## GAMBARAN KESINTASAN 3 TAHUN PASIEN HIV/AIDS BERDASARKAN KETIDAKPATUHAN BEROBAT DI RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI  PROF. DR. SULIANTI SAROSO TAHUN 2010-2012
Hendra Dhermawan Sitanggang 1 , Tri Yunis Miko Wahyono 2 , Adria Rusli 3 , Mondastri Korib Sudaryo 4
1 Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, 2 Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, 3 Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Sarosos Jakarta, 4 Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia
Abstrak : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kesintasan 3 tahun pasien HIV/AIDS berdasarkan ketidakpatuhan berobat. Penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso tahun  2010-2012.  Probabilitas  survival  kumulatif  pasien  HIV/AIDS  di  RSPI  Prof  dr.  Sulianti  Saroso  pada  tahun kedua (bulan ke-24) adalah 95,6% dan tahun ketiga (bulan ke-36) adalah 91%. Probabilitas kesintasan 3 tahun pasien  yang  patuh  minum  obat  (97,6%)  lebih  tinggi  dibandingkan  pada  yang  tidak  patuh  minum  obat  (83,1%). Berdasarkan ketidakpatuhan terhadap janji ambil obat, probabilitas kesintasan 3 tahun pasien yang patuh ambil obat  (93,8%)  juga  lebih  tinggi  dibanding  yang  tidak  patuh  (88,1%).  Ketidakpatuhan  minum  obat  dapat menyebabkan  kegagalan  terhadap  penekanan  replikasi  virus  HIV,  sehingga  meningkatkan  kemungkinan bermutasinya  virus  HIV  yang  dapat  menyebabkan  resisten  terhadap  obat  dan  akhirnya  dapat  meningkatkan risiko  kematian.  Ketidakpatuhan  terhadap  janji  ambil  obat  pada  1  tahun  pertama  juga  diasumsikan  juga  akan menunjukkan  ketidakpatuhan  terhadap  janji  ambil  obat  selanjutnya  dan  menunjukkan  ketidakpatuhan  minum obat,  sehingga  meningkatkan  risiko  kematian.  Perlu  dilakuakan  monitoring  cakupan  kepatuhan  minum  obat pasien HIV/AIDS secara berkala sebagai kewaspadaan dini terhadap risiko kematian pasien HIV/AIDS.
Kata Kunci : ketidakpatuhan minum obat, janji ambil obat, kohort retrospektif

## DESCRIPTION OF 3-YEARS SURVIVAL PATIENT WITH HIV/AIDS BASED ON NON-COMPLIANCE MEDICATION AT THE INFECTIOUS DISEASES HOSPITAL PROF. DR. SULIANTI SAROSO IN 2010-2012
Abstract : The objective of this study was to described 3-years survival of patients with HIV/AIDS  based on non-compliance  medication.  This  study  used  a  retrospective  cohort  design  at  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso  in 2010-2012. The cumulative survival probability of patients with HIV/AIDS at RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso in the second  year  (24th  month)  was  95.6%  and  the  third  year  (in  the  36th)  was  91%.  Probability  3-years  survival patients  with  HIV/AIDS  whom  were  adherence  (97,6%)  was  higher  than  non-adherence  (83,1%).    Based  on incompliance to appointment of taking drugs, probability 3-years survival among patient whom were compliance (93,8%)  was  also  higher  than  incompliance  (88,1%).  Nonadherence  to  ART  may  caused  a  failure  of  the suppression on HIV viral, thus increase  the possibility of  HIV virus mutations that can lead to drug-resistant and ultimately  increase  the  risk  of  death.  Poor  compliance  to  appointments  of  taking  drugs  in  the  first  year  also assumed the poor adherence of the next assignment to take drugs in the further, and show disobedience to ART, so it will increase the risk of death. Need to monitor coverage of medication adherence of patients with HIV/AIDS in a regular basis as the early warning on the risk of death among patients with HIV/AIDS.
Keyword : non-adherence to ART, appointment keeping, retrospective cohort
Korespondensi : Hendra Dhermawan Sitanggang Departemen Epidemiologi, Gd.A Lt.1, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, HP : 081361918000 Email : hendra_sitanggang88@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Salah  satu  program  penanggulangan AIDS  di  Indonesia  adalah  pemberian terapi  Antiretroviral  (ARV) 1 .  Antiretroviral (ARV)  merupakan  obat  yang  digunakan dalam  terapi  ODHA.  untuk  mencegah
replikasi  virus  HIV  yang  secara  bertahap menurunkan  jumlah  virus  dalam  darah.
Tujuan terapi ARV adalah untuk meningkatkan  kualitas  hidup  ODHA  dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Terapi ARV juga dapat mencegah  penularan  HIV.  Penemuan obat  ARV  pada  tahun  1996  mendorong suatu  revolusi  dalam  perawatan  ODHA, baik  di  negara  dengan  pendapatan  tinggi maupun di negara pendapatan menengah dan  rendah.  Secara  dramatis  terapi  ARV menurunkan angka kematian dan kesakitan,  meningkatkan  kualitas  hidup ODHA, dan meningkatkan harapan masyarakat 1,2,3 .
Berdasarkan  laporan  UNAIDS,  sampai dengan Juni 2014 secara global diestimasi 13,6  juta  orang  yang  hidup  dengan  HIV telah  mendapat terapi  ARV.  Di  Indonesia, dilaporkan  sampai  dengan  September 2014  proporsi  orang  dengan  HIV/AIDS (ODHA)  yang  mendapat  terapi  ARV adalah sebesar 54,3% 4 .
Prinsip  pemberian  ARV  adalah  harus menggunakan 3 jenis obat yang ketiganya harus  terserap  dan  berada  dalam  dosis terapeutik  dalam  darah,  dikenal  dengan highly active antiretroviral therapy (HAART).  Istilah  HAART  sering  disingkat menjadi antiretroviral  therapy (ART)  atau terapi  ARV.  Pemerintah  menetapkan paduan yang digunakan dalam pengobatan  ARV  dengan  berdasarkan pada 5 aspek yaitu efektivitas, efeksamping/toksisitas, interaksi obat, kepatuhan, dan harga obat 1 . Antiretroviral (ARV) hanya dapat mengendalikan  replikasi  virus  HIV,  tidak dapat  membunuh  virus  HIV.  Walaupun ARV  dapat  membuat  virus  HIV  tidak terdeteksi  dalam  darah,  namun  virus tersebut  tetap  ada  pada  beberapa  bagian tubuh  yang  tidak  dapat  dicapai  oleh  ARV ( sanctuary  sites ),  sehingga  tidak  dapat dibunuh  sepenuhnya  dari  tubuh.  Virus  ini muncul  ketika  terapi  ARV  gagal  atau dihentikan 9 .  Oleh  karena  itu,  untuk menekan  virus  secara  terus  menerus, ARV  harus  terus  diminum  secara  teratur, berkelanjutan  dan  tepat  waktu  selama seumur hidup 5,10 .
Untuk  mencapai  supresi  virologis  yang baik  diperlukan  tingkat  kepatuhan  terapi ARV yang sangat tinggi. WHO
merekomendasikan kepatuhan minum ARV  minimal  95%  dari  jumlah  obat  yang diresepkan/semua  dosis  harus  dimunim, tidak  boleh  ada  yang  terlupakan,  hal  ini untuk  mencapai  supresi  virus  yang optimal. Risiko kegagalan terapi timbul jika pasien sering lupa minum obat. Kerjasama yang baik antara tenagakesehatan  dengan  pasien  serta komunikasi  dan  suasana  pengobatan yang  konstruktif  akan  membantu  pasien untuk patuh minum obat 1,11 .
Dalam terapi ARV, kepatuhan terhadap janji  ambil  obat  juga  merupakan  hal  yang penting, hal ini berkaitan dengan keberhasilan  terapi  ARV.  Kepatuhan terhadap  janji  ambil  obat  ( appointment keeping )  adalah  kepatuhan  pasien  untuk mengambil  obat  sesuai  jadwal  yang ditentukan. Kepatuhan terhadap kontrol/janji  amil  obat  ini  juga  merupakan salah satu indikator yang digunakan WHO dalam kewaspadaan dini terhadap resistensi  ARV  ( HIV  Drug  Resistance Early Warning Indicators ) 8 . Informasi mengenai gambaran
kesintasan  pasien  HIV/AIDS  berdasarkan kepatuhan berobat pasien HIV/AIDS belum  banyak  diteliti,  khususnya  di Indonesia, sehingga perlu dilakukan penelitian  tentang  gambaran  kesintasan pasien
HIV/AIDS berdasarkan ketidakpatuhan  berobat  (ketidakpatuhan minum obat dan ketidak patuhan terhadap janji  ambil  obat)  di  RSPI  Prof.  dr.  Sulianti Saroso tahun 2010-2012.

## METODOLOGI
Metode  penelitian  yang  digunakan adalah penelitian deskriptif, yang kemudian  akan  dianalisis  dengan  analisis survival.    Penelitian  ini  menggunakan populasi  kohort  dinamik ( dynamic  cohort) , yaitu subyek diikuti tidak secara bersamaan  pada  awal  study  kemudian diikuti  selama  3  tahun  atau  sampai terjadinya event. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Penyakit Infeksi (RSPI) Prof. Dr.  Sulianti  Saroso  Jakarta.  Waktu penelitian  dilaksanakan  pada  bulan  Mei- Juni 2015.
Populasi  studi  pada  penelitian  ini adalah semua pasien HIV/AIDS di Rumah Sakit  Penyakit  Infeksi-Sulianti  Saroso
tahun  2010-April  2012  yang  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi adalah pasien HIV ber usia ≥15 tahun saat didiagnosis  dan  yang  mendapat  terapi ARV  minimal  12  bulan  sejak  awal  minum ARV.  Kriteria  eksklusinya  adalah  wanita hamil  dan  pasien  HIV/AIDS  dengan catatan  rekam  medis  pasien  yang  tidak lengkap.
Besar sampel minimal diperoleh dengan  perhitungan  besar  sampel  untuk pengujian  hipotesis  untuk  beda  2  rate analisis  kesintasan  dengan  CI  95%  dan power 80%, didapatkan 60 orang perkelompok.
Sumber  data  yang  digunakan  berasal dari  rekam  medik,  monitoring  ARV, ikhtisar  perawatan  dan    dan  ART  (follow up),  data  farmasi.    Pengumpulan  data menggunakan  form  yang  dikembangkan sendiri  oleh  peneliti  yang  terdiri  dari variabel  penelitian  berupa  nomor  rekam medik,  nama  (inisial),  tanggal  kunjungan setiap  bulan,  jumlah  pil  sisa,  dan  kode adherence ARV.  Penelitian  ini  telah  lolos Ethical Clearance dari Komite Etik Rumah Sakit  Penyakit  Infeksi  Prof.  Dr.  Sulianti Saroso Jakarta.
Variabel  independen  utama  dalam penelitian  ini  ada  2,  yaitu  ketidakpatuhan minum  obat  dan  ketidakpatuhan  terhadap janji  ambil  obat.  Ketidakpatuhan  minum obat  adalah  ketidakpatuhan  pasien  HIV minimal sudah 12 bulan terapi ARV untuk mengkonsumsi  obat  ARV  sesuai  dosis yang  ditentukan  yang  dinilai  dari  jumlah obat  yang  tidak  diminum  berdasarkan laporan  pasien  pada  saat  kunjungan
(mengambil  obat) 8,12 .  Ketidakpatuhan  ini dihitung berdasarkan jumlah bulan dimana pasien  HIV/AIDS  dikatakan  patuh  dibagi dengan  jumlah  bulan  follow  up  selama  3 tahun  atau  sampai  dengan  terjadinya event.  Pasien  HIV/AIDS  dikatakan  patuh jika kepatuhan minum obatnya ≥95% atau pasien  minum  obat  paling  tidak  95%  dari obat yang diberikan/diresepkan 1,7,12 . Ketidakpatuhan  terhadap  janji  ambil obat,  yaitu  ketidakpatuhan  pasien  HIV yang  minimal  sudah  12  bulan  terapi  ARV untuk mengambil obat ARV sesuai jadwal yang  ditentukan 8 .  Ketidakpatuhan  ini dihitung berdasarkan kumulatif hari terlambat pasien HIV dalam menepati janji ambil  obat  sesuai  waktu  yang  ditentukan sejak  pertama  kali  pengambilan  obat sampai  dengan  penelitian  berakhir  atau terjadinya event 13 .
Outcome dalam  penelitian  adalah waktu  terjadinya  kematian.  Terjadinya kematian/kejadian meninggal dalam waktu pengamatan sampai tahun 2015. Kejadian meninggal  dapat  terjadi  di  RS,  baik disebabkan  karena  penyakit  AIDS  atau penyakit lainnya yang disahkan oleh pihak RS. Kejadian meninggal juga dapat terjadi setelah  pasien  pulang  dari  RS  dan informasi  tentang  kematiannya  diperoleh dari  pernyataan  keluarga  terdekat  pasien yang  dihubungi  oleh  pihak  RS  melalui telepon, dengan cara menanyakan kondisi pasien.  Pasien  dikatakan  sensor  jika pasien  hidup  dalam  masa  pengamatan setelah  pemberian  ARV  atau  hilang  dari pengamatan hingga akhir studi 14 .

## HASIL
Tabel  1.  Distribusi  Frekuensi  subyek  penelitian  berdasarkan  ketidakpatuhan  minum  Obat, Ketidakpatuhan  terhadap  janji  ambil  obat  dan  variabel  kovariat  berdasarkan  status kematian
No. Variabel Kategori Event Sensor Total N % n % n % 1 Ketidakpatuhan minum obat Patuh 12 15,6 65 84,4 77 100 Tidak patuh 2 2,3 85 97,7 87 100 2. Ketidakpatuhan terhadap janji ambil obat Patuh 9 11,4 70 88,6 79 100 Tidak patuh 5 5,9 80 94,1 85 100
Berdasarkan  tabel  1  didapatkan  hasil distribusi frekuensi pasien HIV/AIDS berdasarkan  variabel  independen  utama dan  variabel  kovariat  berdasarkan  event dan  sensor.  Dari  164  subyek  penelitian yang  diamati,  terdapat  14  (8,5%)  pasien yang  mengalami  event  (meninggal)  dan 150 (91,5%) orang yang hidup atau loss to follow up .
Berdasarkan  ketidakpatuhan  minum obat,  yang  mengalami  event  lebih  tinggi pada  kelompok  yang  tidak  patuh,  yaitu sebesar 11,4%. Variabel kepatuhan minum obat ini menggunakan cut off point
berdasarkan RoC, yaitu didapatkan kategori  patuh  minum  obat  >88%  dan tidak  patuh  minum  obat  ≤88%,  dengan nilai  sensitifitas  85,7%  dan  spesifisitas 57,3%. Berdasarkan ketidakpatuhan terhadap janji ambil obat, yang mengalami event  lebih  tinggi  pada  kelompok  yang tidak patuh, yaitu sebesar 11,4%. Variabel ketidakpatuhan  terhadap  janji  ambil  obat ini juga menggunakan RoC, yaitu didapatkan  kategori  patuh  ≤12  hari terlambat dan tidak patuh minum obat >12 hari  terlambat,  dengan  nilai  sensitifitas 71,4% dan spesifisitas 49,3%.
Gambar 2 Probabilitas Kumulatif Kesintasan 3 tahun Pasien HIV/AIDS di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2010-2012
Gambar 3. Probabilitas Kumulatif Kesintasan 3 tahun Pasien HIV/AIDS Berdasarkan Ketidakpatuhan Minum Obat dan Ketidakpatuhan Janji Ambil Obat di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2010-2012
Tabel 2. Probabilitas Kesintasan 3 tahun Pasien HIV/AIDS Berdasarkan Ketidakpatuhan Minum Obat dan Janji Ambil Obat
Variabel Kategori Probabilitas Kumulatif Mean (bulan) Log Rank Test Ketidakpatuhan terhadap Minum Obat Tidak Patuh 0,831 33,99 0,001 Patuh 0,976 35,78 Ketidakpatuhan Terhadap Janji Ambil Obat Tidak Patuh 0,881 34,32 0,183 Patuh 0,938 35,47 * signifikan, nilai p < 0,05
Tabel  3.  Distribusi  Ketidakpatuhan  Janji  Ambil  Obat  pada  Pasien  HIV/AIDS  berdasarkan Ketidakpatuhan Minum Obat
Ketidakpatuhan terhadap Janji Ambil Obat Ketidakpatuhan Minum Obat Tidak Patuh Patuh n % n % Tidak Patuh 51 64,9 28 35,4 Patuh 26 30,6 59 69,4
Berdasarkan  gambar  2,  didapatkan bahwa  probabilitas  survival  kumulatif pasien  HIV/AIDS.  Pada  tahun  kedua (bulan  ke-24)  adalah  0,956  dan  tahun ketiga (bulan ke-36) adalah 0,91.
Berdasarkan  gambar  3,  terlihat  plot survival  pada  yang  tidak  patuh  minum obat  dan  tidak  patuh  ambil  obat  lebih besar mengalami penurunan seiring bartambahnya waktu. Hal ini menunjukkan bahwa survival pada kelompok yang patuh minum  obat  dan  patuh  ambil  obat  lebih tinggi  daripada  yang  tidak  patuh  minum obat.
Berdasarkan tabel 2, diketahui probabilitas  kesintasan  3  tahun  pasien yang  patuh  minum  obat  lebih  tinggi dibandingkan  pada  yang  tidak  patuh minum  obat,  yaitu  0,976  dan  0,831.  Hasil uji log  rank  test ,  didapatkan  bahwa kesintasan kedua kelompok secara signifikan berbeda ( p < 0,05).
Berdasarkan ketidakpatuhan terhadap janji  ambil  obat,  probabilitas  kesintasan  3 tahun  pasien  yang  patuh  ambil  obat  juga lebih  tinggi  dibanding  yang  tidak  patuh, yaitu  0,938  dan  0,881.  Hasil  uji log  rank test ,  didapatkan  bahwa  kesintasan  kedua kelompok tidak berbeda secara statistik ( p > 0,05).
Berdasarkan tabel 3, didapatkan bahwa  pada  kelompok  yang  tidak  patuh ambil  obat  lebih  tinggi  yang  tidak  patuh minum  obat,  yaitu  sebesar  64,9%  dan
pada kelompok yang patu ambil obat lebih tinggi  yang  patuh  minum  obat,  yaitu sebesar 69,4%.

## PEMBAHASAN
Dalam  penelitian  ini  terdapat  beberapa keterbatasan yang mempengaruhi
validitas  hasil  seperti  bias  informasi  dan kemungkinan kesalahan random
dikarenakan  jumlah  sampel  yang  masih kurang. Keterbatasan
penelitian
retrospektif menggunakan data dari rekam medik  yang  diisi  oleh  pihak  lain  di  masa lalu,  kualitas  pengukurannya  tidak  dapat dikontrol oleh peneliti sehingga kemungkinan terjadi ketidaklengkapan data,  kesalahan  pencatatan,  atau  data tidak  sesuai  dengan  yang  dibutuhkan peneliti.  Selain  itu,  terdapat  data  pasien yang  tidak  lengkap  (7,6%)  dan  tidak tersedia  (10,97%),  sehingga  tidak  dapat diikutkan kedalam penelitian.
Bias  informasi/misklasifikasi  eksposure yang  mungkin  terjadi  pada  penelitian  ini adalah  informasi  mengenai  kepatuhan minum  obat.  Informasi  kepatuhan  minum obat  didapat  dari self  reported atau  dari pengakuan  pasien  terhadap  jumlah  pil yang  tidak  diminum.  Pengakuan  pasien dapat  dipengaruhi  oleh  faktor  lain  yang menyebabkan  pasien  melaporkan  tidak sesuai  dengan  yang  terjadi.  Misalnya, supaya  pasien  dibilang  patuh  atau  tidak ingin  diingatkan  perawat/petugas  farmasi
atau  juga  karena  terjadinya  recall  bias, dimana  pasien  lupa  berapa  kali  tidak minum  obat  atau  berapa  pil  yang  tidk diminum  dalam  1  bulan  tersebut.  Namun bias  informasi  ini  terjadi  pada  kedua kelompok, baik patuh maupun tidak patuh, dimana  hal  ini  dapat  menyebabkan  bias yang bersifat nondifferential . Pada penelitian ini didapatkan probabilitas  survival  kumulatif  pasien HIV/AIDS di RSPI Prof dr. Sulianti Saroso pada  tahun  kedua  (bulan  ke-24)  adalah 95,6%  dan  tahun  ketiga  (bulan  ke-36) adalah 91%. Probabilitas  kesintasan dalam penelitian ini lebih tinggi dibandingkan  probabilitas  kesintasan  3 tahun  pada  penelitian  di  RSPI  Prof.  Dr. Sulianti Saroso sebelumnya, yaitu 82,81%  pada  tahun  kedua  dan  79,26% pada  tahun  ketiga 15 dan  pada  penelitian di RSUD Arifin Rachmad Pekanbaru, yaitu 80% dan 78,5% 16 .
Probabilitas  pada  penelitian  ini  lebih tinggi  dikarenakan  hanya  mengikutkan pasien  HIV/AIDS  yang  sudah  mendapat terapi  ARV  1  tahun,  sedangkan  pada penelitian  Meilani  tahun  2014  tersebut adalah  semua  pasien  yang  mendapat terapi ARV dan pada penelitian Triana, D., tahun 2013 adalah semua pasien HIV/AIDS,  baik  yang  mendapat  maupun yang  tidak  terapi  ARV.  Kriteria  eksklusi yang mendapat terapi kurang dari 1 tahun berarti  mengeksklude  kematian  awal dalam  terapi  ARV,  dimana  berdasarkan penelitian  sebelumnya,  diketahui  bahwa kematian  pasien  HIV  yang  mendapat terapi  ARV  paling  banyak  adalah  pada  4 bulan  pertama,  sehingga  kematian  yang didapat pada penelitian ini akan lebih kecil dan probabilitas kesintasannya lebih besar 17,18 .
Pengukuran  kepatuhan  minum  obat dalam penelitian ini sama dengan penelitian  di  Afrika  Selatan,  yaitu  dengan menghitung  persentase  bulan  yang  patuh dibagi  dengan  jumlah  bulan  follow  up, dengan  kriteria  inklusi  pasien  yang  sudah minum  ARV  minimal  1  bulan.  Pada penelitian  ini,  variabel  kepatuhan  minum obat menggunakan cut off point berdasarkan RoC, yaitu didapatkan kategori  patuh  minum  obat  >88%  dan tidak  patuh  minum  obat  ≤88%,  dengan
nilai  sensitifitas  85,7%  dan  spesifisitas 57,3%.
Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa probabilitas  kesintasan  pasien  HIV/AIDS yang  patuh  minum  obat  lebih  tinggi,  yaitu 97,6%  dibanding  yang  tidak  patuh  minum obat,  yaitu  83,1%.Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  di  India,  yang menunjukkan  bahwa  kesintasan  pasien HIV/AIDS  pada  yang  patuh  terhadap  janji ambil  obat  lebih  tinggi,  yaitu  62,3% dibanding pada yang tidak patuh (14,6%) 19 .
Hal  ini  juga  sejalan  dengan  penelitian di  Spanyol,  yang  menunjukkan  bahwa kesintasan  pasien  HIV/AIDS  yang  patuh lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  pasien yang tidak patuh. Hal ini dapat dilihat dari nilai Hazard Rate (HR) yang didapat, yaitu = 3,87 (95%CI  :  1,77-8,46) yang menunjukkan  bahwa  pasien  HIV/AIDS yang  tidak  patuh  terhadap  terapi  ARV berisiko  4  kali  lebih  tinggi  mengalami kematian dibandingkan pasien yang patuh. Penilaian kepatuhan yang digunakan berdasarkan jumlah dosis yang tidak  diminum  dalam  sebulan,  yang dikategorikan menjadi patuh jika mengkonsumsi  ≥90%  dari  dosis  yang diberikan dalam 1 bulan 6,20 .
Ketidakpatuhan  terhadap  terapi  ARV dapat  menyebabkan  kegagalan  virologik, imunologik, respon klinis. Hal ini dikarenakan  Antiretroviral  (ARV)  hanya dapat  mengendalikan  replikasi  virus  HIV, tidak  dapat  membunuh  virus  HIV.  Oleh karena  itu,  untuk  menekan  virus  secara terus  menerus,  ARV  harus  terus  diminum secara  teratur,  berkelanjutan  dan  tepat waktu selama seumur hidup 5,10 .
Ketidakpatuhan  minum  obat  dapat menyebabkan
kegagalan terhadap penekanan  replikasi  virus  HIV,  sehingga meningkatkan kemungkinan bermutasinya virus  HIV  yang  dapat  menyebabkan resisten terhadap obat dan akhirnya dapat meningkatkan
risiko
kematian.
Ketidakpatuhan minum obat juga menyebabkan kegagalan dalam mencegah  kehancuran  sistem  selular imun  sehingga  menyebabkan  CD4  turun dan  munculnya  infeksi  oportunistik,  dan akhirnya meningkatkan risiko kematian 6 . Probabilitas kesintasan pasien HIV/AIDS  berdasarkan  ketidakpatuhan
terhadap janji ambil obat juga menunjukkan  hal  yang  sama,  yaitu kesintasan  pasien  HIV/AIDS  yang  patuh ambil  obat  lebih  tinggi,  yaitu  93,8% dibanding  yang  tidak  patuh  ambil  obat, yaitu 88,1%.
Variabel kepatuhan terhadap janji ambil obat  diukur  berdasarkan  jumlah  hari terlambat pasien HIV/AIDS sesuai dengan tanggal  rencana  kunjungan.  Penentuan cut  off  pointnya  juga  menggunakan  RoC, yaitu  didapatkan  kategori  patuh  ≤12  hari terlambat dan tidak patuh minum obat >12 hari  terlambat,  dengan  nilai  sensitifitas 71,4% dan spesifisitas 49,3%.
Kepatuhan  terhadap  janji  ambil  obat hanya dinilai 1 tahun pertama terapi ARV, hal ini diasumsikan dapat menggambarkan kepatuhan terhadap janji ambil obat selanjutnya. Pengukuran kepatuhan  ini  sama  dengan  penelitian Park,  et  al  tahun  2006  di  Korea  Selatan. Pengukuran  kepatuhan  yang  digunakan adalah  jumlah  hari  terlambat  selama  1 tahun.  Kriteria  inklusi  dalam  penelitian tersebut  juga  sama  dengan  penelitian  ini, yaitu  pasien  HIV/AIDS  yang  sudah  1 tahun mendapatkan terapi ARV.
Hasil  penelitian  tersebut  juga  sejalan dengan  penelitian  ini,  yaitu  kesintasan pasien  HIV/AIDS  pada  yang  patuh terhadap  janji  ambil  obat  lebih  tinggi dibanding  pada  yang  tidak  patuh.  Hal  ini dapat  dilihat  dari  nilai Hazard Rate  (HR) yang  didapat.  Jumlah  hari  terlambat  pada penelitian  tersebut  dibagi  menjadi  5 kategori, yaitu 0 hari, 1-29 hari, 30-59 hari, 60- 119  hari  dan  ≥120  hari,  dengan  nilai HR  berturut-turut  1,01  (95%CI  :  0,33-
3,10), 5,75 (2,02-16,37), 6,91 (2,39-19,95) dan  10,17  (4,46-23,20)  dengan  reference adalah  jumlah  hari  terlambat  =  0  (tidak pernah  terlambat),  yang  artinya  bahwa risiko  kematian  pada  pasien  HIV/AIDS yang  tidak  patuh  ambil  obat  lebih  tinggi dibanding  pasien  yang  patuh.  Atau  dapat dikatakan  bahwa  kesintasan  pasien  yang HIV/AIDS yang patuh lebih tinggi dibanding yang tidak patuh 13 .
Hasil penelitian ini juga sejalan dengan penelitian  di  Birmingham  tahun  2008, yang menunjukkan bahwa pasien HIV/AIDS  yang  tidak  patuh  terhadap  janji ambil obat   dalam  1 tahun pertama terapi ARV  berisiko  2,9  kali  lebih  tinggi
mengalami kematian dibandingkan dengan  pasien  yang  patuh  (HR=2,9  ; 95%CI  :  2,38-6,56).  Hal  ini  menunjukkan juga  bahwa  pasien  yang  patuh  terhadap janji  memiliki  kesintasan  lebih  tinggi dibanding pasien yang tidak patuh 21 .
Ketidakpatuhan  terhadap  janji  ambil obat selama 1 tahun pertama menggambarkan perilaku kesehatan yang berhubungan  dengan  peningkatan  risiko kematian.  Ketidakpatuhan  terhadap  janji ambil  obat  pada  1  tahun  pertama  juga juga  akan  menunjukkan  ketidakpatuhan terhadap  janji  ambil  obat  selanjutnya  dan menunjukkan ketidakpatuhan minum obat, sehingga  meningkatkan  risiko  kematian. Oleh  karena  itu,  ketidakpatuhan  terhadap janji  ambil  obat,  dapat  dijadikan  penanda dalam  mengidentifikasi  pasien  HIV/AIDS yang  berisiko  memiliki  kondisi  kesehatan yang  buruk  di  masa  yang  akan  datang 13,21 .
Selain itu, didapatkan juga bahwa pada pasien  HIV/AIDS  yang  tidak  patuh minum obat, yang tidak patuh ambil obat berisiko 4,5  kali  lebih  tinggi/cepat  mengalami kematian  dibandingkan  pasien  HIV/AIDS yang  patuh  ambil  obat,  setelah  dikontrol variabel  CD4  awal,  jenis  kelamin,  PPK, faktor  risiko  penularan,  stadium  klinis awal, infeksi oportunistik, dan umur ( aHR = 4,517 ; 95%CI : 0,729-27,987). Hal  ini  menunjukkan  bahwa  pasien HIV/AIDS  yang  tidak  patuh  ambil  obat akan  cenderung  tidak  patuh  minum  obat (lihat  tabel  3),  dan  menunjukkan  risiko yang  lebih  tinggi  mengalami  kematian dibanding  pasien  HIV/AIDS  yang  patuh ambil  obat.  Atau  dapat  dikatakan  bahwa ketidakpatuhan  terhadap  janji  ambil  obat merupakan  prediktor  penting  terhadap ketidakpatuhan  minum  obat  dan  risiko kematian pasien HIV/AIDS.

## KESIMPULAN
Probabilitas  survival  kumulatif  pasien HIV/AIDS  di  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti Saroso  tahun kedua (bulan  ke-24)  adalah 0,956  dan  tahun  ketiga  (bulan  ke-36) adalah  0,91.  Probabilitas  kesintasan  3 tahun  pasien  HIV/AIDS  di  RSPI  Prof.  Dr. Sulianti  Saroso  pada  kelompok  yang patuh  minum  obat  lebih  tinggi  daripada yang tidak patuh minum obat, yaitu 97,6%
da 83,1%. Probabilitas kesintasan 3 tahun pasien HIV/AIDS di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso  pada  kelompok  yang  patuh terhadap  janji  ambil  obat  lebih  tinggi daripada  yang  tidak  patuh,  93,8%  dan 88,1%.
Pasien  HIV/AIDS  yang  tidak  patuh ambil  obat  akan  cenderung  tidak  patuh minum obat, dan menunjukkan risiko yang lebih tinggi mengalami kematian dibanding pasien HIV/AIDS yang patuh ambil obat.

## SARAN
Perlu  dilakukan  monitoring  cakupan kepatuhan  minum  obat  pasien  HIV/AIDS secara berkala, misal sekali 6 bulan atau 1 tahun.  Pada  penelitiain  ini  didapatkan bahwa  pasien  HIV/AIDS  yang  persentase jumlah bulan yang
patuh ( adherence≥ 95%) selama masa
pengamatan sampai dengan
3 tahun <88%  memiliki  kesintasan  yang  lebih rendah  dan  berisiko  lebih  tinggi/cepat mengalami  kematian.  Selain  itu,  jumlah hari  terlambat  dalam  1  tahun  terapi  ARV juga  dapat  dijadikan  indikator  untuk memprediksi  kepatuhan  atau  kondisi kesehatan pasien HIV/AIDS di waktu yang akan  datang.  Namun,  hal  ini  masih  perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  dengan sampel yang lebih besar.
Untuk penelitian lanjutan, perlu dilakukan  penelitian  tentang  pengaruh ketidakpatuhan terapi ARV dengan resistensi  obat  atau  kegagalan  berobat (baik itu berdasarkan penurunan viral load aatau penurunan CD4 hitung), agar dapat menjadi  kewaspadaan  dini  yang  lebih awal dibandingkan kejadian kematian.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Kemkes,  Ditjen  PP&PL.  Pedoman Nasional  Tatalaksana  Klinis  Infeksi HIV  dan  Terapi  Antiretroviral  Pada Orang Dewasa. Jakarta; 2011.
2.   Mills EJ, Bakanda C, Birungi J, Chan K,  Ford  N,  Cooper  CL,  et  al.  Life Expectancy  of  Persons  Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income  Countries:  A  Cohort Analysis  From  Uganda.  Ann  Intern Med. 2011 Aug 16;155(4):209 –16.
3.   Walensky  RP,  Paltiel  AD,  Losina  E,
Mercincavage  LM,  Schackman  BR, Sax  PE,  et  al.  The  survival  benefits of  AIDS  treatment  in  the  United
States. J Infect  Dis. 2006;194(1):11 –
9.
4.   Kemenkes RI, Ditjen PP&PL.
Laporan  Perkembangan  HIV-AIDS Triwulan III Tahun 2014. 2014.
5.   Beck  EJ,  Holland  L-M.  The  HIV pandemic: local and global implications [Internet]. Oxford University  Press;  2006  [cited  2015 Mar 24]. Available from:
https://www.google.com/books?hl=en &lr=&id=LryWgnTgp2cC&oi=fnd&pg= PR5&dq=the+hiv+pandemic+local+a nd+global+&ots=dj30Y3FPPU&sig=j hq48C_nTteRKcOPULLxd4g-BUE 6.   Maggiolo  F,  Airoldi  M,  Kleinloog  HD, Callegaro A, Ravasio V, Arici C, et al. Effect  of  adherence  to  HAART  on virologic outcome and on the selection of resistance-conferring mutations  in  NNRTI-  or  PI-treated patients.  HIV  Clin  Trials.  2007 Oct;8(5):282 –92.
7.   Hardon  A,  Davey  S,  Gerrits  T, Hodgkin C, Irunde H, Kgatlwane J, et al.  From  access  to  adherence:  the challenges  of  antiretroviral  treatment [Internet]. World Health Organization; 2006  [cited  2015  Mar  24].  Available from: http://wwwlive.who.int/entity/ medicines/publications/challenges_ar vtreatment15Aug2006.pdf
8.   WHO.  HIV  Drug  Resistance  Early Warning  Indicators.  World  Health Organization  Indicators  to  Monitor HIV  Drug  Resistance  Prevention  at Antiretroviral  Treatment  Sites.  WHO; 2010.
9.   Ministry of Health, Kenya. Adherence to  Antiretroviral  Therapy  in  Adults. Kenya: Population Council; 2004.
10.   Nursalam,  Kurniawati  ND.  Asuhan Keperawatan  pd  Pasien  Terinfeksi HIV/AIDS. Jakarta:
Penerbit
Salemba; 2007.
11.   WHO.  Consolidated  guidelines  on the  use  of  antiretroviral  drugs  for treating  and  preventing HIV  infection [Internet].  WHO.  2013  [cited  2015 Apr  4].  Available  from:  http://www.
who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/e n/
12.   Lima  VD,  Harrigan  R,  Murray  M, Moore DM, Wood E, Hogg RS, et al. Differential  impact  of  adherence  on long-term treatment response among naive  HIV-infected  individuals.  Aids. 2008;22(17):2371 –80.
13.   Park WB, Choe PG, Kim S-H, Jo JH, Bang  JH,  Kim  HB,  et  al.  One-year adherence  to  clinic  visits  after  highly active antiretroviral therapy: a predictor  of  clinical  progress  in  HIV patients. J Intern Med. 2007
Mar;261(3):268 –75.
14.   Kleinbaum  DG,  Klein  M.  Survival analysis.  A  self-learning  approach.
Springer N Y USA. 2005;
15.   Meilani, M. Pengaruh Koinfeksi Tuberkulosis  Terhadap  Kesintasan Tiga  Tahun  Pasien  HIV/AIDS  Yang
Mendapat  Terapi  ARV  Di  Rumah Sakit  Penyakit  Infeksi  Prof.  Dr.
Sulianti  Saroso  [Tesis].  [Depok]: FKM UI; 2014. 16.   Triana, D. Pengaruh Terapi Antiretroviral Terhadap Survival Pasien  dengan  HIV/AIDS  di  Rumah Sakit  Arifin  Achmad  Pekanbaru Propinsi  Riau  sampai  dengan  Juni
2013 [Tesis]. [Depok]: FKM UI; 2013.
17.   Collaboration  AT  in  LIC  (ART-L, Collaboration AC, others. Mortality of
HIV-1-infected  patients  in  the  first year of antiretroviral therapy: comparison between low-income and high-income  countries.  The  Lancet. 2006;367(9513):817 –24.
18.   Mermin  J,  Were  W,  Ekwaru  JP, Moore D, Downing R, Behumbiize P, et  al.  Mortality  in  HIV-infected
Ugandan adults receiving
antiretroviral  treatment  and  survival of  their  HIV-uninfected  children:  a prospective cohort study. The
Lancet. 2008 Mar;371(9614):752 –9.
19.   Rai  S,  Mahapatra  B,  Sircar  S,  Raj PY,  Venkatesh  S,  Shaukat  M,  et  al. Adherence  to  Antiretroviral  Therapy and  Its  Effect  on  Survival  of  HIV- Infected  Individuals  in  Jharkhand,
India. PLoS ONE. 2013 Jun;8(6):1 –7.
20.   de Olalla PG, Knobel H, Carmona A, Guelar  A,  López-Colomés  JL,  Caylà JA.  Impact  of  Adherence  and  Highly
Active  Antiretroviral  Therapy  on Survival  in  HIV-Infected  Patients: JAIDS J Acquir Immune Defic Syndr. 2002 May;30(1):105 –10.
21.   Mugavero  MJ,  Lin  H-Y,  Willig  JH, Westfall  AO,  Ulett  KB,  Routman  JS, et  al.  Missed  visits  and  mortality among  patients  establishing  initial outpatient  HIV  treatment.  Clin  Infect Dis. 2009;48(2):248 –56.