## Volume 4 – No. 1 – April 2021
P-ISSN: 2614-5057, E-ISSN: 2614-5065

## Gorontalo Journal of Public Health
Pengetahuan, Sikap, dan Kepatuhan Perawat dalam Praktik Mencuci Tangan di Rumah Sakit Nur Hidayah, Yogyakarta

## Knowledge, Attitude, and Nurses Adherence Of Hand Hygiene Practice in Nur Hidayah Hospital, Yogyakarta
Yunita Sari Thirayo, Ike Nurjana Tamrin, Suhadi Maulana, Dyah Suryani* Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Tompotika, Luwuk Banggai, Indonesia *dyah.suryani@ikm.uad.ac.id

## Abstract
Hand  hygiene  is  essential  for  quality  care  and  patient  safety  at  all  levels  of  the health system for the realization of universal health coverage (UHC). The purpose of this  research  is  to  investigate  and  know  the  factors  that  influence  handwashing behavior in nurses in the Nur Hidayah Hospital Yogyakarta. As we know the hands of  health  care  workers  are  a  potential  vector  for  transmitting  pathogens  among patients.  Among  all of  the health  workers, nurses  are  the  most frequently  exposed to patients because they should contact with patient 24 hours a day. A community- based  cross-sectional  study  was  carried.  The  totality  sampling  technique  used  for 45  persons  of  nurses  as  the  sampling.  Descriptive  statistics  and  Chi-square  were used.  The  result  show  information  about  the  majority  of  the  age  group  of  nurses was  adults  (55.6%).  Every  nurse  who  had  low  knowledge  5  times  more  likely  did not have the nurse’s adherence to hand hygiene in the hospital (PR = 0.002, 95% CI = 1.94-15.05). On the other hand, attitude, age, sex and spend of the job were not significant  risk  factors.  Based  on  the  results  of  this  study  it  is  expected  to  the hospital  or  government  institutions  to  improve  state  defense  training  for  discipline and training on personal hygiene for nurses in the hospitals.
Keywords; hand hygiene; Hospital; nurse adherence; Yogyakarta

## Abstrak
Kebersihan tangan sangat penting untuk kualitas layanan dan keamanan pasien di  semua  tingkatan  sistem  kesehatan  untuk  realisasi  cakupan  kesehatan universal  (UHC).  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  dan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku cuci tangan pada perawat di  Rumah  Sakit  Nur  Hidayah  Yogyakarta.  Seperti  yang  kita  ketahui,  tangan petugas kesehatan adalah vektor potensial untuk menularkan patogen di antara pasien.  Diantara  semua  petugas  kesehatan,  perawat  adalah  yang  paling  sering terkena  pasien  karena  mereka  harus  kontak  dengan  pasien  24  jam  sehari. Sebuah  studi  cross-sectional  berbasis  masyarakat  dilakukan.  Teknik  total sampling digunakan untuk 45 orang perawat sebagai sampel. Statistik deskriptif dan  Chi-square  digunakan  untuk  menganalisis  data  penelitian.  Hasil  penelitian menunjukkan  informasi  tentang  mayoritas  kelompok  usia  perawat  adalah  orang dewasa  (55,6%).  Setiap  perawat  yang  memiliki  pengetahuan  rendah  5  kali  lebih mungkin  tidak  memiliki  kepatuhan  perawat  terhadap  kebersihan  tangan  di rumah  sakit  (PR  =  0,002,  95%  CI  =  1,94-15,05).  Di  sisi  lain,  sikap,  usia,  jenis kelamin,  dan  pengeluaran  pekerjaan  bukanlah  faktor  risiko  yang  signifikan.
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  diharapkan  ke  rumah  sakit  dan  lembaga pemerintah  untuk  meningkatkan  pelatihan  pertahanan  negara  untuk  disiplin dan pelatihan tentang kebersihan pribadi untuk perawat di rumah sakit.
Kata kunci; kepatuhan perawat; mencuci tangan; Rumah Sakit; Yogyakarta

## PENDAHULUAN
Kebersihan  tangan  sangat  penting  untuk  kualitas  layanan  dan  keamanan pasien di semua tingkatan sistem kesehatan untuk realisasi cakupan kesehatan universal  (UHC)  (WHO,  2019).  Tidak  disiplin  dalam  praktik  kebersihan  tangan akan  menyebabkan  infeksi  nosokomial  dan  pertumbuhan  virus,  bakteri,  dan mikroorganisme lainnya (Rosa et al., 2019). Akibatnya, setiap tahun kejadian di negara  maju  seperti  Kanada  masih  tinggi  sehingga  ini  dapat  membahayakan pasien (Uddin et al ., 2020).
Tangan  pekerja  perawatan  kesehatan  adalah  vektor  potensial  untuk mentransmisikan patogen di antara pasien sehingga program kebersihan tangan adalah  standar  perawatan  untuk  pasien  (Sickbert-Bennett  et  al.,  2016).  Infeksi dapat dicegah melalui kebersihan tangan yang baik, ini dapat diperoleh dengan menggunakan  desinfektan  seperti  pembersih  tangan  berbasis  alkohol  atau sabun  dan  air  mengalir  untuk  membunuh  mikroorganisme  di  tangan  tetapi kegagalan  untuk  mematuhi  praktik  kebersihan  tangan  yang  tepat  dianggap sebagai  penyebab  utama  (Karuru  et  al.,  2016;  McCalla  et  al.,  2017).  Alasan ketidakpatuhan  dengan  kebersihan  tangan  adalah  waktu  yang  terbatas  untuk mencuci tangan, iritasi tangan, alergi terhadap bahan kimia, pasokan yang tidak memadai,  dan  sumber  daya  dan  kurangnya  pengetahuan,  pengalaman,  dan pendidikan (Oncu et al ., 2018).
Untuk  faktor-faktor  yang  menyebabkan  kepatuhan  perawat  yang  lemah terhadap  praktik  mencuci  tangan  ke  aturan  rumah  sakit  adalah  pengetahuan dan  sikap  perawat  (White  et  al.,  2015).  Di  sisi  lain,  kepatuhan  kebersihan tangan  yang  baik  dapat  melindungi  petugas  kesehatan  sendiri  untuk  menjadi pembawa infeksi untuk keluarga mereka (Yousef et al., 2020). Namun, program pemantauan  kebersihan  tangan  (HHMP)  mulai  digunakan  di  rumah  sakit  di seluruh  dunia  (Pan  et  al.,  2013).  Oleh  karena  itu,  pendidikan  berkelanjutan untuk  petugas  kesehatan  dan  pemantauan  berkelanjutan  terhadap  kinerja kebersihan  tangan  petugas  kesehatan  telah  terbukti  sangat  penting  dalam mencegah penyebaran infeksi terkait kesehatan (Walker et al ., 2014).
Perawat  adalah  yang  paling  sering  terpapar  pada  pasien  diantara  petugas kesehatan karena mereka harus kontak dengan pasien 24 jam sehari (Jeong & Kim,  2016).  Kepatuhan  mereka  terhadap  pedoman  mencuci  tangan  tampaknya lebih penting dalam mencegah penularan penyakit di antara pasien (Darawad et al.,  2012),  dan  juga  pengetahuan  dan  praktik  perawat  dalam  mengendalikan infeksi  dalam  mencegah  transmisi  mikroorganisme  di  rumah  sakit  (Reese  & Gilmartin, 2017).
Rumah  Sakit  Nur  Hidayah  terletak  di  Kabupaten  Bantul.  Dalam  proses pengembangan,  rumah  sakit  telah  membuat  jumlah  pasien  yang  membaik  dan karyawan  memiliki  beban  kerja  berlebih  dari  biasanya  (Mudayana,  2013).  Oleh karena  itu,  sangat  penting  untuk  menyelidiki  dan  mengetahui  pengetahuan, sikap  dan  kepatuhan  perawat  dalam  praktik  mencuci  tangan  sehingga  strategi yang  tepat  dapat  dikembangkan  untuk  mempromosikan  kepatuhan  dengan praktik mencucian tangan.

## METODE
Sebuah studi cross-sectional berbasis masyarakat dilakukan di Rumah Sakit Nur Hidayah, Yogyakarta. Pengumpulan data dilakukan dari bulan Maret hingga
April  2019  setelah  mendapatkan  persetujuan  etika  dari  Kantor  Komite  Etika Penelitian,  Universitas  Ahmad  Dahlan  Yogyakarta  (Sertifikat  Persetujuan  No. 011805087).
Populasi  target  terdiri  dari  perawat  di  Rumah  Sakit  Nur  Hidayah, Yogyakarta.  Teknik total  sampling digunakan  untuk  menghitung  sampling perawat  sekitar  45  orang.  Informasi  tentang  keperawatan  akan  diperoleh  dari rumah  sakit  itu.  Kuesioner  terdiri  dari  tiga  bagian:  karakteristik  responden (usia, jenis kelamin, lama kerja, pendidikan, menghadiri pelatihan, dan fasilitas kebersihan tangan), tingkat pengetahuan, dan sikap.
Semua  pertanyaan  pada  awalnya  dirancang  di  Bahasa  Indonesia.  Peneliti berhadapan  muka  dengan  Wawancara  menggunakan  Bahasa  Indonesia.  Pada dasarnya, pertanyaannya adalah tipe tertutup. Setiap responden dapat menolak untuk di wawancara dengan menyerahkan informed consent sebelum dilakukan wawancara.  Kuder  Richardson  20  (KR-20)  digunakan  untuk  uji  reliabilitas pengetahuan  yang  merupakan  0,719  dalam  pre-test.  Pra-tes  30  perawat dilakukan di rumah sakit lain yang mirip dengan bidang studi.
Tingkat pengetahuan (19 pertanyaan) tentang teori kebersihan tangan untuk perawat di rumah sakit, jawaban yang benar dicetak "1" dan jawaban yang salah diberi skor "0". Total skor diklasifikasikan menjadi tiga kelompok menggunakan kriteria Bloom: baik (> 80%), moderat (60% -80%), dan buruk (<60%).
Pada  kuesioner  sikap  digunakan  untuk  mengukur  sikap  dengan  total  21 pertanyaan tentang sikap perawat menuju kepatuhan dalam pencucian tangan. Pilihan jawabannya sangat setuju (SS), setuju (S), tidak setuju (TS), dan sangat tidak  setuju  (STS).  Jawaban  yang  benar  dikategorikan  sebagai  'baik'  (skor  '1') dan  tidak  setuju  dan  jawaban  yang  salah  dikategorikan  sebagai  'buruk'  (skor '0').
Pengamatan  terhadap  pencucian  tangan  perawat  kepatuhan  dilakukan  3 kali  selama  5  momen  kebersihan  tangan  untuk  dapat  memperoleh  hasil  yang akurat.  Data  kemudian  dianalisis  menggunakan Fisher  Exact test dengan  nilai P- value <  0,05  dengan  margin  eror  5%  dan  tingkat  kepercayaan  CI  95%. Statistik  deskriptif  digunakan  untuk  menentukan  frekuensi,  jangkauan persentase untuk semua variabel.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Mayoritas  kelompok  usia  perawat  adalah  orang  dewasa  (55,6%),  sisanya adalah  remaja.  68,9%  dari  mereka  adalah  perempuan  dan  mereka  bekerja  di rumah  sakit  ini  selama  tiga  tahun  terakhir.  Rumah  sakit  ini  memiliki  fasilitas kebersihan  tangan  yang  lengkap.  Mayoritas  perawat  adalah  tingkat  diploma pendidikan  dan  sekitar  82,2%  perawat  yang  pernah  memiliki  pelatihan  praktik kebersihan  tangan.  Pengetahuan  (75,6%)  dan  sikap  (62,3%)  perawat  memiliki hasil yang baik dan kepatuhan perawat sekitar 75,6% baik.
Tabel 1. Karakteristik Responden di Rumah Sakit Nur Hidayah Yogyakarta
Variabel n % Usia Remaja (17-25 tahun) 20 44,4 Dewasa (26-45 tahun) 25 55,6 Jenis kelamin Perempuan 31 68,9 Laki-laki 14 31,1 Lama kerja ≤ 3 tahun 29 64,4 > 3 tahun 16 35,6 Pendidikan Tingkat Diploma 41 91,1 Tingkat Sarjana 4 8,8 Pelatihan Tidak pernah 8 17,8 Pernah 37 82,2 Fasilitas kebersihan tangan Baik 45 100 Tidak Baik 0 0 Pengetahuan Tidak Baik 11 24,4 Baik 34 75,6 Sikap Tidak Baik 17 37,7 Baik 28 62,3 Kepatuhan perawat Tidak Baik 11 24,4 Baik 34 75,6
Berdasarkan  hasil  di  tabel  2,  setiap  perawat  yang  memiliki  pengetahuan rendah  lima  kali  lebih  mungkin  tidak  memiliki  kepatuhan  perawat  terhadap kebersihan tangan di rumah sakit. Di sisi lain, usia, jenis kelamin, pendidikan, lama  bekerja,  menghadiri  pelatihan  dan  sikap,  bukan  faktor  risiko  yang signifikan.
Tabel 2. Hubungan antara Setiap Variabel Independent dengan Kepatuhan
Perawat dalam Mencuci Tangan Variabel PR (95% CI) P -value Umur (Remaja) 0.47 (0.14-1.54) 0.277 Jenis Kelamin (Wanita) 0.54 (0.20-1.48) 0.237 Pendidikan (Tingkat diploma) 0.28 (0.03-2.28) 0.277 Lama bekerja (≤ 3 tahun) 0.97 (0.33-2.80) 1.000 Menghadiri pelatihan (Tidak pernah) 1.03 (0.17-6.07) 0.968 Sikap (Tidak baik) 2.89 (0.99-8.41) 0.072 Pengetahuan (Tidak baik - Sedang) 5.41(1.94-15.05) 0.002 **
*p- value <0.05 (rendah) **p- value <0.01 (sedang) ***p- value <0.001 (tinggi)
Penelitian  ini  menunjukan  secara  signifikan  bahwa  setiap  perawat  yang memiliki pengetahuan rendah-sedang memiliki 5 kali potensi untuk tidak patuh dalam  mencuci  tangan.  Pengetahuan  tentang  langkah-langkah  yang  benar dalam kebersihan tangan menurut WHO pada penilaian pra pelatihan diperolah sekitar  22,36%  dan  meningkat  signifikan  menjadi  98,68%  setelah  dilakukan program  pelatihan  mencuci  tangan  pada  perawat  di  rumah  sakit.  (Chauhan  et al., 2019). Pengenalan program mencuci tangan dengan benar menggunakan air mengalir  dan  pendidikan  yang  berkelanjutan  merupakan  faktor  kunci  untuk mengatasi  kendala  membangun  peningkatan  pengetahuan  personal  hygiene yang terintegrasi. Studi ini sama dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya, bahwa  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  pengetahuan  perawat  dan kepatuhan mencuci tangan dengan p-value 0,035 (Amalia et al., 2016).
Berdasarkan  hasil  yang  lain  diperoleh  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  sikap  dan  kepatuhan  perawat  dalam  pelaksanaan  kebersihan tangan. Hasil ini juga menunjukan bahwa mayoritas perawat yang mengatakan bahwa  tidak  ada  penghargaan  dan  hukuman  bagi  perawat  ketika  melakukan kepatuhan  dengan  implementasi  kebersihan  tangan  sehingga  dalam  praktik perawat  memiliki  motivasi  untuk  mempraktikkan  kebersihan  tangan  karena kurangnya  pengawasan.  Ini  konsisten  dengan  penelitian  sebelumnya  yang mengatakan  bahwa  perawat  dengan  motivasi  tinggi  lebih  mematuhi  bila dibandingkan  dengan  perawat  dengan  motivasi  rendah  yaitu  80,3%  atau  49 orang dengan motivasi dan kepatuhan yang baik (Umboh et al., 2018). Motivasi adalah  dorongan  untuk  berperilaku  secara  individual  untuk  mencapai  tujuan yang  diinginkan.  Ini  adalah  faktor  pendorong  untuk  perawat  dalam melaksanakan  tanggung  jawab  mereka,  motivasi  juga  dapat  ditingkatkan  jika ada  apresiasi  dari  kepemimpinan,  penghargaan  dan  kondisi  kerja  yang harmonis.  Komitmen  di  semua  tingkat  manajerial  dalam  mendukung keselamatan  pasien  seperti  praktik  kebersihan  tangan  adalah  elemen  penting dalam  mengembangkan  budaya  keselamatan  yang  terbuka  dan  konstruktif (Weaver et al., 2013).
Variabel  usia  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan antara  usia  dan  kepatuhan  perawat  dalam  pelaksanaan  kebersihan  tangan  di Rumah Sakit Nur Hidayah Bantul Yogyakarta. Usia berpengaruh tehadap energi yang  dimiliki  oleh  perawat  itu  sendiri.  Beban  kerja  perawat  yang  sangat  tinggi dapat  berdampak  pada  kelelahan  fisik  dan  mental  yang  mengakibatkan kurangnya  kepatuhan  dalam  penerapan  kebersihan  tangan.  Hal  ini  seperti dengan  penelitian  sebelumnya,  yaitu  beban  kerja  yang  lebih  tinggi  dapat menyebabkan  semakin  rendah  kepatuhan  kebersihan  tangan  dan  keselamatan pasien.  Selain  itu  jumlah  perawat,  jumlah  pasien,  kondisi  pasien,  dan  sistem kerja  perawat  juga  memiliki  pengaruh  yang  signifikan  terhadap  beban  kerja perawat (Scheithauer et al., 2017).
Jenis  kelamin  tidak  secara  signifikan  berkaitan  dengan  kepatuhan  perawat dalam  pelaksanaan  kebersihan  tangan  di  Rumah  Sakit  Nurhidayah  di  Bantul, Yogyakarta.  Penelitian  ini  konsisten  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyatakan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara  perawat  pria dan wanita mengenai tingkat kepatuhan dengan kebersihan tangan (Nematian et al., 2017).
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  dapat  ditafsirkan  bahwa  tidak  ada hubungan yang signifikan antara lamanya pekerjaan dengan kepatuhan perawat dalam  penerapan  kebersihan  tangan  di  Rumah  Sakit  Nurhidayah  di  Bantul, Yogyakarta.  Hasil  ini  konsisten  dengan  penelitian  sebelumnya,  bahwa pengalaman  bertahun-tahun  dan  tingkat  pendidikan  bukanlah  prediktor kepatuhan yang andal dengan kebersihan tangan (Nematian et al., 2017). Selain itu,  perawat  yang  bekerja  <2  tahun  ternyata  memiliki  lebih  banyak  keluhan
terkait  dengan  praktik  kebersihan  tangan  dibandingkan  dengan  perawat  yang lebih berpengalaman (Darawad et al., 2012).

## PENUTUP
Oleh karena itu, perawat di rumah sakit yang memiliki pengetahuan tingkat rendah  memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan  praktik  kepatuhan  perawat dalam mencuci  tangan  bila  dibandingkan  dengan  perawat  di  rumah  sakit  yang memiliki  pengetahuan  yang  baik.  Selain  itu,  usia,  seks,  pendidikan,  panjang kerja,  menghadiri  pelatihan,  dan  sikap  tidak  signifikan  dalam  mempengaruhi praktik  kepatuhan  perawat  dengan  perawat  di  rumah  sakit.  Berdasarkan  hasil penelitian  ini  dapat  di  informasikan  ke  rumah  sakit  atau  lembaga  pemerintah untuk merancang sebuah pelatihan khusus agar praktik mencuci tangan dapat dilaksanakan dengan disiplin oleh setiap perawat di rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
Amalia,  R.,  Widagdo,  L.,  &  Syamsulhuda,  B.  M.  (2016).  Faktor-Faktor  Yang Berhubungan  Dengan  Tingkat  Kepatuhan  Tenaga  Kesehatan  Melakukan Cuci Tangan (Studi Kasus Di Instalasi Rawat Inap Rajawali Rsup Dr. Kariadi Semarang). Jurnal Kesehatan Masyarakat (e-Journal) , 4 (3), 1083–1088.
Chauhan, K., Pandey, A., & Thakuria, B. (2019). Hand hygiene: An educational intervention targeting grass root level. Journal of Infection and Public Health , 12 (3), 419–423.
Darawad,  M.  W.,  Al-Hussami,  M.,  Almhairat,  I.  I.,  &  Al-Sutari,  M.  (2012). Investigating  Jordanian  nurses’  handwashing  beliefs,  attitudes,  and compliance. American Journal of Infection Control , 40 (7), 643–647. Jeong, S. Y., & Kim, K. M. (2016). Influencing factors on hand hygiene behavior of  nursing  students  based  on  theory  of  planned  behavior:  A  descriptive survey study. Nurse Education Today , 36 , 159–164.
Karuru,  C.  P.,  Mogi,  T.  I.,  &  Sengkey,  L.  (2016).  Gambaran  Kepatuhan  Tenaga Kesehatan Dalam Menerapkan Hand Hygiene Di Rawat Inap Rsup Prof. Dr. R D. Kandou Manado. E-CliniC , 4 (1).
McCalla,  S.,  Reilly,  M.,  Thomas,  R.,  &  McSpedon-Rai,  D.  (2017).  An  automated hand hygiene compliance system is associated with improved monitoring of hand hygiene. American Journal of Infection Control , 45 (5), 492–497. Mudayana,  A.  A.  (2013).  Hubungan  beban  kerja  dengan  kinerja  karyawan  di Rumah Sakit Nur Hidayah Bantul. Jurnal Kesehatan Masyarakat (Journal of Public Health) , 6 (1).
Nematian, S. S. S., Palenik, C. J., Mirmasoudi, S. K., Hatam, N., & Askarian, M. (2017). Comparing knowledge and self-reported hand hygiene practices with direct  observation  among  Iranian  hospital  nurses. American  Journal  of Infection Control , 45 (6), e65–e67.
Öncü,  E.,  Vayısoğlu,  S.  K.,  Lafcı,  D.,  &  Yıldız,  E.  (2018).  An  evaluation  of  the effectiveness  of  nursing  students’  hand  hygiene  compliance:  A  cross- sectional study. Nurse Education Today , 65 , 218–224.
Pan, S.-C., Tien, K.-L., Hung, I.-C., Lin, Y.-J., Sheng, W.-H., Wang, M.-J., Chang, S.-C.,  Kunin,  C.  M.,  &  Chen,  Y.-C.  (2013).  Compliance  of  health  care workers  with  hand  hygiene  practices:  independent  advantages  of  overt  and covert observers. PLoS One , 8 (1), e53746.
Reese, S. M., & Gilmartin, H. M. (2017). Infection prevention workforce: potential benefits to educational diversity. American Journal of Infection Control , 45 (6), 603–606.
Rosa,  E.  M.,  Listiowati,  E.,  &  Sari,  N.  (2019).  The  Infection  Control  Risk Assessment  and  Strategies  to  Reduce  HAIs  at  Hospital  in  Yogyakarta Indonesia. Asian Social Work Journal , 4 (2), 91–104.
Scheithauer,  S.,  Batzer,  B.,  Dangel,  M.,  Passweg,  J.,  &  Widmer,  A.  (2017). Workload  even  affects  hand  hygiene  in  a  highly  trained  and  well-staffed setting:  a  prospective  365/7/24  observational  study. Journal  of  Hospital Infection , 97 (1), 11–16.
Sickbert-Bennett, E. E., DiBiase, L. M., Willis, T. M. S., Wolak, E. S., Weber, D. J.,  &  Rutala,  W.  A.  (2016).  Reducing  health  care–associated  infections  by implementing  a  novel  all  hands  on  deck  approach  for  hand  hygiene compliance. American Journal of Infection Control , 44 (5), e13–e16.
Uddin, M. I., Ali Shah, S. A., Al-Khasawneh, M. A., Alarood, A. A., & Alsolami, E.
(2020). Optimal policy learning for COVID-19 prevention using reinforcement learning. Journal of Information Science , 0165551520959798. Umboh, F. J., Doda, D. V, & Kandou, G. D. (2018). Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan  Dengan  Kepatuhan  Perawat  Melaksanakan  Hand  Hygiene Dalam  Mencegah  Infeksi  Nosokomial  Di  Ruang  Rawat  Inap  Rumah  Sakit Advent Manado. Paradigma , 5 (2).
Walker,  J.  L.,  Sistrunk,  W.  W.,  Higginbotham,  M.  A.,  Burks,  K.,  Halford,  L., Goddard, L., Thombs, L. A., Austin, C., & Finley, P. J. (2014). Hospital hand hygiene  compliance  improves  with  increased  monitoring  and  immediate feedback. American Journal of Infection Control , 42 (10), 1074–1078.
Weaver, S. J., Lubomksi, L. H., Wilson, R. F., Pfoh, E. R., Martinez, K. A., & Dy, S.  M.  (2013).  Promoting  a  culture  of  safety  as  a  patient  safety  strategy:  a systematic review. Annals of Internal Medicine , 158 (5_Part_2), 369–374.
White, K. M., Starfelt, L. C., Jimmieson, N. L., Campbell, M., Graves, N., Barnett, A. G., Cockshaw, W., Gee, P., Page, K., & Martin, E. (2015). Understanding the  determinants  of  Australian  hospital  nurses’  hand  hygiene  decisions following  the  implementation  of  a  national  hand  hygiene  initiative. Health Education Research , 30 (6), 959–970.
WHO.
(2019). Infection
prevention and control 2019 . https://www.who.int/infection-prevention/campaigns/clean- hands/5may2019/en/
Yousef,  R.  H.  A.,  Salem,  M.  R.,  &  Mahmoud,  A.  T.  (2020).  Impact  of implementation  of  a  modified  World  Health  Organization  multimodal  hand hygiene  strategy  in  a  university  teaching  hospital. American  Journal  of Infection Control , 48 (3), 249–254.