## Gambaran Audiogram pada Anak dengan Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis
1 2 1
Muyassaroh , Heru Muryawan , Nastiti Dwi Cahyani
1 Departemen IKTHT–KL FK Universitas Diponegoro/KSM KTHT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang,
2 Departemen IKA FK Universitas Diponegoro/KSM IKA RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Penyakit ginjal kronis (PGK) adalah kerusakan ginjal atau penurunan laju
2 filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 60mL / min / 1,73 m  paling sedikit 3 bulan. Pasien PGK memiliki risiko kejadian kurang pendengaran yang tinggi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran audiogram anak dengan PGK yang menjalani hemodialisis. Metode : Diskriptif retrospektif 7 kasus PGK ada anak yang menjalani hemodialisis di RSUP Dr. Kariadi Semarang Juli 2017.
Hasil : Didapatkan 5 kasus (71,4%) kurang pendengaran sensorineural, 1 kasus (14,3%) kurang  pendengaran  campuran  (MHL)  dan  1  kasus  (14,3%)  normal.  Derajat  kurang pendengaran bervariasi dari derajat ringan sampai sangat berat.
Simpulan : Kurang pendengaran sensorineural sebagian besar terjadi pada anak dengan PGK yang menjalani hemodialisis.
Kata kunci : Audiogram, SNHL, PGK
Abstrak Original Article Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 403–408
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.512
Diajukan: 28 Agustus 2019 Diterima: 08 Oktober 2019
Afiliasi Penulis: KSM THT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Korespondensi Penulis:
Muyassaroh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: muyastht@gmail.com

## PENDAHULUAN
Penyakit  ginjal  kronik  merupakan  suatu  keadaan patologis  yang  ditandaidengan  kelainan  struktural maupun  fungsional  yang  berlangsung  lebih  dari  tiga bulan serta terjadinya kerusakan ginjal dan penurunan fungsi  ginjal  dengan Glomerular  Filtrate  Rate (GFR) 2 1 kurang  dari  60  ml/menit/1,73  m .   Prevalensi  PGK  di Indonesia  tahun  2014  berjumlah  12.770  pasien  dengan
2 penyebab tertinggi adalah hipertensi. Annual report of the NAPRTCS (North  American  Pediatric  Renal  Transplant Cooperative Study) tahun 2001, selama 8 tahun didapatkan 4.666 pasien anak diidentifikasi menderita PGK dengan 3 etiologi tersering adalah kelainan anatomis.
Penyakit  ginjal  kronik  merupakan  penyebab berbagai  kecacatan  bagi  penderitanya.  Insidensi kecacatan kurang pendengaran pada pasien dengan PGK dilaporkan  cukup  tinggi.  Penderita  yang  mengalami kurang  pendengaran  mengalami  kesulitan  dalam berkomunikasi,  yang  menyebabkan  depresi  dan
4,5 keputusasaan.  Bergstrom dan Thompson melaporkan bahwa  47%  dari  151  anak-anak  pasien  ginjal  stadium akhir mengalami gangguan pendengaran. Mancini dkk melaporkan  kejadian  kurang  dengar  pada  pasien  PGK anak  sebesar  28%  dan  Nikolopoulos  dkk  menemukan 6,7 kejadian kurang dengar 30,4%.
Faktor  etiologi  kurang  pendengaran  pada penyakit  ginjal  kronik  termasuk  penggunaan  obat ototoksik, gangguan elektrolit, hipertensi dan perawatan hemodialisis  itu  sendiri.  Hemodialisis  adalah  prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan (dializer) dan  dibantu  pelaksanaannya  oleh  semacam  mesin. Membran  sintetik  semi  permeabel  menggantikan glomerulus  serta  tubulus  renalis  bekerja  sebagai  filter 8,9 bagi  ginjal  yang  terganggu  fungsinya.   Tujuan penulisan ini adalah mengetahui gambaran audiogram pada anak dengan penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis.

## METODE
Penelitian  diskriptif  retrospektif  pada  anak  PGK stadium V yang sedang menjalani hemodialisis di RSUP Dr. Kariadi Semarang bulan Juli 2017. Data diambil dari rekam  medik  dan  hasil  pemeriksaan  pendengaran dengan  audiometer.  Kriteria  inklusi  anak  kooperatif orang tua setuju dimasukkan dalam penelitian.

## HASIL

## :
Didapatkan 7 kasus anak dengan PGK stadium V rentang umur  10–17  tahun  5  laki  2  wanita,  terdiagnosis  PGK Stadium V bervariasi  < 1 bulan sebanyak 4 kasus (57,4%) 1 tahun sebanyak 2 kasus (28,4%) 3 tahun 1 kasus (14,2% ). Hasil  pemeriksaan  pendengaran  didapatkan  5  kasus (71,4%)  kurang  pendengaran  sensorineural  derajat ringan  sampai  sangat  berat,  1  kasus  (14,3%)  kurang pendengaran  campuran  (MHL)  dan  1  kasus  (14,3%) normal.

## DISKUSI
Penyakit ginjal kronik pada anak di Indonesia ditemukan jauh lebih rendah daripada orang dewasa. Setengah dari jumlah pasien PGK anak disebabkan kelainan kongenital dan  setengah  sisanya  disebabkan  penyakit  ginjal  yang didapat,  PGK  dewasa  lebih  dari  80%  disebabkan 10 penyakit ginjal yang didapat.
Anatomis, fisiologis, farmakologis, patologis dan tingkat  ultra  struktural  ginjal  dan  koklea  banyak kesamaannya  antara  lain  nefron  dan  stria  vascularis. Koklea  dan  ginjal  memiliki  mekanisme  fisiologis  yang serupa,  yaitu  transport  aktif  cairan  dan  elektrolit  yang dilakukan  oleh  stria  vaskularis  dan  glomerulus. Mekanisme fisiologis umum yang melibatkan transport aktif cairan dan elektrolit pada stria vaskularis dan ginjal dapat  menjelaskan  hubungan  antara  kurang pendengaran  dan  PGK.  Didapatkan  hipotesis  tentang
Background : Chronic kidney disease (CKD) is kidney damage or a decrease in glomerular filtration rate (GFR) of less than 60 mL / min / 2 1.73 m  for at least 3 months. Patients with CKD have a high risk of hearing loss. The aim of illustrate the audiogram on children with chronic kidney disease undergoing hemodialysis.
Methods : Descriptif retrospective to seven cases of children with chronic kidney disease who undergoing hemodialysis in Kariadi Hospital Juli 2017.
Results : Five cases (71.4%) with sensorineural hearing loss. One case (14.3%) showed severe mix hearing loss, one cases (14.3%)   with normal audiogram. The degree of hearing loss  from mild to profound.
Conclusion : Sensorineural hearing loss may occur in the majority of children with CKD on hemodialysis.
Keywords : Audiogram, SNHL, PGK

## Abstract

## Audiogram illustration in children with chronic kidney disease undergoing hemodialysis
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
mekanisme  etiopathogenetik  meliputi  perubahan osmotik yang mengakibatkan hilangnya sel-sel rambut, kolapsnya  ruang  endolimfatik,  edema  dan  atrofi  sel pendengaran  khusus  dan  beberapa  komplikasi  dari 8,9 hemodialisis.
Kurang  pendengaran  pada  PGK  masih  sulit dibedakan antara dampak dari penyakit ginjal itu sendiri atau  efek  dari  hemodialisisnya.  Ulfa  dkk  menyatakan kejadian  kurang  pendengaran  8  dari  26  subjek  pada kelompok hemodialisis yang telah menjalani 3 kali sesi hemodialisis,  terdiri  atas  kurang  pendengaran  derajat ringan 7 subjek dan kurang pendengaran derajat sedang satu  subjek.  Kelompok  tanpa  HD  tidak  didapatkan
kejadian  kurang  pendengaran.  Penelitian  Lasisi  dkk. mendapatkan kejadian kurang pendengaran 67% dengan nilai  ambang  pendengaran  1560  dB  (rata-rata 37,42±18,55)  pada  penderita  PGK  dan  setelah hemodialisis 3 sesi meningkat menjadi 79% dengan nilai ambang  pendengaran  2590  dB  (rata-rata  48,48±20,33). Hutter  dkk  melaporkan  gangguan  pendengaran  dan gejala  neurologis  terjadi  dalam  waktu  24  jam  setelah hemodialisis pada 7 pasien. Paparan membran selulosa asetat dialyzer memungkinkan produk degradasi asetat masuk  ke  darah.  Studi  pada  tulang  temporal mendapatkan  hilangnya  sel  rambut  pada  organ  corti setelah  terpapar polybrene yang  diperkirakan  efek
Gambar 1. A. Audiogram kasus I, B. Audiogram kasus II, C. Audiogram kasus III. Tampak kesamaan pada ketiga audiogram tersebut, dominasi penurunan terutama pada frekuensi tinggi
A B C

## TABEL 1
Gambaran deskriptif anak PGK stadium V yang menjalani hemodialisis di RSUP Dr. Kariadi Semarang bulan Juli 2017
Usia 15 th 16 th 17 th Lama hemodialisis 4 bulan
5 bulan 2 th 1 th 5 bulan 11 bulan 3 th 10 th 15 th 12 th 16 th
Keterangan *:  distribusi data tidak normal, Normal ( p > 0,05);£ Shapiro–Wilk
Frekuensi hemodialisis 13 kali 20 kali 96 kali 66 kali 14 kali 60 kali 232 kali
Ototoksik – –
–
Furosemid
– Furosemid Interferon Perforasi membrane timpani
Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ureum 103 169
68 19 306 122 68 Elektrolit Normal
Normal
Normal Normal
Normal
Normal Normal Kurang pendengaran Normal SNHL ringan MHL berat SNHL sedang SNHL ringan SNHL berat SNHL sangat berat
Gambaran Audiogram pada Anak dengan Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis
ototoksik  dari polybrene dan  zat  makromolekul 11,12 lainnya. Penelitian  ini  didapatkan  5  kasus  (71,4%) kurang  pendengaran  sensorineural  derajat  ringan sampai  berat,  1  kasus  (14,3%)  kurang  pendengaran campuran  (MHL)  dan  1  kasus  (14,3%)  normal.  Anak dengan  pendengaran  normal  melakukan  hemodialisis sebanyak 13 kali dan tidak didapat paparan ototoksisitas. Uremia  mempengaruhi  fungsi  berbagai  sistem  organ. PGK  menyebabkan  komplikasi  luas  akibat  gagal ginjalnya atau mekanisme adaptif tubuh terhadap respon homeostasis  yang  terganggu.  Perubahan  patologis terjadi pada koklea mulai dari hilangnya sedikit sel-sel rambut luar dan spiral ganglion hingga hilangnya secara
penuh  organ  Corti.  Toksisitas  akibat  uremik    dapat menyebabkan  nefropati  uremik  dari  saraf  kranial 13 kedelapan yang mengakibatkan kurang pendengaran. K e t i d a k s e i m b a n g a n   t i n g k a t   e l e k t r o l i t   d a p a t mengganggu  fungsi normal  endolymph ,  sehingga menyebabkan  disfungsi  koklea.  Brownell  (1982) mengemukakan transduksi sensorik di dalam sel rambut
+
dari  koklea  terjadi  sebagai  hasil  pertukaran  ion  K
+ + +
dengan ion Na . Tingkat antara rasio K  /Na  berbeda antara outer hair cells (OHC) dan sel rambut bagian dalam (inner  hair  cells) .  Stria  vascularis  telah  diidentifikasi sebagai  bagian  yang  bertanggung  jawab  atas  kadar
+ + komposisi K  dan Na  dalam endolymph . Terganggunya
Gambar 3. Audiogram kasus VII, tampak penurunan pada semua frekuensi
A B
Gambar 2. A. Audiogram kasus V, B. Audiogram kasus VI. Tampak gambaran audiogram cenderung terjadi penurunan pada frekuensi rendah
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 2, November 2020
keseimbangan  elektrolit  dalam  tubuh  dapat  berakibat pada  gangguan  fungsi  normal  stria  vascularis,
14 mengakibatkan  disfungsi  OHC.   Penelitian  ini didapatkan  seluruh  anak  yang  mengikuti  penelitian memiliki elektrolit normal.
Kusakari  dkk.  melaporkan  bahwa  disfungsi telinga bagian dalam (termasuk gangguan pendengaran dan  disfungsi  vestibular  atau  kombinasi)  tidak berkorelasi  dengan  BUN  dan  level  serum  kreatinin, dengan serum nitrogen urea, kreatinin, kalium, natrium, kalsium,  dan  kadar  glukosa.  Penelitian  ini  didapatkan nilai urea normal hanya pada satu pasien dengan kurang pendengaran  tipe  sensori  derajat  sedang.  Penelitian Reddy dkk menunjukkan tidak ada korelasi antara usia, jenis  kelamin,  potassium,  kalsium,  serum  kreatinin, diastolik  BP,  albumin,  tingkat  globulin  ( p >0,05). Jorgenson  dkk  melaporkan  hal  yang  serupa  bahwa kurang  pendengaran  tidak  terkait  dengan  perubahan kreatinin,  kalium,  sodium,  kalsium,  glukosa,  BUN,
5 tekanan  darah,  berat  badan  atau  hiperlipidemia. Terdapat korelasi yang signifikan antara durasi penyakit PGK dan kurang pendengaran. Gangguan pendengaran pada pasien PGK tampaknya setelah setahun dilakukan 15,16 evaluasi. Penelitian  ini  tampak  3  pasien  yang terdiagnosis PGK dan menjalani hemodialisi  kurang dari 1  tahun  memiliki  fungsi  pendengaran  normal  sampai dengan  SNHL  ringan.  Satu  pasien  dengan  PGK  dan menjalani hemodialisis selama 11 bulan memiliki kurang pendengaran SNHL berat masih mungkin dihubungkan dengan adanya penggunaan obat ototoksik.
Muhammad  dkk  meneliti  tentang  gambaran audiologi pada anak PGK yang menjalani hemodialisis secara regular, kurang pendengaran derajat   ringan dan derajat  sedang  ditemukan  lebih  banyak  yaitu  87,5%, sedangkan  SNHL  berat  hanya  ditemukan  pada  12,5% pasien  dan  tidak  didapatkan  kurang  pendengaran 9 derajat sangat berat.  Kejadian kurang dengar pada PGK dilaporkan  terutama  mengenai  frekuensi  tinggi  dan sekitar  30%  terpengaruh  pada  frekuensi  tengah  dan frekuensi  rendah.  Sharman  dkk  menyatakan  bahwa penurunan  ambang  batas  pendengaran  rata-rata  pada semua tingkat frekuensi. Ambang pendengaran rata-rata bervariasi  dari  29,40  dBHL  pada  1000  Hz  hingga  38,35 dBHL  pada  8000Hz.  Penurunan  ambang  pendengaran rata-rata pada frekuensi rendah (250 Hz dan 500 Hz) dan pada frekuensi tinggi (4000 Hz, 6000 Hz, dan 8000 Hz) relatif  lebih  banyak  ditemukan  dibandingkan  dengan penurunan  ambang  pendengaran  pada  frekuensi pertengahan  (1000  Hz  dan  2000  Hz).  Gatland  dkk, melaporkan  kejadian  ketulian  pada  frekuensi  rendah sebesar  41%,  15%  di  frekuensi  pertengahan,  dan  53%
10,18 pada  frekuensi  yang  lebih  tinggi. Penelitian  ini didapatkan  5  kasus  (71,4%)  kurang  pendengaran sensorineural derajat ringan sampai sangat berat, 1 kasus (14,3%) kurang pendengaran campuran (MHL) dan 1  kasus  (14,3%)  normal.  Didapatkan  tiga  kasus  terjadi
penurunan  ambang  dengar  pada  frekuensi  tinggi (Gambar 1), dua kasus terjadi penurunan ambang dengar pada  frekuensi  rendah  (Gambar  2),  dan  satu  kasus dengan  penurunan  pada  seluruh  ambang  dengar (gambar 3).
Derajat  kurang  pendengaran  ditemukan  dari derajat  ringan  sampai  berat.  Hal  ini  dapat  dikaitkan dengan frekuensi hemodialisis. Rakesh dkk menyatakan bahwa  kejadian  dan  resiko  kurang  pendengaran
15 meningkat  dengan  jumlah  hemodialisis.   Penurunan ambang  pendengaran  pada  frekuensi  tinggi  dikaitkan dengan  digunakannya  pengobatan  furosemid  untuk mengontrol  hipertensi.  Furosemid  mempunyai  efek ototoksik.
Penelitian  ini  ditemukan  penurunan  ambang dengar  frekuensi  tinggi  pada  tiga  pasien,  dua  pasien m e n g k o n s u m s i f u r o s e m i d e d a n   s a t u   p a s i e n mengkonsumsi  interferon.  Penelitian  oleh  Kingerman AB  menunjukkan  insidensi  tinggi  pada  gangguan pendengaran  frekuensi  tinggi  dapat  dikaitkan  dengan usia,  paparan  kebisingan,  ototoksik,  atau  kelainan kongenital.  Mancini  dkk  menemukan  korelasi  yang signifikan  antara  kurang  pendengaran  dengan pemberian  obat  ototoksik  (aminoglikosida  dan
18 Furosemid).   Kerentanan  individu  terhadap  gangguan pendengaran ototoksik dipengaruhi oleh beberapa faktor biokimia,  fisiologis,  dan  genetik.  Efek  ini  biasanya dimulai di dareah basal koklea yang bertanggung jawab pada frekuensi tinggi dan berlanjut menuju apek koklea. Obat obatan yang bersifat ototoksik, termasuk furosemide mempengaruhi  gradien  ion  antara endolymph dan perilymph , mengakibatkan edema epitel stria vascularis. Furosemid  mempengaruhi  fungsi  koklea  dengan mengubah  potensi endocochlear .  Potensi endocochlear adalah motor penggerak, atau 'baterai', untuk sel rambut koklea.  Gangguan  pendengaran  sensorineural  dan pemulihannya  sejajar  dengan  perubahan  pada  potensi 19,20,21 endocochlear . Gangguan  pendengaran  secara signifikan berkaitan dengan pemberian interferon (IFN) bersamaan dengan ribavirin (RBV) pada pasien hepatitis C.  Tidak  ada  laporan  tentang  gangguan  pendengaran karena  monoterapi  RBV.  Salah  satu  teori  untuk menjelaskan  jenis  gangguan  pendengaran  ini  adalah mekanisme  autoimun  yang  dapat  diinduksi  oleh  IFN. Hipotesis  kedua  untuk  gangguan  pendengaran  adalah neurotoksisitas  perifer  PEG–IFN.  Kemungkinan  ketiga yang  dilaporkan  dalam  studi  Nikolopulos  dkk  adalah iskemia  transien  di  satu  telinga  yang  disebabkan  oleh 21 IFN.   Tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara 10 hipertensi dan SNHL.
Gatland  dkk  menyatakan  SNHL  pada  frekuensi rendah, disebabkan oleh hidrops endolymphatic , dan fakta bahwa  hidrops endolymphatic dipengaruhi  oleh keseimbangan  cairan  (Tes  gliserol  dehidrasi).  Hidrops endolymphatic  mungkin  bagian  dari  proses  patologis. Penelitian lain pada 10 studi tulang temporal pasien yang
Gambaran Audiogram pada Anak dengan Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis
meninggal dengan PGK, hanya satu yang menunjukkan distensi  saluran  koklea  dimana  menjadi  ciri  patologis 10 PGK.   Didapatkan  gambaran  audiogram  MHL  berat telinga  kanan  pada  penelitian  ini  disebabkan  karena adanya membrane timpani yang perforasi dan gambaran sensorineural.
Rehabilitasi  pendengaran  dengan  alat  bantu dengar/implan  koklea  memiliki  peran  penting  dalam pengelolaan  gangguan  pendengaran.  Implan  koklea dapat  dilakukan  setelah  transplantasi  ginjal.  Implaln koklea yang dilakukan sebelum transplantasi ginjal atau dalam  enam  bulan  setelah  transplantasi  ginjal, komplikasi pasca operasi akan meningkat. Antara 1 dan 6  bulan  pasca  transplantasi  didapatkan  peningkatan risiko  infeksi  oportunistik  dan  setelah  6  bulan  berasal dari  infeksi  yang  didapat.  Perlu  dilakukan  pemberian profilaksis  antibiotik  dan  rejimen  obat  imunosupresif 22 agar insersi implan koklea dilakukan tanpa komplikasi.

## SIMPULAN
Gambaran  audiogram  pada  anak  PGK  yang  menjalani hemodialisis  dapat  menunjukkan  penurunan pendengaran  yang  bervariasi,  derajat  ringan  sampai sangat  berat.  Didapatkan  penurunan  ambang  dengar pada  frekuensi  tinggi  dan  frekuensi  rendah.  Kurang pendengaran sensorineural sebagian besar terjadi pada anak  dengan  PGK  yang  menjalani  hemodialisis.  Perlu dilakukan pemeriksaan pendengaran pada pasien PGK dengan atau tanpa terapi hemodialisis untuk diagnosis dan  rehabilitasi  dini.  Rehabilitasi  dapat  dilakukan dengan  menggunakan  alat  bantu  dengar  ataupun implant koklea.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kidney  disease  improving  global  outcomes.  KDIGO  2012 clinical practice guidelinefor the evaluation and management ofchronic kidney disease. Kidney International Supplements. 2013; Vol.3 (1):p.1–163. th 2. 7  Report of Indonesian Renal Registry. c2014. Available on: http://www.indonesianrenalregistry.org/data/INDONESIA N%20RENAL%20REGISTRY%202014.pdf
3.   Sekarwana  N.  Gagal  ginjal  kronik  pada  anak.  Sari  pediatric. 2004; Vol 6(1): p.68–84.
4.   Pandey S,  Gore G, Valame D, Mehta K. Audiometric profile in patients with chronic renal failure. Journal of otolaryngology- head & neck surgery. 2011;  Vol.40(2): p.131–136.
5.   Reddy, Prakash S, Krishna MR. Proportion of hearing loss in chronic renal failure: our experience. Indian Journal of Otology. 2016; Vol.2(1): p.4–9.
6.   Thodi C, Thodis E, Danielides V, Pasadakis P, Vargemezis V. Hearing  in  renal  failure.  Nephrol  Dial  Transplant.  2006; Vol.21:p.3023–3030.
7.    Esfahani,  Madani,  Ataei,  Tehrani,  Mohseni,  Ghanbari. Sensorineural  hearing  loss  in  children  with  end–stage  renal disease. Acta Medica Iranica. 2004; Vol. 42( 5): p.375–378.
8.   Jamaldeen J, Basheer A, Sarma AC, Kandasamy R.  Prevalence and  patterns  of  hearing  loss  among  chronic  kidney  disease patients  undergoing  haemodialysis.  Australasian  Medica Journal. 2015; Vol.8(2): p.41–46.
9. Muyassaroh,  Ulfa  L.  Gangguan  pendengaran  sensorineural pada gagal ginjal kronis yang dilakukan hemodialisis. ORLI. 2013; Vol.43(2): p.163–170.
10.  Mohammad W, Elsayed H , Khater A, Nada E. Audiological findings  in  children  with  chronic  renal  failure  on  regular hemodialysis.  The Egyptian Journal of Otolaryngology. 2013; Vol.29: p182–188.
11.  Ulfa  L,  Muyassaroh,  Naftali  Z,  Arwanto  A,  Murbani  I. Pengaruh  hemodialisis  terhadap  kejadian  kurang pendengaran sensorineural pada penderita gagal ginjal kronik. MKB. Juni 2016; Vol. 48(2): p.98–104.
12.  Lasisi AO, Salako BL, Osowole O, Osisanya WP, Amusat MA. Effect of hemodialysis on the hearing function of patients with chronic renal Failure. Afr J Health Sci. 2006;Vol.13:p.29–32.
13.  Sreedharan  S,  Waheeda  VP.  Hearing  Loss  in  Chronic  Renal Failure  -  An  Assessment  of  Multiple  Aetiological  Factors. Otolaryngology online journal. 2015; Vol.5(2): p.1–11.
14.  Govender SM, Govender CD, Matthews G. Cochlear function in  patients  with  chronic  kidney  disease.  SAJCD.  December 2013; Vol 60: p.44–49.
15.  Meena  RS,    Aseri  Y,  Singh  BK,    Verma  PC.  Hearing  Loss  in Patients of Chronic Renal Failure: A Study of 100 Cases.  Indian J Otolaryngol Head Neck Surgery. 2012; Vol.64(4): p.356–35.
16.  Reddy EK, Prakash DR, Krishna MG. Proportion of hearing loss in  chronic  renal  failure:  Our  experience.  Indian  Journal  of Otology . January 2016 ; Vol.22(1): p.5–9.
17.  Sharma R, Gaur S, Gautam P, Tiwari R, Narain A, Lalchandani T.   A study on hearing evaluation in patients of chronic renal failure.  Indian  Journal  of  Otology.  July  2011;  Vol.17(3): p.109–112.
18. Ghautam, Paudel, Thapa, Sharma. Correlation of hearing loss with various biochemical parameters in patients with chronic kidney  disease.  Nepalese  Journal  of  ENT  Head  &  Neck Surgery. 2014;  Vol. 5(1): p.8–11.
19.  Seo  YJ,  Ko  SB,  Ha  TH,  Gong  TH,  Bong  JP,  Park  DJ,  et  al. Association  of  hearing  impairment  with  chronic  kidney disease:  a  cross–sectional  study  of  the  Korean  general population. BMC Nephrology. 2015; Vol.16(154): p.1–7.
20.  O'leary  S.  Ototoxicity.  In:Gleeson  Michael.  Scott  brown's otolaryngology.  Ed  7.  Great  Britain:  Edward  Arnold (Publishers) Ltd; 2008. p.3567–77.
21.  Hagr A, Jamjoom D, Sanai FM, Al HW, Abdo AA,  Al-Arfaj A. Effect  of  Interferon  Treatment  on  Hearing  of  Patients  with Chronic  Hepatitis  C.  Saudi  J  Gastroenterol.  2011;  17(2): p.114–118.
22.  Hashemi SB, Fard HB, Zandifar Z. Cochlear Implantation after Kidney  Transplantation.  International  Journal  of  Organ Transplantation Medicine.2012;Vol.3(3):p.130–1.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020