## Korelasi Antara Derajat Keparahan Psoriasis Vulgaris dengan Kadar Homosistein Serum

## Rasmilia Retno Endrati, Soejoto, Diah Adriani Malik
Latar  belakang  : Psoriasis  adalah  penyakit  inflamasi  kronik multisistem,  ditandai  dengan  hiperproliferasi  keratinosit.  Pada psoriasis,  terdapat  prevalensi  faktor  risiko  kardiovaskuler  yang lebih  tinggi,  yang  diduga  salah  satu  penyebabnya  adalah hiperhomosisteinemia karena rendahnya kadar asam folat akibat penggunaan yang berlebihan untuk proliferasi sel. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengetahui  korelasi  skor  PASI  dengan  kadar homosistein serum
Metode  : Penelitian  analitik  observasional  dengan  rancangan belah-lintang  pada  30  subyek  penelitian  penderita  psoriasis vulgaris. Kadar homosistein serum diukur dengan menggunakan metode ELISA.
Hasil  : Terdapat  korelasi  ringan  antara  skor  PASI  dengan  kadar homosistein serum ( r =0,388; p =0,034) Simpulan  : Semakin  tinggi  derajat  keparahan  psoriasis,  kadar homosistein semakin meningkat.
Kata kunci : psoriasis vulgaris, PASI, homosistein
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

## Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi

## Abstrak
Background  : Psoriasis  is  a  multisystem  chronic  inflammatory disease characterized by keratinocyte hyperproliferation. Patient with  psoriasis  have  an  increased  prevalence  of  cardiovascular disease, which hyperhomocysteinemia, due to alteration of folate serum caused by increased consumption by proliferating cells, is thought  to  be  one  of  the  possible  explanation.  This  study  was aimed to determine the correlation between PASI score and serum homocysteine level
Methods  : This  is  an  observational  study  with  cross-sectional design  involving  30  patients  with  plaque  psoriasis.  Serum homocysteine level was measured with ELISA Results  : There  was  mild  correlation  between  PASI  score  and serum homocysteine level ( r =0,388; p =0,034) Conclusion : Patient with higher psoriasis severity had a higher level of serum homocysteine.
Keywords : Plaque psoriasis, PASI, homocysteine

## Abstract
Correlations between plaque psoriasis severity and serum homocysteine level

## Original Article
Med Hosp 2015; vol 3 (1) : 8–14

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Psoriasis  adalah  penyakit  inflamasi  kronik  multisistem yang  manifestasinya  terutama  pada  kulit  dan persendian,  yang  mengenai  kurang  lebih  2%  populasi. Gambaran  klinis  psoriasis  berupa  plakat  eritematosa berbatas  tegas,  kering,  terdapat  sisik/skuama  tebal 1 berwarna putih keperakan.
Penelitian  menunjukkan  bahwa  pada  penderita p s o r i a s i s ,   t e r d a p a t   p r e v a l e n s i   f a k t o r   r i s i k o kardiovaskuler  yang  lebih  tinggi,  yaitu  terdapat peningkatan  risiko  penyakit  jantung  iskemik,  penyakit
2 serebrovaskuler  dan  penyakit  arteri  perifer.   Pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Mehta  dkk,  2010, d i d a p a t k a n   b a h w a   r i s i k o   m o r t a l i t a s   k a r e n a
kardiovaskuler/1000 penderita/tahun secara signifikan lebih  besar  pada  penderita  dengan  psoriasis  berat  bila dibanding kontrol yang  tidak menderita psoriasis, yaitu 3 8,75 dibanding 6,15.
Berbagai faktor risiko kardiovaskuler didapatkan pada psoriasis, salah satunya adalah peningkatan kadar 4,5 homosistein.   Pada  psoriasis,  peningkatan turn  over keratinosit  diduga  menyebabkan  berkurangnya  asam folat  akibat  pemakaian  yang  berlebihan  dalam  proses pembelahan  sel.  Penurunan  asam  folat  dapat meningkatkan  kadar  homosistein  serum,  karena  asam folat  berperan  dalam  proses  remethylasi  homosistein 4 menjadi metionin.
Pada sebuah penelitian multisenter di Eropa tahun 2010, kadar homosistein >12 µmol/L berkorelasi  dengan
peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler 2 kali lipat. Homosistein  diduga  dapat  menyebabkan  kerusakan endotel karena akumulasi asymmetrical dimethyl arginine (ADMA), yang merupakan inhibitor nitric oxide synthase (NOS), sehingga menurunkan produksi nitric oxide (NO) yang  berfungsi  melindungi  dinding  pembuluh  darah 4 dari aterosklerosis dan trombosis.
Derajat  keparahan  psoriasis  dinilai  dengan menggunakan  suatu  alat  ukur  yaitu  Psoriasis  area severity  index  (PASI).  Metode  ini  seringkali  dipakai dalam  evaluasi  klinis  dan  banyak  dipakai  untuk penelitian.  Skor  PASI  menilai  gambaran  khas  dari  lesi psoriasis, yang meliputi eritema, ketebalan dan skuama.
6 Angka (skoring) PASI berkisar antara 0–72.
Beberapa penelitian berikut telah dilakukan untuk mencari  korelasi  antara  kadar  homosistein  dengan derajat keparahan psoriasis, namun masih terdapat hasil yang berbeda. Pada penelitian oleh Malerba dkk (2007) dan Cakmak SK dkk (2009) didapatkan adanya korelasi kadar  homosistein  serum  dengan  skor  PASI.  Berbeda dengan   penelitian yang dilakukan oleh Tobin AM dkk (2010)  dan  Brazzelli  V  dkk  (2010)  yang  melaporkan bahwa  tidak  ada  korelasi  antara  kadar  homosistein 4,7,8,9 serum dengan skor PASI.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai  korelasi antara  kadar  homosistein  serum  dengan  derajat keparahan  psoriasis  vulgaris.  Manfaat  di  bidang pengetahuan  adalah  meningkatkan  pemahaman  dan mendapatkan  parameter  obyektif  untuk  menilai  faktor risiko penyakit kardiovaskuler pada penderita psoriasis, terutama  kaitan  antara  homosistein  dan  psoriasis. Manfaat  praktis  dari  penelitian  ini  adalah  dapat meningkatkan  deteksi  dini  terhadap  faktor  risiko penyakit  kardiovaskuler  pada  penderita  psoriasis,  dan sebagai  bukti  klinis  tambahan  untuk  mendasari  terapi hiperhomosisteinemia pada penderita psoriasis vulgaris sebagai pencegahan penyakit kardiovaskuler.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional analitik  dengan  rancangan  belah  lintang.  Penelitian  ini dilaksanakan  di  Instalasi  Rawat  Jalan  (IRJA)  Kulit  dan Kelamin  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pada  periode Januari  sampai  dengan  Maret  2013.  Sampel  penelitian adalah  penderita  psoriasis  yang  berobat  ke  IRJA  Kulit dan  Kelamin  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  yang memenuhi  kriteria  penerimaan  yaitu  usia  20–60  tahun dan  memenuhi  kriteria  diagnosis  psoriasis  vulgaris. Kriteria penolakan pada penelitian ini adalah konsumsi obat-obatan  dan  vitamin  yang  dapat  mempengaruhi kadar  homosistein,  konsumsi  alkohol,  menderita penyakit  lain  seperti  hipotiroid  (ditentukan  dengan menggunakan  skor  klinis  Zulewski),  hipertiroid (ditentukan  menggunakan  Indeks  Wayne),  gangguan ginjal  (ditentukan  dengan  pemeriksaan  kreatinin),
leukemia  limfositik  akut  (ditentukan  dengan pemeriksaan darah rutin), artritis reumatoid (ditentukan dengan menggunakan kriteria klinis artritis reumatoid) dan  terdapat  kehamilan  dan  diare.  Variabel  perancu berupa jenis kelamin, indeks massa tubuh, merokok, dan asupan  folat,  vitamin  B6  dan  B12  diambil  datanya  dan dianalisa.

## Alur Penelitian
Penderita  psoriasis  yang  datang  di  IRJA  Kulit  dan Kelamin  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  dilakukan anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  penilaian  indeks  wayne, skor Zulewski dan skor PASI. Penderita yang memenuhi kriteria penelitian digunakan sebagai sampel dan telah puasa 12 jam diambil sampel darah untuk pemeriksaan kreatinin,  dan  darah  rutin.  Bila  hasil  pemeriksaan kreatinin dan darah rutin normal, sampel diperiksa lebih lanjut kadar homosistein dengan ELISA.

## Analisis Data
Sebelum  analisis  dinilai  normalitas  distribusi  data dengan  uji  Saphiro  Wilk.  Uji  Saphiro-Wilk  dipilih  oleh karena besar sampel < 50. Apabila distribusi data normal maka  dilakukan  uji  korelasi  parametrik  pearson, tetapi bila  sebaran  data  tidak  normal  maka  korelasi    antara kadar homosistein dengan skor PASI dianalisis dengan uji  korelasi  non  parametrik  Rank  Spearman.  Variabel perancu dianalisis menggunakan analisis multivariat bila yang  korelasinya  signifikan  lebih  dari  1  variabel  dan dilakukan  stratifikasi  bila  yang  korelasinya  signifikan hanya 1 variabel.

## HASIL
Selama periode bulan Januari–Maret 2013 didapatkan 30 subyek  penelitian  yang  memenuhi  kriteria  penelitian. Karakteristik subyek penelitian ditampilkan pada tabel 1.
Pada  penelitian  ini,  derajat  keparahan  psoriasis diukur  dengan  skor  PASI,  dan  dilakukan  oleh  3  orang pengamat  secara  terpisah  pada  hari  yang  sama. Kesesuaian  antar  ketiga  pengamat  dinilai  dengan Intraclass  correlation  coefficient (ICC)  dan  dipatkan  hasil kesesuaian yang bermakna . Karena terdapat kesesuaian antar  pengamat,  untuk  analisis  selanjutnya  digunakan skor PASI hasil penilaian peneliti saja.
Dari  pengukuran  skor  PASI  pada  30  pasien, sebanyak  15  pasien  (50%)  termasuk  dalam  klasifikasi psoriasis  ringan,  7  pasien  (23,3%)  termasuk  dalam klasifikasi  psoriasis  sedang  dan  8  pasien  (26,7%) termasuk dalam klasifikasi psoriasis berat (gambar 1).
Pada  penelitian  ini  pemeriksaan  kadar homosistein dilakukan pada 30 pasien psoriasis vulgaris setelah  puasa  12  jam.  Kadar  homosistein  yang didapatkan berkisar antara 4,67 hingga 24.70 µmol/L. Uji

## Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 1, Mei 2015

## Korelasi Antara Derajat Keparahan Psoriasis Vulgaris dengan Kadar Homosistein Serum
Pada penelitian ini juga dilakukan uji beda rerata antara kadar homosistein pada psoriasis ringan, sedang dan  berat.  Uji  beda  rerata  yang  digunakan  adalah  uji Kruskal-Wallis , karena distribusi data tidak normal. Hasil uji Kruskal-Wallis menunjukkan  ada  perbedaan bermakna  pada  rerata  kadar  homosistein  antara
korelasi  antara  skor  PASI  dengan  kadar  homosistein dilakukan dengan uji Rank Spearman karena distribusi data  tidak  normal.  Hasil  uji  korelasi  Rank  Spearman menunjukkan  hasil  adanya  korelasi  antara  kadar homosistein serum dengan skor PASI ( p =0,034) dengan derajat korelasi rendah ( r =0,388) (gambar 2).

## TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian
Variabel Umur (tahun) x±SD; Min–Maks N (%) 40,3±11,24; 23-60 Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan 14(46,7) 16(53,3) 8(26,7) 6(20,0) 12(40,0) 4(13,3) 9(30,0) 2(6,7) 1(3,3) 5(16,7) 13(43,3) Laki-laki
Perempuan
SD
SLTP
SLTA Akademi / PT Tidak bekerja / IRT
Wiraswasta PNS Petani / Buruh Lain-lain
Gambar 1. Distribusi frekuensi subyek penelitian berdasarkan derajat keparahan psoriasis
n=8 n=7 n=15 Ringan Sedang Berat PASI

## TABEL 2
Perbedaan rerata kadar homosistein pada penderita psoriasis ringan, sedang dan berat
Derajat Psoriasis
Psoriasis ringan Rerata Nilai p 10,95 Psoriasis sedang Psoriasis berat 0,032* 13,59 15,61 *Uji Kruskal–Wallis
penderita pasoriasis ringan, sedang dan berat ( p =0,032). Dapat dilihat pada tabel 2.
Variabel perancu pada penelitian ini meliputi jenis kelamin,  merokok,  indeks  massa  tubuh  (IMT),  asupan asam folat, vitamin B6 dan vitamin B12. Masing-masing variabel perancu tersebut dianalisis korelasi nya dengan kadar  homosistein.  Hasil  analisis  masing-masing variabel perancu dapat dilihat pada tabel 3.
Dari hasil tersebut di atas, yang didapatkan nilai yang signifikan hanya jenis kelamin.
Dari hasil analisis jenis kelamin didapatkan kadar homosistein  lebih  tinggi  pada  penderita  laki-laki  bila dibanding penderita perempuan dan hasil uji beda T-Test menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  ( p =0,004) antara kadar homosistein laki-laki dan perempuan (tabel 4).
Untuk  mengendalikan  variabel  perancu  jenis kelamin,  maka  dilakukan  stratifikasi  data  dengan menganalisis  korelasi  antara  kadar  homosistein  serum dan derajat keparahan psoriasis pada kelompok laki-laki saja dan kelompok perempuan saja.
Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 1, Mei 2015

## TABEL 3
Tabel hasil analisis korelasi  masing-masing variabel perancu dengan kadar homosistein serum
Variabel Perancu
Jenis kelamin Uji Nilai p Uji beda T-test Merokok BMI 0,004 Uji beda T-test Rank Spearman Asupan asam folat Rank Spearman Asupan vitamin B Asupan vitamin B12 Rank Spearman Rank Spearman 0,859 0,072 0,528 0,668 0,697

## TABEL 4
Hasil uji beda T–Test kadar homosistein antara laki-laki dan perempuan
Jenis Kelamin
Laki-laki ( n =14) Homosistein p 15,322±4,5125; 7,94–24,70 Perempuan ( n =16) 0,004
10,607±3,6002; 4,67–19,05
*Uji beda T-Test x±SD; min–maks Homosistein 20,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 15,00 10,00 5,00 0,00 PA SI R Sq Linear = 0,127
Gambar 2. Diagram tebar korelasi  skor PASI dan kadar homosistein

## TABEL 5

## Perbandingan kategori IMT pada laki-laki dan perempuan

## Kategori IMT
Obesitas / Overweight Laki-laki Perempuan 7 Normal / Underweight Total 4 7 14 12 16

## TABEL 6
Uji beda rerata kadar homosistein pada subyek penelitian underweight /normal dan overweight /obesitas
Indeks massa tubuh Underweight/normal n Nilai p 11 Overweight/Obesitas 0,065* 19 12 Rerata 14,85 11,62
Uji  Korelasi  pada  kelompok  perempuan menggunakan  uji  Rank  Spearman  karena  distribusi datanya tidak normal. Dari uji korelasi kadar homosistein serum  dengan  skor  PASI  pada  kelompok  perempuan didapatkan  korelasi  yang  bermakna  ( p= 0,026)  dengan derajat korelasi sedang ( r =0,553).
U j i   k o r e l a s i   p a d a   k e l o m p o k   l a k i - l a k i menggunakan  uji  Pearson  karena  distribusi  datanya normal.  Dari  uji  korelasi  kadar  homosistein  serum dengan  skor  PASI  pada  kelompok  laki-laki  tidak didapatkan korelasi yang bermakna ( p =0,918).
Dari  pengukuran  IMT  didapatkan  bahwa  pada kelompok  laki-laki  didapatkan  lebih  banyak  penderita dengan  IMT  di atas  normal,  dibandingkan  pada perempuan (Tabel 5). Uji korelasi (Rank Spearman) antara IMT dengan kadar homosistein menunjukkan tidak ada korelasi ( p= 0,072).
Indeks  massa  tubuh  penderita  kemudian diklasifikasikan menjadi underweight , normal, overweight dan  obesitas  dan  dilakukan  uji  beda  rerata  kadar homosistein menggunakan uji one-way ANOVA .
Dari  hasil  uji  didapatkan  hasil  tidak  adanya perbedaan  yang  bermakna  pada  rerata  kadar homosistein  antara  penderita underweight ,  normal, overweight dan obesitas. Kemudian dikelompokkan lagi menjadi  kelompok  IMT  di  atas  normal  dan  IMT normal/di  bawah  normal  kecenderungan  tersebut semakin terlihat, namun tetap tidak mencapai perbedaan yang signifikan ( p =0,065) (tabel 6).

## PEMBAHASAN
Homosistein  merupakan  senyawa  antara,  yang dihasilkan  pada  metabolisme  metionin  yang  terdapat
10 dalam  plasma.   Defek  genetik,  defisiensi  nutrisi  dan etiologi  lain  dapat  menyebabkan  peningkatan 11 Homosistein. Beberapa  penelitian  telah  dilakukan
untuk mencari korelasi antara kadar homosistein dengan derajat keparahan psoriasis, namun masih terdapat hasil 4,7,8,9 yang  kontroversial. Malerba  dkk  meneliti  kadar homosistein, asam folat, vitamin B6 dan B12 plasma pada 40  pasien  psoriasis  dan  melaporkan  adanya  kadar homosistein yang lebih tinggi dan asam folat yang lebih rendah pada pasien  psoriasis bila dibandingkan dengan kelompok  kontrol  yang  bukan  psoriasis.  Kadar homosistein  plasma  berkorelasi  positif  dengan  derajat keparahan  psoriasis  dan  berkorelasi  negatif  dengan
9 kadar  asam  folat  plasma.   Penelitian  lain  oleh  Cakmak dkk  terhadap  70  pasien  psoriasis  vulgaris  dan melaporkan  adanya  korelasi  antara  kadar  homosistein dengan PASI. Mereka juga mendapatkan adanya korelasi terbalik antara homosistein plasma dengan kadar asam 7 folat  serum.   Seperti  halnya  2  penelitian  di  atas,  pada penelitian  kami  juga  didapatkan  korelasi  antara  kadar homosistein dengan skor PASI.
Berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Tobin  dkk  terhadap  20  pasien  psoriasis  dan  20  kontrol yang  mendapatkan  hasil  tidak  didapatkan  korelasi
4 antara  kadar  homosistein  dan  PASI.   Tidak didapatkannya korelasi pada penelitian oleh Tobin dkk kemungkinan  disebabkan  karena  jumlah  subyek penelitian  yang  terlalu  sedikit  yaitu  20  penderita psoriasis  saja.  Selain  itu,  pada  penelitian  Tobin  masih banyak  terdapat  faktor  perancu,  karena  kriteria eksklusinya  hanya  meliputi  penderita  yang  memiliki penyakit  inflamasi  lain  dan  penggunaan  obat-obatan yang  dapat  mempengaruhi  kadar  homosistein.  Faktor perancu  lain  seperti  usia,  jenis  kelamin,  merokok, kehamilan,  kelainan  tiroid,  gangguan  fungsi  ginjal, malabsorbsi,  obesitas  dan  konsumsi  alkohol  tidak dikontrol.
Pada  penelitian  kami  faktor  perancu  sebisa mungkin  dikontrol.  Usia  penderita  kami  batasi  20–60 tahun,  berbeda  pada  penelitian  Tobin  yang  rentang
usianya 29–71 tahun, dimana pada penelitian Rasmussen dkk  didapatkan  hasil  adanya  peningkatan  kadar 12 homosistein  secara  bermakna  di  atas  usia  60  tahun. Faktor  perancu  lain  seperti  penggunaan  obat-obatan, konsumsi  alkohol,  kelainan  tiroid,  gangguan  fungsi ginjal,  leukemia,  artritis  Reumatoid,  kehamilan, malabsorbsi  kami  eksklusi.  Sedangkan  faktor  perancu seperti  jenis  kelamin,  merokok,  BMI,  dan  asupan  folat, vitamin B6 dan B12 kami analisis.
Dari  hasil  analisis  faktor  perancu  didapatkan perbedaan  signifikan  kadar  homosistein  antar  jenis kelamin  laki-laki  dan  perempuan.  Hal  tersebut  sesuai dengan  penelitian  sebelumnya  yang  menyebutkan bahwa pria memiliki kadar homosistein yang lebih tinggi dibanding wanita, yang diduga akibat adanya estrogen 13 pada  wanita.   Sehingga  pada  penelitian  kami,  jenis kelamin  merupakan  faktor  perancu  yang  signifikan. Setelah  dilakukan  analisis  korelasi  antara  kadar homosistein  dan  derajat  keparahan  pada  kelompok perempuan saja, didapatkan  adanya korelasi yang lebih tinggi  ( r =0,545)  dibanding  bila  dianalisis  secara keseluruhan  pada  laki-laki  dan  perempuan  ( r =0,388). Namun,  pada  kelompok  laki-laki  ternyata  tidak didapatkan korelasi, hal ini diduga karena adanya  faktor perancu  lain yang didapatkan pada kelompok laki-laki, yaitu merokok dan obesitas. Kebiasaan merokok hanya didapatkan  pada  kelompok  pria,  namun  setelah dikorelasikan  dengan  kadar  homosistein  tidak didapatkan  hasil  yang  bermakna.  Sehingga  diduga obesitas  yang  menjadi  faktor  perancu.  Pada  pria d i d a p a t k a n   5 0 %   p e n d e r i t a   d e n g a n   k a t e g o r i overweight /obesitas.  Dari  hasil  uji  beda  rerata  kadar homosistein antara penderita IMT di atas normal dengan penderita  dengan  IMT  normal/di  bawah  normal didapatkan  kecenderungan  peningkatan  kadar homosistein  pada  IMT  yang  lebih  tinggi,  namun  tidak mencapai perbedaan yang signifikan. Hal tersebut sesuai dengan  penelitian  Tobin  dkk  (2010)  yang  juga mendapatkan  kesimpulan  ada  kecenderungan peningkatan kadar homosistein pada penderita psoriasis yang  obesitas,  namun  tidak  didapatkan  korelasi  yang bermakna  antara  kadar  homosistein  dengan  IMT  pada 4 penderita psoriasis.
Defisiensi  vitamin  sejauh  ini  merupakan penyebab  utama  hiperhomosisteinemia,  terutama defisiensi  folat.  Penyebab  defisiensi  vitamin  secara umum antara lain asupan yang tidak adekuat, gangguan absorbsi  dari  traktus  gastrointestinal,  meningkatnya 14 penggunaan  dan  interaksi  obat.   Pada  penelitian  kami asupan folat harian seluruh penderita berada di bawah angka  kecukupan  gizi  (400  µg/hari).  Demikian  juga dengan asupan vitamin B6 dan B12 sebagian besar berada di  bawah  angka  kecukupan  gizi  yaitu  masing-masing 1,3 mg/hari dan 2,4 µg/hari. Setelah dilakukan analisis, faktor  asupan  asam  folat,  vitamin  B6  dan  B12  tidak berkorelasi  dengan  kadar  homosistein  serum.  Hal
tersebut  kemungkinan  disebabkan  karena  nilai  asupan folat,  vitamin  B6  dan  B12  hampir  homogen  berada  di bawah  angka  kecukupan  gizi  semua.  Pada  penelitian oleh Alfthan dkk (2003), yang mengevaluasi asupan folat, kadar  folat  plasma  dan  kadar  homosistein  pada 643  subyek  penelitian,  didapatkan  kesimpulan  bahwa asupan  folat  kurang  dari  300µg/hari  dapat meningkatkan  kadar  folat  plasma,  tetapi  tidak berpengaruh  pada  kadar  homosistein.  Dibutuhkan suplemen folat dengan dosis lebih dari 300µg/hari untuk dapat  menurunkan  kadar  homosistein  secara 15 signifikan.  Sehingga meningkatkan dugaan ada faktor lain pada penelitian ini yang dapat meningkatkan kadar homosistein  serum  penderita  psoriasis.  Adanya  faktor gangguan  absorbsi  dan  penggunaan  obat  sudah disingkirkan dari anamnesis dengan bantuan kuisioner. O l e h   k a r e n a   i t u ,   k a m i   m e n d u g a   b a h w a hiperhomosisteinemia  pada  penderita  psoriasis disebabkan  oleh  meningkatnya  penggunaan  folat. Beberapa  penelitian  terbaru  menunjukkan  hasil  bahwa pasien psoriasis memiliki kadar folat lebih rendah   bila dibanding  kontrol.  Sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Malerba,  dan  didukung  pula  oleh penelitian  Cakmak  dimana  terdapat  korelasi  negatif 7,9 antara kadar folat dengan derajat keparahan psoriasis. Penderita    psoriasis  berat  dengan  turnover  kulit  yang cepat  dan  peningkatan  aktivitas  keratinosit,  akan menggunakan  folat  secara  berlebihan  untuk  metilasi 16 DNA.  Pendapat lain menyebutkan bahwa penurunan kadar folat pada penderita psoriasis diduga disebabkan adanya gangguan absorbsi folat karena inflamasi mikro
9 pada  usus  penderita.   Folat  dibutuhkan  dalam metabolisme  homosistein,  yaitu  pada  jalur  remetilasi dimana homosistein diubah kembali menjadi metionin. Sehingga  penurunan  kadar  folat  dapat  menyebabkan hambatan metabolisme homosistein dan meningkatkan 16 kadarnya dalam darah.
Hiperhomosisteinemia  merupakan  faktor  risiko untuk  penyakit  kardiovaskuler,  penyakit  vaskuler 16 perifer,  dan  penyakit  serebrovaskuler.   Pada  sebuah penelitian  multisenter  di  Eropa,  kadar  homosistein >12  µmol/L  berkorelasi    dengan  peningkatan  risiko penyakit kardiovaskuler 2 kali lipat. Homosistein diduga dapat  menyebabkan  kerusakan  endotel  karena akumulasi asymmetrical dimethyl arginine (ADMA), yang merupakan inhibitor nitric oxide synthase (NOS), sehingga menurunkan produksi nitric oxide (NO) yang berfungsi melindungi dinding pembuluh darah dari aterosklerosis 4 dan  trombosis.   Berdasarkan  hasil  penelitian  kami didapatkan 43,33 % penderita dengan kadar homosistein >12  µmol/L.  Bahkan  pada  kelompok  psoriasis  berat didapatkan 87,5% penderita dengan kadar homosistein >12  µmol/L.  Hal  tersebut  menunjukkan  adanya peningkatan  risiko  penyakit  kardiovaskuler  pada penderita  psoriasis,  yang  semakin  tinggi  pada  derajat keparahan berat. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian
Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 1, Mei 2015
Mehta  dkk  yang  mendapatkan  hasil  adanya  risiko mortalitas karena kardiovaskuler/1000 penderita/tahun secara  signifikan  lebih  besar  pada  penderita  dengan psoriasis  berat  bila  dibanding  kontrol  yang  tidak 3 menderita psoriasis, yaitu 8,75 dibanding 6,15.
Hasil  penelitian  kami  menunjukkan  bahwa penatalaksanaan  pasien  psoriasis  secara  menyeluruh seharusnya  meliputi  penilaian  terhadap  faktor  risiko kardiovaskuler,  termasuk  salah  satunya  adalah hiperhomosisteinemia.  Pada  pasien  psoriasis  derajat berat  sebaiknya  dipertimbangkan  pemeriksaan  kadar homosistein, dan apabila didapatkan peningkatan kadar homosistein  >12  µmol/L  dapat  dipertimbangkan pemberian  suplemen  asam  folat,  vitamin  B6  atau  B12. Suplementasi  asam  folat  dapat  menurunkan  kadar homosistein  total  plasma.  Hal  tersebut  didukung  oleh penelitian  yang  menunjukkan  bahwa  konsumsi makanan  tinggi  folat  berhubungan  dengan  kadar homosistein total yang lebih rendah. Suplementasi folat (0,5  hingga  5  mg/hari)  dapat  menurunkan  konsentrasi homosistein  sebesar  25%  pada  pasien  dengan hiperhomosisteinemia ringan hingga sedang. Pemberian kombinasi harian asam folat, vitamin B6 dan vitamin B12 dapat  menurunkan  kadar  homosistein  secara 11,17,18 signifikan. Folat  sudah  lama  digunakan  sebagai kombinasi dengan methotreksat dalam penatalaksanaan psoriasis dan artritis psoriatik. Folat dapat menurunkan efek  samping  dan  toksisitas  methotreksat  tanpa 16,19 mempengaruhi  efektivitas  terapi. Meskipun demikian, masih perlu diteliti lebih lanjut korelasi  asam folat  dan  homosistein  dengan  psoriasis  dan  risiko penyakit  kardiovaskuler  dan  manfaat  pemberian  asam folat.

## SIMPULAN
Dari  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  semakin tinggi  derajat  keparahan  psoriasis,  kadar  homosistein semakin meningkat dengan derajat korelasi ringan. Perlu dilakukan  penelitian  lanjutan  mengenai  penyebab peningkatan  homosistein  pada  penderita  psoriasis vulgaris, seperti dugaan adanya penurunan kadar asam folat. Lebih lanjut lagi perlu diteliti manfaat pemberian asam folat pada penderita psoriasis vulgaris untuk terapi hiperhomosisteinemia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon  KB,  et  al.  Guidelines  of  care  for  the  management  of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol. 2011: 65: 137–74
2. Patel RV, Shelling ML, Prodanovich S, Federman DG, Kirsner RS. Psoriasis and vascular disease–risk factors and outcomes: a systematic  review  of  the  literature.  J  Gen  Intern  Med.  2011: 26(9): 1036–49
3. Mehta  NN,  Afzar  RS,  Shin  DB,  Neimann  AL,  Troxel  AB,
Gelfand JM. Patients with severe psoriasis are at increased risk of  cardiovascular  mortality:  cohort  study  using  the  General Practice Research Database. Eur Heart J. 2010: 31(8): 1000–6 4. Tobin AM, Hughes R, Hand EB, Leong T, Graham IM, Kirby B. Homocysteine status and cardiovascular risk factors in patients with psoriasis: a case–control study. Clinical and Experimental Dermatology. 2010: 36: 19–23
5. Wakkee M, Thio HB, Prens EP, Sijbrands EJG, Neumann HAM. Unfavorable  cardiovascular  risk  profiles  in  untreated  and treated psoriasis patients. Aterosclerosis. 2007: 190(1): 1–9
6. Feldman SR, Krueger GG. Psoriasis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis. 2005: 64: ii65–ii68
7. Cakmak  SK,  Gul  U,  Kilic  C,  Gonul  M,  Soylu  S,  Kilic  A. Homocysteine,  vitamin  B12  and  folic  acid  levels  in  psoriasis patients.    Journal  of  the  European  Academy  of  Dermatology and Venereology. 2009: 23(3): 300–303
8. Brazzeli V, Grasso V, Fornara L, Moggio E, Gamba G, Villani S, Borroni G. Homocysteine, vitamin B12 and folic acid levels in psoriatic  patients  and  correlation  with  disease  severity.  Int  J Immunopathol Pharmacol. 2010: 23(3): 911–6
9. Malerba  M,  Gisondi  P,  Radaeli  A,  Sala  R,  Calzavara  PPG, Girolomoni G. Plasma homocysteine and folate levels in ptient with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2007: 156(2): 410
10. Rodwell VW. Biosintesis asam amino yang nonesensial secara nutrisional.  Dalam:  Murray  RK,  Granner  DK,  Rodwell  VW, penyunting.  Biokimia  Harper,  edisi  27.  Penerbit  buku kedokteran EGC. 2009: 250–254
11. Huang  T,  Yuan  G,  Zhang  Z,  Zou  Z,  Li  D.  Cardiovascular pathogenesis in hyperhomocysteinemia. Asia Pac J Clin Nutr. 2008:17(1):8–16
12. Rasmussen K, Moller J, Lyngbak M, Pedersen AH, Dybkjaer L. Age  and  gender-specific  reference  intervals  for  total homocysteine  and  methylmalonic  acid  in  plasma  before  and after  vitamin  supplementation.  Clinical  chemistry. 1996:42(4):630–636.
13. Stranger O, Herrmann W, Pietrzik K, Fowler B, Geisel J, Dierkas J,  Weger  M.  Clinical  use  and  rational  management  of homocysteine, folic acid, and B vitamins in cardiovascular and thrombotic diseases. Z Kardiol. 2004:93:439–453
14. Lutsey PL, Steffen LM, Feldman HA, Hoelscher DH, Webber LS, Luepker RV, et al. Serum homocysteine is related to food intake  in  adolescents:  the  child  and  adolescent  trial  for cardiovascular health. Am J Clin Nutr. 2006:83;1380–6
15. Alfthan G. Folate intake, plasma folate and homocysteine status in  a  random  Finnish  population.  Eur  J  Clin  Nutr.  2003:57(1): 81–8
16. McDonald I, Connolly M, Tobin AM. A review of psoriasis, a known risk factor for cardiovascular disease and its impact on folate and homocysteine metabolism. Journal of nutrition and metabolism.  2012,  article  ID  965385:1–4.  Doi:  10.1155/2012/ 965385
17. Genest  J,  Audelin  MC,  Lonn  E.  Homocysteine:  to  screen  and treat or to wait and see? CMAJ. 2000:163(1):37–38
18. de  Bree  A,  Verschuren  WMM,  Blom  HJ,  Kromhout  D. Association  between  B  vitamin  intake  and  plasma homocysteine  concentration  in  the  general  Dutch  population aged 20–65 y. Am J Clin Nutr. 2001:73:1027–1033
19. Strober  BE,  Menon  K.  Folate  supplementation  during methotrexate  therapy  for  patients  with  psoriasis.  J  Am  Acad Dermatol. 2005:53:652–9