## EFEKTIVITAS INTERVENSI KEPERAWATAN 4ES TERHADAP PERUBAHAN KADAR ASAM URAT, PERILAKU HIDUP, DAN KUALITAS HIDUP PENDERITA GOUT ARTHRITIS
Cyntia Theresia Lumintang 1 *, Fitriana Suprapti 2 , Emiliana Tjitra 2
1 Fakultas Keperawatan, Universitas Katolik De La Salle Manado, Kairagi I Kombos Manado, Kairagi Satu, Manado, Kota Manado, North Sulawesi, 95253, Indonesia
2 STIK Sint Carolus Jakarta, Jl. Salemba Raya No.41, RW.5, Paseban, Kec. Senen, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10440, Indonesia *cyntiatheresialumintang@gmail.com

## ABSTRAK
Perilaku  hidup  sehat  berperan  penting  dalam  mengontrol  nilai  normal  asam  urat  penderita  G out arthritis dan memperbaiki kualitas hidup. Seiring perkembangan  zaman, gaya hidup bersama dengan pola  diet  tidak  sehat  mengakibatkan Gout  arthritis cenderung  terjadi  pada  usia  yang  muda,  sehingga menyebabkan  ketidaknyamanan  saat  bekerja  dan  beraktivitas  serta  mempengaruhi  kualitas  hidup. Tujuan penelitian ini  untuk menilai efektivitas intervensi keperawatan 4Es terhadap perubahan  kadar asam  urat,  perilaku  hidup,  dan  kualitas  hidup  penderita Gout  arthritis .  Desain  penelitian  dengan metode Quasy  Eksperiment menggunakan pretest-posttest, jumlah  sampel  60  orang.  Hasil  dari penelitian  ini menunjukkan sesudah  empat minggu penerapan intervensi  terjadi perubahan signifikan pada kadar asam urat, perilaku hidup sehat mengontrol kadar asam urat dan kualitas hidup ( p =0,000). Hasil uji regresi ordinal menunjukkan intervensi keperawatan 4Es, usia, jenis kelamin dan lama sakit secara  parsial  tidak  memberikan  pengaruh  terhadap  Perilaku  Hidup  Sehat  dan  Kualitas  Hidup ( p >0,05),  sedangkan  jenis  pengobatan  memiliki  pengaruh  signifikan  terhadap  Perilaku  Hidup  Sehat dan Kualitas Hidup ( p <0,05). Hasil uji parallel lines menunjukkan  intervensi  keperawatan 4Es, usia, jenis  kelamin,  jenis  pengobatan  dan  lama  sakit  secara  bersama-sama  mempengaruhi  Perilaku  Hidup dan  Kualitas  Hidup.  Hasil  uji  regersi  nominal  menunjukkan  intervensi  keperawatan  4Es,  usia,  jenis kelamin,  jenis  pengobatan  dan  lama  sakit  secara  parsial  dan  simultan  tidak  memberikan  pengaruh terhadap Kadar Asam Urat ( p >0,05).
Kata  kunci: gout  arthritis ;  intervensi  keperawatan  4Es;  kadar  asam  urat;  kualitas  hidup; perilaku hidup

## EFFECTIVENESS OF 4ES NURSING INTERVENTIONS ON URIC ACID LEVELS, LIFE BEHAVIOR, AND QUALITY OF LIFE ON GOUT ARTHRITIS PATIENTS

## ABSTRACT
Healthy behavior is an important thing that plays a role in controlling uric acid levels in patients with gout  arthritis  and  improving  their  quality  of life.  Along  with  the  times,  lifestyle  and  diet  cause  gout arthritis  tends  to  occur  at  younger  ages,  causing  discomfort  when  working  and  moving  and  also affecting  the  quality  of  life. The  objective  of  this  study  was  to  investigate  the  effectiveness  of  4Es nursing intervention model on changes of life behavior, uric acid levels and quality of life on patients suffering from Gout arthritis. The study was conducted on September 2019 - July 2020 using a Quasi- Experimental research design with a pretest-posttest involving a sample of 60 people chosen by total sampling  technique.  Data  analysis  was  performed  through  univariate  analysis,  bivariate  analysis using  Wilcoxon  and  Chi-Square  tests,  and  multivariate  analysis  with  nominal  and  ordinal  logistic regression.  The  results  showed  a  significant  difference  on  healthy  behavior,  uric  acid  levels,  and quality of life (p=0.000) after 4 week  interventions. The results of the ordinal regression test showed that the 4Es nursing interventions model, age, sex, and duration of illness did not partially influence the Healthy Life Behavior and Quality of Life (p> 0.05), while the type of treatment had a significant effect on Healthy Behavior and Quality of Life (p< 0.05). The results of the parallel lines test showed

## Jurnal Keperawatan
Volume 13 Nomor 2, Juni 2021 e-ISSN 2549-8118;   p-ISSN 2085-1049 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 2, Hal  393 - 402, Juni 2021                                 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
that  4Es  nursing  interventions  model, age,  sex,  type  of  treatment,  and  duration  of  illness  altogether affect  Life  Behavior  and  Quality  of  Life.  The  nominal  regression  test  results showed that  the  4Es nursing  interventions  model, age,  sex,  type  of  treatment,  and  duration  of  illness  partially  and simultaneously had no effect on the levels of  uric acid (p>0.05). This study recommends the need for further  research involving  families  and  health  workers  as  well  as  increasing  the  number  of  samples and expanding the scope of  the  research area. It  is  concluded  that  4Es  Nursing  Interventions  model successfully  regulates  healthy  behavior  in  controlling  uric  acid  levels,  reduces  uric  acid  levels,  and improves quality of life.
Keywords: gout arthritis; healthy behavior; quality of life; uric acid levels; 4Es nursing interventions model

## PENDAHULUAN
Salah satu penyakit tidak menular yang umum terjadi adalah Gout arthritis. Prevalensi Gout arthritis mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. Di Indonesia, hasil penelitian dari Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2018,  menyatakan  bahwa  prevalensi  penyakit  sendi  di Indonesia  yang  diperoleh  dengan    diagnosis  dokter  kepada  penduduk  usia  >  15  tahun adalah  sebesar  7,30%.  Daerah  dengan  prevalensi  tertinggi  berada  di  Aceh  sebesar  13,26%, Bengkulu  12,11%,  dan  di  Bali  sebesar  10,46%.  Di  Provinsi  Sulawesi  Utara  prevalensi penyakit  sendi  berada  pada  angka  8,35%  (Riskesdas,  2018).  Di  Minahasa,  prevalensi Gout arthritis yang  deitemukan  pada  penderita    usia  dibawah  34  tahun  sebesar  32%  (Pratiwi, 2013).  Dalam  sebuah  studi  epidemiologi  tentang  penyakit  metabolik  di  salah  satu  kota  di Sulawesi Utara, menunjukkan Gout arhtirits merupakan salah satu dari penyakit metabolik yang  sering  terjadi  dalam  9  tahun  terakhir  dengan  prevalensinya  berada  pada  angka  kedua tertinggi  yaitu  sebanyak  172  kasus  atau  sekitar  27,30%  (Permatasari  et  al.,  2018).  Hasil survey dari WHO-ILAR ( World Health Organization – International League of Assoociation for  Rheumatology) di  desa-desa  yang  ada  di  Sulawesi  Utara  dan  Manado  menunjukkan kejadian  asam  urat  terjadi  karena  kebiasaan  mengkonsumsi  alkohol  dan  kebiasaan mengkonsumsi makanan kaya purin, serta penggunaan obat diuretika (Paramaiswari, 2019).
Perilaku  minum  minuman  tradisional  yang  beralkohol  berupa  cap  tikus  sangat  erat  dengan budaya  orang  Minahasa  sehingga  banyak  penduduk  Minahasa  di  usia  produktif mengkonsumsi  alkohol  baik  dalam  acara  suka  maupun  duka  (Tumbelaka,  2014).  Kebiasaan ini  mengakibatkan  penderita Gout  arthritis mengalami  serangan Gout sehingga  merasakan nyeri  dan  ketidaknyamanan  pada  saat  bekerja  dan  beraktivitas  sehingga  memberikan pengaruh  pada  kualitas  hidup  (Paramaiswari,  2019).  Dalam  usaha  untuk  mengatasi  hal  ini, perawat  Puskesmas  telah  melakukan  pemberian  edukasi  secara  lisan  pada  setiap  penderita Gout arthritis saat mereka datang berobat ke puskesmas. Namun berdasarkan observasi dalam kehidupan  sosial  diketahui  masih  banyak  penderita Gout  arthritis di  daerah  Modoinding . Untuk  itu  diperlukan  lebih  dari  sekedar  edukasi  yang  diharapkan  dapat  mengubah  perilaku hidup  masyarakat  melalui  intervensi  keperawatan  dengan  model  4Es,  yaitu  melibatkan (Engage) , mendidik (Educate) , memantau (Execute) , dan mengevaluasi (Evaluate).
Intervensi  keperawatan  model  4Es  yang  diterapkan  dalam  penelitian  ini,  dilakukan  dengan landasan  teori  keperawatan  yang  sesuai  yaitu,  Teroi  Keperawatan  Nola  Pender  tentang promosi  kesehatan.  Disini  akan  dilihat  perilaku  hidup  sehat  yang  dilakukan  oleh  penderita dengan menghindari faktor-faktor yang menyebabkan tingginya kadar asam urat dan kemudian ditekankan mengenai pengaturan diri ( Self Regulation ), pengarahan diri ( Self Direction ), dan persepsi terhadap kemajuan diri ( Self Efficacy ). Penerapan teori Nola Pender dimana seorang perawat menjadi bagian dari suatu lingkungan interpersonal yang memberikan pengaruh pada klien  untuk  melakukan  pembentukan  kembali  konsep  dan  merubah  perilakunya  (Alligood,
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 2, Hal  393 - 402, Juni 2021                                 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
2017).  Perawat akan terlibat secara langsung dengan penderita Gout arthritis dan membantu mereka dalam merubah perilaku hidup sehingga bisa membantu mengontrol kadar asam urat. Pada  akhirnya  lewat  adanya  penelitian  ini  diharapkan  penerapan  intervensi  keperawatan model  4Es  dan  teori  Nola  Pender  dapat  berkontribusi  dalam  perubahan  perilaku  hidup, turunnya kadar asam urat dan kualitas hidup penderita Gout arthritis.

## METODE
Penelitian ini menggunakan metode penelitian kuantitatif dengan rancangan quasy experiment dengan pre-post  test  design. Penelitian  ini  dilakukan  dengan  memberikan  tindakan  atau perlakuan  pada  penderita Gout  arthritis berupa  intervensi  keperawatan  model  4Es  untuk melihat tingkat perubahan perilaku hidup sehat, kadar asam urat dan kualitas hidup. Perilaku hidup  sehat,  kadar  asam  urat  dan  kualitas  hidup  diukur  sebelum  dan  sesudah  pemberian Intervensi  Keperawatan  Model  4Es  selama  4  minggu.  Perilaku  hidup  sehat  dan  Kualitas Hidup  diperoleh  lewat  pengisian  kuesioner  sebelum  dan  sesudah  oleh  responden,  kemudian Kadar  asam  urat  diperoleh  lewat  pengkuruan  dengan  alat Autocheck yang  diukur  pada  saat sebelum  dan  sesudah  pemberian  Intervensi  Keperawatan  Model  4Es.  Populasi  penelitian  ini adalah  penderita Gout  arthritis di  wilayah  kerja  Puskesmas  Modoinding  yang  di  diagnosis oleh  dokter  puskesmas  yang  berjumlah  200  orang.  Sampel  penelitian  ini  adalah  penderita Gout  arthritis yang  telah  disesuaikan  dengan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi  dengan  jumlah  60 orang.  Teknik  pengambilan  sampel  yang  diapakai  dalam  penelitian  ini  adalah  teknik total sampling. Adapun  sebelum  menerapkan  intervensi  dalam  penelitian  ini,  penelitian  ini  telah lulus  etik  berdasarkan  surat  lulus  uji  etik  dari  dinyatakan  lulus  etik  oleh  Komisi  Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus Jakarta dengan nomor 051-KEPPKSTIKSC-V-2020.

## HASIL
Tabel 1. Distribusi dan Karakteristik Subjek Penelitian (n=60) Karakteristik f (%) Usia (tahun) : Median ≤ 39 n(%) > 39 n(%) 39 31 (51,7) 29 (48,3) Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 33 (55) 27 (45) Jenis Pengobatan Tidak Terapi Terapi Herbal Terapi Medik Terapi Medik dan Herbal 7 (11,7) 1 (1,7) 46 (76,7) 6 (10) Lama Sakit ≤ 5 tahun > 5 tahun 32 (53,3) 28 (46,7) Tabel 2. Perbedaan Perilaku Hidup Sehat Mengontrol Kadar Asam Urat Sebelum dan Sesudah Intervensi Keperawatan Model 4Es (n=60) Perilaku Hidup Sehat Sebelum Intevensi f (%) Sesudah Intervensi f (%) P value Kurang 37 (61,7) 0 0,000 Cukup 23 (38,3) 25 (41,7) Baik 0 35 (58,3)
Tabel 3.
Perbedaan Kadar Asam Urat Sebelum dan Sesudah Intervensi Keperawatan Model 4Es (n=60) Kadar Asam Urat Sebelum Intevensi f (%) Sesudah Intervensi f (%) P value Tidak Turun 32 (53,3) 4 (6,7) 0,000 Turun 28 (46,7) 56 (93,3) Tabel 4. Perbedaan kualitas hidup sebelum dan sesudah Intervensi Keperawatan Model 4Es (n=60) Kualitas Hidup Sebelum Intevensi f (%) Sesudah Intervensi f (%) P value Kurang 0 0 0,000 Cukup 57 (95) 14 (23,3) Baik 3 (5) 46 (76,7)
Tabel 5.
Variabel yang Mempengaruhi Perilaku Hidup Sehat, Kadar Asam Urat dan Kualitas Hidup Subjek (n=60)

## PEMBAHASAN Analisis Univariat
Subjek  yang  terlibat  dalam  penelitian  ini  adalah  penderita Gout  arthritis di  Wilayah  Kerja Puskesmas Modoinding yang berjumlah 60 orang. Pada penelitian ini tidak ditemukan subjek yang mengundurkan diri. Gambaran dan distribusi karakteristik subjek yang diperoleh dalam penelitian ini meliputi : usia, jenis kelamin, jenis pengobatan dan lama sakit .
Pada tabel 1, usia dari 25 sampai dengan 65 tahun yang dilibatkan sebagai subjek penelitian. Sebagian  besar  adalah  subjek  dengan  usia  39  tahun,  yaitu  sebanyak  7  orang  (11,7%). Banyaknya  subjek penelitian pada usia muda dalam penelitian ini, berhubungan erat dengan budaya orang Minahasa dalam mengkonsumsi alkohol dan makanan tinggi purin yang sudah dimulai sejak dini yaitu saat remaja. subjek laki-laki sedikit lebih banyak dibandingkan subjek perempuan (55% vs 45%). Hal ini bisa terjadi karena pengaruh dari beberapa macam faktor, seperti  diet,  latihan  fisik  dan  obesitas  (Soputra  &  Sinulingga,  2018).  Selain  itu  bisa  juga disebabkan  oleh  rendahnya  kadar  estrogen  pada  laki-laki,  sehingga  asam  urat  sulit dikeluarkan  lewat  kencing  dan  menjadi  tinggi  kadarnya  (Kuo  et  al.,  2015).  Sebagian  besar subjek  penelitian  (88,3%)  telah  mendapat  pengobatan  medik  atau  herbal  atau  keduanya. Perhimpunan Reumatologi Indonesia (PRI) merekomendasi seseorang yang terkena serangan Gout harus mendapatkan penanganan secepat mungkin, sehingga menggunakan terapi medik
Variabel
Nilai Kemaknaan Pengaruh Karakteristik, Intervensi
Keperawatan Model 4Es terhadap  Perilaku Hidup Sehat, Kadar Asam Urat dan Kualitas Hidup Perilaku Hidup Sehat Kadar Asam Urat  Kualitas Hidup Parsial Usia 0,991 0,868 0,540 Jenis Kelamin 0,609 0,252 0,384 Jenis Pengobatan 0,005 0,078 0,001 Lama Sakit 0,802 0,114 0,552 Intervensi Keperawatan Model 4 Es 0,104 0,841 0,822 Simultan  (Usia,  Jenis  Kelamin,  Jenis Pengobatan,  Lama  Sakit  dan  Intervensi Keperawatan Model 4Es) 0,000 0,218 0,000
dapat  menjadi  pilihan  untuk  menangani  serangan,  dengan  catatan  penggunaan  obat  harus sesuai  dengan  rekomendasi  dokter  (PRI,  2018).  Terapi  medik  yang  digunakan  oleh  subjek yang  terlibat  dalam  penelitian  ini  adalah  terapi  medik  dengan  golongan  generik  yang diperoleh  dari  Puskesmas  pada  saat  berobat  (Natrium  Diclofenac  dan  Allopurinol). Selanjutnya  frekuensi  lama  sakit Gout  arthritis  ≤ 5  tahun  hampir  sama  dengan  >  5  tahun (53,3% vs 46,7%).

## Analisis Bivariat
Analisis Hubungan Variabel Perancu (Usia, Jenis Kelamin, Jenis Pengobatan dan Lama Sakit) dengan Perilaku Hidup Sehat dalam Mengontrol Kadar Asam Urat
Menujukkan  subjek  yang  terlibat  dalam  penelitian  ini  mengalami  perubahan  perilaku  hidup sehat  dari  kategori  kurang  dan  cukup  menjadi  kategori  cukup  dan  baik  setelah  diberikan intervensi  keperawatan  model  4Es.  Selanjutnya  dilihat  dari  hubungan,  sebelum  intevensi hanya  Perilaku  Hidup  Sehat  subjek  yang  mempunyai  hubungan  dengan  jenis  kelamin  yaitu Perilaku  Hidup  Sehat  menunjukkan  lebih  baik  dibandingkan  dengan  laki-laki  ( p =0,051). Karakteristik subjek lainnya tidak berhubungan dengan Perilaku Hidup Sehat tersebut karena memiiki  nilai  diatas  0,05.  Setelah  diberikan  intervensi  keperawatan  model  4Es,  hanya  jenis pengobatan  merupakan  karakteristik  yang  berhubungan  dengan  Perilaku  Hidup  Sehat ( p <0,05). Hasil ini menujukkan hasil yang serupa dengan penelitian Astuti & Suryani (2018), yang  menemukan  bahwa  usia  dan  jenis  kelamin  tidak  memiliki  hubungan  dengan  perilaku hidup sehat.

## Analisis Hubungan Variabel Perancu (Usia, Jenis Kelamin, Jenis Pengobatan dan Lama Sakit) dengan Kadar Asam Urat
Menujukkan subjek yang terlibat dalam penelitian ini mengalami perubahan dalam penurunan kadar  asam  urat  setelah  diberikan  intervensi  keperawatan  model  4Es.  Setelah  intervensi keperawatan  model  4Es,  Kadar  Asam  Urat  hanya  berhubungan  dengan  jenis  pengobatan ( p <0,05).  Jenis  pengobatan  yang  paling  banyak  perannya  dalam  rangka  menurunkan  Kadar Asam  Urat  setelah  intervensi  keperawatan  model  4Es  adalah  terapi  medik.    Sebelum pemberian  edukasi,  banyak  subjek  penelitian  tidak  menggunakan  obat  yang  dapat menurunkan kadar asam urat dengan benar. Subjek penelitian mengkonsumsi obat yang dapat menurunkan kadar asam urat (alopurinol) bersamaan dengan obat anti radang dan pereda sakit pada saat nyeri Gout menyerang. Setelah pemberian edukasi, dijelaskan penggunaan medikasi yang  dapat  menurunkan  kadar  asam  urat  yang  benar  adalah  setelah  nyeri  yang  dirasakan hilang  atau  2  minggu  setelah  serangan  reda  (PRI,  2018).  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  Losor pada tahun 2018, dimana pasien yang patuh dengan penggunaan obat asam urat  mengalami  penurunan  kadar  asam  urat.  Hasil  penelitian  ini  juga  sesuai  dengan rekomendasi Task  Force  Panel yang  merekomendasikan  penatalaksanaan  untuk Gout arthritis adalah  pemberian  terapi  medik  (Suryasin,  2016).  Penelitian  intervensi  keperawatan model  4Es  menunjukkan  bahwa  pengobatan  medik  penting  untuk  dapat  menurunkan  Kadar Asam Urat. Sementara itu karakteristik subjek penelitian yang lain tidak berhubungan dengan kadar  asam  urat.  Hasil  penelitian  ini,  menujukkan  hasil  yang  serupa  dengan  penelitian Lusiana et al pada tahun 2019, dimana usia tidak berkorelasi dengan kadar asam urat. Hasil ini  juga  sesuai  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Novianti  et  al  pada  tahun  2019, dimana tidak ditemukan hubungan antara jenis kelamin dan kadar asam urat.

## Analisis Hubungan Variabel Perancu (Usia, Jenis Kelamin, Jenis Pengobatan dan Lama Sakit) dengan Kualitas Hidup
Menujukkan  subjek  dalam  penelitian  ini  mengalami  perubahan  dalam  peningkatan  kualitas hidup  dari  kategori  cukup  menjadi  kategori  baik  setelah  dilakukan  intervensi  keperawatan
model 4Es. Setelah dilakukan intervensi keperawatan model 4Es jenis pengobatan konsisten merupakan  karakteristik  yang  berhubungan  dengan  Kualitas  Hidup  setelah  intervensi keperawatan model 4Es ( p <0,05). Lebih dari separuh subjek yang menggunakan terapi medik mengalami  peningkatan  kualitas  hidup  menjadi  baik  sesudah  diberikan  intervensi keperawatan model 4Es. Hasil peneliitan ini sesuai dengan penelitian Utami et al (2014), yang menunjukkan  usia,  jenis  kelamin  dan  lama  sakit  tidak  berhubungan  dengan  kualitas  hidup. Kualitas hidup merupakan persepsi individu tentang kehidupannya yang berhubungan dengan sistem budaya dan nilai dimana berkaitan dengan tujuan, standar, harapan, dan kekhawatiran (Bilington,  2010).  Dalam  penelitian  ini  peningkatan  kualitas  hidup  dari  subjek  penelitian ditunjukkan  dengan  berkurangnya  kekhawatiran  subjek  mengenai  penyakit  asam  urat  yang diderita,  kemampuan  subjek  untuk  melanjutkan  aktivitas  terkait  penyakit  yang  diderita, berkurangnya depresi  yang dirasakan saat nyeri menyerang, dan berkurangnya kekhawatiran tentang pengobatan.

## Analisis  Perbedaan  Perilaku  Hidup  Sehat  Mengontrol  Kadar  Asam  Urat  Sebelum  dan Sesudah Intervensi Keperawatan Model 4Es.
Hasil analisis statistik pada tabel 2 dapat disimpulkan bahwa Intervensi Keperawatan Model 4Es yang meliputi engage, educate, execute dan evaluate dengan pemberian selama 4 minggu dapat  memperbaiki  perilaku  hidup  sehat  mengontrol  kadar  asam  urat  dari  subjek Gout arthritis. Peningkatan  perilaku  hidup  sehat  dalam  mengontrol  kadar  asam  urat  pada  subjek penelitian dikarenakan adanya penerapan Intervensi Keperawatan Model 4Es khusunya tahap educate dan engage .  Dimana  pada  tahap educate subjek  penelitian  dikunjungi  dirumah  dan diberikan  pendidikan  kesehatan  terkait Gout  arthritis sesuai  dengan  materi  yang  telah dipersiapkan  oleh  peneliti.  Subjek  diberikan  modul educate dan leaflet yang  berisi pengetahuan  mengenai Gout  arthritis, subjek juga  diberikan  kesempatan  untuk  mengajukan pertanyaan  tentang  materi  yang  belum  dipahami  atau  mengenai  penyakit Gout yang dideritanya,  sehingga  subjek  memperoleh  pengetahuan  berdasarkan educate yang  diberikan untuk  menerapkan  suatu  pola  perilaku  hidup  sehat  di  dalam  mengontrol  kadar  asam  urat. Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  kesesuaian  dengan  penelitian  Ilmi  &  Rahman  (2017). dimana  pengetahuan  yang  diperoleh  dari  tenaga  kesehatan  dapat  mempengaruhi  perilaku penderita mengontrol asam urat.
Perilaku  hidup  sehat  adalah  suatu  tindakan  yang  dilakukan  oleh  seorang  individu  dalam rangka  memelihara  kesehatan  dan  meningkatkan  kesehatannya,  termasuk  didalamnya Tindakan  pencegahan  terhadap  penyakit  (Kemenkes,  2016).  Dalam  hal  ini  perilaku  hidup sehat  yang  diterapkan  oleh  subjek  adalah  pemeliharaan  dan  pencegahan  penyakit  lewat mengontrol  kadar  asam  urat.  Hasil  penelitian ini  dilakukan  sesuai  dengan  aplikasi dari  Nola Pender  mengenai Health  Promotion  Model (HPM),  dimana  penderita Gout  arthritis secara aktif  berusaha  mengatur  perilakunya  dengan  menghindari  faktor-faktor  yang  menyebabkan tingginya  kadar  asam  urat  lewat  tindakan  pengaturan  diri  ( Self  Regulation ),  pengarahan  diri ( Self  Direction ),  dan  persepsi  terhadap  kemajuan  diri  ( Self  Efficacy ).  Selain  itu  peneliti sebagai tenaga kesehatan terlibat secara langsung dengan penderita Gout arthritis, melakukan pembentukan kembali konsep dan merubah perilakunya sehingga bisa membantu mengontrol kadar asam urat (Alligood, 2017). Selanjutnya pada tahap execute , selama 3 minggu berturut- turut  peneliti  melakukan  kunjungan  rumah  pada  subjek  penelitian.  Kunjungan  ini  dilakukan untuk memantau perilaku hidup yang diterapkan oleh subjek berdasarkan modul execute yang sebelumnya  telah  diberikan  oleh  peneliti  kepada  subjek  sejak  awal  menyetujui  ikut  serta dalam  penelitian.  Modul execute diisi  secara  berkala  oleh  setiap  subjek  selama  tiga  minggu berturut-turut.

## Analisis  Perbedaan  Kadar  Asam  Urat  Sebelum  dan  Sesudah  Intervensi  Keperawatan Model 4Es
Hasil  analisis  statistic tabel  3,  dapat  disimpulkan  bahwa  Intervensi  Keperawatan Model  4Es yang  meliputi engage,  educate,  execute dan evaluate dengan  pemberian  selama  4  minggu dapat  membantu  dalam  menurunkan  kadar  asam  urat  dari  subjek Gout  arthritis. Penurunan kadar  asam  urat  pada  subjek  penelitian  dikarenakan  adanya  penerapan  Intervensi Keperawatan  Model  4Es  khusunya  tahap educate dan engage .  Dimana  pada  tahap educate subjek  penelitian  diberikan  pendidikan  kesehatan  terkait Gout  arthritis, sehingga  subjek memperoleh  pengetahuan  baru  dalam  menerapakan  perilaku  hidup  sehat  yang  memberikan dampak pada penurunan kadar asam urat. Subjek melakukan pembatasan konsumsi makanan tinggi  purin  dan  minuman  yang  dapat  bisa  meningkatkan  nilai  asam  urat  dan  meningkatkan asupan  air  putih  serta  aktivitas  fisik.  Selain  itu  pendidikan  kesehatan  mengenai  penggunan terapi  medik  yang  tepat  juga  berkontribusi  dalam  penuruan  kadar  asam  urat.  Hal  ini  sesuai dengan peneliitan yang dilakukan Fadillah & Sucipto (2018), yang menjelaskan pengetahuan yang  dimiliki  penderita Gout  arthritis berhubungan  dengan  penurunan  kadar  asam  uratnya. Selanjutnya  pada  tahap execute ,  selama  3  minggu  berturut-turut  peneliti  melakukan kunjungan  rumah  pada  subjek  penelitian,  untuk  memantau  perilaku  hidup  yang  diterapkan. Subjek menerapkan perilaku membatasi dan mengurangi konsumsi makanan tinggi purin dan minuman yang dapat meningkatkan  nilai asam urat, sehingga berimbas pada turunnya kadar asam  urat  dari  subjek  penelitian.  Turunnya  kadar  asam  urat  pada  setiap  subjek  dapat  dilihat dari hasil pre test dan post test kadar asam urat.

## Analisis  Perbedaan  Kualitas  Hidup  Sebelum  dan  Sesudah  Intervensi  Keperawatan Model 4Es
Hasil  analisis  statistik  tabel  4,  dapat  disimpulkan  bahwa  Intervensi  Keperawatan Model  4Es yang  meliputi engage,  educate,  execute dan evaluate dengan  pemberian  selama  4  minggu dapat  memperbaiki  kualitas  hidup  dari  subjek Gout  arthritis. Dalam  penelitian  ini,  kualitas hidup subjek dilihat berdasarkan pengalaman mengalami Gout , efek samping dari pengobatan yang  dijalani,  kebutuhan  perawatan Gout ,  kesejahteraan  yang  dirasakan  pada  saat  serangan Gout terjadi  dan  gangguan  dari  gejala  yang  dirasakan.  Setelah  penerapan  intervensi keperawatan  model  4Es,  kekhawatiran  subjek  dalam  mendapatkan  serangan Gout , kekhawatiran  akan  bertambah  parahnya  sakit,  kekhawatiran  tidak  bisa  beraktivitas  dan kekhawatiran  dalam  penggunaan  obat  mengalami  penurunan.  Selain  itu  gangguan  dalam beraktivitas,  bergerak  dan  tidur  dari  subjek  penelitian  juga  mengalami  penurunan.  Hal  ini sejalan  dengan Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  Gout  Arthritis dimana penyelesaian  masalah  kesehatan  yang  berdampak  pada  pekerjaan  dan  aktivitas  sehati-hari akan berimbas pada peribaikan kualitas hidup penderita Gout arthritis (CDC, 2019). Tahap educate memgang  peran  penting  atas  terjadinya  penurunan  kekwatiran  dan gangguan yang  dirasakan  oleh  subjek.  Pengetahuan  yang  diperoleh  oleh  subjek  dalam  edukasi  dapat dilakukan  secara  nyata  dalam  kehidupan sehari-hari  sehingga  dapat  membantu  dalam  upaya meningkatkan  kualitas  hidup.  Selain  tahap  edukasi,  tahap execute juga  berkontribusi  dalam meningkatkan kualitas hidup subjek penelitian. Dalam tahap ini, penerapan pengetahuan yang diperoleh  dipantau  secara  teratur  setiap  minggu  dan  dicatat  oleh  subjek  penelitian  dalam modul execute. Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  hasil  dari  penelitian  yang  dilakukan  oleh Miller  pada  tahun  2018,  dimana  penerapan  4Es  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  dari penderita Reccurent Pleural Effusion.
Pemberian  informasi  dan  pemantauan  perilaku  pada  subjek  penelitian,  membantu  subjek penelitian untuk melaksanakan suatu perilaku hidup sehat lewat menghindari makanan tinggi purin  dan  alkohol  serta  melakukan  aktivitas  fisik,  sehingga  dapat  berkontribusi  dalam
perbaikan  kualitas  hidup  dari  subjek  penderita.  Hal  ini  sesuai  dengan  rekomendasi  dari Centers for Disease Control and Prevention Gout Arthritis, yang menjelaskan kualitas hidup penderita Gout  arthritis dapat  ditingkatkan  dengan  melakukan  diet  makanan  yang  tinggi purin,  mengurangi  konsumsi  alkohol  dan  melakukan  aktivitas  fisik  secara  teratur  (CDC, 2019).

## Analisis Multivariat
Tabel 5 menunjukkan pengaruh variabel independen dan variabel perancu (usia, jenis kelamin dan  lama  sakit)  secara  parsial  tidak  memberikan  pengaruh  terhadap  Perilaku  Hidup  Sehat ( p >0,05),  sedangkan  jenis  pengobatan  memiliki  pengaruh  yang  signifikan  terhadap  Perilaku Hidup  Sehat  ( p <0,05).  Dari  hasil  uji parameter  estimated didapatkan  rumus  matematis sebagai berikut :
Y=  1,311  +  0,981 (Intervensi  Keperawatan  Model  4Es) + 0,000 (usia) + 0,233 (jenis  kelamin) + 1,852 (jenis pengobatan) + 0,134 (lama sakit)
Kemudian  hasil  uji parallel  lines menunjukkan  nilai 0,000 yang  artinya  intervensi keperawatan model 4Es, usia, jenis kelamin, jenis pengobatan dan lama sakit secara bersama- sama  mempengaruhi  Perilaku  Hidup  Sehat  dalam  mengontrol  kadar  asam  urat.  Intervensi Keperawatan  Model  4Es  yang  meliputi engage,  educate,  execute dan evaluate memberikan pengaruh  dalam  perubahan  perilaku  hidup  subjek  dalam  penelitian  ini  karena  adanya penerapan  suatu  intervensi  yang  berkesinambungan.  Awal  dari  intervensi  ini  dilakukan dengan  mengikutsertakan  subjek  yang  menderita Gout  arthritis dalam  penelitian  ini, selanjutnya  subjek  diberikan  edukasi  mengenai Gout  arthritis lewat  kunjungan  langsung  ke rumah  subjek.  Adapun  subjek  diberikan  modul educate dan leaflet yang  berisi  tentang informasi mengenai Gout arthritis. Pengetahuan yang diperoleh subjek pendelitian dari tahap educate dapat membantu mengubah perilaku hidup sehat dalam mengontrol kadar asam urat. Selanjutnya  dilakukan  pemantauan  secara  berkala  selama  tiga  minggu  atas  perilaku  yang diterapkan  oleh  subjek  penelitian.  Dalam  tahap  ini  subjek  wajib  mengisi  perilaku  yang diterapkan  setiap  minggunya  dalam  modul execute. Intervensi  ini  diakhiri  dengan  evaluasi perilaku  hidup  sehat  dari  subjek  penelitian.  Selanjutnya  variabel  perancu  seperti  usia,  jenis kelamin,  jenis  pengobatan  dan  lama  sakit  dapat  mempengaruhi  perilaku  hidup  sehat  dalam mengontrol  kadar  asam  urat  secara  bersamaan  karena  variabel  ini  merupakan  faktor  risiko Gout .  Faktor  risiko  yang  dimodifikasi  dengan  baik  dapat  membantu  meningkatkan  perilaku hidup sehat dalam mengontrol kadar asam urat (LeMone et al., 2017).
Tabel  6  menunjukkan  hasil  variabel  independen  dan  variabel  perancu  (usia,  jenis  kelamin, jenis  pengobatan  dan  lama  sakit)  secara  parsial  tidak  memberikan  pengaruh  terhadap  Kadar Asam Urat ( p >0,05). Dari hasil uji parameter estimated didapatkan rumus matematis sebagai berikut:
Y= 6,042 + (-)0,257 (Intervensi  Keperawatan  Model  4Es) + 0,010 (usia) + (-) 1,600 (jenis  kelamin) + 1,488 (jenis pengobatan) + (-) 2,965 (lama sakit).
Kemudian  hasil  uji parallel  lines ,  diketahui  bahwa  pengaruh  Intervensi  Keperawatan  Model 4Es,  usia,  jenis  kelamin,  jenis  pengobatan  dan  lama  sakit  terhadap  Kadar  Asam  Urat didapatkan  tidak  terdapat  pengaruh  yang  signifikan  terhadap  variabel  kadar  asam  urat ( p >0,05).  Walaupun  hasil  analisis  menunjukkan  tidak  adanya  pengaruh  terhadap  variabel kadar asam urat, namun intervensi keperawatan model 4Es yang diberikan selama 4 minggu telah  menunjukkan  adanya  penurunan  nilai  asam  urat  dari  subjek  penelitian.  Tabel  ini  juga
menunjukkan  hasil  variabel  independen  dan  variabel  perancu  (usia,  jenis  kelamin  dan  lama sakit)  secara  parsial  tidak  memberikan  pengaruh  terhadap  Kualitas  Hidup  ( p >0,05), sedangkan  jenis  pengobatan  memiliki  pengaruh  yang  signifikan  terhadap  Kualitas  Hidup (p<0,05). Dari hasil uji parameter estimated didapatkan rumus matematis sebagai berikut:
Y=  0,954  +  0,163 (Intervensi  Keperawatan  Model  4Es) + 0,025 (usia) + (-) 0,554 (jenis  kelamin) + 2,387 (jenis pengobatan) + (-)0,465 (lama sakit).
Kemudian  hasil  uji parallel  lines diperoleh  nilai  0,000 yang  artinya  intervensi  keperawatan model  4Es,  usia,  jenis  kelamin,  jenis  pengobatan  dan  lama  sakit  secara  bersama-sama mempengaruhi Kualitas Hidup. Intervensi keperawatan Model 4Es yang diterapkan selama 4 minggu  pada  subjek  penelitian,  menunjukkan  adanya  perubahan  atas  kekhawatiran  subjek mengenai penyakit asam urat yang diderita. Kekhawatiran berkurang baik mengenai penyakit, pengobatan  maupun  kesejahteraan  yang  dapat  dirasakan  oleh  subjek  penelitian.  Hal  ini  bisa tercapai  karena  adanya  edukasi  dalam  intervensi  yang  diberikan.  Edukasi  memberikan pengetahuan  yang  baru  bagi  subjek  untuk  menerapkan  suatu  bentuk  perilaku  hidup  sehat  di dalam mengontrol kadar asam urat, yang selanjutnya diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidupnya.  Selain  itu  penerapan  perilaku  dipantau  secara  berkala  sehingga  setiap  minggu subjek  selalu  diingatkan  untuk  tetap  mempertahakan  dan  menerapkan  perilaku  hidup  sehat. Hal  ini  sesuai  dengan  rekomendasi  dari Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  Gout Arthritis tahun  2019  yang  menjelaskan  bahwa  kualitas  hidup  penderita Gout dapat ditingkatkan  lewat  penerapan  diet  dengan  menghindari  konsumsi  makanan  tinggi  purin  dan alkohol serta melakukan aktivitas fisik secara teratur.

## S IMPULAN
Intervensi keperawatan model 4Es yang diterapkan dalam penelitian ini berhasil memperbaiki perilaku  hidup  sehat  mengontrol  kadar  asam  urat,  menurunkan  kadar  asam  urat  dan memperbaiki  kualitas  hidup.  Hanya  karakteristik  jenis  pengobatan  yang  mempengaruhi perilaku hidup sehat dalam mengontrol kadar asam urat, kadar asam urat dan kualitas hidup. Selanjutnya karakteristik subjek bersama intervensi keperawatan model 4Es, berperan dalam memperbaiki  perilaku  hidup  sehat,  mengontrol  kadar  asam  urat  dan  kualitas  hidup  dapat diperbaiki.

## DAFTAR PUSTAKA
Alligood,  M.  R.  (2017). Pakar  Teori  Keperawatan  dan  Karya  Mereka .  (A.  Hamid,  Ed.). Singapore: Elsevier.
Astuti, F. D., & Suryani, D. (2018). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Pedagang Angkringan di Kawasan Malioboro Yogyakarta. Afiasi Jurnal Kesehatan Masyarakat .
Bilington. (2010). The New Zealand World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) Group. Journal of the New Zealand Medical Association .
CDC. (2019). Gout Arthritis, Centers for Disease Control and Prevention . USA.
Fadillah,  S.,  &  Sucipto,  A.  (2018).  Analisis  Faktor  yang  Berhubungan  dengan  Kadar  Asam Urat pada Masyarakat Dusun Demangan Wedomartani, Ngemplak, Sleman Yogyakarta. Jurnal Keperawatan Respati Yogyakarta .
Ilmi,  L.  V.,  &  Rahman,  F.  (2017).  Hubungan  Antara  Tingkat  Pengetahuan  dengan  Perilku Penderita Asam Urat yang Memperberat Terjadinya Gout di Pakel Sukoreno Kecamatan
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 2, Hal  393 - 402, Juni 2021                                 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Prigen Kabupaten Pasuruan. Putra Indonesia Malang .
Kemenkes. (2016). PHBS . Jakarta.
Kuo,  C.,  Grainge,  M.  J.,  Zhang,  W.,  &  Doherty,  M.  (2015).  Global  epidemiology  of  gout: prevalence,  incidence  and  risk  factors. Nature  Publishing  Group , 11 (11),  649–662. https://doi.org/10.1038/nrrheum.2015.91
LeMone,  P.,  Burke,  K.,  &  Bauldoff,  G.  (2017). Buku  Ajar  Keperawatan  Medikal  Bedah Gangguan Muskuloskeletal . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Losor, M. (2018).  Kepatuhan Pasien terhadap Penggunaan Obat Asam Urat di Puskesmas X Wilayah Surabaya Timur. Farmasi Widya Mandala Surabaya .
Lusiana,  N.,  Widayanti,  L.  P.,  Mustika,  I.,  &  Andiarna,  F.  (2019).  Korelasi  Usia  dengan Indeks  Massa  Tubuh,  Tekanan  darah  Sistol-Diastol,  Kadar  Glukosa,  Kolesterol  dan Asam Urat. Journal of Health Science and Prevention .
Miller,  C.  (2018).  Tunneled  Pleural  Catheter :  Treatment  for  Recurrent  Pleural  Effusion. Advanced Critical Care , 29 (4), 432–441.
Novianti,  A., Ulfi, E., &  Hartati,  L.  S. (2019).  Hubungan jenis kelamin,status gizi,konsumsi susu dan olahannya dengan kadar asam urat. Jurnal Gizi Indonesia , 7 (9), 133–137.
Paramaiswari, A. (2019). Tanda dan Gejala serta Manajemen Diet pada Artritis Gout. RSUP Dr. Sardjito .
Permatasari,  M.  J.,  Triandhini,  R.,  Tumanduk,  R.  T.,  &  Karwur,  F.  (2018).  Studi Epidemiologi  Penyakit  Metabolik  di  Kota  Tomohon. Universitas  Kristen  Satya Wacana , 24 , 330.
Pratiwi.  (2013).  Gambaran  Kejadian  Asam  Urat  Berdasarkan  Kegemukan  dan  Konsumsi Makanan. Universitas Jember , 2 .
PRI. (2018). Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout . Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia.
Riskesdas. (2018). Laporan Nasional RISKESDAS 2018. Jakarta.
Soputra, E. H., & Sinulingga, S. (2018). Hubungan Obesitas dengan Kadar Asam Urat Darah pada  Mahasiswa  Program  Studi  Pendidikan  Dokter  Fakultas  Kedokteran  Universitas Sriwijaya.
Suryasin. (2016). Pengaruh Tingkat Pengetahuan terhadap Kualitas Hidup dengan Kepatuhan Penggunaan Obat Sebagai Variabel antara pada Pasien Gout Arthritis. Universitas Setia Budi .
Tumbelaka, T. (2014). Masyarakat Minahasa hanya Mengenal Budaya Minum . Manado.
Utami,  D.  T.,  Karim,  D.,  &  Agrina.  (2014).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Kualitas Hidup Pasien DM dengan Ulkus Diabetikum. JOM PSIK , 1 .