## Manfaat Penambahan Laktoferin pada Susu Formula Lanjutan: Tinjauan Sistematik
Winra Pratita,* Damayanti R. Sjarif**
*Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, **Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Salah satu zat dalam ASI adalah laktoferin yang bermanfaat mencegah infeksi. Banyak penelitian dan beberapa tinjauan sistematik menunjukkan manfaat laktoferin pada bayi, namun sedikit penelitian mengenai manfaat laktoferin pada anak berumur di atas 12 bulan. Dari tinjauan ini, tidak didapatkan manfaat bermakna laktoferin pada anak berumur di atas 12 bulan dalam menurunkan insidens diare. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang keamanan serta kadar laktoferin yang ditambahkan pada susu formula lanjutan untuk anak berumur di atas 12 bulan agar bermanfaat.
Kata kunci: Air susu ibu, formula lanjutan, laktoferin

## ABSTRACT
One of the ingredients in breast milk is lactoferrin which is useful to prevent infection. Many studies showed the benefits of lactoferrin in infants, but only few studies in children aged over 12 months. This review showed no significant efficacy of lactoferrin supplementation in lowering the incidence of diarrhea in children over 12 months of age. The efficacy of lactoferrin supplementation in follow-up formula for children aged over 12 months needs further research. Winra Pratita, Damayanti R. Sjarif. The Efficacy of Lactoferrin Supplementation in Follow-up Formula: Literature Review
Keywords: Breast milk, follow-up formula, lactoferrin

## PENDAHULUAN
Air susu ibu (ASI) mengandung elemen nutrisi untuk tumbuh kembang bayi sebagai sumber makanan  pada  awal  kehidupan. 1,2 Salah satu  elemen  ASI  adalah  laktoferin  sebagai faktor  protektif  terhadap  antimikroba  dan mempunyai  aktivitas  biologis  penting  untuk kesehatan  bayi. 1 Laktoferin  adalah  protein utama  dalam  ASI,  sekitar  15-20%  dari  total protein. Laktoferin  pada  ASI  tidak  ditemukan pada susu formula buatan. 3
Laktoferin pertama kali diisolasi oleh Sorensen dari susu sapi pada tahun 1939. 4,9 Pada tahun 1960,  ditemukan  bukti  bahwa  laktoferin berperan  sebagai  protein  pengikat  zat  besi pada air susu ibu. 4
Laktoferin  merupakan  glikoprotein  bagian dari  transferin  yang  dapat  mengikat  dan membawa  zat  besi. 4-8 Laktoferin  manusia adalah  glikoprotein  dengan  berat  molekul
80  kDa,  dengan  afinitas  tinggi  terhadap  zat besi, 4,7-10 terdiri dari rantai polipeptida 703 asam amino terbagi menjadi dua lobus, yakni regio C  ( carboxy )  dan  N  (amino)  yang  terhubung dengan α -helix. 1,4 Sedangkan  laktoferin  sapi mempunyai berat molekul 77 kDa terdiri dari rantai polipeptida 700 asam amino. 1,8 Terdapat sekitar 70% dan struktur 3 dimensi yang sama pada laktoferin manusia dan sapi, tetapi tidak identik. 1 Susu  sapi  mengandung  0,1  mg/ mL  laktoferin  dengan  22% iron-saturated , sedangkan  ASI  mengandung  1,4  mg/mL laktoferin hanya dengan 4% iron-saturated . 6
Susu  formula  penting  diberikan  sebagai pengganti  makanan  bayi  apabila  ASI  tidak tersedia. 1 Susu  formula  dibuat  sedemikian rupa  agar  mirip  dengan  komposisi  ASI  dan mempunyai fungsi sama. 1,3 Salah satu zat yang telah  banyak  diteliti  adalah  laktoferin  yang memang  terdapat  dalam  kolostrum  dan  ASI matur  yang  berfungsi  sebagai  antimikroba, antiinflamasi, dan imunomodulator. 1,9,10 Selain
itu,  laktoferin  juga  berfungsi  meningkatkan asupan  zat  besi  dalam  saluran  cerna, mempengaruhi  aktivitas growth factor dan antioksidan. 6 Hasil  penelitian  menunjukkan belum ada efek samping yang ditemukan dari pemberian laktoferin. 11 Saat ini laktoferin telah dipasarkan sebagai suplemen kesehatan. 12
Pemberian  laktoferin  pada  bayi  dan penambahan  laktoferin  pada  susu  formula bayi di bawah 12 bulan mempunyai beberapa manfaat klinis yang bermakna. 12 Pada tinjauan sistematik,  manfaat  laktoferin  terbatas  hanya pada  bayi  prematur  dengan  berat  badan lahir yang rendah. 13,14 Tidak banyak penelitian manfaat  laktoferin  terutama  penambahan laktoferin  pada  susu  formula  lanjutan  untuk anak  berumur  di  atas  12  bulan. 12 Tujuan tinjauan ini adalah untuk mengetahui manfaat pemberian  laktoferin  pada  anak  berumur  di atas 12 bulan.

## ANALISIS

## METODE PENELUSURAN
Pencarian  literatur  untuk  menjawab  masalah klinis  di  atas  dilakukan  dengan  penelusuran secara online menggunakan  instrumen pencari Pubmed, Cochrane Library, dan Highwire .  Kata  kunci  yang  digunakan  adalah “ lactoferrin ”,  ”formula”,  dan  “ children ”  dengan batasan  penelitian  dilakukan  pada  manusia, publikasi  lengkap  dalam  bahasa  Inggris, subjek berumur di atas 12 bulan, jenis publikasi berupa  uji  klinis,  uji  klinis  terandomisasi, meta-analisis, dan tinjauan sitematik. Dengan metode  tersebut,  didapatkan  320  artikel. Setelah penelusuran judul dan abstrak artikel, hanya  didapatkan  lima  artikel  uji  klinis  yang relevan  dengan  masalah. 15-19 Namun,  hanya ditemukan satu penelitian uji klinis mengenai manfaat  penambahan  laktoferin  pada  susu formula  lanjutan  pada  anak  berumur  di  atas 12 bulan. 15

## HASIL
Dijumpai  lima  penelitian  uji  klinis  yang berhubungan  dengan  pemberian  laktoferin pada  anak  berumur  di  atas  12  bulan,  terdiri dari  4  uji  klinis  acak  tersamar  ganda  dan  1 uji  klinis. 15-19 Hanya  satu  penelitian  tentang penambahan  susu  formula  anak  lanjutan mengandung  laktoferin  35  mg  dalam  100 g  susu. 15 Penelitian  lain  membandingkan
suplementasi laktoferin dan plasebo, laktoferin  yang  diberikan  per  hari  antara 100  mg-1000  mg. 16-19 Empat  penelitian memberikan  laktoferin  dari  sapi  dan  1 penelitian memberikan rekombinan laktoferin manusia. 15-19 Pada  semua  uji  klinis  tersebut rentang  umur  subjek  penelitian  dan  hasil penelitian berbeda-beda.
Uji klinis acak tersamar ganda oleh Yen, dkk. 15 untuk  mengetahui  manfaat  pemberian  susu formula  lanjutan  mengandung  laktoferin sapi  70-85  mg  per  hari  (35  mg/100  g  susu) pada  216  orang  anak  berumur  2  sampai  6 tahun,  mengemukakan  bahwa  susu  formula mengandung  laktoferin  tidak  bermanfaat mencegah  insidens  infeksi  rotavirus  dan enterovirus dibandingkan susu formula tanpa laktoferin.  Dalam  penelitian  ini  dilakukan swab tenggorokan  untuk  melihat  terjadinya infeksi  enterovirus  apabila  ditemukan  gejala, dan  pemeriksaan  tinja  untuk  melihat  infeksi rotavirus  apabila  ditemukan  mencret  dan muntah. 15 Dihasilkan  nilai number needed to treat (NNT)  yang  besar,  untuk  mendapatkan 1  orang  anak  tidak  terinfeksi  rotavirus, dibutuhkan  100  orang  anak  mengonsumsi susu formula lanjutan mengandung laktoferin, dan  dibutuhkan  25  orang  anak  untuk mendapatkan  1  orang  anak  tidak  terinfeksi
enterovirus.
Pada  tahun  2008,  Ochoa,  dkk. 16 melakukan uji  klinis  acak  tersamar  ganda  pada  52  anak berumur 12 sampai 36 bulan, membandingkan suplementasi  laktoferin  sapi  0,5  g,  dua kali  sehari,  enam  kali  seminggu  selama  9 bulan  dengan  plasebo,  tidak  ditemukan perbedaan  bermakna  insidens  diare  antara kedua  kelompok.  Namun  pada  pemeriksaan kolonisasi tinja, frekuensi Giardia lebih sedikit pada  kelompok  laktoferin, 16 dengan  nilai NNT  13,  artinya  dibutuhkan  13  anak  yang mendapat laktoferin, untuk mendapat 1 orang anak yang tidak dehidrasi karena diare.
Penelitian  acak  tersamar  ganda  oleh  Ochoa, dkk.  (2013) 17 pada  555  anak  berumur  12 sampai  18  bulan  bertujuan  melihat  manfaat suplementasi  laktoferin  sapi  0,5  mg  yang dilarutkan dalam 25 mL air, diberikan dua kali sehari.  Dievaluasi  terjadinya  diare  selama  6 bulan;  hasilnya  laktoferin  tidak  menurunkan insidens diare, namun mengurangi keparahan diare. 17 Pada telaah kritis hasil uji klinis ini, untuk mendapatkan  1  orang  anak  tidak  dehidrasi, dibutuhkan  63  orang  anak  yang  mendapat suplemen laktoferin.
Egashira,  dkk. 18 mengemukakan  bahwa
Tabel. Beberapa uji klinis pemberian laktoferin pada anak berumur diatas 12 bulan
No Referensi Metode Subjek intervensi Kontrol Luaran Hasil 1. Yen, dkk 2011 Uji  klinis  acak tersamar ganda Anak  berumur  2 sampai 6 tahun Susu  formula  yang m e n g a n d u n g laktoferin Susu  formula  tanpa laktoferin  Insidens infeksi rotavirus  Insidens infeksi enterovirus
 Pemberian  laktoferin  tidak  mengurangi insidens infeksi rotavirus dan enterovirus •
 NNT = 100 (rotavirus)
 NNT = 25 (enterovirus)
2. Ochoa, dkk 2008 Uji  klinis  acak tersamar ganda Anak  berumur  12 sampai 36 bulan Laktoferin 0,5g Plasebo  Insidens diare  Kolonisasi tinja
 Tidak  berbeda  bermakna  antara  kedua kelompok
 NNT = 13, Frekuensi Giardia lebih sedikit pada kelompok laktoferin 3. Ochoa, dkk 2013 Uji  klinis  acak tersamar ganda Anak  berumur  12 sampai 18 bulan Laktoferin 0,5g Plasebo  Insidens diare  Keparahan  diare yakni dehidrasi
 Pemberian  laktoferin  tidak  bermanfaat menurunkan insidens diare
 Keparahan  diare  lebih  rendah  pada kelompok laktoferin
 NNT = 63 (dehidrasi) 4. Egashira, dkk 2007 Uji kinis Anak Berumur dibawah 5 tahun Laktoferin  lOO  mg dengan laktulosa dan bifidobacterium Plasebo  Insidens infeksi rotavirus  Insidens dehidrasi karena diare  Pemberian  laktoferin  tidak  bermakna mengurangi insidens infeksi rotavirus
 NNT = 100 (rotavirus)
 NNT = 50 (dehidrasi)
5. Zevaleta, dkk 2007 Uji  klinis  acak tersamar ganda Anak  berumur  5 sampai 33 bulan Cairan  rehidrasi  oral yang  mengandung lg/L  laktoferin  dan lisozim 0,2g/L Cairan  rehidrasi  oral tanpa laktoferin  Durasi diare
 P e r b a i k a n konsistensi tinja
 Relaps
 Durasi diare lebih singkat pada kelompok laktoferin dan lisozim
 NNT = 6 (konsistensi tinja)
 NNT = 10 (relaps)
suplementasi  tablet  laktoferin  sapi  100  mg setiap hari selama 12 minggu tidak bermakna menurunkan  insidens  infeksi  rotavirus  pada anak berumur di bawah 5 tahun pada 234 anak di  Jepang.  Pada  penelitian  ini  kejadian  diare, frekuensi muntah, durasi muntah, dan durasi diare lebih rendah pada kelompok laktoferin. Namun,  pada  penelitian  ini  dosis  laktoferin adalah  100  mg  per  hari,  lebih  rendah  dari yang  terdapat  dalam  ASI,  sehingga  mungkin tidak  bermanfaat  menurunkan  insidens diare  rotavirus. 18 Dibutuhkan  100  orang  anak yang  mendapat  laktoferin  untuk  mendapat 1  anak  tidak  terinfeksi  rotavirus,  dan  untuk mencegah  dehidrasi  1  anak  dibutuhkan  50 anak mendapat suplemen laktoferin.
Penelitian  di  Peru  oleh  Zevaleta,  dkk. 19 membandingkan manfaat cairan rehidrasi oral berbasis air beras dengan dan tanpa laktoferin. Cairan  rehidrasi  oral  tersebut  mengandung laktoferin  rekombinan  manusia  1  g/L  dan lisozim 0,2 g/L. Uji klinis acak tersamar ganda dilakukan  pada  140  orang  anak  berumur 5  sampai  33  bulan.  Pada  penelitian  ini ditemukan  bahwa  durasi  diare  lebih  singkat pada  kelompok  laktoferin  dan  lisozim. 19 Dibutuhkan  6  orang  anak  yang  mendapat laktoferin  dan  lisozim  untuk  mendapatkan  1 orang  anak  dengan  perbaikan  tinja  menjadi lebih  padat  dalam  48  jam  dan  dibutuhkan 10  orang  anak  untuk  mendapatkan  1  anak yang  tidak  mengalami  relaps  setelah  24  jam pemberian cairan rehidrasi oral mengandung laktoferin dan lisozim.

## DISKUSI
Pada  manusia,  kadar  konsentrasi  laktoferin darah, plasma, atau serum relatif rendah dan kadar laktoferin paling tinggi terdapat pada air susu ibu terutama kolostrum. 4 Kadar laktoferin pada kolostrum adalah 7 g/L, sedangkan pada ASI  matur  2-4  g/L 1,5,7 dan  kadar  laktoferin susu  sapi  hanya  0,01  g/L. 1 Kadar  laktoferin paling tinggi pada kolostrum yakni ASI 5 hari pertama  laktasi,  akan  menurun  50%  pada minggu  kedua  laktasi,  dan  kadar  laktoferin stabil setelah 1 bulan masa laktasi. Kadar rata- rata  laktoferin  pada  ASI  di  awal  masa  laktasi sebelum  28  hari  adalah  sekitar  4,91±0,1  g/L, sedangkan  pada  ASI  matur  di  masa  laktasi setelah 28 hari adalah 2,10±0,87 g/L; kadarnya pada  ASI  di  masa  laktasi  lebih  dari  12  bulan adalah sekitar 1,87±0,72 g/L. 2 Pada penelitian lain,  kadar  laktoferin  ASI  di  masa  12  bulan laktasi adalah 2 g/L, kadar tertinggi laktoferin
pada  masa  laktasi  17  bulan  adalah  2,8  g/L. 20 Hal ini hampir sama dengan penelitian yang mengemukakan bahwa kadar laktoferin pada ASI di masa laktasi 12 sampai 15 bulan adalah 2,18 g/L dan meningkat saat di atas 18 bulan yaitu sekitar 2,4 g/L. 21
Berdasarkan European Food Safety Authority, bayi  sampai  usia  6  bulan,  aman  untuk mendapat  asupan  sekitar  1,2  g  laktoferin sapi  per  hari  dari  susu  formula  bayi  yang mengandung  20  mg  laktoferin  sapi  per  100 g  susu. 1 Penelitian  multisenter  acak  tersamar ganda  di  Amerika  Serikat  mengemukakan bahwa  pemberian  susu  formula  bayi mengandung
laktoferin ditambah
polydextrose dan galactooligosaccharadies (GOS)  aman,  dapat  ditoleransi  dengan  baik, dan  berhubungan  dengan  pertumbuhan normal pada anak di bawah 1 tahun. 11 Namun, belum  ada  penelitian  keamanan  dan  efek jangka  panjang  pemberian  susu  formula lanjutan mengandung laktoferin pada anak di atas 12 bulan.
Laktoferin  mempunyai  beberapa  manfaat bagi  tubuh  manusia,  di  antaranya  sebagai antimikroba,  sehingga  dapat  mencegah infeksi, sebagai pengikat zat besi, dan sebagai imunomodulator. 1 Dari  tinjauan  sistematik, manfaat pemberian laktoferin yang bermakna adalah  menurunkan  angka  kematian  bayi, risiko infeksi, necrotizing enterocolitis (NEC), dan sepsis terutama pada bayi prematur dan bayi berat  badan  lahir  rendah. 12-14 Suplementasi laktoferin mengurangi kejadian sepsis awitan lambat  pada  neonatus  berat  badan  lahir rendah. 10
Laktoferin  mempunyai  fungsi  sebagai antimikroba. 1,6-9 Terdapat  dua  mekanime laktoferin melawan bakteri, yakni bakteriostatik dan bakterisid. 1 Laktoferin mampu mencegah menempelnya  bakteri  ke  sel host . 7 Laktoferin mengikat  zat  besi  pada  permukaan mukosa  saluran  cerna  dan  mempunyai  sifat bakteriostatik  dengan  mengikat  asupan  zat besi yang dibutuhkan bakteri. 8
Namun,  pada  beberapa  uji  klinis  pada  anak berumur  di  atas  12  bulan,  suplementasi laktoferin  tidak  mengurangi  insidens  diare, meskipun  keparahan  diare  dijumpai  lebih rendah pada kelompok laktoferin. 16-19 Pemberian susu formula lanjutan mengandung  laktoferin  tidak  menunjukkan
manfaat  dalam  mencegah  infeksi  rotavirus dan enterovirus pada anak berumur di atas 12 bulan. 15
Salah  satu  fungsi  laktoferin  adalah  sebagai protein  pengikat  zat  besi. 1,5,6,12 Laktoferin berperan  dalam  homeostasis  zat  besi bayi.  Tingginya  kadar  laktoferin  pada  ASI dibandingkan  susu  sapi,  memperkuat hipotesis  bahwa  absorpsi  zat  besi  pada  bayi yang  mendapat  ASI  lebih  baik  daripada bayi  yang  mendapat  susu  formula  karena bioavailabilitas  zat  besi  pada  ASI  lebih baik  dibandingkan  pada  susu  formula. 1,12 Penelitian Chierici pada bayi sehat dan cukup bulan,  mendapatkan  bahwa  kadar  feritin  di hari ke-90 dan ke-120 lebih tinggi pada anak yang  mendapat  susu  formula  mengandung laktoferin,  namun  kadar  feritin  paling  tinggi tetap  ditemukan  pada  anak  yang  mendapat ASI  eksklusif. 20 Belum  ada  penelitian  manfaat laktoferin dan kadar ferritin pada anak berusia di atas 12 bulan.
Fungsi laktoferin juga
sebagai imunomodulator untuk meningkatkan respons  imun  dan  mengaktifkan  imunitas bawaan  dan  didapat. 1,7,9 Adanya  laktoferin dalam  neutrofil  yang  dikeluarkan  selama inflamasi,  membuktikan  laktoferin  berperan dalam  proses  fagositosis  dan  respons  imun. 8 Laktoferin  membantu  proliferasi  diferensisasi dan  aktivasi  imunitas  sel,  akibatnya  terjadi asosiasi  antara  laktoferin  dan  permukaan sel  sistem  kekebalan  tubuh.  Laktoferin juga  meningkatkan  sitokin  mukosa  saluran cerna  seperti  IL-8,  IFN,  dan  IL-12. 1 Penelitian suplementasi  laktoferin  pada  anak  penderita HIV  yang  mendapat  terapi  antiretroviral menunjukkan  efek  dapat  meningkatkan modulasi  imunitas  dan  meningkatkan  CD4 pada  anak  tersebut. 22 Namun,  belum  ada penelitian tentang manfaat laktoferin sebagai imunomodulator  pada  anak  sehat  yang berumur di atas 12 bulan.

## SIMPULAN
Masih sangat sedikit penelitian dan informasi manfaat susu formula lanjutan mengandung laktoferin  untuk  anak  berumur  di  atas  12 bulan. Dari hasil tinjauan ini, tidak didapatkan manfaat bermakna pemberian laktoferin pada anak  berumur  di  atas  12  bulan,  terutama dalam  mengurangi  insidens  diare  karena infeksi  rotavirus,  namun  keparahan  diare dijumpai  lebih  rendah  pada  kelompok  yang

## ANALISIS
mendapat  laktoferin.  Diperlukan  penelitian lebih  lanjut  untuk  mengetahui  keamanan
serta kadar laktoferin yang ditambahkan pada susu  formula  lanjutan  untuk  mendapatkan
efek yang lebih bermanfaat.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Aly E, Ros G, Frontela C. Structure and functions of lactoferrin as ingredient in infant formula. J Food Res. 2013;2:25-36
2.  Rai D, Adelman AS, Zhuang W, Rai GP, Boettcher J, Lonnerdal B. Longitudinal changes in lactoferrin concentrations in human milk: A global systematic reviews. Crit Rev Food Sci Nutr. 2014;54:1539-47
3.  Lonnerdal B. Infant formula and infant nutrition: Bioactive proteins in human milk and implications for composition of infant formulas. Am J Clin Nutr. 2014;99:712-7
4.  Adlerova L, Bartoskova A, Faldyna M. Lactoferrin: A review. Vet Med. 2008; 53:457-68
5.  Jiang R, Du X, Lonnerdal B. Comparison of bioactivities of talactoferrin and lactoferrins from human and bovine milk. JPGN. 2014;59:642-52
6.  Satue-Gracia MT, Frankel EN, Rangavajhyala N, German JB. Lactoferrin in infant formula: Effect on oxidation. J Agric Food Chem. 2000;48:4984-90
7.  Gonzales-Chavez SA, Arvalo-Gallegos S, Rascon-Cruz Q. Lactoferrin: Structure, function, and applications. Int J Antimicrob Agents. 2009;301:1-8
8.  Lonnerdal B, Iyer S. Lactoferrin: Molecular structure and biological function. Annu Rev Nutr. 1995;15:93-110
9.  McBride J, Walker LR, Granger PA, Dupin N, Akula SM. Molecular biology of lactoferrin and its role in modulating immunity and viral pathogenesis. Future Virol. 2013;8:289-99
10.  Kaur G, Gathwala G. Efficacy of bovine lactoferrin supplementation in preventing late-onset sepsis in low birth weight neonates: A randomized placebo controlled trial. J Trop Pediatr. 2015;61:370-6
11.  Johnston WH, Ashley C, Yeiser M, Harris CL, Stolz SI, Wampler JR, et al. Growth and tolerance of formula with lactoferrin in infants through one year of age: Double- blind, randomized, controlled trial. BMC Pediatr. 2015;15:173
12.  Ochoa TJ, Pezo A, Cruz K, Chea-Woo E, Cleary TG. Clinical studies of lactoferrin in children. Biochem Cell Bio. 2012;90:457-67
13.  Sharma D, Shastri S, Sharma P. Role of lactoferrin in neonatal care: A systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30:1920-32 14.  Pammi M, Abrams SA. Oral lactoferrin for the prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants (review). Cochrane Database of Systematic ReviewS. 2015;2:CD007137
15.  Yen MH, Chiu CH, Huang YC, Lin TY. Effects of lactoferrin- containing formula in the prevention of enterovirus and rotavirus infection and impact on serum cytokine levels: A randomized trial. Chang Gung Med J. 2011;34:395-401
16.  Ochoa TJ, Chea-Woo E, Campos M, Pecho I, Prada A, McMahon RJ, et al. Impact of lactoferrin supplementation on growth and prevalence of Giardia colonization in children. Clin Infect Dis. 2008;46:1881-3
17.  Ochoa TJ, Chea-Woo E, Baiocchi N, Pecho I, Campos M, Prada A, et al. Randomized double-bline controlled trial of bovine lactoferrin for prevention of diarrhea in children. J Pediatr. 2013;162:349-56
18.  Egashira M, Takayanagi T, Moriuchi M, Moriuchi H. Does daily intake of bovine lactoferrin – containing products ameliorate rotaviral gastroenteritis? Acta Paeditr. 2007;96:1238-44
19.  Zavaleta N, Figueroa D, Rivera J, Sanchez J, Alfaro S, Lonnerdal B. Efficacy f rice based oral rehydation solution containing recombinant hyman lactoferrin and lysozime in Peruvian children with acute diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44:258-64
20.  Chierici R, Sawatzki G, Tamisari L, Volpato S, Vigi V. Supplementation of an adapted formula with bovine lactoferrin. 2. Effects on serum iron, ferritin and zinc levels.
Acta Paediatr. 1992;81:457-9
21.  Prentice A, Prentice AM, Cole TJ, Paul AA, Whitehead RG. Breast-milk antimicrobial factors of rural Gambian mothers. Acta Paeditr Scand. 1984;73:796-802 22.  Zucotti GV, Vigano A, Borelli M, Sarasella M, Giacomet V, Clerici M. Modulation of innate and adaptive immunity by lactoferrin in human immunodeficiency virus (HIV)- infected, antiretroviral therapy-naïve children. Int J Antimicrob Agents. 2007;29:353-5.