Pengaruh  ekstrak  buah  naga  daging  merah  ( Hylocereus  polyrhizus )  terhadap berat badan, indeks fagositosis makrofag dan produksi nitrit oksida makrofag (Studi pada mencit BALB/c yang diinfeksi Salmonella typhimurium )
Kusdalinah 1 , Andrew Johan 2 , Noor Wijayahadi 3

## ABSTRACT
Background: Salmonella  typhimurium  has  ability  to  avoid  the  phagosome  and  escape  from  the  trap-free  in cytoplasm.Macrophage was activated to phagocyte microbe and produced microbicidal agent nitric oxide (NO).Polyphenolic compounds  are  proved  as  an  immunomodulatory  agent.Hylocereus  polyrhizus  contains  high  level  of  polyphenols  and  thus increases appetite.
Objective: Proving the effects various doses (6 mg, 12 mg, and 24 mg/20 g mice’s weight) of Hylocereus polyrhizus extract to increase weight, increase macrophage phagocytosis and NO production of macrophage.
Method: True  experiment  research  for  fourteen  day  on  males  BALB/c  mice,  post-test  only  controlled  group  design.The treatment groups were  a dose of 6 mg/day (X1), 12 mg/day (X2), and 24 mg/day (X3), whereas the control group (K) was not given  the  extract  of  Hylocereus  polyrhizus.All  treatment  and  control  groups  were  infected  by  Salmonella  typhimurium intraperitoneally 10 5 CFU in tenth day. Results: Weight in the treatment group was higher than the control group (p=0.037). Index of macrophage phagocytosis was higher in the treatment group compared to the control group but it was not significant (p=0.154). Macrophage NO production was higher in the treatment group compared to the control group but was not significant (p=0.332).
Conclusion: Weight  increased  significantly.Increasing  of  macrophage  phagocytosis  index  and  macrophage  NO  production were not significant.
Keywords: Hylocereus polyrhizus, Weight, Phagocytosis index, NO

## ABSTRAK
Latar Belakang : Salmonella typhimurium memiliki kemampuan untuk menghindari perangkap fagosom sehingga tetap hidup dalam  sitoplasma.  Makrofag  yang  teraktivasi  oleh  fagosit  mikroba  akan  memproduksi  senyawa  nitrit  oksida  (NO)  yang merupakan  agen  mikrobisidal  kuat.  Senyawa  polifenol  terbukti  sebagai  agen  imunomodulator.  Hylocereus  polyrhizus  kaya akan senyawa polifenol dan berpotensi memperbaiki nafsu makan.
Tujuan : Membuktikan pengaruh berbagai dosis (6 mg, 12 mg, dan 24 mg / berat 20 g  tikus) ekstrak Hylocereus polyrhizus untuk meningkatkan berat badan, meningkatkan fagositosis makrofag dan produksi NO oleh makrofag.
Metode :  Penelitian  eksperimen  selama  empat  belas  hari  pada  tikus  BALB/c  dewasa  jantan  dengan  menggunakan  post-test post-test only controlled group design. Kelompok perlakuan mendapat dosis 6 mg/hari (X1), 12 mg/hari (X2), dan 24 mg/hari (X3), sementara kelompok control tidak diberikan ekstrak Hylocereus polyrhizus. Semua kelompok baik kelompok perlakuan maupun kontrol diinfeksi oleh Salmonella typhimurium 105. CFU secara intraperitoneal pada hari ke-10.
Hasil :  Berat  badan  pada  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok  kontrol  (p  =  0,037).  Indeks  fagositosis makrofag  lebih  tinggi  pada  kelompok  perlakuan  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  tetapi  tidak  signifikan  (p  =  0,154). Produksi  NO  lebih  tinggi  pada  kelompok  perlakuan  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol,  tetapi  tidak  signifikan  (p  = 0,332).
Simpulan : Berat badan meningkat secara signifikan namun peningkatan indeks fagositosis makrofag dan produksi NO tidak signifikan.
Kata kunci : Hylocereus polyrhizus, Berat, indeks Fagositosis, NO

## PENDAHULUAN
Hylocereus  polyrhizus merupakan  kelompok  buah naga  merah  bahwa  khasiat  buah  naga  merah membantu meningkatkan daya tahan tubuh, menambah  selera  makan,  dan  bermanfaat  bagi metabolisme tubuh manusia. 1
Infeksi saluran cerna pada hewan coba menyebabkan hypophagia (intake  makan  berkurang), penurunan berat badan (BB). 2 Penelitian yang melihat efek Hylocereus  polyrhizus terhadap  peningkatan  BB pada  hewan  coba  terinfeksi  sepanjang  penelusuran literatur belum pernah dilaporkan, selain itu penelitian mengenai efek fitoterapi yang bersifat imunomodulator dari Hylocereus polyrhizus sejauh ini juga belum pernah dilaporkan. Oleh karena itu penulis tertarik untuk membuktikan efek Hylocerus polyrhizus terhadap  peningkatan  BB,  peningkatan indeks  fagositosis  makrofag  dan  produksi  NO
1. Politeknik Kesehatan Jurusan Gizi, Bengkulu
2. Bagian  Biokimia  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro
3. Bagian  Farmakologi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro
makrofag  pada  mencit  BALB/c  yang  diinfeksi Salmonella typhimurium .

## METODE DAN BAHAN
Penelitian  eksperimental  dengan  desain post  test only  controlled  group  design. 3 Intervensi  pemberian Hylocereus polyrhizus selama 14 hari dengan keluaran adalah  peningkatan  berat  badan,  peningkatan  indeks fagositosis  makrofag  dan  produksi  NO  makrofag , Total sampel 28 ekor dibagi menjadi 4 kelompok kecil dengan  masing-masing  kelompok  berjumlah  7  ekor yang  ditentukan  secara  acak  sederhana.  Kelompok perlakuan  dosis  6  mg/hari  (X1),  dosis  12  mg/hari (X2),  dosis  24  mg/hari  (X3),  sedangkan  kelompok kontrol (K) tidak diberi ekstrak Hylocereus polyrhizus .  Semua  kelompok  perlakuan  dan  kontrol diinfeksi  oleh Salmonella  typhimurium 10 5 CFU secara  intraperitoneal  hari  ke-10.  Analisis  data menggunakan One  Way  Anova dan  alternatifnya Kruskal-Wallis .
Bakteri  intraseluler  dan  termasuk  sebagai  bakteri gram  negatif.  Sifat  bakteri ini  menghindar  dari respon imun humoral inang karena mereka tumbuh dalam sel, khususnya sitoplasma fagosit. Bakteri menghindar dari perangkap  fagosom  sehingga  ia  tetap  bebas  dalam sitoplasma  dan  terhindar  dari  proses  pembunuhan selanjutnya.  Untuk  menghadapi  bakteri  jenis  ini  maka tubuh  inang  melakukan  respon  imun  selular  untuk membunuhnya. 4,5 Salah  satu  upaya  tubuh  untuk mempertahankan  diri  dari  masuknya  antigen  bakteri yaitu  menghancurkan  bakteri  bersangkutan  secara  non spesifik dengan proses fagositosis. 6 Buah naga daging merah  ( Hylocereus polyrhizus ) termasuk buah eksotis yang terkenal mempunyai nilai gizi  yang  tinggi  dan  tersedia  di  seluruh  dunia  untuk mengatasi  masalah  kesehatan. 7 Total  polifenol  buah naga daging merah lebih tinggi dari pada buah-buahan sumber polifenol lainnya seperti nanas, pepaya, tomat, cheri, dan blueberi. 8,9 Menurut Al Leong dari Johncola Pitaya    Food  R  &  D ,  organisasi  di  Malaysia  yang meneliti tanaman  kaktus.

## HASIL
Studi  pendahuluan  yang  dilakukan  dalam  penelitian ini adalah pengujian kadar total polifenol pada ekstrak etanol Hylocereus  polyrhizus ,  kadarnya  didapatkan sebesar 5,17%.  Sampel awal penelitian berjumlah 28 ekor mencit BALB/c dan tidak ada yang drop out.

## Berat badan Mencit
Tabel  1  menunjukkan  rerata  BB  akhir  semua kelompok perlakuan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok  kontrol.  Uji  normalitas  distribusi  data  BB akhir  mencit  diperoleh  nilai  distrisbusi    normal.
Berdasarkan  Uji One  Way  Anova diperoleh  nilai p=0,037. Hal ini berarti terdapat perbedaan  bermakna berat  badan  kelompok  perlakuan  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol.  Hasil  uji Post-Hoc menunjukkan perbedaan berat badan  secara bermakna hanya  pada  kelompok  perlakuan  2  dan  3  bila dibandingkan dengan kelompok  kontrol, namun antar kelompok perlakuan tidak bermakna.
Observasi kondisi fisik kelompok kontrol pada hari ketiga  sampai  hari  kelima  setelah  di  infeksi Salmonella  typhimurium menunjukkan  kondisi  yang menurun     dibandingkan   dengan   semua kelompok  perlakuan,  hal  tersebut  terlihat  dari  bulu kasar dan pecah-pecah, aktivitas kurang lincah, serta postur tubuh melengkung. Sementara itu kondisi fisik  pada  semua  kelompok  perlakuan  menunjukkan hal sebaliknya.
Tabel 1.   Hasil analisis One Way Anova BB akhir mencit
n Mean ± SD p BB akhir X1 7 31,71 ± 1,79 0,037 X2 7 30,43 ± 1,61 X3 K 7 7 32,00 ± 3,21 27,43± 4,54 Uji Post Hoc LSD: X1 vs K=0,014; X2 vs K= 0,077; X3 vs K= 0,009
Ket : X1= Perlakuan 1 (6 mg) ; X2= Perlakuan 2 (12 mg); X3=Perlakuan 3 (24 mg); K= Kelompok Kontrol

## Indeks Fagositosis Makrofag
Kemampuan  fagositosis  makrofag  dinyatakan sebagai  indeks  fagositosis.  Tabel  2  menunjukkan rerata  indeks  fagositosis  makrofag  pada  kelompok perlakuan dosis bertingkat (dari dosis rendah ke dosis tinggi)  cenderung  mengalami  peningkatan,  namun pada  kelompok  kontrol  nilai  reratanya  lebih  tinggi dibandingkan dengan kelompok perlakuan.
Uji  normalitas  distribusi  data  indeks  fagositosis makrofag  diperoleh  nilai  berdistrisbusi  normal.  Uji Statistik  dilanjutkan  dengan  uji One  Way  Anova , diperoleh  nilai  p=0,154.  Hal  ini  berarti  tidak  ada perbedaan  bermakna  indeks  fagositosis  makrofag pada  kelompok  perlakuan  dibandingkan  kelompok kontrol.

## Produksi NO Makrofag
Rerata  produksi  NO  makrofag  pada  kelompok perlakuan  dengan  dosis  bervariasi  (dari  dosis  rendah ke  dosis  tinggi)  cenderung  mengalami  peningkatan, Nilai  reratanya  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan kelompok kontrol. Uji normalitas  data  diperoleh nilai berdistrisbusi normal. Uji Statistik dilanjutkan dengan uji One  Way  Anova ,  namun  berdasarkan Test  of
Tabel 2. Hasil analisis One Way Anova Indeks fagositosis makrofag Parameter Mean ± Standar Deviasi (SD) p X1 X2 X3 K Indeks Fagositosis makrofag 0,556±0,261 0,639±0,235 0,897±0,448 0,978±0,519 0,154
Ket : X1= Perlakuan 1 (6 mg) ; X2= Perlakuan 2 (12 mg); X3=Perlakuan 3 (24 mg); K= Kelompok Kontrol
Homogenity of Variances diperoleh nilai p<0,05, yang berarti varians data tidak sama sehingga uji One Way Anova tidak  bisa  memenuhi  syaratuntuk  digunakan. Oleh  karena  itu  digunakanuji  alternatifnya  yaitu  uji Kruskal-Wallis .  Hasil  uji Kruskal-Wallis yakni diperoleh  nilai  p=0,332.  Hal    ini  berarti  tidak  ada perbedaan  bermakna  produksi  NO  makrofag  antara kelompok perlakuan dan kontrol.

## PEMBAHASAN

## Berat Badan Mencit
Rerata  BB  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol,  Efek Hylocereus polyrhizus secara bermakna meningkatkan  BB.Vitamin  B2  atau  riboflavin  pada Hylocereus  polyrhizus bermanfaat  menambah  selera makan. 1 Riboflavin berfungsi sebagai koenzim flavin mono nukleotida (FMN) dan flavin adenin dinukleotida (FAD) yang berperan dalam metabolisme energi, pernafasan, jaringan dan pemindahan hidrogen, selain itu riboflavin diperlukan untuk pertumbuhan, penglihatan dan kesehatan kulit. 10 Efek  dari  vitamin  B2  dalam Hylocereus  polyrhizus bisa  membantu  menambah  selera  makan  pada kelompok  perlakuan,  selain  itu  vitamin  B2  berperan sebagai  koenzim  dalam  proses  metabolisme  energi. Vitamin  B2  inilah  yang  kemungkinan  menyebabkan salah  satu  terjadinya  peningkatan  BB  pada  kelompok perlakuan  meskipun  kondisi  mencit  dalam  keadaan terinfeksi Salmonella typhimurium .
Infeksi saluran cerna pada hewan coba menyebabkan hypophagia (intake  makan  berkurang), penurunan berat badan (BB) 2 . Penyakit infeksi secara langsung  mempengaruhi  status  gizi,  hiperkatabolisme yang  diikuti  dengan  anoreksia  makin  memperburuk status  gizi 11 .  Penurunan  BB  pada  kelompok  kontrol pada  penelitian  ini  dikarenakan  penyakit  infeksi Salmonellosis yang  diderita,  anoreksia,  dan  intake makan mencit kemungkinan rendah. Respon fase akut pada keadaan infeksi meliputi gangguan sistemik yang meliputi  gangguan  syaraf;  endokrin;  perubahan metabolisme seperti demam, leukositosis, peningkatan kadar  hormon,  komplemen  teraktivasi.  Respon  fase akut  tersebut  disertai  peningkatan  kebutuhan  energi dan  rendahnya  intake  makan  akan    mempengaruhi status  gizi.  Respon  fase  akut  dipicu  oleh  aksi  sitokin
proinflamasi, Interleukin-1 (IL-1), Interleukin 6 (IL-6) dan  TNF  α.  Sitokin  tersebut  bertanggung  jawab terhadap perubahan metabolik tubuh maupun serangan patogen terkait dengan sistem imun host. 11

## Indeks Fagositosis Makrofag
Secara  statistik  tidak  ada  perbedaan  bermakna indeks  fagositosis  makrofag  antar  semua  kelompok perlakuan  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol. Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian simplisia  lainnya  seperti  pada  teh  hijau  yang  bisa meningkatkan  kemampuan  fagositosis  makrofag. Perbedaannya kemungkinan disebabkan jenis senyawa polifenol  kelas  flavonoid  dengan  sub  kelas  flavonol yang  ada  di  dalam Hylocereus  polyrhizus berbeda dengan teh hijau, Studi pendahuluan dalam penelitian ini  tidak  menguji  komponen  spesifik  jenis  flavonoid sub kelas flavonol dari Hylocereus polyrhizus, namun hanya  menguji  kadar  total  polifenol  buah  tersebut. Kadar  polifenolnya  lebih  tinggi  dibandingkan  buah lainnya  seperti  pisang,  nanas,  pepaya,  tomat,  ceri, bluberi. 8,9 Selain  itu  mikroba  yang  digunakan  untuk menginduksi  respon  imunitas  pada  mencit  BALB/c juga berbeda.
Pemberian  polifenol  sebesar  236  mg/hari  dari  jus buah  ( aronia , blueberries,  boysenberries )  pada manusia  sehat  selama  14  hari  bisa  meningkatkan kadar  sel NK . 16 Sel  NK  merupakan  sitokin  yang memproduksi  IFN-γ  untuk  mengaktivasi  makrofag. Polifenol  yang  terkandung  di  dalam Hylocereus polyrhizus kemungkinan mempunyai efek antioksidan dalam memelihara kemampuan fagositosis makrofag.
Penelitian simplisia lainnya yang  mempunyai efek peningkatan  kapasitas  fagositosis  makrofag  adalah pemberian  ekstrak  etanol  daun  johar  ( Cassia  siamea Lamk.)  dengan  dosis  bervariasi  10%  (23,78  mg/20  g BB), 20% (47,56 mg/20 BB) dan 40% (95,13 mg/20 g BB)  pada  mencit  yang  diinjeksi Staphylococcus aureus secara  intraperitoneal. Flavonoid yang terkandung dalam ekstrak etanol daun johar memiliki potensi  imunomodulator  karena  flavonoid  berpotensi bekerja  terhadap  limfokin  yang  dihasilkan  oleh  sel  T sehingga  akan  merangsang  sel-sel  fagosit  untuk melakukan  respon  fagositosis. 12 Hasil  penelitian Hylocereus polyrhizus berbeda dengan hasil penelitian Cassia siamea Lamk ini dikarenakan dosis Hylocereus polyrhizus masih terlalu  rendah  dibandingkan  dengan
dosis  bervariasi Cassia  siamea  Lamk meskipun  dosis tertinggi yang digunakan dalam penelitian Hylocereus polyrhizus (24  mg  /  hari  /20  g  BB)  sudah  digunakan
dalam dosis terendah Cassia siamea Lamk (23,78 mg / hari/20  g  BB).  Mikroba  untuk  menginduksi  respon
Tabel 3. Hasil analisis Kruskal-Wallis Produksi NO makrofag n Mean ± SD p Produksi NO makrofag X1 7 0,075 ± 0,127 0,332 X2 7 0,103 ± 0,160 X3 K 7 7 0,180 ± 0,185 0,006 ± 0,026
Ket : X1= Perlakuan 1 (6 mg) ; X2= Perlakuan 2 (12 mg); X3=Perlakuan 3 (24 mg); K= Kelompok Kontrol
imun  pada  kedua  penelitian  tersebut  juga  berbeda. Penggunaan  dosis Hylocereus  polyrhizus yang  lebih tinggi  kemungkinkan  bisa  menghasilkan  peningkatan indeks  fagositosis  makrofag  bermakna  seperti  hasil pada  penelitian Cassia  siamea  Lamk .  Bila  dosis Hylocereus  polyrhizus digunakan  lebih  tinggi  dari  24 mg/hari/  20  g  BB  kemungkinan  bisa  melebihi  nilai rerata kelompok kontrol manusia sehat selama 14 hari bisa  meningkatkan  kadar  sel NK .  Sel  NK  merupakan sitokin  yang  memproduksi  IFN-γ  untuk  mengaktivasi makrofag.  Polifenol  yang  terkandung  di  dalam Hylocereus polyrhizus kemungkinan mempunyai efek antioksidan dalam memelihara kemampuan fagositosis makrofag.

## Produksi NO Makrofag
Rerata  produksi  NO  makrofag  pada  kelompok perlakuan  dosis  bertingkat  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol,  walaupun  secara  statistik tidak ada perbedaan bermakna produksi NO makrofag antar  semua  kelompok  perlakuan  dibandingkan dengan  kelompok  kontrol.  Produksi  NO  yang meningkat  pada  semua  kelompok  perlakuan  tersebut sebenarnya  telah  sesuai  dengan  hipotesa  yang diinginkan, namun secara statistik tidak bermakna.
Total  polifenol Hylocereus  polyrhizus lebih  tinggi dari  pada  buah-buahan  sumber  polifenol  lainnya seperti  nanas,  pepaya,  tomat,  cheri,  dan  blueberi. 9,10 Polifenol  berfungsi  meningkatkan  aktivasi  ekspresi enzim  iNOS. 13 Polifenol Hylocereus  polyrhizus bisa meningkatkan aktivasi ekspresi enzim iNOS sehingga iNOS  banyak  memproduksi  agen  mikrobisidal  NO. Hasil produksi NO lebih tinggi pada semua kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Hasil penelitian simplisia lainnya yang menunjukkan  efek  peningkatan  kemampuan  produksi NO  makrofag  adalah  pemberian  polifenol  teh  hijau dengan  dosis  (1,5;  3  dan  6  mg)/hari  yang  diberikan selama  14  hari  pada  mencit  BALB/c  diinokulasi Listeria  monocytogenes . 14,15 Ekspresi  iNOS  secara  in vivo  terjadi  3  hari  setelah  infeksi  peritoneal.  iNOS menghambat  replikasi Salmonella .  Kelebihan  jumlah NO akan diubah menjadi bentuk peroksinitrit (ONOO -
)  yang  mempunyai  efek  sitotoksik.  ONOO - diperoleh dari reaksi O 2 - dan NO, berkontribusi awal membunuh Salmonella. 16 Peningkatan  NO  makrofag  di  saluran cerna  bisa  bersifat  sitotoksik  terhadap Salmonella tyhpimurium. 17
Pada  penelitian  ini  tidak  dirunut  jenis  senyawa aktif  fenolik  yang  terkandung  dalam Hylocereus polyrhizus ,  dan  tidak  dilakukan  pemeriksaan killing ability seperti  uji  hitung  kuman  di  jaringan  (hepar, limpa, dan saluran cerna).

## SIMPULAN
Berat  badan  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol,  secara statistik  bermakna  (p=0,037).  Indeks  fagositosis makrofag  pada  kelompok  perlakuan  lebih  rendah dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol,  secara statistik  tidak  bermakna  (p=0,154).  Produksi  NO makrofag  pada  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol,  namun secara statistik tidak bermakna (p=0,332).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Putra SR. Mengenal seluk beluk buah naga. Buah Naga. Yogyakarta: CV Laksana; 2011.
2. Worthington  J,  Samuelson  LC,  Grencis  RK, McLaughlin  JT.  Adaptive  Immunity  Alters Distinct Host Feeding Pathways during Nematode  Induced  Inflammation,  a  Novel Mechanism in Parasite Expulsion.PLOS Pathogens. 2013;Vol. 9: 1-8.
3. Notoatmodjo,  S.  Metode  penelitian  eksperimen. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta; 2010.
4. Kresno SB. Respon imun pada infeksi, Imunologi Diagnosis  dan  Prosedur  Laboratorium  Edisi  5. Jakarta: FKUI; 2010.
5. Soedarmo  SS,  Garna  H,  Hadinegoro  SR,  Satari HI. Demam Tifoid. Buku ajar Infeksi dan pediatri tropis. Edisi kedua. IDAI; 2008.
6. Baratawidjaja  KG,  Rengganis  I.  Sel-sel  Sistem Imun  Non  spesifik.  Imunologi  Dasar  edisi  9, Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.
7. Dembitsky  VM,  Poovarodom  S,  Leontowicz  H, Leontowicz  MV,  Trakhtenberg  S,  Gorinstein  S. The  multiple  nutrition  properties  of  some  exotic fruits.  Food  research  international:  Elsevier. 2011: 1671-1701.
8. Lako. J, Trenerry CV, Wahlqvist M,
Wattanapenpaiboon  N,  Sotheeswaran  S,  Premier R.  Phytochemical  flavonols,  carotenoids  and  the antioxidant  properties  of  a  wide  selection  of Fijian fruit, vegetables and other readily available foods. Food Chemistry J. 2007;101:1727–1741.
9. Lako  J,  Trenerry  VC,  Rochfort  S.  Routine analytical  methods  for  use  in  South  Pacific regional  laboratoriesfor  determining  naturally occurring  antioxidants  in  food.  International Food Research Journal. 2008; 15(3): 313-323.
10. Almatsier  S.  Metabolisme,  Transformasi,  dan Interaksi.  Prinsip  Dasar  Ilmu  Gizi,  Edisi  ketiga. Jakarta: Gramedia Pustaka Tama; 2003.
11. Pereira  PCM.  Interaction  between  infection, nutrition  and  immunity  in  tropical  medicine.  J. Venom. Anim. Toxins incl. Trop; 2003.
12. Kusmardi,  Kumala  S,  Dwitia  Wulandari  D. Pengaruh pemberian ekstrak etanol daun johar ( cassia   siamea lamk.)  terhadap    peningkatan aktivitas dan kapasitas fagositosis sel  makrofag. Makara seri  Kesehatan UI. 2006; 10(2): 89-93. 13. Amirghofran Z. Herbal medicines for immunosuppression.  Iranian  Journal  of  allergy, asthma and immunology. 2012: 111-119.
14. Susilaningsih  N,  Johan  A,  Gunardi,  Winarto. Pengaruh  polifenol  teh  hijau  dan  komponen aktifnya  terhadap  aktifitas  makrofag  dalam membunuh  bakteri.  Media  Medika  Indonesia. 2005; 40 (2): 76-81.
15. Oca  MM,  Torres  SH,  Desanctis  J,  Mata  A, Hernandez  N,  Talamo  C.  Sceletal  muscle inflamation  and  nitrit  oxide  in  patients  with COPD. Eur Respir J. 2005; 390-397.
16. Bub  A,  Watzl  B,  Blockhaus  M,  Briviba  K, Liegibel  U,  Mu’ller  H  et  al.  Fruit  juice consumption  modulates  antioxidative  status, immune  status  and  DNA  damage.The  journal  of nutritional biochemistry. 2003; 14 (2): 90-98.
17. Henard  CA,  Torres  AV.Nitrit  oxide  and Salmonella pathogenesis. 2011; 2(84): 1-11.