## Analisis Aspek Komorbid dan Demografis dengan Waktu Kematian dan Tingkat Severitas pada Pasien COVID-19 yang Meninggal di Rumah Sakit Saiful Anwar
Indra Munthe, Triwahju Astuti, Teguh Rahayu Sartono
Latar belakang : Pandemi COVID-19 pada tahun 2020 menyebabkan kematian di seluruh dunia. Hingga bulan Februari 2022, didapatkan 5,84 juta kematian akibat infeksi COVID- 19.  Sejumlah  1,1%  kematian  didapatkan  pada  kasus  ringan-sedang,  dan  32,5%  pada kasus berat-kritikal. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara usia, merokok, pendidikan, pekerjaan, dan komorbid dengan tingkat severitas (ringan, sedang, berat dan kritis) dan waktu kematian (<48 jam dan >48 jam ) pada infeksi COVID-19, serta hubungan antara tingkat severitas penyakit dengan waktu kematian (<48 jam dan >48 jam) pada infeksi COVID-19.
Metode : Penelitian dilakukan secara retrospektif dengan 300 sampel di RSSA pada bulan April 2020 hingga bulan September 2021, dengan subjek pasien berusia 18 tahun ke atas yang  dirawat karena  COVID-19.  Data  mengenai  epidemiologis,  klinis,  dan  komorbid diambil dari rekam medis. Data kategorik dua variabel dianalisis dengan menggunakan Chi Square dan uji Fischer untuk data yang tidak memenuhi kriteria Chi Square . Batas kemaknaan  dinyatakan  pada p <0,05  dengan  interval  kepercayaan  95%.  Statistik dikerjakan dengan SPSS versi 26.
Hasil : Analisis statistik menunjukkan terdapat hubungan yang signifikan antara: usia, merokok, komorbid, tingkat severitas COVID-19 dengan waktu kematian ( p <0,001). Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara pendidikan dan pekerjaan dengan derajat awal dari COVID-19 dengan waktu kematian ( p >0,001). Pembahasan : Pasien dengan usia tua berisiko mengalami mortalitas lebih tinggi diduga terkait  dengan  fungsi  sel  T  dan  sel  B,  produksi  sitokin  tipe  2  berlebihan  yang menyebabkan  terjadinya  respon  proinflamasi  yang  berkepanjangan.  Penelitian  lain menyebutkan bahwa usia, pasien laki-laki, dan perokok aktif merupakan faktor prognosis mortalitas. Gejala berat-kritikal COVID-19 merupakan prediktor independen terjadinya mortalitas. Gejala berat seperti sesak napas dan distres pernapasan berat terkait dengan mortalitas yang lebih tinggi.
Simpulan  : Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  usia,  merokok,  komorbid  dan tingkat  severitas  dengan  waktu  kematian.  Didapatkan  juga  tidak  adanya  hubungan signifikan antara pekerjaan dan pendidikan dengan waktu kematian.
Kata kunci : covid-19; demografis; komorbid; angka kematian
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/
Rumah Sakit Umum Daerah Saiful Anwar Malang, Indonesia
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2022; vol 9 (2) : 171–175 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i2.752
Diajukan: 22 Juni 2022 Diterima: 07 Juli 2022

## Afiliasi Penulis:
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ Rumah Sakit Umum Daerah Saiful Anwar Malang, Indonesia
Korespondensi Penulis: Indra Munthe Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2, Kec. Klojen, Kota Malang Jawa Timur 65111, Indonesia
E-mail: indramunthedr@student.ub.ac.id
Background : The 2020 COVID-19 pandemic contributed to significant morbidity and mortality worldwide. Over 5.84 million deaths have been attributed to COVID-19 infection until February 2022. In mild to moderate COVID-19, the mortality rate is 1.1%, while in severe to critical COVID-19, mortality rates have been reported to reach 32.5%. This study aims to determine the association between age, smoking, education, employment and comorbid conditions and the severity (mild, moderate, severe and critically ill) with time of death (<48 hours and >48 hours) in COVID-19 infection, and also the association between the severity of the disease and the time of death (<48 hours and >48 hours) in COVID-19 infection.
Methods : This study is a retrospective cohort study on 300 sample cases in Saiful Anwar Hospital during April 2020 to September 2021. Inclusion  criteria  are  patients  aged  18  years  and  older  receiving  inpatient  treatment  for  COVID-19.  Epidemiological,  clinical,  and comorbidity data were obtained from medical records. Categorical data between two variables were analyzed using Chi-square, or Fischer's exact test for data unsuitable for Chi-square analysis. Significance is determined based on a p-value of < 0.05 with a confidence interval of 95%. Data analysis was performed with SPSS version 26.
Results : Statistical analysis showed a significant association between age, smoking history, comorbidities, and COVID-19 severity with time of death ( p < 0.01). There was no significant association between patient education and occupation with time of death ( p > 0.05). Discussion : Older COVID-19 patients have a higher risk of mortality due to the function of T and B cell and overproduction of type 2 cytokines, causing a  prolonged proinflammatory response.  In  addition,  male  gender,  active  smoking,  and  severe  to critical COVID-19 symptoms (dyspnea, severe respiratory distress) have also been identified as independent prognostic factors for mortality.
Conclusion : There is a significant correlation between age, smoking history, comorbidities, and severity with time of death in COVID-19 patients. There is no significant correlation between patient education and occupation with time of death.
Keywords : covid-19; demographics; comorbidities; mortality rate

## Abstract

## Analysis of Comorbidity and Demographic Aspects with the Time of Death and Severity of COVID-19 Patients in Saiful Anwar Hospital

## PENDAHULUAN
COVID-19  merupakan  penyakit  saluran  pernapasan yang  disebabkan  oleh  coronavirus  jenis  baru  SARS- CoV-2. Pneumonia akibat infeksi SARS-CoV-2 pertama kali  ditemukan  di  Wuhan  pada  tanggal  31  Desember 2019,  dan  kemudian  menjadi  pandemi  di  dunia  pada tanggal  11  Maret  2020.  Kasus  COVID-19  pertama  kali 1 ditemukan pada tanggal 2 Maret 2020.
Meskipun sebagian besar pasien tidak mengalami gejala  atau  hanya  mengalami  kasus  ringan-sedang, infeksi  COVID-19  dapat  menyebabkan  gejala  berat-
2 kritikal  dan  menyebabkan  kematian.   Hingga  bulan Februari  2022,  didapatkan  5,84  juta  kematian  akibat infeksi COVID-19. Li, dkk., menemukan bahwa kematian akibat  kasus  COVID-19  didapatkan  pada  1,1%  kasus 3 ringan-sedang,  dan  32,5%  pada  kasus  berat-kritikal. Hingga  pertengahan  bulan  Februari  2022,  didapatkan sebanyak  145  ribu  kasus  kematian  akibat  COVID-19  di Indonesia.  Meskipun  sebagian  besar  kematian didapatkan pada pasien yang berusia tua dan memiliki komorbid,  kematian  COVID-19  juga  terjadi  pada 2 individu sehat tanpa komorbid.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah usia,  merokok,  pendidikan,  pekerjaan,  dan  komorbid memengaruhi  tingkat  severitas  dan  waktu  kematian pada infeksi COVID-19. Penelitian ini juga meneliti apakah terdapat  hubungan  antara  tingkat  severitas  penyakit dengan waktu kematian pada infeksi COVID-19.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  dilakukan  secara  kohort  retrospektif  di Ruang Rawat Inap COVID-19 (incovit) RSUD Dr. Saiful Anwar  Malang,  pada  bulan  April  2020  hingga  bulan September  2021,  dengan  menggunakan  data  sebanyak 300 sampel. Pasien COVID-19 berusia 18 tahun ke atas dengan data rekam medis yang lengkap hingga terdapat luaran akhir (survive atau non-survive) dimasukkan ke dalam kriteria inklusi. Karakteristik sampel dapat dilihat pada Tabel 1.
Analisis  data  yang  ditelaah  dalam  penelitian  ini adalah  data  epidemiologis,  data  klinis,  data  komorbid, data  laboratoris  dan  radiologis,  data  terapi,  serta  data komplikasi  penyakit.  Dalam  data  demografis,  pasien ditelaah  menurut  usia  (<40  tahun,  40–59  tahun,  dan >60 tahun), jenis kelamin (L/P), pendidikan, dan apakah pasien  merupakan  perokok  atau  bukan.  Data  klinis pasien  yang  diikutsertakan  dalam  penelitian  yakni derajat  penyakit  (asimptomatik,  ringan,  sedang,  berat, kritis), jarak mulai gejala ke dirawatnya pasien di rumah sakit,  serta  tanda-tanda  vital  (RR>24x.menit,  nadi ≥12x/menit, dan SBP<90 mmHg).
Data komorbid pada penelitian ini mengacu pada CDC (2020), yang menyatakan faktor-faktor atau kondisi yang berperan atau menyertai COVID-19 sehingga dapat berkembang  kearah  derajat  berat,  yakni  kanker,  CKD, COPD,  Penyakit  Jantung  (HF,  CAD,  obesitas  (BMI
2 2 ≥30 kg/m  tetapi <40 kg/m ), obesitas yang parah (BMI
2 ≥40 kg/m ), kehamilan, merokok, dan DM Tipe 2.
Data  yang  diperoleh  dicatat  pada  lembar penelitian untuk kemudian diolah dan dilakukan analisis serta  interpretasi.  Uji  statistik  dipergunakan  untuk menganalisis  data.  Data  kateforik  meliputi  usia, pendidikan,  pekerjaan,  perokok,  komorbid,  tingkat severitas  dan  waktu  kematian.  Data  kategorik  dua variabel dianalisis dengan menggunakan Chi-Square dan uji Fischer untuk data yang tidak memenuhi kriteria Chi- Square . Batas kemaknaan dinyatakan pada p <0,05 dengan interval  kepercayaan  95%.  Statistik  dikerjakan  dengan SPSS  versi  26.  Penelitian  ini  telah  memenuhi  etika penelitian  yang  diuji  oleh  Komite  Etik  Penelitian Kesehatan  Rumah  Sakit  Saiful  Anwar  Malang, berdasarkan  Surat  Persetujuan  Kelayakan  Etik  dari komite  etik  RSUD  dr.  Saiful  Anwar  Malang  no: 400/038/K.3/302/2021

## HASIL
Sebanyak  300  pasien  diikutkan  dalam  penelitian  ini.
Terdapat 48 pasien berusia <40 tahun, 129 pasien berusia 40–59  tahun  dan  123  pasien  berusia  ≥60  tahun  dengan waktu kematian masing-masing kelompok usia terdapat pada  tabel  1.  Analisis  statistik  menunjukkan  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  usia  dengan  waktu kematian pasien COVID-19 ( p =0,000). Perbedaan luaran severitas (ringan-sedang & berat–kritis) antara kelompok usia <40 tahun, 40–59 tahun dan ≥60 tahun juga diukur (Tabel  1).  Hasil  analisis  menunjukkan  terdapat perbedaan  severitas  di  antara  pasien  yang  berusia <40 tahun, 40–59 tahun dan ≥60 tahun atau dengan kata lain  terdapat  hubungan  antara  usia  dengan  luaran severitas pada pasien COVID-19 ( p =0,000).
Hubungan  merokok  dengan  waktu  kematian dianalisa dan dibagi ke dalam dua kategori; merokok dan tidak  merokok.  Analisis  menunjukkan  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  merokok  dengan waktu  kematian  ( p =0,000).  Selain  itu,  pendidikan  dan pekerjaan  pasien  juga  dianalisa  dengan  hasil  antara waktu  kematian  dengan  pendidikan  dan  pekerjaan keduanya tidak menunjukkan hubungan yang signifikan (pendidikan p =0,274; pekerjaan p =0,556).
Terdapat  120  pasien  yang  meninggal  tanpa komorbid  dan  180  pasien  yang  meninggal  dengan komorbid, dengan waktu kematian di antara keduanya dapat  dilihat  pada  Tabel  1.  Hasil  analisis  dengan Chi- Square menunjukkan terdapat hubungan yang signifikan di  antara  waktu  kematian  dengan  ada  atau  tidaknya komorbid ( p =0,000).
Analisis  severitas  (ringan,  sedang,  berat,  dan kritis) terhadap waktu kematian (<48 jam dan >48 jam) didapatkan hubungan yang signifikan ( p =0,000).

## DISKUSI
Infeksi  COVID-19  diketahui  memiliki  gejala  yang bervariasi dengan spektrum yang luas dari tanpa gejala hingga  gejala  berat.  Gejala  ringan  pada  COVID-19 ditandai  dengan  demam,  batuk,  kelelahan,  anoreksia, myalgia,  nyeri  tenggorokan,  kongesti  hidung,  nyeri kepala,  diare,  gangguan  indra  perasa  dan  penghidu tanpa  pneumonia  atau  hipoksia.  Gejala  sedang  pada COVID-19  ditandai  dengan  adanya  gejala  klinis pneumonia  berupa  demam,  batuk,  dan  sesak,  namun tidak  disertai  tanda-tanda  pneumonia  berat  seperti saturasi oksigen < 93% pada udara ruangan. Gejala berat pada  COVID-19  ditandai  dengan  adanya  gejala  klinis pneumonia disertai dengan dyspneu (napas cepat >30 kali per  menit),  distres  pernapasan  berat,  atau  saturasi oksigen  <93%  pada  udara  ruangan.  Pasien  COVID-19 dinyatakan  berada  dalam  kondisi  kritis  apabila didapatkan  adanya Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS),  sepsis,  shock  sepsis,  dan  kondisi  yang 1 membutuhkan alat penunjang hidup.
Pada  penelitian  retrospektif  ini,  didapatkan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  usia,
Variabel TABEL 1 Karakteristik Sampel
Usia Mean (SD) Pendidikan, n (%) SMA
Pekerjaan, n (%)
SD
Perguruan Tinggi Wirausaha Tidak Bekerja IRT Buruh/tani PNS Lainnya Perokok, n (%) Tidak Merokok Komorbid, n (%) Severitas, n (%) Tidak sekolah SMP 54,2 (13,96) Karyawan Swasta Merokok Tidak Ada Ada Ringan Sedang Berat
Kritis
201 (67) 17 (5,7)
40 (13,3)
12 (4) 83 (27,7) 49 (16,3) 7 (2,3) 15 (5) 55 (18,3) 199 (66,3) 4 (1,3) 38 (12,7) 79 (26,3) 101 (33,7) 120 (40) 180 (60) 9 (3) 49 (16,3) 161 (53,7)
merokok dengan waktu kematian. Namun tidak terdapat hubungan  signfikan  antara  pendidikan  dan  pekerjaan dengan  waktu  kematian.  Temuan  ini  sama  dengan temuan Zhang, dkk., pada pasien COVID-19 di Wuhan menunjukkan  bahwa  pasien  berusia  >60  tahun  lebih berisiko  mengalami  COVID-19  gejala  berat  dan  kritis dibandingkan usia lain. Selain itu, riwayat penyakit pada sistem respirasi, kardiovaskular, endokrin, dan penyakit inflamasi  terkait  dengan  gejala  COVID-19  yang  lebih
4 berat.   Li,  dkk.,  menemukan  bahwa  usia  >65  tahun, hipertensi, LDH > 445 U/L, dan D-dimer > 1 mg/L secara signifikan terkait dengan kasus COVID-19 gejala berat- 3 kritikal. Sousa, dkk., menyatakan bahwa mortalitas pasien COVID-19 dipengaruhi oleh variabel usia tua ≥ 60 tahun, penyakit  neurologis,  pneumopati,  dan  penyakit
kardiovaskular.  Pasien  dengan  CVD  memiliki  risiko 5 kematian  9,5  kali  lebih  tinggi.   Fei  Zhou,  dkk., menyatakan  bahwa  usia  rerata  56  tahun,  laki-laki,  dan komorbid lebih berisiko mengalami kematian. Mortalitas intraperawatan akibat pneumonia berat diketahui terkait dengan usia tua, nilai Sequential Organ Failure Assessment 6 yang lebih tinggi, dan nilai d-dimer >1 μg/mL.  Izcovich, dkk.,  dalam  tinjauan  sistematis  mengenai  faktor prognosis severitas dan mortalitas menyebutkan bahwa usia,  pasien  laki-laki,  dan  perokok  aktif  merupakan
7 faktor  prognosis  mortalitas.   Biswas,  dkk.,  dalam  meta analisisnya  didapatkan  bahwa  pasien  laki-laki,  usia ≥50  tahun,  dengan  komorbid  secara  signifikan  terkait dengan  peningkatan  risiko  mortalitas.  Pasien  laki-laki diduga  lebih  berisiko  mengalami  infeksi  COVID-19 karena memiliki ekspresi angiotensin-converting enzyme 2
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 2, Juli 2022

## Variabel

## TABEL 2
Hubungan Data Epidemiologis, Komorbiditas, dan Severitas terhadap Waktu Kematian
Usia
Waktu Kematian (n) SD ≥60 SMP Perguruan Tinggi Karyawan Swasta
Wirausaha Tidak Bekerja IRT
Buruh/tani Lainnya 40–59 Tidak sekolah SMA PNS Merokok Tidak Merokok Tidak Ada Ada Ringan Sedang
<40
Pendidikan Pekerjaan Perokok Komorbid Berat Kritis Severitas 6 76 15 11 20
2
28
11
3 17 43
2
53 6 56 68 24 100 0 5 5 67 52 <48 jam >48 jam 11 47 23 30 59 10 55 38 4 38 86 1 148 9 45 131 96 80 9 44
43
94 29 p-value
(Chi square/Fischer Exact Test) 0,274/0,243
0,000/0,000
0,556 0,001 0,000 0,000
(ACE2) yang lebih tinggi. Ekspresi ACE2 diregulasi oleh hormon  seks  dan  dikode  oleh  gen  ACE2  yang  berada pada kromosom X. Ekspresi ACE2 pada perempuan lebih rendah karena heterozigot, sementara kromosom X pada laki-laki  homozigot  sehingga  dapat  mengekspresikan 8 ACE2 lebih tinggi.
Pada   pasien dengan   komorbid yang kami teliti (gagal jantung, CAD, hipertensi, diabetes mellitus, CVA, hipertiroid,  obesitas,  CKD,  asma,  COPD,  TB,  hamil, kanker, dan komorbid lainnya) memiliki hubungan yang signifikan  terhadap  waktu  kematian  (<48  jam).  Data Chinese  Center  for  Disease  Control menyatakan  bahwa tingkat mortalitas terutama dipengaruhi oleh usia pasien (>60  tahun),  mencapai  14,8%  pada  pasien  berusia >80 tahun. Di Italia, kematian akibat COVID-19 terutama didapatkan pada pria lansia dengan komorbid multipel. Laporan mengenai COVID-19 di Amerika menunjukkan mortalitas  yang  lebih  tinggi  pada  pasien  berusia  ≥  85
5 tahun, khususnya pada pasien dengan penyakit kronik. ACE2 banyak diekspresikan di sel epitel paru, intestinal, ginjal,  dan  pembuluh  darah  dan  di upregulation pada pasien diabetes dan hipertensi yang menggunakan ACE inhibitor (ACEI) dan angiotensin II type-I receptor blockers (ARB). Upregulation ACE-2  pada  pasien  ini  dapat mengeksaserbasi  infeksi  COVID-19  sehingga  berisiko memicu  gejala  COVID-19  yang  berat.  Namun, pengggunaan  ACEI  dan  ARB  tidak  meningkatkan 8 kejadian gejala COVID-19 yang berat dan mortalitas.
Pasien  dengan  usia  tua  berisiko  mengalami mortalitas lebih tinggi diduga terkait dengan fungsi sel T dan  sel  B,  produksi  sitokin  tipe  2  berlebihan  yang menyebabkan  terjadinya  respon  proinflamasi  yang berkepanjangan.  Selain  itu,  pada  organ  seperti  jantung dan paru didapatkan ekspresi gen angiotensin-converting 5 enzyme yang tinggi, meningkatkan risiko kematian.  Pada pasien  dengan  gagal  jantung,  terjadi  peningkatan ekspresi ACE2 pada tingkat mRNA dan protein sehingga pasien gagal jantung yang terinfeksi COVID-19 berisiko tinggi  mengalami  serangan  jantung  dan  meningkatkan 8 mortalitas.
Data  kami  menunjukkan  bahwa  didapatkan hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat  severitas dengan waktu kematian. Hal ini serupa dengan literatur, di  mana  gejala  berat  seperti  sesak  napas  dan  distres pernapasan  berat  terkait  dengan  mortalitas  yang  lebih
9 tinggi.   Zhang,  dkk.  menemukan  bahwa  gejala berat–kritikal  COVID-19  merupakan  prediktor independen  terjadinya  mortalitas.  Gejala  berat  seperti sesak  dan  penurunan  kesadaran  terkait  dengan 4 mortalitas yang lebih tinggi.
Penelitian  ini  memiliki  beberapa  kelemahan. Jumlah sampel pada penelitian ini termasuk kecil, yaitu 300 pasien. Selain itu, penelitian ini hanya menyertakan satu fasilitas kesehatan, yaitu Rumah Sakit Saiful Anwar. Akan tetapi, Rumah Sakit Saiful Anwar merupakan salah satu  rumah  sakit  rujukan  utama  COVID-19  di  Jawa
Timur  sehingga  pasien  COVID-19  yang  berada  di fasiilitas  ini  diharapkan  dapat  mewakili  populasi  Jawa Timur secara umum.

## SIMPULAN
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  usia,  merokok,  komorbid  dan tingkat  severitas  dengan  waktu  kematian.  Didapatkan juga tidak adanya hubungan signifikan antara pekerjaan dan  pendidikan  dengan  waktu  kematian.  Penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar dan dilakukan di multisenter  diperlukan  untuk  hasil  yang  lebih representatif terhadap populasi Indonesia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan  Dokter  Paru  Indonesia,  Perhimpunan  Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Indonesia, Perhimpunan Dokter  Spesialis  Penyakit  Dalam  Indonesia,  Perhimpunan Dokter  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif  Indonesia,  Ikatan Dokter  Anak  Indonesia.  Pedoman  Tatalaksana  COVID-19. 2022.
2. Samadizadeh  S,  Masoudi  M,  Rastegar  M,  Salimi  V,  Shahbaz MB, Tahamtan A. COVID-19: Why does disease severity vary among individuals? Respir Med. 2021 Apr 1;180:106356.
3. Li X, Xu S, Yu M, Wang K, Tao Y, Zhou Y, et al . Risk factors for severity and mortality in adult COVID-19 inpatients in Wuhan. J Allergy Clin Immunol. 2020 Jul 1;146(1):110–8.
4. Zhang J, Wang X, Jia X, Li J, Hu K, Chen G, et al. Risk factors for disease severity, unimprovement, and mortality in COVID-19 patients  in  Wuhan,  China.  Clin  Microbiol  Infect.  2020  Jun 1;26(6):7677–2.
5. Sousa  GJB,  Garces  TS,  Cestari  VRF,  Florêncio  RS,  Moreira TMM,  Pereira  MLD.  Mortality  and  survival  of  COVID-19. Epidemiol  Infect  [Internet].  2020  [cited  2022  Feb  4];148. Available  from:  https://www.cambridge.org/core/ journals/epidemiology-and-infection/article/mortality-and- s u r v i v a l - o f - c o v i d 1 9 / 21C4D2B412AFFBF92FA7C0A09D456B02
6. Weiss  P,  Murdoch  DR.  Clinical  course  and  mortality  risk  of severe  COVID-19.  Lancet  [Internet].  2020;395(10229):1014–5. Available  from:  http://dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30633–4
7. Izcovich A, Ragusa MA, Tortosa F, Marzio MAL, Agnoletti C, Bengolea A, et al . Prognostic factors for severity and mortality in  patients  infected  with  COVID-19 :  A  systematic  review. PLoS  One  [Internet].  2020;15(11):e0241955.  Available  from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journa l.pone.0241955
8. Biswas  M,  Rahaman  S,  Biswas  TK,  Haque  Z,  Ibrahim  B. Association of Sex, Age, and Comorbidities with Mortality in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Intervirology  [Internet].  2021  Jan  1  [cited  2022  Feb 4];64(1):36–47.  Available  from:  https://www.karger.com/ Article/FullText/512592
9. Chidambaram  V,  Tun  NL,  Haque  WZ,  Gilbert  Majella  M, Kumar Sivakumar R, Kumar A, et al . Factors associated with disease severity and mortality among patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Nov 1;15(11 November).