Case Reports UNPAD

## UN CO RRECTED P RO OF

## A Case Report of Treatment in a Post-Stroke Epilepsy Patient with Hypertension and Hypercholesterolemia Comorbidities
Helmi 1* , Jessica S. Tambunan 2, Febri D. Safitri2 , Dayang N. Afda 2, Yelfiani L. Todingan 2 , Fadhila A. Budiyono 2 , Dinda S. Diningsih 2 , Roni Setiawan 2 , Zelda A. Zahra 3 , Andieni N. Ardimansyah 4
1Departemen Farmakologi, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia 2Program Studi Pendidikan Profesi Apoteker, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia 3Program Studi Sarjana Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia 4Program Studi Sarjana Farmasi Klinis, Fakultas Farmasi, Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia
Submitted 12 February 2024; Revised 30 June 2024; Accepted 01 July 2024; Published 31 July 2024 *Corresponding author: helmi@farmasi.unmul.ac.id

## Abstract
Stroke is a multifactorial cerebrovascular disease that often causes post-stroke epilepsy (EPS) in the form of seizures after a stroke without any clear cause or previous history of epilepsy in the patient. This condition requires the appropriate principal and supportive treatments for a long time, especially in patients with chronic comorbidities. This case reported, a man aged 62 years old was hospitalized after  a  partially  paralyzed, aphasia  and  frequently seizures.  Patient had  uncontrolled hypertension, diabetes  mellitus  and  hypercholesterolemia  and  also  non  hemorrhagic  stroke  for  2  years  ago. The patient treatment was analyzed with subjective, objective, assessment and plan (SOAP) method and was  reviewed  using  the  related  literatures.  This  result  showed  that  the  use  of  anticonvulsant  as  a principal treatment was suitable. The rearrangement of supportive treatment was required to optimize the therapy outcome, especially for his post-stroke epilepsy with their comorbidities condition.
Keywords: Chronic disease, Comorbidities, Post-stroke epilepsy, SOAP method

## Laporan Kasus Pengobatan Pasien Epilepsi Pasca Stroke dengan Komorbid Hipertensi dan Hiperkolesterolemia

## Abstrak
Stroke merupakan suatu penyakit serebrovaskuler multifaktor yang seringkali menyebabkan kondisi epilepsi pasca stroke (EPS) yangberupa kejang pasca terjadinya serangan stroke tanpa adanya penyebab yang jelas maupun riwayat epilepsi sebelumnya pada pasien. Kondisi ini memerlukan terapi utama dan pendukung yang tepat dalam jangka waktu yang lama, terutama pada pasien dengan komorbid penyakit  kronis.  Pada  kasus  ini,  seorang  pria  62  tahun  dirujuk  ke  IGD  dengan  keluhan  mati  rasa anggota tubuh sebelah kanan, kesulitan berbicara dan sering mengalami kejang pasca serangan stroke 2 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan hiperkolesterolemia. Kasus ini dikaji dengan metode subjective, objective, assessment and plan (SOAP) terhadap semua terapi yang didapatkan pasien, lalu dibandingkan dengan referensi terkait. Berdasarkan hasil kajian, diperoleh kesimpulan bahwa penggunaan kombinasi antikonvulsi sebagai terapi utama sudah tepat dan sesuai, namun perlu adanya pengaturan kembali terkait regimen terapi penunjang pada pasien guna mengoptimalkan hasil terapi yang diharapkan, terutama untuk kondisi epilepsi pasca stroke beserta komorbidnya.
Kata Kunci: Epilepsi pasca stroke, Komorbid, Metode SOAP, Penyakit kronis

## UN CO RRECTED P RO OF
1.  Pendahuluan Epilepsi  merupakan  suatu  manifestasi gangguan  fungsi  otak  dengan  gejala  khas berupa  kejang  berulang  yang  diakibatkan oleh lepasnya muatan listrik pada neuron otak secara berlebihan dan paroksismal. Penyakit ini  ditandai  dengan  paling  sedikit  satu  atau dua  kejang  tanpa  provokasi  (refleks)  yang terjadi lebih dari 24 jam dengan kemungkinan terjadinya  kejang  ikutan  mencapai  60%.1 Menurut International League Against Epilepsy (ILAE)  1981,  epilepsi  dapat dikelompokkan sebagai epilepsi tonik-klonik, absans, klonik, tonik, atonik dan mioklonik.2 Kondisi  epilepsi  dapat  dicetuskan  oleh berbagai  penyakit,  salah  satunya  stroke. Stroke merupakan gangguan fungsional otak yang  terjadi  secara  mendadak  dengan  tanda klinis  fokal  atau  global  yang  berlangsung lebih  dari  24  jam  penyebab  non  vaskuler, termasuk di dalamnya tanda-tanda perdarahan subarakhnoid,  perdarahan  intraserebral, iskemik  atau  infark  serebrin.  Stroke  dapat diklasifikasikan  menjadi  stroke  iskemik  dan stroke hemoragik dengan penyebab utamanya, seperti aterosklerosis pembuluh darah besar, kardioembolik,  lakunar,  penyebab  lain  yang tidak diketahui penyebabnya. Sebagian besar stroke  berkaitan  dengan  penyakit-penyakit kardiovaskuler,  terutama  hipertensi  dan aterosklerosis  akibat  hiperlipidemia  yang berujung  pada  penurunan  atau  disfungsi sistem saraf pusat.3 Epilepsi pasca stroke (EPS) merupakan suatu kondisi kejang epilepsi tanpa penyebab yang  terjadi  setelah  adanya  serangan  stroke akut, dimana penderita tidak memiliki riwayat epilepsi sebelumnya. Kejadian stroke iskemik dan hemoragik yang seringkali menyebabkan perdarahan subaraknoid maupun lesi korteks yang  meluas  pada  otak  diketahui  menjadi faktor  utama  dalam  mencetuskan  kondisi kejang  pada  penderitanya,  baik  dengan onset  yang  cepat  ataupun  lambat.4    Kondisi EPS  dengan  beberapa  penyakit  komorbid seringkali  memerlukan  terapi  utama  dan penunjang  guna  mencapai  outcome  terapi, mencegah  kekambuhan  dan  meningkatkan kualitas hidup penderita.
Regimen  pengobatan  yang  tepat  pada
kondisi pasien EPS dengan komorbid sampai saat  ini  masih  jarang  dilaporkan,  sehingga perlu  adanya  kajian  secara  komprehensif terkait pengobatan pada kasus tersebut.

## 2.  Metode
Penelitian  ini  berupa  studi  kasus dengan sumber data dari wawancara langsung dengan  keluarga  pasien.  Data  penelitian yang  diperoleh  dikaji  dan  dianalisis  dengan metode subjective, objective, assessment and plan  (SOAP)  berdasarkan  literatur-literatur terkait.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan Surat Keterangan Laik Etik dari Komisi Etik Penelitian  Klinik  Universitas  Mulawarman dengan  nomor  178/KEPK-FFUNMUL/EC/ EXP/11/2023.
3.  Kasus Laporan  kasus  ini  berkaitan  dengan seorang pasien laki-laki berinisial MA  berusia 62 tahun yang dirujuk oleh klinik N ke IGD RS X dengan keluhan bangkitan pada tubuh sisi kanan sejak kurang lebih 3 jam sebelum masuk  rumah  sakit.  Bangkitan  pertama berdurasi lebih dari 30 menit dan pasien dalam keadaan tidak sadar. Setelah bangkitan, pasien terbangun namun masih tampak mengantuk. Setelah itu sering terjadi bangkitan pada sisi tubuh  sebelah  kanan  dengan  total  frekuensi lebih dari 3 kali dengan durasi tiap bangkitan kurang dari 1 menit dan pasien dalam keadaan sadar  saat  terjadi  bangkitan.  Pasien  dan keluarga juga menyangkal adanya gangguan pendengaran, gangguan penghirupan, dan  telinga  berdenging.  Pasien  diketahui memiliki  riwayat  serangan  stroke  iskemik pada  tahun  2022  silam.  Serangan  stroke  ini menyebabkan  pasien  mengalami  kelemahan pada  sisi  tubuh  sebelah  kanan,  kesulitan berbicara  dan  sering  mengalami  bangkitan pasca  serangan  itu  terjadi.  Pasien  memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan diabetes  melitus.  Pasien  memiliki  riwayat sosial  merokok  sejak  usia  muda  dan  baru berhenti merokok setelah terkena stroke. Pada pemeriksaan  fisik  didapatkan  tekanan  darah 170/100 mmHg, laju nadi 82 kali/menit, laju pernafasan  22  kali/menit  dan  suhu  tubuh 36,7°C.  Pemeriksaan  tanda-tanda  umum
UN CO RRECTED P RO OF
dalam  batas  normal.  Kesadaran  saat  datang di IGD compos mentis . Dokter mendiagnosa pasien  mengalami  penyakit  stroke  dan epilepsi.  Keluarga  pasien  mengaku  pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai leukosit, trombosit, eritrosit, LED,  DIFF,  basofil,  eosinofil,  batang, segmen,  limfosit,  monosit  normal.  Nilai MCV,  MCH,  MCHC  normal.  Nilai  SGOT normal, nilai SGPT 57 IU/L (N: 0-50 IU/L), GDS normal, nilai kolesterol total tinggi 275 mg/dL  (>239  mg/dL),  nilai  trigliserida  165 mg/dL  (Borderline  high:  150-199  mg/dL), ureum darah, kreatinin, asam urat normal. Di  IGD  pasien  mendapatkan  terapi berupa,  infus  NaCl  0,9%  1.000  cc/24  jam, kemudian  diberikan  nikardipin  5  mg/jam sebagai  dosis  awal  untuk  hipertensi  pasien, apabila tekanan belum terkontrol, dosis dapat dinaikkan menjadi 2,5 mg/jam setiap 5 – 15 menit sampai efek yang diinginkan (sistolik <150  mmHg  dan  diastolik  <90  mmHg). Apabila  pasien  mengalami  kejang  selama menjalani  perawatan,  diberikan  diazepam bolus lambat intravena 5 – 20 mg dilanjutkan dengan fenitoin loading dose 15 – 20 mg/kgBB bolus 900 mg dengan kecepatan maksimum 50  mg/menit.  Dosis  rumatan  300  –  400  mg oral/hari dengan dosis terbagi. Dosis fenitoin sodium yang dianjurkan adalah hingga kadar serum mencapai 14 – 23 μg/mL. Pemberian dapat dihentikan setelah 1 bulan bebas kejang. Fenitoin  sodium  parenteral  bermanfaat  pula untuk  perbaikan  status  mental  dan  proses menelan.
Setelah pasien keluar dari rumah sakit, pasien  mendapat  terapi,  yaitu  amlodipine besilate 10 mg diminum 2×1 sesudah makan pagi dan siang hari, candesartan cilexetil 16 mg  diminum  1×1  sesudah  makan  malam, fenitoin  sodium  100  mg  kapsul  diminum 3×1  sesudah  makan,  divalproat  sodium  250 mg  diminum  2×1  sesudah  makan  pagi  dan malam dan vitamin B kompleks tablet 400 μg diminum 2×1 sesudah makan pagi dan malam serta pasien mengaku patuh minum obat.
4.  Pembahasan Stroke didefinisikan sebagai gangguan
suplai darah ke otak yang biasanya disebabkan adanya sumbatan oleh gumpalan darah. Hal ini menyebabkan gangguan pasokan oksigen dan  nutrisi  di  otak  sehingga  menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan otak. Hipertensi merupakan salah satu faktor utama terjadinya  stroke,  baik  stroke  hemoragik ataupun  iskemik.  Kondisi  hipertensi  akan menyebabkan  peningkatan  tekanan  darah perifer yang berujung pada perburukan sistem hemodinamik,  penebalan  pembuluh  darah serta hipertrofi otot jantung. 5,6
Beberapa faktor resiko yang ada juga seringkali berkaitan dengan riwayat sosial dan pola konsumsi seseorang. Kondisi hipertensi yang  tidak  terkontrol  pada  seseorang  dapat memburuk, apabila diikuti dengan kebiasaan merokok  dan  mengonsumsi  makanan  tinggi lemak  serta  garam.  Kondisi  seperti  ini seringkali  memicu  terjadinya  aterosklerosis yang  berujung  pada  stroke. 7 Terdapat hubungan antara faktor risiko kardiovaskular, seperti infark miokard, hipertensi, left ventricle hypertrophy (LVH)  dengan  kejadian  kejang pasca  stroke  onset  lambat.  Penyakit  arteri koroner  juga  disebutkan  memiliki  korelasi dengan kejadian epilepsi pasca stroke (EPS). Hipertensi  dengan  tekanan  darah  lebih  dari 130/80 mmHg memiliki risiko menyebabkan epilepsi  pasca  terjadinya  serangan  hingga sebesar  126%.  Risiko  tertinggi  terjadi  pada tekanan  darah  sistolik  antara  160  –  179 mmHg.8  Hasil  pemeriksaan  laboratorium didapatkan nilai leukosit, trombosit, eritrosit, LED, DIFF, basofil, eosinofil, batang, segmen, limfosit, monosit normal. Nilai MCV, MCH, MCHC normal. Nilai SGOT normal, nilai SGPT 57 IU/L (N: 0 – 50 IU/L), GDS normal, nilai kolesterol total  tinggi  275  mg/dL  (>239  mg/dL),  nilai trigliserida 165 mg/dL ( Borderline high : 150 – 199 mg/dL), ureum darah, kreatinin, asam urat normal.
Selain  hipertensi,  faktor  risiko  stroke ialah  kolesterol.  Pada  kasus  ini  diketahui pasien mengalami stroke iskemik yang diduga karena tingginya profil lipid darah pasien, yaitu kenaikan kadar kolesterol total dan trigliserida. Peningkatan trigliserida diketahui berdampak buruk  pada  pembuluh  darah,  terutama  jika

## UN CO RRECTED P RO OF
diikuti  dengan  peningkatan  kolesterol  yang dapat mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah (aterosklerosis).9 Terapi awal yang diberikan pada pasien saat di rumah sakit ialah nikardipin 5 mg/jam sebagai  dosis  awal  lalu  dinaikkan  2,5  mg/ jam  setiap  5  –  15  menit  sampai  efek  yang diinginkan  sudah  sesuai,  karena  nikardipin terbukti mampu menurunkan iskemia jantung dan  otak  serta  meningkatkan  curah  jantung dan  aliran  darah  koroner  ke  organ  vital seperti  otak,  sehingga  bisa  meningkatkan oksigenasi  miokard. 10 Pemberian  cairan isotonis  NaCl  0,9%  di  awal  sudah  sesuai dengan tujuan untuk menjaga euvolemia atau keseimbangan cairan tubuh. Pasien diberikan diazepam bolus lambat intravena 5 – 20 mg, dilanjutkan oleh fenitoin loading dose 15 – 20 mg/Kg  bolus  dengan  kecepatan  maximum 50 mg/menit sebagai terapi antiepilepsinya. 11
Benzodiazepin  merupakan first  line dalam pengobatan  epilepsi  dan  status  epileptikus. Golongan  ini  sangat  lipofilik  dan  cepat menembus sawar darah otak. Diazepam dapat diberikan  secara  intravena  sebagai  bolus dengan  waktu  paruh  diazepam  yang  relatif lama,  redistribusi  cepat  ke  jaringan  perifer, memiliki durasi kerja yang singkat, sehingga diperlukan  dosis  berulang.  Pada  kondisi ini,  pasien  memerlukan  obat  antiepilepsi alternatif atau kombinasi dengan durasi kerja lebih lama. 12 Fenitoin merupakan antikejang golongan hidantoin dengan mekanisme kerja memblok  kanal  natrium,  sehingga  tidak terjadi potensial aksi. Fenitoin terbukti efektif untuk  menangani  kejang  tonik-klonik  dan jarang menyebabkan kejadian steven johnson syndrome .  Hal ini juga mengakibatkan kadar natrium  menurun  dan  secara  tidak  langsung meningkatkan kadar magnesium.
Beberapa literatur menyebutkan bahwa, pasien epilepsi seringkali mengalami hypomagnesemia ,  dimana  kadar  magnesium serum  mengalami  penurunan.  Penggunaan kombinasi diazepam dan fenitoin sudah tepat dan sesuai.
Selain  untuk  mengurangi  kejang episodiknya juga membantu untuk meningkatkan  kadar  magnesium  serum yang  diperlukan  dalam  proses  perbaikan
pada  kondisi  epilepsi. 13 Peneliti  setuju  dan menyarankan  untuk  tetap  melanjutkan penggunaan  sodium  divalproat  250  mg  2×1 sesudah makan pagi dan malam saat pulang untuk  mengendalikan  kejang  pada  epilepsi guna  mencapai  tujuan  terapi,  yakni  tidak ada  gejala  kejang  dan  sedikit  kejadian  efek samping. 14 Sodium  divalproat  merupakan agen antiepilepsi dengan spektrum yang sangat luas  yang  bekerja  dengan  menekan  saluran natrium  dan  kalsium  serta  menginhibiasi histon deasetilase.15 Pasien  telah  diberikan  vitamin  B kompleks 400 μg 2×1. Pemberian antiepilepsi yang  dikombinasikan  dengan  vitamin  B kompleks  pada  kasus  ini  sudah  tepat  dan sesuai, hal ini didasarkan pada penelitian yang menyebutkan  bahwa  kombinasi  ini  dapat mengontrol  kondisi  epilepsi  pasca  stroke serta  menurunkan  angka  kejadian  serangan baru stroke. Literatur lain juga menyebutkan bahwa, defisiensi vitamin B dapat menurunkan kadar  neurotransmitter  normal  antar  sinaps dan meningkatkan eksitasi neuron yang dapat berunjung pada munculnya kondisi epilepsi. 16 Selain itu, pemberian suplementasi kombinasi vitamin B dengan asam folat secara signifikan menurunkan  jumlah  homosistein  di  otak, sehingga  dapat  mengurangi  kejadian  stroke maupun insiden stroke yang berulang. 17 Berkaitan dengan antihipertensi tunggal yang  digunakan  pasien,  yakni  amlodipin besilate 10 mg 2×1 kurang sesuai dan dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  hipotensi. Amlodipin merupakan obat golongan calcium channel blockers (CCB) yang bekerja dengan menghambat  masuknya  kalsium  ke  dalam sel otot polos dan pembuluh darah serta sel- sel  miokard,  sehingga  terjadi  penurunan resistensi pembuluh darah perifer. 18
Peneliti  menyarankan  agar  frekuensi penggunaan  amlodipin  diturunkan  menjadi 1×1  pagi  hari  yang  dikombinasikan  dengan candesartan 16 mg 1×1 malam hari. Candesartan merupakan salah satu obat golongan angiotensin II receptor blockers (ARB)  yang  bekerja  dengan  menghambat ikatan  angiotensin  II  dengan  reseptornya, sehingga terjadi vasodilatasi. Amlodipin dan candesartan merupakan kombinasi obat yang

## UN CO RRECTED P

## RO OF
sering  dan  terbukti  efektif  untuk  digunakan pada  penderita  hipertensi  stage  II. 19 Peneliti juga menyarankan agar penggunaan amlodipin tidak  bersamaan  dengan  fenitoin  untuk mencegah  risiko  terjadinya  interaksi  obat. Penggunaan  amlodipin  dan  fenitoin  secara bersamaan  dapat  menyebabkan  terjadinya penurunan kadar amlodipin di dalam plasma yang  dapat  berakibat  pada  menurunnya efek  antihipertensi  dari  amlodipin.  Peneliti menyarankan  agar  penggunaan  amlodipin dan fenitoin dapat diberi jeda waktu minimal 2  jam  setelah  penggunaan  masing-masing obat. Pada kasus ini, peneliti juga menemukan drug related problem (DRP)  berupa indikasi  yang  tidak  diterapi,  yaitu  untuk kondisi  hiperkolesterolemia  pada  pasien. Berdasarkan  data  laboratorium  diketahui bahwa,  nilai  kolesterol  total  dan  trigliserida pasien  mengalami  peningkatan  dari  ambang normalnya,  sehingga  peneliti  menyarankan agar pasien diberikan simvastatin 10 mg 1×1 malam hari sebelum tidur untuk menurunkan nilai kolesterol total dan trigliserida. 20 Selain itu,  pemberian lipid lowering agent ,  seperti simvastatin juga terbukti dapat menstabilkan kondisi  dan  mencegah  terjadinya  stroke sekunder  serta  kekambuhannya. 21 Peneliti juga menyarankan agar pasien mendapatkan terapi  antiplatelet,  seperti  clopidogrel  75 mg  1×1  siang  hari  yang  berfungsi  untuk menghambat agregasi platelet guna mencegah terjadinya  stroke  susulan,  mengingat  pasien memiliki  riwayat  stroke  iskemik  beberapa tahun  sebelumnya  serta  penggunaan  agen neuroprotektan,  seperti  piracetam  800  mg 1×1 untuk meningkatkan perbaikan saraf dan mencegah  terjadinya  kerusakan  saraf  lebih lanjut pasca stroke.
22
Selain menggunakan terapi farmakologi, peneliti juga menyarankan agar pasien  melakukan  terapi  non  farmakologi untuk  beberapa  kondisi  penyakit  yang dideritanya, seperti, melakukan diet ketogenik yang merupakan diet khusus tinggi lemak dan rendah  karbohidrat  yang  akan  menciptakan keadaan  ketosis  yang  dapat  menurunkan frekuensi  kejang  epileptik. 23 Hal  ini  dapat dilakukan  melalui  beberapa  cara,  yaitu:  (1)
efek antikonvulsif badan keton; (2) penurun eksitabilitas neuron oleh badan keton dan (3) melalui efek pada jalur mTOR. 24
Pada  pasien  pasca  stroke  disarankan untuk meningkatkan status fungsional sensor motorik  melalui  terapi  rehabilitatif  dengan latihan  rentang  gerak  dengan  menggunakan media  cermin  ( mirror therapy )  yang mengandalkan  dan  melatih  pembayangan atau imajinasi motorik pasien, dimana cermin akan  memberikan  stimulasi  visual  kepada otak (saraf motorik serebral yaitu ipsilateral atau  kontralateral  untuk  pergerakan  anggota tubuh  yang  hemiparesis)  melalui  observasi dari pergerakan tubuh yang akan ditiru seperti cermin  oleh  bagian  tubuh  yang  mengalami gangguan.  Selain  itu  dapat  diberikannya latihan  beban,  keseimbangan,  dan  latihan ROM. 25,26 Secara  keseluruhan  regimen  terapi utama pada pasien epilepsi pasca stroke dengan komorbid hipertensi dan hiperkolesterolemia sudah  sesuai,  yakni  dengan  penggunaan kombinasi  beberapa  antikejang  yang  sesuai untuk  memaksimalkan outcome terapi  dan meminimalkan  kejadian  efek  samping. Beberapa DRP ditemukan pada kasus ini dalam bentuk  penggunaan  obat  dengan  frekuensi berlebih,  yakni  pada  penggunaan  amlodipin dan indikasi yang tidak diterapi untuk kondisi hiperkolesterolemia,  perbaikan  stroke  dan pencegahan  stroke  berulang.  Peneliti  juga menyarankan  agar  pasien  melakukan  terapi non  farmakologi  serta  monitoring  berkala dan  rutin,  mengingat  pasien  menggunakan beberapa  jenis  obat-obatan  sesuai  indikasi terapinya.
5.  Kesimpulan Berdasarkan  hasil  kajian  yang  telah dilakukan  dapat  disimpulkan  bahwa penggunaan  kombinasi  antikonvulsan  sudah tepat  dan  sesuai  sebagai  terapi  utama  pada pasien  epilepsi  pasca  stroke.  Beberapa terapi  penunjang  perlu  penyesuaian  serta penambahan  guna  meningkatkan  outcome terapi  dan  meminimalkan  risiko  terjadinya interaksi  dan  efek  samping  obat  yang  tidak diinginkan.

## UN CO RRECTED P RO OF

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan  terima  kasih  kepada  Fakultas Farmasi  Universitas  Mulawarman,  pihak Rumah Sakit dan narasumber keluarga pasien yang terlibat dalam proses pengambilan data- data responden dalam kasus ini.
Konflik Kepentingan Semua  penulis  yang  terlibat  di  dalam artikel ini menyatakan tidak memiliki konflik kepentingan apapun.

## Referensi
1.  Rahmat PZ dan Emelia R. Pola Peresepan
Obat  Antihipertensi  Terhadap  Pasien Hipertensi  Rawat  Jalan  di  RSAU  Dr. M.  Salamun.  Cerdika.  J.  Ilmiah  Indo. 2022;2(1):133 – 140.
2.  Kristanto  A.  Epilepsi  Bangkitan  Umum Tonik-Klonik  di  UGD  RSUP  Sanglah Denpasar-Bali.  Intisari  Sains  Med. 2017;8(1):69 – 73.
3.  Mutiarasari  D.  Ischemic  Stroke: Symptoms, Risk Factors and Prevention. J. Ilmiah Kedokteran. 2019;6(1):60 – 73.
4.  Beghi  E,  D’Alessandro  R,  Beretta  S, Consoli  D,  Crespi  V,  Delaj  L,  et  al. Epistroke Group. Incidence and predictors of  acute  symptomatic  seizures  after stroke.  Neurology.  2011;77(20):1785  – 1793.
5.  Puspitasari  CE,  Widiyastuti  R,  Dewi NMAR. Profil Penggunaan Antihipertensi pada  di  Instalasi  Rawat  Jalan  RSUD Provinsi  NTB  tahun  2018.  Archives Pharmacia. 2021;3(1):1 – 8.
6.  Puspitasari  PN.  Hubungan  Hipertensi Terhadap  Kejadian  Stroke.  J.  Ilmiah Kesehatan Sandi Husada. 2020;12(2):922 – 926.
7.  Perbasya  STD.  Hubungan  Hipertensi Terhadap  Stroke.  J.  Ilmu  Kes. 2021;2(2):109 – 113.
8.  Fitri  SS  dan Wahyudi  S.  Epilepsi  Paska Stroke:  Laporan  Kasus.  J.  Kedokteran Unram. 2023;1(2):30 – 33.
9.  Saputri  AI  dan  Mautia  M.  Hubungan Profil Lipid dengan lama Rawatan pasien Stroke Iskemik Di Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Cut Meutia
Kabupaten Aceh Utara. J. Kedokteran dan Kesehatan Malikussaleh. 2016;2(1):91 – 102.
10. Suharjanti I, Wardah RI dan Ahmad FS. Clinical  Practice  in  Neurology  2014. Surabaya:  Airlangga  University  Press; 2014.
11. Menkes RI. Keputusan Meteri Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  HK.  01.07/ Menkes/394/2019  Tentang  Pedoman Nasional  Pelayanan  Kedokteran  Tata Laksana  Stroke.  Jakarta:  Kemenkes; 2019.
12. Daeyoung  K,  Jae  MK,  Yong  WC, Kwang  IY,  Dong  WK,  Soon  TL,  et  al. Antiepileptic  Drug  Therapy  For  Status Epilepticus. J. Clin. Neurol. 2021;17(1):1 – 10.
13. Sanjiwani  KSF,  Paulus  S  dan  Elisabeth K.  Studi  Penggunaan  Obat  Phenytoin Kurang  dari Tiga  Bulan  terhadap  Kadar Magnesium  Serum  dan  Jumlah  Kejang Pasien  Epilepsi  di  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya.  J.  Pharm.  Sci.  Practice. 2017;4(2):57 – 63.
14. Ikra V, Raden A, Neilan, Rika L dan Indra F. Epilepsy Post Stroke. J. Medula Unila. 2016;6(1):1 – 5.
15. Karyadi,  Angela  A,  Irma  M  dan Puspitasari.  Adverse  Drug  Events Penggunaan  Valproat  Pada  Penelitian Klinis. J. Farmaka. 2021;19(2):93 – 108.
16. Zhou H, Wang N, Xu L, Huang HL and Yu  C.Y.  Clinical  study  on  anti-epileptic drug  with  B  vitamins  for  the  treatment of  epilepsy  after  stroke.  Eur.  Rev.  Med. Pharmacol.  Sci.  2017;21(14):3327  – 3331.
17. Andriyati  L,  Suryani A,  Nurbaya  S  dan Aryanty RB. Terapi Nutrisi pada Stroke Perdarahan  Disertai  Hiponatremia  dan Hipokalemia.  Ind.  J.  Clin.  Nutr.  Phys. 2020;3(1):2597 – 4297.
18. Widiyastuti R, Puspitasari CE dan Dewi NMAR. Profil Penggunaan Antihipertensi pada  di  Instalasi  Rawat  Jalan  RSUD Provinsi  NTB  tahun  2018.  Archives Pharmacia. 2021;3(1):1 – 8.
19. Kim JR, Seokuee K, Wooseung H and Jae WK.  No  pharmacokinetic  interactions

## UN CO RRECTED P RO OF
between  candesartan  and  amlodipine following  multiple  oral  administrations in healthy subjects. Drug Des Devel Ther.
2018;12(1):2475 – 2483.
20. Rahmat AN.  Peran  Usia Awitan  Kejang dalam  Epilepsi  Intraktabel  pada Pasien  Epilepsi.  J.  Penelitian  Perawat Profesional. 2021;3(3):471 – 476.
21. Kim  D,  Jae  MK, Yong WC,  Kwang  IY, Dong WK, Soon TL, et al. Antiepileptic Drug Therapy  For  Status  Epilepticus.  J. Clin. Neurol. 2021;17(1):1 – 10.
22. Wells  BG,  Dipiro  JT,  Dipiro  CV, Schwinghammer  TL.  Pharmacotherapy Handbook.  Eleventh Edition. New York:
The McGraw-Hill Companies Inc; 2021. 23. Inayah  N,  Marianti  AM  dan  Yunus  A.
Analisis  Efektivitas  dan  Efek  Samping Penggunaan Clopidogrel Tunggal dan  Kombinasi  Clopidogrel-Aspilet Pada  Pasien  Stroke  Iskemik  Di  RSUP dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar. Majalah  Farmasi  dan  Farmakologi. 2018;22(3):81 – 84.
24. Wahyuni AT dan Jainuri EP. Profil Terapi Pasien Sroke Iskemik Di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Umum Pindad Turen. Diploma Thesis: Akademi Farmasi Putera Indonesia Malang; 2019.
25. Wisnu,  Gusti  NPP,  Khairun  NB  dan Riyan  W.  Diet  Ketogenik:  Terapi Nonfarmakologis  yang  Menjanjikan untuk Epilepsi. J. Majority. 2017;7(1):118 – 122.
26. Thalib  AHS  dan  Helena  D.  Efektifitas Mirror  Therapy  Terhadap  Peningkatan Kekuatan Otot Pada Pasien Post Stroke:
Literature  Review.  Ind.  Midwifery  J. 2021;5(1):11 – 15.