Journal of Telenursing (JOTING) Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.9503

## ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER PAYUDARA DENGAN LIMFEDEMA
Rosalinda Bella 1 , Allenidekania 2 , Tuti Nuraini 3
Universitas Indonesia 1,2,3 rosa45319@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  faktor  yang  mempengaruhi  kualitas  hidup pasien  kanker  payudara  dengan  limfedema.  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah systematic  review melalui  database  dan  website  elektronik  yaitu Pubmed,  Proquest, EbscoHost , dan Embase . Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 10 artikel penelitian dijelaskan  faktor  yang  mempengaruhi  kualitas  hidup,  antara  lain  operasi  yang melibatkan  jumlah  pengangkatan  kelenjar  limfe  sehingga  memperbesar  kemungkinan limfedema,  derajat  limfedema  yang  mempengaruhi  domain  fisik,  domain  mental, domain  sosial  dan  domain  seksualitas,  serta  ketepatan  penanganan  limfedema. Simpulan,  antisipasi  dampak  limfedema  akan  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien kanker payudara.
Kata kunci : Kanker Payudara, Kualitas Hidup, Limfedema

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  factors  that  influence  the  quality  of  life  of  breast cancer  patients  with  lymphedema.  The  research  method  used  is  a  systematic  review through databases and electronic websites, namely Pubmed, Proquest, EbscoHost, and Embase. The results of the study showed that the 10 research articles explained factors that influence quality of life, including operations involving the removal of a number of lymph  nodes  thereby  increasing  the  possibility  of  lymphedema,  the  degree  of lymphedema  which  affects  the  physical  domain,  mental  domain,  social  domain  and sexuality  domain,  as  well  as  the  accuracy  of  handling  lymphedema.  In  conclusion, anticipating the impact of lymphedema will improve the quality of life of breast cancer patients.
Keywords: Breast Cancer, Lymphedema, Quality Of Life
PENDAHULUAN
Menurut  Globocan,  terdapat  19,3  juta  kasus  kanker  baru  dan  hampir  10  juta kematian akibat kanker terjadi di tahun 2020. Kanker payudara telah melampaui kanker paru  sebagai  kanker  yang  paling  sering  terdiagnosis  dengan  perkiraan  2,3  juta  kasus baru  (11,7%)  yang  diikuti  oleh  kanker  paru  (11,4%)  (Sung  et  al.,  2021).  Kanker payudara  adalah  tumor  ganas  yang  tumbuh  pada  jaringan  payudara.  Penatalaksanaan kanker  payudara  antara  lain  adalah  dengan  pembedahan,  kemoterapi,  dan  radioterapi. Namun penatalaksanaan ini dapat memberikan dampak lanjut yaitu limfedema (Paskett et al., 2021).
Limfedema adalah kondisi yang terjadi akibat gangguan transportasi aliran limfe yang menyebabkan terjadinya akumulasi cairan limfatik di ruang interstisial (Liu et al.,
2023).  Kondisi  ini  menimbulkan  pembengkakan  pada  satu  atau  beberapa  area  tubuh (Primasari,  2020).  Prevalensi  limfedema  bervariasi  dari  21%  hingga  94%  akibat  dari kurangnya  diagnosis  ataupun  pengawasan  standar  (Notash  et  al.,  2022).  Sedangkan  di Indonesia, penelitian di RS Dharmais menyatakan bahwa dari 55 responden yang telah menjalani mastektomi, terdapat 12 orang (21,8%) mengalami infeksi pasca mastektomi. Pasien  kanker  payudara  yang  mengalami  infeksi  pasca  mastektomi,  75%  mengalami limfedema.  Dan  pasien  kanker  payudara  pasca  mastektomi  yang  tidak  mengalami infeksi,  mengalami  limfedema  sebanyak  46,5%  (Prayogo,  2021).  Limfedema  dapat terjadi 6-8 minggu setelah operasi atau radiasi (Kalemikerakis et al., 2021).
Pasien kanker payudara dengan limfedema akan merasakan nyeri, pembengkakan yang disertai rasa berat yang akan menimbulkan keterbatasan gerak hingga penurunan fungsi  tubuh,  gangguan  citra  tubuh,  dan  rasa  cemas.  Bahkan  klien  akan  mengalami kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari seperta memakai baju dan aktivitas eliminasi. Limfedema  lebih  menimbulkan  masalah  dibandingkan  dengan  mastektomi  itu  sendiri (Zhang et al., 2021).
Kualitas  hidup  kini  mencakup  aspek-aspek  baru  terkait  kesejahteraan  pasien, karena  kualitas  hidup  lebih  merupakan  persepsi  pribadai  dibandingkan  suatu  entitas yang  objektif  dan  terstruktur  (Cai  et  al.,  2021).  Kualitas  hidup  yang  buruk  dan  tidak terkontrol dapat menimbulkan kematian (Afifah & Sarwoko, 2020).
Tingginya  kejadian  limfedema  dan  besarnya  pengaruh  limfedema  pada  pasien kanker payudara, maka penting untuk mengetahui faktor apa saja yang mempengaruhi kualitas  hidup  pasien  kanker  payudara  dengan  limfedema.  Dengan  tujuan  mencegah dampak  lanjut  limfedema  yang  akan  menurunkan  kualitas  hidup  pasien.  Di  Indonesia penelitian  mengenai  limfedema    banyak  dilakukan  oleh  fisioterapis  dengan  tujuan mengurangi  ukuran  limfedema.  Sebagai  contoh  adalah  penelitian  yang  dilakukan  oleh Miftakhul  Jannah  yang  berjudul  Pemberian  Arus  Faradic  Dan Compression  Bandage Pada  Limfedema  Pasca  Operasi  Pengangkatan  Payudara,  dengan  metode case  report menyatakan  pasien  yang  diberikan  perlakuan  mengalami  peningkatan  aktifitas fungsional (Jannah et al., 2023).
Penelitian  terdahulu  yang  dilakukan  oleh  perawat  adalah  mengenai  upaya pencegahan  kejadian  limfedema  yang  dilakukan  oleh  Nurmalasari  dengan  judul Exercise Pre  Operatif  Pada  Pasien  Kanker  Payudara  Dengan  Mastektomi Systematic Review menyatakan pentingnya latihan gerak untuk mencegah limfedema (Nurmalasari & Allenidekania, 2023). Penelitian ini lebih  menitik beratkan pada kualitas hidup dan upaya  untuk  mengurangi  dampak  limfedema  pada  pasien  kanker  payudara,  dengan metode penelitian systematic review .

## METODE PENELITIAN
Tinjauan  sistematik  dengan  peninjauan  artikel  penelitian  untuk  menjawab pertanyaan  penelitian  menggunakan  PICO  “faktor  apa  yang  mempengaruhi  kualitas hidup  pasien  kanker  payudara  dengan  limfedema?”.  Metode  pencarian  artikel menggunakan  database  yaitu Pubmed,  Proquest,  EbscoHost,  dan  Embace untuk mengidentifikasi artikel yang diterbitkan selama ini. Pencarian dengan kata kunci Breast Cancer OR Breast Neoplasma AND lymphedema OR lympoedema AND Quality Of Life OR Health Related Quality Of Life.
Pencarian  literatur  dilakukan  dengan  mengidentifikasi  studi  yang  dipublikasi antara tahun 1998 sampai 2023, berbahasa inggris tentang kualitas hidup pasien kanker payudara  dengan  limfedema.  Artikel  yang  teridentifikasi  dari  4  database  elektronik sebanyak  363  artikel,  eksklusi  berdasarkan  bahasa  inggris  345  artikel.  Skrining berdasarkan  judul  dan  abstrak  adalah  309  artikel,  artikel  tidak full  text tersisa  206
artikel. Artikel  yang diinklusi sebanyak  10 artikel.  Seleksi ini  menggunakan PRISMA ( Preferred Reporting Items For Systematic Review and Meta analisis) . Sedangkan untuk pemilihan kualitas 10 artikel dengan menggunakan Joanna Briggs Institute (JBI).
Ekstraksi  data  dilakukan  oleh  peneliti  dan  dalam  tinjauan  ini  data  diekstraksi menggunakan nama peneliti, judul, desain penelitian, tahun, tujuan dan hasil penelitian (table 1). Artikel merupakan penelitian kuantitatif.

## Gambar 1.
Algoritma pencarian

## HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Systematic Review Identitas jurnal Metode penelitian Hasil penelitian Vic Velanovich, MD, Wanda Szymanski, RN. (1998). Quality of Life of Breast Cancer Patients With Lymphedema Cross sectional Pasien  tanpa  op  ALND  dan  yang  operasi ALND tapi tidak limfedema menghasilkan skor  sf-36  yang  sama  ,  sedangkan  pasien dengan  limfedema  menghasilkan  nilai kualitas  hidup  lebih  rendah.  Dengan  nilai terendah pada peran emosional dan nyeri. Beaulac,  S,  Mcnair,  L,  Scott,T;  Lamorte W., Kavanah, M. (2002) Lymphedema  And  Quality  Of  Life  In Survivors Of Early-Breast Cancer Kohort retrospektif Wanita yang mengalami limfedema memiliki  skor  lebih  rendah  dibandingkan wanita  tanpa  limfedema  dengan  diagnosa yang sama. Sheila H. Ridner. (2015), Quality Of Life And A Symptom Cluster Associated With Breast Cancer Treatment-Related Lymphedema Cross- sectional, mixed methods Kualitas  pasien  tanpa  limfedema  memiliki skor  lebih  tinggi  dibandingkan  yang mengalami limfedema Pubmed (n=94) Proquest (n=33 EbscoHost (n=96) Embase (n=122) Artikel yang diidentifikasi (n=363) Hasil skrining (n=206) Sesuai pertanyaan penelitian (n=13) Artikel yang di inklusi (n=10) Dibatasi oleh bahasa (n=18) artikel tidak relevan (n=36) tidak full text (n=103)
skr ini ng inkl usi iden tifikasi
design Dragana Bojinović-Rodić, Svetlana Popović-Petrović, Sanja Tomić, Stanislava  Markez,  Dobrinka  Živanić. (2016). Upper  extremity  function  and  quality  of life in patients with breast cancer related lymphedema Cross sectional Nilai  tertinggi  didapatkan  pada mental health dan  fungsi  sosial,  sedangkan  nilai terendahnya  adalah  domain  fisik.  Yang artinya  limfedema  sangat  mempengaruhi kualitas hidup pada domain fisik Karol Ramirez-Parada, Angela Gonzalez-Santos,  Layla  Riady-Aleuy, Mauricio  P.  Pinto,  Carolina  Ibañez,
Tomas  Merino,  Francisco,  Acevedo, Benjmin  Walbaum,  Rodrigo  Fernández- Verdejo, Cesar Sanchez. (2023) Upper-Limb  Disability  and  the  Severity of  Lymphedema  Reduce  the  Quality  of Life  of  Patients  with  Breast  Cancer- Related Lymphedema Cross sectional Ditemukan  bahwa  penanganan  limfedema tidak  hanya  untuk  mengurangi  ukuran besar limfedema, melainkan untuk meningkatkan  kembali  fungsi  lengan tersebut
Jørgensen,  M;    Toyserkani,  N;    Hansen,
F; Bygum,A;  Sørensen,J. (2021) The  Impact  Of  Lymphedema  On  Health- Related  Quality  Of  Life  Up  To  10  Years After Breast Cancer Treatment Cross sectional Usia, IMT, dan tangan dominan, keparahan  limfedema  bukan  menjadi faktor  utama  yang  mempengaruhi  QOL jangka panjang, melainkan faktor fisik dan psikososial Sheila  H.  Ridner  &  Mary  S.  Dietrich  & Nancy Kidd. (2011) Breast Cancer Treatment-Related Lymphedema Self-Care: Education, Practices,  Symptoms,  And  Quality  Of Life Cross sectional Mereka yang memiliki lebih banyak gejala menghabiskan  lebih  banyak  waktu  untuk aktivitas  perawatan  diri  dan  memiliki kualitas hidup yang lebih buruk
Chachaj,A;  Małyszczak,K;  Lukas,J; Pyszel,  K;    Pudełko,M;  Tarkowski,R;
Andrzejak,R;  Szuba,A. (2007). Quality  Of  Life  In  Breast  Cancer Survivors With Upper Extremity Lymphoedema Cross sectional Survei  EORTC  QLQ-C30  menunjukkan bahwa  perempuan  dengan  limfedema memiliki  nilai  rata-rata  yang  lebih  rendah dalam kualitas hidup secara umum (QOL),
dalam  fungsi  fisik,  emosional,  kognitif, sosial  dan  peran,  peningkatan  kelelahan,
rasa sakit dan masalah keuangan dibandingkan  dengan  kelompok  tanpa limfedema. Hoyle,E, Kilbreath,S, Dylk, E. (2020). Body  Image  And Sexuality  Concerns In Women  With Breast  Cancer-Related Lymphedema: A Cross-Sectional Study Cross sectional Masalah  citra  tubuh  dan  seksualitas  pada pasien  kanker  dengan  limfedema  terjadi hampir  40%.  Intensitas  seksual  terganggu pada pasien dengan usia yang lebih muda, sedangkan  distress  seksualitas  berdampak lebih berat pada derajat limfedema. Namun tidak  ada  hubungan  antara  citra  tubuh dengan masalah limfedema
Berdasarkan  tabel  1,  hasil  analisis  dari  10  artikel  penelitian  menunjukan  bahwa kualitas  hidup  pasien  kanker  payudara  dengan  limfedema  lebih  rendah  dibandingkan dengan yang tanpa limfedema.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelusuran  literatur  dari  tahun  1998  hingga  penelitian  terbaru  yang dilakukan  di  Saudi  Arabia  (Nissren  et  al.,  2021)  mengatakan  bahwa  kualitas  hidup pasien  kanker  payudara  dengan  limfedema  memiliki  skor  yang  lebih  rendah
dibandingkan  dengan  yang  tidak  limfedema.  Fenomena  ini  memperlihatkan  bahwa penanganan  kanker  payudara  yang  berdampak  limfedema  masih  menjadi  faktor  yang menurunkan kualitas hidup pasien itu sendiri.
Limfedema  tetap  menjadi  ancaman  bagi  pasien  kanker  payudara,  mulai  dari  12 bulan hingga 10 tahun pasca operasi. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan dengan  cara  menilai  kualitas  hidup  pada  1064  wanita  dengan  jumlah  pasien  yang mengalami  limfedema  sejumlah  241  orang  yang  dinilai  selama  10  tahun.  Dengan menggunakan instrumen LYMPH-ICF, DASH, dan SF-36, hasil penelitian menyatakan kualitas  hidup  pasien  kanker  payudara  dengan  limfedema  lebih  rendah  dibandingkan pasien kanker payudara tanpa limfedema (Jørgensen et al., 2021).
Kualitas hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain adalah  faktor  fisik,  faktor  psikososial,  dan  faktor  lingkungan.  Faktor  fisik  antara  lain adalah  derajat  limfedema,  lengan  mana  yang  terdampak  (dominan  atau  tidak),  rentang lengan,  lamanya  limfedema  dialami.  Penelitian  yang  melibatkan  163  wanita  di  Saudi yang  menggabungkan  antara  kualitas  hidup  dan  kualitas  tidur  pasien  kanker  payudara dengan limfedema,  menyatakan bahwa semakin berat derajat limfedema akan semakin rendah  kualitas  hidupnya.  Penelitian  ini  menggunakan  instrumen  EORTC-QLQ  C30 (Nissren et al., 2021).
Penelitian  di  Switzerland  menyatakan  masalah  fungsi  fisik  lebih  membebani pasien  kanker  payudara.  Penelitian  dengan  30  pasien  yang  mengalami  limfedema. Faktor  derajat  limfedema  hanya  berpengaruh  pada  faktor  sosial,  namun  fungsi  lengan mempengaruhi faktor fisik, sosial, dan psikologis. Hal ini mempengaruhi 49%, 15% dan 8%  dari  kualitas  hidup  (Ramirez-Parada  et  al.,  2023).  Penelitian  dengan  metode kualitatif dengan tujuan untuk mengeksplor pengalaman limfedema pada pasien kanker payudara  yang  telah  di  mastektomi  menyatakan  bahwa  limfedema  menjadi  masalah baru yang menambah beban. Belum pulih dari rasa kehilangan anggota tubuh, ternyata datang lagi masalah baru yaitu limfedema (Fernández et al., 2024).
Tekanan  psikologis  akan  ketidakpastian  akan  penyakit  dari  para  penyintas  juga menimbulkan    kecemasan.  Faktor  psikologis  antara  lain  gangguan  kognitif,  insomnia, dan kelelahan. Kurangnya informasi mengenai limfedema juga berdampak negatif pada kualitas  hidup  pasien.  Limfedema  meningkatkan  kecacatan,  perubahan  fungsional tubuh,  ketahanan  terhadap  penyakit,  kesulitan  kerja,  perubahan  peran  keluarga, hilangnya  harga  diri  dan  isolasi  sosial  memprovokasi  respon  emosional  seperti ketakutan atau frustasi (Fernández et al., 2024).
Faktor  sosial  dan  lingkungan  termasuk  dengan  masalah  citra  tubuh  dan  masalah seksualitas. Penelitian  pada 64 wanita kanker payudara dengan limfedema didapatkan bahwa  pasien  kanker  payudara  mengalami  penurunan  hasrat  untuk  seksual,  dengan adanya  limfedema  akan  semakin  menurunkan  kualitas  seksualitas  pasien.  Intensitas seksual lebih berpengaruh pada pasien dengan usia muda dibandingkan pada usia yang lebih  tua,  sedangkan  distress  seksualitas  diperberat  oleh  faktor  fisik  seperti  derajat limfedema (Hoyle et al., 2022).
.

## SIMPULAN
Limfedema  pada  pasien  kanker  payudara  mempengaruhi  kualitas  hidup.  Faktor yang  berperan  antara lain  yaitu  perubahan fisik  yang  menimbulkan keterbatasan  gerak seperti nyeri, bengkak, dan berat. Faktor psikologis yaitu adanya rasa malu dari keadaan lengan  sehingga  menimbulkan  gangguan  citra  tubuh.  Faktor  sosial  berdampak  pada hubungan pasien dengan pasangan, orang lain dan perubahan peran yang terjadi akibat
penurunan  fungsi.  Sedangkan  faktor  lingkungan  meliputi  finansial,  baik  akibat  adanya infeksi  yang  mengharuskan  pasien  menjalani  pengobatan  yang  akan  mengeluarkan biaya  yang  tidak  sedikit,  juga  bila  keadaan  penyakitnya  menyebabkan  pasien  harus berhenti bekerja atau mengganti pekerjaannya.

## SARAN
Rekomendasi yang dapat diusulkan adalah membuat standar prosedur operasional baru  mengenai  edukasi  limfedema  pada  pasien  yang  akan  menjalani  operasi mastektomi.  Membuat  poster  mengenai  limfedema  yang  meliputi  definisi,  gejala, pencegahan,  dan  penanganan  awalnya  agar  semua  pasien  dan  keluarga  terpapar  akan risiko limfedema.

## DAFTAR PUSTAKA
Afifah, & Sarwoko.  (2020). Faktor-Faktor  yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Kanker  Payudara  yang  Menjalani  Kemoterapi. Jurnal  Komunikasi  Kesehatan , 11 (1), 106–119. https://doi.org/10.56772/jkk.v11i1.165
Cai, T., Verze, P., & Bjerklund Johansen, T. E. (2021). The Quality of Life Definition: Where Are We Going? Uro , 1 (1), 14–22. https://doi.org/10.3390/uro1010003
Fernández,  L.  G.,  Morales,  C.  R.,  Pascual,  B.  M.,  González,  A.  R.,  Téllez,  E.  C.,  & Martín,  I.  L.  (2024).  Breast  Cancer  Survivors  Suffering  From  Lymphedema : What  Really  Do  Affect  To  Corporeality  /  Body  Image ?  A  Qualitative  Study.
Breast Cancer Research , 1–7. https://doi.org/10.1186/s13058-024-01806-9
Hoyle,  E.,  Kilbreath,  S.,  &  Dylke,  E.  (2022).  Body  Image  And  Sexuality  Concerns  in Women  with  Breast  Cancer-Related  Lymphedema:  A  Cross-Sectional  Study. Supportive  Care  in  Cancer , 30 (5),  3917–3924.  https://doi.org/10.1007/s00520- 021-06751-3
Jannah,  M.,  Herawati,  I.,  &  Dwindayani,  A.  (2023).  Pemberian  Arus  Faradik  dan Compression  Bandage  pada  Limfedema  Pasca  Operasi  Pengangkatan Payudara. Journal  of  Innovation  Research  and  Knowledge , 3 (1),  4875-4884. https://doi.org/10.53625/jirk.v3i1.5867
Jørgensen,  M.  G.,  Toyserkani,  N.  M.,  Hansen,  F.  G.,  Anette,  B.,  &  Sørensen,  J.  A.
(2021). The Impact of Lymphedema on Health-Related Quality of Life Up to 10 Years After Breast Cancer Treatment. NPJ Breast Cancer , 7 (1). https://doi.org/https://doi.org/10.1038/s41523-021-00276-y
Kalemikerakis,  I.,  Evaggelakou,  A.,  Kavga,  A.,  Vastardi,  M.,  Konstantinidis,  T.,  & Govina,  O.  (2021).  Diagnosis,  Treatment  and  Quality  of  Life  in  Patients  with Cancer-Related  Lymphedema. Journal  of  B.U.ON. , 26 (5),  1735–1741. https://doi.org/10.1186/s13058-024-01806-9
Liu, X., Sun, K., Yang, H., Xia, L., Lu, K., Meng, X., & Li, Y. (2023). Risk factors for the Development of Severe Breast Cancer-Related Lymphedema: A Retrospective Cohort  Study. BMC  Cancer , 23 (1),  1–9.  https://doi.org/10.1186/s12885-023- 10814-5
Nissren, T., Al-Mugren, K. S., Alrebdi, H. I., Abdelmoneim, S., & Abdelbasset, W. K. (2021).  Evaluating  the  Quality  of  Life  and  Sleep  Quality  in  Saudi  Women  with Breast  Cancer-Related  Lymphedema:  A  Cross-Sectional  Correlational  Study. Integrative Cancer Therapies , 20 .
https://doi.org/https://doi.org/10.1177/15347354211046192
Notash,  A.  Y.,  Notash,  A.  Y.,  Omidi,  Z.,  &  Haghighat,  S.  (2022).  Prediction  of
Lymphedema  Occurrence  in  Patients  with  Breast  Cancer  Using  the  Optimized Combination  of  Ensemble  Learning  Algorithm  and  Feature  Selection. BMC Medical Informatics and Decision Making , 22 , 1–14.
https://doi.org/https://doi.org/10.1186/s12911-022-01937-z
Nurmalasari,  &  Allenidekania.  (2023).  Exercise  Pre  Operatif  pada  Pasien  Kanker
Payudara  dengan  Mastektomi. Jurnal  Keperawatan  Silampari , 6 (Januari-juni). https://doi.org/10.31539/jks.v6i2.5681
Paskett,  E.,  Le-Rademacher,  J.,  Oliveri,  J.,  Liu,  H.,  Seisler,  D.,  Sloan,  J.,  Armer,  J., Naughton,  M.,  Hock,  K.,  Schwartz,  M.,  Unzeitig,  G.,  Melnik,  M.,  Yee,  L., Fleming,  G.,  Taylor,  J.,  &  Loprinzi,  C.  (2021).  A  Randomized  Study  to  Prevent Lymphedema  in  Women  Treated  for  Breast  Cancer:  CALGB  70305  (Alliance).
Cancer , 127 (2), 291–299. https://doi.org/10.1002/cncr.33183
Prayogo, D. (2021). Risiko Terjadinya Limfedema pada Pasien Kanker Payudara  yang Mengalami  Infeksi  Setelah  Menjalani  Operasi  Terkait  Usia  di  Rumah  Sakit Dharmais. Jurnal Keperawatan Suaka Insan (Jksi) , 6 (1), 46–52.
https://doi.org/10.51143/jksi.v6i1.261
Primasari,  M.  (2020).  Lymphedema  Diagnosis  dan  Terapi. Medicinus , 33 (2),  43–49. https://doi.org/10.56951/medicinus.v33i2.46
Ramirez-Parada,  K.,  Gonzalez-Santos,  A.,  Riady-Aleuy,  L.,  Pinto,  M.  P.,  Ibañez,  C., Merino,  T.,  Acevedo,  F.,  Walbaum,  B.,  Fernández-Verdejo,  R.,  &  Sanchez,  C. (2023).  Upper-Limb  Disability  and  the  Severity  of  Lymphedema  Reduce  the Quality  of  Life  of  Patients  with  Breast  Cancer-Related  Lymphedema. Current Oncology , 30 (9), 8068–8077. https://doi.org/10.3390/curroncol30090585
Sung,  H.,  Ferlay,  J.,  Siegel,  R.  L.,  Laversanne,  M.,  Soerjomataram,  I.,  Jemal,  A.,  & Bray,  F.  (2021).  Global  Cancer  Statistics  2020:  GLOBOCAN  Estimates  of Incidence  and  Mortality  Worldwide  for  36  Cancers  in  185  Countries. CA:  A Cancer Journal for Clinicians , 71 (3), 209–249.
https://doi.org/10.3322/caac.21660
Zhang, Y. N., Xia, K. R., Li, C. Y., Wei, B. L., & Zhang, B. (2021). Review of Breast Cancer  Pathologigcal  Image  Processing. BioMed  Research  International , 2021 . https://doi.org/10.1155/2021/1994764