## S RIWIJAYA J OURNAL OF M EDICINE
Hubungan Polimorfisme Gen p53 Codon 72 dengan Kejadian Kanker Serviks di Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Lusia Hayati 1* , Siska Delvia 2
1 Bagian Biologi Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya 2 Program Studi Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya E-mail: lusia_hayati00@yahoo.com

## Abstrak
Di Indonesia angka kejadian kanker serviks diperkirakan sekitar 50 per 100.000 penduduk. Diperkirakan ada lebih dari 1 juta perempuan di seluruh dunia dengan kanker serviks dan sebagian besar dari mereka belum didiagnosis atau tidak memiliki akses untuk skrining dan perawatan. Polimorfisme pada gen p53 codon 72 dapat mempengaruhi risiko kanker serviks melalui regulasi proliferasi dan apoptosis sel. Tujuan untuk mengetahui hubungan polimorfisme gen p53 codon 72 dengan kejadian kanker serviks. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik. Pelaksanaan penelitian dengan pemeriksaan di laboratorium Biologi Molekuler Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dengan pendekatan studi Kasus Kontrol ( Case-Control ). Terdapat 70 sampel yang dibagi 2 kelompok, yaitu 35 Kasus dan 35 Kontrol. Penentuan Genotip dan Alotip menggunakan teknik PCR- RFLP. Hasil penelitian menunjukkan ada perbedaan signifikan pada karakteristik responden yang diamati antar kelompok kasus dan kontrol. Hasil genotip gen p53 codon 72 pada kelompok kasus terdapat 7 subjek (20,0%) yang memiliki genotip Pro/Pro dan Arg/Arg  5 subjek (14,3%) dan ada 23 subjek (65,7%) yang memiliki memiliki genotip Pro/Arg. Pada kelompok kontrol terdapat 28 subjek (80,0%) yang memiliki genotip Pro/Pro dan Arg/Arg  0 subjek (0,0%) dan ada 7 subjek (20,0%) yang memiliki memiliki genotip Pro/Arg. Frekuensi alel Prolin pada kelompok kasus 37 alel (52,9%) dan alel Arginin 33 alel (47,1%) sedangkan pada kelompok kontrol alel Prolin 63 (90%) dan alel Arginin 7 alel (10%). Hasil uji chi square genotip didapatkan  p value 0.000, OR  1,304  and  CI  95%  1,071-5,891,  sedangkan  pada  alel  didapatkan  ρ  value  0,000;  OR  8,027  ;  CI  95%    3,228  -  19,962. Disimpulkan ada hubungan antara genotip dan alel polimorfisme gen p53 codon 72 dengan kejadian kanker serviks.
Kata kunci : Arginin, Gen p53 codon 72, Kanker serviks, Polimorfisme, Prolin

## Abstract
In Indonesia, the cases of cervical cancer are estimated around 50 per 100.000 people. It was estimated that there are more than 1 million women worldwide suffering cervical cancer and most of them have not been diagnosed yet or do not have access  of  screening  and  medical  treatment.  P53  codon  72  polymorphism  can  affect  the  risk  of  cervical  cancer  through regulation of proliferation and cell apoptosis. The purpose of this research was to investigate the association between p53 codon 72 polymorphism and cases of cervical cancer.This research was an observational analytic research. The research was done by conducting an examination in the laboratory of Molecular Biology, Faculty of Medicine, Sriwijaya University by using case control study approach. The sample of the research consisted of  70 subjects and they were divided into 2 groups: 35 in case group and 35 in control group. The determination of genotype and allotype was done by using PCR-RFLP technics .The results of the research showed there was a significant difference of p53 codon 72 polymorphism between case group and control group. The results of genotypes of  p53 codon 72 polymorphism in the case group were 7 respondents (20.0%) with Pro/Pro genotype, 5 respondents (14.3%) with Arg/Arg genotype, and 23 respondents (65.7%) with Pro/Arg. While in control group,  there  were    28  respondents  (80.0%)  with  Pro/Pro  genotype,  0  respondent  (0.0%)  with  Arg/Arg  genotype,  and  7 respondents (20%) with Pro/Arg. The frequency of the Prolin allele in case group was 37 (52.9%), and the Arginin allele was 33 (47.1%), while the frequency of the Prolin allele in control group was 63 (90%) and the Arginin allele was 7 (10%). The Chi Square of genotype was  value 0.000, OR 1,304 and CI 95% 1,071-5,891, while the allele was  value 0.000, OR 8.027  and CI 95% 3.228-19.962.There was association between genotype and allele  of  p53 codon 72 polymorphism and cases of cervical cancer.
Keywords: Arginine, Cervical Cancer, Gene p53 Codon 72,  Polymorphism, Prolin
1. Pendahuluan
Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh  di  daerah  leher  rahim  (serviks). 1 Pada  tahun  2010,  ada  43.470  kasus  baru didiagnosis  dan  7950  kematian  di  Amerika Serikat. 2,3 Di  Asia  dijumpai  insiden  kanker serviks  sebanyak  20-30/100.000  wanita dengan  angka  kematian  5  –  10/100.000 wanita  penderita  kanker  serviks  terutama banyak dijumpai pada usia 45 – 50 tahun. 4 Di Indonesia,  angka  kejadian  kanker  serviks diperkirakan  sekitar  50  per  100.000 penduduk. 5 Diperkirakan  ada  lebih  dari  1 juta  perempuan  di  seluruh  dunia  dengan kanker  serviks  dan  sebagian  besar  dari mereka  belum  didiagnosis  atau  tidak memiliki  akses  untuk  skrining  dan perawatan. 6 Tingginya  angka  kematian  itu akibat  terlambatnya  penanganan,  sekitar 70% datang dengan kondisi stadium lanjut. 1,7 Berdasarkan  kelompok  umur  penderita, insiden  kanker  serviks  rendah  pada  umur  < 20 tahun, dan meningkat dengan cepat dan menetap  pada  usia  50  tahun,  sedangkan karsinoma  in  situ  mulai  pada  umur  lebih muda/awal dan mencapai puncak pada usia 30 – 34 tahun, sedangkan displasia mencapai puncak  pada  usia  20  –  29  tahun  dan  turun sampai  umur  50  –  59  tahun  dan  meningkat lagi pada umur yang lebih tua. 8 Penyebab  dari  kanker  serviks  adalah Human  Papilloma  Virus  (HPV)  yang transmisinya melalui kontak seksual ataupun kontak  kulit  daerah  genitalia  dengan  HPV. 9 Penyebab  terbanyak  kematian  pada  kaum wanita  adalah  virus  HPV  tipe  16  dan  18. 10 Infeksi  HPV  dalam  jangka  waktu  yang  lama, besar kemungkinan untuk terjadinya kanker serviks,  namun  variasi  genetik  yang mempengaruhi respon imun pada
host
/pejamu  menentukan  hasil  infeksi  HPV resiko tinggi. 11
Beberapa  faktor  risiko  untuk  terjadinya kanker serviks yaitu hubungan seksual pada umur  kurang  dari  16  tahun,  berganti-ganti pasangan    seksual,  merokok,  ras,  paritas yang tinggi, dan sosial ekonomi rendah. 9 HPV  yang  merupakan  faktor  inisiator dari  kanker  serviks  yang  menyebabkan terjadinya  terjadinya  gangguan  sel  serviks. Onkoprotein  E6  dan  E7  yang  berasal  dari HPV  merupakan  penyebab  terjadinya degenerasi  keganasan.  Integrasi  DNA  virus dengan  genom  sel  tubuh  merupakan  awal dari  proses  yang  mengarah  transformasi. Integrasi DNA virus dimulai pada daerah E1- E2.  Integrasi  menyebabkan  E2  tidak berfungsi, tidak berfungsinya E2 menyebabkan  rangsangan terhadap E6 dan E7  yang  akan  menghambat  p53  dan  pRb Hambatan  kedua  TSG  ( Tumor  Supressor Gene )  menyebabkan  siklus  sel  tidak terkontrol, perbaikan DNA tidak terjadi, dan apoptosis  tidak  terjadi.  E6  akan  mengikat p53  sehingga Tumor  Supressor  Gene (TSG) p53  akan  kehilangan  fungsinya  yaitu  untuk menghentikan  siklus  sel  pada  fase  G1. Penghentian  siklus  pada  fase  G1  oleh  p53 bertujuan  memberi  kesempatan  kepada  sel untuk  memperbaiki  kerusakan  yang  timbul. Setelah  perbaikan  selesai  maka  sel  akan masuk  ke  fase  S.  Gen  p53  menghentikan siklus  sel  dengan  cara  menghambat kompleks  CDK-cyclin.  Jika  penghentian  sel pada  fase  G1  tidak  terjadi,  dan  perbaikan tidak terjadi, maka sel akan terus masuk ke fase  S  tanpa  ada  perbaikan.  Sel  yang abnormal  ini  akan  terus  membelah  dan berkembang tanpa terkontrol. Selain itu p53 juga berfungsi sebagai perangsang apoptosis,  yaitu  proses  kematian  sel  yang dimulai  dari  kehancuran  gen  intrasel. Hilangnya  fungsi  p53  menyebabkan  proses apoptosis tidak berjalan. 12
Dua  gen  yang  dapat  memicu  apoptosis yaitu  gen  p53  supressor  tumor  dan
protoonkogen yaitu c-myc. Gen-gen ini akan berinteraksi  dengan  gen  yang  mengatur apoptosis  untuk  menentukan  apakah  sel akan  merespons  terhadap  rangsangan apoptotik. Pada replikasi sel normal, gen ini bersifat  inaktif.  Ia  akan  aktif  apabila  terjadi kerusakan DNA. Jika kerusakan terlalu berat, maka  p53  merangsang  apoptosis  yang terprogram sebagai pilihan terakhir. Apabila gen  supressor  tumor  p53  ini  tetap dinonaktifkan  oleh  suatu  mutasi  meskipun ada  kerusakan  DNA,  maka  pertahanan utama  yang  melawan  propagasi  sel  dengan merusak  DNA  akan  hilang,  sehingga  sel dengan  DNA  yang  rusak  dan  mengalami mutasi tersebut akan masuk fase selanjutnya untuk melakukan pembelahan sel. Pembelahan  sel  ini  akan  berlangsung  tanpa terkendali,  membentuk  suatu  kumpulan yang  menyebabkan  penyakit  kanker  pada suatu organ. 13
Sampai  saat  ini,  hanya  ada  lima polimorfisme  telah  dilaporkan  dalam wilayah  coding    di  ekson  4  pada  codon  34, 36,  47,  dan  72,  dan  satu  di  ekson  6  pada codon  21.  Namun,  polimorfisme  gen  p53 juga  ditemukan  di  daerah  intronik,  dua dalam intron 1 (19, 20), satu di intron 2 (21), satu di intron 3 (22), dua di intron 6 (23, 24), lima  di  intron  7  (25,26),  dan  satu  di  intron 9. 14
Penelitian yang dilakukan pada populasi di  Brazil,  polimorfisme  pada  p53  terjadi sebagai hasil prolin ke arginin pada codon 72 ekson  4  dan  pada  penelitian  populasi  di Swedia  menyatakan  tidak  ada  hubungan antara  Squamous  Cell  Carsinoma  (SCC), Cervical  Intraepitheal  (CIN)  dengan  p53 codon 72. Sedangkan di Tiongkok penelitian tentang  peranan  polimorfisme  gen  p53  dan p21  terhadap  resiko  kanker  serviks  di dapatkan Odd  Ratio 2,25  dengan Confident Interval (CI)  1,1  –  4,54    untuk  gen  p53. 15
Pada  penelitian  lain  telah  diteliti  peran
polimorfisme p53 codon 72 yang menyebabkan  mutasi  lain  dalam  gen  p53. Dalam  sel  kanker  paru-paru,  p53  kodon  72 pro  alel  yang  bermutasi  akan  berhubungan dengan  peningkatan  risiko  perkembangan tumor  dan  kecil  kemungkinan  untuk kelangsungan hidup pasien. Dengan demikian, polimorfisme p53 codon 72 dapat berkontribusi  pada  perbedaan  antara individu  atau  kelompok  ras  dalam kerentanan dan keparahan penyakit. 14
Populasi ras Melayu di Sumatera Selatan mempunyai  kekerabatan  dengan  ras  di Tiongkok  dimana Odd  Ratio polimorfisme gen  p53  codon  72  untuk  terjadi  kanker serviks  cukup  besar  sehingga  besar kemungkinan  untuk  populasi  di  Sumatera Selatan  juga  cukup  besar  dikarenakan kekerabatan  ras  dan  juga  banyaknya  terjadi pernikahan antara ras Tionghoa dan Melayu di  Sumatera  Selatan.  Oleh  karena  itu  perlu dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  tentang hubungan  polimorfisme  gen  p53  codon  72 dengan kejadian kanker serviks di Sumatera Selatan khususnya Palembang.

## 2. Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  analitik  dengan  desain  Kasus Kontrol  ( Case-Control )  dimana  suatu penelitian  analitik  yang  menyangkut bagaimana  faktor  risiko  dipelajari  dengan menggunakan pendekatan retrospektif. Case Control digunakan untuk mencari hubungan seberapa  jauh  faktor  resiko  mempengaruhi terjadinya  penyakit. 16 Dalam  penelitian  ini melihat seberapa jauh peranan polimorfisme gen  p53  codon  72  dengan  kejadian  kanker serviks  dengan  perbandingan  kasus  dan kontrol 1:1.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah pasien  yang  pernah  datang  ke  poliklinik Obstetri dan Ginekologi dan pasien  Instalasi
Rawat  Inap  Bagian  Obstetri  Gynekologi Rumah  Sakit  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang  dan  yang  didiagnosis  kanker serviks  yang  dibuktikan  dengan  gambaran histopatologi  dan  darah  pasien  telah menjadi koleksi sampel yang disimpan dalam freezer  pada  suhu  -20 o C  di  laboratorium Biologi Molekuler Fakultas Kedokteran Unsri Palembang.
Uji  yang  digunakan  dalam  analisis  ini adalah  uji chi-square dengan  tingkat kepercayaan 95% dan tingkat kemaknaan (α) sebesar  5%  jika  p  value  ≤  0,05,  sebaliknya
jika p value > 0,05, maka tidak ada hubungan antara kedua variabel penelitian (9).

## 3. Hasil
1. Analisis Univariat
Dari Tabel 1 dapat dilihat bahwa dari 70 responden  karekteristik  pada  kasus  kanker serviks  lebih  banyak  terjadi  pada  kelompok kasus  umur    ≥  50  tahun  (57,1%),  yang  ada riwayat keluarga kanker serviks (62,9%), usia pertama  melahirkan  <25  tahun  (88,6%)  dan paritas  ≥2  anak  sebanyak    (62,9%).

## Tabel 1. Distribusi frekuensi responden

## 2. Analisis Bivariat
Polimorfisme  gen  p53  codon  72  akan tervisualisasi  dengan  menggunakan  sinar ultraviolet,  terlihat  3  variasi  genotip  hasil pemotongan  enzim  retriski  B st UI  terhadap produk ekstraksi/isolasi DNA, yaitu:
1. Genotip  Arg-Arg  (GG) Wild  Type menunjukkan  gambaran  2  pita yaitu  113  bp  dan  86  bp  yang berarti  tidak  terjadi  pemotongan pada kedua alel.
2. Genotip  Pro-Arg  (GC) mutant heterozygot menunjukkan
gambaran  3  pita  yaitu  86  bp,  113 bp, dan 199 bp yang berarti terjadi pemotongan  pada  satu  alel  dan tidak terjadi pemotongan pada alel pasangannya.
3. Genotip  Pro-Pro  (CC) mutant homozygot menunjukkan gambaran 1 pita yaitu 199 bp yang berarti  tidak  terjadi  pemotongan pada satu alel.
Gambar 1.  Hasil RFLP dengan enzim BstU1 gen p53 codon 72 M: marker ladder 50 bp; genotip GG (113bp dan 86bp) subjek nomor urut: 1,3,5; genotip GC (86bp,113bp dan 199bp) subjek nomor urut: 2,4,6; genotip CC (199bp) subjek nomor urut: 7.
Tabel 2. Hubungan genotip gen p53 codon 72
dan kanker serviks
Genotip Kasus Kontrol
ρ n % n % (Pro/Pro) (Pro/Arg & Arg/Arg) 7
28 20 80
28
7 80 20 0,000* Total 35  100  35  100 *Uji Chi-Square, α = 0,05
Tabel 3.  Hubungan alel gen p53 codon 72 dan kanker serviks Alel Kasus Kontrol ρ n % n % Pro 37 52,9 63 90 0,000 * Arg 33 47,1 7 10 Total 70 100 70 100 *Uji Chi-Square, α = 0,05 4. Pembahasan Pada  penelitian  ini  dilakukan  analisis statistik  dengan  uji Chi-Square untuk mengetahui  hubungan  antara  polimorfisme gen p53 codon 72 dan kanker serviks (Tabel
2). Secara statistik ada hubungan  bermakna distribusi  genotip  gen  p53  codon  72  antara kelompok kasus dan kontrol dengan ρ value = 0,000 (OR 1,304; CI 95% 1,071 – 5,891).
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian yang  sebelumnya 17 pada  tahun  2010  yang mendapatkan  adanya  hubungan  yang signifikan    antara  polimorfisme  gen  p53 codon 72 dan kanker serviks ρ value = 0,026 (OR 2,15; CI 95% 1,34-3,78).
Selain  itu  penelitian  ini  juga  sejalan dengan  penelitian  yang  sebelumnya  yang dilakukan  oleh  Jee  et  al  pada  tahun  2003 didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara  antara  polimorfisme  gen  p53  codon 72  dan  kanker  serviks  ρ value 0,002  (OR 1,50;  CI  95%  1,2-2,0).  Sama  seperti  yang diungkapkan  oleh  Zhu  et  al,  2007 18 dalam penelitiannya didapatkan genotip polimorfisme gen p53 codon 72  berpotensi sebagai  salah  satu  faktor  risiko  genetik kanker  serviks  diamana  hasil  statistik  yang didapat  dengan  ρ value 0,005  (OR  1,19;  CI 95% 1,00-1,41).
Dari  hasil  penelitian  ini  dan  berbagai penelitian  di  atas  dapat  diketahui  bahwa hubungan  genotip  dari  Arg72  Pro  pada  gen tumor  supressor  gen  p53  sangat  penting untuk  regulasi  siklus  sel  yang  berkaitan dengan proliferasi sel. Menurunnya aktifitas p53  telah  menjadi  penyebab  utama terjadinya  kanker  serviks.  Tipe  mutan  gen p53 menunjukkan polimorfisme pada kodon 72  di  ekson  4,  dengan  satu  perubahan nukleotida.  Polimorfisme  gen  p53  codon  72 terletak  di  daerah  yang  kaya  prolin  dari protein p53. 19 Gen p53 memiliki kemampuan menginduksi  apoptosis  dan  melindungi  sel dari  perkembangan  neoplastik  yang  lebih baik  dari  pada  gen  p53. 17 Menurut  Storey secara  in  vivo  onkogen  E6  dari  HPV  tipe  11 (risiko rendah) tidak menyebabkan degradasi  p53,  Namun    onkogen  dari  HPV Tipe  11  akan  memicu  degradasi  p53Arg, meskipun  tidak  seefisien  degradasi  oleh onkogen  E6  HPV  tipe  16  dan  18  yang memiliki  risiko  tinggi  pada  kejadian  kanker
serviks,  hal  ini  menunjukkan  bahwa polimorfise gen p53 meningkatkan kerentanan degradasi gen p53 oleh onkogen E6  tanpa  memandang  apakah  infeksi tersebut  HPV  risiko  rendah  atau  tinggi. Bentuk  Prolin  p53  lebih  rentan  terhadap degradasi  oleh  protein  HPV  E6  dari  pada bentuk  Arg72,  dan  pasien  dengan  bentuk prolin  memiliki  risiko  tujuh  kali  lipat  lebih tinggi  terkena  kanker  serviks  dibandingkan dengan bentuk arginin. 18
Pada  penelitian  ini  dilakukan  analisis statistik  dengan  uji Chi-Square untuk mengetahui  hubungan  antara  Alel  Pro  gen p53  codon  72  dan  kanker  serviks  (Tabel  3). Didapatkan adanya hubungan yang bermakna  antara  Alel  Pro  pada  gen  p53 kodon  72  dan  kejadian  kanker  serviks  ρ Value  =  0,000  (OR  8,027;  CI  95%  3,228  – 19,962).
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian yang sebelumnya dilakukan oleh Xin Zhou et al  pada  tahun  2012 2 yang  mendapatkan adanya hubungan yang signifikan antara alel mutan    Pro72  dengan  risiko  perkembangan kanker  serviks  dengan  ρ value 0,005  (OR 1,25; CI 95%1,02-1,53). Sejalan juga dengan hasil penelitian prognostik dampak polimorfisme  gen  p53  codon  72  yang dilakukan  oleh  Katkoori  et  al 14 tahun  2009 menyimpulkan  bahwa  individu  dengan frekuensi  alel  Pro72  memiliki  resiko  tinggi terjadinya  kanker  serviks  selama  masa hidupnya  dibanding  individu  yang  memiliki alel  Arg72  memiliki  potensi  melakukan apoptosis  yang  lebih  baik  dalam  merespon cellular  stress,  sehingga  terlindung  dari resiko  kanker  dengan  ρ value =  0,005    (OR 2,15; CI 95%1,02-4,53).
Frekuensi  alel  Pro72  yang  lebih  besar secara  signifikan  dibanding  frekuensi  alel Arg72,  hal  ini  ditemukan  pada  ras-ras tertentu  dalam  kasus  kanker  serviks,  selain itu  karena  polimorfisme  juga  dipengaruhi
oleh  gaya  hidup,  pola  makan,  dan  paparan lingkungan  yang  bervariasi  sesuai  ras  dan etnis,  penelitian  tentang  polimorfisme  gen p53 codon 72 yang terletak pada proline-rich region menjadi sangat penting karena secara fungsional  berperan  dalam  penekanan pertumbuhan sel kanker dan apoptosis. 14 Keterbatasan  penelitian:  subjek  dalam penelitian  ini  dikategorikan  sedikit  dan  juga tidak  adanya  sampel  jaringan  untuk  typing HPV, meskipun diketahui bahwa infeksi HPV adalah  faktor  patogenik  terjadinya  kanker serviks,  dalam  penelitian  ini  hanya mengaitkan  HPV  sebagai  faktor  penyebab terjadinya kanker serviks dengan mengakibatkan  reaksi  gangguan  proliferasi sel.  Penelitian  ini  hanya  meneliti  hubungan polimorfisme  gen p53  codon  72 dengan kejadian kanker serviks.

## 5. Kesimpulan
Distribusi  genotip  gen p53  codon  72 untuk kelompok kasus Pro/Pro 20%, Pro/Arg 65,7%,  Arg/Arg  14,3%,  distribusi  alotip  alel Prolin  52,9%  dan  alel  arginine  47,1%. Distribusi  genotip  gen p53  codon  72 untuk kelompok  kontrol  Pro/Pro  80%,  Pro/Arg 20%,  dan  pada  Arg/Arg  tidak  ditemukan, distribusi  alotip  alel  Prolin  90%  dan  alel arginine  10%.  Ada  hubungan  polimorfisme genotip  dan alel gen p53 codon 72 dengan kejadian kanker serviks.

## Ucapan Terima Kasih
Terimakasih  kepada  Universitas  Sriwijaya yang  telah  memberikan  dukungan  dana untuk penelitian ini melalui Surat Perjanjian Penugasan  Pelaksanaan  Pekerjaan  Sains Teknologi
dan Seni Unsri no 591/UN9.3.1/LT/2016 tanggal 22 April 2016

## Daftar Pustaka
1.   Romadhoni  NY,  Aviyanti  D.  Penyerapan Pengetahuan  Tentang  Kanker  Serviks Sebelum  Dan  Sesudah  Penyuluhan.  J Kedokt Muhammadiyah. 2012;1(1).
2.   Zhou  X,  Gu  Y,  Zhang  S-L.  Association between  p53  codon  72  polymorphism and cervical cancer risk among Asians: a HuGE  review  and  meta-analysis.  Asian Pacific J cancer Prev. 2012;13(10):4909– 14.
3.   American  Cancer  Society.  Cancer  Fact and Figures. Atlanta; 2012.
4.   Winkjosastro  H.  Revisi  anatomi  alat kandungan.  Jakarta:  Yayasan  Bina Pustaka; 2001.
5.   Lutan  D,  Yusniwarti  Y.  Hubungan Karaktersitik Pengetahuan dan Sikap Ibu serta Dukungan Suami dengan Tindakan Pap Smear di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, FK USU. 2011.
6.   Sousa H, Santos AM, Pinto D, Medeiros R.  Is  there  a  biological  plausability  for p53  codon  72  polymorphism  influence on  cervical  cancer  development?  Acta Med Port. 2011;24(1):127–34.
7.   World  Health  Organization.  World Cancer Report 2008. 2008.
8.   Aziz M. Skrining dan Deteksi Dini Kanker Serviks. In: Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2000. p. 97–110.
9.   Yuma  S.  Kanker  Leher  Rahim-Kanker Serviks. [Internet]. 2011 [cited 2014 Sep 23]. Available from: http://www.rumahsakitmitrakemayoran .com/kanker-leher-rahim-kanker- serviks/
10.  Revina. Gejala Kanker Serviks. 2014.
11.  Chen  X,  Han  S,  Wang  S,  Zhou  X,  Zhang M,  Dong  J,  et  al.  Interactions  of  IL-12A and IL-12B polymorphisms on the risk of cervical  cancer  in  Chinese  women.  Clin Cancer Res. 2009;15(1):400–5.
12.  Andrijono.  Vaksinasi  HPV  Merupakan
Pencegahan Primer Kanker Serviks. Maj Kedokt Univ Indones. 2007;57:153–8. 13.  Matth. Sel dan Karsinogenesis. 2012. 14.  Katkoori  VR,  Jia  X,  Shanmugam  C,  Wan
W,  Meleth  S,  Bumpers  H,  et  al. Prognostic significance of p53 codon 72 polymorphism  differs  with  race  in colorectal  adenocarcinoma.  Clin  Cancer Res. 2009;15(7):2406–16.
15.  Habbous S, Pang V, Eng L, Xu W, Kurtz G, Liu  F-F,  et  al.  p53  Arg72Pro polymorphism, HPV status and initiation, progression, and development  of  cervical  cancer:  a systematic  review  and  meta-analysis.
Clin Cancer Res. 2012;18(23):6407–15. 16.  Hafafah  R.  Definisi  Metode  Penelitian Case Control. 2013.
17.  Xiaoxia  S,  Jixian  Z,  Zhengjun  L. Vegetation cover annual changes based on  MODIS/TERRA  NDVI  in  the  Three Gorges reservoir area. 2008;
18.  Zhu Z-Z, Wang A-Z, Jia H-R, Jin X-X, He X- L, Hou L-F, et al. Association of the TP53 codon 72 polymorphism with colorectal cancer  in  a  Chinese  population.  Jpn  J Clin Oncol. 2007;37(5):385–90.
19.  Zeller JL. Carcinoma of The Cervix. J Am Med Assoc. 2007;298(19).