Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018

## PENATALAKSANAAN SEPSIS AKI PADA PASIEN MULTIPLE MYELOMA DENGAN HIPERKALSEMIA BERAT
Agus Sumedi Universitas Islam Sumatera Utara e-mail : ibnusina0216@gmail.com

## ABSTRACT
This  case  report  talking  about  a  female  56  yo  with  Multiple  Myeloma  (MM)  suffer  from Pneumonia  and  Acute  Kidney  Injury  (AKI).  MM  is  haematology  cancer      produce  free  light chain  that  impair  renal  tubulus,  cause  anemia,    bone  lesion  and  hypercalcemia.  This  patient came  to  hospital  withsevere  pneumonia,  acute  kidney  injury  andsevere  hypercalcemia.  In intensive care unit supported by mechanical ventilation, diuretic, antibiotics administration,haemodialysis,vasoactive  agents,  bisphosphonat  and  others.The  acitenobacter baumanni was identified from sputum culture and then developed become multidrugs resistant leading to septic syock and multi organs dysfunction and death in two weeks.
Keywords : Multiple Myeloma, pneumonia,  AKI, hypercalcemia, multi drugs resistant.

## 1. PENDAHULUAN
Multiple  myeloma  (MM) yang  juga dikenal  sebagai plasma  cell  myeloma merupakan  kanker  hematologi/sel  plasma, suatu  tipe  sel  darah  putih  yang  dalam keadaan  normal  bertanggung  jawab  untuk memperoduksi  antibodi.  Faktor  resiko penyakit MM antara  lain  peminum  alkohol dan  obesitas  (Dimopoulos,  2008). Di Amerika  terjadi  pada  6.5  orang  dari 100.000  penduduk  pertahun,  dengan mortalitas  3.4/100.000  pertahun.    Usia  61 tahun  dimana  laki-laki  lebih  banyak daripada perempuan (Nucci, 2009).
Penyakit  ini  ditandai  dengan  jumlah yang  berlebihan  dari  plasma  sel  abnormal didalam sum-sum tulang dan over produksi imunoglobulin monoklonal (Ig G, Ig A, Ig D, Ig  E)  atau Bence  Jones  Protein  (free monoclonalatau  gamma  light  chain/free light  chain ).  Osteoporosis  sering  terjadi yang biasanya mengenai pelvis, ruas tulang belakang,  iga  dan  tulang  tengkorak (Terpos,  2015;  Bradley,  2005). Komplikasi lain meliputi lesi tulang (80-90%), hiperkalsemia  (30%)  dan  gagal  ginjal  (20- 25%).  Gejala/komplikasi penyakit  ini dikenal  dengan CRAB ( hyperCalsemia,
Renal  failure,  Anemia,  Bonelesion ), sehingga  CRAB  juga  digunakan  sebagai kriteria diagnosa Multiple Myeloma simptomatis.  Untuk  diagnosa  definitif diperlukan  beberapa  pemeriksaan  darah atau  urinantara  lain  protein  elektroforesis, adanya free  lightchain , Bence  Jones Protein atau  biopsi  sumsum  tulang (Dimopoulos, 2008; Bradley, 2005).
Terapi MM berdasarkan  pertimbangan usia  pasien  dan  komorditas,  yang  meliputi asam  zolodronik,  pamidronat  atau  dosis tinggi  kemoterapi  dengan  autologous transplantasi stem sel hematopoetik.
Terapi  dosis  tinggi  yang  paling  umum digunakan
adalah lenalidomide
deksametason dan regimen dasar bortezomide  (Terpos,  2015;  Tosi,  2015). MM termasuk  penyakit  yang  disertai dengan immunosuppressive. Studi  terbaru melaporkan  resiko  infeksi  bakteri  adalah tujuh  kali  lipat  lebih  tinggi  dan  resiko infeksi  virus  10  kali  lipat  lebih  tinggi dibanding orang normal. Infeksi yang paling sering  adalah  pneumonia,  bila  terjadi pneumonia  mudah  sekali  berkembang menjadi  sepsis  dan  syok  sepsis  (Terpos, 2015).
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
Definisis  sepsis  dan  syok  sepsis menurut Soci ety of Critical Care Medicine’s (SCCM)  dan European  Society  of  Intensive CareMedicine’s (ESICM)  pada  konsensus sepsis-3.  Bila  terjadi  sepsis,  antibiotika yang  efektif  harus  diberikan  dalam  6  jam sejak timbulnya hipotensi sebab keterlambatan 1 jam setelah 6 jam itu akan menurunkan survival 7.6 % (kumar, 2006; Singer, 2016).
Mekanisme terjadinya gagal ginjal pada MM adalah karena akumulasifree light chain pada tubulus ginjal dan akibat hiperkalsemia. Penatalaksanaan gagal ginjal  pada  MM  meliputi  terapi  supportif (hidrasi  yang  adekwat),  dan  mekanik (hemodialisa  dengan  filter  khusus, plasma exchange,  free  light  chain  removal  with dialysis.
Plasma  exchange direkomendasikan pada  kasus  dengan  gagal  ginjal  untuk mengurangi  secara  cepat  konsentrasi free light  chain untuk  mencegah  kerusakan ginjal  lebih  lanjut.  Pada Multiple  Myeloma yang  membandel  disertai  gagal  ginjal  dan hiperkalsemia dapat dilakukan hemodialisa, plasma  exchange dikombinasi  dengan kemoterapi  dosis  tinggi,  dalam  hal  ini regimen  bortezomid  dilaporkan  paling efektif.  Dengan  terafi  dosis  tinggi  diikuti dengan    transplantasi  autologous  median survival  mencapai  lebih  kurang  4.5  tahun pada  tahun  2003  dibanding  dengan  terapi standard  yang  hanya  mencapai  lebih kurang    3.5  tahun  (Terpos,  2015;  Tosi, 2015; Chu, 2013).
Literatur  lain mengatakan bila multiple myeloma disertai gagal ginjal maka median survivalnya    kurang  dari  2  tahun.  Menurut International Staging System 2005, median survival stadium I = 62 bulan, stadium II = 45  bulan,  stadium  III  =  29  bulan  (Nucci, 2009).

## 2. METODE PENELITIAN
Pada  hari  perawatan  ke-1, urine  output < 0.5  ml/kg/jam/6jam  I.  Infiltrat  bilateral, odem  paru  kesan  AKI  dengan  overload.
Overload  diatasi  dengan  lasix  2  mg/jam didapat    urine  output  menjadi  0.5 ml/kg/jam/24  jam.  Ureum/Creatinin  tinggi bermakna,  hiperkalsemia  berat  APACHE score = 24,  prediksi mortalitas 49.7%. Ventilasi  mekanik  untuk  memperbaiki oksigenisasi  yang  tergangu.  Pada  hari perawatan  ke-2,  keadaan  umum  sakit berat,  hemodinamik  stabil.  Perbaikan urine output menjadi 0.7 ml/kg/menit.
Ureum/Creatinin  dan  gambaran  foto  torak relatif  sama  dengan  hari  pertama.  AGDA lebih  baik  dari  hari  sebelumnya.  Ini mengeesankan bahwa odem paru berkurang.  SOFA  score  =  9,  prediksi mortalitas  33%.  SAPS  II  score  =  56, prediksi mortalitas 59.8%.
Pada  hari  perawatan  ke-3,  keadaan  umum sakit berat. Tekanan darah cendrung turun, urine  output meningkat  menjadi  0.9 ml/menit.
Balans  kumulatif    +1300  ml.  Lasix  4 mg/jam.  HD  belum  dilakukan.    Sputum bertambah kental dan asidosis respiratorik, paru  kiri  kurang  mengembang.  Pastikan posisi  ETT,  bebaskan  mucus  plaque  bila ada,  naikkan minute  volume. SOFA  =  12, prediksi  mortalitas  95%.  SAPS  II  =  53, prediksi mortalitas: 53%.
Pada  hari  perawatan  ke-4,  keadaan  umum buruk,  MAP  turun  kurang  dari  65  mmHg. Asidosis  metabolik.  Laktat  meningkat menjadi  3.2  mmol/l.  Mulai  diberikan norepinefrin  0.05  ug/kg/menit.  Lasix  4 mg/jam  dengan urine  output meningkat. Dilakukan  HD  I.  Posst  HD  creatinin  turun. Balans kumulatif +874 ml.
Pada  hari  perawatan  ke-5,  keadaan  umum buruk,  MAP  dipertahankan  lebih  dari  65 mmHg. Urine output 0.9 ml/kg/jam dengan lasix  10  mg/jam.  Asidosis  respiratorik. Ganti  antibiotik  dengan  meropenem  dan levofloxacin  ditambah  fluconazole.  Metil prednisonolon untuk hiperkalsemia. SOFA = 11, prediksi mortalitas 50%. SAPS II = 53, prediksi mortalitas: 53%.
Hari  perawatan  ke – 6,  keadaan  umum buruk,  hemodinamik  masih  didukung  oleh
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
norepinefrin,  vasopressin  dan  dobutamin. MAP  dipertahankan  lebih  dari  65  mmHg. Terdapat  fluktuasi  MAP  kurang  dari  65 mmHg.  Asidosis  respiratorik,  gangguan ventilasi  paru  karena  sputum  dan mucus plaque. Diatasi  dengan  pengisapan  slem secara intensif, RR dinaikkan.
Pada  hari  perawatan  ke-7,  hemodinamik relatif  sama  dengan  hari  sebelumnya. Asidosis respiratoik semakin nyata. Gangguan  pengembangan  paru  kiri  diduga karena  efusi  pleura  kiri.  Dilakukan  WSD untuk  efusi  pleura.  RR  ventilator  dinaikkan menjadi 20 kali permenit.
Pada  hari  perawatan  ke-8,  keadaan  umum buruk  hemodinamik  didukung  dengan norepinefrin,  vasopressin  dan  dobutamin. MAP konsisten lebih dari 65 mmHg. Tanda- tanda  atelektase:  dilakukan  reintubasi  dan bronkoskopi, asidosis respiratorik perbaikan,  pH:7.26  dan  CO 2 :  44.  Efusi pleura  berkurang.  Ditemukan  sputum banyak  dan  kental,  tanda  inflamasi  kronis, tidak  terlihat  nodul/masa.  Dilakukan  HD yang ke III.
Pada  hari  perawatan  ke-9,  hemodinamik didukung  dengan  norepinefrin,  vasopressin dan dobutamin. MAP konsisten lebih dari 65 mmHg. Cendrung takkikardi. Urine Output: 0.7  ml/kg/jam.  Balans  kumulatif:  +1786 ml.
Pada hari perawatan ke-10, keadaan umum buruk,  hemodinamik  didukung  dengan norepinefrin,vasopressin  dan  dobutamine. MAP  konsisten  lebih  dari  65  mmHG. Cenderung  takkikardi.  Reintubasi    untuk ganti  ETT  karena mucus  plaque.  Urine output :  0.9  ml/kg/jam.  Balans  kumulatif 1470 ml.
Pada hari perawatan ke-11, keadaan umum buruk,  hemodinamik  buruk,  MAP  fluktuatif rendah  mencapai  60  mmHg.  Urine  Output 0.33 ml/kg/jam. Saturasi O 2 arteri dipertahankan  88-90%,  PCO 2 meningkat menjadi 60.
Pada hari perawatan ke-12, keadaan umum buruk,  hemodinamik  tidak  stabil,  ditopang oleh norepinefrin 0.7 ug/kg/menit,
vasopressin  0.04  U/menit  dan  dobutamin 5-10  ug/kg/menit.  MAP  masih  fluktuatif sampai 55 mmHg, anuri, asidosis respiratorik  berat,hiperkarbia  (PCO2:  90). Lekosit:  20.700.  SOFA  =  14,  mortalitas: 95%.  SAPS  II  =  71,  prediksis  mortalitas 85%.    Ganti  antibiotik  karena  diketahui antibiotik telah resisten.
Pada  hari  perawatan  ke-13,  hemodinamik tidak  stabil,  MAP  65  mmHg  sulit  dicapai. Anuria,  akral  dingin, capillary  refill lebih dari  3  detik,  laktat  3.4  mmol/L.  Asidosis respiratorik  berat  dengan  pH:  7.12  (PCO 2 : 78),  anuri,  balans  kumulatif  +3627  ml. Hasil kutur: Acitenobacter b . panresisten. Pada hari perawatan ke-14, Keadaan umum buruk,  hemodinamik  tidak  stabil,  MAP  40 mmHg cenderung menurun. Asidosis respiratori  dan  metabolik.  HR  masih kompensasi  sampai  140  x/menit  kemudian melambat  sampai  bradikardi.  Pada  pukul 19.30  WIB  nadi  tidak  teraba,  gambaran EKG  asistol.  Tidak  dilakukan  resusitasi jantung  paru  dan  pasien  dinyatakan meninggal pukul 20.30 WIB.

## 3. PEMBAHASAN
Pasien  ini  dengan  riwayat  nyeri  tulang belakang akibat fraktur vertebra torakal 2-4 yang  diduga  karena Multiple  Myeloma. Setelah  tirah  baring  di rumah  selama  lebih kurang  1  bulan,  pasien  ini  masuk  instalasi gawat  darurat  rumah  sakit  karena  sesak nafas  selama  3  hari    dan  keadaan  umum yang menurun.
Gejala-gejala  klinis  pada  pemeriksaan  fisik pasien  terlihat  sesak  disertai  adanya sputum,  frekwensi  nafas  28  kali  permenit, febris  (39 0 C),  ronki  basah  kasar  pada kedua lapangan paru. Hasil serial pemeriksaan  foto  torak  berupa  infiltrat bilateral  dan  gambaran  odem  paru,  lekosit 14.600,  darah  tepi  91%  neutropil  batang. Berdasarkan  kriteria    CPIS  (Clinical Pulmonary  Infection  Score)  pasien  ini didiagnosa sebagai CAP ( Community Acquired Pneumonia ). Selanjutnya
mengalami gagal nafas sehingga mendapat
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF
============================================================================================
Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
tindakan  intubasi  dan  ventilasi  mekanik. Selama  hampir  24  jam  pertama  dirawat  di unit  IGD  pasien  mendapat  antibiotik ceftriaxone  1  kali  2  gr,  analgetik,  sedasi dan  cairan  Ringer  Laktat  1500  ml  dengan produksi urin lebih kurang 1 ml/kg/jam. Pada  hari  perawatan  pertama  di  ICU didapatkan  produksi  urin  6  jam  pertama  < 0.5 ml/kg/jam  disertai dengan nilai ureum dan creatinin yang tinggi (274 mmol/L dan 6.7  mg/dl).  Menurut  kriteria  diagnostik
Kidney Disease Improvement Global
Outcomes (2012),  pasien  ini  mengalami AKI  ( Acute  Kidney  Injury) .  Setelah dilakukan  evaluasi  ulang  berdasarkan kritera q SOFA ( tekanan darah sistol < 100 mmHg, perubahan mental, frekwensi nafas lebih  dari  22  kali  permenit)  diagnosa selanjutnya  adalah  Sepsis  CAP  dan  AKI pada MM.
ICU didapat APACHE II score = 24, dengan prediksi mortalitas 49.7%
Pada  kasus  ini,  AKI  mungkin    berkaitan dengan  sepsis  Pneumoni  atau  komplikasi dari  penyakit  MM  sendiri  atau  keduanya terjadi secara bersamaan.
Murugan R. dkk  melakukan studi prosfektif yang  melibatkan  1800  pasien  melaporkan bahwa  AKI  sering  terjadi  pada  pasien pneumoni  baik  yang  dengan  sepsis  ringan ataupun  yang  berat,  dimana  ditemukan marker  inflamasi  dan  firinolisis.  Pada pasien-pasien  CAP  dengan  AKI  ditemukan adanya  respon  immun  yang  lebih  tinggi dibanding  CAP  tampa  AKI.  Menurut  teori lama  hipoperfusi  dihubungkan  dengan iskemi  ginjal  yang  mengakibatkan  nekrosis tubular akut. Tetapi banyak fakta menunjukkan  AKI  juga  terjadi  pada  fase awal sepsis tanpa adanya gangguan cardiac output,  bahkan  AKI  juga  terjadi  pada infeksi tanpa gejala sistemik.
Belakangan  ini  patofisiologi  Sepsis  AKI dianggap  bersifat  multifaktor  meliputi tekanan  filtrasi  glomerulus,  distribusi renal blood  flow, disfungsi  sistem  mikrovaskuler ginjal,  inflamasi,  stres  oksidatif  interaksi dari  fragmen-fragmen  patogen  dengan  sel
ginjal,  efek  sitotoksik  sepsis  yang  memicu sitokin  storm  dan  interaksi  antara  organ- organ yang mengalami kerusakan (Mandel, 2007; Delinger, 2013).
Sedangkan  mekanisme  terjadinya  gagal ginjal  pada  MM  adalah  penumpukan free light  chain  protein pada  tubulus  yang menyebabkan  sumbatan  dan  kerusakan tubulus.  Pada  penyakit  MM  simtomatis dikenal  kumpulan  gejala  klinis/kriteria diagnosa  berupa CRAB : hypercalcemia, renal  failure,  anemia,  dan  bone  lesion (Nucci,  2009;  Terpos,  2015) . Sebelumnya telah  diketahui  adanya  multiple  fraktur kompressi  vertebra  thorakal  2  sampai  4, maka AKI dan hiperkalsemia pada kasus ini diduga sebagai bagian dari gejala/ komplikasi  dari  MM . Dari  riwayat  dan keluhan serta nila cretinin sebelumnya dan pemeriksaan  USG  ginjal  yang  dilakukan  di ICU  tidak  ditemukan  tanda-tanda Cronic Kydney Disease (CKD).
Terapi  CAP menurut  gudeline  IDSA/ATS 2007  untuk  pasien  yang  dirawat  di  ICU yang  belum  dicurigai  adanya  infeksi Pseudomonas    adalah  antibiotik  golongan beta  laktam  (cefotaksim,ceftiaxone,  atau ampicillin sulbactam) ditambah fluoroquinolon  atau  azithromycin  (Mandel, 2007).  Pada  pasien  ini  hanya  diberikan ceftriaxone tampa kombinasi.
Terapi  sepsis  AKI secara  umum  meliputi terapi  efektif  terhadap  sepsis/syok  sepsis dan  terapi  penunjang  untuk  AKI.  Terapi sepsis menurut Guideline SSC 2012 dimulai dengan pemberian antibiotika yang adekwat,  resusitasi  cairan  dini,  dukungan hemodinamik  dengan  vasoaktif  dan  terapi supportif  lainnya.  Terapi  penunjang  untuk AKI adalah RRT ( Renal ReplacementTerapi) mempunyai indikasi absolut seperti hiperkalemi,  asidosis  metabolik  berat, uremia  berat, fluid  overload dengan  odem paru.
Terlepas  ada  atau  tidaknya Multiple Myeloma , bila terdapat pneumoni berat dan AKI,  maka  hemodialisa  menjadi  terapi penting  untuk  mengurangi  efek  buruk  dari
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
lung-renal  interaction (Rice,  2010).  Prinsip pemberian  cairan  pda  kasus  ini  mengacu kepada  konsep  12 th  Acute  Dialysis  Quality Initiative (ADQI) meliputi rescue, stabilisasi, dan de-escalation . Rescue ,    periode  pemberian  segera/cepat yang  biasanya  melalui  terapi  bolus  cairan. Optimisation, titrasi  yang  lebih  hati-hati melalui fluid challenge . Stabilisation, melanjutkan  cairan  pemeliharaan  low  level kalau  diperlukan de – escalation, cairan mungkin  sebaiknya  dikeluarkan  untuk mencapai  balans  negatip  (Kidney,  2012; Forni,
2016).
Untuk menghindari kemungkinan  gangguan  perfusi  akibat dehidrasi  maupun overload ,  pada  kasus  ini dilakukan  pemantauan arterial  blood pressure, produksi urin, CVP, capillary refill , pemeriksaan  laktat  secara  berkala  dan beberapa kali dengan USG/Echokardiografi/ Icon. Selama perawatan di ICU, nilai laktat 1.1 sampai 3.2.
Permasalahan lain pasien ini adalah adanya hiperkalsemia berat, dengan kadar  kalsium 14.6  mg/dl.Nilai  normal  kalsium  adalah 8.5 – 10.5 mg/dl. Secara umum hiperkalsemi diebabkan karena keganasan (70%), hiperparatiroid  (20%)  dan  sebab  yag  lain (10%). Pada keganasan umumnya hiperkalsemi bersifat terkompensasi/kronis. Hiperkalsemia  dapat  menimbulkan  gejala kelemahan  otot,  konstipasi,  anoreksia, mual, muntah dan nyeri abdomen (Crouwn, 2009).  Pasien  ini  sebelum  masuk  rumah sakit  merasa  tubuhnya  lemah,  tidak  nafsu makan  dan  sulit  buang  air  besar  dan  telah berjalan  beberapa  bulan,  namun  tidak dapat dipastikan apakah hal ini berhubungan dengan hiperkalsemi. Hiperkalsemia menurunkan kemampun ginjal  menahan  cairan,  vasokonstriksi pembuluh  darah  ginjal  dan  meningkatkan diuresis dengan akibat terjadinya hipovolemi dan pre renal azotemia.
Hiperkalsemia terkompensasi dapat menjadi  krisis  hiperkalsemia  yang  sering terjadi  karena  hiperparatiroid  (Crouwn, 2009;  Ziegler,  2001).    Bila  konsentrasi
kalsium  mencapai  batas  kritis  16  mg/dl maka  2  organ  paling  terancam  menjadi dekompensasi yaitu ginjal dan otak.
Terapi  hiperkalsemia  meliputi  hidrasi  oral, infus salin diikuti dengan diuresis
(furosemid)
dikombinasi dengan bisfosfonat.  Bifosfonat  sangat  efektif  untuk terafi hiperkalsemia yang berkaitan dengan keganasan  tetapi  mempunyai  resiko  tinggi karena  bersifat  nefrotoksik.  Bila  terapi  ini tidak  berhasil  maka  pilihan  selanjutnya adalah  hemodialisa  atau  plasma  exchange (Crouwn, 2009).
Multiple  Myeloma dengan  gagal  ginjal  dan hiperkalsemi  berat  yang  tidak  respon terhadap erapi standard sebaiknya dilakukan  hemodialisa  dan/atau plasma exchange untuk  menurunkan  dengan  cepat jumlah free  light  chain dalam  darah  untuk mencegah  kerusakan  lebih  lanjut  pada ginjal (Moist, 1999; Loh, 2014).
Hidrasi  tidak  dapat  dilakukan  pada  pasien ini karena diduga dalam keadaan overload, semenrtara bisfosfonat sedang tidak tersedia.    Diberikan  lasix  drip  2  mg/jam ditujukan  untuk  mengatsi  overload  dan oliguri.    Sebagai  respon  terhadap  lasix produksi  urin  meningkat  menjadi  0.5-1.1 cc/kg/jam sampai beberapa hari berikutnya,  dengan  respon  fungsi  ginjal seperti terlihat pada tabel 3.1.
Pada pasien ini telah dilakukan hemodialisa sebanyak  4  kali.  Pertama  kali  dilakukan pada hari ke-4 dimana pada saat itu balans kumulatif  +1000  cc,  ureum  216  mmol/L dan creatinin 5.4 mg/dl, K 4.2 mg/dl. Hemodialisa  selanjutnya  dilakukan  pada hari  ke-6,  hari  ke-8  dan  hari  ke-11.  Hari ke-6  urine  output  mulai  turun  menjadi  0.5 cc/kg/jam dan hari ke-7 urine output turun menjadi  0.3  cc/kg/jam.  Perbaikan  urine output  menjadi  0.7-0.9  cc/kg/jam  pada  3 hari  berikutnya  (hari  ke-8,9,10).  Pada  hari ke-11  menurun  kembali  menjadi  kurang dari  0.5  cc/kg/jam.  Anuri  terjadi  pada  hari ke-12  sampai  pasien  meninggal  pada  hari ke-14.  Dengan  hemodialisa  intermitten sebanyak  4  kali  dalam  12  hari  ini  secara
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
relatif  dan  fluktuatif  kelihatannya  produksi urin  dan  elektrolit  menunjukkan  dan creatinin  menunjukkan  perbaikan,  namun konsentrasi  ureum  darah  pasien  secara rata-rata relatif tinggi.
Uremia memberikan efek buruk antara lain: menurunkan daya fagosit lekosit, menurunkan  sensitifitas  insulin,  inflamasi sistemik, perikarditis, memicu stress oksidatif  dan  lainnya  (Hotchkiss,  2013; Cohen,  2012).    Uremia  mungkin  telah
memperburuk  pneumonia  dan  menyulitkan kontrol  gula  darah  untuk  mencapai  target sesuai  guide  line  SSC  2012  dan  KDIGO 2012  (Kidney,  2012;  Forni,  2016).  Pada kasus  ini  dengan  insulin  1-2  unit/jam  gula darah berfluktuatif dan hampir selalu  lebih dari  200  mg/dl,  lebih  tinggi  dari  nilai  yang direkomendasikan  pada  SSC  2012  untuk sepsis (kurang dari 180 mg/dl) dan KDIGO 2012  untuk AKI (110 – 149 mg/dl).
Tabel 3.1. Efek Terapi Lasix dan HD Terhadap Fungsi Ginjal HP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 UO 0.5 0.7 0.9 1.1  0.92  0.5 0.3 0.7 0.7 0.9 0.3 0.01 CR 6.7 6.6 5.8 4.2  4 2.5 2.3 2.3 2.5 2.7 1.5 1.8 U 274 288  261 192  177 129 130 179 147 180 104  184 K 5.4 4.4 3.7 3.9  4.5 3.8 4 4 4.4 4.2 4.6 4.7 Ca 14.6  14.3  15 14 14 15.5  13.6  13.6  13.5  13.3  10.5 BK + 170 + 824 + 1300 + 874 + 2184 + 2328 + 3528 + 2087 + 1786 + 1470 + 760 2179 Lasix 2-10 mg/jam HD-1 HD-2 HD-3 HD-4 HP: hari perawatan ICU UO: urine output CR: creatinin U  : ureum K   : kalium Ca: kalsium BK: balans kumulatif HD: hemodialisa
Permasalahan pada paru-paru tidak menunjukkan  perbaikan  secara  klinis, radiologis  dan  analisa  gas  darah,  bahkan cendrung  memburuk.  Dukungan  terhadap fungsi  paru  dengan  ventilasi  mekanik dengan pressure control mode (PC) 14-16, RR 14-20, PEEP +5 s/d +10, I:E rasio 1:2, FiO 2 mulai  60  %  diiringi  dengan  penerapan VAP  bundle sebagai  perawatan  standard ICU  pada  pasien  dengan  pipa  endotrakeal dan ventilator.
Dari  pemeriksaan  fisik    ditemukan  sputum yang  semakin  kental  dan  purulent,  ronki basah kasar bilateral dan foto torak dengan infiltrat bilateral yang tidak berkurang , pH relative asidosis metabolik dan Pa/Fi kurang dari 200. Keadaan ini mengesankan proses infeksi yang belum terkontrol atau mungkin juga  adanya  infeksi  skunder  melalui beberapa  prosedur  invasif  antara  lain intubasi/reintubasi dan pemasangan ventilator.
Upaya  perbaikan  melalui  ventilator  antara lain  menaikkan  PEEP  untuk  menigkatkan PaO 2 ,  meningkatkan minute  volume bila CO 2 cendrung  meningkat,    antibiotik diganti  dengan  meropenem  3  kali  2  gram kombinasi dengan levofloxacin satu kali 750 mg dan anti jamur flukonazol satu kali 400 mg.
Pada hari perawatan ke-8  didapatkan hasil kultur darah steril sedangkan kultur sputum ditemukan Acinetobacter  baumannii yang sensitif
terhadap Meropenem dan Levofloxacin, intermediate dengan
ceftriaxone.
Antibiotik diganti dengan meropenem 3 kali 2  gram,  levofloxacin  satu  kali  750  mg  dan anti  jamur  fluconazole  satu  kali  400  mg. Fluconazole diberikan dengan pertimbangan pasien  memiliki  risiko  terhadap  infeksi jamur  antara  lain  riwayat  hemodialisa, penggunaan antibiotik spektrum luas, serta penggunaan kateter intra vaskuler
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
merupakan  faktor risiko independen infeksi jamur.
Hal  ini  sesuai  dengan  Guideline  HAP/VAP ATS  IDSA  2016  tentang  pemilihan  anti mikrobial  pada  pasien  HAP/VAP  dengan bakteri Acinetobacter  sp (Dimopoulos, 2007; Kahlil, 2016; Anunnatsiri, 2011). Masalah  lain  pada  pasien  ini  adanya gambaran  efusi  pleura  dari  foto  torak  dan ternyata  tidak  ada  cairan  efusi  setelah dilakukan WSD. Sputum kental pada pasien ini  cendrung  membentuk mucus  plaque yang  telah  diatasi  dengan  memastikan humidifer  ventilator  berfungsi  dengan  baik serta  pemberian  mukolitik,  penyedotan slem,  memastikan  posisi  endotrakeal  tube tidak  kedalaman  dan  beberapa  kali reintubasi untuk mengganti pipa endotrakea.
Karena  tidak  ditemukan  cairan  pada  pipa WSD,  suara  paru  kiri  vesikuler  lemah sampai  redup  sehingga  dicurigai  adanya atelektase  pada  paru  kiri,  maka  pada  hari ke-8  dilakukan  bronkoskopi.  Ditemukan sputum  yang  banyak  dan  kental  terutama lapangan  paru  kiri.  Hasil  pemeriksaan mikroskopik  mengesankan  adanya  proses inflamasi dan infeksi.
Untuk terapi hiperkalsemi diberikan bonefos satu  kali  450  mg  atau  actonel  satu  kali  35 mg  dan  metil  prednisolon    satu  kali  125 mg.  Pada  kasus  hiperkalsemi  berat  karena MM,  steroid  dapat  dimulai  lebih  awal (Crouwn, 2009; Ziegler, 2001).
Namun  pada  kasus  sepsis/syok  sepsis mungkin tidak menguntungkan karena efek depresi  terahadap  sistem  imun  dapat memicu timbulnya resistensi mikro organisme.  Awal  0.05  ug/kg/menit  (dosis titrasi),  tekanan  vena  sentral  (CVP)  naik dari  8 H 2 O menjadi 20 cmH 2 O, MAP dapat
dipertahankan  minimal  65  mmHg,  SvO 2 lebih  dari  70  %.  Vasopressin  0.03-0.04 U/menit diberikan karena terdapat fluktuasi MAP  kurang  dari  65  mmHg  pada  dosis norepinefrin   0.3 ug/kg/menit.  Dobutamin (Delinger,
2013) diberikan untuk memperbaiki tanda-tanda
hipopefusi (produksi urin menurun, takkikardi).
Pemeriksaan non  invasive dengan  ICON menunjukkan  cardiac  indek  yang  rendah (CI),  sedikit  penurunan  preload  (FTc),  SVR rendah  dan  Stroke  Volume  Variation  lebih dari  25%.  Pemeriksaan  echocardiografi menunjukkan kontraktilitas yang baik, tidak terdapat  masalah  katub  dan  temuan patologis  lainnya.  Ultarsound    Vena  Cava inferior  (ICV)  menunjukkan  distensibility lebih 20%,  kesan fluid responsive.
Vasopressin  adalah  suatu  antidiuretik hormon  yang  diproduksi  oleh  kelenjar hipofisis  posterior  yang  mempunyai  dua fungsi  utama  yaitu  menahan  air  dan vasokonstriksi pembuluh darah.Pada keadaan  hipotensi  atau  syok  hormon  ini meningkat pada 6 jam pertama tetapi tidak sebanding  dengan  derajat  hipotensi  yang terjadi. Dosis tinggi norepinefrin, antiinflamasi NO dapat menghambat pelepasan  vasopressin.  Pada  dosis  tinggi vasopressin  mempunyai  efek  samping antara  lain  iskemi  miokard,  menurunkan aliran  darah  splanknik. Vasopressin  and Septic
Syock
Trial
(VASST), yang merupakan multicenter blinded randomized trial menyatakan  penggunaan  vasopressin tidak  menurunkan  mortalitas  tetapi  aman digunakan  seperti  halnya  norepinefrin (Sharman, 2008). Pada kasus ini vasopressin  digunakan  utuk  meningkatkan MAP dan mengurangi dosis noreepinefrin.
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018

## Tabel 3.2 Klinis paru dan hasil analisa gas darah arteri dan tindakan invasive
Aspek 1 2 3 4 5 - 7 8 9 -11 12 - 14 pH 7.2 7.3 7.1 7.2 7.21-7.2  7.2 7.2 7.1- 7.0 PCO 2 43 33 57 43 45-70 44 50-56 64-97 PO 2 63 95 79 75 86-72 85 66-70 61-64 BE -5.3 -4 -9 -9 -4 – -6 -6 -1 - -4 -2 --3 HCO 3 27 20 20 18 23-24 20 23-25 18-31 Saturasi 89 97 91 92 92-87 95 91-88 83-65 Pa/Fi 105 158 131 125 120-143  141 110-82 61-64 PCT 0.68 - - 2.46 3 (7) - 1.7 Lekosit ( x1000) 14.6 - 14.2 11.9 10.3- 9.9 15.3 20.7 CRP 186 Sputum progressif kental dan
purulen, plaque Infiltrat bilateral, odem paru, efusi pleura Reposisi ETT, Reintubasi, WSD
Atelektase Reintubasi Bronkoskopi Infiltrat bilateral Reintubasi
Hipotensi dimana MAP turun kurang dari 65 mmHg   terjadi pada hari ke-4  dan disertai meningkatnya laktat  menjadi 3.6 mmol/L. Saat  ini  pasien  jatuh  pada  kondisi  syok sepsis  dan  diterapi  sebagai    Syok  sepsis VAP + AKI + Hiperkalsemi + DM + Multiple Myeloma mengikuti guideline Kidney (2012) dan  sumber  lain  sesuai  penykit  penyerta dan komplikasinya.
Diberikan      cairan      ringer  fundin  sampai 500  ml,  dilanjutkan  norepinefrin  dengan dosis awal 0.05 ug/kg/menit (dosis titrasi), tekanan vena sentral (CVP) naik dari  8 H 2 O menjadi
20
cmH 2 O, MAP dapat dipertahankan  minimal  65  mmHg,  SvO 2 lebih dari 70 %.
Vasopressin  0.03-0.04  U/menit  diberikan karena  terdapat  fluktuasi  MAP  kurang  dari
65  mmHg  pada  dosis  norepinefrin      0.3 ug/kg/menit.    Dobutamin  (Delinger,  2013) diberikan  untuk  memperbaiki  tanda-tanda hipopefusi (produksi urin menurun, takkikardi).
Pemeriksaan non  invasive dengan  ICON menunjukkan  cardiac  indek  yang  rendah (CI),  sedikit  penurunan  preload  (FTc),  SVR rendah  dan  Stroke  Volume  Variation  lebih dari  25%.  Pemeriksaan  echocardiografi menunjukkan kontraktilitas yang baik, tidak terdapat  masalah  katub  dan  temuan patologis  lainnya.  Ultarsound    Vena  Cava inferior  (ICV)  menunjukkan  distensibility lebih 20%.
Pada  hari  ke-12    diketahui Acinetobacter baumannii resisten  terhadap  antibiotik Meropenem dan Levofloxacin dan antibiotik
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
lainnya kecuali Cefoperazone Sulbactam (I)
dan Tygecyclin (I).
Tabel 3.3 Hubungan waktu pemberian antibiotika-kejadian resistensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ceftriaxone I Meropenem-Levofloxacin Cefoperazone S S atau R ? R I atau R ? Kultur 1 HK1 Kultur  2 HK2 HD RInt HD Bronk HD RInt RInt Kultur 3
HK3 HD Bronk  : bronkoskopi. HD : hemodialisa      HK: hasil kultur I: intermediate R: resisten Rint: reintubasi S: sensitif
Jadi, berarti pada periode hari ke-8 sampai hari ke-12 telah terjadi pemberian antibiotik  yang  tidak  sesuai  ( inappropriate) karena resisten. Lekosit
meningkat menjadi 24.800 dan  PCT   dari 1.6 menjadi 2.7. Pada
hari ke-13 diketahui Acinetobacter  baumannii resisten  terhadap Cefoperazone  dan    semua  antibiotik  yang diperiksa ( Pan resistence ).
Mikroorganisme dalam hal ini Acinetobacter baumannii dapat  menjadi  resisten  melalui mekanisme  hidrolisis  dengan  memproduksi enzim beta  lactamase merubah  protein- Penicillin binding, menurunkan permeabilitas  dinding  luar  sel  bakteri terhadap b-lactam ,  dan  meningkatkan efflux-pumps sehingga menurunkan konsentrasi  antibiotik  yang  memasuki  sel bakteri (Anunnatsiri, 2011; Ferez, 2007). Kumar  (2006)  melaporkan  hasil  studi bahwa  pada  syok  sepsis,  pemberian antibiotik    efektif  bila  diberikan  dalam  6 jam  pertama  terjadinya  hipotensi.  Dan setiap  keterlambatan  1  jam  pemberian antibiotik akan menurunkan survival 7.6%. Munculnya organisme resiten dan terjadinya superinpeksi merupakan masalah  yang  berkaitan  dengan  gagalnya terapi  antibiotik  yang  selanjutnya  akan meningkakan  mortalitas.  Resistensi  dapat terjadi  melalui  mekanisme  seleksi  dan berkembangnya subpopulasi secara spontan.  Tetapi  pada  umumnya  resistensi terjadi melalui superinpeksi bersumber dari mikroorganisme  yang  merupakan  flora
endogen  pasien,  lapisan  mukosa,  atau saluran  cerna  atau  yang  baru  didapat  dari lingkungan sekitarnya (Fraimow, 2011).
Penyebab  timbulnya  resitensi  pada  kasus ini  mungkin  antara  lain:  Superinpeksi  dari koloni  sekitar  tubuh  pasien  sendiri  atau ruang  rawat/alat  medis  atau  perubahan secara spontan melalui beberapa mekanisme  oleh  mikrooraganisme  itu sendiri.
Pada pasien ini dintubasi dan menggunakan ventilator  departemen  IGD  dan  setelh  itu berganti  ventilator  dan  beberapa  kali reintubasi  di  ICU.  Kemungkinan  telah terjadi superipeksi/nasokomial infeksi dengan bakteri resisten.
Faktor-faktor  yang  mempermudah  atau mendukung  terjadinya  proses  resistensi pada pasien ini antara lain faktor comorbid pasien  (malignansi,  diabetes  melitus), keterlambatan  pemberian  antibiotik  yang sesuai,  perubahan  volume  distribusi  cairan tubuh karena overload dan pemberian metil prednisolon (pada hari ke-5 selama 3 hari). Permasalahan  pasien  ini  sangat  komplek dan  terjadi    interaksi  yang  saling memperberat.  Adanya  masalah immuno- supresive yang  memudahkan  timbulnya pneumoni/sepsis  dan  gagal  nafas,  sepsis memicu  terjadinya  AKI  pada  ginjal  yang diduga telah mengalami insufisiensi sebelumnya  disertai  dengan  hiprekalsemi berat.  AKI  akan  memperburuk  fungsi  paru melalui efek overload cairan dan efek toksik ureum.  Dalam  kasus  dengan  hemodialisa
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
dan  diuretik,  creatinin  menurun  mendekati nilai  normal,  namun  konsentrasi  ureum relatif  tinggi.  Dan  diperberat  dengan masalah kehadiran bakteri resistensi

## Acitenobacterbaumannii.
Terapi  yang  spesifik  untuk  Multiple Myeloma  tidak  dapat  dilakuakan  sehingga produksi free  light  chain mungkin  terus berlangsung  dan  memperberat  kerusakan ginjal  dan  melemahkan  sistem  imun.  Pada kasus ini pemeriksaan kadar free light chain belum sempat dilakukan. Penyakit diabetes melitus yang telah diderita selama 10 tahun juga memberi kontribusi terhadap prognosis  dan  mortalitas  baik  melalui  efek yang  kronis  terhadap  ginjal  ataupun  efek hiperglikemia  selama  sepsis  dan  AKI berlangsung.

## Tabel 3.4

## Prediksi mortalitas dengan  sistem skoring
APACHE II SOFA SAPS II HP-1 24 : mort. 50 % HP-2 - 9  : mort. 33 % 56 : mort. 60 % HP-3 - 12 : mort. 95 % 53 : mort. 53 % HP-5 - 11 : mort. 50 % 53 : mort. 53 % HP-9 - 12 : mort. 95 % 59 : mort. 66 % HP- 12 - 12 : mort. 95 % 71 : mort. 85 %
Mort. : mortalitas
Bila  dilihat  dari  APACHE  score  peluang untuk survive pada  pasien  ini  lebih  kurang 50%.  Pada  hari  kedua  SOFA  score memprediksi mortalitas lebih rendah karena SOFA  tidak  memperhitungkan  usia  dan
comorbid seperti yang diperhitungkan pada SAPS  II  (kanker  hematologi).  Pada  hari ketiga SOFA menunjukkan prediksi mortalitas  yang  sangat  tinggi  karena  poin dari  terjadinya  hipotensi.  Tetapi  pada  hari kedua  belas  prediksi  mortalitas  dari  SOFA dan SAPS II hampir sama.
APACHE  II  score  dan  SOFA  efektif  untuk memprediksi  mortalitas  dan outcome pada bakterimia Acitenobacter baumannii dimana nilai  APACHE  II  lebih  dari  23  dan  SOFA lebih  dari  8  berkaitan  dengan  mortalitas yang tinggi (Chen, 2011). Sejak masuk ICU pada  pasien  ini  digunakan  sistem  skoring APACHE II, SOFA dan SAPS II dengan nilai seperti pada tabel 3.
Pada  hari  perawatan  ke-13  antibiotik diberikan  sesuai  hasil  kultur    dengan  level intermediate  (I).  Perburukan  fungsi  paru terus  berjalan  ditandai  dengan  desaturasi dan hiperkarbia dengan asidosis respiratori/ metabolik berat , diikuti dengan perburukan hemodinamik    dan  tidak  respon  terhadap loading  cairan  dan  vasopressor/inotropik. Hemodinamik  tidak  dapat  dipertahankan lagi  dimana  hipotensi/syok  terus  berlanjut dan  denyut  jantung  mulai  melambat sampai  terjadi  bradikardi  dan  asistole. Tidak dilakukan resusitasi jantung dan paru dan pasien dinyatakan meninggal pada hari perawatan  ke-14.  Penyebab  kematian pasien  ini  adalah  disfungsi  multi  organ karena  syok  sepsis  karena  infeksi  yang tidak terkontrol.

## 4. KESIMPULAN
1. Pada  pasien  ini  yang  terjadi  adalah sepsis  pneumonia    yang  memicu  AKI pada Multiple  Myeloma dengan komplikasi hiperkalsemia dan kemungkinan  juga  telah  mengalami penurunan fungsi ginjal.
2. Terjadi kondisi yang saling memperberat  antara  disfungsi  ginjal dengan disfungsi paru dan produk yang dihasilkan  oleh  proses  fatofisiologi Multiple Myeloma .
3. Terapi  terhadap  penyakit  dasar  yang belum  optimal  dan  hadirnya  bakteri
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
resisten  pada  kasus  ini  mempercepat kematian  karena  syok  sepsis  dan disfungsi multi organ.

## DAFTAR PUSTAKA
Anunnatsiri. S and Tansawan P. 2011. Risk Factors  and  Clinical  Outcome  of  Multi Drugs  acinetobacter  baumanni  bacteria at  University  Hospital  in  Thailand. Southeast  asian  J  Troop.  Med.  Public Health, Vol 42 (3).
Bradley M. et al. 2005. Early Mortality After Diagnosis  Multiple  Myeloma:  Analysis  of batient  Entered  Onto  The  United Kingdom  Medical  Research  Council  Trial between  1980  and  2002:  Medical Research
Council Adult Leukemia Working  party.  Journal  of  Oncology,  Vol 23 (36).
Chen  SJ.  et  al.  2011.  Prediction  of  patient outcome  from  Acitenobacter  baumanni bacteremia  with  Squential  Organ  Failure Assestment (SOFA) and Acute Physiologi and Chronic Health Evaluation (APACHE) score.  Intern  Med,  Vol  50  (8),  pp.  871 – 877.
Chu  P.  et  al.  2013.  Managing  multiple myeloma  patients  with  renal  failure. Hongkong Journal of Nephrology, Vol 15, pp. 62 – 67.
Cohen G and Hol WH. 2012. Dysfunction in Uremia-An. Update Toxin Vol 4, pp. 962 – 990; doi : 103390/toxin 4110962.
Crouwn.  LA.  et  al.  2009.  Hypercalcemia crisis. A Case Study. American Journal of Clinical Medicine, Vol 6 (1).
Delinger  R.P.  et  al.  2013.  Surviving  Sepsis Compaign  International  Guideline  for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. Critical Care Medicine, Vol 4 (2).
Dimopoulos  G.  et  al.  2007.  Candidemia  in immunocompromised and immuno competent critical ill patients: a prospective  comparative  study.  The European Journal of Clinical Microbiology
&  Infection  Diseases,  Vol  26  (6),  pp. 377-84.
Dimopoulos  MA.  Et  al.  2008.  Pathogrnesis and treatment of renal failure in multiple myeloma.  Leukemia  Vol  22,  pp.  1485- 1493.
Ferez.  F  et  al.  2007.  Global  Challenge  of Multi  Drugs  Resisten Acinotebacter baumannii .  Antimicrobal  Agent  and Chemotheraphy, Edisi October 2007, pp. 3471-3484
Forni.  L.  2016.  Fluid  therapy  and  acute kidney  injury:  a  question  of  balance?. SIGNA  VITA,  Vol  11  (SUPPL  2),  pp.  17 – 21.
Fraimow  HS  and  Tsigrelis  C.  2011. Antimicrobial Resistence in the Intensive Care Unit: Mechanisms, Epidemioloy and
Management of Spsific Resistent
Phatogens.  Crit  Care  Clin  Vol  27,  pp. 163 – 205.
Hotchkiss RS. 2013. Immunosuppression in sepsis:  a  novel  understandin  of  the disorder and a new therapeutic approach.  Lancet  Infect  Dis,  Vol  13  (3), pp. 260-268.
Kahlil  AC,  et  al.  2016.  Management  of
Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated  Pneumonia:  2016 Clinical  Practice  Guidelines  by  the Infectious  Diseases  Society  of  America and  the  American  Thoracic  Society. Clinical snfectious Disease 2016.
Kidney  Clinical.  2012.  Kidney  Disease:
Improving  Global  Outcome  (KDIGO). Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical  Practice  Guideline  For  Acute Kidney Injury, Vol 2 (1).
Kumar,  A.  2006.  Duration  hypotension before initation of  effective antimicrobial therapy  in  the  dterminant  of  survival  in human  septic  shock.  Critical  Care  Med, Vol 34 (6).
Loh  H.  H  and  Noor  NM.  2014.  The  use  of Hemodialysis in Refractory Hyper- calcemia  Secondary  to  Parathyroid Carsinoma.  Case  Report  in  Critical  Care Vol 2014.
Mandel  LA.  et  al.  2007.  Infection  Diseases Society  of  American/American  Thoracic Society Cocencus Guideline on
Jurnal Keperawatan & Fisioterapi  (JKF) Vol. 1 No.1 Edisi Mei-Oktober 2018 http://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF ============================================================================================ Received: 03 Agustus 2018 :: Revised: 08 September 2018:: Accepted: 10 Oktober 2018
Management  of  Community-Acquired Pneumonia in Adult. IDSA/ATS Guideline for CAP in Adult.
Moist  L.  et  al.  1999.  Plasma  exchange  in rapidly  progressive  renal  failure  due  to multiple  myeloma.  A  retrospective  case series. Am J Nephrol, Vol 19 (1), pp. 45 – 50.
Nucci.M and Annaissie E. 2009. Infection in Patient  with  Multiple  Myeloma  in  Era  of hight theraphy and  Novel agent. Review article. Infection in Multiple Myeloma, Vol
49.
Rice.  Z.  And  Ronco.  C.  2010.  Pulmonary/ renal  interaction.  Current  Opinion  in Critical Care, Vol 16, pp. 13 – 18.
Sharman  A  and  Low  J.  2008.  Vasopressin and  its  role  in  Critical  Care.  Continuing Education  in  Anesthesia.  Critical  Care  &
Pain, Vol 8 (4).
Singer  M.  et  al.  2016.  The  Third International  Concencus  Definitions  for Sepsis  and  septic  Shock  (Sepsis-3).
JAMA, Vol 315 (8).
Terpos  E  et  al.  2015.  European  Myeloma Network  Guideline  for  the  Management of
Multiple Myeloma.
Related Complications  Haematologica,  Vol  100 (10).
Tosi  P.  et  al.  2015.  Multiple  Myeloma  and Renal  Failure.  EMJ  Oncol.  Vol  3  (1),  pp.
65 – 69.
Ziegler R. 2001. Hypercalcemia Crisis. J Am Nephrol, Vol 12.