DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3

## The Indonesian Journal of Health Promotion
Kartika Qonita Putri 1 *, Adik Wibowo 2 , Muhammad Ichsan Sulaiman 3 1,2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia
3 Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia *Korespondensi Penulis : kartika.qonita01@ui.ac.id

## ISSN 2597– 6052

## Abstrak
Pandemi  COVID-19  telah  berlangsung  selama  lebih  dari  1  tahun  mengakibatkan  beban  signifikan  kepada  rumah  sakit  dan tenaga kesehatan yang memiliki risiko paparan virus SARS-COV-2 tertinggi. Berbagai upaya pencegahan transmisi COVID 19 sudah dilakukan, salah satunya adalah program vaksinasi. Walaupun tingkat kematian dan morbiditas akibat COVID-19 telah berkurang  secara  signifikan,  ada  semakin  banyak  laporan  yang  menyatakan  adanya  risiko  infeksi  ulang  pada  individu  yang telah sembuh dari COVID-19 ataupun telah di vaksinasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi pengaruh riwayat infeksi COVID-19  atau  vaksinasi  terhadap  angka  kejadian  infeksi  COVID-19  pada  tenaga  kesehatan  khususnya  di  rumah  sakit. Pencarian literatur dilakukan secara sistematis menggunakan kata kunci dilakukan pada 4 database online selama Maret 2020 hingga  Juni  2021.  Setelah  itu,  dilakukan  penilaian  risiko  bias  dan  pengambilan  kesimpulan.  Dari  10  studi  yang  didapatkan menunjukkan  hasil  yang  konsisten  bahwa  infeksi  atau  vaksinasi  COVID-19  sebelumnya  dapat  mengurangi  risiko  infeksi  di masa  yang  akan  datang.  Namun  beberapa  studi  masih  menunjukkan  angka  infeksi  COVID-19  setelah  vaksinasi  dosis  kedua ataupun  infeksi  COVID-19  sebelumnya.  Disimpulkan  bahwa  riwayat  infeksi  COVID-19  atau  vaksinasi  sebelumnya mengurangi risiko infeksi COVID-19 selanjutnya tetapi tenaga kesehatan yang sudah divaksinasi tetap berisiko tertular infeksi SARS-COV-2,  sehingga  perlu  pertimbangan  untuk  revaksinasi  dalam  memberikan  perlindungan  terhadap  varian  baru  yang mungkin akan muncul .
Kata Kunci: COVID-19; Infeksi; Risiko; Tenaga Kesehatan; Vaksinasi COVID-19

## MPPKI

## Abstract
The COVID-19 pandemic has lasted for more than a year, resulted in a significant burden on hospitals and also on the health workers as the highest risk of exposure to the SARS-COV-2 virus. Various measures to prevent the transmission of COVID-19 have been carried out and developed, one of which is the vaccination program. Although mortality and morbidity rates from COVID-19  have  decreased  significantly,  there  are  increasing  reports  suggesting  a  risk  of  reinfection  in  individuals  with previous  COVID-19  infection  or  post  vaccination.  This  study  aimed  to  evaluate  the  history  of  COVID-19  infection  or vaccination  against  the  incidence  of  COVID-19  infection  among  healthcare  workers,  especially  in  hospitals.  A  systematic literature  search using keywords  was carried out on 4 online databases during March 2020 to June 2021. Then, risk  of bias assessment was done and conclusions were drawn. From 10 studies obtained were consistently showing that previous SARS- CoV-2 infection or vaccination reduces the risk of future infection results. However, some studies were still showing the number of COVID-19 infections after the second dose vaccination or previous infections. In conclusion, previous COVID-19 infection or  vaccination  indeed  reduces  the  risk  of  future  COVID-19  infection.  However,  vaccinated  HCWs  are  still  remain  at  risk  of acquiring SARS-CoV-2 infection. Therefore, consideration should be given that vaccinated individuals will still have to receive revaccination to provide protection against the new emerging variants.
Keywords: COVID-19; Infection; Risk; Healthcare Workers; COVID-19 Vaccination

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia

## Research Articles

## Open Access

## Risiko Infeksi COVID-19 pada Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dengan Riwayat Infeksi atau Vaksinasi COVID-19: Systematic Review
Risk of COVID-19 Infection Among Healthcare Workers in Hospitals with Previous Infection or Vaccination: A Systematic Review

## MPPKI (Januari, 2022) Vol. 5. No. 1

## PENDAHULUAN
Pandemi  COVID-19  telah  berlangsung  selama  lebih  dari  satu  tahun  dan  tercatat  telah  menginfeksi  lebih dari 150 juta orang di seluruh dunia hingga saat ini  (1). Jumlah kasus COVID-19 yang terus meningkat di dunia telah  tercatat  sejak  2020,  terutama  pada  pertengahan  tahun.  Pada  fase  awal  pandemi  tahun  2020,  jumlah  kasus masih  belum  sepenuhnya  tersedia  karena  pemeriksaan  penunjang  saat  itu  masih  terbatas.  Berbagai  upaya pencegahan  penularan  COVID-19  dalam  mengurangi  beban  kesehatan  dunia  telah  dilakukan  dan  dikembangkan, salah satunya dengan program vaksinasi.
Untuk  memiliki  kekebalan  terhadap  virus,  dapat  dengan  dua  cara  yaitu  melalui  vaksinasi  atau  infeksi COVID-19 sebelumnya (2). Infeksi sebelumnya menciptakan kekebalan secara alami untuk jangka waktu tertentu, sementara  vaksinasi  membuat  individu  memiliki  kekebalan  dengan  memasukkan  komponen  virus  yang  telah dilemahkan  atau  mati  dalam  menimbulkan  kekebalan  terhadap  virus  tersebut.  Di  beberana  negara  termasuk Indonesia, sudah ada beberapa vaksin yang telah disetujui penggunaannya dalam bentuk izin penggunaan darurat atau Emergency  Use (EU)  (3,4).  Dalam  waktu  yang  relatif  singkat,  uji  klinis  untuk  vaksin  ini  dilakukan  untuk mengevaluasi  efektivitas  vaksin  dalam  mencegah  penyakit  dan  mengurangi  baik  tingkat  keparahan  dan  angka kematian.  Namun,  uji  klinis  ini  belum  didesain  untuk  mengukur  risiko  penularan  dari  individu  terinfeksi  ke individu yang telah memiliki kekebalan sebelumnya, misalnya pada individu yang telah terinfeksi COVID-19 atau vaksinasi COVID-19 sebelumnya.
Pandemi  yang  sedang  berlangsung  di  Indonesia  mengakibatkan  beban  yang  signifikan  pada  rumah  sakit dan  fasilitas  pelayanan  kesehatan,  dan juga  beban  bagi  tenaga  kesehatan sebagai  individu  dengan risiko  tertinggi terpapar virus SARS-CoV-2. Indonesia saat ini masuk ke dalam zona penularan tinggi. Salah satu fenomena yang menyebabkannya yaitu karena masih adanya masyarakat yang menolak adanya COVID-19 dan program vaksinasi. Meskipun  angka  mortalitas  dan  morbiditas  COVID-19  telah  menurun  sekarang,  terdapat  peningkatan  jumlah laporan  adanya  risiko  infeksi  ulang  pada  individu  yang  telah  sembuh  dari  COVID-19  oleh  varian  virus  SARS- COV-2  yang  sama  ataupun  berbeda.  Hal  ini  menimbulkan  pertanyaan  mengenai  durasi  kekebalan  alami  setelah infeksi. Selain itu, virus SARS-COV-2 merupakan virus RNA yang akan terus berkembang. Rekombinasi ataupun mutasi spontan dapat menyebabkan adanya Variants of Concern (VOC) yang berpotensi meningkatkan transmisi, virulensi, dan menurunkan efektivitas baik diagnosis, vaksin, ataupun terapi yang ada (5).
Saat  ini  sangat  penting  untuk  memahami  bukti  ilmiah  mengenai  sejauh  mana  riwayat  infeksi  COVID-19 sebelumnya  atau  riwayat  vaksinasi  dapat  mencegah  penularan  lebih  lanjut  dari  individu  terinfeksi  ke  orang  lain. Namun,  bukti  ilmiah  yang  ada  saat  ini  masih  kurang.  Oleh  sebab  itu,  tinjauan  sistematis  ini  bertujuan  untuk memberikan  ringkasan  bukti  ilmiah  yang  ada  mengenai  risiko  penularan  SARS-COV-2  pada  individu  yang memiliki  riwayat  infeksi  COVID-19  atau  vaksinasi  sebelumnya,  khususnya  pada  tenaga  kesehatan  dengan  risiko tertinggi paparan COVID-19. Tinjauan sistematis ini bermanfaat sebagai pertimbangan pemberian dosis tambahan atau revaksinasi untuk tenaga kesehatan.

## METODE
Pencarian database online dilakukan dalam pemilihan literatur menggunakan Pubmed, Wiley, Scopus, dan Google Scholar. Pencarian literatur dibatasi pada studi observasional ( Cohort , Case Control , dan Cross-Sectional ) untuk  mencari  risiko  infeksi  COVID-19  pada  tenaga  kesehatan  yang  memiliki  riwayat  vaksinasi  atau  infeksi COVID-19  sebelumnya  yang  bekerja  di  rumah  sakit  atau  fasilitas  pelayanan  kesehatan.  Literatur  terpilih  harus diterbitkan  dalam  satu  tahun  terakhir  sejak  pandemi  COVID-19,  yaitu  antara  Maret  2020  hingga  Juni  2021,  dan dibatasi pada bahasa Inggris dan bahasa Indonesia.
Kata  kunci  pencarian  menggunakan  “ Healthcare  Worker ,”  “ Risk ,”  “COVID-19,”  “ Vaccination ,”  dan “ Infection .”  Hasil  pencarian  literatur  dikumpulkan  dan  disusun  menggunakan  perangkat  lunak  manajemen  sitasi Mendeley. Referensi pada literatur terpilih juga dieksplorasi secara manual untuk kemudian digabungkan seluruh studi yang relevan hingga menjadi sebuah ringkasan utuh. Tinjauan sistematis ini menggunakan panduan Preferred Reporting  Items  for  Systematic  Review  and  Meta-Analyses (PRISMA).  Pencarian  literatur  dalam  memilih  artikel diringkas menggunakan alur PRISMA sesuai dengan Gambar 1 (6).
Kriteria inklusi dalam tinjauan sistematis ini adalah studi observasional dengan populasi tenaga kesehatan di rumah sakit dengan infeksi COVID-19 sebelumnya atau pasca vaksinasi dan memiliki perhitungan risiko dengan luaran infeksi COVID-19. Artikel harus diterbitkan dalam rentang Maret 2020 – Juni 2021.
Jurnal  yang  menggunakan  bahasa  selain  bahasa  Inggris  atau  bahasa  Indonesia,  tidak  tersedia  dalam  teks lengkap,  artikel  selain original  article ( review, editorial,  opini,  korepondensi,  atau letter  to  editor )  dieksklusi. Selain itu, jurnal yang hanya melihat keinginan atau penerimaan vaksinasi COVID-19 juga dieksklusi.

## MPPKI (Januari, 2022) Vol. 5. No. 1
Luaran  dari  tinjauan  sistematis  ini  mencakup  studi  yang  menilai  kasus  infeksi  ulang  atau  infeksi  pasca vaksinasi  COVID-19  di  antara  petugas  kesehatan.  Studi  yang  dilakukan  di  rumah  sakit  atau  fasilitas  perawatan kesehatan akan ditinjau lebih lanjut untuk menilai teks lengkap. Judul dan abstrak dari pencarian database dinilai secara  manual  oleh  2  peneliti-  KQP  dan  MIST.  Setiap  adanya  ketidakpahaman  atau  ketidaksepakatan  akan didiskusikan sampai didapatkan kesepakatan.
Proses  ektraksi  data  dari  studi  yang  diperoleh  yaitu  dengan  memasukkan  hasil  pencarian  menggunakan formulir  ekstraksi  data  dan  diolah  menggunakan  Microsoft  Excel.  Data  yang  dimasukkan  dalam  tabel  meliputi penulis  utama,  negara,  waktu  penelitian,  desain  penelitian,  karakteristik  tenaga  kesehatan,  dan  jumlah  tenaga kesehatan yang terinfeksi ulang atau terinfeksi setelah vaksinasi COVID-19
Penilaian  kualitas  studi  dan  penentuan  risiko  bias  untuk  studi  terpilih  menggunakan Quality  in  Prognosis Studies (QUIPS ) tools (7). Abstraksi dan penilaian kualitas tiap studi dilakukan oleh 2 reviewer secara independen selama 1 bulan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  pencarian  awal  ditemukan  total  204  studi  dari  empat database .  Setelah  dilakukan  penghapusan duplikasi,  penyaringan  judul  dan  abstrak,  serta  pencarian  manual  melalui  daftar  referensi  studi  yang  disertakan sebanyak tiga studi, didapatkan jumlah total artikel potensial sebanyak 15 studi. Semua artikel potensial dinilai isi keseluruhan lengkap dan 10 studi dimasukkan untuk tinjauan sistematis. Literatur yang terpilih dinilai kualitas dan risiko bias dengan hasil secara umum risiko bias rendah.
Artikel  terpilih  sebagian  besar  (90%)  menggunakan  desain  studi  kohort,  dan  sisanya  menggunakan  studi case  control . Kesepuluh  studi  ini  dilakukan  di  Indonesia,  Inggris,  Belanda,  dan  Amerika  Serikat.  Beberapa  studi menggunakan  metode  uji  yang  berbeda  untuk  mendeteksi  antibodi  IgG  tenaga  kesehatan.  Metode Chemiluminescent  Microparticle  Immunoassay (CMI)  dan Enzyme-Linked  Immunosorbent  Assay (ELISA) merupakan  yang  metode  yang  paling  sering  digunakan  untuk  mengidentifikasi  antibodi  IgG.  Vaksin  yang digunakan  pada  studi  yang  diikutsertakan  yaitu  vaksin  Sinovac,  Pfizer-BioNTech  (BNT162b2  mRNA), AstraZeneca  (ChAdOx1  nCoV-19),  dan  Moderna.  Tingkat  infeksi  ulang  dinilai  secara  klinis  dan  dibandingkan dengan hasil PCR baru yang positif.
Gambar  1. Alur Seleksi Studi Menggunakan Alur PRISMA

## MPPKI (Januari, 2022) Vol. 5. No. 1
Tabel  1. Karakteristik Studi Pada Tinjauan Sistematis
Penulis Judul Negara Desain Studi Vaksin / Reinfeksi Hasil Cucunawangsih C, Wijaya RS, Lugito NPH, Suriapranata I (8) Post-vaccination cases  of  COVID-19 among healthcare workers  at  Siloam Teaching Hospital, Indonesia Indonesia Cohort Prospective Vaksin  CoronaVac dengan 1.040 tenaga kesehatan yang  mendapatkan dua dosis vaksinasi Sebanyak  13  (1,25%)  petugas kesehatan  dinyatakan  positif COVID-19 pada reaksi berantai transkriptase polimerase terbalik (RT-PCR) setelah vaksinasi kedua Pilishvili T, Fleming-Dutra KE, Farrar JL, Gierke R, Mohr NM, Talan DA, et al (9) Interim  Estimates  of Vaccine Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna COVID-19  Vaccines Among  Health  Care Personnel  -  33  U.S. Sites, January-March 2021 Amerika Serikat Case Control Vaksin Pfizer- BioNTech dan Moderna pada 623  pasien  kasus dan  1.220  pasien kontrol Efektivitas vaksin dosis tunggal adalah  82%  (95%  CI  =  74%- 87%)  dan  sebelum  dosis  2: efektivitas  vaksin  sebesar  74%
(95% CI = 62%-82% ; Efektivitas vaksin 2 dosis adalah  94%  (95%  CI  =  87%– 97%); efektivitas 14 hari setelah dosis  kedua  serupa  yaitu    90%, 95% CI = 77%–96%. Jones NK, Rivett L, Seaman S, Samworth RJ, Warne B, Workman C, et al. (10) Single-dose BNT162b2 vaccine protects against asymptomatic  SARS- CoV-2 infection Belanda Cohort Prospective Vaksin Pfizer- BioNTech Dua  puluh  enam  dari  3252 (0,8%,  hasil  tes  dari  tenaga kesehatan yang tidak divaksinasi  adalah  positif  (Ct <36),  sementara  tiga  belas  dari 3.535  (0,4%)  hasil  tes  dari petugas kesehatan dalam interval <12 hari pasca- vaksinasi  dan  empat  dari  1989 (0,2%) tenaga kesehatan 12 hari pasca-vaksinasi  yang  positif (p=0,023 dan p=0,004, berturut- turut) Thompson MG, Burgess JL, Naleway AL, Tyner HL, Yoon SK, Meece J, et al (11) Interim  Estimates  of Vaccine Effectiveness of  BNT162b2  and mRNA-1273  COVID- 19 Vaccines in Preventing SARS- CoV-2 Infection Among  Health  Care Personnel, First Responders, and Other  Essential  and Frontline  Workers  - Eight U.S. Locations, December 2020- March 2021 Amerika Serikat Cohort Prospective -  Vaksin  Pfizer- BioNTech BNT162b2 dan Moderna’s mRNA-1273 -  62.7%  menerima vaksin Pfizer- BioNTech dan 29.6% menerima Moderna - 2.170/3.950 (54.9%) peserta merupakan  tenaga kesehatan - 307 tidak divaksinasi,  1.863 telah divaksinasi >= 1 dosis Efektivitas  vaksin  mRNA  dosis lengkap adalah 90% (95% CI = 68%–97%) terhadap infeksi SARS-CoV-2 yang dikonfirmasi melalui RT-PCR Imunisasi  parsial  (≥14  hari setelah  dosis  pertama  tetapi belum dosis kedua) memberikan pencegahan dengan efektivitas vaksin 80% Angka  insidens  pada  tenaga kesehatan yang tidak divaksinasi  adalah  1,38  per 1.000, sementara yang imunisasi  satu  dosis  yaitu  0,19 per 1.000. Angka  insidens pada individu  dosis  lengkap  adalah 0,04 per 1.000 Eyre DW,
Lumley SF, Wei
J, Cox S, James T, Justice A, et al. (12) Quantitative  SARS- CoV-2 anti-spike responses  to  Pfizer- BioNTech and Oxford-AstraZeneca vaccines  by  previous infection United Kingdom Cohort Prospective Satu atau dua dosis vaksin Pfizer– BioNTech atau Oxford– AstraZeneca 3377 antibodi terbentuk yang diukur  pada  2.863 tenaga kesehatan setelah dosis 3.570 dari 3.610 tenaga
kesehatan  (98.9%)  mengalami seropositive  setelah  14  hari pasca vaksinasi dosis pertama Sebelum vaksinasi kedua, 2706 dari 2720 (99.5%) seropositive pada  pemberian  vaksin  Pfizer– BioNTech  dan  864  dari  890 (97.1%) setelah pemberian vaksin Oxford–AstraZeneca..

## MPPKI (Januari, 2022) Vol. 5. No. 1
pertama Pfizer– BioNTech dan 1.108 antibodi pada  992  tenaga kesehatan  setelah dosis pertama Oxford– AstraZeneca Tercatat  4.069  nakes  yang memiliki IgG anti spike setelah 14 hari pasca vaksinasi pertama.  Delapan  nakes  yang memiliki tes PCR kedua positif setelah  tes  antibodi  mereka diperiksa  47  (interval  37–70) hari setelah vaksinasi pertama)
Cavanaugh AM, Fortier S, Lewis P, Arora V, Johnson M, George K, et al. (13) COVID-19  Outbreak Associated  with  a SARS-CoV-2 R.1 Lineage  Variant  in  a Skilled Nursing Facility After Vaccination Program -  Kentucky,  March 2021 Kentucky, Amerika Serikat Cohort Prospective Vaksin mRNA Pfizer-BioNTech Tiga tenaga kesehatan terinfeksi ulang  COVID-19  dimana  1 diantaranya  telah  divaksinasi. Sebesar  7.1%  tenaga  kesehatan yang telah divaksinasi mengalami infeksi yang mendukung kekhawatiran adanya potensi penurunan imunitas terhadap varian R.1. Shah AS V, Gribben C, Bishop J, Hanlon P, Caldwell D, Wood R, et al (14) Effect  of  vaccination on  transmission  of COVID-19: an observational  study in healthcare workers  and  their households [Preprint] Skotlandia, Inggris Cohort Prospective Vaksin mRNA BNT162b2 atau ChAdOx1  nCoV- 19  pada  144.525 tenaga kesehatan 113.255 (78.3%) nakes telah menerima setidaknya satu dosis  dan  30.268 (20.9%) tetap tidak vaksinasi Dalam  periode  waktu segera (hari 1-6) setelah pemberian  dosis  pertama,  ada risiko  kejadian  infeksi  yang lebih rendah, tetapi pada hari ke 7-14  tidak  ada perbedaan  risiko terkait dengan
pemberian vaksinasi.  Hubungan  protektif menguat berdasarkan hari dimana setelah hari  ke-14 merupakan  hubungan  protektif terkuat terhadap infeksi COVID-19. Lumley SF, O’Donnell D, Stoesser NE, Matthews PC,
Howarth A,
Hatch SB, et al. (15) Antibody  Status  and Incidence  of  SARS- CoV-2  Infection  in Health Care Workers United Kingdom Cohort Prospective 12.541 tenaga kesehatan  dengan data  awal  antibody anti-spike yaitu: 11.364 (90.6%) seronegative dan 1.265  seropositive (1.177 (9.4%) seropositive and 88 serokonversi saat pelaksanaan studi) Dari  11.354  kelompok  awal yang  seronegatif:  223  tes  PCR positif (1,09/10.000
hari berisiko)  dimana  100  tanpa gejala dan 123 dengan gejala
Dari  1.265  seropositif:  2  hasil tes  PCR  positif  (0,13/10.000 hari  berisiko)  dan  keduanya tidak menunjukkan gejala. Ejm  M,  Study Group S (16) Do  antibody  positive healthcare workers have  lower  SARS- CoV-2 infection rates than antibody negative  healthcare workers? Large multi-centre prospective cohort study (the SIREN study), England: June  to  November 2020 United Kingdom Cohort Prospective Sebanyak  20.787 individu diikutsertakan Data  awal  kohort didapatkan  6.614 (32%)  positif  dan 14,173 (68%) negatif Empat  puluh  empat  reinfeksi diidentifikasi  dan  42  masih suspek Dua  puluh  satu  (47,7%)  dari orang-orang ini memiliki riwayat PCR positif dari infeksi primer mereka. Saadat S, Zahra ;, Tehrani R, Logue J, Newman M, Frieman MB, et Single Dose Vaccination in Healthcare  Workers Previously Infected with SARS-CoV-2 Baltimore Cohort Prospective Tenaga  kesehatan dihubungi secara acak  berdasarkan stratifikasi menjadi tiga kelompok: Tenaga kesehatan
dengan
Riwayat  infeksi  SARS-CoV-2 sebelumnya didiagnosis melalui adanya  IgG  anti  spike.  Titer antibodi  mulai  meningkat  pada

## MPPKI (Januari, 2022) Vol. 5. No. 1
a (17)
Grup  1:  antibodi IgG  negatif;  Grup 2:  IgG  positif  dan dengan  COVID-19 tanpa  gejala;  dan grup  3:  IgG  positif dengan riwayat gejala COVID-19 Vaksinasi dilakukan  dengan vaksin PfizerBioNTech atau Moderna hari  ke-7,  dan  mencapai  titer yang lebih tinggi serta netralisasi dalam 14 hari.
Sepuluh  artikel  yang  masuk  dalam  tinjauan  sistematis  ini  secara  konsisten  menunjukkan  bahwa  riwayat infeksi atau vaksinasi COVID-19 sebelumnya mengurangi risiko infeksi COVID-19 di masa depan. Peran respon imun  adaptif  merupakan  kunci  untuk  memberikan  perlindungan  jangka  panjang.  Saat  ini  bukti  mengenai  peran imunitas  alami  dan  efektivitas  vaksin  dalam  mencegah  penularan  SARS-COV-2  masih  terbatas.  SARS-COV-2 sebagai  virus  RNA  akan  terus  bermutasi  dan  berpotensi  untuk  menurunkan  fungsi  pertahanan  imunitas  individu sehingga  lebih  rentan  terhadap  virus  baru  yang  telah  bermutasi.  Bukti  yang  ada  tentang  bagaimana Variant  of Concern (VOC) yang saat ini mulai muncul dapat memengaruhi kemungkinan terjadinya infeksi ulang baik dengan gejala ataupun tanpa gejala dan apa peran infeksi ini dalam proses penularan lebih lanjut.
Sebuah studi kohort prospektif yang dilakukan terhadap lebih dari 20.000 petugas layanan kesehatan (Studi SIREN), didapatkan adanya 44 infeksi ulang yang terdeteksi di antara 6.614 pasien yang memiliki antibodi positif atau memiliki hasil tes PCR COVID-19 positif sebelumnya. Sementara itu, terdapat 318 hasil tes PCR baru yang positif di antara 14.173 peserta yang tidak memiliki riwayat hasil PCR positif (16).
Menurut sebuah studi SIREN (18) mengenai imunitas dan reinfeksi setelah adanya riwayat infeksi SARS- COV-2  yang  dilakukan  di  Inggris  pada  tenaga  kesehatan  didapatkan  kesimpulan:  (1)  Imunitas  tercatat  hingga  7 bulan  pasca  infeksi  COVID-19;  (2)  Terdapat  155  infeksi  ulang  yang  terdeteksi  pada  kohort  pada  8.278  peserta yang  memiliki  riwayat  positif  COVID-19;  (3)  Pada  kohort  ini  didapatkan  infeksi  ulang  COVID-19  yang  terjadi sebagian  besar  tidak  menunjukkan  gejala  atau  memiliki  gejala  yang  lebih  ringan  dan  tanpa  kematian.  Sehingga dapat ditarik kesimpulan pada studi ini bahwa imunitas yang terbentuk pada kebanyakan orang yang telah sembuh dari COVID-19 dapat bertahan selama lebih dari 7 bulan. Namun, sebagian besar tenaga kesehatan yang ada dalam studi  tersebut  merupakan  usia  muda.  Durasi  imunitas  pasca  infeksi  COVID-19  atau  pasca  vaksinasi  akan membutuhkan lebih banyak penelitian khususnya pada individu yang lebih tua atau lansia (>65 tahun) (18). Studi kohort  lain  oleh  Lumley  SF  et  al  menunjukkan  adanya  1.265  dari  12.541  tenaga  kesehatan  menunjukkan  PCR positif.  Dalam  studi  kohort  longitudinal  ini  disimpulkan  keberadaan  anti-spike  antibody  berkaitan  dengan penurunan  risiko  infeksi  SARS-CoV-2  yang  dikonfirmasi  dengan  PCR  selama  31  minggu follow  up . Adjusted incidence rate ratio PCR positif kedua pada tenaga kesehatan yang memiliki antibodi positif yang tercatat adalah 0,11 (95%CI: 0,03-0,44; p=0,002) setelah dilakukan follow up 139 hari berisiko setelah tes antibodi positif. Karena rendahnya jumlah reinfeksi pada tenaga kesehatan yang seropositif, penelitian ini tidak dapat menentukan apakah adanya serokonversi sebelumnya atau tingkat antibody yang dimiliki saat itu menentukan perlindungan dari infeksi atau menentukan karakteristik dari reinfeksi yang terjadi. Sequencing untuk melihat mutase atau variasi juga sulit untuk  dilakukan  dalam  membandingkan  infeksi  baru  dan  infeksi  lanjutan  karena  hanya  ada  satu  dari  tiga  tenaga kesehatan  yang  hasil  PCR  nya  positif  dengan  riwayat  PCR  positif  sebelumnya  dan  sampel  asli  tenaga  kesehatan tersebut tidak tersimpan (15).
Hanya  satu  studi  pada  tinjauan  sistematis  ini  yang  mengidentifikasi  secara  langsung  efektivitas  vaksin COVID-19  terhadap  penularan  SARS-CoV-2  pada  individu  yang  telah  divaksinasi  sebelumnya.  Studi  ini menggunakan  analisis  berbasis  register  di  Skotlandia  yang  mengikutkan  144.525  tenaga  kesehatan  dan  194.362 anggota rumah tangga yang tinggal bersama mereka. Sebanyak 4.343 kasus terdokumentasi pada kohort ini dimana vaksinasi  memiliki  hubungan  protektif  terkuat  dengan  tenaga  kesehatan  yang  langsung  bertugas  di  lini  terdepan menghadapi  pasien  (HR  0,42,  95%CI:  0,38  –  0,47).  Tingkat  infeksi  COVID-19  juga  tercatat  lebih  rendah  pada periode 14 hari setelah vaksinasi dibandingkan dengan tidak divaksinasi (14).
Studi  oleh Tamara  Pilishvili et  al (9)  menyimpulkan  bahwa  vaksinasi  COVID-19  yang  lengkap  atau  dua dosis sangat efektif dalam pencegahan gejala COVID-19 yang mungkin akan muncul ke depannya di antara tenaga kesehatan,  sementara  studi  lainnya  (10)  menunjukkan  penurunan  hingga  empat  kali  lipat  dalam  risiko  infeksi

## MPPKI (Januari, 2022) Vol. 5. No. 1
SARS-CoV-2 pada tenaga kesehatan dalam waktu 12 hari pasca vaksinasi dibandingkan dengan tenaga kesehatan yang tidak di vaksinasi.
Mark  G  Thompson  dkk  juga  menyimpulkan  bahwa  vaksin  dapat  mengurangi  risiko  infeksi  selanjutnya terlepas dari status gejala. Upaya vaksinasi yang saat ini dilakukan mampu memberikan manfaat pencegahan yang penting di antara tenaga kesehatan dewasa usia kerja. Studi ini merekomendasikan untuk memperkuat rekomendasi CDC  mengenai  imunisasi  2  dosis  penuh  menggunakan  vaksin  mRNA  COVID-19.  Mengurangi  risiko  penularan infeksi yang mungkin dapat terjadi diantara tenaga kesehatan sangat penting  mengingat potensi tenaga kesehatan untuk tertular dan menularkan virus melalui kontak dengan pasien dan masyarakat terutama di rumah sakit (11).
Sebuah studi kohort oleh Cavanaugh et al mendapatkan attack rates mencapai tiga hingga empat kali lebih tinggi  pada  tenaga  kesehatan  yang  tidak  divaksinasi  dibandingkan  dengan  yang  divaksinasi  (13).  Pada  studi  ini, dilakukan Whole  Genome  Sequencing (WGS)  untuk  menentukan  varian  dan  ditemukan  varian  R.1.  Varian  ini tercatat  memiliki  beberapa  mutasi  yang  mempengaruhi  penularan  virus  SARS-CoV-2,  yaitu:  (1)  mutasi  D614G yang terbukti meningkatkan transmisi virus; (2) mutasi E484K yang ditemukan pada receptor-binding domain di protein spike ini dapat menurunkan sifat netralisasi dari serum convalescent dan serum pasca vaksinasi; (3) mutasi W152L yang mampu menurunkan efektivitas antibodi penetralisasi.
Walaupun  vaksinasi  dapat  menurunkan  risiko  infeksi  dan  gejala  di  masa  depan,  sebanyak  7,1%  tenaga kesehatan  yang  telah  divaksinasi  mengalami  infeksi  COVID-19  yang  membuat  kekhawatiran  mengenai  potensi penurunan  imunitas  protektif  terhadap  varian  R.1.  Walaupun  varian  R.1  ini  memiliki  beberapa  mutasi  protein spike,  individu  yang  telah  divaksinasi  yaitu  sekitar  87%  tenaga  kesehatan  lebih  kecil  kemungkinannya  timbul gejala  COVID-19  dibandingkan  yang  tidak.  Oleh  sebab  itu,  penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa  semua  vaksin COVID-19 memerlukan dosis booster secara berkala (13).
Studi  di  Indonesia  oleh  Cucunawangsih  dkk  mendapatkan  dalam  penelitiannya  terdapat  13  (1,25%)  dari 1.040 tenaga kesehatan yang hasil tes PCR nya positif bahkan setelah menyelesaikan dosis kedua vaksin. Diantara 13  petugas  kesehatan  tersebut,  11  diantaranya  memiliki  gejala  menyerupai  influenza,  seperti  demam,  batuk, menggigil,  sakit  kepala,  sakit  tenggorokan,  dan  myalgia,  sementara  2  tenaga  kesehatan  yang  tidak  menunjukkan gejala. Dalam studi ini disimpulkan bahwa tenaga kesehatan yang divaksinasi tetap berisiko untuk tertular infeksi SARS-CoV-2, terutama di Indonesia yang memiliki jumlah kasus COVID-19 masih tinggi. Oleh sebab itu, setiap gejala COVID-19 atau gejala menyerupai influenza yang ditemukan pada tenaga kesehatan pasca vaksinasi tidak boleh  dianggap  sebagai  kejadian  ikutan  paska  imunisasi  dan  harus  tetap  dianggap  sebagai  suspek  hingga  infeksi COVID-19 dapat disingkirkan, misalnya melalui pemeriksaan swab PCR (8).

## KESIMPULAN
Studi  ini  menyimpulkan  bahwa  riwayat  vaksinasi  dan  infeksi  COVID-19  sebelumnya  ditemukan  secara konsisten dapat menurunkan risiko infeksi ulang dengan ditemukannya peningkatan antibodi yang mampu bertahan hingga  7  bulan.  Namun,  individu  baik  yang  sebelumnya  telah  terinfeksi  COVID-19  ataupun  divaksinasi  tetap memiliki  risiko  untuk  tertular  dan  menularkan.  Tenaga  kesehatan  yang  memiliki  risiko  tertinggi  untuk  terpapar dengan  individu lain  di  rumah  sakit    memerlukan  proteksi  yang  lebih.  Revaksinasi atau  pemberian  dosis booster atau bahkan imunisasi berulang setiap tahun masih mungkin untuk dilakukan agar memberikan perlindungan lebih, terutama terhadap varian-varian baru yang mungkin akan muncul. Hal ini berarti bahwa penilaian status imunitas yang  dibentuk  dari  vaksinasi  dan  infeksi  sebelumnya  akan  selalu  dilakukan  berdasarkan  kasus  per  kasus  dengan berpedomankan  pada  karakteristik  vaksin  yang  diterima  oleh  individu  tersebut.  Selain  itu,  potensi  adanya  varian baru  lainnya  dari  virus  SARS-CoV-2  juga  masuk  ke  dalam  penilaian  status  imunitas.  Dari  rangkuman  tinjauan sistematis ini, dapat disimpulkan rekomendasi perlunya evaluasi lebih lanjut dan pengambilan langkah pemberian dosis  tambahan  atau  revaksinasi  khususnya  bagi  tenaga  kesehatan  mengingat  saat  ini  telah  muncul Variant  of Concern .

## DAFTAR PUSTAKA
1. The  Visual  and  Data  Journalism  Team  of  BBC.  Covid-19  Pandemic:  Tracking  The  Global  Coronavirus Outbreak. 2021.
2. di Mauro Gabriella, Cristina S, Concetta R, Francesco R, Annalisa C. SARS-Cov-2 infection: Response of human  immune  system  and  possible  implications  for  the  rapid  test  and  treatment.  Int  Immunopharmacol. 2020 Jul;84:106519.
3. BPOM.  Penerbitan  Persetujuan  Penggunaan  Dalam  Kondisi  Darurat  Atau  Emergency  Use  Authorization (EUA) Pertama Untuk Vaksin COVID-19. Badan Pengawas Obat dan Makanan - Republik Indonesia. 2021.
4. CDC.  COVID-19  Vaccine  EUA  Recipient/Caregiver  Fact  Sheets.  Centers  for  Disease  Control  and
Prevention. 2021.
5. WHO. Tracking SARS-CoV-2 variants. World Health Organization. 2021.
6. PRISMA. 2020.
7. Wolff  R,  Westwood  M,  Kleijnen  J.  Risk  of  bias  criteria  for  prognostic  studies  Quality  assessment  of prognostic studies. Eur Respir J. 2016 Aug;
8. Cucunawangsih  C,  Wijaya  RS,  Lugito  NPH,  Suriapranata  I.  Post-vaccination  cases  of  COVID-19  among healthcare workers at Siloam Teaching Hospital, Indonesia. Int J Infect Dis. 2021 Jun;107:268–70.
9. Pilishvili  T,  Fleming-Dutra  KE,  Farrar  JL,  Gierke  R,  Mohr  NM,  Talan  DA,  et  al.  Interim  Estimates  of Vaccine  Effectiveness  of  Pfizer-BioNTech  and  Moderna  COVID-19  Vaccines  Among  Health  Care Personnel — 33 U.S. Sites, January–March 2021. MMWR Recomm Reports. 2021;70(20):753–8.
10. Jones NK, Rivett L, Seaman S, Samworth RJ, Warne B, Workman C, et al. Single-dose bnt162b2 vaccine protects against asymptomatic sars-cov-2 infection. Elife. 2021;10.
11. Thompson  MG,  Burgess  JL,  Naleway  AL,  Tyner  HL,  Yoon  SK,  Meece  J,  et  al.  Interim  Estimates  of Vaccine  Effectiveness  of  BNT162b2  and  mRNA-1273  COVID-19  Vaccines  in  Preventing  SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Personnel, First Responders, and Other Essential and Frontline Workers  — Eight  U.S.  Locations,  December  2020–March  2021.  MMWR  Morb  Mortal  Wkly  Rep.  2021 Apr;70(13):495–500.
12. Eyre  DW,  Lumley  SF,  Wei  J,  Cox  S,  James  T,  Justice  A,  et  al.  Quantitative  SARS-CoV-2  anti-spike responses  to  Pfizer-BioNTech  and  Oxford-AstraZeneca  vaccines  by  previous  infection  status.  Clin Microbiol Infect. 2021 Jun;
13. Cavanaugh AM, Fortier S, Lewis P, Arora V, Johnson M, George K, et al. COVID-19 Outbreak Associated with  a  SARS-CoV-2  R.1  Lineage  Variant  in  a  Skilled  Nursing  Facility  After  Vaccination  Program  — Kentucky, March 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Apr;70(17):639–43.
14. Shah  AS  V,  Gribben  C,  Bishop  J,  Hanlon  P,  Caldwell  D,  Wood  R,  et  al.  Effect  of  vaccination  on transmission  of  COVID-19:  an  observational  study  in  healthcare  workers  and  their  households.  medRxiv. 2021 Mar;2021.03.11.21253275.
15. Lumley  SF,  O’Donnell  D,  Stoesser  NE,  Matthews  PC,  Howarth  A,  Hatch  SB,  et  al.  Antibody  Status  and Incidence of SARS-CoV-2 Infection in Health Care Workers. N Engl J Med. 2021 Feb;384(6):533–40.
16. Ejm M, Study Group S. Do antibody positive healthcare workers have lower SARS-CoV-2 infection rates than antibody negative healthcare workers? Large multi-centre prospective cohort study (the SIREN study), England: June to November 2020. medRxiv. 2021;
17. Saadat  S,  Zahra  ;,  Tehrani  R,  Logue  J,  Newman  M,  Frieman  MB,  et  al.  Single  Dose  Vaccination  in Healthcare Workers Previously Infected with SARS-CoV-2. medRxiv. 2021;
18. Hall  VJ,  Foulkes  S,  Charlett  A,  Atti  A,  Monk  EJM,  Simmons  R,  et  al.  SARS-CoV-2  infection  rates  of antibody-positive  compared  with  antibody-negative  health-care  workers  in  England:  a  large,  multicentre, prospective cohort study (SIREN). Lancet. 2021 Apr;397(10283):1459–69.