Tinjauan Pustaka
Hubungan Diabetes Melitus dengan Kejadian Mortalitas pada Pasien Terkonfirmasi Covid-19 Tahun 2020: Systematic Review
Ahda Faza Hunafa, 1 * Salman P. Harahap, 2 Retno Yulianti, 3 Yudhi Nugraha 4
1 Program Studi Kedokteran Program Sarjana, 2 Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
3 Departemen Patologi Anatomi, 4 Departemen Biologi Molekuler Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
*corresponding author: ahdafaza99@gmail.com Diterima 27 Agustus 2020; Disetujui 21 April 2021 DOI: 10.23886/ejki.9.20.
Abstrak COVID-19 merupakan penyakit saluran napas disebabkan oleh strain coronavirus yang baru ditemukan, yaitu severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Diabetes melitus (DM) diduga meningkatkan keparahan dan angka kematian pasien COVID-19. Pemahaman mengenai COVID-19 disertai DM hingga kini belum lengkap karena penyakit ini terus menyebar dengan cepat. Telaah ini bertujuan untuk mengetahui  hubungan  DM  dengan  kejadian  mortalitas  pada  pasien  terkonfirmasi  COVID-19  tahun  2020 melalui systematic review. Pencarian jurnal dilakukan pada bulan Mei hingga 8 Juli 2020 di pusat literatur publikasi dengan kata kunci “COVID-19” AND “Glycemic Control” OR “Diabetes Control” AND “Mortality” sesuai Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P). Telaah kritis dilakukan berdasarkan pedoman instrumen telaah National Heart Lung and Blood Institute and the Research Triangle Institute International. Data diperoleh dari 8 jurnal yang memenuhi kriteria penelitian; dibagi menjadi kategori DM terkontrol dan atau tidak terkontrol. Hasil telaah menunjukkan tingginya persentase kejadian mortalitas pada pasien terkonfirmasi COVID-19 yang disertai dengan DM, terutama lebih tinggi pada kelompok pasien dengan DM tidak terkontrol yaitu 11% dengan nilai risk ratio 2,56. Kata kunci : COVID-19, diabetes melitus, kontrol glikemik, kontrol diabetes, mortalitas.

## The Correlation between Diabetes Mellitus and Mortality of Patient with Confirmed COVID-19: Systematic Review
Abstract COVID-19 is a respiratory disease caused by the new coronavirus strain, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Diabetes Mellitus (DM) is suspected as one of the causes that intensify the number of death of the COVID-19 patients. The literatures for DM in COVID-19 have been updated as the disease swiftly spreading. This study aims to know the relation between DM and the mortality of confirmed patients of COVID-19 in 2020 using systematic review method. Journal searches are conducted from April to July 8 th 2020 in publication literature center with keywords “COVID-19” and “Glycemic Control” or “Diabetes Control” and “Mortality” reported in Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses Protocols (PRISMA-P). Critical appraisal is made based on National Heart Lung and Blood Institute and the Research Triangle Institute International. The data are collected from 8 journals that involved the research criteria (controlled DM  and not controlled DM ). This study proved high number of mortality cases of COVID-19 confirmed patients with DM. Uncontrolled DM group has the higher percentage of mortality cases of 11% with a Risk Ratio (RR) of 2.56.
Keywords : COVID-19, diabetes mellitus, glycemic control, diabetes control, mortality.
Pendahuluan Pneumonia yang disebabkan oleh virus corona baru yaitu Novel Coronavirus 2019  (2019-nCoV) muncul  pada  bulan  Desember  2019,  di  Wuhan, Provinsi Hubei, Cina. 1 Virus tersebut pertama kali diidentifikasi setelah wabah pneumonia yang tidak diketahui penyebabnya di Wuhan pada bulan Desember 2019. Sebagian besar kasus awal dilaporkan  terpajan  virus  dari  pasar  hewan  laut ( seafood ) dan hewan hidup. Selanjutnya, penularan dari manusia ke manusia berperan penting dalam menyebabkan wabah. Cina melaporkan wabah tersebut ke World Health Organization (WHO) pada tanggal 31 Desember 2019 dan patogen tersebut  diidentifikasi  sebagai  virus  corona  baru yang disebut severe acute respiratory syndrome coronavirus- 2  (SARS-CoV-2)  karena  mirip  virus penyebab sindrom pernapasan akut berat/ severe acute respiratory syndrome (SARS). 2 Novel Coronavirus 2019  (2019-nCoV) menyebar  dengan  cepat  dan  memiliki  spektrum keparahan  yang  luas  sehingga  infeksi  cepat menyebar ke negara lain dan menjadi masalah kesehatan utama karena berbahaya. 2-4 Novel Coronavirus 2019 selanjutnya disebut coronavirus disease (COVID-19)  dan  dinyatakan  sebagai darurat kesehatan global oleh WHO pada tanggal 30 Januari 2020.
Sejak  tanggal  18  Mei  2020,  COVID-19  telah menginfeksi lebih dari 4.589.526 kasus dengan 311.847 kematian. 5 Di Indonesia, menurut Gugus Tugas  Percepatan  Penanganan  COVID-19  tahun 2020,  terdapat  18.010  kasus  terkonfirmasi  dan lebih  dari  1000  kematian  .  Langkah-langkah dramatis telah dilakukan untuk menghentikan perkembangan  virus  namun  belum  terdapat penurunan atau melandainya kurva. 6 Pasien dapat asimtomatik dan infektif hingga 14 hari. 7
Berdasarkan  protokol  tata  laksana  tahun 2020, COVID-19 dibagi menjadi kelompok  tanpa gejala, ringan, sedang, berat, hingga kritis. Pasien dapat tidak merasakan gejala apapun hingga dapat mengalami kematian akibat gagal napas yang diawali dengan acute respiratory distress syndrome (ARDS), syok sepsis dan atau multiple organ failure . Penyakit komorbid seperti diabetes melitus (DM), penyakit jantung, ginjal, autoimun dan penyakit paru lainnya dapat memperparah pasien COVID-19. 8 Mortalitas COVID-19 meningkat dengan bertambahnya usia sedangkan anak-anak kurang rentan. 10 Wu et al 10 melakukan studi pada tahun 2020 terhadap  lebih  dari  72.000  pasien  COVID-19
di Cina.  Pasien dengan DM memiliki angka kematian tiga kali lipat dibandingkan kematian akibat COVID-19 pada populasi umum yang tidak memiliki DM. Data di Italia menunjukkan lebih dari dua pertiga kematian pada COVID-19 terjadi akibat sindrom pernapasan akut pada pasien DM 11 yang mengindikasikan DM dapat meningkatkan risiko mortalitas. Yang et al 12 dan Zhang et al 13 menyatakan bahwa DM merupakan faktor risiko kuat sebagai penyebab kematian pada infeksi coronavirus lainnya  seperti  pada  SARS, middle east respiratory syndrome (MERS), dan pandemi influenza A H1N1.
Data kematian berdasarkan penyakit penyerta menurut  Gugus  Tugas  Percepatan  Penanganan COVID-19 tahun 2020 sejak 5 Juli 2020 terdapat 155  pasien  (33,92%)  pasien  positif  COVID-19 yang meninggal dengan kondisi DM. 6 Yang et al 12 melaporkan 32 kematian dari 52 pasien ICU terkonfirmasi  COVID-19,  salah  satunya  adalah DM (22%) sebagai komorbiditas paling menonjol dan paling banyak. Studi lainnya melaporkan dari 1099  pasien  terkonfirmasi  COVID-19,  sebanyak 173 merupakan kasus parah disertai komorbidi dengan jumlah pasien DM 16,2%. 2 Studi Zhang et al 13 menunjukkan  dari  140  pasien  COVID-19, sebanyak 12% memiliki DM. 11 Pemahaman tentang COVID-19  terutama  yang  disertai  DM  belum lengkap dan terus diperbarui karena penyakit tersebut  terus  menyebar  dengan  cepat.  Dengan demikian perlu dilakukan telaah tentang hubungan DM  dengan  mortalitas  pada  pasien  terkonfirmasi COVID-19 tahun 2020.
Metode Systematic review ini menggunakan data sekunder yang diperoleh dari hasil penelitian berupa laporan ilmiah dengan studi terkait DM pada  pasien  COVID-19  serta  mortalitasnya. Metode telaah menggunakan Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P) 2015 dan penelusuran literatur dilakukan sejak bulan Mei hingga 8 Juli 2020. Pencarian jurnal dilakukan di pusat publikasi berbasis data elektronik Pubmed, Google Scholar, EBSCO  Wiley  Online  Library,  Springer  Link, Semantic  Scholar,  Science  Direct,  dan  MedRxiv dengan  kata  kunci “COVID-19”  AND  “Glycemic Control  OR  Diabetes  Control”  AND  “Mortality” serta berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang ditetapkan. Selanjutnya dilakukan penelusuran  studi  yang  relevan  melalui  daftar pustaka dari artikel yang terkumpul.

## Kriteria Inklusi Eksklusi
-  Jurnal berupa studi kuantitatif -  Jurnal dengan studi observasional -  Studi mencantumkan DM pada pasien terkonfirmasi -COVID-19  dengan  kategori  terkontrol  dan  atau tidak terkontrol atau berdasarkan pengukuran -  HbA1c atau kategori pengukuran kadar gula darah - Outcome yang diukur berupa kejadian mortalitas pasien COVID-19 -  Dipublikasi  pada  bulan  Januari  hingga  8  Juli
2020

## Kriteria Eksklusi
-  Jurnal tidak menggunakan bahasa Inggris atau
Indonesia
-  Jurnal tidak dapat diakses secara penuh
-  Jurnal bukan studi orisinil seperti article review, commentary, editorial, correspondence, letter to editor, dll.
Studi pada pasien pediatrik. Penelurusan literatur melalui proses ekstraksi data dengan memasukkan  hasil  pencarian  data  ke  tabel  yang disusun menggunakan data extraction form dan diolah dengan microsoft excel spreadsheets . Data yang diekstraksi berupa nama penulis, tahun publikasi, jurnal, desain penelitian, jumlah sampel, dan outcome . Literatur yang memenuhi kriteria inklusi dan lolos kriteria eksklusi ditelaah sesuai instrumen telaah dan penilaian kualitas jurnal yang  mengacu  pada National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) and the Research Triangle
Institute International . 15 Hasil disampaikan secara kualitatif berupa metasintesis sesuai dengan hasil  yang  ingin  diukur  berfokus  pada  identifikasi hubungan DM terhadap kejadian mortalitas pada pasien terkonfirmasi COVID-19 tahun 2020. Data dicari  kelebihan  dan  kelemahannya  lalu  dibahas untuk menarik kesimpulan.
Hasil Dari  penelusuran  data  secara  sistematis didapatkan 2019 literatur, kemudian disaring berdasarkan  judul  dan  abstrak.  Berdasarkan penyaringan ditemukan 119 duplikasi dan 662 jurnal dipublikasi sebelum tahun 2020. Selanjutnya dilakukan penyaringan berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Dengan penyaringan tersebut 1231 jurnal tereksklusi karena tidak tersedia dalam akses penuh, bukan studi orisinil, desain penelitian tidak sesuai, data tidak sesuai dan tidak  mencantumkan  kategori  DM  atau  kategori pengukuran  HbA1c  atau  kategori  pengukuran kadar gula darah, dan tidak menggunakan bahasa Inggris atau Indonesia. Hasil akhir penelusuran didapatkan delapan literatur potensial kemudian dinilai kualitas dan risiko bias dengan instrumen telaah  kritis  NHLBI  berdasarkan  14  pertanyaan terstandar. Hasilnya menunjukkan semua literatur memiliki  kualitas  baik  sehingga  hasil  studi  valid dan  dapat  dipertanggung-jawabkan. 15 Enam dari delapan literatur terpilih diterbitkan di jurnal kategori Q1 berdasarkan Scimago Journal Rank (SJR). Gambar 1 menunjukkan alur seleksi literatur.
Peneliti, Desain, Lokasi Studi Judul Jumlah Sampel Hasil Shang et al, 19 kohort retrospektif, Cina The relationship between DM and COVID-19 prognosis: a retrospective cohort study in Wuhan, China. 584 pasien COVID-19 Clinical outcome berupa kematian pada DM kelompok terkontrol 2 dari 55 pasien (3,6%) dan pada kelompok tidak terkontrol 15 dari 29 pasien (51,7%)
Zhu et al, 17 studi retrospektif, Cina Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 DM. 7337 pasien COVID-19 DM terkontrol berhubungan dengan tingkat mortalitas lebih rendah dari DM tidak terkontrol (1,1% vs 11,0%) dengan hazard ratio (HR) 0,13.
Williamson et al,
21 kohort prospektif, Inggris OpenSAFELY: factors associated with COVID-19- related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. 17.425.445 pasien Terdapat 5683 kematian karena COVID-19, DM tidak terkontrol 794 pasien (12,97%), DM terkontrol 1366
pasien (24,03%) dengan adjusted HR kelompok DM terkontrol dibandingkan tanpa DM 1,5 dan DM tidak terkontrol
2,36% Yan et al, 18 retrospektif, Cina Clinical characteristics and outcomes of patients with severe COVID-19 with DM 193 pasien COVID-19 gejala severe Dari total 193 pasien s evere COVID-19, 48 (24,9%) pasien disertai DM. Angka kematian pasien COVID-19 yang disertai DM  39 (81,3%) mengalami kematian (p<0,001). Shi et al, 20 retrospektif, Cina Clinical characteristics and risk factors for mortality of COVID-19 patients with DM in Wuhan, China: a two-center, retrospective study 1561 pasien COVID-19 Jumlah kematian pada kelompok DM 31 pasien dan pada non-DM 16 pasien. Holman et al, 22 kohort retrospektif, Inggris Type 1 and type 2 DM and COVID-19 related mortality in England: a cohort study in people with DM 3.154.300 pasien COVID-19 disertai DM Kematian pasien DM tipe 1 dan tipe 2 di Inggris  meningkat cepat setelah muncul pandemi COVID-19. Hiperglikemia pada DM tipe 1 dan tipe 2  berhubungan erat dengan kematian terkait COVID-19. Kematian lebih tinggi pada DM dan meningkat sesuai kenaikan HbA1c.
Alkundi et al, 23 cross- sectional, Inggris Clinical characteristics and outcomes of COVID-19 hospitalized patients with DM in the United Kingdom: a retrospective single centre study 232 pasien COVID-19 Angka kematian lebih tinggi pada kelompok tidak terkontrol yaitu 27 pasien (45,8%) dan pada DM terkontrol 13 pasien (46,4%) dengan p=0,954. Raoufi et al, 16 retrospektif, Iran Well-controlled vs poorly- controlled DM in patients with COVID-19: are there any differences in outcomes and imaging findings? 1357 pasien COVID-19 Rerata HbA1c pada kelompok terkontrol 6,6 (6,5-7,0) % dan pada kelompok tidak terkontrol 9,0 (8,0-11,2) %.

## Tabel 1. Hasil Ekstraksi Data dari Literatur
Tabel 2 menunjukkan jumlah pasien terkonfirmasi COVID-19  adalah  9703  orang.  Pasien  DM sebanyak 1146 (12%) dari 9703 orang terkonfirmasi COVID-19  yang  persentasenya  lebih  kecil dibandingkan  pasien  terkonfirmasi  COVID-19 tanpa disertai DM yaitu 8557 (88%) dari 9703 orang terkonfirmasi COVID-19. Hal tersebut karena
pasien terkonfirmasi COVID-19 tanpa disertai DM termasuk kategori pasien COVID-19 yang memiliki komorbid lain atau tanpa komorbid. Kematian pasien COVID-19 adalah 153 (1,58%) dari seluruh pasien COVID-19 atau 13,35% dari seluruh  pasien COVID-19  yang  disertai  DM. Proporsi pasien
COVID-19 yang disertai DM tidak terkontrol adalah 740 (64,6%) yang proporsinya lebih besar dari pasien COVID-19 dengan DM terkontrol yaitu 406 (35,4%). Kematian pasien COVID-19 yang disertai DM tidak terkontrol 126 dari 740 orang pada kelompok tidak terkontrol (11%) yang persentasenya lebih  tinggi  daripada  pasien  COVID-19  yang disertai DM pada kelompok terkontrol yaitu 27 dari 406 orang pada kelompok terkontrol (2,4%). Analisis relative risk (RR) menunjukkan nilai 2,56 yang artinya pasien COVID-19 dengan DM  tidak terkontrol 2,56 kali lebih berisiko mengalami
kematian. Hasil systematic review ini mendukung hipotesis bahwa DM tidak terkontrol meningkatkan risiko  kematian  pada  pasien  COVID-19  terutama DM tidak terkontrol (Gambar 2). 17-19,23 Williamson et al 21 dan Holman et al 22 tidak mencantumkan  jumlah  pasien  terkonfirmasi COVID-19  pada  data  penelitiannya,  hanya menggunakan  pasien  terkonfirmasi  COVID-19 yang disertai DM, sehingga tidak diikutsertakan dalam perhitungan. Data Shi et al 20 juga tidak dapat diikutkan dalam perhitungan jumlah sampel karena kategori kontrol hanya ditentukan dari HbA1c tanpa jumlah setiap kategori DM pada pasien COVID-19.
Peneliti Pasien COVID-19 Pasien DM pada COVID-19 Kematian Pasien DM pada COVID-19 DM pada COVID-19 Kematian DM pada COVID-19 Terkontrol Tidak Terkontrol Tidak Raoufi et al 16 1357 117 26 24 93 5 21 Zhu et al 17 7337 810 61 282 528 3 58 Alkundi et al 23 232 87 40 28 59 13 27 Shang et al 19 584 84 17 55 29 2 15 Yan et al 18 193 48 9 17 31 4 5 Jumlah 9703 1146 153 406 740 27 126 % pasien COVID-19 12 1,58 4,18 7,63 0,28 1,30 % pasien DM pada COVID-19 13,35 35,4 64,6 2,4 11 Case fatality rate 13,35 6,7 17,0 Risk ratio 2,56
Tabel 2. Distribusi Pasien COVID-19 dengan Diabetes Melitus

## FORMAT ARTIKEL PENELITIAN Ejki

## Gambar 2. Persentase Pasien COVID-19 pada Kategori Diabetes Melitus
Jurnal yang terpilih untuk ditelaah menguatkan bukti bahwa terdapat perbedaan tingkat kematian pasien COVID-19 dengan dan tanpa disertai dengan DM. Selain itu status kontrol glikemik  memengaruhi  mortalitas pasien COVID-19. 16-23 Hal tersebut sesuai  dengan penelitian Zhou et al 24 menyatakan bahwa kematian pada pasien COVID-19 dengan DM hampir tiga kali lipat (OR 2,85; CI95%). Pemantauan kurva gula darah harian diperlukan sebagai penilaian kontrol glikemik, namun semua  penelitian tidak menyantumkan kurva gula darah harian karena  kondisi pandemi terjadi secara masif dan banyaknya kasus yang harus ditangani.
Dampak hiperglikemia pada patogenesis penyakit respirasi  yang disebabkan oleh SARS-CoV-2 masih belum jelas. Thaweerat 25 menyatakan  hubungan  ACE-2 pada pankreas dengan peningkatan glukosa darah yang juga terdapat pada infeksi SARS-CoV. Sel pankreas menjadi target potensial untuk SARS-COV-2  yang  menunjukkan bahwa ketika SARS-CoV-2 muncul di  sirkulasi, mungkin menyebabkan cedera pankreas akut. Meskipun demikian  tidak terdapat bukti secara langsung yang menunjukkan bahwa kerusakan pankreas disebabkan oleh pengikatan SARS-COV-2 dengan ACE-2 dan tidak terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa asam nukleat dari SARS-COV-2 terdeteksi secara langsung di pankreas. Kerusakan pankreas juga dapat terjadi akibat respons inflamasi sistemik pada pasien COVID-19. 26
Hiperglikemia akut juga dapat terjadi pada pasien tanpa riwayat  DM dengan HbA1c <6,5% yang dirawat di rumah sakit akibat COVID-19. Penjelasan tersebut sesuai dengan hasil penelitian Shi et al 20 yang menyatakan bahwa rerata HbA1c pada pasien DM adalah 9,9 (8,4-114)% atau 85 (68-101) mmol/mol, dan penelitian Raoufi et al 16 yang menyatakan bahwa nilai median HbA1c pada kelompok DM adalah 8,6 (7,5-11)%. Keduanya memiliki nilai HbA1c di atas normal bahkan termasuk kategori tidak terkontrol berdasarkan kategori American Diabetes Association. 16,20 Hal tersebut dapat  terjadi karena stres hiperglikemia akibat penyakit akut melalui disregulasi produksi sitokin. Keadaan itu juga ditemukan pada epidemi SARS tahun 2003, dengan hiperglikemia akut pada individu tanpa riwayat DM menjadi salah satu komplikasi dan sebagai risiko menuju kegagalan sistem respirasi serta kematian. 27 Hiperglikemia tidak terkontrol pada pasien DM atau  hiperglikemia akut pada pasien tanpa riwayat DM sesuai dengan temuan ACE-2 yang diekspresikan pada pankreas yang menyebabkan kerusakan akut sehingga mengakibatkan hiperglikemi. 28 Hiperglikemia terutama pada fase akut dapat sangat berbahaya selama infeksi SARS-CoV-2 karena sering disertai peningkatan mediator inflamasi. 29
35,4% 64,6% 2,4% 11,0% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Terkontrol Tidak Terkontrol

## Persentase Pasien COVID-19  pada Kategori
Diabetes Terkontrol dan Tidak Terkontrol Pasien COVID-19 disertai DM
Kematian
COVID-19 disertai DM
Gambar 2. Persentase Pasien COVID-19 pada Kategori Diabetes Melitus
Diskusi Jurnal yang terpilih untuk ditelaah menguatkan bukti bahwa terdapat perbedaan tingkat kematian pasien  COVID-19  dengan  dan  tanpa  disertai dengan DM. Selain itu status kontrol glikemik memengaruhi  mortalitas  pasien  COVID-19. 16-23
Hal tersebut sesuai dengan penelitian Zhou et al 24 menyatakan bahwa kematian pada pasien COVID-19 dengan DM  hampir tiga kali lipat (OR 2,85; CI95%). Pemantauan kurva gula darah harian diperlukan sebagai penilaian kontrol glikemik, namun semua penelitian tidak menyantumkan kurva gula darah harian karena  kondisi pandemi terjadi  secara  masif  dan  banyaknya  kasus  yang harus ditangani.
Dampak hiperglikemia pada patogenesis penyakit respirasi yang disebabkan oleh SARS-CoV-2  masih  belum  jelas. Thaweerat 25 menyatakan  hubungan  ACE-2  pada  pankreas dengan peningkatan glukosa darah yang juga terdapat  pada  infeksi  SARS-CoV.  Sel  pankreas menjadi  target  potensial  untuk  SARS-COV-2 yang  menunjukkan  bahwa  ketika  SARS-CoV-2 muncul di sirkulasi, mungkin menyebabkan cedera pankreas akut. Meskipun demikian tidak terdapat bukti  secara  langsung  yang  menunjukkan  bahwa kerusakan pankreas disebabkan oleh pengikatan SARS-COV-2  dengan  ACE-2  dan  tidak  terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa asam nukleat dari  SARS-COV-2  terdeteksi  secara  langsung  di pankreas. Kerusakan pankreas juga dapat terjadi akibat  respons  inflamasi  sistemik  pada  pasien COVID-19. 26 Hiperglikemia akut juga dapat terjadi pada pasien  tanpa  riwayat  DM  dengan  HbA1c  <6,5% yang  dirawat  di  rumah  sakit  akibat  COVID-19. Penjelasan tersebut sesuai dengan hasil penelitian Shi et al 20 yang menyatakan bahwa rerata HbA1c pada  pasien  DM  adalah  9,9  (8,4-114)%  atau  85 (68-101)  mmol/mol,  dan  penelitian  Raoufi  et  al 16 yang menyatakan bahwa nilai median HbA1c pada kelompok  DM  adalah  8,6  (7,5-11)%.  Keduanya memiliki  nilai  HbA1c  di  atas  normal  bahkan termasuk kategori tidak terkontrol berdasarkan kategori American Diabetes Association. 16,20 Hal tersebut dapat terjadi karena stres hiperglikemia akibat penyakit akut melalui disregulasi produksi sitokin. Keadaan itu juga ditemukan pada epidemi SARS  tahun  2003,  dengan  hiperglikemia  akut pada individu tanpa riwayat DM menjadi salah satu komplikasi dan sebagai risiko menuju kegagalan sistem respirasi serta kematian. 27 Hiperglikemia tidak terkontrol pada pasien DM atau hiperglikemia
akut pada pasien tanpa riwayat DM sesuai dengan temuan ACE-2 yang diekspresikan pada pankreas yang menyebabkan kerusakan akut sehingga mengakibatkan hiperglikemi. 28 Hiperglikemia terutama pada fase akut dapat sangat berbahaya selama infeksi SARS-CoV-2 karena sering disertai peningkatan mediator inflamasi. 29
Kesimpulan DM dapat meningkatkan risiko kematian pada pasien  terkonfirmasi  COVID-19  yang  disertai dengan DM dinilai dari nilai rerata HbA1c. Tingkat mortalitas pasien terkonfirmasi COVID-19 terutama lebih tinggi pada kelompok pasien dengan DM yang tidak terkontrol.
Daftar Pustaka 1. Hong  H,  Wang  Y,  Chung  HT,  Chen  CJ.  Clinical characteristics  of  novel  coronavirus  disease  2019 (COVID-19) in newborns, infants and children. Pediatr neonatol. 2020;61:131–2.
2. Rasmussen SA, Thompson LA. Coronavirus Disease 2019  and  Children:  What  Pediatric  Health  Care Clinicians  Need  to  Know.  JAMA  Pediatrics.  2020; 174(8):743–4.
3. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708–20.
4. Panahi  L,  Amiri  M,  Pouy  S.  Risks  of  Novel Coronavirus  Disease  (COVID-19)  in  Pregnancy;  a Narrative  Review. Arch Acad  Emerg  Med  [Internet]. 2020;8(1):e34.  Available  from:  http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/32232217
5. World  Health  Organization.  Coronavirus  disease 2019  (COVID-19):  Situation  Report  119  [Internet].
2020  [cited  2020  May  18].  Available  From: https:// www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200518-covid-19-sitrep-119. pdf?sfvrsn=4bd9de25_4
6. Gugus  Tugas  Percepatan  Penanganan  COVID-19. Data  Sebaran  Covid-19  [Internet].  2020[cited  2020 May  18].  Available  From:  https://covid19.go.id/peta- sebaran.
7.  Chan JFW, Yuan S, Kok KH, To KKW, Chu H, Yang J,  et  al.  A  familial  cluster  of  pneumonia  associated with  the  2019  novel  coronavirus  indicating  person- to-person  transmission:  a  study  of  a  family  cluster. Lancet. 2020;395:514–23.
8. Tim COVID-19 PDPI PERKI PAPDI PERDATIN IDAI. Protokol Tatalaksana Covid-19 Edisi 3 [Internet]. 2020 [cited  2020  May  18].  Available  From:  https://www. papdi.or.id/pdfs/983/Buku%
9. Raoult D, Zumla A, Locatelli F, Ippolito G, Kroemer G. Coronavirus  infections:  Epidemiological,  clinical  and immunological features and hypotheses. Cell Stress. 2020;4(4):66–75.
10. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk Factors  Associated  with  Acute  Respiratory  Distress Syndrome  and  Death  in  Patients  with  Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA
Intern Med. 2020;180(7):934–43.
11. Remuzzi  A,  Remuzzi  G.  COVID-19  and  Italy:  what next? The Lancet. 2020;395:1225–8.
12. Yang JK, Feng Y, Yuan MY, Yuan SY, Fu HJ, Wu BY,  et  al.  Plasma  glucose  levels  and  diabetes  are independent predictors for mortality and morbidity in patients with SARS. Diabet Med. 2006;23(6):623–8.
13. Zhang J jin, Dong X, Cao Y yuan, Yuan Y dong, Yang Y  bin, Yan Y  qin,  et  al.  Clinical  characteristics  of  140 patients  infected  with  SARS-CoV-2  in  Wuhan,  China. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2020;75(7):1730–41.
14. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course  and  outcomes  of  critically  ill  patients  with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single- centered,  retrospective,  observational  study.  Lancet Respir Med. 2020;8(5):475–81.
15. National  Heart,  Lung    and  BI.  Quality  Assessment Tool  for  Observational  Cohort  and  Cross-Sectional Studies. Bethesda, MD Natl Institutes Heal Dep Heal Hum Serv. 2014; [cited 2020 April 18]. Available From: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality- assessment-tools
16. Raoufi  M,  Khalili  S,  Mansouri  M,  Mahdavi A,  Khalili N.  Well-controlled  vs  poorly-controlled  diabetes  in patients with COVID-19: Are there any differences in outcomes  and  imaging  findings?  Diabetes  Res  Clin Pract. 2020;166:108286.
17. Zhu L, She ZG, Cheng X, Qin JJ, Zhang XJ, Cai J,  et  al.  Association  of  Blood  Glucose  Control  and Outcomes in Patients with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes. Cell Metab. 2020; 166:108286.
18. Yan Y, Yang Y, Wang F, Ren H, Zhang S, Shi X, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with severe  covid-19  with  diabetes.  BMJ  Open  Diabetes Res Care. 2020;8(1):e001343.
19. Shang J, Wang Q, Zhang H, Wang X, Wan J, Yan Y, et  al.  The  Relationship  between  Diabetes  Mellitus  and COVID-19  Prognosis: A  Retrospective  Cohort  Study  in Wuhan, China. Am J Med [Internet]. 2020;134(1):e6-e14.
20. Shi Q, Zhang X, Jiang F, Zhang X, Hu N, Bimu C, et al. Clinical Characteristics and Risk Factors for Mortality of COVID-19 Patients With Diabetes in Wuhan, China: A  Two-Center,  Retrospective  Study.  Diabetes  Care. 2020;43(7):1382–91.
21. Williamson  EJ,  Walker  AJ,  Bhaskaran  K,  Bacon  S, Bates  C,  Morton  CE,  et  al.  OpenSAFELY:  factors associated with COVID-19 death in 17 million patients. Nature. 2020;584:430–46.
22. Holman N, Knighton P, Kar P, O’Keefe J, Curley M, Weaver  A,  et  al.  Type  1  and  Type  2  Diabetes  and COVID-19  Related  Mortality  in  England:  A  Cohort Study  in  People  with  Diabetes.  [Internet].  2020 [cited 2020 July 7]. Available From: https://ssrn.com/ abstract=3605226.
23. Alkundi A, Mahmoud I, Musa A, Naveed S, Alshawwaf M. Clinical characteristics and outcomes of COVID-19 hospitalized patients with diabetes in the United Kingdom: A retrospective single centre study. Diabetes Res Clin Pract. 2020;165:108263.
24. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with  COVID-19  in  Wuhan,  China:  a  retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054–62.
25. Thaweerat  W.  Current  evidence  on  pancreatic involvement in SARS-CoV-2 infection. Pancreatology. 2020;20(5):1013–4.
26. Liu  F,  Long  X,  Zhang  B,  Zhang  W,  Chen  X,  Zhang Z.  ACE2  Expression  in  Pancreas  May  Cause Pancreatic Damage After SARS-CoV-2 Infection. Clin . Gastroenterol. Hepatol. 2020;18(90): 2128–30.
27. Yang  JK,  Lin  SS,  Ji  XJ,  Guo  LM.  Binding  of  SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes. Acta Diabetol. 2010;47(3):193–9.
28. Bode  B,  Garrett  V,  Messler  J,  McFarland  R,  Crowe J,  Booth  R,  et  al.  Glycemic  Characteristics  and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients Hospitalized in  the  United  States.  J  Diabetes  Sci  Technol. 2020;14(4):813–21.
29. Ceriello A.  Hyperglycemia  and  the  worse  prognosis of  COVID-19.  Why  a  fast  blood  glucose  control should be mandatory. Diabetes  Res  Clin  Pract . 2020;163:108186