## TUMOR MEDIASTINUM ANTERIOR (YOLK SAC TUMOR): SEBUAH KASUS JARANG

## Primary Mediastinal Yolk Sac Tumor: A Rare Case
Fitri Dewi Ismida 1) , Budi Yanti 2)
1,2) Fakultas kedokteran, Universitas Syiah Kuala
email: byantipulmonologis@unsyiah.ac.id

## ABSTRAK
Latar belakang: Latar Belakang: Yolk Sac Tumor merupakan suatu subtipe tumor germ cell yang  sangat  ganas. Yolk  Sac  Tumor di  mediastinum  adalah  tumor  germ  cell ekstragonad  yang  sangat  langka  dan  lazim  dijumpai  pada  anak  dan  dewasa  muda.  Kami melaporkan  suatu  kasus Yolk  Sac  Tumor di  mediastinum  anterior  pada  pasien  laki-laki berusia 21 tahun.
Kasus: Sebuah  kasus Yolk  Sac  Tumor pada  laki-laki  berusia  21  tahun  dengan  keluhan sesak nafas dan nyeri dada yang dialami   2 minggu.  CT scan Thorax densitas soft tissue di  mediastinum  anterior. Kadar Alpha Feto  Protein  (AFP) 2.000 ng/mL  dan Beta-Human Chorionic  Gonadotropin ( B-HCG )  1.20  mIU/mL.  Secara  makroskopis  tampak  jaringan warna  abu-abu  kecoklatan  dengan  volume  0,5  cc.  Pemeriksaan  histopatologis  khas menunjukkan suatu Tumor Yolk Sac.
Kesimpulan: Yolk  Sac  Tumor sebagai  Tumor  primer  di  mediastinum  merupakan  tumor langka.  Diagnosis  harus  ditegakkan  tidak  hanya  berdasarkan  pemeriksaan  histopatologi akan tetapi tetapi juga berdasar pada usia pasien dan peningkatan serum alpha-fetoprotein (AFP)  dan Beta-Human  Chorionic  Gonadotropin ( B-HCG ).  Terlepas  dari  kemoterapi modern, prognosis tumor ini masih tetap buruk.
Kata kunci: Yolk Sac Tumor , mediastinum, germ cell .

## ABSTRACT
Background:  Yolk  sac  tumor  is  a  subtype  of  germ  cell  tumor  which  is  highly  malignant. Mediastinal  Yolk  sac  tumor  is  also  an  extragonadal  germ  cell  tumor  which  is  extremely rare and is common in children and young adults. We report a case of a Yolk Sac Tumor in the anterior mediastinum in a 21-year-old male patient.
Case:  A  case  of  Yolk  Sac  Tumor  in  a  21-year-old  man  with  complaints  of  shortness  of breath and chest pain experienced for ± 2 weeks. The CT scan showed the soft tissue with high-density thorax in the anterior mediastinum. The Levels of Alpha Feto Protein (AFP) 2,000  ng  /  mL  and  Beta-Human  Chorionic  Gonadotropin  (B-HCG)  1.20  mIU  /  mL. Macroscopically,  it  appears  brownish-gray  tissue  with  a  volume  of  0.5  ccs.  Typical histopathological examination reveals a Yolk Sac tumor.
Conclusion:  Yolk  Sac  Tumor  as  a  Mediastinal  primary  tumor  is  a  rare  tumor.  The diagnosis  must  be  made  not  only  based  on  histopathological  examination  but  also  based on  the  patient's  age  and  elevated  serum  alpha-fetoprotein  (AFP)  and  Beta-Human Chorionic Gonadotropin (B-HCG). Despite there is modern chemotherapy, the prognosis for these tumors is highly poor.

## Keywords: Yolk sac tumor, mediastinum, germ cell

## PENDAHULUAN
Yolk Sac Tumor (YST) merupakan subtipe tumor  sel  germinal  ganas  yang  tumbuh dengan  berbagai  pola  histologi  yang inkoheren.  Lazimnya  tumor  ini  dijumpai di  testis  dan  ovarium,  namun  tumor  ini juga  dapat  dijumpai  di  ekstragonal misalnya di retroperitoneum, region sarococcygeal ,  kelenjar  pineal  dan  di mediastinum.  Hanya  1  ~  2%  dari  OGCT yang  ganas  yang  disebut  tumor  sel germinal  ovarium  ganas  (MOGCT)  dan merupakan  sekitar  3-5%  dari  semua neoplasma  ovarium  ganas.  YST  sering muncul  pada  remaja  putri  atau  remaja putri dengan usia antara 18 dan 30 tahun; ~ 33% dari pasien YST adalah premenarchal.
Sebagaimana  halnya  tumor germ cell lainnya,  YST  sering  pada  anak-anak dan  dewasa  muda.  Kejadian  YST  di mediastinum  terbilang  sangat  jarang  dan memiliki prognosis yang buruk, insidensinya  terhitung  1-6%  dari  seluruh kasus tumor di mediastinum. (1,2)
Dibandingkan  dengan  tumor  ovarium epitelial,  YST  sangat  ganas  yang  tumbuh dengan  cepat  dengan  durasi  gejala  yang sangat  singkat  yang  bermetastasis  cepat dan mengganggu semua struktur
intraabdomen  dan  kelenjar  getah  bening retroperitoneal (5, 7). YST secara universal  mengancam  nyawa  sebelum pengembangan  kemoterapi  kombinasi. Dengan diperkenalkannya rejimen kemoterapi  baru  pada  akhir  tahun  1970- an,  tingkat  kelangsungan  hidup  5  tahun YST  meningkat  secara  signifikan  dari 14% menjadi hampir 90%. (2)
Pada  tulisan  ini  dilaporkan  kasus YST  seorang  laki-laki  berusia  20  tahun hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan suatu YST dimediastinum.

## LAPORAN KASUS
Dilaporkan sebuah kasus dari seorang pria berusia  21  tahun  dengan  keluhan  sesak nafas  (Borg  1-2)  dan  nyeri  dada  (VAS  1- 2)  yang  dialami  sejak  2  minggu  sebelum pasien datang berobat. Tidak ada Riwayat merokok,  dan  tidak  ada  keluarga  yang menderita tumor.
Pemeriksaan penunjang dengan menggunakan CT scan Thorax menunjukkan  trachea,  bronchus  utama kanan/kiri  beserta  cabangnya  terbuka. Tidak  tampak  soft  tissue  mass  pada  paru- paru kiri/kanan.  Tampak lesi densitas soft tissue  di  mediastinum  anterior  (ukuran 7x12cm) (gambar 1).
Gambar 1 . CT thorax menunjukkan massa di anterior inferior mediastinum. 2 Selanjutnya pasien menjalani operasi  core  biopsi  terhadap  massa tersebut dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan histopatologi di laboraturium Patologi  Anatomi,  (no.  Slide  :  096816). Kadar  Alpha  Feto  Protein  ( AFP )  2.000
ng/mL dan Beta-Human Chorionic
Gonadotropin ( B-HCG ) 1.20 mIU/mL.
Pada pemeriksaan makroskopis didapatkan  jaringan  dengan  volume  0,5 cc, berwarna abu-abu kecoklatan (Gambar 2).
Gambar  2 . Makroskopis tumor yolk sac dimediastinum . A . massa tumor berwarna putih keabuan  pemotongan  tampak  bergelatin,  tanpa  area  nekrosis  dan  perdarahan.  B.  Pada pemotongan tampak Massa tumor dengan area nekrosis dan fokus perdarahan. 1
Pada  pemeriksaan  mikroskopis  tampak gambaran  pola endodermal  sinus dengan pseudopapillary dan Schiller-Duval bodies yaitu sel-sel tumor yang mengelilingi  pembuluh  darah.  Sel-sel tumor  dengan  bentuk  inti  relatif  bulat, kromatin  kasar,  sebagian  padat,  anak  inti menonjol, sitoplasma sedikit dan
eosinofilik.  Stroma  terdiri  dari  jaringan ikat fibrous. Pada suatu fokus tampak area nekrosis. Perdarahan
interstitial dijumpai.Pembuluh darah sebagian dilatasi  dan  kongesti.  Gambaran  ini  khas menunjukkan  suatu  Tumor yolk  sac dimediastinum  ( ICDO 9071/3)  (gambar 2).
Gambar  3. Gambaran  mikroskopis kasus.  A & B.  tampak gambaran  massa tumor terdiri dari  beberapa  fragmen.  (hematoksilin  dan  eosin  40x  &  100x).  C.  tampak  massa  tumor membentuk  pola endodermal  sinus dan pseudopapillary (hematoksilin  200x).  D.  Schiller Duval bodies .  Sel-sel  tumor  mengelilingi  pembuluh  darah  (hematoksilin  400x).

## PEMBAHASAN
Tumor yolk  sac merupakan  tumor germ cell lazimnya  dijumpai  digonad.  Tumor germ  cell ekstragonad  adalah  tumor germ cell yang  sangat  langka  dan  lebih  sering timbul  di  mediastinum    dibanding  lokasi lain
(retroperitoneum, region
sarococcygeal dan  pineal gland ).  Tumor yolk  sac di  mediastinum  pertama  kali dilaporkan  oleh  Teilmann  pada  tahun 1967.  Secara  histologis  tumor germ  cell terdiri  dari  teratoma,  teratocarcinoma, embryonal carcinoma, tumor yolk sac dan seminoma.  Angka  insidensi  dari  massa tumor  di  mediastinum  belum  tercatat secara akurat, namun diperkirakan mencapai 1/100.000 populasi pertahunnya.  Secara  epidimiologi,  tumor yolk sac di mediastinum terbagi menjadi 2 kelompok  usia,  yakni  infant  dan  dewasa muda.  Paling  sering  diusia  3  tahun pertama  (75%).  Tumor  ini  lebih  sering terjadi  pada  laki-laki  daripada  perempuan dengan perbandingan 9:1 dan oleh Sakurai dkk  menjumpai  rata-rata  usia  28,8  tahun. Laporan  kasus  ini  menunjukkan  bahwa ditemukan tumor yolc sac di Mediastinum anterior  pada  seorang  laki-laki  berusia  21 tahun. (1-5) Berikut
klasifikasi histologi berdasarkan WHO 2012  yang  dapat  kita lihat  pada  tabel  1  dan  stadium  tumor berdasarkan  klasifikasi  TNM  pada  tabel 2. (1)
Tabel 1. Klasifikasi histologi WHO . (1)

## Germ  cell  tumours  (GCT) of the mediastinum
GCTs of one histological type (pure GCTs)
Seminoma Embryonal carcinoma Yolk sac tumour Choriocarcinoma Teratoma, mature
Teratoma, immature GCTs  of  more  than  one histological type (mixed GCT) Variant: Polyembryoma GCTs with somatic-type malignancy GCTs with associated haematologic 9061/3 9070/3 9071/3 9100/3 9080/0 9080/3 9072/3
Beberapa penelitian menduga tumor yolk  sac timbul  oleh  karena  migrasi  yang abnormal dari sel germ selama embriogenesis.  Namun  ada  hipotesa  lain menyebutkan bahwa terjadinya tumor yolk sac ini  oleh  karena  terjadi  penyebaran distribusi  sel  germ  ke  beberapa  tempat selama proses embriogenesis. (1-10)
Gejala klinis dari yolk sac mediastinum sering  timbul  berupa  nyeri dada,  sesak  nafas,  demam,  penurun  berat badan dan sindrom vena cava. Pada kasus ini, pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri
dada  ringan. 1,2 Peningkatan  kadar  Alpha fetoprotein  (AFP)  dalam  darah  menjadi inkator  yang  kuat  dalam  mendiagnosis penyakit  ini  (90%).  Pada  kasus  ini, dijumpai  peningkatan  kadar  AFP  yang sangat tinggi yaitu 2.000 ng/dl. (1,2)
Dalam membantu menegakkan diagnosa  dapat  dilakukan  pemeriksaan radiologi  berupa  foto  rotgen X-Ray, Computerized Tomography  Thorax  (CT- thorax),  Magnetic  Resonance  Imaging (MRI ).  Gambaran  radiologis  biasanya dijumpai  massa  mediastinum  terutama  di anterior  mediastinum. 1,2 Pada  pasien  ini, dari hasil pemeriksaan CT thorax menjumpai  lesi  di  mediastinum  anterior berukuran 7x12.
Pemeriksaan preoperasi yang
mendukung  lainnya  dapat  dilakukan pemeriksaan  sitologi  dengan aspirasi biopsi jarum  halus  ( fine needle aspiration biopsy/FNAB ) dan ataupun imprint intraoperasi. Kriteria diagnosis tumor yolk sac di mediastinum secara sitologi identik dengan  tumor yolk  sac diovarium,  yakni dijumpai kelompokan atau sebaran sel-sel berbentuk  bulat,  oval  berukuran  yang relatif  kecil  dengan  inti  pucat,  anak  inti menonjol  dan  sitoplasma  sedikit  dan bervakuola  dengan  latar  belakang  yang mukoid  dapat  terwarnai  positif  dengan PAS. Terkadang, walaupun jarang, sel-sel dapat  berukuran  besar  dengan  anak  inti yang  prominen  sehingga  sulit  dibedakan dengan karsinoma embrional atau germinoma. Gambaran sitologi tumor yolk sac pada anak tidak berbeda dengan tumor yolk  sac pada  dewasa. 1,6,7 Pada  pasien  ini tidak  dilakukan  pemeriksaan  sitologi karena  berdasarkan  hasil  histopatologi sudah  menunjukkan  karakteristik  yang khas suatu tumor yolk sac.
Gambaran  makroskopis  tumor yolk sac di  mediastinum  berupa  massa  tumor yang  padat  namun  berkonsistensi  lunak, pada pemotongan tampak massa berwarna putih  keabuan  atau  abu-abu  pucat  dan terkadang bergelatin atau mukoid. Ukuran tumor  rata-rata  15  cm  dan  pada  tumor
yang  berukuran  besar  terkadang  terdapat area  nekrosis  dan  perdarahan. 1,8,9 Pada pasien  ini  tidak  dilakukan  operasi  eksisi hanya  tindakan core  biopsy sehingga jaringan  tumor  berupa  fragmen-fragmen dengan  volume  0,5  cc  dan  berwarna  abu- abu kecoklatan (Gambar 1).
Secara  mikroskopis  tumor yolk  sac dapat  menunjukkan  berbagai  gambaran pola histologi, yakni mikrokistik (retikular), makrokistik, glandular-
alveolar, endodermal sinus ( pseudopapillary ), mikropapillary , hepatoid , enteric , polyvesicular  vitelline dan  solid.  Sebagian  besar  atau  sering tumor yolk sac ini menunjukkan lebih dari satu  pola  histologis,  namun  perpaduan pola  ini  tidak  mempengaruhi  prognostik dan perilaku biologi. 1,9 Pola retikular atau mikrokistik  merupakan  pola  yang  paling sering,  yang  dikarakteristikkan  dengan adanya  gambaran  jaringan  longgar  yang berongga.  Varian  dari  pola  mikrokistik adalah  pola myxomatous yang  mana  sel- sel epithelial-like terpisah  dengan  stroma myxomatous .  Pola  solid  sangat  jarang dijumpai  bila  ada  biasanya  hanya  berupa suatu fokus kecil. Pola ini sulit dibedakan dengan karsinoma embrional dan germinoma, yang membantu dalam membedakannya  adalah  sel-sel    tumor yolk sac lebih kecil dan kurang pleomorfik dan  dapat  dibantu  dengan  pewarnaan imunohistokimia AFP yang akan tertampil positif. Tumor yolk sac dengan pola yang jarang biasanya akan berkombinasi dengan pola yang lazim dijumpai. (1,9,10)
Pola sinus  endodermal memiliki gambaran pseudopapillary dan  banyak gambaran Schiller-Duval bodies. Schiller- Duval bodies merupakan  gambaran  khas yang dijumpai pada tumor yolk sac , yakni 50-75%  dan  sering  dijumpai    pada  pola mikroskistik dan endodermal sinus , walaupun  menurut  WHO,  Schiller-Duval bodies bukanlah patokan untuk menegakkan diagnosis.
Hyalin
intrasitoplasmik  dan  ekstrasitoplasmik juga  lazim  dijumpai  pada  tumor yolk  sac ,
yang  akan  terwarnai  positif  dengan PAS. 6,11 Pemeriksaan  secara  mikroskopis massa  tumor  pada  pasien  ini  dijumpai yolks  sac  tumor  dengan  pola  sinus endodernal.
Prognosis  tumor yolk  sac pada umumnya buruk, walaupun sampai sekarang  sulit  ditentukan  secara  pasti,  hal ini  tergantung  respon  lesi  tumor  beragam terhadap efek kemoterapi, hal ini berdasarkan suatu penelitian menyebutkan bahwa  prognosis  tumor yolk  sac pada stadium  dini  di  usia  prepurtal  dengan kemoterapi cisplatin menunjukkan prognosis  yang  baik,  sebaliknya  dengan terapi yang sama pada pasien postpubertal stadium  1  dan  2  menunjukkan  prognosis yang buruk. (1,14)

## KESIMPULAN
Kejadian YST di mediastinum merupakan kasus  tumor  yang  jarang  ditemukan. Diagnosa  pasti  berdasarkan  gambaran mikroskopis  menunjukkan schiller  duval bodies dan pemeriksaan darah yaitu kadar AFP  meningkat.  Laporan  kasus  ini menunjukkan  suatu  YST  di  mediastinum anterior  pada  seorang  laki-laki  berusia  21 tahun  dengan  keluhan  adanya  sesak  nafas dan  nyeri  dada.  Pasien  dilakukan core biopsy dan  tampak  jaringan  tumor  berupa fragmen-fragmen  dengan  volume  0,5  cc, berwarna abu-abu kecoklatan.
Berdasarkan  gejala  klinis,  pemeriksaan radiologi,  hitopatologi  dan  pemeriksaan darah  (AFP)  sesuai  dengan  klasifikasi WHO Tumor yolk sac ( ICDO 9071/3).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Perlman  E,  Marx  A,  Bokemeyer  C and  Wick  M.  Yolk  sac  tumour.  In: Travis  W,  Brambilla  E,  Müller- Hermelink  H  and  Harris  C.  Editor. Pathology  and  Genetics  of  Tumours of  Lung,  Pleura,  Thymus  and  Heart.
World Health Organization Classification  of    Tumours.  Lyon: WHO IARC Press; 2014. p. 207-8. 2. Nakhla S and Sundararajan S. A Rare Case of Primary Anterior
Mediastinalo  Yolk  Sac  Tumour  in  an Elderly  Adult  Male.  2016  [cited  on 2016, Desember 3 rd ]. Available from: http://www.hindawi.com/journal
3. Papaionnou  A,  Porpodis  K,  Spyratos D  and  Zarogoulidis  K.  Yolk  Sac Tumour in The Anterior Mediastinum.  2013  [cited  on  2016, Desember 3 rd ]. Available from: http://Pneumon/Yolk  Sac  Tumour  in The Anterior Mediastinum.
4. Pathology outlines. Yolk Sac
Tumour.  2012  [cited  on  2016,
Desember 3 rd ] Alvailable from: http://www.pathologyoutlines.com
5. Salim  S,  Harianawala,  Vinay  K, Sharma,  Alan  D  and  Haber.  Primary mediastinal  Yolk  Sac  Tumour  in  45- year-old  Man.  2005  [cited  on  2016, Desember 3 rd ]. Available from: http://journal.publications.chestnet
6. Orell  SR,  Sterrett  GF  and  Whitaker
D.  Bone.  In:  Fine  Needle  Aspiration Cytology. 4 th ed., Elsevier, Philadelphia, p. 265.
7. Czerniak B, Tuziak T, Kram A, Ayala A.  Bone  Tumors.  In:    Koss  LG, Melamed MR.  (Editor).  Koss’ Diagnostic
Cytology and Its
Histopathologic  Bases.  Lippincott Williams  &  Wilkins;    Philadelphia; 2006. p. 1355-8.
8. Crowford  JM,  Liu  C.  Mediastinum. In:  Kumar  R,  Abbas  A,  Lancey  AD, Malone  E,  Editors.  Robbins  and Contran  Pathology  Basic  of  Disease. 8 th Ed. Philadelphia:
Saunders Elvisier; 2011
9. Suster. Thoracix System. In:
Weidner,  Cote,  Suster  and  Weiss.
Modern pathology. Philadelphia: Saunders Elvisier; 2009. P.480-1.
10. Pins  MR.  Thymus  and  Mediastinum. In:  Gattuso  P,  Reddy  VB,  David  O, Spitz    DJ,  Haber  MH,  editors. Differential Diagnosis Surgical
Pathology.  2 nd ed.  Philadelphia: Saunders Elsivier; 2010. p. 303.
11. Rosai  J.  Rosai  and  Ackerman’s Surgical  Pathology.  Bone  and  Joint,
Mosby;  Philadelphia-USA;  2004;  p. 2043-6 12. Yolk  Sac  Tumour  Pathology.  2015
[cited  on  2016,  Desember  3 rd ]
Alvailable from:
http://emedicine.medscape.com . 13. Acs G and Khurana JS. Mediastinum.
In: Cheng L, Bostwick DG. Essensial
of Anatomic Pahology. New Jersey:Humanapress; 2002.p. 15-13 14. Sakurai  H,  Asamura  H,  Suzuki  K, Watanabe S and Tsuchiya R. Management  of  Primary  Malignant Germ Cell Tumor of the Mediastinum.  2004  [cited  on  2016, Desember 3 rd ] Alvailable from: http://www.jjco.oxfortjournals.org