## JURNAL BERKALA EPIDEMIOLOGI
Volume 7 Nomor 1 (2019) 77 – 84 DOI: 10.20473/jbe.v7i12019. 77-84 p-ISSN: 2301-7171 ; e-ISSN: 2541-092X Website: http://journal.unair.ac.id/index.php/JBE/ Email: jbepid@gmail.com

## HUBUNGAN PENGGUNAAN VISUAL SUPPORT TERHADAP PERBAIKAN KLINIS ANAK DENGAN GANGGUAN SPEKTRUM AUTISME
The Relationship of Visual Support Toward The Clinical Improvement In Children With Autism Spectrum Disorders
Tiwik Koesdiningsih 1 , Lestari Basoeki 2 , Nining Febriyana 3 , Margarita Maria Maramis 4 1 Dr. Radjiman Wediodiningrat Mental Hospital Lawang, diningrubi@gmail.com
2 Dr Soetomo Regional General Hospital, Surabaya, lestarisoeharjono@gmail.com
3 Dr Soetomo Regional General Hospital, dr_nining@yahoo.com
4 Dr Soetomo Regional General Hospital, margarit@indosat.net.id Correspondence  Address:  Dr.  Radjiman  Wediodiningrat  Mental  Hospital  Lawang,  Ahmad  Yani  Street, Sumber Porong, Lawang, Krajan Utara, Sumber Porong, Lawang, Malang, East Java,  Indonesia, Postal Code 65216.

## ARTICLE INFO

## ABSTRAK
Article History: Received November, 9 th , 2018 Revised form January, 11 th , 2019 Accepted March, 8 th , 2019 Published online April, 24 th , 2019
Latar  Belakang: Prevalensi  Gangguan  Spektrum  Autisme  (GSA) semakin  meningkat  dalam  30  tahun  terakhir  dari  0,04  menjadi  0,50. Hal  ini  menyebabkan  kesadaran  orang  tua  akan  perlunya  penegakan diagnosis  secara  dini,  edukasi,  penatalaksanaan  maupun  pelayanan kesehatan  bagi  anak  dengan  GSA  menjadi  meningkat  pula . Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  hubungan  penggunaan visual  support terhadap  perbaikan  klinis  anak  dengan  GSA. Metode: Penelitian  ini  merupakan  studi  analitik  observasional . Lokasi penelitian di UPTD ABK Sidoarjo, yang dilakukan mulai bulan Maret sampai dengan Juni 2018.  Subyek penelitian yaitu anak dengan GSA usia  4  sampai  dengan  7  tahun.  Teknik  pengambilan  sampel  secara consecutive sampling dan dilakukan saat pre-test dan post-test design . Alat ukur menggunakan Childhood Autism Rating Scale (CARS) versi Bahasa  Indonesia  yang  sudah  dilakukan  validasi.  Penatalaksanaan visual support selama 120 menit dalam 3 bulan (12 kali) terdiri dari 6 kegiatan, masing masing kegiatan selama 20 menit dengan teknik one –  one (  1  subyek  dengan  1  terapis) Hasil: Tidak  terdapat  hubungan perbaikan  hasil CARS pre dan post penatalaksanaan visual  support selama  3  bulan  (12  kali)  terhadap  data  kesan  umum,  tingkat  dan konsistensi  respon  intelektual.  Hasil  uji t berpasangan pre dan post penatalaksanaan visual  support selama  3  bulan  (12  kali)  memberikan hasil  penurunan  nilai CARS yang  bermakna  p  <  0,01  pada  interaksi sosial, komunikasi dan psikomotor. Simpulan: Penatalaksanaan visual support berhubungan  dengan  perbaikan  klinis  interaksi  sosial, komunikasi  (non  verbal)  dan  psikomotor  (terutama  motorik  kasar).
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Penerbit Universitas Airlangga. Jurnal ini dapat diakses secara terbuka dan memiliki lisensi CC-BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)
Kata Kunci: gangguan spektrum autisme; skala penilaian autisme anak; dukungan visual; sistem komunikasi dengan pertukaran gambar
Keywords: autism spectrum disorde; childhood autism rating scale; visual support; picture exchange communication system

## ABSTRACT
Background: The prevalence of autism spectrum disorders (ASD) has increased  in  the  last  30  years  from  0.04  to  0.50.  This  condition increase the parents’ awareness and understanding in early diagnosis,
education,  management  and  health  services  for  children  with  ASD. Purpose: This study aims to analyze the relationship between the uses of  visual  support  for  clinical  improvement  of  children  with  ASD. Method: This  study  is  an  observational  analytic  study.  The  research was conducted at UPTD ABK Sidoarjo from March to June 2018. The research subjects in this study  were four to seven years children  with ASD condition. The sampling technique was consecutive sampling and was  accomplished  during  the  pre-test  and  post-test  design.  The measurement  tool  for  using  the  Indonesian  version  of  childhood autism  rating  scale  (CARS)  that  has  been  validated.  Management  of visual  support  has  been  done  for  120  minutes  in  three  months  (12 times) consisted of six activities, each activity for 20 minutes with one- one technique (one subject with one therapist). Results: There was no relationship  improvement  of  the    CARS  based  on  the  pre  and  post visual  support  management  for  three  months  (12  times)  on  general impression  data,  level,  and  consistency  of  intellectual  responses.  The results of paired t-test on the pre and post visual support management for  three  months  (12  times)  showed  decreasing  value  of  CARS.  This result means that social, communication and psychomotor interactions have p<0.01. Conclusion: Management of visual support is associated with  clinical  improvement  in  social  interaction,  communication  (non- verbal) and psychomotor (especially gross motoric).
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Published by Universitas Airlangga.
This is an open access article under CC-BY-SA license
(https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)

## PENDAHULUAN
Gangguan Spektrum Autisme (GSA) termasuk dalam gangguan perkembangan neurodevelopmental . Gangguan ini ditandai dengan adanya penurunan fungsi dalam kemampuan    interaksi  sosial  timbal  balik,  defisit komunikasi  dan  berbahasa  ( verbal dan non verbal ),  perilaku  stereotipik , terbatas  pada  minat dan aktivitas.   Gejala GSA dapat muncul  sebelum usia  anak  3  tahun,  namun  kondisi  ini  sering  tidak terdiagnosis  dengan  baik  sampai  beberapa  tahun kemudian (Kidder & McDonnell, 2017). Penelitian yang  dilakukan  pada  tahun  2013  dengan  subyek penelitian  70  anak  usia  1  sampai  dengan  5  tahun, menunjukkan  bahwa  gejala  klinis  GSA  pada  anak dapat terdeteksi sebelum usia 1 tahun, tetapi sering luput  diperhatikan  oleh  orang  tua  (Rogers  & Talbott,  2016).  Anak  dengan  GSA  biasanya  tidak mampu melakukan kontak mata dengan orang lain atau  tidak  merespon  ketika  dipanggil  (Carr, Moore,  &  Anderson,  2014).  Etiologi  GSA hingga saat  ini  belum  diketahui  secara  pasti.  Sejumlah faktor  seperti  proses autoimmune ,  genetik, lingkungan,  dan  metabolisme  merupakan  faktor yang saling terkait pada tubuh pasien anak dengan GSA  (Alabdali,  Al-ayadhi,  &  El-ansary,  2014).
Anak  dengan  GSA  dengan  gejala  klinis  yang bervariasi merupakan faktor yang sangat berpengaruh dalam lingkungan, seperti meningkatnya  ekspresi  emosi  negatif  dalam keluarga,  menimbulkan  stres  pada  orang  tua  atau caregiver , dan menimbulkan masalah di lingkungan  dan  komunitas.  Hal  ini  menyebabkan kualitas  hidup  anak  menjadi  menurun  (Farmer  et al., 2015).
Penelitian  dari Autism  and  Developmental Disabilities  Monitoring  Network  of  Centers  for Disease  Control  and  Prevention tahun  2014 menghasilkan peningkatan kasus 1/88 anak dengan GSA  (2012)  menjadi  1/68  (2014).  Estimasi peningkatan  30%  selama  periode  2012  sampai dengan  2014  menunjukkan  insiden  anak  laki  laki dengan  GSA  5  kali  lebih  sering  daripada  anak perempuan  (Ghalichi,  Ghaemmaghami,  Malek,  & Ostadrahimi, 2016).  Prevalensi GSA yang meningkat  dari  0,04  menjadi  0,50 dalam  30  tahun terakhir  disebabkan  karena  diagnosis  ditegakkan pada  usia  yang  lebih  muda  (Mukherjee,  2017). Peningkatan  kasus  GSA  pada  anak  berdampak pada  peningkatan kepedulian  terhadap  anak dengan  GSA baik  dari  bidang  kesehatan maupun dari  masyarakat.  Hal  ini  berdampak  pula  pada tingkat  kesadaran  orang  tua  tentang  pentingnya penegakan  diagnosis  secara  dini,  edukasi,  dan
penatalaksanaan maupun pelayanan kesehatan bagi anak  dengan  GSA  (Rogers  &  Talbott,  2016). Penjalinan  kerja  sama  dengan  berbagai  fasilitas layanan  primer  dilakukan  dalam  hal  pendeteksian dini  dan  penatalaksanaan  guna  meminimalkan dampak  yang  merugikan  bagi  anak  dengan  GSA (Young  &  Robert,  2015).      Gangguan  spektrum autisme sama
dengan gangguan neurodevelopmental yang  lainnya  yang  secara umum bersifat non curable dan dapat menimbulkan  disabilitas,  sehingga  memerlukan managemen  penatalaksanaan  jangka  panjang (Dixon,  Whitingth,  &  Miller,  2013;  Kidder  & McDonnell,  2017).  Sebagian  besar  spektrum  anak dengan  GSA  akan  menetap  sampai  dewasa, sehingga  berpotensi  mengalami  berbagai  masalah seperti  masalah  hidup  secara  mandiri,  masalah pekerjaan,  gangguan  interaksi  sosial,  gangguan komunikasi,  masalah  gangguan  perilaku,    dan kesehatan  mental  (Vernhet,  Dellapiazza,  Blanc, Cousson,  &  Stéphanie,  2018).  Tujuan  utama penatalaksanaan  adalah  untuk  meminimalkan disabilitas  yang  terkait,  dan  memaksimalkan fungsinya  agar  tidak  bergantung  terhadap  orang lain  (Lobar,  2016).  Penatalaksanaan  anak  dengan GSA  hingga  saat ini banyak mengalami kemajuan mulai  dari  penatalaksanaan  perilaku,  teknik visualisasi, pengaturan diet dan  nutrisi,  dukungan psikologi pada anak dan keluarga, dan penatalaksanaan  farmakologi  (Mcdonnell  et  al., 2015).
Anak  dengan  GSA  memiliki  kemampuan daya  ingat  visual  yang  lebih  baik  dan  dapat bertahan  lebih  lama  sehingga  lebih  mudah menerima  informasi  dengan  visualisasi  (Barnett, Trillo,  &  More,  2018) . Peningkatan  interaksi interhemisphere pada  otak  anak  dengan  GSA dapat  menambah  kemampuan  daya  ingat  visual terhadap stimulus  visual yang diberikan (Elison et al., 2013). Stimulasi dengan metode visual support yang  diberikan  pada  anak  dengan  GSA  bertujuan agar anak menjadi lebih mudah belajar memahami, menambah  produktivitas  bahasa,  membangun komunikasi  timbal  balik,  dan  mempermudah informasi yang diterima, sehingga dapat memperbaiki  gejala  klinis  anak  dengan  GSA (Ganz,  Boles,  Goodwyn,  &  Flores,  2014). Tindakan visual  support ini  dapat  berupa  benda atau  bagian  dari  benda,  foto  dari  suatu  benda, gambar  dari  suatu  benda,  ataupun  tulisan  kata (Barnett,  Trillo,  &  More,  2018;  Ganz,  Boles, Goodwyn, & Flores, 2014).
Hasil studi pendahuluan yang telah dilakukan menunjukkan  angka  kunjungan  anak  dengan  GSA di  poliklinik  psikiatri  anak  dan  remaja  RSUD  Dr Soetomo  mengalami  peningkatan.  Penelitian  ini bertujuan untuk membuktikan hubungan penggunaan visual  support terhadap  perbaikan klinis anak dengan GSA.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian    analitik observasional.  Penelitian  ini  dilaksanakan  mulai bulan  Maret  sampai  dengan  Juni  2018  di  UPTD ABK Sidoarjo.  Subyek penelitian  ini  adalah anak dengan  diagnosis  GSA  yang  memenuhi  kriteria inklusi.  Penegakan  diagnosis  anak  dengan  GSA dalam  penelitian  ini  dilakukan  oleh  psikiater dengan  menggunakan  kriteria  sesuai  dengan Diagnostic  And  Statistical  Manual  of  Mental Disorders  5 th ed, dengan  menyertakan  derajat keparahan  (Blazer  et  al.,  2013). Adapun  gejala klinis  yang dialami oleh  anak dengan GSA  adalah kurangnya  komunikasi  dan  interaksi  sosial  timbal balik  yang  terus  menerus  di  berbagai  konteks, keterbatasan pola perilaku yang berulang, ketertarikan  atau  aktivitas  saat  ini  atau  dengan riwayat  masa  lalu.  Gejala  muncul  pada  periode perkembangan  awal,  dan  gejala  klinis  signifikan yang  menggangu  kehidupan  sosial,  pekerjaan  atau lingkungannya.  Gejala  klinis  sesuai  dengan penggolongan diagnosis DSM-5.
Ada  5  kriteria  inklusi  yang  digunakan  pada penelitian  ini  yaitu  berusia  4-7  tahun,  belum pernah mendapatkan penatalaksanaan visual support ataupun  jenis  penatalaksanaan  terpadu lainnya,  memahami  bahasa  Indonesia,  tidak  ada gangguan  pendengaran  maupun  penglihatan,  dan telah  mendapat  persetujuan  dari  orang  tua  atau keluarga  sebagai  subyek  penelitian.  Kriteria eksklusi  pada  penelitian  ini  adalah  pernah mendapatkan  penatalaksanaan visual  support diluar  Unit  Pelayanan  Terpadu  Daerah  Anak Berkebutuhan  Khusus  (UPTD  ABK)  Sidoarjo (misalnya visual support di rumah), ber komorbiditas  dengan  gangguan  perkembangan lain  atau  penyakit  fisik  yang  berat (misalnya retardasi  mental  berat,  penyakit  keganasan),  dan tempat tinggal tidak tetap.
Teknik pengambilan sampel secara consecutive sampling . Besar sampel pada penelitian  ini  adalah  20  anak.  Penjelasan  tentang tahap-tahap  penelitian  yang  akan  dilakukan  dan
inform consent akan diberikan kepada anak dengan GSA  bersama  dengan  orang  tua  atau  walinya. Tahap  selanjutnya  adalah  peneliti  melakukan penilaian perbaikan klinis anak dengan menggunakan instrumen Childhood Autism Rating
Scale  (CARS) berdasarkan  hasil observasi  subyek sebelum
dan sesudah mendapatkan penatalaksanaan visual  support dari  psikiater (Dawkins, Meyer, & Bourgondien, 2016).
Penatalaksanaan visual  support dilakukan selama  120  menit  dalam  3  bulan  (12  kali)  dengan frekuensi  pemberian  1  kali  dalam  1  minggu. Penatalaksanaan ini terdiri dari 6 kegiatan, masing masing  kegiatan  dilakukan  selama  20  menit dengan  teknik one  –  one (1  subyek  dengan  1 terapis). Beberapa  kegiatan yang dilakukan  adalah berbaris  dan circle  time ,  berkelompok,  bermain, motorik,  individu,  waktu  makan  bersama,  dan penyerahan. Visual support bertujuan mengajarkan anak  dengan  GSA,  bagaimana  cara  berinteraksi dan  memahami  lingkungan  sekitarnya  Setiap kegiatan  dengan  representasi  visual  mulai  dari benda,  aktivitas,  belajar  dan  kegiatan  sehari  hari dengan  tujuan  teknik visual  support dapat digeneralisasikan  oleh  anak  dengan  GSA  saat berinteraksi dan berkomunikasi dengan lingkungannya.  Hasil  penatalaksanaan visual support berhubungan  dengan perbaikan  klinis komunikasi,  interaksi  sosial  dan  psikomotor (Fleming, 2016).
Terdapat  tiga  variabel  yang  diteliti  dalam penelitian  ini  yaitu  variabel  bebas,  terikat,  dan perancu.  Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini adalah  penggunaan  visual  support,  sedangkan variabel  terikatnya  adalah perbaikan klinis interaksi  sosial,  komunikasi  dan  psikomotor. Variabel perancu dalam penelitian ini adalah umur dan jenis kelamin.
Jenis  kelamin  subyek  penelitian  ditentukan berdasarkan  akte  kelahiran  atau  Kartu  Keluarga. Klasifikasi  umur  dikelompokkan  berdasarkan umur  yang  tertera  di  akte  kelahiran  atau  kartu keluarga.  Penghitungan  umur  dimulai  dari  tanggal lahir  hingga  tanggal  pengambilan  sampel  data dengan   pembulatan  kurang  dari  6  bulan dibulatkan  ke  bawah,  dan  yang  sama  atau  lebih dari  6  bulan  dibulatkan  ke  atas.  Umur  dibagi menjadi dua rentang umur yaitu 4-5 tahun dan 6-7 tahun.
Pengujian  atau  analisis data dengan distribusi normal menggunakan uji statistik uji T
berpasangan  atau  menggunakan wilcoxon  sign rank test apabila data berdistribusi tidak normal.

## HASIL
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar anak dengan GSA berjenis kelamin laki-laki. Hasil uji  normalitas  menunjukkan  bahwa  data  interaksi sosial  dan  psikomotor  berdistribusi  normal  dan data  komunikasi  berdistribusi  tidak  normal  (Tabel 2).  Tabel  3  menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan antara  perbaikan  hasil CARS pre dan post penatalaksanaan visual support selama 3 bulan (12 kali)  dengan  data  kesan  umum,  tingkat  dan konsistensi respon intelektual.

## Tabel 1
Usia  Anak  dengan  Gangguan  Spektrum  Autisme di UPTD ABK Sidoarjo tahun 2018
Kategori Jumlah Subyek  Persentase (%) Usia (tahun) 4 – 5 10 50 6 – 7 10 50 Jenis Kelamin Laki – laki 16 80 Perempuan 4 20 Total 20 100

## Tabel 2
Hasil Uji One Sample Kolmogorov Smirnov Test Kategori Jumlah Subyek p Selisih Kesan umum 20 - Selisih Tingkat dan konsistensi respon intelektual 20 - Selisih Interaksi sosial 20 0,58 Selisih Komunikasi 20 < 0,01 Selisih Psikomotor 20 0,21
Penatalaksanaan visual  support pada  anak dengan  GSA  berhubungan  dengan  perbaikan gejala  klinis pada interaksi sosial, komunikasi dan psikomotor ( p < 0,01) Hasil uji t berpasangan pada total  skor CARS sebelum  dan  setelah  3  bulan  (12 kali) penatalaksanaan visual support menunjukkan adanya  hubungan  penurunan    hasil CARS dengan perbaikan  klinis  pada  anak  dengan  GSA  (p  < 0,01).  (Tabel 4).

## Tabel 3
Hasil Uji Beda Komponen CARS pre dan post Visual Support Kategori Jumlah subyek Rerata ± Simpangan Baku Kesan Umum Pre visual support 20 3,65 ± 0,48 Post visual support 12x 3,65 ± 0,48 Tingkat dan konsistensi respon intelektual Pre visual support 20 2,80 ± 0,52 Post visual support 12x 2,80 ± 0,52 Tabel 4
Hasil Uji Beda CARS pre dan post visual support Kategori Jumlah Subyek Rerata ± Simpangan Baku p Interaksi sosial Pre visual support 20 13,70 ± 1,59 < 0,01 Post visual support 12x 12,15 ± 1,22 Komunikasi Pre visual support 20 7,40 ± 0,75 < 0,01 Post visual support 12x 7,30 ± 0,73 Psikomotor Pre visual support 20 23,20 ± 2,62 < 0,01 Post visual support 12x 22,10 ± 2,42 Total Skor CARS Pre Visual support 20 50,75 ± 4,87  < 0,01 Post Visual support 12x 48,00 ± 4,02

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar anak dengan GSA berjenis kelamin laki-laki.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  di  Amerika  Serikat  yang  menunjukkan bahwa anak laki laki memiliki resiko 4-7 kali lebih besar  dibandingkan  anak  perempuan,  namun etiologinya belum dapat dipastikan. Pada anak laki laki  lebih  banyak  mengalami  gangguan  pada  gen yang  terlibat  dalam platisitas  sinaptik pada  area area  di  otak  yang  berhubungan  dengan  gejala GSA. Male Brain Theory dari Muller menjelaskan bahwa  sex  hormonal  berkontribusi  sebagai  salah satu  patofisiologi  gejala GSA.  Kadar  hormon testosteron  yang  tinggi  dikeluarkan  oleh  testis fetus  selama  dalam  kandungan  ibu,  dapat memengaruhi  resiko  timbulnya  gejala  GSA  pada anak  laki  laki  (Mottron  et  al.,  2015).  Kadar testosteron  pada  fetus  yang  meningkat  berkorelasi positif  memengaruhi  penurunan  volume regio planum temporale/parietal operculum dan volume regio  posterior  lateral  orbitofrontal  cortex .  Regio otak  tersebut  merupakan  jalur  timbulnya  gejala dari  GSA  dengan  spesifikasi  gangguan  interaksi
sosial,  gangguan  perilaku  dan  empati  yang  tidak terbentuk  pada  anak  dengan  GSA. Retinoic  Acid Related Orphan Receptor-Alpha (RORA) berperan mengatur produksi enzim aromatase yang selanjutnya enzim ini mengubah androgen menjadi estrogen, tetapi jalur ini dihambat oleh testosterone.  Hubungan  regulasi  ini  menyebabkan ketidak  seimbangan  kadar  hormon  sehingga  kadar testosteron  bertambah  meningkat  yang  beresiko timbunya  gejala  klinis  GSA.  Pada  anak  wanita kadar testosteron tidak tinggi, sehingga keseimbangan  hormonal  tetap  terjaga  (Werling  & Geschwind, 2013).
Perbaikan klinis pada interaksi sosial menunjukkan  hasil  yang  bermakna.  Permasalahan yang  terjadi  pada  anak  dengan  GSA  dalam interaksi  sosial  timbal  balik  termasuk  kesulitan untuk memulai interaksi, mempertahankan interaksi,  mengakhiri  interaksi,  kesulitan  dalam memahami  lingkungan,  kesulitan  berelasi  dengan orang  lain,  kesulitan  memahami  pikiran  dan perasaan  orang  lain,  ketidakmampuan  anak  dalam keterlibatan  emosional,  serta  kesulitan  menerima dan  menyimpan  informasi  yang  bersifat  verbal (Luísa & Pereira, 2016).
Pemahaman  anak  dalam  berinteraksi  lebih mudah  dilakukan  dengan visual  support (gambar atau body  language )  daripada  dilakukan  dengan cara  verbal.  Anak  dengan  GSA  lebih  mudah belajar melalui visualisasi  sehingga visual support membantu  anak  untuk  lebih  mudah  menerima informasi  dan  memudahkan  mereka  dalam memahami  lingkungan  sekitar  serta  membangun interaksi  terhadap  lingkungannya    (Kurniawan, Mahtarami, & Lestari, 2013).
Anak  dengan  GSA cenderung  mudah  cemas dan irritable (pemarah)  ketika  kebiasaannya berubah atau dipaksa untuk dirubah. Penatalaksanaan visual  support mengajarkan perubahan secara bertahap dan berurutan, sehingga dapat  membantu  anak  menyesuaikan  perubahan. Hal  ini  dapat  mengurangi  rasa  cemas,  takut,  dan gelisah  pada  anak,  sehingga  proses  belajar  akan berjalan  dengan  lebih  baik  (Barnett,  Trillo,  & More, 2018).
Perbaikan klinis komunikasi setelah pemberian visual support menunjukkan hasil tidak adanya  perubahan  dalam  komunikasi  verbal, sedangkan untuk komunikasi non verbal menunjukkan  adanya  perbaikan  klinis  sebesar 10%.  Anak  dengan  GSA  memiliki  permasalahan baik non  verbal dan  verbal. Adapun permasalahan verbal  yang  sering  dialami  adalah  belum  bisa berbicara  atau  kurang  berbicara,  regresi  dalam berbicara,  hendak  memulai,  dan  mempertahankan percakapan, serta penggunaan bahasa yang diulang ulang  secara  spontan,  dan  tata  bahasa  yang  kacau (Posar  &  Visconti,  2018).  Anak  dengan  GSA bukan  tidak  dapat  berbicara  atau  tidak  dapat mendengar,  namun  mereka  mengalami  kesulitan untuk  memahami  apa  yang  dikatakan  orang  lain. Hal  ini  karena  kemungkinan  ada  masalah  dengan pemrosesan  suara  dalam  berbicara  di  dalam mekanisme  di  otaknya,  sehingga  komunikasi verbal yang biasanya disampaikan ketika seseorang  berbicara  tidak  mengenai  sistem ” reward otak”  layaknya  perkembangan  anak  yang normal.  Gangguan  komunikasi  verbal  pada  GSA terjadi  karena  penurunan  aktivitas  pada  lobus temporalis,  area broca,  cerebellum , suplementary motor area yang berfungsi sebagai perbendaharaan kata dan penggerakan otot wicara yang diperlukan dalam  pengucapan  kata  kata  (Kim  et  al.,  2013; Kurniawan et al., 2013).
Perbaikan  klinis  psikomotor  menunjukkan hasil  yang  bermakna.    Anak  melakukan  kegiatan motorik  tidak  hanya  menggunakan  satu  sistem
sensori,  namun  hasil  integrasi  informasi  sensori dari berbagai  sistem  sensori  yang dibutuhkan agar anak  tersebut  dapat  memahami  stimulus  yang diberikan sehingga memahami apa yang sebenarnya  terjadi  di  lingkungannya.  Anak  yang sedang  menulis,  maka  anak  tersebut  harus  dapat memanfaatkan  dan  mengintegrasikan  berbagai informasi  sensori  agar  ia  dapat  melihat,  duduk diam, memegang pensil dan kertas, menggerakkan jari, tangan dan pergelangan tangan untuk menulis. Sistem  visual  menangkap  huruf  dan  kata, sementara  sistem vestibular dan propioseptif menjaga kestabilan tubuhnya dan mempertahankan keseimbangan  saat  anak  duduk.  Pada  saat  yang sama, sistem taktil dan proipioseptif harus bekerja agar  anak  dapat  memegang,  memposisikan,  dan menggerakkan  pensil  dan  kertas  dengan  akurat (Wahyuni  &  Anestherita,  2014).  Anak  dengan GSA  mengalami  kekurangan  koordinasi  dalam sensori  motorik  untuk  meningkatkan  kontrol motorik  dan  motorik planning pada  sistem vestibular, propioseptif (mengatur respon gerakan) juga taktil (merangsang  awal  gerakan)  yang terdapat  pada  serabut  otot,  tendon,  dan  ligamen. Hal  ini  menyebabkan  anak  dengan  GSA  menjadi kurang  peka  terhadap  stimulus  yang  diterima  dan sulit  untuk  mengkoordinasikan  kegiatan,  terutama berhubungan  dengan  motorik  halus  daripada motorik kasar (Smith, Klorman, & Mruzek, 2015). Hasil penelitian menunjukkan hasil bermakna pada perbedaan  nilai  CARS  pada  komponen  interaksi sosial, komunikasi, dan psikomotor. Hasil nilai uji CARS  menunjukkan  adanya  penurunan  setelah pemberian visual support . Hasil data nilai tersebut menunjukkan  dengan  pemberian visual  support pada  anak  dengan  GSA menghasilkan  perbaikan gejala  klinis  khususnya  pada  interaksi  sosial, komunikasi dan psikomotor.
Hasil  penelitian  untuk  perbaikan  klinis  kesan umum  menunjukkan  bahwa  subyek  penelitian  ini sebagian  besar  yaitu  13  anak  termasuk  dalam tingkat  keparahan  GSA  yang  berat.  Anak-anak  ini membutuhkan  waktu  pemberian visual  support yang  lebih  lama,  frekuensi  pemberian visual support yang  lebih  sering,  dan  membutuhkan durasi  yang  lebih  panjang  untuk  mendapatkan hasil  yang bermakna.   Hasil perbaikan  klinis serta tingkat  dan  respon  intelektual  tetap  tidak  ada perubahan.  Hal  ini  kemungkinan  disebabkan bahwa  sebagian  besar  dari  subyek  penelitian mempunyai taraf intelektual yang sedang, sehingga  membutuhkan  penanganan  yang  lebih
intensif  baik  dalam  waktu,  frekuensi  dan  durasi setiap pemberian visual support .

## Keterbatasan Penelitian
Penelitian  ini  tidak  menggunakan  kelompok kontrol,  pelaksanaan  terapi visual  support yang singkat  dan  kurang  intensif  baik  dalam  kurun waktunya,  frekuensinya  maupun  durasi  waktu setiap  pemberian visual  support serta kurang melibatkan faktor perancu utama yang berpengaruh  besar  terhadap  proses  pembelajaran anak misalnya peran dukungan  keluarga, sehingga belum  bisa  menunjukkan  perubahan  tingkat  dan konsistensi respon intelektual yang bermakna.

## SIMPULAN
Penatalaksanaan visual  support berhubungan dengan perbaikan klinis interaksi sosial, komunikasi (non verbal) dan psikomotor (terutama motorik kasar). Tidak terdapat hubungan perbaikan hasil CARS pre dan post penatalaksanaan visual support selama 3 bulan (12 kali)  terhadap  data  kesan  umum,  tingkat  dan konsistensi respon intelektual.

## REFERENSI
Alabdali,  A.,  Al-ayadhi,  L.,  &  El-ansary,  A. (2014).  A  key  role  for  an  impaired detoxification mechanism in the etiology and severity  of  autism  spectrum  disorders.
Behavioral  and  Brain  Functions , 10 (14),  1–
11.
Barnett,  J.  H.,  Trillo,  R.,  &  More,  C.  M.  (2018).
Visual supports to promote science discourse for  middle  and  high  school  students  with autism  spectrum  disorders. Intervention  in School and Clinic , 53 (5), 292–299. https://doi.org/10.1177/1053451217736865
Blazer,  D.,  Burke,  J.,  Carpenter,  W.,  Castellanos, X.,  Compton,  W.,  &  Dimsdale,  J.  (2013). Diagnostic  and  statistical  manual  of  mental disorders-DSM-5 . England: American Psychiatric Association.
Carr,  M.  E.,  Moore,  D.  W.,  &  Anderson,  A. (2014).  Self-management  interventions  on students  with  autism :  a  meta-  analysis  of single-subject research. Exceptional Children , 81 (1), 28–44. https://doi.org/10.1177/0014402914532235
Dawkins, T., Meyer, A. T., & Bourgondien, M. E.
Van.  (2016).  The  relationship  between  the childhood autism rating scale : second edition and  clinical  diagnosis  utilizing  the  DSM-IV- TR  and  the  DSM-5. Journal  of  Autism  and Developmental  Disorders , 46 (10),  3361– 3368. https://doi.org/10.1007/s10803-016- 2860-z
Dixon,  M.,  Whitingth,  S.  W.,  &  Miller,  J.  (2013).
Discounting  of  restraint  usage,  problem behavior  management,  and  risk  of  autism severity. Research  in  Autism  Spectrum
Disorders , 7 (10), 1211–1220. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2013.07.004
Elison, J. T., Paterson, S. J., Wolff, J. J., Reznick, J.  S.,  Sasson,  N.  J.,  Gu,  H.,  …  Piven,  J. (2013).  White  matter  microstructure  and atypical  visual  orienting  in  7-month-olds  at risk  for  autism. American  Journal  of Psychiatry , 170 (8), 899–908.
Farmer,  C.,  Butter,  E.,  Mazurek,  M.  O.,  Cowan, C.,  Lainhart,  J.,  Cook,  E.  H.,  …  Aman,  M. (2015).  Aggression  in  children  with  autism spectrum  disorders  and  a  clinic-referred comparison  group. Autism , 19 (3),  281–291.
https://doi.org/10.1177/1362361313518995
Fleming, N. D. (2016). Visual strategies. Retrieved
March 26, 2018, from http://vark- learn.com/strategies/visual-strategies/
Ganz,  J.  B.,  Boles,  M.  B.,  Goodwyn,  F.  D.,  &
Flores,  M.  M.  (2014).  Efficacy  of  handheld electronic  visual supports  to  enhance vocabulary  in  children  with  ASD. Focus  on
Autism and Other Developmental Disabilities , 29 (1), 3–12. https://doi.org/10.1177/1088357613504991
Ghalichi,  F.,  Ghaemmaghami,  J.,  Malek,  A.,  &
Ostadrahimi, A. (2016). Effect of gluten free diet on gastrointestinal and behavioral indices for  children  with  autism  spectrum  disorders: a randomized clinical trial. World Journal of
Pediatry , 12 (4), 436–442.
https://doi.org/10.1007/s12519-016-0040-z
Kidder,  J.  E.,  &  McDonnell,  A.  P.  (2017).  Visual aids  for  positive  behavior  support  ofyoung children  with  autism  spectrum  disorders. Young Exceptional Children , 20 (3), 103–116. https://doi.org/10.1177/1096250615586029 Kim,  E.  S.,  Berkovits,  L.  D.,  Bernier,  E.  P., Leyzberg,  D.,  Shic,  F.,  Paul,  R.,  & Scassellati,  B.  (2013).  Social  robots  as embedded  reinforcers  of  social  behavior  in children  with  autism. Journal  of  Autism  and
Developmental Disorders , 43 (1), 1038–1049.
https://doi.org/10.1007/s10803-012-1645-2
Kurniawan,  R.,  Mahtarami,  A.,  &  Lestari,  T.  P.
(2013).  Aplikasi  multimedia  pembelajaran metode PECS (picture exchange
communication  system)  untuk  membantu perkembangan komunikasi dan interaksi anak autis. Jurnal Cybermatika , 3 (2), 16–25.
Lobar,  S.  L.  (2016).  DSM-V  changes  for  autism spectrum  disorder  (ASD):  implications  for diagnosis, management, and care coordination for children with ASDs. Journal of  Pediatric  Health  Care , 30 (4),  359–365. https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2015.09.005
Luísa,  A.,  &  Pereira,  F.  (2016).  Children  on  the autism  spectrum :  a  study  of  social interactions in school. Good Autism Practice ,
17 (1), 30–39.
Mcdonnell,  A.,  Mccreadie,  M.,  Mills,  R.,  Deveau, R., Anker, R., & Hayden, J. (2015). The role of  physiological  arousal  in  the  management of challenging behaviours in individuals with autistic  spectrum  disorders. Research  in
Developmental  Disabilities , 36 (1),  311–322. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2014.09.012
Mottron,  L.,  Duret,  P.,  Mueller,  S.,  Moore,  R.  D.,
Forgeot,  B.,  Jacquemont,  S.,  &  Xiong,  L. (2015).  Sex  differences  in  brain  plasticity :  a new  hypothesis  for  sex  ratio  bias  in  autism.
Molecular Autism , 6 (33), 1–19.
https://doi.org/10.1186/s13229-015-0024-1 Mukherjee,  S.  B.  (2017).  Autism  spectrum disorders  —  diagnosis  and  management.
Indian  Journal  of  Pediatry , 84 (4),  307–314.
https://doi.org/10.1007/s12098-016-2272-2
Posar,  A.,  &  Visconti,  P.  (2018).  Sensory abnormalities  in  children  with  autism spectrum  disorder. Jornal  de  Pediatria ,
94 (4),
342–350.
https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.08.008 Rogers,  S.  J.,  &  Talbott,  M.  R.  (2016).  Early identification  and  early  treatment  of  autism spectrum  disorder. International  Review  of Research  in  Developmental  Disabilities , 50 (1), 233–275.
https://doi.org/10.1016/bs.irrdd.2016.05.004 Smith,  T., Klorman, R., & Mruzek, D. W. (2015).
Predicting  outcome  of  community-based early  intensive  behavioral  intervention  for children  with  autism. Journal  of  Abnormal
Child Psychology , 43 (7), 1271–1282. https://doi.org/10.1007/s10802-015-0002-2
Vernhet,  C.,  Dellapiazza,  F.,  Blanc,  N.,  Cousson, F., & Stéphanie, G. (2018). Coping strategies of  parents  of  children  with  autism  spectrum disorder :  a  systematic  review. European Child  &  Adolescent  Psychiatry , 27 (6),  1–12. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1183-3 Wahyuni, L., & Anestherita, F. (2014). Pemrosesan sensori sebagai fondasi perkembangan anak . (Peggy & Gunadi, Eds.)
(1st  ed.).  Jakarta:  Perhimpunan  Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia.
Werling,  D.  M.,  &  Geschwind,  D.  H.  (2013).  Sex differences  in  autism  spectrum  disorders. Current  Opinion  in  Neurology , 26 (2),  146– 153.
https://doi.org/10.1097/WCO.0b013e32835e e548
Young,  J.  N.,  &  Robert,  F.  (2015).  An  update  on pharmacotherapy for autism spectrum disorder in children and adolescents. Current Opinion  in  Psychiatry , 28 (2),  91–101. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000 132