## Dampak Implementasi Model Early Warning Score Terhadap Mutu Pelayanan Rawat Inap
Sri Wulan Megawati 1 , Septy Dian Sondari 2 , Irisanna Tambunan 3

## Abstrak
Mutu pelayanan rumah sakit ditentukan oleh angka mortalitas dan morbiditas termasuk pelayanan  di  ruang  rawat  inap.  Salah  satu  upaya  untuk  meningkatkan  mutu  terkait keselamatan  pasien  di  rumah  sakit  adalah  dengan  penerapan Early  Warning  Score (EWS). Early  warning  score  (EWS)  adalah  parameter  yang  digunakan  untuk  menilai  perburukan kondisi  fisiologis  pasien  dengan  menggunakan  tujuh  parameter  penilaian  respon  fisiologis pasien  sehingga  bisa  memprediksi  luaran  pasien  yang  dirawat.  Tujuan  penelitian  ini  adalah untuk menganalisis dampak penerapan EWS terhadap mutu pelayanan rawat inap yang terdiri dari  mortalitas,  lama  rawat,  rujukan  ke  HCU/ICU  dan  pengaktifan code  blue .  Penelitian dilaksanakan  dengan bantuan  4  enumerator.  Populasi pada penelitian  ini  adalah pasien  yang dirawat di  ruang  rawat  inap  dewasa  dengan  kriteria inklusi  dan  eklusi.  Sampel  yang  didapat berjumlah    278  pasien  dengan  tehnik pusposive  consecutive  sampling selama  1  bulan.  Data dianalisis  dengan  distribusi  frekuensi  dan  uji  korelasi  menggunakan Chi-square .  Hasil  yang diperoleh  menunjukan  bahwa  tidak  terdapat  korelasi  antara  Nilai  EWS  dengan  lama  rawat, sedangkan  untuk  mortalitas  terdapat  korelasi  dengan  nilai p-value <0.001.  Rujukan  ke ICU/HCU dan pengaktifan code blue tidak dapat dianalisi karena homogenitas data sehingga diperlukan jumlah sampel dan variasi kasus yang lebih banyak. EWS dapat digunakan sebagai prediktor mutu pelayanan rawat inap dengan melihat outcome pasien.
Kata kunci : Early warning score , mutu pelayanan.

## Abstract
The  quality  of  hospital  services  is  determined  by  the  mortality  and  morbidity  rates, including  services  in  inpatient  rooms.  One  of  the  efforts  to  improve  the  quality  related  to patient  safety  in  hospitals  is  the  implementation  of  the  Early  Warning  Score  (EWS).  Early warning  score  (EWS)  is  a  parameter  used  to  assess  the  deterioration  of  the  patient's physiological  condition  by  using  seven  parameters  for  assessing  the  patient's  physiological response so that it can predict the outcome of the patient being treated.  The purpose of this study was to analyze the impact of the application of EWS on the quality of inpatient services consisting of mortality (Net Death Rate), length of stay (Length of Stay), referral to HCU/ICU and activation of code blue. The research was carried out with the help of 4 enumerators. The population  in  this  study  were  patients  who  were  treated  in  an  adult  inpatient  room  with inclusion  and  exclusion  criteria.  The  samples  obtained  were  278  patients  with  purposive consecutive  sampling  technique  for  1  month.  Data  were  analyzed  by  frequency  distribution and  correlation  test  using  Chi-square.  The  results  obtained  indicate  that  there  is  no correlation  between  the  EWS  value  and  length  of  stay,  while  for  mortality  there  is  a correlation  with  the p-value  <0.001. Referrals  to  the ICU/HCU  and  activation  of  code  blue could not be analyzed due to the homogeneity of the data so that a larger number of samples and  case  variations  were  required.  EWS  can  be  used  as  a  predictor  of  inpatient  service quality by looking at patient outcomes.
Keywords :  Early warning score, service quality

## PENDAHULUAN
Menurunnya  angka  morbiditas  dan
mortalitas pasien dipengaruhi oleh pelayanan rawat inap yang bermutu. Pasien rawat  inap  di  rumah  sakit  dapat  berada dalam kondisi stabil dan tidak. Pasien yang kurang stabil kadang ditempatkan di rawat inap,  karena  keterbatasan  ruang  intensif. Pasien tersebut berisiko mengalami
perburukan kondisi klinis yang meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas. Salah  satu  upaya  untuk  meningkatkan mutu  terkait  keselamatan  pasien  di  rumah sakit  adalah  dengan  penerapan Early Warning  Score (EWS)  termasuk  di instalasi  rawat  inap .  Early  warning  score merupakan  salah  satu  parameter  penilaian pada akreditasi rumah sakit. Early warning score (EWS)  adalah  parameter  yang digunakan  untuk  menilai  perburukan kondisi fisiologis pasien yaitu mengidentifikasi  dan  merespon  pasien yang datang dengan kondisi penyakit akut. Penilaian EWS
dilakukan berdasarkan  tujuh  parameter  penilaian respon  fisiologis  pasien  yang  terdiri  dari respirasi,  tekanan  darah  sistolik,  suhu, denyut  nadi,  saturasi  oksigen,  oksigen tambahan,  dan  tingkat  kesadaran  pasien. Early warning score (EWS) dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan kematian jangka pendek dan
jangka  panjang.  Hal  itu  dihubungkan dengan  kelainan  kondisi  tanda  vital pasien yang  berada  pada  risiko  kematian  yang
tinggi,  terlepas  dari  intervensi  atau ketepatan  waktu  yang  dilakukan  tenaga medis  . Early  warning  score (EWS)  dapat dipakai  sebagai  prediktor  luaran  pasien termasuk Length of Stay (LOS), mortalitas dalam 28 hari atau Net Death Rate (NDR), dan  admisi  HCU/  ICU  dan  pengaktifan code blue .
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang sudah  ada,  dampak  penerapan  EWS  pada clinical  outcome pasien  masih  bervariasi sehingga  belum  dapat  diambil  suatu kesimpulan  secara  keseluruhan.  Hasil penelitian  terdahulu  menemukan  bahwa terdapat  perbedaan  signifikan  antara  NDR dan  LOS  pasien  di  rumah  sakit  setelah penerapan  EWS.  Perbedaan  signifikan ditemukan  pada  peningkatan  aktivasi code blue dan admisi ke HCU. Penerapan  EWS telah  menghasilkan  pemanfaatan  sistem respons  cepat  yang  lebih  tinggi  tetapi kejadian  henti  jantung  paru  yang  lebih rendah; ini terkait dengan tingkat kematian yang  lebih  rendah,  dan  peningkatan keamanan pasien dan hasil klinis.

## METODE PENELITIAN
Metode  pada  penelitian  ini  adalah metode deskriptif dengan jenis korelasional.  Pada  saat  pengambilan  data peneliti dibantu oleh 4 enumerator di setiap ruangan  yang  digunakan  yang  sebelumnya dilakukan  persamaan  persepsi  terlebih dahulu.  Instrumen  yang  digunakan  pada
penelitian  ini  adalah  data  karakteristik pasien, outcome pasien  yang  terdiri  dari lama  rawat  (hari),  mortalitas,  rujukan  ke ICU/HCU  dan  pengaktifan code  blue.
Instrumen  yang  kedua  adalah  instrumen penilaian  EWS  yang  ada  di  rumah  sakit. Populasi adalah semua pasien dewasa (≥16 tahun) di Ruang Rawat  Inap. Pengambilan sampel  menggunakan  tehnik pusposive consecutive  sampling dengan  kriteria pasien  adalah  dewasa  (≥16  tahun)  tetapi tidak  termasuk  di  ruang  gawat  darurat, ruang intensive care unit , ruang anak-anak (yaitu,  berusia  <16  tahun),  wanita  hamil dan  pasien  dengan  obstruktif  kronis penyakit  paru-paru  (COPD)  selama  satu bulan.  Sampel  yang  diperoleh  selama  satu bulan  berjumlah  278  pasien.  Data  yang diperoleh dianalisis secara univariat dengan  distribusi  frekuensi  dan  bivariat dengan  uji  korelasi  menggunakan Chi- square.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Hasil Penelitian
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Skor EWS
Skor EWS Jumlah Persentase (%) Rendah (1-4) 273 98.2 Sedang (5-6) 2 0.7 Tinggi (≥ 7) 3 1.1 276 100
Berdasarkan  Tabel  1  sebagian  besar responden  (98,2%)  memiliki  skor  EWS rendah.
Tabel  2.  Distribusi  Frekuensi  Mutu Pelayanan  Rawat  Inap  (Lama  rawat, Mortalitas,  Pengaktifan Code  Blue dan Rujukan ke ICU/HCU) Outcome Pasien Mortalitas Persentase (%) Lama Rawat ≤ 3 hari 126 43.32 >3 hari 152 54.68 Mortalitas Tidak 269 97.46 Ya 9 2.54 Pengaktifan Code Blue Ya 0 0 Tidak 278 100 Rujukan ICU Ya 0 0 Tidak 278 100 Total 35 100
Berdasarkan  Tabel  2  lebih  dari setengah responden  lama rawatnya >3 hari (54.68%), hampir seluruh responden hidup (97.46%),  tidak  seorangpun  responden (0%)  pengaktifan code  blue dan  tidak seorangpun  responden  (0%)  dirujuk  ke ICU/HCU.
Tabel  3  Dampak  Penerapan  EWS terhadap  Mutu  Rawat  Inap  (Lama rawat,  Mortalitas,  Pengaktifan  Code Blue dan Rujukan ke ICU/HCU)
Skor EWS Mutu Pelayanan Rawat Inap Lama Rawat p-value ≤ 3 hari >3 hari Rendah 124(45,4%) 149 (54,6%) 0.908 Sedang 1 (50%) 1 (50%) Tinggi 1 (32,3%) 2 (66,7%) Mortalitas p-value Ya Tidak Rendah 5 (1.80%) 268 (92.20%) <0.001 Sedang 1 (50%) 1 (50%) Tinggi 3 (100%) 0 (66,7%)
Berdasarkan  Tabel  3  tidak  terdapat korelasi  antara  Nilai  EWS  dengan  lama rawat  dengan p-value 0.908,  sedangkan untuk  mortalitas  terdapat  korelasi  dengan nilai p-value <0.001.
Korelasi  antara  skor  EWS  dengan pengaktifan code  blue dan  rujukan  ke HCU/ICU  tidak  dapat  dianalasisi  karena homogenitas data.

## 2. Pembahasan
Early Warning Score (EWS) merupakan pendekatan untuk mengidentifikasi  penurunan  klinis  dan deteksi  dini  kondisi  abnormal  pada  pasien di  rumah  sakit.  Keputusan  klinis  terkait pasien yang lebih awal dapat mempengaruhi  tingkat  moralitas  pasien. EWS  merupakan  sistem  penilaian  kondisi fisiologis berdasarkan respon klinis sebelum pasien mengalami kondisi darurat (Saab  et  all,  2017).  Penilaian  EWS dilakukan  berdasarkan  tujuh  parameter penilaian  respon  fisiologis  pasien  yang terdiri dari respirasi, tekanan darah sistolik, suhu,  denyut  nadi,  saturasi  oksigen, oksigen  tambahan,  dan  tingkat  kesadaran pasien  (Anggraeni  dan  Pangestika,  2020). Interpretasi hasil EWS dibagi menjadi tiga bagian,  yaitu  nilai  rendah,  sedang,  dan tinggi.  Nilai  rendah  memiliki  kisaran  skor 1-4  yang  menunjukkan  hasil  bahwa diperlukan perawat untuk memantau perubahan  kondisi  pasien.  Selanjutnya, nilai  menengah  memiliki  kisaran  skor  5-6
yang  menunjukkan  bahwa  diperlukan pemantauan berkesinambungan oleh perawat  dan  dokter  dan  dipersiapkan  tim untuk menghadapi keadaan kritis. Akhirnya,  nilai  tinggi  memiliki  kisaran skor lebih dari 7 yang menunjukkan bahwa diperlukan penanganan cepat dalam keadaan  darurat  dari  tim  perawat  dan dokter  (Smith,  et  all,  2013)  .  Penggunaan modifikasi  EWS  sebagai  alat  deteksi  awal terhadap  perburukan  kondisi  pasien  masih jarang di Indonesia. Sistem EWS dikembangkan  untuk  mengurangi  lama perawatan dan kematian pasien dan hal ini membantu perawat meningkatkan kemampuannya  untuk  mengenali  kondisi pasien yang memburuk (Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L, 2001).
Berdasarkan hasil penelitian di Tabel 1  sebagian  besar  (98,2%)  nilai  EWS responden rendah. Nilai EWS yang rendah menunjukan  bahwa  diperlukan  perawat untuk memantau perubahan kondisi pasien. Berdasarkan  hasil  penelitian  penyebab rendahnya nilai EWS ini bisa dari berbagai faktor  antara  lain  ruangan  yang  dipakai pada penelitian ini adalah ruang rawat inap dewasa  yaitu  penyakit  dalam,  bedah  dan saraf.  Pasien-pasien  yang  berada  di  ruang rawat  inap  biasanya  pasien  yang  tidak dalam  kondisi  kegawatan  atau  kekritisan sehingga  nilai  EWS  nya  bisa  rendah.    Hal ini  sejalan  dengan  penelitian  (Yusnita  E, 2019) yang menemukan bahwa  penerapan EWS berpengaruh terhadap nilai skor EWS
sebelum dan sesudah penerapan dalam arti penilaian  terhadap  kondisi  pasien  lebih akurat.
Berdasarkan karakteristik responden  kasus  yang  terjadi  pasien sebagian  kecil  responden  (12.09%)  adalah kasus  bedah  dan  lebih  dari  setengah responden  merupakan  kasus  non  bedah (87.91)  yang  mungkin  saja  mempengaruhi hasil penilaian EWS.
Yusnita, E. (2019) melakukan penelitian yang menemukan bahwa
distribusi rerata skor EWS pre test dan Post Test  pada  kelompok  intervensi  di  Ruang Perawatan Medikal menggambarkan bahwa  adanya  pengaruh  yang  bermakna dimana  terjadi  penurunan  rerata  dari  skor EWS.  Pengaruh  tersebut  diperkuat  oleh perbedaan  nilai  rerata  skor  sebesar  1.56 antara pre test (sebelum intervensi) dengan rerata  skor  EWS  post  test  (sesudah intervensi).
Rumah  sakit  adalah  sebuah  institusi perawatan  kesehatan  profesional  yang pelayanannya  disediakan  oleh  dokter, perawat, dan tenaga ahli kesehatan lainnya, pelayanan  rumah  sakit  harus  selalu  terjaga supaya  dapat  memberikan  pelayanan  yang terbaik. Rumah sakit mengupayakan berbagai strategi dalam rangka pencegahan dan  penanganan  pada  perubahan  kondisi pasien.  Perburukan  kondisi  pasien  harus segera  ternilai  tepat  waktu  dan  intervensi yang  diberikan  juga  harus  sesuai  supaya pelayanan  yang  diberikan  aman  dan mencegah perburukan pasien. Upaya untuk
meningkatkan  mutu  terkait  deteksi  dini menilai perburukan pasien adalah penerapan Early  Warning  System (EWS) untuk  menilai  perubahan  klinis  pasien. EWS mulai diterapkan di Indonesia karena dorongan akreditasi RS. Kepuasan pelanggan  diharapkan  dapat  dicapai  jika akreditasi rumah sakitnya baik (Nurjannah, I.,  Trisna,  P.  dan  Raharjo,  B.  B.  2019). Early  warning  score (EWS)  dapat  dipakai sebagai prediktor outcome pasien termasuk Length of Stay (LOS), mortalitas dalam 28 hari  atau Net  Death  Rate  ( NDR),  dan admisi  HCU,  admisi  ICU  dan  pengaktifan code blue yang secara tidak langsung dapat menilai  mutu  pelayanan  rumah  sakit (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011). Berdasarkan hasil penelitian
ditemukan  bahwa  lebih  dari  setengah responden    lama  rawatnya  >3  hari (54.68%).  Masih  tingginya  lama  rawat pasien  bisa  disebabkan  oleh  kondisi penyakit  pasien  yang  bervariasi  yang seharusnya ke depan lebih dikalsifikasikan detail kelompok penyakitnya apakah masuk ke gangguan system kardiovaskuler, respirasi  atau  yang  lainnya.  Sebanyak  70 responden  dari  total  278  merupakan  lansia yang dimana meskipun jumlahnya sedikit 2 orang  yang  meninggal  memang  sudah lansia  dan  dua  ornag  lagi  dewasa  akhir. Hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang oleh Priyantini, D., Farida, I., &
Setianingsih,  H.  (2018)  yang    menemukan
bahwa  nilai  agregat  EWSS  paling  banyak adalah  risiko  rendah  (91,9%)  sedangkan lama  menginap  berada  pada  kategori sedang  (73%).  Hasil  penelitian  priyantini juga  menemukan  adanya  korelasi  antara skor  EWS  dengan  lama  rawat  inap  pasien DHF.  Hasil  ini  bertentangan  dengan  hasil penelitian  yang  menemukan  bahwa  tidak terdapat  hubungan  antara  skor  EWS dengan  lama  rawat  dengan  nilai p  value 0.908 , Pengkategorian lama rawat menjadi faktor pembeda pada penelitian ini dimana peneliti  hanya  membagi  2  kategori sedangkan  peneliti  sebelumnya  dalam  tiga kategori  yaitu  Short  Stay  (≤  3  days) Medium Stay (4-11 days) Long Stay (≥ 12 days).
Berdasarkan  Tabel  2  hampir  seluruh responden      yang  hidup  (97.46%),  tidak seorangpun  responden  (0%)  pengaktifan code blue dan tidak seorangpun responden (0%)  dirujuk  ke  ICU/HCU.  Skaletzky, Raszynski, & Totapally (2012),
menemukan  bahwa    Skor  5  atau  lebih dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian  (OR  5.4,  95%CI  2.8-10.7), masuk  ICU  (OR  10.9,  95%CI  2.2-55.6) dan masuk HDU (OR 3.3, 95%CI 1.2-9.2) sejalan  dengan  hasil  penelitian  dimana pasien yang meninggal adalah pasien yang memiliki skor EWS sedang.
Hasil  penelitian  Dewi,  B.  A.  M., Susila, I. M. D. P., & Darmawan, A. K. N. (2020)  menemukan  tingkat  mortalitas sebelum penggunaan AEWS dengan
jumlah  kematian  kasar  8.8  per  1000 kunjungan pasien rawat inap atau sebanyak 21  jiwa  dikategorikan  rendah,  sedangkan tingkat  mortalitas  sesudah  penggunaan AEWS berada pada jumlah kematian kasar 3.2  per  1000  kunjungan  pasien  rawat  inap atau  sebanyak  12  jiwa  masuk  ke  dalam kategori  rendah  dengan  hasil  analisis bivariat  menunjukkan  terdapat    pengaruh penggunaan  Adult  Early  Warning  Scoring (AEWS) terhadap tingkat mortalitas dengan  nilai  p-value=0,001  (p  ≤  0,05). Sejalan  dengan  hasil  penelitian  di  Tabel  3 bahwa  terdapat  korelasi  antara  Nilai  EWS dengan mortalitas dengan p value <0,001.
Rujukan ke ICU/HCU dan aktivikasi code  blue pada  penelitian  ini  tidak  dapat dianalisis
keterkaitannya karena homogenitas  data  dimana  100%  tidak  ada rujukan  ke  ICU/HCU  dan  juga  tidak adanya  pengaktifan code  blue .  Pencatatn yang lengkap dalam dokumen EWS sangat mempengaruhi nilai EWS dan tindak lanjut intervensi  yang  kan  dilakukan.  Jumlah sampel  yang  besar  dan  variasi  kasus  yang ada sepertinya diperlukan untuk mendapatkn data yang lebih akurat.
Early  warning  score (EWS)  dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan kematian jangka pendek dan jangka  panjang.  Hal  itu  dihubungkan dengan  kelainan  kondisi  tanda  vital pasien yang  berada  pada  risiko  kematian  yang tinggi,  terlepas  dari  intervensi  atau ketepatan  waktu  yang  dilakukan  tenaga
medis  . Early  warning  score (EWS)  dapat dipakai  sebagai  prediktor  outcome  pasien yang  merupakan  indicator  mutu pelayanan rawat  inap.    Upaya  untuk  mempermudah penerpan  EWS  bisa  dilakukan  di  unit perawatan  medis  dengan  terlebih  dahulu membuat  jalur  klinis  yang  dapat  dibuat sehingga  manajemen  klinis  yang  tepat dapat  dicapai  jika  terdapat  perubahan  ke skor yang lebih tinggi ( Priyantini,Farida,& Setianingsih, 2018).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Early  Warning  Score (EWS)  dapt digunakan  untuk  memprediksi outcome
pasien yang merupakan indikator pelayanan  rawat  inap.  Hasil  penelitian yang  diperoleh  bahwa  terdapat  korelasi antara  Nilai  EWS  dengan  mortalitas  tetapi tidak dengan lama rawat.   Hasil penelitian terkait  korelasi  EWS  dengan  rujukan  ke ICU/HCU dan pengaktifan code blue tidak dapat  dianalisis  sehingga  ke  depan diperlukan  jumlah  sampel  dan  variasi kasus yang lebih banyak. Alur klinis dapat
dibuat terlebih dahulu sehingga manajemen  pasien  yang  baik  dapat dilakukan jika skor EWS lebih tinggi.
1, 2, 3 Universitas Bhakti Kencana Email: sri.wulan@bku.ac.id

## DAFTAR PUSTAKA
Dewi,  B.  A.  M.,  Susila,  I.  M.  D.  P.,  &
Darmawan,  A.  K.  N. (2020).
Pengaruh  Penggunaan  Adult  Early Warning  Scoring  (Aews)  Terhadap
Tingkat  Mortalitas  Di  Rsud  Bali Mandara. Jurnal Kesehatan Saelmakers PERDANA (JKSP) , 3 (2),
334-343. Duncan, K., & McMullan, C. (2012). Early Warning System. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Kruisselbrink,  R.,  Kwizera,  A.,  Crowther, M.,  Fox-Robichaud,  A.,  O'Shea,  T., Nakibuuka,  J.,  &  Wong,  J.  (2016). Modified  Early  Warning  Score (MEWS)  identifies  critical  illness among  ward  patients  in  a  resource restricted setting in Kampala, Uganda:  a  prospective  observational study. PloS one, 11(3), e0151408 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Juknis SIRS. Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.  2008.  Keputusan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MenKes/SK/II/2008. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Labellapansa,  A.,  &  Yulianti,  A.  (2012). Perancangan  Data  Warehouse  untuk Meningkatkan MUtu Pelayanan
Rumah  Sakit  Berdasarkan  Standar Mutu Nasional.  In  Seminar Nasional Informatika Medis (SNIMed).
Nurjannah, I., Trisna, P. dan Raharjo, B. B. 2019.  Status  Akreditasi  Puskesmas dengan  Tingkat  Kepuasan  Pasien.
HIGEIA  (Journal  of  Public  Health Research  and  Development),  3(2): 324–336.
Patterson,  C.,  Maclean,  F.,  Bell,  C.,
Mukherjee, E., Bryan, L., Woodcock,  T.,  &  Bell,  D.  (2011). Early  warning  systems  in  the  UK: variation in content and implementation strategy has implications  for  a  NHS  early warning  system.  Clinical  medicine, 11(5), 424.
Priyantini,  D.,  Farida,  I.,  &  Setianingsih, H.  (2018).  Early  Warning  Score System  (EWSS)  and  Length  of  Stay Patients  with  Dengue  Hemmoragic Fever.
Saab M.M., McCarthy, Andrews T, Savage E,  Drummond  FJ  et  al.  (2017).  The effect  of  adult  Early  Warning
Systems education on nurses' knowledge,  confidence  and  clinical performance:  A  systematic  review. Diakses dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/28440892 doi 10.1111/jan.13322 Skaletzky,  S.  M.,  Raszynski,  A.,  &
Totapally,  B.  R.  (2012).  Validation of a modified pediatric early warning system  score:  a  retrospective  case– control  study. Clinical  pediatrics ,
51 (5), 431-435.
Smith,  G.  B.,  Prytherch,  D.R.,  Meredith, P.,  Schmidt,  P.  E.,  &  Featherstone,
P.I. 2013. The Ability of the National Early  Warning  Score  (NEWS)  to Discriminate Patient at Risk of Early Cardiac Arrest, Unanticipated Intensive  Care  Unit  Admission,  and Death.  Resuscitation,  84(4),  465- 470.
Subbe  CP,  Kruger  M,  Rutherford  P,
Gemmel L. Validation of a modified early  warning  score  in  medical
admissions. QJM 2001;94:521–6
Williams, B., Alberti, G., Ball, C., Ball, D.,
Binks, R., & Durham, L. 2012. Royal College  of  Physicians,  National Early  Warning  Score  (NEWS),
Standardising  the  assessment  of acute . Yusnita,  E.  (2019).  Pengaruh  Penerapan Early Warning Skore System (Ewss) Terhadap  Prognosis  Pasien  Ppok Dirumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr. Dradjat Prawiranegara Serang– Banten  Tahun  2017. Khazanah  Ilmu Berazam , 2 (4 Des), 586-601.