## STUDI KASUS: PROGRAM FISIOTERAPI PADA CARPAL TUNNEL SYNDROME

## CASE STUDY: PHYSIOTHERAPY PROGRAMS IN CARPAL TUNNEL SYNDROME
Farid Rahman 1* ,  Dinda Nafilla 2 , Ardianto Kurniawan 3 , Syarif Hidayat 4
1 Program Studi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Surakarta
*Email: Fr280@ums.ac.id

## ABSTRAK
Carpal  tunnel  syndrome  (CTS)  adalah  kelainan  nyeri  pada  ekstremitas  atas  yang  disebabkan  oleh kompresi  saraf  medianus  di  terowongan  karpal,  dengan  prevalensi  berkisar  antara  6,3%  hingga 11,7%.  Ketika  terjadi  penekanan  nervus  akan  menyebabkan  nyeri,  gejala  neurologis  dan  penurunan kemampuan fungsional dan dapat menganggu aktivitas pekerjaan. Pengobatan carpal tunnel syndrome (CTS)  dapat  dilakukan  dengan  medikasi  dan  program  fisioterapi.  Program  fisioterapi  bermanfaat untuk  menurunkan  nyeri,  penguatan  otot  ekstremitas  atas  dan  wrist  dan  meningkatkan  aktivitas fungsional dan mengurangi resiko disabiltias. Tujuan studi ini adalah mengetahui efektivitas program fisioterapi dengan menggunakan ultrasound, nervus dan tendon gliding terhadap peningkatan aktivitas fungsional pada penederita Carpal Tunnel Syndrome (CTS)
Kata  kunci: Carpal  Tunnel  Syndrome  (CTS),  Aktivitas  Fungsional,  Terapi  Latihan,  Electro Physical Agent.

## ABSTRACT
Carpal  tunnel  syndrome  (CTS)  is  a  pain  disorder  in  the  upper  limb  caused  by  compression  of  the median  nerve  in  the  carpal  tunnel,  with  a  prevalence  ranging  from  6.3%  to  11.7%.  When  there  is nerve  compression,  it  causes  pain,  neurological  symptoms  and decreased  functional  ability  and  can interfere  with  work  activities.  Treatment  of  carpal  tunnel  syndrome  (CTS)  can  be  done  with medication  and  a  physiotherapy  program.  The  physiotherapy  program  is  useful  for  reducing  pain, strengthening  the  upper  limb  muscles  and  wrist  and  increasing  functional  activity  and  reducing  the risk  of  disability.  The  purpose  of  this  study  is  to  determine  the  effectiveness  of  the  physiotherapy program by using ultrasound, nerves and tendon gliding to increase functional activity in the sufferer of Carpal Tunnel Syndrome (CTS)
Keywords:  Carpal  Tunnel  Syndrome  (CTS), Functional Activity,  Exercise  Therapy,  Electro Physical Agent.

## PENDAHULUAN
Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah kelainan nyeri pada ekstremitas atas yang disebabkan oleh kompresi saraf medianus di terowongan karpal, dengan prevalensi berkisar antara 6,3% hingga 11,7% (Fernández-De-Las Peñas et al., 2015). Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah hasil dari iritasi, kompresi, atau peregangan saraf median saat melewati terowongan carpal di pergelangan tangan. Gejala berkisar dari nyeri (terutama setiap malam) dan parestesia sampai atrofi  otot.  Sindrom  ini  merupakan  cedera  saraf  yang  paling  umum  dan  pekerja  berisiko (mereka  yang  membutuhkan  gerakan  berulang-ulang  di  pergelangan  tangan  dan  jari  seperti mengetik,  menyusui,  dan  membersihkan),  yang  kecenderungannya  menjadi  pasien  kronis memiliki  dampak  ekonomi  karena  absen  kerja  dan  perawatan  bedah  diperlukan  untuk memperbaiki kondisi tersebut (Ballestero-Pérez et al., 2017).
Beberapa  faktor  diketahui  menjadi  risiko  terhadap  terjadinya  CTS  pada  pegawai,  seperti gerakan berulang dengan kekuatan, tekanan pada otot, getaran suhu, postur kerja yang tidak ergonomik  dan  lain  –  lain.  Masa  kerja  juga  merupakan  salah  satu  faktor  individu  terkena CTS,  semakin  lama  masa  kerja  maka  akan  semakin  besar  risiko  terkena  CTS.  Masa timbulnya CTS berkisar sampai 5-10 tahun. CTS paling banyak terjadi pada usia 29-62 tahun, risiko meningkat pada usia 40-60 tahun (Ayu et al , 2015).
Ketika  nervus  tertekan  hal  tersebut  dapat  menyebabkan  nyeri,  rasa tidak  enak,  tingling  atau numbness  pada  tangan.  Gejala  biasanya  dapat  memburuk  pada  malam  hari  dan  dapat menganggu  tidur  tetapi  biasanya  dapat muncul  seringnya  pada  pagi  hari  (Bouchaud-Chabot & Roulot, 2007).
Beraktivitas yang berkorelasi dengan CTS merupakan salah satu disabilitas pada ekstremitas atas menghasilkan kehilangan aktivitas kerja seperti mengetik dan gerakan repetitif walaupun kasus dan menjadi konsekuensi penyebab pekerja mendapatkan biaya kompensasi (Huisstede et al ., 2018).
Fisioterapi  bermanfaat  untuk  meningkat  ekstensibilitas  jaringan  lunak  dan  otot  disekitar tangan,  penguatan  pada  ekstremitas  atas  dan  latihan  penguatan  dan  meningkatkan  aktivitas fungsional serta mengurangi dampak disablitas oleh karena carpal tunnel syndrome.
Secara  tipikal,  fisioterapi  biasanya  memberikan  modifikasi  aktivitas  dan  tempat  kerja (modifikasi ergonomi), edukasi pasien, mobilisasi saraf, ultra sound, splinting, atau modalitas physical agent lainnya
Latihan merupakan salah satu opsi manajemen fisioterapi untuk carpal tunnel syndrome yang direkomendasikan.  Latihan  dapat  mengurangi  tekanan  nervus  medianus  pada  tangan. Fisioterapi  biasanya  bersamaan  dengan  bracing  dan  atau  splinting,  medikasi  dan  perubahan aktivitas  untuk  mengurangi  gejala-gejala.  latihan  dapat  meningkatkan  Lingkup  Gerak  Sendi dan fungsi tangan (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2018).
Hal  terpenting  dari  sekedar  memberikan  program  latihan  kepada  pasien  adalah  fisioterapis harus  memberikan  saran  pada  modifikasi  tugas,  seperti  memberikan  edukasi  istirahat  dan variasi gerakan. Penelitian membuktikan bahwa perubahan perilaku aktivitas fisik baik dalam
kaitannya  bekerja  atau  berolahraga  dapat  bermanfaat  pada  kondisi  pasien  dengan  Carpal Tunnel Syndrome.

## METODE
Metode penelitian yang digunakan pada studi kali ini dengan menggunakan case study. Case study dilakukan disebuah rumah sakit di kota  Surakarta pada seorang pasien Ny. E, berusia 37 tahun, profesi sebagai perawat dan beragama Islam.
Presentasi Kasus :

## Pemeriksaan Subjektif
Pasien  mengeluhkan  rasa  nyeri,  kesemutan  dan  tidak  nyaman  pada  pergelangan  tangan sampai  dengan  lengan  atas  bagian  belakang.  Keluhan  menjadi  lebih  buruk  saat  malam  hari sehingga  menyebabkan  pasien  kesulitan  tidur  dan  saat  pasien  melakukan  aktivitas pekerjaannya  sebagai  seorang  perawat  (misal:    memasang  infus  atau melakukan monitoring hemodinamik) menulis sesuatu dalam durasi yang cukup lama serta berkendara lebih dari 40 menit  setiap  hari.  Pada  saat  keluhan  sedang  kambuh  disaat  bersamaan  pasien  merasakan penurunan sensasi pada jari pertama sampai ke 4. Keluhan pasien akan berkurang saat pasien beristirahat dan memberikan pijatan kecil pada area pergelangan atau mengibaskan tangan.
Riwayat  personal  pasien,  pasien  merupakan  seorang  perawat  sekaliguus  ibu  rumah  tangga (kegiatan  dapuryang  memiliki  aktivitas  dengan  menggunakan  tangan  secara  aktif  dan berdurasi panjang serta berulang-ulang.
Tujuan  yang  ingin  dicapai  adalah  menurunkan  tingkat  nyeri  yang  dirasakan  pasien, memfasilitasi  peningkatan  kekuatan  otot  dan  optimalisasi  peningkatan  aktivitas  fungsional sehari-hari dalam aktivitas rumah tangga dan pekerjaan.

## Pemeriksaan Fisik
Kajian  pemeriksaan  fisik  dasar  meliputi  aspek  tanda-tanda  vital,  inspeksi,  palpasi,. Berdasarkan  temuan inspeksi  didapatkan tidak  adanya  bengkak  dan  deformitas  pada  bagian tertentu. berdasarkan kajian palpasi ditemukan adanya spasme pada otot fleksor wrist dekstra tanpa nyeri tekan.
temuan  dalam  pemeriksaan  vital  sign menunjukkan  kondisi  yang  normal  pada  semua  aspek (tekanan darah, frekueni pernafasan, frekuensi nadi/jantung, temperatur).
Selanjutnya,  fisioterapis  melakukan  pemeriksaan  spesifik  untuk    diagnosis  carpal  tunnel syndrome  dilakukan  dengan  menggunakan  pemeriksaan  tinnel  sign  dan  tes  phalen. Berdasarkan hasil kedua pemeriksaan spesifik tersebut ditemukan positif yaitu terdapat rasa kesemutan  yang  menjalar  ke  jari  satu,  dua,  tiga  dan  sebagaian  jari  ke  4.  Guna  memastikan keabsahan pemeriksaan perlu diketahui nilai validitas dan reliabilitas dari kedua pemeriksaan
tersebut.  Studi  menemukan  bahwa  sensitivitas  pemeriksaan  phalen  adalah  87%  dan spesifisitas 90% sedangkan untuk pemeriksaan tinnel sign menunjukkan sensitivitas 59% dan spesifisitas 92%.
Pemeriksaan  gerak  dasar  dilakukan  dengan  pemeriksaan  pasif,  aktif  dan  isometrik.  pada pemeriksaan  gerak  pasif  ditemukan  adanya  keterbatasan  lingkup  gerak  sendi  (LGS)  pada gerakan palmar fleksi nyeri akan muncul apabila gerakan dipaksakan melebihi ambang batas LGS.  Pemeriksaan  gerak  isometrik  menunjukan  adanya  nyeri  saat  dilakukan  pemeriksaan isometrik palmar fleksi.
Pemeriksaan  nyeri  menggunakan  verbal description  scale  (VDS),  pengukuran  kekuatan  otot dengan  menggunakan  manual  muscle  testing  (MMT),  pemeriksaan  sensoris  dengan menggunakan graphestesia dan sensasi taktil dan pemeriksaan aktivitas fungsional khususnya untuk ekstremitas atas dengan Boston Questionaire Carpal Tunel Syndrome (BQCTS).
Pengukuran  nyeri  dilakukan  dengan menggunakan  Verbal  Descriptive  Scale).  Instrumen  ini memberikan kesempatan pasien untuk mengekspresikan nyeri dan keluhan yang dialaminya dan memberikan deskripsi klasifikasi nyeri yang terdiri dari tanpa nyeri (1), nyeri ringan (2), nyeri sedang (3), nyeri hebat (4), sangat nyeri (5) dan nyeri berkelanjutan
Pada pemeriksaan  performa kekuatan otot dilaporkan bahwa sebagaian besar kekuatan otot apda  otot  wrist  adalah  normal  dengan  nilai  5,  pada  fleksor,  ekstensor,  adduktor,  abduksi thumb nilai 4 yang artinya individu mampu melawan tahanan ringan.
Pemeriksaan  sensoris  pada  pasien  menggunakan  pemeriksaa  taktil  menunjukkan  penurunan sensasi,  pemeriksaan  ini  dilakukan  dengan  cara  pasien  diinstruksikan  untuk  membedakan dalam,  sedang  dan  dangkalnya  stimulus  yang  diberikan  dengan  tusukan.  Pemeriksaan graphestesia  juga  menunjukkan  pasien  mengalami  penurunan  sensasi  saat  terapis  mencoba menuliskan suatu huruf pada kulit telapak tangan pasien.
Aspek satu kuisioner BCTSQ menilai gejala umum yang muncul  pada penderita CTS dengan 11  butir  pertanyaan  seperti  nyeri  yang  dirasakan  malam  hari  menyangkut  kualitas  dan frekuensi,  gangguan  sensasi  yang  dirasakan  pasien  pada  area  tertentu,  kelemahan otot,kesulitan  pasien  untuk  melaksanakan  kegiatan  tertentu  dengan  tangan.  Pada  aspek  1 BCTSQ dilaporkan bahwa tingkat gejala penderita CTS adalah medium.
Tabel 1. Aspek kuisioner Boston Questionaire Carpal Tunel Syndrome (BQCTS)
No
1 2 3 4 5 1 Menulis √ 2 Mengkancing Pakaian √ 3 Mengeggngm buku sambil membaca √ 4 Mengenggam gagang telephone √ 5 Membuka botol √ 6 Pekerjaan Rumah tangga √
1 2 3 4 5 6 7 T1 T2 T3 Diam
Tekan Gerak
No 1 2 3 4 5 7 Membawa keranjang belanjaan √ 8 Mandi dan Berpakaian √

## Rencana Program Fisioterapi
Proses  fisioterapi  dilaksanakan  kepada  pasien  selama  pasien  mengiikuti  seluruh  sesi pengobatan  di  rumah  sakit.  Pasien  datang  ke  poli  fisioterapi.  tujuan  pada  intervensi  yang dilakukan  adalah  untuk  menurunkan  nyeri,  meningkatkan  sensasi  sensoris  pada  pasien, meningkatkan kekuatan otot, dan optimalisasi kemampuan fungsional pasien. Tabel dibawah ini menjelaskan intervensi yang dilakukan

## Tabel 2 Program Fisioterapi
Intervensi Dosis Keterangan Stretching F: 3-5 Kali seminggu I: diakhir toleransi LGS T: 5 set, ditahan 30 detik saat posisi stretch Nerve tendon gliding    F: 3-5 Kali seminggu I: - T: 1 set, ditahan 7 detik. Ultrasound Therapy F: 3 kali semingu I: 3-MHz ultrasound 1,5 W/cm 2 Time: 5 Menit Pulse Continous Inter Ferential Current (IFC) F: 3 kali seminggu I: Frekuensi: 100 Hz;
Durasi: 80 ms
T : 20 Minute Pulse continuous

## PEMBAHASAN

## Hasil Pengukuran Nyeri dengan VDS
Setelah fisioterapis yang ilakukan pemeriksaan nyeri dengan menggunakan VDS didapatkan hasil sebagai berikut:
Gambar 1. Hasil pengukuran VDS dari mulai terapi ke satu sampai ke tiga
Pada Grafik diatas menunjukan adanya penurunan frekuensi nyeri dari T1-T2 dari nyeri tekan dan nyeri gerak.
Aplikasi  modalitas electro  physical  agent modalitas  Ultrasound,  Nerve  and  Tendon  gliding dapat menurunkan  frekuensi  nyeri  pada T1  nyeri  diam :  0,  Nyeri  tekan  :  3,  Nyeri  gerak  :  3 Menjadi  T2  Nyeri  diam  :  0,  Nyeri  tekan  2  dan  nyeri  gerak  :  2,  pada  T3  tidak  dijumpai perubahan  dan  tidak  mengalami  peningkatan  frekuensi  nyeri  atau  derajat  nyeri  konstan  dari T2-T3.

## Hasil Pengukuran Kemampuan Fungsional dengan BCTSQ
Pengukuran kemampuan fungsional dilakukan pasca melakukan terapi yaitu pada T1 dan T3 dengan hasil sebagai berikut:
Tabel 3. Kemampuan Fungsional BCTSQ dari mulai terapi ke satu sampai ke tiga
BCTSQ T1 T3 Symptoms Severity Scale   3.18 (Medium) 3 (Medium) Functional Status Scale 2.75 (Little to Middle Difficulity 2.5 (Little to Middle Difficulity)
Pada hasil pengukuran kemampuan fungsional menggunakn Boston Carpal Tunnel Syndrome Quisionare  selama  T1  dan  T3  dijumpai  adanya  peningkatan  kemampuan  fungsional  dan penurunan derajat nyeri sesuai dengan jenis quisionare pada Boston Carpal Tunnel Syndrome Quistionnaire .
Secara  spesifik  berdasarkan  quisionare  yang  dilakukan  peningkatan  kemampuan  fungsional pada  aktivitas  menulis  dan  mengerjakan  pekerjaan  rumah  tangga.  Sedangkan  penurunan derajat  nyeri  pada  quisionare  frekuensi  nyeri  dan  intensitas  terbangun  dimalam  hari. Meskipun menurut perhitungan derajat Carpal Tunnel Syndrome tidak berubah, namun tetap dijumpai adanya peningkatan kemampuan Fungsional.

## Hasil Pengukuatan Kekuatan Otot
Pengukuran  kekuatan  otot  dilakukan  dengan  Manual  Muscle  Testing  (MMT).  Hasil  yang didapatkan adalah sebagai berikut:
Tabel 4. Pengukuran Kekuatan Otot dari mulai terapi ke satu sampai ke tiga
Regio Otot T1 T2 T3 Palmar Fleksor 5 5 5 Dorsi Fleksor 5 5 5 Ulnar Deviator 5 5 5 Radial Deviator 5 5 5 MCP Fleksor 5 5 5 MCP Ekstensor 5 5 5 Fleksor Thumb 4 4 4 Ekstensor Thumb 5 5 5 Abduktor Thumb 4 4 4 Adduktor Thumb 4 4 4
Berdasarkan  tabel  diatas,  tidak  dijumpai  adanya  peningkatan  kekuatan  otot  dari  telah dilaksanakannya  terapi sebanyak tiga kali pertemuan.

## Pembahasan
1. Ultrasound
Terapi US di definisikan, dengan adanya suara yang berfrekuensi lebih dari 20.000 MHz. Umumnya  US  terapeutik  memiliki  frekuensi  antara  0.7  sampai  3.3  MHz,  untuk memaksimalkan energi yang masuk kedalam jaringan lunak. Tujuan Pemberian US dapat mengurangi  ketegangan  otot,  mengurangi  rasa  nyeri  dan  memacu  proses  penyembuhan pada collagen jaringan. Efek Fisiologis dan Terapeutik dengan terapi US, terjadi stimulasi perbaikan saraf, terdapat efek anti inflamasi, sehingga dapat memfasilitasi pemulihan dari kompresi saraf medianus (Hayes, 2016).
Efek termal paling besar terjadi pada jaringan kolagen padat seperti periosteum, ligamen, fascia,  dan  tendon  otot  fibrotik.  Peningkatan  suhu  akan  menyebabkan  peningkatan metabolisme  dan  diharapkan  dapat  meningkatkan  proses  perbaikan  jaringan  sehingga dapat  menurunkan  tingkat  nyeri  yang  mungkin  timbul  karena  adanya  peradangan (Sadhono, 2015).
2. Nerve & Tendon Gliding Exercise
a. Nerve Gliding Exercise
Tujuan dari pemberian nerve gliding adalah untuk meningkatkan aksonal dan suplay vaskular  ke  vasa  nervorum.  Rasa  sakit  yang  muncul  pada  kasus  CTS  biasanya
dikarenakan  terjepitnya  saraf  median.  Salah  satu  gerakan  yang  berpengaruh  adalah ketika  tangan  berada  pada  posisi  tinju,  posisi  tinju  mendorong  tendon  fleksor digitorum superfisialis dan tendon fleksor digitorum profundus, sehingga mengurangi kompresi  pada  saraf  medianus,  mobilisasi  saraf  juga  dapat  membantu  proses oksigenasi saraf sehingga dapat menurunkan nyeri iskemic (Sim et al ., 2018).
b. Tendon Gliding Exercise
Tendon  gliding  merupakan  exercise  yang  sering  disarankan  untuk  mencegah terjadinya perlengketan pada tendon. Gerakan pada latihan ini akan mendistribusikan titik  kompresi  maksimal  pada  saraf  median  di  dalam  kanal  karpal,  sehingga mengurangi  perlengketan  didalam  carpal  tunnel,  mengurangi  oedema  tenosinovial, meningkatkan  aliran  balik  vena  dari  saraf,  dan  mengurangi  tekanan  didalam terowongan carpal (Atya & Mansour, 2011).

## 3. Mobilisasi saraf
Mobilisasi  saraf  dapat  menghasilkan  efek  mekanik  dalam  hal  regangan  saraf,  sehingga terjadi  peningkatan  aliran  darah  pada  arteri  radialis  (Beneciuk et  al .,  2009).  Mobilisasi saraf  dapat  memfasilitasi  pergerakan  antara  struktur  saraf  dan  sekitarnya  melalui  teknik manual  atau  olah  raga.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  mobilisasi  saraf  dapat menghasilkan efek mekanik dalam hal regangan saraf, sehingga terjadi peningkatan aliran darah  pada  arteri  radialis.  Mengurangi  bengkak  pada  saraf  dan  mengurangi  hiperalgesia termal  dan  mekanis,  meningkatan  respons  imun,  dan  mengembalikan  fungsional  saraf (Basson et al ., 2015).

## KESIMPULAN
Program  fisioterapi  selama  4  minggu  dengan  Ultrasound,  Stretching,  Nerve  tendon  gliding dapat  memperbaiki  profil  body  function  dan  kemampuan  fungsional  (aktivitas  dan partisipasi)

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  menyadari  tanpa  bantuan  dan  dukungan  dari  berbagai  pihak  penyusunan  penelitian ini tidak dapat berjalan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Academy  of  Orthopaedic  Surgeons.  (2018). Therapeutic  Exercise  Program  for Carpal Tunnel Syndrome: Stretching Exercises . 1–4.
Atya,  A.  M.,  &  Mansour,  W.  T.  (2011).  Laser  versus  nerve  and  tendon  gliding  exercise  in treating carpal tunnel syndrome. Life Science Journal , 8 (2), 413–420.
Ayu,  G.,  Juniari,  R.,  &  Triwahyudi,  A.  (2015).  Hubungan  Antara  Masa  Kerja  Terhadap Keluhan  Carpal  Tunnel  Syndrome  (  Cts  )  Pada  Pegawai  Perempuan  Di  Kampus Universitas Dhyana Pura Yang Bekerja Menggunakan Komputer. Virgin , 1 (2), 162–168. Retrieved from https://jurnal.undhirabali.ac.id/index.php/virgin/article/download/64/62 Ballestero-Pérez, R., Plaza-Manzano, G., Urraca-Gesto, A., Romo-Romo, F., Atín-Arratibel, M.  de  los  Á.,  Pecos-Martín,  D.,  …  Romero-Franco,  N.  (2017). Effectiveness  of Nerve Gliding  Exercises  on  Carpal  Tunnel  Syndrome:  A  Systematic  Review. Journal  of Manipulative
and Physiological Therapeutics , 40 (1), 50–59. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2016.10.004
Basson,  A.,  Olivier,  B.,  Ellis,  R.,  Coppieters,  M.,  Stewart,  A.,  &  Mudzi,  W.  (2015).  The effectiveness  of  neural  mobilizations  in  the  treatment  of  musculoskeletal  conditions:  a systematic  review  protocol. JBI  Database  of  Systematic  Reviews  and  Implementation Reports , 13 (1), 65–75. https://doi.org/10.11124/jbisrir-2015-1401
Beneciuk,  J.  M.,  Bishop,  M.  D.,  &  George,  S.  Z.  (2009).  Effects  of  upper  extremity  neural mobilization  on  thermal  pain  sensitivity:  A  sham-controlled  study  in  asymptomatic participants. Journal  of  Orthopaedic  and  Sports  Physical  Therapy , 39 (6),  428–438. https://doi.org/10.2519/jospt.2009.2954
Bouchaud-Chabot, A., & Roulot, É. (2007). Carpal tunnel syndrome. Revue Du Rhumatisme (Edition Francaise) , 74 (4), 371–375. https://doi.org/10.1016/j.rhum.2007.02.003 Fernández-De-Las  Peñas,  C.,  Ortega-Santiago,  R.,  De  La  Llave-Rincón,  A.  I.,  Martínez- Perez,  A.,  Fahandezh-Saddi  Díaz,  H.,  Martínez-Martín,  J.,  …  Cuadrado-Pérez,  M.  L. (2015).  Manual  Physical  Therapy  Versus  Surgery  for  Carpal  Tunnel  Syndrome:  A Randomized Parallel-Group Trial. Journal of Pain , 16 (11), 1087–1094. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.07.012
Hayes, K. W. (2016). MODALITAS FISIOTERAPI . Jakarta.
Huisstede,  B.  M.,  Hoogvliet,  P.,  Franke,  T.  P.,  Randsdorp,  M.  S.,  &  Koes,  B.  W.  (2018). Carpal  Tunnel  Syndrome:  Effectiveness  of  Physical  Therapy  and  Electrophysical Modalities. An Updated Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation , 99 (8), 1623-1634.e23. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.08.482
Noor Sadhono, SST, F. (2015). DOSIMETRI ULTRASOUND .
Shah, S., & Bhalara, A. (2012). Myofascial Release. International Journal of Health Sciences &  Research  (Www.Ijhsr.Org)  International  Journal  of  Health  Sciences  and  Research , 692 (2), 69–77. https://doi.org/10.1589/rika.16.103
Sim, S. E., Gunasagaran, J., Goh, K. J., & Ahmad, T. S. (2018). Short-term clinical outcome of  orthosis  alone  vs  combination  of  orthosis,  nerve,  and  tendon  gliding  exercises  and ultrasound  therapy  for  treatment  of  carpal  tunnel  syndrome. Journal  of  Hand  Therapy , 3–7. https://doi.org/10.1016/j.jht.2018.01.004
© 2020 Farid Rahman dibawah Lisensi Creative Commons 4.0 Internasional