## PERBEDAAN IMT, HEMOGLOBIN, ALBUMIN, UREUM DAN KREATININ PADA PASIEN HEMODIALISA DENGAN DAN TANPA DIABETES MELITUS DI RSIJ CEMPAKA PUTIH (DATA SEKUNDER)
Differences Of BMI, Hemoglobin, Albumin, Ureum And Creatinine In Hemodialized Patients With And Without Diabetes Mellitus In RSIJ Cempaka Putih (Secondary
Data)
Ainun Nurhaliza¹, Mertien Sa’pang², Yulia Wahyuni 1 , Anugrah Novianti 1
1 Program Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul,
2 Program Studi Profesi Dietisian, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul,
mertien.sapang@esaunggul.ac.id

## ABSTRACT
Malnutrition  in hemodialysis patients is one  of the factors that can increase patient  morbidity and mortality. For this reason, it is necessary to assess nutritional status on a regular basis, assessment of nutritional status that can be done in  hemodialysis  patients  is  to  use  anthropometry,  namely  BMI  calculations,  and  biochemistry.  The  presence  of comorbidities, such as diabetes mellitus (DM), is one of the risks of malnutrition. The aim is to analyze differences in body  mass  index  (BMI),  hemoglobin,  albumin,  urea  and  creatinine  levels  in  hemodialysis  patients  with  and  without diabetes mellitus at RSIJ Cempaka Putih (Secondary Data). The research design is cross sectional. Sampling using the Proportionate Stratified Random Sampling technique with a total sample of 66 respondents. BMI data used dry weight and height of the patient, as well as levels of Hb, albumin, urea, and creatinine obtained from the medical records of the respondents. Bivariate data analysis using Independent T-test and Mann-Whitney test. The results showed that there were  differences  between  BMI  (pValue=0.0001),  Hb  (pValue=0.0001),  albumin  (pValue=0.0001),  urea (pValue=0.0001),  and  creatinine  (pValue=0.0281)  in  hemodialysis  patients  with  and  without  diabetes  mellitus..  In conclusion, there are differences between BMI,  Hb, albumin, urea, and creatinine    in  hemodialysis patients  with and without diabetes mellitus .
Keywords: Hemodialysis, Diabetes Mellitus, Malnutrition, Anemia

## ABSTRAK
Malnutrisi  pada  pasien  hemodialisis  menjadi  salah  satu  faktor  yang  dapat  meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas pasien.  Untuk  itu  perlu  dilakukan  penilaian  status  gizi  secara  rutin,  penilaian  status  gizi  yang  dapat  dilakukan  pada pasien hemodialisis adalah dengan menggunakan antropometri yaitu perhitungan IMT, dan biokimia. Adanya penyakit penyerta  seperti  diabetes  mellitus,  menjadi  salah  satu  resiko  terjadinya  malnutrisi.  Tujuan  dari  penelitian  ini  yaitu menganalisis Perbedaan Indeks Massa Tubuh (IMT), Kadar Hemoglobin, Albumin, Ureum Dan Kreatinin Pada Pasien Hemodialisa  Dengan  Dan  Tanpa  Diabetes  Melitus  Di  RSIJ  Cempaka  Putih  (Data  Sekunder).  Desain  penelitian  ini adalah  cross  sectional.  Pengambilan  sampel  menggunakan  teknik Proportionate  Stratified  Random  Sampling dengan total  sampel  sebanyak  66  responden.  Data  IMT  menggunakan  BB  kering  dan  TB  pasien,  serta  kadar  Hb,  albumin, ureum,  dan  kreatinin  yang  diperoleh  dari  rekam  medik  responden.  Analisa  data  bivariat  menggunakan  uji  T-test Independen  dan  Mann-Whitney.  Hasil  penelitian  menunjukkan  ada  perbedaan  antara  IMT  (pValue=0,0001),  kadar hemoglobin (pValue=0,0001), albumin (pValue=0,0001), ureum (pValue=0,0001), dan kreatinin (pValue=0,0281) pada pasien hemodialisis dengan dan tanpa diabetes mellitus. Kesimpulannya, ada perbedaan antara IMT, kadar hemoglobin, albumin, ureum, dan kreatinin pada pasien hemodialisis dengan dan tanpa diabetes mellitus.
Kata Kunci: Hemodialisis, Diabetes Melitus, Malnutrisi, Anemia

## PENDAHULUAN
Gagal ginjal kronik (GGK) diklasifikasikan  menjadi  5  stadium  sesuai dengan  penurunan  LFG  (Laju  Filtrasi Gomerulus).  Stadium  5  merupakan  stadium akhir  dari  gagal  ginjal  kronik  atau  disebut juga  end-stage  renal  disease  (ESRD).  Pada penderita  yang  sudah  mencapai  stadium  4 (nilai LFG <30 mL/menit/1,73 m2) juga harus memulai  terapi  hemodialisis  (Aisara, et  al ., 2018). Tindakan hemodialisis (HD) berfungsi untuk mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme atau toksik seperti ureum, kreatinin, dan asam urat,  serta  kelebihan  cairan  dari  dalam  tubuh yang  tidak  dapat  dikeluarkan  oleh  ginjal akibat  adanya  kerusakan  ginjal.  Indonesia Renal Registry tahun 2018 melaporkan bahwa pasien  aktif  GGK  yang  menjalani  HD meningkat  sebesar  54.250  pasien  dari  tahun 2017,  dengan  total  pasien  aktif  sebanyak 132.142 pasien. Dengan faktor penyebab atau comorbid  tertinggi  kedua  adalah  diabetes mellitus  (DM)  yaitu  sebesar  28%  (Indonesia Renal Registry, 2018).
Proses hemodialisis menyebabkan pengeluaran  sisa  metabolisme  lebih  cepat, seperti  asam  amino  dalam  bentuk  albumin dan  gula  darah  (glukosa),  hal  ini  dapat mengakibatkan hipoalbuminemia dan menurunnya  kadar  gula  dalam  darah  pasien yang  dapat  menyebabkan  hipoglikemia. Pada pasien  GGK  dengan  DM  menurunnya  kadar gula darah 20% terjadi lebih besar dibandingkan  dengan  GGK  tanpa  DM.
Kondisi tersebut dapat menyebabkan dialysis- assosiated  symptoms seperi  sakit  kepala, mual,  dan  muntah  paska  HD  (Hartini, et  al. , 2014). Kondisi mual dan muntah menyebabkan  resiko  malnutrisi  yang  tinggi pada  pasien  yang  menjalani  HD,  pravelensi malnutrisi  diperkirakan  sebesar  18-75%  pada pasien HD (Angraini, 2015).
Penanda  malnutrisi  seperti  Indeks Massa  Tubuh  (IMT)  mempengaruhi  domain fisik  kualitas  hidup  pasien  GGK  yang menjalani  HD  ( Spiegel  et  al., 2008;  Astrini, 2013).  Komplikasi  lain  yang  sering  terjadi pada  pasien  GGK  adalah  anemia,  ditandai dengan  konsentrasi  hemoglobin  (Hb)  yaitu  < 13 gr/dl pada laki-laki dewasa dan < 12 gr/dl pada  wanita  dewasa  (WHO,  2014).  Faktor yang  menyebabkan  terjadinya  anemia  pada pasien  GGK  yang  menjalani  HD  adalah defisiensi  hormon  eritropoetin  (EPO)  dan defisiensi  besi.  Selain  itu,  penggunaan  obat- obatan  pada  penderita  diabetes  mellitus  juga memiliki kontraindikasi sehingga menyebabkan  penurunan  produksi  sel  darah merah (Anita, 2015).
Hipoalbuminemia terjadi akibat kehilangan  protein  dalam  bentuk  albumin selama proses HD atau urin (mikroalbuminuria)  sehingga  albumin  serum darah  <  3,5  g/dl.  Albumin  merupakan penanda  biokimia  yang  umum  digunakan untuk  mengetahui  keadaan  status  gizi  pada penderita  gagal  ginjal  kronik.  Adanya
komplikasi  mikrovaskular  pada  penderita diabetes  mellitus  juga  dapat  menyebabkan albuminuria  (keluarnya  albumin  melalui urin).  Selain  itu,  rendahnya  nilai  albumin pada  pasien  HD  selain  dipengaruhi  oleh asupan  protein  harian,  juga  dipengaruhi  oleh penyakit  penyerta  salah  satunya  adalah  DM (Latifah, et al. , 2012).
Tingginya  kadar  ureum  dan  kreatinin di  dalam  darah  dapat  bersifat  racun  bagi tubuh  dan  dapat  mempengaruhi  status  gizi pasien  akibat  toksik  uremik  (Chadijah  and Wirawanni,  2013).  Kenaikan  kadar  ureum dalam  darah  akan  akan  selalu  dibarengi dengan kenaikan kadar kreatinin dalam darah. kreatinin  serum  pria  lebih  tinggi  daripada wanita,  yang  disebabkan  adanya  perbedaan massa  otot  yang  lebih  besar  pada  pria dibandingkan  dengan  wanita  (Verdiansah, 2016).  Pemeriksaan  kadar  biokimia  ureum dan  kreatinin  dalam  darah  sebelum  dan sesudah  HD  berfungsi  untuk  memonitoring keberhasilan  terapi  HD  dalam  menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme  tersebut.  Adanya  gangguan gastrointestinal  mual,  muntah,  dan  anoreksia yang  sering  terjadi  pada  pasien  hemodialisis
juga  menjadi  faktor  resiko  malgizi  pada pasien  gagal  ginjal  kronik  hemodialisis. Prosedur HD pada pasien GGK menyebabkan kehilangan zat gizi, sehingga sebagai kompensasinya, asupan makanan, berat badan,  serta  nilai  biokimia  seperti  BUN (Blood Urea Nitrogen), kreatinin, hemoglobin dan  albumin  harus  dimonitor  (Damayanti, 2017).
Berdasarkan  data  dan  uraian  diatas, pasien GGK dengan DM dan tanpa DM yang menjalani  HD  sangat  beresiko  mengalami malgizi dan anemia yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien. Berdasarkan survey  data  awal  yang  dilakukan  oleh peneliti,  data  pasien  gagal  ginjal  kronik yang menjalani  hemodialisis  di  RS  Islam  Jakarta Cempaka  Putih  pada  tahun  2020  berjumlah 185  orang,  dengan  faktor  penyebab  dan penyakit penyerta tertinggi kedua pada pasien HD adalah DM  yaitu sebesar 40%. Dari latar belakang  ini  maka  peneliti  tertarik  untuk mengetahui  perbedaan  Indeks  Massa  Tubuh (IMT),  kadar  hemoglobin,  albumin,  ureum dan kreatinin pada pasien hemodialisa dengan dan  tanpa  diabetes  melitus  di  RS  Islam Jakarta Cempaka Putih.

## METODE
Desain,  Tempat,  dan  Waktu

## Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  desain penelitian ini  cross sectional. Dilakukan pada pasien  HD  dengan  dan  tanpa  DM  di  RSIJ
Cempaka  Putih,  Jakarta  Pusat.  Dilaksanakan pada  bulan  Juni  –  Juli  2021,  yang  meliputi pengambilan data, analisis data, dan penyusunan  laporan.  Data  penelitian  ini bersumber dari data sekunder yang
didapatkan dari rekam medik pasien.
Penelitian  ini  telah  lulus  izin  etik  penelitian Universitas  Esa  Unggul  dengan  nomor  0113-
21.113
/DPKE-KEP/FINAL-
EA/UEU/IV/2021.
Jumlah  Dan  Cara  Pengambilan  Subjek Penelitian
Pengambilan  sampel  menggunakan teknik Proportionate  Stratified  Random
Sampling dengan  total  sampel  sebanyak  66 responden  yang  terdiri  dari  30  responden kelompok  GGK  dengan  DM  dan  36 responden  kelompok  GGK  tanpa  DM. Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  adalah pasien  hemodialisis  RSIJ  Cempaka  Putih dengan  akses  HD  cimino  atau  Arteri-Venous Fistula dan lama HD ≥ 1 tahun, menjalani HD rutin  (minimal  2  kali  dalam  seminggu), memiliki data rekam medik nilai laboratorium yaitu kadar hemoglobin, albumin, ureum, dan kreatinin.  Sedangkan  untuk  kriteria  ekslusi pada  penelitian  ini  adalah  pasien  dalam keadaan  kronis  seperti  koma  atau  penyakit kronis lain.
Jenis  dan  Cara  Pengumpulan  Data/Langkah- Langkah Penelitian
Pengukuran  IMT  didapatkan  dengan membagi  berat  badan  kering  dalam  kg  dan tinggi  badan  responden  dalam  m 2 .  Niali antropometri dan biokimia responden didapatkan  dari  data  rekam  medik,  dengan jarak  data  yang  digunakan  dari  pengambilan data  antropometri  atau  biokimia  maksimal  3 bulan.

## Analisis Data
Data  yang sudah terkumpul kemudian diolah menggunakan program komputer SPSS version  25  for  Windows dan  dianalisis  secara univariat  dan  bivariat  menggunakan  Uji T- Test  Independent yaitu  IMT,  kadar  Hb,  dan kreatinin  dan  Uji Mann-whitney yaitu  kadar albumin dan ureum.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dalam penelitian ini, pasien hemodialisa  dengan  dan  tanpa  diabetes mellitus memiliki perbedaan fisiologis diantara  kedua  kelompok  akibat  penyakit penyertanya  yaitu  diabetes  mellitus,  sehingga menyebabkan kondisi pada pasien hemodialisa dengan diabetes mellitus berbeda dengan  pasien  hemodialisa  tanpa  diabetes mellitus,  dimana  pada  penelitian  ini  sebagian besar  pasien  hemodialisa  tanpa  diabetes mellitus memiliki penyakit penyerta hipertensi.  Adanya  perbedaan  fisiologi  yang mendasar  pada  pasien  hemodialisa  dengan diabetes  mellitus  menyebabkan  kondisi  yang lebih beresiko terkait dengan kondisi kesehatan  pasien  yang  dapat  dilihat  dari nilai antropometri  dan  juga  nilai  biokimia.  Oleh karena  itu,  dalam  penelitian  ini  dilakukan penelitian  terkait  perbedaan  indeks  massa tubuh  dan  nilai  biokimia  yaitu  hemoglobin, albumin,  ureum,  dan  kreatinin  pada  pasien hemodialisa  dengan  dan  tanpa  diabetes mellitus  di  RS  Islam  Jakarta  Cempaka  Putih dengan melihat rekam medis pasien.
Berdasarkan  tabel  1  Rerata  umur responden  pada  penelitian  ini  adalah  55,97 tahun  dan  tergolong  pada  kategori  lansia, semakin  bertambah  umur  seseorang  maka semakin  tinggi  penurunan  fisiologis  yang terjadi,  hal  tersebut  disebabkan  oleh  proses penuaan  (Depkes  RI,  2016).  Adanya  proses penuaan  menyebabkan  penurunan  fisiologis pada lansia dan beresiko mengalami penyakit tidak  menular  seperti  hipertensi,  stroke, artritis,  Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik (PPOK),  dan  diabetes  mellitus.  Sejalan dengan  data  Riskesdas,  (2018)  dimana pravelensi  penyakit  gagal  ginjal  kronik tertinggi  yaitu  pada  rentang  umur  45  sampai dengan  >  75  tahun  dengan  pravelensi  yaitu 21,08%.  Pada  usia  ≥  40  tahun  akan  terjadi penurunan  jumlah  nefron  fungsional  pada ginjal akibat nefrosklerosis dan glomerulosklerosis,  akibatnya  pasien  dengan usia  tua  akan  mengalami  gagal  ginjal  kronik dan memerlukan terapi hemodialisis (Subhan, 2018).    Pada  penelitian  ini  juga  didapatkan sebanyak  16,7%    responden  berusia  <  45 tahun, hal tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor,  hipertensi  merupakan  salah  satu penyebab  tertinggi  terjadinya  penyakit  gagal ginjal  kronik  pada  usia  <  45  tahun  di  unit hemodialisis  RS  Ginjal  Rasyida,  Medan (Siagian  dan  Damayanty,  2018).  Selain hipertensi,  penyakit  diabetes  mellitus  juga memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan kejadian  gagal  ginjal  kronik  pada  usia  muda
(J, 2016).  Faktor gaya hidup yang tidak sehat menjadi  penyebab  utama  terjadinya  penyakit tidak  menular  seperti  hipertensi  dan  diabetes mellitus  pada  usia  muda.  Gaya  hidup  yang tidak  sehat  yang  sering  diterapkan  pada  usia muda,  seperti  tingginya  konsumsi  makanan cepat saji yang tinggi garam, gula, dan lemak, rutinitas  pekerjaan  dan  kesibukan  yang menyebabkan  stress,  kurang  tidur,  kurangnya aktivitas  fisik,  tingginya  konsumsi  kopi, minuman  berenergi,  konsumsi  suplemen dengan  jangka  panjang,  serta  kurangnya konsumsi air putih yang menjadi faktor resiko terjadinya  kerusakan  pada  ginjal  (Dharma, 2014).  Gaya  hidup  yang  tidak  sehat  tersebut cenderung  dilakukan  oleh  laki-laki,  dimana tingkat  kesadaran  kesehatan  pada  perempuan memiliki  nilai  rata-rata  lebih  tinggi  daripada laki-laki,  yang  artinya  perempuan  cenderung lebih  positif  dalam  menyikapi  jenis  makanan sehat  daripada  laki-laki  (Sukma,  2012). Sehingga  dalam  penelitian  ini,  mayoritas responden  yang  berjenis  kelamin  laki-laki (72,7%).  Kondisi  ini  juga  berkaitan  dengan rendahnya  kesadaran  terhadap  gaya  hidup sehat,  misalnya  merokok,  pola  makan  yang buruk, dan konsumsi alkohol. Sebagian besar laki-laki  cenderung  pola  makan  yang  tidak teratur,  memiliki  kebiasaan  merokok,  dan mengkonsumsi  minuman  beralkohol,  hal tersebut memeliki pengaruh terhadap terjadinya gagal ginjal kronik  (Fahmia, et al. , 2012).
Tabel 1. Karakteristik Responden Karakteristik Jumlah (n) Persen (%) Min-Max Rerata±SD Umur 17 – 25 tahun 1 1.5 25-80 55,97 ±12,38 26 – 35 tahun 4 6.1 36 – 45 tahun 6 9.1 46 – 55 tahun 15 22.7 56 – 65 tahun 25 37.9 > 65 tahun 15 22.7 Jenis Kelamin Laki-Laki 48 72.7 Perempuan 18 27.3 Jenis Penyakit Gagal Ginjal Kronik Dengan Diabetes Melitus 30 45.5 Gagal Ginjal Kronik Tanpa Diabetes Melitus 36 54.5 Total 66 100.0
IMT menjadi salah satu penilaian yang dapat  dilakukan  untuk  mengetahui  status  gizi pasien hemodialisis, yaitu dengan menghitung berat  badan  kering  dalam  kilogram  dibagi dengan  tinggi  badan  dalam  meter 2 .  Pada penelitian  ini  didapatkan  perbedaan  IMT pasien  hemodialisis  dengan  dan  tanpa diabetes  mellitus  (p≤0,05).  Pada  tabel  2 didapatkan  rata-rata  IMT  pasien  hemodialisa dengan  diabetes  mellitus  lebih  rendah  yaitu 16,8  kg/m 2 .  Hal  yang  sama  ditemukan  pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Subhan, (2018)  yang  menunjukan  hasil  rata-rata  IMT lebih  tinggi  pada  pasien  gagal  ginjal  kronik tanpa  diabetes  mellitus  dibandingkan  pasien gagal  ginjal  kronik  dengan  diabetes  mellitus yang menjalani hemodialisis rutin.
Pasien  hemodialisa  rentan  mengalami masalah  status  gizi  kurang,  salah  satunya dapat dilihat dari nilai IMT  yaitu kurang  dari 18,5  kg/m 2 .  Kondisi  organ  ginjal  yang mengalami kerusakan sehingga proses eksresi
zat-zat  sisa  metabolisme  terganggu  dan menyebabkan uremia yang menimbulkan rasa mual,  muntah  sehingga  pasien  mengalami penurunan  nafsu  makan  terutama  asupan energi dan protein (Ma ’shumah et al. , 2014). Kondisi  tersebut  menyebabkan  simpanan  zat gizi terutama energi dan juga protein  didalam tubuh  tidak  optimal,  dan  menyebabkan  nilai IMT  kurang  dari  18,5  kg/m 2 .  Pada  penelitian yang  dilakukan  oleh  Padoli  dan  Ayunda Bella,  (2017)  banyak  pasien  gagal  ginjal kronik yang menjalani hemodialisis mengalami  gangguan  gastrointestinal  berupa mual  dan  muntah    akibat  adanya  perubahan tekanan  darah,  UFR  yang  terlalu  cepat, adanya  cemas,  dan  rentan  mengalami anoreksia  sehingga  beresiko  mengalami malnutrisi.
Rendahnya  IMT  pasien  hemodialisis dengan diabetes mellitus dibandingkan pasien hemodialisis tanpa diabetes mellitus disebabkan  oleh  banyak  faktor,  baik  dari
tindakan  hemodialisa  itu  sendiri  maupun akibat penyakit yang diderita. Salah satu yang masalah  yang  beresiko  terjadi  pada  pasien hemodialisa  adalah  gangguan  nafsu  makan, yang disebabkan oleh adanya uremia dan juga kondisi dialysis  associated  sympotmps yang lebih beresiko terjadi pada pasien hemodialisa dengan diabetes mellitus, dimana penggunaan cairan dialisat bebas glukosa dapat meningkatkan  resiko  kehilangan  glukosa sebesar  25-30  gr  setiap  sesi  hemodialisa, kondisi  ini  menyebabkan  mual  dan  muntah setelah  pasien  melakukan  hemodialisa  yang dapat mengganu nafsu makan pasien  (Aisara, et  al. ,  2018).  Kondisi  tersebut  dapat  lebih beresiko  terjadi  pada  pasien  hemodialisa dengan  diabetes  mellitus  akibat  adanya pembatasan diet karbohidrat. Pasien hemodialisis  rentan  mengalami  penurunan nafsu  makan  sehingga  beresiko  mengalami penurunan  asupan  zat  gizi  terutama  asupan energi  dan  protein.  Hal  ini  juga  yang  turut akan  mempengaruhi  terjadinya  anemia  dan hipoalbuminemia  pada  pasien  gagal  ginjal kronik.  Sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Chadijah  and  Wirawanni, (2013),  bahwa  asupan  protein  pasien  gagal ginjal  kronik  dengan  diabetes  mellitus  lebih rendah  dibandingkan  dengan  tanpa  diabetes mellitus,  dan  kondisi  tersebut  menyebaban nilai Hb dan albumin yang lebih rendah pada pasien  gagal  ginjal  kronik  dengan  diabetes mellitus.
Selain itu, adanya perbedaan metabolisme  pasien  hemodialisa  dengan  dan tanpa  diabetes  mellitus  juga  berpengaruh terhadap  perbedaan  nilai  IMT,  dimana metabolisme  pasien  hemodialisa  dengan diabetes  mellitus  diasumsikan  karena  adanya resistensi  insulin  menyebabkan  terganggunya proses glikogenesis yaitu proses pembentukan glukosa  menjadi  glikogen  yang  kemudian disimpan  di  otot  dan  jaringan.  Sehingga glikogen  yang  disimpan  didalam  tubuh  tidak optimal.  Untuk  mendapatkan  energi,  tubuh akan  memecah  glikogen  menjadi  glukosa melalui proses glikogenolisis, kondisi diabetes  mellitus  menyebabkan  terhambatnya pembentukan  glikogen,  sehingga  tubuh  akan memecah cadangan makanan lain untuk tetap dapat  menghasilkan  energi  melalui  proses glukoneogenesis, dengan mengubah cadangan makanan  lain  selain  glikogen  yang  berasal dari  karbohidrat  dengan  menggunakan  lemak (gliserol)  dan  asam  amino  (protein)  menjadi glukosa  untuk  kemudian  dapat  menghasilkan energi,  dimana  sebagian  besar  asam  lemak dan asam amino disimpan di jaringan adiposa dan  otot.  Sehingga  proses  glikogenolisis  dan glukoneogenesis  yang  terjadi  terus  menerus akan  menyebabkan  massa  otot  dan  jaringan berkurang  yang  dilihat  dari  terjadinya penurunan  berat  badan  atau  status  gizi  pada pasien  gagal  ginjal  kronik  dengan  diabetes mellitus  (Subhan,  2018).  Sehingga,  pasein hemodialisis dengan diabetes mellitus memiliki IMT yang lebih rendah.
Penilaian status gizi pasien
hemodialisis perlu dilakukan untuk memonitoring  status  gizi  pasien  secara  rutin. Karena pada pasien hemodialisis baik dengan maupun  tanpa  diabetes  mellitus  beresiko mengalami status gizi kurang, baik dari faktor fisiologis  dan  adanya  inflamasi  maupun  dari asupan  makan  pasien  terutama  asupan  energi dan protein. Asupan yang kurang pada pasien hemodialisis  sebagian  besar  dipengaruhi oleh masalah  gastrointestinal  yang  menyebabkan penurunan  nafsu  makan.  Kondisi  status  gizi kurang  pada  pasien  hemodialisis  menjadi salah  satu  penyebab  meningkatnya  angka morbiditas dan mortalitas pasien hemodialisis.  Menurut  Afshar,  et  al  (2011); (Mahdalena,  2017)  menyatakan  bahwa  status gizi  yang  kurang  pada  pasien  hemodialisis dapat  menyebabkan  penderita  mengalami gejala  seperti  lelah,  malaise,  sakit  kepala, kehilangan  berat  badan,  kelemahan  otot, infeksi  berulang,  penyembuhan  luka  yang lambat, serta gangguan tulang, sehingga dapat menyebabkan  terjadinya  penurunan  kualitas hidup  pasien  hemodialisis.  Oleh  karena  itu, untuk  mengatasi  dan  mencegah  terjadinya malnutrisi  pada  pasien  hemodialisis  perlu dilakukan  monitoring  dan  evaluasi  secara berkala  dan  melihat  berbagai  faktor  yang dapat  menyebabkan  malnutrisi  pada  pasien hemodialisis.  Manajamen  atau  tatalaksana malnutrisi pasien hemodialisis menurut Salwani,  (2016)  meliputi  identifikasi  dan talaksana  penyebab  malnutrisi,  dukungan
nutrisi/terapi  diet  yang  adekuat,  optimalisasi dialisis  (Kt/V  >1,2  pada  pasien  HD  3 kali/minggu dan Kt/V >1,8 pada pasien HD 2 kali/minggu)  disertai  monitoring  adekuasi dialisis  secara  rutin,  mengatasi  kondisi  medis yang  memperberat  malnutrisi  seperti  asidosis metabolik,  infeksi,  anemia,  depresi  serta gangguan  gastrointestinal,  konseling  gizi, evaluasi  obat-obatan  yang  menyebabkan nafsu makan menurun, suplementasi oral serta obat yang dapat meningkatkan nafsu makan.
Sebagian  besar  pasien  hemodialisis baik dengan dengan diabetes mellitus maupun tanpa  diabetes  mellitus  tergolong  anemia berdasarkan  kriteria  WHO,  (2014)  dengan rata-rata kadar hemoglobin < 11,7 gr/dl. Pada tabel  2  pasien  hemodialisis  tanpa  diabetes mellitus  memiliki  nilai  rata-rata  yang  lebih tinggi  yaitu  10,3  gr/dl  dibandingkan  dengan pasien  hemodialisis  dengan  diabetes  mellitus (p≤0,05).
Defisiensi hormone eritropoietin (EPO)  akibat  adanya  kerusakan  ginjal merupakan  salah  satu  faktor  utama  yang menyebabkan  terjadinya  anemia  pada  pasien gagal  ginjal  kronik.  Dimana  EPO  seharusnya disekresikan  oleh  sel  peritubuler  ginjal  yang berfungsi  untuk  merangsang  sumsum  tulang belakang  untuk  membentuk  sel  darah  merah pada  saat  tubuh  mengalami  kekurangan  sel darah  merah  yang  ditandai  dengan  terjadinya hipoksia  yaitu  pada  saat  sel  dan  jaringan tubuh  kekurangan  oksigen.  Namun,  akibat adanya kerusakan dan penurunan fungsi ginjal
EPO  tidak  dapat  disekreskan  secara  optimal. Defesiensi  EPO  pada  pasien  gagal  ginjal kronik menyebabkan proses pembentukan sel darah  merah  terganggu  dan  terjadinya penurunan  konsentrasi  Hb.  Faktor  lain  yang juga  dapat  menyebabkan  terjadinya  anemia pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  yang menjalani  hemodialisis  adalah  defisiensi  besi dari  asupan  makanan,  darah  yang  tertinggal didialiser,  serta  kehilangan  darah  akibat pengambilan  darah  untuk  kontrol  biokimia (Sekarwana, 2004 dalam (Afshar et al. , 2010).
Faktor-faktor tersebut sangat beresiko menyebabkan terjadinya penurunan hemoglobin  sehingga  menyebabkan  anemia pada  pasien  gagal  ginjak  kronik.  Sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Adiatma  and  Tobing,  (2014)  bahwa  sebagian besar  30  subjek  peneltian  (86%)  memiliki anemia berdasarkan kriteria WHO.
Adanya  perbedaan  nilai  Hb  dalam penlitian  ini diasumsikan  pada  pasien hemodialisis  dengan  diabetes  mellitus  sudah mengalami  kerusakan  pada  tubulointerstisial atau  bagian  interstisial  ginjal  yang  berkaitan dan disebabkan oleh kondisi resistensi insulin dan  hiperglikemia  yang  sudah  mulai  terjadi pada  awal  penyakit  diabetes  mellitus,  bahkan sebelum  terjadi  penurunan  LFG  maupun albuminuria (Anita, 2015). Kondisi tersebutlah  yang  menyebabkan  penurunan produksi hormone eritropoietein, yaitu hormone  yang  dihasilkan  oleh  ginjal  yang berfungsi  untuk  membentuk  sel  darah  merah,
lebih  dulu  terjadi  pada  pasien  hemodialisis dengan  diabetes  mellitus,  sehingga  anemia dapat  lebih  beresiko  pada  pasien  gagal  ginjal kronik  disertai  diabetes  mellitus.  Berbeda pada  pasien  hemodialisa  tanpa  diabetes mellitus  yang  mengalami  penurunan  fungsi ginjal  mulai  terjadi  pada  saat  LFG  ginjal mengalami penurunan dan terjadi gagal ginjal kronik.
Resistensi insulin mengakibatkan glukosa dalam darah tidak dapat dimetabolisme  secara  normal  oleh  tubuh melalui  proses  glikogenesis  yaitu  proses pembentukan glukosa menjadi sehingga kadar glukosa darah terus meningkat atau hiperglikemia.  Kondisi  hiperglikemia  yang terus  menerus  dan  tidak  terkontrol  dapat mengakibatkan  berbagai  komplikasi,  salah satunya ialah terjadi kerusakan mikrovaskular atau  pembuluh  kecil  pada  tubuh  yaitu  pada ginjal,  sehingga  menyebabkan  penurunan sekresi  hormone  eritropoeitin  oleh  ginjal untuk  menstimulasi  proses  ertiropoesis  yaitu proses  pembentukan  sel  darah  merah  di sumsum tulang belakang terganggu. Komplikasi mikrovaskular pada pasien diabetes  mellitus  menyebabkan  perubahan pada pembuluhu darah kecil atau mikrovaskular  ginjal  yaitu  penyumbatan  dan perubahan  struktur,  sehingga  ginjal  tidak mampu  mensekresi  EPO  secara  optimal (Yuhelma, et  al. ,  2015).  Selain  itu,  defisiensi besi  yang  disebabkan  oleh  penurunan  asupan makanan terutama asupan protein pada pasien
hemodialisa  dengan  diabetes  mellitus  juga turut mempengaruhi nilai Hb.
Sebagaimana diketahui bahwa diabetes  mellitus  merupakan  salah  satu penyebab  tertinggi  terjadinya  gagal  ginjal kronik.  Menurut  CDC,  (2014)  penyakit diabetes  mellitus  menempati  urutan  pertama sebagai  penyebab  terbanyak  terjadinya  gagal ginjal  kronik  atau  penyakit  ginjal  kronik (PGK)  dengan  insiden  sebesar  44%.  Selain itu,  konsumsi  jenis  obat  tertentu  pada penderita diabetes mellitus seperti metformin, fibrat,  thiazolidinediones,  dan  angiotensin- converting  enzyme  inhibitor  (ACE  Inhibitor) merupakan faktor lain yang dapat mempengaruhi  kadar  Hb  (Anita,  2015). Menurut  (Mohanram,  Zhang  dan  Shahinfar, 2008;  Lia  Dwi  Pratiwi,  2018)  ACE  inhibitor dan angiotensin  receptor  blockers dapat menyebabkan penurunan reversible konsentrasi  Hb  pada  pasien  gagal  ginjal kronik, mekanismenya yaitu dengan memblokade  langsung  efek proerytropoetic dari  angiotensin  II  pada  prekursor  sel  darah merah. Sehingga konsumsi obat jenis tersebut dapat  beresiko  tinggi  menyebabkan  anemia pada  pasien  hemodialisis  dengan  dan  tanpa diabetes mellitus.
Sebagian  besar  pasien  hemodialisis baik  dengan  diabetes  mellitus  maupun  tanpa diabetes mellitus memiliki nilai albumin yang rendah.  Namun  dari  kedua  kelompok  nilai
median kadar albumin pada pasien hemodialisis  dengan  diabetes  mellitus  lebih rendah, dapat dilihat pada tabel 2 dengan nilai median  kadar  albumin  pasien  hemodialisis dengan  diabetes  mellitus  yaitu  3,1  gr/dl. Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara kadar  albumin  pasien  hemodialisis  dengan dan tanpa diabetes mellitus (p≤0,05). Hasil ini mendukung  penelitian  yang  dilakukan  oleh Rochmaningsih,  (2018)  yang  menunjukan hasil  ada  perbedaan  kadar  albumin  serum pasien  gagal  ginjal  kronik  dengan  diabetes mellitus  dan  gagal  ginjal  kronik  non  diabetes mellitus,  dimana  pasien  gagal  ginjal  kronik dengan  diabetes  mellitus  memiliki  rata-rata yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan pasien  gagal  ginjal  kronik  non  diabetes mellitus.
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Indeks Massa Tubuh (IMT), Kadar Hemoglobin, Albumin, Ureum Dan Kreatinin Berdasarkan Jenis Penyakit Penyerta Kelompok Variabel Mean±SD Median±SE Min-Max GGK Dengan DM IMT 16,8±1,39 - 14,0-19,1 Kadar Hb 9,1±1,42 - 6,5-11,5 Kadar Albumin - 3,1±0,03 2,5-3,4 Kadar Ureum - 117,5±3,06 54,5-128,0 Kadar Kreatinin 8,7±3,46 - 2,8-16,0 GGK Tanpa DM IMT 18.1±1,28 - 16,2-21,3 Kadar Hb 10,3±0,87 - 8,5-11,6 Kadar Albumin - 3,3±0,03 2,9-4,1 Kadar Ureum - 121,7±0,92 99,8-132,5 Kadar Kreatinin 10,5±2,78 - 5,2-17,5
Kadar  albumin  menjadi  salah  satu indikator  biokimia  yang  dapat  digunakan untuk  melihat  status  gizi,  rendahnya  kadar albumin  darah  dapat  menghambat  fungsi pengantaran  zat  gizi  ke  dalam  jaringan  dan dapat menimbukan terjadinya edema. Albumin  berfungsi  mempertahankan  tekanan osmotik  agar  cairan  tidak  berpindah  dari dalam  pembuluh  darah  ke  jaringan  (Kee, 2014).  Nilai  albumin  yang  rendah  dapat meningkatkan  resiko  terjadinya  mortalitas pasien. Kondisi ini dipengaruhi karean adanya kerusakan  glomerulus  pada  ginjal  dan  juga faktor  asupan  makanan  yang  cenderung mengalami  penurunan  akbiat  dari  kondisi mual  dan  muntah  yang  sering  dialami  oleh pasien hemodialisa.
Rendahnya kadar albumin pada pasien hemodialisis dengan diabetes mellitus dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor yang paling  utama  dan  mendasar  adalah  adanya hiperglikemia  yang  kronis  pada  pasien diabetes  mellitus  menyebabkan  terjadinya komplikasi mikrovaskuler yaitu pada glomerulus  ginjal,  sehingga  mengakibatkan
penurunan  fungsi  ginjal.  Akibatnya,  albumin ikut  terbawa  bersama  dengan  urin  atau  yang disebut  sebagai  kondisi  albuminuria  (Anita, 2015).  Kondisi  ini,  sudah  lebih  dulu  terjadi yang disebabkan adanya kerusakan mikrovaskular  akibat  hiperglikemia  pada pasien  diabetes  mellitus  sebelum  pasien mengalami  penurunan  LFG  yang  kronis  dan harus menjalani hemodialisa. Menurut Latifah,  I;  Suswardani,  DL;  Kusumawati, (2012)  rendahnya  kadar  albumin  pada  pasien hemodialisis  juga  dipengaruhi  oleh  adanya inflamasi  dan  penyakit  penyerta,  salah satunya  adalah  penyakit  diabetes  mellitus yang cenderung akan mengalami albuminuria yang  disebabkan  proses  degradasi  dan ekskresi albumin sehingga pasien hemodialisis dengan diabetes mellitus beresiko  lebih  besar  memiliki  nilai  albumin tidak  normal.  Selain  faktor  tersebut,  resiko mual  muntah  pada  pasien  hemodialisis menyebabkan  asupan  makan  yang  kurang, terutama  sumber  protein  yang  merupakan sumber  makanan  dengan  kandungan  albumin tinggi.  Albumin  yang  merupakan  bentuk
cadangan  protein  di  dalam  darah,  sangat beresiko ikut terbuang ke cairan dialisat pada saat  proses  hemodialisis,  hal  tersebut  juga
dapat meningkatkan terjadinya hipoalbuminemia  pada  pasien  hemodialisis.
Tabel 3. Perbedaan Indeks Massa Tubuh (IMT), Kadar Hemoglobin, Albumin, Ureum Dan Kreatinin Berdasarkan Jenis Penyakit Penyerta Variabel Kelompok pValue Indeks Massa Tubuh (IMT) Gagal Ginjal Kronik Dengan Diabetes Melitus 0,0001 Gagal Ginjal Kronik Tanpa Diabetes Melitus Kadar Hemoglobin Gagal Ginjal Kronik Dengan Diabetes Melitus 0,0001 Gagal Ginjal Kronik Tanpa Diabetes Melitus Kadar Albumin Gagal Ginjal Kronik Dengan Diabetes Melitus 0,0001 Gagal Ginjal Kronik Tanpa Diabetes Melitus Kadar Ureum Gagal Ginjal Kronik Dengan Diabetes Melitus 0,0001 Gagal Ginjal Kronik Tanpa Diabetes Melitus Kadar Kreatinin Gagal Ginjal Kronik Dengan Diabetes Melitus 0,0281 Gagal Ginjal Kronik Tanpa Diabetes Melitus
Kadar  ureum  menjadi  salah  satu indicator  terjadinya  penurunan  LFG  dan fungsi  ginjal, dimana ureum yang merupakan sisa hasil metabolisme penguraian protein dan senyawa  kimia  lain  yang  mengandung nitrogen  akan  dialirkan  oleh  pembuluh  darah menuju  glomerulus  ginjal,  yang  kemudian akan  dikeluarkan  melalui  urin.  Jika  ginjal mengalami penurunan fungsinya, maka ureum dalah darah tidak dapat dikeluarkan dan dapat menyebabkan  terjadinya  uremia.  Dari  hasil penelitian  yang  ditunjukan  pada  table  3 menunjukan  hasil  bahwa  terdapat  perbedaan yang  signifikan  antara  kadar  ureum  pasien hemodialisis  dengan  dan  tanpa  diabetes mellitus (p≤0,05). Seluruh responden memiliki nilai ureum diatas nilai normal yaitu 15-43  mg/dl,  Hasil  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Heriansyah  et al., (2019), yang menunjukan hasil bahwa
seluruh  responden  gagal  ginjal  kronik  yang menjalani  hemodialisis  memiliki  rata-rata kadar ureum yang tinggi, yaitu 122,5 mg/dl.
Tingginya  kadar  ureum  pada  pasien hemodialisis, selain disebabkan karena terjadinya  penurunan  fungsi  ginjal  yang progresif  dan  bersifat  irreversible,  juga  dapat disebabkan  dari  asupan  protein,  terutama protein  dengan  nilai  biologis  yang  rendah. Menurut  Suryawan  et  al.,  (2016)  salah  satu pemicu  peningkatan  kadar  ureum  darah  pada penderita  gagal  ginjal  kronik  adalah  sumber protein  tinggi  dalam  makanan  seperti  telur, susu,  daging,  semua  jenis  kacang-kacangan termasuk  olahannya  seperti  tempe  dan  tahu. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Nugroho et al. ,  2018)  diperoleh  hasil  bahwa  rata-rata asupan  protein  pada  pasien  hemodialisis sebelum  dilakukan  konseling  gizi,  lebih banyak  mengkonsumsi  jenis  protein  nabati
secara  rutin  seperti tempe  dan  tahu  dan tidak memperhatikan makanan yang boleh dikonsumsi sesuai diet, sehingga menyebabkan  nilai  rata-rata  kadar  ureum yang tinggi yaitu 166,1 mg/dl, yang kemudian setelah  diberikan  konseling  gizi  pasien mengubah jenis asupan protein yang bervariasi dan mengutamakan sumber protein hewani seperti ikan, telur, daging, ayam  rata- rata kadar ureum pasien mengalami penurunan  yaitu  dari  kisaran  97-321  mg/dl menjadi  87-171  mg/dl.  Jenis  protein  nabati memiliki nilai biologis yang rendah dibandingkan  dengan  jenis  protein  hewani, jenis  protein  yang  memiliki  nilai  biologis rendah  dapat  menghasilkan  lebih  banyak  sisa metabolisme  yang  tidak  dapat  digunakan kembali  oleh  tubuh,  dimana  salah  satu  sisa metobolisme  asam  amino  adalah  ureum. Sehingga,  asupan  protein  yang  dianjurkan bagi  penderita  gagal  ginjal  kronik  adalah protein dengan nilai biologis tinggi.
Pada  tabel  2  didapatkan  nilai  median kadar  ureum  pasien  hemodialisis  tanpa diabetes  mellitus  lebih  tinggi  yaitu  121,7 mg/dl. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Chadijah  &  Wirawanni, (2013)  yaitu  terdapat  perbedaan  kadar  ureum pada  pasien  gagal  ginjal  kronik,  dengan  nilai median  kadar  ureum  pasien  gagal  ginjal kronik  tanpa  diabetes  mellitus  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  pasien  dengan  diabetes mellitus.  Tingginya  kadar  ureum  pada  pasien hemodialisis tanpa diabetes mellitus,
diasumsikan  selain  adanya  penurunan  fungsi ginjal yang bersifat progresif, juga diakibatkan karena kondisi pasien hemodialisis tanpa diabetes mellitus memiliki inflamasi  yang  lebih  rendah  dibandingkan dengan  pasien  hemodialisis  dengan  diabetes mellitus,  dimana  pasien  hemodialisis  dengan diabetes mellitus dengan kondisi hiperglikemia  yang  akut,  salah  satunya  dapat menyebabkan ketoasidosis  diabetic akibat dari proses metabolisme pembentukan glukosa  dari  lemak,  akibat  resistensi  insulin sehingga  tubuh  tidak  dapat  menyimpan glukosa  menjadi  glikogen,  akibat  dari  proses tersebut  menghasilkan  sisa  metabolisme berupa  keton.  Kondisi  tersebut  salah  satunya dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal seperti  mual  dan  muntah,  sehingga  dapat menyebabkan  penurunan  nafsu  makan  pada pasien  hemodialisis  dengan  diabetes  mellitus dan  memiliki  asupan  protein  yang  lebih rendah.  Selain  itu,  adanya  pembatasan mengonsumsi bahan makanan karena penyakit  komplikasi  yang  diderita,  seperti pembatasan  kalium,  natrium,  glukosa  dan pembatasan  asupan  cairan  mengakibatkan asupan energi maupun protein menjadi defisit (Farhat,  Fathurrahman  and  Abdurrachim, 2016).
Ureum  merupakan  senyawa  amonia yang  bersumber  dari  metabolisme  asam amino  yang  diubah  oleh  hati,  kadar  ureum serum  mencerminkan  keseimbangan  anatara produksi dan ekskresi yaitu dengan mengukur
nilai Blood Urea Nitrogen (BUN), nilai BUN akan meningkat apabila seseorang mengonsumsi protein dengan jumlah berlebih (Nugroho et  al. ,  2018).    Menurut  (Aisara, et al. ,  (2018)  penggunaan  cairan  dialisat  bebas glukosa pada pasien hemodialisa menyebabkan  kehilangan  glukosa  sebanyak 25-30 gr per sesi hemodialisa dan menyebabkan  kondisi dialysis  associated symptoms ,  dan  salah  satu  efeknya  mirip dengan gejala hipoglikemia yaitu sakit kepala, mual,  dan  muntah.  Kondisi  tersebut  dapat lebih beresiko terjadi pada pasien hemodialisa dengan  diabetes  mellitus,  dimana  adanya pembatasan diet glukosa dari asupan karbohidrat  menyebabkan  kondisi dialysis associated  symptoms lebih  besar  terjadi  dan menyebabkan salah satunya adalah penurunan asupan  makan,  terutama  asupan  protein sehingga  berpengaruh  terhadap  zat  sisa  dari metabolisme protein yaitu ureum dan kreatinin  yang  lebih  rendah,  serta  kondisi anemia    dan  hipoalbumin  yang  lebih  tinggi pada  pasien  hemodialisa  dengan  diabetes mellitus.
Kreatinin merupakan zat sisa metabolisme  protein  yang  berasal  dari simpanan  protein  di  otot,  banyak  dijumpai diotot rangka dan dihasilkan dari keratin pada metabolisme  otot  saat  menghasilkan  energi. Menurut Suryawan et al., (2016) dalam proses pembentukan energi yaitu dengan mensintesis ATP  dari  ADP  pada  metabolisme  otot, kreatinin  fosfat  yang  merupakan  sumber
energi yang akan diubah menjadi energi, akan menghasilkan sisa metabolisme berupa kreatinin  yang  dikatalisasi  oleh  enzim kreatinin  kinase  akan  dibawa  ke  ginjal  untuk kemudian di keluarkan melalui urin.
Terjadinya  penurunan  fungsi  ginjal yang  bersifat  irreversible  pada  pasien  gagal ginjal  kronik,  menyebabkan  kadar  kreatinin darah  meningkat.  Hemodialisa  dilakukan akibat dari terjadinya penurunan fungsi ginjal yang  parah,  baik  akut  maupun  kronis, merupakan  ancaman  bagi  kehidupan  dan memerlukan  penghilangan  produk  limbah beracun dan pemulihan volume dan komposisi  cairan  tubuh  terhadap  keadaan normal  dengan  mengambil  zat-zat  nitrogen yang  bersifat  toksik  dari  dalam  tubuh  pasien ke  dializer  tempat  darah  tersebut  dibersihkan dan  kemudian  dikembalikan  ketubuh  pasien (Hutagaol,  2017).  Selain  itu,  faktor  lain yang dapat  meningkatkan  kadar  kreatinin  darah adalah  tingginya  asupan  protein.  Menurut Markum,  (2006);  (Chadijah  and  Wirawanni, 2013)  yang  mempengaruhi  meningkatnya plasma kreatinin  dalam  darah  antara  lain  diit tinggi  protein  serta  yang  mempengaruhi menurunnya  plasma  kreatinin  dalam  darah adalah  diit  rendah  protein  dan berkurangnya massa otot karena kurus. Berdasarkan tabel 2, responden  pada  penelitian  ini  seluruhnya memiliki  kadar  kreatinin  darah  yang  tinggi. Peningkatan  kadar  ureum  selalu  dibarengi dengan  peningkatan  kadar  kreatinin,  hal  ini disebabkan  karena  terjadinya  penurunan
fungsi  ginjal  yang  progresif  dan  bersifat irreversible sehingga semakin terjadi peurunan  glomerulus  (Suryawan, et  al. , 2016).  Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Heriansyah et al., (2019) bahwa  seluruh  responden  memiliki  kadar kreatinin  serum  yang  tinggi  dengan  rata-rata kadar kreatinin serum 9,9 mg/dl.
Pada table 2 didapatkan nilai rata-rata kadar  kreatinin  lebih  tinggi  pada  pasien hemodialisis  tanpa  diabetes  mellitus  yaitu 10,5  mg/dl.  Hasil  ini  menunjukan  perbedaan yang  signifikan  antara  kadar  kreatinin  pasien dengan  dan  tanpa  diabetes  mellitus  (≤0,05). Hasil  ini  mendukung  hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  Chadijah  &  Wirawanni, (2013)  menyebutkan  bahwa  pasien  gagal ginjal kronik tanpa diabetes mellitus memiliki kadar kreatinin yang lebih tinggi dibandingkan  dengan  pasien  gagal  ginjal kronik  dengan  diabetes  mellitus,  yang diasumsikan  memiliki  asupan  protein  yang lebih tinggi.
Rendahnya  kadar  kreatinin  dalam darah  dipengaruhi  oleh  diet  rendah  protein dan  berkurangnya  massa  otot  karena  kurus (Chadijah & Wirawanni, 2013).  Pada penelitian  ini  penurunan  massa  otot  yang terjadi  pada  pasien  hemodialisis  dengan diabetes  mellitus,  yang  ditandai  dengan  nilai IMT  lebih  rendah  juga  mempengaruhi  kadar kreatinin  dalam  darah.  Massa  otot  yang  lebih tinggi pada pasien hemodialisis tanpa diabetes mellitus kemungkinan besar akan
mengakibatkan  perombakan  massa  otot  yang lebih  banyak,  sehingga  menghasilkan  sisa metabolisme  berupa  kreatinin  yang  lebih tinggi.  Namun,  tidak  selamanya  massa  otot dapat mempengaruhi atau berhubungan dengan  nilai  IMT  sesorang.  Karena  adanya kondisi  pandemi  saat  ini  yang  tidak memungkinkan  penliti  untuk  melakukan pengambilan data langsung dengan melakukan pengukuran massa otot responden. Sehingga  salah  satu  indikator  yang  dapat digunakan  adalah  dengan  melihat  hubungan massa  otot  dan  juga  nilai  IMT  responden. Selain  itu,  tingginya  kadar  kreatinin  serum juga dapat dipengaruhi oleh kondisi dehidrasi pada  pasien  hemodialisis  dimana  pada  saat proses  hemodialisis  pasien  akan  mengalami banyak  kehilangan  penumpukan  cairan, sehingga tidak jarang pasien akan mengalami dehidrasi  yang  menyebabkan  kreatinin  dalam darah menjadi pekat sehingga kadar kreatinin dalam darah menjadi tinggi (Suryawan, et al. , 2016).

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan  bahwa  ada  perbedaan  yang signifikan antara Indeks Massa Tubuh (IMT), kadar  hemoglobin,  kadar  albumin,  kadar ureum,  dan  kadar  kreatinin  pada  pasien hemodialisis  dengan  dan  tanpa  diabetes mellitus.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih  kepada  RS  Islam  Jakarta Cempaka  Putih,  Ibu  Sunarti,  S.  Gz,.  MKM,. RD,  Ibu  Yani,  dan  Ibu  Lastri,  yang  sudah membantu terlaksananya penelitian ini.
Manuskrip  ini  telah  diikutsertakan  pada
Scientific  Article  Writing  Training  (SAWT) Batch  V,  Program  Kerja  GREAT  4.1e, Program  Studi  S1  Gizi,  FIKES  Universitas Esa  Unggul  dengan  dukungan  fasilitator: Dudung  Angkasa,  S.Gz.,  M.Gizi,  RD; Khairizka Citra Palupi, S.Gz., M.S.

## DAFTAR PUSTAKA
Adiatma,  D.  and  Tobing,  M.  (2014) Prevalensi   Dan Jenis Anemia Pada Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik Yang  Menjalani Hemodialisis Reguler (Studi Di  Rsup  Dr. Kariadi Semarang) , Jurnal
Kedokteran Diponegoro . Afshar,  R. et  al. (2010) ‘Hematological profile of chronic kidney disease (CKD) patients in Iran, in pre-dialysis stages and
after  initiation  of  hemodialysis.’,
Saudi journal of kidney diseases and  transplantation :
an
official publication of the Saudi Center for Organ
Transplantation, Saudi Arabia, 21(2), pp. 368–371. Aisara,  S.,  Azmi,  S.  and  Yanni,  M.  (2018) ‘Gambaran  Klinis  Penderita Penyakit Ginjal  Kronik  yang Menjalani   Hemodialisis  di  RSUP Dr. M. Djamil Padang’, Jurnal Kesehatan Andalas,  7(1),  p.  42.  doi: 10.25077/jka.v7i1.778. Angraini,  D.  I.  (2015)  ‘The  Different  Of Protein Intake Between Chronic Renal Failure Patients With Malnutrition   And Not Malnutrition In Hemodialysis Unit  At  Dr.  Abdul  Moeloek Hospital Bandar Lampung’, Jurnal Kedokteran  Kesehatan: Publikasi Ilmiah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya,  2(2),  pp.  163–168. Available at: https://ejournal.unsri.ac.id/ind
ex.php/j kk/article/view/2546.
Anita,  D.  C.  (2015) ‘Kadar  Albumin  Dan
Hemoglobin Pasien Gagal Ginjal Kronis Dengan Diabetes Dan Non-  Diabetes’, Jurnal INJEC, 2(Dm), pp.   253– 262.
Anita,  D.  C.  (2015) ‘Kadar  Albumin  Dan
Hemoglobin Pasien Gagal Ginjal Kronis Dengan Diabetes Dan Non-  Diabetes’, Jurnal INJEC, 2(Dm), pp.   253– 262.
Astrini,  W.  G.  A.  (2013) Hubungan  Kadar Hemoglobin (Hb), Indeks Massa Tubuh (IMT) Dan Tekanan Darah Dengan Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal  Kronik  Yang  Menjalani Hemodialisis Di RSUD Dokter Soedarso Pontianak Bulan
April 2013 . CDC  (2014) National  Chronic  Kidney Disease Fact  Sheet:  General Information and National Estimates on Chronic Kidney Disease  in  the  United  States. Atlanta: US Department of Health and Human   Services. Centers for Disease Control and  Prevention.  Available  at:
http://www.cdc.gov/diabetes/p ubs/fact sheets/kidney.htm. Chadijah,  S.  and  Wirawanni,  Y.  (2013) ‘Perbedaan Status Gizi, Ureum Dan   Kreatinin  Pada  Pasien Gagal Ginjal Kronik  Dengan Diabetes Melitus Dan Non Diabetes  Melitus  Di  RSUD  Dr. Zainoel  Abidin  Banda  Aceh’,
Journal of Nutrition and Health, 1(1). doi: https://doi.org/10.14710/jnh.1. 1.2013. %25p.
Damayanti,  A.  Y.  (2017) ‘Hubungan Asupan Protein  Dan  Kadar  Kreatinin
Penderita Gagal Ginjal Kronik
Dengan Hemodialisis’, Darussalam  Nutrition Journal, 1(1), p. 33. doi: 10.21111/dnj.v1i1.1019. Depkes  RI  (2016)  ‘ Situasi  Lanjut  Usia (Lansia) di Indonesia’,
Kementrian   Kesehatan Republik Indonesia , pp. 1– 12. Dharma,  P.  (2014) Penyakit  Ginjal  Deteksi Dini dan Pencegahan. Yogyakarta . CV Solusi
Distribusi.
Fahmia, N. I., Mulyati, T. and Handarsari, E.
(2012) ‘Hubungan  Asupan Energi dan   Protein  dengan  Status Gizi pada Penderita Gagal Ginjal Kronik yang  Menjalani  Hemodialisa Rawat Jalan di RSUD  Tugurejo Semarang’, Jurnal   Gizi Universitas Muhammadiyah Semarang, 1(November), pp. 1–11. Farhat,  Y.,  Fathurrahman  and  Abdurrachim, R. (2016) ‘Peranan Asupan Energi, Protein, Dan Lama Hemodialisa  Terhadap  Status  Gizi Pada Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik Dengan Hemodialisa (Di RSUD Ratu Zalecha Martapura Tahun 2015)’, Jurnal Skala Kesehatan, 7(2), pp. 1–12. Hartini,  E.,  Manurung,  I.  and  Purwati  (2014) ‘Pengaruh hemodialisis terhadap diabetes melitus’, Jurnal Keperawatan, X(1), pp. 1–6. Heriansyah,  Humaedi, A. and Widada (2019) ‘Gambaran Ureum Dan Kreatinin Pada  Pasien  Gagal Ginjal Kronis Di RSUD Karawang’, Jurnal Binawan, 1(April), pp. 8–14. Hutagaol, E. V. (2017) ‘ Peningkatan Kualitas
Hidup  Pada  Penderita  Gagal
Ginjal Kronik Yang Menjalani Terapi Hemodialisis Melalui Pyschological Intervention  Di Unit Hemodialisa RS Royal Prima Medan Tahun 2016’,  Jurnal JUMANTIK, 2(1), pp. 42–59.
doi:
10.1080/13507486.2015.1047603. Indonesia  Renal  Registry  (IRR)  (2018) 11  th Report  Of  Indonesian  Renal Registry 2018 . J,  A.  U.  L.  (2016) Faktor  Resiko  Kejadian Gagal  Ginjal  Kronik  Pada Usia  Dewasa Muda  Di  RSUD Dr.   Moewardi . Kee (2014) Pedoman Pemeriksaan Laboratorium  &  Diagnostik. Jakarta: EGC  Penerbit  Buku Kedokteran. Latifah,  I;  Suswardani,  DL;  Kusumawati,  Y. (2012) ‘Hubungan  Antara Kadar Hemoglobin, Kadar Albumin, Kadar Kreatinin dan Status Pembayaran   dengan Kematian  Pasien  Gagal  Ginjal Kronik di RSUD Dr. Moewardi’,   Jurnal Kesehatan, Volume 5(1), pp. 1–  15. Available
at:
http://hdl.handle.net/11617/30 70. Lia  Dwi  Pratiwi  (2018) Perbedaan  Kadar Hemoglobin  Pada  Penderita Gagal Ginjal  Kronis  Sebelum Dan Sesudah Hemodialisa (Studi di RSUD Jombang ) .
Ma  ’shumah,  N. et  al. (2014) ‘Hubungan Asupan Protein Dengan Kadar
Ureum, Kreatinin,  Dan  Kadar Hemoglobin  Darah  Pada  Penderita Gagal Ginjal Kronik Hemodialisa Rawat Jalan Di RS Tugurejo, Semarang’, Jurnal Gizi   Universitas Muhammadiyah Semarang,  3(1),
Pp. 22–32.
Mahdalena  (2017) Status  Nutrisi  dan  Cairan pada  Pasien  yang  Menjalani Hemodialisa  di  RSUP  H  . Universitas   Sumatera Utara.
Markum, I. E. (2006) Pemeriksaan
Penunjang   Pada  Penyakit  Ginjal . Jakarta : FK-UI.
Nugroho,  K.  P.  A. et  al. (2018)  ‘ Status  Gizi, Kadar  Hemoglobin,  Ureum, Dan   Kreatinin  Pasien  Konseling
Gizi   Hemodialisa’, Jurnal Gizi Dan Dietetik  Indonesia  (Indonesian Journal Of Nutrition And Dietetics), 5(1), P. 31. Doi: 10.21927/Ijnd.2017.5(1).31-43. Padoli  and  Ayunda  Bella,  R.  (2017) ‘Kejadian   Komplikasi Intradialisis Klien Gagal   Ginjal Kronik Di Ruang Instalasi Hemodialisis  RSUD  Dr.  M Soewandhi   Surabaya’, Jurnal Keperawatan Indonesia,  X(1), pp. 26–32. Riskesdas (2018) Hasil Utama Riset Kesehata
Dasar  (RISKESDAS)  2018,
Journal of   Physics A: Mathematical and   Theoretical. doi: 10.1088/1751- 8113/44/8/085201. Rochmaningsih,  A.  (2018) Perbedaan  Kadar Albumin  Serum  Pada  Pasien Gagal Ginjal  Kronis  Dengan Diabetes Mellitus Dan Non Diabetes Mellitus Di PKU Muhammadiyah Bantul .
Salwani,  D.  (2016) ‘Malnurtisi  pada  gagal
ginjal kronik’, pp. 1–29. Siagian,  K.  N.  and  Damayanty,  A.  E.  (2018) ‘Identifikasi Penyebab Penyakit Ginjal Kronik pada Usia Dibawah 45 Tahun di  Unit Hemodialisis Rumah Sakit   Ginjal Rasyida Medan Tahun 2015 Identifying  Cause  of  Cronic Renal Disease Under 45 Years Old in  Hemodialisis  Unit  at Rasyida Renal’, Artikel Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara,  1(3),  pp.  234– 237. Subhan,  T.  A.  (2018) Perbedaan  Indeks Massa Tubuh (IMT) Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
Dengan DM Dan Tanpa DM Yang Menjalani Hemodialisis Rutin Di RSUD Dr. Moewardi , Journal of Chemical Information and Modeling .  doi:
10.1017/CBO9781107415324. 004. Sukma,  A.  P.  (2012) Kesadaran  Kesehatan Dan Gaya Hidup Sehat Dengan Sikap Konsumen Pada Makanan Organik . Suryawan,  D.  G.  A.,  Arjani,  I.  A.  M.  S.  and Sudarmanto,  I.  G.  (2016) ‘Gambaran   Kadar  Ureum  Dan Kreatinin Serum Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalanai Terapi Hemodialisa Di RSUD Sanjiwani Gianyar’, Meditory Journal, 4(1), pp. 145–153. Verdiansah  (2016)  ‘ Pemeriksaan  Fungsi Ginjal,  Program  Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik, Rumah Sakit  Hasan  Sadikin, Bandung, Indonesia’, 43(2), pp. 148–154.
WHO (2014) Anaemia Policy Brief. Available at:http://www.who.int//iris/bits
tream/1
0665/148556/1/WHO_NMH_N
HD_14.4_eng.pdf. Yuhelma,  Hasneli  I,  Y.  and  Annis  N,  F. (2015) ‘Identifikasi dan Analisis Komplikasi  Makrovaskuler dan Mikrovaskuler   pada Pasien Diabetes Mellitus’,   Journal  Online Mahasiswa, 2(1), pp. 569– 579.