## KARAKTERISTIK INFORMASI TERKAIT CARA PENGGUNAAN METERED-DOSE INHALER DENGAN SPACER YANG MENGANDUNG KOMBINASI BETA-2 AGONIS DAN KORTIKOSTEROID OLEH APOTEKER DI APOTEK WILAYAH SURABAYA TIMUR
Submitted : 5 Februari 2018 Edited : 7 Mei 2018
Accepted : 17 Mei 2018
Amelia Lorensia 1 , Doddy de Queljoe 1 , Yessica Valensia 2
1 Departement of Clinical-Community Pharmacy, Faculty of Pharmacy, Surabaya of University (Universitas Surabaya (UBAYA))
2 Postgraduate Student of Bachelor of Pharmacy Science, Faculty of Pharmacy, Surabaya of University (Universitas Surabaya (UBAYA))
Email : amelia.lorensia@gmail.com; amelia.lorensia@staff.ubaya.ac.id

## ABSTRACT
Treatment  of  respiratory  disorders  using  a  metered-dose  inhaler  (MDI)  with  spacer  becomes one of the important points. Pharmacists at pharmacies are the final key in therapy to ascertain how the use of inhalation tools is correct. This study aims to determine the completeness of each step of information on how to use MDI with spacer given by pharmacists at pharmacies in East Surabaya. The  research  design  used  is  cross-sectional  study  with  the  subject  of  research  is  pharmacist  in pharmacy.  The  research  variable  is  the  explanation  of  how  to  use  MDI  inhaler  with  spacer.  An assessment  method  of  8  steps  on  how  to  use  MDI  with  spacer  and  each  number  gets  a  value. Research  subjects  were  22  pharmacists.  Most  pharmacists  describe  each  step  orally  by  using  the tool  directly,  ie  at  step:  1a  (77.27%),  1b  (77.27%),  2  (81.81%),  3  (31.81%)  ,  4a  (59.09%),  4b (13.63%), 5a (100%), 5b (63.63%), 6a (90.90%), 6b (40.90%), 8a (9 , 09%), and 8b (9.09%). Most of the pharmacists explain verbally with a demonstration tool but only one pharmacist can explain all the steps completely. Therefore, pharmacists need to improve IEC services related to the use of MDI with a spacer for respiratory treatment.
Keywords : information on how to use inhaler, Metered-Dose Inhaler (MDI), spacer, pharmacist, pharmacy

## PENDAHULUAN
PPOK  (Penyakit  Paru  Obstruksi  Kronis) merupakan salah satu masalah mayor di dunia. Menurut  survei  nasional,  prevalensi  orang dengan  gejala  obstruksi  aliran  udara  kronis dapat  melebihi  24  juta (1) .  Komplikasi  PPOK dapat  berupa  keterbatasan  aktivitas  pada pasien PPOK, penurunan berat badan, peningkatan  risiko  penyakit  kardiovaskular, osteoporosis dan depresi. PPOK juga menyebabkan  peningkatan  biaya  langsung hingga  $18  milyar  dan  biaya  tidak  langsung sebesar  $14,1  milyar  dalam  penanggulangan PPOK di Eropa (2) .
PPOK  dapat  dicegah  dan  diobati  dengan pengobatan yang tepat dan efektif. Pengobatan PPOK  dapat  dibedakan  menjadi  terapi  untuk pemeliharaan  pada  PPOK  stabil  dan  terapi eksaserbasi akut (3) . Glukokortikoid merupakan golongan  obat  yang  digunakan  dalam  kondisi
stabil maupun eksaserbasi dalam terapi PPOK. Glukokortikoid berperan dalam kaskade inflamasi,  meskipun  efek  kortikosteroid  pada PPOK  lebih  kecil dibandingkan dengan  asma. Data  suatu  studi  dengan  jumlah  pasien  yang besar,  menunjukkan  bahwa  kortikosteroid inhalasi dapat menghasilkan peningkatan kecil dalam post -bronkodilator FEV 1 ( forced expiratory  volume  in  1  second )  dan  sedikit penurunan  dalam  reaktivitas  bronkial  pada PPOK stabil (4) . Terapi rutin dengan kortikosteroid  inhalasi  dapat  memperbaiki gejala,  fungsi  paru,  kualitas  hidup,  dan mengurangi  frekuensi  dari  eksaserbasi  pasien PPOK dengan prediksi FEV 1 <60%. Penggunaan  golongan  kortikosteroid  sering dikombinasi  dengan  golongan  beta  agonis untuk  lebih  meningkatkan  efektifitas  dan menurunkan  efek  samping  dibandingkan penggunaan tunggal (3) .
Pengobatan  PPOK  lebih  disarankan melalui  inhalasi(3).  Inhaler  merupakan  alat yang  digunakan  untuk  pemberian  obat  secara inhalasi. Sistem pengiriman inhaler merupakan bentuk  penting  dari  perangkat pemberian  obat  dalam  pengobatan ,  karena memiliki keuntungan pemberian obat langsung  ke  sistem  pernapasan  dan  efek samping  yang  lebih  sedikit (5).  Setiap  jenis inhaler  memiliki  petunjuk  penggunaan  yang berbeda-beda  dan  membutuhkan  cara  yang berbeda pula dalam penanganannya. Penggunaan  perangkat  inhaler  memerlukan serangkaian langkah-langkah yang perlu dilakukan  dengan  benar,  sehingga  kegagalan untuk  melakukan  satu  atau  lebih  langkah dengan  benar  dapat  mengurangi  keefektifan obat dan keamanan obat. Hal ini menyebabkan meningkatnya kesalahan pasien dalam menggunakan  alat  inhalasi  yang  sebenarnya dirancang  untuk  meningkatkan  kemudahan penggunaan  dalam  memberikan  efek  yang optimal (6). Hal ini menjadi penyebab utama perawatan sub- optimal(5), sehingga p enggunaan  inhaler  menjadi  relatif  lebih mahal,  jika  tidak  digunakan  dengan  benar. Penggunaan  inhaler  pada  pasien  PPOK  yang efektif hanya dapat dicapai bila pasien merasa nyaman  untuk  menggunakan  inhalasinya dengan  benar.  Inhaler  yang  paling  banyak digunakan  adalah  jenis  MDI  (metered-dose inhaler).
Penggunaan  kortikosteroid dalam  sediaan MDI  yang  tidak  tepat  dapat  berisiko menyebabkan pneumonia(7), candidiasis orofaringeal, horse voice, dan skin bruising(8). Perangkat  spacer  dirancang  untuk  mengatasi kesulitan dialami saat menggunakan MDI dan yang  tersedia  dalam  berbagai  bentuk  dan ukuran.  Spacer  memiliki  sebuah  holding chamber dan one-way  valve  (katup satu  arah) yang  terbuka  selama  inspirasi  dan  menutup selama  ekspirasi,  untuk  mencegah  kerugian obat  disebabkan  oleh  koordinasi  yang  buruk antara aktuasi dari MDI dan inspirasi. Partikel yang  lebih  besar  yang  tidak  akan  mencapai paru-paru tetap  dalam  spacer, sehingga  secara signifikan  mengurangi  pengendapan  obat dalam orofaring sehingga mengurangi adverse effect(9,10).
Pasien  yang  menggunakan  MDI  standar tanpa  spacer,  kegagalan  mengkoordinasikan inspirasi dengan aktuasi telah terbukti berakibat pada menurunnya deposisi paru dari obat.  Suatu  penelitian  pada  pasien  asma  yang juga  menggunakan  inhaler  dalam  terapi, menunjukkan  bahwa  penggunaan  yang  tidak benar  dari  kortikosteroid  MDI  inhalasi menyebabkan kontrol asma menurun sehingga membutuhkan peningkatan penggunaan
reliever,  peningkatan  penggunaan  pelayanan medis darurat, memburuknya asma dan tingkat ketidakstabilan  asma  yang  lebih  tinggi  (10). Penggunaan  spacer  membantu  mengatasi masalah inspirasi dari MDI. Namun, obat tetap diberikan  untuk  waktu  yang  singkat  saja,  jadi jika pasien gagal untuk mengambil setiap dosis tanpa  penundaan  segera  saat  menggunakan spacer,  sebagian  dosis  akan  terdeposit  pada permukaan  bagian  dalam  spacer  dan  akan hilang(10).
Teknik  inhalasi pada terapi pasien PPOK masih kurang, sehingga pada praktek kesehariannya  peran  farmasi  komunitas  di apotek akan sangat membantu secara signifikan  dalam  edukasi  teknik  inhalasi.
Hubungan  antara  pasien  dan  apoteker,  dapat membantu  pengobatan  yang  optimal  bagi pasien dalam memahami terapi obat, mengontrol  gejala  asma,  dan  informasi penggunaan  inhaler(11).  Pengetahuan  pasien teknik  inhaler  yang  benar  adalah  penting dalam  pengobatan  penyakit  paru  maka apoteker membutuhkan pendidikan yang tepat dalam  pemerintahan  diri  yang  benar  obat inhalasi,  karena  merupakan  tanggung  jawab apoteker untuk memastikan bahwa pasien tahu bagaimana  membuat  penggunaan  terbaik  dari pengobatan  mereka(5).  Apoteker  yang  berada di apotek merupakan kunci akhir dalam terapi sebelum  pasien  melakukan  terapi  inhalasi sendiri  dan  karena  itu  apoteker  memiliki kewajiban  untuk  memastikan  apabila  cara penggunaan alat inhalasi yang pasien gunakan adalah  benar,  sehingga  dapat  dicapai  hasil yang diinginkan. Di Indonesia, dalam Permenkes  No.  35  tahun  2014,(12)  tentang Standar  Pelayanan  Kefarmasian  di  Apotek tercantum  bahwa  apoteker  harus  memberikan konseling dan informasi obat, terutama kepada pasien  dengan  penyakit  kronis,  seperti  PPOK dan  pasien  yang  menggunakan  obat  dengan instruksi  khusus  atau  alat  khusus  seperti inhaler.  Namun,  banyak  apoteker  kurang memiliki keterampilan yang diperlukan secara memadai untuk menunjukkan teknik penggunaan  inhaler  dengan  benar( 13,14). Di Indonesia penelitian serupa juga menunjukkan bahwa  apoteker  harus  lebih  mempersiapkan diri  dalam  memberikan  informasi  cara penggunaan  alkes  termasuk  inhaler  pada pasien(15,16,17).  Oleh  karena  itu,  tujuan penelitian  ini  adalah  mengetahui  kelengkapan tiap  langkah  dari  informasi  cara  penggunaan MDI  dengan  spacer    yang  diberikan  oleh apoteker di apotek di Surabaya Timur.

## METODE PENELITIAN Desain Penelitian
Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian  observasional,  dengan  metode
cross-sectional  study .  Data  dikumpulkan  dari apotek-apotek  yang  ada  di  Surabaya.  Proses pengambilan data pada penelitian ini dilakukan  pada  bulan  Agustus  2014  – Desember 2015.  Variabel penelitian ini terdiri dari  informasi  penjelasan  cara  penggunaan inhaler  MDI  dengan spacer .  Kehadiran apoteker di apotek dinilai dari seberapa banyak apoteker berada di apotek ( stand-by ), berdasarkan wawancara
dengan apoteker/tenaga kefarmasian. Apoteker disebut stand-by apabila  berada  di  apotek  setiap  hari, sesuai  dengan  PP  No.51  tahun  2009 (18) .
Informasi  penjelasan  cara  penggunaan  MDI dengan spacer adalah informasi yang diberikan  oleh  apoteker  di  apotek  mengenai cara  penggunaan  MDI  yang  mengandung kombinasi  kortikosteroid  dan  beta-2  agonis (Seretide ® MDI) dengan spacer
(Aerocamber ® dengan mask )  kepada  peneliti pada  saat  wawancara  di  apotek.  Kelengkapan penjelasan  penggunaan  sediaan controller MDI  dengan spacer yang  dicocokkan  dengan langkah  penggunaan  sediaan controller MDI dengan spacer yang  terdapat  dalam checklist (Table 1) (19) .
Tabel 1. Score Penilaian Kelengkapan Cara Penggunaan MDI dengan Spacer No Langkah Sub-langkah Score 1 Lepaskan tutup MDI. Kemudian kocok MDI ke atas dan ke bawah. Lepaskan tutup MDI 1 Kocok MDI ke atas dan ke bawah 1 2 Masukkan MDI dalam lubang di belakang spacer 1 3 Ambil posisi duduk tegak 1 4 Masukkan masker di dalam mulut dan hidung. Tekan masker pada wajah.
Pastikan tidak ada jarak ( gap ) antara wajahnya dan masker. Pegang masker pada wajah dengan satu tangan. Dan tangan lain memegang spacer , dengan jari Anda di atas tabung canister MDI. Masukkan masker di dalam mulut dan hidung 1 Tekan masker pada wajah, pastikan tidak ada jarak ( gap ) antara wajah dengan masker. 1 Pegang masker pada wajah dengan satu tangan. 1 Dan tangan lain memegang spacer , dengan jari Anda di atas tabung canister MDI. 1 5 Tekan tabung canister MDI ke bawah untuk menyemprotkan satu semprotan ke dalam spacer . Tekan tabung canister MDI ke bawah untuk menyemprotkan satu semprotan 1 Satu semprotan ke dalam spacer 1 6 Bernafaslah dengan menarik dan menghembuskan udara melalui mulut beberapa kali (+ 6 kali) Bernafaslah dengan menarik dan menghembuskan udara 1 Beberapa kali (+ 6 kali) 1 7 Jika dibutuhkan lebih dari satu semprotan obat, ulangi langkah 5 – 7. Jangan menyemprotkan lebih dari satu semprotan dalam satu waktu ke dalam spacer . Jika dibutuhkan lebih dari satu semprotan obat, ulangi langkah 5 – 7 1 Jangan menyemprotkan lebih dari satu semprotan dalam satu waktu ke dalam spacer. 1 8 Bilas mulut dengan air dan keluarkan air tersebut (jangan ditelan). Membilas mulut dapat mengurangi beberapa efek samping,
seperti lapisan putih di lidah Anda
(infeksi jamur yang disebut thrust ) atau sakit tenggorokan. Bilas mulut dengan air dan keluarkan air tersebut. 1 Membilas mulut dapat mengurangi beberapa efek samping, seperti lapisan putih di lidah atau sakit tenggorokan 1
Informasi  tambahan  yang  digunakan apoteker dalam menjelaskan penggunaan MDI
dengan spacer adalah  penjelasan  yang diberikan apoteker saat diwawancarai meliputi : Informasi tambahan yang digunakan apoteker dalam  memberikan  penjelasan  informasi  cara penggunaan  MDI  dengan spacer ,  berupa informasi  tambahan  apa  yang  digunakan apoteker  pada  saat  memberikan  penjelasan cara penggunaan MDI dengan spacer , (seperti: orang  lain/  rekan  lain  di  apotek,  brosur  obat dari Seretide® MDI  dan/atau  brosur  alat Aerocamber® (dengan mask ),  dan  internet/ pustaka lain. Serta bagaimana cara mendapatkan informasi tambahan bila apoteker  membutuhkan  info  lebih  lanjut mengenai produk ini. Informasi kesediaan obat dan alat di apotek tempat apoteker melakukan praktek kefarmasian. Apabila obat/alat tersedia di apotek, maka peneliti menanyakan mengenai:  (i)  Seberapa  sering  apoteker melayani barang itu ?; (ii) Siapa yang biasanya melayani  ?;  dan  (iii)  Siapa  yang  biasanya melakukan konseling?.  Apabila obat/alat tidak tersedia  di  apotek,  maka  peneliti  menanyakan apakah  apotek  pernah  menjual  produk tersebut.

## Populasi dan Sampel
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah apoteker yang melakukan praktek kefarmasian di  apotek  di  Surabaya.  Populasi  target  dalam penelitian  ini  adalah  apoteker  yang  dapat ditemui  di  apotek  di  wilayah  Kota  Surabaya. Populasi  terjangkau  dalam  penelitian  ini adalah  apoteker  yang  dapat  ditemui  di  apotek di  Surabaya  Timur  dengan  kriteria  :  Apotek tempat  apoteker  bekerja,  memiliki  ijin  tempat praktek  dan  aktif  melakukan  pekerjaan kefarmasian (buka hampir setiap hari). Apotek tempat  apoteker  bekerja,  melayani  obat  bagi umum  dan  bukan  hanya  melayani  klinik tertentu  (contoh:  apotek  yang  hanya  melayani peresepan  oleh  dokter  praktek  tertentu; apoteker yang hanya melayani obat dari klinik kecantikan).  Apoteker stand-by di  apotek tempat  dia  bekerja.  Apoteker  tidak  bekerja  di apotek yang merupakan franchise .
Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah apoteker  yang  dapat  ditemui  di  apotek  di Surabaya  Timur  yang  memenuhi  kriteria populasi
terjangkau, yang bersedia memberikan  penjelasan  cara  penggunaan inhaler  MDI  dengan spacer pada  peneliti  dan menandatangani inform consent . Satu apoteker mewakili satu apotek di Surabaya Timur. Pada penelitian  ini  pengambilan  sampel  dilakukan dengan  metode non - random  sampling dengan menggunakan  teknik purposive  sampling di mana  pengambilan  sampel  dipertimbangkan berdasarkan  ketersediaan  apoteker  mengisi informed consent .
Studi  pendahuluan  di  lapangan  terhadap semua apotek yang terdapat di seluruh wilayah Kota  Surabaya,  berdasarkan  data  Dinas Kesehatan  (2013).  Jumlah  apotek  yang terdaftar  sebanyak  875  apotek  dan  terdapat 743 apotek aktif (tanpa apotek franchise yang berada di mall di Surabaya). Berdasarkan data penelitian  sebelumnya (15,16,17) ,  menunjukkan bahwa  wilayah  Surabaya  Timur  memiliki jumlah  apotek  yang  terdaftar  yang  paling banyak dibandingkan wilayah Surabaya lainnya  (Timur,  Selatan,  Barat,  dan  Pusat). Kemudian  dilakukan  studi  pendahuluan  oleh peneliti  pada  Bulan  Oktober  2014  sampai dengan Januari 2015, jumlah populasi terjangkau diperkirakan sebanyak 122 apoteker,  dengan confidence  level sebesar 95%  dan margin  of  error sebesar  5,  maka berdasarkan rumus di bawah ini .
Bila:
p =   q =  0,5  =  Proporsi  untuk  sifat tertentu yang diperkirakan pada populasi
N =  Besar populasi terjangkau = 122 d =  0,1  =   Derajat
ketepatan yang diinginkan Z =   1,96 =   Standart deviasi normal sesuai dengan derajat kemaknaan  95% n =   Besarnya sampel Jadi banyak apotek yang digunakan (n) adalah sebanyak 53,74 ~ 54 apotek.
Metode Pengambilan Data Langkah-langkah yang dilakukan dalam pengambilan data:
a. Validasi checklist dilakukan dengan menyamakan  persepsi  arti  dan  penilaian dari  setiap langkah pada cheklist antar peer-reviewer yang  merupakan  calon interrater dalam pelaksanaan penelitian.
b. Pembagian informed  consent di  semua apotek  di  Wilayah  Surabaya  Timur.  Satu apoteker  mewakili  satu  apotek.  Pada  saat mengunjungi  setiap  apotek  yang  dipilih sebagai tempat penelitian, peneliti meminta apoteker yang melakukan praktek kefarmasian  di  apotek  tersebut  untuk mengisi  pada  lembar informed  consent , yang menandakan apoteker bersedia diwawancarai dan terlibat dalam penelitian.
c. Pengambilan  data.  Di  tiap  apotek  terpilih, peneliti  akan  bertanya  untuk  bertemu dengan  apoteker  terlebih  dahulu,  apabila apoteker tidak  di  tempat  atau berhalangan, maka peneliti akan menanyakan kapan bisa bertemu  dengan  apoteker  atau  meminta untuk  dibuatkan  janji  bertemu.  Namun apabila  apoteker  menolak/  tidak  bisa ditemui  maka  peneliti  akan  mencari
apoteker dari apotek lainnya. Peneliti akan menjelaskan identitas dan maksud kedatangan  sebenarnya.  Apoteker  yang bersedia  akan  diminta  menjelaskan  cara menggunakan  sediaan  Seretide®  MDI dengan spacer yang benar, dengan berkata: “Bersediakan bapak/ibu
menjelaskan kepada saya cara pakai alat ini denganpenggunaan  obat  ini  sehari  sekali dan  setiap  kali  pakai  sebanyak  satu semprotan.” Peneliti menyerahkan Seretide® MDI  dalam  kotak  primer  dan spacer Aerochamber ® dalam kotak kepada apoteker (Gambar 1 dan Gambar 2).
Gambar 1. Sediaan  Seretide®  MDI  yang Terdiri  dari:  Kemasan  Primer, Sediaan Obat, dan Brosur
Gambar 2. Sediaan  Alat  Kesehatan Spacer Aerochamber® dengan mask yang  Terdiri  dari:  Kemasan Primer, Alat, dan Brosur
Peneliti dan rekan peneliti berperan sebagai interrater ,  dengan  mengamati  demonstrasi dari  apoteker  saat  memperagakan  sediaan Seretide ® MDI dengan spacer ( Aerochamber ®).  Peneliti  juga  dibekali alat perekam untuk merekam saat pembicaraan  berlangsung.  Sesaat  setelah meninggalkan  apotek,  kedua interrater harus  mengisi  lembar checklist langkah penggunaan  sediaan  MDI  dengan spacer , kemudian  keduanya  segera  berdiskusi untuk menentukan kesepakatan hasil pengamatan  dari  persepsi  kedua interrater ( interrater  reliability ),  dan dapat ditunjang
dengan  data  rekaman  saat  pengambilan data.
d. Pengisian Checklist oleh interrater . Peneliti dan rekan peneliti (dua interrater ) mengisi checklist sesuai pengamatan masing- masing,  kemudian  keduanya  mencocokkan hasil  pengamatan  masing-masing  tersebut. Apabila ada hasil pengisian checklist yang berbeda  antar interrater maka  kedua interrater menggunakan  hasil  rekaman sebagai data penunjang, dan apabila  kedua interrater masih belum menemukan kesepakatan,  maka  dilakukan  penilaian ulang  terhadap  apoteker  tersebut  dan apabila  apoteker  tidak  bersedia  maka  data penelitan  dari  apoteker  tersebut  di drop- out .  Dalam  pelaksanaan  penelitian  ini, peneliti  merangkap  sebagai interrater dan bersama  seorang interrater lain  yang  telah menyamakan  persepsi  dahulu  sebelum mulai penelitian. Metode Analisa Data Metode  Penilaian  Kejelasan  Penjelasan Setiap Step terkait Informasi Cara Penggunaan MDI dengan Spacer
Menurut  Kamus  Besar  Bahasa  Indonesia (KBBI) online tahun  2014,  istilah  kata “menjelaskan”  adalah  sama  dengan  (1) menerangkan;  membuat  terang;  menjadikan jelas;  menguraikan  supaya  jelas;  memberi penjelasan;  (2)  mengatakan;  mengungkapkan; mengemukakan; (3) menyatakan dengan tegas; menegaskan;  (4) menjadikan  terang  pada penglihatan (pendengaran dan sebagainya); (5) menunjukkan  (menandakan) bahwa... Berdasarkan definisi tersebut maka dalam memberikan  informasi  yang  baik  sebaiknya dilakukan melalui pendengaran dan penandaan (penglihatan),  sehingga  informasi  penjelasan cara penggunaan MDI dengan spacer sebaiknya juga diberikan dengan cara diperagakan  dan  dijelaskan  secara  lisan.  Data yang  terkumpul  kemudian  diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu: (A.) Apoteker memberikan informasi    dengan cara  diperagakan  saja;  (B.) Apoteker  memberikan  informasi   dengan cara dijelaskan saja secara lisan; dan (C.) Apoteker memberikan informasi dengan cara diperagakan dan dijelaskan secara lisan.
Metode  Penilaian  Kelengkapan  Penjelasan Setiap Step terkait Informasi Cara Penggunaan MDI dengan Spacer Metode penilaian  berdasarkan penjabaran dari tabel  1 ,  setiap  langkah  diberi  nilai  1. Evaluasi  data  secara  deskriptif  berdasarkan  8 langkah  (16 step )  dari  MDI  dan spacer ,  dan tiap  nomor  mendapat  nilai  1  tanpa  melihat apakah apoteker memperagakan dengan memberikan informasi dengan cara
diperagakan  saja/  dijelaskan  secara  lisan/ keduanya.

## HASIL PENELITIAN
Distribusi Frekuensi Populasi dan Sampel Penelitian
Berdasarkah  hasil  observasi  terhadap semua  apotek  yang  terdaftar  di  Wilayah Surabaya  Timur  berdasarkan  data  Dinas Kesehatan  (2013)  sebanyak  335  apotek, diketahui  bahwa  jumlah  apoteker  yang mewakili  setiap  apotek  dalam  populasi terjangkau  adalah  sebanyak  122  apoteker  dan yang  bersedia  menjadi  sampel  penelitian adalah  sebanyak  22  apoteker  (6,57%  dari jumlah apoteker di Surabaya Timur).
Kelengkapan  Informasi  Penggunaan  MDI dengan Spacer yang  Diberikan  Oleh Apoteker di Apotek di Surabaya Timur
Berdasarkan Tabel 2, menunjukkan bahwa step yang  paling  banyak  dan  lengkap adalah step 5a (tekan tabung canister MDI ke bawah untuk menyemprotkan satu semprotan), dan  pada step ini  semua  apoteker  mampu menjelaskan secara lisan dengan
memperagakan  langsung  pada  peneliti.  Selain
itu,  pada step 6  (bernafaslah  dengan  menarik dan  menghembuskan  udara)  juga  semua sampel  penelitan  yang  menjelaskan  secara lengkap dengan secara lisan dan menggunakan alat  peraga,  yaitu  sebanyak  20  apoteker (90,90%).
Sebagian  besar  apoteker  menjelaskan setiap step secara lisan disertai memperagakan menggunakan alat secara langsung, yaitu pada step :1a (77,27%), 1b (77,27%), 2 (81,81%), 3
(31,81%),  4a  (59,09%),  4b  (13,63%),  5a (100%),  5b  (63,63%),  6a  (90,90%),  6b (40,90%), 8a  (9,09%), dan  8b (9,09%)  (Tabel 2). Step yang  paling  sedikit  dijelaskan  oleh apoteker  (sampel  penelitian)  adalah  pada step 8a  (bilas  mulut  dengan  air  dan  keluarkan  air tersebut)  dan  8b  (membilas  mulut  dapat mengurangi  beberapa  efek  samping,  seperti lapisan putih di lidah atau sakit tenggorokan), yaitu  masing-masing  hanya  3  orang  dari sampel  penelitian  yang  menjelaskan step tersebut,  dan  masing-masing  hanya  2  orang (9%)  yang  menjelaskan  secara  lisan  disertai penggunaan alat peraga (Tabel 2).
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Kejelasan Penjelasan Penggunaan Sediaan MDI dengan Spacer oleh Sampel Penelitian yang menjawab Masing-masing Step No. STEP JUMLAH APOTEKER (n: 22) MENJAWAB TIDAK MENJA- WAB A B C 1. Lepaskan tutup MDI. Kemudian kocok MDI ke atas dan ke bawah. a. Lepaskan tutup MDI 0 3 17 2 b. Kocok MDI ke atas dan ke bawah 0 2 17 3 2. Masukkan MDI dalam lubang di belakang spacer 0 3 16 3 3. Ambil posisi duduk tegak 1 2 7 12 4. Masukkan masker di dalam mulut dan hidung. Tekan masker pada wajah. Pastikan tidak ada jarak ( gap ) antara wajahnya dan masker. Pegang masker pada wajah dengan satu tangan. Dan tangan lain memegang spacer , dengan jari Anda di atas tabung canister MDI. a. Masukkan masker di dalam mulut dan hidung 1 2 13 6
b. Tekan masker pada wajah,
pastikan tidak ada jarak
( gap ) antara wajah dengan masker.
0 2 3 17
c. Pegang masker pada wajah dengan satu tangan. 4 3 1 14 d. Dan tangan lain memegang
spacer , dengan jari Anda di atas tabung canister MDI. 4 6 1 11 5. Tekan tabung canister MDI
ke bawah untuk
menyemprotkan satu
semprotan ke dalam spacer . a. Tekan tabung canister MDI kebawah untuk menyemprotkan satu semprotan 0 0 22 0 b. Satu semprotan ke dalam spacer 0 3 14 5 6. Bernafaslah dengan menarik dan menghembuskan udara melalui mulut beberapa kali (+ 6 kali) a. Bernafaslah dengan menarik dan menghembuskan udara 0 0 20 2 b. Beberapa kali (+ 6 kali) 1 3 9 9
No. STEP JUMLAH APOTEKER (n: 22) MENJAWAB TIDAK MENJA- WAB A B C 7. Jika dibutuhkan lebih dari satu semprotan obat, ulangi langkah 5 – 7. Jangan
menyemprotkan lebih dari satu semprotan dalam satu waktu ke dalam spacer . a. Jika dibutuhkan lebih dari satu semprotan obat, ulangi langkah 5 – 7 1 9 3 9 b. Jangan menyemprotkan lebih dari satu semprotan dalam satu waktu ke dalam spacer. 1 7 3 11 8. Bilas mulut dengan air dan keluarkan air tersebut (jangan ditelan). Membilas mulut dapat mengurangi beberapa efek samping,
seperti lapisan putih di lidah
Anda (infeksi jamur yang disebut thrust ) atau sakit tenggorokan. a. Bilas mulut dengan air dan keluarkan air tersebut. 0 1 2 19 b. Membilas mulut dapat mengurangi beberapa efek samping, seperti lapisan putih di lidah atau sakit tenggorokan 0 1 2 19
Keterangan: A :  apoteker memberikan informasi  dengan cara diperagakan saja
B :  apoteker memberikan informasi  dengan cara dijelaskan saja secara lisan
C :  apoteker memberikan informasi  dengan cara diperagakan dan dijelaskan secara lisan
Tabel 3. Kelengkapan Penjelasan Penggunaan Sediaan MDI dengan Spacer oleh Sampel Penelitian yang menjawab Masing-masing Step

## KELENGKAPAN PENJELASAN
PENGGUNAAN SEDIAAN MDI DENGAN SPACER OLEH SAMPEL PENELITIAN JUMLAH (A+B+C) JUMLAH (C) n: Persentase (%) n: Persentase (%) Total score: 3 1 4,55 3 13,64 Total score: 4 0 0 1 4,55 Total score: 5 2 9,09 6 27,27 Total score: 6 1 4,55 2 9,09 Total score: 7 4 18,18 2 9,09 Total score: 8 1 4,55 2 9,09 Total score: 9 4 18,18 3 13,64 Total score: 10 1 4,55 0 0 Total score: 11 2 9,09 2 9,09 Total score: 13 1 4,55 0 0 Total score: 14 3 13,64 0 0 Total score: 16 2 9,09 1 4,55 TOTAL 22 100 22 100 Keterangan: total score maksimum: 16 Jumlah (A+B+C)
:  Jumlah sampel penelitian berdasarkan kelengkapan penjelasan informasi cara penggunaan MDI dengan spacer , meliputi penjelasan informasi yang hanya diperagakan saja, dijelaskan secara lisan saja, dan keduanya.
Jumlah (C)
:  Jumlah sampel penelitian berdasarkan kelengkapan penjelasan informasi cara penggunaan MDI dengan spacer secara lisan dan menggunakan alat peraga
Selain  kejelasan  penjelasan  penggunaan sadiaan  MDI  dengan spacer oleh  sampel penelitian  (apoteker),  pada  penelitian  ini  juga melihat  kelengkapan  penjelasan  tersebut. Setiap step diberi  nilai score sebesar  1  poin. Total score maksimum adalah sebesar 16 poin, yang  berarti  apoteker  mampu  menyebutkan semua step secara lengkap.
Pada penilaian total score dari kelengkapan penjelasan cara penggunaan MDI dengan spacer ,  tanpa  membedakan  kejelasan informasi  yang  diberikan,  diketahui  bahwa nilai  maksimum  yang  didapat  adalah  sebesar 16  poin,  dan  ada  2  apotek  yang  mendapatkan nilai  tersebut  (Tabel  3). Pada  Tabel  3,  jumlah sampel  penelitian  yang  penilaian  kelengkapan penjelasan  tanpa  memperhitungkan  apakah apoteker  menjelaskan  secara  lisan  saja/ menggunakan  peraga  saja/  keduanya,  dapat dilihat  pada  kolom  “JUMLAH  (A+B+C)”. Dengan nilai terbanyak adalah pada total score sebesar  7  poin  (4  apoteker)  dan  9  poin  (4 apoteker),  dan  rata-rata  total score adalah sebesar 9,55 poin.
Dalam  memberikan  penjelasan  Informasi yang  baik  adalah  dengan  menjelaskan  secara lisan  disertai  dengan  menggunakan  alat peraga. Pada penilaian kelengkapan total score oleh  sampel  penelitianyang  menjelaskan secara  lisan  dan  menggunakan  peraga,  dapat dilihat  pada  Tabel  3,  pada  kolom  “JUMLAH (C)”.
Diketahui  bahwa  nilai  maksimum  yang didapat  adalah  sebesar  15  poin,  dan  hanya  1 apotek  yang  mendapatkan  nilai  tersebut. Dengan nilai terbanyak adalah pada total score sebesar 5 poin (6 apoteker), dan rata-rata total score adalah sebear 6,82 poin.
Cara  Apoteker  Mendapatkan  Informasi Tambahan  dalam  Memberikan  Informasi Penggunaan MDI dengan Spacer Pada  saat  pengumpulan  data,  setiap sampel penelitian diberi sediaan MDI (Seretide®  MDI)  dan spacer (Aerochamber® dengan mask ),  yang  diletakkan  di  dalam kemasan  primer  beserta  brosur  dari  masing- masing  produk.Namun  sebagian  besar  sampel penelitian  tidak  melihat/mencari  informasi tambahan  sebelum  atau  saat  memberikan penjelasan  cara  penggunaan  MDI  dengan spacer pada  peneliti,  yaitu  sebanyak  15 apoteker  (68,18%).  Hanya  4  orang  apoteker yang  membaca  brosur  dan  ada  3  orang apoteker  berdiskusi  dengan  rekan  kerja  di apotek.  Dalam  penelitian  ini,  tidak  diketahui siapa  rekan  kerja  yang  diajak  berdiskusi  oleh apoteker.
Ketersediaan  dan  Pelayanan  Sediaan  MDI dengan Spacer Pada  saat  menemui  apoteker  (sampel penelitian), peneliti juga melakukan wawancara  untuk  mengetahui  ketersediaan obat  sediaan  MDI,  seperti  Seretide ® MDI  dan spacer , seperti Aerochamber ® . Sebagian besar apoteker  tidak  menjual  inhaler  MDI  dan spacer (10 apoteker (45,45%)), apotek pernah menjual  MDI  namun  tidak  pernah  menjual spacer (10  apoteker  (45,45%)),  apotek menjual  MDI  saat  ini  namun  tidak  pernah menjual spacer (1 apoteker (4,55%)), dan  ada satu  apotek  yang  menjual  MDI  pada  saat penelitian  dan  pernah  menjual spacer (1 apoteker (4,55%)).
Intensitas  Pelayanan  bagi  Apotek  yang Menyediakan  MDI dengan Spacer Berdasarkan  wawancara  dengan  sampel penelitian,  diketahui  bahwa  hampir  sebagian apoteker  mengaku  bahwa  tidak  pernah melayani  pasien  yang  menggunakan  MDI dengan spacer di  apotek  (10  apoteker (45,45%))  dan  ada  10  apoteker  yang  pernah melayani  MDI  dengan spacer namun  sudah lama  sekali  (45,45%).  Sedangkan  hanya  2 apoteker yang mengatakan jarang (kurang dari sebulan  sekali)  melayani  pelayanan  MDI dengan spacer (2 apoteker (9,09%)).
Cara  Apoteker  Mendapatkan  Informasi Lebih Lanjut mengenai MDI dengan Spacer Sebagian  besar  apoteker  yang  menjadi sampel  penelitian  mengatakan  bahwa  apabila mereka  membutuhkan  informasi  lebih  lanjut mengenai  sediaan  MDI  dan spacer maka mereka  akan  mencarinya  melalui  internet (54,55%), internet dan bertanya pada distributor  (9,09%),  dan  internet  dan  bertanya pada  rekan  kerja  (22,73%).  Sedangkan sebagian  kecil  lainnya  bertanya  kepada distributor (9,09%) dan rekan kerja (4,55%).

## PEMBAHASAN Keterlibatan Apoteker dalam Penelitian
Apoteker  sebagai  bertanggung  jawab dalam  kegiatan  kefarmasian  di  apotek, sehingga  kehadiran  apoteker  di  apotek  telah menjadi  hal  wajib.  Kehadiran  apoteker berdasarkan PP No. 51 tahun 2009 (18) , adalah apoteker  hadir  setiap  dilakukan  kegiatan kefarmasian,  sehingga  dapat  diasumsikan kehadiran  apoteker  di  apotek  adalah  setiap hari.  Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Kwando  pada  tahun  2013,  menunjukkan bahwa  pelaksanaan  pelayanan  kefarmasian oleh  apoteker  di  apotek  di  Wilayah  Surabaya Timur  dikategorikan  kurang  dengan  hasil persentase sebesar <60%, dan adanya korelasi signifikan  positif  antara  frekuensi  kehadiran apoteker  dan  pelayanan  kefarmasian  dan
rendahnya upah/gaji apoteker yang merupakan kendala kehadiran apoteker di apotek (21) . Pada  penelitian  ini,  penilaian  kehadiran apoteker berdasarkan hasil wawancara dengan apoteker  di  apotek  tersebut.  Sedangkan  bagi apoteker  yang  menolak  tanpa  memberikan alasan  yang  jelas,  maka  kehadiran  apoteker. Beberapa  ulasan  alasan  ketidakbersediaan apoteker untuk menjadi sampel penelitian:
1. Tidak  menjual  inhaler  (6  apoteker). Menurut  Permenkes  No.  35  tahun  2014 tentang  Standar  Pelayanan  Kefarmasian  di Apotek (12) ,  tercantum  bahwa  apoteker harus memberikan konseling dan informasi obat,  salah  satunya  kepada  pasien  dengan penyakit  kronis  (PPOK)  dan  pasien  yang menggunakan obat dengan instruksi khusus atau  alat  khusus  (inhaler).    Di  Permenkes tersebut  tidak  mensyaratkan  KIE  bagi apoteker  terkait  ketersediaan  obat  atau tidak,  sehingga  pelayanan  KIE  bagi penggunaan inhaler sudah menjadi kewajiban apoteker.
2. Pernah  mengikuti  penelitian  lain  (2 apoteker).  Ada  2  apoteker  yang  menolak terlibat  dalam  penelitian  karena  baru beberapa bulan yang lalu mengisi kuesioner  penelitian  lain  yang  sejenis. Peneliti telah menjelaskan bahwa penelitian  yang  dilakukan  ini  memiliki tujuan yang berbeda dengan penelitian lain, namun apoteker menolak.
3. Mengaku  sibuk  (32  apoteker).  Pada apoteker/tenaga  kefarmasian  lain  yang mengatakan  bahwa  mereka  sedang  sibuk, peneliti  telah  menawarkan  untuk  membuat janji di waktu lain, namun ditolak.
4. Merasa  di- test (7  apoteker).  Beberapa peneliti  yang  merasa  di- test meminta peneliti  untuk  mengisi checklist sesuai keinginan  mereka.  Akhirnya  penilaian tidak dilanjutkan.
5. Menolak  tanpa  alasan  (51  apoteker). Beberapa apoteker menolak tanpa memberikan  alasan  yang  jelas  .Ada beberapa  penolakan  yang  dilakukan  oleh tenaga kefarmasian
lain tanpa
bertanya/konfirmasi dengan apoteker, sehingga  peneliti  tidak  mengetahui  alasan apoteker  menolak.  Pada  poin  ini  peneliti kesulitan  menentukan  apakah  sampel memenuhi  kriteria  untuk  menjadi  populasi terjangkau ataukah tidak.
Pada  penelitian  ini  lebih  menggunakan interrater  aggrement dibandingkan interrater reliability . Intterater aggrement adalah tingkat dimana dua ataau lebih evaluator memberikan nilai  yang  sama  untuk  mengidentifikaasi situasi  secara  observasional,  sehingga  hasil yang  dapat  digunakan  adalah  apabila  kedua interrrater memberikan  nilai  yang  sama (22) .
Pengukuran  dengan interrater  aggrement dengan skala nominal atau ordinal. Penggukuran dilakukan dengan metode
Kappa,  yaitu  nilai  k=1  bila  ada  kesepakatan sempurna  (semua interrater setuju),  dan  nilai k=0 atau negatif bila tidak ada kesepakatan (23) . Pada penelitian ini tidak dilakukan perhitungan  nilai  Kappa,  karena  selama pengumpulan data, interrater dalam penelitian ini tidak menemukan perbedaan pendapat yang berarti, sehingga tidak pernah meminta sampel penelitian untuk mengulang penjelasan kembali.
Pembahasan  Kelengkapan  Tiap  Langkah dari  Informasi  Penggunaan  MDI  dengan Spacer yang Diberikan oleh Apoteker Pembahasan Step 1: Lepaskan Tutup MDI, Kemudian Kocok MDI Keatas dan Kebawah.
Pada step ini, interrter tidak  mengalami kesulitan  dalam  menilai,  karena  penilaian relatif  mudah dan dapat diamati dengan  jelas. Pada step ini  apabila  tidak  dilakukan  maka tidak  dapat  dipakai  secara  cepat  karena  dosis pada saat  terjadi eksaserbasi  asma  tidak dapat keluar  dari mouthpiece MDI,  membuka  tutup inhaler  bertujuan  untuk  membuka  jalan  obat melalui  alat  inhalasi (9,14) . Mouthpiece pada MDI  merupakan  area  pengarah  aliran  droplet aerosol  yang  keluar  dari atomizing  nozzle menuju  rongga  mulut  untuk  pada  akhirnya  di alirkan  ke  paru-paru (9) .  Penutup  ( cap )  MDI bertujuan untuk melindungi mouthpiece dimana  partikel  yang  disemprotkan  akan keluar  melalui mouthpiece yang merupakan tempat  keluarnya droplet aerosol  yang  keluar dari atomizing  nozzle menuju  rongga  mulut kemudian dilanjutkan ke paru-paru. Atomizing nozzle merupakan    pipa  semprot  tempat keluarnya droplet aerosol dari tabung canister (9) .  Pada  saat  pengambilan  data penelitian,  apoteker  yang  memperagakan  cara penggunaan  MDI  dengan spacer ,  sering  tidak menjelaskan  secara  detail  bagaimana  cara mengocok MDI dan hanya mengatakan bahwa “MDI  harus  dikocok  terlebih  dahulu”. Pengocokan metered-dose  inhaler (MDI) berfungsi  untuk  menghomogenkan  formula suspensi  dan  menyeragamkan  dosis  karena masalah  utama  yang  sering  kali  terjadi  pada pasien  yang  menggunakan metered-dose inhaler (MDI)  adalah  tidak  mengocok  tabung atau canister inhaler  sebelum  digunakan (9,10) dan  dipertahankan  dalam  posisi  tegak (9) . Kesalahan  umum yang muncul terkait penggunaan MDI adalah pasien tidak mengocok  MDI  sebelum  digunakan  sehingga patikel  yang  disemprotkan  tidak  seragam, mengakibatkan  pengurangan  dosis  sebanyak 33%  dari  jumlah  dosis  yang  seharusnya tersampaikan (10) .  Selain  itu,  banyak  ukuran
partikel tidak seragam dapat berakibat partikel besar  akan  menempel  atau  terdeposit  pada bagian  langit-langit  mulut  atau  bagian  dalam mulut yang kemungkinan terjadi efek samping candidiacis oropharyngeal (8) .
Pembahasan Step 2: Masukkan MDI dalam lubang di belakang Spacer. Sebagian  besar  apoteker  mengatakan tidak  pernah  melihat  alat spacer dan  semua apoteker  tidak  mengaku  tidak  pernah  menjual di masing-masing apoteknya. Sehingga nampak  bahwa  apoteker  juga  baru  pertama kali menjelaskan cara penggunaan spacer pada pemakaian  MDI.  Sebagian  besar  apoteker mengetahui step ini  karena  kemasan sekunder spacer yang  sudah  menampilkan  gambar spacer yang  terpasang  dengan  MDI,  sehingga apoteker  dapat  menjelaskan  tanpa  melihat brosur. Namun, pada pengamatannya, interrater agak  kesulitan  membedakan  antara apoteker  yang  memang  memahami  cara penggunaan alat spacer dengan apoteker yang dapat  menjelaskan step ini  karena  mencoba- coba  saat  membuka  alat  dari  kemasan primernya.  Semua  apoteker  yang  menjelaskan step ini,  memperagakan  pemasangan  MDI  ke dalam spacer dengan  posisi  yang  benar  yaitu posisi  MDI  dalam  keadaan  tegak.  Apabila kondisi metered-dose inhaler  (MDI)  terbalik dengan mouthpiece pada  posisi  di  atas  maka ada  kemungkinan pasien  mengalami  kesulitan dalam  melakukan  aktuasi  tabung canister . Selain  itu,  akan  berdampak  pada  menurunnya efektivitas  obat  yang  berkaitan  dengan  gaya gravitasi dimana akan mempengaruhi distribusi  ukuran  partikel  obat  aerosol  yang umumnya memiliki ukuran partikel kisaran 1- 5 μm (24) .
Pembahasan  Step  3:  Ambil  posisi  duduk tegak.
Sebagian  besar  apotek  tempat  apoteker (sampel  penelitian)  bekerja  tidak  memiliki ruang  konseling  khusus,  sehingga  proses wawancara dilakukan dalam posisi berdiri (20 apotek). Oleh karena itu, interrater agak susah membedakan  antara  apoteker  yang  memang memberikan  konseling  dalam  posisi  berdiri atau  apoteker  yang  menjelaskan  bahwa penggunaan  MDI  dengan spacer harus  dalam posisi  tegak,  sehingga  dalam  menentukan penilaian, interrater sepakat  istilah  posisi tegak  harus  tegak  lurus  dengan  sempurna. Duduk/ berdiri dan tahan kepala tegak, dengan memegang  MDI  dengan  posisi  mulut  inhaler berada di bagian bawah (14) . Step ini bertujuan agar  mempermudah  pasien  menerima  dosis yang  tepat.  Disarankan  pada  saat  melakukan inhalasi,  dilakukan  dalam  posisi  berdiri  atau duduk tetapi tidak disarankan sambil berbaring. Mulut inhaler atau mouthpiece MDI
berada  dibawah  pada  posisi  bawah  bertujuan agar  mempermudah  pasien  saat  melakukan aktuasi tabung metered-dose inhaler (MDI) (9) .
Pembahasan  Step  4:  Masukkan  masker  di dalam  mulut  dan  hidung.  Tekan  masker pada wajah. Pastikan tidak ada jarak ( gap ) antara  wajahnya  dan  masker.  Pegang masker  pada  wajah  dengan  satu  tangan. Dan  tangan  lain  memegang spacer ,  dengan jari Anda di atas tabung canister MDI. Penilaian poin pada step ini terkait dengan cara  memposisikan spacer dan  MDI.  Dalam pelaksanaannya,  apoteker  tidak  semuanya meletakkan masker di mulut secara menempel, kemungkinan  disebabkan  apoteker  berbicara sambil  menjelaskan,  atau  ada  kemungkinan apoteker enggan meletakkan masker menempel  ke  mulut  dikarenakan  higienitas. Ada  pula  seorang  apoteker  yang  menjelaskan dengan mengatakan dan memperagakan namun  meletakkan  masker  secara  terbalik, sehingga interrater sepakat ditak  memberikan nilai.  Selain dalam bentuk mouthpiece , spacer juga  terkadang  dilengkapi  dengan mask yang biasanya  lebih  mudah  digunakan  dan  sering direkomendasikan  bagi  usia  anak-anak (19) . Pada  penelitian  ini,  jenis spacer yang digunakan  adalah spacer dengan mask . Penggunaan spacer juga  membantu  bagi pasien  yang  kesulitan  dalam  koordinasi  MDI, seperti  pada  pengunaan  MDI  yang  perlu meletakkan mouthpiece pada  bagian  antara gigi  dan  tutup  bibir  dengan  rapat  (kondisi mulut  tertutup  rapat) (14) ,  supaya  aliran  udara tidak  terganggu  dengan  jalan  lidah  yang menutupi bagian mouthpiece MDI (9) .
Pembahasan Step 5: Tekan tabung canister MDI  kebawah  untuk  menyemprotkan  satu semprotan ke dalam spacer .
Pada  saat  pengumpulan  data,  sebagaian besar  apoteker  hanya  memperagakan  dengan memberi  petunjuk  untuk  menekan  tabung canister MDI  (sambil  menunjuk  tabung) namun  tidak menekan  tabung canister tersebut.  Kemungkinan  hal  ini  disebabkan apoteker  menduga  bahwa  dalam  prakteknya pemberian  KIE,  apabila  obat  benar-benar disemprotkan  maka  akan  mengurangi  jumlah obat  yang  akan  digunakan  oleh  pasien.  Oleh karena  itu, intterater sepakat  untuk  tetap memberikan  penilaian  kepada  apoteker  yang telah  memperagakan/  mengilustrasikan  saja namun  tidak  menekan canister ,  tetapi  dengan syarat  apoteker  telah  memberikan  petunjuk untuk menekan sebanyak satu kali pada bagian canister tabung.  Pentingnya step ini  bagi pasien  supaya  dapat  menerima  dosis  dengan tepat  dan  untuk  mengkondisikan  posisi  obat berada lebih tinggi dari jalan keluarnya obat (9) . Apabila  posisi canister kebalik  maka  yang
akan terjadi yaitu dapat mengurangi efektifitas obat  yang  berkaitan  dengan  gaya  gravitasi yang  pada  dasarnya  gaya  aerodinamika berpengaruh  pada  distribusi  ukuran  partikel optimum untuk sebagian besar aerosol inhalasi secara  umum  telah  diakui  sebagai  berada  di kisaran  1-5  µm (24) .  Ada  beberapa  apoteker yang  memperagakan    yang  menjelaskan dengan  memperagakan  cara  penyemprotan  ke dalam spacer ,  namun  mereka  memperagakan dengan  menyemprotkan  beberapa  kali  (lebih dari  satu  semprotan)  ke  dalam spacer (2 apoteker),  maka  pada  poin step ini  tidak mendapatkan nilai. Karena penggunaan spacer yang benar adalah satu kali semprot setiap kali dihirup,  dan  apabila  butuh  bebrapa  kali semprotan,  dapat  diulang.  Apabila  tidak menunggu setelah setiap semprotan, obat dapat menyebabkan sedikit atau tidak ada obat yang disampaikan selama aktuasi berikutnya karena ruang  metering  mungkin  tidak  diisi  ulang sepenuhnya dan redistribusi obat dan propelan gas akan inadekuat (9) .
Pembahasan  Step  6:  Bernafaslah  dengan menarik dan menghembuskan udara melalui mulut beberapa kali (+ 6 kali).
Sebagian besar
apoteker yang menjelaskan step 6 ini memperagakan menarik nafas  dan  mengehembuskan  nafas,  tidak menjelaskan  kapan  mulai  bernafas  (inspirasi) dari  saat  obat  MDI  ditekan.  Inspirasi  harus dimulai  selambat-lambatnya  1-3  detik  setelah MDI  ditekan,  karena  setelah  obat    adalah disemprotkan  maka  obat  akan  tersuspensi dalam chamber kurang dari 10 detik (9) . Pada step ini bertujuan untuk memberikan  waktu  bagi  paru-paru  agar  dapat kontak  dengan  obat.  Pada step ini,  pasien harus  menarik  napas  perlahan  dan  dalam melalui mulut dengan inhalasi penuh selama 3- 5  detik untuk membuka katup, yang memungkinkan  obat  untuk  meninggalkan spacer . Jika pasien bernapas terlalu cepat, obat akan  memukul  bagian  belakang  tenggorokan dan  mulut (9) .  Hal  ini  adalah  salah  satu keuntungan  penggunaan  MDI  dengan spacer dibandingkan  dengan  MDI  tanpa spacer , dimana  pada  penggunaan  MDI  tanpa spacer , pasien  harus  menahan  nafas  selama  10  detik agar  partikel  obat  dapat  terdeposisi  secara maksimal  dan  optimal  di  paru-paru  serta menahan  nafas  dapat  memberikan  waktu pengobatan  menetap  atau  bertahan  lama  pada saluran pernafasan (9,14) , Menahan nafas selama waktu 10 detik merupakan waktu yang efektif untuk partikel obat terdeposisi pada paru-paru apabila pasien asma tidak dapat menahan nafas selama 10 detik maka diperbolehkan menahan kurang dari 10 detik (misal selama 5 detik atau 7  detik)  selama  pasien  mampu  melalukannya, waktu  minimal  untuk  menahan  nafas  yaitu  4
detik.  Pasien  asma  yang  melalukan step ini bila  menahan  nafas  lebih  dari  10  detik  tidak akan  menimbulkan optimal  yield  value atau tidak menimbulkan efektifitas obat berlebih (9) . Pada  pasien  yang  tidak  dapat  menahan  nafas cukup lama, maka dapat menggunakan spacer untuk penggunaan MDI-nya.
Pembahasan  Step  7: Jika  dibutuhkan  lebih dari satu semprotan obat, ulangi langkah 5– 7  dan  Jangan  menyemprotkan  lebih  dari satu semprotan dalam satu waktu ke dalam spacer . Pada step 7  ini,  penjelasan  sering bersamaan saat penjelaan step 5, terkait jumlah semprotan obat MDI kedalam spacer .
Interrater tidak  mempermasalahkan  urutan pada saat menyebutkan satu kali penyemprotan setiap kali digunakan ( step 7b), asalkan  tidak  mengubah  pengertian  dalam checklist . Step ini perlu dijelaskan bagi pasien yang  menggunakan  obat  beberapa  semprotan. Ada  beberapa  apoteker  yang  memperagakan yang menjelaskan dengan memperagakan cara penyemprotan  ke  dalam spacer ,  namun mereka memperagakan dengan
menyemprotkan beberapa  kali (lebih dari satu semprotan)  ke  dalam spacer (2  apoteker), maka  pada  poin step ini  tidak  mendapatkan nilai.  Karena  penggunaan spacer yang  benar adalah  satu  kali  semprot  setiap  kali  dihirup, dan  apabila  butuh  bebrapa  kali  semprotan, dapat diulang. Apabila tidak menunggu setelah setiap  semprotan,  obat  dapat  menyebabkan sedikit  atau  tidak  ada  obat  yang  disampaikan selama  aktuasi  berikutnya  karena  ruang metering mungkin tidak diisi ulang sepenuhnya dan redistribusi obat dan propelan gas akan inadekuat. Jika dibutuhkan lebih dari satu  dosis,  tunggu  30  detik  sampai  1  menit antar puff dan  ulangi  semua  langkah  lagi  dari awal.  Jika  tidak  menunggu  cukup  lama, puff berikutnya tidak akan memberikan dosis yang benar.  Kocok puffer (ulangi  langkah  2-8). Ganti  tutup  pada  MDI  untuk  membantu  tetap bersih.  Beberapa  pasien  mencoba  untuk menghemat  waktu  dengan  menyemprotkan lebih  dari  satu  dosis  ke  dalam  ruang memegang  pada  satu  waktu,  tetapi  ini  akan mengurangi  jumlah  obat  yang  akan  mencapai paru-paru (9) .
Pembahasan Step 8: Bilas mulut dengan air dan keluarkan air tersebut (jangan ditelan). Membilas mulut dapat mengurangi beberapa  efek  samping,  seperti  lapisan putih  di  lidah  Anda  (  infeksi  jamur  yang disebut thrust ) atau sakit tenggorokan . Pada step 8,  apoteker  harus  menjelaskan bahwa  setelah  menggunaan  obat,  maka  harus segera  dibilas  dengan  air  dan  ait  tidak  boleh ditelan.  Membilas  mulut  dapat  mengurangi
beberapa efek samping, seperti lapisan putih di lidah Anda (infeksi jamur yang disebut thrush ) atau sakit tenggorokan (19) .
Pembahasan informasi tambahan
Sebagian besar apoteker tidak menggunakan  informasi  tambahan.  Hali  ini kemungkinan disebabkan brosur yang tersedia menggunakan  bahasa  inggris  dan  pada  brosur Seretide®  MDI  tidak  menyertakan  gambar petunjuk, berbeda dengan spacer , dimana pada Aerochamber® menyertakan gambar petunjuk, seperti  pada  beberapa  apoteker  yang  melihat sekilas,  kemudian  menutup  kembali  brosur obatnya,  dan  memberikan  penjelasan  tanpa menggunakan  brosur.  Informasi  tambahan yang digunakan di penelitian ini adalah brosur yang  terdapat  pada  sediaan controller MDI tersedia (Seretide® MDI) tidak tertera gambar demostrasi  alat  yang  dapat  memudahkan pasien  asma  menggunakan  sediaan controller MDI.  Selain  brosur,  beberapa  apoteker bertanya  pada  rekan  kerjanya,  yang  sebagian besara adalah assisten apoteker (ada pula yang bertanya  pada  sesama  apoteker  di  tempat kerjanya).  Sebagian  besar  apoteker  yang bertanya  pada  assisten  apoteker,  mendapatkan jawaban  yang  kurang  tepat  sehingga  poin penilaian tidak ada.
Sebagian besar
apotek tidak menyediakan  MDI  (hanya  ada  2  apotek),  dan semua  apotek  tidak  menyediakan spacer . Dalam  wawancara  peneliti  bertanya  kepada apoteker mengenai bagaimana mencari informasi lebih lanjut mengenai cara penggunaan MDI dengan spacer , dan sebagian besar  menjawab  intenet.  Apoteker  yang menjawab  internet,  memilih  mencari  melalui video  cara  penggunaan  MDI  dengan spacer dari youtube ,  karena  dirasa  lebih  mudah dimengerti.

## Pembahasan keterbatasan penelitian
Keterbatasan dalam penelitian ini antara lain:
a. Besar  sampel  penelitian  yang  lebih  kecil dari  besar  sampel  minimum.  Hal  ini dikarenakan  apoteker  di  apotek  banyak yang  tidak  bersedia  menjadi  sampel penelitian,  sehingga  dengan  besar  sampel yang  kecil  menyebabkan  hasil  penelitian kurang mewakili populasi. Hasil penelitian mewakili populasi terjangkau namun belum dapat digeneralisasi, karena semakin besar  jumlah  sampel  maka  semakin  besar tingkat  kepercayaan  penelitian  tersebut untuk digeneralisasikan.
b. Beberapa  apoteker  merasa  tidak  nyaman melakukan  wawancara  dengan  alat  perekam suara,  sehingga  ada  beberapa  wawancara yang  dilakukan  tanpa  alat  perekam  suara. Padahal  alat  perekam  suara  ini  dapat membantu interrater bila mengalami perbedaan  pendapat  dalam  pengisian  data.
Idealnya, wawancara sebaiknya didokumentasikan  dengan  video,  sehingga tidak  hanya  mendokumentasikan  suara,  tapi juga gerakan  yang  menggambarkan peragaan oleh  apoteker  pada  saat  menjelaskan  cara penggunaan MDI dengan spacer .
c. Ketersediaan  apoteker  menjadi  sampel penelitian  relatif  kecil.  Berdasarkan  hasil penelitian  ini,  maka  daat  disarankan  untuk penelitian  selanjutnya  dapat  bekerjasama dengan  isntansi  yang  lebih  besar  (contoh: IAI/ Ikatan Apoteker Indonesia) agar dapat meningkatkan kesediaan sampel penelitian. Seperti  melalui workshop mengenai  cara pengobatan  sediaan  inhaler  pada  asma  di komunitas,  dimana  dapat  mengumpulkan banyak  apoteker.  Dan  dalam workshop tersebut dapat dilakukan penilaian sebelum pelatihan untuk mengetahui profil apoteker dalam  memberikan  penjelasan  mengenai cara penggunaan inhaler.
d. Hasil  Penilaian  dari  penelitian  ini  hanya menggambarkan  kelengkapan  dari  informasi yang  diberikan  apoteker  dalam  menjelaskan teknik  penggunaan  MDI  dan spacer ,  dan hasil  penelitian  belum  melingkupi  semua komponen  KIE secara  menyeluruh pada obat yang menggunakan inhaler untuk pengobatan PPOK.  Sesuai  dengan  Permenkes  Nomor  35 Tahun 2014 (12) , informasi obat dapat meliputi dosis,  bentuk sediaan,  formulasi khusus, rute dan  metoda  pemberian,  farmakokinetik, farmakologi, terapeutik dan alternatif, efikasi, keamanan  penggunaan  pada  ibu  hamil  dan menyusui,  efek  samping,  interaksi,  stabilitas, ketersediaan,  harga,  sifat  fisika  atau  kimia dari  obat  dan  lain-lain.  Namun  pada penelitian ini, baru meneliti mengenai metode pemberian saja.

## SIMPULAN
Dari  hasil  penelitian,  maka  dapat disimpulkan  bahwa  berdasarkan  kejelasan informasi  cara  penggunaan  MDI  ( metered- dose  inhaler )  dengan spacer ,  menunjukkan bahwa    sebagian  besar  apoteker  menjelaskan secara  lisan  disertai  peragaan  dengan  alat peraga.  Sedangkan  berdararkan    informasi yang  dinilai  dari  total score dari step yang dijelaskan  oleh  apoteker,  menunjukkan  hanya ada  satu  apoteker  yang  dapat  menjelaskan semua step secara  lengkap  dan  penjelasan dilakukan secara lisan dengan disertai peragaan dengan alat peraga.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada  Lembaga  Penelitian  dan  Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Surabaya (UBAYA)  atas  dukungan materiil  dalam pelaksanaan penelitian ini. Penelitian ini dibiayai oleh  Lembaga  Penelitian  dan  Pengabdian Masyarakat (LPPM) Universitas Surabaya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Williams,  D.  M.,  &  Bourdet,  S.  V.  (2008). Chronic  obstructive  pulmonary  disease.  In  J. T.  Dipiro,  R.  L.  Talbert,  G.  C.  Yee,  G.  R. Matzke,  B.  G.  Wells,  &  L.  M.  Posey  (Eds .),
Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach (7  ed.),  pp.  495-517).  New  York, NY: McGraw Hill.
2. Oemiati, 2013, Kajian Epidemiologis Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  (PPOK). Media Litbangkes. 23(2): 82-88.
3. Global  Obstructive  Lung  Disease  (GOLD), 2017, Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease (Update).
4. American Thoracic Society (ATS) / European Respiratory  Society  Task  Force.  Standards for the Diagnosis and Management of Patients with  COPD  [Internet].  Version 1.2.  New  York:  American  Thoracic  Society; 2004  [13  September  2014].  Available from: http://www.thoracic.org/go/copd.
5. Odili VU dan Okoribe CO, 2010, Assessment of Pharmacists’ knowledge on correct inhaler technique. Research Journal of Pharmaceutical,  Biological  and  Chemical Sciences. 1(3):768-772. 6. National  Asthma  Council  Australia,  2008, Inhaler  technique  in  adultswith  asthma  or COPD
(online). (www.nationalasthma.org.au) 7. National  Institute  for  Health  and  Care Excellence (NICE), 2010, Chronic obstructive  pulmonary  disease:  Management of  chronic  obstructive  pulmonary  disease  in adults in primary and secondary care.
8. Global  Initiative  for  Asthma,  2017,  Global Strategy for Asthma Management & Prevention (Update).
9. Beaucage  D  dan  Nesbittt  S,  2002,  Using Inhalation  Device,  in  Bourbeau,  Nault, Borycki,  Comprehensive  Management  of Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease,  BC Decker Inc., Canada, p.83-107.
10. NACA (National Asthma Council Australia), 2008, Inhaler  Technique  in  Adults  with Asthma or COPD
11. Onda M, Sakurai H, Hayase Y, Sakamaki H, Arakawa  Y,  Yasukawa  F,  2009,  Effects  of Patient-Pharmacist  Communication  on  the Treatment  of  Asthma,  Yakugaku  Zasshi, 129(4):427-433.
12. Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  Nomor  35 tahun  2014  tentang Standar  Pelayanan Kefarmasian di Apotek .
13. Baddar  SA,  Al-Rawas  OA,  Al-Riyami  KA, Worthing  EA,  Hanssens  YI,  Taqi  AM,  Al- Riyami  BMS,  2001,  Metered-dose  inhaler technique among healthcare providers practising in Oman. squ journal for scientific research: Medical Sciences 2001, 1, 39–43.
14. Osman  A, Hassan ISA, Ibrahim  MIM, 2012, Are Sudanese community pharmacists capableto  prescribe  and  demonstrate  asthma inhaler devices to patrons? A mystery patient
study.  Pharmacy  Practice  (Internet)  2012 Apr-Jun;10(2):110-115.
15. Lorensia  A,  Queljoe  DD,  Santoso  ZD, Setiawan H. 2015 a . Completeness of Information  of  Metered-dose  Inhaler  (MDI) Use  in  Asthma  Patients  in  Pharmacies  [Oral Presentation]. The 4th International Conference  on  Pharmacy  and  Advanced Pharmaceutical  Sciences:  Integrating  Sosio- enterpreneurship  in  Marine  Development  for Sustainable  Pharmacy.  Organized  by  Gadjah Mada  University,  Indonesia,  in  cooperation with  Universiti  Sains  Malaysia,  Malaysia, and Nara Institute of Science and Technology (NAIST)  Jepang.  In  Sheraton  Mustika  Hotel Resort dan Spa Yogyakarta, Yogyakarta. 7-8 September 2015.
16. Lorensia A, Queljoe DD, Santosa KA. 2015 b .
Kelengkapan  Informasi  Mengenai  Cara Penggunaan Peak Flow Meter yang Diberikan  kepada  Pasien  Asma  di  Apotek. Jurnal  Ilmiah  Manuntung  (JIM)  Sains
Farmasi  dan  Kesehatan,  Akademi  Farmasi Samarinda,  December  2015,  Vol.  1,  No.  2, p8-18.
17. Lorensia  A,  Queljoe  DD,  Karina  BL,  Hewu A. 2016. Studi Kelengkapan Penjelasan Cara Penggunaan  Sediaan Controller Inhaler (Kombinasi  Kortikosteroid  Dengan  Beta-2 Agonis)  Jenis    Diskus®  Dan  Turbuhaler® Oleh  Apoteker  Di  Apotek.  Jurnal  Ilmiah
Manuntung (JIM) Sains Farmasi dan Kesehatan,  Akademi  Farmasi  Samarinda. Desember 2016; 2(2):137-146).
18. Peraturan  Pemerintah  nomer  51  tahun  2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian . 19. Canadian  Lung  Association,  2013,  How  to Use  a  Puffer  with  a  Spacer  (also  Called  a Valved Holding Chamber). http://www.lung.ca/diseases-maladies/help- aide/devices-dispositifs/puffer- pompe_e.php#mask 20. Sari, I.P., 2004, Penelitian Famasi Komunitas dan klinik . Gadjah Mada
University Press. p.31. 21. Kwando RR, 2014, Pemetaan Peran Apoteker dalam Pelayanan Kefarmasian Terkait
Frekuensi  Kehadiran  Apoteker  di  Apotek  di Surabaya  Timur.  Jurnal  Ilmiah  Mahasiswa Universitas Surabaya; 3(1):1-12.
22. Graham  M,  Milanowski  A,  Miller  J,  Westat. 2012.  Measuring  and  Promoting  Inter-Rater Agreement of Teacher and Principal Performance Ratings. The Center for Educator Compensation and Reform (CECR).
(online). 23. MedCalc, 2014. Interrater Aggrement (Kappa). (online) (http://www.medcalc.org/manual/kappa.php)
24. Food  and  Drug  Administration  Center  for CDER,  1998, Guide  for  Industry:  Metered- dose Inhaler (MDI) and Dry Powder Inhaler (DPI) Drug Products . Nov 13