Hasil  penelitian  ini  sama  dengan  penelitian- penelitian  kecepatan  induksi sevoflurane sebelumnya  dengan  parameter  klinis  (refleks bulu  mata),  induksi sevoflurane 8%  dengan teknik single breath (kelompok N 2 O : O 2 (2 :1) =  41  ±  16  detik,  sedangkan  kelompok  tanpa N 2 O = 48+16 detik). 3 Ross, dkk. mendapatkan waktu  induksi  kelompok  66%  N 2 O  =  34  ± 12  detik,  sedangkan  kelompok  tanpa  N 2 O =  38  ±  8  detik), 11 dan  penelitian  Tatang  Bisri pada  wanita  hamil  mendapatkan  waktu induksi  pada  kelompok  60%  N 2 O  =  24,25 detik,  kelompok  tanpa  N 2 O  =  25,08  detik); 12 penelitian-penelitian tersebut menyimpulkan bahwa pemberian N 2 O pada induksi anestesi dengan sevoflurane 8%  dengan  teknik single breath tidak  mempercepat  induksi  anestesi (berbeda tidak bermakna).
Kecepatan  induksi  anestesi  antara  lain dipengaruhi oleh konsentrasi zat anestesi dan pemindahan zat anestesi dari alveoli ke darah. Pemindahan zat anestesi dari alveoli ke darah dipengaruhi  oleh  koefisien  partisi  darah/gas dan  aliran  darah. 13,14 Konsentrasi sevoflurane yang  tinggi  di  alveoli,  menyebabkan konsentrasi  obat  dalam  darah  juga  makin tinggi,  sehingga  akan  mempercepat  waktu induksi  anestesi. 3,13-15 Waktu  induksi  anestesi juga  akan  dipercepat  dengan  pemberian N 2 O,  oleh  karena  sifat second gas effect dan concentration effect . 16
N 2 O (nitrous oxide) adalah obat anestesi inhalasi yang mempunyai sifat kelarutan dalam darah dan  jaringan  rendah  serta  tidak  mengiritasi saluran  pernapasan,  sehingga  ditoleransi baik  untuk  induksi  dengan  masker. 2,6,17 N 2 O adalah  anestesi  lemah  dan  harus  diberikan dengan  konsentrasi  besar  (lebih  dari  65%) agar  efektif. 17,18 Pemberian  N 2 O  saat  induksi akan meningkatkan konsentrasi alveolar obat anestesi  inhalasi  lainnya  karena  sifat second gas effect dan concentration effect dari  N 2 O, sehingga pemberian N 2 O saat induksi anestesi dapat mempercepat induksi anestesi. 2,6,17 Saat volume gas di alveolar berkurang, konsentrasi N 2 O  tetap  terjaga  (efek  konsentrasi)  dan konsentrasi  gas  lainnya  meningkat  (efek  gas kedua). 2,6,17 N 2 O  menurunkan  koefisien  partisi darah/gas  halotan  dan  isofluran,  sehingga akan  mempercepat  ambilan  halotan  dan isofluran. 17,18
Sevoflurane sering digunakan untuk induksi  anestesi  inhalasi  karena  tidak  iritatif
Tabel 1. Karakteristik responden
Variabel Kelompok I (n=25) Kelompok II (n=25) p Umur 27,48±8,723 27,8 8±,175 0,894 Jenis kelamin Laki-laki 7 5 Perempuan 18 20 Berat badan (kg) 54,76 ± 5,53 55,24 ± 5,66 0,763 Tinggi badan (cm) 155,64 ± 5,4 156,44 ± 6,12 0,626 BMI (kg/m 2 ) 22,56 ± 1,37 22,5 6± 1,82 0,987 Tekanan darah sistolik 122 ± 10,41 115,6 ± 9,16 0,316 Tekanan darah diastolik 76,8 ± 7,49 72 ± 7,64 0,139 Laju  jantung  per  menit  (x/ menit) 85,8 ± 5,92 80,32 ± 6,5 0,151 Laju pernapasan 16,12 ± 1,51 17,12 ± 2,15 0,63 Tabel 2. Waktu induksi anestesi pada kelompok I dan II
Variabel Kelompok I Kelompok II p Waktu induksi (detik) 99,4 ± 20,96 108,52 ± 18,87 0,113
terhadap  jalan  napas. 17 Proses  induksi  dan pemulihannya  paling  cepat  dibandingkan obat-obat anestesi inhalasi saat ini. Kelarutan sevoflurane yang  rendah  dalam  darah menyebabkan konsentrasi alveolar meningkat cepat  selama  induksi  dan  cepat  menurun setelah  pemberian  dihentikan. 17 Sevoflurane mempunyai  koefisien  partisi  darah/gas  0,63, sedikit lebih tinggi dibanding N 2 O (0,47), tetapi lebih  rendah  dibanding  halotan,  isofluran (1,4), dan enfluran (1,91).
Pada  penelitian  ini  digunakan sevoflurane konsentrasi tinggi, yaitu 8%, sehingga induksi anestesi  berlangsung  cepat.  Konsentrasi sevoflurane yang  tinggi  dan  koefisien  partisi darah/gas  yang  rendah  tersebut  seakan- akan  menutup  efek  N 2 O  ( second gas effect dan concentration effect ),  sehingga  N 2 O  tidak dapat  bekerja  optimal  untuk  mempercepat peningkatan  konsentrasi sevoflurane di alveoli dan darah. Hal tersebut mungkin yang menyebabkan  mengapa  pemberian  N 2 O
tidak  mempercepat  induksi  anestesi  secara signifikan  apabila  diberikan  dengan  gas sevoflurane . 3,8,19

## SIMPULAN
Pemberian N 2 O pada induksi anestesi dengan sevoflurane 8%  teknik single breath tidak mempersingkat waktu induksi anestesi secara signifikan.

## * Ucapan terima kasih
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Direktur, Wakil Direktur Pelayanan Medis, Ketua Komite Medik, Kepala SMF Anestesi dan seluruh staf di Instalasi Bedah Sentral RSUD Al Ihsan yang telah memberikan tempat, waktu, dan berbagi ilmu selama penelitian .

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Sun Ri JW, Zhang P, Yang K, Tian JH, Ma B, Liu Y, et al. Nitrous oxide-based techniques versus nitrous oxide-free techniques for general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD008984. doi: 10.1002/14651858.CD008984.pub2.
2.  Baswell MV CV. Pharmacology of inorganic gas anesthetics. In: Collins VJ, editor. Physiologic and pharmacologic bases of anesthesia. Chicago: William and Wilkins; 1996.
3.  Yurino M KH. Comparison of induction time and characteristics between sevoflurane and sevoflurane nitrous oxide. Anaesthesiol. 1995;39:356 - 8.
4.  Smith I NH, White P. Sevoflurane - a long-awaited volatile anaesthetic. Br J Anaesth. 1996;76:435-45.
5.  Cousins M SH. Volatile anaesthetic agents and their delivery systems. In: Healy T CP, editor. A practise of anaesthesia. London: Edward Arnold; 1995. p. 117-9.
6.  Morgan GE MM, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 5. New York: McGraw Hill,Inc.; 2013.
7.  Brunton LL PK. Inhalational anesthetics. In: JS L, editor. Goodman & Gilman’s, Manual of Pharmacology and Therapeutics: McGraw Hill,Inc.; 2008.
8.  Yurino M KH. Induction of anesthesia with sevoflurane, nitrous oxide and oxygen. A comparison of spontaneous ventilation and vital capacity rapid inhalation induction tehniques. 1993;76:598-601.
9.  Health Quality Ontario. Bispectral index monitor: An evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2004;4(9):1-70.
10.  Musizza BR. Monitoring the depth of anesthesia. Sensors 2010;3(1):10896-935.
11.  Agnor RC SN, Leman J. Singlebreath vital capacity rapid inhalation induction in children: 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998;89:379-84.
12.  T. B. Sevoflurane untuk VIMA pada pediatrik anestesi. Kumpulan Makalah Simposium Anestesi Pediatrik Bandung: Bagian Anestesiologi FK Unpad/RSUP dr Hasan Sadikin dan IDSAI Jawa Barat. 1998.
13.  Handoko T. In: Gan S, editor. Farmakologi dan terapi. III. Jakarta: FK UI; 1987. p. 103-15.
14.  Joenoerham J LS. Anestesia umum. In: Muhiman M S, Dahlan R, editors. Anestesiologi. Jakarta: CV Infomedia; 1989. p. 80-1.
15.  Nishiyama T AM, Hanaoka K. Haemodynamic and catecholamin changes during rapid sevoflurane induction with tidal volume breathing. Can J Anesth. 1997; 44(10):1066-70.
16.  Price SA WL. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC; 1995.
17.  Ratna Soenarto SC. Buku ajar anestesiologi. XII. Departemen Anestesiologi dan Intensive Care FKUI; 2012.
18.  Gou M AM, Rolf L. Nitrous oxide decrease solubility of halothan and isoflurane in blood. Anesth Analges. 1993;77:761-5. 19.  Bisri. Sevoflurane. J Anestesiol Indon. 1998;III(2011):33-40.