Pengaruh Infra Red d an Propioceptive Neuromuscular. .. | Didik Purnomo dkk, hlm 34-41 34

## PENGARUH INFRA RED DAN PROPIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION PADA HEMIPARESE STROKE  NON HEMORAGIK
*Didik Purnomo, **Kuswardani dan ***Syifa Maulida Fadhilah AKADEMI FISIOTERAPI WIDYA HUSADA SEMARANG *didik_purnomo@akfis-whs.ac.id

## ABSTRAK
Latar Belakang : Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7  per  mil  dan  yang  terdiagnosis  tenaga  kesehatan  atau  gejala  sebesar  12,1  per  mil.  Prevalensi stroke berdasarkan  diagnosis  nakes  tertinggi  di  Sulawesi  Utara  (10,8%),  diikuti  DI  Yogyakarta (10,3%),  Bangka  Belitung  dan  DKI  Jakarta  masing-masing  9,7  per  mil,  sedangkan  untuk prevalensi stroke di  Jawa  Tengah  (12,3%)  (Riskesdas,  2013). Tujuan :  Untuk  mengetahui pengaruh  fisioterapi  dengan Infra  Red dan Propioceptive  Neuromuscular  Facilitation pada Hemiparase  et  causa  Stroke  Non  Haemoragik.  Hasil :  Hasil  uji  normalitas  menunjukkan distribusi  data  normal,  maka  uji  hipotesis  menggunakan  metode paired  sample  t  test .  Hasil pengujian  tersebut  menunjukkan  nilai sig .  (2- tailed )  sebesar  0,08  yang  berada  pada  >  0,05 sehingga Ha ditolak dan Ho diterima yang bermakna perubahan pada pasien sesudah terapi tidak signifikan dibandingkan dengan sebelum terapi. Hal ini dapat disebabkan karena gangguan pada sistem saraf pusat yang membutuhkan waktu, intensitas dan jumlah pertemuan lebih banyak serta membutuhkan  kerjasama  antara  pasien,  keluarga  dan  terapis  yang  baik  agar  terlihat  perubahan pada partisipan. Kesimpulan :  Pada penelitian ini menunjukkan bahwa  penggunaan infra red dan propioceptive  neuromuscular  facilitation pada hemiparese  stroke  non  hemoragik belum menunjukkan perubahan yang signifikan pada pasien.
Kata kunci : Infra Red, non hemoragik, PNF dan Stroke .

## INFRA RED AND PROPIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION EFFECT IN HEMIPARESE ET CAUSA STROKE NON HEMORRHAGIC

## ABSTRACT
Background: The prevalence of stroke in Indonesia based on a diagnosis of health professionals is 7 per mile and diagnosed by health professionals or symptoms is 12.1 per mile. The prevalence of  stroke  based  on  diagnosis  of  health  is  highest  in  North  Sulawesi  (10.8%),  followed  by  DI Yogyakarta  (10.3%),  Bangka  Belitung  and  DKI  Jakarta  respectively  9.7  per  mile,  while  for stroke prevalence in Central Java (12, 3%) (Riskesdas, 2013). Objective: To determine the effect of  physiotherapy  treatment  with  Infra  Red  and  Proprioceptive  Neuromuscular  Facilitation  on Hemiparase et causa Non Hemorrhagic Stroke. Results: The results of the normality test show normal data distribution, then the hypothesis test uses the paired sample t test method. The test results  show  the  value  of  sig.  (2-tailed)  of  0.08  which  is  at>  0.05  so  Ha  is  rejected  and  Ho  is accepted which means significant changes in patients after therapy are not significant compared to  before  therapy.  This  can  be  caused  by  disorders  of  the  central  nervous  system  that  require more time, intensity and number of meetings and require collaboration between patients, families
Pengaruh Infra Red d an Propioceptive Neuromuscular. .. | Didik Purnomo dkk, hlm 34-41 35
and good therapists to make changes visible to participants. Conclusion: This study shows that the  use  of  infra  red  and  propioceptive  neuromuscular  facilitation  in  non-hemorrhagic  stroke hemiparese has not shown significant changes in patients.
Keywords: Infra Red, non hemorrhagic, PNF and stroke.

## PENDAHULUAN
Menurut World  Health  Organization (WHO), stroke didefinisikan suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak  dengan  tanda  dan  gejalaklinik baik fokal maupun global yang berlangsung lebih  dari  24  jam,  atau  dapatmenimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran  darah  otak.Sebagian  besar  kasus dijumpai  pada  orang-orang  yang  berusia  di atas  40  tahun.Makin  tua  umur,  resiko terkena stroke semakin  besar  (Nasution, 2013).
Berdasarkan  patologi  anatomi  dan penyebabnya, stroke dibagi  menjadi  2  yaitu stroke  hemoragik dan stroke  iskemik  (non hemoragik) . Stroke  hemoragik (pendarahan) adalah stroke yang  terjadi  jika  pembuluh darah  pecah  sehingga  menghambat  aliran darah  yang  normal  dan  darah  merembes  ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Stroke  iskemik  (non  hemoragik) adalah stroke yang  terjadi jika  aliran  darah  ke  otak terhenti  karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol  pada  dinding  pembuluh  darah) atau  bekuan  darah  yang  telah  menyumbat
suatu  pembuluh  darah  ke  otak  sehingga pasokan  darah  ke  otak  terganggu  (Wiwit, 2012).
Stroke merupakan  penyebab  kematian ketiga  terbanyak  di  Amerika  Serikat.  Pada 2002, stroke membunuh  sekitar  162.672 orang.  Jumlah  tersebut  setara  dengan  1  di antara  15  kematian  di  Amerika  Serikat. Mengacu  pada  laporan American  Heart Association ,  sekitar  700.000  orang  di Amerika  Serikat  terserang stroke setiap tahunnya.  Dari  jumlah  ini,  500.000  di antaranya merupakan serangan stroke pertama,  sedangkan  sisanya  merupakan stroke yang  berulang.  Saat  ini  ada  4  juta orang di Amerika Serikat yang hidup dalam keterbatasan  fisik  akibat  3 stroke ,  dan  15  – 30%  di  antaranya  menderita  cacat  menetap ( Centers for Disease Control and Prevention , 2009). Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan  diagnosis  tenaga  kesehatan sebesar  7  per  mil  dan  yang  terdiagnosis tenaga  kesehatan  atau  gejala  sebesar  12,1 per  mil.  Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis  nakes  tertinggi  di  Sulawesi  Utara
Pengaruh Infra Red d an Propioceptive Neuromuscular. .. | Didik Purnomo dkk, hlm 34-41 36
(10,8%),  diikuti  DI  Yogyakarta  (10,3%), Bangka  Belitung  dan  DKI  Jakarta  masing- masing  9,7  per  mil.  Sedangkan  untuk prevalensi stroke di  Jawa  Tengah  (12,3%). (Riskesdas, 2013).
Masalah-masalah  yang  timbul  akibat stroke antara  lain:  adanya  kelemahan  otot pada  bagian  anggota  gerak  tubuh  yang terkena,  adanya  gangguan  keseimbangan, adanya  gangguan  postur,  adanya  gangguan pernafasan,  adanya atrofi ,  adanya  gangguan kemampuan  fungsional  (Sudarsini,  2017). Penderita stroke perlu mendapatkan penanganan sedini mungkin untuk
membantu penderita mengoptimalkan fungsi tubuh  dan  meningkatkan  kualitas  hidup, sehingga  penderita  mampu  melakukan aktivitas  secara  mandiri  kembali.  Fungsi merupakan  kemampuan  atau  keterampilan untuk  melakukan  aktivitas  sehari–hari.Agar mencegah  komplikasi,  seperti dekubitus , kontraktur (kekakuan  dan  pengecilan)  otot, keterbatasan gerak sendi.
Fisioterapi  adalah  bentuk  pelayanan kesehatan  yang  ditujukan  kepada  individu dan/atau  kelompok  untuk  mengembangkan, memelihara  dan  memulihkan  gerak  dan fungsi  tubuh  sepanjangrentang  kehidupan dengan  menggunakan  penanganan  secara manual,  peningkatan  gerak,  peralatan  (fisik, elektroterapeutis  dan  mekanis)  pelatihan
fungsi,  dan  komunikasi  (PERMENKES  RI No. 65 Tahun 2015).
Peran  fisioterapi  pada  penanganan stroke non haemoragik adalah mengevaluasi terlebih  dahulu  tentang  apa  yang  tidak mampu pasien lakukan dan hasil akhir yang akan  dicapai  dari  rehabilitasi stroke ini. Contoh ketidakmampuan  yang dimiliki oleh pasien stroke adalah kelemahan  dan penurunan  daya  tahan  otot,  penurunan lingkup  gerak  sendi,  gangguan  sensasi  pada anggota  badan  dan  masalah  pada  pola  jalan (Dourman, 2013).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Bhakti  Wira  Tamtama  Semarang  dengan menggunakan  sampel  sebanyak  8  partisipan menggunakan metode pretest-posttest dengan  quasi  eksperimen.  Penelitian  ini dilakukan  pada  bulan  Oktober  2017. Tindakan fisioterapi yang dilakukan meliputi penggunaan infra red dan propioceptive neuromuscular facilitation .
Infra  red merupakan terapi  fisik  radiasi elektromagnetik  dengan  sinar  cahaya  yang lebih panjang dari sinar cahaya yang terlihat dari microwave . Sinar Infra red mengeluarkan efek panas ketika diserap oleh kulit, Infra red memiliki panjang gelombang antara  4x10  Hz  dan  7,5x10  Hz.  Efek  panas
Pengaruh Infra Red d an Propioceptive Neuromuscular. .. | Didik Purnomo dkk, hlm 34-41 37
yang  dipancarkan  oleh Infra  red telah terbukti  meningkatkan  perluasan  jaringan, memperbaiki sendi berbagai gerak, mengurangi  rasa  sakit  dan  meningkatkan penyembuhan jaringan lunak lesions (Ojeniweh,et al, 2015).
Propioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)  atau  kontraksi  relaksasi merupakan  salah  satu  bentuk  latihan kelenturan dengan peregangan  yang dibantu oleh  orang  lain  saat  kontraksi  dan  relaksasi. Teknik  PNF  menawarkan  keuntungan  dan manfaat  yang  lebih  luas  dibandingkan metode-metode  peregangan  konvensional lainnya,  kemudian  dapat  meningkatkan relaksasi  pada  otot  yang  diregangkan,  lebih lagi  teknik  PNF  paling  baik  untuk mengembangkan  atau  membangun  teknik fleksibilitas tubuh (Parevri, 2017).
PNF dapat digunakan untuk peregangan dan  teknik  ini  membantu  mengembangkan kekuatan  otot  dan  daya  tahan,  stabilitas sendi, mobilitas, kontrol neuromuskular dan koordinasi (Ibrahim, 2017).
Timing  for  emphasis didasarkan  atas penggunaan kelompok otot yang kuat untuk memperkuat  otot  –  otot  yang  lemah  dan tidak efektif. Pemakaian timing for emphasis adalah dengan memberikan maksimal kontraksi  pada  kelompok  otot  yang  kuat untuk  memperkuat  kelompok  otot  yang
lemah. Timing for emphasis berarti menggunakan  kontraksi  kelompok  otot tertentu  dan  komponen-komponen  tertentu diulang-ulang  pada  setiap  bagian  ROM untuk memperoleh reaksi saling memperkuat  dari  kelompok  otot  yang  kuat kepada  kelompok  otot  yang  lemah  untuk memperoleh kekuatan otot dan memperbaiki keseimbangannya.
Repetisi  kontraksi  adalah  pengulangan aktivitas  dengan  melawan  tahanan  dan ditujukan untuk meningkatkan kekuatan dan daya  tahan  otot.  Dalam  hal  ini  kontraksi otot–otot tertentu yang lemah atau komponen  suatu pattern yang  lemah diulang-ulang  agar  mendapatkan  pengaruh saling memperkuat dari bagian atau kelompok  otot  yang  lain  yang  diberikan kontraksi isometrik maksimal.  Pemakaian Repeated contraction adalah dengan menggunakan timing  for  emphasis untuk memperoleh kontraksi isotonik yang maksimal  yang  digunakan  sebagai  penguat kelompok  otot  tersebut  kemudian  ditahan sehingga  timbul  kontraksi isometrik dengan melawan  tahanan  optimal.  Teknik  ini digunakan untuk koreksi terhadap keseimbangan dan rileksasi kelompok otot – otot antagonis dan  untuk  memperoleh peningkatan  ROM  dalam  kondisi  kekakuan sendi.
Pengaruh Infra Red d an Propioceptive Neuromuscular. .. | Didik Purnomo dkk, hlm 34-41 38
Pemakaian slow reversal adalah dengan memberikan  tahanan  optimal  pada  gerakan kelompok agonis kemudian  diikuti  dengan cepat tanpa adanya rileksasi dengan gerakan yang berlawanan (gerakan kelompok antagonis )  dengan  tahanan  optimal.  Efek dan  penggunaan slow  reversal adalah mempermudah  kontraksi  kelompok  otot  – otot antagonis dengan  memberikan  tahapan optimal  pada  kelompok  otot agonis pada saat  berkontraksi  dan  langsung  diikuti kontraksi  otot antagonis tersebut  dengan melawan tahanan yang sama.
Rhytmical  Stabilisation , dalam  teknik ini digunakan kontraksi otot – otot antagonis secara isometrik dengan  tujuan  untuk memelihara  dan  meningkatkan  stabilitas sendi. Stabilitas sendi dipertahankan dengan adanya ko-kontraksi kelompok otot antagonis melawan  resisten.  Pasien  diminta menahan  saat  fisioterapis  memberikan optimal resisten yang berubah secara teratur dari  satu  arah  ke  arah  lain.  Di  sini, komponen  gerakan  rotasi  sangat  penting untuk mengunci sendi. Efek dan penggunaannya  adalah:  dengan  adanya  ko- kontraksi  otot  -  otot antagonis yang melawan  optimal  resisten  akan  membentuk atau  meningkatkan  eksitasi  respon  dari  otot –  otot  sehingga  mempemudah  peningkatan
kekuatan  otot,  sirkulasi  sekitar  sendi  lebih lancar.
Hold relax, teknik ini merupakan teknik rileksasi yang digunakan untuk memperoleh waktu pemanjangan dari kelompok otot–otot yang berkontraksi sebagai antagonis terhadap  suatu  gerakan  yang  mengalami keterbatasn ROM. Teknik ini sangat efektif, sederhana  dan  tanpa  menimbulkan  rasa nyeri.  Pemakaian hold  relax :  Dengan melakukan gerakan sampai pada limi t ROM tertentu  dan  melawan  tahanan  fisioterapis, pada  akhir  limitasi  gerak  maka  tahanan diubah  pada  posisi  antagonisnya  dan  pasien disuruh  menahan  tahanan  oleh  fisioterapis ke  arah  kelompok  antagonisnya.  Teknik  ini diberikan  secara  berulang  dan  biasanya diikuti  dengan repeated  contraction .  Efek dan  penggunaan:  dengan  adanya  kontraksi isometrik pada  kelompok  otot antagonis maka hal ini akan mempermudah pembentukan  aktivitas  kelompok antagonis tersebut.  Bila  aktivitas antagonis dapat dipermudah  maka  reaksi  pemanjangan  otot yang  memendek  akan  bertambah.  Teknik hold  relax digunakan  untuk  meningkatkan ROM,  mengurangi  kekakuan,  mengurangi nyeri  terutama  bila  rasa  nyeri  disebabkan oleh kekakuan sendi.
Indeks Barthel adalah skala yang umum digunakan untuk mengukur kemampuan dan
Pengaruh Infra Red d an Propioceptive Neuromuscular. .. | Didik Purnomo dkk, hlm 34-41 39
ketergantungan  aktivitas  sehari-hari  pada pasien stroke .  Indeks  ini  direkomendasikan sebagai  salah  satu  instrumen  yang  sering dipakai  untuk  menilai  keterbatasan  aktivitas sehari-hari.  Keunggulan  Indeks Barthel ini mempunyai  reliabilitas  dan  validitas  yang tinggi,  mudah  dan  cukup  sensitif  untuk mengukur perubahan fungsi serta keberhasilan rehabilitasi.
Kelemahannya indeks ini tidak merupakan skala ordinat dan tiap penilaiannya  tidak  menunjukkan  berat  atau ringannya fungsi aktivitas sehari-hari (Dewiyana,  2016).  Indeks Barthel memiliki 10 komponen yang meliputi :
Tabel 1. Pemeriksaan dengan Indeks Barthel (Dewiyana, 2016)
No Kegiatan Skor 1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 1=  Butuh  bantuan  memotong,  mengoles mentegadll. 2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 1 = Mandiri 3. Perawatan diri
(Grooming)
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur 4. Berpakaian
(Dressing) 0 = Tergantung orang lain 1  =  Sebagian  dibantu  (misal  mengancing baju) 2 = Mandiri 5. Buang air
kecil (Bowel) 0  =  Inkontinensia  atau  pakai  kateter  dan tidak terkontrol 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2  =  Kontinensia  (teratur  untuk  lebih  dari  7 hari) 6. Buang air besar (Bladder)
0  =  Inkontinensia  (tidak  teratur  atau  perlu enema) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2 = Kontinensia (teratur) 7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 1  =  Membutuhkan  bantuan,  tapi  dapat melakukan beberapa hal sendiri 2 = Mandiri 8. Transfer 0 = Tidak mampu
1  =  Butuh  bantuan  untuk  bisa  duduk  (2
orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang)
No Kegiatan Skor 3 = Mandiri 9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 1 = Menggunakan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3  =  Mandiri  (meskipun  menggunakan  alat bantu seperti, tongkat) 10 . Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = Mandiri Interpretasi hasil : 0-4 = ketegantungan total. 5-8 = ketergantungan berat.
9-11  = ketergantungan sedang.
12-19   = ketergantungan ringan.
20 = mandiri.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  menggunakan  indeks Barthel sebagai parameter pengujian tingkat efektivitas  terapi.  Hasil  pemeriksaan  indeks Barthel tersebut  tampak  pada  Tabel  2. Pemeriksaan  tersebut  dilakukan  sebelum dengan  sesudah  terapi.  Berdasarkan  data tersesbut dilakukan uji normalitas menggunakan saphiro  wilk  test karena jumlah  sampel  <50  partisipan  dengan  hasil pada  Tabel  3.  Pada  Tabel  tersebut,  nilai sig berada  di  atas  nilai  kritis  0,05  maka  Ho diterima  dan  Ha  ditolak,  dengan  demikian distribusi data tersebut normal.
Tabel 2. Hasil penilaian skor Barthel N = partisipan N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 Sebelum terapi 14 15 10 11 9 7 8 12
Sesudah terapi 15 15 11 11 10 7 9 12
Pengaruh Infra Red d an Propioceptive Neuromuscular. .. | Didik Purnomo dkk, hlm 34-41 40

## Tabel 3. Hasil uji normalitas skor Barthel
Kolmogorov-
Smirnov a Shapiro-Wilk Stat df Sig. Stat df Sig.
Barthel_sebelum
.126 8 .200 * .965 8 .860 Barthel_setelah .144 8 .200 * .978 8 .955 a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
Tabel 4. Hasil uji hipotesis skor Barthel Paired Differences
T df Sig. (2-tailed) Mean Std. Dev Std.
Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference
Lower  Upper sebelum  - setelah -.375  .518  .183  -.808 .058 -2.049  7 .080
Hasil  uji  normalitas  menunjukkan distribusi  data  normal  maka  selanjutnya dilakukan uji hipotesis berdasarkan hasil uji normalitas  tersebut  menggunakan  metode paired  sample  t  test .  Hasil  pengujian tersebut  tampak  pada  Tabel  4  dengan  nilai sig . (2- tailed ) sebesar 0,08 yang berada pada > 0,05 sehingga Ha ditolak dan Ho diterima yang  bermakna  perubahan  pada  pasien sesudah terapi tidak signifikan dibandingkan dengan  sebelum  terapi.  Hal  ini  dapat disebabkan  karena  gangguan  mengenai sistem  saraf  pusat  yang  membutuhkan waktu,  intensitas  dan  jumlah  pertemuan lebih  banyak  serta  membutuhkan  kerjasama antara pasien, keluarga dan terapis yang baik agar terlihat perubahan pada partisipan.

## KESIMPULAN
Pada penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan infra  red dan propioceptive neuromuscular  facilitation pada hemiparese stroke    non  hemoragik belum  menunjukkan perubahan  yang  signifikan  pada  pasien.  Hal ini  dapat  disebabkan  karena  gangguan mengenai sistem saraf pusat yang membutuhkan  waktu,  intensitas  dan  jumlah pertemuan lebih banyak serta membutuhkan kerjasama  antara  pasien,  keluarga  dan terapis  yang  baik  agar  terlihat  perubahan pada partisipan.

## DAFTAR PUSTAKA
Dewiyana.  (2016). Peningkatan  Skor  Indeks Barthel  Sebagai  Acuan  Pemulangan Pasien  Stroke  Iskemik  Dari  Rumah Sakit .Diaksespada17 Februari 2018.Availiblefrom:http://etd.repository .ugm.ac.id/index.php?act=view&buku_i d=96650&mod=penelitian_detail&sub= PenelitianDetail&typ=html Dourman,  Karel.  (2013). Waspadai  Stroke Usia Muda . Jakarta: Cerdas sehat.
Ibrahim,  Bagus  Kanang.  (2017). Pengaruh
Propioceptive
Neuromuscular Facilitation  Terhadap  Kekuatan  dan Fleksibilitas  Tungkai  pada  Pemain
Sepakbola  di  SSB  Maguwoharjo  Putra.
Pengaruh Infra Red d an Propioceptive Neuromuscular. .. | Didik Purnomo dkk, hlm 34-41 41
Jurnal  Fakultas  Ilmu  Keolahragaan Universitas Negeri Yogyakarta.
Nasution, L.F. (2013). Stroke Non Hemoragik  pada  Laki-  laki  Usia  65 tahun .  Jurnal  Kedokteran  Universitas
Lampung. 1(3) : 2.
Ojeniweh,  et  al.  (2015). Efficacy  of  Six Weeks  Infrared  Radiation  Therapy  on Chronic Low Back Pain and Functional Disability  in  National  Orthopaedic Hospital,  Enugu,  South  East,  Nigeria .
The  Nigerian  Health  Journal.  15(4):
156.
Parevri,  Robby  Sakti.  (2017). Pengaruh
PNF Terhadap Fleksibilitas Otot
Member  di  Fitness  Centre  Pesona Merapi Yogyakarta . Jurnal Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri
Yogyakarta.
Permenkes  RI.  (2015). Tentang  Standar Pelayanan  Fisioterapi .  Diakses  tanggal 10  Februari  2018.  Availible  from: http://hukor.kemkes.go.id/uploads/prod uk_hukum/PMK_No._65_ttg_Standar_ Pelayanan_Fisioterapi_.pdf
S,  Wiwit.  (2012). Stroke  &  Penanganannya
:  Memahami,  Mencegah,  &  Mengobati
Stroke . Yogyakarta: Katahati.
Riskesdas.  (2013).  Tentang Prevalensi
Penyakit  Stroke  di  Indonesia .  Diakses
tanggal  10  Februari  2018.  Availible
from:http://www.depkes.go.id/resources /download/general/Hasil%20Riskesdas %202013.pdf