Avalilable Online http://jurnal.mercubaktijaya.ac.id/index.php/mercusuar
Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien

## Acutely Decompensated Heart Failure (Adhf)
Fakrul Ardiansyah 1* , Elly Nurachmah 2 , Muhammad Adam 3 , Nurul Anjarwati 4 , Azhari Baedlawi 5 , Revani Hardika 6 1,5,6 Prodi Ners Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak, Pontianak Kalimantan Barat 2,3 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, Depok Jawa Barat
4 Prodi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendedes Malang, Malang Jawa Timur
* Email korespondensi: fakrul.ns@gmail.com

## ABSTRACT
Cardiovascular  system  nursing  care  and  Acutely  Decompensated  Heart  Failure  (ADHF)  cases  increase every year accompanied by an increase in life expectancy. Cardiovascular system disorders nursing care with  energy  conservation  theory  approach  developed  by  Myra  Levine.  On  average,  patients  with cardiovascular  disorders  experience  shortness  of  breath  during  activities  and  chest  pain.  A  balance  of energy  input  and  output  is  required  to  avoid  excessive  fatigue.  The  main  focus  of  care  is  acute  cardiac care.  This  case  study  aims  to  provide  nursing  care  for  ADHF  patients  with  Myra  Levine's  energy conservation theory approach. This research design uses a descriptive case study approach. The sample in this  study  was  a  20  years  old  patient  diagnosed  with  Acutely  Decompensated  Heart  Failure  (ADHF)  in National  Cardiovascular  Center  Harapan  Kita  Jakarta.  Applying  nursing  care  in  ADHF  patients  with Myra  Levine's  energy  conservation  theory  approach  obtained conservation  priority  Tropichognosis: Activity intolerance; and priority structural integrity: decreased cardiac output. The priority hypothesis of nursing care results in ADHF patients with Myra Levine's energy conservation theory approach obtaining a practical heat pump. Acute cardiac care is the priority intervention applied in nursing care for ADHF patients  with  Myra  Levine’s  energy  conservation  approach.  The  final  result  of  nursing  care  for  ADHF patients with the energy conservation theory approach of Myra Levine was found that patients were able to conserve  the  problem  of  decreasing  cardiac  output.  Myra  Levine's  theory  of  energy  conservation  is suitable  for  the  application  of  treating  patients  with  cardiovascular  disorders, where  patients  with  heart problems and energy disorders are the main focus of patients.
Keywords: Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF); Myra Levine; energy conservation theory

## ABSTRAK
Asuhan keperawatan sistem kardiovaskuler serta kasus ADHF meningkat setiap tahunnya diiringi dengan peningkatan usia harapan hidup. Asuhan keperawatan gangguan system kardiovaskuler dengan pendekatan teori  konservasi  energi  yang  dikembangkan  Myra  Levine. Pasien  yang  mengalami  gangguan kardiovaskuler  rata-rata  mengalami  keluhan  sesak  saat  beraktivitas  dan  nyeri  dada.  Keseimbangan  input dan  output  energi  diperlukan  untuk  menghindari  kelelahan  berlebihan. Fokus  perawatan  utama  adalah perawatan jantung akut. Tujuan studi kasus ini adalah melakukan asuhan keperawatan pada pasien ADHF dengan  pendekatan teori  konservasi  energi  Myra  Levine.  Desain  penelitian ini  menggunakan  desain deskriptif  pendekatan  studi  kasus.  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  1  pasien berusia  20  tahun
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
terdiagnosis Acutely  Decompensated  Heart  Failure (ADHF) di  Rumah  Sakit  Pusat  Jantung  Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta. Hasil penerapan asuhan keperawatan pada pasien ADHF dengan pendekatan teori konservasi energi Myra Levine didapatkan Tropichognosis prioritas konservasi: Intoleransi aktivitas; dan  prioritas  integritas  structural:  penurunan  curah  jantung.  Hasil  prioritas  hipotesis  asuhan keperawatan pada  pasien  ADHF  dengan  pendekatan  teori  konservasi  energy myar levine  didapatkan pompa  jantung efektif. Intervensi prioritas yang  diterapkan  dalam  asuhan  keperawatan  pada  pasien  ADHF  dengan pendekatan konservasi energy myra Levine adalah perawatan jantung akut. Hasil akhir asuhan keperawatan pada  pasien  ADHF  dengan  pendekatan  teori  konservasi  energy  myra  Levine didapatkan  pasien  mampu melakukan  konservasi  terhadap  masalah  penurunan  curah jantung. Teori  konservasi  energy  Myra  Levine cocok  untuk aplikasi  asuhan  keperawatan  pasien  gangguan  system  kardiovaskuler,  dimana  pasien  pasien gangguan curah jantung dan gannguan energi sebagai fokus utama pasien.
Kata Kunci: Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF); Myra Levine; Teori Konservasi Energi

## PENDAHULUAN
Pelayanan  keperawatan  adalah  suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan  bagian  integral  dari  pelayanan kesehatan  yang  didasarkan  pada  ilmu  dan kiat  keperawatan  yang  ditujukan  kepada individu, keluarga, kelompok atau masyarakat baik sehat maupun sakit (Presiden  RI, 2014). Perawat  profesional dalam  memberikan  asuhan  keperawatan dengan  penuh  kasih  sayang  (compassion), perhatian s(caring),  menghormati  martabat dan  kepribadian  setiap  pasien.  Praktik  ilmu keperawatan didasarkan atas ilmu pengetahuan  yang  berubah  melalui hasil riset  dan  inovasi  terbaru. Perkembangan ilmu  keperawatan  yang  terintegrasi  dapat menciptakan  asuhan  keperawatan  yang berkualitas (Potter  Perry, 2017)
Asuhan  keperawatan  secara  holistik dan  berpusat  pada  pasien  meliputi  proses pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi,  dan  evaluasi (Lewis  et  al., 2014).
Penulis melakukan studi kasus dengan pendekatan teori  konservasi  energi  yang dikembangkan Myra Levine. Pemilihan teori ini berdasarkan karakteristik pasien kardiovaskuler dalam mempertahankan keseimbangan energi. Fokus model konservasi  adalah  konservasi,  adaptasi,  dan wholeness.  Prinsip  konservasi  energi  untuk melakukan asuhan keperawatan untuk
mempertahankan  integritas  individu  melalui 4  komponen  yaitu konservasi  energi, integritas  struktural,  integritas  personal,  dan integritas sosial. Levine memandang asuhan keperawatan bertujuan mendukung, mendorong  individu  mampu  beradaptasi secara  holistik,  asuhan  setiap  pasien  harus bersifat individual. Individu mampu mempertahankan keseimbangan antara asupan dan  kebutuhan  energi.  Individu diharapkan  mampu  berinteraksi  secara konstan dengan lingkungan melalui intervensi  keperawatan  sehingga  asuhan keperawatan mampu mengembalikan, memulihkan  pasien  dalam  keadaan  sehat, holistik,  dan  mandiri (Alligood,  2014; Johnson, 2014)
Pasien  yang  mengalami  gangguan kardiovaskuler  rata-rata  mengalami  keluhan sesak  saat  beraktivitas  dan  nyeri  dada. Keseimbangan  input  dan  output  energi diperlukan  untuk  menghindari  kelelahan berlebihan  yaitu  istirahat  cukup,  nutrisi, latihan aktivitas, toileting. Perubahan struktural  sistem  kardiovaskuler  diharapkan mampu melangsungkan kehidupan meskipun  ada  struktur  yang  mengalami kecacatan  permanen.  Konservasi  intergritas pribadi pasien gangguan sistem kardiovaskuler  didasarkan  pada  penilaian indentitas diri, dan harga diri serta integritas sosial  tercermin  dalam  hubungan dinamis antara  manusia. Fokus  perawatan  utama
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
adalah perawatan jantung akut. Teori model konservasi ini dapat diterapkan dalam proses asuhan  keperawatan  dengan  tujuan  individu mampu melakukan konservasi dengan energi yang ada. Intervensi keperawatan dan partisipasi pasien sebagai upaya mempertahankan  sistem  interaksi  individu dengan  lingkungan  melalui  energi  yang  ada untuk mencapai keadaan sehat dan sejahtera (Alligood, 2014; Fawcett, 2006).
Penulis  mengangkat  kasus  utama ADHF  dengan  pertimbangan  pendalaman melakukan  asuhan  keperawatan  sistem kardiovaskuler serta kasus ADHF meningkat setiap tahunnya diiringi dengan peningkatan usia harapan hidup. Kasus ADHF ini sebagai salah  satu  masalah  di  dunia  pada  3  dekade terakhir.  Prevalensi  kejadiannya  ±  3  juta dalam  setahun  di  Amerika,  kejadian  di Amerika diprediksi terjadi peningkatan 46% pada  2012-2030.  Selain  itu,  estimasi penderita ADHF di Eropa adalah 15 juta per tahun  dengan  klinis  disfungsi  ventrikel  kiri asimptomatik. Prediksi peningkatan kejadian ADHF  ini  menyebabkan  peningkatan  biaya perawatan  sebesar  37 juta  dollar  Amerika (Eisen,  2016). Penyebab  utama  peningkatan kasus  ADHF  dikaitkan  dengan  usia  tua, paska  infark  miokard  dengan  disfungsi ventrikel  kiri,  dan  aritmia  mengancam  jiwa pada  pasien  disfungsi ventrikel  kiri  kronik (Siswanto et al., 2020).

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  ini  menggunakan desain  deskriptif  pendekatan  studi  kasus. Sampel dalam penelitian ini adalah 1 pasien, sdr.  A  usia  20  tahun,  laki-laki, terdiagnosis Acutely  Decompensated  Heart  Failure (ADHF).  Penulis  melakukan  proses  asuhan keperawatan di  Rumah  Sakit  Pusat  Jantung Harapan  Kita  Jakarta  selama  30  hari pada kasus  ini  dimulai  dari  Instalasi gawat darurat,  ruang  perawatan,  intensif  cardiac care  unit, bedah  dewasa  dan  ruang  rawat paska bedah.
Studi  kasus  yang  dilakukan  melalui data primer dengan wawancara dan pemeriksaan  fisik,  selain  itu,  data  sekunder dari rekam medis pasien. Penulis menggunakan pendekatan teori model konseptual  konservasi  Myra Estrin  Levine. Teori  ini  digunakan  selama  melakukan asuhan  keperawatan  pada  pasien  dengan gangguan sistem kardiovaskuler.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penerapan Teori Konservasi Levine 1. Tantangan Lingkungan Internal
Sdr.  A  usia  20  tahun,  laki-laki,  Berat Badan: 67 Kg, Tinggi Badan:160 cm, Indeks Massa  Tubuh:    26,17  (berat  badan  lebih). Sdr.  A  didiagnosis  ADHF+  MR  (Mitral Regurgitasi) severe+TR (Tricuspid Regurgitasi  severe  (Fraksi  Ejeksi 23%)  e.c Rheumatic Heart  Disease  (RHD) +  atrial fibrilasi. Pasien memiliki riwayat rawat inap 21  hari  dengan  diagnosa  medis yang  sama, kedua  kaki  bengkak  dan  kencing  sedikit, dada berdebar-debar.
Pasien mengeluh sesak napas memberat  sejak  3  hari  sebelum  MRS,  tidur dengan  3 bantal,  sering  terbangun malam hari  karena  sesak  napas, kencing  keluar hanya  600cc/24  jam  selama  3  hari  walau minum  sudah  ditakar  1.500cc/24  jam  dan minum  obat  teratur  (Furosemid  2x40 miligram peroral, spironolakton 1x25 miligram  peroral, Phenoxymethyl  Penicillin 2x250 miligram  peroral,  ramipril  1x10 miligram  peroral, Hidroklorotiazid 1x1,25 miligram  peroral,  notisil  1x3  mg  peroral, concor  1x2,5  miligram  peroral).  Ibu  pasien mengatakan  bahwa  pasien  memiliki  riwayat sering batuk pilek saat usia dibawah 1 tahun, berobat  kedokter  namun  obat  tidak  pernah diminumkan semua  jika  pasien  sudah membaik.
2. Tantangan Lingkungan Eksternal
Pasien  memiliki  riwayat  tidak  patuh menakar  air  minum  selama  1  minggu  pada
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
musim kemarau, pasien minum 1.500ml/24 jam sehingga pasien dirawat dengan keluhan sesak napas dan kedua kaki bengkak.
3. Konservasi energi
Pasien  mengatakan  sesak  napas  bila posisi  tidur  terlentang,  pasien  lebih  nyaman posisi  fowler  atau  duduk.  Keluhan  dada berdebar  kadang  muncul  tiba-tiba.    Pasien pernah  rawat  inap  4x  dengan  keluhan  yang sama.  Pasien  mengeluh  nyeri-nyeri  sendi tulang  belakang,  dan  leher  dalam  1  bulan terakhir,  skala  3/10,  nyeri  muncul  kadang- kadang.
Pasien mengatakan cepat lelah sampai keringat  dingin  dan  basah  saat  istirahat  dan berjalan  ke  kamar  mandi,  kencing,  mandi, Buang  Air  Besar  dibantu  orang tua  karena pasien tidak mampu ke kamar mandi.
Pasien mengeluh nafsu makan menurun,  perut  terasa  penuh  jika  makan, makan  habis  ¾ porsi,  frekuensi  makan 3x/hari,  bentuk  makan  lunak,  pasien menghindari  makan  daging,  ayam,  dan bertekstur  keras  karena  cepat  lelah  jika mengunyah  yang  keras.  Urin  output  dari adalah 200cc/  jam  setelah  diberikan  ekstra injeksi lasix 40 mg Intra Vena.
Pasien berbaring ditempat tidur dengan  posisi  fowler,  dan  aktivitas  dibantu oleh  perawat.    Pasien  napas  spontan  tanpa oksigen  tambahan  (saturasi  oksigen  97%) dan  posisi  semi  fowler.  Cairan:  program cairan 1500 cc/24 jam, target balance cairan -500cc  s/d -1.000  per  24  jam.  Buang  Air Kecil:  spontan  ditampung  urinal,  produksi: 200cc/1 jam  (setelah  1  jam  diberikan  ekstra lasix 40 mg Intravena), warna kuning jernih. Bung  Air  Besar:  1x/hari. Istirahat  tidur: pasien posisi semi fowler, dan fowler tempat tidur  untuk  mengurangi  sesak.    Aktivitas: keluhan sesak bila berjalan ke kamar mandi, dan saat istirahat, ada perubahan nadi  20% ketika  duduk saat  perawatan  fase  akut, pasien  dibantu  oleh  perawat  selama  fase
akut, duduk. Kebersihan diri: perawatan diri dibantu oleh perawat selama fase akut.

## 4. Integritas struktural
Kondisi  umum  tampak  lelah, tekanan darah: 110/63 mmHg, Mean Atrial Pressure: 79  mmHg,  Nadi  118x/menit  ireguler, frekuensi  napas=  20x/menit  reguler,  suhu 36,6 0 C,  saturasi  oksigen:  97%  (room  air). Tekanan  darah  ketika  duduk:  90/60  mmHg, nadi  ketika  pasien  duduk  (nadi:  142x/menit ireguler).
Pemeriksaan  head  to  toe:  Kepala: dalam  batas  normal;  Leher:  Jugularis  Vena Pressure  5+4  cmH 2 O,  pulsasi  arteri  karotis terlihat;  Jantung  : Capillary Refile  Time 2 detik,  denyutan  point  of  maximal  terlihat, palpasi  di  point  of  maximal  di  Intercostae Sterna  Line  VI  anterior  axila (terjadi pergeseran  impuls  apikal  jantung  ke  lateral pada  regurgitasi  mitral  yang  berat),    dan perkusi pekak pada batas jantung, S1 dan S2 ireguler, pansistolik murmur di apeks; Paru: batuk  kering,  tidak  ada    dahak, pergerakan dada  tidak  tertinggal,  bentuk  dada  normal AP (anteroposterior), ekspansi paru menurun, vokal fremitus kanan kiri menurun 1/3  basal  paru,    perkusi  sonor  pada  paru apeks  kiri  dan  kanan,  rochi  halus  1/3  basal paru  kanan  kiri; Abdomen:  perut  terasa begah,  perut  cembung,  bising usus  bising usus  10x/menit,  Palpasi:  hepar  teraba  3  jari (klinis hepatomegali).
Perkusi:  timpani,  shifting  dullnes  (+) pada  inguinalis  kanan  dan  kiri  (posisi duduk); Perkemihan:  kencing  spontan, ditampung  dengan  urinal,  warna  kuning jernih,  produksi  200cc/  (jam  20.00-21.00); Integumen:  kontur  baik,  akral  hangat; Ekstremitas  :  Atas  :  akral  hangat,  rentang gerak  dalam  batas  normal,  kekuatan  otot dalam  batas  normal,  tidak  ada  edema; ekstremitas bawah: akral hangat,  kedua kaki edema  grade II,  rentang  gerak  dalam  batas normal, kekuatan otot dalam batas normal.
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
Gambaran  Elektrokardiografi:  Atrial fibrilasi  rapid  ventrikel  respon,  rate  117- 130x/menit,  axis  RAD, RBBB,  RVH. Foto toraks:  Tidak  ada  deviasi  trakea,  tidak  ada fraktur  costae,  CTR  60%,  apeks  downward, corakan  vaskuler  kedua  paru  tervisualisasi baik, tidak ada infiltrat pada paru, lengkung diafragma  dan  sudut  costofrenikus  tertutup bayangan  jantung,  lengkung  diafragma kanan normal dan sudut costofrenikus kanan lancip.
Echocardiografi: EDD  65  mm,  ESD 57  mm,  TAPSE  1,4  cm,  EF  23%,  MR moderate severe,  restricted  dan  kalsifikasi PML  TR  moderate  severe,  TVG  54  mmHg, TR  V  max  3,6  m/s, efusi  perikard minimal sekeliling jantung.
Hasil  Laboratorium:  Hb:  12,5  g/dl; HCT:  36,6  mg/dl;  Eritrosit:  4,11 x10 6 /dl; leukosit: 7680/  µ L;  Trombosit:  24310 3 /µL; PT: 28,4  detik  (kontrol  11  detik);  INR  2,53 detik;  Ureum:  43,40;  BUN:20  mg/dl;  Cr: 43,40; BUN: 20 mg/dl; EGFR 123; GDS 94 mg/dl;  Na:134  mmol/l;Kalium:  3,7;  Clorida 101; calsium total 2,01; magnesium 2,01.
Program terapi Di IGD : Lasix 40 mg IV ekstra; Lasix 2x40  mg  IV  maintanance;  Spironolakton 1x25 mg p.o; Ramipril 1x10 mg p.o; Concor 1x2,5  mg  p.o; Phenoxymethyl  Penicillin 2x250  mg  p.o;  Simarc  1x2  mg  p.o  (target INR 2-2,5)
5. Konservasi integritas personal
Pasien  mengatakan mengapa  saya sering  rawat  inap  berulang  dengan  keluhan yang sama padahal saya sudah patuh dengan aturan  minum  harian.  Apakah  saya  bisa sembuh.  Klien  menampakkan  wajah  sedih. Pasien  mengatakan  sejak  pertengahan  tahun lalu  tidak  mengikuti  perkuliahan  karena sakit,  harapan  pasien  bisa  segera  sembuh dan bisa berkuliah.
6. Konservasi integritas sosial:
Pasien  sebagai  anak  pertama  dari  2 bersaudara.  Saat  sehat  kegiatan  pasien kuliah  dan  membantu  orang  tua  berdagang buah di pasar saat libur. Saat ini pasien tidak mampu  melakukan  aktivitas  sehari-hari karena  membutuhkan  perawatan  lama. Keluarga mendukung upaya pengobatan dan perawatan pasien dengan harapan sembuh.
7. Tropichognosis
a. Konservasi energi:
1) Intoleransi  aktivitas  berhubungan dengan  ketidakseimbangan  antara suplai  dengan  kebutuhan  oksigen jaringan
b. Integritas struktural: 1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan preload,  gangguan  afterload,  irama, dan kontraktilitas 2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulator pompa jantung 3) Risiko  ketidakseimbangan  elektrolit dengan  faktor  risiko  pengeluaran cairan berlebih akibat terapi diuretik.
8. Hipotesis Penentuan  kriteria  hasil (Moorhead,
Johnson, Maas,  Swanson, 2013): a. Konservasi energi 1) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam, pasien mampu toleransi aktivitas.
b. Integritas Struktural
1) Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 5x24 jam, pompa jantung efektif.
2) Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam, volume cairan seimbang.
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
3) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, keseimbangan elektrolit.
9. Intervensi Penentuan intervensi keperawatan
(Butcher et al., 2018):
1) Penurunan Curah Jantung
Intervensi  untuk  Sdr  A  pada  diagnosa penurunan  curah  jantung  adalah  perawatan jantung akut;dan  manajemen disritmia.
2) Kelebihan volume cairan
Intervensi kelebihan volume cairan pada
Sdr. A antara lain: Manajemen hipervolemia.
3) Risiko ketidakseimbangan elektrolit Intervensi untuk risiko ketidakseimbangan elektrolit adalah
manajemen elektrolit.
4) Intoleransi Aktivitas
Intervensi kelelahan pada Sdr, A adalah
Terapi  aktivitas  dan  perawatan  jantung rehabilitasi.
10. Implementasi 1) Penurunan curah jantung
berhubungan  dengan  gangguan  preload, gangguan afterload, irama, dan kontraktilitas.
Intervensi yang
diimplementasikan adalah: Perawatan jantung akut dengan aktivitas: 1) mengevaluasi keluhan dada berdebar (durasi, pemicu); 2)menginstruksikan pasien jika  keluhan  berdebar  semakin  sering;  3) merekam  EKG  12 lead;  4)  memonitor gambaran  EKG;5)  mengauskultasi  suara jantung;6) mengauskultasi paru untuk identifikasi ronchi basah halus atau kasar;7) memonitor  efektivitas  pemberian  terapi oksigen;  8)  kolaborasi pemeriksaan  foto toraks.
Pengaturan hemodinamik dengan aktivitas:  1)  memonitor  tekanan  darah,  nadi
setiap  jam;  2)  mengevaluasi  adanya  akral dingin  atau  hangat, capilary  refile  time untuk menentukan status perfusi; 3) memasang  kateter  urin  untuk  evaluasi produksi  urin  tiap  jam;4)  melakukan kolaborasi pemeriksaan echocardiografi sesuai  dengan  kebutuhan;  5)  memonitor adanya gangguan perfusi misalnya hipotensi simptomatik, akral dingin, gangguan kesadaran  (pasien  gelisah),  hiponatremia, peningkatan serum kreatinin atau BUN.
Manajemen disritmia dengan aktivitas: 1) memonitor  adanya  hipoksia,  gangguan asam basa, dan ketidakseimbangan elektrolit yang  memicu  aritmia;  2)    memonitor perubahan  gambaran  EKG;  3)  monitor reaksi  hemodinamik  terhadap  aritmia;  4) melakukan kolaborasi  pemberian  concor 1x2,5  mg  p.o  sebagai  kronotropik  negatif untuk  mengurangi  laju  jantung,  digoksin 1x0,5 mg  IV bila di dapatkan atrial  fibrilasi respon  cepat  dan  dosis  lanjutan  1x0,25  mg IV,  atau  digoxin  1x0,125  mg  p.o,    digoksin sangat  bermanfaat  untuk  gagal  jantung kongestif  akut  yang  disebabkan  atrial fibrilasi  cepat  dan  kardiomegali,  melakukan kolaborasi  pemberian  simarc  1x2  mg  p.o pada atrial fibrilasi untuk mencegah tromboembolisme,  simarc  distop  karena INR:  3,24  dan  PT  20,3;  pemberian  simarc dimulai    dosis  1x2  mg  p.o;  5)  melakukan evaluasi level kadar digoxin (normalnya 0,8- 2 ng/ ml), digoxin stop karena level digoxin 4,71.  Evaluasi  level  digoxin  setelah  7  hari (0,74),  melanjutkan  terapi  digoxin  dengan dosis 1x0,125 mg p.o, melakukan kolaborasi pemberian amiodaron 150 mg IV karena ada episode SVT.
Manajemen  obat    dengan  aktivitas: 1)melakukan  kolaborasi  untuk  obat  yang bekerja  mengurangi  preload:  furosemid  40 mg IV dosis awal dilanjutan pemberian lasix dimulai 3x60 mg IV dilanjutkan maintanance  lasix  5  mg/jam +  dopamin dosis  renal  2,5  mikrogram/kgbb/menit. Kolaborasi obat untuk mengurangi afterload
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
dengan  pemberian  ACE  inhibitor  ramipril 1x10  mg  p.o  2)  melakukan  kolaborasi  bila ditemukan  ronchi  basah  dengan  tekanan sistolik    90  mmHg  dan  akral  dingin diindikasikan pemberian inotropik norepineprin 0,1 mikrogram/kgbb/menit target  MAP    65  mmHg.  (TD:  82/63 (MAP=67 mmHg).
2) Kelebihan  volume  cairan,  intervensi yang  diimplementasikan  adalah manajemen hipervolemia
dengan
aktivitas:
1)mengevaluasi derajat edema kaki; 2)memonitor  status  hemodinamik  (nadi, tekanan  darah,  Mean  Atrial  Pressure ≥65 mmHg);  3)  memonitor  pola  pernapasan untuk  mengetahui  adanya  gejala  edema pulmonar  (sesak  napas,  cemas,  ortopnea, takipnea, batuk, napas pendek);4) mengevaluasi fungsi ginjal tiap 3 hari (BUN, kreatinin,  dan  Egfr);  5) memonitor  tanda berkurangnya  preload  (peningkatan  urin output,  perbaikan  suara  paru  abnormal, penurunan  tekanan  darah,  MAP ≥65);  6) memonitor  integritas  kulit  pasien  yang mengalami  imobilisasi  dengan edema;  7) melakukan  perawatan  kulit  dengan  edema melalui  pemberian  lotion  dan  menghindari gesekan  serta  penekanan;  8)  melakukan evaluasi  balance  cairan  (intake  dan  output) selama  24  jam;  9)  melakukan  kolaborasi batasan cairan 1.500cc/24 jam; 10) memberikan  posisikan  kepala tempat  tidur yang  tinggi  untuk  memperbaiki  ventilasi; 11)  melakukan  konsultasi  dengan  dokter untuk  peningkatan  dosis  diuretik  bila produksi  urin  0,5  cc/kgbb/jam;  12) memonitor intake dan output selama 24 jam.
3) Ketidakseimbangan elektrolit
Intervensi  yang  diimplementasikan adalah manajemen  elektrolit:  1)  memonitor kadar  elektrolit  secara  rutin;  2)  melakukan kolaborasi  pemberian  spironolakton  1x25 mg p.o untuk mempertahankan kadar kalium karena  efek  pemberian  loop  diuretik
(furosemid); 3) melakukan lakukan modifikasi  diet  dengan  ahli  gizi  dalam pemberian ekstra garam pada makanan yang disajikan  jika  pasien  hiponatremia;  4) mengevaluasi  tanda  hipokalemia  akibat diuretik (kelelahan, kelemahan otot, parastesia, disritmia) dan melakukan kolaborasi  pemberian  penggantian  kalium KCL  25  mEq  IV  ekstra  ; 5)  mengevaluasi tanda  hipokalsemia  (kesemutan  pada  jari kaki, spasme otot ekstremitas) dan melakukan  kolaborasi  pemberian  calsium glukonas  2  gram  ekstra;  6)  mengevaluasi tanda hipomagnesemia akibat diuretik (kram kaki, parestesia) dan melakuakan kolaborasi pemberian  MgSO 4 1  gram  IV  ekstra;  7) mengevaluasi  tanda  hiponatremia  akibat diuretik  (sakit  kepala,  cemas,  kram  otot, kelemahan  otot,  hipervolumia,  akral  dingin, pucat)  dan  kolaborasi  pemberian  samsca 1x15  mg  p.o tolvaptan  1x30  mg  p.o  selama 5  hari,  jika  natrium    125  mEq/L dipertimbangkan koreksi menggunakan NaCl  3%  sesuai  indikasi;  8)  mengevaluasi efek  samping  penggantian  terapi  elektrolit, melakukan  kolaborasi  pemberian  calsium glukonas  1gram  ekstra  dan  MgSO 4 1  gram ekstra  selama  5  hari.  Kadar Kalium: 3,7 mmol/l setelah  dikoreksi  dengan  KCl  17 mEq.
4) Intoleransi Aktivitas
Pelaksanaan  intervensi  pada  masalah intoleransi aktivitas adalah perawatan jantung  rehabilitasi  dengan  aktivitas:  1) melatihan aktivitas bertahap sesuai kemampuan  pasien  seperti  duduk  diatas tempat  tidur,  duduk  dengan  kaki  berjuntai; perpindah dari tempat tidur ke kursi samping tempat  tidur,  latihan  berdiri,  dan  berjalan sekitar  ruang  rawat;  2)  mengidentifikasi adanya  intoleransi  aktivitas  (heart  rate meningkat  20%,  tekanan  darah  meningkat 20%,  nyeri  dada,  sesak  dan  aritmia);  3) memberikan  dukungan  pasien  dan  keluarga untuk  sembuh  dan  mampu  beradaptasi dengan kondisi saat ini.
Decompensated Heart Failure (ADHF)

## 11. Evaluasi Pasien
1) Penurunan Curah Jantung
Sdr  A  dapat  melakukan  konservasi terhadap  masalah  penurunan  curah  jantung pada hari rawat ke 43.
Klinis  pasien  sesak  berkurang, suara ronchi  basah  halus  atau  kasar  berkurang, edema  kedua  kaki  berkurang,  tidak  ada episode atrial fibrilasi rapid ventrikel respon, nadi  rentang  60-100x/menit, 100-105/49-59 mmHg  tanpa  support  inotropik. Produksi urin  rerata  3000-4000  cc/24  jam  dengan intake  rerata  1600cc/24.  Rerata  balance - 1400  s/d – 2500  cc/24  jam.  Fungsi  ginjal dalam  batas  normal  Egfr  145;  kreatinin  0,6 mg/dl; BUN: 17 mg/dl; ureum 35,80 mg/dl. Pasien  mengalami  perbaikan  dan  diijinkan pulang dengan terapi digoxin 1x0,125 mg p.; simarc  1x1  mg  p.o;  captopril  3x25  mg  p.o; ramipril  1x5  mg  p.o;  lasix  2x80  mg  p.o; HCT 1x12,5 mg p.o; concor 1x1,25 mg p.o
2) Kelebihan volume cairan
Klinis  awal  didapatkan  edema  kedua kaki  grade  II.  Kondisi pasien  mengalami perbaikan, tidak  ada  pusing,  tidak  ada gelisah,  balance  cairan -500  sampai - 1000cc/24  jam,  ascites  berkurang,  suara ronchi  basah  halus  atau  kasar  berkurang. Masalah  kelebihan  volume cairan  setelah dilakukan  optimalisasi  pemberian  diuretik furosemid dosis awal 5 mg/jam sampai dosis 40  mg/jam  dan  dopamin  dosis  renal  2,5 mikrogram/kgbb/menit dengan target balance -500  cc/24  jam  sampai  dengan - 4000cc/24 jam.
3) Ketidakseimbangan elektrolit Masalah  ketidakseimbangan  elektrolit akibat  pemberian  terapi  diuretik  secara mengalami perbaikan.
4) Intoleransi aktivitas
Pasien  mampu  melakukan  aktivitas bertahap duduk, duduk dengan kaki
berjuntai,  berdiri  disamping  tempat  tidur, berpindah  duduk  di  kursi,  tidak  ada perubahan  nadi  20%  saat  melakukan aktivitas,  tidak  ada  perubahan  tekanan sistolik  dan  diastolik  20%  saat  melakukan aktivitas,  tidak  cepat  lelah  atau  sesak  saat aktivitas,  tidak  ada  pucat  saat  aktivitas, mampu  melakukan  aktivitas  harian  secara bertahap  misalnya  makan,  ganti  baju mandiri,  bermain hp,  tidak  ada  gambaran EKG mengancam nyawa saat aktivitas.

## PEMBAHASAN
Masalah  penurunan  curah  jantung dengan  klinis  pasien  gangguan  preload, gangguan afterload, irama, dan kontraktilitas yang  ditandai:  Gangguan  irama: atrial fibrilasi;  gangguan  preload:  edema  kaki grade  II,  cepat  lelah;  murmur;  JVP meningkat, RVH; gangguan afterload: tekanan  darah:  110/63  mmHg,  kencing keluar  hanya  600cc/24  jam  selama  3  hari, sesak  napas  saat  istirahat  atau  aktivitas ringan,  keringat  dingin  kadang-kadang; gangguan  kontraktilitas:  rochi  halus  1/3 basal  paru  kanan  kiri, batuk  kering, sesak napas  bila  posisi  tidur  terlentang,  pasien lebih  nyaman  posisi  fowler  atau  duduk;  EF 23%.
Kondisi  penurunan  curah  jantung menyebabkan aktivasi baroreseptor. Aktivasi  baroreseptor  ini  menyebabkan aktivasi  sistem  simpatis.  Dampak  aktivasi sistem  simpatis  menyebabkan  penurunan perfusi  ginjal  sehingga  terjadi  pelepasan renin  dari  aparatus  juxtaglomelurar  yang mampu mengaktifkan angiotensin I
dikonversi  menjadi  angiotensin  II  dibantu enzim angiotensin conveting enzyme (ACE).
Angiotensin II
ini menyebabkan
vasokonstriksi  sistemik.  Aktivasi  sistem simpatis  menstimulasi  retensi  natrium  pada tubulus proksimal ginjal karena pengeluaran aldosteron, vasopresin  dan  pusat  pengatur haus  di  otak (Arrigo  et  al.,  2016;  Arrigo Rudiger, 2017; Eisen, 2016; Lilly, 2016)
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
Peningkatan  aldosteron  menyebabkan aktivasi  reabsorbsi  natrium    air  pada tubulus  distal  dan  duktus  pengumpul (collecting duct) yang berkontribusi terhadap  ekspansi  cairan  ekstraseluler, kongesti  sistemik,  serta  absorbsi  air  dan natrium  di  kolon.  Selain  itu,  stimulasi baroreseptor  dan  peningkatan  angiotensin  II menyebabkan  pelepasan  arginin  vasopresin pada  kelenjar  pituitari  posterior.  Hal  ini menyebabkan  peningkatan  reabsorpsi  air  di tubulus pengumpul yang dapat memperburuk kelebihan volume dan hiponatremia (Arrigo  et  al.,  2016;  Arrigo Rudiger,  2017;  Eisen,  2016;  Lilly,  2016; Ponikowski, Piotr et al., 2016).
Aktivasi  sistem saraf  simpatis  dan RAAS menyebabkan vasokonstriksi sistemik dan peningkatan resistensi vaskular sistemik (SVR). Peningkatan SVR mengakibatkan penurunan volume sekuncup dan  curah  jantung  pada  pasien  dengan disfungsi  sistemik  dan  regurgitasi  mitral dengan  dilatasi  ventrikel (Arrigo  et  al., 2016; Arrigo  Rudiger, 2017; Eisen, 2016; Krisnasari et al., 2021; Lilly, 2016; Siswanto et  al.,  2020). Penurunan  curah  jantung merupakan  suatu  kondisi  ketidakadekuatan pompa  jantung  untuk  mempertahankan kebutuhan  metabolik  tubuh  dengan  tanda perubahan  irama  atau  rate,  gangguan preload, gangguan afterload, dan kontraktilitas. Intervensi keperawatan berfokus  pada  irama  atau  rate,  gangguan preload, gangguan afterload, dan kontraktilitas(Butcher et al., 2018; Herdman et al., 2021).
Intervensi
keperawatan dalam manajemen beban preload dengan kolaborasi pemberian diuretik seperti furosemid dengan dosis awal 40 mg bolus di IGD,  dilanjutkan  dengan  dosis  15mg/jam sampai dosis maksimal 40 mg/jam. Pemberian  furosemid  dosis  awal  40  mg  IV di  IGD  secara  perlahan-lahan  (1-2  menit) untuk meringankan gejala edema paru akibat
gagal  jantung.  Pemberian  furosemid  yang tidak  memberikan  efek  diuresis  maka  dapat diulang  2  jam  kemudian  dengan  dosis  yang sama  atau  ditingkatkan.  Evaluasi  produksi urin setiap jam setelah pemberian furosemid (Eisen,  2016;  Krisnasari  et  al.,  2021; Ponikowski, Piotr et al., 2016)
Pemberian  furosemid  ini  dikombinasi dengan  pemberian  dosis  dopamin  2,5 mikro/kgbb/menit.  Pemberian  furosemid sebagai loop diuretik mampu mengendalikan klinis  edema  melalui  proses  menghambat reabsorbsi  natrium  dalam  tubulus  ginjal sehingga  meningkatkan  ekskresi  natrium dan kencing(Oh, 2015;  Ponikowski, Piotr et al., 2016). Dosis rendah 2-5 mikro/kg/menit merangsang  reseptor  dopamin  di  ginjal dengan  meningkatkan  diuresis.  Kombinasi loop  diuretik  furosemid  dan  dopamin  dosis renal  bekerja  maksimal  dalam  menurunkan beban  preload (Arrigo    Rudiger,  2017; Krisnasari  et al., 2021;  Ponikowski, Piotr et al., 2016; Siswanto et al., 2020). Pemberian loop diuretik secara kontinue berisiko terjadi ketidakseimbangan elektrolit seperti natrium,  kalium  dan  klorida,  maka  perlu diberikan  diuretik  hemat  kalium  seperti spironolakton (Krisnasari  et  al.,  2021; Ponikowski,  Piotr  et  al.,  2016;  Siswanto  et al., 2020)
Manajemen kontraktilitas jantung dengan  pemberian  inotropik  dan  digoksin. Pemberian  digoksin  dengan  dosis  awal  0,5 mg pada  atrial fibrilasi respon cepat dengan rate    100x/menit  dilanjutkan  dosis  kedua setelah  12  jam  pemberian  adalah  0,25  mg dan maintanance 1x0,125 mg p.o. Pemberian  digoksin  dapat  memperbaiki hemodinamik  tanpa  meningkatakan  laju jantung  atau  penurunan  tekanan  darah. Pemberian dobutamin dosis 5-10
mikro/kg/menit untuk memperbaiki hipoperfusi.  Pemberian  dobutamin  dosis  5 mikro/kg/menit  dapat  menurunkan  tahanan sistemik namun memberikan efek takikardia
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
(Krisnasari et al., 2021; Ponikowski, Piotr et al., 2016; Siswanto et al., 2020).
Sdr.  A  mengalami  episode  SVT, Pasien  diberikan  lanoxin  0,5  mg  IV  ekstra dan diberikan amiodaron 150 mg  IV ekstra. Tatalaksana  awal  dengan  hemodinamik stabil  melalui  perangsangan  vagus  misalnya pijat  sinus  karotis,  manuver  valsava, tersedak  dan  membasuh  muka  dengan  air dingin atau es. Terapi yang direkomendasikan adalah verapamil, amiodaron  dan  adenosin (Hamilton  et  al., 2020; Krisnasari et al., 2021; Siswanto et al., 2020).  Pemberian  terapi  ekstra  amiodaron 150 mg  IV. Amiodaron  merupakan deerivat benzofluran  sebagai  pengobatan  aritmia ventikular  dimana  obat  lain  tidak  berespon atau gagal. Pasien diawali dengan pemberian lanoxin 0,5 mg IV dengan tujuan meningkatkan  tonus  vagus  (parasimpatis) sehingga  mampu  kontrol  laju  ventrikel. Pemberian  lanoxin  tidak  berespon  sehingga diberikan amiodaron (Hamilton et al., 2020)
Amiodaron  sebagai  analog  hormon tiroid  yang  memperpanjang  masa  refrakter efektif  melalui  blokade  kanal  kalium. Amiodaron  merupakan  obat  antiaritmia paling  efektif  efek  teraputiknya  pada  semua jenis  aritmia.  Amiodaron  tidak  menurunkan kontraktilitas  miokard  sehingga  aman  untuk diberikan pada pasien gagal jantung (Dowd, 2017;  Hamilton  et  al.,  2020;  Ponikowski, Piotr  et  al.,  2016). Penggunaan  amiodaron memiliki efektivitas 60-80% sebagai antiaritmia  pada  kasus  supraventrikuler takikardia  dibandingkan  antiaritmia  lainnya. Dosis pemberian amiodaron direkomendasikan 800-1200 mg/hari selama 1-3  minggu.  Dosis  pemeliharaan  300 mg/hari  dan  dititrasi  sampai  dosis  paling kecil  yang  memberikan  efek  terapeutik. Pemberian intravena pada kondisi emergensi dosis inisial 15 mg/menit selama 10 menit, 1 mg/menit  selama  6  jam  dan  0,5  mg/menit dalam  18  jam.  Pemberian  dosis  ekstra intravena  dengan  dosis  150  mg  selama  10
menit.  Efek  samping  hipotensi  harus diperhatikan  pada  pasien  dengan  fraksi ejeksi  rendah (Aehlert,  2017;  Dowd,  2017; Ponikowski,  Piotr  et  al.,  2016;  Siswanto  et al., 2020)
Pasien tidak diberikan adenosin karena adenosin  dapat  merangsang  kemoreseptor aorta yang bersifat simpatis yang menyebabkan takikardi membahayakan. Pemberian  adenosin  pada  kasus  SVT  perlu fasilitasi  resusitasi (Aehlert,  2017;  Dowd, 2017;  Ponikowski,  Piotr  et  al.,  2016). Dampak  lain  pemberian  adenosin  adalah 40% pasien SVT dengan adenosin mengalami  flushing,  sesak  napas  dan  dada terasa berat, dampak lainnya berupa (bradikardi  transien,  asistol,  AV  blok). Penggunaan  adenosin  juga  menyebabkan atrial  fibrilasi  sebesar  12% (Aehlert,  2017; Eisen, 2016; Ponikowski, Piotr et al., 2016).
Pasien  tidak  diberikan  verapamil sebagai antagonis kalsium. Pemberian verapamil  dapat  menyebabkan  vasodilatasi arteriol  perifer  dan  memiliki  efek  inotropik negatif.  Efek  inotropik  negatif  diikuti dengan penurunan resistensi perifer sehinggan  curah  jantung  tidak  mengalami perbaikan.  Pemberian  verapamil  berisiko pada  disfungsi  ventrikel  kiri.  Pasien  sdr.  A mengalami  ADHF  sehingga  kontraindikasi untuk  pemberian  verapamil.  Kontraindikasi pemberian  verapamil  adalah  pada  pasien gagal  jantung  tahap  lanjut,  AV  blok  derajat 2 dan 3 tanpa pacu jantung, disfungsi nodus SA, takikardia ventrikuler, syok kardiogenik,  hipotensi,    dan  sindrom  WPW (Dowd,  2017;  Krisnasari  et  al.,  2021; Ponikowski,  Piotr  et  al.,  2016;  Siswanto  et al., 2020).
Manajemen  beban  afterload  dengan pemberian  ACE  inhibitor.  ACE  inhibitor menurunkan afterload, menurunkan aktivitas saraf simpatis, menurunkan sekresi aldosteron dan sekresi vasopresin. Pemberian ACE inhibitor dengan dosis awal 3x6,25  mg  seperti  captopril,  evaluasi  ketat
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
hemodinamik,  dosis  dinaikkan  bertahap sampai  hemodinamik  stabil.  ACE  inhibitor bisa  diganti  dengan  golongan  long  acting seperti  ramipril (Krisnasari  et  al.,  2021; Ponikowski,  Piotr  et  al.,  2016;  Siswanto  et al., 2020)
Sdr.  A  menjalani  perawatan  selama hampir  2  bulan.  Hasil  evaluasi  penurunan curah  jantung  adalah klinis  pasien  sesak berkurang, suara  ronchi  basah  halus  atau kasar berkurang, edema kedua kaki berkurang,  tidak  ada  episode  atrial  fibrilasi rapid  ventrikel  respon,  nadi  rentang  60- 100x/menit, 100-105/49-59  mmHg  tanpa support  inotropik,  nadi  109x/menit  ireguler. Produksi  urin  rerata  3000-4000  cc/24  jam dengan  intake  rerata  1600cc/24.  Rerata balance -1400 s/d – 2500 cc/24 jam. Fungsi ginjal  dalam  batas  normal  Egfr  145; kreatinin 0,6 mg/dl; BUN: 17 mg/dl; ureum 35,80  mg/dl.  Pasien  mengalami  perbaikan dan  diijinkan  pulang  dengan  terapi  digoxin 1x0,125 mg p.; simarc 1x1 mg p.o; captopril 3x25  mg  p.o;  ramipril  1x5  mg  p.o;  lasix 2x80  mg  p.o;  HCT  1x12,5  mg  p.o;  concor 1x1,25 mg p.o.
Klinis pasien kelebihan volume cairan adalah  edema  kedua  kaki,  adanya  ronchi basah halus pada paru, ascites, hepatomegalis, dan peningkatan vena jugularis.  Kelebihan  volume  cairan  ini kelebihan  intake  atau  terjadi  retensi  cairan akibat  gangguan  regulasi  pompa  jantung (Herdman  et  al.,  2021). Formasi  edema jaringan akibat proses transudasi dari kapiler ke  interstitial  yang  melebihi  drainagse maksimal  dari  sistem  limfatik.  Transudasi cairan plasma ke dalam insterstitial dikaitkan  dengan  tekanan  hidrostatik  dan tekanan onkotik kapiler. Peningkatan tekanan hidrostatik disertai penurunan gradien tekanan onkotik  yang menyebabkan pembentukan edema dengan klinis perut rasa tidak  nyaman,  hepatomegali,  ascites,  dan peningkatan tekanan abdomen (Arrigo et al., 2016; Arrigo  Rudiger, 2017).
Masalah  kelebihan  volume  cairan setelah  dilakukan  optimalisasi  pemberian diuretik  furosemid  dosis  awal  5  mg/jam sampai  dosis  40  mg/jam  dan  dopamin  dosis renal  2,5  mikrogram/kgbb/menit  dengan target  balance -500  cc/24  jam  sampai dengan -4000cc/24  jam.  Klinis  pasien: denyut  nadi  teraba  kuat,  tekanan  darah sistolik 100-105, tekanan darah diastolik 49- 59 mmHg  tanpa  support  inotropik,  Mean atrial  pressure ≥65  mmHg,  edema  kaki berkurang,  tidak  ada  pusing,  tidak  ada gelisah,  balance  cairan -500  sampai - 1000cc/24  jam,  ascites  berkurang,  suara ronchi basah halus atau kasar berkurang.
Klinis Sdr. A terjadi
ketidakseimbangan elektrolit akibat pemberian  loop  diuretik  secara  kontinue. Pemberian  loop  diuretik  secara  kontinue berisiko terjadi ketidakseimbangan elektrolit seperti  natrium,  kalium  dan  klorida,  maka perlu  diberikan  diuretik  hemat  kalium seperti spironolakton (Eisen, 2016; Ponikowski,  Piotr  et  al.,  2016;  Siswanto  et al., 2020). Selain itu, Peningkatan aldosteron menyebabkan  aktivasi reabsorbsi natrium air pada tubulus distal dan duktus pengumpul (collecting duct) yang berkontribusi  terhadap  ekspansi  cairan ekstraseluler, kongesti sistemik, serta absorbsi air dan natrium di kolon. Selain itu, stimulasi  baroreseptor  dan  peningkatan angiotensin  II  menyebabkan  pelepasan arginin  vasopresin  pada  kelenjar  pituitari posterior. Hal ini menyebabkan peningkatan reabsorpsi  air  di  tubulus  pengumpul  yang dapat  memperburuk  kelebihan  volume  dan hiponatremia Peningkatan aldosteron menyebabkan  aktivasi reabsorbsi natrium air pada tubulus distal dan duktus pengumpul (collecting duct) yang berkontribusi  terhadap  ekspansi  cairan ekstraseluler, kongesti sistemik, serta absorbsi air dan natrium di kolon. Selain itu, stimulasi  baroreseptor  dan  peningkatan angiotensin  II  menyebabkan  pelepasan
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
arginin  vasopresin  pada  kelenjar  pituitari posterior. Hal ini menyebabkan peningkatan reabsorpsi  air  di  tubulus  pengumpul  yang dapat  memperburuk  kelebihan  volume  dan hiponatremia (Eisen,  2016;  Lilly,  2016; Mullens  et  al.,  2019;  Ponikowski,  Piotr  et al., 2016; Siswanto et al., 2020).
Sdr. A mengalami hipokalsemia dengan  keluhan  kram  otot  dan  nyeri-nyeri otot,  penyebab  hipocalsemia  pada  Sdr.  A karena proses fisiologi penurununan hipomagnesemia,  dan  penurunan  asupan kalsium  dari  makanan.  Berdasarkan  teori ketidakseimbangan kalsium ini menyebabkan gangguan kecepatan masuknya  ion  melalui  membran  sela  sarat dan  sel  otot  sehingan  terjadi  peningkatan eksitabiltas  neuromuskuler  dengan  klinis parestesia,  kejang  otot  dan  kram  otot. Dampak  hipokalsemia  dapat  meningkatkan fase plateu jantung, konduksi atrioventikuler dan intraventrikuler terganggu, dan mengganggu kontraktilitas jantung (Banasik Copstead, 2013).
Sdr. A juga mengalami hipomagnesemia dengan keluhan kram otot, dan kedutan pada otot, penyebab hipomagnesemia ini disebabkan penggunakan diuretik, malnutrisi dan malabsorbsi  sindrom.  Berdasarkan  teori  ion magnesium  berperan  menekan  pengeluaran asetilkolin  pada  neuromuskular  junction. Hipomagnesemia  menyebabkan  penurunan aktivitas  enzim  yang  membantu  pompa natrium kalium dalam membran sel sehingga kalium  dalam  intrasel  menurun  yang menyebabkan  percepatan  aktivitas  nodus sinus,  memperpendek  periode  refratori  dan memperpanjang  periode  refrakter  relatif yang menyebabkan aritmia (Banasik, Jacquelyn  Copstead, 2016)
Sdr.  A  diberikan  MgSO 4 1  gram ekstra.  Pemberian  magnesium  sulfat  ini untuk  koreksi  hipomagnesemia.  Mekanisme kerja magnesium sulfat adalah memperpanjang  siklus  sinus,  melambatkan
konduksi  nodus  AV  dan  melambatkan konduksi  intra  atrial  dan  intraventrikular. Pemberian  magnesium  sulfat loading dosis 1-2  gram  (5-10  mil  dari  magnesium  20%) diencerkan  dalam  50-100cc  D5%  diberikan selama  5-60  menit  IV (Aehlert,  2017; Siswanto et al., 2020).
Pemberian  furosemid  secara  terus menerus  menyebabkan  ketidakseimbangan elektrolit meliputi hipkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia dan hiponatremia.  Hipokalemia  ini  disebabkan oleh  peningkatakan  pengeluaran  kalium akibat pengeluaran mineralokortikoid. Pemberian  furosemid  dikombinasi  dengan pemberian  digoxin  tidak  mempengaruhi kadar  digoxin  plasma  namun  furosemid memicu  hipokalemia  yang  meningkatkan risiko  aritmia  akibat  pemberian  digitalis (Mullens et al., 2019; Oh, 2015).
Masalah  ketidakseimbangan  elektrolit akibat  pemberian  terapi  diuretik  secara berkelanjutan.  Selama  menjalani  perawatan di ICU bedah pasien mengalami ketidakseimbangan  elektrolit  (ion  calsium: 1,07),  pasien  diberikan  calsium  glukonas  1 gram. Pelaksanaan intervensi dengan kolaborasi  pemberian  samsca  1x15  mg  p.o, diberikan  terapi  tolvaptan  1x30  mg  p.o selama  5  hari,  KCL  intravena,  calsium glukonas,  dan  MgSO 4 intravena.    Pasien mengalami  perbaikan  dengan  keluhan  kram tidak  ada,    pusing  tidak  ada.  Hasil  evaluasi harian  Natrium  (Na:132  mmol/l);  Kalium 4,1  mmol/l  (3,5-5,1  mmol/l);  klorida  88 mmol/l  (98-109  mmol/l);  magnesium  1,9 mg/dl  (1,7-2,2  mg/dl).  Pasien  Sdr.  A mendapatkan  terapi  Tolvaptan  1x30  mg  p.o selama  5  hari.  Terapi  tolvaptan  ini merupakan antagonis vasopresin yang mampu  melakukan  blok  pada  arginin vasopresi  pada  reseptor  V2  pada  tubulus ginjal.  Tolvaptan  dapat  digunakan  pada pasien  kelebihan  cairan  dan  hiponatremia yang resisten (Mullens et al., 2019).
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)

## SIMPULAN
1. Asuhan keperawatan pada pasien ADHF dengan pendekatan teori konservasi energy Myra Levine
didapatkan  Tropichognosis  konservasi energi: Intoleransi aktivitas; dan integritas  structural:  penurunan  curah jantung,  kelebihan  volume  cairan,  dan resiko ketidakseimbangan elektrolit
2. Berdasarkan hipotesis asuhan keperawatan pada pasien ADHF dengan pendekatan  teori  konservasi  energy myar  Levine  didapatkan  pasien  mampu toleransi aktivitas, pompa jantung efektif,  volume  cairan  seimbang,  dan eletrolit seimbang.
3. Intervensi yang diterapkan dalam asuhan keperawatan pada pasien ADHF dengan  pendekatan  konservasi  energy myra  Levine  adalah  perawatan  jantung akut; pengaturan hemodinamik,
manajemen disritmia, manajemen hipervolemia,  manajemen  elektrolit, terapi  aktivitas  dan  perawatan  jantung rehabilitasi.
4. Hasil evaluasi asuhan keperawatan pada pasien  ADHF  dengan  pendekatan  teori konservasi energy myra Levine didapatakn  pasien  mampu  melakukan konservasi terhadap masalah penurunan curah  jantung,  keseimbangan  cairan, keseimbangan  elektrolit,  dan  toleransi aktivitas.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan  terimakasih  ditujukan  kepada Direktur  Poltekkes  Kemenkes  Pontianak, Direktur  RS  yang  telah  memberikan  ijin untuk kegiatan studi kasus.

## DAFTAR PUSTAKA
Aehlert,  B.  (2017). ACLS  Study  Guide (5th ed.). Elsevier.
Alligood, M.  (2014). Nursing Theorists and Their  Work  (8th  ed) (S.  L.  Missouri (ed.); 8th ed.). Elsevier. https://doi.org/10.5172/conu.2007.24.1.
106a Arrigo,  M.,  Parissis,  J.  T.,  Akiyama,  E., Mebazaa,  A.  (2016). Understanding acute  heart  failure :  pathophysiology and diagnosis. 18.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/suw04
4
Arrigo,  M.,    Rudiger,  A.  (2017). Acute heart  failure :  from  patho - physiology to optimal treatment. 20(10), 229 – 234. Banasik,  Jacquelyn,  L.,  Copstead,  L.-E.
(2016). Pathophysiology (6th  ed.). Elsevier.
Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Dochterman,  J.  M.,    Wagner,  C.  M. (2018). Nursing interventions classification  (NIC)  seventh  edition. Elsevier, 8 Pt 2, 1368.
Dowd,  F.  J.  (2017). Antiarrhythmic Drugs. https://doi.org/10.1016/B978-0-323- 39307-2.00019-9
Eisen,  H. (2016). Heart  Failure A Comprehensive Guide to
Pathophysiology  and  Clinical  Care.
Springer International Publishing.
Fawcett,  J.  C.  F.  a.  (2006).  Contemporary Nursing  Knowledge  Analysis  and Evaluation  of  Nursing  Models  and Theories. In Clinical Kinesiology (Second). F.A. Davis Company.
Hamilton,  D.,  Nandkeolyar,  S.,  Lan,  H., Desai,  P.,  Evans,  J.,  Hauschild,  C., Choksi,  D.,  Abudayyeh,  I.,  Contractor,
T.,  Hilliard, A. (2020). Amiodarone: A Comprehensive Guide for Clinicians. American  Journal  of  Cardiovascular Drugs, 20(6), 549 – 558. https://doi.org/10.1007/s40256-020- 00401-5 Herdman,  H.  T.,  Kamitsuru,  S.,    Takao Lopes, C. (2021).
NANDA International,  Inc.  nursing  diagnoses :
definitions and classification.
Johnson,  B.  M.  (2014).  Nursing  theory.  In An Introduction to Theory and Reasoning  in  Nursing:  Fourth  Edition.
Fakrul Ardiansyah, et. all | Penerapan Konservasi Energi Myra Levine Pasien Acutely Decompensated Heart Failure (ADHF)
https://doi.org/10.1177/0894318413477
210
Krisnasari,  I.,  Kurnianingsih,  N.,  Rohman, M.  S.,  Satrijo,  B.,    Rahimah,  A.  F.
(2021).  Heart  Science  Journal. Heart Science Journal, 2(March), 25 – 30. Lewis,  S.,  Dirksen,  S.,  Heitkemper,  M., Bucher,  L.  (2014). Medical-Surgical Nursing  Assessment  and  Management of Clinical Problems (M. Harding (ed.); Ninth). Elsevier.
Lilly,  L.  (2016).  Pathophysiology  of  Heart Disease  A  Collaborative  Project  of Medical  Students  and  Faculty.  In

## Postgraduate Medical Journal (6th ed.,
Vol.  64,  Issue  757).  Wolters  Kluwer. https://doi.org/10.1136/pgmj.64.757.91 0-a Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing outcomes classification (5 ed.). Oxford: Elsevier. Mullens,  W.,  Damman,  K.,  Harjola,  V.,
Mebazaa,  A.,  Rocca,  H.  B.,  Martens, P.,  Testani,  J.  M.,  Tang,  W.  H.  W., Orso,  F.,  Rossignol,  P.,  Metra,  M.,
Filippatos,  G.,  Seferovic, P.  M.,
Ruschitzka,  F.,    Coats,  A.  J.  (2019). The  use  of  diuretics  in  heart  failure with congestion — a position statement from  the  Heart  Failure  Association  of the  European  Society  of  Cardiology.
https://doi.org/10.1002/ejhf.1369
Oh, S. W. (2015). Loop Diuretics in Clinical
Practice. 5997, 17 – 21.
Ponikowski,  Piotr,  C.,  Voors,  Adriaan,
Stefan  D  Anker,  John  G  F  Cleland,  A.
J.  S.  C.,  Harjola,  Veli-pekka,  Volkmar Falk,  Ewa  A  Jankowska,  Petros
Nihoyannopoulo,  Burkert  Pieske,  J.  P. R., Rosano, G. M. C.,   Rutten, Frans H, Victor Aboyans, Stephan
Achenbach,  P.  E.  (2016). 2016  ESC Guidelines  for  the  diagnosis  and treatment  of  acute  and  chronic  heart failure  The  Task  Force  for  the diagnosis  and  treatment  of  acute  and
chronic  heart  failure  of  the  European Society  of  Cardiology  ( ESC  ) Developed with the special contribution. 891 – 975.
Potter,  P.  A.,    Perry,  A.  G.  (2017).
Fundamentals  of  Nursing (Ninth).
Elsevier. Presiden  RI.  (2014).  Undang-Undang  RI No.38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan. In Departemen Kesehatan RI.
Siswanto,  B.,  Hersunarti,  N.,  Erwinanto,
Nauli, S.,  Lubis, A. (2020). Pedoman
Tatalaksana Gagal Jantung (B. Siswanto (ed.); Kedua).