SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## HIJP : HEALTH INFORMATION JURNAL PENELITIAN
True Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Sebuah Tinjauan Literatur Alyn Kristiani 1 , Hayuningrat Odyssey Saint 2 , Anggi Wulan Rahmadani 3 , Dhea Asih Wulandari 4 , Blasius Hugo Auriol 5
1 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia, Alyn.406221015@stu.untar.ac.id 2 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia, hodysseysaint@gmail.com 3 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia, anggi.406221021@stu.untar.ac.id 4 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia, dhea.406212062@stu.untar.ac.id 5 Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia, blasius.406211012@stu.untar.ac.id
*( Korespondensi E-mail: Alyn.406221015@stu.untar.ac.id )

## ABSTRAK
Latar  Belakang: True  neurogenic  thoracic  outlet  syndrome (TN-TOS)  adalah  pleksopati brakialis  kompresif  kronis  yang  melibatkan  akar  dari  persarafan  C8,  T1,  atau  batang  tubuh bagian bawah. Mendiagnosis TN-TOS secara klinis cukup sulit dikarenakan penyakit ini sangat langka  dan  tidak  ada  gold  standard  untuk  mendiagnosa  TN-TOS.  Oleh  sebab  jarangnya  kasus ini,  hanya  ada  sedikit  literatur  yang  menggambarkan  temuan  neurologis,  elektrodiagnostik  dan radiologis TN-TOS serta banyak pasien TN-TOS menjalani manajemen bedah yang tidak perlu. Tujuan: Penulis  bertujuan  menyatukan  berbagai  literatur  dan  memberikan  referensi  terbaru terkait  TN-TOS. Metode: Tinjauan  literatur  ini  mengambil  sampel  berupa  studi  ilmiah  terkait yang  diterbitkan  dalam  rentang  tahun  2018-2023  dengan  kata  kunci  “ true  neurogenic  thoracic outlet  syndrome ”  yang  ditelaah  melalui database .  Literatur  yang  memenuhi  kriteria  inklusi diikutsertakan. Hasil: Hasil  yang  didapatkan TN-TOS adalah  subtipe  dari thoracic  outlet syndrome dan  membentuk  sekitar  95%  dari  semua  kasus.  Penyakit  ini  biasa  berkaitan    dengan penggunaan  ekstremitas  atas  secara  berulang,  trauma  mapun  kelainan  kongenital.  Gejalanya meliputi  nyeri  ekstremitas  atas,  nyeri  bahu,  nyeri  leher,  nyeri  dada,  nyeri  supraklavikula,  sakit kepala oksipital, parestesia, dan kelemahan pada tangan, lengan bawah, dan bahu. Kesimpulan: Diperlukan  pemeriksaan  fisik,dan  penunjang  yang  signifikan  agar  pasien  mendapatkan penatalaksanaan yang tepat.
Kata  kunci: Thoracic  Outlet  Syndrome,  True  neurogenic  thoracic  outlet  syndrome,  Brachial plexus

## Abstract
Backgrounds:  True  neurogenic  thoracic  outlet  syndrome  (TN-TOS)  is  a  chronic  compressive brachial  plexopathy  involving  the  roots  of  the  C8,  T1,  or  lower  trunk  nerves.  Diagnosing  TN- TOS clinically is quite difficult because this disease is very rare and there is no gold  standard for diagnosing TN-TOS. Due to the rarity of these cases, there is little literature describing the neurological, electrodiagnostic and radiological findings of TN-TOS and many TN-TOS patients undergo unnecessary surgical management. Aim: The author aims to bring together various lit- erature  and  provide  the  latest  references  regarding  TN-TOS.  Method:  This  literature  review takes samples in the form of related scientific studies published in the 2018-2023 range with the keyword "true neurogenic thoracic outlet syndrome" which was reviewed through the database. Literature that met the inclusion criteria was included. Results: The results obtained by TN-TOS are a subtype of thoracic outlet syndrome and make up about 95% of all cases. This disease is usually associated with repeated use of the upper extremities, trauma or congenital abnormali- ties. Symptoms include upper extremity pain, shoulder pain, neck pain, chest pain, supraclavicu- lar pain, occipital headache, paresthesias and weakness in hands, forearms and shoulders. Con-
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
clusion:  Required  physical  examination,  and  significant  support  so  that  patients  get  the  right management.
Keywords: Thoracic  Outlet  Syndrome,  True  neurogenic  thoracic  outlet  syndrome,  Brachial plexus

## PENDAHULUAN
Thoracic Outlet Syndrome (TOS) merupakan sekelompok gangguan yang mengakibat- kan kompresi  bundel  neurovaskular yang keluar  dari outlet  toraks. Outlet toraks adalah area anatomis  di  leher  bagian  bawah  yang  didefinisikan  sebagai  kelompok  tiga  ruang  antara  kla- vikula dan tulang rusuk pertama yang dilalui beberapa struktur neurovaskular penting, terma- suk di dalamnya adalah pleksus brakialis, arteri subklavia, dan vena subklavia. Kompresi pa- da  area  ini  menyebabkan  kumpulan  gejala  yang  berbeda,  yang  dapat  meliputi  pucat  pada ekstremitas atas, parestesia, kelemahan, atrofi otot, dan nyeri. TOS sendiri telah disubklasifi- kasikan  sebagai true  neurogenic TOS  (TN-TOS)  dan non-specific TOS  (Jones  et  al.,  2019; Kim et al., 2019).
True neurogenic thoracic outlet  syndrome (TN-TOS) adalah pleksopati  brakialis  kom- presif kronis yang melibatkan akar dari persarafan C8, T1, atau batang tubuh bagian bawah. Abnormalitas  konduksi  saraf medial  antebrachial  cutaneous (MABC)  dilaporkan  sebagai salah  satu  temuan  paling  sensitif  di  pada  penyakit  ini  (Kim  &  Sung,  2021).    Mendiagnosis TN-TOS secara klinis cukup sulit dikarenakan penyakit ini sangat langka dan tidak ada gold standard untuk mendiagnosa TN-TOS. Oleh sebab jarangnya kasus ini, hanya ada sedikit lit- eratur  yang  menggambarkan  temuan  neurologis,  elektrodiagnostik  dan  radiologis  TN-TOS serta banyak pasien TN-TOS menjalani manajemen bedah yang tidak perlu (Kim et al., 2019).
Penelitian terdahulu telah melakukan tinjauan mengenai TN-TOS dari definisi, etiologi, patofisiologi, tanda dan  gejala, pemeriksaan fisik dan penunjang hingga tatalaksananya. Na- mun  literatur  terbaru  yang  mengulas  TN-TOS  dari  berbagai  sumber  literatur  masih  sulit dijumpai,  Oleh  sebab  itu,  penulis  ingin  meninjau  berbagai  literatur  terkait  TN-TOS  serta memberikan referensi terbaru yang terkait.

## METODE
Tinjauan  literatur  ini  mengambil  sampel  berupa  studi  ilmiah  terkait  yang  diterbitkan  dalam rentang tahun 2018-2023 dengan kata kunci “ true neurogenic thoracic outlet syndrome ” yang ditelaah  melalui database  Google  Scholar , PubMed , Cochrane  Library .  Literatur  yang memenuhi  kriteria  inklusi  diikutsertakan.  Kriteria  inklusi  meliputi  studi  ilmiah  yang menjelaskan mengenai TN-TOS.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Definisi
Peet  dkk.  pertama  kali  menjelaskan  terminologi thoracic  outlet  syndrome (TOS)  sebagai kelainan  yang  disebabkan  oleh  kompresi  salah  satu  atau  kedua  pleksus  brakialis  dan pembuluh subklavia. Area ini dibatasi oleh klavikula, skapula, tulang rusuk pertama, skalenus anterior,  dan  skalenus  tengah  dan  terdiri  dari  tiga  kompartemen.  Dari    medial    ke    lateral,
pleksus  brakialis    dan    arteri    subklavia  berjalan  melalui scalene  triangle ,  ruang costoclavicular, dan  ruang  retropectoralis  minor  (Akkuş  et  al.,  2018;  Rabe  &  Emary,  2023; Wang et al., 2019).
Sindrom  outlet  toraks  dibagi  menjadi  vaskular  (VTOS),  neurogenik  (NTOS),  dan vaskular-neurogenik  (VNTOS).  NTOS  sendiri  telah  disubklasifikasikan  ke  dalam  subtipe berdasarkan etiologi spesifik sebagai true neurogenic TOS (TN-TOS) dan non-specific TOS. True neurogenic  thoracic  outlet  syndrome (TN-TOS)  sendiri  adalah  pleksopati  brakialis kompresif  kronis  yang  melibatkan  akar  dari  persarafan  C8,  T1,  atau  batang  tubuh  bagian bawah. Temuan klinis umum NTOS dicirikan sebagai 3 dari 4 kriteria berikut: adanya gejala lokal (nyeri pada area yang bersangkutan) dan perifer (mati rasa, kelemahan pada ekstremitas atas),  scalene  positif  dan  terdapat  injeksi  blok  pada  otot  pektoralis  minor  (Illig  et  al.,  2021; Jones et al., 2019; Kim et al., 2019).

## Epidemiologi
Prevalensi  TOS  telah  dilaporkan  sekitar  1%-2%  dari  populasi  umum,  dan  rentang  usia  TOS yang bergejala adalah antara 20 dan 60 tahun. Ada kekurangan data tentang TOS pada remaja dan efeknya pada  pertumbuhan lanjutan mereka dari hasil intervensi bedah (Al Shakarchi et al., 2020).
Sementara itu, TN-TOS adalah sebuah sindrom yang sangat langka dengan perkiraan prevalensi hanya 1 per 1.000.000 orang. TN-TOS sendiri membentuk sekitar 95% dari semua kasus thoracic outlet syndrome . Penyakit ini paling sering menyerang wanita (rasio antara 4:1 dan 2:1) dan jarang terjadi pada anak-anak dan dalam kebanyakan kasus, manifestasi klinis ini didominasi  oleh  keluhan  subyektif,  yang  sulit  dikaitkan  secara  pasti  dengan  kompresi  saraf proksimal di outlet toraks (Kim et al., 2019).

## Etiologi dan Faktor Risiko
NTOS  biasanya  terjadi  pada  populasi  orang  dewasa  dan  mewakili  90%  kasus.  Penyakit  ini biasa  berkaitan  dengan  penggunaan  ekstremitas  atas  secara  berulang  pada  individu  yang berpartisipasi  dalam  aktivitas  pekerjaan  atau  rekreasi.  Atlet  yang  melakukan  gerakan overhead berkecepatan tinggi dan berulang berisiko mengembangkan NTOS karena penyebab fungsional. Olahraga yang berisiko antara lain bisbol , softball , bola voli, tenis, renang, angkat besi, dan lain-lain. NTOS juga dapat terjadi setelah lesi traumatis (termasuk fraktur midshaft unilateral  dari  kecelakaan  kendaraan  bermotor  kecepatan  tinggi  atau  olahraga  kontak  dan kecepatan  seperti rugby ataupun  ski  yang  mengakibatkan  cedera  saraf  atau  vaskular  primer atau  pembentukan  kalus  sekunder  dan  lesi  yang  menempati  ruang  di  ruang  kostoklavikular) atau  terkait  dengan  faktor  predisposisi  anatomis  yang  menyebabkan  kelemahan  otot, parestesia,  nyeri,  mati  rasa,  dan  disfungsi  motorik  halus  pada  bahu,  lengan  dan  tangan ipsilateral.  Namun,  gejala  ini  juga  dapat  disebabkan  oleh  kondisi  yang  lebih  parah  seperti radikulopati pleksus brakialis, kelainan pada tulang belakang servikal, atau tumor (Nava et al., 2020; Storari et al., 2021; Warrick & Davis, 2021).
Anomali  kongenital  tidak  selalu  berkorelasi  dengan  diagnosis  NTOS;  kebanyakan pasien  dengan  kelainan  pada  tulang  belakang  servikal  tidak  menunjukkan  gejala.  Variasi anatomi  yang  menjadi  predisposisi  ditambah  peristiwa  pemicu  lainnya  seperti  trauma  leher (seperti  dari  kecelakaan  kendaraan  bermotor)  atau  cedera  dan  stres  berulang  dapat menyebabkan  jaringan  parut  dan  hipertrofi  otot  skalen,  yang  selanjutnya  menimpa  pleksus brakialis  pada  segitiga  interskalen.  Penelitian  lain  menyebutkan  kecenderungan  faktor
keluarga  dalam  sindrom  outlet  toraks  ada,  bahkan  tanpa  adanya  anomali  anatomi  yang  jelas walaupun  mekanisme  masih  belum  jelas.  Hanya  anomali  pada  gen  HOX  yang  telah diidentifikasi dapat meningkatkan kemungkinan tersebut. Pada anak-anak, kompresi vaskular sebagian  besar  disebabkan  oleh  malformasi  tulang  yang  terjadi  di  masa  pubertas.  Kompresi arteri  menyebabkan  otot  dingin  dan  lemah,  sedangkan  kompresi  vena  menyebabkan  edema, perubahan warna kulit, dan nyeri (Nava et al., 2020; Warrick & Davis, 2021).
Pada  kasus  yang  sangat  jarang, displacement pada posterior  sternoclavicular  joint (SCJ)  bisa  berakibat  fatal  karena  struktur  vital  yang  terletak  di  posterior  klavikula  sebelah medial.  Struktur  mediastinum  superior  seperti  pleksus  brakialis,  pembuluh  darah  besar, trakea,  dan  kerongkongan  hanya  dipisahkan  oleh  otot  dan  dapat  mengalami  kompresi sederhana atau cedera yang lebih serius yang dapat bermanifestasi sebagai TOS (McAleese et al.,  2020).  TOS  juga  dikatakan  dapat  terjadi  pada  orang  dengan  gangguan  depresi  berat, dikarenakan  mengalami  perubahan  postur  yang  meliputi  peningkatan  fleksi  kepala  dan peningkatan  kifosis  pada  tulang  belakang  torakal.  Peningkatan  ketegangan  otot  pernapasan, hipertrofi,  dan trigger  point juga  ditemukan  pada  pasien  dengan  kecemasan  tinggi.  Orang dengan  gangguan  pernapasan  seperti  pada  pasien  asma  yang  menggunakan  otot  skalenus secara berleihan juga memiliki faktor risiko mengalami TOS (Rezaei, 2020).

## Patogenesis
Cedera  dan  stres  berulang  dapat  merobek  serat  otot,  menyebabkan  perdarahan  dan  jaringan parut mikroskopis di dalam otot skalenus yang menyebabkan fibrosis otot kumulatif. Insiden jaringan  parut  tiga  kali  lebih  besar  pada  otot  skalenus  pada  pasien  NTOS  dibandingkan dengan  kontrol.  Selain  itu,  otot  yang  hipertrofi  menyebabkan  ketidakseimbangan  otot, pemendekan  otot  adaptif,  dan  perubahan  biomekanik  sendi,  yang  selanjutnya  berkontribusi pada gejala NTOS fungsional. Terdapat pemahaman yang terbatas tentang kompleks interaksi biomekanik dari daerah bahu. Setiap scapula bergerak melalui enam derajat kebebasan; tujuh belas otot individu mengontrol gerakan ini. Kejang atau kelemahan pada bagian dari otot-otot ini dapat menyebabkan dinamika abnormal skapula, yang diyakini mengarah kepada kelainan TOS ini (III et al., 2021; Nava et al., 2020; Warrick & Davis, 2021).
Faktor  bawaan,  traumatis,  dan  fungsional,  atau  kombinasi  dari  faktor-faktor  di  atas berkontribusi pada perkembangan potensi NTOS. Anomali kongenital yang menyebabkan lesi yang  menempati  ruang  pada  ruang  interskalenus  termasuk  pita  fibromuskular,  otot  aksesori skalenus minimus, variasi posisi atau insersi otot skalenus (sindrom scalenus anticus ), tulang belakang  servikal,prosesus  transversus  C7  yang  memanjang  dan  anomali  tulang  rusuk pertama (Warrick & Davis, 2021).
Ada tiga lokasi  yang paling rentan terhadap kompresi: 1.Kompresi  di  daerah scalene triangle . Di tempat ini kompresi terjadi terutama di batang inferiornya, dibentuk oleh akar C8 dan T1. 2. Kompresi pada ruang costoclavicular merupakan bentuk dari TOS biasanya dipicu oleh gerakan berulang yang mendekat ke arah klavikula dan tulang rusuk pertama. Aktivitas fisik  yang  berkaiatan  dengan  mengangkat  benda  berat  dan  gerakan  hiperabduksi berkepanjangan  lebih  terkait  dengan  bentuk  TOS  ini.  3.  Kompresi  di  ruang  subcoracoideus adalah  bentuk  TOS  yang  menunjukkan  hubungan  yang  kuat  dengan  hiperabduksi  bahu  (de Magalhães et al.)

## Tanda dan gejala
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Presentasi klinis  NTOS  mencerminkan sifat  sindrom yang beragam.  Pleksus  brakialis  bagan bawah  berpengaruh  pada  sekitar  80%  kasus  NTOS  dan  berhubungan  dengan  kompresi  akar saraf  C8  dan  T1.  Selanjutnya,  sebagian  besar  pasien  dengan  NTOS  timbul  dengan  gejala  di tangan  dan  lengan  bawah  dalam  distribusi  saraf  C8  dan  T1.  Gejalanya  meliputi  nyeri ekstremitas  atas,  nyeri  bahu,  nyeri  leher,  nyeri  dada,  nyeri  supraklavikula,  sakit  kepala oksipital,  parestesia,  dan  kelemahan  pada  tangan,  lengan  bawah,  dan  bahu.  Distribusi  nyeri yang  tepat  dapat  berkorelasi  dengan  lokasi  kompresi  brakialis  pleksus  sesuai  dermatom. Gejala juga dapat memburuk dengan gerakan atau aktivitas, terutama dengan gerakan di atas kepala yang mengurangi ruang di dalam ruang interscalene atau aktivitas yang meregangkan pleksus  seperti  lengan  terentang  dan  abduksi.  Perubahan  biomekanik  dapat  menyebabkan nyeri miofasial lebih proksimal ditandai dengan nyeri kepala, leher, dan bahu (Hale & Cheng, 2020; Warrick & Davis, 2021).
Pada  pasien  neurogenik  yang  berusia  di  atas  40  tahun  dan  memiliki  ketergantungan narkotika  dalam  jangka  waktu  yang  lama,  memiliki  masalah  lainnya  seperti  penyakit  pada diskus servikalis, masalah bahu, dan memiliki blok scalene negatif tidak dapat dilakukan baik dengan intervensi bedah (Freischlag, 2018).
Diperlukan  anamnesa  menegnai  karakteristik  onset  dan  jenis  nyeri,  adanya  postur antalgik pada leher dan bahu, gerakan leher atau bahu yang menyakitkan, dan distribusi gejala secara dermatom. QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder and Hand) dan Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) dapat diberikan untuk mengevaluasi  nyeri brakialis servikal dan nyeri bahu yang menjalar (Storari et al., 2021).

## Pemeriksaan Fisik
Temuan  pemeriksaan  fisik  dapat  mencakup  atrofi  otot  tangan,  serta  temuan  positif  pada  tes tekanan lengan yang ditinggikan (EAST) atau tes ketegangan ekstremitas atas (tes provokasi), tes kompresi, tes Adson, tes Wright, tes Roos dan tes Milliary Brace. Tes provokasi semacam ini mungkin membantu diagnosis, tetapi validitasnya masih kontroversial dikarenakan bersifat subjektif. Akan tetapi, kepekaan dan spesifisitas sebagian besar tes meningkat ketika beberapa tes  provokasi  dikombinasikan.  Pemeriksaan Tinel’s  sign juga  dapat  dilakukan  untuk menyingkirkan diagnosa sindrom carpal tunnel (Bennett, 2022; Hwang et al., 2021; Nassar et al., 2018).

## Pemeriksaan Penunjang
Pasien yang mengalami gambaran klinis pleksopati brakialis pada batang tubuh bagian bawah dan  struktur  anomali  yang  menekan  bundel  neurovaskular  pada  studi  pencitraan  dapat didiagnosis  dengan  N-TOS.  Perkembangan  teknik  pencitraan  dapat  mengungkapkan  lebih banyak  kasus  (Kim  &  Sung,  2021).  Alat  pencitraan  seperti Magnetic  Resonance  Imaging (MRI)  dan electromiography (EMG)  adalah  modalitas  yang  berguna  untuk  menyingkirkan penyebab  dan  diagnosis  pembanding  lainnya  (Priyanto  et  al.,  2022).  Weaver  dan  Lum merangkum  modalitas  diagnostik  dan  pengobatan  baru  untuk  pasien  dengan  NTOS,  dimana kelainan  ditinjau  dengan  teknik computed  tomography (CT)  dan  MRI  bersama  dengan  nilai median  antebrachial  cutaneous  nerve (MABC)  potensial  aksi  saraf  sensorik  dalam mengidentifikasi jikalau terdapat masalah pada pleksus brakialis (Freischlag, 2018).
Sementara itu, high-resolution ultrasound (HRUS) dapat langsung memvisualisasikan ligamen  costocupular  aksesori  dalam  konteks  anatomi  pada  pasien  dengan  gejala  NTOS.

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Menggabungkan  HRUS  dengan MRI merupakan pendekatan pencitraan  yang sangat  sensitif dan  optimal  dalam  mendiagnosa  kasus  ini  dan  dikatakan  dapat  meningkatkan  perawatan pasien NTOS secara signifikan (Jengojan et al., 2022).

## Tatalaksana
Terapi  konservatif  (medis  dan  fisioterapi)  merupakan  pengobatan  lini  pertama  pada  pasien dengan NTOS. Akan tetapi terapi konservatif masih dianggap kontroversial dikarenakan pada kebanyakan kasus, diperlukan terapi definitif yakni dengan diikuti oleh prosedur pembedahan. Perawatan  bedah  termasuk  dekompresi  pleksus  brakialis  melalui  pelepasan  ketegangan  otot skalenus  dan  otot  subklavius  perlu  dilakukan  dalam  kasus  gagal  pengobatan  konservatif ataupun  terdapat  gejala  neurologis  seperti  kelemahan.  Reseksi  tulang  rusuk  pertama transaxillary (TFRR)  atau  neuroplasti  supraklavikula  dari  pleksus  brakialis  (SNBP)  adalah modalitas perawatan bedah pilihan (Akkuş et al., 2018; Lee et al., 2022).
Beberapa  penelitian  melaporkan  perbaikan  klinis  yang  lebih  baik    dengan  perawatan bedah dibandingkan dengan hanya pasien NTOS yang dirawat secara konservatif. Kami juga mencatat  bagus  hasil  klinis  dan  elektrodiagnostik  pada  pasien  NTOS  yang  dirawat  dengan TFRR. Sebaliknya, satu studi tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam hasil jangka panjang antara pasien yang dioperasi dengan SNBP dan pasien yang tidak dioperasi (Akkuş et al., 2018). Pada beberapa pasien dengan sindrom outlet toraks neurogenik, dekompresi bedah tidak  selalu  menyebabkan  resolusi  gejala.  Kegigihan  atau  kekambuhan  gejala  melemahkan dan, namun, cenderung dikelola secara konservatif (Still et al., 2019).
Dari segi farmakologi, dapat diberikan terapi analgesik seperti obat anti inflamasi non- steroid  (NSAID),  opioid,  relaksan  otot,  dan  obat  nyeri  tambahan  lainnya  untuk  mengobati nyeri neuropatik (Hale & Cheng, 2020).

## Prognosis
Meskipun  telah  dilakukan  manajemen  bedah,  beberapa  pasien  mungkin  tidak  memiliki peningkatan  yang  memuaskan,  atau  terdapat  kekambuhan  gejala  setelah  perbaikan  awal. Pasien  dapat  mempertimbangkan  operasi  ulang,  tetapi  tingkat  keberhasilan  operasi  berulang tidak diketahui (Hale & Cheng, 2020).

## KESIMPULAN
Pada tinjauan literatur ini telah diulas mengenai TN-TOS mulai definisi hingga prognosis dari berbagai  sumber  literatur.  Telah  diketahui  bahwa true  neurogenic  thoracic  outlet  syndrome (TN-TOS)  adalah  subtipe  dari  thoracic  outlet  syndrome  dan  merupakan  pleksopati  brakialis kompresif  kronis  yang  melibatkan  akar  dari  persarafan  C8,  T1,  atau  batang  tubuh  bagian bawah. TN-TOS sendiri membentuk sekitar 95% dari semua kasus thoracic outlet syndrome. Penyakit  ini  biasa  berkaitan    dengan  penggunaan  ekstremitas  atas  secara  berulang,  trauma mapun  kelainan  kongenital.  Gejala  meliputi  nyeri  ekstremitas  atas,  nyeri  bahu,  nyeri  leher, nyeri  dada,  nyeri  supraklavikula,  sakit  kepala  oksipital,  parestesia,  dan  kelemahan  pada tangan, lengan bawah, dan bahu. Mendiagnosis TN-TOS secara klinis cukup sulit dikarenakan penyakit  ini  sangat  langka  dan  tidak  ada gold  standard untuk  mendiagnosa  TN-TOS. Diperlukan  pemeriksaan  fisik,dan  penunjang  yang  signifikan  agar  pasien  mendapatkan penatalaksanaan yang tepat.
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## DAFTAR PUSTAKA
Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., & Kalani, M. Y. S. (2018). Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience , 58 , 75-78.
Al  Shakarchi,  J.,  Jaipersad,  A.,  Morgan,  R.,  &  Pherwani,  A.  (2020).  Early  and  late  outcomes  of surgery for neurogenic thoracic outlet syndrome in adolescents. Annals of Vascular Surgery , 63 , 332-335.
Bennett, E. (2022). Physical Therapy Treatment for a 56-Year-Old Female with Suspected Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A Case Study Marymount University]. de Magalhães, M. J. d. S., Souza, C. F., Figueiredo, C., Fernandes, C. M. A., Cruz, C. M. P., Galvão, D.  P.,  Nunes,  H.,  &  Oliva,  P.  Thoracic  Outlet  Syndrome  Caused  by  Hodgkin’s  Lymphoma- Case Report.
Freischlag, J. A. (2018). The art of caring in the treatment of thoracic outlet syndrome. In (Vol. 8, pp.
35): MDPI.
Hale,  J.  E.,  &  Cheng,  J.  (2020).  Spinal  cord  stimulation  for  neurogenic  thoracic  outlet  syndrome:  a case report. A&A Practice , 14 (6), e01194.
Hwang,  J.  S.,  Kim,  J.,  Kim,  S.,  Bae,  K. J.,  Lee,  Y., &  Baek,  G.  H.  (2021).  Diagnosis  of  neurogenic thoracic  outlet  syndrome  based  on  the  clinical  status. Annals  of  Vascular  Surgery , 76 ,  454- 462.
III,  A.  L.  J.,  Werden,  S.,  Hawks,  C.,  &  Talajkowski,  S.  (2021).  Thoracic  outlet  syndrome:  Its complexity is not disputed. Journal of Surgery , 1 (1), 3-7.
Illig,  K.  A.,  Rodriguez-Zoppi,  E.,  Bland,  T.,  Muftah,  M.,  &  Jospitre,  E.  (2021).  The  incidence  of thoracic outlet syndrome. Annals of Vascular Surgery , 70 , 263-272.
Jengojan,  S.,  Bernathova,  M.,  Moritz,  T.,  Bodner,  G.,  Sorgo,  P.,  &  Kasprian,  G.  (2022).  High- Resolution  ultrasound  and  magnetic  resonance  imaging  of  abnormal  ligaments  in  thoracic outlet syndrome in a series of 16 cases. Frontiers in Neuroscience , 15 , 817337.
Jones, M. R., Prabhakar, A., Viswanath, O., Urits, I., Green, J. B., Kendrick, J. B., Brunk, A. J., Eng, M.  R.,  Orhurhu,  V.,  &  Cornett,  E.  M.  (2019).  Thoracic  outlet  syndrome:  a  comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pain and therapy , 8 , 5-18.
Kim,  S.  W.,  Jeong,  J.  S.,  Kim,  B.  J.,  Choe,  Y.  H.,  Yoon,  Y.  C.,  &  Sung,  D.  H.  (2019).  Clinical, electrodiagnostic  and  imaging  features  of  true  neurogenic  thoracic  outlet  syndrome: Experience at a tertiary referral center. Journal of the neurological sciences , 404 , 115-123.
Kim,  S.  W.,  &  Sung,  D.  H.  (2021).  Case  report:  neurogenic  thoracic  outlet  syndrome  without electrophysiologic abnormality. Frontiers in Neurology , 12 , 644893.
Lee, D., Lee, C., & Son, B.-c. (2022). Paralysis of the Upper Extremity Due to Acute Thoracic Outlet Syndrome Caused by the Subclavius Posticus Muscle: A Case Report With Literature Review. Korean Journal of Neurotrauma , 18 (2), 425.
McAleese, T., Curtin, M., & Collins, D. (2020). Posteriorly displaced salter halter fracture-dislocation at  the  sternoclavicular  joint  with  associated  thoracic  outlet  syndrome:  A  case  report. International Journal of Surgery Case Reports , 72 , 245-250.
Nassar,  N.  M.,  Yasaky,  A.  Z.,  Farrag,  D.  A.,  &  Magdy,  M.  M. (2018).  The  value  of  neuromuscular ultrasound in  relation to  clinical  and  electrophysiological testing in the  diagnosis  of  thoracic outlet syndrome. Egyptian Rheumatology and Rehabilitation , 45 , 140-147.
Nava, F., Barrial, M., Martínez, A., Alonso, E., Barrena, S., Martínez, L., López-Santamaría, M., & de la Torre, C. (2020). Thoracic outlet syndrome in adolescents: a case series. Cir Pediatr , 33 (3), 110-114.
Priyanto, B., Febrianto, R., Nandana, P. I., Antara, K. Y., Firdaus, F., Istikharoh, U., Fatrahady, L. S., &  Putrawan,  S.  (2022).  A  14-Year-Old  Boy  with  Neurogenic  Thoracic  Outlet  Syndrome:  A Case Report. Lombok Health And Science Journal , 1 (1), 15-21.

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Rabe, M., & Emary, P. (2023). APPLYING EVIDENCE TO INDIVIDUAL CASE MANAGEMENT: AN  ILLUSTRATIVE EXAMPLE  OF  CONSERVATIVE  VERSUS SURGICAL TREATMENT  OF  THORACIC  OUTLET  SYNDROME. Journal  of  Contemporary Chiropractic , 6 (1), 62-71.
Rezaei,  S.  (2020).  The  Effectiveness  of  Heart  Rate  Variability  Biofeedback  in  Conjunction  with Traditional Treatment for Thoracic Outlet Syndrome in a 25-year-old female: A Case Report. Still, S., Beliveau, L., Iglesias, J., Clothier, J., Tecson, K., & Pearl, G. (2019). VESS21. Reoperation for Recurrent Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Is Effective in Achieving Symptomatic and  Functional  Improvement  Following  Surgical  Decompression. Journal  of  Vascular Surgery , 69 (6), e68-e69.
Storari,  L.,  Signorini,  M.,  Barbari,  V.,  Mourad,  F.,  Bisconti,  M.,  Salomon,  M.,  Rossettini,  G.,  & Maselli,  F.  (2021).  A  Thoracic  Outlet  Syndrome  That  Concealed  a  Glioblastoma.  Findings from a Case Report. Medicina , 57 (9), 908.
Wang,  X.-T.,  Yao,  M.,  Zhong,  M.,  Wang,  Y.-J.,  Shi,  Q.,  &  Cui,  X.-J.  (2019).  Thoracic  outlet syndrome in a postoperative cervical spondylotic myelopathy patient: A case report. Medicine , 98 (11).
Warrick,  A.,  &  Davis,  B.  (2021).  Neurogenic  Thoracic  Outlet  Syndrome  in  Athletes—Nonsurgical Treatment Options. Current Sports Medicine Reports , 20 (6), 319-326.