## INSIDEN  DAN  FAKTOR  RISIKO  PERDARAHAN
POSTPARTUM

## PADA PERSALINAN PERVAGINAM: STUDI LITERATUR

## Siti Mardhatillah Musa
1 Dosen FIKes Universitas Muhammadiyah Tangerang, Indonesia, sittimardhatillahmusa@ymail.com

## INFORMASI ARTIKEL: A B S T R A K

## Riwayat Artikel:
Tanggal di Publikasi: Desember 2019
Kata kunci:
Perdarahan Postpartum
Faktor Risiko
Insiden
Pendahuluan :  Salah  satu  yang  menjadi  penyebab  tingginya  AKI  di Indonesia  yaitu  perdarahan  postpartum.  Perdarahan  postpartum  merupakan suatu  kondisi  yang  abnormal  di  mana  darah  yang  keluar  sangat  banyak hingga  500  cc  atau  bahkan  lebih.  Kasus  ini  dapat  terjadi  pada  semua kalangan  ibu  hamil. Tujuan :  Untuk  mengetahui  insiden  dan  faktor  risiko perdarahan post parum pada persalinan pervaginam. Metode : Menggunakan metode  studi  literatur  sesuai  dengan  topik  yang  diangkat  dalam  penelitian ini.  Studi  literatur  didapat  dari  berbagai  sumber,  diantaranya  jurnal  dari tahun  2016  -  2019.  Kata  kunci  yang  digunakan  dalam  pencarian  literatur: “perdarahan  post  partum”,  “faktor  risiko”,  dan  “insiden”. Hasil :  Dari beberapa  jurnal  yang  telah  di  telaah,  perdarahan  postpartum  masih merupakan  salah  satu  komplikasi  terbesar  kematian  ibu  setelah  melahirkan yang  banyak  disebabkan  oleh  atonia  uteri.  Sebagai  tenaga  medis,  hal  yang dapat  dilakukan  untuk  mencegah  terjadinya  perdarahan  postpartum  adalah dimulai  dari  pemantauan  asuhan  antenatal  ibu  hamil  hingga  ibu  bersalin yang  dilakukan  oleh  tenaga  terampil  dan  melakukan  rujukan  tepat  waktu apabila  kasus  perdarahan  postpartum  tidak  teratasi  melalui  fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai.
PENDAHULUAN 
Kehamilan  adalah  proses  fisiologis normal yang didefinisikan dengan keberadaan  kompleks  utero-placental.
Perubahan  fisiologis  karena  kehamilan bisa  disebabkan  karena  kemampuan system  organ  yang  terbatas  mendapat beban lebih dan mengakibatkan memburuknya keadaan fisik sebelumnya.  Mengingat  hal  tersebut, perlakuan  khusus  dan  pengawasan  yang adekuat  harus  diberikan  kepada  pasien, baik  dari  trimester  pertama  kehamilan hingga
penanganan post-partum
terhadap  semua  keadaan  yang  mungkin mengancam  jiwa  ibu  dan/atau  janin. Dari  semua  keadaan  tersebut,  penyebab terbesar  kematian  ibu  setiap  tahunnya adalah  perdarahan  (Dewa  Gde  Windu, 2015) .
Perdarahan  post  partum  merupakan penyebab utama tingginya Angka Kematian  Ibu  (AKI).  Angka  Kematian Ibu didasarkan pada risiko kematian ibu berkaitan  dengan  proses  melahirkan, persalinan, perawatan obstetrik, komplikasi  kehamilan  dan  masa  nifas. World  Health  Organization  (WHO) memperkirakan 800 perempuan meninggal setiap harinya akibat komplikasi kehamilan dan proses kelahiran.  Sekitar  99%  dari  seluruh kematian ibu terjadi di Negara berkembang (WHO, 2014). Menurut Profil Kesehatan Indonesia  Tahun  2014,  empat  penyebab kematian  ibu  terbesar  yaitu  perdarahan 30,3%,  hipertensi  dalam  kehamilan
(HDK)  27,1%,  infeksi  7,3%,  dan  lain- lain  yaitu  penyebab  kematian  ibu  tidak langsung seperti kondisi penyakit
kanker, ginjal, jantung atau penyakit lain yang  diderita ibu  sebesar  35,3%
(Kemenkes RI, 2014).
Perdarahan  postpartum  merupakan penyebab  25%  dari  seluruh  jumlah kematian  ibu  didunia.  Selain  itu,
perdarahan postpartum merupakan penyebab  utama  kematian  ibu  di sebagian besar negara dengan penghasilan  rendah.  Kematian  akibat perdarahan  postpartum  sebagian  besar terjadi  selama  24  jam  pertama  setelah kelahiran ( Manuaba, 1998 ).
Salah satu target yang akan dicapai Sustainable  Development  Goals  (SDGs) yang  ditetapkan  oleh  World  Health Organizazion (WHO) adalah
mengurangi  AKI  secara  global  sampai di  bawah  70/10.000  kelahiran  hidup, dalam  kurun  waktu  2030  (WHO,  2014: Kemenkes  RI,  2015).  Upaya  yang perlu dilakukan  untuk  menurunkan  AKI adalah  dengan  deteksi  dini  risiko  ibu hamil  dan  ibu  bersalin  di  tempat pelayanan  kesehatan.  Faktor  risiko tersebut  berkaitan  dengan  karakteristik ibu, antara lain umur ibu kurang dari 20 tahun  atau  lebih  dari  35  tahun,  jumlah anak  lebih  dari  4,  jarak  kehamilan terakhir kurang dari 2 tahun, anemia dan lingkar lengan atas kurang dari 23,5 cm.
Perdarahan  postpartum  merupakan penyebab  tersering  dari  keseluruhan kematian  akibat  perdarahan  obstetric
(Cunningham, 2005). Perdarahan postpartum  adalah  perdarahan  yang terjadi segera setelah partus
(melahirkan),  perdarahan  yang  melebihi 500 ml setelah bayi lahir pada persalinan per vaginam dan melebihi 1000 ml pada seksio  sesarea,  atau  perdarahan  yang lebih dari normal dan telah menyebabkan  perubahan  tanda  vital (pasien  mengeluh  lemah,  limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea,  sistolik  <  90  mmHg,  nadi> 100x/menit, kadar Hb<8 g%) (Prawirohardjo, 2008).
Perdarahan postpartum diklasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya  yaitu  perdarahan  postpartum primer, perdarahan apabila terjadi dalam waktu  24  jam  setelah  persalinan  dan biasanya  disebabkan  oleh  atonia  uteri, robekan  jalan  lahir,  sisa  sebagian plasenta  dan  gangguan  pembekuan darah  sedangkan perdarahan  postpartum sekunder  apabila  terjadi  dalam  waktu lebih  dari  24  jam  setelah  persalinan (Llewellyn,  2001).  Penyebab  utama perdarahan post partum sekunder biasanya  disebabkan  sisa  plasenta. Kematian  maternal  lebih  banyak  terjadi dalam  24  jam  pertama  postpartum  yang sebagian  besar  karena  terlalu  banyak mengeluarkan darah (Nola, dkk, 2015).
Banyak  faktor  yang  berhubungan dengan  perdarahan  postpartum.  Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian  perdarahan  postpartum  adalah kala  3  yang  memanjang,  multi-gravida, episiotomy,  makrosomia  fetus  dan riwayat pendarahan
post-partum.
Melahirkan bayi kembar dengan persalinan  normal  juga  merupakan faktor  risiko.  Partus  lama  adalah persalinan  yang  berlangsung  lebih  dari
24 jam pada primi dan lebih dari 18 jam pada multi. Partus lama dapat
menyebabkan  terjadinya  inersia  uteri karena  kelelahan  pada  otot  -  otot  uterus sehingga  rahim  berkontraksi  lemah setelah bayi lahir (Yekti, S, Nena, R, H. 2017).
Pada penelitian tahun 2008, dikatakan  setiap  wanita  meninggal  tiap menitnya  saat  melahirkan,  dimana  24% disebabkan  karena  pendarahan  berat (Gambar  1).  Sekitar  529.000  wanita meninggal  saat  hamil  setiap  tahunnya dan  hampir  semuanya  (99%)  terjadi pada  negara  berkembang.  Empat  puluh persen  kematian  karena  pendarahan post-partum terjadi pada 24 jam pertama
dan  66%  terjadi  saat  minggu  pertama (Nawal M, 2008).
Gambar 1. Penyebab utama kematian ibu hamil di Negara sedang berkembang (Bale et al., 2003).
Melihat  data  tersebut,  pengetahuan akan  perdarahan  post-partum  mutlak dimiliki  oleh  semua  praktisi  kesehatan yang akan membantu persalinan. Segala upaya  baik  dari  cara  diagnosis  yang akurat,  penanganan  yang  adekuat  serta pencegahan  terhadap  semua  faktor resiko  merupakan  hal  yang  sangat penting untuk mengurangi angka mortalitas  ibu  akibat  perdarahan  post- partum.

## Gambar 2. Angka kematian ibu tahun
1991-2015
Di  Indonesia,  secara  umum  angka kematian  ibu  mengalami  penurunan dalam  kurun  waktu  1991-2015  dari  390 pada  tahun  1991  menjadi  305  di  tahun
2015.  Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  ini merupakan indikator yang menunjukkan jumlah  kematian  ibu  selama  masa kehamilan,  persalinan  dan  nifas  yang disebabkan  oleh  kehamilan,  persalinan, dan  nifas  atau  pengelolaannya  tetapi bukan  karena  sebab-sebab  lain  seperti kecelakaan  atau  terjatuh  di  setiap 100.000 kelahiran hidup.
Saat  ini  Indonesia  mengalami kegagalan  dalam  pencapaian  target penurunan  angka  kematian  ibu.  Sejak tahun  1994  telah  terjadi  penurunan angka kematian ibu secara bertahap dari 390  per  100  000  kelahiran  hidup menjadi  334  per  kelahiran  hidup  pada tahun  1997,  dan  semakin  turun  pada tahun  2007  menjadi  228  per  100  000 kelahiran  hidup  (Bappenas,  2012), namun  terjadi  peningkatan  drastis  pada tahun  2012.  Berdasarkan  hasil  Survei Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia (SDKI)  tahun  2012  angka  kematian  ibu melonjak  sangat  signifikan  menjadi  359 per  100.000  kelahiran  hidup  (SDKI, 2012).
Berbagai  upaya  telah  dilakukan untuk  menurunkan  kematian  ibu,  antara lain  melalui  penempatan  bidan  di  desa, pemberdayaan  keluarga  dan  masyarakat dengan  menggunakan  Buku  Kesehatan Ibu  dan  Anak  (Buku  KIA),  Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi  (P4K)  serta  penyediaan fasilitas  kesehatan.  Pelayanan  Obstetri Neonatal  Emergensi  Dasar  (PONED)  di Puskesmas  perawatan  dan  Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di rumah sakit. Upaya  lain  yang  dilakukan  pemerintah adalah  program  Jampersal  (Jaminan Persalinan)  yang  diselenggarakan  sejak
2011.  Program  yang  memiliki  visi  “Ibu Selamat, Bayi Lahir  Sehat”  ini diharapkan  memberikan  pengaruh  besar dalam  upaya  percepatan  penurunan
angka  kematian  ibu  dan  bayi  baru  lahir (Kemenkes RI, 2012).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode  studi  literatur  review  non sistematic  berdasarkan  sumber  relevan dari topik terkait. Studi ini dari berbagai sumber,  buku,  internet,  pustaka  dan jurnal  baik  nasional  maupun  jurnal internasional.  Analisa  dilakukan  dengan cara  menganalisis  beberapa  literatur yang relevan  dengan topik yang diangkat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Perdarahan  post  partum  mengacu kepada  kehilangan  darah  sebanyak  500 mL  atau  lebih  selama  satu  jam  pertama sesudah melahirkan. Normalnya, setelah melahirkan bayi pervaginam, kehilangan darah sebanyak 500 mL dianggap masih dapat diterima. Risiko perdarahan postpartum  paling  besar  dalam  waktu satu  jam  pertama  sesudah  melahirkan bayi,  setelah  plasenta  terlepas  sehingga uterus  yang  sangat  banyak  mengandung pembuluh darah.
Faktor  risiko  utama  terjadinya pendarahan  post  partum  adalah  atonia uteri,  laserasi  jalan  lahir,  retensio plasenta  maupun  koagulopati.  Faktor risiko  lainnya  berupa  kala  3  yang memanjang,  multi-gravida,  episiotomy, makrosomia fetus dan riwayat
pendarahan  post-partum.  Melahirkan bayi  kembar  dengan  persalinan  normal juga merupakan faktor risiko (Janice M, et al, 2007).
Tabel  1.  Insiden  dan  faktor  risiko perdarahan post partum (Janice M, et al., 2007)
1. Atonia uteri
Atonia  uteri  merupakan  perdarahan yang  terjadi  karena  uterus  tidak mampu  berkontraksi  dengan  baik sehingga  pembuluh  darah  pada lokasi  pelekatan  plasenta  akan terbuka. Setiap keadaan yang mengganggu  kemampuan  uterus untuk berkontraksi dapat menyebabkan atonia uteri dan
selanjutnya  perdarahan  post  partum
(Anita L & Lyndon S, 2014). Atonia  uteri  merupakan  penyebab paling  banyak  perdarahan  post partum,  hingga  sekitar  70%  kasus.
Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif ataupun persalinan abdominal.  Penelitian  sejauh  ini membuktikan  bahwa  atonia  uteri lebih tinggi pada persalinan abdominal  dibandingkan  dengan persalinan vaginal (Edhi, 2013). Atonia uterus juga dapat menyebabkan perdarahan post partum  lanjut.  Sebagai  akibatnya, uterus  tidak  dapat  berkontraksi dengan  kuat  sehingga  pembuluh darah  yang  terbuka  pada  tempat pelekatan plasenta akan terus mengeluarkn darah. 2. Laserasi serviks Laserasi  serviks,  jalan  lahir  atau perineum  juga  dapat  menyebabkan perdarahan  postpartum.  Laserasi serviks dapat mengakibatkan perdarahan  yang  sangat  banyak  jika pembuluh  arterinya  robek.  Biasanya keadaan  ini  terjadi  segera  setelah plasenta lahir.
Laserasi  serviks  yang  merupakan salah  satu  terjadinya  perdarahan post  partum  hingga  sekitar  20% kasus.  Laserasi  serviks  juga  dapat menyebabkan perdarahan post partum  lanjut  pada  tempat  ruptur yang  tidak  berhasil  membentuk bekuan  darah  dan  dengan  demikian tidak dapat menyekat lokasi perdarahan  (Anita  L  &  Lyndon  S, 2014). 3. Retensio plasenta Retensio plasenta merupakan penyebab  perdarahan  post  partum yang  lain.  Pada  beberapa  kasus dapat  terjadi  retensio  berulang, plasenta  harus  dikeluarkan  karena dapat menimbulkan perdarahan, infeksi  karena  sebagai  benda  mati, dapat  terjadi  plasenta  incarserata, polip  plasenta,  degenerasi  ganas khorio  karsinom  (Ai  Yeyeh  R  dkk, 2009).  Retensio  plasenta  ini  juga merupakan  etiologi  tersering  kedua dari  perdarahan  post  partum  (10  - 20%  kasus).  Jika  kasus  itu  cukup besar, perdarahan akan sudah
terlihat  pada  awal  periode  post partum.
4. Koagulopati
Kejadian  gangguan  koagulasi  ini dapat menyebabkan perdarahan post partum,  keadaan  ini  lebih  sering ditemukan  pada  solusio  plasenta, missed abortion atau kematian janin
intra  uteri.  Koagulopati  merupakan salah  satu  etiologi  dengan  insiden perkiraan sekitar 1% kasus.
Dengan demikian, penanganan perdarahan
berdasarkan
prakiraan
jumlah  darah  yang  keluar  tidak  dapat digunakan  sebagai  dasar  penentuan tindakan.  Benedetti  mengusulkan  tanda klinis  syok  sebagai  dasar  penentuan keputusan klinik.
Tabel  2.  Klasifikasi  penentuan  status perdarahan  berdasarkan  tampilan klinis (Coker, et al., 2007)
Berikut merupakan beberapa jurnal yang  Peneliti  analisis  dalam  studi literatur review ini:
Tabel Rincian Hasil Jurnal Pilihan Utama untuk Literatur Review KESIMPULAN Perdarahan postpartum masih merupakan  penyebab  penting  terjadinya mobiditas dan mortalitas pada ibu hamil terutama  di  negara-negara  berkembang. Masih  banyak  praktek  dibawah  standar yang  dilakukan  sehingga  berkontribusi pada  proses  kematian  ibu.  Perdarahan post partum merupakan penyebab langsung kematian ibu sebanyak 24% di negara  berkembang.  Indikator  kematian karena  perdarahan  post  partum  juga
merupakan  ukuran  kualitas  pelayanan kesehatan di suatu tempat.  Keberhasilan pelayanan  kesehatan  untuk  mengatasi masalah  ini  memberikan  nilai  tinggi pada  pengurangan  kematian  maternal khususnya di Indonesia.
Sebagai  tenaga  kesehatan,  dengan adanya studi literature ini dapat dijadikan  acuan  untuk  lebih  hati-hati dalam  penanganan  perdarahan  post partum.  Hal  yang  paling  utama  adalah dilakukannya deteksi dini, bila
didapatkan  faktor  risiko  kehamilan, segera  rujuk  ke  fasilitas  pelayanan  yang lebih memadai dan tersedia tenaga yang ahli.  Perlu  lebih  waspada  dan  persiapan alat,  obat  serta  rujukan  yang  tepat  dan aman dalam menghadapi setiap persalinan,  karena  setiap  persalinan mengandung  risiko,  setiap  saat  dapat timbul  komplikasi/bahaya  persalinan. Adapun  salah  satu  tindakan  yang  cukup efektif  dan  biasa  dilakukan  tenaga kesehatan  dalam  mengatasi  perdarahan yaitu  dengan  teknologi  penggunaan tamponade kondom kateter.

## DAFTAR PUSTAKA
Ai  Yeyeh  Rukiah,  dkk.  2009.  Asuhan Kebidanan II Persalinan. Penerbit: Trans Info Media Jakarta.
Anisa  F  &  Nunik  P.  2015.  Hubungan dan  Faktor  Risiko  Partus  Lama Riwayat  Perdarahan  Postpartum dan  Berat  Bayi  Lahir  Besar dengan Kejadian Perdarahan
Postpartum.  Jurnal  Biometrika dan  Kependudukan:  4  (2)  :  118– 124.
Anita  L  &  Lyndon  S.  2014.  Asuhan Kebidanan:  Kebidanan  Patologi.
Binarupa Aksara.
Bale, J.R., Stoll, B.J., Lucas, A.O (Eds).
2003. Improving  Birth  Outcomes.
Washington DC . National Academic Press.
Cunningham  FG.  Obstetri  Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC; 2005.
Coker  A,  Oliver  R.  2007.  Definitions and  Classifications.  In:  B-Lynch C,  Keith  LG,  Lalonde  AB, Karoshi  M,  editors.  A  Textbook of Postpartum Hemorrhage-A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; p. 11-6. Dewa Gde Windu Sanjaya. 2015. Tanda Bahaya serta Penatalaksanaan Perdarahan  Post-Partum,  ISM:  3 (1), 9-18. Edhi MM, Aslam HM, Naqvi Z, Hashmi H. 2013. Post Partum Hemorrhage: Causes and Management. BMC Research Notes. 6 (236): 1-6. Janice  M.  Anderson,  M.D.  Duncan Etches.  2007.  Prevention  and Management of Postpartum Hemorrhage.  American  Academy of Family Physicians. Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia.  Jakarta:  Kementrian KesehatanRepublik Indonesia, 2014. Llewellyn J. 2001. Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi. Edisi ke-6. Jakarta: Hipokrates.
Manuaba,  Ida  Bagus  Gde.  (1998).  Ilmu
Kebidanan,  Penyakit  Kandungan,
dan  Keluarga  Berencana  untuk Pendidikan  Bidan.  Penerbit  Buku Kedokteran EGC. Nawal  M.  Nour,  MD,  MPH.  2008.  An Introduction to Maternal Mortality. MedReviews, LLC.
Nola, dkk, 2015. Hubungan Perdarahan Postpartum  dengan  Paritas  di RSUP  Dr.  M.  Djamil  Periode  1 Januari  2010  -  31  Desember 2012 .  Jurnal  Kesehatan  Andalas. 4 (3).
Prawirohardjo  S. 2008.  Ilmu  kebidanan. Edisi  ke-4.  Jakarta:  PT  Bina Pustaka.
SDKI 1991-2015. ( http://www.anggaran.kemenkeu.
go.id/dja/edef-konten- view.asp?id=1448 ).  Diakses  pada tanggal 01 Februari 2020.
World  Health  Organization  (WHO). 2014.    WHO,  UNICEF,  UNFPA,
The  World  Bank.  Trends  in maternal  mortality:  1990  to  2013. Geneva: World Health Organization. Yekti,  S,  Nena,  R,  H.  2017. Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Perdarahan Postpartum .  Journal  of  Health
Studies, 1 (1), 49-64.