## JURNAL KEPERAWATAN TROPIS PAPUA
http://jktp.jurnalpoltekkesjayapura.com/jktp/index
VOLUME 05 NOMOR 02 DESEMBER 2022 ISSN 2654 - 5756

## ARTIKEL PENELITIAN

## TINGKAT NYERI PADA PASIEN SINDROM KORONER AKUT
THE PAIN LEVELS IN PATIENTS WITH ACUTE CORRONARY SYNDROME
Fifin Prakasiwi Yuhartanti 1 , Teguh Santoso 2 , Erika Nurwidiyanti 3
1 STIKES Guna Bangsa, Yogyakarta, Indonesia, fifinprakasiwi8@gmail.com
2 STIKES Guna Bangsa, Yogyakarta, Indonesia, tg.santoso21@gmail.com
3 STIKES Guna Bangsa, Yogyakarta, Indonesia, erika_nurwidiyanti@yahool.com

## Abstrak
Karakteristik  klinis  pada  pasien  dengan  sindrom  koroner  akut  (SKA)  adalah mual,  muntah,  sesak  napas,  dan  yang  paling  sering  yakni  nyeri  dada. Sindrom  koroner  akut  terjadi  akibat  adanya  sumbatan  atau  kekakuan  pada pembuluh  darah  koroner  yaitu  pada right  coronary  artery (RCA), left  mean artery (LMA) yang bercabang menjadi left anterior descendent (LAD) dan left circumflex (LCx). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tingkat  nyeri  dengan  lokasi  penyumbatan  arteri  koroner  pada  pasien  SKA. Penelitian  ini  merupakan  penelitian  retrospektif  dengan  pendekatan cross- sectional dengan  responden  sebanyak  75.  Informasi  data  responden didapatkan  dari  data  sekunder  yang  berasal  dari  rekam  medis  pasien  pada bulan Juni-Desember 2020.  Analisis data menggunakan uji chi-square . Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  usia  rata-rata  responden  adalah  65,3  6,12 tahun  dengan  74,7%  responden  berjenis  kelamin  laki-laki.  64%  responden mengalami  nyeri  kategori  berat  dan  46,7%  lokasi  sumbatan  atau  infark berada  di  bagian  inferior.  Uji  korelasi  antara  tingkat  nyeri  dengan  lokasi sumbatan  pembuluh  koroner  didapatkan  nilai  p=  0,000  dengan nilai  korelasi koefisien 0,0799. Artinya, terdapat hubungan yang signifikan dan kuat antara tingkat nyeri dengan lokasi sumbatan koroner.
Kata Kunci : Lokasi sumbatan koroner, sindrom koroner akut, tingkat nyeri
Corresponding author: Teguh Santoso, STIKES Guna Bangsa, Yogyakarta, Indonesia, tg.santoso21@gmail.com

## Abstract
Clinical  characteristics  in  patients  with  acute  coronary  syndrome  (ACS)  are nausea,  vomiting,  shortness  of  breath,  and  the  most  common  is  chest  pain. Acute coronary syndrome occurs due to blockage or stiffness in the lumen of coronary arteries, called the right coronary artery (RCA), left flat artery (LMA) which branches into left anterior descendent (LAD) and left circumflex (LCx). Therefore,  the  aimed  to  study  the  relationship  between  pain  level  and coronary blockage location in ACS patients. It is a retrospective study with a cross-sectional  approach  with  75  respondents.  Information  on  respondent data  was  obtained  from  the  patient's  medical  records  from  June-December 2020.  Data  analysis  used  the  chi-square  test.  The  results  showed  that  the average  age  of  the  respondents  was  65.3±6.12  years  with  74.7%  of  the respondents being male. 64% of respondents experienced pain in the severe category  and  46.7%  of  the  location  of  the  blockage  or  infarction  was  in  the inferior section. The correlation test between the level of pain and the location of  the  coronary  artery  blockage  obtained  p-value=  0.000  with  a  correlation coefficient  of  0.0799.  That  is,  there  is  a  significant  and  strong  relationship between the level of pain and the location of the coronary blockage.
Keywords: Location of coronary blockage, acute coronary syndrome, pain level

## PENDAHULUAN
Pada tahun 2019, diperkirakan 17,9 juta orang meninggal karena penyakit kardiovaskuler, ini mewakili 32% dari semua kematian secara global. Dalam satu tahun pertama 19% laki-laki dan 26% perempuan akan meninggal karena menderita infark miokard, lebih dari tiga perempat kematian akibat penyakit kardiovaskuler terjadi di negara berpenghasilan  rendah  dan  menengah  (WHO,  2021).  Data  riset  kesehatan  dasar  (Riskesdas)  tahun  2018 menyebutkan bahwa penyakit sindrom koroner akut terjadi pada kelompok usia 45-54 tahun sebanyak 2,4%, usia 55-64  tahun  3,9%,  usia  65-74  tahun  4,6%,  dan  usia  lebih  dari  75  tahun  berjumlah  4,7%.  Prevalensi  penyakit jantung  di  Indonesia  terus  mengalami  peningkatan  setiap  tahunnya,  terutama  pada  penderita  penyakit  sindrom koroner  akut  yaitu  2.784.064  jiwa,  prevalensi  tertinggi  adalah  Provinsi  Kalimantan  Utara  2,2%,  Provinsi  DIY  2%, dan Provinsi Gorontalo 2% (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2019).
Sindrom  koroner  akut  terjadi  akibat  adanya  sumbatan  atau  plak  pada  arteri  koroner  yang  pecah  sehingga menyebabkan iskemik  miokard dan  mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke miokrad.  Terdapat 2 pembuluh darah  koroner  besar  yakni  pembuluh  darah  koroner  kanan (right  coronary  artery (RCA))  dan  pembuluh  darah koroner kiri ( left mean artery (LMA)). Left mean artery bercabang menjadi 2 yaitu left artery descendent (LAD) dan left  circumflex (LCx).  Ketika  miokard  tidak  mendapatkan  nutrisi  dan  oksigen  yang  adekuat  maka  akan  terjadi iskemik,  injuri,  bahkan  sampai  terjadi  infark  (Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Kardiovaskular  Indonesia,  2018). Manifestasi yang muncul dari hal tersebut yakni nyeri dada yang menjalar ke punggung, rahang, leher dan lengan. Selain  itu,  penderita  SKA  juga  akan  mengalami  sesak  napas  hingga  gangguan  rasa  nyaman.  Nyeri  merupakan kondisi  berupa  perasaan  tidak  menyenangkan  bersifat  subjektif  sehingga  skala  atau  tingkatannya  akan  berbeda pada setiap individu (Treede, 2018).
Sebagai  standar  pelayanan  rumah  sakit,  pasien  yang  datang  ke  rumah  sakit  dengan  keluhan  nyeri  dada atau keluhan lain yang mengarah pada tanda dan gejala iskemia diwajibkan untuk dilakukan pemeriksaan rekam jantung atau elektrokardiografi (EKG) 12 sadapan sesegera mungkin.  Gambaran EKG yang dijumpai pada pasien dengan  keluhan  angina  cukup  bervariasi.  Gambaran  tersebut  dapat  diinterpretasikan  sebagai  gambaran  EKG normal,  nondiagnostik, left  bundle  branch  block (LBBB)  baru  atau  persangkaan  baru,  elevasi  segmen  ST  yang persisten  (jika  nyeri  dirasakan  ≥20  menit)  maupun  tidak  persisten,  atau  depresi  segmen  ST  dengan  atau  tanpa inversi  gelombang  T.  Gambaran  EKG  dengan  segmen  ST  yang  mengalami  deviasi  berbeda-beda  disebabkan perbedaan  lokasi  infark  berdasarkan  daerah  sadapan  EKG  (Perhimpunan  Dokter  Spesialis  Kardiovaskular Indonesia,  2018).  Oleh  karena  itu,  perlu  adanya  dokter  atau  perawat  yang  mampu  untuk  melakukan  perekaman dan interpretasi hasil EKG dengan tepat.
Seorang perawat perlu memiliki pengetahuan dan keterampilan yang memadai untuk  mengoperasikan alat EKG,  sehingga  dapat  memberikan  pelayanan  keperawatan  yang  tepat  pada  pasien  yang  dicurigai  mengalami sindrom  koroner  akut.  Penelitian  sebelumnya  menyebutkan  bahwa  pengetahuan  perawat  dalam  melakukan interpretasi EKG dapat  meningkatkan kualitas pelayanan dalam bentuk asuhan keperawatan yang komprehensif. Pada banyak kejadian pasien sindrom koroner justru meninggal atau mengalami kecacatan yang diakibatkan oleh kesalahan  dalam  melakukan  pertolongan  (Brooks  et  al . ,  2016).  Pada  kondisi  tersebut  perawat  berperan  penting dalam  penatalaksanaan  keberhasilan  pertolongan  pertama  pada  pasien  dengan  SKA  (Brooks  et  al.,  2016). Pengetahuan  tentang  tingkat  nyeri  yang  dialami  pasien  SKA  serta  hubungannya  dengan  lokasi  sumbatan  arteri koroner  dapat  memberikan  referensi  bagi  perawat  tentang  bagaimana  melakukan  tindakan  keperawatan  pada pasien  SKA.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  tingkat  nyeri  dan  hubungannya  dengan  lokasi  sumbatan arteri koroner pada pasien SKA.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  retrospektif  dengan  pendekatan cross-sectional .  Pengambilan  data dilakukan  pada  bulan  Juni-Desember  2020  di  ruang  ICCU Rumah  Sakit  “JIH”  Yogyakarta.  Sampel  penelitian berjumlah  75  pasien  SKA  yang  dipilih  dengan  teknik simple  random  sampling .  Penelitian  menggunakan  data sekunder  yang  berasal  dari  data  rekam  medis.  Data  yang  diambil  berupa  data  karakteristik  seperti  usia,  jenis kelamin, riwayat  merokok, dan riwayat penyakit.  Data yang dikumpulkan dianalisis menggunakan software SPSS versi  20.  Analisis  univariat  untuk  melakukan  distribusi  frekuensi  pada  karakteristik  responden  (usia  dan  jenis kelamin), gambaran lokasi penyumbatan dan tingkat nyeri. Untuk menguji hubungan antara tingkat nyeri dan lokasi sumbatan arteri koroner pada pasien SKA dilakukan uji chi-square dengan tingkat kemaknaan 0,05. Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan etik dari komisi etik penelitian kesehatan (KEPK) Universitas Respati Yogyakarta dengan nomor 074.3/FIKES/PL/IV/2021.

## HASIL
Pada tabel 1 menunjukkan  bahwa responden rata-rata berusia 65,3±6,12 tahun dan paling banyak berusia >55  tahun (45,4%).  Sebagian besar responden  berjenis  kelamin  laki-laki  (74,7%).  Responden  pada  penelitian ini juga  menunjukkan    sebagian  besar  responden  memiliki  riwayat  penyakit  hipertensi  (50,7%)  dan riwayat  merokok (65,3%).
Tabel 1. Karakteristik Responden No.  Karakteristik responden n % 1. Usia (Mean + SD) 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 >55
65,3 + 6,12 1
7 5 6 22 34 1,3 9,3 6,7 8,0 29,3 45,4 2. Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 56 19 74,7 25,3 3. Riwayat merokok Tidak merokok Merokok 26 49 34,7 65,3 4. Riwayat penyakit Tidak ada Hipertensi Diabetes melitus Hipertensi  dan  diabetes melitus 17 38 11 9 22,7 50,7 14,6 12,0 Total 75 100 Tabel 2. Lokasi Penyumbatan Pembuluh Darah dan Tingkat Nyeri No.  Kondisi n % 1. Lokasi penyumbatan Inferior Anterior Lateral Posterior Anterolateral Extensive anterior 35 10 13 12 4 1 46,7 13,3 17,3 16,0 5,3 1,4 2. Skala nyeri Tidak ada nyeri (0) Nyeri ringan (1-3) Nyeri sedang (4-6) Nyeri berat (7-9) 1 3 23 48 1,3 4,0 30,7 64,0 Total 75 100
Tabel  2  menunjukkan  lokasi  penyumbatan  yakni  terdapat  35  responden  (46,7%)  mengalami  infark  inferior atau  penyumbatan  pembuluh  darah  pada  bagian  inferior  jantung.  Skala  nyeri  pada  responden  paling  banyak adalah nyeri dengan skala 7-9 yang termasuk dalam kategori nyeri berat (64%).
Tabel 3. Hubungan antara Tingkat Nyeri dengan Lokasi Penyumbatan Arteri Koroner
Lokasi penyumbatan arteri koroner Tingkat nyeri p- value Correlation coefficient Tidak ada nyeri (0) Nyeri ringan (1-3) Nyeri sedang (4-6) Nyeri berat (7-9) Total n % n %
n % n % n % Inferior 1 2,8 3 8,6 23 65,7 8 22,8 35 100 0,000 0,799 Anterior 0 0 0 0 0 0 10 100 10 100 Lateral 0 0 0 0 0 0
13 100 13 100 Posterior 0 0 0 0 0 0 12 100 12 100 Anterolateral 0 0 0 0 0 0 4 100 4 100 Extensive anterior 0 0 0 0 0 0 1
100 1 100
Hubungan antara tingkat nyeri dengan dengan lokasi penyumbatan arteri koroner ditunjukkan pada tabel 3. Pada tabel 3 menunjukkan  bahwa kedua variabel memiliki hubungan yang erat dan signifikan dengan nilai p= 0,000 dan nilai p =<0,05 serta correlation coefficient sebesar 0,799.

## PEMBAHASAN
Rata-rata  responden  dalam  penelitian  ini  berusia  65,3  tahun.  Penelitian  sebelumnya  menjelaskan  bahwa pertambahan  usia  akan  menyebabkan  perubahan  pada  komponen  struktural  arteri.  Hal  ini  termasuk  juga berkurangnya  elastisitas  arteri  sehingga  dapat  mengalami  penurunan  fungsi.  Berkurangnya  elastisitas  terjadi akibat meningkatnya serat kolagen dan hilangnya serat elastis dalam lapisan medial arteri. Proses tersebut akan menyebabkan terjadinya arteriosklerosis, yang  merupakan peyebab terjadinya SKA  (American Heart Association, 2015).  Hal  yang  sama  disebutkan  pada  studi  sebelumnya,  yakni  usia  menjadi  salah  satu  faktor  yang  sangat berpengaruh terhadap kejadian penyakit jantung (Johanis, Hinga and Sir, 2020).
Berdasarkan jenis kelamin, responden terbanyak adalah laki-laki. Angka kejadian penyakit jantung pada laki- laki lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan (Susilo, 2015). Tingginya kejadian penyakit jantung koroner pada laki-laki disebabkan oleh rendahnya kadar hormon testosteron. Hormon testosteron terdapat pada laki-laki maupun perempuan,  tetapi  laki-laki  memiliki  kadar  kolesterol  lebih  tinggi  dibandingkan  perempuan  (Sowers  et  al.,  2001). Hormon  testosteron  pada  laki-laki  dengan  usia  lebih  dari  60  tahun  menurun  lebih  dari  20%.    Berdasarkan  hasil penelitian,  kadar  hormon  testosteron  yang  rendah  dapat  memicu  penurunan  kadar  kolesterol cardio-protective High-density lipoprotein (HDL) (Maas, 2012). Kadar kolesterol HDL yang rendah dapat meningkatkan jumlah kadar kolesterol LDL sehingga memicu pembentukan plak ateroskeloris pada pembuluh darah dan meningkatkan resiko terjadinya SKA (Lee and Siddiqui, 2022).
Sebanyak  65,3%  responden  memiliki  riwayat  merokok.  Merokok  dapat  menyebabkan  seseorang  terkena penyakit  jantung  (Fikriana,  2018).  Kandungan  zat  yang  terdapat  pada  rokok  seperti  nikotin,  tar,  dan  karbon monoksida dapat menyebabkan pemicu terjadinya penggumpalan darah yang dapat menggangu proses distribusi oksigen  dan  nutrisi  yang  diperlukan  tubuh  dan  otot  jantung.  Kondisi  tersebut  akan  mengakibatkan  pembentukan plak  oleh  komponen  tersebut.  Hasil  penelitian  sebelumnya  menyebutkan  bahwa  penderita  penyakit  jantung  atau sindrom  koroner  akut  lebih  didominasi  oleh  pasien  yang  memiliki  kebiasaan  merokok  (Pramadiaz,  Fadil  and Mulyani, 2016)
Pada penelitian ini, jumlah responden dengan riwayat penyakit hipertensi yakni 50,7% responden. Hipertensi merupakan  salah  satu  faktor  resiko  terjadinya  SKA.  Penderita  hipertensi  berisiko  mengalami  penyakit  jantung koroner  (el  Khoudary et  al. ,  2020).  Hasil  penelitian  yang  lain  menyebutkan  peningkatan  tekanan  darah berpengaruh  secara  signifikan  terhadap  kejadian  SKA  (Schuler,  Adams  and  Goto,  2013;  Milane  et  al.,  2014). Tekanan  darah  dapat  menyebabkan  inflamasi  pada  pembuluh  darah  dan  berperan  penting  dalam  proses arteriosklerosis.
Sejumlah 46% responden mengalami infark inferior atau penyumbatan pembuluh darah pada bagian inferior jantung.  Infark  inferior  dapat  dilihat  dari  hasil  rekam  jantung  yakni  adanya  ST  elevasi  saat  pada  lead  II,  III,  aVF dengan  oklusi  terjadi  pada right  coronary  artery (RCA).  Oklusi  atau  sumbatan  merupakan  manifestasi  dari  plak ateroma pembuluh darah koroner yang pecah akibat perubahan komposisi plak dan penipisan tudung fibrosa yang menutupi  plak  tersebut.  Kejadian  tersebut  diikuti  dengan  terjadinya  proses  agregasi  trombosit  dan  aktivasi  jalur koagulasi yang menyebabkan terbentuknya trombus. Trombus akan  menyumbat pembuluh darah koroner secara parsial maupun total, atau menjadi mikro emboli yang menyumbat pembuluh darah koroner pada bagian yang lebih distal.  Selain  itu,  pelepasan  zat  vasoaktif  menyebabkan  vasokontriksi  sehingga  dapat  memperberat  gangguan aliran darah koroner (Fikriana, 2018).
Aliran  darah  yang  berkurang  menyebabkan  terjadinya  iskemia  miokard.  Apabila  suplai  oksigen  didalam darah  terhenti  selama  kurang  lebih  20  menit  maka  akan  terjadi  nekrosis  miokard  atau  disebut  dengan  infark miokard.  Pada  penelitian  ini,  infark  rata-rata  terjadi  pada  bagian  inferior  jantung.  Infark  inferior  berhubungan dengan  dinding  ventrikel  kanan  sehingga  berisiko  terjadi  hipotensi  sampai  syok  kardiogenik.  Infark  inferior  juga menandakan  pasien  mengalami  sindrom  koroner  akut  dengan  tipe  STEMI.  Namun,  diagnosis  STEMI  bisa ditegakkan  jika  terdapat  keluhan  angina  pektoris  tipikal  berupa  rasa  tertekan  atau  berat  di  daerah  retrosternal, menjalar  ke  lengan  kiri,  nyeri  epigastrium,  disertai  keluhan  penyerta  seperti  keringat  dingin,  sesak  napas,  mual atau muntah, dan pada pemeriksaan EKG didapatkan elevasi sebesar >0.1 mV pada setidaknya 2 jenis sadapan diantara  sadapan  II,  III,  dan  aVF  (Fitriadi  and  Putra,  2018).  Penjelasan  tersebut  didukung  oleh  penelitian sebelumnya  yang  menyebutkan  bahwa  nyeri  dada  yang  dirasakan  44,58%  responden  menjadi  salah  satu  tolak ukur untuk menentukan lokasi sumbatan pembuluh darah serta tipe penyakit jantung yang diderita yakni sindrom koroner akut (STEMI) (Wagyu et al., 2013).
Nyeri  berat  dirasakan  oleh  64,0%  responden.  Nyeri dada  dapat  terjadi  apabila  terdapat penyumbatan  atau penyempitan arteri lebih dari 75%. Selain itu dapat juga dipicu oleh aktivitas berlebihan pasien sehingga demand miokard  meningkat  tetapi  tidak  memperoleh  asupan  oksigen  dan  nutrisi  yang  adekuat  (American  Heart Association,  2015).  Nyeri  berat  pada  pasien  SKA  sering  kali  dirasakan  karena  secara  fisiologis  ketika  terjadi penumpukan  lemak,  gula,  kolestrol,  dan  produk  limbah  seluler  lain  yang  jumlahnya  terlalu  banyak  dalam  darah maka dapat terjadi kerusakan pada pembuluh darah (Fitriadi and Putra, 2018). Tingkat nyeri yang dirasakan oleh
penderita SKA sangat bervariasi antara satu dengan pasien yang lain. Ini tergantung dari tingkat keparahan kondisi koroner dan jantung (American Heart Association, 2015).
Dari hasil analisis, kedua variabel menunjukkan hubungan yang erat dan signifikan dengan nilai p= 0,000. Ini ditunjukkan  dengan  nilai  p=  <0,05  dan correlation  coefficient sebesar  0,799.  Artinya  terdapat  hubungan  yang postitif  antar  variabel.  Adanya correlation  coefficient yang  positif  dan  kuat  karena  sejumlah  46%  responden mengalami  infark  atau  penyumbatan  pembuluh  darah  jantung  bagian  inferior  dan  mayoritas  responden  (64,0%) menunjukkan skala nyeri berat. Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa lokasi penyumbatan pembuluh darah jantung  mempengaruhi  tingkat  nyeri  dan  tipe  penyakit  jantung  yang  dialami  oleh  pasien  (Ningsih  and Wachidah, 2020). Hasil ini didukung oleh studi sebelumnya bahwa tingkat nyeri akan semakin meningkat bersamaan dengan pembuluh  darah  jantung  inferior  yang  semakin  tersumbat.  Nyeri  dada  yang  tidak  terkontrol  menandakan peningkatan  beban  kerja  jantung  dan  meningkatnya  kebutuhan  oksigen  miokard  (Nugraha,  Elita  and  Aminuddin, 2018). Ini merupakan penelitian retrospektif dengan menggunakan data rekam medis sebagai sumber pengolahan data,  sehingga  peneliti  tidak  dapat  langsung  melakukan  klarifikasi  terkait  tingkat  nyeri  yang  tertulis  pada  rekam medis pasien. Hal tersebut menjadikan kelemahan pada penelitian ini.

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  kuat  dan  signifikan    antara  tingkat  nyeri dengan  lokasi  penyumbatan  arteri  koroner.  Perlu  adanya  penelitian  lanjutan  dengan  secara  langsung  kepada pasien  untuk  melakukan  konfirmasi  secara  akurat  dan  detail  kepada  penderita  SKA  yang  dirawat  terutama  di Rumah sakit yang memiliki pelayanan jantung.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada rumah sakit JIH Yogyakarta yang telah memberikan izin untuk menjadi  lokasi  penelitian,  teman  sejawat  perawat,  keluarga,  dan  seluruh  pihak  yang  telah  banyak  membantu selama proses penelitian berlangsung.

## REFERENSI
American  Heart  Association  (2015)  ‘2015  AHA  guidelines  update  for  CPR  and  ECC’, Circulation ,  132(18),  pp. S315 –S367. Available at: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000252.
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan  (2019)  ‘Laporan  Nasional  RISKESDAS  2018’.  Available  at: https://labdata.litbang.kemkes.go.id/images/download/laporan/RKD/2018/Laporan_Nasional_RKD2018_FIN AL.pdf (Accessed: 9 December 2022).
Brooks, C.A. et al. (2016) ‘Retention of baseline electrocardiographic knowledge after a blended-learning course’, American Journal of Critical Care , 25(1), pp. 61 –67. Available at: https://doi.org/10.4037/ajcc2016556.
Fikriana, R. (2018) Sistem Kardiovaskuler . Yogyakarta: Deepublish.
Fitriadi, B. and Putra, K. (2018) ‘STEMI Inferior dengan Bradikardi dan Hipotensi’, Cermin Dunia Kedokteran , 45(1), pp. 34 –37. Available at: https://doi.org/10.55175/CDK.V45I1.153.
Johanis,  I.J.,  Hinga,  I.A.T.  and  Sir,  A.B.  (2020)  ‘Faktor  Risiko  Hipertensi,  Merokok  Dan Usia  Terhadap  Kejadian Penyakit  Jantung  Koroner  Pada  Pasi en  Di  RSUD  Prof.  DR.  W.  Z.  Johannes  Kupang’,  2(1).  Available  at: https://ejurnal.undana.ac.id/MKM.
el Khoudary, S.R. et al. (2020) ‘Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk: Implications for Timing of Early  Prevention:  A  Scientific  Statement  Fr om the American Heart Association’, Circulation ,  142,  pp.  506 – 532. Available at: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000912.
Lee,  Y.  and  Siddiqui, W.J.  (2022)  ‘Cholesterol  Levels’, In:  StatPearls  [Internet].  Treasure  Island  (FL):  StatPearls Publishing;  2022  Jan ,  (Idl),  pp.  5 –12.  Available  at:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542294/
(Accessed: 9 December 2022).
Maas,  A.H.E.M.  (2012)  ‘Coronary  artery  disease  in  elderly  women:  A  disturbed  relation  of  estrogen  with testosterone’, Cardiology (Switzerland) , pp. 247 –248. Available at: https://doi.org/10.1159/000338157. Milane,  A. et  al. (2014)  ‘Association  of  hypertension  with  coronary  artery  disease  onset  in  the  Lebanese population’, SpringerPlus , 3(1), pp. 1 –7. Available at: https://doi.org/10.1186/2193-1801-3-533/FIGURES/2. Ningsih,  E.Setia.  and  Wachidah,  Yuniartika.  (2020) Studi  Literatur:  Thermotherapy  Untuk  Mengatasi  Nyeri  Dada
Pada Pasien Sindrom Koroner Akut (SKA) . Available
at: http://repository.urecol.org/index.php/proceeding/article/view/1122 (Accessed: 9 December 2022).
Nugraha, J., Elita, M. and Aminuddin, M. (2018) ‘Hubungan antara Kadar Soluble CD4O Ligand (sCD4OL) dengan Kejadian  Sindroma  Koroner  Akut  (SKA)’, JURNAL  WIDYA  MEDIKA ,  4(1),  pp.  5 –17.  Available  at: https://doi.org/10.33508/JWM.V4I1.1781.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (2018) ‘Pedoman Tata Laksana Sindrom Koroner Akut’. Available  at:  https://inaheart.org/wp-content/uploads/2021/07/Buku-ACS-2018.pdf  (Accessed:  9  December 2022).
Pramadiaz,  A.T.,  Fadil,  M.  and  Muly ani,  H.  (2016)  ‘Hubungan   Faktor  Risiko  Terhadap   Kejadian   Sindroma Koroner Akut pada Pasien Dewasa Muda di RSUP Dr. M. Djamil Padang’, Jurnal Kesehatan Andalas , 5(2). Available at: https://doi.org/10.25077/JKA.V5I2.517.
Schuler, G., Adams, V. and Goto, Y . (2013) ‘Role of exercise in the prevention of cardiovascular disease: results, mechanisms,  and  new  perspectives’, European  Heart  Journal ,  34(24),  pp.  1790 –1799.  Available  at: https://doi.org/10.1093/EURHEARTJ/EHT111.
Sowers, M.F. et al. (2001) ‘Testosterone Concentrations in Women Aged 25–50 Years: Associations with Lifestyle, Body Composition, and Ovarian Status’, American Journal of Epidemiology , 153(3), pp. 256 –264. Available at: https://doi.org/10.1093/AJE/153.3.256.
Susilo,  C.  (2015)  ‘Identifikasi  Faktor  Usia,  Jenis  Kelamin  Dengan  Luas  Infark  Miokard  Pada  Penyakit  Jantung Koroner  (Pjk)  Di  Ruang  Iccu  RSD Dr. Soebandi Jember’, The  Indonesian  Journal  of  Health  Science ,  6(1).
Available at: https://doi.org/10.32528/THE.V6I1.30.
Treede, R.D. (2018) ‘The International Association for the Study of Pain definition of pain: as valid in 2018 as in 1979,  but  in  need  of  regularly  updated  footnotes’, Pain Reports , 3(2). Available at: https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000643.
Wagyu, E.A. et al. (2013) ‘Gambaran Pasien Infark Miokard Dengan Elevasi St (Stemi) Yang Dirawat Di Blu Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode Januari 2010 Sampai Desember 2010 ’, e-CliniC , 1(3). Available at: https://doi.org/10.35790/ECL.V1I3.3243.
WHO (2021) Cardiovascular diseases (CVDs) . Available at: https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds) (Accessed: 13 May 2022).