## EFEKTIVITAS METODE MEMERAH ASI TERHADAP IBU DAN KUALITAS SERTA KUANTITAS ASI PERAH
Endah Dian Marlina, 1 Rosita Syaripah 2
1&2 Jurusan kebidanan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta I, Indonesia
Info Artikel Abstrak Genesis Naskah: Submissions: 07-05-2021 Revised: 24-05-2021 Accepted: 25-05-2021
World  Health  Organization (WHO)  merekomendasikan  bahwa  semua  bayi  harus mendapatkan  ASI  ekslusif  sejak  lahir  sampai  usia  6  bulan  dan  dilanjutkan  dengan pemberian  makanan  pendamping  ASI  (MPASI).  Berbagai  metode  telah  digunakan untuk meningkatkan produksi ASI. Ada beberapa dampak yang mengikuti dari proses memerah ASI, yaitu cedera pada ibu, efek terhadap produksi ASI, risiko kontaminasi bakteri dan dampak psikologis terhadap ibu. Penelitian mengenai proses memerah ASI telah  banyak  dilakukan,  namun  kebanyakan  berhubungan  dengan  pengembangan sebuah alat  pompa  ASI  secara  komersial,  sehingga  tujuan  dari  review  ini  membahas mengenai  metode  dalam  memerah  ASI  yang  cakupannya  lebih  luas  mengenai efektivitas metode memerah ASI terhadap ibu dan kualitas serta kuantitas ASI perah. Penelusuran literatur dilakukan melalui Cochrane Library, BioMed Central, Journal of Human  Lactation,  Breastfeeding  Review,  Maternal  and  Child  Nutrition. Efektivitas metode memerah ASI terhadap ibu dan kualitas serta kuantitas ASIditemukan bahwa memerah  dengan  tangan  lebih  menguntungkan  dari  segi  dampak  negative  yang ditimbulkan  pada  ibu,  dalam  hal  kuantitas  ASIP  yang  diperoleh  dapat  ditingkatkan dengan menerapkan beberapa Teknik seperti relaksasi, kompres dan pemijatan. Kadar protein ditemukan lebih besar pada ASIP yang diperah dengan tangan, kadar potassium ditemukan lebih besar pada ASIP yang diperah dengan pompa, sedangkan kadar lemak lebih  tinggi  pada  ASIP  yang  diperah  sambil  dilakukan  pemijatan.  Berbagai  metode memerah ASI dengan berbagai kelebihan dan kekurangannya dapat menjadi concern dalam  memberikan  pendidikan  kesehatan  pre  dan  postnatal  pada  ibu  serta  dapat dijadikan  panduan  oleh  tenaga  kesehatan  untuk  mengawal  ibu  menyusui  sukses memberikan ASI ekslusif dan memelihara proses menyusui dalam kondisi ibu dan bayi yang beragam.
Kata Kunci: asi, asi perah (asip), metode, memerah asi

## THE EFFECTIVENESS OF THE METHOD OF EXPRESSION ON THE MOTHER AND THE QUALITY AND QUANTITY OF THE BREASTMILK

## Keywords:
Breastmilk, express breastmilk, expressing breastmilk methode

## Abstract
The  World  Health  Organization  (WHO)  recommends  that  all  babies  receive  exclusive breastfeeding  from  birth  to  6  months  of  age  and  continue  with  complementary  feeding (complementary feeding). Various methods have been used to increase milk production. There are several impacts that follow from the process of expressing breast milk, namely injuries to the  mother,  the  effect  on  milk  production,  the  risk  of  bacterial  contamination  and  the psychological impact on the mother. Research on the process of expressing breastmilk has been done a lot, but most of it is related to the development of a commercial breastmilk pump, so the purpose of this review is to discuss methods for expressing breastmilk which have a broader scope regarding the effectiveness of the method of expressing breastmilk on mothers and the quality  and  quantity  of  expressed  milk  Literature  searches  were  conducted  through  the Cochrane  Library,  BioMed  Central,  Journal  of  Human  Lactation,  Breastfeeding  Review, Maternal and Child Nutrition. The effectiveness of the method of expressing breastmilk on the mother and the quality and quantity of breastmilk was found that hand expressing was more beneficial  in  terms  of  the  negative  impact  on  the  mother,  in  terms  of  the  quantity  of  ASIP obtained, it could be increased by applying several techniques such as relaxation, compresses and  massages.  Protein  levels  were  found  to  be  greater  in  breast  milk  expressed  by  hand, potassium levels were found to be greater in breast milk expressed by pump, while fat levels were higher in breast milk expressed during massage. Various methods of expressing breastmilk

## JMSWH Journal of Midwifery Science and Women”s Health
with various advantages and disadvantages can be a concern in providing pre and postnatal health  education  to  mothers  and  can  be  used  as  a  guide  by  health  workers  to  escort breastfeeding  mothers  to  successfully  provide  exclusive  breastfeeding  and  maintain  the breastfeeding process in various conditions of mothers and babies.
Korespondensi Penulis:
Endah Dian Marlina Jl. Wijaya Kusuma Raya No.47-48, Cilandak Jakarta Selatan Email: marlina.endahdian@gmail.com

## Pendahuluan
World Health Organization (WHO)
merekomendasikan bahwa semua bayi harus mendapatkan ASI  ekslusif  sejak  lahir  sampai  usia  6 bulan  dan  dilanjutkan  dengan  pemberian  makanan pendamping  ASI  (MPASI).  Manfaat  ASI  sudah banyak  diteliti.  (Eidelman  &  Schanler,  2012)  Bukti terkini  menunjukan  bahwa  bayi  yang  tidak memperoleh  ASI  lebih  rentan  terhadap  berbagai penyakit  diantaranya  pernyakit  gastrointestinal  dan saluran pernapasan,  penyakit  infeksi  lainnya (Duijts, Jaddoe, Hofman, & Moll, 2010) dan sepsis pada bayi prematur.  Pada  komunitas  masyarakat  miskin  dan menengah kebawah, kematian bayi meningkat seiring dengan tidak diberikannya ASI (Black et al., 2013) hal ini  berpengaruh  terhadap  kualitas  kesehatan  anak jangka  Panjang,  peningkatan  risiko  terjadinya  asma, diabetes, dan meningkatkan risiko obesitas pada anak serta  pemicu  penyakit  kardiovaskular  dimasa  yang akan  datang.  (Labayen  Goñi  et  al.,  2012) Kemampuan  memerah  ASI  dapat  membantu  dalam menjaga dan memelihara proses menyusui, memperbaiki  proses  menyusui  terutama  pada  kasus bayi prematur atau bayi sakit.
Tidak  semua  bayi  dapat  menyusui  langsung pada  payudara  ibu  yang  bisa  disebabkan  karena adanya penyakit atau kelainan, prematuritas, pemisahan  ibu  dan  bayinya  (misalnya  karena  ibu bekerja,  dll)  serta  alasan  lain,  sehingga  ASI  Perah (ASIP) merupakan solusi diperlukan untuk bayi-bayi ini  agar  tetap  mendapatkan  ASI.  Seorang  ibu  juga mungkin  perlu  memerah  ASInya  dikarenakan beberapa alasan, seperti puting lecet; (Mangesi, 2016) untuk  meningkatkan  produksi  ASI;  ibunya  pergi (bekerja);  (Geraghty,  Davidson,  Tabangin,  & Morrow, 2012) maupun untuk diberikan kepada bayi lain  (donor  ASI);  keputusan  untuk  memberikan  ASI tidak dengan menyusu langsung pada  payudara,  tapi dengan botol; dan alasan lainnya.
Risiko  penularan  HIV  juga  dapat  terjadi melalui ASI. Proses memerah dan memanaskan ASI dapat membunuh virus HIV, sehingga sumber nutrisi bagi  bayi  tetap  terpenuhi,  terutama  didaerah-daerah rawan  kemiskinan.  Penelitian  mengenai  ASIP membutuhkan  sampel  dari  ASIP  tersebut  sehingga manfaat  dan  kelayakan  ASIP  sangat  diperlukan. (Mennella & Pepino, 2010) Proyek global WHO/UNICEF menyarankan agar ibu dibantu untuk belajar  keterampilan  memerah  ASI  dengan  tangan sebelum diperbolehkan  pulang  ke rumah.  Meskipun, saat  ini  penelitian  mengenai  cara  yang  tepat melakukan  keterampilan  ini  masih  sangat  terbatas,
atau penelitian mengenai efektivitas memerah dengan tangan versus metode memompa ASI lainnya.
Berbagai  metode  telah  digunakan  untuk meningkatkan  produksi  ASI.  Kuantitas  ASI  dan penerimaan  ibu  dapat  bervariasi  antara  metode memerah  yang  satu  dengan  metode  lainnya  – memerah  dengan  tangan,  pompa  manual,  pompa dengan  batere,  atau  pompa  elektrik.  (Ismail, Sulaiman,  Jalil,  Muda,  &  Man,  2012)  Volume  ASI mungkin  juga  dapat  dipengaruhi  oleh  frekuensi memerah,  pemijatan  payudara,  kombinasi  metode yang digunakan misalkan dengan pompa ASI double- pump system dibandingkan dengan pompa ASI single pump, pompa ASI vacuum pressure dan ibu dan bayi yang  dipisahkan,  serta  seberapa cepat  memerah  ASI dilakukan  segera  setelah  melahirkan.  (Morton  et  al., 2009)
Kemungkinan  terdapat  perbedaan  antara memerah  dengan  tangan  dan  dengan  pompa  ASI dalam  merangsang  produksi  ASI  dan  memelihara produksi ASI sampai bayi 6 bulan. Kualitas ASI juga mungkin  dipengaruhi  oleh  metode  memerah  dan memompa.  Ada  beberapa  dampak  yang  mengikuti dari proses memerah ASI, yaitu cedera pada ibu, (Qi, Zhang,  Fein,  Wang,  &  Loyo-Berríos,  2014)  efek terhadap produksi ASI (Rasmussen, Dieterich, Zelek, Altabet,  &  Kjolhede,  2011),  risiko  terkontaminasi bakteri,  (D’Amico,  DiNardo,  &  Krystofiak,  2003), (Karimi et al., 2013) dan mengurangi rasa percaya diri ibu.  (Buckley,  2009)  Memerah  atau  memompa, terutama  saat  dilakukan  di  ruang  perinatal  dapat menjadi  sebuah  tekanan  bagi  ibu  dengan  demikian dukungan dari nakes akan sangat membantu. (Acuña- Muga et al., 2014) Pengalaman menegangkan selama memerah  ASI  dan  segala  dukungan  yang  mereka terima menjadi faktor penting dan harus dipertimbangkan  dalam  setiap  analisis  mengenai masalah memerah ASI.
Penelitian  mengenai  proses  memerah  ASI telah banyak dilakukan selama beberapa tahun, meski kebanyakan  berhubungan  dengan  pengembangan sebuah  alat  pompa  ASI  secara  komersial.  (Paula  P. Meier  et  al,  2012)  Beberapa  penelitian  yang  telah dipublikasikan  sedikit  memiliki  dampak,  seringnya hanya terfokus pada volume ASIP yang diukur dalam waktu singkat dan sedikit laporan yang berisi dampak ketika  menyusui  atau  jika  ibu  telah  mencapai  tujuan dari  memerah  atau  memompa  ASI.  Berbagai  alasan mengapa  seorang  ibu  memutuskan  untuk  memerah ASInya,  sehingga  metode  yang  berbeda  diterapkan sesuai  dengan  tujuan  yang  diharapkan.  ASIP  dapat digunakan  oleh  ibu  dan  bayi  yang  sehat  serta  saat
© Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Jakarta I Jl. Wijaya Kusuma No. 47-48 Cilandak Jakarta Selatan, Indonesia email: jmswh@poltekkesjakarta1.ac.id
terjadi masalah kesehatan. Jumlah ibu yang memerah dan memompa ASInya semakin meningkat jumlahnya.  (Johns,  Forster,  Amir,  &  McLachlan, 2013), Sehingga dibutuhkan sebuah review dan studi terkini  mengenai  metode  dalam  memerah  ASI  yang cakupannya  lebih  luas  dari  sekedar  membandingkan alat  pompa  ASI  yang  satu  dengan  lainnya.  Pada review  kali  ini  menambahkan  issue  mengenai efektivitas  dan  kelayakan  semua  metode  untuk memerah  ASI  dari  segi  dampaknya  terhadap  ibu, kualitas dan kuantitas ASIP yang dihasilkan.

## Metode
Studi  ini  merupakan  tinjauan  literatur (Literature Review) yang mencoba menggali tentang berbagai metode memerah ASI terhadap ibu, kualitas dan  kuantitas  ASIP  yang  dihasilkan.  Sumber  untuk melakukan  tinjauan  literatur  ini  sebanyak  32  jurnal hasil penelitian yang terkait dengan tujuan penulisan literatur  review.  Penyusunan  literatur  review  ini dilakukan melalui studi pencarian sistematis database terkomputerisasi sehingga didapatkan (13 jurnal dari Cochrane Library, 15  jurnal  dari BioMed  Central,  3 Journal of Human Lactation, 1 Journal Breastfeeding Review,Maternal and Child Nutrition ).

## Pembahasan
Tinjauan  literatur  ini  membahas  secara objektif penerimaan (termasuk kepuasan ibu terhadap metode  memerah)  ibu,  kontaminasi  bakteri  pada ASIP,  efektivitas  (kuantitas  ASIP  yang  dihasilkan, waktu yang diperlukan untuk memerah) memerah dan dampak memerah terhadap komposisi dan kandungan ASI.

## 1. Kepuasan dan Penerimaan Ibu
Tiga  penelitian  melaporkan  beberapa  elemen penerimaan  dan  kepuasaan  dari  sudut  pandang  ibu saat menggunakan metode memerah ASI dan pompa ASI,  tiga  dari  penelitian  ini  menggambarkan  setiap detail dari aspek yang  diteliti.  (Paula  P.  Meier  et  al, 2012), (Burton et al., 2013), (Flaherman et al., 2013) Dua penelitian melaporkan hanya dari aspek kepuasan saja (Jones, Dimmock, & Spencer, 2001), (Fewtrell et al., 2001) dan satu penelitian tidak melaporkan aspek kepuasan  secara  khusus,  namun  menjelaskan beberapa  metode  yang  biasa  digunakan  untuk memerah.  (Rasmussen  et  al.,  2011)  Tidak  ada penelitian  yang  secara  spesifik  menanyakan  kepada ibu  apakah mereka  telah  dapat  mencapai  tujuan  dari memerah  ASI  ketika  memutuskan  untuk  memerah atau memompa ASI. Penelitian dua jenis merk pompa dengan  jumlah  reponden  71  melaporkan  bahwa
pilihan responden lebih tinggi pada pompa ASI yang harganya  lebih  ekonomis  dan  mudah  digunakan dibandingkan dengan pompa elektrik yang besar.(Burton  et  al.,  2013) Secara  umum,  ibu  sangat puas menggunakan pompa ASI manual, namun tidak ditemukan  adanya  perbedaan  dalam  hal  kemudahan dari  tiap  pompa  ASI.  Percobaan  pada  kelompok paralel  dengan  jumlah  145  responden  yang  menguji kepuasan ibu dari bayi yang lahir prematur selama 3 hari pasca melahirkan dan dilanjutkan sampai 30 hari melaporkan  bahwa  ibu  merasa  sangat  puas menggunakan  pompa  ASI  manual  dibandingkan dengan  pompa  ASI  elektrik.(Fewtrell  et  al.,  2001) Penelitian  lain  dengan  jumlah  responden  65 melaporkan  tidak  ada  perbedaan  signifikan  terhadap penilaian  efisiensi,  efikasi,  kenyamanan,  kemudahan dalam masing-masing kelompok yang membandingkan  dua  jenis  dari  pompa  elektrik besar.(Paula P. Meier et al, 2012)
Satu  penelitian  dengan  responden  sebanyak  52 melaporkan  tidak  menemukan  adanya  pemilihan secara khusus dari ibu terhadap memerah ASI secara simultan  dan  secara  sukuensial.  (Jones  et  al.,  2001) Penelitian  yang  melihat  kepuasan  ibu  dengan intervensi lainnya yang menfasilitasi proses memerah ASI dengan jumlah responden 71 yang menguji efek dari  audio  relaksasi  selama  20  menit  dan  imagery untuk  meningkatkan  volume  dan  komposisi  lemak ASIP,  hasilnya  dilaporkan  bahwa  ibu  menerima  dan memberikan  respon  positif  penggunaan  teknik relaksasi saat memerah ASI. (Feher, Berger, Johnson, &  Wilde,  1989)  Pada  penelitian  lain  dengan  jumlah responden  60  yang  menggunakan  pengetahuan  dan keterampilan sebagai indikator kemampuan ibu dalam mencapai tujuan dari menyusui, dilaporkan bahwa ibu yang  menerima  pendidikan  kesehatan  cenderung memulai proses memerah ASI lebih dini dibandingkan ibu pada kelompok kontrol (P < 0.004). (Ahmed, 2008) Satu penelitian RCT menguji efikasi proses  memerah  dengan  tangan  dan  pompa  ASI elektrik  dari  hasil  laporan  individu  ibu. Self-efficacy dinilai  dengan  menanyakan  kepada  ibu  apakah mereka  setuju  atau  tidak  setuju  terhadap  pernyataan berikut: ‘saya tidak ingin ada orang lain yang melihat saya memerah ASI (dengan tangan atau pompa ASI). Studi menunjukan bahwa kebanyakan ibu yang tidak setuju  dengan  pernyataan  tersebut  cenderung memerah  dengan  mengunakan  tangan  dibanding dengaan ibu yang menggunakan pompa ASI elektrik, (mean  difference  (MD)  -0.70,  95%  confidence interval  (CI)  -1.25  to  -0.15,  P  =  0.01).  ibu  yang memerah  dengan  tangan  melaporkan  prosedur    tata
cara  memerah  ASI  yang  lebih  jelas  dibandingkan dengan memerah menggunakan pompa elektrik (MD 0.40, 95% CI 0.05 to 0.75, P = 0.02).(Flaherman et al., 2013)

## 2. Dampak Negatif dan Kontaminasi ASIP
Dampak  negatif  yang  ditimbulkan  akibat kontaminasi  bakteri  dari  ASIP  yang  diperah  dengan pompa atau dengan tangan telah dilaporkan dalam dua penelitian  (Boo,  Nordiah,  Alfizah,  Nor-Rohaini,  & Lim, 2001), (Prime, Garbin, Hartmann, & Kent, 2012) yang berdampak terhadap kematian bayi, perkembangan necrotising enterocolitis pada bayi dan sepsis.(Boo  et  al.,  2001)  Kesakitan  pada  ibu  atau puting lecet juga telah  dilaporkan  terjadi  dalam  satu penelitian. (Flaherman et al., 2013)
a. Dampak negatif pada ASI
Studi  menunjukan  tidak  ada  perbedaan signifikan terkait dengan kontaminasi ASIP dalam dua studi antara metode yang yang membandingkan  penggunaan  pompa  ASI  dan memerah  dengan  tangan  (Boo  et  al.,  2001)  dan sebuah cross over studi (Prime et al., 2012) dengan jumlah  16  responden  yang  membandingkan penggunaan  pompa  elektrik  besar  dengan memerah menggunakan tangan, dilaporkan bahwa jumlah  spesimen  kurang  lebih  10.000  CFU/ml menunjukan hasil tidak ada perbedaan antara ASIP yang  diperah  dengan  tangan  maupun  dengan pompa elektrik.
b. Dampak negatif pada bayi
Kematian bayi, perkembangan necrotising enterocolitis  pada  bayi  dan  sepsis  telah  diujikan pada sebuah studi. (Boo et al., 2001) Akan tetapi, tidak  semua  bayi  menerima  ASIP,  beberapa mendapatkan  hanya  susu  formula,  makanan pendamping  ASI  lainnya  atau  tanpa  asupan lainnya,  studi  ini  tidak  menunjukan  hasil  untuk kesakitan bayi yang berhubungan dengan metode memerah ASI.
c. Dampak negatif pada ibu
Tidak  ditemukan  perbedaan  signifikan terhadap nyeri payudara yang diukur menggunakan  skala  dari  1  sampai  10  yang membandingkan penggunaan pompa elektrik besar dengan memerah menggunakan dengan tangan (n = 68, MD 0.02, 95% CI -0.67 to 0.71, P = 0.96).47 Dalam studi lain tidak ditemukan kerusakan puting payudara pada ibu  yang  memerah  dengan  tangan dan  ditemukan  dua  kasus  kerusakan  puting  pada masing-masing  kelompok  pengguna  pompa manual  dan  pompa  elektrik  besar.  Penelitian  lain membandingkan perbedaan antara pompa manual
dengan pompa elektrik besar, hasilnya dilaporkan terdapat proporsi kemiripan terhadap peningkatan kejadian puting lecet (7% pada kedua kelompok), bendungan  ASI  (4%manual  versus  6%  electric) dan 2% penggunaan pompa elektrik meningkatkan kejadian mastitis.(Fewtrell et al., 2001)
3. Efektivitas:  Kuantitas  ASI  dan  waktu  yang diperlukan untuk memerah
Beberapa  studi  menganjurkan  ibu  untuk melanjutkan  memompa  ASI  sampai  alirannya melambat  dan  berhenti.  (Jones  et  al.,  2001)  Batas waktu  maksimum  tiap  memompa  per  sesinya  adalah 15  menit  secara  simultan  atau  dengan  tangan (Flaherman  et  al.,  2013)  15  menit  sampai  volume ASIP mencapai minimal 20 ml/menit (Paula P. Meier, et al, 2012), (Win, Binns, Zhao, Scott, & Oddy, 2006) untuk  memompa  secara  simultan  dan  15  menit  per payudara untuk memompa secara sekuensial. (Prime et al., 2012) Pengosongan payudara memicu produksi ASI.  (Wilde,  Prentice,  &  Peaker,  1995)  Jika menggunakan  pompa  pada  satu  atau  beberapa kesempatan dapat memungkinkan ibu mengosongkan payudara, sehingga produksi ASI meningkat. Karena itu,  dalam  cross  over  disain  yang  membandingkan beberapa jenis pompa ASI, jeda waktu sangat penting ketika  mengukur  dampaknya  terhadap  produksi ASI.28,43,47,51 (Jones et al., 2001), (Paula P. Meier, et  al,  2012),  (Flaherman  et  al.,  2013),  (Prime  et  al., 2012)
a. Teknik Memerah
Berbagai  studi  menguji  berbagai  teknik untuk  meningkatkan  kuantitas  ASIP  yang diperoleh  berhubungan  dengan  tipe  pompa  ASI dan  semua  hal  yang  ditemukan  dalam  teknik  ini (relaksasi, kompres hangat, pemijatan, inisiasi dini memerah ASI dan frekuensi memerah) yang secara signifikan  meningkatkan  kuantitas  ASI  yang diperoleh.  Ibu  menyusui  yang  diberikan  terapi relaksasi  dengan  musik  pada  minggu  kedua postnatal secara signifikan meningkatkan kuantitas ASI yang diperoleh (MD 34.70 mL) pada satu kali sesi  memompa  dibandingkan  ibu  yang  tidak mendapatkan terapi relaksasi. (Feher et al., 1989) Sama  halnya  dengan  ibu  yang  menyusui  bayi prematur yang didengarkan musik selama 12 menit saat  memompa  memperoleh  lebih  banyak  ASIP secara signifikan dibandingkan kelompok kontrol dalam  14  hari  penelitian  dengan  peningkatkan kuantitas  yang  bervariasi.  (Keith,  Weaver,  & Vogel, 2012).
Penelitian  lain  melaporkan  bahwa  ibu yang  memompa  ASI  dengan  kondisi  payudara
yang  hangat  lebih  banyak  kuantitas  ASIP  yang dihasilkan  dibandingkan  dengan  ibu  yang payudaranya  tidak  dikompres  hangat  terlebih dahulu selama lima dari enam kali sesi memompa. (Yiäÿit  et  al.,  2012)  Secara  deskriptif  dijelaskan bahwa pemijatan pada payudara dapat meningkatkan  kuantiatas  ASIP  yang  diperoleh dibandingkan  dengan  yang  tidak  dilakukan pemijatan. (Jones et al., 2001)
Inisiasi  proses  memerah  ASI  dalam  60 menit pertama setelah melahirkan pada ibu dengan bayi  yang  berat  lahirnya  sangat  rendah  rata-rata menghasilkan  kuantitas  ASIP  yang  lebih  banyak yang diukur pada semua waktu di minggu pertama dibandingkan pada kelompok yang memerah ASI lebih lama. (Parker, Sullivan, Krueger, Kelechi, & Mueller, 2012) Inisiasi metode memerah pertama kali  dapat  dilakukan  dengan  manual  expression menggunakan  Marmet  Technique,  meskipun belum  ditemukan  penelitian  yang  membahas kefektivitasan teknik ini, namun Marmet Technique dapat  membantu  MER  (Milk  Ejection Reflex) yang mampu meningkatkan lebih banyak produksi  ASI.  (Education,  n.d.)  Metode  manual expression dengan teknik marmet ini pertama kali dikembangkan  oleh  seorang  ibu  yang  ingin memerah ASInya untuk alasan medis, ketika itu ia mendapatkan  MERnya  tidak  bekerja  maksimal seperti  saat  menyusui  bayi  secara  langsung, sehingga  kemudia  ia  mengembangkan  metode pemijatan dan rangsangan yang mampu memunculkan  refleks  ini.  Kunci  dari  teknik  ini adalah  kombinasi  antara  teknik  memerah  dan pemijatan. (Education, n.d.) ASI diproduksi dalam sel-sel asi (alveoli), ketika sel-sel ini terstimulasi, sel  ini  akan  melepaskan  (mengalirkan)  ASI kedalam  saluran  susu,  inilah  yang  disebut  MER.
Beberapa  bagian  ASI  mengalir  dan  terkumpul
didalam saluran susu dibawah areola yang dikenal sebagai terminal ducts ( distal portion of lactiferus ducts ). (Education, n.d.)
1) Memerah ASI ( Expressing the Milk )
Mengosongkan Terminal Milk Ducts :
a. Posisikan ibu jari dan 2 jari lainnya di payudara  sekitar  2,5  sampai  3,75  cm disekitar puting.
- Ukuran  ini  bervariasi  antar  tiap perempuan,  tergantung  ukuran areolanya  (patokannya  adalah bagian terluar areola)
- Ibu  jari  ditempatkan  pada  posisi jam  12  dan  2  jari  lainnya  pada posisi jam 6 sehingga membentuk huruf “C”. Posisi ini adalah posisi “istirahat”
- Perhatikan  posisi  ibu  jari  dan  jari lainnya agar sejajar dengan puting
- Jangan meremas payudara
b. Dorong kearah dinding dada - Jari-jari tetap bersatu dan terfiksasi ditempat semula
- Untuk  payudara  yang  besar, angkat  terlebih  dahulu  kemudian dorong kearah dinding dada
c. Gulung ibu jari keatas dan jari lainnya secara  bersamaan.  Gerakkan  ibu  jari dan  jari  lainnya  hingga  menekan terminal milk ducts.
- Gerakan  menggulung  ini  seperti gerakan  lidah  bayi,  dan  gerakan
menggulung  ibu  jari  seperti tekanan palatum bayi saat menyusu.  Gerakan  ini  meniru isapan  bayi  dengan  menekan  dan mengosongkan terminal milk ducts  tanpa  menyakiti  jaringan payudara
d. Ulangi secara  teratur  dan  terus menerus  sampai  terminal  milk  ducts kosong
- Dengan  gerakan  posisikan  jari dengan  tepat,  dorong,  gulung;
posisikan, dorong, gulung; dst.
e. Putar ibu  jari  dan  jari  lainnya  untuk menjangkau terminal milk ducts lainnya.  Gunakan  2  tangan  untuk masing-masing payudara. - Perhatikan posisi jari pada
ilustrasi G: posisi jam 12 dan 6; 11
dan 5; 1 dan 7; 3 dan 9 Hindari!
- meremas  payudara,  karena  dapat menyebabkan memar
- manarik keluar puting dan payudara, karena dapat menyebabkan kerusakan jaringan - menekan  payudara,  karena  dapat menyebabkan kulit terbakar
2) Menstimulasi Milk Ejection Reflex (MER) Menstimulasi aliran susu
a) Pijat  untuk  menstimulasi  sel-sel  dan saluran ASI
- Mulai  dari  bagian  atas  payudara.
Tekan lembut kearah dinding dada.
Gerakan  jari-jari  secara  perlahan sambil  menekan  dalam  gerakan memutar yang membentuk lingkaran kecil - Setelah  beberapa  detik.  Angkat  jari-jari dan  pindahkan  pada  daerah  payudara lainnya. Hindari menekan dan mendorong saat memindahkan jari-jari. - Gerakan  ini  sama  dengan  gerakan  pada perawatan payudara
b) Stroke (mengetuk)  payudara  mulai  dari dinding  dada  sampai  puting  dengan  ketukan ringan.
- Lakukan  ketukan  diseluruh  bagian payudara
- Gerakan  ini  membantu  relaksasi  dan meningkatkan MER
c) Shake (mengocok)  payudara  secara  lembut sambil membungkukan badan sehingga gaya gravitasi dapat membantu pengeluaran ASI.
3) Prosedur Memerah ASI dengan teknik Marmet
a) Perah masing-masing payudara sampai aliran susu melambat
b) Stimulasi MER dengan pijat, stroke dan shake pada kedua payudara. Hal ini dapat dilakukan secara  simultan  dan  hanya  membutuhkan waktu satu menit
c) Ulangi  seluruh  proses  memerah  pada  kedua payudara dan menstimulasi MER. Aliran susu biasanya akan melambat dengan segera pada 2 sampai ketiga kali proses ini karena saluran susu telah kosong
d) Seluruh prosedur ini membutuhkan waktu 20 sampai  30  menit,  dengan  rincian  sebagai berikut:
- Memerah masing-masing payudara sekitar 5 – 7 menit - Menstimulasi MER sekitar 1 menit
- Memerah masing-masing payudara sekitar 5 menit - Menstimulasi MER sekitar 1 menit
- Memerah masing-masing payudara sekitar 3 menit
Catatan penting untuk prosedur ini adalah jika produksi  ASI  telah  terbangun  dengan  baik, gunakan panduan waktu memerah dan menstimulasi  ini  sebagai  panduan,  ibu  tetap memperhatikan  aliran  ASI  dan  menghentikan memerah  saat  telah  kosong.  Jika  produksi  ASI masih  kurang  atau  sedikit,  patuhi  panduan  ini. (Education, n.d.)
b. Tipe-tipe  Pompa  ASI  dan  Memerah  dengan tangan
Dua  studi  yang  membandingkan  antara memerah  dengan  tangan  dan  memompa  ASI dengan pompa elektrik besar dengan menggunakan  pengukuran  yang  berbeda  dan hasil yang inkonsisten. Perbedaan yang dilaporkan adalah pada penggunaan pompa ASI elektrik  besar  90%  kuantitas  ASIP  yang dihasilkan  lebih  besar  ketika  satu  payudara  di pompa  dalam  dua  sesi  tes  selama  minggu  ke empat menyusui. (Flaherman et al., 2013)

## c. Frekuensi untuk memerah ASI
Rata-rata  memompa  adalah  10,6  menit (dengan  range  7  –  22  menit)  dan  selama memompa  secara  simultan,  rata-rata  memompa adalah  12  menit  (dengan  range  5  –  22  menit). Satu  penelitian  melaporkan  secara  deskriptif hanya  pada  aspek  waktu,  penetapan  bahwa memompa simultan membutuhkan waktu separuh dari memompa secara sekuensial namun tidak  melaporkan  jumlah  volume  ASIP  yang dihasilkan.(Jones  et  al.,  2001)  Waktu  yang diperlukan berhubungan dengan waktu memompa  yang  sebenarnya  dan  tidak  ada laporan  waktu  untuk  membersihkan  atau menyiapkan alat pompa. Waktu yang diperlukan untuk memompa selama periode penelitian juga berhubungan  dengan  frekuensi  memompa. Frekuensi  memompa  yang  dianjurkan  bagi  ibu berdasarkan  beberapa  referensi  adalah  minimal 6- 8 kali perhari. (Parker et al., 2012)
4. Dampak terhadap Komposisi dan Nutrisi ASI
Sebuah  studi  menemukan  bahwa  kadar protein  secara  signifikan  lebih  tinggi  pada  ASI  yang diperah  menggunakan  tangan  dibanding  dengan pompa  manual  dan  lebih  rendah  dengan  pompa manual  dibandingkan  dengan  pompa  elektrik  besar dan  tidak  ada  perbedaan  kadar  protein  antara  ASI yang  diperoleh  menggunakan  pompa  elektrik  besar dan  memerah  dengan  tangan.(Eidelman  &  Schanler, 2012)  Kadar  sodium  secara  signifikan  lebih  tinggi pada ASI  yang  diperah  dengan  tangan  dibandingkan dengan  pompa  manual  dan  dibandingkan  dengan pompa  elektik  besar  tidak  ditemukan  adanya perbedaan  kadar  sodium  anatar  pompa  elektik  dan pompa  manual.(Eidelman  &  Schanler,  2012)  Kadar potassium  ditemukan  lebih  rendah  pada  ASI  yang diperah  dengan  tangan  dibanding  dengan  pompa manual atau dibandingkan dengan pompa elektrik dan tidak  ditemukan  perbedaan  kadar  potassium  antara pompa  elektrik  besar    dengan  pompa  manual. (Eidelman & Schanler, 2012)
Kadar  lemak  (creamatocrit)  secara  signifikan  lebih tinggi dengan pemijatan payudara selama memompa dibandingkan  dengan  tidak  dilakukan  pemijatan. (Parker et al., 2012) Sebuah studi yang menggunakan intervensi  tiga  jenis  relaksasi  menunjukan  secara signifikan  kadar  lemak  lebih  tinggi  dalam  3  dari  4 waktu  memompa,  dengan  keseluruhan  rata-rata  44.8 g/L untuk kelompok kontrol dibandingkan 50.9 to 65 g/L  untuk  kelompok  intervensi.54  Creamatocrits ditemukan lebih tinggi pada 15 menit terakhir proses memompa. (Feher et al., 1989)
5. Dampak terhadap Psikologis Ibu
Kondisi psikologis ibu berpengaruh terhadap proses  memerah  atau  memompa  ASI.  Hal  ini dikarenakan pengaruh hormon prolaktin dan oksitosin serta perubahan psikologis lainnya. Eksresi prolaktin dilaporkan lebih tinggi ketika memompa menggunakan  pompa  elektrik  besar  secara  simultan dibandingkan  memerah  dengan  tangan,  pompa manual  atau  pompa  batere,  tetapi  eksresi  oksitosin dilaporkan secara deskriptif tidak terjadi peningkatan yang signifikan pada penggunaan ketiga jenis pompa maupun memerah dengan tangan pada sebuah cross- over study. (Zinaman, Hughes, Queenan, Labbok, & Albertson, 1992)

## Kesimpulan dan Saran Kesimpulan
Kemampuan  memerah  ASI  pada  ibu  selain dapat  memelihara  proses  menyusui  serta  membantu proses  menyusui  juga  dapat  memperbaiki  proses menyusui  pada  bayi  prematur  dan  bayi  sakit.
Keterampilan memerah ASI dapat diajarkan pada ibu pasca bersalin sebelum  ibu  diperbolehkan  pulang  ke rumah. Ibu-ibu yang menerima pendidikan kesehatan tentang  memerah  ASI  cenderung  memulai  proses memerah ASI lebih dini. Inisiasi proses memerah ASI dalam  60  menit  pertama  setelah  melahirkan cenderung mampu menghasilkan kuantitas ASIP yang lebih banyak, hal ini dapat menjaga keberlangsungan proses  menyusui.  Metode  memerah  ASI  yang  biasa dipakai  adalah  memerah  dengan  tangan  dan  dengan pompa  ASI  (pompa  manual,  pompa  ASI  batere  dan pompa ASI elektrik).  Ibu  yang  enggan  untuk  dilihat saat  memerah  ASI  lebih  memilih  menggunakan pompa  ASI  dibandingkan  memerah  dengan  tangan, sedangkan  ibu  yang  tidak  merasa  risih  dilihat  orang lain saat memerah cenderung lebih memilih memerah dengan  tangan  dikarenakan  prosedur  dan  tata  cara memerah  dengan  tangan  lebih  jelas  dibandingkan dengan pompa ASI.
Metode  memerah  dengan  tangan  lebih menguntungkan  dari  segi  dampak  negatif  yang ditimbulkan  pada  ibu.  Ditemukan  kasus  kerusakan puting, puting lecet, bendungan ASI hingga mastititis pada kelompok pengguna pompa ASI (manual, batere dan elektrik), namun tidak ditemukan pada kelompok ibu  yang  memerah  dengan  tangan.  Kuantitas  ASIP yang diperoleh dapat ditingkatkan dengan menerapkan  beberapa  teknik  yang  berkaitan  dengan memerah ASI,  yaitu:  relaksasi  dengan  terapi  musik; kompres  hangat  sebelum  memerah;  pemijatan; inisiasi  dini  memerah  dan  frekuensi  menyusui minimal  6-8  kali  perhari.  Kadar  protein  ditemukan lebih  besar  pada  ASIP  yang  diperah  dengan  tangan dan dengan pompa elektrik, kadar sodium ditemukan lebih tinggi pada ASIP yang diperah dengan tangan, kadar  potassium  ditemukan  lebih  besar  pada  ASIP yang  diperah  dengan  pompa  manual  dan  pompa elektrik,  sedangkan  kadar  lemak  (crematocrit)  lebih tinggi  dengan  dilakukan  pemijatan  payudara  saat memompa.  Krematokrit  ini  juga  ditemukan  lebih tinggi  pada  15  menit  terakhir  proses  memompa. Kondisi psikologis ibu dapat mempengaruhi hormon yang  akan  mambantu  proses  memerah  ASI.  Eksresi prolaktin  ditemukan  lebih  tinggi  ketika  memompa dengan pompa elektrik besar secara simultan.

## Saran
Berbagai  metode  memerah  ASI  dengan berbagai  kelebihan  (efektivitas  dan  kelayakan)  dan kekurangannya  menjadi  sebuah  concern  dalam memberikan pendidikan  kesehatan  pre  dan  postnatal pada  ibu  serta  dapat  dijadikan  panduan  oleh  tenaga kesehatan  untuk  mengawal  ibu  menyusui  sukses
memberikan  ASI  ekslusif  dan  memelihara  proses menyusui  dalam  kondisi  ibu  dan  bayi  yang  beragam (ibu bekerja, ibu sakit, bayi sakit, dll.).

## Daftar Pustaka
Acuña-Muga, J., Ureta-Velasco, N., De La Cruz- Bértolo, J., Ballesteros-López, R., Sánchez- Martínez, R., Miranda-Casabona, E., … Pallás- Alonso, C. (2014). Volume of milk obtained in relation to location and circumstances of expression in mothers of very low birth weight infants. Journal of Human Lactation , 30 (1), 41–46. https://doi.org/10.1177/0890334413509140
Ahmed, A. H. (2008). Breastfeeding preterm infants: an educational program to support mothers of preterm infants in Cairo, Egypt. Pediatric Nursing , 34 (2).
Black, R. E., Victora, C. G., Walker, S. P., Bhutta, Z. A., Christian, P., De Onis, M., … Uauy, R.
(2013). Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. The Lancet , 382 (9890), 427–451. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60937- X
Boo, N. Y., Nordiah, A. J., Alfizah, H., Nor-Rohaini,
A. H., & Lim, V. K. E. (2001). Contamination of breast milk obtained by manual expression and breast pumps in mothers of very low birthweight infants. Journal of Hospital Infection , 49 (4), 274–281.
https://doi.org/10.1053/jhin.2001.1117
Buckley, K. M. (2009). A Double-Edged Sword: Lactation Consultants’ Perceptions of the Impact of Breast Pumps on the Practice of Breastfeeding. Journal of Perinatal Education , 18 (2), 13–22. https://doi.org/10.1624/105812409x426297 Burton, P., Kennedy, K., Ahluwalia, J. S., Nicholl, R., Lucas, A., & Fewtrell, M. S. (2013). Randomized trial comparing the effectiveness of 2 electric breast pumps in the NICU. Journal of Human Lactation , 29 (3), 412–419. https://doi.org/10.1177/0890334413490995 D’Amico, C. J., DiNardo, C. A., & Krystofiak, S. (2003). Preventing Contamination of Breast Pump Kit Attachments in the NICU. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing , 17 (2), 150– 157. https://doi.org/10.1097/00005237- 200304000-00007
Duijts, L., Jaddoe, V. W. V., Hofman, A., & Moll, H.
A. (2010). Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases in infancy. Pediatrics , 126 (1). https://doi.org/10.1542/peds.2008-3256 Education, P. (n.d.). Patient Education jjj Manual Expression of Breast Milk ( Marmet Technique ) . 1–2.
Eidelman, A. I., & Schanler, R. J. (2012). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics , 129 (3).
https://doi.org/10.1542/peds.2011-3552
Feher, S. D. K., Berger, L. R., Johnson, J. D., &
Wilde, J. B. (1989). Increasing breast milk production for premature infants with a relaxation/imagery audiotape. Pediatrics , 83 (1),
57–60.
Fewtrell, M. S., Lucas, P., Collier, S., Singhal, A., Ahluwalia, J. S., & Lucas, A. (2001). Randomized Trial Comparing the Efficacy of a Novel Manual Breast. Pediatrics , 107 (6),
1291–1297.
Flaherman, V. J., Gay, B., Scott, C., Aby, J., Stewart, A. L., & Lee, K. A. (2013). Development of the breast milk expression experience measure.
Maternal and Child Nutrition , 9 (3), 425–430. https://doi.org/10.1111/j.1740-
8709.2011.00390.x Geraghty, S., Davidson, B., Tabangin, M., & Morrow, A. (2012). Predictors of breastmilk expression by 1 month postpartum and influence on breastmilk feeding duration.
Breastfeeding Medicine , 7 (2), 112–117.
https://doi.org/10.1089/bfm.2011.0029
Ismail, T. A. T., Sulaiman, Z., Jalil, R., Muda, W. M. W., & Man, N. N. N. (2012). Breast milk expression among formally employed women in urban and rural Malaysia: A qualitative study. International Breastfeeding Journal , 7 (1), 1. https://doi.org/10.1186/1746-4358-7-11
Johns, H. M., Forster, D. A., Amir, L. H., &
McLachlan, H. L. (2013). Prevalence and outcomes of breast milk expressing in women with healthy term infants: A systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth , 13 .
https://doi.org/10.1186/1471-2393-13-212
Jones, E., Dimmock, P. W., & Spencer, S. A. (2001).
A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery. Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition , 85 (2). https://doi.org/10.1136/fn.85.2.f91
Karimi, M., Eslami, Z., Shamsi, F., Moradi, J.,
Ahmadi, A. Y., & Baghianimoghadam, B. (2013). The effect of educational intervention on decreasing mothers’ expressed breast milk bacterial contamination whose infants are admitted to neonatal intensive care unit. Journal of Research in Health Sciences , 13 (1), 43–47. https://doi.org/10.34172/jrhs13733 Keith, D. R., Weaver, B. S., & Vogel, R. L. (2012). The effect of music-based listening interventions on the volume, fat content, and caloric content of breast milk-produced by mothers of premature and critically ill infants. Advances in Neonatal Care , 12 (2), 112–119. https://doi.org/10.1097/ANC.0b013e31824d98 42
Labayen Goñi, I., Ruiz, J. R., Ortega, F. B., Loit, H. M., Harro, J., Villa, I., … Sjostrom, M. (2012).
Exclusive breastfeeding duration and cardiorespiratory fitness in children and adolescents. American Journal of Clinical Nutrition , 95 (2), 498–505. https://doi.org/10.3945/ajcn.111.023838 Mangesi, L. (2016). Treatments for breast engorgement during lactation ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON. Cochrane Database Syst Rev , (6).
https://doi.org/10.1002/14651858.CD006946.p ub3.www.cochranelibrary.com
Mennella, J. A., & Pepino, M. Y. (2010).
Breastfeeding and prolactin levels in lactating women with a family history of alcoholism.
Pediatrics , 125 (5).
https://doi.org/10.1542/peds.2009-3040
Morton, J., Hall, J. Y., Wong, R. J., Thairu, L., Benitz, W. E., & Rhine, W. D. (2009). Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. Journal of Perinatology , 29 (11), 757–764. https://doi.org/10.1038/jp.2009.87
Parker, L. A., Sullivan, S., Krueger, C., Kelechi, T., & Mueller, M. (2012). Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: A pilot study. Journal of Perinatology , 32 (3), 205–209. https://doi.org/10.1038/jp.2011.78
Paula P. Meier, DNSc, RN, FAAN1,2,3, Janet L. Engstrom, PhD, RN, CNM, WHNP-BC1,4, Judy E. Janes, BSN, RN3, Briana J. Jegier, PhD, CLE1, and Fabiola Loera, C. (2012).
Breast Pump Suction Patterns that Mimic the Human Infant during Breastfeeding: Greater Milk Output in Less Time Spent Pumping For Breast Pump-Dependent Mothers with Premature infants. Perinatology , 176 (3), 139– 148. https://doi.org/10.1038/jp.2011.64.Breast Prime, D. K., Garbin, C. P., Hartmann, P. E., & Kent, J. C. (2012). Simultaneous breast expression in breastfeeding women is more efficacious than sequential breast expression. Breastfeeding Medicine , 7 (6), 442–447. https://doi.org/10.1089/bfm.2011.0139 Qi, Y., Zhang, Y., Fein, S., Wang, C., & Loyo- Berríos, N. (2014). Maternal and breast pump factors associated with breast pump problems and injuries. Journal of Human Lactation , 30 (1), 62–72. https://doi.org/10.1177/0890334413507499 Rasmussen, K. M., Dieterich, C. M., Zelek, S. T., Altabet, J. D., & Kjolhede, C. L. (2011). Interventions to increase the duration of breastfeeding in obese mothers: The bassett improving breastfeeding study. Breastfeeding Medicine , 6 (2), 69–75. https://doi.org/10.1089/bfm.2010.0014 Wilde, C. J., Prentice, A., & Peaker, M. (1995). Breast-feeding: matching supply with demand in human lactation. Proceedings of the Nutrition Society , 54 (2), 401–406. https://doi.org/10.1079/pns19950009 Win, N. N., Binns, C. W., Zhao, Y., Scott, J. A., & Oddy, W. H. (2006). Breastfeeding duration in mothers who express breast milk: A cohort study. International Breastfeeding Journal , 1 , 1–5. https://doi.org/10.1186/1746-4358-1-28 Yiäÿit, F., Çiäÿdem, Z., Temizsoy, E., Cingi, M. E., Korel, Ö., Yildirim, E., & Ovali, F. (2012). Does warming the breasts affect the amount of breastmilk production? Breastfeeding Medicine , 7 (6), 487–488. https://doi.org/10.1089/bfm.2011.0142
Zinaman, M. J., Hughes, V., Queenan, J. T., Labbok, M. H., & Albertson, B. (1992). Acute prolactin and oxytocin responses and milk yield to infant suckling and artificial methods of expression in lactating women. Pediatrics , 89 (3 SUPPL.), 437–440.