## Gambaran Tiga Terlambat pada Kematian Ibu di Kota Semarang dan Kabupaten Semarang Tahun 2011

## Monika Natasha, R Soerjo Hadijono
Latar belakang: Kematian dan kesakitan pada perempuan hamil dan bersalin merupakan masalah yang cukup besar bagi negara- negara  berkembang.  Angka  kematian  Ibu  (AKI)  merupakan indikator  yang  mencerminkan  status  kesehatan  ibu,  terutama risiko  kematian  bagi  ibu  pada  waktu  hamil  dan  melahirkan. Berdasarkan  laporan  Puskesmas  jumlah  kematian  ibu  di  Kota Semarang  pada  tahun  2011  sebanyak  31  kasus  dengan  jumlah kelahiran  hidup  sebanyak  25.182  atau  sekitar  0,107%. Berdasarkan laporan Badan Pusat Statistik Kabupaten Semarang, jumlah kematian   ibu di Kabupaten Semarang pada tahun 2011 sebanyak  14  kasus.  Istilah  "3  terlambat"  dan  "4  terlalu" merupakan fenomena yang paling sering terjadi dan merupakan faktor  pendukung  penyebab  AKI. Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui gambaran tiga keterlambatan pada kematian ibu di Kabupaten  Semarang  dan  Kota  Semarang  mulai  1  Januari  2011 sampai 31 Desember 2011.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  survei terhadap  kematian  ibu  di  Kabupaten  Semarang  dan  Kota Semarang. Sampel diambil dari formulir Otopsi Verbal Maternal (OVM)  Kementrian  Kesehatan  RI  seluruh  kematian  ibu  di Kabupaten  Semarang  dan  Kota  Semarang  mulai  1  Januari  2011 sampai 31 Desember 2011.
Hasil: Data  kematian  Ibu  di  kota  Semarang  dengan  riwayat telambat sebanyak 17 orang jiwa dengan terlambat pengambilan keputusan  (fase  I)  sebanyak  9  orang  jiwa  (53%),  terlambat mencapai sarana kesehatan (fase II) sebanyak  3 orang jiwa (18%) dan  terlambat  mendapatkan  pelayanan  kesehatan  (fase  III) sebanyak  5  orang  jiwa  (37%).  Data  Kematian  Ibu  di  kabupaten Semarang dengan riwayat  telambat sebanyak 6 orang jiwa dengan terlambat pengambilan keputusan (fase I) sebanyak 5 orang jiwa (83%) dan terlambat mendapatkan pelayanan kesehatan ibu (fase III) sebanyak 1 orang jiwa (17%).
Simpulan: Gambaran  tiga  terlambat  lebih  sering  didapatkan  di kota Semarang dibandingkan di Kabupaten Semarang.
Kata kunci: tiga terlambat, kematian ibu, Semarang
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background: Mortality  and  morbidity  in  pregnant  women  are significant problem in developing countries. Mother mortality rate (MMR) is an indicator that reflects the health status of mothers, particularly the risk of mothers mortality during pregnancy and childbirth.  Based  on  Health  Center  reports,  the  number  of maternal mortality in the city of Semarang in 2011 were 31 cases with 25.182 live births or approximately 0.107%. According to the Central Bureau of Statistics reports Semarang regency, the number of maternal mortality in the district of Semarang in 2011 were 14 cases. The popular term of "3 delays model" and "4 too late" are the most common phenomenon which is contributing factor of MMR. The objective of the study was to describe 3 delays model of maternal  mortality  in  the  district  of  Semarang  from  January  1, 2011 to December 31, 2011.
Methods: This study was a descriptive study of maternal mortality in  the  district  of  Semarang  and  Semarang  city.  All  maternal mortality data samples were taken from Maternal Verbal autopsy form (OVM) Ministry of Health of Semarang from January 1, 2011 to December 31, 2011.
Results: Data  of  mother mortality  in  the  city  of  Semarang  with history of 3 delays were 17 people divided into delayed to seek care (phase I) by 9 people (53%), delayed in reaching care (phase II) were 3 people(18%) and delayed in receiving adequate health care were  5  people  (phase  III)  (37%).  Maternal  Mortality  Data  in Semarang district with a history of three delays were 6 people with delayed in decision to seek care (phase I) were 5 people (83%) on phase II and delayed in receiving adequate health care (phase III) 1 person (17%).
Conclusion: Three  delays  model  of  maternal  mortality  in Semarang city is higher than Semarang district.
Keywords: three delays model, mortality rate, Semarang

## Abstract
Description three delays model of maternal mortality in Semarang city and Semarang district 2011

## Original Article
Med Hosp 2013; vol 2 (1) : 38-43

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu target yang  telah  ditentukan  dalam  tujuan  pembangunan millenium.  Menurunkan  AKI  merupakan  tujuan  ke-5 MDGs yaitu menurunkan AKI sebesar tiga-perempatnya 1-3 dalam kurun waktu 1990–2015.
Kematian  maternal  menurut  batasan  dari The Tenth Revision of The International Classification of Diseases (ICD–10) adalah kematian perempuan yang terjadi pada saat  kehamilan  atau  dalam  42  hari  setelah  berakhirnya kehamilan,  tidak  tergantung  dari  lama  dan  lokasi kehamilan, disebabkan oleh apapun yang berhubungan dengan kehamilan, atau yang diperberat oleh kehamilan tersebut,  atau  penanganannya,  akan  tetapi  bukan kematian  yang  disebabkan  oleh  kecelakaan  atau 4, 5 kebetulan.
Tiga  penyebab  kematian  ibu  tertinggi  yakni, pendarahan, pre eklamsia dan infeksi. Istilah 3 terlambat yaitu  terlambat  membuat  keputusan,  terlambat  dalam mencapai  fasilitas  kesehatan  yang  memadai,  dan terlambat  dalam  menerima  pelayanan  kesehatan. Berdasarkan laporan Puskesmas jumlah kematian ibu di Kota  Semarang  pada  tahun  2011  sebanyak  31  kasus dengan  jumlah  kelahiran  hidup  sebanyak  25.182  atau sekitar  0,107%.  Berdasarkan  laporan  Badan  Pusat Statistik Kabupaten Semarang, jumlah kematian   ibu di Kabupaten Semarang pada tahun 2011 sebanyak 14 kasus dari 5.093 jumlah kelahiran hidup atau sekitar 274,8 per 6-17 100.000 KH.
Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  gambaran tiga  terlambat  pada  kematian  ibu  di  Kabupaten Semarang dan Kota Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31  Desember  2011  dengan  proporsi  dan  karakteristik pada masing  masing fase.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  survei terhadap kematian ibu di Kabupaten Semarang dan Kota
Gambar 1. Proporsi kematian ibu di kota Semarang dengan riwayat terlambat.
Gambar 2. Proporsi kematian ibu di kota Semarang dengan riwayat terlambat.
Semarang.  Data  diambil  dari  data  sekunder  berupa formulir  Otopsi  Verbal  Maternal  (OVM)  Kementrian Kesehatan RI kematian ibu di Kabupaten Semarang dan Kota Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011. Kriteria  inklusi  adalah  ibu  hamil  atau  bersalin  dan sedang dalam masa nifas yang meninggal di Kabupaten Semarang dan Kota Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31  Desember  2011,  terdapat  data  perjalanan  peenyakit sampai  kematian  ibu  dalam  OVM.  Kriteria  eksklusi adalah  data  OVM  tidak  lengkap.  Semua  data  yang memenuhi  kriteria  inklusi  ditabulasikan  dan  disajikan dalam bentuk tabel frekwensi dan persentase.

## HASIL
Kematian ibu untuk kota Semarang, dari 31 jumlah ibu meninggal, proporsi kematian ibu dengan riwayat tidak terlambat sebesar 6 orang (19 %), proporsi kematian ibu dengan  riwayat  terlambat  sebesar  17  orang  (55%)  dan proporsi  kematian  ibu  dengan  fomulir  tidak  lengkap sebesar  8  orang  (55%).  Proporsi  kematian  ibu  dengan riwayat terlambat tiap fase untuk kota semarang dari 17  jumlah  ibu  meninggal,  dapat  disimpulkan  bahwa proporsi  kematian  ibu  dengan  riwayat  terlambat pengambilan keputusan (fase I) di Kota Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011 sebesar 53% (9 orang), proporsi  kematian  ibu  dengan  riwayat  terlambat mencapai  sarana  kesehatan  (fase  II)  di  Kota  Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011 sebesar 18% (3  orang),  proporsi  kematian  ibu  dengan  riwayat terlambat  mendapatkan  pelayanan  kesehatan  ibu (fase III) di Kota Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011 sebesar 37 % (5 orang).
Kematian  ibu  untuk  kabupaten  Semarang,  dari 12 jumlah ibu meninggal, proporsi kematian ibu dengan riwayat  tidak  terlambat  sebesar  3  orang  (25%)  dan proporsi kematian ibu dengan riwayat terlambat sebesar 6 orang (50%) dan proporsi kematian ibu dengan riwayat tidak  lengkap  sebesar  25%.  Proporsi  kematian  ibu dengan  riwayat  terlambat  pengambilan  keputusan
Fase I 53% Fase III 37% Fase II 18% Fase I 83% Fase III 373% Fase II 0% Fase terlambat

## TABEL 1

## Proporsi Kematian Ibu Kota Semarang dengan Riwayat Terlambat
Umur Variabel
Ibu Pekerjaan
Pendidikan
Status ekonomi Paritas Usia Kehamilan Periode kematian Suami Ibu Suami
Ibu Suami
Fase I Jumlah <31 5 55,6 1 33,3 3 60 Persentase (%) Fase II Jumlah Persentase (%) Fase III Jumlah Persentase (%) 31–40 >40 <31 31–40 >40 IRT Swasta Wiraswasta Swasta PNS Petani Wiraswasta Cerai Tidak sekolah SD SMP SMA Akademi/Universitas Tidak sekolah SD SMP SMA Akademi/Universitas Cerai Rendah Cukup Tidak tahu 1 2–4 >4 TM1 TM2 TM3 Hamil Bersalin 3 1 5 2 2 4 3 2 6 0 0 3 0 0 1 1 5 2 0 2 0 5 2 0 4 3 2 3 5 1 0 2 7 1 0 33,3 11,1 55,6 22,2 22,2 44,4 33,3 22,2 66,7 0 0 33,3 0 0 11,1 11,1 55,6 22,2 0 22,2 0 55,6 22,2 0 44,4 33,3 22,2 33,3 55,6 11,1 0 22,2 77,8 11,1 0 1 1 2 0 1 0 3 0 3 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 2 0 1 0 0 1 2 0 2 0 1 0 0 3 1 1 33,3 33,3 66,7 0 33,3 0 100 0 100 0 0 0 0 0 33,3 0 66,7 0 0 66,7 0 33,3 0 0 33,3 66,7 0 66,7 0 33,3 0 0 100 33,3 33,3 2 0 3 2 0 4 0 1 4 0 0 1 0 1 0 1 1 2 1 0 0 3 1 0 2 1 2 2 3 0 0 0 5 0 0 40 0 60 40 0 80 0 20 80 0 0 20 0 20 0 20 20 40 20 0 0 60 20 0 40 20 40 40 60 0 0 0 100 0 0 Nifas 8 88,9 1 33,3 5 100
<31
31–40 >40 <31
31–40
>40
IRT Swasta Wiraswasta Swasta PNS Petani Wiraswasta
Cerai
Tidak sekolah SD SMP SMA
Akademi/Universitas
Tidak sekolah
SD
SMP SMA
Akademi/Universitas
Cerai Rendah Cukup Tidak tahu 1 2–4 >4 TM1 TM2
TM3
Hamil Bersalin Nifas Fase I Jumlah 1 2 2 1 3 1 4 0 1 2 0 0 2 1 0 2 3 0 0 0 0 4 0 0 1 1 3 1 1 2 2 0 1 4 0 0 5 20 Persentase (%) 40 40 20 60 20 80 0 20 40 0 0 40 20 0 40 60 0 0 0 0 80 0 0 20 20 60 20 20 40 40 0 20 80 0 0
100
1 Fase II
Jumlah
0
0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0

## TABEL 2

## Proporsi Kematian Ibu Kabupaten Semarang dengan Riwayat Terlambat
Umur Variabel Ibu 100 Persentase (%) Pekerjaan
Pendidikan Status ekonomi Paritas Usia Kehamilan Periode kematian Suami
Ibu Suami Ibu Suami
0
0
0 0 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 100 0 0 0 100 0 0 0 100 0 0 100 100 0 0
(fase I) di kabupaten Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31  Desember  2011  sebesar  83%  (5  orang),  proporsi kematian ibu dengan riwayat terlambat mencapai sarana kesehatan (fase II) di kabupaten Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011 sebesar 0% (0 orang), proporsi  kematian  ibu  dengan  riwayat  terlambat mendapatkan  pelayanan  kesehatan  ibu  (fase  III)  di kabupaten Semarang mulai 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011 sebesar 17% (1 orang).

## PEMBAHASAN
Dari data dapat dilihat baik dari kota semarang maupun kabupaten Semarang, terlambat yang terbanyak adalah pada fase I, yaitu terlambat dalam mengambil keputusan yang  berarti  keterlambatan  ini  ada  pada  tingkat penderita  atau  masyarakat  itu  sendiri.  Pengambilan keputusan untuk menggunakan jasa pelayanan medis di tingkat  masyarakat  merupakan  salah  faktor  yang penting.  Lamanya  pengambilan  keputusan  merupakan suatu  proses  yang  kompleks  dan  terlambatnya  dalam pengambilan keputusan tersebut disebabkan oleh multi faktorial. Menurut Maine dan Thadeus, terlambat pada fase  pertama  terdapat  tiga  faktor  utama  yang  dapat mempengaruhi,  yaitu  faktor  sosial  ekonomi/budaya, persepsi  terhadap  akses  ke  sarana  kesehatan  dan persepsi terhadap kualitas pelayanan kesehatan. Masing masing  faktor  ini  tidak  berdiri  sendiri,  namun  sering 18, 19 muncul bersama sama  dan saling mempengaruhi.
Data  kematian  Ibu  di  kota  Semarang  dengan riwayat   terlambat mencapai sarana kesehatan (fase II) sebanyak  3 orang jiwa (18%) dan  dari data kematian Ibu di  kabupaten  Semarang  tidak  didapatkan  riwayat telambat pada fase ini.
Dari  data  yang  kami  dapatkan,  menunjukkan bahwa  jarak  tidak    menjadi  satu-satunya  faktor  dalam fase  ini.  Pada  kasus  yang  kami  dapatkan,  pasien terlambat  karena  mencari-cari  pinjaman  mobil,  bolak balik karena membawa surat rujukan yang tidak sesuai dan menunggu pengantar.
Sebagian besar penelitian mengenai penggunaan pelayanan persalinan memasukkan wilayah atau tempat tinggal  desa/kota  di  antara  variabel  mereka. Kasus tertentu yang ekstrim adalah Ethiopia, dimana kemungkinan wanita kota untuk melahirkan dengan pertolongan tenaga terlatih lebih tinggi  8,5 kali, dan wanita-wanita di Addis Ababa hampir 40 kali, daripada 18, 20-28 wanita pedesaan.
Mekonnen menemukan bukti bahwa tempat tinggal di  Ethiopia: walaupun  faktor  sosiodemografi mempengaruhi pelayanan pesalinan di kota Ethiopia, di daerah pedesaan jarak dan waktu perjalanan merupakan penentu  penting.  Addai  memberikan  pendapat  sebuah potensi  interaksi  dari  pengaruh  sosial  dengan  tempat tinggal,  walaupun  berhubungan  dengan  faktor  sosial, namun mereka lebih terikat bagi wanita pedesaan yang
mana ikatan keluarga, budaya, dan sosial mempengaruhi 23, 29 banyak hal.
Data  kematian  Ibu  di  kota  Semarang  dengan riwayat terlambat  mendapatkan  pelayanan  kesehatan (fase III) sebanyak 5 orang jiwa (37%) dan di Kabupaten semarang  sebanyak  1  orang  jiwa  (17%).  Jika  seorang wanita  yang  berada  di  fasilitas  kesehatan  kemudian mengalami  komplikasi,  ketahanan  hidupnya  akan bergantung  pada  apakah  ia  menerima  terapi  yang adekuat  dan  tepat  pada  saatnya  (keterlambatan  ketiga dari pencarian pertolongan emergensi). Karena ia telah berada  di  sebuah  fasilitas  kesehatan,  penyedia  layanan yang terampil seharusnya bisa mendeteksi hal ini dengan 18,22,28 cepat. Menurut Mentri Kesehatan dalam Keputusan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  nomor 604/menkes/SK/VII/2008 door to needle <15 minutes door 30 to operation <30 minutes .
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  dikarenakan penelitian  ini  merupakan  penelitian  retrospektif, sehingga  data  yang  dapat  diambil  adalah  berupa  data sekunder dari formulir OVM dan data yang dapat kami sajikan  hanya  data  yang  telah  tertulis  pada  formulir OVM.  Kurang  lengkapnya  data  pada  formulir  OVM menyebabkan kurang dapat memberikan gambaran tiga terlambat  secara  menyeluruh.  Mengingat  kompleksnya faktor    faktor  yang  mempengaruhi  kejadian  kematian maternal  dan  adanya  faktor  perancu  yang  merupakan penyebab  langsung  kematian  ibu,  maka  variabel penelitian  yang  dipilih  untuk  mengetahui  gambaran terhadap kematian maternal kemungkinan belum dapat menggambarkan secara keseluruhan permasalahan yang ada.  Belum  adanya  penelitian  di  Indonesia  mengenai waktu  pengambilan  keputusan  pada  masyarakat  di Indonesia  sehingga  tolok  ukur  yang  digunakan  adalah rata-rata  waktu  pengambilan  keputusan  di  negara Bangladesh,  yang  kemungkinan  terdapat  perbedaan karakteristik pada masyarakatnya.

## SIMPULAN
Proporsi  kematian  ibu  dengan  analisis  3T  untuk  Kota Semarang,  dari  31  jumlah  ibu  meninggal,  didapatkan proporsi  kematian  ibu  dengan  riwayat  tidak  terlambat sebesar 19%, dengan riwayat terlambat 55% dan proporsi kematian ibu dengan riwayat tidak lengkap sebesar 55%. Sedangkan  proporsi  kematian  ibu  dengan  analisis  3T untuk  Kabupaten  Semarang,  dari  12  jumlah  ibu meninggal, proporsi kematian ibu dengan riwayat tidak terlambat sebesar 25%, dengan riwayat terlambat sebesar 50%,  dan  proporsi  kematian  ibu  dengan  riwayat  tidak lengkap sebesar 25%.
Proporsi kematian ibu di Kota Semarang mulai 1  Januari  2011  –  31  Desember  2011  dengan  riwayat terlambat  pengambilan  keputusan  (fase  I)  sebesar  53%, riwayat  terlambat  mencapai  sarana  kesehatan  (fase  II) 18%,  dan  riwayat  terlambat  mendapatkan  pelayanan
kesehatan  ibu  (fase  III)  sebesar  37%.  Adapun  di Kabupaten Semarang pada waktu yang sama didapatkan proporsi  kematian  ibu  fase  I  sebesar  83%,  tidak didapatkan kematian pada fase II sebesar 0%, dan fase III sebanyak 17%.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO.  Maternal  Mortality  in  2000.  Geneva:  Department  of Reproductive Health and Research WHO 2003.
2. UNFPA. Maternal Mortality Update 2004, Delivery into Good Hands. New York: Safe Research Study and Impact 2004.
3. BadanPusatStatistik.  Angka  Kematian  Ibu.  Jakarta:  Badan Pusat Statistik; 2011.
4. WHO.  Reduction  of  Maternal  Mortality.  Geneva:  A  joint WHO/ UNFPA/ UNICEF/ World Bank Statement 1999.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Obstetrics in Broad Perspective. In: Rouse D, Rainey  B,  Spong  C,  George  D.  Wendel  J,  editors.  Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
6. BadanPusatStatistik.  Profil  Desa  Kabupaten  Semarang  2011. Ungaran: Badan Pusat Statistik Kabupaten Semarang 2011.
7. DinkesKotaSemarang. Profil Kesehatan Kota Semarang 2011. Semarang: Dinas Kesehatan Semarang 2011.
8. Susilowati  R.  Pola  Pengambilan  Keputusan  Keluarga  dan Penolong Persalinan dalam Memutuskan Merujuk Ibu Bersalin ke  Rumah  Sakit  pada  Kasus  Kematian  Ibu  Bersalin  di Kabupaten  Semarang.  Semarang:  Universitas  Diponegoro; 2001.
9. DepkesRI.  Penanganan  Kegawatdaruratan  Obstetri.  Jakarta: Ditjen Binkesmas Depkes RI 1996.
10. Anwar I. Perceptions of Quality of Care for Serious Illness at Different Levels of Facilities in a Rural Area of Bangladesh. J Health Popul Nutr. 2009;27(3):396–405.
11. Kabakyenga  JK,  Ostergren  P-O,  Turyakira  E,  Pettersson  KO. Knowledge of Obstetric Danger Signs and Birth Preparedness Practices  Among  Women  in  Rural  Uganda.  Reproductive Health. 2011;8(33).
12. Cheney AHD, Nathaan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9 ed. New York: McGraw-Hill; 2003.
13. DepkesRI. Pedoman Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal di Tingkat  Kabupaten/Kota.  Jakarta:  Departemen  Kesehatan Republik Indonesia; 2006.
14. Kemenkes  RI.  Draft  Pedoman  Pelaksanaan  Audit  Maternal, Perinatal  dan  Neonatal  (AMP).  Jakarta:  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2010.
15. Waspodo  D,  Wiknjosastro  GH,  Adriaansz  G,  Saifuddin  AB. Buku  Acuan  Nasional  Pelayanan  Kesehatan  Maternal  dan Neonatal.  Jakarta:  JNPKKR-POGI-Yayasan  Bina  Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2000.
16. Agan  TU,  Archibong  EI,  Ekabua  JE,  Ekanem  EI,  Abeshi  SE, Edentekhe  TA,  et  al.  Trends  in  Maternal  Mortality  at  the University of Calabar Teaching Hospital, Nigeria, 1999-2009. International Journal of Women's Health. 2010;2:249–54.
17. Kusumaningrum  I.  Karakteristik  Kehamilan  Risiko  Tinggi Sebagai  Penyebab  Kematian  Maternal  di  RSUP  Dr.  Sarjito Tahun  1993-1996:  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Gadjah Mada; 1999.
18. Thaddeus S, Maine D. Too Far to Walk: Maternal Mortality in Context. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091–110.
19. Gabrysch S, Campbell OMR. Still Too Far To Walk: Literature Review  of  the  Determinants  of  Delivery  Service  Use.  BMC Pregnancy and Childbirth. 2009;9(34).
20. Barkat A, Rahman M, Bose ML, Akhter S. Modelling the First Two  Delays  of  the  "Three-Delays  Model"  for  Emergency Obstetric  Care  in  Bangladesh:  A  Choice  Model  Approach. Journal  of  Health  &  Population  in  Developing  Countries. 1997;1(1):57–67.
21. Barnes-Josiah D, Myntti C, Augustin A. The "Three Delays" As A Framework for Examining Maternal Mortality in Haiti. Soc Sci Med. 1998;46(8):981–93.
22. Fibriana AI, Azam M. Three Delay Model Sebagai Salah Satu Determinan  Kematian  Ibu  di  Kabupaten  Cilacap.  Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2010;6(1):16–23.
23. Ganatra BR, Coyaji KJ, Rao VN. Too far, Too Little, Too Late: A Community-based Case-control Study of Maternal Mortality in Rural  West  Maharashtra,  India.  WHO  Bulletin  OMS.  1998; 76:591–8.
24. Gething  PW,  Johnson  FA,  Frempong-Ainguah  F,  Nyarko  P, Baschieri A, Aboagye P, et al. Geographical Access to Care at Birth  in  Ghana:  A  Barrier  to  Safe  Motherhood.  Centre  for Population Change Working Paper. 2012 April;21.
25. Hirose A, Borchert M, Niksear H, Alkozai AS, Cox J, Gardiner J, et  al.  Difficulties  Leaving  Home:  A  Cross-sectional  Study  of Delays  in  Seeking  Emergency  Obstetric  Care  in  Herat, Afghanistan. Social Science and Medicine. 2011;73:1003–13.
26. Lori JR, Starke AE. A critical Analysis of Maternal Morbidity and Mortality in Liberia, West Africa. Midwifery. 2011;12.
27. Tabatabale  MG,  Moudi  Z,  Vedadhir  A.  Home  Birth  and Barriers to Referring Women with Obstetric Complications to Hospitals: A Mixed Methods Study in Zahedan, Southeastern Iran. Reproductive Health. 2012;9(5).
28. Kijugu DO. Analysis of Factor that Contribute to High Number of Maternal Deaths in Singida Region Tanzania. Amsterdam: KIT (Royal Tropical Institute); 2009.
29. Shah N, Hossain N, Shoaib R, Hussain A, Gillani R, Khan NH. Socio-demographic  Characteristic  and  The  Three  Delays  of Maternal Mortality. J Coll Physicians Surg Pak. 2009;19(2):95–8.
30. MenkesRI.  Pedoman  Pelayanan  Maternal  Perinatal  Pada Rumah  Sakit  Umum  Kelas  B,  Kelas  C  dan  Kelas  D.  Jakarta: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia; 2008.