## ANALISIS BIAYA DAN RASIONALITAS PENGOBATAN EKSASERBASI ASMA PASIEN RAWAT INAP
Submitted : 13 Desember 2023 Edited : 22 Mei 2024 Accepted : 29 Mei 2024
Amelia Lorensia 1 *, Marthy Meliana Ariyanti Jalmav 2 , Lafia Lailatul Fadik 1 ,
1 Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Surabaya, Indonesia
2 Fakultas Farmasi, Universitas Anwar Medika, Sidoarjo, Indonesia *Email: amelia.lorensia@gmail.com; amelia.lorensia@staff.ubaya.ac.id
ABSTRAK
Asma adalah penyakit heterogen yang ditandai dengan adanya peradangan saluran nafas kronis dan biaya terkait asma sangat tinggi. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui analisa biaya dan mengevaluasi perbedaan biaya riil dengan tarid INA-CBG’s, dan evaluasi rasionalitas pengobatan eksaserbasi asma pada pasien asma. Jenis penelitian adalah retrospektif dengan melihat data rekam medis pasien serangan asma di RSU Anwar Medika Sidoarjo, periode Januari 2020-Desember 2022. Variabel penelitian ini adalah biaya riil dan tarid INA-CBGs, dan kejadian drug-related problems (DRPs) data pengobatan pasien selama di rumah sakit. Metode pengumpulan data dalam penelitian ini dengan cara melakukan pengamatan  pada data rekam medis dan rincian biaya pengobatan. Analisa data menggunakan Mann-Whitney untuk mengetahui perbedaan biaya riil dan tarid INA-CBGs. Analisa pengobatan rasional dengan MTO disajikan secara deskripif. Jumlah responden sebanyak 108, dengan tingkat asma ringan (85,19%) dan berat (14,81%). Bahwa biaya langsung tertinggi dikeluarkan untuk biaya kamar akomodasi dan biaya laboratorium. Hasil uji Mann-Whitney didapatkan data bahwa nilai p sebesar 0,096 lebih besar dibandingkan dengan nilai alpha 0,05, disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan biaya riil dibandingkan dengan tarid INA-CBGs pada pasien asma. Pasien yang mengalami MTO sebanyak 63 sampel (51,21%) yang mengalami DRP dan 60 sampel (48,78%) tidak mengalami DRP sehingga dapat disimpulkan bahwa persentase kejadian DRP masih tinggi. Keseluruhan kejadian DRP yang terjadi sebanyak 182 kasus, dan jenis DRP yang paling banyak terjadi adalah obat tidak diperlukan sebanyak 179 kasus (98,35%) dan efek obat tidak optimal sebanyak 3 kasus (1,65%).
Kata Kunci : asma, biaya, drug-related problems
ABSTRACT
Asthma is a heterogeneous disease characterized by chronic airway inflammation and asthma- related costs are very high. The aim is to determine cost analysis and evaluate the difference in real costs with INA-CBG’s rates, and evaluate the rationality of treating asthma exacerbations. This design is retrospective by looking at medical record data of patients with asthma exacerbations at RSU Anwar Medika Sidoarjo, for the period January 2020-December 2022. The variables are the real costs and rates of INA-CBGs, and the incidence of drug-related problems (DRPs) of patient treatment data during in the hospital. The data collection method is by observing medical record data and details of medical costs. Data analysis used Mann-Whitney to determine differences in real costs and rates for INA-CBGs. Analysis of rational treatment with MTO is presented descriptively. The number of respondents was 108, with mild (85.19%) and severe (14.81%) asthma rates. The highest direct costs were incurred for accommodation room costs and laboratory costs. The results of the Mann-Whitney test showed that the p value of 0.096 was greater than the alpha value of 0.05, it was concluded that there was no difference in real costs compared to the INA-CBGs rate in asthma patients. Of the patients who experienced MTO, 63 samples (51.21%) experienced DRP and 60 samples (48.78%) did not experience DRP, so it can be concluded that the percentage of DRP events is still high. The total number of DRP incidents that occurred was 182 cases, and the types of DRP that occurred most frequently were unnecessary medication in 179 cases (98.35%) and suboptimal drug effects in 3 cases (1.65%).
Keywords : asthma, costs, drug-related problems

## PENDAHULUAN
Asma adalah penyakit heterogen yang ditandai  dengan  adanya  peradangan  saluran nafas kronis diikuti dengan gejala pernafasan seperti  mengi,  sesak  nafas,  dan  batuk  yang bervariasi  dari  waktu  ke  waktu  dengan intensitas yang berbeda dan bersamaan dengan keterbatasan  aliran  udara  saat  ekspirasi (1,2,3) .
Beban asma terbesar ditanggung oleh wilayah negara  menengah-rendah.  Prevalensi  asma sangat bervariasi antar negara dengan tingkat pembangunan yang berbeda-beda, hingga 21 kali lipat di antara 70 negara (4) .  Pada tahun 2019, kolaborator Global Burden of Disease (GBD) memperkirakan bahwa lebih dari 260 juta orang di seluruh dunia menderita asma yang  tidak  terkontrol  dengan  baik,  dengan tingginya  angka  kecacatan  dan  kematian dini di banyak negara dengan berpenghasilan menengah-rendah (5) . Perburukan  episode  asma  dikenal dengan  istilah  eksaserbasi  asma,  adalah keadaan  yang  ditandai  dengan  peningkatan progresif  dalam  gejala  sesak  nafas,  batuk, mengi  atau  sesak  dada  dan  penurunan progresif  dalam  fungsi  paru-paru,  yang dimana  memerlukan  peningkatan  terapi pengobatan asma (3,6) . Kondisi ini memerlukan penggunaan  perawatan  darurat,  terkadang termasuk  masuk  rumah  sakit,  dan  dapat menyebabkan  kecacatan  permanen  dini  dan kematian  dini.  Secara  keseluruhan  biaya terkait  pengobatan  eksaserbasi  asma  sangat tinggi (7) .  Hal  ini  dibuktikan  pada  penelitian sebelumnya oleh Lorensia dan Bahari (8) , biaya langsung yang dikeluarkan untuk pengobatan asma kategori ringan-sedang berkisar antara 2,7-3,6 juta rupiah di suatu Rumah Sakit di Surabaya. Selain itu, Pratama dan Lorensia (9) , juga  melaporkan  biaya  pengobatan  asma pasien rawat inap di salah satu Rumah Sakit di  Jember  berada  di  kisaran  3  juta  hingga 10  juta  sesuai  dengan  tingkat  keparahan penyakit. Sehingga dapat disimpulkan bahwa biaya menjadi hal yang sangat penting dalam menyelesaikan  permasalahan  asma.  Biaya sangat  mempengaruhi  kemampuan  pasien dalam  melaksanakan  prosedur  pengobatan sesuai  dengan  resep  untuk  menghambat atau  mengontrol  penyakit  asma (10) . Dalam pengobatan  asma,  biaya  layanan  kesehatan
semakin  meningkat  karena  berbagai  faktor, antara  lain  perubahan  penyakit  dan  pola pengobatan, peningkatan penggunaan teknologi  canggih,  peningkatan  permintaan pasien,  dan  perubahan  perekonomian global (10) . Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN) merupakan  bagian  dari  Sistem  Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan diselenggarakan melalui  mekanisme  jaminan  sosial  wajib berdasarkan  Undang-Undang  Nomor  40
Tahun 2004 (11) . Pelaksanaan program Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  di rumah sakit menggunakan sistem pembayaran dengan tarid paket yaitu Casemix INA-CBGs (Indonesia  Case  Based  Groups).  Sistem INA-CBGs  merupakan  model  pembayaran yang digunakan oleh BPJS kesehatan untuk mengganti klaim yang ditagihkan oleh rumah sakit  dengan  menggunakan  sistem  paket berdasarkan  hasil  diagnosa  penyakit  yang diderita oleh pasien (11) . Penelitian ini berbeda dengan  penelitian  yang  lainnya  karena dapat  menjelaskan  biaya  langsung  medis dan  perbandingan  tentang  biaya  riil  dengan tarid  INA-CBGs  pada  pasien  asma.  Biaya langsung  yang  dimaksud  meliputi  biaya kesehatan,  biaya  kamar,  jasa  dokter,  jasa perawat,  laboratorium,  sewa  alat,  farmasi dan lain-lain. Pengobatan jangka panjang pasien asma sering  mengalami  pengobatan  polifarmasi sehingga berisiko menimbulkan Drug Related Problems  (DRP)  yang  dapat  mengganggu luaran  klinis (12,13) .  Oleh  karena  itu,  dalam meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  salah satunya melalui penyelesaian DRP (14) , dengan menggunakan pedoman Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) yang dipilih sebagai acuan  karena  merupakan  sistem  terstruktur yang  terdiri  dari  masalah,  penyebab, intervensi,  penerimaan  intervensi,  dan  status DRP. Sehingga evaluasi menggunakan PCNE dapat  meminimalisir  terjadinya  DRP  dan dalam identifikasi DRP lebih mudah (15) . Tujuan penelitian  adalah  untuk  mengetahui  analisa biaya  dan  mengevaluasi  perbedaan  biaya riil  dengan  tarid  INA-CBG’s,  dan  evaluasi rasionalitas pengobatan eksaserbasi asma pada pasien  asma  di  Rumah  Sakit  Umum Anwar Medika Sidoarjo.

## METODE PENELITIAN
Desain Penelitian dan Variabel Penelitian Jenis  penelitian  penelitian  adalah retrospektif  dengan  melihat  data  rekam medis  pasien  dengan  asuransi  BPJS yang  di  diagnosis  serangan  asma  di  RSU Anwar  Medika  Sidoarjo,  periode  Januari 2020-Desember 2022. Variabel penelitian ini adalah  biaya  riil  dan  tarid  INA-CBGs,  dan kejadian drug-related problems (DRPs) data pengobatan  pasien  selama  di  rumah  sakit. Biaya  riil  adalah  biaya  yang  dikeluarkan sesuai  dengan  bukti  pengeluaran  yang  sah. Biaya riil bersumber dari saham biasa, saham preferen, laba yang ditahan atau hutang untuk jangka panjang. tarid INA-CBGs merupakan tarid paket yang meliputi seluruh komponen sumber  daya  rumah  sakit  yang  digunakan dalam  pelayanan  baik  medis  maupun  non- medis. Perhitungan tarid INA-CBGs berbasis pada  data  costing  dan  data  koding  rumah sakit. Data costing merupakan data biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit baik operasional maupun  investasi,  yang  didapatkan  dari rumah sakit terpilih yang menjadi presentasi rumah sakit. Data coding diperoleh dari data rumah  sakit  PPK  Jamkesmas.  DRP  dalam penelitian ini adalah masalah dan penyebab terkait  pengobatan  pada  pasien  serangan asma di RSU Anwar Medika Sidoarjo. DRP diklasifikasikan sesuai dengan PCNE Vol 9.1.
Populasi dan Sampel Populasi dan sampel (responden) yang digunakan pada penelitian ini adalah semua pasien dewasa  yang terserangan asma dengan rentang umur 25-45 tahun  di Rumah Sakit Anwar Medika Sidoarjo periode tahun 2021- 2022. Pengumpulan responden menggunakan total sampling.

## Metode Pengumpulan dan Analisa Data
Metode  pengumpulan  data  dalam penelitian  ini  dengan  cara  melakukan pengamatan  pada data rekam medis dan rincian biaya  pengobatan  pada  pasien  asma  peserta BPJS  kemudian  data  dicatat  pada  lembar pengumpulan data dan tabulasi dalam lembar data Excel. Pada Analisa biaya, uji normalitas dengan menggunakan Kolmogorov-Smirnov karena  jumlah  sampel  >50.  Apabila  nilai signifikasi (sig.) >0,05 maka data penelitian
berdistribusi normal dan dilanjutkan dengan analisis  statistik  parametrik  menggunakan independent  t-test  untuk  mengetahui perbedaan  yang  signifikan  antara  biaya  riil rumah sakit dengan tarid INA-CBG’s rawat inap.  Jika  nilai  signifikasi  (sig.)<0,05  maka data  penelitian  tidak  berdistribusi  normal dan dilanjutkan dengan analisis statistik non- parametrik  menggunakan  Mann-Whitney untuk mengetahui perbandingan median atau nilai tengah 2 kelompok. Analisa pengobatan rasional  dengan  menganalisa  MTO  dan disajikan secara deskriptif.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Pelaksanaan Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  secara retrospektif dengan melihat data rekam medis pasien untuk mengetahui perbandingan biaya riil dan INA-CBGs. Penelitian ini dilakukan di  Rumah  Sakit  Umum  Anwar  Medika Sidoarjo  pada  bulan  November  sampai Desember  2022  di  bagian  Rekam  medik dan  Keuangan.  Berdasarkan  data  sampel penelitian yang diambil pada periode 2019- 2022. Rekam medis yang memenuhi kriteria inklusi adalah sebanyak 108 pasien (86,4%), sedangkan data kriteria eksklusi sebanyak 17 pasien  (13,6%).  Hal  demikian  disebabkan karena terdapat adanya penyakit penyerta. No etik  164/KE/XI/2022  yang  diterbitkan  oleh Institutional  Ethical  Committee  Universitas Surabaya.

## Karakteristik Dasar Sampel Penelitian
Sebagian  besar  responden  asma adalah  perempuan  (66,67%)  daripada  laki- laki  (33,33%).  Sebagian  besar  responden berada  pada  rentang  usia  20-44  tahun sebesar 43,52%. Ruang kelas sebagian besar responden  adalah  kelas  III  dengan  Tingkat keparahan asma ringan (41,67%) (Tabel 1).

## Tabel 1 . Karakteristik Pasien Berdasarkan Tingkat Keparahan Asma
Karakteristik Responden Ringan (n=92) Berat (n=16) Total (n=108) Frekuensi Persentase (%) Frekuensi Persentase (%) Frekuensi Persentase (%) Jenis kelamin Laki-laki 32 29,63 4 3,70 36 33,33 Perempuan 60 55,56 12 11,11 72 66,67 Usia 19-Oct 10 9,26 1 0,93 11 10,19 20-44 38 35,19 6 5,56 47 43,52 45-59 38 35,19 8 7,41 46 42,59 ≥60 6 5,56 1 0,93 7 6,48 Lama perawatan di rumah sakit (hari) 1 5 4,63 0 0 5 4,63 2 9 8,33 0 0 9 8,33 3 21 19,44 0 0 22 20,37 4 25 23,15 0 0 25 23,15 5 21 19,44 2 1,85 23 21,30 6 8 7,41 3 2,78 11 10,19 7 2 1,85 6 5,56 8 7,41 8 1 0,93 3 2,78 4 3,70 9 0 0 1 0,93 1 0,93 10 0 0 1 0,93 1 0,93 Ruang kelas I 31 28,70 6 5,56 37 34,26 II 17 15,74 3 2,78 20 18,52 III 45 41,67 6 5,56 51 47,22 Profil Biaya Langsung Profil biaya langsung pasien diketahui dari  biaya  tindakan,  biaya  tenaga  medis, biaya  obat,  dan  sarana  penunjang  yang dikeluarkan  oleh  pasien.  Tingkat  keparahan merupakan faktor penting untuk diperhatikan dalam  menentukan  biaya  obat.  Biaya  obat akan  semakin  meningkat  jika  pola  penyakit semakin kompleks. Analisis biaya dibutuhkan untuk  melihat  gambaran  tarid  yang  telah ditentukan untuk pasien berdasarkan platform pembayaran dan kelompok kelas bagi pasien JKN.  Adapun  data  komponen  biaya  yang digunakan  dalam  terapi  pengobatan  asma meliputi biaya tindakan, biaya tenaga medis,
biaya  obat  dan  lain-lain,  serta  biaya  sarana penunjang.  Berdasarkan  hasil  penelitian terkait dengan data komponen biaya langsung diketahui bahwa nilai biaya rata-rata kategori tindakan  pada  sub-kategori  biaya  prosedur non  bedah  sebesar  Rp.249.020.,  sedangkan biaya rata-rata tertinggi kategori tenaga medis yaitu  pada  sub-kategori  biaya  konsultasi sebesar Rp.252.770. Biaya rata-rata tertinggi pada  kategori  obat  dan  lain-lain  yaitu  pada sub-kategori biaya obat sebesar Rp.258.751. Pada  kategori  sarana  penunjang  nilai  biaya tertinggi  yaitu  pada  sub-kategori  biaya laboratorium sebesar Rp.455.578 (Tabel 2).

## Tabel 2 . Data Komponen Biaya Terapi Asma
Kategori Sub-Kategori  Frekuensi Mean Std. Deviation Minimum (Rp.) Maximum (Rp.) (Rp.) Tindakan Biaya prosedur non bedah 102 249.02 119.419,98 190 634 Tenaga medis Biaya konsultasi 101 252.77 130.254.69 120 575 Biaya tenaga ahli 101 30 0 30 30 Biaya keperawatan 101 196.039 76.857,51 67 392 Obat & Lain- lain Biaya obat 102 258.751 105.790,49 108 668.641 Biaya alkes 102 261.274 111.731,29 24.585 613.832 Biaya BMHP 102 133.57 123.581.75 26 587.4 Sarana Penunjang Biaya sewa alat 102 33.632 42.579,40 17 161 Biaya kamar akomodasi 102 601.961 230.642,66 200 1.200.000 Biaya penunjang 98 98 19.991,95 102 102 Biaya radiologi 99 104.951 29.508,09 115 115 Biaya laboratorium 101 455.578 174.211,42 17 936
Catatan:  untuk  pasien  tertentu,  data  biaya  tidak  dipilah  ke  dalam  sub-kategori  dan  ditotal kedalam biaya prosedur non bedah sehingga terlihat nilai minimum sebesar Rp.0
Profil Biaya Langsung
Berdasarkan hasil rata-rata total biaya pada pasien asma dengan penyakit penyerta dan  pasien  asma  tanpa  penyakit  penyerta secara  keseluruhan  total  biaya  langsung medis  pasien  asma  kategori  ringan  hingga berat di RSU Anwar Medika Sidoarjo berkisar antara  2-3  juta  rupiah.  Kondisi  demikian sesuai  dengan  hasil  beberapa  tinjauan terakhir  yang  dilaporkan  beban  ekonomi secara nasional akibat asma pada tahun 2011 pada  lintas  negara  seperti  di Asia Tenggara
sebesar 300 USD untuk setiap pasien (7) . Pada penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh Lorensia dan Bahari (8) , biaya langsung yang dikeluarkan untuk pengobatan asma kategori ringan  hingga  sedang  berkisar  antara  2,7- 3,6 juta rupiah di salah satu Rumah Sakit di Surabaya. Selain itu, Pratama dan Lorensia (9) , juga  melaporkan  biaya  pengobatan  asma pasien rawat inap di salah satu Rumah Sakit di  Jember  berada  di  kisaran  3  juta  hingga 10  juta  sesuai  dengan  tingkat  keparahan penyakit.

## Profil Perbedaan Biaya Rill dibandingkan
dengan  tarid INA-CBG’s Berdasarkan Perbedaan Kelas BPJS Pada  perbedaan  antara  biaya  riil dengan  tarid  INA-CBG  di  RSU  Anwar Medika  Sidoarjo,  tarid  riil  dihitung  secara rinci. Adapun  tarid  layanan  kesehatan  pada
Rumah Sakit Umum Anwar Medika meliputi komponen  jasa  sarana,  jasa  pelayanan, kebutuhan  dan  jasa  medis  sesuai  masing- masing  pelayanan,  untuk  komponen  dan besaran  tarid  rawat  inap  terdiri  dari  jasa sarana,  jasa  pelayanan,  dan  jasa  medis. Sedangkan  perhitungan  tarid  INA-CBG didasarkan  pada  akumulasi  atau  kombinasi kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan ke dalam kode INA- CBG yang standar taridnya telah ditetapkan oleh pemerintah. Sedangkan pada  tabel  di  atas  membandingkan  tingkat keparahan  pasien  serangan  asma  yang dibandingkan  berdasarkan  kelas  BPJS. Diketahui bahwa biaya riil tingkat keparahan asma  ringan  untuk  kelas  I,  II  dan  III  juga tingkat keparahan asma berat kelas I, II dan III sangat rendah dibandingkan dengan biaya INA-CBGs (Tabel 3).
Pada  tabel  di  atas  terdapat  uji normalitas  dengan  nilai  P=0,000  untuk kelas  I dan III pasien asma ringan dan untuk kelas  II  pasien  berat  yang  dibandingkan antara biaya rata-rata Riil cost dengan rata- rata  biaya  INA-CBGs  yang  artinya  data tidak  berdistribusi  normal  dikarenakan  nilai normalitasnya  <0,05,  kemudian  didapatkan juga uji nilai P=0,002 untuk kelas II  pasien asma ringan yang dibandingkan antara biaya
rata-rata Riil cost dengan rata-rata biaya INA- CBGs  yang  artinya  data  tidak  berdistribusi normal  dikarenakan  nilai  normalitasnya <0,05, lalu didapatkan P=0,200 untuk kelas I pasien asma berat yang dibandingkan antara biaya  rata-rata  Riil  cost  dengan  rata-rata biaya  INA-CBGs  yang  artinya  berdistribusi normal karena nilai normalitasnya >0,05 dan didapatkan juga nilai P=0,200 untuk kelas III pasien asma berat yang dibandingkan antara rata-rata Riil cost dengan rata-rata biaya INA- CBGs  yang  artinya  data  tidak  berdistribusi normal  karena  nilai  normalitasnya  <0,05 (Tabel 3).
Setelah data uji normalitas didapatkan tidak berdistribusi normal maka  dilanjutkan dengan  uji  Mann-Whitney.  Uji  selanjutnya yang  digunakan  adalah  uji  Mann  Whitney untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan yang signifikan antara total biaya riil dengan biaya  INA-CBGs.  Berdasarkan  kelas  dan tingkat  keparahan  pasien  didapatkan  bahwa nilai P=0,000 untuk kelas I asma ringan yang berarti  terdapat  perbedaan  yang  signifikan, untuk  kelas  I  asma  berat  didapatkan  nilai P=0,303 yang artinya tidak terdapat perbedaan yang  signifikan.  Pada  kelas  II  asma  ringan didapatkan nilai P=0,053 yang berarti terdapat perbedaan  tarid  yang  signifikan,  sedangkan untuk  kelas  II  asma  berat  didapatkan  nilai P=0,480  yang  berarti  tidak  ada  perbedaan yang signifikan. Pada kelas III asma ringan di  dapatkan  nilai  P=0,520  sedangkan  asma berat  didapatkan  nilai  P=0,303  yang  berarti keduanya  tidak  mempunyai  perbedaan  tarid yang signifikan (Tabel 3).
Tabel 3 .  Perbedaan Total Biaya Tingkat Keparahan Asma berdasarkan    biaya riil dibandingkan dengan Biaya INA-CBGs Ruang Kelas Tingkat Keparahan Asma Ringan (n=92) Frekuensi Tarif INA CBG’s (Rp.) Rata-rata biaya riil (Rp.) Normalitas Rata-rata biaya riil Uji Mann- Whitney (Nilai P) Kesimpulan (Nilai P) I 31 3.263.900 2.442.952 0,000 0,000* Tarif INA-CBG’s lebih  tinggi  daripada rata-rata  biaya  riil, dan  ada  perbedaan signifikan antara biaya  riil  dan  tarif INA-CBG’s.
II 17 2.797.600 2.979.061 0,002 0,053 Rata-rata  biaya  riil lebih  tinggi  daripada tarif INA-CBG’s, dan tidak  ada  perbedaan signifikan antara biaya  riil  dan  tarif INA-CBG’s. III 44 2.331.300 2.567.838 0,000 0,520 Rata-rata biaya riil lebih tinggi daripada  tarif  INA- CBG’s,  dan  tidak ada perbedaan signifikan antara biaya  riil  dan  tarif INA-CBG’s. Tingkat Keparahan Asma Berat (n=16) I 6 3.375.300 3.190.986 0,200 0,303 Tarif INA-CBG’s lebih  tinggi  daripada rata-rata biaya riil,  dan  tidak  ada perbedaan  signifikan antara  biaya  riil  dan tarif INA-CBG’s. II 3 3.375.300 3.556.476 0,000 0,480 Rata-rata  biaya  riil lebih  tinggi  daripada tarif INA-CBG’s, dan tidak  ada  perbedaan signifikan antara biaya  riil  dan  tarif INA-CBG’s. III 7 3.375.300 3.325.739 0,200 0,303 Tarif INA-CBG’s lebih  tinggi  daripada rata-rata biaya riil,  dan  tidak  ada perbedaan  signifikan antara  biaya  riil  dan tarif INA-CBG’s.
*nilai P<0,05, artinya ada hubungan antara biaya riil dan tarid INA-CBG’s
Analisa  biaya  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  yaitu  menggunakan  direct medical  cost  (biaya  medis  langsung)  yang meliputi  prosedur  non  bedah,  konsultasi, tenaga ahli, keperawatan, penunjang, radiologi, laboratorium,  kamar,  obat,  sewa  alat.  Biaya pasien serangan asma ringan pada kelas I rata rata  biaya  riil  lebih  rendah  dari  pada  biaya INA_CBGs,  dimana  biaya  riil  sebesar  Rp. 2.442.952/pasien  dan  INA  CBGs  sebesar  Rp. 3.263.900/pasien. Berdasarkan hasil penelitian yang  dilakukan  oleh  Pratama  &  Lorensia (16) ,
mengenai  Analisis  Perbedaan  Biaya  Riil dengan  tarid  INA-CBGs  Rumah  Sakit  pada Pasien Asma  Peserta  JKN  di  Instalasi  Gawat Darurat  Rumah  Sakit  Umum  Citra  Husada Jember,  menyatakan  bahwa  hasil  penelitian terkait analisis biaya riil dibandingkan dengan biaya  INA-CBGs  pada  pasien  asma  rawat inap  di  suatu  Rumah  Sakit  Umum  Citra Husada  Jember  pada  periode  waktu  Januari 2017-Desember 2018, disimpulkan bahwa ada perbedaan biaya riil dibandingkan dengan tarid INA-CBGs pasien asma peserta JKN di IGD Rumah Sakit X di Jember (16) .

## Profil  Kejadian  DRP  sesuai  Klasifikasi
PCNE Berdasarkan Masalah dan Penyebab Pada  tabel  4  diketahui  bahwa  jumlah dan persentase DRP yang dialami oleh sampel penelitian  saat  di  IGD  dan  rawat  inap  secara keseluruhan memiliki jumlah sampel yaitu 123 sampel  dengan  persentase  dari  total  sampel IGD  yaitu  terdapat  kejadian  DRP  sebanyak 63  (51,22%).  Jumlah  kasus  dan  persentase dari total kasus yang terjadi di IGD sebanyak 182 (100%). Pada pengobatan saat rawat inap jumlah total kasus sebesar 182 (100%). Jumlah dan  persentase  DRP  yang  terjadi  berdasarkan masalah  pada  pengobatan  di  IGD  dan  rawat inap berjumlah 63 sampel. Pada pengobatan di IGD,  DRP  yang  banyak  terjadi  terdapat  pada M3.1 yaitu obat tidak diperlukan berjumlah 60 (48,78%) sampel dengan jumlah kasus sebesar 179 (98,35%). Pada pengobatan di rawat inap,
DRP yang banyak terjadi terdapat pada M3.1 yaitu  obat  tidak  diperlukan  berjumlah  60 (48,78%) sampel dengan jumlah kasus sebesar 179 (98,35%). Berdasarkan  pada  tabel  4,  diketahui bahwa jumlah dan persentase DRP berdasarkan penyebab  yang  terjadi  pada  pengobatan  di
IGD dan rawat inap, DRP yang banyak terjadi terdapat  pada  P1.2  yaitu  tidak  ada  indikasi untuk obat tersebut 14 (11,38%) sampel dengan jumlah  kasus  sebesar  133  (73,07%).  Pada pengobatan di IGD, DRP yang banyak terjadi terdapat  pada  P1.2  yaitu  tidak  ada  indikasi untuk obat tersebut 14 (11,38%) sampel dengan jumlah kasus sebesar 133 (73,07%). Penelitian sebelumnya  menunjukkan  hasil  serupa  pada pasien eksaserbasi asma yang menjalani rawat inap  periode  tahun  2017-2018.  Dari  total  96 100  data  rekam  medis  pasien,  sebanyak  143
(97,28%)  kasus  sampel  mengalami  kasus terkait  masalah  obat  saat  pengobatan  di  IGD dan sebanyak 202 (98,06%) sampel mengalami kasus terkait masalah obat saat menjalani rawat inap. Terapi yang paling banyak terlibat kejadian MTO adalah ceftriaxone dengan jumlah kasus 86 (60,14%) kasus saat pengobatan di IGD dan saat  menjalani  rawat  inap  adalah  ceftriaxone dengan  jumlah  kasus  sebesar  112  (55,44%) kasus.  Oleh  karena  itu  pengobatan  asma  di rumah  sakit  harus  mendapatkan  perhatian agar dapat mencapai hasil yang optimal dalam efektifitas dan keamanan (17) .
Tabel 4 . Profil Kejadian DRP
Pengobatan di Klasifikasi DRP Terapi terkait DRP Berdasarkan Jumlah Sampel Berdasarkan Jumlah Kasus Jenis DRP berdasarkan Masalah Jenis DRP berdasarkan Penyebab Frekuensi (n=108) Persentase berdasarkan jumlah responden (%) Jumlah kasus (n=182) Persentase berdasarkan jumlah kasus (%) IGD M1.2 P3.1 Metilprednisolone 3 2,78 3 1,65 M3.1 P1.1 Salbutamol 34 31,48 34 18,68 P1.2 Oksigen 12 11,11 12 6,59 Fluticasone 1 0,93 1 0,55 Fartison 3 2,78 3 1,65 Budesonide 27 25,00 27 14,84 Aminophiline 14 12,96 14 7,69 Salbutamol+ ipratropium bromida 4 3,70 4 2,20 Efrineprin 2 1,85 2 1,10 Metamizole sodium 7 6,48 7 3,85 Ranitidine 8 7,41 8 4,40
Ondansetron 2 1,85 2 1,10 Codein 4 3,70 4 2,20 Omeprazole 7 6,48 7 3,85 Ambroxol 4 3,70 4 2,20 Bromhexine HCL 1 0,93 1 0,55 Pantoprazole 3 2,78 3 1,65 Erdostein 1 0,93 1 0,55 n-acetylcystein 1 0,93 1 0,55 Ceftiaxone 15 13,89 15 8,24 Cefadroxil 2 1,85 2 1,10 Cefixime 1 0,93 1 0,55 Azithromycin Dihydrate 2 1,85 2 1,10 Levofloxacin 3 2,78 3 1,65 Kalium klorida 3 2,78 3 1,65 Ceterizine 3 2,78 3 1,65 P1.4 Duplikasi salbutamol MDI+ salbutamol nebulizer 3 2,78 3 1,65 Duplikasi Methylprednisolon+ deksametasone 2 1,85 2 1,10 Rawat inap M1.2 P3.1 Metilprednisolone 3 2,78 3 1,65 M3.1 P1.1 Salbutamol 34 31,48 34 18,68 P1.2 Oksigen 12 11,11 12 6,59 Fluticasone 1 0,93 1 0,55 Fartison 3 2,78 3 1,65 Budesonide 27 25 27 14,84 Aminophiline 14 12,96 14 7,69 Salbutamol+ipratropium bromida 4 3,70 4 2,20 Efrineprin 2 1,85 2 1,10 Metamizole sodium 7 6,48 7 3,85 Ranitidine 8 7,41 8 4,40 Ondansetron 2 1,85 2 1,10 Codein 4 3,70 4 2,20 Omeprazole 7 6,48 7 3,85
Ambroxol 4 3,70 4 2,20 Bromhexine HCL 1 0,93 1 0,55 Pantoprazole 3 2,78 3 1,65 Erdostein 1 0,93 1 0,55 n-acetylcystein 1 0,93 1 0,55 Ceftiaxone 15 13,89 15 8,24 Cefadroxil 2 1,85 2 1,10 Cefixime 1 0,93 1 0,55 Azithromycin Dihydrate 2 1,85 2 1,10 Levofloxacin 3 2,78 3 1,65 Kalium klorida 3 2,78 3 1,65 Ceterizine 3 2,78 3 1,65 P1.4 Duplikasi salbutamol MDI+ salbutamol nebulizer 3 2,78 3 1,65 Duplikasi Methylprednisolon+ deksametasone 2 1,85 2 1,10 Klasifikasi DRP:
M1.2   : Efek obat tidak optimal M3.1  : Obat tidak diperlukan P1.1  : Pemilihan obat tidak sesuai dengan guidelines (pedoman terapi) atau formularium (termasuk kontraindikasi) P1.2  : Tidak ada indikasi untuk obat tersebut P1.4  : Duplikasi kelas terapi (golongan obat) atau bahan aktif obat yang tidak tepat P3.1   : Dosis obat terlalu rendah
Berdasarkan profil kejadian DRP pada sampel penelitian tabel 4 dapat dilihat bahwa jumlah  dan  persentase  DRP  berdasarkan masalah  dan  penyebab  pada  sampel  yang terjadi di IGD dan rawat inap. 1. Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap terapi obat golongan kortikosteroid.  DRP  yang  terjadi  pada sampel yaitu M1.2 efek obat tidak optimal dengan P3.1 dosis obat terlalu rendah yang terkait  DRP  adalah  methylprednisolone jumlah  kasus  sebanyak  3  (1,64%), menurut  Global  Initiative  for Asthma (3) ,
dosis  yang  dianjurkan  untuk  orang dewasa  adalah  1  mg  prednisolon/kg/
hari  sampai  maksimal  50  mg/hari,  dan 1-2  mg/kg/hari  sedangkan  pada  sampel kurang  dari  dosis  tersebut.  DRP  yang terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan dengan  P1.2  tidak  ada  indikasi  untuk obat tersebut yaitu obat fartison dengan jumlah  kasus  3  (1.65%),  fluticasone 1  (0,55%),  budesonide  27  (14,83%). Penggunaan  ICS  digunakan  jika  pasien tidak mendapatkan kortikosteroid sistemik  tetapi  pada  sampel  untuk terapi  kortikosteroid  sudah  diberikan (18) . DRP  yang  terjadi  yaitu  M3.1  obat tidak  diperlukan  dengan  P1.4  duplikasi kelas terapi (golongan obat) atau bahan
aktif  obat  yang  tidak  tepat  dengan jumlah  kasus  2  (1,10%)  yaitu  terapi methylprednisolone  dan  deksametasone terdapat  duplikasi  bahan  aktif  yang beresiko  peningkatan  biaya  dan  efek samping maka dari itu sampel seharusnya menggunakan methylprednisolone (19) .
2. Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap  terapi  obat  golongan  SABA. DRP yang terjadi adalah M3.1 Obat tidak diperlukan  dengan  P1.1  Pemilihan  obat tidak sesuai dengan guidelines (pedoman terapi)  atau  formularium  (termasuk kontraindikasi)  yaitu  salbutamol  jumlah kasus  sebanyak  34  (18,68)  menurut Global  Initiative  for  Asthma (3) ,  untuk terapi pengobatan serangan asma tingkat ringan  cukup  menggunakan  salbutamol
MDI  saja.  Pada  sampel  kebanyakan menggunakan  salbutamol  nebulizer. DRP yang terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan  dengan  P1.4  duplikasi  kelas terapi  (golongan  obat)  atau  bahan  aktif obat  yang  tidak  tepat  dengan  jumlah kasus 3 (1,65%) yaitu terapi salbutamol nebulizer  dan  salbutamol  MDI  yang sama-sama  mengandung  bahan  aktif yaitu  salbutamol  jadi  terdapat  duplikasi bahan  aktif  yang  beresiko  peningkatan biaya  dan  efek  samping  maka  dari itu  sampel  seharusnya  menggunakan salbutamol MDI saja (3,20) .
3. Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap terapi oksigen. DRP yang terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan dengan P1.2 tidak ada indikasi untuk obat tersebut yaitu  oksigen  dengan  jumlah  kasus sebanyak  12  (5,59%)  menurut  Global Initiative  for  Asthma (3) ,  nilai  saturasi oksigen untuk pengobatan serangan asma adalah 93-95%. Pada sampel kebanyakan memiliki  nilai  saturasi  oksigen  rentang 93-95%. Jika nilai saturasi oksigen sudah masuk rentang 93-95% maka tidak perlu diberikan  oksigen.  Terapi  oksigen  yang terkontrol akan memberikan hasil klinis yang  baik.  Jenis  DRP  ini  juga  sering terjadi,  pada  penelitian  Lorensia  & Pratiwi (17) , di rumah sakit X yang meneliti kejadian DRP pada pasien rawat inap.
4. Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap  antibiotik.  DRP  yang  terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan dengan P1.2 tidak ada indikasi untuk obat tersebut yaitu  obat  ceftriaxone  dengan  jumlah kasus 15 (8,24%), cefixime dengan jumlah kasus  1  (0,55%),  cefadroxil  dengan jumlah  kasus  2  (1,10%),  azithromycin dihidrate  dengan  jumlah  kasus  2 (1,10%),  levofloxacin  dengan  jumlah kasus 3 (1,65%), penggunaan antibiotik tidak terlalu diperlukan pada pengobatan asma  karena  kurang  adanya  bukti  yang mendukung dalam penggunaan antibiotik terkecuali ada bukti yang kuat jika pasien tersebut terkena infeksi paru-paru (seperti demam,  pneumonia)  dan  pemberian antibiotik dapat dipertimbangkan setelah pemberian  kertikosteroid  dan  sebaiknya untuk  ekaserbasi  asma  terapi  antibiotik tidak  diresepkan  secara  rutin  untuk serangan asma (3,21,22) .
5.  Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap klasifikasi  DRP  terhadap  obat  golongan H2  Reseptor  Antagonis,  Serotonin
Reseptor  Antagonis,  PPI.  DRP  yang terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan dengan P1.2 tidak ada indikasi untuk obat tersebut  yaitu  obat  omeprazole  dengan jumlah  kasus  7  (3,84%),  ranitidine 8  (4,40%),  ondansetron  2  (1,10%), pantoprazole  3  (1,65%).  Kejadian mual  muntah  yang  dialami  pasien asma merupakan hal yang wajar karena asma  dapat  memicu  terjadinya  GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) tetapi jika  dilihat  pada  penelitian  ini  sampel tidak ada keluhan mual muntah sehingga untuk  pemberian  terapi  mual  muntah kurang  tepat  karena  tidak  ada  indikasi untuk tujuan terapi tersebut (23,24) .
6.  Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap  terapi  golongan  opioid  dan mukolitik. DRP yang terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan dengan P1.2 tidak ada  indikasi  untuk  obat  tersebut  yaitu obat  ambroxol  dengan  jumlah  kasus  4 (2,19%),  bromhexine  HCL  1  (0,55%), n-acetylcystein 1 (0,55%), codein 4 (2,19) erdostein  1  (0,55%).  Penggunaan  obat batuk pada tidak terlalu direkomendasikan
karena batuk merupakan gejala dari asma yang  sering  muncul  pada  malam  hari dan  diagnosis  didukung  oleh  adanya hipperesponsif bronkial (25) .
7.  Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap terapi golongan SABA+SAMA. DRP yang terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan dengan P1.2 tidak ada indikasi untuk obat tersebut yaitu obat salbutamol +  ipratropium  bromida  4  (7,69%) menurut  Global  Initiative  for Asthma (3) , penggunaan  ICS  digunakan  jika  pasien tidak mendapatkan kortikosteroid sistemik tetapi pada sampel untuk terapi kortikosteroid sudah diberikan (26) . 8.  Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap terapi obat golongan antagonis alfa  dan  beta  adrenergik.  DRP  yang terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan dengan P1.2 tidak ada indikasi untuk obat tersebut  yaitu  obat  epinefrin.  menurut Global Initiative for Asthma (3) , epinefrin diindikasikan dalam terapi standar untuk asma  akut  berkaitan  dengan  dengan anafilaksis  dan  angioderma.  Ini  tidak diindikasikan rutin untuk serangan asma.
9. Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap terapi golongan methylxantine. DRP  yang  terjadi  yaitu  M3.1  obat tidak  diperlukan  dengan  P1.2  tidak  ada indikasi  untuk  obat  tersebut  yaitu  obat aminophylin  dengan  jumlah  kasus  14
(7,69%).  Penggunaan  aminophylin  dan teofilin  seharusnya  tidak  digunakan dalam manajemen serangan asma karena efikasi  yang  rendah  yang  berkaitan dengan  keparahan  dan  efek  samping yang fatal (27,28) . 10. Pengobatan  di  IGD  dan  rawat  inap terhadap terapi obat golongan antihistamin,  analgesik,  dan  elektrolit. DRP yang terjadi yaitu M3.1 obat tidak diperlukan dengan P1.2 tidak ada indikasi untuk obat tersebut yaitu obat ceterizine dan kalium klorida jumlah kasus masing- masing  3  (1,65%),  metamizole  sodium
7  (3,85%)  adalah  obat  antihistamin  dan analgesik, akan tetapi pada sampel tidak ada keluhan sehingga obat tersebut tidak diberikan (17) .

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  terkait dengan  analisis  biaya  langsung  pada pengobatan serangan asma pasien dewasa di RSU Anwar Medika Sidoarjo selama periode 2020-2022,  dapat  disimpulkan  bahwa  biaya langsung  tertinggi  dikeluarkan  untuk  biaya kamar  akomodasi  dan  biaya  laboratorium, sedangkan  biaya  langsung  terendah dikeluarkan untuk biaya sewa alat dan tenaga ahli. Selain itu, terdapat perbedaan rata-rata total biaya langsung pengobatan pada pasien asma tanpa penyakit penyerta dibandingkan pasien asma dengan penyakit penyerta pada setiap  kategori  asma  ringan  dan  berat  serta dalam  kelas  perawatan  yang  berbeda-beda yaitu kelas I, kelas I, dan kelas III. Hasil uji Mann-Whitney didapatkan data bahwa nilai p  sebesar  0,096  lebih  besar  dibandingkan dengan  nilai  alpha  0,05  (Nilai  P>Nilai  α), disimpulkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan biaya  riil  dibandingkan  dengan  tarid  INA- CBGs pada pasien asma.
Pasien yang mengalami MTO sebanyak 63  sampel  (51,21%)  yang  mengalami  DRP dan  60  sampel  (48,78%)  tidak  mengalami DRP  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa persentase  kejadian  DRP  masih  tinggi. Keseluruhan  kejadian  DRP  yang  terjadi sebanyak  182  kasus,  dan  jenis  DRP  yang paling  banyak  terjadi  adalah  obat  tidak diperlukan  sebanyak  179  kasus  (98,35%) dan efek obat tidak optimal sebanyak 3 kasus (1,65%).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Quirt,  J.,  Hildebrand,  K.J.,  Mazza,  J., Noya, F., Kim, H., 2018, Asthma, Allergy Asthma Clin Immunol, Volume 14, Suppl 2, 50. 2. See,  K.C.,  Ng,  J.,  2022,  Management of  acute  severe  asthma  and  chronic obstructive pulmonary disease, Singapore Med J, Volume 63, Issue 9, 535-41. 3.  Levy, M.L., Bacharier, L.B., Bateman, E.,  Boulet,  L.P.,  Brightling,  C.,  Buhl, R.,  et  al.  2023,  Key  recommendations for  primary  care  from  the  2022  Global Initiative  for  Asthma  (GINA)  update,
NPJ Prim Care Respir Med, Volume 33,
Issue 1, 7.
4. Liu, H., Zhang, J., Liu, L., Lian, G., Shi,
R., Xu, M., et al. 2023, Global Disease Burden  and  Attributable  Risk  Factor Analysis of Asthma in 204 Countries and Territories  From  1990  to  2019, Allergy Asthma Immunol Res, Volume 15, Issue 4, 473-95. 5.  Song,  P., Adeloye,  D.,  Salim,  H.,  Dos- Santos,  J.P.,  Campbell,  H.,  Sheikh, A.,  et  al.  2022,  Global,  regional,  and national prevalence of asthma in 2019: a systematic analysis and modelling study, J Glob Health, Volume 12, 04052. 6.  Kostakou,  E.,  Kaniaris,  E.,  Filiou,  E., Vasileiadis, I., Katsaounou, P., Tzortzaki, E.,  et  al.  2019,  Acute  Severe  Asthma in  Adolescent  and  Adult  Patients: Current Perspectives on Assessment and Management,  J  Clin  Med,  Volume  8, Issue 9, 1283. 7.  Nunes,  C.,  Pereira,  A.M.,  Morais- Almeida,  M.,  2017,  Asthma  costs  and social impact, Asthma Res Pract, Volume 3, Issue 1. 8.  Lorensia, A., Bahari, F.K., 2020, Analisis Efektifitas-Biaya  antara  Kombinasi Salbutamol-Ipratropium dengan Salbutamol pada Serangan Asma, Jurnal Insan Farmasi Indonesia, Volume 3, Issue 1, 38-49. 9. Pratama,  A.M.,  Lorensia,  A.,  2021, Profil Biaya Pengobatan Serangan Asma berdasarkan  Kelas  Rawat  Inap,  Surya Medika, Volume 16, Issue 2,  13-8. 10. Costa,  E.,  Caetano,  R.,  Werneck,  G.L., Bregman,  M.,  Araújo,  D.V.,  Rufino, R.,  2018,  Estimated  cost  of  asthma  in outpatient treatment: a real-world study, Rev Saude Publica, Volume 52, 27.
11. Nugraheni,  W.P.,  Mubasyiroh,  R., Hartono,  R.K.,  2020,  The  influence  of
Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  on the cost of delivery services in Indonesia,
PLoS One, Volume 15, Issue 7, e0235176.
12. Kovačević, S.V., Miljković, B., Ćulafić,
M.,  Kovačević,  M.,  Golubović,  B., Jovanović,  M.,  et  al.  2017,  Evaluation of  drug-related  problems  in  older polypharmacy  primary  care  patients,  J Eval Clin Pract, Volume 23, Issue 4, 860- 5.
13. Xie  L,  Gelfand  A,  Murphy  CC,  et al.  Prevalence  of  polypharmacy  and associated  adverse  outcomes  and  risk factors  among  children  with  asthma in  the  USA:  a  cross-sectional  study. BMJ  Open.  2022;12(10):e064708.
Published  2022  Oct  13.  doi:10.1136/ bmjopen-2022-064708.
14. Lorensia, A., Fatmala, D., 2021, Analisis Masalah  Terkait  Obat  pada  Pengobatan Asma  Rawat  Jalan,  Jurnal  Ilmiah Manuntung, Volume 7, Issue 1, 126-37. 15.  Satria,  M.A.,  Andrajati,  R.,  Supardi, S.,  2022,  The  Translation  Process  of Pharmaceutical  Care  Network  Europe v9.00 to Bahasa Indonesia: An Instrument to Detect Drug-Related Problem, Malays J Med Sci, Volume 29, Issue 3, 133-44. 16.  Pratama,  A.M.,  Lorensia,  A.,  2020, Difference in Real Costs Compared with INA  CBG  Rates  for  Asthma  Patients:
Studied  of  JKN  Asthma  Patients  at the  IGD  General  Hospital  “XYZ”, International Journal of Health, Nursing &  Medicine.  Zambrut,  Volume  6,  Issue 2, 11-24. 17.  Lorensia,  A.,  Pratiwi,  A.D.,  2021, Analisis Permasalahan Terkait Obat pada Pengobatan  Pasien  Asma  Rawat  Inap (Analysis  Of  Drug  Related  Problems In  Patient  Asthma  Hospitalized), Farmasains, Volume 8, Issue 2, 93-104. 18.  Patel,  R.,  Naqvi,  S.A.,  Griffiths,  C., Bloom,  C.I.,  2020,  Systemic  adverse effects from inhaled corticosteroid use in asthma: a systematic review, BMJ Open Respir Res, Volume 7, Issue 1, e000756.
19. Bleecker, E.R., Menzies-Gow, A.N., Price, D.B., et al., 2020, Systematic Literature Review  of  Systemic  Corticosteroid  Use for  Asthma  Management,  Am  J  Respir Crit Care Med, Volume 201, Issue 3, 276- 93.
20. Marques, L., Vale, N., 2022, Salbutamol in the Management of Asthma: A Review, Int J Mol Sci, Volume 23, Issue
22, 14207.
21. Castillo,  J.R.,  Peters,  S.P.,  Busse, W.W.,  2017,  Asthma  Exacerbations: Pathogenesis, Prevention, and Treatment,
J Allergy Clin Immunol Pract, Volume 5, Issue 4, 918-27. 22. Adeli, M., El-Shareif, T., Hendaus, M.A., 2019,  Asthma  exacerbation  related  to viral infections: An up to date summary, J Family Med Prim Care, 2019; Volume 8, Issue 9, 2753-9. 23. Clarrett,  D.M.,  Hachem,  C.,  2018, Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), Mo Med, Volume 115, Issue 3, 214-8. 24. Grandes, X.A., Talanki-Manjunatha, R., Habib,  S.,  Sangaraju,  S.L.,  Yepez,  D., 2022,  Gastroesophageal  Reflux  Disease and Asthma: A Narrative Review, Cureus, Volume 14, Issue 5, e24917. 25.  Holmes,  J.,  Heaney,  L.G.,  McGarvey, L.P.A.,  2022,  Objective  and  Subjective Measurement  of  Cough  in  Asthma:  A Systematic  Review  of  the  Literature, Lung, Volume 200, Issue 2, 169-78. 26.  Falk,  J.A.,  Minai,  O.A.,  Mosenifar, Z.,  2008,  Inhaled  and  systemic corticosteroids  in  chronic  obstructive pulmonary disease, Proc Am Thorac Soc, Volume 5, Issue 4, 506-12. 27.  Lorensia,  A.,  Ikawati,  Z.,  Andayani, T.M., Maranatha, D., 2018, Perbandingan Perbaikan  Nilai  Peak  Ekspiratory  Flow Penggunaan Aminofilin  dan  Salbutamol pada  Eksaserbasi  Asma,  Indonesian Journal  of  CHEST,  Volume  5,  Issue  2, 34-43. 28.  Lorensia, A., Ikawati, Z., Andayani, T.M., Suryadinata,  R.V.,  Hartoro,  K.A.A., Firanita,  L.D.,  2018,  Efektifitas  dan Risiko  Toksisitas  Aminofilin  Intravena