## Gambaran Dermoskopi dan Lampu Wood pada Melasma
(The Description of Dermoscopy and Wood’s Lamp on Melasma)

## Ryski Meilia Novarina, Rahmadewi, Hari Sukanto
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar Belakang: Melasma adalah kelainan hipermelanosis dengan distribusi simetris pada kulit yang sering terpajan sinar matahari dan predileksi tersering pada wajah dan leher. Klasifikasi melasma  berdasarkan pemeriksaan lampu Wood tidak selalu berkorelasi positif dengan pemeriksaan histopatologi. Dermoskopi merupakan alat diagnostik baru pada kasus melasma dengan metode noninvasif. Tujuan: Mengevaluasi klasifikasi melasma berdasarkan pemeriksaan dermoskopi dan lampu Wood. Metode: Penelitian deskriptif observasional potong lintang pada pasien melasma di Divisi Kosmetik Medik Unit Rawat Jalan  (URJ)  Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian ini dilakukan selama 2 bulan  dengan total 100 sampel  yang dilakukan pemeriksaan dermoskopi dan lampu Wood. Hasil: Kesesuaian hasil pemeriksaan melasma pada penelitian ini didapatkan 3 tipe klinis melasma, yang terbanyak adalah melasma campuran (72 sampel). Pemeriksaan dermoskopi menunjukkan melasma tipe dermal sebanyak 17 sampel (17%) dan struktur telangiektasis 38%. Selain itu dermoskopi juga dapat digunakan untuk mendeteksi dini adanya okronosis  pada lesi melasma (7 dari 100 sampel) dengan gambaran khasnya arciform curvilinear ( worm-like pattern ) dan telangiektasis, dot/globular coklat-hitam kebiruan dengan latar belakang coklat difus, struktur amorfik coklat keabuan/abu-abu kebiruan, structureless area. Simpulan: Pemeriksaan dermoskopi dapat menunjukkan gambaran struktur dan warna melanin di daerah dermis superfisial yang lebih jelas, telangiektasis, dan deteksi dini okronosis. Histopatologi masih merupakan gold standard untuk diagnosis lesi melasma dan okronosis.
Kata kunci : melasma, lampu Wood, dermoskopi.

## ABSTRACT
Background: Melasma is an acquired hypermelanosis disorder occurred symmetrically on the sun exposure area, predominantly on the face and neck. Melasma classification based on Wood’s light examination does not always have positive correlation with the histopathologic examination.  Dermoscopy is a new non-invasive modality for examining melasma. Purpose: To evaluate  melasma classification based on dermoscopy  and Wood’s lamp  examination. Methods: This is a descriptive observational cross sectional study, the subjects are melasma patients in  Cosmetic Division of Dermatology and Venereology Outpatient Clinic of Dr. Soetomo hospital. This research was conducted for 2 months with a total of 100 samples that had been performed dermoscopy and Wood’s lamp examinations. Results: Conformity melasma examination results in this study obtained three clinical types of melasma, the vast majority were melasma mixture (72 samples). On dermoscopic examination obtained dermal melasma amount of 17 samples (17%) and telangiectasis structure 38%.  In addition dermoscopy can also be used to detect ochronosis on the melasma lesions (7 of 100 samples) with the characteristics are arciform curvilinear (worm-like pattern) and teleangiectasis, dot/globuler bluish brown-black, greyish/bluish brown diffuse amorphic structure, and structureless area. Conclusions: Dermoscopic examination revealed more detailed structure and color of melanin deposit in the superficial dermis, teleangiectasis and early detection of ochronosis. Histopathology still the gold standard diagnosis of melasma and ochronosis lesion.
Key words: melasma, wood’s lamp, dermoscopy.
Alamat korespondensi: Rahmadewi, Departemen Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: (031) 5501609, email: dewimbo@yahoo.co.id

## PENDAHULUAN
Melasma adalah kelainan hipermelanosis kulit terutama pada wanita usia reproduktif (90%), sedangkan laki-laki dilaporkan 10% kasus. Manifestasi klinis khas makula hiperpigmentasi dengan distribusi simetris pada kulit yang sering terpajan sinar matahari dan predileksi tersering adalah
wajah dan leher. 1,2 Insidensi melasma di Asia Tenggara sebesar 0,25-4% dan prevalensi melasma di Asia Tenggara adalah 40%. 3
Prosedur tetap diagnosis melasma di di Divisi Kosmetik Medik  Unit Rawat Jalan (URJ)  Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya sampai saat ini menggunakan pemeriksaan klinis dan
lampu Wood. Sanchez dan kawan-kawan pada tahun 2006  menyatakan histopatologi sebagai diagnosis definitif dan menjelaskan patogenesis melasma. 4
Ponzio dan kawan-kawan pada tahun 2003  menilai lampu Wood memiliki akurasi rendah (46%) dibandingkan dengan histopatologi dalam mengidentifikasi pola dan klasifikasi 61 pasien melasma. 2
Dermoskopi merupakan alat diagnostik baru pada kasus melasma, metode noninvasif yang awalnya digunakan untuk mengamati dan mendiagnosis lesi pigmentasi kulit seperti nevi melanositik dan melanoma dengan akurasi diagnostik sebesar 65-80%. Tamler dan kawan-  kawan pada tahun 2009 dan Hammerschmidt dan kawan-kawan pada tahun 2012 menyatakan penggunaan dermoskopi pada kasus melasma dapat membantu menentukan klasifikasi tipe klinis melasma lebih rinci. 2,5
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi gambaran dermoskopi dan lampu Wood pada pasien melasma di RSUD Dr.Soetomo Surabaya. Tujuan khususnya  untuk mengetahui profil dan menentukan klasifikasi tipe klinis pasien melasma  berdasarkan pemeriksaan lampu Wood dan demoskopi di Divisi Kosmetik Medik URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

## METODE
Penelitian dilakukan secara deskriptif observasional potong lintang, melalui data dasar, anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan dermoskopi, dan lampu Wood.  Berdasarkan rumus hitung besar sampel diperoleh sampel penelitian sejumlah 100 pasien dengan kriteria populasi penelitian adalah semua pasien melasma baru atau lama di Divisi Kosmetik Medik URJ Kesehatan Kulit
dan Kelamin RSUD Dr.Soetomo  Surabaya.  Sampel pada penelitian ini adalah pasien dengan  diagnosis melasma  yang  secara klinis memenuhi kriteria penerimaan sampel  sebagai berikut: pria dan wanita berusia lebih dari 18 tahun , pasien baru dan lama yang belum atau telah mendapatkan terapi,  dan bersedia ikut serta dalam penelitian dengan  menandatangani informed consent. Kriteria penolakan sampel adalah pasien dengan lesi hipermelanosis di wajah selain melasma. Penelitian dilakukan pada bulan September 2015  sampai jumlah sampel terpenuhi  di  Divisi Kosmetik Medik URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

## HASIL
Berdasarkan data 100 sampel penelitian didapatkan status kunjungan terbanyak adalah pasien baru sebanyak 68 pasien (68%) dengan jumlah laki- laki 1 pasien dan perempuan 67 orang. Status kunjungan lama sebanyak 32  pasien (32%) dengan jenis kelamin  perempuan dan kelompok usia terbanyak adalah 45-64 tahun (80%).
Keluhan utama dari 100 sampel pada penelitian ini adalah bercak kecoklatan di wajah dan simetris sebanyak 93 orang.  Variasi lama keluhan dari 100 sampel yang diteliti, yang terbanyak adalah 1-5 tahun yaitu 48 orang (49%). Usia awitan  melasma dari 100 sampel yang diteliti, yang terbanyak adalah 30-55 tahun yaitu 96 orang (96%).
Riwayat  pajanan  sinar matahari merupakan faktor risiko tertinggi yaitu sejumlah 91 orang (91%), lalu  pajanan  suhu panas eksternal –  nonultraviolet (nonUV) (aktivitas rumah tangga, misalnya: memasak, menyetrika pakaian, dan lain-lain) sebanyak 90 orang (90%) (Gambar 1).
Gambar 1. Distribusi riwayat faktor risiko pasien melasma  di Unit Rawat Jalan (URJ)  Divisi Kosmetik Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan September - November 2015.
48% 91% 90% 6% 39% 88% 1% 20%
Riwayat melasma dalam keluarga Paparan Sinar Matahari Paparan panas non UV
Kelainan
Endokrin Kontrasepsi Hormonal
Graviditas ≥ 2 Terapi Sulih
Hormon
Kosmetik * SATU ORANG BISA ≥ 1 FAKTOR RESIKO Riwayat       Pajanan        Pajanan       Kelainan    Kontrasepsi   Graviditas      Terapi        Kosmetik melasma       sinar          panas non     endokrin    hormonal        ≥2                  sulih dalam        matahari          UV                                                                                hormon
keluarga * SATU ORANG BISA ≥1 FAKTOR  RISIKO
Penggunaan bleaching agent didapatkan pada 68 pasien (68%). Riwayat penggunaan krim pemutih > 1 tahun sebanyak 47 orang (69,1%). Area predileksi lesi
terbanyak adalah pada wajah dengan pola sentrofasial sebanyak 33 orang (33%). Satu pasien diketahui dapat memiliki >1 pola lesi melasma pada wajah (Tabel 1).
Tabel 1. Distribusi pola lesi melasma pada area wajah  di Unit  Rawat  Jalan (URJ)  Divisi  Kosmetik Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan September – November 2015
Pola distribusi Jumlah (n=100) % Sentrofasial 33 33% Sentrofasial + mandibular 31 31% Malar Malar + mandibular Mandibular 29 6 1 29% 6% 1%
Berdasarkan  pemeriksaan  fisik  diperoleh tipe melasma yang terbanyak yaitu tipe campuran sebanyak 89 orang (89%) dan yang paling sedikit adalah tipe epidermal sejumlah 4 orang (4%).
Pemeriksaan lampu Wood pada pasien melisma
diperoleh hasil terbanyak yaitu melasma tipe campuran 90 pasien  (90%),  gambaran paling sedikit adalah melasma tipe epidermal dengan karakteristik fluoresensi meningkat pada lesi melasma dan berbatas tegas sebanyak 4 pasien (4%) (Gambar 2).
Gambar 2. Distribusi hasil pemeriksaan lampu Wood pada pasien melasma di Unit Rawat Jalan (URJ) Divisi Kosmetik Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan September – November 2015.
Gambaran dermoskopi pada penelitian ini diperoleh hasil terbanyak adalah pigment network ( pseudo-rete ) dengan  pola  kombinasi regular dan ireguler berwarna kecoklatan gelap homogen dan
coklat pudar / keabu-abuan dengan pola honeycomb appearance (tipe campuran) sebanyak 80 pasien
(80%) (Tabel 2).
Tabel 2. Distribusi gambaran dermoskopi pada pasien melasma di Unit Rawat Jalan (URJ) Divisi Kosmetik Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan September – November 2015 Gambaran dermoskopi Jumlah (n=100) % Pigment network reguler, coklat gelap homogen, honeycombs appearance (tipe epidermal) 3 3 Pigment network ireguler, coklat pudar
abu-abu/abu-abu kebiruan (tipe dermal) Pigment network regular+ireguler, coklat gelap + pudar abu-abu/abu-abu kebiruan (tipe campuran) 17 80 17 80
Berdasarkan pengamatan 100 sampel pasien melasma baik yang belum dan telah mendapatkan terapi krim pemutih wajah yang mengandung steroid,
diperoleh sebanyak 38 sampel (38%) menunjukkan gambaran telangiektasis pada lesi melasma.
4 6 90 0 50 100 Epidermal Dermal Campuran
Hasil pemeriksaan dermoskopi  pada lesi melasma didapatkan  gambaran khas kecurigaan lesi Okronosis Eksogen (OE) sebanyak 7 dari 100 sampel (7%), dengan gambaran karakteristik terbanyak yaitu: struktur arciform ( worm-like appearance ) disertai telangiektasis dari semua sampel suspect OE  (100%) (Tabel 3).
Penelitian ini menunjukkan data kesesuaian hasil pemeriksaan dermoskopi dihubungkan klinis dan pemeriksaan lampu Wood adalah pada melasma tipe campuran sebanyak 72 pasien dan pada tipe epidermal dan dermal sejumlah 2 sampel (Tabel 4).
Tabel 3. Distribusi gambaran karakteristik okronosis eksogen  di Unit  Rawat  Jalan (URJ)  Divisi Kosmetik Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan September – November 2015
Gambaran demsokopi Jumlah (n=7) % Arciform curvilinear ( Worm-like appearance ) + telangiektasis 7 100% Dot/globular coklat-hitam kebiruan Amorfik coklat keabu-abuan/ abu- abu kebiruan Structureless area 2 5 6 28,6 71,4 85,7
Tabel 4. Tabel kesesuaian hasil pemeriksaan dermoskopi dengan klinis dan lampu Wood di Unit Rawat Jalan (URJ) Divisi Kosmetik Medik RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan September – November 2015
Tipe Melasma Klinis Lampu Wood Dermoskopi Kesesuaian 3 metode pemeriksaan Epidermal 4 4 3 2 Dermal 7 6 17 2 Campuran 89 90 80 72

## PEMBAHASAN
Penelitian ini didapatkan  data pasien baru sebanyak 68 pasien (68%) dan pasien lama sebanyak 32 pasien (32%)  dari 100 sampel.  Jenis kelamin perempuan lebih banyak daripada laki-laki. Peningkatan kasus melasma sebesar 7-9 kali lipat lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Melasma predominan terjadi pada wanita (90%). 6 Prevalensi pada laki-laki jauh lebih jarang (<10%) dari semua kasus. 7
Kelompok usia terbanyak  adalah 45-64 tahun dengan rerata usia 49,5 tahun,  dan rerata  usia awitan melasma adalah 43,4 tahun.  Hal itu sesuai dengan penelitian Bagherani dan kawan-kawan dengan kelompok usia terbanyak, yaitu  30-55 tahun sebesar 96% . 7
Keluhan utama pasien terbanyak adalah  bercak kecoklatan pada kulit wajah dan simetris.  Melasma adalah disfungsi melanogenesis yang didapat dengan manifestasi klinis berupa makula hiperpigmentasi berwarna kecoklatan, berpola retikuler, simetris, kronis pada kulit, pada area pajanan  sinar matahari, terutama mengenai wanita dengan warna kulit
cenderung gelap atau tipe kulit Fitzpatrick III-VI. 1,8
Lama keluhan sebagian besar pasien  menderita melasma dengan durasi kronis  (>1  tahun sampai dengan  >10 tahun), diasumsikan pasien telah lama menderita melasma dan berusaha mengobati sendiri sebelum ke URJ Kulit dan Kelamin Divisi Kosmetik Medik.
Etiopatogenesis melasma belum sepenuhnya diketahui, diduga banyak faktor dari lingkungan internal dan eksternal terlibat dalam perjalanan penyakit.  Beberapa faktor paling berperan adalah predisposisi genetik, pajanan sinar matahari, hormonal dan usia. 7,9 Faktor  risiko utama pada  penelitian ini adalah pajanan sinar matahari. Penelitian prospektif di Tunisia  pada tahun 2010  melaporkan bahwa pajanan sinar matahari merupakan faktor pencetus utama dari melasma (84%). 1
Beberapa faktor risiko melasma tersering lainnya pada penelitian ini antara lain graviditas >2.  Wanita dengan riwayat jumlah kehamilan multipel (>1) lebih berisiko dibandingkan dengan hanya memiliki satu anak atau tidak sama sekali. 1,10 Riwayat bleaching agent pada 68 sampel  terdiri dari 36 pasien baru dan
32 pasien lama.  Riwayat penggunaan krim pemutih dengan durasi >  1 tahun didapatkan sebesar  69,1%. Sebagian besar bahan aktif dalam bleaching agent dijual bebas adalah hidrokuinon, steroid topikal super poten,  dan merkuri. Penggunaan krim pemutih yang tidak tepat memiliki konsekuensi efek samping yang salah satunya adalah OE. 11
Berdasarkan diagnosis klinis didapatkan efloresensi melasma berupa makula hiperpigmentasi pada area wajah, simetris, dan berpola retikuler. Lesi klinis predominan adalah sesuai dengan melasma tipe campuran.  Sesuai penelitian Umborowati M. pada tahun 2011 didapatkan sebagian besar pasien melasma adalah tipe campuran. 6 Hal tersebut tidak sama dengan penelitian Sarkar dan kawan-kawan  pada tahun 2010, berdasarkan pemeriksaan biopsi kulit pasien melasma wanita didapatkan persentase melasma tipe epidermal 62,5%, tipe dermal 7,5%, dan tipe campuran 30%. 12
Evaluasi klinis berdasarkan distribusi lesi dibagi menjadi 3  pola yaitu sentrofasial, malar, dan mandibular. Berdasarkan beberapa penelitian sebelumnya pola distribusi terbanyak adalah pada sentrofasial (42-76%),  diikuti malar (39%), dan mandibular (1-14%) dengan perbedaan persentase  di tiap negara. 1,7,13 Persentase  melasma tidak berbeda jauh dengan yang didapatkan pada penelitian ini (Tabel 1),  pola sentrofasial 64% (terdiri dari sentrofasial murni 33% dan sentrofasial-mandibular 31%) mendominasi dari kedua pola distribusi lain. Selain 3 pola utama, ditemukan pola yang sedikit berbeda  yaitu terdapat pola distribusi kombinasi sentrofasial dengan mandibular dan malar dengan mandibular. Penelitian melasma di India oleh KrupaShankar dan kawan-kawan menunjukkan 3 pola distribusi melasma utama dan 4 pola distribusi kombinasi (sentrofasial-malar, sentrofasial- mandibular, malar-mandibular, dan sentrofasial- malar-mandibular). 12
Data hasil pemeriksaan lampu Wood pada penelitian ini (Gambar  2), didapatkan dominasi tipe campuran.  Penelitian ini menetapkan  3 klasifikasi melasma berdasarkan pemeriksaan lampu Wood. Literatur  menjelaskan  klasifikasi  melasma tipe 4 disebabkan oleh beberapa perbedaan interpretasi hasil pemeriksaan lampu Wood pada pasien berkulit sangat gelap (Fitzpatrick tipe V dan VI). Hal itu disebabkan oleh  padatnya densitas melanin dan melanin yang
tersebar luas pada epidermis sehingga sebagian besar cahaya lampu Wood diabsorbsi oleh melanin, sehingga  hanya  sedikit jumlah cahaya kembali ke mata pemeriksa dan kulit tampak gelap menyeluruh. 14 Klasifikasi melasma tersebut merupakan tipe indeterminate . 3,15
Tipe epidermal akan tampak fluoresensi meningkat dan aksentuasi warna berbatas tegas. Melasma tipe dermal fluoresensi menurun dengan aksentuasi berbatas tidak tegas, sedangkan tipe campuran terdapat deposit melanin pada lapisan epidermis dan dermis menyebabkan peningkatan warna di beberapa area. 2,16 Ponzio dan kawan-kawan pada tahun 1993 menilai validitas lampu Wood untuk mengidentifikasi pola melasma dibandingkan dengan histopatologi, menunjukkan tingkat sensitivitas, spesifisitas rendah, dan akurasi rendah (46%) pada ketiga tipe patologi melasma. 2,16
Pemeriksaan dermoskopi pada penelitian ini dilakukan dengan cara mengambil 2 sampel lesi melasma masing-masing sisi wajah kanan dan kiri yang  diperoleh struktur karakteristik pada lesi melasma yaitu pigment network ( pseudo-rete ) regular, coklat homogen berpola honeycombs appearance sesuai melasma tipe epidermal sebanyak 3 sampel (3%). Gambaran pigment network ( pseudo-rete ) ireguler, coklat pudar/abu-abu kebiruan sesuai melasma tipe dermal sebanyak 17 sampel (17%). Melasma tipe campuran memiliki gambaran kombinasi epidermal dan dermal ditemukan sebanyak 80 sampel (80%).  Intensitas, homogenitas warna melanin, dan regularitas pigment network menunjukkan densitas dan lokasi kedalaman melanin dalam kulit. 1
Penggunaan teknik dermoskopi terdiri dari 2 macam yaitu kontak dan nonkontak. Pada penelitian ini menggunakan dermoskopi tipe DermLite®  II/pro HR ( High Resolution ) yang memiliki kelebihan dapat digunakan dengan teknik kontak dan nonkontak. Peneliti menggunakan tehnik nonkontak-polarisasi. Dermoskopi nonkontak  polarisasi tidak seperti alat dermoskopi kontak, alat tersebut dapat memvisualisasikan struktur lebih dalam (pembuluh darah)  lebih jelas, tidak membutuhkan kontak berlebihan yang dapat menyebabkan tekanan langsung pada lesi sehingga mencegah efek kulit tampak memucat. 17
(a) (b) (c)
Gambar 3. Gambaran lampu Wood dan dermoskopi pada melasma (a) tipe epidermal; (b) tipe dermal; (c) tipe campuran.
Gambaran telangiektasis melalui dermoskopi pada  penelitian ini sesuai dengan penelitian di India selatan. 18 Telangiektasis pada melasma dapat disebabkan antara lain: efek sekunder terapi melasma jangka panjang (>6 bulan), subtipe melasma telangiektasis, atau karena proses inflamasi kronis yang diinduksi oleh pajanan radiasi sinar ultraviolet B (UVB). 19 Subtipe melasma telangiektasis  tidak berhubungan dengan riwayat penggunaan steroid topikal sebelumnya. 20
Kelebihan  dermoskopi  yang  dapat mendeteksi efek samping kronis preparat bleaching agent topikal telah dibuktikan oleh beberapa penelitian. 18,21
Gambaran lesi khas OE didapatkan pada penelitian ini (Tabel 3). Penelitian Kundalaisamy dan kawan-kawan pada tahun 2014 di India selatan juga didapatkan 5 pasien dengan kecurigaan OE dari 104 sampel. 18
Kelainan OE dapat terjadi pada semua tipe warna kulit. Insidensi  OE meningkat pada individu berkulit  gelap (Fitzpatrick tipe IV-VI) dan  riwayat hidrokuinon konsentrasi tinggi (>4%) dalam jangka waktu lama. 21,22 Penelitian ini didapatkan  6 dari 7 pasien dengan kecurigaan OE memiliki riwayat terapi hidrokuinon > 1 tahun, 1 pasien dengan riwayat 6 bulan dengan hidrokuinon 5% tanpa fase istirahat. 20
Struktur khas tersering didapatkan adalah arciform curvilinear ( worm-like pattern) disertai telangiektasis  pada semua pasien dengan kecurigaan
OE. Struktur lainnya adalah dot/ globular coklat-hitam kebiruan dengan latar belakang coklat difus, struktur amorfik coklat keabu-abuan/ abu-abu  kebiruan, dan structureless area . Struktur arciform curvilinear, anular, granular, dot , globular coklat keabu-abuan/ kebiruan adalah deposit fokal pigmen okronosis di dermis . Struktur granul berwarna abu-abu kebiruan terbentuk karena deposit melanofag pada dermis. 23
OE dan melasma dapat dibedakan melalui pemeriksaan histopatologi, yaitu tidak didapatkan banana-shaped pada lesi melasma. 24
Persentase tertinggi kesesuaian ketiga metode (Tabel 4) pada penelitian ini adalah melasma tipe campuran. Hal itu terkait dengan riwayat lama menderita keluhan sebelumnya, riwayat terapi, dan durasi pengobatan melasma. Sebagian besar pasien memiliki riwayat keluhan utama > 1 tahun (87%), dan riwayat terapi bleaching agent pada 68 sampel (68%) dengan lama terapi bleaching agent > 1 tahun sebanyak 47 pasien (69,1%). Polnikorn pada tahun 2011 menyatakan kerusakan membrana basalis juga dapat disebabkan oleh agen terapi topikal pada kasus melasma. 25 Disrupsi membran basalis memfasilitasi migrasi melanosit aktif dan melanin ke dalam dermis, 26 s ehingga wajar jika didapatkan dominasi melasma tipe campuran pada pemeriksaan klinis dan lampu Wood, dan tampak struktur lebih detail pada pemeriksaan dermoskopi.
Gambar 4. Gambaran dermoskopi: Melasma tipe campuran dengan suspect okronosis Eksogen tampak pigment network (pseudo-rete )(-)      ; Pigmentasi coklat, pudar Keabu-abuan s/d abu-abu kebiruan (+);
Struktur dot/globul hitam kebiruan multipel (+); arciform/worm-like pattern kurvilinear dan memanjang (+)     ; Latar belakang coklat difus; Structureless area (+)      ; Amorfik coklat abu- abu/kebiruan (+)     ; Telangiektasis (+) >>     .
Diagnosis melasma tipe dermal pada penelitian ini  didapatkan lebih banyak dengan menggunakan pemeriksaan dermoskopi. Modalitas dermoskopi memungkinkan pemeriksa lebih mudah mengamati komponen dermal pada lesi melasma secara lebih detail dengan melihat struktur khas regularitas pigment network dan perbedaan warna pigmentasi, sehingga dapat membantu menentukan kedalaman lokasi melanin pada lesi melasma. 27
Kesesuaian hasil 3 metode pemeriksaan melasma pada penelitian ini didapatkan  sebesar 76 sampel penelitian meliputi 3 tipe klinis melasma. Tipe melasma yang  terbanyak adalah campuran, namun penelitian ini masih  memiliki beberapa keterbatasan: pertama,  diperlukan latihan berulang kali untuk pemeriksaan dermoskopi pada melasma karena masih ada subjektifitas dalam pembacaan hasil. Kedua, penelitian ini hanya bersifat deskriptif dan tidak dibandingkan dengan pemeriksaan histopatologi, sehingga tidak dapat dilakukan penilaian sensitivitas dan spesifisitas dermoskopi, serta tidak dapat dinyatakan bahwa dermoskopi lebih baik, lebih objektif/akurat dibandingkan lampu Wood. Penelitian lanjutan berupa analitik dengan menggunakan histopatologi sebagai standar baku emas sebaiknya dilakukan. Dermoskopi dapat dijadikan alternatif pada pemeriksaan klinis rutin melasma karena dapat
mengamati  telangiektasis  dan deteksi dini efek samping  OE  pada lesi melasma  yang  tidak dapat diamati dengan lampu Wood.

## KEPUSTAKAAN
1. Handel AC,  Miot LDB, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol 2014;89(5):771-82.
2. Tamler C, Fonseca RMR,  Pereira FBC,  Barcaui CB. Classification of melasma by dermoscopy: comparative study with Wood’s lamp. Surg Cosme Dermatol 2009;1(3):115-9.
3. Achar A, Rathi SK. Melasma: A clinico- epidemiological study of 312  cases. Indian J Dermatol 2011;56:380-2.
4. Sanchez JL, Martin-Garcia re,  Munoz C, Busquets AC. Melasma myths.J Cosmet Dermatol 2006;19(8):525-33.
5. Hammerschmidt M, de Mattos SML, Suzuki HS, de Freitas CFNP, Mukai MM. Evaluation of melasma classification methods based on response to treatment. Surge Cosmet Dermatol 2012;4(2):155-8.
6. Tzouveka E. Epidemiology and risk factors of melasma. Pigmentary disorders 2014; S1:1-3.
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology
7. Bagherani N, Gianfaldoni S, Smoller B. An overview of melasma. Pigmentary disorders 2015;2(10):1-18.
8. Sadersai VR, Kolte JN, Srinivas BN. A clinical study of melasma and a comparison of the therapeutic efect of certain currently available topical modalities for its treatment. Indian J Dermatol 2013;58:239.
9. Kang HY, Ortonne J. What Sould be Considered in treatment of melasma. Ann Dermatol 2010;4:373-8.
10. KrupaShankar DSR, Somani VK, Kohli M, Sharad J, Ganjoo A, et al. A cross-sectional, multicentric clinico-epidemiological study of melasma in India. Dermatol Ther 2014;4:71–81.
11. Levitt J. The safety of hydroquinone: A dermatologist’s respons to the 2006 Federal Register . J Am Acad Dermatol 2007:854-72.
12. Sarkar R, Arora P, Garg VK, Sonthalia S, Gokhale N. Melasma update. Indian Dermatol Online Journal 2014;5(4): 426-35.
13. Yazdanfar A,  Hashemi B. Association melasma with thyroid autoimmunity:  A Case control study. Iran J Dermatol 2010;13(2):51-3.
14. Jadotte YT, Schwatz RA. Melasma: insights and perspectives. Acta Dermatovenerol Croat 2010;18(2):124-9.
15. Damevska K. New aspects of melasma. Serb J Dermatovenereol 2014;6(1):5-18.
16. Manjunath KG, Kiran C, Sonakshi S, Ashwini N, Agrawal R. Comparative study of Wood’s lamp and dermoscopic features of melasma. Evid Based Med Health 2015;2(60):9012-5.
17. Benvenuto-Andrade C, Dusza SW, Agero AL, Scope A, Rajadhyaksha M, Halpern AC, et al. Differences between polarized light dermoscopy and immersion contact dermoscopy for the evaluation of skin lesions. Arch Dermatol 2007; 143:329.
18. Kundalaisamy S, Thappa DM, Gupta D. Exogenous ochronosis in melasma: A study from south India. Pigment Int 2014;1(1):17-22.
19. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci 2007;46(2):111-6.
20. Saini R, Budhwar J, Kumar S. Exogenous ochronosis following self medication of topical hydroquinone:  a  case report and review of literature. Egypt Dermatol Online J 2014;10(1):1-8.
21. Maxfield L, Gaston DA. Exogenous ochronosis with use of low potency hydroquinone in a caucasian patient. Journal of Dermatol Res Ther 2015;1:1-2.
22. Mishra SN, Dhurat RS, Deshpande DJ, Nayak CS. Diagnostic utility of dermoscopy in hydroquinon-induced exogenous ochronosis. Int J Dermatol 2013;52:413-7.
23. Gil I,et al. Dermoscopic and reflectance confocal microscopic features of exogenous ochronosis. Arch dermatol 2010;146(9):1021-5.
24. Charlin R, Barcaui CB, Kac BK, Soares DB, Rabello Fonseca R, Azulay-Abulafia L. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis: a report of four cases and usefulness of dermoscopy 2008. Int J Dermatol 2008;47:19- 23.
25. Polnikorn N. Treatment of melasma, hyperpigmentation, rejuvenation and acne with revlite. Whitepaper 2011;1-17.
26. Kwon SH, Park KC. Clues to the pathogensis of melasma from its histologic finding. J Pigmentary Disorders 2014; 1:1-4.
27. Manjunath KG, Kiran C, Sonakshi S, Ashwini N, Agrawal R. Comparative study of Wood’s lamp and dermoscopic features of melasma. Evid Based Med Health 2015;2(60):9012-5.