## PENERAPAN TEORI KONSERVASI LEVINE PADA KASUS GAGAL JANTUNG DENGAN FRAKSI EJEKSI RENDAH: STUDI KASUS
Ifyar Adhita Yahya*, Tuti Herawati
Keperawatan Medikal Bedah, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia, Jl. Prof. DR. Sudjono D. Pusponegoro, Kukusan, Kecamatan Beji, Kota Depok, Jawa Barat 16425, Indonesia *adhita.ifyar@gmail.com

## ABSTRAK
Gagal  jantung  merupakan  kondisi  yang  progresif  dan  sangat  simptomatik.  Meskipun  pengobatan yang  dilakukan  berpotensi  memperpanjang  hidup,  sebagian  besar  tidak  menyembuhkan  dan  pasien masih  terus  mengalami  perburukan  dan  akhirnya  meninggal.  Tujuan  dari  studi  kasus  ini  adalah menganalisa  asuhan  keperawatan  menggunakan  teori  konservasi  Levine  pada  Tn.  A  dengan  gagal jantung  fraksi  ejeksi  rendah  (EF  19%)  yang  meliputi  tahap  pengkajian  hingga  evaluasi  disalah  satu rumah sakit rujukan nasional dilakukan bulan Maret 2021. Pasien dengan gagal jantung tingkat lanjut sering  mengalami  kualitas  hidup  yang  buruk  dan  sering  terjadinya  rehospitalisasi.  Penerapan intervensi perawatan paliatif yang berkelanjutnya terbukti dapat meningkatkan kualitas hidup pasien gagal  jantung.  Penerapan  model  korservasi  Levine  dalam  asuhan  dan  praktik  keperawatan  sangat bermanfaat karena dapat mengidentifikasi aktivitas dalam setiap komponen keperawatan.
Kata kunci: gagal jantung; penurunan curah jantung; perawatan paliatif; teori konservasi levine

## APPLICATION OF LEVINE CONSERVATION THEORY IN CASE OF HEART FAILURE WITH LOW EJECTION FRACTION: A CASE STUDY

## ABSTRACT
Heart failure is a progressive and very symptomatic condition. Although treatment has the potential to  prolong  life,  most  are  not  curative  and  patients  continue  to  worsen  and  eventually  die.  The purpose  of  this  case  study  is  to  analyze  nursing  care  using  Levine's  conservation  theory  on  Mr.  A with low ejection fraction heart failure (EF 19%) which includes the assessment stage to evaluation at  one  of  the  national  referral  hospitals  carried  out  in  March  2021.  Patients  with  advanced  heart failure  often  experience  poor  quality  of  life  and  frequent  rehospitalization.  The  implementation  of continuous  palliative  care  interventions  is  proven  to  improve  the  quality  of  life  of  heart  failure patients. The application of Levine's conservation model in nursing care and practice is very useful because it can identify activities in each component of nursing.
Keywords: decreased cardiac output; heart failure; palliative care; levine's conservation theory

## PENDAHULUAN
Gagal  jantung  adalah  suatu  sindrom  klinis  kompleks  yang  disebabkan  oleh  kerusakan structural atau fungsional jantung yang mengganggu pengisian ventrikel atau pengaliran darah melalui sistem sirkulasi sistemik untuk memenuhi kebutuhan sistemik seluruh tubuh. Penyakit jantung koroner adalah salah satu penyebab paling umum dari gagal jantung. Penyakit jantung koroner  dapat  diartikan  sebagai  kerusakan  miokard  akibat  ketidakseimbangan  antara  aliran darah koroner dan kebutuhan miokard karena perubahan sirkulasi koroner (Malik et al, 2021).
Gagal  jantung  merupakan  kondisi  yang  progresif  dan  sangat  simptomatik.  Meskipun pengobatan  yang  dilakukan  berpotensi  memperpanjang  hidup,  sebagian  besar  tidak menyembuhkan  dan  pasien  masih  terus  mengalami  perburukan  dan  akhirnya  meninggal. Ketika  gejala  yang  muncul  memperburuk  kondisi,  maka  tuntutan  perawatan  dan  layanan

## Jurnal Keperawatan
Volume 13 Nomor 3, September 2021 e-ISSN 2549-8118;   p-ISSN 2085-1049 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 3, Hal  765 - 772, September 2021                   Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
kesehatan  akan  meningkat  sesuai  kebutuhan  yang  dirasakan  oleh  pasien.  Saat  gagal  jantung mendekati tahap akhir, hal tersebut menjadi salah satu dampak terbesar yang mempengaruhi kualitas  hidup  dari  setiap  pasien  yang  mengalami  penyakit  tersebut  (Anscombe  & Middlemiss, 2019).
World  Health  Organization  (WHO,  2016)  menyebutkan  bahwa  17,5  juta  orang  meninggal akibat  gangguan  atau  penyakit  kardiovaskular.  Lebih  dari  75%  penderita  kardiovaskular tinggal  di  negara-negara  yang  berpenghasilan  rendah  hingga  menengah.  Data  lain menyebutkan  sekitar  4,7  juta  orang  menderita  gagal  jantung  di  Amerika  (1,5-2%  dari  total populasi) dengan angka kejadian 550.000 kasus per-tahun (Irnizarifka, 2011). Data dari Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  Kementrian  Kesehatan  Indonesia  pada  tahun  2018,  angka temuan  penyakit  gagal  jantung  di  Indonesia  berdasarkan  diagnosis  dokter  diperkirakan sebesar 1,5% atau sekitar 29.550 orang (Riskesdas, 2018).
Penanganan  gagal  jantung  yang  tepat  akan  meningkatkan  kualitas  hidup,  mengurangi frekuensi perawatan berulang, dan mencegah atau memperlambat terjadinya kematian. Fokus perawatan utama pada pasien dengan penyakit jantung adalah mempertahankan cardiac output seoptimal  mungkin,  yang  mengartikan  bahwa  ketika  cardiac  output  terganggu  maka  energy akan  dihasilkan  akan  bermasalah  sehingga  diperlukan  suatu  model  keperawatan  yang sistematis dan harus berkonservasi pada energi. Model Konseptual Konservasi Levine sebagai salah  satu  hal  yang  dapat  diaplikasikan  sebagai  bentuk  asuhan  keperawatan  yang  tepat  pada masalah ini.
Model  konservasi  menurut  Levine  mempunyai  tiga  konsep  mayor  yaitu wholeness  (holism) , adaptasi  dan  konservasi.  Levine  menggunakan  teori holism berdasarkan  aplikasi  dari  teori wholeness milik  erikson  yang  menggambarkan  bahwa wholeness merupakan  suatu  sistem yang  terbuka.  Levine  memiliki  keyakinan  bahwa wholisme dan integrity adalah  bagian  dari individu  yang  menekankan  bahwa  sesuatu  akan  berespon  dalam  satu  keutuhan  pribadi terhadap  perubahan  yang  terjadi  pada  lingkungan.  Inti  konsep  sentral  dari  teori  konservasi menurut Levine adalah ketika seseorang berada dalam keadaan konservasi, seseorang tersebut akan  menunjukkan  bawah  setiap  perubahan  yang  terjadi  akan  menyesuaikan  tanggapan adaptif produktif dan pengeluaran energi seminimal mungkin sehingga menjaga fungsi  yang optimal.  Konservasi  berhasil  dicapai  melalui  pengaktifan  jalur  adaptif  dan  perilaku  yang sesuai untuk berbagai respon yang diperlukan oleh fungsi tubuh pasien dengan gagal jantung. Berdasarkan  dengan  latar  belakang  tersebut  banyak  yang  bisa  digali  dan  diteliti  dari  hal tersebut.  Tujuan  dari  penulisan  ini  adalah  untuk  menganalisis  penerapan  teori  konservasi Levine pada asuhan keperawatan pada Tn. A dengan gangguan system kardiovaskular: gagal ginjal  dengan  fraksi  ejeksi  rendah  (EF  19%),  meliputi  tahap  pengkajian  hingga  evaluasi keperawatan.

## METODE
Penulisan  studi  kasus  ini menggunakan  metode  single  case  design,  dimana  studi kasus  yang hanya dilakukan pada satu unit kasus. Desain ini digunakan untuk mengeksplorasi penerapan Model Konservasi Levine dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal jantung.  Pengumpulan  data  dengan  menggunakan  observasi  dan  interview  yang  dilakukan disalah  satu  Rumah  Sakit  Rujukan  Nasional.  Penulisan  menggunakan  pendekatan  proses keperawatan  yang  dilakukan  melalui  5  tahapan  yaitu,  Pengkajian  dilakukan  untuk mengumpulkan  data  yang  bersumber  pada  hasil  wawancara  dengan  pasien  dan  keluarga. Setelah  itu  penulis  melakukan  analisis  data  yang  diperoleh  sehingga  membantu  dalam menegakkan  diagnosis  keperawatan.  Intervensi  keperawatan  menentukan  rencana  tindakan
untuk mengatasi masalah keperawatan yang ada. Kemudian diimplementasikan dalam bentuk tindakan  keperawatan.  Setelah  itu  dilakukan  evaluasi  untuk  menilai  bagaimana  hasil  dari implementasi yang telah dilakukan.

## HASIL Deskripsi Kasus
Pasien  Tn.  A  (62  tahun)  datang  ke  IGD  RS  Rujukan  Nasional  dengan  keluhan  sesak  napas yang  memberat  sejak  satu  minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit,  sesak  napas  dirasakan memberat  saat  beraktivitas.  Pasien  merasa  lebih  nyaman  tidur  dengan  menggunakan  2-3 bantal  dan  kadang  terbangun  tengah  malam  karena  batuk.  Pasien  juga  rasakan  perut  begah dan  disertai  bengkak  di  kedua  kaki, tanpa  ada  keluhan  nyeri  dada.  Tn.  A  merupakan  pasien lama  dengan  riwayat  tindakan  early  PCI  1  BMS  di  Ostial  Proksimal  RCA  pada  CAD  3VD tahun  2017  dan  PPM  (single  chamber  pacemaker  implantation)  tahun  2017.  Saat  ini  Tn.  A didiagnosa  medis  dengan  Advance  HF  ec  CAD  (EF  19%),  riwayat  PCI  RCA  +  TAVB  post PPM (2017), Hipertensi terkontrol, DM tipe 2 belum terkontrol.

## Pengkajian Keperawatan
Pengkajian berdasarkan teori konservasi Levine:
1. Pengkajian Model Levine
a. Lingkungan Internal: Pasien Tn. A yang memiliki tinggi badan 160cm dan berat badan 72Kg dengan BMI 28,1. Pasien memiliki riwayat hipertensi, riwayat diabetes mellitus, riwayat infark miokardium inferior, riwayat PPM, kardiomegali dengan systolic global left  ventrikel  (LV)  yang  menurun,  ejection  fraction  19%,  gangguan  compliance,  GDS 230mg/dL, pasien beberapa kali dirawat dengan keluhan yang sama  yaitu sesak napas, batuk dan edema dikedua ekstremitas.
b. Lingkungan  Ekstrenal:  Pasien  dengan  gagal  jantung  pada  umumnya  memiliki  pola makan  tinggi  kolestreol  dan  tinggi  kalori  atau  karbohidrat,  meroko  dan  memiliki  diit harian yang tinggi garam atau natrium. Pasien dan keluarga sering mananyakan  apakah penyakit  tersebut  dapat  disembuhkan  karena  pengalaman  selama  ini  penyakit  tersebut sering  sembuh.  Namun,  keluarga  terus  memberikan  semangat  kepada  pasien  untuk dapat menjalankan pengobatan dengan baik.
c. Konservasi  Energi:  Pasien  mengeluh  masih  merasakan  sesak  napas  namun  batuk berkurang, masih mudah lelah terutama saat berativitas, napsu makan belum membaik karena  perut  masih  begah  terlihat  hanya  menghabiskan  1/3  dari  porsi  makanan  yang disediakan.  Pasien  masih  terlihat  napas  cepat  dan  berkeringat  saat  berakitivitas  diatas tempat tidur.
d. Konservasi  Integral  Struktural:  Tampak  distensi  vena  jugularis,  tampak  edema  di ekstremitas  bawah,  pasien  terpasang  terapi  diuretic  Furosemide  10mg/jam.  Akral dingin,  CRT  kurang  dari  2  detik,  nadi  80  kali/menit,  tekanan  darah  92/67  mmHg  saat berbaring  dan  118/69  mmHg  setelah  duduk  di  sisi  tempat  tidur.  Terdapat  edema  di ekstremitas  bawah  dengan  grade  1,  hasil  elektrokardiografi  menunjukkan  gambaran Pacing  Rhytm  (HR  80  kali/menit),  rontgen  thorax  dengan  kesan  kardiomegali, echocardiography  menunjukkan  PPM  lead  at  the  RV,  Reduce  LV  function  EF  19% Simpson, Akinetic at apical inferoseptal. Penilaian kemampuan aktivitas menggunakan Bartel Index menjukkan pasien memiliki tingkat ketergantungan total.
e. Konservasi  Integritas  Personal:  Pasien  mengatakan  cemas  terhadap  penyakitnya  yang tidak  kunjung  sembuh  dan  mengatakan  pasrah  jika  harus  melewati  berbagai  proses pengobatan jika hal tersebut memang yang terbaik bagi kondisinya saat ini.
f. Konservasi  integritas  Sosial:  Pasien  mengatakan  sudah  jarang  mengikuti  kegiatan dilingkungan  rumahnya  karena  kondisinya  yang  mudah  lelah  dan  mungkin  hanya
sesekali bersosialisasi dengan tetangga dekat rumah.

## Tropikognosis
Berdasarkan  hasil  analisis  data  pasien,  beberapa  keputusan  diagnosis  atau  tropikognosis dalam  keperawatan  dengan  pendekatan  NANDA  didapatkan  masalah  yaitu  penurunan  curah jantung berhubungan dengan penurunan fungsi dan kontraktilitas ventrikel.

## Intervensi Keperawatan
Tujuan  keperawatan  untuk  masalah  penurunan  curah  jantung  adalah  setelah  dilakukan tindakan keperawatan, masalah teratasi dengan kriteria hasil tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan, Tn. A dapat mentoleransi aktivitas yang dilakukan, tidak ada edema perifer dan  Tn.  A  tidak  mengalami  penurunan  kesadaran.  Berdasarkan  data  yang  diperoleh  dan diagnosa  yang  ditegakkan  maka  penulis  membuat  intervensi  keperawatan  sebagai  berikut: Catat dan observasi bunyi jantung, palpasi nadi perifer, pantau hemodinamik, kaji kulit seperti adanya  pucat  dan  sianosis,  catat  penurunan  haluaran  dan  kepekatan/konsentrasi  urin,  kaji perubahan  pada  sensori:  seperti  retargi,  bingung,  disorientasi,  cemas  dan  depresi,  berikan istirahat  psikologi  dengan  lingkungan  yang  tenang,  tinggikan  kaki,  hindari  tekanan  bawah lutut,  dorong  olahraga  aktif  atau  pasif  kolaborasi  berikan  oksigen  tambahan  dengan  nasal canul, berikan obat sesuai indikasi.

## Evaluasi
Setelah  dilakukan  asuhan  keperawtan  selama tiga  hari  didapatkan  tiga  masalah  keperawatan yang muncul teratasi karena terlah tercapai kriteria hasilnya.

## PEMBAHASAN
Aplikasi  model  keperawatan  dengan  konservasi  Levine  dalam  praktik  keperawatan  sangat bermanfaat  karena  mengidentifikasi  aktivitas  dalam  setiap  komponen  atau  elemen keperawatan.  Konsep  model  Levine  menjadi  kerangka  kerja  dalam  aktivitas  dan  praktik keperawatan.  Penelitian  memberikan  bukti  aplikasi  model  ini  dapat  diaplikasikan  dalam praktik  keperawatan.  Konsep  model  stres,  interaksi,  intervensi  Levine  untuk  meningkatkan adaptasi  dan  mempertahankan  keutuhan.  Interaksi  ini  didasarkan  pada  bukti  ilmiah. Konservasi  berfokus  mencapai  keseimbangan  antara  suplai  dan  kebutuhan  energy  yang dipakai (Schaefer, 2014). Oleh karena itu, model ini dapat digunakan sebagai panduan dalam asuhan keperawatan pasien dengan gagal jantung.
Gagal  jantung  berdampak  pada  kehidupan  sehari-hari,  pasien  dengan  gagal  jantung  sering merasa  tidak  nyaman  dengan  keadaanya.  Hal  ini  disebabkan  oleh  berbagai  gejala  yang muncul akibat gagal jantung, gejala yang sering dikeluhkan yaitu dyspnea dan fatigue. Maka dari  itu  diperlukan  intervensi  yang  terapeutik  untuk  mengatasi  masalah  gagal  jantung  yang berfokus  pada  pasien  (Jones  et  al,  2012).  Gagal  jantung  adalah  salah  satu  kondisi kardiovaskular  yang  paling  umum  dan  dikaitkan  dengan  beban  yang  nyata  dalam penanganannya.  Hal  ini  membuat  American  College  of  Cardiology  (ACC)  dan  American Heart  Association  (AHA)  mengeluarkan  rekomendasi  untuk  memperkenalkan  perawatan paliatif  ketika  pasien  gagal  jantung  mengalami  gejala  yang  signifikan,  berhadapan  dengan keputusan  kesehatan  yang  sulit  dan  memperberat  beban  keluarga  dalam  proses  perawatan (Wells et al, 2021).
Pasien dengan  gagal jantung tingkat lanjut sering mengalami kualitas hidup  yang  buruk dan sering terjadinya rehospitalisasi. Penerapan intervensi perawatan paliatif yang berkelanjutnya terbukti dapat meningkatkan kualitas hidup pasien gagal jantung dibandingkan dengan pasien
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 3, Hal  765 - 772, September 2021                   Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
gagal jantung yang hanya mendapatkan perawatan rutin (Wells et al, 2021). Perawatan paliatif mencakup diskusi mengenai cara untuk mengelola gejala dengan lebih baik dan kemungkinan atau membantu untuk mengantisipasi perburukan kondisi kedepannya. Perawatan paliatif juga meningkatkan  kerjasama  prognostik  antara  pasien  dan  petugas  kesehatan.  Hal  ini  sangat penting  dalam  penatalaksanaan  pasien  gagal  jantung  sehingga  kondisi  pasien  dapat termonitoring  dengan  baik.  Oleh  karena  itu,  dengan  menciptakan  pemahaman  bersama tentang prognosis pada pasien dengan gagal jantung stadium lanjut dapat mengurangi terjadi rehospitalisasi pasien dan intervensi medis lain yang tidak diinginkan (Maqsood et al, 2021).
Indikasi  perawatan  paliatif  terdiri  dari  pasien  dengan  gejala  refrakter  terhadap  pengobatan konvensional  dan  pasien  dengan  penyakit  yang  serius  yang  dirawat  berkepanjangan. Perawatan  paliatif  difokuskan  pada  evaluasi  sistematis  dari  tanda  dan  gejala  untuk  dapat membantu  tim  multiprofesional  dalam  menetapkan  prioritas  untuk  setiap  pasien. Penatalaksanaan gagal jantung dapat dilakukan secara farmakologi maupun non farmakologi. Tujuan utama dari penatalaksanaan gagal jantung adalah mengatasi gejala dan keluhan pasien dengan  cara  meringankan  kerja  jantung  serta  meningkatkan  kekuatan  dan  efisiensi kontraktilitas  miokardium.  Selain  intervensi  secara  medis  melalui  pemberian  obat-obatan, perlu  adanya  intervensi  keperawatan  untuk  membantu  menjaga  kestabilan  hemodinamik, meringankan  kerja  jantung  serta  meningkatkan  rasa  nyaman  sehingga  mempercepat pemulihan pada pasien dengan gagal jantung (Lewis et al, 2014). Perawat dapat menerapkan terapi non farmakologis sebagai upaya meningkatkan kualitas hidup pasien gagal jantung.
Sebuah  tinjauan  tentang  exercise  training  pada  pasien  gagal  jantung  mengatakan  bahwa  hal ini  dapat  memberika  efek  positif  pada  kualitas  hidup  pasien  dan  mengurangi  tingkat rehospitalisasi  setidaknya  dalam  jangka  pendek  karena  butuh  penelitian  lebih  lanjut  untuk mengetahui  efektivitas  lebih  lanjut.  Selain  itu,  dampak  emosional  seperti  kesedihan, ketakutan, frustasi, kesepian dan terkadang depresi dapat sangat dirasakan oleh pasien dengan gagal  jantung.  Perawatan  paliatif  berusaha  membantu  pasien  dengan  gagal  jantung  untuk dapat  mengungkapkan  perasaannya  saat  ini  dan  membantu  pasien  utnuk  dapat  menemukan cara untuk mengatasinya.
Selain  itu  ada  beberapa  upaya  lain  yang  dapat  dilakukan  oleh  perawat  yang  dapat meningkatkan  hasil  perawatan  pasien  gagal  jantung.  Hal  pertama  yang  dilakukan  adalah meningkatkan  edukasi  kepada  pasien.  Pendidikan  pasien  adalah  kunci  keberhasilan pengelolaan  pasien  gagal  jantung.  Banyak  topik  harus  dimasukkan  dalam  pendidikan  gagal jantung  yang  efektif.  Pasien  dengan  gagal  jantung  harus  didorong  untuk  mengikuti  diet jantung  sehat  yang  membatasi  konsumsi  natrium.  Pasien  dengan  gagal  jantung  harus menyadari  bahwa  peningkatan  natrium  dalam  makanan  dapat  menyebabkan  peningkatan retensi  cairan,  peningkatan  edema,  kelelahan,  dan  sesak  nafas,  yang  dapat  menyebabkan penurunan  oksigenasi,  kerusakan  sel  lebih  lanjut,  dan  memburuknya  gagal  jantung. Selanjutnya  perawat  harus  memainkan  peran  utama  dalam  assessment  berkelanjutan  pasien pasien  gagal  jantung.  Assessment  pasien  gagal  jantung  harus  didasarkan  pada  kebutuhan pasien.  Status  cairan  harus  dinilai  secara teratur.  Lima  kunci assessment  harus  diidentifikasi yang  menunjukkan  perubahan  status  cairan,  seperti  ortopnea,  edema  perifer,  penambahan berat badan, kebutuhan untuk meningkatkan dosis diuretik awal, dan distensi vena jugularis. Selain  itu,  perubahan  dalam  perilaku  diet,  tingkat  aktivitas,  persiapan  makanan,  rasa  haus yang  baru  atau  memburuk,  peningkatan  asupan  cairan,  dan  kepatuhan  terhadap  rejimen pengobatan harus dinilai pada setiap interaksi pasien (Rogers & Bush, 2015).

## SIMPULAN
Penerapan  model  korservasi  Levine  dalam  asuhan  dan  praktik  keperawatan  sangat direkomendasikan  karena  dapat  menguraikan  dan  mengidentifikasi  aktivitas  dalam  setiap komponen  dan  elemen  keperawatan.  Perawatan  paliatif  yang  terdiri  dari  konsultasi  dan dikombinasikan  dengan  manajemen  gagal  jantung  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup sehingga  dapat  mengurangi  angka  rehospitalisasi  dan  biaya  perawatan.  Mengingat pertumbuhan  populasi  gagal  jantung  yang  terus  meningkat  maka  diperlukan  kesiapan  dan pemahaman perawat dalam pelaksanaan perawatan paliatif yang berguna untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan gagal jantung.

## DAFTAR PUSTAKA
Anscombe, R., & Middlemiss, T. (2019). Palliative care in end-stage heart failure: experience of  a  collaborative  approach  in  a  secondary  care  setting .  Internal  Medicine  Journal , 49(3), 404–407. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/imj.14218
Jones, J., McDermott, C. M., Nowels, C. T., Matlock, D.D., & Bekelman, D. B. (2012). The experience  of  fatigue  as  a  distressing  symptom  of  heart  failure.  Heart  &  Lung:  The Journal of Acute and Critical Care, 41(5), 484-491. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng. 2012.04.004
Karch,  A.  M.,  &  Karch.  (2011). Focus  on  nursing  pharmacology .  Wolters  Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins
Kwekkeboom KL, Bratzke LC. A Systematic Review of Relaxation, Meditation, and Guided Imagery  Strategies  for  Symptom  Management  in  Heart  Failure.  J  Cardiovasc  Nurs. 2016  Sep-Oct;31(5):457-68.  doi:  10.1097/JCN.0000000000000274.  PMID:  26065388; PMCID: PMC4675700.
Lewis,  S.  L.,  Dirksen,  S.  R.,  Heitkemper,  M.  M.,  &  Bucher,  L.  (2014). Medical-Surgical Nursing:  Assesment  and  Management  of  Clinical  Problems,  Single  Volume :  Elsevier Health Sciences.
Malik  A,  Brito  D,  Chhabra  L.  Congestive  Heart  Failure.  [Updated  2021  Feb  11].  In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430873/
Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  (2018).  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementerian RI tahun 2018.
Schaefer, K.M. (2014).  Levine’s conservation model in nursing practice. In M.  A. Alligood (Ed.), Nursing theory: Utilization & application (5th ed.). St. Louis, Missouri Elsevier.
Seifi  L,  Najafi  Ghezeljeh  T,  Haghani  H.  Comparison  of  the  Effects  of  Benson  Muscle Relaxation  and  Nature  Sounds  on  the  Fatigue  in  Patients  With  Heart  Failure:  A Randomized  Controlled  Clinical  Trial.  Holist  Nurs  Pract.  2018  Jan/Feb;32(1):27-34. doi: 10.1097/HNP.0000000000000242. PMID: 29210875.
Tsitsi  T,  Charalambous  A,  Papastavrou  E,  Raftopoulos  V.  Effectiveness  of  a  relaxation intervention  (progressive  muscle  relaxation  and  guided  imagery  techniques)  to  reduce anxiety  and  improve  mood  of  parents  of  hospitalized  children  with  malignancies:  A randomized controlled trial in Republic of Cyprus and Greece. Eur J Oncol Nurs. 2017 Feb;26:9-18. doi: 10.1016/j.ejon.2016.10.007. Epub 2016 Nov 18. PMID: 28069156.
WHO.
2016. Cardiovascular
disease . Retrieved April, 2021 from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/.
Woods,  S.  L.,  Froeliecher,  E.S.,  Motzer, S.  U.,  &  Bridges,  E.  J.  (2010).  Cardiac Nursing  (6 ed). China: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Nursalam., (2020)., Metodologi penelitian ilmu keperawatan: ed. 5., Jakarta: Salemba Medika
RSPJNHK. (2019). Profil Bedah
Jantung
Dewasa. Diunduh https://pjnhk.go.id/rujukannasional/detail/6
Teboul, J., Saugel, B., Cecconi, M., De Backer, D., Hofer, C. K., Monnet, X., . . . Scheeren, T. W. (2016). Less invasive hemodynamic monitoring in critically ill patients. Intensive Care Medicine, 42(9), 1350-1359. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s00134-016-4375-7
Thomson, R., Meeran, H., Valencia, O., & Al-Subaie, N. (2014). Goal-directed therapy after cardiac surgery and the incidence of acute kidney injury. Journal of Critical Care, 29(6), 997-1000. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.06.011
Yuan,  S.-M.  (2015).  Warfarin  use  and  dose  adjustment  in  a  patient  with  mitral  valve replacement. Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences, 28(4), 1351–1355.
Zaouter,  C.,  Oses,  P.,  Assatourian,  S.,  Labrousse,  L.,  Rémy,  A.,  &  Ouattara,  A.  (2019). Reduced  length  of  hospital  stay  for  cardiac  Surgery—Implementing  an  optimized perioperative  pathway:  Prospective  evaluation  of  an  enhanced  recovery  after  surgery program designed for mini-invasive aortic valve replacement. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 33(11), 3010-3019.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.05.006.