## Laporan Kasus

## NEGLECTED COXITIS TUBERCULOSA MANAGEMENT IN CHILDREN
Sulis Bayusentono 1 , Erwin Ramawan 1 , Henry Dominica 2*
1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Henry  Dominica,  Resident  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya E-mail: henrydominica@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Tuberkulosis  masih  merupakan  salah  satu  masalah  kesehatan  serius  di seluruh  dunia  termasuk  di  Indonesia.  Insiden  tuberkulosis  terus  meningkat  setiap  tahunnya, terutama kasus tuberkulosis tulang yang merupakan bagian dari tuberkulosis ekstra pulmonal sebanyak 10-20%.
Kasus: Laporan  kasus  terhadap  pasien  perempuan,  2  tahun,  dengan neglected  posterior  hip dextra  et  causa  coxitis  TB  dextra di  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya,  periode  Oktober  2013  - September  2015.  Data  diambil  secara  restropektif  dari  rekam  medis  melalui  anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis, dan laboratorium.
Diskusi: Seorang  anak  perempuan  berumur  2  tahun  didiagnosa  sebagai Neglected Posterior Hip Dextra et causa Coxitis TB Dextra , dilakukan open biopsi, debridement , dan open reposisi melalui  pendekatan  Anterior Smith  Peterson .  Dilakukan  pemasangan Kirschner  wires dan fiksasi eksternal dengan hemispica. Diberikan obat anti-tuberkulosis selama 12 bulan. Dalam pemantauan selama 2 tahun pascaoperasi, pasien dilaporkan mengalami perbaikan.
Kesimpulan: tuberkulosis panggul memiliki variasi manifestasi yang mirip dengan penyakit lainnya. Biopsi dari jaringan lesi tulang merupakan gold standard diagnosis coxitis TB terutama di daerah endemis. Namun interpretasi awal dari gambaran radiologi panggul dapat menjadi prediksi outcome pada kasus coxitis TB.
Kata kunci: tuberculosis panggul, biopsi jaringan, pendekatan Anterior Smith Peterson

## ABSTRACT
Background: Tuberculosis is one of serious health problems throughout the world, including in Indonesia. The incidence of tuberculosis continue to increase annually, especially the case of bone tuberculosis which is part of tuberculosis extra pulmonary as much as 10-20%.
Case: A case report of 2 years old girl, with a neglected posterior hip dextra et causa coxitis tuberculosa dextra in Dr. Soetomo General Hospital, in period October 2013 until September 2015. Data were taken from the retrospective medical record through the anamnesis, physical findings, radiological, and laboratory examinations.
Discussion: A 2 years old girl diagnosed as Neglected Posterior Hip dextra et causa Coxitis TB dextra, carried out of open biopsy, debridement, and open repositioning through the anterior approach  Smith  Peterson.  Do  installation  of  K-Wires  and  external  fixation  with  hemispica. Given anti-tuberculosis drug for 12 months. In the monitoring for 2 years post-operatively, the patient reported an improvement.
Conclusion: Hip Tuberculosis have a variety of mànifestasi similar to other diseases. Biopsy of the bone tissue lesions is a gold standard diagnosis for coxitis TB. However interpretation of the early picture of pelvic radiology can be a predictor outcome in the case of coxitis TB. Keywords: tuberculosis pelvis, tissue biopsy, anterior approach smith peterson

## Laporan Kasus

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  merupakan  masalah kesehatan  di  seluruh  dunia  dengan  8,8  juta penduduk  yang mengidap TB.  Berdasarkan laporan  terakhir  WHO,  maka  TB  masuk dalam  peringkat  kedua  sebagai  penyebab kematian pada kasus penyakit infeksi setelah HIV.  Pada  tahun  2011  dilaporkan  angka kejadian kasus TB sekitar 59 % di Asia dan 26  %  di  Afrika.  Sedangkan  India  memiliki angka  kejadian  kasus  baru  TB  sebesar  2 sampai dengan 2.5 juta kasus. 1
Angka  kejadian  kasus  tuberkulosis terus meningkat, terutama TB osteoartikular yang  merupakan  salah  satu  TB  ekstra pulmonal dengan angka kejadian sekitar 10- 20%.  Infeksi  tuberkulosis  yang  menyerang organ  tulang  melalui  penyebaran  infeksi secara  hematogen  memiliki  prevalensi bervariasi  tergantung  lokasinya.  Menurut penelitian meta-analisis yg dilakukan
Kulchavenya  disebutkan  bahwa  prevalensi TB pada tulang dan sendi  meliputi 11,3 % di USA, 34,5 % di Rusia, dan 20% di Nepal dari  seluruh  kasus  TB  di  masing-masing negara. 2
Sulitnya deteksi penyakit TB osteoartikular dapat menyebabkan destruksi tulang  dan  kolaps  pada  sendi  panggul sehingga  dapat  menimbulkan  kecacatan. Oleh  karena  itu  perlu  dilakukan  upaya deteksi  dan  tatalaksana  sesegera  mungkin
untuk  mencegah  komplikasi  yang  dapat timbul. 1 Namun, dalam praktek sehari-hari, deteksi dini kasus ini masih sulit dilakukan secara  langsung  akibat  terbatasnya  fasilitas diagnostik yang digunakan sehingga seringkali  terjadi  keterlambatan  dalam menegakkan  diagnosa  dan  melakukan tatalaksana. Selain itu misdiagnosis dan tata laksana  yang  salah  masih  sering  terjadi khususnya  di  daerah  endemis  karena  TB memiliki  manifestasi  klinis  yang  mirip dengan penyakit lainnya. 3 Keadaan ini juga diperburuk  dengan  kurangnya  pengetahuan masyarakat  mengenai  kasus  ini,  sehingga seringkali  kasus  coxitis  ditemukan  pada stadium lanjut.
Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk mengetahui penegakan diagnosis dan tatalaksana  Coxitis  TB  pada  anak.  Dengan demikian,  diharapkan  dapat  membantu pemahaman dalam manajemen kasus Coxitis TB.

## LAPORAN KASUS
Seorang  anak  perempuan  berusia  2 tahun  dengan  keluhan  utama  tidak  bisa berjalan sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan di lipat paha sebelah kanan, bengkak, tampak kemerahan sekitar benjolan, nyeri sendi panggul saat digerakan sejak  6  bulan  SMRS.  Nyeri  bersifat  tajam,

## Laporan Kasus
hilang  timbul,  intensitas  nyeri  bertambah setelah  terjatuh,  nyeri  tidak  menjalar. Pemeriksaan  fisik  status  generalis  dalam batas normal. Status lokalis regio hip dextra berada  dalam  posisi  rotasi  internal  dan fleksi,  tampak shortening  deformity ,  tanda
Galeazzi positif (Gambar 1).
Gambar  1. Foto  klinis  pasien.  Dari  depan (a)  maupun  belakang  (b),  tampak  adanya rotasi internal dan fleksi disertai shortening deformity pada hip kanan.
Teraba  massa  pada regio  hip posterior, konsistensi  padat  kenyal,  bentuk bulat,  batas  tegas,  diameter  3  cm, mobile , nyeri  tekan  positif.  Dari  pengukuran Leg
Length  Discrepancy, didapatkan  perbedaan sebesar  2  cm  antara  ekstremitas  kanan  dan kiri.  Pengukuran Bryant  Triangle antara sendi  panggul  kanan  dan  kiri  tidak  sesuai.
Range  of  Motion (RAM) hip dekstra terbatas.
Gambaran rontgen terdapat gambaran  lisis  pada caput  femur dekstra.
(Gambar  2).  Hasil  laboratorium  didapatkan leukositosis dan limfositosis. Pasien terdiagnosis  sebagai Neglected  Posterior Hip Dextra et causa Coxitis TB Dextra.
Pasien kemudian dilakukan imobilisasi dengan skin traksi, dan dilakukan tindakan open biopsi , debridement untuk  membuang  pus  dan jaringan caseosa caput femoral dan jaringan kartilago, open  reposisi dan  fiksasi  dengan
K-wires (Gambar 3).
Gambar  1. Foto  Rongten  Pelvis  AP  initial nampak bone destruction pada metafisis os femur kanan, subluksasi caput femur kanan terhadap fossa  acetabulum ,  trabekulasi tulang  diluar  lesi  normal,  celah  dan permukaan  sendi  masih  tampak  baik,  tak tampak jelas soft tissue swelling.

## Teknik Operasi
Incise yang digunakan adalah anterior approach (Smith-Petersen).
Superficial intermuscular plane melalui otot
Sartorius  dan  Tensor  fascia  lata.  Profundal intermuscular  plane melalui  otot  Rectus femoris dan Gluteus medius. Setelah kapsul sendi  terlihat,  tungkai  di-posisikan  adduksi dan  eksternal  rotasi,  kemudian  dilakukan incise pada  kapsul  sendi.  Setelah incise kapsul, didapatkan destruksi dari permukaan
a
b

## Laporan Kasus
kartilago  kaput  femur  dan  acetabulum disertai  jaringan  kaseosa.  Tidak  didapatkan adanya  pus.  Tampak  subluksasi  dari  hip joint.  Kemudian  dilakukan  biopsi  dari jaringan  pada  kaput  femur,  dilanjutkan debridement synovectomy ,  dan  irigasi dengan normal saline. Pada jaringan kapsul yang  menebal  dilakukan excise .  Pasca debridement,  dilakukan  reposisi  dari  kaput femur  dan  fiksasi  dengan  K-wire  untuk mempertahankan stabilitas sendi. Dilakukan penjahitan  luka  operasi  lapis  demi  lapis tanpa drainage .  Pasca  operasi  dilanjutkan pemasangan  hemispica  cast  dan  pemberian
Obat Anti-Tuberculosis (OAT).
Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi jaringan  kaput  femur  dekstra  didapatkan adanya  radang  granulomatous  tuberkulosa dengan Bacill Tahan Asam (BTA) positif.
Gambar  3. Foto  Rongtent  Pelvis  AP pascaoperasi.  Dilakukan  fiksasi  dengan K- Wires dan  dipasang  penyangga  eksternal dengan hemispica.
Dari  hasil  kontrol  poli  rawat  jalan, dilakukan  pencabutan  fiksasi  K-wire  6 minggu  pascaoperasi.  Gips  hemispica diganti  secara  berkala  saat  kontrol  disertai
perawatan  luka  pascaoperasi.  Dilakukan pelepasan hemispica 16 minggu pascaoperasi.  Post  pelepasan  hemispica, pasien mulai mobilisasi berjalan. Hasil foto rongten menunjukkan  adanya  perbaikan.
(Gambar 4).
Gambar  4. Foto  Rongtent  Pelvis  AP  post pelepasan  hemispica  (13/02/2014).  Masih tampak  gambaran bone  destruction pada metafisis  os  femur  kanan.  Masih  tampak destruksi  pada  acetabulum  kanan  (dengan gambaran  tepi  yang  mulai  kabur).  Tampak subluksasi caput femoris kanan dengan fossa acetabulum yang mulai membaik. Trabekulasi tulang diluar lesi normal. Celah dan  permukaan  sendi  masih  tampak  baik. Tidak tampak soft tissue swelling.
Pada  bulan  Oktober  2014  pasien selesai  menjalani  pengobatan  TB.  Telah dilakukan pemeriksaan pada X-Ray Thorax pada  bulan  kontrol  sebelumnya  dan  tidak didapatkan  adanya  kelainan  (Gambar  5). Hasil  kontrol  poli  3  bulan  pasca  lepas pengobatan  TB  menunjukkan  perbaikan klinis  yang  bermakna.  Pasien  telah  dapat menggerakkan  sendi  panggul  sisi  sebelah kanan secara bebas tanpa disertai rasa nyeri. Dari  hasil  pemeriksaan  X-Ray,  tidak didapatkan  lagi  adanya  destruksi  maupun
subluksasi sendi (Gambar 6). Hasil pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  hasil neutropenia (2,85/36,7%)
dan
hipereosinofilia  (0,152/196%),  sedangkan jumlah  leukosit  masih  dalam  batas  nomal.
Nilai  laboratorium  lainnya  dalam  batas normal.
Gambar  2. Foto  Rongten  Thorax  AP  (25 Agustus  2014).  Gambaran  cor  dan  pulmo dalam  batas  normal.  Tak  tampak  adanya proses spesifik.
Hasil pemantauan klinis terakhir (24 bulan  pascaoperasi)  seperti  pada  Gambar  7 didapatkan pasien telah mampu berjalan dan beraktivitas secara normal. Tidak didapatkan adanya  tanda-tanda  peradangan  pada  regio hip dekstra. Tampak luka bekas operasi pada regio  inguinal  dan  hip  dekstra. Leg  Length
Discrepancy dalam batas normal . ROM hip
dekstra bebas.
Gambar  3. Foto  Rontgen  Pelvis  AP  (7 Januari  2015).  Tampak  area  destruksi  pada metafisis sudah mulai mengecil, Sudah tidak didapatkan lagi gambaran subluksasi Caput femoris  kanan  dengan  fossa  acetabulum, Sudah tidak didapatkan gambaran destruksi pada  acetabulum,  Trabekulasi tulang  diluar lesi normal.
Gambar 7. Foto klinis pasien (11/06/2015)
b a c d

## Laporan Kasus
Gambar 8. Resume perjalanan penyakit pasien mulai dari awal datang ke Rumah Sakit hingga penyakit membaik
Resume pasien dapat dilihat pada Gambar 8 berikut:

## RESUME PASIEN

## DATANG PERTAMA KALI
Keluhan : tidak bisa berjalan nyeri pada paha sebelah kanan, bertambah berat saat malam, bengkak & kemerahan di daerah lipat paha kanan
Foto X-ray
Bone destruction , subluksasi caput femur kanan, trabekulasi tulang diluar lesi normal, celah dan permukaan sendi masih tampak baik, tak tampak jelas soft tissue swelling.
Laboratorium  leukositosis (17,0 x10e3/uL )  limfositosis (9,71 / 57,2%)
 SGOT mrningkat < 3x normal (51 U/L)
 LDH meningkat (774).
 Nilai laboratorium lainnya dalam batas normal.
Pemeriksaan Fisik
 hip : rotasi internal dan fleksi, Shortening deformity, tanda Galeazzi (+), LLD 2 cm
 massa pada region hip posterior, ikut bergerak ketika kaki digerakkan. Massa tersebut terasa nyeri, Bryant Triangle : ketidak-sesuaian sendi panggul kanan dan kiri, ROM hip dekstra :
keterbatasan gerak

## Dx.
Neglected Posterior Hip Dextra et causa Coxitis TB Dextra
Operasi (Oktober 2013) open biopsi, debridement, dan open reposisi, fiksasi dengan K-wires
Pascaoperasi • Pemasangan hemispica
• Pemeriksaan Patologi Anatomi (bahan kaput femur dekstra). Hasil : radang granulomatous tuberkulosa dengan BTA ( Bacill Tahan Asam)
positif
• OAT : RHZE (2 bulan) + RH (10 bulan)
Kontrol 6 minggu pascaoperasi pencabutan fiksasi K-wire
Kontrol 16 minggu pascaoperasi pencabutan fiksasi K-wire
Kontrol 12 bulan pascaoperasi Pengobatan OAT selesai. X-Ray Thorax normal.
Kontrol 15 bulan pascaoperasi Perbaikan klinis (ROM bebas, tanpa nyeri), X-ray : destruksi / subluksasi sendi negatif
Kontrol 24 bulan pascaoperasi Berjalan & aktivitas normal LLD (-), ROM bebas

## Laporan Kasus

## DISKUSI
Coxitis TB merupakan salah satu TB osteoartikular  pada  articulatio  coxae  akibat penyebaran  oleh  kuman Mycobacterium
Tuberculosis dari suatu fokus infeksi primer di paru. (Gambar 9). Pada umumnya bersifat unilateral  atau  hanya  mengenai  satu  sendi coxae. Pada pasien yang terkena pada kedua sendi,  seringkali  terjadi  pada  saat  yang bersamaan. 4
Paru  merupakan port  d'entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Meskipun tidak didapatkan adanya kelainan pada pemeriksaan  fisik  paru,  tidak  menutup kemungkinan terjadinya infeksi TB mengingat kuman TB memiliki kecenderungan  bersarang  di  organ  yang mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di  apeks  paru.  Pada  umumnya,  kuman  di sarang tersebut  tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang), dikenal sebagai fokus Simon , yang dikemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan  terjadi  TB  apeks  paru  saat  dewasa. 5 (Gambar 9).
Dari fokus tersebut, kemudian dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen  ke  seluruh  tubuh,  yang  pada kasus  ini  menyebar  ke  tulang  dan  sendi panggul.  Penyebaran  hematogen  yang paling  sering  terjadi  adalah  dalam  bentuk penyebaran  hematogenik  tersamar  ( occult hematogenic  spread ). 5 Melalui  cara  ini, kuman  TB  menyebar  secara  sporadik  dan
sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan  gejala  klinis.  Pada  kasus  ini, gejala baru diketahui setelah anak mengalami  trauma  dan  timbul  manifestasi gangguan pada sendi panggul.
Melalui penyebaran hematogen, bakteri akan mencapai synovium dan tulang. Ketika mencapai synovium, akan menyebabkan  membran  sinovial  menjadi oedem dan kongesti. Jaringan granulasi pada synovium  dapat  menyebar  ke  tulang  dan menyebabkan necrosis subkondral, sekuestra, dan mungkin dapat menimbulkan kissing lession pada sisi sendi lainnya. 6
Infeksi pada tulang dapat terjadi baik pada intrakapsuler maupun  ekstrakapsuler. 5
(Gambar  10).  Ketika  infeksi  melibatkan intraartikuler,  maka  progresivitas  penyakit akan  dengan  cepat  menyebar  ke  seluruh sendi. Infeksi pada ekstraartikuler pun dapat melibatkan  sendi. Cold  abcess yang biasanya  terbentuk  dapat  menimbulkan perforasi  pada  kapsul  sendi  dan  meluas  ke area  di  sekitar  sendi  seperti trigonum femorale ,  aspek  medial,  lateral  posterior paha, serta fossa ischiorectal. 7

## Laporan Kasus
Gambar 9. Bagan pathogenesis penyebaran infeksi TB 5
Gambar 10. Bagan pathogenesis coxitis pada region osseus 5
Pasien  biasanya  datang  dengan presentasi  klinis  nyeri,  gangguan  berjalan, dan  keterbatasan  gerak  sendi.  Beberapa gangguan  sendi hip yang  muncul  dengan nyeri dan gangguan berjalan seperti transien sinovitis  hip,  penyakit Legg  –  Calve  -
Perthes, osteomyelitis proximal femur , injuri pada hip ,  arthritis  akut  pada  anak,  osteoid osteoma  pada  collum  femur  dengan keterlibatan  sinovial, sinovitis  villonodular,
rheumatoid  arthritis,  avascular  necrosis caput  femur,  giant  cell  tumour  proximal
femur, dan  lain  sebagainya.  Pemeriksaan penunjang  seperti  biopsi  jaringan  mampu membantu  menyingkirkan  penyebab  lain tersebut. 8
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan  dalam  menegakkan  diagnosis pada  kasus  ini  adalah  melalui  pemeriksaan laboratorium,  X-Ray  dan  pemeriksaan histopatologi. Golden  standar pemeriksaan TB  adalah  dengan  pemeriksaan  pengecatan BTA (Basil Tahan Asam) / AFB ( Acid Fast Bacilli )  dengan  pewarnaan Ziehl  Neelsen , pemeriksaan histopatologi dan PCR
( Polymerase  Chain  Reaction ). 9 Pada  kasus ini, didapatkan limfositosis dari pemeriksaan laboratorium, akan tetapi hasil interpretasi  tersebut  tidak  spesifik.  Temuan laboratoris  pada  Coxitis  TB  secara  umum menunjukkan  gambaran  penyakit  kronis seperti  anemia  ringan,  sedangkan  jumlah leukosit  dapat  normal  atau  meningkat. 10
Pemeriksaan  laju  endap  darah  dan  CRP hampir  selalu  meningkat  pada  kasus  TB, namun pada kasus ini tidak didapatkan data. Hasil  ini  telah  dapat  dikonfirmasi  dengan pengecatan  BTA  dengan  ZN  pada  hasil biopsi.
Dari pemeriksaan radiologis, didapatkan gambaran bone destruction pada metafisis os Femur Dextra, disertai subluksasi  caput  femoris  dextra  dengan fossa  acetabulum,  trabekulasi  tulang  diluar lesi  normal,  celah  dan  permukaan  sendi
Intra capsuler
Destruksi pada metafisis dan epifisis (paling sering) Osseu s  Lebih jarang terjadi  Menyebar  ke soft tissue sekitar  Dapat menginfeksi ruang sendi Extra capsuler

## Laporan Kasus
masih  tampak  baik,  tak  tampak  jelas soft tissue  swelling .  Babhulkar  dan  Pande memperkenalkan  klasifikasi  berdasarkan gambaran  klinis  dan  radiologis  coxitis  TB dan membaginya menjadi 4 stadium (Tabel
1). 7,11 Menurut klasifikasi tersebut, kasus ini termasuk dalam stadium 3/Arthritis, dengan pertimbangan  didapatkan  adanya  fleksi, adduksi,  rotasi  internal,  pemendekan  dari gejala  klinis  dan  terdapat  lesi  pada  caput femoris  disertai  destruksi  pada  permukaan artikular.  Tuli  menyarankan  modifikasi klasifikasi tersebut. Sedangkan menurut Tuli (Tabel  2),  kasus  ini  masuk  dalam  Arthritis
Stadium
Lanjut. Menurut
Shanmugasundaram, 12,13 (Gambar  11)  tipe kelainan  sendi  panggul  pada  pasien  ini adalah  tipe  3  ( dislocating ).  Pada  tipe  ini
panggul mengalami dislokasi atau
subluksasi  karena  kelenturan  kapsul  sendi dan hipertrofi sinovial.
Menurut  penelitian  yang  dilakukan oleh  Mohideen  et  al,  menyebutkan  bahwa gambaran  radiologis  dari  presentasi  awal dapat memprediksi outcome dari penyakitnya. 14 Jika  terjadi  penyempitan ruang sendi kurang dari atau sama dengan 3 mm, maka prognosisnya kurang baik. 8 Pada kasus ini celah dan permukaan sendi masih tampak  baik,  sehingga  prognosisnya  masih baik.
Tabel 1. Klasifikasi coxitis TB berdasarkan gambaran klinis dan gambaran radiologis (Babhulkar dan Pande) 11 Stadium Gambaran Klinis Gambaran Radiologi Stadium 1 Sinovitis Fleksi, abduksi, rotasi eksternal, apparent lengthening Haziness, rarefaction Stadium 2 Artritis awal Fleksi, aduksi, rotasi internal, pemendekan. Rarefaction, osteopenia, lesi tulang pada caput femur, asetabulum atau keduanya. Tidak ada pengurangan ruang sendi. Stadium 3 Artritis Fleksi, aduksi, rotasi internal, pemendekan. Sesuai dengan kriteria pada stadium 2, terdapat destruksi pada permukaan articular, ada pengurangan ruang sendi. Stadium 4 Artritis Lanjut Fleksi, aduksi, rotasi internal dengan pemendekan yang masif. Destruksi komplit, tidak ada ruang sendi, penyimpangan acetabulum.
Tabel 2. Klasifikasi Tuli tentang perjalanan alamiah TB Arthritis 7 Stadium Gambara n Klinis Gambaran Radiologi Terapi Sinovitis Pembengk akan jaringan lunak. 75%  masih bisa melakukan pergerakan sendi. Pembeng- kakan jaringan lunak. Ostopenia. Kemote-rapi Istirahat. ROM. Gips Artritis Awal Pembengk akan jaringan lunak. Kehilanga n pergerakan sendi sekitar  25- 50%. Pembengk akak jaringan lunak. Erosi sendi marginal Pengurang an ruang sendi. Kemote-rapi Istirahat. ROM. Gips
Synovec- tomy
Artritis stadium lanjut 75% mengalami kehilangan pergerakan sendi Erosi marginal Kista. Hilangnya ruang sendi secara signifikan. Kemoterapi Osteotomi Artrodesis Artroplasti Artritis stadium lanjut dengan subluksa si/disloka si 75% mengalami kehilangan pergerakan sendi. Subluksasi atau dislokasi. Destruksi sendi. Kemoterapi Osteotomi Artrodesis Artroplasti
Gambar  11. Diagram  kelainan  sendi panggul menurut Shanmugasundara. 13
Terapi  pada  TB  extra-pulmonal memiliki  prinsip  dasar  yang  sama  dengan terapi  pada  TB  pulmonal. 15 Obat  anti-TB adalah  pilar  dari  manajemen  TB  extra- pulmonal. 15,16 Menurut Tuli et al (Tabel 2),
tatalaksana  yang  disarankan  pada Arthritis
Stadium Lanjut meliputi kemoterapi,
osteotomi,  arthrodesis,  arthroplasti.  Pada pasien  ini  dilakukan  reposisi  terbuka ( Anterior Smith-Petersen Approach ).
Kemudian  dilakukan  debridemant  untuk membuang  jaringan  kaseosa  pada  caput
femoral  dan  jaringan  kartilago.  Lalu dilakukan  fiksasi  dengan  K-wires  dan dipasang  penyangga  eksternal  dengan hemispica. Tindakan debridement s ynovektomi  diperlukan  pada  30  %  kasus yang tidak berespon pada terapi konservatif. Kelebihan dari approach ini yaitu: 17
 Diseksi  secara  superficial  maupun profundal
dilakukan melalui internervous planes .  Memudahkan  dalam  visualisasi  dari kolumna  anterior  dan  dinding  medial dari acetabulum sehingga dapat memudahkan  operator  terutama  dalam kasus-kasus dislokasi panggul kongenital dan Dysplasia Acetabulum.
 Menghindari terjadinya kerusakan mekanisme abduktor sehingga menghindari komplikasi gangguan berjalan pascaoperasi.
Kekurangan dari approach ini yaitu : 17  Operator dapat mengalami kesulitan jika ingin mengidentifikasi kolumna acetabulum dan anal femoral medullary.
 Insisi kulitnya tidak sejenis dengan plane dari intramuscular interval.
Pemberian  kemoterapi  yang  efektif dan  diagnosis  dini  berperan  penting  dalam menyelamatkan  fungsi  sendi. 6 Wang et  al menyarankan  kombinasi  dari  terapi  OAT selama minimal 2 bulan sebelum operasi dan dilanjutkan dengan minimal 12 bulan setelah operasi. 18 Prinsip dasar terapi TB pada anak yang  disarankan  Depkes  -  IDAI  adalah minimal 3 jenis obat (Rifampizin,
Pirazinamid, Isoniazid) dalam jangka waktu relatif  lama  (6-12  bulan),  meliputi  fase intensif  (2  bulan  pertama)  dan  sisanya

## Laporan Kasus
sebagai  fase  lanjutan. 19 Pada  kasus  TB ekstrapulmonal,  fase  intensif  diberikan Rifampisin,  Isoniazid,  Pirazinamid,  dan Ethambutol  atau  Streptomycine,  sedangkan fase  lanjutan  hanya  diberikan  Rifampisin dan  Isoniazid  saja.  Pada  kasus  ini  pasien mendapat terapi fase intensif selama 2 bulan dan  fase  lanjutan  selama  10  bulan.  Dosis yang  diberikan  sesuai  dengan  Tabel  3.
Pemberian  OAT  telah  dimulai  2  minggu sebelum operasi dilakukan untuk mencegah penyebaran sistemik.
Tabel 3. Dosis Obat Anti Tuberkulosis
(OAT). 19 Nama Obat Dosis harian (mg/kgBB /hari Dosis maksimal (mg/kgBB/hari Rifampicin (R) 10 - 20 600 Isoniazid (H) 5 - 15 300 Pirazinamid (Z) 15 - 30 2000 Etambutol (E) 15 - 20 1250 Streptomisin (S) 15 - 40 1000
Sebagai tambahan dari terapi farmakologis, Moon et al
merekomendasikan pemasangan traksi,
terutama skeletal traksi pre operatif. 6 Weight bearing sedini  mungkin  disarankan  segera setelah pasien mampu mentolerir nyeri. 8
Keberhasilan  pengobatan  tergantung dari  stadium  coxitis  pada  saat  terdiagnosa. Campbell  dan  Hoffman  mengobservasi terdapat hubungan antara tipe gambaran lesi radiologi  dan  keberhasilan  tata  laksana. 20
Hasil pengobatan dengan tingkat keberhasilan baik untuk tipe normal dan tipe Perthes,  sedangkan traveling  acetabulum , dislocation , mortar and pestle type menunjukkan  prognosis  buruk.  Pada  kasus ini, pasien tetap memiliki residual deformity
sesudah dilakukan penanganan

## KESIMPULAN DAN SARAN
TB  coxitis  memiliki  gejala  yang menyerupai  infeksi  panggul  lainnya  yang berakibat    sulit  untuk  terdeteksi  secara  dini sehingga dapat terjadi keterlambatan diagnosa  serta  melakukan  tatalaksana. Diagnosis  coxitis  TB  ditegakkan  melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan  penunjang. Golden  standard dalam  penegakan  diagnosis  adalah  melalui pemeriksaan  kultur  kuman M.tuberculosis , pengecatan  BTA  dengan  ZH  dan  PCR.  Di negara berkembang seperti negara
Indonesia,  yang  aplikatif  digunakan  oleh ahli  orthopaedi  adalah  dengan  melihat riwayat  penyakit,  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan laboratorium  tidak  dapat  menunjukkan penyakit  secara  spesifik  dibandingkan radiologis.  Lalu,  dikonfirmasi  dengan pemeriksaan biopsi jaringan atau pengecatan BTA.  Tatalaksana  coxitis  TB  meliputi tatalaksana  umum,  pemberian  OAT,  dan operatif.  OAT  diberikan  sesuai  dosis  baik sebelum maupun setelah menjalani operasi.

## Laporan Kasus
Tatalaksana operasi ditujukan sebagai upaya debridemant,  biopsi  jaringan  dan  reposisi deformitas  yang  mungkin  ditimbulkan.
Tingkat keberhasilan terapi dikaitkan dengan  stadium  tipe  gambaran  radiologi coxitis TB.

## REFERENSI
1.   Sharma  D,  Dhiman  P,  Rajendiran  S, Ravikumar N, Krishna MH. Osteoarticular tuberculosis: in search of new biomarkers. Eur Orthop Traumatol . 2015;6(3):195-200. 2.   Kulchavenya E. Extrapulmonary tuberculosis:  Are  statistical  reports accurate? Ther Adv Infect Dis . 2014;2(2):61-70. 3.   Vijay  PG,  Joseph  M  V.  Retrospective Analysis of Varied Clinical
Presentations and Delayed Diagnosis in
Tuberculosis affection of Extremities. J Orthop case reports . 2012;2(3):12-16.
4.   Thijn  CJP,  Steensma  JT. Tuberculosis of  the  Skeleton:  Focus  on  Radiology . Springer  Science  &  Business  Media; 2012.
https://books.google.com/books?hl=en &lr=&id=YA3HBAAAQBAJ&pgis=1.
Accessed October 24, 2015.
5.   Kementrian  Kesehatan  RI. Petunjuk Teknis Manajemen TB Anak . Direktorat Jenderal  Pengendalian  Penyakit  dan Penyehatan  Lingkungan  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2013.
6.   Moon Y-W, Kim S-S, Moon M-S, Lee S-R, Moon S-I, Moon J-L. Tuberculosis of  hip  in  children:  A  retrospective analysis. Indian J Orthop . 2012;46(2):191.
7.   Tuli  SM. Tuberculosis  of  the  Skeletal System (Bones, Joints, Spine and Bursal Sheaths) .  4th  ed.  New  Delhi:  Jaypee Brothers  Medical  Publishers  Pvt.  Ltd; 2010.
8.   Saraf SK, Tuli SM. Tuberculosis of hip: A  current  concept  review. J  Orthop .
2015;49(1):1-9.
9.   Deshmukh  A,  Deo  S,  Salgia  AK, Agarwal  T.  A  Rare  unusual  case presentation  of  the  Tuberculosis  of  the Shoulder Joint. J Orthop Case Reports . 2013;3(4):25-29.
10.  Copley LAB, Herring JA. Infections of the Musculoskeletal System. In: Herring
JA, ed. Tachdjian’s Pediatric
Orthopaedics .  5th  ed.  Philadelphia:
Elsevier; 2014:1057-1061.
11.  Babhulkar  S,  Pande  S.  Tuberculosis  of the  hip. Clin  Orthop  Relat  Res . 2002;(398):93-99.
12.  Shanmugasundaram  TK.  Tuberculosis of spine. Indian J Tuberc . 1982.
13.  Agarwal  A,  Gupta  N,  Suri  T,  et  al. Tuberculosis  of  the  hip  in  children  a retrospective  analysis  of  27  patients. Indian J Orthop . 2014;48(5):463.
14.  Mohideen  M,  Rasool  M.  Tuberculosis of the hip joint region in children. South Africa Orthop J . 2013;12(1):38-43.
15.  Sia IG,  Wieland ML. Current concepts in  the  management  of  tuberculosis. Mayo Clin Proc . 2011;86(4):348-361.
16.  Lee  JY.  Diagnosis  and  Treatment  of Extrapulmonary  Tuberculosis. Tuberc Respir Dis . 2015;3536:47-55.
17.  Schwend  R.  Anterior  Drainage  of  the Septic Hip in Children. In: Wiesel SW, ed. Operative Technique in Orthopaedic Surgery . 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:1511-1516.
18.  Wang Y, Wang J, Xu Z, Li Y, Wang H. Total  hip  arthroplasty  for  active tuberculosis  of  the  hip. Int  Orthop . 2010;34(8):1111-1114.
19.  Kelompok  Kerja  DEPKES  RI  -  IDAI. Diagnosis Dan
Tatalaksana
Tuberkulosis Anak . Jakarta: DEPKES  - IDAI; 2008.
20.  Campbell JAB, Hoffman EB. Tuberculosis  of  the  hip  in  children. J Bone  Jt  Surg  -  Ser  B .  1995;77(2):319- 326.