PENGARUH VARIABILTAS IKLIM TERHADAP PERKEMBANGAN

## WATER-BORNE DISEASES Sudarso
Bagian llmu Kesehatan Masyarakat

## Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Abstrak Isu pemanasan global dalam 21 abad ini menjadi isu utama. Pengaruh pemanasan global selain pada fenomena lain, seperti banjir, erosi, kekeringan, peningkatan suhu bumi, perubahan  iklim dan juga pengaruhnya terhadap manusia, terutama  untuk kesehatan. Perubahan iklim diharapkan memiliki dampak considerablke pada  kesehatan, dan salah  satu yang paling penting adalah penyakit  yang ditularkan melalui air. Cuaca mempengaruhi transportasi dan penyebaran agen mikroba melalui curah hujan dan limpasan dan  kelangsungan  hidup dan / atau faktor  pertumbuhan seperti temperature.Knowledge tentang proses dan nasib transportasi polutan mikroba yang berkaitan dengan curah  hujan dan pencairan  salju adalah  kunci untuk memprediksi risiko dari perubahan variabilitas cuaca. Penyakit yang  terbawa air dapat terinfeksi oleh banyak rute pemaparan,  serta kerentanan individu atau populasi, untuk patogen ditularkan melalui air, dengan kualitas air, ketersediaan, sanitasi, dan kebersihan semua memainkan role.More dari 100 jenis bakteri patogen, virus, dan prozoa dapat ditemukan di air yang terkontaminasi.

## THE EFFECT OF CLIMATE ON DEVELOPMENT VARIABILTAS Water-borne diseases Sudarso
Section of Public Health Science Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya Abstract Global warming issue in 21 century this become especial issue. The effect  of global warming  besides at  another    phenomenon,  like  floods,  erosion,  dryness,    increasing  temperature  of      earth,  climate change and also its influence to human being, especially for  health. Climate change is expected to have considerablke  impact  on  health,  and  one  of  the  most  important  is  waterborne    diseases. Weather influences the transport and dissemination of the microbial agents via rainfall and runoff and survival and/or growth such factors as temperature.Knowledge about transport processes and fate of microbial pollutants  associated  with  rainfall  and  snowmelt  is  key  to  predicting  risk  from  change  in  weather variability. Water-borne diseases can be infected by many  routes of exposure, as well as individual or population  susceptibility,  to  waterborne  pathogens,  with  water  quality,  avaibility,  sanitation,  and hygiene all playing a role.More than 100 types of pathogenic bacteria, viruses, and prozoa can be found in contaminated water.
Variabilitas  Iklim akibat  pemanasan global. Permasalahan yang sering diperdebatkan,  dan  menjadi  isu  dalam abad  ke  21  ini  adalah  dampak  perubahan iklim, variabilitas iklim yang terjadi akibat banyaknya  kegiatan  manusia,  dan berpengaruh kehidupan manusia .(Watson R.T., et  al. 1998).  Secara  ilmiah  kejadian fenomena alam diduga karena pemanasan global,  dan  sampai  menjadikan  suatu pembahasan  serius  di  dunia,  bahkan beberapa  ahli  di  dunia,  yang  ingin mentargetkan  kenaikan  suhu  bumi maksimal  2 0 C  (  Moore  F.C,  2009). Kondisi  adanya  pemanasan  global, mengakibatkan area  luas di Greenland Ice Sheert , salju meleleh,  sehingga berakibat daerah  Gurun  Es  Antarika  Barat, West
Antartic  Ice  Sheet ,  memperoleh  resiko yang cukup berarti, dengan akibat  terjadi kerusakan    ekosistem  global  dan  juga terhadap  siklus  hidrologi.(Bierbaum, R.M., et al .2007). Pemanasan  Global,  mempunyai konsekuensi  terjadinya  variabilitas  iklim, dengan  ditandai  oleh  perubahan  suhu udara, dan curah hujan, serta limpasan air( Markandya  A  and  Aline  Chiabia,  2009). Kondisi  tersebut  masih  berkombinasi dengan  adanya  penecemaran  udara, pencemaran  air  ,  sehingga  mempunyai dampak yang cukup berat bagi kehidupan, mulai  peningkatan  permukaan  laut,  dan
banjir  dikawasan  hunian  pantai,  seperti yang  terjadi  di  Bangladesh,  dengan hilangnya luas  lkahan  20  %,  dan berkurangnya  lahan  produktif  33 0 C
(Watson and McMichael, 2001). Perubahan  iklim  selain disebabkan oleh beban gas CO 2 , CH 4 dan NO x juga  ditambah  oleh  gas  emisi  yang membuat  lebih  panas,  yaitu  gas  karbon hitam  (komponen  dari  semacam  jelaga) dan juga gas ozone yang berada di lapisan trophosphere , yaitu lapisan udara  0 – 12 km  diatas  permukaan  daratan  bumi    ( Masters G M, 1974). Karbon hitam adalah partikel yang ada akibat pembakaran tidak sempurna  ,  seperti    bahan  kayu, pembakaran dari  mesin  disel  dan pembakaran biomasa, dengan  bahan bakar minyak  dari  fosil,  mempunyai  peran penting dalam menambah pemanasan bumi, dan juga radiasi bumi (Ramanathan V, 2008; IPCC, 2004). Pengaruh  variabilitas  iklim  terhadap water-borne diseases.
Water-Borne Diseases Water-Borne  Diseases, adalah penyakit    pada  individu  atau  kelompok penduduk  yang  peka,      disebabkan  oleh kuman patogen, yang berada di  media air, dengan  pola  penularan  melalui  saluran pencernaan,  pernapasan,  absorbsi  kulit dari    organisme  mikroba,  ataupun algae yang  beracun,  semua  tersebut        akibat kualitas  air,  karena    kondisi  hygiene  dan sanitasi  sebagai  peran  utama  tidak  dijaga (Frost F.J. et al , 1996
Variabilitas  iklim  disuatu  daerah mengakibatkan adanya variasi suhu udara, kelembaban,  curah  hujan,  serta  limpasan air, mempunyai poitensi atas perkembangan kehidupan microbial agents , dengan lebih dari 100  tipe bacteria pathogen,  virus,  dan  protozoa,  khususnya dalam  air  kotor  (  Feachem  R, et  al., 1981; Bitton  G., et  al., 1986.;Mara  D  and
Feachem RGA, 1999).
Paparan waterborne diseases, juga foodborne  diseases dapat  terjadi  melalui air  minum,  terutama  yang  tercemar kotoran  manusia,  juga    ikan  laut  (baik adanya toksin,  mikroba,  atau  karena buangan  aiur  kotor),atau  dari  sumber  air olahan,  baik  dari  bahan  baku  air  irigasi ataupun  air  yang  tercemar  .(  Rose  J.B., et
al .2001).  Khusus  untuk waterborne
diseases ,  adanya  pengaruh  variabilitas iklim  menyebabkan  limpasan  air  hujan, beban  air  kotor  kota,  rembasan  dari septictank,  sistem  olahan  air  kotor  yang terkombinasi  antara  saluran  irigasi  dan saluran air hujan menjadi berat. Di sisi lain gelombang  laut  dapat  membawa  sampah, termasuk  hewan  mati,  kotoran  manusia dan juga air kotor yang tak terolah (Craun GF, 1991).

## Sumber  kontaminasi  dan  Pola  alur
paparan .
Banyak  sekali  alur  masuknya sumber  pencemaran  ke  dalam  media  air, dengan  adanya  variabilitas  iklim  , sehingga  berpengaruh  kepada  manusia yang peka, terhadap pathogen yang berada di media air, dengan peran utama kondisi higiene dan sanitasi , baik melalui inhalasi, absorbsi  kulit,  toksin  di algae (ganggang).
Sebagai  contoh, agent  pathogen ¸  masuk melalui  air  minum  yang  tercemar, memakan makanan ikan laut yang diternak di  air yang tercemar, maupun makan ikan dari air  irigasi, maupun  air tercemar yang sudah diproses (Frost  F.J and  Craun  G.F, 1996).  Masuknya  sumber  pencemar tersebut, juga bisa melalui kontak dengan air  tercemar  dari  usaha  komersil,  seperti dalam  usaha  tempat pancing,  atau  tempat rekreasi, kolam renang (ASM, 1998).
Kualitas air sangat tergantung atas pengelolaan air dan tanah, baik dari bahan baku  air  yang  ada,  maupun  dari  air  laut yang secara langsung atau tidak langsung dipengaruhi  oleh  titik  masuknya  zat pencemar,  seperti  industri,  aktifitas  kota, pertanian  (Craun  GF,  1991).  Beban ekologis  air  semakin  berat  oleh  adanya variabiliutas  iklim,  selain  berpengaruh terhadap kehidupan hewan liar, melimpahnya mikroba secara alamiah, dan juga  melimpahnya  air  laut  karena  sistem yang ada, sangat mempengaruhi kesehatan manusia  (NRC,  1990;  Epstein  P.R. ,et al. ,1998). ...  Kualitas  air  sangat  tergantung atas  pengelolaan  air  dan  tanah,  baik  dari bahan baku air yang ada, maupun dari air laut  yang  secara  langsung  atau  tidak langsung dipengaruhi oleh titik masuknya zat  pencemar,  seperti  industri,  aktifitas
kota,  pertanian  (Craun  GF,  1991).  Beban ekologis  air  semakin  berat  oleh  adanya variabiliutas  iklim,  selain  berpengaruh terhadap kehidupan hewan liar, melimpahnya mikroba secara alamiah, dan juga  melimpahnya  air  laut  karena  sistem yang ada, sangat mempengaruhi kesehatan manusia  (NRC,  1990;  Epstein  P.R. ,et al. ,1998).
Beberapa  gangguan  kesehatan  akibat waterborne diseases
Ada  kekhususan  serta  berbagai variabilitasnya    terkait  beberapa  resiko terganggunya  kesehatan    akibat  bakteri pathogen dengan  kejadian Water-Borne Diseases dan Food-Borne  Diseases , seperti  dalam  tabel    1  (  NRC,  1999; Howard B.J., et al., 1994 ).. sebagai contoh pada periode  tahun 1993-1994 di Amerika Serikat penduduk yang sakit akibat minum air  yang  terkontaminasi  ,  dan  sebagain besar  terjadi  di  Milwaukee,  Wisconsin (Ford  TE,  1999).  Ditemukan,  bahwa sebagian  kejadian  tersebut  karena  sejenis parasit protozoa , yang disebut Cryptosporodium  pavum .(Hoxie  N.J., et al., 1997).Parasit Cryptosporodium ini kehidupannya  dalam  pencernaan  mamalia berkembang  sangat  banyak  dalam  bentuk kista/ oocyst disebar melalui kotoran/ feces , dan bisanya karena bahan baku air minum terkontaminasi  oleh  banjir  atau  limpasan hujan,  sehingga  sitem  pengolahan  air minum  tak  mampu  membunuh  kista  ( MacKenzie  W.R., et  al., 1994).  Di  dunia beberapa kejadian luar biasa akibat parasit tersebut  banyak  dilaporkan  karena limpasan hujan dan banjir (Rose JB.1997) Dalam  tabel  1.berikut  ,  beberapa resiko gangguan kesehatan akibat berbagai pathogen dengan air dan makanan  sebagai media penularan.
Tabel 1.Beberapa resiko gangguan kesehatan  akibat  berbagai    pathogen dengan air  dan  makanan    sebagai  media penularan. Gangguan kesehatan Tipe pathogen Ditemukan di air kotor Penularan melalui media air Penularan melalui media makanan Peritonitis akut Arthritis Aseptic meningitis Kanker, pectic ulcer Kholera Diare dan gastroenteritis Granuloma Penyakit jantung Diabetes ketergantungan insulin Gagal ginjal Anisakis simplex Giardia Salmonella, Campylobacter Echoviruses,Coxsackie viruses Helibacter pylori V.cholerae Beberapa enteric viruses Norwalk virus Giardia, Cryptosporodium Salmonella, E.Coli Shigella species, Salmonella Calciviruses Rotaviruses (infantile gastroenteritis viruses) Astroviruses, enteroviruses Mycobacterium marinum
Coxsackie B virus Coxsackie  B  virus  (Yoon J.W., et al ,1979) E.Coli 0517:H7 Microsporidia Cylospora V.vulnificus Hepatitis A virus - + + +/- (diduga dalam feces) -- + + + + + + + - - + + + + + - + - + (tempat rekreasi) + + +/-(terutama dalam air tanah) + + + + + + + + - + + + + + + - + + + + + + + + - + + + + - - + + +
+/- + + + - -
Kerusakan liver/hati Luka infeksi Luka inkeksi, gastroenteritis Hepatitis E virus V.alginolytus V.parahaemolyticus - - + + + +
(Rose J.B. 2001;  NRC, 1999; Howard B.J., et al., 1994 ).. Salah satu penyakit yang merupakan  kombinasi  dari waterborne diseases dan food-borne  diseases yang mempunyai insidens tinggi  dan  hampir menyebar  ke  dunia,  terutama  di  negara dengan  kondisi  sanitasi  yang  tidak memenuhi  syarat,    adalah  penyakit kholera  / cholera. Pada  air  laut  sering ditemui Vibrio bacteria,  yang  salah  satu penyebab  penyakit  kholera,  dan  sangat terkait dengan makanan sebagai medianya
(Epstein PR, 1993).Disamping hal tersebut terkorelasi  dengan  kholera  adalah penderita diare, walaupun penderita  diare dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, namun  kholera  menimbulkan  morbiditas dan mortalitas yang bermakna.
Penyakit Kolera
Cholera, cholera,  adalah penyakit dengan  penyebab V.  cholerae patogen dari serogrup selain O1 dan O139. Seperti halnya  semua V.  cholerae ,  vibrio  ini pertumbuhannya  bertambah  cepat  pada lingkungan dengan NaCl 1%. V. cholerae strain  non - O1  atau  non-0139  jarang sekali  memproduksi  toksin  kolera  atau membawa  faktor-faktor  kolonilisasi  dari strain  O1  dan  O139  yang  dapat menimbulkan  wabah.      (Dep.Kes  RI, 2008). Vibrio cholerae sebagai penyebab penyakit cholera merupakan pathogen dari air  pantai,  yang  menyebabkan  terjadinya banyak kematian terutama di daerah yang kondisi sanitasi  yang  jelek  dan  daerah yang  relatif  penduduknya  tertinggal  atau miskin  (  Mourino  P.R.R. et  al .2003).  Di sisi  lain  peran Vibrio  cholerae sangat bermakna  untuk  menyebar  karena perubahan  ekosistem,  terutama  oleh perubahan iklim (Colwell, R. R., and J. A.
Patz. 1997, Epstein, P. R . 1995).
Keterkaitan  dengan  perubahan iklim banyak peneliti  menyatakan, bahwa keberadaan Vibrio  cholerae sangat didukung  oleh  kehidupan  zooplankton  di laut,  yaitu  pada pelagic  plankton , khususnya  pada copepod  zooplankters, dan  pada  daerah  wabah  sangat berhubungan  dengan  berkembangnya phytoplankton dimaksud (Lobitz, B.,2000). Keberadaan Vibrio cholerae di air  laut  menjadi  lebih  berkembang  pesat oleh  adanya  limpasan  air,  akibat  banjir, yang  lebih  disebabkan  oleh  perubahan iklim,  dan  menjadikan  air  banyak mengandung  organik  yang  terlarut  , dissolved  ox  gen (  Mourino  P.R.R. et al .2003) . Di  Indonesia,  penderita  kholera, hampir  merata  di  beberapa  Provinsi, namun  pada  awal  April  sampai  dengan awal  Agustus  2008  di  Prponsi  Papua  , menelan  korban  105  jiwa  dari    penderita diare-kolera,  yang  seabgian  besar  dari kabupaten  Nabire  dan  Kabupaten  Panilai (Ditjen  PP&PL  Depkes  RI,  2008).  Hasil riset    kesehatan  dasar  Departemen Kesehatan  RI  ,  tahun  2008,  bahwa kematian  bayi    tahun  2007  terbanyak adalah disebabkan oleh diare yatu 31,4 % (Balibangkes,  2008).  Secara  umum  diare dimaksud    penyebabnya  berbagai  kuman, diantaranya  kolera,  namun  yang  pasti didominasi  oleh  golongan water  borne diseases . Kejadian penyakit kolera di dunia yang  terkait  oleh  variabilitas  iklim  dan konsekuensi yang timbul, misalnya badai, banjir  dan  yang  lain  semakin  tahun meningkat.  Secara  empiris      kejadian peningkatan    penyakit  kolera  berkorelasi dengan adanya variabilitas iklim pertahunnya(Hartman DL, 2002). Sebagai contoh  adanya  kejadian  ENSO  (  El Niήo/Sothern Oscillation ) yang berakibat
kenaikan  suhu  menyebabkan  di  Peru selama  tahun  1997  /1998  penderita  diare yang rawat inap  meningkat 2 kali lipat ( Rose JB, et al, 2000).

## Upaya yang diperlukan
Adanya iklim dengan variabilitasnya  di  sepanjang  tahun,  harus diselesaikan  secara  global  dan  dengan pendekatan holistik. Upaya berikut adalah spesifik untuk pencegahan penyakit/ waterborne  diseases ,  khususnya akibat adanya variabilitas iklim, yaitu :
 Peningkatan  pengawasan dalam pengolahan air minum. Optimalisasi upaya adalah dengan pemantauan kualitas fisik instalasi pengolahan, dan memantau kualitas  air  dari  produksi  sampai konsumen.  Disisi  lain  di  negara yang sudah sangat memperhatikan uopaya ini adalah selalu memantau  jenis  mikroorganisme penyebab waterborne diseases . Di Indonesia,  pemeriksaan  bakteri E.Coli seharusnya  dilakukan selain  pada  air  hasil  olahan perusahaan air minum, tetapi juga secara rutin sampling di konsumen/ poada rumah.  Peningkatan Pengelolaan Pengolahan Air kotor Air  kotor  kota,  biasanya    berupa campuran  antara  air  kotor  dari domestik  dan  air  hujan,  dalam kondisi  tersebut,  terkait  ddengan variabilitas  iklim  dengan  curah hujan  juga  bervariasi,    dengan curash hujan yang relatif meningkat, maka efektifitas tampungan saluran sangat diperlukan pengawasan. Permasalahannya adalah pendistribusian  air  kotor  yang semakin  meluas,  bila  sampai melimpas ke permukiman, mempunyai  potensi  penularan mkrorganisme waterborne diseases ,  karena  kemapuan  hidup mikroorgaisme  tersebut  akibat adanya salinitas dari hujan  (Pruss A, 1998)
 Perlindungan terhadap sumber air
Pengertian sumber air, selain mata air,  juga  air  untuk  rekreasi,  yang harus  dilindungi  dari  limpasan bahan  kimia,  ataupun  dilindungi dengan  tumbuhan  kuat  dan  besar.
Hal  tersebut  perlu  dilakukan, karena  setiap  tahun,  khususnya bila  ada  gelombang  laut,  badai, maka    rata  rata    meluapnya  air, sehingga membawa beban pencemaran  di  kota  sampai dengan 60 % (Jahncke JL.1996).  Perlindungan terhadap makanan Perlindungan makanan, disebabkan  makanan  sangat  erat terkait dengan peran air, sehingga peran pencemaran air cukup besar, termasuk  perkembangan  kuman oleh  kondisi  cuaca  dan  iklim, termasuk juga kondisi pembuangan  air  kotor  (  Rose  JB, et al. 2001)  Tindakan Survailans Diperlukan suatu grand  design atau  disain  besar    dalam  upaya peningkatan survailans epidemiologis , dengan menekankan laporan angka kematian  dan  kesakitan    penyakit terkait dengan wtaerborne- diseases melelui pendekatan yang komprehensip antar sektor.  Peningkatan penyuluhan kesehatan masyarakat Upaya penyuluhan tentang penyakit waterborne-diseases diperlukan  peningkatan  baik secara kuantitas dan kualitas.

## Kesimpulan
Variabilitas  iklim  askibat  pemanasan global,  selain  mempunyai  konsekuensi meningkatnya bencana alam, seperti badai, banjir, kekeringan, peningktan suhu bumi, akibat  rekasi  rumah  kaca,  maka  juga berdampak  terhadap  gangguan  kesehatan masyarakat,  terutama  terhadap  beberpa penyakit.  Beberapa  penyakit  adalah  , waterborne-diseases,  foodborne-diseases, vectorborne-diseases, dan  khusus  untuk waterborne  diseases, penyakit  kolera, mempunyai potensi menimbulkan kejadian luar biasa di beberapa negara, termasuk di Indonesia , disebabkan  oleh  dukungan
kondisi  sanitasi  yang  belum  memadai. Disisi  lain,  penyakit  kolera  memiliki  dua dimensi sebagai waterbirne diseases dan juga  terkait  dengan foodborne-diseases . Untuk  solusi  masalah  diperlukan  upaya strategis dalam program kesehatan, dengan prioritas  peningkatan  upaya  survailans epidemiologis. DAFTAR PUSTAKA American Society for Microbiology(ASM),  Office  of Public Affairs. Microbial Pollutants  in  Our  Nation's  Water. 1998:  Environmental  and  Public Health Issues. Washington, DC:American Society for Microbiology. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan  Dep.Kes  RI.  2008 Simposium Nasional IV Jakarta Bierbaum, R.M.;Holdern, J.P.;MacCracken,  M.C;  Moss, R.H.;Raven, P.H.2007.Confronting Climate Change :Avoiding the Unmanageable  and  Managing  the Unvoidable.Uniuted Nation Foundation:Washington,DC,USA. Bitton G, Farrah SR, Montague CL, Akin EW.1986  Viruses  in  drinking water.  Environ  Sci  Technol 20:216-222 Colwell,  R.  R.,  and  J.  A.  Patz. 1997. Climate,  infectious  disease,  and health: an interdisciplinary perspective. The American Academy of Microbiology, Washington, D.C. Craun  GF.  1991  Waterborne  Diseases  in the United States. Boca Raton:CRC Press Departemen  Kesehatan  RI. Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan  Lingkungan  2008. Pusat  Komunikasi  Publik  Depkes RI. Epstein    PR.  1993  Algal  blomms  in the spread  and  persistence  of cholerae.Biosystems 31 :209-221. Epstein  PR,  Sherman  BH,  Siegfried  ES, Langston A, Prasad S, McKay B. 1998 .Marine Ecosystems: Emerging  Diseases  as  Indicators of Change. Health Ecological and Economic  Dimensions  of  Global Change (HEED) program. Boston:Center  for  Health  and  the Global  Environment,  Harvard Medical School,;pp 85 Feachem  R,  Garelick  H,  Slade  J.1981 Enteroviruses  in  the  environment.
Trop Dis Bull 78:185-230 .
Ford  TE.1999.  Microbiological  safety  of drinking  water.  Environ  Health Perspect 107:191-206 Frost F.J.; Craun G.F.; Calderon R.L.1996. Waterborne diseseases surveillance.J.Am  Water  Works Assoc 88: pp 66-75 Howard  BJ,  Keiser  JF,  Smith  TF, Weissfeld  AS,  Tilton  RC.1994 Clinical and Pathogenic Microbiology. St. Louis, MO:Mosby Hoxie  NJ,  Davis  JP,  Vergeront  JM, Nashold RD, Blair KA. 1997Cryptosporidiosis-associated mortality  following  a  massive waterborne  outbreak  in  Milwaukee, Wisconsin.  Am  J  Public  Health 87:2032-2035 Intergovermental  Panel  on  Climate Change.2004.Climate Change 2007: The Physical Science Basis; Cambride  University  POress:New York,N.Y, USA. Jahncke  JL.1996.The  application  of  the HACCP  concept  tocontrol  exotic shrimp  viruses.  In  :NMFS Workshop  on  Exotic  Shrimp
Viruses, New Orleans.
Mara  D, Feachem  RGA.1999  Water- and excreta-related  diseases:  unitary environmental  classification.  N Environ  Engineer  125:334-339 (1999). Markandya  A.,  Aline        Chiabai.2009. Valuing      Climate      Change Impacts      on    Human  Health  : Empirical  Evidence  From  the Literature.Spain. Int.J.Environ.Res.Public  Health, 6,759-786 Masters  Gilbert  M.1974.Introduction  to Environmental  Science    and Technology.  John    Wiley  @ Sons.Canada.
MacKenzie  WR,  Hoxie  NJ,  Proctor  ME,
Gradus  MS,  Blair  KA,  Peterson DE,  Kazmierczak  JJ,  Addiss  DG, Fox  KR,  Rose  JB,  et  al.1994  A massive outbreak in Milwaukee of Cryptosporidium infection transmitted  through  the  public water  supply.  N  Engl  J  Med 331:161-167 Moore  Frances  C.  2009.Climate  change and  Air  Pollution  :Exploring  the Synergies  and  Potential  for Mitigation in Industrializing Countries.St  New  Haven,USA, Sustainability,I, pp.43-54 NRC.1990  Managing  Troubled  Waters, The Role of Marine Environmental Monitoring. Washington, DC:National Academy Press Pruss A.1998. Review of Epidemiological
studies  on  health  efeects  from exposure  to  recreational  water. Int.J Epidemiol 27 : 1-9.
Ramanathan V.;Carmichael,G.2008.
Global   and Regional changes due to    black  carbon.Natural  Geosci, 1 , pp. 221 – 227
Rose  JB.1997  Environmental  ecology  of Cryptosporidium and public health
implications.  Annu  Rev  Public Health 18:135-161
Rose  J.B.;Daeschener;Eastertling  DR;
Curriero  FC  ;  Lele  S,  Patz  JA.
2000.    Climate  and  Waterborne Disease  Outbreaks.  J  Am  Water Works 92: 77-87 Rose  J.B.;  Paul  R.Epstein;  Erin  K.Lipp; Benyamin  H.Sherman;  Susan M.Bernard; and Jonathan A.Patz.2001.  Climate  variability and  Change  in  the  United  States: Potential  Impacts  on  Water  and Foodborne  Diseseas  Caused  by Microbial  Agents.Environmental Health Perpectives, Volume 109,Supplement 2,May 2001;pp1- 6. Watson  R.T.;  Zynyowera  M.C.;  Moss R.H. 1998. IPCC Special Report on  The  Regional  Impacts  of Climate Change : An Assesment of Vuneraility.Cambrid Univ.Press,Cambride, UK Watson  ,  R.J.;McMichael,  A.J.2001. Global  Climate  Change- the Latest assessment: Does Global Warming  Warrant  a  Health Warning?.Global Change &Human Health 2, 64-75.