## Profil Flebitis pada Anak: Studi di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi Surakarta

## Gita Hening Bunga, Suci Widhiati
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD dr. Moewardi, Surakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan. Penggunaan kateter vena perifer bertujuan memasukkan cairan, obat, dan produk darah ke dalam tubuh. Komplikasi yang paling sering adalah tromboflebitis dan lebih sering terjadi pada anak. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya flebitis pada anak perlu diketahui. Metode. Penelitian deskriptif menggunakan data rekam medis pasien anak di instalasi rawat inap RSUD dr. Moewardi Surakarta bulan Januari 2014-Desember 2016. Hasil. Dari 3037 pasien, 30 terdiagnosis flebitis (0,98%). Lama rawat inap terutama lebih dari 14 hari (10 pasien - 33,33%). Diagnosis terbanyak adalah keganasan hematologi (9 pasien - 30%). Terapi intravena terbanyak adalah antibiotik sejumlah 22 pasien (73,33%). Sebanyak 12 pasien (54,54%) mendapat 2 macam antibiotik intravena. Sebagian besar pasien mendapat 3-4 obat intravena pada saat bersamaan (56,67%). Diskusi. Beberapa faktor berkaitan dengan terjadinya flebitis. Penggunaan antibiotik multipel dan beberapa jenis obat pada saat bersamaan diperkirakan mempengaruhi risiko flebitis. Diduga sebagian kasus flebitis tidak dilaporkan ataupun tidak terdiagnosis. Diperlukan penelitian lebih lanjut kejadian flebitis anak agar dapat menjadi masukan untuk langkah pencegahan.
Kata kunci: Anak, antibiotik, flebitis, obat

## ABSTRACT
Introduction. Peripheral venous catheter is used to administer fluids, drugs and blood products into the body. The most common complication is thrombophlebitis, more common in children. Several factors can affect the occurrence of phlebitis in children. Methods. This study is descriptive study using pediatric medical records in Dr. Moewardi General Hospital Surakarta during January 2014-December 2016. Results. Among 3037 children inpatients, 30 diagnosed with phlebitis (0.98%). Most hospitalization period was more than 14 days (10 children - 33.33%). Most common diagnosis  was  haematological  malignancy  (9  children  -  30%).  The  most  common  intravenous  therapy  is  antibiotics  (22  children  -  73,33%). Twelve  patients  (54.54%)  received  2  intravenous  antibiotics.  Most  patients  (56.67%)  received  3-4  intravenous  medications  simultaneously. Discussion. Several factors related to the occurrence of phlebitis were length of hospitalization, patient’s hematological condition, type and amount of drugs, especially antibiotics. Multiple antibiotics, also multiple drugs, given simultaneously may have a role in phlebitis’ incidence. Many phlebitis cases may not be reported or properly diagnosed. Further researches are needed to obtain the incidence of phlebitis in children for appropriate measures to prevent phlebitis. Gita Hening Bunga, Suci Widhiati. Phlebitis in Children: Study in Inpatient Unit Dr. Moewardi General Hospital Surakarta
Keywords: Antibiotics, children, drugs, phlebitis

## PENDAHULUAN
Terapi  intravena  bertujuan  memasukkan cairan  atau  obat  ke  dalam  sirkulasi  darah. Pada  anak,  pemasangan  kateter  intravena menjadi  prosedur  invasif  pada  kondisi ketidakseimbangan  cairan  ataupun  elektrolit, kehilangan  darah,  disfungsi  organ,  infeksi, luka bakar, tindakan operatif dan kekurangan asupan  nutrisi,  elektrolit,  ataupun  cairan. 1 Kateter  vena  perifer  dimasukkan  ke  dalam pembuluh  darah  vena  lengan  atau  tangan dengan tujuan memasukkan cairan, obat, dan produk darah ke dalam tubuh.
Komplikasi  pemasangan  kateter  intravena dapat  dibedakan  menjadi  sistemik  dan  lokal. Komplikasi  sistemik  meliputi  sepsis,  edema paru,  emboli  udara,  dan  syok  akibat  infus yang  terlalu  cepat.  Sedangkan  komplikasi lokal meliputi infiltrasi, ekstravasasi, hematom, flebitis,  dan  tromboflebitis. 2 Komplikasi  yang paling  sering  adalah  tromboflebitis. 3 Flebitis dapat mengakibatkan nyeri, sepsis, rawat inap lebih  lama,  dan  meningkatkan  tingkat  stres pasien. 4
Tromboflebitis  vena  perifer  akibat  infus digambarkan sebagai adanya edema,
kemerahan,  dan  perlunakan  vena. 5 Sebagian besar  peneliti  mendiagnosis  tromboflebitis berdasarkan  2  atau  lebih  gejala,  antara  lain nyeri,  teraba  lunak,  hangat,  kemerahan, bengkak, dan vena teraba menonjol. 3
Komplikasi  pemasangan  kateter  intravena perifer  lebih  sering  pada  anak  dibandingkan pada  dewasa. 6 Anak  memiliki  karakteristik fisik  dan  sikap  yang  dapat  menyulitkan pemasangan dan perawatan kateter intravena perifer. 7 Karakteristik  tersebut  antara  lain: vena  berdiameter  kecil,  tidak  mampu berkomunikasi,  sistem  imun  yang  belum
gbunga@yahoo.com
sempurna  serta  aktivitas  dan  perilaku  yang tidak bisa diprediksi. 8
Kasus  kejadian  flebitis  sebagian  besar  tidak dilaporkan  sehingga  angka  insidensnya bervariasi. 9 Insidens  tromboflebitis  akibat pemasangan  infus  vena  perifer  sangat bervariasi  karena  perbedaan  definisi,  desain penelitian, pemilihan pasien, dan lama follow up . 3 Machado, et al, (2008) melaporkan angka kejadian  flebitis  pada  anak  sebesar  4,7%, 10 Jacinto, et al, (2014)  2,7%, 1 Abusafia, et al,
(2015)  2,7%, 6 dan  di  Indonesia  dilaporkan prevalensi flebitis sebesar 16,5% (2013). 11
Beberapa  faktor  dapat  mempengaruhi kejadian flebitis antara lain: durasi terpasangnya kateter  vena,  bahan  kateter,  ukuran  kateter, dan  jenis  infus  yang  dimasukkan.  Faktor  lain berkaitan dengan pasien seperti jenis kelamin, pemasangan  pada  ekstremitas  bawah,  serta adanya penyakit penyerta lain juga berperan dalam risiko terjadinya flebitis. 12
Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  angka kejadian,  gambaran  pasien  flebitis,  serta kemungkinan  faktor  risiko  yang  berperan dalam  terjadinya  flebitis  pada  pasien  anak yang  dirawat  di  bangsal  rawat  inap  RSUD dr.  Moewardi  Surakarta.  Hasil  penelitian  ini diharapkan  dapat  menjadi  masukan  dalam rangka pencegahan flebitis pada anak.

## METODE
Penelitian  deskriptif  menggunakan  data rekam  medis  pasien  anak  yang  menjalani rawat  inap  di  RSUD  dr.  Moewardi  Surakarta pada  bulan  Januari  2014-Desember  2016. Pasien anak yang mendapat infus vena perifer dan terapi intravena serta didiagnosis flebitis dimasukkan ke dalam penelitian.

## HASIL
Dari 3037 anak yang menjalani rawat inap dan diberi  terapi  intravena  di  bangsal  RSUD  Dr. Moewardi  Surakarta  pada  periode  1  Januari 2014-31  Desember  2016,  sejumlah  30  anak terdiagnosis  flebitis  (0,98%).  Jumlah  tersebut merupakan  64%  dari  220  kasus  flebitis  yang didapatkan  di  bangsal  rawat  inap  RSUD  Dr. Moewardi  pada  periode  tersebut.  Dari  30 pasien  tersebut  16  anak  berjenis  kelamin perempuan  (53,33%),  di  mana  9  anak  (30%) berusia  11-14  tahun.  Pasien  dengan  status gizi  baik  sebanyak  22  anak  (73,33%)  dan gizi  buruk  sebanyak  5  anak  (16,67%).  Lama
rawat  inap  terutama  adalah  lebih  dari  14 hari  yakni  sejumlah  10  anak  (33,33%).  Pasien yang  meninggal  saat  rawat  inap  sejumlah  5 anak  (16,67%),  sisanya  pulang  dalam  kondisi sembuh atau dalam perbaikan ( Tabel 1 )
Tabel 1. Karakteristik pasien flebitis anak Jumlah (n=30) Persentase (%) Usia 0 – 1 bulan 2 6,67 2 bulan – 1 tahun 6 20 2 - 5 tahun 6 20 6 - 10 tahun 6 20 11 - 14 tahun 9 30 15 – 18 tahun 1 3,33 Jenis Kelamin Laki-laki 14 46,67 Perempuan 16 53,33 Status Gizi Gizi Lebih 1 3,33 Gizi Baik 22 73,33 Gizi Kurang 2 6,67 Gizi Buruk 5 16,67 Lama Perawatan 0 – 3 hari 7 23,33 4 – 6 hari 5 16,67 7 – 10 hari 4 13,33 11 - 14 hari 4 13,33 >14 hari 10 33,33 Kondisi saat Pulang Sembuh/Dalam Perbaikan 25 83,33 Meninggal 5 16,67
Diagnosis  pasien  saat  rawat  inap  terbanyak adalah  keganasan  hematologi  pada  9  anak (30%).  Termasuk  diagnosis  keganasan hematologi antara lain non-Hodgkin lymphoma (NHL), acute lymphoblastic leukemia (ALL), chronic myoblastic leukimia (CML),  dan anemia  aplastik.  Kelainan  hematologi  juga didapatkan  pada  8  anak  (26,67%),  di  mana  5 anak (16,67%) di antaranya menderita anemia. Penyakit jantung bawaan juga diderita 6 anak (20%).  Selain  itu,  didapatkan  diagnosis  lain yaitu penyakit jantung bawaan, infeksi, diare, epilepsi, dan penyakit autoimun.( Tabel 2 )
Terapi  intravena  terbanyak  yang  didapat pasien anak dengan flebitis adalah antibiotik, yakni  sejumlah  22  anak  (73,33%).  Terapi intravena  lain  adalah  transfusi  -  10  anak (33,33%), kemoterapi, steroid, dan dobutamin masing-masing  7  anak  (23,33%).  Selain  itu, pasien  juga  diberi  fenitoin,  fenobarbital, furosemid, dan midazolam. ( Tabel 3 )
Dari  sebanyak  22  pasien  yang  mendapat
terapi antibiotik intravena, seftriakson merupakan  antibiotik  yang  paling  banyak digunakan, yakni 7 kasus (31,82%). Berikutnya ampisilin  (27,27%)  dan  gentamisin  (22,72%) masing-masing  6  kasus.  Antibiotik  lain yaitu  meropenem,  sefiksim,  sefotaksim,  dan vankomisin. ( Tabel 4 )
Total jenis obat yang diberikan kepada pasien anak tersebut bervariasi jumlahnya. Sebagian besar  pasien  mendapat  3-4  obat  intravena saat dirawat inap (56,67%), 1-2 jenis sebanyak 9 pasien (30%), dan lebih dari 4 obat sebanyak 4  pasien  (13,33%).  Antibiotik  yang  diberikan kepada  pasien  pun  bervariasi  jumlahnya. Sebanyak  12  pasien  (54,54%)  mendapat  2 macam  obat  antibiotik  intravena  pada  saat rawat inap.( Tabel 5 )

## DISKUSI
Flebitis  dapat  didefinisikan  sebagai  inflamasi vena 14 dan  dapat  dikategorikan  menjadi flebitis kimiawi, mekanik, dan bakterial. Flebitis kimiawi  disebabkan  oleh  cairan  atau  obat yang  mengiritasi,  seperti  antibiotik,  produk darah, cairan mengandung glukosa dan infus cepat.  Flebitis  mekanik  akibat  pemasangan jangka  waktu  lama,  di  area  yang  tertekuk, ukuran kateter lebih besar dari diameter vena, dan  kateter  yang  tidak  terfiksasi  baik.  Flebitis bakterial  terjadi  bila  ada  agen  infeksius  yang memasuki kateter intravena, dapat disebabkan oleh  higiene  tangan  yang  kurang,  teknik aseptik  yang  tidak  tepat,  serta  kegagalan mengenali gejala dan tanda awal flebitis. 15,16
Etiologi tromboflebitis belum pasti, sedangkan patogenesis tromboflebitis diperkirakan akibat kateterisasi  pada  vena  yang  menyebabkan inflamasi  dan  pembentukan  trombus. 3 Vena perifer  mengalami  trauma  saat  pemasangan kateter  vena  perifer.  Kateter  juga  menjadi benda  asing  saat  dimasukkan  ke  dalam tubuh.  Trauma  dan  adanya  benda  asing tersebut  menstimulasi  respons  inflamasi. 12 Iritasi  pada  vena,  dapat  akibat  cairan  infus, bahan dari kateter ataupun kolonisasi bakteri pada  kateter,  juga  dapat  mengakibatkan aktivasi  kaskade  inflamasi  yang  dimediasi oleh  prostaglandin.  Pada  area  endotel  yang mengalami  inflamasi  berat,  akan  terbentuk bekuan  darah  ( blood clot )  yang  kemudian terakumulasi.  Bersamaan  dengan  kondisi stasis  maka  bekuan  darah  tersebut  akan membentuk  trombus.  Tromboflebitis  akan terjadi bila trombus terinfeksi. 3,12

## HASIL PENELITIAN
Menurut  standar Infusion Nurse Society, angka  kejadian  flebitis  yang  masih  dapat diterima adalah ≤5%. 17 Jika lebih dari itu, perlu dilakukan  analisis  data  terkait  derajat  flebitis dan kemungkinan penyebab untuk menyusun rencana  perbaikan. 13 Pada  penelitian  ini didapatkan  angka  kejadian  flebitis  sebesar 0,98%,  namun  diperkirakan  masih  ada  kasus flebitis pada pasien anak yang tidak dilaporkan ataupun belum tercatat dalam rekam medis.
Beberapa  faktor  berkaitan  dengan  terjadinya flebitis, antara lain: (1) faktor kimia: obat atau cairan yang bersifat iritan, 13 (2) faktor mekanik: berkaitan  dengan  ukuran  dan  bahan  kateter, lokasi  pemasangan, skill tenaga  medis,  (3) faktor  infeksi:  migrasi  organisme  dari  kulit melewati ujung kateter atau dari ujung yang terkontaminasi,  dan  (4)  faktor  pasien:  usia dan  jenis  kelamin. 9 Jacinto, et al ,  melaporkan sebanyak 2,7% dari 338 anak yang terpasang peripheral intravenous catheter (PIC)  di  rumah sakit di Sao Paolo mengalami kejadian flebitis. Faktor risiko terjadinya flebitis pada penelitian tersebut  antara  lain  penggunaan  PIC  lebih dari 5 hari, adanya penyakit penyerta, riwayat flebitis, atau komplikasi lain sebelumnya, dan pemberian obat atau larutan dengan pH dan osmolaritas tinggi. 1,10
Usia merupakan salah satu faktor risiko penting dalam  terjadinya  flebitis  pada  anak;  hal  ini karena  vena  anak-anak  lebih  kecil,  rapuh, dan  rentan  terhadap  tekanan  intraluminal. Penentuan  lokasi  pemasangan  kateter pada  anak  juga  menjadi  masalah  tersendiri. Komplikasi  paling  sering  terjadi  pada kelompok usia anak di bawah 3 tahun (67,7%) dan paling jarang pada anak usia lebih dari 10 tahun  (33,3%). 6 Tripathi, et al, menunjukkan bahwa  infiltrasi  akibat  pemasangan  infus paling  sering  pada  kelompok  umur  kurang dari 1 tahun dibanding kelompok umur lain. 18 Pada penelitian ini kejadian flebitis terbanyak pada  usia  11-14  tahun  (30%),  diikuti  usia  0-1 tahun sebesar 26,67%.
Jenis  kelamin  juga  diperkirakan  memiliki peran  dalam  terjadinya  flebitis.  Penelitian Jacinto, et al ,  (2014),  Wallis, et al ,  (2014),  dan Abusafia  (2017)  menunjukkan  bahwa  flebitis lebih sering pada perempuan walaupun tidak signifikan. 1 Penelitian  ini  juga  menunjukkan hasil  serupa  yakni  pasien  flebitis  perempuan lebih  banyak  dari  laki-laki  walau  tidak  terlalu berbeda yakni sebesar 53,33% dibandingkan 46,67%.
Analisis univariat oleh Park, et al, menunjukkan salah satu faktor fisiologis yang berhubungan dengan  kejadian  infiltrasi  intravena  adalah berat  badan  kurang. 19 Pada  penelitian  ini sebagian besar pasien memiliki status gizi baik
(73,33%), sedangkan pasien dengan status gizi buruk sebanyak 16,67%.
Pada  penelitian  ini  angka  kejadian  flebitis terbanyak sebesar 33,33% pada pasien dengan
Tabel 2. Diagnosis rawat inap pasien anak dengan flebitis
Jumlah (n=30) Persentase (%) Infeksi Bronkitis 3 10 Pneumonia 5 16,67 Efusi Pleura 3 10 Abses Serebri 2 6,67 Meningoensefalitis 2 6,67 Diare 5 16,67 Non -Infeksi Keganasan Hematologi 9 30 NHL 1 3,33 ALL 3 10 CML 1 3,33 Anemia Aplastik 4 13,33 Gangguan Hematologi 8 26,67 Anemia 5 16,67 Neutropenia 2 6,67 Trombositopenia 1 3,33 Penyakit Jantung Bawaan 6 20 Epilepsi 3 10 Hidrosefalus 2 6,67 Gagal Ginjal Kronis 1 3,33 Hipotiroid 3 10 Lupus Eritematosus Sistemik 1 3,33 Tabel 3. Terapi yang didapat pasien anak dengan flebitis Jumlah (n=30) Persentase (%) Kemoterapi 7 23,33 Antibiotik 22 73,33 Transfusi 10 33,33 Kortikosteroid 7 23,33 Lain-lain Dopamin/Dobutamin Fenitoin Fenobarbital Furosemid Midazolam 7 3 3 4 3 23,33 10 10
13,33 10 Tabel 4. Antibiotik yang diberikan pada pasien anak dengan flebitis Nama Antibiotik Jumlah (n=22) Persentase (%) Seftriakson 7 31,82 Sefiksim 2 9,09 Sefotaksim 2 9,09 Ampisilin 6 27,27 Gentamisin 5 22,72 Meropenem 3 13,63 Vankomisin 1 4,54 Metronidazol 1 4,54 Tabel 5. Jumlah antibiotik yang didapat pasien anak dengan flebitis Jumlah Antibiotik Jumlah (n=22) Persentase (%) 2 macam 12 54,54 1 macam 10 45,45 berbeda yakni sebesar 53,33% dibandingkan 46,67%.
lama perawatan lebih dari 14 hari. Hal ini sesuai dengan  penelitian  yang  menyatakan  bahwa durasi  terpasangnya  kateterisasi  merupakan faktor yang paling mempengaruhi terjadinya tromboflebitis  vena  perifer  akibat  infus. 3 Kateter  yang  terpasang  dengan  waktu  lebih lama  memiliki  risiko  tinggi  untuk  terjadinya flebitis. 13 Centers of Disease Control (CDC) merekomendasikan  penggantian  kateter setiap  72-96  jam  untuk  mengurangi  risiko infeksi  dan  flebitis. 20 Penelitian  menunjukkan bahwa  kateter  vena  perifer  yang  terpasang lebih dari 72 jam mengalami flebitis sebanyak 8,4%, sedangkan bila terpasang lebih dari 72 jam frekuensinya meningkat menjadi 16,2%. 11 Cicolini, et al, juga menyatakan kemungkinan terjadinya  flebitis  pada  kateter  vena  perifer makin  meningkat  seiring  makin  lamanya kateter terpasang, tertinggi setelah 96 jam. 21
Adanya  penyakit  yang  mendasari  seperti kanker  atau  imunodefisiensi  juga  dapat meningkatkan  risiko  tromboflebitis. 3 Hal tersebut  sesuai  dengan  hasil  penelitian ini  bahwa  kasus  flebitis  anak  terbanyak didapatkan  pada  pasien  dengan  keganasan hematologi  (30%).  Kelainan  hematologi seperti  anemia  juga  dialami  oleh  26,67% pasien anak dengan flebitis tersebut.
Infus  antibiotik  intravena,  cairan,  nutrisi parenteral, dan produk darah sering diberikan bagi anak yang dirawat di rumah sakit. Jacinto, et al, juga  menyebutkan  bahwa  risiko  flebitis dan infiltrasi pada anak yang mendapat terapi obat atau cairan intravena tujuh kali lipat lebih tinggi  dibandingkan  yang  tidak  mendapat terapi  tersebut. 11 Beberapa  obat  atau  cairan dapat dengan mudah menyebabkan ruptur  vena  akibat  iritasi  endotel  vena
dan  dinding  pembuluh  darah,  sehingga selanjutnya  dapat  menyebabkan  infiltrasi dan  ekstravasasi  pada  daerah  yang  dipasang infus. 8,22 Obat  yang  dimasukkan  intravena seperti  potasium  klorida,  barbiturat,  fenitoin, dan  agen  kemoterapi  diperkirakan  berperan dalam  terjadinya  flebitis.  Antibiotik  seperti vankomisin,  amfoterisin  B,  dan  sebagian besar  golongan β laktam  dihubungkan dengan  risiko  tromboflebitis  dua  kali  lipat, diperkirakan  karena  mikropartikel  dalam cairan  antibiotik  tersebut. 3 Penelitian  Park, et al , untuk mengidentifikasi faktor risiko infiltrasi infus  pada  anak  yang  dirawat  menunjukkan beberapa obat berisiko infiltrasi, yakni fenitoin, steroid, vankomisin, ampisilin/sulbaktam, dan elektrolit  konsentrasi  tinggi. 19 Obat  berupa asam  atau  basa  kuat  dapat  merusak  endotel vena  dan  menyebabkan  ruptur,  sehingga obat  yang  diberikan  intravena  disarankan yang  memiliki  pH  5–9. 22 Fenitoin  merupakan antikonvulsan  bersifat  basa  kuat  dengan  pH 12.  Vankomisin  juga  merupakan  asam  kuat dengan pH 2,8-4,5. Ampisilin juga berupa basa kuat  dengan  pH  8-10.  Dopamin  merupakan asam kuat dengan pH 2,5-5. 23 Steroid diketahui dapat mengakibatkan pembentukan emboli  bila  digunakan  dalam  jangka  lama. Pembentukan emboli tersebut dapat mengganggu  aliran  darah  dan  melemahkan dinding  pembuluh  darah  sehingga  rentan terjadi infiltrasi infus. 19 Pada penelitian ini juga didapatkan  penggunaan  fenitoin,  dopamin/ dobutamin,  steroid,  antibiotik  ampisilin  dan vankomisin.  Diperkirakan  obat-obat  tersebut juga berperan dalam terjadinya flebitis.
Penggunaan  antibiotik  intravena  dapat menjadi  salah  satu  faktor  risiko  flebitis. 11 Bolta, et al ,  melakukan  penelitian  prospektif
di  sebuah  rumah  sakit  di  Barcelona  dan mendapatkan  bahwa  pemberian  antibiotik jumlah  besar  dapat  meningkatkan  risiko flebitis  (p>0.05). 24 Penelitian  Lanbeck, et al , pada  550  pasien  1386  kateter  vena  perifer menunjukkan  bahwa  berbagai  antibiotik memiliki  potensi  menyebabkan  flebitis  yang berbeda.  Pada  penelitian  tersebut  insidens flebitis  dengan  penggunaan  antibiotik sebesar  18,5%,  sedangkan  tanpa  antibiotik sebesar  8,8%.  Dikloksasilin  dan  eritromisin paling  cenderung  menyebabkan  flebitis. Bensilpenisilin, sefuroksim, dan kloksasilin juga dihubungkan dengan risiko flebitis, sebaliknya ampisilin,  imipenem,  klindamisin,  metilmisin, dan  vankomisin  tidak  dijumpai  memiliki risiko  flebitis. 20 Pada  penelitian  ini  73,33% pasien anak dengan flebitis mendapat terapi antibiotik  sebelumnya;  lebih  dari  separuh jumlah  tersebut  (54,54%)  mendapat  terapi  2 macam antibiotik.

## SIMPULAN
Kejadian flebitis pada pasien anak merupakan komplikasi  pemasangan  infus  vena  perifer yang perlu diperhatikan. Diperkirakan sebagian besar kasus flebitis tidak dilaporkan ataupun  tidak  terdiagnosis  secara  tepat. Kekurangan  penelitian  ini  adalah  dilakukan secara  retrospektif  dengan  jumlah  sampel kecil,  sehingga  belum  cukup  akurat  untuk menggambarkan  kejadian  flebitis  pada pasien  anak  yang  mendapat  cairan  atau terapi  intravena.  Diperlukan  penelitian  lebih lanjut secara observasional untuk dapat lebih menggambarkan  kejadian  flebitis  di  bangsal rawat  inap  agar  dapat  menjadi  masukan untuk langkah pencegahan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Jacinto AKdL, Avelar AFM, Wilson AMMM, Pedreira MdLG. Phlebitis associated with peripheral intravenous catheters in children: Study of predisposing factors. Escola Anna Nery - Revista de Enfermagem. SciELO [Internet]. 2014. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452014000200220&script=sci_ arttext&tlng=en
2.  Phillips LD, Gorski L. Manual of IV therapeutics: Evidence-based practice for infusion therapy: FA Davis; 2014.
3.  Tagalakis V, Kahn SR, Libman M, Blostein M. The epidemiology of peripheral vein infusion thrombophlebitis: A critical review. Am J Med. 2002;113(2):146-51.
4.  Uslusoy E, Mete S. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive study. J Am Assoc Nurse Pract. 2008;20(4):172-80.
5.  Maki D, Mermer L. Infections due to infusion therapy. In: JV B, PS B, editors. Hospital Infections. 4 th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott-Raven; 1998. p. 689-724.
6.  Abusafia BM, Boztepe H. Evaluation of peripheral intravenous catheter-induced local complications in pediatrics. J Clin Nurs. 2017 Jan 19. doi: 10.1111/jocn.13730. 7.  Laudenbach  N,  Klaverkamp  L,  Hedman-Dennis  S.  Peripheral  iv  stabilization  and  the  rate  of  complications  in  children:  An  exploratory  study.  J  Pediatr  Nurs. 2014;29(4):348-53.
8.  Clark E, Giambra BK, Hingl J, Doellman D, Tofani B, Johnson N. Reducing risk of harm from extravasation: A 3-tiered evidence-based list of pediatric peripheral intravenous infusates. J Infus Nurs. 2013;36(1):37-45.
9.  Webster J, McGrail M, Marsh N, Wallis MC, Ray-Barruel G, Rickard CM. Postinfusion phlebitis: Incidence and risk factors. Nurs Res Pract. 2015; ID 691934:1-3. http:// dx.doi.org/10.1155/2015/691934

## HASIL PENELITIAN
10.  Machado AF, Pedreira MdLG, Chaud MN. Adverse events related to the use of peripheral intravenous catheters in children according to dressing regimens. Rev Lat Am Enfermagem. 2008;16(3):362-7.
11.  Andriyani R, Satari HI, Amalia P. Duration of peripheral intravenous catheter use and development of phlebitis. Paediatr Indones. 2013;53(2):117-20.
12.  Yoong W, Jo Y, Sulaiha S. Risk factors of peripheral venous catheterization thrombophlebitis. J Swedish Nurs. 2012;6(1):24-3.
13.  Broughton G, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plastic Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):12-34.
14.  Gorski LA. Standard 53: Phlebitis. J Infus Nurs. 2007;30(5):265-6.
15.  Nagpal P, Khera GK, Kumar YA study to assess the clinical pattern of phlebitis among children admitted in selected hospital of Ambala, Haryana. Nurs Midwifery Res. 2015;11(2):68.
16.  Gomes ACR, Silva CAGd, Gamarra CJ, Faria JCdO, Avelar AFM, Rodrigues EdC. Assessment of phlebitis, infiltration and extravasation events in neonates submitted to intravenous therapy. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2011;15(3):472-9.
17.  Society IN. Infusion nursing standards of practice (2011): Untreed Reads; 2011.
18.  Tripathi S, Kaushik V, Singh V. Peripheral IVs: Factors affecting complications and patency—a randomized controlled trial. J Infus Nurs. 2008;31(3):182-8.
19.  Park SM, Jeong IS, Jun SS. Identification of risk factors for intravenous infiltration among hospitalized children: A retrospective study. PloS one. 2016;11(6):e0158045.
20.  O’grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):162-93.
21.  Cicolini G, Manzoli L, Simonetti V, Flacco ME, Comparcini D, Capasso L, et al. Phlebitis risk varies by peripheral venous catheter site and increases after 96 hours: A large multi-centre prospective study. J Adv Nurs. 2014;70(11):2539-49.
22.  Doellman D, Hadaway L, Bowe-Geddes LA, Franklin M, LeDonne J, Papke-O’Donnell L, et al. Infiltration and extravasation: Update on prevention and management. J Infus Nurs. 2009;32(4):203-11.
23.  Earhart A, McMahon P. Vascular access and contrast media. J Infus Nurs. 2011;34(2):97-105.
24.  Bolta M, Urreya AM. Phlebitis in children. Rev Enferm. 2004;27(9):48-9, 51, 3-4.