Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.9903

## FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI STRESS PADA ANAK THALASEMIA BERGANTUNG TRANSFUSI
Laelatul Munifah¹, Nur Agsutini², Imami Nur Rachmawati³ Universitas Indonesia 1,2,3 mlaelatul@gmail.com¹

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor yang memengaruhi stress pada anak dengan thalasemia  bergantung  transfusi.  Metode  yang  digunakan  dalam  penulisan  artikel  ini  adalah sistematik review. Penulisan artikel ini menggunakan database yang dimiliki oleh Universitas Indonesia melalui lib.ui, sebuah website yang memfasilitasi mahasiswa untuk mencari literatur. Delapan database digunakan untuk menulis sistematik review dalam artikel ini yaitu Proquest, ScienceDirect,  Pubmed,  Scopus,  EMBASSE,  EBSCO,  Taylor  &  Francis  Online,  dan SpringerLink, serta menggunakan "Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Flow Diagram" (PRISMA) guidelines. Hasil penelitian menunjukan bahwa faktor-faktor yang memengaruhi  stres  pada  anak  thalasemia  bergantung  transfusi  antara  lain,  usia,  frekuensi transfusi, awitan terapi kelasi, lama penyakit, citra tubuh, kepercayaan diri, komplikasi penyakit, tingkat hemoglobin (Hb), dan feritin. Simpulan, faktor yang dapat menimbulkan stres pada anak thalasemia  dapat  disebabkan  karena  komplikasi  penyakit,  usia,  jenis  kelamin,  dan  lama penyakit.
Kata Kunci: Pediatric, Stres, Thalasemia

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  factors  influencing  stress  in  children  with  transfusion- dependent  thalassemia.  The  method  used  in  writing  this  article  is  a  systematic  review.  This article was written using a database owned by the University of Indonesia through lib. UI is a website that facilitates students' search for literature. Eight databases were used to write the systematic review in this article, namely Proquest, ScienceDirect, Pubmed, Scopus, EMBASSE, EBSCO,  Taylor  &  Francis  Online,  and  SpringerLink,  and  used  the  "Reporting  Items  for Systematic  Reviews  and  Meta-Analysis  Flow  Diagram"  (PRISMA)  guidelines.  The  research results  show  that  factors  that  influence  stress  in  transfusion-dependent  thalassemia  children include  age,  frequency  of  transfusions,  onset  of  chelation  therapy,  duration  of  illness,  body image,  self-confidence,  complications  of  the  disease,  hemoglobin  (Hb),  and ferritin levels.  In conclusion, factors that can cause stress in children with thalassemia can be complications of the disease, age, gender, and duration.
Keywords: Pediatric, Stress, Thalassemia

## PENDAHULUAN
Jumlah  kasus  anak  dengan  thalassemia  di  Indonesia  menurut  Yayasan  Thalassemia Indonesia  sebanyak  10.973  kasus  pada  tahun  2021  (Rokom,  2022).  Thalasemia  dapat menyebabkan  kecacatan  dan  kematian  yang  tinggi  yang  merupakan  akumulasi  dari
pemberian terapi thalasemia yang diberikan secara terus-menerus (Hisam et al., 2018). Umur awitan  anak  terdiagnosis  thalassemia  bergantung  transfusi  dapat  mempengaruhi  terapi  dan efek samping dari penyakit yang merupakan salah satu stressor terberat seseorang yang dapat menyebabkan berbagai emosi dan gangguan psikologis ( Ningtiar et al., 2021) . Thalassemia dapat menyebabkan masalah fisiologis, emosional, sosial, keuangan dan tingkah laku yang berdampak pada pasien serta keluarga, efek tersebut menjadi lebih terasa pada anak usia sekolah dan remaja. Hal tersebut dapat berdampak besar pada kebebasan dan kesehatan mental anak. Salah satu masalah emosional yang dapat muncul pada anak dengan thalasemia  adalah  stress.  Stress  adalah  pengalaman  emosi  yang  tidak  menyenagkan  yang berhubungan  dengan  perubahan  kebiasaan/  tingkah  lau  bersamaan  dengan  perubahan biokimia  dan  fisiologis.  Stress  pada  anak  dan  keluarga  dengan  thalassemia  dapat  terjadi karena  berbagai  alasan  seperti  jumlah  prosedur  perawatan  yang  harus  dilalui,  jumlah kunjungan  rumah  sakit,  menurunya  ekspektasi  dalam hidup,  komplikasi  yang  dapat terjadi dan  masalah  keungan  yang  dialami  orang  tua.  Sesi  perawatan  yang  lama  seperti  transfusi darah dan penyuntikan obat kelasi dapat menambah faktor penyebab stress pada anak remaja (Hisam  et  al.,  2018).  Pada  anak  remaja  sebesar  48.2%  mengalami  stress  sangat  berat  dan 24.1% stress berat (El Said et al., 2021).
Tulisan  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  memengaruhi  stres  pada anak thalasemia bergantung transfusi. Penelitian yang ada selama ini banyak dilakukan pada caregiver,  sedangkan  stres  pada  anak  thalasemia  bergantung  transfusi  serta  faktor  yang memengaruhinya masih jarang dilakukan penelitian terutama di Indonesia.

## METODE PENELITIAN
Artikel  dalam  sistematik  review  dikumpulkan  dengan  menggunakan  lib.ui  sebuah website yang dimiliki oleh Universitas Indonesia untuk mahasiswa mencari sumber bacaan atau  literatur.  Delapan  database  digunakan  untuk  membuat  sistematik  review  ini  yaitu Proquest, ScienceDirect, Pubmed, Scopus, EMBASSE, EBSCO, Taylor & Fancis Online, dan Springerlink  dengan  menggunakan  sistem  boolean  dan  menggunakan  startegi  pencarian menggunakan  “AND”  dan  “OR”  untuk  memeperoleh  informasi  terbaik  yang  diinginkan dengan  kata  kunci  pediatric,  children,  thalassemia,  stress,  anxiety,  depresi,  dan  Gangguan perilaku.
Artikel yang digunakan dalam penelitian ini yaitu artikel yang dipublikasikan pada 01 Januari  2008  hingga  10  Juni  2023  dan  merupakan  sebuah  artikel  ilmiah  yang  abstrak menggunakan bahasa inggris dan tidak mengikutsertakan artikel yang merupakan systematic review, scoping review, umbrella review dan literatur review article.
Seleksi awal artikel dengan cara menerapkan limitasi pada artikel jurnal yang muncul, setelah  itu  membaca  judul  dan  abstrak  penelitian  sesuai  dengan  kriteria  yang  diinginkan. Setelah  abstrak  dilakukan  pengecekan  dilanjutkan  dengan  membaca  artikel  full  teks  dan melihat  apakah  artikel  tersebut  sesuai  dengan  tujuan  penelitian.  Artikel  juga  dilakukan pengecekan duplikasi dan hanya artikel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi akan diunduh  dan  disimpan.  Setelah  melalui  proses  kritik  artikel,  sebanyak  dua  belas  artikel penelitian  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  sehingga  selanjutnya  akan  dilakukan analisis. Peneliti menerapkan metode Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta Analysis (PRISMA) dalam pembuatan sitematik review ini.
Gambar.1
Algoritma PRISMA
.
HASIL PENELITIAN
Seluruh  artikel  penelitian  yang  dianalisi  merupakan  artikel  yang  dipublikasikan  dari tahun  2008-2023.  Artikel  telah  melewati  kritik  riset  dengan  menggunakan  instrumen penilaian riset untuk metode penelitian Cross-Sectional dan case study yang di keluarkan oleh JBI. Artikel  penelitian terdiri  dari  beberapa negara  yang  merupakan  negara  dengan jumlah penduduk  dengan  thalassemia  bergantung  transfusi  seperti  negara  yang  terletak  di  daerah Timur Tengah, Asia Tenggara dan Asia Selatan.
Id en tifik asi Screenin g In cl u d ed Records identified from: Databases (n=8) Register s (n=6,593) Records removed before screening. Duplicate records (n=456) Records removed for other reasons; using limitation 15 years publication and scholary article (n=3,654)
Record screened (n=38)
Report sought for retrieval (n=18) Report assessed for eligibility (n=12) Report of articles included studies (n=11)
Report excluded reding the abstract The tittle of the articles (n=20) Report not retrieved (n=6)
Report excluded: Not relevant and articles do not meet selection criteria (n=1)
Tabel. 1 Hasil Literatur Review Idenitas Jurnal Metode penelitian Hasil Penelitian Elzaree, F. A., Shehata, M. A., El Wakeel, M. A., El-
Alameey, I. R., AbuShady, M. M., & Helal, S. I. (2018).
Adaptive Functioning and Psychosocial Problems in
Children with Beta
Thalassemia Major
Cross-Sectional Anak dengan thalassemia 38% memiliki kemampuan komunikasi dibawah rata- rata dengan niali p 0.00 dan nilai t-test -
3.878. Nilai adaptasi anak dengan thalasemia memiliki rata-rata yang rendah dibandingkan dengan anak yang normal dengan nilai p 0.008 dan nilai t-test -
2.693. Hal tersebut dipengaruhi oleh usia,
durasi penyakit dan durasi pemberian terapi kelasi yang memiliki hubungan yang cukup erat dengan kejadian perilaku nonadaptif pada pasien thalassemia dengan masing-masing nilai p,0.05.
Maheri, M., Rohban, A., Sadeghi, R., & Joveini, H. (2020). Predictors of quality of life in transfusion- dependent thalassemia patients based on the PRECEDE model: A structural equation modeling approach Cross-Sectional Pasien yang menderita thalassemia mayor mengalami depresi dan stress berpengaruh langsung terhadap kualitas hidup pasien dengan thalasemia dengan nilai p=0.002.
Hisam, A., Khan, N. u. S., Tariq, N. A., Irfan, H., Arif, B., & Noor, M. (2018).
Perceived stress and monetary burden among thalassemia patients and their caregivers Cross- sectional Pasien yang menderita thalassemia mayor mengalami depresi dan stress berpengaruh langsung terhadap kualitas hidup pasien dengan thalasemia dengan nilai p=0.002.
Nourbakhsh, S. M. K., Atamanesh, M., Effatpanah, M., Salehi, M., & Heidari, M. (2021). The association between behavioral problems with self-esteem and self- concept in pediatric patients with thalassemia Cross- sectional Sebagian besar pasien dan wali pasien mengalami stress yang terjadi akibat penghasilan yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan terapi pasien dengan nilai p=0.006.
Suryawan, A., & Ningtiar, H.
W., Irwanto, I., & Ugrasena, I. D. G. (2021). Determinant factors of depression in beta major thalassemia children Cross-sectional Gangguan perilaku pada pasein dengan thalasemia berusia 6-18 tahun memiliki hubungan yang kuat dengan kepercayaan diri pasien dibuktikan dengan nilai
p=0.001 dengan koefisien korelasi -0.886 dan konsep diri seseorang dengan nilai p =0.001 dan nilai r =-0.498.
Mettananda, S., Peiris, R., Pathiraja, H., Chandradasa, M., Bandara, D., de Silva, U., Mettananda, C., & Premawardhena, A. (2020). Psychological morbidity among children with transfusion dependent β-
Case-Control
Pasien dengan thalasemia tergnatung transfusi dapat mengalami gangguan emosional perilaku yang dipengaruhi oleh volume darah yang diterima setiap tahun (p=<0.05; OR 3.05(1.16-7.98)), thalasemic facies (p=<-.01; OR 3.42(1.48-7.9),  hypothyroidism (p=<0.05; OR 5.94 (1.46-24.0)), postur
thalassaemia and their parents in Sri Lanka pendek dengan nilai p=<0.05 dan nilai OR 2.83 (1.10-7.35), pendapatan yang rendah p=,0.05 dan nilai OR 4.03 (1.05- 15.4) dan jarak dari rumah ke rumah sakit dengan nilai p<0.05 dan nilai OR ⁴.32 (1.09-4.94). Selain hal tersebut tingginya stress maternal dapat mempengaruhi perilaku abnormal pada pasien dengan thalasemia tergantung transfusi dengan nilai p<0.001 dan OR 5.52 (4.79-10.9).
Zolaly, M. A., Zolaly, F. M., Al Belowi, L., Shuqdar, R., Al Belowi, M. A., Sr, Alwasaidi, T. A., & Albadrani, M. (2020). Depression, Anxiety, and Stress Symptoms in Patients With Beta Thalassemia
Major in Almadinah Almunawwarah, Saudi Arabia Cross-Sectional Pasien dengan thalassemia mayor dapat mengalami stress yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan yang mengecewakan (P=0.02) serta dipengaruhi oleh umur dari pasien dengan nilai p= 0.033.
Hongally, C., Benakappa, A.
D., & Reena, S. (2012). Study of behavioral problems in multi-transfused thalassemic children Cross-Sectional Anak dengan thalassemia bergantung transfusi dapat menyebabkan gangguan psikososial, hal tersebut dipengaruni oleh usia dengan nilai p<0.001, lama penyakit
p,0.001, jumlah hb <`10 mg/dl. Sehingga sangat penting untuk dilakukan pengkajian perilaku anak secara periodik setelah anak terdiagnosis thalassemia, sehingga diharapkan pasien dapat melakukan managemen pengobatan dengan baik.
Bhattacharyya, R., Chakraborty, K., Sen, A., Neogi, R., & Bhattacharyya, S. (2019). A comparative study of temperamental,
behavioral, and cognitive changes in thalassemia major,
thalassemia minor, and normal population Case-Control Pasien dengan thalassemia mayor memiliki gangguan perilaku yang lebih besar dibandingkan dengan anak normal dan thalassemia minor dengan nilai p<0.001.
Kaewkong, P., Boonchooduang, N.,
Charoenkwan, P., &
Louthrenoo, O. (2021). Resilience in adolescents with thalassemia Cross-Sectional Pasien thalassemia beresiko tinggi mengalami gangguan emosisonal dan perilaku sebesar 20%.  Hal tersebut dipengaruhi oleh terapi kelasi nilai p
=0.032, jumlah saudara nilai p=0.011.
Hakeem, G. L. A., Mousa, S. O., Moustafa, A. N., Mahgoob, M. H., & Hassan, E. E. (2018). Health-related quality of life in pediatric and adolescent patients with transfusion-dependent ß- thalassemia in upper Egypt (single center study) Case-Control Gangguan psikososial pada anak dengan thalasemia dipengaruhi oleh umur anak dengan nilai p=0.04
Pada  tabel  1  menunjukan  bahwa  dari  11  artikel  yang  dilakukam  review  melaporkan bahwa stressataupun  gangguan  psikologis pada anak thalasemia  bergantung  transfusi dapat terjadi. Hal tersebut dapat dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin, lama penyakit, komplikasi penyakit, awitan penyakit, citra tubuh, ataupun keadekuatan terapi.

## PEMBAHASAN
Thalassemia merupakan suatu penyakit herediter yang terjadi karena adanya gangguan pembentukan  rantai  globin. Gangguan  tersebut dapat berupa tidak tersintesisnya  salah  satu rantai atau hilangnya seluruh rantai globin, sehingga menghasilkan manifestasi klinis mulai dari  anemia  berat  yang  membutuhkan  transfusi  seumur  hidup  dan  terapi  kelasi  atau  tanpa gejala. Hemoglobin normal terdiri dari 2 protein beta dan 2 protein alfa untuk membentuk tetramer α2β2.
Literatur  review ini  dapat  menjawab  pertanyaan  penulis  tentang  faktor-faktor  yang dapat  mempengaruhi  stress  pada  anak  dengan  thalassemia. Systematic  review yang didapatkan  hasil  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  stress  pada  anak  dengan  thalassemia bergantung  transfusi  antara  lain body  image ,  kepercayaan  diri,  usia,  lama  penyakit,  dan frekuensi transfusi (Bhattacaryya, 2018; Hakeem et al., 2018; Mettananda et al., 2020).  Lama penyakit merupakan salah satu faktor yang mepengaruhi stress. Hal tersebut sesuai dengan sebuah  penelitian  yang  menyatakan  bahwa  adaptasi  terhadap  penyakit  yang  merupakan sebuah proses yang menyebabkan perubahan internal ataupun eksternal termasuk koping dan rekonsiliasi pasien (Tarım & Öz, 2022; Maheri et al., 2020). Umur awitan anak terdiagnosis thalassemia bergantung transfusi dapat mempengaruhi terapi dan efek samping dari penyakit yang  merupakan  salah  satu  stressor  terberat  seseorang  yang  dapat  menyebabkan  berbagai emosi dan gangguan psikologis (Makaremnia et al., 2021; Elzaree et al., 2018).
Citra  tubuh  menjadi  faktor  lain  yang  dapat  mempengaruhi  stress  pada  anak  karena berkaitan dengan kepercayaan diri anak Perubahan bentuk tubuh, bentuk wajah, berat badan dan warna kulit pada anak dengan thalassemia dapat menyebabkan konsep diri dan tingkat kepercayaan  diri  anak  rendah,  sehingga  terjadinya  gangguan  perilaku  dan  emosional  anak seperti stres dan depresi (Dhawan et al., 2022; Nourbakhsh et al., 2021; Tarim & Oz, 2022).
Faktor  lain  yang  disebutkan  yaitu  lama  transfusi.  Transfusi  darah  merupakan  terapi utama pada pasien dengan thlassemia bergantung transfusi. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh  Mettananda  tahun  2020  di  Sri  lanka  menyatkan  bahwa  pasien  thalassemia  yang mendapatkan  transfusi  darah  >250  ml/kg/tahun  memiliki  ganggun  psikologis  yang  relatif rendah  karena  transfusi  yang  adekuat.  Transfusi  darah  yang  adekuat  dilakukan  dapat mencegah terjadinya komplikasi pada anak dengan thlassemia bergantung transfusi, namun proses  tranfusi  darah  mulai  dari  pengambilan  contoh  darah  dan  frekuensi  transfusi  darah merupakan salah satu stressor yang dapat menyebabkan anak cemas dan depresi (Farmakis et al., 2022; Pattanashetti et al., 2017).
Pada artikel yang ditulis oleh Kaewkong et al., (2020) menyatakan bahwa awalan terapi kelasi dan jumlah saudara dapat mempengaruhi tingkat stress pada anak thalassemia. Anak dengan  jumlah  saudara  yang  lebih  sedikit  akan  memilki  tingkat  stress  yang  rendah  dan awalan terapi kelasi yang lebih muda akan menurunkan tingkat stress pada anak.

## SIMPULAN
Thalassemia bergantung transfusi merupakan salah satu penyakit keturunan yang dpaat menyebabkan  perubahan  fisik  ataupum  psikososial  anak.  Stress  merupakan  salah  satu dampak  yang dapat terjadi pada anak. Terdapat faktor-faktor  yang mempengaruhi kejadian stress pada anak seperti komplikasi penyakit, usia, jenis kelamin dan lama penyakit.

## SARAN
Stress  pada  anak  dengan  thalasemia  bergantung  transfusi  dapat  menurunkan  kualitas hidup  pasiea  sehingga  diperlukan  pemgkajian  lebih  lanjut  tentang  faktor  apa  saja  yang memengaruhinya, sehingga perawat dapat memberikan intervensi yang tepat untuk mengatasi faktor  yang  menyebabkan  anak  mengalami  stress.  Hasil  penelitian  ini  diharaojab  dapat membantu  tenaga  kesehatan  terutama  perawat  dalam  memberikan  intervensi  pada  anak thalassemi bergantung transfusi.

## DAFTAR PUSTAKA
Bhattacharya, P., Samanta, E., Afroza, N., Naik, A., & Biswas, R. (2018). An Approach to Incompatible Cross-Matched Red Cells:  Our Experience in A Major Regional Blood Transfusion  Center  at  Kolkata,  Eastern  India. Asian  Journal  of  Transfusion Science , 12 (1), 51–56. https://doi.org/10.4103/ajts.AJTS_157_16
Dhawan,  M.,  Sudhesh,  N.  T.,  &  Kakkar,  S.  (2022).  Body  Image  Issues  and  Self-Concept Dilemmas  in  Adolescents  Living  with  Thalassemia. Psychology,  Health  & Medicine , 27 (3), 598–612. https://doi.org/10.1080/13548506.2021.1903050
Elzaree, F. A., Shehata, M. A., El Wakeel, M. A., El-Alameey, I. R., AbuShady, M. M., &
Helal, S. I. (2018). Adaptive Functioning and Psychosocial Problems in Children with Beta Thalassemia Major. Open access Macedonian Journal of Medical Sciences, 6 (12), 2337–2341. https://doi.org/10.3889/oamjms.2018.367
Farmakis, D., Porter, J., Taher, A., Domenica Cappellini, M., Angastiniotis, M., & Eleftheriou,
A. (2022). 2021 Thalassaemia International Federation Guidelines for the Management of Transfusion-Dependent Thalassemia. HemaSphere , 6 (8), e732.
https://doi.org/10.1097/HS9.0000000000000732
Hakeem, G. L. A., Mousa, S. O., Moustafa, A. N., Mahgoob, M. H., & Hassan, E. E. (2018).
Health-Related Quality of Life in Pediatric and Adolescent Patients with Transfusion- Dependent ß-Thalassemia in Upper Egypt (Single Center Study). Health and Quality of Life Outcomes , 16 (1), 59. https://doi.org/10.1186/s12955-018-0893-z
Hisam, A., Khan, N. U. S., Tariq, N. A., Irfan, H., Arif, B., & Noor, M. (2018). Perceived Stress  and  Monetary  Burden  among  Thalassemia  Patients  and  Their Caregivers. Pakistan  Journal  of  Medical  Sciences  Quarterly,  34 (4),  901-906. https://doi.org/10.12669/pjms.344.15420
Kaewkong, P., Boonchooduang, N., Charoenkwan, P., & Louthrenoo, O. (2021). Resilience in Adolescents with Thalassemia. Pediatric  Hematology and Oncology, 38 (2), 124–133 . https://doi.org/10.1080/08880018.2020.1821140
Maheri, M., Rohban, A., Sadeghi, R., & Joveini, H. (2020). Predictors of Quality of Life in Transfusion-Dependent  Thalassemia  Patients  Based  on  the  PRECEDE  Model:  A Structural Equation Modeling Approach. Journal of Epidemiology and Global Health,
10 (2), 157-163. https://doi.org/10.2991/jegh.k.191001.001
Makaremnia, S., Manshadi, M. D., & Khademian, Z. (2021). Effects of a Positive Thinking Program  on  Hope  and  Sleep  Quality  in  Iranian  Patients  with  Thalassemia:  A
Randomized Clinical Trial. BMC Psychology, 9 (1), 43- 43. https://doi.org/10.1186/s40359-021-00547-0
Mettananda,  S.,  Peiris,  R.,  Pathiraja,  H.,  Chandradasa,  M.,  Bandara,  D.,  de  Silva,  U., Mettananda,  C.,  &  Premawardhena,  A.  (2020).  Psychological  Morbidity  Among Children  with  Transfusion  Dependent  β-Thalassaemia  and  Their  Parents  in  Sri Lanka. PloS One, 15 (2), e0228733. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228733
Ningtiar, H. W., Suryawan, A., Irwanto, & Ugrasena, I. D. G. (2021). Determinant Factors of Depression in Beta Major Thalassemia Children . Folia Medica Indonesi ana , 57 (1), 46- 52. https://doi.org/10.20473/fmi.v57i1.13664
Nourbakhsh, S. M. K., Atamanesh, M., Effatpanah, M., Salehi, M., & Heidari, M. (2021). The Association between Behavioral Problems with Self-Esteem and Self-Concept in Pediatric  Patients  with  Thalassemia. Iranian  Journal  of  Psychiatry,  16 (1),  36- 42. https://doi.org/10.18502/ijps.v16i1.5377
Pattanashetti,  M.,  Seyed,  H.,  &  Shahmohammadi,  S.  (2017).  A  Study  of  Severity  of Depression in Thalassemia Patients. International Journal Indian Psychology, 4 (2), 29- 32. DOI: 10.25215/0402.005
R okom.  (2022). Talasemia  Penyakit  Keturunan,  Hindari  dengan  Deteksi  Dini.  Diambil Kembali dari Sehat Negeriku Sehatlah Bangsaku . https://sehatnegeriku.kemkes.go.id/baca/author/puskom/page/85/
Suryawan,  A.,  &  Ningtiar,  H.  W.,  Irwanto,  I.,  &  Ugrasena,  I.  D.  G.  (2021).  Determinant Factors of Depression in Beta Major Thalassemia Children. Folia Medica Indonesiana. 57 (1) , 46-52. https://doi.org/10.20473/fmi.v57i1.13664
Tarım, H. Ş., & Öz, F. (2022). Thalassemia Major and Associated Psychosocial Problems: A
Narrative Review. Iranian Journal of Public Health , 51 (1), 12–18. https://doi.org/10.18502/ijph.v51i1.8287 Yahia, S.,  El-Hadidy, M. A.,  El-Gilany, A.  H., Anwar, R., Darwish, A.,  &  Mansour, A. K. (2013). Predictors of anxiety and depression in Egyptian thalassemic patients: a single Center Study . International Journal of Hematology , 97 (5), 604–609.
https://doi.org/10.1007/s12185-013-1322-z
Zolaly, M. A., Zolaly, F. M., Al Belowi, L., Shuqdar, R., Al Belowi, M. A., Sr, Alwasaidi, T. A.,  & Albadrani,  M.  (2020).  Depression, Anxiety,  and  Stress  Symptoms  in  Patients With  Beta  Thalassemia  Major  in  Almadinah  Almunawwarah,  Saudi Arabia. Cureus, 12(11), e11367 . https://doi.org/10.7759/cureus.11367