## LAPORAN KASUS : DILEMMA TUMBUH KEJAR NUTRISI PADA ANAK DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
Syatirah Jalaluddin 1 , Andi Faradilah 2 , Iip Larasati 3
1 Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Negeri Alauddin Makassar
2 Bagian Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Negeri Alauddin Makassar
3 Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Negeri Alauddin Makassar

## Abstrak
Seorang  anak,  jenis  kelamin  perempuan,  lahir  pada  tanggal;  3  November  2018,  berusia  7  bulan  pada  saat pemeriksaan, memiliki berat badan 3500 gram, panjang badan 54 cm. Anak masuk rumah sakit dengan keluhan batuk disertai sesak napas. Anak didiagnosis dengan Community Acquired Pneumonia + Acyanotic Congenital Heart  Disease  (Patent  Foramen  Ovale) .  Riwayat  Berat  badan  lahir  2100  gram,  prematur,  persalinan  normal. Riwayat ASI ekslusif tidak diberikan oleh ibu kandung ataupun ibu susu. Riwayat pola kebiasaan makan berupa susu formula 30 cc dengan frekuensi pemberian 6 kali sehari serta belum memulai makanan pendamping susu formula.    Status  gizi  anak  adalah  buruk  dengan  status  gastrointestinal  fungsional.  Terapi  gizi  yang  diberikan mempertimbangkan status hemodinamik bayi serta status kebutuhan kalori dan cairan bayi.
Kesimpulan dari kasus ini adalah bahwa terapi malnutrisi pada anak dengan penyakit jantung bawaan memiliki tantangan target pencapaian kalori tumbuh kejar yang seringkali terkendala status hemodinamik dan kebutuhan cairan anak
Kata Kunci : Malnutrisi, Penyakit Jantung Bawaan, Neonatus

## Pendahuluan
Insiden  penyakit  jantung  bawaan (PJB)  yang  terdeteksi  pada  rumah  sakit rujukan  di  Indonesia    ditemukan  sebanyak 134/10.000  kasus  per  tahun  dengan penderita  anak  sebanyak  78%  sedangkan dewasa  sebanyak  22% (1) .  Hal  yang  tidak kalah  menarik  adalah  banyaknya  temuan kasus  malnutrisi  yang  menyertai  penyakit jantung  bawaan  pada  anak.  Data  CDC menemukan  terdapat  1  juta  anak  hidup dengan menderita penyakit jantung bawaan dengan  prediksi  usia  mencapai  1  tahun (2).
Di  Indonesia,  diagnosis  malnutrisi  pada anak  dengan  penyakit  jantung  bawaan ditemukan signifikan berbeda dibandingkan anak tanpa penyakit jantung bawaan (3) .
Terapi nutrisi pada anak dengan PJB memiliki  karakteristik  tersendiri  dengan memperhatikan keadaan klinis anak, kebutuhan  kalori,  dan  kebutuhan  cairan harian. Pada kondisi akut terdapat kesulitan memberikan  jumlah  kalori  yang  agresif disebabkan  masalah  pernapasan  serta pencernaan yang tidak berfungsi optimal (4) .

## Latar Belakang Kasus
Anak  berusia  7  bulan,  dikonsulkan oleh  dokter  anak  dengan  penyakit  jantung bawaan  disertai  status  gizi  buruk  .  Saat dikonsulkan,  anak  diinstruksikan  untuk tidak  makan  dan  minum  sementara.  Pada wajah  anak,  terpasang  kanul  oksigen disebabkan sesak napas  serta terdapat oral gastric  tube (OGT)  untuk  membantu
pemberian  makanan.Pemasangan  OGT bermaksud memudahkan pemberian nutrisi sehingga target tumbuh kejar dapat dicapai.

## Keluhan utama
Intake  oral  menurun  disebabkan  sesak napas.  Anak  tidak  mengeluhkan  nyeri tenggorokan, mual, muntah dan riwayatnya tidak  ada.  Sakit  ulu  hati,  sakit  perut  dan riwayatnya tidak ada. Riwayat sesak napas sebelumnya  tidak  ada.  Saat  ini  tidak  ada batuk  dan  tidak  ada  riwayat  batuk sebelumnya.  Defekasi  dirasakan  normal oleh orang tuanya.
Pasien  dikonsulkan  dari  bagian  pediatrik dengan status gizi buruk.
Riwayat penyakit Anak dirawat dengan A cyanotic Congenital

## Heart Failure
Riwayat kebiasaan makan Anak tidak mendapatkan ASI eksklusif  dan sejak usia 1 bulan telah mendapatkan susu formula.  Ibu  belum  memulai  pemberian makanan pendamping susu kepada anaknya.
Riwayat kelahiran Riwayat persalinan ibu  pervaginam, cukup bulan, dan berat anak lahir badan lahir 2100 gram.
Riwayat psikososial Anak  merupakan  merupakan  anak  kedua dari  dua  bersaudara,  sehari-hari  tinggal
dengan orang tua kandung. Orang tua anak yaitu  ibunya  merupakan  ibu  rumah  tangga dan  ayahnya  pekerja  lepas  harian.  Anak pertama berusia 4 tahun dengan status gizi baik dan nampak aktif.

## Langkah Diagnosis
Anamnesis  dilakukan  terhadap  ibu mengenai riwayat penyakit saat ini,  riwayat pemberian  ASI,  riwayat  pola  pemberian makan  pada  anak,  pengetahuan  ibu mengenai nutrisi pada anak.
Pemeriksaan  tanda  vital  yaitu  laju nadi 148 kali per menit, laju pernapasan 58 kali  per  menit,  dan  suhu  37.6  C. Pemeriksaan  thoraks  ditemukan  ronkhi pada kedua paru, adanya bunyi sekret lendir pada saat bernapas. Pemeriksaan antropometrik  berupa  berat  badan  (BB) sebesar 3500 gram dan panjang badan (PB) sepanjang  54  cm.  Pada  toraks  didapatkan adanya  wasting  pada  ekstremitas  atas  dan bawah.
Status  gizi  anak  merupakan  gizi buruk  berdasarkan  kriteria  BB-U,  sangat pendek  berdasarkan  kriteria  PB-U,  dan sangat kurus berdasarkan kriteria BB-PB.

## Tata Laksana
Pada  pasien  diberikan  beberapa  tata laksana, yaitu :
1. Terapi  nutrisi  kondisi  akut  (fase stabilisasi  dan  transisi)  direncanakan sebesar 350 kkal/hari dengan protein 17
gram/hari  melalui oral  gastric  tube .
Konsistensi makanan  berupa  susu formula dengan pemberian setiap 4 jam. Medikamentosa  berupa  vitamin  A,  B, dan C serta mineral  seng.  Edukasi  diet kepada orang tua agar mengikuti jadwal pemberian  diet  melalui  selang  makan OGT.
2. Anak  dan  orang  tuanya  diberikan edukasi  mengenai  target  berat  badan yang diharapkan serta cara mencapainya. Target  berat  badan  sebesar  4300  gram dan panjang badan 69 cm.  Target berat badan  dapat  dicapai  secara  bertahap dengan  kenaikan  ½  -  1  kg  per  minggu. Kebutuhan  cairan  anak  sebesar  500 ml/hari.
3. Edukasi  pengaturan  pola  makan  anak untuk mencapai tumbuh kejar anak pada fase rehabilitasi

## Follow Up dan Outcome
Pemberian terapi gizi yang direncanakan  melalui  selang  makan  OGT sulit  memenuhi  target  disebabkan  masalah pernapasan  yang  menyebabkan  lendir  dan sesak yang tidak membaik. Pemberian diet melalui  OGT  ditunda  berdasarkan  diskusi dengan  sejawat  dokter  anak.  Diputuskan pemberian nutrisi melalui parenteral berupa cairan glukosa dan protein sebanyak 500 cc.
Selama perawatan, pemberian nutrisi  terkendala  kondisi  sesak  pada  anak
yang  tidak  membaik  sehingga  total  kalori harian hanya berkisar 34%.
Komplikasi  masalah  gizi  yang rentan terjadi pada anak ini adalah stunting yaitu  status  gizi  PB-U  yang  tidak  dapat dicapai  pada  periode  1000  hari  kehidupan anak.

## Diskusi
Pada  anak  ini,  diagnosis  penyakit jantung  bawaan  memberikan  dampak terjadinya  gizi  buruk.  Hal  ini  juga diperburuk  oleh  adanya  riwayat  kelahiran anak  dengan  berat  badan  lahir  rendah. Malnutrisi  erat  kaitannya  dengan  penyakit jantung  bawaan.  Penyebabnya  adalah kenaikan kebutuhan energi akibat meningkatnya laju pernapasan serta menurunannya asupan kalori karena adanya gejala sesak napas (5). Selain itu berat badan lahir  rendah  dan  malnutrisi  merupakan kaitan  yang  tidak  terpisahkan,  diketahui anak  dengan  stunting,  wasting,  ataupun status  gizi  kurang  umumnya  memiliki riwayat berat badan lahir rendah ( (6)
Terapi  gizi  pada  anak  dengan penyakit  jantung  bawaan  mencakup  total energi, kebutuhan vitamin dan mineral, dan mencegah kelebihan cairan (7) . Terapi yang diberikan  pada  kasus  ini  merujuk  pada status hemodinamik anak untuk menentukan target pemberian kalori berkala  hingga  mencapai  total  kebutuhan kalori.  Sesuai  dengan  penanganan  gizi
buruk, pada fase stabilisasi dan fase transisi terapi  difokuskan  pada  perbaikan  keadaan akut  seperti  dehidrasi,  hipoglikemia,  dan gangguan  elektrolit.  Setelah  mengatasi ketiga  masalah  tersebut,  maka  fase rehabilitasi dapat dimulai dengan kenaikan kalori  dan  protein  yang  lebih  besar,  fase terakhir merupakan fase tumbuh kejar yang merupakan tindak lanjut post perawatan di fasilitas  kesehatan  seperti  rumah  sakit ataupun puskesmas rawat inap (8) .  Sulitnya menyesuaikan  target  kebutuhan  kalori dengan  kebutuhan  cairan  juga  menjadi perhatian khusus pada pasien anak terlebih lagi  dengan  adanya  diagnosis  penyakit jantung bawaan
Oral gastric tube (OGT) merupakan alat bantu makan yang diberikan pada anak ini.  Beberapa  indikasi  pemasangan  OGT pada  kasus  antara  lain  banyaknya  sekret lendir  anak,  adanya  resiko  pneumonia, target tumbuh kejar pada kasus gizi buruk. Penggunaan tube feeding patut dipertimbangkan  pada  keadaan  tertentu yaitu  tidak  adekuatnya  intake  akibat naiknya kebutuhan kalori seperti pada kasus penyakit  jantung  bawaan (9) .  Namun pertimbangan  melepas  OGT  juga  perlu segera  dilakukan  dan  segera  menginisiasi makan  lewat  oral  pada  anak  jika  kondisi memungkinkan.  Perbandingan  pemberian makan  oral  dan  gastrostomy  menunjukkan lama  rawat  inap  yang  lebih  rendah  pada
anak  yang  diberikan  makan  lewat  oral walaupun terdapat resiko aspirasi (10) .
Pemberian  edukasi  pada  ibu  untuk bertujuan  untuk  memberikan  informasi penanganan gizi  buruk pada tahap tumbuh kejar  pada  anak  dengan  penyakit  jantung bawaan yaitu jumlah kalori yang diberikan, jadwal  harian,  dan  jenis  dan  variasi makanan  bernilai  gizi.  Pemberian  edukasi gizi  terbukti  dapat  membantu  anak  untuk mencapai  target  kalori  tumbuh  kejar  yang diberikan (4)

## Kesimpulan
Telah  dilaporkan  seorang  anak perempuan  usia  7  bulan  dengan  diagnosis penyakit  jantung  bawaan  dan  status  gizi buruk.  Diagnosis ditegakkan  melalui allo/autoanamnesis  pada  anak  dan  orang tuanya  mengenai  pola  makan  anak  serta pemeriksaan  antropometrik.  Terapi  yang diberikan  berfokus  pada  pemberian  target kalori  yang  cukup  sesuai  dengan  kondisi status  hemodinamik  dan  status  cairan. Edukasi gizi pada ibu berkaitan dengan fase tumbuh kejar anak.
Terapi malnutrisi pada anak dengan penyakit jantung bawaan memiliki tantangan target  pencapaian kalori tumbuh kejar  yang  seringkali  terkendala  status hemodinamik dan kebutuhan cairan anak Pembelajaran pada kasus ini :
1. Malnutrisi  yaitu  gizi  buruk  rentan terjadi  pada  anak  dengan  penyakit jantung bawaan.
2. Terapi malnutrisi pada anak dengan penyakit  jantung  bawaan  memiliki tantangan  target  pencapaian  kalori tumbuh kejar yang seringkali terkendala status  hemodinamik dan kebutuhan cairan anak.

## Daftar Pustaka
1. Epidemiological Profile of Congenital Heart Disease in A National Referral Hospital. Ismail T, Hidayati F, Krisdinarti L, Noormanto, Nugroho S, Wahab S. 2015, Acta Cardiologia Indonesia, pp. 1-6.
2. Prevention, Center for Disease Control
and. Data and Statistics on Congenital Heart Disease. cdc.gov. [Online] 2019. www.cdc.gov/ncbddd/heartdefect/data.htm l.
3. Nutritional Status in Children with
Congenital Heart Disease: Prevalence and Its Associtaed Factors. Indra R, Tobing T, Siregar A, Siregar A, Hamid E, Lubis I. 2017, Paediatrica Indonesiana, pp. 38- 46.
4. Nutritional Management of Children with
Congenital Heart Disease. Wheat,
Jeffrey. 2002, Nutrition Bytes, pp. 1-2.
5. Children with Congenital Heart Disease:
A Nutrition Challenge . Forchielli L,
McColl R, Walker A, Lo C,. 1994, pp. 348-353.
6. Association of Low-Birth Weight with
Malnutrition in Children under Five Years in Bangladesh: Do MOther's Education, Socio-Economic Status, and Birth Interval Matter? . Rahman M. S., Howlader T, Masud M. S., Rahman M. L. 2016, PloS one, pp. 1-16.
7. Nutritional Support in Children with
Congenital Heart Disease. Hagau N,
Culcitchi, Carmen. 2010, Nutritional Therapy and Metabolism, pp. 172-184.
8. Gizi, Direktorat Bina. Bagan
Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jakarta : Kementerian Kesehatan Indonesia, 2011.
9. Tube Feeding in Children. Singhal S, Baker SS, Bojczuk AG, Baker RD. 1, s.l. : Pediatric in Review, 2017, Vol. 38. 10. Oral Feeding Reduces Hospitalizations compared with Gastrostomy fFeeding in Infants and Children who Aspirate. Mc Sweeney ME, Kerr J, Amirault J, Mitchell P, Larson K, Rosen R. s.l. : J Pediatr, 2016, Vol. 170.