## HUBUNGAN KEYAKINAN DAN KEPATUHAN TERAPI PENCEGAHAN SEKUNDER TERHADAP KEJADIAN STROKE BERULANG

## THE RELATION OF BELIEFS AND ADHERENCE ON SECONDARY PREVENTION TOWARDS STROKE RECURRENT EVENTS
Eva Annisaa’ 1) , Abdul Gofir 2) dan Zullies Ikawati 3) 1) Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang 2) Bagian Saraf FK-UGM/RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta 3) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Terapi pencegahan sekunder stroke salah satunya bertujuan untuk mencegah terjadinya stroke yang berulang, namun fakta di lapangan  menunjukkan  angka  kejadian  stroke  berulang.  Tujuan  penelitian  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  keyakinan  akan pengobatan  dengan  kepatuhan  dalam  menggunakan  pencegahan  sekunder  serta  hubungan  kepatuhan  dalam  menggunakan pencegahan sekunder dengan kejadian stroke berulang. Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan metode potong lintang ( cross-sectional ). Penelitian dilakukan di RSUP Dr. Sardjito dan  RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada Desember 2014 sampai April 2015. Subyek penelitian adalah semua pasien pasca stroke iskemik yang menggunakan pencegahan sekunder di ruang  rawat inap  serta  poliklinik saraf yang memenuhi  kriteria inklusi. Beliefs  about  Medicines Questionnaires (BMQ)  dan Morisky Medication  Adherence  Scale-8 (MMAS-8)  digunakan  untuk  mengukur  keyakinan  akan  pengobatan  dan  kepatuhan  pasien  dalam menggunakan terapi pencegahan sekunder. Sejumlah 105 pasien memenuhi kriteria untuk diikutkan dalam penelitian, 36 (34,3%) di antaranya  merupakan  pasien  stroke  berulang.  Secara  umum  pasien  menunjukkan  skor  yang  tinggi  pada  subskala necessity dan concern , dengan nilai median (IQR) sebesar 14 (16-12) dan 14 (16,5-12), sedangkan  pada subskala overuse dan harm terlihat skor yang rendah, yaitu 6 (7,5-6) dan 11 (14-9). Uji Mann-Whitney pada keempat subskala BMQ menunjukkan adanya hubungan antara keyakinan  akan  pengobatan  dengan  kepatuhan  dalam  menggunakan  terapi  pencegahan  sekunder  (p<0,001).  Analisis  hubungan antara  kepatuhan  dalam  menggunakan  pencegahan  sekunder  dengan  kejadian  stroke  berulang  menggunakan  uji  Chi-Square menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan pada kejadian stroke berulang antara kelompok kepatuhan tinggi dan kepatuhan rendah (OR=12,4, CI 95%=4,451-34,545).
Kata kunci: pencegahan sekunder, keyakinan, kepatuhan, stroke berulang

## ABSTRACT
Secondary prevention therapy given to patients post-stroke to prevent from recurrent stroke events, but the facts show the incidence of recurrent stroke is still relatively high.The purposes of this study were to determine the association between beliefs about  medicines  and  adherence  in  using  secondary  prevention  therapy,  and  also  the  association  between  adherence  in  using secondary prevention therapy and recurrent stroke events. It was an observational analytic study in a cross-sectional questionnaire survey  method.  The  study  was  conducted  at  RSUP  Dr.  Sardjito  and  RS  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  in  December  2014-April 2015. The subjects of this study were all post-ischemic stroke patients in the inpatient and outpatient neurology department, who meet  the  inclusion  criteria.  Beliefs  about  Medicines  Questionnaires  (BMQ)  and  Morisky  Medication  Adherence  Scale-8  (MMAS-8) were  used  to  asses  patients’  beliefs  about  medicines  and  adherence  in  using  secondary  stroke  prevention.  The  number  of  105 patients were eligible to be included in the study, 36 (34.3%) of which were recurrent stroke patients. In general, patients  showed high  scores  on  subscales  necessity  and  concern,  the  median (IQR) score  was  14  (16-12)  and  14  (16.5-12),  while the overuse  and harm  subscale  score  was  lower,  6  (7.5-6)  and  11  (14-9).  Mann-Whitney  test  on  the  four  BMQ  subscales  showed  the  assosiation between  beliefs  about  medicines  and  adherence  in  secondary  prevention  therapy  (p<0.001).  Analysis  of  the  relation  between adherence in secondary prevention therapy and recurrent stroke events using Chi-Square test showed a significant difference in the recurrent strokes events among high and low adherence (OR=12.4, 95% CI=4.451-34.545).
Keywords: secondary prevention, beliefs, adherence, recurrent stroke

## PENDAHULUAN
Stroke masih merupakan masalah kesehatan  yang  utama.  Angka  kematian  karena stroke sampai saat ini masih sangat tinggi.
Korespondensi Eva Annisaa’, S.Farm., Apt.
Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jl. Prof. H. Soedarto, SH. Tembalang, Semarang Email : annisaa.eva@gmail.com HP : 085729561225
Menurut  data  dasar  rumah  sakit  di  Indonesia, seperti  diungkapkan  Yayasan  Stroke  Indonesia, angka  kejadian  stroke  mencapai  63,52  per 100.000  pada  kelompok  usia  65  tahun  ke  atas. Persentase  penderita  stroke  yang  mengalami stroke  berulang  tercatat  11,8-14,5%  (Siswanto, 2005).  Data  epidemiologi  menyebutkan  risiko untuk  timbulnya  serangan  ulang  stroke  adalah
30% dan populasi yang pernah menderita stroke memiliki kemungkinan serangan ulang adalah 9 kali  dibandingkan  populasi  normal  (Misbach  et al., 2004).
Terapi  pencegahan  sekunder  yang diberikan  pada  pasien  post-stroke  bertujuan untuk mengurangi kerusakan saraf dan menurunkan  mortalitas  dan  kecacatan  jangka lama,  mencegah  komplikasi  sekunder  pada immobilitas  dan  disfungsi  saraf  serta  mencegah stroke yang berulang. Namun fakta di lapangan menunjukkan  angka  kejadian  stroke  berulang masih  relatif  tinggi.  Penelitian  mengenai  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  keberhasilan  pasien dalam  menjalani  terapi  stroke  perlu  dilakukan untuk  mengetahui  penyebab  tingginya  tingkat kejadian  stroke  berulang.  Keyakinan  dan kepatuhan  pengobatan  merupakan  dua  di antara banyak faktor yang mungkin berpengaruh.  Menurut  Horne  dan  Weinman (1999),  keyakinan  akan  pengobatan  merupakan prediktor yang lebih kuat kepatuhan dibandingkan  faktor  klinis  dan  sosiodemografi. Diperkirakan  30-50%  pasien  tidak  patuh terhadap  pengobatan  yang  diresepkan  oleh dokter.  Ketidakpatuhan  ini  berakibat  pada meningkatnya  biaya  pengobatan  yang  tidak diperlukan,  perubahan  terapi,  morbiditas,  serta mortalitas (Neame dan Hammond, 2005).
Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui hubungan keyakinan akan pengobatan dengan kepatuhan dalam menggunakan  terapi  pencegahan  sekunder  dan mengetahui hubungan kepatuhan dalam menggunakan  terapi  pencegahan  sekunder dengan kejadian stroke berulang.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik  observasional  dengan  metode  potong lintang  ( cross  sectional ).  Pengumpulan  data secara concurrent dilakukan untuk mendapatkan informasi  mengenai  keyakinan  dan  kepatuhan pengobatan  melalui  pengisian  kuesioner.  Data lain  diperoleh  secara  retrospektif  dari  rekam medik pasien. Analisis secara statistik dilakukan untuk  mengetahui  hubungan  antara  tingkat keyakinan  akan  pengobatan,  kepatuhan,  dan
faktor-faktor  lain  dengan  kejadian  stroke berulang.
Penelitian  ini  dilakukan  di  ruang  rawat inap dan poliklinik saraf  RSUP Dr. Sardjito dan RSU  PKU  Muhammadiyah  di  Yogyakarta selama  periode  Desember  2014-April  2015. Subyek penelitian ini adalah semua pasien pasca stroke  iskemik  yang  memenuhi  kriteria  inklusi, yaitu  usia  ≥18  tahun,  pasien  yang  sebelumnya pernah  mengalami  stroke  iskemik  berdasarkan data  dalam  rekam  medik,  mendapatkan  terapi pencegahan  sekunder  stroke  yang  tepat  dan terdokumentasi dalam rekam medik, dan stroke pertama  dialami  ≥3  bulan.  Kriteria  eksklusi penelitian  adalah  pasien  yang  serangan  stroke pertamanya  berupa  stroke  hemoragik,  pasien hamil  atau  menyusui,  pasien  yang  tidak bersedia ikut dalam penelitian, data pasien tidak dapat  ditelusuri  secara  lengkap.  Semua  subyek diikutkan  dalam  penelitian  sampai  jumlah sampel terpenuhi. Jumlah sampel minimal yang ditentukan  menggunakan  rumus  besar  sampel adalah  sebanyak  97  pasien.  Bahan  dalam penelitian  ini  adalah  rekam  medik  pasein.  Alat yang  digunakan  adalah  kuesioner  yang  terdiri dari Beliefs about Medicines  Questionnaires (BMQ) dan Morisky  Medication  Adherence  Scale-8 (MMAS-8).  BMQ  merupakan  kuesioner  yang dikembangkan  untuk  mengukur  keyakinan pasien  akan  pengobatan  (Horne  et  al.,  1999). MMAS-8 digunakan untuk mengukur kepatuhan  pasien  dalam  menggunakan  terapi pencegahan sekunder.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di 2 rumah sakit di Yogyakarta, yaitu RSUP Dr. Sardjito dan RSU PKU  Muhammadiyah  pada  bulan  Desember 2014  hingga  April  2015.  Selama  periode penelitian  didapat  110  pasien  yang  bersedia menjadi  subyek  penelitian.  Namun  5  pasien tidak  dapat  diikutsertakan  dalam  peneltian karena  tidak  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi. Stroke berulang dialami oleh 36 subyek (34,3%)  dan  69  subyek  (65,7%)  lainnya  adalah pasien  stroke  tidak  berulang.  Kuesioner  yang digunakan  terlebih  dahulu  diuji  validitas  dan reliabilitasnya.
Baik kuesioner MMAS-8 maupun BMQ memiliki p<0,05  dan  r hitung <r tabel (dB=28,  r tabel =0,361), sehingga  disimpulkan  bahwa  kedua  kuesioner tersebut  valid  (Riwidikdo,  2007).  Hasil  uji reliabilitas  menunjukkan  nilai  alpha  (α)  >0,7, sehingga  dapat  dikatakan  keduanya  adalah kuesioner yang reliabel (Riwidikdo, 2007).
Hubungan Keyakinan akan Pengobatan dengan Kepatuhan
Kuesioner  BMQ  terdiri  dari  2 bagian,  bagian  pertama  mengukur  keyakinan pasien  akan  obat  yang  sedang  ia  gunakan (BMQ- spesific) dan  bagain  yang  lain  mengukur keyakinan  pasien  akan  obat  secara  umum (BMQ- general ). BMQ- spesific meliputi 2 subskala, subskala necessity mengevaluasi pendapat pasien  tentang  pentingnya  terapi  yang  ia  jalani, sedangkan subskala concern menggali pandangan  pasien  tentang  bahaya  atau  efek samping  potensial  yang  mungkin  diakibatkan oleh  penggunaan  obat.  Skor  yang  tinggi  pada subskala necessity menunjukkan  bahwa  pasien merasakan  pentingnya  obat  tersebut  untuk menjaga dan meningkatkan status kesehatannya, sedangkan skor yang tinggi pada bagian concern menunjukkan  bahwa  pasien sangat  mengkhawatirkan  efek  buruk  yang mungkin  ditimbulkan  oleh  obat  yang  sedang  ia minum.  BMQ- general juga  terdiri  dari  2 subskala. General-overuse mengukur sejauh mana pasien  merasa  terlalu  banyak  menggunakan obat, dan general-harm menggambarkan pendapat  pasien  tentang  sifat  membahayakan obat  secara  umum.  Semakin  tinggi  skor  kedua subskala  tersebut  mengindikasikan  adanya persepsi  negatif  pasien  pada  obat  secara  umum (AlHewiti,  2014;  Sjölander  et  al.,  2013). Keyakinan akan pengobatan dinilai menggunakan  skala  numerik.  Distribusi  skor BMQ  disajikan  dalam  bentuk  median  (IQR). Secara  keseluruhan  pasien  menunjukkan  skor yang  tinggi  pada  subskala necessity =14  (16-12) dan concern =14  (16,5-12),  sedangkan    pada subskala overuse =6  (7,5-6)  dan harm= 11  (14-9) terlihat  skor  yang  rendah.  Analisis  komparatif menggunakan  uji  Mann-Whitney  menunjukkan perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik (p<0,001) antara kelompok kepatuhan tinggi dan kepatuhan rendah pada keempat subskala BMQ
(Tabel  I).  Hal  ini  mengindikasikan  bahwa keyakinan  akan  pengobatan  berhubungan dengan  tingkat  kepatuhan  pasien.  Subyek dengan  kepatuhan  tinggi  memiliki  skor  yang tinggi  pada  subskala necessity serta  skor  yang rendah pada subskala concern , overuse , dan harm . Sebaliknya,  subyek  yang  tergolong  dalam kepatuhan  rendah  memiliki  skor  lebih  rendah pada  pernyataan  yang  memiliki  perspektif positif  terhadap  pengobatan  seperti  yang tertuang dalam subskala necessity , dan menunjukkan  skor  yang  lebih  tinggi  pada pernyataan  yang  mengarah  pada  perspektif negatif  terhadap  pengobatan  (subskala concern , overuse , harm ). Hal  tersebut sejalan dengan hasil penelitian  Gatti  et  al  (2009)  yang  menyebutkan bahwa  pasien  dengan  kepatuhan  rendah menunjukkan  kekhawatiran  akan  mengalami adiksi  pada  obat,  merasa  bahwa  dokter meresepkan  terlalu  banyak  obat  untuk  dirinya, atau  pernah  mengalami  efek  samping  selama mengkonsumsi  obat.  Sebuah  penelitian  di Inggris  tentang  prediktor  kepatuhan  terhadap terapi  pencegahan  sekunder  pasca  stroke menguji  hubungan  antara  BMQ- spesific dan kepatuhan.  Hubungan  yang  bermakna  secara statistik  ditunjukkan  pada  subskala concern (O’Carroll  et  al.,  2011),  sedangkan  penelitian yang  lain  tentang  terapi  pencegahan  sekunder pada  penyakit  penyakit  jantung  koroner menunjukkan  adanya  hubungan  kepatuhan dengan BMQ subskala necessity dan concern . Tingginya  keyakinan  seseorang  akan manfaat pengobatan dan rendahnya kekhawatiran mereka akan obat yang dikonsumsi  berhubungan  dengan  tingginya kepatuhan  (Byrne  et  al.,  2005).  Di  Swedia, penelitian  serupa  yang  dilakukan  pada  subyek yang  sama  dengan  penelitian  ini  menyatakan bahwa BMQ subskala concern , overuse , dan harm memiliki  hubungan  yang  signifkan  dengan kepatuhan  pasien  (Sjölander  et  al.,  2013). Meskipun  subyek  penelitian  memiliki  latar belakang  yang  berbeda,  namun  hasil  penelitian yang dilakukan di Arab Saudi tetap menunjukkan hal yang sejalan dengan penelitian sebelumnya. Analisis korelasi bivariat menggunakan  uji  Pearson’s menunjukkan adanya hubungan antara kepatuhan dan

## Tabel I. Hubungan BMQ dengan Kepatuhan pada Pasien Stroke Iskemik
Variabel Jumlah Median (IQR) Nilai p Kepatuhan tinggi Kepatuhan rendah BMQ- spesific Concern 105 13 (14-11,5) 18 (21,75-16) <0,001 * Necessity 105 14 (16-12) 12 (13,75-10) <0,001 * BMQ- general Overuse 105 6 (6-5) 8 (10-6,5) <0,001 * Harm 105 10 (12-9) 15,5 (18-11) <0,001 *
*) bermakna secara statistik
keempat  subskala  BMQ,  yaitu  BMQ- sepesific necessity dan concern serta  BMQ- general overuse dan harm (AlHewiti, 2014).
Analisis multivariat menggunakan regresi  linear  dilakukan  untuk  mengetahui subskala  BMQ  yang  paling  berpengaruh terhadap kepatuhan pasien. Variabel bebas yang memiliki  koefisien  korelasi  >0,1    dan  p<0,05 memiliki hubungan kuat dengan variabel terikat (Tabel  II).  Hasil  yang  diperoleh  dari  analisis regresi  linear  adalah  BMQ concern dan overuse berhubungan kuat dengan kepatuhan. Beberapa pasien  menuturkan  bahwa  mereka  merasa membutuhkan obat dan merasakan manfaat dari obat  yang  dikonsumsi,  namun  kekhawatiran pasien  mengenai  efek  samping  jangka  panjang yang  mungkin  muncul  di  kemudian  hari membuat pasien memutuskan untuk menghentikan  penggunaan  obat,  tanpa  terlebih dahulu  mendiskusikannya  dengan  dokter.  Ada pula  pasien  yang  merasa  bahwa  obat  yang diberikan dokter terlalu banyak, sehingga pasien memutuskan untuk tidak menggunakan beberapa  obat  dan  hanya  meneruskan  sebagian obat  saja.  Oleh  sebab  itu concern dan overuse sebaiknya  menjadi  perhatian  khusus  bagi  para tenaga  medis  dalam  melakukan assesment dan edukasi dalam penggunaan obat kepada pasien. Hubungan Kepatuhan dengan Kejadian Stroke Berulang
Kepatuhan  dikategorikan  menjadi  2 berdasarkan  skor  masing-masing  subyek.  Skor MMAS-8  ≥6  dikategorikan  sebagai  kepatuhan tinggi  sedangkan  skor  <6  adalah  kepatuhan rendah.  Sebagian  besar  (77%)  subyek  penelitian
ini  termasuk  dalam  kategori  kepatuhan  tinggi. Pengukuran  tingkat  kepatuhan  pada  pasien yang  tidak  mengalami  stroke  berulang  dalam penelitian  ini  menujukkan  persentase  yang sangat  besar  pada  subyek  dengan  kepatuhan tinggi,  yaitu  90%.  Hanya  sebagian  kecil  saja subyek yang tergolong dalam tingkat kepatuhan rendah.  Hal  tersebut  menunjukkan  bahwa meskipun  berbagai  uji  klinis  telah  berhasil membuktikan  efektivitas  obat  dalam  mengatasi penyakit  kronis,  namun  kepatuhan  termasuk salah satu faktor yang penting dalam menentukan  tercapai  atau  tidaknya outcome sebuah  terapi  yang  dijalani  oleh  pasien (Osterberg  dan  Blaschke,  2005).  Uji  Chi-Square menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna  pada  kejadian  stroke  berulang  antara kelompok  kepatuhan  tinggi  dan  kepatuhan rendah  dengan  nilai  kebermaknaan  p<0,05 (Tabel III).
Subjek dengan kepatuhan rendah mempunyai  kemungkinan  12,4  kali  untuk mengalami kejadian stroke berulang dibandingkan  pasien  dengan  kepatuhan  tinggi (OR=12,4, CI 95%=4,451-34,545). Hubungan yang diperoleh  dalam  penelitian  ini  sejalan  dengan hasil  penelitian cohort yang  dilakukan  oleh Burke  et  al.  (2010)  yang  menyatakan  bahwa persistensi penggunaan antiplatelet pada pasien stroke iskemik berhubungan dengan penurunan angka  kejadian  stroke  berulang  sebesar  72,5%. Sedangkan penelitian lain menyebutkan kejadian stroke berulang lebih rendah 57% pada pasien yang konsisten dalam meminum obatnya (Bushnell,2014).
Tabel II. Hasil Uji Regresi Linear Subskala BMQ terhadap Skor Kepatuhan Pasien Stroke Iskemik
Kepatuhan Koefisien korelasi p BMQ concern -0,395 * 0,000 BMQ necessity -0,028 0,704 BMQ overuse -0,414 * 0,000 BMQ concern -0,446 * 0,000 BMQ necessity 0,016 0,831 BMQ harm -0,310 * 0,002 BMQ concern -0,315 * 0,003 BMQ overuse -0,344 * 0,001 BMQ harm -0,168 0,106 BMQ necessity 0,026 0,724 BMQ overuse -0,457 * 0,002 BMQ harm -0,305 * 0,000
*) berhubungan kuat
Penelitian  ini  menyatakan  adanya hubungan  antara  keyakinan  akan  pengobatan dengan  kepatuhan  dan  kepatuhan  dengan kejadian  stroke  berulang.  Hal  itu  membuat peneliti  tertarik  untuk  melakukan  analisis hubungan  langsung  antara  keyakinan  akan pengobatan  dengan  kejadian  stroke  berulang. Untuk melakukan analisis ini, peneliti mengubah  data  numerik  dari  total  skor  BMQ
menjadi  data  kategorik.  Subyek  yang  memiliki skor  BMQ  <46  dikategorikan  dalam  kelompok positive  beliefs ,  sedangkan  skor  BMQ  ≥46 merupakan  kategori negative  beliefs .  Analisis statistik menunjukkan adanya hubungan keyakinan  akan  pengobatan  dengan  kejadian stroke  berulang  dengan  nilai  kebermaknaan sebesar  0,002  (OR=3,807,  CI  95%=1,590-9,118) (Tabel IV).
Tabel III. Hubungan Kepatuhan dengan Kejadian Stroke Berulang pada Pasien Stroke Iskemik
RSUP Dr. Sardjito dan RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta Variabel Stroke berulang Stroke tidak berulang Nilai p OR 95% CI n % n % Kepatuhan Kepatuhan rendah 21 58 7 10 0,000 * 12,400 4,451-34,545 Kepatuhan tinggi 15 42 62 90
*) bermakna secara statistik

## Tabel IV. Hubungan Keyakinan akan Pengobatan dengan Kejadian Stroke Berulang pada Pasien
Stroke Iskemik Variabel Stroke berulang Stroke tidak berulang Nilai p OR CI 95% n % n % Keyakinan akan pengobatan Negative beliefs 26 58 28 10 0,002 * 3,807 1,590-9,118 Positive beliefs 10 42 41 90
*) bermakna secara statistik
Hubungan Faktor Risiko Stroke pada Kelompok Kepatuhan Tinggi dengan Kejadian Stroke Berulang
Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  kepatuhan berpengaruh bermakna terhadap kejadian stroke berulang.  Meski  demikian,  masih  terdapat beberapa pasien dengan kepatuhan tinggi dalam menggunakan terapi pencegahan sekunder yang mengalami  stroke  berulang.  Hal  tersebut mungkin  disebabkan  adanya  faktor  risiko  lain yang  mempengaruhi  kejadian  stroke  berulang. Faktor  risiko  stroke  dibagi  menjadi  dua,  yaitu faktor  yang  tidak  dapat  dimodifikasi  dan  dapat dimodifikasi.  Faktor  risiko  yang  tidak  dapat dimodifikasi antara  lain  usia, jenis kelamin, ras, etnik,  riwayat  penyakit  keluarga.  Sedangkan faktor  yang  dapat  dimodifikasi  seperti  yang disebabkan  karena  adanya  penyakit,  misal: diabetes  mellitus,  hipertensi,  dislipidemia, penyakit jantung, Transient Ischemic Attack (TIA); penggunaan  obat  yang  bersifat  adiksi  (heroin, kokain,  dan  amfetamin);  serta  gaya  hidup, seperti:  merokok,  obesitas,  diet,  konsumsi alkohol, stres, depresi, aktivitas fisik (Fagan dan Hess,  2008).  Analisis  uji  Chi-Square  dilakukan untuk  mengetahui  hubungan  antara  faktor risiko  stroke  pada  kelompok  pasien  dengan
kepatuhan  tinggi  dengan  kejadian  stroke berulang (Tabel V).
Perbedaan  yang  bermakna  (p<0,05) terlihat  pada  variabel  TDS  (OR=4,070;  CI 95%=1,164-14,232)  dan  TDD  (OR=4,308;  CI 95%=1,318-14,081).  Hasil  penelitian  ini  mirip dengan  penelitian  Friday  et  al.  (2002),  yang menyatakan  bahwa  serangan  stroke  berulang lebih  banyak  terjadi  pada  pasien  yang  memliki tekanan  darah  >90  atau  TDS  ≥140.  Tekanan darah diastolik ≥90 mmHg berhubungan dengan stroke  berulang,  dengan  nilai  kebermaknaan <0,001.  Perbedaan  yang  bermakna  juga  terlihat pada  variabel  tekanan  darah  sistolik.  Subyek dengan  TDS  ≥140  lebih  berisiko  mengalami serangan  stroke  ulang  dengan  RR=1,69.  Oleh karenanya  sangat  penting  untuk  melakukan kontrol terhadap tekanan darah untuk mencegah  terjadinya  stroke  berulang.  Kontrol hipertensi menggunakan obat mampu menurunkan  kejadian  stroke  berulang  sebesar 28%  (RR)  (PROGRESS  Collaborative  Group, 2001).  Khususnya  pada  kasus  stroke  awal berupa  stroke  iskemik,  RR  terjadinya  stroke berulang  dapat  ditekan  hingga  angka  26% (Chapman et al., 2004).

## Tabel V. Hubungan Beberapa Variabel Penelitian dengan Stroke Berulang pada Pasien Stroke
Iskemik Variabel Stroke berulang Stroke tidak berulang Nilai p OR CI 95% n % n % Usia 18-59 8 53,3 32 51,6 0,905 1,071 0,344-3,317 ≥60 7 46,7 30 48,4 Jenis kelamin Laki-laki 9 60 36 58,1 0,891 1,083 0,343-3,420 Perempuan 6 40 26 41,9 Pendidikan <SMA 6 40 8 29 0,535 1,630 0,506-5,248 ≥SMA 9 60 44 71 Riwayat  penyakit  stroke keluarga Ya 6 17 13 19 1,000 0,800 0,156-4,105 Tidak 30 83 56 81 IMT ≥30 15 100 62 100 - - - <30 0 0 0 0
Hipertensi Ya 14 93,3 50 80,6 0,443 3,360 0,402-28,114 Tidak 1 6,7 12 19,4 TDS ≥140 11 73,3 25 40,3 0.021 * 4,070 1,164-14,232 <140 4 26,7 37 59,7 TDD ≥90 22 61 16 23 0,012 * 4,308 1,318-14,081 <90 14 39 53 77 Dislipidemia Ya 4 26,7 23 37,1 0,447 0,617 0,176-2,163 Tidak 11 73,3 39 62,9 Penyakit jantung Ya 3 20 15 24,2 1,000 0,783 0,195-3,152 Tidak 12 80 47 75,8 Diabetes Melitus Ya 4 26,7 14 22,6 0,741 1,247 0,343-4,529 Tidak 11 73,3 48 77,4 Riwayat merokok Perokok  aktif  dan perokok pasif 7 46,7 31 50 0,817 0,875 0,283-2,709 Bukan perokok dan bekas perokok 8 53,3 31 50 Alkohol Ya 0 0 0 0 - - - Tidak 15 100 62 100 Aktivitas fisik Tidak 1 6,7 45 76,6 0,088 5,289 0,645-43,367 Ya 14 93,3 17 23,4
*) bermakna secara statistik

## KESIMPULAN
Keyakinan akan pengobatan
berpengaruh  terhadap  kepatuhan  pasien  dalam menggunakan terapi pencegahan sekunder.
Kepatuhan
yang tinggi dalam menggunakan  terapi  pencegahan  sekunder mempunyai  pengaruh  menurunkan  kejadian stroke berulang.

## DAFTAR PUSTAKA
AlHewiti,  A.,  2014,  Adherence  to  Long-Term
Therapies  and  Beliefs  about  Medications,
International  Journal  of  Family  Medicine , 2014 (2014) : e479596.
Burke,  J.P.,  Sander,  S.,  Shah,  H.,  Zarotsky,  V., Henk, H., 2010, Impact of Persistence with Antiplatelet Therapy on Recurrent Ischemic Stroke and Predictors of
Nonpersistence  among  Ischemic  Stroke
Survivors, Current  Medical  Research  and Opinion , 26 (5) : 1023–1030.
Bushnell,  C.,  Arnan,  M.,  Han,  S.,  2014,  A  New Model for Secondary Prevention of Stroke: Transition Coaching for Stroke, Frontiers in Neurology , 5 (1) : 219.
Byrne,  M.,  Walsh,  J.,  Murphy,  A.W.,  2005,
Secondary  Prevention  of  Coronary  Heart Disease: Patient Beliefs and Health-Related Behaviour, Journal of Psychosomatic
Research , 58 (5) : 403–415.
Chapman,  N.,  Huxley,  R.,  Anderson,  C., Bousser,  M.G.,  Chalmers,  J.,  Colman,  S., 2004,  Effect  of  Perindropil-Based  BP- Lowering  Regimen  on  The  Risk  of Recurrent  Stroke  According  to  The  Stroke Subtype  and  Medical  Hystori:  The Progress Trial, Stroke , 35 (1) : 116–21.
Fagan,  S.C.  dan  Hess,  D.C.,  2008,  Stroke  in Dipiro,  J.T.,  Talbert,  R.L.,  Yee,  G.C., Matzke,  G.R.,  Well,  B.G.,  Posey,  L.M.
(Eds.), Pharmacotherapy: A
Pathophysiological  Approach ,  McGraw-Hill, New York.
Friday,  G.,  Alter,  M.,  dan  Lai,  S.-M.,  2002.
Control  of  Hypertension  and  Risk  of Stroke  Recurrence. Stroke , 33  (11) :  2652– 2657.
Gatti,  M.E.,  Jacobson,  K.L.,  Gazmararian,  J.A.,
Schmotzer,  B.,  dan  Kripalani,  S.,  2009. Relationships between beliefs about medications  and  adherence, 66  (7) :  657– 664.
Horne,  R.,  Weinman,  J.,  1999,  Patients’  Beliefs about Prescribed Medicines and Their Role in  Adherence  to  Treatment  in  Chronic Physical  Illness, Journal  of  Psychosomatic Research , 47 (6) : 555–567.
Horne,  R.,  Weinman,  J.,  Hankins,  M.,  1999,  The Beliefs  about  Medicines  Questionnaire: The  Development  and  Evaluation  of  a New  Method  for  Assessing  The  Cognitive Representation  of  Medication, Psychology & Health , 14 (1) : 1–24.
Misbach, J., Tobing, S.M.L., Ranakusuma, T.A.S., Suryamiharja,  A.,  Harris,  S.,  Bustami,  M., 2004, Guideline  Stroke  2004 ,  3rd  ed. PERDOSSI, Jakarta.
Neame,  R.,  Hammond,  A.,  2005,  Beliefs  about Medications:  a  Questionnaire  Survey  of
People with Rheumatoid Arthritis, Rheumatology , 44 (6) : 762–767.
O’Carroll,  R.,  Whittaker,  J.,  Hamilton,  B., Johnston, M., Sudlow, C., Dennis, M., 2011, Predictors  of  Adherence  to  Secondary Preventive  Medication  in  Stroke  Patients, Annals  of  Behavioral  Medicine:  A  Publication of  the  Society  of  Behavioral  Medicine , 41  (3) : 383–390.
Osterberg,  L.  Blaschke,  T.,  2005,  Adherence  to
Medication, New  England  Journal  of Medicine , 353 (5) : 487–497. PROGRESS Collaborative Group, 2001,
Randomized trial of a peridopril-based BP- lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack, Lancet , 358 (9287) : 1033–41. Riwidikdo,  H.,  2007, Statistik  Kesehatan,  Belajar
Mudah Teknik Analisis Data Dalam Penelitian Kesehatan , Mitra Cendikia Press, Yogyakarta.
Siswanto, Y., 2005, Beberapa Faktor Resiko yang Mempengaruhi  Kejadian  Stroke  Berulang (Studi Kasus di RS DR. Kariadi Semarang), Tesis ,  Program  Pascasarjana,  Universitas Diponegoro, Semarang.
Sjölander,  M.,  Eriksson,  M.,  Glader,  E.-L.,  2013, The  Association  Between  Patients’  Beliefs about  Medicines  and  Adherence  to  Drug Treatment  after  Stroke:  a  Cross-Sectional Questionnaire  Survey, BMJ  Open , 3  (9) : e003551.