## Teknologi Pencampuran Otomatis Nutrisi Parenteral

## Dedyanto Henky Saputra
Medical Department, Kalbe Farma Tbk. Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Teknologi pencampuran nutrisi parenteral secara otomatis ( automated compounding device /ACD) saat ini makin banyak digunakan, terutama di negara maju. Metode ini selain memiliki teknik aseptik yang lebih baik dibandingkan metode pencampuran konvensional, juga memiliki presisi yang lebih tinggi dan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi individual secara lebih spesifik. Kendala metode ini adalah investasi awal yang membutuhkan biaya yang relatif tinggi.
Kata kunci: ACD, automated compounding device , nutrisi parenteral, terapi nutrisi

## ABSTRACT
Automatic compounding device (ACD) technology is increasingly being used, especially in developed countries. This method has better aseptic techniques compared to conventional mixing methods, and also has a higher precision and can meet specific individual nutritional needs. The drawback of this method is relatively high cost initial investment. Dedyanto Henky Saputra. Automatic Compounding Device (ACD) Technology for Parenteral Nutrition
Keywords: ACD, automated compounding device, nutrient therapy, parenteral nutrition

## PENDAHULUAN
Pemberian nutrisi saat ini telah menjadi bagian penting  dalam  manajemen  terapi.  Perbaikan status  nutrisi  selain  memberikan  manfaat menjaga status gizi , menurunkan komplikasi, juga  akan  mempercepat  proses  pemulihan dan  menurunkan  biaya  perawatan  pasien. 1 Berbagai  panduan 2 menyarankan  bahwa apabila  fungsi  saluran  pencernaan  masih berfungsi, jalur oral atau enteral diprioritaskan. Apabila  pemberian  secara  oral  atau  enteral tidak  mungkin,  menjadi  kontraindikasi  atau tidak mencukupi, maka dapat digunakan jalur parenteral,  baik  nutrisi  parenteral  total  (TPN/ total parenteral nutrition )  maupun  parsial (PPN/ partial parenteral nutrition ).  Pemilihan jalur perifer atau sentral nutrisi parenteral salah satunya  dengan  mempertimbangkan  durasi dan  osmolaritas  cairan  nutrisi.  Osmolaritas  di atas  850  mOsmol/L  dan  durasi  lebih  dari  2 minggu, dapat menjadi pertimbangan bahwa nutrisi  parenteral  diberikan  secara  sentral, selain itu nutrisi parenteral total biasanya juga menggunakan jalur sentral. 3
Terlepas dari kelebihannya, terdapat berbagai limitasi pemberian nutrisi parenteral
seperti  komplikasi  mekanik  dan  komplikasi metabolik. 5 Komplikasi  mekanik  meliputi infeksi dan flebitis di tempat nutrisi parenteral
masuk, sedangkan hiperglikemia, perlemakan hati,  kolestasis  serta overload cairan menjadi  bagian  dari  komplikasi  metabolik. 6
Berkembangnya  teknologi multi-chamber nutrisi parenteral telah menurunkan insidens kontaminasi  pemberian  nutrisi  parenteral dalam  bentuk  sediaan  konvensional. 7 Multi- chamber bag adalah  bentuk  sediaan  nutrisi parenteral  berupa  karbohidrat  dan  protein atau  karbohidrat,  protein,  dan  lemak  berada dalam  satu  kemasan/kantong.  Sebelum digunakan,  masing-masing  nutrien  dalam sediaan multi-chamber dipisahkan oleh sekat. Saat hendak diberikan, sekat dibuka sehingga semua nutrien tercampur dalam satu kantong. Elektrolit dan mineral juga dapat ditambahkan dalam sediaan multi-chamber .
Karena kebutuhan yang bersifat individual dan kondisi  klinis  pasien  yang  spesifik,  seringkali pemenuhan  nutrien  tidak  optimal  dengan nutrisi  parenteral,  sekalipun  telah  terdapat bentuk multi-chamber . 8,9 Data National Institute of Health menunjukkan  bahwa  40% pasien  yang  terdiagnosis underfed masih mendapat nutrisi yang suboptimal, dan sekitar 70% pasien ICU ( intensive care unit ) menderita malnutrisi. 10,11 Berbagai  studi 12 menunjukkan bahwa  pemberian  nutrisi  parenteral  secara individual sangat dibutuhkan untuk mencapai asupan kalori dan protein yang adekuat, karena gangguan  status  nutrisi  dan  abnormalitas status  biokimia  pasien.  Kondisi  ini  mendasari metode  pemberian  nutrisi  parenteral  secara
compounding .
Nutrisi Parenteral Compounding Nutrisi  parenteral compounding (NPC) atau  juga  dikenal  dengan  istilah tailoring TPN  adalah  suatu  metode  pemberian nutrisi  parenteral  dengan  menyesuaikan kebutuhan klinis dari masing-masing individu. Penyesuaian  nutrisi  parenteral  juga  cocok bagi neonatus dan pasien dalam kondisi tidak stabil  atau  memerlukan  pembatasan  cairan. Dengan teknik ini, kebutuhan masing-masing individu  dapat  disesuaikan  dengan  kondisi klinisnya sehingga dapat terpenuhi dan risiko komplikasi metabolik dapat diturunkan. 14
Metode NPC konvensional dilakukan dengan “meracik” kebutuhan nutrien individu dengan memindahkan  berbagai  kemasan  nutrisi parenteral  menjadi  satu  kantong  dengan cara manual. Teknik ini membutuhkan tenaga profesional  terlatih  untuk  meningkatkan presisi  dan  menurunkan  risiko  manipulasi serta  harus  dilakukan  dalam  kondisi  aseptik untuk  mencegah  kontaminasi. 15 Metode konvensional saat ini telah mulai ditinggalkan sejak terjadinya outbreak meningitis jamur di Amerika  pada  tahun  2008 16 karena  kurang terjaganya  kondisi  sterilitas  saat  melakukan proses  pencampuran.  Selain  itu,  karena bersifat labor-intensive ,  banyak  manipulasi
infusion containers , infusion set, syringes , jarum, dan  sebagainya  juga  akan  meningkatkan risiko  kontaminasi  ekstrinsik,  baik  jenis kontaminan  steril  seperti  partikel  dari vial (pecahan  kaca),  jarum,  maupun  non-steril seperti  bakteri  dan  materi  infeksius  lainnya. 16 Saat  ini  teknik  NPC  yang  mulai  berkembang adalah secara otomatis, yang dikenal dengan nama automated compounding device (ACD).
Gambar 3. metode  konvensional  nutrisi parenteral compounding . 17
Gambar 4. Automated compounding device . 21

## Automated Compounding Device
Teknik pencampuran otomatis nutrisi parenteral menggunakan automated compounding device (ACD)  merupakan kemajuan  signifikan  teknologi  pencampuran nutrisi  parenteral  (NP),  sehingga  dapat lebih  aman,  lebih  efisien,  dan  lebih  akurat. 18 Perpindahan NP dari masing-masing kemasan  pada  ACD  terjadi  secara  otomatis, sehingga  menurunkan  kebutuhan syringe, meningkatkan  akurasi  jumlah  cairan  yang dipindahkan,  dan  mempersingkat  waktu yang dibutuhkan untuk proses pencampuran nutrisi  parenteral.  ACD  juga  menurunkan risiko kerusakan kemasan oleh petugas pelaku pencampuran  manual.  Perpindahan  NP  dari sediaan  awal  ke  sediaan  baru  pada  ACD menggunakan  teknologi  pompa  volumetrik atau  gravimetrik. 19 Dengan  teknologi  pompa volumetrik,  NP  dipindahkan  ke  wadah  akhir
Gambar 2. Contoh bentuk sediaan multi-chamber bag ( 2 in 1 ) 13
melalui pompa peristaltik rotarik. Total volume yang dipindahkan dihitung dari volume yang ditarik  masuk  ke  dalam  selang  dari  setiap gerakan rotor dikali jumlah total putaran.
Untuk  meningkatkan  presisi,  menurunkan human error dan risiko kontaminasi, beberapa teknologi ACD antara lain:  Computer-prescriber order entry (CPOE). Sistem  ini  dapat  memperbaiki  berbagai kesalahan  terkait  peresepan  seperti mencegah  resep  hilang,  ambiguitas tulisan  tangan  yang  tidak  terbaca atau  salah,  memberi  notifikasi  apabila terdapat  kejanggalan  dalam  peresepan, serta  mengurangi  waktu  pemenuhan pesanan.  CPOE  dianggap  komponen  inti sistem  pencatatan  elektronik  ( electronic health record /EHR).  Sebuah  penelitian pada  tahun  2013  menjelaskan  bahwa pemrosesan  pesanan  obat  resep  melalui CPOE  menurunkan  risiko  kesalahan sebesar  48%. 20 Melalui  CPOE,  17,4  juta kesalahan  medis  di  Amerika  dapat dihindari dalam satu tahun. 20  Electronic health record (EHR):  Kumpulan sistematis  catatan  pasien  disimpan secara  elektronik  dalam  format  digital. Metode  EHR  dapat  mencakup  berbagai data, termasuk demografi, riwayat medis, obat-obatan  dan  alergi,  status  imunisasi, hasil  tes  laboratorium,  gambar  radiologi, tanda-tanda  vital,  statistik  pribadi  seperti usia  serta  berat  badan,  dan  informasi penagihan. Dokumentasi dengan EHR  memastikan  bahwa  setiap  orang melakukan  perhitungan  dengan  cara yang  sama  untuk  setiap  pesanan  dan mencegah kesalahan perhitungan. 20  “ Photo-finish” dengan barcode-assisted medication preparation (BCMP) systems .
Sistem  BCMP  dapat  meningkatkan akurasi dan kepatuhan pelabelan melalui pemberian nama obat, kekuatan, kuantitas, pengencer  dan  volume  pengencer  (jika tidak  terlihat  dari  wadah),  dan  tanggal kedaluwarsa. Sistem ini juga menyediakan fitur  keselamatan  termasuk  pembacaan ulang  audio  dan  visual  nama  obat  dan konsentrasi  serta  peringatan  klinis  untuk botol yang ditarik dan kedaluwarsa. Label barcode dua dimensi dicetak pada setiap label  disertai  notifikasi  seperti  interaksi obat. 20  Quality-assurance dengan  refraktrometri dan laboratorium membantu menentukan
identitas sampel dengan membandingkan indeks  biasnya  dengan  nilai  yang  sudah diketahui. 20 Menilai  kemurnian  sampel dengan  membandingkan  indeks  biasnya dengan nilai untuk zat murni.
 Deteksi  mikroorganisme  dan  endotoksin menggunakan  teknologi recombinant CD14 dan electro chemilumninescent assay untuk  menjamin  sterilitas  pasca-proses compounding . 20
Selain itu, ACD dapat memeriksa batas anion/ kation dan kalsium/fosfat, dan dapat memberi info  jika  dosisnya  berlebih  atau  kurang. 22 Jenis  satuan  asam  amino  (AA)  yang  di input dapat  berupa  gram  AA,  gram  nitrogen, persen, atau volume, untuk dekstrosa berupa kKal,  persentase,  volume,  sedangkan  lipid dinyatakan  dalam  kKal,  persentase,  dan volume.  ACD  juga  dapat  digunakan  untuk jenis pencampuran intravena lain dan dalam pengaturan  lain,  termasuk  perawatan  di rumah  ( home care )  dan  fasilitas  perawatan jangka panjang.
Saat  ini  kurang  lebih  65%  rumah  sakit  di Amerika  telah  menggunakan  ACD. 22 Metode ACD  cocok  untuk  rumah  sakit  yang  per harinya  harus  menyiapkan  minimal  5  TPN, atau  setidaknya  membutuhkan  50 syringe untuk  proses  pencampuran  PN.  Apabila
proses pencampuran melibatkan 10 jenis atau lebih  komponen  nutrisi,  dibutuhkan  suatu software untuk menjalankan ACD. 23
Selain  kelebihannya,  metode  ACD  memiliki sejumlah keterbatasan seperti ketergantungan pada  pasokan  daya  listrik,  perangkat  lunak yang  selalu  harus  di update, biaya  investasi dan  pemeliharaan  tinggi,  dibutuhkannya tenaga  khusus  dengan  pelatihan  tambahan, kompleksitas  jika  produk  dialihkan  atau ditambahkan, dan adanya potensi error baru.
Beberapa brand ACD  saat  ini  adalah  Baxa (Exacta-Mix), Pinnacle Compounder (B-braun), Hospira (MedOc), Grifol (Gri-Fill) dan Metrix.

## PENUTUP
Terapi  nutrisi  parenteral  dengan  ACD, merupakan metode yang menjanjikan, karena pemenuhan nutrisi pasien dapat diatur sesuai kebutuhan  klinis  dan  bersifat  individual. Metode  ini  juga  dapat  menurunkan  risiko kontaminasi, ” human error ”, dan mempercepat proses  pencampuran  dari  cara  konvesional. Kendala  utama  aplikasi  ACD  adalah  biaya investasi relatif tinggi, sehingga saat ini masih terbatas digunakan di negara-negara maju.
Gambar 5. Instrumen ACD. 24

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Tignanelli CJ, Cherry–Bukowiec J. Hospital based nutrition support: A review of the latest evidence. J Clin Nutr Diet [Internet]. 2017 Sep 30;3(3). Available from: https://clinical-nutrition.imedpub.com/abstract/hospital-based-nutrition-support-a-review-of-the-latest-evidence-20548.html
2.  Parenteral nutrition support: Beyond gut feeling? Quality control study of parenteral nutrition practices in a tertiary care hospital [Internet]. [cited 2018 Oct 30]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4759992/
3.  Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, Hebuterne X, Leon-Sanz M, Sch tz T, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr Edinb Scotl. 2006;25(2):260–74.
4.  Basics of enteral and parenteral nutrition - ppt video online download [Internet]. Available from: https://slideplayer.com/slide/6414432/
5.  Ukleja A, Romano MM. Complications of parenteral nutrition. Gastroenterol Clin North Am. 2007;36(1):23–46.
6.  Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P, Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Complications and monitoring - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 11. Ger Med Sci GMS E-J. 2009;7:Doc17.
7.  Table 1: Advantages and disadvantages of total parenteral nutrition [Internet]. Available from: https://www.nature.com/articles/1705039/tables/1
8.  M hlebach S. Practical aspects of multichamber bags for total parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005;8(3):291–5.
9.  Gervasio J. Compounding vs standardized commercial parenteral nutrition product: Pros and cons. J Parenter Enter Nutr. 2012;40–1.
10.  Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: Prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health.
2011;8(2):514–27.
11.  Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr Edinb Scotl. 2008;27(1):5–15.
12.  Should pediatric parenteral nutrition be individualized? [Internet]. [cited 2018 Oct 23]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4311786/ 13.  CLINIMIX [Internet]. [cited 2018 Oct 23]. Available from: http://www.baxtermedicationdeliveryproducts.com/nutrition/clinimix.html 14.  Thomas LD. Safety practices for TPN compounding [Internet]. P&P; Available from: https://www.pppmag.com/documents/V3N3/V3N3pp8-9TPN.pdf 15.  Curtis C, Sacks GS. Compounding parenteral nutrition: Reducing the risks. Nutr Clin Pract Off Publ Am Soc Parenter Enter Nutr. 2009;24(4):441–6. 16.  Curtis. Compounding parenteral nutrition: Options and updates. 2017;3(1):1–4.
17.  Cstd Hazardous Drugs   www.imagenesmy.com [Internet]. [cited 2018 Oct 23]. Available from: https://www.imagenesmy.com/imagenes/cstd-hazardous-drugs-63. html
18.  Raimbault M, Thibault M, Lebel D, Bussi res JF. Automated compounding of parenteral nutrition for pediatric patients: Characterization of workload and costs. J Pediatr Pharmacol Ther JPPT. 2012;17(4):389–94.
19.  Hospital Pharmacy Europe. The use of automated compounding devices [Internet]. Available from: http://www.hospitalpharmacyeurope.com/featured-articles/ use-automated-compounding-devices
20.  Curtis C. Technology in parenteral nutrition compounding. Nutr Clin Pract. 2018;33(6):796-802.
21.  File:Diana System.jpg - Wikimedia Commons [Internet]. [cited 2018 Oct 23]. Available from: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diana_System.jpg 22.  ASHP  guidelines  on  the  safe  use  of  automated  compounding  devices  for  the  preparation  of  parenteral  nutrition  admixtures.  Developed  through  the  ASHP Council on Professional Affairs and approved by the ASHP Board of Directors on April 27, 2000. Am J Health-Syst Pharm AJHP Off J Am Soc Health-Syst Pharm. 2000;57(14):1343–8.
23.  Increasing your compounding speed and accuracy: Automated compounding devices and related software : September 2005 - Pharmacy Purchasing & Products Magazine  [Internet].  [cited  2018  Oct  23].  Available  from:  https://www.pppmag.com/article/94/September_2005/Increasing_Your_Compounding_Speed_and_ Accuracy_Automated_Compounding_Devices_and_Related_Software/
24.  EXACTAMIX [Internet]. [cited 2018 Oct 23]. Available from: http://www.baxtermedicationdeliveryproducts.com/pharmacy-workflow/exactamix.html