In  primary  open  angle  glaucoma,  decrease  of  hyaluronic  acid  level  is  related  to  extracellular  matrix deposition  of  trabecular  meshwork.  Extracellular  matrix  deposition  will  increase  humor  aqueous  outflow resistance  which  in  turn  increase  the  intraocular  pressure.  MMP-9  as  one  of  matrix  metalloproteinase (MMP)  family,  has  a  high  potency  to  degrade  the  extracellular  matrix.  The  expression  of  MMP-9  can  be activated  by  hyaluronic  acid  through  its  binding  with  CD44  as  hyaluronic  main  receptor.  The  aim  of  this research  is    to  determine  the  effect  of  hyaluronic  acid  on  MMP-9  expression  in  trabecular  meshwork  cell culture  of  patient  with  primary  open  angle  glaucoma  by  immunocytochemical  method.  Trabecular meshwork cell culture were exposed to hyaluronic acid at four different concentration (0mg/ml, 1 mg/mL, 3 mg/mL, 6 mg/mL). After 24 hours incubated, we find a significant difference of MMP-9 expression between control  group  and  group  with  hyaluronic  acid.  There  was  significant  correlation  between  hyaluronic  acid and MMP-9 expression. Hyaluronic acid exposure will increase MMP-9 expression in trabecular meshwork cell culture. This finding suggest that hyaluronic acid can influence the resistance of humor aqueous outflow in trabecular meshwork by up-regulating MMP-9 expression, and therefore will increase extracellular matrix degradation.
Key words : hyaluronic acid, primary open angle glaucoma, MMP-9
Penurunan  kadar  asam  hialuronat  pada  trabekular  meshwork  pasien  glaukoma  sudut  terbuka  primer diduga  mempunyai  korelasi  dengan  peningkatan  deposit  matriks  ekstraselular  sehingga  menyebabkan peningkatan  resistensi outflow humor  akuos  yang  pada  akhirnya  akan  meningkatkan  tekanan  intra  okuli. Salah satu famili matriks metaloproteinase (MMP) yang mempunyai kemampuan degradasi tinggi terhadap matriks ekstra selular adalah MMP-9. Ekspresi MMP-9 diduga dapat diaktivasi oleh asam hialuronat melalui ikatannya  dengan  reseptor  utamanya  yaitu  CD44.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  apakah paparan  asam  hialuronat    dapat  meningkatkan  ekspresi  MMP-9  kultur  sel trabekular meshwork pasien glaukoma  sudut  terbuka  primer  dengan  metode  imunohistokimia.    Setelah  dilakukan  pemaparan  asam hialuronat selama 24 jam pada 4 konsentrasi yang berbeda terhadap kultur sel trabekular meshwork yaitu 0 mg/ml  sebagai  kelompok  kontrol  dan  1mg/ml,  3mg/ml  serta  6  mg/ml  sebagai  kelompok  perlakuan, didapatkan  hasil  bahwa  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  ekspresi  MMP-9  kelompok  kontrol dibandingkan  dengan  kelompok  perlakuan.  Didapatkan  korelasi  yang  signifikan  antara  paparan  asam hialuronat  dengan  ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork ,  dan  paparan  asam  hialuronat  dapat mempengaruhi  ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork .  Peningkatan  ekspresi  MMP-9  seiring dengan  peningkatan  konsentrasi  asam  hialuronat  yang  diberikan.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  asam hialuronat  dapat  menurunkan  resistensi  humor  akuos outflow di  trabekular meshwork dengan mengaktivasi ekspresi MMP-9 sehingga terjadi peningkatan degradasi matriks ekstra seluler.
Kata kunci : asam hialuronat, glaukoma sudut terbuka primer, MMP-9
Efek Asam Hialuronat Terhadap Ekspresi MMP-9  Kultur Sel Trabekular Meshwork Pasien Glaukoma Sudut Terbuka Primer
The Effect of Hyaluronic Acid on MMP-9 Expression in Trabecular Meshwork Cell Culture of Patient with Primary Open Angle Glaucoma
Cicih Komariah 1 , Ma’sum Effendi 2 , Hidayat Sujuti 2
1 Laboratorium Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 Laboratorium  Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar Malang e-mail korespondensi: cicihkomariah74@gmail.com
Abstrak
Abstract

## Pendahuluan
Glaukoma adalah suatu neuropati optik kronik yang ditandai  dengan  pencekungan  ( cupping )  diskus optikus, penyempitan lapang pandang dan biasanya disebabkan  oleh  peningkatan  tekanan  intraokuler (Asbury,  2014).  Diperkirakan  74%  dari  semua  jenis glaukoma  adalah  glaukoma  sudut  terbuka  primer (Tham et  al .,  2014).  Prevalensi  ini  meningkat dengan  bertambahnya  usia.  Umumnya  glaukoma sudut  terbuka  primer  terjadi  pada  usia  antara  40 sampai 70 tahun (Tham et al ., 2014).
Acott et  al. (2008),  pada  penelitiannya  berhasil menunjukkan bahwa terjadi akumulasi Extracellular Matrix (ECM) secara terus menerus pada trabekular meshwork penderita  glaukoma  sudut  terbuka primer.  Akumulasi  ECM  pada  trabekular meshwork yang  berlebihan  akan  meningkatkan  resistensi humor  akuos  (Acott et  al., 2014),  akan  tetapi sampai  saat  ini  belum  didapatkan  penelitian  yang menunjukkan  komponen  ECM  mana  yang  paling mempengaruhi peningkatan resistensi aliran humor akuos (Esther et al., 2015).
Penelitian  oleh  Kate et  al. (2013),  telah menunjukkan  bahwa  meskipun  pada  trabekular meshwork pasien  glaukoma  sudut  terbuka  primer terjadi  peningkatan  ECM,  namun  kadar  asam hialuronat  (AH)  justru  menurun,  dan  diiduga terdapat  korelasi  antara  peningkatan  ECM  dengan penurunan  kadar  AH  pada  trabekular meshwork pasien  glaukoma  sudut  terbuka  primer.  Salah  satu enzim  proteolitik  yang  mampu  mendegradasi  ECM adalah Matrix  Metalloproteinase ( MMP )  (Sihota et al ., 2012).
MMP  merupakan key  player pada  regulasi outflow humor  akuos  pada  trabekular meshwork ,  yang secara  langsung  mempengaruhi  tekanan  intra okuler  (TIO)  (Oh et  al., 2013).  Dari  semua  jenis MMP,  jenis  gelatinase  (MMP-2  dan  MMP-9) merupakan  jenis  yang  paling  sering  diteliti  dan mempunyai kemampuan mendegradasi yang sangat tinggi dibandingkan jenis MMP yang lain (Guo et al ., 2012).  Salah  satu  MMP  yang  berperan  aktif  dalam proses fisiologis trabekular meshwork adalah MMP- 9  yang  memiliki  aktivitas  degradasi  kolagen    tinggi (Robertson et  al., 2013).  Diduga  ekspresi  MMP-9 pada  trabekular meshwork dapat  dipengaruhi  oleh aktivasi ikatan AH dengan reseptor pada permukaan sel yaitu CD44 (Guo et al., 2012).
Suatu penelitian oleh Zhang et al. pada tahun 2002, telah  menunjukkan  bahwa  pada  sel  kanker  yang
mengekspresikan CD44, terjadi peningkatan MMP-2 dan  MMP-9  setelah  dipapar  dengan  AH  dan didapatkan hasil bahwa sekresi MMP-2 dan MMP-9 pada  sel-sel  kanker  dapat  dipicu  oleh  pemberian AH.  Penelitian  lain  oleh  Isnard et  al. (2003),  juga menunjukkan  peningkatan  ekspresi  MMP-2  dan MMP-9 pada kultur sel kornea setelah dipapar oleh AH. Selain itu, penelitian oleh Guo et al. (2012), juga menunjukkan  adanya  korelasi  antara  peningkatan ekspresi MMP-9 dengan pemaparan AH pada kultur sel  trabekular meshwork dari  pasien  glaukoma sudut  terbuka  primer.  Diduga  mekanisme  ekspresi MMP-9 pada penelitian-penelitian tersebut berkorelasi  dengan  persinyalan  melalui  jalur Hyaluronic Acid -CD44-Ras-MEK1-MAPK.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  apakah paparan  AH    dapat  meningkatkan  ekspresi  MMP-9 kultur  sel  trabekular meshwork pasien  glaukoma sudut terbuka primer.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental laboratoris secara in vitro pada kultur sel trabekular meshwork penderita glaukoma sudut terbuka primer yang menjalani operasi trabekulektomi yang dipapar dengan  AH    pada  4  konsentrasi  berbeda  yaitu  0,1,3 dan  6  mg/ml.  Penelitian  dilakukan  di    dua  tempat yaitu di Klinik Ar-Rohmah, Jl. Alun-alun Timur no 409 Bangil-Pasuruan,  untuk  pengambilan  sampel  dan  di Laboratorium Faal divisi Fisiologi Molekuler Fakultas Kedokteran  Universitas  Brawijaya  Malang  untuk pengkulturan dan perlakuan pada sampel.
Sampel  pada  penelitian  ini  menggunakan  sel trabekular meshwork dari  seorang  pasien  glaukoma sudut  terbuka  primer  yang  berusia  62  tahun  yang menjalani  operasi  trabekulektomi  di  Klinik  Ar- Rohmah Bangil-Pasuruan dengan diagnosis
glaukoma sudut terbuka primer. Diagnosis
ditegakkan setelah dilakukan anamnesis,
pemeriksaan  segmen  anterior,  pengukuran  tekanan intraokuli, segmen posterior, pemeriksaan gonioskopi  dan  pemeriksaan  perimetri. Ethical approval diperoleh  dari  Komite  Etik  Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang dan pasien yang  dijadikan  sampel  telah  menandatangani informed consent . Operasi trebekulektomi dilakukan oleh satu orang, seorang dokter spesialis mata.
Selanjutnya kultur sel  ditempatkan dalam well plate dan  dibagi  menjadi  4 section ,  tiap section akan dipapar dengan AH  dalam 4 konsentrasi yaitu 0, 1, 3
dan  6  mg/ml.  Pada  penelitian  terdapat  4  kelompok penelitian,  sehingga  dibutuhkan  jumlah  replikasi pada  masing-masing  kelompok  sebanyak  6.  Dengan demikian jumlah sampel penelitian yang dibutuhkan pada penelitian sebanyak 24 well.
Asam hialuronat yang digunakan dalam penelitian ini adalah  OligoHA TM (SIGMA)  dengan  berat  molekul 776,65  Da.  Ekspresi MMP-9 diukur  secara imunohistokimia  dan  diamati  dengan  menggunakan mikroskop  cahaya  dengan  pembesaran  400  kali.  Sel akan  positif  mengekspresikan MMP-9 jika  terlihat warna  coklat  pada  sitoplasma,  pengamatan dilakukan  pada  5  daerah  lapang  pandang  oleh  1 orang observer.

## Hasil Penelitian
Pada  kultur  sel  trabekular meshwork sebelum dilakukan  perlakuan  didapatkan  gambaran  sel fibroblas  yang  berbentuk spindel  shaped ,    dengan inti  sel  yang  oval  dengan  nukleoli  dan  sitoplasma bagian  tepinya  menunjukkan  suatu “cell  process” seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1.
Gambar  1.  Kultur  sel  trabekular meshwork sebelum dilakukan  perlakuan. Dengan  pembesaran 200x,  tampak  nukleus  yang  oval  dengan nukleoli,  tanda  panah  menunjukkan cell process.
Pada  gambaran  mikroskopis  dari  kultur  sel trabekular meshwork ,  ekspresi  MMP-9  ditunjukkan dengan  warna  coklat  pada  sitoplasma,  seperti  yang ditunjukkan pada Gambar 2.
Hasil penelitian ini membuktikan bahwa paparan AH dapat meningkatkan ekspresi MMP-9. Pada paparan AH  konsentrasi  6  mg/ml,  diperoleh  ekspresi  MMP-9 kultur  sel  trabekular meshwork paling  tinggi (74,88%). Hasil tersebut ditunjukkan pada Tabel 1.
A
B
C
D
Gambar  2.  Kultur  sel  trabekular meshwork pada  (A) kelompok  kontrol  tanpa  pemberian  AH,  (B) kelompok  perlakuan  dengan  paparan  AH 1mg/ml, (C) kelompok dengan paparan AH 3 mg/ml, (D) kelompok dengan paparan AH 6 mg/ml. Diamati dengan mikroskop pembesaran  400x.  Warna  kecoklatan  (tanda panah) pada sitoplasma menunjukkan ekspresi MMP-9. Berdasarkan  pengujian  normalitas  data  dengan menggunakan Uji
Kolmogorov-Smirnov, data ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork mempunyai  nilai  p  =  0,240,  sehingga  dapat disimpulkan bahwa data variabel tersebut menyebar mengikuti  sebaran  normal.  Kemudian  dari  uji homogenitas  dengan  menggunakan  uji  Levene diperoleh  hasil  bahwa  ekspresi  MMP-9  kultur  sel trabekular meshwork mempunyai  nilai  p  =  0,234, maka dapat disimpulkan bahwa ragam data ekspresi MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork adalah homogen.

## Tabel 1. Data Eskpresi MMP9 (%)
Asam hialuronat (konsentrasi) Rata-rata ± Standar Deviasi Kontrol 31,87±12,65 Konsentrasi 1mg/ml 57,92±14,96 Konsentrasi 3mg/ml 66,74±11,23 Konsentrasi 6 mg/ml 74,88±6,81
Untuk  mengetahui  adanya  perbedaan  ekspresi MMP-9  pada  kelompok  perlakuan  yang  diamati dilakukan  pengujian  dengan one  way ANOVA,  dan diperoleh  hasil  p  =  0,000  yang  berarti  bahwa
terdapat  perbedaan  ekspresi  MMP-9  kultur  sel trabekular meshwork pada  setiap  kelompok perlakuan.  Untuk  mengetahui  kelompok  dengan paparan  AH  pada  konsentrasi  berapa  yang  berbeda signifikan  terhadap  kelompok  kontrol,  dilakukan  uji Tukey    terhadap  ekspresi  MMP-9  kultur  sel trabekular meshwork antara  setiap  kelompok.  Dari uji  tersebut  diperoleh  hasil  bahwa  antara  data ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork pada kelompok kontrol tanpa AH berbeda signifikan dengan  ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork pada  semua  kelompok  dengan  paparan AH  baik  pada  konsentrasi  AH  1  mg/mL,  3  mg/mL, maupun  6  mg/mL.  Perbandingan  ekspresi  MMP-9 pada  kelompok  kontrol  berbeda  signifikan  dengan ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork pada  semua  kelompok  paparan AH  dengan nilai p = 0,000.
Untuk  mengetahui  adanya  hubungan  paparan  AH terhadap  ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork digunakan uji korelasi.  Berdasarkan hasil uji  korelasi  dapat  diketahui  bahwa  pemaparan  AH dengan  ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork (r  =  0,716,  p  =  0,000)  mempunyai hubungan  yang  signifikan  (p  <  0,05)  dengan  arah korelasi  yang  positif.  Artinya  semakin  tinggi konsentrasi pemaparan AH cenderung akan semakin meningkatkan  ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork bila dibandingkan dengan  ekspresi MMP- 9  kultur  sel  trabekular meshwork dengan  paparan AH  pada  konsentrasi  yang  lebih  rendah,  demikian juga sebaliknya.
Berdasarkan  hasil  pengujian  dengan  analisis  regresi linier,    didapatkan  hasil  untuk  setiap  peningkatan konsentrasi  AH  sebesar  1  mg/mL,  ekspresi  MMP-9 kultur  sel  trabekular meshwork akan  mengalami peningkatan hingga
6,138%.
Selanjutnya, berdasarkan  hasil  uji  regresi  ditunjukkan  bahwa paparan  AH  dapat  mempengaruhi  ekspresi  MMP-9 kultur  sel  trabekular meshwork hingga  51,2%. Sehingga  semakin  tinggi  konsentrasi  AH  yang diberikan,  maka    pengaruhnya  terhadap  ekspresi MMP-9 akan semakin meningkat.
Gambar  3  merupakan  grafik  linieritas  yang memperlihatkan  pengaruh  dari  paparan  AH  dalam meningkatkan  ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork .  Grafik  tersebut  menunjukkan  bahwa semakin  tinggi  paparan  konsentrasi  AH  cenderung akan  semakin  meningkatkan  ekspresi  MMP-9  kultur sel trabekular meshwork .
Gambar  3.  Grafik  linieritas  antara  pemaparan  asam hialuronat dengan ekspresi MMP-9 kultur sel trabekular meshwork

## Pembahasan
Pada  penelitian  ini  AH  yang  digunakan  adalah  jenis AH  dengan  berat  molekul  rendah  yaitu  776,65 Dalton.    AH  dengan  berat  molekul  yang  rendah mempunyai kemampuan penetrasi ke jaringan yang lebih  besar  sehingga  memilki  aktivitas  biologis  yang lebih  tinggi  dalam  jaringan  tubuh  yang  dapat memicu  berbagai  respons  seluler  (Aaron et  al ., 2014),  dan  dikatakan  bahwa  pada  berat  molekul antara  800-5000  Dalton,  AH  dapat  menginduksi ekspresi MMP-9 pada sel fibroblas tikus (Bucci et al ., 2004).  Gugus  asetil  AH  akan  mengalami  oksidasi lengkap  setelah  24  jam  dan  selanjutnya  AH  akan mulai  bekerja  dalam  jaringan,  oleh  karena  itu paparan AH pada penelitian ini dilakukan selama 24 jam (Frasher et al ., 1997). Pemilihan konsentrasi AH pada  penelitian  ini  didasarkan  pada  penelitian  oleh Guo et  al .  (2012),  yang  menggunakan  AH  untuk melihat  ekspresi  MMP-2  dan  MMP-9  kultur  sel trabekular meshwork pada  pasien  glaukoma  sudut terbuka primer usia ≤ 45 tahun.
Sebagai bagian dari MMP, MMP-2 dan MMP-9, yang merupakan tipe gelatinase, mempunyai kemampuan degradasi terhadap ECM yang tinggi. Pada penelitian ini  peneliti  hanya  meneliti  ekspresi  MMP-9.  Hal  ini disebabkan oleh keterbatasan fasilitas dan sumberdaya, disamping itu juga pada penelitian oleh Guo et  al. (2012),  berdasarkan  analisis  gelatin zimografi  pada  ekspresi  MMP-2  dan  MMP-9  kultur sel  tarbekular meshwork yang  dipapar  dengan  AH,
Linea Regression 0.00 2.00 4.00 6.00 Konsentrasi asam hialuronat 20.0 0 40.00 60.00 80.00 Ekspresi MMP9               
                
     
  Ekspresi MMP9 = 42.51 + 6.14 * Konsentrasi.HA R-Square = 0.51
didapatkan  bahwa  ekspresi  MMP-9  yang  terjadi lebih besar bila dibandingkan dengan ekspresi MMP- 2.
Banyak penelitian telah  menunjukkan bahwa  MMP- 9  merupakan key  player pada  regulasi outflow humor  akuos  pada  trabekular meshwork ,  yang secara  langsung  mempengaruhi  TIO.  Pada  sel trabekular meshwork manusia  yang  dikultur, pengaturan  ECM  endogen  oleh  MMP-9  dibutuhkan dalam  menjaga  keseimbangan  resistensi outflow humor akuos di trabekular meshwork (Robertson et al ., 2013).
Berkaitan  dengan  ekspresi  MMP-9  yang  pada penelitian ini dilihat setelah 24 jam, suatu penelitian yang  melihat  ekspresi  MMP-2,  MMP-9,  enzim heparanase  dan fibroblast  activation  protein pada kultur kornea model inflamasi, mendapatkan bahwa ekspresi MMP-9 dapat dilihat setelah 24 jam setelah perlakuan  (Shi et  al., 2010).  Penelitian  lain  yang melihat efek latanopros terhadap ekspresi MMP dan Tissue  Inhibitor  of  Metalloproteinase  ( TIMP),  suatu inhibitor  alami  dari  bentuk  aktif  MMP,  pada  sel kultur  trabekular meshwork ,  menunjukkan  bahwa ekspresi  MMP  dan  TIMP  dapat  dilihat  setelah paparan  latanopros  selama  24  jam  (Bukhard et  al., 2006).
Pada  kultur  sel  trabekular meshwork yang  telah dipapar dengan AH dilakukan pemeriksaan imunohistokimia  untuk  melihat  ekspresi  MMP-9. Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  pemberian AH  dapat  meningkatkan  ekspresi  MMP-9.  Hasil  ini sesuai  dengan  beberapa  penelitian  lain  yang  juga menunjukkan bahwa AH dapat menginduksi MMP-9, diantaranya  adalah  penelitian  yang  dilakukan  oleh Zhang et al. (2002), yang telah menunjukkan bahwa ekspresi  MMP-2  dan  MMP-9  sel  kanker  dapat meningkat setelah dipapar dengan AH, diduga hal ini disebabkan  oleh  induksi  ikatan  AH  dengan  reseptor permukaannya  yaitu  CD44  terhadap  ekspresi  MMP- 9. Kemudian penelitian oleh Fiber et al., 2004, yang menunjukkan  bahwa  terjadi  ekspresi  MMP-9  sel Langerhans  setelah  dipapar  dengan  AH,  meskipun mekanisme  yang  tepat  pada  penelitian  tersebut belum  dipastikan.  Selain  itu  Isnard et  al .  (2003), melakukan  penelitian  yang  menunjukkan  bahwa pemberian AH dapat meningkatkan ekspresi MMP-9 kultur  sel  kornea.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Guo et al. (2012), juga menunjukkan adanya korelasi antara  peningkatan  ekspresi  MMP-9  dengan paparan  AH  pada  kultur  sel  trabekular meshwork pasien  glaukoma  sudut  terbuka  primer.  Induksi
ekspresi MMP-9 oleh AH diduga terjadi melalui jalur Hyaluronic acid -CD44-Ras-MEK1-MAPK.
Dari  hasil  analisis  data  didapatkan  bahwa  terdapat perbedaan  ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork pada  setiap  konsentrasi  AH  yang diberikan,  dan  terdapat  peningkatan  ekspresi  yang signifikan  antara  kelompok  kontrol  tanpa  paparan AH  bila  dibandingkan  dengan  kelompok  dengan paparan  AH.  Dari  hasil  ekspresi  MMP-9  yang didapatkan  dapat  dilihat  bahwa  pada  penelitian  ini peningkatan  ekspresi  MMP-9  yang  terjadi  seiring dengan  peningkatan  konsentrasi  paparan  AH  yang diberikan. Semakin tinggi paparan AH, pengaruhnya terhadap peningkatan ekspresi MMP-9 juga semakin meningkat.  Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  hasil dari  penelitian  Guo et  al .  (2012),  yang  juga memperlihatkan bahwa peningkatan ekspresi MMP- 9  pada  kultur  sel  trabekular meshwork karena pemaparan AH bersifat dose dependent .
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  adalah  tidak adanya  pembanding  dari  kultur  sel  trabekular meshwork pasien  normal  yang  tidak  mengalami glaukoma sudut terbuka primer sebagai pembanding nilai  ekspresi  MMP-9  yang  normal  melalui  metode imunohistokimia.  Keterbatasan  berikutnya  adalah bahwa  usia  pasien  yang  digunakan  sebagai  sampel pada  penelitian  ini  adalah  62  tahun  sedangkan konsentrasi AH yang digunakan mengacu pada dosis yang  digunakan  pada  penelitian  oleh  Guo et  al.
(2012) , yang menggunakan sampel dengan usia yang lebih  muda  (≤45  tahun),  dan  seperti  yang  telah diketahui  bahwa  terdapat penurunan  kadar  AH  dan akumulasi  ECM    yang  meningkat  pada  usia  yang lebih  tua,  maka  diperlukan  kadar  MMP,  termasuk MMP-9, yang lebih  tinggi untuk mendegradasi ECM pada  pasien  yang  lebih  tua  sehingga  logikanya penelitian  ini  memerlukan  pemaparan  AH  dengan konsentrasi  yang  lebih  tinggi.  Menurut  teori  dan beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa  kadar  AH pada  trabekular meshwork pada  usia  tua  lebih rendah,  selain  itu  pada  usia  tua  juga  terjadi peningkatan  akumulasi  ECM  (Acott et  al., 2008). Namun  karena  keterbatasan  sumberdaya  maka pemberian  AH  pada  konsentrasi  yang  lebih  tinggi tidak dilakukan dalam penelitian ini.
Selama  ini  penelitian  tentang  target  terapi  pada glaukoma sudut terbuka primer yang berfokus pada intervensi  terhadap  trabekular meshwork belum terlalu  banyak  dilakukan,  sehingga  penelitian  ini diharapkan  dapat  menjadi  salah  satu  dasar
penelitian bagi pengembangan terapi pada glaukoma sudut terbuka primer.

## Kesimpulan
Pada  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa paparan  asam  hialuronat  dapat  meningkatkan ekspresi  MMP-9  kultur  sel  trabekular meshwork pasien  glaukoma  sudut  terbuka  primer  dan peningkatan  ekspresi  MMP-9  yang  terjadi  seiring dengan  peningkatan  konsentrasi  pemaparan  asam hialuronat.

## Daftar Pustaka
Aaron  CP,  Carol  AM.  2014.  Hyaluronan,  a  crucial regulator of inflammation. Frontiers Immunology . 5: 101.
Acott TS, Kelley MJ. 2008. Extracellular matrix in the trabecular  meshwork. Exp  Eye  Res .  86:  543– 561.
Acott TS, Kelley MJ, Keller KE, Vranka JA, Abu-Hassan DW, et  al .  2014.  Intraocular  pressure homeostasis:  maintaining  balance  in  a  high- pressure  environment. J  Ocul  Pharmacol  Ther . 30: 94–101.
Asbury  V.  2013.  Glaukoma:  Oftalmologi  Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG.
Bucci LR, Turpin AA. 2004. Will The Real Hyaluronan Please  Stand  Up? Journal  Of  Applied  Nutrition. 54(1): 10-34.
Esther LA, Tze' YT, Rajaraman E, Alex H, Anthony LC. 2015. TIMP 1, TIMP 2,  and TIMP 4 are incresed in  aqueous  humor  from  primary  open  angle glaucoma  patients. J    Molecular  Vision. 21: 1162-1172.
Fieber C, Baumann P, Vallon R,  Termeer C, Simon  J, Hofmann  M, et  al. 2004.  Hyaluronan- oligosaccharide-induced transcription of metalloproteases. J Cell Sci. 117(2): 359-367.
Frasher J. 1997. Hyaluronan, its nature, distribution, functions  and  turnover. Jounal  of  Internal Medicine . 242(1): 27-33.
Guo  MS,  Wu  YY,  Liang  ZB.  2012.  Hyaluronic  acid increases  MMP-2  and  MMP-9  expressions  in
cultured  trabecular  meshwork  cells  from patients  with  primary  open-angle  glaucoma. Molecular vision. 18: 1175-1181.
Ilyas  S.  2014.  Glaukoma.  Ilmu  Penyakit  Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Isnard N, Robert L, Renard G. 2003. Effect of sulfated GAGs  on  the  expression  and  activation  of MMP-2  and  MMP-9  in  corneal  and  dermal explant cultures. Cell Biol Int . 27(9): 779-784
Kate E, Acott S. 2013. The Juxtacanalicular Region of Ocular  Trabecular  Meshwork:  A  Tissue  with  a Unique  Extracellular  Matrix  and  Specialized Function. J Ocular Biol .1(1): 10-17.
Oh  DJ,  Kang  MH,  Ooi  YH,  Choi  KR,  Rhee  DJ.  2013.
Overexpression  of  SPARC  in  human  trabecular meshwork  increases  intraocular  pressure    and alters  extracellular  matrix. Invest  Ophthalmol Vis Sci. 54: 3309-3319.
Robertson  JV,  West-Mays  AS.  2013.  Altered expression of transforminggrowth factor beta 1 and  matrix  metalloproteinase-9  results  in elevated  intraocular  pressure  in  mice. Mol  Vis. 19: 684–695.
Sihota  R,  Goyal  A,  Kaur  J,  Gupta  V,  Na  T.  2012. Scanning electron microscopy of the trabecular meshwork:  Understanding  the  pathogenesis  of primary  angle  closure  glaucoma. Indian  J Ophthalmol. 60(3): 183–188.
Shi W, Liu J, Li M, Gao H, Wang T.  2010.  Expression of  MMP,  HPSE,  and  FAP  in  stroma  promoted corneal neovascularization induced by different etiological  factors.  Current  Eye  Research. 35(11): 967-977.
Tham  YC,  Li  X,  Wong  TY,  Quigley  HA,  Aung  T, et  al .
2014.  Global  prevalence  of  glaucoma  and projections of glaucoma  burden through 2040: A  systematic  review  and  meta-analysis. Ophthalmology .
Zhang  Y,  Thant  A,  Machida  K.  2002.  Hyaluronan-
CD44s signaling regulatesmatrix metalloproteinase-2 secretion in a human lung carcinoma cell line QG90. Cancer Res. 62: 3692- 3695.