https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
https://ejournal.umm.ac.id/index.php/physiohs physiohs@umm. ac.id
Program Fisioterapi Pada Pasien di ICU dengan Kondisi Post Craniectomy et Cause Traumatic Brain Injury: Case Report
Riza Pahlawi * , Amelia Rizki Nurmartha
Program Studi Fisioterapi Program Pendidikan Vokasi, Universitas Indonesia, Kota Depok, Jawa Barat, Indonesia
Korespondensi: rizapahlawi09@gmail.com

## ABSTRAK
Traumatic Brain Injury (TBI) adalah cedera otak yang menyebabkan kerusakan langsung pada pembuluh darah, akson, neuron, dan glia sehingga dapat menimbulkan beberapa gejala tergantung pada tingkat keparahannya  seperti  pusing,  merasa  lelah,  bahkan  kehilangan  kesadaran.  Pasien  TBI  dengan  tingkat keparahan sedang sampai berat sering kali memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU). Dalam hal ini, penanganan fisioterapi pada pasien TBI di ICU dapat berfokus pada masalah fungsionalnya yang terdiri dari pernapasan, batuk dan retensi sputum, tanda-tanda inflamasi, nyeri, spasme otot, kekuatan otot,  penurunan  sensori,  serta  penanganan  ataupun  pencegahan  luka  dekubitus  dengan  program fisioterapi  yang  didasarkan  oleh  protokol  fisioterapi  di  ICU  sehingga protokol-protokol  tersebut  perlu dilihat  efektivitasnya  terhadap  penanganan  kasus  TBI  di  ICU.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk menjelaskan seputar Program fisioterapi pada pasien di ICU dengan kondisi post craniectomy et causa TBI  di  RS  Hermina  Pasteur. Metode  penelitian ini  adalah metode  kepustakaan  dengan  membaca  buku, jurnal,  dan  juga  literatur  yang  berkaitan  dengan  kasus  yang  diangkat  serta  melakukan  observasi langsung pada pasien. Parameter yang digunakan meliputi Manual Muscle Testing (MMT), antropometri (lebar  edema),  kesimetrisan  pengembangan  dada,  skor  Glasgow  Coma  Scale  (GCS),  dan  skor  Early Funtional Abilities (EFA). Hasil yang didapatkan terjadi peningkatan kekuatan otot dengan nilai MMT 0/5 menjadi  1/5  setelah  diberikan  stimulasi  sensori  dan  aktivasi  otot-otot  intrinsik.  Lalu  lebar  edema menunjukkan nilai yang fluktuatif dengan pemberian hand dan ankle pumping karena dipengaruhi oleh kondisi pasien dan pemberian obat-obatan. Kemudian, terjadi peningkatan pengembangan dada lobus upper dextra dari asimetris menjadi simetris. Lalu terjadi peningkatan skor GCS dari skor GCS 4 menjadi 9. Kemudian, terjadi peningkatan skor EFA dari skor EFA 25 menjadi 33. Akan tetapi, terjadi penurunan skor GCS dan EFA dikarenakan kondisi pasien belum stabil dan absen pada hari sabtu dan minggu dalam pemberian intervensi fisioterapi yang karena liburnya poli fisioterapi.
Kata Kunci: traumatic brain injury , intensive care unit , program fisioterapi, glasgow coma scale, early functional abilities.

## PENDAHULUAN
Traumatic Brain Injury (TBI) adalah cedera otak  yang  diakibatkan  oleh  kekuatan mekanik  yang  menghasilkan  deformasi jaringan  pada  saat  cedera  dengan kerusakan  langsung  pada  pembuluh darah,  akson,  neuron,  dan  glia  (W.Tsao, 2012).  Manifestasi  klinik  dari  TBI  yaitu mengalami  efek  kognitif  seperti  cara berpikir,  dalam  melakukan  banyak  tugas
yang  dapat  menyebabkan  pasien  TBI mudah  lelah  dan  tersinggung.  Selain  itu gejala  lain  yang  umumnya  muncul  pada pasien TBI adalah sakit kepala atau leher, pusing, kehilangan keseimbangan, kesulitan dalam mengingat dan konsentrasi, merasa lelah, tidak berenergi, dan  tidak  memiliki  motivasi,  perubahan pola tidur, perubahan emosi, meningkatnya sensitivitas terhadap
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
https://ejournal.umm.ac.id/index.php/physiohs physiohs@umm. ac.id
cahaya,  suara,  dan  distraksi,  serta penglihatan  kabur  (John  D.  Corrigan, 2021).
Prevalensi  TBI  di  Nusa  Tenggara  Barat pada  tahun  2015  hingga  2017,  dari  209 sampel  penelitian  diperoleh  174  pasien
(83,25%) mengalami Motor Vehicle Accident (MVA) dengan 23 pasien (11,00%) pada  kelompok  cedera  otak  ringan,  75 pasien  (35,89%)  cedera  otak  sedang,  dan 76  pasien  (36,36%)  cedera  otak  berat. Pada  35  pasien  (16,75%),  cedera  otak disebabkan karena jatuh dengan 9 pasien (4,31%)  cedera  otak  ringan,  15  pasien (7,18%) cedera otak sedang, dan 11 pasien (5,26%)  cedera  otak  berat  (Rosyidi  et  al., 2019).
Dalam  praktik  klinis,  umumnya  TBI diklasifikasikan dengan tingkat keparahan TBI berat, sedang, atau ringan berdasarkan  pada  pengukuran  tingkat kesadaran  menggunakan Glasgow  Coma Scale (GCS)  (Rosyidi  et  al.,  2019).  Pasien TBI  dengan  tingkat  keparahan  sedang sampai  berat  sering  kali  memerlukan perawatan di ICU. Penanganan TBI di ICU dilakukan  untuk  mencegah  cedera  otak sekunder  seperti  terjadinya  hipotensi, hiperkapnia, hipertensi, hipo/hiperglikemia, dan hipertermia (Tobi, 2019).  Dalam  hal  ini,  fisioterapi  dapat berperan  dalam  memberikan  intervensi fisioterapi sesuai dengan protokol fisioterapi  di  ICU.  Berdasarkan  protokol fisioterapi  di  ICU,  untuk  menangani masalah-masalah di atas, fisioterapi dapat memberikan; positioning untuk memperbaiki  fungsi  paru,  mencegah pneumonia yang  berkaitan dengan pemakaian ventilator, membersihkan jalan  napas,  serta  mencegah  luka dekubitus; chest physioterapy dan
postural  drainage untuk  membersikan jalan  napas  dan  mengeluarkan sputum;
manual  hyperinflation sebagai  metode efektif  dan  aman untuk  membersihkan jalan napas dan sputum (Swaminathan et al.,  2019).  Selain  itu,  penanganan fisioterapi  lainnya  dapat  diberikan  terapi manual  berupa  stimulasi  sensori  dan terapi  latihan  berupa pumping  exercise, stretching, dan passive  range  of  motion (Quatman-Yates  et  al.,  2020) . Latihan- latihan tersebut dapat membantu meningkatkan  kemampuan  fungsional diukur  berdasarkan  parameter Early Functional Abilities (EFA) skor
(Hankemeier & Rollnik, 2015).

## METODE
Dalam  penelitian  ini,  metodologi  yang digunakan adalah studi kasus, kasus yang dibahas  dalam  tulisan  ini  adalah  kondisi pasien  dengan post  craniectomy  et  causa TBI  yang  dirawat  di  ICU    yang mengakibatkan  beberapa  masalah  klinis tertentu,  yang  dijelaskan  pada  bagian resume kasus dan masalah klinis berkut:

## RESUME KASUS
Pada  tanggal  21  Desember  2022  seorang pria  berusia  31  tahun  terjatuh  dari ketinggian 2-3 meter saat sedang bekerja memasang wifi dan  langsung  dibawa  ke RS Hermina Pasteur. Keesokan harinya OS melakukan  operasi craniectomy dengan diagnosis  pra  operasi  adalah wound dehisense pada  bagian fronto  temporal dextra .  Lalu,  pada  tanggal  02  Februari 2023  OS  melakukan  X-Ray  dengan  hasil suspek bronkopneumonia.
Pada  tanggal  15  februari  2023  pasien mendapatkan  penanganan  fisioterapi  di ruang  ICU,  dengan  hasil  pemeriksaan
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
https://ejournal.umm.ac.id/index.php/physiohs physiohs@umm. ac.id
kondisi  kesadaran  sopor,  laju  nadi  129 kali/menit,  laju  napas  24  kali/menit dengan  pola  cepat  dan  dangkal,  dan saturasi oksigen 99% dengan menggunakan  bantuan  nasal  kanul.  Pada pemeriksaan  inspeksi  statis  postur  dalam posisi  tidur  telentang,  terdapat head deviasi dextra dan tidak ada tulang kranial pada  sisi dextra ,  serta  adanya  bengkak pada  sisi  kranial dextra dan posterior sinistra .  Lalu, shoulder asimetris  ( dextra lebih tinggi dari sinistra ), pola pernapasan torakal, ada  batuk  dan  sputum  berwarna putih  pada  lobus upper  bilateral  anterior dan middle  dextra  anterior ,  dan  terdapat edema  pada  ekstremitas  atas  dan ekstremitas bawah. Pemeriksaan inspeksi dinamis  pasien  tidak  dapat  melakukan transfer dan ambulasi.
Lalu  suhu  lokal  febris  dan  kemerahan pada  area  edema,  terdapat  respon  saat diberikan  stimulasi  nyeri,  gerak  napasnya cepat dangkal dengan fase ekspirasi lebih pendek  dari  inspirasi,  terdapat  spasme pada  otot-otot  bantu  pernapasan  ( M. Sternocleidomastoideus,  M.  Scaleni,  M. Upper  Trapezius,  M.  Pectoralis  Mayor  dan Minor Bilateral ).
Untuk  pengukuran  gerak  dan  sendi, terdapat  penurunan  derajat Range  of Motion (ROM) pada ekstremitas atas dan ekstremitas  bawah,  serta  penurunan kekuatan otot dengan nilai Manual Muscle Testing (MMT)  0  pada  ekstremitas  atas dan  ekstremitas  bawah.  Pemeriksaan  tes spesifik posisi trakea normal, antropometri  lebar  edema  pada lower
arm (10  cm  dari olecranon ) dextra 28  cm dan sinistra 31  cm, metacarpal  dextra 22 cm dan sinistra 27 cm, lowe leg (19 cm dari patella ) dextra 33  cm  dan sinistra 29  cm, serta foot (8  cm  dari malleolus medial)
dextra 33  cm  dan sinistra 29  cm.  Lalu pemeriksaan kesimetrisan pengembangan dada dengan hasil
asimetris  pada  lobus upper dan middle dextra yang  lebih  lemah.  Pemeriksaan tingkat kesadaran menggunakan Glasgow Coma  Scale (GCS)  dengan  nilai  4  artinya sopor,  fungsi  kognitif  dan Activity  Daily Living (ADL) menggunakan Early Functional  Abilities (EFA)  dengan  nilai  24
artinya severe .

## MASALAH KLINIS
Terdapat  berbagai  macam  masalah  klinis yang timbul pada pasien post craniectomy et  causa TBI  di  ICU.  Masalah  fisioterapi yang ditemukan di antaranya sesak napas, batuk  dan  retensi  sputum  pada  lobus upper bilateral anterior dan middle dextra anterior, edema  pada  ekstremitas  atas dan ekstremitas bawah, spasme otot-otot bantu pernapasan, penurunan
pengembangan  dada  pada  lobus upper dan middle  dextra, penurunan  kekuatan otot  ekstremitas  atas  dan  ekstremitas bawah  dengan  nilai  MMT    0,  penurunan sensori,  luka  dekubitus,  dan  abnormal postur.  Pemberian  program  fisioterapi yang tepat berdasarkan protokol- protokol fisioterapi di ICU dapat membantu  menurunkan  keluhan  yang dialami  oleh  pasien.  Sehingga  dapat diajukan pertanyaan klinis sebagai berikut:  “Bagaimana  program  fisioterapi pada  pasien  di  ICU  dengan  kondisi Post Craniectomy et causa TBI ?”

## METODE PENELUSURAN
Dalam penelusuran literatur secara daring dipilih  kata  kunci  yang  sesuai  dengan masalah  klinik  yang  akan  dibahas.  Kata kunci yang digunakan berupa: physiotherapy  intervention OR physical
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
ac.id
therapy interventions AND traumatic brain injury dengan  membatasi  artikel  yang ditemukan  berdasarkan:  penelitian  yang dilakukan pada manusia, publikasi bahasa inggris,  kata  kunci  terdapat  pada  judul atau  abstrak,  serta  jenis  publikasi  berupa uji  klinis,  uji  klinis  terandomisasi,  meta- analisis, dan review.
Dari hasil pencarian literatur secara daring, didapatkan  565  artikel  yang  memenuhi kriteria.
Penelusuran lebih lanjut dilakukan  secara  manual  pada  daftar pustaka yang relevan. Setelah
penelusuran  judul  dan  abstrak  artikel- artikel  tersebut,  didapatkan  22  artikel yang memenuhi kriteria inklusi. Kemudian tahap  pencarian  dilanjutkan  dengan membaca keseluruhan artikel dan ditemukan artikel yang sesuai sebanyak 0 artikel  pada  ProQuest,  7  artikel  pada ScienceDirect, dan 5 artikel pada PubMed.
(Gambar  1  menjelaskan  proses  pencarian artikel  yang  sesuai  dengan  topik  yang diangkat).

## HASIL
Manual Muscle Testing (MMT)
Manual muscle testing (MMT)  merupakan parameter yang digunakan untuk
penilaian  kekuatan  otot.  Hasil  evaluasi pengukuran  parameter  MMT  terdapat pada (Grafik 1).
Gambar 1 . Alur Penelusuran Artikel
0 1 2 3 4 5 UE Dextra UE Sinistra LE Dextra LE Sinistra
Grafik 1 . Evaluasi Manual Muscle Testing (MMT)
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
physiohs@umm. ac.id
Evaluasi  1  menunjukan  nilai  MMT  pada ekstremitas atas bilateral dan ekstremitas bawah bilateral bernilai  0.  Lalu  terjadi peningkatan  senilai  1  yang  ditunjukkan oleh  evaluasi  2,  dimana  nilai  MMT  pada
ekstremitas atas bilateral dan ekstremitas bawah bilateral bernilai 1. Pada evaluasi 3, 4, dan 5, nilai MMT pada ekstremitas atas dan  bawah  stabil  bernilai  1.  Lalu,  pada terapi ke 7, terjadi penurunan MMT pada ekstremitas bawah yang ditunjukkan oleh evaluasi 6 menjadi nilai MMT 0. Kemudian, pada  evaluasi  7,  nilai  MMT  pada ekstremitas  atas  dan  bawah  masih  sama dengan nilai MMT evaluasi 6. Peningkatan nilai  kekuatan  otot  yang  dinilai  dengan MMT  terjadi  karena  pasien  diberikan stimulasi  sensori  dan  aktivasi  otot-otot instrinsik  yang  dapat  meningkatkan kontraksi  otot,  sedangkan  penurunan nilai  kekuatan  otot    pada  evaluasi  ke  7 disebabkan  karena  adanya  absen  terapi pada  hari  sabtu  dan  minggu  dan menurunnya kondisi pasien.

## Antropometri (Lebar Edema)
Antropometri  berupa  pengukuran  lebar edema  dilakukan  untuk  mengetahui
seberapa  besar  lingkar  edema  pada pasien. Hasil evaluasi pengukuran antropometri lebar edema terdapat pada
(Grafik 2).
Pada (Grafik 2) menunjukkan evaluasi nilai antropometri  lebar  edema  pada lower arm , metacarpal,  lower  leg ,  dan foot . Evaluasi  1  hingga  7  menunjukkan  nilai antropometri lebar edema yang fluktuatif. Intervensi  fisioterapi  yang  diberikan berupa hand dan ankle  pumping ,  tetapi kondisi  pasien  dan  pemberian  obat- obatan berpengaruh pada edema sehingga  mempengaruhi  efektivitas  dari intervensi  fisioterapi  yang  diberikan. Selain itu, adanya absen dalam memberikan  intervensi  fisioterapi  pada hari  sabtu  dan  minggu  juga  dapat mempengaruhi peningkatan lebar edema.

## Kesimetrisan Pengembangan Dada
Kesimetrisan pengembangan dada merupakan  pemeriksaan  yang  dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi
keterlambatan pengembangan paru pada masing-masing  lobus  paru.  Dalam  kasus ini, penanganan fisioterapi yang diberikan
20 25 30 35 Evaluasi 1 Evaluasi 2 Evaluasi 3 Evaluasi 4 Evaluasi 5 Evaluasi 6 Evaluasi 7 Lower Arm Dextra Lower Arm Sinistra Metacarpal Dextra
Metacarpal Sinistra
Lower Leg Dextra Lower Leg Sinistra
Foot Dextra
Foot Sinistra
Grafik 2 . Evaluasi Antropometri (Lebar Edema)
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
ac.id
yaitu  berupa  segmental breathing dan vibration .  Berdasarkan  evaluasi  yang dilakukan,  pada  evaluasi  1  dan  2  tidak terjadi  peningkatan  pengembangan  dada hal  ini  dikarenakan  kondisi  pasien  yang belum  stabil  dan  pasien  baru  lepas  dari alat  ventilator,  selain  itu    kondisi kesadaran  pasien  masih  sopor  sehingga mempengaruhi pengembangan dada pada  pasien.  Lalu  pada  evaluasi  ke  3 terjadi  peningkatan  pada  lobus upper dextra dari  asimetris  menjadi  simetris. Lalu pada evaluasi ke 7 terjadi penurunan kondisi  pada  lobus upper dextra ,  dimana kondisi  pengembangan  paru  kembali lebih  lemah  dan  asimetris.  Hal  ini  terjadi dikarenakan absen terapi pada hari sabtu dan minggu dan kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran.
Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow  coma  scale (GCS)  merupakan
parameter yang digunakan untuk mengevaluasi  tingkat  kesadaran  dan dapat  menjadi  petunjuk  untuk  tingkat keparahan  kondisi  medis  pada  pasien yang  dirawat  di  ICU.  Hasil  evaluasi  untuk total skor GCS pada (Grafik 3).
Berdasarkan grafik-grafik di atas, intervensi  yang  diberikan  efektif  dalam menangani  masalah  fisioterapi  pada kasus  ini  sehingga  dapat  mempengaruhi
tingkat  kesadaran  pada  pasien.  Pada evaluasi 1, skor GCS yang diperoleh yaitu 4 artinya  tingkat  kesadaran  pasien  sopor. Lalu  pada  evaluasi  2  terjadi  peningkatan skor  GCS  menjadi  7  dengan  tingkat kesadaran  pasien  somnolen.  Kemudian pada  evaluasi  3  skor  GCS  meningkat menjadi  8  dengan  kesadaran  somnolen, peningkatan  skor  GCS  ini  dipengaruhi oleh intervensi fisioterapi yang diberikan. Tetapi,  pada  evaluasi  4  skor  GCS  tidak meningkat  karena  kondisi  pasien  juga masih  belum  stabil.  Lalu  meningkat kembali  pada  evaluasi  5,  skor  GCS meningkat  menjadi  9  dengan  tingkat kesadaran  somnolen.  Kemudian,  pasien mengalami  penurunan  skor  GCS  pada evaluasi  6  dan  7,  skor  GCS  menjadi  7 dengan  tingkat  kesadaran  somnolen. Penurunan ini dipengaruhi karena kondisi pasien  yang  kurang  stabil  dan  adanya absen dalam pemberian intervensi fisioterapi pada hari sabtu dan minggu.
Early Functional Abilities (EFA)
Early  functional  abilites (EFA)  adalah parameter  untuk  menilai Activity  Daily Living (ADL)  dan  fungsi  kognitif  pada
pasien  bedah  saraf  dengan  rehabilitasi dini.  Hasil  evaluasi  untuk  total  skor  EFA pada (Grafik 4).
0 3 6 9 12 15 Evaluasi 1 Evaluasi 2 Evaluasi 3 Evaluasi 4 Evaluasi 5 Evaluasi 6 Evaluasi 7 Skor GCS Skor GCS
Grafik 3 . Evaluasi Glasgow Coma Scale (GCS)
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
https://ejournal.umm.ac.id/index.php/physiohs physiohs@umm. ac.id
Berdasarkan  (Grafik  4)  pada  evaluasi  2 dan  3  tidak  terjadi  peningkatan  skor  EFA karena  dipengaruhi  oleh  kondisi  pasien yang belum stabil. Lalu terjadi peningkatan skor EFA pada evaluasi 4 dan 5  yang  disebabkan  oleh  pemberian intervensi  fisioterapi  dan  komponen- komponen  yang  mendukung  di  dalam skor  EFA  seperti  fungsi  vegetatif, orofacial,  sensorimotor,  dan  kognitif. Selain itu, fisioterapis juga lebih
komunikatif sehingga memberikan stimulasi  auditori  kepada  pasien.  Lalu pada  evaluasi  6  terjadi  penurunan  skor
EFA  menjadi  31  karena  dipengaruhi  oleh kondisi pasien yang mengalami
penurunan  dan  adanya  absen  dalam pemberian  intervensi  fisioterapi  kepada pasien pada hari sabtu dan minggu.

## PEMBAHASAN
Intervensi  Stimulasi  Sensori  terhadap Peningkatan Sensori dan Kekuatan Otot Intervensi stimulasi sensori yang dilakukan  pada  kasus  ini  dilakukan berdasarkan  protokol-protokol fisioterapi. Stimulasi  sensori  diberikan  setiap  5  kali dalam  seminggu  dengan frekuensi  10  kali repetisi.  Berdasarkan  protokol  fisioterapi di  ICU  stimulasi  sensori  dapat  dilakukan
sejak  hari  pertama  pasien  di  ICU  dengan frekuensi  yang  diberikan  5  kali  repetisi dalam  2  set  (Srivastava  et al.,  2021).  Hasil pemberian  stimulasi  sensori  terhadap peningkatan  sensori  dan  kekuatan  otot selama  tujuh  kali  dilakukan  evaluasi,  hal ini  didukung  oleh  penelitian  sebelumnya yang menjelaskan bahwa stimulasi sensori  dengan  sensori taktil  dan aktivasi otot-otot  instrinsik  dapat  meningkatkan sensori  dan  kekuatan  otot  (Raine  et  al., 2009). Stimulasi sensori termasuk distraksi, kompresi, dan gerakan digunakan  dalam  aktivitas  pada  jari-jari kaki.  Kaki  merupakan  sumber  pada  input periferal  untuk  kontrol  dan  penyesuaian pola  aktivasi  otot  pada  tungkai  bawah, khususnya  pada  fase stance .  Otot-otot intrinsik  di  dalam  kaki  penting  untuk performa adekuat pada kekuatan dorongan  tanah.  Dalam  hal  ini,  terdapat aktivasi abduktor  digiti  minimi untuk stabilitas pada  lateral  kaki.  Penelitian  lain juga  menyebutkan  setelah  dilakukan stimulasi  sensori  dan  aktivasi  otot-otot intrinsik  pada  kaki,  terjadi  peningkatan kesadaran sensori pada kaki dan pengurangan  kerja cortical sehingga aktivitas  yang  dilakukan  lebih  otomatis (Raine et al., 2009).
Sedangkan  pada  area  tangan,  fungsi pemulihan  di  tangan  meliputi  intensitas dari  stimulasi  sensori  yang  membawa sumasi  dan  integrasi,  latihan  kekuatan yang menjadi kunci area otot pada tangan untuk  gerakan  selektif,  ketangkasan,  dan kekuatan  ( power ).  Otot  intrinsik  pada tangan, lumbrikal , dan interossei berkontribusi  pada  pembentukan  dan kekuatan  tangan.  Stabilisasi  postur  yang diberikan  oleh  otot  intrinsik  tangan memberikan  dasar  bagi  pergerakan  digit
20 40 60 80 100 Skor EFA Skor EFA Grafik 4 . Evaluasi Early Functional Abilities (EFA)
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
physiohs@umm. ac.id
individual.  Otot-otot  yang  membentuk hipotenar dan thenar bekerja  secara sinkron  dan  asinkron  menghasilkan berbagai  macam  cengkeraman  dan postur untuk aktivitas fungsional.
Menjepit  dan  menggenggam  melibatkan kontrol  penting  dari  otot abduktor  digiti minimi,  interosseus  dorsal pertama  dan abuktor  pollicis ,  serta ekstensor dan fleksor  pollicis  longus .  Penguatan  pada otot  ibu  jari  sangat  penting  pada  fungsi tangan  dan  gerak  supinasi  dan  pronasi forearm.
Program penguatan ini memerlukan pertimbangan pada aktivitas repetisi  otot  yang  memadai  pada  aspek kecepatan  dan  velositas.  Peregangan terapeutik  dapat  dibutuhkan  untuk memfasilitasi  aktivitas  dan  meningkatkan cakupan  yang  dapat  dimasukkan  ke dalam  tugas  latihan  (Raine  et  al.,  2009). Selain  itu,  aktivitas  intrinsik  tangan menimbulkan  stabilitas  pada  gerakan digit di tangan.
Intervensi Pumping  Exercise terhadap Penurunan Edema Hasil pemberian intervensi hand dan ankle
didapatkan peningkatan dengan terjadinya  penurunan  edema  pada lower arm  sinistra yang  dapat  dilihat  pada evaluasi  2.  Lalu  pada  evaluasi  3  terjadi penurunan  edema pada lower leg sinistra dan foot  bilateral. Kemudian  pada evaluasi 5 terjadi penurunan edema pada lower arm sinistra , metacarpal dextra , dan lower leg dextra .  Penurunan edema  pada lower  leg  dextra dan foot  dextra juga terjadi pada evaluasi 7. Hasil ini didukung oleh  penjelasan  dari  sebuah  buku  bahwa hand pumping efektif dalam menurunkan volume  edema.  Adanya  edema  pada ekstremitas  atas  ataupun  ekstremitas bawah  dapat  membatasi  gerakan  aktif
karena  meningkatnya  ukuran  area  yang terdapat edema. Muscle pumping exercise dapat  membantu  mengurangi  oedema dengan meningkatkan ROM dan mengurangi  nyeri  (Shumway-Cook  & Woollacott, 2012). Penelitian lain mengenai  efektivitas ankle  pumping juga dilakukan  dengan  hasil  bahwa ankle pumping efektif  dalam  mengurangi edema di kaki. Hal ini karena latihan ankle pumping memanfaatkan sifat dari pembuluh  darah  vena  yang  dipengaruhi oleh  tindakan  pemompaan  otot  dengan kontraksi  otot  yang  kuat  sehingga  otot akan  menekan  vena  dan  cairan  edema dapat dibawa oleh vena ke dalam sirkulasi dan  meningkatkan  regulasi  dari  SSP, kapasitas  pengangkuat  oksigen,  proses oksidasi,  dan  jumlah  pompa  dari  Na  K (Prastika et al., 2019).
Selain  terjadi  penurunan  edema,  pada kasus  ini  pasien  mengalami  peningkatan lebar  edema.  Hal  ini  karena  pasien mengalami gangguan pada sistem eskresinya dimana terjadinya
penghambatan  dalam  penyerapan  dan penyaringan  dari  zat  obat-obatan  yang diserikan  kepada  pasien.  Salah  satu disfungsi  organ  yaitu  pada  ginjalnya  atau dapat  disebut  dengan gagal  ginjal  kronis. Gagal  ginjal  kronis  merupakan  kondisi dimana tubuh tidak mampu mempertahankan metabolisme dan elektrolit    keseimbangan  cairan  sehingga menyebabkan uremia. Penyakit ini biasanya  ditandai  dengan  kelebihan cairan  karena  retensi  natrium  atau kekurangan  albumin  dengan  salah  satu manifestasi klinisnya yaitu edema
(Prastika et al., 2019).
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
ac.id
Intervensi Segmental Breathing terhadap Peningkatan Kesimetrisan Pengembangan Dada Hasil  pemberian  intervensi  segmental breathing didapatkan  hasil  terdapat peningkatan  pengembangan  dada  pada lobus upper  dextra yang  dapat  dilihat pada evaluasi  ke  3  dari  asimetris  menjadi simetris. Hasil ini didukung oleh penelitian sebelumnya  yang  melakukan  segmental breathing pada  12  sesi  dalam  seminggu dengan 1 kali terapi per hari, menyatakan bahwa segmental breathing memiliki efek yang  lebih  baik  pada  ekspansi  dada dibandingkan  dengan deep  breathing exercises.  Mekanisme  fisiologis  yang mendasari yaitu pada segmental breathing  terjadi  mekanisme  refleks peregangan.  Peregangan  cepat  pada interkostal eksternal memfasilitasi kontraksi yang membantu dalam inspirasi yang  mengarah  ke  ekspansi  dada  dan ekspansi paru-paru meningkat. Peningkatan ekspansi dada dapat membantu dalam meningkatkan kapasitas pernapasan dan selama ekspirasi,  membantu  dalam  ekspirasi penuh  dengan  posisikan  pasien  untuk rileks dengan nyaman (Gunjal et al., 2015). Hal  ini  dikarenakan  aliran  udara  saat proses  inspirasi  dan  ekspirasi  dapat dipengaruhi  oleh  faktor  penting  yaitu ketegangan  otot  tulang  rusuk  dan  sifat mekanik  yang  terjadi  akibat  gerakan. Kemampuan  pertukaran  gas  paru-paru diukur  dengan  parameter  yaitu  interaksi antara  paru-paru  dengan  rongga  dada. Toraks  merupakan  struktur  elastis  yang berkontraksi dan mengalami pengembangan selama bernapas.
Kapasitas  toraks  ini  dipengaruhi  oleh mobilitas  dari  otot  rangka,  fleksibilitas jaringan lunak di sekitarnya, dan
intensitas  otot  pernapasan,  sehingga dapat  berdampak  ke  ekspansi  dan kontraksi  paru  (Samosir  &  Azizan,  2023). Selain  itu  dengan  segmental breathing , pasien  dipaksa  untuk    mengambil  nafas lebih  dalam  dan  memperluas  paruparu sehingga dapat membantu dalam pengembangan  otot-otot  pernapasan tambahan, termasuk otot-otot interkostal dan  diafragma.  Hal  ini  juga  dapat membantu pasien untuk mengoptimalkan kapasitas  paru-paru  dan  pengembangan dada  secara  keseluruhan.    Penelitian  lain mengenai  segmental breathing juga dilakukan  untuk  mengevaluasi  efek  dari segmental breathing
terhadap pengembangan  dada  dan  fungsi  paru- paru  pada  orang  dewasa  yang  sehat. Penelitian  ini  melibatkan  20  orang  yang dibagi  menjadi  dua  kelompok,  yaitu kelompok  kontrol  dan  kelompok  latihan dengan  segmental breathing .  Hasil  dari penelitian  ini  yaitu  terjadi  peningkatan yang  signifikkan  dalam  pengembangan dada  dan  kapasitas  vital  paru-paru  pada kelompok  latihan  segmental breathing dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol (Sahu et al., 2018).
Intervensi Vibrations terhadap Pengurangan Retensi Sputum Chest  therapy berupa vibrations atua vibrasi  dilakukan  berdasarkan  pada protokol  fisioterapi  di  ICU,  dimana intervensi  ini  dapat  dilakukan  dari  hari pertama pasien di ICU dan dilakukan 5 kali dalam  seminggu  dengan  repetisi  yang menyesuaikan  pada  repetisi  perkusi (Srivastava  et  al.,  2021).  Dalam  kasus  ini, repetisi  yang  dilakukan  menyesuaikan dengan repetisi pada segmental breathing . Sebuah penelitian dilakukan untuk memperkuat  efektivitas  dari  vibrasi
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
https://ejournal.umm.ac.id/index.php/physiohs physiohs@umm. ac.id
dimana penelitian ini memakai sampel 60 pasien dan membagi sampel kedalam dua kelompok yaitu kelompok intervensi yang menerima    konvensional chest fisioterapi disertai  dengan  vibrasi  dada  mekanik dengan alat vibrasi. Sedangkan kelompok kontrol  hanya  menerima  konvensional chest fisioterapi.  Hasil  dari  penelitian  ini adalah kelompok intervensi memiliki efek yang  lebih  baik  dalam  penurunan Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP) dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol. Selain  itu,  terjadi  peningkatan  yang  lebih signifikan rata-rata pada PaO2, SaO2, dan
SPO2 pada kelompok intervensi dibandingkan  kelompok  kontrol.  Hal  ini berkaitan  dengan  penurunan  resistensi dan  obstruksi  yang  disebabkan  oleh sekresi  dan  tonjolan  yang  meningkatkan tekanan saluran pernapasan dan mengurangi kepatuhan. Penelitian lain jug mengatakan  bahwa  terdapat  pengaruh chest  physiotherapy seperti positioning , perkusi, vibrasi, dan suction terhadap gas darah  dan  fungsi  peredaran  darah (Younes  et  al.,  2022). Chest  therapy seperti  perkusi  dan  vibrasi  biasanya dilakukan  pada  posisi  yang  dibantu  oleh gravitasi  untuk  membantu  pengeluaran sekret.  Energi  mekanik  yang  dihasilkan oleh chest  therapy ditransmisikan  ke saluran napas dan mendorong pelonggaran  serta  mobilisasi  sekresi.
Teknik-teknik  ini  yang  dikombinasikan dengan MHi dan penyedotan endotrakeal diyakini dapat meningkatkan
pembersihan  jalan  napas.  Penelitian  lain juga membuktikan bahwa positioning dan vibrasi  dapat  mengurangi  terjadinya pneumonia  nosokomial  sebesar  31%  pada pasien yang berventilasi mekanis (Swaminathan et al., 2019).
Intervensi  Terapi  Inhalasi  terhadap Mengurangi  Sesak  Napas,  Batuk,  dan Retensi Sputum
Terapi inhalasi berupa nebulizer dilakukan untuk  mengurangi  sesak  napas,  batuk, dan  retensi  sputum  ini  mengacu  pada protokol  penggunaan  nebulizer  di  ICU yang  menjelaskan bahwa  nebulizer digunakan  sebagai  generator  aerosol  di mana  alat  ini  memformulasikan  obat dalam  larutan  atau  suspensi  berair  yang menjadi  tetesan  partikel-partikel  kecil. Selain  itu,  nebulizer  juga  memfasilitasi pengiriman  sistemik  melalui  permukaan epitel  alveolar  yang  besar  sehingga membantu  penyerapan  obat  yang  cepat untuk digunakan pada beberapa gangguan  sistemik. Dalam  kasus  ini,  obat yang  digunakan  jenis  obat  bronkodilator yaitu combivent dengan  dosis  1  ampul.
Obat  brondilator  dapat  merelaksasi  otot- otot  polos  pada  saluran  pernapasan sehingga  saluran  pernapasan  dapat  lebih lebar dan aliran udara lebih mudah masuk. Obat  yang  diubah  menjadi  partikel- partikel  kecil  ini  dapat  langsung  bekerja ke sistem pernapasan sehingga kerja obat lebih  efektif  (Sahu  et  al.,  2018).  Sebuah penelitian  menyebutkan,  faktor  yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi dipengaruhi  oleh  partikel  nebulisasi dengan  nilai  terapeutik,  yaitu  partikel- partikel  tersebut  dapat  disimpan  di saluran  napas  dan  paru-paru  dengan diameter  partikel  3,0-5,0  μm;  partikel dengan  diameter  5-10  μm  sebagian  besar disimpan  di  saluran  udara  besar  dan orofaring;  partikel  dengan  diameter  1-5 μm  disimpan  di  saluran  udara  kecil; sekitar  40-48%  partikel  dengan  diameter kurang dari 3 μm disimpan di alveoli, dan partikel  dengan  diameter  kurang  dari  0,5 μm  diekskresikan  bersamaan  dengan
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
https://ejournal.umm.ac.id/index.php/physiohs physiohs@umm. ac.id
pernafasan (Zhao & Yu, 2019).  Penelitian yang  mendukung  terkait  efektivitas nebulizer  ini  dilakukan  pada  pasien dewasa  dengan  perawatan  kritis  dan intermediate  care unit  yang  memiliki infeksi saluran pernapasan seperti pneumonia atau
tracheobronkitis.
Penelitian  ini  membagi  sampel  menjadi dua kelompok, yaitu kelompok intervensi sebanyak  41  pasien  yang  nantinya menerima  antibiotik  nebulisasi  disetai perawatan sistemik antimicrobial. Sedangkan  kelompok  kontrol  terdiri  dari 81 pasien yang hanya menerima perawatan  sistemik  antimicrobial.  Hasil pada  penelitian  ini  yaitu  pada  kelompok intervensi  memiliki  peluang  resolusi  klinis yang  lebih  tinggi  (rasio  odds  yang disesuaikan (OR): 7,1; interval kepercayaan  95%  (95%  CI):  1,2,  43,3). Terapi antibiotik nebulisasi secara independen  dikaitkan  dengan  penurunan prokalsitonin  (OR  yang  disesuaikan:  12,4; 95%  CI:  1,4,  109,7).  Tidak  ada  perbedaan yang  signifikan  dalam  hasil  sekunder lainnya  atau  dalam  penurunan  klirens kreatinin. Menambahkan antibiotik nebulisasi  untuk  pengelolaan  infeksi saluran  pernapasan  berdampak  positif pada  resolusi  klinis  tanpa  meningkatkan risiko toksisitas ginjal (Leache et al., 2020).
Intervensi Positioning terhadap Pencegahan Luka Dekubitus Positioning dilakukan  setiap  2  jam  sekali untuk mencegah
keparah dan bertambahnya  luka  dekubitus  pada pasien.  Distribusi  tekanan  yang  diterima kulit  secara  merata  dipengaruhi  oleh posisi  tubuh  yang  baik  dan  benar. Penelitian yang  mendukung  terkait efektivitas positioning terhadap  luka
dekubitus menyebutkan bahwa
penyebaran  beban  tekanan  yang  merata pada  kulit  dipengaruhi  oleh  posisi  tubuh dengan posisi yang dianjurkan yaitu posisi side  lying dengan  menggunakan  bantal atau  alat  lainnya  untuk  memfiksasi  posisi tubuh  yang  benar  (Gefen  et  al.,  2016). Selain itu dalam mencegah luka dekubitus pada  tumit  dibutuhkan  penyangga  agar terjadi  distribusi  ulang  pada  permukaan sehingga  dapat  mencegah  tertekannya tumit,  mengurangi  efek  gesekan  dan geseran,  serta  kelembapan  tumit  yang dapat menambah luka dekubitus  (Norton et  al.,  2021).    Penelitian  lain  mengenai positioning juga dilakukan dengan penelitian yang membandingkan
efektivitas  penggunaan  bantal  udara untuk  mencegah  dekubitus.  Penelitian  ini menggunakan sampe sebanyak 80 pasien yang  dirawat  di  ICU  dan  dibagi  menjadi dua  kelompok  yaitu  kelompok  intervensi dengan diberikan bantal udara selama 24 jam  dan  kelompok    kontrol  dengan diberikan  perawatan  standar.  Bantal udara  ini  diletakkan  di  bawah  tubuh pasien dan dilakukan selama 24 jam sehari. Setelah  10  hari  perawatan,  hasil  dari penelitian  ini  adalah  tidak  ada  luka dekubitus  pada  grup  intervensi  yaitu pasien  yang  diberi  ganjalan  bantal  udara, sedangkan  pada  grup  kontrol  terdapat  7 pasien  yang  mengalami  luka  dekubitus. Hasil ini menunjukkan bahwa bantal udara dapat  mendistribusikan  tekanan  secara merata  pada  permukaan  kulit  pasien, sehingga  mengurangi  tekanan  yang menyebabkan  luka  dekubitus  (Liu  et  al., 2019). Selain digunakan untuk manajemen luka  dekubitus, positioning digunakan untuk  menambah  oksigenasi  arterial dengan  meningkatkan  pertukaran  gas dan  mengurangi  kerja  pernapasan  pada pasien dengan diagnosa
Acute
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
physiohs@umm.
ac.id
Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS). Dalam  posisi  tegak,  bagian  superior rongga  pleura bertekanan  negatif  karena beban  paru  yang  bekerja  pindah  ke  area bawah.  Paru-paru  menjadi  lebih  mudah mengembang  pada  volume  rendah karena  tekanan  mengembang  di  dasar paru  kecil  dan  volume  istirahat  kecil sehingga saat inspirasi, paru-paru mengembang dengan baik (Swaminathan et al., 2019).
Intervensi Passive ROM terhadap Pemeliharaan Lingkup Gerak Sendi Intervensi passive ROM exercise diberikan berdasarkan  protokol  fisioterapi  di  ICU. Latihan  ini  dapat  diberikan  sejak  hari pertama  pasien  di  ICU  dengan  10  kali repetisi dalam 2 set. Passive ROM exercise dilakukan  untuk  memelihara  pergerakan sendi.  Sebuah  survei  yang  mendukung efektivitas passive ROM  telah  dilakukan dengan  metode  pemberian  kuisioner secara  online  kepada  fisioterapi  yang bekerja di ICU. Kuisioner ini terdiri dari 42
pertanyaan seputar
ketentuan, pemeriksaan,  dan  intervensi  fisioterapi  di ICU.  Hasil  dari  survei  ini  33  dari  54 partisipan  menggunakan passive ROM sebagai  salah  satu  teknik  mobilisasi  yang digunakan oleh fisioterapis untuk mempertahankan  lingkup  gerak  sendi, menjaga  kekuatan  otot,  meminimalkan kontraktur  dan  membantu  sirkulasi dengan  sebagian  besar  telah  melakukan penilaian. Passive ROM  dapat  dilakukan satu  kali  sehari  dalm  5  hari  dalam seminggu  dengan  set  dan  pengulangan yang  bervariasi  yaitu  1-6  set  dan  3-10 pengulangan. Passive ROM dihasilkan dari kekuatan  eksternal  selama  tidak  adanya kontraksi  otot  atau  saat  berkurangnya aktivitas  otot  secara  sadar  untuk
memungkinkan terjadinya gerakan. Ketika gerakan aktif tidak memungkinkan dilakukan karena minimnya kontraksi otot, passive ROM dapat
membantu mempertahankan  pola  gerakan  dengan merangsang  reseptor  indra  kinestetik. Lalu,  terjadi  pencegahan  pemendekan adaptif pada  otot  dan pemanjangan otot akan dipertahankan. Aliran balik vena dan limafik  dapat  sedikit  membantu  dengan tekanan mekanik dan peregangan pembuluh  darah  berdinding  tipis  yang melintasi sendi yang digerakkan (Alaparthi et al., 2021).

## KESIMPULAN
Setelah  dilakukan  delapan  kali  intervensi fisioterapi  dengan  7  kali  evaluasi  dapat disimpulkan  bahwa  pemberian  program fisioterapi efektif karena terjadi peningkatan kekuatan otot pada ekstremitas  atas  dan  ekstremitas  bawah dengan nilai MMT 0/5 menjadi 1/5. 2. Lalu terdapat  penurunan  lebar  edema  pada lower  arm bilateral, metacarpal bilateral, lower  leg bilateral,  dan foot bilateral. Kemudian
terdapat peningkatan
pengembangan  dada  pada  lobus  upper dextra  dari  asimetris  menjadi  simetris. Lalu terdapat peningkatan tingkat kesadaran  dari  sopor  menjadi  somnolen yang diukur menggunakan Glasgow Coma Scale  (GCS)  dari  skor  GCS 4  menjadi  9. 5. Lalu,  terdapat  peningkatan  kognitif  dan ADL  yang  diukur  menggunakan  Early Functional Abilities (EFA) dari skor EFA 25 menjadi 33. Akan tetapi, terjadi penurunan  skor  GCS  dan  EFA,  hal  ini dikarenakan  kondisi  pasien  belum  stabil dan pasien masih di bawah pengaruh dari obat-obatan  yang  dikonsumsi,  serta adanya absen pada hari sabtu dan minggu
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
https://ejournal.umm.ac.id/index.php/physiohs physiohs@umm. ac.id
dalam  pemberian  intervensi  fisioterapi yang  disebabkan  oleh  liburnya  poli fisioterapi.
Untuk  penelitian  selanjutnya,  penulis menyarankan  agar  dapat  melakukan intervensi  fisioterapi  setiap  hari  dengan durasi  yang  lebih  lama  pada  pasien dengan  kasus  serupa  sehingga  intervensi yang diberikan menjadi lebih optimal dan efektif.

## Daftar Pustaka
Alaparthi, G. K., Raigangar, V., Bairapareddy,  K.  C.,  Gatty,  A., Mohammad,  S.,  Alzarooni,  A.,  Atef, M.,  Abdulrahman,  R.,  Redha,  S.,
Rashid,  A.,  &  Tamim,  M.  (2021).  A National  Survey  in  United  Arab Emirates  on  Practice  of  Passive Range of Motion by Physiotherapists  in  Intensive  Care Unit. PLoS  ONE , 16 (8  August),  1–13. https://doi.org/10.1371/journal.pone. 0256453
Gefen,  A.,  Ousey,  K.,  &  Lecompte,  T.
(2016). Effect  of  Positioning  on
Pressure  Ulcer  Development:  An Experimental Study in Healthy Volunteers . Gunjal,  S.  B.,  Shinde,  N.  K.,  Kazi,  A.  H.,  & Mahajan,  A.  A.  (2015).  Effectiveness of Deep Breathing versus Segmental Breathing Exercises on Chest Expansion in Pleural Effusion. International  Journal  of  Health Sciences & Research (Www.Ijhsr.Org) ,
5 (7), 234. www.ijhsr.org
Hankemeier,  A.,  &  Rollnik,  J.  D.  (2015).
The  Early  Functional  Abilities  (EFA) Scale  to  Assess  Neurological  and Neurosurgical  Early  Rehabilitation
Patients. BMC  Neurology , 15 (1),  1–10. https://doi.org/10.1186/s12883-015-
0469-z
Hussain, G., Wang, J., Rasul, A., Anwar, H.,
Imran,  A.,  Qasim,  M.,  Zafar,  S., Kamran, S. K. S., Razzaq, A., Aziz, N., Ahmad,  W.,  Shabbir,  A.,  Iqbal,  J., Baig, S. M., & Sun, T. (2019). Role of Cholesterol  and  Sphingolipids  in Brain Development and Neurological Diseases. Lipids in Health and Disease , 18 (1), 1–12. https://doi.org/10.1186/s12944-019- 0965-z
John  D.  Corrigan,  P.  (2021).  Treating Patients with Traumatic Brain Injury. Substance  Abuse  and  Mental  Health Services  Administration , 52 (5),  259–
260.
https://doi.org/10.1016/j.denabs.2007
.06.004
K,  S.,  S,  K.,  &  M,  B.  (n.d.).  Comparative Evaluation  of  Nebulized  Salbutamol and  Ipratropium  Bromide  with
Standard  Treatment  in  Patients  of Chronic Obstructive Pulmonary disease (COPD). 2015 .
Leache,  L.,  Aquerreta,  I.,  Aldaz,  A.,
Monedero,  P.,  Idoate,  A.,  &  Ortega,
A. (2020). Effectiveness of
Adjunctive  Nebulized  Antibiotics  in Critically Ill Patients with Respiratory Tract Infections. European Journal of Clinical  Microbiology  and  Infectious
Diseases , 39 (2), 361–368. https://doi.org/10.1007/s10096-019-
03733-6
Norton, L., Parslow, N., Johnston, D., Ho,
C.,  Afalavi,  A.,  Mark,  M.,  O’sullivan- Drombolis,  D.,  &  Moffatt,  S.  (2021). Best  Practice  Reccomendations  for the  Prevention  and  Management  of Pressure Ulcers. Wound Care Canada ,
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
ac.id
C .
https://www.woundscanada.ca/doc man/public/health-care- professional/bpr-workshop/172-bpr- prevention-and-management-of- pressure-injuries-2/file Prastika, P., Supono, S., & ... (2019). Ankle Pumpling Exercise and Leg Elevation in  30O  Has  the  Same  Level  of Effectiveness  To  Reducing  Foot Edema  At  Chronic  Renal  …. … Conference  of  Kerta  … ,  241–248. http://ejournal-
kertacendekia.id/index.php/ICKCNA/ article/view/109 Quatman-Yates, C. C., Hunter-Giordano, A., Shimamura,  K.  K.,  Landel,  R., Alsalaheen,  B.  A.,  Hanke,  T.  A.,  & McCULLOCH,  K.  L.  (2020).  Physical Therapy  Evaluation  and  Treatment After  Concussion/Mild  Traumatic Brain  Injury. Journal  of  Orthopaedic and  Sports  Physical  Therapy , 50 (4),
CPG1–CPG73.
https://doi.org/10.2519/jospt.2020.03
01
Raine,  S.,  Meadows,  L.,  &  Lynch- Ellerington,  M.  (2009). Bobath Concept:  Theory  and  Clinical  Practice in Neurological Rehabilitation .
Rosyidi,  R.  M.,  Priyanto,  B.,  Laraswati,  N.
K. P., Islam, A. A., Hatta, M., Bukhari, A.,  Kamil,  M.,  &  Wardhana,  D.  P.  W. (2019).  Characteristics  and  Clinical
Outcome of Traumatic Brain Injury in Lombok,  Indonesia. Interdisciplinary Neurosurgery:  Advanced  Techniques and Case Management , 18 (February),
100470.
https://doi.org/10.1016/j.inat.2019.04. 015
Samosir,  N.  R.,  &  Azizan,  A.  (2023).
Effectiveness of Segmental Breathing
and  Expansion  Thorax  Exercise  in Young  to  Middle-Aged  Post-Covid Survivors . 5 (1), 5–11.
Shumway-Cook,  A.,  &  Woollacott,  M.
(2012). Motor  Control  Translating Research  into  Clinical  Practice  Fourth Edition . http://www.lww.com.
Srivastava,  A.,  Sharma,  N.,  Kumar Srivastav,  A.,  &  Gehlot,  A.  (2021). Methods  &  Protocol  Functional Rehabilitation  in  Intensive  Care  Units for  Post  Craniotomy  Patients :  Study Protocol . 11 (3), 569–582. Swaminathan, N., Praveen, R., & Surendran,  P.  J.  (2019).  The  Role  of Physiotherapy  in  Intensive  Care Units: A Critical Review. Physiotherapy  Quarterly , 27 (4),  1–5. https://doi.org/10.5114/pq.2019.87739
Tobi, K. (2019). Management of Traumatic Brain  Injury  in  the  Intensive  Care Unit:  A  Useful  Mnemonic  and  A Review  of  the Literature. Neurologic Clinics , 26 (2), 409–426. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2008.02. 001 W.Tsao,  J.  (Ed.).  (2012). Traumatic  Brain Injury : A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation . X, L., J, L., & J, S. (2019). Effectiveness of Air-Cell-Based Position for Preventing  Pressure  Ulcers  in  High- Risk  Populations:  A  Randomized
Controlled Trial. International Journal Nurse Student .
Younes,  S.,  Ahmed,  N.,  Ahmed,  I.,  &
Hassan, E. (2022). Effect of Multimodality  Chest  Physiotherapy Interventions  on  Prevention  of Ventilator  Associated  Pneumonia among Mechanically Ventilated Patients. Alexandria Scientific Nursing Journal , 24 (1), 36–46.
https://doi.org/ 10.22219/physiohs.v6i2.28609
physiohs@umm. ac.id
https://doi.org/10.21608/asalexu.202 2.246005 Zhao,  X.,  &  Yu,  X.  (2019).  Expert Consensus  on  Nebulization  Therapy in  Pre-hospital  and  In-Hospital Emergency Care. Annals of Translational  Medicine , 7 (18),  487– 487. https://doi.org/10.21037/atm.2019.09.
44