## Penatalaksanaan Radioterapi Melanoma Pedis Teknik 3D-CRT
Nida Hanifah¹ Eka Putra Syarif Hidayat¹ Asumsie Tarigan¹ Nursama Heru Apriantoro¹ ¹Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi, Poltekkes Kemenkes Jakarta II
Corresponding author: Nida Hanifah Email: nidahanifah54@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Radioteraphy is one of the cancer treatment. Radiation techniques in Melanoma Pedis at MRCCC Siloam Semanggi Hospital can be done with 3 Dimensional Conformal Radiotherapy (3D-CRT) technique.  The  purpose  this  research  is  to  evaluation  the  treatment  of  radiotherapy  using  the  3D-CRT techniques at MRCCC Siloam Hospital.
Method : The type of the research is used qualitative with a case study approarch of Melanoma Pedis using 3D-CRT technique in a 69 years old female with IV stage, curative therapy with fraksination 30x1.8 Gray (Gy).
Result : The treatment of radioteraphy to Melanoma Pedis with 3D-CRT technique was chosen taking into account the high stage of the cancer, the purpose of giving radiation that is curative, and none of Organ At Risk (OARs) must be protected.
Conclusions: The  treatment  of  radiotherapy  to  Melanoma  Pedis  using  3D-CRT  tecnique  at  MRCCC Siloam Semanggi Hospital is done through in several stages, such as : consulting a Radiation Oncologist at the Radiotherapy Polyclinic, do a simulation on the Computer Tomograpy (CT) simulator, calculated dose at Treatment Planning System (TPS), Process of geometry verification is done before the treatment and then continued with the process of treatment in the linac room
Keywords: Radiotherapy, Melanoma, Pedis, 3DCRT

## Pendahuluan
Kanker kulit adalah benjolan atau pertumbuhan yang  berlebihan  jaringan  kulit  yang  mengenai sebagian  atau seluruh lapisan  kulit,  yang memiliki struktur tidak teratur dengan diferensiasi sel dalam berbagai  tingkatan  pada  kromatin,  nukleus  dan sitoplasma,  bersifat  ekspansif,  infiltratif  hingga merusak  jaringan  sekitarnya,  serta  bermetastasis melalui  pembuluh  darah  dan  atau  pembuluh  getah bening  (Tan  ST,  2017).  Menurut  laporan GLOBOCAN,  di  antara  38  kanker  spesifik  di seluruh  dunia,  melanoma  menempati  urutan  ke-23 untuk  perkiraan  kejadian  kasus  baru  pada  tahun 2018, dengan 287.700 kasus baru dan rasio standar usia 3,1 per 100.000 dan sedikit dominasi di antara laki-laki  dibandingkan  perempuan  (150.700  vs. 137.000) (Fitiatuzzakiah, 2017).
Metode diagnosis dilakukan untuk mengkonfirmasi kanker yang ditegakkan berdasarkan: anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan  radiologi,  pemeriksaan  laboratorium, pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) (Ardhiansyah, 2021).  Sistem  penentuan  stadium American  Joint Committee  on  Cancer (AJCC)  TNM  banyak digunakan  untuk  menentukan  stadium  melanoma.
Dalam  sistem  ini,  huruf  T,  N,  dan  M menggambarkan  area  pertumbuhan  kanker  yang berbeda.  Huruf  T  menggambarkan  ukuran  dari tumor  primer,  N  menggambarkan  apakah  ada penyebaran  kanker  pada  kelenjar  getah  bening regional  dan  M  menggambarkan  bahwa  kanker telah  bermetastasis  jauh  ke  bagian  tubuh  lain (NCNN Guidelines For Melanoma Patient, 2021).
Radioterapi  adalah  pengobatan  kanker  dengan menggunakan    radiasi  pengion  yang  memberikan dosis yang terukur dan maksimal pada organ target dan memberikan dosis minimal pada organ sekitar target  sehingga  mengurangi  kerusakan  jaringan normal yang ada di sekitar target (Moore KL et al, 2014). Prinsip radioterapi adalah memberikan dosis radiasi  yang  mematikan  tumor  pada  daerah  yang telah ditentukan (volume target) sedangkan jaringan normal  sekitarnya  mendapat  dosis  seminimal mungkin.  Pemberian  radiasi  eksterna  pada  kanker payudara  perlu  memperhatikan  letak  kanker  atau daerah penyebaran kanker terhadap OAR (Meydiana et al., 2019)
Fasilitas radioterapi di  Departemen Radioterapi Rumah  Sakit  MRCCC  Siloam  Semanggi  yaitu terdapat  :  Poliklinik  Radioterapi,  CT  Simulator, Mouldroom, TPS, Pesawat Linac Varian Clinac IX dan Brakhiterapi. Teknik penyinaran yang
digunakan pada pasien Melanoma Pedis di Rumah Sakit
MRCCC Siloam Semanggi yaitu menggunakan  teknik  3D-CRT.  Pemilihan  teknik penyinaran  berdasarkan  perencanaan  oleh  dokter onkologi  radiasi  terkait  stadium  serta  tujuan penyinaran.  Teknik  terapi  radiasi  konformal  tiga dimensi  (3-D  CRT)  merupakan  Teknik  yang didasarkan  pada  informasi  anatomi  3-D.  Terapi radiasi konformal  tiga dimensi  (3D-CRT) adalah salah satu teknik penyinaran untuk mencapai dosis tumor  yang  lebih  tinggi      tanpa      meningkatkan dosis  orang beresiko (Hanum FJ et al, 2021).
Rumusan  masalah  dari  penelitian  ini  yaitu, bagaimana  penatalaksanaan  radioterapi  Melanoma Pedis  dengan  teknik  3D-CRT  di  Departemen Radioterapi Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi.Tujuan penelitian ini untuk mengevaluasi penatalaksanaan radioterapi melanoma  pedis dengan teknik 3D-CRT di Departemen Radioterapi Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi.

## Metode
Metode  penelitian  yang  digunakan  yaitu kualitatif deskriptif dengan pendekatan studi kasus. Pengambilan data  dilakukan pada bulan Juni 2023 di  Departemen  Radioterapi  Rumah  Sakit  MRCCC SILOAM Semanggi dengan metode observasi, studi dokumentasi,  wawancara  dengan  fisikawan  medis dan radioterapis (RTT). Penelitian ini menggunakan satu sampel dari seluruh populasi pasien Melanoma Pedis  di  Departemen  Radioterapi  Rumah  Sakit MRCCC  Siloam  Semanggi.  Data-data  dari  sampel penelitian  ini  dikumpulkan  dengan  cara  observasi partisipatif  di  mana  peneliti  ikut  serta  melakukan penatalaksanaan dalam observasi dan pengambilan data sampel.

## Hasil dan Pembahasan
Hasil dan Pembahasan jenis penelitian ini adalah studi  kasus  pasien  melanoma  pedis.  Seorang perempuan  ber-  nama  Ny.  S,  umur  69  tahun mulanya  datang  ke  Poliklinik  Bedah  Onkologi  di Rumah  Sakit  MRCCC  Siloam  Semanggi  dengan keluhan  adanya  perubahan  warna  pada  kulit  kaki menjadi  kecoklatan  serta  rasa  sakit  pada  bagian ounggung kaki sebelah kiri. Pasien telah dilakukan beberapa  pemeriksaan  seperti  pemeriksaan  klinis, laboratorium,  biopsy  dan  pemeriksaan  PA. Berdasarkan  hasil  diagnosis  yang  ditegakkan melalui  berbagai  pemeriksaan,  disimpulkan  pasien diidentifikasi  menderita  Melanoma  Pedis  stadium IV  (Clark  Level)  dan pasien mendapatkan  anjuran untuk  melakukan  radioterapi.  Lokasi  tumor  pada
pasien dengan Melanoma Pedis Ny. S berdasarkan hasil  patologi  anatomi  berada  di  bagian  jari  kaki (digiti  2,  3  dan  4)  dimana  ukuran  massa  tumor sebesar 5x5x2.5 c,m dengan batas sayatan dorsum. Salah  satu  kriteria  dalam  mendiagnosis  melanoma pedis  berdasarkan  buku Current  Management  of Melanoma yaitu  terdapat  lesi  yang  tidak  simetris serta  variasi  warna  seperti  kecoklatan,  hitam,  abu- abu  dan  putih  pada  jaringan  yang  diambil  saat proses biopsy.
Gambar 1. CT Simulator (A) dan Linac (B)
Modalitas  pada  penyinaran  radioterapi  yang digunakan  di  Rumah  Sakit  MRCCC  Siloam Semanggi  ditunjukkan  pada  Gambar  1.  CT  - Simulator  merupakan  salah  satu  modalitas  untuk perencanaan terapi dengan menggunakan gambaran anatomi  3  Dimensi.  Pengunaan  CT-Scan  dalam penentuan volume target berguna dalam mengurangi ketidak-akuratan geometrik (Jauhari A, 2019).  Pesawat Linear  Accelerator adalah  sebuah perangkat yang menggunakan gelombang magnetik frekuensi  tinggi  dan  elektron  bermuatan  negatif dipercepat oleh medan magnet, sehingga menghasilkan  energi  radiasi  (Margo  S,  2021). Setelah  pasien  melakukan  simulasi  penyinaran, selanjutnya  akan  dibuat  sebuah  perencanaan penyinaran  diruang  TPS. Treatment  Planning System (TPS)  merupakan seperangkat  komponen perangkat  keras  dan  perangkat  lunak  yang menampilkan    hasil  perhitungan  distribusi    dosis seorang    fisikawan  medis.    Hasil  perhitungan tersebut  sangat  membantu  dalam  menentukan paparan  radiasi  pasien  (Hanum  FJ,  2020).  Dokter onkologi radiasi akan mengkontur hasil pemindaian CT seperti pada gambar 2. Kontur dilakukan dokter untuk  menentukan  daerah  mana  yang  akan diberikan radiasi. Berdasarkan anjuran dokter bedah Onkologi,  pasien  bersedia  melakukan  radioterapi. Penatalaksanaan radioterapi dengan teknik 3D-CRT dilakukan dalam beberapa tahap yaitu :
a. Poliklinik Radioterapi
Pada  saat  pasien  di  poliklinik  radioterapi, pasien  akan  berkonsultasi  dengan  dokter spesialis onkologi radiasi tentang penyakitnya, dievaluasi  diagnosis  PA,  hasil  pemeriksaan penunjang  dan  stadium  kanker.  Dokter spesialis onkologi radiasi kemudia menuliskan
A
B
rencana  penyinaran  untuk  pengobatan  dengan planning 30 x 1.8 Gy dengan teknik 3D-CRT pada lembaran status pasien. Tujuan radioterapi pada pasien ini yaitu terapi kuratif. Dokter onkologi radiasi juga menjelaskan efek samping  yang  akan  terjadi  saat  penyinaran, serta rincian biaya radioterapi. Pasien mengisi surat  persetujuan  tindakan  radioterapi  dan kembali  ke  administrasi  untuk  mendapat jadwal simulasi di CT Simulator.  Administrasi akan  memberikan  jadwal  yaitu  satu  minggu kemudian untuk menjalankan simulasi.
b. Simulasi di CT Simulator Pasien  dating  sesuai  dengan  jadwal  yang sudah  ditentukan,  lalu  menyerahkan  surat pengantar  simulasi  kepada  RTT.  Kemudian RTT  menyiapkan  alat  imobilisasi  yang  akan digunakan  pada  saat  simulasi  yaitu lock  bar, head  and  neck  baseplate ,  bolus,  bantal  oren dan  masker  3  point.  Selain  itu  RTT  juga menyiapkan  alat  penunjang  lainnya  seperti spidol,  micropore  dan  titik  timbal  untuk memberikan tanda titik referensi pada masker pasien.  RTT  akan  memanggil  pasien  dan mengidentifikasi  identitas  pasien  sebelum masuk  ke  ruang  simulasi.  Pasien  dijelaskan tentang prosedur simulasi yang akan dilakukan.  RTT  memasukkan  data  pasien  ke dalam komputer.
Gambar 2. Set-up pasien di CT Simulator
Pasien  diposisikan feet  first  supine (posisi  kaki  yang  masuk  terlebih  dahulu), kaki  diluruskan  dan  disanggah  dengan knee rest dan  diletakkan  diatas  step  yang  sudah dimiringkan. Posisi tangan berada diatas dada. Atur  titik  referensi  pada  persilangan  laser midline,  lateral  kanan  dan  lateral  kiri.  Titik referensi  diletakkan  dipertengahan  metatarsal yang  berfungsi  sebagai  titik  acuan  pada  saat penyinaran  hari  pertama.  Titik  referensi
ditandai oleh spidol berwarna biru pada masker pasien, kemudian letakkan titik timbal di titik reference point sebagai acuan fisikawan medis di TPS pada saat pergeseran lapangan . Pasien  dimasukkan  kedalam  gantry  CT Scan,  dimana  tanda  referensi  pada  masker disesuaikan  dengan  laser  yang  ada  pada pesawat  CT  Simulator.  Lalu  lakukan  proses scanning, lalu atur topogram dengan batas atas yaitu  bagian  distal  tibia  fibula    dan    batas bawah    yaitu  phalanges.  Setelah  itu  atur  slice thickness 3 mm. Data hasil scanning pasien CT kemudian dikirim ke TPS via Dicom.
c. TPS Prosedur di ruang TPS dalam perencanaan penyinaran  dilakukan  oleh  dokter  onkologi radiasi  dan  fisika  medis  yaitu  pertama-tama, fisikawan medis akan mengimport file dari CT Simulator ke komputer TPS. Dokter onkologi radiasi  akan mulai  melakukan  konturing  pada organ target seperti pada gambar 3.
Gambar 3. Proses konturing oleh dokter onkologi
Fisikawan Medis akan melakukan perencanaan      dengan  forward  planning. Dimulai   dengan     memasukan     dosis    yang diminta. Dosis yang tercover pada Body, CTV dan  PTV  mencapai  100%  dengan  total  dosis keseluruhan  sebesar  54  Gy  atau  5400  cGy. Energi  yang  digunakan  pada  pasien  dengan Melanoma  Pedis  ini  adalah  6  MV,  jumlah lapangan radiasi sebanyak 2 lapangan (AP dan PA),  sudut  gantry  yang  digunakan  pada lapangan PA sebesar 181° dan lapangan AP 0°, sudut  kolimator  berada  pada  0°  dan  monitor unit yang dihasilkan pada lapangan PA sebesar 103 MU dan lapangan AP sebesar 105 MU.
Melanoma  Pedis  menggunakan  metode forward  planning dengan  teknik  3DCRT. Berdasarkan  wawancara  dengan  fisikawan medis, pemilihan teknik 3DCRT ini disebabkan  oleh  beberapa  hal  diantaranya karena  lokasi  tumor  yang  cukup  strategis sehingga  penggunaan  teknik  3DCRT  dirasa cukup  untuk  memenuhi  dosis  maksimal  pada
organ  tumor.  Hasil  perhitungan  dosis  akan dicatat  pada  lembar Dose  Volume  Histogram (DVH) seperti pada gambar 4.
Gambar 4. Dose Volume Histogram (DVH)
Berdasarkan ICRU 50, merekomendasikan bahwa  cakupan  distribusi  dosis  Planning Target Volume (PTV) harus berada antara 95% sampai 107%. Pada DVH diatas terlihat bahwa dosis  yang  diterima  oleh  daerah  batas  tumor sudah  mencapai  100%  dengan  deskripsi capaian  dosis  pada  PTV  (Planning  Target Tumor)  dan  CTV  (Clinical  Target  Volume) adalah  100%.  Selain  penentuan  dosis  pada organ tumor, hasil DVH (terlampir) juga pada umumnya  tertera  dosis  yang  diterima  oleh organ  beresiko  atau  organ  at  risk.  Pada  kasus melanoma  pedis,  organ  tumor  berada  pada bagian  phalanges  digiti  2,3  dan  4  sedangkan organ  disekitarnya  terdapat  tulang  cuneiform bagian  medial,  intermediate  dan  lateral  yang mana  organ  tersebut  tidak  dikatakan  beresiko karena dosis yang diterima tidak melebihi batas dosis yang bisa diterima oleh tulang kaki
d. Verifikasi Verifikasi  dilakukan  sebelum  penyinaran hari  pertama.  Radioterapis    memasuki  ruang Linac  dan  menyiapkan  alat  fiksasi  yang digunakan pada set-up note yaitu catatan set- up yang  digunakan  pada  saat  CT  Simulasi.
RTT  mengatur  posisi Gantry  Rotation ,  dan Collimator  Rotation pada    pesawat      Linac sehingga    nilainya    0    (nol),    serta  mengatur posisi Couch  Lateral dan Couch  Rotation pada  meja pesawat Linac sehingga nilainya 0 (nol).  Kemudian  pasien  diposisikan  seperti pada gambar 5.
Gambar 5. Set-up pasien diruang Linac
Pada gambar 5, pasien diposisikan feet first supine dengan posisi tangan diatas dada. Posisi dan  alat  fixasi  yang  digunakan  diruang  Linac sama dengan posisi pada saat simulasi. Setelah itu,  fisikawan  medis  mencatat    nilai Couch Longitudinal,    Lateral, dan Vertical yang terlihat      di      monitor  penunjuk      nilai  couch pada      lembar Isocenter  Verification  On Treatment  Machine .  Dilakukan  pergeseran sesuai dengan data dari TPS, lalu dikalkulasikan. Verifikasi pergeseran dirumah sakit  MRACCC  Siloam  Semanggi  dilakukan setiap  hari  selama  penyinaran.  Dalam  hal  ini verifikasi dilakukan sebanyak 30 kali.
Pada  teknik  3D-CRT,  verifikasi  dilakukan menggunakan  On  Board  Imager  (OBI)  dengan menyesuaikan gambar pencitraan 2D pada lapangan PA  dan  Lateral.  Berdasarkan  buku Ensuring Geometric  Accuracy  In  Radiotherapy karangan Jane  Barrett ,  merekomendasikan      bahwa      batas toleransi   pergeseran   dalam    melakukan verifikasi penyinaran yaitu sebesar 5 mm dari titik reference point.    Jika  pergesaran  lebih  dari  batas  toleransi, maka  radioterapis  perlu  berkomunikasi  dengan fisikawan    medis    dan    dokter    onkologi    radiasi sebelum  dilakukan penyinaran radiasi.
Berdasarkan  analisa  yang  dilakukan  dari  data sekunder  hasil  verifikasi,  pergeseran  lapangan penyinaran titik koordinat x, y dan z  tidak melebihi batas toleransi, sebagaimana batas maksimum yang telah  dijadikan  acuan  oleh  rumah  sakit  MRCCC Siloam  Semanggi  sebesar  0,5  cm.  Setelah  proses verifikasi  selesai,  kemudian  dilakukan  penyinaran radiasi  dengan  pengiriman  dosis  radiasi  yang diberikan kepada pasien dengan pesawat Linac.

## Simpulan
Berdasarkan studi kasus penyinaran radiasi  pada kasus Melanoma Pedis di    Departemen Radioterapi MRCCC    Siloam    Semanggi    menggunakan    3- Dimensional  Conformal  Radiotherapy(3D-CRT),
JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
dapat disimpulkan bahwa penatalaksanaan radioterapi  dilakukan  melalui  beberapa  tahap, diantaranya  :  melakukan  konsultasi  dengan  dokter di  poliklinik  radioterapi,  melakukan  simulasi diruang  CT  Simulator.  Data  yang  didapat  dari  VT Simulator  kemudian  dikirim  ke  TPS  untuk dibuatkan  perencanaan  penyinaran  oleh  fisikawan medis  dengan  persetujuan  dokter  onkologi  radiasi. Kemudian dilakukan verifikasi pergeseran sebelum dilakukan  penyinaran  yang  sesungguhnya  diruang Linac.

## Daftar Pustaka
Fitriatuzzakiyyah  N,  Sinuraya  RK,  Puspitasari IM.  Cancer  Therapy  with  Radiation: The  Basic  Concept  of  Radiotherapy and Its Development in Indonesia.
Indonesia J Clin Pharm.  2017;6(4):311–
20 Margo S. National Comprehensive Cancer
Network  for  Melanoma  Patient.  2021; Availablefrom: http://nccn.org/patients Moore  KL,  Dalley  AF,  Agur  AM.  Clinically
Oriented Anatomy. Walters Kluwer.
2014. 289–306 p. Cafiero F, Cian  F De, editors. Current Management of Melanoma. Cham: Springer Nature Switzerland; 2021. Hanum FJ, Supriana N. Peran   Radioterapi
pada Melanoma Kulit.   Radioter
Onkol Indones.  2020;10(1):22–6 Tan  ST,  Dewi  IP.  Melanoma  maligna.  Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fak Kedokt Univ Tarumanegara. 2017;61(1):28–33. Jauhari A, Pamungkas DOR, Dewi PW.  Analisis Hasil Treatment Planning System Teknik Penyinaran 3D   Conformal Radiotherapy Dengan 2  Variasi  5  Arah Lapangan Radiasi Yang  Berbeda Pada Kasus Kanker Prostat Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. J Kesehat Masy Andalas.   2019;18(1):53–9. ICRU  report  50  Prescribing,  Recording,  and Reporting Photon Beam Therapy. Library of Congress Cataloging-ill- Publication Data. From https://jpneylon.github.io/ABR/P

## DFs/ICRU/ICRU050.pdf
Susworo,  R.  Kodrat,  H.    (2017).  Radioterapi : Dasar-Dasar  Radioterapi  Tata  Laksana Radioterapi  Penyakit  Kanker  (Edisi  II,).  UI Pres.
Vinet L, Zhedanov A. Radiotherapy In Practice [Internet]. Vol. 44, Journal of Physics A:
Mathematical and Theoretical. 2019. 37– 72 p. Available from:https://www.researchgate.net/publi cation/269107473
Khan  FM,  Gibbons  JP.  The  Physics  of Radiation  Therapy.  Walters  Kluwer; 2020.
Beyzadeoglu  M,  Ozyigit  G,  Ebruli  C.  Basic Radiation Oncology Second Edition. 2nd ed. Ankara: Springer Turkey; 2022. 99–122 p.