## Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence pada Pasien Post Laparatomi
Tita Puspita Ningrum, Henny Suzana Mediani, Chandra Isabella H.P Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Email: chandra.isabella@unpad.ac.id
Abstrak
Wound dehiscence sering terjadi setelah pembedahan mayor abdomen menimbulkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Wound dehiscence dapat menimbulkan stres, eviserasi, reoperasi, gangguan citra tubuh, meningkatnya lama rawat dan biaya rawat, menurunkan kualitas hidup pasien serta kematian sehingga perlu menangani faktor yang memengaruhi kejadian wound dehiscence . Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian wound dehiscence pada pasien dewasa post laparatomi di RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung. Metode penelitian menggunakan analitik korelasi dengan pendekatan cross sectional . Sampel yang digunakan berjumlah 40 orang yang diambil dengan menggunakan consecutive sampling . Pengumpulan data dengan cara wawancara, observasi dan studi dokumentasi. Analisis univariat menggunakan distribusi frekuensi dan  analisis  bivariat  menggunakan  uji Chi  Square .  Hasil  penelitian  menunjukkan  kejadian wound  dehiscence terjadi ketika perawatan di rumah (35%). Hasil analisis bivariat menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara infeksi luka (p=0,0001), operasi emergensi (p = 0,020), hipoalbumin (p=0,037), anemia (p = 0,028), status nutrisi (0,010), dan adanya penyakit penyerta (p = 0,008) dengan kejadian wound dehiscence, serta tidak ada hubungan yang signifikan antara faktor usia (p = 0,581) dan jenis kelamin (p= 0,604) dengan kejadian wound dehiscence . Penting bagi perawat untuk mengidentifikasi potensial faktor risiko wound dehiscence pada pasien yang dilakukan operasi laparatomi dan segera melakukan intervensi yang diperlukan untuk mencegah terjadinya komplikasi wound  dehiscence, diantaranya  dengan  melakukan discharge  planning terkait  perawatan  luka  dan pentingnya  asupan  protein  yang  adekuat  supaya  bisa  dikenali  ditahab  mana  terjadinya wound  dehiscence.
Kata kunci: Pasien, post laparatomi, wound dehiscence.

## Factors correlating of Wound Dehiscence in Patients after Laparatomi at Dr Hasan Sadikin General Hospital Bandung

## Absract
Wound dehiscence is often occurred after major abdominal surgery which impacts on morbidity and mortality rates and significantly contributes to prolonged hospital stays, implicit and explicit costs, associate with psychosocial stressor on patients, evisceration re-surgical operation, and may affect to quality of life patients. It is therefore necessary to identify factors affecting wound dehiscence. The aims of the study was to analyze factors correlating of post-operative wound dehiscence in adult patients at Dr Hasan Sadikin general hospital. Correlational analytic with cross sectional approach was used in this study.  40 patients were selected to be participated in this study by using consecutive sampling. Observations, interviews and study documents were conducted in data collection process. Univariate and Bivariate analysis with Chi Square were performed to analyze the data. Results of the study identified than wound dehiscence were occurred during patients at home (35%). Result of analysis bivariate showed that there was a significance correlation between wound infection (p=0, 0001), surgical emergency (p = 0,020), hypo albumin (p=0,037), anemia (p = 0,028), nutrition status (0,010), and other illness (p = 0,008) with wound dehiscence. Whereas, there was no correlation significantly between age factor (p = 0,581) and gender (p= 0,604) with wound dehiscence. It is important for nurses to identify potential risk factors of wound dehiscence in patients after post-operative laparotomy and prevent complication of wound dehiscence by doing discharge planning especially in term of wound care and the need of taking protein consumption adequately to avoid wound dehiscence.
Key words: Adult patients, post-laparatomi, wound dehiscence.

## Pendahuluan
Menurut  data World  Health  Organization (WHO)  (2013),  jumlah  pasien  dengan tindakan operasi mencapai angka peningkatan yang  sangat  signifikan.  Pada  tahun  2011 terdapat 140 juta pasien di seluruh rumah sakit di dunia, dan pada tahun 2012 diperkirakan meningkat  menjadi  148  juta  jiwa.  Pada tahun  2012  di  Indonesia,  tindakan  operasi mencapai  1,2  juta  jiwa  dan  diperkirakan 32% diantaranya merupakan tindakan bedah laparatomi (Kemenkes RI, 2013). Sementara tindakan bedah laparatomi di RSUP Dr Hasan Sadikin  dapat  mencapai  lebih  kurang  50 operasi setiap bulannya (Djaya, Rudiman, & Lukman, 2012). Sementara angka kejadian di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung, sekitar 0,4% – 1,13%. Pada tahun 2011 sampai 2014 ditemukan kurang lebih 252 kasus abdominal wound dehiscence.
Laparatomi merupakan jenis operasi bedah mayor  yang  dilakukan  di  daerah  abdomen (Sjamsuhidajat  &  Jong,  2005).Sayatan pada  operasi  laparatomi  menimbulkan  luka yang  berukuran  besar  dan  dalam  sehingga membutuhkan  waktu  penyembuhan  yang lama  dan  perawatan  berkelanjutan  (Potter & Perry, 2006). Luka pasca operasi sembuh sampai dengan hari ke 10 sampai 14 (Enoch & Leaper, 2007; Heather et al ., 2010). Meskipun  memiliki  tahap-tahap  yang dapat  diidentifikasi,  pada  kenyataannya penyembuhan  luka  merupakan  proses yang  kompleks,  terus  menerus  dan  proses penyembuhan  luka  tidak  selalu  berjalan dengan  lancar  (Smeltzer  &  Bare,  2010). Di  sisi  lain,  keterlambatan  penyembuhan luka  terjadi  ketika  tepi  jaringan  granulasi yang  berlawanan  tidak  sembuh  atau  dijahit kembali akibat dari infeksi. Selama fase ini, infeksi  memproduksi  enzim  yang  merusak jaringan dan jahitan di sekitarnya. Akibatnya, jaringan  rusak  dapat  memicu  terjadinya wound  dehiscence  (Johnson,  2009)  yang biasanya muncul 4 – 14 hari pasca operasi, dengan  rata-rata  pada  hari  ke  7  (Kenig, Richter,  Lasek,  Zbierska,  &  Zurawska, 2014).  Wound  dehiscence  adalah  kelainan pada  fasia  yang  muncul  pada  periode  awal postoperasi  (Ramshorst  et  al.,  2010),  dan Spiliotis et al. (2009), mendefinisikan wound dehiscence sebagai  kegagalan  mekanik  dari
proses  penyembuhan  luka,  dimana  hal  ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Beberapa  penelitian  memperlihatkan hasil  yang  berbeda  mengenai  faktor-faktor yang  berhubungan  dengan  kejadian wound dehiscence. Faktor-faktor  yang  memiliki nilai signifikan yang tinggi dikaitkan dengan kejadian wound  dehiscence diantaranya faktor usia, jenis kelamin, malnutrisi, anemia, hipoalbumin,  penyakit  paru  konik,  infeksi luka operasi, keganasan, operasi emergensi, jaundice  (Ramshorst et  al. ,  2010);  obesitas Hitesh,  Pratik,  Nilesh,  &  Jovin,  2015), diabetes (Meena et al ., 2013)
Dikaitkan  pada  karakteristik  pasien, kejadian wound  dehiscence lebih  sering terjadi pada pasien dewasa lanjut (Waqar et al.,  2005).  Hasil  penelitian  memperlihatkan bahwa wound  dehiscence banyak  terjadi pada  usia  di  atas  40  tahun  Waqar et  al.
(2005); Ramshorst et al. (2010); Ramneesh, Sheerin,  Surinder,  dan  Bir  (2014)  .  Hal  ini mungkin terletak pada kerusakan mekanisme perbaikan jaringan pada usia lanjut, terutama selama  beberapa  hari  pertama  dari  proses penyembuhan  dimana  sistem  kekebalan tubuh memiliki peranan penting. Perubahan fungsional  berpengaruh  buruk  terhadap masuknya sel-sel dan senyawa yang penting untuk  perbaikan  jaringan  (Ramshorst et al. ,2010).  Selain  itu,  semakin  bertambah tua  usia  pasien,  maka  semakin  berkurang produksi  glikoaminoglikan,  kolagen,  dan struktur  matriks  sehingga  terjadi  substansi dasar  kulit,  menurunkan  vaskularisasi,  dan ketebalan jaringan dimana hal ini berpengaruh terhadap  perbaikan  jaringan  (Waqar et  al., 2005).
Hasil  Penelitian cross  sectiona l  yang dilakukan  Shammary  (2012)  di  Rumah sakit  pendidikan  Al-Kindy  menunjukkan dari  66  kasus wound  dehiscence, sebagian besar (72%) terjadi pada laki-laki dibanding perempuan  (27,3%).  Hal  ini  dikaitkan dengan kebiasaan merokok yang cenderung banyak dilakukan oleh laki-laki dimana efek dari  merokok  dapat  menghambat  proses penyembuhan luka.
Infeksi  luka  operasi  dianggap  sebagai faktor utama yang menyebabkan terjadinya wound  dehiscence .  Adanya bakteri  menyebabkan  influks  dan  aktivasi neutrofil  serta  meningkatkan  degradasi
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
matrix  metalloproteinases  (MMPs).Tidak adanya  penutupan  jaringan  inhibitor  dari MMPS,  menimbulkan  degradasi  pada luka.Terlepasnya  endotoksin  oleh  bakteri menyebabkan  produksi  kolagenase,  yaitu degradasi serat kolagen. Infeksi menyebakan memanjangnya fase inflamasi, dan berdampak negatif terhadap deposisi kolagen dan aktivitas fibroblas. Adanya bakteri pada jaringan  yang  sedang  mengalami  proses penyembuhan  memengaruhi  semua  proses penyembuhan (Ramshorst et al., 2010) Anemia  merupakan  faktor  risiko  yang dihubungkan  dengan  meningkatnya  stres perioperative, tranfusi darah dan menurunnya oksigenasi  ke  jaringan  dimana  kesemuanya memengaruhi  sistem  imun  dan  proses penyembuhan luka (Ramshorst et al ., 2010). Pasien  dengan  anemia  mengalami  proses penyembuhan  yang  buruk  dan  cenderung memiliki  celah  pada  luka  (Ramneesh et al .,  2014).  Hasil  penelitian  prospektif  yang dilakukan Sivender, Ilaiah, dan Reddy (2015) pada 50 kasus wound dehiscence post operasi abdomen di Rumah Sakit Osmania Hyderabad memperlihatkan pasien dengan anemia (Hb < 10 g/dl) yang mengalami wound dehiscence yaitu  28  pasien  (56%)  sementara  pasien dengan Hb > 10 g/dl yang mengalami wound dehiscence  yaitu sebanyak 14 pasien (28%). Hipoalbuminemia  berkontribusi  mem- perpanjang  fase  inflamasi  dan  fibroplasia, proliferasi,  proteoglycan  dan  sintesis kolagen,  neoangiogenesis  dan  penutupan luka.  Secara  umum,  albumin  yang  rendah dapat  menyebabkan  berkurangnya  kekuatan luka, meningkatkan wound dehiscence serta meningkatkan  kerentanan  terhadap  infeksi dan kualitas jaringan scar yang buruk (Boyle, 2006).
Malnutrisi  sering  dihubungkan  dengan komplikasi  yang  terjadi  pada  tindakan pembedahan,  dimana  malnutrisi  dapat menghambat  penyembuhan  luka  operasi, daya  tahan  tubuh,  penurunan  fungsi  otot jantung dan sistem pernafasan (Ramshorst et al ., 2010). Hasil penelitian kohort prospektif yang  dilakukan  Meylani et  al .  (2012) memperlihatkan risiko dehiscence meningkat secara bermakna pada gizi buruk dibandingkan dengan  gizi  baik  (p=0,000).  Sementar  itu hasil  penelitian  Dudley,  Kettle,  dan  Ismail (2013) dan Hitesh et al. (2015) menunjukkan
kasus wound  dehiscence banyak  ditemukan pada pasien dengan obesitas, dan penelitian Yadi  (2011)  menunjukkan  indeks  massa tubuh  tidak  memengaruhi  secara  bermakna akan terjadinya wound dehiscence (p=0,131). Beberapa  literature  memperlihatkan bahwa wound dehiscence banyak terjadi pada kasus-kasus operasi emergensi dibandingkan dengan operasi elektif, namun hasil penelitian Sorensen et  al. (2005)  serta  Hitesh et  al. (2015) tidak memperlihatkan perbedaan yang signifikan antara kejadian wound dehiscence pada  pasien  dengan  operasi  emergensi (55%) dan operasi elektif (45%). Penelitian lebih lanjut di RS Hasan Sadikin diperlukan untuk  mendapatkan  faktor  yang  paling memengaruhi sesuai karakterisitik pasien. Wound  dehiscence merupakan  salah  satu komplikasi  luka  post  operasi  yang  paling serius.  Beberapa  penelitian  memperlihatkan tingkat  mortalitas  dan  morbiditas  yang tinggi yaitu 3–35% (Khorgami et al. , 2012), dengan  insiden wound  dehiscence di  dunia sekitar0,4%–3,5%  setelah  pembedahan mayor  abdomen  dan  dihubungkan  dengan kematian sekitar 10% – 45% (Ramshorst et al., 2010). Dampak dari wound dehiscence, diantaranya  meningkatkan  stres  pada pasien,  viserasi,  reoperasi,  gangguan  body image,  menurunkan  kualitas  hidup  pasien, meningkatkan  lama  rawat  dan  biaya  rawat lebih  dari  300  persen  dan  membuang anggaran  kesehatan  rumah  sakit  (Khorgami et  al. ,  2012;  Ramshorst,  Eker, Voet,  Jeekel, &  Lange,  2013),  menyebabkan  trauma psikologi, risiko infeksi berat dengan akibat kematian (Hitesh et al. , 2015). Studi pendahuluan yang dilakukan peneliti baik  kepada  5  pasien  dan  keluarga  yang mengalami wound deshicence, menunjukkan dari  5  pasien  dengan wound  dehiscence, diperoleh data kelima pasien berjenis kelamin laki-laki, dengan 3 pasien berusia < 40 tahun dan 2 pasien pasien berusia > 40 tahun, yang memiliki  Hb  >  10  gr/dl  sebanyak  2  orang dan  <  10  gr/dl  sebanyak  3  orang;  2  pasien memiliki  albumin  <  3,5  g/dl  serta  3  pasien dengan  albumin  di  atas  3,5  gr/dl;  4  pasien menjalani operasi emergensi dan mengalami infeksi  pada  area  luka,  1  pasien  menjalani operasi  elektif,  2  pasien  dengan  malnutrisi, 1  pasien  obesitas  dan  2  pasien  dengan  gizi baik. Berdasarkan riwayat penyakit penyerta
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
diperoleh  data  3  pasien  dengan  keganasan, 1  pasien  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2,  1 pasien dengan trauma abdomen, dan 1 pasien dengan penyakit pneumonia.
Berdasarkan  hasil  wawancara  data sekunder  dengan  keluarga  pasien,  tiga diantaranya mengatakan setelah pulang dari rumah  sakit  lukanya  tidak  kunjung  sembuh dan tidak tahu bagaimana cara merawat luka operasi  yang  benar  serta  tidak  mengetahui bahwa  makanan  yang  mengandung  protein memengaruhi proses penyembuhan sehingga baik  pasien  maupun  keluarga  tidak  terlalu memerhatikan asupan protein pasien sehingga perlu diteliti apakah ini menjadi factor yang berpengaruh pada kejadian dehiscence. Hal  ini  menjadi  tantangan  bagi  perawat, tidak hanya untuk mencegah berkembangnya infeksiluka  dan  mendidik  pasien  mengenai prosedur  membersihkan  luka  yang  tepat, tetapi juga memonitor potensial faktor risiko terkait dengan wound dehiscence mulai dari preoperasi  sampai  post  operasi. Monitoring dilanjutkan  dengan  cermat  terkait  kimia darah  pada  periode  pascaoperasi,  termasuk memerhatikan  dan  mendokumentasikan keluhan pasien, misalnya merasakan sensasi robek,  mengidentifikasi  adanya  nyeri  perut, radang, drainase serosanguinus, atau demam yang  bisa  menjadi  awal  adanya  gangguan pada luka dan segera memberikan intervensi keperawatan  yang  diperlukan  bila  diduga terdapat masalah pada luka untuk membantu memperbaiki  kondisi  pasien  (Smeltzer  & Bare, 2010).
Beberapa faktor risiko wound dehiscence dapat  dihindari  dan  diprediksi  sejak  awal untuk menurunkan jumlah kejadian baik itu sebelum atau setelah operasi (Johnson, 2009).
Memprediksi  kemungkinan  komplikasi, menurut Kitara, Kakande, Mugisa, dan Obol (2010), merupakan bagian yang esensial dari manajemen risiko, dimana manajemen risiko merupakan isu penting pelayanan kesehatan.

## Metode Penelitian
Desain Penelitian ini adalah analitik korelasi dengan pendekatan cross sectional . Populasi dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien yang  post  laparatomi.Teknik  pengambilan sampel  yaitu consecutive  sampling yang dilakukan  selama  dua  bulan  di  Ruang Perawatan  Bedah  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung  setelah  mendapatkan  ijin  dari dan  lolos  uji  etik,,  dengan  kriteria  inklusi responden  adalah  pasien  dewasa  dengan usia> 18 tahun post laparatomi yang dirawat di ruang perawatan bedah setelah hari ketiga perawatan,  sehingga  diperoleh  jumlah sampel  sebanyak  40  orang  yaitu  pasien yang  menjalani  operasi  laparatomy.  Tidak anemia (Hb>10gr/dl),. Data diambil dengan menggunakan lembar observasi melalui studi dokumentasi,  wawancara  dan  observasi. Kemudian  dilakukan  analisis  univariat dengan  menggunakan  distribusi  frekuensi dan analisis bivariat menggunakan chi square test. Sampel  diambil  yang  belum  terdpat wound  dehiscence ,  diikuti  sampai  datang kembali ke poli RSHS untuk mengobservasi adakah kejadian dehiscence.

## Hasil Penelitian
Analisis  univariat  dalam  penelitian  ini
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Responden berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, Status Nutrisi, Anemia, Hipoalbumin, Jenis Operasi, Infeksi Luka Operasi dan Kejadian Wound Deshicence (n = 40) Variabel f % Usia 18 – 40 tahun 13 32,5 > 40 tahun 27 67,5 Jenis Kelamin Perempuan 18 45 Laki-laki 22 55

## Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
Variabel f % Status Nutrisi Obesitas/malnutrisi 20 50 Baik 20 50 Anemia 21 52,5 Tidak Anemia 19 47,5 Hipoalbumin 23 57,5 Tidak hipoalbumin 17 42,5 Jenis Operasi Emergensi 21 52,5 Elektif 19 47,5 Penyakit Penyerta: keganasan/DM/ COPD 25 62,5 Tidak ada Penyakit Penyerta 15 37,5 Tidak ada infeksi luka operasi 19 47,5 Ada Infeksi luka operasi 21 52,5
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Kejadian Wound dehiscence pada Pasien Post Laparatomi di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (n=40) Kejadian wound dehiscence f % Tidak wound dehiscence 16 40 Wound dehiscence terjadi di rumah 14 35 rujukan rumah sakit lain 4 10 terjadi di RSHS 6 15
meliputi  analisis  terhadap  variabel-variabel independen,  usia,  jenis  kelamin,  status nutrisi,  anemia,  hipoalbumin,  jenis  operasi, infeksi luka operasi serta wound dehiscence sebagai  variabel  dependen  Adapun  hasil analisis  univariat  dalam  bentuk  distribusi frekuensi dan interpretasi hasil dapat dilihat pada tabel 1.
Berdasarkan  tabel  1.di  atas  dapat diperoleh rata-rata sebagian besar responden (67,5%)  berusia  lebih  dari  40  tahun  dan pasien  berjenis  kelamin  laik-laki  (55%). Dilihat dari status nutrisi, sebanyak 20 (50%) pasien dengan gizi baik serta 20 (50%) pasien dengan obesitas dan malnutrisi. Dilihat dari pemeriksaan  laboratorium  darah,  sebanyak
21 (52,5%) pasien dengan anemia, 23 (57,5%) pasien dengan hipoalbumin dan sebanyak 21 (52,5%) pasien dengan infeksi luka operasi. Berdasarkan  jenis  operasi,  sebagian  besar responden, yaitu 21 (52,5%) pasien menjalani operasi emergensi. 25 (62,5%) pasien dengan penyakit penyerta baik itu keganasan, diabetes mellitus, maupun penyakit pulmonal. Tabel  2  menunjukkan  bahwa  dari  40 responden,  sebagian  besar  responden mengalami wound dehiscence yaitu sebanyak 60%,  dan  sebagian  besar  kejadian wound dehiscence yaitu  sebanyak  35%    terjadi ketika perawatan di rumah. Analisis  bivariat  ini  digunakan  untuk menganalisis hubungan variabel independen
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
yaitu  usia,  jenis  kelamin,  jenis  operasi, anemia,  hipoalbumin,  status  nutrisi,  infeksi luka  operasi,  penyakit  penyerta  dengan kejadian wound  dehiscence. Hasil  analisa uji  statistik  menggunakan chi  square  test menunjukkan  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan  antara  infeksi  luka  operasi (p=0,0001),  operasi  emergensi  (p  =  0,020), hipoalbumin  (p=  0,037),  anemia  (p=0,028), status  nutrisi  (0,010),  dan  adanya  penyakit penyerta (p= 0,008) dengan kejadian wound dehiscence . Sedangkan faktor usia (p= 0,581) dan  jenis  kelamin  (p=0,604)  menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan dengan kejadian wound dehiscence.

## Pembahasan
Hasil  analisis  univariat  menunjukkan bahwa  pasien-pasien  post  laparatomi  di RSUP  Dr  Hasan  Sadikin  Bandung,  jumlah terbanyak  berada  pada  rentang  usia  >  40 tahun,  berjenis  kelamin  laki-laki,  menderita anemia serta hipoalbumin, menjalani operasi emergensi,  memiliki  penyakit  penyerta berupa keganasan, diabetes mellitus, COPD, serta mengalami luka infeksi dan mengalami wound dehiscence ketika perawatan di rumah. Banyaknya  kejadian wound  dehiscence di rumah  kemungkinan  disebabkan  karena kurangnya  pengetahuan  pasien  atau
Tabel 3 Hubungan Variabel Usia, Jenis Kelamin, Infeksi Luka Operasi, Jenis Operasi, Anemia, Hipoalbumin, Status Nutrisi dengan Kejadian Wound Dehiscence di RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung(n = 40) Wound Dehiscence Variabel Tidak Ya OR P=Value f % f % Usia 18 – 40 tahun 6 46,2 7 53,8 1,475 0,581 >40 tahun 10 37 17 63 Jenis kelamin Laki-laki 8 36,4 14 63,6 1,400 0,604 Perempuan 8 44,4 10 55,6 Infeksi luka Operasi Tidak ada infeksi 13 68,4 6 31,6 13,000 0,0001 Ada infeksi 3 14,3 18 85,7 Jenis Operasi Elektif 12 57,1 9 42,9 5 0,020 Emergensi 4 21,1 15 78,9 Anemia Tidak anemia (Hb>10gr/dl) 11 57,9 8 42,1 4,829 0,028 anemia (Hb<10g/dl) 5 23,8 16 76,2 Albumin Tidak hipoalbumin 10 58,8 7 41,2 4,048 0,037 Hipoalbumin 6 26,1 17 73,9 Status Nutrisi Gizi baik 12 60 8 40 6 0,010 Malnutrisi/obesitas 4 20 16 80 Penyakit Penyerta Tidak ada Penyakit Penyerta 10 66,7 5 33,3 6,333 0,008 Ada Penyakit Penyerta 6 24 19 76
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
keluarga  mengenai  perawatan  luka  ketika di  rumah  serta  pentingnya  asupan  nutrisi terutama protein untuk proses penyembuhan luka,  seperti  yang  disampaikan  beberapa responden  bahwa  mereka  tidak  mengetahui cara merawat luka, tidak memiliki peralatan seperti  yang  dimiliki  rumah  sakit  dan  tidak mengetahui bahwa protein diperlukan untuk proses penyembuhan luka. Hubungan  usia  dengan  kejadian wound dehiscence jika  berdasarkan  frekuensi kejadian,  hasil  penelitian  menunjukkan bahwa wound  deshicence banyak  terjadi pada  pasien  dengan  usia>  40  tahun  (63%). Hasil penelitian ini sejalan dengan beberapa referensi  yang  mengatakan  bahwa  usia> 40  tahun  memiliki  risiko  mengalami wound  dehiscence .  Rhamsorst et  al. (2010) mengkaitkan  hal  ini  dengan  menurunnya fungsi  tubuh  yang  berpengaruh  terhadap mekanisme  perbaikan  jaringan  dan  sistem kekebalan  tubuh  dimana  kedua  hal  tersebut diperlukan  dalam  proses  penyembuhan luka  terutama  beberapa  hari  setelah  post operasi.  Selain  itu,  menurut  Waqar et  al. (2005)  semakin  bertambah  usia,  produksi glikoaminoglikan,  kolagen,  dan  struktur matriks  akan  semakin  berkurang  dimana hal ini menyebabkan terjadinya substansi di dasar  kulit,  menurunkan  vaskularisasi  dan ketebalan jaringan yang berpengaruh terhadap perbaikan jaringan. Walau secara persentase menunjukkan  bahwa  sebagian  besar wound dehiscence terjadi  pada  pasien  dengan  usia di  atas  40  tahun,  namun  analisis  bivariat dalam penelitian ini menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara usia dengan kejadian wound dehiscence(p=0,581). Hubungan  Jenis  Kelamin  dengan Kejadian wound  dehiscence dari  hasil penelitian  menunjukkan wound  dehiscence banyak terjadi pada pasien laki-laki (63,6%) dibanding  perempuan.  Hasil  penelitian  ini sejalan dengan hasil penelitian Sivender et al . (2015) yang menunjukkan wound dehiscence 3  kali  lebih  besar  terjadi  pada  laki-laki dibandingkan perempuan.
Menurut  Aliet  al.  (2014),  meningkatnya kejadian wound  dehiscence pada  laki- laki  dikaitkan  dengan  kebiasaan  merokok. Berdasarkan  hasil  studi  sebagian  besar perokok  cenderung  laki-laki  dimana  efek merokok  memengaruhi  proses  perbaikan
jaringan.  Efek  akut  yang  merugikan  dari merokok, menurut Sorensen (2012) memicu kematian  jaringan  post  operasi  dengan menurunnya suplai darah seperti pada kasus penutupan jaringan dan menghambat respon inflamasi  dari  proses  penyembuhan  luka serta menurunnya mekanisme penghancuran bakteri  yang  memicu  terjadinya  infeksi luka  operasi.  Selain  itu,  efek  dari  rokok memperlambat  proses  proliferasi  dan metabolisme kolagen yang memicu terjadinya dehiscence.
Hasil  uji  bivariat  pada  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan kejadian wound dehiscence (p=0,604). Tidak adanya hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan kejadian wound dehiscence bisa  disebabkan  karena  jumlah  sampel yang  tidak  begitu  banyak  dikarenakan jarangnya  kasus  tersebut,  serta  anatomi kulit  laki-laki  dan  perempuan  yang  tidak begitu  berbeda  sehingga  frekuensi  kejadian wound dehiscence pada pasien laki-laki dan perempuan  tidak  menunjukkan  perbedaan yang jauh.
Hubungan  antara  infeksi  luka  operasi dengan wound  dehiscence pada  hasil penelitian  ini  didapatkan  bahwa  ada hubungan  yang  signifikan  antara  infeksi luka  operasi  (p=0,0001)  dengan  kejadian wound  dehiscence .  Hal  ini  sejalan  dengan hasil penelitian Rhamshorst et al. (2010), dan Ramneesh et al. (2014). Penelitian lain yang mendukung  yaitu  menurut  penelitian cross sectional yang  dilakukan Ali et  al .  (2014), dimana  hasil  penelitian  memperlihatkan sebanyak  26  orang  (14,7%)  mengalami wound  dehiscence dan  infeksi  luka  operasi ditemukan  pada  semua  pasien  yang mengalami wound dehiscence ( p<0,05).
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan, dimana gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan yang  ditandai  dengan  adanya  purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak  di  sekeliling  luka,  peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih. Adanya  bakteri  menyebabkan  influx  dan aktivasi neurofil serta meningkatkan tingkat degradasi matrix metalloproteinases (MMPs). Tidak  adanya  penutupan  jaringan  inhibitor
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
dari  MMPS,  menimbulkan  degradasi  pada luka.Terlepasnya  endotoksin  oleh  bakteri menyebabkan  produksi  kolagenase,  yaitu degradasi serat kolagen.Infeksi menyebakan memanjangnya fase inflamasi dan berdampak negatif  terhadap  deposisi  kolagen  serta aktivitas fibroblas (Ramshorst et al. , 2010). Selain  itu,  adanya  rongga  yang  mati  di dalam luka operasi, menurut Johnson (2009) dapat menyebabkan terkumpulnya darah dan cairan serous lainnya yang merupakan media yang  baik  untuk  pertumbuhan  bakteri  dan merupakan  predisposisi  terjadinya  infeksi ( surgical  site  infection ).  Pada  penelitian ini  sekitar  35%  pasien  mengalami  wound dehiscence  ketika  perawatan  di  rumah. Banyaknya  kejadian  wound  dehiscence ketika  di  rumah  mungkin  disebabkan karena  perawatan  luka  yang  tidak  sesuai dengan  prosedur  dan  penyediaan  alat  steril yang  terbatas,  dimanadari  hasil  wawancara dengan  beberapa  responden,  sebagian  besar responden tidak mengetahui bagaimana cara merawat  luka  operasi  ketika  di  rumah  dan tidak memiliki peralatan untuk membersihkan luka seperti di rumah sakit.
Hubungan jenis operasi emergensi dengan kejadian wound dehiscence pada hasil penelitian  menunjukkan, wound  dehiscence banyak  terjadi  pada  operasi  emergensi dibanding operasi elektif, yaitu 78,9%. Hasil uji  bivariat  menujukkan  adanya  hubungan yang  signifikan  antara  jenis  operasi  dengan kejadian wound  dehiscence (p=0,020).  Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian Rhamshorst et  al .  (2010)  (p=0,001),  begitu pula  hasil  penelitian  Shammary  (2012) dimana  sebagian  besar  (92%)  wound dehiscenceterjadi pada pasien yang dilakukan operasi  emergensi  dibandingkan  dengan elektif. Menurut Ramshorst et al. (2010) serta Ali et al . (2014), pasien yang mengalami operasi emergensi  secara  umum  berada  berada pada  kondisi  dan  status  nutrisi  yang  buruk serta  berpotensi  tinggi  terkontaminasi  dari lingkungan  operasi  dibandingkan  operasi elektif.  Selain  itu,  operasi  emergensi  yang sifatnya  segera  biasanya  dilakukan  pada waktu kapanpun bahkan malam hari. Operasi yang dilakukan pada malam hari berpotensi memengaruhi  kinerja  dokter  bedah  yang menyebabkan  proses  penutupan  abdomen
pada akhir operasi menjadi kurang optimal. Selain itu, menurut Murtaza et al. (2010) Hubungan  antara  anemia  dengan  wound dehiscence,  ada  variabel  yang  diteliti selanjutnya  yaitu  anemia.  Hasil  penelitian ini  didapatkan  bahwa  wound  dehiscence lebih  banyak  terjadi  pada  pasien  dengan anemia  (76,2%)  dan  terdapat  hubungan yang  signifikan  antara  anemia  dengan kejadian wound  dehiscence (p=0,028).  Hal ini  sejalan  dengan  penelitian  Ramshort et al. (2010) dimana sebanyak 61% (p<0,001) pasien  dengan  kadar  hemoglobin  <  10  g/dl mengalami wound dehiscence. Menurut  Ramshort et  al. (2010), Pasien  dengan  anemia  mengalami  proses penyembuhan  yang  buruk  dan  cenderung memiliki celah pada luka. Kehilangan darah saat  perioperative,  menurut  Sorensen et  al. (2005)  menjadi  prediktor  dari  komplikasi pada  luka  dan  jaringan  post  operatif  yang menyebabkan  menurunnya  oksigenasi  ke jaringan dimana hal ini mengganggu proses penyembuhan  dan  meningkatkan  risiko infeksi serta kejadian wound dehiscence. Pada kondisi  anemia  terjadi  penurunan  jumlah kapasitas oksigen dalam darah yang dibawa ke sel yang menyebabkan hipoksia jaringan dan terhambatnya proses penyembuhan luka (Mahey et al. , 2016). Hubungan status nutrisi dengan wound  dehiscence pada  hasil  penelitian menunjukkan  adanya  hubungan  yang signifikan  antara  status  nutrisi  dengan kejadian wound  dehiscence (p=  0,03).  Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  Meylani et  al. (2012)  dimana wound dehiscence banyak terjadi pada pasien dengan gizi buruk 59% (p = 0,02). Sivender et  al. (2015)  dimana wound  dehiscence banyak  terjadi  pada  pasien  dengan  BMI  > 25 yaitu sebanyak 13% (p= 0,02) dan terjadi pada pasien dengan BMI < 18,5 yaitu 13% (p= 0,03). Nutrisi  yang  optimum  merupakan  kunci utama  untuk  pemeliharaan  seluruh  fase penyembuhan  luka.Menurut  Meylani et al. (2012)  malnutrisi  dapat  menghambat penyembuhan  luka  operasi,  daya  tahan tubuh,  penurunan  fungsi  otot  jantungdan respirasi.  Lebih  jauh  lagi  pasien  malnutrisi akan  mempunyai  risiko  morbiditas  lebih tinggi  sebanding  dengan  lama  rawat  yang
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
lebih  panjang,  apabila  dibandingkan dengan  pasien  gizi  baik.  Secara  umum, menurut  Boyle  (2006)  malnutrisi  dapat memengaruhi  imunitas,  dan  meningkatkan kerentanan  terhadap  infeksi  luka  operasi, menyebabkan  berkurangnya  kekuatan  luka sehingga  jaringan  luka  menjadi  rapuh  dan meningkatkan kejadian wound dehiscence, Menurut  Hahler  (2009),  pasien  yang mengalami obesitas memiliki jaringan lemak yang  sangat  rentan  terhadap  infeksi  selama fase pembedahan sehingga rentan mengalami infeksi  luka  operasi.  Selain  itu,  menurut NICE  (2008)  jaringan  lemak  memiliki vaskularisasi  yang  buruk  dan  efeknya  pada oksigenasi jaringan serta fungsi respon imun yang  dianggap  meningkatkan  risiko  infeksi luka  operasi  yang  berpotensi  menyebabkan terjadinya wound dehiscence. Hubungan  antara  hipoalbumin  dengan kejadian wound  dehiscence pada  hasil penelitian  menunjukkan wound  dehiscence banyak  terjadi  pada  pasien  dengan hipoalbumin  (73,9%).  Hasil  uji  bivariat menunjukkan  adanya  hubungan  yang signifikan  antara  hipoalbumin  dengan kejadian wound dehiscence. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Hennesey et al. (2010),  dimana  hipoalbuminemia  menjadi prediktor independen infeksi lukaoperasi pada pasien yang menjalani operasi kolorektal. Menurut  Hitesh et  al. (2014)  dan Rivadeneira (2007) Hipoalbuminemia berkontribusi memperpanjang fase inflamasi dan fibroplasia, proliferasi, proteoglycan dan sintesis kolagen, neoangiogenesis dan proses remodeling serta penurunan kekebalan tubuh. Pada  kondisi  hipoalbuminemia,  menurut Hussein et  al. (2015)  terjadi  perubahan dalam metabolisme sitokin terutama aktivitas interleukin-1 yang terganggu dan kegagalan pada  sistem  komplemen.  Oleh  karena  itu, pada  kondisi  hipoalbuminemia  umumnya sering  ditemukan  infeksi  luka  operas  dan menjadi  salah  satu  faktor  risiko  untuk terjadinya dehiscence. Hubungan  antara  penyakit  penyerta dengan kejadian wound dehiscence pada hasil penelitian  menunjukkan wound  dehiscence lebih  banyak  terjadi  pada  pasien  yang memiliki penyakit penyerta seperti keganasan, diabetes  ataupun  masalah  pulmonal  (76%).
Hasil  uji  bivariat  menunjukkan  adanya hubungan  yang  signifikan  antara  adanya penyakit  penyerta  dengan  kejadian wound dehiscence (p=0,008).  Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  hasil  penelitian  Sorensen  et al. (2005) dengan p=0,041 begitupun dengan penelitian  Shammary  (2012)  dimana  pasien yang memiliki penyakit keganasan, diabetes mellitus, penyakit paru kronik, berisiko lebih besar mengalami wound dehiscence . Diabetes mellitus  memengaruhi  microvaskular  yang menyebabkan  menurunnya  perfusi  ke jaringan dan penyakit pulmonal menyebabkan hipoksia  jaringan  yang  mereduksi  sintesa kolagen  dan  mekanisme  kerja  neutrophil dalam  membunuh  mikroorganisme  yang secara  keseluruhan  memperburuk  kondisi pasien (Sorensen et al., 2005).

## Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan  bahwa  dari  delapan  faktor yang  diteliti,  terdapat  enam  faktor  yang berhubungan  dan  menjadi  faktor  prediktor terjadinya wound  dehiscence yaitu  jenis operasi, status nutrisi, anemia, hipoalbumin, infeksi  luka  operasi,  dan  adanya  penyakit penyerta berupa keganasan, diabetes mellitus dan  pulmonal.  Sementara  dua  faktor  yang tidak  berhubungan  dengan  kejadian  wound dehiscence  yaitu  usia  dan  jenis  kelamin. Komplikasi wound  dehiscence terjadi  pada pasien  yang  memiliki  lebih  dari  3  faktor risiko dan banyak terjadi ketika perawatan di rumah. Berdasarkan  hasil wound  dehiscence terjadi  di  rumah,  maka  ,  diharapkan  semua tenaga  kesehatan  mampu  berperan  aktif baik  secara  mandiri  atau  kolaborasi  dalam upaya  mencegah  terjadinya  komplikasi operasi wound dehiscence pada pasien pasca bedah laparatomi. Hal yang dapat dilakukan yaitu  monitoring  potensial  faktor  risiko yang  terdapat  pada  pasien  dan  melakukan pencegahan  baik  itu  melalui  persiapan perioperatif, saat operasi dan perawatan pasca operasi  laparatomi.  Melakukan  perawatan luka  dengan  mempertahankan  teknik  steril untuk  pencegahan  infeksi  serta  hal  lain yang  dapat  dilakukan  adalah  melibatkan
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
keluarga  dalam  proses  perawatan  pasien melalui pemberian informasi dan pendidikan kesehatan  atau  discharge  planning  terkait perawatan  luka  pasien  post  laparatomi  di rumah  serta  pentingnya  asupan  protein untuk  proses  penyembuhan  luka.  Discharge planning  sangat  perlu  untuk  memnastikan pasien  sudah  mendapat  penkes  yang  tepat untuk mencegah wound dehiscence di rumah.

## Daftar Pustaka
Ali,  M.,  Saeeda.,  Israr,  M.,  &Ullah,  H.M. (2014).  Frequency  of  abdominal  wound dehiscence and role of wound infection as a major  causative  factor. Park  J  Surg,  30 (1), 4–8.
Boyle,  M.  (2006).  Wound  healing  in Midwifery. Radcliffe. Oxford. Djaya,  W.,  Rudiman,  R.,  &Lukman,  K. (2012)  Efek  Oksigen  Konsentrat  Tinggi Paskaoperasi  Laparatomi  terhadap  Tingkat Infeksi Luka Operasi. MKBB, 40 (3).
Dudley, L., Kettle, C., & Khaled, I. (2013). Prevalence,  pathophysiology  and  current management  of  dehisced  perineal  wounds following  childbirt. British  Journal  of Midwifery, 21 (3).
Enoch,  S.,  &  Leaper,  D.J.  (2007).  Basic Science  of  wound  healing. Surgery journal,  26 (2),  31–37.  DOI  :  10.1016/j. mpsur.2007.11.005.
Hahler, B. (2006). Surgical WoundDehiscence. MEDSURG Nursing. 15 (5), 301–305.
Heather,  L.O.,  Keast,  D.K.,  Kuhnke,  J., Armstrong,  P.,  Attrell,  E.,  Beaumier, M.,…  Orchard,  M.T.  (2010).  Best  Practice Recommendations  for  the  Prevention  and Management  of  Open  Surgical  Wounds. Wound Care Canada, 8 (1), 6–34.
Hennessey,  D.B.,  Burke  J.P.,  Dhonochu, T.N., Shielda, D., Winter, D.C., & Melay, K. (2010). Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development
of  surgical  site  infection  following gastrointestinal surgery : a multi-institutional study. Ann  Surg,  252 (2),  325–329.  doi: 10.1097/SLA0b013e3181e9819a.
Hitesh,  K.,  Pratik,  V.,  Nilesh,  P.,  &  Jovin, M.  (2015).  Factors  affecting  post-operative laparotomy wound coplications. International archives of Integrated Medicine, 2 (1), 71–74.
Hussein,  A.  F.,  Fares,  K.M.,  Mostafa, M.A.M.,  Mohammed,  S.A.,  Hamed,  H.B., &  Hagras,  A.M.G.  (2015).  Implication  of Hypoalbuminemia  in  Early  Postoperative Complications. SECI  Oncology. DOI: 10.18056/seci2015.3..
Johnson,C.M.  (2009).  Development  of abdominal  wound  dehiscence  after  a colectomy  :  a  nursing  challenge. MedSurg Nursing , 1–7.
Kemenkes  RI.  (2013). Standar  Pelayanan Minimal Rumah Sakit . Jakarta : Kemenkes.
Kenig,  J.,  Richter,  P.,  Lasek,  A.,  Zbierska, K., & Zurawska, S. (2014). The Efficacy of risk scores for predicting abdominal wound dehiscence  :  a  case-controlled  validation study. BioMed central, 1 4(65), 1–6.
Kenig,  J.,  Richter,  P.,  Lasek, A.,  Zurawska, S.  &Zbierska,  K.,  (2013).  Risk  factors for  wound  dehiscence  after  laparotomy  - Clinical control trial. POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY,  84(11),  565-573.Doi: 10.247/v10035-012-0094-0.
Khorgami,  Z.,  Shoar,  B.,  Laghaie,  B., Aminian,  A.,  Araghi,  N.H.,  &  Soroush,  A. (2012).  Prophylactic  retention  suture  in midline  laparotomy  in  high  risk  for  wound dehiscence  :  a  randomized  controlled  trial. Journal of Surgical Research, xxx, E1-E6.
Mahey, R., Ghetla, S., Rajpurohit, J., Desai, D., & Suryawanshi, S. (2016). A prospective study  of  risk  factors  for  abdominal wound  dehiscence. International  Surgery Journal,  4( 1).  DOI  :  10.18203/2349-2902. isj20163983.
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
Meena, K., Ali, S., Chawla, A.S., Aggarwal, L.,  Suhani,  S.,  Kumar,  S.,  &  Khan,  R,  N. (2013).  A  Prospective  Study  of  Factors Influencing Wound Dehiscence after Midline Laparotomy. Surgical Science, 4 , 354–358.
Meilany,  T.A.,  Alexandra.,  Arianto,  A., Bausat, Q., Endang., Prihartono, J., & Sjarif, D.R..  (2012).  Pengaruh  Malnutrisi  dan Faktor  lainnya  terhadap  Kejadian  Wound Dehiscence  pada  Pembedahan  Abdominal Anak Pada Periode Perioperatif. Sari Pediatri. 14(2).
Murtaza, B., Seed, S., & Sharif, M. A. (2010). Post Operative Complications in Emergency Versus Elective Laparotomies at a Peripheral Hospital. J Ayub Med Coll Abbottabad, 22 (3).
National  Institute  for  Health  and  Clinical Excellence.  (2008). Surgical  Site  Infection: Prevention  and  Treatment  of  Surgical  Site Infection  Clinical  Guideline  74 .  NICE. London
Potter, P.A., & Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.
Ramneesh,  G.,  Sheerin,  S.,  Surinder,  S., &Bir,  S.  (2014).  A  Prospective  Study  of Predictors  for  Post  Laparotomy Abdominal Wound Dehiscence. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 8 (1), 80–83.
Ramshorst,  G.  H.,  Nieuwenhuizen.,  Hop, W.C.J.,  Arends,  P.,  Boom,  J.,  Jeekel,  J., &  Lange,  J.F.  (2010).  Abdominal  Wound Dehiscence  in  Adults  :  Development  and Validation  of  a  Risk  Model. World  Journal Surgical, 34 , 20–27. Doi : 10.1007/s00268- 009-0277-y.
Ramshort,  G.  H.,  Eker,  H.  H.,  Voet,  J.  A., Jeekel, J., & Lange, J. F. (2013). Long-Term Outcome Study in Patients with Abdominal Wound Dehiscence : a Comparative Study on Quality of Life, Body Image, and Incisional Hernia. Gastrointest Surg, 17 , 1477–1484.
Ramshorst,  G.  H.,  Hansen,  B.E.,  Jeekel, J.,  Hovius,  S.E.R.,  &  Lange,  J.F.  (2014). A 1,000  laparotomy  prospective  cohort  study
on  abdominal  wound  dehiscence:  high morbidity might be improved. Wound Failure in laparotomy : new insights, 51–76. ISBN: 978-94-6108-570-2.
Shammary,  S.A.  (2012).  Risk  Factors  of Abdominal Wound Dehiscence : Evaluation and Outcome. iraqi J Med SCI, 10 (4).
Shanmugam,  V.K.,  Fernandez,  S.,  Evans, K.K., McNish, S., Benerjee, A., Couch,
Sivender,  A.,  Ilaiah,  M.,  &Reddy,  S. (2015)  A  Clinical  Study  on  risk  factors causing  abdominal  wound  dehiscence  and management. IOSR  Journal  of  Dental  and Medical Sciences, 14 (10), 18–23.
Smeltzer,  S.C.,  &Bare,  B.G.  (2010).  Post operative  nursing  wound  management. In Brunner  &  Suddart's  Textbook  of  medical- surgical  nursing (12th  ed.).  Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Sorensen, L. T., Hemmingsen, U., Kallehave, F.,  Jorgensen,  P.W.,  Kjoergaard,  J.,  Moller, L.N.,  &  Jorgensen,  T.  (2005).  Risk  Factor for  Tissue  and  Wound  Complications  in Gastrointestinal  Surgery. Anns  of  Surgery, 241 (4,). Doi: 10.1097/01.
Sorensen,  L.T.  (2012).  Wound  Healing  and Infection  Surgery  :  The  Clinical  Impact of  Smoking  and  Smoking  Cessation  :  A Systematic  Review  and  Meta-analysis. Arc Surg, 147 (4):37–383.
Spiliotis,  J.,  Tsiveriotis,  K.,  Datsis, A.D.,Vaxevanidou,  A.,  Zacharis,  G., Konstantinos,  G.,...  Rogdakis,  A.  (2009). Wound Dehiscence : is still a problem in the 21th  century  :  a  restropective  study.  World Journal  of  Emergency  Surgery,  4 (12),  1–5. doi:10.1186/1749-7922-4-12.
Wolfram,  D.,  Tzakhonvand,  A.,  &  Kalzer, H.P. (2009). Hypertropic Scars and Keloids Review  of  Their  Pathophysiology,  Risk Factors,  and  Therapeutic  Management. Dermatol Surg 35, 171–181.
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence
Waqar, S., Malik, Z., Razzaq, A., Abdullah, M., Shaima, A., & Zahid, M. (2005). Frequency and risk factors for wound dehiscence/burst abdomen  in  midline  laparotomies. Journal Ayub Medical College Abottabad, 17 (4), 70– 73.
Yadi,  M.  (2011).  Wound  Dehiscence  Paska Bedah Caesar Pada Rumah Sakit DR. Kariadi Semarang. jurnal Health & Sport, 3 (1), 199– 284.
Tita Puspita Ningrum : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Wound Dehiscence