## PENGARUH PEMBERIAN SUSU YANG DIFORTIFIKASI
(KALSIUM DAN VITAMIN D) DAN SENAM OSTEOPOROSIS

## TERHADAP KEPADATAN TULANG PADA WANITA PRA LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANYUANYAR

## KABUPATEN SAMPANG
Desy Prasetya 1 , Bambang Wirjatmadi 1 , Merryana Adriani 2
Departemen Gizi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya
1 Email: desyprasetya@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Latar Belakang : Gangguan kepadatan tulang menjadi masalah kesehatan masyarakat utama terutama  pada  wanita  pra  lansia.  Selain  disebabkan  karena  asupan  zat  gizi  penting  untuk tulang  yang  rendah,  juga  karena  faktor  hormon  estrogen  yang  menurun  akibat  menopause. Kepadatan  tulang  yang  rendah  dapat  menyebabkan  osteoporosis  kemudian  berdampak  pada risiko  fraktur.  Susu  yang  difortifikasi  merupakan  salah  satu  upaya  untuk  mencukupi kebutuhan  asupan  kalsium  dan  vitamin  D  harian.  Selain  itu,  senam  osteoporosis  juga berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium di dalam usus halus.
Tujuan : Menganalisis pengaruh pemberian susu yang difortifikasi (kalsium dan vitamin D) dan  senam  osteoporosis  terhadap  kepadatan  tulang  pada  wanita  pra  lansia  di  wilayah  kerja Puskesmas Banyuanyar Kabupaten Sampang.
Metode  : Penelitian  menggunakan  desain Non  Equivalent  Control  Group  Design. Sampel sebanyak 45 wanita pra lansia (50-59 tahun) yang terdiri dari 15 orang (kelompok perlakuan I) berupa senam osteoporosis, 15 orang (kelompok perlakuan II) berupa senam osteoporosis dan susu  yang difortifikasi, dan 15 orang pada kelompok kontrol. Uji statistik menggunakan paired T-Test , wilcoxon, dan kolmogorov smirnov.
Hasil  : Terdapat  pengaruh  pemberian  susu  yang  difortifikasi  (kalsium  dan  vitamin  D)  dan senam  osteoporosis  terhadap  kepadatan  tulang  (p  =  0,037).  Sedangkan  pada  kelompok perlakuan pertama (p = 0,217) dan kontrol (p = 0,157) menunjukkan tidak ada pengaruh.
Kesimpulan : Terdapat pengaruh pemberian susu yang difortifikasi (kalsium dan vitamin D) dan senam osteoporosis terhadap kepadatan tulang. sebagian responden mengalami perbaikan atau  kenaikan  angka T-score meskipun  jarang  yang  diikuti  dengan  kenaikan  kategori  yang lebih baik.
Kata  Kunci  : susu  fortifikasi  (kalsium  dan  vitamin  D),  senam  osteoporosis,  kepadatan tulang, wanita pra lansia

## EFFECT OF FORTIFIED MILK (CALCIUM AND VITAMIN D) AND OSTEOPOROSIS GYMNASTICS TOWARD BONE DENSITY OF PRE ELDERLY WOMEN IN THE WORKING AREA OF HEALTH CENTER BANYUANYAR IN DISTRICT SAMPANG

## Abstract
Disorders of bone density becomes a major public health problem, especially in women pre elderly.  Besides  due  to  low  intake  of  essential nutrients  for  bone,  also because of  declining estrogen due to menopause. Low bone density can lead to osteoporosis and impact on risk of bone fracture. Fortified milk is one of strategy to provide the intake of calcium and vitamin D daily.  In  addition,  osteoporosis  gymnastics  also  plays  a  role  to  increase  the  absorption  of calcium in the small intestine. The aim of this study was to analyzed the effect of fortified milk (calcium and vitamin D) and osteoporosis gymnastics on bone density in women pre  elderly in  the  working  area  of  health  center  Banyuanyar  Sampang. Research  design  used  Non equivalent  Control  Group  Design.  Samples  were  45  pre  elderly  womens  (age  50-59  years) which is composed of 15 people (treatment group I) in the form of gymnastics osteoporosis, 15  (treatment  group  II)  in  the  form  of  osteoporosis  gymnastics  and  fortified  milk,  and  15 people  in  the  control  group.  Statistical  test  using  paired  T-test,  Wilcoxon  and  Kolmogorov Smirnov. There was the influence of fortified milk (calcium and vitamin D) and osteoporosis gymnastics  on bone density  (p  = 0.037).  While  in  the  first  treatment group  (p = 0.217) and showed  no  effect  on  controls  groups  (p  =  0.157).  There  was  the  influence  of  fortified  milk (calcium  and  vitamin  D)  and  osteoporosis  gymnastics  on  bone  density.  Some  respondents have improvement or increase of T-score.
Keywords  :  fortified  milk  (calcium  and  vitamin  D),  osteoporosis  gymnastics,  bone  density, pre elderly women

## PENDAHULUAN
Gangguan  kepadatan  tulang  yang saat  ini  menjadi  masalah  kesehatan masyarakat  utama  yang  diderita  oleh jutaan  orang  diseluruh  dunia.  Semakin rendah  massa  tulang  maka  tulang  akan semakin rapuh  sampai terjadi osteoporosis (keropos  tulang).  Penyakit  ini  disebut sebagai silent  epidemic  disease karena menyerang secara diam-diam tanpa adanya tanda-tanda  khusus  sampai  penderita mengalami patah tulang. 1
Osteoporosis mempengaruhi sekitar  200  juta  wanita  di  seluruh  dunia, dengan  estimasi  1/10  pada  wanita  usia  60 tahun,  1/5  pada  wanita  usia  70  tahun,  2/5 pada  wanita  usia  80  tahun,  dan  2/3  pada wanita usia 90 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa  prevalensi  osteoporosis  di  dunia cukup  tinggi. 2 Oleh  karena  itu,  sebelum memasuki  usia  lanjut  diperlukan  berbagai upaya  agar  dapat  mengurangi  terjadinya osteoporosis dan patah tulang.
Di Indonesia,  data  prevalensi osteoporosis terbilang cukup jarang ditemukan.  Untuk  memberikan  gambaran awal  tentang  osteoporosis  di  Indonesia yaitu  data  dari  Badan  Litbang  (Penelitian dan Pengembangan) Gizi Depkes RI tahun 2006 yang menunjukkan bahwa prevalensi osteopenia  adalah  41,7%  dan  prevalensi osteoporosis  sebesar  10,3%  yang  berarti  2 dari 5 penduduk Indonesia berisiko terkena osteoporosis.  Selain  itu,  hasil  dari  Litbang menunjukkan  bahwa  sedikitnya 5  provinsi di  Indonesia  termasuk  dalam  kategori risiko  tinggi  menderita  osteoporosis.  Lima provinsi  tersebut  adalah  Sumatra  Selatan (27,7%), Jawa Tengah (24,02%), Yogyakarta  (23,5%),  Sumatera  Utara (22,82%), Jawa Timur (21,42%). 3 Menurut data “Indonesian  White  Paper” yang dikeluarkan  PEROSI  menyebutkan  bahwa prevalensi  osteoporosis  pada  tahun  2007 mencapai  28,8%  untuk  pria  dan  32,3% untuk wanita. 4
Pada  wanita  pra  lansia  yang  telah mengalami  menopause,  osteoporosis  yang terjadi  adalah  osteoporosis  primer  yang disebabkan  oleh  berkurangnya  massa tulang  dan  atau  terhentinya  produksi hormon  khusus  perempuan  yaitu  estrogen disamping  karena  bertambahnya  usia. Kondisi  dapat  menjadi  lebih  berat  bila disertai  faktor-faktor  risiko  lainnya  yang
sudah  timbul  sebelum  wanita  tersebut mengalami menopause (osteoporosis sekunder). 5
Penelitian tentang kepadatan mineral  tulang  di  tingkat  prevalensi osteoporosis  (skor  T  <  -2,5  SD)  pada penduduk  Indonesia  pada  tahun  2006 menunjukkan bahwa prevalensi osteoporosis  pada  wanita  berusia  antara 50-80 tahun adalah 23%. Risiko terjadinya osteoporosis pada wanita 4 kali lebih besar daripada  pria 6 .  Tulang  keropos  paling cepat dalam jangka waktu 5-10 tahun atau lebih  setelah  menopause.  Penelitian  oleh Fatmah (2008) menunjukkan bahwa terdapat  hubungan  antara  osteoporosis dengan peningkatan usia. Proporsi osteoporosis  lebih  rendah  pada  kelompok lansia  dini  (55-65  tahun)  daripada  lanjut usia (65-85 tahun). 7
Selain faktor hormonal, osteoporosis juga  disebabkan  karena asupan  kalsium  yang  kurang.  Penelitian oleh  Prihatini et  al (2008)  menunjukkan bahwa  asupan  kalsium  masih  rendah. Penelitian  dilakukan  pada  wanita  dewasa berusia  25-70  tahun  di  tiga  provinsi  di Indonesia  (Sulawesi  Utara,  Yogyakarta, dan  Jawa  Barat) 8 .  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  salah  satu  faktor determinan  risiko  osteoporosis  adalah asupan kalsium < 70% AKG.
Selain  itu  juga  diperoleh  hasil bahwa wanita memiliki risiko osteoporosis lebih  besar  daripada  pria.  Wanita  berisiko 5  kali  lebih  besar  pada  usia ≥  55  tahun daripada  usia  <  55  tahun.  Adapun penelitian yang dilakukan 8 terhadap responden yang sama menunjukkan bahwa wanita  yang  asupan  kalsiumnya  kurang dari  500  mg/hari  lebih  berisiko  dua  kali dalam  mengalami  densitas  mineral  tulang rendah  dibandingkan  wanita  yang  asupan kalsiumnya cukup.
Vitamin  D  juga  merupakan  salah satu  zat  gizi  yang  penting  untuk  tulang. Apabila  tubuh  kekurangan  (defisiensi) vitamin  D  baik  yang  berasal  dari  asupan makanan maupun dari dalam tubuh dengan bantuan  sinar  matahari  maka  absorpsi kalsium  dapat  terganggu  dan  kemudian terganggu pula proses mineralisasi (pembentukan)  tulang 9 .  Hal  ini  tentunya akan  memperburuk  kondisi  tulang  karena memasuki  usia  lanjut  mulai  terjadi perubahan fisik dan fungsional tubuh yaitu mengalami penurunan kemampuan
absorpsi  di  usus  halus  sehingga  dapat terjadi kekurangan zat gizi yang dibutuhkan oleh tulang 10 .
Posyandu lansia merupakan program  kebijakan  pemerintah  melalui pelayanan  kesehatan  lansia.  Peserta  dari posyandu lansia di wilayah kerja
Puskesmas  Banyuanyar  adalah  pra  lansia (45-59 tahun) dan lansia ( ≥ 60 tahun) Data dari  Bidang  Kesehatan  Keluarga,  wilayah kerja  Puskesmas  Banyuanyar  memiliki cakupan pelayanan kesehatan wanita lansia pada  tahun  2012  sebesar  30,63%  dan persentase  ini  masih  berada  di  atas  rata- rata  sebesar  23,65%.  Pada  tahun  2013, cakupan pelayanan kesehatan wanita lansia sebesar  40,66%  dan  persentase  ini  di bawah rata-rata yaitu sebesar 45,52% 11 .
Berdasarkan  masalah  tersebut  di atas dan pentingnya pemenuhan kebutuhan zat  gizi  serta  olahraga  khususnya  pada wanita  pra  lansia  (50-59  tahun)  maka penelitian ini dilakukan. Peneliti bermaksud  akan  memberikan  susu  yang difortifikasi  (kalsium  dan  vitamin  D)  dan perlakuan  berupa  senam  osteoporosis. Susu fortifikasi diharapkan mampu meningkatkan  asupan  zat  gizi  untuk mineralisasi  tulang.  Sedangkan  senam osteoporosis diharapkan dapat meningkatkan absorpsi kalsium.

## BAHAN DAN METODA
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan desain Non Equivalent Control Group Design . dengan pemberian  perlakuan  secara double  blind (Wirjatmadi, 1998) 12 .
Pada  penelitian  ini  menggunakan  uji statistik Paired  T  tes dan wilcoxon untuk melihat  hasil  antara  sebelum  dan  sesudah penelitian serta menggunakan uji komparasi kolmogorov  smirnov untuk melihat  perbedaan  sesudah  penelitian diantara ketiga kelompok.
Populasi  penelitian  ini  adalah semua  wanita  pra  lansia  yang  ikut  serta dalam kegiatan posyandu lansia di wilayah kerja  Puskesmas  Banyuanyar  Kabupaten Sampang. Kemudian pada populasi tersebut dilakukan screening untuk diikutsertakan dalam penelitian berdasarkan kriteria inklusi. Adapun kriteria  inklusi  tersebut  adalah  sebagai berikut  :  1)  wanita  usia  50-59  tahun,  2) tidak  memiliki  riwayat  intoleransi  laktosa, 3)  tidak  memiliki  riwayat  penyakit gangguan hati dan ginjal secara anamnesa, genetik,  pigmentasi  kulit,  malabsorpsi, status  gizi  normal,  4)  tidak  memiliki kebiasaan  mengkonsumsi  makanan  yang asin  kaya  akan  garam,  terlalu  manis, minuman  yang  bersoda,  dan  minuman yang mengandung kafein, 5) telah menopause,  6)  bersedia  dilibatkan  dlm penelitian  dan  menandatangani informed consent.
Variabel bebas dalam penelitian ini yaitu  susu  yang  difortifikasi  (kalsium  dan vitamin D) dan sena osteoporosis, variabel tergantung yaitu kepadatan tulang, variabel
kendali  yaitu  usia  dan  status  gizi,  dan variabel  pengganggu  yaitu  karakteristik keluarga  (pekerjaan,  pendapatan,  jumlah anggota  keluarga,  pengeluaran  untuk makan), karakteristik responden (pendidikan,  pengetahuan),  pola  konsumsi makan,  tingkat  konsumsi  makan,  dan kecukupan paparan sinar matahari.
Data sekunder didapat dari Puskesmas Banyuanyar Kabupaten Sampang. Sedangkan data primer dilakukan dengan wawancara menggunakan kuesioner. Bersamaan dengan  itu  dilakukan  pengambilan  data asupan selama 24 jam, dengan menggunakan  metode recall 1  x  24  jam dan  data  untuk  pola  konsumsi  makan menggunakan food  frequency  questionare untuk menilai frekuensi dan jenis kelompok  bahan  makanan  tertentu  yang biasa  dikonsumsi  selama  1  (satu)  bulan terakhir.  Sementara  itu  data  kepadatan tulang  didapatkan  melalui  pemeriksaan kepadatan  tulang  dengan  menggunakan bone ultrasonometer type Achilles Express 2 yang dilakukan oleh tenaga terlatih.
Pengolahan setelah data terkumpul,  dilakukan  proses  editing, koding,  dan  analisis.  Kemudian  data tersebut diolah secara manual dan komputerisasi dengan menggunakan program statistik yang ada.
Untuk mengetahui signifikansi adanya  pengaruh  susu  yang  difortifikasi (kalsium  dan  vitamin  D)  dan  senam osteoporosis  terhadap  kepadatan  tulang menggunakan  uji  t  sampel  berpasangan ( paired  t  test )  dengan  derajat  kepercayaan α=5%. Jika data tidak berdistribusi normal, maka  menggunakan  uji wilcoxon .  Selain itu,  untuk  mengetahui  perbedaan  tingkat kepadatan tulang sesudah penelitian dilakukan uji komparasi dengan menggunakan  uji kolmogorov  smirnov dengan derajat kepercayaa n α=5%.

## HASIL

## Karakteristik Responden
Karakteristik  responden  menurut tingkat  pendidikan,  tingkat  pengetahuan, dan  kecukupan  paparan  sinar  matahari (UV B) disajikan pada Tabel 1.
Hasil  pada  Tabel  1  menunjukkan bahwa  tingkat  pendidikan  pada  kelompok perlakuan  I  sebesar  66,67%,  kelompok perlakuan  II  sebesar  60%,  dan  kelompok kontrol sebesar 33,33% tingkat pendidikan responden terbanyak yaitu lulus SMA/SMK/MA. Sedangkan tingkat pengetahuan  responden  pada  kelompok perlakuan  I  dan  II  sebarannya  cukup merata  pada  tingkatan  pengetahuan  dan paling tinggi berada pada tingkat pengetahuan sedang yaitu  kelompok perlakuan  I  sebesar 46,67% dan kelompok perlakuan  II sebesar 46,67%. Namun pada kelompok  kontrol,  tingkat  pengetahuan tersebar  pada tingkatan  pengetahuan rendah  sebesar  60%  dan  sedang  sebesar 40%.
Tabel 1. Karakteristik Responden
Karakteristik Perlakuan I Perlakuan II Kontrol n % n % n % Tingkat Pendidikan Tidak Sekolah - - - - 4 26,67 Lulus SD 3 20 2 13,33 4 26,67 Lulus SMP/MTs 2 13,33 - - 2 13,33 Lulus SMA/SMK/MA 10 66,67 9 60 5 33,33 Lulus S1 - - 4 26,67 - - Total 15 100 15 100 15 100 Tingkat Pengetahuan Rendah 7 46,67 4 26,67 9 60 Sedang 5 33,33 7 46,66 6 40 Tinggi 3 20 4 26,67 - - Total 15 100 15 100 15 100

## Karakteristik Keluarga
Karakteristik  keluarga  responden
menurut jenis pekerjaan, tingkat pendapatan,  jumlah  anggota  keluarga, jumlah pengeluaran untuk makan.
Hasil  pada  Tabel  2  menunjukkan bahwa pada  kelompok  perlakuan  I sebagian  besar  (53,33%)  bekerja  sebagai pedagang/wirausaha.  Kelompok  perlakuan II  sebagian  besar  (40%)  sebagai  PNS. Kelompok  kontrol  sebagian  besar  bekerja sebagai pedagang/wirausaha sebesar 46,67%. Untuk tingkat pendapatan
keluarga  sebagian  besar  berapa  pada tingkat  pendapatan  yang  cukup  yaitu  > UMK  (Rp.  1.120.000,-).  Pada  kelompok
perlakuan  I  sebesar  73,33%,  kelompok perlakuan  II  sebesar  80%,  dan  kelompok kontrol  sebesar  53,33%.  Jumlah  anggota keluarga  sebagian  besar  pada  semua kelompok berada pada kategori kecil  yaitu pada  kelompok  perlakuan  I  sebesar 66,67%,  kelompok  perlakuan  II  sebesar 60%  dan  kelompok  kontrol  sebesar 66,67%. Jumlah pengeluaran untuk makan sebagian  besar  termasuk  dalam  kategori  > 50%  pendapatan  yaitu  66,67%  pada kelompok  perlakuan  I,  dan  60%  pada kelompok perlakuan  II, serta 66,67% pada kelompok kontrol.
Tabel 2. Karakteristik Keluarga Responden
Karakteristik Perlakuan I Perlakuan II Kontrol n % n % n % Jenis Pekerjaan PNS 3 20 6 40 - - Pegawai Swasta 4 26,67 4 26,67 3 20 Pedagang/Wirausaha 8 53,33 5 33,33 7 46,67 Buruh/Petani - - - - 5 33,33 Total 15 100 15 100 15 100 Tingkat Pendapatan Rendah 4 26,67 3 20 7 46,67 Cukup 11 73,33 12 80 8 53,33 Total 15 100 15 100 15 100 Jumlah Anggota Keluarga Kecil ( ≤ 4 orang) 10 66,67 9 60 10 66,67 Besar (> orang) 5 33,33 6 40 5 33,33 Total 15 100 15 100 15 100 Jumlah Pengeluaran untuk Makan ≤ 50% pendapatan 5 33,33 6 40 5 33,33 > 50% pendapatan 10 66,67 9 60 10 66,67 Total 15 100 15 100 15 100
Pengaruh Senam Osteoporosis dan Susu yang Difortifikasi (Kalsium dan Vitamin D) terhadap Kepadatan Tulang
Distribusi  nilai  kepadatan  tulang responden  sebelum dan  sesudah  intervensi dapat  dilihat  pada  Tabel  3.  Pada  Tabel  3 menunjukkan  nilai  mean  pada  kelompok  I sebelum  perlakuan  nilai  kepadatan  tulang (skor T) berada pada rentang -2,4 sampai - 1,1  dengan  nilai  rata-rata  -1,63.  Pada kelompok  perlakuan  II  nilai  kepadatan tulang  (skor  T)  berada  pada  rentang  -2,4 sampai  -1,1  dengan  nilai  rata-rata  -1,59. Sedangkan kelompok kontrol, nilai kepadatan  tulang  (skor  T)  berada  pada rentang -2,5 sampai -1,1 dengan nilai rata- rata -1,83.
Hasil uji statistik dengan menggunakan uji t-test berpasangan (paired  t-test) pada  kelompok  I  diperoleh hasil  bahwa  p >  α  (p  =  0,217),  artinya tidak  terdapat  perbedaan  yang  bermakna antara  nilai  kepadatan  tulang  sebelum  dan sesudah perlakuan pada kelompok perlakuan  I.  Pada  kelompok  perlakuan  II dengan menggunakan uji Wilcoxon diperoleh  hasil  bahwa p  <  α  (p  =  0,037), artinya  terdapat perbedaan  yang  bermakna
antara  nilai  kepadatan  tulang  sebelum  dan sesudah perlakuan pada kelompok perlakuan  II.  Sedangkan  pada  kelompok kontrol  dengan  menggunakan  uji  t-test berpasangan (paired  t-test) diperoleh  hasil bahwa  p  >  α  (p  =  0,157),  artinya  tidak terdapat  perbedaan  yang  bermakna  antara nilai  kepadatan  tulang  sebelum  dan sesudah perlakuan pada kelompok kontrol.
Distribusi  tingkat  kepadatan  tulang sebelum  perlakuan  pada  responden  dapat dilihat  pada  Tabel  4.  Tingkat  kepadatan tulang  yang  digunakan  sebagai  batasan kriteria  responden  penelitian  yaitu  dengan skor T < -1 yaitu kelompok I dan II dengan kepadatan tulang osteopenia dan kelompok kontrol dengan kepadatan tulang osteopenia dan osteoporosis.
Distribusi  tingkat  kepadatan  tulang sesudah  perlakuan  pada  responden  dapat dilihat  pada  Tabel  5.  Tingkat  kepadatan tulang  sesudah  penelitan  sebagian  besar masih  berada  pada  kategori  yang  tidak normal  (osteopenia  dan  osteoporosis). Hasil  uji  statistik  dengan Kolmogorov- Smirnov diperoleh  p  >  α  (p  =  0,714), artinya  tidak  ada  perbedaan  status  tingkat kepadatan tulang sesudah perlakuan diantara ketiga kelompok.

## Tabel  3.  Distribusi  Nilai  Kepadatan  Tulang  Responden  Sebelum  dan  Sesudah  Intervensi  pada Responden
Nilai Kepadatan Tulang Kelompok Kelompok Perlakuan I (Senam Osteoporosis) Kelompok Perlakuan II (Senam Osteoporosis dan Susu Fortifikasi) Kelompok Kontrol Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Jumlah 15 15 15 15 15 15 Mean -1,63 -1,55 -1,59 -1,45 -1,83 -1,97 SD 0,40 0,49 0,39 0,38 0,37 0,38 Minimum -2,4 -2,4 -2,4 -2,0 -2,5 -2,6 Maksimum -1,1 -1,0 -1,1 -0,8 -1,1 -1,2
Tabel 4. Distribusi Status Tingkat Kepadatan Tulang Sebelum Perlakuan pada  Responden
Tingkat Kepadatan Tulang Kelompok Perlakuan I (Senam Osteoporosis) Kelompok Perlakuan II (Senam Osteoporosis dan Susu Fortifikasi) Kelompok Kontrol Jumlah Persentase Jumlah Persentase Jumlah Persentase Tidak Normal 15 100 15 100 15 100 Normal - - - - - - Total 15 100 15 100 15 100
Tabel 5. Distribusi Status Tingkat Kepadatan Tulang Sesudah Penelitian pada  Responden
Tingkat Kepadatan Tulang Kelompok Perlakuan I (Senam Osteoporosis) Kelompok Perlakuan II (Senam Osteoporosis dan Susu Fortifikasi) Kelompok Kontrol Jumlah Persentase Jumlah Persentase Jumlah Persentase Tidak Normal 13 86,67 13 86,67 15 100 Normal 2 13,33 2 13,33 - - Total 15 100 15 100 15 100

## PEMBAHASAN
Tidak  adanya  beda  nilai  kepadatan tulang  sebelum  dan  sesudah  penelitian. Kelompok  perlakuan  I  juga  menunjukkan tidak ada pengaruh perlakuan berupa senam osteoporosis terhadap nilai kepadatan tulang. Pada  kelompok  perlakuan  II  menunjukkan bahwa  ada  pengaruh  pemberian  perlakuan berupa  senam  osteoporosis  dan  pemberian susu  fortifikasi  (kalsium  dan  vitamin  D) terdadap  nilai  kepadatan  tulang.  Kelompok
kontrol  menunjukkan  pula  bahwa  tidak  ada pengaruh kelompok kontrol (tanpa perlakuan)  terhadap  nilai  kepadatan  tulang. Hal  ini  disebabkan  karena  proporsi  nilai kepadatan  tulang  pada  kelompok  perlakuan II  sebagian  besar  mengalami  peningkatan yaitu  sebesar  73%.  Persentase  proporsi peningkatan  ini  lebih  besar  dibandingkan dengan  kelompok  perlakuan  I  (60%)  dan kelompok kontrol (33%).
Pada kelompok perlakuan II diberikan perlakuan berupa senam osteoporosis  dan  pemberian  susu  yang difortifikasi  (kalsium  dan  vitamin  D). Kalsium  yang  diberikan  dibutuhkan  untuk mengganti  kehilangan  kalsium  ditulang. Kekurangan kalsium menyebabkan terjadinya  penurunan  secara  bertahap terhadap  jumlah  dan  kekuatan  jaringan tulang.  Penurunan  tersebut  disebabkan oleh terjadinya demineralisasi,  yaitu tubuh yang kekurangan kalsium akan mengambil simpanan  kalsium  yang  ada  pada  gigi  dan tulang 13 .  Tingkat  konsumsi  kalsium  pada saat penelitian yang kurang dari kecukupan  (<77%AKG)  pada  kelompok perlakuan  I  dan  kontrol  sebesar  100%. Sedangkan  pada  kelompok  perlakuan  II sebagian  besar  berada  pada  ketegori  yang cukup ( ≥ 77% AKG) sebesar 66,67%.
Vitamin  D  dari  susu  fortifikasi diberikan  untuk  menambah  kecukupan asupan  makanan  harian  akan  vitamin  D. Vitamin  D  membantu  absorpsi  kalsium  di dalam usus. Mekanismenya adalah vitamin D  akan  menginduksi  sintesis  protein pengikat  kalsium  intrasel  yaitu  kalbindin, yang juga mempengaruhi permeabilitas sel mukosa terhadap kalsium, suatu efek  yang berlangsung  cepat  dan  tidak  tergantng pada sintesis protein 14 .
Menurut  Arifin et  al (2010),  status vitamin  D  tampaknya  menjadi  prediktor utama  Densitas  Mineral  Tulang  (DMT) relatif terhadap asupan kalsium 15 . Oemardi et  al (2007)  melaporkan  bahwa asupan  kalsium  yang  tinggi  akan  secara bermakna  berhubungan  dengan  DMT yang  tinggi,  hanya  pada  perempuan dengan  status  vitamin  D  kurang  dari  50 nmol/l 16 .  Dalam  pandangan  hubungan yang  kuat  antara  defisiensi  vitamin  D  dan fraktur panggul, bersamaan dengan kurangnya  asupan  kalsium,  wanita  lanjut usia  di  Indonesia  dan  Filipina  atau  negara lain dengan populasi  yang serupa, terdapat risiko  terjadinya  fraktur  secara  bermakna.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  Arifin  (2010)  menunjukkan  bahwa susu  yang  difortifikasi  kalsium  tinggi  dan vitamin  D  terbukti  dapat  memperbaiki status  vitamin  D,  mengurangi  kadar  PTH, dan  menurunkan turnover tulang  secara bermakna.  Susu  merupakan  media  yang cocok  untuk  difortifikasi  dengan  kalsium, dan  mineral-mineral  lainnya,  hal  ini dikarenakan  bioavailabilitas    dari  susu tersebut 15 .  Susu  mengandung  protein seperti  fosfopeptida  yang  didapat  pada kafein, dan asam amino seperti L-lisin dan L-arginin  yang  dapat  berikatan  dengan kalsium,  laktosa,  dan  karbohidrat  lainnya juga  berperan  dalam  penyerapan  kalsium.
Selain  penyerapan  yang  lebih  baik dibanding  preparat  lain,  pada  susu  juga terdapat  difusi  pasif  kalsium  yang  dapat terjadi  di  bagian  usus  halus  yaitu  ileum, hal  ini  karena  semua  molekul  yang meningkatkan  osmolaritas  cairan  di  ileum berpotensi untuk menstimulasi difusi pasif, sementara  sejumlah  asam  amino  tertentu yang bekerja pada ruang  intraseluler dapat menyebabkan kontraksi interskeleton sehingga difusi pasif dapat berjalan dengan baik.  Oleh  sebab  itu,  pada  wanita menopause  penyerapan  kalsium  di  usus tidak  hanya  melalui  transpor  aktif  yang memerlukan  vitamin  D 3 tetapi  juga  lewat difusi  pasif  di  usus  khususnya  ileum. Apabila  perubahan  ini  bertahan  pada waktu  yang  lama,  dapat  diharapkan terjadinya preservasi DMT dan mengurangi risiko terjadinya fraktur 17 .
Olahraga
berupa senam osteoporosis terbukti lebih baik menambah kepadatan  tulang  apabila  disertai  dengan asupan kalsium dan vitamin D yang cukup. Manfaat  senam  dalam  hal  ini  adalah  agar terjadi keseimbangan antara osteoblast dan osteoclast. Apabila  senam  terhenti  maka pembentukan osteoblast berkurang sehingga  pembentukan  tulang  berkurang dan  dapat  berakibat  pada  pengeroposan tulang 18 .
Olahraga berupa senam  khususnya senam  osteoporosis  dengan  intensitas
sedang  akan  meningkatkan  kadar  serum 1,25(OH) 2 D 3 level,  menurunkan  PTH  dan menurunkan  ekskresi  kalsium  dalam  urin, sedikit  meningkatkan  ion  kalsium  dala plasma,  meningkatkan Bone  Mineral Density (BMD),  kekuatan  tulang  dan  rata- rata pembentukan tulang sehingga menurunkan insiden fraktur pada osteoporosis. Aktivitas tersebut juga menginduksi keseimbangan kalsium positif. Kombinasi olahraga dengan intensitas sedang dan asupan kalsium yang adekuat  dapat  meningkatkan  kekuatan tulang.  Olahraga  juga  merubah  motilitas dan  permeabilitas  usus  halus  sehingga absorpsi meningkat 19 .
Berdasarkan hasil penelitian terhadap  status  tingkat  kepadatan  tulang sesudah  penelitian  menunjukkan  bahwa tidak ada perbedaan status tingkat kepadatan tulang sesudah penelitian diantara ketiga kelompok yaitu dengan p > α  (p  =  0,714).  Hal  ini  disebabkan  karena sebagian  besar  responden  masih  berada pada  kategori  tingkat  kepadatan  tulang tidak normal  yaitu 86,67% pada kelompok perlakuan I, sebesar 86,67% pada kelompok  perlakuan  II,  dan  sebesar  100% pada  kelompok  kontrol.  Hasil  yang didapatkan  yaitu sebagian besar responden mengalami perbaikan atau kenaikan angka T-score meskipun  jarang  yang  diikuti
dengan  kenaikan  kategori  yang  lebih  baik (dari tidak normal ke normal).
Pada kelompok perlakuan I (senam osteoporosis)  proporsi  kepadatan  tulang yang  mengalami  peningkatan T-score sebesar  60%, T-score tetap  sebesar  13%
dan  penurunan T-score 27  %.  Pada kelompok perlakuan II (senam osteoporosis  dan  susu  fortifikasi)  proporsi kepadatan tulang yang mengalami peningkatan T-score sebesar 73%, T-score tetap  sebesar  7%  dan  penurunan T-score 20  %.  Sedangkan  pada  kelompok  kontrol, proporsi kepadatan tulang yang mengalami peningkatan T-score sebesar  33%, T-score tetap  sebesar  7%  dan  penurunan T-score 60 %.
Terdapat  pengaruh  positif  senam
pencegahan
osteoporosis terhadap peningkatan  nilai  densitas  tulang  pada wanita postmenopause . Peningkatan densitas  mineral  tulang  bukan  hanya semata-mata karena pengaruh senam, akan tetapi juga akibat pengaruh asupan kalsium dan  vitamin  D.  Sebagian  besar  responden mengalami perbaikan atau kenaikan angka densitas  tulang  (dengan  rata-rata  0,2), namun jarang yang  diikuti dengan perbaikan  kategori  yang  lebih  baik.  Selain terjadi  peningkatan T-score pada  21 responden, 3 responden tetap/tidak mengalami  perubahan T-score dan  juga
terdapat penurunan T-score sebesar pada 8 responden.

## KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil uji wilcoxon diperoleh hasil bahwa senam osteoporosis dan susu yang difortifikasi  (kalsium  dan  vitamin  D) berpengaruh terhadap kepadatan tulang wanita  pra  lansia.  Pada  kelompok perlakuan  II T-score yang  mengalami kenaikan sebesar 73% meskipun jarang yang  diikuti  dengan  kenaikan  kategori yang  lebih  baik  (dari  tidak  normal  ke normal).
2. Berdasarkan  hasil  uji paired  t-test
diperoleh hasil bahwa senam osteoporosis tidak berpengaruh terhadap  kepadatan  tulang  wanita  pra lansia.  Hal  ini  dikarenakan  pada kelompok  perlakuan  I  tidak  diimbangi dengan  tambahan  asupan  kalsium  dan vitamin D yang adekuat.

## SARAN
1. Rutin  melaksanakan  aktivitas  fisik berupa  olahraga  (senam  osteoporosis) pada  wanita  pra lansia  sebagai pencegahan pengeroposan tulang ketika  memasuki  masa  lansia.  Selain itu  mengimbangi  asupan  kalsium  dan vitamin  D  dari  susu  yang  difortifikasi untuk menambah asupan harian.
2. Pentingnya paparan sinar Ultraviolet B
10-15  menit  dalam  sehari  yang membantu  pembentukan  vitamin  D  di
dalam tubuh dengan melakukan kebiasaan tidak menggunakan sunscreen atau berjemur ketika terdapat paparan  sinar  UV  B  di  waktu tertentu.
3. Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut dengan  jangka  waktu  yang  lebih  lama agar  peningkatan  kepadatan  tulang dapat  mengarah  kepada  kategori  yang lebih baik (normal).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Tandra,
H. Osteoporosis, Mengenal, Mengatasi, dan Mencegah  Tulang  Keropos.  2009. Jakarta: Gramedia Pusaka Utama
2. IOF. The Breaking Spine. Available from http://www.iofbonehealth.org 2010 3. Sihombing, H.C. Karakteristik Kasus  Menopause  Osteoporosis  di Makmal erpadu Imunoendokrinologi  FK  UI  Tahun 2006-2008.  Skripsi.  2009.  Jakarta: Universitas Indonesia
4. Trihapsari,  E.  Faktor-faktor  yang
Berhubungan dengan Densitas Mineral Tulang Wanita ≥ Tahun di Departemen  Pendidikan  Nasional, Jakarta  Pusat  Tahun  2009.  Skripsi. 2009. Jakarta: Universitas Indonesia 5. Kemenkes. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  1142/Menkes/SK/XII/2008 tentang  Pedoman  Pengendalian Osteoporosis. 2008. 6. Theobald,  H.E.  Dietary  Calcium and Health. British Nutrition Foundation.  2005.  London  UK. Available from http://www.nutrition.org 7. Fatmah.  Osteoporosis  dan  Faktor Risikonya  pada  Lansia  Etnis  Jawa. 2008.
http://www.ejournal.undip.ac.id
8. Prihatini,  S.,  Mahirawati,  V.K.,
Jahari,  A.B.,  Sudirman,  H.  Faktor Determinan  Risiko  Osteoporosis  di Tiga  Provinsi  di  Indonesia.  Media Litbang  Kesehatan.  2008.  Vol  XX.
No. 2. hal. 91-99
9. Linder,  M.C.  Biokimia  Nutrisi  dan Metabolisme  dengan  Pemakaian Secara  Klinis.  2006.  Jakarta:  UI Press
10. Muliani.  Olahraga  Meningkatkan Mekanisme Absorpsi Kalsium. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran  Udayana.  Medicina 2012. (43) : 103-107 11. Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang.  Profil  Kesehatan.  2013. Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang 12. Wirjatmadi,  B  dan  Adriani,  M. Pengantar Gizi Kesehatan Masyarakat. 2012. Jakarta: Kencana Prenada Media Group 13. Fatmah.  Gizi  Usia  Lanjut.  2010.
Jakarta : Erlangga
14. Murray,  R.K.,  Granner,  D.K.,
Rodwell,  V.W.  Biokimia  Harper. 2009. Jakarta:  Penerbit Buku
Kedokteran EGC 15. Arifin Z, Hestiantoro A, Baziad A. Pemberian  susu  yang  difortifikasi kalsium kadar tinggi dan vitamin D dalam memperbaiki turnover tulang perempuan pascamenopause.  Majalah  Obstetri dan  Ginekologi  Indonesia.  2010. 34: 31-38 16. Oemardi, M., Horoeitz M., Wishart JM, et al. The effect of Menopause on Bone Mineral Density and Bone
Reated  Biochemical  Variables  in Indonesia Woman.  Journal Cinical Endocrinology.  2007  .  7(1)  :  93  - 100 17. Kuchuk,  NO.,  NM.  Van  Schoor, SM. Plujim et al. Vitamin D Status, Parathyroid Function, Bone Turnover and BMD in Postmenopausal Women with
Osteoporosis  :  Global  Perspective. Journal  of  Bone  and  Mineral Research. 2009. 24 (4) : 693 – 701
18. Suroto. Pengertian Senam, Manfaat
Senam  dan  Urutan  Gerakan.  Unit Pelaksana  Teknis  Mata  Kuliah Umum  Olahraga.  2004.  Semarang: Universitas Diponegoro 19. Charoenphandhu, N. Physical Activity and Exercise Affect
Intestinal  Calcium  Absorption:  A Perspective  Review.  Journal  of Sport  Science  and  Technology 2007. 7 (1&2) : 171-181
Reviewer
Dr. Merryana Adriani, S.KM., M.Kes.