## DIAGNOSA DAN PERAWATAN DISLOKASI KONDILUS MANDIBULA KE ANTERIOR

## (DIAGNOSIS AND ANTERIOR DISLOCATION MANAGEMENT OF
MANDIBULAR CONDYLE)
Lucky Riawan*, Alwin Kasim*, Isnandar**
*Departemen Bedah Mulut & Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi, UNPAD/RS.Hasan Sadikin Bandung **Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Medan Jl. Alumni No.2 Kampus USU Medan E-mail: lucky.riawan@gmail.com

## Abstract
Anterior dislocation of mandibular condyle is a translation or shifting out of  mandibular condyle from fossa gleinodalis and  locked  in the antero–superior of  articular eminentia,  disturbing the  closure of  mouth,  generally occurs  because of hypermobility of the mandible. This disorder is often  found in dental practice. This paper discusses about the definition of dislocation,  aethyology,  clinical  evaluation  and  some  treatments  either  surgical  or  nonsurgical.  It  can  occur  in  one (unilateral) or two sides (bilateral)  and  be acute,  chronic or recurrent.  Management of  acute dislocation of  mandibular condyle  generally  can  be  done  by  manual  repositioning  (nonsurgical),  whereas  in  chronic  and  recurrent,  surgical intervention  is  generally  carried  out  in  its  management.  Physical  examination  and  medical  history  are  important  to evaluate all categories of dislocation and it should be reduced as soon as possible before the severe muscle spasm occurs. Knowledge about the cause of dislocation is important in every case and maybe require different treatment methods. In conclusion, to establish diagnosis is required the completed examination management of this mandibular dislocation can be done with either surgical or non surgical technique.
Key words : mandibular condyle anterior, dislocation

## Abstrak
Dislokasi  kondilus  mandibula  ke  anterior  adalah  translasi  atau  bergesernya  kondilus  mandibula  keluar  dari  fossa gleinodalis dan terkunci di antero-superior dari eminentia artikularis, menyebabkan terhalangnya gerakan menutup mulut, dimana umumnya ini terjadi karena hipermobilitas dari mandibula. Gangguan ini sering ditemukan dalam praktek dokter gigi. Makalah ini  membahas definisi dislokasi,etiologi, dan evaluasi klinis serta  beberapa perawatanbaik secara bedah ataupun non bedah. Dislokasi ini dapat terjadi pada satu sisi (unilateral) atau dua sisi (bilateral) dan dapat bersifat akut dan kronis  atau  kronis  yang  bersifat  rekuren.  Penatalaksanaan  dislokasi  kondilus  mandibula  yang  akut,  umumnya  dapat dilakukan  dengan  reposisi  secara  manual  (non  bedah),  sedangkan  pada  yang  kronis  dan  rekuren  umumnya  dilakukan intervensi bedah dalam penatalaksanaannya. Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit penting untuk mengevaluasi dengan tepat semua kategori dislokasi, dan dislokasi harus direduksi sesegera mungkin sebelum terjadi spasme otot yang berat. Pengetahuan mengenai etiologi dari dislokasi ini  penting dalam setiap kasus dan mungkin akan membutuhkan  metode perawatan  yang  berbeda.  Sebagai  kesimpulan, untuk  menegakkan  diagnosa  dibutuhkan  pemeriksaan  secara lengkap. Penanganan dislokasi mandibula ini dapat dilakukan dengan teknik bedah ataupun non-bedah.
Kata kunci : dislokasi anterior, kondilus mandibula

## PENDAHULUAN
Sendi temporomandibula adalah sendi yang meng- hubungkan  antara  kranium  dan  mandibula,  per- mukaannya ditutupi  oleh  jaringan  fibrous  dan ber-
fungsi  seperti  engsel dalam membuka dan menutup mulut. Kasus  dislokasi mandibula sering ditemukan dalam praktek dokter gigi sehari-hari. 1
Dislokasi atau open lock adalah suatu keadaan ter- jadinya  prosesus  kondiloideus mandibula  bergerak
lebih  ke  anterior  dan  superior  dari  eminensia  arti- kularis  pada  saat  membuka  mulut,  dan  terkunci dalam  posisi  tersebut  disertai  terjadinya  kontraksi otot  dan  spasme  sehingga  menyebabkan  gerakan menutup  mulut  terhalang.  Keadaan  ini  menyebab- kan pasien merasa tidak nyaman dan terasa sakit. 1-3
Untuk menegakkan diagnosa  serta penatalaksana- an  dislokasi  mandibula  ke  anterior  ini  diperlukan pengetahuan tentang anatomi daerah sendi temporo mandibula, anamnesis dan pemeriksaan klinis, etio- logi  dan  patofisiologinya,  serta  evaluasi  radiografi. Penatalaksanaan  dislokasi  mandibula  dapat  dire- posisi secara manual tanpa pembedahan atau dengan pembedahan  terutama  pada  dislokasi  yang  bersifat rekuren. 1

## ANAMNESIS
Dari  anamnesis ditemukan  adanya  keluhan  sering merasa  tidak  nyaman  pada  rahang  setelah  gerakan membuka mulut yang lebar, misalnya saat berteriak. Keadaan ini kadang disertai dengan ketidakmampu- an  untuk  menutup  mulut  serta  adanya  rasa  sakit. Selain  itu,  riwayat  trauma  pada  rahang,  juga  stres akibat  penyakit  ini.  Dapat  juga  ditemukan  adanya riwayat  perawatan  sebelumnya,  seperti  perawatan gigi, endoskopi dan yang lainnya. 1,2

## PEMERIKSAAN FISIK ATAU KLINIS
Pada pemeriksaan fisik atau klinis, ditemukan ada- nya  rasa  sakit  saat  palpasi,  adanya  deviasi  rahang atau rahang  tidak  simetris serta  adanya bunyi  sendi saat gerakan membuka atau menutup rahang. 1
Pada  dislokasi  yang  unilateral  atau  satu  sisi,  di- temukan  mandilbula  miring  atau  deviasi  dan  pada bagian  yang  terkena  lebih  ke  bawah  posisinya, biasanya disertai pembengkakan, lunak jika ditekan serta  dengan  palpasi  kelainannya  terjadi  disekitar sendi  TMJ.  Di  samping  itu,  gigi  geligi  tidak  dapat dioklusikan  dengan  baik  secara  pasif  maupun aktif. 1,2
Jika dislokasi  terjadi pada  kedua  kondilus mandi- bula atau bilateral, pasien akan terlihat prognati atau rahang  bawah  lebih  ke  depan  dan  terdapat  pem- bengkakan  bilateral  serta  lunak  jika  ditekan  pada kedua sisi TMJ. Gigi geligi tidak dapat dioklusikan baik  aktif  maupun  pasif  karena  adanya  hambatan mekanis.  Biasanya  spasme  otot  masseter  bilateral dapat  teraba.  Pada  keadaan  yang  disertai  dengan fraktur,  yaitu  jika  terjadi  pada  basis  kondilus  akan menyebabkan  mandibula  meluncur  ke  depan  yang akan  menyebabkan  rasa  sakit  yang  lebih  hebat  di- banding dengan dislokasi yang biasa. 1,2

## PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk pemeriksaan penunjang dalam mendiagno- sa penyakit ini, umumnya digunakan salah satu atau beberapa  radiografi  berikut  seperti,  foto  bilateral oblique, foto panoramik, Towne radiografi, CT scan atau 3-D CT scan untuk melihat kelainan tulang dan MRI untuk melihat kelainan di jaringan lunak, yang keseluruhannya  difokuskan  ke  daerah  sendi  tem- poromandibula dan sekitarnya. 1,2,6

## DIAGNOSIS DAN ETIOLOGI
Diagnosis ditegakkan berdasarkan  anamnesis,  pe- meriksaan  klinis  dan  pemeriksaan  penunjang  yang menunjukkan  adanya  suatu  dislokasi  mandibula. Riwayat masa lalu kelemahan sendi setempat, inter- nal derangement ,  dan  ganguan  sistem  temporo mandibula lain akan mempengaruhi hasil perawatan dan harus dipastikan dalam penilaian penyakit masa lalu.  Gangguan  neurologis  dan  muskuloskeletal  se- perti penyakit Parkinson dan epilepsi dan gangguan sistemik  lain  hipermobiliti  penting  untuk  diketahui. Penggunaan  obat  antipsikosis  yang  dapat  me- nyebabkan  reaksi  ekstrapiramidal  dan  dislokasi mandibula  perlu  diketahui.  Dislokasi  dapat  juga karena manifestasi dari gangguan psikiatri. 1-3,7,8
Dislokasi  dapat  terjadi  secara  unilateral,  bilateral dan  dapat  bersifat  akut,  kronis  atau  kronis  rekuren yang  dikenal  dengan  dislokasi  habitual.  Dislokasi berbeda dengan subluksasi dimana pasien dapat me- ngembalikan  kondilus  ke  dalam  fosa  secara  nor- mal. 1,7,9
Sebagian  besar  kasus  dislokasi  karena  hiper- mobilitas  ini  terjadi  karena  secara  spontan  saat membuka  mulut  terlalu  lebar,  misalnya  pada  saat menguap,  berteriak,  makan,  bernyanyi  atau  pada saat perawatan gigi. Selain itu, ada etiologi lain yang disebabkan kelainan anatomi daerah sendi pasien itu sendiri  seperti  fosa  mandibular  yang  dangkal  serta kondilus  yang  tidak berkembang dengan baik,  juga kehilangan dimensi vertikal,anatomi yang abnormal, kerusakan ligament serta kapsuler yang lemah. Dis- lokasi dapat pula terjadi saat intubasi pada tindakan anesthesia,  riwayat  trauma  pada  mandibula  (biasa- nya disertai dengan multiple trauma ), diskoordinasi otot-otot  akibat  pemakaian  obat-obatan  atau  gang- guan neurologis. 1,2,7,9
Dislokasi  mandibula  dapat  diklasifikasikan  men- jadi  4  berdasarkan  arahnya.  Pertama,  dislokasi  ke arah anterior, yaitu kondilus bergerak keanterior dari eminensia  artikularis,  dislokasi  seperti  ini  paling sering  terjadi  dan  merupakan  bentuk  pergerakan sendi  yang patologis. Kedua, dislokasi ke  arah pos-
terior,  merupakan  implikasi  adanya  fraktur  dasar tengkorak  atau  dinding  depan  dari  tulang  meatus. Ketiga,  dislokasi  ke  arah  lateral,  dibagi  menjadi  2 tipe: tipe 1 merupakan subluksasi lateral, dan tipe 2 (luksasi)  merupakan  suatu  keadaan  kondilus  ter- tekan  ke  lateral  dan  masuk  ke  fosa  temporal.  Ke- empat, dislokasi ke arah superior, yakni dislokasi ke arah  fosa  kranialis  dengan  bagian  tengah,  ini  ber- hubungan  dengan  adanya  fraktur  pada  fosa  gle- noidalis. 6,7

## TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan  dislokasi  TMJ  tergantung  pada kejadian dislokasi, apakah bersifat akut atau kronis. Pada  keadaan  akut  yang  masih  memungkinkan untuk  dilakukan  reposisi  secara  manual  sebaiknya sesegera  mungkin  sebelum  spasme  otot  bertambah dalam,  sedangkan  pada  pada  dislokasi  yang  kronis rekuren  diperlukan  prosedur  pembedahan  dan  non bedah  lainnya  untuk  menghindari  dislokasi  terjadi kembali. 8
Reduksi  dislokasi  mandibula  ini  harus  secepat mungkin  dilakukan  sebelum  terjadi  spasme  otot yang  berat  dan  membuat  prosedur  makin  sulit  di- lakukan.  Reduksi  dapat  dilakukan  secara  manual dengan  menekan  mandibula  ke  bawah  untuk  me- narik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan  kembali  kondilus  di  dalam  fosa.  Pada kasus  yang  akut,  umumnya  prosedur  ini  dapat  di- lakukan  tanpa  membutuhkan  anestesi.  Pada  kasus yang  sudah  lama terjadi,  kira-kira  lebih dari 2  jam, penggunaan relaksan otot seperti diazepam dibutuh- kan untuk menghilangkan spasme otot dan analgetik untuk  mengurangi  nyeri,  yang  diberikan  1  jam  se- belum  prosedur,  yang  dapat  diberikan  peroral  atau injeksi  intravena.  Jika  cara  initidak  efektif,  anestesi umum  dipertimbangkan  untuk  mendapatkan  relak- sasi yang memadai. 1,5,10
Beberapa metode yang digunakan untuk mereduk- si  atau  reposisi  manual  dislokasi  akut  mandibula antara lain: 1,10
a. Metode  klasik,  pasien  didudukkan  bersandar, kedua ibu jari operator diberi pelindung agar tidak tergigit  dan  ditempatkan  di  gigi  molar  terakhir mandibula,  jari  yang  lain  menahan  mandibula sambil  menekan  mandibula  kebawah  dan  men- dorongnya kebelakang (Gambar 1A). b. Metode recumbent ,  pasien  dibaringkan  ter- lentang  agar  pasien  rileks,  operator  berdiri  di- belakang, kedua ibu jari ditempatkan di gigi molar terakhir  mandibula  dengan  diberi  pelindung, menekan  mandibula  ke  bawah  dan  menuntun posisinya ke  tempat semula (Gambar 1B).
c. Metode wrist  pivot ,  pasien  didudukkan  ber- sandar, operator menghadap pasien, kedua ibu jari menahan  dagu  dan  kedua  telunjuk  berada  digigi molar.  Mandibula  direduksi  dengan  memutar pergelangan  operator  menuntunnya  kembali keposisi semula (Gambar 1C).
d. Pendekatan ipsilateral (ekstra  oral),  pasien dalam  posisi  duduk  tegak,  operator  di-belakang pasien,  operator  menstabilkan  (me-nahan)  kepala pasien  dengan  tangan  satunya,  tangan  yang  lain menekan kondilus kebawah dan sambil mempalpasi  ke  inferior  arkus  zigomatikus (Gambar 1D).
e.
Gambar 1.  Reduksi/reposisi manual  dislokasi  akut mandibula,  A.  Metode  klasik,  B.  Metode recumbent ,  C.  Metode wrist  pivot .  D.  Pen- dekatan ipsilateral (ekstra oral). 1,10
Setelah  reduksi  dislokasi  mandibula  berhasil  di- lakukan,  mandibula  dapat  diimobilisasi  selama  be- berapa  hari  dengan head  bandage (Gambar  2). Pasien  diberikan  diet  lunak  untuk  beberapa  hari berikutnya  dan  tidak  membuka  mulut  terlalu  lebar 1-2 minggu setelah direduksi, analgetik NSAID juga diberikan  untuk  mengurangi  nyeri.  Tujuan  imobili- sasi  agar  otot  dapat  beristirahat  sehingga  ke- seimbangan tercapai kapsul dapat mengadakan per- baikan  dan  mencegah  terjadinya  dislokasi  kem- bali. 1,5,10
Gambar 2.  Pemasangan head  bandage paska  reposisi dislokasi
A
B C D
Dalam  literatur  lain  dinyatakan  bahwa  untuk  me- reduksi  dislokasi  ini  secara  konservatif  digunakan cairan sklerotik seperti alkohol ( ethanolamine oleate 5%), iodine  tincture , sodium  pyslliate dan sodium tetradectyl   sulphate (STD).  Cairan   ini  diinjeksi- kan  ke  jaringan  disekitar  persendian  mandibula, diikuti  dengan  fiksasi  maksila-mandibula  beberapa hari seperti pemakaian head bandage . Tujuan injek- si  cairan  tersebut  untuk  membuat  beberapa  ekstra- articular  fibrosis,  sehingga  mereduksi  gerak  per- sendian  dan  karena  itu  dimungkinkan  sekali  di- gunakan pada dislokasi. Walaupun demikian, injeksi ini  tidak  hanya blind  tehnique dan  menghasilkan risiko  yang  besar,  namun  selalu  sangat  menyakit- kan  pada  saat  dan  setelah  prosedur.  Baru-baru  ini, digunakan  juga botulinum  toxin yang  diinjeksikan kedalam  otot  ptrygoid  lateral  untuk  mereduksi  per- gerakan  sendi.  Walaupun  demikian,  hasil  penata- laksanaan  secara  konservatif  tidak  dapat  diprediksi dan mungkin juga hanya bertahan sebentar. 11
Pada  kondisi  dislokasi  disebabkan  karena  kapsul yang  longgar,  terdapat  kecenderungan  diindikasi terjadi dislokasi berulang atau rekuren. Pada kondisi tersebut, diindikasikan perawatan yang lebih defini- tif.  Penatalaksanaan  dengan  cara  bedah  dapat  di- indikasi  untuk  dislokasi  yang    “long-standing“  dan kronis.  Beberapa  metode  dasar  bedah  dianjurkan untuk  perawatan  dislokasi  mandibula  ke  anterior yang  rekuren,  antara  lain  dengan  mengencangkan mekanis kapsul, mengikat bagian sendi atau mandi- bula ke struktur yang terfiksasi, membuat hambatan mekanis  pada  jalur  kondilus,  menghilangkan  ham- batan jalur kondilus dan mengurangi tarikan otot. 12
Beberapa  teknik  bedah  yang  masih  digunakan hingga saat ini untuk mereduksi dislokasi mandibula ke anterior yang kronis:

## 1. Eminektomi
Prosedur  ini  pertama  sekali  diperkenalkan  oleh Myrhaug pada tahun 1951 sebagai terapi kronis dan habitual  dislokasi  mandibula.  Terapi  ini  meng- hilangkan hambatan mekanis pada pergerakan kon- dilus, sehingga kondilus dapat bergerak bebas, tidak terkunci di depan eminensia artikularis. 1,13
Prosedur bedahnya dengan pendekatan pembuka- an  pada  preaurikula  menggunakan  anestesi  umum, dilakukan  deseksi  tumpul  untuk  membuka  fasia lapis  demi  lapis  dengan  diseksi  subfasial  dan  sub- periosteal,  saraf  dan  arteri  fasialis  diidentifikasi hingga eminensia artikularis teridentifikasi (Gambar 3A).  Kemudian  dengan  menggunakan  pahat  kecil dan  bur drill no.  703,  eminensia  dikurangi  sedikit demi sedikit dari bagian medialnya hingga tidak ada lagi  hambatan  mekanis  dan  permukaan  yang  kasar
dihaluskan.  Selanjutnya,  pergerakan  rahang  di- periksa  apakah masih  ada hambatan atau  gangguan dan  oklusi  disesuaikan  (Gambar  3B).  Pasien  di- instruksikan  untuk  diet  makanan  lunak  selama  2 minggu.  Mobilisasi  sendi  dapat  dimulai  pada minggu kedua  setelah  pembedahan  dengan latihan buka tutup mulut. 13
Setelah  prosedur  ini  perlu  diperhatikan  terjadinya hipermobilitas TMJ  yang  tidak  diinginkan  dengan kerusakan  lebih  lanjut  pada  jaringan  sekitarnya, krepitasi  (bunyi  kliking)  yang  signifikan,  paralisis saraf  fasialis,  serta  dislokasi  berulang  yang  ke- mungkinan  disebabkan  kondisi  predisposisi  seperti kejang. 1
Gambar 3.  A.  Eminensia  artikularis  teridentifikasi.  B. Pembuangan eminensia artikularis. 13
2. Prosedur Blocking (penempatan   ke  bawah lengkung Zygomatikus)
Prosedur  ini  pertama  kali  dikemukakan  oleh LeClerc dan Girard pada tahun 1943 dengan osteo- tomi  vertikal  arkus  zigomatikus  dan  menurunkan bagian  dorsal sehingga  menambah  ketinggian  dari eminensia artikularis untuk menghambat pergerakan kondilus  yang  berlebihan  ke  anterior.  Kemudian disempurnakan  oleh  Gosserez  dan  Dautrey  pada tahun  1967  denganmembuat  osteotomi  oblik  pada arkus  zigomatikus  mulai  dari  arah  kranial  posterior ke  kaudal  anterior  di  regio  eminensia  artikularis. Arkus zigomatikus selanjutnya digerakkan di sutura zigomatikotemporalis  dengan  gerakan  berulang perlahan-lahan  sambil  menambah  tekanan  dengan nasal  osteotom  (Gambar  4A)  sehingga  dapat  di- cegah terjadinya fraktur arkus zigomatikus di bagian posterior  sutura.  Arkus  ditekan  dan  diletakkan  di sebelah  medial  dan  dibawah  eminensia  atau  tuber- kulum.  Elastisitas  arkus  pada  eminensia  me-nahan daya arkus ke atas (Gambar 4B). Dapat dilihat juga ilustrasi  gambar  dari  arah  atas  posisi  arkus  zigo- matikus setelah prosedur ini (Gambar 4C). 1,11,14
Pada tahun 1975 Dautrey memaparkan 100 kasus dislokasi  berulang  dengan  terapi  tersebut,  hanya ada  satu  kasus  gagal.  Beliau  merekomendasikan
A B
bahwa  prosedur  harus  dilakukan  secara  bilateral. Kobasyashi  juga  merekomendasikan  prosedur  ini paling cocok untuk pasien edentulous, dengan tidak ada  kebutuhan  untuk  fiksasi  intermaksilaris  pasca operasi  atau  transplantasi  tulang.  Pasca  operasi pasien bisa diet lunak dan latihan buka tutup mulut. Namun ada risiko yang berpotensi dari prosedur ini, diantaranya  fraktur  di  bagian  distal  dari  arkus zigomatikus,  paresis  dari  saraf  wajah,  nyeri  pasca operasi,  dislokasi  berulang  melalui  celah  di  bagian dalam  medial  eminensia  artikularis, internal  de- rangement dari  sendi  temporomandibula,  serta  pe- nyembuhan  tulang  ( remodeling )  yang  tidak  baik antara  arkus  zigomatikus  dan  eminensia  artiku- laris 1,3,11,14
Gambar 4.  A. Pemotongan tulang arkus zigomatikus dan penekanan ke bawah dengan nasal osteotom, B. Pandangan dari arah frontal, tampak arkus berada  di  bawahndari  eminensia  artikularis,
C.  Pandangan  dari  arah  atas,  arkus  berada diposisi medial eminensia artikularis. 14

## 3. Augmentasi (Pencangkokan Tulang)
Prosedur  augmentasi  ini  menggunakan  pen- cangkokan  tulang  yang  diambil  dari  pasien  sendiri yang dicangkokkan ke eminensia artikularis dengan tujuan menambah ketinggian eminensia tersebut se- hingga  tidak  terjadi  dislokasi  kembali  terjadi.  Pen- cangkokan  tulang  dapat  diambil  dari  kranial,  krista iliaka, tibia dan iga. Prosedur ini dapat dikombinasi antara  penggunaan  cangkok  tulang  dan  aplikasi miniplate dengan fungsi  cangkok tulang  untuk  me- nambah  ketinggian  eminensia  dan miniplate yang berfungsi  sebagai  penghambat  mekanis  untuk gerakan  kondilus  ke  anterior,  khususnya  jika  cang- kok  tulang  mengalami  resorpsi.  Prosedur  augmen- tasi  kombinasi  digunakan  untuk  kasus  prosedur Dautrey  yang  gagal   dan   harus   dipertimbangkan untuk  kasus  yang  menunjukkan  arkus  zigomatikus yang  terletak  terlalu  ke  lateral  dengan  kaput  kon- dilus  dalam  pemeriksaan  radiografi  pra  bedah karena penggunaan prosedur Dautrey pada kasus ini tidak efektif. 3,15
Berikut  prosedur  augmentasi  tanpa  kombinasi dengan miniplate , insisi preaurikula seperti stik hoki yang  dipanjangkan  hingga  ke  superior  daerah  tem-
poral,  sehingga  tulang  untuk  dicangkok  diperoleh berbentuk  persegi  panjang  dengan  ukuran  1,5  x  1 cm  dan  dipotong  dengan  osteotom  (Gambar  5A). Kapsul  sendi  dan  arkus  zigomatikus  diidentifikasi, dengan  bur lindeman ditandai  garis  pemotongan dari  tuberkulum  (eminensia)  artikularis,  lalu  di- lakukan  pemotongan  tulang,  lapisan  periosteum  di- atas  fragmen  tulang  termasuk  tuberkulum  zigo- matikus dipertahankan. Selanjutnya, cangkok tulang kalvaria dimasukkan dan diadaptasikan  ke fragmen tulang yang dipotong (Gambar 5B). Gambaran CT- 3D  pasca  operasi  setelah  8  bulan,  tampak  pen- cangkokan  tulang  baik,  dan  pergerakan  buka  tutup mulut pasien maksimal (Gambar 5C-5D). 3
Gambar 5.  Prosedur aumentasi graft tulang kranial untuk menambah  ketinggian  eminensia  artikularis. A.  Insisi  preaurikula  hingga  temporal  dan pengambilan  cangkok  tulang  kalvaria.  B. Cangkok  tulang  dimasukkan  ke  daerah  yang di potong pada tuberkulum. C-D. Foto CT-3D kiri dan kanan pasca operasi 8 bulan. 3

## 4. Eminoplasti dengan miniplate
Penggunaan miniplate yang diaplikasikan di  emi- nensia  artikularis  yang  erosi  atau  rendah  sehingga bertambah  tinggi pada  arkus  zigomatikus berfungsi sebagai  penahan  mekanis  agar  tidak  terjadi  dis- lokasi kondilus ke anterior yang berulang. Prosedur ini  disebut  juga miniplate  eminoplasty ,  merupakan teknik yang mudah dan tidak membatasi pergerakan fungsional  rahang  pasca  bedah. Buckley dan Terry menggunakan  teknik  ini  sejak  tahun  1981,  dengan prosedur  pendekatan  preaurikuler,  pada  eminensia artikularis  yang  rendah  (Gambar  6A)  diaplikasikan miniplate titanium  baik  berbentuk  T  (Gambar  6B) atau L (Gambar 6 C-D) yang difiksasi dengan screw di sisi lateral dari arkus zigomatikus dengan lengan vertikal miniplate diletakkan  dibawah  dan  sedikit anterior  dari  eminensia  artikularis  lalu  sedikit  di- tekuk  sehingga  posisinya berada di medial. 4,12,15
A B C A B C D
Tingginya  insidensi  fraktur  pelat  merupakan masalah utama dalam metode miniplateeminoplasty yang  dikemukakan  oleh  Kuttenberger  dan  Hardt pada tahun 2003 sehingga tidak dianggap perawatan pilihan  untuk  dislokasi  mandibula.Pada  kasus  dis- lokasi mandibula rekuren, prosedur ini dapat dipakai jika  prosedur  lain  gagal  atau  untuk pasien dengan kelainan neuromuskuler. 12
Gambar 6.  A.  Eminensia  artikularis  yang  rendah  B. Penempatan miniplate bentuk  T  untuk  me- nambah  tinggi  dari  eminensia  artikularis.C. Contoh  pemasangan miniplate bentul  L  di phantom D. Penempatan miniplate bentuk L, tampak lengan vertikalnya ditekuk ke medial pada kedua bentuk miniplate. 4,12,15

## 5. Miotomi Pterigoideus Lateral
Jika hiperaktivitas otot dikaitkan dengan dislokasi kronis  berulang,  pemotongan  insersi  otot  pteri- goideus  lateralis  dapat  menjaditerapi  yang  efektif, dengan  alasan  untuk  mengurangi  atau  menghilang- kan  daya  otot  yang  dianggap  berperan  dalam  me- narik  mandibula  kedalam  posisi  dislokasi,  untuk menghilangkan aksi superior belly otot pterigoideus lateralis.  Prosedur  ini  jarang  digunakan  Bowman melaporkan prosedur ini berhasil digunakan, namun penelitian  selanjutnya pada  hewan  telah menunjuk- kan  elektromiografi  otot  pterigoideus  lateralis kembali beraktivitas beberapa bulan setelah prosedur.  Namun,  keefektifannya  pada  jangka panjang sering dihubungkan dengan prosedur ini ke- mungkinan  terbentuknya  jaringan  parut  sekunder dibagian anterior kapsul sendi, sehingga membatasi pergerakan kondilus. 1

## PEMBAHASAN
Dari beberapa literatur dikatakan bahwa prevalensi
dislokasi  kronis  sendi  temporomandibula  adalah pada  populasi  umum  sekitar  3-7%,  dengan  rep- resentasi  wanita  lebih  dominant  dalam  kelompok pasien,  dengan  persentase  wanita  55%  dibanding pria  45%.  Dislokasi  kronis  yang  terjadi  bilateral lebih  sering  dibandingkan  unilateral  dan  ditandai dengan nyeri di daerah sendi temporomandibula dan ketidakmampuan  untuk  menutup  mulut.  Pemilihan pendekatan  terapi  yang  tepat  merupakan  isu  yang diperdebatkan dalam banyak literatur. Banyak terapi konservatif telah diupayakan selama bertahun-tahun untuk  meghilangkan  rasa  sakit,  seperti  rehabilitasi fisioterapi, terapi perilaku kognitif seperti kebiasaan buruk,  penyuntikan  bahan-bahan  sklerotis,  dan  lain sebagainya.  Semua  pendekatan  ini  hanya  me- ngontrol rasa sakit dan persepsi pasien sembuh dari gangguan  ini,  namun  tidak  mengurangi  tingkat  ke- kambuhan. 1,3,4
Intervensi bedah dapat dibagi menjadi dua kelom- pok sesuai target utamanya: beberapa prosedur ber- tujuan  mengurangi  dislokasi  kondilus  dengan  me- ngurangi ketinggian tuberkulum atau eminensia arti- kular  agar  mempermudah  pergerakan  kondilus, namun  sebagian  besar  dari  perawatan  bedah  me- miliki  tujuan  menempatkan  penghalang  agar  tidak terjadi dislokasi kondilus. Di antara intervensi, baik teknik  yang  membatasi  pergerakan  translasi  kon- dilus  dengan  penjangkaran  ke  fosa  gleinodalis  dan menghindari  dislokasi  kondilus  dengan  meningkat- kan ketinggian eminensia artikular seperti yang telah dijelaskan. 1,3
Sebagai  kesimpulan,  dislokasi  mandibula  dapat terjadi  secara  akut  maupun  kronis  yang  rekuren. Untuk  menegakkan  diagnosa  dibutuhkan  pe- meriksaan  secara  lengkap,  meliputi  anamnesa  pe- meriksaan  klinis  dan  pemeriksaan  penunjang.  Pe- nanganan  dislokasi  mandibula  ini  dapat  dilakukan dengan  teknik  bedah  ataupun  non-bedah.  Dislokasi yang  akut  dapat  diterapi  dengan  teknik  non-bedah dan  pemberian  analgetik  serta muscle  relaxant . Dislokasi  mandibula  rekuren  membutuhkan  pe- rawatan bedah. Untuk setiap kasus dibutuhkan dasar pengetahuan  tentang  etiologi  penyebab  dislokasi yang cukup sebelum menetapkan metoda perawatan yang tepat.

## Daftar Pustaka
1. August  M,  Troulis  MJ,  Kaban  LB.  Hypomobility and  hypermobility  disorders  of  the  Temporomandi- bular Joint. In: Miloro M. Peterson’s principle of oral and  maxillofacial  surgery.  2 nd eds.,  Canada:  BC Decker Inc., 2004: 1033-47.
2. Rombach DM, Quinn PD, Kademani D. Trauma to the  TMJ  region.    In:  Fonseca  RJ,  Walker  RV.  eds.
A C D B
Oral  and  maxillofacial  trauma.  Vol  1.  3 rd eds. Philadelphia: WB   Saunders Co, 2005: 523-62.
3. NardiniLG, Palumbo B, Manfredini D, Ferronato G. Surgical  treatment  of  chronic  temporomandibular Joint  Dislocation.  Oral  Maxillofac  Surg  2008;  12: 43-6.
4. Cardoso AB, Vasconcelos BCE, Oliveira DM. Com- parative study of eminectomy and use of bone mini- plate  in  the  articular  eminence  for  the  treatment  of recurrent  temporomandibular  Joint  Dislocation.  Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71: 32-7.
5. Okeson  JP.  Management  of  Temporomandibular Disorders  and  Occlusion.  4 th eds.  St.  Louis:  CV Mosby Co. 2000: 93-108.
6. Akinbami  BO.  Evaluation  of  the  mechanism  and principles  of  management  of  Temporomandibular Joint  Dislocation.  Systematic  Review  of  literature and  a  proposed  new  classification  of  Temporo- mandibular  Joint  Dislocation.  Akinbami  Head  & Face Medicine. 2011; 7: 10.
7. Newton  E. Dislocation mandible.<http://www. eme- dicine.com> (10 April 2011).
8. Tucker  MR,  Ochs  MW.  Management  of  Temporo- mandibular Disorders. In:  PetersonL J. eds. Contem- porary  oral  and  maxillofacial  surgery.  4 th ed.  St. Louis: Mosby Year book, 2003: 672-95.
9. Prasad G, Agrawal S. TMJ dislocation during LMA insertion. Indian J of Anaesthesia 2004; 48: 152-55.
10. Chaudhry  M,   Kulkarni   R.   Mandible   dislocation. <http://reference.medscape.com/> (05 Mei 2010).
11. Wong  YK,  Cheng  JCF.  Recurrent  dislocation  of Temporomandibular  Joint  Treated  by  the  Dautrey Procedure-A  Case  Report  and  Literature  Review. Hong Kong Dent J 2004; 1: 31-4.
12. Kuttenberger  JJ,  Hardt  N.  Long-Term  results  of study  with  miniplate  eminoplasty  in  treatment  for recurrent  dislocation  and  habitual  luxation    of  the Temporomandibular  Joint.    Int.  J  Oral  Maxillfac. Surg 2003; 32: 474-79.
13. Vasconcelos  BCDE,  Porto  GG,  Neto  JPMR, Vasconcelos CFM. Treatment of chronic mandibular dislocations  by  eminectomy:  Follow up of  10 cases and  Literature  Review.  Med  Oral  Patol  Oral  Cir Bucal 2009: 14(11): 593-6.
14. Kobayashi  H,  Yamazaki  T,  Okudera  H.  Correction of  recurrent  dislocation  of  the  mandible  in  elderly patients  by  the  dautrey  procedure.  Br  J  Oral  and Maxillofacial Surgery 2000; 38: 54-7.
15. Azenha  MR.  Use  of  bone  plates  and  screws  to manage  chronic  mandibular  dislocation.  J  Clin  Exp Dent 2010; 2(3): 133-7.