## INTERVENSI MULLIGAN MOBILIZATION WITH MOVEMENT LEBIH BAIK DARI SEMISQUAT EXERCISE
DALAM MENINGKATKAN FUNGSIONAL SENDI LUTUT PADA KASUS CHONDROMALACIA PATELLA
Maksimus Bisa maxi.lado@yahoo.com Prodi Fisioterapi Fakultas Vokasi Universitas Kristen Indonesia Jakarta, Indonesia

## ABSTRACT
This  study  is  to  determine  the  difference  in  intervention  of  mulligan mobilization with movement with anemia in exercise to improve the functional knee  joint  in  the  case  of  chondromalacia  patella.  This  research  was conducted  at  the  Sukmajaya  Physio  Clinic  in  East  Depok  from  April  to  July 2018.  Methods:  This  study  was  quasi-experimental  with  a  comparative approach  to  pre  and  post  test  group  control  design  with  a  sample  of  30 people, where sampling was done with allocation random sampling that  met the  inclusion  criteria.  Samples  were  grouped  into  two  groups,  namely treatment  group  I  consisting  of  15  people  given  intervention  mulligan mobilization with movement and ultra sound and treatment group II consisting of 15 people given semisquat exercise dan ultra sound. Data analysis: using statistical tests. The results of the normality and homogeneity test of the two groups showed normal distribution and homogeneous data with a value of ρ> 0.05.  The  research  hypothesis  test  was  conducted  by  independent  simple  t- test comparative test using the difference between lower extremity functional scale  (LEFS)  and  test  stand  between  the  treatment  groups  with  treatment group  II  after  intervention,  it  got  ρ  =  0.023.  Results:  There  were  significant differences  in  the  combination  intervention  of  Mulligan  Mobilization  With Movement  and  ultrasound  with  a  combination  of  Semi-squat  exercise  and ultrasound  on  functional  improvement  of  the  knee  in  the  case  of chondromalacia patella.
Keywords: mulligan  mobilization,  squat  exercise,  and chondromalacia patella.

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertijuan  untuk  mengetahui  perbedaan  intervensi mulligan mobilization  with  movement dengan semisquat  exercise dalam  meningkatkan
fungsional  sendi  lutut  pada  kasus chondromalacia  patella. Penelitian  ini dilaksanakan  di  Klinik  Fisio  Sukmajaya  Depok  Timur  bulan  April  hingga  Juli 2018.  Metode:  penelitian  ini  bersifat quasi  experimental dengan  pendekatan komparatif pre dan post  test group control design dengan jumlah sampel  30 orang,  dimana  pengambilan  sampel  dilakukan  dengan allocationrandom sampling yang memenuhi kriteria inklusi. Sampel dikelompokkan menjadi dua kelompok  yaitu  kelompok  perlakuan  I    terdiri  dari  15  orang    diberikan intervensi mulligan mobilization with movement dan ultra sounddan kelompok perlakuan  II  terdiri  dari  15  orang  diberikan semisquat  exercise dan  ultra sound.  Analisis  data:  menggunakan  uji  statistik.  Hasil  uji  normalitas  dan homogenitas  kedua  kelompok  menunjukkan  data  berdistribusi  normal  dan homogen dengan  nilai  ρ  >  0,05.Uji  hipotesis  penelitian  dilakukan  dengan  uji komparasi independent  simple  t-test menggunakan  data  selisih  nilai lower extremity functional scale (LEFS)dan strok blance stand test antara kelompok perlakuan I dengan kelompok perlakuan II sesudah intervensi didapatkan ρ = 0,023.  Hasil  penelitian:ada  perbedaan  yang  signifikan  intervensi  kombinasi Mulligan Mobilization With Movement dan ultrasound dengan kombinasi Semi squat  exercise dan  ultrasound  terhadap  peningkatan  fungsional  lutut  pada kasus chondromalacia patella .
Kata  kunci : mulligan  mobilization,  squat  exercise, dan chondromalacia patella.

## PENDAHULUAN
Lutut  adalah  sendi  penumpu berat badan yang cenderung
mengalami cidera.
Hal ini disebabkan oleh beban berlebihan, Q-angel dari gerakan, dan
perubahan degeneratif (Hatice
Resorlu et  al ,  2016).  Nyeri  lutut merupakan  keluhan  pasien  yang paling  sering  dijumpai.  Penyebab nyeri lutut  yang sering terjadi pada remaja  dan  dewasa  muda  adalah trauma  seperti  terjatuh,  keseleo,
atau naik turun tangga. Gangguan/kelainan  yang  sering terjadi adalah chondromalacia patella, yaitukondisi  patologi  pada tulang rawan (Fernando et al ,
2014). Chondromalacia patella merupakan peradangan dan
pelunakan  tulang  rawan  pada bagian bawah patela. Pada umumnya patela bergerak meluncur  secara  halus  tetapi  pada kasus ini terjadi pergesekan antara
patela  dan  femur  (tulang  paha).
Chondromalacia patella
disebabkan  oleh  banyak  faktor diantaranya patella alta (mal alignment  patella) yaitu  posisi patel a yang  lebih  tinggi  dari  lutut,
kelemahan  otot  vastus  medialis oblique,  ketegangan  pada lateral retinakulum dan  beban  mekanik.
Kondisi  ini  mempengaruhi  sendi lutut  terutama  sendi  patellofemoral yang berdampak pada mal aligment dari  tempurung  lutut, Q-angel meningkat,  menegangnya lateral retinaculum  patella ,  dan  terjadi hypoplasia pada  kondilus  femoral.
Selain  itu  terjadi  penurunan  kerja otot  abduktor  hip,  kekuatan  otot ekstensor hip menurun, dan peningkatan rotasi internal pada os femur sehingga terjadi posisi valgus  pada  lutut  (Baczkowiczand dan majorczyk, 2016).
Problematik  klinis  yang  sering ditemui pada kondisi chondromalacia patella adalah nyeri  disekitar  lutut  (biasanya terletak  dibelakang  patela),  nyeri timbul  ketika  diberikan  beban  dan
adanya krepitasi.
Hal ini menyebabkan pasien kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari seperti  naik  turun  tangga,  jongkok, berlari, melompat, dan berolahraga. Dengan demikian chondromalacia patella merupakan suatu  patologi  yang  kompleks,
mengakibatkan
seseorang
kesulitan dalam melakukan aktivitas  sehari-hari  dan  perlu dilakukan penanganan secara tepat  agar  dapat  mengembalikan gerak  fungsional  tanpa  keluhan nyeri.
Upaya penanganan fisioterapis
untuk mengurangi ketidakmampuan dalam melakukan aktifitas yang
diakibatkan  oleh chondromalacia patella , diantaranya dengan metode elektroterapi, manual terapi,  dan  terapi  latihan.  Teknik manual  terapi  dalam  penanganan chondromalacia patella berupa penerapan Muligan  Mobilization with  Movement (MWM),  terapi latihan  berupa semi  squat  exercise
dan elektroterapi berupa ultrasound (US). Muligan
Mobilization with Movement adalah  suatu  teknik mobilisasi  yang  dipadukan  dengan gerak  fisiologis  aktif  pada  akhir lingkup  gerak  sendi  pasien  (Kisner and  Colby,  2012).  MWM  secara manual melibatkan pergerakan sendi yang dilakukan pasien secara  aktif  dan  gerakan glide yang  dikontrol  oleh  terapis.  Teknik ini  dilakukan  secara  bersamaan antara pasien dan terapis,
pemberian  teknik  ini  tidak  boleh adanya rasa nyeri.
S emi
squat exercise merupakan  latihan  yang  bersifat closed  kinetik  chain  exercise . Latihan  ini  dapat  menguatkan  otot ekstremitas bawah dengan
meminimalkan stress (ketegangan) pada  ligamen  anterior  dengan mengurangi gaya geser pada sendi lutut  melalui  pengurangan  gaya tekan  pada  saat  kontraksi  (Lee et al ,  2016).  Latihan  ini  bertujuan untuk  menjaga  kestabilan  patela
dengan  mengoptimalkan  kinerja otot stabilisator.
Untuk  menemukan  gangguan gerak dan fungsi pada
chondromalacia patella , maka fisioterapis perlu menganalisa secara menyeluruh melalui penatalaksanaan  fisioterapi  yang meliputi anamnesis, inspeksi, quick test , serta test khusus yang disertai dengan  pemeriksaan  penunjang yang  dilakukan  dengan  algoritma dan  berdasarkan evidence  base practice . Didalam anamnesis, pasien dengan kondisi
chondromalacia  patella umumnya mengeluh  nyeri  dan  mengalami gangguan  fungsional  pada  daerah sekitar  lutut  yang  terlokalisir  pada sendi petellofemoral ketika melakukan aktivitas naik dan turun tangga. Kemudian pada saat gerak pasif  fleksi  ekstensi  timbul  nyeri dan krepitasi. Setelah itu dilanjutkan  dengan  test  khusus diantaranya patellar  apprehension test dan waldron test .
Penilaian  dan  evaluasi  fungsi hasil  intervensi,  dapat  dilakukan
pengukuran  terhadap  peningkatan fungsional  dengan lower  extremity functional  scale (LEFS)  dan stork
balance stand test . LEFS
merupakan  kuisioner  yang  berisi 20 item penilaian fungsional dengan tingkat kesulitan fungsional dari 0 (sangat sulit) sampai 4 (tidak ada  kesulitan),  menghasilkan  skor maksimum  80  poin  dimana  skor yang  lebih  tinggi  menunjukkan fungsi  lebih  baik  (Fukuda, et  al 2012). Stork  balance  stand  test mempunyai  tabel  skor  penilaian yang  dihitung  dalam  detik,  dengan kriteria  sangat  bagus,  bagus,  rata- rata,  cukup,  dan  buruk.  (Jhonson dan Nelson, 1979).

## TINJAUAN TEORITIS
Penurunan fungsional lutut
pada chondromalacia patella terjadi  karena  adanya  kondisi dimana tulang rawan pada tempurung lutut
mengalami
kerusakan.  Di  permukaan  bawah tempurung lutut yang sehat terdapat  tulang  rawan  artikular yang halus dan licin, permukaan ini
memungkinkan  tempurung  lutut meluncur  dialurnya  dengan  mudah ketika  menekuk  atau  meluruskan lutut. Ketika terjadi chondromalacia patella permukaan bawah tempurung lutut menjadi kasar dan menipis  yang  disebabkan  karena adanya tekanan yang terjadi secara berulang-ulang pada tulang rawan  di  bagian  patellofemoral sehingga  menyebabkan  terjadinya peradangan, pelembekan dan pengelupasan  pada  tulang  rawan serta menyebabkan timbulnya nyeri  pada  bagian  anterior  patella. Cidera yang terjadi akan menyebabkan erosi pada
permukaan  tulang  rawan  sendi yang  diikuti  dengan  penebalan tulang  subkondral  sehingga  timbul osteofit  dan  menyebabkan  iritasi jaringan. Chondromalacia  patella merupakan  kondisi  dimana  tulang rawan pada tempurung lutut mengalami kerusakan karena kondisi  lutut  valgus  atau  varus yang  menyebabkan  otot  vastus medialis oblique, otot vastus lateralis  dan  otot  pes  anserinus
melemah  sehingga  menyebabkan
mal aligment gerak patella, deformitas  lutut,  dan  nyeri  bagian anterior patella.
Anatomi  dan  Biomekanik  Sendi Lutut
Sendi  lutut  dirancang  untung
mobilitas  dan  stabilitas,  secara fungsional bekerja untuk memperpanjang dan
memperpendek ekstremitas bawah untuk menaikkan atau menurunkan tubuh  dan  memberi  ruang  gerak pada  kaki  (Kisner  and  Colby, 2012).  Secara  anatomi  sendi  lutut adalah sendi terbesar dalam tubuh manusia.  Sendi  lutut  terdiri  dari sendi tibiofemoral , sendi
patellofemoral ,  dan  sendi proximal tibiofibular .  Sendi  lutut  termasuk jenis  synovial  hinge  joint  dengan gerakan fleksi dan ekstensi . Fungsi sendi  lutut  ini  untuk  menopang tubuh,  penumpu  berat  badan, pembentuk  sikap,  dan  berfungsi seperti menendang. Karena struktur dan fungsinya yang kompleks, maka sendi lutut
memiliki  susunan  anatomi  dan biomekanik  yang  berbeda,  sesuai dengan bentuk dan struktur pembentuknya.
Sendi lutut dibentuk oleh bagian  distal  tulang femur , patella dan  bagian proximal tulang tibia . Pada  bagian  distal  tulang femur dibentuk  oleh condylus  medialis dan condylus  lateralis .  Apabila dilihat  dari  permukaan  sendinya nampak  bahwa  permukaan  sendi dari  tulang femur dan tibia tidak terdapat kesesuaian bentuk. Kedua  condylus femur lateral  dan medial  membentuk  katrol,  sedang permukaan tibia diantaranya  lebih rata. Condylus  femoralis melebar kearah distal dan posterior, condylus  lateralis  lebih  lebar  di bagian  depan  daripada  belakang, sedangkan condylus medialis tebalnya  tidak  berubah.  Pada bagian  ventral  membentuk  facies yang  bersendi  dengan patella dan tibia . Patella merupakan  tulang sesamoid  terbesar  pada  tubuh manusia, berfungsi untuk meningkatkan  efisiensi  fleksi  dan
melindungi  sendi  yang  ada  pada lutut  (Waryasz  dan  McDemort,
2008). Patella dilapisi oleh
kartilago sendi  atau  tulang  rawan sendi.
Kartilago  merupakan  tulang rawan  hialin  yang  bewarna  putih kebiru-biruan,  yang  terdiri  dari kondrosit (sel  rawan  sendi)  dan
matrix ekstraseluler. Kondrosit berfungsi mensistesis dan memelihara matrix rawan sehingga fungsi  bantalan  rawan  sendi  tetap terjaga dengan baik. Matrix ekstraseluer subtansi dasarnya terdiri  dari  65%-80%  air  15%-25% kolagen dan  10% proteoglikan (Corwin elizabeth, 2007). Kartilagoberfungsi untuk mencegah terjadinya gesekan pada permukaan sendi dan sebagai peredam guncangan.
Kartilagotidak memiliki jaringan saraf dan sedikit pembuluh darah,memperoleh makanannya melalui  difusi  dari  kapiler  melalui jaringan  ikat  yang  berdekatan ( perikondrium )  atau  melalui  cairan synovial .
Bagian proximal tulang tibia terdapat condylus  medialis dan lateralis . Permukaan proximal fasies  articularis  superior terpisah oleh eminensia intercondylaris . Eminensia intercondylaris ini sebagai  perlekatan  ligamentum cruciatum  yang  sering  dijumpai osteofit.
Sendi lutut dibentuk oleh beberapa  ligament  yang  berfungsi memberikan  stabilisasi  sendi  lutut antara  lain ligament  cruciatum , dimana ligament cruciatum anterior membentang  dari  bagian anterior tibia ,  melekat  pada  bagian lateral condylus  lateralis  femur yang berfungsi untuk mencegah gerakan anterior tibia diatas femur . Menahan eksorotasi  tibia pada saat fleksi lutut, mencegah hiperekstensi lutut  dan  membantu saat gliding (meluncur)  dan rolling (menggelending) sendi lutut. Sedangkan ligament cruciatum posterior merupakan ligament terkuat  pada  sendi  lutut  yang berbentuk  kipas,  membentang  dari bagian  posterior tibia ke  bagian
depan  atas  dan  melekat  pada condylus  medialis  femur .  Ligament
ini  berfungsi  untuk  memelihara stabilitas dan mencegah hiperekstensi sendi lutut.
Ligament  collateral  medial lebih posterior di permukaan sendi tibiofemoral . Seluruh ligament collateral  medial menegang  pada
gerakan ekstensi penuh  lutut.
Ligament collateral lateral
membentang  dari  permukaan  luar condylus  lateralis  femoris kearah caput fibula ,  dalam  gerakan fleksi lutut  ligament  ini  melindungi  sisi lateral  sendi  lutut.  Antara condylus femoralis dan condylus tibia dilapisi oleh meniscus dengan  struktur fibro  cartilage yang  melekat  pada kapsul sendi.
Patellofemoral ligament merupakan ligamen yang memberikan stabilisasi patella , dimana  ligament  ini  berasal  dari bagian tengah trochlear lalu memutar  ke  bagian  depan femur . ligament patellofemoral medial berperan  dalam  gerakan  ekstensi lutut.  Selain  ligament  sendi  lutut
juga  distabilisasi  oleh  kapsul  sendi yang  terdiri  dari  dua  lapisan  yaitu stratum  fibrosum yang  merupakan lapisan  luar  yang  berfungsi  sebagi selubung  dan stratum  synovial merupakan  lapisan  dalam  yang berfungsi memproduksi cairan synovial untuk melicinkan permukaan sendi.
Otot  ekstensor  lutut  adalah otot quadriceps femoris yang berfungsi  untuk  gerakan ekstensi lutut.Otot ini selain sebagai penggerak  juga  berfungsi  sebagai stabilitas  lutut  ketika  posisi  tubuh berdiri.  Grup  otot  ini  terdiri  dari  4 otot yaitu m.rectus femoris, m.vastus medialis, m.vastus intermeidus dan m.vastus  lateralis.
Selain  mempunyai  fungsi  utama sebagai  gerakan  ekstensi  lutut keempat otot ini mempunyai fungsi lainnya  masing-masing. m.rectus femoris berperan  dalam fleksi  hip ,
m. vastus medialis membantu otot- otot pes  anserinus dalam  menjaga stabilitas medial lutut dan berfungsi membuat  gerakan rotasi  internal pada patella , m.  vastus  lateralis
membantu  otot illiotibial dalam mempertahankan stabilitas sendi sisi lateral dan  membuat  gerak rotasi eksternal pada patella .
Keempat  otot  ini  berinsertio  pada tempat  yang  sama  yaitu,  kearah patella dan berlanjut hingga menuju tuberculum
tibia .
Mekanisme  kerja quadriceps ini dibutuhkan  seperti  saat  berjalan otot quadriceps memberi  kontrol fleksi  lutut  saat initial  contact (loading respons) kemudian ekstensi lutut  untuk midstance
kemudian preswing  heel-off  to  toe off pada  aktifitas  berjalan  dan dalam mempertahankan fungsi
sendi lutut saat melakukan gerakan closed-kinetic  chain untuk mengangkat atau menurunkan beban  tubuh,  dan  jika  fungsi  otot quadriceps terganggu tentu control
gerak tersebut tidak dapat dilakukan  dengan  benar  (Kisner dan Colby, 2012).
Otot hamstring merupakan fleksor lutut  premier  dan  juga mempengaruhi rotasi tibiapada femur . Karena mereka adalah two-
joint  muscles ,  mereka  berkontraksi lebih efisien ketika mereka bersamaan  diperpanjang  atas hip (selama hip  fleksi )  seperti  mereka memfleksikan  lutut.  Selama closed chain  activities otot hamstring dapat membantu mengekstensikan lutut  dengan  menarik tibia .  Otot hamstring juga  berfungsi  sebagai stabilisator ketika ada gaya berlebih kearah depan, guna membantu  fungsi  dari anterior crusiatum ligament . Otot hamstring terdiri dari tiga otot yaitu , m.semitendinosus,
m.semimmembranosus, dan m.biceps femoris. Dalam perannya pada  lutut,  otot hamstring dibantu oleh m.gastrocnemius untuk mempertahankan  stabilitas  pada bagian
posterior. Otot semitendinosus berfungsi  untuk ekstensi hip dan fleksi lutut. Otot ini dipersarafi oleh N. Ischiadicus (L5- S2).  Otot semitendinosus bersama- sama dengan m.gracilis dan m.sartorius membentuk  gabungan yang disebut dengan pes anserinus . Pes anserinus ini
berperan  penting  dalam  menjaga stabilitas  lutut  sisi  medial  karena menahan  gaya  kearah  medial posterior
lutut.
Otot
semimembranosus berfungsi untuk ekstensi  hip  dan  fleksi  lutut. Dipersarafi  oleh N.  Ischiadicum
(L5-S2). Otot biceps femoris berfungsi  untuk  ekstensi  hip  dan fleksi  lutut.  Dipersarafi  oleh N.
Ischiadicus (L5-S2). Otot hamstring mengatur  ayunan  kaki  kedepan selama  terminal swing , hamstring juga memberi support pada posterior  sendi  lutut  ketika  lutut ekstensi selama stancephase .
Kelemahan  otot  hamstring  dapat menimbulkan genu recurvatum
(Kisner and Colby, 2012). Kelompok otot pes
anserinus  merupakan  otot  penting
untuk  stabilitasi  aktif  lutut  bagian medial. Otot ini membentang sejauh facies  medialis  tibiae yang berinsersio  bersama-sama  dengan m.semitendinosus dan m.sartorius sebagai pes  anserinus .  Otot  ini terletak  paling  medial,  langsung dibawah  permukaan  medial  sendi lutut  dan  bila  paha  diabduksikan tampak jelas gambaran lengkungannya.  Otot  ini  berfungsi sebagai adductor sendipanggul dan  bila  lutut  difleksikan  otot anserinus  ini  bersama-sama  otot lain berfungsi sebagai rotator medial  tungkai  bawah  dan  juga penting  mempertahankan  secara aktif agar tidak terjadi genu valgus . Secara  umum  dapat  dilihat  pada gambar 1.
Gambar 1. Otot Pes Anserinus (F.Netter, 2006)
Pada  sendi  terjadi  dua
macam gerakan yaitu gerak osteokinematik dan
arthrokinematik.
Gerakosteokinematik merupakan gerakan  yang  terjadi  pada  tulang- tulang pembentuk sendidan
merupakan gerakan fisiologis sendi.  Lutut  merupakan hinge  joint dengan  gerak  rotasi  ayun  dalam bidang  sagital  dan  menghasilkan gerakan  fleksi  dengan  nilai  LGS normal  130°-140°  dengan soft  end feel ,  posisi  hiperekstensi  berkisar
antara 5°-10° dalam batas
normalnya  dengan hard  end  feel . Selain rotasi swing/ayun, lutut juga
mempunyai gerak rotasi spin dalam  bidang  transversal  pada posisi lutut fleksi dan menghasilkan gerakan  internal  rotasi  15°-30° dengan elastic  end  feel dan eksternal rotasi 40°-45° pada posisi  awal,  mid  posisi  dengan elastic  end  feel, pada  gerak  akhir ekstensi  terjadi  eksternal  rotasi yang dikenal sebagai closed rotation (Sugijanto,  2008).  Pada kedua  permukaan  sendi  lutut, gerakan yang terjadi meliputi gerak sliding dan rolling ,  maka  disinilah berlaku  hukum concave-convex . Hukum ini menyatakan bahwa “jika permukaan sendi cembung
( convex ) bergerak pada permukaan sendi cekung ( concave ) maka pergerakan sliding
dan rolling searah”. Gerak arthrokinematik
merupakan gerakan  pada  permukaan  sendi. Gerak  arthrokinematik  dari  lutut yaitu  traksi  dan  kompresi  dengan arah  kaudal-kranial  searah  axis longitudinal.  Gerak  translasi  ke dorsal  dan  ke  medial  terjadi  saat fleksi sedangkan translasi ke
ventral  dan  ke  lateral  terjadi  saat gerak ekstensi. Kondilus tibiofemoral yang tidak simetris dari permukaan sendi tibia menunjukkan bahwa ketika
kondilus  femur  bergerak  pada kondilus  tibia  (dengan  kondisi menumpu  berat  badan),  kondilus femur harus roll dan slide terhadap kondilus  tibia.  Pada  saat  gerakan fleksi, terjadi flexion lock mechanism sehingga  akan  terjadi rotasi medial (varus), yaitu kondilus femur roll ke posterior dan slide ke anterior. Meniskus pada sendi lutut mengikuti roll dari kondilus dengan bergerak  ke  posterior  saat  fleksi.
Sedangkan  saat  ekstensi  akan terjadi extension  lock  mechanism sehingga  akan  terjadi  rotasi  lateral (valgus),  yaitu  kondilus  femur  r oll ke  anterior  dan slide ke  posterior. Pada akhir ekstensi, gerakan terhenti pada kondilus lateral femur tapi slide berlanjut  pada  kondilus medial  femur  untuk  mengunci sendi  lutut.  Pada  gerak  aktif  tanpa menumpu berat badan, terjadi slide oleh  permukaan  sendi  tibia  yang konkaf terhadapkondilus femur yang  konvek.  Kondilus  tibia slide ke  posterior  terhadap  kondilus femur  saat  gerak  fleksi.  Dari  fleksi penuh  ke  ekstensi,  kondilus  tibia slide ke  anterior  terhadap  kondilus femur (Sugijanto, 2008).
Epidemiologi, Etiologi, dan Patofisiologi
1. Epidemiologi Patellofemoral  pain  syndrome
(PFPS)  lebih  banyak  dialami wanita, 13-18% permasalahan lutut terjadi pada  wanita  di  usia  18-35 tahun (Zemadanis et al ,
2015).  Kasus chondromalacia patella memiliki tingkat prevalensi 36,2%. Jumlah penderita wanita lebih banyak dibandingkan  pria  (Du  Jie,
Zhang Jin, 2010).
2. Etiologi
a. Jenis kelamin
Penderita patella  femoral pain syndrome lebih banyak  terjadi  pada  wanita dibanding dengan pria
(Lankhorst et  al ,  2012). Dalam hal ini wanita cendrung lebih aktif dibanding pria karena wanita  banyak  melakukan aktivitas berulang dan berat.
b. Beban mekanik
Tempurung  lutut  menerima beban kompresi yang
berbeda  beda  pada  setiap kegiatan.  Besar  tekanan pada tempurung lutut
semakin  meningkat  seiring garis  vektor  pada  fleksi lutut.  Pada  fleksi  lutut  otot
quadriceps dan patellar ligament bersama-sama menarik tempurung lutut ke sumbunya sehingga patella akan  tertekan.  Ketika  akan melakukan suatu aksi, besar beban yang dikeluarkan  melalui  lutut secara tegak lurus kebawah akan mendapatkan tambahan gaya  berupa gravity  force , besarnya gaya yang dikeluarkan  tersebut  akan sebanding  dengan  reaksi yang  diterima  lutut.  Pada
sistematik review ditemukan  bahwa  secara umum chondromalacia patella menunjukkan  nyeri diarea tempurung lutut dalam hubungannya dengan aktivitas yang memberi beban pada sendi patellofemoral  (Crossley et al , 2001).
c. Mal aligment
Garis tegak lurus ( alignment )  anggota  gerak
bawah sangat mempengaruhi dari problem chondromalacia patella . Quadriceps angel ( Q angel ) merupakan sudut yang dilihat dengan menarik  garis  maya  lurus dari anterior  super  iliac spine (ASIS) ke titik tengah dari  tulang  patella  dan  dari titik tengah patella ke tuberositas  tibia  (Jaiyesimi et al, 2009). Semakin tinggi
nilai  sudut q-angel maka semakin  besar  pula  tarikan pada otot quadriceps
femoris kearah  lateral  dan menjadi  faktor  terjadinya maltracking patella  pada
alurnya  yang  berpotensi terjadinya  gangguan  pada sindroma nyeri patellofemoral , chondromalacia patella , dan subluxasi patella
lateralis berulang. Stabilitas
pada tempurung lutut
dipengaruhi  oleh  kontraksi otot quadriceps  femoris .
Dalam  waktu  yang  lama maltracking pada tempurung  lutut  ini  akan menyebabkan microtrauma pada tulang rawan dibagian belakang  tempurung  lutut dan  mengakibatkan  rasa sakit  yang  dikenal  sebagai nyeri  lutut  anterior,  nyeri sendi patellofemoral atau chondromalacia patella (Waryaszet, 2008).
d. Genu valgus
Genu  valgus  merupakan abnormalitas sudut q-angel yang melebihi sudut normal, dikatakan genu valgus  apabila  sudut q- angel >18°  pada  wanita dan  >12°  pada  pria.  Pada kondisi  yang  parah  kedua tempurung lutut dapat saling  bersentuhan  atau biasa  disebut knock  knee . Secara  biomekanik,  pada genu  valgus  akan  terjadi pergeseran tempurung lutut dan  alur  geraknya  ke  sisi lateral mengikuti vector
valgus.  Stabilisasi  jaringan lunak  lateral  dan  medial menajadi tidak stabil,
vastus  medial  dan medial retinaculum serta  ligament collateral  medial meregang sehingga  stabilisasi  medial lemah,  sedangkan vastus lateral,  lateral  retinaculum, ligament  collateral  lateral
serta illiotibialband menegang  sehingga  akan menarik tempurung lutut ke lateral bergeser dari akurnya. Karena tempurung lutut tidak bergerak di alur yang benar sehingga  gesekannya akan menimbulkan suatu kerusakan jaringan permukaan periosteum dan cartilage sisi  lateral  sampai
permukaan subchondral ,
erosi cartilage menyebabkan gesekan antar tulang sehingga iritasi dan nyeri (Rodigues, 2008).
e. Genu Varus
Lutut  dikatan  genu  varus ketika  lutut  memiliki  sudut q-angel <0°  sehingga  lutut membentuk angulasi ke sisi medial  atau  biasa  disebut dengan bow  leg .  Genu varus biasanya didapat karena suatu penyakit kongenital yang dibawa sejak  lahir  atau  karena idiopatic .
Pada  lutut  varus  yang terjadi adalah patella mengikuti  arah  angulasi  ke sisi  medial,  otot vastus medialis, medial retinaculum dan ligament collateral  medial menarik patella ke medial, sementara  stabilitas  lateral oleh vastus  lateralis,  lateral retinaculum dan ligament collateral lateral melemah.
Perubahan aligment patella ke  sisi  medial  ini  memaksa patella terus bergerak dengan throclear sisi medial  yang  tidak  sesuai untuk  alur  gerak  patella
sehingga  akan  merusak jaringan sisi medial (Rodrigues, 2008). f.  Kelemahan otot vastus medialis Chondromalacia patella dihubungkan dengan adanya ketidakmampuan atau kelemahan dan imbalance otot  quadriceps. Tendon otot vastus
medialis  tereletak  pada  sisi medial  patella,  otot  ini bertindak  sebagai  salah satu  sistem  stabilisasi  lutut sisi  medial,  ketika  terjadi imbalance sistem stabilisasi lutut, maka akan terjadi mal aligment  lutut.  Kelemahan otot vastus medialis ditemukan  pada  seseorang yang  memiliki  sudut q- angel melebihi normal.
Kelemahan ini memungkinkan patella bergeser  ke  lateral  akibat stabilisasi lateral lebih kuat.
Gesekan  disatu  sisi  ini
akan merusak jaringan lunak lutut sisi lateral.
3. Patofisiologi Chondromalacia patella
merupakan suatu kondisi dimana  adanya  gejala  nyeri pada bagian anterior lutut dan keterbatasan fungsi lutut yang disebabkan  oleh  kerusakan dan perubahan bentuks tulang  rawan  juga  jaringan lain disekitar periosteum, subchondral,  dan  permukaan tulang.  Hal  ini  terjadi  karena adanya  perubahan  alur  gerak patella terhadap troclear femur oleh karena kelemahan otot  vastus  medialis  dan  atau karena  adanya  genu  valgus. Sehingga  gerakan  tersebut menyebabkan sisi tulang rawan  menajadi  tipis  dan erosi  sampai  ke  permukkan subchondra, periousteum patella  dan  trochlear  femur robek  dan  rusak  sampai permukaan  tulang,  gesekan antar  tulang  menyebabkan kerusakan  permukaan  tulang
sehingga  menjadi  kasar  dan timbul nyeri.
a. Body structure impairment
Chondromalacia patella adalah  patologi  kerusakan pada cartilage sendi patellofemoral, yang disebabkan  karena  ketidak seimbangan sistem jaringan lunak yang
membentuk  stabilitas  lutut, akibatnya  gesekan  terus menerus  akan  menggerus cartilage  hingga  menipis dan  akhirnya  mengelupas dan  membuka  permukaan subchondral  dan  tulang.
Ketika  terjadi  gesekan  atau penekanan pada permukaan sendi maka benturan akan menghantam permukaan tulang  sehingga  mengiritasi ujung  saraf  yang  terdapat pada tulang tersebut. Kerusakan cartilage menyebabkan matrix cartilage rusak, pembentukan  dan  difusi protein  terganggu  sehingga terjadi kematian cartilage di area injury. Cartilage sangat berpengaruh terhadap  fungsinya  pada sendi patellofemoral sebagai  peredam  tekanan dan  gerusan  serta  pelicin dan  pengarah  gerak.  Maka fungsi  tersebut  juga  akan mengalami penurunan. Kerusakan juga terjadi pada  lapisan  periosteum, dimana gesekan dan tekanan terus menerus akan mengiritasi dan merobek periosteum, sehingga fungsi periosteum sebagai  pelindung  tulang akan  terkelupas,  kemudian gesekannya mengenai permukaan tulang sehingga permukaan  tulang  menjadi kasar dan rusak.
Kerusakan
pada periosteum  tersebut  akan membentuk  suatu  jaringan fibrous baru, pada subchondral dan pada
tulang akan muncul osteofit baru, dan terbentuk
cartilage  baru  yang  akan menggantikan cartilage yang  rusak.  Pembentukkan osteofit  baru  yang  tajam jika saling berbenturan juga dapat mengiritasi dan menimbulkan nyeri. Penumpukan  fibrous  pada peiosteum akan membentuk abnormal crosslink,  osteofit  tulang, dan subchondral akan menebal sehingga kekuatan tumpu dan absorbsi tumpuan menurun. Struktur  impairment  diatas semakin  menggangu  gerak patella  terhadap  trochlear femur, gerakan  menjadi kasar  dan  tidak  licin  serta terbatas.  Impairment  nyeri juga menyebabkan inefisiensi  kerja  dari  otot quadriceps, sehingga orang akan merasakan kelemahan ketika melakukan
suatu pekerjaan.
b. Body Functional impairment
Seseorang  akan  kesulitan dalam  aktivitas  fungsional ekstremitas  bawah  seperti squat  (ICF  code  d4151) karena inefisiensi kerja otot quadriceps terutama kelemahan otot vastus medialis,  juga  karena  nyeri akibat kontraksi otot secara eksentrik yang menarik patella  ke  atas  dan  oleh tendon patellaris  patella ditarik  ke  bawah  sehingga menekan  patella.  Aktivitas melompat (ICF code d4553)  juga  sulit  dilakukan karena  awalan  melompat dibutuhkan posisi squat dimana  posisi  ini  terasa berat  karena  mengiritasi dan  menyebabkan  nyeri ditambah  dengan  akhiran lompatan mendapatkan tekanan gravitasi seta beban tubuh sehingga
terjadi kompresi pada sendi
patellofemoral. Aktivitas
naik  turun  tangga  (ICF code  d4551)  lebih  berat
dikerjakan karena pada
prinsipnya  menumpu  berat tubuh pada satu kaki secara bergantian, lutut mendapat beban tubuh
saat pijakan kaki dari posisi fleksi  ke  ekstensi  untuk manaiki  tangga,  dan  otot quadriceps harus berkontraksi kuat untuk menopang berat tubuh tersebut sehingga permukaan sendi patellofemoral mendapatkan  tekanan  dan gerusan yang semakin mengiritasi  dan  menambah rasa  nyeri.Aktivitas  lainnya seperti  berjalan  jauh  (ICF code  d4501)  dan  berlari
(ICF code d4552) keduanya merupakan gerakan  kontinyu  sehingga gesekan dan tekanan semakin kuat dan
menimbulkan  jalan  pincang (ICF code b770).

## Lower Extremity Functional
Scale (LEFS)
Lower  Extremity  Functional  Scale (LEFS) merupakan kuesioner berisi 20 pertanyaan mengenai kemampuan seseorang dalam melakukan aktifitas fungsional. LEFS dapat digunakan untuk mengevaluasi gangguan fungsional  ekstremitas  bawah  dan memantau  efektivitas  intervensi yang  diberikan  kepada  pasien (Binkley  JM et  al ,  1999).  Intruksi penilaian  fungsional  ada  pada kolom skala, kemudian dijumlahkan  untuk  mendapatkan skor  total.  Skor  maksimum  adalah 80, dan semakin rendah skor maka semakin  besar  kecacatan.  Dengan perhitungan % fungsional maksimal  =  (LEFS)  /  80  x  100. Minimal peningkatan skor adalah 9 poin.
Instruksi  :  kami  tertarik  untuk mengetahui apakah anda mengalami kesulitan dengan
aktivitas  fungsional  seperti  yang tercantum dibawah ini yang
dikarenakan masalah pada ekstremitas  bawah  anda.  Mohon
berikan jawaban yang sesuai untuk
setiap  aktivitas  tersebut.  Hari  ini, apakah  anda  mengalami  kesulitan dengan aktivitas fungsional tersebut?
Table 1 Penilaian :
Sangat sulit (tidak dapat melakukan aktivitas) 0 Sulit 1 Cukup sulit 2 Sedikit sulit 3 Tidak sulit 4 Nilai skor total 0-80 Binkley JM et al, 1999
Nilai yang lebih tinggi menunjukkan kemampuan  aktivitas  fungsional ekstremitas  bawah  yang  semakin baik.
Prosedur pengukuran :
1. Beri  penjelasan  kepada
pasien  mengenai  isi  dan cara mengisi kuisioner LEFS.  Kuisioner  berisi  20 pertanyaan mengenai kemampuan seseorang untuk  melakukan  tugas fungsional. 2. Untuk  pengisian  kuisioner, pasien dipandu oleh
fisioterapis melakukan tugas  tersebut  sehingga menjadi akurat. 3. Hasil dari tugas fungsional mendapat nilai 0-4,
dimana  0  berarti  sangat sulit atau tidak dapat melakukan
aktivitas,
sedangkan  nilai  4  adalah tidak  sulit  atau  mudah. Jumlah skor yang
didapatkan  akan  dibagi  80 kemudian dikalikan 100%.
Stork Balance Stand Test Stork balance stand test bertujuan untuk menilai keseimbangan  (Johnson  BL
and  Nelson  JK,  1979),  dengan
cara: 1. Lepaskan sepatu dan tanggan ditempatkan dipinggul  sehingga  tidak  ada yang mendukung pergerakan kaki 2. Pasien  diberikan  waktu  satu menit untuk berlatih 3. Pasien  berdiri  satu  kaki dengan posisi tangan
dipinggul  diatas half  balance wall.
4. Stopwatch dimulai ketika kaki pasien  sudah  diangkat  dari lantai.
5. Stopwatch dihentikan apabila terjadi  tangan  turun  dari pinggang, kaki memutar atau bergerak,  kaki  yang  diatas lutut turun kebawah, dan kaki menyantuh lantai.
Table 2. Penilaian dihitung dari total waktu yang dicatat dalam detik.
Peringkat Skor Excellent >50 Good 40-50 Average 25-39 Fair 10-24 Poor <10 Johnson BL and Nelson, 1979 Mulligan Mobilization with Movement Konsep Brian Mulligant (1999) tentang
mobilization with movement (MWM)  adalah  kelanjutan  alami dari  evolusi  manual  terapi  dari dasar-dasar  latihan  perbaikan
dan  latihan  aktif  dari  praktisi diterapkan gerakan fisiologis
pasif  dan  ke  teknik  aksesori
mobilisasi pasif. Mobilisasi
dengan  gerakan  fisiologis  aktif atau  pasif.  Pasif  akhir-range overpressure dapat  diterapkan tanpa rasa sakit sebagai penghalang.  Konsep Mulligan menggunakan  mobilisasi  sendi berupa  teknik  osilasi  dan roll glide. Kedua  teknik  tersebut
menggunakan  gerak  fisiologis atau  gerak  asesoris  (Kisner  and Colby, 2012). Penerapan
konsep Mulligan tidak  ada  rasa sakit  yang  ditimbulkan  selama dan  setelah  aplikasi  dilakukan. Keberhasilan  dari  teknik  ini ditandai dengan tidak ditemukan rasa  nyeri  selama  fisioterapis melakukan teknik dalam menggerakkan dan
meningkatkan  fungsi.  Patokan mulligan adalah  mengendalikan dari  posisi  yang  salah  untuk dijadikan  konsep,  satu  per  satu mekanisme  penelusuran  gerak dan  fungsi  sendi  dirotasikan
dengan mempertimbangkan respon neurofisiologisnya ( Mulligan , 1999).
Efek mekanikal yang dihasilkan  oleh  teknik  mobilisasi adalah  gerakan  sendi  dapat menstimulus  aktivitas  biologis oleh  adanya  gerakan  cairan sinovial  yang  membawa  nutrisi ke  tulang  rawan  yang  avaskular didalam  permukaan  sendi  dan ke jaringan meniskus
( fibrocartilago intra-artocular ), gerakan sendi dapat memelihara ekstensibilitas dan kekuatan regangan  dari  jaringan  sendi dan  periartikular.  Dengan  efek mekanikal  tersebut  maka  teknik mobilisasi dapat digunakan untuk mengobati kekakuan sendi ( stiffness ) atau hipomobilitas sendi, dimana dapat mengahasilkan peningkatan mobilitas kapsuloligamentair dan deformasi plastic serta
menghasilkan stretching pada jaringan  lunak  yang  memendek ( Mulligan , 2001).
S emi Squat Exercise
Semi  squat  exercise merupakan latihan  yang  bersifat closed  kinetik chain  exercise ,  latihan  ini  dapat menguatkan otot ekstremitas bawah dengan meminimalkan stres pada ligament anterior dengan  mengurangi  gaya  geser pada sendi lutut melalui pengurangan  gaya  tekan  pada saat  kontraksi  (Tae-  Sik  Lee et  al , 2016). Semi squat exercise termasuk  tipe  latihan  isotonik  jenis eksentrik dimana kontraksi eksentrik terjadi dengan
pemanjangan  otot  dengan  tonus tetap.  Kontraksi  ini  mengontrol gerakan  dan  menghasilkan force yang  besar  pada  kecepatan  tinggi. Kontraksi  eksentrik  adalah  yang
paling powerfull dibanding isometrik dan konsentrik. Penambahan  mini band diberikan pada saat latihan guna mengembalikan stabilitas sisi
medial  patella  sehingga  patella kembali  ke  posisi  sebenarnya. Salah  satu  penyebab  patologi
chondromalacia patella adalah ketidakseimbangan  kerja  sistem jaringan lunak sekitar sendi patellofemoral, terutama kelemahan  otot  vastus  medialis yang disebabkan oleh genu valgus maupun  karena  penyebab  lain. Kelemahan  otot  vastus  medialis memungkinkan medial  retinaculum bekerja  lebih  berat  untuk  menjaga stabilitas lutut sisi medial. Sedangkan  sisi  lateral  lutut  yaitu vastus  lateralis  beserta lateral retinaculum menarik patella ke  sisi lateral  dan  lama-kelamaan medial retinaculum akan  terulur.  Keadaan ini yang kemudian merubah aligment  patella menjadi  ke  sisi lateral,  padahal  permukaan  sisi lateral  ini  tidak  sesuai  dengan posisi patella terhadap trochlear femur ,  sehingga  ketika  gesekan yang terus-menerus akan merusak permukaan cartilage , dengan dimulainya kerusakan cartilage sendi  patellofemoral  inilah  yang disebut chondromalacia patella .
Semi  squat  exercise diharapkan dapat  menigkatkan  kekuatan  otot
dan  daya  tahan  otot  quadriceps terutama  otot  vastus  medialis, sehingga  dapat  mengembalikan fungsinya  sebagai  stabilisasi  aktif sisi  medial  sendi  patellofemoral.
Kontraksi vastus medialis memperbaiki alur gerak patellalebih ke medial secara biomekanik sehingga benturan patella terhadap trochlear
berkurang.  Sistem  stabilitas  yang seimbang  antara  medial,  lateral,
proksimal dan distal akan mengembalikan patella keposisi yang  benar  pada trochlear  femur . Ketika posisi patella kembali normal, maka gerakan patella akan lebih  halus  karena  gesekan  terjadi pada permukaan yang seharusnya. Pada  sampel  dengan  genu  varus diberikan  mini band ,  sedangkan sampel  genu  valgus  diberikan medicine ball untuk menjaga posisi patella.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  bersifat quasi experimental untuk  menguji  dan mengetahui perbedaan antara
pemberian intervensi Mulligan Mobilization  With  Movement dan ultrasound  dengan Semi  squat exercise dan  ultrasound  terhadap peningkatan  fungsional  lutut  pada kasus chondromalacia  patella di Klinik  Fisio  Depok  Jawa  Barat. Desain  penelitian  yang  digunakan adalah pre-test dan post-test grup desain.  Penelitian  ini  dilakukan pada dua kelompok dengan jumlah sampel  masing-masing  kelompok sebesar  15  orang  (Pocock,  2008). Kelompok perlakuan I yang diberikan intervensi Mulligan Mobilization  With  Movement dan ultrasound  sedangkan  kelompok perlakuan  II  diberikan  intervensi semi squat exercise dan ultrasound. Alat ukur yang digunakan untuk menentukan hasil peningkatan  fungsional  lutut  pada pasien chondromalacia patella adalah  dengan Lower  Extremity Functional Scale (LEFS) dan Stork Balance  Stand  Test .  Sebelum diberikan intervensi, dilakukan pengukuran terlebih dahulu terhadap fungsional lutut
menggunakan Lower Extremity
Functional Scale (LEFS) dan Strok
Balance  Stand  Test .  Selanjutnya
sampel diberikan intervensi
sebanyak  9x  dengan  frekuensi  3x dalam  satu  minggu.  Kemudian dilakukan pengukuran kembali sebagai  bahan  evaluasi  di  setiap
minggunya,  hal  ini  dilakukan  untuk menentukan  tingkat  keberhasilan dari intervensi yang telah diberikan.Hasil dari perlakuan I dan II  dianalisa  dan  dibandingkan antara  kelompok  perlakuan  I  dan kelompok  perlakuan  II  sebelum dan sesudah intervensi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Pengukuran Lower Extremity Functional Scale (LEFS )

## Table 3. Hasil pengukuran LEFS kelompok perlakuan I dan II
Kelompok perlakuan I Kelompok perlakuan II Mean Mean Sebelum 61,75±5,78 61,16±7,85 Sesudah 79,83±4,32 74,83±9,84 Pengukuran LEFS pada kelompok  perlakuan  I  dan  II dimana  pengukuran  dalam  bentuk kuisioner yang berisi 20
pertanyaan  mengenai  kemampuan seseorang dalam melakukan tugas fungsional  yang  diukur  sebelum dan  sesudah  diberikan  intervensi selama 3 minggu. Pada kelompok I
dengan  jumlah  sampel  15  orang, nilai  mean  sebelum  intervensi 61,75±5,78 dan sesudah intervensi 79,83±4,32.  Pada  kelompok  II dengan  jumlah  sampel  15  orang, nilai  mean  sebeum  intervensi 61,16±7,85 dan sesudah intervensi 74,83±9,84.

## B. Hasil Pengukuran Strok Balance Stand Test
Table  4.  Hasil  Pengukuran  dengan Strok  Balance  Stand  Test Kelompok Perlakuan I
Sample Sebelum   Minggu I   Minggu II Minggu III Selisih 1 8 11 13 19 11 2 5 10 20 30 25 3 6 9 18 22 16 4 4 7 15 20 16 5 10 15 19 26 16 6 7 7 16 21 14 7 5 7 15 20 15 8 4 4 10 16 12 9 6 9 14 16 10 10 4 9 11 20 16 11 3 4 13 19 16 12 3 10 22 29 26 13 2 8 16 19 17 14 9 13 19 24 15 15 8 9 16 19 11 Mean 5,6 8,8 15,8 21,3333 3 15,7333 3 SD 2,38447 4 2,93257 6 3,36367 1 4,20317 3 4,54291 7
Table  5.  Hasil  Pengukuran  dengan  Strok  Balance  Stand  Test Kelompok Perlakuan II
Sample Sebelum   Minggu I   Minggu II Minggu III Selisih 1 4 5 8 15 11 2 8 9 12 15 7 3 3 4 6 8 5 4 2 4 8 11 9 5 8 9 13 18 10 6 10 13 16 20 10 7 4 6 10 15 11 8 14 14 19 23 9 9 7 8 15 20 13 10 8 10 14 17 9 11 4 5 9 11 7 12 6 7 12 16 10 13 10 12 16 21 11 14 4 6 13 18 14 15 7 9 12 18 11 Mean 6,6 8,06666 7 12,2 16,4 9,8 SD 3,22490 3 3,19523 5 3,54964 8 4,08481 5 2,30527 3 Pengukuran strok  balance stand test pada kelompok perlakuan I dan II dimana pengukuran dilakukan dalam
hitungan detik, yang diukur sebelum  dan  sesudah  diberikan intervensi  setiap  minggu  selama  3 minggu.  Kelompok  perlakuan  I dengan  jumlah  sampel  15  orang, nilai  mean  sebelum  intervensi 5,6±2,38  dan  sesudah  intervensi 21,3±4,24.  Kelompok  perlakuan  II dengan  jumlah  sampel  15  orang, nilai  mean  sebelum  intervensi 6,6±3,22  dan  sesudah  intervensi 16,4±4,08.

## Uji Persyaratan Analisis
1. Uji Normalitas dan Homogenitas Data Uji normalitas pada penelitian  ini  dilakukan  untuk mengetahui apakah data berdistribusi normal atau tidak dari  kedua  kelompok,  dengan menggunakan uji Saphiro
Wilk  Test, dimana  distribusi data  dapat  dikatakan  normal apabil a  nilai  p  >  α  (0,05)  dan tidak normal jika nilai p < nilai α (0,05).
a. Uji Normalitas LEFS
Setelah  dilakukan  uji normalitas ( Saphiro Wilk Test ) dapat disimpulkan bahwa data terdistribusi secara nomal, dimana pada kelompok perlakuan I
sebelum  intervensi  nilai  p  = 0,051, sesudah intervensi nilai p = 0,677, dan selisih nilai p = 0,103.Pada kelompok perlakuan II sebelum intervensi  nilai  p  =  0,617,
sesudah  intervensi  nilai  p  = 0,184,dan  selisih  nilai  p  = 0,634.
b. Uji  Normalitas Strok  Balance

## Stand Test
Setelah  dilakukan  uji normalitas ( Saphiro Wilk Test ) dapat disimpulkan bahwa data    terdistribusi  secara normal, dimana pada kelompok perlakuan I
sebelum  intervensi  nilai  p  =
0,640, sesudah intervensi nilai p = 0,052,dan selisih nilai p =
0,010. Pada kelompok perlakuan II sebelum intervensi 0,345, sesudah
intervensi nilai p = 0,505, dan selisih nilai p = 0,725.

## 2. Uji Homogenitas
Uji homogenitas pada penelitian  ini  dilakukan  untuk mengetahui apakah kedua
kelompok  data  yang  dianalisis memiliki varian yang sama
(homogen)  atau  berbeda  (tidak homogen), maka peneliti melakukan uji homogenitas pada  kelompok  perlakuan  I  dan
kelompok  perlakuan  II  dengan menggunakan  uji Lavene’s  test , dimana  varian  data  dikatakan homegen apabila nilai p > nilai α (0,05) dan varian data di katakan  tidak  homogen  apabila nilai  p  <  nilai  α  (0,05).Setelah dilakukan uji homogenitas
( La vene’s test ) dapat disimpulkan  bahwa  varian  data homogen. Data hasil uji normalitas dan homogenitas dapat dilihat pada Table 6:
Table  6.  Hasil  Uji  Normalitas  dan  Homogenitas  Data  Pengukuran LEFS
Saphiro Wilk Test Lavene's Test Variabel P P Kelompok I  Ket. Kelompok II     Ket.        Ket. Sebelum     0,051 Normal             0,617 Normal                      0,383 Homogen Sesudah     0,677            Normal            0,184               Normal Selisi 0.103            Normal      0,634               Normal
Table  7.  Hasil  Uji  Normalitas  dan  Homogenitas  Data Pengukuran Strok Balance Saphiro Wilk Test Lavene's Test Variabel P P Kelompok I  Ket. Kelompok II     Ket.       Ket.
Sebelum     0,640Normal         0,345Normal         0,313 Homogen Sesudah     0,052Normal       0,505         Normal
Selisi     0.010Normal       0,725Normal

## 3. Pengujian Hipotesis
Table 8. Nilai Lower Extremity Functional Scale Uji Hipotesis I dan II Variabel Sebelum Sesudah Nilai P Perlakuan I 61,75±5,78 79,83±,4,32 0.000 Perlakuan II 61,16±7,85 74,83±9,84 0.001 Nilai Strok Balance Stand Test Uji Hipotesis I dan II Variabel Sebelum Sesudah Nilai P Perlakuan I 5,6±2,38 21,3±4,24 0.000 Perlakuan II 6,6±3,22 16,6±3,94 0.001
Berdasarkan  hasil  uji Wilcoxon  Signed  Ranks  Test dari  data tersebut didapatkan nilai p < 0,001 pada LEFS perlakuan I, dan p = 0,001 pada  LEFS  kelompok  perlakuan  II.  Sedangkan  pada strok  blance  stand test perlakuan I  nilai p <0,001 dan pada kelompok perlakuan II p = 0,001 dimana  nilai  p  <  nilai  α  (0,05)  hal  ini  maka  Ho  ditolak.  Sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  pemberian  kombinasi Mulligant  Mobilization  With Movement dan  ultrasound  dengan  kombinasi semi  squat  exercise dan ultrasound dapat meningkatkan fungsional lutut pada kasus chondromalacia patella .
Untuk  menguji  signifikasi  dua  sampel  yang  saling  berpasangan pada  kelompok  perlakuan  I  dan  kelompok  perlakuan  II,  dengan  data berdistribusi normal maka digunaka uji non parametrik yaitu Mann-Whitney
U Test . Dengan ketentuan hasil pengujian hipotesa Ho diterima bila nilai p > nilai α (0,05) dan Ho ditolak bila nilai p < nilai α (0,05).
Table 9. Nilai LEFS Uji Hipotesis III Variabel Mean Nilai P Selisi I 18,03±4,55 0,023 Selisi II 13,66±5,87 Nilai Strok Balance Stand Test Uji Hipotesis III Variabel Mean Nilai P Selisi I 15,73±4,54 0,000 Selisi II 9,73±2,18 Berdasarkan hasil Independent  Sample  t-Test dari
data  tersebut  di  dapatkan  nilai  p  = 0,023  sedangkan  nilai  pada Strok Blance  Stand  Test p  =  0,000 dimana  nilai  p  <  nilai  α  (0,05),  hal ini  berarti  Ho  ditolak.  Sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  ada perbedaan yang signifikan intervensi kombinasi Mulligan
Mobilization  With  Movement dan ultrasound dengan kombinasi Semi squat  exercise dan  ultrasound terhadap  peningkatan  fungsional lutut  pada  kasus chondromalacia patella .
Kelompok perlakuan I terdiri dari  15  sampel  berusia  18-21 tahun (33,33%), 22-25 tahun (53,33%)  dan  26-30  (13,33%).
Sedangkan pada kelompok perlakuan  II  terdiri  dari  15  sampel berusis  18-21  tahun  (40%),  22-25 tahun  (60%),  26-30  tahun  (0%). Populasi  berdasarkan  usia  yang rentan terkena kasus patella femoralp  pain  syndrome (PFPS) adalah usia 18-35
tahun (Zemadenis et al , 2015).
Dalam  penggukuran  LEFS, terlihat  adanya  efek  peningkatan fungsional  lutut  yang  dapat  dilihat dari  mean  LEFS,  pada  kelompok
perlakuan  I  didapatkan  nilai  mean sebelum perlakuan 61,75±5,78 dan nilai  mean  sesudah  perlakuan 79,83±4,32.  Berdasarkan  hasil  uji Wilcoxon  Signed  Rank  Test di dapatkan  nilai  p  <  0,001  dimana nilai  p  <  nilai  α  (0,05)  sedangkan dalam  pengukuran strok  balance stand test , terlihat adanya peningkatan  fungsional  lutut  yang dapat  dilihat  dari  nilai  mean,  pada kelompok  perlakuan  I  didapatkan nilai  mean  sebelum  perlakuan 5,6±2,38  dan  nilai  mean  sesudah perlakuan 21,33±4,20. Berdasarkan  hasil  uji Wilcoxon
Signed  Rank  Test didapatkan  nilai p  <  0,001  dimana  nilai  p  <  nilai  α (0,05).  Hal  ini  berarti  Ho  ditolak dan  Ha  diterima  sehingga  dapat disimpulkan bahwa Mulligant Mobilization  With  Movement dan ultrasound  dapat  meningkatkan fungsional lutut pada kasus chondromalacia  patella .  Menurut penelitian sebelumnya memberikan  kesimpulan  bahwa mulligan mobilization with movement
menunjukkan
peningkatan  nilai  LEFS  setelah diberikan  intervensi    meningkat secara signifikan dibandingkan dengan sebelum diberikan intervensi mulligan mobilization with movement (Zemadanis Konstantinos et al, 2015) .
Pada  kelompok  perlakuan  I terdapat  sampel  yang  mengalami peningkatan  fungsional  lutut  lebih besar sebelum dan sesudah perlakuan  dengan  selish  sebesar 26  detik  untuk strok  balance  stand test dan  23,75  untuk  LEFS  yaitu pada  sampel  nomor  12  dan terdapat sample yang peningkatannya hanya sedikit yaitu sampel nomor 9. Sebelum diberikan  perlakuan,  nilai strok balance  stand  test pada  sample nomor 12 yaitu pada skala 3 detik. Nilai  katagori poor <10  dan  nilai katagori excellent >50  sedangkan nilai LEFSnya 63,75% nilai maksimum 100%. Setelah
diberikan  perlakuan  berupa  MWM dan  US  selama  3  minggu  terjadi peningkatan  sebesar  26  detik, sehingga  nilainya  menjadi  29  detik
yang  masuk  ke  katagori average
sedangkan nilai LEFS terjadi peningkatan 23,75%, sehingga nilainya  menjadi  87,5%.    Namun sampel nomor 12 masih membutuhkan  latihan  lebih  lanjut. Peningkatan  fungsional  lutut  pada sampel  nomor  12  dapat  di  capai karena faktor semangat yang tinggi dari  sampel  untuk  meningkatkan fungsional lututnya
dan menghindari  gerakan-gerakan  yg menjadi  kontra  indikasi  selama program terapi.
Peningkatan fungsional lutut paling  rendah  terjadi  pada  sampel nomor 9 berjenis kelamin perempuan  berusia  21  tahun  dan sebagai  mahasiswa.  Faktor  yang menyebabkan sedikitnya peningkatan fungsional lutut adalah kurangnya kesadaran sampel  ketika  melakukan  kegiatan sehari-hari dengan tetap menggunakan tangga ketika dikampus  dan  banyak  melakukan
aktivitas berjalan.
Pada  pemberian  intrevensi
semi squat
exercise dan
ultrasound. terlihat adanya peningkatan  fungsional  lutut  yang dilihat  dari  mean  LEFS.  Pada kelompok  perlakuan  II  didapatkan nilai  mean  sebelum  perlakuan 61,16±7,85 dan sesudah perlakuan 74,83±9,84.  Berdasarkan  hasil  uji Wilcoxon Signed Rank Test didapatkan  nilai  p  =  0,001  dimana nilai  p  <  nilai  α  (0,05)  sedangkan dalam  pengukuran  fungsional  lutut menggunakan strok  balance  stand test, terlihat  adanya  peningkatan fungsional  lutut  yang  dilihat  dari mean strok blance stand test , pada kelompok  perlakuan  II  didapatkan nilai  mean  sebelum  perlakuan 6,6±3,22  dan  sesudah  perlakuan 16,4±4,08.  Berdasarkan  hasil  uji Wilcoxon Signed Rank Test didapatkan  nilai  p  =  0,001  dimana nilai  p  <  nilai  (0,05).  Hal  ini  berarti Ho ditolak dan Ha diterima sehingga dapat disimpulkan bahwa semi squat exercise dan ultrasound efektif terhadap
peningkatan  fungsional  lutut  pada kasus chondromalacia patella .
Hasil penelitian ini menguatkan  jurnal  dengan  judul “ Open  versus  closed  kinetic  chain exercises for patellar chondromalacia ” memberikan
kesimpulan  bahwa  hasil  penelitian ini menunjukkan semi squat exercise ( closed  kinetik  chain ) lebih  efektif  dibandingkan  dengan straight  leg  raise ( open  kinetik chain ).    Menurut  jurnal  dengan judul “ Therapeutic  ultrasound  for treating patellofemoral pain syndrome ” memberikan kesimpulan bahwa ultrasound efektif dalam meningkatkan kelenturan collagen dan  tendon dengan meningkatnya suhu.
Pada  kelompok  perlakuan  II terdapat  sampel  yang  mengalami peningkatan  fungsional  lutut  lebih besar sebelum dan sesudah perlakuan  dengan  selisih  sebesar 22  detik  untuk strok  balance  stand test dan  26,25%  untuk  LEFS  yaitu pada  sampel  nomor  14  dan terdapat sampel yang peningkatannya kurang yaitu sampel nomor 3.
Sebelum
diberikan  perlakuan,  nilai strok balance  stand  test pada  sampel nomor 14 yaitu pada skala 4 detik. Nilai  katagori poor <10  dan  nilai katagori excellent >50  sedangkan nilai  LEFSnya  60%  dari  nilai maksimum 100%. Setelah diberikan  perlakuan  berupa  semi squat  exercise dan  US  selama  3 minggu terjadi peningkatan sebesar 22 detik, sehingga nilainya menjadi  26  detik  yang  masuk  ke katagori average sedangkan  nilai LEFS  terjadi  peningkatan  26,25% sehingga nilainya menjadi 86,25%. Peningkatan fungsional lutut paling rendah  terjadi  pada  sampel  nomor 3  berjenis  kelamin  perempuan. Penerapan semi  squat  exercise merupakan  latihan  yang  bersifat closed  kinetik  chain  exercise , latihan  ini  dapat  menguatkan  otot ektremitas bawah dengan meminimalkan  stres  pada  ligamen anterior  dengan  mengurangi  gaya geser  pada  sendi  lutut  melalui pengurangan  gaya  tekan  pada saat  kontraksi  (Tae-Sik  lee  et  al, 2016).
Berdasarkan  hasil  uji Mann- Whitney  U  Test ,  dengan  nilai  p  = 0,023 untuk LEFS dimana nilai p < nilai α (0,05). Sedangkan nilai strok
balance stand test didapatkan nilai p  =  0,000  dimana  nilai  p  < nilai  α (0,05)  sehingga  dapat  disimpulkan bahwa ada perbedaan efek intervensi Mulligan Mobilization
With  Movement dan  ultrasound dengan semi  squat  exercise dan ultrasound dalam peningkatan
fungsional lutut pada kasus chondromalacia patella. Penerapan  konsep  Mulligan  tidak ada rasa sakit/nyeri yang ditimbulkan  selama  dan  setelah aplikasi  dilakukan.  Keberhasilan dari teknik ini ditandai dengan tidak ditemukan  rasa  sakit/nyeri  selama fisioterapis  melakukan  intervensi dalam menggerakkan
dan
meningkatkan fungsi.

## KESIMPULAN  DAN SARAN
a. Kesimpulan 1. Kombinasi Mulligan Mobilizatiom  With  Movement dan ultrasound dapat
meningkatkan  fungsional  lutut pada  kasus chondromalacia patella.
2 . Kombinasi semi squat exercise dan ultrasound dapat meningkatkan  fungsional  lutut pada  kasus chondromalacia patella.
3. Ada perbedaan antara kombinasi
Mulligan Mobilization  With  Movement dan  ultrasound  dengan semi squat exercise dan ultrasound dalam
meningkatkan fungsional  lutut  pada  kasus chondromalacia patella . b. Saran
1. Agar sample dipilih berdasarkan kesamaan aktivitas dan pekerjaan.
2.  Aktifitas  sample  selama  proses penelitian  agar  dibatasi  untuk tercapainya hasil intervensi yang lebih baik.

## ACUAN PUSTAKA
Adalberto  LS,  Julie.  R,  Karen  A.B, Camen.  O,  Jhonathan.  D.  A, Norma.  J.M.  2012. Effect  of
Low-Intensity Pulsed Ultrasound  on  The  Cartilage Repair in People With Mild to Moderate Kneee Osteoarthritis: A Double- Blinded, Randomized, Placebo Controlled Pilot Study. American Congress of Rehabilitation Medicine, 2012.  Volume  93.  Issue  1, Pages 35-42. Bakhtiary  A  H,  Fatemi  E.  2007. Open  versus  closed  kinetic cahain  exercise  for  patellar chondromalacia . Physiotherapy Department, Rehabilitation faculty, Semnan, University of Medical Sciences, Iran. Binkley JM, et al. 1999. The Lower Extremity  Functional  Scale
(LEFS):  Scale  development,
measurement properties, and clinical aplication. North American Orthopedic Rehabilitation Research Network. Brosseau L, et al. 2009.
Therapeutic  untrasound  for treating  patellofemoral  pain syndrome  (review). Faculty of Health Sciences, University of Ottawa. Canada. Cook and Hegedus, 2013. Orthopedic Physical Examination Test an Evidence-Based Approach , 2 Edition , New Jersey : Pearson Education In. Crossley  K,  Bennell  K.,  Green  S., McConnel J. 2001, A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain syndrome ,  Clin  J  Sport  Med ;11:103-10. Dawid Bączkowicz, Edyta Majorczyk. 2016. Joint Motion Quality in Chondromalacia  Progression Assessed  by  Vibroacoutic Signal  Analysis. Institute  of Physiotherapy, Faculty of Physical Education and Physiotherapy, Opole University of  Technology, Opole, Poland.
Fernando  Ruiz  Santiagoa,  et  al. 2014. T2 Mapping in Patellar Chondromalacia. European
Journal of Radiology, Spain. Johnson  BL,  Nelson  JK.  1979. Practical  measurements  for evaluation in physical education . 4th Edit. Minneapolis: Burgess. Kisner  C.  Colby  L,  A.  2012. Therapeutic Exercise: Fondation  and  techniques 6th edition. Philadelphia. F A Davis Company . United States of America. Lankhrost  E.  Nienke.,  Bierma- Zeinstra S.M, Van
Middlekoop  M, Risk  Factors for Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review, Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy,  2012;  volume  42, number 2, 81.
Mulligant  Brian  R.  2004.  Ebook; Manual  Therapy  “NAGs”, “SNAGs”,  “MWMs”., 5Th Edn. New Zealand.
Netter  FH,  2003.  Atlas  of  Human Anatomy. Philadelpia.
Pocock.  2008. Clinical  Trials  A Practical  Approach. A  Willey Medical  Publication  :  New York.
Sugijanto.  2012. Anatomi  Terapan dan Biomekanik Lutut .
Lee TS, Song MY, Kwon YJ. 2016. Activation of Back and Lower Limb  Muscles  During  Squat
Exercise With Different Trunk Flexion .  Busan.  Republic  of Korea. Doi: 10.1589/jpts.28.3407.
Waryasz  Gregory  R,  McDermott
Ann  Y.  2008. Patellofemoral pain  syndrome  (PFPS):  a systematic review of anatomy  and  potential  risk factors . USA.Doi:10.1186/1476- 5918-7-9. World Health Organization, Programmes  and  Projects: International  Classification  of Functioning,  Disability  and
Health  (ICF) ,  2001,  available
at http://apps.who.int/classificati ons/icfbrowser/  ,  accessed
24 maret 2017. Zemadanis  Konstantinos, et  al . 2015. Mobilization-with- movement  prior  to  exercise provides eary pain and functionality  improvements  in patients  with  patellofemoral pain  syndrome .  International
Musculoskeletal Medicine, 37:3, 101-107.