## TINJAUAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS KASUS NIDDM

## ( NON INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS ) PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA TAHUN 2016
Ernawati 1 , Yati Maryati 2 1,2 Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jakarta Jl. Arjuna Utara No. 9 Duri Kepa, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510 ernawatiupi@gmail.com

## Abstract
Diagnostic  coding  should  be  appropriate,  because  if  it  is  improper  will  affect  to  the  clinical data  management,  cost  recovery,  as  well  as  the  matters  relating  to  health  care.  Based  on this case, the researcher conducted research on the accuracy of diagnosis code at Pertamina Jaya Hospital by taking NIDDM case of inpatient in 2016. The purpose of this study is to get an idea of the accuracy of coding diagnosis case of NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) in 2016. The research started from June to August 2017. The research method used is  descriptive.  Researcher  took  59  samples  obtained  from  the  formula  of  proportion estimation.  Based  on  the  total  of  59  samples  studied,  there  were  58  less  precise  NIDDM codes (98.31%) and 1 exact NIDDM code (1.69%). For the smallest digit accuracy is on the 4th  digit  (complication)  with  the  exact  number  of  4  codes  (6.78%)  and  the  largest  digit accuracy is on the dagger and asterisk (etiology and manifestation) with the exact number of 49  codes  (83,06%).  It  can  be  concluded  that  the  coding  of  NIDDM  case  diagnosis  in Pertamina  Jaya  Hospital  is  still  relatively  low.  The  main  factor  that  becomes  obstacle  in coding of diagnosis is knowledge factor of coder with nursing background. The coder should be  a  graduation  of  Diploma  degree  of  Medical  Record  that  has  the  competence  of  coding diagnosis.
Keywords : medical record, diagnostic code, NIDDM

## Abstrak
Pengkodean diagnosis harus tepat, karena jika tidak tepat akan mempengaruhi manajemen data  klinis,  penagihan  kembali  biaya,  beserta  hal-hal  yang  berkaitan  dengan  asuhan pelayanan  kesehatan.  Berdasar  hal  tersebut,  peneliti  melakukan  penelitian  mengenai ketepatan  kode  diagnosis  di  RS  Pertamina  Jaya  dengan  mengambil  kasus  NIDDM  pasien rawat  inap  tahun  2016.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mendapatkan  gambaran mengenai  ketepatan  pengkodean  diagnosis  kasus  NIDDM  ( Non  Insulin  Dependent  Diabetes Mellitus )  tahun  2016.  Penelitian  dimulai  dari  bulan  Juni  -  Agustus  2017.  Metode  penelitian adalah  metode  deskriptif.  Peneliti  mengambil  59  sampel  yang  didapatkan  menggunakan rumus estimasi proporsi. Dari total 59 sampel yang diteliti, terdapat 58 kode NIDDM kurang tepat  (98,31%)  dan  1  kode  NIDDM  tepat  (1,69%).    Untuk  jumlah  ketepatan  digit  terkecil yaitu  ketepatan  pada  digit  ke-4  (komplikasi)  sebanyak  4  kode  tepat  (6,78%),  dan  jumlah ketepatan  terbesar yaitu pada dagger dan asterisk (etiologi dan manifestasi) sebanyak 49 kode tepat (83,06%).  Dapat disimpulkan bahwa pengkodean diagnosis kasus NIDDM di RS Pertamina  Jaya  masih  masih  tergolong  rendah.  Faktor    utama  yang  menjadi  kendala ketepatan kode adalah faktor pengetahuan petugas rekam medis bagian koding dengan latar belakang  perawat.  Sebaiknya  petugas  koding  lulusan  D-III  Rekam  Medis  yang  memiliki kompetensi pengkodean diagnosis.
Kata kunci: rekam medis, kode diagnosis, NIDDM

## Pendahuluan
Rumah sakit adalah
institusi pelayanan  kesehatan  yang  menyeleng- garakan  pelayanan  kesehatan  perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan  rawat  inap,  rawat  jalan,  dan gawat  darurat.  (Perpres,  2009).  Satu
diantara  jenis-jenis  pelayanan  rumah  sakit yang  minimal  wajib  disediakan  oleh  rumah sakit  adalah  pelayanan  rekam  medis. (Kemenkes  RI,  2008).  Rekam  medis  adalah berkas  yang  berisi  catatan  dan  dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan
pelayanan  lainnya  yang  telah  diberikan kepada pasien. (Kemenkes RI, 2008). Sistem penyelenggaraan  rekam  medis  dilakukan oleh unit rekam medis. Satu diantara bentuk penyelenggaraan rekam medis adalah proses pengkodean diagnosis.
Koding  adalah  pemberian  penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau  kombinasi  huruf  dalam  angka  yang mewakili  komponen  data.  Kegiatan  dan tindakan  serta  diagnosis  yang  ada  di  dalam rekam  medis  harus  diberi  kode  dan selanjutnya  diindeks  agar  memudahkan pelayanan  pada  penyajian  informasi  untuk menunjang  fungsi  perencanaan,  manajemen dan  riset  bidang  kesehatan.  (Hatta,  2013). Tujuan  pengkodean  diagnosis  adalah  untuk memudahkan  pengaturan  dan  pencatatan, pengumpulan,  penyimpanan,  pengambilan, dan analisis kesehatan. (Hatta, 2013).
Ketepatan  pengkodean  diagnosis  yaitu proses pengolahan rekam medis yang benar, lengkap,  dan  sesuai  dengan  ketentuan  yang berlaku.  Ketepatan  kode  sangat  diperlukan agar  informasi  morbiditas  /  mortalitas relevans,  dan  dapat  dipertanggungjawabkan memaparkan  kualitas  yang  telah  terjadi.  Hal ini akan memungkinkan retrieval informasinya  dapat  memenuhi  kebutuhan manajemen  pasien,  institusi,  edukasi,  riset, ataupun  kebutuhan  pihak  ketiga  yang  lebih luas,  dan  mampu  melindungi  kepentingan provider pelayanan (dokter), pemilik institusi, ataupun  pasien  sendiri  sebagai  konsumen pelayanan. (Naga, 2013).
Kode  harus  tepat  karena  ketepatan data  diagnosis  sangat  krusial  di  bidang manajemen  data  klinis,  penagihan  kembali biaya, beserta hal-hal yang berkaitan dengan asuhan  dan  pelayanan  kesehatan.  (Hatta, 2013).  Dampak  kesalahan  kode  yaitu  suatu pelayanan  kesehatan  dapat  merugi  secara finansial  yang  cukup  parah  akibat  keluaran hasil  komitmen  yang  palsu.  Pembayaran kembali  kelebihan  biaya  tagihan,  hukuman terhadap  pelanggaran  perundang-undangan pelayanan  kesehatan,  denda  yang  besar, yang semuanya bergantung kepada peringkat  kesalahan  kode  yang  telah dihasilkan. (Hatta, 2013).
Penelitian sebelumnya terhadap ketepatan  pengkodean  diagnosis  pasien fraktur  rawat  jalan  semester  II  di  RSU  Mitra Paramedika Yogyakarta tahun
2015
menunjukkan  bahwa  dari  86  rekam  medis yang diteliti, persentase kode diagnosis yang tepat  adalah  10,5%  sedangkan  persentase
kode  diagnosis  yang  tidak  tepat  adalah 89,5%. (Rusliyanti, Hidayat dan Seha, 2016). Selanjutnya adalah penelitian ketepatan kode kasus  urologi  di  RS  Siloam  Asri  tahun  2016 menunjukkan  dari  74  sampel  rekam  medis pasien  rawat  inap  kasus  urologi  didapatkan kode diagnosis tepat sesuai ICD-10 sejumlah 52  (70,27%)  kode  dan  kode  diagnosis  yang kurang  tepat  sejumlah  22  (29,72%)  kode. (Rita,
2016). Berdasarkan penelitian sebelumnya
tersebut, ketepatan kode diagnosis  ternyata  masih  belum  mencapai 100 % tepat. Rumah Sakit Pertamina Jaya
merupakan  rumah  sakit  tipe  C  yang  telah menyelenggarakan  rekam  medis.  Diabetes Mellitus  tipe  2    (NIDDM)  adalah  penyakit terbanyak  di  Rumah  Sakit  Pertamina  Jaya dengan  jumlah  sebanyak  230  kasus  dari 2.909 pasien keluar hidup dan mati. (Data RS Pertamina  Jaya,  2016).  Proses  pengkodean diagnosis  di  Rumah  Sakit  Pertamina  Jaya menggunakan  ICD-10  elektronik  yang  telah di install ke  dalam  Sistem  Informasi    Rumah Sakit  Rumah  Sakit  Pertamina  Jaya  (SIM RSPJ).  Pengkodean  diagnosis  dilakukan  oleh dokter  sedangkan  petugas  rekam  medis bagian  klasifikasi  dan  kodefikasi  bertugas untuk  memverifikasi  pengkodean  diagnosis dari dokter dengan melihat riwayat pelayanan medis pasien.
Pada observasi awal, peneliti mengambil  10  sampel  rekam  medis  yang dipilih  secara  acak  untuk  dilihat  ketepatan dalam pengkodean kasus NIDDM ( Non Insulin Dependent  Diabetes  Mellitus )  pasien  rawat inap.  Dari  hasil  observasi  awal  sebanyak  10 rekam medis, ditemukan 10 kode tidak tepat. Dari  10  rekam  medis  yang  diteliti,  semua jenis NIDDM diberi kode E11.8.
Berdasarkan  latar  belakang  di  atas, peneliti  tertarik  untuk  mengetahui  tentang, “Tinjauan  Ketepatan  Kode  Diagnosis  Kasus NIDDM  ( Non  Insulin  Dependent  Diabetes Mellitus )  Pasien  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit Pertamina Jaya Tahun 2016”.
Pada  penelitian  ini  dirumuskan  tujuan penelitian  yaitu    “Bagaimanakah  ketepatan kode  diagnosis  kasus  NIDDM  ( Non  Insulin Dependent  Diabetes  Mellitus )  pasien  rawat inap  di  Rumah  Sakit  Pertamina  Jaya  tahun 2016?”.

## Metode Penelitian
Metode  penelitian  yang  digunakan adalah  metode  deskriptif,  yaitu  dengan  cara memberikan  gambaran  dan  menjelaskan
hasil  yang  didapatkan  secara  lengkap mengenai  ketepatan  kode  diagnosis  kasus NIDDM  ( Non  Insulin  Dependent  Diabetes Mellitus )  pasien  rawat  inap  di  Rumah  Sakit Pertamina
Jaya tahun
2016 dengan melakukan  penilaian  terhadap  ketepatan pemberian kode.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah rekam medis pasien rawat inap dengan kasus NIDDM  ( Non  Insulin  Dependent  Diabetes Mellitus ) yang kembali dari ruang perawatan setelah  pasien  pulang  /  selesai  menjalani perawatan  tahun  2016.  Populasi  kasus NIDDM  ( Non  Insulin  Dependent  Diabetes Mellitus )  tahun  2016  sebesar  230  rekam medis.
Penentuan sampel menggunakan rumus  estimasi  proporsi.  Sampel  pada penelitian  ini  berjumlah  59  rekam  medis rawat  inap.  Cara  pengambilan  sampel dilakukan  secara  random  /  acak.  Teknik pengumpulan data yang
dilakukan menggunakan 3 cara, yaitu : 1. Observasi
Melakukan pengamatan terhadap kegiatan  pelaksanaan  rekam  medis  di bagian  klasifikasi  dan  kodefikasi  penyakit serta  melakukan  verifikasi  terhadap pemberian  kode  diagnosis  kasus  NIDDM tahun 2016.
2. Wawancara Wawancara  dilakukan  secara  lisan  yang diajukan kepada kepala rekam medis dan staff  bagian  klasifikasi  dan  kodefikasi penyakit di unit kerja rekam medis.
3. Studi Kepustakaan Dilakukan untuk
memperoleh teori penelitian  melalui  buku-buku,  jurnal ilmiah, tulisan ilmiah dan lainnya.
Instrumen  penelitian  yang  digunakan untuk membantu dalam proses pengumpulan data adalah :
1. Lembar  observasi,  digunakan  untuk mencatat data hasil penelitian.
2. Kalkulator,  digunakan  untuk  menghitung persentase dari analisis data yang diteliti.
3. Pedoman  wawancara,  digunakan  sebagai acuan dalam melakukan wawancara.
4. Tabel  Ketepatan  Kode  Diagnosis  Kasus NIDDM, yaitu tabel untuk mengidentifikasi ketepatan kode diagnosis kasus NIDDM.
5. Tabel Ketepatan Digit Kasus NIDDM, yaitu tabel  untuk  mengidentifikasi  ketepatan digit kode diagnosis kasus NIDDM.
Teknik  analisis  data  pada  penelitian  ini menggunakan metode deskriptif, yaitu dengan cara :
1. Menganalisis
lembaran-lembaran medis  pasien,  seperti  catatan  dokter, anamnesis,  catatan  keperawatan, resume medis.
2. Menganalisis ketepatan penulisan diagnosis  kasus  NIDDM  ( Non  Insulin Dependent  Diabetes  Mellitus )  pada lembaran resume medis pasien.
3. Mencocokan  kode  diagnosis  kasus NIDDM  ( Non  Insulin  Dependent Diabetes Mellitus ) yang telah ditetapkan coder dengan  yang  dipilih peneliti berdasarkan ICD-10.
4. Mengkalkulasi  hasil  kodefikasi  yang tepat  dan  tidak  tepat  berdasarkan ketentuan ICD-10. (Qurbany, 2015).

## Hasil dan Pembahasan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada bulan Juni- Agustus 2017 di Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS Pertamina Jaya,  peneliti  mengidentifikasi  ketepatan pengkodean  diagnosis  kasus  NIDDM  ( Non Insulin  Dependent  Diabetes  Mellitus )  pasien rawat inap tahun 2016 dengan mengambil 59 sampel,  kemudian  melakukan  perbandingan kode  rumah  sakit  dengan  kode  berdasarkan ICD-10. ketepatan kode  dan ketepatan digit kasus  NIDDM  ( Non  Insulin  Dependent Diabetes  Mellitus )  pasien  rawat  inap  dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 1 Jumlah dan Persentase Ketepatan Kode
Kasus NIDDM di RS Pertamina Jaya Tahun 2016 No. Variabel Ketepatan Kode Diagnosis Kasus NIDDM Tahun 2016 Jumlah Persentase 1. Tepat 1 1,69% 2. Tidak Tepat 58 98,31% Jumlah 59 100%
Dari 59 rekam medis kasus NIDDM tahun 2016  yang  diteliti,  terdapat  58  kode  NIDDM kurang  tepat  (98,31%)  dan  1  kode  NIDDM tepat (1,69%).
Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Kasus NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Pertamina Jaya Tahun 2016

## Tabel 2
Jumlah dan Persentase Ketepatan Digit Kasus NIDDM di RS Pertamina Jaya Tahun 2016
Berdasarkan  tabel  di  atas  untuk  jumlah ketepatan  digit  dari  mulai  yang  terkecil sampai  yang  terbesar,  yaitu  ketepatan  pada digit ke-4, 2 digit (digit ke-2 dan ke-3), digit ke-1,  serta  ketepatan  pada  dagger  dan asterisk. Adapun rincian mengenai ketepatan digit yaitu sebagai berikut :
a. Digit  ke-4  yaitu  digit  komplikasi NIDDM  dengan  jumlah  yang  tepat ada  4  kode  (6,78%)  dan  yang  tidak tepat 55 kode (93,22%)
b. 2 digit (digit ke-2 dan ke-3) yaitu digit grup  penyakit  dengan  jumlah  yang tepat  ada  44  kode  (74,58%)  dan yang tidak tepat 15 kode (25,42%)
c. Digit  ke-1  yaitu  bab  dengan  jumlah yang  tepat  ada  45  kode  (76,28%) dan  yang  tidak  tepat  14  kode (23,72%)
d. Jumlah  dagger  dan  asterisk  dengan jumlah  yang  tepat  ada  49  kode (83,06%)  serta  dagger  dan  asterisk yang  seharusnya  ada  berjumlah  10 kode (16,94%)
Dari  tabel  2  jumlah  ketidaktepatan  digit yang  paling  banyak  pertama  adalah  pada digit  ke-4  yaitu  ada  55  kode  tidak  tepat (93,22%). Digit ke-4 adalah komplikasi pada NIDDM.  Hal  ini  disebabkan  karena  petugas rekam  medis  bagian  koding  paling  sering memberikan  kode  digit  ke-4  NIDDM  dengan
(.8)  padahal  (.8)  adalah  digit  ke-4  untuk komplikasi NIDDM yang unspecified . Ketidaktepatan  kedua  terbanyak  yaitu pada 2 digit (digit ke-2 dan ke-3) untuk digit grup  penyakit  yaitu  ada  15  kode  tidak  tepat (25,42%). Hal ini disebabkan karena petugas rekam  medis  bagian  koding  memverifikasi kode  NIDDM  dengan  E10  padahal  NIDDM seharusnya  dikode  dengan  E11.  E10  adalah kode  untuk  IDDM  bukan  NIDDM.  Selain  itu penyebab  lainnya  adalah  karena  petugas rekam medis bagian koding tidak memverifikasi  kode  diagnosis  pada  resume pasien  sehingga  kode  pada  resume  masih kosong.
Di  Rumah  Sakit  Pertamina  Jaya  proses pengkodean  dilakukan  oleh  dokter  pada  SIM RSPJ,  selanjutnya  dilakukan  proses  verifikasi kode  oleh  petugas  rekam  medis  bagian koding.  Setelah  kode  diinput  oleh  dokter pada  SIM  RSPJ,  maka  petugas  rekam  medis bagian  koding  melakukan  verifikasi  kode yang telah diinput oleh dokter tersebut, hasil verifikasi kodenya ditulis pada resume medis. Namun  saat  peneliti  melakukan  penelitian, masih  ada  beberapa  resume  yang  belum diverifikasi  kodenya.  Jadi  kode  pada  resume masih  kosong.  Berdasarkan  wawancara peneliti dengan petugas rekam medis bagian koding  menyebutkan  bahwa  penyebab  kode pada  resume  medis  masih  kosong  yaitu karena  rekam  medis  langsung  dipinjam  ke bagian asuransi tanpa diverifikasi kodenya.
Ketidaktepatan  ketiga  terbanyak  yaitu pada  digit  ke-1  untuk  digit  bab  ada  14  kode tidak  tepat  (23,72%).  Penyebabnya  karena petugas  rekam  medis  bagian  koding  tidak menuliskan  kode  diagnosis  pada  resume pasien.  Berdasarkan  wawancara  peneliti dengan  petugas  rekam  medis  bagian  koding menyebutkan  bahwa  penyebab  kode  pada resume  medis  masih  kosong  yaitu  karena rekam  medis  langsung  dipinjam  ke  bagian asuransi tanpa diverifikasi kodenya.
Ketidaktepatan  ke-empat  yaitu  berkaitan dengan dagger dan asterisk yang seharusnya ada  sebanyak  10  kode  (16,94%).  Petugas rekam medis bagian koding tidak menambahkan  kode  dagger  dan  asterisk pada NIDDM  with  renal  complications (E11.2).  Padahal  di  ICD-10  volume  1 dijelaskan bahwa kode E11.2 harus berdagger  dan  berasterisk  (.2  †  with  renal complications;  diabetic  nephropathy  N08.3*, intracapilary glomerulonephrosis N08.3*, atau Kimmelstielwilson syndrome (N08.3*).
No. Variabel Ketepatan Digit Kasus NIDDM Tahun 2016 Tepat Tidak Tepat Jumlah % Jumlah % 1. Digit ke-1 45 76,28% 14 23,72% 2. 2 digit (digit  ke- 2  dan  ke- 3) 44 74,58% 15 25,42% 3. Digit ke-4 4 6,78% 55 93,22% 4. Dagger dan Asterisk 49 83,06% 10 16,94%
Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Kasus NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Pertamina Jaya Tahun 2016
Standar  dan  etik  pengkodean  ( coding )  yang dikembangkan  AHIMA,  meliputi  beberapa standar  yang  harus  dipenuhi  oleh  seorang pengode  ( coder )  profesional,  antara  lain akurat,  komplet,  dan  konsisten  untuk menghasilkan  data  yang  berkualitas  serta sebagai  pengode  harus  mengikuti  sistem klasifikasi  yang  sedang  berlaku  dengan memilih  pengkodean  diagnosis  dan  tindakan yang tepat. (Hatta, 2013).
Hasil  pengkodean  diagnosis  di  RS Pertamina  Jaya  masih  tergolong  rendah. Pengkodean  diagnosis  di  RS  Pertamina  Jaya masih belum bisa dikatakan akurat, komplet, dan  konsisten  serta  pengode  belum  memilih pengkodean  diagnosis  yang  tepat  untuk menghasilkan data yang berkualitas sebagaimana  dijelaskan  dalam  standar  dan etik  pengkodean  AHIMA.  Padahal  ketepatan kode  sangat  diperlukan  agar  informasi morbiditas  /  mortalitas  relevans,  dan  dapat dipertanggungjawabkan memaparkan kualitas yang telah terjadi. (Naga, 2013).
Permenkes No. 55 Tahun 2013
menjelaskan  bahwa  orang  yang  berwenang melaksanakan klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit  adalah  seorang  Perekam  Medis  dan Informasi  Kesehatan.  Sedangkan  di  Rumah Sakit  Pertamina  Jaya  proses  pengkodean diagnosis dilakukan oleh dokter. Hal tersebut tidak sesuai dengan Permenkes No. 55 Tahun 2013  yang  menyebutkan  bahwa  orang  yang berwenang melakukan pengkodean diagnosis adalah  Ahli  Madya  Rekam  Medis  dan Informasi  Kesehatan.  Sebaiknya  orang  yang melakukan  pengkodean  diagnosis  di  Rumah Sakit  Pertamina  Jaya  adalah  Perekam  Medis dan  Informasi  Kesehatan  sesuai  dengan Permenkes No. 55 Tahun 2013.
Faktor-Faktor  yang  Menyebabkan Kurang Tepatnya Pengkodean Diagnosis Kasus NIDDM ( Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus ) Pasien Rawat Inap Di RS Pertamina Jaya Faktor  –  Faktor  yang  menyebabkan kurang tepatnya pengkodean diagnosis kasus NIDDM  di  RS  Pertamina  Jaya  yaitu  masih terdapat ketidaklengkapan dalam pengkodefikasian dan masih terdapat ketidaktepatan pemberian kode sesuai dengan
ICD-10. Berdasarkan
hasil
wawancara dengan Kepala Rekam Medis dan petugas  rekam  medis  bagian  koding  di Rumah  Sakit  Pertamina  Jaya,  faktor-faktor yang menyebabkan kurang tepatnya
pengkodean  diagnosis  yaitu  disebabkan karena :
1. Faktor  pengetahuan petugas rekam medis bagian  koding  yang  memverifikasi  kode diagnosis    berlatar  belakang  pendidikan perawat Petugas rekam medis bagian verifikasi kode  diagnosis  masih  bingung  dalam memverifikasi  kode  diagnosis  yang  sesuai dengan  ICD-10.  Petugas  verifikasi  kode diagnosis  bukan  lulusan  D-III  Rekam Medis dan Informasi Kesehatan melainkan lulusan keperawatan.
Menurut hasil penelitian Hasanah
(2016)  menerangkan  bahwa  satu  diantara faktor kendala yang mempengaruhi ketepatan  kode  diagnosis  pasien  IGD  di RSUD  Tarakan  adalah  petugas  koding bukan  berlatar  belakang  pendidikan  DIII Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan. Berdasar hal tersebut
ditemukan
kesamaan, artinya kendala dalam ketepatan  kode  diagnosis  adalah  karena petugas  rekam  medis  bagian  koding bukanlah  lulusan  dari  D-III  Rekam  Medis dan  Informasi  Kesehatan.  Jadi  sebaiknya petugas  rekam  medis  bagian  koding adalah  lulusan  D-III  Rekam  Medis  dan Informasi Kesehatan karena sudah dibekali dengan kompetensi pengkodean diagnosis. Satu diantara kompetensi seorang Perekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan (PMIK) adalah manajemen data klinis yaitu Ahli  Madya  Rekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan  mempunyai  kompetensi  untuk melakukan sistem klasifikasi klinis.
2. Faktor Beban Kerja Petugas rekam medis bagian verifikasi kode  diagnosis  hanya  berjumlah  1  orang dan  pertugas  tersebut  mempunyai  2 job desc yaitu  assembling  dan  verifikator kode  diagnosis.  Hal  ini  senada  dengan penelitian Rohmawati (2016) yang menerangkan  bahwa satu  diantara  faktor yang  menjadi  kendala  ketidaktepatan dalam penelitian Rohmawati adalah karena kekurangtelitian  petugas  koding  yang melaksanakan pekerjaan lain selain koding. Untuk  mengatasi  hal  tersebut, sebaiknya  dilakukan  penambahan  jumlah petugas rekam medis bagian koding untuk mengatasi permasalahan beban kerja.
3. Tulisan  dokter  kurang  jelas  atau  tidak terbaca pada resume
Tulisan  dokter  yang  kurang  jelas  atau tidak  terbaca  mempengaruhi  petugas rekam  medis  bagian  verifikasi  kode
Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Kasus NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Pertamina Jaya Tahun 2016
diagnosis  dalam  membaca  diagnosis sehingga  hal  tersebut    akan  mempe- ngaruhi  ketepatan  kode  yang  diberikan. Dari  penelitian  yang  dilakukan  Qurbany (2015)  di  RS  Atmajaya  menyebutkan bahwa  tulisan  dokter  yang  kurang  jelas atau tidak terbaca pada resume mengakibatkan  kode  yang  diberikan kurang  tepat.  Sebagaimana  penelitian tersebut,  tulisan  dokter  memang  ada kaitannya  dengan  ketepatan  pengkodean diagnosis. Sebaiknya untuk mengantisipasi  kendala  tulisan  dokter yang  kurang  jelas  atau  tidak  terbaca dibuat  resume  elektronik  sehingga  hal  ini akan  memudahkan  petugas  rekam  medis bagian koding untuk memverifikasi kode.
4. Belum adanya evaluasi / audit pengkodean diagnosis
Evaluasi / audit pengkodean diagnosis sudah direncanakan namun belum terlaksana.  Belum  adanya  petugas  rekam medis  lulusan  D-III  Rekam  Medis  dan Informasi Kesehatan adalah alasan mengapa proses evaluasi / audit pengkodean diagnosis
belum dilaksanakan.  Menurut  penelitian  Qurbany (2015)  di  RS  Atmajaya  menyebutkan bahwa  untuk  menghasilkan  kode  yang tepat,    perlu  diadakan  evaluasi  /  audit pengkodean  diagnosis.  Menurut  Naga (2013)  audit  koding  diperlukan  agar  kode yang  dihasilkan  dapat  tepat,  akurat, relevans,  dengan  presisi  tinggi.  Jadi sebaiknya di RS Pertamina Jaya dilakukan evaluasi  /  audit  pengkodean  diagnosis untuk meningkatkan ketepatan pengkodean diagnosis.
5. Petugas  rekam  medis  bagian  verifikasi kode  diagnosis  dalam memverifikasi  kode terkadang  hanya  melihat  dari  buku    ICD- 10 volume 3
Proses  pengkodean  diagnosis  di  RS Pertamina Jaya sudah menggunakan ICD- 10 elektronik, namun pada pelaksanaanya petugas  rekam  medis  bagian  verifikasi kode  penyakit  menggunakan  ICD-10 elektronik  dan  ICD-10  manual.  Di  Rumah Sakit  Pertamina  Jaya petugas  rekam medis  bagian  verifikasi  kode  diagnosis dalam memverifikasi  kode  terkadang hanya melihat dari buku  ICD-10 volume 3 dan  buku  ICD-10  di  sana  masih  revisi tahun 1992.
Secara teori menurut
WHO,
pengkodean  diaganosis  dilakukan  dengan menentukan lead  term pada  buku  ICD-10
volume  3,  lalu  mengecek  ketepatan kodenya pada buku ICD-10 volume 1. Jadi pengkodean diagnosis tidak hanya dilakukan dengan melihat pada buku ICD- 10  volume  3  saja.    Oleh  karena  itu, petugas  rekam  medis  bagian  koding seharusnya melakukan pengkodean diagnosis  sesuai  dengan  ketentuan  yang berlaku  pada  ICD-10  yaitu  setelah menentukan lead  term pada  buku  3, selanjutnya  mengecek ketepatan kodenya pada  buku  ICD-10  volume  1.  Selain  itu sebaiknya dilakukan pembaruan buku ICD- 10  dengan  revisi  terbaru  mengingat  di  RS Pertamina  Jaya  buku  ICD-10  nya  masih revisi tahun 1992.
6. Petugas rekam medis bagian koding paling sering  memverifikasi  kode  NIDDM  dengan kode  E11.8  sedangkan  E11.8  adalah  kode NIDDM  untuk unspecified  complication, padahal komplikasi pada pasien diketahui.
Pada kode
ICD-10
terdapat subkategori digit ke-4 untuk kasus NIDDM berdasarkan  komplikasi  yang  terjadi  pada pasien. Misalnya  (.0)  untuk  NIDDM dengan  koma,  (.1)  untuk  NIDDM  dengan ketoasidosis,  (.2)  untuk  NIDDM  dengan komplikasi  ginjal,  (.3)  untuk  NIDDM dengan  komplikasi  pada  mata,  (.4)  untuk NIDDM  dengan  komplikasi  saraf,  (.5) untuk  NIDDM  dengan  komplikasi  sirkulasi tepi,  (.6)  untuk  NIDDM  lain-lain  yang specified
namun tidak
dapat diklasifikasikan (.0) sampai (.5), (.7), (.8) dan (.9). Untuk (.7) adalah NIDDM dengan komplikasi  multiple,  (.8)  adalah  NIDDM dengan unspecified complications, dan (.9) adalah  NIDDM  tanpa  komplikasi  (WHO, 2010 – 252).
Menurut  penelitian  Hasanah  (2016) di RSUD Tarakan menerangkan bahwa faktor kendala  dari  ketepatan  kode  adalah penentuan  karakter  ke-4  pada  kode diagnosis.  Begitupun  dengan petugas rekam  medis  bagian  koding  di  RS Pertamina  Jaya  yang  memiliki  banyak kesalahan pada penentuan digit ke-4.
Petugas rekam medis bagian koding di RS Pertamina Jaya paling sering memverifikasi  kode  NIDDM  dengan  kode E11.8  padahal  komplikasi  pada  pasien diketahui.  Berdasarkan  hal  tersebut, petugas rekam medis bagian koding belum mengkode  sesuai  dengan  ketentuan  pada ICD-10. Seharusnya petugas rekam medis bagian koding melakukan proses pengkodean  diagnosis  dengan  benar,
lengkap,  dan  sesuai  dengan  ketentuan yang berlaku (ICD-10)  dan menyesuaikan digit  ke-4  pada  kasus  NIDDM  sesuai dengan komplikasi pasien.

## Kesimpulan
Proses  pengkodean  diagnosis  di  RS Pertamina  Jaya  dilakukan  oleh  dokter  lalu petugas  rekam  medis  bagian  koding  dengan latar  belakang  perawat  bertugas  untuk melakukan  verifikasi  kode.  Hal  ini  tidak sesuai dengan Permenkes No.55 Tahun 2013 yang  menyebutkan  bahwa  orang  yang berwenang  melaksanakan  klasifikasi  klinis dan  kodefikasi  penyakit  adalah  seorang Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Dari  total  59  sampel  yang  diteliti, terdapat  58  kode  NIDDM  kurang  tepat (98,31%) dan 1 kode NIDDM tepat (1,69%). Untuk jumlah ketepatan digit dari mulai yang terkecil sampai yang terbesar, yaitu ketepatan  pada  digit  ke-4  ada  4  kode (6,78%)  tepat,  2  digit  (digit  ke-2  dan  ke-3) ada  44  kode  (74,58%)  tepat,  digit  ke-1  ada 45  kode  (76,28%)  tepat,  serta  serta  dagger dan asterisk yang seharusnya ada berjumlah 10 kode (16,94%)
Faktor-Faktor  yang  menyebabkan  kurang tepatnya pengkodean diagnosis kasus NIDDM (Non  Insulin  Dependent  Diabetes  Mellitus ) pasien  rawat  inap  di  RS  Pertamina  Jaya diantaranya    karena  faktor    pengetahuan petugas  rekam  medis  bagian  koding  yang berlatar  belakang  perawat,  f aktor  beban kerja,  tulisan  dokter  kurang  jelas  atau  tidak terbaca pada resume, belum adanya evaluasi / audit pengkodean diagnosis, petugas rekam medis  bagian  koding    dengan  latar  belakang perawat  terkadang memverifikasi  kode  dari buku    ICD-10  volume  3  saja  dan  petugas tersebut paling  sering  memverifikasi  kode NIDDM dengan kode E11.8 sedangkan E11.8 adalah  kode  NIDDM  untuk unspecified complication, padahal komplikasi pada pasien diketahui.
Saran  yang  dapat  penulis  sampaikan adalah sebagai berikut:
1. Petugas  rekam  medis  bagian  koding  yang memverifikasi  kode  diagnosis  seharusnya melakukan  prosedur  kerja  sesuai  dengan SPO  pengkodean  diagnosis  RS  Pertamina Jaya.
2. Sebaiknya orang yang melakukan pengkodean  diagnosis  di  Rumah  Sakit Pertamina  Jaya  adalah  seorang  Perekam Medis  dan  Informasi  Kesehatan  sesuai dengan Permenkes No. 55 Tahun 2013.
3. Sebaiknya  petugas  koding  adalah  orang yang  berlatar  belakang  pendidikan  D-III Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan yang  memiliki  kompetensi  pengkodean diagnosis.
4. Sebaiknya  dilakukan  penambahan  jumlah petugas rekam medis bagian koding untuk mengatasi permasalahan beban kerja
5. Sebaiknya  untuk  mengantisipasi  kendala tulisan dokter yang kurang jelas atau tidak terbaca dibuat resume elektronik sehingga hal  ini  akan  memudahkan  petugas  rekam medis  bagian  koding  untuk  memverifikasi kode.
6. Untuk
meningkatkan
ketepatan pengkodean  diagnosis  di  RS  Pertamina Jaya,  sebaiknya  diadakan  evaluasi  /  audit pengkodean diagnosis.
7. Petugas  rekam  medis  bagian  koding dengan latar belakang perawat seharusnya melakukan  pengkodean  diagnosis  sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada ICD- 10  seperti  menyesuaikan  digit  ke-4  pada kasus  NIDDM  sesuai  dengan  komplikasi pasien.  Selain  itu  sebaiknya  dilakukan pembaruan  buku  ICD-10  dengan  revisi terbaru  mengingat  di  RS  Pertamina  Jaya buku ICD-10 nya masih revisi tahun 1992.

## Daftar Pustaka
Ana  Melia  Rohmawati.  (2016).  “Analisis Keakuratan  Kode  Diagnosis  Pasien Rawat  Inap  Kasus  Penyakit  Syaraf Peserta  BPJS  Di  Rumah  Sakit  Islam Jakarta  Cempaka  Putih”.  Jakarta: Universitas Esa Unggul.
Firza  Fareeza  Qurbany.  (2015).  “Tinjauan Ketepatan  Pengkodean  Klinis  Kasus Kebidanan  Bayi  Baru  Lahir  Dengan Gangguan  Tahun  2015  Di  Rumah Sakit Atma Jaya”. Jakarta: Universitas Esa Unggul. Gemala  R.  Hatta.  (2013).    “Pedoman Manajemen  Informasi  Kesehatan  di Sarana Pelayanan Kesehatan”. Jakarta: UI PRESS. Kementrian Kesehatan RI. (2008). “Permenkes No 269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam  Medis”.  Jakarta:  Kemenkes RI. Kementrian Kesehatan RI. (2008). “Permenkes  No.129/Menkes/SK/II/
Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Kasus NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Pertamina Jaya Tahun 2016

## 2008  tentang  Standar  Pelayanan
Minimal  Rumah  Sakit”.  Jakarta: Kemenkes RI.
Kementrian Kesehatan RI. (2013).
“Permenkes  No  55  Tahun  2013 tentang  Penyelenggaraan  Pekerjaan Rekam  Medis”.  Jakarta:  Kemenkes RI.
Mayang  Anggraini  Naga.  (2013).  “Audit Coding,  Morbiditas  &  Mortalitas,
Pengontrol Manajemen Resiko”. Jakarta: Universitas Esa Unggul.
Ni  Kadek  Lusi  Rusliyanti,  Anas  Rahmad Hidayat, Harinto Nur Seha.  “Analisis
Ketepatan  Pengkodean  Diagnosis
Berdasarkan ICD-10 dengan Penerapan  Karakter  Ke-5  Pada Pasien Fraktur Rawat Jalan Semester II di RSU Mitra Paramedika Yogyakarta”. Jurnal Permata  Indonesia,  Halaman  :  26  -
34 Volume 7, Nomor I.
Nurul Hasanah. (2016). “Tinjauan Keakuratan  Pengodean  Diagnosis
Pasien  IGD  Di  Rumah  Sakit  Umum Daerah Tarakan Jakarta Periode Juni 2016” . Jakarta:  Universitas  Esa Unggul
Rita.  (2016).  “Tinjauan  Ketepatan  Kode Diagnosa  Pasien  Rawat  Inap  Kasus Urologi  Berdasarkan  ICD-10  di Rumah  Sakit  Siloam  Asri  Tahun 2016”.  Jakarta:  Universitas  Esa Unggul.
Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor 44  tahun  2009, tentang  Rumah
Sakit
World Health Organization (WHO), International Statistical Classification of Diseases And
Related  Health  Problem  Volume  1. Geneva, WHO, 2010.