## Medika Kartika

## STEVENS  JOHNSON  SYNDROME DISEBABKAN OLEH DRUG  ERUPTION OBAT ANALGETIK
Florence Meliawaty 1 , Wivda Putriani 2
1 Bagian Bedah Mulut dan Maksilofasial, Program Studi Pendidikan Dokter Gigi, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani, 2 Mahasiswa Program Profesi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Unjani e-mail: florencemeliawaty@gmail.com

## ABSTRAK
Stevens  Johnson  Syndrome adalah  satu  bentuk  reaksi  obat  pada  kulit  yang  parah,  yang ditandai dengan demam dan luka mukokutan yang berlanjut menjadi nekrosis dan epidermis terkelupas.    Laporan  kasus  ini  merupakan  tipe  observasi  di  ruangan  perawatan  rumah  sakit, yang disebabkan penggunaan asam mefenamat setelah ekstraksi gigi. Reaksi obat yang  parah seperti Stevens  Johnson  Syndrome dapat  berpotensi  mengancam  jiwa  yang  memerlukan perawatan ekstra.
Kata kunci : Stevens Johnson Syndrome , reaksi obat, ekstraksi gigi

## ABSTRACT
Stevens  Johnson  Syndrome  is  one  of  the  severe  forms  of  cutaneous  adverse  drug  reactions, which is characterized by fever and mucocutaneous lesions leading to necrosis and sloughing of the epidermis. This is an observational type of case report which we observed in hospital on ward, a case of mefenamic acid induced Stevens Johnson Syndrome after tooth extraction. Severe  hypersensitivity  reaction  like  Stevens  Johnson  Syndrome  can  be  potentially  life threatening which needs the additional treatment.
Key words : Stevens Johnson Syndrome, drug reaction , tooth extraction

## LAPORAN KASUS

## PENDAHULUAN
Stevens  Johnson  Syndrome (SJS) merupakan  kumpulan  gejala  penyakit  akut dan berat, hipersensitivitas mediasi kompleks imun yang kompleks, terdiri dari erupsi kulit, kelainan  mukosa,  dan  lesi  pada  mata. 1,2
Stevens Johnson Syndrome berupa lesi target dengan bentuk tidak teratur, disertai  makula, vesikel, bulla, dan purpura yang tersebar luas pada  rangka  tubuh,  terjadi  pengelupasan epidermis  kurang  lebih  10%  dari  area permukaan tubuh, serta melibatkan membran mukosa  dari  2  organ  atau  lebih. 3 Stevens Johnson  Syndrome pertama  kali  ditemukan pada tahun 1922 oleh dua orang dokter, yaitu dr.  Albert  Mason  Stevens  dan  dr.  Frank Chambliss  Johnson  pada  dua  pasien  anak laki-laki namun belum diketahui penyebabnya. 4
Insidensi  kasus Stevens  Johnson Syndrome terjadi  antara  1,2  sampai  6  juta kasus  per  tahun.  Insidensi  naik  seiring dengan  pertambahan  usia  dan  lebih  tinggi pada pasien
dengan
Human Immunodeficiency Virus (HIV) atau Acquired Immunodeficiency Syndrome ( AIDS ). 5,6
Stevens Johnson Syndrome dapat menyebabkan  kematian  dengan  rata-rata tingkat  kematian  antara  30  sampai  100% tergantung  dari  umur  dan  kesehatan  pasien, menyerang  pada  anak-anak  dan  dewasa, jarang  dijumpai  pada  anak-anak  berusia  3 tahun ke bawah. 2
Penyebab  pasti  dari Stevens  Johnson Syndrome saat  ini  belum  diketahui,  namun ditemukan  beberapa  hal  sebagai  pemicu seperti obat-obatan atau infeksi virus. Stevens Johnson  Syndrome biasanya  muncul  tidak lama setelah pemberian obat suntik atau oral dan  besarnya  kerusakan  yang  ditimbulkan tergantung reaksi tubuh pasien. 7

## LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan berusia 34 tahun  datang  ke  UGD  Rumah  Sakit  Dustira dengan  keluhan  demam,  kulit  mengelupas dan  terdapat  benjolan-benjolan  yang  berisi cairan  dan  rasa  gatal  pada  leher,  punggung, lengan kiri bawah, perut, kaki dan selangkangan. Enam hari sebelumnya pasien dilakukan pencabutan gigi kiri belakang atas di    Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  Unjani, kemudian  diberikan  resep  obat  amoksisilin, asam  mefenamat,  deksametason.  Awal  mula pasien mengatakan timbul ruam-ruam merah dan  bibir  menjadi  perih,  kemudian  pasien mengunjungi  dokter  spesialis  kulit  kelamin dan  menolak  untuk  dilakukan  perawatan, sehingga pasien diberi obat. 3 hari kemudian ruam  berubah  menjadi  benjolan-benjolan berisi air dan bibir menjadi kering menghitam serta vagina terasa gatal dan sakit bila  tersentuh.  Enam  hari  kemudian  muncul keluhan  kulit  mengelupas  dan  timbulnya benjolan-benjolan yang berisi cairan dan rasa
gatal  pada  leher,  punggung,  lengan  kiri bawah, perut, kaki dan selangkangan. Pasien diketahui  memiliki  riwayat  alergi  obat- obatan,  tetapi  tidak  mengetahui  nama  obat tersebut.
Pemeriksaan fisik pada dada, punggung  terdapat bulla ,  eritema.  Abdomen
dan  ekstemitas  regio antebrachia sinistra terdapat bulla .  Pemeriksaan  bibir  terdapat krusta  kehitaman  pada  sepanjang  bibir  atas dan  bibir  bagian  bawah  kering.  Mukosa bukal  terlihat  lesi  ulser  dangkal  ditutupi pseudomembran  berwarna  putih  dengan batas eritema. (Gambar 1)
Gambar 1 Dada, punggung, abdomen, antebrachia kiri, bibir, mukosa bukal
Pasien dirawat inap, dilakukan perawatan  dengan  pemasangan  infus  intra vena ringer laktat, dexametason injeksi 5 mg 2  kali  sehari,  Cetirizine  injeksi  10 mg  1  kali sehari, Ranitidine injeksi 30 mg 2 kali sehari, Kenalog  0,1% in  orabase ,  pengompresan
bulla yang  pecah  dengan  NaCl  0,9%.
Perawatan  hari  ketiga  bulla  mengempes  dan mengering,  lesi  pada  mukosa  bukal  sinistra berkurang,  krusta  pada  bibir  bagian  atas masih ada. (Gambar 2)
Gambar 2 Krusta pada bibir, lesi mukosa bukal sinistra berkurang
Pasien  dirawat  selama  7  hari, diberikan obat rawat jalan metilprednisolon 6 mg,  Cetirizine  10  mg,  Ranitidine  150  mg, Betametason oint 0,1% 5 mg selama 5 hari.

## PEMBAHASAN
Stevens  Johnson  Syndrome (SJS) dapat  dikelompokan  menjadi  3  berdasarkan luas  kerusakan  area  permukaan  tubuh,  yaitu : 2,5,6
1. Stevens Johnson Syndrome : bentuk minor dari Toxic Epidermal Necrolysis  (TEN) ,  kerusakan  area permukaan tubuh kurang dari 10%
2. Stevens  Johnson  Syndrome / Toxic
Epidermal  Necrolysis  overlap :
kerusakan  area  permukaan  tubuh antara 10 – 30%
3. Toxic  Epidermal  Necrolysis  (TEN) : kerusakan  area  permukaan  tubuh lebih dari 30%
Stevens  Johnson  Syndrome dan  TEN mempunyai  spektrum  yang  sama  dengan erythema multiforme (EM) . Kondisi mukokutan  ini  memiliki  persamaan  pada gambaran  klinis  dengan Stevens  Johnson Syndrome /TEN  tetapi  memiliki  beberapa perbedaan  yang  jelas,  seperti  yang  dilihat pada Tabel 1 dan Gambar 3.
Tabel 1 Perbedaan Gambaran Klinis EM dan SJS/TEN 2 Karakteristik EM SJS SJS/TEN- overlap TEN % Kerusakan area permukaan tubuh < 10% < 10% 10- 30% > 30% Berefek pada ≥ 1 membran mukosa > 70% > 90% > 90% > 90% Bintik-bintik tidak ya ya ya Target yang lazim terkena meningkat  rata rata rata Mortalitas jarang 10% 30% 50% Penyebab yang sering timbul Infeksi obat obat obat Rekurensi 30% tidak tidak tidak Gejala sisa jarang sering sering sering
Gambar 3 Perbedaan tingkat keparahan penyakit 2
Etiologi  SJS  bersifat  multifaktorial, sedangkan  etiologi  belum  diketahui  secara pasti.  Faktor  yang  diduga  sebagai  etiologi SJS  adalah  50%  ditimbulkan  oleh  reaksi alergi obat secara sistemik, sisanya berkaitan
dengan infeksi bakteri, virus, jamur, protozoa,  neoplasma,  reaksi  pascavaksinasi, terapi  radiasi,  alergi  makanan,  bahan-bahan kimia  dan  penyakit  kolagen. Beberapa kelompok  obat  yang  dikenal  sebagai  pemicu
umum  SJS  seperti  sulfonamid  antibakteri, antikonvulsan,  dan  obat  anti  inflamasi  non- steroid  (NSAID)  diikuti  oleh  antimalaria, allopurinol, tuberculostatics, dan jamu. 7,8
Etiologi  SJS  dapat  dibagi  menjadi tiga kategori, yaitu : 2,6,7
1. Infeksi 2,6,7
Infeksi  yang  dapat  menimbulkan  SJS  dapat berupa  infeksi  virus  dan  bakteri.  Penyakit virus yang dapat menyebabkan SJS termasuk:
a. Herpes Simplex Virus ( HSV )
b. AIDS
c. Infeksi virus coxsackie
d. Influenza
e. Hepatitis
f. Mumps
Pada  anak-anak,  virus  Epstein-Barr  dan enterovirus  dapat  menyebabkan  SJS.  Lebih dari  setengah  pasien  dengan  SJS  dilaporkan mengalami  infeksi  saluran  pernafasan  atas. Bakteri yang dapat menyebabkan SJS, yaitu :
a. Grup A beta-hemolytic
streptococci
b. Difteri
c. Brucellosis
d. Lymphogranuloma venereum
e. Mycobacterium
f. Mycoplasma pneumonia
g. Rickettsial infection
h. Tularemia
i. Thypoid
2. Obat-Obatan 2,6,7
Antibiotik  paling  sering  menyebabkan  SJS, diikuti analgetik, obat flu dan batuk, NSAID, psychoepileptics ,  dan  obat-obatan  anti  asam urat.  Antibiotik  yang  sering  menimbulkan SJS yaitu golongan penisilin dan obat-obatan sulfat, dan ciprofloxacin. Obat-obatan antikonvulsan
yaitu: phenytoin,
carbamazepine,  oxcarbazepine  (trileptal), valproic  acid,  lamotrigine,  dan  barbiturates. Obat-obatan  antiretroviral  yaitu  :  nevirapine dan non-nucleoside  reverse  transcriptase inhibitor .  NSAIDs  yaitu  :  devirat  salisilat, pirazolon,  metamizol,  metamphiron,  dan paracetamol. Obat-obatan lain yaitu :
a. Allopurinol
b. Mirtazapine
c. TNF  alpha  antagonis  (  contoh  : infliximab, etanercept, adalimumab)
d. Cocaine
e. Sertraline
f. Pantoprazob
g. Tramadol
3. Faktor Genetik 2 Pembawa antigen
leukosit dapat meningkatkan  kemungkinan  timbulnya  SJS. Alel  HLA  berhubungan  dengan  peningkatan timbulnya  SJS  dengan  eksposur  pada  obat- obatan  yang  spesifik.  HLA  yang  mungkin menyebabkan SJS adalah :
a. HLA-B*1502
b. HLA-B*44
c. HLA-A29
d. HLA-B12
e. HLA-DR7
f. HLA-A2
g. HLA-B*5801
h. HLA-A*0206
i. HLA-DQB1*0601
HLA-B*5801 berkaitan dengan obat allopurinol. HLA-A29, HLA-B12, dan HLA- DR7  berkaitan  dengan  obat  sulfonamide. HLA-B12  dan  HLA-A2  berkaitan  dengan obat-obatan  NSAID.  HLA-A*0206  dan HLA-DQB1*0601  berkaitan  dengan  obat- obatan penyakit mata.
SJS merupakan jenis reaksi hipersensitivitas  obat  yang  tertunda,  dengan masa  laten  yang  khas  antara  4  sampai  28 harus dan kasus yang jarang terjadi selama 8 minggu  setelah  inisiasi  obat. 9 Obat-obatan dengan  berat  molekul  rendah  dan  sering berfungsi  sebagai  antigen  asing  yang  diakui oleh reseptor sel T (TCRs) untuk mengaktifkan  respon  imun  adaptif.  Dalam beberapa  kasus,  obat  berinteraksi  langsung dengan TCRs yang terlibat dalam
menyajikan
molekul
HLA
antigent
presenting  cell  (APC) .  Model  ini  dikenal sebagai  konsep p-i (  interaksi  farmakologis obat dengan reseptor imun). 9
Penyebab  timbulnya  SSJ  pada  pasien ini  adalah akibat  reaksi  alergi  obat  NSAIDs, yaitu  asam  mefenamat  dimana  ikatan  HLA- B12  dan  HLA-A2  dengan  obat  dan  TCRs mengaktifkan  CD8+  dan  sel  NK  sehingga menyebabkan  apoptosis  keratinosit  yang
menyebabkan  timbulnya  bula,  eritema, krusta, dan pseudomembran.
Perawatan  yang  dilakukan  selama pasien dirawat inap adalah berupa pemberian kortikosteroid  dexametason  secara  injeksi karena  mempunyai  efek  antiinflamasi  dan imunoregulator. Selain itu, pasien juga diberi antihistamin,  yaitu  cetirizine  secara  injeksi untuk  mengurangi  reaksi  alergi  disertai pemberian  obat  penurun  asam  lambung ranitidine  karena  pasien  memiliki  riwayat gastritis.  Untuk  penanganan  bula,  pasien dikompres  dengan  NaCl  0.9%  dan  diberi salep betametason 0,1%. untuk krusta di bibir dan  lesi  pseudomembran  di  mukosa  bukal kiri,  pasien  dikompres  dengan  NaCl  0,9% untuk  mengurangi  kering  pada  bibir  dan diolesi kenalog 0,1% pada bibir dan mukosa bukal kiri. Pasien juga diberi tambahan infus untuk  menjaga  keseimbangan  metabolisme dan cairan tubuh pasien.

## KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, diagnosis untuk kasus ini adalah Stevens Johnson Syndrome . Penyebab SJS  pada  kasus  ini  adalah  penggunaan  obat analgetik yaitu asam mefenamat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Siregar RS. Sindrom stevens johnson. Saripati  penyakit  kulit.  2nd  edition. Jakarta: EGC; 2004. p. 141-2.
2. Anne  S,  Kosanam  S,  Prasanthi  L.
Steven  johnson  syndrome  and  toxic epidermal  necrolysis:  A  review.
International Journal of
Pharmacological  Research  2014  :
4(4) : 158-65.
3. Sharma VK, Sethuraman GG. Adverse  cutaneous  reaction  to  drugs; an  overview.  J  Postgard  Med.  1996  ; 42((1)).
4. Adithan C. Stevens-johnson syndrome.  In:  Drug  alert.  JIPMER. 2006 ; 2(1).
5. Roongpisuthipong W, Prompongsa S,
Klangjareonchai T. Retrospective
Analysis  of  Corticosteroid  Treatment in  stevens-johnson  syndrome  and/or toxic  epidermal  necrolysis  over  a period  of  10  years  in  vajira  hospital,
Navamindradhiraj University, Bangkok. Hindawi Publishing Corporation  Dermatology  Research and Practice 2014 : p.1-5
6. Siew  KT,  Yong  KT.  Profile  and pattern  of  stevens-johnson  syndrome and  toxic  epidermal  necrolysis  in  a
general hospital in singapore: Treatment  outcomes.  Acta  Derm Venereol 2012; 92: 62–66
7. Suprohaita MA, Wardhani WI,
Setiowulan  W.  Erupsi  alergi  obat. Kapita  Selekta  Kedokteran  Edisi ketiga  Jilid  2.  Jakarta:  Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia. Media Aesculapius; 2000
8. Smelik
M. Stevens-johnson syndrome:  a  case  study.  arch  dis child 2005 53: 247
9. Djuanda  A,  Hamzah  M.  Sindrom stevens  johnson.  In  :  Bagian  Ilmu Penyakit  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 5 th ed.  Jakarta  :  Balai  Penerbit  Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia;
2007. p. 163-6
10. Labreze.  Diagnosis,  classification, and management of erythema multiforme and stevens-johnson syndrome.  arch  dis  child  2005  :  83:
347-52
11. Dodiuk  RP,  Chung  WH,  Allanore LV,  Shear  NH.      Stevens–johnson syndrome  and  toxic  epidermal necrolysis:  an  update.  American
Journal of Clinical Dermatology. 2015;16(6):475-93