## Jurnal Citra Keperawatan
Volume 10, No. 2, Desember 2022 ISSN: 2502 – 3454 (Online) Journal homepage: http://ejurnal-citrakeperawatan.com
Literature Review Faktor yang Mempengaruhi Pneumonia Aspirasi pada Pasien Stroke dengan Disfagia
Patmah 1 , Evi Risa Mariana 2 , Endang Sri Purwati Ningsih 3
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Email : patmahvv281298@gmail.com

## Abstrak
Komplikasi  penyakit  stroke  menjadi  penyebab  terbesar  prevalensi  kematian  di  suatu  negara.  Secara global sekitar 60%  penderita stroke  berisiko  tinggi  mengalami komplikasi seperti  disfagia  dan  pneumonia aspirasi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui lebih dalam lagi faktor yang mempengaruhi pneumonia aspirasi pada pasien stroke dengan disfagia  melalui  literatur.  Dari  pencarian  literatur,  terdapat  5  artikel  yang  memenuhi  kriteria  dari  3  database  yaitu ScienceDirect , PubMed, dan Google Scholar. Protokol dan evaluasi literatur menggunakan JBI ( Joanna Briggs Institute ) Critical Appraisal Checklist. Berdasarkan dari 5 artikel, didapatkan  hasil  analisis  yaitu  3  faktor  yang  mempengaruhi. Pertama,  faktor  komorbiditas;  infark  miokard,  gagal  jantung  kongestif,  penyakit  pembuluh  darah  perifer  dan aneurisma, stroke iskemik,  demensia, penyakit paru  obstruktif  kronis,  Diabetes  dengan  kerusakan  organ,  serta  tumor padat  metastatik.  Kedua,  faktor  jenis stroke iskemik ( infark serebral dan leukoaraiosis (materi putih), dan yang ketiga faktor  pemasangan  alat  medis  khususnya nasogastric  tube dalam  jangka  waktu  yang  lama.  Diharapkan  dari  hasil penelitian  literatur  ini  dapat  lebih  meningkatkan caring ,  pengetahuan  tentang  stroke  yang  berhubungan  dengan pneumonia  aspirasi  dan disfagia oleh  perawat yang difasilitasi oleh institusi pelayanan  dan  dipersiapkan oleh institusi pendidikan  serta dari keluarga sebagai support system pasien.
Kata Kunci : Faktor, Stroke, Pneumonia Aspirasi, Disfagia

## Abstract
Stroke complications are the biggest cause of death prevalence in a country. Globally, around 60% of stroke survivors are  at high risk of complications  such as dysphagia and aspiration pneumonia.  The  purpose  of this study was to  find out more about the factors that influence aspiration pneumonia in stroke patients with dysphagia through the literature. From the literature search, there were 5 articles that met the criteria from 3 databases namely ScienceDirect, PubMed, and Google Scholar. Protocol and literature evaluation using JBI (Joanna Briggs Institute) Critical Appraisal Checklist. Based on the five articles, the results of the analysis are three influencing factors. First, comorbidity factors; myocardial infarction, congestive heart failure, peripheral vascular  disease  and  aneurysm,  ischemic  stroke,  dementia,  chronic obstructive  pulmonary  disease,  diabetes with organ damage, and metastatic solid tumors. Second, the factor of the type of ischemic stroke (cerebral infarction and leukoaraiosis (white matter), and the third factor is the installation of medical devices,  especially the  nasogastric  tube  for  a  long  time.  It  is  hoped  that  the  results  of  this  literature  study  can further  improve caring and knowledge about stroke associated with pneumonia aspiration and dysphagia by nurses who are facilitated  by  service  institutions  and  prepared  by  educational  institutions  as  well  as  from  the  family  as  a support system patient.
Keywords : Factors, Stroke, Aspiration Pneumonia, Dysphagia

## Pendahuluan
Stroke didefinisikan sebagai defisit  neurologis  mendadak  yang  disebabkan oleh gangguan perfusi otak.  Manifestasi  klinis  dari  stroke  iskemik  dan  perdarahan  adalah  konsekuensi  langsung  dari wilayah  pembuluh  darah  yang  terlibat.  Stroke  pada  sirkulasi posterior ,  misalnya,  dapat menyebabkan diplopia , vertigo, dan disfagia. Sedangkan stroke yang melibatkan sirkulasi anterior kiri dapat bermanifestasi sebagai afasia dan hemiparesis kanan (Bornstein, 2009).
Di  seluruh  dunia,  gangguan serebrovaskular (stroke)  adalah  penyebab  kematian  kedua  dan penyebab ketiga kecacatan (Johnson et al ., 2016). Menurut Word Stroke Organization menyatakan setiap tahun 14,5 juta orang akan terkena stroke, akibatnya 5,5 juta orang akan meninggal  dan  80 juta  orang  telah  selamat  dari  stroke  di  seluruh  dunia.  Prevalensi  Stroke pada  penduduk  umur  ≥ 15  tahun  meningkat  dari  7  menjadi  10,9  per  mil;  (P2PTM,  2019). Pada data prevalensi (per mil) stroke  berdasarkan  diagnosis  dokter  pada  penduduk  umur  ≥15  tahun  menurut  provinsi,  terdapat 12,7% permil penderita stroke di Kalimantan Selatan (RISKESDAS, 2018). Komplikasi medis pada stroke  yang  sering  terjadi  di  Indonesia  adalah  infeksi  saluran  kemih,  pneumonia,  hiponatremia, thrombosis  vena  dalam, bowel  and  bladder  dysfunction ,  depresi,  kejang  dan stress  ulcer (Kemenkes,  2019) . Secara  global,  70%  stroke dan 87% kematian terkait stroke dan tahun-tahun kehidupan  yang  disesuaikan dengan kecacatan  terjadi  di  negara-negara  berpenghasilan  rendah dan  menengah  (Johnson et  al ., 2016).
Komplikasi penyakit stroke menjadi penyebab terbesar prevalensi kematian disuatu negara.  Sekitar 60% penderita stroke  berisiko tinggi mengalami  komplikasi.  Komplikasi medis  dan neurologis, seperti disfagia dan pneumonia aspirasi (Adrees et al ., 2017; Koennecke et al ., 2011). Individu yang mengalami disfagia selalu mengalami masalah kehilangan sensasi dan mobilitas, kelumpuhan atau kelemahan  pada  sisi  mulut  dan  anggota  tubuh  yang  terkena,  yang  membuat  mereka  tidak  dapat merasakan apakah makanan masuk ke dalam  esofagus  atau  tidak,  tidak  dapat  melakukan  aktivitas sehari-hari  termasuk  menyikat  gigi  sendiri  atau  tidak  bisa  mendapatkan  perawatan  mulut  yang tepat  (Huang et  al .,  2017;  Ortega et  al .,  2014). Mengapa  penting  untuk  dibahas  dengan menggunakan metode literature review untuk mengetahui “Faktor yang Mempengaruhi Pneumonia Aspirasi pada Pasien Stroke dengan Disfagia” untuk diteliti lebih lanjut?

## Bahan Dan Metode
Pencarian  literatur  dilakukan  pada  bulan  Juli-September  2020.  Data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  data  sekunder  yang  diperoleh  bukan  dari pengamatan  langsung, akan tetapi diperoleh dari hasil penelitian yang telah dilakukan oleh  peneliti-peneliti terdahulu. Sumber data sekunder yang didapat berupa  artikel  jurnal  bereputasi  baik dari internasional dengan tema yang sudah  ditentukan.  Pencarian  literatur  dalam literature  review ini  menggunakan  database,  yaitu Sciencedirect,  PubMed, dan Google  Scholar .  Protokol dan evaluasi  dari literature review akan menggunakan  JBI  ( Joanna  Briggs  Institute ) critical  appraisal  checklist untuk  menentukan penyeleksian studi yang telah ditemukan dan disesuaikan dengan tujuan dari literature review .
Berdasarkan hasil pencarian literature melalui publikasi di 3 database dan menggunakan kata kunci yang sudah disesuaikan dengan MeSH, peneliti mendapatkan 193 artikel yang sesuai dengan kata kunci tersebut.  Hasil  pencarian  yang  sudah  didapatkan kemudian diperiksa  duplikasi,  ditemukan terdapat  4  artikel  yang  sama  sehingga  dikeluarkan  dan  tersisa  189  artikel.  Peneliti  kemudian melakukan  skrining  berdasarkan  judul (n=  189), abstrak   (n=18),   dan   full   text   (n = 5)   yang disesuaikan  dengan  tema literature   review .
Assesment yang dilakukan berdasarkan kelayakan terhadap kriteria inklusi dan eksklusi didapat sebanyak 5 artikel yang  bisa digunakan dalam literature review . Pencarian artikel atau  jumal menggunakan keywords dan boolean operator ( AND, OR NOT Or AND  NOT ) yang digunakan untuk memperluas  atau menspesifikkan  pencarian, sehingga  mempermudah  dalam  penentuan artikel  atau  jurnal  yang  digunakan.  Kata  kunci  dalam literature  review ini  disesuaikan dengan Medical Subject Heading (MeSH) dan terdiri dari sebagai berikut:
Tabel 1. Kata Kunci Literature Review Factors Aspiration Pneumonia Stroke Dysphagia OR OR OR OR Risk Factors Mendelson Syndrome Cerebrovascular Accident Swallowing disorders

## Hasil Dan Pembahasan
Penulisan artikel ini menggunakan metode literature review, pencarian literatur menggunakan 3  database ScienceDirect,  PubMed, dan Google  Scholar dengan  batasan  5 tahun terakhir dari 2015-2020 menggunakan kata kunci : Faktor, Pneumonia Aspirasi, Stroke, Disfagia.  Dari 5  artikel  menyatakan  ada  3  faktor  yang  mempengaruhi  yaitu  komorbiditas, jenis  stroke iskemik, dan penggunaan alat medis berupa NGT.
Berdasarkan penilaian JBI Critical  Appraisal  Checklist untuk  kohort  studi terdapat  3 artikel jurnal mendapatkan nilai kualitas tertinggi dengan 2 studi (Feng et al ., 2019; Lo et al ., 2019) sebesar 100% dan nilai  terendah  1 studi  (Schwarz et  al .,   2015)  sebesar   64%. Sedangkan pada cross-sectional kedua studi (Huang et al ., 2017; Xu et al ., 2019) yang dinilai sama besar yaitu  75%.  Tahun  publikasinya  dari  2015-2019  dengan  sampel  ≥  100  pasien  yang  diambil langsung  saat  perawatan  maupun  dari  data/dokumen  pasien  yang  telah  terkumpul  dari database masing-masing wilayah.
Dari  kelima  artikel  jurnal  berisi outcome yang  membahas  tentang  faktor  berkaitan  dengan komorbiditas 1 (satu) studi (Lo et al ., 2019), penggunaan alat  medis 2 (dua) studi (Huang et al ., 2017 dan Schwarz et al ., 2015), 2 (dua) studi tentang jenis stroke iskemik yaitu (Xu et al ., 2019) dan (Feng et al ., 2019).

## Tabel 2. Hasil Pencarian Literatur
No. Judul,  Penulis, Tempat dan Tahun Terbit Populasi dan waktu penelitian Desain dan Teknik Sampling Hasil 1. Dysphagia and risk  of  aspiration pneumonia: A  nonrandomized, pair-matched cohort study /Wen-Liang Lo, Hsin-Bang Leu, Mu-Chen Yang, Ding-Han Wang,  Ming-Lun Hsu, Taiwan (2019) Data  dari  tahun  2000 hingga  2009,  1  juta perwakilan populasi dari National  Health Insurance didapatkan 27.916 kasus baru, yang mana 6979 pasien disfagia yang baru didiagnosis, dan 20.937 individu  lainnya  tanpa disfagia. Rata-rata pasien  berusia  >  57 tahun Studi  kohort  berpasangan yang tidak diacak /Kumpulan  data  kohort yang  terdiri  dari  1.000.000 orang yang dijadikan sampel  secara  acak  yang hidup  sejak  tahun  2000 digunakan.
Kelompok  kontrol,  20.937 individu lainnya tanpa disfagia disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, dan  komorbiditas.  Kedua Jenis  kelamin  laki-laki, infark  miokard,  gagal jantung kongestif, penyakit pembuluh darah perifer PAOD ( Peripheral Artherial Occlusive disease ) & aneurisma ,  CVA  ( Cerebrovascular Accident ) iskemik, demensia,  PPOK,  DM dengan  kerusakan  organ, dan tumor padat metastatik merupakan
kohort ditindak lanjuti untuk mengamati terjadinya AP dan mortalitas berkorelasi. prediktor independen untuk pneumonia aspirasi 2. The Mortality and the Risk of Aspiration Pneumonia Related with Dysphagia in Stroke Patients / Ming-Chu Feng,Yi-Ching Lin,Yu-Han Chang, Chun- Hung Chen, Hsiu- Chu Chiang, Ling- Chun Huang, Yuan-Han  Yang, and Chih-Hsing Hung Taiwan (2019) 1.220  pasien  stroke, kelompok  disfagia  dan nondisfagia, menyesuaikan  dengan usia; kovariat dan komediasi  dari  tahun 2000 hingga 2005 diidentifikasi dari database NHIRD ( National Health Insurance Research Database )  2000.  1.220 pasien  stroke,  dibagi menjadi  610  pasien dengan  disfagia  dan 610 pasien tanpa disfagia.  Rata-rata  usia >71 tahun partisipan Studi  Kohort/Data  klaim dari Database Riset Asuransi Kesehatan Nasional  Taiwan,  yang dikelola oleh National Health  Research  Institute (NHRI) di Taiwan Tahun pertama: beberapa subtipe  stroke  memiliki peningkatan risiko pneumonia  aspirasi.  Ada risiko  yang  signifikan lebih tinggi untuk pneumonia  aspirasi  pada pasien  dengan  disfagia dibandingkan pada pasien dengan nondisfagia,  diikuti  oleh stroke  iskemik  dan  jenis lainnya.
Tahun ke-3 dan 5 setelah episode  stroke,  risiko yang  secara  signifikan lebih  tinggi  pada  pasien dengan disfagia dibandingkan pada pasien dengan nondisfagia,  diikuti  oleh stroke iskemik, perdarahan otak dan jenis lainnya. 3. Dysphagia and aspiration pneumonia in elderly hospitalization stroke patients: Risk factors, cerebral infarction area comparison / Zeqin Xua, Yongquan Gu, Jianxin Li, Chunmei  Wang, Rong Wang, Ying Huang  and  Jian Zhang China (2019) 212  pasien  stroke  yang berusia  >60  tahun  dari Juli  2014  hingga  Juni 2015. Pasien rawat inap ini diklasifikasikan menjadi dua kelompok: infark sirkulasi anterior teritorial  (n  =  114)  dan infark sirkulasi posterior  teritorial  (n  = 82).. Cross Sectional/ Observasi, penilaian gejala klinis,
MWST  ( modified  water swallowing test ) dan lokasi infark  serebral  ditentukan dengan meninjau angiogram resonansi magnetik (MRA = magnetic resonance angiography ) dan  pencitraan (MRI  = magnetic resonance imaging )  yang  diambil pada awal stroke. Pasien  usia  >60  tahun dengan  jumlah  infark serebral sebelumnya, skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)  yang  tinggi, paralisis otot pengunyahan, penghapusan refleks muntah berkorelasi dengan kesulitan deglutisi  pada  pasien. Selain  itu,  skor  NIHSS dan disfagia berhubungan dengan pneumonia aspirasi. 4. Risk  factors  of aspiration pneumonia related to improper oral hygiene  behavior in community dysphagia persons with  nasogastric tube feeding / Shun-Te  Huang, Dari Juni hingga Desember 2015 dikumpulkan 128 penderita disfagia dengan nasogastric tube feeding
dan pengasuh yang sesuai. Tindakan DPNgTF ( dysphagia persons with  nasogastric  tube feeding ) memiliki tingkat Studi cross-sectional/ Kuesioner terstruktur  yang dilaporkan sendiri digunakan untuk mengukur perilaku  perawatan  mulut dari pengasuh. Perilaku  perawatan  mulut pengasuh  dievaluasi  oleh perawat perawatan di rumah. Perilaku perawatan mulut termasuk  membantu
55 penderita disfagia dengan nasogastric  tube feeding telah mengembangkan pneumonia aspirasi (43,0%) dan mereka memiliki halitosis signifikan secara statistik, pengendapan sekresi orofaring,  mulut  kering dan  menutup  mulut  dan tidak boleh disikat.
Chi-Chen  Chiou, Hsiu-Yueh Liu Taiwan (2017) keparahan  yang  sama yang  disebabkan  oleh kelainan  atau  cedera kranioneurologis seperti stroke, demensia, dan penyakit Parkinson. pembersihan  mulut,  waktu ke waktu (sikat gigi sebelum tidur, setelah bangun atau keduanya) dan alat  menyikat  (sikat  gigi atau tongkat spons).
5. The impact of aspiration pneumonia and nasogastric feeding on clinical outcomes in stroke patients: a retrospective cohort study / Maria Schwarz, Anne Coccetti, Allison  Murdoch, Elizabeth  Cardell Australia (2015) Januari 2011 dan Desember 2014 didapatkan  110  pasien yang dipilih berdasarkan kode Diagnosis-Related Group  coding (DRG).
Kriteria  inklusi;  Pasien dewasa ( diatas umur 18 tahun)  yang  dirawat dengan diagnosis stroke. Studi  kohort  retrospektif/ Tinjauan rekam klinis Pasien yang mengembangkan pneumonia  aspirasi  lebih cenderung memiliki Skor Rankin Modifikasi (MRS= Modification
Rankin Score ) yang lebih parah  saat keluar Kehadiran  NGT  secara signifikan  meningkatkan risiko pengembangan pneumonia aspirasi

## Faktor  Komorbiditas  yang  Mempengaruhi  Pneumonia  Aspirasi  pada  Pasien  Stroke dengan Disfagia
Semua  penyakit  sistemik  (infark    miokard,    gagal    jantung    kongestif,    penyakit  pembuluh darah  perifer  PAOD  ( Peripheral  Artherial  Occlusive  disease )  &  aneurismaa,  CVA, ( Cerebrovascular Accident ) iskemik, demensia, PPOK, Diabetes dengan kerusakan organ dan tumor    padat    metastatik)  menyebabkan    berbagai    tingkat    kecacatan.    Hal  tersebut  dapat mengakibatkan  terganggunya  bagian  otot  pernapasan.  Otot  tersebut  selanjutnya  akan mengalami  kelemahan  dan  sarkopenia.  Kelemahan  otot  dan  sarkopenia  sekarang  diketahui berkontribusi pada disfagia orofaringeal (Ortega et al ., 2017).
Menurut (Maeda & Akagi, 2017) dalam Lo et al ., 2019 menemukan bahwa pneumonia  aspirasi yang  diinduksi  massa  otot  dan  bahkan  kematian  setelah  90  hari  diagnosis  pneumonia aspirasi. Selain itu, sarkopenia atau hilangnya massa dan kekuatan otot rangka, dikenal sebagai komplikasi utama dari beberapa penyakit, seperti kanker, gagal hati, gagal jantung kronis, dan gagal ginjal kronis, serta penuaan.
Faktor  Jenis  Stroke  Iskemik  (Infark  Serebral  dan leukoaraiosis )  yang  Mempengaruhi Pneumonia Aspirasi pada Pasien Stroke dengan Disfagia
Stroke  yang  sering  kali  terjadi  secara  umum  adalah  pada  jenis  stroke  iskemik.  Manifestasi klinis  dari  stroke  sendiri  adalah  konsekuensi  langsung  dari  wilayah  pembuluh  darah  yang terlibat.  Stroke  pada  sirkulasi posterior dapat  menyebabkan diplopia ,  vertigo,  dan  disfagia. Sedangkan stroke yang  melibatkan sirkulasi anterior kiri dapat bermanifestasi sebagai afasia dan hemiparesis kanan (Bornstein, 2009).  Pada pasien stroke dengan disfagia, disfungsi fase oral  lebih  sering  terjadi  pada  pasien  dengan infark  serebral akibat oklusi  sirkulasi  anterior seperti serebral tengah pembuluh darah (Xu et al., 2019; Rofes et al ., 2013).
Perubahan  materi  putih  di  otak  disebut  juga  sebagai leukoaraiosis ,  sering  diamati  dalam pencitraan otak (MRI) pada orang tua (lansia). Perubahan materi putih ini dapat berkontribusi pada  kejadian  serebrovaskular berikutnya (Tai et  al .,  2017) yang  akan memperburuk kondisi klinis,  menyebabkan  peningkatan  mortalitas  atau  pneumonia  aspirasi  (Feng et  al .,  2019). Leukoaraiosis adalah  gambaran  patologi  pembuluh  darah  kecil  serebrovaskular  yang menyebabkan  stroke,  termasuk arteriopati hipertensi, angiopati  amiloid  serebral ,  dan
CADASIL  ( Cerebral  Autosomal  Dominant  Arteriopathy  with  Subcortical  Infarcts  and Leukoencephalopathy )  (Wu et  al .,  2014).  Semakin  tinggi  derajat leukoaraiosis ,  kerusakan jaringan  otak  iskemik  kronis  yang  umumnya  terkait dengan faktor risiko kardiovaskular dan penuaan,  semakin  tinggi  kemungkinan  bahwa  jaringan  pengendali  menelan  terpengaruh, memfasilitasi perkembangan disfagia  (Ortega et al ., 2017; Toscano et al ., 2015).

## Faktor Penggunaan Alat  Medis Yang Mempengaruhi Pneumonia Aspirasi Pada Pasien Stroke dengan Disfagia
Pemberian  makan  tabung nasogastrik merupakan  pilihan  yang  sangat  sering  terlihat  untuk pemberian makan harian sebagai pengganti makanan melalui oral. Tetapi, penempatan jangka panjang selama lebih dari 6 minggu di rumah sakit dan perawatan di rumah selama lebih dari 3 tahun dapat menjadi faktor risiko lain yang menyebabkan pneumonia aspirasi ( Huang et al ., 2017).  Alasannya  bisa  karena:  hilangnya  integritas  anatomis sfingter  esofagus ,  peningkatan frekuensi  relaksasi sfingter  esophagus bagian  bawah  sementara,  dan  desensitisasi  refleks adduksi faringoglottal (Huang et al ., 2017; Gomes et al ., 2003). Selain itu, pemberian makan melalui  NGT  dapat  mengubah  lingkungan  ekosistem  mulut  dan  timbal  terhadap  gangguan mikrobiota asli oral, memungkinkan  bakteri  yang  mengancam  kesehatan  untuk  berkembang (Huang et  al ., 2017; Takeshita et al ., 2011).
Pada penelitian Schwarz et al ., 2015 menyatakan bahwa Skor Rankin Modifikasi (MRS) yang lebih tinggi pada  pasien stroke  dengan NGT  saat  di rumah sakit  ataupun keluar rumah sakit secara  signifikan meningkatkan  risiko pengembangan  pneumonia aspirasi, bahkan berkorelasi terhadap  kematian.  Perlu  adanya  penilaian  seperti Modification  Rankin  Score (MRS)  pada pasien  stroke  dengan  disfagia  selama  maupun sesudah perawatan untuk mengetahui seberapa parah perkembangan pneumonia aspirasi akibat  dari pemberian NGT  agar  dapat  dicegah  dan dilakukan  penanganan  yang  tepat.  Hal  ini  menjadi  perhatian  bagi  para  medis  agar  lebih memperhatikan kebersihan, jangka pemasangan serta  penilaian  untuk  meningkatkan  kualitas asuhan  keperawatan  pada pasien  stroke  dengan  pemasangan  NGT.  Perhatian  ini  menjadi salah  satu  pencegahan agar komplikasi terkait  stroke yang  membuat  kondisi pasien menjadi lebih parah tidak terjadi.

## Kesimpulan
Berdasarkan penelitian melalui literature review yang telah dilakukan didapatkan yaitu; faktor yang mempengaruhi pneumonia aspirasi pada pasien stroke adalah komorbiditas yang terdiri dari infark miokard, gagal jantung kongestif, penyakit pembuluh darah perifer dan aneurisma (PAOD),  stroke  (CVA)  iskemik,  demensia,  penyakit  paru  obstruktif  kronis  (PPOK),  DM dengan kerusakan organ, dan tumor padat metastatik. Stroke yang sering terjadi  yaitu stroke iskemik,  diakibatkan  adanya  proses  gangguan  pada  bagian infark  serebral dan  materi  putih pada  otak  ( leukoaraiosis ).  Penggunaan  alat  medis  yang  sering  diberikan  adalah  berupa pemasangan NGT (nasogastic tube ) dalam jangka waktu yang lama dan kurangnya kebersihan mulut.
Diharapkan dari hasil penelitian literatur ini peneliti selanjutnya lebih aktif lagi dalam mencari secara  rinci  dan  jelas  baik  pada  referensi  maupun  di  lapangan  secara  langsung,  agar  dapat menguatkan kebenaran dari beberapa literatur yang telah diulas melalui literature review ini. Selain  itu,  diharapkan  perawat  lebih  meningkatkan caring terhadap  pasien  stroke,  serta pengetahuan tentang stroke yang berhubungan dengan pneumonia aspirasi dan disfagia.

## Referensi
Adrees, M., Rasool, S., & Ahmad, N. (2017). Frequency of Stroke Associated Pneumonia in Stroke Patients . 11 (2), 154–157.
Bornstein, Natan M. (Ed) (2009). Stroke Practical Guide for Clinicians. Israel. Karger
Feng, M. C., Lin, Y. C., Chang, Y. H., Chen, C. H., Chiang, H. C., Huang, L. C., Yang, Y. H., &  Hung,  C.  H.  (2019).  The  Mortality  and  the  Risk  of  Aspiration  Pneumonia  Related  with Dysphagia in Stroke Patients. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases , 28 (5), 1381– 1387. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.02.011
Gomes, G. F., Pisani, J. C., Macedo, E. D., & Campos, A. C. (2003). The nasogastric feeding tube  as  a  risk  factor  for  aspiration  and  aspiration  pneumonia. Current  Opinion  in  Clinical Nutrition and Metabolic Care , 6 (3), 327–333.
https://doi.org/10.1097/01.mco.0000068970.34812.8b
Huang, S. Te, Chiou, C. C., & Liu, H. Y. (2017). Risk factors of aspiration pneumonia related to  improper  oral  hygiene  behavior  in  community  dysphagia  persons  with  nasogastric  tube feeding. Journal of Dental Sciences , 12 (4), 375–381. https://doi.org/10.1016/j.jds.2017.06.001
Johnson, W.,  Onuma,  O.,  Owolabi,  M.,  &  Sachdev,  S.  (2016).  Stroke:  A  global  response  is needed. Bulletin of the
World Health Organization , 94 (9), 634A-635A. https://doi.org/10.2471/BLT.16.181636
Kementrian  Kesehatan  RI,  (2018).  Laporan_Nasional_RKD2018_FINAL.pdf.  In Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (p. 198). http://labdata.litbang.kemkes.go.id/images/download/laporan/RKD/2018/Laporan_Nasional_
RKD2018_FINAL.pdf
Kemenkes. (2019). Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/394/2019 Tentang  Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Tata Laksana Stroke.
Koennecke, H. C., Belz, W., Berfelde, D., Endres, M., Fitzek, S., Hamilton, F., Kreitsch, P., Mackert, B. M., Nabavi, D. G., Nolte, C. H., Pöhls, W., Schmehl, I., Schmitz, B., Von Brevern, M.,  Walter,  G.,  &  Heuschmann,  P.  U.  (2011).  Factors  influencing  in-hospital  mortality  and morbidity  in  patients  treated  on  a  stroke  unit. Neurology , 77 (10),  965–972. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31822dc795
Lo, W. L., Leu, H. B., Yang, M. C., Wang, D. H., & Hsu, M. L. (2019). Dysphagia and risk of aspiration  pneumonia:  A  nonrandomized,  pair-matched  cohort  study. Journal  of  Dental Sciences , 14 (3), 241–247. https://doi.org/10.1016/j.jds.2019.01.005
Maeda, K., & Akagi, J. (2017). Muscle Mass Loss Is a Potential Predictor of 90-Day Mortality in Older Adults with Aspiration Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society , 65 (1), e18–e22. https://doi.org/10.1111/jgs.14543
Ortega,  O.,  Martín,  A.,  &  Clavé,  P.  (2017).  Diagnosis  and  Management  of  Oropharyngeal Dysphagia Among Older Persons, State of the Art. Journal of the American Medical Directors Association , 18 (7), 576–582. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2017.02.015
Ortega, O., Parra, C., Zarcero, S., Nart, J., Sakwinska, O., & Clavé, P. (2014). Oral health in older  patients  with  oropharyngeal  dysphagia. Age  and  Ageing , 43 (1),  132–137. https://doi.org/10.1093/ageing/aft164
P2PTM,  Kemenkes  RI.  (2019). Buku  Pedoman  Penyakit  Tidak  Menular (Online), Tersedia:http://p2ptm.kemkes.go.id/uploads/VHcrbkVobjRzUDN3UCs4eUJ0dVBndz09/201 9/03/Buku_Pedoman_Manajemen_PTM.pdf [18 Agustus 2020]
Rofes,  L.,  Vilardell,  N.,  &  Clavé,  P.  (2013).  Post-stroke  dysphagia:  Progress  at  last. Neurogastroenterology and Motility , 25 (4), 278–282. https://doi.org/10.1111/nmo.12112
Schwarz,  M.,  Coccetti,  A.,  Murdoch,  A.,  &  Cardell,  E.  (2017).  The  impact  of  aspiration pneumonia  and  nasogastric  feeding  on  clinical  outcomes  in  stroke  patients:  A  retrospective cohort study . Journal of Clinical Nursing, 27(1-2), 235–241. doi:10.1111/jocn.13922
Tai, S., Chien, C., Chang, Y., & Yang, Y. (2017). Cilostazol Use Is Associated with Reduced Risk of Dementia : A Nationwide Cohort Study . 784–791. https://doi.org/10.1007/s13311-017- 0512-4
Takeshita, T., Yasui, M., Tomioka, M., Nakano, Y., Shimazaki, Y., & Yamashita, Y. (2011). Enteral  tube  feeding  alters  the  oral  indigenous  microbiota  in  elderly  adults. Applied  and Environmental Microbiology , 77 (19), 6739–6745. https://doi.org/10.1128/AEM.00651-11
Toscano, M., Cecconi, E., Capiluppi, E., Viganò, A., Bertora, P., Campiglio, L., Mariani, C., Petolicchio, B., D’Elia, T. S., Verzina, A., Vicenzini, E., Fiorelli, M., Cislaghi, G., & Di Piero, V.  (2015).  Neuroanatomical,  clinical  and  cognitive  correlates  of  post-stroke  dysphagia. European Neurology , 74 (3–4), 171–177. https://doi.org/10.1159/000441056
Wu, Z., Song, B., Gao, Y., Fang, H., & Xu, Y. (2014). Leukoaraiosis and stroke. Life Science Journal , 11 (6), 383–387. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.596056.Leukoaraiosis
Xu,  Z.,  Gu,  Y.,  Li,  J., Wang,  C.,  Wang,  R.,  Huang,  Y.,  &  Zhang,  J.  (2019).  Dysphagia  and aspiration pneumonia in elderly hospitalization stroke patients:Risk factors, cerebral infarction area  comparison. Journal  of  Back  and  Musculoskeletal  Rehabilitation , 32 (1),  85–91. https://doi.org/10.3233/BMR-170801