## Syok Sepsis Pada Fasitis Nekrotikans Regio Colli Pasca Servikotomi Debridemen Disertai Gangren Radik Multipel Pasca Ekstraksi Gigi Multipel: Laporan Kasus

## Lila Irawati Tjahjo Widuri
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Fasiitis nekrotikans, sering disebut bakteri pemakan daging, adalah nekrosis progresif pada lemak subkutan dan fasia. Fasiitis nekrotikans tipe II yang disebabkan oleh Acinetobacter baumannii jarang ditemukan tetapi menimbulkan infeksi yang serius. Infeksi ini terjadi melalui luka yang menyebar sangat  cepat,  serta  melepaskan  zat  berbahaya  yang  menghancurkan  jaringan  di  sekitarnya  dan masuk ke aliran darah sehingga menimbulkan syok sepsis. Faktor risiko pada penyakit dapat terjadi pada  golongan  lanjut  usia  atau  geriatri,  kondisi immunocompromised ,  sakit  kronis,  trauma,  dan alkoholisme. Laki-laki, 61 tahun, dengan fasiitis nekrotikans yang menjalani tindakan servikotomi, debridemen, pemberian antibiotik, serta perawatan luka dengan Negative Pressure Wound Therapy (NPWT).
Kata kunci: fasiitis nekrotikans, syok sepsis, NPWT
Laporan Kasus
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v40i1 .224

## ABSTRACT
Necrotizing  fasciitis,  often  called  flesh  eating  bacteria,  is  a  progressive  necrosis  in  subcutaneous fat and fascia. Type II necrotizing fasciitis caused by Acinetobacter baumannii is rarely found but serious infection. The infection often begins like most others, through a cut or a scrape, spreads very quickly  as  the  bacteria  do  their  damage,  release a  harmful  substance  that  destroys  surrounding tissues and enter the blood stream, causing a septic shock. Elderly, immunocompromised condition, chronic disease, trauma, and alcoholism are the risk factors. We reported a case of 61-year-old male with necrotizing fasciitis treated with cervicotomy, debridement systemic antibiotics medication, and Negative Pressure Wound Therapy (NPWT).
Keywords: Necrotizing fasciitis, Septic shock, source control, NPWT

## CASE REPORT
*corresponding author
Septic Shock in Necrotizing Fasitis of Colli Region Post Cervicotomy Debridement with Multiple Radical Gangrene Post Multiple Tooth Extraction: Case Report

## Lila Irawati Tjahjo Widuri
1.  Department  of  Anesthesiology  and  Intensive  Care,  Faculty  of  Medicine,    Universitas Indonesia,  Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v40i1. 224
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa akibat disregulasi respons tubuh terhadap infeksi. Syok sepsis adalah bagian dari sepsis dimana terjadi abnormalitas sirkulasi dan metabolisme seluler yang dapat meningkatkan mortalitas. 1,2 Syok  sepsis  dapat  diidentifikasi dengan adanya klinis sepsis dengan hipotensi menetap yang membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan Mean Atrerial Pressure <65 mmHg dan kadar laktat serum >2 mmol/L (18 mg/dL). 2,4 Kriteria klinis pasien sepsis dapat diketahui dengan menggunakan skor Sequential  Organ Failure Assessment (SOFA score). Diagnosis sepsis dapat ditegakkan apabila skor SOFA>2. 1 Perubahan akut total skor >2 (cerminan dari risiko mortalitas keseluruhan sebesar 10% pada pasien di rumah sakit dengan skor SOFA penyebab tersering adalah infeksi). Jika sebelumnya pasien belum diketahui memiliki disfungsi organ (misalnya pada pasien tanpa penyakit ginjal kronik), maka dapat diasumsikan skor SOFA awal adalah 0.
Skrining terhadap kemungkinan sepsis dapat dapat dilakukan dengan menggunakan metode quick SOFA (qSOFA), yaitu sebuah metode yang lebih sederhana tanpa memerlukan pemeriksaan laboratorium. Skor qSOFA terdiri dari adanya perubahan status mental (GCS <15), tekanan darah sistolik <100 mmHg dan frekuensi pernafasan > 22 kali per menit. Skor  qSOFA  dinyatakan  positif  bila  terdapat 2 dari 3 kriteria diagnosis tersebut. Skor ini dapat digunakkan dengan cepat oleh klinisi untuk mengetahui adanya disfungsi organ, untuk menginisiasi terapi yang tepat, dan sebagai  bahan  pertimbangan  untuk  merujuk ke tempat perawatan klinis atau meningkatkan pengawasan.  Pemeriksaan  skor  qSOFA  positif, selanjutnya akan dilakukan skoring dengan metode SOFA.
Fasiitis  nekrotikans  (FN),  yang  juga  sering disebut “ flesh eating bacteria ” adalah nekrosis progresif di lemak subkutan dan fascia. Penyakit ini termasuk infeksi kulit dan jaringan lunak ( skin and soft tissue infection – SSTI). 3,4 Kasus ini jarang ditemukan, hanya sekitar 500- 1500  kasus  FN  yang  dilaporkan  di  Amerika Serikat. 1 Data  terkait  kasus  FN  di  Indonesia belum tersedia.
Varian  dari  FN  antara  lain:  1)  varian berdasarkan  jenis  mikroba,  yaitu  FN  tipe  I (infeksi  polimikrobial),  FN  tipe  II  dan  gangren streptokokal  (infeksi  monomikrobial);  2)  varian berdasarkan  struktur  ekstrafasia,  selulitis nekrotikans  sinergistik  (seluruh  struktur jaringan lunak terkena termasuk kulit dan otot),  gangren  bakterial  progresif  sinergistik (selulitis nekrotikans di daerah abdomen, toraks, akibat  benang  jahit  yang  tertinggal);  3)  varian berdasarkan  lokasi  anatomis  (FN  servikal  dan kraniofasial, gangren Fournier). 2
Penyebab  FN  tipe  II  yang  paling  sering  adalah grup A b-hemolytic streptococcus (GAS). Fasiitis nekrotikans  tipe  II  juga  dapat  disebabkan  oleh infeksi  monomikrobial  lain,  seperti Methicillin- resistant  Staphylococcus  aureus (MRSA), Vibrio  sp ., Klebsiella  sp ., Aeromonas sp ., dan Acinetobacter sp . Kejadian ini diduga berkaitan dengan beberapa faktor risiko, yaitu usia, kondisi immunocompromised termasuk diabetes, Acquired  Immunodeficiency  Syndromes (AIDS), penyakit jantung kronis, penyakit pembuluh darah perifer, trauma, serta riwayat kecanduan alkohol dan penggunaan obat terlarang. 3,4,5
Fasiitis  nekrotikans  jarang  terjadi  namun bersifat progresif cepat dan berpotensi fatal. Percepatan tatalaksana dan perawatan dengan teknologi medis yang canggih sudah dilakukan terbukti  tingkat  kematian  yang  ditimbulkan masih  tinggi,  yaitu  24-34%,  sehingga  diagnosis dan manajemen penyakit ini masih menjadi tantangan.
Kematian  pada  FN  sangat  bergantung  pada kecepatan waktu dilakukannya intervensi medis dan  pembedahan,  serta  tingkat  penyebaran infeksi ke tempat primer atau utama. 4
Hingga saat ini, metode diagnosis yang paling sesuai untuk dapat membedakan diagnosis FN  adalah  sistem  penilaian Laboratory  Risk Indicator  for  Necrotizing  Fasciitis (LRINEC). Skoring ini merupakan suatu indikator risiko laboratorium berdasarkan kelainan hematologi. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat digunakan adalah biopsi untuk kultur dan pemeriksaan histopatologi. Tatalaksana dari FN  adalah  pemberian  antibiotik  sistemik  dan debridemen. 6

## PENDAHULUAN

## ILUSTRASI KASUS
Seorang laki-laki berusia 61 tahun datang dengan keluhan nyeri pada gusi bagian bawah dua minggu sebelum masuk rumah sakit, yang disertai dengan bengkak pada rahang kanan, rasa nyeri, dan demam. Pada pemeriksaan lebih lanjut, ditemukan adanya bengkak dan warna kemerahan pada leher, dada, dan lengan kanan atas.  Pasien  direncanakan  tindakan  operasi besar yaitu debridement dan nekrotomi luas serta perawatan pasca operasi di ruang I ntensive Care Unit (ICU). Berdasarkan hasil pemeriksaan fisis, ditemukan pasien tampak sakit berat, nyeri daerah dada sampai dengan lengan atas, terdapat luka terbuka ukuran 12x6 cm pada regio colli jaringan nekrotik dan slough disertai abses pada daerah colli dan ekstremitas kanan atas tanpa perdarahan aktif.  Hasil  foto  toraks  menunjukkan  adanya defek jaringan lunak dinding toraks anterior dengan penebalan jaringan lunak di regio colli bilateral hingga dinding toraks anterior yang disertai  emfisema  subkutis.  Hasil  pemeriksaan laboratorium menunjukkan anemia, lekositosis, limfopenia, netrofilia, hiponatremia, hipoalbuminemia, dan hiperglikemia. Hasil kultur  sputum  menunjukkan  adanya  sensitif Acinetobacter  baumannii (anitratus) dan Klebsiella  pneumoniae , yang resisten terhadap hampir seluruh antibiotika. Hasil kultur jaringan regio colli menunjukkan adanya sensitif kuman yang sama. Acinetobacter  baumanii sensitif terhadap gentamisin, sedangkan Klebsiella pneumoniae sensitif terhadap kotrimoksazol. Pasien didiagnosis fasiitis nekrotikans regio colli , Diabetes Mellitus (DM) tipe 2, hiponatermia, dan
hipoalbuminemia. Pasien menjalani pembedahan servikotomi debridemen dan ekstraksi gigi. Pada saat  pembedahan,  insisi  servikotomi  dilakukan diatas daerah yang paling fluktuatif. Keluar pus 180 ml, yang kemudian dilakukan suction . Saat eksplorasi, didapatkan jalur tract dari dasar mulut. Didapatkan pus di subkutis 50 ml diatas fasia musculus pectoralis major kanan maupun kiri. Fasia pretracheal dibuka, tidak tampak pus; carotid sheath bilateral dibuka dan tidak tampak pus. Debridemen dilakukan hingga ditemukan jaringan sehat. Luka operasi dicuci dan dirawat terbuka dengan madu. Jaringan subkutis dikirim untuk kultur jaringan. Perdarahan intraoperatif berjumlah 200 cc.
Diagnosis pasca operasi adalah syok sepsis, pasca  servikotomi  fasiitis  nekrotikans,  dan  DM tipe 2. Tata laksana pasca operasi pasien berupa ampicillin sulbactam 4x1,5 gram i.v, omeprazole 2x40 mg i.v ,paracetamol 3x1 gram i.v, midazolam 1  mg/jam  drip,  morfin  1  mg/jam  sebagai analgetik  pasca  operasi,  asam  traneksamat 3x1000  mg  i.v,  Insulin  drip  1,5  UI/jam  dengan target GDS <180 mg/dL, norepinefrin 0,125 mcq / kg BB / menit drip, albumin 20% 100 ml dalam 4 jam, Fluimucyl 3x400 ml, ventolin inhalasi:NaCl 0,9%= 1:1 /6 jam. Pasien diintubasi dengan pola nafas mode ventilator SIMV 12, FiO2 40%, PEEP +5 cmH 2 O. Pasien menjalani perawatan di ICU. Setelah  diobservasi  selama  9  hari  pasca debridemen, luka operasi tampak menghitam dan  timbul  abses  sehingga  dilakukan pembedahan ulang. Pada saat pembedahan kedua ditemukan ulkus regio colli dengan track ke intraoral hingga ke toraks anterior. Terdapat pus keluar dari axilla dextra , dengan adanya
Gambar 1. Pasca pembedahan dan debridemen kedua hari ke-1 dan hari ke-6
slough, dan tanpa adanya jaringan nekrotik pada dasar otot. Insisi dilakukan dari toraks anterior memanjang ke brachii  dextra , keluar pus 100 ml. Tampak fasia nekrotik  kemudian dilakukan debridemen hingga batas jaringan sehat. Tahapan selanjutnya adalah dilakukan removal drain intraoral. Luka dicuci dengan saline steril hingga  bersih.  Luka  ditutup  dengan  NPWT. Setelah perawatan tersebut, pada hari ke-7 pasca debridemen kedua, pasien dipindahkan dari perawatan ICU dengan luka yang membaik.

## PEMBAHASAN
Perjalanan penyakit pada pasien diawali dengan keluhan nyeri gigi pada bagian bawah gusi kanan yang diyakini sebagai infeksi odontogenik. Infeksi odontogenik dilaporkan menjadi penyebab tersering terjadinya penyakit cervical necrotizing fasciitis (CNF). Sebuah meta analisis menyatakan bahwa 47% kasus CNF berasal dari odontogenik. Fokus infeksi tersering adalah pada molar mandibula,  terutama  molar  ketiga,  yang  juga ditemukan pada pasien ini. 1,3,4 Odontogenik CNF dimulai dari fokus infeksi, ke ruang kelenjar submandibular, lalu mengarah ke fasia, area pipi, dan ke rongga kelenjar sublingual. Oleh karena itu, nyeri dirasakan oleh pasien berawal dari gigi bagian gusi kanan bawah yang menyebar ke rahang kanan, disertai dengan pembengkakan. Fasiitis  nekrotikans  sendiri  jarang  terjadi  pada daerah  servikal,  hanya  6-10,9%  dari  seluruh kejadiannya.  Faktor  risiko  terjadinya  CNF  yang berasal dari odontogenik juga ditemukan pada pasien, yaitu usia >60 tahun dan komorbid diabetes mellitus, yang membuat pasien menjadi rentan terhadap FN. 4,7 Berdasarkan gambaran klinis, FN yang ada pada pasien  sudah  berada  pada  tingkat  3,  dimana terdapat  jaringan  nekrotik  dengan  perubahan warna kehitaman disertai slough . Gambaran awal pada pasien berupa nyeri, bengkak, dan kemerahan, sesuai dengan trias awal kecurigaan terhadap  FN,  yang  sebenarnya  bersifat  tidak spesifik,  sehingga  keterlambatan  diagnosis  FN seringkali terjadi. 8 Diagnosis yang dilakukan pada tahap awal FN tentunya didukung dengan pemeriksaan terhadap gejala klinis tambahan lain yang terjadi secara bersamaan,yaitu terjadi derajat nyeri yang lebih berat, batas lesi yang tidak tegas, dan progresi yang cepat walaupun
telah  diberikan  antibiotik. 9 Pada pasien ini, pemberian  klindamisin  sebagai  antibiotik spektrum  luas  tidak  memberikan  perbaikan pada pasien, bahkan terjadi progresi luka ke leher, dada, dan lengan kanan atas. Tidak adanya respon  terhadap  antibiotik  merupakan  poin penting dan menjadi dasar kecurigaan terhadap NF.  Tipe  CNF  pada  pasien  ini  adalah  fasiitis nekrotikans servikal yang meluas  hingga regio toraks multipel dengan nekrosis sebagian. Tipe  NF  pada  pasien  kemungkinan  berada pada kondisi akut karena pasien mengeluh nyeri, demam, serta terdapat abses dan slough pada luka pasien. Selain itu, setelah dilakukan pembedahan, pasien mengalami penurunan tekanan darah yang membutuhkan topangan norepinefrin. Kondisi hipotensi ini terjadi akibat terjadinya pelepasan toksin dari bakteri ke darah, yang menimbulkan bakteremia, dan berkembang menjadi sepsis. Pasien belum dapat dikategorikan dalam kondisi fulminan karena perburukan pasien hingga jatuh ke dalam kondisi sepsis membutuhkan waktu 1 minggu. Pada kondisi fulminan, kondisi sepsis terjadi dalam waktu <24 jam, yang terus berprogresi cepat dan ekstensif, sehingga pasien jatuh dalam kondisi syok sepsis hingga gagal organ multipel dan kolaps kardiovaskular. 8
Penilaian  kemungkinan  fasiitis  nekrotikans dengan sistem skoring Laboratory Risk Indicator for  Necrotizing  Fasciitis  (LRINEC)  dijelaskan dalam tabel 1. Berdasarkan interpretasi LRINEC, pasien mendapatkan nilai 9 (Tabel 3), yang masuk dalam  kategori  risiko  tinggi  atau  sangat  kuat terhadap  kemungkinan  terjadinya  NF,  dengan persentase >92%. Indikator C-reactive  protein (CRP) menyumbang nilai terbesar. 12,18 Oleh karena itu, CRP menjadi parameter prediktor terkuat terhadap probabilitas NF, sehingga kadar CRP  harus  diperiksakan  ketika  pasien  pertama kali masuk ke rumah sakit agar dapat membantu meningkatkan kecurigaan klinisi terhadap diagnosis NF berdasarkan skor LRINEC. Berdasarkan algoritma klinis FN yang didasarkan pada  skoring  LRINEC,  tatalaksana  yang  tepat bagi pasien dengan skor 9 adalah operasi dan  debridemen.  Namun,  terdapat  algoritma diagnosis lain yang didasarkan pada keluhan dan tanda infeksi jaringan lunak. Pada pasien, ditemukan adanya nekrosis kulit, progresi lesi  yang  cepat,  emfisema  subkutis,  serta
defek jaringan lunak dinding toraks dengan penebalan jaringan lunak. Gambaran tersebut sesuai  dengan  tanda  spesifik  atau  hard  sign terhadap  NF,  sehingga  manajemen  pada pasien selanjutnya yang tepat adalah dengan pembedahan. 10 Diagnosis saat pembedahan harus mencakup triple  diagnostic , yaitu pemeriksaan makroskopis, pewarnaan Gram, dan potong beku. 11 Saat pembedahan, dilakukan biopsi insisi dan pemeriksaan makroskopis, dengan  mengevaluasi  pembengkakan  jaringan, nekrosis jaringan, fasia yang berubah keabu- abuan, vaskularisasi yang berkurang, trombosis pada pembuluh darah kecil, dishwater  pus , serat  otot  yang  non-kontraktil,  dan finger test . Pemeriksaan makroskopis merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis NF. 9,11 Pembedahan ini bukan hanya untuk mengkonfirmasi diagnosis FN, tetapi juga sebagai tatalaksana berupa debridemen. Debridemen merupakan tatalaksana definitif yang diperlukan untuk mengontrol infeksi pasien. Hal ini disebabkan vaskularisasi berkurang dan menjadi dasar patofisologi penyebab fasiitis nekrotikans yang menjadikan pengantaran antibiotik menjadi tidak  adekuat  dan  tidak  menjadi  tata  laksana terpilih pada kasus fasiitis nekrotikans. 11 Pembedahan  sangat  penting  dilakukan  pada pasien  dengan  FN  dan  direkomendasikan untuk dilakukan <24 jam setelah kecurigaan. Pada pasien ini, terdapat keterlambatan 7 hari dari awitan lesi hingga pembedahan, serta keterlambatan 3 hari mulai dari awitan hingga pembedahan. Kasus morbiditas serupa sepsis, syok sepsis, gagal organ multipel, hingga kolaps kardiovaskular,  dan  mortalitas  akan  meningkat tajam bila terjadi keterlambatan. 12,14 Pembedahan yang diperlukan pada pasien berupa reseksi atau debridemen seluruh fasia secara komplit dengan batas sehat sebesar 1 cm. Pembedahan tersebut termasuk agresif, karena bertujuan untuk menghilangkan seluruh jaringan yang nekrosis agar jaringan yang sudah tidak  sehat  hilang  dan  kemungkinan  progresi dari infeksi ke fasia dan otot jaringan sekitarnya dapat dicegah. 12,13,15 Pada beberapa pasien, dapat ditemukan beberapa komplikasi dari pembedahan yang menyebabkan kemunduran kondisi klinis, terutama bila pembedahan pertama dilakukan
dengan agresif. Komplikasi tersebut terutama terjadi akibat hilangnya cairan dan darah dalam  jumlah  yang  signifikan.  Pada  pasien  ini, pembedahan  servikotomi  terlaksana  dalam waktu 3 jam dengan pembiusan total. Total perdarahan sebanyak 200 cc. Pemberian resusitasi cairan dilakukan sebanyak 1000 cc dan pemberian norepinefrin dengan dosis titrasi 0,05-0,1 mcg/kgBB/menit, yang bertujuan untuk menjaga MAP <65 mmHg. MAP merupakan driving pressure untuk perfusi jaringan atau organ. Target MAP <65 mmHg bertujuan untuk menjaga perfusi organ kritis, seperti otak dan ginjal, dari kondisi hipotensi sistemik melalui autoregulasi perfusi regional. 18 Hipotensi berkepanjangan dapat  menyebabkan  syok  ireversibel  dan meningkatkan mortalitas. Oleh karena itu, upaya resusitasi awal, termasuk pemberian cairan yang adekuat serta penggunaan vasopressor lebih dini pada kasus hipotensi yang mengancam jiwa diharapkan dapat meningkatkan angka keberhasilan. Kondisi syok sepsis yang dialami pasien kemungkinan dapat disebabkan oleh kondisi  NF  atau  efek  samping  pembedahan. Pada pasien ini, yang telah jatuh ke dalam kondisi  sakit  kritis  dengan  profil  hemodinamik yang  tidak  stabil,  perlu  dirawat  dengan  terapi intensif  dengan  dukungan  ventilasi,  serta  infus obat-obatan vasoaktif  kontinu.
Setelah dilakukan pembedahan, luka dibiarkan terbuka. Pembedahan rekonstruksi lanjutan dilakukan setelah infeksi sudah teratasi dan pasien dalam kondisi stabil. Pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan dengan graft atau flap.  Setelah  pembedahan,  dilakukan dressing dengan  cairan  saline  atau  iodin  yang  diganti minimal dua kali sehari. 12-14
Tatalaksana yang agresif pada pembedahan pertama perlu dilakukan secara hati-hati untuk mencegah  terjadinya  morbiditas.  Alternatif dari pembedahan pertama yang agresif adalah insisi sederhana dengan pemasangan drainase, yang dilanjutkan dengan debridemen komplit setelah 24 jam. 13,14 Pasien juga diberikan oleh antibiotik.  Antibiotik  empirik  yang  diberikan pada  pasien  tidak  memberikan  respon  pada pasien. Pedoman Infectious Diseases Society of America (ISDA) guideline tahun 2014, antibiotik empirik untuk terapi infeksi pada jaringan lunak dan kulit adalah vancomycin atau linezolide
dengan piperacillin-tazobactam , carbapenem , atau ceftriaxone dan metronidazole . Antibiotik yang diberikan pada pasien pertama kali adalah klindamisin. Saat perawatan di ruang rawat RSUP Nasional DR. Cipto Mangunkusumo pemakaian antibiotik diganti menjadi ampicillin sulbactam . Regimen yang direkomendasikan sebagai  antibiotik  spektrum  luas  sebelum terdapat hasil kultur maupun resistensi adalah ampicillin ± sulbactam atau klindamisin/ metronidazol.  Penggunaan  penisilin  digunakan untuk  bakteri  kokus  Gram  positif.  Sedangkan, pemberian klindamisin/metronidazole diperlukan untuk bakteri anaerob. Hal ini disebabkan bakteri anaerob, seperti Clostridium spp .,  seringkali  menjadi  etiologi  fasiitis nekrotikans. Clostridium spp ., yang tergolong fasiitis nekrotikans tipe III, menyebabkan tingkat mortalitas  yang  tinggi  karena  progresinya yang fulminan dan menyebabkan gagal organ multipel hingga kolaps kardiovaskular dalam 24 jam pertama.
Pada pasien, dilakukan pemantauan selama 9 hari.  Luka  pada  pasien  tidak  kunjung  sembuh, bahkan muncul nekrosis yang baru, sehingga dilakukan pembedahan kedua kalinya. Pasca pembedahan kedua, pasien diberikan negative pressure wound therapy (NPWT) hingga kondisi luka pasien membaik. NPWT  dikenal  sebagai  teknologi  modern dressing pada kasus luka dengan komplikasi. NPWT  digunakan  dengan gauze  dressing yang dihubungkan  dengan  alat  vakum,  bertujuan untuk mempercepat proses penyembuhan luka. NPWT  sudah  sering  digunakan  untuk  kasus ulkus dekubitus, ulkus kaki diabetes, fraktur terbuka, dan infeksi regio toraks. Cara kerja NPWT, yaitu dengan menghilangkan cairan dari luka, serta debris-debris melalui vakum sehingga menciptakan luka yang tertutup. Penggunaan NPWT  untuk  kasus  fasiitis  nekrotikans  sudah terbukti pada kasus maksilofasial dan perineal. Terdapat sebuah studi yang menilai penggunaan NPWT pada kasus fasiitis nekrotikans di kepala dan leher. 15-17 Pada studi tersebut, pemberian NPWT  dilakukan  dengan  menghubungkan selang drainase dengan sistem tekanan negatif sentral sebesar 125-450 mmHg selama 5 – 7 hari. Pembersihan luka juga dilakukan dengan menggunakan  selang  khusus  dari  alat  NPWT menggunakan cairan salin dua kali sehari.
Dengan  terapi  NPWT,  infeksi  terkontrol  secara efektif,  tidak  ditemukan  jaringan  nekrotik berulang  setelah  pelepasan  alat  NPWT,  dan penyembuhan luka yang baik tanpa adanya reinfeksi.  Penggunaan  NPWT  untuk  penutupan pasca pembedahan CNF perlu dipertimbangkan terlebih pada kasus infeksi yang disebabkan bakteri polimikroba dan anaerob. 15,16,17
Hiperglikemia  sering  terjadi  pada  pasien  kritis, tidak  hanya  pada  penderita  diabetes  tetapi dapat  pula  terjadi  pada  penderita  yang  tidak mempunyai riwayat diabetes sebelumnya (normoglikenia). Kondisi ini disebut dengan stres hiperglikemia. Pengendalian kadar gula darah pasien sepsis berat yang dirawat di ICU dilakuan bila hasil 2 kali pemeriksaan kadar gula darah berturut-turut >180 mg/dL. Pemberian insulin harus menargetkan batas atas kadar gula darah ≤ 180 mg/dL daripada target atas ≤ 110 mg/dL (nilai 1A). Pemantauan kadar gula darah  dilakukan  setiap  1-2  jam  sampai  kadar gula darah dan dosis pemberian infus insulin stabil. Selanjutnya, pemantauan dilakukan tiap 4 jam bila kadar gula darah telah stabil (nilai  1C). Pada pasien ini, tidak ada riwayat hiperglikemia sebelumnya sehingga kemungkinan yang terjadi adalah adanya stres hiperglikemia. Insulin harus tetap dijaga agar tetap berada pada kadar yang normal.
Komplikasi yang ditemukan pada pasien ini adalah sepsis. Sepsis adalah sindrom disfungsi organ karena adanya ketidakseimbangan regulasi atau gangguan respon pejamu terhadap infeksi. Pada pasien, ditemukan adanya fokus infeksi dengan tekanan darah yang tidak stabil. Nilai SOFA pada pasien dapat menggambarkan risiko mortalitas yang meningkat pada kondisi sepsis. Nilai SOFA pada pasien adalah 5. Prediksi mortalitas dengan sensitivitas 75% dan spesifisitas 63% didapatkan dengan nilai cut off ≥7, sedangkan nilai cut off ≥2 ditentukan dengan risiko mortalitas keseluruhan yang meningkat sebesar 10%. 18,19
Pada pasien ini, nilai SOFA memenuhi batas nilai 2 yang menunjukkan adanya risiko mortalitas yang meningkat. Syok sepsis juga dapat didiagnosis pada pasien ini karena terdapat hipotensi yang persisten meskipun sudah diberikan resusitasi cairan yang adekuat. Oleh karena itu, pada pasien ini, pemberian vasopressor berupa norepinefrin diperlukan untuk mempertahankan stabilitas dari tekanan darah maupun MAP. Laktat juga
menjadi penanda hipoksia jaringan, serta menjadi prediktor yang baik dalam mendiagnosis syok sepsis dan menentukan risiko mortalitas. Pemantauan nilai laktat perlu dilakukan karena merupakan salah satu kriteria diagnosis syok sepsis, yaitu nilai laktat >2 mmol/L. Pada pasien ini, kadar laktat 1,5 mmol/L. 20

## SIMPULAN
Fasiitis nekrotikans adalah suatu infeksi fasia yang dapat disebabkan oleh bakteri, dengan gejala rasa nyeri, eritema, bula dan nekrotik. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi debridemen. Prinsip penatalaksanaannya  adalah  operatif,  antibiotik spektrum luas, dan oksigenasi jaringan yang terinfeksi.
Morbiditas berupa sepsis, syok sepsis, gagal organ multipel, kolaps kardiovaskular, serta mortalitas meningkat tajam jika ada keterlambatan dalam diagnosis dan terapi.
Diabetes mellitus menjadi faktor predisposisi utama  untuk  kejadian  FN  pada  orang  dewasa sehingga dibutuhkan talaksana regulasi gula darah dengan sebaik-baiknya. Resusitasi awal dan bersamaan dengan pemberian vasoaktif  ditujukan  tetap  mempertahankan MAP ≥65 mmHg agar perfusi organ kritis seperti otak dan ginjal akan tetap terjaga dari hipotensi sistemik melalui autoregulasi perfusi regional. Pengendalian  sumber  infeksi  penting  dalam tatalaksana sepsis ataupun syok sepsis, dan pemberian  antimikroba  secara  dini  dan  tepat merupakan  salah  satu  pilar  penting  dalam penanganan pasien penyakit kritis. Tatalaksana perawatan yang lama dan berisiko perburukan klinis  sampai  kematian  dapat  dihindari  jika pengendalian terhadap sumber lebih cepat, tepat dan lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gunaratne,  D.  A.,  Tseros,  E.  A.,  Hasan, Z., Kudpaje, A. S., Suruliraj, A., Smith, M. C.,  Palme,  C.  E.  et  al.  Cervical  necrotizing fasciitis:  Systematic  review  and  analysis  of 1235 reported cases from the literature. Head & Neck. 2018;40:2094-102
2. Leiblein,  M.,  Marzi,  I.,  Sander,  A.L.  et  al. Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical  results.  Eur  J  Trauma  Emerg  Surg. 2018;44: 279
3.  Juncar M, Bran S, Juncar RI, Baciut MF, Baciut G,  Onisor-Gligor  F.  Odontogenic  cervical necrotizing  fasciitis,  etiological  aspects. 2016;19(3):391-6
4.  Al-Ali, M. A., Hefny, A. F., Idris, K. M., & Abu- Zidan, F. M. Cervical necrotizing fasciitis: an overlooked diagnosis of a fatal disease. Acta Oto-Laryngologica. 2017;138(4), 411–4.
5.  Marchesi, A., Marcelli, S., Parodi, P.C. et al. Necrotizing  fasciitis  in  aesthetic  surgery: a  review  of  the  literature.  Aesth  Plast Surg.2017; 41: 352.
6. Amponsah, E.K., Frimpong, P., Eo, M.Y. et al. Clinical  classification  of  cervical  necrotizing fasciitis.  Eur  Arch  Otorhinolaryngol. 2018;275: 3067.
7. Elander,  J.,  Nekludov,  M.,  Larsson,  A.  et  al. Cervical  necrotizing  fasciitis:  descriptive, retrospective analysis of 59 cases treated at a  single  center.  Eur  Arch  Otorhinolaryngol 2016;273: 4461.
8. Salcido,  R.  “Sal.”  Necrotizing  fasciitis. Advances in Skin & Wound Care. 2007;20(5): 288–93.
9. Goh  T,  Goh  LG,  Ang  CH,  Wong  CH.  Early diagnosis  of  necrotizing  fasciitis.  BJS. 2014l101:e119-e125
10. Wong, C.-H., Khin, L.-W., Heng, K.-S., Tan, K.- C., & Low, C.-O. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator  for  Necrotizing  Fasciitis)  score:  A tool  for  distinguishing  necrotizing  fasciitis from  other  soft  tissue  infections.  Critical Care Medicine. 2004;32(7):1535–41.
11. Young,  M.  H.,  Aronoff,  D.  M.,  &  Engleberg, N. C. Necrotizing fasciitis: pathogenesis and treatment.  Expert  Review  of  Anti-Infective Therapy. 2005;3(2):279–94.
12. Lancerotto, L., Tocco, I., Salmaso, R., Vindigni, V.,  &  Bassetto,  F.  Necrotizing  fasciitis.  The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012;72(3):560–6.
13. Liu,  Y.,  Guo,  K.,  &  Sun,  J.  Learning  from Clinical  Experience  with  Necrotizing Fasciitis.  Advances  in  Skin  &  Wound  Care. 2017;30(11):486–93.
14. Leiblein, M., Marzi, I., Sander, A. L., Barker, J.
H., Ebert, F., & Frank, J. Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical results. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2017;44(2):279–90.
15. Chen S, Chen Y, Xiao J, Wei X, Chen S, Jiang W.  Negative  pressure  wound  therapy  in necrotizing  fasciitis  of  the  head  and  neck. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2019;77(1):87-92
16. Martinov  S,  Ortiz  S.  Ten-year  follow-up  of a  case  of  necrotizing  fasciitis  successfully treated  with  negative-pressure  wound therapy,  dermal  regeneration  template application,  and  split-thickness  skin autograft. Acta Chir Belg. 2018;118(2):120-4. 17. El-Sabbagh  AH.  Negative  pressure  wound
therapy: An update. Chin J Traumatol. 2017 ;20(2):103-7 18. Suhendro.  Definisi  dan  kriteria  terbaru diagnosis sepsis: sepsis-3. Di dalam: Santoso WD, Nainggolan L eds. Jakarta antimicrobial update (JADE) 2017 antimicrobials usage in clinical practice: strategy to combat infectious agents. Jakarta: Interna Publishing; 2017 19. Singer  M,  Deutschman  CS,  Seymour  CW, et  al.  The  Third  International  Consensus Definitions  for  Sepsis  and  Septic  Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
20. Levy,  M.M.,  Evans,  L.E.,  Rhodes,  A.  The surviving  sepsis  campaign  bundle:  2018 update. Intensive Care Med. 2018;44:925