ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063
Luaran Klinis dan Analisis Biaya Konversi dari Antibiotik Intravena ke Oral pada  Pasien  Community  Acquired  Pneumonia  di  Rumah  Sakit  Akademik Universitas Gadjah Mada
Clinical  Outcome  and  Cost  Analysis  of  Conversion  from  Intravena  to  Oral  Antibiotics  in  Community Acquired Pneumonia Patients in Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada
Altaufik Ngani 1 , Titik Nuryastuti 2* , Tri Murti Andayani 3 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas   Gadjah Mada
3 Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Titik Nuryastuti; Email: t.nuryastuti@ugm.ac.id Submitted: 18-10-2020 Revised: 26-12-2020 Accepted: 05-01-2021

## ABSTRAK
Beberapa studi mengusulkan konversi terapi antibiotik intravena ke oral untuk menurunkan lama rawat inap  dan  biaya  dalam  pengobatan  Community  Acquired  Pneumonia  (CAP)  yang  masih  menjadi  masalah  di Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran tentang praktik konversi antibiotik intravena ke  oral  pada  pasien  CAP  serta  menganalisis  biaya  dari  terapi  tersebut.  Penelitian  ini  dilakukan  dengan rancangan cross  sectional terhadap  pasien  CAP di RSA  UGM. Data  yang diambil  berupa  rekam  medik  pasien rawat  inap  periode  Januari  2017-Desember  2019  yang  selanjutnya  dibagi  ke  dalam  dua  kelompok  yakni kelompok konversi ≤ hari ke -3 dan kelompok konversi > hari ke-3. Hasil penelitian menunjukan bahwa switch therapy  merupakan  jenis  konversi  paling  banyak  digunakan  (60,6%).  Merujuk  pada  luaran  klinis,  terdapat perbedaan yang signifikan (p<0,05) antara kelompok antibiotik intravena konversi ≤ hari ke -3 dan kelompok antibiotik antibiotik intravena konversi >hari ke 3 terhadap LOS (4,21±0,99 vs 5,65±1,40). Hal yang sama terjadi pada analisis biaya, yang juga menunjukan perbedaan siginifikan (p<0,05) antara kelompok antibiotik intravena konversi ≤ hari ke -3 dan kelompok antibiotik intravena konversi >hari ke-3 terhadap biaya antibiotik dengan biaya total masing-masing Rp.126.022,33 vs Rp.274.283,82 dan Rp.2.610.283,66 vs Rp.3.696.681,06. Konversi antibiotik intravena ke oral ≤ hari ke -3 menghasilkan lama rawat inap yang lebih rendah dan penghematan biaya pengobatan.
Kata kunci : Biaya, CAP, intravena ke oral, konversi antibiotik.

## ABSTRACT
Several studies propose conversion of intravenous antibiotic to oral therapy could reduce the length of stay and costs of the treatment of Community Acquired Pneumonia (CAP) which is still a problem in Indonesia. This study aims to describe the practice of converting intravenous to oral antibiotics in CAP patients and to analyze  the  cost  of  this  therapy.  The  study  was  a  cross-sectional  analytic  study  design  of  CAP  patients  at Academic Hospital of UGM. The medical records of CAP patients for the period January 2017-December 2019 were taken and further divided into two groups namely the conversion group ≤ 3rd day and the conversion group> 3rd day. The results showed that switch therapy was the most widely used type of conversion (60.6%). R eferring  to  clinical  outcomes,  there  was a  significant  difference  (p  <0.05)  between  the ≤ 3 rd day antibiotik intravenous  conversion  antibiotic  group  and  the  >  3 rd intravenous  antibiotic  conversion  group  with  LOS (4,21±0,99 vs 5,65±1,40). The similar was found in cost analysis, which also showed a significant difference (p<0.05)  between  the  ≤  3 rd antibiotik  intravenous  conversion  group  and  the  >  3 rd intravenous  antibiotic conversion group to the cost of antibiotics with a total cost Rp.126.022,33 vs Rp.274.283,82 and Rp.2.610.283,66 vs Rp. 3.696.681,06. Conversion of intravenous antibiotics to oral ≤ 3 rd day results in lower hospital stays and savings in medical costs Keywords : antibiotic conversion, CAP, Cost, intravenous to oral

## PENDAHULUAN
Community  Acquired  Pneumonia (CAP) merupakan suatu infeksi pada parenkim  paru- paru yang diperoleh dari luar rumah sakit atau fasilitas  pelayanan  kesehatan  lanjutan  pada pasien  yang  tidak  mendapatkan  pengobatan terkini  dari  system  pelayanan  kesehatan.
Diagnosis  penyakit  ini  umumnya  melalui gambaran  klinis,  pemeriksaan  radiologis  serta pemeriksaan fisik yang khas seperti hipoksemia (Alldredge dkk., 2013). Berdasarkan data yang dihimpun  oleh  PDPI  tahun  2014,  CAP  menjadi salah satu  penyebab kematian tertinggi didunia ketiga dari total 30 jenis penyakit mematikan. Di

## Altaufik Ngani, et al
Indonesia, pneumonia termasuk dalam 10 besar penyakit  rawat  inap  di  rumah  sakit  dengan proporsi  kasus  53,95  %  laki-laki  dan  46,05  % perempuan,  dengan Crude  Fatality  Rate (CFR) 7,6  %,  atau  yang  tertinggi  dibanding  penyakit lain (PDPI, 2014). Tingginya angka insidensi ini tentu akan berpengaruh pada biaya perawatan pasien.  Tercatat  pada  tahun  2005,  Biaya perawatan  untuk  pasien  dengan  pneumonia pada  tahun  2005  mencapai  40  miliar  dolar, dengan  biaya  langsung    34  miliar  dollar (Alldredge  dkk.,  2013).  Maka  konversi penggunaan  terapi  menjadi  salah  satu  solusi untuk  menekan  tingginya  biaya  perawatan tersebut.
Beberapa studi telah mendemostrasikan, bahwa  konversi  terapi  antibiotik  intravena  ke oral mampu menurunkan lama rawat inap dan biaya pengobatan (Antoni Castro-Guardiola, MD dkk.,  2001;  Cunha,  2001;  Hendrickson  dan North,  1995;  Ramirez  dkk.,  1999,  1995). Penelitian  Davis  dkk  (2005)  menyimpulkan bahwa  konversi  antibiotik  dengan  metode sequential  therapy dapat  mengurangi  biaya pengobatan  sebesar  $110/pasien.  Davis  dkk melanjutkan  bahwa,  konversi  tersebut  tidak mengurangi efikasi dan lama perawatan pasien. Hal  yang  sama  juga  dilaporkan  oleh Chandrasekhar dan Pokkavayalil (2019) bahwa strategi  ini  mampu  minimalisasi  19.5% penggunan biaya antibiotik pasien tanpa adanya perubahan outcome terapi. Namun,  meskipun  demikian,  penelitian maupun bukti ilmiah terkait konvesi penggunaan  antibiotik  dalam  terapi  CAP diIndonesia  masih  sangat  minim.  Oleh  karena itu,  kami  ingin  mengevaluasi  praktik  konversi antibiotik intravena ke oral terkait dengan lama perawatan  di  rumah  sakit  dan  penghematan biaya terapinya.

## METODOLOGI
Rancangan Penelitian Penelitian  ini  bersifat  analitik cross sectional ,  dimulai  dengan  mengumpulkan  data secara retrospektif. Teknik pengambilan sampel dalam  penelitian  ini  dilakukan  secara Concecutive  sampling ,  yakni  setiap    populasi yang  memenuhi  kriteria  inklusi  yang  telah ditetapkan  akan  dimasukan  dalam  penelitian. Data  pasien  dicatat  dan  dikumpulkan berdasarkan  formulir  yang  telah  disiapkan meliputi  usia,  berat  badan,  tinggi  badan,  jenis kelamin, jenis antibiotik, dan durasi pemberian
antibiotik,  penyakit  penyerta.  Data  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dimasukkan  dalam setiap  kelompok  yang  sesuai  yaitu  kelompok konversi ≤ hari ke -3 dan kelompok konversi > hari ke-3 serta dilakukan matching berdasarkan usia,  jenis  kelamin,  jaminan  kesehatan,  kelas perawatan  dan  penyakit  penyerta  non  infeksi. Data  pembiayaan  pasien  diambil  dari  catatan pembiayaan  pasien  dari  bagian  keuangan rumah  sakit  berupa  biaya  total  pengobatan meliputi biaya akomodasi dan konsultasi, biaya pelayanan medis, biaya pemeriksaan laboratorium dan radiologi, biaya obat dan alat kesehatan,  biaya  antibiotik,  dan  biaya  ruang perawatan. Penelitian ini telah disetujui pelaksanaannya  oleh  Komite  Etik  Penelitian Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan Masyarakat  dan  Keperawatan  Universitas Gadjah  Mada,  Yogyakarta  dengan  nomor KE/FK/1200/EC/2019.

## Subyek Penelitian
Semua  pasien  yang  terdiagnosa  CAP selama  periode  penelitian  yang  memenuhi kriteria  inklusi  yaitu  pasien  dengan  diagnosa CAP,  konversi  antibiotik  intravena  ke  oral, pasien  dewasa  dengan  usia  ≥  18  tahun,  dan rekam medik yang lengkap meliputi demografi pasien,  diagnosa,  tanda-tanda  vital,  catatan pengobatan.
Pasien dengan kondisi imunocompromise,  pasien  dengan  diagnosa infeksi  lain,  wanita  hamil,  pasien  transfer  dari ICU,  pasien  rujukan  dari  rumah  sakit  lain,  dan pasien  pulang  paksa  dieksklusi  dari  penelitian ini.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  yang  digunakan  dalam penelitian ini berupa formulir pengambilan data rekam medik pasien CAP yang dirawat inap di Rumah  Sakit  Akademik  UGM  periode  Januari 2017 – Desember  2019.  Form  tersebut  berisi data  demografi  pasien,  diagnosis,  terapi  yang diperoleh, hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi, hasil kultur bakteri, tanda-tanda vital, waktu  konversi  antibiotik  intravena  ke  oral serta catatan pembayaran pasien.

## Analisis Data
Analisis  dekskriptif  dilakukan  untuk melihat  angka  kejadian  CAP,  demografi  pasien meliputi: usia, jenis kelamin, ruang perawatan, tipe pembayaran perawatan penyakit penyerta
non  infeksi  yang  disajikan  dalam  bentuk persentase.
Sementara itu, perbedaan biaya dan lama perawatan/LOS antara  kelompok  konversi  ≤ hari ke-3 dengan kelompok konversi > hari ke-3 dilakukan uji t. Uji normalitas pada penelitian ini menggunakan Kolmogorv-Smirnov dan dilanjutkan  dengan  uji Mann-Whitney .  Hasil analisis  disimpulkan  dengan  melihat  nilai p- value dengan tingkat kepercayaan 95%. Selisih biaya  antara  kelompok  konversi  ≤  hari  ke -3 dengan  kelompok  konversi  >  hari  ke-3 dinyatakan sebagai penghematan biaya.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien CAP Hasil penelitian menunjukan bahwa CAP lebih  banyak  terjadi  laki  laki  dibanding perempuan  yakni  55%  vs  44%.  Berdasarkan usianya,  data  menunjukan  bahwa  pasien penyakit  ini  didominasi  oleh  geriatri  berusia diatas 60 (58,6%).  Data populasi pasien dapat dilihat  pada  Tabel  I.  Data  ini  menggambarkan bahwa dengan bertambahnya usia meningkatkan risiko morbiditas terjadinya CAP. Perubahan  anatomi  dan  fisiologi  pada pasien geriatri serta adanya penyakit komorbid turut  berperan  penting  dalam  meningkatkan frekuensi dan keparahan CAP (Rizqi dan Hasan, 2014).  Pasien  yang  memiliki  usia  diatas  60 tahun  juga  lebih  mudah  terinfeksi  pneumonia
karena  adanya  gangguan  refleks  muntah, imunitas  yang  melemah,  respons  pengaturan suhu yang terganggu dan kelainan kardiopulmoner.  Kelainan  sistem  saraf  pusat dan  refleks  muntah  juga  turut  berperan mengakibatkan pneumonia aspirasi. Kardiopulmoner  yang    mrngalami  kelainan secara langsung
berpengaruh terhadap penurunan  fungsi  jantung  dan  paru  (Cunha, 2001). Sementara itu, tingginya angka kejadian penyakit ini pada pria diduga karena mobilitas yang  tinggi  serta  pola  hidup  tidak  sehat misalnya kebiasaan merokok dan mengonsumsi alkohol  yang  menjadi  salah    satu  faktor  resiko dari  penyakit  ini  (Torres  dkk.,  2013).  Semua pasien dirawat ruang perawatan non-ICU yang terdiri  dari  kelas  1  (27),  Kelas  2  (17),  Kelas  3 (55)  yang  menggunakan  jaminan  Badan Penyelenggara Jaminan sosial (BPJS) kesehatan lebih  banyak  daripada  pasien  yang  tidak menggunakan  BPJS  90  pasien  (90,9%)  vs  9 pasien (9,1%). Perjalanan penyakit pneumonia dapat  dipengaruhi  oleh  penyakit  penyerta  dan dapat  mengakibatkan  kematian  jika  tidak ditangani dengan tepat. Penyakit penyerta yang diderita oleh pasien dapat dilihat pada tabel 2. Data tersebut menunjukan bahwa penyakit paru obstruktif  kronis    dan  diebetes  melitus merupakan  penyakit  penyerta  terbanyak masing-masing  19  pasien      (24,4%)  dan  17 pasien  (21,8%).  Keberadaan  diabetes  melitus
Tabel I. Karakteristik Pasien Rawat Inap dengan CAP di RSA UGM Karakteristik Jumlah (n) Persentase (%) Usia 18-60 41 41,4 >60 58 58,6 Jenis Kelamin Laki-laki 55 55,6 Perempuan 44 44,4 Kelas Perawatan Kelas 1 27 27,3 Kelas 2 17 17,2 Kelas 3 55 55,6 Jaminan Kesehatan BPJS 90 90,9 Non-BPJS 9 9,1 Penyakit penyerta non infeksi ( Chalrson Index ) Skor 0 44 44,4 Skor 1 41 41,4 Skor 2 11 11,1 Skor 3 3 3,1

## Altaufik Ngani, et al
dan  PPOK  ini  dapat  meningkat  risiko  kejadian pneumonia  (Mannino  dkk.,  2009;  Torres  dkk., 2013).
Gambaran Konversi Antibiotik Intravena ke Oral
Pemberian antibiotik pada  pasien rawat inap  di  RSA  UGM  umunya  dalam  dibentuk tunggal  maupun  kombinasi.  Adapun  jenis antibiotik  yang  digunakan  dapat  dilihat  pada tabel  III.  Levofloxacin  merupakan  yang  paling banyak digunakan monoterapi (21,3%), diikuti oleh     ceftriaxone,       ceftazidim,     meropenem,
azitromisin,  dan  cefotaxime.  Semenntara  itu, pada  kombinasi  antibiotik,  kami  menemukan bahwa  ceftriaxone  +  azitromisin  merupakan yang  paling  banyak  diresepkan  dirumah  sakit tersebut.
Penggunaan terapi kombinasi antibiotik  ini  umunya  bertujuan  untuk meningkatkan efektifitas antibiotik pada infeksi yang  spesifik,  serta  untuk  memperlambat  dan mengurangi  risiko  adanya  resistensi  bakteri (Kuswandi,  2016).  Ceftriaxone  +  azitromisin merupakan kombinasi dari golongan β -Laktam plus makrolida. Kombinasi dari kedua golongan tersebut    telah   lama   dikaitkan   dengan   luaran
Tabel II. Penyakit Penyerta Non-Infeksi Penyakit Penyerta Non Infeksi Jumlah N % PPOK 19 24,4 Diebetes melitus 17 21,8 Hipertensi 12 15,4 Dispepsia 11 14,1 CHF 8 10,3 AKI 6 7,7 CKD 3 3,8 Keganasan 1 1,3 CVA 1 1,3
Keterangan;  CHF: Congesteive  Heart  failure ;  CKD: Chronic  Kidney  Disease ;  PPOK:  Penyakit  Paru Obstruktif Kronis; AKI: Acute Kidney Injury ; CVA: Cerebrovascular Accident
Tabel III. Penggunaan Antibiotik Intravena pada pasien CAP
Antibiotik Jumlah N % Tunggal Levofloxacin 21 21,3 Ceftriaxone 18 18,3 Ceftazidim 3 3 Meropenem 2 2 Azitromicin 1 1 Cefotaxime 1 1 Kombinasi Ceftriaxone+Azitromicin 38 38,4 Ceftriaxone+Levofloxacin 1 1 Cefuroxime+Azitromicin 3 3 Ceftazidim+Azitromicin 3 3 Cefotaxime+Azitromicin 2 2 Cefoperazon+Azitromicin 1 1 Ceftazidim+Ciprofloxacin 1 1 Ciprofloxacin+Azitromicin 1 1 Cefoperazon-sulbactam+Azitromicin 1 1 Levofloxacin+Azitromicin 1 1 Cefuroxime+Levofloxacin 1 1 Total 99 100
klinis  yang  lebih  baik  pada  pasien  CAP  yang parah,  mungkin  karena  efek  imunomodulator makrolida (File, 2020).

## Konversi Antibiotik Intravena ke Oral
Pasien  CAP  yang  membutuhkan  rawat inap umumnya dimulai dengan terapi anibiotik intravena  dan  beralih  ke  antibiotik  oral  ketika kondisi klinis membaik, stabil secara hemodinamik,  mampu  minum  obat  oral,  dan saluran  pencernaan  berfungsi  normal  (File, 2020).  Konversi  antibiotik  intravena  ke  oral harus  memperhatikan  ketersediaan  antibiotik yang diberikan secara intravena dan antibiotik oral  yang  efektifitasnya  mampu  mengimbangi efektifitas  antibiotik  intravena  yang  telah digunakan  (PDPI,  2014).  Gambaran  jenis konversi antibiotik intravena ke oral pada terapi CAP dalam penelitian dapat dilihat pada tabel IV. Berdasarkan  jenis  konversi, Switch therapy merupakan metode  konversi  yang paling sering dipilih yakni sebanyak 60 (60,6%). Antibiotik  intavena  yang  digunakan  pada  jenis konversi  ini  merupakan  golongan  sefalosporin generasi  III  yang  didominasi  oleh  ceftriaxone dan  seluruhnya  mengunakan  antibiotik  oral cefixime.  Konversi  sefalosporin  intravena generasi  III  ke  antibiotik  oral  cefixime menunjukkan  respon  klinis  yang  baik  dan meminimalkan  rawat  inap  dirumah  sakit (Ramirez  dkk.,  1995).  Selain  metode  tersebut, merupakan metode lain dipilih  dalam konversi ini  adalah Squential  therapy sebanyak  17 (17,2%) yang keseluruhannya adalah antibiotik bread  spectrum yakni  levofloxacin  iv  ke levofloxacin  oral.  Levofloxacin  merupakan antibiotik yang efektif pada bakteri gram positif ( Streptococcus  pneumoniae dan Staphylococcus
aureus )  dan  gram  negatif (Escherichia  coli , Moraxella  catarrhalis,  Haemophilus  influenzae, Klebsiella  pneumoniae dan Pseudomonas aeruginosa ). Selain itu, antibiotik ini juga efektif terhadap  patogen  pneumonia  atipikal  seperti
Chlamydia pneumoniae , Legionella pneumophila dan Mycoplasma pneumonia . Konversi levofloxacin iv ke levofloxacin ini telah terbukti dapat  mengurangi  lama  perawatan  dan  biaya pengobatan pada pengobatan pasien rawat inap dengan  CAP  (Norrby  dkk.,  1998;  Restrepo  dan Frei, 2010). Step down therapy merupakan yang paling jarang digunakan (3%) yakni ciprofloxacin intravena ke cefixime oral. Dalam penelitian  ini,  kami  juga  menemukan  adanya konversi  yang  tidak  tepat  19  (19,2%)  yakni ceftriaxone iv ke levofloxacin oral, levofloxacin iv ke cefixime oral, ceftazidim iv ke cefixime oral, ceftriaxone iv ke azitromisin, dan azitromisin iv ke doksisiklin.

## Analisis Luaran Klinis
Terapi  pasien  rawat  inap  dengan  CAP umumnya  diawali  dengan  antibiotik  intravena yang diberikan sesegera mungkin jika diagnosa sudah ditegakkan dan dilakukan evaluasi pada 48-72 jam pertama. Selanjutnya jika ditemukan perbaikan  kondisi  klinis,  dapat  dilakukan konversi  ke  antibiotik  oral  dengan switch therapy , sequential  therapy atau step  down therapy .  Konversi  antibiotik  intravena  ke  oral dapat  mempengaruhi  luaran  klinik  dan  biaya pengobatan.  Untuk  menggambarkan  pengaruh tersebut,
dilakukan
pengelompokan berdasarkan  durasi  pemberian  antibiotik intravena  dan  waktu  konversi  antibiotik intravena ke oral sehingga diperoleh kelompok antibiotik intravena konversi ≤ hari ke 3 (n=33)
Tabel IV. Jenis Konversi Antibitiotik pada Terapi CAP
Jenis Konversi N % Intravena Oral Switch therapy 60 60,6 Ceftriaxone Cefixime Cefoperazone Cefixime Cefoperazone-Sulbactam Cefixime Sequential therapy 17 17,2 Levofloxacin Levofloxacin Step down therapy 3 3,0 Ciprofloxacin Cefixime Tidak tepat 19 19,2 Ceftriaxone Levofloxacin Levofloxacin Cefixime Ceftazidim Cefixime Ceftriaxone Azitromisin Azitromisin Doksisiklin Total 99 100

## Altaufik Ngani, et al
dan  kelompok  antibiotik  intravena  konversi >hari  ke  3  (n=66).  Pengelompokan  ini didasarkan  bahwa  sebanyak  2/3  pasien mengalami  perbaikan  kondisi  klinis  dan memenuhi  kriteria  untuk  beralih  ke  antibiotik oral pada 3 hari pertama (Mandell dkk., 2007). Sebanyak 40 % pasien CAP yang memulai terapi dengan antibiotik intravena dapat dikonversi ke antibiotik  oral  setelah  2-3  hari  terapi  (Shirin, 2018).
Data  dari  dua  kelompok  tersebut dilakukan matching berdasarkan  karakteristik pasien  meliputi  usia,  jenis  kelamin,  jaminan kesehatan,  kelas  perawatan,  dan  penyakit penyerta  (CCI  Score).  Distribusi  usia,  jenis kelamin,  jaminan  kesehatan,  kelas  perawatan dan keparahan komorbid antara dua kelompok tidak berbeda secara bermakana dilihat dari p- value >0,05 (Tabel. 5).
Dalam penelitian ini, dilakukan perbandingan  antara  kelompok  antibiotik intravena  konversi  ≤  hari  ke  3  dan  kelompok antibiotik antibiotik intravena konversi >hari ke 3 terhadap luaran klinik dan biaya pengobatan pada  pasien  rawat  inap  non-ICU  dengan  CAP.
Luaran  klinik  yang  menjadi  fokus  dalam penelitian  ini  yaitu  lama  perawatan /length  of stay (LOS)  yang  dihitung  sejak  masuk  sampai keluar  rumah  sakit  dalam  satu  episode  rawat inap dan dinyatakan dalam satuan hari.
Konversi  antibiotik  intravena  ke  oral dilakukan  saat  pasien  mengalami  perbaikan kondisi klinis. Perbaikan kondisi klinis meliputi suhu  tubuh  ≤  37,8,  detak  jantung  ≤  100 kali/menit,  laju  pernapasan  ≤24  kali/menit, tekanan  darah  sistolik  ≥  90  m mHg,  saturasi oksigen  arteri  ≥  90%  atau  PO¬2    ≥  60%, kemampuan mempertahankan asupan oral, dan status mental normal yang ditemukan saat 48- 72  jam  setelah  mendapat  terapi  antibiotik intravena. Kondisi klinis pasien pada penelitian ini  setelah  48-72  mendapatkan  terapi  dapat dilihat  pada  tabel  6.  Data  pada  tabel  tersebut menginformasikan bahwa penggunaan konversi sebagai  terapi  lanjutan  dapat  memperbaiki kondisi klinis 33 pasien dari total 99 pasien yang menerima  konversi  antibiotik  setelah  48-72 jam.  Hal  tersebut  sejalan  dengan  yang direkomendasikan  oleh  IDSA/ATS  (2007)  dan PDPI (2014) bahwa terapi antibiotik intravena
Tabel V. Distribusi Karakteristik Pasien CAP
Karakteristik Kelompok P Antibiotik Intravena Konversi ≤ Hari ke 3 (n= 33) Antibiotik Intravena Konversi >Hari ke 3 (n= 66) Umur, mean±SD 62,18 ± 16,81 62,74 ± 16,49 0,60 a Jenis Kelamin, n (%) 0,43 b Laki-laki 16 (48,50) 39 (59,10) Perempuan 17 (51,50) 27 (40,90) Jaminan Kesehatan, n (%) 0,71 c BPJS 31 (93,90) 59 (89,40) Non BPJS 2(6,10) 7 (10,60) Kelas Perawatan, n (%) 0,62 b Kelas 1 10 (30,30) 17 (25,80) Kelas 2 4 (12,10) 13 (19,70) Kelas 3 19 (57,60) 37 (55,50) Charlson Comorbidity index , Mean ±SD 0,85 ± 0,79 0,67 ± 0,77 0,23 d
Keterangan: a Indepentend t-test ; b Chi squere; c Fisher’s test ; d Mann Whitney; Signifikansi (P< 0,05)
Tabel VI. Kondisi Klinis Pasien CAP Kelompok Kondisi klinis pada 48-72 jam (n=99) Membaik Belum Membaik Antibiotik Intravena Konversi ≤ Hari ke 3 (n=33) 33 0 Antibiotik Intravena Konversi >Hari ke 3 (n=66) 62 4
pada  pasien  rawat  inap  dengan  CAP  dapat dikonversi ke antibiotik oral setelah 48-72 jam saat pasien mengalami perbaikan kondisi klinis. Lebih  lanjut,  penelitian  ini  juga  menemukan bahwa 62 pasien mengalami perbaikan kondisi klinis  pada  48-72  jam,  namun  tidak  dilakukan konversi  ke  antibiotik  oral  sebagai  terapi lanjutan.  Tidak  adanya  konversi  ini  tentu berdampak  pada  bertambahnya  LOS  pasien dirumah  sakit  dan  meningkatnya  biaya pengobatan.  Sementara  itu,  hasil  analisis perbandingan  luaran  klinis  antara  kelompok antibiotik  intravena  konve rsi  ≤  hari  ke  3  dan kelompok  antibiotik  antibiotik  intravena konversi  >hari  ke  3  ditemukan  adanya perbedaan yang signifikan pada LOS (4,21±0,992 vs 5,78±1,496) ( p <0,05) (Tabel 8).
Analisis Biaya Konversi Antibiotik Intravena ke Oral Analisis  biaya  yang  dilakukan  dalam penelitian  ini  berupa  analisis  biaya  medik langsung  berupa  biaya  total  pengobatan  yang terdiri  atas  akomodasi  rawat  inap,  biaya tindakan  dan  jasa  medis,  biaya  pemeriksaan penunjang  diagnostik  (biaya  laboratorium  dan foto thorax), biaya antibiotik, biaya obat dan alat
kesehatan. (Tabel VII). Dari tabel tersebut dapat diketahui bahwa semakin cepat waktu konversi antibiotik  intravena  ke  oral,  maka  akan menurunkan LOS pasien dirumah sakit.
Data  tabel  tersebut  menampilkan gambaran  waktu  konversi  antibiotik  terhadap rata-rata  biaya  antibiotik  maupun  biaya  total menunjukkan adanya peningkatan dari konversi  hari  ke  3  sampai  konversi  hari  ke  7 namun  mengalami  penurunan  pada  konversi hari ke 8 dan konversi hari ke 9. Penurunan ini dapat  disebabkan  oleh  pemilihan  antibiotik intravena yang diberikan kepada pasien.
Sementara  itu,  hasil  analisis  perbedaan biaya dengan uji mann whitney pada tabel VIII, menunjukan  perbedaan  siginifikan  antara kelompok  antibiotik  intravena  konversi  ≤  hari ke  3  dan  kelompok  antibiotik  intravena konversi  >hari  ke  3  terhadap  biaya  antibiotik. Adapun  biaya  pengobatan  masing-masing  dari kelompok tersebut antara lain Rp. 126.022,33 vs Rp.  274.283,82  dan  Rp.  2.610.283,66  vs  Rp. 3.696.681,06  (p<0,05).  Dari  hasil  tersebut, diperoleh  selisih  biaya  sebesar  Rp.  148.261,49 untuk  biaya  antibiotik  dan  Rp.  1.086.397,40 untuk  biaya  total  pengobatan.  Selisih  biaya tersebut  mengindikasikan  bahwa  kelompok
Tabel VII. Waktu Konversi terhadap Biaya dan LOS
Konversi (n) LOS (Hari), Mean±SD Biaya (Rp), Mean±SD Biaya Antibiotik Biaya Total Hari ke 3 (33) 4,21±0,99 126.022,33±157.144,73 2.610.283,67±1.040105,78 Hari ke 4 (24) 4,58±0,72 160.538,67±130.027,99 2.875.820,63±834.971,91 Hari ke 5 (25) 5,60±0,76 326.617,20±353,928,49 3.656.692,60±1.505.014,49 Hari ke 6 (6) 7,00±0,63 329.45417±376.363,33 4.156.276,50±986.907,14 Hari ke 7 (6) 7,80±0,45 500.702,80±455.742,37 6.858.991,40±1.457.644,70 Hari ke 8 (1) 9,00±- 178.300,00±- 4.324.900±- Hari Ke 9 (1) 10,00±- 328.700,00±- 5.199.700±-
Tabel VIII. Perbandingan Luaran klinik dan Biaya Pengobatan Pasien CAP
Kelompok Parameter LOS (Hari) ± SD Biaya Antibiotik (Rp), Mean± SD Biaya Total (Rp), Mean± SD Antibiotik Intravena Konversi ≤ Hari ke 3 (n= 33) 4,21±0,99 126.022,33±157.144,73  2.610.283,66±1.040.105,78 Antibiotik Intravena Konversi >Hari ke 3 (n= 62) 5,65±1,40 274.283,82±302.991,44  3.696.681,06±1.588.375,66 Significant difference 1,44 148.261,49 1.086.397,40 P-Value 0,000 * 0,000 * 0,000 *

## Altaufik Ngani, et al
antibiotik  intravena  konversi  ≤  hari  ke  3 memberikan  penghematan  biaya  antibiotik maupun biaya pengobatan.

## KESIMPULAN
Switch therapy merupakan  metode yang banyak  diadopsi  dalam  konversi  penggunaan antibiotik dalam pengobatan CAP di RSA UGM. Strategi Konversi antibiotik intravena ke oral ≤ hari  ke  3  terbukti  mampu  memberikan  lama rawat inap yang pendek dan penghematan biaya pengobatan penyakit ini.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Kami  mengucapkan  banyak  terimakasih kepada RSA UGM, program studi Farmasi Klinik UGM  serta  pihak  terkait  yang  telah  membantu penyelesaian penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Alldredge,  B.K.,  Affairs,  A.,  Francisco,  S., Francisco,  S.,  Corelli,  R.L.,  Francisco,  S., dkk.,  2013. Applied  Therapeutics  The Clinical  Use  Of  Drugs ,  Tenth  Edit.  Ed. Lippincott Williams & Wilkins, A Wolters Kluwer.
Antoni  Castro-Guardiola,  MD,  P.,  Alfonso-Luis Viejo- Rodriguez,  M.,  S’ilvia  Soler -Simon, M.,  Arola  Armengou-Arxe´,  MD  Vicenta Bisbe-Company, MD, Georgina Pen˜arroja -Matutano,  M.,  dan  Josep Bisbe- Company,  MD,  Ferran  Garcı´a - Bragado, MD, P., 2001. Efficacy and Safety of  Oral  and  Early-switch  Therapy  for Community- acquired Pneumonia : 9343 :. Chandrasekhar,  D.  dan  Pokkavayalil,  V.,  2018.
Cost minimization analysis  on IV to oral conversion of antimicrobial agent by the clinical  pharmacist  intervention. Clinical Epidemiology and Global Health , 6 – 11. Cunha,  B.A.,  2001.  Oral  or  Intravenous-to-oral Antibiotic  Switch  Therapy  for  Treating Patients  with  Community-  acquired Pneumonia 9343 : . Davis, S.L., Delgado, G., dan Mckinnon, P.S., 2005. Pharmacoeconomic Considerations Associated  with  the  Use  of  Intravenous- to-Oral     Moxifloxacin    for    Community- Acquired Pneumonia 63110 .
File,  T..,  2020.  Treatment  of  Community- Acquired  Pneumonia  in  Adults  who Require Hospitalization. UptoDate , 1 – 42. Hendrickson,  J.R.  dan  North,  D.S.,  1995. Pharmacoeconomic Benefit Of Antffiiotic Step- Down Therapy : Converting Patients From  Intravenous  Cefrriaxone  To  Oral Cefpodoxime Proxetil. 29 : 561 – 565. Kuswandi,  2016. Resistensi  Antibiotik .  Grafika Indah, Yogyakarta, Indonesia.
Mandell,  L.A.,  Wunderink,  R.G.,  Anzueto,  A.,
Bartlett,  J.G.,  Campbell,  G.D.,  Dean,  N.C., dkk., 2007. Infectious Diseases Society of America  /  American  Thoracic  Society Consensus Guidelines on the Management  of  Community-Acquired Pneumonia in Adults 44 : . Norrby, S.R., Petermann, W., Willcox, P.A., Vetter,
N., dan Salewski, E., 1998. A Comparative Study of Levofloxacin and Ceftriaxone in the  Treatment  of  Hospitalized  Patients with Pneumonia 397 – 404. PDPI,  2014. Pnei monia  Komunitas :  Pedoman Diagnosis
& Penatalaksanaan Di Indonesia, Edisi II
.
Ramirez, J.A., Srinath, L., Ahkee, S., dan Martin, J.,
1995. Early Cephalosporins Hospitalized Community-Acquired.
Ramirez, J.A., Vargas, S., Ritter, G.W., Brier, M.E., Wright,  A.,  Smith,  S.,  dkk.,  1999.  Early Switch  From  Intravenous  to  Oral Antibiotics and Early Hospital Discharge 159 : . Restrepo,  M.I.  dan  Frei,  C.R.,  2010.  Health Economics  of  Use  Fluoroquinolones  to Treat Patients with Community-Acquired Pneumonia. AJM , 123 : S39 – S46. Rizqi,  M.H.  dan  Hasan,  H.,  2014.  Tinjauan Imunologi  Pneumonia  pada  Pasien Geriatri 41 : 14 – 18.
Shirin,  A.,  2018.  Intravenous-to-Oral  Switch
Therapy.
available from url: https://emedicine.medscape.com/article
/237521-overview
Torres, A., Peetermans, W.E., Viegi, G., dan Blasi, F.,  2013.  Risk  factors  for  community- acquired pneumonia in adults in Europe : a literature review 1057 – 1065.