Uji Resistensi Antibiotik Terhadap Kultur Bakteri Enterobacter agglomerans di Ruang Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit X Kota
Jambi
Antibiotic Resistance Test Against Enterobacter agglomerans Culture In The Intensive Care Unit (ICU) Hospital X Jambi City
Triana Wulansari* 1 , Desi Sagita 2 , Septa Pratama 3
STIKes Harapan Ibu, Jambi, Indonesia
*Korespondensi penulis: 1 triianawulansari@gmail.com 2 daisyfarmasi@gmail.com 3 septapratama@gmail.com

## Abstrak
Angka  kematian  akibat  infeksi  nosokomial  mencapai  5000  per  tahun.  Dimana    pada  ruang intensif lebih  beresiko  menyebabkan  pasien  terkena  infeksi  dibandingkan  pada  ruangan biasa,  hal  itu  berkaitan  dengan  kondisi  imun  pasien  yang  menyebabkan  adanya  penaikan dosis  antibiotik  yang  dapat  menyebabkan  resistensi  serta  seringnya  terpapar  berbagai peralatan medis sebagai penyebab perantara  terjadinya resistensi dan infeksi. Penelitian ini dilakukan  dengan  metode  eksperimental,  kemudian  data  yang  diperoleh  dianalisis  secara deskriptif. Sampel yang digunakan adalah isolat bakteri yang diperoleh dari ruang perawatan Intensive  Care  Unit (ICU)  hasil  isolat  selang  ventilator  dan  stetoskop  sebelum  digunakan. Kemudian  hasil  dari  identifikasi  bakteri  dilakukan  uji  resistensi  antibiotik  dengan  metode Kirby  Bauer. Dari  hasil  penelitian  diketahui  terdapat  antibiotik  yang  resisten  terhadap bakteri  yaitu  antibiotik  golongan  chefalosporin  generasi  ke  III  yaitu  ceftriaxone  sebesar (100%)  cefoperazone  sebesar  (100%).  Sedangkan  antibotik  yang  menunjukkan  masih sensitif  yang  baik  yaitu  levofloxacin  sebesar  (100%),  gentamicin  (100%),  ciprofloxacine (100%),  norfloxacine  (100%)  dan  tobramicin  (100%).  Berdasarkan  hasil  penelitian  isolat bakteri  yang  menunjukkan  resistensi  yaitu  pada  bakteri  gram  negatif Enterobacter agglomerans dan antibiotik yang resisten yaitu golongan chepalosporin generasi ke III serta antibiotik  yang  masih  memiliki  sensitifitas  baik  yaitu  antibiotik  golongan  quinolon, fluoroquinolon dan aminoglikosida.
Kata Kunci: Infeksi, Nosokomial, Resistensi, Antibiotik

## Abstract
The mortality rate due to nosocomial infections reaches 5000 per year. Where in the intensive room is more at risk of causing the patient to be infected than in a normal room, it is related to the patient's immune condition which causes an increase in the dose of antibiotics that can cause  resistance  and  frequent  exposure  to  various  medical  equipment  as  an  intermediary cause for resistance and infection. This research was conducted with an experimental method, then the data obtained were analyzed descriptively. The samples used were bacterial isolates obtained from the Intensive Care Unit (ICU) treatment room results of the isolator ventilator hose  and  stethoscope  before  use.  Then  the  results  of  bacterial  identification  were  tested  for antibiotic  resistance  by  the  Kirby  Bauer  method.  From  the  results  of  the  study,  it  is  known that  there  are  antibiotics  that  are  resistant  to  bacteria,  namely  the  third  generation  of chefalosporin  antibiotics  namely  ceftriaxone  of  (100%)  cefoperazone  of  (100%).  While  the
Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 6 No. 1 April 2020 Universitas Ubudiyah Indonesia e-ISSN : 2615-109X
antibiotics  that  showed  good  sensitivity  were  levofloxacin  (100%),  gentamicin  (100%), ciprofloxacine (100%), norfloxacine (100%) and tobramicin (100%). Based on the results of research  on  bacterial  isolates  that  show  resistance,  namely  gram-negative  bacteria Enterobacter  agglomerans  and  resistant  antibiotics,  namely  the  third  generation chepalosporin  group  and  antibiotics  that  still  have  good  sensitivity,  namely  antibiotics, quinolones, fluoroquinolones and aminoglycosides.
Keywords: Nosocomial, Infection, Resistance, Antibiotic

## PENDAHULUAN
Angka  kematian  akibat  infeksi  nosokomial  mencapai  5000  pertahun  dengan  biaya perawatan  yang  sangat  mahal  (Chang  & Frendl,  2015).  Suatu  penelitian  yang  dilakukan WHO  frekuensi  tertinggi  terjadinya  infeksi  nosokomial  pada  wilayah  Medeterania  Timur sebesar 11,8% dan Asia Tenggara sebesar 10,0% dengan prevalensi 7,7% dan 9,0% masing- masing  di  wilayah  Eropa  dan  Pasifik  Barat  (WHO,2002). Infeksi  nosokomial  yang  disebut juga  infeksi  rumah  sakit  adalah  infeksi  yang  terjadi  di  rumah  sakit (Waworuntu,  Putri,  &
Rares,  2019).  Selain  meningkatkan  angka  kesakitan  dan  kematian  infeksi  nosokomial  juga mengurangi  angka  kesehatan  dan  menimbulkan  masalah  dalam  resistensi  antimikroba (Sentosa & Hapsari, 2018).
Kejadian  infeksi  nosokomial  dinegara  berkembang  jauh  lebih  tinggi  dikarenakan kurangnya pengawasan, praktik pencegahan infeksi yang buruk dan rumah sakit yang penuh sesak. Prevalensi infeksi nosokomial yang tertinggi terjadi di ICU, perawatan bedah akut dan bangsal  ortopedi  dikarenakan  pasien  yang  lebih  rentan  karena  usia  dan  berat  penyakit  yang sedang  diderita  (Irianto,  Kos,  2013).  Infeksi  nosokomial  dapat  di  kendalikan  dengan  cara tindakan  operasional  yang  mencakup  kewaspadaan  standar  dan  kewaspadaan  berdasarkan penularan  atau  transmisi  (Salawati,  2012).  Program  pengendalian  infeksi  yang  efektif bergantung pada pengetahuan yang luas tentang epidemiologi patogen lokal dan penyediaan sistem  pemantauan  yang  mengakui  munculnya  bakteri  yang  kebal  antibiotik  (Chang  & Frendl, 2015).
Jenis  mikroorganisme  yang  sering  berpotensi  terjadinya  infeksi  yaitu Proteus  sp,
Eschria colii, Staphylococcus aureus, Enterobacter sp dan Pesudomonas aeruginosa. Infeksi
dapat  muncul  di  tempat  masuknya  alat-alat  seperti  jarum  suntik,  kateter  urine  dan  infus (Kuswiyanto,  2014).  Resistensi  antibiotik  terjadi  karena  peggunaan  antibiotik  yang  tidak tepat sehingga kuman mensistesis enzim yang dapat mengubah zat aktif menjadi tidak aktif, sehingga terjadi resistensi terhadap suatu antibiotik (Yenni & Herwana, 2007). Enterobacter agglomerans atau  disebut Pantoea  agglomerans merupakan  bakteri  patogen  bakteri  gram negatif  pada  hewan  dan  manusia  yang  telah  diidentifikasi  sebagai  bakteri  penyebab  infeksi nosokomial. Bakteri ini banyak ditemuka di air, tanah, limbah sayuran dan bahan makanan.
Sumber  infeksi  yang  terjadi  dapat  melalui  kulit,  saluran  pencernaan,  saluran  kemih,  dari tangan perawat, endoskopi dan stetoskop (Baharutan, 2015).
Menurut hasil pemeriksaan laboratorium kesehatan daerah Jambi tentang pola kuman yang menyebabkan infeksi nosokomial tahun 2019 telah dilakukan disalah satu rumah sakit di  kota  jambi  dengan  hasil  sampel  dari  ruang Intensive  Care  Unit (ICU)  ditemukan  bakteri dengan angka batas standar maksimum, di udara 100 CFU/m 2 , dinding 6 CFU/m 2 dan lantai 4 6 CFU/m 2 . Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan pada ruang ICU masih banyak bakteri  yang  resisten  terhadap  antibiotik.  Tujuan  penelitian  ini untuk  mengetahui  apakah bakteri  yang  diisolasi  pada  ruang  Intencive  Care  Unit  (ICU)  rumah  sakit  X  kota  Jambi resisten terhadap antibiotik.

## METODE PENELITIAN
Peneltian ini dilakukan dengan metode eskperimental, kemudian data yang diperoleh disajikan  secara deskriptif.  Sampel  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  sampel bakteri yang didapat dari ruang perawatan Intensive Care Unit (ICU)  yang terdiri dari swab selang  ventilator  dan  stetoskop  sebelum  digunakan  untuk  kemudian  dilakukan  uji  resistensi
bakteri  terhadap  antibiotik  yang  telah  tersedia  dengan  menggunakan  metode Kirby  Bauer dengan  media Mueller  Hinton  Agar (MHA)  dan Nutrient  Agar (NA)  (Hayati  &  Puspita, 2012).
Uji  resistensi  antibiotik  dilakukan  dengan  cara  mengambil  suspensi  bakteri  dengan kapas lidi  steril  dan  ditanam  pada  media  MHA  dengan  mengoleskan  secara  merata  pada permukaan  media  dengan  melakukan  streak  sebar.  Cakram  antibiotik  diletakkan menggunakan  dispenser  disk  antibiotik  kedalam  media  agar  yang  telah  ditanam  bakteri  dan masing-masing antibiotik ditekankan diatas media dan kemudian diinkubasi pada suhu 37 0 C selama  24  jam.  Lalu  diukur  diameter  zona  hambat  dengan  jangka  sorong  dan  kemudian diameter zona hambat disesuaikan dengan Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Infeksi nosokomial dapat didefinisikan sebagai infeksi yang terjadi dalam waktu 48 jam setelah masuk rumah sakit, 3 hari kepulangan atau 30 hari operasi (Chang & Frendl, 2015).
Selain  meningkatkan  angka  kesakitan  dan  kematian  pada  pasien  rumah  sakit,  infeksi nosokomial juga menambah biaya pasien atau sistem kesehatan serta menimbulkan masalah resistensi antimikroba (Sentosa & Hapsari, 2018). Sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah  sampel  hasil  isolat dari selang  ventilator dan  stetoskop  sebelum  digunakan ruang
Intensive  Care  Unit (ICU)    salah  satu  rumah  sakit  di kota  Jambi.  Sampel  mikroorganisme yang didapat adalah Enterobacter aglomerans. Sampel mikroorganisme  yang telah diisolasi diukur diameter zona hambatnya pada media dengan jangka sorong kemudian diameter zona hambat  disesuaikan  dengan  rekomendasi Clinical  Laboratory  Standards  Institute (CLSI) tahun 2010 (Juwita, 2017). Tujuan dilakukan uji sensitivitas ini untuk mengetahui antibiotik mana yang telah resisten, intermediet atau masih sensitif terhadap bakteri penyebab infeksi.
Adapun  antibiotik    yang  paling  banyak  resisten  terhadap  masing  masing  dari    setiap bakteri hasil isolasi yang ada di ruang ICU di salah satu rumah sakit yang ada dikota jambi diantaranya adalah sebagai berikut:

## Tabel 1. Standards diameter zona hambat  CLSI
Antibiotik Dosis (µg) R I S Diameter (mm) Nitrofurantoin (F) 300 ≤14 15-17 ≥18 Ceftriaxon (CRO) 30 ≤13 14-20 ≥21 Chloramphenicol (C) 30 ≤13 14-17 ≥18 Gentamicin (GM) 10 ≤12 13-14 ≥15 Ciprofloxacine (CIP) 5 ≤15 16-20 ≥21 Levofloxacine(LEV) 5 ≤13 14-16 ≥17 Tetracyclin (TE) 30 ≤14 15-18 ≥19 Cefoperazone (CFP) 30 ≤15 16-20 ≥21 Norfloxacine (NOR) 10 ≤12 13-16 ≥17 Tobramicin (TOB) 10 ≤12 13-14 ≥15 (CLSI, guidelines.,2010)
Keterangan : R : Resistensi S : Sentitif I  : Intermediet
Hasil  uji  resistensi  antibiotik  terhadap  bakteri Enterobacter  agglomerans dari  selang ventilator,  antibiotik  yang  resisten  adalah  ceftriaxone  dan  cefoperazone  dapat  dilihat  pada tabel 2.

## Tabel 2. Hasil Uji Resistensi Antibiotik Bakteri Enterobacter agglomerans dari Sampel
Selang Ventilator Antibiotik R I S Diameter Hasil Diameter (mm) Nitrofurantoin (F) ≤14 15-17 ≥18 16 I Ceftriaxon (CRO) ≤13 14-20 ≥21 6 R Chloramphenicol(C) ≤13 14-17 ≥18 15 I Gentamicin (GM) ≤12 13-14 ≥15 18 S Ciprofloxacine(CIP) ≤15 16-20 ≥21 25 S Levofloxacine(LEV) ≤13 14-16 ≥17 30 S Tetracyclin (TE) ≤14 15-18 ≥19 17 I Cefoperazone (CFP) ≤15 16-20 ≥21 13 R Norfloxacine (NOR) ≤12 13-16 ≥17 26 S
Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 6 No. 1 April 2020 Universitas Ubudiyah Indonesia e-ISSN : 2615-109X
Tobramicin (TOB) ≤12 13-14 ≥15 15 S (CLSI, guidelines.,2010)
Keterangan : R : Resistensi S : Sentitif
I  : Intermediet
Hasil  uji  resistensi  antibiotik  terhadap  bakteri Enterobacter  agglomerans dari stetoskop  sebelum  digunakan,  antibiotik  yang  resisten  adalah  ceftriaxone  dan  cefoperazone dapat dilihat pada tabel 3.

## Tabel 2. Hasil Uji Resistensi Antibiotik Bakteri Enterobacter agglomerans dari Sampel
Stetoskop Sebelum digunakan Antibiotik R I S Diameter Hasil Diameter (mm) Nitrofurantoin (F) ≤14 15-17 ≥18 20 S Ceftriaxon (CRO) ≤13 14-20 ≥21 6 R Chloramphenicol (C) ≤13 14-17 ≥18 29 S Gentamicin (GM) ≤12 13-14 ≥15 27 S Ciprofloxacine (CIP) ≤15 16-20 ≥21 36 S Levofloxacine(LEV) ≤13 14-16 ≥17 34 S Tetracyclin (TE) ≤14 15-18 ≥19 36 S Cefoperazone (CFP) ≤15 16-20 ≥21 10 R Norfloxacine (NOR) ≤12 13-16 ≥17 30 S Tobramicin (TOB) ≤12 13-14 ≥15 18 S (CLSI, guidelines.,2010)
Keterangan : R : Resistensi S : Sentitif
I  : Intermediet

## Gambar 1. Hasil Uji Resistensi Antibiotik Terhadap Isolat Bakteri Hasil Identifikasi
Berdasarkan  tabel  dan  gambar  diatas  terlihat  bahwa sampel  yang  digunakan  pada penelitian  ini  adalah  sampel  dari  selang  ventilator  dan  stetoskop  sebelum  digunakan  ruang Intensive  Care  Unit  (ICU)  salah  satu  rumah  sakit  di  kota  Jambi.  Sampel  mikroorganisme yang  didapat  adalah Enterobacter  agglomerans. Enterobacter  agglomerans disebut  juga
Pantoea  agglomerans adalah  bakteri  batang  gram  negatif  yang  tergabung  dalam  famili
Enterobacteriaceae merupakan  agen  penyebab  infeksi  pada  anak  anak  dan  orang  dewasa serta menjadi  penyebab  terjadi  nya  infeksi  nosokomial  di  rumah  sakit (Baharutan,  2015).
Bakteri  tersebut  diisolasi  dari  peralatan    stetoskop  dan  selang  ventilator  yang  digunakan pasien,  hal  ini  memperlihatkan  kan    terjadinya  resistensi  yang  lebih  banyak  pada    sampel yang diujikan dimana dipengaruhi oleh sumber sampel yang diperoleh berasal dari alat  yang telah  digunakan  oleh  pasien  yang  dapat  di  perkirakan sebagai  sumber  potensial  penyebaran bakteri secara konstan digunakan oleh tenaga kesehatan secara langsung bersentuhan dengan kulit pada pasien. Kontak langsung tersebut meningkatkan faktor resiko kontaminasi bakteri yang dapat ditularkan dari pasien satu ke pasien yang lain (Wayan, Bintari,et.all, 2018).
0 20 40 60 80 100 Nitro furan toin Ceftr iaxon e Chlor amp henic ol Gent amici n Cipro floxa cine Levof loxac ine Tetra cycli n Cefo pera zone Norfl oxaci ne Tobr amici n Resisten 0 100 0 0 0 0 0 100 0 0 Intermediet 50 0 50 0 0 0 50 0 0 0 Sensitif 50 0 50 100 100 100 50 0 100 100 % S ens it ivi ta s Nama Antibiotik Persentase Hasil Uji Resistensi Antibiotik
Sampel mikroorganisme  yang  telah  diisolasi  diukur  diameter  zona  hambatnya  pada media  dengan  jangka  sorong  kemudian  diameter  zona  hambat  disesuaikan  dengan  Clinical Laboratory  Intitute  (CLSI)  (Juwita,  2017).Tujuan  dilakukan  uji  sensitivitas  ini  untuk mengetahui  antibiotik  mana  yang  telah  resistensi,  intermediet  atau  masih  sensitif  terhadap bakteri penyebab infeksi.
Secara keseluruhan terdapat 10 antibiotik yang di ujikan terhadap 2 jenis bakteri yang di  isolasi  dari  tempat  berbeda  di  ruang  ICU.  Dari  keseluruhan  antibiotik  yang  diujikan menunjukkan  ada  beberapa  antibiotik  yang  diujikan    mengalami  resisten  terhadap  bakteri.
Namun  resisten  yang  cukup  tinggi terlihat dari  tabel  1  dan  2 terhadap  bakteri Enterobacter agglomerans adalah antibiotik ceftriaxone sebesar (100%) dan cefoperazone sebesar (100%)
yang merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga.
Ceftriaxone dan cefoperazone merupakan antibiotik spektrum luas beta laktam yang mempunyai cincin beta laktam golongan sefalosporin generasi ketiga yang bersifat bakterisid dan efektif terhadap bakteri gram positif dan negatif dengan mekanisme kerja menghambat sintesis dinding sel pada bakteri dan kerja antibiotik ini  dengan cara mencegah terjadinya ikatan  silang  peptidoglikan  pada  tahap  akhir sintesis dinding sel, yaitu dengan menghambat protein yang terikat, adapun yang terjadi pada antibiotik tersebut ketika resistensi ialah ketidakmampuan antibiotik untuk mencapai tempat kerjanya.
Ketidakmampuan ini    menyebabkan antibiotik tidak mencapai  target karena  bakteri menghasilkan enzim beta-laktamase, baik bakteri gram-positif maupun bakteri gram-negatif yang  nantinya mensekresikan enzim  beta-laktamase untuk keluar  sel  dalam  jumlah  relatif besar sehingga obat yang akan menembus dinding sel menjadi tidak aktif (Medical, 2017).
Hal  yang  memungkinkan  terjadinya  resistensi  bakteri  terhadap  sefalosporin  adalah apabila  bakteri  memiliki  kemampuan  untuk  memproduksi  beta  laktamase  yang  akan
menghidrolisis  ikatan  cincin  beta  laktam  molekul  penisilin  dan  mengakibatkan  inaktivasi antimikroba  (Pratiwi,  Sylvia  T;,  2008).  Hasil  penelitian  yang  sama  dilaporkan  oleh  (Riga,
Buntuan,  &  Rares,  2015) Enterobacter  agglomerans resisten  terhadap  ceftriaxone  dan cefoperazone.
Adapun  terapi  pengganti  terhadap  antibiotik  golongan  sefalosporin  generasi  ketiga (ceftriaxone  dan  cefoperazone)  yang  resisten  terhadap Enterobacter  agglomerans dapat disarankan  dengan  memberikan  antibiotik  golongan  fluoroquinolon  seperti  levofloxacine (Rachman, Prenggono, & Budiarti, 2015). Levofloxacine adalah obat yang bermanfaat untuk mengobati  penyakit  akibat  infeksi  bakteri  seperti  infeksi  pneumonia,  infeksi  saluran  kemih dan  infeksi  kulit  dengan  mekanisme  kerja  menghambat  sintesis  asam  nukleat  dimana antibiotik ini dapat masuk kedalam sel dengan cara difusi pasif melalui porin pada membran luar  bakteri  yang  nantinya  menghambat  replikasi  DNA  pertumbuhan  bakteri  (Romlah,
Lestari,  &  Hermawati,  2019).  Levofloxacine  akif  terhadap  organisme  gram  positif  dan negatif, memiliki aktivitas untuk community acquired pneumonia (Medical, 2017).
Terapi pengganti lainnya untuk golongan sefalosporin juga dapat diberikan golongan carbapenem  (meropenem,  doripenem  dan  imipenem).  Carbapenem  merupakan  antibiotik yang yang efektif untuk kuman ESBL karena tahan terhadap hidrolisis beta laktam (Winarto,
2009).  Carbapenem  merupakan  antibiotik  golongan  beta  laktam  dengan  spektrum  aktivitas antibakteri  yang  luas  yang  merupakan  antibakteri  pilihan  yang  mampu  mengobati  infeksi yang  terjadi.  Bakteri  yang  dapat  diobati  dengan  carbapenem  yaitu Escheria  coli,  Klebsiella sp,  Enterobacter sp  dan  P.  Aeruginosa. Carbapenem  juga  dapat  mengobati  infeksi Staphylococcus  aureus resisten  metisilin  (MRSA)  dengan  kombinasi  bersama  vancomycin atau  golongan  quinolon  yang  bekerja  dengan  menghambat  aktivitas  enzim  DNA  girase sehingga mencegah replikasi DNA bakteri (Halim, Yulia, & Setiawan, 2017).

## KESIMPULAN
Seluruh isolat yang ditemukan dari selang ventilator dan stetoskop sebelum digunakan ruang
Intensive Care Unit (ICU) rumah sakit X kota Jambi resisten terhadap antibiotik cefriaxone dan cefoperazone serta sensitif terhadap antibiotik gentamicin, ciprofloxacine, levofloxacine, norfloxacine dan tobramicin.

## SARAN
Disarankan  kepada  peneliti  selanjutnya  untuk  melakukan  pengujian  resistensi antibiotik  dengan  jumlah  antibiotik  yang  lebih  banyak  agar  lebih  mengetahui  seberapa  luas resistensi yang terjadi terhadap antibiotik dengan golongan yang berbeda.

## DAFTAR PUSTAKA
Irianto, Koes. (2013). Mikrobiologi Medis. Bandung: Alfabeta. Juwita,  S.  E.  (2017).  Pola  Sensitivitas  In  Vitro  Salmonella  Typhy  terhadap  Antibiotik Kloramfenikol, Amoksisiljin, dan Kotrimoksazole. . 25-34.
Kurian,  M.,  & Geetha,  R.  V.  (2015).  Effecct  Of  Herbal  And  Fluoride  Toothpaste  On Sterptococcus Mutans-A Comparative Study. 864-865.
Kuswiyanto. (2014). Bakteriologi 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Mardiah.  (2017).  Uji  resistensi  Staphylococcus  aureus  terhadap antibiotik,  Amoksilin,
Tetrasiklin, dan Propolis. jurnal ilmu alam dan lingkungan , 1-6.
Medical, T. (2017). Basic Pharmacology & Drug Notes. Makasaar: MMN Publishing. Pratiwi, Sylvia T;. (2008). Mikrobiologi Farmasi. Penerbit Erlangga. Baharutan,  A.  (2015).  Pola  Bakteri  Penyebab  Infeksi  Nosokomial  Pada  Ruang  Perawatan Intensif Anak Di Blu Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. E-Biomedik(eBm).
Chang,  B.,  &  Frendl,  G.  (2015).  Nosocomial  infections.  Jurnal  E-Biomedik  Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain,5(1),494 – 498
Clinical  and  Laboratory  Standard  Institute  (CLSI),  2010, Perfomance  Standards  for
Antimicrobial Susceptibilitt Testing: Twenty Second Informational Supplement.
Hayati, Z., & Puspita, I. (2012). Pattern and Antibiotics ’ Sensitivity of Bacteria Potentially Causing  Nosocomial  Infection  at  Surgical  Wards  ,  RSUDZA  ,  Banda  Aceh.  Journal Faculty of Medicine Syiah Kuala University Banda Aceh, 20(3), 158 – 166.
Rachman,  N.,  Prenggono,  M.,  &  Budiarti,  Y.  (2015).  Uji  Sensitivitas  Bakteri  Penyebab Infeksi  Saluran  Kemih  Pada  Pasien  Diabetes  Militus  Terhadap  Seftriakson, Levofloksasin,  dan  Gentamisin.  Jurnal  Kedokteran  Universitas  Lambung  Mangkurat Banjarmasin, 205 – 213.
Riga, P., Buntuan, V., & Rares, F. (2015). Isolasi dan Identifikasi Bakteri Aerob yang Dapat Menyebabkan  Infeksi  Nosokomial  di  Ruangan  Instalasi  Gizi  BLU  RSUP  PROF. DR.R.D Kandao Manado. Jurnal E-Biomedik Universitas Sam Ratulangi, 3. Romlah, S., Lestari, W. M., & Hermawati, I. (2019). Pola Resistensi Bakteri pada Pasien Non TBC (Tuberkulosis) di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarkat Kota Bandung. Jurnal Analisis Kesehaan Stikes Jendral Achmad Yani, 1.
Salawati, L. (2012). Pengendalian Infeksi Nosokomial Di Ruang Intensive Care Unit Rumah Sakit. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala, 12(1), 47 – 52.
Sentosa,  R.  A.,  &  Hapsari,  R.  (2018).  Jumlah  dan  Pola  Bakteri  Udara  Pre  dan  Post Pembersihan  Studi  Observasional  di  Ruang  Operasi  Rumah  Sakit  Nasional Diponegoro Semarang. Jurnal Kedoktera Universitas Diponegoro, 8(2), 811 – 822.
Waworuntu, O. A., Putri, T. P., & Rares, F. E. (2019). Pola Bakteri Aerob yang Berpotensi Menyebabkan  Infeksi  Nosokomial  di  Ruang  Instalasi  Bedah  Sentral  (  IBS  )  RSUP Prof . Dr . R . D . Kandou. Jurnal E-Biomedik (eBm), 7(4), 14 – 18.
Wayan, N., Bintari, D., Sudarma, N., Made, N., & Ariani, S. (2018). cemaran Staphylococcus aureus dan bakteri gram negatif pada membran stetoskop di ruang perawatan intensif. Jurnal LP2M-UNDHIRABALI, 4(November), 649 – 656. WHO.  (2002).  WHO,  Prevention  Of  Hospital-acquired  Infections - A Practical  Guide,  2nd edition, in: W.H. Organization (Ed.), 2002. World Health Organization.
Yenni,  &  Herwana,  E.  (2007).  Resistensi  dari  Bakteri  Enterik :  aspek  global  terhadap antimikroba. Jurnal E-Biomedik, 26(1).