Volume 9                                                   Nomor 1                                                         April 2021
Evaluasi Cold Chain Management Vaksin di Puskesmas Kabupaten Jember
Abdul Syakur * , Christyana Sandra * , Candra Bumi *
* Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Jember Email: abdulsyakur53@gmail.com

## ABSTRACT
Immunization  is  the  most  cost-effective health  prevention  method  to  suppress  the incidence  of  vaccine-preventable  disease. Immunization  Program  in  Jember  district  is still  not  optimal  with  many  vaccine- preventable  disease  cases  found.  Another problem found in Jember is the management of logistics vaccine that is still not optimal. Based on the activity plan report of ORI Difteri 2018, it  is  known  that  the  logistics  needs  of  some vaccines  do  not  comply  with  the  allocation received  by  Jember  regency  of  the  province. This condition
This  was  a  descriptive  study  using questionaire and observations data as well as the documentation study of the annual Report of  Health  Pharmacy  Installation  (IFK)  year 2019.  Respondent  to  this  study  were immunization  officers  at  primary  health  care of Jember District.
The  result  of  cold  chain  management evaluation  is  known  that  the  most  are  good enaugh. In some primary health care are still hampered  insufficient  means  so  that  the maintenance of vaccine is still not optimal
Based  on  the  result  that  cold  chain management evaluation, the knowledge officer on  cold  chain  management  is  still  lacking good.  In  the  some  primary  health  care,  it  is known  that  the  equipment  canstraints  are unavailable.  While  in  the  conformity  of temperature  only  one  primary  helath  care  is not  recommended.  And  stirage  activities  are mostly in accordance with SOP.
Keyword: Immunization, Vaccine, Cold Chain Manajemen,  Health  Primary  Care  of  Jember District

## PENDAHULUAN
Program  imunisasi  merupakan  metode preventif kesehatan paling cost-effective untuk menekan  kejadian  kasus  penyakit  yang  dapat dicegah  dengan  imunisasi  (PD3I)  antara  lain tuberkulosis  (TBC),  difteri,  tetanus,  hepatitis B,  pertusis,  campak,  rubella,  polio,  radang selaput otak,  dan  radang  paru-paru. 1 Program imunisasi  dilaksanakan  dengan  memberikan kekebalan  terhadap  individu  yang  diharapkan memberikan kontribusi tinggi pada kekebalan komunitas  ( herd  immunity ).  Kekebalan  yang terbentuk  pada  komunitas  diharapkan  pula mampu  menghambat  dan  memutus  rantai penyebaran kasus penyakit di masyarakat. 2 Penyelenggaraan imunisasi di Indonesia masih  belum  mampu  menekan  penyebaran kasus  PD3I    secara  optimal  seperti  yang tercantum  pada  profil  kesehatan  Republik Indonesia 2018 masih ditemukannya berbagai kasus PD3I seperti kasus TBC 566.623 kasus, difteri  1.386  kasus,  campak  8.429  kasus, tetanus neonatrum (TN) sebanyak 10 penemuan  kasus,  dan  penemuan  kasus  Non Polio Acute  Flaccid  Paralysis /lumpuh  layu akut  (AFP)  sebanyak  1.527  kasus  padahal capaian  imunisasi  dasar  nasional  mencapai 90,61%. 3
Pada  sebaran  Jawa  Timur  masih ditemukan beberapa kasus PD3I seperti  kasus TBC sebanyak 73.835 kasus, difteri 385 kasus, campak 401 kasus, non polio AFP 226 kasus. Penemuan  ini  bertolak  belakang  dengan capaian  cakupan  imunisasi  yakni  imunisasi campak/MR  97,8%,  imunisasi  BCG  97,79%,

## Jurnal Manajemen Kesehatan Indonesia
Manajemen Kesehatan

## Manajemen Kesehatan Indonesia
imunisasi DPT-HB-HiB (1) 99,47%, imunisasi DPT-HB-HiB (3) 98,23%. 3
Kasus  PD3I  di  Kabupten  Jember  juga msih  banyak  ditemukan,  bahkan  Kabupaten Jember  ditetapkan  sebagai  daerah  endemik TBC  Jawa  Timur  dengan  jumlah  penderita baru  TB  BTA + pada  tahun  2018  sebanyak 3.667  kasus. 4 Insidensi  PD3I  lain  yang ditemukan  dengan  angka  absolut  di  Jember secara berurutan adalah campak 435 kejadian, difteri 4 kejadian, pertusis 11 kejadian, dan TN 2  kejadian.  Hal  ini  berbeda  dengan  hasil capaian cakupan diatas prosentase 80% dengan rincian  cakupan  imunisasi  dasar  lengkap 87,03%, BCG 90,32%, polio 86,93%, campak 83,99%, dan DPT-HB3 87,50%. 5
Salah  satu  faktor  masih  ditemukannya kejadian PD3I adalah pengelolaan vaksin yang belum optimal. 6 Di  Kabupaten  Jember terjadi ketidaksesuaian alokasi yang diterima Kabupaten  Jember  dari  Provinsi.  Kebutuhan logistik  secara  umum  adalah  43.854  vaksin DPT-HB-HiB, 12.026 vaksin DT, dan 54.327 vaksin  TD.  Kebutuhan  vaksin  tersebut  tidak terealisasi  karena  alokasi  yang  diterima Kabupaten  Jember  hanya  sebanyak  41.134 vaksin    DPT-HB-HiB  dan  9.319  vaksin  DT. Sedangkan  untuk  vaksin  Td,  Kabupaten Jember  menerima  vaksin  melebihi  kebutuhan yang  direncanakan  dengan  alokasi  yang diterima adalah 57.327. Bahkan penah terdapat vaksin campak sebanyak 490 vial dan pelarut campak  sebanyak  490  pelarut  dalam  kondisi kadaluarsa. 7
Perbedaan  alokasi  akan  mempengaruhi program  imunisasi  karena stock vaksin merupakan bahan utama pada
penyelenggaraan  imunisasi. Stock vaksin berkaitan  dengan  jumlah  sasaran  yang  akan diimunisasi. 8
Telah banyak penelitian tentang program imunisasi  maupun  PD3I  namun  penelitian rantai  dingin  vaksin  masih  terbatas  di Indonesia.  Padahal  penelitian  manajemen rantai  dingin  vaksin  dapat  digunakan  sebagai bahan  evaluasi  di  pelayanan  kesehatan
khususnya puskesmas untuk melihat penjagaan vaksin agar daya guna vaksin dapat digunakan secara optimal. 9,10

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah deskriptif  dengan  pendekatan  kuantitatif observsional  untuk  mengamati  suatu  kondisi secara  ilmiah.  Subjek  pada  penelitian  ini adalah  petugas  puskesmas  yang  bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penjagaan vaksin.
Data  yang  diambil  pada  penelitian  ini adalah data primer melalui wawancara petugas dan  observasi,  serta  data  sekunder  dari Instalasi Farmasi Kesehatan (IFK)  Kabupaten Jember  sebagai  penyedia  vaksin  tingkat kabupaten.
Penelitian  ini  dilaksanakan  pada  31 Puskesmas yang tersebar di Kabupaten Jember dengan  unit  analisis  bagian  imunisasi  setiap puskesmas. Adapun puskesmas pada penelitian  ini  adalah  Puskesmas  Nogosari,
Balung, Lojejer, Kasiyan, Jenggawah,
Ambulu,  Sumberjambe,  Pakusari,  Silo  I, Mangli,  Bangsalsari,  Sukorambi,  Silo  II, Kalisat,  Panti,  Banjarsengon,  Rambipuji, Jelbuk,  Kaliwates,  Sumbersari,  Mumbulsari, Patrang,  Klatakan,  Tanggul,  Jember  Kidul, Gladak Pakem, Arjasa, Sukowono, Ajung, dan Ledokombo.  Penelitian  juga  melibatkan  31 petugas  yang  bertanggung  jawab  terhadap pelaksanaan  kegiatan  imunisasi  termasuk rantai dingin. Para petugas menjadi narasumber  penelitian  untuk  memperoleh informasi pelaksanaan rantai dingin  vaksin di puskesmas yang bersangkutan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil penelitian  menunjukkan gambaran pelaksanaan  manajemen  rantai  dingin  vaksin pada  31  puskesmas  di  Kabupaten  Jember berdasarkan  4  aspek  yakni  pengetahuan petugas, prasarana yang tersedia di puskesmas, kesesuaian  pelaksanaan  penyimpanan  vaksin sesuai  SOP,  dan  ketepatan  suhu  pada refrigerator.
Gambar 1 . Diagram Pelaksanaan Manajemen Rantai Dingin
Berdasarkan gambar 1 diketahui secara umum  bahwa puskesmas dengan  pelaksanaan manajemen  rantai  dingin  yang  baik  adalah
Puskesmas Jember Kidul.
Sedangkan Puskesmas  Klatakan  perlu  dilaksanakan perbaikan  khususnya  ketersediaan  sarana sebagai  penunjang  keberhasilan  kegiatan rantai  dingin.  Performa  manajemen  rantai dingin vaksin pada 31 Puskesmas diakumulasikan  berdasarkan  4  aspek  yakni pengetahuan, ketersediaan prasarana pendukung kegiatan manajemen rantai dingin, kesesuaian temperatur (monitoring
temperatur), dan kesesuaian kegiatan penyimpanan  terhadap  SOP.  Rincian  setiap ditunjukkan  pada  setiap  tabel  selanjutnya. Pada  tabel  1  ditunjukkan  hasil  penelitian
berupa jenis pengetahuan, ketersediaan peralatan, dan kesesuaian temperatur.
Tabel  1. Aspek  Manajemen  Rantai  Dingin
Vaksin Berupa Pengetahuan, Ketersediaan peralatan, dan Kesesuaian Temperatur Jenis Pengetahuan Hasil Hitung N % Pengetahuan tentang Vaksin Baik 16 51,6 Kurang baik 15 48,4 Pengetahuan  tentang  Pengelolaan  rantai dingin Baik 11 35,5 Kurang baik 20 64,5 0 10 20 30 40 50 60 Ledokombo Gumukmas Arjasa Jember Kidul Klatakan Mumbulsari Kaliwates Rambipuji Panti Silo II Bangsalsari Silo I Sumberjambe Jenggawah Lojejer Nogosari Gambaran Manajemen Cold Chain Pengetahuan peralatan penyimpanan Suhu
Pengetahuan  tentang  pemeliharaan  rantai dingin Baik 21 67,7 Kurang baik 10 32,3 Ketersediaan Peralatan Lengkap 10 32,3 Tidak Lengkap 21 67,7 Kesesuasian Temperatur < 2 ° C 1 3,2 2 ° C - 8 ° C 30 96,8
> 8 ° C 0 0
Tabel 1 menunjukkan aspek pengetahuan  tentang  vaksin  diketahui  tingkat pengetahuan petugas cukup berimbang, sedangkan tingkat pengetahuan tentang pengelolaan  rantai  dingin  paling  banyak berada  pada  kategori  kurang  baik.  Adapun pengetahuan  tentang  pemeliharaan  tentang rantai  dingin  sebagian  besar  dalam  kategori baik.
Pengetahuan  merupakan  unsur  penting bagi individu atau petugas untuk menjalankan suatu  kegiatan  agar  sesuai  dengan  pedoman. Bagi  seorang  petugas  vaksin,  pengetahuan tentang manajemen rantai dingin vaksin adalah unsur  penting  agar  mampu  menjaga  vaksin sesuai  dengan  anjuran  karena  setiap  vaksin memiliki  perbedaan  karakteristik  berupa sensitifitas  terhadap  suhu  sehingga  setiap vaksin memiliki perbedaan perlakuan. Hal ini diungkapkan pada penelitian  Kristini  & Dewi pengetahuan  yang  baik  disertai  praktik pengelolaan  vaksin  yang  baik  pula  akan mampu  menurunkan  jumlah  vaksin  yang rusak. 11
Sarana prasaran untuk rantai dingin yang diharuskan  ada  di  setiap  puskesmas  adalah refrigerator  khusus  vaksin, cold  pack,  freeze tag , logtag VVCM, termometer, grafik catatan suhu,  petunjuk  pembacaan  VVM, vaccine carrier ,  buku  catatan  stok  vaksin,  ADS,  dan peralatan  anafilaktik.  sebagian  besar  sarana pendukung  manajemen  rantai  dingin  di puskesmas belum lengkap sebesar 21 puskesmas atau 67,7%.
Peralatan  yang  memadai  sesuai  dengan SOP  akan  membantu  terlaksananya  kegiatan
manajemen  rantai  dingin  dengan  optimal. Namun  beberapa  puskesmas  di  Kabupaten Jember  memiliki  kendala  karena  kondisi refrigerator yang dianjurkan sudah tidak dapat digunakan seperti yang dialami oleh Puskesmas  Kasiyan,  Rambipuji,  dan  Kalisat yang terpaksa memanfaatkan refrigerator jenis rumath  tangga  atau  refrigerator  buka  pintu depan. Penggunaan refrigerator rumah tangga sudah  tidak  dianjurkan  lagi  karena  memiliki kelemahan  mudah  tidak  stabil  menjaga temperatur  dalam  refrigerator  pada  kisaran temperatur  +2 ° C  s/d  +8 ° C. 12,13 Sedangkan  hal lain  terjadi  pada  Puskesmas  Klatakan  yang terpaksa  menggunanakn  refrigerator  pintu buka atas dalam kondisi yang tidak layak pakai karena sering memunculkan bunga es. Hal ini pun akan meningkatkan peluang vaksin rusak. Refrigerator  yang  digunakan  oleh  Puskesmas Klatakan  telah  bertentangan  dengan  anjuran WHO.  Penggunaan  refrigerator  harus  sesuai dengan  anjuran  WHO  agar  pada  pelaksanaan penyimpanan  vaksin  harus  menggunakan refrigerator  layak  dengan  kondisi  yang  stabil mempertahankan temperatur. 14
Vaksin  adalah  bahan  biologis  yang sensitif  terhapad  temperatur  oleh  karena  itu penjagaan  vaksin  perlu  perlakuan  khusus dengan cara menyimpan vaksin pada refrigerator khusus dengan kondisi temperatur pada suhu +2 ° C s/d +8 ° C serta selalu dilakukan monitoring  temperatur  setiap  harinya. 15,16 Namun  berdasarkan  tabel  ditunjukkan  masih terdapat satu puskes dengan kondisi temperatur  refrigerator  dibawah  +2 ° C  yakni Puskesmas  Klatakan.  Adapun  30  puskesmas kondisi temperature selalu di kisaran +2 ° C s/d +8 ° C Kondisi suhu dibawah standart disebabkan refrigerator di Puskesmas Klatakan sering muncul bunga es dengan ketebalan lebih dari  5  cm.  Oleh  karena  itu,  suhu  didalam kulkas mudah turun bahkan penuturan petugas pernah  hingga  suhu  minus.  Kondisi  yang dialami Puskesmas Klatakan dapat menghambat kegiatan imunisasi karena bahan utama  kegiatan  vaksin  tidak  dapat  disimpan dalam  waktu  yang  lama  akibat  kondisi refrigerator rusak. 17

## Tabel 2. Kesesuaian dengan SOP Penyimpanan
No SOP Kesesuaian dengan SOP Sesuai Tidak Total N % N % N % 1. Refrigerator di posisi datar 31 100 0 0 31 100 2. Refrigerator terlindung dari sinar matahari 31 100 0 0 31 100 3. Terdapat  satu  stabilisator  setiap lemari es 25 80,6 6 19,4 31 100 4. Satu  stop  kontak  untuk  satu refrigerator 23 74,2 8 25,8 31 100 5. Jarak  antara  lemari  es  dengan dinding adalah 15-20 cm 27 87,1 4 12,9 31 100 6. Tidak  terdapat  bunga  es  pada evaporator 15 48,4 16 51,6 31 100 7. Grafik  suhu  diletakkan  diatas kulkas 14 45,2 17 54,8 31 100 8. Coolpack diletakkan pada bagian dasar kulkas 29 93,5 2 6,5 31 100 9. Semua  vaksin  berada  didalam dus vaksin 31 100 0 0 31 100 10 Vaksin sensitif panas (BCG, Campak, dan Polio) diletakkan dekat evaporator 30 96,8 1 3,2 31 100 11.  Vaksin sensitif beku (Hepatitis B, DPT-HB, TT, DT dan Td) diletakkan jauh evaporator 30 96,8 1 3,2 31 100 12.  Pelarut disimpan pada suhu ruang terlindung dari sinar matahari langsung 31 100 0 0 31 100 13.  Vaksin dengan masa kadaluarsa pendek atau VVM B diletakkan dibagian atas 31 100 0 0 31 100 14.  Jarak antar dus vaksin 1-2 cm untuk sirkulasi udara 30 96,8 1 3,2 31 100 15.  Terdapat 1 buah termometer yang diletakkan pada bagian tengah diantara vaksin 29 93,5 2 6,5 31 100 16.  Terdapat 1 buah alat pemantau paparan beku diantara vaksin yang sensitif beku 27 87,1 4 12,9 31 100 17.  Terdapat VVCM yang diletakkan pada tempat penyimpanan vaksin BCG 30 96,8 1 3,2 31 100
Pedoman  penyimpanan  vaksin  atau Standart  Operasional  Prosedur  (SOP)  telah disusun oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia  sejak  2012  dan  harus  dilaksanakan sesuai anjuran oleh setiap sektor logistik mulai tingkat  provinsi,  kabupaten/kota,  hingga puskesmas. Secara umum setiap  vaksin  harus
disimpan  pada  suhu  +2 ° C  s/d  +8 ° C. 18 Hasil penelitian pada aspek kesesuaian pelaksanaan penyimpanan vaksin dengan SOP ditunjukkan pada tabel 2. Pada tabel tersebut menunjukkan terdapat beberapa SOP yang tidak dilaksanakan oleh Puskesmas.
Pedoman  penyimpanan  vaksin  atau Standart  Operasional  Prosedur  (SOP)  telah disusun oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia  sejak  2012  dan  harus  dilaksanakan sesuai anjuran oleh setiap sektor logistik mulai tingkat  provinsi,  kabupaten/kota,  hingga puskesmas. Secara umum setiap  vaksin  harus disimpan  pada  suhu  +2 ° C  s/d  +8 ° C. 18 Hasil penelitian pada aspek kesesuaian pelaksanaan penyimpanan vaksin dengan SOP ditunjukkan pada tabel 2. Pada tabel tersebut menunjukkan terdapat beberapa SOP yang tidak dilaksanakan oleh puskesmas.
Penemuan pada penelitian paling banyak yang  tidak  sesuai  dengan  SOP  adalah  masih ditemukannya  bunga es di dalam refrigerator. Kemunculan bunga es di Puskesmas Ledokombo,  Ajung,  Gumukmas,  Jember Kidul, Tanggul, Patrang, Mumbulsari, Sumbersari, Jelbuk, Rambipuji, Banjarsengon, Panti,  Silo  II,  Mangli,  Silo  I,  Pakusari, Sumberjambe,  Ambulu,  Jenggawah,  Kasiyan, dan  Nogosari  tidak  membahayakan  kondisi vaksin dan masih pada ambang ketebalan yang diperbolehkan yakni dibawah 5 cm. Kemunculan  bunga  es  yang  membahayakan vaksin  terjadi  pada  refrigerator  Puskesmas Klatakan  karena  ketebalan  bunga  es  melebihi ambang  batas.  SOP  lain  yang  masih  banyak tidak  dipatuhi  adalah  grafik  suhu  tidak diletakan  diatas  kulkas,  satu  stop  kontak khusus  untuk  satu  kulkas,  stabilisator  setiap kulkas, ukuran jarak lemari es dengan dinding, peletakan coolpack di dasar kulkas, peletakan satu thermometer pada bagian tengah diantara vaksin,  dan  peletakan  alat  pantau  suhu  beku. Hasil observasi disetiap puskesmas didapatkan hasil  bahwa  hanya  Puskesmas  Klatakan meletakan  vaksin  tidak  sesuai  karakteristik sensitifitas  vaksin.  Kondisi tersebut didukung akibat refrigerator tidak layak pakai dan tidak ada pengganti refrigerator yang layak.

## KESIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah tingkat  pengetahuan  tentang  pengelolaan rantai  dingin  vaksin  beberapa  petugas  masih kurang baik  sehingga  perlu  akselerasi peningkatan  pengetahuan.  Aspek  sarana prasarana masih terdapat beberapa puskesmas yang  mengalami  hambatan  akibat  peralatan yang kurang memadai sehingga SOP
penyimpanan tidak dapat dilaksanakan secara optimal.  Kesesuaian  temperatur  refrigerator sudah cukup baik hanya satu puskesmas yang perlu  perbaikan  segera  dengan  pengadaan refrigerator  layak  pakai.  Kepatuhan  terhadap SOP  Penyimpanan  vaksin  masih  belum terlaksana secara maksimal. Kepatuhan terhadap  SOP  belum  maksimal  dengan penemuan  ketidakpatuahan  sebagai  berikut masih  terdapat  bunga  es  di  beberapa refrigerator puskesmas, peletakan grafik tidak sesuai  anjuran,  tidak  menyediakan  satu  stop kontak  untuk  satu  refrigerator,  dan  peletakan jarak setiap vaksin kurang dari 15-20 cm.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  diucapkan  kepada  semua pihak  yang  telah  membantu  dalam  penelitian ini  khususnya  kepada  Dinas  Kesehatan kabupaten Jember, Instalasi Faramsi Kabupaten, dan Puskesmas yang telah bersedia membantu proses penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Program  for  Appropriate  Technology  in Health. 2011. An Assessment of Vaccine Supply  Chain  and  Logistics  Systems  in Thailand. PATH .
2. Oxford Vaccine Group. (2016, April 26). Oxford Vaccine Group . Dipetik
November  6,  2019,  dari  University  of Oxford:
https://www.ovg.ox.ac.uk/news/herd- immunity-how-does-it-work 3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2019. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2018. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
4. Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Jember. 2018. Profil Kesehatan Kabupaten Jember  Tahun  2017. Jember:  Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
5. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur. 2018. Profil  Kesehatan  Provinsi  Jawa Timur  Tahun  2017  . Surabaya:  Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
6. De,  B.  S.  2013.  Pengaruh  Reaksi Imunisasi  Campak  Terhadap  Sikap  dan Perilaku Ibu dalam Pelaksanaan Imunisasi Campak  di  Kota  Semarang.  Semarang:
Media  Medika  Muda.  FK.  Universitas Dipenogoro
7. Instalasi  Farmasi  Kesehatan  Kabupaten Jember.  2020. Persediaan  Obat  dan Perbekalan Kesehatan di Instalasi Farmasi  Kabupaten Jember Tahun 2019.
Instalasi  Farmasi  Kesehatan  Kabupaten Jember:  Instalasi  Farmasi  Kesehatan Kabupaten Jember.
8. Gooding, E., Spiliotopoulou, E., & Yadav, P.  2019.  Impact  of  vaccine  Stockout  on Immunization  Coverage in  Nigeria. Journal of  Vaccine  Tilburg  University , 37(35):5104-5110.
9. Philips, D. E., Dieleman, J. L., Lim, S. S., &  Shearer,  J.  2017.  Determinant  of Effective  Vaccine  Coverage  in  Low  and Middle-Income  Countries:  a  Systematic Review  and  Interpretative  Synthesis. BioMed Central, 17 (2017):681.
10. Weltermann, B. M., Markic, M., Thielmann, A., Gesenhues, S., & Hermann, M. 2014. Vaccination Management  and  Vaccination  Errors:  A Representative  Online-Survey  among
Primary  Care  Physician. Journal  of  Plos One, 9(8):105119.
11. Kristini, & Dewi, T. (2008). Faktor-faktor
Risiko  Kualitas  Pengelolaan  Vaksin Program  Imunisasi  yang  Buruk  di  Unit Pelayanan  Swasta  (Studi  Kasus  di  Kota Semarang).  Tesis. Semarang:  Universitas
Diponogoro.
12. Ranuh, I. G., Suyitno, H., Hadinegoro, S. R.,  Kartasasmita,  C.  B.,  Ismoedijanto,  & Soejatmiko.  (2011). Pedoman  Imunisasi di Indonesia Edisi Keempat. Ikatan Dokter Anak Indonesia Ranuh, I. G., Suyitno, H., Hadineoro,  S.  S.,  Kartasasmitra,  G.  B., Ismoedijanto,  &  Soedjatmiko.  2014. Pedoman Imunisasi di Indonesia (Edisi 4). Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.
13. Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.  2013. Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor 42 Tahun  2013  Tentang  Penyelenggaraan Imunisasi. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
14. World Health Organization. 2015. Immunization  in  Practice,  A  Practical
Guide  for  Health  Staff. Geneva:  WHO Press.
15. Unicef.  2014. Cold  Chain  Support Package
Procurement Guidelines
Temperature  Monitoring  Device. New
York City: Unicef.
16. Govani,  K.  J.,  &  Sheth  ,  J.  K.  2015. Evaluation  of  Temperature  Monitoring System of Cold Chain at all Urban Health Centres (UHCs) of Ahmedabad Municipal Corporation  (AMC)  area. Healthline Journal, 6(1):41-45.
17. Ashok,  A.,  Brison,  M.,  &  LeTallec,  Y. 2017.  Improving  Cold  Chain  Systems: Challenges  and  Solutions. Elsevier,
35(2017):2217-2223. 18. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.  2017. Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor 12 Tahun  2017  tentang  Penyelenggaraan Imunisasi. Jakarta:
Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.