## POLA BAKTERI DAN ANTIBIOGRAM PENYEBAB ULKUS DIABETIKUM DI RS X RIAU PERIODE 2015 – 2018
Bacterial and Antibiogram Patterns for Diabetic Ulcers in X Hospital Riau, 2015-2018 Periode
Dewi Anggraini 1 , Indra Yovi 2 , Riza Yefri 3 , Erwin Christianto 4 , Eka Zulya Syahputri 5 1 Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Riau
2 Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Riau
3 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Riau
4 Bagian Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Riau
5 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau Korespondensi: dr. Dewi Anggraini, Sp. MK. Email: dewianggrainiyovi@gmail.com

## ABSTRAK
Ulkus  diabetikum  adalah  salah  satu  komplikasi  dari  diabetes  mellitus.  Ulkus  ini  terjadi  akibat kerusakan  sistem saraf dan pembuluh darah akibat dari hiperglikemia yang tidak terkontrol. Kurangnya nutrisi dari pembuluh darah serta penurunan sensasi akibat kerusakan jaringan saraf memudahkan terjadinya ulserasi infeksi. Pola bakteri ulkus diabetikum dan resistensi antibiotik perlu diketahui untuk meningkatkan kesembuhan bagi  pasien.  Penelitian  ini  dilakukan  di  RS X  Riau  periode  tahun  2015-2018.  Data  penelitian  didapatkan  dari Laboratorium  Mikrobiologi  RS  X  Riau.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  Klebsiella  pneumonia  adalah bakteri  yang  paling  banyak  menginfeksi  penderita  ulkus  diabetikum  di  Rumah  Sakit  ini  yaitu  sebesar  17,9%. Bakteri  lain  yang  menjadi  penyebab  adalah  Escherichia  coli  (16,5%),  Staphylococcus  aureus  (16,5%), Acinetobacter baumanii  (14,7%) dan Pseudomonas aeruginosa (8,7%). Uji  sensitivitas antibiotik menunjukkan bahwa  Klebsiella  pneumonia  dan  Escherichia  coli  paling  sensitif  terhadap  antibiotik  ertapenem,  meropenem, amikacin  dan tigecycline. Staphylococcus aureus  ditemukan sangat  resisten terhadap cefoxitine. Acinetobacter baumanii  sensitif  terhadap  amikacin  dan  tigecycline,  sedangkan  Pseudomonas  aeruginosa  100%  resisten terhadap ampicillin, sefazolin, seftriakson, tygecycline, dan kotrimoksazol.
Kata Kunci: Ulkus Diabetikum, Pola Bakteri, Pola Resistensi, Sensitifitas, Antibiotik

## ABSTRACT
Diabetic  ulcer  is  a  condition  of  diabetes’s  complication.  These  ulcers  occur  due  to  damage  of  nerve tissues  and  blood  vessels  caused  by  uncontrolled  hyperglycemia.  Lack  of  nutrition  from  blood  vessels  and decreased  sensation  due  to  nerve  tissue  damage  facilitates  ulceration  of  the  infection.  It  is  important  to  know how  the  pattern  of  bacteria  and  antibiotic’s  resistance  to  improve  disease’s  prognosis.  This  research  was conducted at X Hospital Riau in the 2015-2018 periods. The research data was obtained from the Microbiology Laboratory of X Hospital Riau. The results showed that Klebsiella pneumonia was the most infecting bacterium with  diabetic  ulcer  patients  at  this  hospital,  which  was  17.9%.  Other  bacteria  that  cause  are  Escherichia  coli (16.5%),  Staphylococcus  aureus  (16.5%),  Acinetobacter  baumanii  (14.7%)  and  Pseudomonas  aeruginosa (8.7%).  Antibiotic  sensitivity  tests  show  that  Klebsiella  pneumonia  and  Escherichia  coli  are  most  sensitive  to ertapenem,  meropenem,  amikacin  and  tigecycline  antibiotics.  Staphylococcus  aureus  was  found  to  be  very resistant  to  cefoxitine.  Acinetobacter  baumanii  sensitive  to  amikacin  and  tigecycline  and  Pseudomonas aeruginosa 100% resistant to ampicillin, cefazolin, ceftriaxone, tygecycline, and cotrimoxazole.
Keywords: Diabetic Ulcer, Bacterial Pattern, Resistance Pattern, Sensitivity, Antibiotics
How  to  Cite :  Anggraini,  D.,  Yovi,  I.  Yepri,  R.,  Christianto,  E.,  &  Syarputri,  E.  (2020).  Pola  Bakteri  dan Antibiogram  Penyebab  Ulkus  Diabetikum  Di  Rs  X  Riau  Periode  2015  –  2018.  Biomedika,  12(1),  27-35. doi:https://doi.org/10.23917/biomedika.v12i1.9316
DOI : https://doi.org/10.23917/biomedika.v12i1.9316

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  (DM)  adalah  sindroma metabolik  yang  ditandai  dengan  hiperglikemi. Kondisi  ini  disebabkan  oleh  ketidakmampuan pankreas  memproduksi  insulin  dalam  jumlah cukup. Selain itu, tubuh tidak mampu menggunakan  insulin  yang  telah  diproduksi secara efektif (Rudijanto dkk., 2015).
Berdasarkan hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas)  tahun  2018,  jumlah  penderita  DM mengalami  peningkatan    dari  6,9%  pada  tahun 2013 menjadi 8,5% pada tahun 2018 (Riskesdas, 2018).  Kasus  rawat  jalan  penderita  DM  di Provinsi  Riau  tahun  2015  sebanyak  883  kasus dan kasus rawat inap sebanyak 415 kasus (Dinas Kesehatan Riau, 2016).
Kadar  gula  darah  yang  tidak  terkontrol  dan berlangsung  kronis  menyebabkan  terjadinya komplikasi  pada  seluruh  bagian  tubuh.  Ulkus diabetikum  adalah  salah  satu  komplikasi  DM yang  ditandai  dengan  terbentuknya  lesi  yang dapat  mengenai  seluruh  jaringan  kulit  sehingga menyebabkan  terjadinya  neuropati  dan  penyakit vaskuler perifer ( International Diabetes Federation (IDF), 2019).
Kejadian  ulkus  diabetikum  di  RSUP  Dr. Cipto  Mangunkusumo  sekitar  8,7%  (Riskesdas, 2018).  Tatalaksana  farmakologis  penanganan
ulkus  adalah  pemberian  antibiotik  spesifik. Pemberian  antibiotik  harus  sesuai  dengan bakteri yang menginfeksi ulkus.
Penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit Zainal  Abidin  dan  Meuraxa  Banda  Aceh  tahun 2015 menunjukkan bahwa bakteri Staphylococcus sp.  (92,9%)  adalah  penyebab yang  paling  banyak  diikuti  oleh Klebsiella sp. (75,4%), Proteus sp.  (73,7%), Shigella sp.
(68,4%), E.coli (42,1%)  dan Pseudomonas sp.
(10,5%). Klebsiella sp.  dilaporkan  sebagai bakteri  dengan  variasi  resistensi  antibiotik terbanyak.  Hasil  tes  resistensi  antibiotik, amoxicillin  merupakan  antibiotik  yang  paling tinggi  tingkat  resistensinya  (Nur  dan  Marissa, 2016).  Penelitian  serupa  dilakukan  di  Rumah Sakit  Islam  Jemusari  Surabaya  periode  2012- 2016.  Tiga  bakteri  terbanyak  yang  ditemukan yaitu
Klebsiella pneumoniae (27%), Enterobacter aerogenes (18%), dan Staphylococcus  aureus (18%)  (Donastin  dan Aisyah,  2019). Penelitian  yang  dilakukan  di  RS Angkatan  Laut  Dr.  Ramelan  Surabaya  bulan April-September  2017  didapatkan Escherichia coli (33,3)%, Pseudomonas aeruginosa (21,7%), dan Proteus mirabilis (10%) sebagai tiga bakteri terbanyak  yang  ditemukan  pada  hasil  kultur penderita ulkus diabetikum (Utami, 2018).
Penelitian  di  RS  X  Riau  tahun  2014 didapatkan hasil kultur seluruhnya bakteri Gram negatif  yaitu A.  baumannii (34,8%), K. pneumoniae (26,2%), E.  coli (17,4%), E.
cloacae (8,7%), P. stuartii (4,3%), R.
ornithinolytica (4,3%), P.  aeruginosa (4,3%).
Hasil  uji  resistensi  antibiotik  menunjukkan amoxicillin  dan  ampicillin  memiliki  nilai sensitivitas  paling  rendah  yaitu  0%  sementara cefotaxime, ciprofloxacin dan trimethroprim/sulfamethoxazole  memiliki  nilai sensitivitas  21,7%.  Antibiotik  yang  memiliki nilai  sensitivitas  tertinggi  adalah  meropenem (100%) (Akbar dkk., 2014).
Hasil penelitian di atas menunjukkan adanya perbedaan  pola  bakteri  di  setiap  daerah.
Pemberian  antibiotik  empirik  yang  bijak  sangat penting  dalam  keberhasilan  pengobatan  dan pencegahan  resistensi.  Antibiotik  empirik  harus ditentukan  berdasarkan  pola  bakteri dan resistensi  lokal  di  daerah  atau  di  rumah  sakit tersebut,  yang  berubah  dari  waktu  ke  waktu. Oleh  karena  itu,  harus  dilakukan  penelitian secara berkala dan terus-menerus.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  pola bakteri  pasien  ulkus  diabetikum  di  RS  X  Riau periode tahun 2015-2018. Uji resistensi antibiotik  juga  akan  dilakukan  pada  penelitian
ini.  Oleh  karena  adanya  perubahan  pola  bakteri dan resistensi antibiotik dari waktu ke waktu dan pada  periode  ini  belum  pernah  dilakukan penelitian  tentang  ini  maka  peneliti  tertarik untuk melakukan penelitian tersebut.

## METODE
Penelitian  yang  akan  dilakukan  ini  bersifat deskriptif  retrospektif.  Semua  data  diperoleh dari  data  Laboratorium  Mikrobiologi  RSUD Arifin  Achmad  dengan  sampel  seluruh  pasien yang  terdiagnosis  ulkus  diabetikum  di  RSUD Arifin  Achmad  Pekanbaru  periode  1  Januari 2015  hingga  31  Desember  2018.  Sampel  yang dipakai  pada  penelitian  adalah  sampel  yang memiliki data pemeriksaan kultur dari spesimen pus atau swab luka.
Pemeriksaan  kultur  bakteri  dan  resistensi antibiotik  menggunakan VITEK ® 2  COMPACT, mesin  otomatis  pemeriksaan  kultur  bakteri  dan resistensi  antibiotik.  Jika  sampel  memiliki  data pemeriksaan  kultur  lebih  dari  satu  kalidengan hasil  yang  sama,  maka  hanya  1  hasil  yang diambil  datanya.  Data  yang  telah  dikumpulkan akan  dioleh  dan  kemudian  disajikan  secara deskriptif.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sampel  yang  dapat  digunakan  dalam penelitian  ini  sebanyak  15.  Hasil  kultur  bakteri didominasi  oleh  bakteri  Gram  negatif  yaitu Klebsiella  pneumoniae (17,9%), Escherichia coli (16,5%), Acinetobacter  baumannii (14,7%)
dan Pseudomonas aeruginosa (8,7%).
Sedangkan  bakteri  Gram  positif  yang  menjadi penyebab  utama  ulkus  diabetikum  adalah Staphylococcus aureus (16,5%). Hasil
pemeriksaan  kultur  bakteri  disajikan  dalam
Tabel 1. Tabel 1. Hasil Kultur Spesimen Pus Atau Swab Luka Pasien Ulkus Diabetikum No Organisme Jumlah Persentase 1. Klebsiella pneumonia 39 17,9% 2. Escherichia coli 36 16,5% 3. Staphylococcus aureus 36 16,5% 4. Acinetobacter buamannii 32 14,7% 5. Pseudomonas aeruginosa 19 8,7% 6. Proteus mirabilis 9 4,1% 7. Morganella morganii 5 2,3% 8. Enterobacter cloacae complex 5 2,3% 9. Serratia marcescens 3 1,4% 10. Providencia stuarti 3 17,9% 11. Enterobacter aerogenes 3 16,5% 12.   Lain-lain 34 15,6% Total 218 100%
Hasil  kultur  pada  penelitian  ini  hampir serupa  dengan  hasil  penelitian  di  Rumah  Sakit Islam Jemusari  Surabaya  pada 291 pasien  ulkus diabetikum  periode  2012-2016,  yang  mana ditemukan  bakteri K.  pneumoniae (27%), E. aerogenes (18%), S.  aureus (18%), S.  non haemolyticus (18%), Burkholderia cepacia (9%) dan E. coli (9%) (Donastin dan Aisyah, 2019).
Penelitian  yang  dilakukan  di  RSUP  Dr. Kariadi Semarang periode 2013-2015 ditemukan tiga  bakteri  terbanyak  yaitu E.Coli (21,2%), P. aeruginosa (14,1%),  dan K.  pneumoniae
(14,1%)  yang  hasilnya  hampir  sama  dengan penelitian ini (Rinaldo dan Farhanah, 2017).
Hasil  kultur  bakteri  Gram  positif  terbanyak pada  penelitian  ini  adalah S.  aureus .  Hasil penelitian ini didukung oleh data yang diperoleh di Pakistan  yaitu bakteri Gram positif penyebab utama  ulkus  diabetikum  yaitu S.aureus (32,4%)
(Muneebullah et  al. ,  2019).  Penelitian  di  India juga  diperoleh  hasil  kultur  bakteri  Gram  positif terbanyak  yaitu S.  aureus (30%)  (Otta et  al. ,
2019).
Penelitian  di  RSUD  Arifin  Achmad  periode 2015-2018  ditemukan  adanya  perbedaan  hasil
kultur  periode  sebelumnya.  Bakteri  yang  paling banyak  ditemukan  yaitu A.  baumannii dan semua  hasil  kulturnya  merupakan  bakteri  Gram negatif (Akbar dkk . , 2014). Sedangkan penelitian kali ini diperoleh kultur bakteri Gram positif  yaitu S.  aureus dan  menjadi  bakteri  ke tiga  terbanyak  yang  ditemukan.  Walaupun  hasil kultur penelitian sebelumnya A. baumannii yang paling  banyak  dan  dipenelitian  periode  ini K. pneumoniae ,  kedua  bakteri  tersebut  termasuk kelompok bakteri yang sama yaitu
Enterobacteriaceae .
Pada  penelitian  lain  yang  dilakukan  di Manado, 6 dari 10 jenis bakteri yang ditemukan pada ulkus diabetikum adalah  kelompok bakteri Enterobacteriaceae .  Bakteri  yang  ditemukan antara lain P. mirabilis (24,6%), E. coli (17,5%),
C.  diversus (7%), E.  aerogenes (7%), P.
vulgarus (7%),  dan K.  pneumoniae (5,3%)
(Kurnia  dkk . ,  2017).  Hasil  ini  serupa  dengan penelitian ini yang mana kelompok bakteri yang paling banyak ditemukan yaitu
Enterobacteriaceae .
Klebsiella  pneumoniae dan Escherichia  coli termasuk  kelompok  bakteri Enterobacteriaceae,
bersifat  nasokomial dan  banyak  ditemukan  di rumah  sakit.  Pasien  ulkus  yang  lama  dirawat  di
rumah sakit akan meningkatkan resiko terinfeksi bakteri  tersebut,  alat  kesehatan  dan  sanitasi  air yang kurang baik serta luka yang dibiarkan lama terbuka pada perawatan ulkus juga memudahkan bakteri  untuk  masuk  dan  menginfeksi  (Utami, 2018).
Dari  uji  resistensi  antibiotik,  6  bakteri terbanyak yang diuji dengan ampicillin menunjukan  semua  hasilnya  resisten  terhadap ampicillin  (Tabel  2),  hasil  ini  sama  dengan penelitian di RSUD Arifin Achmad sebelumnya yaitu senstivitas antibiotik ampicillin 0% (Akbar dkk., 2014). Ini menandakan bahwa sampai saat ini  antibiotik  ampicillin  tidak  dapat    digunakan sebagai antibiotik empirik pengobatan ulkus.
Berdasarkan  hasil  antibiogram  kumulatif enam  bakteri  terbanyak.  Persentase  produksi Extended  Spectrum  beta-laktamase (ESBL) yang  bisa  dilihat  dari  persentase  resistensi terhadap  sefalosporin  generasi  ketiga  adalah 44%  pada K.pneumoniae dan  lebih  rendah dibanding  pada E.coli (69%) . Sebaliknya persentase carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE)  lebih  tinggi  pada K.pneumoniae (13%)  dibanding  pada E.coli (6%).
Pada penelitian ini juga ditemukan persentase methicillin  resistant  Staphylococcus aureus (MRSA)  adalah  24%,  dan  terdapat  13%
S.aureus yang  resisten  dengan  vankomisin ( vancomycin  resistant  S.aureus /VRSA)  (Tabel 2).
Tabel 2. Antibiogram Pada Ulkus Diabetikum
Antibiotik % (n) Ju m la h I sol at A m p ic il li n P ip er ac il lin /T az ob ac tam m
C ef az ol in C ef tr ia xon e C ef taz id im e C ef ep im e C ef oxi tin e E rt ap en em M er op en em A zt re on am A m ik ac in Ge n tam yc in C ip rof lo xac in T ig ec yc li n e
Kot rim ok saz ol C li n d am yc in A zit h rom yc in E rit rom yc in V an k om yc in L in ez ol id
Organisme Klebsiella pneumoniae 39 0 64 51 56 56 56 87 87 56 90 51 54 90 54 Escherichia coli 36 14 72 28 31 31 36 94 94 33 100 53 25 100 31 Staphylococcus aureus 36 76 76 76 76 76 28 76 76 88 64 100 86 81 87 87 87 100 Acinetobacter baumannii 32 0 21 22 3 16 22 53 0 78 19 19 78 66 Pseudomonas aeruginosa 19 0 47 0 0 42 53 53 28 53 44 37 0 0 Proteus mirabilis 9 0 67 0 11 44 11 67 67 11 88 22 33 11 22
Pada  penelitian  yang  dilakukan  di  salah  satu Rumah Sakit di Surabaya, Ampicilin merupakan antibiotik  dengan  tingkat  sensitivitas  paling rendah sebesar 15,3% (Utami, 2018). Hasil yang hampir  sama  dengan  penelitian  ini  walaupun tidak 100% resisten.
Persentase ESBL K. pneumoniae yang dilihat dari resistensi  sefalosporin  generasi ketiga  yaitu seftriakson  adalah  44%  sedangkan E.  coli yaitu 69%.  Penelitian  yang  pernah  dilakukan  di  India menunjukan  persentasi  ESBL E.Coli dari resistensi  sefalosporin  generesi  ketiga  yaitu sefepim  adalah  100%,  hal  ini    menunjukan
sangat tingginya produksi ESBL pada penelitian tersebut. Dan dipenelitian yang sama menunjukan  E.coli  100%  sensitif  dengan meropenem  (Sekhar et  al. ,  2014),  namun  pada penelitian  ini  masih  ditemukan  persentase carbapenem resistant Enterobacteriaceae
(CRE) E.coli (6%).
Extended Spectrum beta-laktamase (ESBL) adalah  suatu  enzim  yang  bekerja  dengan  cara menghidrolisis cicin beta-laktam dan diproduksi oleh  bakteri  tertentu  sehingga  bakteri  tersebut resisten  dengan  sefalasporin  generesi  tiga  dan aztreonam  yang  umumnya  digunakan  sebagai terapi  empiris.  Bakteri  yang  termasuk  ESBL
diantaranya K.  pneumoniae dan E.Coli (Amelia dkk . , 2016).
Pada  penelitian  lain  didapatkan  100% K. pneumoniae resisten seftriakson dan pada E.coli sebesar  60%,  menunjukan  data  yang  hampir sama  dengan  hasil  penelitian  ini  meskipun K.pneumoniae resistensinya  lebih  tinggi  (Datta et al. , 2019).
Penelitian  lain  yang  memiliki  hasil  serupa dengan  penelitian  ini  juga  menunjukan  tingkat resistensi K.  pneumonia terhadap  seftriakson yaitu  100%  dan  pada E.coli resistensinya  yaitu 50%.  Sedangkan  persentase  CRE  lebih  tinggi pada K. pneumoniae (40%) dibandingkan E.Coli (25%),  hasil  yang  sama  dengan  penelitian  ini bahwa  CRE  pada K.  pneumoniae lebih  tinggi persentasenya (Chaudhry et al. , 2016).
Penelitian  lain  yang  menemukan  adanya MRSA  pada  ulkus  diabetikum,  didapatkan 25,33%  isolat S.  aureus adalah  MRSA,  hasil tersebut  serupa  dengan  penelitian  ini  dengan persentase  MRSA  sebesar  24%  (Studer et  al. , 2015).  Diperoleh  hasil  bahwa  S.  aureus  masih sensitif  terhadap  vankomisin  sebesar  91,5% yang berarti persentase VRSA yaitu 8,5%, selain itu  S.  aureus  juga  ditemukan  sensitif  dengan antibiotik  teicoplanin  (91,1%)  dan  linezolid
(90%)  pada  penelitian  yang  lain  (Otta et  al. , 2019),  hasil  tersebut  juga  hampir  sama  dengan penelitian ini.
Dari penelitian ini ditemukan P. aeruginosa resistensi  100%  dengan  antibiotik  ampicillin, sefazolin, seftriakson, tygecycline, dan kotrimoksazol.  Hasil  ini  hampir  serupa  dengan penelitian  di  Surabaya  yang  mana  100% resistensi  ampicilin,  amoxicillin,  piperacillin, dan doxycycline (Utami, 2018). Tetapi antibiotik  piperacilin  pada  penelitian ini mempunyai  tingkat  resistensi  yang  lebih  rendah yaitu  53%.  Hasil  dari  penelitian  ini  juga didukung  dari  data  yang  dilakukan  peneliti  lain dengan  hasil  resistensi P.  aeroginosa 100% untuk  antibiotik  ampicillin-cloxacillin dan cepharidin,  lalu  resistensi  yang  tertinggi selanjunya cefixim (95,8%), amoxicillin- clavulanate  (93,75%)  cefuroxime  (83,3%)  dan cefipime (62,5%) (Rahim et al. , 2016).
Pada penelitian ini ditemukan A. baumannii memiliki  tingkat  sensifisitas  yang  paling  tinggi pada amikasin dan tygecycline yaitu 78%, hanya saja pada penelitian sebelumnya di RSUD Arifin Achmad amikasin masih 100% sensitif terhadap A. baumanni, ini menunjukan adanya penurunan sensitifisitasnya  (Akbar  dkk ., 2014).  Hasil  dari
penelitian  ini  juga  serupa  dengan  penelitian yang  lain  bahwa  A.  baumannii  masih  sensitif dengan antibiotik amikasin (73%) dan tygecycline (100%) (Nur dan Marissa, 2016).
Tingkat sensitifitas dan resistensi antibiotik untuk  pengobatan  ulkus  diabetikum  di  setiap rumah  sakit  akan  berbeda.  Adanya  perbedaan penggunaan  antibiotik  dan  infeksi  dari  rumah sakit yang mudah menyebar antar individu akan mempengaruhi  resistensi  antibiotik  tersebut terhadap  hasil  kultur  bakteri  yang  diperoleh (Wikansari  dkk . ,  2012).  Setiap  bakteri  yang mengalami  resistensi  antibiotik  kemungkinan disebabkan  oleh  adanya  strain  resistensi  yang makin  berkembang.  Faktor  paling  penting  yang
mempengaruhi  resistensi  yaitu  penggunaan antibiotik  yang  luas  dengan  dosis  dan  lama pemberian yang tidak terkontrol akan mempengaruhi  tingkat  resistensi  antibiotik (Febrianto dkk . , 2013).

## SIMPULAN DAN SARAN
Penyebab  bakteri  terbanyak  penyebab  ulkus diabetikum  adalah K.pneumoniae,  E.coli dan S.aureus. Persentase bakteri multiresisten cukup tinggi. Diperlukan kebijakan penggunaan antibiotik  dan  pencegahan  dan  pengendalian infeksi  yang  tepat,  untuk  penanganan  ulkus diabetikum yang lebih baik, sekaligus mencegah peningkatan resistensi antimikroba.

## DAFTAR PUSTAKA
Akbar,  G.T.,  Karimi,  J.,  dan  Anggraini,  D.,
2014. Pola Bakteri dan Resistensi Antibiotik pada Ulkus Diabetik Grade Dua di  RSUD  Arifin  Achmad  Periode  2012.  J. Online Mhs. Fak. Kedokt. Univ. Riau 1, 1– 15.
Amelia,  A.,  Nugroho,  A.,  dan  Harijanto,  P.N.,
2016.  Diagnosis  and  Management  of Infections  Caused  by  Enterobacteriaceae Producing Extended-Spectrum b- Lactamase.  Acta  Med.  Indones.  48,  156–
166.
Chaudhry,  W.N.,  Badar,  R.,  Jamal,  M.,  Jeong,
J.,  Zafar,  J., and Andleeb,  S.,  2016. Clinico-microbiological study and antibiotic  resistance  profile  of  mecA  and ESBL  gene  prevalence  in  patients  with diabetic  foot  infections.  Exp.  Ther.  Med.
11,
1031–1038. https://doi.org/10.3892/etm.2016.2996
Datta,  P.,  Chander,  J.,  Gupta,  V.,  Mohi,  G.K.,
and Attri,  A.K.,  2019.  Evaluation  of various  risk  factors  associated  with multidrug-resistant organisms isolated from  diabetic  foot  ulcer  patients.  J.  Lab.
Physicians 11, 58–62. https://doi.org/10.4103/JLP.JLP_106_18
Dinas  Kesehatan  Riau,  2016.  Profil  Kesehatan Provinsi  Riau  2015.  Dinas  Kesehatan Provinsi Riau, Pekanbaru.
Donastin,  A.,  dan  Aisyah,  A.,  2019.  Microbial Pattern  Of  Diabetic  Foot  Ulcer  Patient  In Jemursari Islamic Hospital Surabaya Periode  2012-2016.  Indones.  J.  Med.  Lab. Sci. Technol. 1. https://doi.org/10.33086/ijmlst.v1i1.914
Febrianto, A.W., Mukaddas, A., dan Faustine, I., 2013.  Rasionalitas  penggunaan  antibiotic pada pasien infeksi saluran kemih (ISK) di instalasi  rawat  inap  RSUD  Undata  Palu tahun 2012. Natural Science 2, 20-29.
International  Diabetes  Federation  (IDF),  2019. IDF  Diabetes  Atlas,  9th  edn  [WWW
Document]. URL http://www.diabetesatlas.org Kurnia,  S.,  Sumangkut,  R.,  dan  Hatibie,  M., 2017. Perbandingan Kepekaan Pola Kuman Ulkus Diabetik Terhadap Pemakaian  PHMB  Gel  dan  NaCl  Gel Secara Klinis. J. BIOMEDIK 9. Muneebullah,  Abbasi,  A.S.,  Niaz,  S., and
Mahjbeen, W., 2019. Commonly Occurring  Bacteria  in  Diabetic  Foot Infections  and  their  Sensitivity  to  various Antibiotics. J. Islam. Med. Dent. Coll. 8.
Utami,  N.L.A.M.I.E.P.,    2018.  Peta  isolasi bakteri  dan  sensitifitasnya  pada  penderita gangren diabetic di Rumah Sakit Angkatan Laut  dr.  Ramelan  Surabaya.  Hang  Tuah Med. J. 16.
Nur,  A.  dan  Marissa,  N.,  2016.  Gambaran Bakteri Ulkus Diabetikum di Rumah  Sakit Zainal  Abidin  dan  Meuraxa  Tahun  2015. Bul. Penelit. Kesehat. 44.
https://doi.org/10.22435/bpk.v44i3.5048.1 87-196
Otta,  S.,  Debata,  N., and Swain,  B.,  2019. Bacteriological  profile  of  diabetic  foot ulcers.  CHRISMED  J.  Heal.  Res.  6,  7–11. https://doi.org/10.4103/cjhr.cjhr_117_17
Rahim,  F.,  Ullah,  F.,  Ishfaq,  M.,  Afridi,  A.K.,
Rahman,  S., and Rahman,  H.,  2016. Frequency  of  Common  Bacteria  and  Their Antibiotic  Sensitivity  Pattern  In  Diabetics Presenting  with  Foot  Ulcer.  J.  Ayub  Med. Coll. Abbottabad 28.
Rinaldo, C., dan Farhanah, N., 2017. Hubungan Antara  Pola  Kuman  Dengan  Infeksi  Kaki
Diabetik  Berdasarkan  Derajat  Pedis  Di Rsup  Dr.  Kariadi  Semarang.  J.  Kedokt. Diponegoro 6, 385–401. Riskesdas, 2018. Laporan Nasional RISKESDAS 2018. Badan Litbang Kesehatan Kemenkes RI, Jakarta. Rudijanto,  A., Yuwono, A., Shahab, A., Manaf, A., Pramono, B., Lindarto, D., Purnamasari,  D.,  Sanusi,  H.,  Zufry,  H.,
Novida,  H.,  Suastika,  K.,  Sucipto,  K.W., Sasiarini,  L.,  Dwipayana,  M.P.,  Saraswati, M.R.,  Soetedjo,  N.N.,  Soewondo,  P.,
Soelistijo, S.A., Sugiarto, dan Langi, Y.A.,
2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan  Diabetes  Melitus  tipe  2  di Indonesia 2015. PB Perkeni, Jakarta.
Sekhar,  S.,  Vyas,  N.,  Unnikrishnan,  M.,
Rodrigues,  G., and Mukhopadhyay,  C., 2014.  Antimicrobial  susceptibility  pattern in  diabetic  foot  ulcer:  a  pilot  study.  Ann. Med.  Health  Sci.  Res.  4,  742–745. https://doi.org/10.4103/2141-9248.141541
Studer,  D.,  Awai,  A.M.,  Williams,  N.H., Antoniou,  G.E.,  Eardley-Harris,  N., and
Cundy,  P.J.,  2015.  Selective  fusion  in adolescent idiopathic scoliosis: a
radiographic  evaluation  of  risk  factors  for imbalance. J. Child. Orthop. https://doi.org/10.1007/s11832-015-0653-0
Wikansari,  N.H.,  Hestiningsih,  R.,  dan  Raharjo, B.,  2012. Pemeriksaan  total  isolate  bakteri udara  dan  Staphylococcus  aureus  di  ruang rawat inap Rumah Sakit X Kota Semarang. JKM 1, 384-492.