## POTENSI  6-AZA-INDAZOLE  SEBAGAI  TERAPI  YANG  DAPAT DIPERBAIKI  UNTUK  PERAWATAN  RETINOPATI  DIABETIK MELALUI INHIBISI FAKTOR D PENYELESAIAN
Ditta Shabrina S 1 , Ihya Fakrurizal A 1 , Afid Brilliana P 1 .
1 Medical Education Study Program, Faculty of Medicine, Muhammadiyah University, Makassar e-mail : dittashabrina@gmail.com

## Abstract
Diabetes mellitus is a chronic disease that has a high prevalence in Indonesia. One of diabetes’ complications is Diabetic Retinopathy (DR). DR is one of the highest cause of preventable blindness in the world. The treatment for  DR  up  till  then  uses  intravitreal  anti-VEGF  injection,  intravitreal  steroid  antiinflammation  injection. Intravitreal  administration  can  cause  some  side  effects  such  as  increased  intraocular  pressure  and endophthalmitis.  Furthermore,  patient’s  convenience  is  also  disturbed,  for  always  having  to  see  a  medical personnel frequently. One pathogenesis of DR is the activation of the complement system which causes lysis of endothelial  cells  and  results  in  ischemic  damage  to  the  retina.  This  ischemic  effect  will  stimulate  VEGF secretion that manifests in the phase of Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR). Inhibitor of D factor, 6-aza indazole  is  a  small  size  protein,  less  than  300  Da  which  has  the  potential  to  inhibit  progress  of  DR  by interfering with the activation of alternative pathway (AP) of the complement system. This is supported by the in-vivo test result, where there is a significant inhibition of intraocular AP activation continuously for 8 hours after an oral administration of this agent at a dose of 30 mg/kg. But this study is still in a pre-clinical phase that uses mice as the subject. Therefore, there must be a further study and clinical trial to find out the dosage and safety of this agent to be applied to humans.
Keywords  : 6-aza indazole, alternative pathway, complement factor D inhibitor, diabetic retinopathy

## Abstrak
Diabetes  melitus  merupakan  penyakit  kronis  yang  memiliki  prevalensi  cukup  tinggi  di  Indonesia.  Salah  satu komplikasi dari diabetes adalah Retinopati Diabetik (RD). RD merupakan salah satu penyebab kebutaan dapat dicegah yang tertinggi di dunia. Pengobatan untuk RD sejauh ini menggunakan injeksi anti-VEGF intravitreal, dan  antiinflamasi  steroid  intravitreal.  Administrasi  intravitreal  dapat  menyebabkan  beberapa  efek  samping seperti peningkatan tekanan intraokular dan endoftalmitis. Selain itu, kenyamanan pasien juga terganggu karena diharuskan  mengunjungi  tenaga  kesehatan  secara  rutin.  Salah  satu  patogenesis  dari  RD  adalah  aktivasi  dari sistem  komplemen  yang  menyebabkan  lisis  dari  sel-sel  endotel  dan  mengakibatkan  kerusakan  iskemia  pada retina. Efek iskemia ini akan merangsang sekresi dari VEGF yang bermanifestasi pada fase Diabetik Retinopati Proliferatif  (PDR).  Penghambat  komplemen  faktor  D,  6-aza-indazole  merupakan  protein  dengan  ukuran  yang kecil, kurang dari 300 Da yang memiliki potensi untuk menghambat progresi dari RD dengan menginterferensi aktivasi  sistem  komplemen  alternative  pathway  (AP).  Keadaan  tersebut  dibuktikan  melalui  uji  in-vivo  yang menunjukkan penghambatan aktivasi AP signifikan pada intraokular secara terus menerus selama 8 jam pasca pemberian agen peroral dengan dosis 30 mg/kg. Namun, penelitian ini masih berada pada tahap pre-klinik dan baru menggunakan tikus sebagai subjek penelitianya. Sehingga perlu dilakukan penelitian dan uji clinical trial lebih lanjut untuk mengetahui dosis dan keamanan agen ini agar dapat diaplikasikan pada manusia.
Kata kunci : 6-aza indazole, alternative pathway, penghambat komplemen faktor D, retinopati diabetik

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  adalah  penyakit gangguan  metabolik  yang  terjadi  karena pankreas  yang  tidak  cukup  memproduksi
insulin  ataupun  tubuh  yang  tidak  dapat menggunakan  insulin  meski  insulin  sudah diproduksi  dengan  cukup,  sehingga penyakit ini akan menyebabkan terjadinya kondisi hiperglikemia pada pasien.
Adapun  berdasarkan  Riset  Kesehatan Dasar  (Riskesdas)  tahun  2013,  proporsi penderita  diabetes  mellitus  di  Indonesia bernilai  6,9%  2  atau  sekitar  12.191.564 jiwa.  Angka  ini  memberikan  gambaran peningkatan  senilai  hampir  dua  kali  lipat dari riskesdas tahun 2007 1 .
Salah  satu  komplikasi  tersering  dari diabetes mellitus adalah retinopati diabetik (RD),  yang  terjadi  akibat  kerusakan pembuluh  darah  kecil  pada  retina 1 . Diperkirakan  dari  total  penderita  diabetes mellitus  di  dunia,  satu  per  tiga  penderita menunjukkan  tanda  tanda  RD.  Sehingga, meningkatnya  penderita  diabetes  melitus juga meningkatkan risiko kejadian RD 2 . Retinopati  diabetik  adalah  salah  satu penyebab  kebutaan  dapat  dicegah  yang tersering  pada  pasien  dewasa  dengan  usia 20-  74  tahun  di  dunia,  terutama  di  negara maju 2 .  Selain  itu,  RD  juga  menjadi  salah satu  penyakit  mata  yang  diprioritaskan oleh  WHO.3  Berdasarkan  pendataan  di RSCM,  RD  menempati  peringkat  kedua tertinggi  komplikasi  dari  diabetes  mellitus dengan  nilai  33,4%  dari  total  penderita diabetes  mellitus  di  RSCM  pada  tahun 2011 1 .
Saat ini tatalaksana RD masih berfokus pada  terapi  agen  anti-VEGF  dan antiinflamasi steroid yang diadministrasikan  secara  intravitreal,  serta laser  fotokoagulasi.  Akan  tetapi,  tidak semua  pasien  merespon  terhadap  terapi yang  diberikan.  Selain  itu,  penggunaan anti-VEGF  intravitreal  masih  terbatas karena  membutuhkan  frekuensi  injeksi yang  tinggi,  mahal,  dan  juga  buruknya compliance pasien. Injeksi intravitreal juga dapat menyebabkan berbagai efek samping seperti  endoftalmitis  dan  peningkatan tekanan intravitreal. 4 Melihat tingginya angka RD dan belum efektifnya  terapi  yang  tersedia,  maka dibutuhkan agen yang mampu memberikan compliance  yang  lebih  baik,  serta  efek samping  yang  lebih  rendah.  Untuk  itu, penulis  ingin  mencari  tahu  kemungkinan 6-azaindazole  sebagai  terapi  retinopati diabetik yang lebih efektif.

## METODE
Penulis  melakukan  pencarian  literatur pada  sejumlah  database  seperti  Pubmed, Sciencedirect,  dan  Scopus.  Pencarian dilakukan dengan memasukkan kata kunci antara  lain, “Factor  D”,  “inhibitor”, “alternative  pathway”  dan  “diabetic retinopathy” sehingga  diperoleh  sejumlah literatur yang kemudian disintesis menjadi sebuah  telaah  pustaka.  Penulis  juga menggunakan  data  dari  Kementerian Kesehatan  dan  WHO  untuk  menunjang pembuatan  telaah  pustaka  ini.  Kriteria inklusi  yaitu  jurnal  berbahasa  Inggris  dan sesuai dengan kata kunci. Kriteria eksklusi pada  penelitian  ini  adalah  publikasi  yang lebih dari 10 tahun.

## TINJAUAN PUSTAKA

## Retinopati diabetik
Retinopati  diabetik  adalah  komplikasi mikrovaskular  akibat  diabetes  dan  masih menjadi  penyebab  utama  kebutaan  pada masyarakat  usia  pekerja  yang  seharusnya dapat dicegah. 5
Definisi, diagnosis, dan tatalaksana RD didasarkan  pada  seberapa  luas  penyakit vaskular  di  retina  dapat  terdeteksi  melalui pemeriksaan oftalmoskop. Tiga bentuk RD antara  lain:  (1)  edema  makular,  meliputi kebocoran  vaskular  fokal  atau  difus  pada makula; (2) akumulasi perubahan mikrovaskular  progresif  yang  meliputi mikroaneurisma,  perdarahan  intraretinal, dan  malformasi  vaskular  (dikenal  sebagai retinopati  diabetik  nonproliferatif)  yang dapat menyebabkan pertumbuhan vaskular abnormal  pada  diskus  optik  atau  retina (dikenal  sebagai  retinopati  diabetik proliferatif);  dan  (3)  nonperfusi  kapiler retina akibat adanya penyumbatan vaskular yang  terdeteksi  melalui  angiografi  retina. Penyumbatan diduga merupakan komplikasi  diabetes  yang  menyebabkan kebutaan dan belum ada tatalaksananya 6 .

## 1. Patogenesis retinopati diabetik
a. Patogenesis terkait inflamasi
RD  merupakan  keadaan  progresif dengan  mikroaneurisma  dan  perdarahan kecil  yang  dapat  disertai  dengan  iskemia retina,  gangguan  permeabilitas,  dan neovaskularisasi. Penyumbatan pada kapiler  akan  menyebabkan  gangguan perfusi  di  area  retina  sehingga  terjadi iskemia.  Beberapa  jam  setelah  iskemia, terjadi  aktivasi  dan  inflamasi  sel  glial retina. Sel glial teraktivasi akan melepaskan  substansi  sitotoksik  berbeda yang  dapat  menghancurkan  sawar  darah, mengundang  infiltrasi  leukosit,  dan menyebabkan  disfungsi  pembuluh  darah. Tidak  hanya  faktor  inflamasi,  patogenesis RD  ternyata  juga  melibatkan  adanya  3 neovaskularisasi. Vascular  endothelial growth factor (VEGF) diketahui berkontribusi  dalam  angiogenesis  dan kehadirannya mempengaruhi permeabilitas pembuluh  darah.  Beberapa  tahun  terakhir, selain VEGF juga terdapat beberapa faktor lain  yang  berperan  dalam  progresi  RD, antara  lain,  sitokin  proinflamasi  dan kemokin  seperti  IL-1β,  IL-6,  dan interferon- 7 .
b. Patogenesis terkait komplemen Beberapa tahun terakhir, sistem komplemen banyak menarik minat penelitian  di  bidang  oftalmologi.  Sistem komplemen  tergolong  imunitas  bawaan dan  kerjanya  terbagi  ke  dalam  3  jaras, yaitu  klasik, mannose-binding  lectin ,  dan alternatif 8. Meskipun  diabetes  tidak termasuk penyakit yang dimediasi komplemen, namun sejumlah data menunjukkan  keterkaitan  antara  progresi RD dan disregulasi komplemen.
Ditemukan  adanya  peningkatan  ekspresi
beberapa  faktor  komplemen  pada  vitreous pasien  RD  yang  terdiri  dari  30  lebih protein  kecil  dan  fragmen  protein. Beberapa  regulator  yang  meningkat  pada pasien  retinopati  diabetik  proliferatif (PDR) adalah C3 dan komplemen faktor B (FB). Pembelahan C5 bersama C3 menjadi satu dari dua tahapan kritis dalam aktivasi sistem  komplemen.  Regulator  yang  turut memainkan  peran  kunci  aktivasi  sistem komplemen alternative  pathway (AP) adalah  komplemen  faktor  D  (FD). 10 Menurut  Manoharan,  et  al,  FD  diketahui meningkat  signifikan  pada  pasien  PDR dibandingkan  dengan  kontrol  ( p =0.001). Kondisi tersebut menunjukkan bahwa jaras komplemen  AP  mengalami  peningkatan regulasi  pada  pasien  PDR.  FD  akan memotong  FB  yang  memproduksi C3 convertase dan berakibat pada teraktivasinya jaras komplemen alternatif. 8 Sistem komplemen yang teraktivasi penuh kemudian menghasilkan formasi
membrane  attack  complex (MAC)  yang dapat membunuh patogen. Namun, formasi MAC  pada  beberapa  kondisi  justru menyebabkan neurodegenerasi dan perubahan permeabilitas vaskular sel host. Tidak  hanya  itu,  produk  pembelahan komplemen  juga  menghasilkan  efek kemotaksik  pada  neutrofil,  sel  mast,  dan limfosit  yang  berpotensi  mengeksaserbasi respon inflamasi. 9
Mekanisme yang
mendasari perkembangan  RD  adalah  paparan  kronik hiperglikemia  dan  sejumlah  faktor  risiko kausatif  seperti  hipertensi.  Keadaan tersebut  memicu  kaskade  biokimia  dan perubahan  fisiologis  yang  menyebabkan kerusakan  mikrovaskular  dan  disfungsi retina.  Misalnya  saja  hiperglikemia  yang akan meningkatkan stress oksidatif. 5
Gambar 1. Patogenesis retinopati diabetik melalui sistem komplemen alternative pathway . 5,7-11
Stress oksidatif terjadi akibat
berlebihnya  produksi  spesies  oksigen reaktif (SOR) dan/atau berkurangnya peran antioksidan,  yang  dapat  menyebabkan kerusakan  seluler.  Peningkatan  stress oksidatif diduga memainkan peran penting dalam  memicu  berbagai  komplikasi diabetes, termasuk RD. Menurut Thurman et  al,  stress  oksidatif  diperkirakan  juga terlibat  dalam  aktivasi  sistem  AP  dan diasosiasikan  dengan  kerusakan  sel  epitel pigmen retinal terkait komplemen. Kerusakan  sel  epitel  pigmen  retinal in- vitro ditentukan menggunakan pengukuran resistensi transepitelial. 8,11

## 2. Terapi retinopati diabetik saat ini
a. Obat anti-VEGF Hingga  saat  ini,  anti-VEGF  intravitreal adalah terapi lini pertama yang digunakan 4  untuk  RD.  Obat  jenis  ini  menargetkan protein subfamili
VEGF,
yang diekspresikan  berlebih  pada  pasien  RD sehingga  akan  menghambat  lesi  prekursor RD  dengan  mereduksi  permeabilitas vaskular, serta mereduksi neovaskularisasi retina  dan  koroid.  Akan  tetapi,  terapi  ini memiliki  banyak  kekurangan,  utamanya adalah  kurangnya compliance pasien karena  pengobatan  yang  mahal  dan dilakukan  dengan  injeksi  intravitreal.
Selain  itu,  pengobatan  bersifat  sering karena  agen  anti-  VEGF  memiliki  waktu paruh  yang  singkat,  sehingga  diperlukan pengulangan injeksi intravitreal setiap satu atau  dua  bulan.  Selain compliance yang rendah,  seringnya  pengulangan  injeksi intravitreal  pada  pasien  juga  dapat mengakibatkan terjadinya endoftalmitis. 4,12
b. Obat anti inflamasi steroid Kortikosteroid  intravitreal  digunakan untuk terapi terutama bagi pasien RD yang tidak merespon terhadap terapi anti-VEGF. Kortikosteroid memiliki efek anti- inflamasi serta anti-angionegik yang tinggi dengan  memodulasi  berbagai  mediator proinflamasi  seperti  TNF-α  dan  IL-1β, selain  itu  terapi  kortikosteroid  juga memiliki aktivitas pada VEGF. Pemberian kortikosteroid secara intravitreal dilakukan untuk mencegah obat harus melalui blood- retinal-barrier .  Akan  tetapi,  efek  terapi kortikosteroid  bersifat  singkat,  sehingga juga  harus  dilakukan  pengulangan  dari injeksi.  Banyaknya  pengulangan  dari injeksi  intravitreal  kortikosteroid  ini  dapat menyebabkan  katarak  dan  peningkatan tekanan intraokuler.4,12,13 Adapun kortikosteroid  implan  merupakan  suatu implan  yang  dapat  terbiodegradasi,  lepas lambat,  dan  terdiri  atas  kompleks  obat- kopolimer yang akan perlahan melepaskan
obat  dalam  beberapa  bulan.  Akan  tetapi penggunaannya  kortikosteroid  ini  dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler. 13
c. Terapi laser Terapi  laser  ( laser  photocoagulation ) masih  merupakan  terapi  dukungan  utama untuk RD. Terapi laser focal/grid macular dapat  meringankan  edema  pada  makula dan mengurangi
risiko kehilangan penglihatan sedang sebesar 50%, sedangkan PRP atau
panretinal photocoagulation
digunakan untuk tatalaksana  PDR  dan  mengurangi  risiko kehilangan penglihatan berat. Akan tetapi, penggunaan  laser  untuk  terapi  pada  RD juga  memiliki  sifat  destruktif  sehingga dapat menyebabkan berbagai efek samping okular dan apabila kehilangan penglihatan sudah  terjadi,  pengembalian  kemampuan melihat  jarang  dapat  terjadi  meski  sudah diberikan terapi laser yang adekuat. 4,5

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil

## 1. Kimia
Metode  dalam  penemuan  penghambat FD  ini  adalah  melalui  seleksi in-silico yang  diawali  dengan screening molekul dengan sifat sama dengan penghambat FD yang  sudah  dikarakterisasi  dan  masuk  ke dalam protein  databank (1DIC)  serta memiliki  berat  molekul  di  bawah  350 Da. 14,15 Setelah  mendapat  karakteristik substansi  yang  sama  dengan  1DIC  akan
dilakukan docking untuk  mengetahui afinitas ikatan terhadap FD milik manusia. Seleksi  dari  masing-masing  calon  agen dilakukan dengan cara pendekatan struktural  3D  dan  afinitas  ikatan  terhadap FD manusia. Dari hasil telaah bioinformatik  tersebut  didapatkan  suatu molekul  bernama  6-  aza-indazol  yang memiliki afinitas kuat dan bekerja spesifik terhadap FD. 14

## 2. Farmakodinamik
Molekul ini dengan ukuran kurang dari 300  Da  akan  berikatan  dengan  FD, sehingga bersifat antagonis terhadap ligand aslinya  yaitu  C3BFB  untuk  diubah menjadi C3bBb (C3 convertase).
Dikarenakan  inhibisi  ini  berada  pada  hulu dari  jalur  AP  maka  FD  ini  menjadi  faktor limitasi dari laju pembentukan MAC pada jalur  AP.  Inhibisi  pada  FD  diyakini  dapat menekan pembentukan MAC melalui jalur AP. 14
Pada  penelitian  yang  sama  dilakukan untuk  mengidentifikasi  potensi  dari  agen ini  sebagai  agen  selektif  adalah  melihat kemampuan  ikatan  terhadap  protein  yang terlibat  dalam  jalur  inflamasi  yang  sama.
Sudah dilakukan uji menggunakan spektroskopi  untuk  melihat  apakah  6-aza- indazole ini berikatan secara spesifik pada FD  atau  berikatan  juga  pada  FB  yang merupakan  salah  satu  komponen  dari  AP. Hasil  ditampilkan  pada  gambar  2 menunjukkan  terjadinya  ikatan  yang spesifik  antara  molekul  6-aza-indazole terhadap FD. 14
Gambar 2. Kemampuan ikatan 6-aza-indazole dibandingkan antara FD dan FB. 1
Gambar 3. (a) menunjukkan kadar Ba pada plasma pasca pemberian LPS (pos), dan pemberian dosis oral 6- aza-indazole pada konsentrasi tertentu (10, 3, dan 1 mg/kg) (b) perlakuan sama seperti grafik (a) tetapi pengukuran pada kadar C3d/iC3b okular (c) menunjukkan lama waktu inhibisi pasca pemberian 30 mg/kg secara oral. 14

## 3. Farmokokinetik
Setelah  mengetahui  bahwa  substansi tersebut
bekerja spesifik
secara farmakodinamik, akan dibahas aplikasinya secara in-vivo untuk  mengetahui  onset kerja  obatnya  dan  administrasinya.  Uji  ini dilakukan in-vivo pada  mencit  (strain C57Bl/6)  yang  sudah  diekspresikan molekul  FD  milik  manusia (human-FD knock-in  (KI)  mice ).  Sehingga  FD  milik mencit  memiliki  karakteristik  yang  sama dengan yang diekspresikan pada manusia. 14,15
Berdasarkan  tinjauan  pustaka  yang sudah  dipaparkan  diatas,  pada  pasien  RD terjadi  peningkatan  jumlah  komponen  AP
yang meningkat signifikan. Sehingga pada mencit  uji,  dilakukan  stimulasi  memakai LPS  yang  merupakan  agen  yang  dapat meningkatkan  komponen  AP  seperti  C3b dan  Ba  (derivat  dari  faktor  B).  Pada gambar  3  menunjukkan  kemampuan inhibisi dari 6-aza-indazole pasca administrasi secara oral pada Ba dan C3D yang  merepresentasikan  aktifnya  jalur AP. 14 .Sesuai  pada  gambar  3  (a)  dan  (b) menunjukkan  terjadinya  inhibisi  pada komponen AP dari plasma dan intraokular saat  pemberian  obat  secara  peroral  jika dibandingkan  kontrol  positif  dengan pemberian  LPS  yang  berfungsi  untuk menginisiasi  pembentukan  MAC  melalui
jalur  AP.  Pada  plasma  untuk  ketiga  dosis terdapat perbedaan signifikan
dibandingkan  kontrol  positif.  Pada  jalur aktivasi  komplemen  AP  intraokular  juga menunjukkan  inhibisi  secara  signifikan dibandingkan kontrol positif. 14 Pada  gambar  3  (c)  menunjukkan  terdapat kondisi  inhibisi  yang  dipertahankan selama  8  jam  pasca  pemberian  peroral  6- aza-indazole dengan dosis 30 mg/kg. Pada gambar  tersebut  juga  mengindikasikan inhibisi  pada  komplemen  pada  jalur  AP berada  di  bawah  garis  kontrol  yaitu ditunjukkan dengan garis bertanda PBS. 14

## Pembahasan
Retinopati diabetik merupakan penyakit akibat komplikasi diabetes
yang menyebabkan hipoksia pada lapisan retina. Hipoksia  ini  diketahui  juga  memberikan dampak  pada  peningkatan  jumlah  aktivasi komplemen  AP  sehingga  menimbulkan kerusakan  pada  sel-sel  neuron  sekitar  dan memberikan dampak pada lapang penglihatan  pasien.  Terapi  yang  saat  ini digunakan  untuk  RD  adalah  anti-VEGF dan  antiinflamasi  steroid  intravitreal. Terapi-terapi tersebut tidak hanya memiliki banyak efek samping, tetapi juga memberikan  efek  rendahnya compliance pasien  untuk  rutin  datang  berobat  ke dokter. 14,15
Penghambat FD selektif, 6-aza-indazole diadministrasikan  peroral  dengan  dosis  30 mg/Kg  pada  mencit  menunjukkan  inhibisi sistem  komplemen  AP  terus  menerus selama 8 jam pasca administrasi. Selain itu meskipun rute administrasi secara peroral, terdapat  inhibisi  komplemen  pada  okular yang signifikan dibandingkan kontrol pada uji in-vivo mencit,  hal  ini  menunjukkan obat  ini  memiliki  efikasi  yang  cukup  baik pada  administrasi  oral.  Dengan  waktu kerja obat bertahan hingga 8 jam, obat ini dapat  diberikan  tiga  kali  sehari  secara peroral.  Hal  ini  dapat  meningkatkan compliance pasien untuk konsisten minum obat  dibandingkan  dengan  obat  yang diadministrasikan secara intravitreal. 14

## KESIMPULAN DAN SARAN
Retinopati diabetik merupakan penyakit akibat  komplikasi  mikrovaskular  dari diabetes  melitus.  Pengobatan  saat  ini masih  menggunakan  anti-VEGF  dan antiinflamasi  steroid  yang  diinjeksikan pada  mata  dapat  memberikan  beberapa efek  samping  seperti  endoftalmitis  dan peningkatan  tekanan  intraokular.  6-aza- indazol  merupakan  agen  yang  memiliki cara  kerja  menghambat  pembentukan sistem komplemen dan dapat diadministrasikan secara oral dengan tetap mempertahankan  efikasi  pada  intraokular. Agen  ini  dirasa  sangat  baik  jika  bisa diberikan  pada  pasien  dengan  RD dikarenakan  dengan  administrasi  secara oral  maka  dapat  meningkatkan  kepatuhan pasien serta mengurangi efek samping dari pemberian  secara  intravitreal.  Penulis menyarankan  agar  dilakukan  penelitian lebih lanjut untuk mengetahui dosis secara tepat pada manusia, dikarenakan peneltiian yang sejauh ini dilakukan hanya sebatas uji in-vivo pada mencit dan monyet.

## REFERENSI
1. Kementerian Kesehatan RI Pusat Data dan  Informasi.  Situasi  dan  Analisis Diabetes.  Jakarta:  Kemenkes  RI; 2014. p. 1-8
2. Lee  R,  Wong  TY,  Sabanayagam  C. Epidemiology  of  diabetic  retinopathy, diabetic  macular  edema  and  related vision loss. Eye and Vision [Internet].
2015  Sep  30;2(1).  Available  from: http://dx.doi.org/10.1186/s40662-015- 0026-2
3. World Health Organization, Blindness and  Vision  Impairment  Prevention. Jeneva: WHO; 2019. Available from : https://www.who.int/blindness/causes/ prio rity/en/index5.html
4. Wang W, Lo A. Diabetic Retinopathy: Pathophysiology and Treatments. Int J
Mol  Sci  [Internet].  2018  Jun 20;19(6):1816.
Available from:
http://dx.doi.org/10.3390/ijms1906181
6
5. Cheung  N,  Mitchell  P,  Wong  TY. Diabetic retinopathy. Lancet [Internet]. 2010;376(9735):124–36. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/ arti cle/pii/S0140673609621243 6. Altomare  F,  Kherani  A,  Lovshin  J. Retinopathy. Can J Diabetes [Internet].  2018;42:S210–6.  Available from: http://www.sciencedirect.com/science/ arti cle/pii/S1499267117308377
7. Tsai  T,  Kuehn  S,  Tsiampalis  N,  Vu M-K,  Kakkassery  V,  Stute  G,  et  al.
Anti-inflammatory cytokine and angiogenic  factors  levels  in  vitreous samples  of  diabetic  retinopathy patients. PLoS One [Internet]. 2018;13(3):1–13.  Available  from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0 1946 03
8. Manoharan  N,  Patnaik  JL,  Olson  JL. Increased  complement  levels  in human vitreous aspirates of proliferative  diabetic  retinopathy  and retinal  detachment  eyes.  Retina [Internet].  2018  Aug;1.  Available from:
http://dx.doi.org/10.1097/IAE.000000 0000 002288
9. Rübsam A, Parikh S, Fort PE. Role of inflammation  in  diabetic  retinopathy. Int  J  Mol  Sci  [Internet].  2018;19(4). Available
from: http://www.mdpi.com/1422- 0067/19/4/942
10. Stanton  CM,  Yates  JRW,  den Hollander  AI,  Seddon  JM,  Swaroop A,  Stambolian  D,  et  al.  Complement factor  d  in  age-related  macular degeneration.  Invest  Ophthalmol  Vis Sci [Internet]. 2011 Nov 11;52(12):8828–34.  Available  from: https://doi.org/10.1167/iovs.11-7933 11. Thurman JM, Renner B, Kunchithapautham  K,  Ferreira  VP, Pangburn  MK,  Ablonczy  Z,  et  al. Oxidative  stress  renders  retinal
pigment  epithelial  cells  susceptible  to complement-mediated  injury.  J  Biol
Chem [Internet].2009 Jun 19;284(25):16939–47. Available from:
http://www.jbc.org/content/284/25/16
939. abstract 12. Lu L, Jiang Y, Jaganathan R, Hao Y. Current Advances in Pharmacotherapy and Technology for Diabetic
Retinopathy:  A  Systematic  Review.
Journal  of  Ophthalmology  [Internet].
2018;2018:1–  13.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1155/2018/16941 87 13. Miller K, Fortun JA. Diabetic Macular Edema: Current Understanding,
Pharmacologic  Treatment  Options, and  Developing  Therapies.  Asia- Pacific  Journal  of  Ophthalmology [Internet].  2018;7(1).  Available  from: http://dx.doi.org/10.22608/apo.201752 9
14. Maibaum  J,  Liao  S-M,  Vulpetti  A, Ostermann N, Randl S, Rüdisser S, et al. Small-molecule factor D inhibitors targeting  the  alternative  complement pathway.  Nature  Chemical  Biology [Internet].  2016  Oct  24;12(12):1105–
10. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nCHeMBIO. 220 8 15. Loyet  KM,  Good  J,  Davancaze  T, Sturgeon  L,  Wang  X,  Yang  J,  et  al. Complement Inhibition in Cynomolgus Monkeys by Anti-Factor D  Antigen-  Binding  Fragment  for  the Treatment  of  an  Advanced  Form  of Dry Age-Related Macular Degeneration.  J  Pharmacol  Exp  Ther [Internet].  2014  Sep  17;351(3):527– 37. Available from: http://dx.doi.org/10.1124/jpet.114.215 921