Case Reports UNPAD

## UN CO

## RRECTED P RO OF
Analysis of Drug Related Problems (DRPs) in Patient with Chronic Kidney Disease Stage V, Anemia and Cholelithiasis With Hemodialysis Therapy
Hery Kurniawan 1* , Hanifah Hibattulwafi2 , Herlita G. Salsabila 2 , Lina Apriyani 2 , Nicky N. Ridayanti 2 , Nur U. Marlidya 2 , Seprinto P. Tamba 2 , Nindya P. Ramadhani 3, Rista A. Rafiani4 , Novianti R. Putri 5
1Departemen Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
2Program Profesi Apoteker, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia 3Program Sarjana Farmasi Umum, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia 4Program Sarjana Farmasi Klinis, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
5Program D III Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Submitted 08 March 2024; Revised 03 July 2024; Accepted 04 July 2024; Published 05 August 2024 *Corresponding author: herykurniawan@farmasi.unmul.ac.id

## Abstract
The use of medical therapy in patient with chronic kidney disease stage v, anemia and cholelithiasis needs special attention. The case report aims to discuss the treatment therapy for chronic kidney disease stage v, anemia and cholelithiasis that the patient is currently suffering from. Data collection method is retrospective. The data obtained was then analyzed for Drug Related Problems using a literature review. Based on the results of this analysis, the treatment given to the patient was deemed appropriate. The results of the analysis show that it is necessary to periodically monitor gallstone size, kidney function (serum creatinine and urea) and hemoglobin.
Keywords: Anemia, Cholelithiasis, Chronic Kidney Disease, Drug Related Problems
Analisis Drug Related Problems (DRPs) Pasien dengan Gagal Ginjal Kronis Stage V , Anemia dan Kolelitiasis yang Sedang Menjalani Hemodialisis Abstrak Penggunaan terapi pengobatan pada pasien dengan gagal ginjal kronis stage v, anemia dan kolelitiasis perlu  diperhatikan  secara  khusus.  Laporan  kasus  bertujuan  untuk  membahas  terapi  pengobatan penyakit gagal ginjal kronis stage v, anemia dan kolelitiasis yang sedang diderita oleh pasien. Metode pengambilan data secara retrospektif. Data yang diperoleh kemudian dianalisis Drug Related Problems menggunakan kajian literatur. Berdasarkan hasil analisis tersebut pengobatan yang diberikan kepada pasien dinilai sudah tepat. Hasil analisis menunjukan perlu dilakukan monitoring secara berkala ukuran batu empedu, fungsi ginjal (serum kreatinin dan ureum) dan hemoglobin.
Kata Kunci: Anemia, Drug Related Problems , Gagal Ginjal Kronis, Kolelitiasis

## UN CO RRECTED P

## RO OF
1.  Pendahuluan Penyakit  ginjal  kronis  di  dunia  saat ini  mengalami  peningkatan  serta  sebagai persoalan  kesehatan  yang  berbahaya. Berdasarkan  hasil  penelitian Global Burden of Disease pada  tahun  2015  diperkirakan 1,2  juta  orang  meninggal  disebabkan  gagal ginjal.  Peningkatan  kematian  akibat  gagal ginjal  meningkat  sebesar  32%  mulai  dari tahun  2005.  Di  tahun  2010,  pasien  yang meninggal  diprediksi  2,3-  7,1  juta  karena mengalami gagal ginjal stadium akhir. Selain itu,  setiap  tahun  diperkirakan  ada  kira-kira 1,7 juta orang meninggal disebabkan cedera ginjal  parah  dan  diprediksi  5-10  juta  orang meninggal tiap tahunnya disebabkan penyakit ginjal.  Prevalensi  gagal  ginjal  kronis  di Indonesia akan meningkat pada tahun 1995- 2025 sebesar   41,4%.1 Penyakit        gagal  ginjal  merupakan penyakit  dimana  fungsi  organ  ginjal mengalami  penurunan  hingga  akhirnya tidak  mampu  bekerja  sama  sekali  dalam hal  penyaringan  dan  pembuangan  elektrolit tubuh, tidak mampu menjaga keseimbangan cairan  dan  zat  kimia  tubuh,  seperti  sodium, kalium dalam darah atau tidak mampu dalam memproduksi urin.2 Hemodialisis  merupakan  terapi  yang diberikan kepada pasien gagal ginjal kronis. Hemodialisis  adalah  teknik  pembersihan darah ekstrakorporeal yang digunakan untuk menghilangkan produk sisa metabolisme yang terakumulasi  pada  pasien  dengan  penyakit gagal  ginjal  stadium  akhir.  Zat  terlarut  dan cairan  dibersihkan  melalui  membran  semi permeabel  dengan  pemindahan  massa  yang berbeda melalui mekanisme difusi, konveksi dan adsorpsi.3 Hemodialisis berperan sebagai pengganti  sebagian  fungsi  ginjal,  yaitu mengekskresikan  zat  sisa  dan  zat  toksik seperti  ureum  dan  kreatinin  dalam  tubuh. Terapi Hemodialisis pada pasien gagal ginjal kronis  harus  dijalani  sepanjang  hidupnya, terkecuali  bila  pasien  telah  menjalani transplantasi  ginjal.  Terapi  hemodialisis memerlukan waktu perawatan selama 12-15 jam setiap minggunya.4
Anemia  merupakan  suatu  kondisi  di mana  jumlah  sel  darah  merah  tidak  cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen fisiologis tubuh. Kebutuhan oksigen fisiologis spesifik berbeda-beda pada setiap orang, umur, jenis kelamin,  ketinggian  tempat  tinggal  di  atas permukaan laut ( altitude ), merokok perilaku, dan tahapan kehamilan yang berbeda. Kekurangan  zat  besi  diperkirakan menjadi  penyebab  paling  umum  anemia secara  global,  namun  gizi  lainnya  defisiensi (termasuk  folat,  vitamin  B12  dan  vitamin A),  akut  dan  kronis  peradangan,  infeksi parasit,  dan  kelainan  bawaan  atau  didapat itu  mempengaruhi  sintesis  hemoglobin, produksi  sel  darah  merah  atau  sel  darah merah  kelangsungan  hidup,  semuanya dapat  menyebabkan  anemia.  Konsentrasi hemoglobin saja tidak bisa digunakan untuk mendiagnosis  defisiensi  besi.  Sehingga konsentrasinya  hemoglobin  harus  diukur, meskipun  tidak  semua  anemia  disebabkan oleh kekurangan zat besi.5 Kolelitiasis  adalah  penyakit  batu empedu  yang  dapat  ditemukan  di  dalam kandung  empedu  atau  di  dalam  saluran empedu,  atau  pada  kedua-duanya.  Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk  di  dalam  kandung  empedu. Kolelitiasis  merupakan  penyakit  yang disebabkan  oleh  komposisi  di  dalam  cairan empedu  tinggi  yang  disebabkan  kolesterol di  dalam  darah  cukup  tinggi  sehingga mengakibatkan terjadinya pengendapan yang lama  kelamaan  akan  menjadi  batu.  Hal  ini akan  mengakibatkan  sintesis  asam  empedu akan  menurun  dan  sintesis  kolesterol  dalam hati  akan  meningkat  yang  menyebabkan supersaturasi  getah  empedu  oleh  kolesterol akan keluar dari getah empedu, mengendap, dan  membentuk  batu.  Getah  empedu  yang jenuh karena kolesterol merupakan penyebab timbulnya batu empedu.6 Prevalensi  kolelitiasis  ditemukan lebih tinggi pada pasien dengan gagal ginjal predialisis  dibandingkan  dengan  populasi umum  di  seluruh  dunia.  Ketika  diperiksa berdasarkan  stadium  penyakit,  prevalensi penyakit  batu  empedu  meningkat  seiring

## UN CO RRECTED P RO OF
dengan meningkatnya penyakit gagal ginjal. Pada kasus ini pasien laki-laki usia 78 tahun  dengan  BB  60  kg  di  diagnosa  dokter mengalami  gangguan  gagal  ginjal  kronis stage  v,  anemia  dan  kolelitiasis.  Pasien diberikan  pengobatan  oleh  dokter  seperti pada  tabel  2.  Pasien  patuh  mengkonsumsi obat-obatan tersebut selama menjalani terapi hemodialisis.  Adapun  Riwayat  perjalanan dialisis  yang  telah  dilakukan  pasien  sebagai berikut.
Pasien diberikan obat oleh dokter berupa Nocid untuk membantu kondisi gagal ginjal kronis stage v, Inbion dan Starfolat 400 mcg 1x sehari sebagai suplemen yang membantu kondisi  anemia  serta Ursodeoxycholic Acid 250  mg  tab  1x  sehari  sebagai  pengobatan kolelitiasis. Berdasarkan data tersebut pasien rutin melakukan dialisis dan cek laboratorium. Hasil laboratorium pasien dapat dilihat pada tabel 3.
Pada kondisi gagal ginjal kronis stage v  yang  dialami,  pasien  diharuskan  untuk menjalani  hemodialisis  rutin.  Kondisi  ini membuat  pasien  harus  melakukan  proses pemasangan  alat  untuk  cuci  darah  yaitu Cimino. Cimino arteriovenous fistula adalah operasi  kecil  untuk  menghubungkan  salah
satu pembuluh darah arteri dengan pembuluh darah  di  vena.  Cimino  bertujuan  untuk membuat dan mempermudah akses pembuluh darah dalam hemodialisa. Pada pemasangan Cimino  terdapat  dua  saluran,  yakni  saluran CDL  dengan  ukuran  12  fr  yang  berfungsi untuk  cuci  darah  dan  saluran  CVC  yang berukuran 7 fr sebagai tempat masuknya obat dan  infus.  Pemasangan  alat.  dilakukan  di lengan  kiri  pasien  di  dekat  leher  agar  dekat dengan  pembuluh  darah  yang  mengalir  ke jantung,  sempat  terjadi  kehilangan  alat  cuci darah  cimino  sehingga  pasien  melakukan operasi  pemasangan  alat  kembali  di  rumah sakit. Dokter juga sempat menyarankan terapi menggunakan hand grip agar pembuluh darah dapat tertahan dengan baik.
2.  Metode Metode  analisis  yang  digunakan  pada kasus ini yakni metode analisis Drug Related Problems (DRPs) yang didasarkan pada kajian Subject, Object, Assessment, Plan (SOAP) untuk  memastikan  apabila  penggunaan  obat pasien  telah  tepat  atau  rasional.  Metode SOAP yang digunakan memuat aspek yakni, Subject (S) merupakan  konteks yang diambil dari  pengalaman,  pandangan  atau  perasaan
Data Pasien Nama Tn. D Usia 78 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Berat Badan 60 Kg Diagnosis CKD stage v Obat-obat yang didapat Nocid 1x1, Inbion 1x1, Starfolat 1x1, Ursodeoxycholic Acid (UDCA) 1x1 Penarikkan Cairan 1000 - 3500 mL/BB Tekanan Darah 136/88 mmHg Vascular access Cimino Sinistra Ginjal buatan Pes-P 1.6 Hf Frekuensi dialysis 1x seminggu Kecepatan aliran darah 100-150 ml/menit Cairan dialisat Bicarbonat Kecepatan Aliran Dialisat 500 ml/menit Temperature dialisat 37℃

## Tabel 1. Riwayat Perjalanan Dialisis
UN CO RRECTED P RO OF pribadi  pasien  atau  seseorang  yang  dekat dengannya  (keluarga).  Dalam  pengaturan rawat  inap,  informasi  sementara  disertakan di  sini.  point  penilaian  pada  aspek  ini  akan membantu pengisian pada aspek assessment dan  plan. Object (O)  merupakan  aspek penilaian  yang  memuat  hasil-hasil  data  lab atau  kondisi  pasien,  seperti  tanda-tanda vital, hasil laboratorium, hasil rontgen ( x-ray ataupun CTScan )  serta  laporan  pendukung lainnya. Assessment (A) termasuk penilaian status  pasien  melalui  analisis  masalah,  jika memungkinkan  interaksi  masalah,  dan perubahan  status  masalah.  Hasil  penilaian ini  didapatkan  berdasarkan  point-point pada aspek Object dan Subject (S). Plan (P) merupakan  bagian  merinci  terkait  apakah perlu  dilakukan  pengujian  tambahan  dan
konsultasi dengan dokter lain yang dilakukan dalam  mengatasi  penyakit  pasien.  Ini  juga membahas  langkah-langkah  tambahan  apa pun yang diambil untuk menangani penyakit pasien. Masalah terkait obat atau Drug Related Problems (DRPs) dapat didefinisikan sebagai suatu kondisi terkait dengan terapi obat yang secara nyata atau potensial mengganggu hasil klinis  kesehatan  yang  diinginkan.7  Masalah terkait obat (DRPs) sangat umum terjadi pada pasien rawat inap. DRP dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien, peningkatan lama rawat inap di rumah sakit, peningkatan biaya  perawatan  dan  bahkan  meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas.8

## 3.  Hasil
Nama Obat Dosis Jenis Sediaan Frekuensi Indikasi Nocid - Kapsul 2x1 Suplemen Inbion 400 mcg Tablet 1x1 Suplemen Starfolat - Tablet 1x1 Suplemen UDCA 250 mg Tablet 1x1 Kolelitiasis Tabel 2. Riwayat Penggunaan Obat Parameter Hasil BUN 164 mg/dL Kreatinin 7 mg/dL SGOT 14 ui SGPT 11 ui Hematokrit 23.7%
Hemoglobin 8.2 g/dL Tabel 3. Hasil Laboratorium
Jenis DRPs Penjelasan Indikasi yang tidak diobati Pasien memiliki masalah medis yang memerlukan terapi obat (indikasi penggunaan obat) tetapi tidak menerima obat untuk indikasi itu Pemilihan obat yang tidak tepat Pasien memiliki indikasi pengobatan tetapi menggunakan obat yang salah Dosis sub- terapeutik Pasien memiliki masalah medis yang diobati dengan terlalu sedikit obat koreksi Kegagalan untuk menerima pengobatan Pasien memiliki masalah medis yang disebabkan oleh tidak diterimanya untuk obat-obatan, psikologis, sosiologis atau alasan ekonomi) Overdosis Pasien memiliki masalah medis yang sedang ditangani dengan terlalu banyak obat yang tepat (toksisitas) Reaksi obat yang merugikan Pasien memiliki masalah medis yang merupakan akibat dari reaksi obat yang merugikan atau efek samping Interaksi obat Pasien memiliki masalah medis yang merupakan hasil dari interaksi obat-obat, obat-makanan dan obat-uji laboratorium Penggunaan obat tanpa indikasi Pasien mengkonsumsi obat tanpa indikasi yang sah secara medis

## Tabel 4. Indikator DRPs

## UN CO RRECTED P RO OF
Berdasarkan  analisis  SOAP,  terkait usia pasien, dapat disimpulkan bahwa pasien masuk  dalam  kategori  lansia  dan  kondisi lain yang diketahui yakni pasien mengalami kondisi  klinis  seperti  gagal  ginjal  kronis stage v, batu  empedu,  diabetes,  asam  urat, kolesterol, tekanan dan saat ini pasien sedang menjalani hemodialisa.
Hasil  analisis Assessment yang  telah dilakukan pada pasien gagal ginjal  umumnya mengalami  anemia  renal  yang  terjadi  pada pasien penyakit ginjal kronik yang terutama disebabkan oleh penurunan kapasitas produksi hormon eritropoietin oleh ginjal. Komplikasi anemia ini sering terjadi pada pasien dengan terapi  pengganti  ginjal  hemodialisis  reguler. Anemia  renal  menurut  PERNEFRI  tahun 2011,  jika  kadar  hemoglobin  kurang  dari 14  gr/dl  untuk  laki-laki  atau  kondisi  kadar hemoglobin kurang dari 12 gr/dl untuk wanita. Anemia renal dapat disebabkan oleh beberapa keadaan,  antara  lain  uremia,  berkurangnya produksi eritropoietin dari ginjal, kehilangan darah  pada  saat  prosedur  hemodialisis, kekurangan  zat  besi,  berkurangnya  masa hidup sel darah merah, keracunan aluminium, defisiensi  vitamin  B12  dan  asam  folat  pada pasien hemodialisis.
Terapi  anemia  renal  pada  dasarnya memiliki  tujuan  untuk  meminimalkan pemberian  transfusi,  jika  tidak  dalam kondisi yang mengharuskan untuk transfusi, mengurangi anemia dan meningkatkan kualitas hidup  pasien,  meminimalisasi  komplikasi anemia,  meminimalisasi  efek  samping  dari terapi anemia. Penatalaksanaan anemia renal pada  umumnya  pada  pasien  hemodialisis dapat  diberikan  suplemen  berupa  zat  besi, asam folat, vitamin B12 sesuai dengan kondisi
pasien.9 Terapi pengobatan pada pasien gagal ginjal ini diberikan suplemen Inbion tab 1x1, Starfolat 400 mcg 1x1, dan Nocid tab 2x1.

## 4.  Pembahasan
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Jayaningsih terhadap beberapa pasien dengan kondisi  gagal  ginjal  kronik  menyebutkan beberapa  DRP  yang  terjadi  yaitu  indikasi tanpa  terapi  (30.86%),  terapi  tanpa  indikasi (6.17%),  dosis  sub-terapetik  (1.23%), overdosis  (13.58%),  pemilihan  obat  yang tidak  tepat  (45.68%),  dan  penderita  gagal menerima obat (2.47%). 10
Pemakaian  Inbion  oleh  Tn.  D merupakan  suplemen  yang  mengandung zat besi (Fe Glukonat 250 mg), zat tembaga (Tembaga  sulfat  200  mcg),  Vitamin  C  (50 mg)  dan  asam  folat  (1  mg).  Konsumsi vitamin  C  dapat  membantu  meningkatkan penyerapan  zat  besi. Vitamin  C  mempunyai peran dalam pembentukan hemoglobin dalam darah.  Vitamin  C  membantu  penyerapan zat  besi  dari  makanan  sehingga  dapat diproses  menjadi  sel  darah  merah  kembali. Asupan  zat  besi  merupakan  zat  pembentuk hemoglobin dan mencegah anemia defisiensi besi  pada  penderita  gagal  ginjal  kronis.  Zat besi  mempunyai  beberapa  fungsi  esensial dalam tubuh, diantaranya sebagai alat angkut oksigen  dari  paru-paru  ke  jaringan  tubuh, alat angkut elektron di dalam sel. 11 Zat besi diperlukan  untuk  membentuk  bagian  heme dari hemoglobin, vitamin C juga  merupakan unsur esensial untuk pembentukan hemoglobin  dan  tembaga    diperlukan  untuk absorpsi   besi   dari traktus gastrointestinal. 12 Pemberian  Starfolat yang mengandung asam  folat  mampu  meningkatkan  kadar
Jenis DRPs Penilaian ( Asessement ) Indikasi yang tidak diobati Tidak ditemukan Pemilihan obat yang tidak tepat Tidak ditemukan Dosis sub- terapeutik Tidak ditemukan Gagalan untuk menerima pengobatan Tidak ditemukan Overdosis Tidak ditemukan Reaksi obat yang merugikan Tidak ditemukan Interaksi obat Tidak ditemukan Penggunaan obat  tanpa indikasi Tidak ditemukan Tabel 5. Hasil Analisis DRPs pasien dengan gagal ginjal kronis stage v, anemia dan kolelitiasis

## UN CO RRECTED P
RO OF
hemoglobin  pasien  dan  dalam  pembentukan sel  darah  merah,  menstimulasi  produk  sel darah  merah,  sel  darah  putih,  dan  platelet. 13
Masing-masing  Inbion  dan  Starfolat mengandung asam folat sebesar 1 mg dan 400 mcg, menurut Boston, et. al. dosis asam folat 15  mg/hari  dapat  menurunkan  persentase homosistein.  Homosistein  adalah  salah  satu faktor  risiko  pada  penyakit  gagal  ginjal kronis. Pada proses hemodialisis pasien gagal ginjal  kronis  kadar  homosistein  umumnya meningkat.  Pemberian  asam  folat  pada pasien  gagal  ginjal  kronis  diharapkan  dapat membantu  menurunkan  kadar  homosistein. Sehingga dapat disimpulkan suplemen Inbion yang dikonsumsi 1x1 dan Starfolat 400 mcg 1x1 dalam sehari telah tepat penggunaannya yang  bertujuan  untuk  meningkatkan kadar  hemoglobin  dan  menurunkan  kadar homosistein pada pasien. 14
Dalam  proses  hemodialisis,  pasien rentan  kehilangan  sejumlah  protein  serta penurunan  sel  darah  sehingga  dapat menyebabkan  anemia  serta  kelelahan. Kelelahan    akibat     cuci     darah merupakan faktor penyebab yang paling jarang diketahui. Faktor  lain  seperti  vintage  dialisis  yang lama,  dialisis  yang  tidak  memadai,  intra- fluktuasi  dialitik  yang  mempengaruhi  berat badan,  tekanan  darah  dan  hipoalbumin  atau kekurangan zat besi (anemia) sebagian besar merupakan factor penyebab. 15 Pemberian  nocid  membantu  proses kehilangan  protein  yang  dialami  selama proses hemodialysis ,  nocid  memiliki kandungan asam amino membantu memenuhi kebutuhan  asam  amino  pada  kondisi  pasien dengan gagal ginjal akut. Dimana dibutuhkan pembatasan asupan protein hingga 40 gram/ hari  sehingga  diperlukan  suplemen  yang berperan dalam proses pembentukkan protein di  dalam  tubuh  pasien.  Apabila  proses kehilangan  protein  selama  hemodialysis  ini tidak  ditangani  maka  akan  menyebabkan gangguan  lain  yang  berpotensi  terjadi  pada pasien  seperti  hipoalbumin. 15 Pemberian Nocid setelah terapi hemodialisis sudah tepat untuk  membantu  pada  proses  kehilangan protein. Terapi kolelitiasis menggunakan
Ursodeoxycholic Acid (UDCA)  digunakan sebagai  terapi  non-bedah  dalam  tatalaksana kolelitiasis UDCA bekerja dengan menurunkan saturasi kolesterol empedu meredakan gejala dengan meningkatkan kontraksi otot kandung kemih. 16 Mekanisme  kerja  UDCA  adalah dengan menghambat penyerapan kolesterol di usus, dan sekresi kolesterol ke dalam empedu yang  ditunjukkan  dengan  penurunan  fraksi kolesterol lipid empedu. 17
UDCA  digunakan  untuk  melarutkan (disolusi)  batu  kolesterol  yang  kecil  pada pasien  dengan  penyakit  batu  empedu simtomatik  diberikan  kepada  pasien  dengan fungsi  kandung  empedu  yang  masih  baik dan  ukuran  batu  <10  mm,  disolusi  lengkap tercapai  pada  50  %  dengan  dosis  8-10  mg/ kgBB/hari diberikan selama 6 bulan sampai 2 tahun dikontrol hingga tercapai disolusi. Jika sudah  tercapai  proses  disolusi  batu  empedu maka obat dapat dihentikan. 18
Dalam  kasus  ini  pemberian  dengan dosis  250  mg  1x1  telah  tepat.  Namun untuk  pemberian  selama  seumur  hidup kurang  tepat.  Pasien  yang  mengkonsumsi UDCA  dikontrol  dan  dipantau  volume  batu empedunya  dan  gejala  yang  ditimbulkan, jika  pelarutan  batu  empedu  tercapai  maka terapi dapat dihentikan. 18 Apabila ditemukan gejala simtomatik kolelitiasis dan gejala nyeri perut  yang  berulang  merupakan  indikasi segera  dilakukan  tindakan  operatif  karena dapat menyebabkan komplikasi yang serius. Operatif   dapat   dilakukan   dengan   secara terbuka (kolesistektomi terbuka) atau tertutup (kolesistektomi laparoskopik). 19 Berdasarkan mekanisme  UDCA  menunjukkan  bahwa pemberian terapi tersebut sudah tepat sebagai terapi kolelitiasis.
Tes  kreatinin  atau  dikenal  juga  tes serum kreatinin bertujuan untuk mengetahui kadar kreatinin dalam darah. Kreatinin adalah zat sisa hasil pemecahan otot, dalam kondisi normal  dan  sehat,  ginjal  dapat  memfiltrasi kreatinin  hingga  habis  dan  maksimal.  Jika berdasarkan  hasil  tes  diketahui  kreatinin masih  banyak  terdapat  dalam  darah,  berarti fungsi  ginjal  terganggu.  Kadar  kreatinin normal dalam darah 1,2 mg/dl untuk wanita, sementara 1,4 mg/dl untuk pria. Jika kadarnya

## UN CO RRECTED P RO OF
melebihi  angka  tersebut,  menunjukkan adanya gangguan fungsi pada ginjal. Menurut Nursiyah  tahun  2020  upaya  menurunkan kadar  kreatinin  darah  pada  pasien  dengan gagal  ginjal  kronik  dapat  dilakukan  dengan tindakan hemodialisis. Tindakan hemodialisis digunakan  dengan  tujuan  untuk  menunda perkembangan tahapan gagal ginjal ke tahap yang  lebih  buruk. 20 Berdasarkan  penjelasan teori dan hasil data lab yang di dapatkan sudah sesuai, hal ini dapat dilihat pada hasil data lab yang menunjukkan adanya penurunan kadar kreatinin  dari  6,0  mg/dl  menjadi  1,4  mg/dl setelah dilakukan proses hemodialisis. Kadar  ureum  merupakan  produk nitrogen yang dikeluarkan ginjal berasal dari diet protein. Kadar serum ureum memberikan gambaran tanda paling baik untuk timbulnya ureum  toksik  dan  merupakan  gejala  yang dapat  dideteksi  dibandingkan  kreatinin. 20
Kadar normal ureum dalam darah untuk pria dewasa  adalah  8  -  24  mg/dl,  jika  kadarnya melebihi angka tersebut, menunjukkan adanya gangguan fungsi pada ginjal. Gangguan ginjal kronik  akan  menyebabkan  penurunan  laju filtrasi  glomerulus  sehingga  ureum  melalui air seni akan menurun, mengakibatkan zat - zat tersebut akan meningkat di dalam darah. 21
Efektifitas hemodialisis dapat dilihat  pada  penurunan  kadar  ureum  pasca hemodialisis,  serta  penurunan  kadar  rasio ureum.  Pemeriksaan  ureum  sebagian besar  hanya  dilakukan  untuk  mengetahui fungsi  ginjal  dan  menentukan  perlunya dilakukan  terapi  hemodialisis.  Berdasarkan hasil  penelitian  Erwinsyah  tahun  2014 menunjukkan  bahwa  terjadi  penurunan kadar  ureum  setelah  dilakukannya  terapi hemodialisis.  Dari  keterangan  yang  didapat menunjukkan bahwa hasil lab yang didapatkan sudah sesuai, hal ini dapat dilihat pada kadar ureum yang menunjukkan penurunan dari 156 mg/dl menjadi 43 mg/dl setelah dilakukannya terapi hemodialisis.
Plan  yang  disarankan  pada  pasien yakni  tetap  melanjutkan  pengobatan  yang telah  diterima.  Monitoring  efek  terapi  yang dilakukan  adalah  memantau  fungsi  ginjal berupa  nilai  kreatinin  dan  ureum,  kadar senyawa  darah  berupa  nilai  hemoglobin
dan  ukuran  batu  empedu  untuk  mengetahui efektivitas pengobatan dan kontrol penyakit. Selain  itu  monitoring  potensi  efek  samping obat perlu dilakukan diantaranya yaitu Nocid adalah  suplemen  mengandung  asam  amino dan kalsium, umumnya nocid tidak memiliki efek samping, namun pada kasus yang telah dilaporkan dapat menyebabkan tremor, mual dan  pusing. 22 Ursodeoxycholic acid efek samping yang umum terjadi adalah diare, sakit perut  dan  perut  kembung. 23 Efek  samping yang  paling  umum  adalah  gastrointestinal, seperti  mual/muntah,  konstipasi  atau  diare, perut  kembung,  rasa  logam.  Starfolat  yaitu suplemen  asam  folat,  efek  samping  yang pernah  dilaporkan  adalah  efek  samping gastrointestinal  yaitu  perut  kembung,  mual dan  dispepsia.  kasus  yang  sangat  jarang terjadi adalah alergi. 24 Dari hasil pengamatan pasien  tidak  merasakan  efek  samping  dari konsumsi obat-obat  tersebut, sehingga terapi tetap dapat dilanjutkan.
Terapi  non-farmakologi  pada  pasien lansia  dengan  batu  empedu  dan  gagal ginjal kronis stage v yang sedang menjalani hemodialisa  dapat  dilakukan  adalah  edukasi agar penderita memodifikasi gaya hidup. Gaya hidup yang dimaksud antara lain menurunkan berat  badan  hingga  ideal,  aktivitas  fisik disarankan  untuk  membantu  meningkatkan kualitas hidup pasien. Kegiatan ini biasanya dilakukan 2 atau 3 kali  seminggu, dan waktu partisipasi  sekitar  1  jam.  Jangka  waktunya berkisar antara 3 bulan hingga 1 tahun. Item latihannya  berisi  pemanasan  dan  latihan kekuatan serta aerobik. Studi tentang perlunya aktivitas  fisik  menunjukkan  bahwa  pasien gagal ginjal mengalami penurunan kapasitas fisik  yang  serius  dan  mereka  mempunyai risiko  tinggi  terkena  penyakit  jantung  dan pembuluh  darah.  Oleh  karena  itu,  latihan fisik harus dianggap sebagai pencegahan dan rehabilitasi. Makanan yang dianjurkan adalah meningkatkan konsumsi produk susu rendah lemak, diet rendah purin, menghindari alkohol, mengontrol  makanan  yang  dikonsumsi  agar jadwal  makannya  tepat  waktu  dan  teratur serta  mengkonsumsi  makanan  dengan  nilai kalori yang cukup tidak berlebihan. 25

## UN CO RRECTED P RO OF

## 5.  Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisis Drug Related Problem yang  dilakukan  kepada  pasien  laki laki,  usia  78  tahun  dengan  diagnosa  dokter mengalami gangguan gagal ginjal kronis stage v, anemia  dan  kolelitiasis,  tidak  ditemukan adanya permasalahan penggunaan obat.

## Referensi
1.  Adiana  S,  Maulina  D.  Klasifikasi Permasalahan Terkait Obat (Drug Related Problem/DRPs):  Review.  Indonesian Journal of Health Science. 2022;2(2):54– 58.
2.  Diputra AA, Sari I P, Aries NN. Analisa Drug  Related  Problem  (DRPs)  Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Stadium Akhir Yang Menjalani Hemodialisa Di Rsud 45 Kuningan.  Journal  of  Pharmacopolium. 2020;3(3):107– 120.
3.  Lisa  LNN,  Lumi  WM,  Rattoe  AA. Kualitas  Hidup  Pasien  Gagal  Ginjal Kronis Dengan Terapi Hemodialisa. Jurnal Ilmiah Perawat Manado. 2021;8(02):21– 32.
4.  Setiawan,  I.  Effect  of  Hemodialysis  on Nutritional  Status  in  Chronic  Renal. Journal  of  Noncommunicable  Disease Prevention and Control. 20231;(1):13-19.
5.  Chan, M. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. [diunduh 21 November 2023]. Tersedia dari: https://doi.org/2011
6.  Anggraini D, Abdurrahman MSA. K for K  (Kelor  for  anti-  Kolesterol:  Kajian Mengenai Konsumsi Daun Kelor sebagai Penghambat  Sintesis  Kolesterol  dalam Upaya  Pencegahan  Batu  Empedu). Scientific Medical Journal. 2019;1–7.
7.  Schindler  E,  Richling  I,  Rose O.    Pharmaceutical  Care  Network Europe  (PCNE)  drug-related  problem classification  version  9.00:  German translation  and  validation.  International Journal of Clinical Pharmacy. 2021;43(3):726–730.
8.  Jamal  I,  Amin  F,  Jamal  A,  Saeed  A. Pharmacist’s  interventions  in  reducing the incidences of drug related problems in any practice setting. International Current
Pharmaceutical  Journal.  2015;4(2):347– 352.
9.  Kementerian  Kesehatan  Indonesia. Penatalaksanaan  Anemia  Renal  Pada Pasien  Hemodialisis.  [diunduh  20 November  2023].  Tersedia  dari:  https:// yankes.kemenkes.go.id.
10. Jayaningsih  V,  Palupi  P.  Analisa  Drug Related  Problems  (DRPs)  Pada  Pasien Chronic  Kidney  Disease  (CKD)  Di Instalasi Rawat Inap Klinik Sari Medika Kabupaten  Semarang.  Jurnal  Farmasi  & Sains Indonesia. 2021;4(1):1-5
11. Andreyas,  Deri  AP.  Hubungan  Asupan Protein, Vitamin C, dan Zat Besi dengan Kadar Hemoglobin Prahemodialisa pada Pasien  Gagal  Ginjal  Kronis.  ARGIPA. 2021;6(1).
12. Savitri  E,  Fatmawati,  Christianto  E. Tembaga  dengan  Kadar  Hemoglobin pada  Mahasiswa  Angkatan  2014.  JOM FK Universitas Riau. 2015;2(2):1–16.
13. Meriyani  H,  Sartikawati  N,  Putra  I. Pengaruh Penggunaan  Antianemia Terhadap  Kadar  Hemoglobin  Pasien Gagal  Ginjal  Kronik.  Jurnal  Ilmiah
Medicamento. 2019;5(2):105–110. 14. Darmaja,  Suwitra  IMG.  Perbandingan Efektifitas  Asam  Folat  Dosis  Standar Dengan Gagal Ginjal Dengan Hemodialisis  Reguler.    Bagian  Ilmu Penyakit  Dalam  Fakultas  Kedokteran Universitas  Udayana  /  RS  Sanglah Denpasar. 2006;7:92–101.
15. Debnath  S,  Lorenzo  C,  Bansal  S, Morales J, Rueda RO, Kasinath BS, et al. Branched-Chain Amino Acids Depletion during  Hemodialysis  Is Associated  with Fatigue. American Journal of Nephrology. 2020;51(7):565–571.
16. Okus  A,  Tanrikulu  Y,  Gemici  K, Alptekin  H,  Sevinc  B.  Effectiveness  of ursodeoxycholic acid for the treatment of gall bladder stones and sludge in pregnant women.  Annals  of  Medical  Research. 2021;28(3):593.
17. Guarino  MPL,  Cocca  S,  Altomare  A, Emerenziani S, Cicala M. Ursodeoxycholic acid  therapy  in  gallbladder  disease,  a story  not  yet  completed.  World  Journal

## UN CO RRECTED P RO OF
of  Gastroenterology.  2013;19(31):5029– 5034.
18. Widiastuti  W.  Terapi  Ursodeoxycholic Acid (UDCA) dan Tindakan
Kolesistektomi  Laparaskopik  pada Remaja  dengan  Cholelithiasis :  Sebuah Laporan  Kasus.  Jurnal  Kedokteran Nanggroe Medika. 2019;2(4):34–39.
19. Hasanah.  Mengenal  Penyakit  Batu Empedu.  Jurnal  Keluarga  Sejahtera. 2015;13(26):28–35.
20. Purnawinadi  IG.  Peran  Hemodialisis Terhadap Kadar Kreatinin  Darah Pasien Gagal  Ginjal  Kronik.  Klabat  Journal  of Nursing. 2021;3(1):28.
21. Nori,  Sari  L,  Srikartika  VM.  Profil  dan Evaluasi  Terapi  Anemia  pada  Pasien Gagal  Ginjal  Kronik  yang  Menjalani Hemodialisa di BLUD RS Ratu Zalecha Martapura  Periode  Juli-Oktober  2014. Jurnal Pharmascience, 2015;2(1):65–71.
22. Holeček, M. Side Effects of Amino Acid Supplements.  Physiological  Research. 2022;71(1): 29–45.
23. Hempfling  W,  Dilger  K,  Beuers  U. Systematic review: Ursodeoxycholic acid - Adverse  effects  and  drug  interactions. Alimentary Pharmacology and
Therapeutics. 2003;18(10):963–972.
24. Kamaliah  NIA,  Cahaya  N,    Rahmah  S. Gambaran  Karakterisitik  Pasien  Gagal Ginjal  Kronik  Yang  Menggunakan Suplemen  Kalsium  di  Poliklinik  Sub Spesialis  Ginjal  Hipertensi  Rawat  Jalan RSUD  Ulin  Banjarmasin.  2021;8(01): 111–124.
25. Prasetyaningrum  E,  Sulistiyanto  FX, Sofandi A. Kajian Terapi Anemia Pasien Gagal  Ginjal  Kronis  Yang  Menjalani Hemodialisa  di  Rumah  Sakit  “X”  Kota Semarang.  Jurnal  Ilmiah  Cendikia Eksakta. 2022;7(1):22–26.