## Pengukuran Oksigenasi Otak dengan NIRS dibandingkan SjvO 2 pada Pasien dengan Penurunan Kesadaran di Instalasi Perawatan Intensif
Bastian Lubis 1 *, Achsanuddin Hanafie 1 , Asmin Lubis 1 , Dadik Wahyu Wijaya 1 , Jhonsen Indrawan 1 , Luwih Bisono 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Hingga saat ini, standar baku emas untuk memantau oksigenasi otak umumnya menggunakan  teknik  invasif.  Penelitian  kedokteran    telah  berkembang  dan  selalu  berusaha memfokuskan pada area yang dapat diukur secara non-invasif untuk mengurangi segala risiko. Near- infrared spectroscopy (NIRS) adalah salah satu teknologi terbaru untuk mengukur oksigenasi otak sebagai pelengkap pemantauan oksigenasi otak lainnya. Pemantauan oksigenasi otak pada pasien tidak sadar di unit perawatan intensif diperlukan untuk merawat pasien dengan masalah medis. Penghapusan beberapa diagnosis banding secara non-invasif, real-time , dan berkelanjutan menjadi tujuan utama dari intensivis. Semakin cepat diagnosis yang akurat dibuat, kondisi pasien akan semakin baik. Metode: Penelitian  ini  adalah  studi  observasional  analitik  dengan  desain  cross-sectional. Sebanyak  tiga  puluh  pasien  dengan  berbagai  kondisi  medis  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi  berpartisipasi  dalam  penelitian  ini,  dengan  persetujuan  dari  keluarga. Pasien  diintubasi  dengan  ventilasi  mekanik,  dan  menggunakan  elektroda  NIRS  yang ditempatkan  di  dahi  untuk  mengukur  regional  cerebral  oxygen  saturation  (rSO 2 ), sementara peneliti  mengambil  sampel  darah  untuk  analisis  gas  dari  vena  jugularis  dan  arteri  karotis. Hasil: Secara  statistik,  tidak  terdapat  korelasi  signifikan  antara jugular  venous  oxygen  saturation (SjvO2)  dengan  rSO 2 kanan  (p=0,379)  dan  rSO 2 kiri (p=0,041), serta terdapat perbedaan antara rSO 2 kanan  dan  kiri  (p<0,001).  Parameter  lain  yang  berhubungan  kuat  dengan  rSO 2 adalah hemoglobin  (p=0,009),  tekanan  arteri  rata-rata  (p=0,049),  kandungan  oksigen  vena  jugularis (p=0,007),  dan  arteri  karotis  (p=0,08).  rSO 2 sendiri  tidak  dapat  menggantikan  SjvO 2 sebagai standar  emas  untuk  pemantauan  oksigenasi  otak.  Namun,  hasil  rSO 2 juga  berkorelasi  positif dengan  hemoglobin,  tekanan  arteri  rata-rata,  kandungan  oksigen  vena  jugularis,  dan  arteri karotis,  yang  berarti  penurunan  rSO 2 dapat  disebabkan  oleh  masalah  pengiriman  oksigen. Simpulan :  Nilai  NIRS  tidak  dapat  digunakan  secara  tunggal  di  dalam  menilai  oksigenasi jaringan  serebral  melainkan  karena  juga  berkaitan  erat  dengan  faktor  lain  termasuk  nilai  SjvO 2 . Kata Kunci : kandungan oksigen; NIRS; oksigenasi otak; rSO 2 ; SjvO 2
82
*penulis korespondensi DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i2.280

## ABSTRACT
Background: The gold standard for monitoring brain oxygenation typically involves invasive techniques. Medical research has evolved and seeks to explore areas that can be assessed through a non-invasive approach, in line with the principle of doing no harm. Near-infrared spectroscopy (NIRS) is one of the recent technologies used to measure brain oxygenation, complementing other methods of monitoring brain oxygenation. Monitoring brain oxygenation in unconscious patients in the intensive care unit is crucial for managing patients with medical conditions. The primary objective of intensivists is to promptly eliminate potential differential diagnoses through non-invasive, real-time, and continuous monitoring, aiming for an accurate diagnosis as soon as possible to improve the patient’s condition. Methods: The study involved 30 unconscious patients with various medical conditions who participated with  family  consent.  The  patients  were  intubated  and  mechanically  ventilated,  while  a  NIRS electrode was placed on their forehead to measure regional oxygen saturation (rSO 2 ). Additionally, the  author  collected  blood  samples  from  the  jugular  vein  and  carotid  artery  for  gas  analysis. Results: Statistically, there was no significant correlation between jugular venous oxygen saturation (SjvO2) and right rSO 2 (p=0.379), or left rSO2 (p=0.041), but a significant difference was observed between right and left rSO 2 (p<0.001). Other parameters strongly correlated with rSO 2 were hemoglobin (p=0.009), mean arterial pressure (p=0.049), oxygen content of the jugular vein (p=0.007), and carotid artery (p=0.08). In conclusion, rSO 2 alone cannot replace SjvO 2 as the gold standard for monitoring brain oxygenation. However, a decrease in rSO 2 may indicate oxygen delivery problems, as it is positively correlated with hemoglobin, mean arterial pressure, oxygen content of the jugular vein, and carotid artery. Conclusion: NIRS  values  can  not  be  used  singly  to  assess  cerebral  tissue oxygenation  because  of  it  is  closely  related  to  other  factors  including  SjvO 2 values. Keywords: brain oxygenation; NIRS; oxygen content; rSO 2 ; SjvO 2
83

## ORIGINAL ARTICLE

## *corresponding author
NIRS Measurement of Brain Oxygenation Compared with SjvO 2 in Unconscious Patients in Intensive Care Unit
Bastian Lubis 1 *, Achsanuddin Hanafie 1 , Asmin Lubis 1 , Dadik Wahyu Wijaya 1 , Jhonsen Indrawan 1 , Luwih Bisono 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Sumatera Utara,  Medan, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i2.280
Hingga saat ini, standar baku emas untuk pemeriksaan gas darah adalah mengukur tekanan parsial oksigen (PaO 2 ), sebagai penanda status oksigenasi, dan tekanan parsial karbon dioksida (PaCO 2 ), sebagai penanda kondisi  ventilasi  pasien  (misalnya  kegagalan pernafasan  yang  bersifat  kronis  dan  akut). 1 Semenjak disautoregulasi serebral dapat terjadi pada pasien dengan penurunan kesadaran dan  berbagai  kondisi  klinis  lainnya,  alat Near- Infrared Resonance Spectroscopy (NIRS)  diteliti dapat  menyediakan  informasi  yang  dipercaya untuk pemeriksaan non-invasif di dalam menilai autoregulasi serebral sekaligus menilai keadaan iskemia serebral. Sensor dari oksimetri serebral dapat  menilai  progresifitas  dari  iskemia  korda spinalis  setelah  ligase  arteri  pada  penelitian yang  dilakukan  pada  hewan.  NIRS  mulai  aktif digunakan sebagai alat monitoring hemodinamik. Namun  perlu  dipertimbangkan  lagi  sensitifitas dan spesifitas dari alat ini sebagai representatif dari nilai saturasi oksigen vena sentral (ScvO 2 ) dan saturasi oksigen (SaO 2 ) sebagai gold standard dari penilaian perfusi dan pengambilan oksigen dari jaringan. Pada penelitian Altun et al . disebutkan bahwa  NIRS  mempunyai  korelasi  yang  cukup dengan saturasi oksigen vena jugularis (SjvO 2 ) yang  keduanya  dilakukan  bersamaan  diambil di vena jugular interna sehingga NIRS sebagai non-invasive monitoring dapat digunakan sebagai  salah  satu  alternatif  untuk  penilaian saturasi  oksigen,  walaupun  sebenarnya  tidak bisa  menggantikan  langsung,  namun  dapat diandalkan  di  dalam  menilai  saturasi  oksigen. 2 Sedangkan  penelitian  Hoffman et al . menyebutkan  bahwa  NIRS  dapat  digunakan pada situasi perioperatif, dimana hasilnya dapat memprediksi hasil dan kemajuan pasien setelah operasi  jantung. 3 Bertentangan dengan hal tersebut Rescoe et al . menyatakan juga bahwa penggunaan  NIRS  sebenarnya  tidak  terlalu menampilkan hasil yang sesuai dengan keadaan delivery oxygen , dimana jika angka diatas 50 (rO 2 ) bukan berarti bagus, sedangkan jika angka dibawah  30,  sudah  pasti  ScvO 2 juga sangat rendah. 3 Terbaru Kim et al . menggunakan NIRS ini untuk monitoring pasien selama menggunakan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) untuk  memprediksi  mortalitas  pada  pasien. 4
Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana perbedaan NIRS dan SjvO 2 dalam menilai oksigenasi otak.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan suatu penelitian analitik observasional dengan desain cross-sectional . Sampel penelitian ini yaitu pasien yang dirawat di  instalasi  perawatan  intensif  RSUP  H.  Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.  Pencatatan  data  dasar  seperti  nama, jenis  kelamin,  tinggi  badan,  berat  badan,  BMI dan setting ventilator yang digunakan. Dilakukan pemeriksaan vital tanda-tanda vital, berupa ukuran kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) dan Full Outline of Unresponsiveness Score (FOUR),  tekanan  darah, Mean Arterial Pressure (MAP),  nadi  dan  SpO 2 .  Sebelum menggunakan NIRS, dahi pasien dibersihkan terlebih dahulu dengan kassa basah dan alkohol, kemudian dikeringkan sehingga bersih dari gangguan  seperti  wajah  yang  berminyak  atau berair.  Kemudian, hidupkan alat NIRS, letakkan pada  posisi  yang  stabil,  sambungkan  elektroda NIRS ke mesin INVOS® dan tempelkan sesuai nomor di area frontal subjek penelitian dengan posisi sejajar untuk menunjukkan sisi kanan dan kiri.  Hasil  yang  terukur  pada  NIRS  (pada  saat sampel  vena  jugular  diambil,  yang  dijelaskan pada  poin  berikutnya)  dicatat  pada  lembar penelitian.  Membersihkan daerah pengambilan darah, pada leher kanan dan kiri dengan betadin, setelah beberapa saat dengan alkohol dan kemudian dikeringkan dengan kasa. Melalui panduan ultranonografi dilakukan pengambilan sampel darah dengan menggunakan spuit 3 ml, pada  arteri  karotis  untuk  pemeriksaan  Analisa Gas  Darah  Arteri  (AGDA)  dan  vena  jugularis interna  untuk  pemeriksaan  Analisa  Gas  Darah Vena (SjVO 2 )  dengan  keduanya  berada  pada setinggi level yang sama, kemudian dimasukkan ke  tabung  vakum  yang  mengandung  lithium heparin disertai pemeriksaan gula darah sewaktu dan  laktat.  Setiap  dilakukan  pengambilan darah, kemudian dilakukan kompresi pada tempat pengambilan kurang lebih selama 5-10  menit  hingga  tidak  tampak  adanya perdarahan  aktif            atau            pembengkakan akibat          darah  tertumpuk  dibawah  kulit.
Penelitian  ini  diikuti  oleh  sebanyak  30  orang subjek  penelitian.  Karakteristik  parameter subjek  penelitian  disajikan  pada  Tabel  1. Berdasarkan  analisis  korelasi,  diperoleh  bahwa tidak  terdapat  korelasi  bermakna  secara signifikan dari parameter body mass index (BMI), gula  darah  sewaktu  (GDS), fraction  of  inspired oxygen (FiO 2 ), skor GCS, skor FOUR, kadar SpO 2 , kadar laktat, dan nilai arteriovenous  difference of oxygen content (AVDO 2 ) dengan kadar StO 2 (p>0,05).  Korelasi  parameter  penelitian dengan nilai StO 2 disajikan  pada  Tabel  2.

## HASIL PENELITIAN
Interval  kepercayaan  95%  dengan  nilai  p<0,05 dianggap  bermakna  signifikan  secara  statistik. Perbandingan nilai diskriminasi penggunaan dua alat ukur perfusi oksigen jaringan serebral dengan menggunakan NIRS dibandingkan SjVO 2 di IPI diuji dengan uji korelasi pearson dan disajikan dalam bentuk scatter  plot .

## Tabel 1. Karakteristik parameter penelitian
Karakteristik n = 30 Usia 47,06 ±17,63 Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki 18 (60,0) Perempuan 12 (40,0) Berat Badan 64,66 ±15,30 Tinggi Badan 1,62 ± 0,08 IMT 24,19 ± 4,71 FiO 2 70,16 ± 26,98 GCS 7,16 ± 2,91 FOUR 8,53 ± 3,80 MAP 87,46 ± 19,97 SpO 2 95,70 ± 7,47 StO 2 Kanan 53,86 ±19,99 StO 2 Kiri 56,26 ± 18,66 SjvO 2 92,33 ± 8,00 GDS 4,00 ± 10,13 Laktat 0,05 ± 0,32 AVDO 2 1,51 ± 1,52 Hb 10,96 ± 2,98 CaO 2 15,73 ±4,00 CjvO 2 14,22 ±3,50 PvO 2 93,06 ± 40,79
Setelah  data  yang  diperlukan  telah  terkumpul, kemudian data tersebut diperiksa kembali tentang  kelengkapannya  sebelum  ditabulasi dan diolah, diberikan pengkodean kemudian ditabulasi ke dengan menggunakan SPSS versi 25.  Data  numerik  yang  berdistribusi  normal ditampilkan  dalam  nilai  rata-rata  SD  ( Standard Deviation )  sedangkan  yang  tidak  berdistribusi normal disajikan dalam nilai median (nilai minimum-maksimum). Data kategorik ditampilkan  dalam  jumlah  (persentase). Nilai p uji normalitas dikatakan normal jika p>0,05.  Uji  hipotesis  yang  digunakan  untuk membandingkan oksigenasi jaringan serebral yang  menggunakan  NIRS  dibandingkan  SjVO 2 pada pasien dengan penurunan kesadaran di Instalasi  Perawatan  Intensif  (IPI)  yaitu  korelasi pearson jika data berdistribusi normal atau uji spearman jika tidak berdistribusi normal. Untuk mengetahui perbedaan kadar skeletal muscle oxygen  saturation (StO 2 ) serebral kanan dan kiri digunakan uji beda dua mean berpasangan.
Terdapat korelasi positif dengan kekuatan lemah antara parameter mean arterial pressure (MAP) dengan StO 2 yang  bermakna  signifikan  secara statistik (r=0,363; nilai p=0,049), parameter Hb dengan StO 2 yang  bermakna  signifikan  secara statistik (r=0,468; nilai p=0,009), parameter CaO 2 dengan   StO 2 yang   bermakna  signifikan secara
Tabel 2. Korelasi parameter penelitian dengan kadar StO 2
Parameter StO 2 Koefisien korelasi (r) Nilai p BMI 0,102 0,591 MAP 0,363 0,049 GDS -0,205 0,277 FiO 2 -0,252 0,178 SpO 2 0,343 0,063 Laktat -0,058 0,761 AVDO 2 0,183 0,332 Hb 0,468 0,009 CaO 2 0,479 0,007 CjvO 2 0,472 0,008 PvO 2 -0,040
0,834
statistik  (r=0,479;  nilai  p=0,007),  parameter jugular venous oxygen content (CjvO 2 ) dengan StO 2 yang  bermakna  signifikan  secara  statistik (r=0,472;  nilai  p=0,008).  Grafik scatter  plot uji korelasi parameter MAP, Hb, dan CjvO 2 dengan nilai StO 2 dapat dilihat pada Gambar 1.
Gambar 1. Scatter plot korelasi (a) MAP, (b)Hb, (c)CaO 2 ,(d)CjO 2 dengan StO 2
statistik  (r=0,479;  nilai  p=0,007),  parameter jugular venous oxygen content (CjvO 2 ) dengan StO 2 yang  bermakna  signifikan  secara  statistik (r=0,472;  nilai  p=0,008).  Grafik scatter  plot yang  merupakan  hasil  uji  korelasi  antara parameter  MAP,  Hb,  dan  CjvO 2 dengan nilai StO 2 dapat  dilihat  pada  Gambar  1.
Berdasarkan hasil analisis antara perbedaan nilai StO 2 kanan dibandingkan dengan StO 2 kiri, terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik  antara  StO 2 kanan dengan StO 2 kiri dengan nilai p<0,001, dan memiliki korelasi positif dengan  nilai  r=0,939.  Perbedaan  antara  StO 2 kanan dengan StO 2 kiri dapat dilihat pada Tabel 3.
Tabel 3. Perbedaan StO 2 kanan dan StO 2 kiri Parameter N Rerata±SD Koefisien korelasi (r) Nilai p StO 2 Kanan 30 53,86 ± 19,99 0,939 <0,001 StO 2 Kiri 30 56,26 ± 18,66
Kadar StO 2 kanan dan kiri memiliki arah korelasi negatif terhadap nilai SjvO 2 sesuai dengan Tabel 4.  Namun  berdasarkan  analisis,  tidak  terdapat korelasi yang bermakna signifikan secara statistik
antara baik StO 2 kanan dan StO 2 kiri dengan nilai SjvO 2 dengan  nilai  p>0,05.  Grafik scatter plot korelasi antara StO 2 kanan dan StO2 kiri terhadap nilai SjvO 2 disajikan  pada  Gambar  2.
Tabel 4. Korelasi StO 2 kanan dan StO 2 kiri terhadap SjvO 2
Parameter SjvO 2 koefisien korelasi (r) Nilai p StO 2 Kanan 53,86 ± 19,99 <0,001
StO 2 Kiri 56,26 ± 18,66 Gambar 2. Scatter plot korelasi antara (a) StO 2 kanan and (b) StO 2 kiri dengan SjvO 2

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  StO 2 /rSO 2 yang  didapatkan melalui    hasil    dari  NIRS  ini  sebenarnya dimaksudkan untuk menggambarkan mikrosirkulasi pada otak, dengan elektroda serebral/somatik  ditempelkan  pada  daerah frontal.  Sampel  yang  diperiksa  sebanyak  30 dengan teknik pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif. Sampel yang diperiksa dengan berbagai karakter parametrik dengan berat badan,  indeks  masa  tubuh,  tingkat  kesadaran, MAP,  StO 2 kanan  dan  kiri,  gula  darah  sewaktu dan hemoglobin yang cukup tersebar. Walau beberapa parameter yang dinilai hampir seragam  antara  lain  tinggi  badan,  pemberian fraksi  oksigen,  SjvO 2 ,  laktat,  AVDO 2 ,  dan  PvO 2 .
Hal  ini  merupakan  hal  yang  wajar,  karena target  perawatan  di  IPI  yang  memaksimalkan pemberian oksigen dan target saturasi pasien yang didapatkan dari pemeriksaan dengan pulse oximetry . 3 Parameter tersebut kemudian dihubungkan dengan nilai StO 2 sebelah kanan yang didapatkan dari pemeriksaan NIRS. Didapatkan korelasi yang bermakna,  positif  dan  siginifikan  pada  empat parameter yang dinilai, yakni MAP, CjvO 2 , CaO 2 dan  Hb.  Sebenarnya  hal  ini  menguatkan  teori mengenai  penghantaran  oksigen  yang  telah dibahas  sebelumnya,  dimana  komponen  dari penghantaran oksigen ini memperhitungkan komponen cardiac output (secara tidak langsung diwakili oleh MAP) dan konten oksigen dari arteri karotis   CaO 2 dan   vena  jugular  CjvO 2 .  Seperti
diketahui, CaO 2 dan CjvO 2 terdiri dari beberapa komponen  seperti  hemoglobin,  saturasi,  dan PaO 2 . Dikarenakan distribusi sampel yang tidak merata jika dikelompokkan menjadi kategorik, sehingga korelasi dengan StO 2 dari beberapa komponen tersebut digambarkan lebih tepat dengan  menggunakan  grafik scatter  plot yang disajikan pada Gambar 1. Korelasi  yang  digambarkan  dengan  grafik tersebut  dengan  sifat  positif  dimana  nilai kadar dari StO 2 sejalan  dengan  nilai  MAP, kadar hemoglobin, nilai CaO 2 dan nilai CjvO 2 dengan  kesimpulan,  tingginya  kadar  StO 2 juga seiring  dengan  tingginya  MAP,  maksimalnya kadar hemoglobin di dalam tubuh dan kadar oksigen  yang  terkandung  dalam  vena  jugular interna. Sehingga kebalikannya, semakin rendah nilai StO 2 juga  dipengaruhi  rendahnya  MAP, kadar hemoglobin dan kandungan oksigen di dalam  darah  vena  jugular  interna.  Tentunya dengan  tidak  mengesampingkan  hal-hal  yang mendukung  MAP,  hemoglobin,  dan  kandungan oksigen  semisalnya  pemberian  fraksi  oksigen, ataupun vasopresor yang akan kita bahas pada paragraf  selanjutnya,  setelah  membahas  topik utama kaitan dari penelitian ini yaitu kadar StO 2 dengan SjvO 2 . Hal  yang  diteliti  selanjutnya  adalah  perbedaan StO 2 yang diperiksa kanan dan kiri. Berdasarkan uji normalitas, distribusi bersifat normal, sehingga dilanjutkan dengan uji korelasi, dengan hasil bahwa StO 2 kanan dan kiri terdapat perbedaan  signifikan  secara  statistik.    Rerata StO 2 kanan dan kiri berbeda dengan nilai 53,86 dengan 56,26. Sebenarnya menunjukkan bahwa kadar StO 2 satu sisi tidak bisa menggambarkan keadaan kedua serebral, sehingga untuk pemeriksaan tersebut harus menggunakan dua elektroda  yang  dipasang  pada  kedua  sisi  yang berfungsi menggambarkan keadaan serebral satu  sisi  secara  aktual.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  Lemmers    dan  membantah  Oztürk et al . 5,6 Studi  prospektif  oleh  Lemmers  yaitu memonitor saturasi oksigen serebral regio frontoparietal 3 hari pertama kehidupan pada 36  neonatus  didapatkan  adanya  korelasi  yang kuat pada 1 menit penilaian rata-rata StO 2 yang diperiksa (r= 0,89; p 0,01). Sedangkan pada studi observasional dilakukan oleh  Oztürk et  al .  pada 1000  pasien anak rawat jalan dan pasien
anak yang tidak dalam keadaan kritis, tidak tidak didapatkan hasil StO 2 yang  signifikan  antara lobus kanan dan kiri (p=0,3). 5, 6
Tidak  diperjelas  dalam  penelitian  ini,  sisi  otak dominan apakah berpengaruh terhadap nilai StO 2 kanan dan kiri, jika ada masalah satu sisi, apakah sisi ipsilateral ataukah kontralateral yang bersifat  lebih  tinggi,  memang  pada  penelitian dari  Andropulous et al .  menunjukkan  sisi  kiri lebih  dari  10%  perbedaan  dengan  hasil  lebih rendah  dibandingkan  yang  kanan.  Oleh  karena itu hal tersebut dapat dilanjutkan untuk dibahas di kemudian hari. 7
Berdasarkan  hasil  penelitian,  kadar  StO 2 baik kanan  maupun  kiri  mempunyai  arah  korelasi negatif terhadap SjvO 2 walaupun secara analisis, tidak  terdapat  korelasi  yang  bermakna  secara signifikan. Kesimpulan yang dapat ditarik walau korelasi  nya  tidak  bermakna  secara  statistik, adalah jika nilai StO 2 tinggi  maka  sebaliknya kadar SjvO 2 akan rendah, sedangkan jika nilai StO 2 rendah maka sebaliknya kadar SjvO 2 tinggi. Hal  ini  sebenarnya  telah  membantah  hipotesa penelitian  ini  yang  menyebutkan  bahwa  hasil NIRS  dapat  menggantikan  SjvO 2 pada pasien dengan penurunan kesadaran pada instalasi perawatan  intensif.  Memang  pada  penelitian Altun et al .  menjelaskan  nilai  NIRS  dapat mewakili  kadar  SjvO 2 pada  pasien  yang  sehat dan tidak ada gangguan kesadaran. 2
Pembahasan mengenai nilai NIRS ini sebenarnya tidak  dapat  berhenti  pada  pernyataan  NIRS tidak dapat menggantikan nilai SjvO 2 , melainkan juga terhubung dengan parameter sebelumnya yakni  pemeriksaan  MAP,  Hb,  CaO 2 dan CjvO 2 dengan sifat korelasi yang bermakna dan positif. Menjaga hemodinamik pasien, mengukur dan memperbaiki kadar hemoglobin dan pemberian fraksi  oksigen  yang  mendukung  kandungan oksigen dalam arteri selanjutnya tergambarkan dalan vena, juga merupakan hal-hal yang harus diperhatikan  sehingga  nilai  NIRS  yang  terukur tepat dan sesuai untuk menggambar keadaan saturasi  jaringan  otak. 3 Asumsinya  adalah  jika nilai MAP, Hb maupun kandungan oksigen yang rendah,  tentunya  akan  membuat  nilai  StO 2 rendah  dan  dapat  menyebabkan  terganggunya oksigenasi jaringan serebral. Hal tersebut dapat menimbulkan   iskemia   pada   jaringan  serebral dan tentunya akan memberikan prognosis yang buruk pada pasien
Sehingga dengan memaksimalkan tiga komponen tersebut, diharapkan nilai NIRS dapat maksimal sesuai dengan keadaan jaringan serebral. Jika didapatkan hasil NIRS yang rendah, dapat  ditelusuri  penyebab  lain  dari  penurunan kesadaran pasien dan dapat sebagai nilai prognosis keadaan organ vital pasien dalam hal ini serebral, edukasi terhadap keluarga dan  rencana  jangka  panjang  perawatan  pasien selanjutnya. 6, 7 Pengukuran oksigenasi serebral melalui NIRS, dengan hasil StO 2 , dimana didapatkan angkanya berkorelasi negatif dengan SjvO 2 namun korelasi positif  dengan  CaO 2 /CjO 2 ,  peneliti  mengambil dasar teori mengenai mikrosirkulasi dan autoregulasi otak. Telah dijelaskan bahwa NIRS menilai mikrosirkulasi pada serebral, pada penelitian Kim et al . mengenai field saturation dijelaskan pembacaan NIRS pada daerah frontal yang  diukur  mengambil  persentase  dari  arteri sebanyak 25% dan vena sebanyak 75%, sehingga akan tergambar nilai StO 2 yang lebih mendekati nilai SjvO 2 . 8 Sedangkan  hasil  pada  penelitian  ini menggambarkan  bahwa  hasil  StO 2 yang  tinggi akan menghasilkan nilai SjvO 2 yang  rendah, dan  begitu  juga  sebaliknya.  Terkait  dengan autoregulasi, pasien-pasien dengan penurunan kesadaran dimana jaringan serebral kekurangan pasokan oksigen, peningkatan tekanan karbondioksida dan atau terjadinya “kelaparan” akibat  metabolisme  yang  meningkat,  maka tubuh akan bereaksi dengan memberikan asupan oksigen tinggi, dengan salah satu mekanismenya adalah  dilatasi  dari  pembuluh  arteriol.  Hal  ini diperkirakan, komposisi arteri:vena berubah dari 25:75 menjadi lebih sama atau lebih tinggi dan terbaca pada pengukuran NIRS. Komponen utama arteri yaitu HbO 2 yang terbaca akan lebih banyak  dan  menyumbang  terhadap  nilai  StO 2 yang lebih tinggi dibandingkan SjvO 2 . Sedangkan sebaliknya,  jika  pemberian  oksigen  berlebihan, secara  autoregulasi,  terjadi  vasokonstriksi, sehingga dapat terbaca nilai NIRS lebih rendah karena  komponen  vena  yang  lebih  banyak. Faktor lain yang dapat menyebabkan perbedaan pada  tiap  individu  berupa  variasi  normal  yang rasionya  berbeda  satu  sama  lain.  Hal  ini perlu dibuktikan  lebih  lanjut  dengan  pengukuran invasif langsung ke jaringan serebral sebagai nilai pasti dari mikrosirkulasi  jaringan serebral.
Tindakan  ini  akan  lebih  membahayakan  untuk pasien, dan akan menjadi pertanyaan etika lebih lanjut.  Tentunya  juga  tidak  mengesampingkan bahwa  pengukuran  nilai  NIRS  dan  nilai  lainnya pada  penelitian  ini  dilakukan  sekali,  agar pemeriksaan dan penegakkan keputusan klinis terhadap pasien lebih maksimal, perlu dilakukan penilaian terhadap perubahan berkelanjutan atau trend dari nilai NIRS ini didalam melakukan perawatan  terhadap  pasien,  termasuk  juga pengukuran berkala pada nilai SjvO 2 maupun paremeter lainnya. Diharapkan juga pembahasan NIRS sebagai parameter non invasif dapat diteruskan dengan mengurangi bias dan hal-hal yang mengganggu penelitian sehingga nilai NIRS dapat lebih representatif.
Memang  ditemukan  hubungan  yang  kuat diantara  ScvO 2 dan pengukuran oleh NIRS, dimana  disimpulkan  pada  penelitian  Altun et al . NIRS dapat dijadikan alternatif pemantauan kontinu  pada  pasien  pediatrik  yang  menjalani prosedur  bedah  jantung.  Termasuk  yang disebutkan oleh Tortoriello et al .  bahwa  rSO 2 prediktor  yang  lebih  akurat  mengenai  ScvO 2 pada pasien perbaikan biventrikuler. 2, 9 Namun rSO 2 serebral secara sendiri tidak dapat mendeteksi  pada  ScvO 2 yang  rendah,  karena sensitifitasnya  yang  cukup  rendah,  walaupun koreksi rSO 2 pada kontaminasi arteri dapat memperbaiki  sensitifitasnya.  Oleh  karena  itu rSO 2 serebral 50 atau lebih tidak bisa dipastikan baik  walaupun  nilai  dibawah  30  sudah  spesifik untuk rendahnya ScvO 2 . 10 Uniknya  hubungan  antara  PaCO 2 dan rSO 2 serebral  juga  mendukung  adanya  hipotesis bahwa NIRS juga memantau oksigenasi serebral secara  regional.  Aplikasi  klinis  dari  monitor ini  juga  memperhatikan  beberapa  variabel klinis  yang  mempengaruhi  oksigenasi  regional serebral. 11 Hogue et al .  menyebutkan  pemantauan autoregulasi aliran darah serebral dimana dengan  monitor  NIRS  yang  dimodifikasi  juga sesuai dan berhubungan kuat dengan metode transcranial doppler .  Alat  ini  memungkinkan untuk memantau autoregulasi dengan memperhatikan  target  MAP  selama  proses cardiopulmonary bypass . 12
Keterbatasan NIRS ini salah satunya menyebutkan bahwa keberadaan perubahan dinamis dari rSO 2 ini tidak dapat memprediksi responsif terhadap
cairan terutama pada situasi bedah jantung dan menggantikan  perubahan  situasi  pada  ScvO 2 . Bahkan untuk rSO 2 sebagai pengganti ScvO 2 pun masih menjadi perdebatan oleh Rebet et al . 13 Kecukupan  dari  oksigenasi  jaringan  adalah hal  yang  dibutuhkan  untuk  metabolisme aerobik.  Oleh  karena  itu,  pada  berbagai macam  tatalaksana  medis  ditujukan  untuk mempertahankan, mengembalikan dan memaksimalkan  dari  oksigenasi  jaringan.  Oleh karena itu, hal yang menjadi tantangan adalah bagaimana memeriksa oksigenasi jaringan ini  sehari  hari.  Sejak  adanya  kejadian  iskemia regional,  misalnya  tidak  terdeteksi  pada  level sistemik,  akan  menjadi  kontributor  yang  besar terhadap morbiditas dan mortalitas setelah terjadinya  trauma  mayor  dan  pada  pasien kondisi kritis lainnya dan diperlukan terapi yang terencana untuk mengembalikan hal tersebut. 13 Sebaliknya  peningkatan  dan  optimisasi  dari oksigenasi jaringan tidak diikuti dengan doktrin yang lebih baik seperti mengupayakan oksigenasi diatas  normal.  Terapi  lebih  dititikberatkan untuk  oksigenasi  yang  lebih  spesifik,  termasuk oksigenasi regional dan pemantauan menjadi lebih  penting.  Oksigenasi  arterial  sistemik  dan vena  (campur  sentral)  dapat  diukur  secara rutin dengan pulse oximetry , analisa gas darah, dan  oksimetri  fiber  vena  seperti  katater  arteri pulmonalis.  Akan  tetapi  pemeriksaan  regional dari oksigenasi jaringan ini tidak bisa dilakukan secara  rutin.  Oksigenasi  jaringan  diperiksa dengan alat yang invasif seperti elektroda jarum jenis Clark atau berhubungan dengan pewarna toksik  seperti palladium phosphorescence dengan keterbatasan penggunaan. 14 Berkenaan dengan SjVO 2 juga, direkomendasikan untuk  mencegah  SjVO 2 dibawah  50%  untuk mengurangi mortalitas dan meningkatkan prognosis, pasien dengan cedera traumatik berat yang  mengalami  minimal  episode  desaturasi serebral (SjVO 2 <  50%)  dengan  meningkatkan resiko  kematian  dibandingkan  jika  hal  tersebut dapat  dicegah.  Desaturasi  serebral  muncul pada  48  jam  setelah  cedera  sehingga  dengan pemantauan SjVO 2 akan membantu diagnosis awal,  pengobatan,  dan follow-up iskemia  awal dari  penyebab  intrakranial  ataupun  sistemik. Lebih lanjut, peningkatan SjVO 2 (>75%) berhubungan dengan hasil buruk setelah cedera traumatik   serebral.  Pemantauan   vena  jugular
membantu optimalisasi hiperventilasi terapeutik tanpa  menyebabkan  hipoperfusi  serebral dari  keadaan  hipokapnia.  Lebih  lanjutnya, informasi  yang  berasal  dari  pemantauan  vena jugular  sebagai  panduan  manajemen  cairan dan oksigenasi dan CPP. Akan tetapi, penelitian dibutuhkan untuk menunjukkan hasil yang baik dari  pemantauan  vena  jugular  pada  cedera traumatik serebral. 15 Imberti et al .  menyebutkan  bahwa  SjVO 2 dan PO 2 dari jaringan serebral merupakan dua parameter  yang  menyediakan  informasi  yang saling melengkapi mengenai oksigenasi serebral dimana hal ini sangat berguna untuk mencegah resiko  terjadinya  cedera  serebral  sekunder. Perubahan pada SjVO 2 , dan PO 2 jaringan serebral pada  sisi  berlainan  mengindikasikan  bahwa jaringan serebral PO 2 tidak  bisa  menunjukkan evaluasi terhadap perfusi serebral global. 16 Pada pasien bedah jantung, perubahan pada rasio antara aliran darah serebral dan laju metabolik oksigen serebral dapat dilihat dengan pemantauan SjVO 2 .  Perubahan  ini secara  garis  besar  tidak  dapat  diprediksi  dan sangat berbeda dari satu pasien ke pasien yang lain.  Pemantauan  ketat  dari  SjVO 2 pada pasien individu  dapat  memberikan  perawatan  yang baik  terhadap  serebral.  Oksimetri jugular bulb membantu mendeteksi periode desaturasi dan dapt mengindikasikan kebutuhan intervesi yang tepat.  Akan  tetapi  pada  beberapa  tahun  ini, oksimetri serebral dengan menggunakan near- infrared spectroscopy (NIRS) menjadi sangat popular dan dibutuhkan pada operasi jantung. 17 Pada  akhirnya  dapat  diambil  kesimpulan berdasarkan yang ditulis oleh Sharf et al . dimana secara statistik, peningkatan dari GCS dan skor FOUR, MAP, CPP, SjVO 2 , dan Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) dan penuruan dari TIK tampak  lebih  banyak  menunjukkan  perbaikan dan pasien lebih banyak yang bertahan hidup jika dibandingkan yang terjadi sebaliknya. Terdapat korelasi  yang  positif  antara  SjVO 2 ,  GCS,  MAP, CPP, dan GOSE dimana terdapat korelasi negatif signifikan terhadap TIK. Sedangkan pada pasien yang  tidak  bertahan  hidup,  hanya  ada  korelasi positif antara SjVO 2 dan GCS. Secara sederhana, hanya  GCS  dan  SjVO 2 yang  mampu  menjadi prediktor  mortalitas  pada  kasus  yang  diteliti. Pada  penelitian  Senapathi et  al . dikuatkan juga
bahwa Skor FOUR dan SjVO 2 menjadi prediktor yang  baik  terhadap  mortalitas  pada  pasien- pasien dengan cedera serebral berat. 18,19 Sebagai  tambahan  bahwa  penelitian  dari Andropulous et al .  menunjukkan  sisi  kiri  NIRS lebih  dari  10%  perbedaan  dengan  hasil  lebih rendah dibandingkan yang kanan. Keterkaitannya apakah NIRS dapat mewakili nilai SjvO 2 , hal ini sesuai dengan Oztürk et al . namun membantah hasil studi oleh Lemmers. 5-7

## SIMPULAN
Beberapa kesimpulan dari penelitian ini yaitu nilai NIRS tidak bisa menggantikan fungsi SjvO 2 dalam menilai (sebagai marker ) oksigenasi jaringan serebral  pada  pasien  penurunan  kesadaran. Hasil  yang  didapatkan  NIRS  tidak  berkorelasi secara  statistik  dengan  SjvO 2 pada pasien- pasien  penurunan  kesadaran  dan  cenderung berhubungan  terbalik.  Pengambilan  oksigen oleh jaringan serebral tergambarkan pada hasil penelitian  ini  dimana  terkait  dan  berkorelasi positif  dengan  faktor-faktor  penghantaran oksigen  berupa  MAP,  Hemoglobin,  dan  konten oksigen  dari  arteri  maupun  vena.  Nilai  NIRS tidak dapat digunakan secara tunggal di dalam menilai oksigenasi jaringan serebral melainkan juga berkaitan erat dengan faktor lain termasuk nilai SjvO 2 . Penelitian  lebih  lanjut  yang  membahas pengukuran NIRS pada pasien penurunan kesadaran  dengan  fokus  pada  hal-hal  yang dapat  menimbulkan  kerancuan  atau  bias  pada pembacaan NIRS perlu dilakukan di masa yang akan datang. Pembahasan dan penelitian lebih lanjut  yang  mengambil  nilai  lebih  nyata  di dalam menggambarkan keadaan mikrosirkulasi jaringan serebral dan dibandingkan dengan NIRS sebagai metode non invasif juga perlu dilakukan. Selain itu juga penggunaan parameter lain dan pemeriksaan penunjang tambahan serta memperhatikan  keadaan  klinis  pasien  selain penggunaan NIRS untuk menilai keadaan oksigenasi jaringan serebral.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Yanda  S,  Lubis  M,  Yusroh  Y.  Comparison of  oxygen  saturation  measured  by pulse  oximetry  and  arterial  blood  gas analysis  in  neonates.  Paediatr  Indonesia. 2016;43(6):211.
2.  Altun D, Doğan A, Arnaz A, Yüksek A, Yalçinbaş YK, Türköz R, et al. Noninvasive monitoring of central venous oxygen saturation by jugular transcutaneous  near-infrared  spectroscopy in  pediatric  patients  undergoing  congenital cardiac  surgery.  Turkish  J  Med  Sci. 2020;50(5):1280–7.
3.  Hoffman  GM,  Ghanayem  NS,  Scott  JP, Tweddell  JS,  Mitchell  ME,  Mussatto  KA. Postoperative  Cerebral  and  Somatic  Near- Infrared  Spectroscopy  Saturations  and Outcome in Hypoplastic Left Heart Syndrome. Ann Thorac Surg. 2017;103(5):1527–35.
4. Kim HS, Ha SO, Yu KH, Oh MS, Park S, Lee SH, et al. Cerebral oxygenation as a monitoring parameter for mortality during venoarterial extracorporeal  membrane  oxygenation. ASAIO J. 2019;65(4):342–8.
5.  Lemmers  PMA,  Van  Bel  F.  Left-to-right differences  of  regional  cerebral  oxygen saturation and oxygen extraction in preterm infants  during  the  first  days  of  life.  Pediatr Res. 2009;65(2):226–30.
6.  Öztürk  NY,  Aygün  B,  Uyar  E,  Girgin  Fİ. Comparison of Bilateral Cerebro-Renal Tissue  Oxygenations  in  Healthy  Children. Indian J Pediatr. 2020;87(2):99–104.
7.  Andropoulos DB, Diaz LK, Fraser CD, McKenzie ED,  Stayer  SA.  Is  Bilateral  Monitoring  of Cerebral  Oxygen  Saturation  Necessary during Neonatal Aortic Arch Reconstruction? Anesth Analg. 2004;98(5):1267–72.
8.  Kim  MB,  Ward  DS,  Cartwright  CR,  Kolano J,  Chlebowski  S,  Henson  LC.  Estimation  of jugular venous O2 saturation from cerebral oximetry  or  arterial  O2  saturation  during isocapnic  hypoxia.  J  Clin  Monit  Comput. 2000;16(3):191–9.
9.  Tortoriello TA, Stayer SA, Mott AR, McKenzie ED,  Fraser  CD,  Andropoulos  DB,  et  al.  A noninvasive  estimation  of  mixed  venous oxygen  saturation  using  near-infrared spectroscopy  by  cerebral  oximetry  in pediatric  cardiac  surgery  patients. Paediatr
Anaesth. 2005;15(6):495–503. 10. Rescoe  E,  Tang  X,  Perry  DA,  Sleeper  LA, DiNardo JA, Kussman BD, et al. Cerebral near- infrared  spectroscopy  insensitively  detects low cerebral venous oxygen saturations after stage 1 palliation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;154(3):1056–62.
11. McQuillen  PS,  Nishimoto  MS,  Bottrell  CL, Fineman  LD,  Hamrick  SE,  Glidden  D  V,  et al.  Regional  and  central  venous  oxygen saturation  monitoring  following  pediatric cardiac surgery: Concordance and association with clinical variables. Pediatr Crit Care Med. 2007;8(2):154–60.
12. Ono M, Zheng Y, Joshi B, Sigl JC, Hogue CW. Validation  of  a  stand-alone  near-infrared spectroscopy system for monitoring cerebral autoregulation  during  cardiac  surgery. Anesth Analg. 2013;116(1):198–204. 13. Fellahi  JL,  Fischer  MO,  Rebet  O,  Dalbera A,  Massetti  M,  Gérard  JL,  et  al.  Cerebral and  somatic  near-infrared  spectroscopy measurements  during  fluid  challenge  in cardiac  surgery  patients:  A  descriptive pilot  study.  J  Cardiothorac  Vasc  Anesth. 2013;27(2):266–72.
14. Scheeren  TWL,  Schober  P,  Schwarte  LA.
Monitoring  tissue  oxygenation  by  near infrared  spectroscopy  (NIRS):  Background
and  current  applications.  J  Clin  Monit Comput. 2012;26(4):279–87.
15. Chaikittisilpa N, Vavilala MS, Lele A V. Chapter 3  -  Jugular  Venous  Oximetry.  In:  Prabhakar H,  editor.  Neuromonitoring  Techniques. Academic  Press;  2018.  p.  57–75.  Available from: https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/B9780128099155000036 16. Imberti R, Bellinzona G, Langer M. Cerebral tissue  PO2  and  SjvO2  changes  during moderate  hyperventilation  in  patients  with severe  traumatic  brain  injury.  J  Neurosurg. 2002;96(1):97–102.
17. Sharma  D,  Lele  A.  Monitoring  of  Jugular Venous Oxygen Saturation. In: Koht A, Sloan T, Toleikis J (eds) Monitoring the Nervous System  for  Anesthesiologists  and  Other Health Care Professionals. 2017. p. 229–42. 18. Senapathi TGA, Wiryana M, Sinardja K, Nada KW,  Sutawan  IBKJ,  Ryalino  C,  et  al.  Jugular bulb  oxygen  saturation  correlates  with  full outline  of  responsiveness  score  in  severe traumatic brain injury patients. Open Access Emerg Med. 2017;9:69–72.
19. Sharf MS, El-Gebali MA. Correlation between Glasgow  coma  scale  and  Jugular  venous oxygen  saturation  in  severe  traumatic brain  injury.  Egypt  J  Anaesth  [Internet]. 2013;29(3):267–72.  Available  from:  http:// dx.doi.org/10.1016/j.egja.2013.02.008