SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS MEDIA KROMOGENIK SEBAGAI DETEKSI DINI ESCHERICHIA COLI DAN KLEBSIELLA PNEUMONIAE PENGHASIL EXTENDED SPECTRUM ΒETA LACTAMASE (ESBL) DARI SPESIMEN URIN PASIEN DI RSUD

## DR. SOETOMO SURABAYA
Cut Asmaul Husna 1*
1 Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh, Jl. H. Meunasah, Uteunkot, Cunda, Lhokseumawe, Provinsi Aceh, 24351
* Corresponding Author : cutasmaulhusnadr@yahoo.co.id

## Abstrak
Infeksi  nosokomial  yang  disebabkan  oleh  bakteri  resisten  antibiotik  termasuk bakteri  penghasil  ESBL  telah  banyak  dilaporkan  di  seluruh  dunia.  Enzim  ESBL paling  banyak  dihasilkan  oleh Enterobacteriaceae ,  terutama Escherichia  coli dan Klebsiella  pneumoniae. Medium  kromogenik  merupakan  suatu  medium  generasi baru  sebagai  metode  kultur  secara  cepat  yang  menggabungkan  antara  deteksi presumtif ESBL dengan identifikasi organisme, yang dapat dijadikan sebagai salah satu  skrining. Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis  sensitivitas  dan spesifisitas medium kromogenik sebagai deteksi dini Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae penghasil ESBL dari spesimen urin. Penelitian merupakan uji validitas diagnostik. Terdapat 343 spesimen urin yang berasal dari ruangan anak, penyakit dalam dan bedah, semua urin diinokulasikan ke medium kromogenik, disamping pemeriksaan  rutin  dengan Mac  Conkey  Agar (MCA)  dan Blood Agar (BA). Hasil yang  tumbuh  pada  medium  kromogenik  diidentifikasi  sebanyak  98  sampel berdasarkan warna koloni, 41 sampel menghasilkan koloni berwarna merah dan 28 sampel  koloni  berwarna  hijau,  sisanya  tumbuh  dengan  koloni  yang  tidak berwarna. Terdapat 146 sampel yang tumbuh pada MCA dan BA yang selanjutnya diidentifikasi  ddengan Phoenix sebagai gold  standard ,  32  sampel E.  coli dan 18 sampel K. pneumoniae dengan  ESBL. Hasil  ini  dibandingkan  untuk  menilai sensitivitas dan spesifisitas. Analisis data menggunakan Mc Nemar dan uji Kappa, dengan  hasil (P>0,05) yang  menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan antara medium kromogenik dengan Phoenix dalam identifikasi E. coli dan K.  pneumoniae penghasil ESBL.  Didapatkan  sensitivitas,  spesifisitas, PPV masing-masing  untuk E.  coli adalah 96 , 9%, 80% dan 91,2%; 100% untuk K. pneumoniae . Hasil deteksi dan identifikasi E. coli dan K. pneumonia penghasil ESBL yang  dibandingkan  dengan Phoenix menunjukkan  perbedaan P>α dengan sensitivitas 98%, spesifisitas 85% dan PPV  94,2%. Kesimpulan  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  medium  kromogenik dapat  digunakan  sebagai  deteksi  dini dan  identifikasi E. coli dan K. pneumonia sebagai  penghasil  ESBL  pada  spesimen urin. Penggunaan medium kromogenik dalam identifikasi E. coli dan K. pneumoniae
secara  langsung  pada  spesimen  urin menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada K. pneumonia dibandingkan E. coli penghasil ESBL.
Kata Kunci : E. coli; K. pneumonia; ESBL; Medium kromogenik; Phoenix; sensitivitas dan spesifisitas; spesimen urin
SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF A CHROMOGENIC MEDIA AS EARLY DETECTION OF EXTENDED SPECTRUM ΒETA LACTAMASE
(ESBL) PRODUCING ESCHERICHIA COLI AND KLEBSIELLA PNEUMONIAE FROM  URINE SPECIMEN AT

## DR. SOETOMO HOSPITAL, SURABAYA

## Abstract
Nosocomial  infection  caused  by  antibiotic  resistent  bacteria,  include ESBL had been  reported  around  the  world. Extended Spectrum  β Lactamse most  found  in Enterobacteriaceae ,  esspecially
Escherichia  coli
and Klebsiella  pneumoniae. Chromogenic medium is a new generation medium as early culture that combine between presumtif detection of ESBL with identification of organism, that can used as screening. The research purpose was to analyze the sensitivity and specificity of chromogenic media as the early detection and identification of  ESBL producing E. coli and K.  pneumoniae from  urine  specimen. The  research  was the  validity  of  a diagnostic  test.  There  were  343  urine  specimen  from  pediatry,  internal  medicine and  surgery, all  urine  was  inoculated on  chromogenic  medium,  besides  routine examination  (MCA  and  BA).  The  results  that  grown  on  chromogenic  medium identified 98 samples based on colony color, 41 samples was produced red colony and 28 samples ESBL produces green colony, others produces colorless colony; on MCA and BA 146 samples were subsequently identified with the Phoenix as gold standard,  32  samples E.  coli and  18  samples  ESBL-producing K.pneumoniae .  The results  were  compared    to  count  sensitivity  and  specificity,  then  the  data  were analyzed using Mc Nemar and Kappa test, result (P>0.05) that there was not found any  significant  difference  between  a  chromogenic  medium  with Phoenix on identification ESBL  producing E.  coli and K.  pneumoniae , there  are sensitivity, specificity and PPV respectively for E. coli was 96.9%, 80% and 91,2% ;100% for K. pneumoniae . The  results  of  the  detection  and  identification  of  ESBL-producing E. coli and K.  pneumoniae were  compared  with  the Phoenix showed  a  difference  in results P>α with sensitivity 98%, specificity 85% and PPV 94,2%. The conclusion of this research was that the chromogenic medium can be used as the early detection and  identification  of  ESBL-producing E.  coli and K.  pneumoniae in  the  urine specimen. The  use  of  chromogenic  medium  in  the  identification  of E. coli and K. pneumoniae directly  on  urine  specimens  showed  sensitivity  and  specificity  were higher in K. pneumoniae than E. coli .
Keyword: E. coli; K. pneumonia; ESBL; Chromogenic medium; urine specimens; Phoenix; sensitivity and specificity

## Pendahuluan
Salah  satu  penyebab  adanya  resistensi mikroba  terhadap  antibiotik  adalah enzim Extended-spectrum  beta-lactamase
(ESBL).
Infeksi  nosokomial  yang  disebabkan  oleh bakteri  penghasil  ESBL  telah  banyak dilaporkan  di  seluruh  dunia. Extended- spectrum beta-lactamase (ESBL)  adalah  enzim yang  dapat  menghidrolisis  sefalosporin spektrum  luas  dan  monobaktam,  termasuk oximino-cephalosporins (contohnya, seftazidim,  sefotaksim,  dan  seftriakson), tetapi  tidak  terhadap  sefamisin  dan karbapenem, dan dapat dihambat oleh asam klavulanat  (Bradford,  2001).  Sejak  pertama kali  isolat  ditemukan  hingga  sekarang, angka  kejadian  infeksi  oleh  bakteri penghasil  ESBL  semakin  meningkat  di seluruh  dunia.  Gen  pengkode  ESBL  pada bakteri  paling  banyak  berada  di  plasmid yang  memudahkan  transmisi  ESBL  ke bakteri  lain,  sehingga  penyebaran  resistensi sangat  mudah  terjadi  antar  strain  bahkan antarspesies  (Paterson dan Bonomo,  2005). Enzim  ESBL  paling  banyak  dihasilkan  oleh Enterobacteriaceae ,  terutama Escherichia  coli dan Klebsiella  pneumoniae (Colodner,  2005). Di  negara-negara Asia, kejadian ESBL yang diproduksi  oleh E.  coli dan K.  pneumoniae bervariasi, di Korea 4,8%, Taiwan 8,5% dan Hongkong  12%  (Tsang, et  al., 2000).    Hasil penelitian Antimicrobial  Resistance
in
Indonesia:
prevalence
and
prevention (AMRIN)  menemukan  bahwa  kejadian ESBL  cukup  tinggi  yakni  29%  pada  E.  coli dan 36% pada K. pneumoniae (Kuntaman, et al. ,  2005).  Penelitian multicenter dari  RSUD Dr.  Soetomo  (Surabaya),  RSUD  Dr.  Kariadi (Semarang),  dan  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar (Malang) menunjukkan jumlah ESBL positif terbanyak  ditemukan  pada  spesimen  urin, dengan  jumlah  penghasil  ESBL  terbanyak berasal dari  spesies  Klebsiella  pneumoniae (47.3%)  dan E. coli (42.7%) (Kuntaman, et al. , 2011).
Infeksi  yang  disebabkan  oleh  ESBL dikaitkan  dengan  peningkatan  jumlah morbiditas,  dan  biaya  pelayanan  kesehatan (Roberts e t al ., 2009; Schwaber, 2007). Infeksi akibat bakteri penghasil ESBL terus menjadi masalah  serius  karena  tingkat  mortalitas yang  tinggi,  dan  sulitnya  terapi.  Kegagalan dalam mendeteksi resistensi
yang diperantarai  oleh  ESBL  telah  menyebabkan kegagalan  terapi  dan  berkontribusi  pada penyebaran organisme penghasil ESBL yang tidak  terkontrol.  Sebaliknya,  deteksi laboratorium  pada  pasien  yang  terinfeksi atau  terkolonisasi  dengan  organisme penghasil  ESBL  melalui  surveilans  kultur berguna dalam mengontrol dan mengakhiri wabah  nosokomial  (Glupczynski, et  al ., 2006).  Penggunaan  kultur  surveilans  atau target  skrining  terhadap  penghasil  ESBL pada pasien dengan resiko tinggi atau pada unit  yang  beresiko  tinggi  seperti intensive care  units (ICU)  telah  disarankan  untuk mencegah  atau  mengontrol  wabah  infeksi nosokomial    yang  diakibatkan  oleh mikroorganisme  ini  (Lucet, et  al. ,  1999  ; Meyer et al., 2009).
Metode  deteksi  ESBL secara  umum dapat  digolongkan  ke dalam  dua kelompok  :  metode fenotipik  dengan menggunakan  teknik  non  molekular,  yang memiliki  kemampuan  deteksi  enzim  ESBL dalam  menghidrolisis  berbagai  sefalosporin yang  berbeda  ;  sedangkan metode genotipik  menggunakan  teknik  molekular yang  dapat  mendeteksi  gen  yang bertanggungjawab  dalam  memproduksi ESBL.  Pada  laboratorium  diagnostik  klinik yang  paling  banyak  digunakan  adalah metode fenotipik karena lebih mudah, biaya lebih murah, serta telah banyak digabungkan  dengan  sistem  uji  kepekaan otomatis,  sehingga  lebih  mudah  digunakan secara luas (Pitout dan Laupland, 2008).
Medium kromogenik merupakan suatu medium  generasi  baru  sebagai  metode kultur  secara  cepat  yang  menggabungkan antara  deteksi  presumtif  ESBL  dengan
identifikasi organisme. Medium ini
menggabungkan  substrat  kromogenik  yang terbentuk  sebagai  pendeteksi  warna  pada koloni  bakteri  dengan  cara  hidrolisis  oleh enzim  bakteri  yang  ditargetkan,  sehingga memudahkan  dalam  membedakan  patogen potensial dengan flora lainnya (Gazin., et al ., 2012).  Selektifitas  medium  kromogenik dengan  adanya  campuran  antibiotik  dan identifikasi  presumtif  berdasarkan  pada warna  koloni  memungkinkan  medium  ini untuk  digunakan  sebagai  pemeriksaan skrining  yang  cepat  dan  akurat  terhadap patogen resisten spesifik pada sampel klinis, terutama  untuk  skrining  karier  ESBL  yang berperan penting dalam tujuan
pengendalian  infeksi  nosokomial  di  rumah sakit (Huang, et al ., 2010). Penelitian Poupet, et  al ., (2008) menunjukkan    bahwa  media kromogenik  merupakan  media  kultur  yang reliable dan dapat digunakan sebagai media skrining  dan  identifikasi  presumtif  dari Enterobactericeae penghasil  ESBL  secara langsung  dari  sampel  klinis,  seperti  feses, urin,  pus  maupun  swab  tenggorok. Penelitian  lain  menunjukkan  bahwa medium  kromogenik  memiliki  spesifisitas yang  lebih  rendah,  sehingga  dibutuhkan metode  konfirmasi  lain  dalam  penegakan diagnosis (Overdevest, et al ., 2010).
Koloni  penghasil  ESBL  memberikan warna yang spesifik berdasarkan spesiesnya ( E.  coli menunjukkan  warna  pink  sampai burgundy; Klebsiella  spp ., Enterobacter  spp ., Serratia  spp .,  dan Citrobacter  spp .  (KESC) menunjukkan warna hijau sampai kebiruan ; sedangkan  untuk Proteus  spp. , Providencia spp .,  dan Morganella  spp .  menunjukkan warna  orange  sampai  coklat  pada  medium kromogenik  ESBL.  Mikroorganisme  Non- ESBL  dapat  tumbuh  tanpa  warna  atau bahkan  tidak  dapat  tumbuh  sama  sekali pada  medium  kromogenik  (Farber, et  al ., 2008).
Medium kromogenik dapat bermanfaat dalam  deteksi  dini  pada  kondisi  terjadinya wabah,  skrining  pasien  yang  akan
dipindahkan  ke  rumah  sakit  lain  yang secara  umum  memiliki  insiden  ESBL  yang tinggi,  juga  untuk  memonitor  status carrier ESBL  pada  pasien  (Farber, et  al .,  2008). Penggunaan  medium  kromogenik  yang mudah  diharapkan  dapat  menjadi  solusi dalam  skrining  ESBL  khususnya  pada laboratorium  di  Rumah  Sakit  dengan prevalensi kasus yang tinggi.

## Metode
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  adalah uji  validitas  diagnostik.  Sampel  penelitian adalah  spesimen  urin  yang  terkumpul  di laboratorium  Mikrobiologi  klinis  yang diperoleh  dari  pasien  rawat  inap  pada ruangan  dengan  resiko  tinggi  insiden  ESBL (ruangan anak,  bedah  dan  penyakit  dalam) di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Soetomo, Surabaya.  Sampel  diambil  secara  tehnik consecutive  sampling .  Sampel  yang  diambil adalah  sampel  dengan  hasil  identifikasi sebagai E. coli dan K. pneumoniae . Penelitian ini dilakukan di Laboratorium  Mikrobiologi  Klinis  Rumah
Sakit  Umum  Dr.  Soetomo,  Surabaya. Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  Mei – Juni 2014.
Pengambilan  sampel  urin  dilakukan oleh  petugas  rumah  sakit  yang  dilakukan rutin  setiap  hari.  Urin  dikumpulkan  dari setiap  ruangan  di  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya.  Urin  yang diambil  dapat  berupa urin midstream ,  urin  dari  kateter  (pada penderita  dengan  pemasangan  kateter), maupun  punksi  suprapubik  (pada  kasus- kasus  tertentu).  Urin  yang  terkumpul dimasukkan  kedalam  wadah  kemudian dikirim segera ke bagian mikrobiologi klinik untuk  dilakukan  pemeriksaan.  Selanjutnya dipilih  urin  dari  ruangan  dengan  insiden tinggi ESBL seperti urin dari ruangan anak, penyakit dalam dan bedah.
Sampel urin ditempatkan dalam wadah steril, di vorteks, kemudian diambil dengan menggunakan  ose  yang  dicelupkan  ke
wadah urin tersebut. Selanjutnya dilakukan inokulasi  pada  medium  kromogenik, kemudian  diinkubasi  selama  24  jam  pada suhu  35-37 ºC.  Selanjutnya  dilihat  hasil koloni  yang  tumbuh.  Perbedaan  warna koloni dapat digunakan untuk mengidentifikasi  spesies E.  coli dan K. pneumoniae penghasil ESBL.
Sampel  urin  yang  telah  divorteks ditanam  pada  media Blood  Agar (BA) dan Mac  Conkey Agar (MCA),  pertumbuhan bakteri  pada  media  tersebut  setelah  24 jam kemudian diperiksa dengan mesin otomatis Phoenix yang rutin digunakan di RSUD Dr. Soetomo  dalam  mendeteksi  ESBL.  Mesin otomatis  Phoenix  ini  menggunakan  sistem yang  dikenal  sebagai  BD  Phoenix,  untuk mendeteksi  bakteri  penghasil  ESBL. Dilakukan pengujian strain, identifikasi dan uji kepekaan terhadap antimikroba, dengan NMIC/ID-50 dan NMIC/ID-70 BD Phoenix GN Combo panels. Dalam mendeteksi ESBL, terdapat  perbedaan  profil  sefalosporin  dan kisaran    MICs,  karena  dengan  adanya perbedaan  ini,  diversitas  perangkat  dari sistem  BDXpert  diaplikasikan.  Panel diinokulasikan  dan  diinkubasi  berdasarkan petunjuk  penggunaan.  Hasilnya  kemudian dianalisis  berintegrasi  dengan  sistem BDXpert.
Hasil  spesies E.  coli dan K.  pneumoniae
yang diidentifikasi pada Phoenix kemudian dihitung  totalnya  dan  jumlah  penghasil ESBL. Hasil tersebut selanjutnya dibandingkan  dengan  warna  koloni  yang dihasilkan  spesies  tersebut  pada  medium kromogenik (ChromID). Selanjutnya
dihitung  sensitivitas  dan  spesifisitas medium  kromogenik  dalam  identifikasi E. coli dan K. pneumoniae penghasil ESBL.

## Hasil Penelitian
Dari  total  343  spesimen  urin,  yang tumbuh pada medium MCA dan BA untuk selanjutnya  diperiksa  dengan  Phoenix adalah 146 sampel, sedangkan yang tumbuh
pada medium kromogenik dari total sampel adalah    98  sampel,  dengan  69  sampel diantaranya  menghasilkan  koloni  merah dan hijau.

## Tabel  5.1.  Distribusi  data  sampel berdasarkan asal ruangan
Asal sampel Anak Penyakit Dalam Bedah Total Spesimen urin 118 117 108 343 E. coli Phoenix 11 24 12 47 E. coli ESBL 5 19 8 32 K. pn Phoenix 11 8 4 23 K. pn ESBL 8 6 4 18 Phoenix ESBL 13 25 12 50 ChromIDESBL 20 33 16 69 E. coli (merah) 7 24 10 41 KESC (hijau) 13 9 6 28 Berdasarkan tabel diatas dapat
diketahui  bahwa  dari  total  sampel  yang diidentifikasi  sebagai E.  coli dan K. pneumoniae dengan  Phoenix  sebanyak  70 sampel  (47 E.  coli dan  23 K.  pneumoniae ), didapatkan  50  sampel  diantaranya  adalah penghasil ESBL.
Tabel  5.2.  Identifikasi E.  coli penghasil ESBL
pada medium kromogenik
dibandingkan dengan Phoenix Identifikasi
Phoenix
E. coli Positif ESBL Warna koloni medium kromogenik Merah 34 31 Colorless 4 0 Non ESBL 9 1 Total 47 32
Dari  tabel  5.2  dapat  diketahui  bahwa dari 47 sampel E. coli , hanya 34 diantaranya yang  berwarna  merah  dengan  medium kromogenik,  dan  31  diantaranya  terdeteksi sebagai  penghasil  ESBL.  Didapatkan  4
sampel E. coli yang tumbuh tidak berwarna pada medium kromogenik, tetapi non ESBL.
Penilaian  sensitivitas  dan  spesifisitas medium  kromogenik  terhadap  Phoenix, dapat dilihat pada tabel 5.3.
Tabel  5.3.  Sensitivitas  dan  spesifisitas medium kromogenik pada E. coli terhadap Phoenix Phoenix Total Positif Negatif Medium kromogenik Positif 31 3 34 Negatif 1 12 13 Total 32 15 47
Dari tabel 5.3 dapat dinilai sensitivitas, spesifisitas, Positive  predictive  value ( PPV) dan Negative predictive value (NPV) medium kromogenik (ChromID) dalam identifikasi E. coli yaitu masing-masing adalah 96,9%, 80%, 91,2%, dan 92,3 %. Hasil uji Mc Nemar dan Kappa  menunjukkan  P > 0,05,  sehingga terdapat  kesesuaian  atau  tidak  ada perbedaan  hasil  identifikasi  antara  medium kromogenik  dengan Phoenix  dalam identifikasi E. coli penghasil ESBL.
Tabel  5.4.    Identifikasi
K.  pneumoniae penghasil ESBL pada medium kromogenik dibandingkan dengan Phoenix Identifikasi Phoenix K. pn Positif ESBL Warna koloni ChromID Hijau 18 18 Non ESBL 5 0 Total 23 18 Dari  tabel  5.4  dapat  diketahui  bahwa dari 23 sampel yang diidentifikasi sebagai K. pneumoniae penghasil  ESBL,  18  sampel diantaranya positif ESBL dan menghasilkan koloni  berwarna  hijau  dengan  medium kromogenik.
Tabel  5.5. Sensitivitas  dan  spesifisitas medium kromogenik pada K. pneumoniae penghasil  ESBL terhadap Phoenix
Phoenix Total Positif Negatif Medium kromogenik ESBL K. pn Positif 18 0 18 Negatif 0 5 5 Total 18 5 23
Dari  tabel  5.5  dapat  diperoleh  nilai sensitivitas,  spesifisitas,  PPV  dan  NPV medium  kromogenik  dalam  identifikasi K. penumoniae penghasil  ESBL  yaitu  sebesar 100%.
Hasil  uji  Mc  Nemar  dan  Kappa menunjukkan  P=1  atau  P>0,05  sehingga terdapat  kesesuaian  atau tidak  ada perbedaan  hasil  identifikasi  antara  medium kromogenik  dengan
Phoenix  dalam identifikasi K. pneumoniae penghasil ESBL.
Tabel 5.6. Hasil Identifikasi E. coli Dan K. pneumoniae Penghasil  ESBL antara  Medium  Kromogenik dengan Phoenix Phoenix Total Pos Neg ChromID ESBL Pos 49 3 52 Neg 1 17 18 Total 50 20 70
Berdasarkan  tabel  5.6  di atas,  dapat dihitung  nilai  sensitivitas,  spesifisitas,  PPV dan  NPV  medium  kromogenik  dalam identifikasi E.  coli dan K.  pneumoniae penghasil ESBL masing-masing adalah 98%, 85%,  94,2  %  dan  94,4%.    Dilakukan perhitungan  dengan  menggunakan  Mc Nemar dan Kappa, didapatkan hasil P>0,05 sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat  kesesuaian  hasil  atau  tidak terdapat  perbedaan  hasil  identifikasi E.  coli dan K.  pneumoniae penghasil  ESBL  antara medium kromogenik dengan Phoenix.

## Pembahasan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang disajikan  pada  tabel  5.1  menunjukkan bahwa hasil pengumpulan sampel didapatkan  total  344  sampel,  69  sampel terdeteksi  sebagai penghasil  ESBL  pada medium kromogenik, 41
sampel diidentifikasi  sebagai E.  coli dengan  koloni berwarna  merah  (41,8  %)  dan  28  sampel diidentifikasi  sebagai Klebsiella , Enterobacter , Serratia , Citrobacter (KESC)  dengan  koloni berwarna  hijau  (28,6  %),  sedangkan  29 sampel  lainnya  diidentifikasi  sebagai  non fermenter  dengan  koloni  tidak  berwarna sampai  kecoklatan. Hasil  tersebut  sesuai dengan  yang  dilakukan  Wasito,  2013  yang menunjukkan  angka  kejadian  ESBL  pada spesimen urin di RSUD dr. Soetomo periode januari  sampai  oktober  2013  untuk E.  coli adalah  sebesar  42  %  dan K.  pneumoniae sebesar  33  %.  Sedangkan  penelitian sebelumnya  oleh  Kuntaman, et  al .,  tahun 2005  menunjukkan  hasil  proporsi  ESBL pada  spesimen  klinis  RSUD  dr.  Soetomo adalah sebesar 34.84 % untuk Escherichia coli , dan  35.35  %  untuk Klebsiella  pneumoniae . Sedangkan  hasil  penelitian Antimicrobial Resistance prevalence and prevention (AMRIN) menemukan  bahwa  kejadian  ESBL  cukup tinggi  yakni  36%  pada K.  pneumoniae dan 29%  pada E.  coli (Irawan, et  al. ,  2012). Berdasarkan  data  tersebut  diatas  dapat dilihat adanya pergeseran spesies penghasil ESBL,  pada  penelitian  tahun  2005,  proporsi bakteri  penghasil  ESBL  utama  di  RSUD  dr. Soetomo  adalah Klebsiella  pneumoniae , sedangkan  pada  tahun  2013,  persentase yang
lebih  tinggi  ditunjukkan  oleh Escherichia  coli .  Hasil E.  coli sebagai penghasil ESBL terbanyak pada isolat klinis juga  sesuai  dengan  penelitian  Patterson, 2006  yang  menyebutkan  bahwa E.  coli adalah  penghasil  ESBL  yang  paling dominan yang ditemukan di banyak negara di seluruh dunia.
Berdasarkan  hasil  pada  Phoenix didapatkan total 47 sampel yang diidentifikasi  sebagai
E.  coli dengan  32 sampel  diantaranya  adalah  positif  ESBL, sedangkan  yang  diidentifikasi  positif berwarna merah pada medium kromogenik adalah 34  sampel,  4  sampel  koloni E.  coli tidak  berwarna,  dan  terdapat  9  sampel E. coli tidak tumbuh pada medium kromogenik atau non ESBL, tetapi 1 sampel positif ESBL dengan Phoenix. Hal tersebut kemungkinan bisa  disebabkan  oleh  adanya  kesalahan dalam  melakukan inokulasi  pada  medium kromogenik.  Pada  penelitian  didapatkan  4 sampel E.  coli yang  tumbuh  dengan  tidak berwarna  pada  medium  kromogenik.  Hasil yang  sama  juga  ditemukan  pada  penelitian Reglier, et  al .,  2008  adanya  koloni E.  coli yang tidak berwarna setelah inkubasi 24 jam, hal  tersebut  dapat  disebabkan  oleh  adanya defisiensi
dari
ekspresi enzim β
glukoronidase  pada  isolat  tersebut.  Untuk dapat membedakan koloni E. coli yang tidak berwarna  dengan  bakteri  nonfermenter lainnya dapat dilakukan tes oksidase untuk meningkatkan sensitivitas terhadap medium kromogenik (Gazin, et al ., 2012).
Pada
penelitian ini didapatkan sensitivitas  dan  spesifisitas  medium kromogenik  dalam  deteksi  dini E.  coli penghasil  ESBL  masing-masing  adalah 96,9  %  dan  80%,  sedangkan  PPV  dan  NPV masing-masing  adalah  91,2%  dan  92,3%. Hasil tersebut menunjukkan bahwa sensitivitas  lebih  tinggi  dibandingkan spesifisitas  medium  kromogenik  dalam deteksi E.  coli ,  hal  tersebut  sesuai  dengan hasil  penelitian  dari  Farber, et  al .,  2008 dengan  sensitivitas    ChromID  pada E.  coli adalah    94,2%  dan  spesifisitas    42,9%, sedangkan  PPV  dan  NPV  masing-masing adalah 94,2% dan 42,9%.
Kesulitan  utama  dalam  menggunakan medium skrining adalah dalam membedakan penghasil ESBL dengan isolat resisten  lainnya  yang  berhubungan  dengan mekanisme  resistensi  yang  lain,  terutama
penghasil  AmpC  yang  diperantarai  oleh plasmid atau secara kromosomal.
Enterobacter  spp .  dinilai  yang  paling  sering menyebabkan false  positives ,  termasuk  pada ChromID (Reglier, et al ., 2008).
Berdasarkan hasil Phoenix diidentifikasi 23  sampel  sebagai
K.  pneumoniae ,  18
diantaranya  adalah  positif  ESBL.  Tingginya angka  positif  ESBL  dari  spesies K. pneumoniae diatas berkaitan dengan tingginya  angka  infeksi  nosokomial  akibat Klebsiella dihubungkan  dengan  semakin banyaknya penggunaan antibiotik. Penggunanan terapi antimikroba secara luas bertanggungjawab terhadap berkembangnya  strain Klebsiella resisten  di rumah  sakit,  salah  satunya  adalah  strain penghasil  ESBL  yang  insidennya  terus meningkat.  Selain itu,  emergensi  dari berkembangnya  strain Klebsiella resisten diikuti dengan adanya stabilitas yang relatif tinggi  pada  plasmid  pengkode  ESBLs (Podschun and Ullmann, 1998).
Hasil  penelitian  didapatkan  nilai sensitivitas  dan  spesifisitas  medium kromogenik dalam mendeteksi
K. pneumoniae penghasil  ESBL  adalah  100%, dengan  PPV  dan  NPV  sebesar  100%.  Hasil tersebut  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Farber, et  al .,  tahun 2008 yang  membandingkan  beberapa  metode dalam  deteksi  ESBL  (medium  kromogenik, vitek  dan  phoenix)  yaitu  didapatkan  hasil NPV, PPV, sensitifitas dan spesifisitas 100% untuk  medium  kromogenik  dan  sistem otomatis.
Farber, et al ., 2008 menyebutkan bahwa skrining  isolat Enterobacteriaceae penghasil ESBL  selain E.  coli dan Klebsiella  spp .  tidak direkomendasikan  oleh  CLSI  ( Clinical  and Laboratory  Standards  Institute ).  Masalah dalam  deteksi  penghasil  ESBL  terjadi khususnya  pada Enterobacter  spp ., Serratia spp .,  dan Citrobacter  spp. spesies  ini  dapat menghasilkan β-laktamase  yang  dapat dikode  oleh  AmpC  yang  menyebabkan tejadinya  tumpang  tindih  fenotipe  dari
resistensi yang berbeda.
Hasil  penelitian  untuk  sensitivitas  dan spesifisitas  medium  kromogenik    dalam deteksi  dini E.  coli dan K.  pneumoniae penghasil ESBL  yang dibandingkan dengan Phoenix,  didapatkan  sensitivitas  sebesar 98%  dan  spesifistitas  85%,  sedangkan  PPV dan NPV masing-masing sebesar 94,2% dan 94,4%.  Hasil  yang  didapatkan  pada penelitian  Farber, et  al. , tahun  2008 menyebutkan  bahwa  hasil  sensitivitas terhadap  ChromID  tinggi  yaitu  sebesar 95,6% sedangkan spesifisitasnya yaitu 23,4%, PPV dan NPV masing-masing adalah 92,6% dan  30,0%.  Hasil  penelitian  Overdest, et al ., tahun  2011  menunjukkan  sensitivitas ChromID sebesar 97,3 % dengan spesifisitas 93,9%.
Dilakukan pengulangan Phoenix untuk 4  sampel  dengan  hasil  identifikasi  phoenix yang  berbeda  dengan  warna  koloni  ESBL. sebanyak  2  sampel  dengan  koloni  yang tidak  berwarna  pada  medium  kromogenik awalnya  diidentifikasi  Phoenix  sebagai E. coli ,  hasil  konfirmasi  dengan  DDST  positif, sedangakan  hasil  pada  Phoenix  ulangan untuk kedua  sampel  tersebut menunjukkan hasil sebagai Acinetobacter, spp . Hal tersebut sesuai  dengan  penjelasan  bahwa  enzim ESBL  selain  ditemukan  secara  luas  pada kelompok Enterobactericeae ,  juga  ditemukan pada  bakteri  nonfermenter  lainnya  seperti Pseudomonas  aeruginosa dan Capnocytophaga ochracea yang  memiliki  kemampuan  yang sama  dalam  menghidrolisis  golongan sefalosporin spektrum luas dan
monobaktam,  serta  dapat  dihambat  oleh asam klavulanat (Rupp and Fey, 2003).

## Kesimpulan dan Saran
Berdasarkan  uraian  di  atas  dapat disimpulkan  bahwa penggunaaan  medium kromogenik dapat digunakan dalam deteksi dini  dan  identifikasi E. coli penghasil  ESBL pada  spesimen  urin  yang  memiliki sensitivitas  yang  tinggi  yaitu  96,9%  dan
spesifisitas 80%,  sedangkan  PPV  dan  NPV masing-masing  adalah  91,2%  dan  92,3%. Penggunaaan  medium  kromogenik  dapat digunakan  dalam  deteksi  dini  dan identifikasi K.  pneumoniae penghasil  ESBL pada  spesimen  urin  dengan  sensitivitas, spesifisitas, PPV dan NPV yang lebih tinggi yaitu sebesar 100 %.
Metode  deteksi  dini  secara  cepat dengan menggunakan medium kromogenik untuk mendeteksi Enterobactericeae
penghasil  ESBL  khususnya E.  coli dan K. pneumoniae dapat dilakukan pada pelayanan klinis,  terutama  pada  kondisi  terjadinya wabah,  skrining  pasien  yang  akan dipindahkan  ke  rumah  sakit  lain  yang secara  umum  memiliki  insiden  ESBL  yang tinggi,  juga  untuk  memonitor  status carrier ESBL  pada  pasien.  Penggunaan  medium kromogenik  sebagai  medium  skrining  yang mudah  dan  cepat  serta  biaya  yang  lebih terjangkau diharapkan dapat menjadi solusi dalam  deteksi  dini  dan  identifikasi penghasil  ESBL  terutama  di  Rumah Sakit dengan  fasilitas  laboratorium  yang  belum memiliki metode otomatis seperti Phoenix.

## Daftar Pustaka
1. Bradford PA, 2001. Extended-spectrum- lactamases  in  the  21st  century: characterization,  epidemiology,  and detection  of  this  important  resistance threat. Clin. Microbiol. Rev. 2001:14:933– 951.
2. Colodner  R,  Raz  R. 2005.    Extended- Spectrum Beta-Lactamases : The End of Cephalosporins? IMAJ 2005 :7:336.
3. Coque,  TM,  Baquero  F  and  Cantoni  R. 2008. Increasing    prevalence  of    ESBL producing  Enterobactericeae  in  Europe. Eurosurveillance 2008:13(47):1-7.
4. Farber J, KA Moder, F Layer, I Tammer, W Konig and B. Konig. 2008. Extended- Spectrum  Beta-Lactamase  Detection with  Different  Panels  for  Automated Susceptibility  Testing  and  with  a
Chromogenic  Medium.  Journal  Of Clinical Microbiology, American Society for Microbiology 2008 :46:(11):3721–3727.
5. Gazin Muriel, Fabienne Paasch, Herman Goossens,  and  Surbhi  Malhotra-Kumar. 2012.  Current  Trends  in  Culture-Based and  Molecular  Detection  of  Extended- Spectrum-β  Lactamase-Harboring  and Carbapenem-Resistant
Enterobacteriaceae J. Clin. Microbiology 2012:50 :(4):1140-1142.
6. Glupczynski  Youri,  Catherine  Berhin, Caroline Bauraing, Pierre Bogaerts. 2006. Evaluation  of  a  New  Selective Chromogenic  Agar  Medium  for Detection  of  Extended-Spectrum  β- Lactamase-Producing
Enterobacteriaceae.  Journal  Of  Clinical Microbiology 2006:45:(2):501-504. 7. Huang Te-Din, Pierre Bogaerts, Catherine  Berhin,  Amelie  Guisset,Youri Glupczynski.  2010.    Evaluation  of Brilliance  ESBL  Agar,  a  Novel
Chromogenic  Medium  for  Detection  of Extended-Spectrum-Beta- Lactamase- Producing  Enterobacteriaceae.  Journal Of  Clinical  Microbiology 2010:48 (6):2091–2096. 8. Irawan  Danny,  Hamidah,  Purwati,
Triyono  EA,  Bramantono,  Arfianto  V,
Hadi U, Nasronudin, Suharto,
Soewandojo  E. 2012.  Profil  Penderita Sepsis  Akibat  Bakteri  Penghasil  ESBL.  J Peny Dalam 2012:13(1):63.
9. Kluytmans-Vandenberg,  MFQ,  JAJW Kluytmans  and  A  Vos. 2005.  Dutch guideline  for  preventing  nosocomial transmission  of  highly  resistant  micro- organisms (HRMO) Infection 2005:33:309–313.
10. Kuntaman,  Mertaniasih  NM,  Purwanta M.  Dalam:  Usman  Hadi,  Nasronudin. 2005.    Bakteri  penghasil  ESBL  dari spesimen  klinik  di  RSU  dr  Soetomo Surabaya.  Simposium  penyakit  infeksi dan  problema  resistensi  antimikroba. Surabaya: FK Unair, hlm 1-9.

## 11. Kuntaman,  Sanarto  S,  Hendro  W,  Ni
Made M. 2011. The Sensitivity Pattern of Extended  Spectrum  Beta  Lactmase- Producing Bacteria Against Six Antibiotics  that  Routinely  Used  in Clinical  Setting.  Journal  of  the Indonesian Medical Association (Majalah Kedokteran Indonesia) 2011:61(12) :482-486.
12. Lucet  JC,  D  Decre,  A  Fichelle,  ML Joly- Guillou,  M  Pernet,  C  Deblangy,  MJ Kosmann  and  B  Regnier. 1999.  Control of  a  prolonged  outbreak  of  extended- spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae  in  a  university hospital. Clin. Infect. Dis. 1999: 29 :1411– 1418. 13. Mark  E.  Rupp  and  Paul  D  Fey,  2003. Extended Spectrum β-Lactamase (ESBL)-Producing Enterobacteriaceae Considerations for Diagnosis, Prevention and Drug Treatment. Drugs,
63(4):354.
14. Meyer E, A Serr, C Schneider, S Utzolino, WV Kern, R Scholz and M. Dettenkofer, 2009.  Should  we  screen  patients  for extended-spectrum betalactamase- producing Enterobacteriaceae in intensive  care  units?  Infect.  Control Hosp. Epidemiology 2009: 30:103–105.
15. Overdest ITMA, Willemsen, S Elberts, C Verhulst    and  JAJW  Kluytmans. 2011. Laboratory  Detection  of  Extended- Spectrum-Beta-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae:  Evaluation  of  Two Screening  Agar  Plates  and  Two Confirmation  Techniques.  Journal  Of Clinical  Microbiology 2011: 49(2):519– 522.
16. Paterson  DL  and  Bonomo  RA,  2005. Extended-spectrum  b-Lactamases:  a Clinical  Update.  Clin  Microbiol  Review 2005:18:658-672.
17. Perry  JD  and  AM  Freydie’re. 2007.  The application  of  chromogenic  media  in clinical. Journal of Applied
Microbiology  Review  2007:103:2046– 2055. 18. Pitout Johann D and Kevin B Laupland. 2008.  Extended-spectrum  β-lactamase- producing Enterobacteriaceae: an emerging  public-health  concern.  Lancet
Infect Diseases 2008: 8:159–161.
19. Pfaller Michael A and  John Segreti. 2006. Overview of the Epidemiological Profile and  Laboratory  Detection  of  Extended- Spectrum  beta-Lactamases.  Clinical Infectious Diseases 2006:42:154-159.
20. Poupet  Helene  Reglier,  Thierry  Naas,
Amelie  C,  Anne  C,    Jean-Marie  A, Nicolas F,  Claire P and Patrice N. 2008. Performance of  chromID  ESBL,  a chromogenic  medium  for  detection  of Enterobacteriaceae producing extended- spectrum  beta  lactamases.  Journal  of Medical Microbiology 2008:57:310–315.
21. Podschun  R  and  U  Ullmann. 1998. Clinical Microbiology Reviews, Klebsiella spp. as Nosocomial Pathogens:  Epidemiology,  Taxonomy, Typing  Methods,  and  Pathogenicity Factors. American Society for Microbiology 1998:11:(4) :589–603. 22. Reddy  P,  M  Malczynski,  A  Obias,  S Reiner, N Jin, J Huang, GA Noskin and
T    Zembower.  2007.  Screening  for extended-spectrum betalactamase- producing  Enterobacteriaceae  among high-risk  patients  and  rates  of subsequent  bacteremia.  Clin.  Infect. Diseases 2007:45:846–852.
23. Schwaber  MJ  and  Y  Carmeli. 2007. Mortality and delay in effective therapy associated  with  extended-spectrum - lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a
systemic  review  and  meta-analysis.  J. Antimicrob.  Chemother 2007: 60:913– 920.
24. Tsang  DNC,  Que  TL,  Ho  M,  Yuen  KY. 2000. Comparison of screening methods for detection  of  extended-spectrum β- Lactamases  and  their  prevalens  among
Escherichia coli and Klebsiella species in Hongkong. APMIS 2000 :108:237-40.
25. Wasito EB. 2013.  Laporan  Prevalensi ESBL Januari-Oktober 2013 di RSUD dr. Soetomo, Surabaya.
26. Wiegand  Irith,  Heinrich KG ,  Dietrich Mack,  Enno  Stu¨renburg  and  Harald  S.
2007.  Detection  of  Extended-Spectrum Beta-Lactamases among Enterobacteriaceae by Use of Semiautomated  Microbiology  Systems and  Manual  Detection  Procedures. Journal
Of  Clinical  Microbiology
2007 :45(4):1167–1174. 27. Wong A and Beringer. 2001. Theurapetic Challenges  Associated  with  Extended Spectrum  Beta  Laktamase  Producing  E. coli and K. pneumoniae. J pharmacotherapy 2001 :21(5):583-59.