DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3

## The Indonesian Journal of Health Promotion
Anita Syafriyanti 1 , Owildan Wisudawan B 2 , Anto J. Hadi 2 *
1 Mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat Program Magister, Fakultas Kesehatan, Universitas Aufa Royhan, Padang Sidempuan, Sumatera Utara, Indonesia
2 Departemen Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan, Universitas Aufa Royhan, Padang Sidempuan, Sumatera Utara, Indonesia *Korespondensi Penulis : antoarunraja@gmail.com

## ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia

## Analisis Faktor Risiko TB Paru pada Ibu Hamil di Puskesmas Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan
Abstrak
Latar  belakang: Tuberculosis  menjadi  penyebab  utama  kematian  wanita  di  seluruh  dunia.  Berdasarkan  data  dari  Dinas  Kesehatan  Kota Padangsidimpuan tahun 2022 memperlihatkan bahwa prevalensi penderita TB paru pada ibu hamil sebanyak 31 kasus.
Tujuan: Penelitian  bertujuan  untuk  menganalisis  faktor  risiko  TB  paru  pada  ibu  hamil  di  Puskesmas  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara Kota Padangsidimpuan.
Metode: Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan pendekatan case control study .  Populasi dan Sampel dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil yang terdiagnosis menderita TB paru dan tidak terdiagnosis TB paru. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah total sampel. Analisis data yang digunakan adalah oods ratio dan regresi logistic.
Hasil: Penelitian  menunjukkan  bahwa  pengetahuan  (OR=4,200;95%  CI=  1.478-11.936),  status  gizi  (OR=4,879;  95%  CI=1.688-14.098), riwayat  kontak  erat  (OR=4,259;  95%CI=1.488-12.192),  kepatuhan  minum  obat  (OR=3,667;  95%  CI=1.303-10.321),  dukungan  keluarga (OR=4,879; 95%CI=1.303-10.321), persepsi TB Paru (OR=4,840; 95%CI=1.682-13.930) merupakan faktor risiko TB paru pada  ibu  hamil dan variabel yang paling berisiko TB Paru adalah persepsi dengan nilai Exp(B)=4,333.
Kesimpulan: Ditemukan  bahwa  faktor  risiko  TB  paru  dipengaruhi  oleh  pengetahuan,  status  gizi,  riwayat  kontak  erat  dengan  penderita, kepatuhan minum obat, dukungan keluarga, persepsi. Sehingga perlu upaya kesehatan yang optimal  dalam menjaga kesehatan ibu hamil dan mengonsumsi makanan yang bergizi.
Kata Kunci: TB Paru; Faktor Risiko; Ibu Hamil

## Research Articles
Analysis of Pulmonary TB Risk Factors in Pregnant Women at the North Padangsidimpuan District Health Center, Padangsidimpuan City

## Open Access
Abstract
Introduction : Tuberculosis is the main cause of death for women worldwide. Based on data from the Padangsidimpuan City Health Office in 2022 it shows that the prevalence of pulmonary TB sufferers in pregnant women is 31 cases.
Objective: The aim of the study was to analyze the risk factors for pulmonary TB in pregnant women at the North Padangsidimpuan District Health Center, Padangsidimpuan City.
Method: This type of research is quantitative research with a Case Control Study approach. The population and sample in this study were all pregnant  women  diagnosed  with  pulmonary  TB  and  not  diagnosed  with  pulmonary  TB.  The  sampling  technique  in  this  study  is  the  t otal population. The statistical test used is the odds ratio and logistic regression.
Result: The  results  showed  that  knowledge  (OR=4.200;  95%  CI=  1.478-11.936),  nutritional  status  (OR=4.879;  95%  CI=1.688-14.098), history  of  close  contact  (OR=4.259;  95%  CI=1.488-12.192)  ),  medication  adherence  (OR=3.667;  95%CI=1.303-10.321),  family  support (OR=4.879;  95%CI=1.303-10.321),  perception of pulmonary  TB  (OR=4.840;  95%CI=1.682-13.930 ) is a  risk  factor for  pulmonary  TB  in pregnant women and the variable most at risk of pulmonary TB is perception with a value of Exp(B)=4.333.
Conclusion: The conclusion was obtained that the risk factors for pulmonary TB were influenced by knowledge, nutritional status, history  of close contact with sufferers, medication adherence, family support, perceptions. So it needs optimal health efforts in mainta ining the health of pregnant women and consuming nutritious food.
Keywords: Pulmonary TB; Faktor Risk; Family Support

## MPPKI (April, 2023) Vol. 6. No. 4

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  merupakan  suatu  penyakit  menular  langsung  yang  disebabkan  oleh  kuman  Mycobacterium tuberculosis(1).  Di  seluruh  dunia  penyakit  TB  merupakan  salah  satu  dari  10  penyebab  utama  kematian(2). Tuberkulosis  saat  ini  masih  merupakan  masalah  kesehatan  masyarakat  di  Indonesia  sehingga  menjadi  salah  satu tujuan  pembangunan  kesehatan  berkelanjutan  (SDGs).  Indonesia  merupakan  negara  ke-2  tertinggi  penderita tuberkulosis  setelah  India(3).  Berdasarkan  laporan  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2013  dan  2018, prevalensi  tuberkulosis  paru  di  Indonesia  pada  tahun  2013  sebesar  0,4%,  kemudian  pada  tahun  2018  meningkat menjadi 0,42%. Adapun angka notifikasi semua kasus/ Case Notification Rate (CNR) kasus tuberkulosis pada tahun 2018  sebesar  169  per  100.000  penduduk  kemudian  pada  tahun  2020  meningkat  menjadi  130  per  100.000 penduduk(3).  Indonesia  sendiri  belum  mempunyai  data  prevalensi  TBC  pada  perempuan  hamil.  Di  poliklinik tuberkulosis  Persatuan  Pemberantasan  Tuberkulosis  Indonesia  (PPTI)  tahun  2006  dan  2007  terdapat  0,2% perempuan  hamil  yang  mengidap  TB(4).  dan  hal    tersebut  sebanding  dengan  prevalensi  kejadian  TBC  pada masyarakat  umum.  Untuk  itu  diasumsikan  bahwa  penyebaran  TB  pada  perempuan  hamil  minimal  tidak  berbeda dengan  sebaran  di  kalangan  masyarakat(5).  Oleh  karena  itu  usaha  penapisan  seharusnya  dapat  dilakukan  pada populasi perempuan hamil mengingat risiko yang lebih tinggi yang akan didapat oleh ibu dan janin(6). Berdasarkan Profil  Kesehatan  Sumatera  Utara  tahun  2021,  angka  keberhasilan  pengobatan  ( success  rate )  di  tingkat  provinsi mencapai  91,31%  dan  persentase  kesembuhan  TB  sebesar  82,40%.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  Sumaetra  Utara berhasil  mencapai  target  nasional  dalam  keberhasilan  pengobatan  (success  rate)  dan  belum  berhasil  dalam mencapai  target  kesembuhan  nasional  sebesar  85%.  Adapun  6  (enam)  kabupaten/kota  yang  SR  belum  mencapai target nasional yaitu Kota Medan (84,13%), Kabupaten Nias Selatan (83,9%), Kota Padang Sidempuan (79,47%), Kota Binjai (72,03%), Kota Tanjung Balai (68,36%) dan Kabupaten Simalungun (63,22%)(7).
Berdasarkan  data  dari  Dinas  Kesehatan  Kota  Padangsidimpuan  Tahun  2022  memperlihatkan  bahwa prevalensi penderita TB paru pada ibu hamil di Kota Padangsidimpuan cukup tinggi yaitu 31 kasus, dimana hampir diseluruh kecamatan memiliki permasalahan dengan TB paru pada ibu hamil. Berdasarkan Profil Dinas Kesehatan Kota  Padangsidimpuan  memperlihatkan  bahwa  seluruh  Puskesmas  memiliki  pasien  TB  paru  pada  ibu  hamil  di wilayah  kerjanya  namun  cakupan  penderita  TB  paru  pada    ibu  hamil  terbanyak  berada  di  kecamatan Padangsidimpuan Utara  sebanyak 17 kasus(8). Mengingat bahayanya komplikasi dari TB  Paru terutama pada  ibu hamil maka diperlukan proses diagnosa sedini mungkin dengan cara penapisan awal pada ibu hamil yang berisiko terkena penyakit  TB(9). Data kasus  TB pada ibu hamil pada tahun 2022 sebanyak 17 orang  sedangkan  kasus TB ibu hamil yang sedang melakukan pengobatan pada tahun 2021 sebanyak 15 orang. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis  faktor  risiko  TB  Paru  pada  ibu  hamil  di  Puskesmas  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota Padangsidimpuan.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif  dengan  pendekatan Case  Control  Study yaitu  suatu penelitian  dengan  cara  membandingkan  antara  kelompok  kasus  dan  kelompok  kontrol  berdasarkan  status paparannya.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kontribusi faktor risiko kejadian TB Paru pada Ibu hamil di (Puskesmas  Sadabuan  dan  Puskesmas  Wek  I)  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota  Padangsidimpuan.  Data bersumber  dari  pengumpulan  data  berupa  kuesioner  dan  pemeriksaan  dahak  mikroskopis  yang  telah  dinyatakan positif TB paru. Populasi penelitian ini adalah data semua ibu hamil yang terdiagnosis menderita TB paru dan tidak terdiagnosis  TB  paru,  serta  memiliki  data  yang  lengkap  dan  tercatat  pada  laporan  TB  di  wilayah  Puskesmas Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota  Padangsidimpuan  pada  tahun  2021  dan  2022  sebanyak  64  ibu hamil,semua Ibu Hamil di dua Puskesmas sebagai Populasi. Adapun sampel dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil  yang  terdiagnosis  menderita  TB  paru  dan  tidak  terdiagnosis  TB  paru.  Teknik  pengambilan  sampel  pada penelitian ini adalah total populasi dengan menggunakan data ibu hamil pada laporan TB 06 dan sedang menjalani pengobatan  di  Puskesmas  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota  Padangsidimpuan  pada  tahun  2021  sampai dengan  2022  dengan  perbandingan  sampel  1:  1.  Penelitian  ini  menggunakan  analisis  uji  odds  ratio  dan  regresi logistik berganda dengan pemodelan pada tingkat kemaknaan p < 0,05 dan CI (Confidence  Interval) dan variabel yang menjadi kandidat model yaitu memiliki nilai p < 0,25. Selanjutnya untuk mengetahui variabel yang signifikan dengan menggunakan tingkat kepercayaan (confidence interval) 95% (α=0,05).

## HASIL
Penelitian  ini  dilakukan  selama  176  hari.  Data  diolah  dan  dianalisis  disesuaikan  dengan  tujuan  penelitian hasil analisis data disajikan dalam bentuk tabel yang disertai penjelasan sebagai berikut :

## MPPKI (April, 2023) Vol. 6. No. 4
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Ibu Hamil di Puskesmas Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan
Klasifikasi Umur n Persentase 26-35 27 42.2 36-45 37 57.8 Total 64 100.0 Pendidikan n Persentase SMP 5 7.8 SMA 17 26.6 PT 42 65.6 Total 64 100.0 Pekerjaan n Persentase Petani 8 12.5 PNS 17 26.6 Wiraswasta 21 32.8 IRT 18 28.1 Total 64 100.0 Pendapatan n Persentase <2.676.200 51 79.7 >2.676.200 13 20.3 Total 64 100.0 Suku n Persentase Mandailing 33 51.6 Jawa 19 29.7 Batak 12 18.8 Total 64 100.0 Tempat Tinggal n Persentase Kota 37 57.8 Desa 27 42.2 Total 64 100.0
Tabel 1 menunjukkan bahwa dari 64 ibu hamil yang menyatakan  tertinggi umur ibu  hamil 36-45 sebanyak 57,8% dan terendah kelompok umur 26-35 sebanyak 27  tahun  sebanyak 42,2%, pendidikan ibu hamil   terbanyak adalah  PT  sebanyak  65,6%,  pekerjaan  ibu  hamil  tertinggi  wiraswasta  sebanyak  32,8%,  pendapatan  ibu  hamil tertinggi  adalah  <2.676.200  sebanyak  79,7%  dan  pendapatan  ibu  hamil  terendah  adalah    >2.676.200  sebanyak 20,3%, suku ibu hamil  terbanyak adalah Mandailing sebanyak 51,6%, tertinggi tempat tinggal ibu hamil  adalah di Kota sebanyak 57,8%.
Tabel 2. Analisis Faktor Risiko TB Paru pada Ibu Hamil di Puskesmas Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota
Padangsidimpuan Variabel Status TB Paru Jumlah p OR Interval Kepercayaan (95%) Kasus Kontrol n % n % Pengetahuan Kurang 21 65,6 10 31,3 31 0,012 4,200 1.478-11.936 Baik 11 34,4 22 68,8 33 Status Gizi Kurang 21 65,6 9 28,1 30 0,006 4,879 1.688-14.098 Lebih 11 34,4 23 71,9 34 Riwayat kontak Erat Ada 23 71,9 12 37,5 35 0,012 4,259 1.488-12.192 Tidak Ada 9 28,1 20 62,5 29 Kepatuhan Minum Obat Tidak Patuh 22 68,8 12 37,5 34 0,024 3,667 1.303-10.321 Patuh 10 31,3 20 62,5 30 Dukungan Keluarga Kurang 21 65,6 9 28,1 30 0,006 4,879 1.688-14.098 Baik 11 34,4 23 71,9 34

## MPPKI (April, 2023) Vol. 6. No. 4

## Persepsi TB Paru
Persepsi Negatif 22 68,8 10 31,3 32 0,006 4,840 1.682-13.930 Persepsi Positif 10 31,3 22 68,8 32
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  dari  32  ibu  hamil  kelompok  kasus  yang  memiliki  pengetahuan  kurang sebanyak 65,6% dan pengetahuan baik sebanyak 34,4% tetapi dari 32 ibu hamil kelompok kontrol yang memiliki pengetahuan  kurang  sebanyak  31,3%  dan  pengetahuan  baik  sebanyak  68,8%.   Hasil  uji  statistik  diperoleh  nilai p value (0,012)< α (0,05)  sehingga  Ha  diterima  dan  Ho  ditolak.  Maka  dapat  disimpulkan  terdapat  pengetahuan berisiko  terhadap  TB  Paru  pada  ibu  hamil  di  Puskesmas  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota Padangsidimpuan. Dari hasil analisis juga diperoleh nilai OR = 4,200 (95% Interval kepercayaan = 1.478-11.936), Hal  ini  berarti  bahwa  ibu  hamil  yang  memiliki  pengetahuan  kurang  4,200  kali  perkiraan  berisiko  mengalami  TB paru  dibandingkan  dengan  ibu  hamil  yang  memiliki  pengetahuan  baik.karena  nila  OR  >1  maka  pengetahuan merupakan  faktor  risiko  TB  Paru  pada  ibu  hamil.  Dari  32  ibu  hamil  kelompok  kasus  yang  memiliki  status  gizi kurang  sebanyak  65,6%  dan  status  gizi    lebih  34,4%  tetapi  dari  32  kelompok  kontrol  yang  memiliki  status  gizi kurang  28,1%  dan  status  gizi  lebih  sebanyak  71,9%.  Hasil  uji  statistik  diperoleh  nilai p  value (0,006)< α (0,05) sehingga Ha diterima dan Ho ditolak. Maka dapat disimpulkan terdapat  status berisiko terhadap TB Paru pada ibu hamil  di Puskesmas Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan. Dari hasil analisis juga diperoleh nilai OR = 4,879 (95% Interval kepercayaan = 1.688-14.098). Hal ini berarti bahwa ibu hamil yang memiliki status gizi kurang 4,879 kali perkiraan berisiko mengalami TB paru dibandingkan dengan ibu hamil yang memiliki status gizi lebih. karena nilai OR>1 maka merupakan faktor risiko TB Paru pada ibu hamil. Dari 32 ibu hamil kelompok kasus  yang  memiliki    ada  riwayat  kontak  erat  sebanyak  71,9%  dan  tidak  memiliki  riwayat  kontak  erat  sebanyak 28,1% tetapi dari 32 ibu hamil kelompok kontrol yang memiliki ada riwayat kontak erat sebanyak 37,5% dan yang tidak ada memiliki riwayat kontak erat sebanyak 62,5%. Hasil uji statistik diperoleh nilai p value (0,012)< α (0,05) sehingga Ha diterima dan Ho ditolak. Maka  dapat disimpulkan terdapat riwayat kontak erat berisiko terhadap TB Paru pada ibu hamil di Puskesmas Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan. Dari hasil analisis juga diperoleh nilai OR = 4,259 (95% Interval kepercayaan = 1.488-12.192). Hal ini berarti bahwa ibu hamil yang memiliki  riwayat  kontak  erat  4,259  kali  perkiraan  berisiko  mengalami  TB  paru  dibandingkan  dengan  ibu  hamil yang tidak memiliki riwayat kontak erat. karena nilai OR>1 maka merupakan faktor risiko TB Paru pada ibu hamil. Dari 32 ibu hamil kelompok kasus yang memiliki kepatuhan minum obat tidak patuh 68,8% dan kepatuhan minum obat yang patuh 31,3% tetapi dari 32 ibu hamil kelompok kontrol  yang memiliki tidak patuh minum obat sebanyak 37,5%  dan    yang  patuh  minum  obat  sebanyak  62,5%.  Hasil  uji  statistik  diperoleh  nilai p  value (0,024)< α (0,05) sehingga Ha diterima dan Ho ditolak. Maka dapat disimpulkan terdapat  tidak patuh minum obat berisiko terhadap TB  Paru  pada  ibu  hamil  di  Puskesmas  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota  Padangsidimpuan.  Dari  hasil analisis  juga  diperoleh  nilai  OR  =  3,667  (95%  Interval  Kepercayaan  =  1.303-10.321).  Hal  ini  berarti  bahwa responden yang memiliki tidak patuh minum obat 3,667 kali perkiraan berisiko mengalami TB paru dibandingkan dengan  ibu  hamil  yang  patuh  minum  obat.  karena  nilai  OR>1  maka  merupakan  faktor  risiko  TB  Paru  pada  ibu hamil.  Dari  32  ibu  hamil    kelompok  kasus  yang  memiliki  dukungan  keluarga  kurang  sebanyak  65,6%    dan dukungan keluarga baik sebanyak 34,4% tetapi dari 32 hamil kelompok kontrol yang memiliki dukungan keluarga kurang sebanyak  28,1% dan dukungan keluarga baik sebanyak 71,9%.  Hasil uji statistik diperoleh  nilai p  value (0,006)< α (0,05)  sehingga  Ha  diterima  dan  Ho  ditolak.  Maka  dapat  disimpulkan  terdapat      kurang  dukungan keluarga  berisiko  terhadap  TB  Paru  pada  Ibu  hamil    di  Puskesmas  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota Padangsidimpuan. Dari hasil analisis juga diperoleh nilai OR = 4,879 (95% Interval Kepercayaan = 1.303-10.321). Hal  ini  berarti  bahwa  ibu  hamil  yang  memiliki  dukungan  keluarga  yang  kurang  4,879  kali  perkiraan  berisiko mengalami TB paru dibandingkan dengan ibu hamil yang  dukungan keluarga yang baik. karena nilai OR>1 maka merupakan faktor risiko TB Paru pada ibu hamil. Dari 32 ibu hamil kelompok kasus yang memiliki persepsi negatif sebanyak  68,8%  dan  persepsi  positif  sebanyak  31,3%  tetapi  dari  32  ibu  hamil  kelompok  kontrol  yang  memiliki persepsi  negatif  sebanyak  31,3%  dan  persepsi  positif  sebanyak  68,8%.  Hasil  uji  statistik  diperoleh  nilai p  value (0,006)< α (0,05) sehingga Ha diterima dan Ho ditolak. Maka dapat disimpulkan terdapat persepsi TB Paru berisiko TB  Paru  pada  ibu  hamil    di  Puskesmas  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota  Padangsidimpuan.  Dari  hasil analisis  juga  diperoleh  nilai  OR  =  4,840  (95%  Interval  kepercayaan  =  1.682-13.930).  Hal  ini  berarti  bahwa  Ibu hamil  yang memiliki persepsi  negatif 4,840 kali perkiraan berisiko mengalami  TB paru dibandingkan dengan ibu hamil yang persepsi positif. karena nilai OR>1 maka merupakan faktor risiko TB Paru pada ibu hamil.

## MPPKI (April, 2023) Vol. 6. No. 4
Tabel 3. Hasil Analisis Multivariat Faktor Risiko TB Paru pada Ibu Hamil (Wald)
Variabel B Sig. OR 95% IK Pengetahuan 1.364 0.024 3.910 1.197-12.773 Status Gizi 1.230 0.039 3.422 1.062-11.033 Persepsi TBC 1.466 0.015 4.333 1.325-14.169 Constant -6.036 0.000 .002
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  hasil  uji  regresi  logistik  berganda  menunjukkan  bahwa  sebanyak  6  variabel yang berpengaruh terhadap kejadian TB pada ibu hami yaitu pengetahuan (p=0,012), status gizi (p=0,006), riwayat kontak  erat  (p=0,012),  kepatuhan  minum  obat  (p=0,024),  dukungan  keluarga  (p=0,006)  dan  persepsi  TBC (p=0,006). Variabel yang paling besar pengaruhnya dalam penelitian ini adalah variabel persepsi TBC artinya ibu hamil  yang  memiliki  persepsi  negatif  diperkirakan  peluang  mengalami  kejadian  TB  paru  4,333  kali  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  ibu  hamil  yang  memiliki  persepsi  positif.  Berdasarkan  analisis  data  tersebut  dapat disimpulkan  makin  besar  nilai  OR,  makin  besar  risiko  variabel  tersebut  terhadap  faktor  risiko  TB  paru  pada  ibu hamil. Variabel dengan nilai OR terbesar merupakan variabel paling dominan atau berisiko pengaruhnya terhadap risiko TB paru pada ibu hamil.

## PEMBAHASAN

## Faktor Risiko Pengetahuan Terhadap TB Paru pada Ibu Hamil
Penelitian ini ditemukan bahwa pengetahuan merupakan faktor risiko TB Paru pada Ibu hamil di Puskesmas Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota  Padangsidimpuan  Dari  hasil  analisis  juga  diperoleh  nilai  OR  =  4,200 (95%. Hal ini berarti bahwa Ibu hamil yang memiliki pengetahuan kurang 4,200 kali perkiraan berisiko mengalami TB  paru  dibandingkan  dengan  Ibu  hamil  yang  memiliki  pengetahuan  baik. Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian Setyaningtyas (2019) yang menunjukkan bahwa ada hubungan antara pengetahuan ibu tentang TB paru dengan kejadian TB paru pada anak usia 1-12 tahun(10). Masalah pasien TB paru yang perlu diperhatikan adalah keadaan  pasien  yang  sangat  lemah,  bahaya  terjadi  komplikasi,  gangguan  psikososial  atau  rasa  aman  dan nyaman(11). Demikian juga dengan penelitian Bakare (2021) menunjukkan bahwa  ada hubungan  yang bermakna antara  pengetahuan  ibu  tentang  penyakit  TB  paru  dengan  kejadian  TB  paru  pada  anak.  Anak  yang  memiliki  ibu dengan  pengetahuan  tentang  TB  paru  kurang  baik  memiliki  risiko  lebih  besar  terkena  TB  paru  dibandingkan dengan yang memiliki pengetahuan tentang TB paru baik(12). Pada umumnya orang tua  tidak mengetahui bahwa anaknya menderita TB paru dan bagaimana penyakit tersebut dapat mengenai anaknya. Mereka hanya mengetahui bahwa  anaknya  menderita  demam  agak  lama  atau  batuk-batuk  dalam  jangka  waktu  yang  lama,  atau  melihat anaknya menjadi kurus, tidak nafsu makan, serta anak menjadi lemah(13).
Pengetahuan tentang TB anak akan membuat seseorang mempunyai gambaran seperti apa penyakit TB anak itu dan menjadi lebih sadar, peka serta waspada terhadap diri sendiri, anggota keluarga, maupun orang sekitar yang memiliki  gejala  penyakit  TB(14).  Diharapkan  dengan  kesadaran  untuk  segera  memeriksakan  diri  ataupun membawa orang dengan gejala  TB ke pelayanan kesehatan setempat dengan  tujuan meminimalisir penularan dan upaya  pencegahan  infeksi  bakteri  TB(15).  Menurut  peneliti  tingkat  pengetahuan  merupakan  proses  awal  mula terbentuknya  perilaku.  Pengetahuan  ibu  dari  penderita  TB  yang  kurang  tentang  cara  penularan,  bahaya,  dan  cara pencegahan  akan  mempengaruhi  sang  anak  untuk  tertular  TB  Paru  dari  orang  disekelilingnya. S emakin  rendah pengetahuan  penderita  tentang  bahaya  penyakit  TB  paru  untuk  dirinya  sendiri,  keluarga,  dan  masyarakat  di sekitarnya,  maka  semakin  besar  pula  bahaya  si  penderita  sebagai  sumber  penularan  baik  di  rumah  maupun  di tempat kerja untuk orang-orang di sekitarnya. Sebaliknya, pengetahuan yang baik  tentang  penyakit  TB paru  akan menolong  masyarakat  dalam  menghindarinya.  Disarankan  kepada  tenaga  kesehatan  dan  instansi  terkait  agar proaktif memberikan edukasi dan penyuluhan kepada masyarakat tentang penyakit TB, cara penularannya dan cara pencegahannya serta cara hidup bersih dan sehat(16) .

## Faktor Risiko Status Gizi Terhadap TB Paru pada Ibu Hamil
Anak  yang  status  gizinya  rendah  atau  buruk,  akan  mengalami  gangguan  system  pertahanan  didalam  tubuh yang  mempermudah  anak  terserang  penyakit  infeksi,  hal  ini  karena  gizi  memiliki  manfaat  yaitu  berperan  dalam pertahanan tubuh terhadap penyakit. Penyakit TB paru lebih banyak terjadi pada anak yang mempunyai gizi buruk sehubungan  dengan  lemahnya  daya  tahan  tubuh  anak  yang  kurang  gizi.  TB  Paru  juga  dapat  memperburuk  status gizi  anak(14).  Penyakit  TB  dapat  dengan  mudah  menyerang  anak  yang  mempunyai  status  gizi  yang  kurang. Seseorang  dengan  kondisi  kurang  gizi  akan  mempunyai  risiko  3,7  kali  untuk  menderita  TB  Paru  berat dibandingkan dengan orang yang status gizinya normal(17). Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa status gizi merupakan  Faktor  Risiko  TB  Paru  pada  Ibu  hamil  di  Puskesmas  Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota

## MPPKI (April, 2023) Vol. 6. No. 4
Padangsidimpuan.  Dari  hasil  analisis  juga  diperoleh  nilai  OR=4,879.  Hal  ini  berarti  bahwa  Ibu  hamil  yang memiliki status gizi kurang 4,879 kali perkiraan berisiko mengalami TB paru dibandingkan dengan Ibu hamil yang memiliki status  gizi  Lebih. Hasil temuan penelitian ini  sejalan dengan penelitian  Bryan (2022) yang memperoleh hasil bahwa anak yang memiliki status gizi underweight 3,2 kali lebih rentan terkena TB paru dibandingkan dengan anak yang status gizinya normal(18). Sama halnya juga dengan penelitian Fasil Wagnew (2018) yang memperoleh hasil anak yang memiliki status gizi underweight 3,2 kali lebih rentan terkena TB paru dibandingkan dengan anak yang status gizinya normal(19).Gizi buruk muncul akibat ketidak cukupan zat gizi yang berlangsung lama sehingga persediaan/cadangan gizi yang akan digunakan untuk memenuhi ketidak cukupan itu lama-kelamaan akan menjadi kemerosotan  jaringan  yang  ditandai  dengan  penurunan  berat  badan,  proses  ini  akan  berlanjut  sehingga mengakibatkan seseorang menjadi sakit(19).

## Faktor Risiko Riwayat kontak erat terhadap TB Paru pada Ibu Hamil
Riwayat  kontak  erat  penderita  TB  merupakan  Faktor  Risiko  TB  Paru  pada  Ibu  hamil  di  Puskesmas Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan. Hasil analisis juga diperoleh nilai OR = 4,259. Hal ini berarti  bahwa  responden  yang  memiliki  riwayat  kontak  erat  4,259  kali  perkiraan  berisiko  mengalami  TB  paru dibandingkan  dengan  responden  yang  tidak  memiliki  riwayat  kontak  erat . Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan Fasil Wagnew (2018) mengenai pengaruh status gizi dan riwayat kontak terhadap kejadian tuberkulosis di  kabupaten  Jember,  anak  dengan  riwayat  kontak  dengan  penderita  tuberkulosis  sebelumnya  berisiko  26,6  kali terjadi tuberkulosis dari pada anak  yang tidak memiliki riwayat kontak.  Anak dengan riwayat kontak lebih dari 6 bulan  dengan  pasien  dewasa  tuberkulosis  sebelumnya  berisiko  69  kali  lebih  terjadi  tuberkulosis  dari  pada  anak yang tidak memiliki riwayat kontak atau kontak kurang dari 6 bulan. Anak yang memiliki kedekatan dengan pasien tuberkulosis  dewasa  sebelumnya  berisiko  27,1  kali  terjadi  tuberkulosis  dari  pada  anak  yang  tidak  memiliki kedekatan  dengan  pasien  tuberkulosis  dewasa(14,19). Hasil penelitian  ini  sesuai  Sejalan  dengan  penelitian  Bryan (2022) memperlihatkan adanya hubungan antara riwayat kontak serumah dengan penderita TB dengan kejadian TB paru pada anak dan balita(14). Orang-orang yang tinggal serumah dengan penderita mempunyai risiko yang lebih tinggi  dari  orang  dengan  kontak  biasa.  Di  antara  kontak  serumah,  orang  yang  paling  muda  dan  dengan  imunitas paling  rendah  paling  berisiko  terkena  infeksi.  Risiko  meningkat  pada  mereka  yang  mempunyai  riwayat  kontak serumah  karena tingginya tingkat eksposur terhadap kuman TB akibat penggunaan ruang  udara yang sama dalam satu  rumah(10).  Penundaan  dari  diagnosis  dan  pengobatan  penderita  TB  meningkatkan  risiko  transmisi  penyakit kepada  mereka  yang  mempunyai  riwayat  kontak(17). Semua  anak,  terutama  balita  yang  tinggal  serumah  atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring sistem didapat skor < 5, maka anak tersebut perlu diberikan INH dengan dosis 5-10  mg/kg  BB/hari  selama  6  bulan.  Sebaliknya  apabila  ditemukan  seorang  anak  yang  terinfeksi  TB,  anggota keluarga dan orang dewasa yang memiliki riwayat kontak dengan anak tersebut harus segera diinvestigasi apakah orang  tersebut  juga  menderita  TB,  hal  ini  dilakukan  untuk  menemukan  sumber  penyakit  dan  melakukan pengobatan  segera  pada  penderita  TB  dewasa  tersebut(20). Langkah-langkah  yang  dijabarkan  di  atas  dapat dilakukan  untuk  memutuskan  rantai  penularan  dalam  satu  rumah.  Sumber  penularan  TB  pada  anak  adalah  orang dewasa  yang  menderita  TB  aktif  (BTA  positif).  Kuman  TB  menyebar  ke  udara  melalui  droplet  (percikan  dahak) yang  dikeluarkan  oleh  penderita  ketika  batuk,  bersin,  bicara  atau  pada  saat  bernyanyi.  Kuman  tersebut  dapat terhirup  oleh  orang  di  sekitarnya  termasuk  anak-anak  yang  merupakan  kelompok  yang  rentan  terkena  infeksi, mengingat daya tahan dan kekebalan tubuh anak yang lemah(13,15,17).

## Faktor Risiko Kepatuhan Minum Obat Terhadap TB Paru pada Ibu Hamil
Pengendalian TB berdampak pada kepatuhan terhadap pengobatan dapat didefinisikan sebagai sejauh mana ketaatan  pasien  yang  memiliki  riwayat  pengambilan  obatdari  terapi  dengan  pengobatan  yang  diresepkan(21). Banyak  faktor  yang  telah  dikaitkan  dengan  kepatuhan  terhadap  pengobatan  TB  termasuk  karakteristik  pasien, hubungan  antara  dokter  dan  pasien,  rejimen  pengobatan  dan  perawatan  kesehatan.  Hasil  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  kepatuhan  minum  obat  merupakan  Faktor  risiko  TB  Paru  pada  Ibu  hamil  di  Puskesmas Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan. Dari hasil analisis juga diperoleh nilai OR=3,667. Hal ini  berarti  bahwa  Ibu  hamil  yang  memiliki  tidak  patuh  minum  obat  3,667  kali  perkiraan  berisiko  mengalami  TB paru  dibandingkan  dengan  ibu  hamil  yang  patuh  minum  obat.  Perilaku  pasien  yang  mentaati  semua  nasehat  dan petunjuk  yang  dianjurkan  oleh  kalangan  medis,  seperti  dokter  dan  apotiker.  Segala  sesuatu  yang  harus  dilakukan untuk mencapai tujuan pengobatan, salah satunya adalah kepatuhan inum obat  (20,22). Hal ini adalah sarat utama tercapainya  keberhasilan  pengobatan  yang  dilakukan.  Ini  yang  menyebabkan  pengobatan  ulang  TB  lebih  sulit, waktu  pengobatan  lebih  lama  dan  dana  yang  dikeluarkan  lebih  besar.  Kepatuhan  penderitan  TB  sulit  diperidiksi dan  dipertahankan  dengan  bertambahnya  waktu(23).  Ketidak  patuhan  berobat  mengakibatkan  penderita  TB  dapat

## MPPKI (April, 2023) Vol. 6. No. 4
kambuh dengan kuman yang resisten terhadap OAT. Sehingga menjadi sumber penularan kuman resisten dan gagal pengobatan (24).

## Faktor Risiko Dukungan Keluarga Terhadap TB Paru pada Ibu Hamil
Dukungan  Keluarga  dapat  menjadi  faktor  yang  dapat  berpengaruh  dalam  menentukan  keyakinan  dan  nilai kesehatan  individu  serta  menentukan  program  pengobatan  yang  akan  mereka  terima.  Keluarga  juga  memberi dukungan  dan  membuat  keputusan  mengenai  perawatan  angota  keluarga  yang  sakit(25).  Temuan  penelitian  ini menunjukkan  dukungan  keluarga  merupakan  faktor  risiko  TB  Paru  pada  Ibu  hamil  di  Puskesmas  Kecamatan Padangsidimpuan Utara Kota Padangsidimpuan. Dari hasil analisis juga diperoleh nilai OR= 4,879. Hal ini berarti bahwa Ibu hamil yang memiliki dukungan keluarga yang kurang 4,879 kali perkiraan berisiko mengalami TB paru dibandingkan dengan Ibu hamil yang dukungan keluarga yang baik. Hal ini menurut Yuen, 2022 bahwa dukungan keluarga merupakan bagian dari penderita yang paling dekat dan tidak dapat dipisahkan(26). Penderita akan merasa senang dan tentram apabila mendapat perhatian dan dukungan dari keluarganya, karena dengan dukungan tersebut akan  menimbulkan  kepercayaan  dirinya  untuk  menghadapi  atau  mengelola  penyakitnya  dengan  lebih  baik,  serta penderita mau menuruti saran-saran yang diberikan oleh keluarga untuk menunjang pengelolaan penyakitnya(25). Derajat  dimana  seseorang  terisolasi  dari  pendampingan  orang  lain,  isolasi  sosial,  secara  negatif  berhubungan dengan kepatuhan. Sumber dukungan  keluarga dapat berupa dukungan dari  suami (memberikan kepedulian, cinta dan memberikan kenyamanan), orang tua, mertua dan dukungan dari keluarga kandung(2).

## Faktor Risiko Persepsi TBC Terhadap TB Paru pada Ibu Hamil
Persepsi  yang  buruk  pasien  mengenai  penyakit  TB  mereka  di  mungkinkan  dapat  berkontribusi  pada  beban penyakit  TB  yang  tinggi  di  sebuah  wilayah.  Tingkat  persepsi  dan  tingkat  kesadaran  mengenai  penyakit  TB diketahui  berhubungan  dengan  pencarian  pengobatan  dan  kehadiran  atau  kedatangan  individu  ke  layanan kesehatan.  Melalui  edukasi  pada  pasien  dan  menghilangkan  kesalah  pahaman  mereka,  kerelaan  atau  keinginan pasien  untuk  melakukan  pengobatan  dapat  meningkat  dan  persepsinya  menjadi  baik(16,20,25,26).  Temuan penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  persepsi  TB  merupakan  faktor  risiko  TB  Paru  pada  Ibu  hamil  di  Puskesmas Kecamatan  Padangsidimpuan  Utara  Kota  Padangsidimpuan.  Dari  hasil  analisis  juga  diperoleh  nilai  OR  =  4,840. Hal ini berarti bahwa  Ibu hamil yang memiliki  persepsi negatif 4,840 kali perkiraan berisiko mengalami TB paru dibandingkan dengan ibu hamil  yang  persepsi positif. Sesuai dengan penilitian Kaplan et.al 2020 bahwa  persepsi tentang  penyakit  tuberkulosis  paru  dapat  menentukan  tindakan  dalam  mengobati  dan  melakukan  pencegahan terhadap  penyakit  tersebut(27).  Salah  satu  strategi  yang  bisa  dilakukan  untuk  merubah  perilaku  yaitu  dengan memberikan pendidikan atau promosi kesehatan, dengan cara pemberian informasi-informasi kesehatan, cara-cara mencapai  hidup  sehat,  cara  pemeliharaan  kesehatan,  cara  menghindari  penyakit,  dan  sebagainya  akan meningkatkan  pengetahuan  masyarakat  tentang  hal  tersebut.  Selanjutnya  dengan  pengetahuan  tersebut  akan menimbulkan kesadaran dan pada akhirnya akan menyebabkan orang berperilaku sesuai dengan pengetahuan yang dimilikinya(28).  Dalam  kasus  lainnya,  jika  pengetahuan  masyarakat  terhadap  penyakit  TB  Paru  terbatas  atau kurang, maka akan menimbulkan persepsi yang salah sehingga terbentuk stigma negatif yang pada akhirnya akan menyebabkan sebagian masyarakat malu untuk memeriksakan kesehatan atau penyakitnya ke pelayanan kesehatan, dan cenderung memilih pengobatan tradisional. Lebih dari itu, pengetahuan masyarakat tentang penyakit TB sangat perpengaruh,  dimana  ditemukan  bahwa  masyarakat  cenderung  untuk  tidak  melakukan  suatu  tindakan  pengobatan disebabkan  anggapan  bahwa  gejala  awal  penyakit  TB  merupakan  gejala  yang  ringan,  untuk  itu  tidak  diperlukan untuk  dilakukan  penanganan  ataupun  pengobatan(29).  Selain  itu  sebagian  masyarakat  sudah  mengetahui  dan menganggap  penyakit  TB  Paru  merupakan  penyakit  menular  dan  berbahaya  yang  sangat  memalukan,  sehingga penyakit  itu  perlu  untuk  dirahasiakan.  Sedangkan  sebagian  masyarakat  lainnya  beranggapan  bahwa  penyakit  TB Paru  tidak  berbahaya  dan  merupakan  penyakit  biasa  yang  pada  akhirnya  dibiarkan  tidak  ditangani  dengan  baik. Selanjutnya  penyakit  tuberkulosis  paru  menurut  sebagian  masyarakat  adalah  penyakit  akibat  guna-guna/kiriman dari perbuatan manusia dan setan. Lebih dari itu perilaku dan kesadaran sebagian masyarakat untuk memeriksakan dahak  dan  menggunakan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  masih  kurang,  karena  mereka  malu  dan  takut  divonis menderita TB Paru(30). Oleh karena itu, persepsi masyarakat tentang penyakit tuberkulosis paru dapat menentukan tindakan  dalam  mengobati  dan  melakukan  pencegahan  terhadap  penyakit  tersebut,  sehingga  orang-orang  yang dicurigai  sebagai  tersangka  tuberkulosis  (suspect  TB)  tersebut  tidak  dapat  terjaring  di  fasilitas  kesehatan  yang menyebabkan pencapaian suspek TB rendah(29,31).

## MPPKI (April, 2023) Vol. 6. No. 4

## KESIMPULAN DAN SARAN
Temuan penelitian ini bahwa faktor risiko TB Paru pada ibu hamil dipengaruhi oleh pengetahuan, status gizi, riwayat kontak erat  kepatuhan minum obat, dukungan  keluarga dan persepsi. Sehingga diperlukan dukungan bagi ibu hamil yang menderita TB Paru agar dapat meningkatkan perhatian dan memberikan motivasi ibu hamil untuk rutin berobat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Loto OM, Awowole I. Tuberculosis in pregnancy: a review. J Pregnancy. 2012;2012.
2. Tombeg  Z,  Hadi  AJ.  Predisposisi  Tuberkulosis  Paru:  A  Cross  Sectional  Study.  J  Public  Heal  Pharm. 2021;1(1):9–13.
3. Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia 2020. Kementrian Kesehat Republik Indones. 2021;139.
4. Indra Adi Susianto IAS. Prevalence of Tuberculosis in Pregnant Women in Semarang. 2023;
5. Miele K, Morris SB, Tepper NK. Tuberculosis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1444.
6. Suárez I, Fünger SM, Kröger S, Rademacher J, Fätkenheuer G, Rybniker J. The diagnosis and treatment of tuberculosis. Dtsch Aerzteblatt Int. 2019;116(43).
7. Utara DPS. Profil Kesehatan Sumatera Utara. Lembaran Negara Republik Indones Nomor.  2021;13(1):39– 54.
8. Padangsidempuan  DK.  Profil  Kesehatan  Dinas  Kesehatan  Kota  Padangsidimpuan  Tahun  2022.  Lembaran Negara Republik Indones Nomor. 2022;1(1).
9. Fuziah H. Analisis Faktor Risiko Kejadian TB Paru pada Ibu Hamil di Kabupaten Gowa. Anal Fakt Risiko Kejadian TB Paru pada Ibu Hamil di Kabupaten Gowa. 2016;
10. Setyaningtyas  R,  Kusmiyati  Y.  Faktor-faktor  yang  Berhubungan  dengan  Kejadian  Tuberculosis  Paru  pada Anak di RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun 2019. Poltekkes Kemenkes Yogyakarta; 2019.
11. Adejumo  OA,  Olusola-Faleye  B,  Adepoju  VA,  Gidado  M,  Onoh  MO,  Adegboye  O,  et  al.  The  pattern  of comorbidity  and  its  prevalence  among  drug-resistant  tuberculosis  patients  at  treatment  initiation  in  Lagos, Nigeria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2020;114(6):415–23.
12. Bakare AM, Udunze OC, Bamidele JO, Omoniyi A, Osman E, Daniel OJ. Outcome of community-initiated treatment  of  drug-resistant  tuberculosis  patients  in  Lagos,  Nigeria.  Trans  R  Soc  Trop  Med  Hyg. 2021;115(9):1061–5.
13. Oyedeji GJ, Adeyemo C, Dissou  A,  Abiodun T,  Alli OAT, Onaolapo OJ, et al. Prevalence of Multi-Drug Resistant  Tuberculosis  among  Tuberculosis  Patients  Attending  Chest  Clinics  in  Osun-State,  Nigeria.  Curr Pharm Biotechnol. 2020;21(10):939–47.
14. Vonasek BJ, Radtke KK, Vaz P, Buck WC, Chabala C, McCollum ED, et al. Tuberculosis in children with severe acute malnutrition. Expert Rev Respir Med. 2022;16(3):273–84.
15. Howard-Jones AR, Marais BJ. Tuberculosis in children:  screening, diagnosis  and management. Curr Opin Pediatr. 2020;32(3):395–404.
16. Huynh  J,  Thwaites  G,  Marais  BJ,  Schaaf  HS.  Tuberculosis  treatment  in  children:  the  changing  landscape. Paediatr Respir Rev. 2020;36:33–43.
17. Depkes RI. Peduli TBC Indonesia Sehat. Diakses dari http://www. depkes. go.
id/article/view/18032100002/peduli …; 2018.
18. Combs  B,  Heaton  K,  Raju  D,  Vance  DE,  Sieber  WK.  A  descriptive  study  of  musculoskeletal  injuries  in long-haul truck drivers: a NIOSH national survey. Workplace Health Saf. 2018;66(10):475–81.
19. Wagnew F, Worku W, Dejenu G, Alebel A, Eshetie S. An overview of the case fatality of inpatient severe acute  malnutrition  in  Ethiopia  and  its  association  with  human  immunodeficiency  virus/tuberculosis comorbidity—a systematic review and meta-analysis. Int Health. 2018;10(6):405–11.
20. Reuter A, Seddon JA, Marais BJ, Furin J. Preventing tuberculosis in children: A global health emergency. Paediatr Respir Rev. 2020;36:44–51.
21. Seddon JA, Johnson S, Palmer M, van Der Zalm MM, Lopez-Varela E, Hughes J, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in children and adolescents: current strategies for prevention and treatment. Expert Rev Respir Med. 2021;15(2):221–37.
22. Organization WH. The end TB strategy. World Health Organization; 2015.
23. Kanchar  A,  Swaminathan  S.  Tuberculosis  control:  WHO  perspective  and  guidelines.  Indian  J  Pediatr. 2019;86:703–6.
24. Starshinova  A,  Malkova  А,  Kudryavtsev  I,  Kudlay  D,  Zinchenko  Y,  Yablonskiy  P.  Tuberculosis  and autoimmunity: Common features. Tuberculosis. 2022;102202.
25. Swaminathan  N,  Perloff  SR,  Zuckerman  JM.  Prevention  of  Mycobacterium  tuberculosis  transmission  in
health care settings. Infect Dis Clin. 2021;35(4):1013–25.
26. Yuen CM, Szkwarko D, Dubois MM, Shahbaz S, Yuengling KA, Urbanowski ME, et al. Tuberculosis care models for children and adolescents: a scoping review. Bull World Health Organ. 2022;100(12):777-788L.
27. Kaplan G. Tuberculosis control in crisis-causes and solutions. Prog Biophys Mol Biol. 2020;152:6–9.
28. Ortiz-Brizuela E, Menzies D, Behr MA. Testing  and Treating Mycobacterium tuberculosis Infection. Med Clin. 2022;106(6):929–47.
29. Ockenga J, Fuhse K, Chatterjee S, Malykh R, Rippin H, Pirlich M, et al. Tuberculosis and malnutrition: The European perspective. Clin Nutr. 2023;42(4):486–92.
30. Notoatmodjo S. Health promotion and health behavior. First Print Jakarta PT Rineka Cipta. 2012;194.
31. Jové N, Masdeu E, Brugueras S, Millet J-P, Ospina JE, Orcau À, et al. Threats and interventions during the treatment of tuberculosis in an Inner-city district. Arch Bronconeumol. 2021;57(5):330–7.