## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP

## Diagnosis Klinis, Tatalaksana, dan Pencegahan Chlamydial Conjunctivitis
Adriani Sakina
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara Medan, Indonesia

## AbstrAk
Konjungtivitis merupakan salah satu penyakit mata yang umum. Penyebab konjungtivitis antara lain alergi, zat kimiawi, reaksi imun, dan infeksi. Salah satu agen infeksi penyebab konjungtivitis adalah Chlamydia. Infeksi Chlamydia mata dibagi menurut klasifikasi Jones, meliputi blinding trachoma, non-blinding trachoma, dan paratrachoma. Diagnosis Chlamydial Conjunctivitis ditegakkan berdasarkan klinis. Berbagai pemeriksaan laboratorium dilakukan saat survei epidemiologis atau penelitian.
kata kunci: Chlamydia, conjunctivitis, diagnosis, penatalaksanaan, pencegahan

## AbstrAct
Conjunctivitis is a common eye disease. The etiology can be allergy, chemical reaction, immunology reaction, and infection. One of the infection agents is Chlamydia. Chlamydial eye infection is classified according to Jones Classification into 3 group, which are: blinding trachoma, non- blinding trachoma, and paratrachoma. Diagnosis of chlamydial conjunctivitis is based on the clinical condition. Laboratory tests are only used in epidemiology survey or research. Adriani sakina. Diagnosis, Management, and Prevention of chlamydial conjunctivitis keywords: Chlamydia, conjunctivitis, diagnosis, prevention, treatment

## PENDAHULUAN
Konjungtivitis  merupakan  penyakit  mata yang  paling  umum  di  dunia. 1-3 Konjungtivitis merupakan  proses  inflamasi  yang  ditandai dengan  dilatasi  vaskuler,  sel  infiltrat,  dan eksudat . Penyakit  ini  bervariasi  mulai  dari hiperemia ringan dengan mata berair sampai konjungtivitis  berat  dengan  banyak  sekret purulen  kental.  Konjungtivitis  dapat  ditandai dengan  mata  berwarna  sangat  merah dan  menyebar  begitu  cepat  dan  biasanya menyebabkan  mata  rusak. 1-3 Penyebab konjungtivitis  antara  lain  alergi,  zat  kimiawi, reaksi  imun,  dan  infeksi. 1-3 Salah  satu  agen infeksi  yang  menyebabkan  konjungtivitis adalah Chlamydia. 1-3
Chlamydial conjunctivitis disebabkan  oleh infeksi Chlamydia trachomatis, parasit intra-seluler  yang  memiliki  DNA  dan  RNA.
Parasit  ini  menggunakan  energi  sel  inang supaya  mampu  berkembang  biak.  Transmisi Chlamydia terjadi  jika  ada  kontak  intim, khususnya  secara  seksual.  Infeksi Chlamydia pada  mata  disebabkan  oleh  terpaparnya sekret  genital  melalui  auto-inokulasi  atau kontak seksual. 4-6
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2012, terdapat 131 juta kasus baru infeksi Chlamydia pada  rentang  usia  15  –  49 tahun, dengan angka insidens global sebesar 38 setiap 1000 wanita dan 33 setiap 1000 pria. Selain itu, di berbagai negara angka insidens paling besar pada remaja wanita 15-19 tahun, diikuti  wanita  dewasa  20  –  24  tahun. 6 Center for Disease Control and Prevention (CDC) menyebutkan bahwa infeksi Chlamydia pada neonatus paling sering mengenai mata, yaitu konjungtivitis ( Ophthalmia neonatorum ) yang
terjadi 5-12 hari setelah lahir. Oleh karena itu, pada konjungtivitis bayi yang berusia < 30 hari, perlu  dicurigai  terinfeksi Chlamydia karena pajanan pada jalan lahir ibu yang terinfeksi. 7

## kLAsIFIkAsI
Infeksi Chlamydia pada mata dibagi menjadi 3 kelas (Klasifikasi Jones): 5
1.  Kelas 1 ( Blinding trachoma )
Kelas  ini  kelompok  trakoma  hiperendemis disebabkan  oleh Chlamydia trachomatis serotipe A, B, Ba, dan C; biasanya berhubungan dengan infeksi sekunder. Sumber infeksi yaitu sekret mata penderita trachoma aktif.
Penularan dapat melalui beberapa cara, antara lain: langsung melalui udara ( airborne ), vektor seperti  lalat,  atau  adanya  media  penularan, misalnya tangan dokter atau paramedik yang terkontaminasi,  tonometer  terkontaminasi,
adrianisakina.as@gmail.com

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
sapu tangan, selimut, dan handuk. 8, 9 Di  daerah  hiperendemis,  30–50%  populasi menderita  penyakit  aktif  dan  10%  lainnya mengalami  kebutaan  sebagai sequelae keratitis  mikrobial  berulang,  sehingga  timbul typical conjunctival scarring ,  entropion,  dan trichiasis .  Kebutaan  biasanya  terjadi  pada penderita berusia >40 tahun. 8,9
2.  Kelas 2 ( Non-blinding trachoma ) Penyebab non-blinding trachoma sama dengan  penyebab  kelas  1,  yaitu Chlamydia trachomatis serotipe  A,  B,  Ba,  dan  C,  namun tidak ada infeksi sekunder. 8
3.  Kelas 3 ( Paratrachoma )
Paratrachoma meliputi  penyakit Chlamydia
okulo-genital yang disebabkan oleh
Chlamydia trachomatis serotipe D hingga K.
Penyakit  ini  sering  dijumpai  pada  kelompok urban dengan  manifestasi adult inclusion conjunctivitis ataupun chlamydial ophthalmia
neonatorum .  Prevalensi  penderita adult inclusion conjunctivitis paling  banyak  berusia 15–30  tahun  dan  terjadi  sekunder  terhadap chlamydial urethritis, cervicitis, atau proctitis ; umumnya  2–19  hari  setelah  pajanan. Manifestasi adult inclusion conjunctivitis meliputi scanty muco-purulent discharge , pre- auricular lymph nodes ,  dan  mengenai  dua mata.
Chlamydial ophthalmia neonatorum jarang terjadi  segera  setelah  lahir,  paling  sering  5  – 14  hari postpartum .  Manifestasi chlamydial ophthalmia neonatorum berbeda dari dewasa; pada  neonatus,  sering  dijumpai pseudo- membranes dan hyper-purulent discharge.
Reaksi folikuler tidak dijumpai karena jaringan limfoid belum sempurna. 8,9

## DIAGNOsIs
Diagnosis ditegakkan secara klinis. Pemeriksaan  laboratorium  dilakukan  saat survei epidemiologis atau penelitian.

## kLINIs

## Trachoma
Masa  inkubasi trachoma bervariasi,  biasanya 5  –  21  hari. Onset nya  sering  asimptomatik, jarang  akut.  Jika  infeksi  sekunder  menyertai trachoma , dijumpai berbagai komplikasi yang mungkin  pada  awalnya  sulit  dibedakan  dari konjungtivitis bakteri akut. 8 Pada trachoma tanpa  infeksi  sekunder, gejalanya  minimal  berupa  sensasi  benda asing yang ringan, sesekali ada lakrimasi, dan sekret mukoid sedikit. Pada trachoma dengan infeksi sekunder terdapat gejala seperti acute mucopurulent conjunctivitis. 8
Tanda trachoma dibagi  menjadi conjunctival signs dan cornea signs. Conjunctival signs meliputi  kongesti  tarsus  superior  dan  forniks konjungtiva, conjunctival follicles ,  hiperplasia papil, conjunctival scarring (bentuk  ireguler atau seperti bintang. Jika terletak pada sulcus subtarsalis ,  disebut Arlt’s line ),  dan  akumulasi
Gambar 1. “Scaphoid” lid of trachoma 9 Merupakan typical conjunctival scarring yang dapat berakhir menjadi entropion
Gambar 2. Ulserasi  marginal  pada severe inclusion conjunctivitis 9
Gambar 3. Manifestasi klinis pada trachoma 10
Keterangan: (A) Typical white subtarsal follicles , (B) Marked pannus, (C) Stellate conjunctival scarring , (D) Arlt’s line ,
(E) Herbert pits , (F) Cicatrical entropion .

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
sel  epitel  mati  dan  mukus. Corneal signs terdiri atas: keratitis superfisial, Herbert’s follicle (folikel  di  limbus), Pannus (infiltrasi  kornea yang berhubungan dengan vaskulerisasi dan terlihat  di  bagian  atas),  ulkus  kornea, Herbert pits, dan opasitas kornea. 8

## Inclusion Conjunctivitis
Periode  inkubasi  berlangsung  4–12  hari. Gejala  serupa  dengan acute mucopurulent conjunctivitis, berupa  rasa  tak  nyaman  pada mata  atau  sensasi  benda  asing,  fotofobia ringan,  dan mucopurulent discharge .  Tanda meliputi  konjungtiva  hiperemis  terutama  di forniks,  hipertrofi  folikel  akut  yang  dominan di  konjungtiva  palpebralis  inferior,  keratitis superfisial, dan limfadenopati pre-aurikular. 8,9

## LAbOrAtOrIUM
Pemeriksaan
laboratorium termasuk pewarnaan intra-cytoplasmic inlusion ( Bedson bodies )  dan polymerase chain reaction (PCR).  WHO  menyebutkan  3  pemeriksaan penunjang utama diagnosis Chlamydia , yaitu direct immunofluorescence assays (DFAs), enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), nucleic acid amplification tests (NAATs). 6,9 Bedson bodies merupakan  sel  komplit Chlamydia ,  namun  tidak  seperti  dinding  sel bakteri  konvensional.  Pemeriksaan  ini  lebih sensitif  dengan  sinar  ultraviolet,  tampak
pewarna Chlamydia berpendar kuning. Biakan harus dalam media sel, bukan agar padat. 9
Chlamydia-specific immunoglobulin A (IgA) diproduksi  oleh  air  mata  saat  konjungtiva terinfeksi.  Multiplikasi Chlamydia intra-sel menjadi  antigen,  sehingga  merangsang respons imun. Namun, respons imun tersebut tidak  melindungi  sempurna  sehingga  sering rekuren. Uji serologis tidak diindikasikan pada individu  yang  sebelumnya  memiliki  antibodi terhadap Chlamydia .  Saat  ini,  NAATs  paling direkomedasikan  karena  sensitivitas  dan spesifisitas lebih tinggi, serta tidak invasif dan dapat  dilakukan  pada  pelayanan  kesehatan tingkat primer. Namun, NAATs belum memiliki lisensi komersial. 6,9
Diagnosis inclusion trachoma berdasarkan kecurigaan  klinis;  sebaiknya  dikonfirmasi dengan  identifikasi  antigen  dengan  antibodi monoklonal atau dengan PCR. 9

## PENAtALAksANAAN
Terapi  empiris Chlamydia conjunctivitis meliputi  pemberian  topikal  salep  tetrasiklin dan  eritromisin  atau  tetrasiklin  sistemik/ oral  250  mg  4  kali  sehari  selama  2  minggu. Terapi  empiris  terutama  untuk  penderita yang  menunggu  konfirmasi  diagnosis  dari pemeriksaan  penunjang. 9 Menurut  WHO, penanganan Chlamydia conjunctivitis dirangkum  menjadi  strategi  SAFE,  yang meliputi Surgery for trichiasis, Antibiotics for active disease, Facial hygiene, dan Environmental improvement . Pembedahan hanya  untuk  mengangkat  entropion  dan trichiasis serta  mempertahankan complete lid closure dengan prinsip rotasi tarsal bilamellar. 10 Antibiotik diberikan pada penderita ataupun  keluarganya,  bahkan  komunitas di  sekitarnya  untuk  menekan  penyebaran infeksi.  Pilihan  utama  antibiotik  untuk Chlamydial conjunctivitis adalah  azithromisin dosis  tunggal  20  mg/kgBB.  Pilihan  antibiotik alternatif antara lain eritromisin 500 mg 2 kali sehari selama 14 hari atau doksisiklin 100 mg
2 kali sehari selama 10 hari. Pilihan antibiotik untuk neonatus yaitu eritromisin oral 50 mg/ kgBB/hari  dibagi  4  kali  sehari  selama  10–14 hari.  Untuk  ibu  hamil,  azithromisin  cukup aman  dan  efektif;  doksisiklin  merupakan kontraindikasi,  khususnya  pada  trimester kedua  dan  ketiga.  Pilihan  alternatif  adalah amoksisilin 500 mg oral 3 kali sehari selama 7 hari. 11
Kebersihan  wajah  penting,  terutama  untuk pencegahan.  Juga  penyediaan  akses  air bersih,  memperbaiki  higienitas  personal diikuti  sanitas  lingkungan,  dan  mengontrol populasi lalat, dan perbaikan lingkungan. 9-11

## PENcEGAHAN
Dua  hal  penting  dalam  pencegahan  adalah kontrol  infeksi  secara  adekuat  dan  edukasi pasien  dengan  jelas.  Tindakan  kontrol  infeksi yaitu  pemeriksaan  menggunakan  sarung tangan dan pelindung, didahului serta diakhiri dengan  mencuci  tangan,  teknik  disinfeksi secara  tepat,  dan  sterilisasi  alat.  Edukasi pasien  yaitu  higienitas  personal  dan  sanitasi lingkungan.
Kebersihan  menjadi  aspek  paling  penting untuk  menurunkan  transmisi Chlamydia dengan cara tidak menggunakan satu handuk bersama-sama,  memiliki  akses  air  bersih  dan rajin membersihkan diri, menjaga lingkungan seraya menekan populasi lalat. 8,,11

## sIMPULAN
Diagnosis Chlamydial conjunctivitis ditegakkan secara  klinis.  Tiga  pemeriksaan  penunjang utama  diagnosis Chlamydia ,  yaitu direct immunofluoroscence assays (DFAs), enzyme- linked immunosorbent assay (ELISA), nucleic acid amplification tests (NAATs).  Tatalaksana menurut  WHO  dirangkum  menjadi  strategi SAFE, meliputi Surgery for trichiasis, Antibiotics for active disease, Facial hygiene, dan Enviromental improvement .  Dua  hal  penting dalam  pencegahan  adalah  kontrol  infeksi secara adekuat dan edukasi

## DAFtAr PUstAkA
1.  Lang GK. Ophthalmology a short textbook. New York: Thieme; 2000 .p. 67–116.
2.  Ferrer FJG, Schwab IR. Ch. 5 Conjunctiva. In: Eva PR, Whitcher JP, et al, editors. Vaughan & Asbury’s general ophthalmology. New York: Mc-Graw-Hill Co; 2007.
3.  Ilyas S. Ilmu penyakit mata. 2 nd Ed. Cetakan Ketujuh. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.
4.  Petrovay  F,  Nemeth  I,  Balazs  A,  Balla  E.  Chlamydial  conjunctivitis:  Prevalence  and  serovar  distribution  of  Chlamydia  trachomatis  in  adults.  J  Med  Microbiol. 2015;64:967–70.
5.  Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Update general medicine basic clinical science course section 1. Italy: American Acad of Ophtalmology; 2015 .p. 16-7.
6.  WHO guidelines for the treatment of Chlamydia trachomatis. WHO Library Cataloguing, Switzerland; 2016.
Gambar 4. Bedson bodies pada pewarnaan Giemsa 9 (Menunjukkan intracytoplasmic Chlamydia di  sel epitel  konjungtiva  yang  berpendar  non-spesifik dengan sinar ultraviolet.)

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
7.  Center  Disease  Control  and  Prevention  (CDC).  Sexually  transmitted  disease  treatments  guideline  2015.  U.S:  CDC  MMWR  Recommendations  and  Report. 2015;64(3):55–9.
8.  Khurana AK. Comprehensive ophthalmology 4 th ed. New Delhi: New Age International (P) Limited Publisher; 2007.p. 51–88.
9.  Tomlinson A. Ch 6 Conjunctiva, cornea, and anterior chamber. In: Seal, D, Pleyer, U. Ocular infection. New York: Informa Healthcare USA Inc; 2007. p. 139–90. 10.  Kanski JJ. Clinical ophthalmology a systematic approach 8 th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 132–66. 11.  American Optometric Association (AOA). Optometric clinical practice guideline: Care of the patient with conjunctivitis. USA: AOA; 2002.