## PENCEGAHAN VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA DENGAN PEMBERIAN PROFILAKSIS STRESS ULCERS
Adinta Anandani Residen Mikrobiologi Klinik FK-UNDIP
Abstrak  : Ventilator-associated  pneumonia (VAP)  adalah  pneumonia  yang  terjadi  lebih  dari  48  jam  setelah pemasangan  intubasi  endotrakeal  akibat  dari  mikroorganisme  yang  masuk  saluran  pernapasan  bagian  bawah melalui aspirasi sekret orofaring yang berasal dari bakteri endemik di saluran pencernaan atau patogen eksogen yang diperoleh dari peralatan yang terkontaminasi atau petugas kesehatan. Terapi dengan menggunakan proton pump  inhibitor sebagai  profilaksis  terhadap stress  ulcer yang  mungkin  ditimbulkan  akibat  pemakaian  ventilator mekanik  mungkin terkait dengan peningkatan risiko terjadinya hospital acquired pneumonia (HAP). Berdasarkan data –data  komparatif  dari  beberapa  penelitian  randomized  IDSA  (2005)  merekomendasikan  penggunaan sukralfat dibandingkan dengan H2-blocker dalam PSU untuk mengurangi kemungkinan timbulnya VAP.

## PREVENTION OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA PROPHYLAXIS WITH STRESS ULCERS
Abstract: Ventilator-associated  pneumonia  (VAP)  is  pneumonia  that  occurs  more  than  48  hours  after endotracheal  intubation  due  to  microorganisms  that  enter  the  lower  respiratory  tract  by  aspiration  of  secretions oropharynx  derived  from  endemic  bacteria  in  the  digestive  tract  or  pathogen  exogenous  obtained  from contaminated  devices  or  health  workers.  Therapy  using  proton  pump  inhibitors  as  prophylaxis  against  stress ulcer (PSU) which may be incurred as a result of the use of a mechanical ventilator may be associated with an increased  risk  of  hospital  acquired  pneumonia  (HAP).  Based  on  comparative  data  from  several  randomized studies  IDSA  (2005)  recommends  the  use  of  sucralfate  compared  with  H2-blockers  in  the  PSU  to  reduce  the likelihood of onset VAP.
Korespondensi : dr. Adinta Anandani Residen Mikrobiologi Klinik FK UNDIP Jl. Prof. H. Soedarto, SH, Tembalang,Jawa TengahTelepon:(024) 76928010 Email : adinta.teguh@gmail.com

## PENDAHULUAN
Ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah  pneumonia  yang  terjadi  lebih  dari 48  jam  setelah  pemasangan  intubasi endotrakeal. 1
Ventilator-associated pneumonia (VAP) terjadi    dari  mikroorganisme  yang  masuk saluran pernapasan bagian bawah melalui aspirasi sekret orofaring yang berasal dari bakteri  endemik  di  saluran  pencernaan atau patogen eksogen yang diperoleh dari peralatan yang terkontaminasi atau petugas kesehatan. 1, 2
Pneumonia  terjadi  apabila  mikroba masuk  ke  saluran  nafas  pernapasan bagian bawah. Ada empat cara masuknya mikroba  tersebut  ke  dalam  saluran  nafas bagian  bawah  yaitu:aspirasi,  inhalasi secara  langsung, penyebaran hematogen dan penyebaran langsung. 1
Etiologi  yang  paling  umum  adalah Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter,
dan
Staphylococcus
aureus . Pada host yang sehat, pembersihan  mukosiliar  dan  kekebalan bawaan  melindungi  terhadap  terjadinya pneumonia. Pemasangan alat endotrakeal merusak pembersihan mukosiliar sehingga  dapat  terjadi  inokulasi  pada saluran  pernapasan  bagian  bawah  dan penyebaran secara langsung pada pasien critiical  ill dengan  ventilasi  mekanik  dan kekebalan  tubuh  yang  lemah  dapat memicu terjadinya pneumonia. 1, 2
Strategi  pencegahan  yang  berfokus untuk  menurunkan  kolonisasi  bakteri  dari orofaring  adalah  mengurangi  frekuensi aspirasi, menjaga sistem kekebalan tubuh, dan  membebaskan  pasien  dari  ventilator sedini mungkin. Strategi ini telah berkembang  selama  dekade  terakhir  dan menurunkan beban penyakit. VAP sebelumnya  terjadi  pada  9-18%  pasien ventilasi  mekanik  dan  dikaitkan  dengan angka  kematian  20-50%  dan  dari  7  hari mengalami  peningkatan  menjadi  9  hari  di rawat inap. 2
Infectious Diseases Society of America dan American  Thoracic  Society pada tahun  2005  telah  menerbitkan  pedoman yang  komprehensif  untuk  pencegahan VAP yang berfokus pada faktor risiko yang dapat dimodifikasi. 1, 2
Tabel 1. Rekomendasi Pencegahan VAP di ICU dewasa 1, 2
Hindari intubasi dan re-intubasi jika mungkin
Pilih intubasi orot rakeal dari pada intubasi nasotrakeal
Aspirasi berkesinambungan sekret epiglottis
Posisi semi-recumbent (bagian kepala/atas tempat tidur ditinggikan 30-45 0 jika mungkin)
Enteral feeding dengan post-pyloric feeding tube
Pengaplikasian standar pengendalian infeksi
Interupsi sedasi harian bersama dengan protocol weaning ventilator
Kebijakan transfuse konservatif
Profilaksis stress  ulcer dengan  sukralfat  atau H2-blocker dari  pada  dengan proton  pump  inhibitor (PPI)
Profilaksis  stress  ulcer  (PSU)  pada pasien rawat ICU
Istilah  s tress  ulcer terkait  perdarahan gastrointestinal (GI) pertama kali dikemukakanpada tahun 1969. 3 Profilaksis stress  ulcer telah  menjadi  bagian  penting dari perawatan untuk kondisi kritis selama lebih dari 20 tahun. Fisiologi penyakit kritis seringkali  terkomplikasi  dengan  beberapa kelainan inflamasi sistemik serta perubahan status hemodinamik.
Hipoperfusi  sistemik  yang  terkait  dengan katekolamin,  penurunan  curah  jantung, hipovolemia, vasokonstriksi dan pelepasan  sitokin  inflamasi  berhubungan dengan hipoperfusi splanknikus. Dibandingkan  dengan  pasien  normal, pasien  kritis  memiliki  gangguan  pada lapisan pelindung lendir dan bikarbonatakibat perubahan dalam mikrosirkulasi  mukosa. 4 Selama beberapa dekade  terakhir,  penggunaan  PSU  telah menjadi  topik  yang  kontroversial  dalam perawatan  pada  pasien  kritis.  Masih  ada pertanyaan  mengenai  diagnosis,  faktor risiko  perdarahan  dan  kebutuhan  serta pilihan obat profilaksis. 3 Stress  ulcer adalah  penyebab  paling umum  dari  perdarahan  gastrointestinal pada  pasien  di  unit  perawatan  intensif. 5
Beberapa  studi  telah  mengidentifikasi berbagai  faktor  risiko  terjadinya stress
ulcer .  Faktor  risiko  yang  paling  umum adalah pemakaian  ventilasi mekanik yang berkepanjangan  dan  koagulopati.  Faktor risiko yang diidentifikasi lainnya termasukcedera  tulang  belakang,  skor keparahan  cedera  ( Injury  severity  score  / ISS )    lebih  besar  dari  15,  gagal  hati  akut, pemakaian    tabung  nasogastrik  selama lebih  dari  5  hari,  riwayat  penyalahgunaan alkohol,  gagal  ginjal,  serologi  positif Helicobacter  pylori dan  kebutuhan  steroid dosis tinggi 3,4
Bila PSU akan dimulai, maka seharusnya dilakukan pada saat ada atau timbulnya  factor  risiko.  Akan  tetapi  masih belum  jelas  kapan  profilaksis  tersebut dihentikan. Walaupun telah direkomendasikan bahwa profilaksis dapat dihentikan paling sedikit setelah 7 hari, hal ini  gagal  memperlihatkan  perbedaan keluaran mortalitas atau perdarahan saluran  cerna.  Banyak  penelitian  yang merekomendasikan melanjutkan PSU sepanjang  lamanya  kondisi  kritis  atau lamanya perawatan di ICU. 4
Terdapat  beberapa  pilihan  farmakologi dalam  pencegahan stress  ulcer yang meliputi penggunaan H2- blocker , penghambat pompa proton / proton pump inhibitor (PPI), zat sitoprotektif, dan enteral feeding . 3,4
Tabel 2. Analisis multivariate factor risiko perdarahan saluran cerna akibat stress ulcer 3 Faktor risiko Cook dkk 6 (OR) Ellison dkk 7 (OR) Ventilasi mekanik 15,6 b TS Koagulopati 4,3 b TS Hipotensi TS TS Gagal hati akut 1,6 (TS) 6,7 b Gagal ginjal kronik 1,6 (TS) 3 c NGT yang lama TS 2,6 b Riwayat penggunaan alkohol Tidak dilaporkan 2,2 c Helicobacter pylori Tidak dilaporkan 1,9 c Catatan :
a.  Keluaran  yang  dilaporkan  berupa  hematemesis,  melena,  emesis  berwarna  kopi,  aspirat  NGT  yang berdarah
b.  P<0,001 c. P<0,05 TS :tidak signifikan
Kaitan  profilaksis stress  ulcer dengan pencegahan VAP
Alhazzani  dkk  (2012)  mengemukakan dalam review nya bahwa tak satu pun dari uji  klinis  sebelumnya  dan  meta-analisis yang  menunjukkan  manfaat  dari  PSU dalam  mengurangi  angka  kematian  atau lama tinggal di ICU, baik bila dibandingkan dengan  placebo  atau  antarobat  yang berbeda. 3 Hal  tersebut  menimbulkan pertanyaan  yang  tidak  hanya  mencakup efek obat yang berbeda pada pendarahan saluran  cerna, tetapi juga  pada ventilator- associated  pneumonia (VAP)  dan  yang terkini adalah pertanyaan seputar efek H2- blocker dan  PPI  pada  insiden Clostridium difficile . 3
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa  terapi  PPI  mungkin  terkait  dengan peningkatan  risiko  terjadinya hospital acquired  pneumonia (HAP).  Mekanisme yang  menimbulkan  fenomena  ini  adalah peningkatan  pH  lambung  menimbulkan pertumbuhan  bakteri  dalam  lambung (terutama  bakteri  batang  gram  negatif  di duodenum),  selanjutnya  dengan  refluks esofagus  dan  aspirasi  isi  lambung  dapat menyebabkan  kolonisasi  bakteri  pada saluran napas ataupun pneumonia.
Karena asam lambung mempunyai peranan  penting  dalam  mengeliminasi bakteri  yang  tertelan  dari  saluran  cerna, sehingga  jelas  terlihat  secara  biologi bahwa  peningkatan  pH  lambung  dapat menyebabkan  peningkatan  jumlah  bakteri patogen  dan  infeksi  selanjutnya. 3 Selain itu ada juga kekhawatiran tentang peningkatan risiko colitis terkait
Clostridium difficile . 8
Pemilihan obat untuk PSU masih cukup sulit  terbukti  dengan  kualitas  menengah mendukung  penggunaan  PPI  daripada H2- blocker pada  pendarahan  saluran cerna  bagian  bawah  tanpa  adanya  bukti peningkatan risiko HAP dan tanpa adanya perubahan  dalam  mortalitas.  Sedangkan bukti  dengan  kualitas  menengah  hingga tinggi mendukung penggunaan H2- blocker dalam  mencegah  pendarahan  salurna cerna dengan adanya potensi peningkatan risiko  HAP.  Akan  tetapi,  sebagian  besar penelitian  tersebut  dilakukan  sebelum  era pencegahan  VAP  secara  luas,  sehingga faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan  penggunaan  PSU  adalah  laju VAP pada masing-masing institusi. Contohnya  adalah,  misalnya  pada  suatu insitusi dengan laju VAP kurang dari 5 per 1000  hari  ventilator,  tidak  merubah kebijakan pemilihan obat SPU. 3
Dalam  penelitiannya,  Eddlestone  dkk (Abstrak,
1991) merekomendasikan
pemberian  secara  rutin  sukralfat  untuk mencegah timbulnya stress ulcer . 9
Sedangkan  Bonten  dkk  (Abstrak,  1994) mengemukakan  hasil  bahwa  pemberian sukralfat  pada  pasien-pasien  ICU  dapat mencegah  kolonisasi  bakteri  yang  secara potensial pathogen. 10
Berdasarkan  data –data komparatif dari beberapa  penelitian randomized IDSA (2005)  merekomendasikan  penggunaan sukralfat dibandingkan dengan H2- blocker dalam PSU untuk mengurangi kemungkinan  timbulnya  VAP,  walau  ada risiko  yang  sedikit  lebih  tinggi  terjadinya pendarahan  saluran  cerna.  Tetapi  bila dibutuhkan PSU dengan H2- blocker ataupun sukralfat masih dapat diterima. 1

## KESIMPULAN
Semua  pasien  dalam  perawatan  ICU dengan  faktor  risiko  yang  berkaitan seharusnya  mendapatkan  obat  untuk PSU. Semua obat-obatan PSU tampaknya memiliki keadekuatan yang sama sebagai profilaksis stress  ulcer .  Dalam  kaitannya dengan  timbulnya  VAP  akibat  pemberian PSU, maka sukralfat lebih direkomendasikan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih penulis sampakan kepada Prof.Dr.dr.Hendro Wahjono, DMM, MSc.Trop.Med,  SpMK(K)  selaku  kepala departement Mikrobiologi, Prof.Dr.dr. Winarto,  DMM,  Sp.MK,  Sp.M(K)  selaku kepala  program  studi,  dr.Jati  Listiyanto, SpAN(KIC)  selaku  kepala  RSUP  dr. Kariadi Semarang.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  American Thoracic S, Infectious Diseases  Society  of  A. Guidelines  for the  management  of  adults  with hospital-acquired, ventilator-
associated,
and
healthcare-
associated  pneumonia.  Am  J  Respir
Crit Care Med 2005;171:388-416.
2.  Prescott  HC,  O'Brien  JM.  Prevention of  ventilator-associated  pneumonia  in adults. F1000 medicine reports 2010;2.
3.  Alhazzani W, Alshahrani M, Moayyedi P, Jaeschke R. Stress ulcer prophylaxis  in  critically  ill  patients: review of the evidence. Pol Arch Med
Wewn 2012;122:107-14.
4.  Guillamondegui  O,  Gunter  J,  OL, Bonadies  Jea.  Practice  Management
Guidelines For Stress Ulcer Prophylaxis.  In:  Eastern  Association for the Surgery of Trauma; 2008:1-24.
5.  IHI  Ventilator  Bundle:  Peptic  Ulcer Disease  Prophylaxis.  In:  Institute  for Healthcare Improvement.; 2014.
6.  Cook  DJ,  Fuller  HD,  Guyatt  GH, Marshall  JC,  Leasa  D,  Hall  R,  et  al. Risk factors for gastrointestinal bleeding  in  critically  ill  patients.
Canadian  Critical  Care  Trials  Group. N Engl J Med 1994;330:377-81.
7.  Ellison  RT,  Perez-Perez  G,  Welsh CH, Blaser MJ, Riester KA, Cross AS, et al. Risk factors for upper gastrointestinal  bleeding  in  intensive care unit patients: role of helicobacter pylori. Federal Hyperimmune Immunoglobulin Therapy Study Group.  Crit  Care  Med  1996;24:1974-
81.
8.  Leonard  J,  Marshall  JK,  Moayyedi  P. Systematic  review  of  the  risk  of enteric infection in patients taking acid suppression.  Am  J  Gastroenterol 2007;102:2047-56; quiz 57.
9.  Eddleston  JM,  Vohra  A,  Scott  P, Tooth JA, Pearson RC, McCloy RF, et al.  A  comparison  of  the  frequency  of stress ulceration and secondary pneumonia in sucralfate- or ranitidine- treated  intensive  care  unit  patients. Crit Care Med 1991;19:1491-6. Bonten MJ, Gaillard CA, van Tiel FH, van  der  Geest  S,  Stobberingh  EE.
Continuous enteral feeding
counteracts  preventive  measures  for gastric  colonization  in  intensive  care unit patients. Crit Care Med 1994;22:939-44.