Jurnal Pharmascience, Vol. 07 , No.01, Februari 2020, hal: 51 - 61 ISSN-Print. 2355 – 5386 ISSN-Online. 2460-9560 https://ppjp.ulm.ac.id/journal/index.php/pharmascience

## Research Article

## Analysis of Antibiotics on Patients Surgery, before and after Used Guidelines for Antibiotics (PPAB)
Lisa Narulita 1 * , Riefkah Bilal 2 , Mohammad Akram 3 , Suharjono 4
1 Student, Master of Clinical Pharmacy Program, Faculty of Pharmacy, University of Airlangga, Surabaya and Pharmacy Department, Slamet Martodirdjo Hospital, Pamekasan
2 Pharmacy Department, Slamet Martodirdjo Hospital, Pamekasan 3 Surgical Department, Slamet Martodirdjo Hospital, Pamekasan
4 Clinical Pharmacy Department, Faculty of Pharmacy, University of Airlangga, Surabaya *Email :  lisa.narulita87@gmail.com

## ABSTRAK
Sejak    tahun     2011     World    Health     Organisasi    (WHO)   dan     Komite Pengedalian  Resisten  Antimikroba    (KPRA)  sejak  2015,  untuk    menetapkan kebijakan  penggunaan  antibiotik    dengan  menyusun  formularium  dan Pedoman  Penggunaan  Antibiotik  (PPAB).  Penggunaan  antibiotik    berlebihan berkontribusi  pada  resistensi  maka    penelitian  ini  bertujuan,  menganalisis besarnya  perbedaan  penggunaan  antibiotik    pada  pasien  rawat    inap  bedah sebelum  digunakan  PPAB  (Periode   Mei  2018)    dan    setelah   digunakan   PPAB (Periode    Mei  2019)    dengan  ATC    /  DDD  (Defined      Daily    Dose).    Jenis    dan rancangan    penelitian    adalah  deskriptif  cross-sectional  dengan  data retrospektif.  Data  yang  diambil   meliputi peresepan  antibiotik   di  ruang   bedah. Data  dianalisis dengan  uji tanda  (sign  test)  dan   uji  wilcoxon   dengan  hasil  sign test  yang    bertanda  negatif  sebanyak  9  dan  bertanda  positif  sebanyak  2  dan uji  wilcoxon    menyatakan  Sig.(2-tailed  0,062)  (α=0,05)  artinya      penggunaan antibiotik      sebelum    dan  setelah  digunakan  PPAB  tidak  berbeda  atau    sama berdasarkan  statistik.  Tetapi  dari    persentasi    penggunaan    antibiotik terdapat  9    antibiotik      yang  penggunaannya    menurun  setelah  digunakan PPAB    seperti  sefoperason  50%,  seftriaxon    52%,    sefuroxime    87%,    sepirom 90%,   siproflosasin   17%,    gentamisin  99%,  levofloxasin  60%,  metronidazol  79% dan    moxifloksasin  86%.  Disimpulkan  PPAB    perlu  ditingkatkan  dalam penggunaan  antibiotik    di  RSUD  dr.H.Slamet  Martodirdjo  dan    penggunaa seftriakson    dapat  meningkatkan   multi  drug  resistant.  Dengan   demikian  perlu adanya evaluasi dan  monitoring dalam  menerapkan PPAB.
Kata  kunci:  ATC/DDD; Pasien Bedah; PPAB

## ABSTRACT
Since    2011    the    World  Health    Organization  (WHO)  and    the    National Antimicrobial    Resistant  Control    Committee  (KPRA)  in  indonesia  since  2015,  to establish  antibiotic  use  policies  by  developing  formularies  and    Antibiotic    Use Guidelines  (PPAB).  Excessive  use  of  antibiotics  contributing  to  resistance,  this study  aims,  analyzing  the    magnitude  of    differences  in  antibiotic  use  patients surgery  before  PPAB  (May  2018    period)    and  after    PPAB  (May  2019    period)    with ATC  /  DDD  (Defined    Daily  Dose).  Type  and    design   of  the    study  is   descriptive cross-sectional  with  retrospective.  Data    taken    included  prescribing  antibiotics. Data    were    analyzed  by  sign  test  and    Wilcoxon  test  with  9  negative  sign  and    2 positive  sign  results  and    Wilcoxon    test  stated  Sig.  (2-tailed  0.062)>    (α  =  0.05), meaning  that    use  of  antibiotics  before  and    after    PPAB  is  not  different  or  the same  based  on  statistics.  But  from  the  percentage  of  antibiotic  9      decreased after    PPAB,   such   as   cefoperazone  50%,   cefriaxone    52%, cefuroxime  87%, cefpirome    90%,    ciprofloxacin    17%,    gentamicin    99%,  levofloxacin  60%, metronidazole  79%  and    moxifloxacin  86%.    Concluded  that  PPAB  needs  to  be improved  in  the  use  of  antibiotics  in  RSUD  dr.H.  Islamet  Martodirdjo  and  the  use  of ceftriaxone  can  increase  multi  drug  resistant.  Thus  the  need  for  evaluation  and monitoring in implementing PPAB.
Keywords:  ATC/DDD; Surgical  Patients; PPAB

## I. PENDAHULUAN
Rumah  sakit    merupakan  salah satu  tempat  dimana  penggunaan antibiotik banyak ditemukan,
seperempat    anggaran  rumah  sakit dikeluarkan  untuk    biaya    penggunaan antibiotic (WHO, 2012).  Di negara  yang sudah  maju    13-37%  dari  seluruh penderita    yang    dirawat    di    rumah sakit    mendapatkan  antibiotik      baik secara  tunggal  maupun  kombinasi, sedangkan  di  negara  berkembang 30- 80%  penderita  yang  dirawat  dirumah sakit  mendapat  antibiotik  (Kenmenkes,
2019).
Antibiotik  bijak  mempunyai  tiga komponen yaitu penggunaan
antibiotik rasional, kepatuhan terhadap  pedoman  dan    kebijakan lokal serta penghindaran trend demografi  ke  atas  dalam  resistensi antibiotic ( Carol, et.al., 2016).
Penggunaan  antibiotik  yang    sia-sia menyebabkan  perawatan    yang    lebil mahal    dan    disertai    potensi  bahaya efek   samping   yang   tidak  diinginkan. Komponen   terpenting   lainnya dalam mengoptimalkan terapi    antibiotik dengan  pemilihan  yang    tepat,  sesuai dengan  indikasi  pasien  yang  diatur dalam PPAB (Cunha, 2017).
Kedaruratan  kejadian  resistensi bakteri   terjadi   di  seluruh  dunia   dan dikaitkan dengan penggunaan
berlebihan  dan  penggunaan  yang  tidak tepat  obat  –  obatan.  Penggunaan antibiotik    yang    tidak    tepat    di  rumah sakit    merupakan  salah  satu  faktor utama yang kejadian resistensi antibiotik (Ventola, 2015; Planta,
2014).
Ancaman resistensi  terhadap antibiotik    ini  mendorong  penggunaan antibiotik      harus    berdasarkan justiﬁkasi    yang      tepat    sehingga menurunkan  resistensi  antibiotik    yang beberapa  tahun    terakhir    menjadi sorotan penting  di  dunia. Untuk mengoptimalkan penggunaan
antibiotik  secara  bijak    perlu  disusun berdasarkan  pedoman    penggunaan antibiotik      di    sebuah    rumah        sakit (Bao  L, et  al ,  2015).  Pedoman  ini dibuat    berdasarkan  pedoman  yang dikeluarkan oleh kementerian kesehatan  dan  disesuaikan  dengan laporan pola  resistensi di rumah  sakit.
Guna mengendalikan resistensi
antibiotik,    maka      fungsi    dan    peran Panitia
Pengendalian
Resistensi
Antimikroba    (PPRA)  harus  dilakukan secara
maksimal.
Dalam
kenyataannya, pelaksanaan PPRA
kerap  mengalami  kendala  di  lapangan yang  berbeda  di  setiap  rumah    sakit (Ashok, et  al ,  2013).  Oleh  karena  itu, sangatlah penting untuk dapat mengidentifikasi  kesulitan  kesulitan
tersebut, sebagai dasar dalam menyusun  perencanaan  yang    lebih baik    dalam    menjalankan  fungsi PPRA    di  rumah    sakit.  Program pengendalian resistensi antibiotik harus mencakup, pembuatan Pedoman Penggunaan Antibiotik (PPAB), edukasi, pemahaman
penggunaan    antibiotik      terkait timbulnya      resistesi,    pengontrolan peresepan,  restriksi  pada  antibiotik tertentu  yang  tidak  sesuai  dengan target peresepan dan evaluasi penggunaan  antibiotik    (McDougall, 2015 ; Mc Gowan, 2012).
Pembuatan    PPAB    tentunya harus    diiringi    dengan    kemampuan implementasi di lapangan yang menyangkut  edukasi,  sosialisasi,  dan restriksi  antibiotik    ketika    digunakan tidak  sesuai dengan PPAB dan  sistem yang  berlaku  (Febrina,  2016  ;  Irwanto, 2018)
Menurut  Haley,  operasi  pada daerah  abdominal  merupakan  salah satu  faktor    resiko  terjadinya  infeksi pada luka operasi misalnya pembedahan digestif yang  merupakan tindakan  invasif  yang  dilakukan    pada sistem  pencernaan  khususnya  pada daerah  abdominal,  terjadi  luka  yang terbuka di daerah pembedahan.
Kondisi ini memungkinkan
terjadinya      infeksi      oleh      mikroba
terhadap  pasien  yang mengalami pembedahan  atau    operasi.  Infeksi luka  pasca-  operasi  adalah  penyebab utama  morbiditas,  mortalitas  dan peningkatan  biaya  rumah    sakit.  Di samping itu, infeksi luka  operasi dapat menyebabkan  pemberian  antibiotik tambahan yang   dapat  meningkatkan risiko    terjadinya    resistensi  bakteri.
Oleh  karena  itu, penggunaan  antibiotik pada  pasien  bedah  digestif  juga  perlu mendapat  perhatian  khusus  (  Arora M, et, al 2018; Malangoni, 2000).
Untuk dapat menganalisis penggunan antibiotik  diperlukan suatu metode  berstandar  dengan  tujuan pengevaluasi  penggunaan  antibiotki dengan    sistem  klasifikasi    yang
umum
digunakan adalah
Anatomical    Therapeutic    Chemical (ATC), sedangkan
satuan
pengukuran  yang    digunakan    adalah Dosis    Harian  Ditentukan  (DDD) (Arora  M, et,  al 2018).  Evaluasi kuantitatif menggunakan metode
DDD,  yang  merupakan  salah  satu
upaya untuk
meningkatkan
penggunaan  antibiotik    secara  bijak (W HO, 20 19).
Pada penelitian ini,  evaluasi
penggunaan    antibiotik      secara kuantitatif  yaitu  dengan  menggunakan perhitungan DDD/100 patient-days sebelum digunakan  PPAB  dan   setelah
digunakan  PPAB  sehingga      dapat menganalisis  penggunaan  antibiotik pada  ruangan bedah.

## II. METODE

## A. Penentuan sampel
Panduan  Penggunaan  Antibotik
(PPAB) diterapkan pada bulan
Desember  2018      di    RSUD    Dr.
H.Slamet Martodirdjo  Pamekasan.
Data  penggunaan antibiotik    diperoleh dari      200      rekam        medik      tentang penggunaan antibiotik sebelum PPAB (periode Mei 2018)  dan  setelah PPAB  (Periode  Mei  2019).    Data  yang diambil    meliputi    profil   pasien   yang menggunakan antibiotik dalam peresepan di ruang  bedah.
Kriteria    eksklusinya      adalah pasien     yang      di    ruang      bedah    tapi tidak  mendapatkan  terapi    antibiotik dan    pasien  HIV.  Rumus  perhitungan formula  dari  sample  size  calculator Gambar.1 (De WK, 2009).
Gambar 1. Rumus perhitungan formula    dari  sampel  size kalkulator
Keterangan : ss  =   Ukuran   sampel, z   =   Tingkat   kepercayaan, p   =   proporsi penggunaan antibiotik, c = Interval Keyakinan
Kriteria  inklusi bahan  penelitian adalah  rekam    medik  dari  pasien bedah  yang di  rawat   inap  bedah  pada periode  Mei  2018  dan  Mei  2019, yang memuat  terapi  antibiotik    sesuai dengan  standar  pelayanan  medik    dan masuk klasifikasi Anatomical
Theraupetic Chemical (ATC).
Dari  hasil  perhitungan  sampel
dengan  rumus  tersebut,  diperoleh jumlah  sampel    minimal      sebesar ±200.    Data    yang    dikumpulkan    dari lembar    rekam  medik  meliputi  profil pasien,  diagnosis dan peresepan antibiotik.    Kemudian    data  dievaluasi dengan kuantitas penggunaan
antibiotik  yang  dihitung  dengan rumus
ATC  /  DDD  (Defined  Daily  Dose) sesuai Gambar.2 (Celine Pulcini et al,
2013 ).

## Gambar 2. Rumus metode  ATC / DDD
Metode  ATC  /  DDD merupakan metode  yang   direkomendasikan  oleh WHO  untuk      meningkatkan    kualitas penggunaan    obat.          Metode    ATC  / DDD pasien  hari   dapat  menampilkan dan     membandingkan    konsumsi  obat pada  tingkat    internasional  dan  tingkat nasional (WHO, 2017)

## B. Metode penelitian
Jenis  dan    desain  penelitian adalah deskriptif cross-sectional dengan  data  retrospektif.  .  Penelitian ini  dilaksanakan  di  ruang    Bedah RSUD  Dr.  H.  Slamet  Martodirdjo, Pamekasan  dengan  Ethical  Clearance No. 400/29/432.603/2019.

## C. Analisa data
Data      dianalisis    dengan    uji tanda    (sign    test)    dan    uji   wilcoxon untuk  mengetahui  besar  perbedaan penggunaan antibiotik sebelum digunakan  PPAB  (periode  Mei  2018) dan  setelah  digunakan  PPAB  (Periode Mei 2019).
Uji    tanda (sign test) merupakan  uji    alternatif    dari      uji-t karena    tidak  memerlukan    asumsi kenormalan    dan    kesamaan  varian (homogenitas    varian).  Uji  wilcoxon digunakan  untuk  menguji    dua  variabel yang  merupakan  dua  sampel berkaitan dan  mempunyai  distribusi  sama  bila datanya  berbentuk  ordinal.    Uji  ini merupakan  penyempurnaan  dai  uji tanda (sign test) sebab uji tanda (sign test)  hanya    memperhatikan  tanda positif, negatif
dan tidak
memperhatikan  besarnya  perbedaan.
Sedangkan, uji wilcoxon memperhatikan  besarnya  perbedaan.
Kaidah  pengambilan  keputusan  jika
sig. (2-tailed) ≥  (α=0,05)  maka hipoteseis  di  terima,  yang    artinya tidak    ada    perbedaan  atau      sama  dan sebaliknya  sig.  (2-  tailed)      ≤  (α=0,05) maka   hipotesis   di  tolak   yang   artinya terdapat  perbedaan antara kedua  data tersebut (Wahid, 2005).

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil dari penelitian ini didapatkan  11    macam  antibiotik dengan  ATC /  DDD  pasien harian  dari
200    rekamedik  tiap    bulan    yang digunakan  pada  pasien  rawat    inap bedah dr.H.Slamet Martodidjo
Kabupaten  Pamekasan.  Hasil  analisis Uji  tanda  (sign  test)  yang    bertanda negatif  sebanyak  9    dan    bertanda positif  sebanyak  2    dengan  nilai exact  (2-tailed  0,065)  >  (α=0,05) artinya      tingkat      perbedaan    antara sebelum    digunakan    PPAB    dan setelah    digunakan    PPAB  tidak    ada perbedaan dan uji wilcoxon menyatakan  nilai  sig.  (2-tailed  0,062) >  (α=0,05.  Walaupun,  berdasarkan perbandingan  penggunaan  antibiotik sebelum  dan    setelah  digunakan PPAB  terdapat  persentasi  penurunan misalnya  seftriakson  sebesar  160,15 sebelum
digunakan PPAB
dibandingkan dengan setelah digunakan  PPAB  76,88  persentasi penurunan (52%).
Tabel    1 .  Hasil  penggunaan  antibiotik kuantitatif  dengan  ATC  /  DDD dan persentasi penurunan antibiotik    sebelum  dan  setelah digunakan PPAB. No Nama Antibiotik Sebelum PPAB Sesudah PPAB Presentasi (%) ATC/DDD 2018 ATC/DDD 2019 Penurunan 1 Sefoperason 0.22 0.11 50 2 Sefotaxim 0.13 0.28 -115.38 3 Seftriakson 160.15 76.88 52 4 Sefurosim 1.99 0.25 87.44 5 Sepirom 0.33 0.03 90.91 6 Siprofloxaxin 17.25 14.29 17.16 7 Gentamisin 1.71 0.01 99.42 8 Levofloxaxin 0.05 0.02 60 9 Meropenem 1.07 7.71 -620.56 10 Metronidazole 12.72 2.63 79.32 11 Mexifloksasim 1.66 0.23 86.14
Berdasarkan  dari    tabel    tesebut, penggunaan antibiotik pada persentasi penggunaan setelah digunakan    PPAB    terdapat    9 antibiotik      yang      menurun  seperti sefoperason  50%,  seftriaxon  52%, sefuroxime 87%, sepirom 90%, siproflosasin  17%,  gentamisin  99%, levofloxasin  60%,  metronidazol  79% dan  moxifloksasin  86%.    Sedangkan antibiotik      yang    masuk  ke    dalam ATC  /  DDD  dengan  urutan  yang terbesar  hingga    terkecil    berturut– turut  yaitu  seftriakson, siprofloksasin, dan metronidazol sebelum di terapkan  PPAB.  Sedangkan  ATC  / DDD  setelah    adanya    PPAB  dengan urutan  yang    terbesar  hingga    terkecil yaitu  seftriakson,  metronidazol  dan meropenem  terdapat  pada  Gambar 3. Banyaknya  variasi  jenis antibiotik yang    baru    maka      menyebabkan
meningkatkan peluang  munculnya resistensi  terhadap  antibiotik    yang digunakan.
Gambar    3. Hasil    ATC  /  DDD penggunaan antibiotik      sebelum dan sesudah digunakan PPAB Seftriakson  merupakan  antibiotik
paling sering digunakan pada profilaksi,  empiris    dan    definitif    di ruang      bedah  RSUD  dr.Slamet Martodirdjo.  sefazolin merupakan  lini
pertama dalam pemberian profilaksis
pada pembedahan
( I r w a n t o R , E t . a l . 2 0 1 9 ) .
Penggunaan  yang  semakin  tinggi  akan meningkatkan  jumlah  dosis  (gram) antibiotik    yang  diterima  oleh    pasien, yang  juga  akan    meningkatkan  nilai ATC  /  DDD  sehingga    perlu  adanya monitoring dan  evaluasi ((WHO, 2015 ; WHO, 2019).
Dalam    penelitian  ini  profilaksis sefazolin jarang digunakan baik sebelum  dan    setelah  pembuatan PPAB. Hal ini, dikarenakan
kebutuhan  obat  tersebut    jarang digunakan dan paling banyak ceftriaxon.  Pemberian      seftriakson tersebut      berhubungan    dengan tingkat        multi      drug  resistant  yang semakin meningkat(Kheder, 2011).
RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  juga
menyatakan  penggunaan  antibiotik Seftriakson merupakan antibiotik profilaksis yang paling sering
digunakan pada kasus bedah digestif    sebelum    (13,13    DDD/100 pasien   hari)   dan   setelah pembuatan
PPAB (11,18 DDD/pasien hari).
Penggunaan  antibiotik    masih  tidak selektif  dan    lebih  banyak    memilih antibiotik    dengan  generasi  yang    lebih tinggi  yaitu  seftriakson  (Julius  King1, 2015).
Kondisi  di  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo  dialami    juga  oleh  RSUP Sanglah  di      Denpasar.      Penelitian Ketut    (2014)    menunjukkan   bahwa implementasi  kebijakan  penggunaan antibiotik    di  RSUP  Sanglah  Denpasar belum  optimal  (Negara Ketut, 2014).
Untuk  meningkatkan  perluasan sosialisasi  program  kebijakan  dan PPAB  yang    telah    dibuat      dan disepakati  oleh    tim    PPRA  dan manajemen,  sebaiknya  setelah    tim PPRA    melakukan    sosialisasi    pada setiap    perwakilan,    dilanjutkan  oleh perwakilan tersebut untuk
mensosialisasikan
di bagian masing-masing ruangan. Hal ini selain penghematan waktu dan biaya sosialisasi  oleh  tim  PPRA,  juga    untuk memberi    komitmen    dan    partisipasi semua  unsur  terkait  program  PPRA  di RS (WHO, 2017).
Hal  yang    berbeda  ditunjukkan RSUD  Arifin Achmad Pekanbaru penelitian  Rosdiana  Dani  dkk    (2018) yakni  terjadi   peningkatan  rasionalitas penggunaan antibiotik setelah
implementasi  kebijakan  penggunaan antimikroba
(analisis metode
Gyssens). Penggunaan    antibiotik rasional  meningkat  sebesar  15,1%, penggunaan  antibiotik    tanpa  indikasi menurun sebanyak 10,9% dan peningkatan pemeriksaan kultur
sebanyak 57,7%. Rasionalitas
penggunaan antibiotik meningkat secara bermakna setelah
implementasi  pedoman  penggunaan
antibiotik   (33,7%  vs  48,8%,  p=0,020), dan penurunan penggunaan antibiotik  tanpa  indikasi  (27,2%  vs 16,3%, p=0,038) (Rodiana, et, al .2018).
Penelitian  oleh  Triyono  di  RSUD
Dr. Soetomo (2013) bahwa implementasi PPRA RSUD
meningkatkan    mutu    pengelolaan kasus  infeksi   dengan  baik    dan  cost effective      ditunjukkan      peningkatan ketepatan      indikasi      penggunaan
antibiotik      dari    52,94    %  menjadi    65 %  dan      penghematan    belanja antibiotik  sebesar  Rp.  203.000  per pasien selama rawat inap (Triono,2018).
Dengan    demikian,  penggunaan yang    tinggi    pada  beberapa  antibiotik perlu dilakukan pengendalian.
Beberapa  cara    yang  penting  untuk mengendalikan  resistensi  antibiotik dengan mengontrol penggunaan antibiotik    kedalam  sigmen  ATC  / DDD total (Permenkes, 2019).
Mengontrol penggunaan antibiotik akan   menyebabkan pergeseran   pada pola      sensitifitas    antibiotik        dan kesesuaian    penggunaan  antibiotik. Studi  kualitatif   dapat  digunakan  untuk menindak  lanjuti  data  sigmen  ATC  / DDD total untuk memantau penggunaan  obat   yang   rasional  yang telah  dilakukan      oleh    RSUD  Arifin Achmad    Pekanbaru dan Dr.
Soetomo( P r a d i p t a ,
2 0 1 5 ) . Oleh  karena    itu,    perlu    dilakukan lanjutan tentang evaluasi
penggunaan antibiotik secara kualitatif    dengan  metode  Gyssen, serta  dilakukan    intervensi  yang    tepat untuk    meningkatkan  rasionalitas penggunaan  antibiotik    serta  untuk menekan angka resistensi antibiotik.

## IV. KESIMPULAN
Dari penelitian ini dapat disimpulkan  pedoman  penggunaan antibiotika  (PPAB)  bermanfaat  untuk menekan  penggunaan  antibiotik    di RSUD  dr.H.Slamet  Martodirdjo.  Akan tetapi,  perlu  adanya  usahan  kembali untuk mengenalkan pedoman
penggunaan antibiotik pada ruang rawat inap  di  RSUD  dr.H.Slamet  Martodidjo kabupaten pamekasan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima      kasih    kepada    seluruh pejabat    dan      staf    RSUD  Dr.    H. Slamet  Martodirdjo,  Pamekasan  yang telah    memberikan  dukungan  dan bantuan  atas  terlaksananya  penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Arora,   M.,   Kaur,   M.,   Bansal,   P.    and Arora,    M.    2018.  ATC/DDD Directed  Classification        of Neural       Ayurvedic      Medicines. Current        Traditional  Medicine . 2018; 04-2
Ashok  R,  Lakshmi    V,  Sastry  RA.
2013.Applicability of risk indices on surgical site infections  in  abdominal  surgery. Asian  J  Biomed    Pharm  Sci ..; 3(23):20–2
Carol,    K.  C.,    Butel,    J.  S.,    Morse,    S. A.,    &    Mietzner,    T.    2016.
Bacteriology    in  Jawetz,  Melnick
& Adelberg's.
Medical Microbiology   27th   Edition .   New York  :  McGraw  Hill  Education.; pp-159-397.
Cunha,  C.B.  2017. Principles  of Antimicrobial    Stewardship.  In  : Antimicrobial Stewardship Principles and Practice . London   :  CAB International.; pp-
1-5.
De  WK,  Bestehorn  H,  Steib-Bauert  M, Kern  WV.  2009.  Comparison  of defined  versus  recommended versus  prescribed  daily  doses for  measuring hospital antibiotic consumption. Infection .;37(4):
349–52.
Celine      Pulcini,    Inge    C.    Gyssens. 2013.  How      to      educate prescribers    in  antimicrobial stewardship  practices. antibiotic jounal .;4(2):192-202.
Febrina          Mahmudah.        2016.  Studi
Penggunaan Antibiotik
Berdasarkan  ATC/DDD   dan    DU 90%  di  Bagian    Bedah    Digestif di  Salah    Satu    Rumah  Sakit  di Bandung. Farmasi  journal .;  Vol.
5 No. 4, hlm  293–298
Irwanto,.  2018.  Metode  Tataguna
Antibiotik  Bijak  dalam    Rangka Menjalankan  Fungsi  PPRA  di
Rumah  Sakit. Raspro ; 2-12 Irwanto,R. 2019. Survei Persepsi Kebutuhan dan Hambatan Rumah  Sakit dalam Menjalankan Fungsi  Panitia    Pengendalian Resistensi  Antibiotik. Journal  of Hospital Accreditation .; Vol
01,hal 36-40.
Julius  King1,  V. Rizke  Ciptaningtyas2. 2015.  Kuantitas    Penggunaan Antibiotik Sebelum Dan
Setelah  Pembuatan      Pedoman Penggunaan  Antibiotik  (Ppab) Pada  Kasus  Bedah    Digestif RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang. MMM ; Vol. 4 No. 4,1072-1082. Kementerian Kesehatan. 2019. Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi Antibiotik ; hal:1-71. Kheder SI.  2011. Cephalosporins Usage  and   Resistance    Trend  in
a  Sudanese  Hospital    Surgical Wards. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Sciences .;11(11):3. Malangoni    M.  2000.  Evaluation    and management
of tertiary peritonitis. Am  Surgery ;  66:157- 61.
McDougall,      C    and      Polk,      RE..
2005. Antimicrobial Stewardship      program    in Healthcare Systems. Clin Microbiol  Rev ;18(4): 638-56
McGowan,  JE..  2012.  Antimicrobial Stewardship:  The  State  of  The
Art  in  2011–  Focus  on  Outcome and Methods. Infect Control Hosp  Epidemioll .  MS.;  33(4):331-
7. Negara   Ketut   Surya.    2014. Analisis Implementasi Kebijakan Penggunaan  Antibiotik  Rasional Untuk Mencegah Resistensi Antibiotik di RSUP. Sanglah Denpasar  :  Studi  Kasus  Infeksi  : Methicillin Resistant Staphylococcus  Aureus. Jurnal Administrasi Kebijakan Kesehatan . 1 (1) , 42  -50. Permenkes    RI.      2015. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba        di  Rumah  Sakit . Menteri Kesehatan Republik Indonesia.hal-10-13. Planta    MB.  2014.  The  Role  of Poverty in Antimicrobial
Resistance. Journal    of  the American    Board  of  Family ;  1(1): 42-50.
Pradipta  IS,  Ronasih  E,  Kartikawati   AD, Hartanto  H,   Amelia  R, Febrina  E, Abdulah   R. 2015. Three   years  of antibacterial    consumption    in Indonesian community health centers:  The    application  of anatomical therapeutic
chemical/defined    daily    doses and      drug      utilization      90% method   to  monitor  antibacterial
use. Journal    of    Family    & Community  Medicine .;22(2):1 Rodiana  Dani, Anggraeni  Dewi, Balmas
Mukhyarjon,  Effendi  Dasril,  Bet Anwar. 2 0 0 5 . Peningkatan Rasionalitas Penggunaan Antibiotik  Pasca  Implementasi Kebijakan Penggunaan Antimikroba      di    RSUD  Achmad Ariﬁn Pekanbaru. Jurnal Kedokteran  Brawijaya .    ;  30    (1),
36    –  40.  Available  at:  DOI: http://dx.doi.org/10.21776/ ub.jkb.2018.030.01.7.
Triyono    Erwin    Asta.    2013. Implementasi Program Pengendalian Resistensi Antibiotik    dalam    Mendukung Program  Pasien  Safety. Jurnal Cermin  Dunia  Kedokteran .;  40
(9), 674  – 678.
Ventola  CL.  2015.  The  Antibiotic
Resistance  Crisis:  Part    1:
Causes  and  Threats.Pharmacy and Therapeutics. Journal Sciences .; 40(4):  277-283. Wahid,S. 2005. Statistik Non
Parametrik  Contoh    Kasus  dan Pemecahannya  dengan  SPPS . Andi edisi II. Yogyakarta.. WHO.  2017. Collaborating  Centre  for Drug  Statistics    Methodology .
Guideline  for  ATC  classification and  DDD  assignment.  20  thn edition.      Norwegian  Institute  of public Health. hhtps://www.whocc.no/ddd/def inition_and_general_considera/
World    Health      Organization.  2017.
Monitoring      and      evaluation    of the    global  action  plan    on antimicrobial
resistance:
framework  and    recommended indicators . WHO. 2012. Patient Safety
Programme ,    GPS  Publishing, Geneva.   ;  pp-  1-119.
World  Health    Organization.  2015. WHO  Methodology    for    Global Programme  oon    Surveilanceof
Antimicrobial Comsumption,
Journal Sciences ; PP:  1-44.
World  Health    Organization.    2019. Monitoring    And  Evaluation    Of
The    Global  Action    Plan      On
Antimicrobial Resistance . WHWhocc. ; [online] Available_at: ttps://www.whocc.no/filearchive
/publications/2019_guidelines_w eb.p df [Accessed 2 Aug. 2019]. World    Health      Organization.      2019.
Guidelines for ATC
classification
and DDD assignment . 2019. https://www.whocc.no/filearchi ve/publications/2019_guidelines