Indonesian of Health Information Management Journal

## Tinjauan Pelaksanaan Review Rekam Medis dalam Rangka Persiapan Akreditasi Rumah Sakit Berdasarkan Standar Akreditasi SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Provinsi Jambi
Novi Mulyani Putri, Witri Zuama Qomarania, Hosizah
Program Studi Manajemen Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul, Jakarta, Indonesia Jl. Arjuna Utara No.9 RT.1/2, Duri Kepa, Kec. Kb. Jeruk, Jakarta Barat, Indonesia Korespondensi E-mail: novimulyaniputri@gmail.com
Submitted: 5 Mei 2021, Revised: 23 Juni 2021, Accepted: 28 juni 2021

## Abstract
Sultan Thaha Saifuddin Hospital is heading towards the implementation of SNARS-1. The first phase of accreditation in 2016 uses the 2012 version with only four services (SKP, HPK, KPS, PPI) so that there is no medical record review assessment as in the MIRM 13.4 SNARS-1 assessment element. Currently, Sultan Thaha Saifuddin Hospital must adjust the medical record review with the MIRM standard on SNARS-1. Field Study Practices at the Sultan Thaha Saifuddin Hospital, Tebo Jambi Regency on April 1, 2019 to April 20, 2019 with the aim of knowing the implementation of medical record reviews based on the SNARS-1 accreditation standard. Methods of data collection are carried out by observation and interviews using observation sheets and interview guides. The results of the field study practice are: there is a team responsible for reviewing medical records called the medical record committee; there is an SPO regarding medical record review; review of medical records using an open, closed, and recapitulation review form; There was an increase in the quality of medical records based on the results of reviews between period 1 and period 2, namely from 89.65% to 96.8% on timeliness, an increase from 95.4% to 97.6% in legibility, and an increase from 97, 6% to 99.2% on completeness of medical  records.  The  implementation  of  reviewing  medical  records  at  Sultan  Thaha  Saifuddin  Hospital  is  in  accordance  with  the applicable SPO. The implementation of the review is also in accordance with the SNARS-1 assessment elements.
Keyword: medical record, completeness, Accreditation Assessment SNARS-1

## Abstrak
RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin  sedang  menuju  implementasi  SNARS-1.  Akreditasi  tahap  pertama  tahun  2016 menggunakan versi 2012 baru sebatas empat pelayanan (SKP, HPK, KPS, PPI) sehingga belum ada penilaian review rekam medis seperti pada elemen penilaian MIRM 13.4 SNARS-1. Saat ini, RSUD Sultan Thaha Saifuddin harus menyesuaikan review rekam medis dengan standar MIRM pada SNARS-1. Praktik Belajar Lapangan dilakukan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Jambi pada tanggal 01 April 2019 sampai 20 April 2019 dengan tujuan  untuk  mengetahui  pelaksanaan review rekam  medis  berdasarkan  standar  akreditasi  SNARS-1.  Metode pengumpulan  data  dilakukan  dengan  observasi  dan  wawancara  menggunakan  lembar  observasi  dan  panduan wawancara. Hasil praktik belajar lapangan yaitu:  terdapat tim yang bertanggung jawab pada review rekam medis disebut panitia rekam medis; terdapat SPO tentang review rekam medis; review rekam medis menggunakan form review terbuka, tertutup, serta rekapitulasi; terdapat kenaikan kualitas rekam medis berdasarkan hasil review antara periode 1 dan periode 2 yaitu dari 89,65% menjadi 96,8% pada ketepatan waktu, terjadi kenaikan  dari 95,4% menjadi 97,6% pada keterbacaan, serta terjadi kenaikan dari 97,6% menjadi 99,2% pada kelengkapan rekam medis. Pelaksanaan review rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin telah sesuai dengan SPO yang berlaku. Pelaksanaan review juga telah sesuai dengan elemen penilaian SNARS-1.
Kata Kunci : rekam medis, kelengkapan, akreditasi SNARS-1
Pendahuluan Setiap  rumah  sakit  pasti  selalu  berusaha  untuk  meningkatkan  mutu  dan  pelayanannya  melalui proses akreditasi. Salah satu manfaat akreditasi bagi rumah sakit adalah guna meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitikberatkan sasaran pelayanannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan. Pelaksanaan akreditasi rumah sakit penting karena dapat mengintegrasikan kualitas pelayanan yang diberikan dan membudayakannya ke dalam sistem pelayanan di rumah sakit sehingga menjadi suatu kebiasaan (1).
Akreditasi rumah sakit di Indonesia dilaksanakan untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar  akreditasi.  Sejak  tahun  1995,  akreditasi  rumah  sakit  sudah  mulai  dilaksanakan  di  Indonesia, namun  baru  mencakup  lima  pelayanan  yang  harus  dipenuhi.  Selanjutnya  mulai  tahun  1998,  jumlah pelayanan yang harus terakreditasi bertambah menjadi 12 pelayanan, dan tahun 2001 bertambah kembali menjadi  16  pelayanan.  Namun  masing-masing  rumah  sakit  dapat  memilih  akreditasi  untuk  5  (lima) pelayanan, 12 (dua belas) pelayanan atau 16 (enam belas) pelayanan. Dengan demikian, standar mutu rumah sakit dapat berbeda tergantung berapa pelayanan akreditasi yang diikuti. Indonesia memerlukan standar nasional mengenai akreditasi rumah sakit karena status akreditasi yang telah ada terdiri dari status akreditasi  nasional  maupun  status  akreditasi  internasional.  Berdasarkan  hal  tersebut,  maka  standar akreditasi untuk rumah sakit yang mulai diberlakukan pada 01 Januari 2018 diberi nama Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan disingkat menjadi SNARS-1. SNARS-1 merupakan standar akreditasi baru yang bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional di Indonesia. Disebut dengan edisi ke-1 karena di Indonesia baru pertama kali ditetapkan standar nasional untuk akreditasi rumah sakit (2).
Selain pelayanan medis, penyelenggaraan rekam medis juga menjadi salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit melalui angka kelengkapan pengisian rekam medis. Kelengkapan rekam medis merupakan salah satu faktor yang mendukung keberhasilan program akreditasi karena menjadi salah satu elemen penilaian. Dalam penilaian kelulusan akreditasi rumah sakit, data yang dinilai adalah data mundur. Data mundur untuk penentuan skor 10 (sepuluh) data dikatakan tercapai penuh untuk survei awal adalah data selama empat bulan ke belakang, sedangkan survey lanjutan adalah data selama 12 bulan ke belakang. Untuk skor 5 (lima), data mundur survey awal adalah data 1 sampai 3 bulan mundur ke belakang dan untuk survey lanjutan data 5 sampai 11 bulan mundur. Skor 0 (nol) data mundur 1 bulan ke belakang. Begitu pula untuk kelengkapan dokumen rekam medis, agar mencapai nilai maksimal, maka rumah sakit perlu menyiapkan data mundur sesuai dengan nilai yang diinginkan (3).
RSUD Sultan Thaha Saifuddin yang beralamat di Jl. Sultan Thaha Saifuddin KM.04 Muara Tebo, Kabupaten  Tebo,  Provinsi  Jambi  adalah  satu-satunya  rumah  sakit  yang  berada  di  Kabupaten  Tebo. RSUD Sultan Thaha Saifuddin merupakan rumah sakit umum milik Pemerintah Kabupaten Tebo yang berdiri sejak tahun 2004 dan sampai saat ini masih bertipe C dengan 140 Tempat Tidur, jumlah rata-rata pasien rawat inap 45 orang per hari dan rata-rata pasien rawat jalan 236 orang per hari.
Berdasarkan  observasi  awal  yang  dilakukan  di  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin,  rumah  sakit tersebut baru satu kali melaksanakan penilaian akreditasi dengan standar akreditasi versi 2012 pada bulan Oktober 2016 dan lulus dengan hasil akreditasi tingkat Pratama yaitu akreditasi dengan empat pelayanan. Saat ini, RSUD Sultan Thaha Saifuddin sedang dalam tahap persiapan untuk penilaian akreditasi rumah sakit  berbasis  SNARS-1  yang  direncanakan  akan  dilaksanakan  pada  bulan  Oktober  2019  guna peningkatan standar akreditasi rumah sakit berkelanjutan dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada saat ini yaitu setiap Rumah Sakit Pemerintah wajib melaksanakan penilaian akreditasi berbasis SNARS- 1.
Pada penilaian akreditasi tahap pertama dengan standar akreditasi versi 2012 pada tahun 2016 yang lalu, belum ada penilaian terhadap review rekam medis seperti yang terdapat pada elemen penilaian 13.4  MIRM  SNARS-1.  Penilaian  akreditasi  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin  hanya  sebatas  empat pelayanan  (SKP,  HPK,  KPS,  PPI)  dan  belum  menjalankan  Pokja  MKI  (Manajemen  Komunikasi Informasi). Saat itu hanya dilakukan telusur rekam medis untuk melihat kelengkapan pendokumentasian catatan  medis.  Untuk  saat  ini,  dimana  telah  diberlakukannya  SNARS-1,  maka  RSUD  Sultan  Thaha Saifuddin harus menyesuaikan review rekam medis dengan standar yang berlaku saat ini sesuai dengan elemen penilaian baik itu tata caranya, alat analisis yang digunakan, dan petugas yang melakukan review terhadap  rekam  medis  tersebut.  Dari  latar  belakang  diatas,  maka  penulis  hendak  melakukan  Praktik Belajar Lapangan mengenai pelaksanaan review rekam medis berdasarkan standar akreditasi SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  metode  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan  kualitatif.  Lokasi penelitian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo. Pengambilan data dilakukan pada 01 April 2019 sampai dengan 20 April 2019. Metode pengumpulan data dilakukan dengan observasi dan  wawancara
menggunakan lembar observasi dan panduan wawancara. Selanjutnya setelah semua data diperoleh, maka data selanjutnya dideskripsikan menjadi suatu narasi.

## Hasil dan Pembahasan

## Gambaran Umum RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Pada  tanggal  19  Januari  2004,  RSUD  Kabupaten  Tebo  mendapatkan  izin  dari  Direktorat Pelayanan Medik dengan nomor izin IR.01.1.1.231 dan mendapat nomor registrasi 1502013 dengan kelas rumah sakit type  C. Kemudian  pada  tanggal  23  Juli  2004  rumah  sakit  ini  diresmikan  oleh  Gubernur Provinsi Jambi dengan nama RSUD Sultan Thaha Saifuddin, sehingga mulai saat itu RSUD Sultan Thaha Saifuddin  Kabupaten  Tebo  resmi  melakukan  pelayanan  kesehatan.  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin beralamat di Jln. Sultan Thaha Saifuddin KM.04 Kecamatan Tebo Tengah Kabupaten Tebo Provinsi Jambi.
RSUD Sultan Thaha Saifuddin memiliki luas tanah 10.000 m² dengan luas bangunan 8.558 m². Pemilik RSUD Sultan Thaha Saifuddin adalah Pemerintah Kabupaten Tebo yang diwakili Bupati Tebo. RSUD Sultan Thaha Saifuddin telah dinilai dan lulus akreditasi tingkat perdana pada tahun 2016 dan saat ini masih terus mempersiapkan dan membenahi untuk penilaian akreditasi SNARS-1.
Sejak RSUD Sultan Thaha Saifuddin berdiri mulai tahun 2004 dengan nama RSUD Kabupaten Tebo  hingga  sekarang  dengan  nama  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin  telah  beberapa  kali  mengalami pergantian direktur yang dimulai dari :
a. Pada tahun 2004 - 2011  : dr. Agus Fauriza
b. Pada tahun 2011 - 2013   : dr. Hendra Gunawan Hilman
c. Pada tahun 2013 – 2016  : dr. Iwan Putra Hutagalung, M.Kes
d. Pada tahun 2016 – 2018  : dr. Ruqoyatul Himah, Sp. A
e. Tahun 2018 – sekarang  : dr. Oktavianni, Sp. An
Adapun Visi dan Misi RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo yaitu:
a. Visi:
Memberikan pelayanan kesehatan rujukan yang prima dan terjanglau oleh semua lapisan masyarakat.
b. Misi:
1) Memberikan pelayanan kesehatan secara professional dan terjangkau pada semua lapisan masyarakat.
2) Meningkatkan sarana dan prasarana RSUD sesuai dengan perkembangan zaman.
3) Meningkatkan kualitas dan kesejahteraan sumber daya manusia RSUD.

## Gambaran Umum Unit Kerja Rekam Medis
Pada awal berdiri rumah sakit, belum ada unit kerja rekam medis. Pelaksanaan rekam medis dilakukan oleh bagian keuangan yang merangkap. Dokumen rekam medis juga baru sebatas lembar rawat jalan  dan  lembar  rawat  inap  yang  hanya  terdiri  dari  ringkasan  keluar  masuk,  catatan  dokter,  catatan pemberian obat dan vital sign saja. Dokumen rekam medis disimpan berdasarkan abjad nama pasien, serta masih belum ada penomoran pada dokumen rekam medis.
Pada  tahun  2008,  mulai  terbentuk  Unit  Kerja  Rekam  Medis  di  bawah  Bagian  Umum  dan Kepegawaian. Lembar rekam medis semakin bertambah jenis formulirnya dan mulai diberi penomoran rekam medis berdasarkan seri unit dan disimpan dengan sistem terminal digit filing. Rekam medis juga tersimpan secara sentralisasi, dimana penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik rawat  jalan  maupun  rawat  inap.  Unit  Kerja  Rekam  Medis  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin  saat  ini merupakan  unit  kerja  di  bawah  Seksi  Perencanaan  yang  teridiri  dari  4  orang  petugas  pendaftaran Poliklinik,  4  orang  petugas  pendaftaran  IGD,  1  orang  petugas  filing,  2  orang  petugas  koding  dan indeksing, 1 orang petugas assembling, 2 orang petugas pelaporan dan 1 orang Kepala Ruangan.
Penanggung Jawab Pelaksana Review Rekam Medis
Pelaksanaan review rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin saat ini dilakukan berdasarkan standar akreditasi SNARS-1 dimana terdapat tim yang bertugas dan bertanggung jawab me- review atau menelaah rekam medis. Tim tersebut adalah Panitia Rekam Medis yang telah ditunjuk oleh Direktur
RSUD Sultan Thaha Saifuddin berdasarkan SK Direktur Nomor 071/Kep/Dir/IX/2018 tentang Panitia Rekam Medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin.
Hal tersebut sesuai dengan hasil observasi di Pokja Akreditasi RSUD Sultan Thaha Saifuddin dimana terdapat dokumen SK Direktur tentang Panitia Rekam Medis  dan berdasarkan hasil wawancara dengan  Ketua  Akreditas  dan  Kepala  Ruang  Rekam  Medis  ketika  penulis  menanyakan  mengenai penanggung jawab pelaksanaan review rekam medis, berikut pernyataannya:
“yang bertanggung jawab untuk telaah sih ada panitia nya. Panitia rekam medis  namanya…  ndak  Cuma  orang  rekam  medis  saja  isinya….  Ada  do kter, perawat, gizi pun ada”
Responden 1
Pernyataan tersebut didukung dengan triangulasi yang juga menyatakan:
“Penanggung  jawabnya  Panitia  Rekam  Medis,  ini  ada  SK  nya…  Jadi mereka bertugas mengevaluasi pengisian rekam medis gitu…”
sResponden 2
Panitia Rekam Medis adalah kelompok kerja yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan  lain  yang  terlibat  di  dalam  pelayanan  kesehatan  dalam  rangka  untuk  memantau  dan mengevaluasi mutu pelayanan rekam medis di rumah sakit. Panitia rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin terdiri dari Ketua Panitia seorang dokter spesialis penyakit dalam, wakil ketua seorang dokter umum, sekretaris seorang PMIK, dan anggota panitia terdiri dari 2 orang dokter umum, 1 orang dokter spesialis,  2  orang  PMIK,  3  orang  perawat,  1  orang  apoteker  dan  1  orang  ahli  gizi.  Namun  dalam pelaksanaan  di  lapangan,  dari  hasil  observasi  selama  kegiatan  Praktik  Belajar  Lapangan  (PBL) berlangsung, review dokumen  rekam  medis  di  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin  hanya  dilakukan  oleh beberapa orang panitia rekam medis saja, yaitu hanya 1 orang perawat dan 3 orang PMIK.
Hal tersebut juga didukung dengan pernyataan dari hasil wawancara mengenai siapa penanggung jawab review dokumen rekam medis, yaitu:
“yaaa.. gitulah kak… panitia nya ema ng ada beberapa orang, 9 orang apa ya… tapi yang kerja ya cuma itu itu saja… spesialis ngurusin pasien saja masih kekurangan waktu, mana sempat lah untuk urusan beginian….”
Responden 1
Dalam  rangka  menjaga  dan  meningkatkan  kualitas  rekam  medis  maka  perlu  disusun  suatu kelompok kerja atau tim/panitia yang menyusun, mengawasi dan meningkatkan kualitas rekam  medis. Panitia Rekam Medis adalah Kelompok kerja yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan  kesehatan,  dalam  rangka  membantu  komite  medis  agar  penyelenggaraan  rekam  medis bermutu.  Dari  penjelasan  di  atas  dapat  dijelaskan  bahwa  panitia  rekam  medis  dibentuk  oleh Komite  Medis (4).
Standar  MIRM  13.4  akreditasi  SNARS-1  yaitu  Dalam  upaya  perbaikan  kinerja,  rumah  sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis. Elemen penilaian yang harus dipenuhi pada standar MIRM 13.4.1 adalah rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. Hal yang dinilai dari elemen penilaian tersebut berupa ada atau tidak adanya regulasi (R)  tentang  penetapan  tim  review  rekam  medis  termasuk  pedoman  kerja  dan  program  untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala (2)(5).
Elemen  penilaian  standar  MIRM  13.4.1  tersebut  telah  terpenuhi  di  RSUD  Sultan  Thaha Saifuddin, dimana telah terdapat SK Direktur Nomor 071/Kep/Dir/IX/2018 tentang Panitia Rekam Medis  di  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin.  Pada  Surat  Keputusan  Direktur  tersebut  telah  terlampir keanggotaan  dan  uraian  tugas  Panitia  Rekam  Medis.  Salah  satu  dari  uraian  tugas  tersebut  adalah monitoring dan evaluasi kebenaran dan kelengkapan dokumen rekam medis.

## Standar Prosedur Operasional Review Rekam Medis
Selain regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, pada telusur elemen penilaian MIRM 13.4 juga dinilai apakah ada pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala (2)(5). Dalam pelaksanaan review rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin mengacu pada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah diterbitkan oleh direktur pada tanggal 10 April 2018 dengan Nomor Dokumen 041/SPO/AKR.14/IV/2018.
Hasil wawancara yang menanyakan peraturan atau prosedur yang membahas pelaksanaan review rekam medis:
“kita punya SPO nya, itu SPO telaah berkas rekam medis…”
Responden 1,2
Berikut merupakan SPO terkait review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin:
Judul : Review Berkas Rekam Medis Nomor Dokumen  : 041/SPO/AKR.14/IV/2018 Nomor Revisi : 0 Pengertian :
1. Open  Review adalah  kajian  kualitas  isi  berkas  Rekam  Medis  terhadap  pasien  yang  masih mendapatkan pelayanan di rumah sakit
2. Close Review adalah kajian kualitas isi berkas Rekam Medis terhadap pasien yang sudah selesai mendapatkan pelayanan di rumah sakit
Tujuan:
Menjamin kelengkapan dan kualitas isi berkas rekam medis pasien.
Kebijakan:
SK Direktur RSUD STS Nomor 997/AK/KEP/DIR/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis.
Prosedur :
1. Petugas Rekam Medis memilih dari berkas rekam medis pasien (BRM) yang sudah KRS dan pasien yang sedang MRS selama 1 bulan terakhir maksimum 3 hari sebelum rapat review :
a. Ambil BRM dengan DPJP berbeda-beda (DPJPU bila banyak DPJP yang merawat)
b. DPJP yang merawat pasien < 5 per hari dipilih 1 BRM
c. DPJP yang merawat pasien 5 – 10 per hari dipilih 2 BRM
d. DPJP yang merawat pasien > 10 per hari dipilih 3 BRM
2. Anggota Tim Rekam Medis minimal yang hadir 4 orang dari semua anggota Tim
3. BRM yang terpilih dilakukan pengamatan kualitasnya berdasarkan:
a. Ketepatan waktu pengisian BRM (sesuai ketentuan)
b. Tulisan  Profesional  Pemberi  Asuhan  (PPA)  dapat  terbaca  /  sulit  terbaca  /  tidak  terbaca minimal dilakukan oleh 3 orang yang berbeda
c. Kelengkapan isi BRM:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume medis
3) assessment awal medis
4) Lembar CPPT: Tanggal dan jam, SOAP, Tanda Tangan/Paraf
5) Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
6) Informed consent & Penolakan Tindakan Medis 7) Laporan tindakan: Bedah, Anestesi, Kebidanan, dan lain-lain
8) Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
9) Pengkajian keperawatan
10) Lembar Asuhan Gizi
d. Kelengkapan didata dan diobservasi.
4. Tim rekam medis melakukan tabulasi hasil data
5. Analisis data
6. Menyusun rekomendasi tindak lanjut Unit Terkait :
1. Unit Rawat Inap
2. IGD
3. Unit Kamar Operasi
Berdasarkan hasil observasi, pelaksanaan review rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin telah sesuai dengan SPO yang berlaku saat ini dimana telah ada telaah terbuka dan telaah tertutup, review dilakukan  oleh  4  orang  Panitia  Rekam  Medis  dengan  melihat  ketepatan  waktu,  keterbacaan,  dan kelengkapan dokumen rekam medis. Panitia rekam medis merekap hasil telaah dan menganalisis serta membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit.
Namun  pada  SPO  tentang review rekam  medis  yang  telah  diterbitkan  tersebut,  masih  belum terdefinisi  dengan  jelas/rinci  waktu  pelaksanaan review rekam  medis  apakah  dilakukan  secara  berkala ataukah hanya pada saat akan penilaian akreditasi atau dilakukan setiap hari. Sedangkan dalam elemen penilaian yang harus dipenuhi pada standard MIRM 13.4 review rekam medis dilakukan secara berkala. Selain itu, pada SPO belum menjelaskan bagaimana atau apa perbedaan prosedur open review dan close review. Pada prosedur rincian kegiatan yang harus dilakukan belum diuraikan dengan jelas.

## Form Review Dokumen Rekam Medis
Dalam pelaksanaan review rekam medis dibutuhkan form yang digunakan untuk mencatat dan merekap hasil review yang dilakukan. Form yang digunakan untuk review rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin terdiri dari form review terbuka dan form review tertutup. Form review terbuka digunakan untuk me- review rekam medis pasien yang masih dirawat inap. Form ini terdiri dari item tanggal, nomor rekam medis, DPJP, Diagnosa, dokumen yang diminta ( form yang di- review ), kolom observasi yang terdiri dari tepat waktu, terbaca, dan kelengkapan. Kolom tepat waktu terbagi menjadi kolom ya dan kolom tidak yaitu ya tepat waktu dan tidak tepat waktu. Kolom terbaca juga terbagi menjadi kolom ya terbaca dan kolom tidak terbaca. Sedangkan kolom kelengkapan terdiri dari kolom identitas pasien, tanggal, jam, autentikasi (tanda tangan atau paraf dan nama jelas), assessment setiap hari, TULBAC/ Read Back . Hal ini sesuai dengan observasi dan hasil wawancara:
“panduan… kalo panduan itu SPO tadi ndak?
Ooh.. kalo instrument tu mungkin kayak lembar checklist nyo tu dak.. itu ado form nyo macam-macam, ado tigo 1 untuk yang tertutup, 1 untuk yang terbuka, 1 lagi untuk rekapannyo..”
Responden 1
Juga sesuai dengan pernyataan responden ke-2 yaitu:
“ review nya  pakek  lembaran  gitu..  itu  untuk  yang  terbuka  beda  tu..  kalo  yang terbuka untuk pasien yang masih dirawat, Cuma beberapa lembar yang dilihat, ndak sebanyak yang tertutup. Kalo yang tertutup tu untuk pasien yang sudah balik.. yang lah sebulan sampe tigo bulan yang lalu lah.. sama ada 1 lagi lembaran untuk merekap persentase lengkap tidak, terbaca tidak, tepat waktu t idak…” Responden 2
Sedangkan form review tertutup  digunakan  untuk  me- review rekam  medis  pasien  yang  telah pulang/keluar  rawat  inap. Form review tertutup terdiri dari  item  tanggal,  nomor  rekam  medis,  DPJP, Diagnosa, dokumen yang diminta (formulir yang di- review ), kolom observasi yang terdiri dari tepat waktu, terbaca, dan kelengkapan.
Perbedaan form terbuka dan form tertutup yang ada di RSUD Sultan Thaha Saifuddin yaitu pada form terbuka  kelengkapan  lebih  dirinci  apa  saja  item  kelengkapan  yang  di- review dan  di- review per
lembarnya . Sedangkan  pada form tertutup, review langsung  keseluruhan  dokumen  rekam  medis  yang diminta yaitu ( assesment dan asuhan pasien, ringkasan masuk dan keluar, resume medis, informed consent dan penolakan tindakan medis, laporan tindakan, lembar konsultasi, lembar CPPT (Catatan Perkembangan Penyakit Terintegrasi), lembar serah terima pasien, dan lembar informasi dan edukasi) dengan melihat ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan.
Selain itu, terdapat form hasil rekapan analisis data review rekam medis yang digunakan untuk laporan evaluasi. Form tersebut terdiri dari persentase ketepatan dan ketidaktepatan waktu, persentase keterbacaan  dan  ketidakterbacaan,  serta  persentase  kelengkapan  dan  ketidaklengkapan  dari  seluruh sampel rekam medis yang di- review.
Rekam  medis  harus  di  isi  dengan  jelas,  benar,  lengkap  dan  tepat  waktu  oleh  petugas  yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan. Benar adalah sesuai dengan  bukti  diri  pasien.  Lengkap  adalah  rekam  medis  diisi  secara  lengkap  sesuai  dengan  pedoman tertulis. Tepat waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam rekam medis kembali dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke unit rekam medis (6).
Rekam Medis yang Di- Review Tidak semua rekam medis di- review mengingat banyaknya rekam medis/banyaknya jumlah pasien tidak  sebanding  dengan  tenaga  kesehatan  yang  ada. Review menggunakan  sampel  rekam  medis  yang mewakili. Di RSUD Sultan Thaha Saifuddin, rekam medis yang akan di- review diambil acak per kasus dengan jumlah sampel yang telah ditentukan terlebih dahulu. Jumlah rekam medis yang dijadikan sampel dihitung dari jumlah pasien masing-masing kasus per bulannya. Oleh karena itu, jumlah rekam medis yang di- review akan berbeda-beda setiap bulannya dan setiap kasusnya. Sampel dari tiap bulan di- review per triwulan.
Berdasarkan  ukuran  sampel  bulanan  berdasarkan  populasi  pasien  awal  yaitu  apabila  jumlah pasien dalam satu bulan lebih dari 516 orang, maka sampel yang diambil dalam 1 bulan tersebut sebanyak 104 dokumen rekam medis. Apabila jumlah pasien antara 131 orang – 515 orang maka sampel sebesar 20% dari populasi pasien awal. Apabila jumlah pasien 26 - 130 orang, maka sampel sebanyak 26 sampel, dan apabila pasien kurang dari 26 orang maka seluruh pasien menjadi sampel (7).
Rekam medis yang terpilih menjadi sampel review disimpan per kasus per keranjang di ruang rekam  medis  sehingga  memudahkan  melacak  dan  mencari  kembali  rekam  medis  tersebut  ketika dibutuhkan atau akan digunakan kembali namun rekam medis tersebut masih dalam proses review . Jumlah pasien rawat inap pada bulan Oktober tahun 2018 sebanyak 136 orang, maka jumlah sampel sebesar 27 rekam medis. Jumlah pasien rawat inap pada bulan November tahun 2018 sebanyak 162 orang, maka jumlah sampel sebesar 32 rekam medis. Jumlah pasien rawat inap pada bulan Desember tahun 2018 sebanyak 138 orang, maka jumlah sampel sebesar 28 rekam medis. Maka sampel rekam medis yang di- review pada Januari 2019 sebanyak 87 rekam medis.
Sedangkan jumlah pasien rawat inap pada bulan Januari tahun 2019 sebanyak 178 orang, maka jumlah  sampel  sebesar  36  rekam  medis.  Jumlah  pasien  rawat  inap  pada  bulan  Februari  tahun  2019 sebanyak 189 orang, maka jumlah sampel sebesar 38 rekam medis. Jumlah pasien rawat inap pada bulan Maret tahun 2019 sebanyak 256 orang, maka jumlah sampel sebesar 51 rekam medis. Maka sampel rekam medis yang di- review pada April 2019 sebanyak 125 dokumen rekam medis.

## Pelaksanaan Review Dokumen Rekam Medis
Review rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin dilakukan oleh Panitia Rekam Medis per triwulan yaitu diawal bulan di triwulan berikutnya (April, Juli, Oktober, Januari). Review dilakukan setiap pagi selama 1 jam di ruang rekam medis menggunakan sampel yang mewakili dengan melihat ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis pada rekam medis pasien setelah pulang rawat inap. Sedangkan rekam medis pasien yang masih dirawat di- review oleh perawat ruangan di ruang rawat inap masing-masing. Hasil review tersebut dilaporkan secara berkala pula kepada Pimpinan Rumah Sakit yaitu laporan per triwulan.  Sesuai dengan pernyataan responden berikut ini:
“ngerjainnya sih awal bulan April, awal bulan Juli, awal Oktober, sama Januari tahun depannya untuk telaah pasien triwulan 4.. setiap awal  bulan itu, yang 4 orang ini nyisihin waktu kurang lebih 1 jam lah untuk review tertutup di ruang rekam medis sebelum mereka melakukan kegiatan rutin mereka seperti biasa. Kalo untuk detilnya Kepru MR kayaknya yang lebih faham…”
Responden 1
Sedangkan pernyataan dari responden 2 yaitu:
“kalo untuk detilnyo, ya dari milih rekam medis yang mau di - review , terus tinggal ngisi  form-form  yang  ada,  dilihat/dianalisis  lengkap  ndak,  tepat  waktu  ndak, terbaco ndak..”
Dari observasi yang dilakukan, hal pertama yang dilakukan untuk review rekam medis tertutup yaitu menentukan jumlah sampel yang akan di- review pada triwulan tersebut. Sampel ditentukan dengan melihat jumlah pasien rawat inap pada setiap bulannya di triwulan tersebut. Selanjutnya memilih dan memilah rekam medis yang akan dijadikan sampel. Sampel diambil dari masing-masing kasus (Penyakit Dalam, Bedah, Kebidanan dan Kandungan, Anak dan Kasus ICU). Rekam medis yang akan di- review dikumpulkan dalam beberapa keranjang per kasus dan disimpan di lemari khusus di ruang rekam medis. Sedangkan untuk review rekam medis terbuka diambil sampel dengan melihat jumlah pasien yang dirawat DPJD perhari nya. Apabila DPJP yang merawat pasien < 5 per hari dipilih 1 rekam medis, DPJP yang merawat pasien 5 – 10 per hari dipilih 2 rekam medis, DPJP yang merawat pasien > 10 per hari dipilih  3  rekam  medis,  dan  langsung  dilakukan review terbuka  setiap  harinya.  Hasil review terbuka ditempelkan  menggunakan  kertas  kecil  dengan  diklip  di  map/sampul  dokumen  rekam  medis  untuk segera ditindaklanjuti/diperbaiki.
Setelah sampel terpilih, Panitia Rekam Medis mulai melakukan review rekam medis tertutup di ruang rekam medis dengan menganalisis ketepatan waktu pengisian rekam medis dan ketepatan waktu pengembalian, menganalisis keterbacaan, serta menganalisis kelengkapan pengisian rekam medis hingga seluruh sampel selesai di- review. Selanjutnya merekap hasil review dan membuat laporan serta menyusun rekomendasi tindak lanjut dan mensosialisasikan hasil review serta rekomendasi tindak lanjut tersebut ke pimpinan dan pihak terkait lainnya.
Review rekam medis dilakukan dengan melihat ketepatan waktu yaitu melihat ketepatan waktu pengisian/pencatatan rekam medis, antara lain dengan melihat riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan harus  sudah  lengkap  dalam  24  jam  setelah  pasien  dirawat  dan  sebelum  tindakan  operasi,  tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah dilakukan tindakan paling lambat pada hari yang sama, ringkasan masuk dan keluar serta resume medis sudah harus dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang. Apabila dalam satu lembar ada yang tidak tepat waktu, maka dikategorikan tidak tepat waktu.
Review keterbacaan dengan melihat setiap catatan yang ada di setiap lembar pada rekam medis, apabila  ada  yang  tidak  terbaca  atau  coretan  yang  meragukan  atau  adanya  penghapusan  dengan menggunakan tip-eks maka dikatakan tidak terbaca.
Sedangkan untuk kelengkapan dengan melihat semua item yang harus diisi pada setiap lembar rekam  medis.  Bagian  yang  memang  tidak  ada  isinya  harus  diberi  tanda  Z  memenuhi  bagian  tempat pengisian dengan maksud agar suatu saat tidak diisikan dengan hal yang tidak benar dan tidak sesuai oleh orang yang tidak bertanggung jawab. Apabila terdapat bagian yang tidak terisi dan tidak diberi tanda Z, maka harus dikonfirmasikan kepada yang bertanggung jawab mengisi bagian tersebut. Apabila memang ada yang akan diisi namun tidak diisi maka dikatakan tidak lengkap. Atau apabila ada yang harus diisi namun belum diisikan dan akan diisikan, maka dikatakan tidak tepat waktu pengisian.
Setelah  dilakukan  telaah,  dilakukan  tabulasi  dan  analisis  data  untuk  selanjutnya  dilaporkan kepada pimpinan yaitu kepada Komite Medis, kepada Ketua Akreditasi, dan kepada Direktur. Laporan hasil review rekam  medis  diterima  pimpinan  untuk  selanjutnya  dilakukan  evaluasi  dan  tindak  lanjut mengenai kelengkapan rekam medis.
Pelaksanaan review rekam  medis  di  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin  sudah  memenuhi  elemen penilaian dari standar MIRM 13.4 SNARS-1 dimana review dilakukan oleh Panitia Rekam Medis dan harus dilakukan  secara  berkala.  RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin  telah  secara  berkala  yaitu  per  triwulan melakukan review rekam medis dan dilakukan oleh Panitia Rekam Medis. Selain itu, review dilakukan dengan melihat ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan sesuai dengan elemen penilaian ke empat dari standar MIRM 13.4 dan menggunakan sampel yang mewakili seperti elemen penilaian 3. Review dilakukan pada pasien yang masih dalam perawatan dan pasien yang telah keluar dari rumah sakit seperti elemen penilaian ke-6. Selanjutnya elemen penilaian 7 juga terpenuhi dimana hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit setiap triwulan.
Hasil Review Dokumen Rekam Medis
Berdasarkan pengamatan yang dilakukan selama Praktik Belajar Lapangan, diperoleh hasil review rekam medis dari triwulan ke empat tahun 2018 yang di- review pada bulan Januari 2019 (Periode 1) yaitu dari 87 rekam medis yang menjadi sampel review dan 125 rekam medis sebagai sampel triwulan pertama tahun 2019 yang di- review pada awal bulan April 2019 (Periode 2) yaitu ditampilkan pada Tabel 1.
Tabel 1.
Hasil Review Dokumen Rekam Medis Rekam Medis Review Terbuka Review Tertutup Tepat Waktu Terbaca Lengkap Tepat Waktu Terbaca Lengkap Periode 1 89,65% 95,40% 78,16% 89,65% 95,40% 96,55% Periode 2 96,8% 97,6% 94,4% 96,8% 97,6% 99,2%
Dari Tabel 1 tersebut tampak terjadi peningkatan antara periode 1 ke periode 2 baik itu pada fokus ketepatan waktu, keterbacaan, maupun kelengkapan. Peningkatan kualitas rekam medis tersebut dikarenakan  hasil review pada  periode  1  dilaporkan  dan  selanjutnya  ditindaklanjuti  dengan  sosialisasi mengenai elemen penilaian MIRM 13.4 yaitu mengenai review rekam medis sehingga dokter, perawat, maupun tenaga kesehatan lainnya yang berwenang mengisi rekam medis semakin meningkatkan kualitas pencatatan pada rekam medis.

## Kesimpulan
Petugas  yang  bertanggung  jawab  melaksanakan review rekam  medis  berdasarkan SNARS-1  di RSUD  Sultan  Thaha  Saifuddin  adalah  Panitia  Rekam  Medis  yang  ditunjuk  berdasarkan  SK  Direktur Nomor 071/Kep/Dir/IX/2018 tentang Panitia Rekam Medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin. Namun hanya tiga orang anggota saja yang aktif dalam pelaksanaan review dokumen rekam medis yaitu 2 orang PMIK dan 1 orang perawat. Prosedur review rekam medis berdasarkan SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin  telah  tertuang  pada  SPO Review Berkas  Rekam  Medis  dengan  nomor  dokumen 041/SPO/AKR.14/IV/2018, namun prosedur pelaksanaan pada SPO tersebut belum mendefinisikan dengan jelas langkah-langkah review terbuka maupun review tertutup. Review rekam medis dilakukan dengan menggunakan form telaah terbuka untuk pasien yang masih dirawat inap dan form telaah tertutup untuk rekam medis pasien yang telah keluar/pulang rawat inap, serta direkap pada satu form hasil analisis. Hasil Review rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo antara periode 1 dan periode 2 yaitu terjadi kenaikan 7,2% dari 89,65% menjadi 96,8% rekam medis yang tepat waktu, terjadi kenaikan 2,2%  yaitu  95,4%  menjadi  97,6%  pada  keterbacaan  rekam  medis,  serta  terjadi  kenaikan  1,6%  untuk kelengkapan rekam medis yaitu dari 97,6% menjadi 99,2%.

## Daftar Pustaka
1. Kars S, Pada V, Manajemen S. Tinjauan Pelaksanaan Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi 2012 Pada Standar Manajemen Komunikasi Informasi (MKI) 8 di RSU Sufina Azis Medan Tahun 2016. 2017;(1):200 – 6.
2. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi-1. 1st ed. Prof. Herry Garna, editor. Jakarta Selatan: Komite Akreditasi Rumah Sakit; 2017.
3. Komite Akreditasi Rumah Sakit. Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 [Internet]. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2012. 1 – 421 p. Available from: http://akreditasi.kars.or.id/downloads/RS-Template.xls
4. Akasah. Pengelolaan Sistem Rekam Medis I (PSRM I). Bandung; 2008.
5. Kemenkes. Instrumen-Survey-Akreditasi-Rs-Snars-2018.Pdf. 2018. p. 295.
6. Hatta GR. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Revisi 2. Jakarta: Universitas Indonesia; 2010.
7. https://manual. jointcommission .org/releases/TJC2018A/ Sampling ChapterTJC.html