## Journal of Scientech Research and Development Volume 5, Issue 2, December 2023
P-ISSN 2715-6974 E-ISSN 2715-5846 Open Access at: https://idm.or.id/JSCR/index.php/JSCR

## PENERAPAN  TEKNIK  REVERSE  SURAL  FLAP  DALAM  REKONSTRUKSI KULIT  SETELAH  PENGANGKATAN  MELANOMA  MALIGNA:  SEBUAH TINJAUAN LITERATUR
APPLICATION  OF  THE  REVERSE  SURAL  FLAP  TECHNIQUE  IN  SKIN RECONSTRUCTION  AFTER  MALIGNANT  MELANOMA  REMOVAL:  A LITERATURE REVIEW
Fadly Asril Universitas Andalas, Padang, Indonesia Email: fadlyasril@yahoo.com

## INFO ARTIKEL ABSTRAK
Kata Kunci: Reverse  Sural  Flap, Melanoma Maligna, Kulit. Tumor  melanoma  merupakan  penyakit  yang  cukup  langka, namun  bersifat  mematikan.  Untuk  mengatasi  permasalahan ini,  sering  kali  perlu  adanya  operasi  yang  cukup  besar, sehingga  kemudian  terdapat  adanya  cacat  pada  jaringan lunak  yang  sifatnya  cukup  penting.  Penelitian  ini  kemudian bertujuan untuk melihat mengenai bagaimana Reverse Sural Flap  dilaksanakan  untuk  dapat  mengatasi  pengelolaan  cacat kaki yang berasal dari reseksi onkologi melanoma. Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan kualitatif deskriptif dan metode studi pustaka. Data yang digunakan di dalam penelitian ini berasal dari berbagai hasil penelitian dan studi  terdahulu  yang  bersifat  relevan  dengan  pembahasan penelitian. Hasil dari penelitian menemukan bahwa terdapat adanya  beberapa  tahapan  penting  dalam  pelaksanaan Reverse  Sural  Flap  untuk  merekonstruksi  kulit  setelah operasi  pengangkatan  Melanoma  Maligna.  Tahapan-tahapan tersebut  adalah  diagnosis  melalui  anamnesis,  pemeriksaan fisik,  dermoskopi,  dan  histopatologi.  Selanjutnya  adalah tahap  evaluasi  untuk  memastikan  diagnosis,  diikuti  oleh pembedahan sesuai kebutuhan. Proses reverse sural flap bisa dilakukan  setelah  operasi  melanoma  selesai,  dengan  potensi komplikasi tergantung pada diagnosis dan pengobatan yang tepat waktu.
Copyright © 2023 JSR. All rights reserved .

## ARTICLE INFO ABSTRACT
Keywords: Reverse Sural Flap, Malignant Melanoma, Skin. Melanoma  tumor  is  a  disease  that  is  quite  rare,  but  deadly.  To overcome this problem, quite large operations are often necessary, so that there are defects in the soft tissue that are quite important. This research then aims to look at how the Reverse Sural Flap is carried out  to  overcome  the  management  of  foot  defects  originating  from oncological  resection  of  melanoma.  This  research  was  carried  out using  a  descriptive  qualitative  approach  and  literature  study methods. The data used in this research comes from various research results  and  previous  studies  that  are  relevant  to  the  research discussion.  The  results  of  the  research  found  that  there  are  several important  stages  in  implementing  the  Reverse  Sural  Flap  to reconstruct the skin after surgery to remove Malignant Melanoma. These  stages  are  diagnosis  through  history  taking,  physical examination, dermoscopy and histopathology. Next is the evaluation stage to confirm the diagnosis, followed by surgery as needed. The reverse sural flap process can be performed after melanoma surgery is  complete,  with  potential  complications  depending  on  timely diagnosis and treatment.
Copyright © 2023 JSR. All rights reserved .

## PENDAHULUAN
Melanoma adalah pertumbuhan kanker yang timbul dari perubahan ganas pada sel penghasil melanin yang dikenal sebagai melanosit. Melanosit ini berasal dari puncak saraf.  Akibatnya,  melanoma,  yang  biasanya  ditemukan  pada  kulit,  dapat bermanifestasi  di  area  lain  tempat  sel-sel  krista  saraf  berpindah,  termasuk  area seperti  sistem  pencernaan  dan  otak.  Melanoma,  tumor  ganas  yang  muncul  dari melanosit,  adalah  penyakit  langka,  hanya  menyerang  22,1  dari  100.000  orang  di Amerika Serikat (AS). Namun, itu juga merupakan penyakit yang sangat mematikan yang  menyumbang  75%  dari  kematian  akibat  kanker  kulit  meskipun  hanya menyumbang  4%  dari  kasus  kanker  kulit  (Mirea  et  al.,  2020).  Pada  tahun  2019, diperkirakan 96.480 kasus baru melanoma akan terdiagnosis,  dan 7.230 orang akan meninggal di AS saja. Pasien yang didiagnosis dengan melanoma stadium 0 memiliki tingkat  kelangsungan  hidup  relatif  lima  tahun  sebesar  97%,  sedangkan  pasien dengan penyakit stadium IV memiliki tingkat kelangsungan hidup yang jauh lebih rendah,  yaitu  sekitar  10%.  Insiden  global  melanoma  maligna  terus  meningkat,  dan tumbuh  lebih  cepat  dibandingkan  kanker  lainnya  kecuali  kanker  paru-paru  pada wanita. Selain itu, melanoma lebih umum terjadi pada individu keturunan Kaukasia dibandingkan individu keturunan kulit hitam atau Asia (Ahmed et al., 2020). Secara umum,  melanoma  menempati  urutan  kelima  kanker  paling  umum  pada  pria  dan ketujuh kanker paling umum pada wanita, mewakili sekitar 5% dari  seluruh kasus kanker  baru  pada  pria  dan  4%  pada  wanita.  Usia  tipikal  saat  diagnosis  adalah  57 tahun,  dengan  sebagian  besar  pasien  berusia  di  bawah  70  tahun,  yang  mencakup hingga 75% kasus (Titanic et al., 2023).
Meskipun  insidennya  rendah,  melanoma  adalah  neoplasma  ganas  yang  paling umum  pada  kaki  dan  pergelangan  kaki.  Untuk  mencapai  kontrol  lokal  melanoma, margin  bedah  besar  diperlukan,  sehingga  menciptakan  cacat  jaringan  lunak  yang
penting.  Cacat  yang  terletak  di  tumit  penahan  beban  atau  di  kaki  tengah  superior tidak dapat dijangkau oleh flap lokal konvensional dan mungkin memiliki dimensi yang  tidak  sesuai  untuk  flap  lokal  (Rammelt  et  al.,  2020).  Jenis  rekonstruksi  yang optimal  harus  menyediakan  jaringan  vital  yang  cukup  dengan  morbiditas  rendah dan  pemulihan  fungsi  kaki  yang  dapat  diterima.  Ada  banyak  laporan  eksisi melanoma,  tidak  ada  seri  besar  yang  dilaporkan  untuk  tujuan  itu.  Pembedahan menggunakan  metode  reverse  sural  flap  telah  menjadi  pilihan  pertama  untuk pengelolaan cacat kaki yang berasal dari reseksi onkologi melanoma. Reverse Sural Flap  adalah  salah  satu  teknik  pembedahan  neuro  fasciocutaneous  yang  digunakan untuk rekonstruksi bertahap pada tungkai bawah dan kaki (Suh & Hong, 2019).
Melalui  penjelasan  singkat  di  atas,  penelitian  ini  kemudian  berniat  untuk  melihat mengenai  bagaimana  proses  dari  penerapan  teknik  reverse  sural  flap  dalam rekonstruksi kulit setelah pengangkatan melanoma maligna.

## TINJAUAN PUSTAKA

## Etiologi
Ada  beberapa  faktor  yang  terkait  dengan  penyebab  melanoma,  yang  dapat memengaruhi risiko seseorang terkena penyakit ini. Pertama-tama, riwayat keluarga memainkan peran penting dalam penentuan risiko. Terdapat sekitar 5% hingga 10% pasien melanoma yang memiliki riwayat keluarga positif terkait penyakit ini. Orang yang memiliki setidaknya satu kerabat yang pernah mengalami melanoma memiliki risiko 2,2 kali lipat lebih tinggi untuk mengembangkan penyakit ini (Wei et al., 2019).
Karakteristik pribadi juga memiliki dampak pada risiko melanoma. Individu dengan mata  biru,  rambut  pirang  atau  merah,  serta  kulit  yang  cenderung  pucat  memiliki risiko lebih tinggi. Selain itu, reaksi kulit yang mudah terbakar ketika terkena sinar matahari juga dapat meningkatkan risiko. Kehadiran bintik-bintik, nevi melanositik jinak, atau nevi displastik juga memiliki korelasi dengan risiko penyakit ini. Faktor lain  termasuk  keadaan  imunosupresif,  seperti  pasien  yang  menjalani  transplantasi atau  menderita  keganasan  hematologi,  juga  dapat  meningkatkan  risiko  melanoma (Olsen et al., 2019).
Selain  faktor  individual,  paparan  sinar  matahari  seumur  hidup  juga  menjadi penyebab  utama.  Terutama,  paparan  radiasi  UVB  dan  UVA  yang  tinggi  selama hidup  seseorang  dapat  meningkatkan  risiko  melanoma.  Sindrom  tahi  lalat  atipikal juga  memiliki  hubungan  dengan  risiko  penyakit  ini,  dengan  risiko lebih  tinggi  jika ada lebih banyak anggota keluarga yang terkena (Lucas et al., 2019). Terakhir, status sosial ekonomi juga dapat memengaruhi prognosis, dengan individu berstatus sosial ekonomi rendah cenderung menderita penyakit yang lebih lanjut pada saat deteksi. Pengetahuan  yang  lebih  rendah  tentang  risiko  melanoma  dan  penyakit  itu  sendiri juga  dapat  menjadi  kendala  pada  kelompok  sosioekonomi  rendah,  menambah kompleksitas  dalam  pemahaman  dan  penanganan  penyakit  ini  (Kivimäki  et  al., 2020).

## Patofisiologi
Melanoma dapat muncul di sekitar lesi yang sudah ada sebelumnya atau pada kulit yang  tampak  sehat.  Jika  melanoma  maligna  berkembang  pada  kulit  yang  tidak terkena,  maka  dianggap  berasal  dari  "de  novo"  tanpa  adanya  lesi  pendahuluan. Radiasi  matahari  berperan  dalam  perkembangan  banyak  melanoma.  Selain  itu, melanoma  dapat  muncul  di  area  kulit  yang  biasanya  tidak  terkena  sinar  matahari, seperti  telapak  tangan,  telapak  kaki,  dan  perineum.  Beberapa  lesi  spesifik  dikenali sebagai lesi prekursor melanoma, termasuk nevus yang didapat secara umum, nevus displastik, nevus kongenital, dan nevus biru seluler (Hartmann et al., 2022).
Melanoma menampilkan dua fase pertumbuhan yang berbeda: fase radial  dan fase vertikal.  Pada  fase  pertumbuhan  radial,  sel-sel  kanker  berkembang  biak  ke  luar  di dalam epidermis. Seiring berjalannya waktu, sebagian besar melanoma bertransisi ke fase  pertumbuhan  vertikal,  di  mana  sel-sel  ganas  ini  menyusup  ke  dermis  dan memperoleh kemampuan untuk bermetastasis (Gualdi et al., 2021). Secara klinis, lesi diklasifikasikan  menurut  kedalamannya,  sebagai  berikut  (Breslow  Thickness Classification):

## Tabel 1. Breslow Thickness Classification
Breslow Thickness  5-Year Survival In situ 90-100% Stage I < 1 mm 80-90% Stage II 1-2 mm 70-80% Stage III 2,1-4 mm 60-70% Stage IV > 4 mm 50%
Empat  jenis  utama  melanoma,  diklasifikasikan  menurut  pola  pertumbuhannya, adalah sebagai berikut:
1. Melanoma  superfisial,  yang  mencakup  sekitar  70%  melanoma,  biasanya berbentuk  datar  pada  tahap  awal  namun  dapat  berkembang  menjadi  tidak beraturan  dan  menonjol  seiring  perkembangannya.  Lesi  ini  biasanya  memiliki diameter rata-rata 2 cm dan  dapat menampilkan berbagai  warna, serta lekukan tepi, lekukan, atau keduanya (Massone et al., 2021).
2. Melanoma nodular, yang terjadi pada sekitar 15% hingga 30% kasus melanoma, biasanya muncul sebagai tumor berwarna biru kehitaman, meskipun pada kasus tertentu mungkin tidak memiliki pigmentasi (Basurto-Lozada et al., 2021).
3. Melanoma  lentigo  maligna,  yang  mencakup  4%  hingga  10%  kasus  melanoma, sering kali ditandai dengan lesi yang lebih besar yang berukuran melebihi 3 cm. Lesi ini biasanya datar, berwarna coklat, dan memiliki tepi yang jelas. Awalnya muncul sebagai lesi kecil seperti bintik (Bresler et al., 2022).
4. Melanoma  lentiginosa  akral,  yang  merupakan  2%  hingga  8%  melanoma  pada orang  berkulit  putih  dan  35%  hingga  60%  pada  orang  berkulit  gelap,  dapat bermanifestasi  sebagai  bintik  datar,  cokelat,  atau  coklat  dengan  batas  tidak teratur pada telapak tangan dan telapak kaki. Lesi subungual, yang ditemukan di bawah  kuku,  mungkin  berwarna  coklat  atau  hitam,  dan  dapat  menunjukkan ulserasi pada stadium lanjut (Lopes et al., 2022).

## Reverse Sural Flap
Reverse  sural  flap  merupakan  sebuah  pendekatan  bedah  rekonstruktif  yang digunakan  untuk  mengatasi  kerusakan  jaringan  pada  ekstremitas  bawah,  terutama pada  daerah  pergelangan  kaki,  pergelangan  kaki  tengah,  atau  bahkan  kaki  bawah. Teknik  ini  melibatkan  pemindahan  sebagian  jaringan  kulit,  otot,  dan  pembuluh darah  dari  daerah  sekitar  betis  (calf)  ke  daerah  yang  membutuhkan  rekonstruksi (Korompilias et al., 2019). Keunikan dari teori ini adalah pemindahan jaringan yang sejalan  dengan  arah  aliran  darah  vena  dan  arteri  pada  betis,  sehingga  disebut "reverse"  untuk  memastikan  pasokan  darah  yang  cukup  ke  daerah  yang  rusak. Prosedur  ini  biasanya  digunakan  dalam  konteks  perbaikan  luka  bakar,  luka traumatis, atau bahkan dalam pengobatan ulkus kaki pada penderita diabetes (Gupta & Mandal, 2021).
Selama  prosedur  reverse  sural  flap,  ahli  bedah  akan  memilih  jaringan  dari  bagian kaki  yang  berdekatan  dengan  luka  atau  daerah  yang  perlu  direkonstruksi. Umumnya,  flap  ini  terdiri  dari  sepotong  kulit,  otot  soleus,  dan  pembuluh  darah seperti arteri sural dan vena sural. Kemudian, flap ini dipindahkan ke daerah yang membutuhkan  rekonstruksi,  dan  pembuluh  darah  pada  flap  dihubungkan  dengan pembuluh darah di daerah target. Keunikan teknik ini adalah bahwa arteri dan vena pada flap berjalan berlawanan arah aliran darah normal, yang merupakan dasar dari istilah "reverse" (AlMugaren et al., 2020).
Kelebihan  dari  teori  reverse  sural  flap  meliputi  kemampuan  untuk  mengatasi masalah rekonstruksi pada ekstremitas bawah dengan pasokan darah yang memadai serta  memungkinkan  perbaikan  yang  estetis.  Namun,  prosedur  ini  juga  memiliki beberapa  risiko,  seperti  infeksi, nekrosis  (kematian jaringan),  atau  komplikasi  pada pembuluh darah. Selain itu, tidak semua pasien atau kondisi memenuhi syarat untuk teknik  ini,  dan  evaluasi  yang  teliti  oleh  tim  medis  ahli  sangat  penting  sebelum menjalani prosedur reverse sural flap (Martinov & Argirova, 2022).

## METODE
Penelitian  ini  menjalani  proses  eksplorasi  melalui  pendekatan  kualitatif  deskriptif untuk menyelidiki penerapan teknik reverse sural flap dalam rekonstruksi kulit yang terkait  dengan  pengangkatan  Melanoma  Maligna.  Pendekatan  kualitatif  deskriptif memberikan  kerangka  kerja  yang  ideal  untuk  memahami  secara  mendalam bagaimana  teknik  ini  digunakan  dalam  praktik  medis  dan  dampaknya  terhadap pasien  yang  menjalani  prosedur  pengangkatan  Melanoma  Maligna.  Metode  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  studi  literatur,  di  mana  data-data  yang dibutuhkan  untuk  analisis  diperoleh  melalui  penelusuran  studi  pustaka  yang relevan.  Melalui  tinjauan  literatur  yang  mendalam,  penelitian  ini  bertujuan  untuk merinci proses penerapan teknik reverse sural flap dalam konteks rekonstruksi kulit setelah  pengangkatan  Melanoma  Maligna.  Hasil  studi  pustaka  memberikan wawasan  yang  berharga  tentang  keberhasilan  teknik  ini,  potensi  komplikasi,  serta faktor-faktor  yang  perlu  dipertimbangkan  oleh  tim  medis  dalam  memutuskan metode  rekonstruksi  yang  paling  sesuai.  Penelitian  semacam  ini  memberikan kontribusi  penting  dalam  pemahaman  lebih  lanjut  mengenai  praktik  bedah rekonstruktif dalam kasus Melanoma Maligna, dan dapat membantu meningkatkan perawatan pasien serta hasil jangka panjang mereka (Fadli, 2021).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Tahap Diagnosis
Melanoma  maligna  dapat  didiagnosis  melalui  kombinasi  metode,  antara  lain penilaian riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik (termasuk penggunaan dermoskopi), dan pemeriksaan histopatologi.
1. Anamnesis
Dalam evaluasi riwayat kesehatan, pertanyaan diajukan mengenai paparan sinar matahari  dalam  waktu  lama,  riwayat  sengatan  matahari  berulang,  kondisi mendasar yang dapat membahayakan sistem kekebalan tubuh (seperti HIV atau hipertiroidisme),  paparan  zat  seperti  arsenik  dan  hidrokarbon  polisiklik, penggunaan tembakau, konsumsi alkohol, diagnosis melanoma sebelumnya, dan riwayat keluarga melanoma.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Acral  Lentiginous  Melanoma  (ALM)  mungkin  menunjukkan  karakteristik yang  berbeda-beda  berdasarkan  lokasinya.  Di  daerah  anus  terlihat pigmentasi, sedangkan di daerah vulva pigmentasi cenderung tampak lebih jelas berwarna biru kehitaman di sekitar rahim.
b. Melanoma Ganas Lentigo dapat muncul sebagai anomali dengan batas yang jelas, biasanya memiliki warna coklat kehitaman dan bentuk yang tidak rata dan tidak beraturan. Seiring waktu, dalam beberapa kasus, nodul yang jelas dapat berkembang di area tertentu.
c. Melanoma Nodular (NM) dapat bermanifestasi sebagai nodul berwarna biru kehitaman yang ditandai dengan batas yang jelas dan bentuk yang beragam, antara lain bentuk permukaan halus pada lapisan epidermis, nodul menonjol dengan  bentuk  tidak  beraturan  pada  permukaan  kulit  dan  bentuk  eksofitik yang mungkin melibatkan ulserasi.
d. Melanoma  Penyebaran  Superfisial  (SSM)  biasanya  muncul  sebagai  lesi  kulit dengan  ukuran  mulai  dari  beberapa  milimeter  hingga  beberapa  sentimeter. Lesi  ini  dapat  menunjukkan  berbagai  warna,  seperti  lilin,  kehitaman, kecoklatan, putih, atau biru. Bentuknya cenderung tidak beraturan, berbatas tegas, dan mungkin memiliki sedikit tonjolan di permukaan kulit.
3. Pemeriksaan Dermoskopi Indikator utama yang harus diperhatikan adalah kriteria ABCDE, yang meliputi asimetri,  batas  tidak  teratur,  warna  ganda,  diameter  melebihi  6  mm,  dan  lesi membesar. Jika ciri-ciri ini terlihat pada lesi yang diperiksa, kemungkinan besar lesi  tersebut  bersifat  ganas  (karsinoma).  Setelah  lesi  yang  bersangkutan  dinilai secara menyeluruh, permukaan kulit yang tersisa (yaitu, kulit kepala, perineum, ruang  interdigital,  genitalia,  dan  daerah  subungual)  harus  diperiksa  dengan cermat  untuk  adanya  lesi  tambahan  yang  dicurigai.  Semua  lesi  dengan penampilan  jinak  harus  didokumentasikan  dan  semua  cekungan  kelenjar  getah bening harus dipalpasi untuk limfadenopati.

## Gambar 1. ABCDE System Diagnosis Melanoma
4. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis  pasti  dari  Melanoma  Ganas  biasanya  dicapai  melalui  pemeriksaan histopatologis,  yang  melibatkan  biopsi  kulit  untuk  menganalisis  jaringan  yang dicurigai  mengandung  sel  kanker.  Pengambilan  sampel  lesi  yang  dimaksud dapat  dilakukan  melalui  beberapa  metode,  antara  lain  biopsi  eksisi  dan  biopsi parsial. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, kedalaman invasi vertikal adalah salah  satu  faktor  prognostik  terpenting  dalam  diagnosis  melanoma.  Dengan demikian, biopsi eksisi dari seluruh spesimen dengan margin yang sempit adalah cara  yang  paling  efektif  untuk  memfasilitasi  diagnosis  dan  perencanaan pengobatan  yang  tepat.  Pendekatan  ini  didukung  oleh  American  Academy  of Dermatology  dan  telah  lama  dipilih  sebagai  teknik  biopsi  pilihan  oleh  ahli onkologi bedah yang terlibat dalam pengobatan definitif proses penyakit ini.
5. Staging Melanoma Penentuan stadium adalah proses penting untuk menilai sejauh mana metastasis kanker.  Evaluasi  ini  dilakukan  melalui  pemeriksaan  fisik,  biopsi,  dan  berbagai prosedur pencitraan. Penentuan stadium memiliki tujuan ganda, yaitu memandu pemilihan  terapi  yang  sesuai  dan  memberikan  wawasan  mengenai  prognosis kondisi  pasien.  American  Joint  Commission  on  Cancer  (AJCC)  menggunakan Sistem  TNM  sebagai  sistem  penentuan  stadium  yang  paling  umum  digunakan untuk  melanoma  maligna,  yang  melibatkan  penilaian  kategori  T  (Tumor),  N (Kelenjar Getah Bening), dan M (Metastasis).

## Tahap Evaluasi
Penting  untuk  mencatat  bahwa  ketika  menghadapi  lesi  kulit  yang  mencurigakan, seperti tanda atau bintik yang memungkinkan keberadaan kanker kulit, biopsi eksisi menjadi  langkah  kritis  dalam  proses  diagnostik.  Biopsi  eksisi  dilakukan  untuk mengambil sampel lesi  yang cukup besar dan dalam, memungkinkan ahli patologi untuk  menilai  ketebalan  kulit  dan  struktur  jaringan  dengan  lebih  baik.  Dalam konteks  kanker  kulit,  biopsi  eksisi  merupakan  langkah  yang  lebih  terpercaya daripada  shaves  biopsy  atau  elektrodesikasi,  karena  ketebalan  kulit  dan  karakter histologis  yang  tepat  sangat  penting  dalam  menentukan  jenis  kanker  dan stadiumnya.  Hasil  biopsi  akan  menjadi  faktor  penentu  dalam  menetapkan  batas reseksi pada pembedahan lebih lanjut dan menentukan apakah pasien memerlukan biopsi kelenjar getah bening sentinel atau perawatan tambahan lainnya.
Ketebalan kulit pada hasil biopsi juga memiliki implikasi prognostik yang signifikan untuk  pasien  dengan  kanker  kulit  stadium  I  dan  II.  Informasi  mengenai  ketebalan kulit  dapat  membantu  dokter  dalam  meramalkan  risiko  penyebaran  penyakit  dan membantu  merencanakan  pengobatan  yang  sesuai.  Dengan  demikian,  biopsi  eksisi adalah tahap penting dalam diagnosis dan pengelolaan kanker kulit, memungkinkan
ahli  patologi  untuk  memberikan  informasi  yang  diperlukan  untuk  membuat keputusan  klinis  yang  tepat,  termasuk  pengobatan  lanjutan  dan  tindakan pembedahan yang diperlukan.

## Tahap Penatalaksanaan
Pembedahan  seperti  eksisi  lokal  luas  dengan  biopsi  kelenjar  getah  bening  sentinel, diseksi  nodus  elektif,  atau  keduanya  merupakan  pengobatan  definitif  untuk melanoma  stadium  awal.  Saat  melakukan  eksisi  lokal  yang  luas,  pertama-tama pertimbangkan  margin  bedah.  Jika  penutupan  primer  tidak  memungkinkan, pencangkokan  kulit  atau  transfer  jaringan  mungkin  diperlukan.  Agen  yang  dapat digunakan dalam terapi adjuvant meliputi:
1. Interferon alfa
2. Pegylated interferon
3. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)
4. Ipilimumab
Agen  yang  perlu  dipertimbangkan  untuk  pengobatan  melanoma  stadium  lanjut (stadium IV) meliputi:
1. Dacarbazine
2. Temozolomide
3. Interleukin-2
4. Cisplatin, vinblastine, and dacarbazine (CVD)
5. Cisplatin, dacarbazine, carmustine, and tamoxifen
6. Carboplatin and paclitaxel
7. Ipilimumab
8. Pembrolizumab
9. Trametinib
10. Vemurafenib (BRAF Positive)
11. Dabrafenib (BRAF Positive)
12. Peginterferon alfa-2b
13. Nivolumab
Adapun  beberapa  jenis  operasi  yang  biasanya  dilakukan  adalah  sebagaimana berikut:
1. Cryosurgery
Cryosurgery menggunakan nitrogen cair pada suhu berkisar antara -50 hingga - 60  ºC  untuk  menghilangkan  sel  kanker.  Teknik  pembekuan  ganda  disarankan untuk lesi yang terletak di wajah, sedangkan cryosurgery fraksional disarankan untuk lesi lebih besar yang tersebar di beberapa area. Efektivitas pendekatan ini bergantung  pada  pilihan  jaringan  pengolahan  yang  tepat  dan  keterampilan operator.
2. Pembedahan dengan eksisi Dalam  metode  ini,  tumor  diangkat  melalui  pembedahan  bersama  dengan jaringan  sehat  di  sekitarnya  dalam  batas  yang  telah  ditentukan  untuk memastikan eliminasi seluruh sel kanker secara menyeluruh.
3. Pembedahan dengan teknik Mohs Micrographic Surgery (MMS)
Mohs  Micrographic Surgery (MMS) adalah prosedur pembedahan yang dirintis oleh  Frederic  Mohs  pada  tahun  1940.  Dalam  metode  ini,  tumor  dikeluarkan beserta  jaringan  normal  di  sekitarnya,  dalam  batas  yang  telah  ditentukan. Indikasi untuk menggunakan Bedah Mikrografik Mohs (MMS) meliputi:
a. Lokasi  tumor,  terutama  di  area  sensitif  seperti  bagian  tengah  wajah,  sekitar mata, hidung, dan telinga.
b. Ukuran tumor, dengan penekanan pada lesi yang lebih besar, terutama yang diameternya melebihi 2 cm.
c. Subtipe histologis spesifik, seperti subtipe morfoik, infiltratif, mikronodular, dan basoskuamosa.
d. Batas tumor klinis tidak jelas atau tidak jelas.
e. Lesi yang berulang atau telah diobati sebelumnya.
f. Keterlibatan pembuluh darah (perivaskular) dan saraf (perineural).
MMS khususnya bermanfaat untuk kasus-kasus yang memenuhi kriteria ini.

## Reverse Sural Flap Setelah Melanoma
Reverse Sural Flap adalah salah satu teknik pembedahan neuro fasciocutaneous yang digunakan  untuk  rekonstruksi  bertahap  pada  tungkai  bawah  dan  kaki.  Ini  telah digunakan  untuk  memperbaiki  cacat  jaringan  yang  sering  disebabkan  oleh  cedera traumatis, infeksi dan bahkan reseksi tumor termasuk melanoma (Goil et al., 2021). Penyebab  kerusakan  jaringan  dapat  berasal  dari  berbagai  sumber,  seperti  trauma akibat  kecelakaan  lalu  lintas,  luka  yang  tidak  kunjung  sembuh,  tukak  vena  kronis, osteomielitis  jangka  panjang  pada  pasien  diabetes,  kontraktur,  gangren,  bekas luka yang tidak stabil, kanker pasca reseksi, dan cedera akibat luka bakar listrik. Teknik flap ini menciptakan tantang bagi para ahli bedah untuk prognosis yang bagus pada cidera ekstremitas, cakupan yang cepat dari area ini sering kali sangat penting untuk hasil jangka panjang yang sukses (Markiewicz-Gospodarek et al., 2022).
Flap  sural,  awalnya  diperkenalkan  oleh  Masquelet  sebagai  penutup  pulau neurokutan,  menawarkan  solusi  untuk  mengatasi  kerusakan  jaringan  lunak  di bagian  distal  tungkai  bawah  dan  pergelangan  kaki.  Namun,  hasil  klinis  dari prosedur  sural  flap  sangat  dipengaruhi  oleh  kesehatan  dan  kesejahteraan  pasien secara  keseluruhan.  Faktor  yang  berperan  antara  lain  usia  pasien,  status  gizi, kebiasaan  merokok,  dan  adanya  kondisi  penyakit  penyerta,  seperti  diabetes, penyakit jantung paru, dan penyakit pembuluh darah perifer (Yammine et al., 2022). Flap sural telah menunjukkan efektivitas pada pasien diabetes dan individu dengan oklusi vaskular pada arteri tibialis anterior dan posterior, serta pada pasien dengan varises  di  kaki.  Kondisi  ini  bukan  merupakan  kontraindikasi  ketat  untuk  prosedur sural flap. Namun, hal ini dapat memengaruhi proses penyembuhan atau hasil klinis dari operasi. Indikasi utama untuk prosedur sural flap adalah untuk mengatasi defek pada  aspek  posterior  tumit  dan  daerah  lateral  tungkai  bawah.  Teknik  ini  biasanya digunakan  untuk  menutup  area  dengan  pembuluh  darah,  tulang,  tendon,  dan implan  fiksasi  internal  yang  terbuka  (Gerken  et  al.,  2023).  Area  medial  bukanlah pilihan  utama untuk  flap  sural  karena  karakteristik  anatominya,  termasuk jaringan lunak yang tipis dan vaskularisasi yang terbatas. Biasanya, area medial lebih cocok untuk flap bebas dibandingkan flap sural. Namun, penting untuk dicatat bahwa ini bukan merupakan kontraindikasi ketat untuk penggunaan flap sural di area medial.
Kontraindikasi  penggunaan  flap  sural  meliputi  adanya  oklusi  pada  arteri  peroneal dan  sural.  Hal  ini  karena  flap  arteri  sural  terbalik  bergantung  pada  cabang  distal arteri  peroneal  yang  berlubang  untuk  suplai  darahnya.  Kontraindikasi  lainnya termasuk  kasus  dimana  cacat  terlalu  besar  atau  bila  lokasi  cacat  berada  di  bagian tengah kaki atau lebih distal kaki (Kozusko et al., 2019).
Penyembuhan  luka  akibat  operasi  sural  flap,  baik  di  area  donor  maupun  resipien, sangat  dipengaruhi  oleh  kombinasi  faktor  lokal  dan  sistemik.  Faktor  lokal berhubungan  langsung  dengan  luka  itu  sendiri,  termasuk  kondisi  luka,  lokasi, ukuran, dan kedalamannya. Sebaliknya, faktor sistemik berkaitan dengan pasien dan mencakup  status  gizi,  usia,  dan  penyakit  penyerta  seperti  diabetes  atau  kanker. Untuk  menilai  hasil  klinis  dalam  hal  kualitas  penyembuhan  luka  estetika,  Skala Evaluasi  Bekas  Luka  Stony  Brook,  yang  diperkenalkan  oleh  Singer,  biasanya digunakan. Skala ini mengevaluasi berbagai aspek bekas luka, termasuk lebar bekas luka,  tinggi  bekas  luka,  warna  bekas  luka,  keberadaan  bekas  jahitan  yang  terlihat, dan penampilan keseluruhan. Setiap komponen diberi nilai 0 atau 1, dan total skor diinterpretasikan sebagai berikut: 0 (terburuk), 1-2 (buruk), 3-4 (baik), dan 5 (terbaik).

## Tabel 2. The Stony Brook Scar Evaluation Scale
Scar Category Points Width > 2 mm 0 ≤ 2 mm 1 Height Elevated/depressed in relations to surrounding skin 0 Flat 1 Color Darker than surrounding skin 0 Same color or lighter than surrounding skin 1 Hatch Marks/Suture Marks Present 0 Absent 1 Overall Appearance Poor 0 Good 1 1. Suplai Vaskular
Keberhasilan dari  reverse sural flap didasarkan pada kemampuan  untuk secara tepat menggabungkan suplai vaskularnya yang didasarkan pada saraf sural dan arteri  sural  yang  menyediakan  jaringan  vaskular  sejati  yang  berlanjut  ke  regio retromalleolar  yang  saling  berkomunikasi  dengan  beberapa  anastomosis  pada arteri peroneal. Arteri perforator diidentifikasi di lokasi yang dapat direproduksi dengan titik pivot di sepanjang busur rotasi yang paling sering dicatat 5 cm-7 cm proksimal  ke ujung  distal  fibula.  Banyak ahli  bedah  telah  menyarankan lebar 3 jari  proksimal  teknik  malleolus  lateral  untuk  menemukan  titik  pivot  dari  flap. Pasokan vaskular menentukan lokasi proksimal paddle sirkular di persimpangan dua  kepala  otot  gastrocnemius.  Proksimal  dari  tingkat  ini,  nervus  sural  dan berkas  pembuluh  darah  berada  jauh  di  dalam  bidang  fasia  profunda  di  dalam fossa  poplitea.  Aliran  keluar  vena  disediakan  oleh  vena  sural  dan  cabang- cabangnya  dan  sangat  penting  untuk  keberhasilan  pengelolaan  keseimbangan cairan.
2. Teknik Operasi
a. Setelah dilakukan anestesi umum, melanoma direseksi dengan minimal 2 cm lateral  dan  margin  bedah  dalam  bila  memungkinkan  atau  termasuk  fasia
dalam  bila  diperlukan  untuk  melanoma  dari  intermediet  Bresblow.  Untuk melanoma  "in  situ",  margin  bedah  1  cm  dianggap  sudah  memadai.  Semua flap  diambil  termasuk  saraf  sural  medial,  vena  safena  minor,  dan  fasia profunda (Gambar 2 dan 3).
Gambar 2. Desain Flap
Gambar 3. Pengangkatan Flap (Dengan Pedikel Tertutup Kulit)
b. Semua  flap  kulit  dirancang  dan  dipusatkan  di  garis  tengah  betis  antara sepertiga  bagian  atas  dan  tengah.  Titik  pivot  pedikel  sebelum  operasi ditandai 5 cm cephalic ke malleolus lateral. Namun demikian, titik pivot yang sebenarnya diputuskan secara intraoperatif berdasarkan identifikasi langsung pembuluh  darah  perforasi  dari  arteri  peroneal.  Pedikel  dibuat  terowongan atau  diputar  termasuk  potongan  kecil  kulit  untuk  mencegah  kompresi (Gambar 4).

## Gambar 4. The Fnal Position of the Fap
c. Pada  akhir  operasi,  biopsi  kelenjar  getah  bening  sentinel  dilakukan  dengan bantuan  pelacak  radioaktif  dan  pewarna biru  paten.  Pasien  didorong untuk melakukan  mobilisasi  dini  pada  anggota  tubuh  yang  terkena,  dimulai  pada hari  pertama  setelah  operasi.  Selama  istirahat,  elevasi  kaki  20  derajat ditentukan.  Tidak  ada  tekanan  yang  diterapkan  pada  flap  sampai  minggu keempat  pasca  operasi.  Heparin  dengan  berat  molekul  rendah  profilaksis diberikan kepada pasien segera setelah operasi (enoxaparin 0,4 mg).
Gambar 5. Penyembuhan Melanoma
Gambar 6. Tunelized Flap

## Gambar 7. Post 1 bulan Reverse Sural Flap Tahap Prognosis
Prognosis  melanoma  maligna  sering  kali  berada  pada  tingkat  yang  kurang menguntungkan,  dan  faktor-faktor  tertentu  memainkan  peran  penting  dalam menentukan hasilnya. Salah satu faktor utama yang memengaruhi prognosis adalah lokasi  tumor  primer,  di  mana  melanoma  yang muncul  pada  bagian  tubuh  tertentu dapat memiliki implikasi yang lebih serius. Selain itu, stadium penyakit, yaitu sejauh mana  melanoma  telah  menyebar  dalam  tubuh,  juga  memengaruhi  prognosis. Metastasis  ke  organ  vital  seperti  tulang  dan  hati  memiliki  hasil  yang  lebih  buruk daripada  penyebaran  ke  kelenjar  getah  bening  atau  kulit.  Selain  itu,  faktor  seperti jenis kelamin, dengan wanita memiliki prognosis yang lebih baik daripada laki-laki, dan kehadiran melanogen (pigmen yang ditemukan dalam melanoma) di urin juga dapat memperburuk prognosis. Terakhir, kondisi umum hospes atau inang, seperti kelemahan fisik dan sistem kekebalan tubuh yang melemah, juga memainkan peran dalam menentukan hasil penyakit ini.
Dalam  merencanakan  pengobatan  dan  perawatan  bagi  pasien  melanoma  maligna, penting  untuk  mempertimbangkan  semua  faktor  ini.  Penilaian  yang  cermat mengenai lokasi, stadium, dan karakteristik penyakit, serta faktor individual seperti jenis kelamin dan kondisi fisik pasien, akan membantu tim medis dalam menentukan strategi  perawatan  yang  paling  sesuai  dan  memberikan  informasi  yang  akurat kepada pasien mengenai prognosis mereka. Meskipun melanoma maligna memiliki prognosis  yang  sering  kali  tidak  menguntungkan,  perawatan  yang  tepat  dan perencanaan  yang  baik  dapat  meningkatkan  peluang  kesembuhan  dan memperpanjang harapan hidup pasien.

## Komplikasi
Komplikasi  paling  parah  terjadi  pada  kasus  keterlambatan  diagnosis  dan pengobatan. Komplikasi dapat mencakup:
1. Infeksi sekunder - akibat gangguan sawar kulit normal.
2. Jaringan parut - ini dapat disebabkan oleh lesi itu sendiri atau perawatan.
3. Limfedema - paling sering terjadi sekunder akibat pengangkatan kelenjar getah bening tetapi dapat disebabkan oleh kanker saja.
4. Kekambuhan lokal - terutama pada kasus yang lebih lanjut sebelum diagnosis.
5. Metastasis - lebih umum dengan kasus lanjut, dan melanoma dan karsinoma sel skuamosa
6. Depresi dan kecemasan - karena masalah kosmetik.

## KESIMPULAN
Melalui  hasil  studi  literatur,  penelitian  ini  menemukan  bahwa  terdapat  adanya beberapa  proses  tahapan  yang  perlu  dilakukan  dalam  pelaksanaan  Reverse  Sural Flap  ketika  merekonstruksi  kulit  setelah  dilakukannya  operasi  pengangkatan Melanoma Maligna. Tahapan yang pertama adalah dengan melakukan diagnosis, di mana hal ini dapat dilakukan memalui anamnesis, pemeriksaan fisik (eufloresensi), pemeriksaan dermoskopi, dan pemeriksaan histopatologi. Selanjutnya adalah tahap evaluasi  yang  bertujuan  untuk  memastikan  hasil  dari  diagnosis.  Kemudian berikutnya  adalah  proses  pembedahan  untuk  pengobatan  melanoma  melalui berbagai operasi sesuai dengan kebutuhan. Barulah setelahnya proses reverse sural flap dapat dilakukan setelah operasi melanoma. Dalam prosesnya, proses operasi ini dapat  menimbulkan  beberapa  komplikasi,  bergantung  kepada  keterlambatan diagnosis dan pengobatan.

## REFERENSI
Ahmed,  B.,  Qadir,  M.  I.,  &  Ghafoor,  S.  (2020).  Malignant  Melanoma:  Skin  Cancer− Diagnosis,  Prevention,  and  Treatment. Critical  Reviews ™ in  Eukaryotic  Gene Expression , 30 (4).
AlMugaren, F. M., Pak, C. J., Suh, H. P., & Hong, J. P. (2020). Best local flaps for lower extremity reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open , 8 (4).
Basurto ‐ Lozada, P., Molina ‐ Aguilar, C., Castaneda ‐ Garcia, C., Vázquez ‐ Cruz, M. E., Garcia ‐ Salinas,  O.  I.,  Álvarez ‐ Cano,  A.,  ...  &  Robles ‐ Espinoza,  C.  D.  (2021). Acral  lentiginous  melanoma:  Basic  facts,  biological  characteristics  and research  perspectives  of  an  understudied  disease. Pigment  cell  &  melanoma research , 34 (1), 59-71.
Bresler, S. C., Simon, C., Shields, C. L., McHugh, J. B., Stagner, A. M., & Patel, R. M. (2022).  Conjunctival  melanocytic  lesions. Archives  of  Pathology  &  Laboratory Medicine , 146 (5), 632-646.
Fadli, M. R. (2021). Memahami desain metode penelitian kualitatif. Humanika, Kajian Ilmiah Mata Kuliah Umum , 21 (1), 33-54.
Gerken,  A.  L.  H.,  Hattemer,  M.  A.,  Weiß,  C.,  Sigl,  M.,  Zach,  S.,  Keese,  M.,  ...  & Schwenke,  K.  (2023).  The  impact  of  class  I  compression  stockings  on  the peripheral  microperfusion  of  the  lower  limb:  A  prospective  pilot study. Journal of Vascular Nursing .
Goil,  P.,  Sharma,  A.  K.,  Gupta,  P.,  &  Srivastava,  S.  (2021).  Comparison  of  the outcomes of adipofascial and two – staged fasciocutaneous reverse sural flap in patients with lower leg trauma. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma , 14 , 113-120.
Gualdi, G., Porreca, A., Amoruso, G. F., Atzori, L., Calzavara-Pinton, P., De Tursi, M., ... & Amerio, P. (2021). The effect of the COVID-19 lockdown on  melanoma diagnosis in Italy. Clinics in dermatology , 39 (5), 911-919.
Gupta, P., & Mandal, B. B. (2021). Tissue ‐ engineered vascular grafts: emerging trends and technologies. Advanced Functional Materials , 31 (33), 2100027.
Hartmann,  T.,  Perron,  R.,  &  Razavi,  M.  (2022).  Utilization  of  Nanoparticles, Nanodevices,  and  Nanotechnology  in  the  Treatment  Course  of  Cutaneous Melanoma. Advanced Therapeutics , 5 (7), 2100208.
Kivimäki, M., Batty, G. D., Pentti, J., Shipley, M. J., Sipilä, P. N., Nyberg, S. T., ... & Vahtera,  J.  (2020).  Association  between  socioeconomic  status  and  the development of mental and physical health conditions in adulthood: a multi- cohort study. The Lancet Public Health , 5 (3), e140-e149.
Korompilias, A., Gkiatas, I., Korompilia, M., Kosmas, D., & Kostas-Agnantis, I. (2019). Reverse sural  artery flap: a reliable alternative for foot and ankle soft tissue reconstruction. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology , 29 , 367- 372.
Kozusko, S. D., Liu, X., Riccio, C. A., Chang, J., Boyd, L. C., Kokkalis, Z., & Konofaos, P.  (2019).  Selecting  a  free  flap  for  soft  tissue  coverage  in  lower  extremity reconstruction. Injury , 50 , S32-S39.
Lopes,  J.,  Rodrigues,  C.  M.,  Gaspar,  M.  M.,  &  Reis,  C.  P.  (2022).  Melanoma
Management: From Epidemiology to Treatment and Latest Advances. Cancers , 14 (19), 4652.
Lucas, R. M., Yazar, S., Young, A. R., Norval, M., De Gruijl, F. R., Takizawa, Y., ... & Neale, R. E. (2019). Human health in relation to exposure to solar ultraviolet
radiation  under  changing  stratospheric  ozone  and  climate. Photochemical  & Photobiological Sciences , 18 (3), 641-680.
Markiewicz- Gospodarek, A., Kozioł, M., Tobiasz, M., Baj, J., Radzikowska -Büchner, E., & Przekora, A. (2022). Burn wound healing: clinical complications, medical care, treatment, and dressing types: the current state of knowledge for clinical practice. International  journal  of  environmental  research  and  public  health , 19 (3), 1338.
Martinov,  M.,  &  Argirova,  M.  (2022).  Fasciocutaneous  flaps  in  the  lower  limb  soft tissue reconstruction – A surgical case series. Orthoplastic Surgery , 9 , 1-8.
Massone,  C.,  Hofman-Wellenhof,  R.,  Chiodi,  S.,  &  Sola,  S.  (2021).  Dermoscopic criteria, histopathological correlates and genetic findings of thin melanoma on non-volar skin. Genes , 12 (8), 1288.
Mirea, M. A., Eckensperger, S., Hengstschläger, M., & Mikula, M. (2020). Insights into differentiation of melanocytes from human stem cells and their relevance for melanoma treatment. Cancers , 12 (9), 2508.
Olsen, C. M., Pandeya, N., Thompson, B. S., Dusingize, J. C., Green, A. C., Neale, R. E., ... & Study, Q. (2019). Association between phenotypic characteristics and melanoma  in  a  large  prospective  cohort  study. Journal  of  Investigative Dermatology , 139 (3), 665-672.
Rammelt, S., Fritzsche, H., Hofbauer, C., & Schaser, K. D. (2020). Malignant tumours of the foot and ankle. Foot and Ankle Surgery , 26 (4), 363-370.
Suh, H. P., & Hong, J. P. (2019). The role of reconstructive microsurgery in treating lower ‐ extremity chronic wounds. International wound journal , 16 (4), 951-959.
Titanic, P. Y., Timotius, T., Johansen, J., Kentanto, G., & Priyanto, T. (2023). Wanita 74 Tahun  Dengan  Metastasis  Pada  Lobus  Parieto-Oksipital  Pada  Melanoma Maligna. Jurnal Ners , 7 (2), 1340-1345.
Wei,  E.  X.,  Li,  X.,  &  Nan,  H.  (2019).  Having  a  first-degree  relative  with  melanoma increases lifetime risk of melanoma, squamous cell carcinoma, and basal cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology , 81 (2), 489-499.
Yammine,  K.,  Eric, M., Nasser,  J., &  Chahine, A.  S.  S.  I. (2022).  Effectiveness  of  the reverse  sural  flap  in  covering  diabetic  foot  ulcers:  a  systematic  review  and meta-analysis. Plastic Surgery , 30 (4), 368-377.