Korespondensi: Pryambodho, dr., SpAn, Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta, Jl. Perum Green Park Cotton Wood 3 No. 2, Jati Melati Pd Melati Bekasi, Mobile 08158816777, Email pryambodho.pry@icould.com
Blok Paravertebral Lumbal Teknik Injeksi Satu Titik pada  Kadaver: Penelitian Volume Zat Pewarna Metilen Biru pada Ruang Paravertebra
Pryambodho, Darto Satoto, Christella Natali
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

## Abstrak
Anestesia  blok  saraf  perifer  merupakan  teknik  anestesia  untuk  memfasilitasi  operasi  daerah  ekstremitas  atas atau  bawah  khususnya  pada  pasien  dengan  masalah  medis  berat. Anestesia  blok  saraf  perifer  bawah  minimal memerlukan dua injeksi, yaitu pada pleksus lumbalis dan sakralis. Berdasarkan penelitian tersebut maka penelitian ini dilakukan untuk mengetahui volume metilen biru yang dapat mencapai segmen L2 sampai S3 dengan teknik sekali injeksi. Penelitian ini menggunakan metode up and down pada 5 kadaver. Volume awal yang ditentukan adalah 40 mL. Interval antar volume ditentukan 10 mL. Bila penyebaran metilen biru pada volume 40 mL mencapai ruang paravertebra L2 sampai S3 maka kadaver selanjutnya menggunakan volume metilen biru 30 mL, namun bila tidak didapatkan penyebaran ruang paravertebra L2 sampai S3 maka kadaver selanjutnya menggunakan volume 50  mL.  Penelitian  akan  dihentikan  bila  memenuhi  satu  dari  tiga  ketentuan  yaitu  hasil  konstan  tercapai,  tidak didapatkan penyebaran ruang paravertebra L2 sampai S3 pada volume maksimal 80 mL dan jumlah maksimal 20 kadaver tercapai. Dari kelima volume metilen biru yang diteliti, tidak didapatkan penyebaran ruang paravertebra L2  sampai  S3.  Segmen  penyebaran  tertinggi  metilen  biru  pada  ruang  paravertebra  L1  dengan  volume  60  mL, sedangkan penyebaran terendah pada S1 dengan volume 60 mL dan 70 mL. Penyebaran kontralateral didapatkan pada  volume  40  mL  dan  70  mL. Teknik  injeksi  satu  titik  blok  paravertebral  lumbal  tidak  dapat  menghasilkan penyebaran pada ruang paravertebra L2 sampai S3.
Kata Kunci: Blok paravertebral, injeksi satu titik, lumbal, metilen biru, up and down method

## Lumbar Paravertebral Block with One Injection Technique: Methylene Blue Dye Volume in Paravertebral Space

## Abstract
Peripheral nerve blockade is a technique for facilitating lower or upper surgery specifically in patient with severe comorbidities. Peripheral nerve blockade for lower extremity needs two injections for lumbal plexus and sacral plexus. In previous study, 30 mL methylene blue injections in paravertebra space L4, spreading in paravertebra space L1 until S2. This study aimed to determine the minimum methylene blue volume to spread from paravertebral space L2 until S3. This study  used 5 cadavers with up and down method. Starting volume was 40 mL. Interval between volume was 10 mL. If the volume 40 mL in the first cadaver can spread from L2 until S3 paravertebral space, the next volume for the next cadaver would be 30 mL. If the volume 40 mL in the first cadaver can’t spread from L2 until S3 paravertebral spcae, the next volume for the next cadaver would be 50 mL. The experiment stopped if it fulfilled one of three conditions; constant results achieved, maximum volume 80 ml that couldn’t spread from L2 until S3 paravertebral space, and maximum 20 cadavers used. From the tests of five volume sizes, none of them spreaded from L2 until S3 paravertebral space. The highest spread of methylene blue was at L1 with volume 60 mL while the lowest spreads were with volume 60 mL and 70 mL. Contralateral spread happened at volume 40 mL and 70 mL. In conclusion, One injection technique in paravertebral block could not spread the methylene blue into L2–S3 paravertebral space.
Key words: Lumbal, methylene blue, one injection technique, paravertebral block, up and down methods

## LAPORAN PENELITIAN

## Pendahuluan
Anestesia  blok  saraf  perifer  merupakan  teknik anestesia  untuk  memfasilitasi  operasi  daerah ekstremitas  atas  atau  bawah  khususnya  pada pasien yang memiliki masalah medis berat karena lebih  aman  dibanding  dengan  anestesia  umum ataupun  anestesia  regional  lainnya.  Keuntungan blok  saraf  perifer  antara  lain  insidens  kejadian mual muntah lebih rendah, penatalaksanaan nyeri perioperatif yang lebih baik sehingga mengurangi kebutuhan  obat  analgesia  yang  diperlukan, waktu  pemantauan  yang  lebih  singkat  di  ruang pemulihan sehingga pasien bisa segera kembali ke ruang perawatan atau pulang, dan meningkatkan kepuasan serta kenyamanan pasien. 1 Pada penelitian yang dilakukan sebelumnya di RSCM  oleh  E.  Prawiro  dkk,  didapatkan  bahwa penyuntikan  30  mL  metilen  biru  pada  ruang paravertebra lumbal 4 ternyata dapat menyebar ke ruang paravertebra lumbal 1 sampai dengan sakral 2 pada sisi yang sama. Temuan ini menimbulkan asumsi  bahwa  zat  cair  (misal  obat  anestetik lokal) apabila disuntikkan di ruang paravertebra lumbal  akan  memiliki  peluang  untuk  menyebar ke ruang paravertebra lumbal 2 sampai sakral 3 yang merupakan persarafan pleksus lumbosakral. Dengan  demikian  ada  kemungkinan  melakukan blok ekstremitas bawah dengan pendekatan satu kali penyuntikan.
Berdasarkan penelitian tersebut maka diadakan  penelitian  lanjutan  menggunakan metilen  biru  dengan  teknik  injeksi  1  titik  blok paravertebral  lumbal. 2 Penelitian  ini  dilakukan untuk  mengetahui  berapa  volume  metilen  biru dalam  satu  kali  penyuntikan.  Apabila  dengan volume  tertentu  dapat  mencapai  segmen  L2- S3,  maka  teknik  blok  tersebut  dapat  menjadi alternatif  baru  blok  saraf  tepi  untuk  ekstremitas bawah  dengan  satu  kali  injeksi.  Penelitian  ini akan menjadi penelitian dasar sebelum dilakukan penelitian  lanjutan  dengan  teknik  serupa  pada pasien atau sukarelawan.
Penelitian  ini  dilakukan  pada  kadaver berdasarkan  atas  pertimbangan  dari  sisi  etika kedokteran,  risiko  timbulnya  efek  samping akibat kontras berupa reaksi anafilaksis maupun nefropati  akibat  kontras  bila  dilakukan  pada manusia  hidup,  dan  biaya  penelitian  yang  lebih
besar. Kondisi kadaver yang sudah tidak memiliki sirkulasi  darah  tidak  memengaruhi  penyebaran cairan  anestetik  lokal  atau  zat  pewarna  yang disuntikkan  di  ruang  paravertebra  karena pemberiannya  dilakukan  secara  lokal,  tidak melalui sirkulasi pembuluh darah.
Penggunaan  metilen  biru  1%  dipilih  karena memiliki  viskositas  yang  hampir  sama  dengan anestetik lokal bupivakain 0,5% yang digunakan pada blok paravertebral dan blok perifer lainnya. Peneliti hendak menentukan volume zat pewarna metilen  biru  yang  dapat  mencapai  segmen vertebra  L2  sampai  S3  dengan  teknik loss  of resistance dengan teknik injeksi 1 titik pada jarak 2,5  cm  lateral processesus  spinosus lumbal  4. 3 Volume  40  mL  zat  pewarna  metilen  biru  dicari berdasarkan atas dosis obat anestetik lokal yang digunakan pada blok ekstremitas bawah dengan penyuntikan dua titik.

## Subjek dan Metode
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan  metode up  and  down yang  dilakukan di  kamar  mayat  bagian  forensik  RSUPN  Cipto Mangunkusumo  Jakarta  dari  bulan  Maret 2016  sampai  April  2016,  setelah  mendapatkan persetujuan  dari  Etik  dan  izin  penelitian  dari panitia tetap penilaian Etik Penelitian FKUI.
Digunakan  5  kadaver  segar  yang  belum mengalami pembusukan dan pengawetan sebagai sampel  yang  diambil  dengan non  probability sampling teknik consecutive  sampling .  Volume awal  ditentukan  40  mL  dengan  interval  10  mL. Metode  yang  digunakan  adalah  metode up  and down , respons dari sampel pertama menentukan dosis sampel kedua dan seterusnya. Jika sampel pertama  mencapai  ruang  paravertebra  L2 sampai S3 maka kadaver kedua volume metilen biru  yang  digunakan  dikurangi  10  mL  dari volume  sebelumnya.  Jika  tidak  mencapai  ruang paravertebra  L2  sampai  S3,  dosis  selanjutnya ditambahkan  10  mL  dari  dosis  sebelumnya. Penelitian  akan  dihentikan  jika  salah  satu  dari kriteria  untuk  menghentikan  penelitian  tercapai, yaitu  hasil  konstan  tercapai,  volume  maksimal 80  mL  tercapai  atau  jumlah  20  sampel  kadaver tercapai.
Kriteria  penerimaan  antara  lain  kadaver
Pryambodho, Darto Satoto, Christella Natali
segar  yang  pada  saat  otopsi  belum  ada  tanda- tanda  pembusukkan,  belum  dilakukan  proses pengawetan  kadaver,  tinggi  badan  kadaver  ≥ 150 cm, indeks massa tubuh (IMT) ≤30 kg/m2, kadaver yang tidak dikenal setelah ditunggu 2x24 jam,  kadaver  kasus  pidana  yang  memerlukan otopsi dengan sebelumnya memberikan informed consent .  Kriteria  penolakkan  ialah  kadaver dengan  kelainan  skoliosis  torakolumbal  atau dengan jejas di punggung dan pinggang. Kriteria pengeluaran  ialah  atrofi  jaringan  otot  psoas  dan kuadratus lumborum, pembusukkan jaringan otot psoas dan kuadratus lumborum, kadaver dengan fraktur  vertebra  lumbal,  kadaver  dengan  tumor di  daerah  paravertebra  lumbal  atau  bila  setelah diseksi otot psoas, tidak terdapat pewarna metilen biru di ruang paravertebra.

## Hasil
Data  karakteristik  subjek  penelitian  diperoleh dalam  rata-rata  dan  simpang  baku,  meliputi tinggi badan dengan nilai (163,6±4,0) cm, indeks massa  tubuh  dengan  nilai  (23±1,7)  kg/m 2 ,  serta
berat  badan  dengan  nilai  (61,8±6,4)  kg.  Pada Gambar  1  ditampilkan  keadaan  kadaver  setelah penyuntikan  zat  metilen  biru  pada  berbagai volume.  Penandaan  pada  vertebra  L4  dilakukan dengan  menentukan  terlebih  dahulu  iga  ke-12 sampai  vertebra  Th12,  lalu  diurutkan  sampai didapatkan  vertebra  L4,  sedangkan  penandaan dengan jarum blok pada sela antara vertebra L4 dan  L5  dilakukan  di  sisi  kanan  tubuh  (Gambar 1A).
Kadaver  pertama  menggunakan  volume  40 mL,  namun  tidak  dicapai  ruang  paravertebra L2  sampai  S3.  Sehingga  pada  kadaver  kedua digunakan  volume  50  mL.  Namun,  dengan volume  50  mL  ini  penyebaran  zat  pewarna metilen  biru  cenderung  melebar  ke  sisi  lateral dari tempat penyuntikan. Sesuai metode up and down ,  peneliti  menaikkan  volume  zat  pewarna metilen biru dengan volume 60 mL, namun tidak didapatkan penyebaran yang diharapkan yaitu dari L2  sampai  S3.  Walaupun  demikian,  didapatkan penyebaran  yang  cukup  sefalad,  yaitu  sampai L1. Pada kadaver keempat peneliti menggunakan volume  70  mL,  tidak  didapatkan  penyebaran
Tabel 1 Data Teknik Pelaksanaan Variabel Sebaran Data Jumlah segmen penyebaran zat pewarna 4(2–6)** Kedalaman jarum saat penyuntikan zat pewarna (cm) 5,4±0,3* Waktu antara penyuntikan dan penilaian penyebaran zat pewarna 14,2±1,6*
Keterangan: * Sebaran data normal menggunakan rata-rata dan simpang baku ** Sebaran data tidak normal menggunakan median dan nilai minimum maksimum
Gambar 2 Volume Zat Pewarna Metilen Biru yang Diinjeksikan pada Kadaver yang Berbeda target penyebar tidak tercapai target penyebar tercapai V olume zat pewarna metilen biru (mL) 0 kadaver 5 kadaver 4 kadaver 3 kadaver 2 kadaver 1 90 80 70 60 50 40 30 20 10
Blok Paravertebral Lumbal Teknik Injeksi Satu Titik pada Kadaver: Penelitian Volume Zat Pewarna Metilen Biru pada Ruang Paravertebra
yang diharapkan, namun didapatkan penyebaran ke  kontralateral.  Volume  zat  pewarna  metilen biru  dinaikkan  menjadi  80  mL  namun  tidak didapatkan  penyebaran  dari  ruang  paravertebra L2 sampai S3 (Gambar 2).
Segmen  penyebaran  tertinggi  zat  pewarna metilen biru dinilai dengan cara melihat segmen ruang  paravertebral  terjauh  di  atas  L4  yang terpapar  zat  pewarna  pada  masing-masing kadaver.  Penyebaran  tertinggi  mencapai  ruang
Gambar 3 Gambar Segmen yang Terpapar Zat Pewarna Metilen Biru pada Berbagai Volume Metilen Biru : Tempat Diinjeksikan Zat Pewarna Metilen Biru

## Grafik Penyebaran Metilen Biru pada Ruang Paravertebra
pada Berbagai Volume
P E N Y E B
A R A N Volume Metilen Biru (mL) 50 mL 60mL 40 mL
70 mL 80 mL L5 L2 L3 L1 L4 S1 S2
Gambar  1  Kadaver  Setelah  Penyuntikan  A.  Vertebrae  L4  Ditandai  dengan  Label,  sisi  Kanan Kadaver Ditandai dengan Jarum Blok, Lalu Penyuntikan Dilakukan. B. Kadaver Pertama dengan  Volume  Metilen  Biru  40  mL.  C.  Kadaver  Kedua  dengan  Volume  Metilen Biru 50 mL. D. Kadaver Ketiga dengan Volume Metilen Biru 60 mL. E. Kadaver Keempat dengan Volume Zat Pewarna Metilen Biru 70 mL. F. Kadaver Kelima dengan Volume Metilen Biru 80 mL
A
B
C
D E A
Pryambodho, Darto Satoto, Christella Natali
paravertebra  L1  pada  kadaver  ketiga  dengan volume metilen biru 60 mL. Segmen penyebaran terendah zat pewarna metilen biru dinilai dengan cara melihat segmen ruang paravertebral terjauh di  bawah  L4  yang  terpapar  zat  pewarna  pada masing-masing  kadaver.  Penyebaran  terendah mencapai daerah S1 pada volume metilen biru 60 mL dan 70 mL. Penyebaran zat pewarna metilen biru  ke  arah  kontralateral  dinilai  dengan  cara melihat segmen ruang paravertebral kontralateral dari sisi penyuntikan yang terpapar zat pewarna. Pada  injeksi  1  titik  di  ruang  paravertebra  L4 zat  pewarna  metilen  biru  1%  didapatkan  di kontralateral pada volume 40 mL dan 70 mL.

## Pembahasan
Analisis  data  subjek  penelitian  didapatkan distribusi  data  tidak  normal  pada  segmen  yang terpapar  metilen  biru.  Jenis  kelamin  tidak memengaruhi ruang paravertebra sehingga tidak dilakukan pembedaan diantara keduanya.
Jarak  waktu  penyuntikan  dengan  penilaian luas  penyebaran  zat  pewarna  metilen  biru  pada proposal penelitian ditentukan selama 10 menit. Namun,  dalam  praktiknya  didapatkan  rata- rata  waktu  penyuntikan  dan  penilaian  tersebut 14,2±1,6  menit,  yang  merupakan  waktu  yang
cukup karena zat pewarna sudah menyebar secara optimal  di  ruang  paravertebral.  Perbedaan  jarak waktu  penyuntikan  dan  penilaian  penyebaran zat  pewarna  disebabkan  variasi  waktu  yang diperlukan untuk melakukan insisi otot psoas dan jaringan disekitarnya sampai ruang paravertebra lumbal dan sakral didapatkan.
Kedalaman kulit sampai processus transversus antara  4–6  cm  bergantung  pada  variasi  anatomi setiap  orang. 4 Hal  ini  sesuai  dengan  hasil penelitian dimana rata-rata kedalaman jarum yang diperlukan  dari  kulit  sampai  ruang  paravertebra lumbal adalah 5,4±0,3 cm.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  penyebaran tertinggi pada ruang paravertebra L1 pada volume 60  mL,  yang  tidak  didapatkan  pada  volume 70  mL  dan  80  mL.  Hal  ini  menunjukkan  tidak adanya  hubungan  antara  penambahan  volume dengan banyaknya segmen yang tercakup dengan teknik  injeksi  satu  titik  pada  blok  paravertebral lumbal.  Penyebabnya  sampai  saat  ini  belum dapat  dijelaskan.  Kemungkinan  karena  posisi ujung  jarum  yang  tidak  sama  pada  setiap kadaver.  Penyebaran  paling  kaudad  didapatkan pada segmen S1, yaitu pada volume 60 mL dan 70  mL,  namun  tidak  didapatkan  pada  volume 80 mL. Hal ini juga menunjukkan tidak adanya hubungan  antara  penambahan  volume  dengan
Gambar  4  Perluasan  Zat  Pewarnaa.  Struktur  Otot  Psoas  dan  Pleksus  Lumbosakral.  Anak  Panah Kuning  Menunjukkan  Sumber  dan  Alur  Perembesan  Zat  Pewarna  dari  Celah  antara Otot Psoas-Vertebra Hingga ke Sakral. B. Perluasan Zat Pewarna Metilen Biru sampai ke Ruang Paravertebra  Sakral  pada  Kadaver  Penelitian.  Anak  Panah  Merah  Menunjukkan  adanya Perluasan Zat Pewarna ke Ruang Paravertebra S1. Telah Diolah Kembali dari Netter Fh. Otot Psoas dan Otot Illiaca. Dalam: Atlas of Human Anatomy. Edisi Ke-5. Philadelphia: Saunders Elsevier;2013.P.161
Blok Paravertebral Lumbal Teknik Injeksi Satu Titik pada Kadaver: Penelitian Volume Zat Pewarna Metilen Biru pada Ruang Paravertebra
banyaknya  segmen  yang  terblok.  Penyebaran ke  sakral  seusai  dengan  penelitian  E.  Prawiro dkk,  penyebaran  paling  kaudad  didapat  pada S2. Hal ini semakin memperkuat dugaan adanya hubungan  antara  ruang  paravertebra  lumbal dan  radiks  saraf  sakral.  Peneliti  melihat  bahwa penyebaran zat pewarna timbul dari perembesan pada bagian posterior otot psoas yaitu di bagian anterior dari prosesus transversus vertebra lumbal kemudian  mengalir  ke  daerah  foramen  sakralis dan sekitarnya yang merupakan letak persarapan pleksus  sakralis.  Penulis  menduga  zat  pewarna metilen biru mengalir di bawah fascia presakralis, di depan vertebra dan ligamen penghubung antar vertebra. 5
Penyebaran  ke  kontralateral  didapatkan pada  volume  40  mL  dan  70  mL.  Pada  teknik blok paravertebral torakal, penyebaran ini dapat terjadi melalui epidural dan ruang prevertebra. 6,7 Pada kadaver dengan volume 70 mL didapatkan penyebaran ke kontralateral diduga melalui ruang prevertebra  sedangkan  pada  kadaver  dengan volume 40 mL, diduga melalui ruang epidural.
Berdasarkan  penelitian  ini,  penyuntikan anestetik  lokal  dengan  volume  besar  pada  blok paravertebral lumbal teknik injeksi satu titik tidak direkomendasikan.  Namun  blok  paravertebral lumbal  dengan  volume  kecil  multiinjeksi  tiap segmen masih dapat dilakukan.
Segmen penyebaran zat pewarna didapatkan penyebaran  yang  bervariasi.  Nilai  rata-rata penyebaran segmen 4±(2–6) segmen. Penyebaran zat  pewarna  pada  ruang  paravertebra  lumbal boleh  dikatakan  tidak  teratur,  mungkin  karena padatnya  struktur  otot  psoas  yang  melingkupi ruang paravertebra lumbal.
Variasi tekanan saat penyuntikan zat pewarna dapat  timbul  karena  zat  pewarna  disuntikkan secara  manual.  Tekanan  penyuntikan  ini  akan memengaruhi  kelajuan  aliran  zat  pewarna yang  berbanding  lurus  sesuai  dengan  hukum Poiseuille. Untuk mengurangi bias, penyuntikan zat  pewarna  dilakukan  dalam  waktu  1  menit. Perbedaan  viskositas  dan  berat  jenis  antara metilen biru 1% dengan bupivakain 0,5% dapat menyebabkan  perbedaan  penyebaran.  Metilen biru 1% mempunyai berat jenis ~1.00 g/mL pada suhu 20°C, yang sebenarnya tidak berbeda jauh dengan berat jenis obat anestetik lokal (bupivakain
0,5% mempunyai berat jenis 1,00376 g/mL pada suhu 23°C; dan 0,99944 g/mL pada suhu 37°C). 8 Berdasarkan pengukuran yang dilakukan dengan viskometer  Oswald  pada  laboratorium  fisika FKUI,  viskositas  zat  pewarna  metilen  biru  1% adalah 1,1 kg/ms, sedangkan  bupivakain 0,5% 1 kg/ms dan NaCl 0,9% 1 kg/ms.

## Simpulan
Teknik injeksi satu titik blok paravertebral lumbal tidak dapat menghasilkan penyebaran pada ruang paravertebra L2 sampai S3.

## Daftar Pustaka
1.  Madison Sarah J, Ilfelld Brian M. Peripheral Nerve  Blocks.  Dalam:  Butterworth  JF, Mackey  DC,  Wasnick  JD,  penyunting. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. Edisi  ke-5.  United  States:  McGraw-Hill; 2013. hlm. 975–1022.
2.  Batra  RK,  Krishnan  K,  Agarwal  A. Paravertebral  Block.  J  Anaesthesiol  Clin Pharmacol. 2011 Jan-Mar;27(1):5–11.
3.  Batra  RK,  Krishnan  K,  Agarwal  A. Paravertebral  Block.  J  Anaesthesiol  Clin Pharmacol. 2011 Jan–Mar;27(1):5–11.
4.  Allen M, Barron A, Beckman J, Benzon HT, Birnbech  DJ,  Blumenthal  S,  dkk.  Thoracic &  Lumbar  Paravertebral  Block.  Dalam: Hadzic A, penyunting. Textbook of Regional Anesthesia  and  Acute  Pain  Management. China: McGraw-Hill; 2007. hlm. 594.
5. Jin ZM, Peng JY,Zhu QC, Yin L. Waldeyer’s fascia:  anatomical  location  and  relationship to  neighboring  fasciae  in  rectorectal  space. Surg Radiol Anath. 2011;33:851–4.
6.  Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001;95:771–80.
7.  Karmakar MK, Kwok WH, Kew J. Thoracic paravertebral block: radiological evidence of contralateral spread anterior to the vertebral bodies. Br J Anaesth. 2000;84:263–5.
8.  Cunha  JF,  penyunting.  Methylen  Blue  Side Effects  Center  [Internet].  RxList  [updated 2015  Oct  19]. Available  from:  http://  www. rxlist.com

## Pryambodho, Darto Satoto, Christella Natali