Terapi Medik Gizi pada Psoriasis Pustulosa Generalisata: Laporan Kasus
Prinindita Artiara Dewi 1* , Steffi Sonia 2 , Diyah Eka Andayani 3
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1,2,3
Email: dancefloor_dee@yahoo.com 1 , steffisonia@gmail.com 2 , diyahekaandayani@gmail.com 3 .

## ABSTRAK
Kata Kunci: Psoriasis Pustulosa Generalisata; Nutrisi;  Penyembuhan  Luka; Inflamasi. Psoriasis  Pustulosa  Generalisata  (PPG)  merupakan  jenis psoriasis  yang  jarang  terjadi.  PPG  merupakan  penyakit autoinflamasi yang terjadi di kulit dan sistemik. Manifestasi kulit ditandai dengan inflamasi di epidermis, pustul multipel dan hiperkeratosis, sedangkan salah satu manifestasi sistemik berupa sepsis. Pemberian nutrisi berperan dalam pencegahan malnutrisi,  mendukung  proses  penyembuhan  dan  mengatasi inflamasi.  Laki-laki  berusia  32  tahun  masuk  rumah  sakit dengan  keluhan  utama  bercak  kemerahan  dengan  bintik- bintik  bernanah  yang  semakin  meluas  sejak  3  hari  SMRS.
Keluhan lain berupa demam dan bengkak di tungkai bawah.
Status  gizi  pasien  adalah  berat  badan  normal.  Terdapat anemia,  leukositosis,  hipoalbuminemia  dan  peningkatan kadar C-Reactive Protein (CRP). Pemeriksaan histopatologis tidak dilakukan. Pasien didiagnosis dengan PPG (total body surface area 75%)  dan sepsis et causa Skin and Soft Tissue Infection (SSTI).  Pasien  mendapatkan  terapi  antibiotik sistemik  per  oral,  kortikosteroid  topikal,  dan  kompres  NaCl 0,9%.  Selama  perawatan,  pasien  mendapat  asupan  nutrisi secara  adekuat  melalui  oral  berupa  makanan  padat  dan makanan  cair  tinggi  protein.    Pasien  mendapatkan  transfusi albumin  20%  100  mL  sebanyak  1  kali.  Mikronutrien diberikan berupa vitamin A, vitamin B kompleks, vitamin C, vitamin  D,  asam  folat  dan  zinc  per  oral.  Pasien  dirawat  di rumah  sakit  selama  16  hari.  Pada  akhir  pemantauan,  status gizi normal dapat dipertahankan, terdapat penurunan luas lesi kulit menjadi sebesar 30%, kadar albumin meningkat dari 2,3 menjadi  2,8  g/dL,  dan  penurunan  kadar  CRP.  Pemberian makro-  dan  mikronutrien  yang  adekuat  pada  PPG  dapat mempertahankan  status  gizi  yang  baik,  menunjang  proses penyembuhan lesi kulit, dan perbaikan kadar inflamasi.

## Coresponden Author: Prinindita Artiara Dewi
Email: dancefloor_dee@yahoo.com Artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi

## Pendahuluan
Psoriasis  Pustulosa  Generalista  (PPG)  merupakan  jenis  psoriasis  yang  jarang terjadi. Prevalensi psoriasis di dunia sekitar 2-4%. Di Korea diperkirakan terdapat 88-124 kasus per 1.000.000 orang pada tahun 2011-2015 (Zheng et al., 2022). Di Indonesia kasus
psoriasis  terbilang  jarang,  pada  RSUD  Sanjiwani  Gianyar  di  Bali  didapatkan  53  kasus pada  tahun  2018-2019  (Alviariza  &  Widiawati,  2021).  Pada  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya selama 11 tahun didapatkan 21 kasus PPG dengan kasus terbanyak terjadi pada usia antara 21-40 tahun (57,1%) dan pasien perempuan lebih banyak daripada laki-laki (Gayatri  &  Ervianti,  2014).  PPG  merupakan  penyakit  yang  berkaitan  dengan imunogenetik yang ditandai dengan peningkatan aktivitas Th1, Th17 dan Th22 sehingga memicu peningkatan produksi faktor proinflamasi berupa CRP, interleukin, IFN-γ. TNF- α, seruloplasmin, dan α2-macroglobulin (Garbicz et al., 2021).
Patogenesis  pada  PPG  melibatkan  respon  imunitas  yang  berlebihan  sehingga terjadi peningkatan ekspresi Interleukin (IL) yang ditandai dengan infiltrasi neutrofil pada pustul multiple (Gooderham  et  al.,  2019). Manifestasi  klinis berupa erupsi pustul  yang tersebar di  seluruh tubuh  pada kulit  yang eritema. Selain itu tidak hanya lokal  di  kulit namun  juga  dapat  berupa  komplikasi  sistemik  yaitu  sepsis,  gagal  ginjal  akut,  gagal jantung dan acute respiratory distress syndrome (Himayani et al., 2021). Permasalahan nutrisi  yang  timbul  akibat  PPG  berhubungan  dengan  gejala  klinis  penyakitnya. Peningkatan  sitokin  proinflamasi  dapat  menyebabkan  anoreksia  dan  jika  tidak ditatalaksana secara benar akan mengarah ke malnutrisi.
Kebutuhan  kalori  juga  dapat  meningkat  karena  terjadi  hipermetabolisme  akibat sepsis (Ibnu et al., 2014). Pasien berisiko mengalami dehidrasi akibat deskuamasi kulit. Kondisi  inflamasi  sistemik  dan  hilangnya  protein  plasma  dari  jaringan  kulit  yang terkelupas  dapat  menyebabkan  hipoalbuminemia.  Pasien  dengan  psoriasis  berisiko mengalami defisiensi vitamin. Studi (Fernandes et al., 2020) yang dilakukan di Surabaya membuktikan  bahwa  sebanyak  81,25%  pasien  psoriasis  vulgaris  mengalami  defisiensi vitamin D dibandingkan dengan kontrol (68,75%). Studi meta-analysis oleh (Lei et al., 2019) menunjukkan bahwa pada pasien psoriasis memiliki kadar seng dan copper (Cu) yang rendah dibandingkan orang sehat. Seng merupakan koenzim untuk polimerase DNA dan RNA dan berperan penting pada proliferasi yang berlebihan pada lesi kulit psoriasis. Sehingga pemberian seng pada pasien psoriasis dapat bermanfaat.
Pasien  dengan  psoriasis  juga  berisiko  mengalami  defisiensi  vitamin  C  karena kadar  vitamin  C  dalam  plasma  dapat  menurun  dengan  cepat  dengan  inflamasi  yang progresif  (Susilo  et  al.,  2020).  Intervensi  nutrisi  berpotensi  untuk  mencegah  atau mendukung tatalaksana psoriasis. Sampai saat ini belum ada rekomendasi nutrisi untuk PPG.  Namun,  intervensi  nutrisi  berupa  pemberian  energi,  protein  yang  adekuat  dan suplementasi  vitamin  dan  mineral  dapat  bermanfaat  untuk  pencegahan  malnutrisi, mengatasi inflamasi dan membantu penyembuhan luka. Laporan kasus ini dibuat untuk membahas mengenai terapi medik gizi pada pasien psoriasis pustulosa generalisata dan diharapkan dapat menambah pengetahuan mengenai tatalaksana kasus tersebut sehingga dapat mencegah malnutrisi sekaligus memperbaiki kualitas hidup pasien.
Pasien laki-laki berusia 32 tahun dirawat di  rumah sakit dengan keluhan utama bercak  kemerahan  dengan  bintik-bintik  bernanah  yang  semakin  meluas  sejak  3  hari Sebelum  Masuk  Rumah Sakit  (SMRS).  Pada  awalnya  mulai  timbul  bercak  kemerahan dan bintik-bintik di badan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan lain berupa demam dan bengkak di  tungkai bawah. Sejak 1 bulan SMRS pasien merasa selera makan menurun menjadi
setengah hingga tiga perempat porsi dibandingkan saat sebelum sakit karena memikirkan kondisi  penyakitnya.  Pasien  mengalami  penurunan  berat  badan  sebesar  3  kg  (5,4%) dalam waktu 3 bulan.
Pada pemeriksaan fisik pada regio kulit kepala terdapat plak eritematosa dengan skuama kering kasar di atasnya. Pada regio generalisata terdapat papul-plak eritematosa multipel,  plakat,  konfluens  dengan  pustul  di  atasnya,  beberapa  pustul  menyatu membentuk lake of pus, krusta kehitaman dan skuama kecoklatan kering kasar tebal di atasnya. Total body surface area 75%. Pemeriksaan antropometri dengan indeks massa tubuh  19,4  kg/m2.  Pada  awal  perawatan  terdapat  anemia  normositik  normokrom (hemoglobin 10,7 g/dL), leukositosis (leukosit 11.560/mL), hipoalbuminemia (albumin 2,3 g/dL) dan peningkatan kadar c-reactive protein (242,8 mg/L). Pasien didiagnosis PPG dan Sepsis Ec Skin and Soft Tissue Infection (SSTI). Status gizi pasien adalah berat badan normal berdasarkan indeks massa tubuh (IMT 19,4 kg/m2). Pasien mendapatkan terapi antibiotik  sistemik  berupa  Klindamisin  3x300  mg  per  oral,  terapi  topikal  berupa desoksimetasone  yang  dioleskan  2  kali  sehari  pada  lesi  dan  kompres  NaCl  0,9%  pada luka.
Pasien dikonsulkan ke gizi klinik pada hari perawatan ke-6. Selama perawatan, pasien mendapat asupan nutrisi melalui oral dengan asupan energi 1400–2200 kkal (25– 43  kkal/kgBB)  dan  asupan  protein  antara  0,8–1,7  g/kgBB.  Pasien  diberikan  preskripsi nutrisi  berupa  makanan  padat  dan  makanan  cair  tinggi  protein  dari  rumah  sakit. Hipoalbuminemia  ditatalaksana  dengan  pemberian  transfusi  albumin  20%  100  mL sebanyak 1 kali. Mikronutrien yang diberikan berupa vitamin A 1x2000 IU (92% angka kecukupan  gizi  (AKG),  vitamin  B  kompleks  3x1  tablet,  vitamin  C  2x250  mg  (555% AKG), vitamin D 1x2000 IU (333% AKG), asam folat 1x1 mg, dan zinc 2x20 mg (363%) per oral.  Pada  akhir pemantauan di  hari perawatan ke 16, terdapat  penurunan luas lesi kulit menjadi sebesar 30%, kadar albumin meningkat menjadi 2,8 g/dL dan penurunan kadar c-reactive protein (110,4 mg/L). Tujuan laporan kasus ini adalah untuk membahas tatalaksana  nutrisi  pada  pasien  dengan  penyakit  gangguan  imunitas  yang  berisiko mengalami malnutrisi.

## Metode Penelitian
Laporan  kasus  ini  dibuat  berdasarkan  pemantauan  pasien  selama  perawatan selama 16 hari. Pasien dikonsulkan ke bagian gizi klinik pada hari perawatan ke-6 dengan masalah  asupan  dan  hipoalbuminemia.  Selama  perawatan  oleh  bagian  gizi  klinik dilakukan pemantauan kondisi klinis, toleransi asupan, balans cairan, antropometri (berat badan), dan laboratorium (darah rutin, albumin, CRP). Selanjutnya pasien mendapatkan tatalaksana nutrisi yang diberikan oleh dokter spesialis gizi klinik.

## Hasil dan Pembahasan
Diagnosis  dari  PPG  ditegakkan  jika  terdapat  gejala  sistemik  (demam),  eritema yang luas disertai dengan pustul steril yang bergabung menjadi lake of pus, pemeriksaan histologi  berupa  pustul  Kogoj’s  spongiform  dan  temuan  manifestasi  klinis  dan histopatologi  yang  berulang  (Gooderham  et  al.,  2019).  Patofisiologi  dari  psoriasis pustulosa melibatkan respon inflamasi yang intens akibat hiperaktivitas sel imun innate.
Peningkatan  aktivitas  limfosit  T-helper  (Th1),  Th17  dan  Th22  menyebabkan  produksi faktor pro inflamasi yang berlebihan yang meliputi C-Reactive Protein (CRP), Interleukin (IL), Interferon Gamma (IFN-γ), Tumor Necrosis Factor alpha (TNF- α), Ceruloplasmin, α2-Macroglobulin ,  1-antitrypsin  (Garbicz  et  al.,  2021).  Gambar  di  bawah  ini menunjukkan kondisi pasien pada awal dan akhir perawatan.
Gambar 1. Awal perawatan (Hari ke-1)

## Gambar 2. Akhir perawatan (Hari ke-16)
Terapi  medik  gizi  yang  diberikan  berkaitan  dengan  kondisi  hipermetabolisme, infeksi, inflamasi dan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia disebabkan oleh peningkatan proses inflamasi sistemik dan peningkatan kehilangan protein melalui kulit (Sheikh et al., 2015). Rekomendasi terapi nutrisi untuk PPG sampai saat ini belum ada karena insiden penyakit yang jarang. Namun, penentuan kebutuhan kalori total berdasarkan kebutuhan energi basal yang dihitung menggunakan rumus Harris-Benedict yang dikalikan dengan faktor  stress  2  (53  kkal/kgBB)  dengan  pertimbangan  luas  lesi  dan  kondisi  sepsis  pada pasien.  Sedangkan,  pemberian  protein  dapat  direkomendasikan  sebesar  1,5-2  g/kgBB untuk penyembuhan luka, mencegah imbang nitrogen negatif, dan sebagai substrat untuk sintesis  albumin  (Wischmeyer,  2018).  Proses  penyembuhan  luka  membutuhkan  asam amino yang kebutuhannya meningkat saat kondisi stress akibat proliferasi sel dan sintesis protein. Asam amino juga dibutuhkan untuk sintesis kolagen. Kolagen adalah komponen protein pada jaringan ikat (Arribas-López et al., 2021).
Anemia  pada  pasien  termasuk  anemia  normositik  normokrom  yang  beberapa penyebabnya antara lain penyakit kronik atau anemia defisiensi besi. Diagnosis anemia defisiensi besi belum dapat ditegakkan karena belum diperiksa kadar serum besi, feritin, transferin  dan Total  Iron  Binding  Capacity (TIBC).  Selain  makronutrien,  pemberian mikronutrien  juga  berperan  penting  pada  penyembuhan.  Vitamin  A  berperan  dalam supresi sel Th17, sel yang berperan dalam inflamasi (Barchitta et al., 2019). Vitamin A juga berperan dalam epitelisasi, sintesis kolagen dan pembuatan jaringan granulasi pada fase  penyembuhan  luka  proliferasi  dan remodelling .10  Vitamin  C  berperan  sebagai antioksidan dan sintesis kolagen yang bermanfaat untuk penyembuhan luka. Pasien kasus memiliki  kadar c-reactive protein  yang  meningkat.  Vitamin  C  berperan  sebagai  anti inflamasi  dengan  cara  menurunkan  Nuclear  Factor  Kappa  Beta  (NFκβ)  yang mengakibatkan  penurunan  faktor  pro  inflamasi  (IL-6,  IL-12  dan  TNF)  (Gęgotek  & Skrzydlewska, 2022). Pada psoriasis, vitamin C membantu diferensiasi keratinosit yang penting untuk integritas sawar kulit.12 Vitamin D berfungsi untuk menghambat sel Th1 dan Th17 yang terlibat dalam patogenesis psoriasis (Jeong et al., 2018). Selain itu, pasien psoriasis berisiko mengalami defisiensi vitamin D karena kurang terekspos dengan sinar matahari (Bhat et al., 2022). Vitamin B (vitamin B1, vitamin B2, vitamin B6, dan vitamin B12) berperan sebagai kofaktor reaksi enzim yang terlibat dalam pembentukan leukosit dan  proses  anabolisme  dalam  penyembuhan  luka  (sintesis  kolagen).  Seng  bermanfaat pada  modulasi  respon  imun  pada  fase  inflamasi  dan  sintesis  protein  dan  asam  nukleat (Barchitta et al., 2019). Rekomendasi pemberian mikronutrien dalam penyembuhan luka adalah vitamin A 10.000-15.000 IU/hari, vitamin C 500 mg/hari hingga 2000 mg/hari, asam folat 1 mg/hari dan seng 40 mg/hari (Clark et al., 2017). Vitamin A tidak diberikan sesuai rekomendasi karena keterbatasan sediaan. Pada pasien ini setelah intervensi nutrisi berupa  pemberian  makro-  dan  mikronutrien  menunjukkan  perbaikan  luas  lesi  kulit menjadi 54% pada hari rawat ke-13 yang selanjutnya menurun menjadi 30% pada hari rawat ke-16. Pemberian makronutrien berupa energi sebesar 53 kkal/kgBB dan protein 1,5-2 g/kgBB/hari dan pemberian mikronutrien berupa 1x2000 IU, vitamin B kompleks 3x1 tablet, vitamin C 2x250 mg, vitamin D 1x2000 IU, asam folat 1x1 mg, dan zinc 2x20 mg per oral. Pada akhir perawatan, status gizi pasien dapat dipertahankan di status gizi normal,  kadar CRP mengalami  penurunan menjadi  110,4 mg/L dan peningkatan kadar albumin menjadi 2,8 g/dL.

## Kesimpulan
Tatalaksana PPG meliputi terapi medikamentosa dan non medikamentosa. Terapi medik gizi adalah salah satu contoh terapi non medikamentosa yang dapat mendukung proses  penyembuhan.  Pemberian  nutrisi  yang  adekuat  berupa  kecukupan  energi  dan protein dan pemberian suplementasi mikronutrien dapat bermanfaat pada perbaikan lesi kulit, peningkatan kadar albumin dan penurunan kadar CRP.

## Bibliografi
Alviariza, A., & Widiawati, S. (2021). Incidence and Characteristic of Psoriasis Patients at  Sanjiwani  Gianyar  Regional  Hospital  2018-2019. Majalah  Kesehatan Indonesia , 2 (1), 25–28.
Arribas-López, E., Zand, N., Ojo, O., Snowden, M. J., & Kochhar, T. (2021). The effect of  amino  acids  on  wound  healing:  a  systematic  review  and  meta-analysis  on arginine and glutamine. Nutrients , 13 (8), 2498.
Barchitta, M., Maugeri, A., Favara, G., Magnano San Lio, R., Evola, G., Agodi, A., & Basile,  G.  (2019).  Nutrition  and  wound  healing:  An  overview  focusing  on  the beneficial  effects  of  curcumin. International  Journal  of  Molecular  Sciences , 20 (5), 1119.
Bhat, G. H., Guldin, S., Khan, M. S., Yasir, M., & Prasad, G. (2022). Vitamin D status in Psoriasis: impact and clinical correlations. BMC Nutrition , 8 (1), 115.
Clark, A., Imran, J., Madni, T., & Wolf, S. E. (2017). Nutrition and metabolism in burn patients. Burns & Trauma , 5 .
Fernandes, A., Listiawan, M. Y., Ervianti, E., & Setyaningrum, T. (2020). The Analysis of serum vitamin D (25 [OH] D) level in psoriasis patients comparing with control subjects. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin–Periodical of Dermatology and Venereology , 32 (2), 111–118.
Garbicz,  J.,  Całyniuk,  B.,  Górski,  M.,  Buczkowska,  M.,  Piecuch,  M.,  Kulik,  A.,  & Rozentryt,  P.  (2021).  Nutritional  therapy  in  persons  suffering  from  psoriasis. Nutrients , 14 (1), 119.
Gayatri,  L.,  &  Ervianti,  E.  (2014).  Studi  retrospektif:  psoriasis  pustulosa  generalisata. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin , 26 (1), 49–55.
Gęgotek, A., & Skrzydlewska, E. (2022). Antioxidative and anti-Inflammatory activity of ascorbic acid. Antioxidants , 11 (10), 1993.
Gooderham,  M.  J.,  Van  Voorhees,  A.  S.,  &  Lebwohl,  M.  G.  (2019).  An  update  on generalized  pustular  psoriasis. Expert  Review  of  Clinical  Immunology , 15 (9), 907–919.
Himayani, R., Ismunandar, H., Khairunnisa, A., Humaera, G., Putri, M. H., & Jayanti, N. (2021). Efek Infeksi Virus SARS-CoV-2 Pada Organ. Medical Profession Journal of Lampung , 11 (1), 43–47.
Ibnu, I., Budipratama, D., & Maskoen, T. (2014). Terapi Nutrisi pada Pasien ICU. Medica Hospitalia: Journal of Clinical Medicine , 2 (3).
Jeong, S. K., Choe, S. J., Lim, C. J., Park, K., & Park, K. (2018). Micronutrients in Skin Immunity and Associated Diseases. In Immunity and Inflammation in Health and Disease (pp. 257–270). Elsevier.
Lei, L., Su, J., Chen, J., Chen, W., Chen, X., & Peng, C. (2019). Abnormal serum copper and  zinc  levels  in  patients  with  psoriasis:  A  meta-analysis. Indian  Journal  of Dermatology , 64 (3), 224.
Sheikh, G., Masood, Q., Majeed, S., & Hassan, I. (2015). Comparison of levels of serum copper, zinc, albumin, globulin and alkaline phosphatase in psoriatic patients and controls: A hospital based casecontrol study. Indian Dermatology Online Journal , 6 (2), 81.
Susilo, A., Rumende, C. M., Pitoyo, C. W., Santoso, W. D., Yulianti, M., Herikurniawan, H.,  Sinto,  R.,  Singh,  G.,  Nainggolan,  L.,  &  Nelwan,  E.  J.  (2020).  Coronavirus disease  2019:  review  of  current  literatures. Jurnal  Penyakit  Dalam  Indonesia , 7 (1), 8.
Wischmeyer, P. E. (2018). Nutrition therapy in sepsis. Critical Care Clinics , 34 (1), 107– 125.
Zheng, M., Jullien, D., & Eyerich, K. (2022). The prevalence and disease characteristics of  generalized  pustular  psoriasis. American  Journal  of  Clinical  Dermatology , 23 (Suppl 1), 5–12.