GAMBARAN MALOKLUSI DAN KEBIASAAN BURUK PENDERITA SINDROM DOWN USIA 6-18 TAHUN DI SLB-C KOTA MEDAN
(DESCRIPTION OF MALOCCLUSION AND BAD HABIT AMONG DOWN SYNDROME CHILDREN AGE 6-18 YEARS IN SCHOOL FOR DISABILITIES IN MEDAN CITY)
Siti Salmiah, Nurul Sukma Mustafa
Departemen Pedodonsia Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni No.2 Kampus UeSU Medan 20155 E-mail: salmiahdentist@yahoo.com

## Abstract
Down syndrome is one of  a kind of mental retardation caused by genetic or chromosomal problem and most prevalent among any type of  mental retardation.This syndrome is easily  noticed by combination between  mental retardation and special physical characteristic like malocclusion. It is known that oral habit is one of the etiologies of malocclusion. The aim of this research was to know the prevalence of malocclusion and bad habit in Down syndrome a total of children age 6-18 years in school for disabilities in Medan. A descriptive survey was performed of 82 Down syndrome children age 6- 18 years old who had registered as students in the 8 schools of disabilities in Medan were participated in this research. Data  collected  by  interview  with  the  parents  and  tha  children  had  oral  clinical  examination.  The  result  showed  the prevalence of malocclusion according to Angle’s classification, Class I 31, 71%, Class II 3, 66%, and Class III 48, 78%. Type of malocclusion which was most prevalent was anterior crossbite 42, 68%, crowding 39, 02%, anterior openbite 23, 17%, and posterior crossbite 21, 95%. Prevalence of oral habit such as tongue thrusting was 41,46%, mouth breathing 40, 24%, bruxism 37 ,8%, finger sucking 36, 58%, and nail or finger biting 21, 95%. Parents are expected to consider this by minimalizing bad oral habit to reduce the percentage of malocclusion so the children might have swallowing and phonetic functions  optimally.  This  research  showed  that  high  prevalence  of  these  bad  habits  leads  to  a  high  prevalence  of malocclusion in people with Down syndrome.
Key words: down syndrome, malocclussion, oral habit

## Abstrak
Sindrom  Down  merupakan  salah  satu  bentuk  retardasi  mental  akibat  kelainan  genetik  atau  kelainan  kromosom  yang paling sering terjadi.Sindrom ini dapat ditandai dengan retardasi mental dan karakteristik fisik yang khas seperti maloklusi sebagai  salah  satu  manifestasi  oral  khas  pada  penderita  ini.Maloklusi  sendiri  memiliki  berbagai  faktor  etiologi,  salah satunya kebiasaan buruk. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi maloklusi dan kebiasaan buruk pada anak sindrom Down usia 6-18 Tahun di SLB-C Kota Medan.Jenis penelitian ini adalah survei deskriptif. Jumlah sampel penelitian ini sebesar 82 anak usia 6-18 tahun yang merupakan jumlah seluruh anak sindrom Down yang bersekolah di 8 SLB-C yang ada di Kota Medan. Pengambilan data dilakukan dengan wawancara terhadap orang tua dan pemeriksaan klinis pada rongga mulut anak. Analisis data dilakukan dengan cara manual dan komputerisasi. Data distribusi disajikan dalam bentuk tabel dengan hasil persentase. Hasil penelitian ini mendapatkan prevalensi maloklusi berdasarkan klasifikasi Angle pada anak sindrom Down usia 6-18 tahun di SLB-C Kota Medan sebesar 31,71% anak memiliki hubungan molar Klas I, 3,66% Klas II, dan 48,78% Klas III. Bentuk maloklusi paling banyak adalah gigitan silang anterior yaitu 42,68%, diikuti oleh crowding 39,02%, gigitan terbuka anterior sebanyak 23,17%, dan gigitan silang posterior 21,95%. Kebiasaan buruk paling tinggi adalah tongue thrusting yaitu 41,46%, bernapas melalui mulut 40,24%, bruxism 37,8%, menghisap jari 36,58%, dan menggigit kuku atau jari 21,95%. Prevalensi maloklusi dan kebiasaan buruk pada anak sindrom Down ini tergolong cukup tinggi. Hal ini perlu menjadi perhatian orang tua/wali/pengasuh untuk meminimalisir kebiasaan buruk tersebut  agar  pengunyahan  dan  fonetik  anak  dapat  berfungsi  dengan  optimal.  Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa tingginya  prevalensi  kebiasaan  buruk  tersebut  menyebabkan  tingginya  prevalensi  maloklusi  pada  penderita  sindrom Down.
Kata kunci: sindrom down, maloklusi, kebiasaan buruk

## PENDAHULUAN
Sindrom  Down  pertama  kali  dideskripsikan  oleh seorang dokter dari Inggris bernama Langdon Down pada  tahun  1866. 1,2 Sindrom  ini  disebabkan  oleh anomali  kongenital  kromosom  autosomal  ( non-sex chromosome ) pada kromosom 21. 1-3 Sindrom Down merupakan kelainan kromosom pada kelahiran yang cukup sering terjadi di dunia. WHO melaporkan, esti- masi insidensinya berada antara 1 dari 1.000 hingga 1 dari 1.100 kelahiran. Penderitanya saat ini berjum- lah 8 juta di dunia. Setiap tahun diperkirakan terda- pat  3.000  hingga  5.000  anak  terlahir  dengan  sin- drom  Down  dan  terdapat  sekitar  250.000  keluarga di  Amerika  Serikat  yang  salah  satu  anggota  ke- luarganya menderita sindrom ini. 3 Data terbaru dari RISKESDAS 2013 menyatakan bahwa  hingga  kini telah  terdapat 300.000  kasus  anak  yang mengalami sindrom Down di Indonesia. 4
Retardasi  mental  bisa  didefinisikan  sebagai  ke- mampuan intelektual yang signifikan di bawah rata- rata.  Keadaan  ini  bisa  didiagnosa  dari  hasil  tes  IQ yang  menunjukkan  hasil  yang  berkisar  antara  70 hingga  kurang  dari  20.  Kondisi  ini  akan  sangat mempengaruhi  individu  dalam  melakukan  aktivitas sehari-harinya.  Mereka  memiliki  kemampuan  ber- komunikasi,  merawat  diri,  menjaga  keselamatan  diri, melakukan  aktivitas  di  rumah,  kemampuan  sosial, intrapersonal,  perkerjaan,  penggunaan  transportasi dan teknologi serta kemampuan akademik yang sa- ngat  rendah  dibandingkan  kemampuan  rata-rata  in- dividu  di  usianya.  Di  balik  keterbelakangan  mental tersebut,  anak  sindrom  Down  dikenal  sebagai  sin- drom dengan kemampuan sosial yang cukup baik. 5,6
Karakteristik  fisik  sindrom  Down  secara  umum ditandai  dengan  lemahnya  kemampuan  tonus  otot, wajah datar, ujung mata tertarik agak ke atas, kemampu- an pergerakan sendi yang berlebihan, bentuk telinga yang tidak beraturan, dan jarak yang lebar antar ibu jari  kaki  dan  jari  di  sebelahnya.  Manifestasi  oral anak dengan  sindrom  ini  antara  lain  kebiasaan  ber- napas dari mulut sehingga palatumnya tinggi dan sem- pit, makroglosia, lidah dan bibir yang berfisur, ano- mali  dental,  maloklusi, oral hygiene yang  buruk, dan  insidensi  karies  yang  rendah.  Adapun  kelainan orofasial  yang  ditemukan  adalah  pertumbuhan wajah sepertiga tengah yang terhambat sehingga dite- mukannya  tinggi  hidung  yang  pendek,  hipoplastik maksila,  dan  mandibula  yang  prognatik.  Hal  ter- sebut  menyebabkan  terjadinya  Klas  III  dental  dan skeletal pada anak sindrom Down. 1-3,7
Penelitian Mestrovic dkk. di Kroasia membuktikan bahwa terdapat prevalensi maloklusi sangat tinggi pada anak  Sindrom  Down  yaitu  92%,  sedangkan  yang tidak mengalami maloklusi  hanya 8%. 8 Selanjutnya, Danielle  Bauer  dkk.  dengan  menggunakan  metode PAR dan ICON meneliti anak dengan sindrom Down dan  memperoleh  kesimpulan  bahwa  mereka  me- miliki  insiden  maloklusi  lebih  tinggi  dibandingkan anak yang tidak menderita sindrom Down. 1 Maloklusi tidak  lepas  dari  kebiasaan  buruk  pada  rongga  mulut sebagai salah satu etiologinya.
Kebiasaan  buruk  yang  dialami  baik  anak  normal maupun anak sindrom Down memiliki rentang pre- valensi yang bervariasi mulai dari 20-92%. 9 Peneliti- an yang dilakukan pada ras bahkan negara yang sa- ma tidak menjadi jaminan dekatnya hasil angka pre- valensi  kebiasaan buruk  ini. Oleh  karena masih se- dikitnya  penelitian  yang  dilakukan  dan  belum  ter- sedianya data yang lengkap mengenai maloklusi pa- da  anak  sindrom  Down  di  Indonesia  khususnya  di kota  Medan,  serta  variatifnya  angka  prevalensi  ke- biasaan buruk pada berbagai populasi anak, maka pe- nelitian  ini  bertujuan  untuk  mengekplorasi  gambaran maloklusi  dan  kebiasaan  buruk  pada  penderita  sin- drom Down usia 6-16 tahun di SLB-C kota Medan.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini merupakan  survei deskriptif dengan pendekatan cross-sectional. Sampel yang digunakan adalah  seluruh  populasi  ( total  sampling )  pada  anak sindrom Down usia 6-18 tahun di SLB-C Kota Medan. Pada  penelitian  ini,  maloklusi  yang  akan  diteliti meliputi  maloklusi  hubungan  molar  berdasarkan  kla- sifikasi  Angle dan berbagai bentuk  umumnya  yang bisa  diamati  secara  klinis  seperti  gigitan  silangan- terior dan posterior, gigitan terbuka anterior, dan crow- ding, dan jenis kebiasaan buruk yang umum dialami anak  seperti  bernapas  melalui  mulut ,  tongue  thrus- ting, menggigit  kuku  atau  jari,  menghisap  jari , dan bruxism.
Pertama  sekali  peneliti  membagikan  lembar  pen- jelasan kepada calon subjek penelitian dan informed consent untuk  ditandatangani  seraya  mewawancara orang  tua/wali/pengasuh  mengenai  berbagai  kebiasaan buruk  yang  dimiliki  anak.  Selanjutnya  peneliti  me- lakukan pemeriksaan rongga mulut penderita untuk melihat  maloklusi  dan  menanyakan  berbagai  jenis kebiasaan buruk.

## HASIL
Subjek  penelitian  berjumlah  82  orang  terdiri  atas 50 anak laki-laki (60,97%) dan 32 anak perempuan (39,03%).  Berdasarkan usia, anak yang sedang dalam fase  gigi  ber-campur  yakni  6-11  tahun  berjumlah  36 anak (43,9%) dan anak yang sedang dalam fase usia gigi permanen berjumlah 46 anak (56,1%) (Tabel 1). Tabel 1.  Distribusi karakteristik responden anak sindrom Down di SLB-C Kota Medan (n= 82)
Karakterisik responden Jumlah (n)  Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 50 32 60,97 39,03
Usia
6-11 Tahun (fase gigi bercampur) 12-18 Tahun (fase gigi permanen) 36 46 43,9 56,1 Total 82 100
Sebanyak  13  (15,85%)  anak  belum  memiliki  gigi M1  yang  sudah  erupsi  hingga  mencapai  dataran oklusal  atau  sudah  tidak  lagi  memiliki  gigi  M1 ( missing ),  sehingga  relasi  hubungan  molar  pada anak tersebut tidak dapat ditentukan.
Dari 69 sampel penderita sindrom Down yang gigi M1  sudah  erupsi  hingga  mencapai  dataran  oklusal, diperoleh 26 anak (31,71%) memiliki hubungan molar Klas  I.  Sebanyak  3  orang  anak  (3,66%)  memiliki hubungan  molar  Klas  II.  Hubungan  molar  Klas  III didapati pada 40 anak (48,78%) (Gambar 1).
Gambar 1. Prevalensi  maloklusi  klasifikasi  Angle  pada anak  sindrom  Down  berdasarkan  jenis  kela- min usia 6-18 tahun di SLB-C Kota Medan
Sebanyak  19  anak  (23,17%)  yang  memiliki  gigitan terbuka anterior. Selanjutnya, didapati 35 anak (42,68%) memiliki  gigitan  silang  anterior.  Gigitan  silangpos- terior  didapati  pada  18  anak  (21,95%),  dan crow- ding didapati pada 32 anak (39,02%) (Gambar 2).
Gambar 2. Distribusi  prevalensi  bentuk  maloklusi  pada anak  sindrom  Down  berdasarkan  jenis  kela- min usia 6-18 tahun di SLB-C Kota Medan
Kebiasaan buruk yang dialami oleh anak sindrom Down, 33 anak (40,24%) bernapas melalui mulut, 34 anak  (41,46%) tongue  thrusting ,  18  anak  (21,95%) menggigit kuku atau jari, 30 anak (36,58%) menghi- sap jari, 31 anak (37,8%) bruxism (Gambar 3).
Gambar 3. Distribusi  prevalensi  kebiasaan  buruk  pada anak  sindrom  Down  berdasarkan  jenis  kela- min usia 6-18 tahun di SLB-C Kota Medan

## PEMBAHASAN
Prevalensi  maloklusi  berdasarkan  klasifikasi  Angle pada anak sindrom Down usia 6-18 tahun di SLB-C Kota  Medan  yang  paling  tinggi  adalah  Klas  III  se- besar 48,78%, diikuti oleh Klas I 31,71%, dan yang paling sedikit adalah Klas II sebesar 3,66%. Dibanding- kan  dengan  penelitian  Bauer  dkk.  di  Amerika  Se- rikat angka prevalensi Klas III juga lebih tinggi yaitu 56,7% dibandingkan dengan  Klas I sebanyak 23,3%, dan Klas II sebanyak 10%. Hal tersebut mendukung pernyataan  tentang  anak  sindrom  Down  yang  me- miliki  defisiensi  pembentukan  maksila  yang  tidak seiring  dengan  pertumbuhan  mandibula  sehingga sering ditemukan mandibula yang prognatik. 1,2,9,13
Namun,  adanya  perbedaan  prevalensi  antara  pe- nelitian ini dengan penelitian Bauer dkk. terjadi ke- mungkinan akibat perbedaan ras antar responden pada kedua  penelitian  ini.  Pada  penelitian  Bauer  dkk.  Ke- mungkinan  banyak  melibatkan  ras  kaukasian.  Me-
Bernapas melalui mulut
Tongue thrusting
Menggigit kuku atau jari
Bruxism
%
Grafik 3. Distribusi prevalensi kebiasaan buruk pada anak sindrom Down berdasarkan jenis kelamin usia 6-18 tahun di SLB-C Kota Medan
nurut  literatur,  ras  kaukasian  memiliki  profil  wajah yang lebih condong prognatik dibandingkan ras mo- ngoloid sehingga lebih berpotensi memiliki hubung- an  Klas  III  dibandingkan  sampel  pada  penelitian ini. 14
Pada penelitian ini, gigitan silang anterior merupa- kan  bentuk  maloklusi  yang  paling  banyak  ditemu- kan pada anak sindrom Down yaitu sebanyak 42,68%. Hal  tersebut  sesuai  dengan  penelitian  Oliveira  dkk. yang  juga  menemukan  gigitan  silang  anterior  se- bagai bentuk maloklusi paling tinggi pada anak sin- drom  Down  dengan  persentase  33%.  Keadaan  ini dapat  terjadi  akibat  proklinasi  gigi-gigi  mandibula yang  umum  ditemukan  pada  anak  sindrom  Down. Sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya,  anak sindrom  Down  umumnya  memiliki  hubungan  ra- hang Klas III, hal ini juga dapat menyebabkan posisi gigi mandibula lebih protrusif sehingga terbentuklah gigitan silang anterior pada anak sindrom Down. 9 Bentuk maloklusi paling umum dijumpai pada anak sindrom Down setelah gigitan silang anterior adalah crowding yaitu  sebanyak  39,02%.  Hasil  ini  sesuai dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Mes- trovic dkk. yang menempatkan crowding sebagai ben- tuk maloklusi tertinggi kedua pada anak sindrom Down. Akan tetapi, hasil jauh lebih tinggi dibandingkan ha- sil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Mestrovic  dkk. yang  mana  pada  penelitian  tersebut  hanya  sebesar 17%. 8 Berdasarkan  hasil  pengamatan  di  la-pangan, tingginya crowding ini diakibatkan oleh ba-nyak di antara  sampel  yang  memiliki  gigi  persistensi  dan orang  tuanya  tidak  berani  membawa  anaknya  ke dokter gigi untuk mengatasi hal tersebut. Selain itu, beberapa  anak  sindrom  Down  pada  penelitian  ini juga  banyak  ditemukan  memiliki  ukuran  rahang  yang kecil tanpa diiringi oleh pertumbuhan gigi permanen yang  mengalami  anomali  dental  seperti  mikrodon- sia,  peg shape ,  hipodonsia,  dll.  Keadaan-keadaan  ter- sebut mengakibatkan posisi gigi berjejal. 8,10,15
Bentuk  maloklusi  lainnya  yang  dialami  anak  sin- drom  Down  pada  penelitian  ini  adalah  gigitan  ter- buka  anterior  dan  gigitan  silang  posterior  masing- masing  23,17%  dan  21,95%.  Salah  satu  penelitian Oliveira  dkk.  menunjukkan  angka  prevalensi  yang mendekati  dengan  hasil  penelitian  ini  yaitu  sebesar 21% untuk gigitan terbuka anterior dan hasil gigitan silang  posterior  yang  juga  sangat  mendekati  hasil penelitian ini yaitu sebesar 21,5%. Bentuk maloklusi ini dipengaruhi oleh pola pertumbuhan skeletal dan berbagai kebiasaan buruk yang dimiliki anak. Selain itu, kebiasaan buruk seperti tongue thrusting , meng- hisap  jari,  menggigit  kuku  atau  jari,  dan  bernapas melalui  mulut  sangat  berperan  dalam  merubah  po- sisi gigi sehingga terbentuk berbagai jenis maloklusi tersebut. 16,17
Penderita  sindrom  Down  juga  memiliki  berbagai jenis kebiasaan buruk. Penelitian ini memperoleh hasil tongue  thrusting sebagai  kebiasaan  buruk  yang  pa- ling banyak dimiliki oleh anak sindrom Down yaitu sebesar  41,46%.  Hasil  ini  sesuai  dengan  prevalensi yang dimiliki oleh anak  sindrom Down di Chennai pada  tahun  2008  yaitu  41,2%.  Prevalensi  ini  tergo- long cukup tinggi kemungkinan disebabkan oleh kon- disi  anak  sindrom Down  yang memiliki  lidah  yang protrusif  ditambah  kondisi  hipotonus  yang  mereka alami sehingga sulitnya mengontrol gerakan lidah di dalam rongga mulut mereka. 2,13
Kebiasaan  buruk  berikutnya  adalah  bernapas  me- lalui  mulut  dengan  prevalensi  40,24%.  Angka  ini sangat berbeda dengan hasil penelitian Oliveira dkk. yang  hanya memperoleh  hasil  sebesar 9% disebab- kan pada penelitian di Brazil tersebut, mayoritas sam- pel pernah menjalani operasi tonsil dan adenoid aki- bat obstruksi saluran nafas atas sehingga menghasil- kan  prevalensi  bernapas  melalui  mulut  yang  ren- dah. 16,17 Ini  membuktikan  bahwa  anak  sindrom Down  tersebut  belum  sepenuhnya  mampu  meng- ubah  postur  mulutnya  sehingga  mengarahkan  me- reka  kembali  ke  kebiasaan  bernafas  melalui  mulut. Namun, Hannequin dkk. memperoleh prevalensi berna- pas melalui mulut yang juga cukup tinggi pada anak sindrom Down sebesar 64,2%. 18 Perbedaan tersebut dimungkinkan oleh perbedaan distribusi usia sampel yang terlibat kedua penelitian ini. Anak sindrom Down banyak  yang  sering  bernapas  melalui  mulut  salah satunya  dikarenakan  pertumbuhan  sepertiga  wajah- nya  yang  lebih  pendek  sehingga  memiliki  saluran pernapasan dari hidung yang lebih sempit. 2,9,18
Bruxism merupakan  salah  satu  kebiasaan  buruk yang dilaporkan cukup sering dialami oleh anak sin- drom Down. Pada penelitian ini, bruxism pada anak sindrom Down sebesar 37,8%. Hasil pada penelitian ini  mendekati  dengan  hasil  penelitian  yang  dilaku- kan oleh Bauer dkk. dengan persentase 33,3%. 1 Me- nurut  Miamoto  dkk.  prevalensi bruxism pada  anak sindrom Down bisa sangat bervariatif mulai dari 3- 90%. Hal ini disebabkan oleh etiologi bruxism yang belum  pasti,  masih  berupa  faktor  risiko  mulai  dari genetik, psikologis, neurologis, faktor sistemik,  dan keadaan  sosial.  Hipotonus  yang  mengarah  pada ketidakstabilan  otot  dan  rahang  serta  kondisi  sis- temik  juga  turut  berperan  dalam  memicu  tingginya prevalensi bruxism ini.  Selain  itu,  anak  sindrom Down sering dikucilkan atau dianggap orang “lain” di beberapa tempat atau suatu kelompok masyarakat tertentu  dan  terkadang  dalam  keluarga,  hal  ini  me- rupakan salah satu predisposisi dari segi keadaan so- sial yang memicu stres sehingga timbulnya kebiasa- an buruk ini. 1,19
Menghisap  jari dan menggigit  kuku  atau  jari  me- rupakan jenis kebiasaan yang bisa dialami siapa sa- ja. Kebiasaan buruk tersebut dimasukkan dalam pe- nelitian ini karena merupakan jenis kebiasaan buruk parafungsional yang sering memberikan dampak cu- kup signifikan terhadap terbentuknya maloklusi. Pa- da  penelitian  ini,  diperoleh  hasil  prevalensi  meng- hisap jari dan menggigit kuku atau jari sebesar 36,58% dan 21,95%. Oliveira dkk. memperoleh hasil 17% un- tuk menghisap jari dan 42% untuk kebiasaan meng- gigit  kuku  atau jari. 9 Oleh  karena  kebiasaan  ini  bu- kan  merupakan  kebiasaan  khas  pada  anak  sindrom
Down atau kelainan mental lainnya, maka tidak ada rentang  angka  prevalensi  yang  pasti.  Berbagai  ke- biasaan  buruk  tersebut  seperti tongue  thrusting , menggigit  kuku,  dan  menghisap  jari  dapat  mem- berikan gaya atau tekanan secara kontinyu sehingga perlahan  mampu  memberikan  dorongan  bagi  gigi geligi  sehingga  berubah  posisinya  menjadi  lebih protrusif. 10 Teori ini mendukung hasil pada peneliti- an  ini  yang  menunjukkan  tingginya  prevalensi  ke- biasaan buruk tersebut dan tingginya prevalensi ma- loklusi pada penderita sindrom Down.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bauer  D,  Evans  CA,  BeGole  EA,  Salzman  L. Severity of occlusal disharmonies in Down syndro- me. Int J Dent 2012; 2012: 1-6.
2. Ronald HWC, Yiu CKY, Leung WK. Oral health in individuals with down syndrome. Shanghai: InTech China. 2011: 59-71.
3. World  Health  Organization.  Gens  and  human  di- sease.  <http:/www.who.int/genomics/public/genetic disease/en/index1.html.> (16 Agustus 2014).
4. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta. 2013: 188-9.
5. Nolen-Hoeksema S.  Abnormal  psychology. 4 th ed., New York: The McGraw Hill. 2007: 438-91.
6. Haugaard JJ. Child psychopatology. New York: The McGraw Hill; 2008: 412-49.
7. Irdawati,  Muhlisin  A.  Sindrom  Down  pada  anak ditinjau dari segi biomedik dan penatalaksanaannya. Berita Ilmu Keperawatan 2009; 2(1): 47-50.
8. Mestrovic S, Miksic M, Stefanac-Papic J, Stipetic J. Prevalence of malocclusion with Down’s syndrome. Acta Stomatol Croat 2002; 36(2): 239-41.
9. Oliveira  ACB,  Paiva  SM,  Campos  MR,  Czeresnia D. Factors associated with malocclusion in children and adolescents with Down syndrome. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 133(4): 489-97.
10. Iyyer  BS.  Orthodontics the  art and  science. 4 th ed., New  Delhi:  Arya  (Medi)  Publishing  House.  2009: 119-59.
11. Cobourne  MT,  DiBiase  AT.  Handbook  of  ortho- dontics. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2010: 11-7.
12. Singh  G.  Textbook  of  orthodontics.  New  Delhi: Jaypee  Brothers  Medical  Publishers.  2007:  48-37, 153-99.
13. Asokan S, Muthu MS, Sivakumar N. Oral findings of Down syndrome children in Chennai city, India. Indian J Dent Res 2008; 19(3): 230-5.
14. Albarakati  SF.  Soft  tissue  facial  profile  of  adult Saudis: lateral cephalometric analysis. Saudi Med J 2011; 32(8): 836-42.
15. McDonald RE, Avery DR, Dean JA. Eruption of the teeth:  local,  systemic  and  congenital  factors  that influence the process. In: McDonald RE, Avery DR, Dean JA. eds. Dentistry for the child and adolescent. 8 th ed., Missouri: Mosby. 2004: 190-4.
16. Oliveira  AC,  Pordeus IA, Torres CS,  Martins  MT, Paiva SM. Feeding and non-nutritive sucking habits and  prevalence  of  open  bite  and  crossbite  in children/adolescents  with  Down  syndrome.  Angle Orthod 2010; 80(4): 748-52.
17. Oliveira  AC,  Paiva  SM,  Martins  MT,  Torres  CS, Pordeus  IA.  Prevalence  and  determinant  factors  of malocclusion  in  children  with  special  needs.  Eur  J Orthod 2011; 33(4): 413-8.
18. Hannequin  M,  Allison PJ, Veyrune  JL. Prevalence of  oral  health  problems  in  a  group  of  individuals with  Down  syndrome  in  France.  Dev  Med  Child Neurol 2000; 42: 691-8.
19. Miamoto  CB.  Prevalence  and  predictive  factors  of sleep bruxism in children with and without cognitive impairment. Braz Oral Res 2011; 25(5): 1-7.