………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ISSN 2798-3471 (Cetak)
Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3641 (Online)

## PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA PASIEN DIABETIC PERIPHERAL NEUROPATHY DENGAN LATIHAN FISIK: SINGLE CASE STUDY
Oleh
Afita Aulia Isnaen Nur Riansyah 1 , Totok Budi Santoso 2
1, Program Studi Profesi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Indonesia,
Email: 1 AfitaAuliaIsnaenNurRiansyah@gmail.com

## Abstrak
Diabetic  peripheral  neuropathy (DPN)  ialah  komplikasi  umum  yang  berasal  dari  Diabetes Melitus  (DM)  jangka  panjang  yang  merupakan  penyakit  progresif.  Gejala  DPN  meliputi parestesia,  hiperestesia,  dan  disestesia,  serta  beberapa  pasien  mengalami  tanda-tanda  neuropati (seperti rasa terbakar dan tertusuk-tusuk) sementara yang lain ada yang tidak memiliki tanda atau gejala. Memiliki banyak gangguan pada ekstremitas bawah seperti deformitas, penurunan rentang gerak, gangguan koordinasi dan keseimbangan, serta kelemahan otot yang dapat disebabkan oleh Diabetes Melitus. Dengan rutin melakukan terapi fisik dapat meningkatkan kualitas hidup pasien DPN  serta  dapat  meringankan  gejala  neuropati  diabetik,  selain  itu  juga  dapat  meningkatkan kekuatan  otot  pada  ekstremitas  bawah,  mobilitas  sendi,  keseimbangan,  koordinasi  dan  fungsi fisik pada penerita Diabetic peripheral neuropathy . Kata  Kunci : Diabetic  peripheral  neuropathy  (DPN),  Latihan  Keseimbangan,  Latihan Penguatan.

## PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus adalah suatu kelainan  metabolik  yang  ditandai  dengan hiperglikemia  serta  gangguan  metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak yang diakibatkan  karena  adanya  defek  pada  sekresi insulin,  kerja  insulin  ataupun  keduanya.  Efek jangka  panjang  dapat  menyebabkan  berbagai komplikasi seperti neuropati, retinopati, arteriosklerosis (Ahmad et al. , 2017). Diabetic peripheral  neuropathy (DPN)  merupakan salah  satu  dari  komplikasi  Diabetes  Melitus dengan  27%-57%  dari  total  populasi  DPN yang  berusia  50-60  tahun,  dan  akan  semakin bertambah hingga 50%-100% ketika menginjak usia diatas 70 tahun (Majumi et al. , 2019).
Pada  penderita Diabetic  peripheral neuropathy sering  kali  mengalami  gangguan pada  ekstremitas  bawah  seperti  deformitas, penurunan rentang gerak, gangguan koordinasi keseimbangan,  dan  kelemahan  otot  yang disebabkan  oleh  Diabetus  Melitus  (Naimi et al .,  2020).  Gejala  pada  penderita  DPN
meliputi parestesia, hiperestesia, dan disestesia,  serta  beberapa  pasien dapat mengalami  gejala  neuropati  seperti  rasa terbakar  dan  tertusuk.  Gejala  ini  dapat mengganggu aktivitas dan kegiatan sehari-hari seperti  tidur,  naik  tangga,  berjalan,  dan bekerja.  Selain  itu,  orang  dengan  DPN memiliki risiko jatuh lebih besar, gaya berjalan yang lambat, serta kontrol postur yang berubah dan  kesulitan  dalam  melakukan  Aktiftas sehari-hari  (Win et  al. ,  2020).  Untuk  dapat mendiagnosis  DPN  dengan  menggunakan form Michigan neuropathy screening instrument (MNSI),  pemeriksaan  fisik  ini meliputi  pemeriksaan  pada  kedua  kaki,  untuk menilai  deformitas, dry  skin ,  kalus,  infeksi, serta ulcers .  Persepsi getaran  (menggunakan garpu tala 128 Hz) dan  monofilamen (5,07/10 gm)  yang  diletakkan  tepat  pada  proksimal dasar  kuku  ibu  jari  kaki,  sedangkan  untuk refleks achilles dinilai  menggunakan  palu refleks.  Skor  maksimum  pada  pemeriksaan MNSI yaitu 5 poin untuk setiap kaki, sehingga total  skor  maksimum  yang  didapatkan  adalah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge
10 poin. Hasil positif DPN jika total skor yang didapatkan  lebih  dari  2  poin  (Khan et  al ., 2020).
Seseorang yang menderita DPN memiliki  resiko  penurunan  kekuatan  otot sekitar  30-50%  pada  ekstremitas  bawah sehingga diberikan latihan penguatan otot pada tungkai  atas  dan  bawah,  kelemahan  otot  pada penderita  DPN  dapat  mengakibatkan  gaya berjalan  yang  tidak  stabil  dan  postur  statis serta  merusak  somatosensori  dan  sistem kontrol  motorik  (Suzuki et  al. ,  2019). Melakukan  latihan  aerobik  intensitas  rendah, dengan  latihan  jalan  (walking  exercise)  dapat memberikan  efek  yang  baik  pada  penderita DPN  (Johnson et  al .,  2019).  Terapi  fisik  bila dilakukan  secara  teratur  dan  rutin,  dapat membantu  mengontrol  kadar  gula  darah, mengurangi  nyeri  neuropatik,  meningkatkan kekuatan  otot,  keseimbangan,  dan  mobilitas sendi, serta dapat meningkatkan kualitas hidup pasien DPN secara keseluruhan (Majeed et al ., 2019).

## METODE PENELITIAN
Metode yang digunakan pada penelitian  ini  merupakan case  study dan dilakukan  di  klinik  fisioterapi  yang  berada  di salah satu kota Surakarta, pada seorang pasien perempuan  yang  berusia  56  tahun  sebagai  ibu rumah tangga.

## Presentasi Kasus:

## Pemeriksaan Subyektif
Seorang  wanita  berusia  56  tahun  yang datang  ke  klinik  dengan  mengeluhkan  rasa kebas  pada  kedua  kakinya.  Keluhan  yang dirasa  muncul  kurang  lebih  6  bulan  terakhir. Keluhan  semakin  bertambah  parah  ketika pasien melakukan aktifitas sehari-hari terutama ketika digunakan untuk berdiri lama, dan  keluhan  akan  berkurang  jika  digunakan untuk  istirahat.  Setelah  diketahui  menderita diabetes melitus, pasien rutin kontrol ke dokter dan  mengkonsumsi  obat  secara  rutin,  dimana kadar  gula  pasien  menjadi  terjaga.  Pasien  dua bulan  terakhir  rajin  datang  ke  klinik  untuk melakukan  terapi  akan  tetapi  keluhan  kebas
pada  kedua  kaki  masih  sering  kali  muncul. Pasien  tidak  memiliki  riwayat  penyakit penyerta  namun  orang  tua  pasien  memiliki riwayat  penyakit  yang  sama  yaitu  diabetes militus.

## Pemeriksaan Fisik
Terapis  melalukan  pemeriksaan  tanda vital  dan  diperoleh  hasil:  1)  tekanan  darah: 130/90mmHg,  2)  denyut  nadi:  86x/menit,  3) pernapasan: 20x/menit, dan hasil laboratorium dengan hasil: 1) Gula darah puasa: 116 mg/dL, 2)  Kolesterol  total:  134 mg/dL,  3)  Asam  urat: 4,0 mg/dL, yang mana pada pemeriksaan vital sign  ini  didapatkan  hasil  yang  normal,  namun pada  pemeriksaan  MNSI  didapatkan  hasil dengan  total  skor  3  poin  dimana  pasien termasuk Diabetic  Peripheral  Neuropathy (DPN). Pasien menggunakan kacamata karena pandangan  sudah  kabur,  kedua  kaki  pasien nampak  kering,  terlihat  adanya ulcers pada kedua  kaki,  persepsi  getaran  dan  pemeriksaan dengan monofilamen didapatkan hasil normal. Pemeriksaan nilai rasa kebas pada kedua kaki, diukur  menggunakan Numerical  Rating  Scale ( NRS) yang memiliki 11 poin skala dari 0-10, dimana  0  tidak  nyeri/kebas  hingga  10 nyeri/kebas yang tidak tertahankan. Didapatkan  nilai  NRS  6  yang  berarti  sedang pada kedua kaki.
Pemeriksaan kekuatan otot pada ekstremitas bawah dengan mengukur kekuatan fungsional  ekstremitas  bawah  menggunakan Five  Time  Sit  to  Stand  Test .  Pasien  diminta untuk  melakukan  aktifitas  dari  duduk  ke berdiri  sebanyak  5  kali,  kemudian  terapis menghitung  dengan  menggunakan stopwatch berapa  lama  waktu  yang  dibutuhkan.  Dari pemeriksaan  ini  didapatkan  hasil  12,77  detik, dimana  pasien  terdapat  penurunan  kekuatan otot  pada  ekstremitas  bawah.  Pemeriksaan keseimbangan dinamis diukur dengan Time Up and Go test . Dari posisi duduk, pasien diminta untuk  berdiri  kemudian  berjalan  melewati cone  sepanjang  3  meter  kemudian  kembali duduk  ke  kursi.  Terapis  menghitung  dengan menggunakan  stopwatch  berapa  lama  waktu yang  dibutuhkan  pasien.  Setelah  dilakukan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ISSN 2798-3471 (Cetak)
pemeriksaan  ini  didapatkan  hasil  13,51  detik, dimana pasien memiliki resiko jatuh.
Keseimbangan  statis  dilakukan  dengan menggunakan Modified  Clinical  Test  of Sensory  Interaction  in  Balance (MCTSIB). Tujuannya adalah untuk mengevaluasi pengaruh  interaksi  sensorik  terhadap  stabilitas postural dalam posisi berdiri pada pasien DPN. Pelaksanaan:
1. Untuk  mengetahui  fungsi propioceptive,
vestibular dan visual
Pasien  berdiri  tegak  di  lantai  yang  datar tanpa  memakai  alas  kaki,  pandangan menghadap  lurus  ke  depan  dengan  kedua kaki,  lutut  dan  jari-jari  kaki  dirapatkan kemudian kedua tangan disilangkan didepan  dada  kemudian  dihitung  dengan menggunakan stopwatch selama  30  detik, jika pasien gagal maka dilakukan pengulangan  sebanyak  3  kali  kemudian diambil nilai rata-rata.
2. Untuk mengetahui fungsi propioceptive dan vestibular
Posisi pasien sama dengan langkah pertama namun pada posisi ini menutup kedua mata dengan  kedua  kaki,  lutut  dan  jari-jari  kaki dirapatkan kemudian kedua tangan disilangkan didepan dada keemudian dihitung  dengan  menggunakan stopwatch selama  30  detik,  jika  pasien  gagal  maka dilakukan  pengulangan  sebanyak  3  kali kemudian diambil nilai rata-rata.
3. Untuk  mengetahui  fungsi vestibular dan visual
Pasien  berdiri  tegak  pada  matras  tanpa memakai  alas  kaki,  pandangan  menghadap ke depan dengan kedua kaki, lutut dan jari- jari kaki dirapatkan kemudian kedua tangan disilangkan didepan dada kemudian dihitung  dengan  menggunakan stopwatch selama  30  detik,  jika  pasien  gagal  maka dilakukan  pengulangan  sebanyak  3  kali kemudian diambil nilai rata-rata.
4. Untuk mengetahui fungsi vestibular Posisi  pasien  berdiri  tegak  pada  matras sama seperti langkah ke tiga namun dengan menutup kedua mata, kedua kaki, lutut dan jari-jari  kaki  dirapatkan  kemudian  kedua
tangan  disilangkan  didepan  dada  kemudian dihitung  dengan  menggunakan stopwatch selama  30  detik,  jika  pasien  gagal  maka dilakukan  pengulangan  sebanyak  3  kali kemudian diambil nilai rata-rata.
Didapatkan  nilai  hasil  MCTSIB  0,61  yang berarti  pasien  mengalami  penurunan  fungsi antar  reseptor  karena  hasil  yang  diperoleh kurang dari 0.75.

## Rencana Program Fisioterapi
Tujuan  intervensi  yang  dilakukan adalah  untuk  dapat  mengurangi  rasa  kebas pada  kedua  kaki,  meningkatkan  kekuatan otot  pada  ekstremitas  bawah,  meningkatkan keseimbangan dan mengoptimalkan kemampuan  fungsional  pasien.  Intervensi fisioterapi  yang  dilakukan  meliputi;  a) balance:  1. Side  Lunges yang  dilakukan sebanyak 3 kali seminggu, 3 set pengulangan 10  kali  disetiap  gerakan.  2. One  leg  stance dilakukan  sebanyak  3  kali  seminggu,  3  set pengulangan 10 kali disetiap gerakan dengan ditahan selama 30 detik.  b) walking exercise yang meliputi jalan biasa, jalan mundur, dan jalan  dengan  kaki  berjinjit  dilakukan sebanyak 3 kali seminggu, durasi latihan 10 - 20  menit,  termasuk low  intensity.    c) strengthening dengan  menggunakan ankle theraband dan  dilakukan  sebanyak  3  kali seminggu, 3 set, 10 kali per gerakan, dengan menggunakan theraband warna merah.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Setelah  mendapatkan  terapi  fisioterapi sebanyak  empat  kali,  kemudian  dilakukan evaluasi  pengukuran  nilai  kebas  dengan menggunakan NRS, pengukuran kekuatan otot pada ekstremitas bawah dengan Five Time Sit to Stand Test, pengukuran keseimbangan statis dengan  MCTSIB  dan  dinamis  dengan  Time Up and Go Test.
Hasil pengukuran nilai kebas dengan NRS
Pemeriksaan  pengukuran  nilai  kebas dengan menggunakan NRS dilakukan sebelum intervesi  diberikan  dan  dievaluasi  setelah diberikan intervensi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge
Bagan 1. Hasil pengukuran NRS Didapatkan  hasil  adanya  penurunan nilai  kebas  pada  kedua  kaki  dari  T0-T4. Dengan  melakukan Exercise yang  berupa balance,  gait  training dan strengthening sehingga  dapat  menurunkan  frekuensi  kebas pada  kedua  kaki  pasien  dimana  masih  dalam rentang nilai sedang.
Hasil  pengukuran  kekuatan  otot  pada ekstremitas  bawah  dengan  Five  Time  Sit  to Stand Test
Pemeriksaan  kekuatan  otot  ekstremitas bawah  dilakukan  saat  sebelum  intervensi diberikan  dan  dievaluasi  setelah  mendapatkan intervensi  pada  pertemuan  ke  empat,  dan didapatkan hasil adanya penurunan waktu dari T0-T4  yaitu  12,77  detik  menjadi  10,57  detik, terdapat  sedikit  peningkatan  kekuatan  otot pada ekstremitas bawah.
Hasil pengukuran keseimbangan statis
(MCTSIB)  dan  dinamis  (Time  Up  and  Go
Test)
Pemeriksaan  keseimbangan  statis  dan dinamis dilakukan sebelum intervensi diberikan  atau  T0,  dan  dievaluasi  pada pertemuan ketiga atau T4, hasil yang diperoleh tidak  didapatkan  perbaikan  yang  cukup signifikan, yaitu 0,61 menjadi 0,63. Sedangkan pada  keseimbangan  dinamis  dengan time  up and  go  test didapatkan  penurunan  waktu  dari 13.51 detik menjadi 10,28 detik.
Pembahasan 1. Balance dan Gait training
Penurunan kemampuan keseimbangan  berkaitan  dengan  hilangnya kekuatan  pada  ekstremitas  bawah  dan penurunan fungsi sensorimotor. Ketidakstabilan  pada  otot  menyebabkan kesulitan  dalam  menjaga  keseimbangan dan akhirnya mempengaruhi gaya berjalan.
Keseimbangan statis dan dinamis
keduanya berpengaruh dalam DPN.
Berbagai  faktor  dapat  mempengaruhi keseimbangan akibat dari gangguan sensoris, gangguan proprioception , gangguan  kontrol  gerakan,  gangguan struktural  biomekanik,  dan  disorientasi (Majeed et al., 2019). Latihan gaya berjalan dan keseimbangan  dengan  program  penguatan dapat  meningkatkan  keseimbangan  dan gaya  berjalan  pasien  diabetes,  adaptasi vaskular  yang  disebabkan  saat  olahraga dapat  memperlancar  aliran  darah  ke  saraf perifer,  serta  dapat  meningkatkan  fungsi pada  gaya  saat  berjalan.  (Melese et  al. , 2020).  Dengan  berjalan  maju  dan  mundur akan  terjadi  penguatan  pada m.  rektus femoris, m. biceps femoris short head , dan m. tibialis posterior . Namun, penguatan m. iliacus yang  baik  hanya  dicapai  pada  saat berjalan mundur.  Aktivasi tibialis  anterior saat  berjalan  mundur  dapat  menjaga stabilitas  dan  keseimbangan  (Zhang et  al. , 2014).
2. Strengthening
Latihan  penguatan  penting  untuk mengurangi
kelemahan ekstremitas bawah, yang merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk resiko jatuh pada orang  dengan  DPN.  Latihan  penguatan dan mobilisasi ankle dengan menggunakan theraband dapat meningkatkan  ROM  dorsofleksi  ankle (Lindberg et al. , 2020).

## PENUTUP Kesimpulan
Setelah  diberikan  program  fisioterapi yang dilakukan sebanyak empat kali pertemuan  dengan  latihan, balance , gait training dan strengthening mampu menurunkan nilai rasa kebas pada kedua kaki.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Ahmad, I. et al. (2017)  ‘JSM
Diabetology  and  Management  Balance Training in Diabetic Peripheral
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ISSN 2798-3471 (Cetak)
Neuropathy:  A  Narrative  Review’, JSM
Diabetol Manag , 2(1), pp. 1–9.
[2] Dixit,  S. et  al. (2016)  ‘Analysis  of postural  control  during  quiet  standing  in a  population  with  diabetic  peripheral neuropathy undergoing
moderate intensity  aerobic  exercise  training:  A single  blind,  randomized  controlled trial’, American  Journal  of  Physical
Medicine  and  Rehabilitation ,  95(7),  pp.
516–524. doi:
10.1097/PHM.0000000000000426.
[3] Gholami,  F. et  al. (2018)  ‘Effect  of aerobic  training  on  nerve  conduction  in men  with  type  2  diabetes  and  peripheral neuropathy:  A  randomized  controlled trial’, Neurophysiologie Clinique . Elsevier  Masson  SAS,  48(4),  pp.  195– 202. doi: 10.1016/j.neucli.2018.03.001.
[4] Johnson,  C.  and  Takemoto,  J.  K.  (2019)
‘A  review  of  beneficial  low-intensity exercises in diabetic peripheral neuropathy patients’, Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences , 22(Figure 1), pp. 22–27. doi:
10.18433/jpps30151.
[5] Khan,  N.,  Ahmad,  I.  and  Noohu,  M.  M. (2020)  ‘Association  of  disease  duration and  sensorimotor  function  in  type  2
diabetes mellitus: beyond diabetic peripheral  neuropathy’, Somatosensory
&  Motor  Research .  Taylor  &  Francis, 37(4), pp. 326–333. doi:
10.1080/08990220.2020.1830757.
[6] Lindberg,  K. et  al. (2020)  ‘An  exercise program for people with severe peripheral  neuropathy  and  diabetic  foot ulcers–a  case  series  on  feasibility  and safety’, Disability  and  Rehabilitation . Taylor  &  Francis,  42(2),  pp.  183–189. doi: 10.1080/09638288.2018.1494212.
[7] Majeedkutty,  N.  A.,  Jabbar,  M.  A.  and Sreenivasulu, S. (2019) ‘Physical therapy for  diabetic  peripheral  neuropathy:  A narrative  review’, Disability,  CBR  and
Inclusive  Development ,  30(1),  pp.  112–
125. doi: 10.5463/dcid.v30i1.760.
[8] Suzuki,  K. et  al. (2019)  ‘Effect  of Exercise with Rhythmic Auditory
Stimulation on Muscle Coordination and Gait  Stability  in  Patients  with  Diabetic Peripheral  Neuropathy:  A  Randomized Controlled  Trial’, Open  Journal  of Therapy  and  Rehabilitation ,  07(03),  pp. 79–91. doi: 10.4236/ojtr.2019.73005.
[9] Win,  M.  M.  T.  M. et  al. (2020)  ‘Hand and foot exercises for diabetic peripheral neuropathy:  A  randomized  controlled trial’, Nursing  and  Health  Sciences ,
22(2), pp. 416–426. doi: 10.1111/nhs.12676.
[10] Zhang, X. et al. (2014) ‘Investigating the role  of  backward  walking  therapy  in alleviating  plantar  pressure  of  patients with  diabetic  peripheral  neuropathy’,
Archives  of  Physical  Medicine  and Rehabilitation .  Elsevier Ltd,  95(5),  pp.
832–839.
doi:
10.1016/j.apmr.2014.01.003.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)

## HALAMAN INI SENGAJA DIKOSONGKAN
Gambar I Business Flowchart UMKM Rose Florist