## MODIFIKASI VALSALVA MANEUVER SEBAGAI PENATALAKSANAAN PERTAMA PADA PENYAKIT JANTUNG SVT
Jamal Bahua*, Elly Nurachmah
Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Jln Prof. Dr. Bahder Djohan, Depok, Indonesia16424 *jamal.bahua91@gmail.com

## ABSTRAK
Supraventricular  tachycardia  adalah  irama  jantung  cepat  yang  melibatkan  jaringan  jantung  di  atas (supra)  ventrikel.  Kecepatan  ventrikel  melebihi  100  denyut  kali  permenit.  Setelah  telaah  jurnal didapatkan Valsalva manoeuvre (VM) dapat menurunkan heart rate (HR) pada pasien SVT, Valsalva manoeuvre  banyak  di  modifikasi  seperti  memberikan  posisi  supinasi  dan  meninggikan  ektremitas bawah. Sehingga dibutuhkan study literatur untuk mengidentifikasi apakah Valsalva manoeuvre dalam menurunkan  HR  pada  pasien  SVT.  Tujuan  dari  studi  adalah  untuk  mengetahui  efektifitas  VM  yang telah  dimodifikasi  dalam  penatalaksanaan  SVT  berdasarkan  jurnal  terpublikasi.  Penelusuran  jurnal keperawatan  menggunakan  sumber  database  yaitu  ProQuest,  Pubmed,  ScienceDirect,  EbscoHost, CINAHL,  Medline  and  Wiley  Online  Library  menggunakan  kata  kunci  spesifik,  difilter  5  tahun terakhir  dari  tahun  2015  sampai  2020.  didapatkan  20.321  kemudian  direduksi  berdasarkan  jenis penelitian  RCT,  artikel  lengkap  dan  cocok  dengan  pertanyaan  dalam  studi  ini  didapatkan  21  artikel, kemudian dilakukan kajian dan disesuaikan berdasarkan hasil penelitian, maka terdapat 5 artikel yang digunakan.  Hasil  berdasarkan  5  studi  literatur  dengan  desain  RCT,  VM  dengan  modifikasi  efektif dalam  menurunkan  HR  pasien  SVT.  Kesimpulan  VM  yang  sudah  dimodifikasi  meliputi  modifikasi posisi,  menahan  nafas,  durasi  menahan  nafas  serta  meninggikan  kaki  terbukti  lebih  efektif dibandingkan dengan teknik VM standar.
Kata kunci: modification; SVT; valsalva manoeuvre

## MODIFICATION OF VALSALVA MANEUVER AS THE FIRST MANAGER OF SVT HEART DISEASE

## ABSTRACT
The  supraventricular  tachycardia  is  a  rapid  heart  rhythm  involving  a  heart  tissue  above  (supra) ventricular.  Ventricular  velocity  exceeds  100  beats  per  minute.  After  the  journal  obtained  Valsalva manoeuvre (VM) can decrease heart rate (HR) in the SVT patients, Valsalva manoeuvre much in the modifications such as giving the position of supination and elevating lower end. So it takes literature study  to  identify  whether  Valsalva  manoeuvre  in  lowering  HR  in  SVT  patients.  The  purpose  of  the study  is  to  determine  the  effectiveness  of  VMS  that  have  been  modified  in  the  management  of  SVT based  on  published  journals.  Nursing  journal  searches  using  the  database  resources  ProQuest, Pubmed,  ScienceDirect,  EbscoHost,  CINAHL,  Medline  and  Wiley  Online  Library  use  specific keywords,  filtered  out  the  last  5  years  from  2015  to  2020.  Obtained  20,321  then  reduced  based  on RCT  research  type,  complete  article  and  match  the  question  in  this  study  obtained  21  articles,  then conducted the study and adjusted based on the research results, then there are 5 articles used. Results based on  5 literary  studies  with  RCT  design,  VM  with  effective  modification in lowering  HR of  SVT patients.  Conclusions  of  the  already  modified  VMS  including  positioning  modifications,  holding  the breath, the duration of holding the breath as well as elevating the legs proved more effective than the standard VM.
Keywords: modification; SVT; valsalva manoeuvre

## PENDAHULUAN
Menurut  WHO  tahun  2018  diperkirakan 17,9 juta orang meninggal karena penyakit kardiovaskuler  pada  tahun  2016,  mewakili
31%  dari  semua  kematian  global.  Secara global gangguan kardiovaskuler merupakan  penyebab  utama  kematian,    di AS  kematian  penyakit  jantung  sebanyak
836.546 itu artinya dari setiap 3 kematian 1 diantaranya  disebabkan  karena  penyakit jantung  dan  apabila  dihitung  dalam  hari terdapat  2.300  kasus  kematian  yang diakibatkan  penyakit  jantung  dan  kalau dirata-ratakan  dalam  38  detik  ada  1 kematian karena penyakit jantung (Control, 2018).  Salah  satu  penyakit  kardiovaskuler yang banyak ditemui dan dapat merupakan gejala  penyerta  penyakit  jantung  kronik adalah SVT.
Berdasarkan  diagnosis  SVT  diseluruh dunia  dapat  diperkirakan  dari  1000  orang terdapat  2,29  orang.  Setiap  tahunnya diperkirakan  ada  sekitar  sekitar  89.000 kasus  baru  dan  apabila  ditotal  maka didapatkan  570.000  orang  dengan  SVT paroksismal.  Berdasarkaan  karakteristik pasien  didapatkan  bahwa  perempuan  lebih berisiko menderita SVT dibandingkan pria, jika dilihat dari karakteristik umur didapatkan  bahwa  usia  >  65  tahun memiliki risiko SVT. Berdasarkan data yag didapatkan  dari  Pusat  Jantung  Nasional Harapan  Kita  pasien  dengan  diagnosis SVT  berkisar  9%  dari  seluruh  pasien aritmia.  Secara  spesifik  salah  satu  jenis SVT,  yaitu  takikardia  reentri  nodus atrioventrikular  (AVNRT),  lebih  sering terjadi  pada  wanita  dibandingkan  pada pria.  Supra  ventriekl  Tachicardi  (SVT) adalah mekanisme yang melibatkan jaringan bundel his atau jaringan diatasnya. SVT  mencakup  sinus  tachycardia,  atrial takikardi  (AT  focal  dan  multifocal),  AT makroreentran  (termasuk  flutter  atrium tipikal), takikardia
fungsional, Atrioventricular Nodal Reentrant
Tachycardia ( AVNRT),  dan  berbagai bentuk  jalur  takikard  yang  dimediasi  oleh jalur aksesori. (Jonathan & Levine, 2015).
Supraventricular  tachycardia  adalah  istilah yang  mencakup  irama  jantung  cepat  yang melibatkan jaringan jantung di atas (supra) ventrikel. Kecepatan ventrikel yang melebihi 100 denyut kali permenit bersama dengan  kompleks  QRS  yang  sempit  (lebar QRS,  <120  ms).  Pada  beberapa  kasus, kompleks QRS lebar  (lebar QRS, 120 ms)
disebabkan oleh penyimpangan  yang sama dari  sistem  konduksi  normal,  seperti bundle  block.  Sebagai  alternatif,  SVT dengan  kompleks  QRS  yang  lebar  dapat melibatkan jaringan supraventrikular dengan konduksi ke ventrikel melalui serat miokard yang abnormal (Desimone,
Naksuk,  &  Asirvatham,  2018).  Lebih lanjut peningkatan HR dapat menggabarkan  gangguan  kronik  yang terjadi pada miokard sehingga mempengaruhi  aktivitas  listrik  dan  pulsasi jantung sehingga terjadi takikardia. (Inamdar, 2016).
Berdasarkan  pencetus  dari  terjadinya  SVT maka  penatalaksanaan  keperawatan  dalam memberikan penanganan awal pada pasien SVT sangat dibutuhkan, untuk meminimalisir prognosis yang lebih buruk. Berdasarkan  telaah  literatur Valsalva maneuver dianjurkan  sebagai  manajemen lini  pertama  untuk  menurunkan  HR  pada SVT, namun secara standarisasi belum ada standar  baku Valsalva  maneuver yang menjadi  pedoman  dan  terbukti  efektif dalam  menurunkan  HR.  sehingga  perlu adanya modifikasi untuk mencari standarisasi yang didukung oleh studi yang valid.  (Ekinci,  Akgül,  Ar,  Aydin,  & Musalar, 2017).
Setelah  telaah  jurnal  ada  beberapa  jurnal tentang Valsalva  manoeuvre (VM) dalam menurunkan  heart  rate  (HR)  pada  pasien SVT,  pada  dasarnya Valsalva  manoeuvre merupakan  terapi  sederhana  yaitu  dengan memberikan instruksi kepada pasien untuk mengeluarkan  udara  dari  mulut  dan diulangi setiap 15 detik. Valsalva manoeuvre telah  banyak  di  modifikasi seperti  memberikan  posisi  supinasi  dan meninggikan  ektremitas  bawah.  Sehingga dibutuhkan study literatur untuk mengidentifikasi apakah Valsalva manoeuvre dalam  menurunkan  HR  pada psaien  SVT.  Tujuan  dari  studi  ini  adalah mengetahui  apakah Valsalva  manoeuvre termodifikasi efektif dalam penatalaksanaan pasien SVT.
Jurnal Keperawatan Volume  12 No 2, Hal  421 - 428, September 2020    Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

## METODE
Jurnal  ditelusuri  menggunakan database seperti ProQuest,  Pubmed,  ScienceDirect, EbscoHost,  CINAHL,  Medline  and  Wiley Online  Library, pencarian  hasil  penelitian menggunakan PICO sebagai berikut modification OR position OR pressure OR duration  OR supine OR  leg  OR Valsalva manoeuvre. Dengan  kriteria  inklusi  jurnal 5  tahun  terakhir  dari  tahun  2015  sampai 2020,  fokus  pada  penerapan  modifikasi Valsalva  manoeuvre, jurnal  internasional, artikel lengkap dan sesuai dengan pertanyaan  studi  ini;  “apakah  modifikasi Valsalva manoeuvre efektif untuk menurunkan  HR  pasien  SVT?”  Hasil penelurusan  didapatkan  20.321  setelah direduksi berdasarkan jenis penelitian RCT dan  cocok  dengan  pertanyaan  dalam  studi ini  maka  didapatkan  21  artikel  setelah dilakukan kajian dan disesuaikan berdasarkan hasil penelitian, maka terdapat 5 artikel (Tabel 1).

## HASIL
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Andrew Appelboam et al  pada tahun 2015, dengan menggunakan desain penelitian randomised controlled trial, jumlah responden 433 dari 711 total populasi yang merupakan  pasien  antara  tahun  2013 sampai  2014.  Setelah  responden  dibagi menjadi  2  kelompok  dan  diberikan intervensi,  didapatkan  hasil  sesuai  analisa 214  dari  kelompok  yang  menerima intervensi valsava manoeuvre yang terdmodifikasi  didapatkan  perbedaan  yang cukup  besar  antara  kelompok  kontrol  dan intervensi  dimana  pada  kelompok  kontrol dari  183  peserta  hanya  terdapat  28  atau 15% yang mencapai irama sinus, sedangkan  pada  kelompok  intervensi  dari 173  responden  terdapat  81  atau  47%  yang mencapai irama sinus dengan OR 4-9, 95% CI  2-8-0  dan  pvalue  0,0001.  (Appelboam, A, Reuben, A, Mann, C, Gagg, J, Ewings, P, Barton, A, Vickery, 2015)
Jurnal  yang  kedua  oleh  Isabel  FitzGerald pada  tahun  2018  dimana  pada  jurnal  ini dibandingkan  Valsalva  Assist  Device
(VAD)  dengan valsava  manoeuvre yang dimodifikasi. Pada penelitian ini dilakukan tindakan valsava  manoeuvre yang  berupa gerakan  terlentang  dan  menggunakan sphygmomanometer  untuk  memberikan tekanan  dibandingkan  dengan  kelompok yang  diberikan  intervensi  menggunakan VAD.  Hasil  yang  dievaluasi  adalah penurunan  HR,  tekanan  pulsasi  serta  efek samping  yang  ditimbulkan.  Berdasarkan hasil  analisa  dari  75  responden  yang berusia  19-55  tahun  analisis  regresi  linier menunjukkan valsava  manoeuvre yang dimodifikasi (menggunakan sphygmomanometer) menghasilkan penurunan HR lebih signifikan dibandingkan  dengan valsava  manoeuvre yang  dimodifikasi  (posisi  terlentang) dengan  (p  =  0,002,  95%  CI  2,2  hingga 5,4).  Sedangkan  apabila  dibandingkan dengan  VAD,  pada  kelompok  intervensi VAD apabila dibandingkan dengan valsava  manoeuvre yang  dimodifikasi (menggunakan sphygmomanometer)
didapatkan penurunan yang tidak signifikan  dengan  analisis  (p  =  0,01,  95% CI 0,4 hingga 3,4). Kedua metode ini tidak memberikan  efek  samping  saat  dilakukan pada kedua kelompok. (Fitzgerald, Ewings, Lang, & Appelboam, 2019).
Jurnal  ketiga  oleh  Allison  Michaud  et  al pada tahun 2017, dengan mengikutsertakan 214 responden yang dibagi masing-masing menjadi kelompok kontrol ( valsava manoeuvre standar) dan kelompok intervensi ( valsava manoeuvre yang dimodifikasi). Berdasarkan hasil penelitian didapatkan  93  atau  43%  dari  214  pada kelompok valsava manoeuvre yang dimodifikasi  mencapai  target  irama  sinus dengan lama 60 detik dibandingkan dengan valsava manoeuvre standar yang mencapai irama sinus sebanyak 37 atau 17% dari 214 dari  kelompok  kontrol  dengan  hasil analisis  (95%  CI  2,9-5,6)  dari  kedua kelompok  tidak  didapatkan  efek  samping seperti peningkatan detak jantung, hipotensi  atau  pusing,  mual  dan  nyeri muskuloskeletal. (Michaud & Lang, 2017).
Tabel 1.

## Hasil Penelitian Terkait (n = 5)
Peneliti Judul Tujuan Penelitian Desain Sampel Hasil Penemuan Andrew Appelbo am  et  al (2015) Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre  for emergency treatment of supraventricul ar tachycardias Mengetahui efek dari modifikasi Valsalva manoeuvre randomised controlled trial Sampel sebanyak 433 yang diambil sejak  tahun 2013 - 2014 Modifikasi Valsalva manoeuvre, dengan meninggikan kaki dan posisi supinasi dapat menjadi pertolongan  pertama  pasien SVT Isabel FitzGeral d (2018) Testing  of  a novel Valsalva Assist  Device with supine and  modified positions in healthy volunt eers Mengetahui perbandingan antara  efek  dari modifikasi Valsalva manoeuvre dibandingkan Valsalva  Assist Device (VAD) randomised controlled trial Sampel dalam penelitian sebanyak  75 responden dengan  usia 19-55 tahun Valsalva  manoeuvre yang dimodifikasi memberikan efek  yang  lebih  besar  untuk menurunkan  heart  rate  (HR) dibandingkan Valsalva Assist Device (VAD) Allison Michaud et al (2017) Leg Lift Valsalva Maneuver  for Treatment  of Supraventricul ar Tachycardias Mengetahui efektifitas modifikasi Valsalva manoeuvre dengan meninggikan kaki  dan  posisi terlentang dalam penanganan awal SVT randomised controlled trial Sampel  yang dilibatkan dalam penelitian ini sebanyak 428 responden yang  dibagi menjadi 2 kelompok Penatalaksanaan yang efektif menggunakan Valsalva manoeuvre dengan  menahan nafas  selama  15  detik  dan mempertahankan tekanan 40 mmHg dalam posisi terlentang  dan  elevasi  kaki merupakan modifikasi Valsalva  manoeuvre yang efektif  untuk  penanganan SVT Şeref Kerem Çorbacıo ğlu (2017) Comparing the success  rates of standard and  modified Valsalva maneuvers  to terminate PSVT Mengetahui efektifitas tentang hasil penatalaksanaan Valsalva manoeuvre standar  dengan Valsalva manoeuvre yang dimodifikasi randomised controlled trial Sampel  pada penelitian ini sebanyak  56 responden yang  dibagi menjadi 2 kelompok Valsalva  manoeuvre yang dimodifikasi  dengan  meniup ke  syringe  10  ml  sampai plunger  bergerak  selama  15 detik.  Modifikasi  ini  lebih efektif  dibandingkan  dengan Valsalva  manoeuvre yang standar. Leszek Pstras (2016) A modiﬁcation to the Valsalva manoeuvre improves its effectiveness in treating supraventricul ar tachycardia Mengetahui efektifitas Valsalva manoeuvre setelah dimodifikasi randomised controlled trial 428 dilibatkan dalam analisis (dibagi dalam dua kelompok yang  terdiri dari 214) modifikasi postural sederhana dapat meningkatkan efektivitas Valsalva  manoeuvre dalam pengobatan darurat SVT sehingga  dapat  mengurangi penggunaan obat atau perawatan  non-farmakologis lainnya.
Jurnal keempat oleh  Şeref  Kerem Çorbacıoğlu  pada  tahun  2017.  Pada penelitian  ini  melibatkan  pasien  dengan usia  18  –  65  tahun.  Pasien  ini  dideteksi
PSVT berdasarkan gambaran EKG, dimana PSVT  didefinisikn  sebagai  perubahan denyut  jantung  antara  140  dan  220  pulsa  / menit,  pada  penelitian  ini  juga  tidak
Jurnal Keperawatan Volume  12 No 2, Hal  421 - 428, September 2020    Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
mengikutsertakan pasien dengan hemodinamik  yang  tidak  stabil,  atrial fibrilasi  atau  atrial  flutter.  Penelitian  ini menggunakan double blinded dengan amplop  sebagai  media  dalam  menentukan kelompok kontrol dan intervensi. Berdasarkan  hasil  statistik  menggunakan SPSS  versi  15.0,  didapatkan  3  dari  28
pasien dalam kelompok Valsalva manoeuvre yang  standar  kembali  ke  irama sinus  sedangkan  pada  kelompok Valsalva manoeuvre modifikasi  terdapat  12  pasien dari  28  yang  dapat  mencapai  irama  sinus dengan  pvalue  0,007.  Lebih  lanjut  pada peneliitan  ini  juga  mengevaluasi  pasien yang  membutuhkan  perawatan  lanjutan, pada kelompok Valsalva manoeuvre standar  didapatkan  25  dari  28  pasien  atau 89%  membutuhkan  perawatan  lanjutan dibandingkan  dengan  kelompok  kelompok Valsalva  manoeuvre modifikasi  dengan  16 dari 28 pasien atau 57% yang membutuhkan perawatan lebih lanjut dengan pvalue = 0,007. (Kerem et al., 2017)
Jurnal  kelima,  yang  dilakukan  oleh  Leszek Pstras pada tahun 2016. Penelitian ini untuk melihat  apakah  modifikasi  postural  dari manuver  Valsalva  (VM)  lebih  unggul daripada  manuver  yang  dilakukan  dalam posisi  terlentang  sepenuhnya.  Studi  ini dilakukan  di  10  departemen  darurat  di Inggris  selama  28  bulan.  Dengan  kriteri responden  pasien  dewasa  dengan  stabil SVT  akut,  re-entri,  QRS  kompleks  yang sempit,  tanpa  fibrilasi  atrium  atau  flutter dan  dengan  tekanan  darah  sistolik>  90 mmHg. Sampel pada penelitian ini sebanyak  428  responden  yang  dibagi menjadi  2  kelompok.  Penentuan  kelompok dilakukan  dengan  cara  acak  dengan perbandingan 1:1. Kelompok kontrol adalah valsava manoeuvre standar  dan manoeuvre yang dimodifikasi adalah kelompok intervensi.  Hasil  evaluasi  kedua  kelompok Irama  jantung  dinilai  kembali  dalam  posisi semirecumbent  setelah  istirahat  selama  60 detik  (kontrol)  dan  45  detik  (modifikasi). Berdasarkan hasil analisis evaluasi setelah 1 menit pada kelompok intervensi didapatkan
93  responden  atau  43%  dapat  mencapai irama  sinus,  sedangkan  pada  kelompok kontrol hanya 37 atau 17% saja yang dapat mencapai  irama  sinus.  Dengan  hasil statistik  (OR  3,7  95%  CI  2,3-5  5,8).  ( A modi  fi  cation  to  the  Valsalva  manoeuvre improves  its  effectiveness  in  treating supraventricular tachycardia , 2016)

## PEMBAHASAN Jenis SVT
Secara  rinci  dalam  jurnal  yang  telah dianalisis  jenis  SVT  yang  menjadi  sasaran dalam  penatalaksanaan valsava  manoeuvre adalah Takikardia  supraventrikular  secara umum yang dikelompokkan menjadi takikardia  kompleks  yang  teratur  dan sempit yang mencakup atrioventrikel nudal reetrant  takikardia (AVNRT)  dan atrial takikardi (AT).  Atrioventricular  nodal reentrant  tachycardia  adalah  yang  paling umum dari SVT dan banyak dibahas dalam teori  dan  dasar  anatomi  dari  rangkaian takikardia.  Terjadi  pada  pasien  dengan  2 jalur miokard atrium ke nodus atrioventrikular (AV), yang disebut sebagai jalur  menuju  simpul  AV  (Desimone  et  al., 2018).  takikardia  reentri  yang  melibatkan dua jaras konduksi yang berbeda (umumnya dinamai  jaras  cepat  dan  jaras  lambat). Berbeda  dengan  Takikardia  reentri  nodus sinus  (TRNS)  dimana  suatu  tipe  takikardia atrium  yang  disebabkan  mikroreentri  di kompleks  nodus  sinus,  yang  ditandai  onset dan  terminasi  yang  mendadak  sehingga menghasilkan morfologi gelombang P yang serupa  dengan  yang  berasal  dari  nodus sinus. (Aritmia, 2017). Selain itu jenis SVT yang  umum  adalah  Atrial  Tachycardia didefinisikan sebagai aktivasi atrium reguler dari daerah atrium dengan penyebaran  sentrifugal,  yang  disebabkan oleh  peningkatan  otomatisitas,  aktivitas yang  dipicu,  atau  aktivitas  mikroreentry (Butt, Giarrusso, & Pinto, 2014).

## Valsalva Manoeuvre
Valsalva  maneuver sudah  dipakai  sebagai penatalaksanaan  pada  pasien  SVT  sejak tahun 1704  yang digunakan hanya di  UGD
yang
merupakan penatalaksanaan nonfarmakologi untuk menghentikan episode  SVT  dengan  cara  meningkatkan vagal tone. (Thornton, Elwan, Reynolds, & Coats,  2016) . Secara  garis  besar Valsalva manoeuvre adalah manuver dengan pemijatan  karotis  dan  rekleks  untuk meningkatkan  tonus  vagal  dan  mengurangi konduksi  atrioventrikuler.  (Ekinci  et  al., 2017).  Manuver  ini  telah  mendapatkan beberapa modifikasi yang bervariasi dengan tujuan untuk lebih mengefektifkan Valsalva manoeuvre standar  dalam  mencapai  irama sinus untuk pasien SVT.
Valsava manoeuvre standar adalah penatalaksanaan  yang  telah  lama  ada  yang dilakukan  dengan  cara  memposisikan pasien  dalam  keadaan  terlentang  dengan posisi kaki diangkat. Prinsip dalam valsava manoeuvre adalah  dalam  posisi  ini  akan terjadi  aliran  balik  vena  kejantung  aliran balik yang meningkat ini dapat merangsang beberapa  sistem  saraf  yang  mengakibatkan vagal menjadi terangsang, aktivasi vagal ini dapat merangsang sistem saraf parasimpatis sehingga memperlambat konduksi atrioventrikular
dan
diharapkan mengganggu  aktivitas  listrik  pada  keadaan SVT.
Teknik valsava manoeuvre yang dimodifikasi dengan menahan nafas selama 15  detik  dan  mempertahankan  tekanan  40 mmHg  dalam  posisi  terlentang  dan  elevasi kaki  dapat  memberikan  panduan  bagi tenaga keperawatan dan pasien untuk dapat melakukannya sebagai penatalaksanaan awal  pada  SVT,  dengan  hasil  ini  juga pasien dan perawat tidak perlu lagi mencari manometer  untuk  mengukur  tekanan  40 mmHg  dan  memodifikasi  jarum  suntik sebagai parameter dalam mengukur tekanan yang  ditiupkan  oleh  pasien.  (Michaud  & Lang, 2017)
Modifikasi valsava  manoeuvre menurut penelitian  Andrew  Appelboam  et  al  pada tahun  2015  yang  meneliti  modifikasi valsava  manoeuvre dengan  memposisikan
pasien dalam posisi berbaring dan mengangkat  kaki.  Pada  penelitian  ini kelompok valsava  manoeuvre standar pasien  diposisikan  dalam  posisi semi- recumbent (45°)  yang  kemudian  dilakukan evaluasi  selama  60  detik.  Sedangkan  pada kelompok valsava  manoeuvre modifikasi pada  dasarnya  diberikan  posisi  berbaring dengan  mengangkat  kaki.  Pada  awalnya pasien  dalam  keadaan  terlentang  kemudian kaki  diangkat  45  °  selama  15  detik, kemudian  dikembalikan  dalam  posisi  semi terlentang dan dilakukan evaluasi setelah 45 detik.  (Appelboam  et  al.,  n.d.).  Modifikasi valsava  manoeuvre ini  lebih  efektif  serta tidak  membutuhkan  lebih  banyak  alat kesehatan. Penelitian ini juga sesuai dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Glossary pada tahun 2015 dimana Valsalva maneuver yang dimodifikasi dapat meningkatkan  pencapaian  irama  sinus dalam waktu 1 menit dan dapat mengurangi risiko perawatan lanjutan seperti perawatan antiaritmia darurat serta tidak memilki efek samping yang serius. (Glossary, 2015).
Selain  itu  pada  penelitian  FitzGerald  pada tahun  2018,  yang  mencoba  mebandingkan teknik valsava  manoeuvre modifikasi dengan  sebuah  alat  sederhana  untuk membantu mengatur tekanan
yangdinamakan Valsalva  Assist  Device (VAD).  VAD  merupakan  alat  yang  dapat digenggam  dan  sederhana  yang  telah dikembangkan  sebagai  alat  bantu  untuk mencapai  resistensi  40  mmHg  dalam valsava manoeuvre. Perangkat ini memiliki bagian  untuk  meniup  serta  indikator tekanan  dan  kebocoran.  Pada  penelitian  ini dibandingkan  apakah  perangkat  ini  dapat lebih  efektif  dibandingkan  dengan valsava manoeuvre yang menggunakan sphygmomanometer  sebagai  alat  bantu untuk  mencapai  teknan  40  mmHg.  Secara praktis alat ini memilki keunggulan, namun berdasarkan evaluasi dalam mencapai irama sinus  pada  pasien  SVT,  alat  ini  tidak  lebih baik dari valsava manoeuvre yang menggunakan sphygmomanometer. Sehingga  dalam  penatalaksanaan valsava
Jurnal Keperawatan Volume  12 No 2, Hal  421 - 428, September 2020    Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
manoeuvre dianjurkan  untuk  menggunakan sphygmomanometer , namun mengingat perbedaan yang dihasilkan dalam menurunkan  HR  tidak  terlalu  besar  maka untuk  beberapa  pasien  yang  memilki  VAD bisa  dianjurkan  untuk  menggunakannya pada  beberapa  keadaan  seperti  dirumah. (Fitzgerald et al., 2019)
Modifikasi valsava manoeuvre juga dilakukan untuk mengatur tekanan menggunakan  syringe  10  ml  dengan  cara valsava  manoeuvre yang  dimodifikasi dengan  dengan  meniup  ke  syringe  10  ml sampai  plunger  bergerak  selama  15  detik. Pasien  mula-mula  dalam  keadaan  duduk tegak dan diposisikan dalam posisi terlentang  secara  tiba-tiba,  selama  45  detik dievaluasi EKG. Modifikasi ini lebih efektif dibandingkan  dengan Valsalva  manoeuvre yang  standar.  Lebih  lanjut  pada  pasien dengan manoeuvre yang  dimodifikasi  lebih sedikit membutukan pengobatan antiaritmia. (Kerem et al., 2017).
Jurnal  yang  terakhir  dilakukan  oleh  oleh Leszek  Pstras  pada  tahun  2016  dengan membagi  menjadi  2  kelompok.  Kelompok kontrol diberikan valsava manoeuvre dengan  posisi  terlentang  dan  meninggikan kaki  45% selama 15 detik, sedangkan  pada kelompok intervensi diberikan posisi semirecumbent (45°) dengan tekanan regangan  yang  dikendalikan  manometer  40 mmHg  dipertahankan  selama  15  detik dengan  ekshalasi  paksa.  Dengan  adanya hasil  dari  modifikasi  postural  sederhana dapat  meningkatkan  efektivitas valsava manoeuvre dalam  pengobatan  darurat  SVT dan  dapat  mengurangi  penggunaan  obat atau  perawatan  non-farmakologis  lainnya. Maka  hasil  ini  juga  menguntungkan  pasien di  lokasi  tanpa  akses  ke  penyedia  layanan kesehatan  dan  peralatan  khusus  atau  di rumah.  Terdapat  beberapa  efek  samping yang  ringan  kelompok valsava manoeuvre yang  dimodifikasi  seperti  mual,  nyeri  otot, sakit  kepala  dan  sesak  napas,  Namun,  efek sementara  ini  relatif  ringan  dan  tidak memerlukan  perawatan  tambahan.  ( A  modi
fi  cation  to  the  Valsalva  manoeuvre improves  its  effectiveness  in  treating supraventricular tachycardia , 2016)
Penatalaksanaan
Valsalva maneuver
sebenarnya  tidak  sepenuhnya  tanpa  efek samping,  studi  yang  dilakukan  oleh  Gavin D  Smith  pada  tahun  2015,  didapatkan penggunaan Valsalva  maneuver sebagai penatalaksanaan lini pertama dapat memberikan  efek  peningkatan  tekanan darah,  namun  efek  ini  dapat  membaik dengan  memanfaatkan  posisi  terlentang  ( A modi  fi  ed  Valsalva  manoeuvre  results  in greater  termination  of  supraventricular tachycardia than standard Valsalva manoeuvre , 2016)

## SIMPULAN
Valsava  manoeuvre yang  dimodifikasi efektif dalam penatalaksanaan SVT dengan evaluasi pencapaian irama sinus. Pencapaian  irama  sinus  mempunyai  waktu yang  bervariasi  mulai  dari  45  detik  sampai dengan  1  menit.  V alsava manoeuvre yang dimodifikasi  dapat  mencakup  modifikasi mempertahankan  tekanan  dan  nafas  selama 15  detik,  elevasi  kaki  kaki,  perubahan posisi  dari  posisi  fowler  ke  posisi  supinasi, modifikasi  alat  mengukur  tekanan  dengan sphygmomanometer, dan modifikasi syringe  10  ml  sebagai  alat  bantu  mengatur tekanan.
Dalam  penatalaksanaan  SVT  terdapat penatalaksanaan  lanjutan  dan  sebelum melakukan  penatalaksanaan  lanjutan  ini, valsava  manoeuvre termodifikasi  layak menjadi  penatalaksanaan  lini  pertama. Namun  dalam  perawatan  SVT  teknik valsava manoeuvre tidak sepenuhnya dapat menurunkan HR dan mencapai irama sinus, sehingga  banyak  pasien yang  harus dilakukan  penatalaksanaan  lanjutan  berupa kardioversi  terlebih  lagi  apabila  sudah terjadi  gangguan  haemodinamik  dalam waktu singkat.

## DAFTAR PUSTAKA
A  modi  fi  cation  to  the  Valsalva  manoeuvre improves  its  effectiveness  in  treating supraventricular  tachycardia .  (2016).
19 (3), 2016. https://doi.org/10.1111/apha.12639
A  modi  fi  ed  Valsalva  manoeuvre  results  in greater  termination  of  supraventricular tachycardia  than  standard  Valsalva manoeuvre . (2016). 21 (2), 2016.
Appelboam,  A.,  Reuben,  A.,  Mann,  C.,  Gagg, J., Ewings, P., Barton, A., … Vickery, J. (n.d.). Postural  modifi  cation  to  the standard Valsalva manoeuvre for emergency  treatment  of  supraventricular tachycardias  (  REVERT  ):  a  randomised controlled trial . 1747–1754. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(15)61485-4
Aritmia, F. (2017). P 2.1.1. 38 (2), 109–150.
Butt,  C.,  Giarrusso,  L.,  &  Pinto,  A.  (2014).
Electrocardiographic Diagnosis of Atrial Tachycardia :  Classification  ,  P-Wave Morphology , and Differential Diagnosis with Other Supraventricular Tachycardias . https://doi.org/10.1111/anec.12246
Desimone, C. V, Naksuk, N., & Asirvatham, S. J. (2018). Supraventricular Arrhythmias :
Clinical. Mayo  Clinic  Proceedings , 93 (12),
1825–1841. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2018.07
.019
Ekinci,  S.,  Akgül,  G.,  Ar,  E.,  Aydin,  A.,  & Musalar,  E.  (2017). Valsalva  maneuver techniques for
supraventricular tachycardias : Which and how ? https://doi.org/10.1177/10249079177400 92
Fitzgerald,  I.,  Ewings,  P.,  Lang,  I.,  & Appelboam, A. (2019). Testing of a novel Valsalva  Assist  Device  with  supine  and modified  positions  in  healthy  volunteers . 1 , 27–31. https://doi.org/10.1136/emermed-2018- 208004
Glossary,  S.  (2015). T  herapeutics  A  modified
Valsalva  maneuver  was  more  effective than  standard  Valsalva  for  treating supraventricular tachycardia .
Inamdar, A. A., & Inamdar, A. C. (2016). Heart Failure :  Diagnosis  ,  Management  and Utilization .
i (Lv). https://doi.org/10.3390/jcm5070062
Jonathan, L., & Levine, G. N. (2015). Author ’ s Accepted Manuscript 2015 ACC / AHA /  HRS  Guideline  for  the  Management  of Adult  Patients  With  A  Report  of  the American  College  of  Cardiology  / American Heart Association Task. Heart Rhythm .https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2
015.09.019
Kerem, Ş., Ak, E., Çevik, Y., Aytar, H., Öncül, M.  V.,  Akkan,  S.,  &  Uzunosmano,  H. (2017). American  Journal  of  Emergency Medicine Comparing the success rates of standard  and  modi  fi  ed  Valsalva maneuvers  to  terminate  PSVT :  A randomized  controlled  trial . 35 ,  1662– 1665.https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017. 05.034
Michaud,  A.,  &  Lang,  E.  (2017). Leg  Lift Valsalva  Maneuver  for  Treatment  of Supraventricular  Tachycardias . 19 (3),
235–237.
https://doi.org/10.1017/cem.2016.341
Thornton, H. S., Elwan, M. H., Reynolds, J. A.,
&  Coats,  T.  J.  (2016). Valsalva  using  a syringe :  pressure  and  variation .  748– 749. https://doi.org/10.1136/emermed- 2016-205869
Un, H., Dogan, M., Uz, O., Isilak, Z., & Uzun, M. (2016). American Journal of
Emergency Medicine Novel vagal maneuver  technique  for  termination  of supraventricular  tachycardias. American Journal  of  Emergency  Medicine , 34 (1), 118.e5-118.e7.
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.0
5.028
Update,  S.,  &  Control,  D.  (2018). Heart Disease and Stroke Statistics 2018 .