How to cite: Salisa, W., Pratiwi, R., Febrianti, K. D. ., Adi, A. C. ., & Nadhiroh, S. R. Nutritional Status, Dietary Intake, and Sleep Duration Among School Children: A Comparative Study: Status Gizi, Asupan Makan, dan Durasi Tidur Anak Sekolah: Studi Komparasi. Amerta Nutrition, 7(1SP), 1 – 7.
Salisa dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1SP (Mei 2023). 1-7

## ccccccccccc

## PENDAHULUAN
Gizi merupakan komponen vital bagi kesehatan, kehidupan, dan perkembangan otak manusia di seluruh tingkatan usia 1 . Gizi seimbang sangat penting untuk daya tahan tubuh, pertumbuhan fisik, perkembangan  kognitif  dan  produktivitas 2 .  Status  gizi pada  anak  usia  dini  sangat  berpengaruh  terhadap kesehatan, yaitu pertumbuhan dan perkembangan anak, juga  pada  dampak  lebih  besarnya  pada  perkembangan ekonomi  di  negara  tersebut 3 .  Kondisi  gizi  penting  tidak hanya  untuk  anak  usia  di  bawah  5  tahun,  tetapi  juga selama  masa  sekolah  yang  mempengaruhi  kemampuan kognitif dan berpengaruh pada generasi berikutnya 4,5 .
Pada  anak  sekolah,  status  gizi  yang  kurang menjadi  tantangan  kesehatan  masyarakat  utama  yang mempengaruhi  prestasi  akademik  sekolah 6 .  Malnutrisi dianggap sebagai masalah mendesak yang mempengaruhi  kemampuan  anak  untuk  belajar  dan menyebabkan pencapaian prestasi yang lebih rendah di sekolah 7 . Berdasarkan hasil penelitian terkait pengukuran
antropometri  dan  penilaian  asupan  pada  anak  sekolah menunjukkan  bahwa  di  Indonesia,  stunting  merupakan masalah  gizi  utama  ( rural :  39,2%;  urban:  25,1%).  Di Indonesia,  Thailand,  dan  Vietnam,  stunting  dan  kurus lebih  sering  terjadi  di  daerah  pedesaan.  Status  gizi kegemukan  dan  obesitas  juga  terjadi,  tetapi  dengan prevalensi yang lebih tinggi di antara anak-anak wilayah urban (10,7%) dibandingkan dengan anak-anak di wilayah rural (5,0%).  Malnutrisi  terjadi  karena  asupan  makanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan yang diketahui juga dipengaruhi oleh lokasi tinggal rural dan urban 8 .
Perbedaan  situasi  demografi,  kesenjangan sosial  ekonomi  (pendapatan,  pekerjaan),  dan  tingkat pendidikan  antara rural dan  urban  mampu  membentuk pola  hidup  tersendiri  di  masyarakat  yang  kemudian mempengaruhi pola konsumsi dan kecukupan gizi 9 . Hasil penelitian  di  India  menunjukkan  bahwa  masyarakat perkotaan  memiliki  tingkat  konsumsi  yang  lebih  tinggi pada  kategori  buah  dan  sayur  dibandingkan  dengan masyarakat  pedesaan 10 ,  sedangkan  pada  masyarakat

## Status Gizi, Asupan Makan, dan Durasi Tidur Anak Sekolah: Studi Komparasi
Nutritional Status, Dietary Intake, and Sleep Duration Among School Children:

## A Comparative Study
Wizara Salisa 1 , Rachmahnia Pratiwi 1 , Kamila Dwi Febrianti 1 , Annis Catur Adi 2 *,  Siti Rahayu Nadhiroh 2
1 Program Magister Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia
2 Departemen Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga Surabaya, Indonesia
RESEARCH STUDY Versi Bahasa
OPEN ACCESS
INFO ARTIKEL
Received: 31-01-2023
Accepted: 12-04-2023 Published online: 12-05-2023
*Koresponden: Annis Catur Adi annis_catur@fkm.unair.ac.id
DOI: 10.20473/amnt.v7i1SP.2023.1-7
Tersedia secara online: https://e- journal.unair.ac.id/AMNT
Kata Kunci: Anak, Asupan makanan, Malnutrisi, Status gizi, Studi komparasi

## ABSTRAK
Latar Belakang: Prevalensi malnutrisi antara wilayah rural dan urban diketahui memiliki perbedaan,  yang  salah  satunya  disebabkan  perbedaan  pola  konsumsi.  Namun,  data mengenai  perbedaan  wilayah rural dan  urban  antar  kota  di  Indonesia  masih  jarang dikaji.  Padahal  data  ini  penting  untuk  menjadi  acuan  pemerintah  dalam  membuat kebijakan pemberantasan malnutrisi.
Tujuan: Mengetahui perbedaan  lokasi sekolah ( rural dan urban)  terhadap status  gizi, asupan makanan, dan durasi tidur anak usia sekolah menengah pertama. Metode: Desain studi yang digunakan adalah cross-sectional dengan total sampel 102 siswa SMP di Jombang (sebagai wilayah rural ) dan 101 siswa SMP di Surabaya (sebagai wilayah  urban).  Status  gizi  dihitung  melalui  hasil  pengukuran  antropometri  Z-score IMT/U, asupan makanan dihitung dari hasil wawancara food recall 2x24 jam, dan durasi tidur dari hasil pengisian kuesioner.
Hasil: Ditemukan perbedaan yang  signifikan  pada  status  gizi  (p=0,002),  serta  asupan makanan  yaitu  pada  karbohidrat  (p<0,001)  antara  wilayah rural dan  urban. Permasalahan malnutrisi yang berbeda signifikan antar kedua wilayah adalah obesitas (p<0,001) yang jumlahnya lebih tinggi di wilayah urban, sedangkan kondisi gizi kurang tidak berbeda signifikan (p=0,556). Durasi tidur juga diketahui tidak berbeda signifikan (p=0,327).
Kesimpulan: Perbedaan  masalah  gizi yang terjadi antara wilayah urban dan rural tidak selalu disebabkan oleh asupan makanan maupun durasi tidur, namun bisa terjadi karena faktor tidak langsung seperti aktivitas fisik. Temuan ini memunculkan rekomendasi pada sekolah untuk mengadakan program edukasi gizi seimbang, dan pada pemerintah untuk membuat kebijakan yang berbeda antara pemberantasan malnutrisi di wilayah urban dan rural .
How to cite: Salisa, W., Pratiwi, R., Febrianti, K. D. ., Adi, A. C. ., & Nadhiroh, S. R. Nutritional Status, Dietary Intake, and Sleep Duration Among School Children: A Comparative Study: Status Gizi, Asupan Makan, dan Durasi Tidur Anak Sekolah: Studi Komparasi. Amerta Nutrition, 7(1SP), 1 – 7.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Salisa dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1SP (Mei 2023). 1-7
perkotaan di Tiongkok, asupan yang lebih tinggi ada pada konsumsi makronutrien 11 . Asupan makanan selanjutnya mempengaruhi kecukupan gizi dan penentuan status gizi. Namun, peningkatan risiko obesitas maupun gizi kurang juga  dipengaruhi  oleh  berbagai  faktor,  salah  satunya durasi tidur 12 .
Durasi  tidur  yang  cukup  dikaitkan  dengan kesehatan  remaja  (fisik  dan  psikis)  yang  optimal  dan keberhasilan  akademis 13 .  Kebutuhan  tidur  yang  sehat untuk  remaja  (12-18  tahun)  adalah  8-9  jam 14 . The
American Academy of Sleep Medicine juga merekomendasikan  durasi  tidur  minimal  9  jam  untuk anak-anak  dan  8  jam  untuk  remaja.  Durasi  tidur  yang kurang  dari  jam  yang  direkomendasikan  tersebut diklasifikasikan memiliki durasi tidur yang tidak cukup 15 . Durasi tidur yang tidak cukup dikaitkan dengan beberapa faktor risiko kardiometabolik pada anak-anak dan remaja seperti  dislipidemia,  ketidakseimbangan  gula  darah, peningkatan  tekanan  darah,  dan  peningkatan  risiko obesitas 16,17 .  Hasil  penelitian  pada  remaja  usia  10-12 tahun  menunjukkan  bahwa  komposisi  tubuh  anak sebagian  dimediasi  oleh  konsumsi  minuman  manis, aktivitas fisik, dan durasi tidur 18 .
Prevalensi  status  gizi  yang  tinggi  di  berbagai wilayah  meningkatkan  kecemasan  terhadap  masa pertumbuhan dan perkembangan otak anak saat ini dan masa  dewasanya  nanti.  Perbedaan  karakteristik  lokasi yaitu rural dan  urban  diduga  mampu  mempengaruhi kejadian  malnutrisi,  serta  faktor  risiko  kejadian malnutrisi,  sehingga  perlu  dianalisis  lebih  lanjut. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan lokasi sekolah ( rural dan urban) pada status gizi, asupan makanan, dan durasi tidur anak usia sekolah menengah pertama.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode cross- sectional yang membandingkan status gizi, asupan makan dan durasi tidur anak sekolah di wilayah perkotaan dan pedesaan.  Satu  sekolah  dari  masing-masing  daerah dipilih  dengan  menggunakan purposive  sampling .  Pada studi  pendahuluan  yang  telah  dilakukan  sebelumnya, dilakukan  observasi  di  sekolah-sekolah  pada  setiap kota/kabupaten. Kota Surabaya dipilih sebagai representasi  wilayah  perkotaan,  karena  mencerminkan kondisi  perkotaan  yang  dikelilingi  oleh  banyak  tempat umum,  kepadatan  penduduk  yang  tinggi,  dan  karena merupakan  ibu  kota  provinsi  Jawa  Timur  sehingga menjadi pusat pelayanan jasa pemerintahan, sosial, dan kegiatan  ekonomi.  Kabupaten  Jombang  dipilih  sebagai representasi  wilayah  pedesaan  karena  memiliki kepadatan  penduduk  yang  lebih  rendah  (setengah  dari kota  Surabaya),  serta  indeks  pengeluaran  perkapita  di bawah rerata provinsi Jawa Timur 19 . Deskripsi pemilihan daerah pedesaan dan perkotaan ini disesuaikan dengan UU  No.  26  Tahun  2007  tentang  Penataan  Ruang Indonesia 20 .  Selanjutnya  dipilih  satu  sekolah  dari  setiap wilayah  yang  memiliki  karakteristik  yang  sesuai  untuk mewakili deskripsi rural dan urban. Penelitian dilakukan pada  bulan  Agustus  tahun  2019  dan  telah  mendapat persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas  Keperawatan  Universitas  Airlangga  dengan Nomor: 1385-KEPK.
Jumlah Sampel Jumlah sampel minimum diperoleh berdasarkan  rumus  Lemeshow et  al. (1990) 21 .  Tingkat kepercayaan  yang  digunakan  adalah  95%  dan margin error sebesar  8%.  Proporsi  siswa  berdasarkan  Indeks Massa Tubuh (IMT) menurut usia dengan Z-score (BAZ) <- 2 dan >2 di Jawa Timur sebesar 26,5% 22 . Populasi siswa di sekolah rural dan urban masing-masing adalah 459 dan 513. Berdasarkan hasil perhitungan, minimal sampel yang harus dipenuhi dari sekolah rural dan urban sebanyak 94 dan 96.
Subjek yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah  siswa  SMP  dari  kelas  7  hingga  9  dari  masing- masing sekolah. Siswa dipilih secara acak sesuai dengan jumlah  sampel  yang  direncanakan.  Siswa  yang  dipilih dengan kriteria inklusi yaitu sehat, tidak sedang berpuasa pada  hari  pengambilan  data  dan  satu  hari  sebelumnya, bersedia  mengikuti  kegiatan  (dibuktikan  dengan informed consent bertanda tangan orang tua), dan dapat menyelesaikan semua prosedur pengambilan data. Pada akhirnya,  terdapat  203  siswa  yang  memenuhi  syarat untuk  mengikuti  dan  menyelesaikan  semua  prosedur, yang  terdiri  dari  102  siswa  dari  wilayah rural dan  101 siswa dari wilayah urban.

## Status Gizi
Status gizi terdiri dari pengukuran tinggi badan dan berat badan yang diperoleh dengan cara pengukuran langsung. Tinggi badan diukur menggunakan stadiometer,  dan  berat  bdan  diukur  dengan  timbangan digital. Data diinput ke dalam aplikasi WHO Anthro Plus untuk  menghitung  Z-score  IMT  menurut  umur  (IMT/U). Status  gizi  IMT/U  dikategorikan  sesuai  Permenkes  RI Nomor 2 (2020), yaitu gizi kurang jika Z-score -3 SD s/d <- 2 SD, gizi baik -2 SD s/d +1 SD, gizi lebih +1 SD s/d +2 SD, dan kategori obesitas >+2 SD. Semua pengumpulan data dilakukan oleh enumerator terlatih yaitu sarjana gizi yang berkompeten  dan  memenuhi  syarat  untuk  melakukan wawancara dan pengukuran antropometri.

## Asupan Makanan
Data diperoleh dengan menggunakan wawancara food recall 2x24 jam, yaitu seluruh makanan dan  minuman  yang dikonsumsi  subjek  sehari sebelumnya,  mulai  dari  bangun  tidur  hingga  sebelum tidur.  Pewawancara  menggunakan  buku  foto  makanan dalam bentuk digital yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan 23 .  Data food  recall diinput  ke software Nutrisurvey 2007 untuk mengetahui jumlah total asupan harian  yang  terdiri  dari  energi,  protein,  lemak,  dan karbohidrat. Kecukupan asupan subjek dianalisis dengan membandingkan total asupan harian dengan kebutuhan individu berdasarkan AKG per  usia 24 . Asupan dikategorikan cukup jika mencapai 90-110% kebutuhan, kurang  jika  <90%  kebutuhan,  dan  lebih  jika  >110% kebutuhan.

## Durasi Tidur
Data durasi tidur  didapatkan melalui  hasil self report setiap subjek dari kuesioner. Durasi tidur dihitung rerata  dari  kebiasaan  waktu  tidur weekdays dan weekend .  Pengambilan  data  durasi  tidur  mengadaptasi dari  penelitian  sebelumnya,  yaitu  dibantu  oleh
How to cite: Salisa, W., Pratiwi, R., Febrianti, K. D. ., Adi, A. C. ., & Nadhiroh, S. R. Nutritional Status, Dietary Intake, and Sleep Duration Among School Children: A Comparative Study: Status Gizi, Asupan Makan, dan Durasi Tidur Anak Sekolah: Studi Komparasi. Amerta Nutrition, 7(1SP), 1 – 7.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Salisa dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1SP (Mei 2023). 1-7
enumerator  untuk  menjelaskan  maksud  pertanyaan “Berapa  jam  dalam  sehari  biasanya  anda  tidur?” 25,26 . Pertanyaan  ini  ditanyakan  sebanyak  dua  kali  untuk mewakili  durasi  tidur  hari  sekolah  ( weekday) dan  akhir pekan  ( weekend ).  Selanjutnya  jawaban  subjek  dicatat pada kuesioner yang dimilikinya. Berdasarkan rekomendasi durasi tidur yang dibuat oleh Kemenkes RI (2018),  durasi  tidur  minimal  8-9  jam/hari  untuk  remaja (usia  12  sampai  18  tahun) 14 .  Maka  klasifikasi  dikatakan cukup jika subjek tidur ≥8 jam/hari, dan kategori kurang jika <8 jam/hari.

## Analisis Data
Asupan  energi  dan  zat  gizi  dianalisis menggunakan software Nutrisurvey 2007 yang dilengkapi dengan  database  pangan  Indonesia.  Komoditas  pangan yang  tidak  tersedia  di  database  ditambahkan  secara manual  ke  dalam software .  Analisis  data  dilakukan dengan  dua  tahap,  yaitu  univariat  dan  bivariat.  Analisis univariat  dilakukan  untuk  mendapatkan  distribusi frekuensi  karakteristik  subjek,  yaitu  jenis  kelamin  dan usia. Analisis bivariat dilakukan untuk melihat perbedaan
status  gizi  Z-score  IMT/U,  asupan  makanan  (kecukupan gizi),  dan  durasi  tidur  antar  wilayah rural dan  urban.
Metode  uji  menggunakan  Mann  Whhitney  dengan tingkat signifikansi p<0,05, karena sebaran data dari hasil uji  normalitas  menunjukkan  data  non  parametrik (p<0,05).  Semua  analisis  data  dilakukan  dengan menggunakan IBM SPSS Statistics 22 .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Distribusi subjek berdasarkan jenis kelamin dan usia disajikan pada Tabel 1. Sebanyak 102 (50,2%) siswa berasal dari sekolah di wilayah rural , dan 101 (49,8%) di wilayah  urban.  Siswa  laki-laki  lebih  banyak  dari  wilayah urban  (44,6%),  sementara  untuk  siswi  perempuan  lebih banyak di wilayah rural . Siswa yang mengikuti penelitian paling  banyak  berusia  14  tahun  (50,2%),  sama  halnya dengan di wilayah rural . Namun di wilayah urban, siswa yang paling banyak berpartisipasi yang berusia 13 tahun (36,6%). Pada wilayah rural , tidak ada siswa dari kategori usia  12  tahun  yang  mengikuti  kegiatan  penelitian sehingga jumlahnya 0 (0,0%) .
Tabel 1. Distribusi frekuensi karakteristik anak sekolah berdasarkan jenis kelamin dan usia menurut wilayah rural di Kota
Surabaya dan wilayah urban di Kabupaten Jombang Variabel Rural (%) Urban (%) Total (%) Jenis Kelamin Laki-laki 41 (40,2%) 45 (44,6%) 86 (42,4%) Perempuan 61 (59,8%) 56 (55,4%) 117 (57,6%) Usia (tahun) 12 0 (0,0%) 27 (26,8%) 27 (13,3%) 13 18 (17,6%) 37 (36,6%) 55 (27,1%) 14 68 (66,7%) 34 (33,7%) 102 (50,2%) 15 16 (15,7%) 3 (3,0%) 19 (9,4%) Total 102 (100,0%) 101 (100,0%) 203 (100,0%)
Data  klasifikasi status gizi dari hasil antropometri  dan  perhitungan  Z-score  IMT/U  (Tabel  2) menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan dari nilai rata-rata Z-score IMT/U antara kelompok anak-anak rural dan urban. Kelompok siswa di rural memiliki Z-score IMT/U yang lebih rendah daripada kelompok perkotaan, namun  rerata  kedua  wilayah  masih  dalam  kategori normal.  Pada  kategori  status  gizi,  kategori  normal menjadi  yang  paling  banyak  ditemui,  serta  memiliki perbedaan yang signifikan (p=0,001) antara wilayah rural dan  urban,  dengan  persentase  di  wilayah rural lebih
tinggi  (82.4%)  daripada  di  wilayah  urban  (62,4%). Kategori status gizi yang terbanyak selanjutnya ada pada gizi  lebih  dan  obesitas,  dengan  prevalensi  yang  lebih tinggi pada wilayah urban (18,8% dan 16,8%), disusul oleh wilayah rural (13,7% dan 2,9%). Tingginya  persentase gizi lebih  dan  obesitas,  berbanding  terbalik  dengan prevalensi gizi kurang yang rendah yaitu total 1,4% dari seluruh  wilayah.  Berdasarkan  data  tersebut,  kejadian malnutrisi  yang  berbedaan  signifikan  di  kedua   wilayah adalah obesitas (p=0,001).
Tabel 2. Rerata nilai Z-Score IMT/U, status gizi, durasi tidur anak sekolah menurut wilayah rural di Kota Surabaya dan wilayah urban di Kabupaten Jombang Kategori Rural Urban Total p-value Status Gizi 0,002* Gizi kurang 1 (1,0%) 2 (2,0%) 3 (1,4%) 0,556 Normal 84 (82,4%) 63 (62,4%) 147 (72,4%) 0,001* Gizi lebih 14 (13,7%) 19 (18,8%) 33 (16,3%) 0,327 Obesitas 3 (2,9%) 17 (16,8%) 20 (9,9%) 0,001* Z-score -0,3±1,3 SD 0,4±1,4 SD 0,1±1,4 SD Durasi Tidur 0,327 Rerata 9,0±1,5 jam 8,2±1,9 jam 8,6±1,7 jam Kurang 50 (49,0%) 41 (40,6%) 91 (44,8%) Cukup 52 (51,0%) 60 (59,4%) 112 (55,2%)
*p-value <0,05 menunjukkan perbedaan yang signifikan berdasarkan WHAT test
How to cite: Salisa, W., Pratiwi, R., Febrianti, K. D. ., Adi, A. C. ., & Nadhiroh, S. R. Nutritional Status, Dietary Intake, and Sleep Duration Among School Children: A Comparative Study: Status Gizi, Asupan Makan, dan Durasi Tidur Anak Sekolah: Studi Komparasi. Amerta Nutrition, 7(1SP), 1 – 7.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Salisa dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1SP (Mei 2023). 1-7
Hasil  penelitian  memberikan  temuan  bahwa status gizi yang memiliki perbedaan secara signifikan ada pada  obesitas,  sedangkan  pada  status  gizi  kurang  dan buruk  mendapat  prevalensi  yang  sangat  rendah  pada setiap  wilayah  dan  perbedaannya  tidak  signifikan. Obesitas  ditemukan  lebih  tinggi  secara  signifikan  pada anak wilayah urban. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Insani (2018) yaitu insiden obesitas lebih tinggi di wilayah urban 27 .  Selain  itu,  penelitian  ini  menegaskan  bahwa masalah  kelebihan  berat  badan  tampaknya  lebih  tinggi pada anak perkotaan, sama seperti yang terjadi di negara berkembang lainnya 28 – 30 . Berdasarkan hasil penelitian di Ghana terkait faktor-faktor kejadian obesitas pada anak sekolah di wilayah urban, yang paling berpengaruh secara signifikan  adalah  status  ekonomi  tinggi,  konsumsi makanan  dan  minuman  manis,  serta  akumulasi  waktu menonton  TV  dalam  sehari  selama  2  jam 31 .  Penelitian yang sama juga menyebutkan beberapa faktor preventif kejadian  obesitas,  yaitu  konsumsi  buah  dan  sayur, melakukan  aktivitas  fisik  termasuk  mengendarai sepeda/jalan  kaki  sebagai  transportasi  menuju  ke sekolah, dan durasi tidur yang ≥9 jam/hari 31 .
Tabel  2  juga  menampilkan  rerata  durasi  tidur siswa,  dimana  di  wilayah rural (9,0±1,5  jam)  lebih  baik dibanding  wilayah  urban  (8,2±1,9  jam).  Rerata  durasi tidur kedua wilayah di kedua kategori tidak menunjukkan perbedaan  yang  signifikan.  Prevalensi  durasi  tidur  yang cukup dari kedua wilayah berada pada kisaran 50%, yaitu rural 51,0%  dan  urban  dengan  jumlah  yang  lebih  tinggi sebesar  59,4%.  Durasi  tidur  tidak  memiliki  perbedaan yang  signifikan  antara  wilayah rural dan  urban.  Hasil klasifikasi  durasi  tidur,  ditemukan  bahwa  tidur  yang cukup  dan  kurang  menempati  prevalensi  yang  hampir sama. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa terdapat hubungan  antara  durasi  tidur  yang  rendah  dengan kelebihan berat badan atau obesitas pada anak-anak dan remaja 32,33 . Penelitian tersebut mengemukakan hubungan terbalik yang signifikan antara durasi tidur dan
kelebihan  berat  badan  atau  obesitas,  yaitu  durasi  tidur yang pendek/kurang dari kebutuhan meningkatkan risiko obesitas pada masa anak-anak dan remaja 34 . Mekanisme terkait  bagaimana  durasi  tidur  mempengaruhi  berat badan  belum  dijelaskan  dengan  baik.  Namun  dari  hasil studi  literatur  (meliputi  29  penelitian  di  16  negara) dengan  sampel  anak  dan  remaja  menunjukkan  bahwa durasi  tidur  berpengaruh  pada  perubahan  pola  asupan makanan dan penggunaan gadget yang berlebihan, yang kemudian berperan dalam mempengaruhi status gizi 34,35 , serta  peningkatan  keinginan  dalam  mengkonsumsi fast food dan  makanan  manis 36 .  Sementara  itu  dalam penelitian  ini,  durasi  tidur  dan  status  gizi  belum menunjukkan  hubungan  yang  signifikan  dan  pengaruh yang pasti terhadap status gizi.
Rerata  asupan  dan  persen  kecukupan  asupan harian dari hasil wawancara food recall 2x24 jam disajikan pada  Tabel  3.  Diantara  energi  dan  zat  gizi  makro  yang dianalisis,  zat  gizi  yang  memiliki  perbedaan  signifikan antar  wilayah rural dan  urban  adalah  karbohidrat (p<0,001),  dengan  jumlah  anak  dengan  konsumsi  yang lebih  baik  yaitu  kategori  cukup  pada  kelompok  urban lebih  tinggi  (61,4%),  dibandingkan  kelompok rural (36,3%). Pada kelompok zat gizi lainnya tidak ditemukan perbedaan yang signifikan, dimana jumlah konsumsi dari kedua  wilayah  menampilkan  rerata  yang  hampir  sama. Misalnya  pada  prevalensi  konsumsi  total  energi, kelompok urban  dan rural memiliki persentase  kategori cukup  yang  mirip  yaitu  di  angka  38%,  dengan  rata-rata konsumsi yang di kisaran 1.500 kkal. Sama halnya dengan protein  yang  memiliki  kemiripan  rerata  konsumsi  antar kedua  wilayah,  yaitu  di  angka  ±54  gram.  Pada  lemak, meskipun nilai rerata konsumsi  sedikit lebih tinggi pada kelompok rural (70,9±25,7  gram).  Namun,  kategori konsumsi  cukup  memiliki  persentase  yang  mirip  yaitu kisaran  46%.  Sehingga  untuk  konsumsi  energi,  protein, lemak  tidak  memiliki  perbedaan  yang  signifikan  antar kedua wilayah.
Tabel 3. Rerata asupan makanan dan kecukupan gizi anak sekolah menurut wilayah rural di Kota Surabaya dan wilayah urban di Kabupaten Jombang
Asupan Kategori Kecukupan Rural Urban Total p-value Energi Rerata 1511,9±432,4 kkal 1583,4±458,2 kkal 1547,5±445,8 kkal 0,655 Kurang 60 (58,8%) 57 (56,4%) 117 (57,6%) Cukup 39 (38,2%) 39 (38,6%) 78 (38,4%) Lebih 3 (2,9%) 5 (5,0%) 8 (3,9%) Protein Rerata 53,8±19,5 gram 54,9±16,1 gram 54,4±17,9 gram 0,767 Kurang 37 (36,3%) 32 (31,7%) 69 (34,0%) Cukup 51 (50,0%) 58 (57,4%) 109 (53,7%) Lebih 14 (13,7%) 11 (10,9%) 25 (12,3%) Lemak Rerata 70,9±25,7 gram 66,9±22,9 gram 68,9±24,3 gram 0,776 Kurang 25 (24,5%) 26 (25,7%) 51 (25,1%) Cukup 47 (46,1%) 47 (46,5%) 94 (46,3%) Lebih 30 (29,4%) 28 (27,7%) 58 (28,6%) Karbohidrat Rerata 150,5±56,7 gram 180,0±48,6 gram 165,2±54,8 gram <0,00* Kurang 65 (63,7%) 39 (38,6%) 104 (51,2%) Cukup 37 (36,3%) 62 (61,4%) 99 (48,8%) Lebih 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Total 102 (100,0%) 101 (100,0%) 203 (100,0%)
*p-value <0,05 menunjukkan perbedaan yang signifikan berdasarkan WHAT test
How to cite: Salisa, W., Pratiwi, R., Febrianti, K. D. ., Adi, A. C. ., & Nadhiroh, S. R. Nutritional Status, Dietary Intake, and Sleep Duration Among School Children: A Comparative Study: Status Gizi, Asupan Makan, dan Durasi Tidur Anak Sekolah: Studi Komparasi. Amerta Nutrition, 7(1SP), 1 – 7.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Salisa dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1SP (Mei 2023). 1-7
Perbedaan  signifikan  yang  ditemui  pada variabel  konsumsi  gizi  ditemukan  pada  konsumsi karbohidrat.  Secara  umum,  distribusi  anak  yang asupannya  berlebih  pada  semua  zat  gizi  mendapat persentase yang rendah dibandingkan kategori kecukupan lainnya. Khususnya pada asupan protein dan lemak,  jumlah  anak  dengan  asupan  yang  berlebih  lebih banyak  ditemukan  pada  anak  wilayah rural .  Hal  ini memungkinkan bahwa prevalensi obesitas yang tinggi di wilayah urban bukan disebabkan oleh konsumsi gizinya, melainkan faktor lainnya. Penelitian ini tidak menganalisis latar belakang siswa pada status ekonomi, kebiasaan  sarapan,  keberagaman  makanan  yang dikonsumsi, atau pun kegiatan harian siswa yaitu aktivitas fisik. Namun secara umum, status ekonomi keluarga yang tinggal  di  wilayah  urban  diasumsikan  lebih  tinggi (berdasarkan  data  pendapatan  perkapita  daerah), sehingga  berkorelasi  dengan  kemampuan  yang  lebih tinggi  dalam  mengakses  makanan  dan  minuman berenergi tinggi, dan secara kuantitas lebih banyak. Anak- anak  dengan  status  ekonomi  tinggi  juga  memiliki  akses transportasi  yang  lebih  mudah  untuk  menempuh  jarak kemanapun  sehingga  aktivitas  fisik  tergolong  lebih rendah,  dan  aktivitas sedentary lebih  tinggi  karena maraknya  penggunaan  gadget  dan  lainnya 37 .  Sejalan dengan  hasil  penelitian  Euler et  al. (2019)  yang menyatakan  bahwa  anak  sekolah  di  wilayah rural memiliki  aktivitas  fisik  yang  lebih  tinggi  dibandingkan anak wilayah urban 38 . Faktor tersebut juga memungkinkan  penjelasan  yang  logis  terkait  mengapa prevalensi  konsumsi  lemak  ditemukan  lebih  tinggi  di wilayah rural ,  namun  tidak  diiringi  dengan  prevalensi obesitas yang tinggi. Faktor kebiasaan sarapan, meskipun tidak  dibahas  dalam  penelitian  ini,  namun  dari  hasil asupan  sehari  yang  rendah  maka  diasumsikan  bahwa anak  mungkin  tidak  rutin  mengkonsumsi  sarapan,  yang mana  dari  hasil  penelitian  diketahui  bahwa  frekuensi breakfast yang  rendah  berkorelasi  positif  dalam menyebabkan peningkatan kejadian obesitas hingga 1,48 kali dan terhadap obesitas abdominal sebesar 1,31 kali 39 . Konsumsi makronutrien dihitung untuk mengetahui pengaruhnya terhadap status gizi, khususnya berat  badan.  Namun  peningkatan  berat  badan  tidak secara  langsung dipengaruhi oleh energi dan makronutrien, mengingat adanya pengaruh metabolisme zat  gizi.  Diet  dengan  komposisi  makronutrien  yang berbeda  memengaruhi  adipositas  secara  berbeda, karena pengaruhnya terhadap nafsu makan, termogenesis,  metabolisme  yang  bervariasi,  serta bergantung  pada  mikrobiota  dan  genotipe  seseorang 40 .
Peningkatan  konsumsi  karbohidrat  diketahui  mampu menyebabkan  peningkatan  berat  badan,  sedangkan peningkatan konsumsi lemak menyebabkan peningkatan prevalensi  obesitas 41 .  Namun,  ada  juga  bukti  yang mengatakan  bahwa  konsumsi  lemak  dengan  jenis  asam lemak  tak  jenuh  ganda  berhubungan  terbalik  yang signifikan  dengan  obesitas  pada  masa  kanak-kanak 42 . Sehingga, dapat disimpulkan bahwa pengaruh konsumsi zat  gizi  dengan  status  gizi  bergantung  pada  beberapa faktor  lain  dan  juga  jenis  bahan  makanan  serta pengolahannya.  Misalnya  aktivitas  fisik  yang  diketahui memegang  peranan  penting  terhadap  distribusi  lemak dalam tubuh. Aktivitas fisik dapat membantu pemakaian
cadangan  energi  yang  tertimbun  dalam  tubuh,  dimana besarnya  energi  yang  digunakan  tergantung  dari  jenis, intensitas  dan  lamanya  kegiatan  yang  dilakukan. Kurangnya  aktivitas  fisik  menyebabkan  banyak  energi tersimpan  sebagai  lemak,  sehingga  orang-orang  yang kurang melakukan aktivitas cenderung menjadi gemuk.
Konsumsi  energi  di  wilayah  urban  tidak berbeda  signifikan  dengan  wilayah rural ,  namun  rerata konsumsi dan jumlah anak dengan asupan berlebih, lebih tinggi di bandingkan di wilayah rural . Wilayah perkotaan menurut Undang-undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan  Ruang  Indonesia  dicirikan  sebagai  wilayah pemusatan  jasa  pemerintahan,  pelayanan  sosial,  dan kegiatan ekonomi 20 . Menurut definisi wilayahnya, maka daerah  pedesaan  dan  perkotaan  berbeda  kondisi demografis, pekerjaan, dan sosiologinya yang kemudian mempengaruhi lingkungan/budaya makanan masyarakat 43 .  Makanan  olahan  serta  makanan  instan padat  gizi  sangat  marak  di  pusat  kota,  sehingga menambahkan  preferensi  makanan  pada  anak-anak  di wilayah  urban  untuk  melengkapi  kecukupan  gizinya.  Di sisi  lain,  anak-anak  di  wilayah rural mungkin  terbatas dalam  preferensi  jenis  makanan  yang  tersedia  di lingkungan  sekolahnya.  Jika  terjadi  kekurangan  bahan makanan  di  daerah  perkotaan,  maka  bahan  makanan tersebut  juga  langka  di  daerah  pedesaan,  begitu  pun sebaliknya 44 .  Konsep  ini  memberikan  keyakinan  bahwa ketersediaan  suatu  bahan  makanan  di  wilayah rural , bergantung  pada  ketersediaan  di  daerah  urban.  Hal  ini juga  didukung  oleh  ketersediaan  supermarket  sebagai sumber  makanan  yang  beragam  dan  kemudahan  akses yang  lebih  tinggi  di  perkotaan 45 .  Selain  berkembangnya supermarket,  restoran  cepat  saji,  café,  hingga  rumah makan  kecil  juga  semakin  mudah  ditemukan  di  setiap sudut  kota,  termasuk  di  area  sekitar  sekolah  urban. Kondisi  ini  memberikan  kesempatan  yang  lebih  leluasa bagi  siswa  perkotaan  untuk  mengkonsumsi  makanan yang  dijual  oleh  toko-toko  tersebut 46,47 .  Siswa  berada pada  usia  di  mana  pola  makan  mereka  sangat dipengaruhi  oleh  lingkungan  makanan  sekolah.  Oleh karena itu, sekolah berperan penting dalam membentuk kebiasaan makan siswa 48 .

## KESIMPULAN
Penelitian ini mengkonfirmasi hipotesis bahwa anak sekolah dari wilayah yang berbeda ( rural dan urban) menunjukkan  status  gizi  dan  asupan  makanan  yang berbeda di beberapa kategori. Prevalensi status gizi yang berbeda  signifikan  yaitu  normal  (lebih  tinggi  di  wilayah rural ), dan obesitas (lebih tinggi di wilayah urban). Pada asupan makanan, perbedaan signifikan ditemukan pada total asupan karbohidrat, dimana kategori asupan kurang lebih  banyak  di  wilayah rural .  Prevalensi  obesitas  yang tinggi di wilayah urban tidak diiringi oleh asupan zat gizi yang  berlebih,  sehingga  kemungkinan  kejadian  obesitas dipengaruhi oleh faktor lain seperti pendapatan keluarga, pengetahuan, fasilitas/akses terhadap makanan, kebiasaan sarapan, dan aktivitas fisik yang rendah. Durasi tidur  tidak  berbeda  secara  signifikan.  Siswa  yang  tidur cukup dan kurang tersebar dengan prevalensi yang mirip antar kedua wilayah. Mengingat bahwa sebagian waktu siswa  dihabiskan  di  lingkungan  sekolah,  maka rekomendasi  dari  hasil  penelitian  ini  yaitu  perlunya
How to cite: Salisa, W., Pratiwi, R., Febrianti, K. D. ., Adi, A. C. ., & Nadhiroh, S. R. Nutritional Status, Dietary Intake, and Sleep Duration Among School Children: A Comparative Study: Status Gizi, Asupan Makan, dan Durasi Tidur Anak Sekolah: Studi Komparasi. Amerta Nutrition, 7(1SP), 1 – 7.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Salisa dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1SP (Mei 2023). 1-7
kebijakan  atau  program  sekolah  untuk  meningkatkan pengetahuan  siswa,  serta  peningkatan  fasilitas  kantin sehat,  dan  fasilitas  penunjang  aktivitas  fisik,  sehingga tercipta  pola  makan  seimbang  dan  cukup  (termasuk kebiasaan sarapan rutin) dan status gizi yang lebih baik.

## ACKNOWLEDGEMENT
Penulis  menyampaikan  terima  kasih  kepada Tim  Direktorat  Kesehatan  Kerja  dan  Olahraga, Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  yang  telah bekerjasama.  Apresiasi  dan  terima  kasih  untuk  seluruh tim  peneliti  (Mahmud  Aditya  Rifqi,  Rian  Diana,  Qonita Rachmah,  Stefania  Widya  Setyaningtyas,  Dominikus Raditya  Atmaka,  dan  Nila  Reswari  Haryana),  serta  tim enumerator  yang  telah  membantu  keberhasilan terlaksananya  penelitian  dan  membantu  dalam pengumpulan data penelitian.

## Konflik Kepentingan dan Sumber Pendanaan
Semua penulis tidak memiliki konflik kepentingan  terhadap  artikel  ini.  Penelitian  ini  didanai oleh  Direktorat  Kesehatan  Kerja  dan  Olahraga, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Chambers,  R. Challenging  the  Professions: Frontiers  for  Rural  Development .  (Practical Action, 1993).
2. Opoola, F., Adebisi, S. & Ibegbu, A. The Study of Nutritional Status and Academic Performance of Primary School Children in Zaria, Kaduna State, Nigeria. Annals of Bioanthropology 4 , 96 (2016).
3. Bagriansky, J., Champa, N., Pak, K., Whitney, S. & Laillou,  A.  The  Economic  Consequences  of Malnutrition  in  Cambodia,  More  Than  400 Million  US  Dollar  Lost  Annually. Asia  Pac  J  Clin Nutr 23 , 524 – 531 (2014).
4. Ochola,  S.  &  Masibo,  P.  K.  Dietary  Intake  of Schoolchildren  and  Adolescents  in  Developing Countries. Ann Nutr Metab 64 , 24 – 40 (2014). 5. Sandjaja et al. Relationship between Anthropometric Indicators and Cognitive
Performance  in  Southeast  Asian  school-aged children. British  Journal  of  Nutrition 110 ,  S57 – S64 (2013).
6. Duyar, İ. & Pelin, C. Estimating Body Height From Ulna  Length:  Need  of  a  Population-Specific formula. Eurasian  Journal  of  Anthropology Eurasian J. Anthropol 1 , 11 – 17 (2010).
7. Endalew,  B.,  Muche,  M.  &  Tadesse,  S. Assessment  of  Food  Security  Situation  in Ethiopia: A Review. Asian Journal of Agricultural Research 9 , 55 – 68 (2015).
8. Sandjaja,  S. et  al. Food  Consumption  and Nutritional  and  Biochemical  Status  of  0·5 – 12- Year-Old  Indonesian  Children:  the  SEANUTS Study. British Journal of Nutrition 110 , S11 – S20 (2013).
9. Dean,  W.  R.  &  Sharkey,  J.  R.  Rural  and  Urban Differences  in  the  Associations  between Characteristics  of  the  Community  Food Environment  and  Fruit  and  Vegetable  Intake. J Nutr Educ Behav 43 , 426 – 433 (2011).
10. Bowen, L. et al. Dietary Intake and Rural-Urban Migration in India: A Cross-Sectional Study. PLoS One 6 , e14822 (2011).
11. Zhang, J. et al. Urban – Rural Disparities in Energy Intake  and  Contribution  of  Fat  and  Animal Source  Foods  in  Chinese  Children  Aged  4 – 17 Years. Nutrients 9 , 526 (2017).
12. Miller, A. L., Lumeng, J. C. & LeBourgeois, M. K. Sleep Patterns and Obesity in Childhood. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity 22 , 41 – 47 (2015).
13. Shochat,  T.,  Cohen-Zion,  M.  &  Tzischinsky,  O. Functional Consequences of Inadequate Sleep in Adolescents:  A Systematic  Review. Sleep  Med Rev 18 , 75 – 87 (2014). 14. Kementerian  Kesehatan  RI.  Kebutuhan  Tidur sesuai Usia. P2PTM Kemkes http://p2ptm.kemkes.go.id/infograpic- p2ptm/obesitas/kebutuhan-tidur-sesuai-usia
(2018).
15. Paruthi,  S. et  al. Consensus  Statement  of  the American  Academy  of  Sleep  Medicine  on  the Recommended  Amount  of  Sleep  for  Healthy Children:  Methodology  and  Discussion. Journal of Clinical Sleep Medicine 12 , 1549 – 1561 (2016).
16. Azadbakht,  L. et  al. The  Association  of  Sleep Duration and Cardiometabolic Risk Factors  in a National  Sample  of  Children  and  Adolescents: The CASPIAN III Study. Nutrition 29 , 1133 – 1141
(2013).
17. Matricciani, L., Olds, T. & Petkov, J. In Search of Lost Sleep: Secular Trends in The Sleep Time of School-Aged  Children  and  Adolescents. Sleep Med Rev 16 , 203 – 211 (2012).
18. Fernández-Alvira,  J.  M. et  al. Can  Ethnic

## Background  Differences  in  Children’s  Body
Composition  Be  Explained  by  Differences  in Energy Balance-Related Behaviors? A Mediation Analysis within the Energy-Project. PLoS One 8 , e71848 (2013).
19. Badan  Pusat  Statistik  Provinsi  Jawa  Timur. Pertumbuhan Ekonomi Jawa Timur 2014 . (2021).
20. Undang-undang  Republik  Indonesia. Undang- undang  Republik  Indonesia  Nomor  26  Tahun 2007 tentang Penataan Ruang . (https://peraturan.bpk.go.id/Home/Details/399 08/uu-no-26-tahun-2007, 2007).
21. Lemeshow, S., Hosmer, D. W., Klar, J. & Lwanga, S. K. Adequacy of Sample Size in Health Studies . (John Wiley & Sons, 1990).
22. Kementerian Kesehatan RI. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018 . (2018).
23. Tim  Survei  Konsumsi  Makanan  Individu. Buku Foto Makanan . (Kementerian Kesehatan Indonesia, 2014).
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  28  Tahun  2019 tentang Angka Kecukupan Gizi yang Dianjurkan untuk masyarakat Indonesia . (2019).
25. Choi,  J.  H. et  al. Relationship  between  Sleep Duration,  Sun  Exposure,  and  Serum  25-
How to cite: Salisa, W., Pratiwi, R., Febrianti, K. D. ., Adi, A. C. ., & Nadhiroh, S. R. Nutritional Status, Dietary Intake, and Sleep Duration Among School Children: A Comparative Study: Status Gizi, Asupan Makan, dan Durasi Tidur Anak Sekolah: Studi Komparasi. Amerta Nutrition, 7(1SP), 1 – 7.
e-ISSN: 2580-1163 (Online) p-ISSN: 2580-9776 (Print) Salisa dkk. | Amerta Nutrition Vol. 7 Issue 1SP (Mei 2023). 1-7
Hydroxyvitamin  D  Status:  A  Cross-sectional Study. Sci Rep 10 , 4168 (2020).
26. Min,  H. et  al. Association  between  Sleep Duration and  Measurable Cardiometabolic Risk
Factors  in  Healthy  Korean  Women:  The  Fourth and Fifth Korean National Health and Nutrition Examination Surveys (KNHANES IV and V). Int J Endocrinol 2016 , 1 – 10 (2016).
27. Insani, P. N. C., Rimbawan, R. & Palupi, E. Dietary Habits  and  Nutritional  Status  Among  School Children  in  Rural  and  Urban  Areas:  A Comparative  Study  from  Bogor,  Indonesia.
Future of Food: Journal on Food, Agriculture and Society 6 , 55 – 66 (2018).
28. Purnamasari,  D.  U.,  Kusnandar,  K.  &  Nurcahyo, P.  J.  Differences  in  Visual  Acuity,  Nutritional Status  and  Motor  Function  in  New  Elementary Students  in  Rural  and  Urban  Area. Media  Gizi Indonesia 15 , 194 (2020).
29. Horiuchi, Y., Kusama, K., Kanha, S. & Yoshiike, N. Urban-Rural  Differences  in  Nutritional  Status and  Dietary  Intakes  of  School-Aged  Children  in Cambodia. Nutrients 11 , 14 (2018).
30. le  Nguyen,  B.  K. et  al. Double  Burden  of Undernutrition and Overnutrition in Vietnam in 2011: Results of the SEANUTS  Study in 0·5 – 11- Year-Old  Children. British  Journal  of  Nutrition 110 , S45 – S56 (2013).
31. Adom, T., De Villiers, A., Puoane, T. & Kengne, A. P. Prevalence and Correlates of Overweight and Obesity  Among  School  Children  in  an  Urban District in Ghana. BMC Obes 6 , 1 – 11 (2019).
32. Li,  L.,  Zhang,  S.,  Huang,  Y.  &  Chen,  K.  Sleep Duration and Obesity in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J  Paediatr  Child  Health 53 ,  378 – 385 (2017).
33. Katzmarzyk,  P.  T. et  al. Relationship  between Lifestyle Behaviors and Obesity in Children Ages 9-11: Results from a 12-Country  Study. Obesity 23 , 1696 – 1702 (2015).
34. Hart,  C.  N.,  Cairns,  A.  &  Jelalian,  E.  Sleep  and Obesity in Children and Adolescents. Pediatr Clin North Am 58 , 715 – 733 (2011).
35. Cain, N. & Gradisar, M. Electronic Media Use and Sleep in School-Aged Children and Adolescents: A Review. Sleep Med 11 , 735 – 742 (2010).
36. Tambalis, K. D., Panagiotakos, D. B., Psarra, G. & Sidossis,  L.  S.  Insufficient  Sleep  Duration  Is Associated  With  Dietary  Habits,  Screen  Time, and Obesity in Children. Journal of Clinical Sleep Medicine 14 , 1689 – 1696 (2018).
37. Mwaikambo,  S.  A.,  Leyna,  G.  H.,  Killewo,  J., Simba, A. & Puoane, T. Why are Primary School
Children  Overweight  and  Obese?  A  Cross Sectional  Study  Undertaken  in  Kinondoni District,  Dar-es-salaam. BMC  Public  Health 15 , 1269 (2015).
38. Euler,  R. et  al. Rural – Urban  Differences  in Baseline  Dietary  Intake  and  Physical  Activity Levels  of  Adolescents. Prev  Chronic  Dis 16 , (2019).
39. Ma,  X. et  al. Skipping  Breakfast  is  Associated with  Overweight  and  Obesity:  A  Systematic Review  and  Meta-Analysis. Obes  Res  Clin  Pract 14 , 1 – 8 (2020).
40. San-Cristobal, R., Navas-Carretero, S., Martínez- González, M. Á., Ordovas, J. M. & Martínez, J. A. Contribution  of  Macronutrients  to  Obesity: Implications  for  Precision  Nutrition. Nat  Rev Endocrinol 16 , 305 – 320 (2020).
41. Riera-Crichton,  D.  &  Tefft,  N.  Macronutrients and Obesity: Revisiting the  Calories in, Calories out Framework. Econ Hum Biol 14 , 33 – 49 (2014).
42. Martín-Calvo, N., Ochoa, M. C., Marti, A., Ángel Martínez-González, M. & Genoi, M. de. Original / Obesidad Asociación entre los macronutrientes de  la  dieta  y  la  obesidad  en  la  infancia  y adolescencia;  un  estudio  de  casos  y  controles The
Association
between
Dietary
Macronutrients  Intake  and  Obesity  Among Children and Adolescents; A Case-Control Study. Nutr Hosp 28 , 1515 – 1522 (2013).
43. Ratcliffe,  M.,  Burd,  C.,  Holder,  K.  &  Fields,  A. Defining rural at the U.S. census Bureau . (2016).
44. Seer-Uke,  E.  N. et  al. Nutritional  Status  of Children Under Age Five in Benue State, Nigeria. African  Journal  of  Food,  Agriculture,  Nutrition and Development 21 , 18391 – 18403 (2021).
45. Tessier, S. et al. Regular Users of Supermarkets in  Greater  Tunis  Have  a  Slightly  Improved  Diet Quality. J Nutr 138 , 768 – 774 (2008).
46. Martinez-Donate,  A.  P. et  al. Neighborhood Disparities in the Restaurant Food Environment. WMJ 115 , 251 – 258 (2016).
47. Monge-Rojas,  R.,  Smith-Castro,  V.,  Colón- Ramos,  U.,  Aragón,  M.  C.  &  Herrera-Raven,  F. Psychosocial  Factors  Influencing  the  Frequency of  Fast-Food  Consumption  among  Urban  and Rural  Costa  Rican  Adolescents. Nutrition 29 ,
1007 – 1012 (2013).
48. Briefel, R. R., Crepinsek, M. K., Cabili, C., Wilson, A. & Gleason, P. M. School Food Environments and  Practices  Affect  Dietary  Behaviors  of  US Public School Children. J Am Diet Assoc 109 , S91 – S107 (2009).