## CLINICAL EVALUATION OF POST TOTAL HIP / KNEE REPLACEMENT IN HIP / KNEE SPINE SYNDROME
Achmad Fachrizal 1 , Komang Agung Irianto 2*
1 Resident of Department of Orthopaedic and Traumatology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo Hospital, Surabaya
2 Staff of Department of Orthopaedic and Traumatology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo Hospital, Surabaya
*Correspondence:  Komang  Agung  Irianto , Staff  of  Department  of  Orthopaedic  and Traumatology, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo Hospital,  Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya 60286 E-mail: komang168@gmail.com

## ABSTRAK
Insiden  osteoarthritis  pada hip  joint ,  osteoarthritis  pada knee  joint ,  dan degenerative lumbar spondylosis semakin meningkat seiring dengan bertambahnya populasi penduduk usia tua.  Kasus Hip/Knee  Spine  syndrome sendiri  cukup  sering  ditemukan.  Namun  literatur  yang mengevaluasi kondisi klinis, khususnya keluhan low back pain pada pasien dengan hip/knee spine syndrome post total hip/knee replacemen t masih sangat terbatas Tujuan dari penelitian ini  adalah  untuk  mengevaluasi  efek  dari total  hip/knee  replacement pada  pasien  dengan hip/knee spine syndrome , berkaitan dengan keluhan low back pain .
Penelitian  ini  adalah  observasional  retrospektif.  Penelitian  ini  menggunakan  5  orang pasien  post total  hip/knee  replacement yang  juga  didapatkan  keluhan low  back  pain .  Pasien yang  terpilih  akan  dievaluasi  klinis  dengan  menggunakan  kuesioner LBP  VAS  Score , Oswestry  Disability  Index , Hip  Harris  Score untuk  pasien  post total  hip  replacement ,  dan Oxford Knee Score untuk pasien post total knee replacement. Dilakukan pengamatan pre dan post  operasi  pada  seluruh  pasien.  Data  pasien  didapatkan  dari  Rumah  Sakit  Orthopaedi  dan Traumatologi Surabaya mulai bulan Juni-November 2015.
Berdasarkan test paired samples, didapatkan hasil sig 0,001 (< 0,05) pada skor VAS dan  sig  0,033  (<0,05)  pada  skor  ODI.  Maka  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan yang  signifikan  antara  skor  VAS  LBP  dan  skor  ODI  sebelum  dan  setelah  terapi Hip/Knee Replacement pada pasien dengan Hip/Knee Spine Syndrome . Kata kunci: hip/knee, spine syndrome , skor VAS, skor ODI.

## ABSTRACT
The  incidence  of  osteoarthritis  in  the  hip  joint,  osteoarthritis  of  the  knee  joint,  and degenerative lumbar spondylosis is increasing with the aging population. Cases of Hip / Knee Spine  syndrome  itself  are  quite  often  found.  However,  the  literatures  that  evaluate  clinical conditions, especially complaints of low back pain in patients with hip / knee spine syndrome post total hip / knee replacement are still very limited. The purpose of this study is to evaluate the effects of total hip / knee replacement in patients with hip / knee spine syndrome, related to complaints of low back pain.
This research is a retrospective observational study. This study used 5 post hip / knee replacement patients who also received complaints of low back pain. Selected patients will be evaluated clinically using the LBP VAS Score questionnaire, Oswestry Disability Index, Hip Harris  Score  for  post  total  hip  replacement  patients,  and  Oxford  Knee  Score  for  post  total knee  replacement  patients.  Pre  and  postoperative  observations  were  made  in  all  patients.
Patient data were obtained from the Orthopedic and Traumatology Hospital in Surabaya from June-November 2015.
Based on paired samples test, sig results obtained 0.001 (<0.05) on the VAS score and sig 0.033 (<0.05) on the ODI score. It can be concluded that there is a significant difference between LBP VAS scores and ODI scores before and after Hip / Knee Replacement therapy in patients with Hip / Knee Spine Syndrome.
Keywords: hip/knee, spine syndrome, VAS score, ODI score

## PENDAHULUAN
Insiden  osteoarthritis  pada hip joint ,  osteoarthritis  pada knee  joint ,  dan degenerative  lumbar  spondylosis semakin meningkat  seiring  dengan  bertambahnya populasi penduduk usia tua.
Istilah Hip spine syndrome pertama kali digunakan oleh Offierski dan MacNab pada  tahun  1983  untuk  menggambarkan pasien  dengan  osteoarthritis  hip  dan lumbar  spine  disorder .  (Offierski,  1983)
Sedangkan  istilah Knee  Spine  syndrome merupakan  kumpulan  gejala  yang  timbul pada  tulang  belakang  diakibatkan  oleh perubahan  degeneratif  pada  lutut.  (Murata et al, 2003).
Kasus hip/knee  spine  syndrome sendiri  cukup  sering  ditemukan  pada praktek  sehari-hari.  Pasien  datang  dengan keluhan  yang  bervariasi,  antara  lain radiating  pain pada  ekstremitas  bawah, berjalan  pincang,  nyeri  pada  punggung bawah,  nyeri  pada  pangkal  paha  dan pantat, dan nyeri pada lutut. Total hip/knee replacement selain  dapat  menyembuhkan keluhan  pada hip/knee ,  dikatakan  juga
dapat  mengurangi  keluhan low  back  pain pada kasus hip/knee spine syndrome.
Namun  literaur  yang  mengevaluasi kondisi  klinis,  khususnya  keluhan low back  pain pada  pasien  dengan hip/knee spine  syndrome  post  total  hip/knee replacemen t masih sangat terbatas. Sehingga  perlu  adanya  suatu  penelitian retrospektif  untuk  mengevaluasi  efek  dari total  hip/knee  replacement pada  pasien dengan hip/knee spine syndrome , berkaitan dengan keluhan low back pain .

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan  penelitian  studi  retroprospektif. Penelitian  ini  menggunakan  pasien  post total  hip/knee  replacement yang  juga didapatkan  keluhan low  back  pain .  Pasien yang terpilih akan dievaluasi klinis dengan menggunakan  kuesioner LBP  VAS  Score (Ogon et  al, 1996), Oswestry  Disability Index (Fairbank  &  Pynsent,  2000), Hip Harris  Score untuk  pasien  post total  hip replacement (Soderman  &  Malchau, 2001),  dan Oxford  Knee  Score untuk
pasien  post total  knee  replacement (Jenny &  Diesinger,  2001).  Setiap  pasien  akan dievaluasi kondisi klinis pre dan post total hip/knee  replacement .  Sehingga  peneliti dapat  membandingkan  pengaruh total hip/knee  replacement pada  kasus hip/knee spine syndrome .
Populasi  dalam  penelitian  ini adalah pasien post total hip/knee replacement dengan  keluhan low  back pain .  Sampel  yang  digunakan  adalah pasien post  total  hip/knee  replacement dengan  keluhan low  back  pain serta bersedia  menjadi  subyek  penelitian  dan memenuhi  kriteria  inklusi.  Kriteria  inklusi pada penelitian ini adalah pasien post total hip/knee replacement dengan keluhan low back  pain (minimal  3  bulan  post  operasi) dan  pasien  yang  bersedia  menjadi  subyek penelitian.  Sedangkan  kriteria  eksklusi dalam  penelitian  ini  adalah  diluar  kriteria inklusi yang telah disebutkan di atas.
Teknik pengambilan sampel dilakukan  dengan  mengambil  data  pasien post  total  hip/knee  replacement di  Rumah Sakit Orthopaedi dan Traumatologi di kota
Surabaya.  Selanjutnya  identifikasi  pasien yang  disertai  keluhan low  back  pain. Penelitian  ini dilakukan  di  Rumah  Sakit Orthopaedi  dan  Traumatologi  Surabaya. Penelitian ini membutuhkan waktu 6 bulan mulai bulan Juni-November 2015.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Selama  kurun  waktu  tersebut terdapat  total  5  pasien Hip/Knee  Spine Syndrome yang  telah  dilakukan Total Hip/Knee  Replacement di  Rumah  Sakit Orthopaedi  dan  Traumatologi  Surabaya, dimana  4  pasien  (80%)  adalah  wanita  dan 1  pasien  (20%)  adalah  laki-laki  dengan distribusi  jumlah  pasien  berdasarkan  usia sebagai  berikut:  usia  50-59  sebanyak  0 pasien (0%), usia 60-69 sebanyak 2 pasien (40%),  usia  70-79  sebanyak  2  pasien (40%),  usia  80-89  sebanyak  1  pasien (20%).
Distribusi  pasien hip/knee  spine syndrome yang  dilakukan  terapi hip/knee replacement berdasarkan VAS  low  back pain  pre  op dapat  dilihat  pada  Tabel  1 berikut.
Tabel 1. Distribusi pasien hip/knee spine syndrome yang dilakukan terapi hip/knee replacement berdasarkan VAS low back pain pre op VAS  Pre Op Jumlah   Persentase (%) Mild 1 20% Moderate 4 80% Severe 0 0%
Distribusi  pasien hip/knee  spine
syndrome yang  dilakukan  terapi hip/knee replacement berdasarkan VAS  low  back pain pre op dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Distribusi pasien hip/knee spine syndrome yang dilakukan terapi hip/knee replacement berdasarkan VAS low back pain post op VAS Pre Op Jumlah Membaik Memburuk Persentase (%) Mild 1 1 0 100% Moderate 4 4 0 100% Severe 0 0 0 0%
Distribusi  pasien hip/knee  spine syndrome yang  dilakukan  terapi hip/knee replacement berdasarkan  ODI  ( Oswestry
Disability Index ) pre op dapat dilihat pada Tabel 3 berikut.
Tabel 3. Distribusi pasien hip/knee spine syndrome yang dilakukan terapi hip/knee replacement berdasarkan ODI ( Oswestry Disability Index ) pre op
ODI Awal Jumlah   Persentase (%) Disabilitas minimal 3 60% Disabilitas sedang 1 20% Disabilitas berat 1 20% Lumpuh 0 0% Ambulatoir 0 0% Sedangkan distribusi
pasien hip/knee  spine  syndrome yang  dilakukan terapi hip/knee  replacement berdasarkan
ODI  ( Oswestry  Disability  Index )  post  op dapat dilihat pada Tabel 4 berikut.
Tabel 4. Distribusi pasien hip/knee spine syndrome yang dilakukan terapi hip/knee replacement berdasarkan ODI ( Oswestry Disability Index ) post op ODI Awal Jumlah Membaik Memburuk Persentase (%) Disabilitas minimal 1 1 0 100% Disabilitas sedang 3 3 0 100% Disabilitas berat 1 1 0 100% Lumpuh 0 0 0 0% Ambulatoir 0 0 0 0%
Perbandingan  VAS low  back  pain dan  ODI  sebelum  dan  sesudah  terapi hip/knee  replacement dapat  diketahui dengan  melakukan  uji  statistik.  Uji normalitas  dilakukan  pertama  kali  untuk mengetahui  distribusi  normalitas  data.  Uji normalitas  yang  digunakan  yaitu  uji Kolmogorov-smirnov .  Setelah  didapatkan hasil bahwa semua data variabel berdistribusi normal, maka dapat dilakukan  uji paired  t-test. Hasil  uji normalitas dapat dilihat pada Tabel 5.
Tabel 5. Uji Normalitas VAS dan ODI sebelum dan sesudah terapi Hip/Knee
Replacement VAS Pre Hip/Knee Replacement 0,577 VAS Post Hip/Knee Replacement 0,510 Oswestry LBP Disability Pre Hip/Knee Replacement 0,690 Oswestry LBP Disability Post Hip/Knee Replacement 0,684
Selanjutnya dilakukan uji paired T- test  VAS  dan  ODI  sebelum  dan  sesudah terapi hip/knee  replacement sebagaimana tertera pada Tabel 6.
Tabel 6. Hasil uji paired t-test VAS dan ODI sebelum dan sesudah terapi Hip/Knee Replacement
Variabel p score VAS Pre/ Post Hip/Knee Replacement ,001 OSWESTRY LBP DISABILITY Pre- post Hip/Knee Replacement
,033
Dari test  paired  samples tersebut didapatkan  hasil  sig  0,001  (<  0,05)  pada skor VAS dan sig 0,033 (<0,05) pada skor ODI.  Berdasarkan  hasil  tersebut  dapat disimpulkan  bahwa,  terdapat  perbedaan yang signifikan antara skor VAS  LBP dan skor  ODI  sebelum  dan  setelah  terapi Hip/Knee Replacement pada pasien dengan Hip/Knee Spine Syndrome .
Dari  5  kasus hip/knee  spine syndrome pada  penelitian  ini,  pasien datang  dengan  keluhan  yang  bervariasi, antara lain radiating pain pada ekstremitas bawah,  berjalan  pincang,  nyeri  pada punggung bawah, nyeri pada pangkal paha dan  pantat,  dan  nyeri  pada  lutut,  sehingga penting  untuk  menetukan  proses  patologis yang menyebabkan keluhan pasien. Hal ini sesuai  dengan  review  article  tentang Hip- Spine  synndrome oleh  Devin et  al, 2012.
Pasien  dengan  keluhan  nyeri  pada  daerah ekstremitas  bawah  dan  bukti  radiologis adanya Hip/Knee-Spine  syndrome harus dilakukan pemeriksaan klinis, yang meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, termasuk  pemeriksaan  penunjang  yang spesifik  untuk  mengetahui  penyebab primer dari keluhan pasien.
Seperti pada kasus pasien 1 dengan Hip  Knee  Spine  Syndrome  +  AVN  Hip Bilateral  Grade  IV  +  OA  Knee  Sinistra Grade  II  +  Spondylosis  Lumbalis  + Spondylolithesis L4-5 Grade I + Foramina Stenosis , didapatkan riwayat operasi
Laminotomi oleh Bedah Saraf sebelumnya,  namun  pasien  merasakan tidak  didapatkan  perbaikan  pada  nyeri. Namun  setelah  dilakukan total  hip replacement ,  pasien  merasakan  perbaikan yang signifikan. Dari kasus pasien 1 dapat disimpulkan bahwa penting untuk
menentukan dimana proses patologis  yang menyebabkan  nyeri,  apakah  pada spine, hip  joint ,  atau knee  joint ,  terutama  pada kasus secondary  hip/knee spine  syndrome atau complex  hip/knee  spine  syndrome yang  mana  proses  proses  patologis  sulit untuk ditentukan dengan modalitas diagnostik  rutin.  Didapatkan  beberapa modalitas  diagnostik  lebih  lanjut  seperti injeksi  intraartikuler  pada hip/knee  joint atau  injeksi  epidural  pada spine dengan fluoroscopy sehingga kita dapat menentukan proses patologis yang menyebabkan  nyeri.  Dengan  mengetahui proses patologis yang dominan menyebabkan  nyeri  maka  kita  dapat menentukan  pilihan  terapi  yang  sesuai, apakah  spine  dekompresi  atau total hip/knee  replacement (Devin et  al, 2012). Dari  kasus  pasien  1,  dapat  kita  simpulkan juga  pentingnya  komunikasi  dokter  dan pasien tentang kemungkinan operasi kedua pada  kasus hip/knee  spine  syndrome jika masih  didapatkan  nyeri  yang  menetap setelah operasi pertama.
Dari  5  pasien Hip/Knee  Spine Syndrome yang  dilakukan Total  Hip/Knee Replacement di  Rumah  Sakit  Orthopaedi dan Traumatologi Surabaya, secara statistik didapatkan perbedaan yang signifikan  pada  skor VAS  Low  Back  Pain
dan  skor Oswestry  Disability  Index sebelum  dan  sesudah total  hip/knee replacement . Hal ini sesuai dengan Parvizi dan  rekan  meneliti  344  pasien  yang  akan menjalani Total  Hip  Arthroplasty dengan berbagai  sebab  (326  pasien  Osteoarthritis,
9 pasien Displaced Femoral Neck
Fracture , 7 pasien Avaskuler nekrosis, dan
2  pasien Developmental  Displasia  of  the
Hip ). Dari 205 pasien dengan keluhan low back pain , 113 pasien (66,4%) mengatakan keluhannya  menghilang  setelah  menjalani operasi  THA.  Sedangkan  dari  57  pasien yang  keluhan low  back  painnya tidak membaik,  37  pasien  diketahui  memiliki kelainan  pada  daerah lumbar  spine yang memerlukan  penanganan  lebih  lanjut (Parvizi et al, 2010).

## KESIMPULAN
Penelitian  retrospektif  tentang hip/knee spine syndrome menunjukan hasil:
1. Didapatkan  perbaikan  pada Visual
Analogue  Score  Low  Back  Pain pada Pasein Hip/Knee  Spine  Syndrome setelah dilakukan
Hip/Knee
Replacement .
2. Didapatkan  perbaikan  pada Oswestry Low Back Pain Disability pada Pasein
Hip/Knee  Spine  Syndrome setellah dilakukan Hip/Knee Replacement .
3. Pasien  dengan  keluhan  nyeri  pada daerah  ekstremitas  bawah  dan  bukti radiologis adanya Hip/Knee-Spine syndrome harus dilakukan pemeriksaan  klinis,  yang  meliputi anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik, termasuk pemeriksaan penunjang yang spesifik untuk mengetahui penyebab primer dari keluhan pasien.

## SARAN
Penelitian  lebih  jauh  tentang hip/knee spine syndrome diperlukan adanya pencatatan  rekam  medik  yang  lengkap VAS dan ODI setiap pasien kontrol untuk mendapatkan  hasil  penelitian  yang  lebih komprehensif, diperlukan penelitian multicenter  dengan  sample  yang  lebih besar  untuk  penelitian  sejenis  selanjutnya dan prosedur tetap penatalaksanaan pasien dengan hip/knee spine syndrome .

## REFERENSI
Devin CJ, McCullough KA, Morris BJ,
Yates AJ, Kang JD. Hip-spine Syndrome. J Am Acad Orthop Surg [Internet]. 2012;20(7):434–42.
Fairbank JCTMDF, Pynsent PBP. The Oswestry Disability Index. Spine.
2000. p. 2940–53.
Jenny  JY,  Diesinger  Y.  The  Oxford  Knee Score: Compared performance before  and  after  knee  replacement.
Orthop Traumatol Surg Res
[Internet].  Elsevier  Masson  SAS;
2012;98(4):409–12.
Murata Y, Takahashi K, Yamagata M, Hanaoka E, Moriya H. The knee- spine syndrome. J Bone Jt Surg [Internet]. 2003;85(1):95–9.
Offierski CM. Hip-spine syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Apr;8(3):316- 21. 1983. p. 316–21.
Ogon M, Krismer M, Söllner W, Kantner- Rumplmair W, Lampe A. Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings [Internet]. Pain. 1996. p.
425–8.
Parvizi J, Pour AE, Hillibrand A, Goldberg G, Sharkey PF, Rothman RH. Back pain and total hip arthroplasty: A prospective natural history study.
Clin Orthop Relat Res. 2010;468(5):1325–30.
Söderman P, Malchau H. Is the Harris hip score system useful to study the outcome of total hip replacement? Clinical orthopaedics and related research. 2001. p. 189–97.