## PERIODONTITIS KRONIS PADA PASIEN DIAB ETES MELITUS TIPE II: LAPORAN KASUS
CHRONIC PERIODONTITIS IN PATIENT WITH TYPE II DIABETES MELLITUS: A CASE REPORT
Inneke Cahyani *)1 , Anindita Laksitasari 2 , Rahma Isnani Surya Asri 3
1 Departemen Periodonsia, Jurusan Kedokteran gigi Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman
2 Departemen Ilmu Penyakit Mulut, Jurusan Kedokteran gigi Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman
3 Program Pendidikan Profesi, Jurusan Kedokteran gigi Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman

## ABSTRAK
Periodontitis  kronis  merupakan  penyakit  periodontal  yang  ditandai  adanya  kerusakan tulang alveolar. Periodontitis dengan gejala kegoyahan  gigi dapat dialami pasien diabetes melitus tipe 2. Kondisi tersebut memerlukan manajemen perawatan yang tepat sejak awal deteksi  penyakit  untuk  mencegah  keparahannya.  Seorang  pasien  wanita  berusia  62  tahun datang  ke  RSGMP  Unsoed  dengan  keluhan  gigi  goyah  dan  tidak  nyaman  untuk mengunyah.  Pemeriksaan  klinis  menunjukkan  beberapa  gigi  goyah  derajat  1  hingga  2. Pasien  memiliki  riwayat  diabetes  melitus  tipe  2  beberapa  tahun  lalu.  Kunjungan  kedua dilakukan scaling dan root planing pada saat gula darah sewaktu yaitu 170 mg/dl. Kondisi inflamasi  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  berpengaruh  pada  komplikasi  mikrovaskuler  dan makrovaskuler  yang  dapat  meningkatkan  keparahan  periodontitis  hingga  hilangnya perlekatan  tulang  alveolar  dan  menyebabkan  kegoyahan  gigi.  Periodontitis  kronis  dan diabetes melitus dapat saling mempengaruhi keparahan penyakit sehingga perawatan yang disarankan  yaitu  kontrol  glikemik  teratur  dan  perawatan  periodontal  berupa scaling dan root planing.
Kata  kunci :  diabetes  melitus,  periodontitis  kronis, scaling dan root  planing, terapi periodontal non-bedah

## ABSTRACT
Chronic  periodontitis  is  a  periodontal  disease  that  leads  to  alveolar  bone destruction. Periodontitis with symptoms of tooth mobility can be experienced in patients with  type  2  diabetes  mellitus.  This  condition  requires  proper  management  from  early detection  of  the  disease  to  prevent  its  severity.  A  62  year  old  female  patient  came  to RSGMP  Unsoed  complained  of  tooth  mobility  and  uncomfortable  chewing.  Clinical examination revealed several teeth mobility in grades 1 to 2. The patient had a history of type 2 diabetes mellitus several years ago. The second visit was scaling and root planing when  the  blood  sugar  was  170  mg/dl.  Inflammatory  condition  of  type  2  diabetes mellitus
patients  affects  microvascular  and  macrovascular  complications  which  can  increase  the severity  of  periodontitis  to  loss  of  alveolar  bone  attachment  and  cause  tooth mobility.Chronic  periodontitis  and  diabetes  mellitus  can  mutually  influence  disease severity so the recommended treatments are regular glycemic monitoring and periodontal treatment in the form of scaling and root planning
Keywords : Chronic  periodontitis,  diabetes  mellitus,  scaling  and  root  planing,  non- surgical periodontal therapy
Penulis korespondesi:
Inneke Cahyani, Departemen Periodonsia, Jurusan Kedokteran gigi Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto Email:inneke.cahyani@unsoed.ac.id

## PENDAHULUAN
Penyakit  periodontal  merupakan  kondisi  inflamasi  pada  gigi  dan  gingiva,  disertai kerusakan  pada  jaringan  pendukung  gigi  hingga  dapat  menyebabkan  kehilangan  gigi. Beberapa  kasus  menunjukkan  pasien  dengan  penyakit  periodontal  tidak  melakukan perawatan  karena  merasa  tidak  menunjukkan  gejala  atau  ketidaknyamanan  yang  parah pada  tahap  awalnya  (J,  M,  M,  &  J,  2020).  Periodontitis  kronis  disebut  juga adult periodontitis atau chronic adult periodontitis merupakan periodontitis yang sering  terjadi. Periodontitis  kronis  didefinisikan  sebagai  penyakit  infeksi  yang  dihasilkan  dari  inflamasi pada  jaringan  pendukung  gigi,  kehilangan  perlekatan  progresif,  dan  kehilangan  tulang (MG, H, Klokkevold, PR, & Carranza FA, 2019).
Gambaran  klinis  yang  ditemukan  pada  pasien  dengan  periodontitis  kronis  meliputi adanya akumulasi plak supragingiva dan  subgingiva  yang disertai pembentukan kalkulus, inflamasi  gingiva,  pembentukan  poket  gingiva,  kehilangan  perlekatan  periodontal, kehilangan  tulang  alveolar,  dan  adanya  supurasi.  Pasien  dengan  kebersihan  rongga  mulut buruk akan terlihat gingiva lebih menyala dan bengkak serta terlihat perubahan warna dari merah  muda  ke  merah  magenta.  Hilangnya  stippling  gingiva  dan  perubahan  permukaan. Adanya  faktor  sistemik  atau  lingkungan  dapat  mempengaruhi  respon host terhadap akumulasi plak, seperti diabetes, merokok, atau stress menyebabkan progresi periodontitis menjadi lebih parah (MG, H, Klokkevold, PR, & Carranza FA, 2019)
Dokter  gigi  seringkali  menemukan  adanya  gigi  sehat  yang  goyah  tanpa  mengalami lubang  gigi. Setelah dilakukan pemeriksaan baik di dalam mulut maupun di laboratorium ditemukan  tanda-tanda  adanya  gigi  goyah  pada  semua  gigi  disertai  adanya  aroma  keton, dan dari hasil laboratorium didapatkan kadar gula darah sewaktu diatas 200 mg/dl, hal ini menunjukkan  adanya  kadar  gula  darah  tinggi  dengan  nilai  normalnya  yaitu  120  mg/dl (Fatimah, 2015)
Diabetes melitus merupakan suatu gangguan metabolisme kompleks yang ditandai hipergilekmia  kronis,  yang  disebabkan  oleh  produksi  insulin  berkurang,  gangguan  kerja insuin, atau kombinasi keduanya sehingga mengakibatkan ketidakmampuan glukosa untuk
didistribusikan  ke  jaringan  kemudian  menghasilkan  kadar  glukosa  dalam  darah  menjadi tinggi  (MG,  H,  Klokkevold,  PR,  &  FA,  Carranza's  Clinical  Periodontology,  2012). Diabetes  melitus  termasuk  salah  satu  masalah  kesehatan  terbesar  dan  memberikan  beban global  pada  kesehatan  masyarakat  dan  sosial  ekonomi.  Prevalensi  diabetes  melitus meningkat dalam beberapa dekade terakhir di sebagian negara maju dan berkembang (X, et al.,  2020). International  Diabetes  Federation (IDF)  menyebutkan  bahwa  463  juta  orang dewasa  berusia  20-79  tahun  di  seluruh  dunia  hidup  dengan  diabetes  melitus  pada  tahun 2019. Indonesia menempati peringkat keenam di dunia dengan penderita diabetes melitus terbanyak (Federation, 2021).
Diabetes  melitus  telah  lama  dikenal  sebagai  faktor  risiko  periodontitis.  Risiko periodontitis  meningkat  dua  hingga  tiga  kali  lipat  pada  pasien  dengan  diabetes  tidak terkontrol  dibandingkan  pasien  tanpa  diabetes  (D  &  H,  2020).  Studi  epidemiologi menunjukkan  pasien  diabetes  dengan  kondisi  glikemik  buruk  akan  meningkatkan  risiko penyakit  periodontal.  Selain  itu,  dilaporkan  bahwa  keparahan  periodontitis  akan mempengaruhi kondisi glikemik pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2. Hal tersebut menjelaskan  bahwa  perawatan  pada  penyakit  periodontal  maupun  diabetes  melitus  tipe  2 akan  berpengaruh  pada  patofosiologi  kedua  penyakit  tersebut  (Y,  et  al.,  2020). Periodontitis  kronis  akan  menyebabkan  kehilangan  tulang  dan  gigi  apabila  tidak  diberi perawatan sehingga mengganggu kemampuan mengunyah, berbicara, dan estetik (J, M, M, &  J,  2020). Oleh  karena  hal  tersebut,  diperlukan  manajemen  perawatan  yang  tepat  sejak awal deteksi penyakit untuk mencegah keparahannya. Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai kondisi dan perawatan periodontitis kronis pada pasien diabetes melitus tipe 2.

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita berusia 62 tahun datang ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut UNSOED dengan keluhan  gigi  depan  bawah  goyah  dan  terasa  tidak  nyaman  ketika  mengunyah  makanan. Keluhan  tersebut  dirasakan  pasien  selama  beberapa  bulan  lalu.  Pasien  belum  pernah melakukan  perawatan  di  dokter  gigi.  Pasien  memiliki  riwayat  penyakit  diabetes  melitus sejak  beberapa  tahun  lalu  dan mengkonsumsi  obat  Metformin  500  mg  dan  Glimepiride  1 mg  namun  tidak  teratur  diminum,  serta  kontrol  rutin  ke  Puskesmas  setiap  bulan. Pemeriksaan  umum  menunjukkan  tekanan  darah  110/70  mmHg,  berat  badan  58  kg,  dan tinggi  badan  160  cm.  Pemeriksaan  obyektif  ekstraoral  menunjukkan  tidak  ada  kelainan, pada intraoral menunjukkan adanya mobilitas pada gigi 12, 38, 35, 33, 32, 31, 42 derajat 1, gigi 43 derajat 3, terdapat resesi gingiva pada gigi 15, 22, 25, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44  sedalam  2-3  mm, probing  depth sedalam  1-4  mm, clinical  attachment  loss 3-6  mm, BOP (+) pada gigi 34, 33, 32, 42, dan 43, terdapat kalkulus supragingiva di servikal hampir seluruh gigi, dan skor OHI-S 2,5. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan gula darah sewaktu  (GDS)  yaitu  270  mg/dL  dengan  nilai  rujukan  100-144  mg/dL.  Pada  kunjungan pertama  ini  hasil  pemeriksaan  GDS  sangat  tinggi  sehingga  tidak  dianjurkan  untuk dilakukan  perawatan scaling. Pasien  diberi  edukasi  untuk  menjaga  kebersihan  rongga mulut, teratur mengkonsumsi obat diabetes melitus, dan instruksi untuk kontrol 1 minggu.
Gambar 1. Foto intraoral pasien pada kunjungan pertama.
Kunjungan kedua dilakukan pemeriksaan subyektif dan obyektif. Hasil pemeriksaan obyektif menunjukkan adanya mobilitas derajat 1 pada gigi 12, 38, 35, 33, 32, 31, dan 42, derajat 3 pada gigi 43, terdapat resesi gingiva pada gigi 15, 22, 25, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 sedalam 2-3 mm, probing depth sedalam 1-4 mm, clinical attachment loss 3-6 mm,  BOP  (+)  pada  gigi  33,  32,  42,  dan  43,  terdapat  kalkulus  supragingiva  di  servikal hampir  seluruh  gigi,  dan  skor  OHI-S  2,5,  serta  dilakukan  pemeriksaan  GDS  memberikan hasil 170 mg/dL. Perawatan scaling dan root planing dilakukan pada kunjungan ini.
Gambar 2. Foto intraoral pasien kunjungan kedua setelah dilakukan scaling dan root planing.
Kunjungan  ketiga  atau  satu  minggu  setelah scaling dan root  planing dilakukan pemeriksaan  subyektif  dan  obyektif  kembali.  Pasien  mengatakan  giginya  masih  terasa sedikit goyah. Pemeriksaan obyektif menunjukkan adanya mobilitas derajat 1 pada gigi 32, 31, dan 42, derajat 2 pada gigi 43, terdapat resesi gingiva sedalam 2-3 mm, probing depth 1-3  mm, clinical  attachment  loss 3-6  mm,  dan  BOP  (-).  Pasien  diberi  edukasi  kembali mengenai  penyebab  kondisi  gigi  yang  masih  goyah,  instruksi  untuk  menjaga  kebersihan gigi dan mulut, serta rajin mengontrol kadar gula darah.
Gambar 3. Foto radiografi panoramik pasien setelah dilakukan scaling dan root planing

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Periodontitis  kronis  adalah  penyakit  peradangan  kronis  yang  kompleks  di  mana inflamasi pada jaringan periodontal distimulasi oleh adanya biofilm supragingiva  maupun subgingiva atau plak gigi. Respon inflamasi ditandai dengan sekresi yang tidak teratur dari mediator  inflamasi  dan  kerusakan  jaringan  yang  diturunkan  dari host .  Tahap  akhir  pada stase  penyakit  periodontal  ditandai  dengan  inflamasi  yang  mengarah  ke  tulang  yaitu terjadinya  resorpsi  tulang  alveolar.  Hal  ini  merupakan  mekanisme  perlindungan  untuk mencegah  invasi  bakteri  ke  tulang,  namun  pada  akhirnya  mengarah  pada  mobilitas  gigi bahkan kehilangan gigi. Mobilitas gigi tersebut dihasilkan dari hilangnya perlekatan antara gigi  dan  jaringan  pendukungnya  diikuti  rusaknya  serabut  periodontal  dan  resorbsi  tulang alveolar  (MG,  H,  Klokkevold,  PR,  &  Carranza  FA,  Newman  and  Carranza's  Clinical Periodontology,  2019). Osteoklas  yang  berperan  pada  resorbsi  tulang  distimulasi  oleh sitokin  proinflamasi  dan  mediator inflamasi  lainnya.  Resorbsi  tulang  osteoklas  diaktifkan oleh  berbagai  macam  mediator  inflamasi  seperti  IL-1β,  IL-6,  prostaglandin  E 2 (PGE 2 ), TNF-α,  reseptor  aktivator  faktor  inti  κB  ligan  (RANKL),  dan  matriks  metaloproteinase atau  MMPs,  khususnya  MMP-8,  MMP-9  dan  MMP-13,  serta  sitokin  pengatur  sel  T misalnya  IL-12,  IL-18,  dan  kemokin  (PM  &  JJ,  2011).  Kompleksitas  jaringan  sitokin dalam  patogenesis  periodontal  menjadi  semakin  jelas  bahwa  terdapat  heterogenitas  yang cukup  besar  dalam  respon  inflamasi  antar  individu.  Heterogenitas  juga  dipengaruhi  oleh perjalanan  penyakit  pada  individu,  faktor  genetik,  epigenetik,  lingkungan,  dan  adanya penyakit  sistemik.  Respon  inflamasi  di  jaringan  periodontal  menentukan  pola  dan kecepatan perkembangan penyakit (DF, PM, & BG, 2011).
Pasien  pada  kasus  ini  memiliki  riwayat  penyakit  diabetes  melitus  tipe  2.  Diabetes melitus  tipe  2  merupakan  penyakit  hiperglikemi  akibat  insensivitas  sel  terhadap  insulin. Kadar insulin sedikit menurun atau berada dalam rentang normal. Diabetes melitus tipe 2 dianggap  sebagai non  insulin  dependent  diabetes  mellitus atau  NIDDM  karena  insulin tetap  dihasilkan  oleh  sel-sel  beta  pankreas  (Fatimah,  2015). Beberapa  perubahan  yang terjadi  pada  rongga  mulut  penderita  diabetes  melitus  di  antaranya  yaitu  keilosis,  mukosa kering  dan  pecah-pecah,  sensasi  mulut  dan  lidah  terbakar,  penurunan  aliran  saliva  atau xerostomia , perubahan flora rongga mulut, dan karies. Pengaruh diabetes terhadap jaringan periodontal  yaitu  berupa  perbesaran  gingiva,  polip  gingiva,  pembentukan  abses,
periodontitis, dan kehilangan gigi (MG, H, Klokkevold, PR, & Carranza FA, Newman and Carranza's Clinical Periodontology, 2019). Penderita diabetes melitus tipe 2 memiliki kadar cairan  krevikular  gingiva  (GCF)  lebih  tinggi  pada  pasien  periodontitis  kronis  dibanding individu  yang  sehat  dengan  atau  tanpa  penyakit  periodontal  (Z,  F,  M,  AA,  &  F,  2019). Xerostomia akan menyebabkan mikroorganisme oportunistik lebih banyak tumbuh seperti Candida  albicans sehingga  berakibat  terjadinya  kandidiasis.  Penderita  juga  cenderung memiliki  kebersihan  gigi  dan  mulut  yang  buruk  apabila  pembersihannya  tidak  adekuat. Pada  penderita  diabetes  melitus  terjadi  perubahan  vaskularisasi  sehingga  lebih  mudah terjadi  periodontitis  yang  merupakan  faktor  etiologi  resorbsi  tulang  alveolar  secara patologis  (MG, H, Klokkevold, PR, & FA, Carranza's Clinical Periodontology, 2012).
Diabetes  melitus  tipe  1  dan  2  berhubungan  dengan  peningkatan  level  penanda sistemik  dan  proses  inflamasi.  Kondisi  inflamasi  pada  penderita  diabetes  mellitus berpengaruh  pada  komplikasi  mikrovaskuler  dan  makrovaskuler,  serta  terjadi hiperglikemia  yang  dapat  mengaktifkan  jalur  peningkatan  inflamasi,  stress  oksidatif,  dan apoptosis. Peningkatan kerentanan pasien diabetes terhadap infeksi diduga disebabkan oleh defisiensi  leukosit  polimorfonuklear  (PMN)  yang  mengakibatkan  gangguan  kemotaksis dan  fagositosis.  Pada  pasien  dengan  diabetes  yang  tidak  terkontrol  dengan  baik,  fungsi PMN dan monosit/makrofag akan terganggu sehingga pertahanan primer (PMN) terhadap patogen periodontal berkurang dan kemungkinan besar terjadi proliferasi bakteri (MG, H, Klokkevold,  PR,  &  FA,  Carranza's  Clinical  Periodontology,  2012). Peningkatan  kadar serum  IL-6  dan  TNF-α  didapati  pada  penderita  diabetes  melitus  dan  obesitas.  Selain  itu, peningkatan level C-reactive protein (CRP) juga dihubungkan dengan diabetes melitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskular. TNF-α dan IL-6 merupakan penginduksi utama fase akut, termasuk  juga  CRP,  dan  keduanya  menunjukkan  penurunan  sinyal  insulin  sehingga berkontribusi terhadap resistensi insulin. Serum level IL-6 dan CRP juga meningkat pada penderita  periodontitis,  yang  mana  level  IL-6  tersebut  berkorelasi  terhadap  keparahan penyakit.  Oleh  karena  hal  tersebut,  peradangan  sistemik  yang  terkait  dengan  penyakit periodontal akan berpengaruh juga pada diabetes melitus (PM, et al., 2012).
Hiperglikemia  pada  penderita  diabetes  menyebabkan  komplikasi  berupa mikrovaskuler yang ditandai dengan peningkatan Advanced glycation endproducts (AGEs) pada  plasma  dan  jaringan.  Sekresi  dan  sintesis  sitokin  yang  diperantarai  oleh  adanya infeksi  periodontal  memperkuat  besarnya  respon  sitokin  yang  dimediasi AGEs atau sebaliknya. AGEs menyebabkan  terbentuknya  rantai  silang  kolagen  tipe  IV  membran basalis  yang  berakibat  pada  melemahnya  interaksi  kolagen  dan  komponen  matriks  lain seperti laminin dan proteoglikan, yang nantinya akan menghasilkan jejas pada struktur dan fungsi membran basalis. Keadaan hiperglikemia akan menimbulkan interaksi AGEs dengan RAGE pada  endotel  sehingga  menimbulkan  stres  oksidatif  kemudian  terjadi  gangguan pembuluh darah pada jaringan periodontal. Gangguan pembuluh darah akan menyebabkan gangguan  distribusi  oksigen  dan  nutrisi  pada  jaringan  periodontal  sehingga  bakteri  gram negatif anaerob pada poket periodontal akan menjadi lebih patogen. Gangguan pembuluh darah  juga  akan  mempengaruhi  metabolisme  dalam  jaringan  periodontal  sehingga  terjadi toksikasi jaringan periodontal (T, 2012).
Diabetes  melitus  maupun  infeksi  periodontal  dapat  meningkatkan  keparahan penyakit  satu  sama  lain.  Oleh  karena  hal  tersebut,  disarankan  pengobatan  juga  dilakukan bersamaan  yaitu  pengobatan  untuk  diabetes  dan  periodontitis  untuk  mendapatkan  kontrol
Mandala of Health Vol.13, No.2, Februari 2021, Hal. 68-75
glikemik  jangka  panjang. Non-surgical  periodontal  therapy (NSPT)  merupakan  langkah awal  dalam  penanganan  penyakit  periodontal  yang  bertujuan  untuk  memodulasi  dan menghilangkan  mikroba  dan  faktor  penyebab  lainnya  yang  terdapat  pada  penyakit periodontal  (A,  J,  D,  S,  &  S,  2019).  Salah  satu  perawatan  NSPT  yaitu scaling dan root planing (SRP) . Intervensi  yang  dilakukan  yaitu  dalam  bentuk  debridemen  supragingiva dan  subgingiva,  serta  apabila  diperlukan  diberi  tambahan  antibiotik  topikal  atau  sistemik dan  terapi  bedah  bila  diindikasikan  (X,  X,  X,  X,  &  D,  2014).  SRP  sebagai  monoterapi dapat membantu mengurangi beban inflamasi serta penurunan kadar HbA1c pada individu diabetes  melitus  tipe  2,  sehingga  SRP  dianggap  sebagai  komponen  dari  rangkaian perawatan  medis  bersamaan  dengan  tindakan  terapeutik  dan  pencegahan  lainnya  untuk mengelola  pasien  diabetes  melitus  (A,  J,  D,  S,  &  S,  2019). SRP  juga  berdampak  pada kontrol metabolik dan penurunan inflamasi sistemik pasien dengan diabetes melitus tipe 2. Perawatan  periodontal  dapat menjadi  pendekatan  terapeutik  yang  inovatif  pada  kesehatan masyarakat  untuk  mengurangi  komplikasi  dan  meningkatkan  kesehatan  pasien  yang mengalami diabetes melitus tipe 2 (M, et al., 2020).

## KESIMPULAN
Periodontitis  kronis  dapat  terjadi  pada  pasien  dengan  diabetes  melitus  tipe  2. Kondisi  inflamasi  pasien  diabetes  melitus  tipe  2  berpengaruh  pada  komplikasi mikrovaskuler  dan  makrovaskuler  yang  dapat  meningkatkan  keparahan  periodontitis hingga  hilangnya  perlekatan  tulang  alveolar.  Perawatan  yang  disarankan  yaitu  kontrol glikemik teratur dan perawatan periodontal NSPT berupa SRP.

## DAFTAR PUSTAKA
Akram Z., Alqahtani F., Alqahtani M., Al-Kheraif AA., Javed F. 2019. Levels of advanced glycation  end  products in  gingival  crevicular  fluid  of chronic  periodontitis  patients with and without type‐2 diabetes mellitus. J Periodontol , 91(3), pp. 396-402.
Baeza  M.,  Morales  A.,  Cisterna  C.,  Cavalla  F.,  Jara  G.,  isamitt  Y.,  et  al.  2020.  Effect  of periodontal  treatment  in  patients  with  periodontitis  and  diabetes:  systemic  review and meta-analysis . J Appl Oral Sci . 28:e20190248. Ermawati T., 2019. Periodontitis dan diabetes mellitus. Stomatognatic (J.K.G Unej) , 9(3), pp. 152-154.
Fatimah  RN.  2015.  Diabetes  melitus  tipe  2.  J  Majority.  4(5),  pp.  93-101. International Diabetes  Federation.  IDF  Diabetes  Atlas [Internet].  Ninth  edition;  2019  [updated
2019; cited 2021 February 28]. Available at:
https://diabetesatlas.org/upload/resources/material/20200302_133351_IDFATLAS9 e-final-web.pdf
Jain  A.,  Gupta  J.,  Bansal  D.,  Sood  S.,  Gupta  S.,  Jain  A.  2019.  Effect  of  scaling  and  root planing  as  monotherapy  on  glycemic  control  in  patients  of  type  2  diabetes  with chronic  periodontitis:  a  systematic  review  and  meta-analysis. J  Indian  Soc Periodontol , 23(4), pp. 303-310.
Kinane DF., Preshaw PM., Loos BG. 2011. Host-response: understanding the cellular and molecular  mechanisms  of  host-microbial  interactions—Consensus  of  the  Seventh European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol , 38, pp. 44–48.
Lin X., Xu Y., Pan X., Xu J., Ding Y., Sun X., et al.  2020. Global, regional, and national burden and trend of diabetes in 195 countries and territories: an analysis from 1990 to 2025. Sci Rep , 10, pp. 14790.
Newman MG., Takei H, Klokkevold., PR., Carranza FA., Newman and Carranza’s. 2019. Clinical Periodontology. 13 th ed. Elsevier Health Sciences .
Newman  MG.,  Takei  H.,  Klokkevold.,  PR.,  Carranza  FA..  Carranza’s.  2012  Clinical Periodontology. 11 th ed. Elsevier Saunders .
Preshaw PM., Taylor JJ. 2011. How has research into cytokine interactions and their role in  driving  immune  responses  impacted  our  understanding  of  periodontitis ?.  J  Clin Periodontol , 38, pp. 60–84.
Preshaw  PM.,  Alba  AL.,  Herrera  D.,  Jepsen  S.,  Konstantinidis  A.,  Makrilakis,  K.  2015. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia , 55, pp. 21-31.
Pyo  J.,  Lee  M.,  Ock  M.,  Lee  J.  2020.  Quality  of  life  and  health  in  patients  with  chronic periodontitis:  a  qualitative  study .  International  Journal  of  Environmental Research and Public Health , Volume 17, pp. 1-13.
Sakamoto D., Bando H. 2020. Recent trend from the clinical point of view for periodontitis and diabetes mellitus . Dental Research and Management , 4, pp. 8-10. Wang X., Han X.,
Guo  X.,  Luo  X.,  Wang  D.  2014.  The  effect  of  periodontal  treatment  on  hemoglobin  a1c levels  of  diabetic  patients:  a  systematic  review  and  meta  analysis. PLoS One. 9:e108412.
Yamamoto Y., Morozumi T., Hirata T., Takahashi T., Fuchida S., Toyoda M. et al. 2020. Effect  of  periodontal  disease  on  diabetic  retinopathy  in  type  2  diabetic  patients:  a cross-sectional pilot study’. Journal of Clinical Medicine , Volume 9, pp. 1-11.