Ayu Yesi Agustina 1 , Wiwi Jaya 2 , Arie Zainul Fatoni 2 , Ruddi Hartono 2
1 Residen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2 Konsultan Anestesi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Saiful Anwar Malang, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Abdominal compartment syndrome (ACS) in severely injured patients is associated with morbidity  and  mortality.  Intra-abdominal  hypertension  is  defined  as  a  sustained  intra-abdominal pressure  of  12  mm  Hg,  and  abdominal  compartment  syndrome  occurs  at  a  pressure  20  mmHg  in association  with  new  organ dysfunction.    Treatments    for    ACS  also  complicated,  which  are  include fluid  resuscitation,  surgical  decompression,  and  also  proper management  in  the  Intensive Care  Unit (ICU)  for  post  operation.  There  is  growing  evidence  that  intra-abdominal  pressure  (IAP)  adversely affects almost all organ systems and is a cause of significant morbidity and mortality. However, several authors have found 24-hour fluid balance and massive fluid resuscitation as well as abdominal surgery to be the independent predictors for the development of IAH.
Case: A  68-year-old  man  with  a  chief  complaint  of  stomach  pain,  a  lump  in  the  umbilicus accompanied by shortness of breath. Patients in septic shock with norepinephrine 0.1 mg/kg/min and dobutamine 10 mg/kg/ min. Patients diagnosed with ACS, then performed laparotomy decompression surgery  twice  with a  postoperative  treatment  plan  in  the  ICU  using  a  ventilator.  At  ICU  we  provide Meropenem and vasopressors for nine days. We administer fluids to patients using the negative fluid balance method. The patient's condition became better, and extubation was done on the seventh day, then the vasopressor was turned off. On a ninth day, the patient was stable without a vasopressor and was transferred to the ward.
Conclusion: The administration of fluids in ACS patient using negative fluid balance method produce satisfactory results in preventing fluid edema in the interstitial space.
Keyword: Abdominal Compartment Syndrome, Intra-abdominal Pressure

## ABSTRAK
Latar belakang: Sindrom kompartemen pada abdomen (ACS) dikaitkan dengan tingkat morbiditas dan  mortalitas  yang  tinggi.  Hipertensi  intraabdomen  didefinisikan  sebagai  tekanan  intraabdomen lebih  dari  12  mmHg,  sedangkan  sindrom  kompartemen  abdominal  terjadi  apabila  tekanan intraabdomen lebih dari 20 mmHg dengan disertai disfungsi organ. Manajemen pada pasien ACS juga  cukup  menantang,  secara  holistik  meliputi  resusitasi  cairan,  dekompresi  dengan  tindakan pembedahan dan juga manajemen yang tepat di Unit Perawatan Intensif (ICU) untuk pasca operasi. Ada  bukti  yang  berkembang  bahwa  tekanan  intraabdomen  (IAP)  mempengaruhi  hampir  semua sistem  organ  dan  merupakan  penyebab  morbiditas  dan  mortalitas  yang  signifikan.  Namun, beberapa penelitian telah menemukan hubungan antara balance cairan 24 jam dan resusitasi cairan masif pada pasien menjadi suatu prediktor independen untuk  terjadinya IAH.
Korespondensi:
dr. Ayu Yesi Agustina * Residen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya e-mail: ayuyesoy@gmail.com
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.2: 33-37 https://jap.ub.ac.id
Balance Cairan Restriktif Sebagai Manajemen Pada Pasien dengan Sindroma Kompartemen Abdomen di Intensive Care Unit (ICU)
Restrictive Fluid Balance Management in Patients with Abdominal Compartment Syndrome in the Intensive Care Unit (ICU)

## PENDAHULUAN
Hipertensi intraabdominal (IAH) dan sindroma kompartemen
abdominal (ACS) merupakan  derajat  keparahan  gangguan  pada abdomen  yang  mengakibatkan  morbiditas  dan mortalitas  pada  pasien.  Diagnosis  sering  terlambat ditegakkan  sampai  muncul  kerusakan  organ ireversibel.  Kematian  akibat  ACS  yang  terlambat diterapi  bisa  sampai  mendekati  100%.  Tekanan intra-abdomen  normal  pada  pasien  adalah  5-7 mmHg,  tetapi  ini  tidak  statis,  bervariasi  sesuai dengan  kondisi  pernapasan;  meningkat  saat inspirasi  dan  berkurang  saat  ekspirasi. 1 Hipertensi intraabdomen  didefinisikan  sebagai  tekanan intraabdomen  lebih  dari  12  mmHg,  dan  sindrom kompartemen  abdominal  terjadi  apabila  tekanan intraabdominal lebih dari 20 mmHg disertai dengan disfungsi organ. 2
Manifestasi  klinis  dari  akut  ASC  cukup bervariasi,  mayoritas  pasien  mengeluhkan  nyeri perut dan perut kembung disertai dengan hipoksia, hiperkarbia,  dan oliguria  hingga  gagal  ginjal akibat perubahan  fisiologis  pada  pernapasan  dan  ginjal. Cedera  ginjal  akut  (AKI)  terjadi  sebagai  akibat  dari paparan  faktor-faktor  yang  menyebabkan  AKI  dan adanya faktor-faktor yang meningkatkan kerentanan  terhadap  AKI. 3 Pemeriksaan  fisik memiliki  sensitivitas  rendah  sekitar  40-60%. 1 Tanpa intervensi  yang  tepat,  terlepas  dari  penyebabnya, peningkatan  progresif  dalam  tekanan  intra- abdominal,  akan  cepat  menyebabkan  kegagalan
multi-organ  dan  selanjutnya  kematian  pasien  akan cepat terjadi.
Operasi abdomen dengan tujuan dekompresi  tekanan  intraabdomen  telah  lama menjadi  pengobatan  standard  untuk  pasien  yang menderita ACS. Ini merupakan intervensi yang dapat menyelamatkan  jiwa  ketika  pasien  dengan  IAH menjadi refrakter terhadap pilihan perawatan medis dan terah terjadi kegagalan organ. 4,5,6 Keterlambatan dalam keputusan operasi dekompresi  dan  mengabaikan  tingkat  IAP  yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam mortalitas pasien. 5
Malbrain  dkk. 7 menyebutkan  bahwa  pada pasien yang dirawat di ICU setelah dilakukan operasi daerah  abdomen,  pasien  dengan  pemberian  cairan volume  tinggi  (>  3500  ml/  24  jam),  pasien  dengan ileus,  dan  disfungsi  organ  (paru,  ginjal,  atau  hati) dapat  menjadi  suatu  prediksi  terjadinya  IAH  dalam populasi.  Balogh  dkk. 8 mengidentifikasi  hipotermia, asidosis,  anemia,  oliguria,  total  volume  resusitasi yang tinggi, dan PaCO 2 sebagai prediktor ACS pada pasien trauma tumpul thoracoabdominal.
Resusitasi cairan yang berlebihan, merupakan  suatu  prediktor  independen  dari  IAH dan ACS, sehingga hal tersebut harus dihindari, dan mewakili  etiologi  utama  untuk  ACS  sekunder,  di mana  resusitasi  cairan  dapat  memperburuk  kondisi pasien. 8
Kasus: Pria 68 tahun dengan keluhan utama sakit perut, benjolan di umbilikus disertai sesak napas. Pasien dalam kondisi syok septik dengan topangan norepinefrin 0,1 µg/kgbb/menit dan dobutamin 10 µg/kgbb/menit. Pasien diagnosa dengan ACS, kemudian dilakukan dua kali operasi dekompresi laparotomi dengan rencana perawatan pasca operasi di ICU menggunakan ventilator. Di ICU kami memberikan Meropenem dan vasopressor selama sembilan hari. Kami melakukan pemberian cairan pada  pasien  dengan  metode balance cairan  negatif.  Kondisi  pasien  menjadi  lebih  baik,  dan ekstubasi  dilakukan  pada  hari  ketujuh,  kemudian  vasopressor  dimatikan.  Pada  hari  kesembilan pasien ini stabil tanpa vasopressor dan dipindahkan ke bangsal
Kesimpulan: Pemberian    cairan  dengan  metoda balance cairan  negatif  pada  pasien  ACS  dengan tujuan mencegah edema cairan di ruang interstitial memberikan hasil yang  memuaskan dan kondisi pasien menjadi lebih baik.
Kata kunci: Sindrom Kompartemen Abdomen, Tekanan Intra-abdominal
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1 2 3 4 5 6 7 8 9 T ek an an D ar ah Sistole Diastole Nadi

## Keterangan: NE: Norepinefrin
McNelis  dkk. 9 ,  melakukan  studi  kasus  retrospektif pada  pasien  bedah  non-trauma  dengan  dan  tanpa ACS,  dalam  hasil  analisis  multivariat, keseimbangan cairan  24  jam  merupakan  prediktor  independen pada  pasien  untuk  jatuh  dalam  kondisi  ACS.  Oda dkk . 10 secara  retrospektif  meninjau  pasien  luka bakar  (>  40%  total  luas  permukaan  tubuh)  yang menerima  resusitasi  cairan  juga  menyimpulkan bahwa pemberian cairan yang berlebihan selama 24 jam akan memperburuk outcome pada pasien.

## KASUS
Pria  68  tahun,  merupakan  pasien  rujukan dari  rumah  sakit  tipe  C,  datang  ke  UGD  kami dengan  keluhan  utama  sakit  perut,  benjolan  di umbilikus disertai sesak napas. Pasien dalam kondisi syok  septik  dengan  topangan  norepinefrin  0,1  µg/ kgbb/menit  dan  dobutamin  10  µg/kgbb/menit. Pasien kami diagnosa dengan ACS dan segera kami konsultasikan  kepada  sejawat  bedah  untuk dilakukan  operasi  dekompresi  laparotomi,  dengan rencana  perawatan  pasca  operasi  di  ICU menggunakan  ventilator.  Hari  kedua  perawatan  di ICU  setelah  dilakukan  operasi  dekompresi,  perut pasien  menjadi  lebih distended dengan  tekanan
intraabdominal  sekitar  27  mmHg  disertai  anuria. Pada pasien tersebut juga terjadi penurunan volume tidal  pada  ventilator.  Berdasarkan  tanda  dan  gejala tersebut,  kami  mendiagnosa  pasien  tersebut dengan  kondisi  ACS.  Kami  meminta  ahli  bedah untuk dilakukan dekompresi abdominal yang kedua kalinya.  Setelah  pembedahan  dekompresi  kedua, pasien  dilakukan  pemasangan Bogota  bag ,  lalu pasien dirawat di ICU dengan ventilator.
Tekanan darah pasien selama perawatan Gambar 1. di ICU hari ke-
Hari ke- Balance (ml/24 jam) Vasopressor NE (µg/kgbb/menit) Dobutamin (µg/kgbb/menit) Vasopressin (µg/kgbb/menit) Dopamin (µg/kgbb/menit) 1 -229 0,2 10 0,04 3 2 -890 0,4 10 0,02 3 3 -1298 0,4 10 0,01 3 4 -1459 0,3 7.5 0,01 0 5 -1838 0,2 5 0 0 6 -887 0,2 5 0 0 7 -670 0,1 5 0 0 8 -1623 0,05 0 0 0 9 -926 0 0 0 0
Setelah  dilakukan  operasi  laparatomi dekompresi yang kedua, pasien dipindahkan ke ICU, dan  kami  memberi  Meropenem  dan  vasopressor selama  sembilan  hari.  Kami  melakukan  pemberian cairan  pada  pasien  dengan  metode balance cairan negatif.  Kondisi  pasien  menjadi  lebih  baik,  dan ekstubasi  dilakukan  pada  hari  ketujuh,  kemudian vasopressor dimatikan. Pada hari kesembilan pasien ini  stabil  tanpa  vasopressor,  dan  dipindahkan  ke bangsal (Tabel 1) (Gambar 1) .

## PEMBAHASAN
Terdapat  bukti  yang  berkembang  bahwa tekanan intra abdomen (IAP) mempengaruhi hampir semua  sistem  organ  dan  merupakan  penyebab morbiditas  dan  mortalitas  yang  signifikan. 7,9,11
Beberapa  studi  telah  mengungkapkan  jika balance cairan  24  jam  dan  resusitasi  cairan  masif  pada pasien yang dilakuakn operasi abdomen merupakan prediktor  independen  untuk  terjadinyan  IAH. 8,12
Strategi  penggantian  cairan  perioperatif  yang optimal  masih  menjadi  bahan  perdebatan  dalam literatur.  Terapi  cairan  tetap  menjadi  salah  satu masalah  paling  kontroversial  dalam  manajemen perioperative. 13 Terdapat  data  yang  bertentangan mengenai  strategi  restriksi  atau  strategi  pemberian cairan  liberal  sebagai  cairan  perioperatif  pada perawatan pasien pasca operasi daerah abdomen. 14
Terapi  cairan  liberal  dapat  menghasilkan volume  rata-rata  cairan  yang  diberikan  pada  hari operasi  hingga  6  L,  pada  hari-hari  pasca  operasi hingga  4  L. 15 Di  sisi  lain,  pelepasan  aldosteron, hormon  antidiuretik  yang  diinduksi  stres  akibat operasi  serta  aktivasi  sistem  renin-angiotensin menyebabkan retensi natrium dan air. 16 Lebih lanjut, pelepasan  mediator  proinflamasi  sebagai  respons terhadap  trauma  akibat  pembedahan  akan menyebabkan  peningkatan  permeabilitas  kapiler, dan pergeseran air dari kompartemen intravaskular ke  ruang  interstitial.  Pembedahan  juga  biasanya disertai dengan SIRS dan peningkatan permeabilitas kapiler. Pada pasien ini, setelah dilakukan eksplorasi
laparatomi  dekompresi  dan  pemasangan Bogota bag ,  pasca  operasi  pasien  dipindahkan  ke  ICU.  Di ICU  kami  memberi  meropenem  dan  vasopressor selama  sembilan  hari.  Kami  melakukan  pemberian cairan  dengan  metode  restriktif.  Mulai  hari  ketiga setelah  operasi  kedua  kondisi  pasien  menuju  arah perbaikan,  dan  ekstubasi  kami  lakukan  pada  hari ketujuh. Pada hari kesembilan pasien ini stabil tanpa vasopressor, dan dipindahkan ke bangsal.
Terapi cairan restriktif pada pasien ini dapat membuktikan bahwa pemberian cairan secara tepat dan  cermat  dapat  mengurangi  terjadinya  edema interstitiel yang semakin lanjut dapat mempengaruhi  oksigenasi  organ.  Sesuai  dengan beberapa  studi  dimana,  kedua  manajemen  cairan awal  dan  akhir  mempengaruhi  hasil  pada  cedera paru  akut  (ALI),  sepsis,  dan  trauma. 17,18 Setelah resusitasi cairan awal untuk mengatasi kondisi syok distributif,  cairan  di  intravaskular  selanjutnya  akan meyebabkan  edema  interstitial  pada  organ  vital. 19 Sudah  banyak  penelitian  yang  menyimpulkan keseimbangan  cairan  positif  menyebabkan  edema intersisiel  secara  independen  terkait  dengan gangguan  fungsi  organ  dan outcome yang  lebih buruk. 20

## KESIMPULAN
Hipertensi intraabdomen sering terjadi pada pasien  setelah  operasi  abdominal  mayor  dan berhubungan dengan lama tinggal yang lebih lama di unit perawatan intensif. Untuk mengobati pasien dengan sindrom kompartemen abdomen, kita perlu manejemen  secara  holistik,  antara  lain;  resusitasi cairan,  pemberian  vasopressor,  antibiotik  spektrum luas,  laparatomi  dekompresi,  dan  perawatan  pasca operasi  yang  cermat  di  ICU.  Pada  laporan  kasus kami,  pasien  di  hari  kedua,  mulai  kami  berikan cairan  dengan  metoda balance cairan  negatif dengan  tujuan  mencegah  edema  cairan  di  ruang interstitial  dengan  hasil  memuaskan  dan  kondisi pasien menjadi lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care. 2005;11:333–8
2. World society of abdominal compartment syndrome. 2004. Available from http://www.wsacs.org/ (accessed 7
3. Fatoni AZ, Kestriani ND, Anestesiologi SMF, Fakultas I, Universitas K, Rumah B. Acute Kidney Injury ( AKI ) pada Pasien Kritis Acute Kidney Injury in Critically ill patients. (12):64-76.
4. Ivatury RR, Porter JM, Simon RJ, Islam S, John R, Stahl WM. Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating  abdominal  trauma:  prophylaxis,  incidence,  and  clinical  relevance  to  gastric  mucosal  pH  and abdominal compartment syndrome. J Trauma .1990; 44:1016–1021
5. Cheatham ML,  White MW,  Sagraves SG,  Johnson JL,  Block EF.  Abdominal  perfusion  pressure:  a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma . 2000; 49:621–626
6. Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, et al. Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be  predicted  early  and  are  harbingers  of  multiple  organ  failure. J  Trauma .  2003;52(5):848-861. doi:10.1097/01.TA.0000070166.29649.F3
7. Malbrain  MLNG,  Chiumello  D,  Pelosi  P,  et  al.  Incidence  and  prognosis  of  intraabdominal  hypertension  in  a mixed  population  of  critically  ill  patients:  A  multiple-center  epidemiological  study. Crit  Care  Med . 2005;33(2):315-322. doi:10.1097/01.CCM.0000153408.09806.1B
8. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg . 2003;138(6):637-643. doi:10.1001/archsurg.138.6.637
9. McNelis  J,  Marini  CP,  Jurkiewicz  A,  et  al.  Predictive  factors  associated  with  the  development  of  abdominal compartment  syndrome  in  the  surgical  intensive  care  unit. Arch  Surg .  2002;137(2):133-136. doi:10.1001/archsurg.137.2.133
10. Oda  J,  Ueyama  M,  Yamashita  K,  et  al.  Hypertonic  lactated  saline  resuscitation  reduces  the  risk  of  abdominal compartment  syndrome  in  severely  burned  patients. J  Trauma  -  Inj  Infect  Crit  Care .  2006;60(1):64-71. doi:10.1097/01.ta.0000199431.66938.99
11. Malbrain  MLNG.  Is  it  wise  not  to  think  about  intraabdominal  hypertension  in  the  ICU? Curr  Opin  Crit  Care . 2004;10(2):132-145. doi:10.1097/00075198-200404000-00010
12. Mayberry  JC,  Welker  KJ,  Goldman  RK,  Mullins  RJ.  Mechanism  of  acute  ascites  formation  after  trauma resuscitation. Arch Surg . 2003;138(7):773-776. doi:10.1001/archsurg.138.7.773
13. Boldt  J.  Fluid  management  of  patients  undergoing  abdominal  surgery  -  More  questions  than  answers. Eur  J
Anaesthesiol . 2006;23(8):631-640. doi:10.1017/S026502150600069X 14. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of  gastrointestinal  function  after  elective  colonic  resection:  A  randomised  controlled  trial. Lancet . 2002;359(9320):1812-1818. doi:10.1016/S0140-6736(02)08711-1
15. Brandstrup B,  Tønnesen H, Beier-Holgersen R,  et al. Effects of Intravenous Fluid  Restriction  on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens - A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Ann Surg . 2003;238(5):641-648. doi:10.1097/01.sla.0000094387.50865.23
16. Holte  K,  Sharrock  NE,  Kehlet  H.  Pathophysiology  and  clinical  implications  of  perioperative  fluid  excess. Br  J
Anaesth . 2002;89(4):622-632. doi:10.1093/bja/aef220 17. Murphy  C  V.,  Schramm  GE,  Doherty  JA,  et  al.  The  importance  of  fluid  management  in  acute  lung  injury secondary to septic shock. Chest . 2009;136(1):102-109. doi:10.1378/chest.08-2706
18. Murugan R, Kellum JA. Fluid balance and outcome in acute kidney injury. Crit Care Med . 2012;40(6):1970-1972. doi:10.1097/ccm.0b013e31824e1a1f
19. Ford H, Systems H, Re- CW. The Ne w E n g l a nd Jour n a l o f Me d ic i ne Early Goal-Directed Therapy In The Treatment Of Severe Sepsis And Septic Shock. 2001;345(19):1368-1377.
20. Cheatham  ML,  Malbrain  MLNG,  Kirkpatrick  A,  et  al.  Results  from  the  international  conference  of  experts  on intra-abdominal  hypertension  and  abdominal  compartment  syndrome.  II.  Recommendations. Intensive  Care Med . 2007;33(6):951-962. doi:10.1007/s00134-007-0592-4
Untuk menyitir artikel ini: Agustina, AY, W Jaya, AZ Fatoni, R Hartono. Balance Cairan Restriktif Sebagai Manajemen Pada Pasien Dengan Sindroma Kompartemen Abdomen di Intensive Care Unit (ICU) . Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(2): 33-37.