Jurnal Pharmascience, Vol. 08, No.01, Februari 2021, hal: 7-22 ISSN-Print. 2355 – 5386 ISSN-Online. 2460 – 9560 https://ppjp.ulm.ac.id/journal/index.php/pharmascience Research Article
Gambaran Pasien yang Menggunakan Suplemen Kalsium di Poliklinik Sub Spesialis Bedah Onkologi RSUD Ulin Banjarmasin
Adella 1* , Noor Cahaya 1 , Siti Rahmah 2
1 Program Studi Farmasi Fakultas MIPA Universitas Lambung Mangkurat, Banjarbaru, Kalimantan Selatan, Indonesia
2 Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia Email: adella.silvia@yahoo.com

## ABSTRAK
Suplemen  kalsium  banyak  digunakan  oleh  pasien  yang  menderita  kanker dengan  terapi  hormonal  di  poliklinik  sub  spesialis  bedah  onkologi  RSUD  Ulin Banjarmasin. Penelitian ini bertujuan mendeskripsikan karakteristik berupa umur dan jenis  kelamin  pasien  yang  menerima  suplemen  kalsium,  jenis  kanker,  obat  lain  yang diberikan  bersama  pemberian  kalsium,  jenis  suplemen  kalsium,  frekuensi  pemberian kalsium,  lama  pemberian  kalsium  dan  penggunaan  suplemen  kalsium  dari  lama pemberian kalsium dan obat terapi hormonal yang digunakan di poliklinik sub spesialis bedah  onkologi  RSUD  Ulin  Banjarmasin.  eksperimental  deskriptif    adalah  jenis penelitiannya  serta  pengambilan  datanya  dengan  retrospektif  menggunakan  sumber cacatan  medik  pada  tahun  2018.  Data  Populasi  digunakan  dengan  kriteria  inklusi adalah pasien kanker usia >18 tahun, menerima suplemen kalsium dan kriteria eksklusi yaitu  penderita  kanker  dengan  informasi  catatan  medik  yang  kurang  lengkap/tak ditemukan.  Total  jumlah  populasi  yang  digunakan  adalah  55  pasien.  Hasil  dan kesimpulan  penelitian  didapatkan  karakteristik  berdasarkan  usia  pada  rentang  26-35 tahun (1,81%), 36-45 tahun (10,91%), 46-65 tahun (43,64%), 56-65 tahun (40,00%) dan >65  tahun  (3,64%);  jenis  kelamin  perempuan  (100%);  jenis  kanker  berupa  kanker payudara  (98,18%)  dan  kanker  tiroid  (1,82%);  obat  lain  yang  diberikan  bersama pemberian  kalsium  adalah  obat  golongan  hormonal,  kemoterapi  sitotoksik,  analgesik, H2  Blocker,  ACE  Inhibitor,  Antihistamin,  Bifosfonat,  Analog  vitamin  D  serta multivitamin  lainnya;  jenis  suplemen  kalsium  yang  didapat  yaitu  kalsium  karbonat (100%);  frekuensi  pemberian  kalsium  1x  sehari  500  mg  (100%);  lama  pemberian kalsium  selama  7  hari  (1,82%),  15  hari  (1,82%),  20  hari  (1,82%),  21  hari  (1,82%),  30 hari  (92,72%)  dan  penggunaan  suplemen  kalsium  dari  lama  pemberian  kalsium  dan obat  terapi  hormonal  yang  digunakan  adalah  7,  15,  20  dan  21  hari  dengan  jumlah pasien masing-masing 1 pasien terapi hormonal yang digunakan yaitu letrozole dan 30 hari  dengan  jumlah  pasien  51  terapi  hormonal  yang  digunakan  yaitu  letrozole, anasrozole, tamoxifen, goserelin acetate, megestrol acetate, dan levothyroxine.

## Kata Kunci: Suplemen, Kalsium, Onkologi, Terapi, Hormonal, Kanker

## ABSTRACT
Calcium supplements are widely used by patients who suffer cancer with hormonal therapy  at  oncology  surgery  sub  specialist  polyclinic  at  Ulin  Regional  Public  Hospital Banjarmasin.  The  research  aims  to  describe  the  characteristics  of  the  age  and  gender  of patiens who receive calcium supplements, types of cancer, other drugs given with calcium, types  of  calcium  supplements,  frequency  of  calcium  administration,  duration  of  calcium administration  and  the  use  of  calcium  supplements  from  the  duration  of  calcium administration  and  hormonal  therapy  drugs  used  at  oncology  surgery  sub  specialist polyclinic  at  Ulin  Regional  Public  Hospital  Banjarmasin.  The  research  type  is  non- experimental  descriptive  and  the  data  retrieval  is  taken  restropective  by  using  medical record as the source in 2018. The population data used with inclusion criteria are patients who suffer cancer with the age of > 18 years old, consumed calcium supplements and the exclusion  criteria  are  patients  with  incomplete  /  not  found  medical  record.  The  total population  used  are  55  patients.  The  research  result  and  conclusion  shows  that  the characteristics based on age is between 26-35 years old (1,81%), 36-45 years old (10,91%), 46-65  years  old  (43,64%),  56-65  years  old  (40,00%)  and  >  65  years  old  (3,64%);  female (100%); types of cancer in the form of breast cancer (98,18%) and thyroid cancer (1,82%); other  drugs  given  with  calcium  are  hormonal  medicine  groups,  cytotoxic  chemotherapy, analgesic,  H2  Blocker,  ACE  Inhibitor,  Antihistamine,  Bisphosphonates,  Vitamin analogues  D  and  other  multivitamins;  types  of  calcium  supplements  obtained  is  calcium carbonate  (100%);  frequency  of  calcium  administration  is  1  x  500  mg  (100%)  each  day and  duration  of  calcium  administration  is  7  days  (1,82%),  15  days  (1,82%),  20  days (1,82%), 21 days (1,82%), 30 days (92,72%) and the use of calcium supplements from the duration of calcium administration and hormonal therapy drugs used were 7,15,20 and 21 days with 1 patient each of hormonal therapy used letrozole and 30 days with 51 patients using  hormonal  therapy  letrozole,  anasrozole,  tamoxifen,  goserelin  acetate,  megestrol acetate, dan levothyroxine.
Keywords: Supplements, Calcium, Oncologist, Hormonal, Cancer

## I. PENDAHULUAN
Kanker adalah penyakit yang dilihat  dari  keganasan,  sel  kanker  yang melebihi  jumlah  sel  normal  dalam  tubuh. Kanker merupakan penyakit yang ditimbulkan  karena  tidak  berfungsinya sistem  pengendalian  dasar  tindakan  sel terutama sistem pertumbuhan serta diferensiasi  sel  (Kurniasari et  al .,  2017).
Terapi  kanker  dapat  dilakukan  melalui terapi  primer  berupa  kemoterapi  atau
radiasi,  terapi  adjuvant  maupun  terapi paliatif.  Akibatnya  ada  penyusutan  berat tulang  yang  terinduksi  sebuah  pengobatan kanker  bis  ditimbulkan  oleh  pemberian pengobatan anti kanker (contohnya kemoterapi)  serta  hormon  (contohnya kelompok serm/ serd, aromatase inhibitorsi, serta gonadotropin  releasing  hormone agonist),  penyebab  secara  langsung  akan berpengaruh pada kepadatan mineral tulang dan struktur tulang secara
mikroskopis  dan  bisa  menaikkan  atau melancarkan tumbuhya bone loss.
Sebagian  studi  klinis  membuktikan  jika pasien-pasien kanker yang berisiko munculnya osteopenia/osteoporosis , dikasih tambahan vitamin D serta kalsium. Kalsium karbonat (CaCO 3 ) memiliki pemanfaatan  biomedis  yang  luas  karena ketersediaanya, biaya rendah, aman, biokompatibilitas,  sensitivitas  Ph  dan biodegradasi  yang  lambat  (Dizaj et  al .,
2015).  Kalsium  merupakan  sebuah  unsur pokok  dalam  tubuh,  yang  berfungsi  untuk pembentukan  tulang  dan  gigi,  mencegah osteoporosis (Devi, 2010).
Studi  terdahulu  yang  dilaksanakan di  RSUD  Ulin  Banjarmasin  poliklinik  sub spesialis  bedah  onkologi,  didapatkan  data bahwa  suplemen  yang  paling  banyak dikonsumsi  adalah  kalsium  karbonat. Pemberian  suplemen  kalsium  bagi  pasien kanker  di  RSUD  Ulin  didasarkan  atas pertimbangan klinis oleh onkologis.
Sehingga, penelitian ini dilaksanakan untuk memperoleh  informasi  terkait  pasien  yang menggunakan suplemen kalsium di poliklinik  sub  spesialis  bedah  onkologi. Informasi  yang  didapatkan  nantinya  akan menjadi  informasi  awal  untuk  selanjutnya menjadi  masukan  bagi  klinisi  RSUD  Ulin Banjarmasin  dalam  menetapkan  kebijakan pemberian suplemen kalsium untuk meningkatkan  pelayanan  kesehatan  di RSUD Ulin Banjarmasin.

## II. METODE

## A. Jenis Penelitian
Metode  penelitian  yang  dipakai adalah  non  eksperimental  dengan  analisa deskriptif yang bersifat retrospektif dengan dasar  berupa  data  sekunder  yaitu  catatan medik  pasien  di  poliklinik  sub  spesialis bedah  onkologi  RSUD  Ulin  Banjarmasin pada  periode  Januari  hingga  Desember 2018. Metode ini telah lulus uji etik dengan nomor sertifikat 21/II-Reg Riset/RSUDU/20.

## B. Waktu Penelitian
Penelitian  dilaksanakan  di  RSUD Ulin Banjarmasin, dipoliklinik sub spesialis bedah onkologi. Waktu penelitian dilaksanakan  pada  bulan  Februari  2020 dengan  data  yang  diambil  dari  Januari sampai Desember 2018.

## C. Subjek Penelitian
Subjek  dalam  penelitian  ini  yang masuk  dalam  golongan  inklusi  yaitu penderita  yang didiagnosa penyakit kanker dengan umur diatas 18 tahun dan penderita yang  menerima  resep  suplemen  kalsium, sementara kelas eksklusinya yakni penderita  dengan  rekam  medik  yang  tidak lengkap serta ibu hamil & menyusui.

## D. Instrumen Penelitian
Instrumen  yang  dipakai  berupa form  pengumpul  data  serta  catatan  medik
penderita  di  poliklinik  sub  spesialis  bedah onkologi RSUD Ulin Banjarmasin.

## E. Pengolahan Data
Informasi yang didapatkan dari data sekunder  berwujud  catatan  medik  di Poliklinik  Sub  Spesialis  Bedah  Onkologi pada  periode  Januari  hingga  Desember 2018  yang  meliputi  karakteristik  pasien yaitu  berdasar  umur  dan  jenis  kelamin, kemudian  tipe  kanker  yang  diderita,  obat lain  yang  digunakan  bersama  dengan suplemen kalsium. Lalu penggunaan suplemen  kalsium  meliputi  jenis  kalsium, frekuensi  pemberian,  dosis  serta  lama pemberian suplemen kalsium dan penggunan  suplemen  kalsium  dari  lama pemberian kalsium dan obat terapi hormonal  yang  digunakan.  Data  tersebut selanjutnya dilakukan analisa dan perhitungan berdasarkan jumlah (frekuensi) menggunakan microsoft excel.

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  Penelitian  dilaksanakan di  RSUD  Ulin  Banjarmasin.  Penelitian menggunakan  desain  penelitian  metode non eksperimental dengan analisis dekskriptif  yang  bersifat  retrospektif. Pengambilan  data  dilakukan  di  instalasi rekam  medik  pada  bulan  Februari  2020. Total pasien yang menggunakan suplemen kalsium  di  Poliklinik  Sub  Spesialis  Bedah Onkologi  tahun  2018  ada  55,  dari  55
pasien memenuhi  kriteria inklusi  sehingga tidak  ada  yang  terekslusi.  Populasi  dalam penelitian  ini  didapat  sebanyak  55  rekam medik  pasien  di  Poliklinik  Sub  Spesialis Bedah Onkologi  tahun 2018.
Tabel I. Karakteristik berdasar usia, jenis kelamin, dan jenis kanker pasien yang menggunakan kalsium di Poliklinik Sub
Spesialis Bedah Onkologi RSUD Ulin Banjarmasin Karakteristik Jumlah Persentase (%) Usia 26-35 tahun (Dewasa Awal) 1 1,81 36-45 tahun (Dewasa Akhir) 6 10,91 46-55 (Lansia Awal) 24 43,64 56-65 tahun (Lansia Akhir) 22 40,00 >65 tahun (Manula) 2 3,64 Total 55 100% Jenis Kelamin Laki-laki 0 0,00 Perempuan 55 100,00 Total 55 100% Jenis Kanker Kanker tiroid 1 1,82 Kanker payudara 54 98,18 Total 55 100%
Kategori  umur  dibagi  menjadi  5 yaitu  dewasa  awal  26-35  tahun,  dewasa akhir 36-45 tahun, lansia awal 46-55 tahun, lansia  akhir  56-65  tahun  dan  manula  65 sampai lebih (Depkes RI, 2009).
Berdasarkan  data  yang  diatas  dapat diketahui  bahwa  pasien  penderita  kanker di  poliklinik  sub  spesialis  bedah  onkologi yang menerima suplemen kalsium mayoritas merupakan pasien dengan karakteristik usia berada pada rentang usia 46-65  tahun  atau  pada  lansia  awal  dan
lansia akhir dengan jenis kelamin keseluruhan adalah perempuan dan diketahui jenis kanker adalah kanker tiroid dan  mayoritas  tumor  payudara.  Tumor payudara  sangat  sering  dijumpai  pada wanita  yang  sudah  menopause.  Secara signifikan  jarang  ditemukan  pada  wanita dibawah  45  tahun,  dan  menunjukkan peningkatan  yang  linier  pada  kelompok perempuan  yang  berusia  antara  40-59 tahun, kemudian menurun pada perempuan berusia  70  tahun  dan  lebih  tua  (Kaminska et  al .,  2015).  Umur  merupakan  sebuah unsur  bahaya  tumor  payudara,  wanita berusia  diatas  30  tahun  memiliki  peluang sangat  besar  untuk  mendapatkan  tumor payudara  serta  bahaya  terkena  kanker payudara  meningkat  hingga  usia  50  tahun serta  sesudah  menopause  (Yustiana et  al ., 2013).
Jenis  kelamin  perempuan  dan  usia lebih  dari  50  tahun  merupakan  unsur bahaya  yang  berkaitan  erat  dengan kenaikan kejadian tumor payudara (KPKN, 2017). tumor payudara kebanyakan diderita  oleh  perempuan,  peluang  untuk menerpa  pria  lebih  rendah  yakni  dengan perbandingan  1:1000  (Mulyani,  2013). Bahaya  tumor  payudara  naik  sepadan dengan umur yang bertambah.
Meningkatnya  risiko  kanker  payudara pada usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya  dan  bertambah  lamanya waktu  pemaparan  terhadap  karsinogen
serta makin melemahnya system kekebalan tubuh akibat usia (Dinkes Bone Belango, 2007).
Pasien kanker tiroid sering menyerang  pada  orang  dengan  kategori usia 41-60 tahun serta >60 tahun (Parura et al .,  2016).  Seperti  halnya  penelitian Adiputra,  2015  yang  menyatakan  jika kanker tiroid lebih banyak menyerang usia dewasa  hingga  lanjut  usia  yaitu  terjadi peningkatan  pada  golongan  usia  40-65 tahun.  Pasien  kanker  tiroid  sebagian  besar ialah wanita, dengan perbandingan perempuan dan laki-laki 7:1 (Oktahermoniza et  al .,  2013).  Hal  itu dikarenakan  adanya  pengaruh  hormon pada  wanita.  Estrogen  bisa  menaikkan kandungan TBG yang berjalan merupakan transpor  T4  dan  T3  didalam  darah  yang mengakibatkan  berkurangnya  kandungan T4 bebas serta T3 bebas. Hal tersebut bisa merangsang TSH yang berakibat hiperplasia  kelenjar  merupakan  sistem kompensasi  membangun  sangat  banyak hormon  tiroid  supaya  kadar  T4  dan  T3 serumnya bisa normal kembali (Wartofsky, 2010).
Obat  lain  yang  digunakan  adalah  seluruh obat  yang  digunakan  bersama  dengan suplemen  kalsium  di  poliklinik  sub spesialis  bedah  onkologi  RSUD  Ulin Banjarmasin.  Jumlah  penggunaan  terapi hormonal  paling  tinggi,  karena  dari  data karakteristik  pasien  diketahui  jenis  kanker
terbanyak  yaitu kanker payudara dan pada pasien  tersebut  sering  yang  menggunakan terapi hormonal. Pasien yang menggunakan  terapi  hormonal  mendapat perhatian khusus  yaitu resiko  osteoporosis sehingga  diperlukan  suplementasi  kalsium dan  vitamin  D  (Kurniawan  &  Prayogo, 2012).  Konsumsi  kalsium  baik  dalam
bentuk  suplemen  tablet  maupun  dengan cara  konsumsi  makanan  yang  berkalsium tinggi merupakan cara pencegahan osteoporosis.  Osteoporosis  dapat  dicegah dengan cara menjaga keseimbangan kalsium  dalam  tulang  (Yuniarti et  al ., 2008).
Tabel II. Obat lain yang digunakan bersama dengan suplemen kalsium di Poliklinik Sub
Spesialis Bedah Onkologi RSUD Ulin Banjarmasin Terapi Hormonal Jumlah Letrozole 2,5 mg 38 Anastrozole 1 mg 21 Tamoxifen 20 mg 5 Goserelin acetate injeksi 3,6 mg 4 Megestrol acetate 1 Levothyroxine Na 100 mcg 1 Kemoterapi Sitotoksik Jumlah Capecitabine 500 mg 2 Analgesik Jumlah Meloxicam 7,5 mg 3 Morfin 10 mg 2 Diclofenak 50 mg 1 Paracetamol 500 mg 1 H2 Blocker Jumlah Ranitidin 2 ACE Inhibitor Jumlah Lisinopril 10 mg 1 Antihistamin Jumlah Cetirizin 10 mg 1 Bisfosfonat Jumlah Asam zeledronik 4 mg 1 Analog Vitamin D Jumlah Calcitriol 0,5 mcg 1 Vitamin & Mineral Jumlah Vitamin B1, B2, B6, Calcium penthonate, nicotamide 8 Vitamin B1, B6 dan B12 4 Beta  carotene,  Folic  acid,  Nicotamide,  Biotin,  Ca,  Fe,  Selenium,  Zn  dan Vitamin E, C, B1, B2, B6, B12 1 Obat lain yang digunakan bersamaan  dengan  kalsium  jumlah  yang paling  tinggi  adalah  penggunaan  terapi hormonal yaitu obat letrozole dan anastrozole,  kemudian  terapi  hormonal
lain yang juga digunakan adalah tamoxifen, Goserelin  acetate,  dan  Levothyroxine  Na. Letrozole  dan  anstrozole  merupakan  satu golongan yaitu aromatese inhibitors generasi tiga yang non-steroidal
(Kurniawan & Prayogo, 2012). Aromatase inhibitors mencegah  sintesis  estrogen dengan  menghalangi  enzim  aromatase, yang  mengalihkan  androgen  ke  estrogen (Mouridsen, 2007). Obat golongan aromatase  inhibitors memiliki  beberapa efek  samping  yang  merugikan  jika dikonsumsi  oleh  wanita  post  menopause dengan  kanker  payudara  hormon  estrogen positif yaitu nyeri sendi arthalgia, autoimun hepatitis,  penurunan  kepadatan tulang  dan  hiperkolesterolemia  (Febriani &  Sriwidodo,  2018) . Berdasarkan  hasil penelitian didapatkan pasien yang menerima  suplemen  kalsium  bersamaan dengan  terapi  hormonal.  Hal  ini  sesuai dengan  yang  disebutkan  (Kurniawan  & Prayogo, 2012) pasien yang menggunakan terapi hormonal mendapat perhatian khusus  yaitu  resiko  osteoporosis  sehingga diperlukan suplementasi kalsium.
Letrozole  adalah  pengobatan  awal untuk  perempuan  setelah  menopause dengan  kanker  payudara  stadium  lokal terusan  atau  metastatik  reseptor  hormon positif  atau  tidak  diketahui,  pengobatan pembantu  kanker  payudara  stadium  awal reseptor  hormon  positif  pada  perempuan setelah  menopause  atau  yang  sudah memperoleh pengobatan adjuvan tamoxifen kurun waktu 5 tahun, pengobatan  kanker  payudara  stadium lanjut untuk perempuan berstatus menopause rasakan atau diinduksi
sebelumnya sudah memperoleh pengobatan anti-estrogen. Penggunaan letrozole  selama  2  tahun  mengakibatkan penurunan densitas mineral tulang pinggul dan lumbal. Maka dari itu, perlu dilakukan pemantauan densitas mineral tulang sebelum  memulai  terapi  dan  setidaknya setiap  tahun,  untuk  pencegahan bone  loss pada  pasien  kanker  payudara  pasca- menopause yang mendapat terapi adjuvan, dapat  diberikan  golongan bisphosphonate disertai  suplementasi  kalsium  dan  vitamin D  (Lawrenti,  2016).  Letrozole  paling banyak  digunakan  pada  kanker  payudara stadium  tinggi,  berulang,  atau  metastasis pada perempuan. Letrozole sudah menunjukkan  dapat  mengurangi  kanker dan  meningkatkan  kualitas  hidup  pada pasien dengan kanker payudara (He & Ma, 2016).
Anastrozole adalah golongan aromatase  inhibitor non-steroidal,  bekerja dengan  menekan  kadar  estrogen  dan digunakan  menjadi  pengobatan  hormonal adjuvan untuk perempuan setelah menopause dengan kanker payudara stadium  awal  reseptor  hormon  positif (Eastell et  al .,  2008).  Anastrozole  satu golongan  dengan  letrozole,  letrozole  lebih baik  dalam  hal overall  respone  rate dibandingkan anstrozole. Kemudian sebagai  terapi  adjuvan  untuk  kanker payudara  stadium  awal,  telah  dilakukan penelitian  FACE  ( The  Adjuvant  Femara
Versus  Anastrozole  Clinical  Evaluation) untuk membandingkannya secara langsung. Studi  ini  menunjukkan  letrozole  memiliki efikasi survival dan  profil  keamanan sebanding  dengan  anastrozole  (Lawrenti, 2016). Penelitian Eastell et al menunjukkan Anastrozole dikaitkan dengan  penurunan  kepadatan  tulang  yang dipercepat  selama  periode  pengobatan  5 tahun.  Namun,  efek  anastrozole  pada tulang harus dipertimbangkan lagi terhadap  hasilnya  dan  profil  tolerabilitas yang  lebih  baik  dibandingkan  tamoxifen (Eastell et al ., 2008).
Tamoxifen  adalah  sebuah  obat yang  sifatnya  anti-estrogen.  Kegiatan  ini dalam jejaring payudara merupakan tahapan  yang  mengakibatkan  adanya halangan  pada  pengikatan  estrogen  ke reseptor  estrogen.  Aktibatnya  adanya halangan  pada  terciptanya  berbagai  gen yang  dikontrol  estrogen,  terutama growth serta  angiogenik  yang  dihasilkan  kanker yang  mengakibatkan  tumbuhnya  kanker itu membuat tumor bertumbuh oleh sistem autokrin  atau  parakrin.  Selanjutnya  ada halangan  dari  G1  dari  peredaran  sel  serta bisa  mengakibatkan  adanya  pelambatan dari  proliferasi  sel-sel  tumor.  Tumor  akan menyusut  sebab  tak  seimbang  antara proliferasi sel tumor dengan total sel  yang mati.  Tamoxifen  pun  dengan  langsung akan  menstimulus  program  kematian  sel (Roezin,  2005).  Tamoxifen  merupakan
pengobatan  hormonal  yang  dipakai  untuk terapi  tumor  payudara  utama  dan  terapi hormon  adjuvan  pilihan  bagi  wanita premenopause  (Dipiro et  al .,  2015). Tamoxifen efektif tidak memandang status menopause.  Sementara  itu  aromatase inhibitor adalah alternatif pengobatan yang tepat untuk perempuan menopause, tamoxifen  ialah  pengobatan  untuk  wanita pra  atau  perimenopause  (Khambri,  2015). Pasien  yang  menerima  terapi  tamoxifen memiliki  risiko  kehilangan  tulang  yang progresif sehingga direkomendasikan suplementasi  kalsium  dan  vitamin  D (Kurniawan & Prayogo, 2012).
Goserelin  acetate    adalah agonis Luteinising  Hormone  Releasing  Hormone (LHRH) yang mengurangi produksi estradiol (E2) ovarium, sehingga menghambat  pertumbuhan  tumor  yang bergantung  pada  estrogen  pada  pasien pramenopause  dengan  kanker  payudara ER  positif.  Goserelin  telah  menunjukkan efektivitasnya  untuk  pengobatan  adjuvan wanita pramenopause pada tumor payudara ER positif, dengan kelangsungan hidup  merdeka  dari  penyakit  dan  setara dengan  kemoterapi  sitotoksik  dan  profil keamanan  yang  menguntungkan  (Jonat et al., 2002). Dosis goserelin bulanan 3,6 mg menekan  produksi  E2  dan  telah  terbukti efektivitasnya  pada  wanita  pramenopause dengan  kanker  payudara  ER  positif (Noguchi er  al., 2016).  Meskipun  terapi
goserelin  yang  diperpanjang  dikaitkan dengan  pengurangan  kepadatan  mineral tulang,  tetapi  goserelin  memberikan  profil keamanan  yang  lebih  baik    daripada kemoterapi  sitotoksik  (Masuda et  al ., 2012).
Megestrol acetate adalah progestogen  yang  mirip  dengan  hormon progesteron.  Digunakan  untu  mengobati kanker  payudara  primer.  Tetapi  karna memiliki  fungsi  sebagai  stimulan  nafsu makan,  maka  dapat  digunakan  untuk pasien  yang  kehilangan  nafsu  makan  dan penurunan berat badan pada pasien kanker stadium lanjut (Swearingen, 2016). Megestrol acetate telah diketahui melibatkan peningkatan pergantian estrogen atau menghambat aktivitas enzim aromatase  karena  penurunan  yang  diamati dalam  kadar  estrogen  selama  pengobatan (Piccart et al ., 2006).
Levothyroxine  Na  adalah  sediaan sintetis tiroksin, hormon tiroid yang terjadi secara  alami.  Struktur  tiroksin  identik dengan  hormon  alami.  Diindikasikan untuk semua bentuk hipotiroidisme, apapun penyebabnya. Levothyroxine adalah  obat  pilihan  bagi  sebagian  besar pasien  yang  membutuhkan  penggantian hormon  tiroid,  juga  digunakan  untuk mengobati hipotiroidisme akibat kekurangan  TSH  dan  dari  kekurangan TRH.  Selain  itu  juga  digunakan  untuk mempertahkan  kadar  hormon  tiroid  yang
tepat  setelah  operasi  tiroid  (Rosenthal  & Burchum,  2018).  Levothyroxine  atau tiroksin sintesis adalah pilihan terapi untuk hipotiroidisme primer (Flood et al , 2016).
Obat lain yang digunakan bersamaan  dengan  kalsium  yang  kedua adalah  golongan  kemoterapi  sitotoksik yaitu  capecitabine.  Kemoterapi  sitotoksik cara kerjanya yaitu dengan cara mematikan  sel  kanker  hingga  ke  akarnya, sesudah dilaksanakan kemoterapi harapannya  tidak  ada  metastase  sel jaringan  serta  organ  badan  lainnya (Halimatussakdiah  &  Junardi,  2017). Capecitabine adalah obat penangkal tumor lewat  oral  yang  diaktifkan  enzim  yang terdapat  di  sel  kanker,  akhirnya  Cuma menangkal sel kanker aja (Seniorita, 2017). Capecitabine  cocok  untuk  terapi  lini pertama  pada  pasien  yang  tidak  bisa menerima  kemoterapi  intra  vena,  karna tersedia  dalam  bentuk  oral  (Dipiro et  al ., 2015).
Obat lain yang digunakan bersamaan  dengan  kalsium  yang  ketiga adalah  golongan  analgesik.  Analgesik merupakan  obat  yang  dipakai  untuk menahan nyeri. 75% nyeri kanker dikarenakan  infiltrasi  secara  langsung kanker ke jaringan, 20% dari nyeri kanker dikarenkan  pengobatan  kanker,  dan  5% meliputi nyeri yang tidak berkaitan dengan kanker  (Lukman  &  Harjanto,  2007).  Dari data  didapatkan  obat  analgesik  yang
digunakan  bersama  dengan  suplemen kalsium  di  poliklinik  sub  spesialis  bedah onkologi adalah meloxicam, morfin, diclofenak dan paracetamol. Obat Meloxicam,  diclofenak  dan  paracetamol adalah  obat  golongan  antiinflamasi  non steroid,  dari  literatur  yang  didapat  untuk nyeri ringan dapat diberikan obat antiinflamasi  non  steroid.  Obat  golongan ini mempunyai kelebihan dalam mengurangi  nyeri  yang  berasal  dari  kulit, otot,  dan  tulang.  Nyeri  berat  biasanya ditangani  dengan  morfin  (Lukman  & Harjanto,  2007).  Morfin  selaku  prototipe opioid  adalah  opsi  nomor  satu  dalam  tata laksana  nyeri,  khususnya  nyeri  setelah operasi  kadar  menengah  sampai  berat. Opioid  berlaku  menjadi  agonis  pada reseptor  opioid  stereospesifik  yang  timbul saat sebelum dan sesudah sinaps di tatanan saraf  pusat  (SSP)  serta  jaringan  perifer (Setiawan et al ., 2014).
Obat lain yang digunakan bersamaan  dengan  kalsium  yang  keempat adalah golongan  H2  Blocker yaitu ranitidin. Antagonis Reseptor H2
digunakan  dalam  pengobatan  GERD ( Gastroesophageal  reflux  disease ),  GERD dapat disebabkan karena hormon, biasanya muncul  pada  perempuan  hamil  serta menopause.  Menurunnya  tekanan  LES pada  wanita  menopause  terjadi  akibat terapi  hormon  estrogen  (Saputera  & Budianto,  2017).  Ranitidin  adalah  obat
untuk menghambat asam lambung, menekan  asam  dan  volume  sekresi lambung (Utama et al ., 2016).
Obat lain yang digunakan bersamaan  dengan  kalsium  yang  kelima adalah  golongan  ACE  Inhibitor  yaitu lisinopril,  lisinopril  adalah drug  of  choice lini  pertama pengobatan  hipertensi (Olivia &  Suryana,  2018).  Lisinopril  merupakan senyawa  yang  memiliki  efek  menurunkan tekanan  darah  dengan  menghalangi  kerja sistem dari angiotensin-converting enzyme . ACE  berperan  penting  dalam  produksi angiotensin  II  yang  berfungsi  mengatur keseimbangan tekanan darah (Dipiro et al ., 2008).
Obat lain yang digunakan bersamaan  dengan  kalsium  yang  keenam adalah golongan antihistamin yaitu cetirizin.  Pengobatan  lini  pertama  untuk rinitis  alergi  adalah  dengan  menggunakan antihistamin  H1  yang  dibagi  menjadi  2 golongan yaitu antihistamin generasi 1 dan 2.  Cetirizin  termasuk  dalam  golongan antihistamin  generasi  2  (Umam et  al ., 2019).
Obat lain yang digunakan bersamaan  dengan  kalsium  yang  ketujuh adalah  golongan  bisfosfonat  yaitu  asam zeledronik. Bisphosponate merupakan inhibitor  resorpsi  tulang  potensial  yang sering digunakan untuk mengobati kelainan metabolisme tulang (Ortega et al ., 2012). Asam zeledronik merupakan
pengobatan lini pertama untuk osteoporosis, pada pengobatannya, bisfosfonat perlu didukung dengan konsumsi  kalsium  maupun  vitamin  D untuk mengoptimalkan mineralisasi osteoid  sesudah  tahap  sel  osteoblas membentuk tulang (Yunita et al ., 2017).
Obat lain yang digunakan bersamaan dengan kalsium yang kedelapan adalah golongan analaog vitamin  D  yaitu  calcitriol.  Calcitriol merupakan metabolit vitamin D yang aktif (Erida et al ., 2015). Vitamin D pokok bagi kesehatan  tulang.  Kurangnya  vitamin  D menghasilkan peningkatan sekresi hormon paratiroid  (Ooi et al.,  2010).  Calcitriol memiliki  banyak  fungsi  yang  terkait dengan  metabolisme  kalsium  tulang  dan memainkan peran penting dalam osteoporosis (Zhou et al ., 2016).
Obat lain yang digunakan bersamaan dengan kalsium yang kesembilan  adalah  golongan  vitamin  & mineral yaitu vitamin B kompleks (Vitamin B1, B2, B6, Calcium penthonate, nicotamide),  neurodex  (Vitamin  B1,  B6 dan  B12),  dan  geriavita  (Beta  carotene, Folic  acid,  Nicotamide,  Biotin,  Ca,  Fe, Selenium,  Zn  dan  Vitamin  E,  C,  B1,  B2, B6, B12). Ketiga obat tersebut merupakan golongan  vitamin  &  mineral,  dapat diketahui  bahwa  keperluan  zat  cair penderita  kanker  harus  dipantau  dengan baik,  khususnya  penderita  kanker  yang
mengalami  radioterapi  serta  kemoterapi, sebab  mereka  sensitif  kekurangan  air. sehingga,  kperluan  zat  cair  gampang berganti,  sesuai  keadaan  klinis  penderita (KPKN, 2017).
Tabel III. Penggunaan suplemen kalsium meliputi jenis, frekuensi pemberian, dosis dan lama pemberian kalsium di Poliklinik Sub Spesialis Bedah Onkologi RSUD Ulin
Banjarmasin Jenis Kalsium Jumlah Persentase (%) Kalsium karbonat 55 100,00 Total 55 100% Frekuensi Pemberiaan Kalsium Jumlah Persentase (%) 1x1 55 100,00 Total 55 100% Dosis Kalsium Jumlah Persentase (%) 500 mg 55 100,00 Total 55 100% Lama Pemberian Kalsium Jumlah Persentase (%) 7 hari 1 1,82 15 hari 1 1,82 20 hari 1 1,82 21 hari 1 1,82 30 hari 51 92,72 Total 55 100%
Jenis  kalsium  yang  digunakan  di poliklinik  sub  spesialis  bedah  onkologi adalah kalsium karbonat dengan persentase 100%. Kalsium dapat mencegah terjadinya osteoporosis.
Kalsium  karbonat  adalah  wujud  umum kalsium  dan  harga  lebih  murah  yang memuat  kalsium  elemental  40%,  serta susah  diserap  dan  bagusnya  dikonsumsi bareng makanan ataupun digabung dengan vitamin  D.  Kalsium  karbonat  memuat kandungan kalsium yang tinggi berbanding  dengan  tipe  lainnya,  sehingga
ketika
mengkonsumsi hanya membutuhkan  dosis  yang  kecil  dan  lebih ekonomis  (Setyorini et  al ., 2009).  Seluruh sampel diberikan kalsium karbonat 500 mg dengan  frekuensi  pemberian  1x  sehari (100%). Lama pemberian kalsium dipoliklinik  sub  spesialis  bedah  onkologi terdapat perbedaan. Terapi hormonal  yang digunakan  bersama  suplemen  kalsium dengan  lama  pemberian  kalsium  bisa diketahui dalam Tabel IV.
Tabel IV. Penggunaan suplemen kalsium dari lama pemberian kalsium dan obat
terapi hormonal yang digunakan Lama Pemberian Kalsium Jumlah Pasien Terapi Hormonal 7 hari 1 Letrozole 15 hari 1 Letrozole 20 hari 1 Letrozole 21 hari 1 Letrozole 30 hari 51 Letrozole, anasrozole, tamoxifen, goserelin acetate, megestrol acetate,
levothyroxine
Lama  pemberian  kalsium  yaitu lama  suplemen  kalsium  yang  diberikan kepada  pasien  dari  tiap  kali  kunjungan dalam  satu  resep.  Lama  pemberian kalsium  di  poliklinik  sub  spesialis  bedah onkologi berbeda-beda, berikut ini merupakan  penelitian  yang  menyebutkan rekomendasi  kalsium  untuk  wanita  yang menderita  kanker  payudara.  Berdasarkan ASCO  ( American  Society  of  Clinical
Oncology ) merekomendasikan asupan harian  kalsium  1200  mg  dan  400-600  IU vitamin  D  (Hilner et  al., 2003). A  United
Kingdom Expert
Group
merekomendasikan ≥1000 mg kalsium dan 400-800  IU  vitamin  D  untuk  wanita premenopause yang mengalami menopause  dini  dari  perawatan  kanker payudara  dan  wanita  postmenopause dengan  kanker  payudara  yang  memiliki skor –T antara -1 dan -2 (Reid et ai ., 2008).
Kelompok ahli internasional merekomendasikan 1300 mg kalsium serta 800-2000  IU  vitamin  D  tiap  hari  untuk semua  wanita  yang  menjalani  terapi Aromatase  Inhibitor (Hadji et  al .,  2011).
Data  dari  penelitian  di  poliklinik  sub spesialis  bedah  onkologi  RSUD  Ulin Banjarmasin  didapatkan  terjadi  perbedaan lama  pemberian  pada  suplemen  kalsium. Seperti  yang  diketahui  sumber  kalsium dapat  diperoleh  melalui  bahan  makanan yang  kaya  akan  kalsium  misalnya  keju, susu,  es krim, dan  brokoli (Proverawati  & Kusumawati, 2010) dan masih banyak lagi makanan tinggi kalsium yang bisa dikonsumsi. Data yang didapat di poliklinik  sub  spesialis  bedah  onkologi RSUD Ulin Banjarmasin, diberikan suplemen kalsium ketika ditemukan keluhan pasien merasakan nyeri tulang dan berhenti  diberikan  ketika  keluhan  nyeri tulang sudah tidak ada.

## IV. KESIMPULAN
Dari hasil penelitian yang dilaksanakan  bisa  dibuat  simpulan  berikut
:
1.  Pasien  yang  mendapatkan  suplemen kalsium  dilihat  dari  karakteristik pasien  berdasarkan  usia  pada  rentang 26-35  tahun  (1,82%),  36-45  tahun
(10,91%),  46-65  tahun  (43,64%),  56-
65  tahun  (40,00%)  dan  >65  tahun
(3,64%);  jenis  kelamin  perempuan
(100%);  jenis  kanker  berupa  kanker payudara  (98,18%)  dan  kanker  tiroid (1,82%).
2.  Penggunaan  obat  lain  yang  diberikan bersama pemberian suplemen kalsium adalah obat golongan terapi hormonal, kemoterapi  sitotoksik,  analgesik,  H2 Blocker, ACE Inhibitor, Antihistamin, Bifosfonat,  Analog  vitamin  D  serta multivitamin lainnya.
3.  Penggunaan  suplemen  kalsium  dilihat berdasarkan  suplemen  kalsium  yang dipakai yaitu kalsium karbonat
(100%);  frekuensi  pemberian  kalsium 1x  sehari  500  mg  (100%)  dan  lama pemberian  kalsium  selama  7  hari (1,82%),  15  hari  (1,82%),  20  hari (1,82%),  21  hari  (1,82%)  dan  30  hari (92,72%).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis berterima kasih yang sebesar-besarnya  atas  seluruh  pertolongan serta  motivasi  pada  orangtua  dan  saudara kandung  tercinta.  Ibu  Difa  Intannia, M.Farm-KLIN.,  Apt.  dan  Ibu  Nurlely,
S.Farm.,  M.Sc(Pharm).,  Apt.  sebagai  tim dosen  penguji  serta  seluruh  rekan-rekan dan berbagai pihak.

## DAFTAR PUSTAKA
Depkes  RI.  2009. Sistem  Kesehatan Nasional .  Departemen  Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Devi,  N.  2010. Nutrion  And  Food  Gizi Untuk  Keluarga .  Kompas  Media Nusantara, Jakarta.
Dijaz,  S.  M.,  M.  B.  Jalali.,  M.  H. Zarrintan.,  K.  Adibkia  &  F. Lotfipour. 2015. Calcium Carbonate Nanopaticles as Cancer Drug  Delivery  System. Informa Healthcare . 2 : 1-12.
Dinkes  Bone  Bolango.  2007. Mengenal Kanker .  Dinkes  Bone  Bolango, Gorontalo.
Dipiro,  J.  T.,  B.  G.  Wells.,  T.  L. Schwinghammer  &  C.  V.  Dipiro.
2008. Pharmacotherapy Handbook Seventh Edition. McGraw-Hill Education, USA. Dipiro,  J.  T.,  B.  G.  Wells.,  T.  L. Schwinghammer  &  C.  V.  Dipiro. 2015. Pharmacotherapy Handbook Ninth Edition. McGraw-Hill Education, USA.
Eastell,  R.,  J.  E.  Adams.,  R.  E.  Coleman., A.  Howell.,  R.  A.  Hannon.,  J. Cuzick.,  J.  R.  Mackey.,  M.  W. Beckmann  &  G.  Clack.  2008.
Effect  Of  Anatrozole  On  Bone Mineral  Density  :  5-Year  Result From The Anastrozole, Tamoxifen, Alone Or in
Combination Trial 18233230. Journal Of Clinical Oncology. 26 : 1051-1058.
Erida, Y., H. Aminah., H. Yulianti & B. S.
Hernowo. 2015. Reseptor Vitamin D (VDR) dan Phosphatidylinositol 3-Kinase (P13K) Secara Independen Memengaruhi Diferensiasi Adenokarsinoma Kolokteral.
Jurnal  Farmasi  Klinik  Indonesia . 4 : 264-274.
Febriani, L & Sriwidodo. 2018. ReviewArticle  :  Adverse  Effect Mayor yang Terjadi Akibat Penggunaan Letrozole pada Pasien Kanker Payudara Postmenopause . Farmaka . 16 : 107-116.
Hadji,  P.,  M.  S.  Aapro.,  J.  J.  Body.,  N.  J. Bundred.,  A.  Brufsky.,  R.  E. Coleman., M. Gnant., T. Guise & A.  Lipton. 2011. Management Of
Aromatase Inhibitor-Associated Bone  Loss  In  Postmenopausal Women  With  Breast  Cancer  : Practical Guidance For Prevention And Treatmen. Annals
Of Oncology . 22 : 2546-2555.
Halimatussakdiah & Junardi. 2017. Faktor Risiko  Kepatuhan  Kemoterapi Pada  Pasien  Kanker  Payudara.
Jurnal Kesehatan . 8 : 415-424. He,  D  &  X.  Ma.  2016.  Clinical  Utility  of
Letrozole  in  The  Treatment  Of Breast  Cancer  :  A  Chinese
Perspective. Dovepress . 9 : 1077- 1084.
Hillner,  B.  E.,  J.  N.  Ingle.,  R.  T. Chlebowski.,  J.  Gralow.,  G.  C.
Yee., N. A. Janjan., J. A. Cauley.,
B. A. Blumenstein., K. S. Albain., A.  Lipton  &  S.  Brown.  2003. American  Society  Of  Clinical Oncology  2003  Update  On  The Role  Of  Bisphosphonates  And Bone  Health  Issues  In  Women With  Breast  Cancer. Journal  Of Clinical  Oncology . 21 :  4042- 4057.
Jonat,  W.,  M.  Kaufmann.,  W.  Sauerbrei., R.  Blamey.,  J.  Cuzick.,  M. Namer.,  I.  Fogelman.,  J.  C.  D.
Haes., A. D. Matteis., A. Stewart., W.  Eirmann.,  I.  Szakolczai.,  M. Palmer.,  M.  Schumacher.,  M. Geberth  &  B.  Lisboa.  2002. Goserelin  Versus  Cyclophamide, methotrexate,  and  Fluorouracil  as
Adjuvant Therapy in
Premenopausal Patients With
Node-Positive  Breast  Cancer  : The  Zoladex Early  Breast  Cancer Research Association. J Clin . 20 : 4628-4635.
Kaminska,  M.,  T.  Ciszewski.,  K.  L.
Szatan., P. Miotla & E. Staroslawska. 2015. Breast Cancer  Risk  Factors. Przeglad Menopauzalny . 14 : 196-202.
Khambri, D. 2015. Peran Terapi Hormonal pada  Kanker  Payudara. Majalah Kedokteran Andalas . 38 : 64-73.
Komite Penanggulangan Kanker Nasional.
2017. Panduan  Penatalaksanaan Kanker  Payudara .  Kementrian Kesehatan  Republik  Indonesia, Jakarta.
Kurniasari,  F.  N.,  L.  B.  H.  Harti.,  A.  D. Ariestiningsih., S. O. Wardhani & S. Nugroho. 2017. Buku Ajar Gizi dan Kanker . UB Press, Malang.
Kurniawan,,  A  &  N.  Prayogo.  2012.  Tata Laksana Kanker Payudara Relaps.
Indonesian Journal Of Cancer . 6 :
87-92.
Lawrenti,  H.  2016.  Letrozole  Sebagai Terapi  Lini  Pertama  Kanker Payudara  Stadium  Lokal  Lanjut atau Metastatik Reseptor Hormon Positif. CDK-240 . 43 : 377-381.
Lukman,  G  &  E.  Harjanto.  2007.  Tata Laksana Farmakologis Nyeri
Kanker. Indonesian  Journal  Of Cancer . 3 : 121-123.
Masuda,  N.,  Y.  Sagara.,  T.  Kinoshita.,  H.
Iwata., S. Nakamura., Y.
Yanagita.,  R.  Nishimura.,  H. Iwase., S. Kamigaki., H. Takei & S.  Noguchi.  2012.  Neoadjuvant Anastrozole Versus Tamoxifen In Patients  Receiving  Goserelin  For Premenopausal  Breast  Cancer (STAGE)  :  A  Double  Blind, Randomised Phase 3 Trial. Articles . 13 : 345-351.
Mouridsen,  H.  T.  2007.  Letrozole  in Advanced  Breast  Cancer  :  The PO25  Trial. Breast  Cancer  Res Treat . 105 : 19-29.
Mulyani, S. 2013. Menopause Akhir Siklus
Menstruasi  Pada  Wanita  di  Usia Pertengahan . Nuha Medika, Yogyakarta.
Noguchi,  S.,  H.  J.  Kim.,  A.  Jesena.,  V.
Parmar., N. Sato., H. C. Wang., S. Lokejaroenlarb.,  J.  Isidro.,  K.  S. Kim.,  Y.  Itoh  &  E.  Shin.  2016. Phase 3, Open-Label, Randomized  Studi  Comparing  3- Monthly With Monthly Goserelin In  Pre-Menopausal  Women  With Estrogen Receptor-Positif Advanced Breast Cancer. CrossMark . 23 : 771-779.
Oktahermoniza., W. A.  Harahap., Tofrizal
&  R.  Rasyid.  2013.  Analisis
Ketahanan  Hidup  Lima  Tahun Kanker  Tiroid  yang  Dikelola  di RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang.
Jurnal  Kesehatan  Andalas . 2 : 151-157.
Olivia.  Z  &  A.  L.  Suryana.  2018.  Efek Penggunaan  Obat  Antihipertensi
Bersamaan Dengan Pisang ( Musa Sp.)  Terhadap  Kadar  Kalium Serum Tikus Wistar Model Hipertensi. Journal Of Agromeicine and Medical Sciences . 4 : 121-127.
Ooi, L. L., H. Zhou., R. Kalak., Y. Zheng., A.  D.  Conigrave.,  M.  J. Seibel  &
C.  R.  Dunstan.  2010.  Vitamin  D Deficiency Promotes Human Breasr  Cancer  Growth  In  a Murine Model Of Bone
Metastasis. Cancer Research . 70 : 1835-1844.
Ortega, A. J., P. M. Campbell., R. Hilton., A. Naidu & P. H. Buschang. 2012. Local Application Of Zolendronate For Maximum
Onchorage During Space Closure.
AM J Orthod Dentofacial Orthop .
142 : 780-791.
Parura, Y., V. Pontoh & M. Merung. 2016. Pola  Kanker  Tiroid  Periode  Juli 2013-Juni 2016 di RSUD Prof. Dr. R.  D  Kandou  Manado. Jurnal  e- Clinic. 4 : 1-6.
Piccart, M. J., M. C. Hung., L. J. Solin., F.
Cardoso  &  W.  Wood.  2006. Breast  Cancer  And  Molecular Medicine . Springer, Jerman.
Proverawati,  A  &  E.  Kusumawati.  2010.
Ilmu  Gizi  Untuk  Keperawatan  & Gizi  Kesehatan .  Nuha  Medika,
Yogyakarta.
Reid, D. M., J. Doughty., R. Eastell., S. D. Heys., A. Howell., E. V. McCloskey., T. Powles., P. Selby & R. E. Coleman. 2008. Guidance
For  The  Management  Of  Breast Cancer  Treatment-Induced  Bone Loss  :  A  Consensus  Position Statement  From  a  UK  Expert Group. Elsevier . 34 : 53-518.
Roezin, A. 2005. Perkembangan Mutakhir Terapi  Tumor  Ganas  Payudara.
Universa Medicina . 24 : 190-198. Rosental,  L.  D  &  J.  R.  Burchum.  2018.
Lehne’s Pharmacotherapeutics
For Advanced Practice Providers . Elsevier, St Louis. Saputera,  M.  D  &  W.  Budianto.  2017. Diagnosis dan
Tatalaksana Gastroesophageal  Reflux  Disease (GERD)  di  Pusat  Pelayanan Kesehatan  Primer. Continuing Medical Education . 44 : 329-332. Seniorita,  D.  2017.  Pengaruh  Pendidikan
Kesehatan Tentang Sadari Terhadap  Pengetahuan  dan  Sikap Remaja Putri Dalam Upaya Deteksi  Dini  Kanker  Payudara  di SMA  Yaspend  Paba  tahun  2017. Jurnal Riset Hesti Medan . 2 : 93- 104.
Setiawan, I., E. Oktaliansah & C. E. Boom. 2014.  Perbandingan  Pemulihan Bising Usus Pada Pasien Pascaoperasi  Histerektomi  Per Laparotomi Menggunakan
Analgetik  Kombinasi  Ketamin- Morfin  dengan  Morfin  Intravena.
Jurnal  Anestesi  Perioperatif . 2 : 55-62.
Setyorini,  A.,  I.K.G.  Suandi.,  I.  G.  L.
Sidiartha  &  W.  B.  Suryawan. 2009.  Pencegahan  Osteoporosis
dengan  Suplementasi  Kalsium dan  Vitamin  D  pada  Penggunaan Kortikosteroid  Jangka  Panjang.
Sari Pediatri . 11 : 32-38.
Swearingen,  P.  L.  2016. All  In  One Nursing  Care  Planning  Resource Fourth Edition . Elsevier, St Louis.
Utama,  T.  C.  M.,  G.  Suharto  &  Saebani.
2016. Pengaruh Pemberian Ranitidin  Terhadap  Gambaran Hispatologi  Paru  Tikus  Wistar pada  Pemberian  Metanol  Dosis
Bertingkat. Jurnal  Kedokteran
Diponegoro . 5 : 1794-1803.
Umam, A. C., D. Marliyawati., K. Yunika &  Z.  Naftali.  2019.  Pengaruh Madu Kaliandra Terhadap Penurunan  Skor  Gejala  Klinis Penderita  Rinitis  Alergi  Persisten Sedang  Berat  Pada  Mahasiswa
Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro. Jurnal  Kedokteran Diponegoro . 8 : 1159-1169.
Wartofsky,  L.  2010.  Increasing  World
Incidence  Of  Thyroid  Cancer: Increased  Detection  Or  Higher
Radiation  Exposure. Hormones .
9 : 103-108.
Yuniarti,  W.  M.,  I.  S.  Yudaniayanti  &  N.
Triakoso. 2008. Pengaruh Pemberian  Suplemen  Kalsium Karbonat  Dosis  Tinggi  pada
Tikus  Putih  Ovariohisterektomi
Terhadap  Mineralisasi Ginjal.
Jurnal Veteriner . 9 : 73-78.
Yunita,  E.  P.,  F.  P.  Imananta  &  B.  P.
Suryana.  2017.  Efikasi  Terapi Bisfosfonat pada Pasien Osteoporosis Primer dan Osteopenia  Melalui  Pemantauan Skor  DMT  (Penelitian  Dilakukan di Poliklinik Rheumatologi
RSUD  Saiful  Anwar). Majalah Kesehatan . 4 : 173-182.
Yustiana,  Olfah.,  N.  K.  Kendri  &  A. Ba’diah.  2013. Kanker  Payudara dan  SADARI .  Nuha  Medika, Yogyakarta.
Zhou,  K.  L.,  Y.  H.  Zhang.,  D.  S.  Lin.,  X. Y. Tao & H. Z. Xu. 2016. Effects Of  Calcitriol  On  Random  Skin Flap  Survival  In  Rats. Scientific Reports . 6 : 1-10.