## JURNAL ILMIAH KESEHATAN RUSTIDA| Page : 108-114
Vol. 06 No. 02 Juli 2019 | p-ISSN2356-2528; e-ISSN 2620-9640
PENGARUH  KEPUASAN  TERHADAP  LOYALITAS  DAN  KEINGINAN BERTAHAN PASIEN RUMAH SAKIT SYUHADA HAJI BLITAR DI ERA BPJS
Rangga Andri Ekananta 1 Email: ranggaekananta@gmail.com
1 Program  Studi  Magister  Manajemen  Rumah  Sakit  Fakultas  Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Nikma Fitria Sari 2 2 Program  Studi  Magister  Manajemen  Rumah  Sakit  Fakultas  Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Senia Surya Febrina 3 3 Program  Studi  Magister  Manajemen  Rumah  Sakit  Fakultas  Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Pande Made Riawan 4 3 Program  Studi  Magister  Manajemen  Rumah  Sakit  Fakultas  Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Fadel Muhammad 5 4 Program  Studi  Magister  Manajemen  Rumah  Sakit  Fakultas  Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

## ABSTRAK
Era BPJS rumah sakit menghadapi persaingan  yang sangat ketat. Rumah sakit  dituntut  untuk  memberikan  pelayanan  terbaik  agar  masyarakat  memilih rumah sakit tersebut.. Tujuan  penelitian  untuk melihat pengaruh kepuasan pasien terhadap  loyalitas  dan  keinginan  untuk  bertahan  di  Rumah  Sakit  Syuhada  Haji Blitar.  Penelitian  menggunakan  desain  penelitian    kuantitatif  observasional dengan  pendekatan cross  sectional .  Penelitian  dilakukan  di  RS  Syuhada  Haji Blitar  pada  bulan  April  –  Juni  2018.  Jumlah  responden  66  dengan  teknik non random  sampling .  Kuesioner  dilakukan  uji  validitas  dengan  teknik  korelasi Pearson dan  uji realibilitas menggunakan teknik Cronbach’s Alpha . Analisis data menggunakan Partial Least Square (PLS).
Hasil  pengujian  menyatakan  tingkat  kepuasaan  pasien  dengan  indikator pasien  puas  dengan  pelayanan  RS,  pasien  puas  dengan  perkembangan  RS  dan pelayanan  sudah  memenuhi  harapan  pasien,  berpengaruh  positif  dan  signifikan terhadap  loyalitas  pasien  (0,542)  dengan  nilai  T  (4,98).  Loyalitas  pasien berpengaruh  positif  dan  signifikan  terhadap  keinginan  untuk  bertahan  (0,519) dengan  nilai  T  (3,36).  Kepuasan  pasien  berpengaruh  positif  terhadap  keinginan untuk  bertahan  (0,218)  namun  tidak  signifikan  karena  nilai  T  ≤  1,96  (1,55). Kepuasan  pasien  berpengaruh  positif  dan  signifikan  terhadap  keinginan  untuk bertahan melalui loyalitas pasien (0, 737) dengan nilai T (4,89). Kepuasan pasien dan  loyalitas  berhubungan  secara  signifikan.  Kepuasan  pasien  dan  loyalitas berhubungan  satu  sama  lain,  dimana  kepuasan  pasien  membantu  membangun loyalitas sehingga kepuasan pasien dan loyalitas memiliki hubungan langsung..
Kata Kunci : Kepuasan, Loyalitas, Keinginan Untuk Bertahan

## PENDAHULUAN
Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan bentukan  Pemerintah  melalui  Undang- Undang  nomor  24  tahun  2011  yang menjamin  masyarakat  secara  sosial terhadap risiko keuangan dalam penyelesaian  masalah  kesehatan  pada usia  produktif ( Sarker  dkk,  2018 ) . Undang-Undang  nomor  40  tahun  2004 juga  menyatakan  bahwa  BPJS  adalah badan  hukum  yang  bersifat  nirlaba.
BPJS  bertugas  mengelola  dana  iuran masyarakat, melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap kepatuhan peserta BPJS dan pemberi kerja serta bertanggung  jawab  langsung  kepada Presiden.  Saat  ini,  hampir  seluruh pelayanan  rumah  sakit  mensyaratkan BPJS sebagai penanggung biaya pelaksanaan  pelayanan  kesehatan  di rumah  sakit  untuk  meringankan  beban biaya yang ditanggung oleh masyarakat.
Di  era,  BPJS  rumah  sakit menghadapi  persaingan  yang  sangat ketat.  Rumah  sakit  satu  dan    yang  lain dalam  satu  tipe  mempunyai  kedudukan yang  sama.  Masyarakat  bebas  memilih rumah  sakit  yang  ingin  digunakanan berdasarkan  pelayanan  yang  diberikan. Rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan  terbaik  agar  masyarakat memilih rumah sakit tersebut. Pelayanan yang  baik  akan  memberikan  kepuasaan pada pasien (Sriyoto, 2016)
Kepuasan  pasien  adalah  tujuan dari suksesnya program pemasaran serta pelaksanaan  pelayanan  kesehatan.  Hal ini  mempengaruhi  keinginan  pasien untuk  kembali  berobat  di  tempat  yang sama, tumbuhnya loyalitas pasien terhadap penyedia jasa pelayanan kesehatan,  mendatangkan  pelanggan baru  dan  meningkatkan  efisiensi  dalam pelaksanaan  pelayanan  kesehatan  (Zhou dkk,  2017).  Kepuasan  pasien  sangat berhubungan dengan kenyamanan,
keramahan  dan  kecepatan  pelayanan.
Beberapa  indikator  kepuasan  pasien antara  lain  jumlah  keluhan  pasien  atau
keluarga,  kritik  dalam  komentar  surat pembaca, pengaduan mal praktek, laporan  dari  staf  medik  dan  perawatan dan sebagainya.  (Putri, 2013). Terdapat hubungan  yang  erat  antara  kepuasan pasien  dengan  loyalitas  pasien  yang terbentuk dari hasil pelaksanaan pelayanan  kesehatan  yang  dilakukan oleh rumah sakit. Loyalitas mengarah pada perilaku yang diakukan dengan pembelian  rutin  yang  didasarkan  pada pada unit pengambil keputusan. Karakteristik  pembelian  yang  loyal menurut  Jill  Griffin  (2005)  adalah sebagai berikut : melakukan pembelianatau kunjungan berulang secara teratur, membeli antar lini produk dan  jasa,  mereferensikan  kepada  orang lain,  menunjukkan  kekebalan  terhadap tarikan  dari  pesaing  –  pesaing.  Untuk menjadi pelanggan yang loyal pelanggan harus  melalui  tahapan,  proses  ini berlangsung  lama,  dengan  penekanan dan  perhatian  yang  berbeda.  Dengan memperhatikan  masing-masing  tahap dan  memenuhi  kebutuhan  dalam  setiap tahap  tersebut,  perusahaan  memiliki peluang yang lebih besar untuk membentuk  calon  pelanggan  menjadi pelanggan  yang  loyal.  Loyalitas  pasien dan  dampaknya  terhadap  suatu  tempat pelayanan
kesehatan mempunyai hubungan  yang  erat.  Rumah  sakit  dapat mengklaim  bahwa  seluruh  masyarakat yang  bertempat  tinggal  di  sekeliling rumah  sakit  merupakan  “pasien”  rumah sakit tersebut (Tiwari dkk, 2016). Pasien yang  mendapatkan  pengalaman  berobat yang  sangat  bagus  di  suatu  rumah  sakit kemungkinan  besar  akan  kembali  lagi berobat  ke  rumah  sakit  dan  akan mempromosikannya kepada orang lain.
Keinginan untuk berobat kembali bisa diartikan sebagai keinginan untuk  bertahan.  Keinginan  bertahan pasien  atau  keinginan  pasien  untuk kembali berobat pada tempat yang sama disebabkan  oleh  adanya  faktor-faktor pemicu  seperti  keluarga  dan  lingkungan
masyarakat, kewajiban ( sense of obligation )  dan  rasa  memiliki  ( sense  of belonging ). (Fitriasari, 2017). Berdasarkan  beberapa  uraian  di  atas, penulis  ingin  mengetahui  pengaruh kepuasaan  pasien  terhadap  loyalitas  dan keinginan  bertahan  di  Rumah  Sakit Syuhada Haji Blitar.

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian yang digunakan  adalah  observasional  analitik dengan  pendekatan cross  sectional .
Variabel  bebas  dalam  penelitian  adalah kepuasan pasien dengan indikator pasien  puas  dengan  pelayanan  RS, pasien  puas  dengan  perkembangan RS  dan  pelayanan  sudah  memenuhi harapan  pasien .  Variabel  tergantung dalam  penelitian  ini  ada  dua,  t=yang pertama adalah loyalitas dengan
indikator  suka  menggunakan  layanan RS, tetap memilih layanan walaupun ada penawaran  dari  RS  pesaing,  dan merekondasikan  kepada  orang  lain. Variabel tergantung kedua adalah keinginan bertahan pasien dengan indikator  tetap  memlih  pelayanan  di  RS tempat penelitian. Penelitian ini dilakukan  di  Poli  Rawat  Jalan  RS Syuhada’ Haji Kota Blitar Provinsi Jawa Timur  pada    Bulan  April  –  Juni  2018. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan penyebaran kuesioner. Populasi dalam penelitian adalah  pasien  rawat  jalan  di  RS Syuhada’  Haji  Blitar.  Teknik  penarikan sampel  yang  digunakan  adalah  metode sampel  non  probabilitas (non  random sampling). Adapun  kriteria  inklusinya adalah:  (1)  Pasien  rawat  jalan  yang menggunakan  BPJS,  (2)  Pasien  rawat jalan  yang  minimal  periksa  dua  kali setelah  pemberlakuan  BPJS  di  rumah sakit.  Jumlah  responden  penelitian sebanyak 66 orang.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik responden didapatkan mayoritas responden berumur  51-60  tahun  dengan  persentase sebesar 39.4%, berjenis kelamin perempuan  dengan  persentase  sebesar 71.2%, memiliki pendapatan kurang dari Rp 1.500.000,- dengan persentase sebesar  51.5%,  berpendidikan  rendah (≤SMP/  sederajad)  yaitu  sebesar  50  %, dan dengan kasus Cardiovascular System sebesar 34.85%.
Gambar 1. Diagram PLS Penelitian
Hasil  analisis  PLS  didapatkan nilai loading  factor sebagai  kontribusi indikator pengukur variabel, nilai goodness  of  fit sebagai  relevansi  teori, dan  nilai  signifikasi  dari  tiap-tiap variabel  sesuai  pada  Gambar  1.  Angka loading  factor menunjukkan  hasil  ≥ 0,60.  Artinya  semua loading  factor dapat  diterima.  Model  pengukuran menginformasikan bahwa dimensi pelayanan  telah  memenuhi  harapan pasien  (X1.3),  pasien  akan  tetap menggunakan  layanan  di  RS  tersebut meskipun  ada  penawaran  menarik  dari rumah  sakit  lain  (Y1.2),  dan  pasien memiliki keinginan untuk tetap memilih layanan  di  RS  tersebut  (Y2.1)  memiliki nilai loading paling  besar,  dengan  nilai masing-masing 0,816, 0,877, dan 0,924.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  ketiga dimensi  tersebut  merupakan  dimensi yang  paling  dominan  dalam  mengukur variabel latennya.
Hasil goodness  of  fit  model menunjukkan  nilai  sebesar  43,9%, artinya  kontribusi  kepuasan  pasien terhadap loyalitas dan keinginan bertahan  secara  keseluruhan  hanya sebesar  43,9%.  Sisanya  sebesar  56.1% merupakan  kontribusi  faktor  lain  yang tidak dibahas dalam penelitian ini.
Kriteria  pengujian  menyatakan bahwa apabila nilai T statistik ≥ T tabel (1.96)  maka  dinyatakan  ada  pengaruh signifikan  variabel  eksogen  terhadap variabel endogen. Hasil pengujian menyatakan tingkat kepuasaan berpengaruh  positif  dan  signifikan terhadap loyalitas pasien (0,542) dengan nilai T (4,98). Loyalitas pasien berpengaruh  positif  dan  signifikan terhadap  keinginan  untuk  bertahan
(0,519) dengan nilai T (3,36). Kepuasan pasien  berpengaruh  positif  terhadap keinginan untuk bertahan (0,218) namun tidak  signifikan  karena  nilai  T  ≤  1,96 (1,55).  Kepuasan  pasien  berpengaruh positif dan signifikan terhadap keinginan untuk  bertahan  melalui  loyalitas  pasien (0, 737) dengan nilai T (4,89).

## PEMBAHASAN

## Kepuasan pelanggan dengan loyalitas
Hasil penelitian didapatkan kepuasan  pasien  berhubungan  secara signifikan dengan loyalitas pasien terhadap  rumah  sakit.  Hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Fitriasari  dkk  (2017)  dan  juga  Kessler (2011)  yang  mendapatkan  kepuasan pasien  berhubungan  dengan  loyalitas terhadap  layanan  kesehatan.  Loyalitas dapat dibagi menjadi dua yaitu loyalitas sikap  loyalitas  perilaku.  Loyalitas  sikap termasuk  juga  pada  pendapat  yang  baik dari  seseorang  mengenai  kualitas  dari produk,  pelayanan,  yang  dianggap  baik.
Sedangkan  loyalitas  perilaku  termasuk pada  menggunakan  kembali  layanan kesehatan  yang  sama,  menyebarkan  dan memperluas hubungan agar lebih banyak orang yang menggunakan fasilitas tersebut.
Cronin  dan  Taylor  (1992)  juga menemukan  bahwa  kepuasan  pelanggan dapat  memberi  efek  langsung  yang potensial  terhadap  loyalitas  pelanggan. Kepuasan  pelanggan  akan  memberikan kepercayaan  dan  penilaian  yang  positif pada  rumah  sakit.  Hasil  pengujian hipotesis  menunjukkan  bahwa  loyalitas menyeluruh  yang  menjadi  peyebab tumbuhnya pengaruh positif dan signifikan terhadap komitmen. Loyalitas terhadap Keinginan Bertahan Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  loyalitas  berpengaruh  positif  dan signifikan  terhadap  keinginan  bertahan. A  model  of  customer  repatroganate behavior
menjelaskan hubungan loyalitas  terhadap  keinginan  bertahan.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa pengalaman  pasien  berupa  kepuasan pelayanan,  proses  pembayaran,  dan kompetisi  harga  membentuk  loyalitas panjang dengan tetap bertahan menggunakan pelayanan penyedia (Shabbir  et  al,  2016).  Penelitian  lain menemukan  adanya  hubungan  antara kualitas jasa  dengan loyalitas  konsumen dilihat dari segi kecenderungan berperilaku  ( behavioral  intentions) dan pelanggan yang loyal memiliki kecenderungan  lebih  rendah  untuk beralih pelayanan (Kondasani, 2016). Keinginan bertahan adalah indikator  yang  paling  penting  dari perilaku  pelanggan  di  masa  yang  akan dating Zietham et al (2016) mengelompokkan perilaku pada
keinginan  bertahan  menjadi  perilaku yang baik misalnya;  WOM yang positif, merekomendasikan  layanan,  tetap  setia pada  penyedia  layanan,  dan  membayar
lebih.  Perilaku  yang  buruk  selanjutnya termasuk  WOM  yan  negatif,  berpindah pada  penyedia  layanan  yang  lain, mengeluh pada rekanan atau kompetitor.
Komunikasi  WOM  yang  positif adalah  satu  prediktor  yang  paling  kuat, untuk  merubah  perilaku  pelanggan  agar mampu  bertahan  dengan  organisasi. Pada  konteks  pelayanan  kesehatan  jika pelanggan  puas  dengan  rumah  sakit, makan  dia  akan  merekomendasikan rumah  sakit  tersebut  pada  pasien  lain. Jika pasien sangat puas dengan pekerjaan  misalnya  formalitas  rawat inap,  dokumentasi  kepulangan,  dan proses yang lain, hal itu akan menjadikan  pasien  berkunjung  kembali ke rumah sakit.

## Kepuasan dengan keinginan bertahan
Penelitian  mengenai  hubungan kualitas  pelayanan  dan  kepuasan  telah menarik  perhatian  yang  besar,  dan menunjukkan  bahwa  kualitas  pelayanan yang  tinggi  menghasilkan  kepuasan pelanggan dan keinginan bertahan melalui WOM yang positif, rekomendasi pada  pelanggan  yang  lain,  berkunjung kembali kepada penyedia layanan. Satu penelitian memercayai bahwa  kepuasan  pelanggan  mendahului kualitas pelayanan. Sedangkan kelompok  penelitian  lain  mengatakan bahwa  kualitas  pelayanan  mendahului kepuasan pelanggan dan persepsi kualitas layanan yang positif menjadikan kepuasan  pelanggan,  yang  kemudian menghasilkan keinginan bertahan. Dabholkar  melihat  pengaruh kualitas pelayanan dan kepuasan pelanggan  pada  loyalitas  sebagai  situasi yang  spesifik,  yang  bergantung  pada konteks dari pelayanan yang dimaksudkan. Menurutnya, untuk pelanggan yang berorientasi pada kognitif, dia menganggap kualitas pelayanan  akan  mendahului  kepuasan, namun pada pelanggan yang
beriorientasi pada ketertarikan mengaggap bahwa kepuasan memberikan anggapan yang positif pada layanan kualitas (Badri, 2009).
Cronin  dan  Taylor  (1992)  juga menegaskan  hubungan  yang  langsung dari  kualitas  layanan  dan  kepuasan dengan  keinginan  bertahan.  Hubungan ini juga dikonfirmasi oleh Zeitham et al. dengan memberikan bukti empiris untuk hubungan  yang  positif  antara  kualitas layanan dan keinginan bertahan.
Dari  penelitian  ini  memang didapatkan  hasil  yang  tidak  signifikan antara  kepuasan  pelanggan  dengan keinginan  bertahan.  Hal  ini  mungkin disebabkan antara kepuasan dan keinginan bertahan masih ada mekanisme lain yang berpengaruh.

## Kepuasan dengan keinginan bertahan melalui loyalitas
Pada  penelitian  ini  didapatkan kepuasan pasien berpengaruh positif dan signifikan  terhadap  keinginan  untuk bertahan melalui loyalitas pasien. Untuk mendapatkan  loyalitas  pasien,  penyedia layanan harus memenuhi kebutuhan dan harapan  pasien.  Penelitian  sebelumnya menyebutkan  bahwa  jika  penyedia layanan  mengetahui  kualitas  pelayanan merupakan  aspek  yang  paling  penting untuk pasien, dan mampu memprioritaskan  kualitas  pelayanan  ini, maka  akan  menghasilkan  kepuasan pasien dan keinginan untuk menggunakan  kembali  layanan  medis tersebut (Fatima et al, 2013) Mortazavi et  al .  (2009)  dalam penelitiannya mendapatkan bahwa kepuasan pasien dan loyalitas berhubungan secara signifikan. Kepuasan pasien dan loyalitas
berhubungan  satu  sama  lain,  dimana kepuasan pasien membantu membangun loyalitas  sehingga  kepusan  pasien  dan loyalitas  memiliki  hubungan  langsung. Luaran  ini  juga  sama  dengan  yang didapatkan  dari  penelitian  sebelumya
(Wu et al., 2008; Li et al., 2011; Chahal and Mehta, 2013) bahwa loyalitas pasien dan kepuasan pasien sangat berhubungan. Dengan  meningkatnya  loyalitas maka  cenderung  dapat  meningkatkan keinginan  bertahan.  Tahapan  loyalitas yang terbentuk adalah loyalitas kognitif, loyalitas konatif, loyalitas konatif berupa komitmen,  dan  yang  terakhir  adalah loyalitas aksi.  Loyalitas  aksi  merupakan tahapan terakhir dimana pasien memiliki tingkat kesetiaan yang kuat dan ditandai motivasi yang kuat untuk tetap bertahan berobat di suatu rumah sakit tersebut.

## KESIMPULAN
Kepuasan pasien dan loyalitas berhubungan secara signifikan. Kepuasan pasien dan loyalitas berhubungan  satu  sama  lain,  dimana kepuasan pasien membantu membangun loyalitas  sehingga  kepusan  pasien  dan loyalitas  memiliki  hubungan  langsung. Dengan  meningkatnya  loyalitas  maka cenderung dapat meningkatkan keinginan  bertahan.  Pada  penelitian selanjutnya disarankan untuk menambahkan  variabel  komitmen  atau variabel lain yang berpengaruh terhadap loyalitas dan keinginan untuk bertahan.

## DAFTAR PUSTAKA
Badri  M.A.  2009.  Haelthcare  Quality and Moderators of Patient Satisfaction: Testing for Causality. Int J hakath care Qual Assur. Cronin  J.,  Taylor  S.  1992.  Measuring Service Quality-A Reexamination  and  Extension. Journal of marketing ; 56 (3): 55- 70. Fatima T., Malik S.A., Shabbir A. 2013. Hospital Healthcare Service Quality,  Patient  Satisfaction  and Patient Loyalty: An Investigation in  context  of  Private  Healthcare Systems of Pakistan. International  Journal  of  Quality & Reliability Management. Fitriasari  N,  Rohman  F,  Koeswo  M. 2017. Pengaruh Loyalitas terhadap Komitmen dan Keinginan Bertahan Berobat pada  Pasien  Rawat  Jalan  The Influence of Loyalty to Commitment  and  Intention  to Stay in Outpatient Care. 29(04):364–8. Griffin,  Jill,  2005.  Customer  Loyalty Menumbuhkan dan Mempertahankan Kesetiaan Pelanggan, Erlangga, Jakarta. Kessler,  D.P.  2009.  Does  Patient Satisfaction Affect Patient Loyalty?. International  Journal of Health Care Quality Assurance ; 24 (4): 266 – 273. Kondasani  K.,  Panda  R.  2016.  Service Quality Perception and Behavioural  Intention:  A  Study of  Indian  Private  Hospitals. Journal  of  Health  Management ;
18 (1): 1–16. Mortazavi  S.,  Kazemi  M.,  Shihari  A., Abadi-Aziz A. 2009. The Relationships  Between  Patient Satisfaction  and  Loyalty  in  The Private Hospital Industry. Iranian Journal of Public health : 38 (3).
Murti  A.,  Deshpande  A.,  Srivastava  N.
2013.  Patient  Satisfaction  and Consumer Behavioural Intentions: An Outcome of Service  Quality  in  Health  Care Services. Journal  of  Health Management; 15 (4): 549–577.
Putri,  W.C,  2013.  Pengaruh  Kualitas Pelayanan dan Kepuasan Terhadap Loyalitas Pasien Rawat Jalan  dan  Rawat  Inap  Rumah Sakit  Otorita  Batam.  Universitas Widyatama
Sarker  AR,  Sultana  M,  Ahmed  S,
Mahumud  RA,  Morton  A,  Khan JAM. 2018. Clients ’ Experience and  Satisfaction  of  Utilizing Healthcare Services in a Community Based Health Insurance Program in Bangladesh.  Int  J  Environ  Res Public Health. 15(1637):1–14. Shabbir,  A.,  Malik,  S.  A.,  &  Malik,  S. A.  2016.  Measuring  Patients Healthcare Service Quality Perceptions,  Satisfaction,  and Loyalty  in  Public  and  Private Sector  Hospitals  in  Pakistan.
International  Journal  of  Quality
&  Reliability  Management ;  33
(5): 538-557.
Siyoto  S,  Ariyanti  MD.  2016.  Analisis Loyalitas  Berdasarkan  Tingkat Kepuasan Peserta Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial Non  Penerima  Bantuan  Iuran Pada  Pasien  Rawat  jalan  Di
Puskesmas  Ngletih  Kota  Kediri. Indones J Heal Sci.;6(2):1–13.
Tiwari MA, Chavan, Sahebrao D. 2016.
Correlation  Between  Consumers Satisfaction And Consumers
Loyalty  -  A  Analytical  Study  of Healthcare  Sector  of  Wardha
District. Int J Mark Manag.
Zhou W, Wan Q, Liu C, Feng X. 2017. Determinants  of  Patient  Loyalty to  Healthcare  Providers :  An Integrative  Review.  Int  J  Qual
Heal Care. 1–8.
Ziethaml  V.A.,  Bitner  M.J.,  Gremler.
2013. Service Marketing Integrating Customer Focus Across the  Firm  6th  Edition.  Mc GrawHill. Boston USA.