## OPTIMALISASI INFORMASI CITRA T1 W1 POST-CONTRAST DENGAN FAT

## SATURATION DAN PENGATURAN TIME REPETITION: STUDI PADA PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING BRAIN DENGAN KASUS TUMOR

## IMAGE INFORMATION OPTIMIZATION OF T1 WI POST CONTRAST USING FAT SATURATION AND TIME REPETITION SETING: STUDY OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN BRAIN TUMOR
Akhmad Haris Sulistiyadi 1) , Ari Suwondo 2) , Sugiyanto 3) 1,3) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia
2) Post Graduate Program, Diponegoro University-Indonesia e-mail: haris5757@yahoo.com

## ABSTRACT
Background: Fat  saturation  is  an  alternative  technique  to  improve  image  information  in  T1  WI  post  contrast  MRI  of  brain  tumor.  It  can increase  lesion  conspituity  by  suppressing  normal  tissue’s  signal.  To  optimize  image  information  by  using  fat  saturation,  selection  of  Fat Saturation type and Time Repetition (TR) value are important.
Objectives: to analyze the differences in T1 WI post-contrast image information in MRI of brain tumor in various type of Fat Saturation and TR value.
Methods : Experimental study with factorial design conducted in  Telogorejo Hospital-Semarang. Nine combinations (9 groups) of three Fat Saturation types (none, weak, and strong) by three TR values (700 ms, 750 ms, and 800 ms) were given to 12 patients of MRI brain tumor. Image  informations  were  assessed  by  measuring    SNR  (white  matter,  gray  matter,  lesions,  surrounding  tissue),  CNR  (white  matter-  gray matter, white matter-CSF, gray matter-CSF, lesion- surrounding tissue), lesion conspituity, artifacts, and contrast image in general. Results: The results showed that there were significant differences in SNR of white matter, gray matter, and in surrounding tissue (p <0.05); CNR of white matter-CSF, gray matter-CSF, lesion-tissue surrounding tissue (p < 0.05); and lesion conspituity (p <0.05) between groups with no sat fat, weak fat sat, and strong fat sat. There were significant differences in SNR of white matter, gray matter, and surrounding tissue (p <0.05); and CNR of white matter-CSF, gray matter-CSF, and lesion- surrounding tissue (p <0.05) between group TR 700 ms, TR 750 ms, and TR 800 ms.
Conclusion: Combination of strong fat saturation and TR 700 ms can produce the most optimal image information.
Keywords: Fat saturation, Time Repetition, MRI Brain Tumor

## PENDAHULUAN
Tumor  otak  merupakan  ancaman  yang  serius  bagi kesehatan.  Tumor  jenis  ini  lebih  sulit  disembuhkan  dengan tindakan-tindakan  yang  biasanya  dapat  dilakukan  pada  jenis tumor  lain.  Pemotongan  jaringan  secara  tuntas  untuk memisahkan  tumor dari jaringan normal lebih sulit dilakukan dan  sangat  beresiko.  Pemberian  terapi  radiasi  memerlukan dosis  yang  lebih  tinggi  dan  tidak  jarang  juga  menyebabkan kerusakan  pada  jaringan  normal.  Selain  itu,  beberapa  jenis tumor  lebih  resisten  terhadap  kemoterapi  (American  Brain Tumour  Association,  2008  dan  De  Angelis  L,  2002).  Pada tahun  2001,  di  Amerika  dilaporkan  terdapat  17.200  kasus tumor  otak  dan  CNS  lainnya.  Tumor  jenis  primer  telah membunuh 13.100 orang diantaranya ( Jemal dkk,  2003).
Pencitraan  diagnostik  diperlukan  untuk  deteksi  dan terapi  tumor.  Pencitraan  diagnosik  standar  untuk  tumor  otak adalah Magnetic  Resonance  Imaging (MRI)  dengan  media kontras Gadolinium.4 Citra MRI diperlukan untuk memberikan  gambaran  awal  tipe  tumor,  lokasi,  ukuran, karakterisasi,  staging,  dan  struktur  di  sekitar  tumor, perencanaan  terapi  dan  pemantauan  hasil  terapi . Citra  T1WI
post  contrast  memberikan  gambaran  batasan  tumor  dan merupakan dasar untuk  menentukan Region of Interest (ROI) pada  pembuatan  citra  perfusi  (Mehndiratta  A,  2011  dan Wahjoeepramono, 2006).
Pada  T1  WI,  lemak  dan  tumor  yang  menyerap  media kontras  paramagnetik  menghasilkan  sinyal  yang  tinggi. Padahal  tumor  dapat  berlokasi  di  jaringan-jaringan  yang mengandung  lemak  seperti  di  bone  marrow,  retro  orbita, maupun lokasi-lokasi lainnya sehingga berpotensi menyebabkan  gambaran  dengan  batasan  tumor  yang  kurang jelas (Chysikopoulus HS, 2009)
Salah  satu  upaya  yang  dapat  dilakukan  untuk meningkatkan informasi citra MRI T1 WI post contrast adalah penggunaan  teknik fat  saturation .  Dengan  fat  saturation, sinyal  jaringan  normal  di  sekitar  tumor  tersupresi  sehingga kejelasan tumor dapat meningkat.
Untuk  mengaplikasikan  fat  saturation,  diperlukan pengaturan berbagai parameter untuk menghasilkan citra yang optimal.  Parameter  yang  harus  disesuaikan  pada  penggunaan fat  saturation  adalah  pengaturan  nilai  Time  Repetition  (TR) dan pemilihan jenis fat saturation yang digunakan.

## JImeD, Vol. 1, No. 1                                                                                                             ISSN 2356-301X
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis perbedaan  informasi  citra  pada  berbagai  jenis  fat  saturation dan  nilai  Time  Repetition,  dan  mengetahui  kombinasi  yang paling optimal.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  adalah  eksperimental dengan  rancangan  faktorial.  Populasi  studi  adalah  12  pasien MRI brain dengan  media  kontras  dengan  kasus  tumor  di  RS Telogorejo Semarang dan memenuhi kriteria inklusi.

## HASIL
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  50%  pasien  berjenis kelamin laki-laki dan 50% pasien bejenis kelamin perempuan Tabel  2  menunjukkan  bahwa  58%  pasien  termasuk  dalam kelompok  umur  41-60  tahun,  25%  pasien  tergolong  dalam kelompok  umur  <21  tahun,  dan  17%  pasien  tergolong  dalam kelompok umur 21-40 tahun.
Kelainan  yang  ditemukan  adalah  meningioma  (34%), Low  Grade  Astrocytoma  (17%),  masa  ekstra  aksial  (17%), Acoustic  Neuroma  (8%),  Metastase  Intra  aksial  (8%), Pseudoabses Tuberkuloma (8%), dan Ependyoma (8%).
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  SNR  tertinggi  pada masing-masing  objek  adalah  32,250  ±  1,618  (white  matter), 30,375 ± 0,250 (gray matter), 13,825 ± 0,250 (CSF), 43,350 ± 0,300 (lesi), dan 33,425 ± 1,325 (jaringan di sekitar lesi). SNR terendah  pada  masing-masing  objek  adalah  26,300  ±  0,163 (white  matter),  24,325  ±  0,263  (gray  matter),  11,450  ± 0,170 (CSF), 38,850 ± 0,191 (lesi), dan 24,700 ± 1,854 (jaringan di sekitar lesi).
Tabel  5  menunjukkan  bahwa  secara  deskriptif,  nilai CNR  pada  masing-masing  kelompok bervariasi.  CNR  pada white  matter-CSF  dan  gray  matter-CSF  tertinggi  (18,425  ± 0,263 dan 16,550 ± 0,208) dihasilkan oleh kelompok tanpa fat saturation  dengan  TR  800  ms.  CNR  white  matter-CSF terendah  (14,800  ±  0,337)    dihasilkan  oleh  kelompok  strong fat  saturation  dengan  TR  800  ms.  CNR  gray  matter-CSF terendah (12,850 ± 0,370) dihasilkan oleh kelompok strong fat saturation  dengan  TR  700  ms  CNR  white  matter-gray  matter tertinggi       (2,050 ± 0,378) dihasilkan oleh  kelompok tanpa fat  saturation  dengan  TR  700  ms.  CNR  white  matter-gray matter  tertinggi      (2,050  ±  0,378)  dihasilkan  oleh  kelompok tanpa  fat  saturation  dengan  TR  700  ms  dan  terendah dihasilkan oleh kelompok tanpa fat saturation dengan TR 800 ms.  CNR  lesi  dengan  jaringan  di  sekitar  lesi  yang  tertinggi (15,850  ±  0,719)  dihasilkan  oleh  kelompok  strong  fat saturation  dengan      TR  800  ms  sedangkan  yang  terendah (8,950 ± 1,454) dihasilkan oleh kelompok tanpa fat saturation dengan TR 700 ms.
Tabel  6  menunjukan  bahwa  hasil  penilaian  radiolog terhadap  kejelasan  lesi  bervariasi.  Kejelasan  lesi  tertinggi (3,00  ±  0,00)  dihasilkan  oleh  kelompok  strong  fat  saturation pada hampir semua  nilai TR (700 ms, 750 ms, dam 800 ms). Kejelsan lesi terendah (2,00 ± 0,00) dihasilkan oleh kelompok tanpa fat saturation dengan TR 700 ms.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin Jenis Kelamin Frekuensi Prosentase Laki-laki 6 50% Perempuan 6 50% Tabel 2. Distribusi Frekuensi Umur Pasien Umur Frekuensi Prosentase <21 tahun 3 25% 21-40 tahun 2 17% 41-60 tahun 7 58% Tabel 3. Distribusi Frekuensi Jenis Kelainan Jenis Kelainan n % Meningioma 4 34 % Low grade Astrocytoma 2 17% Masa ekstra aksial 2 17% Acoustic Neuroma 1 8% Metastase Intra aksial 1 8% Pseudoabses Tuberkuloma 1 8% Ependyoma 1 8%
Tabel 4. Hasil Analisis Deskriptif terhadap Signal to Noise Ratio Citra T1WI post Contrast dengan Kasus Tumor pada Berbagai Jenis
Fat Saturation dan Nilai Time Repetition
Tabel  7  menunjukkan  hasil  penilaian  radiolog  terhadap artefak.  Hampir  pada  semua  kelompok,  radiolog  memberikan penilaian 3,00 ± 0,000. Tabel 8 menunjukkan bahwa penilaian radiolog  terhadap  kontras  citra  secara  umum.  Nilai  terendah 2,75 ± 0,50 dan tertinggi 3,00 ± 0,000.

## JImeD, Vol. 1, No. 1                                                                                                             ISSN 2356-301X
Tabel 5. Hasil Analisis Deskriptif terhadap Contrast to Noise Ratio Citra T1WI post Contrast dengan Kasus Tumor pada Berbagai Jenis Fat Saturation dan Nilai Time Repetition
Tabel 6. Hasil Analisis Deskriptif terhadap Kejelasan Lesi Citra T1WI post Contrast dengan Kasus Tumor pada Berbagai Jenis Fat
Saturation dan Nilai Time Repetition
Tabel 7 menunjukkan hasil penilaian radiolog terhadap artefak.
Hampir pada semua kelompok, radiolog memberikan penilaian 3,00 ± 0,000.
Tabel 8. Hasil Analisis Deskriptif terhadap Kontras Citra Secara Umum Citra T1WI Post Contrast dengan Kasus Tumor pada Berbagai Jenis Fat Saturation dan Nilai Time Repetition
Tabel  9  menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan bermakna  pada  CNR white  matter -CSF  (p  <  0,05), gray matter-CSF  (p  <  0,05),  dan  lesi-jaringan  di  sekitar  lesi (p < 0,05). Pada CNR white matter - gray matter tidak terdapat perbedaan bermakna (p > 0,05). Pada CNR white matter -CSF, gray matter -CSF, dan lesi-jaringan di sekitar lesi gray matter , terdapat  perbedaan  bermakna  antara  kelompok  tanpa fat saturation dan weak  fat  saturation (p  <  0,05),  tanpa fat saturation dan strong  fat  saturation (p  <  0,05),  serta  antara kelompok weak  fat  saturation dan strong  fat  saturation (p  < 0,05)  pada  semua  nilai  TR.    Analisis  terhadap  kejelasan  lesi diawali dengan Uji Kappa untuk mengetahui reliabilitas antar responden. Hasil Uji Kappa ditunjukkan pada tabel 10.
Tabel 9. Hasil Analisis Bivariat Terhadap SNR pada Berbagai Jenis Fat Saturation
Tabel 10. Hasil Uji Kappa terhadap Hasil Penilaian Responden
K Keterangan 0,881 Sempurna
Tabel  11  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  pada  artefak  antara  kelompok  tanpa fat  saturation , weak fat saturation , dan strong  fat saturation pada kelompok TR 700 ms (p > 0,05), TR 750 ms  (p > 0,05), dan TR 800 ms (p  >  0,05).  Pada  semua  kelompok  TR,  tidak  terdapat perbedaan  bermakna  artefak  antara  kelompok  tanpa fat saturation dan weak  fat  saturation (p  >  0,05)  dan  antara kelompok  tanpa fat  saturation dan strong  fat  saturation (p  >  0,05),  dan    antara  kelompok weak  fat  saturation dan strong fat saturation (p > 0,05).
Tabel  12  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  pada  kontras  citra  secara  umum  antara  kelompok tanpa fat  saturation , weak  fat  saturation ,  dan strong    fat saturation pada kelompok TR 700 ms (p > 0,05), TR 750 ms (p > 0,05), dan TR 800 ms (p > 0,05). Pada semua kelompok TR  tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  artefak  antara kelompok  tanpa fat  saturation dan weak  fat  saturation (p  >  0,05)  dan  antara  kelompok  tanpa fat  saturation dan
JImeD, Vol. 1, No. 1                                                                                                             ISSN 2356-301X
strong  fat  saturation (p  >  0,05),  dan    antara  kelompok weak fat saturation dan strong fat saturation (p > 0,05).
Tabel 11. Hasil Analisis Bivariat Terhadap CNR  pada Berbagai Jenis Fat Saturation
Tabel 12. Hasil Analisis Bivariat Terhadap Kontras Citra Secara Umum pada Berbagai Jenis Fat Saturation
Tabel 13. Hasil Analisis Bivariat Terhadap SNR pada Berbagai Nilai Time Repetition
Pada semua kelompok fat saturation (tabel 13), terdapat perbedaan  SNR  yang  bermakna  antara  kelompok  tanpa      TR 700  ms  dan  TR  750  ms  (p  <  0,05)  dan  antara  kelompok  TR 700 ms dan TR 800 ms  (p < 0,05), serta  antara kelompok TR 750 ms dan TR 800 ms (p  < 0,05).
Tabel 14. Hasil Analisis Bivariat Terhadap CNR pada Berbagai Nilai
TR
Tabel 15. Hasil Analisis Bivariat terhadap Kejelasan Lesi pada Berbagai Nilai TR
Tabel 16. Hasil Analisis Bivariat terhadap Artefak pada Berbagai Nilai TR
Hasil  analisis  bivariat  terhadap  CNR white  matter-gray matter , white matter- CSF, gray matter- CSF, dan lesi jaringan di  sekitar  lesi  pada  berbagai  jenis  nilai  TR menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna pada CNR white matter- gray  matter (p  <  0,05), white  matter -CSF  (p  <  0,05), gray matter -CSF  (p  <  0,05),  dan  lesi-jaringan  di  sekitar  lesi (p < 0,05). Hasil tersebut ditunjukkan pada tabel 14.
Pada CNR white matter - gray matter dan lesi-jaringan di sekitar lesi, terdapat perbedaan bermakna antara kelompok TR 700  ms-TR  800  ms        (p  <  0,05),  sedangkan  pada  kelompok TR  700  ms-TR  750  ms  dan  TR  750  ms  dan  800  ms  tidak terdapat  perbedaan  bermakna  (p  >  0,05).  Pada  CNR white
JImeD, Vol. 1, No. 1                                                                                                             ISSN 2356-301X
matter -CSF  dan gray  matter -CSF,  terdapat  perbedaan bermakna (p < 0,05).
Tabel  15  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan bermakna pada kejelasan lesi antara kelompok TR 700 ms, TR 750  ms,  dan  TR  800  ms  pada  kelompok  tanpa fat  saturation (p  value  <  0,05), weak  fat  saturation (p  value  <  0,05),  dan strong fat saturation (p value < 0,05). Pada semua kelompok fat  saturation tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  CNR  lesi- jaringan  di  sekitar  lesi  antara  kelompok  TR  700  ms  dan  TR 750 ms (p value > 0,05) serta antara kelompok tanpa TR 750 ms  dan  TR  800  ms  (p  value  >  0,05).  Sedangkan  antara  serta antara  kelompok  tanpa  TR  700  ms  dan  TR  800  ms  terdapat perbedaan bermakna (p value > 0,05).
Tabel  16  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  pada  artefak  antara  kelompok  TR  700  ms,  TR  750 ms, dan TR 800 ms pada kelompok tanpa fat saturation (p < 0,05), weak fat saturation (p < 0,05), dan strong fat saturation (p < 0,05). Pada semua kelompok fat saturation tidak terdapat perbedaan  artefak  yang  bermakna,  antara  kelompok  TR  700 ms  dan  TR  750  ms  (p  >  0,05),  antara  kelompok  TR  700  ms dan TR 800 ms (p > 0,05), serta  antara kelompok TR 750 ms dan TR 800 ms (p > 0,05).
Tabel 17. Hasil Analisis Bivariat terhadap Kontras Citra Secara Umum pada Berbagai Nilai TR
Tabel  17  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat  perbedaan bermakna pada artefak, antara kelompok TR 700 ms, TR 750 ms,  dan  TR  800  ms  pada  kelompok  tanpa fat  saturation (p value  >  0,05), weak  fat  saturation (p  value  >  0,05),  dan strong fat saturation (p value > 0,05). Pada semua kelompok fat  saturation, tidak  terdapat  perbedaan  artefak  yang bermakna  antara  kelompok  TR  700  ms  dan  TR  750  ms  (p value > 0,05) serta antara kelompok tanpa TR 750 ms dan TR 800  ms  (p  value  >  0,05).  Sedangkan  antara  serta  antara kelompok  tanpa  TR  700  ms  dan  TR  800  ms  terdapat perbedaan bermakna (p value > 0,05).

## PEMBAHASAN

## SNR pada berbagai Jenis Fat Saturation
Hasil  analisis  bivariat  terhadap  nilai  SNR  antara kelompok tanpa fat saturation , weak fat saturation , dan strong fat saturation pada semua kelompok TR menunjukkan bahwa terdapat  perbedaan  bermakna  pada  SNR white  matter (p < 0,05), SNR gray matter , dan SNR jaringan di sekitar lesi (p  <  0,05).  Sedangkan  pada  lesi  dan  CSF  tidak  terdapat perbedaan bermakna (p > 0,05). Secara deskriptif, SNR white
matter , gray  matter, dan  jaringan  di  sekitar  lesi  yang  paling tinggi    terdapat  pada  kelompok  tanpa fat  saturation ,  dan paling  rendah  terdapat  pada  kelompok strong  fat  saturation . Kecenderungan  yang  sama  tidak  ditemukan  pada  SNR  CSF dan  lesi  yang  menunjukkan  nilai  relatif  sama  pada  kelompok tanpa fat  saturation , weak  fat  saturation ,  maupun strong  fat saturation .
Pada  T1  WI,  komponen-komponen  yang  mengandung lemak akan menghasilkan sinyal yang tinggi sehingga tampak terang  (hiperintens).  Semakin  tinggi  kandungan  lemak, semakin  tinggi  intensitas  sinyal  yang  dihasilkan.  Hal  ini disebabkan  karena  lemak  memiliki  T1 relaxation pendek sehingga recovery longitudinalnya  lebih  cepat  dibanding komponen  lainnya.  Demikian  halnya  dengan  lesi  yang menyerap  media  kontras.  Media  kontras  menyebabkan terjadinya  pemendekan  T1 relaxation pada  lesi  sehingga tampak terang pada T1 WI.
Perbedaan  SNR  antara  kelompok  tanpa fat  saturation , weak  fat  saturation ,  dan strong  fat  saturation disebabkan karena  sinyal  dari  komponen-komponen  organ  tertentu tersupresi  oleh  pulsa  saturasi.  Komponen-komponen  yang mengandung  lemak  akan  tersupresi  sehingga  intensitas sinyalnya  berkurang.  Supresi  lemak  pada fat  saturation didasarkan pada chemical shift antara lemak dan air di bawah pengaruh medan magnet eksternal.
Gambar 1. Citra T1 post contrast menunjukkan lemak retro orbita (tanda panah) pada citra tanpa fat saturation (A) yang tersupresi pada citra dengan strong fat saturation (B).
Pada medan  magnet 1,5 Tesla, frekuensi lemak berbeda dengan  air,  yaitu  sebesar  217  Hz.  Pulsa  saturasi  hanya mempengaruhi  lemak  karena  frekuensi  Larmornya  sesuai dengan  frekuensi  Larmor  lemak.  Pada  MRI  dengan  kekuatan magnet  rendah,  perbedaan  frekuensi  tersebut  semakin  kecil sehingga fat saturation tidak dapat diterapkan. Pada  kelompok weak  fat saturation ,  sinyal  lemak tersupresi  akan  tetapi  tidak  sekuat  pada  kelompok strong  fat saturation .  Perbedaan  tingkat  supresi  diperoleh  dengan penggunaan spoiling  gradient yang  berbeda.  Pada strong  fat saturation ,  NMV  lemak  terdefase  secara  total  oleh spoiling gradient ,  sedangkan  pada weak  fat  saturation ,  NMV  lemak tidak terdefase total sehingga masih menyisakan sinyal.
Semakin  tinggi  kandungan  lemak  suatu  organ,  semakin besar  supresi  yang  dialami  organ  tersebut. White  matter 20% tersusun  atas  phospolipid  sedangkan Gray  matter 9% tersusun atas phospolipid. Phospolipid adalah salah satu jenis lemak, sehingga akan tersupresi oleh pulsa saturasi. Demikian halnya dengan jaringan di sekitar lesi. Kandungan lemak pada

## JImeD, Vol. 1, No. 1                                                                                                             ISSN 2356-301X
jaringan  di  sekitar  lesi    beragam,  tergantung  pada  lokasi  lesi. Jaringan  di  sekitar  lesi  intra  aksial,  relatif  lebih  rendah dibandingkan  jaringan di sekitar lesi ekstra aksial. Jaringan di sekitar lesi intra aksial sebagian besar berupa white matter dan gray  matter ,  sedangkan  jaringan  di  sekitar  lesi  ekstra  aksial dapat berupa lapisan lemak retro orbita maupun pada jaringan- jaringan lainnya.
Organ-organ  yang  tidak  mengandung  lemak  tidak terpengaruh  oleh  pulsa  saturasi.  Organ-organ  tersebut  antara lain  CSF  dan  lesi  yang  menyerap  media  kontras.  CSF sebagian  besar  tersusun  atas  air,  sehingga  tidak  terpengaruh oleh  pulsa  saturasi.  Penggunaan fat  saturation tidak menyebabkan perubahan SNR pada lesi yang menyerap media kontras  karena  supresi  dilakukan  secara  selektif  terhadap komponen  lemak  melalui  penggunan  pulsa  saturasi  dengan frekuensi  larmor  tertentu.  Hal  ini  yang  membedakan fat saturation dengan  teknik  supresi  lainnya  seperti Short  Tau Inversion Recovery (STIR) yang juga akan  menyebabkan lesi tersupresi  apabila  digunakan  pada  citra post  contrast karena supresi  pada  STIR  didasarkan  pada  nilai  T1 relaxation . Jaringan  dengan  T1 relaxation yang  pendek  akan  ikut tersupresi, termasuk lesi yang menyerap media kontras.
Gambar 2. Citra T1 post contrast menunjukkan enhanchement pada tumor (tanda panah), baik pada kelompok tanpa fat saturation (A),
weak fat saturation (B), maupun strong fat saturation (C).

## CNR pada berbagai Jenis Fat Saturation
Hasil  analisis  bivariat  terhadap  CNR  antara  kelompok tanpa fat  saturation , weak  fat  saturation ,  dan strong  fat saturation pada  semua  kelompok  TR  menunjukkan  bahwa tidak  terdapat  bermakna  pada  CNR white  matter-gray  matter (p  >  0,05).  Perbedaan  bermakna  ditemukan  pada  CNR white matter- CSF (p < 0,05), gray matter- CSF, (p < 0,05) dan lesi- jaringan  sekitar  (p  <  0,05).  Secara  deskriptif,  CNR white matter- CSF dan gray matter- CSF yang paling tinggi  terdapat pada  kelompok  tanpa fat  saturation ,  dan  paling  rendah terdapat pada kelompok strong fat saturation . Kecenderungan berkebalikan  ditemukan  pada  CNR  lesi-jaringan  sekitar  lesi yang  menunjukkan  nilai  tertinggi  pada  kelompok strong  fat saturation dan  nilai  terendah  pada  kelompok  tanpa fat saturation .
CNR  dipengaruhi  oleh  perbedaan  SNR.  Hal  ini disebabkan karena CNR merupakan selisih SNR antara organ satu  dengan  lainnya.  Tidak  terdapat  perbedaan  CNR  white matter-gray  matter pada  berbagai jenis  fat  saturation disebabkan  karena  penggunaan fat  saturation menyebabkan turunnya  SNR  pada white  matter maupun gray  matter. Kesamaan  tersebut  menyebabkan  selisih  SNR white  matter- gray matter tidak berubah.
Perbedaan  bermakna  pada  CNR white  matter -CSF disebabkan  karena  pulsa  saturasi  menyebabkan  penurunan SNR white  matter tetapi  tidak  menyebabkan  penurunan  SNR CSF  sehingga  selisih  keduanya  berbeda.    Demikian  halnya dengan  CNR gray  matter-CSF .  SNR gray  matter mengalami penurunan  akibat  penggunaan  pulsa  saturasi  tetapi  SNR  CSF tetap.
Perbedaan  CNR  lesi-jaringan  di  sekitarnya  diantara kelompok tanpa fat saturation , weak fat saturation , dan strong fat  saturation disebabkan  karena  SNR  lesi  pada  ketiga kelompok tersebut tidak berbeda, sedangkan SNR jaringan di sekitar  lesi  pada  ketiga  kelompok  tersebut  berbeda.  SNR  lesi pada  kelompok strong  fat  saturation merupakan  yang terendah  diikuti  kelompok weak  fat  saturation dan tanpa  fat saturation ,  sehingga  CNR  lesi-jaringan  sekitar  lesi  tertinggi terdapat  pada  kelompok strong  fat  saturation .  Hal  ini  sesuai dengan Westrbrook dan Kaut 20 yang menyatakan bahwa CNR dapat  ditingkatkan  dengan  penggunaan  media  kontras  atau dengan  teknik  supresi.  Pemilihan  teknik  supresi  yang  tepat sangat  diperlukan.  Pada  pemeriksaan  MRI post  contrast , penggunaan  teknik  supresi  STIR  justru  akan  mengurangi informasi  citra,  karena  gambaran  lesi  yang  menyerap  media kontras akan ikut tersupresi.
CNR white  matter -CSF, gray  matter -CSF,  dan  lesi- jaringan  di  sekitar  lesi  akan  semakin  tinggi  apabila  pulsa saturasi  yang  digunakan  semakin  kuat.  Hal  ini  disebabkan karena semakin kuat pulsa saturasi, semakin besar selisih SNR di antara organ-organ tersebut.

## Kejelasan Lesi pada berbagai Jenis Fat Saturation
Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan  bahwa  terdapat perbedaan  bermakna  pada  kejelasan  lesi    antara  kelompok tanpa fat saturation, weak  fat  saturation ,  dan strong  fat saturation pada semua nilai TR (p < 0,05). Diantara kelompok tanpa fat  saturation dengan weak  fat  saturation dan  diantara kelompok  tanpa fat  saturation dengan strong  fat  saturation , diketahui adanya perbedaan bermakna (p > 0,05). Akan tetapi diantara  kelompok weak  fat  saturation dan strong fat saturation tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  (p  >  0,05). Secara  deskriptif,  rerata  hasil  penilaian  responden  terhadap kejelasan lesi lebih tinggi pada kelompok strong fat saturation dan  hampir  sama  kelompok  w eak  fat  saturation sedangkan pada kelompok tanpa fat saturation cenderung lebih rendah. Penjelasan terhadap hasil tersebut adalah karena adanya pulsa  saturasi  yang  mensupresi  sinyal  jaringan  di  sekitar  lesi sehingga  gambaran  lesi  tampak  lebih  jelas  pada  kelompok strong  fat  saturation dan weak  fat  saturation .  Akan  tetapi, perbedaan  kejelasan  lesi  diantara strong  fat  saturation dan weak  fat  saturation tidak  teramati  oleh  kedua  responden meskipun  secara  pengukuran  kuantitatif  terdapat  perbedaan CNR pada kedua kelompok tersebut.
Kejelasan  lesi  pada  citra  T1  WI post  contrast sangat penting bagi  keberhasilan terapi tumor otak.  Citra T1WI post contrast memberikan gambaran batasan tumor dan merupakan dasar  untuk  menentukan  Region  of  Interest  (ROI)  pada pembuatan  citra  perfusi.  Dengan  batasan  tumor  yang  tegas, diharapkan dapat  dilakukan terapi dengan tuntas tanpa terlalu banyak  merusak  jaringan  sehat  di  sekitarnya  mengingat

## JImeD, Vol. 1, No. 1                                                                                                             ISSN 2356-301X
jaringan  otak  memiliki  peran  yang  vital  dan  tidak  dapat diperbaharui.
Artefak pada berbagai Jenis Fat Saturation
Tidak  adanya  perbedaan  bermakna  pada  artefak  tampak dari  hasil  uji  bivariat  yang  menunjukkan  (p  >0,05)  antara kelompok tanpa fat saturation , weak fat saturation , dan strong fat saturation pada semua nilai TR. Diantara kelompok tanpa fat saturation dengan weak fat saturation, kelompok tanpa fat saturation dengan strong  fat  saturation ,  dan  kelompok weak fat saturation dan strong fat saturation diketahui bahwa tidak ada  perbedaan  bermakna  (p  >  0,05).  Secara  deskriptif,  hasil penilaian  responden  terhadap  artefak    pada  kelompok  adalah tidak tampak.
Hal  ini  dapat  dipahami  karena  pada  semua  kelompok, scan  time yang  relatif  cepat,  yaitu  2-3  menit. Scan  time pada sekuen  T1  WI  memang  relatif    lebih  cepat  dibanding  dengan sekuen T2 WI karena nilai TR yang digunakan relatif pendek yaitu  400-800  ms.  Dengan scan  time yang  cepat,  timbulnya motion artifact yang dapat dicegah.

## Kontras  Citra  Secara  Umum  pada  berbagai  Jenis  Fat Saturation
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat,  diketahui  bahwa tidak  terdapat    perbedaan  bermakna  pada  kontras  citra  secara umum (p > 0,05) antara kelompok tanpa fat saturation , weak fat saturation , dan strong fat saturation pada semua nilai TR. Diantara  kelompok  tanpa fat  saturation dengan weak  fat saturation, kelompok  tanpa fat  saturation dengan strong  fat saturation ,  dan  kelompok weak  fat  saturation dan strong fat saturation diketahui  bahwa  tidak  ada  perbedaan  bermakna  (p 0,05). Secara deskriptif, responden memberikan penilaian  ”baik”  terhadap  kontras  citra  secara  umum  pada kelompok.
Hal  ini  disebabkan  karena  kontras  secara  umum  dinilai dari  perbedaan  kontras white  matter-gray matter. Kontras white matter-gray matter tidak berbeda pada kelompok tanpa fat  saturation , weak  fat  saturation ,  dan strong  fat  saturation , sesuai  dengan  hasil  pengukuran  secara  kuantitatif  pada  CNR white  matter-gray  mater yang  menunjukkan  bahwa  tidak  ada perbedaan bermakna (p < 0,05).

## SNR pada berbagai Nilai TR
Hasil  analisis  bivariat  terhadap  nilai  SNR  antara kelompok  TR  700  ms,  TR  750  ms,  dan  TR  800  ms  pada semua  kelompok fat saturation menunjukkan  bahwa  terdapat perbedaan bermakna pada SNR white matter (p < 0,05), SNR gray  matter ,  SNR  CSF  (p  <  0,05),  SNR  lesi  (p  <  0,05),  dan SNR jaringan di sekitar lesi (p < 0,05). Secara deskriptif, SNR white  matter , gray  matter, CSF,  lesi,  dan  jaringan  di  sekitar lesi  yang  paling  tinggi    terdapat  pada  kelompok  TR  800  ms, dan paling rendah terdapat pada kelompok TR 700 ms.
Hal tersebut dapat dipahami karena semakin tinggi nilai TR,  semakin  besar longitudinal  recovery yang  terjadi sehingga  semakin  banyak  magnetisasi  yang  dapat  digunakan untuk  akuisisi  berikutnya.  Pada  penggunaan fat  saturation , diperlukan  nilai  TR  minimal  yang  lebih  panjang  karena
adanya  aplikasi  pulsa  saturasi  90 0 sebelum  aplikasi  pulsa standar. TR minimal adalah 700 ms.
Pemilihan  nilai  TR  harus  dilakukan  dengan  hati-hati karena  akan  berpengaruh  pada  kontras  citra  (pembobotan). Pada  T1  WI,  nilai  TR  diatur  pendek  agar  jaringan-jaringan dengan  T1 relaxation pendek  dapat  mencapai recovery total pada  saat  dilakukan readout sehingga  tampak  terang. Penggunaan  TR  yang  terlalu  panjang  dapat  menyebabkan jaringan-jaringan  dengan  T1 relaxation panjang  juga mengalami recovery total sehingga tidak dapat diperoleh citra dengan  pembobotan  T1.  TR  yang  terlalu  panjang  juga  dapat meningkatkan scan  time yang  juga  dapat  meningkatkan potensi  timbulnya  artefak  akibat  pergerakan  pasien.  Semakin panjang  TR  akan  meningkatkan  nilai  SNR,  mengurangi pembobotan  T1  dan  meningkatkan scan  time .  Untuk mendapatkan  pembobotan  T1,  nilai  TR  diatur  pada  rentang 400 ms- 800 ms.

## CNR pada berbagai Nilai TR
Hasil  analisis  bivariat  terhadap  nilai  CNR  antara kelompok  TR  700  ms,  TR  750  ms,  dan  TR  800  ms  pada semua  kelompok fat saturation menunjukkan  bahwa  terdapat perbedaan bermakna pada CNR white matter-gray matter (p < 0,05),  CNR white  matter-CSF (p  <  0,05),  CNR gray  matter- CSF  (p  <  0,05) ,  CNR  lesi-jaringan  sekitar  lesi  (p  <  0,05). Perbedaan  CNR  disebabkan  karena  perbedaan  T1 relaxation time antara  komponen  satu  dengan  lainnya.  CNR  akan semakin tinggi apabila perbedaan tersebut semakin besar.
Secara  deskriptif,  CNR  paling  tinggi    terdapat  pada kelompok  TR  700  ms,  dan  paling  rendah  terdapat  pada kelompok TR 800 ms. Hal ini terlihat pada CNR white matter- gray  matter dan  CNR white  matter -CSF.  Hal  ini  disebabkan karena  adanya  perbedaan  T1 relaxation  time antara  kedua organ. Semakin panjang TR, perbedaan tersebut akan semakin kecil  sehingga  selisih  nilai  SNR  diantara  keduanya  menjadi lebih kecil.

## Kejelasan Lesi pada berbagai Nilai TR
Hasil analisis bivariat terhadap nilai kejelasan lesi antara kelompok  TR  700  ms,  TR  750  ms,  dan  TR  800  ms  pada semua  kelompok fat saturation menunjukkan  bahwa  terdapat perbedaan bermakna pada kejelasan lesi (p value > 0,05). Hal ini  disebabkan  karena  penglihatan  responden  tidak  mampu membedakan  tingkat  kejelasan  lesi  pada  rentang  TR  yang berdekatan.  Sistem  komputer  pada  pesawat  MRI  mampu membedakan hasil pengukuran kuantitatif pada SNR dan CNR, akan  tetapi  mata  manusia  mempunyai  keterbatasan  dalam membedakan perbedaan SNR tersebut.

## Artefak pada berbagai Nilai TR
Tidak  adanya  perbedaan  bermakna  pada  artefak  tampak dari  hasil  uji  bivariat  yang  menunjukkan  (p  >  0,05)  antara kelompok TR 700 ms, 750 ms, dan 800 ms pada semua jenis fat  saturation .  Tidak  ada  perbedaan  bermakna  diantara kelompok TR 700 ms dengan TR 750 ms, TR 700 ms dengan TR 800 ms, serta TR 750 ms dan 800 ms diketahui bahwa (p > 0,05).  Secara  deskriptif,  hasil  penilaian  responden  terhadap artefak  pada kelompok adalah tidak tampak.

## JImeD, Vol. 1, No. 1                                                                                                             ISSN 2356-301X
Hal  ini  dapat  dipahami  karena  pada  semua  kelompok, scan  time yang  relatif  cepat,  yaitu  2-3  menit. Scan  time pada sekuen  T1  WI  memang  relatif  lebih  cepat  dibanding  dengan sekuen T2 WI karena nilai TR yang digunakan relatif pendek yaitu  400-800  ms. Dengan scan  time yang  cepat,  timbulnya motion artifact yang dapat dicegah.

## Kontras Citra Secara Umum pada berbagai Nilai TR
Berdasarkan  hasil  analisis  bivariat,  diketahui  bahwa tidak  terdapat    perbedaan  bermakna  pada  kontras  citra  secara umum  (p  >  0,05)  antara  kelompok  TR  700  ms,  750  ms,  dan 800  ms  pada  semua  jenis fat  saturation .  Diantara  kelompok tanpa fat  saturation dengan weak  fat  saturation, kelompok tanpa fat  saturation dengan strong  fat  saturation ,  dan kelompok weak  fat  saturation dan strong fat  saturation diketahui  bahwa  tidak  ada  perbedaan  bermakna  (p  >  0,05). Secara  deskriptif,  hasil  penilaian  responden  terhadap  kontras citra  secara  umum  pada  kelompok  adalah  tinggi.  Tidak  ada perbedaan  bermakna  diantara  kelompok  TR  700  ms  dengan TR 750 ms, TR 700 ms dengan TR 800 ms, serta TR 750 ms dan 800 ms diketahui bahwa (p > 0,05).
Hal  ini  disebabkan  karena  kontras  secara  umum  dinilai dari  perbedaan  kontras white  matter-gray matter yang  tidak berbeda  pada  kelompok  tanpa fat  saturation , weak  fat saturation ,  dan strong  fat  saturation .  Hal  tersebut  didukung hasil  pengukuran  secara  kuantitatif  pada  CNR white  matter- gray  mater yang  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan bermakna (p < 0,05).
Kombinasi  Jenis  Fat  Saturation  dan  Nilai  TR  yang  dapat menghasilkan Informasi Citra Paling Optimal
Pemilihan  kombinasi  jenis fat  saturation dan  nilai time repetition yang  paling  optimal  dalam  menghasilkan  citra  T1 WI post contrast dilakukan dengan pertimbangan beberapa hal, yaitu  kemampuan  citra  dalam  menampakkan  lesi  dan scan time .
Pada  berbagai  jenis fat  saturation ,  kelompok  tanpa fat saturation menghasilkan  nilai  SNR  yang  paling  tinggi  pada semua  objek.  Sedangkan  apabila  ditinjau  dari  segi  CNR  lesi- jaringan di sekitar lesi, kelompok strong fat saturation dengan menghasilkan  nilai  tertinggi.  Demikian  halnya  dengan penilaian kejelasan lesi oleh radiolog. Hasil penilaian terhadap artefak  dan  kontras citra secara umum pada semua  kelompok menunjukkan nilai yang sama.
Pada  berbagai  nilai time  repetition ,  kelompok    TR  800 ms  menghasilkan  nilai  SNR  yang  paling  tinggi  pada  semua objek.  Demikian  halnya  apabila  ditinjau  dari  segi  CNR  lesi- jaringan  di  sekitar  lesi.  Akan  tetapi  hasil  penilaian  radiolog terhadap kejelasan lesi, artefak, dan kontras citra secara umum menunjukkan nilai yang sama pada semua nilai TR.
Scan  time pada  tanpa  fat saturation merupakan  yang paling  singkat  diikuti  kelompok weak  fat  saturation dan strong fat  saturation .  Pada  berbagai  nilai time  repetition ,  TR 700  ms  memerlukan scan  time yang  paling  singkat,  diikuti kelompok TR 750 ms, dan TR 800 ms.
Kombinasi strong  fat  saturation dan  TR  700  ms merupakan yang paling optimal. Dengan strong fat saturation , dapat  diperoleh  kejelasan  lesi  dan  nilai  CNR  lesi-jaringan  di
sekitar  lesi  yang  paling  tinggi.  SNR  yang  dihasilkan  dengan TR  700  ms  relatif  lebih  rendah,  tetapi  hal  tersebut  tidak mempengaruhi  penilaian  radiolog  terhadap  kejelasan  lesi, artefak,  maupun  kontras  citra  secara  umum.  Dengan  TR  700 ms, scan time menjadi lebih singkat, sehingga meminimalkan terjadinya  artefak.  Dalam  penelitian  ini,  perbedaan scan  time relatif  tidak  signifikan,  tetapi  apabila  diterapkan  pada pemeriksaan  yang  terdiri  dari  tiga  irisan  (aksial,  koronal,  dan sagital)  akan  terlihat  beda  yang  signifikan.  Penggunaan  TR 700  ms  diharapkan  dapat  menjadi  kompensasi  bagi  adanya tambahan scan time akibat penggunaan strong fat saturation .

## SIMPULAN
Terdapat perbedaan SNR ( white matter, gray matter , lesi, dan  jaringan  di  sekitar  lesi),  CNR  ( white  matter -CSF, gray matter -CSF,  dan  lesi-jaringan  di  sekitar  lesi),  serta  kejelasan lesi Citra T1 WI post contrast MRI brain dengan kasus tumor antara kelompok tanpa fat saturation , weak fat saturation , dan strong fat saturation . Terdapat  perbedaan  SNR  ( white  matter,  gray  matter , CSF,  lesi,  dan  jaringan  di  sekitar  lesi),  CNR  ( white  matter - CSF, gray matter -CSF, dan  lesi-jaringan di sekitar lesi) Citra T1  WI post  contrast MRI brain dengan  kasus  tumor  antara kelompok  tanpa  TR  700  ms,  TR  750  ms,  dan  TR  800  ms. Kombinasi strong  fat  saturation dengan  nilai  TR  700  ms dinilai  mampu  menghasilkan  Citra  T1WI post  contrast pada MRI brain dengan kasus tumor yang paling optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
American Brain Tumour Association. 2008. A Primer of Brain Tumors A  Patient’s  Reference  Manual,  8th  Edition .
American Brain Tumour Association.
Bernstein,  MA;  King,  KF,  and  Zhou,  XJ.  2004. MRI  Pulse Sequence . USA. Elsevier.p.305-345
Jemal A,  Thomas  A,  Murray  T,  and  Samuels  A.  Cancer Statistics.  2003.  CA:  A  Cancer  Journal  for  Clinicians. American Cancer Society.  p.53-1; 5-26.
Mehndiratta A and Giesel FL. 2011. Brain Tumour Imaging . In: Diagnostic  Techniques  and  Surgical  Management  of Brain Tumors , Abujamra AL. ed. Available from:http://www.intechopen.com/books/diagnostic- techniques-and-surgical-management-of-braintumors/ brain-tumour-imaging
Chysikopoulus HS.  2009. Clinical  MRI  Imaging  and  Physics:  a Tutorial . Berlin; Springer.
Westbrook C.  1999. Handbook  of  MRI  Technique .  LTD. London. Blackwell Science.p.79-125
Woodward P  and  Freinmarck,  R.  1995. MRI  for  Technologist . New York. McGraw-Hill Inc. p. 59-73
Zhou ZR, Shen, Tian-Zhen C, Xing-rong, and Peng WJ. 2006. Diagnostic value of contrast-enhanced fluid-attenuated inversion-recovery  MRI  for  intracranial  tumors  in comparison  with  post-contrast  T1W  spin-echo  MRI . Chinese Medical Journal; p.110.