©2021, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Laporan Peningkatan Mutu

## Strategi Peningkatan Mutu Terkait Infeksi Kateter Intravena Perifer dengan Siklus PDSA
LUKLUK PURBANINGRUM 1 DAN ADI UTARINI 2
1 Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI
2 Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada
Email korespondensi: luklukpurbaningrum.md@gmail.com Dikirimkan 7 Januari 2021, Diterima 22 Januari 2021

## Abstrak
Masalah Mutu : Infeksi kateter intravena perifer menjadi permasalahan di banyak rumah sakit. Angka rerata infeksi kateter intravena perifer  pada  pasien  dewasa  0,2  sampai  dengan  0,9  permil.  Angka  kejadian  infeksi  kateter  intravena  perifer  yang  terjadi  di  Rumah Sakit (RS) Islam Yogyakarta PDHI sebesar 7,99 permil, sehingga perlu dilakukan upaya untuk menurunkan infeksi kateter intravena perifer dengan siklus Plan –Do–Study–Action ( PDSA ).
Pilihan  Solusi: Menerapkan  proses  peningkatan  mutu  terkait  infeksi  kateter  intravena  perifer  dengan  siklus PDSA dan mengidentifikasi hambatan dan dukungan dalam proses penerapan PDSA .
Implementasi: Diterapkan action  research dengan  siklus PDSA .  Subjek  penelitian  yaitu  tim  perbaikan  flebitis.  Penelitian menggunakan  tiga  siklus PDSA dengan  intervensi:  resosialisasi  Standar  dan  Prosedur  Operasional  (SPO),  pemasangan  kateter intravena perifer,  resosialisasi  SPO  Penggantian Lokasi  Tusukan  Infus, dan pelaporan  kejadian  infeksi  kateter intravena  perifer ke grup WhatsApp disertai feedback. Pengambilan  data  menggunakan  data  sekunder  dari  Komite  Pencegahan  dan  Pengendalian Infeksi (PPI) dengan membandingkan pencapaian sebelum dan sesudah siklus PDSA serta melihat dampak perubahan mutu.
Evaluasi dan Pembelajaran: Terjadi peningkatan monitoring dan pelaporan angka kejadian flebitis pada siklus I-III dengan angka kejadian flebitis sebesar 6,72%, 7,60% dan 20,17% secara berturutan. Intervensi melalui tiga siklus PDSA belum dapat menurunkan angka infeksi kateter intravena perifer. Namun, intervensi ini mendorong terjadinya peningkatan monitoring , pendokumentasian, dan pelaporan kejadian flebitis. Analisis dan intervensi lebih lanjut diperlukan untuk mendapatkan hasil sesuai target.
Kata kunci: peningkatan mutu, infeksi, kateter intravena perifer, teori nolan

## Masalah Mutu
Mutu  pelayanan  menjadi  perhatian  utama  dalam  sebuah rumah  sakit.  Pemberian  mutu  pelayanan  mengacu  kepada dimensi  mutu  oleh  World  Health  Organization  (WHO)  yaitu efektif,  efisien, mudah  diakses,  diterima, equity (tidak berpihak),  dan  aman.  Upaya  peningkatan  mutu  atau Quality Improvement ( QI )  menjadi  hal  yang  harus  dilakukan  dengan melibatkan  staf  dan  pimpinan  untuk  menyelesaikan permassalahan  dan  mencari  solusi  dari  permasalahan  sistem pelayanan  kesehatan.  Beberapa  model  atau  kerangka  pikir dalam QI atau  peningkatan  mutu  yaitu Six  Sigma,  Lean, dan Model  for  Improvement ( MFI )  dengan  model Plan-Do-Study- Action ( PDSA )  (Harel,  Thomas,  Chan,  Weizman,  Silver, Nesrallah, Bell, McQuillan, & Chertow, 2016).
Infeksi kateter intravena perifer atau flebitis masih menjadi salah satu permasalahan di rumah sakit. Salah satu systematic review menunjukkan  bahwa  angka  kejadian  flebitis  mencapai 0.2 sampai 0.9 permil pada orang dewasa (Levit, Shabanova, &
Bizarro,  2019).  Permenkes  No.  17  Tahun  2017  menjelaskan bahwa  target  angka  flebitis  di  Indonesia  adalah  sebesar  1 permil.
Intervensi yang pernah dilakukan di Australia dalam upaya menurunkan  infeksi  kateter  intravena  perifer  dengan  edukasi kepada  staf  menghasilkan  peningkatan  dokumentasi  termasuk pemantauan  dan  sarana  prasarana  yang  sesuai  standar  dapat menurunkan  kejadian  infeksi  sampai  63%  lebih  rendah dibandingkan angka kejadian sebelumnya (Aitchison, McLellan, Karanfilovska,  Worth,  Rhodes,  Watson,  &  Guerra,  2016). Intervensi  lain  yang  dapat  dilakukan  yaitu  pembentukan  tim yang multidisiplin dengan satu tujuan dengan mengidentifikasi apa  saja  yang  akan  diukur,  mengevaluasi  pengukuran  proses dengan  kepatuhan  terhadap  prosedur,  pengukuran  keluaran dengan  angka  kejadian,  memberikan  umpan  balik  kepada semua  staf  dari  evaluasi  program  dengan  media  poster,  grafik kepatuhan  terhadap  prosedur  pemasangan  kateter  intravena perifer  (Hadaway,  Sandora,  Rupp,  Pettis,  Kallen,  Mermell,  & Maragakis, 2014).
Angka  infeksi  kateter  intravena  perifer  atau  flebitis  di  RS Islam  Yogyakarta  PDHI  pada  2016  sebanyak  21,56%  dan  2017 sebesar 7,70 %. Pada 2018 meningkat menjadi 7,99%. Angka ini masih  jauh  dari  target  yang  ditetapkan  Peraturan  Menteri Kesehatan  Nomor  27  Tahun  2017  yaitu  sebesar  1  permil.  RS Islam  Yogyakarta  PDHI  merupakan  rumah  sakit  berkembang dengan  jumlah  pasien  rawat  inap  pada  2015  sejumlah  6144 pasien,  2016  sejumlah  7151  pasien,  kemudian  2017  sejumlah 7343  pasien  dan  2018  sejumlah  7561  pasien.  Dengan meningkatnya  jumlah  pasien  potensi  kejadian  infeksi  kateter intravena  perifer  juga  akan  semakin  meningkat  jika  tidak  ada solusi untuk menyelesaikannya.

## Pilihan Solusi
Solusi  yang  dipilih  adalah  perbaikan  melalui action research ,  meliputi  perbaikan  penerapan  SPO  Pemasangan Kateter Intravena Perifer, resosialisasi SPO Penggantian Lokasi Tusukan  Infus,  dan  pelaporan  kejadian  flebitis  melalui  grup WhatsApp disertai umpan balik.
Setiap intervensi ini dilakukan dalam satu siklus perbaikan. Intervensi  yang  dilakukan  terdiri  dari  3  siklus.  Siklus  pertama menjelaskan kembali SPO Pemasangan Kateter Intravena yang sudah  ditetapkan  oleh  Direktur  RS  pada  Maret  2016  kepada para  pimpinan  RS  yang  bertanggung-jawab  dalam  SPO tersebut.  Pimpinan  tersebut  terdiri  dari  Ketua  Sub  Komite Mutu  dan  Keselamatan  Pasien;  Kepala  Bagian  Keperawatan; Kepala Unit Rawat Inap; Wakil Kepala Unit Intensive Care Unit (ICU);  Ketua  Komite  PPI; Infection,  Prevention,  and  Control Nurse (IPCN); Infection,  Prevention,  and  Control  Link  Nurse (IPCLN);  semua  koordinator  ruang  di  rawat  inap;  dan
koordinator  Unit  Gawat  Darurat  (UGD).  Siklus  kedua menjelaskan  kembali  SPO  Penggantian  Lokasi  Tusukan  Infus yang  sudah  ditetapkan  oleh  Direktur  RS  pada  Agustus  2018 kepada para pelaksana yaitu staf yang melakukan Pemasangan Kateter  Intravena  diseluruh  unit  RS.  Siklus  ketiga  yaitu meminta para pelaksana untuk melaporkan ke grup WhatsApp jika  ada  kejadian  flebitis  dan  memberikan  umpan  balik. Penelitian  ini  dilakukan  di  RS  Islam  Yogyakarta  PDHI  yang berdomisili di Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.

## Implementasi
Strategi  peningkatan  mutu  untuk  menurunkan  infeksi kateter intravena perifer dilakukan dengan menerapkan empat tahapan action  research ,  yaitu diagnosing  action , planning action , taking  action, dan evaluating  action .  Penerapan strategi ini menggunakan data sekunder dari laporan surveilans Komite PPI.

## 1. Tahap Diagnosing Action
Tahap  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  proses  identifikasi intervensi  dari  permasalahan  dan  faktor  yang  mempengaruhi angka infeksi kateter intravena perifer di RS Islam Yogyakarta PDHI.  Pada  tahapan  ini  dilakukan  pertemuan  dengan  para peserta  terdiri  dari  Komite  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien, Kepala  Bagian  Keperawatan,  Kepala  Unit  Rawat  Inap,  Wakil Kepala Unit ICU, Ketua Komite PPI, IPCN, IPCLN, dan semua Koordinator  Ruang  Rawat  Inap  dan  Koordinator  UGD  (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik responden (n = 15)
Karakteristik Kategori Jumlah Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 3 12 Usia 21-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun 6 5 4 Pendidikan S2 Profesi S1 Profesi D3 1 2 12 Pengalaman Kerja 0-1 tahun 1-5 tahun 6-10 tahun 10-15 tahun 1 7 1 6 Profesi Dokter Spesialis Dokter Umum Perawat Ners Perawat D3 1 1 1 12
Pertemuan  dilakukan  sebanyak  satu  kali  dengan  durasi waktu  empat  jam.  Masing-masing  peserta  secara  urut menyampaikan  kondisi  di  lapangan  terkait  kejadian  flebitis. Peserta  kemudian  menyampaikan  proses  pemasangan  kateter intravena perifer, proses pemberian cairan atau obat intravena, pemantauan  setiap  s hift oleh  petugas,  pencatatan  di  lembar pemantauan setiap  pasien,  penggantian  lokasi  tusukan  infus sampai  dengan  pelaporan  kejadian  infeksi  kateter  intravena perifer atau flebitis.
Hasil  pertemuan  disepakati  dituangkan  dalam  bentuk
diagram  tulang  ikan  ( fishbone )  (Gambar  1). Fishbone merupakan  diagram  yang  menghubungkan  antara  masalah dengan  semua  faktor  penyebab  yang  mempengaruhi  masalah tersebut.  Diagram  ini  membantu  mengidentifikasi,  memilah, dan  menampilkan  berbagai  penyebab  yang  mungkin  terjadi dari  suatu  masalah  atau  karakteristik  tertentu  sehingga tindakan  yang  tepat  dapat  diambil.  Terdapat  empat  hal  yang mempengaruhi  angka  infeksi  intravena  kateter  perifer  yaitu faktor  manajerial,  sarana  prasarana,  sumber  daya  manusia (SDM),  dan  lingkungan.  RS  Islam  Yogyakarta  PDHI mempunyai  regulasi  mulai  dari  kebijakan,  panduan  sampai
SPO terkait kateter intravena perifer. Beberapa SPO yaitu SPO Cuci  Tangan,  SPO  Pemasangan  Kateter  Intravena,  SPO Penggantian  Lokasi  Tusukan  Infus,  dan  SPO Dressing .  SPO yang ada masih berlaku dan masih bisa digunakan hingga saat ini.
Faktor  SDM  yaitu  ketidakpatuhan  petugas  terhadap  SPO Pemasangan  Kateter,  ketidakpatuhan  petugas  terhadap  SPO Penggantian Kateter, ketidakpatuhan petugas terhadap lembar pemantauan  flebitis,  penempatan  yang  tidak  sesuai  dengan kompetensi.  Hal  yang  paling  mendasar  lain  yaitu  terkait pelaporan  angka  kejadian  flebitis.  Masih  didapatkan  budaya pemantauan dan  budaya  lapor  yang  rendah,  atasan  tidak
mengetahui dalam waktu yang cepat jika ada pelaporan flebitis dan  tidak  memberikan  umpan  balik , serta  upaya  perbaikan untuk  menekan  angka  kejadian  flebitis.  Rendahnya  budaya lapor dan kekurangpedulian terhadap infeksi kateter intravena perifer masih ditemukan pada hampir semua ruang.
Berdasarkan  petemuan  tersebut  disampaikan  terdapat  dua SPO  yang  perlu  untuk  ditindaklanjuti  diantaranya  SPO Pemasangan  Kateter  Intravena  dan  SPO  Penggantian  Lokasi Tusukan  Infus.  Faktor  yang  lain  yaitu  faktor  lingkungan diantaranya  karakteristik  pasien  dan  obat-obatan  yang digunakan.  Obat-obatan  yang  dimaksud  adalah  cairan  dengan osmolaritas tinggi.
Gambar 1. Diagram fishbone akar masalah terjadinya infeksi kateter intravena perifer
Dari  diagram fishbone tersebut,  tim  sepakat  memilih intervensi  pemaparan  ulang  SPO  Pemasangan  Kateter Intravena  Perifer  sebagai  siklus  intervensi  pertama  dan  SPO Penggantian  Lokasi  Tusukan  Infus  pada  siklus  intervensi kedua. Pendekatan kepada petugas juga akan dilakukan secara intensif  dengan  memberikan  pemahaman  kasus  per  kasus. Intervensi terakhir adalah meminta para pelaksana melaporkan di grup WhatsApp dan memberikan umpan balik kepada ruang yang  melapor.  Intervensi  ini  dipilih  untuk  menjawab permasalahan  yang  disebabkan  karena  tiga  faktor  yang  ada dalam diagram fishbone yaitu masalah SDM, sarana prasarana, dan lingkungan.
2. Tahap Planning Action
Pada tahap ini ketiga intervensi direncanakan menggunakan metode  siklus PDSA .  Satu  intervensi  membentuk  satu  siklus PDSA, sehingga terdapat total tiga siklus PDSA . Masing-masing siklus PDSA dibuat worksheet PDSA .  Setiap  siklus PDSA berlangsung  selama sepuluh  hari dengan dua hari sebelumnya dilakukan  sosialisasi  terlebih  dahulu  secara  bertahap,  dari peneliti  ke para pimpinan dan dilanjutkan dari para pimpinan ke  para  pelaksana  saat  operan  jaga  sehingga  semua  pelaksana mendapatkan sosialisasi.
3. Tahap Taking Action
Pada  tahap  ini  terdapat  tiga  intervensi  yaitu  resosialisasi SPO  Pemasangan  Kateter  Intravena  dan  SPO  Penggantian Lokasi  Tusukan  Infus,  melapor  ketika  menemukan  kejadian
infeksi  kateter  intravena  perifer  ke  grup WhatsApp ,  dan memberikan  umpan  balik dengan  masing-masing  intervensi satu siklus PDSA yang diikuti oleh pretest dan post-test . a. Siklus I
Peneliti  menjelaskan  kembali  tentang  SPO  Pemasangan Kateter  Intravena  kepada  subjek  penelitian  dalam pertemuan.  Selanjutnya,  subjek  penelitian  menjelaskan kepada semua stafnya saat operan jaga dalam rangka upaya perbaikan  mutu  terkait  infeksi  kateter  intravena  perifer. Resosialisasi  dilakukan  dalam  waktu  dua  hari  dilanjutkan dengan pengambilan data selama sepuluh hari.
b. Siklus II
Kami  menjelaskan  SPO  Penggantian  Lokasi  Tusukan  Infus kepada  para  pimpinan.  Selanjutnya  para  pimpinan menyampaikan  kepada  para  pelaksana  saat  operan  jaga dalam rangka upaya perbaikan mutu terkait infeksi kateter intravena perifer. Resosialisasi dilakukan dalam waktu dua hari dilanjutkan pengambilan data selama sepuluh hari.
c. Siklus III
Para  pelaksana  diminta  untuk  melapor  ketika  menemukan kejadian infeksi kateter intravena perifer ke grup WhatsApp dan memberikan umpan balik dengan format: nama, ruang, diagnosis, tanda flebitis, tusukan hari ke, dan cairan dengan osmolaritas tinggi atau cairan pekat.
Tabel 2. Perbandingan angka infeksi kateter intravena perifer pada setiap siklus perbaikan
Ruang Perawatan Baseline Siklus I Siklus II Siklus III Jumlah pasien flebitis Jumlah hari pemasang an kateter intravena perifer Angka infeksi kateter intravena perifer ( ‰ ) Jumlah pasien flebitis Jumlah hari pemasang an kateter intravena perifer Angka infeksi kateter intravena perifer ( ‰ ) Jumlah pasien flebitis Jumlah hari pemasang an kateter intravena perifer Angka infeksi kateter intravena perifer ( ‰ ) Jumlah pasien flebitis Jumlah hari pemasang an kateter intravena perifer Angka infeksi kateter intravena perifer ( ‰ ) 1 0 55 0,00 0 34 0,00 0 46 0,00 0 42 0,00 2 0 88 0,00 0 74 0,00 0 74 0,00 0 61 0,00 3 0 29 0,00 0 22 0,00 1 37 27,03 0 25 0,00 4 0 208 0,00 3 205 14,63 3 222 13,51 6 182 32,97 5 1 138 7,25 0 107 0,00 0 104 0,00 1 110 9,09 6 0 63 0,00 1 40 25,00 0 47 0,00 4 54 74,07 7 0 78 0,00 0 66 0,00 1 83 12,05 1 74 13,51 8 1 51 19,61 0 47 0,00 0 45 0,00 0 47 0,00 Total 2 710 2,82 4 595 6,72 5 658 7,60 12 595 20,17
4. Tahap Evaluating Action
Hasil  evaluasi  strategi  peningkatan  mutu  terkait  infeksi kateter  intravena  perifer  dengan  siklus PDSA justru menunjukkan  peningkatan  flebitis.  Berdasarkan  data  yang didapat  pada  siklus  I  terdapat  empat  pasien  yang  mengalami flebitis  dengan  jumlah  hari  pemasangan  kateter  intravena  595 hari  dengan  hasil  6,72%.  Angka  ini  meningkat  pada  siklus  II dengan  lima  pasien  flebitis,  jumlah  hari  pemasangan  kateter intravena  658  hari  dengan  hasil  7,60%.  Pada  siklus  III didapatkan  12  kejadian  pasien  yang  terinfeksi  flebitis  dengan jumlah  hari  pemasangan  infus  selama  595  hari  yaitu  sebesar 20,17%.

## Evaluasi dan Pembelajaran
Hasil  evaluasi  ini  selanjutnya  dibahas  dalam  pertemuan dengan  para  pimpinan  selama  dua  jam.  Di  awal  pertemuan, peneliti  memaparkan  hasil  evaluasi  yang  menunjukkan peningkatan pelaporan flebitis. Ketiga siklus perbaikan tersebut membantu  mengawali  untuk  melakukan  perbaikan  walaupun data  di  awal  masih  menunjukkan  peningkatan  angka  flebitis. Peserta  pertemuan  menganggap  bahwa  intervensi  telah meningkatkan  mutu  terkait  infeksi  kateter  intravena  perifer, khususnya  dengan  kepedulian  dan  keterbukaan  yang meningkat  dalam  pelaporan  angka  kejadian  flebitis.  Apabila perbaikan ini berkelanjutan, peserta pertemuan optimis bahwa dapat  menurunkan  angka  kejadian  flebitis.  Perubahan  itu membutuhkan  waktu  yang  cukup  terutama  mengubah kebiasaan  petugas  dalam  mematuhi  SPO  mulai  dari pemasangan kateter intravena perifer, pemantauan setiap shift menggunakan  lembar  pemantauan  flebitis  yang  sudah  ada, mengganti  lokasi  tusukan  infus  sampai  kepada  pelaporan. Berdasarkan hasil evaluasi intervensi ini peneliti menyarankan untuk  dilakukan  pengukuran  budaya  keselamatan  pasien  di rumah  sakit.  Hal  ini  diharapkan  bisa  melanjutkan  upaya perbaikan ini untuk menurunkan angka flebitis.
Berdasarkan hasil penelitian siklus I, siklus II, dan siklus III dapat  diketahui  bahwa  strategi  atau  intervensi  dengan penjelasan  ulang  SPO  Pemasangan  Kateter  Intravena  Perifer, penjelasan  ulang  SPO  Penggantian  Lokasi  Tusukan  Infus,  dan pelaporan  kejadian  infeksi  kateter  intravena  perifer  ke  grup WhatsApp oleh  para  pelaksana  dan  adanya  f eedback, dapat
meningkatkan kepedulian dan kepatuhan dalam pendokumentasian  dan  pelaporan.  Berdasarkan  hasil  siklus  I- III  didapatkan  angka  kejadian  flebitis  sebesar  6,72%,  7,60%, dan 20,17% berturutan.
Pemaparan  SPO  pada  saat  operan  jaga  yang  dilakukan beberapa kali dapat menambah pengetahuan petugas. Pelatihan yang  dilakukan  pada  pertemuan  pagi  hari  efektif  untuk meningkatkan  pengetahuan  staf.  Pelatihan secara  terus- menerus  pada  staf  sangat  penting  untuk  melakukan  proses kontrol dan pencegahan infeksi. Waktu dan frekuensi pelatihan sangat  berpengaruh  dalam  menurunkan  kejadian  infeksi. Waktu  yang  paling  baik  saat  melakukan  pelatihan adalah  saat orientasi  staf  baru  serta  diulangi  ketika  ada  kejadian  infeksi (Kaur, Stone, Travers, Cohen, & Herzig, 2018). Pada penelitian tersebut  disampaikan  bahwa  pelatihan  dapat  meningkatkan pengetahuan  dan  kewaspadaan  staf  dari  45,10%  menjadi 83,90% (Chen, Han, Li, & Xiong, 2017).
Pelaporan  kejadian  flebitis  melalui  grup WhatsApp yang dilakukan pada penelitian ini menunjukkan kepedulian petugas terhadap pemantauan pasien dengan kateter intravena perifer. Sebelum  dilakukan  intervensi  ini,  laporan  biasanya  dilakukan satu  bulan  sekali  dan  belum  ada  umpan  balik  untuk  masing- masing  ruang  dari  koordinator  ruang,  Komite  PPI,  maupun Komite  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien  (KMKP).  Sebelumnya data  yang  didapatkan  lebih  ke  arah  surveilans  saja.  Dengan adanya  penelitian  ini  Komite  PPI  dan  KMKP  merasa  terbantu dan  menginisiasi  untuk  kelanjutannya.  Koordinator  ruang menjadi  lebih  peduli  dengan  angka  flebitis  yang  terjadi  di ruangannya sehingga dapat melakukan umpan balik dan upaya perbaikan.  Sebagian  koordinator  ruang  menjadi  lebih  paham yang  dimaksud  flebitis,  pencegahan,  dan  penanganannya. Komite  PPI  dan  KMKP  memberikan  umpan  balik  kepada ruangan  yang  melaporkan  kejadian  flebitis.  Umpan  balik  yang diberikan  diantaranya  membahas  kemungkinan  faktor  yang mempengaruhi  terjadinya  flebitis.  Beberapa  faktor  yang mempengaruhi  berdasarkan  hasil  umpan  balik  diantaranya petugas mengalami peningkatan kepatuhan terhadap pemantauan  kateter  intravena  perifer.  Pemantauan  dilakukan saat  petugas  mengelilingi  pasien  untuk  memberikan  injeksi. Jika  didapatkan  tanda  flebitis  petugas  sudah  mulai  langsung menulis  di  lembar  pemantauan,  sebelumnya  petugas  lupa mengisi  lembar  pemantauan  karena  sibuk  menyelesaikan injeksi  pasien  lain.  Sebelumnya,  lembar  pemantauan juga
sudah  diisi  minus  (-)  sebelum  melakukan  pemantauan  ke pasien.
Dalam suatu penelitian dijelaskan upaya perbaikan dengan PDSA terdari  3  siklus.  Siklus  pertama  yaitu  memasang  poster SPO  Pemasangan  Kateter  Intravena  dengan aseptic  non-touch technique  (ANTT) dan  memberikan  sosialisasi  secara  terus- menerus. Pada siklus ini dapat meningkatkan kepatuhan. Pada siklus kedua yaitu mengingatkan staf melalui WhatsApp setiap dua hari sekali, meletakkan poster yang menarik di semua area rawat inap serta melakukan diskusi kelompok dengan perawat untuk  mengetahui  kendala  apa  saja  yang  terjadi.  Pada  siklus kedua  kepatuhan  meningkat.  Pada  siklus  ketiga  yaitu meningkatkan  kepatuhan  dengan  memberikan  umpan  balik yang  positif  ke  semua  area  perawatan.  Pada  siklus  ketiga mendapatkan  hasil  kepatuhan  lebih  besar  (Khurana,  Saini, Sundaram, Dutta, & Kumar, 2018). Strategi peningkatan mutu terkait  infeksi  kateter  intravena  perifer  dengan  siklus PDSA dapat  meningkatkan  petugas  dalam  melakukan  pemantauan pasien  dengan  kateter  intravena  perifer  walaupun  angkanya meningkat.
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  terkait  peningkatan kolaborasi  Unit  Rawat  Inap,  Komite  PPI,  dan  Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam memberikan umpan  balik  jika  ada  kejadian  flebitis  dan  mengatur  strategi perbaikan untuk selanjutnya sampai tercapai target. Diperlukan juga penelitian pengukuran budaya keselamatan pasien rumah sakit  khususnya  terkait  dengan  implementasi  penggunaan kateter intravena perifer.

## Referensi
Aitchison,  S.,  McLellan,  S.,  Karanfilovska,  D.,  Worth, L.  J.,  Rhodes, D.,  Watson,  K.,  Guerra,  P.  (2016).  Reducing  Staphylococcus  aureus bloodstream  infections  associated  with  peripheral  intravenous cannulae:  successful  implementation  of  a  care  bundle  at  a  large Australian  health  service. Journal  of  Hospital  Infection , 94(1) ,  86-91, doi: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2016.05.020.
Chen, S., Han, G., Li, L., Xiong, X. (2017). Training at Morning Shift Meeting  Can  Improve  Awareness  Rate  of  Healthcare-Associated Infection  Knowledge  Among  Health  Care  Worker. Chinese  Journal  of Infection  Control , 8(32) ,  doi:  https://doi.org/10.1186/s13756-019- 0481-y.
Hadaway,  L.,  Sandora,  T.,  Rupp,  M.  E.,  Pettis,  A.  M.,  Kallen,  A., Mermel,  L.  A.,  Maragakis,  L.  L.  (2014).  Strategies  to  Prevent  Central Line – Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infection  Control  &  Hospital  Epidemiology , 35 (7),  753 – 771, doi: https://doi.org/10.1086/676533.
Harel,  Z.,  Thomas,  A.,  Chan,  C.  T.,  Weizman,  A.  V.,  Silver,  S.  A., Nesrallah, G., Bell, C. M., McQuillan, R., & Chertow, G. M. (2016). How to  Begin  a  Quality  Improvement  Project? Clinical  Journal  of  the American
Society of Nephrology , 11 (5), 893 – 900, doi: http://doi.org/10.2215/cjn.11491015.
Kaur, J., Stone, P. W., Travers, J. L., Cohen, C. C., & Herzig, C. T. A.
(2018).  HHS  Public  Access, 45 (9),  1035 – 1040,  doi:  https://doi.org/ 10.1016/j.ajic.2017.04.285.
Khurana,  S.,  Saini,  S.,  Sundaram,  V.,  Dutta,  S.,  Kumar,  P.  (2018).
Reducing Healthcare-associated
Infections in Neonates by Standardizing  and  Improving  Compliance  to  Aseptic  Non-touch Techniques: A Quality Improvement Approach. Indian Pediatric , 55(9) , 748-752. Diakses dari: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30345977/.
Levit  O,  Shabanova  V,  Bizzarro  M.  (2019).  Impact  of  a  dedicated nursing team on central line-related complications in neonatal intensive care unit. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine , 33(15) ,
2618-2622, doi: https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1555814.