## Case Report

## Penatalaksanaan Holistik Dermatitis Atopik dan Asma Bronkial
Holistic Management of Atopic Dermatitis and Bronchial Asthma
Indah Dian Shafira* 1 , Aila Karyus 2
1 2 Universitas Lampung Article Info Abstract Article History: Received 2022-07-20 Accepted 2022-10-10 Published 2022-12-01

## Keywords:
lansia; dermatitis atopik; manajemen holistik;
elderly; atopic dermatitis; holistic management;
Pendahuluan: Dermatitis  atopik  merupakan  peradangan  kulit yang bersifat kronis berulang yang ditandai rasa gatal, timbul pada tempat predileksi tertentu dan berhubungan dengan penyakit atopik lainnya.  Prevalensinya  di  Indonesia  cenderung  meningkat  setiap tahunnya. Tujuan: Menerapkan  pelayanan  kedokteran  keluarga berbasis evidencebased medicine pada pasien dengan mengidentifikasi faktor risiko, masalah klinis, serta penatalaksanaan  pasien  dengan  pendekatan patient-centered dan family-focused . Metode: Studi ini merupakan laporan kasus. Data primer diperoleh melalui autoanamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan  fisik,  dan  kunjungan  rumah.  Penilaian  diagnosis holistik  dari  awal,  proses  dan  akhir  studi  dilakukan  secara kuantitatif  dan  kualitatif. Hasil: Pasien  wanita  berusia  69  tahun dengan dermatitis atopik dan riwayat  asma bronkial menganggap gatal pada kulitnya akan membaik jika digaruk dan diberikan obat salep.  Ia  memiliki  kekhawatiran  gatalnya  semakin  meluas  dan mengganggu  kualitas  tidurnya,  sehingga  berharap  keluhannya sembuh. Pasien dan keluarga memiliki faktor risiko berupa adanya riwayat  atopik,  usia  lanjut,  kurangnya  pengetahuan  mengenai penyakit  yang  diderita,  serta  adanya  paparan  alergen  pencetus. Kesimpulan: Penegakan  diagnosis  holistik  dan  penatalaksanaan komprehensif pada pasien sudah sesuai dengan teori dan penelitian terkini.  Pada  evaluasi  didapatkan  perbaikan  klinis  pasien, peningkatan  pengetahuan,  serta  perubahan  perilaku  pasien  dan keluarga.
Background:  Atopic  dermatitis  is  a  chronic  recurrent  skin inflammation  characterized  by  itching,  appearing  at  specific predilection  sites  and  associated  with  other  atopic  diseases.  Its prevalence  in  Indonesia  tends  to  increase  every  year.  Objective: Implementing evidence-based family medicine services for patients by  identifying  risk  factors  and  clinical  problems  and  managing patients  with  a  patient-centered  and  family-focused  approach. Method:This  case  report  obtained  primary  data  through autoanamnesis, anamnesis, physical examination, and home visits. A holistic diagnostic assessment  is carried out  quantitatively and qualitatively.  Result:  The  patient  is  a  69-year-old  female  with atopic dermatitis and asthma. She thought that her skin condition would  improve  by  scratching  and  applying  ointment.  She  was worried that the itching would get worse and disturb her sleep. She hopes  her  skin  condition  can  improve.  Patients  and  families  had atopic history, advanced age, lack of knowledge about the disease, and  exposure  to  allergens.  Conclusion:  This  patient's  holistic diagnostic and comprehensive management was based on the latest theory  and  research.  During  the  evaluation,  there  was  a  clinical improvement  in  the  patient,  an  increase  in  knowledge,  and  a change in the patient's and family's behavior. Corresponding author : Indah Dian Shafira Email : indahdianshafira25@gmail.com

## Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada
https://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 11| Nomor 2| Desember|2022 e-ISSN: 2654-4563 dan p-ISSN: 2354-6093 DOI: https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i2.766

## Pendahuluan
Dermatitis  atopik  (DA)  merupakan  peradangan  kulit  yang  bersifat  kronis  berulang, disertai rasa gatal, timbul pada tempat predileksi tertentu dan berhubungan dengan penyakit atopik lainnya, misalnya rhinitis alergi, konjungtivitis alergi dan asma bronkial ( Paller & Mancini, 2020 ). Dermatitis atopik terjadi pada lebih dari 20% individu semasa hidupnya, namun prevalensinya beragam diseluruh dunia. Di negara berkembang, 10-20% anak menderita dermatitis atopik dan 60% di antaranya menetap sampai dewasa ( Wilvestra dkk., 2018 ). Prevalensi dermatitis atopik di Indonesia  mengalami  peningkatan  setiap  tahunnya,  yaitu  sebanyak  23,7%  pada  tahun  2010 menjadi 36% pada tahun 2014. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013,  prevalensi  dermatitis  atopik  di Bandar  Lampung  adalah 8.785  penderita  baru  dan 1.334 penderita lama dari 45.254 penderita penyakit kulit dan jaringan ( Effendi dkk., 2020 ).
Sekitar  50%  kasus  dermatitis  atopik  akan  muncul  pada  tahun  pertama  kehidupan  dan sekitar  95%  pada  usia  balita.  Sekitar  75% kasus  akan  mengalami  remisi  spontan  sebelum memasuki  masa  remaja,  dan  25%  lainnya  akan  tetap  mengalami  gejala  atau  mengalami kekambuhan  setelah  periode  bebas  gejala.  Sekitar  50-75%  dari  anak-anak  dengan  dermatitis awitan dini memiliki lebih dari 1 alergen seperti makanan, tungau debu, atau hewan peliharaan. Sedangkan  mereka  dengan dermatitis  awitan  lambat  cenderung  kurang  sensitif (Effendi  et  al., 2020 ). Orang dengan dermatitis atopik memiliki fungsi barrier kulit yang rentan terhadap iritan, dan  alergen  yang  selanjutnya  menyebabkan  inflamasi,  rasa  gatal,  dan  gejala  klinis  lain.  Defek pada barrier kulit ini dapat disebabkan oleh rendahnya tingkat sphingolipid pada stratum korneum sehingga  terjadi transepidermal  water  loss .  Hal  ini  memudahkan  penetrasi  iritan/alergen  yang selanjutnya menyebabkan reaksi inflamasi ( Moyle dkk., 2019 ).
Gejala  klinis  pada  dermatitis  atopik  cenderung  beragam,  namun xerosis adalah  yang paling umum. Pada usia balita, lesi yang muncul umumnya terlokalisir pada wajah, kulit kepala, dan daerah ekstensor. Pada anak-anak lokasi yang umum adalah daerah fleksor dan pergelangan tangan. Sedangkan pada usia remaja dan dewasa, lesi dapat muncul pada wajah, leher, dan tangan. Rasa gatal dapat sangat berat hingga mengganggu tidur, dengan riwayat perjalanan penyakit yang kronis berulang.  Efloresensi  lesi  bergantung pada  awitan  dan beratnya  penyakit.  Kriteria  yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dermatitis atopik yaitu kriteria William (untuk PPK 1  dan  PPK  2)  dan  kriteria  Hanifin-Rajka  (untuk  PPK  3) (Susanto,  2022 ).  Penatalaksanaan dermatitis  atopik bertujuan untuk mengurangi/mencegah kekambuhan, dan mengurangi derajat keparahan gejala bila terjadi kekambuhan. Dalam hal ini terdapat 4 komponen utama utama, yaitu menghindari pencetus, perawatan fungsi sawar kulit, terapi antiinflamasi dan antihistamin. Maka penting untuk mengetahui tatalaksana dermatitis atopik secara holistik dan menyeluruh agar dapat memberikan  pelayanan  yang  optimal  kepada  pasien.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk menerapkan pelayanan kedokteran keluarga berbasis Evidence Based Medicine pada pasien.

## Metode
Penelitian ini merupakan laporan kasus. Sampel penelitian yaitu pasien wanita 69 tahun dengan  dermatitis  atopik.  Data  primer  diperoleh  melalui  autoanamnesis  dan  alloanamnesis, pemeriksaan  fisik,  dan  kunjungan  ke  rumah.  Penilaian  berdasarkan  diagnosis  holistik  yang dianalisis secara kualitatif dan kuantitatif.

## Hasil Penelitian
Pasien  Ny.  UK usia  69  tahun  datang  ke Puskesmas  Hanura  pada  tanggal  6  November 2021 dengan keluhan muncul bintik-bintik kehitaman disertai rasa gatal di kedua lipat siku, kedua lengan atas dan leher sejak 1 minggu lalu. Gatal dirasakan terus-menerus, terutama memberat saat pasien  beristirahat  dan  saat  berkeringat.  Pasien  juga  merasa  kulitnya  kering.  Menurut  pasien, keluhan  gatal  tersebut  membuat  tidur  pasien  tidak  nyaman.  Keluhan  serupa  pernah  dirasakan beberapa kali di bagian tubuh yang sama sejak tahun 2010 dan pasien sering menggaruk bagian
Shafira, I., & Karyus, A. (2022). Holistic Management of Atopic Dermatitis and ………
tubuh yang gatal sehingga kulitnya terasa menebal dan bersisik. Pasien sudah pernah berobat ke Puskesmas dan diberikan salep serta obat minum dan keluhan dirasakan membaik.
Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 22 tahun dan rutin berobat ke dokter spesialis paru  setiap  bulan.  Dalam  1 bulan  terakhir,  gejala  asma  muncul  sebanyak  1 kali  dan  tidak  ada keterbatasan aktivitas. Tidak ada keluhan terbangun di malam hari akibat sesak. Keluhan sesak muncul jika pasien melakukan aktivitas fisik yang berat atau ketika sedang merasakan tekanan emosional. Pasien juga sering bersin di  pagi  hari  dan  mata  terasa  gatal  dan  berair.  Ibu  pasien memiliki riwayat asma semasa hidupnya. Pasien tidak merokok, namun suami dan anak pasien sering  merokok  di dalam  rumah.  Keluarga  pasien  rutin  membakar  sampah  di halaman  rumah. Pasien tidak memiliki alergi obat maupun alergi makanan. Keluhan demam disangkal, riwayat kontak dengan bahan kimia ataupun bahan lain disangkal. Pasien sering bersin di pagi hari dan terkadang  merasakan  matanya  gatal  dan  berair.  Ibu  pasien  memiliki  riwayat  asma  semasa hidupnya. Keluhan demam disangkal.Riwayat alergi obat, makanan, dan riwayat kontak dengan bahan  kimia  atau  bahan  lain  disangkal.  Pasien  merupakan  suku  Palembang,  pasien  tinggal di rumah bersama suami, anak, menantu dan dua orang cucunya. Hubungan antar anggota keluarga pasien baik. Begitu pula hubungan dengan lingkungan tetangga yang baik. Pendapatan keluarga berasal dari anak pasien yang bekerja sebagai buruh lepas harian, menantu pasien yang bekerja sebagai  penjahit  dan  anak-anak  pasien  yang  lain  rutin  mengirimkan  uang.  Pasien  memiliki kekhawatiran keluhan gatal yang dirasakan akan semakin meluas dan menyebabkan tidak nyaman serta mengganggu kualitas tidurnya. Pasien menganggap keluhannya akan membaik bila digaruk dan diberikan obat salep. Pasien berharap keluhannya dapat hilang sehingga tidak mengganggu aktivitas sehari-hari dan pasien dapat beristirahat dengan nyaman. Aktivitas sehari-hari yang rutin dikerjakan  pasien adalah memberi makan ayam, mengurus  tanaman  dan  membersihkan kamar. Kegiatan  lain  seperti  mencuci  baju,  mencuci  piring,  menyapu  dan  membersihkan  rumah dilakukan oleh menantunya.
Dari  pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan  umum:  Tampak  sakit  ringan;  kesadaran: Compos mentis dengan nilai GCS (Glasgow Coma Scale ) 15, pasien tampak kooperatif; tekanan darah 140/60 mmHg; nadi: 62x/menit; pernafasan: 20x/menit; suhu tubuh: 36,6 °C; berat badan: 60 kg; tinggi badan: 167 cm; IMT pasien: 21,51 kg/m 2 dengan status gizi kategori baik . Pada status generalisata didapatkan kepala tampak normocephali, rambut, mata, telinga, hidung dan mulut dalam batas normal. Faring dan tonsil dalam batas normal. Pemeriksaan leher dalam batas normal, pembesaran  KGB  (-).  Pada  pemeriksaan  thorax  tampak  normochest,  pergerakan  dinding  dada simetris, taktil fremitus simetris kanan dan kiri, perkusi sonor di kedua lapang paru, auskultasi terdengar  vesikuler  (+/+)  tanpa  suara wheezing ataupun  ronki.  Pemeriksaan  jantung,  batas jantung tidak  melebar,  bunyi  jantung  I  dan  bunyi  jantung  II  regular,  tidak  ada  bunyi  jantung tambahan. Abdomen datar, bising usus 5x/menit, tidak ada nyeri tekan dan organomegali, perkusi timpani. Pada ekstremitas tidak terdapat edema, tidak ada sianosis, CRT <2s kesan normal. Pada regio  brachii  bilateral,  cubiti  bilateral  dan  cervicalis  anterior  tampak  papul  hiperpigmentasi berbatas tegas, jumlah multipel berbentuk bulat, ukuran milier tersebar diskret, disertai skuama halus selapis berwarna putih kering dan likenifikasi. Keluarga mendukung untuk segera berobat jika teradapat anggota keluarga yang sakit dan saling mendampingi saat pergi berobat. Perilaku berobat  keluarga  masih  mengutamakan  kuratif  yakni  memeriksakan  diri  ke  layanan  kesehatan apabila ada keluhan yang mengganggu kegiatan sehari-hari. Jarak rumah ke puskesmas yaitu 500 meter.
Gambar 1. Genogram Keluarga Ny. UK
Siklus  hidup keluarga  Ny.  UK berada  pada  tahap  keluarga  lanjut  usia,  sesuai  dengan  kategori WHO.
Gambar 2. Family Life Cycle Ny.UK
Pasien tinggal di rumah permanen milik sendiri. Jarak antara rumah ke puskesmas sekitar 500 meter. Lingkungan tempat tinggal pasien dikelilingi perkebunan milik warga. Jarak antara rumah  pasien  dengan  rumah  lainnya  cukup  renggang.  Rumah  pasien  berukuran  sepuluh  kali sepuluh meter, terdiri dari ruang tamu, dapur, ruang makan, tiga kamar tidur, toilet dan kamar mandi. Lantai rumah berupa semen, dinding bata, dengan atap genteng tanpa plafon. Ventilasi cukup baik karena terdapat beberapa jendela di setiap ruangan. Pertukaran udara dan pencahayaan di dalam rumah cukup baik. Keadaan rumah secara keseluruhan cukup terawat, namun cenderung berdebu karena tidak adanya plafon dan lantai yang terbuat dari semen. Perabotan rumah tangga cukup tertata, namun di halaman belakang terdapat beberapa perabotan yang ditumpuk. Kamar mandi dan toilet terpisah dan terletak di luar rumah. Rumah sudah menggunakan listrik. Sumber
Pasangan baru menikah
Keluarga lanjut usia
Keluarga mengasuh anak
Keluarga usia pertengahan
Keluarga dengan anak pra sekolah Keluarga dengan anak dewasa Keluarga dengan anak usia sekolah Keluarga dengan anak remaja
Shafira, I., & Karyus, A. (2022). Holistic Management of Atopic Dermatitis and ………
air untuk mencuci dan memasak didapatkan dari air sumur bor. Jarak sumber air dengan septic tank adalah 10 meter. Tempat sampah berada di halaman depan rumah, dan dibakar setiap harinya. Lingkungan tempat tinggal pasien cukup renggang.
Gambar 3. Denah Rumah Ny. UK
Diagnostik Holistik Awal pada pasien ini dinilai dari aspek personal, aspek klinis, aspek risiko internal, aspek risiko eksternal, serta derajat fungsional. Aspek personal yang terdapat pada pasien yaitu pasien datang karena muncul bintik-bintik kehitaman yang terasa gatal pada kedua lengan atas, kedua lipat  siku dan leher sejak  1 minggu. Pasien khawatir keluhan akan semakin meluas  dan  mengganggu  tidurnya.  Pasien  menganggap  gatal  akan  membaik  jika  digaruk  dan diberikan  obat  salep,  dan  pasien  berharap  agar  keluhannya  hilang  sehingga  tidak  mengganggu aktivitas dan dapat kembali beristirahat dengan nyaman.
Aspek  klinis  pasien  yaitu  Dermatitis  atopic  (ICD-10  :  L20.9)  dan  Asma  bronkial intermiten  ringan  (ICD-10  :  J45.20).  Aspek  risiko  internal  pada  pasien  yaitu  adanya  riwayat penyakit atopik berupa asma pada pasien dan ibunya, usia lanjut yang mengakibatkan kulit kering. Selain  itu  pasien  sering  memberi  makan  ayam  dan  mengurus  tanaman  tanpa  mengguanakan masker.  Pasien  juga  memiliki  pengetahuan  yang  kurang  mengenai  faktor  pencetus  dermatitis atopik,  anjuran  penggunaan  sabun  dengan  pH  rendah,  penggunaan  pelembab,  factor  pencetus asma, serta anjuran untuk tidak menggaruk bagian tubuh yang gatal. Aspek risiko eksternal pada pasien yaitu kurangnya pengetahuan keluarga mengenai faktor-faktor pencetus dermatitis atopik. Selain itu rumah dan barang-barang pasien seperti kipas angin yang cenderung berdebu, ditambah keluarga pasien sering merokok di dalam rumah dan membakar sampah di halaman depan. Secara keseluruhan,  derajat  fungsional  pasien  termasuk  ke  dalam  derajat  1  (satu)  yaitu  mampu melakukan  aktivitas  seperti  sebelum  sakit.  Intervensi  yang  diberikan  pada  pasien  ini  adalah pemberian  edukasi  dan  konseling  kepada  pasien  dan  anggota  keluarga  lainnya  mengenai dermatitis atopik dan asma, mulai dari penyebab hingga terapi dan komplikasi yang dapat terjadi. Intervensi  bertujuan  untuk  menghilangkan  lesi,  mengurangi/mencegah  kekambuhan,  dan mengurangi derajat keparahan gejala bila terjadi kekambuhan. Intervensi yang dilakukan terbagi atas patient- centered dan family-focused.
Terapi  non-farmakologi  yang  dapat  dilakukan  yaitu  mengedukasi  pasien  untuk menghindari faktor pencetus dermatitis atopik yaitu  bahan iritan maupun alergen, suhu ekstrim, makanan dan stress. Selain itu dengan memperkuat dan mempertahankan fungsi sawar kulit yang optimal dengan mandi dengan air hangat tidak lebih dari 10 menit menggunakan sabun pH rendah, hipoalergenik  berpelembab,  3  menit  setelah  mandi  oleskan  pelembab  yang  mengandung humektan,  emolien  dan  oklusif  atau  mengandung  bahan  fisiologis  (lipid,  seramid, Natural Moisturizing  Factor). Pasien  juga  disarankan  mengendalikan  dan  mengeliminasi  siklus  gatal- garuk. Edukasi  pasien  untuk  menghindari  pencetus  asma, yaitu asap, bulu binatang, debu, bau- bauan  yang  menyengat,  serbuk  sari  tanaman,  perubahan  cuaca,  kelelahan,  dan  stress  serta menghindari  aktivitas  yang  berhubungan  dengan  binatang  peliharaan  atau  tanaman  yang dapat menjadi pencetus asma.
Volume 11 Nomor 2 Desember 2022
Terapi farmakologi yang diberikan pada pasien yaitu betamethasone valerate krim 0,1%, dioleskan 2 kali sehari pada lokasi gatal sampai lesi hilang atau 14 hari. Kemudian diberikan pula hydrocortisone krim 2,5% apabila lesi sudah terkontrol, dioleskan secara intermiten 2 kali dalam seminggu  pada  daerah  yang  sering  timbul  lesi (hot  spot). Terapi  sistemik  berupa Chlorpheniramine  maleate  4  mg  3  kali  sehari  bila  gatal.  Terapi  asma  yang  diberikan  yaitu salmeterol 50 mcg – fluticasone propionate 250 mcg powder inhaler 2 kali sehari, 1 hisapan dan fenoterol hydrobromide inhaler 100 mcg 2 hisapan bila sesak. Selain memberikan terapi kepada pasien,  keluarga  pasien  juga  diberikan  edukasi  mengenai  penyebab  dan  faktor-faktor  pencetus yang dapat memicu timbulnya dermatitis atopik, kemungkinan terjadinya dermatitis atopik dan asma pada anggota keluarga lain, rutin membersihkan rumah dari debu, tidak merokok di dalam rumah, memindahkan pembakaran sampah ke halaman belakang yang lebih luas sehingga lebih jauh  dari  rumah  serta rutin  membersikan  kipas  angin  yang  berdebu  menggunakan  lap  basah. Setelah dilakukan intervensi, dilakukan evaluasi kembali terhadap pasien dan keluarganya untuk menentukan diagnostik holistik akhir. Aspek personal pada pasien yaitu bintik-bintik kehitaman yang  terasa  gatal  pada  kedua  lengan  atas,  kedua  lipat  siku  dan  leher  sudah  menghilang. Kekhawatiran pasien sudah berkurang karena keluhan gatal sudah menghilang. Pasien juga sudah mengetahui cara pengobatan dermatitis atopik yang benar.
Aspek  klinis  pasien  yaitu  Dermatitis  atopik  (ICD-10:  L20.9)  dan  Asma  bronkial intermiten  ringan  (ICD-10:  J45.20).  Aspek  risiko  internal  pada  pasien  yaitu  adanya  riwayat penyakit atopik berupa asma pada pasien dan ibunya, usia lanjut yang mengakibatkan kulit kering. Lalu pasien sudah mengetahui faktor-faktor pencetus dermatitis atopik, anjuran mengenai mandi menggunakan sabun bayi dengan pH rendah dan tidak menggaruk bagian tubuh yang gatal. Pasien juga sudah mengerti faktor-faktor pencetus asma dan menggunakan masker saat memberi makan ayam dan mengurus tanaman di rumah. Aspek risiko eksternal pada pasien yaitu keluarga pasien sudah mengetahui faktor-faktor pencetus dermatitis atopik, rumah dan kipas sudah dibersihkan dari debu, suami dan anak pasien tidak lagi merokok di dalam rumah, dan tidak lagi membakar sampah  di  halaman  depan.  Secara  keseluruhan  derajat  fungsional  pasien  termasuk  ke  dalam derajat 1 (satu) yaitu mampu melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.

## Pembahasan
Penegakkan diagnosis klinis dermatitis atopik pada Ny. UK berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan  fisik  yang  memenuhi 3 kriteria  mayor  dan  3  kriteria  minor dermatitis  atopik Hanifin-Rajka.
Tabel 1 . Kriteria DA Hanifin-Rajka
Kriteria Mayor :
1. Pruritus (gatal)
2. Morfologi sesuai umur dan distribusi lesi yang khas
3. Bersifat kronik residif
4. Ada riwayat atopi individu atau keluarga

## Kriteria Minor :
1. Hiperpigmentasi daerah periorbita 2.
Tanda Dennie-Morgan 3. Keratokonus 4. Konjungtivitis rekuren
5. Katarak subkapsuler anterior 6. Cheilitis pada bibir 7. White dermatographisme 8. Pitiriasis Alba
9. Fissura pre-aurikular
10. Dermatitis di lipatan leher anterior
11. Facial pallor
12. Hiperliniar palmaris
13. Keratosis palmaris
14. Papul perifolikular hyperkeratosis
15. Xerotik
16. Iktiosis pada kaki
17. Eczema of the nipple
18. Gatal bila berkeringat
19. Awitan dini
20. Peningkatan Ig-E serum
21. Reaktivitas kulit tipe cepat (tipe 2)
22.
Kemudahan mendapat infeksi stafilokokus dan herpes simpleks 23. Intoleransi makanan 24. Intoleransi bulu binatang
25.
Perjalanan penyakit dipengaruhi faktor lingkungan dan emosi 26. Tanda  Hertoghe  (kerontokan  alis bagian lateral)
Pasien mengeluhkan muncul bintik-bintik kehitaman disertai rasa gatal di kedua lipat siku, kedua  lengan  atas  dan  leher  sejak  1  minggu  lalu.  Keluhan  serupa  pernah  dirasakan  berulang beberapa kali di bagian tubuh yang sama sejak tahun 2010 dan pasien sering menggaruk bagian tubuh yang gatal sehingga kulitnya terasa menebal, kering dan bersisik. Gatal dirasakan memberat saat berkeringat. Pasien dan ibu pasien memiliki riwayat asma, selain itu pasien sering merasakan matanya  gatal  dan  berair.  Pada  regio  brachii  bilateral,  cubiti  bilateral  dan  cervicalis  anterior tampak  papul  hiperpigmentasi  berbatas  tegas,  jumlah multipel  berbentuk  bulat,  ukuran  milier tersebar diskret, disertai skuama halus selapis berwarna putih kering dan likenifikasi. Gambaran dan lokasi lesi sesuai dengan karakteristik dermatitis atopi fase dewasa, yaitu bentuk lesi kronik, kering,  papul/plak  eritematosa,  skuama  dan  likenifikasi  pada  lipatan  fleksural,  wajah,  leher, lengan atas, punggung serta bagian dorsal tangan, kaki, jari tangan dan jari kaki (Feldman dkk., 2019 ).
Keluhan  dermatitis  atopik  ini  berhubungan  dengan  asma  yang  diderita  pasien  dan penyakit atopik lain seperti rhinitis alergi. Istilah “atopik” pertama kali diperkenalkan oleh Coca dan Cooke pada tahun 1923, yang berarti sekumpulan penyakit pada individu yang mempunyai riwayat  alergi  dan hipersensitivitas. Alergi  adalah  reaksi  hipersensitivitas  yang  diinisiasi  oleh mekanisme  imunologis  spesifik  yang  diperantarai  IgE.  Alergen  yang  dapat  mencetuskan dermatitis  atopik  dan  asma  antara  lain  makanan,  tungau,  jamur  dan  serbuk  sari  tanaman,  dan alergen inhalan (Munthaha dkk., 2021 ); ( Ayuningati dkk., 2018 ). Pasien memiliki riwayat asma dan rutin kontrol ke dokter spesialis paru setiap bulan. Gejala asma muncul 1 kali dalam sebulan terakhir dan tidak ada keterbatasan aktivitas. Tidak ada keluhan terbangun di malam hari akibat sesak.  Keluhan  sesak  muncul  jika  pasien  melakukan  aktivitas  fisik  yang berat  atau  ketika  ada tekanan emosional. Suami dan anak pasien merupakan perokok aktif, dan keluarga pasien rutin
Volume 11 Nomor 2 Desember 2022
membakar  sampah  di  halaman  depan  rumah  setiap  hari.  Berdasarkan  klasifikasi  derajat  asma menurut GINA (2020) asma yang diderita pasien termasuk asma intermiten. Dalam keadaan stabil tanpa gejala, pemeriksaan fisik pasien biasanya tidak ditemukan kelainan. Saat sedang bergejala batuk  atau  sesak,  dapat  terdengar wheezing ,  baik  yang  terdengar  langsung  maupun  dengan stetoskop ( Perdani, 2019 ).
Tabel 2. Klasifikasi Asma
Gejala Gejala Malam Faal Paru Bulanan APE≥80% Inter mi ten Gejala <1x/minggu <2x /bulan VEP1≥80% pred Tanpa gejala diluar serangan APE≥80% terbaik Serangan singkat Variability APE<20% Mingguan
APE>80% P er sis ten R ingan Gejala >1x/minggu tetapi <1x/hari Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur >2x/ bulan VEP1≥80% pred APE≥ terbaik Variabiliti APE 20-30%
Harian
APE 60-80% P er sis ten S eda ng Gejala setiap hari Serangan mengganggu aktivitas dan tidur >1x/ minggu VEP160-80% pred APE 60-80% terbaik Membutuhkan bronkodilator setiap hari Variability APE >30% Kontinyu APE≤60% P er sis ten B er at Gejala terus menerus Sering VEP1≤60% pred Sering Kambuh Aktivitas fisik terbatas APE≤60% terbaik Variability APE>30%
Tatalaksana  farmakologi  dermatitis  atopik  yang  diberikan  kepada  pasien  adalah betamethasone valerate krim  0,1% yang dioleskan 2 kali sehari pada bagian tubuh yang gatal sampai  lesi hilang  atau  14  hari.  Terapi  kortikosteroid  topikal  untuk  dermatitis  atopik  bersifat efektif,  relatif  cepat,  ditoleransi  dengan  baik,  mudah  digunakan,  dan  harganya  terjangkau. Pemilihan  kortikosteroid  topikal  potensi  sedang  menyesuaikan  lokasi lesi  yang  terletak  pada fleksura  yang  dengan  struktur  kulit  yang  lebih  tipis.  Setelah  lesi  hilang  dapat  diberikan kortikosteroid  potensi  rendah  berupa  hydrocortisone  krim  2,5%  2  kali  dalam  seminggu  pada daerah yang sering timbul lesi sebagai terapi pemeliharaan ( Wasitaatmadja & Norawati, 2018 ). Kejadian dermatitis seboroik berhubungan dengan beberapa faktor risiko, salah satunya adalah jenis kelamin. Pria memiliki insiden dua kali lebih besar daripada wanita, terkait dengan stimulasi hormon androgen, menghasilkan aktivitas sebaceous untuk menghasilkan lebih banyak sebum.
Shafira, I., & Karyus, A. (2022). Holistic Management of Atopic Dermatitis and ………
Peningkatan sebum dapat menginduksi proliferasi Malassezia dan memicu dermatitis seboroik ( Silvia dkk., 2020 ).
Terapi  antihistamin  oral  berupa  chlorpheniramine  maleate  4  mg  diberikan  untuk mengurangi  keluhan  gatal.  Dengan  demikian  dapat  mencegah  garukan  yang  memperburuk kondisi lesi. Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur di malam hari akibat gatal yang mengganggu, sehingga dipilihkan antihistamin golongan pertama yang memiliki efek sedatif (Wasitaatmadja & Norawati, 2018 ). Kortikosteroid sistemik tidak diberikan pada pasien karena lesinya tidak luas. Kortikosteroid  sistemik  seperti  prednison,  metilprednisolon,  dan  triam  sinolon  bisa  diberikan dalam  waktu  singkat  (sampai  dengan  1  minggu)  untuk  dermatitis  atopik  eksaserbasi akut/kronik/berat/  luas.  Penggunaan  kortikosteroid  jangka  waktu  lama  tidak  dianjurkan (Wollenberg dkk., 2018). Gejala klinis pasien tidak menunjukkan adanya infeksi sekunder bakteri, sehingga  tidak  diberikan  terapi  antibiotik. Antibiotik  sistemik  dapat  diberikan  jika  ada  infeksi sekunder yang luas atau tidak berespons dengan antibiotik topikal. Pilihan antibiotik lini pertama yaitu  amoksisilin-klavulanat,  sefaleksin.  Bila  alergi  penisilin dapat diberikan eritromisin. Lini kedua  yaitu  eritromisin,  sefalosporin  generasi  2, methicillin-resistant  Staphylococcus  aureus (MRSA)  ( Chan  et  al.,  2021 ).  Tatalaksana  asma  pada  pasien  ini  yaitu  Salmeterol  50  mcg  – Fluticasone propionate 250 mcg powder inhaler 2 kali  sehari sebagai controller dan Fenoterol hydrobromide  inhaler  100  mcg  sebagai reliever. Global  Initiative  for  Asthma  (GINA) merekomendasikan  pengobatan asma pada orang dewasa dan remaja  diberikan controller yang mengandung  kortikosteroid  inhalasi  untuk  mengurangi  risiko  eksaserbasi  dan  untuk mengendalikan gejala. Pemberian reliever berupa kortikosteroid inhalasi – formoterol (Sánchez et al., 2021 ).
Tatalaksanana  non  farmakologi  berupa  edukasi  dan  melakukan  kunjungan  rumah. Kunjungan  pertama  dilakukan  pada  14  November  2021.  Pada  kunjungan  pertama  dilakukan perkenalan dengan pasien serta menerangkan maksud dan tujuan kedatangan, anamnesis keluarga, riwayat  penyakit  yang  diderita,  pendataan  keadaan  rumah,  serta  kemungkinan  faktor  risiko diikuti dengan anamnesis holistik yang mencakup aspek biologi, psikososial, sosial, ekonomi dan perilaku  pasien  beserta  keluarganya.  Dari  hasil  anamnesis  didapatkan  faktor  risiko  internal berupa  adanya  riwayat  atopik  pada  pasien  dan  ibu  pasien  dan  faktor  usia  lanjut  yang menyebabkan kulit  menjadi  kering. Selain  itu pasien belum mengetahui penggunaan sabun pH rendah  serta  penggunaan  pelembab  untuk  memperbaiki  fungsi  sawar  kulit.  Pasien  juga  belum mengetahui bahwa menggaruk bagian yang gatal dapat memperburuk kondisi kulitnya dan belum mengetahui secara pasti apa yang menjadi pencetus asma yang diderita dan masih rutin memberi makan ayam dan mengurus tanaman tanpa menggunakan masker. Faktor risiko eksternal yang didapatkan  yaitu  Kurangnya  pengetahuan  keluarga  mengenai  penyakit  atopik  yang  bersifat genetic dan apa saja pencetus dermatitis atopik. Keadaan rumah pasien juga tergolong berdebu akibat tidak adanya plafon, dan kipas di kamar pasien juga berdebu karena jarang dibersihkan. Suami  dan  anak  pasien  sering  merokok  di  dalam  rumah,  dan  keluarga  pasien  setiap  hari membakar sampah di halaman depan rumah. Di akhir kunjungan pasien diberikan 10 pertanyaan pre- test mengenai dermatitis atopik dan asma untuk mengevaluasi pengetahuan pasien secara umum.
Kunjungan  kedua  dilakukan  pada  21  November  2021  untuk  melakukan  intervensi terhadap  faktor  internal  dan  eksternal.  Pasien  dan  anggota  keluarganya  dijelaskan  mengenai penyakit pasien berupa dermatitis atopik dan asma, serta apa saja pencetusnya. Dijelaskan pula bahwa  penyakit  tersebut  tidak  menular,  namun  bersifat  genetik  sehingga  dapat  diturunkan  ke anak maupun cucu pasien. Untuk mencegah hal tersebut maka seluruh keluarga sebisa mungkin dapat menghindari factor pencetusnya, misalnya dengan membersihkan rumah dan benda-benda di  rumah  termasuk  di  antaranya  kipas  angin  dari  debu  dengan  menggunakan  lap  basah, menghindari  merokok  atau  jika  tetap  ingin  merokok  sebaiknya  tidak  di  dalam  rumah,  serta memindahkan tempat pembakaran sampah yang tadinya dilakukan di halaman depan menjadi di halaman  belakang  yang  lebih  luas  sehingga  asapnya  tidak  masuk  ke  dalam  rumah.  Pasien
Volume 11 Nomor 2 Desember 2022
disarankan untuk  tidak menggaruk bagian tubuh yang gatal karena dapat memperburuk keadaan kulitnya. Pasien  juga disarankan  untuk mengganti  pemakaian  sabun  menjadi  sabun bayi  yang memiliki  pH  rendah  dan  menggunakan  pelembab  setelah  mandi  untuk  memperbaiki  keadaan kulit yang kering. Aktivitas memberi makan ayam dan mengurus tanaman bisa dialihkan kepada anak atau menantu pasien, untuk mencegah terkena paparan bulu maupun debu serta serbuk sari, atau bisa tetap dilakukan dengan menggunakan masker.
Gambar 4 . Terapi asma dewasa dan remaja
Penderita  dermatitis  atopik  pada  umumnya  memiliki  kulit  yang  relatif  kering  baik  di daerah  lesi  maupun  non  lesi  karena  peningkatan  kehilangan  air  transepidermal,  dengan mekanisme yang kompleks dan terkait erat dengan kerusakan sawar kulit. Hal ini merupakan port d’entry untuk  terjadinya  penetrasi  alergen,  iritasi,  bakteri  dan  virus.  Selain  itu,  faktor  luar (eksogen) yang dapat memperberat keringnya kulit adalah suhu panas, kelembaban yang tinggi, serta  keringat  berlebih.  Demikian  pula  penggunaan  sabun  yang  bersifat  lebih  alkalis  dapat mengakibatkan gangguan sawar kulit. Gangguan sawar kulit tersebut meningkatkan rasa gatal, terjadilah  garukan  berulang  (siklus  gatal-garuk)  yang  menyebabkan  kerusakan  sawar  kulit. Dengan demikian penetrasi alergen, iritasi, dan infeksi menjadi lebih mudah ( Putri et al., 2019 ). Dermatitis atopik adalah penyakit alergi yang sering diyakini bersifat genetik atau turun temurun dan sering terjadi pada keluarga yang anggotanya juga memiliki gangguan asma ( Alini, 2018 ). Salah satu masalah yang sering terjadi pada keluarga dengan tahap perkembangan lansia adalah penyakit degeneratif seperti hipertensi ( Murwani et al., 2022 ). Dermatitis kontak protein adalah reaksi hipersensitivitas kulit setelah paparan kronis, berulang atau iritasi kronis  terhadap  protein  hewani  atau  nabati  ( Ashbaugh  et  al.,  2021 ).  Obat  sistemik terapeutik hampir tidak pernah menyebabkan reaktivasi tes patch yang sebelumnya positif dan jarang dermatitis kontak alergi sebelumnya ( Groot, 2022 ). Meskipun jumlah pasien terbatas, hasil kami memberikan wawasan berharga tentang perilaku dermatitis kontak pada pasien dengan dermatitis atopik dan dengan psoriasis ( García‐Souto et al., 2020 ).
Shafira, I., & Karyus, A. (2022). Holistic Management of Atopic Dermatitis and ………
Penderita atopik memiliki respons terhadap iritan kulit lebih besar dibandingkan dengan individu non atopik. Bahan iritan tersebut antara  lain  sabun,  deterjen,  kontak  dengan  jus  buah, sayuran, daging, bahan kimia dan asap. Sebagai pemicu gatal, bahan iritan mampu mencetuskan dermatitis  atopik.  Sabun  yang  bersifat  iritan  adalah sabun dengan sifat  alkalis, untuk itu pada pasien ini dianjurkan menggunakan sabun bayi karena memilik pH netral sehingga tidak iritatif ( Chairunnisa et al., 2020 ). Kriteria terbanyak yang dimiliki oleh penderita adalah kriteria dengan kelompok  dewasa  dan  jenis  kelamin  perempuan  ( Gunawan,  2022 ).  Dilaporkan  satu  kasus dermatitis  atopik,  yang  memberikan  respon  baik  terhadap  pengobatan  dengan  kortikosteroid topikal dan antihistamin ( Waspodo, 2019 ). Dermatitis atopik atau eksim atopik adalah penyakit inflamasi kulit dengan insiden yang terus meningkat dari tahun ke tahun. Dermatitis atopik sangat mengganggu  kualitas  hidup  penderita. Terapi  yang diberikan  bertujuan  untuk mengurangi  dan mengontrol  gejala.  Pengobatan  lini  pertama  dermatitis  atopik  adalah  emolien  dan obat  topikal seperti  kortikosteroid  topical  ( Intan,  2021 ). Probiotik  terutama  strain  bakteri  campuran,  sangat bermanfaat sebagai pengobatan dan pencegahan DA ( Sie Shun Ling et al., 2021 ).
Kunjungan ketiga dilakukan pada 28 November untuk melakukan evaluasi dari intervensi yang telah dilakukan. Evaluasi dilakukan dengan melihat kondisi klinis pasien, kondisi rumah, perubahan pengetahuan yang dinilai dari post- test , serta perubahan perilaku pasien dan keluarga. Didapatkan hasil berupa bercak gatal pada kulit yang sudah hilang. Keadaan rumah serta barang- barang di dalamnya seperti kipas angina yang sudah lebih bersih dan tidak berdebu. Pengetahuan pasien dan keluarga mengenai penyakit dermatitis atopik dan asma serta apa saja yang menjadi pencetusnya sudah lebih baik dari sebelumnya, dilihat dari peningkatan nilai posttest sebesar 40 poin.  Pasien  juga  sudah  mengganti  sabun  yang  digunakan  menjadi  sabun  bayi,  namun  belum memakai  pelembab  setelah  mandi.  Pasien  sudah  tidak  menggaruk  bagian  tubuh  yang  gatal. Aktivitas  memberi  makan  ayam  dan  mengurus  tanaman  masih  dilakukan  sendiri  oleh  pasien dengan menggunakan masker. Suami dan anak pasien masih merokok, namun tidak lagi di dalam rumah. Pembakaran sampah yang sebelumnya dilakukan di halaman depan sudah dipindahkan ke halaman belakang sehingga lebih jauh dari rumah.

## Simpulan dan Saran
Diagnosis dermatitis atopik dan asma bronkial dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Didapatkan faktor internal pasien yaitu adanya riwayat asma pada pasien dan ibunya, usia lanjut, aktivitas sehari-hari yang kontak dengan ayam dan tanaman, serta kurangnya pengetahuan  mengenai  pencetus  dermatitis  atopik  dan  asma,  penggunaan  sabun  bayi  dan pelembab  untuk  memperbaiki  fungsi  sawar  kulit,  dan  anjuran  untuk  tidak  menggaruk  bagian tubuh yang gatal. Faktor eksternal yang diketahui yaitu keadaan rumah dan barang-barang yang berdebu  akibat  tidak  adanya  plafon,  suami  dan  anak  yang  sering  merokok  di  dalam  rumah, kebiasaan membakar sampah di halaman depan, serta kurangnya pengetahuan keluarga mengenai factor-  faktor  pencetus  asma  dan  dermatitis  atopik  yang  bersifat  genetic.  Telah  dilakukan farmakologi  dan  non-  farmakologi  secara  komprehensif  terhadap  pasien.  Pada  evaluasi didapatkan perbaikan  klinis  pasien,  peningkatan  pengetahuan,  serta  perubahan  perilaku  pasien dan keluarga untuk menghindari faktor risiko dermatitis atopik dan asma yang diderita pasien.

## Daftar Rujukan
Alini,  A.  (2018).  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Kejadian  Dermatitis  Atopik  Di Puskesmas  Bangkinang  Kota. PREPOTIF :  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat , 2 (2  SE- Articles), 33–42. https://doi.org/10.31004/prepotif.v2i2.78
Ashbaugh, A. G., Abel, M. K., & Murase, J. E. (2021). Protein Causes of Urticaria and Dermatitis. Immunology and Allergy Clinics of North America , 41 (3), 481–491.
https://doi.org/10.1016/j.iac.2021.04.008
Ayuningati,  L.  K.,  Murtiastutik,  D.,  &  Hoetomo,  M.  (2018).  Perbedaan  kadar  malondialdehid (MDA) pada pasien dermatitis atopik dan nondermatitis  atopik. Berkala Ilmu Kesehatan
Kulit Dan Kelamin , 30 (1), 58–65. http://repository.unair.ac.id/id/eprint/95894
Chairunnisa,  I.,  Wijayadi,  L.  J.,  &  Dewi  Nataprawira,  S.  M.  (2020).  Gambaran  Kadar  Hidrasi Kulit  Dan  Kejadian  Dermatitis  Kontak  Iritan  Pada  Petugas  Kebersihan  Di  Universitas Tarumanagara. Jurnal Bakti Masyarakat Indonesia , 3 (1). https://doi.org/10.24912/jbmi.v3i1.8036
Chan, T. C., Wu, N.-L., Wong, L.-S., Cho, Y.-T., Yang, C.-Y., Yu, Y., Lai, P.-J., Chang, Y.-T.,
Shih,  I.-H.,  Lee,  C.-H.,  &  Chu,  C.-Y.  (2021).  Taiwanese  Dermatological  Association consensus  for  managing  atopic  dermatitis:  A  2020  update. Journal  of  the  Formosan Medical Association , 120 (1), 429–442. https://doi.org/10.1016/j.jfma.2020.06.008
Effendi, A., Silvia, E., Nurmalasari, Y., & Lawren, J. (2020). Hubungan Antara Jenis Kelamin Dengan Angka Kejadian Dermatitis Atopik Di Poliklinik Kulit Dan Kelamin Rumah Sakit Umum  Daerah  Dr.  H.  Abdul  Moeloek  Provinsi  Lampung  Tahun  2019. Jurnal  Medika Malahayati , 4 (2), 104–111. https://doi.org/10.33024/jmm.v4i2.2497
Feldman, S. R., Cox, L. S., Strowd, L. C., Gerber, R. A., Faulkner, S., Sierka, D., Smith, T. W., Cappelleri, J. C., & Levenberg, M. E. (2019). The challenge of managing atopic dermatitis in the United States. American Health & Drug Benefits , 12 (2), 83.
https://www.mendeley.com/catalogue/78a9e590-182d-36d8-95c0-694992528888
García‐Souto, F., Lorente‐Lavirgen, A. I., Bernabéu‐Wittel, J., Rojas, C., & Lorente, R. (2020). Long‐lasting contact dermatitis in patients with atopic dermatitis or psoriasis. Australasian Journal of Dermatology , 61 (4), 342–345. https://doi.org/10.1111/ajd.13367 Goujon, C., Nicolas, J. F., & Nosbaum, A. (2019). Methotrexate in atopic eczema. Comments to:
Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part <scp>II</scp>. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology , 33 (4), 657–682. https://doi.org/10.1111/jdv.15386
Groot,  A.  C.  (2022).  Systemic  allergic  dermatitis  (systemic  contact  dermatitis)  from pharmaceutical drugs: A review. Contact Dermatitis , 86 (3), 145–164. https://doi.org/10.1111/cod.14016 Gunawan, S. M. (2022). Profil Kriteria Minor Hanifin Rajka (Hiperpigmentasi Orbital, Hertoghe, dan  Dennie-Morgan)  Pada  Penderita  Dermatitis  Atopik  di  RS  Sentra  Medika  Cisalak Depok Jawa Barat . Universitas Kristen Indonesia. http://repository.uki.ac.id/id/eprint/7631
Intan,  R.  A.  (2021). Efektivitas  Fototerapi  Narrowband  Uvb  Pada  Dermatitis  Atopik  Dewasa: Sebuah Tinjauan Naratif . Universitas Andalas. http://scholar.unand.ac.id/id/eprint/96520 Moyle, M., Cevikbas, F., Harden, J. L., & Guttman‐Yassky, E. (2019). Understanding the immune landscape in atopic dermatitis: The era of biologics and emerging therapeutic approaches.
Experimental Dermatology , 28 (7), 756–768. https://doi.org/10.1111/exd.13911
Munthaha, M. I. A., Widayati, R. I., Afriliana, L., & Candra, A. (2021). Characteristics Of Atopic Dermatitis In Puskesmas (Public Health Center) Masaran 1 Sragen Regency. Diponegoro Medical Journal (Jurnal Kedokteran Diponegoro) , 10 (1), 27–34.
https://doi.org/10.14710/dmj.v10i1.29557
Murwani,  A.,  Hidayah,  S.  N.,  Kusumasari,  V.,  &  Hikmawati,  A.  N.  (2022).  Analisis  Terapi Bekam Sebagai Intervensi Masalah Keperawatan Nyeri Akut Pada Keluarga Dengan Tahap Perkembangan Lansia. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada , 147–152.
https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.721
Paller,  A.  S.,  &  Mancini,  A.  J.  (2020). Paller  and  Mancini-Hurwitz  Clinical  Pediatric Dermatology  E-Book:  A  Textbook  of  Skin  Disorders  of  Childhood  and  Adolescence . Elsevier Health Sciences.
https://books.google.co.id/books?id=H3UrEAAAQBAJ&lpg=PP1&ots=qZKb1lGsx4dq
Perdani, R. R. W. (2019). Asma Bronkial pada Anak. Jurnal Kedokteran Universitas Lampung ,
3 (1), 154–159. https://doi.org/https://doi.org/10.23960/jkunila31154-159
Putri,  W.  E.,  Faizin,  M.  F.,  Khamidah,  K.,  &  Ainiyah,  N.  (2019).  Profil  Kelainan  Kulit  Pada Pasien Dermatitis Atopik Anak Dan Dewasa. Journal of Health Sciences , 12 (1), 102–109. https://doi.org/10.33086/jhs.v12i1.871
Sánchez, J., Morales, E., Santamaria, L.-C., Acevedo, A.-M., Calle, A., Olivares, M., Gomez, C., Amaya, D., & Cardona, R. (2021). IgE, blood eosinophils, and FeNO are not enough for choosing a monoclonal therapy among the approved options in patients with type 2 severe asthma. World Allergy Organization Journal , 14 (3), 100520.
https://doi.org/10.1016/j.waojou.2021.100520
Sie  Shun  Ling,  M.,  Kurniawan,  M.,  &  -,  B.  (2021).  Peran  Probiotik  sebagai  Pencegahan Dermatitis Atopi. Cermin Dunia Kedokteran , 48 (1), 44.
https://doi.org/10.55175/cdk.v48i1.1267
Silvia, E., Anggunan, A., Effendi, A., & Nurfaridza, I. (2020). Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Angka Kejadian Dermatitis Seboroik. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada , 9 (1
SE-Articles). https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.216
Susanto, P. M. (2022). Tatalaksana Dermatitis Atopik Pada Anak. Jurnal Medika Hutama , 3 (02 Januari), 2248–2260. http://jurnalmedikahutama.com/index.php/JMH/article/view/444
Wasitaatmadja, S. M., & Norawati, L. (2018). Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Melasma di Indonesia . Universitas Indonesia Publishing.
https://www.mendeley.com/catalogue/e7b77ab5-3156-3d95-91f5-a546e8ed77c9/
Waspodo,  N.  N.  (2019).  Dermatitis  Atopik  pada  Anak. UMI  Medical  Journal , 3 (1),  59–67. https://doi.org/10.33096/umj.v3i1.35
Wilvestra, S., Lestari, S., & Asri, E. (2018). Studi Retrospektif Kanker Kulit di Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Dr. M. Djamil Padang Periode Tahun 2015-2017. Jurnal Kesehatan Andalas , 7 , 47. https://doi.org/10.25077/jka.v7i0.873