* Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan-Bedah Kepala  Leher  Fakultas  Kedokteran Universitas  Muhammadiyah Malang
NYERI  KEPALA  ‘RHINOGENIC’

## *Indra  Setiawan

## ABSTRACT
Headache is a common complaint otolaryngologists evaluate in practice, but distinct type of  headache that has received an increase amount  of  attention  in  the  literature  over  the  past  twenty  years.  This  paper  aim  to  discuss  diagnostic  criteria  for  common  headache,  define rhinogenic  headache  and  review  the  literature  supporting  and  opposing  the  existence  of  rhinogenic  headache.
Keyword: common  headache,  rhinogenic  headache

## ABSTRAK
Nyeri kepala banyak dikeluhkan penderita didalam praktek kedokteran, tetapi berbagai tipe nyeri kepala memberikan perhatian yang semakin tinggi 20 tahun terakhir, artikel ini membahas  entang  diagnostik dan kriteria  nyeri kepala secara  umum  dan nyeri kepala rhinogenik
Kata kunci: nyeri kepala  biasa,  nyeri kepala  rhinogenik

## Pendahuluan
Nyeri  kepala  adalah  gejala  umum  yang sering  dikeluhkan  penderita  yang  memisahkan  ke dokter Telinga Hidung Tenggorokan atau ke dokter umum.  Oleh karena  itu  penting sekali  memahami nyeri  kepala  yang  disebabkan  karena  gangguan darisinonasal  atau  bukan  sinonasal.  Sedikit  sekali artikel  atau  makalah  ilmiah  yang  membahas  nyeri kepala  karena  sebab  gangguan  ‘Rhinogenik’  atau sinonasal  (Abu  Bakra  M,  Jones  NS,  2001)

## Migrain
Nyeri  kepala  merupakan  penyakit  nyeri  syaraf yang  banyak  ditemukan,  banyak  diderita  oleh perempuan  dibanding  laki-laki.  Penyebab  pasti
belum diketahui diduga karena gangguan mekanisme vaskuler, ‘neurogenik’, atau sebab lain. Migrain dibagi dua  yaitu:  (Roe  JO.  1888,  Cephalgia,  2004)

## Migrain  tanpa  aura
Merupakan  migrain  terbanyak  sekitar  80% nya, keluhan migrain ini berupa nyeri kepala berulang dan dapat sembuh sendiri dalam periode 4-72 jam, nyeri  biasanya  unilateral,  seperti  berdenyut,  bisa dirasakan  ringan  sampai  berat,  bertambah  berat bila  penderita  beraktifitas  fisik,  dipengaruhi  oleh adanya  cahaya,  suara,  dan  bau  disekitar  penderita. Untuk diagnosis migrain ini dibagi menjadi beberapa kriteria: (Internasional Headache Society)
Kategori Kriteria A Sedikitnya 5 kali serangan yang memenuhi B dan D B Serangan  nyeri  kepala  yang  berlangsung  4-72  jam  (tidak diterapi atau berhasil diterapi) C Serangan  nyeri  kepala  sedikitnya  selama  72  jam  yang  diikuti oleh Lokasi unilateral Hilang timbul Intensitas sedang sampai berat Mengganggu  aktifitas  sehari-hari  (berjalan atau  menaiki tangga) D Selama nyeri diikuti oleh minimal 1 dari gejala berikut Mual muntah Fotofobia dan fonofobia E Tidak dikaitkan dengan gangguan lain
Migrain  dengan Aura  (klasik)
Keluhan  berupa  nyeri  kepala  berulang didahului  gejala  neurologis  fokal  yang  reversibel secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari  60  menit.  Gambaran  nyeri  kepala  yang menyerupai  migrain  tanpa  aura  biasanya  timbul sesudah gejala aura.
Kriterianya adalah:
A.  Sedikitnya  2  serangan  yang  memenuhi  kriteria B-D
B.  Aura  terdiri  dari  1  gejala  berikut,  tetapi  tanpa disertai keluhan motorik
1.  Adanya  gejala  visual  yang  reversibel,  baik gambaran  positif   (cahaya  berkerlip,  titik cahaya,  atau  segaris  cahaya)  dan  atau gambaran  negatif  (misalnya  hilangnya penglihatan)
2.  Adanya  gejala  sensori  yang  reversibel  baik gambaran  positif  (seperti  ditusuk  pin  dan jarum)  dan  atau  gamabaran  negatif  (seperti rasa tebal)
3. Adanya gejala gangguan bicara yang reversibel C.  Nyeri  kepala  sedikitnya  2  karakteristik  berikut 1. Gejala visual homonim dan atau gejala sensoris unilateral
2.  Sedikitnya timbul 1 aura secara gradual lebih dari 5 menit  dan atau jenis aura yang lebih dari  5  menit
3.  Tiap gejala berlangsung lebih dari 5 sampai 60 menit
D.  Nyeri  kepala  memenuhi  kriteria  B-D  untuk migrain tanpa aura dimualai bersamaan dengan aura  atau  sesudah  aura  selama  60  menit E.  Tidak  berhubungan  dengan  penyakit  lain
Tension Headache Dahulu diduga disebabkan faktor psikologis, tetapi diketahui yang terjadi gangguan pada neurobiologis. Tension headache dibagi episodik jarang, episodik sering, dan kronik. Kondisi tersebut dapat disertai atau tanpa disertai nyeri perikranial. Gejalanya tidak menunjukkan nyeri yang berdenyut, tidak unilateral, tidak  menjadi  berat  bila  beraktifitas,  dan  tidak menunjukkan  gejala  otonom  seperti  mual  dan muntah.  Patofisiologinya  belum  diketahui  dengan pasti. Tipe kronik kemungkinan akibat mekanisme sentral sedangkan tipe episodik akibat mekanisme
perifer.  Tipe  episodik  jarang  dan  biasanya  tidak menimbulkan  gangguan  yang  serius,  akan  tetapi tipe  episodik  yang  sering  terjadi  dan  berlangsung kronik  dapat  menyebabkan  gangguan  yang bermakna. Nyeri karena penekanan otot perikranial lebih  mudah didiagnosis.  Nyeri  meningkat  dengan intensitas  dan  frekuensi  nyeri  kepala.  Penekanan dilakukan  dengan  jari  telunjuk  dan  jari  tengah, dengan  gerakan  memutar  pada  otot  frontal, temporal,  masetter,  pterygoideus,  splenius  dan trapezius.  Tipe  episodik  dan  kronik  dapat  terjadi bersamaan  dengan  migrain  tanpa  aura.  Migrain sapat berubah menjadi tension headache. (Cephalgia, 2004. Roe JO, 1888, Senocak D, Senocak M, 2004) Diagnostic criteria:
A.  At  least  10  episodes  occuring  on  <1  day  per month  on  average  (<12  days  per  year)  and fulfilling criteria B-D
B.  Headache  lasting  from  30  menutes  to  7  days C.  Headache  has  at  least  two  of  the  following characteristics:
1. Bilateral location
2. Pressing/tightening (non-pulsating) quality
3. Mild  or  moderate  intensity
4. Not aggravated by routine physical activity such as  walking or  climbing  stairs D.  Both  of   thr  following:
1. No nausea or vomiting (anorexia may occure)
2.  No  more  than  one  of  photophobia  or phenophobia
E.  Non  atributed  to  another  disorder 1
Cluster  Headache
Nyeri  nya  timbul  akut,  nyeri  unilateral  di daerah orbita supraorbita, temporal, atau kombinasi. Serangan  berlangsung  15-180  menit  dan  muncul sekali  dua  hari  sampai  8  kali  per  hari.  Serangan nyerinya  unilateral  berupa  injeksi  konjungtiva, lakrimasi, kongesti hidung, rinorea, berkeringat pada dahi dan wajah, miosis, ptosis, dan edema kelopak mata. Sebagian besar penderita menunjukkan agitasi selama serangan. Cluster headache jarang ditemukan pada  anak,  dan  biasanya  timbul  mulai  usia  lebih dari  20  tahun.  Kriteria  diagnostik  nya  adalah (Cephalgia,  2004.  Roe  JO,  1888,  Senocak  D, Senocak  M,  2004)

## 86 Vol. 10 No.1 Tahun 2014
Diagnostic criteria: A. At  least 5 attacks fulfilling criteria B-D B.  Severe  or  very  severe  unilateral  orbital, supraorbital  and/or  temporal  pain  lasting  15- 180  minutes  if  untreated 1
C. Headache is accompanied by at least one of the following:
1.  Ipsilateral  conjunctival  injection  and/or lacrimation
2.  Ipsilateral nasal congestion and/or rhinorrhea
3.  Ipsilateral  eyelid  oedema
4.  Ipsilateral  forehead  and  facial  sweating
5.  Ipsilateral  miosis  and/or  ptosis
6.  A  sense  of  restlessness  or  agitation
D. Attacks have a frequency from one every other day  to  8  per  day 2
E.  Non  atributed  to  another  disorder 3
Acute Sinusitis Menurut  the  american  academy  of otolaryngology/head  neck  surgery  (AAO-HNS) kriteria diagnostik dari akut rhinosinusitis ditentukan dengan  2  kriteria  mayor  atau  satu  kriteria  mayor dengan  dua  kriteria  minor.  Walaupun  nyeri  atau tekanan fasial merupakan kriteria mayor, gejala ini tidak cukup untuk mendiagnosis rhinosinusitis. Selain itu  nyeri  kepala  dianggap  sebagai  kriteria  minor.
Kriteria Mayor Kriteria Minor Sekret purulen pada rongga hidung Nyeri kepala Nyeri fasial, tekanan, kongesti, dan penuh Demam (semua non akut) Obstruksi nasal, penyumbatan, dan sekret purulen Nafas berbau Demam (hanya pada rinosinusitis akut) Lelah Hiposmia dan anosmia Nyeri gigi Batuk Nyeri dan rasa penuh di telinga
Definisi  nyeri  kepala  rhinogenik:
Nyeri kepala rhinogenik adalah nyeri kepala atau  sindroma  nyeri  wajah  sekunder  di  mukosa nasal  /    kavum  sinus  paranasalis  tanpa  disertai
adanya  proses  peradangan  sinonasal,  sekret  yang purulen,  polip  sinonasal,  massa  sinonasal,  atau hiperplasi mukosa. Kriteria diagnostik yang dibuat oleh International headache society sebagai berikut:

## Mekanisme  Nyeri  Kepala  Rhinogenik
Dengan  berkembangnya  bedah  sinus endoskopi  pada  akhir  tahun  1980,  Stammberger dan Wolfe pada tahun 1981 mengemukakan bahwa nyeri  kepala  disebabkan  adanya  2  permukaan mukosa  hidung  atau  sinus  yang  menempel menimbulkan stimulus sensorik yang dikenal dengan nama reflek axonal terutama pada ujung dari nervus
Kategori Kriteria A Nyeri  kepala  intermiten  terlokalisir  di  periorbital  dan kantus medialis atau area temporozigomatikus kriteria C-D B Klinis,  nasal  endoskopi,  CT  scan,  dan  atau  MRI  adanya perlekatan mukosa tanpa adanya rhinosinusitis akut C Adanya  nyeri  yang  ditunjukkan  oleh  adanya  satu  kondisi berikut: 1. Nyeri  yang  timbul  karena  adanya  pengaruh grafitasi  karena  kongesti  mukosa  saat  penderita berdiri kemudian berbaring 2. Nyeri  hilang  5  menit  setelah  pemberian  tetes hidung anestesi lokal D Nyeri  hilang  dalam  7  hari  dan  tidak  kambuh  setelah tindakan operasi perlekatan mukosa
V1  dan V2  yang berada  dekat dengan  permukaan mukosa,  akibat  dari  reflek  tersebut  substansi  P neuropeptida  vasoaktif dilepaskan. Substansi P ini menyebabkan  vasodilatasi,  ekstravasasi  plasma, pelepasan histamin, dan proses inflamasi. Vasodilatasi pembuluh darah tersebut menyebabkan nyeri kepala menyerupai  migrain.  V1  juga  menginervasi duramater  dan  adpat  mengakibatkan  refered  pain
Nyeri Kepala “Rhinogenic” 87 di atas V2 /  V3 (Stammberger H,  Wolf  G. 1988, Mariotti LJ, Setliff  RC, Ghaderi M, Voth S. 2009)

## Bukti-bukti:
Stammberger dan Wolfe pada tahun 1981, telah sukses melakukan operasi melepaskan kontak 2  permukaan  dan  keluhan  nyeri  kepala  pada penderita  menghilang.  Beberapa  peneliti  yang  lain melakukan  blok  dengan  anestesi  topikal  pada  2 permukaan  yang  kontak/menempel  dengan menggunakan  coccain  dan  dapat  menghilangkan nyeri  kepala  tersebut.  Beberapa  peneliti  lain menginjeksi mukosa yang saling melekat dan berhasil juga  menghilangkan  nyeri  kepala.  Sebaiknya penderita  juga  dirawat  oleh  berbagai  dokter  ahli dari  disiplin  ilmu  yang  lain  agar  hasilnya  lebih maksimal. Tindakan operasi yang dilakukan untuk menghilangkan  kontak  2  permukaan  mukosa meliputi mukosa septum nasi dengan dinding lateral hidung,  mukosa  septum  dengan  konka  medius, septum  dengan  konka  inferior,  konka  bulosa, pneumatitis konka superior dan mukosa yang lain yang tampak saling menempel (Tosun F, Gerek M, Özkaptan  Y.  2000,  Welge-Luessen  A,  Hauser  R, Schmid  N,  Kappos  L,  Probst  R.  2003)

## PENATALAKSANAAN
Dokter  ahli  syaraf  perlu  waspada  terhadap kemungkinan  bahwa nyeri  kepala pasien  mungkin sekunder atau dipicu oleh sebab-sebab yang berasal dari struktur rhinogenik . Khususnya, mereka harus menyadari  bahwa  kelainan  anatomi  hidung  bisa menjadi    faktor  pemicu  dan  hendaknya  merujuk pasien  yang  bersangkutan  secara  benar  untuk pemeriksaan otolaryngologi  atau alergi.  Jika  terapi medis  yang  agresif  gagal,  penatalaksanaan  bedah (misalnya,  septoplasti,  reseksi concha  bulosa)  bisa meringankan  nyeri  kepala  karena  kontak  2 permukaan  mukosa  pada  pasien  tertentu.  Ahli alergi  melihat  banyak  pasien  dengan  nyeri  kepala, dan  baik  ahli  alergi  maupun  spesialis  nyeri  kepala telah mengamati bahwa pasien dengan alergi dapat mengurangi  frekuensi  nyeri  kepala    dengan mengatasi alergi mereka secara baik. Secara teoritis, hal  ini  bisa  berhubungan  untuk  mengurangi  salah satu pemicu migrain pasien (yaitu alergi) atau dengan mengurangi  peradangan  mukosa  yang  dapat menyebabkan  nyeri  kepala.  Pasien  dengan  gatal mata yang khas, hidung gatal, dan hidung tersumbat
dapat  muncul  dari  pemeriksaan  alergi.  Sebelum pembedahan,  selain  otolaryngologist  sebaiknya mempertimbangkan  penatalaksanaan  medis  pada masalah  hidung  dan  sinus.  Untuk  sensasi  ditekan pada  wajah  dan  nyeri  yang  disebabkan  kongesti dari  konka  inferior  dan/atau  konka  media, pengobatan  meliputi  penggunaan  kortikosteroid semprot  di  hidung  atau  dekongestan  sistemik. Percobaan minimal selama satu bulan penggunaan harian  untuk  mengetahui  efektivitas  dari kortikosteroid topikal pada kongesti konka tersebut. Untuk  pasien  dengan  sinusitis  infeksi  dengan manifestasi sekret hidung yang berubah warnanya, hisung  tersumbat,  sensasi  ditekan  di  wajah  dan opasitas sinus atau penebalan mukosa yang tampak pada  CT  perlu  diberikan  antibiotik  sebagaimana direkomendasikan  oleh  Synus  and  Allergy  Health Partnership.  Pilihannya  bisa  amoxicillin-klavulanat, fluoroquinolon, telithromycin, atau cefdinir (Mariotti LJ,  Setliff   RC,  Ghaderi  M,  Voth  S.  2009) Pada  sebagian  besar  kasus  penggunaan  antibiotik diperlukan  selama  10  hari.  Jika  kondisinya  kronis, antibiotik harus dilanjutkan selama 3 minggu. Karena banyak  pasien  yang  datang  ke  otolaringologis  dan pakar  alergi  dengan  keluhan  sinus  headache  akan didiagnosis  migrain,  masalahnya  menjadi  usaha penatalaksanaan apa yang sebaiknya dilakukan oleh kelompok  spesialis  ini.  Merujuk  mereka  ke  ahli saraf atau dokter umum bisa menunda pengobatan sampai  beberapa  bulan.  Konsekuensinya,  cukup beralasan bila seorang otolaringologis pada banyak kasus  memulai  terapi  percobaan  jangka  pendek untuk  migrain  pada  pasien  dengan  serangan  yang tidak sering (d” 1 kali seminggu). Pengobatan non spesifik, seperti ibuprofen, yang digunakan dengan dosis  yang  tepat  bisa  sangat  membantu  untuk sebagian  pasien.  Karena  kebanyakan  pasien  yang berkonsultasi kepada dokter mengenai nyeri kepala kambuhan  biasanya  telah  mencoba  banyak  obat penghilang  rasa  sakit  NSAID  yang  dijual  bebas. Sebaiknya  dokter  mempertimbangkan  untuk memberikan  obat  yang  spesifik  untuk  migrain. Menurut US Headache Consortium, triptan, suatu obat  golongan  agonis  selektif  reseptor  serotonin 1B/!D,  merupakan  obat  pilihan  untuk penatalaksanaan migrain jangka pendek pada pasien dengan  serangan  sedang  hingga  berat,  terutama mereka  yang  tidak  merespon  pengobatan  non spesifik.

## 88 Vol. 10 No.1 Tahun 2014
Mekanisme  kerja  triptan  diyakini  vasokonstriksi kranial, inhibisi trigeminal perifer, dan pencegahan sensitisasi  sentral.  Triptan  memiliki  efikasi  terapi yang baik, terutama jika digunakan bila rasa nyerinya ringan sebelum terjadi sensitisasi sentral. Selain untuk meringankan nyeri, triptan juga meringankan gejala yang  berkaitan  dengan  migrain,  seperti  nausea, fonofobia,  fotofobia.  Uji  klinis  dan  studi  past marketing  surveillance pada sejumlah besar  pasien mengonfirmasikan  bahwa  triptan  aman  dan  dapat ditoleransi  dengan  baik.  Kejadian  yang  tidak diinginkan  biasanya  ringan  dan  hilang  timbul dilaporkan  1-7%  pasien  pada  uji  klinistapi  pada umumnya  tidak  serius  dan  tidak  terjadi  iskemi koroner.  Insidensi  gangguan  kardiovaskuler  serius karena triptan pada uji klinis maupun praktek klinis sangat  rendah,  dan  American  Headache  Society Triptan  Cardiovascular  Safety  Expert  Panel menyimpulkan  bahwa  profil  perbandingan  resiko dan  keuntungan  kardiovaskular  dari  triptan menunjukkan bolehnya triptan digunakan  jika tidak ada  kontraindikasi.  Meskipun  demikian,  triptan dikontraindikasikan  pada  pasien  yang  telah mengalami  penyakit  kardiovaskuler.  Tujuh  jenis triptan  (almotriptan,  eletriptan,  frovatriptan, naratriptan,  rizatriptan,  sumatriptan,  dan zolmitriptan) yang saat ini tersedia, masing masing dengan efikasi  yang  sudah  jelas untuk  pengobatan migrain.  Jenis-jenis  triptan  tersebut  berbeda  profil farmakokinetik dan farmakodinamiknya, tapi secara klinis  semua  triptan  efektif  dan  toleransi  dengan baik. Almotriptan, eletriptan, rizatriptan, sumatriptan, dan  zolmitriptan  memiliki  onset  kerja  yang  lebih cepat  (30  menit)  dari  pada  naratriptan  atau frovatriptan  dan  pada  umumnya  dipilih  sebagai pengobatan  lini  pertama  pada  pasien  yang  baru didiagnosis  dengan  migrain.  Meskipun  memiliki onset  kerja  yang  lebih  lambat  dan  rasio  respon yang  lebih  rendah,  naratriptan  dan  frovatriptan memiliki waktu paruh yang lebih lama dan biasanya digunakan  untuk  serangan  migrain  yang  berkaitan dengan  menstruasi.  Almotriptan  dan  naratriptan memiliki  profil  tolerabilitas  sama  dengan  plasebo. Menyarankan  pasien  menggunakan  triptan  ketika rasa nyerinya ringan  tapi cenderung akan memberat secara  bertahap  akan  meningkatkan  efikasi  karena akan  mengurangi  rekurensi  nyeri  kepala,  perlunya peningkatan  dosis  dan  konsumsi  analgesik. Direkomendasikan untuk menyarankan pasien agar tidak  mengonsumsi  pengobatan  jangka  pendek apapun  (termasuk  obat  bebas  dan  pengobatan
simtomatis untuk sinus) selama selama lebih dari 2- 3 hari per minggu. Penggunaan obat yang langsung menghilangkan nyeri yang sering bisa menyebabkan nyeri kepala karena medication-overuse (rebound). Panduan  umum  yang  baik  menyarankan  pasien dengan  nyeri  kepala  untuk  dievaluasi  ulang  secara medis  jika  pengobatan  jangka  pendek  diperlukan secara  konsisten  lebih  dari  2  hari  per  minggu.

## Guideline
Diagnosis dan penatalaksanaan nyeri kepala: (Jones, Nick  S.  2009,  Mariotti  LJ,  Setliff   RC,  Ghaderi  M, Voth  S.  2009)
1.  Pola  nyeri  kepala  yang  hilang  timbul  yang mengganggu  fungsi  sehari-hari  dengan  nyeri kepala yang menjadi gejala utama kemungkinann besar  adalah  migrain.
2. Nyeri kepala yang rekuren yang berkaitan dengan segala  rhinogenik  kemungkinan  besar  adalah migrain.
3.  Gejala  rhinogenik  yang  menonjol  dengan  nyeri kepala  sebagai  salah  satu  dari  banyak  gejala harus dievaluasi dengan hati-hati mengenai kondisi otolaringologinya.
4.  Nyeri kepala  dengan  demam  dan sekret  hidung yang purulen kemungkinan rhinogenik.
5.  Target  intervensi  terapeutik  harus  ditetapkan untuk  pasien  dan  dievaluasi  dalam  kunjungan follow-up  berkala.
6.  Pasien  dengan  adanya  bukti  infeksi  sebaiknya dilakukan  evaluasi  lengkap  untuk  mengetahui kondisi  otolaringologinya.  Standar  pemeriksaan yang  dianjurkan  adalah  nasal  endoskopi,  tetapi karena  banyaknya  hasil  positif  palsu,  MRI  dan CT  scan  bisa  dilakukan.
7. Rujukan kepada spesialis nyeri kepala sebaiknya dipertimbangkan  pada  nyeri  kepala  yang  baru, sering (>1 kali per minggu), nyeri kepala dengan gejala  atau  tanda  neurologis,  atau  nyeri  kepala yang tidak merespon terapi konvensional secara memadai.
8.  Pasien  dengan  migrain  tanpa  ada  tanda-tanda infeksi  sebaiknya  diberikan  pengobatan percobaan  dengan  terapi  migrain  spesifik  dan dijadwalkan  untuk  melakukan  follow  up.
9. Pasien-pasien dengan gejala rhinogenik noninfeksi dengan  nyeri  kepala  sebagai  gejala  minor sebaiknya diresepi nasal kortikosteroid dan/atau antihistamin selektif.

## Daftar  Rujukan
Abu  Bakra  M,  Jones  NS.  2001.  Does  stimulation of  nasal  mucosa  cause  referred  pain  to  the face?  Clin.  Otolaryngol;  26  p  430-432 Abu  Bakra  M,  Jones  NS.  2001.  Prevalence  of nasal mucosal contact points in patients with facial  pain  compared  with  patients  without facial  pain. The  Journal  of   Laryngology  & Otology ;  115  p  629-632 Behin  F,  Behin  B,  Behin  D,  Baredes  S.  2005. Surgical  Management  of   Contact  Point Headache. Headache ;  45  p  204-210
Bektas D, Alioglu Z, Akyol N, Ural A, Bahadir O, Caylan  R.  2011.  Surgical  Outcomes  for Rhinogenic  Contact  Point  Headache. Med PrincPract ;  20:  p  29-33
Clerico DM. Pneumatized. 1996. Superior Turbinate as a Cause of Referred Migraine Headache. Laryngoscope;  106:  p  874-879
Giacomini  PG,  Alessandrini  M,  De  Padova  A.
2003. Septoturbinal Surgery in Contact Point Headache Syndrome: Long-Term Result. The Journal of  Craniomandibular Practice . 2003; 21:
p  130-5
Cephalgia .  2004. The  International  Classification  of Headache  Disorder,  2nd  edition ,  24  suppl  1:  p 1-160
Jones,  Nick  S.  2009.  “Sinus  headache:  avoiding over-  and  mis-diagnosis.” Expert  Review  of Neurotherapeutics 9.  4:  439+. Health  Reference
Center  Academic .  Web.  7  Jan.  2012 Mariotti LJ, Setliff  RC, Ghaderi M, Voth S. 2009. Patient history and CT findings inpredicting surgical  outcomes  for  patients  with rhinogenik  headache. Ear  Nose  and  Throat Journal ;  88:  p  296-9 Parson DS, Batra PS. 1998. Functional Endoscopic Sinus Surgical Outcomes for Contact Point Headache.  The  Laryngoscope:  108:  p  696- 702
Perry  BF,  Login  IS,  Kountakis  SE.  2004. Nonrhinogenic  Headache  in  Tertiary Rhinology.  Practice. Otolaryngology-Head  and Neck  Surgery ;  140:  p  449-52
Ramadan  H.  1999.  Non-Surgical  Versus Endoscopic Sinonasal Surgery for Rhinogenic Headache. American Journal of  Rhinology; 13:  p  455-7