Majalah Farmaseutik Vol. 18 No. 1 : 51-56 ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Masalah  Terkait  Obat  pada  Pasien  Onkologi:  Apa  yang  Harus  Diperhatikan oleh Apoteker?
Drug Related Problems on Oncology Patients: Where Should The Pharmacists Put Their Attention?
Yovita Diane Titiesari, Helin Yovina Nursalim * , Jessica Nathania Rumah Sakit Khusus Kanker MRCCC Siloam Semanggi Corresponding author: Helin Yovina Nursalim; Email: helin.yovina@gmail.com
Submitted: 29-11-2021 Revised: 31-12-2021 Accepted: 05-01-2022

## ABSTRAK
Pasien  kanker  seringkali  memiliki  regimen  terapi  yang  kompleks  dan  rawan terjadi kesalahan pengobatan. Penelitian ini bertujuan menentukan masalah, penyebab, dan klasifikasi obat yang berhubungan dengan masalah terkait obat ( drug related problems /DRPs) pada pasien kanker.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  dengan  pengambilan  data  secara retrospektif. Kasus DRP dilaporkan oleh apoteker klinis di rumah sakit khusus kanker selama periode  Januari  sampai  Agustus  2021.  DRP  terkait  obat  kanker  diklasifikasikan  mengunakan sistem klasifikasi DRP menurut PCNE versi 9.1. Kelas terapi obat yang terlibat diklasifikasikan menggunakan klasifikasi berdasarkan MIMS. Dari 146 laporan DRP yang berhubungan dengan pasien kanker, masalah DRP yang paling banyak terjadi adalah keamanan pengobatan (63,7%) dan efektivitas pengobatan (17,81%). Penyebab DRP yang sering terjadi adalah pemilihan obat (38,06%), pemilihan dosis obat (21,94%), dan durasi terapi obat (14,84%). Selain itu, golongan obat  yang  mempengaruhi  sistem  saraf  pusat,  antiinfeksi,  dan  obat  yang  bekerja  pada  sistem kardiovaskular dan hematopoietik adalah jenis obat yang paling sering berkaitan dengan DRP. Apoteker harus lebih memperhatikan pemilihan obat dan dosis serta durasi pengobatan, tidak hanya pada kemoterapi tetapi juga pada obat-obatan pendukung kemoterapi,  saat  memberikan asuhan  kefarmasian  untuk  pasien  kanker.
Kata kunci : masalah terkait obat; onkologi; farmasi

## ABSTRACT
Patient with cancer are often having complex drug regimen and are prone to medication error. This study is aiming to determine the problems, causes, and drug classes correlate with the incident of drug related problems (DRPs) in oncology patients. This is a retrospective study with descriptive approach. The DRPs reported by clinical pharmacists in a cancer hospital during January to August 2021 were screened, and DRPs involving patient with any kind of cancer were separated. The cancer- related DRPs then classified using DRP Classification by PCNE version 9.1. The class of therapy for the drug involved were classified using MIMS classification. From 146 DRPs related with oncology patient, the most common DRP problems were treatment safety (63,7%) and treatment effectiveness (17,81%). The most recurrent DRPs causes were drug selection (38,06%), dose selection (21,94%) and treatment duration (14,84%). Concurrently, central nervous system drugs, anti-infectives, and drugs working on cardiovascular and hematopoietic systems were most frequently related to DRPs. Pharmacist should put their attention more into drug and dose selection as well as treatment duration, not only to the chemotherapy but also to the supportive drugs, while giving pharmaceutical care for patient with cancer.
Keywords : drug-related problems; oncology; pharmacy

## PENDAHULUAN
Kanker adalah salah satu penyakit tidak menular  ( non-communicable  disease )  yang ditandai dengan adanya pembelahan sel tubuh yang tidak terkendali. Data dari Riset Kesehatan Dasar Nasional menunjukkan adanya peningkatan  jumlah  penduduk  Indonesia  yang
terdiagnosis  kanker  dari  data  tahun  2013  dan tahun 2018, menunjukkan adanya penambahan beban terhadap salah satu penyakit katastrofik ini (Pangribowo., 2019).
Penanganan  kanker  dapat  dilakukan melalui  pembedahan,  terapi  radiasi,  dan/atau kemoterapi.  Kemoterapi  pasien  kanker  pada
Yovita Diane Titiesari, et al
umumnya melibatkan kombinasi dua atau lebih obat  yang  bersifat  sitotoksik,  yang  dapat menyebabkan  efek-efek  tidak  diharapkan. Terjadinya  efek  yang  tidak  diharapkan  ini membuat  pasien  yang  sedang  menjalani kemoterapi  juga  menerima  obat-obatan  lain untuk  mengatasi  efek  tersebut,  seperti  anti- emetik, Granulocyte-colony  Stimulating  Factors (G-CSF), atau antimikroba (Bosnak et al ., 2018, M Segal et al ., 2019).
Kompleksitas pengobatan yang diterima ini menyebabkan pasien dengan kanker rentan mengalami masalah  terkait  obat  ( Drug  Related Problems /DRPs) (Bosnak et al , 2019.
Berdasarkan Pharmaceutical Care Network Europe Association tahun 2020, DRP sendiri didefinisikan sebagai  sebuah  kejadian  atau  kondisi  yang melibatkan terapi obat yang sudah terjadi secara aktual  ataupun  berpotensi  terjadi,  dan menganggu  keberhasilan  pengobatan.  Dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia  Nomor  72  Tahun  2016,  apoteker sebagai tenaga kesehatan dengan keahlian dan pengetahuan  yang  komprehensif  terhadap terapi  obat  memiliki  peran  penting  dalam mencegah dan mengatasi terjadinya DRP melalui pelayanan  kefarmasian  ( pharmaceutical  care ). Pelayanan  kefarmasian  di  rumah  sakit sendiri mencakup  pelayanan  farmasi  klinis  yang bertujuan meningkatkan keamanan pengobatan ( medication  safety )  dan  keselamatan  pasien ( patient safety ).
Sebuah  tinjauan  literatur  sistematis menunjukkan  bahwa  apoteker  onkologi memiliki  peran dalam  optimalisasi  pelayanan klinis  pada  pasien  kanker  melalui  pemberian intervensi  secara  langsung  dalam  mengatasi masalah terkait obat (M Segal et al ., 2019). Studi lain yang dilakukan secara prospektif di sebuah klinik  di  Turki  untuk  melihat  peran  apoteker dalam pencegahan dan penyelesaian DRP pada pasien  dengan  kanker  menunjukkan  bahwa apoteker  memiliki  peran  dalam  optimasi efektivitas terapi obat dan mencegah terjadinya masalah terkait obat seperti pemilihan agen dan dosis obat yang tidak tepat (Bosnak et al ., 2018). Studi  lain  yang  dilakukan  di  bangsal onkologi sebuah rumah sakit di Norwegia menunjukkan bahwa  kehadiran  apoteker  di  bangsal berkontribusi pada peningkatan kualitas terapi obat-obatan  pada  pasien  kanker  melalui intervensi  DRP  secara  langsung  kepada onkologis (Cehajic et al ., 2015).
Hingga  saat  ini  di  Indonesia  belum  ada suatu  bentuk  pendidikan  lanjut  yang  bersifat khusus pada apoteker onkologi. Di sisi lain, tidak dapat  dipungkiri  bahwa  kebutuhan  akan apoteker yang memiliki kemampuan mumpuni dalam  pelayanan  farmasi  klinis  bagi  pasien onkologi  semakin  besar  dengan  semakin meningkatnya  angka  kejadian  kanker  di Indonesia.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  suatu panduan  awal  bagi  para  apoteker  mengenai hal-hal  apa  saja  yang  harus  diperhatikan dalam  pelayanan  kefarmasian  bagi  pasien onkologi  dalam  rangka  mencegah  dan mengatasi DRP.

## METODE PENELITIAN

## Rancangan  Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif  dengan  pengambilan  data  secara retrospektif  pada  pasien  kanker  di  bangsal rawat inap sebuah rumah sakit khusus kanker di Jakarta,  Indonesia.  Sumber  pengumpulan  data berasal dari laporan DRP yang dilaporkan oleh apoteker klinis selama delapan bulan yaitu pada Januari  2021  sampai  Agustus  2021  yang memenuhi kriteria inklusi.

## Subyek Penelitian
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah semua  data  laporan  DRP    yang  terjadi  pada pasien  dengan  diagnosis  kanker  jenis  apapun yang  menjalani  rawat  inap  dalam  periode Januari  2021  sampai  Agustus  2021  dan  data administratif yang lengkap.

## Analisis Data
Data  laporan  DRP  yang  memenuhi kriteria inklusi kemudian diklasifikasi menggunakan  sistem  klasifikasi  DRP  menurut Pharmaceutical Care Network Europe Association (PCNE)  V9.1.  Klasifikasi  DRP berdasarkan  PCNE  adalah  sebuah  sistem klasifikasi  yang  telah  tervalidasi  dan  dapat digunakan  sebagai  alat  bagi  para  apoteker dalam  dokumentasi  dan  pengukuran  keluaran pelayanan  kefarmasian  yang  telah  dilakukan. Klasifikasi  data  menggunakan  PCNE  dilakukan oleh  dua  orang  yang  berbeda,  jika  ditemukan adanya ketidaksesuaian akan dilakukan diskusi lebih  lanjut.  Selain  itu,  dilakukan  klasifikasi golongan kelas terapi obat yang terlibat dalam masing-  masing DRP  berdasarkan The Monthly Index of  Medical  Specialities (MIMS)  Edisi  144
Tahun  2020.    Data  yang  sudah  ada  kemudian diolah menggunakan Microsoft Excel.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2016, salah satu cara untuk meningkatkan mutu pelayanan  dan  keselamatan  pasien  adalah melakukan  pelaporan  kesalahan  pengobatan atau medication  error.  Medication  error dapat terjadi  diberbagai  tahap  dan  dapat  merugikan pasien, termasuk pada pasien kanker (Cehajic et al .,  2015,  Bosnak et  al .,  2018).  Selama  periode pengamatan,  terdapat  146  laporan  DRP  yang berhubungan  dengan  terapi  obat  pada  pasien kanker. Dari  hasil  penelitian,  terlihat  bahwa masalah  DRP  terbanyak  yang  dilaporkan berkaitan dengan keamanan pengobatan diikuti dengan  efektivitas  pengobatan  (Tabel  I).  Hasil ini berbanding terbalik dengan sebuah penelitian sebelumnya  yang  dilakukan  di  sebuah  rumah sakit di Turki yang melaporan bahwa efektivitas pengobatan  menjadi  masalah  utama  diikuti dengan  keamanan  pengobatan (Bosnak et  al .,
2018).  Hal  ini  mungkin  disebabkan  oleh apoteker  yang  menjalankan  studi  di  Turki tersebut  sudah  menjalani  spesialisasi  onkologi sehingga dapat lebih menitik-beratkan intervensi pada pemilihan terapi.
Pada  domain  masalah  terkait  keamanan obat, subkategori kejadian obat yang merugikan (mungkin) terjadi memiliki persentase tertinggi (Tabel  I).  Sementara  itu  pada  domain  masalah efektivitas pengobatan, subkategori efek terapi tidak  optimal  menjadi  subkategori  dengan frekuensi kejadian paling tinggi (Tabel I).
Jika dilihat dari sisi penyebab ( cause ) dari DRP,  kejadian  DRP  mayoritas  disebabkan  oleh pemilihan  obat  (38,06%),  pemilihan  dosis (21,94%),  dan  durasi  pengobatan  (14,84%) (Tabel  II).  Pemilihan  obat  menjadi  penyebab utama  terjadinya  DRP  pada  pasien  kanker dimana  hal  ini  senada  dengan  hasil  penelitian yang  dilakukan  di  sebuah  rumah  sakit  di Shanghai (Zhang et al ., 2021).
Penyebab  tertinggi  terjadi  kesalahan dalam  pemilihan  obat  ( drug  selection )  banyak berkaitan  dengan  duplikasi  dari  kelompok terapeutik  atau  bahan  aktif  yang  tidak  tepat
Tabel I. Masalah ( problem ) dari DRP yang Dilaporkan Kode V9.1  Masalah Jumlah (n=146) Persentase (%) P1 Efektivitas pengobatan 38 26,03 P1.1 Tidak ada efek dari terapi pengobatan 1 0,68 P1.2 Efek terapi tidak optimal 26 17,81 P1.3 Gejala atau indikasi yang tidak diobati 11 7,53 P2 Keamanan pengobatan 93 63,7 P2.1 Kejadian obat yang merugikan (mungkin) terjadi 93 63,7 P3 Lainnya 15 10,27 P3.1 Pengobatan yang tidak diperlukan 9 6,16 P3.2 Masalah/komplain yang tidak jelas. Perlu adanya klarifikasi lebih lanjut. 6 4,11 Tabel II.  Penyebab ( cause ) dari DRP yang Dilaporkan Kode V9.1  Domain primer dari penyebab Jumlah (n=155) Persentase (%) C1 Pemilihan obat 59 38,06 C2 Bentuk obat 10 6,45 C3 Pemilihan dosis 34 21,94 C4 Durasi pengobatan 23 14,84 C5 Penyiapan obat 13 8,39 C6 Proses penggunaan obat 4 2,58 C7 Terkait pasien 1 0,65 C8 Terkait transfer pasien 5 3,23 C9 Lainnya 6 3,87
Yovita Diane Titiesari, et al
(67,8%),  tidak  ada  indikasi  untuk  obat (15,25%), dan pengobatan tidak diberikan atau tidak lengkap walau terdapat indikasi (10,17%) (Tabel  III).  Menurut  penelitian  yang  dilakukan oleh Riechelmann  dan  kawan-kawan  (2007), duplikasi dari kelompok terapeutik atau bahan aktif  yang  tidak  tepat  adalah  penyebab  utama dalam  pemilihan  terapi  pada  pasien  kanker, khususnya  pada  pemilihan  terapi  penunjang. Duplikasi dari kelompok terapeutik atau bahan aktif  yang  tidak  tepat  dapat  disebabkan  oleh banyaknya  merek  dagang  obat  di  rumah  sakit dan  kurangnya  sosialiasi  mengenai  jenis  obat yang  beredar  di  rumah  sakit,  sehingga  penulis resep  tidak  menyadari  adanya  dua  atau  lebih obat dengan zat aktif atau indikasi yang serupa.
Kesalahan  dalam  pemilihan  dosis  obat dapat berupa pemilihan dosis obat terlalu tinggi (44,12%),  dosis  obat  terlalu  rendah  (26,47%), atau  regimen  dosis  terlalu  sering  (23,53%) (Tabel  IV).  Penyebab  kesalahan  dalam pemilihan  dosis  disebabkan  oleh  beberapa faktor  seperti  tidak  dilakukannya  penyesuaian dosis dan/atau frekuensi pemberian obat pada pasien dengan kegagalan fungsi organ ataupun geriatri.
DRP yang berkaitan dengan durasi terapi obat  mayoritas  terjadi  karena  durasi  terapi
terlalu lama (95,65%) (Tabel V). Golongan obat yang paling sering terlibat dalam DRP ini adalah antibiotik  dan  obat  analgesik  ketorolak. Ketorolak  adalah  analgesik  yang  masuk  ke dalam  kelas Non-Steroidal  Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs),  dimana  pemberian  ketorolak disarankan  tidak  melebihi  5  hari  untuk mencegah  peningkatan  risiko  terjadinya perdarahan di saluran pencernaan (Vacha et al ., 2015).  Adapun  berkaitan  dengan  durasi penggunaan  antibiotik,  hasil  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  apoteker  memiliki peranan  penting  dalam Antibiotic  Stewardship Programs (ASPs)  salah  satunya  dengan menginformasikan  kepada  dokter  jika  ada antibiotik yang sudah terlalu lama digunakan dan dapat dihentikan atau diganti dengan antibiotik lain dengan spektrum kerja yang lebih sempit.
Pasien
kanker yang menjalani kemoterapi  tidak  hanya  menggunakan  obat- obatan yang berfungsi menekan perkembangan sel kanker saja. Pasien juga mendapatkan terapi penunjang  antara  lain  untuk  mengatasi  efek samping  akibat  kemoterapi  yang  diterima (Bosnak et al ., 2018). Selain itu, banyak pasien kanker  yang  memiliki  komorbid  seperti hipertensi, diabetes, dan penyakit
kardiovaskular  sehingga  pasien  juga  perlu
Tabel III.  Penjabaran penyebab pada domain C1 (pemilihan terapi) Kode V9.1  Penyebab Jumlah (n=59)  Persentase (%) C1.1 Obat tidak sesuai dengan pedoman/ formularium 3 5,08 C1.2 Tidak ada indikasi untuk obat 9 15,25 C1.3 Kombinasi tidak tepat, misalnya obat-obat, obat- herbal, atau obat-suplemen. 1 1,69 C1.4 Duplikasi dari kelompok terapeutik atau bahan aktif yang tidak tepat. 40 67,8 C1.5 Pengobatan  tidak  diberikan  atau  tidak  lengkap walau terdapat indikasi. 6 10,17 C1.6 Terlalu banyak obat yang diresepkan untuk satu indikasi 0 0 Tabel IV.  Penjabaran penyebab pada domain C3 (pemilihan dosis) Kode V9.1  Penyebab Jumlah (n=34) Persentase (%) C3.1 Dosis obat terlalu rendah 9 26,47 C3.2 Dosis obat terlalu tinggi 15 44,12 C3.3 Regimen dosis kurang 1 2,94 C3.4 Regimen dosis terlalu sering 8 23,53 C3.5 Instruksi  waktu  pemberian  dosis  salah,  tidak jelas, atau tidak ada 1 2,94
mengonsumsi  obat-obatan  untuk  komorbid yang dialaminya tersebut (Fowler et al ., 2020). Kasus  DRP  yang  terjadi  pada  penelitian  ini berkaitan  dengan  penggunaan  beberapa golongan  obat  diantaranya  adalah  golongan obat  yang  mempengaruhi  sistem  saraf  pusat, antiinfeksi,  dan  golongan  obat  kardiovaskular dan sistem hematopoetik. (Tabel VI).
Antiinfeksi banyak dipakai sebagai terapi pada  pasien  kanker  yang  mengalami febrile neutropenia . Febrile  neutropenia adalah  suatu kondisi  yang ditandai  dengan  demam  (suhu tubuh  di  atas  38°C)  dan  angka  Absolute Neutrophil  Count (ANC)  <0.5  ×  10 9 /L.  Sebuah studi  menyatakan febrile  neutropenia terjadi pada  13,1%  hingga  20,6%  pasien  yang menjalani  kemoterapi  dan  merupakan  efek samping  kemoterapi  yang  paling  sering memerlukan  penanganan  perawatan  inap  di rumah sakit (Weycker et al ., 2015).
Obat  yang  mempengaruhi  sistem  saraf pusat juga banyak menyebabkan terjadinya DRP diantaranya  adalah  analgesik  golongan  opioid seperti  morfin,  fentanyl,  dan  oksikodon  serta obat  analgesik  golongan Nonsteroidal  Anti- Inflammatory  Drugs (NSAIDs).  Penggunaan obat-obatan analgesik cukup tinggi pada pasien kanker  untuk  mengatasi  nyeri  kanker  ( cancer pain ) yang terjadi.
Golongan obat kardiovaskular dan sistem hematopoietik berada pada urutan ketiga dalam kategori  obat  yang  menyebabkan  DRP. Penggunaan  obat-obat  kardiovaskular  banyak digunakan sebagai penanganan kondisi komorbid pasien kanker seperti hipertensi dan chronic heart disease . Selain itu, frekuensi tinggi penggunaan  obat-obatan  yang  bekerja  pada sistem hematopoetik seperti Granulocyte-colony Stimulating  Factor (G-CSF)  sebagai  profilaksis dan  penanganan febrile  neutropenia banyak menyebabkan terjadinya DRP.
Jika melihat hasil penelitian ini, golongan obat onkologi tidak terlalu dominan menyebabkan  DRP.  Hal  tersebut  dikarenakan adanya prosedur skrining ganda sebelum, saat, dan  sesudah  obat  kemoterapi  disiapkan  oleh Farmasi.
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa apoteker  yang  bekerja  di  bidang  onkologi terutama  pelayanan  farmasi  klinis  bagi  pasien kanker  sebaiknya  tidak  hanya  menaruh perhatian  pada  masalah  pengobatan  yang berkaitan  dengan  kemoterapi  saja.  Pemilihan obat,  dosis,  frekuensi,  dan  durasi  pengobatan untuk  obat-obatan  penunjang  kemoterapi  juga harus diperhatikan karena obat-obatan penunjang ini juga memiliki potensi besar bagi terjadinya DRP pada pasien kanker.
Tabel V.  Penjabaran penyebab pada domain C4 (durasi pengobatan) Code V9.1  Penyebab Jumlah (n=23) Persentase (%) C4.1 Durasi terapi terlalu singkat 1 4,35 C4.2 Durasi terapi terlalu lama 22 95,65 Tabel VI.  Klasifikasi obat penyebab DRP Klasifikasi obat yang menyebabkan DRP Jumlah (n=151) Persentase (%) Alergi & sistem imun 1 0,66 Antiinfeksi 32 21,19 Kardiovaskular & sistem hematopoetik 30 19,87 Sistem saraf pusat 37 24,5 Sistem endokrin & metabolisme 6 3,97 Sistem gastrointestinal & hepatobilier 15 9,93 Suplemen kesehatan & makanan 1 0,66 Hormon 5 3,31 Cairan intravena & lainnya 1 0,66 Sistem muskuloskeletal 1 0,66 Nutrisi 8 5,3 Onkologi 6 3,97 Sistem respirasi 6 3,97 Vitamin & mineral 2 1,32
Yovita Diane Titiesari, et al
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  adalah  karena penelitian ini dilakukan secara retrospektif dan data yang diacu berasal dari pelaporan mandiri ( self-reporting )  para  apoteker  yang  bekerja  di bangsal  perawatan  rawat  inap.  Hal  ini kemungkinan  menyebabkan  adanya under- reporting dari  para  apoteker  misalnya  karena waktu  yang  sempit  ataupun  alfa  dalam melakukan  pendokumentasian  DRP,  ataupun karena DRP terutama dalam bentuk adverse drug events kemoterapi  dianggap  sudah  sangat lumrah  terjadi  pada  pasien  kanker  sehingga tidak dilakukan pelaporan dengan baik.
KESIMPULAN Permasalahan terkait obat ( Drug Related Problems /DRP)  pada  pasien  kanker  banyak berhubungan dengan efektivitas dan keamanan pengobatan. Apoteker harus lebih memperhatikan pemilihan obat dan dosis, serta durasi pengobatan, tidak hanya pada kemoterapi  tetapi  juga  pada  obat-obatan pendukung  kemoterapi,  saat  memberikan asuhan kefarmasian untuk pasien kanker.

## SUMBER DANA
Penulis  tidak  menerima  dukungan finansial  dalam  kegiatan  penelitian,  penulisan, dan publikasi dalam rangka pembuatan artikel karya ilmiah ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada pimpinan, Kepala Instalasi Farmasi, dan apoteker klinis  di Rumah Sakit Khusus Kanker MRCCC  Siloam  yang  telah  membantu  dalam proses pengambilan dan pengolahan data untuk keperluan penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Boşnak,  A.  S.,  Birand,  N.,  Diker,  M.,  Abdi,  A.,  & Başgut,  B.  (2018).  The  role  of  the pharmacist  in  the  multidisciplinary approach  to  the  prevention  and resolution  of  drug-related  problems  in cancer
chemotherapy.
Journal of Oncology  Pharmacy  Practice , 25 (6), 1312 – 1320.
Cehajic,  I.,  Bergan,  S.,  &  Bjordal,  K.  (2015). Pharmacist  assessment  of  drug-related problems on an oncology ward. European Journal of Hospital Pharmacy , 22 (4), 194 – 197.
Fowler, H., Belot, A., Ellis, L., Maringe, C., Luque- Fernandez, M. A., Njagi, E. N., Navani, N., Sarfati,  D.,  &  Rachet,  B.  (2020). Comorbidity  prevalence  among  cancer patients: a population-based cohort study of four cancers. BMC Cancer , 20 (1). Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.
(2016). Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Standar  Pelayanan  Kefarmasian Di  Rumah  Sakit .  Departemen  Kesehatan Republik Indonesia. M  Segal,  E.,  Bates,  J.,  Fleszar,  S.  L.,  Holle,  L.  M., Kennerly-Shah, J., Rockey, M., & Jeffers, K. D. (2019). Demonstrating the value of the oncology pharmacist within the healthcare  team. Journal  of  Oncology Pharmacy Practice , 25 (8), 1945 – 1967. MIMS.  (2020). MIMS  Drug  Reference  Indonesia
(144th ed.). MIMS Pte Ltd.
Pangribowo,  S.  (2019).
Beban  Kanker  di Indonesia [E-book].  Pusat  Data  dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pharmaceutical Care Network Europe Association.  (2020). PCNE  Classification for  Drug  related  problems  V9.1 . https://www.pcne.org/upload/files/417
_PCNE_classification_V9-1_final.pdf Riechelmann, R. P., Tannock, I. F., Wang, L., Saad, E. D., Taback, N. A., & Krzyzanowska, M. K.
(2007).  Potential  Drug  Interactions  and Duplicate  Prescriptions  Among  Cancer Patients. JNCI  Journal  of  the  National Cancer Institute , 99 (8), 592 – 600. Vacha,  M.  E.,  Huang,  W.,  &  Mando-Vandrick,  J.
(2015).  The  Role  of  Subcutaneous Ketorolac for Pain Management. Hospital Pharmacy , 50 (2), 108 – 112. Weycker,  D.,  Li,  X.,  Edelsberg,  J.,  Barron,  R., Kartashov,  A.,  Xu,  H.,  &  Lyman,  G.  H.
(2015).  Risk  and  Consequences  of Chemotherapy-Induced Febrile Neutropenia in Patients With  Metastatic Solid  Tumors. Journal  of  Oncology
Practice , 11 (1), 47 – 54.
Zhang, P., Lv, D., Zhao, J., Sun, S., Li, L., & Liao, Y.
(2021).  Evaluation  of  pharmac ists’ interventions  on  drug-related  problems and  drug  costs  in  patients  with  cancer pain. International  Journal  of  Clinical Pharmacy , 43 (5), 1274 – 1282.