## Jurnal  Manajemen dan Pelayanan Farmasi (JMPF) Journal of Management and Pharmacy Practice

## DAFTAR ISI
Formulir Untuk Berlangganan Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi iii Analisis Biaya Terapi pada Pasien Kanker Payudara dengan Terapi Hormon 1-7 Vina Purnamasari, Tri Murti Andayani, Achmad Fudholi Pengaruh Kepribadian Merek dan Kepercayaan Merek Terhadap Loyalitas 8-13 Merek Kiranti Yessi Lusiana Dewi, Samsubar Saleh, Sampurno Pencegahan Sekunder untuk Menurunkan Kejadian Stroke Berulang pada 14-21 Stroke Iskemik Hidayah Karuniawati, Zullies Ikawati, Abdul Gofir Faktor Yang Mempengaruhi Loyalitas Merek Promag dan Mylanta pada 22-26 Pelanggan Apotek Feni Febrianti Wibowo, Samsubar Saleh, Sampurno Evaluasi Pendosisan Gentamisin pada Pasien Anak Pneumonia Berat 27-32 Nialiana Endah Endriastuti, Djoko Wahyono, Ristantio Sukarno Analisis Kepuasan Pasien Rawat Jalan PNS pada Masa Pelaksanaan ASKES 33-39 dan JKN Komang Trisnawati, Sumarni, Achmad Fudholi Faktor yang Mempengaruhi Loyalitas Apotek Terhadap Pedagang Besar 40-47 Farmasi Dianita Rifqia Putri, Suci Paramitasari Syahlani, Djoko Wahyono Pengaruh Konseling Apoteker Komunitas Terhadap Pasien Hipertensi 48-55 Muvita Rina Wati, Mustofa, Ika Puspitasari Analisis Distribusi Apotek dengan Sistem Informasi Geografis 56-60 Dyani Primasari Sukamdi, Lutfan Lazuardi, Sumarni Analisis Biaya Penyakit Diabetes Mellitus 61-66 Elny Fitri, Tri Murti Andayani, Endang Suparniati
Korespondensi : Hidayah Karuniawati, S. Farm., Apt Magister Farmasi Klinik, Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta Email  : hidayah_kw@yahoo.com HP : 085642158302

## PENCEGAHAN SEKUNDER UNTUK MENURUNKAN KEJADIAN STROKE BERULANG PADA STROKE ISKEMIK

## SECONDARY PREVENTION TO REDUCE THE OCCURRENCE OF RECURRENT STROKE ON ISCHEMIC STROKE
Hidayah Karuniawati 1) , Zullies Ikawati 1) , Abdul Gofir 2)
1) Fakultas Farmasi, Unversitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2) Bagian Saraf FK-UGM/RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta

## ABSTRAK
Salah satu tujuan terapi stroke adalah mencegah stroke berulang dengan menggunakan pencegahan sekunder berupa pemberian antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi, antidislipidemia, dan antihiperglikemi. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui pengaruh terapi pencegahan sekunder dan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya stroke berulang. Penelitian dilakukan dengan pendekatan kuantitatif dan case control secara retrospektif. Jumlah subyek penelitian sebanyak 165 pasien, terdiri dari 82 pasien kelompok kasus dan 83 pasien kelompok kontrol. Analisis data dilakukan dengan uji bivariat/ chi square dan uji multivariat regresi logistik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian pencegahan sekunder dan kepatuhan pasien terhadap pencegahan sekunder menurunkan  angka  kejadian  stroke  berulang.  Kejadian  stroke  berulang  turun  dari  68%  menjadi  24%  dengan  pemberian  terapi antiplatelet dan patuh, turun dari 69% menjadi 23% dengan pemberian terapi antihipertensi dan patuh, turun dari 54% menjadi 29% dengan pemberian terapi antidislipidemia dan patuh, turun dari 52% menjadi 23% dengan pemberian terapi antihiperglikemi dan patuh, dan kombinasi keempat terapi mampu menurunkan angka kejadian stroke berulang dari 52% menjadi 13%. Hasil multivariat menunjukkan  variabel  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian  stroke  berulang  adalah  tidak  menggunakan  terapi  antihipertensi (P=0,000; OR 9,871), tekanan sistolik ≥140mmHg (P=0,011; OR 3,156), kadar HDL<40mg/dl (P=0,005; OR 3,594), dan inaktivitas (P=0,048; OR 2,365).
Kata Kunci: s troke berulang, pencegahan sekunder, kepatuhan, terapi antihipertensi

## ABSTRACT
One of the purpose from stroke theraphy is to prevent recurrent stroke using secondary prevention by administering antiplatelet/ anticoagulant,  antihypertensive,  antidyslipidemia,  and  antihyperglycemic.  This  study  aimed  to  find  the  influence  of  secondary prevention on the occurrence of recurrent stroke and determine the factors that involve in the occurrence of recurrent stroke. This research  was  conducted  with  a  quantitative  approach  and  retrospective  case-control  study.  The  subjects  were  165  respondents consisted of 82 respondents in the case group and 83 respondents in the control group. Data were analyzed using bivariate/chi square and  logistic  regression  multivariate  test.  The  result  showed  that  the  secondary  prevention  and  patient’s  compliance  reduced  the incident of recurrent stroke. The rate of recurrent stoke was decreased from 68% to 24% by antiplatelet therapy and compliance, from 69% to 23% by antihypertensive and compliance, from 54% to 29% by antidislipidemic and compliance, from 52% to 23% by antihiperglikemic and compliance, and the combination of these four secondary preventions reduced the recurrent stroke from 52% to 13%. Multivariate analysis showed that the several factors involved in determining the rate of recurrent stroke, namely patiens who did not use antihypertensive therapy (P=0,000; OR 9.871), had systolic blood pressure≥140mmHg (P=0,011; OR 3,156), HDL<40mg/ dl (P=0,005; OR 3,594), and the lack of exercise (P=0,048; OR 2,365).
Keyword: recurrent stroke, secondary prevention, compliance, antihypertensive therapy

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyakit  pembuluh darah  otak  dengan  kejadian,  kecacatan,  dan kematian  yang  cukup  tinggi.  Jumlah  pasien penyakit  stroke  merupakan  jumlah  pasien terbanyak pada rawat jalan (jumlah kasus baru) maupun  rawat  inap  (jumlah  pasien  keluar). Stroke  selain  menyebabkan  kegagalan  fungsi
tubuh, juga mengakibatkan timbulnya kerusakan jantung, otak, dan ginjal (Hasnawati dkk., 2009). Sekitar  20%  pasien  yang  selamat  dari  stroke memerlukan  perawatan  3  bulan  dan  15-30% mengalami  kecacatan  yang  permanen.  Stroke berdampak  tidak  hanya  pada  pasien  sendiri tetapi juga berefek pada anggota keluarga, sosial, dan  juga  tenaga  kesehatan  serta  berefek  secara nasional (Hughes, 2003).
Dalam  kurun  waktu  5  tahun  setelah stroke, resiko kematian adalah 45-61% dan yang akan mengalami stroke berulang sekitar 25-37% (Prencipe  dkk.,  1998).  Satu  dari  6  pasien  yang
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
sembuh dari stroke yang pertama akan mengalami stroke  berulang,  25%  diantaranya  mengalami fatal  dalam  kurun  waktu  28  hari  (Hankey, 2014).  Data  epidemiologi  menyebutkan  bahwa resiko  untuk  timbulnya  serangan  ulang  stroke adalah 30% dan populasi yang pernah menderita stroke  memiliki  kemungkinan  serangan  ulang adalah  9  kali  dibandingkan  populasi  normal (Misbach  dkk.,  2011).  Diperkirakan  25%  orang yang  sembuh  dari  stroke  yang  pertama  akan mendapatkan  stroke  berulang  dalam  kurun waktu 1-5 tahun  (Jacob, 2001). Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Laloux dkk. (2010) tentang faktor  resiko  dan  terapi  stroke  pada  saat  stroke berulang  menyebutkan  bahwa  61%  pasien mengalami stroke berulang dalam kurun waktu 1 tahun setelah serangan stroke pertama. Faktor resiko yang paling sering adalah hipertensi (79%), hiperkolesterolemia  (43%),  merokok  (25%),  dan diabetes mellitus (22%).
Tujuan terapi stroke adalah mengurangi kerusakan  syaraf,  menurunkan  mortalitas  dan kecacatan jangka panjang, mencegah komplikasi sekunder  pada  imobilitas  dan  disfungsi  syaraf, serta mencegah stroke yang berulang. Salah satu fokus manajemen stroke akut adalah manajemen hipertensi  (Sedjatiningsih  dkk.,  2013).  Terkait pengobatan  yang  digunakan  untuk  mencegah terjadinya  stroke  yang  berulang, American  Heart Association merekomendasi  terapi  antiplatelet/ antikoagulan,  antihipertensi,  antidislipidemia, dan  antihiperglikemi  (Adie,  2012;  Dipiro dkk.,  2011;  Furie  dkk.,  2011;  Lambert,  2011). Terapi  farmakologi  dengan  target  penurunan tekanan  darah  dan  lipid  berpengaruh  pada penurunan kejadian stroke berulang. Pemberian terapi  pencegahan  sekunder  secara  optimal dapat  mencegah  stroke  berulang  sebesar  80% (Prabhakaran dan Chong, 2014).  Pada kenyataan di  lapangan,  angka  kejadian  stroke  berulang masih relatif tinggi. Berdasarkan uraian tersebut di  atas  maka  diperlukan  penelitian  pengaruh pencegahan  sekunder  terhadap  kejadian  stroke berulang dan faktor yang mempunyai pengaruh terhadap kejadian stroke berulang.

## METODE
Penelitian ini dilakukan dengan pendekatan kuantitatif case  control yang  dikerjakan  secara
retrospektif.  Populasi  pada  penelitian  ini adalah  semua  pasien  stroke  iskemik  RSUD.  dr. Moewardi  Surakarta,  sedangkan  sampel  terdiri dari  dua  kelompok  yaitu  kelompok  kasus  dan kelompok kontrol. Kelompok kasus adalah pasien stroke iskemik yang mengalami stroke berulang berdasarkan  diagnosis  dokter  dan  kelompok kontrol yaitu pasien stroke iskemik yang pernah didiagnosis stroke dan belum pernah mengalami stroke  berulang.  Besar  sampel  dihitung  dengan menggunakan  rumus  studi  kasus  kontrol  tidak berpasangan  (Dahlan,  2010).  Proporsi  pajanan pada  kelompok  kontrol  yang  sudah  diketahui nilainya  sebesar    19%    (Koudstaal,  2000),  nilai kemaknaan sebesar 0,05, dan power 80%, sehingga diperoleh jumlah sampel minimal masing-masing kelompok adalah 78.
Sampel  diambil  dengan  perbandingan kasus:kontrol  =  1:1,  menggunakan  metode consecutive  sampling ,  yaitu  semua  subyek  yang datang  selama  periode  Oktober  -  November 2014 dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi ditetapkan sebagai kelompok kasus dan kontrol dalam  penelitian  sampai  jumlah  sampel  yang diperlukan  terpenuhi  (Dahlan,  2010).  Penelitian ini  melibatkan  165  responden  yang  terdiri  dari 82 responden kelompok kasus dan 83 responden kelompok kontrol.
Data primer diperoleh dari hasil wawancara dengan pasien tentang kepatuhan menggunakan terapi pencegahan sekunder. Penilaian kepatuhan dilakukan  dengan  menggunakan  kuesioner MMAS-8 yang sebelumnya dilakukan uji validitas dan  reliabilitas  terhadap  kuesioner  tersebut. Responden  dikatakan  patuh  jika  skor  kuesioner sama  dengan  8  dan  tidak  patuh  jika  skornya kurang  dari  8.  Data  sekunder  diperoleh  dari hasil  rekam  medik  mengenai  data  karakteristik responden, riwayat penyakit dan riwayat sosial, riwayat  pengobatan  pencegahan  sekunder (terapi  antiplatelet,  terapi  antihipertensi,  terapi antidislipidemia,  terapi  antihiperglikemi,  dan kombinasi terapi keempatnya), dan data obyektif.
Data  dianalisis  dengan  uji chi  square dan regresi  logistik.  Uji chi  square digunakan  untuk melihat  hubungan  terapi  pencegahan  sekunder dan  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan kejadian stroke berulang kelompok yang diteliti atau kelompok kasus dengan kelompok kontrol,

## Volume 5 Nomor 1 - Maret 2015
Regresi  logistik  digunakan  untuk  melihat pengaruh  beberapa  variabel  terhadap  kejadian stroke berulang.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner
Uji  validitas  terhadap  30  responden memberikan  hasil  satu  item  pertanyaan  tidak valid,yaitu  item  pertanyaan  keempat,  karena nilai r hitung lebih kecil daripada r tabel (0,253 < 0,349). Tujuh item  pertanyaan lainnya dinyatakan valid dengan nilai r hitung berturut-turut untuk pertanyaan  1,  2,  3,  5,  6,  7,  dan  8  adalah  0,508; 0,669; 0,517; 0,497; 0,750; 0,608; dan 0,579.
Hasil  uji  reliabilitas  kuesioner  MMAS-8 pada  penelitian  ini  dengan  melihat  Cronbach’s Alpha  yaitu  0,724.  Kuesioner  dikatakan  reliabel jika  nilai  alpha  minimal  0,7  (Riwidikdo,  2007). sehingga  kuesioner  MMAS-8  yang  digunakan dalam penelitian ini adalah reliabel.

## Hasil Kepatuhan Subyek Penelitian
Kepatuhan  merupakan  faktor  penting terhadap  keberhasilan  suatu  terapi.  Mengontrol faktor  resiko  dan  kepatuhan  pasien  dalam menjalankan  terapi  pencegahan  sekunder merupakan  faktor  kunci  untuk  mencegah terjadinya  stroke  berulang  (Laloux  dkk.,  2010). Gambaran  kepatuhan  subyek  penelitian  dapat dilihat pada tabel I.
Ada beberapa faktor penyebab ketidakpatuhan  dalam  proses  pengobatan. Faktor-faktor  tersebut  terdiri  dari  faktor  yang berhubungan dengan obat (adanya efek samping obat  yang  tidak  menyenangkan,  banyaknya jumlah  pengobatan  yang  bersamaan,  dan  terapi yang  lama  terutama  terapi  pencegahan  atau terapi  asimtomatis),  faktor  yang  berhubungan dengan pasien (keadaan sakit mental,  kurangnya sumber finansial untuk biaya pengobatan, pasien tidak  mengalami  gejala  yang  mengganggu,
dan  kurangnya  pemahaman  tentang  manfaat terapi), faktor yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (hubungan yang kurang bagus antara pasien  dan  tenaga  kesehatan  dan  rendahnya keterampilan  komunikasi  yang  dimiliki  tenaga kesehatan  sehingga  menyebabkan  kurangnya pemahaman pasien terhadap terapi yang dijalani), dan  faktor  yang  berhubungan  dengan  sistem (asuransi  kesehatan  yang  buruk  dan  tingginya biaya kontrol ulang) (CMSA, 2006).
Dampak ketidakpatuhan dalam pengobatan  akan  mengakibatkan  target  terapi tidak  tercapai,  peningkatan  hospitalisasi, peningkatan  angka  mortalitas,  dan  peningkatan biaya  terapi  yang  seharusnya  tidak  diperlukan. Berdasarkan  alasan  tersebut,  tenaga  kesehatan khususnya  dokter  dan  apoteker  diharapkan berperan  aktif  dalam  meningkatkan  kepatuhan pasien  dalam  pencegahan  sekunder  dengan memberikan  terapi  yang  tepat  dan  memberikan edukasi (Wang dkk., 2006).

## Hubungan Pencegahan Sekunder dan Faktor Lain dengan Kejadian Stroke Berulang
Yang  dimaksud  tidak  menggunakan pencegahan sekunder dalam penelitian ini adalah subyek penelitian yang tidak diberi pencegahan sekunder  pascastroke  iskemik  pertama  dan subyek  penelitian  yang  diberi  pencegahan sekunder pascastroke pertama tetapi tidak patuh dalam  menggunakannya.  Penilaian  kepatuhan dengan menggunakan Modified Morisky Adherence Scale (MMAS-8),  pasien  dinilai  tidak  patuh jika  hasil  skor  MMAS-8<  8,  sedangkan  yang dimaksud  menggunakan  pencegahan  sekunder adalah subyek penelitian yang diberi pencegahan sekunder pasca stroke pertama dan patuh dalam menggunakan/minum pencegahan sekunder.
Hasil  analisis  statistik  bivariat  dengan  uji chi square hubungan antara pencegahan sekunder, karakteristik pasien, dan riwayat penyakit pasien
Tabel I. Gambaran Kepatuhan Subyek Penelitian kasus kontrol n = 82 % n=83 % tidak patuh 63 77 29 35 patuh 19 23 54 65
Tabel III. Hubungan Karakteristik Pasien dengan Kejadian Stroke Berulang
No Variabel Kasus Kontrol P OR 95%CI n % n % 1 Umur ≥ 60 tahun Ya 38 46,3 40 48,2 0,812 0,928 0,504-1,711 Tidak 44 53,7 43 51,8 2 Jenis kelamin Laki-laki 43 52,4 41 49,4 0,696 1,129 0,613-2,080 Perempuan 39 47,6 42 50,6 3 Indek Masa Tubuh ≥ 30 Ya 11 13,4 11 13,3 0,976 1,014 0,413-2,489 Tidak 71 86,6 72 86,7 4 Riwayat Keluarga Ada 30 36,6 20 24,1 0,081 1,817 0,926-3,568 Tidak ada 52 63,4 63 75,9 5 Tingkat pendidikan <SMA Ya 51 62,2 54 65,1 0,702 0,884 0,468-1,667 Tidak 31 37,8 29 34,9 6 Kebiasaan merokok Perokok aktif Ya 14 17,1 10 12,0 0,360 1,503 0,625-3,610 Tidak 68 82,9 73 88,0 Perokok aktif/pasif Ya 28 34,1 29 34,9 0,915 0,966 0,508-1,834 Tidak 54 65,9 54 65,1 7 Minum alkohol Ya 0 0,0 2 2,4 0,497 Tidak 82 100,0 81 97,6 8 Inaktivitas Ya 45 54,9 30 36,1 0,016* 2,149 1,151-4,011 Tidak 37 45,1 53 63,9 * bermakna secara statistik
Tabel II. Hubungan Pencegahan Sekunder dengan Kejadian Stroke Berulang dan Persentase Kejadian Stroke Berulang.
No Variabel Kasus Kontrol P OR 95%CI % Stroke n=82 % n=83 % Berulang 1 Terapi antiplatelet Tidak menggunakan 65 79.3 30 36.1 0.000* 6.755 3.365-13.560 68 Menggunakan 17 20.7 53 63.9 24 2 Terapi antihipertensi Tidak menggunakan 66 80.5 30 36.1 0.000* 7.288 3.596-14.768 69 Menggunakan 16 19.5 53 63.9 23 3 Terapi antidislipidemia Tidak menggunakan 73 89 61 73.5 0.011* 2.925 1.254-6.822 54 Menggunakan 9 11 22 26.5 29 4 Terapi antihiperglikemi Tidak menggunakan 79 96.3 73 88 0.045* 3.607 0.955-13.624 52 Menggunakan 3 3.7 10 12 23 5 Terapi 4 kombinasi Tidak menggunakan 81 98.8 76 91.6 0.031* 7.461 0.897-62.064 52 Menggunakan 1 1.2 7 8.4 13
* bermakna secara statistik

## Volume 5 Nomor 1 - Maret 2015
Tabel IV. Hubungan Riwayat Penyakit Pasien dengan Kejadian Stroke Berulang
No Variabel Kasus Kontrol P OR 95%CI n % n % 1 Riwayat hipertensi Ada 71 86,6 64 77,1 0,115 1,916 0,848-4,322 Tidak 11 13,4 19 22,9 tekanan sistolik ≥ 140 mmHg Ya 60 73,2 37 44,6 0,000* 3,391 1,765-6,512 Tidak 22 26,8 46 55,4 tekanan diastolik ≥90 mmHg Ya 61 74,4 44 53,0 0,004* 2,575 1,335-4,967 Tidak 21 25,6 39 47,0 2 Riwayat dislipidemia Ya 19 23,2 23 27,7 0,503 0,787 0,390-1,589 Tidak 63 76,8 60 72,3 Kadar kolesterol total ≥ 200 mg/dl Ya 31 37,8 30 36,1 0,825 1,074 0,571-2,021 Tidak 51 62,2 53 63,9 Kadar LDL ≥ 130 mg/dl Ya 31 37,8 29 34,9 0,702 1,132 0,600-2,135 Tidak 51 62,2 54 65,1 Kadar HDL <40 mg/dl Ya 54 65,9 43 51,8 0,067 1,794 0,958-3,360 Tidak 28 34,1 40 48,2 Kadar trigliserida≥ 150 mg/dl Ya 29 35,4 27 32,5 0,701 1,135 0,596-2,163 Tidak 53 64,6 56 67,5 3 Riwayat DM Ya 20 24,4 25 30,1 0,409 0,748 0,376-1,490 Tidak 62 75,6 58 69,9 Kadar GDS ≥200 mg/dL Ya 21 25,6 14 16,9 0,170 1,697 0,794-3,624 Tidak 61 74,4 69 83,1 Kadar GDP ≥126 mg/dL Ya 29 35,4 23 27,7 0,290 1,427 0,738-2,763 Tidak 53 64,6 60 72,3 Kadar GD 2PP ≥200 mg/dL Ya 17 20,7 16 19,3 0,815 1,095 0,511-2,349 Tidak 65 79,3 67 80,7 4 Kelainan jantung Ya 21 25,6 15 18,1 0,241 1,561 0,739-3,295 Tidak 61 74,4 68 81,9 * bermakna secara statistik
dengan  kejadian  stroke  berulang  dapat  dilihat pada tabel II, tabel III, dan tabel IV.
Untuk  mengetahui  pengaruh  beberapa variabel dengan kejadian stroke berulang, maka dilakukan  uji  multivariat  regresi  logistik.  Syarat variabel  yang  bisa  dianalisis  multivariat  adalah variabel  yang  mempunyai  nilai  p  ≤  0,25.  Dari hasil  uji  bivariat  di  atas,  variabel-variabel  yang mempunyai nilai  p ≤ 0,25 ada 13 variabel yaitu :  terapi  antiplatelet  (0,000);  terapi  antihipertensi (0,000);  terapi  antidislipidemia  (0,011);  terapi
antihiperglikemi  (0,045);  terapi  kombinasi  4 pencegahan  sekunder  (0,031);  riwayat  keluarga (0,081); riwayat hipertensi (0.115); tekanan darah sistolik  (0,000);  tekanan  darah  diastolik  (0,004); kadar  HDL  (0,067);  kadar  GDS  (0,170);  kelainan jantung (0,241); dan inaktivitas (0,016).
Hasil dari analisis multivariat, di antara 13  variabel  yang  terseleksi,  ada  4  variabel  yang paling  berpengaruh  terhadap  kejadian  stroke berulang  yaitu  tidak  menggunakan  terapi antihipertensi, tekanan darah sistolik ≥140mmHg,
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
kadar  HDL<40mg/dl,  dan  inaktivitas.  Kekuatan hubungan  dari  yang  terbesar  ke  yang  terkecil adalah tidak menggunakan terapi antihipertensi, kadar HDL<40mg/dl, tekanan darah sistolik≥140 mmHg, dan inaktivitas. Hasil analisis multivariat regresi logistik dapat dilihat pada tabel V.

## Tidak Menggunakan Terapi Antihipertensi
Dari  hasil  uji  bivariat/chi  square,  tidak menggunakan  terapi  antihipertensi  mempunyai hubungan  yang  signifikan  terhadap  kejadian stroke berulang dengan nilai p = 0,000  dan pasien yang  tidak  menggunakan  terapi  antihipertensi paskastroke pertama mempunyai resiko mengalami  stroke  berulang  sebesar  7,288  kali dibandingkan  pasien  yang  menggunakan  terapi antihipertensi  pascastroke  pertama.  Angka kejadian  stroke  berulang  pada  pasien  yang tidak menggunakan terapi antihipertensi adalah 69%,  sedangkan  pasien  yang  menggunakan antihipertensi  dan  patuh  menggunakannya, angka kejadian stroke berulang menurun menjadi 23%.  Tidak  menggunakan  terapi  antihipertensi juga  berpengaruh  terhadap  kejadian  stroke berulang berdasarkan hasil uji multivariat.
Penurunan tekanan darah bisa menurunkan resiko  stroke  30-40%  (Lambert,  2011).  Terapi dengan  obat  antihipertensi  berhubungan  secara signifikan  terhadap  penurunan  pada  semua kejadian  stroke  berulang,  nonfatal  stroke berulang, miocard infarction , dan semua kejadian vaskuler (Sacco dkk., 2006).
Terdapat bukti dari randomized controlled  trials yang  menyatakan  bahwa  agen antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah dapat  mencegah  kejadian  penyakit  vaskuler pada  pasien  yang  sebelumnya  stroke  atau Trancient  Ischemic  Attack (Rashid  dkk.,  2003). Pemilihan  antihipertensi  bersifat  individual dengan  mempertimbangkan  efek  farmakologi,
mekanisme aksi, dan pertimbangan karakteristik pasien  (misalnya  adanya  gagal  ginjal,  penyakit jantung, dan diabetes mellitus) (Furie dkk., 2011; Sacco dkk., 2006).
Penelitian randomized  trial menunjukkan bahwa  regimen  penurun  tekanan  darah  dapat menurunkan  resiko  stroke  diantara  individu yang hipertensif maupun non hipertensif dengan riwayat  stroke  atau  TIA.  Terapi  antihipertensi direkomendasikan  untuk  mencegah  terjadinya stroke berulang dan mencegah kejadian vaskuler yang lain pada seseorang yang pernah mengalami stroke iskemik atau TIA dan pemberian dilakukan setelah masa akut stroke ( clas 1, level evidence A ). Karena keuntungannya pada pasien dengan atau tanpa riwayat hipertensi, rekomendasi pemberian antihipertensi  harus  dipertimbangkan  untuk semua  pasien  stroke  iskemik  atau  TIA  (Sacco dkk., 2006).

## Tekanan  Sistolik ≥140 mmHg
Hasil penelitian hubungan tekanan sistolik dengan  kejadian  stroke  berulang  menunjukkan bahwa  pasien  yang  mempunyai  tekanan  darah sistolik  ≥  140  mmHg  mempunyai  risiko  untuk mengalami  stroke  berulang  sebesar  3,156  kali dibandingkan  dengan  pasien  yang  mempunyai tekanan darah sistolik<140 mmHg, dan hubungan antara  tekanan  darah  sistolik  dengan  kejadian stroke berulang bermakna secara statistik dengan nilai p = 0,011.
Tekanan  darah  sistolik    ≥  140  mmHg merupakan  variabel  yang  paling  berpengaruh untuk  terjadinya  stroke  berulang  baik  secara mandiri atau bersama-sama (OR=7,04) (Siswanto, 2005).  Penelitian  yang  dilakukan  Friday  dkk. (2002) menyimpulkan adanya riwayat hipertensi dan peningkatan tekanan diastolik berhubungan dengan  peningkatan  risiko  stroke  berulang, dengan mengontrol tekanan sistolik dan diastolik
Tabel V. Hasil Analisis Multivariat Regresi Logistik, Pengaruh Beberapa Variabel terhadap Kejadian Stroke Berulang.
Variabel Koefesian P OR Tidak menggunakan terapi Antihipertensi 2,29 0,000* 9,871 Tekanan  sistolik ≥140mmHg 1,149 0,011* 3,156 Kadar HDL<40mg/dl 1,279 0,005* 3,594 Inaktivitas 0,861 0,048* 2,365 * bermakna secara statistik
Volume 5 Nomor 1 - Maret 2015
dapat menurunkan resiko stroke berulang. Rasio risiko untuk stroke berulang pada tekanan darah sistolik  ≥  140  mmHg  dibandingkan  dengan tekanan  darah  sistolik  <  140  mmHg  adalah  2,4 begitu juga rasio perbandingan risiko terjadinya stroke  berulang  pada  pasien  dengan  tekanan diastolik    ≥  80  mmHg  dibandingkan  dengan tekanan darah diastolik  < 80 mmHg adalah 2,4.

## Kadar HDL< 40mg/dl
Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukkan kadar  HDL<40mg/dl  berpengaruh  terhadap kejadian  stroke  berulang  dengan  nilai  p=0,005. Pasien  yang  mempunyai  kadar  HDL<40mg/dl mempunyai  resiko  mengalami  stroke  berulang sebesar 3,594 kali dibandingkan pada pasien yang mempunyai  nilai  HDL>40mg/dl.  Peningkatan rasio  trigliserida/HDL-C  dan  rasio  total kolesterol/HDL diprediksi sebagai risiko vaskuler setelah  stroke,  tetapi  hanya  peningkatan  rasio trigliserida/HDL-C  yang  berhubungan  dengan risiko stroke berulang (Park dkk., 2014).

## Inaktivitas
Hasil  analisis  multivarat  menunjukkan bahwa ada pengaruh inaktivitas dengan kejadian stroke  berulang  dengan  nilai  signifikansinya 0,048. Pasien yang inaktivitas mempunyai resiko terjadinya  stroke  berulang  sebesar  2,365  kali dibandingkan  dengan  pasien  yang  melakukan aktivitas rutin.
Aktifitas  fisik  mempunyai  manfaat  pada faktor resiko stroke. Meskipun demikian, pasien yang  mengalami  stroke  mungkin  mengalami disability yang  menyebabkan  kesulitan  dalam aktivitas.  Sebuah  penelitian  menunjukkan bahwa olahraga aerobik memperbaiki kesehatan kardiovaskuler,  mobilitas,  keseimbangan,  dan daya tahan setelah stroke (Lambert, 2011).

## KESIMPULAN
Pencegahan  sekunder  berupa  pemberian terapi  antihipertensi  dan  patuh  dalam menggunakan/minum  terapi  antihipertensi mempunyai  pengaruh  menurunkan  kejadian stroke  berulang.  Faktor  yang  berpengaruh terhadap  kejadian  stroke  berulang  adalah  tidak menggunakan  terapi  antihipertensi,  tekanan sistolik  ≥140mmHg,  kadar  HDL<40mg/dl,  dan inaktivitas.

## DAFTAR PUSTAKA
Adie, K., 2012. Clinical Guideline for Secondary Prevention Management in Stroke.
CMSA,  C.M.S.  of  A.,  2006.  Case  Management Adherence  Guidelines  Version  2.0, Guideline  from  the  Case  Managemnet Society  of  America  for  Improving  Patient Adherence to Medication Therapies. Dahlan, S., 2010. Besar Sampel Dan Cara Pengambilan Sampel  Dalam  Penelitian  Kedokteran  Dan Kesehatan,  Seri  Evidence  Based  Medicine  2 , 3rd ed. Salemba Medika, Jakarta.
Dipiro, J., Talbert, R., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells,
B.G., dan Posey, M., 2011. Pharmacotherapy A  Pathophysiologic  Approach ,  8th  ed. McGraw-Hill Companies, New York. Friday, G., Alter, M., dan Lai, S.-M., 2002. Control of  Hypertension  and  Risk  of  Stroke Recurrence. Stroke , 33 : 2652–2657.
Furie,  K.L.,  Kasner,  S.E.,  Adams,  R.J.,  Albers, G.W.,  Bush,  R.L.,  Fagan,  S.C.,  dkk.,  2011. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack  A  Guideline  for  Healthcare Professionals  From  the  American  Heart Association/American  Stroke  Association. Stroke , 42 : 227–276.
Hankey, G.J., 2014. Secondary stroke prevention. Lancet Neurology , 13 : 178–194.
Hasnawati, Sugito, Purwanto, H., dan Brahim, R., 2009. Profil Kesehatan Indonesia 2008.
Hughes,  2003.  Neurological  Emergencies. BMJ Publising Group , 4 : .
Jacob  G.,  2001.  Stroke,  Clinical  Trials  Research Unit. Aucland, New Zeland , .
Jannah,  R.,  2014.  Analisis  Faktor-Faktor  yang Berhubungan  dengan  Resiko  Terjadinya Stroke  Iskemik  Berulang  di  Unit Neuroscience Center Mayapada Hospital.
Koudstaal,  P.J.,  2000.  Antiplatelet  therapy for  preventing  stroke  in  patients  with nonrheumatic  atrial  fibrillation  and  a history  of  stroke  or  transient  ischemic attacks. The Cochrane Database of Systematic Reviews , CD000186.
Laloux,  P.,  Lemonnier,  F.,  dan  Jamart,  J.,  2010. Risk factors and treatment of stroke at the time of recurrence. Acta Neurologica Belgica ,
110 : 299–302.

## Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Lambert,  M.,  2011.  AHA/ASA  Guideline  on Prevention  of  Recurrent  Stroke,  Practice Guideline. American  Heart  Association/ American Stroke Association , 83 (8) : .
Misbach, J., Lamsudin, R., Allah, A., Basyiruddin, Suroto,  dan  Alfa,  A.Y.,  2011.  Guideline Stroke  Pokdi  Stroke  Perhimpunan  Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Park,  J.-H.,  Lee,  J.,  dan  Ovbiagele,  B.,  2014. Nontraditional  Serum  Lipid  Variables and  Recurrent  Stroke  Risk. Stroke , STROKEAHA.114.006827.
Prabhakaran,  S.  dan  Chong,  J.Y.,  2014.  Risk factor  management  for  stroke  prevention. Continuum  (Minneapolis,  Minn.) , 20 :  296– 308.
Prencipe, M., Culasso, F., Rasura, M., Anzini, A., Beccia, M., Cao, M., dkk., 1998. Long-term Prognosis  After  a  Minor  Stroke  10-Year Mortality  and  Major  Stroke  Recurrence Rates  in  a  Hospital-Based  Cohort. Stroke ,
29 : 126–132.
Rashid,  P.,  Leonardi-Bee,  J.,  dan  Bath,  P.,  2003. Blood  Pressure  Reduction  and  Secondary Prevention  of  Stroke  and  Other  Vascular Events  A  Systematic  Review. Stroke , 34 :
2741–2748.
Riwidikdo, H., 2007, Statistik Kesehatan, Belajar Mudah  Teknik  Analisis  Data  dalam Penelitian  Kesehatan,  Mitra  Cendekia Press, Yogyakarta.
Sacco,  R.L.,  Adams,  R.,  Albers,  G.,  Alberts,
M.J.,  Benavente,  O.,  Furie,  K.,  dkk.,  2006. Guidelines  for  Prevention  of  Stroke  in Patients With Ischemic Stroke or Transient

## Ischemic Attack A Statement for Healthcare
Professionals  From  the  American  Heart Association/American  Stroke  Association Council  on  Stroke:  Co-Sponsored  by  the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:  The  American  Academy of  Neurology  affirms  the  value  of  this guideline. Circulation , 113 : e409–e449. Sedjatiningsih, W., Ikawati, Z., dan Gofir, A., 2013.
Pengaruh  Pemberian  Obat  Antihipertensi Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pasien Stroke Iskemik Akut yang Menjalani Rawat Inap  di  RSUP  DR.  Sardjito  Yogyakarta. Jurnal Managemen dan Pelayanan Farmasi , . Siswanto, Y., 2005. Beberapa Faktor Risiko yang Mempengaruhi  Kejadian  Stroke  Berulang (Studi Kasus dI RS DR. Kariadi Semarang. Jurnal Epidemiologi , .
Wang, Y., Wu, D., Wang, Y., Ma, R., Wang, C., dan zhao,  W.,  2006.  A  Survey  on  Adherence to  Secondary  Ischemic  Stroke  Prevention. Neurological Research , 28 : .