## November 2020
Med Hosp 2020 Vol 7 (2)

## Original Articles

## Case Report
Perbandingan  Terapi  Antibiotik  Ceftriakson  Rute  Intervena  Bolus  dan  Intravena  Drip terhadap Penurunan Kadar Procalcitonin dan Asam Laktat Pasien Sepsis Hubungan Hemoglobin Terglikosilasi (HbA1c) dengan Risiko Kardiovaskular pada Pasien Diabetes Mellitus
The association between adiponectin level and non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in obese adolescents
Hipertensi  pada  Pasien  Kanker  Kolorektal  Metastatik  dengan  Terapi  Bevacizumab  di RSUP Dr. Kariadi
Hubungan Kadar Kreatinin Serum dengan Kadar Mineral pada Pasien Chronic Kidney Disease Pengaruh  Terapi Spiritual  Emotional  Freedom  Technique (SEFT)  Terhadap  Penurunan Tingkat Depresi Pada Pasien Kanker Serviks Gambaran  Audiogram  pada  Anak  dengan  Penyakit  Ginjal  Kronis  yang  Menjalani Hemodialisis
Tablet Hisap dan Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok pada Pasien Post Operasi dengan General Anesthesia (GA)
Prediction  Score  of  Antegrade  Chronic  Total  Occlusion  Percutaneous  Coronary Intervention Success in Dr. Kariadi Central General Hospital Semarang Antioxidant  and  Anti-inflammatory  effect  of  Graptophyllumpictum  (L.)  Griff  extract (Study on SOD and COX-2 serum of experimental hemorrhoids)
Hubungan  Gambaran  Histopatologi  dan  Derajat  Konka  Hipertrofi  dengan  Sumbatan Hidung pada Rinosinustis Kronik
Kombinasi Suplementasi Omega 3 dengan Restriksi Kalori Terhadap Penyembuhan Luka Bakar Tikus Sprague Dawley Kajian Pada VEGF dan Re-Epitelisasi
Ekspresi  Reseptor  Estrogen,  Reseptor  Progesteron  dan  Digit  Ratio  pada  Pasien Meningioma
Pengaruh Senam Sehat Anak Indonesia terhadap FEV1 (Forced Expired Volume in one second) dan FVC (Forced Vital Capacity) pada Anak Underweight
Pengaruh Pemberian Aromaterapi Lemon terhadap Skor Kecemasan Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Hubungan  Antara  Mekanisme  Koping  dengan  Derajat Depresi pada Caregiver Pasien Skizofrenia  (Studi  di  Unit  Rawat  Jalan  Rumah  Sakit  Jiwa  Amino  Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah)
Kasus Dua Orang Wanita Umur 36 Tahun dan 60 Tahun dengan Akromegali Kematian Mendadak Akibat Kardiomiopati Hipertrofi pada Dewasa Muda Schneiderian Carcinoma Case report Guillain-Barré syndrome in pregnancy
www.medicahospitalia.rskariadi.co.id

## Alamat Redaksi & Sirkulasi
Bagian Diklit RSUP Dr. Kariadi Jl. Dr. Sutomo No. 16 -18 Semarang Website E-Journal: www.medicahospitalia.rskariadi.co.id Email: medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com
Advisory Board dr. Agus Suryanto, Sp.PD-KP, MARS, MH /RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) /RSUP Dr. Kariadi
Editor-in-chief Dr. dr. Erwinanto, Sp.OG(K) /RSUP Dr. Kariadi
Jurnal Manager dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K) /RSUP Dr. Kariadi
Editors Dr. dr. Mexitalia Setiawati Estiningtyas M, Sp.A (K) / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Antonius Gunawan Santoso, Sp.Rad(K) / RSUP Dr. Kariadi
Dr. dr. Eriawan Agung Nugroho, Sp.U / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Santosa, Sp.PD–KHOM / RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, Sp.An, KNA / RSUP Dr. Kariadi dr. Muyassaroh, Sp.THT–KL (K), M.Si.Med / RSUP Dr. Kariadi dr. Niken Puruhita, M.Med.Sc, Sp.GK(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Aditya Kurnianto, SpS / RSUP Dr. Kariadi Elyana Sri Sulistyowati, S.Kep.Ns, MARS / RSUP Dr. Kariadi Arif Basuki Rahmat, S.Kep, Ns, MANP / RSUP Dr. Kariadi
Peer-Reviewers
Secretary
Aziz Alfarisy, S.Hum
Treasurer Kusmanto, S.Kom

## p-ISSN 2301-4369 e-ISSN 2685-7898
November 2020
Prof. Dr. dr. Soetojo, Sp.U(K) / Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Prof. dr. Chaidir Arif Mochtar, SpU(K), PhD / Departemen Urologi, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Prof. dr. C Suharti, PhD, SpPD, KHOM, FINASIM / Sub Bagian Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro
Prof. Dr. dr. Rifki Muslim, SpB, SpU / Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K), KIC / KSM Ilmu Penyakit Saraf RSUP Dr. Kariadi Dr. dr. Nyilo Purnami, Sp.THT-KL (K). FICS, FISCM / Departemen Ilmu Kesehatan
THT-KL, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Dr. dr. Agus Susanto Kosasih, Sp.PK.MARS /
RS Kanker Dharmais. Pusat Kanker Nasional
Kombes Pol Dr. dr. Sumy Hastry Purwanti, Sp.F /
Instalansi Forensik Rumah Sakit Said Sukanto Jakarta
Dr. dr. Fifin Lutfia Rahmi, MS, Sp.M(K) / Departemen Ilmu Kesehatan Mata,
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Dr. dr. Agustini Utari, Msi.Med, Sp.A(K) / Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UNDIP Dr. dr. Wijana, Sp.THT-KL(K).FICS / Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Dr. dr. Suhartono, M.Kes. / Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro dr. Sulistiyati Bayu Utami, Sp. JP, FIHA, PhD / Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Marlinda Adham, Sp.THT-KL(K), PhD /
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
dr. Martha Irene Kartasurya, MSc, PhD / Bagian Gizi Kesehatan Masyarakat,
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
dr. Agus Surono, Ph.D., M.Sc., Sp.THT-KL / Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dr. Bahrudin, Msi.Med, PhD, SpJP, FIH / Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dr. Cindy Sadikin, Sp.Rad (K) / RS Premier Surabaya dr. Tyas Priyatini, Sp.OG(K) / Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Fernandi Moegni, Sp.OG(K) / Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dr. Fransiscus Arifin, MSi,SpB-KBD, FInaCS, FICS / RSUD dr M Soewandhie Surabaya dr. Yosep Ferdinand Rahmat Sugianto, Sp.KK, FINSDV, FAADV /
KSM Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Kariadi Semarang
Dra. Ani Margawati, MKes, PhD / Departemen Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Dr. Judiono, MPS / Jurusan Ilmu Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung Ns.  Wiwin Winarti,  M.Epid.,  MN / Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Ns. Furaida Khasanah, M.Kep / Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Andi Baso Tombong, S. Kep. Ns, MANP /
RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba
Laksita Barbara, S.Kep., Ns. Mnurs / Fakultas Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Lintang Dian Saraswati, SKM, M.Epid / Bagian Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro

## Original Articles

## 372 Perbandingan Terapi Antibiotik Ceftriakson
Rute Intervena Bolus dan Intravena Drip terhadap Penurunan Kadar Procalcitonin dan
Asam Laktat Pasien Sepsis 1 2
Jainuri Erik Pratama , Heri Sutanto
1 Instalasi Farmasi, RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
2 Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, SMF Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Tidak terdapat perbedaan penurunan kadar procalcitonin dan asam laktat pada pasien dengan terapi ceftriaxone rute pemberian intravena bolus ataupun intravena drip.
379 Hubungan Hemoglobin Terglikosilasi (HbA1c) dengan Risiko Kardiovaskular pada Pasien Diabetes Mellitus
1
2 Hadian Widyatmojo , Lisyani Budipradigda Suromo
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Terdapat hubungan positif kuat antara HbA1c dengan risiko kardiovaskular pada pasien DM. Perlu dilakukan penelitian prospektif dengan sampel yang lebih besar.
384 The association between adiponectin level and non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in obese adolescents
1 1,2
Maria Mexitalia , Suci Romadhona 1 Bagian / KSM Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Direktorat Mutu Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Jakarta
There were significant differences of adiponectin levels and insulin resistance measured by HOMA-IR between normal and obese subjects, but no significant differences between the obese groups with or without NAFLD.

## 388 Hipertensi pada Pasien Kanker Kolorektal
Metastatik dengan Terapi Bevacizumab di RSUP Dr. Kariadi
1 2 Bayu Prio Septiantoro , Dyah Aryani Perwitasari , Imaniar
2 3
Noor Faridah , Indra Pradipta
1,3 Instalasi Farmasi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta
Penelitian ini menunjukkan onset munculnya hipertensi tingkat ≥2 NCI CTCAE version 5.0 paling banyak adalah pada siklus awal terapi yaitu I–III dan dengan rejimen kombinasi FOLFOX4 + bevacizumab.

## 393 Hubungan Kadar Kreatinin Serum dengan
Kadar Mineral pada Pasien Chronic Kidney Disease
1 2 Diah Ayu Kusuma , Indranila Kustarini Samsuria
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara kadar kreatinin serum dengan magnesium pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) dengan terapi hemodialisis.
398 Pengaruh Terapi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT) Terhadap Penurunan Tingkat Depresi Pada Pasien Kanker Serviks

## Sugih Wijayati, Suci Abrelia Fitriyanti, Arwani
Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Semarang
Ada penurunan terapi SEFT terhadap tingkat depresi pada pasien kanker serviks.

## 403 Gambaran Audiogram pada Anak dengan Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani
Hemodialisis
1 2 1 Muyassaroh , Heru Muryawan , Nastiti Dwi Cahyani
1 Departemen IKTHT–KL FK Universitas Diponegoro/ KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen IKA FK Universitas Diponegoro/KSM IKA RSUP Dr. Kariadi
Semarang
Kurang pendengaran sensorineural sebagian besar terjadi pada anak dengan PGK yang menjalani hemodialisis.
November 2020
409 Tablet Hisap dan Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok pada Pasien Post Operasi dengan General Anesthesia (GA)
1 2 Arip Susianto , Hikmi Muharromah Pratiwi , Evi Komala 1 Simamora
1 Instalasi Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Magister Keperawatan Nasional Cheng Kung University
Pemberian tablet hisap dan relaksasi napas dalam secara signifikan menurunkan tingkat nyeri tenggorak paska operasi. Pemberian tablet hisap dapat dijadikan sebagai intervensi alternatif untuk penanganan pasien dengan komplikasi nyeri tenggorok paska operasi.
415 Prediction Score of Antegrade Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention Success in Dr. Kariadi Central General Hospital Semarang
1 2 2
Anggit Pudjiastuti , Sodiqur Rifqi , Sefri Noventi Sofia
1 Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Cardiology and Vascular Medicine, Dr. Kariadi General Hospital, Semarang
Bending, calcification, blunt stump, long lesion, and poor retrograde collateral were predictors of CTO-PCI success.
The score consist of these variables could predict antegrade CTO-PCI success.
422 Antioxidant and Anti-inflammatory effect of Graptophyllumpictum (L.) Griff extract Study on SOD and COX-2 serum of experimental hemorrhoids

## Ignatius Riwanto, Eriawan Agung Nugroho, Neni
Susilaningsih, Yan Wisnu Prajoko, Parish Budiono, Sigit Adi Prasetyo, Abu Azhar
Division of Digestive Surgery, Dr. Kariadi General Hospital/Medical Faculty Diponegoro University, Semarang Indonesia
GPE at a dose of 100 mg/kg bw has antioxidant and anti- inflammatory effects on artificial hemorrhoids through decreased COX–2 levels, and elevated SOD levels. There is a strong negative correlation between SOD and COX–2 serum level.

## 427 Hubungan Gambaran Histopatologi dan
Derajat Konka Hipertrofi dengan Sumbatan Hidung pada Rinosinustis Kronik
1 1 Anna Mailasari Kusuma Dewi , Rano Aditomo , 1 2
Riece Hariyati , Meira Dewi Kusuma Astuti
1 Bagian Ilmu Kesehatan THT–KL UNDIP – KSM THT–KL RSUP Dr. Kariadi 2 KSM Patologi Anatomi RSUP Dr. Kariadi
Derajat konka hipertrofi berpengaruh terhadap sumbatan hidung. Gambaran histopatologi konka hipertrofi tidak berpengaruh terhadap derajat sumbatan hidung pada pasien RSK.
432 Kombinasi Suplementasi Omega 3 dengan Restriksi Kalori Terhadap Penyembuhan Luka Bakar Tikus Sprague Dawley Kajian Pada VEGF dan Re-Epitelisasi
1 1 2
Doglas Rama Bayu Ardha , Edi Dharmana , Erik Prabowo 1 Program Studi Magister Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 KSM Bedah RSUP Dr. Kariadi Semarang
Kombinasi suplementasi omega 3 dengan retriksi kalori berpengaruh signifikan terhadap penyembuhan luka bakar pada tikus Sprague Dawley .

## 432 Ekspresi Reseptor Estrogen, Reseptor
Progesteron dan Digit Ratio pada Pasien Meningioma
1 2
Teguh Iman Prakoso , Mohammad Thohar Arifin ,
3 3 Udadi Sadhana ,Dik Puspasari , Meira Dewi Kusuma 3
Astuti 1 Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2 Bagian Bedah Saraf Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
3 Bagian Patologi Anatomi Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Terdapat hubungan yang sangat lemah antara reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR) dengan Digit Ratio pada pasien meningioma.
447 Pengaruh Senam Sehat Anak Indonesia terhadap FEV1 (Forced Expired Volume in one second) dan FVC (Forced Vital Capacity) pada Anak Underweight
1 1
Erna Setiawati , Tanti Ajoe Kesoema , Rahmi Isma Asmara 1 1
Putri , Hari Peni Julianti
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran

## Universitas Diponegoro
Senam Sehat Anak Indonesia (SSAI) 2 kali per minggu selama 6 minggu sebagai salah satu pilihan olahraga pada anak underweight usia 9–12 tahun namun dalam penelitian ini tidak didapatkan peningkatan bermakna pada FEV1 dan FVC. Diperlukan penelitian lebih lanjut menggunakan frekuensi latihan yang lebih banyak dan durasi yang lebih panjang serta menggunakan kelompok kontrol.
452 Pengaruh Pemberian Aromaterapi Lemon terhadap Skor Kecemasan Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
1 2 Nur Isnaeni Fajriyanti , Innawati Jusup , Natalia Dewi 2 2
Wardani , Alifiati Fitrikasari
1 Program Pendidikan S-1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Program Studi Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Terdapat pengaruh aromaterapi lemon terhadap penurunan tingkat kecemasan pada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

## 456 Hubungan Antara Mekanisme Koping dengan
Derajat Depresi pada Caregiver Pasien
Skizofrenia
Studi di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Jiwa Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah
1 1 2 Retti Supiyarti , Elly Noerhidajati , Hari Peni Julianti
1 Program Studi Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Program Studi Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Tidak terdapat hubungan antara mekanisme koping dengan derajat depresi pada caregiver pasien skizofrenia.

## 453 Kasus Dua Orang Wanita Umur 36 Tahun dan 60 Tahun dengan Akromegali

## Hermina Sukmaningtyas, Fajri Ismayanti
Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pemeriksaan radiografi konvensional umumnya cukup baik untuk mengidentifikasi awal dari suatu akromegali. MRI merupakan modalitas terpilih untuk mengevaluasi kelainan pada fossa pituitari. CT Scan efektif untuk mengevaluasi erosi maupun destruksi tulang pada regio pituitari. Dengan menggunakan multi modalitas secara radiografi maka radiolog dapat memberikan interpretasi yang lebih bermakna sehingga membantu dalam tatalaksana pasien.

## 470 Kematian Mendadak Akibat Kardiomiopati Hipertrofi pada Dewasa Muda
1 2 Raja Al Fath, Widya Iswara , Arif Rahman Sadad , 2 2
Intarniati Nur Rohmah , Sigid Kirana Lintang Bhima
1 Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran UHO
2 Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
Kematian mendadak akibat kardiomiopati hipertrofi merupakan hal yang jarang. Oleh karena itu dibutuhkan otopsi yang teliti dan pemeriksaan histopatologi untuk mendiagnosis dengan pasti.
476 Schneiderian Carcinoma
1 2 2 Ledisda Apriana , Udadi Sadhana , Indra Wijaya , 2
Vega Karlowee
1 Residen Program Studi Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Konsultan Program Studi Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia pada kasus Schneiderian carcinoma ini menjadi penting serta harus dibedakan dengan jenis lainnya karena masing- masing manajemen dan prognosisnya pun berbeda.

## 481 Case report
Guillain-Barré syndrome in pregnancy
1 2 Fajar Sekti Reliyana , Retnaningsih
1 Departement of Neurology Faculty Medicine Diponegoro University
2 Departement of Neurology Dr. Kariadi Hospital
GBS in pregnancy must be handled by a multidisciplinary team involving neurologists, obstetricians, internist, and anesthetists.

## Case Report

## Editorial
Setelah lebih dari 8 bulan berkutat dalam pandemi global akibat COVID 19, aktivitas kehidupan mulai menggeliat dalam segala segi. Salah satu yang tidak pernah berhenti bergerak adalah perkembangan ilmu pengetahuan. Khususnya dalam dunia  kedokteran,  selalu  diwarnai  dengan  bermacam  variasi  kasus  yang  dapat  diolah  dan  dikemas  dalam  bentuk penelitian, bahkan berpotensi menumbuhkan simpulan dan teori baru.
Banyak penelitian yang dilakukan dalam lingkup kedokteran, sebagian besar bersifat penelitian tentang hal-hal kuratif, termasuk di dalamnya adalah prosedur diagnostik. Hal tersebut menjadi wajar karena sebagian besar penulis berasal dari lingkungan rumah sakit. Hal itu sejalan dengan visi jurnal ini diterbitkan yaitu untuk membantu para klinisi dalam publikasi hasil penelitian yang berkualitas. Hasil penelitian akan bisa diketahui klinisi lain bila dipublikasikan. Pada gilirannya  nanti,  akan  muncul  hasil-hasil  penelitian  terkini  dan  berkualitas  yang  selanjutnya  mampu  membantu pengembangan dunia kedokteran.
Dalam jenjang pendidikan tertentu, salah satu hakekat keberhasilan proses pendidikan adalah munculnya hasil karya berupa karya tulis dan pada umumnya adalah hasil penelitian. Kondisi ini sangat mungkin dikembangkan dalam suatu institusi pendidikan, terlebih pada institusi yang memiliki dukungan sarana dan prasarana yang cukup. Pada dasarnya, menerapkan kaidah penelitian yang benar, akan menghasilkan penelitian yang baik. Efek posistif sebuah penelitian adalah kemampuan hasil peneltian tersebut untuk diterapkan dalam praktek sehari-hari.
Data yang diperoleh dalam layanan klinik dan pre klinik, baik menggunakan cara sederhana maupun teknik yang sulit, sudah sering dilakukan di rumah sakit atau laboratorium yang ada. Pemeriksaan darah rutin sampai imunohistokimia, dapat dijumpai dalam jurnal kali ini. Ini menunjukkan bahwa banyak penelitian yang mampu laksana. Selanjutnya, hanya perlu memberi kesempatan agar hasilnya dapat dipublikasikan.
Mari menulis.
Editor
November 2020
Perbandingan Terapi Antibiotik Ceftriakson Rute Intervena Bolus dan Intravena Drip terhadap Penurunan Kadar Procalcitonin dan Asam Laktat Pasien Sepsis
1 2

## Jainuri Erik Pratama , Heri Sutanto
Latar belakang : Ceftriaxone merupakan antibiotika golongan bakterisida dan termasuk dalam golongan antibiotic time dependent . Efek bakterisidal yang optimal dari obat ini memerlukan waktu paparan yang lebih lama dibandingkan dengan konsentrasi obat yang tinggi  dalam  darah  (T  >  MIC).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengkaji  perbandingan penurunan kadar procalcitonin dan asam laktat pada pasien sepsis yang mendapat terapi antibiotik ceftriaxone rute intravena bolus dan rute intravena drip.
Metode : Desain penelitian ini merupakan penelitian prospektif cohort , dengan analisa data  menggunakan  metode  analisis  komparatif  tidak  berpasangan.  Pengamatan penanda infeksi procalcitonin dan asam laktat pada masing-masing kelompok dilakukan sebanyak tiga kali, yakni berupa data baseline , hari ke3 dan 5 setelah terapi ceftriaxone diberikan.
Hasil  : Nilai  rata-rata  kadar  procalcitonin  dan  asam  laktat  sebelum  pemberian  terapi ceftriaxone pada 15 pasien dengan rute intravena bolus adalah sebesar 23,50 ± 5,59 ng/ml dan 7,17 ± 1,3mmol/L, sedangkan kadar procalcitonin dan asam laktat pada 15 pasien dengan pemberian ceftriaxone rute intravena drip adalah sebesar 12,98 ± 2,75 ng/ml dan 4,18 ± 1,2 mmol/L. Pada hari ke 3 setelah terapi diberikan, terjadi penurunan kadar procalcitonin dan asam laktat menjadi 14,18 ± 3,21 ng/ml dan 4,68 ± 1,1 mmol/L dengan rute pemberian intravena bolus, sedangkan pada kelompok rute intravena drip menjadi 9,78 ± 2,00 ng/ml dan 3,35 ± 1,7 mmol/L. Pada hari ke 5 setelah pemberian terapi ceftriaxone, kadar procalditonin dan asam laktat menurun menjadi 8,70 ± 2,54 ng/ml dan 2,39 ± 0,14 mmol/L dengan rute intravena bolus, sedangkan dengan rute intravena drip menurun menjadi 5,78 ± 1,38 ng/ml dan 2,85 ± 0,5 mmol/L. Namun, tidak ada perbedaan penurunan  procalcitonin  dan  asam  laktat  yang  bermakna  antara  kedua  kelompok ( p >0,05). Simpulan : Tidak terdapat perbedaan penurunan kadar procalcitonin dan asam laktat pada  pasien  dengan  terapi  ceftriaxone  rute  pemberian  intravena  bolus  ataupun intravena drip.
Kata kunci : ceftriaxone, intravena bolus, intravena drip, procalcitonin, asam laktat
1 Instalasi Farmasi, RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
2 Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, SMF Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 372–378 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.499
Diajukan: 17 Oktober 2019 Diterima: 09 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Instalasi  Farmasi, RSUD  Dr. Saiful Anwar Malang
Korespondensi Penulis: Jainuri  Erik Pratama Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2, Klojen, Malang, Jawa Timur 65111, Indonesia
E-mail: black.crescent@yahoo.com
Background : Ceftriaxone is a bactericidal group antibiotic and includes in the time dependent antibiotic class. The optimal bactericidal effect of this drug needs longer exposure time compared to high drug concentrations in the blood (T>MIC). This study aimsto analyze procalcitonin and lactic acid levels in septic patients receiving therapy with ceftriaxone with an intravenous bolus and with intravenous drip route.
Methods : This study is a prospective cohort design, data was analysed using unpaired comparative analysis methods. Observation of procalcitonin  and  lactic  acid  levels  in  each  group  were  carried  out  three  times  involving  baseline,  day  3,  and  day  5  of  ceftriaxone administration.
Results : Before treatment, the average value of procalcitonin and lactic acid in 15 patients with ceftriaxone intravenous bolus therapy was 23.50 ± 5.59 ng/ml and 7.17 ± 1.3  mmol/L, whereas in 15 patients with intravenous drip route is 12.98 ± 2.75 ng/ml and 4.18 ± 1.2 mmol/L. rd th On the 3  and 5  day of ceftriaxone administration, there was a significant reduction ( p < 0,05) of procalcitonin and lactic acid levels. There was no significant ( p > 0.05) differences of procalcitonin and lactic acidlevels between groups. Conclusion : There is no difference in the reduction of procalcitonin and lactic acid levels among those receiving ceftriaxone intravenous bolus nor intravenous drip administration.
Keywords : Ceftriaxone, intravenous bolus, intravenous drip, procalcitonin, lactic acid

## Abstract

## Comparison of therapeutic outcomes of ceftriaxone administered via bolus injection and drip infussion at lowering procalcitonin and lactic acid in septic patients

## PENDAHULUAN
Ceftriakson merupakan antibiotic golongan sefalosporin generasi  ketiga  yang  memiliki  spektrum  luas  terutama terhadap  bakteri  gram  negatif  dibandingkan  bakteri
1,2 gram  positif.   Berdasarkan  profil  famakokinetik  dan farmakodinamiknya,  ceftriakson  merupakan  antibiotic golongan  bakterisida  dan  termasuk  dalam  golongan antibiotic  time  dependent .  Sehingga,  untuk  mendapatkan efek bakterisidal yang optimal dari obat ini diperlukan waktu  paparan  yang  lebih  lama  dibandingkan  dengan
3 konsentrasi  obat  yang  tinggi  dalam  darah  (T  >  MIC). Pemberian  obat  melalui  rute  intravena  drip menyebabkan  masuknya  obat  ke  dalam  kompatermen plasma secara perlahan dengan konstan atau dengan laju orde nol mengakibatkan kontrol kadar obat yang akurat dan  konsisten  di  dalam  darah,  sehingga  durasi  terapi obat (paparan obat terhadap bakteri) akan berlangsung lebih  lama  dibandingkan  dengan  pemberian  secara
4 intravena  bolus.   Pada  penelitian  pendahuluan  yang dilakukan  oleh  Robert et  al pada  tahun  2007,  dimana ceftriaxone diberikan pada sepsis dengan dua kelompok perlakukan yaitu melalui intravena continuous (intravena infus)  selama  24  jam  dan  kelompok  kedua  diberikan 5 melalui  rute  intravena  bolus  sekali  sehari.   Hasil penelitian  menunjukkan  hasil  bahwa  ceftriakson  yang diberikan  melalui  rute  intravena  infus  memiliki keuntungan  dalam  peningkatan  kondisi  klinis  pasien sepsis  dan  penyembuhan  terhadap  infeksi  bakteri 5 pasien. Procalcitonin  merupakan marker yang  dapat digunakan  untuk  membantu  dalam  membedakan penyakit infeksi atau bukan, menilai keparahan infeksi dan pedoman penggunaan antibiotika yang aman pada
9 pasien  infeksi.   Pengukuran  kadar  procalcitonin  secara berkala  dapat  digunakan  untuk  memonitor  perjalanan penyakit  dan  sebagai  monitoring  efektifitas  dari  terapi 9 pada semua infeksi yang disebabkan bakteri.
Selain  procalcitonin,  penanda  lain  yang  dapat dijadikan sebagai parameter kondisi infeksi adalah asam
11 laktat.   Asam  laktat  merupakan  produk  akhir  dari proses  glikolisis,  dimana  proses  metabolisme  tersebut akan menghasilkan dua molekul ATP yang akan dirubah
11 menjadi  energi  dalam  keadaan  anaerob.   Salah  satu kondisi  yang  dapat  menyebabkan  peningkatan  kadar asam laktat adalah hipoperfusi yang disebabkan karena 11 infeksi.
Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan penurunan  kadar  procalcitonin  (PCT)  dan  asam  laktat pada pasien sepsis yang mendapat terapi ceftriaxone rute intravena bolus dan intravena drip.

## METODE
Desain  penelitian  ini  merupakan  prospektif cohort , dilakukan di RSUD Dr.  Saiful Anwar Malang pada bulan September–Desember  2018.  Populasi  target  pada penelitian ini adalah seluruh pasien rawat inap di SMF Ilmu  Penyakit  Dalam  yang  terdiagnosa  mengalami sepsis.  Besar  sampel  pada  penelitian  ini  sebanyak 15  pasien  pada  masing-masing  kelompok  ditentukan dengan  menggunakan  rumus  besar  sampel  untuk penelitian  analisis  numerik  tidak  berpasangan,  dengan nilai Zα dan Zβ sebesar 1,282, serta selisih minimal rerata yang dianggap bermakna adalah 2.
Sampel ditentukan menggunakan metode simpel random  sampling  menggunakan  mekanisme  undian. Adapun  kriteria  inklusi  meliputi  pasien  dewasa  usia
lebih  dari  18  tahun,  terdiagnosa  sepsis  dan  mendapat terapi  ceftriaxone,  tidak  mengalami  kondisi  inflamasi akut  selama  2–3  minggu,  dan  pasien  menandatangani lembar persetujuan penelitian. Kriteria eksklusi meliputi pasien yang mendapat terapi antibiotik kombinasi selain ceftriaxone,  mendapat  terapi  kortikosteroid,  dan mengalami  penyakit  inflamasi  kronik  (seperti  SLE). Penelitian  ini  sudah  mendapat ethical  clearance dari komite  etik  RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang  dengan nomer 400/134/K.3/302/2018.
Pengamatan penanda infeksi PCT dan asam laktat pada masing-masing kelompok dilakukan sebanyak tiga kali, yakni meliputi baseline , hari ke–3 dan 5 post terapi ceftriakson  dengan  menggunakan  darah  pasien  yang diambil  dari  vena  perifer  oleh  perawat  ruangan. Pengukuran  kadar  PCT  dilakukan  dengan  alat Cobas Analyser  versi E411  dan  asam  laktat  dilakukan menggunakan Cobas Analyser versi 501.
Uji  hipotesis  komparatif  berpasangan  dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat penurunan penanda infeksi PCT dan asam laktat pasien sebelum dan sesudah terapi  antibiotik  ceftriakson  diberikan.  Uji  kompratif yang digunakan adalah Repeated Anova apabila distribusi data normal ( p >0,05), namun apabila distribusi data tidak normal  ( p <0,05)  maka  digunakan  uji Wilcoxon . Sedangkan  uji  hipotesis  komparatif  tidak  berpasangan (independent t-test) dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan penurunan penanda infeksi PCT dan asam laktat pada kelompok pasien yang mendapat terapi ceftriaxone rute intravena bolus dan rute intravena drip. Namun  apabila  distribusi  data  tidak  normal  ( p <0,05) 6 maka  digunakan  uji Wilcoxon .   Analisa  statistik  diolah menggunakan  SPSS  versi  16  dengan  nilai  kemaknaan p <0,05 dan interval kepercayaan 95%.
Definisi operasional Variabel :
1. Pemberian  ceftriaxone  rute  intravena  bolus  adalah pemberian terapi obat ceftriaxone 2 x1g diencerkan dalam  10  ml water  for  injection diinjeksikan  secara langsung  ke  dalam  darah  melalui  kanula  perifer dengan lama pemberiansekitar 2–4 menit.
2. Pemberian  ceftriaxone  rute  intravena  drip  adalah pemberian  terapi  obat  ceftriaxone  2g  dilarutkan dalam 500 ml larutan normal salin diberikan dengan kecapatan infus 7 tpm sekali sehari.

## HASIL
Selama periode penelitian sejak September 2018 hingga 31 Desember 2018 di Instalasi rawat inap SMF Penyakit dalam RSUD Dr. Saiful Anwar Malang yang memenuhi kriteria  inklusi  adalah  sebanyak  35  pasien.  Sebanyak  2 sampel  didropout  karena  meninggal,  dan  3  sampel didropout karena jumlah pengukuran procalcitonin dan asam laktat yang tidak lengkap, sehingga jumlah sampel pada  akhir  penelitian  ini  sebanyak  30  sampel.  Seluruh sampel  menyetujui  mengikuti  penelitian  yang
ditunjukkan dengan lembar persetujuan sampel. Untuk meminimalkan terjadinya bias, dilakukan homogenisasi sampel  dengan  merekrut  sampel  yang  memiliki  nilai procalcitonin dan asam laktat lebih dari nilai normal.Alur pengambilan sampel dapat diamati pada gambar 1.
Pada  kelompok  pasien  dengan  pemberian ceftriaxone rute intravena bolus terdapat 93,33% pasien dan  pada  kelompok  pasien  dengan  pemberian ceftriaxone rute intravena drip terdapat sebanyak 80%.
Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan kadar white blood cell (WBC) dan absolute neutrophil count (ANC). Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  seluruh  pasien (100%) pada kelompok perlakuan ceftriaxone intravena bolus  memiliki  nilai  WBC>12.000  sel/ml,  sedangkan pada  kelompok  perlakuan  ceftriaxone  intravena  drip hanya  terdapat  sebanyak  73,33%  pasien  yang  memiliki nilai WBC >12.000 sel/ml.
Sedangkan  untuk  nilai  ANC,  seluruh  pasien dengan  perlakuan  ceftriaxone  intravena  bolus  (100%) memiliki  nilai  ANC  >7000  sel/ml,  edangkan  pada kelompok  perlakuan  ceftriaxone  intravena  drip  hanya terdapat  sebanyak  86,67%  pasien  yang  memiliki  nilai ANC >7000 sel/ml. Tabel 1 menunjukkan karakteristik pasien  selama  periode  penelitian.  Secara  umum,  baik kelompok  pasien  dengan  terapi  ceftriaxone  rute intravena  bolus  dan  rute  intravena  drip  mengalami penurunan terhadap nilai procalcitonin dan asam laktat. Hasil  analisa  statistik  menunjukkan  bahwa  terdapat penurunan bermakna ( p <0,05) nilai PCT dan asam laktat pada  masingmasing    kelompok  perlakukan  setelah pemberian  terapi  ceftriaxone  hari  ke–3  dan  5.  Tabel  2 menunjukkan hasil analisa penurunan kedua parameter tersebut.
Sedangkan  pada  tabel  3  menunjukkan  hasil analisa perbandingan perubahan nilai kedua parameter tersebut  antar  kelompok  perlakuan.  Namun  tidak terdapat perbedaan penurunan nilai PCT dan asam laktat yang bermakna ( p >0,05) antar kelompok perlakuan.

## DISKUSI
Evaluasi  penanda  sepsis  pada  penelitian  ini menggunakan  nilai  procalcitonin  dan  asam  laktat. Pengukuran  procalcitonin  secara  berkala  dapat digunakan  untuk  memonitor  perjalanan  penyakit  dan sebagai  monitoring  efektifitas  dari  terapi  pada  semua
7 infeksi  yang  disebabkan  bakteri.   Peningkatan  nilai procalcitonin  atau  nilai  yang  tetap  konsisten  tinggi 7 menunjukkan  aktivitas  penyakit  yang  berkelanjutan. P e n u r u n a n   n i l a i   p r o c a l c i t o n i n   m e n u n j u k k a n menurunnya reaksi inflamasi dan terjadi penyembuhan 7,8 infeksi.
Kadar procalcitonin darah akan meningkat pada pasien  dengan  infeksi  bakteri,  namun  akan  terdeteksi rendah  pada  orang  sehat  atau  pasien  yang  terinfeksi
9 virus.   Nilai  normal  procalcitonin  adalah  kurang  atau
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
9 sama dengan 0,15 ng/ml.  Nilai proalcitonin >2 sangat berkaitan  erat  dengan  terjadinya  infeksi  bakteri 9 sistemik/sepsis atau infeksi bakteri local yang berat.
Berdasarkan  tabel  2  menunjukan  pasien  yang mendapat  terapi  cefftriaxone  rute  intravena  bolus  dan rute  intravena  drip,  keduanya  mengalami  penurunan kadar  procalcitonin.  Walaupun  rata-rata  pengukuran menunjukkan profil kadar proalcitonin yang menurun, namun  pada  hari  ke  5  terapi  diberikan  kadar procalcitonin pada kedua kelompok masih tetap tinggi (>2 ng/ml).
Beberapa  faktor  penyebab  tingginya  kadar procalcitonin setelah mendapat terapi antibiotik selama lima  hari  diduga  disebabkan  karena  eradikasi  bakteri
5 yang belum optimal dengan antibiotik ceftriaxone.  Salah
satu  faktor  penyebab  terjadinya  kegagalan  pada pengobatan  dengan  ceftriaxone  adalah  meningkatnya 13 angka resistensi bakteri terhadap obat tersebut.
Hiperlaktatemia  pada  sepsis  terjadi  karena adanya  hipoperfusi  jaringan,  dimana  asam  laktat
10 mewakili  petanda  adanya  hipoksia  jaringan.   Hal  ini terjadi  karena  adanya  disfungsi  mikrosirkulasi  yang sudah terjadi sejak awal sepsis dan merupakan stadium 10 kritis awal kondisi hipoksia jaringan dan gagal organ.
Sebuah  studi  membuktikan  bahwa  kadar  asam laktat  dibawah  2,5  mmol/L  berkaitan  dengan  4,9% mortalitas pasien sepsis, sedangkan   nilai asam lakat >4 mmol/L memiliki nilai mortalitas yang lebih tinggi yaitu
11 28,4%  pada  pasien  sepsis.   Kadar  asam  laktat  >4 mmol/L memiliki sensitivitas sebesar 35% dan spesifitas
Pasien memenuhi kriteria inklusi
(n = 35)
Sampel penelitian (n = 35)
Pencatatan data karakteristik pasien, data klinis
Pemeriksaan PCT dan asam laktat (t ) 0 sebelum mendapatkan terapi antibiotika Kelompok dengan ceftriakson 2g rute intravena bolus (n = 18)
Kelompok dengan ceftriakson 2 g rute intravena drip(24 jam) (n = 17)
Pengambilan sampel PCT dan asam laktat hari ke-3 dan ke-5
Sampel drop out :
 Pemeriksaan PCT dan asam laktat tidak lengkap (n = 2)
 Meninggal (n = 1)
Sampel drop out :
 Pemeriksaan PCT dan asam laktat tidak lengkap (n = 1)
• Meninggal (n = 1)
Kelompok dengan ceftriakson 2g rute intravena bolus (n = 15) Kelompok dengan ceftriakson 2g rute intravena drip
(24 jam) (n = 15)
Pencatatan & Rekapitulasi Data
Analisisa Data dan Penyajian Hasil (n = 30)
Gambar 1. Diagram consort
Karakteristik pasien

## TABEL 1
Karakteristik Pasien
Jenis kelamin
Perempuan Usia Rute IV Bolus 7 0 8 Rute IV Drip 7 0 8 Jumlah P 1,000 0,589 Jumlah Laki-laki < 18 tahun ≥ 59 tahun > 12000 sel/ml ≥ 7000 sel/ml < 0,5 ng/ml < 0,5 mmol/L Jumlah WBC Jumlah Neutrofil absolut Nilai SOFA 12 3 2 15 14 15
0
0 0 1 0 3 11 13 0 0 14 0 0 15 15 15 0 0 0 0 0 1 15 15 0 0 0,067
0,173
0,186 0,746 18–59 tahun 4000–12000 sel/ml 2500–7000 sel/ml ≥ 2 ≥ 2 ng/ml ≥ 2,2 mmol/L < 4000 sel/ml < 2500 sel/ml < 2 0,5–2 ng/ml 0,5 – 2,2 mmol/L Nilai procalcitonin Nilai asam laktat 0,327
Karakteristik pasien Bolus ∑ Drip ∑ Sepsis + Pneuonia CAP 6 5 Diagnosis Sepsis + CKD st 5 Septic encephalopaty + DOC + CKD on HD Sepsis + Selulitis + DM Sepsis + Pneumonia + COPD
Sepsis + DM foot pedis + CKD
Shock sepsis + CAP + HF
Sepsis + Ca Recti
ITP + Pneumonia + Resp. Failure + Sepsis ICH + hematothorax D on WDS + Sepsis
S ME TB + pneumonia + sepsis
Resp. Failure type II + COPD  eksaserbasi akut, pneumonia, sepsis
CVA  ICH + leukositosis + sepsis Sepsis shock, AKI st 1, hipoalbumin, UTI, HAP 2 1 0 2 1 0 0 0 0
1
1 2 2 3
2 1
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
11 92% terhadap nilai kematian.
Seperti  halnya  procalcitonin  pengamatan terhadap  kadar  asam  laktat  menunjukkan  bahwa  baik rute pemberian intravena bolus ataupun drip, keduanya menunjukkan  terjadinya  penurunan  kadar  asam  laktat pada hari ke 3 dan 5 pemberian terapi ceftriaxone.
Hal  ini  disebabkan  karena  adanya  perbaikan perfusi jaringan pada kedua kelompok perlakuan setelah mendapatkan terapi antibiotik, sehingga proses glikolisis anaerobik  berkurang  dan  produksi  asam  laktat 10 menurun.   Sebuah  penelitian  yang  dilakukan  oleh Wilujeng pada tahun 2009 menunjukkan bahwa semakin berkurangnya  kadar  asam  laktat  di  dalam  darah  akan diiringi dengan penurunan nilai sepsis related organ failure 10 assesment (SOFA).
Salah  satu  faktor  yang  menyebabkan  tidak  ada perbedaan  capaian  terapi  pada  kedua  kelompok perlakuan  adalah  kadar  obat  yang  berada  diatas  nilai Minimum  Inhibitory  Concentration (MIC)  sepanjang  hari baik  pada  rute  intravena  bolus  ataupun  rute  intravena drip.  Dilaporkan  dalam  sebuah  studi  yang  dilakukan
oleh Huang et al , pada tahun 2014 terhadap 1386 isolat darah,  menunjukkan  nilai  MIC  ceftriaxone  terhadap 12 inhibisi  bakteri  golongan  ESBL  sebesar  8  mg/L. Berdasarkan  perhitungan  kadar  obat  menggunakan model  farmakokinetika,  pemberian  ceftriaxone  dengan dosis 2gr per hari baik dengan rute intravena bolus dan rute  intravena  drip,  akan  menghasilkan  kadar  obat
4 dalam  plasma  sebesar  77,3  mg/dL  dan  71,4  mg/dL. Berdasarkan  hasil  perhitungan  tersebut  menunjukkan kadar  obat  ceftriaxone  berada  diatas  nilai  MIC  baik diberikan dengan rute intravena bolus dan rute intravena drip,  sehingga  aktivitas  bakterisida  tetap  berlangsung sepanjang hari.

## SIMPULAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat perbedaan  yang  bermakna  terhadap  capaian  terapi ceftriaxone rute intravena bolus dan intravena drip pada pasien  sepsis.  Penelitian  lanjutan  diperlukan  untuk menganalis  capaian  terapi  antibiotik  melalui
Parameter

## TABEL 2
Hasil Analisa Statistik Perubahan Nilai procalcitonin dan asam lakta
H0 H – 3
Rute Intravena bolus
(2,10 – 80,76) 7,17 ± 1,3 4,68 ± 1,1 (2,3 – 19,3)
PCT (ng/ml) Asam laktat (mmol/L)
23,50 ± 5,59 14,18 ± 3,21 8,70 ± 2,54 (1,3 – 14,1) 0,002 (0,4 – 7,3) 2,39 ± 0,14 (1,7 – 54,3) 0,000 (0,5 – 45,7) H – 5 Sig (p) Rute Intravena drip (0,9 – 36,70) 4,18 ± 1,2 3,35 ± 1,7 (1,4 – 12,8)
PCT (ng/ml) Asam laktat (mmol/L) 12,98 ± 2,75 9,78 ± 2,00 5,78 ± 1,38 (1,2 – 8,5)
0,067 (0,2 – 6,8) 2,85 ± 0,5 (0,12 – 28,1) 0,000 (0,1 – 19,20) Rute Pemberian

## TABEL 3
Hasil analisa statistik perubahan nilai procalcitonin dan asam laktat antar kelompok
IV Bolus Sig (p) Parameter IV Drip Procalcitonin (ng/ml) Asam laktat (mmol/L) Sig (p) IV Drip Rata  rata penurunan kadar 2,99 ± 0,76 3,34 ± 0,81 0,514 4,07 ± 0,76
H0 – H3
H3 – H5 3,72 ± 0,73 0,549 0,83 ± 0,02 2,29 ± 0,3 0,615 0,50 ± 0,4 2,48 ± 0,6 0,579 IV Bolus
pemeriksaan kultur darah sebagai golden standard untuk menunjukkan  kemampuan  eradikasi  bakteri  oleh antibiotik ceftriaxone pada pasien sepsis.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sweetman SC, Blake PS, Grashan JM, Parsons AV. Martindale th The  Complete  Drug  Reference.  36   Edition.  Chicago  : Pharmaceutical Press,2009;3–67.
th
2. Katzung  B.Basic  and  Clinical  Pharmacology.  10   Edition. Philadelphia : Lange ; 2012.P:102–5.
3. Grayson  ML,  Crowe  SM,  McCarthy  JS,  Mills  J,  Mouton  JW, st th Norrby  SR, et  al .  Kucers'  The  Use  of  Antibiotics  1 .  6   Ed. London : Edward Arnold Ltd ; 2010.P:202–7.
4. Shargel L, Wu – pong S, Yu ABC.  Applied Biopharmaceutic & th Pharmacokinetics. 5  Ed. Boston : McGraw Hill ; 2004.P:136.
5. Robert JA, Boots R, Rickard CM, Thomas P, Quinn J, Roberts DM, et al . Is continuous infusion ceftriaxone better than once a day  dosing  in  intensive  care?  a  randomized  controlled  pilot s t u d y .   J o u r n a l   o f   A n t i m i c r o b i a l   C h e m o t h e r a p y . 2007Nov28,No.59.285–291.
6. Dahlan  S  M.  Statistik  Untuk  Kodekteran  Dan  Kesehatan Deskriptif,  Bivariat,  Dan  Multivariat.  Jakarta  :  Salemba Medika; 2009.98–102.
7. Meisner  M.  Pathobiochemistry  and  clinical  use  of procalcitonin.  Clinica  Chimica  Acta  ;  Sep2002,No.323, 2.P:17–29.
8. Raghavan M, Marik PE. Management of sepsis during the early “golden hours”. J Emerg Med. 2006 ; No.31Vol.2.185–99
9. Shiferaw B, Bekele E, Kumar K, Boutin. The role of procalitonin as a biomarker in sepsis, J Infect Dis Epidemiolo. Open Access Journal. 2016 ; Vol2.P:90–94.
10. Wilujeng  H.  Hubungan  konsentrasi  laktat  darah  dengan disfungsi gagal organ multipel pada pasien sepsis yang diukur dengan  skor  SOFA (sepsis  related  organ  failure  assesment) . Surakarta : Universitas Sebelas Maret. 2009.
11. Blomkalns  AL.  Lactat  –  a  marker  for  sepsis  and  trauma. EMCREG – International. 2007 ; P:43–49.
12. Huang Y, Carrol KC, Cosgrove SE, Tamma PD. Determining the optimal ceftriaxone mic for triggering extended spectrum β lactamase  confirmatory  testing.  Journal  of  Clinical Microbiology : Juni 2014;Vol52No6.P:2228–2230.
13. Abdurrachman,  Febrina  E,  Evaluasi  penggunaan  antibiotik pada pasien anak penderita demam tifoid di rumah sakit Al Islam Bandung. Farmaka ; Agustus 2018, No.2,16.P:87–96.

## Hubungan Hemoglobin Terglikosilasi (HbA1c) dengan Risiko Kardiovaskular pada Pasien Diabetes Mellitus
1 2

## Hadian Widyatmojo , Lisyani Budipradigda Suromo
Latar  belakang  : Diabetes  Mellitus  (DM)  dengan  kondisi  hiperglikemik  kronik  dapat mengakibatkan  gangguan  sistem  kardiovaskular  dan  peningkatan  mortalitas. Hemoglobin terglikosilasi (HbA1c) merupakan salah satu parameter untuk pengendalian DM. Tujuan penelitian untuk membuktikan adanya hubungan antara kadar HbA1c serum dengan risiko kardiovaskular pada pasien DM.
Metode : Penelitian belah lintang dilakukan pada 42 penderita DM yang dirawat di RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  periode  Agustus  –  September  2017.  Diagnosis  DM  didapatkan melalui  rekam  medis.  Dilakukan  pemeriksaan  HbA1c  dan  dinilai  faktor  risiko  yang terdapat  pada  rekam  medis  menggunakan  skor interheart (IHR).  Analisa  statistik menggunakan uji korelasi Spearman . Hasil : Terdapat hubungan antara HbA1c dengan skor IHR dengan nilair=0,887, p =0,001. Pasien dengan kategori risiko kardiovaskular tinggi memiliki nilai HbA1c dengan rerata 10,12 ± 2,29, skor kategori sedang 6,62 ± 1,67 dan skor kategori rendah 5,75 ± 0,78. Simpulan : Terdapat hubungan positif kuat antara HbA1c dengan risiko kardiovaskular pada pasien DM. Perlu dilakukan penelitian prospektif dengan sampel yang lebih besar.
Kata kunci : DM, HbA1c, Skor risiko Interheart
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 379–383
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.500
Diajukan: 28 Agustus 2019 Diterima: 01 November 2019
Afiliasi Penulis: Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Hadian Widyatmojo Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang Jawa Tengah 50244 Indonesia
E-mail: hadianwidyatmojo@yahoo.com
Background : Diabetes mellitus (DM) with a chronic hyperglicemic condition may cause cardiovascular system dysfunction and related to high mortality. The glycosylated hemoglobin (HbA1c) is one of the parameter used to control DM. The aim of this study was to prove the correlation between HbA1c serum and cardiovascular risk in a DM patients.
Methods : A cross sectional study had been conducted to 42 DM  patients that treated in Dr. Kariadi Hospital Semarang between August – September 2017. The diagnosis of DM was based on medical record. HbA1c test was performed and risk factors in the medical record was scored using interheart risk (IHR) score. The statistical analysis was performed using Spearman correlation test. Results : There was a significant correlation between HbA1c and IHR score with r=0.887, p =0.001. Patients in the high risk category had mean levels of HbA1c 10.12 ± 2.29, intermediate risk 6.62 ± 1.67 and low risk 5.75 ± 0.78. Conclusion : There is a strong positive correlation between HbA1c and cardiovascular risk in DM Patients. A prospective study is needed to be done with a larger sample size.
Keywords : DM, HbA1c, Interheart risk score

## Abstract

## Correlation of glycosylated hemoglobin (HbA1c) with cardiovascular risk in patients with diabetes mellitus

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  (DM)  merupakan  penyakit  metabolik akibat  gangguan  sekresi  insulin,  kerja  insulin  maupun
1 keduanya.   Diabetes  melitus  dapat  menyebabkan berbagai  komplikasi  seperti  retinopati,  nefropati,  dan neuropati. World  Health  Organization (WHO) memprediksi  kenaikan  jumlah  penderita  DM  di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 3 21,3  juta  pada  tahun  2030.   Gangguan  vaskuler  akibat diabetes  dibagi  menjadi  dua  kategori,  yaitu
4 mikrovaskuler  dan  makrovaskuler.   Penyakit kardiovaskular seperti infark miokard terjadi 3 sampai 5  kali  lebih  sering  pada  DM  dan  termasuk  penyebab kematian paling banyak, oleh karena itu menilai faktor risiko  kardiovaskular  sangat  penting  dalam
4 penatalaksanaan DM.
Hemoglobin  terglikosilasi  (HbA1c)  merupakan pemeriksaan untuk monitoring DM. HbA1c merupakan bentuk ikatan glukosa dengan asam amino valin di ujung
5 rantai beta hemoglobin.  HbA1c stabil selama ± 2 bulan dan proporsional dengan rata-rata glukosa 6–12 minggu. Menurut Diabetes Control and Complications Trial (DCTT), kadar  HbA1c  <7,0%  dapat  mencegah  progresifitas 6,7 komplikasi DM. Skor Interheart  risk (IHR)  merupakan  salah  satu sistem  skoring  yang  menilai  risiko  kardiovaskular berdasarkan faktor risiko, antara lain usia, jenis kelamin, riwayat  keluarga  dan  juga  faktor  risiko  yang  dapat dimodifikasi  misalnya  diet,  merokok,  IMT,  stres  dan aktifitas  fisik.  Berdasarkan  hasil  skoring  maka  akan didapatkan  klasifikasi  risiko  yaitu  rendah,  sedang  dan 8 risiko tinggi.
Nilai HbA1c yang menjadi sasaran pengendalian DM  adalah  <7%  dan  semakin  tinggi  nilai  HbA1c 3 dipercaya  semakin  tinggi  pula  risiko  komplikasinya. Komplikasi utama penyebab kematian adalah penyakit
kardiovaskular,  Penelitian  ini  bertujuan  membuktikan adanya  hubungan  antara  HbA1c  dengan  risiko kardiovaskular menggunakan skor IHR.

## METODE
Penelitian ini menggunakan desain belah lintang (cross- sectional) .  Protokol  penelitian  ini  sudah  disetujui  oleh Komite  Etik  Penelitian  Kedokteran  Universitas Diponegoro  dengan  nomor  550/EC/FK–RSDK/ VIII/2017, dan seluruh prosedur penelitian sudah sesuai dengan prinsip Deklarasi Helsinski (2013). Penelitian ini menginklusi subjek laki-laki dan perempuan berusia di atas 18 tahun dengan diagnosis diabetes melitus yang dirawat  di  RSUP  Dr.  Kariadi  periode  Agustus  – September  2017,  sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah pasien  dengan  penyakit  atau  riwayat  penyakit  arteri coroner,  keganasan,  autoimun  dan  hemoglobinopati. Karakteristik  dasar  seperti  usia,  jenis  kelamin,  riwayat hipertensi, dan data antropometri didapatkan dari rekam medik  rumah  sakit.  Skor  IHR  dikalkulasi  dengan memasukkan  data  dasar  dalam  kuesioner  sederhana berbasis web .  Pemeriksaan  HbA1c  menggunakan spesimen  darah  EDTA  dan  diperiksa  dengan  alat otomatis metode capillary electrophoresis .

## ANALISIS STATISTIK
Data  ditampilkan  sebagai mean  ±  standar deviasi  atau median  dengan  jarak  interkuartil.  Data  karakteristik dasar antara kelompok penelitian dibandingkan dengan uji  tuntuk  data  yang  berdistribusi  normal  dan Mann–Whitney  U  test untuk  distribusi  data  yang  tidak normal.  Hubungan  antara  nilai  HbA1c  dengan  skor risiko kardiovaskular menggunakan IHR diuji dengan uji korelasi Spearman .  Kebermaknaan  ditegakkan berdasarkan  nilai p <0,05.  Analisis  statistik  pada
penelitian ini menggunakan SPSS versi 16.0.

## HASIL
Sebanyak 42 pasien ikut serta dalam penelitian ini. Data perbandingan  karakteristik  dasar  dapat  dilihat  pada tabel  1.  Karakteristik  dasar  pasien  diabetes  mellitus dibandingkan  setelah  sebelumnya  dibagi  menjadi  dua kelompok  berdasarkan  nilai  HbA1c,  yaitu  kelompok–1 dengan  nilai  HbA1c  <7  dan  kelompok–2  dengan  nilai HbA1c ≥7.
Terdapat  beberapa  perbedaan  bermakna  pada data dasar antara kedua kelompok meliputi indeks massa tubuh  (IMT)  dimana  didapatkan  nilai  lebih  besar bermakna  pada  kelompok–2  (27,61±2,79  cm) dibandingkan  kelompok–1  (23,01±1,99  cm)  dengan p <0,001.  Pada  nilail  ingkar  pinggang  juga  didapatkan nilai lebih tinggi bermakna pada kelompok-2 (90,24±9,68 cm) dibandingkan kelompok–1 (73,26±7,54 cm) dengan p <0,001.  Pada  nilai  lingkar  panggul  didapatkan  nilai lebih  tinggi  bermakna  pada  kelompok–2  (97,62  ±10,21 cm)  dibandingkan  kelompok–1  (79,8  ±7,81  cm)  dengan
Hubungan Hemoglobin Terglikosilasi (HbA1c) dengan Risiko Kardiovaskular pada Pasien Diabetes Mellitus
HbA1c 25 5,00 IH R 7,50 10,00 12,50 15,00 r=0,887 p<0,001 20 15 10 5
Gambar 1. Korelasi antara HbA1c (%) dengan skor interheart risk pada pasien diabetes mellitus
Karakteristik

## TABEL 1
Karakteristik dasar pasien penelitian
Jenis kelamin (Laki-laki %) p 0,212 0,937
0,353 <0,001 Merokok (%) 0,699 SBP (mmHg) 0,818 <0,001 0,927 <0,001 Lingkar pinggang (cm) GDP (mg/dl)
<0,001
0,979 <0,001 7 (38,9)
55,39 ± 11,51 5 (27,8) 23,01 ± 1,99 120 (110 – 135) 80 (65 – 90)
100 (63 – 121) 73,26 ± 7,54 79,83 ± 7,81 20 (16 – 24) 85 (60 – 100) 131,94 ± 18,25 HbA1c <7 (n=18) Usia (tahun) 2 IMT (kg/m ) DBP (mmHg) RR (x/mnt) HR (x/mnt)
Lingkar panggul (cm) GD2PP (mg/dl) 14 (58,3) 55,63 ± 5,88 10 (41,7) 27,61 ± 2,79 120 (100 – 135) 80 (65 – 90)
141 (104 – 282)
90,24 ± 9,68
97,62 ± 10,21
20 (16 – 24) 80 (60 – 100) 215,04 ± 46,24 HbA1c ≥7
(n=24)
p<0,001.  Pada  nilai  gula  darah  puasa  (GDP)  dan post prandial  (GD2PP)  juga  didapatkan  nilai  lebih  tinggi bermakna  pada  kelompok–2  dengan  nilai  masing- masing 141 (104 – 282) mg/dl dan 215,04 ± 46,24 mg/dl dibandingkan kelompok–1 dengan nilai masing-masing 100 (63 – 121) mg/dl dan 131,94 ± 18,25 mg/dl dengan nilai signifikansi keduanya p <0,001.
Terdapat  korelasi  yang  bermakna  antara  nilai HbA1c  dengan  skor  IHR  dengan  r=0,887  dan p <0,001 (Gambar  1).  Pada  penelitian  ini,  pasien  dibagi  menjadi tiga tertil berdasarkan skor IHR. Pasien dengan kategori risiko tinggi mempunyai nilai HbA1c yang lebih tinggi dengan  rerata  10,12±2,29  dibandingkan  dengan  pasien yang  memiliki  risiko  rendah  5,75±0,78  dan  sedang 6,62±1,67 (Gambar 2).

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  kadar  HbA1c  memiliki hubungan bermakna dengan skor risiko kardiovaskular yang  dinilai  menggunakan  skor  IHR.  Beberapa mekanisme  biologis  diduga  mempunyai  hubungan langsung  antara  peningkatan  gula  darah  kronik  dan penyakit kardiovaskular. Glukosa dapat bereaksi dengan banyak  protein  yang  berbeda,  membuat advanced glycation end product yang berkontribusi pada komplikasi jangka  panjang  diabetes  seperti  disfungsi  endotel, perubahan  tekanan  arteri,  pembentukan  plak,  dan atherosclerosis.  Patofisiologi  kondisi  ini  tidak  hanya terkait  langsung  dengan  hiperglikemia  melainkan  juga dengan dyslipidemia, hipertensi dan inflamasi yang akan meningkatkan  kerusakan  vaskular  dan  risiko  penyakit 11,12 kardiovaskular.
Pada  penelitian  observasional  yang  dilakukan oleh  SNDR (Swedish  National  Diabetic  Register) (2010) menyebutkan  bahwa  risiko  mengalami  penyakit kardiovaskular  dan  mortalitas  semakin  tinggi  seiring
9 dengan tingginya nilai HbA1c.  Simpulan ini juga sejalan
dengan penelitian lain yang dilakukan oleh Arnold W, et  al .  (2015)  yang  menyebutkan  bahwa  semakin  tinggi nilai  HbA1c  pada  pasien  diabetes  memiliki  risiko
10 kardiovaskular  yang  meningkat  pula.   Penelitian  ini juga  sejalan  dengan  studi  lain  yang  menggunakan metodologi berbeda. Penelitian yang dilakukan Moss, et al .(1994) melaporkan adanya peningkatan risiko 10% lebih tinggi menderita miokard infark pada peningkatan 1% HbAIc. Studi observasional UKPDS (United Kingdom Prospective  Diabetes  Study) (2000)  melaporkan  14–16% lebih tinggi risiko menderita miokard infark dan stroke 9 pada peningkatan 1% HbA1c.
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  adalah penggunaan desain penelitian belah lintang yang tidak memungkinkan  untuk  dilakukan  pemantuan progresifitas  penyakit  kardiovaskular.  Pada  penelitian ini, tidak mengklasifikasikan penderita DM berdasarkan onsetnya yang dapat mempengaruhi komplikasi kronik pada DM.

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  positif  kuat  antara  HbA1c  dengan risiko  kardiovaskular  yang  dinilai  dengan  skor  IHR. Semakin  buruk  kontrol  glikemik  yang  dinilai  dengan HbA1c,  maka  akan  semakin  meningkatkan  risiko penyakit  kardiovaskular.  Pada  penelitian  selanjutnya, perlu  dilakukan  penelitian  dengan  pendekatan prospektif. Perlu dilakukan penelitian dengan membagi kelompok DM berdasarkan onsetnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  Part  1:  Diagnosis  and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva:  World  Health  Organization;  1999.  Definition, Diagnosis  and  Classification  of  Diabetes  Mellitus  and  its Complications.
2. World  Health  Organization.  Use  of  Glycated  Hemoglobin
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
0 30 25 20 15 10 5 5,75 Low risk Intermediate risk High risk IHR R er at a H b A 1 c 6,62 10,12 HbA1c
Gambar 2. Nilai HbA1c terkait dengan skor IHR pada pasien diabetes
( H b A 1 c )   i n   t h e   D i a g n o s i s   o f   D i a b e t e s   M e l l i t u s . WHO/NMH/CHP/CPM/11.1  ed.  Geneva:  World  Health Organization; 2011. Abbreviated report of a WHO consultation.
3. PERKENI. Konsensus pengendalian dan pencegahan diabetes melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PERKENI;  2015.
4. Masharani  U,  German  M.  Pancreatic  hormones  and  Diabetes Mellius. In: Gardner D, Shoback D, Editors. Greenspan's Basic & th Clinical  Endocrinology.  9   Ed.  China:  Mcgraw-Hill;  2011. p.573–644.
5. Suryaatmadja M. Pemeriksaan kadar HbA1c untuk diagnosis prediabetes.  In  :  Pendidikan  Berkesinambungan  Patologi Klinik  2013. Jakarta : FKUI;2013. p.57–69.
6. Pramudiati  M.  Glycated  Hemoglobin  (A1c)  dan  Glycated Albumin  sebagai  prediktor  komplikasi  diabetes.  In  : JOGLOSEMAR  V  Menuju  pelayanan  laboratorium  yang berkelas dunia. Solo : CPD CPLM Joglosemar V; 2013. p.217–21.
7. Kementerian  Kesehatan  RI.  Keputusan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  1792/MENKES/SK/XII/2010 tentang Pedoman pemeriksaan Kimia Klinik. 2009.
8. McGorian  C,  Yusuf  S,  Islam  S,  Jung  H, et  al .  Estimating modifiable coronary heart disease risk in multiple regions of the world:  the  INTERHEART  Modifiable  Risk  Score.  European heart journal 2011; 5(1): 581–1400.
9. Eeg-OlofssonK,  Cederholm  J,  Nilsson  PM,  Zethelius  B, Svensson AM, Gudbjornsdottir S, et al. New aspects of HbA1c as a risk factor for cardiovascular diseases in type 2 diabetes: an observational  study  from  the  Swedish  National  Diabetes Register  (NDR).  Journal  of  Internal  Medicine  2010;  268  (3): 471–82.
10. Arnold L, Hoy W, Sharma S, Wang Z. The Association between HbA1c  and  Cardiovascular  disease  markers  in  a  remote indigenous Australian Community with and without diabetes. Journal of Diabetes Research  2016: 1–8.
11. Beckman  JA,  Creager  MA,  Libby  P.  Diabetes  And atherosclerosis:epidemiology,  pathophysiology,  and management. JAMA 2002; 287(1):2570–81.
12. Sheetz  MJ,  King  GL.  Molecular  understanding  of hypergycaemia's  adverse  effects  for  diabetic  complications. JAMA 2002; 288(1) :2579–88.
Hubungan Hemoglobin Terglikosilasi (HbA1c) dengan Risiko Kardiovaskular pada Pasien Diabetes Mellitus
The association between adiponectin level and non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in obese adolescents
1 1 2 Maria Mexitalia , Suci Romadhona ,
Latar  belakang  : Non  alcoholic  fatty  liver  disease  (NAFLD)  has  been  associated  with cytokines and inflammatory mediators. Adiponectin has insulin sensitizing effects and has  correlation  with  severity  of  NAFLD  disease.  However,  the  study  about  the relationshipbetweenadiponectin level and NAFLD is lacking. The objective of the study was  to  determine  the  association  between  adiponectin  level  and  NAFLD  in  obese adolescents through the role of insulin resistance.
Methods : This was a cross-sectional study, that was done in August 2007. The inclusion criteria  were  obese  adolescents  aged  11–14  years,  and  normal  weight  adolescent  as control group. Adiponectin was assessed by using ELISA, insulin resistance was obtained by Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance (HOMA-IR). NAFLD was confirmed by abdominal ultrasound, which represented by fatty liver imaging. The comparison of adiponectin level and HOMA-IR among 3 groups were analyzed by Kruskal Wallis test, meanwhile the correlation between adiponectin level and some variables wereanalyzed by Spearman correlation.
Results : There were 73 subjects, consisted of 37 obese and 36 non obese. Among obese subjects, 54.1% got NAFLD. All of our obese subjects were insulin resistance, the HOMA- IR level of obese non NAFLD was 6.1 and obese with NAFLD was 6.8. The adiponectin levels in normal children was (5.1g / ml), obese nonNAFLD   (4.1g / ml) and obese with NAFLD (4.0g / ml) ( p <0.001). There were no association between adiponectin level and other variables.
Conclusions  : There  were  significant  differences  of  adiponectin  levels  and  insulin resistance measured by HOMA-IR between normal and obese subjects, but no significant differences between the obese groups with or without NAFLD.
Keywords : NAFLD, adiponectin, HOMA-IR, obesity, adolescent
1 Bagian / KSM Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Direktorat Mutu Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Jakarta
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 384–387
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.501
Diajukan: 27 Agustus 2019 Diterima: 27 Mei 2020
Afiliasi Penulis: Bagian / KSM Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Maria Mexitalia Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang,
Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.mexitalia@gmail.com

## INTRODUCTION
Obesity  has  emerged  as  a  global  epidemic  in  children with  a  spectrum  of  psychosocial  and  medical consequenses manifesting a lifespan. The serious health problem of obese children includes metabolic syndrome, insulin  resistance  and  non  alcoholic  fatty  liver  disease 1,2 (NAFLD).  Our previous study in Semarang Indonesia showed  that  the  prevalence  of  metabolic  syndrome 3 among obese children was 31.6%.
The amount of NAFLD increases with increasing cases of obesity, and the prevalence is around one–third 4 of  the  obese  children.   NAFLD  characterized  by  the accumulation  of  fat  in  the  liver  without  a  history  of
1,5 alcoholism  or  known  liverpathology.   There  was increasing  evidence  that  NAFLD  often  represents  a component of the metabolic syndrome characterized by obesity,  hyperinsulinemia,  insulin  resistance,  diabetes, 2,6,7 hypertriglyceridemia,  and  hypertension. It  was 8,9 reported  that  53%  ofobese  children  have  NAFLD. NAFLD was confirmed by abdominal ultrasonography which  was  represented  by  bright  liver  /  fatty  liver imaging.  Abdominal  ultrasonography  has  94% sensitivity  and  84%  specificity  to  detect  NAFLD  that 10,11 described increase echogenicty as a bright liver.
Adiponectin also known as Acrp30 is a 30k Dalton protein  that  is  almost  exclusively  secreted  from  white adipose  tissue.  It  is  a  potent  modulator  of  glucose  and lipid metabolism and an indicator of metabolic disorders. The gene expression and plasma levels of this hormone corelated with the insulin sensistive state. Dysregulation in the synthesis and/or secretion from the adipose tissue may play a role in the pathogenesis of insulin resistance in obesity.  Adiponectin  level  was  lower  in  the  obese children  and  had  associated  with  insulin  resistance, which  was  obtained  by  homeostasis  model  assessment 12–14 (HOMA–IR) equation. Low adiponectin level was an indicator  of  NAFLD  in  adults,  but  it  seems  do  not 15 correlate with the degree of hepatic steatosis in children.
Therefore  the  purpose  of  the  study  was  to determine the association between adiponectin level and NAFLD in obese adolescent and the correlation between adiponectin  with  insulin  resistance  measured  by HOMA–IR.

## METHODS
The  design  was  a  cross–sectional  study.  The  inclusion criteria were obese adolescents aged 11–14 years grade VIII from private high school in Semarang, and non obese adolescents  for  control.  The  study  was  conducted  at August 2007. Anthropometric measurements, weight (to the nearest 100 g) and fat percentage were measured by Biolectrical impedance analysis (BIA) Tanita BC 545 and height  (to  the  nearest  0,1  cm)  were  measured  by microtoise . All obese adolescents had a body mass index
(BMI)  above  95th  percentile  CDC  2000  chart,  whereas nonobese adolescents had a BMI between the 50th and 75th percentiles CDC 2000 growth chart. Venous blood sample was taken after 8 hours of fasting for measuring insulin,  fasting  blood  glucose  and  adiponectin. Adiponectin level (g/ml) was assessed by using ELISA ELX  800  Universal  MicroplateReader.  Fasting  blood glucose  level  (mg/dl)  and  insulin  level  (IU/L)  was assessed  using  Spectrofotometer  COBAS  MIRA. Homeostasis  model  assessment  (HOMA–IR)  (mg/dl) was calculated from fasting glucose level multiplied by fasting  insulin  level  divided  by  22.5.  Insulin  resistance
16 was considered if HOMA–IR > 3.16 mg/dl.  Abdominal ultrasoundonly  conducted  for  obese  subjects,  and  was assessed by one radiologist medical doctor in Dr. Kariadi Hospital. The same ultrasound printout was reassessed by  the  same  radiologist  2  month  after  ultrasound examination (Kappa 0.8).
The  comparison  of  adiponectin  level  and HOMA–IR  among  3  groups  were  assessed  by  Kruskal Wallis  test,  meanwhile  the  correlation  between adiponectin  level  and  some  variables  including HOMA–IR  was  analyzed  by  spearman  correlation.  P value  were  considered  significant  if p <  0.05  with  95% confidence  interval.  Data  analysis  were  done  using Statistics Program for Social Science v.15.0. (SPSS Inc, USA). Informed consentswere signed by subject's parents, and the study had been approved by the Faculty of Medicine Diponegoro  University  /  Dr.  Kariadi  Hospital  Ethic Committee (IRB) with number 45/EC/FK/RSDK/2007.

## RESULTS
There were 73 subjects, consisted of 37 obese and 36 non obese adolescents as control. Among obese subjects, 26 (70.3%)  boys  and  11  (29.%)  girls;  and  20  (54.1%)  got NAFLD and 17 (45.9%) without NAFLD. Table 1 showed the  characteristic  of  the  obese  and  non  obese  (normal) subjects  and  table  2  showed  the  correlation  between adiponectin and some variables.
Based  on  the  HOMA–IR  >3.16  was  insulin resistance, our data showed that all obese subjects was insulin resistance.

## DISCUSSION
Our  study  revealed  that  54.1%  of  obese  children  had NAFLD.This was lower compared to New Delhi, where the  prevalence  of  NAFLD  among  adolescent  obese  is 17 62.5%.   Zou  in  China  found  that  the  prevalence  of NAFLD  was  55.75%  of  children  with  obesity,  while Aksoy  in  Turkey  revealed  that  21.6%    patients  with NAFLD  had  already  got  non  alcoholicstetatohepatitis 5,18 (NASH). NAFLD often occurs in obese children. The risk  of  NAFLD  was  risen  with  increasing  of  waist circumference,  elevated  total  cholesterol,  triglycerides,
The association between adiponectin level and non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in obese adolescents
blood glucose, fasting insulin and the HOMA–IR index. According to Propokowiz's study, the best independent predictive factor for diagnosing NAFLD in obese children
4 was fasting insulin.  Whereas Keskin et al . showed that the  cut  off  value  of  HOMA–IR  for  diagnosing  insulin 16 resistance was 3.16.
Insulin  resistance  is  a  key  mechanism  in  the pathogenesis  of  fatty  liver  disease.  It  causes  fat accumulation  in  hepatocytes  through  two  main mechanisms  namely  lipolysis  and  hyperinsulinemia. Insulin  resistance  is  a  pathophysiological  abnormality that underlies the development of significant disease in the clinic, including the deterioration of insulin potential in  regulation  of  energy  metabolism,  control  of  trans- membrane ion transport for protein synthesis, control of gene transcripts, and cell proliferation. Practically insulin
resistance is used to explain the deterioration of insulin potential both endogenous and exogenous to increase the uptake and use of glucose by the body's cells. While the main role of insulin itself in hepatocytes is to control liver glucose production by suppressing glycogenesis. Various component, especially those released by adipocytes have the  potential  to  cause  insulin  resistance.  These  include proinflammatory cytokines such as Interleukin–6 (IL–6), Tumor  Necrosis  Factor–TN  (TNF–α),  angiotensinogen, leptin,  resistin,  and  adiponectin.Adiponectin  is  a polypeptide  that  is  useful  as  an  antidiabetic, antiaterogenic,  anti–inflammatory  which  is  closely related  to  systemic  insulin  sensitivity.  Adiponectin increases the oxidation of fatty acids in muscles, increases the  action  of  insulin  in  the  liver  and  decreases  lipid 7,19,20 accumulation in macrophages.
Our study revealed that insulin fasting level was 27.4 IU/L in the NAFLD obese group, not significantly different from the non NAFLD obese group, 26.9 IU/L, but  these  results  were  significantly  different  from  the control  group  with  normal  nutritional  status  i.e  13.9 IU/L.  One  study  found  that  the  best  independent predictive  risk  factor  for  diagnosing  NAFLD  in  obese
4 children was fasting insulin> 18.9 IU / L.  However we did not try to find a predictive risk factor for NAFLD but in both our subject groups with obesity, the fasting insulin greater than 18.9 IU / L were obtained.
All of our obese subjects were insulin resistance, with the HOMA–IR level of obese non NAFLD was 6.1 and obese with NAFLD was 6.8. There was no difference of  HOMA–IR  level  between  obese  NAFLD  and  obese
Variables

## TABEL 1
The comparison among normal, obese non NAFLD, and NAFLD subjects on various variables

## n
2
BMI (kg/m ) Fasting Insulin (IU/L)
Fasting glucose (mg/dl) HOMA-IR Adiponectin (µg/ml) Normal 13.9 ± 9.60 91.2 ± 7.97 18.4 ± 1.13 5.1 ± 1.63 36 3.1 ± 2.25 0.029 ¶ * Obese Non NAFLD p < 0.001 ¶ * 26.9 ± 17.90 0.014 ¶ * p < 0.001 ¶ * 90.9 ± 10.17 27.97 ± 2.23 4.1 ± 0.96 < 0.001 ¶ * 17 6.1 ± 4.22 Obese NAFLD 27.4 ± 19.84 31,0
98.8 ± 10.03
29.9 ± 2.79 4.0 ± 0.98 19 6.8 ± 5.05 p § 0.949 31,0 0.023§ * 0.025§ * § 0.739 § 0.716
§ Mann–Whitney (the difference between Obese Non NAFLD and Obese NAFLD subjects)
¶ Kruskal Wallis (the difference among normal, obese non NAFLD and obese NAFLD subjects) *significant p < 0.05
Variables

## TABEL 2
Correlation between adiponectin level and some variables
Fasting blood glucose level  (mg/dl) Insulin level (IU/L) Adiponectin level (µg/ml) HOMA-IR (mg/dl)
*Spearman correlation test n=75 -2.02 -0.56 r
-2.02 0.083 0.634 p
0.082

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
without NAFLD. Our results are almost the same as Kim's study  in  South  Korea  where  the  HOMA–IR  of  obese adolescents  with  NAFLD  was  6.5  but  the  obese adolescents without NAFLD was 4.2 that is lower than
2 our  results.   Kim  also  found  that  HOMA–IR  ( p =0.030) was a significant indicator of NAFLD. The HOMA–IR of overweight adolescents with NAFLD in New Delhi was 4.2 and overweight without NAFLD 3.0, it was lower than 17 our subjects.
Adiponectin  level  was  lower  in  subjects  with obesity and NAFLD or without NAFLD than to normal subjects.  Our  study  found  a  significant  differences between adiponectin levels in normal children (5.1µg / ml) and obese without NAFLD (4.1µg / ml) and obese with  NAFLD  (4.0µg  /  ml),  but  not  significant  between groups  with  or  without  NAFLD.  One  study  in  China which compared three obese children groups, namely the group without fatty liver, the group with fatty liver and the group with fatty liver and liver dysfunction, found that  the  serum  adiponectin  in  the  group  without  fatty liver was significantly higher (4.24µg/ml) compared to subjects  with  fatty  liver  (3.37µg/ml)  and  subjects  with fatty liver and liver dysfunction (3.12µg/ml), but did not differ significantly between the fatty liver groups with or 18 without liver dysfunction.
In conclusion, we found significant differences of adiponectin  levels  and  insulin  resistance  measured  by HOMA–IR  between  normal  and  obese  subjects,  but  no significant differences between the obese groups with or without  NAFLD.  Likewise,  there  is  no  relationship between  adiponectin  levels  and  insulin  resistance.  In suggestion, we need to do a further study regarding the correlation  between  adiponectin  levels  and  NAFLD  in obese adolescents by using liver biopsy.

## REFERENCES
1. Neuschwander-Tetri  BA.  Non-alcoholic  fatty  liver  disease B M C   M e d i c i n e   2 0 1 7 ; 1 5 : 4 5 .   A v a i l a b l e   a t https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s 12916-017-0806-8
2. Kim JY, Cho J, Yang HR. Biochemical predictors of early onset non-alcoholic fatty liver disease in young children with obesity. J  Korean  Med  Sci.  2018;33(16):e122.  Available  from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29651819/
3. Mexitalia  M,  Utari  A,  Sakundarno  M,  Yamauchi  T,  Subagio HW,  Soemantri  A.  Sindromametabolik  pada  remajaobesitas (Metabolic syndrome at obese adolescences). M Med Indones 2009;43(6):300–5
4. Prokopowicz  Z,  Malecka-Tendera  E,  Matusik  P.  Predictive value  of  adiposity  level,  metabolic  syndrome,  and  insulin resistance  for  the  risk  of  nonalcoholic  fatty  liver  disease diagnosis in obese children. Can J Gastroenterol Hepatol 2018 A p r   2 6 ; 2 0 1 8 : 9 4 6 5 7 8 4 .   A v a i l a b l e   a t https://www.hindawi.com/journals/cjgh/2018/9465784/
5. Zou CC, Liang L, Hong F, Fu JF, Zhao ZY. Serum adiponectin resistin  levels  and  non-alcoholic  fatty  liver  disease  in  obese children. Endocr J 2005; 52: 519–24.
6. Mathur P, Das MK, Arora NK. Non-alcoholic fatty liver disease
and childhood obesity. Indian J Pediatr. 2007; 74: 401–7.
7. Junior WS, dos Santos JS,Sankarankutty AK, de Castro e Silva O.  Nonalcoholic  fattyliver  disease  and  obesity.  Acta  CirBras 2006; 21: 72–8.
8. Anderson EL, Howel LD, Jones HE, Higgins JPT, Lawlor DA, Fraser A. The prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in children  and  adolescents:  a  systematic  review  and  meta- analysis.PLoS  One  2015  Oct  29;10(10):e0140908.Available athttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26512983/
9. Temple JL, Cordero P, Li J, Nguyen V, Oben JA. A guide to non- alcoholic fatty liver disease in childhood and adolescence. Int. J. Mol.  Sci.  2016,  17,  947;  doi:10.3390/ijms17060947.  Available athttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC492648 0/
10. Saverymuttu SH, Joseph AE, Maxwell JD. Ultrasound scanning in the detection of hepatic fibrosis and steatosis. Br Med J 1986; 292:13–5 Br Med J (Clin Res Ed) 1986 ;292(6512):13-5.
11. Staufer K, Halilbasic E, Spindelboeck W, Eilenberg M, Prager G, Stadlbauer  V et  al .  Evaluation  and  comparison  of  six  non invasive tests for prediction of significant or advancedfibrosis in  nonalcoholic  fatty  liver  disease.  United  European Gastroenterol J. 2019; 7(8):1113–23.
12. Asayama  K,  Hayashibe  H,  Dobashi  K,  Uchida  N,  Nakane  T, Kodera  K,  et  al.  Decrease  in  serum  adiponectin  level  due  to obesity and viseral fat accumulation in children. Obes Res 2003; 11: 1072–7.
13. Winer  JC,  Zern  TL,  Taksali  SE,  Dziura  J,  Cali  AMG, Wollschlager M, et al . Adiponectin in childhood and adolescent obesity  and  its  association  with  inflammatory  markers  and components  of  the  metabolic  syndrome.  J  Clin  Endocrinol Metab 2006; 91: 4415–23.
14. Ogawa  Y,  Kikuchi  T,  Nagasaki  K,  Hiura  M,  Tanaka  Y, Uchiyama M. The usefulness of serum adiponectin level as a diagnostik  marker  of  metabolic  syndrome  in  obese  Japanese children. Hypertens Res 2005; 28. 51–7.
15. Jimenez-Rivera  C,  Hadjiyannakis  S,  Davila  J,  Hurteau  J, Aglipay M, Barrowman N, et al . Prevalence and risk factors for nonalcoholic  fatty  liver  in  children  and  youth  with  obesity. B M C   P e d i a t r i c s .   2 0 1 7 ; 1 7 : 1 1 3 .   A v a i l a b l e athttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28446162/
16. Keskin  M,  Kurtoglu  S,  Kendirci  M,  Atabek  ME,  Yazici  C. Homeostasis model assessment is more reliable than the fasting glucose/insulin ratio and quantitative insulin sensitivity check index for assessing insulin resistance among obese children and adolescents.  Pediatrics  2005;  115(4):  e500–3.  Available  at https://pediatrics.aappublications.org/content/115/4/e500.l ong 17. Jain V, Jana M, Upadhyay B, Ahmad N, Jain O, Upadhyay AD, et  al .  Prevalence,  clinical  and  biochemical  correlates  of  non- alcoholic fatty liver disease in overweight adolescents. Indian J Med Res  2018;148:291–301
18. Aksoy GK, ArtanR ,Aksoy C, Özdem S, Atalay A, Yılmaz A. Role  of  soluble  adiponectin  receptor  2  in  non-alcoholic  fatty liver disease in children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019; 22(5):470–8.
19. Adams  LA,  Angulo  P,  Lindor  KD.  Non  alcoholic  fatty  liver disease.  CMAJ 2005; 172(7): 899–905.
20. Sanyal AJ. Mechanism of disease: pathogenesis of nonalcoholic fatty liverdisease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2(1): 46-53.
Hipertensi pada Pasien Kanker Kolorektal Metastatik dengan Terapi Bevacizumab di RSUP Dr. Kariadi
1 2 2 3
Bayu Prio Septiantoro , Dyah Aryani Perwitasari , Imaniar Noor Faridah , Indra Pradipta
Latar  belakang  : Kanker  kolorektal  saat  ini  sudah  menjadi  penyebab  utama  ketiga kematian akibat kanker di dunia, penyakit ini membutuhkan terapi yang progresif dimana salah  satu  terapinya  adalah  bevacizumab.  Namun  diketahui  bevacizumab  dapat menimbulkan  hipertensi  pada  sebagian  pasien.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  untuk mengetahui onset terjadinya hipertensi akibat bevacizumab dengan rejimen kemoterapi apa yang digunakan.
Metode  : Penelitian  ini  merupakan  sebuah  tinjauan  deskriptif  restrospektif  yang dilakukan  di  RSUP  Dr.  Kariadi,  Semarang.  Kriteria  inklusi  terdiri  dari  pasien  kanker kolorektal metastatik yang berusia ≥18 tahun dengan hipertensi tingkat ≥2 berdasarkan NCI CTCAE version 5.0 setelah diberikan terapi bevacizumab 5 mg/kg berat badan di RSUP Dr. Kariadi. Pengambilan data dalam 1 tahun (bulan April 2018 hingga April 2019) melalui peninjauan  dari  rekam  medis,  laporan  penggunaan  obat  bevacizumab  dan  laporan penggunaan obat kardiovaskuler instalasi farmasi. Kriteria ekslusi dalam penelitian ini yaitu hipertensi tingkat ≥2 berdasarkan NCI CTCAE version 5.0 yang muncul setelah ≥4 kali waktu paruh bevacizumab (t 1/2 = 20 hari) dari kemoterapi yang terakhir.
Hasil  : Total  95  pasien  sesuai  kriteria,  sebanyak  24  pasien  (25,26%)  teridentifikasi mengalami hipertensi tingkat ≥2 berdasarkan NCI CTCAE version 5.0. Dengan 20 pasien (83,33%)  pasien  mendapatkan  kemoterapi  rejimen  FOLFOX4,  sedangkan  sisanya (16,66%) dengan rejimen de Gramont . Hipertensi ini muncul sebagian besar pada siklus III, diikuti siklus ke II, ke I dan ke VI. Tidak satu pun pasien dengan kombinasi FOLFIRI yang terdeteksi mengalami hipertensi ini.
Simpulan : Penelitian ini menunjukkan onset munculnya hipertensi tingkat ≥2 NCI CTCAE version 5.0 paling banyak adalah pada siklus awal terapi yaitu I–III dan dengan rejimen kombinasi FOLFOX4 + bevacizumab.
Kata kunci : Kanker kolorektal, bevacizumab, hipertensi
1,3 Instalasi Farmasi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Fakultas Farmasi, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 388–392
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.502
Diajukan: 28 Agustus 2019 Diterima: 18 Februari 2020
Afiliasi Penulis: Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Bayu Prio Septiantoro Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: bayupharm.d@gmail.com
Background : Colorectal cancer nowadays is the third leading cause of cancer deaths in the world, this disease requires progressive therapy where one of the treatments is bevacizumab. But it is known that bevacizumab can cause hypertension in some patients. This study aims to determine the onset of the hypertension with chemotherapy regimen used.
Methods : This  research  is  a  retrospective descriptive  review  conducted  at Dr.  Kariadi  General  Hospital,  Semarang.  Inclusion  criteria consisted of metastatic colorectal cancer patients aged ≥18 years old with hypertension level ≥2 based on NCI CTCAE version 5.0 after being given bevacizumab therapy dose 5 mg/kg body weight. Retrieval of data in 1 year (April 2018 to April 2019) through a review of medical records, reports on the use of bevacizumab drugs and reports on the use of cardiovascular drugs in Department of Pharmacy. The exclusion criteria in this study were hypertension level on NCI CTCAE version 5.0 which appeared after 4 times the half-life of bevacizumab (t 1/2 = 20 days) from the last chemotherapy.
Results : Total 95 patients according to the criteria, 24 patients (25.26%) were identified as having hypertension level ≥ 2 based on NCI CTCAE version 5.0. With 20 patients (83.33%) patients received FOLFOX4 regimen, while the rest (16.66%) with de Gramont regimen. This hypertension occurs mostly in cycle III, followed by cycle II, to I and to VI. None of the patients with a combination of FOLFIRI.
Conclusion : This research shows that the onset of hypertension level ≥2 NCI CTCAE version 5.0 mostly in the initial cycle of therapy (I-III) with the FOLFOX4 + bevacizumab combination regimen.
Keywords : Colorectal cancer, bevacizumab, hypertension

## Abstract

## Hypertension in metastatic colorectal cancer with bevacizumab therapy in Dr. Kariadi General Hospital Center

## PENDAHULUAN
Kanker  kolorektal  kini  menjadi  penyebab  ketiga kematian akibat kanker di dunia, dan insidensinya terus meningkat  di  negara-negara  berkembang.  Pada  tahun 2018,  hampir  2  juta  diagnosis  dan  1  juta  kematian
1 diperkirakan  karena  kanker  ini.   Bevacizumab,  sebuah antibodi monoklonal yang bekerja pada VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) mempunyai peran yang sangat 2 penting pada terapi kanker kolorektal metastatik.  VEGF sendiri  merupakan  faktor  pertumbuhan  proangiogenik kuat  yang  merangsang  proliferasi,  migrasi,  dan kelangsungan  hidup  selendotel  dan  merupakan  salah
3,4 satu protein penting yang diekspresikan oleh sel tumor. Penambahan  bevacizumab  dosis  5  mg/kg  berat  badan pada kemoterapi untuk kanker kolorektal menunjukkan tingkat  respon  yang  lebih  baik,  memperlama progresivitas penyakit, dan waktu kelangsungan hidup 5 rata-rata yang lebih lama.
Bevacizumab  telah  terbukti  dapat  mencetuskan 6 hipertensi,  yang  bahkan  mencapai  56%  pasien. Munculnya  hipertensi  ini  mungkin  juga  dapat
7 digunakan  untuk  memprediksi  luaran  terapi.   Namun onset  munculnya  hipertensi  ini  belum  terdokumentasi
8 dengan baik.  Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan  kombinasi  bevacizumab  dengan  rejimen kemoterapi  yang  digunakan  terhadap  terjadinya hipertensi  tingkat  ≥2  berdasarkan National  Cancer Institute's Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI  CTCAE) version 5  serta  siklus  mulai  munculnya 9 hipertensi tersebut.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  sebuah  tinjauan  restrospektif dengan penyajian data secara deskriptif. Kriteria inklusi yaitu  pasien  kanker  kolorektal  metastatik  yang  berusia ≥18 tahun dengan hipertensi tingkat ≥2 berdasarkan NCI CTCAE version 5.0 setelah diberikan terapi bevacizumab
Pengecekan laporan obat mahal bevacizumab pada pasien kanker kolorektal tahun 2018 – 2019 Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi
Laporan penggunaan obat anti hipertensi tahun 2018 - 2019 Instalasi Farmasi RSUP Dr. Kariadi

## Peninjauan pada rekam medis pasien
Gambar 1. Teknik pengambilan data
Hipertensi pada Pasien Kanker Kolorektal Metastatik dengan Terapi Bevacizumab di RSUP Dr. Kariadi
di RSUP Dr. Kariadi dalam 1 tahun (April 2018 hingga April  2019).  Kriteria  ekslusi  dalam  penelitian  ini  yaitu hipertensi tingkat ≥2 berdasarkan NCI CTCAE version 5.0 yang muncul setelah ≥4 kali waktu paruh bevacizumab terakhir  ( t 1/2  =  20  hari).  Pengambilan  data  dilakukan dengan  peninjauan  rekam  medis,  laporan  penggunaan obat  mahal  bevacizumab  dari  instalasi  farmasi  RSUP Dr.  Kariadi,  dan  laporan  penggunaan  obat-obat  anti hipertensi tahun 2018–2019.

## HASIL
Sebanyak  114  pasien  kanker  kolorektal  metastatik mendapatkan  terapi  kombinasi  bevacizumab  dari  awal tahun  2018–2019,  dengan  95  pasien  yang  memenuhi kriteria,  sebanyak  24  pasien  (25,26%)  teridentifikasi mengalami  hipertensi  tingkat  ≥2  berdasarkan  NCI CTCAE version 5.0.  Dua  puluh  pasien  (83,33%)  pasien m e n d a p a t k a n   k e m o t e r a p i   r e j i m e n   F O L F O X 4
2 2 2 (Oksaliplatin 85 mg/m  + 5-FU 400mg/m , 600mg/m  +
2
Leukovorin  200mg/m )  sedangkan  sisanya  (16,66%)
2 dengan rejimen de Gramont (5-FU 400mg/m , 600mg/m2 + Leukovorin 200mg/m2). Tabel 1 menunjukkan jumlah total  pasien  yang  menerima  kemoterapi  dengan kombinasi bevacizumab.
Hipertensi ini muncul sebagian besar pada siklus III (33,33%), diikuti siklus ke II (20,83%), ke I (20,83%), dan siklus ke VI (12,5%), sisanya yaitu siklus IX, XI, dan XII (4,66%). Tidak ada yang muncul pada siklus selain siklus- siklus yang disebutkan di atas dan tidak ada yang muncul
2 pada kombinasi rejimen FOLFIRI (Irinotekan 180mg/m
2 2 +  Leukovorin  400mg/m   +  5-FU  400mg/m ,
2 2400mg/m ).  Distribusi  munculnya  hipertensi  tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.

## PEMBAHASAN
Banyak  obat  telah  terbukti  berhubungan  dengan munculnya  hipertensi,  misalnya  agen  simpatomimetik seperti pseudoefedrin, efedrin, pseudoefedrin, obat anti inflamasi  non  kortikosteroid  (NSAID),  kortikosteroid, stimultan  sistem  saraf  pusat,  imunosupresan  dan  lain-

## Rejimen Kemoterapi

## TABEL 1
Jumlah pasien menjalani kemoterapi kombinasi dengan bevacizumab yang mengalami hipertensi tingkat ≥2 NCI CTCAE version 5.0
FOLFOX4 Jumlah Pasien Prosentase FOLFIRI De Gramont Total 4 13 Hipertensi tingkat ≥2 NCI CTCAE version 5.0 78
95 20 24 0 4 83,33% 100% 0% 16,67% 2 2 2 2 2 2 FOLFOX4 : Oksaliplatin 85 mg/m  + 5-FU 400 mg/m , 600 mg/m  + Leukovorin 200 mg/m , FOLFIRI: Irinotekan 180 mg/m  + Leukovorin 400 mg/m  + 5-FU 2 2 2 2 2
400 mg/m , 2400 mg/m , De Grammont: 5-FU 400 mg/m , 600 mg/m  + Leukovorin 200 mg/m

## TABEL 2
Distribusi munculnya hipertensi tingkat ≥2 berdasarkan NCI CTCAE version 5.0 berdasarkan siklus kemoterapi
FOLFOX4 Siklus Prosentase
2 3 Jumlah 1 6 4 3 5 6 9 12 Total 20 1 1 16,67% 12,5% 20,83% 25% 83,33% 4,17%
4,17% De Gramont 3 11
1 Total 1 4 2 1 4,17% 16,67% 8,33% 4,17%

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
10 lain.  Hipertensi sendiri merupakan efek samping yang sering  muncul  pada  terapi  bevacizumab.  Bahkan munculnya  hipertensi  ini  mungkin  dapat  digunakan untuk menilai luaran terapi, dimana adanya hipertensi dalam  3  bulan  setelah  dimulai  terapi  dapat meningkatkan overall  survival (OS)  dan progression  free 6 survival (PFS). National Cancer Institute (NCI) mengeluarkan tools yang dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan (severity) efek  samping  sebuah  obat.  Efek  samping hipertensi sendiri berdasarkan NCI terdapat 5 tingkatan, dapat dilihat pada Tabel 3.
Patogenesis  hipertensi  yang  diinduksi  oleh penghambat  sinyal  VEGF  ini  masih  belum  jelas, dilaporkan bahwa gangguan angiogenesis atau disfungsi
11,21 endotel  yang  mungkin  bertanggungjawab. Pada tumor padat, VEGF sebagian besar diproduksi oleh sel- sel  kanker,  ia  akan  berikatan  dengan  VEGFR1  (Flt–1),
12,13 VEGFR2, dan reseptor neuropilin (NRP1 dan NRP2). Namun  VEGFR2  lah  yang  paling  bertanggungjawab 12,14 untuk  sebagian  besar  efek  angiogenik  ini. Sebuah penelitian  terhadap  tikus  telah  membuktikan  bahwa terdapat  penurunan  dari  ekspresi  NOS (nitric  oxide synthase) pada ginjal tikus yang diberikan anti–VEGFR2 (vascular  endothelial  growth  factor  receptor  2) .  Hal  ini menunjukkan  bahwa  penghambatan  kronis  pemberian sinyal pada VEGFR2 dapat mengurangi sintesis NO di ginjal  dan  mungkin  di  jaringan  lain  juga,  sehingga
15 menyebabkan hipertensi.  Bevacizumab sendiri mampu 3 mengikat VEGF serum hingga>97%.

## TABEL 3
9 Tingkatan hipertensi berdasarkan NCI CTCAE version 5.0
Tingkat 1 Tekanan darah sistolik 120–139 mmHg atau diastolik 80–90 mmHg Tingkat 2 Tekanan darah sistolik 140–159 mmHg atau diastolik 90–99 mmHg. Jika sebelumnya tekanan darah sudah tinggi, terdapat peningkatan berulang atau persisten ≥24 jam dan diperlukan perubahan intervensi medis. Peningkatan  tersebut  sebesar  >20  mmHg  (diastolik)  atau  tekanan  darah  menjadi  >140/90  mmHg. Diperlukan pengobatan monoterapi. Tingkat 3 Tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau diastolik ≥100 mmHg. Diperlukan intervensi medis, lebih dari satu obat atau pengobatan yang lebih intensif daripada yang sebelumnya digunakan. Tingkat 4 Hipertensi mengancam jiwa (misalnya hipertensi maligna, transient or permanent neurologic deficit , krisis hipertensi). Diperlukan intervensi tingkat urgensi.
Tingkat 5 Kematian VEGF inhibitor VEGF activity Endothelial cell Vascular rarefaction NO down regulation Vascular resistance Hypertension Dysregulaion of VEGF expression Gambar 2. Mekanisme obat anti–VEGF dalam menyebabkan hipertensi.
16 VEGF; vascular endothelial growh factor, NO; nitric oxide
Hipertensi pada Pasien Kanker Kolorektal Metastatik dengan Terapi Bevacizumab di RSUP Dr. Kariadi
Beberapa penelitian telah menunjukkan sebanyak 11–16%  pasien  membutuhkan  pengobatan  untuk h i p e r t e n s i n y a   s a a t   d i b e r i k a n   t e r a p i   d e n g a n 17–19 bevacizumab. Pada  penelitian  ini  bahkan  muncul dengan  frekuensi  yang  lebih  tinggi  yaitu  25,26%. Penelitian  ini  juga  menunjukkan  frekuensi  tertinggi untuk munculnya hipertensi ini adalah pada awal siklus kemoterapi (siklus I–III). Hal ini mendukung penelitian sebelumnya yang dilakukan terhadap 45 pasien kanker kolorektal metastatik hepar dimana sebanyak 75% pasien
8 mengalami  hipertensi  dengan  onset  pada  siklus  I–III. Tidak satu pun pasien dengan kombinasi FOLFIRI yang terdeteksi mengalami hipertensi tingkat ≥2 NCI CTCAE version 5.0  dalam  penelitian  ini.  Hal  ini  mungkin disebabkan  karena  jumlah  pasien  yang  menjalani kemoterapi  kombinasi  dengan  FOLFIRI  hanya  sedikit (4,21%).  Meskipun  begitu,  penelitian  retrospektif  di Jepang  dengan  pengumpulan  data  tahun  2005–2009 menunjukkan  frekuensi  peningkatan  tekanan  darah yang  lebih  banyak  terjadi  juga  pada  pasien  dengan rejimen  kombinasi  FOLFOX  (17,1%)  dibandingkan 20 dengan FOLFIRI (14,3%).

## SIMPULAN
Munculnya  hipertensi  pada  terapi  bevacizumab  telah dikaitkan  dengan  luaran  terapi  yang  lebih  baik. Penelitian ini menunjukkan onset munculnya hipertensi tingkat ≥2 NCI CTCAE version 5.0 paling banyak adalah pada  siklus  awal  terapi  yaitu  I-III  dan  dengan  rejimen kombinasi FOLFOX4 + bevacizumab.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rawla  P,  Sunkara  T,  Barsouk  A.  Epidemiology  of  colorectal cancer:  incidence,  mortality,  survival,  and  risk  factors. Gastroenterology  Rev  [Internet].  2019  [cited  2019  March  19]. Available  from:  https://www.researchgate.net/publication/ 330211370_Epidemiology_of_colorectal_cancer_incidence_mo r t a l i t y _ s u r v i v a l _ a n d _ r i s k _ f a c t o r s   D O I : https://doi.org/10.5114/pg.2018.81072.
2. Rosen  LS,  Jacobs  IA,  Burkes  RL.  Bevacizumab  in  colorectal cancer:  current  role  in  treatment  and  the  potential  of biosimilars. Targ Oncol . 2017; 12:599–610.
3. Kazazi  HF,  Beinjen  JH,  Schellens  JHM.  Bevacizumab. Oncologist . 2010; 15(8): 819–825.
4. Mancuso  MR,  Davis  R,  Norberg  SM, et  al .  Rapid  vascular regrowth  in  tumors  after  reversal  of  VEGF  inhibition. J  Clin Invest . 2006; 116:2610–2621.
5. Fernando  NH,  Hurwitz  HI.  Targeted  therapy  of  colorectal cancer:  clinical  experience  with  bevacizumab. The  Oncologist . 2004; 9: 11–18.
6. Osterlund P, Soveri LM, Isoniemi H, Poussa T, Alanko T, Bono P.  Hypertension  and  overall  survival  in  metastatic  colorectal cancer  patients  treated  with  bevacizumab–containing chemotherapy. BJC . 2011; 104, 599–604.
7. Chen  C,  Sun  P,  Ye  S,  Weng  H,  Dai  Q.  Hypertension  as  a predictive biomarker for efficacy of bevacizumab treatment in metastatic  colorectal  cancer:  A  meta-analysis. JBUON .  2014; 19(4): 933–940.
8. Dewdney  A,  Cunningham  D,  Barbachano  Y,  Chau  I. Correlation  of  bevacizumab-induced  hypertension  and outcome in the BOXER study, a phase II study of capecitabine, oxaliplatin  (CAPOX)  plus  bevacizumab  as  peri-operative treatment  in  45  patients  with  poor-risk  colorectal  liver-only metastases  unsuitable  for  upfront  resection. BJC .  2012;  106, 1718–1721.
9. National  Cancer  Institute:  CTEP  [Internet].  Bethesda  (MD): National  Institute  of  Health;  2017.  Common  Terminology Criteria  for  Adverse  Events  version  5.0;  [published  2017 November  27,  cited  2019  March  28];  Available  from: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_ap plications/docs/ctcae_v5_quick_reference_8.5x11.pdf
10.  Darrell H, Melissa L. Drug-Induced Hypertension. US Pharm [Internet].  2008  [cited  2019  April  01];  33(9):  HS11-HS20. Available  from:  https://www.uspharmacist.com/article/ drug-induced-hypertension.
11.  Dionisio de Sousa IJ, Ferreira J, Rodrigues J, et al . Association between  bevacizumab-related  hypertension  and  response  to treatment in patients with metastatic colorectal cancer. ESMO Open [Internet].  2016  [cited  2019  March  20];  1:  e000045. Available  from:  https://esmoopen.bmj.com/content/1/3/ e000045 DOI:10.1136/esmoopen-2016-000045.
12.  Adamcic U, Skowronski K, Peters C, Morrison J, Coomber BL. The  Effect  of  Bevacizumab  on  Human  Malignant  Melanoma Cells with Functional VEGF/VEGFR2 Autocrine and Intracrine Signaling Loops. Neoplasia . 2012; 14(7): 612–623.
13.  Neufeld  G,  Cohen  T,  Gengrinovitch  S,  Poltorak  Z.  Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors. FASEB J . 1999; 13:9–22.
14.  Zachazry  I,  Gliki  G.  Signaling  transduction  mechanisms mediating biological actions of the vascular endothelial growth factor family. Cardiovasc Res . 2001; 49:568–581.
15.  Facemire CS, Nixon AB, Griffiths R, Hurwitz H, Coffman TM. Vascular  endothelial  growth  factor  receptor  2  controls  blood pressure  by  regulating  nitric  oxide  synthase  expression. Hypertension [Internet].  2009  [cited  2019  April  08].  Available from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ P M C 2 7 4 6 8 2 2 / p d f / n i h m s 1 3 9 5 1 7 . p d f DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.129973.NIH.
16.  Leon-Mateos L, Mosquera J, Anton Aparicio L. Treatment of sunitinib-induced hypertension in solid tumor by nitric oxide donors. Redox Biol . 2015; 421–425.
17.  Kamba  T,  McDonald  DM.  Mechanisms  of  adverse  effects  of anti-VEGF therapy for cancer. Br J Cancer . 2007; 96:1788–1795.
18.  Nakaya A, Kurata T, Yokoi T, Iwamoto S, Torii Y, Katashiba Y, et  al .  Retrospective  analysis  of  bevacizumab–induced hypertension and clinical outcome in patients with colorectal cancer and lung cancer. Cancer Med . 2016; 5(7):1381–1387.
19.  Yang JCL, Haworth RM, Sherry P, Hwu DJ, Schwartzentruber SL, Topalian, et al . A randomized trial of bevacizumab, an anti- vascular  endothelial  growth  factor  antibody,  for  metastatic renal cancer. N Engl J Med . 2003; 349:427–434.
20.  Ohtani T, Hata E, Wakushima B, Moriki K, Iwai C, Sasaki N et al . Blood  Pressure  Elevation  in  Patients  Undergoing  FOLFOX  / FOLFIRI Therapy. J–STAGE [Internet]. 2011 [cited 2019 April 0 9 ] .   V o l . 3 2 - V o l . 3 7   N o . 4 .   A v a i l a b l e   f r o m : https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjphcs/37/6/37_327/_ar ticle/-char/en.
21.  Saltz  LB,  Clarke  S,  Diaz-Rubio  E, et  al .  Bevacizumab  in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 2008; 26:2013–19.
Hubungan Kadar Kreatinin Serum dengan Kadar Mineral pada Pasien Chronic Kidney Disease
1 2
Diah Ayu Kusuma , Indranila Kustarini Samsuria
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan fungsi ginjal yang irreversible, yaitu kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan  cairan  dan  elektrolit  dan  juga  mineral.  Sebagian  besar  proses metabolisme memerlukan dan dipengaruhi oleh elektrolit. Konsentrasi elektrolit mineral yang  tidak  normal  dapat  menyebabkan  banyak  gangguan.  Saat  fungsi  ginjal  semakin memburuk menjadi Stadium CKD 4 dan 5, ekskresinya cenderung berkurang dan tidak dapat dikompensasi. Tujuan penelitian ini adalah melihat pengaruh CKD pada mineral yaitu magnesium dan calcium.
Metode : Penelitian ini adalah penelitian observasional retrospektif dengan pendekatan belah lintang (cross sectional) dengan melihat rekam medik pada senter tunggal di RSUP Dr. Kariadi Semarang selama periode 1 Januari 2017 – 31 Desember 2018 untuk kemudian  dilihat hubungan  pengaruh  kadar  kreatinin serum  dengan  magnesium  dan calcium pada pasien CKD dengan terapi hemodialisis.
Hasil  : Terdapat  hubungan  signifikan  positif  lemah  antara  kreatinin  serum  dengan magnesium ( p =0,032, r = 0,327). Tidak terdapat hubungan antara kreatinin serum dengan kadar kalsium.
Simpulan  : Dari  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan  bahwa  secara  statistik  terdapat hubungan yang bermakna antara kadar kreatinin serum dengan magnesium pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) dengan terapi hemodialisis.
Kata Kunci : Kreatinin, mineral, magnesium Chronic Kidney Disease , hemodialisis Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 393–397 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.510
Diajukan: 26 Agustus 2019 Diterima: 18 September 2019

## Afiliasi Penulis:
KSM Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Korespondensi Penulis:
Diah Ayu Kusuma Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.diahayu@gmail.com
Background  : Chronic  Kidney  Disease (CKD)  is  an  irreversible  kidney  function  disorder,  which  is  the  body's  ability  to  fail  to  maintain metabolism  and  balance  fluid  and  electrolytes  and  minerals.  Most  metabolic  processes  require  and  are  influenced  by  electrolytes. Abnormal mineral electrolyte concentrations can cause many disturbances. When kidney function getting worse to stages CKD 4 and 5, the excretion tends to decrease and cannot be compensated. The purpose of this study is to look at the effect of CKD on minerals namely magnesium and calcium.
Methods : This study was a retrospective observational study with a cross sectional approach by looking at medical records at RSUP Dr. Kariadi Semarang during the period of 1 January 2017 – 31 December 2018 to see the correlation of  influence of serum creatinine levels with magnesium and calcium in CKD patients with hemodialysis therapy.
Results : There was a significantly weak positive correlation between serum creatinine and magnesium ( p = 0.032, r = 0.327). There is no correlation between serum creatinine and calcium levels.
Conclusion : The results of the study it can be concluded that there is a statistically significant correlation between serum creatinine levels with magnesium in Chronic Kidney Disease (CKD) patients with hemodialysis therapy.
Keywords : Creatinine, minerals, magnesium Chronic Kidney Disease , hemodialysis

## Abstract

## Correlation of serum creatinin levels with mineral levels in chronic kidney disease patients

## PENDAHULUAN
Gagal  ginjal  kronik  (GGK)  atau  CKD (Chronic  Kidney Disease) merupakan  permasalahan  kesehatan  diseluruh dunia.  Terjadi  peningkatan  insidensi  dan  prevalensi penyakit ginjal dengan biaya pengobatan yang tinggi di 1 Amerika Serikat. Insiden  penyakit  gagal  ginjal  kronik  dilaporkan bervariasi  yaitu  sekitar  20%  di  Jepang  dan  di  Amerika Serikat, 6,4% sampai 9,8% di Taiwan, 2,6% sampai 13,5% di  Cina,  17,7%  di  Singapura,  dan  1,6%  sampai  9,1%  di Thailand.  Survei  komunitas  yang  dilakukan  oleh perhimpunan  Nefrologi  Indonesia  menunjukkan  12,5%
2 populasi sudah mengalami penurunan fungsi ginjal.
CKD  adalah  suatu  sindrom  klinis  yang disebabkan  penurunan  fungsi  ginjal  secara  progresif dengan  LFG  <60  ml/menit  selama  >3  bulan,  disertai akumulasi produk pembuangan metabolisme protein di 1 dalam darah, abnormalitas cairan, elektrolit dan anemia. Proses metabolisme memerlukan dan dipengaruhi oleh mineral  baik  makro  mineral  maupun  mikro  mineral. Konsentrasi  mineral  yang  tidak  normal  dapat 3–6 menyebabkan banyak gangguan.
Kalsium  sangat  penting  karena  merupakan mineral  terbanyak  dalam  tubuh,  dan  juga  magnesium dan  diperlukan  pada  sebagian  besar  proses  biologis. Kadar kalsium dan magnesium  tubuh dipengaruhi oleh berbagai gangguan ginjal, salah satunya penyakit ginjal kronik. Perubahan kedua mineral ini terlihat pada CKD 7 dan ESRD. Tujuan dari penelitian ini adalah melihat apakah terdapat pengaruh antara kadar kreatinin serum dengan perubahan  mineral  (calcium,  magnesium)  pada  pasien CKD.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional retrospektif  dengan  pendekatan  belah  lintang (cross sectional) yang  dilakukan  selama  bulan  Desember  2018 sampai Januari 2019 di Laboratorium RSUP Dr. Kariadi

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020

## TABEL 1
Deskriptif data
Variabel Usia % F Mean ± SD Median (Min – Maks) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Kreatinin Magnesium Calcium 9,72 ± 4,44 2,20 ± 0,36 0,98 ± 0,17 8,08 (2,19 – 19,45)
2,14 (1,4 – 3,3) 0,98 (0,68 – 1,43) 26 17 54,44 ± 10,49 57 (17 – 68) 60,5 39,5

## TABEL 2
Hasil uji korelasi Spearman's
Variabel Magnesium Kreatinin Keterangan Calcium 0,032
0,146
0,327 0,225
p r
Signifikan, positif, lemah
Tidak signifikan
Semarang.  Data  penelitian  diambil  dari  rekam  medis pasien  yang  dirawat  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang selama periode 1 Januari 2017 hingga 31 Desember 2018. Deskriptif data dapat dilihat pada Tabel 1.
Populasi  sampel  yang  dimasukkan  kedalam penelitian  adalah  pasien  dengan  diagnosa  CKD  yang diperiksa  mineral  (magnesium,  calcium)  sebelum dilakukan hemodialisa.
Data  diolah  menggunakan  program  komputer SPSS  Statistic  IBM  Ver.23.  Dilakukan  uji  normalitas dengan Saphiro–Wilk karena  besar  sampel  masing- masing kelompok kurang dari 50. Data yang terdistribusi normal dianalisis uji parametrik menggunakan uji beda t tidak berpasangan. Data yang terdistribusi tidak normal setelah  dilakukan  transformasi  atau  syarat  uji t tidak berpasangan  tidak  terpenuhi  dianalisis  dengan  uji Saphiro–Wilks .  Uji  statistik  dianggap  bermakna  jika p <0,05.  Hasil  analisis  dapat  dilihat  pada  Tabel  2  dan Gambar 1.

## HASIL
Besar sampel yang didapat sejumlah 43 pada pasien CKD berdasarkan kriteria eksklusi dan inklusi.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  bermakna  antara  kreatinin  dengan magnesium  ( p =0,032).  Sedangkan  untuk  parameter kreatinin  terhadap  calcium  tidak  menunjukkan hubungan yang bermakna.

## PEMBAHASAN
Penyerapan  magnesium  oleh  usus  dan  ekskresi  oleh ginjal diatur untuk menjaga magnesium dalam keadaan
8 seimbang.   Penyerapan  magnesium  terutama  di  usus halus  sesuai  dengan  intake  makanan.  Dalam  kondisi
normal 30–50% magnesium yang tertelan akan diserap. Namun penyerapan fraksi magnesium naik menjadi 80% jika  asupannya  rendah  dan  turun  25%  saat  asupan 9,10 magnesium tinggi.
Ginjal memiliki peran penting dalam homeostasis magnesium,  regulasi  ekskresi  magnesium  ditentukan oleh filtrasi dan reabsorpsi ginjal. Pada individu dengan fungsi  ginjal  normal,  74–100  mmol  magnesium  (95%)
8,11,12 10
difiltrasi setiap hari dan 5% diekskresikan di urin. Saat fungsi ginjal semakin memburuk menjadi Stadium CKD 4 dan 5, ekskresi kuantitatif magnesium cenderung berkurang dan tidak dapat dikompensasi lebih lama oleh
12 peningkatan  ekskresi  fraksi  magnesium.   Ini  menjadi pertama  tampak  jelas  saat  bersihan  kreatinin  turun 13,14 <30  mL/mnt  dan  khususnya  <1015  mL/menit. Demikian,  hipermagnesemia  yang  jelas  sering  terjadi 13 pada  pasien  dengan  bersihan  kreatinin  <10  mL  mnt. Dengan  demikian,  pasien  gagal  ginjal  mungkin  lebih rentan untuk perubahan asupan magnesium melalui diet atau  melalui  obat-obatan  (mis.  antasida  atau  pengikat 10,15,16 fosfat) dan / atau penggunaannya diuretik. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang kami lakukan, bahwa pada pasien-pasien CKD dengan hemodialisa ( stage 4–5) mempunyai  nilai  magnesium  yang  cenderung  tinggi, dengan nilai rujukan laboratorium 0,74–0,99 mmol/L.
Konsentrasi  total  dan  magnesium  terionisasi sering  sedikit  lebih  tinggi  di  atas  normal  rentang  pada pasien dengan HD dan PD dan telah terbukti tergantung
17 pada residual fungsi ginjal,  pada asupan farmakologis atau makanan dan pada eliminasi dialitik (sesuai ulasan
18 oleh  Heaton  dan  Parsons;   lihat  juga  Hutchison  dan
19 20
Wilkie  dan Jahnen–Dechent dan Ketteler.
Hypermagnesemia  (Mg  serum  >1,02  mmol⁄l) 21 sering  terjadi  pada  populasi  dialisis.  Saha et  al . menemukan bahwa Mg serum total dan terionisasi secara signifikan  lebih  tinggi  pada  pasien  hemodialisis
1,60 1,40 1,20 0,60 0,00 Kreatinin 1,00 M ag n e si u m 5,00 10,00 15,00 0,80 20,00
Gambar 1. Diagram hubungan kreatinin serum dengan kadar magnesium
dibandingkan  dengan  subyek  kontrol.  Efek  dari peningkatan  Mg  dapat  berupa  gangguan  system  saraf, kelemahan  otot,  detak  jantung  tidak  teratur,  hipotensi
22 bahkan  diare.   Pada  pasien  uremik  yang  sedang dilakukan  hemodialisis,  konsentrasi  Mg  serum  paralel dengan kadar Mg dialisat, Mg dengan mudah melintasi membran  dialisis  dimana  gerakannya  ditentukan  oleh gradien antara konsentrasi Mg difusi dalam darah dan kadar  Mg  dalam  dialisat.  Pada  pasien  yang  didialisis dengan  Mg  dialisat  standar  (0,75  mmol⁄l),  konsentrasi rata-rata  serum  Mg  adalah  1,15  mmol⁄l;  68%  subyek 23 memiliki  hipermagnesemia.   Ini  tidak  mengejutkan karena tingkat dialisat 0,75 mmol mml melebihi tingkat Mg  normal  yang  dapat  difus  dalam  darah.  Beberapa penulis  telah  melaporkan  bahwa  pengurangan  dialisat Mg  menghasilkan  penurunan  yang  signifikan  dalam 24–26 konsentrasi  serum  Mg  pada  awal  bulan  pertama. Sebaliknya, dalam penelitian lain, mengubah dialisat Mg dari 0,75 menjadi 1,5 mmol⁄l, konsentrasi rata-rata serum 27 Mg  meningkat  dari  1,25  menjadi  1,7  mmol⁄l.   Data  ini menunjukkan  bahwa  dialisat  Mg  memainkan  peran penting  dalam  mempertahankan  homeostasis magnesium  pada  pasien  penyakit  ginjal  stadium  akhir 28 yang diobati dengan hemodialysis.
Dua  penelitian  terbaru  melaporkan  hasilyang 29 bertentangan,  Schwarz et  al .   tidak  menemukan hubungan antara kalsium dan  perkembangan CKD pada 30 pasien CKD stadium 1–5, Lim et al .  melaporkan kalsium serum rendah dikaitkan dengan penurunan fungsi ginjal yang lebih cepat pada kelompok yang dikumpulkan dari pasien CKD stadium 3–4. Secara intuitif, itu diharapkan bahwa  konsentrasi  kalsium  serum  yang  tinggi berkontribusi  terhadap  penurunan  fungsi  ginjal  yang cepat,  karena  tinginya  produk  kalsium-fosfor  dalam pembuluh  darah  yang  menyebabkan  kalsifikasi vaskuler.

## SIMPULAN
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kreatinin pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) dengan kadar magnesium serum,  dan  tidak  ditemukan  hubungan  bermakna dengan kadar kalsium serum.
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  untuk melihat  dengan  lebih  jelas  pengaruh  CKD  terhadap magnesium,  terutama  diperlukan  penelitian  pengaruh hemodialis  terhadap  peningkatan  kadar  magnesium serum dengan jumlah sampel yang lebih besar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. O'Hare  AM,  Choi  AI,  Bertenthal  D,  Bacchetti  P,  Garg  AX, Kaufman  JS, et  al .  Age  affects  outcomes  in  chronic  kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007; 18(10):2758–65
2. Susalit  E.  Diagnosis  dini  penyakit  ginjal  kronik.  Jakarta:
RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo. 2009.
3. Leslley  A, et  al .  KDOQI  US  Commentary  on  the    KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis. 2012; 63(5):713–35.
4. Sacher R.A. dan Mcpherson R.A, ‘Pengaturan Asam-Basa dan Elektrolit’  pada:  Tinjauan  Klinis  Hasil  Pemeriksaan Laboratorium,  edisi  kedua,  Penerbit  Buku  Kedokteran  EGC, Jakarta, 2002, hh.320–340.
5. Matfin G. and Porth C.M, ‘Disorders of Fluid and Electrolyte Balance’  In:  Pathophysiology  Concepts  of  Altered  Health th States,  8   Edition,  McGraw  Hill  Companies  USA,  2009,pp. 761–803.
6. Scott  M.G.,  LeGrys,  V.A.  and  Klutts  J,  ‘Electrochemistry  and Chemical Sensors and Electrolytes and Blood Gases’’ In: Tietz th Text Book of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 4 Ed.  Vol.1,  Elsevier  Saunders  Inc.,  Philadelphia,  2006,  pp. 93–1014.
7. Frenkel  WN, et  al :  The  association  between  serum  sodium levels  at  time  of  admission  and  mortality  and  morbidity  in acutely admitted elderly patients: a prospective cohort study. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 2227–2228.
8. de  Baaij  JHF,  Joost  GJ et  al .  Regulation  of  magnesium balance:lessons  learned  from  human  genetic  disease.  Clin Kidney J 2012; 5 (Suppl 1): i15–i24
9. Graham L, Caesar J, Burgen A. Gastrointestinal absorptionand excretion of Mg 28 in man. Metabolism 1960; 9: 646–659
10. Navarro-Gonzalez  JF,  Mora-Fernandez  C,  Garcia–Perez J.Clinical implications of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure and dialysis. Semin Dial 2009; 22:37–44
11. M a s s r y   S G ,   S e e l i g   M S .   H y p o m a g n e s e m i a   a n d hypermagnesemia. Clin Nephrol 1977; 7: 147–153
12. Mordes  JP,  Wacker  WE.  Excess  magnesium.  Pharmacol Rev1977; 29: 273–300
13. Coburn  JW,  Popovtzer  MM,  Massry  SG,  Kleeman  CR.  The physicochemicalstate  and  renal  handling  of  divalent  ions  in chronic renal failure. Arch Intern Med 1969; 124: 302–311
14. Massry  SG.  Magnesium  homeostasis  in  patients  with renalfailure. Contrib Nephrol 1984; 38: 175–184
15. Schelling  JR.  Fatal  hypermagnesemia.  Clin  Nephrol  2000; 53:61–65
16. Zaman  F,  Abreo  K.  Severe  hypermagnesemia  as  a  result oflaxative  use  in  renal  insufficiency.  South  Med  J  2003;  96: 102–103
17. Saha  HH,  Harmoinen  AP,  Pasternack  AI.  Measurement  of serumionized  magnesium  in  CAPD  patients.  Perit  Dial  Int 1997;17: 347–352
18. Heaton  F,  Parsons  F.  The  metabolic  effect  of  high magnesiumintake. Clin Sci 1961; 21: 273–284
19. Hutchison  A,  Wilkie  M.  Use  of  magnesium  as  a  drug  in chronickidney disease. Clin Kidney J 2012; 5 (Suppl 1): i62–i70 20. Huijgen  HJ,  van  Ingen  HE,  Kok  WT,  Sanders  GT. Magnesiumfractions  in  serum  of  healthy  individuals  and CAPD  patients,  measured  by  an  ion-selective  electrode  and ultrafiltration. Clin Biochem 1996; 29: 261–266sa
21. S a h a   H ,   H a r m o i n e n A ,   P i e t i l a ¨   K ,   M o ¨   r s k y   P , PasternackA:Measurement ofserum ionized versus total levels of  magnesium  and  calcium  in  hemodialysis  patients.  Clin Nephrol 1996; 46:326–331
22. Wyskida  K,  Witkowicz  J,  Chudek  J,  Wiecek  A.  Daily magnesium  intake  and  hypermagnesemia  in  hemodialysis patients with chronic kidney disease. J.Ren Nutr 2012;22:19.
23. Navarro  J,  Mora  C,Macı ´ aM,Garcı ´ a  J:  Serum  magnesium concentration  isan  independent  predictor  of  parathyroid hormone  levels  in  peritoneal  dialysis  patients.  PeritDial  Int 1999; 19:455–461
24. Gonella  M,  Moriconi  L,  Betti  G,  Bonaguidi  F,  Buzzigoli  G,
Bartolini V, Mariani G: Serum levels of PTH, Mg, Ca, inorganic phosphorus  and  alkalinephosphatase  in  uremic  patients  on differentMg  dialysis.  Proc  Eur  Dial  Transplant  Assoc  1980; 17:362–366
25. Nilsson P, Johansson SG, Danielson BG:Magnesiumstudies in hemodialysispatients  before  and  after  treatment  with  low dialysate magnesium. Nephron1984; 37:25–29
26. Kancir  CB,  Wanscher  M:  Effect  of  magnesium  gradient concentration  between  plasma  and  dialysate  onmagnesium variations  induced  by  hemodialysis.  Magnesium  1989; 89:132–136
27. Nair KS, Holdaway IM, EvansMC, Cameron AD: Influence of Mg  on  the  secretion  and  action  of  parathyroid  hormone.  J Endocrinol Invest 1979; 2:267 270
28. Vaporean ML, Van Stone JC: Dialysate magnesium. Semin Dial 1993; 6:46–51
29. Schwarz, S., Trivedi, B. K., Kalantar-Zadeh, K. & Kovesdy, C. P. Association  of  disorders  in  mineral  metabolism  with progression of chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1, 825–831
30. Lim,  L.  M. et  al .  Low  serum  calcium  is  associated  with  poor renal outcomes in chronic kidney disease stages 3–4 patients. BMC Nephrol.2014;  15, 183

## Pengaruh Terapi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT)

## Terhadap Penurunan Tingkat Depresi Pada Pasien Kanker Serviks

## Sugih Wijayati, Suci Abrelia Fitriyanti, Arwani
Latar belakang : Reaksi psikologis yang dapat muncul setelah pasien didiagnosis kanker serviks  pada  umumnya  merasa  shock  mental,  takut,  tidak  bisa  menerima  kenyataan, sampai  pada  keadaan  depresi.  Depresi  berdampak  pada  gangguan  mood  yang dikarakteristikkan dengan kesedihan yang intens, berlangsung dalam waktu lama, dan mengganggu kehidupan normal. Kondisi ini terjadi pada pasien kanker servix. Salah satu terapi  komplementer  yang  dapat  digunakan  untuk  menurunkan  tingkat  depresi  pada pasien kanker servix yaitu terapi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT). Salah satu  dampak  depresi  yang  akan  muncul  adalah  lemahnya  kondisi  fisik  yang  akan menghambat  proses  pengobatan  dan  mendukung  sel  kanker  servix  semakin berkembang. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh terapi SEFT terhadap tingkat depresi pada pasien kanker serviks di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Metode  : Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  pra  eksperimental  dengan  desain penelitian pre and post-test without control group . Sampel dalam penelitian ini sebanyak 33 responden dengan teknik consecutive sampling . Uji analisis data dengan uji Wilcoxon test . Hasil : Hasil penelitian menunjukkan penurunan skor depresi dari 28 (depresi sedang) menjadi 20 (depresi klinis) setelah dilakukan SEFT dan perubahan skor depresi secara statistik bermakna ( p = 0,000). Simpulan  : Ada  penurunan  terapi  SEFT  terhadap  tingkat  depresi  pada  pasien  kanker serviks.
Kata kunci : depresi , SEFT, kanker serviks
Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Semarang Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 398–402
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.511
Diajukan: 17 Oktober 2019 Diterima: 05 November 2020

## Afiliasi Penulis:
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Semarang

## Korespondensi Penulis:
Sugih Wijayati Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50268, Indonesia
E-mail: sugihwijayasam@gmail.com
Background : Psychological reactions commonly occur among cervical cancer patients are mental alteration, fear, denial and depression. Depression  is  a  mood  disorder  characterized  by  prolonged  sorrow,  which  can  disrupt  normal  life.  The  SEFT  therapy  is  an  effective complementary therapy to reduce depression level. This study aims to examine the effect of SEFT therapy on depression among cervical cancer patients at Dr. Moewardi Surakarta General Hospital.
Methods : A pre – experimental study using pre and post–test without control group design was applied to 33 respondents recruited by consecutive sampling method. The data were analyzed using the Wilcoxon test.
Results  : The  depression  score  was  decreased  from  28  (moderate  depression)  to 20  (clinical depression)  after  intervention,  which  is statistically significant ( p = 0.000). Conclusion : It is concluded that there is positive effect of  SEFT therapy on  depression level among  cervical cancer patients.
Keywords : depression, SEFT. Cervical Cancer

## Abstract

## The effect of Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT) therapy on decreased depression level among cervical cancer patients

## PENDAHULUAN
Kanker  merupakan  masalah  kesehatan  global yang  mengancam  jiwa,  hal  ini  dilihat  dari  banyaknya laporan bahwa penyakit kanker cenderung menjadi salah
1 satu  penyebab  utama  kematian  pada  usia  produktif. Salah  satu  jenis  kanker  yang  berbahaya  adalah  kanker 1 serviks. Incidence Rate kanker serviks mencapai 6,7 kasus 1 tiap 100.000 penduduk per tahun.  Angka kematian pada kasus  kanker  serviks  pada  tahun  2016  diperkirakan 1 4120 kasus, meningkat 1,1% per tahun.  Reaksi psikologis yang  dapat  muncul  setelah  pasien  didiagnosis  kanker serviks  pada  umumnya  merasa  shock  mental,  takut, tidak  bisa  menerima  kenyataan,  sampai  pada  keadaan
2 depresi.   Depresi  adalah  gangguan  mood  yang dikarakteristikkan  dengan  kesedihan  yang  intens, berlangsung  dalam  waktu  lama,  dan  mengganggu
4 kehidupan normal.  Depresi memang berdampak pada gangguan  mood  yang  dikarakteristikkan  dengan kesedihan yang intens, berlangsung dalam waktu lama, dan mengganggu kehidupan normal. Kondisi depresi ini jika  tidak  segera  ditangani  dapat  memperberat  kondisi fisik  dan  psikologis  pasien.  Salah  satu  dampak  depresi yang akan muncul adalah lemahnya kondisi fisik yang akan menghambat proses pengobatan dan mendukung sel  kanker  servix  semakin  berkembang.  Kondisi  ini terjadi  pada  pasien  kanker  servix.  Salah  satu  terapi komplementer  yang  dapat  digunakan  untuk menurunkan tingkat depresi pada pasien kanker servix 4 yaitu terapi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT). Penyebab  depresi  adalah  neurotransmiter  yang  terkait dengan patologi depresi yaitu serotonin dan epineprin. Penurunan  serotonin  dapat  mencetuskan  depresi  dan pada  beberapa  pasien  bunuh  diri  memiliki  serotonin
5 yang rendah.  Sebanyak 42% pasien yang telah mengidap kanker  serviks  dengan  rata-rata  waktu  3,1  tahun
2 menunjukkan  skor  depresi  menengah  hingga  berat.
Salah  satu  dampak  depresi  yang  akan  muncul adalah  lemahnya  kondisi  fisik  yang  akan  menghambat proses pengobatan dan mendukung sel kanker semakin 2 berkembang.
Salah  satu  terapi  komplementer  yang  dapat digunakan  untuk  menurunkan  tingkat  depresi  yaitu terapi SEFT. SEFT merupakan teknik penggabungan dari sistem energi tubuh (energy medicine) dan terapi spiritual dengan  menggunakan  metode tapping pada  beberapa 3 titik tertentu pada tubuh.  SEFT adalah gabungan antara 6 Spiritual  Power dengan Energy  Psychology .   Terapi  SEFT terdapat tapping , yaitu ketukan ringan dengan dua ujung jari pada titik-titik tertentu di dalam tubuh kita. Titik-titik ini  adalah  titik-titik  kunci  dari “The  Major  Energy Meridians” yang  jika  kita  ketuk  beberapa  kali  akan berdampak  pada  ternetralisirnya  gangguan  emosi  atau
6 rasa sakit yang kita rasakan.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian  pra eksperimental  dengan  rancangan  rancangan pretest- posttest design . Jumlah sampel yang digunakan sebanyak 33  responden  dengan  syarat  memenuhi  kriteria  inklusi yaitu:  1)  Pasien  kanker  serviks  yang  menjalani kemoterapi  lebih  dari  2  kali,  2)  Pasien  kanker  serviks yang  mengalami  depresi  ringan  hingga  sedang,  dan kriteria  eksklusi  yaitu  pasien  kanker  serviks  yang mengalami  depresi  dan  mendapatkan  obat  anti depresan.
Dalam penelitian ini teknik memilih sampel yang digunakan  adalah non–probability  sampling yaitu  teknik pengambilan  sampel  yang  tidak  memberikan  peluang atau  kesempatan  yang  sama  bagi  setiap  unsur  atau anggota  populasi purposive  sampling yaitu  mengambil sampel yang sesuai dengan kriteria retriksi sampel dari populasi  tertentu  yang  paling  mudah  dijangkau  atau
Pengaruh Terapi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT) Terhadap Penurunan Tingkat Depresi Pada Pasien Kanker Serviks
didapatkan. Peneliti menunggu di RSUD Dr. Moewardi, kemudian peneliti mengkaji pasien apakah masuk dalam kriteria  retriksi  atau  tidak,  pasien  yang  masuk  kriteria retriksi  dijadikan  responden  penelitian  dan  peneliti mencari  sesuai  dengan  jumlah  sampel  yang  telah
2 ditentukan (consecutive sampling) .

## HASIL

## Karakteristik Responden
Karakteristik  demografi  responden  pada  penelitian  ini terdiri  dari  umur,  pendidikan,  pekerjaan,  dan  stadium kanker yang diderita yang dapat dilihat pada tabel 1.

## Kategori

## TABEL 1
Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden (n=33)
Umur Jumlah - Dewasa akhir (41–60 tahun)
9 3 22 - Dewasa awal (21–40 tahun) - Tua (> 60 tahun) - SD 1 7 12 13 - Tidak Sekolah - SMA - SMP Persentase (%) 27,3 6,0 66,7 2,9 20,7 39,3 37,1 Pendidikan - Pedagang 16 7 5 - Petani - Swasta - Stadium 2a 5 2 3 1 - IRT - Stadium 2c - Stadium 2b 48,5 21,2 15,2 15,1 6,1 9,0 3,0 - Stadium 3a 2 12 13 - Stadium 2d - Stadium 3b 6,1 36,4 39,4 Pekerjaan Stadium Pengukuran TABEL 2
Skor depresi sebelum dan sesudah terapi SEFT di RSUD Dr. Moewardi Surakarta (n=33)
Pre Median 28
20
Min – Max 15 – 30
13 – 25 N 33 33 Post Variabel

## TABEL 3
Perbedaan tingkat depresi responden sebelum dan sesudah terapi SEFT di RSUD Dr. Moewardi Surakarta (n=33)
Depresi Median 28 20 p value .000
Pengukuran Pre Post Selisih Median
8 Z tabel
– 5.032b

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
Skor  depresi  responden  sebelum  dan  sesudah terapi Spiritual  Emotional  Freedom  Technique (SEFT) ditunjukkan pada Tabel 2.
Analisis  perbedaan  tingkat  depresi  responden sebelum  dan  sesudah  terapi  SEFT  ditunjukkan  pada Tabel 3.

## PEMBAHASAN

## Depresi Sebelum Terapi SEFT
Berdasarkan  hasil  analisis  data  diperoleh  skor  depresi menggunakan  skala  depresi Beck  Depression  Index sebelum  dilakukan  terapi  SEFT  sebesar  28  (depresi sedang).  Hal  ini  menunjukan  bahwa  sebagian  besar responden  dalam  penelitian  ini  menderita  depresi sedang.
2 Salah  satu  faktor  biologi  yaitu  usia.   Pada penelitian  mayoritas  usia  responden  pada  rentan 41–60  tahun  (dewasa  akhir).  Pada  rentan  usia  ini merupakan usia rentan depresi, usia berkorelasi dengan pengalaman, pengetahuan, pemahaman dan pandangan terhadap  suatu  penyakit  atau  kejadian  sehingga  akan mengungkapkan  bahwa  semakin  bertambahnya  usia manusia  akan  mengalami  kemunduran  fisik,  mental 2 serta sosial.  Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa semakin  tinggi  stadium  yang  diderita  oleh  penderita kanker, maka semakin tinggi pula tingkat depresi wanita tersebut,  hal  ini  dikarenakan  perasaan-perasaan 7 mengenai kematian yang mulai timbul.
Faktor  psikososial  ikut  berperan  penting  dalam 8 masalah  depresi.   Seseorang  yang  tidak  bekerja  dapat mengalami  depresi  dengan  tidak  mendapatkan penghasilan  yang  dapat  mempengaruhi  perilaku responden  dalam  menentukan  pengobatan,  biaya 8 perawatan  rumah  sakit.   Pendapatan  biasanya  berupa uang yang mempengaruhi seseorang dalam memenuhi kebutuhan  akan  kesehatan  dimana  tersedianya  biaya 8 untuk  melakukan  proses  pengobatan  seseorang. Pendapatan merupakan faktor yang paling menentukan kuantitas  maupun  kualitas  kesehatan  sehingga  ada hubungan yang erat antara pendapatan dengan keadaan
8 kesehatan seseorang.
Pendidikan  responden  pada  penelitian  ini didominasi  dengan  tingkat  pendidikan  SD.  Tingkat pendidikan (status sosial ekonomi secara umum) bukan merupakan  penyebab  efek  biologis  langsung  untuk terjadinya  penyakit,  efek  tersebut  diperantarai  oleh berbagai  faktor  risiko  yang  dapat  mencetuskan terjadinya  penyakit  (contoh:  status  merokok,  BMI,
3 aktivitas  fisik).   Individu  dengan  pendidikan  tinggi cenderung  untuk  melakukan  tindakan  pencegahan untuk mengantisipasi masalah yang akan dihadapi dan copping individu  dalam  menghadapi  masalah  semakin 3 baik.
Depresi  Setelah  Terapi Spiritual  Emotional  Freedom Technique (SEFT)
Berdasarkan  hasil  analisis  data  diperoleh  skor  depresi responden setelah diberi terapi SEFT sebesar 20 (depresi klinis). Hasil penelitian menunjukan adanya perubahan atau  terjadi  penurunan  skor  depresi  responden  setelah diberikan  terapi  SEFT,  dari  depresi  sedang  ke  depresi klinis.  Perubahan  tingkat/skor  depresi  pada  penelitian ini dapat terjadi karena terapi SEFT.
Terapi SEFT mengandung unsur do'a yaitu bagian dari unsur spiritual yang merupakan pengakuan bahwa seseorang  bergantung  pada  satu-satunya  Tuhan  yang
9 menciptakan  manusia  dan  segala  isinya.   Dengan pengakuan ini, timbul rasa nyaman dan aman dalam jiwa manusia,  bahwa  ada  pendukung  hidupnya  yang  amat
9 dekat, yang tidak akan membuatnya sedih.  Nilai ibadah sangat  penting  dalam  mengurangi  tekanan  emosional sehingga berpengaruh pada penurunan tekanan darah, frekuensi  pernafasan,  kekuatan  nadi,  ketegangan,
9 kecemasan dan depresi.
Terapi SEFT memberi pengaruh positif terhadap aktifitas  sistem  saraf  simpatis,  dampak  dari  relaksasi tersebut pernafasan menjadi lebih lambat iramanya, nadi lambat,  tekanan  darah  turun,  menurunkan  konsumsi
10 oksigen  otot  jantung  dan  ketegangan  otot.   Respon relaksasi  juga  berpengaruh  pada  kondisi  mental  dan menurunkan  ketegangan  otot  sehingga  menimbulkan 11 suasana yang nyaman, dapat menurunkan depresi.
Terapi SEFT juga mempunyai unsur eye movement desentizitation  repatterning (EMDR)  melalui nine  gamut 9 procedure (gerakan  mata).   Saat  wawancara  sebelum dilakukan  EMDR  didapatkan  data  bahwa  responden mengalami  ketegangan,  gelisah  dan  nadi  kuat. Responden  diminta  menggerakan  bola  mata  secara berlawanan dan searah jarum jam, bersenandung selama tiga detik dan berhitung dari satu hingga lima. Setelah dilakukan  EMDR  ketegangan,  rasa  gelisah  dan  denyut nadi  responden  mulai  menurun.  EMDR  tersebut
9 bertujuan  untuk  mengendalikan  emosi.   Pada  teknik psikoterapi  kontemporer,  gerakan  ini  mempunyai fungsi, yaitu untuk merangsang bagian otak serta dapat 9 menyeimbangkan antara otak kanan dan kiri.

## Pengaruh  Terapi  SEFT  Terhadap  Penurunan  Tingkat Depresi pada Pasien Kanker Serviks
Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  nilai median  skor  depresi  responden  sebelum  dilakukan terapi  SEFT  adalah  28  (depresi  sedang),  dan  setelah dilakukan  terapi  SEFT  adalah  20  (depresi  klinis). Penurunan  tersebut  secara  statistik  bermakna  ( p <0,05) sehingga  disimpulkan  bahwa  terapi  SEFT  memiliki pengaruh  terhadap  penurunan  tingkat  depresi  pada pasien kanker serviks.
SEFT adalah gabungan antara Spiritual Power dengan
Pengaruh Terapi Spiritual Emotional Freedom Technique (SEFT) Terhadap Penurunan Tingkat Depresi Pada Pasien Kanker Serviks
12
Energy  Psychology .   Hampir  90%  isi  SEFT  adalah Emotional  Freedom  Technique (EFT),  dalam  hal  ini  yang dimaksud  adalah  titik-titik acupoint .  Perlu  diketahui teknik energy  psychology yang  memakai tapping ,  mulai dari TFT-nya Roger Callahan, EFT-nya Gary Craig, PET- nya Steve Walls dan David Lake menggunakan titik-titik 12 tapping yang sama.
Sejak  5000  tahun  yang  lalu  titik-titik  tersebut sudah digunakan oleh akupunktur, moxa dan akupresur dan  sebagainya.  Proses  yang  dilakukan  dalam  men- tapping itulah yang membedakan EFT, TFT, PET dengan 12 SEFT. Tapping dengan  dua  ujung  jari  pada  titik-titik tertentu di dalam tubuh kita. Titik-titik ini adalah titik- titik  kunci  dari “The  Major  Energy  Meridians” yang  jika kita  ketuk  beberapa  kali  akan  berdampak  pada ternetralisirnya gangguan emosi atau rasa sakit yang kita 13 rasakan.   Karena  aliran  energi  tubuh  berjalan  dengan 13 normal  dan  seimbang  kembali  depresi.   Menstimulasi atau men- tapping secara spesifik titik-titik akunpunktur mempunyai  pengaruh  dalam  pengeluaran kortisol 13 depresi.  Penurunan hormone kortisol pada sinaps sel- sel  saraf  dapat  menimbulkan  sensasi  relax  serta 13 menurunkan gejala psikologis yaitu depresi.
Pada  SEFT  digunakan  stimulasi  berupa  ketukan ringan atau tapping pada titik accupoint . Pada saat tapping terjadi  peningkatan  proses  perjalanan  sinyal-sinyal neurotransmitter yang menurunkan regulasi hipotalamic pituitary  adrenal  Axis (HPA  Axis)  sehingga  mengurangi 1 produksi hormon stres yaitu kortisol.  Efek tapping telah dibuktikan  pada  penelitian  sebelumnya  dengan  hasil yang menunjukan bahwa ketika seseorang yang dalam keadaan  takut  kemudian  dilakukan tapping pada  titik accupoint maka  terjadi  penurunan  aktivitas amygdale , dengan kata lain terjadi penurunan gelombang otak, hal tersebut  juga  membuat  respon fight  of  flight pada 14 partisipan  terhenti.   Untuk  kemudian  memunculkan efek relaksasi yang akan menetralisir segala ketegangan
14 emosi yang dialami individu.

## SIMPULAN
Terdapat  pengaruh  terapi  SEFT  terhadap  penurunan tingkat  depresi  pada  pasien  kanker  serviks  di  RSUD Dr.  Moewardi  Surakarta.  Perlunya  disusun  kebijakan dalam bentuk SOP (Standard Operational Procedure) untuk pengelolaan depresi pada pasien dengan kanker serviks
melalui  tindakan  keperawatan  mandiri  dalam  bentuk SEFT  dan  perlu  pengembangan  desain  penelitian minimal quasy  experiment dengan  mengikutsertakan kelompok kontrol untuk mengurangi bias penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. American cancer society. Cancer facts & figures 2016_trends in cancer  in  asian  americans,  native  hawaiians  and  pacific islanders. cancer facts fig. 2016;(500816):1–69.
2. JA.Zwart, G Dyb, K.Hagen, KJ Odegard. Depressions of anxiety disorders  associated    with  headache  frequency.The  Noerd- Trondelag Health  study,European Journal.2003
3. Safitri  RP,  Sadif  RS.  Spiritual  emotional  freedom  technique (SEFT) to reduce depression for chronic renal failure patients are in Cilacap hospital to undergo hemodialysis. Int J Soc Sci Humanit. 2013;3(3):300–3.
4. Marcus  M,  Yasamy  MT,  van  Ommeren  M,  Chisholm  D. Depression,  a  global  public  health  concern.  WHO  Dep  Ment Heal  Subst  Abus  [Internet].  2012;18.  Available  from: http://www.who.int/mental_health/management/depressi on/who_paper_depression_wfmh_2012.pdf
5. Kaplan  HI,  Sadock  BJ,  Grebb  JA.  Inopsis  Psikiatri :  Ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis Jilid 2. Widjaja Kusuma, editor. Jakarta: Erlangga; 2010. 17–35 p.
6. Kara  Mayer  Robinson.  Recognizing  and  treating  depression [Internet].  17  November  2016.  2016.  Available  from: https://www.webmd.com/depression/features/anxiety- depression-mix#1
7. Zainuddin AF. SEFT Total solution healing happiness success greatness. Jakarta: Afzan Publishing; 2014.
8. Bougea  AM,  Spandideas  N,  Alexopoulos  EC,  Thomaides  T, Chrousos  GP,  Darviri  C.  Effect  of  the  emotional  freedom technique  on  perceived  stress,  quality  of  life,  and  cortisol salivary  levels  in  tension-type  headache  sufferers:  A randomized tontrolled trial. J Sci Heal. 2013;9(2):91–9.
9. Sumiati.  Penanganan  stress  pada  penyakit  jantung  koroner. Jakarta: Trans Info Media; 2010.
10.  Yuniarti,  Suwondo  A,  Runjati.  Pengaruh  terapi  spiritual emotional freedom Technique (SEFT) terhadap kadar kortisol dan  imunoglobulin  E:  (Studi  kecemasan  pada  ibu  hamil  di bidan praktek mandiri kota semarang). J Ilmu keperawatan dan kebidanan  [Internet].  2016;02:201–9.  Available  from: h t t p : / / p m b . s t i k e s t e l o g o r e j o . a c . i d / e - journal/index.php/jikk/article/view/358/381 11.  Zainuddin AF. Spiritual emotional freedom technique (SEFT).
Jakarta: Afzan Publishing; 2009. 62–70 p.
th
12.  Sugiyono.  Statistika  untuk  penelitian.  26   ed.  Bandung: Alfabeta; 2015. 62–75 p.
13.  Dudy Aldiansyah. Tingkat depresi pada pasien kanker serviks uteri di RSUPHAM dan RSUPM dengan menggunakan skala BDI II. Universitas Sumatra Utara; 2008.
14.  Efendi F, Makhfudli. Keperawatan kesehatan komunitas: teori dan  praktik  dalam  keperawatan.  Jakarta:  Salemba  Medika; 2009.

## Gambaran Audiogram pada Anak dengan Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis
1 2 1
Muyassaroh , Heru Muryawan , Nastiti Dwi Cahyani
1 Departemen IKTHT–KL FK Universitas Diponegoro/KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang,
2 Departemen IKA FK Universitas Diponegoro/KSM IKA RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Penyakit ginjal kronis (PGK) adalah kerusakan ginjal atau penurunan laju
2 filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 60mL / min / 1,73 m  paling sedikit 3 bulan. Pasien PGK memiliki risiko kejadian kurang pendengaran yang tinggi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran audiogram anak dengan PGK yang menjalani hemodialisis. Metode : Diskriptif retrospektif 7 kasus PGK ada anak yang menjalani hemodialisis di RSUP Dr. Kariadi Semarang Juli 2017.
Hasil : Didapatkan 5 kasus (71,4%) kurang pendengaran sensorineural, 1 kasus (14,3%) kurang  pendengaran  campuran  (MHL)  dan  1  kasus  (14,3%)  normal.  Derajat  kurang pendengaran bervariasi dari derajat ringan sampai sangat berat.
Simpulan : Kurang pendengaran sensorineural sebagian besar terjadi pada anak dengan PGK yang menjalani hemodialisis.
Kata kunci : Audiogram, SNHL, PGK
Abstrak Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 403–408
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.512
Diajukan: 28 Agustus 2019 Diterima: 08 Oktober 2019
Afiliasi Penulis: KSM THT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Korespondensi Penulis:
Muyassaroh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: muyastht@gmail.com

## PENDAHULUAN
Penyakit  ginjal  kronik  merupakan  suatu  keadaan patologis  yang  ditandaidengan  kelainan  struktural maupun  fungsional  yang  berlangsung  lebih  dari  tiga bulan serta terjadinya kerusakan ginjal dan penurunan fungsi  ginjal  dengan Glomerular  Filtrate  Rate (GFR) 2 1 kurang  dari  60  ml/menit/1,73  m .   Prevalensi  PGK  di Indonesia  tahun  2014  berjumlah  12.770  pasien  dengan
2 penyebab tertinggi adalah hipertensi. Annual report of the NAPRTCS (North  American  Pediatric  Renal  Transplant Cooperative Study) tahun 2001, selama 8 tahun didapatkan 4.666 pasien anak diidentifikasi menderita PGK dengan 3 etiologi tersering adalah kelainan anatomis.
Penyakit  ginjal  kronik  merupakan  penyebab berbagai  kecacatan  bagi  penderitanya.  Insidensi kecacatan kurang pendengaran pada pasien dengan PGK dilaporkan  cukup  tinggi.  Penderita  yang  mengalami kurang  pendengaran  mengalami  kesulitan  dalam berkomunikasi,  yang  menyebabkan  depresi  dan
4,5 keputusasaan.  Bergstrom dan Thompson melaporkan bahwa  47%  dari  151  anak-anak  pasien  ginjal  stadium akhir mengalami gangguan pendengaran. Mancini dkk melaporkan  kejadian  kurang  dengar  pada  pasien  PGK anak  sebesar  28%  dan  Nikolopoulos  dkk  menemukan 6,7 kejadian kurang dengar 30,4%.
Faktor  etiologi  kurang  pendengaran  pada penyakit  ginjal  kronik  termasuk  penggunaan  obat ototoksik, gangguan elektrolit, hipertensi dan perawatan hemodialisis  itu  sendiri.  Hemodialisis  adalah  prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan (dializer) dan  dibantu  pelaksanaannya  oleh  semacam  mesin. Membran  sintetik  semi  permeabel  menggantikan glomerulus  serta  tubulus  renalis  bekerja  sebagai  filter 8,9 bagi  ginjal  yang  terganggu  fungsinya.   Tujuan penulisan ini adalah mengetahui gambaran audiogram pada anak dengan penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis.

## METODE
Penelitian  diskriptif  retrospektif  pada  anak  PGK stadium V yang sedang menjalani hemodialisis di RSUP Dr. Kariadi Semarang bulan Juli 2017. Data diambil dari rekam  medik  dan  hasil  pemeriksaan  pendengaran dengan  audiometer.  Kriteria  inklusi  anak  kooperatif orang tua setuju dimasukkan dalam penelitian.

## HASIL

## :
Didapatkan 7 kasus anak dengan PGK stadium V rentang umur  10–17  tahun  5  laki  2  wanita,  terdiagnosis  PGK Stadium V bervariasi  < 1 bulan sebanyak 4 kasus (57,4%) 1 tahun sebanyak 2 kasus (28,4%) 3 tahun 1 kasus (14,2% ). Hasil  pemeriksaan  pendengaran  didapatkan  5  kasus (71,4%)  kurang  pendengaran  sensorineural  derajat ringan  sampai  sangat  berat,  1  kasus  (14,3%)  kurang pendengaran  campuran  (MHL)  dan  1  kasus  (14,3%) normal.

## DISKUSI
Penyakit ginjal kronik pada anak di Indonesia ditemukan jauh lebih rendah daripada orang dewasa. Setengah dari jumlah pasien PGK anak disebabkan kelainan kongenital dan  setengah  sisanya  disebabkan  penyakit  ginjal  yang didapat,  PGK  dewasa  lebih  dari  80%  disebabkan 10 penyakit ginjal yang didapat.
Anatomis, fisiologis, farmakologis, patologis dan tingkat  ultra  struktural  ginjal  dan  koklea  banyak kesamaannya  antara  lain  nefron  dan  stria  vascularis. Koklea  dan  ginjal  memiliki  mekanisme  fisiologis  yang serupa,  yaitu  transport  aktif  cairan  dan  elektrolit  yang dilakukan  oleh  stria  vaskularis  dan  glomerulus. Mekanisme fisiologis umum yang melibatkan transport aktif cairan dan elektrolit pada stria vaskularis dan ginjal dapat  menjelaskan  hubungan  antara  kurang pendengaran  dan  PGK.  Didapatkan  hipotesis  tentang
Background : Chronic kidney disease (CKD) is kidney damage or a decrease in glomerular filtration rate (GFR) of less than 60 mL / min / 2 1.73 m  for at least 3 months. Patients with CKD have a high risk of hearing loss. The aim of illustrate the audiogram on children with chronic kidney disease undergoing hemodialysis.
Methods : Descriptif retrospective to seven cases of children with chronic kidney disease who undergoing hemodialysis in Kariadi Hospital Juli 2017.
Results : Five cases (71.4%) with sensorineural hearing loss. One case (14.3%) showed severe mix hearing loss, one cases (14.3%)   with normal audiogram. The degree of hearing loss  from mild to profound.
Conclusion : Sensorineural hearing loss may occur in the majority of children with CKD on hemodialysis.
Keywords : Audiogram, SNHL, PGK

## Abstract

## Audiogram illustration in children with chronic kidney disease undergoing hemodialysis
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
mekanisme  etiopathogenetik  meliputi  perubahan osmotik yang mengakibatkan hilangnya sel-sel rambut, kolapsnya  ruang  endolimfatik,  edema  dan  atrofi  sel pendengaran  khusus  dan  beberapa  komplikasi  dari 8,9 hemodialisis.
Kurang  pendengaran  pada  PGK  masih  sulit dibedakan antara dampak dari penyakit ginjal itu sendiri atau  efek  dari  hemodialisisnya.  Ulfa  dkk  menyatakan kejadian  kurang  pendengaran  8  dari  26  subjek  pada kelompok hemodialisis yang telah menjalani 3 kali sesi hemodialisis,  terdiri  atas  kurang  pendengaran  derajat ringan 7 subjek dan kurang pendengaran derajat sedang satu  subjek.  Kelompok  tanpa  HD  tidak  didapatkan
kejadian  kurang  pendengaran.  Penelitian  Lasisi  dkk. mendapatkan kejadian kurang pendengaran 67% dengan nilai  ambang  pendengaran  1560  dB  (rata-rata 37,42±18,55)  pada  penderita  PGK  dan  setelah hemodialisis 3 sesi meningkat menjadi 79% dengan nilai ambang  pendengaran  2590  dB  (rata-rata  48,48±20,33). Hutter  dkk  melaporkan  gangguan  pendengaran  dan gejala  neurologis  terjadi  dalam  waktu  24  jam  setelah hemodialisis pada 7 pasien. Paparan membran selulosa asetat dialyzer memungkinkan produk degradasi asetat masuk  ke  darah.  Studi  pada  tulang  temporal mendapatkan  hilangnya  sel  rambut  pada  organ  corti setelah  terpapar polybrene yang  diperkirakan  efek
Gambar 1. A. Audiogram kasus I, B. Audiogram kasus II, C. Audiogram kasus III. Tampak kesamaan pada ketiga audiogram tersebut, dominasi penurunan terutama pada frekuensi tinggi
A B C

## TABEL 1
Gambaran deskriptif anak PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RSUP Dr. Kariadi Semarang bulan Juli 2017
Usia 15 th 16 th 17 th Lama hemodialisis 4 bulan
5 bulan 2 th 1 th 5 bulan 11 bulan 3 th 10 th 15 th 12 th 16 th
Keterangan *:  distribusi data tidak normal, Normal ( p > 0,05);£ Shapiro–Wilk
Frekuensi hemodialisis 13 kali 20 kali 96 kali 66 kali 14 kali 60 kali 232 kali
Ototoksik – –
–
Furosemid
– Furosemid Interferon Perforasi membrane timpani
Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ureum 103 169
68 19 306 122 68 Elektrolit Normal
Normal
Normal Normal
Normal
Normal Normal Kurang pendengaran Normal SNHL ringan MHL berat SNHL sedang SNHL ringan SNHL berat SNHL sangat berat
Gambaran Audiogram pada Anak dengan Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis
ototoksik  dari polybrene dan  zat  makromolekul 11,12 lainnya. Penelitian  ini  didapatkan  5  kasus  (71,4%) kurang  pendengaran  sensorineural  derajat  ringan sampai  berat,  1  kasus  (14,3%)  kurang  pendengaran campuran  (MHL)  dan  1  kasus  (14,3%)  normal.  Anak dengan  pendengaran  normal  melakukan  hemodialisis sebanyak 13 kali dan tidak didapat paparan ototoksisitas. Uremia  mempengaruhi  fungsi  berbagai  sistem  organ. PGK  menyebabkan  komplikasi  luas  akibat  gagal ginjalnya atau mekanisme adaptif tubuh terhadap respon homeostasis  yang  terganggu.  Perubahan  patologis terjadi pada koklea mulai dari hilangnya sedikit sel-sel rambut luar dan spiral ganglion hingga hilangnya secara
penuh  organ  Corti.  Toksisitas  akibat  uremik    dapat menyebabkan  nefropati  uremik  dari  saraf  kranial 13 kedelapan yang mengakibatkan kurang pendengaran. K e t i d a k s e i m b a n g a n   t i n g k a t   e l e k t r o l i t   d a p a t mengganggu  fungsi normal  endolymph ,  sehingga menyebabkan  disfungsi  koklea.  Brownell  (1982) mengemukakan transduksi sensorik di dalam sel rambut
+
dari  koklea  terjadi  sebagai  hasil  pertukaran  ion  K
+ + +
dengan ion Na . Tingkat antara rasio K  /Na  berbeda antara outer hair cells (OHC) dan sel rambut bagian dalam (inner  hair  cells) .  Stria  vascularis  telah  diidentifikasi sebagai  bagian  yang  bertanggung  jawab  atas  kadar
+ + komposisi K  dan Na  dalam endolymph . Terganggunya
Gambar 3. Audiogram kasus VII, tampak penurunan pada semua frekuensi
A B
Gambar 2. A. Audiogram kasus V, B. Audiogram kasus VI. Tampak gambaran audiogram cenderung terjadi penurunan pada frekuensi rendah
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
keseimbangan  elektrolit  dalam  tubuh  dapat  berakibat pada  gangguan  fungsi  normal  stria  vascularis,
14 mengakibatkan  disfungsi  OHC.   Penelitian  ini didapatkan  seluruh  anak  yang  mengikuti  penelitian memiliki elektrolit normal.
Kusakari  dkk.  melaporkan  bahwa  disfungsi telinga bagian dalam (termasuk gangguan pendengaran dan  disfungsi  vestibular  atau  kombinasi)  tidak berkorelasi  dengan  BUN  dan  level  serum  kreatinin, dengan serum nitrogen urea, kreatinin, kalium, natrium, kalsium,  dan  kadar  glukosa.  Penelitian  ini  didapatkan nilai urea normal hanya pada satu pasien dengan kurang pendengaran  tipe  sensori  derajat  sedang.  Penelitian Reddy dkk menunjukkan tidak ada korelasi antara usia, jenis  kelamin,  potassium,  kalsium,  serum  kreatinin, diastolik  BP,  albumin,  tingkat  globulin  ( p >0,05). Jorgenson  dkk  melaporkan  hal  yang  serupa  bahwa kurang  pendengaran  tidak  terkait  dengan  perubahan kreatinin,  kalium,  sodium,  kalsium,  glukosa,  BUN,
5 tekanan  darah,  berat  badan  atau  hiperlipidemia. Terdapat korelasi yang signifikan antara durasi penyakit PGK dan kurang pendengaran. Gangguan pendengaran pada pasien PGK tampaknya setelah setahun dilakukan 15,16 evaluasi. Penelitian  ini  tampak  3  pasien  yang terdiagnosis PGK dan menjalani hemodialisi  kurang dari 1  tahun  memiliki  fungsi  pendengaran  normal  sampai dengan  SNHL  ringan.  Satu  pasien  dengan  PGK  dan menjalani hemodialisis selama 11 bulan memiliki kurang pendengaran SNHL berat masih mungkin dihubungkan dengan adanya penggunaan obat ototoksik.
Muhammad  dkk  meneliti  tentang  gambaran audiologi pada anak PGK yang menjalani hemodialisis secara regular, kurang pendengaran derajat   ringan dan derajat  sedang  ditemukan  lebih  banyak  yaitu  87,5%, sedangkan  SNHL  berat  hanya  ditemukan  pada  12,5% pasien  dan  tidak  didapatkan  kurang  pendengaran 9 derajat sangat berat.  Kejadian kurang dengar pada PGK dilaporkan  terutama  mengenai  frekuensi  tinggi  dan sekitar  30%  terpengaruh  pada  frekuensi  tengah  dan frekuensi  rendah.  Sharman  dkk  menyatakan  bahwa penurunan  ambang  batas  pendengaran  rata-rata  pada semua tingkat frekuensi. Ambang pendengaran rata-rata bervariasi  dari  29,40  dBHL  pada  1000  Hz  hingga  38,35 dBHL  pada  8000Hz.  Penurunan  ambang  pendengaran rata-rata pada frekuensi rendah (250 Hz dan 500 Hz) dan pada frekuensi tinggi (4000 Hz, 6000 Hz, dan 8000 Hz) relatif  lebih  banyak  ditemukan  dibandingkan  dengan penurunan  ambang  pendengaran  pada  frekuensi pertengahan  (1000  Hz  dan  2000  Hz).  Gatland  dkk, melaporkan  kejadian  ketulian  pada  frekuensi  rendah sebesar  41%,  15%  di  frekuensi  pertengahan,  dan  53%
10,18 pada  frekuensi  yang  lebih  tinggi. Penelitian  ini didapatkan  5  kasus  (71,4%)  kurang  pendengaran sensorineural derajat ringan sampai sangat berat, 1 kasus (14,3%) kurang pendengaran campuran (MHL) dan 1  kasus  (14,3%)  normal.  Didapatkan  tiga  kasus  terjadi
penurunan  ambang  dengar  pada  frekuensi  tinggi (Gambar 1), dua kasus terjadi penurunan ambang dengar pada  frekuensi  rendah  (Gambar  2),  dan  satu  kasus dengan  penurunan  pada  seluruh  ambang  dengar (gambar 3).
Derajat  kurang  pendengaran  ditemukan  dari derajat  ringan  sampai  berat.  Hal  ini  dapat  dikaitkan dengan frekuensi hemodialisis. Rakesh dkk menyatakan bahwa  kejadian  dan  resiko  kurang  pendengaran
15 meningkat  dengan  jumlah  hemodialisis.   Penurunan ambang  pendengaran  pada  frekuensi  tinggi  dikaitkan dengan  digunakannya  pengobatan  furosemid  untuk mengontrol  hipertensi.  Furosemid  mempunyai  efek ototoksik.
Penelitian  ini  ditemukan  penurunan  ambang dengar  frekuensi  tinggi  pada  tiga  pasien,  dua  pasien m e n g k o n s u m s i f u r o s e m i d e d a n   s a t u   p a s i e n mengkonsumsi  interferon.  Penelitian  oleh  Kingerman AB  menunjukkan  insidensi  tinggi  pada  gangguan pendengaran  frekuensi  tinggi  dapat  dikaitkan  dengan usia,  paparan  kebisingan,  ototoksik,  atau  kelainan kongenital.  Mancini  dkk  menemukan  korelasi  yang signifikan  antara  kurang  pendengaran  dengan pemberian  obat  ototoksik  (aminoglikosida  dan
18 Furosemid).   Kerentanan  individu  terhadap  gangguan pendengaran ototoksik dipengaruhi oleh beberapa faktor biokimia,  fisiologis,  dan  genetik.  Efek  ini  biasanya dimulai di dareah basal koklea yang bertanggung jawab pada frekuensi tinggi dan berlanjut menuju apek koklea. Obat obatan yang bersifat ototoksik, termasuk furosemide mempengaruhi  gradien  ion  antara endolymph dan perilymph , mengakibatkan edema epitel stria vascularis. Furosemid  mempengaruhi  fungsi  koklea  dengan mengubah  potensi endocochlear .  Potensi endocochlear adalah motor penggerak, atau 'baterai', untuk sel rambut koklea.  Gangguan  pendengaran  sensorineural  dan pemulihannya  sejajar  dengan  perubahan  pada  potensi 19,20,21 endocochlear . Gangguan  pendengaran  secara signifikan berkaitan dengan pemberian interferon (IFN) bersamaan dengan ribavirin (RBV) pada pasien hepatitis C.  Tidak  ada  laporan  tentang  gangguan  pendengaran karena  monoterapi  RBV.  Salah  satu  teori  untuk menjelaskan  jenis  gangguan  pendengaran  ini  adalah mekanisme  autoimun  yang  dapat  diinduksi  oleh  IFN. Hipotesis  kedua  untuk  gangguan  pendengaran  adalah neurotoksisitas  perifer  PEG–IFN.  Kemungkinan  ketiga yang  dilaporkan  dalam  studi  Nikolopulos  dkk  adalah iskemia  transien  di  satu  telinga  yang  disebabkan  oleh 21 IFN.   Tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara 10 hipertensi dan SNHL.
Gatland  dkk  menyatakan  SNHL  pada  frekuensi rendah, disebabkan oleh hidrops endolymphatic , dan fakta bahwa  hidrops endolymphatic dipengaruhi  oleh keseimbangan  cairan  (Tes  gliserol  dehidrasi).  Hidrops endolymphatic  mungkin  bagian  dari  proses  patologis. Penelitian lain pada 10 studi tulang temporal pasien yang
Gambaran Audiogram pada Anak dengan Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis
meninggal dengan PGK, hanya satu yang menunjukkan distensi  saluran  koklea  dimana  menjadi  ciri  patologis 10 PGK.   Didapatkan  gambaran  audiogram  MHL  berat telinga  kanan  pada  penelitian  ini  disebabkan  karena adanya membrane timpani yang perforasi dan gambaran sensorineural.
Rehabilitasi  pendengaran  dengan  alat  bantu dengar/implan  koklea  memiliki  peran  penting  dalam pengelolaan  gangguan  pendengaran.  Implan  koklea dapat  dilakukan  setelah  transplantasi  ginjal.  Implaln koklea yang dilakukan sebelum transplantasi ginjal atau dalam  enam  bulan  setelah  transplantasi  ginjal, komplikasi pasca operasi akan meningkat. Antara 1 dan 6  bulan  pasca  transplantasi  didapatkan  peningkatan risiko  infeksi  oportunistik  dan  setelah  6  bulan  berasal dari  infeksi  yang  didapat.  Perlu  dilakukan  pemberian profilaksis  antibiotik  dan  rejimen  obat  imunosupresif 22 agar insersi implan koklea dilakukan tanpa komplikasi.

## SIMPULAN
Gambaran  audiogram  pada  anak  PGK  yang  menjalani hemodialisis  dapat  menunjukkan  penurunan pendengaran  yang  bervariasi,  derajat  ringan  sampai sangat  berat.  Didapatkan  penurunan  ambang  dengar pada  frekuensi  tinggi  dan  frekuensi  rendah.  Kurang pendengaran sensorineural sebagian besar terjadi pada anak  dengan  PGK  yang  menjalani  hemodialisis.  Perlu dilakukan pemeriksaan pendengaran pada pasien PGK dengan atau tanpa terapi hemodialisis untuk diagnosis dan  rehabilitasi  dini.  Rehabilitasi  dapat  dilakukan dengan  menggunakan  alat  bantu  dengar  ataupun implant koklea.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kidney  disease  improving  global  outcomes.  KDIGO  2012 clinical practice guidelinefor the evaluation and management ofchronic kidney disease. Kidney International Supplements. 2013; Vol.3 (1):p.1–163. th 2. 7  Report of Indonesian Renal Registry. c2014. Available on: http://www.indonesianrenalregistry.org/data/INDONESIA N%20RENAL%20REGISTRY%202014.pdf
3.   Sekarwana  N.  Gagal  ginjal  kronik  pada  anak.  Sari  pediatric. 2004; Vol 6(1): p.68–84.
4.   Pandey S,  Gore G, Valame D, Mehta K. Audiometric profile in patients with chronic renal failure. Journal of otolaryngology- head & neck surgery. 2011;  Vol.40(2): p.131–136.
5.   Reddy, Prakash S, Krishna MR. Proportion of hearing loss in chronic renal failure: our experience. Indian Journal of Otology. 2016; Vol.2(1): p.4–9.
6.   Thodi C, Thodis E, Danielides V, Pasadakis P, Vargemezis V. Hearing  in  renal  failure.  Nephrol  Dial  Transplant.  2006; Vol.21:p.3023–3030.
7.    Esfahani,  Madani,  Ataei,  Tehrani,  Mohseni,  Ghanbari. Sensorineural  hearing  loss  in  children  with  end–stage  renal disease. Acta Medica Iranica. 2004; Vol. 42( 5): p.375–378.
8.   Jamaldeen J, Basheer A, Sarma AC, Kandasamy R.  Prevalence and  patterns  of  hearing  loss  among  chronic  kidney  disease patients  undergoing  haemodialysis.  Australasian  Medica Journal. 2015; Vol.8(2): p.41–46.
9. Muyassaroh,  Ulfa  L.  Gangguan  pendengaran  sensorineural pada gagal ginjal kronis yang dilakukan hemodialisis. ORLI. 2013; Vol.43(2): p.163–170.
10.  Mohammad W, Elsayed H , Khater A, Nada E. Audiological findings  in  children  with  chronic  renal  failure  on  regular hemodialysis.  The Egyptian Journal of Otolaryngology. 2013; Vol.29: p182–188.
11.  Ulfa  L,  Muyassaroh,  Naftali  Z,  Arwanto  A,  Murbani  I. Pengaruh  hemodialisis  terhadap  kejadian  kurang pendengaran sensorineural pada penderita gagal ginjal kronik. MKB. Juni 2016; Vol. 48(2): p.98–104.
12.  Lasisi AO, Salako BL, Osowole O, Osisanya WP, Amusat MA. Effect of hemodialysis on the hearing function of patients with chronic renal Failure. Afr J Health Sci. 2006;Vol.13:p.29–32.
13.  Sreedharan  S,  Waheeda  VP.  Hearing  Loss  in  Chronic  Renal Failure  -  An  Assessment  of  Multiple  Aetiological  Factors. Otolaryngology online journal. 2015; Vol.5(2): p.1–11.
14.  Govender SM, Govender CD, Matthews G. Cochlear function in  patients  with  chronic  kidney  disease.  SAJCD.  December 2013; Vol 60: p.44–49.
15.  Meena  RS,    Aseri  Y,  Singh  BK,    Verma  PC.  Hearing  Loss  in Patients of Chronic Renal Failure: A Study of 100 Cases.  Indian J Otolaryngol Head Neck Surgery. 2012; Vol.64(4): p.356–35.
16.  Reddy EK, Prakash DR, Krishna MG. Proportion of hearing loss in  chronic  renal  failure:  Our  experience.  Indian  Journal  of Otology . January 2016 ; Vol.22(1): p.5–9.
17.  Sharma R, Gaur S, Gautam P, Tiwari R, Narain A, Lalchandani T.   A study on hearing evaluation in patients of chronic renal failure.  Indian  Journal  of  Otology.  July  2011;  Vol.17(3): p.109–112.
18. Ghautam, Paudel, Thapa, Sharma. Correlation of hearing loss with various biochemical parameters in patients with chronic kidney  disease.  Nepalese  Journal  of  ENT  Head  &  Neck Surgery. 2014;  Vol. 5(1): p.8–11.
19.  Seo  YJ,  Ko  SB,  Ha  TH,  Gong  TH,  Bong  JP,  Park  DJ,  et  al. Association  of  hearing  impairment  with  chronic  kidney disease:  a  cross–sectional  study  of  the  Korean  general population. BMC Nephrology. 2015; Vol.16(154): p.1–7.
20.  O'leary  S.  Ototoxicity.  In:Gleeson  Michael.  Scott  brown's otolaryngology.  Ed  7.  Great  Britain:  Edward  Arnold (Publishers) Ltd; 2008. p.3567–77.
21.  Hagr A, Jamjoom D, Sanai FM, Al HW, Abdo AA,  Al-Arfaj A. Effect  of  Interferon  Treatment  on  Hearing  of  Patients  with Chronic  Hepatitis  C.  Saudi  J  Gastroenterol.  2011;  17(2): p.114–118.
22.  Hashemi SB, Fard HB, Zandifar Z. Cochlear Implantation after Kidney  Transplantation.  International  Journal  of  Organ Transplantation Medicine.2012;Vol.3(3):p.130–1.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
Tablet Hisap dan Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok pada Pasien Post Operasi dengan General Anesthesia (GA)
1 2 1

## Arip Susianto , Hikmi Muharromah Pratiwi , Evi Komala Simamora
Latar belakang : Standar prosedur penanganan pada pasien paska bedah di RSUP Dr. Kariadi belum cukup efektif untuk mengurangi nyeri tenggorok paska operasi dengan pamasangan endotrakeal tube pada General Anesthesia (GA). Penggunaan tablet hisap terbukti  mampu  menurunkan  nyeri  tenggorok,  akan  tetapi  bukti  penelitian  masih terbatas.  Penelitian  ini  untuk  menguji  keefektivitasan  pemberian  tablet  hisap  dan relaksasi napas dalam untuk mengurangi derajat nyeri tenggorok paska operasi.
Metode : Penelitian dilakukan dengan desain quasi experimental pre–post test pada 11 Juli – 30 Oktober 2019. Subyek penelitian berjumlah 60 pasien paska operasi dengan general anesthesia yang dikelompokan menjadi 30 kelompok intervensi dan 30 kelompok kontrol. Nyeri tenggorok paska operasi diukur dengan menggunakan Visual Analogue Scale (VAS) pada 6 jam paska operasi dan dievaluasi tiap 12 jam selama 48 jam. Hasil  : Perbedaan  rerata  skor  VAS  antara  kelompok  kontrol  dan  kelompok  intervensi secara signifikan terjadi pada penilaian nyeri 36 jam paska operasi ( t = -3,70, p = 0,002) dan 48 jam paska operasi ( t = -4,28, p = 0,000). Skor VAS pada kelompok intervensi lebih rendah secara signifikan dibandingan dengan skor VAS pada kelompok kontrol. Simpulan  : Pemberian  tablet  hisap  dan  relaksasi  napas  dalam  secara  signifikan menurunkan  tingkat  nyeri  tenggorak  paska  operasi.  Pemberian  tablet  hisap  dapat dijadikan sebagai intervensi alternatif untuk penanganan pasien dengan komplikasi nyeri tenggorok paska operasi.
Keywords : Nyeri tenggorok, Endotracheal Tube , Tablet hisap, Relaksasi napas dalam, Visual Analogue Scale (VAS)
1 Instalasi Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Magister Keperawatan Nasional Cheng Kung University
Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 409–414
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.513
Diajukan: 19 Desember 2019 Diterima: 30 Januari 2020

## Afiliasi Penulis:
Instalasi Rajawali RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Arip Susianto Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: aripsusianto@gmail.com
Background : The standard procedures of post operative patients at RSUP Dr Kariadi Semarang was ineffective to reduce post operative sore throat with Endotracheal Tube insertion in General Anesthesia. Lozenges was proven may reduce sore throat while the evidences were still limited.
Methods : The research design was quasi experimental pre–post test on 11 July – 30 October 2019. The study subjects were 60 post operative patients with General Anesthesia grouped into 30 intervention grups and 30 control groups. Post operative sore throat was measured using Visual Analogue Scale (VAS) at 6 hours after surgery then evaluated every 12 hours for 48 hours.
Results : Mean difference VAS score between intervention group and control group significantly in the assessment of pain 36 hours ( t = -3.70, p = 0.002) and 48 hours ( t = -4.28, p = 0.000) post operatively. VAS score in intervention group was significantly lower than VAS score in control group.
Conclusion : Lozenges and deep breath relaxation reduce significantly post operative sore throat. Lozenges could be used as an alternative intervention to treat patients with post operative sore throat.
Keywords : Sore Throat, Endotracheal Tube, Lozenges, Deep Breath Relaxation, Visual Analogue Scale.

## Abstract
The effect of lozenges and deep breath relaxation to reduce post operative sore throat in patients with general anesthesia

## PENDAHULUAN
Setiap prosedur pembedahan dengan General Anesthesia 1 (GA), pengelolaan jalan napas pasien sangatlah penting. Intubasi  merupakan  prosedur  pengelolaan  jalan  napas yang  lebih  sering  dilakukan  karena  lebih  cepat,  akurat dan aman untuk mempertahankan patensi jalan napas,
2 oksigenisasi  dan  pencegahan  aspirasi.   Tindakan intubasi dapat menimbulkan beberapa komplikasi paska pembedahan seperti nyeri tenggorok (sore throat) , batuk (cough) ,  dan  suara  serak (hoarseness) .  Prosedur  intubasi d a p a t   m e n y e b a b k a n   t r a u m a   p a d a   m u k o s a faringolaringeal pada saat laringoskopi dan pemasangan 3 pipa endotrakeal.
Nyeri  tenggorok  paska  operasi  ( Post–Operative Sore  Throat atau  POST)  merupakan  komplikasi  yang paling  sering  dialami  oleh  pasien  paska  pembedahan dengan GA. Nyeri tenggorok paska operasi dinilai oleh pasien merupakan satu dari 10 komplikasi pada pasien post  operasi  yang  tidak  diharapkan  dimana  tingkat insidensi nyeri tenggorok paska pembedahan bervariasi 4 berkisar  antara  30–70%.   Di  Indonesia  20–60%  pasien 5,6 dilaporkan mengalami nyeri tenggorok paska operasi.
N y e r i   t e n g g o r o k   p a s k a   p e m b e d a h a n ( Post–Operative  Sore  Throat atau  POST)  pada  umumnya merupakan komplikasi ringan dan tidak berakibat fatal, akan tetapi komplikasi ini dapat menimbulkan gangguan yang  cukup  signifikan  pada  pasien,  karena  dapat mengakibatkan  gangguan  menelan,  memperlama h o s p i t a l i s a s i ,   m e n a m b a h   b i a y a   p e r a w a t a n , ketidakpuasan  hasil  operasi  dan  berujung  pada 2,7,8 komplain terhadap rumah sakit.
Penggunaan  tablet  hisap  Strepsils®  sebelum pembedahan  efektif  mengurangi  kejadian  tenggorok pasca pembedahan pada pasien yang menjalani operasi
9 menggunakan  anestesi  umum.   Akan  tetapi  pemberian
tablet  hisap  Strepsils®  setelah  tindakan  pembedahan untuk mengurangi nyeri tenggorok paska pembedahan masih terbatas, untuk itu penelitian ini dilakukan untuk menguji  efektifitas  pemberian  tablet  hisap  yang dikombinasikan  dengan  relaksasi  nafas  dalam  yang sudah menjadi SOP pelayanan paska operasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## METODE
Desain penelitian ini adalah penelitian quasi eksperiment dengan pre–post–test .  Tempat  pengambilan  data dilakukan di ruang bedah RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 11  Juli  –  30  oktober  2019.  Penelitian  ini  sudah mendapatkan Ethical  Clearence dengan  nomor: 231/EC/KEPK-RSDK/2019  yang  dikeluarkan  oleh Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.
Perhitungan  sampel  dalam  penelitian  ini menggunakan G*power  analysis  version 3.1.9.2  dengan paired  t–test dengan 2–tailed ,  α error  probability sebesar 0,05, power (1–ß error  prob )  sebesar  80%,  dan size  effect medium (0,5) didapatkan jumlah sample total adalah 60 pasien; 30 pasien kelompok intervensi dan 30 pasien kelompok  kontrol.  Kriteria  inklusi  penelitian  adalah (1) pasien berusia 14 – 65 tahun; (2) menjalani prosedur pembedahan  dengan  GA;  (3)  menggunakan  intubasi dengan  ET;  (4)  bersedia  menjadi  responden  penelitian. Pengumpulan  data  penelitian  dengan  menggunakan rekam medis pasien, kuesioner karakteristik demografi dan Visual Analogue Scale (VAS).
Peneliti melakukan rekaman data baseline yaitu 6 jam setelah operasi. Pretest dilakukan 15 menit sebelum intervensi.  Kelompok  intervensi  akan  mendapatkan teknik relaksasi napas dalam selama 10 menit dan setelah itu diberikan tablet hisap (strepsil® 1 butir), sedangkan
kelompok  kontrol  diberikan  teknik  relaksasi  napas dalam  selama  10  menit  sesuai  dengan  Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang. Tablet hisap diberikan pada pasien setiap 12  jam.  Posttest  dilakukan  setelah  6  jam  setelah pemberian perlakuan. Pengukuran efektifitas pemberian tablet hisap dan relaksasi napas dalam dilakukan 4 kali yaitu  12  jam,  24  jam,  36  jam,  dan  48  jam  paska pembedahan.
P e n g u m p u l a n   d a t a   p e n e l i t i a n   d e n g a n menggunakan  rekam  medis  pasien,  kuesioner karakteristik demografi dan Visual Analogue Scale (VAS). VAS  merupakan Instrument psikometri  untuk pengukuran  nyeri  yang  efisien  terutama  paska pembedahan dan sudah sangat sering digunakkan untuk populasi orang dewasa. VAS ditampilkan dalam bentuk garis  horisontal  dengan  skala  angka  0–10  (atau  0–100 mm)  yang  dimulai  dari  tidak  ada  nyeri  (skor  0/0  mm) dan nyeri sangat tak tertahankan (skor 10/100 mm).

## Analisa Data
Analisa statistik dalam penelitian ini menggunakan SPSS 23.0  (Chicago,  IL,  USA).  Variabel  parametrik  pada analisis  univariat  dipresentasi  dengan  menggunakan nilai mean ±  SD,  sedangkan  variabel  kategorik  akan ditampilkan dalam bentuk jumlah (n) dan persentase (%). Analisis  bivariat  dilakukan  dengan  menggunakan  uji t–test (variable  parametric) dan  menggunakan  uji Chi–Square (untuk  variable  kategorik).  Untuk membandingkan efektivitas intervensi menggunakan uji t–test .  Nilai p <0,05  dipertimbangan  sebagai  nilai signifikansi  secara  statistik  dengan  95% confidence interval .

## HASIL
Diagram flow responden penelitian
Dari gambar flow–chart penelitian dapat diketahui bawa drop out rate dari penelitian ini ada 0 %, karena jumlah awal  dan  akhir  responden  penelitian  sama.  Hal  ini dikarenakan follow–up yang cukup singkat yaitu selama 48 jam dan data diambil setiap 12 jam.
Perbandingan  karakteristik  responden  dan  data baseline pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol dapat dilihat di tabel 1. Pada tabel 1 menunjukkan bahwa sebagian  besar  responden  dalam  penelitian  ini  adalah laki-laki  (70%),  berusia  26–60  tahun  (70%)  dan mempunyai tingkat pendidikan dasar (48,3%). Sebagian besar  responden  tidak  memiliki  riwayat  merokok (51,7%), riwayat penyakit degeneratif ( 84,8%) dan infeksi sebelumnya  (96,6%).  Untuk  prosedur  operasi,  sebagian besar  responden  mengalami  operasi  selama  lebih  dari dua  jam  dengan  menggunakan  ETT  ukuran  7,5  dan memiliki status ASA 2 sebelum operasi.
Perbedaan karakteristik responden yang dilihat di tabel  1.  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan karakteristik  responden  yang  signifikan  antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Berdasarkan klasifikasi  tingkat  nyeri,  nilai  rerata  skor  VAS  pada kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol  dapat dikategorikan  menjadi  nyeri  tingkat  sedang.  Selain  itu, tingkat nyeri tenggrorok yang dirasakan oleh responden pada  kelompok  kontrol  dan  intervensi  juga  tidak memiliki perbedaan yang signifikan ( t = 2,52, p = 0,36).
Perbedaan tingkat nyeri tenggorok paska operasi pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol
Perbedaan  rerata  nilai  VAS  pada  kelompok intervensi dan kontrol dapat di lihat pada tabel 2. Pada tabel  2.  perbedaan  rerata  skor  VAS  antara  kelompok kontrol dan kelompok intervensi secara signifikan terjadi pada follow up 36 jam paska operasi ( t = -3,70, p = 0,002) dan follow up 48 jam paska operasi ( t = -4,28, p = 0,000), yaitu skor VAS pada kelompok intervensi lebih rendah secara  signifikan  dibandingan  dengan  skor  VAS  pada kelompok kontrol.

## DISKUSI
Nyeri  tenggorok  paska  operasi  ( Post–Operative  Sore Throat atau  POST)  pada  pasien  dalam  penelitian  ini 10–12 tergolong  dalam  kategori  sedang  ke  ringan. Nyeri tenggorok pasca operasi karena anestesi umum dengan pemasangan intubasi endotrakeal tube menimbulkan rasa
Kelompok Kontrol Kelompok Intervensi yang menandatangani informed consent n=30
n=30 terkumpul dalam data baseline
menerima intervensi
n=30 n=30 n=30 n=30
Tablet Hisap dan Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok pada Pasien Post Operasi dengan General Anesthesia (GA)
tidak  nyaman,  nyeri,  atau  gatal  di  tenggorokan  dan biasanya  menimbulkan  nyeri  saat  menelan.  Keluhan tersebut  dapat  hilang  beberapa  jam  tetapi  dapat  juga
13 sampai dua hari atau lebih.
Nyeri  tenggorok  terjadi  dalam  24  jam  pertama pada  pasien  pasca  operasi  dengan  anestesi  umum
1 4 intubasi  endotrakeal.   Nyeri  tenggorok  yang menimbulkan  nyeri  untuk  menelan  berlangsung 24  sampai  48  jam  pada  pasien  pasca  operasi  dengan 15 anestesi umum intubasi endotrakeal.
Setelah  24  jam  paska  pembedahan  terjadi penurunan tingkat nyeri tenggorok dan suara serak pada

## Karakteristik responden

## TABEL 1
Perbandingan Karakteristik responden dan data baseline pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol (n=60)
a Jenis kelamin n (%) / rerata ± SD p value Laki-laki 2 Keterangan: X , a= uji Chi Square , t , b = uji independent t , VAS = visual analogue scale , ASA = American Society of Anaesthesiologyst
Perempuan a Usia Kelompok Kontrol
Kelompok Intervensi
17–25 tahun
20 (33,3%) 10 (16,7%) 3 (5,1%) 22 (36,7%) 8 (13,3%) 3 (5,1 %)
26–60 tahun
> 60 tahun a Tingkat pendidikan
Pendidikan dasar
Pendidikan menengah Pendidikan tinggi
a
Riwayat merokok
Ya Tidak
a Penyakit degeneratif Ya Tidak
a Riwayat infeksi Ya Tidak a Lama operasi <2 jam >2 jam a Ukuran ETT <6,5 7 7,5 a Status ASA ASA 1 ASA 2
b VAS 6 jam post operasi
20 (33,9%) 7 (11,9%) 15 (25%)
14 (23,3%) 1 (1,7%) 15 (25,0%) 15 (25,0%) 6 (10,2%) 24 (40,7%) 1 (1,7%) 29 (48,3%) 13 (21,7%) 17 (28,3%) 2 (3,3%) 13 (21,7%) 15 (25%)
0 (0 %)
30 (50%) 4,0 ± 1,08
22 (37,3%)
4 (6,8%) 14 (23,3%) 13 (21,7%) 3 (5,0%) 14 (23,3%) 16 (26,7%) 3 (5,1%) 26 (44,1%) 1 (1,7%) 29 (48,3%) 13 (21,7%) 17 (28,3%) 1 (1,7%) 10 (16,7%) 19 (31,7%) 2 (3,3%) 28 (46,7%) 4,63 ± 0,85 0,58 0,78 0,47 1,00 1,00 0,28
0,49
0,36
2 t / X 1,07
0,07
1,04 0,001 0,00 1,17 2,03 2,52 0,23 0,63 0,90 0,64

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
pasien  yang  mendapatkan  pemberian  tablet  hisap Strepsils®.16    Pemberian  tablet  hisap  Strepsils®  yang mengandung Amylmetacresol (AMC) dapat menurunkan 17 keluhan nyeri tenggorok pada pasien setelah 2 hari.
Tablet  hisap  dalam  penelitian  ini  mengandung AmylmetacresoL yang  terbukti  dapat  secara  signifikan mengobati  pasien  dengan  penyakit  inflamasi  oral  dan sebelum pembedahan mulut. Hal ini disebabkan karena
18 kandungan  zat  tersebut  memiliki  efek  anti  inflamasi. Tablet  hisap  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini mengandung  madu  dan  lemon.  Hal  ini  dimungkinkan juga  dapat  membantu  tablet  hisap  dalam  mengurangi nyeri tenggorok paska operasi.
Pemberian  Strepsils®  dengan  teh  madu  lemon secara  signifikan  mengurangi  nyeri  tenggorok  pada pasien  yang  dilakukan  pembedahan  dengan 19 pemasangan  intubasi endotracheal .   Tablet  hisap Strepsils®  dalam  pemberian  serta  mampu  didapatkan dengan  mudah  oleh  pasien,  penggunaanya  dirasakan efesien  dan  meningkatkan  kepuasan  pasien  dalam 20 penurunan nyeri tenggorok paska operasi.

## SIMPULAN
Pemberian  tablet  hisap  disertai  relaksasi  napas  dalam pada kelompok intervensi secara signifikan menurunkan tingkat nyeri tenggorak terutama pada 36 jam dan 48 jam paska  operasi.  Berdasarkan  hasil  dari  penelitian pemberian  tablet  hisap  Strepsils®  dapat  dijadikan intervensi  alternatif  dalam  penanganan  pasien  dengan komplikasi nyeri tenggorok paska operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Finucane  BT,  Santora  AH,  Tsui  BCH.  Principles  of  airway management. New  York: Springer: 2003 .p.126–139.
2. Divatia  JV,  Bhowmick  K.  Complications  of  endotracheal intubation and other airway management procedures. Indian J Anaesth. 2005;49(4):308–18.
3. Biro  P,  Seifert  B,  Pasch  T.  Complaints  of  sore  throat  after tracheal intubation: a prospective evaluation. European journal of anaesthesiology.2005;22(4): 307–11.
4. Tanaka  Y,  Nakayama  T,  Nishimori  M,  Sato  Y,    Furuya  H.
Lidocaine  for  preventing  postoperative  sore  throat. Cochrane Database Syst Rev: CD004081. 2009.
5. Millizia  A,  Maulina  F,  &  Ramadhani  TW.  Hubungan  Nyeri Tenggorok  dan  Faktor  Risiko  Pasien  Pasca  Operasi  dengan Anestesi  Umum  Intubasi  Endotrakeal  di  PPK  Blud  RSU  Cut Meutia Aceh Utara. Averrous. 2018;4(2):46–61.
6. Fahriyani  F,  Irawan,  Bebasari  E.  Gambaran  Kejadian  Nyeri Tenggorok  dan  Serak  pada  Pasien  yang  Menjalani  Anestesi Umum Endotrakeal di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. JIK (Jurnal Ilmu Kedokteran). 2014;8(2):91–100.
7. Gwinnutt M, & Gwinnutt CL. Clinical anaesthesia. John Wiley & Sons;2016.
8. Park SY, Kim SH, Lee AR, Cho SH, Chae WS, et al . Prophylactic effect of dexamethasone in reducing postoperative sore throat. Korean journal of anesthesiology. 2010;58(1):15.
9. Priyonggo  R,  Nawawi  AM.  Pemberian  Strepsils®  Sebagai Lozenge  Praoperasi  untuk  Mengurangi  Nyeri  Tenggorok Pascaintubasi  Pipa  Endotrakeal.  Jurnal  Anestesi  Perioperatif. 2014;2(3):213–21.
10. Millizia  A,  Maulina  F,  &  Ramadhani  TW.  Hubungan  Nyeri Tenggorok  dan  Faktor  Risiko  Pasien  Pasca  Operasi  dengan Anestesi  Umum  Intubasi  Endotrakeal  di  Ppk  Blud  RSU  Cut Meutia Aceh Utara. Averrous. 2018;4(2):46–61.
11. Kyun Eun Oh, Ae Ran Song, Sohyune R. Sok. Effects of Aroma Gargling, Cold Water Garling, and Wet Gauze Application on Thirst,  Holitosis,  and  Sore  Throat  of  Patients  After  Spine Surgery. Holistic Nursing Practice. 2017;31(4):253–259
12. Ansari L., Bohluli B., Mahaseni H., Valaei., Sadr-Eshkevari P., Rashad  A.  The  Effect  of  Endotracheal  Tube  Cuff  Pressure Control on Postactubasi Throat Pain in Orthognathic Surgeries: A Randomized Double–Blind Controlled Clinical Trial. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2014;52: 140–143.
13. Erikson,  Suryani  E.  Hubungan  Respon  Nyeri  Tenggorokan pada  Pemberian  Xilocain  Spray  Pasca  Pemasangan Endotrakheal  Tube  Menurut  Karakteristik  Paien  di  RSUD Sleman.  Dep  Nurs  Polytech  Kemenkes  Yogyakarta. 2014;3(3):16–22.
14. Handady SO, Elsir Y, Sanhouri M, Mimoun H, Alawad AAM. The Effect of Beatamethasone Gel in Reducing Post Operative Sore  Throat  and  Cough  After  Endotracheal  Intubation  in Khartoum Teaching Hospital in Sudan. Open Sci J Clin Med. 2015;3(4):140–4.
15. Hagberg C, Krier C. Complications of Managing The Airway. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2005;19(4):641–59.
16. Ebneshahidi A. and Mohseni M. Strepsils® Tablets reduce Sore Throat  and  Hoarseness  After  Tracheal  Intubation.  Anesth Analg. 2010; 111 (4); 892–894.
17. McNally  D,  Simpson  M,  Morris  C,  Shaphard  A,  Goulder  M. Rapid Rerief of Acute Sore Throat with AMC/DCBA Throat

## Waktu (jam)

## TABEL 2
Perbedaan rerata skor VAS antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan pada setiap waktu follow-up (n=60) T12 Rerata (SD) Skor VAS p T24 T36 T48 Kontrol Intervensi 2,39 (1,54) 1,87 (1,52) 2,07 (1,31) 0,66 (0,94) t 0,58 0,56 -4,28 0,000**
Perbedaan mean 3,16 (1,42) 1,42 (1,50) 3,34 (0,97) 0,17 (0,47) 0,18 -1,25 -0,32 -1,22 -0,86 -3,70 0,39 0,002** Keterangan: ** = nilai signifikansi p <0,01, t = uji independent , VAS = Visual Analogue Scale , T12 = f ollow up 12 jam paska operasi, T24 = follow up 24 jam paska operasi, T36= follow up 36 jam paska operasi, T48 = follow up 48 jam paska operasi
Tablet Hisap dan Relaksasi Nafas Dalam untuk Mengurangi Nyeri Tenggorok pada Pasien Post Operasi dengan General Anesthesia (GA)
Lozenges:  Randomised  Controll  Trial.  International  Journal Clinical Practice. 2010, 64 (2); 194–207.
18. Kalil  DM,  Silvestro  LS,  Austin  PN.  Novel  preoperative pharmacologic  methods  of  preventing  postoperative  sore throat due to tracheal intubation. AANA J. 2014;82(3):188–97.
19. Titinchi  F,  Jean  A  Morkel,  Sanjay  Ranchod.  Treatment  of Postoperative  Sore  Throat  After  Endotracheal  Intubation  in Third Molar Surgery. International Dentistry. 2010; 4(6); 60–67.
20. Gupta  D,  Agrawal  S,  Sharma  JP.  Evaluation  of  Preoperative Strepsils Lozenges on Incidence of Postextubation Cough and Sore  Throat  in  Smoker  Undergoing  Anesthesia  with Endotracheal Intubation. 2014; 8(2); 244–248.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
Prediction Score of Antegrade Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention Success in Dr. Kariadi Central General Hospital Semarang
1 2 2
Anggit Pudjiastuti , Sodiqur Rifqi , Sefri Noventi Sofia
Background  : Lesion  characteristics  of  chronic  total  occlusion  (CTO)  are  predictors  of percutaneous coronary intervention (PCI) success. A prediction score consist of these predictors can help CTO-PCI operators. Various prediction score had been established but none had been established in Indonesian population.
Methods : This observational cohort study was performed in patients underwent native vessel  CTO-PCI  in  Dr.  Kariadi  Hospital  during  2018.  Target  vessels,  ostial  lesion,  blunt stump, calcification, long lesion, bending, side branch, bridging collateral, and retrograde collateral were angiographic variables proposed to be predictors of CTO-PCI success. All of the variables were quantitatively assessed by two observers. Bivariate and multivariate analysis used to identify independent predictors of CTO-PCI success and to establish a scoring model.
Results : A total 200 patients underwent CTO-PCI procedures were included to this study. All  of  the  procedures  used  antegrade  approach.The  prediction  score  established  as follows: bending (1 point), calcification (2 point), blunt stump (3 point), long lesion (1 point), and poor retrograde collateral filling (2 point). Total score ranged from 0 to 9 with decreased probability of success from 92.3% to 0.5%. Score value ≥3 categorized as difficult lesion with higher risk to failure compared to score value <3 (OR 15.4; p <0.001). The score model had good calibration and discrimination in predict CTO-PCI success (AUC 0.88; p <0.001). Conclusion  : Bending,  calcification,  blunt  stump,  long  lesion,  and  poor  retrograde collateral were predictors of CTO-PCI success. The score consist of these variables could predict antegrade CTO-PCI success.
Keywords  : chronic  total  occlusion;  percutaneous  coronary  intervention;  success; prediction score
1 Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University
2 Cardiology and Vascular Medicine, Dr. Kariadi General Hospital, Semarang
Abstract

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 415–421
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.514
Diajukan: 12 Februari 2020 Diterima: 17 Maret 2020
Afiliasi Penulis: Cardiology and Vascular Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University, Semarang
Korespondensi Penulis: Anggit Pudjiastuti Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: anggituy@gmail.com

## INTRODUCTION
Percutaneous coronary intervention (PCI) of chronic total occlusions  (CTO)  can  be  challenging  with  variable
1–3 success  rates.   Werner et  al .  found  the  significant improvement  of  the  health  status  in  CTO-PCI  patients who had successful revascularization followed by stents
4 implantation.   Success  of  CTO-PCI  depend  on  patient and lesion characteristics, the availability of equipments,
5–8 techniques, and operator experience.  The presence of lesion characterisctis such as target vessel, ostial lesion, calcification,  blunt  stump,  bending,  brigding  and retrograde collaterals are known as predictor of CTO-PCI success.  Accurate  pre-procedural  assessment  of  lesion complexity  can  help  pre-procedural  planning.  The presence of prediction score can provide objective tool to asses lesion complexity in order to improve procedural 9 success. The  first  prediction  score  established  was  the 6 Japan–CTO  (JCTO)  score.   The  accuracy  of  the  J-CTO score  for  predicting  final  CTO-PCI  success  in contemporary  practice  has  been  questioned,  as  it  was developed  to  predict  the  likelihood  of  successful antegrade  guidewire  crossing  rather  than  final 10–12 revascularization success. Attempts to develop other scores  have  been  made.  The  differences  of  CTO-PCI settings  had  consequences  that  scoring  system established from one centre had lower performance when applied  in  other  center.  The  prediction  scores  should ideally  be  used  for  estimating  success  in  patients  and
9 operators similar to the ones used for their development. None  of  these  prediction  score  has  been  established  in Indonesian  or  South  East  Asia  population.  This  study aimed  to  establish  a  prediction  score  of  CTO-PCI revascularization  success  until  stent  implantation  in Indonesian population especially in Dr. Kariadi Hospital population.  Target  vessel,  ostial  lesion,  calcification, blunt  stump,  bending,  brigding  and  retrograde collaterals  were  proposed  to  be  the  independent predictors of CTO-PCI success.

## METHODS

## Study design and patient population
The  study  was  a  cohort  retrospective  analysis  of  200 consecutive patients treated with PCI for CTO of native coronary arteries during Januari 2018 to Januari 2019 in cathetherization  laboratory  of  Dr.  Kariadi  Hospital. Thenon–native vessels CTOs i.e in bypass graft, in stent restenotic,  and  in  side  branch  were  excluded  from  the study.  The  study  protocol  was  approved  by  the  local ethics committee.

## Definitions
A CTO was defined as a native coronary artery occlusion without antegrade filling of the distal vessel other than
via collateral. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) antegrade flow equals to zero. The duration of the occlusion  had  to  be  more  than  3  months,  as  estimated from  the  onset  of  clinical  events  including  myocardial infarction  (MI),  sudden  onset  of  worsening  of  chest symptoms, or evidenced by prior angiogram. When the duration  of  the  occlusion  was  uncertain  and  the investigators had no clear evidence that it was <3 months,
13 the patient was included in the analysis.
Ostial location was defined as CTO lesion within 3 mm from the origin of the target vessel. The occlusion length  was  measured  based  on  shoulder  to  shoulder distance.  Lession  of  ≥20  mm  classified  as  long  lession. Presence of calcification in the CTO segment was defined if the lesion had visible densitiesbefore contrast injection. Bending was defined as a bend ≥45° within the CTO body. The  lesion  was  classified  as  blunt  stump  type  if  the occluded segment did not end in the shape of a funnel. Side branch was defined as the presence of side branch in the entry point of the occlusion. Bridging collateral was defined as the presence of antegrade collateral within the same coronary vessel. The measurement of the degree of retrograde  collateral  supply  was  performed  using  a collateral  grading  system  according  to  the  Rentrop classification.  Rentrop  grade  0  and  1  was  classified  as poor retrograde collateral filling. Success of CTO-PCI was defined  as  successful  CTO  revascularization  with achievement of <20% residual diameter stenosis within the  stented  segment  and  restoration  of  TIMI  grade  3 antegrade  flow.  The  outcome  of  CTO-PCI  procedures other  than  this  definition  was  classified  as  failed  CTO- PCI.  All  of  these  angiographic  variables  were quantitatively  assessedby  two  observers  using  the RadiAnt  DICOM  Viewer  4.0.3  software  package. Intraobserver  and  interobserver  variability  were measured using Kappa tests.

## Statistical analysis
Clinical,  angiographic,  and  procedural  data  were analyzed  using  descriptive  statistics.  Numerical  values were expressed as mean ± standard deviation (normally distributed data) or median and interquartile range (non- normally  distributed  data)  and  compared  using independent student's t–test or Mann–Whitney U test, as appropriate.  Categorical  variables  were  expressed  as frequencies  or  percentages  andcompared  using  chi square  or  fisher  exact  test,  as  appropriate.  Univariate analysis  were  performed  to  identify  angiographic parameters associated with CTO-PCI success. Variables with p value < 0.25 were entered into backward logistic regression analysis. The p value threshold were set at 0.05 to  identify  independent  predictors  of  PCI  success. Independent  predictors  were  incorporated  in  the  final model  according  to  β–coefficient  and  standard  error derived from the last steps of multivariate analysis. The calibration  of  the  score  was  assessed  using
Hosmer–Lemeshow  statistic.  The  discriminatory performance  of  the  model  was  validated  using  the receiver-operator  characteristics  (ROC)  curves  and  the calculated  area-under-the-curve  (AUC).  Statistical analysis  were  performed  with  SPSS  version  22.0  (IBM corporation).

## RESULTS

## Baseline population and procedural outcomes
The study consisted of 200 native CTO PCI procedures using antegrade CTO-PCI approach. Procedural success was achieved in 155 (75.5%) of 200 procedures. Mean age
was 57.5 ± 8.3years and most of the patients were men (92%).  There  were  no  difference  of  patients  clinical characteristics  between  the  success  and  failed  groups. The  most  common  CTO-PCI  target  vessel  was  the  left anterior descending artery (48.5%), followed by the right coronary  artery  (40%),  and  left  circumflex  artery (11.5%).(Table 1).

## Score derivation
Compared with the success procedures, the failed ones were more likely to have blunt stump (69.4% vs 13.9%; p <0.001), bending (14.3% vs 1.3%; p =0.001), long lession (36.7%  vs  7.9%; p <0.001);  calcification  (32.7%  vs  9.3%;
Variables TABEL 1
Baseline characteristics
Clinical characteristics All subjects (n=200) Failed CTO–PCI (n=49) Age (year)* Male sex** Overweight–obese BMI** 57.52 ± 8.31 184 (92.0%)
Success CTO–PCI (n=151)
144 (72.0%) 104 (68.9%) 57.62 ± 8.43
137 (90.7%) 40 (81.6%) 57.20 ± 8.05 47 (95.9%) Diagnosed as stable angina** Hypertension** Family history of CAD** Previous failed attempts** LAD**
Ostial lesion** Calcification**
Bridging collateral** Diagnosed as heart failure** Dyslipidemia** Creatinine serum level (mg/dl)* CAD3VD**
LCX** Side branch**
Blunt stump**
Poor retrograde collateral filling** Diabetes Mellitus** Smoker** Lesion characteristics Target vessel RCA** Bending**
Long lession**
97 (48.5%)
109 (54.5%) 42 (21.0%) 7 (3.5%) 97 (48.5%)
2 (1.0%)
30 (15.0%) 160 (80.0%) 78 (39.0%) 101 (50.5%) 1.34 ± 1.19 129 (64.5%) 23 (11.5%) 66 (33.0%)
55 (27.5%) 14 (7.0%)
81 (40.5%)
110 (55.0%) 80 (40.0%) 9 (4.5%) 30 (15.0%)
62 (41.1%) 81 (53.6%) 62 (41.1%) 2 (1.3%) 12 (7.9%) 74 (49.0%) 83 (54.9%) 34 (22.5%) 3 (1.9%) 69 (45.7%) 1 (0.6%) 14 (9.3%) 126 (83.4%) 60 (39.7%) 78 (51.7%) 1.36 ± 1.37 96 (63.6%) 20 (13.2%) 43 (28.5%) 21(13.9%) 1 (0.6%) 19 (38.8%) 29 (59.2%) 18 (36.7%) 7 (14.3%) 18 (36.7%) 23 (46.9%) 26 (53.1%) 8 (16.3%) 4 (8.2%) 28 (57.1%) 1 (2.0%) 16 (32.7%) 34 (69.4%) 18 (36.7%) 23 (46.9%) 1.29 ± 0.3 33 (67.3%) 3 (6.1%) 23 (46.9%) 34 (69.4%)
13 (26.5%)
p***
0.084 0.767 0.199 0.777 0.498 0.591 0.001 0.000 0.801 0.816 0.355 0.063 0.164 0.431 0.000 0.033 0.708 0.566 0.644 0.632 0.174 0.017 0.000 0.000
Note : *Mean ± SD; Median (min–max), ** n (%), *** signification difference between success and failed CTO–PCI groups
Prediction Score of Antegrade Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention Success in Dr. Kariadi Central General Hospital Semarang
p <0.001),  side  branch  (46.9%  vs  28.5%; p =0.017),  poor retrograde collateral filling (26.5% vs 0.6%; p <0.001), and less  likely  to  have  bridging  collateral  that  help visualization  of  distal  lesion  (69.4%  vs  83.4%; p =0.033). These  variables  were  analyzed  multivariately  using  a backward stepwise approach. Five parameters remained independently  associated  with  procedural  success  as follow:  long  lesion  (OR:  3.61;  95%  confidence  interval (CI): 1.12–11.61; p =0.031), calcification (OR: 6.27; 95% CI: 2.14–18.36; p =0.001), bending (OR: 7.0; 95% CI: 0.82–59.91; p =0.076),  blunt  stump  (OR:  11.53;  95%  CI:  4.62–28.77; p <0.001), and poor retrograde collateral filling (OR:44.31; 95%  CI:  4.37–449.65; p =0.001)  (Table  2).  These independent  predictors  were  scored  according  to  the corresponding β-coefficient and standard error on the last step of backward stepwise logistic regression (Table 3).
The  score  ranged  from  0  to  9  with  decreased likelihood of succes from 95.3% in score 0 to 0.45% in score 9  (Figure  1).  The  cut–off  point  was  ≥3  with  sensitivity 73.5%;  spesificity  84.8%;  and  positive  predictive  value 61.0%. Total score ≥3 were categorized as difficult lesion with  probability  to  success  ≤55.3%  and  had  15.4  times probability to failure compared to total score <3 ( p <0.001). The model provided good callibration as indicated by the non  significant  Hosmer–Lemeshow  goodness  of  fit ( p =1.0). A receiver operating characteristic curve analysis of  the  score  demonstated  good  discrimination  in predicting  CTO-PCI  success  (AUC  ROC  0.88;  95% CI:0.82–0.94, p <0.001) (Figure 2).

## DISCUSSION
Our  prediction  score  developed  from  200  native  vessel CTO  lesion  underwent  PCI  in  Indonesian  population. This  predictive  score  was  established  from  antegrade approach  CTO-PCI  in  order  to  predict  successful  stent deployment.  The  score  established  as  follows:  Blunt stump (3 points), calcification (2 points), poor retrograde collateral filling (2 points), long lesion and bending had 1 point each. Lesion characteristics consistently proved as predictors of CTO-PCI success. In this study we analyzed all  factors  previously  studied  for  CTO-PCI  success. Morino et al introduced Japan-CTO (JCTO) score consist of  calcification,  bending,  blunt  stump,  long  lesion,  and prior  failed  attempts  as  predictors  of  successful  guide
6 wire crossing within 30 minutes.  Our study found there were no difference of prior failed attempts in successfull and failed CTO-PCI as the J-CTO did. In respect to same Asian population, our study found different result from Busan CTO population where the age, gender, and target 14 vessels were proved as predictor of CTO-PCI success.
The  presence  of  calcification  led  to  difficulty  to cross  and  dilate  the  CTO  lesion  and  to  deploy  the 15–18 stent. Blunt stump morphology at proximal cap made
19 difficulty  to  probe  the  occlusion  with  a  wire.   In  our study the blunt stump lesion also associated with more calcification  and  longer  lession  ( p =0.011  and p =0.003), while  long  lesion  associated  with  more  extensive 20 coronary  disease  and  frequent  intimal  dissection. Rentrop collaterals grade <2 reflect the poor distal vessel filling and made difficult for operator to visualize distal 21 CTO  lession  in  order  to  cross  the  lesion  antegradely. Poor  retrograde  collateral  filling  proved  to  be  negative predictor  of  CTO-PCI  success  in  our  study  (OR  44.31; p =0.001). Bending had p =0.076 and still stand with other significant variable in the last step of backward stepwise analysis as this variable may be had significant relation to CTO-PCI  succes  but  had  less  significancy  due  to  the sample size. Due to the consistent literature finding and this  statistical  reason  we  still  put  this  variable  a 6,22 independent predictor. Side branch in the entry point of  CTO  lession  were  not  strong  predictor  while  side
Variables

## TABEL 2
Multivariate analysis
Poor retrograde collateral filling OR p Blunt stump Bending Calcification 95%CI (min–max) 4.368 – 449.650 2.144 – 18.361 4.620 – 28.774 0.818 – 59.907 0.001 0.001 0.000 0.076 Long lesion 11.530 7.002 44.313 6.274 3.612 1.123 – 11.611 0.031 Variables TABEL 3 The prediction score of CTO–PCI success Blunt stump Score 3 Calcification 2 Poor retrograde collateral filling Long lesion Bending 2 1 1

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
branch in the entry point with the presence of blunt stump found  to  be  more  significant  independent  predictor  of CTO-PCI  (OR  9.84; p <0.001).  There  was  no  significant difference  in  CTO-PCI  success  rate  with  respect  to  the artery involved. different from earlier studies that found non-LAD lesion had higher complexity ie longer lesion, more  tortuous,  more  calcification,  and  poor  retrograde 5,7,23 collateral. In our study these complex characteristics were not only identical in non-LAD vessel i.e non-LAD vessel  had  more  bending  lesion  ( p =0.022),  LAD  vessel
had  more  calcification  ( p <0.001),  and  no  difference  of lesion  length  and  collateral  quality  between  the  two group ( p =0.071 and p =0.661).
In  our  study  the  success  rate  of  CTO-PCI  using antegrade approach was 75.5%. Jin et al found the primary success using antegrade CTO-PCI was 73.5% in Korean 14 patients.   This  result  proved  that  antegrade  CTO-PCI still  had  high  procedural  success.  The  hybrid  CTO-PCI provided  higher  success  rate  but  there  has  been infrequent  adoption  of  the  technique  in  developing
0 120 % P ro b ab ili ty o f su cc e ss 100 80 60 40 0 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Total score value 95.3% 88.86% 75.86% 55.3%
32.76% 16.1% 7.02% 2.88% 1.16% 0.45% Probability of success 0.0 1–Specificity ROC Curve 1.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Se n si ti vi ty 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Diagonal segments are produced by ties
Figure 1. The probability of CTO-PCI success based on total score value
Figure 2. ROC AUC curve of the established prediction score
Prediction Score of Antegrade Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention Success in Dr. Kariadi Central General Hospital Semarang
9 country due to the higher cost of the equipments needed. Our  score  might  be  applicable  in  contemporary  local settings of CTO-PCI, especially in other centers where the antegrade CTO-PCI approaches were still common. The established score could predict the lesion difficulty level and  the  probability  of  success  in  order  to  help  the operators to plan the strategies of CTO-PCI or to refer the patient to the hybrid/retrograde CTO-PCI centers.

## Study limitation
This score system was established from data collected in a single  center  performed  CTO-PCI  commonly  use antegrade approach. The sample size of our study might be smaller than other study. The applicability of the score needs to be validated in other centers. Summation lesion characteristics,  dedicated  devices,  and  operator  skills
24 were  associated  with  CTO-PCI  success.   As  the technique  and  CTO-specific  devices  are  evolving,  the score will require updating in the future.

## CONCLUSION
The score established in our study were aim to predict successfull  revascularization  of  CTO-PCI  using antegrade approach in Indonesian population. The score model might be applicable in CTO-PCI centers where the retrograde or hybrid approach were rarely to use due to the higher costs of the later techniques. This model allows the  identification  of  2  subgroup  score  values corresponding  to  easy  and  difficult  CTO  lesion.  The increasing score values correlate with lowerprobability of CTO-PCI success.

## REFERENCES
1. Azzalini L, Jolicoeur EM, Pighi M, Millán X, Picard F, Tadros V, et al . Epidemiology, Management Strategies, and Outcomes of Patients With Chronic Total Coronary Occlusion. Am J Cardiol 2016; 118: 1128–1135.
2. Tomasello  SD,  Boukhris  M,  Giubilato  S,  Marza  F,  Garbo  R, Contegiacomo  G, et  al .  Management  strategies  in  patients affected  by  chronic  total  occlusions:  Results  from  the  Italian Registry  of  Chronic  Total  Occlusions. Eur  Heart  J 2015;  36: 3189–3198a.
3. Brilakis ES, Banerjee S, Karmpaliotis D. Procedural Outcomes of  Chronic  Total  Occlusion  Percutaneous  Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2015; 8: 245–53.
4. Werner  GS,  Martin-Yuste  V,  Hildick-Smith  D,  Boudou  N, Sianos  G,  Gelev  V, et  al .  A  randomized  multicentre  trial  to compare  revascularization  with  optimal  medical  therapy  for the treatment of chronic total coronary occlusions. Eur Heart J 2018; 39: 2484–2493.
5. Alessandrino G, Chevalier B, Lefèvre T, Sanguineti F, Garot P, Unterseeh T, et al . A Clinical and Angiographic Scoring System to  Predict  the  Probability  of  Successful  First-Attempt Percutaneous  Coronary  Intervention  in  Patients  With  Total Chronic  Coronary  Occlusion. JACC  Cardiovasc  Interv 2015;  8: 1540–1548.
6. Morino  Y,  Abe  M,  Morimoto  T,  Kimura  T,  Hayashi  Y, Muramatsu T, et al . Predicting successful guidewire crossing
through  chronic  total  occlusion  of  native  coronary  lesions within 30 minutes. JACC Cardiovasc Interv 2011; 4: 213–221.
7. Christopoulos  G,  Kandzari  DE,  Yeh  RW,  Jaffer  FA, Karmpaliotis  D,  Wyman  MR, et  al .  Development  and Validation of a Novel Scoring System for Predicting Technical Success  of  Chronic  Total  Occlusion  Percutaneous  Coronary Interventions  the  PROGRESS  CTO  (Prospective  Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) Score. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 19.
8. Patel VG, Brayton KM, Tamayo A, Mogabgab O, Michael TT, Lo  N, et  al .  Angiographic  Success  and  Procedural Complications in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 128–136.
9. Tajti  P,  Burke  MN,  Karmpaliotis  D,  Alaswad  K,  Werner  GS, Azzalini L, et al . Update in the Percutaneous Management of Coronary  Chronic  Total  Occlusions. JACC  Cardiovasc  Interv 2018; 11: 615–625.
10.  Nombela-Franco  L,  Urena  M,  Jerez-Valero  M,  Nguyen  CM, Ribeiro  HB,  Bataille  Y, et  al .  Validation  of  the  J-chronic  total occlusion  score  for  chronic  total  occlusion  percutaneous coronary intervention in an independent contemporary cohort. Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 635–643.
11.  Karatasakis A, Danek BA, Karmpaliotis D, Alaswad K, Jaffer FA, Yeh RW, et al . Comparison of various scores for predicting success  of  chronic  total  occlusion  percutaneous  coronary intervention. Int J Cardiol 2016; 224: 50–56.
12.  Finn M, Kalra S, Kirtane AJ, Ali Z, Tang Y, Sapontis J, et al . JCTO and  PROGRESS  CTO  scores  performance  in  predicting technical and procedural success after CTO PCI: An analysis of the OPEN CTO multicenter registry. J Am Coll Cardiol 2017; 70: B207–B208.
13.  Di Mario C, Werner GS, Sianos G, Galassi AR, Büttner J, Dudek D, et al . European perspective in the recanalisation of Chronic Total  Occlusions  (CTO):  consensus  document  from  the EuroCTO Club. EuroIntervention J Eur Collab with Work Gr Interv Cardiol Eur Soc Cardiol 2007; 3: 30–43.
14.  Jin C De, Kim MH, Kim SJ, Lee KM, Kim TH, Cho YR, et al . Predicting  successful  recanalization  in  patients  with  native coronary chronic total occlusion: The busan CTO score. Cardiol 2017; 137: 83–91.
15.  Khattab  A,  Meier  B.  Chronic  Total  Occlusion.  In: Textbook  of Intereventional  Cardiology  sixth  edition .  Philadelphia:  Elsevier, 2012, p. 312.
16.  Tran P, Phan H, Shah SR, Latif F, Nguyen T. Applied Pathology for  Interventions  of  Coronary  Chronic  Total  Occlusion. Curr Cardiol Rev 2015; 11: 273–276.
17.  Karacsonyi J, Karmpaliotis D, Alaswad K, Jaffer FA, Yeh RW, Patel M, et al . Impact of Calcium on Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions. Am J Cardiol 2017; 120: 40–46.
18.  Onuma Y, Tanimoto S, Ruygrok P, Neuzner J, Piek JJ, Seth A, et al . Efficacy of everolimus eluting stent implantation in patients with calcified coronary culprit lesions: Two-year angiographic and three-year clinical results from the SPIRIT II study. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76: 634–642.
19.  Dash  D.  Coronary  chronic  total  occlusion  intervention:  A pathophysiological  perspective. Indian  Heart  J 2018;  70: 548–555.
20.  Ahn J, Rha SW, Choi BG, Choi SY, Byun JK, Mashaly A. Impact of  Chronic  Total  Occlusion  Lesion  Length  on  six-month angiographic and 2-year clinical outcomes. PLoS One 2018; 13: 111.
21.  Galassi  AR,  Boukhris  M,  Azzarelli  S,  Castaing  M,  Marzà  F, Tomasello  SD.  Percutaneous  Coronary  Revascularization  for Chronic Total Occlusions A Novel Predictive Score of Technical

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
Failure Using Advanced Technologies. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 911–922.
22.  Maeremans  J,  Spratt  JC,  Knaapen  P,  Walsh  S,  Agostoni  P, Wilson  W, et  al .  Towards  a  contemporary,  comprehensive scoring system for determining technical outcomes of hybrid percutaneous  chronic  total  occlusion  treatment:  The RECHARGE score. Catheter Cardiovasc Interv 2018; 91: 192–202.
23.  Hasegawa  T,  Godino  C,  Basavarajaiah  S,  Takagi  K,  Rezq  A, Latib  A, et  al .  Differences  in  the  clinical  and  angiographic characteristics  of  chronic  total  occlusion  lesions  in  the  three major coronary arteries. J Interv Cardiol 2014; 27: 44–49.
24.  Michael  TT,  Karmpaliotis  D,  Brilakis  ES,  Fuh  E,  Patel  VG, Mogabgab O, et al . Procedural outcomes of revascularization of chronic  total  occlusion  of  native  coronary  arteries  (from  a multicenter  United  States  registry). Am  J  Cardiol 2013;  112: 488–492.
Prediction Score of Antegrade Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention Success in Dr. Kariadi Central General Hospital Semarang

## Antioxidant and Anti-inflammatory effect of Graptophyllumpictum (L.) Griff extract
Study on SOD and COX-2 serum of experimental hemorrhoids
Ignatius Riwanto, Eriawan Agung Nugroho, Neni Susilaningsih, Yan Wisnu Prajoko, Parish Budiono, Sigit Adi Prasetyo, Abu Azhar
st nd rd
Background : The 1 , 2  and small 3  degree hemorrhoids are non–operatively treated by  using  anti-inflammatory  and  plebotonic  medicines,  high  fiber  diet  and  changing lifestyle. Graptophyllumpictum (L.) Griff (GP) is potential to be a hemorrhoid medicine (anti-inflammatory and plebotonic medicine) since its anti-inflammatory effect may be related to antioxidant property. The objectives of this study was to elaborate the anti- inflammatory and anti–oxidant effect of GP on experimental hemorrhoid in male Wistar rats.
Methods : A Randomized Controlled Trial Post–test only design in hemorrhoid–like rats using croton oil induced into the anus for 30 seconds each day for 3 consecutive days. 14 Wistar rats were randomly allocated into 2 groups. Group 1 got normal saline solution, th while  group  2  treated  with  GPE  100mg/Kg  bw  for  5  consecutive  days.  On  the  9 experimental day, the blood was drawn for Elisa examination of COX–2 and SOD levels. As COX–2 and SOD normally distributed, pool t–test and product moment correlation was used for statistical analysis.
Results : All of Wistar rats were still alive. COX–2 levels (ng/ml) in the GPE group was 266.28±158.47, was significantly lower compared to control (595.21±68.92) ( p =0.000). Serum SOD levels (ng/ml) in the GPE was 77.00±11.0, and was significantly higher than the control 28.00±4.00 ( p =0.02). Correlation between COX–2 and SOD serum level was significantly strong negative correlation ( p =0.000 and r =-0.842) Conclusion  : GPE  at  a  dose  of  100  mg/kg  bw  has  antioxidant  and  anti-inflammatory effects  on  artificial  hemorrhoids  through  decreased  COX–2  levels,  and  elevated  SOD levels. There is a strong negative correlation between SOD and COX–2 serum level.
Keywords : Graptophyllumpictum, hemorrhoids, Croton oil, COX–2, SOD
Division of Digestive Surgery, Dr. Kariadi General Hospital/Medical Faculty Diponegoro University, Semarang Indonesia

## Abstract

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 422–426
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.515
Diajukan: 31 Desember 2019 Diterima: 11 Februari 2020
Afiliasi Penulis: Divisi Bedah Digestif, RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Korespondensi Penulis:
Abu Azhar Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: abuazhar23dr@gmail.com

## INTRODUCTION
Hemorrhoid is dilation and prolapse of anal cushion that 1 provide  complaints.   The  main  complaints  of hemorrhoids  are  bleeding,  the  presence  of  anal  lumps,
2 itching and pain.  In Indonesia epidemiological data on hemorrhoids has never been reported.
Hemorrhoid treatment is very much determined nd rd by its degree. First, 2  and small 3  degrees are managed non–operatively,  with  high  fiber  intake,  drinking  of
1–4 plenty  water  and  medical  treatment.   The  medical treatmentis  drug  that  has  anti–inflammatory  and plebotonic effects. Micronized purified flavonoid fraction (MPFF) has already been proven to beeffective to reduce 1,5,6 the  hemorrhoid  symptoms. MPFF  has  been  used extensively  worldwide  and  already  exist  in  Indonesia, 7,8 but is not included in the national formulary yet.
Review  by  Singh  et  al,  showed  that  purple  leaf extract is useful as a stimulus for uterine contractions, has alkaline phosphatase enzyme activity against cell culture MC3T3E1 as a  marker  of osteoblast cell differentiation, inhibits  plaque  growth  in  teeth,  anti-inflammatory
9 activity,  protection  activities  kidney  and  anti-diabetes. However,  from  above  review,  it  is  not  mentioned  the study  regarding  the  benefits  of  purple  leaves  in  the 7,10,11 treatment of hemorrhoids.
Method  to  produce  hemorrhoid  in  experimental Wistar  rat  has  been  done  by  several  authors  by  using 12,13 croton oil induction to the anus. By inducing   croton oil, there will be an inflammatory processes which will cause increasing of serum COX–2.
This  study  aims  to  prove  whether  purple  leaf extract has an antioxidant effect in terms of serum SOD levels and anti-inflammatory effects in terms of COX–2 serum in Wistar rats which were induced by croton oil.

## METHODS
This  experimental  study  was  used  a  Randomized Controlled  Trial  Post–test  only  design  in  male  Wistar ratsthat  were  induced  to  develop  hemorrhoids–like conditions with induction of croton oil on their anus. The animal  experimental  was  done  in  “Laboratorium Pengkajian dan Penerapan Teknology”/ LPPT (Research and  applied  technology  Laboratory)  of  University  of Gajahmada,  Yogyakarta,  Indonesia.  The  Wistar  rat provided standard chow diet and housed in each groups at a room temperature (20°C degree) and treatment was conducted in accordance with the Guide for the Care and Use  of  Laboratory  Animals.  The  animal  experimental protocol was approved by Ethical Committee of Faculty of  medicine,  University  of  Diponegoro,  Dr.  Kariadi th hospital Semarang Indonesia on September 25  2017.
The croton oil was provided on line from Sigma Aldrich  Company,  catalog  number  C6719–10G.  Croton oil  for  anal  application  was  prepared  by  mixing
deionized water, pyridine, diethyl ether, and 6% croton oil in diethyl ether at a ratio of 1: 4: 5: 10. Male Wistar rat weight around 200 gr,  were divided into 2 groups  (each of 7),  group I (control) anus was induced  with 6% croton oil, 1.5 cm from the anal vergefor 30 seconds per day for 3 consecutive days,12 then given a placebo (physiological th saline) on day 4  for 5 consecutive days. Group II (group of purple leaves) induced with 6% croton oil, the same way with the control groups, but after that was given GPE th at a dose of 100 mg / kgbw orally, on the day 4  for 5 consecutive  days.  GPE  was  preparedby  the  herbal medicine  company,  PT  Sido  Muncul,  from  purple  leaf th tree  planted  in  the  PT  Sido  Muncul  Farm.  On  day  9 , bloodwere  taken  from  retro–orbital  and  then  Wistars were  terminated.  Blood  then  directly  sent  to  LPPT  for measuring levels of serum COX–2 (ng/ml) and levels of SOD (ng/ml) by means of Elisa.COX–2 and SOD serum were  measured  by  the  Elisa  method  using  a  ratio measurement  scale.  All  data  were  ratio–scale  and normally distributed so that the analysis carried out was the t–test and Pearson correlation.

## RESULTS
Research  had  been  carried  out  on  14  male  Wistar  rats, which were divided into 2 treatment groups; control and the group that was given GPE 100 mg / kg bw, each group of 7 rats, and still in good health until the end of the study. The mean (±SD) of body weight (gr)ofcontrol group was 173.84  (±13.37)and  the  treatment  group  was  171.70 (±13.10),  and  there  was  no  significant  differences ( p =0.833). TheCOX–2 serum in the GPE groupat a dose of 100mg / kgbw was 266.28 (± 158.47)ng/ml, and it was significantly lower in comparison to control group 595.21 (± 68.92) ng/ml ( p = 0.000) (Fig. 1).
600.00 400.00 .00 1 Intervention 200.00 C O X 2 2
Figure 1. The mean (±SD) of COX–2 serum in the GPE group (group 2) was 266.28 (± 158.47) and in the control group (group1) was 595.21 (± 68.92) ( p = 0.000)
The SOD serum in the GPE group at doses of 100 mg / kgbw  (group  2)  was  77.00  (±  11.0)  ng/ml,  and  it  was significantly  higher  than  controls  (group  1)  28.00 (±  4.00)ng/ml  ( p =0.02)  (Fig.2).  Assessment  of  the relationship  between  COX–2  serum  and  serum  SOD levels was carried out using the Pearson correlation test. The Pearson test revealed a strong negative correlation between  COX–2  and  SOD  serum  ( r =  -0,842, p =0.000). Because the value of p <0.05, it was concluded that there was  a  significant  correlation  between  COX–2  and  SOD serum.  (Fig 3)

## DISCUSSION
The  phytochemical  screening  of  the  leaves  of Graptophyllumpictum (L.) Griff was carried out using the standard  procedures  which  revealed  the  presence  of flavonoids,  steroids,  tannins,  coumarins,  saponins,
14 anthraquinones,  phenolics  and  sugars.   Phenolic compounds  are  known  to  possess  the  ability  to  reduce oxidative damage acting as antioxidants. They can trap the  free  radicals  directly  or  scavenge  them  through  a
15 series of coupled reactions with antioxidant enzymes.
.00 1 Intervention 20.00 SO D 2 80.00 60.00 40.00 6 3 9 100.00 20.00 SOD 400.00 COX2 700.00 600.00 500.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 300.00 200.00 Observed Linear Growth Exponential
Figure 2. The mean (± SD) of SOD serum in the GPE group (group 2) was 77.00 (± 11.0), and it controls (group 1) was 28.00 (± 4.00) ( p = 0.02)
Figure 3. Correlation of COX–2 and  SOD serum levels. Pearson correlation r = -0.842, p = 0.000
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
The  phenolics  and  flavonoids  of  medicinal  herbs contribute to the antioxidant activities of plants, and act
16 as  anti–inflammatory  agents.   Total  phenolic  and 14 flavonoid  levels  can  see  in  the  table  below  (Table  1). Flavonoids  have  been  evidently  used  to  treat hemorrhoids  because  it  can  suppress  the  progressive symptoms and reduce the pain and inflammation as well 17 as bleedings.
The  experimental  induction  of  hemorrhoid  in Wistar, has already been  reported in previous studies by 12,13 inducing of anus using croton oil. The inflammation is severe  in  the  anorectal  area  and  can  be  observed,  both macroscopically  and  microscopically.  In  the  control group,  the  anal  area  is  relatively  normal  and  healthy when compared to animals that receive croton oil which 12 has anorectal bleed and necrosis.  In the inflammatory process,  secretion  from  cytokines  and  growth  factors occurs  such  as  changes  in  beta  growth  factor,  TNF–α, IL–1,  Il–6,  and  Nuclear  Factor  kappa-light-chain- enhancer  of  activated  B  cells  (NfKB).  Secretion  from cytokines and growth factors is a strong COX–2 inducer. During the initial inflammatory process, COX–2 acts as a vasodilator that causes swelling, edema, and pyrogenic 18 effects.  COX–2 is a pro-inflammatory enzyme and is the main  target  in  the  management  of  inflammatory 15 diseases.  In cases of inflammation that subside, serum COX–2  will  also  decrease.  COX–2  expression  was significantly higher in hemorrhoidal tissue than normal
10 rectal  mucosa  and  sub–mucosa.   In  this  study  the administration of purple leaf extract at a dose of 100 mg/ kg  bw  was  able  to  reduce  serum  COX–2  levels significantly lower than positive controls (Figure 1). This shows that the 100 mg/ kg bw Purple Leaf Extract has anti–inflammatory effects through COX–2 inhibition.
In  the  inflammatory  process,  the  tissue  need  for oxygen will increase, and if not fulfilled there will be a lot of superperoxide (a free radical product) be produced. To overcome  the  amount  of  superperoxide  the  body compensates by increasing the production of SOD which is an antioxidant enzyme that repairs cells and reduces the  number  of  superoxide  damage.  SOD  activity
experienced a significant decrease in recto–anal tissue in 12 animals  induced  by  croton  oil.   In  this  study  GPE administration at a dose of 100 mg / kgbw was able to increase  serum  SOD  levels  significantly  higher  than controls  (Figure  2).  This  shows  that  GPE  100  mg  /  kg body weight has an antioxidant effect through increasing levels of SOD. This is consistent with research conducted by GurelE  et al 2013 in Wistar rats using herbal cream (fig 12 leaves + artichoke leaves + walnut skin + chestnut fruit).
In hemorrhoids induced by croton oil there will be
12 an  inflammatory  process   which  will  cause  serum COX–2  which  is  a  pro–inflammatory  enzyme  to
19 increase.  In addition to the increase in serum COX–2, inflammation  will  cause  the  formation  of  free  radicals where  superperoxide  is  a  free  radical  that  commonly occurs  in  the  human  body.  With  the  formation  of superperoxide,  the  body  will  compensate  with  the production of SOD. SOD is an enzyme that is antioxidant that  repairs  cells  and  decreases  the  number  of  damage caused by superoxide. In the inflammatory process, the formation of SOD will increase to accelerate the repair of
12 the inflammatory process.  In this study found a strong negative  correlation  between  serum  COX–2  and  serum SOD levels (Figure 3).
In the study of Faujdar, et al (2018), it shows that the  hydroxy  alcoholic  extract  of  the  skin  of  Acacia ferruginea DC which contains flavonoids and phenol can function  as  an  anti–inflammatory  in  hemorrhoids induced  with  croton  oil,  and  also  functions  as  an 20 antioxidant.

## CONCLUSION
Purple  Leaf  Extract  with  a  dose  of  100  mg/kg  bw provides  an  anti–oxidant  and  anti–inflammatory  effect on artificial hemorrhoids which was carried out by anal induction  of  rats  with  crotonoil  through  decreasing COX–2 levels, and increasing SOD levels. There was also found a strong negative correlation between serum levels of SOD and COX–2.
Fractions
TABEL 1
a
The percentage yield, total phenolic and flavonoid contents of different fractions of G. pictum (L.) Griff. leaves
Hexane %yield Total flavonoid contents Ethyl acetate Butanolic Aqueous 1,36 31,73
Total phenolic contents 36,67 14,13 1,69 ± 0,09
16,51 ± 0,16
102,57 ± 0,19 45,33 ± 0,23
28,21 ± 0,04
2,02 ± 0,02
22,45 ± 0,02 9,02 ± 0,04
Note : *GAE: gallic acid equivalent, **QE: quercetin equivalent, Values are expressed as means of triplicate determinations ± SD
(%w/w) (mg GAE/g extract)*
(mg QE/g extract)**

## REFERENCE
1. Margetis N. Pathophysiology of internal hemorrhoids.Annals of Gastroenterology. 2019;32(3): 264–72
2. Sun Z, Migaly J.Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and  Management.Clinics  in  Colon  and  Rectal  Surgery. 2016;29(1): 22–9
3. Becheanu  G.Hemorrhoid.  Pathology  of  the  Gastrointestinal Tract. 2017: pp.341-344doi: 10.1007/978-3-319-40560-5_1482
4. Coello A, Mills E, Ansdell H, Yarto L, Zhou Q, Johanson JF, et al. Fiber  for  the  treatment  of  hemorrhoids  complications:  a s y s t e m a t i c   r e v i e w   a n d   m e t a - a n a l y s i s . W o r l d   J Gastroenterol.2016;101(1): 181–8
5. Aziz Z, Huin WK, Hisham B, Tang WL, Yaacob S.Efficacy and tolerability of micronized purified flavonoid fractions (MPFF) for  haemorrhoids:  A  systematic  review  and  meta-analysis. World J Gastroentero.2018: 19(11): 152–1
6. Brown SR.Haemorrhoids: an update on management.Chronic Disease. 2017;8(10): 141–7
7. Puspitasari.  Pengaruh  pemberian  ekstrak  daun  wungu (Graptophyllumpictum GRIFT) dan Pegagan (Centellaasiatica L) pada penderita wasir di desa Payaman Solokuro Lamongan. Skripsi  Program  Studi  D4  pengobat  tradisional,  Fakultas Vokasi Universitas Airlangga. 2016 [cited 25 June 25th 2018]. Available from : http://repository.unair.ac.id/30804/
8. Hilmarni,  Yohana  Y,  Rosi  DH.  Uji  Toksisitas  Ekstrak  Daun Wungu (GraptophyllumPictum) Terhadap Profil Hematologi Mencit Putih.2016; 10(4): 225–35
9. Singh  P,  Khosa  RL,  Mishra  G,  Tahseen  MA.  A phytopharmacological review on Justiciapicta (Acanthaceae): A  well–known  tropical  folklore  medicinal  plant.  (Review article) Journal of Coastal Life Medicine. 2015;3(12):1000–2
10. Shanchez C, Chinn BT.Hemorrhoids. Clinic In Colon and Rectal Surgery. 2011 March; 24(1): 5–13
11. Weber D, O'Brien K.Cancer and Cancer–Related Fatigue and the  Interrelationships  With  Depression,  Stress,  and Inflammation.  Journal  of  Evidence–Based  Complementary  &
Alternative Medicine. 2017 Jul;22(3): 502–12
12. Hashempur  MH,  Khademi  F,  Rahmanifard  M,  Zarshenas MM.An  Evidence-Based  Study  on  Medicinal  Plants  for Hemorrhoids  in  Medieval  Persia.Journal  of  Evidence-Based Complementary & Medicine. 2017 Oct;22(4): 969–81
13. Koca U, Aka C. Plants used in anatolian traditional medicine for the treatment of hemorrhoid. Records of Natural Products. 2017 Jan; 11(3): 235–50
14. Jiangseubchatveera N, Liawruangrath S, Santiarworn D, Pyne SG. Phytochemical screening, phenolic and flavonoid contents, antioxidant  and  cytotoxic  activities  of  Graptophyllumpictum (L.) Griff. Chiang Mai Journal of Science. 2017; 44 (1): 193–202.
15. Ruiz-Ruiz  JC,  Matus-Basto  AJ,  Acereto-Escoffié  P,  Segura- Campos MR. Antioxidant and anti-inflammatory activities of phenolic compounds isolated from Melipona beecheii honey. F o o d   A g r i c   I m m u n o l .   2 0 1 7 .   d o i : 10.1080/09540105.2017.1347148
16. Nile  SH,  Keum  YS,  Jalde  SS,  Patel  RV.  Antioxidant, anti–inflammatory, and enzyme inhibitory activity of natural plant flavonoids and their synthesized derivatives. J Biochem Mol Toxicol.2018: 32(1)
17. Hashempur MH, Khademi F, Rahmanifard M, Zarshenas MM. An  Evidence-Based  Study  on  Medicinal  Plants  for Hemorrhoids in Medieval Persia. J Evid Based Complementary Altern Med. 2017; 22(4):969–81.
18. Tingting  Y,  Lao  X,  Zheng  H.  Influencing  COX–2  Activity  by COX  Related  Pathwaysin  Inflammation  and  Cancer.  Mini- Reviews in Medicinal Chemistry. 2016; 16(15): 1230–43
19. Ungaro  F,  Rubbino  F,  Danese  S.  Actors  and  Factors  in  the Resolution  of  Intestinal  Inflammation:  Lipid  Mediators  As  a New Approach to Therapy in Inflammatory Bowel Diseases. Front Immunol. 2017; 8: 1331
20. Faujdar  S,  Sati  B,  Sharma  S,  Pathak  AK,  Paliwal  SK. Phytochemical Evaluation and Anti-Hemorrhoidal Activity of Bark of Acacia Ferruginea DC. J Tradit Complement Med. 2018; https://doi.org/10.1016/j.jtcme.2018.02.003
Hubungan Gambaran Histopatologi dan Derajat Konka Hipertrofi dengan Sumbatan Hidung pada Rinosinustis Kronik
1 1 Anna Mailasari Kusuma Dewi , Rano Aditomo ,
1 2

## Riece Hariyati , Meira Dewi Kusuma Astuti
Latar belakang : Hidung tersumbat dapat disebabkan karena kelainan struktur hidung seperti  deviasi  septum,  atresia  koana,  konka  hipertrofi,  celah  palatum,  hipertrofi adenoid,  dan  neoplasma.  Dua  puluh  persen  populasi  dengan  hidung  tersumbat disebabkan  konka  hipertrofi.  Konka  hipertrofi  merupakan  pembesaran  konka  akibat bertambahnya  ukuran  sel  konka,  yang  disebabkan  hiperplasia  dan  hipertrofi  lapisan mukosa  dan  tulang  konka.  Gambaran  hipertrofi  dan  hiperplasi  dapat  dilihat  melalui pemeriksaan histopatologi. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan gambaran histopatologi  dan  derajat  konka  hipertrofi  dengan  sumbatan  hidung  pada  pasien rinosinusitis kronik (RSK).
Metode  : Desain  penelitian  korelasi  dengan  metode  belah  lintang  pada  pasien  RSK dengan  konka  hipertrofi  yang  menjalani  operasi  Bedah  Sinus  Endoskopik  Fungsional (BSEF)  dan  konkotomi.  Derajat  konka  hipertrofi  dinilai  berdasarkan  nasoendoskopi, sedangkan  sumbatan  hidung  menggunakan  kuesioner Nasal  Obstruction  Symptom Evaluation (NOSE). Uji hipotesis yang digunakan adalah uji korelasi Spearman . Hasil : Karakteristik subyek penelitian sebanyak 33 orang, perempuan 60% lebih banyak daripada laki-laki 40%. Derajat sumbatan hidung ringan (30%), sedang (27%), berat (30%) dan sangat berat (13%). Konka hipertrofi terbanyak yaitu derajat 3 (54,5%). Hasil analisis dengan uji korelasi Spearman menunjukkan terdapat korelasi positif dengan nilai korelasi sedang antara derajat konka hipertrofi dengan derajat sumbatan hidung ( p =0,02 dan rho = 0.404). Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara derajat sumbatan hidung dengan  gambaran  histopatologi  konka  inferior  (hiperplasia  sel  goblet,  pembentukan kelenjar submukosa, eosinofil, limfosit, neutrofil).
Simpulan : Derajat konka hipertrofi berpengaruh terhadap sumbatan hidung. Gambaran histopatologi  konka  hipertrofi  tidak  berpengaruh  terhadap  derajat  sumbatan  hidung pada pasien RSK.
Kata kunci : Rinosinusitis kronik, sumbatan hidung, konka hipertrofi
1 Bagian Ilmu Kesehatan THT–KL UNDIP – KSM THT–KL RSUP Dr. Kariadi
2 KSM Patologi Anatomi RSUP Dr. Kariadi Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 427–431
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.516
Diajukan: 17 Januari 2020 Diterima: 19 Februari 2020

## Afiliasi Penulis:
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL UNDIP – KSM THT-KL RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Anna Mailasari Kusuma Dewi Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: anna_mailasari@yahoo.co.id
Background : Nasal congestion can be caused by abnormalities of nasal structures such as deviation of the septum, choanal atresia, turbinate hypertrophy, cleft palate, adenoid hypertrophy, and neoplasms. Twenty percent of the population with nasal congestion is due to turbinate hypertrophy. Turbinate hypertrophy is an enlargement of turbinate due to an increase in the size of turbinate cells, which is caused by hyperplasia and hypertrophy of the mucosal layers and turbinate bones.Description of hypertrophy and hyperplasia can be seen through histopathological examination.The purpose of this study was to determine the relationship between histopathological features and the degree of turbinate hypertrophy with nasal obstruction in patients with chronic rhinosinusitis (CRS).
Methods  : The  correlative  study  design  with  a  cross–sectional  method  in  CSR  patients  with  turbinate  hypertrophy  who  underwent Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) and turbinectomy. The degree of turbinate hypertrophy was assessed based on nasoendoscopy, whereas  nasal  obstruction  used  the  Nasal  Obstruction  Symptom  Evaluation  (NOSE)  questionnaire.  The  hypothesis  test  used  is  the Spearman correlation test.
Results : The characteristics of the study subjects were 33 people, more women (60%) than men (40%). The degree of nasal obstruction is mild (30%), moderate (27%), severe (30%) and very severe (13%). Turbinate hypertrophy grade 3 was the most (54.5%). The analyzed using Spearman correlative test showed a positive correlation with a moderate correlation between the degree of turbinate hypertrophy with the degree of nasal obstruction ( p =0.02 and rho = 0.404). There was no significant relationship between the degree of nasal obstruction with histopathological features of the inferior turbinate (goblet cell hyperplasia, the formation of submucosal glands, eosinophils, lymphocytes, and neutrophils).
Conclusion : The degree of turbinate hypertrophy affects nasal obstruction. Histopathological features of turbinate hypertrophy do not affect the degree of nasal obstruction in CSR patients.
Keywords : Chronic rhinosinusitis, nasal obstruction, turbinate hypertrophy

## Abstract

## The relationship between histopathology and the degree of turbinate hypertrophy with nasal obstruction in chronic rhinosinusitis

## PENDAHULUAN
Rinosinusitis kronik (RSK) merupakan inflamasi mukosa hidung dan sinus paranasal lebih dari 3 bulan, dengan g e j a l a   u t a m a   h i d u n g   t e r s u m b a t   d a n   s e k r e t
1 mukopurulen.   Angka  prevalensi  RSK  bervariasi,  di Amerika Serikat didapatkan 16,8 % pertahun sedangkan
2 di  Eropa  10–30%  dari  populasi.   Jumlah  pasien  RSK  di RSUP Dr. Kariadi Semarang selama April 2017 – Maret 2018  sebanyak  1.670  kasus,  dimana  315  kasus  (18,8%) merupakan  kasus  baru  yang  dilakukan  operasi  Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF).
Hidung  tersumbat  merupakan  salah  satu  gejala utama  rhinosinusitis,  keluhan  ini  seringkali  menjadi gejala  dominan  dari  gangguan  saluran  pernafasan  atas seperti  rinitis  alergi,  rinosinusitis,  rinitis  kronik,  dan polip  hidung.  Gejala  hidung  tersumbat  terjadi  apabila t e r j a d i   p e n y e m p i t a n   r o n g g a   h i d u n g   y a n g mengakibatkan  adanya  hambatan  aliran  udara. Penyempitan  rongga  hidung  dapat  disebabkan  adanya vasodilatasi  atau  sekresi  mukus  yang  berlebih  pada proses  inflamasi,  kelainan  anatomi,  infeksi  serta pemakaian  obat  ( ACE  inhibitor , Nonsteroid  Anti- 7 Inflammatory Drugs , atau pil KB).  Faktor anatomi yang dapat  menimbulkan  keluhan  hidung  tersumbat  yaitu deviasi  septum,  atresia  koana,  konka  bulosa,  cela 7 hpalatum,  hipertrofi  adenoid,  dan  konka  hipertrofi. Pemeriksaan  subjektif  untuk  hidung  tersumbat menggunakan  kuesioner  seperti Nasal  Obstruction
Symptom  Evaluation (NOSE), Nasal  Congestion  Score (NCS), Total Nasal Symptom Score (TNSS), Visual Analogue Score (VAS), Rhinosinusitis  Outcome  Measurement (RSOM–31), Sinonasal  Outcomes  Test (SNOT–16,20,22). Pemeriksaan  objektif  menggunakan Peak  Nasal 8 Inspiratory Flow (PNIF) atau rinomanometri. Konka inferior yang membesar ireversibel disebut konka  hipertrofi,  akibat  hipertrofi  atau  hiperplasia lapisan  mukosa  dan  tulang  dari  konka  inferior. Hipertrofi  merupakan  pembesaran  dari  organ  atau jaringan  karena  ukuran  selnya  yang  meningkat. Sebaliknya  hiperplasia  adalah  pembesaran  yang
3 disebabkan  oleh  bertambahnya  jumlah  sel.   Secara epidemiologi  20%  populasi  dengan  obstruksi  hidung kronik  disebabkan  oleh  hipertrofi  konka  pada  suatu
4,5 penelitian  di  Eropa.   Jumlah  pasien  yang  menjalani operasi konka hipertrofi di  RSUP Dr. Kariadi Semarang pada periodeApril 2017 – Maret 2018 sebanyak 328 kasus.
Inflamasi  kronik  pada  rinosinusitis  melibatkan mukosa  sinus  dan  rongga  hidung  termasuk  konka inferior  yang  menyebabkan  pembesaran  kelenjar mukosa dan akumulasi kolagen di bawah dasar mukosa hidung,  sehingga  menimbulkan  keluhan  hidung
2 tersumbat akibat hipertrofi yang ireversibel.  Banyaknya kasus  rhinosinusitis  kronik  dengan  konka  hipertrofi  di RSUP  Dr.  Kariadi  membuat  peneliti  tertarik  untuk menganalisis  apakah  terdapat  hubungan  derajat  dan gambaran  histopatologi  konka  hipertrofi  dengan sumbatan hidung pada rinosinustis kronik.

## METODE
Penelitian korelasi dengan metode belah lintang di RSUP Dr.  Kariadi  bulan  November  2018  –  Februari  2019. Subyek  penelitian  adalahpasien  RSK  dengan  konka hipertrofi  yang  menjalani  operasi  BSEF  di  RSUP Dr. Kariadi. Subyek yang sedang hamil, riwayat operasi hidung  sebelumnya,  kelainan  kongenital  hidung, keganasan,  septum  deviasi  derajat  3  dan  polip  nasi derajat 3 tidak diikutsertakan dalam penelitian ini. Besar sampel penelitian ini dihitung berdasarkan rumus besar sampel  untuk  uji  analitik  korelasi  ordinal  tidak berpasangan.  Subyek  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  ekslusi  diminta  persetujuan  tertulis  setelah penjelasan sebelum operasi BSEF. Sampel konka inferior diambil  saat  operasi  dan  dilakukan  pemeriksaan histopatologi.
Gejala sumbatan hidung dinilai dengan kuesioner NOSE yang sudah tervalidasi. Terdiri dari 5 pertanyaan dengan skor penilaian 0–4 dan skor maksimal 20. Derajat konka  hipertrofi  dinilai  berdasarkan  nasoendoskopi, dengan  skala  penilaian  derajat  1  (pembesaran  0–25%), derajat  2  (pembesaran  25–50%),  derajat  3  (pembesaran
6 50–75%), dan derajat 4 (pembesaran >75%).  Pemeriksaan histopatologi jaringan konka, dinilai derajat hiperplasia sel  goblet,  pembentukan  kel.  Submukosa,  dan  infiltrasi sel inflamasi (eosinofil, limfosit dan neutrofil).
Penelitian  telah  mendapat  persetujuan  dari Komisi Etik Penelitian Kedokteran FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan no. 036/EC/KEPK-RSDK- 2018, dan persetujuan penelitian dari Direktur RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  no  DP.02.01/I.II/6369/ 2018. Analisis data menggunakan uji korelasi Spearman , penghitungan  statistik  menggunakan  program computer.

## HASIL
Hasil  penelitian  didapatkan  35  pasien  dengan rinosinusitis kronik dan konka hipertrofi yang menjalani operasi  BSEF.  Karakteristik  subyek  penelitian  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  sebanyak 33  pasien,  hasil  derajat  konka  hipertrofi  dan  derajat sumbatan hidung menggunakan kuesioner NOSE pada Tabel 1. Subyek penelitian berusia 18 – 55 tahun, dengan jumlah perempuan lebih banyak daripada laki-laki.
Keluhan  sumbatan  hidung  terbanyak  adalah derajat sumbatan berat sebanyak 10 pasien, dan 18 pasien dinyatakan  memiliki  konka  hipertrofi  derajat  3. Gambaran  histopatologi  konka  inferior  yang  dinilai adalah  hiperplasia  sel  goblet,  pembentukan  kelenjar submukosa,  dan  infiltrasi  sel  inflamasi  (eosinofil, limfosit, dan neutrofil). Hiperplasia sel goblet ditemukan terbanyak  adalah  derajat  3  (16  subyek),  pembentukan kelenjar  submukosa  terbanyak  adalah  derajat  2 (17  subyek),  infiltrasi  sel  inflamasi  yang  meliputi
eosinofil,  terbanyak  derajat  0  (23  subyek),  limfosit sebanyak  8  subyek  (derajat  2),  dan  neutrofil  yang terbanyak adalah derajat 0 (19 subyek).
Faktor  yang  mempengaruhi  seperti  septum deviasi  derajat  2  sebanyak  18  orang.  Faktor  lainnya adalah rinitis alergi sebanyak 6 orang, dan yang merokok / terpapar rokok sebanyak 10 orang.
Tabel 3 merupakan analisis variabel derajat konka hipertrofi  dan  derajat  sumbatan  hidung.  Hasil  analisis dengan  uji  korelasi Spearman menunjukkan  terdapat korelasi  positif  dengan  nilai  korelasi  sedang  antara derajat konka hipertrofi dengan derajat sumbatan hidung
Hubungan Gambaran Histopatologi dan Derajat Konka Hipertrofi dengan Sumbatan Hidung pada Rinosinustis Kronik
Variabel TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian
Jenis kelamin
n
Laki-laki
Perempuan Umur < 20
50 – 55 Rinitis alergi
Ya Sedang
Derajat 1 20 – 29 Septum deviasi
Ya Tidak
Berat Derajat 2
30 – 39 Derajat 1 Tidak Sumbatan hidung Sangat berat Derajat 3
40 – 49
Derajat 2 Terpapar rokok Ringan
Konka hipertrofi Derajat 4 13 20 8
6
23 10 13 3 15
27 4
18 9
7 10 9
1 6
18 10 1
( p =0,02  dan rho =  0,404).  Analisis  variabel  derajat sumbatan hidung dengan gambaran histopatologi konka inferior  (hiperplasia  sel  goblet,  pembentukan  kelenjar submukosa,  eosinofil,  limfosit,  neutrofil)  menunjukkan korelasi  negatif  antara  berat  derajat  sumbatan  hidung dengan pembentukan kelenjar submukosa dengan nilai signifikansi p =0,039  dan  nilai  korelasi rho =  -0,361. Hubungan  antara  derajat  sumbatan  hidung  dengan hiperplasia  sel  goblet,  dan  infiltrasi  sel  inflamasi (eosinofil, limfosit dan neutrofil) tidak signifikan dengan masing-masing  nilai  signifikansi  p=0,443, p =0,554, p =0,079 dan p =0,567.

## DISKUSI
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  derajat  konka hipertrofi  mempunyai  korelasi  yang  cukup  dengan peningkatan  derajat  sumbatan  hidung.  Penelitian sebelumnya juga menyatakan bahwa terdapat hubungan antara  sumbatan  hidung  dengan  temuan  endoskopi
9 seperti adanya polip hidung, edema, sekret dan krusta. Gejala hidung tersumbat terjadi karena adanya inflamasi yang menyebabkan aliran udara yang terhambat akibat penyempitan  rongga  hidung.  Rinosinusitis  merupakan salah  satu  penyebab  terjadinya  inflamasi  kronik  pada mukosa  yang  menyebabkan  vasodilatasi  dan  sekresi mukus,  adanya  kelainan  struktural  anatomi  dapat 7,10 semakin mempersempit rongga hidung. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap aliran udara hidung optimal yaitu  jalur  rongga  hidung  yang  paten,  transport mukosiliar  yang  berfungsi  baik,  fungsi  reseptor  aliran udara  yang  normal,  dan  tidak  ada  inflamasi  mukosa. Kelainan dari salah satu hal tersebut akan menimbulkan sensasi berkurangnya aliran udara hidung. Aliran udara yang melalui hidung, akan dirasakan oleh konka menjadi aliran non-laminer dan temperatur udara berubah yang diatur  oleh  thermoreseptor  dingin  trigeminal  dan mengatur  sensasi  dari  aliran  udara  dan  sumbatan hidung. Konka inferior hipertrofi akan memperparah hal tersebut,  karena  mempengaruhi  luas  penampang  dari katup  hidung  dan  membuat  bagian  hidung  menjadi 7,10 sempit. Pada  penelitian  ini  menunjukkan  tidak  adanya hubungan  bermakna  antara  derajat  sumbatan  hidung dengan  hiperplasia  sel  goblet,  infiltrasi  sel  inflamasi eosinofil, limfosit, neutrofil. Pada penelitian sebelumnya, kontribusi  yang  paling  besar  dari  penebalan  konka inferior hipertrofi adalah lapisan mukosa media sebesar sedangkan  lapisan  mukosa  inferior  hanya  sebesar. Lapisan mukosa media dari konka hipertrofi   memiliki sel inflamasi dan kelenjar submukosa yang lebih banyak /  lebar  dibandingkan  dengan  konka  inferior  normal. Jalan nafas di hidung membentang dari septum ke aspek medial dari konka inferior, hal ini dapat menjadi faktor 11 utama  sumbatan  hidung.   Penelitian  ini  terdapat hubungan  bermakna  antara  berat  derajat  sumbatan
hidung  dengan  sedikitnya  pembentukan  kelenjar submukosa. Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa rinitis  vasomotor  hanya  sedikit  jumlah  pembentukan kelenjar  submukosa,  namun  pada  aktivitas  sekresi meningkat. Selain itu konka hipertrofi pada pasien rinitis vasomotor  juga  ditemukan  planoseluler  metaplasia. Selain  hal  tersebut,  kemungkinan  jumlah  sampel penelitian  belum  memenuhi  jumlah  yang  seharusnya dan dapat mempengaruhi hasil secara keseluruhan.
Penelitian  ini  mempunyai  keterbatasan  yaitu waktu pengumpulan penilaian derajat konka hipertrofi
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
Variabel

## TABEL 2
Karakteristik histopatologi konka inferior
Hiperplasia sel goblet n Derajat 0 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 2 Derajat 0 Derajat 4 Derajat 2 Derajat 0 Pembentukan kelenjar Submukosa
Derajat 3 Derajat 1 Limfosit Derajat 3
Derajat 1 Derajat 0 Infiltrasi sel inflamasi Derajat 2
Derajat 0
Derajat 4 Derajat 2 Derajat 1 Eosinofil
Derajat 3 Derajat 1 Neutrofil
Derajat 3 4 8
5 6
7 5 1
7 6
15 17
1 8 18
10 7
2
6 1 23
3
5
dengan  skoring  sumbatan  hidung  tidak  dalam  waktu yang sama (homogen). Hal tersebut tidak kami lakukan pada penelitian ini karena pemeriksaan nasoendoskopi hanya pada saat jam kerja yang tidak dapat disesuaikan dengan  saat  munculnya  keluhan  pasien.  Derajat sumbatan  hidung  pada  penelitian  ini  menggunakan NOSE scale yang  merupakan  pemeriksaan  subjektif, perlu penelitian lebih lanjut dengan pemeriksaan objektif untuk mendapatkan hasil yang lebih tepat.

## SIMPULAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  terdapat  hubungan antara derajat konka hipertrofi dengan sumbatan hidung pada  RSK,  tetapi  tidak  terdapat  hubungan  antara gambaran  histopatologi  konka  hipertrofi  dengan sumbatan hidung pada RSK. Disarankan penelitian lebih
lanjut  mengenai  derajat  sumbatan  hidung  RSK  dengan konka  hipertrofi  dengan  menggunakan  pemeriksaan yang  lebih  obyektif  (rinomanometri  atau  rinometri akustik).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Walsh  WE,  Kern  RC.  Sinonasal  Anatomy,  Function,  and Evaluation. In: Bailey BJ, Johnson JT, editors. Head and neck th surgery  –  otolaryngology.  5   ed.  New  York:  Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 359–69.
2. Ponikau J, Sherris D, Kephart G. Features of airway Remodeling and eosinophilic inflammation in chronic rhinosinusitis: is the histopathology  similar  to  asthma?  J  Allergy  Clin  Immunol. 2003;112: p.877–82.
3. Farmer SEJ, Eccles R. Chronic inferior turbinate  enlargement and implications for surgical intervention. Rhinology 2006; 44: p.234–8
4. Mrig  S,  Agaward  AK,  Passey  JC.  Preoperative  computed tomographic evaluation of inferior nasal concha hypertrophy and its role in deciding surgical treatment modality in patients with deviated nasal septum. Int J Morphol 2009; 27(2): p.503–6
5. Sapci  T et  al .  Evaluation  of  radifrequency  thermal  ablation results in inferior turbinate hypertrophies. Laryngoscope;117: p.623–7
6. Camacho M, Zaghi S, Certal V, Abdullatif J,  Means C, Acevedo J, et  al .  Inferior  turbinate  classification  system,  grades  1  to  4: Developmentand  validation  study.  Laryngoscope.  2015;  125: p.296–302.
7. Naclerio R, Bachert C, Baraniuk JN. Pathophysiology of nasal congestion. Int J Gen Med. 2010;3: p.47.
8. Van Spronsen E, Ingels KJ O, Jansen H, Graamans K, Fokkens WJ.  Evidence–based  recommendations  regarding  the differential  diagnosis  and  assessment  of  nasal  congestion: Using  the  new  grade  system.  Allergy  Eur  J  Allergy  Clin Immunol. 2008;63(7): p.820–33.
9. Proimos  EK,  Kiagiadaki  DE,  Chimona  TS,  Seferlis  FG, Maroudias  NJ,  Papadakis  CE.  Comparison  of  acoustic rhinometry and nasal inspiratory peak flow as objective tools for  nasal  obstruction  assessment  in  patients  with  chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2015;53(1). p.66–74.
10. Hsu  DW,  Suh  JD.  Anatomy  and  Physiology  of  Nasal Obstruction. Otolaryngol Clin N Am. 2018. p.2–18
11. Berger  G,  Gass  S,  Ophir  D.  The  Histopathology  of  the hypertrophic inferior turbinate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132: p.588–594.
Hubungan Gambaran Histopatologi dan Derajat Konka Hipertrofi dengan Sumbatan Hidung pada Rinosinustis Kronik

## Variabel

## TABEL 3
Hubungan derajat sumbatan hidung dan gambaran histopatologi Konka Hipertrofi Sumbatan Hidung p rho 0,4 0,02* Sumbatan hidung Hiperplasia sel goblet Sumbatan hidung Pembentukan Kel Submukosa Sumbatan hidung Eosinofil Sumbatan hidung Limfosit Sumbatan hidung Neutrofil -0,1 -0,3 0,1 -0,3 0,1
0,443
0,039 0,554
0,079
0,567 Keterangan : uji korelasi Spearman's , *signifikan ( p <0,05)

## Kombinasi Suplementasi Omega 3 dengan Restriksi Kalori Terhadap Penyembuhan Luka Bakar Tikus Sprague Dawley
Kajian Pada VEGF dan Re-Epitelisasi
1 1 2
Doglas Rama Bayu Ardha , Edi Dharmana , Erik Prabowo
Latar  belakang  : Cedera  sel  yang  luas  pada  luka  bakar  melepaskan  banyak  mediator inflamasi.  Respon  tubuh  yang  berlebihan  pada  keadaan  tersebut  akan  memperberat kerusakan sel yang sudah terjadi. Nurtrisi (lemak) yang cukup seperti omega 3 dapat membantu proses penyembuhan luka serta mencegah infeksi pada luka supaya tidak menjadi luka kronis. Maka dari itu peneliti memilih judul penelitian tentang efektifitas kombinasi suplementasi omega 3 dengan restriksi kalori terhadap penyembuhan luka bakar  pada  tikus Sprague  Dawley ,  ditinjau dari  VEGF  dan  Re-epitelisasi. Untuk mengetahui  tingkat  efektifitas  suplementasi Omega 3  dan  retriksi  kalori  pada penyembuhan luka bakar.
Metode  : Peneliti  dalam  melakukan  penelitian  menggunakan  metode  penelitian eksperimental dengan menggunakan 1 kelas kontrol dan 3 kelas perlakuan tikus Sprague Dawley ,  yang  diinduksi  luka  bakar  kemudian  diberi  perlakuan,  dan  diamati  secara berkala.
Hasil : Didapatkan perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan yang diuji dengan one way ANOVA mempunyai nilai p = 0,000 ( p <0,05), dan uji Mann-Whitney didapatkan perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan 1, 2, 3, dan kelompok kontrol p = 0,025; 0,004; 0,004; 0,004; 0,004, nilai p <0,05. Dan uji Games- Howell ditunjukkan pada kolom rerata ± SD jika memuat huruf yang  berbeda berarti ada perbedaan yang bermakna ( p-value <0.05) K1 = 23,3587a ± 0,57556; P1 = 17,1015b ± 2,60108; P2 = 124,1503c ± 15,30168; P3 = 237,5053d ± 0,78263. Simpulan  : Kombinasi  suplementasi  omega  3  dengan  retriksi  kalori  berpengaruh signifikan terhadap penyembuhan luka bakar pada tikus Sprague Dawley .
Kata kunci : Penyembuhan Luka bakar, Sprague Dawley, Omega 3, Retriksi Kalori
1 Program Studi Magister Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 KSM Bedah RSUP Dr. Kariadi Semarang Abstrak
Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 432–438
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.517
Diajukan: 26 Februari 2020 Diterima: 08 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Program Studi Magister Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Doglas Rama Bayu Ardha Jl. Prof. Soedarto Tembalang, Kec. Tembalang, Kota Semarang, Jawa Tengah 50275
E-mail: doglasramabayuardha@gmail.com
Background : Extensive cell injury to burns releases inflammatory mediators. It's led to excessive body response and cause aggravate cell damage that has already occurred. Adequate nutrients (fat) like omega 3 can help the healing process and prevent infection in wounds to become chronic. Therefore the researchers chose the title of the study of the effectiveness combination omega-3 supplementation with calorie restriction for burns in Sprague Dawley rats, in terms of VEGF and Re-epithelialization. To determine the effectiveness of Omega 3 supplementation and calorie restriction when healing burns.
Methods : The researchers using experimental research methods with 1 control and 3 training classes of Sprague Dawley mice, which were induced by burns were then observed periodically.
Results : The results showed a significant difference between the control group and the treatment group tested by one way ANOVA having a value of p = 0.000 ( p <0.05), and the Mann-Whitney test found a significant difference between the treatment groups 1, 2, 3, and the control group p = 0.025; 0.004; 0.004; 0.004; 0.004, p value <0.05. And the Games-Howell test is shown in the mean column ± SD if it contains different letters it means there is a significant difference ( p -value <0.05) K1 = 23.3587a ± 0.57556; P1 = 17.1015b ± 2.60108; P2 = 124,1503c ± 15.30168; P3 = 237.5053 d ± 0.78263.
Conclusion : The researchers concluded that the combination of omega-3 supplementation with calorie retention had a significant effect on burn healing in Sprague Dawley rats.
Keywords : Burn Healing, Sprague Dawley, Omega 3, Calorie Restriction

## Abstract

## The combination of omega-3 suplementation and calorie restriction in burn wound healing in Sprague Dawley mouse : A study on VEGF and re-ephitalization

## PENDAHULUAN
Cedera sel yang luas pada luka bakar akan melepaskan banyak  mediator  inflamasi.  Respon  tubuh  yang berlebihan  pada  keadaan  tersebut  akan  memperberat kerusakan  sel  yang  sudah  terjadi  dan  dapat
2 menyebabkan  luka  kronis.   Hal  tersebut  tentunya berpengaruh  terhadap  produktiftas  pasien  dan  lama waktu  rawatan  yang  berdampak  pada  meningkatnya
1–3 biaya  pemeliharan  kesehatan.   Data  dari US  Wound Registry di Amerika serikat pada tahun 2012 menunjukan bahwa prevalensi luka kronis pada seluruh populasi di Amerika  Serikat  cukup  rendah  yaitu  2%,  namun anggaran  biaya  yang  dihabiskan  setiap  tahun  untuk perawatan  dan  pengobatan  lebih  tinggi  jika dibandingkan  dengan  penyakit  lainnya.  Sedangkan  di Indonesia  prevalensi  luka  bakar  yang  berujung  pada 4,5,15 kematian terdapat 250 kasus yang dilaporkan. Maka dari itu upaya untuk mencegah suatu luka bakar menjadi
1 luka kronis sangat penting.  Proses penyembuhan luka sendiri dipengaruhi beberapa faktor salah satunya nutrisi atau  sering  disebut  imunonutrisi,  yang  didefinisikan sebagai nutrisi spesifik untuk memodulasi sistem imun
7 pada  saat  terjadi  proses  cedera.   Selain  itu  beberapa penelitian  menyimpulkan  bahwa  pembatasan  asupan kalori  (kalori  restriksi)  juga  mempercepat  proses penyembuhan  luka,  karena  ekpresi  gen  stres  oksidatif dan  stres  amelioratif  tingkat  seluler  saat  terjadi  cedera jaringan  dapat  ditekan  sehingga  meningkatkan 7 kemampuan  regenerasi  sel  pasca  cedera.   Pada  saat mengalami cedera yang serius sumber utama energi yang dipakai  oleh  tubuh  adalah  lemak,  salah  satunya  ialah Omega-3.  Beberapa  penelitian  menunjukan  bahwa
pemberian  Omega-3  dengan  dosis  tinggi  352 mg/kg/hari  dan  Restriksi  kalori  memiliki  pangaruh
7,8 terhadap  proses  penyembuhan  luka.   Perbedaan  hasil penelitian  tersebut  mendorong  peneliti  melakukan penelitian  eksperimental  pada  hewan  coba  tikus  galur Spraguey Dawley untuk menilai efektivitas imunonutrisi omega-3  dan  kalori  restriksi  yang  dilakukan  sesudah perlakuan  luka  bakar  terhadap  proses  penyembuhan luka ditinjau melihat VEGF dan reepitelisasi.
Hipotesis  penelitian  ini  adalah  kombinasi suplementasi  Omega  3  dan  restriksi  kalori  dapat mempercepat  penyembuhan  luka  bakar  pada  tikus Sprague  Dawley di  tinjau  dari  peningkatan  VEGF  dan reepitelisasi.  Penelitian  ini  dilakukan  dengan  tujuan untuk  mengetahui  pengaruh  pemberian  suplementasi omega-3  dan  restriksi  kalori  terhadap  penyembuhan luka bakar pada tikus Sprague Dawley ditinjau dari VEGF dan Re-epitelisasi. Dengan harapan dapat menurunkan lama  perawatan  dengan  mempercepat  proses penyembuhan luka.

## METODE PENELITIAN
Peneliti menggunakan metode penelitian eksperimental dengan 1 kelompok kontrol dan 3 kelompok perlakuan. Masing-masing  kelompok  terdiri  dari  6  tikus Sprague Dawley sesuai  dengan  kriteria  besaran  sampel  WHO. Sampel  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  harus memenuhi kriteria inklusi : Tikus Sprague Dawley jantan dan  sehat  berusia  rata-rata  12  minggu  dengan  berat badan  200–250  gram.  Sedangkan  tikus  yang  mati  saat perlakuan,  memiliki  abnormalitas  anatomis,  dan menunjukan perubahan perilaku selama masa penelitian
akan dimasukkan dalam kriteria sampel yang dieksklusi. Penelitian  ini  dilakukan  di  Laboratorium  Penelitian Hewan  Bagian  Biokimia  Biomolekuler  Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang dan diamati di  Departemen  Patologi  Anatomi,  FK  Universitas Brawijaya  Malang  selama  satu  bulan  sejak  Oktober 2019 – November 2019.
Tikus yang telah memenuhi kriteria inklusi akan diaklimatisasi dan induksi luka bakar, kemudian dibagi ke dalam 4 kelompok secara acak. Kelompok 1 diberikan diet ad libitum selama 14 hari, kelompok 2: diberikan diet restriksi  kalori  selama  14  hari,  kelompok  3:  diberikan suplementasi  omega  3  selama  14  hari,  kelompok  4: diberikan suplementasi omega 3 serta diet restriksi kalori selama 14 hari. Masing-masing kelompok terdiri dari 6 tikus. Kemudian diamati secara makroskopis pada hari ke  5,7,10,  14.  Makroskopis  pada  hari  ke  21  pada  fase poliferasi untuk mengukur proses reepitalisasi luka.
Variabel  pada  penelitian  ini  terdiri  dari  variabel bebas  yaitu  pemberian  suplementasi  omega  3  dan pemberian  restriksi  kalori,  dan  variabel  tergantungnya yaitu  jumlah  VEGF  dan  Reepitelisasi.  Kadar  VEGF dievaluasi  dengan  metode enymed  linked  immunosorbent assay (ELISA).  Reepitelisasi  diketahui  dari  pengukuran ketebalan  epitelisasi  normal  antara  75 – 150  µm  yang diukur pada hari ke 21 setelah luka bakar dimana masih fase  proliferasi  pada  tikus  secara  mikroskopis.  Setelah hasil  dari  pengukuran  kadar  VEGF,  dan  reepitalisasi didapat,  kemudian  dicatat  dan  dianalisis  secara
deskriptif.  Sebelum  dilakukan  uji  hipotesis,  Data  hasil pengukuran VEGF, dan reepitelisasi dalam penelitian ini tidak diukur tingkat kesepakatan antar pengamat (inter- rate  reliability) menggunakan  koefisien  Cohen's  kappa. Hasil  pengukuran  di  uji  hipotesis  menggunakan program SPSS 20. Data deskriptif akan disajikan dalam bentuk tabel dengan menyajikan data rerata dan standar deviasi.  Uji  normalitas  data  dilakukan  dengan  uji Saphiro–Wilk .  Sedangkan  uji  hipotesis  dilakukan  uji hipotesis  untuk  variabel  kategorik  tidak  berpasangan >2 kelompok dan numerik yaitu dengan One Way Anova , dan alternative uji hipotesis Kruskal Wallis . Data dianggap bermakna  apabila  nilai p ≤  0,05.  Interval  kepercayaan yang digunakan dalam penelitian ini adalah 95%.
Penelitian  ini  menggunakan  hewan  coba  dan menerapkan animal  ethics . Animal  ethics diperoleh  dari pengajuan  kepada  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro  dengan nomer Ethical  Clearance No.  144/EC/H/KEPK/ FK.UNDIP/XI/2019. Perlakuan pada hewan disesuaikan dengan  standar  pemeliharaan  binatang  dan  pelaporan penelitian disesuaikan dengan NC3R ARRIVE Guidelines for Animal Research .

## HASIL
Dua  puluh  empat  sampel  yang  telah  diberi  perlakuan dan diamati kadar VEGF dan reepitelisasinya kemudian dilakukan  uji  statistik  pada  ke  4  kelompok  perlakuan
Tikus
Spraguey dawley Memenuhi kriteria inklusi n=24 ekor n=6 ekor Memenuhi kriteria inklusi BB Tikus (gram)
TABEL 1
Hasil dan analisa data berat badan tikus

## P1
125 125 – 145 p value 0,466
K1 131,50 105 – 188
P2 P3 125 110 – 150 Median Min – Max 134 128 – 168 Keterangan: Uji Kruskall Wallis berat badan tikus Sprague Dawley , dengan uji ini, tampak bahwa p >0,05 lalu dilakukan Post Hoc dengan uji Mann–Whitney sehingga bisa dinyatakan berat badan tikus tidak berbeda secara signifikan
Gambar 1. Alur penelitian
tikus Spraguey  Dawley :  yaitu  kelompok  tikus  yang diberikan luka bakar dan diberikan pakan normal sesuai kebutuhan  tetapi  tidak  diberikan  omega  3  maupun restriksi  kalori  (K1),  kelompok  tikus  yang  diberikan
restriksi  kalori  (P1),  kelompok  tikus  yang  diberikan suplementasi  omega  3  (P2),  dan  kelompok  tikus  yang diberikan suplementasi omega 3 dan restriksi kalori (P3) didapatkan  penurunan  kadar  VEGF  secara  signifikan
250,00 K1 Kelompok V EG F (p g /m L) 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 P1 P2 P3 Perlakuan TABEL 2 Post Hoc Test Mann-Whitney Perbaikan Luka Bakar
P2
K1
0,025* 0,004* P1 P1 P2 – 0,004* Keterangan : * memiliki perbedaan yang bermakna
0,004*
P3
0,004*
0,262
– –
Gambar 2. Grafik Kadar VEGF dari masing-masing kelompok
200,00 K1 Kelompok Ep it h e l 150,00 100,00 50,00 ,00 P1 P2 P3
Gambar 3. Grafik boxplot perbandingan perbaikan luas luka bakar masing-masing kelompok
pada  kelompok  (P1)  jika  dibandingkan  (K)  sebesar 23,3587  pg/mL  berbanding  17,1015  pg/mL.  Pemberian omega-3  pada  masing-masing  kelompok  luka  bakar dengan  atau  tanpa  restriksi  kalori  menunjukkan pengaruhnya,  dimana  kadar  VEGF  cenderung  naik. Tampak bahwa pemberian omega 3 tanpa restriksi kalori, menaikkan kadar VEGF secara signifikan, dengan nilai 124,1503  pg/mL  berbanding  23,3587  pg/mL.  Sedang pemberian omega 3 dengan restriksi kalori, menaikkan kadar  VEGF  secara  signifikan,  dengan  nilai:  237,5053 pg/mL berbanding 23,3587 pg/mL. Dibuktikan dengan uji One Way ANOVA nilai p =0 , 000 ( p <0 , 05)pada interval kepercayaan  (CI=  95%).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa pemberian  suplementasi  omega-3  berhasil  secara signifikan  menaikkan  kadar  VEGF  plasma  darah  tikus model luka bakar dengan atau tanpa restriksi kalori.
Hasi  uji  statistik  reepitalisasi  luka  bakar didapatkan  nilai p <0,001( p <0,05)  dengan  interval kepercayaan (CI=95%), yang artinya signifikan terdapat perbedaan  perbaikan  luas  luka  bakar  antara  dua kelompok  pada  uji  Kruskal  Wallis.  Kemudian dilanjutkan Post Hoc Test Mann–Whitney tampak bahwa reepitelisasi luka bakar menurun secara signifikan pada kelompok  (P1)  dibandingkan  dengan  kelompok  (K1),
2 2 sebesar 26,9200 µm  berbanding 56,1950 µm . Pemberian omega-3  pada  masing-masing  kelompok  luka  bakar dengan  atau  tanpa  restriksi  kalori  menunjukkan pengaruhnya, dimana reepitelisasi luka bakar cenderung naik. Tampak bahwa pemberian omega-3 tanpa restriksi kalori  (P2)  reepitalisasi  tampak  naik  secara  signifikan,
2 dengan  nilai  118,9800µm   dibandingkan  dengan kelompok K1 dan P1. Sedangkan reepitelisasi luka bakar dengan  pemberian  omega-3  dan  restriksi  kalori  (P3)
2 tampak  naik secara signifikan, dengan nilai 141,0800µm dibandingkan dengan kelompok K1 dan P1, sedangkan antara kelompok P2 dengan P3 tidak ada perbedaan yang bermakna.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  suplementasi omega-3  berhasil  secara  signifikan  meningkatkan reepitelisasi tikus model luka bakar dengan atau tanpa restriksi kalori.

## DISKUSI
Kadar VEGF dan re-epitelisasi luka bakar pada tkus yang mendapatkan  suplementasi  omega  3  dan  atau  retriksi kalori  dibandingkan  dengan  yang  mendapat  diet  ad libitum  berbeda  bermakna  dengan  kontrol  negatif. Menurut  Peng,  dkk  bahwa  pemberian  suplementasi omega  3  pada  tikus  meningkatkan  re-epitelisasi dibandingkan  kelompok  kontrol.  Selain  itu,  pemberian suplementasi omega 3 juga meningkatkan kadar IL-6, IL- 10 dan menurunkan kadar TNF-alfa. Sedangkan menurut Ishak,  dkk  pemberian  suplementasi  omega  3  juga meningkatkan  deposisi  kolagen,    ekspresi  kolagen-1, ekspresi hidroksoprolin, MCP-1, EGF, dan VEGF. VEGF. VEGF berperan penting dalam proses angiogenesis yang
14 akan  mempercepat  penyembuhan  luka.   Sebagai mitogen  spesifik  sel  endotel,  keberadaan  VEGF  akan menginduksi  NO  dan  Cgmp.  Tingginya  kadar  VEGF menandakan  bahwa  proses  angiogenesis  sedang berlangsung dengan baik.
Pengaruh  omega  3  terhadap  penyembuhan  luka bakar  diamati  juga  dengan  menilai  reepitelisasi  luka bakar  pada  jaringan  kulit.  Dari  hasil  pemeriksaan reepitelisasi luka bakar dengan pemberian suplementasi omega  3  pada  masing-masing  kelompok  luka  bakar dengan  atau  tanpa  restriksi  kalori  menunjukkan pengaruhnya,  reepitelisasi  luka  bakar  cenderung meningkat  dan  bernilai  secara  signifikan  jika d i b a n di n g k a n   de n g a n   k e l o m p ok   y a n g   t i da k mendapatkan  suplementasi  omega  3.  Hal  ini dikarenakan omega 3 memiliki komponen biologis aktif untuk  membantu  penyembuhan  luka.  Sintesis  sitokin proinflamatori  dipengaruhi  oleh  konsentrasi  omega  3. Keterlibatan  asam  lemak  pada  kesehatan  epidermal menunjukkan  bahwa  pemberian  omega  3  merupakan terapi yang dapat diberikan untuk memperbaiki respon inflamasi.  Selain  itu,  omega  3  yang  merupakan  asam lemak tak jenuh berantai ganda merupakan sumber dari
13 struktur  dan  fungsi  membran  sel.   Yi-Chi  Peng, et  al melakukan penelitian mengenai pemberian emulsi lipid yang  diperkaya  dengan  omega  3  mempercepat penyembuhan  luka  eksperimental  pada  tikus  dengan kontrol  placebo,  dan  ditemukan  bahwa  peningkatan reepitelisasi,  peningkatan  kadar  IL-6,  IL-10  dan peningkatan  kadar  VEGF  pada  grup  tikus  yang  di
13 berikan omega 3 dibandingkan dengan kontrol.  Sama halnya  dengan  penelitian  ini,  ditemukannya peningkatan kadar VEGF pada kelompok yang diberikan Omega 3 dibandingkan dengan yang tidak diberikan.
Hasil  analisa  data  antara  kelompok  yang diberikan  suplementasi  omega  3  dengan  retriksi  kalori dengan kelompok yang diberikan suplementasi omega 3 tanpa restriksi kalori ditemukan tidak adanya perbedaan yang  bermakna  secara  signifikan.  Hal  ini  dikarenakan peran omega 3 sebagai anti-inflamasi. Omega 3 memiliki efek  menghambat  proses  kemotaksis  saat  inflamasi. Pengaruhnya  dalam  menghambat  kemotaksis  neutrofil dan monosit ke lokasi inflamasi. Omega 3 menghambat kemotaksis  dengan  mengurangi  ekspresi  dan  menjadi
12 antagonis terhadap reseptor kemotraktans.  Sedangkan restriksi  kalori    akan  menekan  pembentukan  radikal bebas  dan  respons  inflamasi,  teori  radikal  bebas berkaitan dengan reactive oxygen species (ROS) yang mana restriksi kalori dapat mengurangi reaktifitas dari lemak viseral  dan  akumulasi  energi  akan  menginduksi
14 inflamasi kronik.  Sehingga kombinasi omega 3 dengan restriksi  kalori  dapat  membantu  dalam  proses penyembuhan luka.
Hasil penelitian antara kelompok yang diberikan restriksi  kalori  saja  dengan  kelompok  kontrol  dan kelompok  yang  mendapatkan  suplementasi  omega  3
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
ditemukan  adanya  perbedaan  bermakna  dimana ditemukan bahwa kadar VEGF cenderung lebih rendah dibandingkan kelompok lain dan reepitelisasi luka bakar cenderung rendah dibandingkan dengan kelompok lain. Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Harrison, et  al pada tahun 1991 dan Roth, et al pada tahun 1997 menunjukkan bahwa  restriksi  kalori  memperlambat  penyembuhan 10,11 luka pada tikus. Proses perlambatan ini terjadi pada proses produksi kolagen dan penyembuhan luka secara keseluruhan  pada  tikus  yang  mengalami  restriksi 10 kalori.  Pada penelitian lain juga memiliki hasil bahwa penyembuhan  luka  pada  tikus  yang  mendapatkan restriksi kalori hampir sama hasilnya dengan kelompok kontrol. Menurut Nicole D. Hunt et al yang melakukan penelitian  untuk  menilai  pengaruh  penyembuhan  luka pada tiga kelompok mencit. Kelompok perlakuan terdiri atas  retriksi  kalori,  diet  normal,  dan  retriksi  kalori beberapa saat perlakuan luka yang dilanjutkan dengan diet  biasa.  Percobaan  tersebut  menyimpulkan penyembuhan  luka  yang  paling  cepat  adalah  pada kelompok retriksi kalori yang dilanjut dengan diet biasa disusul dengan kelompok diet normal dan retriksi kalori 8 sepanjang percobaan.  Sehingga perlu di teliti lagi efek dari  kalori  restriksi  dengan  memastikan  kalori  yang mana  yang  harus  di  restriksi,  selain  itu  juga  harus dipastikan berapa jumlah restriksi kalori yang baik untuk penyembuhan luka.
Keterbatasan  penelitian  ini  terdapat  pada higienitas  masing-masing  tikus  yang  tidak  seragam, dimana  hal  tersebut  berpengaruh  dalam  proses penyembuhan  luka,  perbedaan  dalam  pengambilan sampel jaringan luka yang tidak presisi, dan tidak dapat ditentukannya  fase  penyembuhan  luka  sedang  terjadi pada hari ke empat belas pengambilan sampel tersebut karena  proses  penyembuhan  luka  pada  tikus  jenis Sprague  Dawley ini  mungkin  berbeda  dengan  proses penyembukan luka pada manusia.

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  pemberian kombinasi suplementasi omega 3 dengan restriksi kalori dapat meningkatkan kadar VEGF dan reepitelisasi luka bakar yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka  bakar,  secara  bermakna  dan  signifikan dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  yang  hanya diberi  larutan  fisiologis  dan  makanan  biasa,  dan  tidak ada  perbedaan  secara  signifikan  dibandingkan  dengan kelompok yang hanya diberikan suplementasi omega 3 tanpa restriksi kalori.
Penelitian ini dapat dilanjutkan tidak hanya pada hewan coba tapi pada manusia untuk melihat pengaruh manfaat  suplementasi  omega  3  sebagai  anti  inflamasi pada  tubuh  manusia.  Pada  penelitian  selanjutnya  ada pembuktian  untuk  membuktikan  mengenai  komponen mana  dari  kandungan  omega  3  yang  berperan  besar
terhadap  proses  penyembuhan  luka.  Melihat  beberapa penelitian sebelumnya. Pengaruh retriksi kalori terhadap perbaikan luka yang kurang signifikan maka penelitian selanjutnya lebih menjelaskan jumlah kalori mana yang akan direstriksi dan jumlah restriksi kalori yang terbaik sehingga  dapat  diketahui  komponen  mana  yang berperan  besar  terhadap  proses  penyembuhan  luka. Dilakukan  penelitian  lanjutan  dengan  menggunakan salep topikal antibiotik yang dioleskan pada luka bakar dari masing-masing kelompok untuk melihat dan lebih mengetahui  apakah  efek  penyembuhannya  bisa  lebih cepat dan lebih baik lagi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bruncardi F C, Anderson DK, Billiar T R , Dunn DL. Schwartz's th Principles of Surgery 10  Edition. New York : McGraw–Hill Education. 2015
2. Herndon  DN.  Total  Burn  Care  [internet].  2012  [diakses  7 September  2019]  https://ia800504.us.archive.org/4/items/ TotalBurnCare4thEd./Total%20Burn%20Care%20%284th%20 Ed.%29.pdf
3. Rose  LF,  Chann  RK.  The  burn  wound  microenvirontment. Advances  in  Wound  Care  [internet].  2016  [diakses  10 September 2019];5: 3:106-118  DOI: 10.1089/wound. 2014.0536
4. Caroline EF, Carter MJ, Walker D, Thomsons B. Wound care outcomes cost among patient wound center : Data From the US Wound  Registry.  Wounds  [internet]  2012  [diakses  12 S e p t e m b e r   2 0 1 9 ] .   2 4 ( 1 ) : 1 0 – 1 7 . http://www.woundsresearch.com/files/wounds/WOUND S_January2012_Fife.pdf
5. Hayati F, Maleki M, Maryam, Sardari K, et al . Influence of short- term, Repeated fasting on the skin wound healing of female mice. Wounds [ Internet ]. 2011. [diakses 12 September 2019] ; 23  (2):  38–43  https://www.researchgate.net/publication/ 265204934
6. BPJS Kesehatan. Info BPJS kesehatan media internal resmi BPJS Kesehatan Edisis VIII [internet]. Jakarta: BPJS Kesehatan. 2014 [ d i a k s e s   2 0   S e p t e m b e r   2 0 1 9 ] .   h t t p s : / / b p j s - kesehatan.go.id/bpjs/
7. Chow  O,  Barbul  A.  Immunonutrition  role  in  wound  healing and tissue regeneration. Advances In Wound Care [internet], Januari  2012  [diakses  12  September    2019];  (3):  1:  46–53. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3900114/
8. Hunt ND , Lii GD, Zhu M, Levette A, Chachich ME et al . Effect of Caloric restriction and Refeeding on Skin wound healing in the rat [internet], September 2011 [diakses 12 September 2019] ; 3 4 : 1 4 5 3 – 1 4 5 8 .     h t t p s : / / w w w . n c b i . n l m . n i h . g o v / pubmed/22037865
9. Seltz O,Schurmann C, Hermes N, M¨uller E, Frank JPS,  Goren I.  Wound  healing  in  mice  with    high  fat  Diet-or-ob  Gene- Induced Diabetes-Obesity Syndromes: A Comparative Study.
Experimental Diabetes Research [internet]. Des 2010 [diakses
1 2 S e p t e m b e r 2 0 1 9 ] : 1 – 1 5 . https://www.hindawi.com/journals/jdr/2010/476969/DOI: 10.1155/2010/476969
10. Rajindar S. Sohal, Michael J. Forster. Caloric restriction and the aging  process:  a  critique.  Free  radical  biology  and  medicine. Elsevier. Volume 73, August 2014, Pages 366–382.
11. Yeon  Ja  Choi.  Shedding  Light  on  the  Effects  of  Calorie Restriction and Its Mimetics on Skin Biology. Nutrients 2020, 12, 1529; doi:10.3390/nu12051529
12. Xia  J,  Wu  X,  Yang  Y,  Zhao  Y,  Fang  M,  Xie  W  et  al.  SIRT1
deacetylates RFX5 and antagonizes repression of collagen type I  (COL1A2)  transcription  in  smooth  muscle  cells. BiochemBiophys Res Commun . 2012;428(2):264–270.
13. Peng Y, Yang F, Subeq Y, Tien C, Chao Y, Lee R. Lipid Emulsion Enriched  in  Omega-3  PUFA  Accelerates  Wound  Healing:  A Placebo-Controlled  Animal  Study. World  J  Surg . 2017;42(6):1714–1720.
14. Ishak W, Katas H, Yuen N, Abdullah M, Zulfakar M. Topical application  of  omega-3-,  omega-6-,  and  omega-9-rich  oil emulsions  for  cutaneous  wound  healing  in  rats. Drug DelivTransl Re . 2018;9(2):418–433.
15. Anonim  2009.  http://www.lukabakar.org.  Pemutakiran Tatalaksana Perawatan Pasien Luka Bakar. Diakses tanggal 1 Oktober 2009.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
Ekspresi Reseptor Estrogen, Reseptor Progesteron dan Digit Ratio pada Pasien Meningioma
1 2 3 Teguh Iman Prakoso , Mohammad Thohar Arifin , Udadi Sadhana , 3 3

## Dik Puspasari , Meira Dewi Kusuma Astuti
Latar  belakang  : Meningioma  merupakan  tumor  jinak  intrakranial  primer  yang dipengaruhi oleh keseimbangan hormon estrogen dan progesteron. Digit Ratio (2D : 4D) sangat dipengaruhi oleh paparan hormon androgen prenatal khususnya estrogen dan testosteron. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR) dengan Digit Ratio (2D : 4D) pada pasien meningioma. Metode : Penelitian observasional analitik dengan desain cross sectional study . Jumlah sampel  sebesar  25  pasien  meningioma  yang  dilakukan  pemeriksaan  ER  dan  PR. Pengukuran Digit Ratio dilakukan di poliklinik dan bangsal bedah syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang. Uji statistik menggunakan uji Spearman . Hasil : Digit Ratio kanan, kiri dan selisih kanan-kiri dengan nilai rerata 1,0046; 1,0021 dan 0,0492. Uji Spearman , hubungan Digit Ratio kanan, Digit Ratio kiri dan Selisih Digit Ratio kanan kiri dengan PR didapatkan masing-masing nilai p = 0,5 (r = 0,1), p = 0,8 ( r = 0,1), dan p = 0,3 (r = 0,2). Hubungan Digit Ratio kanan, Digit Ratio kiri dan Selisih Digit Ratio kanan kiri dengan ER didapatkan masing-masing nilai p = 0,4 (r = 0,2), p = 0,5 ( r = -0,1), dan p = 0,9 (r = 0,1). Secara statistik terdapat hubungan yang sangat lemah antara Digit Ratio kanan, Digit Ratio kiri, selisih Digit Ratio kanan kiri dengan ER dan PR pada pasien meningioma Simpulan : Terdapat hubungan yang sangat lemah antara reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR) dengan Digit Ratio pada pasien meningioma.
Kata kunci : Reseptor Estrogen, Reseptor Progesteron, Digit Ratio , Meningioma
1 Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Bagian Bedah Saraf Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
3 Bagian Patologi Anatomi Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 439–446 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.518
Diajukan: 26 Februari 2020 Diterima: 07 Juli 2020
Afiliasi Penulis: Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Teguh Iman Prakoso Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: teguhimanprakoso0@gmail.com
Background : Meningiomas are primary intracranial benign tumors that are affected by the balance of estrogen and progesterone. Digit Ratio (2D: 4D) is strongly influenced by exposure to prenatal androgen hormones especially estrogen and testosterone. The objectives of this study was to determine the relationship between estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) with Digit Ratio (2D: 4D) in meningioma patients.
Methods  : Analytical  observational  research  with  cross–sectional  study  design.  The  total  sample  of  25  meningioma  patients  who underwent ER and PR examinations. Digit Ratio measurements were performed at the clinic and neurosurgical ward of RSUP Dr. Kariadi Semarang. The Spearman test was used for the statistical test.
Results : Right, left and right-left difference digit ratio with mean value of 1.0046; 1,0021 and 0,0492. After Spearman test, the relationship between right Digit Ratio, left Digit Ratio and Difference between right and left Digit Ratio with PR was p = 0.5 (r = 0.1), p = 0.8 (r = 0.1), and p = 0.3 (r = 0.2). Correlation between right Digit Ratio, left Digit Ratio and Difference between left and right Digit Ratio with ER was p = 0.4 (r = 0.2), p = 0.5 (r = -0.1), and p = 0.9 (r = 0.1). Statistically there is a very weak relationship between right Digit Ratio, left Digit Ratio, difference between right and left Digit Ratio with ER and PR in patients with meningiomas.
Conclusions  : There  is  a  very weak relationship between  estrogen receptors  (ER)  and  progesterone  receptors  (PR)  and  Digit  Ratio in meningioma patient.
Keywords : Estrogen Receptor, Progesterone Receptor, Digit Ratio, Meningioma

## Abstract
Expression of estrogen receptors, progesteron receptors
and digit ratio in meningioma patients

## PENDAHULUAN
Meningioma merupakan tumor jinak intrakranial primer yang  paling  sering  dijumpai  pada  fasilitas  kesehatan. Tumor ini berasal dari jaringan piameter dan arachnoid 1 yang  membungkus  otak.   Terdapat  sekitar  25%  tumor intrakranial  di  Amerika  terdiagnosis  sebagai
2,3 meningioma  dan  13–26%  di  Indonesia.   Meningioma tergolong  terletak  di  intrakranial  dan  asimtomatik,
4,5 sehingga  dapat  mengancam  keselamatan  jiwa. Prevalensi meningioma diperkirakan 97,5 dalam 100.000
2 penduduk  Amerika.   Di  Indonesia  sendiri,  insidensi pada  perempuan  2  kali  lebih  tinggi  daripada  laki-laki. Hasil analisis dari National Cancer Database melaporkan survival  rate 2–5  tahun  pasien  meningioma  sekitar  81% 4 dan 69%.  Meningioma juga dikaitkan dengan Body Mass Index (BMI) dan diasosiasikan dengan tingginya aktivitas esterogen, progesteron, androgen dan insulin–like growth 6 factor .   Risiko  terjadinya  meningioma  meningkat  pada perempuan yang memiliki riwayat melahirkan lebih dari 3  kali  dan  pada  wanita  yang  belum  mencapai  usia menopause.  Keadaan  ini  mungkin  disebabkan meningkatnya level progesteron dan estrogen, sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  kejadian  meningioma
4 dipengaruhi oleh hormon steroid.
Dewasa  ini,  mulai  banyak  studi  mengenai dampak paparan prenatal hormon steroid seperti yang dilakukan  oleh  Asztalos  (2012)  dan  Manning  dkk.
7,8 (2014).   Salah  satu  yang  dikembangkan  merupakan 8,9 hubungan dengan perbandingan panjang jari tangan. Pengukuran Digit  Ratio ,  atau  lebih  tepatnya Second-to- Fourth (2D:4D)  ratio,  yang  merupakan  tanda  adanya
paparan hormon testosteron dan esterogen prenatal dan peningkatan  sensitivitas  terhadap  testosteron  dan
9 estrogen.   Pada  Pasien  dengan  riwayat  paparan esterogen  tinggi  pada  saat  prenatal,  meningkatkan sensitivitas  dari  beberapa  reseptor  terkait,  antara  lain Estrogen  Receptor (ER), Progesteron  Receptor (PR)  dan 10,11 Fibroblast Growth Factor Receptor 1 (FGFR1). Terdapat beberapa  studi  oleh  Bunevicius  (2018)  dan  Goncalvez dkk.  (2017)  yang  menjelaskan  perbedaan Digit  Ratio dengan  beberapa  jenis  tumor,  seperti  tumor  payudara, 12,13 rongga mulut, dan lambung. Namun saat ini hanya terdapat 1 penelitian   yang menghubungkan Digit Ratio dengan  kejadian  tumor  primer  yang  dilakukan  oleh 14 Bunevicius dkk. (2016).  Penelitian sebelumnya banyak menjelaskan  kejadian  meningioma  yang  dihubungkan dengan  paparan  hormon  yaitu  hormon  estrogen  dan 12,13 hormon  progesteron. Namun  belum  terdapat  studi tentang hubungan ER dan PR dengan Digit Ratio , maka penelitian  ini  dilakukan  untuk  menganalisis  korelasi reseptor  estrogen  (ER)  dan  reseptor  progesteron  (PR) dengan Digit Ratio pada pasien meningioma.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi  observasional  analitik dengan  desain  studi cross-sectional menggunakan  data primer  dan  data  sekunder.  Data  sekunder  berupa identitas  pasien,  nomor  Patologi  Anatomi  (PA), diagnosis  klinis  dan  diagnosis  histopatologis.  Data primer untuk pengukuran Digit Ratio , ekspresi Reseptor Estrogen (ER) dan ekspresi Reseptor Progesterone (PR).
Populasi  terjangkau  pada  penelitian  ini  adalah pasien meningioma yang telah terdiagnosis secara klinis
dan  histopatologis  yang  pernah  dirawat  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Januari – Juli 2017. Kriteria inklusi  penelitian  ini  adalah  pasien  yang  terdiagnosis meningioma  berdasarkan  tanda  klinis  berupa  tanda peningkatan intrakranial, CT scan kepala dengan kontras tampak  gambaran enhancement kontras  yang  homogen dan pemeriksaan histopatologis. Kriteria eksklusi adalah terjadi  kelainan  morfologi  pada  jari  tangan,  adanya penyakit  yang  berhubungan  dengan  kadar  hormon reproduksi  yang  signifikan  (Sindroma  Kleinifelter, Sindroma  Turner,  CAH,  agenesis  testis),  sediaan  blok yang  rusak  sehingga  tidak  dapat  dilakukan staining immunohistokimia, serta pasien meninggal.
Sampling  pada  penelitian  ini  dilakukan  dengan consecutive  sampling dengan  besar  sampel  minimal 24  sampel.  Nilai Digit  Ratio adalah  nilai  rasio  yang didapatkan  dengan  mengambil  foto  tangan  dengan kamera handphone Android Meizu posisi tegak lurus. PR : PR positif pada inti (ter- stain coklat atau hitam, diffused / granular) untuk 10 LPB (400x), dihitung 500 sel tumor per lapang pandang. ER positif pada inti jika ter- stain coklat atau  hitam, diffused /  granular  untuk  10  LPB  (400x), dihitung 500 sel tumor per lapang pandang. Perhitungan untuk  PR  dan  ER  dilakukan  secara  semi  kuantitatif dengan metode Allred.
P e n g u m p u l a n   d a t a   u n t u k   p e m e r i k s a a n imunohistokimia ER dan PR dilakukan di Laboratorium Patologi  Anatomi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi. Dilakukan pengamatan oleh dua observer secara blind , data yang diperoleh dari observer 1 dan observer 2 konsisten.
Pemeriksaan Digit ratio diawali dengan mendata subjek  penelitian,  mendata  catatan  medis,  memberikan penjelasan  mengenai  penelitian,  menenanyakan persetujuan, kemudian melakukan pemeriksaan dengan mengambil  gambar  menggunakan  HP  Meizu.  Gambar yang  didapat  dianalisis  menggunakan ruler  tool pada Adobe  Photoshop  10 .  Diukur  panjang  dari  jari  ke–2  dan ke–4  dari distal  crease sampai apex .  Kemudian  dihitung rasionya pada tangan kanan dan kiri dan dianalisis.
Pemeriksaan  ER  dan  PR  dimulai  dengan mengumpulkan  data  pasien  yang  diperoleh  dari  arsip jawaban PA, pencatatan identitas pasien termasuk nama, usia,  jenis  kelamin,  diagnosis  klinis  dan  diagnosis  PA, nomor  PA  dan  waktu  jawab.  Kemudian  berdasarkan nomor register yang sudah tercatat, slide HE diambil dari ruang  penyimpanan  arsip  PA,  kemudian  dilakukan reevaluasi.  Sediaan  blok  parafin  juga  diambil  dan dipotong menjadi 3 sediaan dengan ukuran kurang lebih 3–5  mikron.  Tiga  sediaan  masing-masing  untuk pemeriksaan  ER,  PR,  dan  kontrol  negatif.  Hasil pemeriksaan  diperiksa  bersama  dengan  pembimbing penelitian.
Pada pemeriksaan imunohistokimia, untuk dapat dilakukan  pelabelan  dengan  antibodi,  jaringan dilakukan  deparafinisasi.  Jaringan  dimasukkan  dalam
xylol selama 3 x 15 menit kemudian dicelupkan dalam alkohol  absolut  pa  selama  2  menit  untuk  melarutkan xylol  dan  dilakukan  rehidrasi  dengan  alkohol  95% selama  2  x  2  menit  dan  alkohol  80%  selama  5  menit kemudian masukkan preparat ke dalam staining jar berisi buffer sitrat, lalu dipanaskan ke dalam microwave selama 6  menit,  dikeluarkan,  dan ditunggu  sampai suhu  tidak panas. Menyelupkan dalam akuades, meneteskan H2O2 3%,  diamkan  20  menit,  mencuci  dengan  akuades meneteskan  PBS  1  :  9,  diamkan  selama  2–5  menit,  cuci dengan  PBS  1  :  9,  meneteskan  sniper  /  normal  serum, diamkan  7,5–10  menit,  mencuci  dengan  PBS  1  :  9, meneteskan  antibodi  primer  ER  dan  PR  dengan pengenceran  1  :  100,  memasukkan  ke  dalam  lemari pendingin dengan suhu 0–8°C overnight , mencuci dengan PBS 1 : 9, meneteskan trek universal link , diamkan selama 20  menit,  mencuci  dengan  PBS  1  :  9,  meneteskan  trek Avidin-HRP  label,  diamkan  selama  20  menit  (DAB disiapkan 20 menit sebelum digunakan, mencuci dengan akuades, pencucian selama 10 menit pada air mengalir, merendam dalam larutan hematoxyllin selama 1–3 menit, lalu  air  mengalir  selama  5  menit,  merendam  dalam larutan lithium  carbonate selama  1  menit,  pencucian selama 5 menit pada air mengalir, memasukkan ke dalam alkohol secara bertingkat (70%, 80%, 96%, dan absolut 10- 15  celup,  memasukkan  ke  dalam  xylol  I  sebanyak  10 celup, Xylol II sebanyak 10 celup, Xylol III 10 celup selama 15-30  menit,  kemudian  diangkat  dan  dibersihkan, mendinginkan, mounting dengan  Entellan,  dan  ditutup dengan cover glass .
Pemeriksaan  ER  dan  PR  menggunakan  metode Allred  score .  Metode Allred  score ,  merupakan  sistem skoring berdasarkan 2 karakteristik, yaitu intensitas sel yang terwarnai secara keseluruhan (Intensity score/IS) dan prosentase sel tumor yang terwarnai (proportion score/PS) . Pada sistem Allred score dikukan penjumlahan IS dan PS. Nilai skoring yang digunakan merujuk pada studi oleh 15 Taghipour dkk. (2007).
Analisis  data  menggunakan  program SPSS Windows versi  17.  Data  yang  terkumpul  terlebih  dulu dilakukan  proses editing,  coding,  entrying ,  dan cleaning data ,  kemudian  dilakukan  analisa  uji  statistik berdasarkan  jenis  data  yang  digunakan  yaitu  skala numerik. Untuk melihat korelasi antara variabel ER dan PR  dengan Digit  Ratio pada  pasien  meningioma, dilakukan uji korelasi Spearman .
Penelitian ini mendapatkan ethical clearance dan persetujuan  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan (KEPK)  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro No. 199/EC/FK-RSDK/IV/2018. Persetujuan responden menjadi  subjek  penelitian  dilakukan  dengan penandatanganan informed consent . Penelitian ini dibiayai sendiri oleh peneliti.

## HASIL
Pada penelitian ini, terdapat jumlah sampel sebanyak 25 pasien, dengan 24 sampel wanita dan 1 sampel laki-laki dengan  frekuensi  tertinggi  dalam  rentang  umur  41–50 tahun.  Dari  hasil  pemeriksaan  histopatologis meningioma,  terdapat  64%  yang  terdiagnosis meningioma  grade  I  dan  tidak  ditemukan  hasil meningioma  grade  III  dalam  sampel.  Pemeriksaan reseptor  estrogen  (ER)  sebagian  terdapat  22  pasien dengan hasil negatif dan tidak terdapat sampel dengan
hasil  ER  (+)  kuat.  Adapun  pemeriksaan  reseptor progesteron (PR) terdapat 19 sampel dengan PR (+) kuat, dan  2  sampel  dengan  hasil  PR  (-).  Dari  25  sampel,  13 sampel  merupakan  meningioma  grade  I  dengan  ER  (-) dan 14 sampel meningioma grade 1 dengan PR (+) kuat (Tabel 2).
Hubungan Digit Ratio dengan Reseptor Estrogen (ER) dan Progesteron (PR)
Ditemukan  hubungan  sangat  lemah  antara digit  ratio kanan, digit ratio kiri, selisih digit ratio kanan kiri dengan reseptor  estrogen  (ER)  pada  pasien  meningioma. Ditemukan  hubungan  yang  sangat  lemah  antara Digit Ratio kanan, Digit Ratio kiri, selisih Digit Ratio kanan kiri dengan  Reseptor  Progesteron  (PR)  pada  pasien meningioma (Tabel 4).

## DISKUSI
Prevalensi  meningioma  sebagian  besar  dialami  oleh wanita dengan rentang umur 40 tahun sampai 50 tahun. Penelitian sebelumnya yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik  ternyata  memberikan  hasil  60%  penderita meningioma  berjenis  kelamin  wanita  dan  30%  berjenis
16 kelamin laki-laki.  Penelitian pada 24 pasien meningoma yang telah dilakukan operasi di Naraya Medical College , India antara tahun 2013 sampai 2016, dijumpai 20 kasus dengan  jenis  kelamin  wanita  dan  4  kasus  dengan  jenis
17 kelamin laki-laki.  Adapun penelitian yang dilakukan di Inggris prevalensi kejadian meningioma jenis anaplastik 18 sebagian besar diaalami oleh laki-laki.
Prevalensi  meningioma  mengalami  kenaikan mulai  usia  40  tahun  sampai  49  tahun.  Penelitian sebelumnya  menjelaskan  bahwa  pasien  yang terdiagnosis  meningioma  sebagian  besar  dialami  oleh 17,18 wanita dengan umur 40 tahun sampai 50 tahun.
Menurut  teori  yang  ada,  terdapat  3  grade meningioma  yaitu  Meningioma  grade  I,  Menginioma grade  II  dan  Meningioma  grade  III.  Penelitian  Steven Tendean  dkk.,  bahwa  dari  30  pasien  meningioma, terdapat  27  pasien  mengioma  grade  I  (benigna). Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  bahwa  dari  78 pasien  yang  diteliti,  terdapat  63  pasien  menderita meningoma  grade  I  (benigna),  10  pasien  mendertia meningioma grade II (Atypical) dan 5 pasien menderita meningioma  grade  III  (anaplastik).  Penelitian  lain menunjukkan  bahwa,  90  %  pasien  terdiagnosis meningioma type benigna,  0,9%  meningioma  jenis 19 atypical dan 10, 6 % jenis anaplastik.  Hal menunjukkan bahwa,  sebagian  besar  kasus  merupakan  meningioma grade I (benigna).
Progesivitas  dan  proliferasi  jenis  meningioma dapat  diidentifikasi  dengan  pemeriksaan  reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR). Sel tumor dengan  ER  (+)  memiliki  indeks  mitosis  yang  tinggi,
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020

## Karakteristik Sampel

## TABEL 1
Karakteristik sampel berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, Grade meningioma dan intesitas ER/PR
Jenis kelamin Laki-laki
Total 20–30 41–50 Perempuan 31–40 Umur (tahun) 4 56 % 8 F 25 1 14 24 8 32 1 51–60 Negatif Total Positif lemah Meningioma grade 1 Positif kuat Meningioma grade 3 Intesitas Reseptor Progesteron (PR) Intesitas Reseptor Estrogen (ER) Positif lemah Grade Meningioma Positif sedang Total Negatif Meningioma grade 2 Total 36 100 0 8 88 0 100 8 16 0 0 2 22 0 1 9 25 25 2 25 8 25 2 Positif kuat Positif sedang Total 100 19 4 25 76 16 0 4 64 100 92
tingkat rekurrensi yang tinggi dan pognosis yang buruk. Hasil  PR  (+)  lemah,  dan  ER  (+)  kuat  terjadi  pada meningioma  yang  cenderung  nekrosis  dan  memiliki 20 daya  mitosis  yang  tinggi.   ER  (-)  atau  kadar  ER  yang rendah  pada  pasien  meningioma,  sebagian  besar memiliki  tingginya  kromosom  14  dan  kromosom  22 secara de  novo pada  tumor  cenderung  memiiliki karakteristik  agresif  mitosis  sel  tumor  dan  cenderung 21 memiliki tingkat rekurensi yang tinggi.
Hasil  pemeriksaan  meningioma  dengan  PR  (+) dengan  kecenderungan  memiliki  prognosis  yang  baik. Studi  oleh  Roser  dkk.  (2004)  menunjukkan  bahwa reseptor  progesteron  posiitf  PR  (+)  ditemukan  secara 19 signifikan  pada  meningoma  grade  I  (benigna). Meningioma  dengan  PR  (+)  kecenderungan  untuk kambuh  sangat  kecil.  Hal  ini  dihubungkan  dengan aktivitas mitosis lebih rendah pada sel-sel tumor dengan PR  (+).  Reseptor  progesteron  (PR)  memiliki  2  isoform
yaitu PR-B dan PR-A, yang berbeda fungsi biologiknya dan  memiliki  DNA  maupun ligand-binding masing- masing.  PR-A,  memiliki  fungsi  sebagai negative t r a n s r e p r e s s o r ,   s e d a n g k a n   P R - B   m e r u p a k a n transaktivator  yang  kuat.  Sebagian  besar  meningioma, kadar PR-A lebih dominan dibandingkan PR-B, sehingga menghasilkan  karakteristik  sel  tumor  yang  berbeda. Dengan PR-A yang lebih dominan, tingkat mitosis dan 22,23 agresivitas  tumor  semakin  berkurang. Sel  tumor dengan  PR  (+)  memiliki  prognosis  yang  lebih  baik 24 dibandingkan  sel  tumor  dengan  PR  (-).   Hasil  PR  (+), meningkatkan  sensitivitas  sel  meningioma  untuk melakukan  mitosis.  Terdapat  penelitian  lain  yang menyebutkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  status  PR  dengan  jenis  Meningioma. Deteksi PR (+), pada sebagian besar kasus meningioma, memberikan  peluang  untuk  dilakukan  pemberian  obat anti  progesteron.  Mifepriostone,  salah  satu  agen  anti
Ekspresi Reseptor Estrogen, Reseptor Progesteron dan Digit Ratio pada Pasien Meningioma
Grade TABEL 2
Karakteristik ER, PR dan grade Meningioma
I II III Meningioma Total ER 1 Sedang 0 0 0 13 Lemah Negatif 0 0 2 9 25 0 Kuat 0 0 PR 2 Sedang 0 2 0 0 Lemah Negatif 0 0 0 2 25 14 Kuat 0 5 Digit Ratio TABEL 3 Karakteristik Digit Ratio Kanan Kiri
Selisih kanan kiri
Mean 1,0046 0,0492
1,0021 1,0129 0,3346 0,9960 Median 1,0980 0,1346 1,0971 Maksimum 0,8978 0,0026 0,8672 Minimum 0,4661 0,0423 0,4750
Std. Deviasi
Variabel

## TABEL 4
Hubungan Digit Ratio (DR) dengan Reseptor Estrogen (ER) dan Progesteron (PR)
Digit Ratio kanan
Digit Ratio kiri
Digit Ratio kanan kiri
ER Korelasi sangat lemah Korelasi sangat lemah Korelasi sangat lemah Korelasi 0,2 0,1 -0,1 0,3 0,9 0,5 r p PR Korelasi sangat lemah Korelasi sangat lemah Korelasi sangat lemah Korelasi 0,1 0,2 0,1 0,5 0,3 0,8 r p
progesteron  yang  berguna  untuk  pengobatan  kanker payudara, dan kemungkinan dapat diberikan pada kasus 25 meningioma.
Digit Ratio (2D : 4D) sangat dipengaruhi oleh kadar testosteron  dan  estrogen  prenatal.  Terdapat  hasil  studi antropologi  yang  menyatakan  bahwa  terdapat perbedaan  hasil Digit  Ratio (2D  :  4D)  terhadap  jenis kelamin  seseorang,  walaupun  hasil  studinya  tidak bermakna secara signifikan dimana Digit Ratio (2D : 4D) pada wanita lebih panjang dibandingkan Digit Ratio (2D : 26 4D)  pada  laki-laki.   Laki-laki  sebagian  besar  memiliki Digit Ratio (2D : 4D) <1, sedangkan sebagian besar wanita memiliki Digit  Ratio (2D  :  4D)  >1. Digit  Ratio (2D  :  4D) yang pendek, dihubungkan dengan paparan testosteron yang tinggi saat prenatal dan Digit Ratio (2D : 4D) yang panjang,  dihubungkan  dengan  paparan  estrogen  yang 27,28 tinggi. Pada  penelitian  yang  dilakukan  terhadap hewan coba, bahwa Digit Ratio (2D : 4D) dipengaruhi oleh keseimbangan  reseptor  androgen  (AR)  dan  reseptor estrogen  (ER  α).  Inaktivasi  AR  akan  menurunkan pertumbuhan  digit  4  yang  dapat  menyebabkan peningkatan Digit  Ratio (2D  :  4D)  (2D:4D),  sebaliknya inaktivasi ER α akan meningkatkan pertumbuhan digit 4 sehingga  menyebabkan Digit  Ratio (2D  :  4D)  semakin 29 pendek.   Adapun  hasil  penelitian  ini, Digit  Ratio (2D  : 4D)  kanan  secara  keseluruhan  lebih  panjang dibandingkan  dengan Digit  Ratio (2D  :  4D)  kiri,  hal  ini disebabkan Digit  Ratio (2D  :  4D)  kanan  lebih  sensitif terhadap paparan sex steroid hormones dibandingkan Digit Ratio (2D : 4D) kiri sehingga Digit Ratio (2D : 4D) kanan 30 lebih panjang dibandingkan Digit Ratio (2D : 4D) kiri. Teori yang ada menyatakan bahwa meningioma dalam  perkembangannya  sangat  dipengaruhi  paparan hormon  estrogen  dan  progesteron.  Begitupun  dengan Digit  Ratio (2D  :  4D)  yang  sangat  dipengaruhi  oleh paparan  hormon  androgen  khususnya  testosteron  dan hormon  estrogen  prenatal.  Tetapi  Hasil  penelitian tersebut,  terdapat  hubungan  yang  sangat  lemah  antara Reseptor  Estrogen  (ER)  dan  Reseptor  Progesteron  (PR) dengan Digit  Ratio (2D  :  4D)  (DR  kanan,  DR  kiri  dan Selisih DR kanan dan kiri) pada pasien meningioma.
Hal ini didukung dengan penelitian sebelumnya bahwa dari 29 laki-laki dan perempuan yang diperiksa kadar testosteron dan estradiol pada cairan amnion tidak terdapat  hubungan  yang  signifikan  dengan  hasil Digit 31 Ratio (2D : 4D) kanan.
Pada  penelitian  lain  menjelaskan  bahwa  tidak terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  kadar progesteron saliva pada wanita usia reproduktif dengan Digit  Ratio (2D  :  4D)  kanan, Digit  Ratio (2D  :  4D)  kiri maupun selisih Digit Ratio (2D : 4D) kanan dan kiri. Hasil sebaliknya, kadar estrogen saliva mempunyai hubungan 32 yang  signifikan  dengan Digit  Ratio (2D  :  4D).   Hal  ini disebabkan  kadar  estrogen  yang  tinggi  sebagian  besar ditemukan pada meningioma grade III (anaplastik), yang kemungkinan akan berdampak pada hasil Digit Ratio (2D
: 4D). Selain itu, terdapat jenis ER alpha dan ER beta yang ditemukan pada meningioma. 60% meningioma terdapat dominansi ER alpha dan 40 % meningioma dengan ER beta.  Hormon  seks  dan  seteroid  sangat  berpengaruh terhadap  pertumbuhan  metafisis  melalui  reseptor estrogen alpha dan estrogen beta. Hasil penelitian yang ada,  sebagian  besar  meningioma  merupakan meningioma  grade  1  (benigna)  dengan  hasil  reseptor progesteron  positif  (PR)  kuat  sehingga  hanya  terdapat hubungan yang sangat lemah antara kadar progesteron yang tinggi dengan Digit Ratio (2D : 4D).
Pengukuran Digit Ratio (2D : 4D) tidak bermanfaat sebagai  prediktor  paparan  hormon  androgen  prenatal. Terdapat  faktor  non-genetik  yang  sangat  potensial
33 mempengaruhi hasil Digit Ratio (2D : 4D).  Dibuktikan juga dengan penelitian oleh Hiraishi dkk. Bahwa faktor genetik berpengaruh sekitar 60–70% dalam menentukan panjang Digit  Ratio (2D  :  4D).  Faktor  non-genetik  yang sangat  berpengaruh  diantaranya  kontrasepsi  hormonal 34 dan berat badan.
Meta–analisis  yang  melibatkan  332  wanita  dan 850 laki-laki yang diperiksa kadar hormon sex di saliva dan  serum  saat  dewasa,  kemudian  dilakukan pengukuran Digit  Ratio (2D:4D),  ternyata  secara keseluruhan  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara kadar hormon seks yang diperiksa dengan Digit Ratio (2D : 4D), sehingga hasil Digit Ratio (2D : 4D) tidak mencerminkan  kadar  hormon  seks  khususnya  hormon 35 estrogen, progesteron dan testosteron.
Penelitian yang dilakukan terhadap hewan coba membuktikan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  paparan  hormon  androgen  prenatal dengan Digit Ratio (2D : 4D). Penelitian terhadap mencit yang dijumpai terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara sampel dengan jumlah yang kecil dengan jumlah
36 sampel  yang  lebih  besar.   Penelitian  lain  juga menyebutkan bahwa, Digit Ratio (2D : 4D) tidak terdapat hubungan  yang  signifikan  dengan  jarak  anogenital mencit, dimana telah diiketahui bahwa jarak aniogenital merupakan prediktor adanya paparan hormon androgen 37 prenatal. Metode  pengukuran Digit  Ratio (2D  :  4D)  dapat mempengaruhi  hasil Digit  Ratio (2D  :  4D),  yaitu pengukuran Digit Ratio (2D : 4D) sangat dipengaruhi oleh deposit  jaringan  lemak  yang  menyelubungi  tulang, sehingga saat dilakukan pengukuran terjadi penekanan t e r h a d a p   j a r i n g a n   t e r s e b u t   s e h i n g g a   d a p a t mempengaruhi  hasil  yang  cenderung  lebih  kecil 38 dibandingkan mengukur panjang jari secara langsung.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Di antara  keterbatasan  tersebut  :  (1)  Terdapat  subtipe  ER alpha,  ER  beta,  PR-A,  PR-B  yang  tidak  diteliti  yang kemungkinan besar sangat berpengaruh terhadap hasil penelitian (2) Tidak ditemukannya sampel meningioma grade III (anaplastik) dengan ER (+) kuat.
Secara umum dapat disimpulkan bahwa Ekspresi
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
reseptor  estrogen  (ER)  tidak  ditemukan  pada Meningioma grade I dan II, sedangkan Ekspresi reseptor progesteron postif (PR +) ditemukan pada Meningioma grade I dan II. Selain itu juga terdapat hubungan yang sangat lemah antara reseptor estrogen (ER) dengan Digit Ratio pada pasien meningioma serta terdapat hubungan yang  sangat  lemah  antara  reseptor  progesteron  (PR) dengan Digit  Ratio pada  pasien  meningioma.  Penulis menyarankan  untuk  dilakukan  penelitian  lanjutan dengan subtipe ER alpha, ER beta, PR-A, dan PR-B dan dilakukan  penelitian  lanjutan  dengan  sampel menginoma grade III (anaplastik).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Carlberg  M,  Söderqvist  F,  Mild  KH,  Hardell  L.  Meningioma patients diagnosed 2007   2009 and the association with use of mobile and cordless phones : a case – control study. Environ Heal.2013;60(1):1–10.
2. Claus  EB,Bondy  ML,  Ph  D.  Topic  review.  Neurosurgery. 2005;57(6):1088–1095.
3. Kementrian Kesehatan. Panduan Penatalaksanaan Tumor Otak .; 2016. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/ PPKOtak.pdf.
4. Al–hadidy AM, Maani WS, Mahafza WS, Al-najar MS, Al–nadii MM. Intracranial Meningioma. J Med J 2007; 41(1) : 37–51
5. Cea-soriano L, Wallander M, Rodríguez AG. Epidemiology of Meningioma in the. Neuroepidemiology.2012;39(1):27–34.
6. Wiemls J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma. J Neurooncol 2010; 99 (3): 307–14
7. Asztalos  E.  Antenatal  corticosteroids:  A  risk  factor  for  the d e v e l o p m e n t   o f   c h r o n i c   d i s e a s e . J   N u t r   M e t a b . 2012;2012(1):1–10. doi:10.1155/2012/930591
8. Manning J, Kilduff L, Cook C, Crewther B, Fink B. Digit ratio (2D:4D): A biomarker for prenatal sex steroids and adult sex steroids  in  challenge  situations. Front  Endocrinol  (Lausanne) . 2014;5(JAN):1-5. doi:10.3389/fendo.2014.00009
9. Wei YI, Jian C, Golwa FH, Delin XUE. Basic Fibroblast Growth Factor  and  Fibroblast  Growth  Factor  Receptor–1  in  Human Meningiomas. J HuazhongUnivSci Technol.2004;24(1):75–77.
10. Muller DC, Baglietto L, Manning JT, et al . Second to fourth digit ratio ( 2D : 4D ), breast cancer risk factors, and breast cancer risk : a prospective cohort study. Br J Cancer. 2012;107(9):1631–1636.
11. Tao  Y,  Liang  G,  Li  Z, et  al .  Clinical  features  and immunohistochemical expression levels of androgen, estrogen, progesterone and Ki–67 receptors in relationship with gross- total resected meningiomasrelapse.2012;26(83):700–704.
12.   Bunevicius  A.  The  Association  of  Digit  Ratio  (2D:  4D)  with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dis Markers . 2018;2018(1):1–9. doi:10.1155/2018/7698193
13. Gonçalves  E,  Viana  Veloso  GG,  Paranaíba  LMR, et  al .  Hand digit  ratio  (2d:4d)  and  gastric  cancer  risk:  a  cross–sectional study  among  southeastern  Brazilians. J  Xiangya  Med . 2017;2(January):1–1. doi:10.21037/jxym.2016.12.18
14. Bunevicius  A,  Tamasauskas  S,  Deltuva  VP,  Tamasauskas  A, Sliauzys  A,  Bunevicius  R.  Early  Human  Development  Digit ratio ( 2D : 4D ) in primary brain tumor patients : A case-control study. Early Hum Dev. 2016;103(1):205–208.
15. Taghipour  M,  Rakei  SM.  Monobati  A,  Nahavandi  NM.  The Role of estrogene and progesterone receptors ini grading of the malignancy of meningioma. IRCMJ9. 2007; 1: 17–21.
16. Steven Tandean, Rr Suzy Indharty, Iskandar Japardi, Sufida. Hubungan antara reseptor progesteron dengan Ki-67 labeling index  pada  meningioma.  The  Journal  of  Medical  School,
Universitas Sumatra Utara. 2013 17. Vissashanthi,  BhavanaGrandhi,  Nandan  Mohan  Rao, BynaSyam S.R., Vijaya Lakshmi M.R. Assesing the Prognostic Importance  of  ER,  PR  Expression  in  Meningiomas  by Comparing with Proliferative Rate Using Ki67. Indian Journal of Pathology : Research and Practice. 2017 : Volume 6 Number 2. (Part 2)
18. Fewings P.E, Battersby RDE, Timperley WR, Long-term follow up of progesterone receptors status in benign meningioma: a prognostic indicator of recurrance? J Neurisurg. 2000; 92:401–5
19. Roser F, Nakamura M, Bellinzona M, Rosahl SK, Ostertag H, Samii M. The prognostic value of progesterone reseptor status in meningioma. J ClinPathol. 2004; 57(10) : 1033–1037.
20. Piquer J, Cerda M. Lluch A et al . Correlation of female steroid hormones receptors with histologic features in meningiomas. ActaNeurochir (Wien). 1991;110:38–43.
21. Pravdenkowa  S,  Al-Mefty  O,  Sawyer  J,  Hussain  M. Progesteerone and estrogene receptors : opposing prognostic indicators  in  meningioma.  Jurnal  of  Neurosurgery.  2006  : 105163–173
22. Wen DX, Xu FY, Mais DE, Goldman ME, McDonnel DP. 1994. The  A  and  B  isoform  of  the  human  progesterone  receptor operate through distinc signalling pathways within target cells. Molecular and Cellular Biology 14. 1994 : 8356–8364
23. Lessey BA, Alexander PS, Horwitz KB. The subunit structure of human breast cancer progesterone receptors : characterization by chromatography and photoaffinity labeling. Endocrinology. 1983: 112 1267–1274
24. Taghipour M, Rakei SM, Monabati A, Nahavandi NM. The role of  estrogen  and  progesterone  receptors  in  grading  of  the malignancy of meningioma. IRCMJ9 2007; 9(1): 17–21
25. Wahab  M,  Al  Azzawi  FN.  Meningoma  and  hormonal influences. Climateric. 2003; 6:6285–92
26. Koper  JW,  Fookens  JA,  Braakman  R,  Lamberts  SW.  Effect  of progesterone on the response to epidermal growth factor and other  growth  factors  in  cultured  human  meningioma  cells. Cancer Res. 1990;50;2604–2607
27. Zheng Z, Cohn MJ. Developmental basis of sexuallly dimorphic digit ratio. ProcNatlAcadSci USA. 2011. 108 (39) : 16289–94.
28. Honekopp J, Bartholdt L, Beier L, Liebert A. Second to fourth digit length ratio (2D:4D) and adult sex hormone levels : new data  and  a  meta-analytic  review.  Psyconeuroendocrynology. 2007. 32 : 313–321
29. Manning  JT,  Barley  L,  Walton  J,  Lewis-Jones  DI,  Trivers  RL, Singh D, Thronhlil R, Rohde P, Bereczki T, Henzi P, Soler M, Swezd  A  :  The  2nd:4th  Digit  Ratio  (2D  :  4D),  sexual dimorphism, population differences, and reproductive succes. Evidence  for  sexually  antagonistic  genes?  Evol  Hum Behav.2000. 21(3): 163–183
30. Manning JT, Fink B, Neave N, Caswell N. . Photocopies yield lower  Digit  Ratio  (2D  :  4D)  (2D:4D)  than  direct  finger measurements.Arch Sex Behav.2005. 34:329–333)
31. Lutchmaya  S,  Baron-Cohen  S,  Raggatt  P,  Knickmeyer  R, Manning  JT.  2nd  to  4th  digit  ratios,  fetal  testosterone  and estradiol. Early Hum Dev. 2004. 77 (1–2) : 23–8.
32. Matthew  H,  McIntryne,  Judith  Flynn  Chapman,  Susan  F.L, peter  T.E.  Index  to  Ring  Finger  length  Ratio  (2D:4D)  Predict Levels  of  Salivary  Estradiol,  But  Not  Progesterone,  Over  the Menstrual Cycle. American Journal of Human Biology. 2007; 19: 434–436.
33. Barenbaum  SA,  Bryk  KK,  Nowak  N,  Quigley  CA,  Moffat  S. Fingers  as  a  marker  of  prenatal  androgen  exposure. Endocrynology. 2009. 150:5119–5124)
34. K.  Hiraishi,  S.  Sasaki,  C.  Shikhisima,  J.  Ando,  The  second  to fourth Digit Ratio (2D : 4D) (2D:4D) in a Japanesse twin sample : heritability,  prenatal  hormone  transfer  and  association  with
Ekspresi Reseptor Estrogen, Reseptor Progesteron dan Digit Ratio pada Pasien Meningioma
sexual orientation., Arc. Sex. Behav. 2012; 711–724 35. J. Honekopp and S. Watson, “Meta-analysis of Digit Ratio (2D : 4D)  2D:4D  shows  greater  sex  difference  in  the  right  hand”, American Journal Of Human Biology. 2010; Vol. 22, no. 5, pp 619–630, 2010)
36. Yan RH, Bunning M, Wahstlen D, Hurd PL. 2009. Digit Ratio (2D  :  4D)  (2D  :  4D)  differences  between  20  strains  of  inbred mices. Plos One 4. 2009 ;e5801)
37. Hurd PL, Bailey AA, Congal PA, Yan RH, Greer JJ, Paglirdini S. Intrauterine position effects on anogenital distances and Digit Ratio (2D : 4D) in male anda female mice. 2008.
38. Manning,  J.T  &  Fink,  B.  Digit  Ratio  (2D:4D),  dominance, reproductive  success,  asymetry  and  sociosexuality  in  BBC internet  study.  American  Journal  of  Human  Biology  2008; 20:451–461.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020

## Pengaruh Senam Sehat Anak Indonesia
terhadap FEV1 (Forced Expired Volume in one second) dan FVC (Forced Vital Capacity) pada Anak Underweight
1 1 1 1
Erna Setiawati , Tanti Ajoe Kesoema , Rahmi Isma Asmara Putri , Hari Peni Julianti
Latar belakang : Indonesia masih mengalami masalah gizi yaitu masih terdapatnya status gizi kurang bahkan gizi buruk. Nutrisi yang rendah atau buruk dapat mengurangi massa otot skeletal dan pernapasan, yang menyebabkan penurunan FVC dan FEV. FVC dan FEV merupakan  parameter  dari  fungsi  paru.  Penelitian  terdahulu  menyebutkan  bahwa olahraga  dapat  meningkatkan  fungsi  dari  sistim  pernapasan.  Senam  Sehat  Anak Indonesia  (SSAI)  merupakan  salah  satu  pilihan  olahraga  pada  anak.  Penelitian  ini bertujuan menganalisis pengaruh SSAI terhadap FEV1 dan FVC pada anak underweight . Metode : Penelitian ini menggunakan one group pre and posttest design . Populasi target adalah  24  anak underweight berusia  9–12  tahun  di  SDN  Tembalang.  Dilakukan pemeriksaan  FEV1  dan  FVC  sebelum  dan  setelah  pasien  melakukan  SSAI.  Perbedaan sebelum  dan  sesudah  perlakuan  menggunakan  uji  t–berpasangan.  Nilai p dianggap bermakna apabila nilai p <0,05. Hasil : Peningkatan FEV1 (0,66 ± 0,25) liter, FVC (0,22 ± 0,28) liter setelah SSAI berturut- turut p =0,23 dan p =0,71. Diskusi  : Pada  SSAI  dilakukan  gerakan-gerakan  senam  yang  dapat  meningkatkan elastisitas paru serta memperkuat otot-otot pernapasan sehingga meningkatkan volume udara yang dapat diambil saat bernapas. Peningkatan nilai FVC dapat disebabkan oleh peningkatan volume dan elastisitas paru-paru. FEV1, FEV bervariasi dan tergantung dari otot pernapasan. Pada penelitian ini walaupun tidak bermakna secara statistik namun dalam  rerata  nilai  FEV1  dan  FVC  terdapat  peningkatan  setelah  SSAI.  Hal  ini  mungkin dikarenakan frekuensi senam yang digunakan adalah frekuensi yang paling minimal yaitu 2 kali per minggu.
Simpulan : SSAI 2 kali per minggu selama 6 minggu sebagai salah satu pilihan olahraga pada anak underweight usia 9–12 tahun namun dalam penelitian ini tidak didapatkan peningkatan  bermakna  pada  FEV1  dan  FVC.  Diperlukan  penelitian  lebih  lanjut menggunakan frekuensi latihan yang lebih banyak dan durasi yang lebih panjang serta menggunakan kelompok kontrol.
Kata kunci : Anak underweight ; Forced Expired Volume in one second (FEV1); Forced Vital Capacity (FVC); Senam Sehat Anak Indonesia (SSAI)
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 447–451
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.519
Diajukan: 14 Januari 2020 Diterima: 20 Maret 2020

## Afiliasi Penulis:
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Erna Setiawati Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: roswithaerna@gmail.com
Background : Indonesia is still facing nutritional problems, the presence of low nutritional status and even poor nutrition. Low or poor nutrition can reduce skeletal and respiratory muscle mass, which causes a decrease in FVC and FEV. FVC and FEV are parameters of lung function. Previous research suggests that exercise can improve the function of the respiratory system. Senam Sehat Anak Indonesia (SSAI) is one of the sports for children. This study aims to analyze the effect of SSAI on FEV1 and FVC in underweight children.
Methods : The design of this study was one group pre and post test design. The target population was underweight children at Tembalang Elementary School. FEV1 and FVC were examined before and after the patient underwent SSAI. Difference before and after treatment using paired t–test. The p value is considered significant if the p value <0.05. Results : There was no significant increase of FEV1 (0.66 ± 0.25) liters, FVC (0.22 ± 0.28) liters after SSAI with p =0.23 and p =0.71, respectively. Discussion : At SSAI, gymnastic movements are performed that can increase lung elasticity and strengthen breathing muscles, thereby increasing the volume of air that can be taken while breathing. Increased FVC is caused by an increase in lung volume and elasticity. FEV1, FEV varies and depends on the respiratory muscles. In weak expiratory muscles, a person's ability to expiration rapidly decrease and also the FEV1.FVC index. The mean of FEV1 and FVC values after SSAI increased but were not significant. In this study, although not statistically significant, the mean values of FEV1 and FVC were increased after SSAI. This may be due to the frequency of gymnastics used is the most minimal frequency of 2 times per week.
Conclusion : SSAI twice per week for 6 weeks as one of the exercise choices in underweight children aged 9–12 years but in this study no significant increase in FEV1 and FVC was found. Further research is needed using more exercise frequency and longer duration and using a control group.
Keywords : Underweight children; Forced Expired Volume in one second (FEV1); Forced Vital Capacity (FVC); Senam Sehat Anak Indonesia (SSAI)

## Abstract
The effect of Senam Sehat Anak Indonesia on FEV1 (Forced Expired Volume in one second) and FVC (Forced Vital Capacity) in Underweight Children

## PENDAHULUAN
Indonesia  masih  mengalami  masalah  gizi  yaitu  masih terdapatnya  status  gizi  kurang  bahkan  gizi  buruk. Berdasarkan  hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas) Kementerian  Kesehatan  2018  menunjukkan  17,7%  bayi usia di bawah 5 tahun (balita) masih mengalami masalah gizi. Angka tersebut terdiri atas balita yang mengalami gizi buruk sebesar 3,9% dan yang menderita gizi kurang sebesar  13,8%.  Tahun  2012,  Indonesia  termasuk  negara
1 dengan  gizi  kurang  nomor  5  di  dunia. World  Health Organization (WHO) mencatat bahwa pada tahun 2013, sekitar 17% atau 98 juta anak di bawah usia lima tahun di negara berkembang mengalami kekurangan berat badan (sesuai kurva pertumbuhan WHO) dan prevalensi untuk 2,3 Asia Tenggara termasuk Indonesia adalah 16%.
Masalah kesehatan dan gangguan jasmani dapat disebabkan  oleh  gizi  kurang (underweight) dan  gizi buruk.  Gizi  buruk  pada  anak  dapat  menyebabkan gangguan  pertumbuhan  dan  perkembangan,  baik  fisik maupun  kecerdasan.  Nutrisi  yang  rendah  atau  buruk dapat mengurangi massa otot skeletal dan pernapasan, yang menyebabkan penurunan FVC dan FEV. FVC dan FEV merupakan parameter dari fungsi paru. Penelitian terdahulu  menyebutkan  bahwa  olahraga  dapat meningkatkan  fungsi  dari  sistim  pernapasan.  Senam Sehat  Anak  Indonesia  (SSAI)  merupakan  salah  satu
5,6 pilihan olahraga pada anak.
Definisi underweight adalah  berat  terlalu  rendah,
7 terlalu  ringan.   Menurut  kriteria  WHO  seorang  anak dikatakan underweight jika  berat  badan  terhadap  umur memiliki  nilai Z–score dibawah  -2.4  Faktor-faktor  yang berpengaruh  terhadap  status  gizi  pada  anak  adalah tingkat  pendidikan  pengasuh,  pekerjaan,  tingkat pengetahuan  diet,  genetik,  perilaku,  tingkat  sosial ekonomi,  pola  konsumsi  dan  frekuensi  makanan 8–12 (terutama frekuensi makan per hari). Surfe (2018) pada penelitian pada 138 pelajar pada analisis hasil uji korelasi person didapatkan bahwa penilaian antropometri seperti berat  dan  tinggi  badan,  lingkar  panggul  serta  luas permukaan  tubuh  memiliki  korelasi  positif  dengan penilaian  fungsional  paru  yaitu  FVC,  FEV1,  PEFR  and 13–16 FEF  25–75. Spirometri  adalah  tes  fungsi  paru  yang paling  umum  dikerjakan,  digunakan  untuk  mengukur fungsi  paru-paru,  mengukur  seberapa  efektif  dan 17,18 cepatnya paru-paru dapat dikosongkan. Pengukuran spirometri  meliputi  FEV1 (Forced  Expired  Volume  in  one second) adalah  volume  udara  pada  detik  pertama  saat ekspirasi maksimal setelah inspirasi maksimal dan FVC (Forced Vital Capacity) adalah volume udara maksimum 17 yang dapat diekspirasikan paksa.
Senam Sehat Anak Indonesia (SSAI) adalah senam yang  diperkenalkan  oleh  Dinas  Pendidikan, Kebudayaan,  Pemuda  dan  Olahraga  (DIKBUDPORA) Wonosobo pada tanggal 28 Januari 2016 kepada ratusan guru-guru olahraga SD dan SMP. DIKBUDPORA selain
memperkenalkan  juga  mempunyai  tujuan  untuk meningkatkan  mutu  guru  pendidik  olahraga  menjadi guru  yang  profesional,  lebih  berkualitas  dan  kreatif. Kegiatan tersebut digelar bersama ARA Kidz Production Jakarta yang menciptakan gerakan senam tersebut pada tahun 2015. Senam tersebut dapat menjadi pilihan senam selain  Senam  Kesegaran  Jasmani  yang  sudah  rutin dilakukan  di  sekolah-sekolah.  Senam  tidak  hanya dilakukan seminggu sekali di sekolah tetapi dapat juga dilakukan di rumah. Pusat Penelitian Olahraga Nasional Kementrian Pemuda dan Olahraga RI telah meneliti dan melakukan  evaluasi  sehingga  senam  tersebut  layak untuk siswa-siswi SD dan SMP. SSAI merupakan salah satu  bentuk  latihan  aerobik  sehingga  dapat meningkatkan  fungsi  dari  sistim  pernapasan.  Senam tersebut  dilakukan  selama  tiga  belas  menit  meliputi pemanasan, peregangan, inti dan pendinginan. Dengan adanya  senam  tersebut  diharapkan  anak  didik  dapat menjadi  gembira  dan  bugar.  Selain  itu,  sesuai  dengan tujuan penelitian ini  diharapkan dapat diketahui apakah SSAI dapat berpengaruh terhadap fungsional paru yang 19 diukur melalui pemeriksaan FVC dan FEV1.

## METODE
Penelitian dilaksanakan pada bulan Juni–September 2019 di  SDN  Tembalang,  Semarang.  Pemilihan  subyek penelitian  dilakukan  secara purposive  sampling berdasarkan kriteria penelitian. Kriteria inklusi meliputi anak underweight menurut kriteria WHO seorang anak dikatakan underweight jika berat badan terhadap umur memiliki nilai Z–score dibawah -2,   berusia 9–12 tahun, bersedia  dan  mendapat  izin  dari  orang  tua  untuk  ikut dalam penelitian dan dapat memahami instruksi senam. Kriteria  eksklusi  meliputi  penderita  kelainan  anggota gerak  tubuh  bermakna  yang  menimbulkan  hambatan dalam senam dan mempunyai riwayat gangguan jantung dan  paru.  Kriteria drop  out meliputi  jumlah  kehadiran senam  kurang  dari  80%  atau  absen  selama  tiga  kali berturut-turut. Simpangan baku rerata selisih nilai yang berpasangan berdasarkan penelitian sebelumnya sebesar 20 1,74.  Selisih rerata yang dianggap bermakna ditentukan sebesar 1,09.
Dari  perhitungan  besar  sampel  untuk  analitis numerik berpasangan, dengan kekuatan penelitian nilai α dan   β berturut turt 0.5% dan 95% maka didapatkan total  sampel  minimal  sebanyak  20  orang,  untuk mengantisipasi drop  out ditambahkan  20%  dari  jumlah sampel  minimal  menjadi  24  orang.  Pemilihan  subyek yang memenuhi kriteria berdasarkan anamnesis. Subyek dan  orang  tua  subyek  diberi  penjelasan  tentang underweight ,  FEV1  dan  FVC,  tujuan  dan  manfaat  serta protokol penelitian. Orang tua subyek menandatangani formulir persetujuan bahwa anak akan diikutkan dalam penelitian.  Latihan  SSAI  dilakukan  dua  kali  seminggu sebanyak dua belas kali dalam waktu enam minggu. Bila
ada keluhan apapun, subyek diminta untuk melapor ke dokter  peneliti  untuk  ditindaklanjuti.  Dilakukan pemeriksaan  FEV1  dan  FVC  dengan  autospirometer merk Minato AS–507 pada saat sebelum perlakuan dan setelah selesai perlakuan. Penderita yang absen selama tiga kali latihan berturut-turut, mengikuti latihan kurang dari 80%, dianggap drop out . Setiap kali latihan, peneliti datang untuk memantau proses pelaksanaan latihan.
Data  dikumpulkan  dalam  lembar  pengumpul data  dan  diberi  kode,  ditabulasi  dan  dimasukkan  ke dalam  komputer.  Analisis  data  meliputi  analisis deskriptif  dan  uji  hipotesis.  Sebelum  dilakukan  uji hipotesis, dilakukan normalitas distribusi dan diperiksa dengan uji Shapiro–Wilk . Data nilai FVC dan FVE1 pre dan post  berdistribusi  normal  maka  uji  hipotesis menggunakan  uji  t–berpasangan.  Nilai p dianggap bermakna  apabila  nilai p <0,05  dengan  95%  interval kepercayaan.  Semua  data  diolah  dengan  komputer menggunakan perangkat lunak.
Sebelum melakukan penelitian, dimintakan ethical clearance No. 344/EC/KEPK/FK-UNDIP/VII/2019 dari Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro/  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Dr.  Kariadi Semarang.  Kesediaan  penderita  untuk  diikutsertakan dalam  penelitian  dilakukan  secara  tertulis (informed consent) .  Sebelumnya  diberikan  penjelasan  mengenai tujuan,  manfaat  dan  efek  yang  dapat  terjadi  akibat penelitian.  Semua  biaya  yang  berhubungan  dengan penelitian  merupakan  tanggung  jawab  peneliti.  Data identitas  penderita  akan  dirahasiakan  dan  tidak dipublikasikan kecuali dengan izin penderita.

## HASIL
Jumlah subyek penelitian sebanyak 24 orang berkurang menjadi  22  orang  karena  ada  dua  orang  yang  tidak datang tiga kali latihan karena sakit atau ada keperluan. Karakteristik  subyek  penelitian  dapat  dilihat  pada Tabel 1.
Pengaruh Senam Sehat Anak Indonesia terhadap FEV1 (Forced Expired Volume in one second) dan FVC (Forced Vital Capacity) pada Anak Underweight
Variabel

## TABEL 1
Karakteristik subjek penelitian
Kelompok Penelitian (n=22) Umur (tahun) 10,50 ± 1,06 11 (50%) 11 (50%)
1,28 ± 0,37 13,58 ± 0,94 1,09 ± 0,29 Jenis kelamin: - Laki-laki - Perempuan FVC 2 IMT (kg/m ) FEV1

## PEMBAHASAN
Sebagian  besar  sampel  penelitian  mengalami peningkatan  nilai  FEV1  dan  FVC  setelah  SSAI.  FVC meningkat  disebabkan  oleh  peningkatan  volume  dan elastisitas  paru-paru.  FEV1,  FEV  bervariasi  dan tergantung  dari  otot  pernapasan.  Pada  otot  ekspirasi yang  lemah,  kemampuan  seseorang  menurun  untuk ekspirasi dengan cepat dan indeks FEV1.FVC menurun. Latihan  aerobik  memperkuat  otot  ekspirasi  dan
21 meningkatkan FEV1, FVC.  Hal ini sesuai artikel ilmiah terdahulu  yang  menyatakan  bahwa  kebugaran  aerobik
22 berkorelasi positif dengan FEV1 dan FVC.
Secara umum, frekuensi latihan yang kurang dari 2  kali  per  minggu  tidak  bermanfaat  pada  peningkatan kebugaran. Menurut American College of Sports Medicine , sesi  latihan  aerobik  harus  berlangsung  setidaknya 10  menit  dan  secara  bertahap  menjadi  lebih  lama  5–10 23 menit setiap 1–2 minggu selama 4–6 minggu pertama. Penelitian  terdahulu  menyatakan  bahwa  senam  yang dilakukan  sedikitnya  5  minggu  akan  memberikan 24 manfaat.  Penelitian di Universitas Ahvaz Payam Noor, Iran  menyatakan  bahwa  nilai  FEV1,  FVC  meningkat setelah latihan aerobik 3x per minggu selama 8 minggu,
21 setiap  sesi  berlangsung  selama  40  menit.   Rerata  nilai FEV1  dan  FVC  setelah  SSAI  meningkat  tetapi  tidak bermakna,  dikarenakan  frekuensi  senam  yang digunakan adalah frekuensi yang paling minimal yaitu 2 kali per minggu selama 6 minggu, setiap sesi berlangsung selama  13  menit  dikarenakan  ijin  yang  diberikan  oleh pihak sekolah yang terbentur dengan agenda lain.
Pada  subjek  penelitian  terdapat  peningkatan bermakna  pada  rerata  BB  dan  TB.  Penambahan  BB mungkin dikarenakan peningkatan nafsu makan akibat olahraga.  Hal  ini  juga  dikarenakan  usia  anak  masih dalam usia pertumbuhan. Rerata Z score IMT meningkat namun tidak bermakna . Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya  yang  menyatakan  bahwa  IMT  dan  senam 2 5 Zumba  tidak  berhubungan.   Penelitian  lain menyebutkan bahwa antara IMT dan aktivitas fisik tidak 26,27 menunjukkan hubungan yang signifikan.

## SIMPULAN
SSAI  dapat  menjadi  salah  satu  pilihan  olahraga  pada anak underweight usia  9–12  tahun  untuk  meningkatkan FEV1  dan  FVC.  Kelemahan  pada  penelitian  ini  adalah tidak  ada  kelompok  kontrol  serta  durasi  latihan  yang minimal.  Diharapkan  penelitian  lebih  lanjut menggunakan frekuensi latihan yang lebih banyak dan durasi yang lebih panjang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Setyaningsih  ER.  RI  negara  di  urutan  ke  5  yang  warganya kurang  gizi.  Available  at    https://nasional.tempo.co/read/ 378104/ri-negara-di-urutan-ke-5-yang-warganya-kurang-gizi
2. Herman, Arifuddin A, Humaerah A. Perilaku pengasuhan ibu pada balita gizi kurang di wilayah kerja Puskesmas Birobuli. Preventif: Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2016;7(2):27–40.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan  RI.  Riset  kesehatan  dasar  2013.  Available  at https://www.slideshare.net/ssuser200d5e/riskesdas-2013- 30782412.
4. T h e   W H O   C h i l d   G r o w t h   S t a n d a r .   A v a i l a b l e   a t https://www.who.int/childgrowth/standards. Diakses pada 15 Maret 2020.
5. Muliah N, Wardoyo AS, Mahmudiono T. Hubungan frekuensi penimbangan, penggunaan garam beryodium, dan pemberian vitamin A dengan kejadian underweight pada balita di Provinsi Jawa Timur. Media Gizi Indonesia. 2017;12(1):40–6.
6. Soundariya  K,  Neelambikai  N.  Influence  of  exercise  on pulmonary function test in young individuals. Indian Journal of Clinical Anatomy and Physiology 2015;2(4):181–4.
7. Echols JM, Shadily H. Kamus Inggris Indonesia. 2017. Jakarta: PT Gramedia.
8. Jackson  RT.  Some  factor  influencing  variation  in  nutritional needs  and  requirements  of  children.  Journal  of  Children's Health. 2003;1(2):173-80.
9. Manjunath  M,  Biradar  MK,  Nagaraj  Goud  B,  Rajagopal  J.  A Study  of  factors  influencing  nutritional  status  of  under  five children in a tertiary teaching hospital. Int J Community Med Public Health. 2016 Feb;3(2):473–5.
10. School  of  Public  Health  University  of  Nairobi.  Factors Influencing Nutritional Status of School Children (5–14 years) i n   K i b e r a   L o c a t i o n ,   N a i r o b i .   A v a i l a b l e   a t http://sphun.uonbi.ac.ke/node/200.  Diakses  pada  29 September 2018.
11. Savage  JS,  Fisher  JO,  Birch  LL.  Parental  Influence  on  Eating
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020

## Kelompok

## TABEL 2
FEV1, FVC, BB, TB, IMT sebelum, setelah dan selisih perubahannya menurut kelompok penelitian
Sebelum SSAI a p Setelah SSAI Delta (setelah-sebelum SSAI) FEV1 1,09 ± 0,29 0,23
0,66±0,25 1,16 ± 0,19 Rerata ± SD FVC 1,28 ± 0,37 0,71 0,22 ± 0,28 1,30 ± 0,26 BB (kg) 24,02 ± 2,53 0,014 1,00 ± 1,75 25,02 ± 3,52 TB (cm) 132,77 ± 6,75
0,000
1,73 ± 1,96 134,50 ± 6,98 2 IMT (kg/m )
13,58 ± 0,94
0,291 0,21 ± 0,91 13,79 ± 1,15
aPaired–Samples T Test
Behavior. J Law Med Ethics. 2007;35(1):22–34.
12. Syed S, Rao Raghavedra. Factors influencing nutritional status of school children in an urban slum of Hyderabad, India. Int J Contemp Pediatr. 2015 Nov;2(4): 335–9.
13. Azad A, Zamani A. Lean body mass can predict lung function in  underweight  and  normal  weight  sedentary  female  young adults. Tanaffos 2014;13(2):20–6.
14. Das D, Mondal H, Patnaik M. Study of dynamic lung function parameters in normal, overweight, and thin school boys. J Sci Soc 2017;44:36–9.
15. Liyanage G, Jayamanne BD, Aaqiff M, Sriwardhana D. Effect of body mass index on pulmonary function in children. Ceylon Medical Journal 2016;61:163–6.
16. Soundariya  K,  Neelambikai  N.  Influence  of  anthropometric Indices  on  pulmonary  function  tests  in  young  individuals. World Journal of Medical Sciences 2013;9(3):157–61.
17. Decramer  M, et  al .    2016.  Global  Initiative  for  Chronic Obstructive  Lung  Disease  Pocket  Guide  to  COPD  Diagnosis, Management and  Prevention, Updated 2016. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.
18. Wikipedia.  The  Free  Encyclopedia.  Spirometry.  Available  at https://en.wikipedia.org/wiki/Spirometry.  Diakses  pada  29 September 2018.
19. Media Informasi Wonosobo Terkini. Dikbudpora perkenalkan Senam  Sehat  Anak  Indonesia.  29  Januari  2016.  Available  at https://www.wonosobozone.com/dikbudpora-perkenalkan- senam-sehat-anak. Diakses pada 29 September 2018.
20. Dhieto  et  al.  2016.  'Perbandingan  Antara  Pengaruh  Circuit Training  dan  Latihan  Aerobik  Terhadap  Kinerja  Fungsi Eksekutif pada Anak Obesitas'. Tesis. Universitas Diponegoro. Semarang.
21. Ferdowsi MH, Saiiari A, Valizadeh R, Gholamie A. The effect of eight  week  aerobic  exercise  on  airway  trachea  indexes (FEV1,FVC,  FEV1.FVC  &  FEF25-75)  and  vo2max  level  in overweighed  male  students  of  Ahvaz  Noor  University. Procedia Social and Behavioral Sciences 2011;15:1248–52.
22. Hancox RJ, Rasmussen F. Does physical fitness enhance lung function in children and young adults? European Respiratory J o u r n a l   2 0 1 8 ;   5 1 :   1 7 0 1 3 7 4 .   A v a i l a b l e   a t https://doi.org/10.1183/13993003.01374–2017.  Diakses  pada 27 November 2019.
23. Plowman  SA,  Smith  DL.  Cardiovascular  respiratory  system unit.  Dalam:  Exercise  physiology  for  health,  fitness,  and performace.  Fourth  ed.  Philadelphia:  Lippincott  Williams  & Wilkins; 2014: 402–3.
24. Antoro  B.  Pengaruh  senam  asma  terstruktur  terhadap peningkatan arus puncak ekspirasi (APE) pada pasien asma. Jurnal Kesehatan 2015;6(1):69–74.
25. Fitriana  LN.  2016.  'Hubungan  Senam  Zumba  dengan  Indeks Massa  Tubuh'.  Skripsi.  Universitas  Muhammadiyah. Surakarta.
26. Dewintami  D.  2016.  'Hubungan  konsumsi  pangan,  aktivitas fisik dan kebiasaan senam aerobik dengan indeks massa tubuh, lingkar  perut  dan  komposisi  lemak  tubuh.  Skripsi.  Institut Pertanian Bogor. Bogor.
27. Suryana,  Fitri  Y.  Hubungan  Aktivitas  Fisik  dengan  IMT  dan Komposisi  Lemak  Tubuh.  Jurnal  AcTion:  Aceh  Nutrition Journal, November 2017; 2(2): 114–9.
Pengaruh Senam Sehat Anak Indonesia terhadap FEV1 (Forced Expired Volume in one second) dan FVC (Forced Vital Capacity) pada Anak Underweight

## Pengaruh Pemberian Aromaterapi Lemon terhadap Skor Kecemasan Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
1 2 2 2
Nur Isnaeni Fajriyanti , Innawati Jusup , Natalia Dewi Wardani , Alifiati Fitrikasari
Latar  belakang  : Mahasiswa  kedokteran  cenderung  memiliki  tingkat kecemasan  yang tinggi.  Aromaterapi  lemon  (Citrus  limon)  mempunyai  aroma  yang  menyegarkan  dan membangkitkan semangat serta efektif menurunkan tingkat kecemasan. Penelitian ini bertujuan  untuk mengetahui  pengaruh  aromaterapi  lemon  terhadap  skor  kecemasan mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.
Metode : Penelitian eksperimental dengan pre dan post–test tanpa kontrol dilaksanakan dari Mei hingga Juni 2019. Total subjek penelitian sebanyak 32 mahasiswi kedokteran Universitas Diponegoro direkrut menggunakan convenient sampling . Aromaterapi lemon diberikan kepada semua subjek selama 30 menit secara bersamaan setiap hari selama 2 minggu.  Kuesioner Zung Self–rating Anxiety Scale digunakan untuk mengukur tingkat kecemasan  sebelum  dan  sesudah  perlakuan.  Saphiro – Wilk  dan  Wilcoxon  digunakan untuk mengukur normalitas data dan tingkat kecemasan.
Hasil : Tingkat kecemasan mahasiswi kedokteran sebelum dan sesudah intervensi selama 2 minggu yaitu masing-masing sebesar 37.32 (24 – 50) dan 31.84 (23 – 41) dengan nilai p =0.000. Terdapat penurunan rerata skor tingkat kecemasan secara signifikan sebesar 5.48  (37.32 – 31.84)  ( p =0,000).  Terdapat  1  mahasiswi  drop  out  selama  penelitian dikarenakan alergi terhadap arometerapi lemon.
Simpulan  : Terdapat  pengaruh  aromaterapi  lemon  terhadap  penurunan  tingkat kecemasan pada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.
Kata kunci : aromaterapi lemon, kecemasan, mahasiswa kedokteran
1 Program Pendidikan S-1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Program Studi Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 452–455 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.408
Diajukan: 30 Januari 2020 Diterima: 18 Mei 2020
Afiliasi Penulis: Program Studi Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Alifiati Fitrikasari Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang Semarang 50275
E-mail: fitrisutomo@yahoo.com
Background : Medical students are prone to anxiety. Lemon aromatherapy (Citrus limon) has pleasant and refreshing scent and is effective on decreasing anxiety level. This study aims to investigate the effect of lemon aromatherapy on anxiety in female students of Medical Faculty of Diponegoro University Methods : An experimental study with pre and post–test without control held between May and June 2019. Subjects were recruited by using convenient sampling. A total of 32 female medical students of Diponegoro University were recruited with convenient sampling method.A lemon aromatherapy was administered simultaneously to all respondents for 30 minutes on daily basis for 2 weeks. The Zung Self–rating Anxiety Scale was employed to measure the anxiety level. The Saphiro–Wilk and Wilcoxon tests were employed to examine data normality and anxiety level.
Results : A significantly different anxiety score between before and after interventions for two weeks of 37.32 (24–50) and 31.84 (23–41) respectively with p value 0.000. There is a significant decreased anxiety score 5.48 (37.32–31.84) ( p =0.000). A student was dropped out as she was allergic to lemon aromatherapy.
Conclusion  : There  is  a  significant  effect  of  lemon  aromatherapy  on  reduced  anxiety  level  of  female  students  of  Medical  Faculty  of Diponegoro University.
Keywords : Lemon aromatherapy, anxiety, medical student

## Abstract

## The effect of lime aromatherapy on anxiety score of medical students of Diponegoro University

## PENDAHULUAN
Kecemasan  merupakan  salah  satu  bagian  dasar  emosi manusia  dan  mekanisme  pertahanan  jiwa.  Kecemasan dapat  muncul  dengan  sendirinya  atau  dikarenakan
1 adanya  pemicu  atau  gejala  lain  di  sekitar.   Gejala kecemasan  umum  yang  diderita  oleh  mahasiswa kedokteran  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  meliputi jenis  kelamin  terutama  perempuan,  stressor  akademis yang  menyebabkan  menurunnya  performa  akademik, lama waktu kuliah, kegagalan emosi, performa akademik 2 terutama  ketika  tes  atau  ujian,  dan  biaya  perkuliahan. Kecemasan  yang  dialami  mahasiswa  kedokteran  di
3,4 seluruh dunia sebesar 13–69%.  Jenis aromaterapi yang sering  digunakan  untuk  terapi  maupun  non–terapi meliputi  Cendana (Santalum  album) ,  Lemon (Citrus limon) ,  Jasmine (Jasminum  Grandiflorum) ,  Mawar (Rosa 5 aentifolia) ,  dan  Lavender (Lavendulaaugustfolia) . Aromaterapi lemon mempunyai aroma segar dan dapat meningkatkan  mood  dan  energi  penggunanya  serta dapat digunakan untuk menurunkan tingkat kecemasan. Selain itu, aromaterapi ini dapat menguatkan psikologis, terutama bagi mereka yang memiliki riwayat depresi dan 6–8 kecemasan.   Namun  demikian,  belum  terdapat  studi yang  meneliti  pengaruh  aromaterapi  lemon  terhadap penurunan  tingkat  kecemasan  pada  mahasiswa  / mahasiswi  fakultas  kedokteran.  Oleh  karena  itu, penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh aromaterapi  lemon  terhadap  tingkat  kecemasan m a h a s i s w i   F a k u l t a s   K e d o k t e r a n   U n i v e r s i t a s Diponegoro.

## METODE
Peneltian quasi  experimental dengan  pre  dan  post–test tanpa  kontrol.  Subjek  penelitian  terdiri  dari  mahasiswi kedokteran Universitas Diponegoro dari Mei hingga Juni 2019.  Subyek  penelitian  direkruit  menggunakan convenient  sampling berdasarkan  kriteria  inklusi  yang meliputi jenis kelamin perempuan, angkatan tahun 2016, aktif  dalam  kegiatan  perkuliahan  dan  praktikum, mampu  melakukan  aromaterapi  lemon,  serta  bersedia berpartisipasi dalam penelitian dengan menandatangani informed  consent .  Kriteria  eksklusi  meliputi  memiliki gangguan  penciuman,  berobat  kepada  psikiater, menggunakan atau mengkonsumsi obat psikotik, seperti obat anti–depresan dan obat anti ansietas. Penelitian ini telah  mendapatkan  persetujuan  etik  oleh  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  dengan  No.  167/EC/H/KEPK/ FK–UNDIP/V/2019.
Peneliti  memberikan  edukasi  kepada  subjek penelitian  mengenai  tata  cara  pemberian  aromaterapi sebelum penelitian dimulai. Aromaterapi diberi dengan menggunakan  tungku  aromaterapi  yang  dipanaskan dengan  lilin  kecil  yang  diberikan  oleh  peneliti.  Dosis yang digunakan pada penelitian ini sebanyak 4 tetes/ 0,5 ml dalam 20 ml air/aquadest. Semua subjek diberikan aromaterapi secara serempak selama 30 menit setiap hari pada pukul 21.00 WIB dalam periode 2 minggu di tempat tinggal masing-masing. Minyak aromaterapi lemon yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  produk  buatan miss_estetika di e-commerce Shopee.  Tingkat  kecemasan sebelum dan sesudah pemberian aromaterapi selama 2  minggu  diukur  menggunakan  kuesioner Zung Self–rating Anxiety Scale (ZSAS) yang disi oleh responden. Normalitas data dan tingkat kecemasan masing-masing
Pengaruh Pemberian Aromaterapi Lemon terhadap Skor Kecemasan Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
diuji  menggunakan Saphiro–Wilk dan Wilcoxon dengan software SPSS versi 25.

## HASIL
Penelitian  dilaksanan  selama  2  minggu  dari  bulan  Mei hingga  Juni  2019  terhadap  32  mahasiswi  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dimana 1 responden drop  out karena  adanya  reaksi  alergi  terhadap  minyak esensial yang digunakan.
Uji  normalitas  dan  analisa  tingkat  kecemasan sebelum  dan  sesudah  pemberian  aromaterapi  masing- masing dijelaskan dalam tabel 1. Pemberian aromaterapi lemon  selama  dua  minggu  efektif  menurunkan  tingkat kecemasan sebesar 5,48 (37,32–31,84).

## PEMBAHASAN
Pemberian  aromaterapi  lemon (Citrus  limon) 30  menit selama 2 minggu efektif menurunkan tingkat kecemasan
mahasiswi  kedokteran  Universitas  Diponegoro. Penelitian  pada  mencit  menunjukkan  bahwa penggunaan  minyak  esensial  lemon  jangka  panjang dapat  mempengaruhi  sirkuit  neuron  sehingga menurunkan  tingkat  kecemasan  dan  rasa  sakit; meningkatkan  efek  relaksasi  dan  menurunkan  rasa gelisah  yang  disebabkan  oleh  peningkatan  mekanisme adaptasi  tubuh  yang  diatur  oleh  5–HT  dan  dopamine 9 8 (DA) terutama di sistem muskuloskeletal  dan neuronal . Minyak esensial lemon secara signifikan meningkatkan tingkat perhatian, konsentrsi, kinerja kognitif, mood , dan 10 daya  ingat  pada  saat  proses  pembelajaran.   Hal  ini selaras  dengan  penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan oleh  Dosoky  tentang  pengaruh  pemberian  aromaterapi lemon (Citrus limon) selama 2 minggu terhadap aktivitas biologis manusia yang menunjukkan bahwa aromaterapi lemon  dapat  menurunkan  tingkat  kecemasan  secara signifikan  yang  ditandai  dengan  meningkatnya perhatian, konsentrasi, kinerja kognitif, mood , dan daya 10,11 ingat  siswa  pada  saat  proses  pembelajaran. Genus
Rekrutmen sesuai kriteria inklusi (n= 32)
Pre test (n= 32)
Pemberian aromaterapi lemon (n= 32) Subjek mendapatkan aromaterapi (n= 32) Subjek tidak mendapatkan aromaterapi (n= 0)
Follow up 2 minggu Lost to follow up (n= 0) Tidak meneruskan aromaterapi karena alergi (n= 1)
Post test (n= 31)
Analisis (n= 31) Dieksklusi dari analisis karena
tidak menyesaikan intervensi selama 2 minggu (n= 1)
Variabel
TABEL 1 Hasil dari Pre dan Post–test Skor Kecemasan (Saphiro-Wilk test)
Skor kecemasan sebelum pemberian aromaterapi lemon (n=31) Median (Minimum – Maximum) Skor kecemasan setelah pemberian aromaterapi lemon (n=31) 31 (23 – 41) 38 (24 – 50)
Mean
31,84
37,32 Nilai p *
0,000
Gambar 1. Diagram consort
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
Citrus,  spp ,  atau  jeruk,  adalah  merupakan  tumbuhan dengan family Rutaceae yang menghasilkan buah-buahan 12 citrus,  seperti  lemon   dimana  mempunyai  kandungan linalool  yang  berfungsi  sebagai  sedatif,  analgesik,  dan ansiolitik  untuk  pengobatan  rasa  sakit,  ansietas  atau
13 kecemasan dan stres.
Kelemahan  dari  penelitian  ini  adalah  intervensi serta  pengukuran  tingkat  kecemasan  subjek  penelitian dilakukan berdekatan dengan ujian akademik. Persiapan ujian  dikhawatirkan  dapat  menjadi confounding  factor karena  berpotensi  meningkatkan  tingkat  kecemasan 14 mahasiswi kedokteran.
Terdapat pengaruh aromaterapi lemon terhadap penurunan  tingkat  kecemasan  mahasiswi  Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro.  Penggunaan aromaterapi  lemon  yang  mudah  dan  terjangkau  dapat digunakan  sebagai  salah  satu  terapi  komplementer untuk  menurunkan  tingkat  kecemasan  mahasiswa selama masa belajar di universitas.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wiramihardja  SA.  Pengantarpsikologi  abnormal.  Ninth  Edit. Bandung: PT RefikaAditama; 2005.
2. Fawzy  M,  Hamed  SA.  Prevalence  of  psychological  stress, depression  and  anxiety  among  medical  students  in  Egypt. Psychiatry  Res  [Internet].  2019;255(August  2016):186–94. A v a i l a b l e   f r o m :   h t t p s : / / d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j.psychres.2017.05.027
3. Ahmed  I,  Banu  H,  Al-fageer  R,  Al-suwaidi  R.  Cognitive emotions  :  Depression  and  anxiety  in  medical  students  and staff.  J  Crit  Care  [Internet].  2009;24(3):e1–7.  Available  from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2009.06.003
4. Latas M, Pantic M, Obradovic D. P02-103 - Medical students test anxiety. Eur Psychiatry [Internet]. 25:707. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0924-9338(10)70701-X
5. Saputra  RRHJFP.  Perbandingan  Antara  Pemberian Aromaterapi  Kenanga  dan  Aromaterapi  Lemon  Terhadap Penurunan Tekanan Darah di RSUD Tanah Bumbu. Dinamika Kesehatan, Vol 9 No 2 Desember 2018. 2018;9(2):521–33.
6. Lemon  K.  An  assessment  of  treating  depression  and  anxiety with aromatherapy. Int J Aromather. 2004;14(2):63–9.
7. Gnatta  JR,  Kurebayashi  LFS,  Turrini  RNT,  Da  Silva  MJP. Aromatherapy  and  nursing:  Historical  and  theoretical conception. Rev da Esc Enferm. 2016;50(1):127–33.
8. Ogeturk,  M.;  Kose,  E.;  Sarsilmaz,  M.;  Akpinar,  B.;  Kus,  I.; Meydan, S. Effects of lemon essential oil aroma on the learning behaviors of rats. Neurosciences 2010, 15, 292–293.
9. Ceccarelli,  I.;  Lariviere,  W.R.;  Fiorenzani,  P.;  Sacerdote,  P.; Aloisi, A.M. Effects of long-term exposure of lemon essential oil odor on behavioral, hormonal and neuronal parameters in male and female rats. Brain Res. 2004, 1001, 78–86.
10.  Ceccarelli,  I.;  Lariviere,  W.R.;  Fiorenzani,  P.;  Sacerdote,  P.; Aloisi, A.M. Effects of long-term exposure of lemon essential oil odor on behavioral, hormonal and neuronal parameters in male and female rats. Brain Res. 2004, 1001, 78–86. [CrossRef] [PubMed]
11.  Dosoky NS, Setzer WN. Biological activities and safety of citrus spp. Essential oils. Int J Mol Sci. 2018;19(7):1–25.
12. Roy,  R.S.  and  Goldschmidt,  E..  1996.  Biology  of  Citrus. Cambridge University Press.
13. Kutlu AK, Yilmaz E, Çeçen D. Effects of aroma inhalation on examination  anxiety.  Teach  Learn  Nurs  2008;3(4):125–30. https://www.jtln.org/article/ S1557–3087(08)00038–3
14. Villacura L, Irarrázabal N, López I. Evaluation of depressive and  anxiety  symptomatology  in  medical  students  at  the University  of  Chile.  Ment  Heal  Prev  [Internet].  2017;7(April 2016):45–9.  Available  from:  http://dx.doi.org/10.1016/ j.mhp.2017.06.001

## Hubungan Antara Mekanisme Koping dengan Derajat Depresi pada Caregiver Pasien Skizofrenia
1 1 2
Retti Supiyarti , Elly Noerhidajati , Hari Peni Julianti
Latar belakang : Memiliki anggota keluarga yang menderita skizofrenia merupakan suatu stressor yang  mengakibatkan  stres  yang  bersifat  kronik.  Stres  kronik  lebih  banyak dihubungkan dengan tingkat derajat depresi. Derajat depresi dibedakan sesuai dengan banyak  dan  beratnya  gejala  terhadap  fungsi  kehidupan  pasien. Caregiver pasien skizofrenia akan melakukan mekanisme koping dalam mengatasi stressor tersebut yang terbagi atas problem focused coping dan emotion focused coping . Mekanisme koping memiliki  peranan  penting  dalam  interaksi  antara  situasi  yang  menekan  dan  proses adaptasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan mekanisme koping dan derajat depresi pada caregiver pasien skizofrenia. Metode : Penelitian ini merupakan penelitian analitik kuantitatif dengan rancangan cross sectional . Sampel adalah caregiver pasien skizofrenia di unit rawat jalan Rumah Sakit Amino  Gondohutomo  Jawa  Tengah  dan  memenuhi  kriteria  inklusi  penelitian.  Subyek penelitian  sebanyak  58  responden  dipilih  dengan  metode consecutive  sampling . Instrumen  penelitian  yang  digunakan  adalah Beck  Depression  Inventory (BDI)  II  dan Kuesioner The  Ways  of  Coping serta  kuesioner  karakteristik  sosiodemografi.  Analisis dengan program komputer SPSS.
Hasil : 27 responden (46,6%) menggunakan emotional focused coping . 31 responden (53,4%) menggunakan problem focused coping . 43 responden (74,1%) tidak depresi, 12 responden (20,7%) depresi ringan, 2 responden (3,4%) depresi sedang dan 1 responden (1,7%) depresi berat. Hasil analisis hubungan mekanisme koping dengan derajat depresi caregiver pasien skizofrenia dengan  menggunakan uji Chi–Square didapatkan P value >0,05  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  mekanisme  koping  dengan derajat depresi caregiver pada pasien skizofrenia. Simpulan : Tidak terdapat hubungan antara mekanisme koping dengan derajat depresi pada caregiver pasien skizofrenia.
Kata kunci : Mekanisme koping, depresi, caregiver
1 Program Studi Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 456–462
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.520
Diajukan: 28 Oktober 2019 Diterima: 02 Juni 2020
Afiliasi Penulis: Program Studi Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

## Korespondensi Penulis:
Retti Supiyarti Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244 Indonesia
E-mail: firaherrera@yahoo.co.id
Studi di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Jiwa Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah
Background : Having family members who suffer from schizophrenia is a stressor that results in chronic stress. Long life events or chronic stress  are  more  associated  with  depression.  Derajat  depresidibedakan  sesuai  dengan  banyak  dan  beratnya  gejala  terhadap  fungsi kehidupanCaregiver schizophrenic patients will carry out coping mechanisms in dealing with these stressors which are divided into problem focused  coping  and  emotion  focused  coping.  Coping  mechanisms  have  an  important  role  in  the  interaction  between  situations  that suppress and adaptation processes. The objectives of this study was to analyze the relationship between coping mechanisms and the degree of depression in caregiver schizophrenic.
Methods : This  study is  a  quantitative  analytic  study with  a  cross  sectional  design.  The  sample  was  a  schizophrenic  caregiver  in  the outpatient unit of Amino Gondohutomo Hospital in Central Java and fulfilled the study inclusion criteria. Sampling using consecutive sampling method. The research instruments used were the Beck Depression Inventory (BDI) II and The Ways of Coping Questionnaire and the socio-demographic characteristic questionnaire. Analysis with computer programs.
Results : 27 respondents (46.6%) used emotional focused coping. 31 respondents (53.4%) used problem focused coping. 43 respondents (74.1%) were not depressed, 12 respondents (20.7%) mild depression, 2 respondents (3.4%) moderate depression and 1 respondent (1.7%) had severe depression. The results of the analysis of the relationship between coping mechanism with the degree of caregiver depression in schizophrenic  patients  using  the  Chi-square  test  obtained  P  value  >0.05  that  there  was  no  significant  relationship  between  coping mechanisms with caregiver depression degrees in schizophrenic patients.
Conclusion : There is no relationship between coping mechanism and the degree of depression in the caregiverof schizophrenic patients
Keywords : Coping mechanism, Depression, Caregiver

## Abstract
Relationship between mechanism of coping with the degrees of depression in caregiver skizofrenia patients
Study in the outpatient unit of Amino Gondohutomo Mental Hospital Province of Central Java

## PENDAHULUAN
Data  tahun  2012 World  Health  Organization (WHO) menyebutkan  perkiraan  350  juta  orang  terkena  depresi dan  dampaknya.  Data  dari  Riskesdas  tahun  2013, prevalensi  gangguan  mental  emosional  (gejala-gejala depresi) sebesar 6% untuk usia 15 tahun keatas. Depresi merupakan masalah kesehatan yang cukup serius. Data dinas  kesehatan  Semarang  tahun  2018  memaparkan terdapatnya  pasien  penderita  gangguan  depresi 1,2 sejumlah 96 jiwa. Salah  satu stressor yang  dapat  mengakibatkan depresi  pada  caregiver  adalah  keturunan  penderita skizofrenia. Pasien skizofrenia yang tidak bisa berfungsi normal  menyebabkan  diperlukannya caregiver ,  yaitu individu yang secara umum merawat dan mendukung individu  lain  dalam  kehidupannya. Caregiver dihadapkan oleh berbagai pengalaman dalam merawat pasien skizofrenia, terutama kejadian depresi yang juga 2,3 menjadi masalah global pada saat ini. Depresi yang dialami oleh caregiver dapat berupa beban  fisik,  psikologis  dan  sosial  serta  emosional. Gangguan  depresi  dibedakan  dalam  beberapa  derajat depresi  yaitu  depresi  berat,  sedang  dan  tinggi bergantung  dampaknya  terhadap  fungsi  kehidupan. Depresi  yang  tinggi  dapat  diturunkan  dengan penggunaan  stategi  koping  yang  baik.  Usaha  yang dilakukan caregiver untuk  mengontrol  tekanan  dalam 4 perasaan dan emosi dikatakan sebagai koping.
Dalam  hal  ini, caregiver merupakan  ”perawat utama” bagi pasien skizofrenia. Dukungan caregiver dan pengobatan  yang  teratur  dapat  meminimalisir  gejala- gejala  skizofrenia.  Untuk  mengatasi  hal  tersebut, caregiver perlu  melakukan  mekanisme  koping  selama 5 merawat pasien skizofrenia.
Mekanisme  koping  merupakan  perubahan  dari suatu  kondisi  ke  kondisi  lainnya  sebagai  cara  untuk menghadapi  situasi  tak  terduga.  Friedman  (2010) menyatakan  bahwa  mekanisme  koping  merupakan perilaku  beradaptasi  dalam  menghadapi  tekanan  atau ancaman. Mekanisme koping diantaranya berupa koping yang  berfokus  pada  masalah  yaitu  bertindak  langsung mengatasi  masalah  atau  mencari  informasi  dan  solusi yang  relevan,  seperti confrontive  coping , planful  problem solving , dan seeking social support serta fokus pada reaksi emosional negatif dengan cara menciptakan emosi positif dalam  diri,  seperti distancing,  self  control,  accepting 6 responsibility, positive reappraisal, dan escape/avoidance .

## METODE
Ruang  lingkup  penelitian  ini  adalah  Ilmu  Kedokteran Jiwa. Penelitian ini dilaksanakan di unit rawat jalan RSJD Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah. Penelitian dan  pengumpulan  data  dilaksanakan  selama  bulan Februari  2018.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian analitik  kuantitatif  dengan  rancangan cross  sectional . Tujuannya  menganalisis  hubungan  mekanisme  koping
dan derajat depresi
Populasi  target  pada  penelitian  ini  adalah caregiver  pasien  skizofrenia.  Populasi  terjangkau  pada penelitian ini adalah caregiver pasien skizofrenia di unit rawat jalan RSJD Amino Gondo Hutomo Provinsi Jawa Tengah.  Jumlah  sampel  adalah  58  responden.  Kriteria inklusi adalah caregiver informal (anggota keluarga yang terdekat  dan  terlibat  merawat  pasien  seperti  orangtua, pasangan,  anak),  Berusia  lebih  dari  18  tahun,  tinggal serumah,  bisa  membaca  dan  menulis.  Kriteria  eksklusi adalah  pernah  mendapat  pengobatan  dari  psikiater. Variabel  terikat  dalam  penelitian  ini  adalah  derajat depresi.  Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah mekanisme koping.

## METODE
Peneliti melakukan wawancara kepada responden untuk mengisi informed consent . Apabila responden memenuhi kriteria inklusi, responden mengisi Kuesioner The Ways of 7 Coping dan BDI II. Instrumen Beck  Depression  Inventory atau  BDI digunakan  untuk  skrining  depresi,  terdiri  dari 21  kelompok  item  yang  menggambarkan  21  kategori sikap  dan  gejala  depresi,  yaitu:  sedih,  pesimis,  merasa gagal,  merasa  tidak  puas,  merasa  bersalah,  merasa dihukum, perasaan benci pada diri sendiri, menyalahkan diri  sendiri,  kecenderungan  bunuh  diri,  menangis, mudah tersinggung, menarik diri dari hubungan sosial, tidak  mampu  mengambil  keputusan,  merasa  dirinya tidak menarik secara fisik, tidak mampu melaksanakan aktivitas,  gangguan  tidur,  merasa  lelah,  kehilangan selera  makan,  penurunan  berat  badan,  preokupasi somatik  dan  kehilangan  libido  seks.  Masing-masing kelompok  item  terdiri  dari  3–6  pernyataan  yang menggambarkan dari tidak adanya gejala sampai adanya gejala yang paling berat.
Skor  0–9  tidak  mengalami  depresi,  skor  10–15 depresi  ringan,  skor  16–23  depresi  sedang,  skor  24–63 depresi  berat.  Rentang  skor  pada Beck  Depression Inventory (BDI) adalah 0–63 dengan skor minimal 0 dan skor maksimal 63. Instrumen mekanisme koping terdiri dari  67  item.  Alat  ukur  ini  disusun  oleh  Lazarusdan Folkman  (1984),  terdiri  dari  dua  aspek  utama,  yaitu koping yang berorientasi pada masalah dan koping yang berorientasi pada emosi. Alat ukur ini digunakan untuk melihat  kecenderungan  arah  mekanisme  koping  yang digunakan seseorang jika menghadapi situasi yang tidak menyenangkan.  Disusun  dalam  skala  reaksi  dimana pada  setiap  item,  subjek  dihadapkan  pada  salah  satu bentuk mekanisme koping dan subjek harus menentukan s e b e r a p a   s e r i n g   m e m u n c u l k a n   r e a k s i   y a n g mencerminkan  salah  satu  pola  mekanisme  koping tersebut. Frekuensi individu dalam memunculkan reaksi tersebut dinyatakan dalam salah satu dari empat pilihan jawaban.  Intepretasi  pertanyaan  :  [3]  Sering,  [2]  Agak
8 Sering,  [1]  Kadang-kadang,  [0]  Tidak  Pernah.   Sampel diperoleh menggunakan teknik purpose sampling di unit rawat  jalan  RSJD  Amino  Gondohutomo  Provinsi  Jawa Tengah.  Nomor ethical  clearance No.  113/EC/FK- RSDK/III/2018.

## HASIL
Analisis  univariat  mendiskripsikan  karakteristik epidemiologi  (usia,  jenis  kelamin,  status  marital, hubungan  keluarga,  lama  merawat,  pendidikan, pekerjaan),  karakteristik  klinis  (derajat  depresi  dan mekanisme koping) pada caregiver pasien skizofrenia di unit  rawat  jalan  RSJD  Amino  Gondohutomo  Provinsi Jawa Tengah.

## Analisis Univariat
Tabel  1  menjelaskan  yang  berperan  sebagai caregiver adalah orangtua 44,8%. Usia rata-rata antara 51–60 tahun 18%.

## AnalisisBivariat
Tabel  2  menunjukkan  analisis  hubungan  antara mekanisme koping dengan derajat depresi pada caregiver pasien skizofrenia di unit rawat jalan RSJD Amino Gondo Hutomo Provinsi Jawa Tengah.
Data mengenai masing-masing item mekanisme koping yang digunakan oleh caregiver pasien skizofrenia di unit rawat jalan RSJD Amino Gondo Hutomo Provinsi Jawa Tengah ditunjukkan pada Tabel 3.
Analisa  hubungan  mekanisme  koping  dengan derajat depresi pada caregiver pasien skizofrenia di unit rawat  jalan  RSJD  Amino  Gondo  Hutomo  Jawa  Tengah disajikan pada Tabel 4.
Hasil  analisis  hubungan  mekanisme  koping dengan derajat depresi caregiver pada pasien skizofrenia dengan menggunakan uji Chi–Square didapatkan P value >0,05 bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara mekanisme koping dengan derajat depresi caregiver pada pasien skizofrenia. Tapi dapat dilihat disini bahwa pada Tabel  3  sebagian  besar  responden  menggunakan mekanisme  koping planfull  problem  solving sebanyak 86,2%.  Mekanisme  koping  yang  banyak  digunakan berikutnya adalah accepting responsibility sebesar 60,3%. Pada  Tabel  4  juga  tampak  bahwa  responden  dengan derajat  deprersi  sedang  dan  berat  menggunakan mekanisme koping yang berfokus pada emosi.

## PEMBAHASAN
Caregiver pasien  skizofrenia  di  unit  rawat  jalan  RSJD Amino  Gondohutomo  Provinsi  Jawa  Tengah,  lebih banyak  yang  tidak  depresi  (74,1%)  sedangkan  yang
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
depresi ringan (20,7%) dan depresi sedang (3,4%) serta 9 yang mengalami depresi berat (1,7%).
Penelitian ini hampir sama dengan penelitian di Nigeria tahun 2019 tentang hubungan jenis koping dan depresi sejumlah caregiver anak penderita cerebral palsy . Hasil penelitian menunjukan jenis koping yang berfokus pada  emosi  dan  masalah  ditemukan  lebih  protektif terhadap depresi dari jenis koping yang lain pada anak
penderita cerebral palsy . Penelitian lain pada RSJ Sambang Lihum  Kalimantan  Selatan  tahun  2016  tentang Gambaran  kecenderungan  depresi  keluarga  pasien skizofrenia  berdasarkan  karakteristik  demografi  dan psikososial  menunjukan  hasil  bahwa  didapatkan kategori  normal  (tidak  depresi)  54%,  derajat  depresi ringan  22%,  derajat  depresi  sedang  19%  dan  derajat 10,11 depresi berat 5%.
Variabel

## TABEL 1
Distribusi Responden berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, Status Marital, Hubungan Keluarga, Lama Merawat, Pekerjaan, Pendidikan
Frekuensi Usia % 31 – 40
8 16 2 18 7 21 – 30 41 – 50 > 70 51 – 60 61 – 70 7 Jenis kelamin 13,8 27,6 3,4 31,0 12,1 12,1 Perempuan 31 Laki-laki Marital 27 53,4 46,6 8 50 Hubungan keluarga
Belum menikah Menikah 13,8 86,2
Suami/istri Orang tua
26 6
Kakak/adik Lainnya Lama merawat 18 8 44,8 10,3 31,0 13,8 > 10 tahun 24 23 5 – 10 tahun < 5 tahun 11
41,4 39,7
19,0 Pekerjaan Kerja
30 28 Tidak kerja Pendidikan 51,7
48,3 SLTA BDI 13 4 Perguruan Tinggi SLTP SD 18 23 22,4 6,9 31,0 43 1 12 2 Tidak depresi Depresi berat Depresi ringan Depresi sedang Coping 74,1 1,7 20,7 3,4 27 31 Fokus emosi Fokus problem 46,6 53,4
39,7
Apabila  mempunyai  keluarga  yang  menderita skizofrenia dianggap sebagai suatu stressor bagi keluarga, hal  ini  tidak  cukup  untuk  menimbulkan  depresi  pada keluarganya oleh karena terdapat faktor-faktor lain yang berperan  misalnya  problem  masa  anak,  kepribadian, genetik  dan  sebagainya  yang  tidak  dinilai  pada 12 penelitian ini.
Mekanisme  koping  yang  digunakan caregiver pasien  skizofrenia  di  unit  rawat  jalan  RSJD  Amino Gondohutomo  Provinsi  Jawa  Tengah  hampir  sama antara Emotion Focused Coping dan Problem Solving Focused Coping . Caregiver pada  pasien  skizofrenia  yang mengalami  depresi  ringan  yang  menggunakan mekanisme koping Problem Solving Focused Coping lebih
banyak  dibandingkan  dengan  yang  menggunakan mekanisme koping Emotion Focused Coping . Penelitian ini hampir sama dengan penelitian di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat tahun 2012 tentang Strategi  koping  keluarga  dalam  merawat  anggota keluarga  penderita  skizofrenia.  Berdasarkan  hasil penelitian,  sebagian  kecil  keluarga  cenderung menggunakan problem  solving  focused  coping (38,5%), sebagian  keluarga  cenderung  menggunakan emotion focused coping (48,0%), dan sangat sedikit keluarga yang cenderung  menggunakan  strategi  koping  keduanya 18,19 (13,5%). Caregiver pada pasien skizofrenia yang mengalami depresi sedang dan yang mengalami depresi berat pada
Variabel

## TABEL 2
Data Demografi Berdasarkan Mekanisme Koping
Usia
Coping Fokus emosi Fokus problem p N % 31 – 40
21 – 30 41 – 50 0,186 5 11 4 16,1 35,5 12,9 61 – 70 51 – 60 Jenis kelamin > 70 5 1 5 16,1 3,2 16,1
Laki-laki Perempuan 0,764 15 16 48,4 51,6 Marital Belum menikah Menikah 0,712 5 26 16,1 83,9
Hubungan keluarga
Kakak/adik Suami/istri Orang tua
0,827 9 13
5
29,0 41,9 16,1
Lama merawat Lainnya
4 12,9
> 10 tahun 5 – 10 tahun < 5 tahun Pekerjaan 0,575 7 13 22,6 41,9 Tidak kerja Kerja
Pendidikan 17 54,8
SD SLTP 0,995 2 7 6,5 22,6 SLTA Perguruan Tinggi 12
10 38,7 32,3 14 45,2 0,284 N % 3 5 3 11,1 18,5 11,1 2 1 13 7,4 3,7 48,1 12 15 44,4 55,6
3 24 11,1
88,9 9 13 3 33,3 48,1 11,1 2 7,4 4 10 14,8 37,0 13 11 40,7
2 6 7,4 22,2
11
8
40,7 29,6 16 59,3 48,1 11
35,5

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
penelitian ini menggunakan mekanisme koping Emotion Focused  Coping ,  sedangkan caregiver pasien  skizofrenia yang mengalami depresi sedang dan depresi berat tidak ada  yang  menggunakan  mekanisme  koping Problem SolvingFocused Coping .
Caregiver yang cenderung menggunakan emotional focused  coping merupakan caregiver yang  menganggap suatu  masalah  sulit  untuk  dikontrol,  sehingga  dalam mengatasi depresi, mereka mengatur respon emosional untuk  menyesuaikan  diri  pada  situasi  yang  penuh dengan  tekanan  (Lazarus  &  Folkman,  1984). Caregiver yang  cenderung  menggunakan problem  focused  coping merupakan caregiver yang  menganggap  masalah  dapat dikontrol  sehingga  untuk  mengatasi  depresi  mereka 20 berusaha untuk mengubah masalah yang dihadapi.
Caregiver berusaha mengenal masalah kesehatan, mengambil  keputusan  tindakan  kesehatan  yang  tepat, memberi  perawatan  dan  lingkungan  yang  baik  untuk pasien. Caregiver mampu  mempertahankan  hubungan dengan  menggunakan  fasilitas  kesehatan  masyarakat dan  lebih  banyak  mendapat  informasi  untuk menyelesaikan masalah yang ada.
C a r e g i v e r b e r u s a h a   u n t u k   m e n y a d a r i tanggungjawab  diri  sendiri  dalam  permasalahan  yang dihadapi dan mencoba menerima sambil berusaha untuk memperbaiki. Caregiver lebih memilih untuk melakukan kegiatan lain yang dianggap lebih menyenangkan. Hal ini  dilakukan  demi  menenangkan  emosinya  daripada harus memikirkan masalah yang diakibatkan oleh pasien
21 skizofrenia di rumah.
Dalam menghadapi masalah lebih mencari makna positif mengenai keadaannya atau berpikir positif secara matang dan tenang dalam memahami masalah. Caregiver lebih  berusaha  menerima  dengan  ikhlas  masalah  yang muncul.    Pada  penelitian  ini  sebagian  besar caregiver pasien  skizofrenia  adalah  orangtua  pasien  (44%), sehingga  mereka  cenderung  lebih  menerima  keadaan anaknya. Pada penelitian ini juga terlihat bahwa (41,4%) caregiver sudah  merawat  selama  5–10  tahun  sehingga sudah bisa beradaptasi.
Saran  penelitian  selanjutnya  yaitu  masukkan parameter faktor seperti lama sakit, jenis skizofrenia, dan frekuensi kekambuhan dalam penilaian.

## Mekanisme Koping

## TABEL 3
Frekuensi dan persentase Problem Focused Coping serta Emotion Focused Coping
Frekuensi Problem Focused Coping % Confrontative coping 8 50
6 9 Planfull problem solving Self control Emotion Focused Coping Distancing
13,8 86,2
10,3 15,5
Accepting responsibility
35
Seeking social support
8
60,3 13,8
0 Escape avoidance and Possitive reapraisal 0 Variabel

## TABEL 4
Hubungan Mekanisme Koping dengan Derajat Depresi
Tidak depresi Coping Fokus emosi Fokus problem p Depresi ringan Depresi sedang 0,123
Depresi berat N % 9 0 22 29,0 0,0 71,0 0 0,0 N % 3 2 21 11,1 7,4 77,8 1 3,7

## SIMPULAN
Tidak ada hubungan antara mekanisme koping dengan derajat depresi caregiver pasien skizofrenia di unit rawat jalan Rumah Sakit Amino Gondohutomo Jawa Tengah.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI. Rencana: Strategi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2016;7.
2. Dinkes Semarang. Orang Dalam Gangguan jiwa: di semarang. Https://www.ProfilDinkes-kota-Semarang. 2018.
3. Guerriere  DN,  Zagorski  B,  Coyte  PC.  Care  for  the  Family Caregiver : A Place to start. In: NAC .U.S. 2010;Vol 27:632–638.
4. Rofail  D,  Regnault  A,  le  Scouiller  S,  Lambert  J,  Zarit  SH. Assessing  the  impact  on  caregivers  of  patients  with schizophrenia:  psychometric  validation  of  the  Schizophrenia Caregiver  Questionnaire  (SCQ).  BMC  Psychiatry. 2016;16(1):245.
5. Demirbas H, Tugba E, Kizil O. Burnout and Related Factors in Caregivers  of  outpatients  with  Schizophrenia.  Heighpubs Depress Anxiety. 2017;1:1–11.
6. Barbara  KS,  Danielle  A,  Schlosser  P.  Multifamily  Group Treatment  for  Schizophrenia.  NIH  Public  Access. 2012;59(3):2–5.
7. MacCourt P. Family Caregivers Advisory Committee, Mental Health  Commission  of  Canada.  National  Guidelines  for  a Comprehensive Service System to Support Family Caregivers of Adults with Mental Health Problems and Illnesses. 2013.
8. Subandi MA. Interaksi Dinamis Penderita Gangguan Psikotik dengan Keluarga. Bul Psikol. 2014;22:87–93.
9. Sri  IM.  Kecenderungan  Depresi  Pada  Keluarga  Pasien Skizofrenia. 2003.
10.  Obembe  OB,  Adeyemo  S,  Ogun  OC,  Ijarogbe  GT.  The reletionship  between  coping  styles  and  depression amongcargivers of children withcerebral palsy in Nigeria, West Africa. Arch Clin Psychiatry. 2019;46(6):145–50.
11.  Grover  S,  Pradyumna,  Chakrabarti  S.  Coping  among  the caregivers  of  patients  with  schizophrenia.  Ind  Psychiatry  J. 2015;24(1):5.
12.  Kumari P, He G, Wang XH. Extent of Burden and coping among family Caregivers living with schizophrenic patients in Nepal. Int J Sci Basic Appl Res. 2014;14(1):428–443.
13.  Chou  PC,  Chao  YMY,  Yang  HJ,  Yeh  GL,  Lee  TS-H. Relationships  between  stress,  coping  and  depressive symptoms  among  overseas  university  preparatory  Chinese students:  a  cross–sectional  study.  BMC  Public  Health. 2011;11(1):352.
14.  The  ICD-10  Classification  of  Mental  and  Behavioural Disorders. 1994:32.
15. APA  Diagnostic  and  Statistical  Manual  of  Mental  Disorders, Fifth Edition. 2015.
16.  Retnowati  R,  Sriati  MW.  Strategi  Koping  Keluarga  Dalam Merawat Anggota Keluarga Penderita Skizofrenia Di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. 2012.
17.  Sambang  RSJ,  Kalimantan  L.  Gambaran  Kecenderungan Depresi  Keluarga  Pasien  Skizofrenia  Berdasarkan Karakteristik Demografi Demografi dan Psikososial. 2016.
18.  Marcus  M,  Yasamy  MT,  Ommeren  M,  and  Chisholm  D. Depression A Global Public Health Concern.WHO Department of Mental Health and Substance Abuse.  2012.
19.  Tofoli SM, Baes CW, Martins CMS, Juruena M. Early life stress: H P A   a x i s ,   a n d   d e p r e s s i o n .   P s y c h o l   N e u r o s c i . 2011;4(2):229–234.
20.  Benjamin JSM, Virgina ASM. Synopsis Psychiatri: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatri. tenth edit.; 2010.

## Kasus Dua Orang Wanita Umur 36 Tahun dan 60 Tahun dengan Akromegali

## Hermina Sukmaningtyas, Fajri Ismayanti
Kasus  Akromegali  di  RSUP  Dr.  Kariadi  sangat jarang  terdeteksi pada  fase  awal  karena minimnya  gejala  yang  ditimbulkan.  Pasien  ditemukan  tanpa  sengaja  biasanya  datang dengan  keluhan  penyerta  yang  lain.Pemeriksaan  Radiologi  membantu  menegakkan diagnosis Akromegali.
Dilaporkan 2 kasus wanita usia 36 tahun dan 60 tahun dengan Akromegali. Kasus pertama Ny.  D  usia  36  tahun  dengan  keluhan  benjolan  di  leher  dan  sulit  menelan  datang  ke poliklinik  Penyakit  Dalam  RSUP  Dr.  Kariadi.  Pada  pemeriksaan  USG  colli  didapatkan pembesaran kelenjar tiroid, penebalan isthmus, nodul solid dengan jaringan nekrotik (ukuran terbesar ± 3,64 x 2,16 cm). Kasus kedua, Ny. N usia 60 tahun dengan keluhan nyeri diseluruh  sendi.  Tulang  membesar,  mentruasi  berhenti  pada  usia  35  tahun.  Pada pemeriksaan  radiologi  X  Foto  vertebra  lumbosacral  tampak  gambaran  Ankylosing Spondilosis.  Pada  pemeriksan  MRI  kepala  kedua  pasien  diatas  ditemukan makroadenoma. Kedua pasien berperawakan pendek dengan pembesaran tangan, kaki dan tulang wajah (prognatism).
Akromegali adalah suatu penyakit akibat dari peningkatan sekresi hormon pertumbuhan (somatotropin) oleh sel eosinofilik dari lobus anterior kelenjar pituitari, yang disebabkan oleh  hiperplasia  kelenjar  atau  tumor  yang  menyebabkan  pertumbuhan  tulang  yang meningkat.  Akromegali  umum  ditandai  dengan  pembesaran  tangan,  kaki  dan  tulang wajah.
Akromegali  menyebabkan  perubahan  bertahap  pada  bentuk  wajah,  seperti  rahang bawah  dan  alis  yang  menonjol,  hidung  membesar,  bibir  menebal  dan  gigi  jarang. Akromegali cenderung berkembang perlahan. Pemeriksaan foto cranium, tangan dan kaki menunjukkan kelainan pada tulang.
Dilaporkan  kasus  diatas  untuk  membantu  klinisi  menegakkan  diagnosa  Akromegali dengan  menggunakan  multi  modalitas  radiografi,  sehingga  dapat  ditegakkan  lebih awaluntuk  membantu tatalaksana pasien.
Kata kunci : Akromegali, Prognatism, Makroadenoma
Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak

## Case Report
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 463–469

## Medica Hospitalia
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.521
Diajukan: 26 Februari 2019 Diterima: 08 Mei 2020
Afiliasi Penulis: KSM Radiologi
Korespondensi Penulis: Fajri Ismayanti Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: fajri_ismiyanti@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Kasus akromegali di RS Kariadi sangat jarang ditemukan pada  masa  awal  dikarenakan  minimnya  gejala  yang ditimbulkan. Pasien sering ditemukan tanpa sengaja dan biasanya datang dengan keluhan penyerta yang lain.
Dilaporkan 2 kasus wanita usia 36 tahun dan 60  tahun  dengan  akromegali  yang  datang  dengan keluhan  benjolan  di  leher  dan  keluhan  nyeri  diseluruh sendi. Perawakan pasien hampir mirip  yaitu sama-sama pendek  dengan  pembesaran  tangan,  kaki  dan  tulang wajah  (prognatism).  Pada  beberapa  pemeriksaan radiologi ditemukan bahwa keluhan tersebut merupakan suatu komplikasi dari akromegali.

## LAPORAN KASUS
Pasien pertama, Ny. DS umur 36 tahun dengan keluhan utama  benjolan  di  leher  dan  sulit  menelan  datang  ke poliklinik penyakit dalam RS Kariadi. Keluhan dirasakan sejak  1  minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit,  5  bulan sebelum ke rumah sakit pasien merasa ada benjolan di leher kanan, tak terasa sakit awalnya. Pada pemeriksaan USG colli didapatkan pembesaran kelenjar tiroid kanan kiri dan penebalan isthmus disertai multiple nodul solid dengan jaringan nekrotik didalamnya (ukuran terbesar ±  3,64  x  2,16  cm,  pada  lobus  tiroid  kanan)  [gambar  1]. Dilakukan  pemeriksaan  X  Ray  Cranium  AP–Lateral penebalan  calvaria  dan  sella  tursica  dengan  jarak anterior–posterior  sinus  frontalis  (ukuran  ±1,5  cm), Protusi  struktur  mandibula  disertai  pelebaran  sela  gigi dan  Penebalan  protuberentia  occipitalis  [gambar  2]. Dilakukan  pemeriksaan  X  Foto  pedis  kanan  kiri AP–Oblik ditemukan pelebaran phalang proksimal digiti 1–5 pedis kanan kiri, Penebalan soft tissue regio pedis dan
digiti  1–5  kanan  kiri  dan  penebalan heel  pad  thickness kanan kiri (kanan ± 3,6 mm, kiri ± 3,2 mm) [gambar 3]. Dilakukan  pemeriksaan  X  Foto  pedis  kanan  kiri AP–Oblik ditemukan pelebaran phalang proksimal digiti 1–5 pedis kanan kiri, Penebalan soft tissue regio pedis dan digiti  1–5  kanan  kiri  dan  Penebalan heel  pad  thickness kanan kiri (kanan ± 3,6 mm, kiri ± 3,2 mm) [gambar 4]. Dilakukan  pemeriksaan  MRI  Kepala  ditemukan  massa solid  dengan  intratumoral  hemorrhage  pada  fossa pituitari  meluas  ke  suprasella  dan  parasella  kanan. Ukuran ± AP 1,97 x CC 3,43 x LL 2,95 cm, sesuai gambaran macroadenoma (Knosp  Grade  4) .  Massa  tumor  juga tampak  menyebabkan encasement arteri  carotis  interna kanan  segment  cavernous  dan  menekan  ringan  nervus cranialis regio parasella kanan [gambar 5].
Pasien kedua, Ny. N usia 60 tahun datang ke Poli Penyakit  Dalam  RS  Kariadi  dengan  keluhan  nyeri diseluruh  sendi.  Sejak  5  hari  terahir,  tulang  terasa membesar,  mentruasi  berhenti  pada  usia  35  tahun. Dilakukan pemeriksaan X Foto Toraks AP–Erect, tampak elongation  aorta,  gambaran  bronchitis  dan  margin inferior kosta 3,4,5 posterior kanan kiri tampak menebal. Pada  pemeriksaan  X  Ray  cranium  AP–Lateral,  curiga gambaran  Prignatism  dengan  Penebalan  dinding cranium,  tabula  interna  dan  eksterna,  Pelebaran  jarak anteroposterior  sinus  frontalis  (18mm,  N  =  17mm), mendukung  suatu  Akromegali  [gambar  6].  Dilakukan pemeriksaan  X  Foto  Thoracal  AP–Lateral  dan Lumbosacral  AP–Lateral,  tampak  gambaran Bamboo Spine ,  Mendukung  gambaran Ankylosing  Spondilitis .  X Foto Pelvis AP tampak Sacroilitis kanan kiri [gambar 7]. Dilakukan  pemeriksaan  X  Foto  Pedis  Lateral  Ny.  N  60 Tahun (Heel Pad) , tampak penebalan Heel Pad kanan kiri (kanan  30  mm,  kiri  26  mm  ;  N  :  18.6  mm)  [gambar  8]. Dilakukan pemeriksaan MRI kepala tampak  lesi bentuk

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
Acromegaly is a rare case especially in early stage due to lack of clinical symptoms. This case was incidentally found along with other symptoms. Radiological imaging is very useful in diagnosing acromegaly.
This case reported two women aged 36 years old and 60 years old with acromegaly. The first one, Mrs. D had swollen neckand and swallowing difficulty, referred by internal division. Neck sonography showed thyroid enlargement, isthmus thickening, solid nodules and necotic  area  within.  Second  case  Mrs.  N  with  arthralgia,  bone  enlargement,  and  amenorrhoea  since  35  years  of  age.  Lumbosacral radiography presented a bamboo spine appearance. Brain MR both of them presented macroadenoma. Patient appeared short stature, and enlarged extremities (prognatism).
Acromegaly is a disease caused by increased secretion of growth hormone (somatotropin) by eosinophilic cells of the anterior lobe of the pituitary  gland,  which  is  caused  by  glandular  or  tumor  hyperplasia  which  causes  increased  bone  growth.  General  acromegaly  is characterized by enlargement of the hands, feet and facial bones.
Acromegaly causes gradual changes in the shape of the face, such as the lower jaw and prominent eyebrows, enlarged nose, thickened lips and rare teeth. Acromegaly tends to develop slowly. Examination of photos of cranium, hands and feet shows abnormalities in the bones. By using multi radiographic modalities, acromegaly can be enforced earlier so that it helps the management of patients.
Keywords : Acromegaly, prognatism, macroadenoma

## Abstract

## Two cases of women 36 and 60 years old with acromegaly
Gambar  3. X  Foto  pedis  kanan  kiri  AP–Oblik  Ny.  D  36  tahun,  mendukung  gambaran  akromegali  dengan pelebaran phalang proksimal digiti 1–5 pedis kanan kiri, penebalan soft tissue regio pedis dan digiti 1–5 kanan kiri dan Penebalan heel pad thickness kanan kiri (kanan ± 3,6 mm, kiri ± 3,2 mm)
Gambar 1. Akromegali pada Ny. D 36 tahun dengan goiter. A. Fotografi pasien tampak pembesaran leher kanan. B dan C. USG tiroid, tampak Pembesaran glandula tiroid kanan kiri dengan multiple nodul solid didalamnya (ukuran  terbesar  ±  3,64  x  2,16  cm,  pada  lobus  tiroid  kanan)  disertai  penebalan  isthmus. D. Limfadenopati intraglandular submandibular kanan (ukuran ± 0,73 x 2,1 cm)
Gambar 2. X Ray Cranium AP–Lateral Ny. D 36 Tahun.Mendukung gambaran akromegali dengan Penebalan calvaria dan sella tursica, Jarak anterior–posterior sinus frontalis (ukuran ± 1,5 cm), protusi struktur mandibula disertai pelebaran sela gigi dan penebalan protuberentia occipitalis
lobulated, batas tegas, tepi regular pada intrasella (regio hipofise)  yang  tampak  menyebabkan  pelebaran  dan flattening  dorsum  sella serta  pendesakan chiasma  nerve optic ,  pada  bagian  posterior  tampak  menempel  dengan arteri carotis interna kanan kiri yang berasal dari pituitary gland ,  cenderung  makroadenoma.  Tampak  pula penebalan os cranium [gambar 9].

## DISKUSI
Akromegali  pada  usia  dewasa  paling  umum  ditandai dengan  pembesaran  tangan,  kaki  dan  tulang  wajah. Akromegali  menyebabkan  perubahan  bertahap  pada bentuk  wajah,  seperti  rahang  bawah  dan  alis  yang menonjol,  hidung  yang  membesar,  bibir  yang  menebal
Gambar  4. X  Foto  pedis  kanan  kiri  AP–Oblik  Ny.  D  36  Tahun,  mendukung  gambaran  akromegali  dengan pelebaran phalang proksimal digiti 1–5 pedis kanan kiri, Penebalan soft tissue regio pedis dan digiti 1–5 kanan kiri dan Penebalan heel pad thickness kanan kiri (kanan ± 3,6 mm, kiri ± 3,2 mm)
Gambar 5. MRI kepala Ny. D 36 tahun. A. T1WI Axial, B. T2WI Axial. C. T1WI+C Axial. D. GRE Axial. E. T1WI+C Coronal. F. T2WI Coronal. G. T1WI Sagital. Tampak massa solid dengan intratumoral hemorrhage pada fossa pituitari meluas ke suprasella dan parasella kanan. Ukuran ± AP 1,97 x CC 3,43 x LL 2,95 cm, sesuai gambaran Macroadenoma (Knosp Grade 4) , massa tumor juga tampak menyebabkan encasement arteri carotis interna kanan segment cavernous dan menekan ringan nervus cranialis regio parasella kanan.
dan  jarak  gigi  melebar.  Akromegali  cenderung berkembang  perlahan,  sehingga  tanda  awal  mungkin tidak mudah terlihat selama beberapa tahun, terkadang penderita  hanya  membandingkan  keadaannya  dengan foto  foto  lama.  Pemeriksaan  foto  cranium,  tangan  dan kaki  menunjukkan  kelainan  pada  tulang.  Pemeriksaan MRI atau CT Scan kepala didapatkan massa pada fossa 14 pituitary.
Akromegali  mendekati  40  kasus  untuk  1  juta populasi  dan  insidennya  tiga  kasus  per  satu  juta penduduk  pertahun.  Akromegali  dapat  terjadi  pada wanita dan pria. Umur rata-rata gangguan ini diketahui adalah 40 tahun dan penyakitnya bertahan selama
5  sampai  10  tahun.  Pada  99%  kasus,  akromegali disebabkan  oleh  sekresi  GH (Growth  Hormone) dari adenoma  pituitari.  Tumor  biasanya  menghasilkan  GH sendiri, tetapi kadang mengsekresi prolactin dan hormon tiroid.  Akromegali  yang  disebabkan  oleh  ekskresi ektopik GHRH (Growth Hormon Releasing Hormon) sangat jarang.  Kadang  dijumpai  pada  kelainan  genetik  yang langka yaitu Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) type 1, 2,5 McCunee Albright Syndrome atau Carney Complex .
Stimulasi  jangka  panjang  dari  epitel  folikel  oleh hormon  pertumbuhan  (GH)  dan  faktor  pertumbuhan seperti insulin 1 (IGF–1) dapat menyebabkan gangguan pada  fungsi  tiroid  dan  massa  tiroid  sert  menyebabkan
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
Gambar 7. Ny. N 60 Tahun. X Foto Thoracal AP–Lateral dan Lumbosacral AP–Lateral, tampak gambaran Bamboo Spine , Mendukung gambaran Ankylosing Spondilitis . X Foto Pelvis AP tampak Sacroilitis kanan kiri
Gambar 8. X Foto Pedis Lateral Ny. N 60 Tahun (Heel Pad) , tampak penebalan Heel Pad kanan kiri (kanan 30 mm, kiri 26 mm ; N : 18,6 mm)
Gambar 6. Ny. N 60 Tahun. Kiri, X Foto Toraks AP Erect, tampak Elongation aorta, gambaran bronchitis dan margin inferior kosta 3,4,5 posterior kanan kiri tampak menebal. X Ray Cranium AP Lateral, curiga gambaran Prignatism dengan penebalan dinding cranium, tabula interna dan eksterna, Pelebaran jarak anteroposterior sinus frontalis (18 mm, N = 17 mm), mendukung suatu Akromegali.
goiter.  Paling  sering  non  toksik  multinodular  goiter. Nodul lebih banyak ditemukan pada pasien akromegali aktif  dan  untuk  menurunkan  besar  volume  tiroid  bisa diterapi dengan somatostatin analog. Hubungan antara volume  tiroid  dengan  kadar  IGF–1  tidak  jelas.  Setiap pasien  akromegli  harus  dilakukan  evaluasi  hormonal dan  pemeriksaan  radiologi  tiroid  untuk  mengetahui kelainan tiroid sejak dini dan menghindari kanker tiroid 6 stadium lanjut.
Akromegali  juga  dapat  menyebabkan  kelainan berupa  sindrom  dismorfik  seperti  pada  ekstremitas (tangan dan kaki) tampak melebar; jari melebar, menebal dan  tampak  memendek;  soft  tissue  tampak  melebar. Pasien  kadang  menyadari  bahwa  lingkar  jari  semakin melebar  sehingga  ukuran  cincin  jadi  lebih  besar  dalam waktu beberapa tahun, kadang juga ukuran sepatu yang meningkat.  Wajah  mempunyai  ciri  khas,  biasanya; hidung  tampak  melebar  dan  menebal.  Tulang  pipi
Gambar 9. Ny. N usia 60 tahun dengan akromegali. Pada pemeriksaan MRI Kepala dengan kontras. A. T1WI Axial. B. T1WI+C Axial. C. T2*GRE Axial. D. T2FLAIR Axial. E. T1WI+C coronal. F. T2WI coronal. G. T1WI sagittal dan H. T1WI+C Sagital. Tampak  lesi Bentuk lobulated, batas tegas, tepi regular pada intrasella (regio hipofise) yang tampak menyebabkan pelebaran dan flattening dorsum sella serta pendesakan chiasma nerve optic , pada bagian  posterior  tampak  menempel  dengan  arteri  carotis  interna  kanan  kiri  berasal  dari pituitary  gland , cenderung makroadenoma. Tampak pula penebalan os cranium.
tampak tegas, dahi tampak menonjol, bibir menebal dan garis  wajah  tampak  jelas.  Dahi  dan  kulit  sekitarnya tampak  menebal.  Tulang  dagu  (mandibula)  tumbuh secara  perlahan,  terlihat  sekitar  beberapa  tahun 13,5,7,8 kemudian.
Pemeriksaan  radiologi  konvesional  cranium tampak  penebalan  pada  ossa  cranium  disertai peningkatan densitasnya, diploe tampak obliterasi, sella tursica, tempat bernaungnya kelenjar pituitary, bisa atau kadang tidak melebar, diameter maksimal pada AP 16  mm  dan  vertical  12  mm  serta  sinus  frontal  tampak melebar  dan  pnuematisasi  mastoid  air  cells  tampak 9 meningkat.
Pemeriksaan  radiologi  konvensional  toraks tampak  pelebaran  kosta  akibat  dari  peningkatan pertumbuhan costo–chondral . Pada pemeriksan radiologi konvensional vertebra tampak scalloping atau biconcavity posterior margin yang disebabkan oleh reabsorbsi tulang yang  terganggu,  kadang  tampak  pula  kifotik  thoracal dan  lordosis  lumbal.  Diskus  intervertebralis  kadang melebar  karna  pertumbuhan  kartilago  bertambah. Kelainan  artikuler  tampak  pada  akromegali  sebagai bagian  dari  komplikasi, degeneratif  joint  disease karena overgrowth dari kartilago. Kombinasi dari pelebaran celah sendi,  osteofit,  sclerosis  subkondral  dan  gambaran  lesi “cyst-like” mirip  dengan  proses  primer  osteoarthtritis. 14,7 Tampak pula gambaran ankylosing spondilitis.
Pemeriksaan  radiologi  konvensional  tangan tampak  pelebaran  caput  metacarpal  dengan  penebalan irregular kortek, gambaran seperti osteofit (bisa tampak),
peningkatan ukuran sesamoid pada metacarpophalangeal joint ibu jari (sangat membantu), nilai sesamoid indeks (didapat dari tinggi dan lebar, dalam mm) >30 mm pada wanita  dan  >40  pada  pria  yang  dicurigai  akromegali. Tampak  pula  perubahan  pada  bagian  distal  phalang; basis  tampak  melebar,  celah  sendi  juga  melebar  karna hipertrofi  kartilago  serta  hipertrofi soft  tissue (kadang), membentuk gambaran “spade-shaped finger” .
Pemeriksaan radiologi konvensional kaki tampak penebalan tumit (heel pad) yang diukur jarak dari dasar posteroinferior calcaneus ke dasar soft tissue kaki); N = 22–24mm.  Semakin  tebal,  maka  kemungkinan akromegali semakin besar tampak pula pelebaran celah sendi  metatarsophalangeal  disertai  abnormalitas  pada phalang distalnya (gambaran spade–like–♠ ).
Akromegali  disebabkan  oleh  banyak  faktor,  jika penyebab  akromegali  adalah  suatu  massa  pada  fossa pituitari,  maka  pemeriksaan  CT  scan  kepala  dan  MRI kepala  menjadi  modalitas  pemeriksaan  radiologi canggih yang dapat dilakukan. massa di kelenjar pituitari sangat  baik  didiagnosa  dengan  MRI,  karena  memiliki resolusi  teknik  paling  baik  dibandingkan  dengan modalitas  radiologi  lainnya  untuk  mengidentifikasi perubahan  soft  tissue.  Jika  dicurigai  suatu  tumor parasella,  MRI  khusus  difokuskan  ke  kelejar  pituitari, karena  jika  menggunakan  pemeriksaan  kepala  rutin dengan potongan yang tebal sering tidak memadai untuk
16 memvisualisasikan tumor hipofisis yang relatif kecil.
Pemeriksaan  MRI  kepala  tanpa  kontras  untuk menilai suatu tumor pada fossa pituitari dengan menilai
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
apakah ada atau tidak pelebaran dari sella tursika, erosi dari dinding sella tursica atau ekstensi ke sinus sphenoid atau  ke  glandula  pituitari  posterior,  apakah  meluas  ke regio  parasella  atau  sinus  cavernosus,  pendesekan infundibulum  dan  elevasi  chiasma  optikus.  Pada pemeriksaan MRI kepala dengan kontras, massa tumor 17 tampak slightly  enhancement .   Efek  massa  yang disebabkan  oleh  pendesakan  tumor  ini  bisa menimbulkan gejala klinis yang bervariasi diantara yaitu nyeri  kepala  sampai  keluhan  fungsi  penglihatan 18 menurun  akibat  dari  pendesakan  chiasma  optikus. Penilaian  ini  bisa  dibagi  dengan  grading  sistem  Knosp yang  dibagi  menjadi  5  grade  yaitu  grade  0  bila  massa tidak meluas melewati garis sepanjang aspek medial dari loop  bawah  dan  atas  dari  arteri  karotid  internal  (garis intercarotid medial), grade 1 bila massa meluas ke lateral melewati garis intercarotid medial tetapi tidak melewati garis  medial  dari  garis  intercarotid,  grade  2  bila  massa meluas ke lateral melewati garis intercarotid medial dan garis intercarotid tetapi tidak melewati garis intercarotid lateral.  Grade  3  bila  massa  meluas  melewati  garis intercarotid  lateral.  Grade  4  jika  massa  tampak 17 mengencase arteri karotis interna.

## SIMPULAN
Pemeriksaan  radiografi  konvensional  umumnya  cukup baik untuk mengidentifikasi awal dari suatu akromegali. MRI merupakan modalitas terpilih untuk mengevaluasi kelainan  pada  fossa  pituitari.  CT  Scan  efektif  untuk mengevaluasi erosi maupun destruksi tulang pada regio pituitari. Dengan menggunakan multi modalitas secara radiografi maka radiolog dapat memberikan interpretasi yang  lebih  bermakna  sehingga  membantu  dalam tatalaksana pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Chanson, P., Salenave, S., Kamenicky, P., Cazabat, L. & Young, J.  Acromegaly. Best  Pract.  Res.  Clin.  Endocrinol.  Metab .23, 555–574 (2009).
2. Hossain,  B.  &  Drake,  W.  M.  Acromegaly. Med.  (United Kingdom) 45, 480–483 (2017).
3. Melmed,  S. Acromegaly.  Endocrinology:  Adult  and  Pediatric (Elsevier Inc., 2016). doi:10.1016/B978-0-323-18907-1.00012-3
4. Melmed, S. Acromegaly. The Pituitary: Fourth Edition 1, (2017).
5. Information, B. Basic Information. i, 1–3 (2014).
6. Dąbrowska, A. M., Tarach, J. S., Kurowska, M. & Nowakowski, A.  State  of  the  art  paper  Thyroid  diseases  in  patients  with acromegaly. Arch. Med . Sci.4, 837–845 (2014).
7. Adam Greenspan, J. B. Orthopedic Imaging, Acromegaly . (2015).
8. Jack Edeiken M.D, P. j H. M. Goldens diagnostic radiology . (2003).
9. Nagaraj, T. et al . The size and morphology of sella turcica: A lateral cephalometric study. J. Med. Radiol. Pathol. Surg .1, 3–7 (2015).
11. Tehranchi, A., Motamedian, S. R., Saedi, S., Kabiri, S. & Shidfar, S.  Correlation  between  frontal  sinus  dimensions  and cephalometric indices: A cross-sectional study. Eur. J. Dent .11, 64–70 (2017).
12. Akhlaghi,  M.,  Bakhtavar,  K.,  Moarefdoost,  J.,  Kamali,  A.  & Rafeifar, S. Frontal sinus parameters in computed tomography and sex determination. Leg. Med .19, 22–27 (2016).
14. Tarhan,  F.,  Koç,  G.,  Erdo  an,  N.  K.  &  Örük,  G.  Hand Measurements  in  the  Follow-up  of  Acromegaly. Jbr – Btr 96, 311313 (2013).
15. Simone  Waldt,    Klaus  Woertler.  Measurement  and classifications in musculoskeletal radiology. (thieme, 2013).
16. Melmed,  S.  &  Kleinberg,  D. Pituitary  Masses  and  Tumors. Williams  Textbook  of  Endocrinology (Elsevier  Inc.,  2011). doi:10.1016/B978–1–4377–0324–5.00009–2
17. Maya, M. & Pressman, B. D. Pituitary Imaging. Pituit. Fourth Ed . 645669 (2017). doi:10.1016/B978–0–12–804169–7.00023–4
18. Ouyang, T., Rothfus, W. E., Ng, J. M. & Challinor, S. M. Imaging of the pituitary. Radiol. Clin. North Am .49, 549–571 (2011).
19. Mccracken, D. J. A. Y., Chu, J. & Oyesiku, N. M. 44 - Pituitary Tumors:  Diagnosis  and  Management.  Principles  of  Neurological S u r g e r y ( E l s e v i e r   I n c . ,   2 0 1 8 ) .   d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / B978–0–323–43140–8.00044–5
20. Randhawa,  A.,  Gogineni,  S.,  Mishra,  C.  &  Shetty,  S.  Marfan syndrome: Report of two cases with review of literature. Nig J Clin Pr .15, 364 (2012).
21. Features,  C.,  Diagnosis,  D.,  Features,  R.  &  Defects,  G.  B.  55 Marfan Syndrome. J. Bone Jt. Surg. Am . Vol. 741–743 23. Lundby,  R. Radiological  imaging  in  the  investigation  of  Marfan syndrome . (2011).
24. Dawn  A.  Tamarkin. Hypothalamus  and  Pituitary.  Williams T e x t b o o k   o f   E n d o c r i n o l o g y ( E l s e v i e r   I n c . ,   2 0 1 1 ) . doi:10.1016/B978–0–323–29738–7.00007–1
25. Mercado,  M.  Endocrine  and  Metabolic  Disorders. Curr. D i a g n o s i s   2 0 1 4 ( 2 0 1 4 ) .   d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / B978–1–4557–0296–1.00011–7
26. Katznelson,  L.  &  Atkinson,  J.  L.  D.  AACE  Guidelines  for  the diagnosis and treatment of Acromegaly. Endocr. Pract .17, 1–44 (2011).
27. Mebis,  L.  &  Berghe,  G.  Van  Den.  Best  Practice  &  Research Clinical  Endocrinology  &  Metabolism. Elsevier 25,  745–757 (2011).
Kasus Dua Orang Wanita Umur 36 Tahun dan 60 Tahun dengan Akromegali
Kematian Mendadak Akibat Kardiomiopati Hipertrofi pada Dewasa Muda
1 2 Raja Al Fath, Widya Iswara , Arif Rahman Sadad ,
2 2
Intarniati Nur Rohmah , Sigid Kirana Lintang Bhima
Latar belakang : Kematian mendadak merupakan kasus yang paling sering terjadi dan dapat  ditemukan  dalam  berbagai  macam  kondisi.  Penyebab  kematian  mendadak terbanyak  adalah  sistem  kardiovaskular  dan  salah  satu  kelainan  yang  jarang  terjadi adalah kardiomiopati hipertrofi. Kardiomiopati hipertrofi merupakan kelainan jantung yang  ditandai  dengan  hipertrofi  miokardial  akibat  mutasi  sarkomer  dengan  angka kejadian 1 dari 500 orang dewasa. Temuan utama pada kardiomiopati hipertrofi antara lain  adanya  hipertofi  ventrikel  dan  atau  septum  interventrikel,  kerusakan  miosit  dan peningkatan fibrosis miokardium. Terdapat variasi manifestasi klinis pada Kardiomiopati hipertrofi, dari asimptomatik hingga mengakibatkan kematian mendadak akibat gagal jantung.  Tujuan  laporan  kasus  ini  adalah  mengetahui  diagnosis  kematian  akibat kardiomiopati hipertrofi pada dewasa muda.
Kasus : Seorang laki-lakiusia 18 tahun ditemukan meninggal di kamar kostannya dibawa ke  kamar  jenazah  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  untuk  diotopsi.  Pemeriksaan  luar  tidak ditemukan  tanda-tanda  kekerasan.  Pemeriksaan  dalam  didapatkan  adanya  jendalan darah  dalam  ventrikel,  hipertrofi  ventrikel  kiri,  penebalan  pada  katub  jantung, pengerasan pada otot jantung dan penggantung katub serta tanda asfiksia. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan kardiomiopati hipertrofi.
Pembahasan : Patogenesis kardiomiopati hipertrofi dapat menyebabkan asfiksia yaitu terjadinya  mutasi  intrasarkomer  yang  meningkatkan  peningkatan  sensitivitas  dan produksi  Calsium  yang  mengakibatkan  peningkatan  kontraksi  miokardium  sehingga menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri. Selain itu juga terjadi peningkatan sintesis kolagen yang mengakibatkan terjadinya fibrosis miokard yang menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri. Terjadinya hipertrofi ventrikel kiri jangka panjang akan menyebabkan kondisi gagal jantung yang dapat mengakibatkan asfiksia.
Simpulan  : Kematian mendadak  akibat kardiomiopati hipertrofi  merupakan  hal  yang jarang.  Oleh  karena  itu  dibutuhkan  otopsi  yang  teliti  dan  pemeriksaan  histopatologi untuk mendiagnosis dengan pasti.
Kata kunci : Kematian mendadak, kardiomiopati hipertrofi, dewasa muda, sarkomer
1 Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo
2 Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 470–475

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.522
Diajukan: 05 Maret 2019 Diterima: 27 Maret 2019
Afiliasi Penulis: KSM Ilmu Kedokteran Forensik
Korespondensi Penulis: Raja Al Fath Widya Iswara Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: anggiyastivh@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kematian mendadak merupakan salah satu kasus yang paling sering terjadi dan dapat ditemukan dalam segala macam  kondisi.  Kematian  akibat  penyakit  jantung menduduki  persentase  tertinggi  dari  semua  penyebab
1 kematian  mendadak  yang  disebabkan  penyakit.   Salah satu kematian mendadak akibat penyakit jantung yang 2 jarang  terjadi  adalah  kardiomiopati  hipertrofi. Kardiomiopati  adalah  sekumpulan  kelainan  pada jantung  dengan  kelainan  utama  terbatas  pada miokardium.  Kondisi  ini  seringkali  berakhir  dengan gagal  jantung.  Kardiomiopati  hipertrofi  merupakan kelainan  jantung  yang  ditandai  oleh  hipertrofi
miokardial  tanpa  diketahui  etiologinya  yang  diduga akibat mutasi sarkomer dengan angka kejadian 1 dari 500 2,3 orang dewasa.
Kardiomiopati  hipertrofi  sering  tidak  terdeteksi sampai dewasa muda dan bahkan sampai usia 40 tahun, hanya  0,09%  anak  yang  diskrining  dengan  potensi kardiomiopati hipertrofi pada pemeriksaan fisik sebelum
4 olahraga.   Sulitnya  diagnosis  dini  kardiomiopati hipertrofi  juga  diakibatkan  banyaknya  variasi  mutasi genetik  dan  sifat  individual  dari  remodeling  jantung
5 yang  terjadi  selama  kehidupan  seseorang.   Temuan utama pada kardiomiopati hipertrofi antara lain adanya hipertofi  ventrikel  dan  atau  septum  interventrikel, kerusakan miosit dan peningkatan fibrosis miokardium.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
Background : Sudden death is the most common case and can be found in a variety of conditions. The most common cause of death is the cardiovascular  system  and  a  rare  one  disorders  is  hypertrophic  cardiomyopathy.  Hypertrophy  cardiomyopathy  is  a  heart  disorder characterized  by  myocardial  hypertrophy  due  to  sarcomere  mutations  with  an  incidence  of  1  in  500  adults.  The  main  findings  in hypertrophic cardiomyopathy include the presence of ventricular hypertrophy and / or interventricular septum, myocyte damage and increased myocardial fibrosis. There are variations in clinical manifestations in hypertrophic cardiomyopathy, from asymptomatic to sudden death due to heart failure. The purpose of this case report is to know the diagnosis of sudden death due to hypertrophic cardiomyopathy in young adults
Case : A 18-year-old man was found dead in his boarding room. On the external examination there were no signs of violence. On the internal examination in the presence of blood in the ventricles, left ventricular hypertrophy, thickening of the entire heart valve, hardening of the heart muscle and hanging valves and signs of asphyxia. Histopathological examination showed hypertrophic cardiomyopathy.
Discussion : The pathogenesis of hypertrophic cardiomyopathy can cause asphyxia is the occurrence of intrasarcomere mutations that increase  the  sensitivity  and  production  of  calcium  which  results  in  increased  contraction  of  the  myocardium  causing  left  ventricular hypertrophy. In addition there is also an increase in collagen synthesis which results in the occurrence of myocardial fibrosis which causes left ventricular hypertrophy. The occurrence of long-term left ventricular hypertrophy will cause a condition of heart failure which can lead to asphyxia.
Conclusion : Sudden death due to hypertrophic cardiomyopathy is rare one. Therefore a careful autopsy is needed and histopathological examination is needed to get definitive diagnose.
Keywords : Sudden death, hypertrophic cardiomyopathy, young adults, sarcomere

## Abstract

## Sudden death due to hypertrophic cardiomyopathy in young adults
Terdapat variasi manifestasi klinis pada Kardiomiopati hipertrofi,  dari  asimptomatik  hingga  mengakibatkan
4,5 kematian  mendadak  akibat  gagal  jantung.   Pada laporan kasus ini akan menyajikan kematian mendadak akibat kardiomiopati hipertrofi pada dewasa muda.

## LAPORAN KASUS
Seorang  laki-laki  usia  18  tahun,  berstatus  mahasiswa ditemukan meninggal di dalam kamar kost-nya tanggal 17  Juli  2015  pada  pukul  08.00  WIB.  Polisi  kemudian datang di TKP untuk melihat kondisi korban dan tidak menemukan  tanda-tanda  kekerasan  maupun  obat- obatan  di  dekat  korban.  Jenazah  kemudian  dibawa  ke kamar  jenazah  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  untuk dilakukan  otopsi  dengan  Nomor  Surat  Permintaan Visum: R/65/VII/2015/Ver/RESKRIM.
Dilakukan pemeriksaan jenazah di kamar jenazah RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pukul  10.30  WIB  dan didapatkan hasil : seorang laki-laki, usia+17 tahun, berat badan  58  kg,  panjang  badan  160  cm,  warna  kulit  sawo matang, rambut warna hitam, lurus, pendek, kesan gizi
2 cukup  (IMT  :  22,65  kg/m ).  Pemeriksaan  tanda  pasti kematian  didapatkan  lebam  mayat  pada  tengkuk, punggung, pinggang, bokong, warna merah keunguan, hilang  dengan  penekanan;  kaku  mayat  pada  kelopak mata, rahang bawah, dapat dilawan; pembusukan tidak ada. Pemeriksaan tubuh bagian luar didapatkan selaput lendir mulut tampak kebiruan, ujung jari dan jaringan di bawah  kuku  anggota  gerak  atas  dan  bawah  tampak kebiruan, tidak didapatkan tanda-tanda kekerasan.
Temuan  dari  pemeriksaan  tubuh  bagian  dalam didapatkan hasil :
 Rongga  kepala  :  berat  otak  besar  1300  gram,  berat otak  kecil  150  gram,  berat  batang  otak  100  gram, pelebaran  pembuluh  darah  pada  permukaan  otak, belitan  otak  melebar,  parit  otak  menyempit,  pada pengirisan  tampak  bintik  perdarahan  pada pengirisan otak besar, otak kecil dan batang otak.
 Leher : buih halus di saluran nafas, pembuluh darah terisi penuh dengan darah gelap dan encer .
 Rongga dada : paru kanan berat 500 gram, paru kiri berat 450 gram, pada pengirisan terdapat buih halus serta darah gelap dan encer, jantung berat 400 gram, pengerasan otot jantung dan katub jantung, rongga jantung kecil, tebal otot jantung kanan 1 cm, tebal otot jantung kiri 2 cm
 Rongga perut : pelebaran pembuluh darah tirai dan penggantung usus.
 Rongga  panggul  :  kandung  kemih  dalam  batas normal
Pada  pemeriksaan  toksikologi  dengan  menggunakan sampel darah dan urin tidak didapatkan racun apapun.
Temuan  dari  pemeriksaan  penunjang  berupa gambaran  histopatologi  otot  jantung  menunjukkan kerusakan  dan  hipertrofi  otot  jantung  dengan karakteristik  fibrosis  intersisial.  Dengan  kesimpulan sediaan menunjukan gambaran kardiomiopati hipertrofi yang mengakibatkan mati lemas.
Berdasarkan  temuan-temuan  yang  didapatkan dari  pemeriksaan  luar,  dalam  dan  penunjang  dapat disimpulkan  bahwa  sebab  kematian  korban  adalah penyakit  jantung  yaitu  kardiomiopati  hipertrofi  yang menimbulkan  kondisi  gagal  jantung  sehingga mengakibatkan  mati lemas. Waktu kematian antara dua sampai enam jam sebelum pemeriksaan dilakukan.

## PEMBAHASAN
Kardiomiopati  hipertrofi  adalah  suatupenyakit autosomal  dominan  yang  ditandai  olehhipertrofi ventrikel terutama ventrikel kiri (ketebalan > 15 mm pada satu atau lebih segmen miokardium) dan berhubungan dengan  non–dilatasi  ventrikel  dengan  tidak  adanya 6,7 kondisi lain yang menyebabkan kelainan pada jantung. Spektrum klinik dari kardiomiopati hipertrofi sangatlah kompleks  dan  mencakup  suatu  variasi  fenotip  yang mengarahkan  pada  perbedaan  tipe  dari  manifestasi.
Gambar 2. Histopatologi Otot Jantung
Walaupun banyak pasien kardiomiopati hipertrofi tanpa gejala  (asimptomatik),  sekitar  25%  akan  menimbulkan gejala atau risiko menjadi aritmia dan kematian jantung mendadak.  Kejadian  kematian  mendadak  pada kardiomiopati  hipertrofi  hanya  sekitar  1%  kasus terutama  pada  usia  muda  dan  atlet.  Pada  usia  lanjut kejadian  kematian  mendadak  akibat  kardiomiopati hipertrofi dapat terjadi namun dengan risiko yang sangat kecil.  Manifestasi  klinik  dapat  terjadi  tanpa  gejala prodormal  dan  hanya  50%  kasus  terjadi  setelah 7,8 melakukan aktivitas berat.
Kardiomiopati hipertrofi merupakan hasil mutasi pada  gen  yang  mengkode  komponen  sarkomer  otot jantung  sehingga  memberikan  dasar  patologis  untuk fenomena tersebut dan berpartisipasi dalam patofisiologi penyakit, seperti disfungsi diastolik dan perkembangan
4 iskemia.   Terdapat  tiga  mutasi  gen  utama  yang menyebabkan  kardiomiopati  hipertrofi  yaitu  MYH7,
4,9 MYBPC3  dan  TNNT2.   Mutasi  MYH7  adalah  mutasi rantai berat B–myosin yang hadir dalam 30–40% kasus kardiomiopati  hipertrofi.  MYH7  bertanggungjawab untuk rentang yang luas perubahan struktural mulai dari hipertrofi  ventrikel  kiri  berat  hingga  menjadi  gagal jantung  dan  mengakibatkan  kematian  jantung
10 mendadak.   Mutasi  MYBPC3  mengubah  protein pengikat myosin yang biasanya menyebabkan penyakit yang  lebih  ringan  dengan  onset  yang  lebih  tua  (usia paruh  baya)  dan  terjadi  pada  30–40%  kasus.  Sebagian besar  pasien  yang  mengalami  gagal  jantung  memiliki B–myosin  atau  mutasi  gen  protein  pengikat  myosin. TNNT2 mengkodekan untuk troponin T jantung. Mutasi
TNNT2  menyebabkan  perubahan  ringan  remodeling jantung  pada  10–15%  kasus  kardiomiopati  hipertrofi namun  sangat  berkorelasi  besar  dengan  kejadian
4,9 kematian jantung mendadak.
Pada  kardiomiopati  hipertrofi,  keadaan kontraktilitas  miokard  dipengaruhi  oleh  hipertrofi kardiomiosit,  kerusakan  dan  peningkatan  fibrosis
7 miokard.   Faktanya,  miokardium  jantung  pada kardiomiopati  hipertrofi  terdiri  dari  miosit  dengan  inti yang  terdistorsi  dan  miofibril  yang  tidak  teratur. Morfologi  ini  memiliki  dampak  negatif  pada  relaksasi jantung  dan  menyebabkan  aritmia  dan  progresifitas 11 gagal  jantung.   Meskipun  pengetahuan  yang  terbatas tentang  mekanisme  yang  terlibat  dalam  modifikasi kardiomiosit  pada  kardiomiopati  hipertrofi,  sudah diketahui  bahwa  patogenesis  utama  terkait  dengan mutasi  pada  tingkat  protein  sarkomer  dan  protein  lain yang  terlibat  dalam  kontraksi  otot  dan  kekuatan transduksi.  Sarkomer  yang  bertanggung  jawab  untuk kontraksi  otot,  dibentuk  oleh  miofibril  kontraktil  yang terdiri dari filamen tebal (miosin) dan filamen tipis (aktin dan  protein  pengatur  terkait  yaitu  tropomiosin  dan troponin C, I, dan T) yang saling meluncur melewati satu sama lain. Protein lain yang terlibat dalam pemeliharaan dan pengaturan struktur dan fungsi sarkomer termasuk myosin binding protein (MyBP)–c, titin, dan tropomyosin. Beberapa  mitokondria,  yang  bertanggung  jawab  untuk menghasilkan adenosin trifosfat (ATP) untuk kontraksi,
7,12 tersebar di antara myofibril.
Eksitasi  listrik  miosit  menyebabkan  tingginya peningkatan  konsentrasi  kalsium  intraseluler,  suatu
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
7
Gambar 3. Patogenesis gagal jantung akibat mutasi sarkomer/intrasarkomer
kondisi yang disebut perpaduan eksitasi-kontraksi, yang memulai pelepasan kalsium lebih lanjut dari retikulum sarkoplasma. Kontraksi sarkomer kemudian diprakarsai oleh  pengikatan  kalsium  dengan  troponin  C, memungkinkan  proyeksi  molekul  miosin  untuk berinteraksi dengan molekul aktin, melalui proses yang bergantung  pada  adenosin  trifosfat.  Relaksasi  terjadi akibat  turunnya  konsentrasi  kalsium  dalam  miosit  dan akibatnya  lepasnya  troponin  C.  Pada  kardiomiopati hipertrofi,  mutasi  yang  terjadi  pada  tingkat  sarkomer nantinya  akan  mengakibatkan  penggunaan  adenosin trifosfat  yang  tidak  efisien  atau  berlebihan  sehingga 12,13 menyebabkan  kekurangan  energi. Selain  itu, kebutuhan energi ini makan mempengaruhi homeostasis kalsium  dan  perpaduan  eksitasi–kontraksi,  yang  pada a k h i r n y a   m e m p e n g a r u h i   k a p a s i t a s   r e l a k s a s i kardiomiosit dan kekuatan kontraktilitas. Lebih jauh lagi, mutasi  pada  protein  sarkomer  tampaknya  memicu peningkatan  awaldalam  sintesis  kolagen  yang  akan m e n i m b u l k a n   f i b r o s i s   m i o k a r d   s e g e r a   p a d a kardiomiopati  hipertrofi.  Fibrosis  miokard  bersama dengan  peningkatan  ukuran  kardiomiosit  akan 7,14 menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri miokard.
Fibrosis  miokard  pada  pasien  kardiomiopati hipertrofi  sangat  berhubungan  erat  dengan  kematian miosit  yang  disebabkan  oleh  mutasi  sarkomer.  Karena terbatasnya fungsi dari kardiomiosit maka pemeliharaan integritas  struktural  jantung  dilakukan  oleh  fibroblas. Namun,  karena  fibroblas  tidak  memiliki  kapasitas kontraktil,upaya tambahan diperlukan dari kardiomiosit untuk  bertahan  sehinga  akan  menimbulkan  aktivasi neurohormonal, kematian kardiomiosit lebih lanjut dan peningkatan fibrosis. Fibrosis miokard dan iskemia lebih lanjut dapat mengakibatkan hipertrofi ventikel kiri dan menyebabkan  pasien  mengalami  aritmia  ventrikel  dan akhirnya  menyebabkan  kematian  jantung  mendadak. Kondisi  klinis  ini  terjadi  secara  tak  terduga,  terutama pada  orang  muda,  termasuk  atlet  terlatih.  Hipertrofi ventikel  kiri  sangat  tergantung  pada  usia,  terutama terjadi selama atau segera setelah periode pertumbuhan 7,14,15 somatik cepat yang terjadi selama masa pubertas.
Terdapat  dua  macam  bentuk  kardiomiopati hipertrofik  antara  lain  :  hipertrofi  yang  simetris  atau konsentris  dan  hipertrofi  septal  simetris  dengan  left ventricular  outflow  tract  obstruction  atau  disebut  juga idiopathic  hypertrophic  subaortic  stenosis (IHSS),  atau hypertrophic  obstructive  outflow  tract  obstruction dan 14,15 dengan tanda left ventricular outflow tract obstruction .
Gangguan  irama  sering  terjadi  dan  menyebababkan berdebar-debar,  pusing  sampai  sinkop.  Tekanan  darah sistolik  dapat  pula  menurun,  banyak  kasus k a r d i o m i o p a t i   h i p e r t r o f i k   t i d a k   b e r g e j a l a / 15,16 asimptomatik. Temuan post  mortem antara  lain  : hipertrofi ventrikel dengan atau tanpa hipertrofi septal, pengerasan  katup  jantung,  tanda-tanda  gagal  jantung 1 6 , 1 7 berupa  tanda  asfiksia. Pada  pemeriksaan
histopatologi didapatkan kerusakan, ekstrim hipertrofi, karakter  miosit  bercabang-cabang  dengan  fibrosis 17,18 intersisial.
Pada  kasus  ini  termasuk  dalam  kematian mendadak  karena  sejak  onset  gejala  sampai  kematian terjadi  berlangsung  kurang  dari  24  jam.  60–70% penyebab kematian mendadak terbanyak adalah akibat 1,16 penyakit kardiovaskular. Dari hasil otopsi didapatkan organ yang mengalami kelainan adalah jantung berupa kardiomegali dengan LVH, pengerasan otot jantung dan katub jantung, rongga jantung kecil disertai tanda-tanda mati  lemas  pada  organ  lain.  Oleh  karena  itu kemungkinan  besar  penyebab  kematiannya  adalah p e n y a k i t   k a r d i o v a s k u l a r .   P a d a   p e m e r i k s a a n histopatologi  menunjukan  gambaran  kardiomiopati. Kardiomiopati  sendiri  terbagi  atas  tiga  yaitu kardiomiopati  hipertrofi,  kardiomiopati  dilatasi  dan kardiomiopati  restriktif.  Perbedaan  utama  ketiga kardiomiopati  terletak  pada  ukuran  rongga  jantung, ketebalan dinding miokardium, serta fungsi sistolik dan 14,16,17 diastolik. Pada  pasien  yang  sudah  meninggal temuan post mortem yang patognomonis adalah ukuran rongga  jantung  dimana  pada  kardiomiopati  hipertrofi cenderung  kecil  atau  sempit  serta  miokardium
17 cenderung tebal (LVH).  Sesuai dengan temuan otopsi dan  histopatologis  dan  didukung  dengan  usia  korban maka  sangat  mendukung  diagnosis  pasti  kematian adalah kardiomiopati hipertrofi.
Patogenesis suatu kardiomiopati hipertrofi dapat menyebabkan  mati  lemas  yaitu  pada  kardiomiopati terjadi  mutasi  intrasarkomer  yang  meningkatkan peningkatan  sensitivitas  dan  produksi  Calsium  yang mengakibatkan  peningkatan  kontraksi  miokardium sehingga  menyebabkan  hipertrofi  ventrikel  kiri.  Selain itu  juga  terjadi  peningkatan  sintesis  kolagen  yang mengakibatkan  terjadinya  fibrosis  miokard  yang menyebabkan  hipertrofi  ventrikel  kiri.  Terjadinya hipertrofi  ventrikel  kiri  jangka  panjang  akan menyebabkan  kondisi  gagal  jantung  berupa  aritmia ventrikel  yang  dapat  mengakibatkan  afiksia  (mati 3,6,7 lemas).

## SIMPULAN
Kematian  mendadak  akibat  kardiomiopati  hipertrofi merupakan hal yang jarang. Kematian yang terjadi pada kardiomiopati  hipertrofi  akibat  kondisi  gagal  jantung sehingga  menyebabkan  mati  lemas.  Oleh  karena  itu dibutuhkan  otopsi  yang  teliti  dan  pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis dengan pasti.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wilhelm M et al . Sudden cardiac death in forensic medicine - swiss  recommendations  for  a  multidisciplinary  approach. Swiss Medical Weekly 2015; 145: 1–6.
2. Albakri  A.  Hypertrophic  cardiomyopathy:  A  review  of literature on clinical status and meta-analysis of diagnosis and clinical  management  methods.  Clinical  and  Medical Investigations 2018; 3(2): 1–16.
3. Bittencourt  MI et  al .  Sudden  death  in  hypertrophic cardiomyopathy.  International  Journal  of  Cardiovascular Sciences 2016;29(6):504–511.
4. Jacobs  C.  Hypertrophic  cardiomyopathy  in  adults:  An overview.  Journal  of  the  American  Association  of  Nurse Practitioners 2014; 26: 465–470
5. Christiaans  I et  al .  Manifest  disease,  risk  factors  for  sudden cardiac death and cardiac events in a large nationwide cohort of predicatively  tested  hypertrophic  cardiomyopathy  mutation carriers: Determining the best cardiological screening strategy. European Heart Journal 2011; 32 : 1161–1170.
6. Pantazis A, Vischer AS, Tome MCP, Castelletti S. Diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. Echo Research and Practice 2015; 10: 45–53.
7. Rodrigues  CR,  Fernandes  AR.  Genetics  of  hypertrophic cardiomyopathy: advances and pitfalls in molecular diagnosis and  therapy.  The  Application  of  Clinical  Genetics 2014;7:195–208.
8. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, et  al .  2011  ACCF/AHA  guideline  for  the  diagnosis  and treatment  of  hypertrophic  cardiomyopathy:  a  report  of  the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association  Task  Force  on  Practice  Guidelines.  J  Am  Coll Cardiol. 2011;58(25):2703–38.
9. Kacem  S,  Cheniti  G.  Genetic  testing  in  management  of hypertrophic cardiomyopathyfifth in series. European Journal of Cardiology Practice. 2015;13:26.
10. Melacini P et al . Clinicopathiology profiles of progressive heart failure  in  hypertrophic  cardiomyopathy.  European  Heart Journal 2010; 21: 2111–2123.
11. Teekakirikul  P,  Kelly  MA,  Rehm  HL,  Lakdawala  NK,  Funke BH.  Inherited  cardiomyopathies:  molecular  genetics  and clinical  genetic  testing  in  the  postgenomic  era.  J  Mol  Diagn. 2013;15:158–170.
12. Dupuis  LJ,  Lumens  J,  Arts  T,  Delhaas  T.  Mechano-chemical interactions in cardiac sarcomere contraction: a computational modeling  study.  PLOS  Computational  Biology  2016; 12(10):1–20.
13. Solaro RJ. Sarcomere control mechanisms and the dynamics of the cardiac cycle. J Biomed Biotechnol 2010: 1–8.
14. Argulian E, Sherrid MV, Messerli FH. Misconceptions and facts about hypertrophic cardiomyopathy. The American Journal of Medicine 2016; 129(2): 148–152.
15. Brouwer WP, Van Dijk SJ, Steinen GJ, Van Rossum AC, Van der Velden  J,  Germans  T.  The  development  of  familial hypertrophic  cardiomyopathy:  From  mutation  to  bedside. European Journal of Clinical Investigation 2011;41: 568–578.
16. Semsarian C, Ingles J, Maron MS, Maron BJ. New perspectives on  the  prevalence  of  hypertrophic  cardiomyopathy.  J  Am CollCardiol. 2015;65(12):1249–1254.
th 17. Saukko  P,  Knight  B.  Knight's  Forensic  Pathology  4   ed. HodderArnold, USA; 2016.
th 18. Kumar  V,  Abas  AK,  Aster  JC.  Robbins  Basic  Pathology  9 edition. London : Elsevier; 2011.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020

## Schneiderian Carcinoma

## Ledisda Apriana, Udadi Sadhana, Indra Wijaya, Vega Karlowee
Latar belakang : Squamous Cell Carcinoma (SCC) adalah keganasan paling umum dari kepala dan leher (sekitar 3%), tetapi hanya <1% dari seluruh jenis keganasan (insidensi jarang),  yang  dibagi  menjadi  jenis keratinizing dan non-keratinizing .  N on-keratinizing squamous cell carcinoma mempunyai berbagai nama lain, salah satunya Schneiderian carcinoma . Dahulu, Schneiderian carcinoma disebut sebagai Carcinoma Ex–Schneiderian Papilloma  (malignant transformation) .  Atas  kelangkaan  dan  keberagaman  penamaan kasus ini, maka penulis tertarik untuk menyajikan kasus ini.
Laporan kasus : Seorang laki-laki 68 tahun datang dengan keluhan utama benjolan di leher  kanan.  Dilakukan  tindakan wide eksisi  dan  rekontruksi,  kemudian  dikirimkan sampel untuk pemeriksaan histopatologi, didapatkan gambaran kelompok-kelompok sel epithelial ganas, dengan inti bulat oval, pleomorfik, hiperkromatik, berkromatin kasar, sitoplasma  eosinofilik,  mitosis  dapat  ditemukan,  tumbuh  papilifer,  infiltratif  diantara dalam stroma jaringan ikat fibrous. Dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan pengecatan imunohistokimia  yang  memberikan  hasil:  CK5/6  positif,  P63  positif,  dan  Ki67  positif >80%.
Diskusi  : Ciri  dan  gejala  pada  pasien  ini  sesuai  dengan  kekhasan  epidemiologi berdasarkan  literatur.  Berdasarkan  pemeriksaan  histopatologis  dan  pulasan imunohistokimia  menyokong  diagnosis Squamous  cell  carcinoma ,  transisional differenteated (Schneiderian carcinoma) regio colli sisi dekstra. Simpulan  : Pemeriksaan  histopatologi dan  imunohistokimia  pada  kasus  Schneiderian carcinoma  ini  menjadi  penting  serta  harus  dibedakan  dengan  jenis  lainnya  karena masing-masing manajemen dan prognosisnya pun berbeda.
Kata  kunci  : Schneiderian  carcinoma,  nonkeratinizing  squamous  cell  carcinoma, transisional differenteated, Carcinoma Ex–Schneiderian Papilloma
Program Studi Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak

## Case Report
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 476–480

## Medica Hospitalia
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.523
Diajukan: 05 Maret 2019 Diterima: 27 Maret 2019

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Kedokteran Forensik
Korespondensi Penulis: Raja Al Fath Widya Iswara Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: anggiyastivh@gmail.com
Background : Squamous Cell Carcinoma (SCC) is rare, accounting for <1% of malignant tumours and only about 3% of malignancies of the head and neck, that includes a keratinizing and a non keratinizing type. Nonkeratinizing squamous cell carcinoma has various other names, which  one  is  Schneiderian  carcinoma.  In  the  past,  Schneiderian  carcinoma  was  referred  to  as  Carcinoma  Ex  Schneiderian  Papilloma (Malignant Transformation). Based on the scarcity and diversity of naming these cases, the authors are interested to presenting this case. Case description : A 68-year-old man comes with a complaint of a lump in the right neck. Wide excision and reconstruction were carried out, then samples were sent for histopathology, a description of malignant epithelial cell groups, with oval, pleomorphic, hyperchromatic, coarse chromatin nuclei, eosinophilic cytoplasm, mitosis can be found, papilliferous growth, infiltrative within the tissue fibrous stroma. Follow–up examination with immunohistochemical staining that gave results: CK5/6 positive, P63 positive, and Ki67 >80%.
Discussion : Characteristics and symptoms in these patients are consistent with epidemiological characteristics based on literature. Based on histopathological and immunohistochemical examination support to diagnosis Squamous cell carcinoma, transitional differenteated (Schneiderian carcinoma) in colli region right side.
Conclusion : Histopathology and immunohistochemistry examination in the case of Schneiderian carcinoma are important and must be distinguished from other types because each management and prognosis are different.
Keywords : Schneiderian carcinoma, nonkeratinizing squamous cell carcinoma, transisional differenteated, Carcinoma Ex–Schneiderian Papilloma

## Abstract

## Schneiderian Carcinoma

## PENDAHULUAN
Squamous Cell Carcinoma (SCC) adalah neoplasma epitel ganas  yang  berasal  dari  epitel  mukosa  rongga  hidung atau  sinus  paranasal  yang  dibagi  menjadi  jenis keratinizing dan non–keratinizing . Non–keratinizing carcinoma mempunyai  berbagai  nama  lain,  yaitu: Schneiderian  carcinoma,  cylindrical  cell  carcinoma, transitional (cell) carcinoma, Ringertz carcinoma, respiratory 1 epithelial carcinoma. Schneiderian papilloma (SP) adalah tumor sinonasal jinak yang jarang, dimana transformasi ganas dilaporkan
sekitar 27%. Transformasi Schneiderian papilloma menjadi ganas secara umum berhubungan dengan adanya human papillomavirus (HPV),  displasia  skuamosa  yang signifikan,  atau  keganasan  umum  lainnya.  Inilah mengapa dahulu Schneiderian carcinoma disebut sebagai Carcinoma  Ex–Schneiderian  Papilloma  (malignant 2 transformation) .   Berdasarkan  uraian  tersebut,  atas kelangkaan dan keberagaman penamaan kasus ini, maka kami  disini  menyajikan  kasus Squamous  cell  carcinoma, transisional  differenteated  (Schneiderian  carcinoma) regio colli  sisi  dekstra,  yang  didiagnosis  menggunakan pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020
Gambar 1. A, B, C) Sediaan wide eksisi yang dikirim untuk pemeriksaan histopatologi
A
B C

## LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki 68 tahun datang ke RSUP Dr. Kariadi (RSDK)  tanggal  3  Januari  2019  dengan  keluhan  utama benjolan  di  leher  kanan  yang  semakin  lama  semakin membesar sejak Juni 2017. Pasien sebelumnya dilakukan eksisi biopsi di RSUD Tegal pada September 2017 dengan hasil  pemeriksaan  patologi  anatomi  (PA)  adalah transisional cell carcinoma. Pada pemeriksaan saat awal datang  di  RSDK  tidak  ditemukan  keluhan  maupun kelainan  fisik  lainnya.  Pasien  didiagnosis  klinis  awal dengan Squamous Cell Carcinoma Transisional Type regio Colli Dextra, T2N1M0. Pemeriksaan laboratorium darah saat  awal  datang  tak  tampak  kelainan  bermakna. Pemeriksaan  radiologi  foto  polos  thorax  dan  USG abdomen sehari setelah masuk rumah sakit dalam batas normal. Dilakukan tindakan wide eksisi dan rekontruksi, kemudian  dikirimkan  sampel.  Sediaan  yang  dikirim untuk  pemeriksaan  histopatologi  berupa  1  potong jaringan  yang  berupa  massa  melekat  kulit  dan  rambut berukuran total 10x8x4 cm, dengan ukuran kulit 10x8x0,2 cm,  kulit  memberi  kesan  dalam  batas  normal.  Massa
warna coklat keabuan, dengan konsistensi padat kenyal, tampak berdungkul-dungkul. Pada pemotongan, massa tampak berongga-rongga, sebagian rapuh, keluar cairan kecoklatan disertai area berpapil-papil, tampak pula area nekrotik diameter 4 cm disertai perdarahan [Gambar 1].
Pada  pemeriksaan  mikroskopis,  dengan pewarnaan  Haematoxylin  dan  Eosin  (HE)  tampak kelompok-kelompok  sel  epithelial  ganas,  dengan  inti bulat  oval,  pleomorfik,  hiperkromatik,  berkromatin kasar,  sitoplasma  eosinofilik,  mitosis  dapat  ditemukan, tumbuh  papilifer.  Massa  tumbuh  infiltratif  diantara stroma  jaringan  ikat  fibrous  yang  sembab,  hiperemis, disertai  sebukan  sel  radang  limfosit,  histiosit.  Tampak pula  gambaran  invasi  sel  ganas  pada  pembuluh  darah dan  limfe  diantara  proliferasi  folikel  limfoid  dengan centrum germinativum masih jelas [Gambar 2].
Dari  gambaran  histopatologi  HE,  didiagnosis sebagai Squamous cell carcinoma, transisional differenteated regio  colli  sisi  dekstra  disertai Reactive  hyperplasia lymphoid .  Dilakukan  pemeriksaan  lanjutan  dengan pengecatan  imunohistokimia  yang  memberikan  hasil: CK5/6  positif,  P63  positif,  dan  Ki67  positif  >80% [Gambar  3].  Berdasarkan  pemeriksaan  histopatologis
Schneiderian Carcinoma
Gambar 2. Gambaran mikroskopis. A) Tampak kelompok-kelompok sel epithelial ganas, dengan inti bulat oval, pleomorfik, hiperkromatik, berkromatin kasar, sitoplasma eosinofilik, mitosis dapat ditemukan, tumbuh papilifer, infiltratif diantara stroma jaringan ikat fibrous. B) Lymphangioinvasi; pewarnaan H&E, 100x.
A
B
Gambar 3. Pulasan imunohistokimia, 100x; A) CK5/6 (+) positif, B) P63 (+) positif dan C) Ki67 (+) positif >80% yang menyokong diagnosis Squamous cell carcinoma , transisional differenteated (Schneiderian carcinoma) regio colli sisi dekstra.
dan  pulasan  imunohistokimia  menyokong  diagnosis Squamous  cell  carcinoma , transisional differenteated (Schneiderian carcinoma) regio colli sisi dekstra.

## DISKUSI
Squamous Cell Carcinoma adalah neoplasma epitel ganas yang  berasal  dari  epitel  mukosa  rongga  hidung  atau sinus  paranasal  yang  mencakup  jenis keratinizing dan non–keratinizing . Non–keratinizing carcinoma mempunyai berbagai  nama  lain,  yaitu: Schneiderian  carcinoma, cylindrical  cell  carcinoma,  transitional  (cell)  carcinoma, 1 Ringertz carcinoma, respiratory epithelial carcinoma . Schneiderian papilloma (SP) adalah tumor sinonasal jinak yang jarang. Transformasi ganas dilaporkan sekitar 27%,  meskipun  dalam  praktik  sehari-hari  tingkat transformasi tampaknya jauh lebih rendah. Kriteria yang digunakan untuk menunjukkan transformasi ganas tidak didefinisikan dengan baik. Sementara ada beberapa seri dalam  literatur  Inggris  yang  melaporkan  transformasi ganas  pada Schneiderian  papilloma ,  informasi  tersebut dikelompokkan  dalam  data  tentang Schneiderian papilloma secara  umum,  tentang  adanya human papillomavirus (HPV),  signifikansi  displasia  skuamosa pada Schneiderian  papilloma ,  atau  tentang  keganasan secara  umum.  Inilah  mengapa  dahulu Schneiderian carcinoma disebut  sebagai Carcinoma  Ex–Schneiderian 2 Papilloma (malignant transformation) .
Sementara  itu,  SCC  adalah  keganasan  paling umum dari kepala dan leher (sekitar 3%), tetapi hanya <1% dari seluruh jenis keganasan (insidensi jarang). Ini sangat jarang pada anak-anak, dan laki-laki terkena lebih sering  (sekitar  1,5  kali)  dari  perempuan.  Secara  umum
1,3 usia pasien sekitar 55–65 tahun. Schneiderian papilloma , ada  tiga  jenis  ( exophytic,  inverted, dan oncocytic ) sebagaimana  didefinisikan  oleh  WHO.  SCC  dapat muncul  pada  ketiganya,  tetapi  sangat  jarang  pada
4 papilloma  eksofitik.   Dalam  kasus  kami,  pasien merupakan  seorang  laki-laki  usia  68  tahun,  dengan keluhan  benjolan  di  sisi  kanan  leher  yang  semakin membesar dan kadang nyeri. Ciri dan gejala pada pasien ini  sesuai  dengan  kekhasan  epidemiologi  berdasarkan literatur.
Secara  khas,  pada  pemeriksaan  histopatologis, Schneiderian  carcinoma tumbuh  berupa  sarang-sarang atau  sel-sel  saling  beranastomosis  dalam  lapisan submukosa. dengan stroma permukaan yang halus dan batas  yang  tumbuh  menonjol  ke  dalam  menimbulkan desmoplasia  minimal  atau  tidak  sama  sekali.  Pola  ini mengingatkan  pada  karsinoma  urothelial  (karenanya sinonim  juga  dengan  "karsinoma  sel  transisional")  dan mungkin  sulit  dikenali  sebagai  invasif,  terutama  pada biopsi kecil. Schneiderian carcinoma memiliki penampilan yang immatur, dengan atau tanpa keratinisasi minimal, inti tumor berbentuk oval, dan rasio inti dan sitoplasma tinggi.  Kadang-kadang  ada  sel-sel  musinus  yang
tersebar. Derajat atipia inti beragam, tetapi angka mitosis biasanya banyak, dan nekrosis sering terjadi. Tidak ada derajat  yang  ditetapkan  untuk  penilaian  tumor  dalam 1 varian ini.
SCC  dapat  berupa  eksofitik,  fungating,  atau papiler,  rapuh,  hemoragik,  sebagian  nekrotik,  atau
1,5 indurasi, terbatas maupun infiltratif.  Pada kasus kami, ciri  temuan  makroskopis  sesuai  dengan  ciri  pada literatur.
Gambaran  khas  dari  tumor  ini  ditandai  dengan pola pertumbuhan plexiform. Mengarah ke jaringan di bawahnya dengan batas yang halus, umumnya berbatas tegas.  Oleh  karena  itu,  bukti  pasti  invasi  stromal mungkin sulit ditemukan. Biasanya tidak ada maturasi pada  sarang-sarang  epitel,  seperti  pada  karsinoma  sel transisional  saluran  kemih,  yang  menyerupai  subtipe tumor  ini.  Atipia  sitologis  hadir  pada  tingkat  yang signifikan. Seperti namanya, tumor ini umumnya tidak menunjukkan  bukti  histologis  keratinisasi,  meskipun beberapa  derajat  mungkin  terlihat.  Tumor  mungkin berdiferensiasi  sedang  atau  buruk,  tipe  yang  terakhir sulit  dikenali  sebagai  skuamosa,  dan  harus  dibedakan 1,6 dari neuroblastoma atau karsinoma neuroendokrin. Sel-sel  neoplastik  imunoreaktif  dengan  pan- keratin  dan  sebagian  besar  kasus  menunjukkan  reaktif 2 fokal yang kuat dengan CK5/6, EMA, P63 dan CK903. CK5/6  positif  pada  sitoplasma  sel  tumor,  65–100%  di epitel  mesothelioma,  terutama  dikenali  pada squamous cell carcinoma pada kulit. EMA positif pada membran dan sitoplasma sel tumor, penanda pada banyak carcinoma dari  berbagai  jaringan  normal  maupun  neoplastik
7 termasuk  epitel  skuamosa.   P63  merupakan  penanda 8 yang  baik  untuk squamous  cell  carcinoma .   Kami menyajikan  kasus Squamous  cell  carcinoma , transisional differenteated  (Schneiderian  carcinoma) regio  colli  sisi d e k s t r a   y a n g   d i d i a g n o s i s   m e n g g u n a k a n imunohistokimia, dari hasil wide eksisi dan rekontruksi.
Penyakit  lokal  lanjut  memperburuk  prognosis. Kelangsungan  hidup  5  tahun  keseluruhan  untuk  SCC adalah  sekitar  60%.  Prognosis  berkorelasi  dengan stadium.  Pasien  dengan  tipe  karsinoma  non–keratin cenderung melakukan lebih baik daripada mereka yang 1 tipe keratinisasi.

## SIMPULAN
Squamous Cell Carcinoma adalah adalah keganasan paling umum dari kepala dan leher (sekitar 3%), tetapi hanya <1% dari seluruh jenis keganasan (insidensi jarang). SCC merupakan  neoplasma  epitel  ganas  yang  berasal  dari epitel mukosa rongga hidung atau sinus paranasal yang mencakup  jenis keratinizing dan non–keratinizing . Non–keratinizing  carcinoma mempunyai  berbagai  nama lain, Schneiderian  carcinoma merupakan  salah  satunya, Penamaan  ini  menjadi  penting  serta  harus  dibedakan dengan jenis lainnya karena masing-masing manajemen
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020

## dan prognosisnya pun berbeda.

## DAFTAR PUSTAKA
1. B.Z.  Pilch,  J.  Bouquot,  L.D.R.  Thompson.  Squamous  cell carcinoma.  WHO  Classification  of  Tumours:  Pathology  & Genetics Head and Neck Tumours. 2005: 15–17.
2. J  Nudell,  S  Chiosea,  L.D.R.  Thompson.  Carcinoma Ex–Schneiderian  Papilloma  (Malignant  Transformation):  A Clinicopathologic and Immunophenotypic Study of 20 Cases Combined  with  a  Comprehensive  Review  of  the  Literature. Head and Neck Pathol (2014) 8:269–286.
th
3. Lester  D.  R.  Thompson.  Update  From  the  4   Edition  of  the World  Health  Organization  Classification  of  Head  and  Neck Tumours: Tumours of the Ear. Head and Neck Pathol (2017) 11:78–87
4. James  S.  Lewis  Jr.  Sinonasal  Squamous  Cell  Carcinoma:  A Review with Emphasis on Emerging Histologic Subtypes and the  Role  of  Human  Papillomavirus.  Head  and  Neck  Pathol (2016) 10:60–67.
5. Juan Rosai. Respiratory tract: Nasal cavity, paranasal sinuses, th and  nasopharynx.  Surgical  Pathology:  10   edition.  2011: 291–297.
6. Hui Jeong Jeong, Jin Roh, Bong‑ Jae Lee, Kyung Ja Cho. Low- Grade Papillary Schneiderian Carcinoma: A Case Report. Head and Neck Pathol (2018) 12:131–135.
7. Michael  G.  Lacey.  Cell  Marque  Immunohistochemistry Reference Guide Vol.11. 2016: 1–309.
8. M.S.A.  Tuffaha,  H.  Guski,  G.  Kristiansen.  Epithelial-related antigen.  Immunohistochemistry  in  Tumor  Diagnostics.  2018: 24–26.

## Case report Guillain-Barré syndrome in pregnancy
1
2

## Fajar Sekti Reliyana , Retnaningsih
Background : Guillain-Barré Syndrome (GBS) is an acute demyelinating polyadiculopathy that usually present as progressive and symmetrical muscle weakness accompanied by absence or loss of deep tendon reflexes. This has been associated with various infectious agents, such as Campylobacter jejuni and usually occurs after 2–4 weeks after respiratory or  gastrointestinal  diseases.  Estimated  general  incidence  in  population  was  0.75–2: 100,000. Pregnancy can increase risk of GBS. The diagnostic criteria of GBS consist of clinical,  laboratory  and  electrophysiological  tests.  Developing  treatments  such  as plasmapheresis and intravenous immunoglobulin (IVIG) are relatively safe in pregnancy. Time  and  methode  of  delivery  are  based  on  obstetric  indications  and  depend  on maternal and fetal status.
Purpose : The condition is rare in pregnancy and only few cases have been reported in literature. Appropiate management of pregnant patients with GBS is needed.
Case report : We presented the case of a 20-year-old woman, with a 20–week pregnancy. She  had  experienced  various  complications  from  her  GBS  such  as  syndrome  of inapropriate  antidiuretic  hormone  secretion  (SIADH),  dysphagia,  type  2  respiratory failure,  and  infectious  during  hospital  treatment.  The  termination  of  pregnancy  was carried  out  at  34  weeks  with  consideration  of  maternal  and  fetal  conditions.  She delivered a healthy baby.
Conclusion : GBS in pregnancy must be handled by a multidisciplinary team involving neurologists, obstetricians, internist, and anesthetists.
Keywords  : Gullain  Barre  syndrome,  pregnancy,  intensive  care  management,  SIADH, Intraveva Immunoglobulin , plasmapharesis
1 Departement of Neurology Faculty Medicine Diponegoro University
2 Departement of Neurology Dr. Kariadi Hospital

## Abstract
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 481–486

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.524
Diajukan: 04 Maret 2019 Diterima: 14 April 2019

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Penyakit Saraf
Korespondensi Penulis: Fajar Sekti Reliyana Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: hisbulloh@yahoo.com

## INTRODUCTION
Guillain-Barre  syndrome  (GBS)  also  known  as  Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP) is characterized  by  progressive  weakness,  increases paralysis and areflexia with or without abnormal sensory function.  Common  symptoms  that  occur  are  flaccid
2,4 weakness  at  any  age.   Although  this  case  is  rare,  it increases  the  need  for  pregnant  women  with  GBS  to
1 support  ventilation  and  a  higher  mortality  rate  (10%). About  one  third  of  patients  with  GBS  will  require mechanical  ventilation  and  most  GBS–related  deaths occur  as  a  result  of  respiratory  failure.  In  developing countries, GBS has been shown to be an important cause of  flaccid  paralysis.  Population-based  surveys documented annual incidence of GBS had been carried out in various countries around the world and generally occur at rates of 1–3 per 100,000 individuals per year. In a cohort study, age–adjusted relative risk showed the risk for GBS was lower during pregnancy and increased after delivery.  The  condition  usually  relapse  during 4 consecutive pregnancy.
Occurrence  of  GBS  in  the  third  trimester  of pregnancy  carries  the  risk  of  respiratory  complications and  prematurity.  There  is  no  specific  therapy  for  GBS; Corticosteroids  when  used  alone  show  minimal therapeutic effect. Therapeutic Plasma Excange was the first  therapeutic  modality.  An  international  RCT compared  therapy  with  TPE,  IVIG  or  TPE  followed  by IVIG in 383 adult patients with severe GBS resulting in all three is equivalent. There were no significant differences
for  all  the  treatment  groups  in  disability  improvement nor the time recovery (TPE group 49 days, IVIG group 51  days,  and  TPE/IVIG  group  40  days).  In  primary treatment  TPE  procedure  is  recommended  Grade  1A, category I. After IVIG, TPE is recomended for grade 2C
11 category III.  There is no increased rate in spontaneous abortion  related  with  TPE  and  IVIG  treatment.  The increased  incidence  of  respiratory  complications  is mostly  caused  by  the  gravid  uterus.  Mechanical ventilation due to GBS: 33% in pregnancy vs 16% in non pregnancy.  Mortality  due  to  GB  syndrome  multiplies 5 when suffering in the third trimester.

## CASE REPORT
A 19-year-old woman in her first pregnancy, at 20 weeks gestation  reported  to  the  emergency  ward  becauseof numbness and weakness in all of her limbs for past 7 days and  difficulty  in  breathing  for  last  2  hours.  She  was  in acuterespiratory distress and a neurological examination revealed  decreased  power  in  all  limbs,  disphagia, disfonia,  N  IX–X  paralysis  with  decrease  swalowing, absent deep tendon reflexes, and sensory loss in her limb. The  size  of  her  uterus  history  corresponded  and ultrasound showed a 20 week single active fetus with no anomalies.
From blood examination we found mild aenemia, increased coagulation study quantitative D-dimer 1540, fibrinogen  titer  455.8,  Hb:  9.4;  Ht:  27.6;  Erytrocyt  3.17; Leucosyt  11.2;  Trombocyte  294;  blood  sugar  112;  acid lactat 1.8; SGOT 54; SGPT46; Ureum 13; creatinin 0.6; Mg:
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
(a)
(b)
0.75; Ca 2.34; Na: 142; K 3.5; Cl: 98 albumin 3.2). Blood gas analysys in normal value. From EMG we found bilateral severe degree of polycadiculopaty, with severe bilateral sensorimotor polyneuropathy that supports the SGB.
She was moved to Intensive Care Unit (ICU) with a probable  diagnosis  of  GBS,  with  acut  physiology  and chronic health evaluation (APACHE) score 5,   predicted death  rate  5.8%  and  PFR  374.    Investigations  included blood  biochemistry,  X–Ray  chest,  ECG  with  oxygen  in nassal canul 3 lpm. In CSF examination we found protein, glucose, pmn, mn, ecytrocyt cell in normal value. There was not albuminocytologic dissociation because the onset was below 7 days.
She received therapheutic plasma exchange nd th th th th
th 5 times frecuently on day 2 , 4 , 7 , 9   and 13 . On 9 day  her  condition  deteriorated  as  her  tidal  and  minute volume had decreased, she was ventilated on controlled mandatory ventilation (CMV) mode. She got fever with temperatur  38.0°C,  leucocyte  21.500,  she  underwent thorax  X–ray  with  the  result  of  pneumonia  and  right pleural  effusion.  HIV  screening  was  non  reactif.  From urine  culturegrowth  they  found  that  growing  bacteria was  eschericia  coli  (100.000CFU/ml)  and.  From  the sputum  cultur,  the  bacteria  that  we  found  was pseudomonas  aeruginosa.  She  was  diagnosed  urinary track  infection  and  pneumonia.It  decided  to  be  treated with amikacin for 7 days.
th On  day  16   she  got  very  thirsty,  without  fever, there  was  pitting  edema  in  lower  limb,  ANA  test  was
result 2.1 (negatif). The other finding hypoalbumin (1.7), h y p o n a t r e m i a   ( 1 3 3 ) ,   w i t h   p o l y u r i a   ( d y u r e s i s 2.7 cc/kgBB/h). Electrolyt within urine had been checked and the result were:  natrium 205 (N), kalium 14.2 (low), chloride  urine  176  (N).  We  corected  hypoalbumin  an hyponatremia. She was diagnosed SIADH.
th On  Day17 ,  she  got  fever  again,  from  result  of bronchial  swab  culture  found  Escherichia  coli  in bronchus.  She  was  diagnosed  with  Extended  spectrum beta–lactamases  (ESBL),  so  She  transfered  to  singgle room  to  prevent  droplet  infectionand  treated  with
nd th tygecyclin 100 mg in 1stday and 50 mg in 2 –7  day, the sensitive antibiotic of the culture result.
One  day  later  she  got  diarhea,  from  feces examination  we  found  protein,  fat  and  glucose malabsorption. She was treated with parenteral nutrition, aminofusin, smoflipid and enteral nutrition: proten.
th On 22  day, she got IvIg with therapeutic dose 0.4  gr/kgBB/24  hours  for  5  days  because  she  was  not being better with TPE.
th On  35   day,  she  got  fever,  temperature  38.5°C, with hyponatremia (116), polyuria. Hypokalemia 3.2, the results  of  procalcitonin  9.3  and  increased  into  18.76  on th 37 ,  the  result  from  culture  examination  we  found Acinetobacter  baumannii  in  urine,  staphylococcus haemolyticus from blood and pseudomonas aeruginosa from sputum. She got vancomycin 1 gr/12 h for 7 days afterwards due to sensitivity result. Electrolyte imbalance had been corrected.
Case report Guillain-Barré syndrome in pregnancy
Figure 2. (a) 30 week pregnancy (b) 2 days after delivery (a)
(b)
th On  44 ,  fever  (-),  from  culture  reexamination there was no bacteria growing, with pro calcitonin 3.96.
th On  56   day  the  patient  complained  of  itching between  the  fingers,  especially  at  night  it.  From dermatologist  examination  she  was  diagnosed  with scabies, she receive permethrin for 8 hour for three times procedure, continued with 2 time a day.
th On  62   day  she  got  fever  again,  and  hematuria, from  the  result  of  routine  urine  examination  we  found bacteriurua  dan  from  urine  culture  results,  obtained Acinetobacter  baumannii.  She  was  treated  with meropenem  1  gram/8  hour  due  to  sensitivity  test  of culture for 10 days.
th On 72  day, she was extubated and transfered to th HCU for delivery program at 34  week of pregnancy.
th On 86  day, she trough sectio caesaria program to deliver  of  her  baby  with  general  aenestecy.  The  birth weight of her baby is 1.600 gram and immedietly being transfered to unit for underweight newborn ward.
th On 88  the TORCH results was negative IgM, on toxoplasam IgG 43 (+), rubella 216 (+) IgG, HbSAg (-), anti DS DNA 2.1 (-), procalcitonin 0.20, anti HAV IgM 0, 0 (-). She was tranfered for regular ward and could go home 5 days later.

## DISCUSSION
TPE was the first therapeutic modality. An international RCT compared TPE, IVIG, and TPE followed by IVIG in 383 adult patients with severe AIDP and found all three modalities to be equivalent. There were no differences in the  three  treatment  groups  in  mean  disability improvement at 4 weeks nor the time to be able to walk without assistance (TPE group 49 days, IVIG group 11 51 days, and TPE/IVIG group 40 days).
Respiratory  failure  requiring  mechanical ventilation is a common complication of Guillain–Barré syndrome. Its etiology is clearly multifactorial but seems primarily  due  to  diaphragmatic  weakness.  Early prediction  of  decline  in  respiratory  function  and progression to mechanical ventilation can be obtained by a combination of clinical variables, including neck muscle weakness,  single  breath  count,  and  bulbar  weakness. Electrophysiological studies at the early stage of Guillain- Barré  syndrome  have  documented  prolonged  phrenic nerve  latency.  In  addition,  diaphragmatic  compound muscle  action  potential  latencies,  amplitude,  and duration  are  significantly  different  between Guillain–Barré  syndrome  patients  with  and  without respiratory failure. Although phrenic nerve conduction time  improves  over  time  (often  several  weeks),  this electrophysiological recording cannot be used to predict weaning  from  mechanical  ventilation,  as  full  clinical recovery usually precedes electrophysiological recovery. It  has  to  be  emphasized  that  phrenic  nerve electrophysiology has several limitations. It may not be
feasible  technically  in  each  patient  and  requires  an experienced  electrophysiologist.  Another  drawback  is that  phrenic  nerve  electrophysiology  explores  only diaphragmatic  weakness,  but  not  the  activity  of intercostal muscles that are also affected in patients with Guillain–Barré  syndrome  who  require  mechanical 15 ventilation.
SIADH  may  develop  during  or  after  maximum motor deficit in 30% of GBS patients and generally 65% of dysautonomy cases. Our patient had tetraparesis flaccid and an absent deep tendon reflexes with initial symptoms of SIADH and dysautonomy. Visceral afferent fibers may be  affected  together  with  autonomic  dysfunction  and parasympathetic  and  sympathetic  fibers,  leading  to sympathetic  and  parasympathetic  insufficiency  and hyperactivity  linked  to  neuropathy.  These  factors combined  with  vascular  tension  receptors  affecting peripheral  autonomic  fibers  causing  abnormal  ADH secretion from the neurohypophysis reduce the effects of vagal inhibition.   However, without dysautonomy, the relationship  between  GBS  and  SIADH  has  not  been clearly  explained.The  pathogenesis  of  GBS-related SIADH  is  uncertain.  Among  the  hypotheses, pathogenesis  may  be  linked  to  changed  osmoreceptor responses  due  to  new  lower  threshold  values  in  the osmoregulatory  system,  vasopressinincreased  tubular sensitivity  or  ADH  secretion  affecting  cardiac  volume and  afferent  peripheral  autonomic  neuropathy  of osmolarity  receptors.  Recently,  publications  have proposed that  a  multifunctional  cytokine,  interleukin  6 ( I L – 6 ) ,   m a y   p l a y   a   c e n t r a l   r o l e   i n   t h e 7 immunopathogenesis  of  SIADH  linked  to  GBS. Osmoreceptor dysregulation may contribute to polyuria, SIADH, and renal salt wasting related to AD leading to 8 hyponatremia.
Extended–spectrum  gram–negative  bacteria  are e m e r g i n g   p a t h o g e n s .   E x t e n d e d   s p e c t r u m beta–lactamases (ESBLs) are the enzymes that have the ability to hydrolyze and cause resistance to various types of  newer  β–lactam  antibiotics,  including  the expandedspectrum (or third generation) cephalosporins (eg.  cefotaxime,  ceftriaxone,  ceftazidime)  and monobactams (eg. aztreonam), but not the cephamycins (eg.  Cefoxitin  and  carbapenems  (eg.  imipenem, meropenem  and  etrapenem).  These  enzymes  are sensitive to β–lactamase inhibitors (sulbactam, clavulanic acid, and tazobactam). Major risk factors for colonization or  infection  with  ESBL  producing  organisms  are  long term antibiotic exposure, prolonged intensive care unit (ICU)  stay,  nursing  home  residency,  severe  illness, residence in an institution with high rates of ceftazidime and  other  third  generation  cephalosporin  use  and instrumentation  or  catheterisation.  E.  coli,  that  can produce ESBLs, has arisen and disseminated worldwide as  an  important  cause  of  both  nosocomial  and community infections and nowadays represents a major
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
10 threat.
Malabsorbsi  in  tractus  gastrointetinal  might  be result from disbyosis that could lead by antibiotic used. The  effects  of  antibiotics  on  the  gut  microbiome  are unique to each antibiotic and depend on several factors: the target spectra, the dose and duration, the methode of administration  and  the  pharmacokinetic  and pharmacodynamic  properties  of  theagent  (incomplete absorption or secretion of intravenous antibiotics by bile or intestinal mucosa may result in higher concentrations in  the  intestine  with  greater  ecological  effects. Disturbances  may  be  assessed  (1)  qualitatively (emergence of novel bacteria types with resistance genes, plasmids, and transposons) or (2) quantitatively (changes inmicrobiota  composition  due  to  antibiotic  pressures. Broadspectrum antibiotic treatments affect not only the aberrant pathogenic bacteria but also benefcial members of  the  gut  community,  reduce  diversity  and  richness, anddisturb the ecology of the gut. However, it remains a challenge  to  distinguish  antibiotic  effects  on  the  gut microbiota from other confounding factors such as stress, diet  andhost  genetics.  The  route  of  administration  has implications  forantibiotic–mediated  disturbances  in  the gut  microbiota  because  oral,  inhaled  and  intravenous routes  result  in  different  concentrations  in  different 14 sites.
In  patients  with  suspected  ventilator  associated pneumonia  (VAP),  It  is  recommended  including coverage  for  Staphylococcus  aureus,  Pseudomonas aeruginosa, and other gram–negative bacilli in all empiric regimens.  If  empiric  coverage  for Methicillin–resistant Staphylococcus  aureus (MRSA)  is  indicated,  it  is recommended  either  vancomycin  or  linezolid.    MRSA, Hospital aquired pneumonia (HAP)/VAP are recomended be treated with either vancomycin or linezolid rather than other antibiotics or antibiotic combinations. For patients with HAP/VAP due to P. aeruginosa, it is recommend that the choice of an antibiotic for deﬁnitive (not empiric) therapy  be  based  upon  the  results  of  antimicrobial susceptibility testing. For patients with HAP/VAP due to P.aeruginosa,  were  commend  against  aminoglycoside monotherapy (strong recommendation, very low-quality evidence).  Routine  antimicrobial  susceptibility  testing should include assessment of the sensitivity of the P .   A e r u g i n o s a   i s o l a t e t o p o l y m y x i n s (colistinorpolymyxinB)  in  settings  that  have  a  high 12 prevalence  of  extensively  resistant  organisms. Procalcitonin is a recently re–discovered biomarker that fulfils  many  of  these  requirements  especially  in comparison  to  conventional  and  widely  used  other biomarkers that have demonstrated superior diagnostic
16 accuracy for a variety of infections, including sepsis.
Scabies is a common parasitic skin disease, caused by  the  mite  Sarcoptes  scabiei.  It  is  characterized  by intensely  pruritic,  often  widespread,  popular,  and/or eczematous lesions, but a typical presentations can occur.
Complications include secondary bacterial infection and crusted (Norwegian) scabies.   Although the   prevalence of  scabies  in  pregnancy  has  not  been  systematically investigated, observation studies indicate that it accounts for  2–6%  of  all  skin  diseases  in  pregnancy.  Its  clinical presentation does not differ from that in non–pregnant women. Crusted scabies seems to be rare in pregnancy. Scabies  is  not  associated  with  adverse  pregnancy outcomes; however, it is very important to differentiate scabies  from  other  pruritic  skin  diseases  during pregnancy,  in  particular  specific  dermatoses  of pregnancy, so that scrapings for the mite, eggs, or fecal p e l l e t s   a n d   d e r m a t o s c o p y   t h a t   s h o w s   t h e jetliner–with–contrail  sign  at  the  site  of  infestation  are recommended in suspected cases. The history of intense pruritus  in  close  contact(s)  is  an  important  clue. Permethrin  5%  cream  (Category  B)  is  the  treatment  of choice  in  pregnancy.  Permethrin  is  a  pyrethroid with  </=  2%  systemic  absorption  rate.  No  evidence  of fetal  harm  or  mutagenicity  was  observed  in  animal studies with oral permethrin at exposed to permethrin st (31 during the 1  trimester), no differences in live births, spontaneous  abortions,  major  malformations,  birth weight,  and  gestational  age  at  delivery  were  observed when compared to matched controls. This was supported in a study of 196 pregnant women exposed to permethri doses of 200–400 mg/kg/day. Although it may cross the placenta, the risk for fetal exposure is minimal because permethrin  is  absorbed  in  only  small  amounts  and  is
13 rapidly metabolized.

## CONCLUSION
Although  GBS  is  relatively  rare  medical  condition  to encounter  inpregnancy,  the  challenge  of  it  requiring  a multidisciplinary approach. A prompt evaluation should be  undertaken  in  patients  presenting  with  the  typical clinical  features.  Treatment  includes  of  supportive  care with  respiratory  support  and  cardiac  monitoring  that should  be  followed,  when  needed,  by  either plasmapheresis or IVIG, both relatively safe inpregnancy. There are complication in GBS, that pure from GBS such us dysautonomy, SIADH, respiration failure and its from infection  and  malnutrition  that  must  be  treated  in  a pregnant women with imunocompromise condition.
GBS  is  not  an  indication  for  caesarian  delivery. Procedure  of  delivery  should  be  decided  individually, concidering  some  of  obstetric  indications.  Anesthesia should be performed according to maternal status and the result of anesthesiologist consult.

## REFERENCES
1. Zilberlicht  A,  Boms-YonaiN,  Cohen  K  and  Bardicef  M.  Case report: Gullian–Barre Syndrome in Pregnancy – A Case Report and Review of the Literature. Gynecology & Obstetrics. Haifa
34362, Israel: 2016
2. Ono M, Sato H, Sirahashi M, Tomioka N, Maeda J, Watanabe K, et al . Case Report Clinical Features of Miller-Fisher Syndrome in Pregnancy. Hindawi 2015
3. Koledade  A,  OguntayoAO,  Abubakar  S,  Katung  G,  Shittu  S. Clinically Diagnosed Guillain–Barre Syndrome in Pregnancy: Case Report and Review of Literature. Scientific research. 2014
4. Vasudev R, Tina TR. Case report: A Rare case of Guillain–Barré syndrome in pregnancy treated with plasma exchange. Asian journal of tranfusion. 2014 Vol. 8:59–60
5. Inamdar  S.A,  Inamdar  A.H,  Chaudhary  R,  Subhedar  V.S. Successful  maternal  and  fetal  outcome  of  Guillain–Barre syndrome complicating pregnancy: a case report. International Journal  of  Reproduction,  Contraception,  Obstetrics  and Gynecology. 2013 Sep;2(3):478–479
6. Ahmad  Y.S.  Saraf  Tepi:  Sindrom  Guillain–Barre.  Buku  ajar neurologi  Departemen  Neurologi  FK  UI.  2017  cetakan pertama: 677–688
7. Yilmaz M, Duran E, Topuz C, Kara D, Turgut N, Turkmen U, et al .  Clinical  Information:  Syndrome  of  inappropriate antidiuretic  hormone  secretion  related  to  Guillain–Barré syndrome  after  laparoscopic  cholecystectomy.  Revista Brasileira De Anestesiologia. Elsevier. 2014: 64(3): 193–198
8. Anandan  C,  Khuder  S.A,  Koffman  B.M.  Prevalence  of Autonomic  Dysfunction  in  Hospitalized  Patients  with GuillainBarre Syndrome. University of Toledo Medical Center. John Wiley & Sons, Inc. 2015
9. Ziganshin  R,  Ivanova  O.M,  Lomakin  Y.A.,  Belogurov  A.A, Kovalchuck  S.  I,  Azarkin et  al .  The  pathogenesis  of  the demyelinating  form  of  Guillain–Barre  syndrome: proteopeptidomic  and  immunological  profiling  of physiological fluids. MCP Papers in Press. 2016
10. Yadav  K.K,  Adhikari  N,  Khadka  R,  Pant  A.  D  and  Shah  B.
Multidrug  resistant  Enterobacteriaceae  and  extended spectrum  β–lactamase  producing  Escherichia  coli:  a cross–sectional  study  in  National  Kidney  Center,  Nepal. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2015: 4:42
11. Schwartz  J,  Padmanabhan  A,  Aqui  N,  Balogun  R,  Connelly- Smith L, Delaney M, et al . Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresisin  Clinical  Practice  Evidence–Based  Approach fromthe  Writing  Committee  of  the  American  Societyfor Apheresis:  The  Seventh  Special  Issue.  Journal  of  Clinical Apheresis. 2016 31:149–338
12. Kalil A.C, Metersky M.L, Klompas M, Muscedere J, Sweeney D.A,  Palmer  L.B, et  al .  Brozek  Management  of  Adults  With Hospital–acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of  America  and  the  American  Thoracic  Society.  IDSA Guideline Clinical Infectious Diseases. 2016:63
13. Müllegger  R.R,  Haring  N.S,  Glastz  M.  Skin  infections  in pregnancy. Clinics in dermatology. 2016: 34(3) 368-377
14. Deane J, Rea M.C, Fouhy F, Stanton C, Ross R.P, Plant B.J. Long- Term  Implications  of  Antibiotic  Use  on  Gut  Health  and Microbiota  in  Populations  Including  Patients  With  Cystic Fibrosis. The Gut–Brain Axis chapter 11. Elsevier Inc. 2016
15. Jonathan D, Emilie B, Gregory R, Marco V, Philippe H. Neurally adjusted  ventilatory  assist  during  weaning  from  respiratory support in a case of Guillain–Barré syndrome.Respiratory Care Journal. 2015
16. Ashitha L. Vijayan, Vanimaya, Shilpa, Saikant, Lakshmi, Kartik et al . Procalcitonin: a promising diagnostic marker for sepsis and antibiotic therapy. Journal of Intensive care. 2017

## Case report Guillain-Barré syndrome in pregnancy
1
2

## Fajar Sekti Reliyana , Retnaningsih
Background : Guillain-Barré Syndrome (GBS) is an acute demyelinating polyadiculopathy that usually present as progressive and symmetrical muscle weakness accompanied by absence or loss of deep tendon reflexes. This has been associated with various infectious agents, such as Campylobacter jejuni and usually occurs after 2–4 weeks after respiratory or  gastrointestinal  diseases.  Estimated  general  incidence  in  population  was  0.75–2: 100,000. Pregnancy can increase risk of GBS. The diagnostic criteria of GBS consist of clinical,  laboratory  and  electrophysiological  tests.  Developing  treatments  such  as plasmapheresis and intravenous immunoglobulin (IVIG) are relatively safe in pregnancy. Time  and  methode  of  delivery  are  based  on  obstetric  indications  and  depend  on maternal and fetal status.
Purpose : The condition is rare in pregnancy and only few cases have been reported in literature. Appropiate management of pregnant patients with GBS is needed.
Case report : We presented the case of a 20-year-old woman, with a 20–week pregnancy. She  had  experienced  various  complications  from  her  GBS  such  as  syndrome  of inapropriate  antidiuretic  hormone  secretion  (SIADH),  dysphagia,  type  2  respiratory failure,  and  infectious  during  hospital  treatment.  The  termination  of  pregnancy  was carried  out  at  34  weeks  with  consideration  of  maternal  and  fetal  conditions.  She delivered a healthy baby.
Conclusion : GBS in pregnancy must be handled by a multidisciplinary team involving neurologists, obstetricians, internist, and anesthetists.
Keywords  : Gullain  Barre  syndrome,  pregnancy,  intensive  care  management,  SIADH, Intraveva Immunoglobulin , plasmapharesis
1 Departement of Neurology Faculty Medicine Diponegoro University
2 Departement of Neurology Dr. Kariadi Hospital

## Abstract
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 481–486

## Medica Hospitalia
Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.438
Diajukan: 04 Maret 2019 Diterima: 14 April 2019

## Afiliasi Penulis:
KSM Ilmu Penyakit Saraf
Korespondensi Penulis: Fajar Sekti Reliyana Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: hisbulloh@yahoo.com

## INTRODUCTION
Guillain-Barre  syndrome  (GBS)  also  known  as  Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP) is characterized  by  progressive  weakness,  increases paralysis and areflexia with or without abnormal sensory function.  Common  symptoms  that  occur  are  flaccid
2,4 weakness  at  any  age.   Although  this  case  is  rare,  it increases  the  need  for  pregnant  women  with  GBS  to
1 support  ventilation  and  a  higher  mortality  rate  (10%). About  one  third  of  patients  with  GBS  will  require mechanical  ventilation  and  most  GBS–related  deaths occur  as  a  result  of  respiratory  failure.  In  developing countries, GBS has been shown to be an important cause of  flaccid  paralysis.  Population-based  surveys documented annual incidence of GBS had been carried out in various countries around the world and generally occur at rates of 1–3 per 100,000 individuals per year. In a cohort study, age–adjusted relative risk showed the risk for GBS was lower during pregnancy and increased after delivery.  The  condition  usually  relapse  during 4 consecutive pregnancy.
Occurrence  of  GBS  in  the  third  trimester  of pregnancy  carries  the  risk  of  respiratory  complications and  prematurity.  There  is  no  specific  therapy  for  GBS; Corticosteroids  when  used  alone  show  minimal therapeutic effect. Therapeutic Plasma Excange was the first  therapeutic  modality.  An  international  RCT compared  therapy  with  TPE,  IVIG  or  TPE  followed  by IVIG in 383 adult patients with severe GBS resulting in all three is equivalent. There were no significant differences
for  all  the  treatment  groups  in  disability  improvement nor the time recovery (TPE group 49 days, IVIG group 51  days,  and  TPE/IVIG  group  40  days).  In  primary treatment  TPE  procedure  is  recommended  Grade  1A, category I. After IVIG, TPE is recomended for grade 2C
11 category III.  There is no increased rate in spontaneous abortion  related  with  TPE  and  IVIG  treatment.  The increased  incidence  of  respiratory  complications  is mostly  caused  by  the  gravid  uterus.  Mechanical ventilation due to GBS: 33% in pregnancy vs 16% in non pregnancy.  Mortality  due  to  GB  syndrome  multiplies 5 when suffering in the third trimester.

## CASE REPORT
A 19-year-old woman in her first pregnancy, at 20 weeks gestation  reported  to  the  emergency  ward  becauseof numbness and weakness in all of her limbs for past 7 days and  difficulty  in  breathing  for  last  2  hours.  She  was  in acuterespiratory distress and a neurological examination revealed  decreased  power  in  all  limbs,  disphagia, disfonia,  N  IX–X  paralysis  with  decrease  swalowing, absent deep tendon reflexes, and sensory loss in her limb. The  size  of  her  uterus  history  corresponded  and ultrasound showed a 20 week single active fetus with no anomalies.
From blood examination we found mild aenemia, increased coagulation study quantitative D-dimer 1540, fibrinogen  titer  455.8,  Hb:  9.4;  Ht:  27.6;  Erytrocyt  3.17; Leucosyt  11.2;  Trombocyte  294;  blood  sugar  112;  acid lactat 1.8; SGOT 54; SGPT46; Ureum 13; creatinin 0.6; Mg:
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
(a)
(b)
0.75; Ca 2.34; Na: 142; K 3.5; Cl: 98 albumin 3.2). Blood gas analysys in normal value. From EMG we found bilateral severe degree of polycadiculopaty, with severe bilateral sensorimotor polyneuropathy that supports the SGB.
She was moved to Intensive Care Unit (ICU) with a probable  diagnosis  of  GBS,  with  acut  physiology  and chronic health evaluation (APACHE) score 5,   predicted death  rate  5.8%  and  PFR  374.    Investigations  included blood  biochemistry,  X–Ray  chest,  ECG  with  oxygen  in nassal canul 3 lpm. In CSF examination we found protein, glucose, pmn, mn, ecytrocyt cell in normal value. There was not albuminocytologic dissociation because the onset was below 7 days.
She received therapheutic plasma exchange nd th th th th
th 5 times frecuently on day 2 , 4 , 7 , 9   and 13 . On 9 day  her  condition  deteriorated  as  her  tidal  and  minute volume had decreased, she was ventilated on controlled mandatory ventilation (CMV) mode. She got fever with temperatur  38.0°C,  leucocyte  21.500,  she  underwent thorax  X–ray  with  the  result  of  pneumonia  and  right pleural  effusion.  HIV  screening  was  non  reactif.  From urine  culturegrowth  they  found  that  growing  bacteria was  eschericia  coli  (100.000CFU/ml)  and.  From  the sputum  cultur,  the  bacteria  that  we  found  was pseudomonas  aeruginosa.  She  was  diagnosed  urinary track  infection  and  pneumonia.It  decided  to  be  treated with amikacin for 7 days.
th On  day  16   she  got  very  thirsty,  without  fever, there  was  pitting  edema  in  lower  limb,  ANA  test  was
result 2.1 (negatif). The other finding hypoalbumin (1.7), h y p o n a t r e m i a   ( 1 3 3 ) ,   w i t h   p o l y u r i a   ( d y u r e s i s 2.7 cc/kgBB/h). Electrolyt within urine had been checked and the result were:  natrium 205 (N), kalium 14.2 (low), chloride  urine  176  (N).  We  corected  hypoalbumin  an hyponatremia. She was diagnosed SIADH.
th On  Day17 ,  she  got  fever  again,  from  result  of bronchial  swab  culture  found  Escherichia  coli  in bronchus.  She  was  diagnosed  with  Extended  spectrum beta–lactamases  (ESBL),  so  She  transfered  to  singgle room  to  prevent  droplet  infectionand  treated  with
nd th tygecyclin 100 mg in 1stday and 50 mg in 2 –7  day, the sensitive antibiotic of the culture result.
One  day  later  she  got  diarhea,  from  feces examination  we  found  protein,  fat  and  glucose malabsorption. She was treated with parenteral nutrition, aminofusin, smoflipid and enteral nutrition: proten.
th On 22  day, she got IvIg with therapeutic dose 0.4  gr/kgBB/24  hours  for  5  days  because  she  was  not being better with TPE.
th On  35   day,  she  got  fever,  temperature  38.5°C, with hyponatremia (116), polyuria. Hypokalemia 3.2, the results  of  procalcitonin  9.3  and  increased  into  18.76  on th 37 ,  the  result  from  culture  examination  we  found Acinetobacter  baumannii  in  urine,  staphylococcus haemolyticus from blood and pseudomonas aeruginosa from sputum. She got vancomycin 1 gr/12 h for 7 days afterwards due to sensitivity result. Electrolyte imbalance had been corrected.
Case report Guillain-Barré syndrome in pregnancy
Figure 2. (a) 30 week pregnancy (b) 2 days after delivery (a)
(b)
th On  44 ,  fever  (-),  from  culture  reexamination there was no bacteria growing, with pro calcitonin 3.96.
th On  56   day  the  patient  complained  of  itching between  the  fingers,  especially  at  night  it.  From dermatologist  examination  she  was  diagnosed  with scabies, she receive permethrin for 8 hour for three times procedure, continued with 2 time a day.
th On  62   day  she  got  fever  again,  and  hematuria, from  the  result  of  routine  urine  examination  we  found bacteriurua  dan  from  urine  culture  results,  obtained Acinetobacter  baumannii.  She  was  treated  with meropenem  1  gram/8  hour  due  to  sensitivity  test  of culture for 10 days.
th On 72  day, she was extubated and transfered to th HCU for delivery program at 34  week of pregnancy.
th On 86  day, she trough sectio caesaria program to deliver  of  her  baby  with  general  aenestecy.  The  birth weight of her baby is 1.600 gram and immedietly being transfered to unit for underweight newborn ward.
th On 88  the TORCH results was negative IgM, on toxoplasam IgG 43 (+), rubella 216 (+) IgG, HbSAg (-), anti DS DNA 2.1 (-), procalcitonin 0.20, anti HAV IgM 0, 0 (-). She was tranfered for regular ward and could go home 5 days later.

## DISCUSSION
TPE was the first therapeutic modality. An international RCT compared TPE, IVIG, and TPE followed by IVIG in 383 adult patients with severe AIDP and found all three modalities to be equivalent. There were no differences in the  three  treatment  groups  in  mean  disability improvement at 4 weeks nor the time to be able to walk without assistance (TPE group 49 days, IVIG group 11 51 days, and TPE/IVIG group 40 days).
Respiratory  failure  requiring  mechanical ventilation is a common complication of Guillain–Barré syndrome. Its etiology is clearly multifactorial but seems primarily  due  to  diaphragmatic  weakness.  Early prediction  of  decline  in  respiratory  function  and progression to mechanical ventilation can be obtained by a combination of clinical variables, including neck muscle weakness,  single  breath  count,  and  bulbar  weakness. Electrophysiological studies at the early stage of Guillain- Barré  syndrome  have  documented  prolonged  phrenic nerve  latency.  In  addition,  diaphragmatic  compound muscle  action  potential  latencies,  amplitude,  and duration  are  significantly  different  between Guillain–Barré  syndrome  patients  with  and  without respiratory failure. Although phrenic nerve conduction time  improves  over  time  (often  several  weeks),  this electrophysiological recording cannot be used to predict weaning  from  mechanical  ventilation,  as  full  clinical recovery usually precedes electrophysiological recovery. It  has  to  be  emphasized  that  phrenic  nerve electrophysiology has several limitations. It may not be
feasible  technically  in  each  patient  and  requires  an experienced  electrophysiologist.  Another  drawback  is that  phrenic  nerve  electrophysiology  explores  only diaphragmatic  weakness,  but  not  the  activity  of intercostal muscles that are also affected in patients with Guillain–Barré  syndrome  who  require  mechanical 15 ventilation.
SIADH  may  develop  during  or  after  maximum motor deficit in 30% of GBS patients and generally 65% of dysautonomy cases. Our patient had tetraparesis flaccid and an absent deep tendon reflexes with initial symptoms of SIADH and dysautonomy. Visceral afferent fibers may be  affected  together  with  autonomic  dysfunction  and parasympathetic  and  sympathetic  fibers,  leading  to sympathetic  and  parasympathetic  insufficiency  and hyperactivity  linked  to  neuropathy.  These  factors combined  with  vascular  tension  receptors  affecting peripheral  autonomic  fibers  causing  abnormal  ADH secretion from the neurohypophysis reduce the effects of vagal inhibition.   However, without dysautonomy, the relationship  between  GBS  and  SIADH  has  not  been clearly  explained.The  pathogenesis  of  GBS-related SIADH  is  uncertain.  Among  the  hypotheses, pathogenesis  may  be  linked  to  changed  osmoreceptor responses  due  to  new  lower  threshold  values  in  the osmoregulatory  system,  vasopressinincreased  tubular sensitivity  or  ADH  secretion  affecting  cardiac  volume and  afferent  peripheral  autonomic  neuropathy  of osmolarity  receptors.  Recently,  publications  have proposed that  a  multifunctional  cytokine,  interleukin  6 ( I L – 6 ) ,   m a y   p l a y   a   c e n t r a l   r o l e   i n   t h e 7 immunopathogenesis  of  SIADH  linked  to  GBS. Osmoreceptor dysregulation may contribute to polyuria, SIADH, and renal salt wasting related to AD leading to 8 hyponatremia.
Extended–spectrum  gram–negative  bacteria  are e m e r g i n g   p a t h o g e n s .   E x t e n d e d   s p e c t r u m beta–lactamases (ESBLs) are the enzymes that have the ability to hydrolyze and cause resistance to various types of  newer  β–lactam  antibiotics,  including  the expandedspectrum (or third generation) cephalosporins (eg.  cefotaxime,  ceftriaxone,  ceftazidime)  and monobactams (eg. aztreonam), but not the cephamycins (eg.  Cefoxitin  and  carbapenems  (eg.  imipenem, meropenem  and  etrapenem).  These  enzymes  are sensitive to β–lactamase inhibitors (sulbactam, clavulanic acid, and tazobactam). Major risk factors for colonization or  infection  with  ESBL  producing  organisms  are  long term antibiotic exposure, prolonged intensive care unit (ICU)  stay,  nursing  home  residency,  severe  illness, residence in an institution with high rates of ceftazidime and  other  third  generation  cephalosporin  use  and instrumentation  or  catheterisation.  E.  coli,  that  can produce ESBLs, has arisen and disseminated worldwide as  an  important  cause  of  both  nosocomial  and community infections and nowadays represents a major
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
10 threat.
Malabsorbsi  in  tractus  gastrointetinal  might  be result from disbyosis that could lead by antibiotic used. The  effects  of  antibiotics  on  the  gut  microbiome  are unique to each antibiotic and depend on several factors: the target spectra, the dose and duration, the methode of administration  and  the  pharmacokinetic  and pharmacodynamic  properties  of  theagent  (incomplete absorption or secretion of intravenous antibiotics by bile or intestinal mucosa may result in higher concentrations in  the  intestine  with  greater  ecological  effects. Disturbances  may  be  assessed  (1)  qualitatively (emergence of novel bacteria types with resistance genes, plasmids, and transposons) or (2) quantitatively (changes inmicrobiota  composition  due  to  antibiotic  pressures. Broadspectrum antibiotic treatments affect not only the aberrant pathogenic bacteria but also benefcial members of  the  gut  community,  reduce  diversity  and  richness, anddisturb the ecology of the gut. However, it remains a challenge  to  distinguish  antibiotic  effects  on  the  gut microbiota from other confounding factors such as stress, diet  andhost  genetics.  The  route  of  administration  has implications  forantibiotic–mediated  disturbances  in  the gut  microbiota  because  oral,  inhaled  and  intravenous routes  result  in  different  concentrations  in  different 14 sites.
In  patients  with  suspected  ventilator  associated pneumonia  (VAP),  It  is  recommended  including coverage  for  Staphylococcus  aureus,  Pseudomonas aeruginosa, and other gram–negative bacilli in all empiric regimens.  If  empiric  coverage  for Methicillin–resistant Staphylococcus  aureus (MRSA)  is  indicated,  it  is recommended  either  vancomycin  or  linezolid.    MRSA, Hospital aquired pneumonia (HAP)/VAP are recomended be treated with either vancomycin or linezolid rather than other antibiotics or antibiotic combinations. For patients with HAP/VAP due to P. aeruginosa, it is recommend that the choice of an antibiotic for deﬁnitive (not empiric) therapy  be  based  upon  the  results  of  antimicrobial susceptibility testing. For patients with HAP/VAP due to P.aeruginosa,  were  commend  against  aminoglycoside monotherapy (strong recommendation, very low-quality evidence).  Routine  antimicrobial  susceptibility  testing should include assessment of the sensitivity of the P .   A e r u g i n o s a   i s o l a t e t o p o l y m y x i n s (colistinorpolymyxinB)  in  settings  that  have  a  high 12 prevalence  of  extensively  resistant  organisms. Procalcitonin is a recently re–discovered biomarker that fulfils  many  of  these  requirements  especially  in comparison  to  conventional  and  widely  used  other biomarkers that have demonstrated superior diagnostic
16 accuracy for a variety of infections, including sepsis.
Scabies is a common parasitic skin disease, caused by  the  mite  Sarcoptes  scabiei.  It  is  characterized  by intensely  pruritic,  often  widespread,  popular,  and/or eczematous lesions, but a typical presentations can occur.
Complications include secondary bacterial infection and crusted (Norwegian) scabies.   Although the   prevalence of  scabies  in  pregnancy  has  not  been  systematically investigated, observation studies indicate that it accounts for  2–6%  of  all  skin  diseases  in  pregnancy.  Its  clinical presentation does not differ from that in non–pregnant women. Crusted scabies seems to be rare in pregnancy. Scabies  is  not  associated  with  adverse  pregnancy outcomes; however, it is very important to differentiate scabies  from  other  pruritic  skin  diseases  during pregnancy,  in  particular  specific  dermatoses  of pregnancy, so that scrapings for the mite, eggs, or fecal p e l l e t s   a n d   d e r m a t o s c o p y   t h a t   s h o w s   t h e jetliner–with–contrail  sign  at  the  site  of  infestation  are recommended in suspected cases. The history of intense pruritus  in  close  contact(s)  is  an  important  clue. Permethrin  5%  cream  (Category  B)  is  the  treatment  of choice  in  pregnancy.  Permethrin  is  a  pyrethroid with  </=  2%  systemic  absorption  rate.  No  evidence  of fetal  harm  or  mutagenicity  was  observed  in  animal studies with oral permethrin at exposed to permethrin st (31 during the 1  trimester), no differences in live births, spontaneous  abortions,  major  malformations,  birth weight,  and  gestational  age  at  delivery  were  observed when compared to matched controls. This was supported in a study of 196 pregnant women exposed to permethri doses of 200–400 mg/kg/day. Although it may cross the placenta, the risk for fetal exposure is minimal because permethrin  is  absorbed  in  only  small  amounts  and  is
13 rapidly metabolized.

## CONCLUSION
Although  GBS  is  relatively  rare  medical  condition  to encounter  inpregnancy,  the  challenge  of  it  requiring  a multidisciplinary approach. A prompt evaluation should be  undertaken  in  patients  presenting  with  the  typical clinical  features.  Treatment  includes  of  supportive  care with  respiratory  support  and  cardiac  monitoring  that should  be  followed,  when  needed,  by  either plasmapheresis or IVIG, both relatively safe inpregnancy. There are complication in GBS, that pure from GBS such us dysautonomy, SIADH, respiration failure and its from infection  and  malnutrition  that  must  be  treated  in  a pregnant women with imunocompromise condition.
GBS  is  not  an  indication  for  caesarian  delivery. Procedure  of  delivery  should  be  decided  individually, concidering  some  of  obstetric  indications.  Anesthesia should be performed according to maternal status and the result of anesthesiologist consult.

## REFERENCES
1. Zilberlicht  A,  Boms-YonaiN,  Cohen  K  and  Bardicef  M.  Case report: Gullian–Barre Syndrome in Pregnancy – A Case Report and Review of the Literature. Gynecology & Obstetrics. Haifa
34362, Israel: 2016
2. Ono M, Sato H, Sirahashi M, Tomioka N, Maeda J, Watanabe K, et al . Case Report Clinical Features of Miller-Fisher Syndrome in Pregnancy. Hindawi 2015
3. Koledade  A,  OguntayoAO,  Abubakar  S,  Katung  G,  Shittu  S. Clinically Diagnosed Guillain–Barre Syndrome in Pregnancy: Case Report and Review of Literature. Scientific research. 2014
4. Vasudev R, Tina TR. Case report: A Rare case of Guillain–Barré syndrome in pregnancy treated with plasma exchange. Asian journal of tranfusion. 2014 Vol. 8:59–60
5. Inamdar  S.A,  Inamdar  A.H,  Chaudhary  R,  Subhedar  V.S. Successful  maternal  and  fetal  outcome  of  Guillain–Barre syndrome complicating pregnancy: a case report. International Journal  of  Reproduction,  Contraception,  Obstetrics  and Gynecology. 2013 Sep;2(3):478–479
6. Ahmad  Y.S.  Saraf  Tepi:  Sindrom  Guillain–Barre.  Buku  ajar neurologi  Departemen  Neurologi  FK  UI.  2017  cetakan pertama: 677–688
7. Yilmaz M, Duran E, Topuz C, Kara D, Turgut N, Turkmen U, et al .  Clinical  Information:  Syndrome  of  inappropriate antidiuretic  hormone  secretion  related  to  Guillain–Barré syndrome  after  laparoscopic  cholecystectomy.  Revista Brasileira De Anestesiologia. Elsevier. 2014: 64(3): 193–198
8. Anandan  C,  Khuder  S.A,  Koffman  B.M.  Prevalence  of Autonomic  Dysfunction  in  Hospitalized  Patients  with GuillainBarre Syndrome. University of Toledo Medical Center. John Wiley & Sons, Inc. 2015
9. Ziganshin  R,  Ivanova  O.M,  Lomakin  Y.A.,  Belogurov  A.A, Kovalchuck  S.  I,  Azarkin et  al .  The  pathogenesis  of  the demyelinating  form  of  Guillain–Barre  syndrome: proteopeptidomic  and  immunological  profiling  of physiological fluids. MCP Papers in Press. 2016
10. Yadav  K.K,  Adhikari  N,  Khadka  R,  Pant  A.  D  and  Shah  B.
Multidrug  resistant  Enterobacteriaceae  and  extended spectrum  β–lactamase  producing  Escherichia  coli:  a cross–sectional  study  in  National  Kidney  Center,  Nepal. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2015: 4:42
11. Schwartz  J,  Padmanabhan  A,  Aqui  N,  Balogun  R,  Connelly- Smith L, Delaney M, et al . Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresisin  Clinical  Practice  Evidence–Based  Approach fromthe  Writing  Committee  of  the  American  Societyfor Apheresis:  The  Seventh  Special  Issue.  Journal  of  Clinical Apheresis. 2016 31:149–338
12. Kalil A.C, Metersky M.L, Klompas M, Muscedere J, Sweeney D.A,  Palmer  L.B, et  al .  Brozek  Management  of  Adults  With Hospital–acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of  America  and  the  American  Thoracic  Society.  IDSA Guideline Clinical Infectious Diseases. 2016:63
13. Müllegger  R.R,  Haring  N.S,  Glastz  M.  Skin  infections  in pregnancy. Clinics in dermatology. 2016: 34(3) 368-377
14. Deane J, Rea M.C, Fouhy F, Stanton C, Ross R.P, Plant B.J. Long- Term  Implications  of  Antibiotic  Use  on  Gut  Health  and Microbiota  in  Populations  Including  Patients  With  Cystic Fibrosis. The Gut–Brain Axis chapter 11. Elsevier Inc. 2016
15. Jonathan D, Emilie B, Gregory R, Marco V, Philippe H. Neurally adjusted  ventilatory  assist  during  weaning  from  respiratory support in a case of Guillain–Barré syndrome.Respiratory Care Journal. 2015
16. Ashitha L. Vijayan, Vanimaya, Shilpa, Saikant, Lakshmi, Kartik et al . Procalcitonin: a promising diagnostic marker for sepsis and antibiotic therapy. Journal of Intensive care. 2017

## PEDOMAN BAGI PENULIS MEDICA HOSPITALIA
Medica Hospitalia adalah jurnal ilmiah yang diterbitkan RSUP Dr. Kariadi dan menerima artikel ilmiah dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, mengenai berbagai aspek yang berkaitan dengan bidang kedokteran / kesehatan yang berbasis  klinis  khususnya  rumah  sakit.  Artikel  dapat  berupa original  article (artikel  penelitian  asli)  atau case  report (laporan kasus) yang berbasis bukti ilmiah. Ranah penelitian meliputi bidang medis kedokteran, medis keperawatan dan penunjang medis lainnya seperti farmasi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medik, gizi, sterilisasi dan lain-lain.
Naskah penelitian memenuhi pedoman sebagai berikut :
Judul :
- Tidak terlalu panjang / pendek sekitar 12 – 14 kata
- Menggambarkan desain penelitian
- Tidak menggunakan singkatan kecuali baku
Abstrak :
- Abstrak terstruktur (latar belakang, tujuan, metode, hasil, kesimpulan)
- Maksimal 250 kata
- Menyertakan kata kunci 3 – 8 kata
- Artikel dalam bahasa Indonesia menyertakan abstrak dalam bahasa Indonesia dan Inggris
- Artikel dalam bahasa Inggris hanya menyertakan abstrak dalam bahasa Inggris
Pendahuluan :
- Terdiri  atas  2  paragraf  /  bagian.  Paragraf  pertama  terdiri  dari  latar  belakang  penelitian  (justifikasi  mengapa penelitian  perlu  dilakukan):  apa  yang  sudah  diketahui,  apa  yang  perlu  ditambahkan.  Paragraf  kedua  berisi hipotesis atau tujuan penelitian.
- Didukung oleh pustaka yang relevan dan kuat
Metode :
- Memuat desain penelitian, tempat dan waktu penelitian
- Populasi dan sampel, cara pemilihan sampel, serta perkiraan besar sampel (rumus tidak perlu dicantumkan), kriteria inklusi dan eksklusi
- Pada  uji  klinis  memuat  randomisasi  dan  penyamaran,  serta  uji  kappa  bila  dilakukan,  serta  intervensi  secara terperinci
- Sebutkan secara rinci metode, alat yang digunakan , dan cara pengukuran dan cara pengumpulan data
- Sebutkan analisis dilakukan dengan uji yang sesuai dengan data, batas kemaknaan dan interval kepercayaan. Sertakan program (software) analisis yang digunakan - Sertakan nomer ethical clearance dan informed consent
Hasil : - Sajikan dalam urutan yang logis
- Karakteristik subyek penelitian (dalam bentuk tabel). Pada uji klinis sertakan deskripsi karakteristik kelompok- kelompok sebelum perlakuan.
- Sebutkan  peserta  penelitian  yang  mengalami drop  out dengan  alasannya.  Bila  mungkin  sertakan  alur  peserta penelitian dalam bentuk diagram
- Batasi tabel 3 – 4 tiap artikel
- Sertakan hasil dan uji hipotesis tanpa komentar
November 2020
Diskusi :
- Bahas semua hasil yang relevan, hubungkan dengan praktek. Jangan terlalu sering mengulang hal yang sudah disajikan pada hasil
- Bandingkan dengan penemuan sebelumnya
- Sebutkan kekurangan / kelemahan penelitian dan dampaknya terhadap hasil
Simpulan :
- Harus menjawab pertanyaan penelitian
- Harus didasarkan pada hasil penelitian, bukan kutipan dari kepustakaan
- Dapat disertakan saran untuk penelitian selanjutnya
Kepustakaan :
- Memakai  gaya  Vancouver  (lihat Uniform  Requirements  for  Manuscripts  Submitted  to  Biomedical  Journals ) www.icjme.org
Penulis dan institusi :
- Nama para penulis lengkap berikut gelar beserta alamat kantor/instansi/ tempat kerja lain diletakkan  di bawah judul
Format naskah adalah sebagai berikut :
- Tulisan diketik pada kertas kwarto, batas atas-bawah dan samping masing-masing 2,5 cm, spasi ganda, font Times New Roman, ukuran 12 dan tidak bolak-balik.
- Naskah dikirim dalam softcopy ke email medicahospitalia@rskariadi.co.id atau medica.hospitalia@yahoo.com - Penulis utama membuat pernyataan bahwa artikel belum diterbitkan atau dikirim untuk diterbitkan pada jurnal lain dan telah disetujui oleh para co-authors , dengan memakai lembar pernyataan yang dapat di download dari website  www.rskariadi.co.id    Semua  artikel  yang  dikirimkan  akan  dilakukan  review  oleh  kelompok  profesi (mitra  bestari)  dan  editor.  Semua  artikel  penelitian  dilampiri  persetujuan  dari  Komite  Etika  Penelitian Kedokteran dan 2 lembar informed consent yang sudah ditanda tangani.
November 2020