Anugrah  Aulia  Ulil  Amri,  Atik  Nurwahyuni,  Yenny  Nariswari  Harumansyah  (2022)  Pendorong  dan Penghambat  Potensi  Fraud  Jaminan  Kesehatan  Nasional  di  Fasilitas  Pelayanan  Kesehatan:  Tinjauan Sistematis, (7) 10, http://dx.doi.org/10.36418/syntax-literate.v7i10.13008 E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia  p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 7, No. 10, Oktober 2022

## PENDORONG DAN PENGHAMBAT POTENSI FRAUD JAMINAN
KESEHATAN  NASIONAL  DI  FASILITAS  PELAYANAN  KESEHATAN:

## TINJAUAN SISTEMATIS
Anugrah Aulia Ulil Amri, Atik Nurwahyuni, Yenny Nariswari Harumansyah Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, Indonesia Rumah Sakit Umum Daerah Kebayoran Lama, Jakarta, Indonesia Email: anugrah.aulia21@ui.ac.id, atik.nurwahyuni@cheps.co.id, yenny_nh26@yahoo.com

## Abstrak
Setelah beroperasi sejak tahun 2014, banyak tantangan yang dihadapi oleh BPJS Kesehatan salah satunya adalah potensi fraud yang masih mengancam. Penelitian ini  bertujuan  untuk  melakukan  identifikasi  faktor  pendorong  dan  penghambat potensi fraud pada  implementasi  penyelenggaraan  JKN  di  pelayanan  kesehatan sehingga kejadian fraud dapat  ditekan dan dicegah melalui langkah  yang  tepat. Metode  penelitian  menggunakan  tinjauan  sistematis  berdasarkan  PRISMA dengan  pendekatan  kualitatif  melalui  analisis  deskriptif.  Pemilihan  artikel berdasarkan  kriteria  inklusi  dan  pengecualian  yang  ditentukan.  Hasil  penelitian menemukan bahwa tekanan finansial bagi faskes, lemahnya regulasi, kurangnya implementasi kebijakan, kurangnya keterlibatan dari para stakeholder , perbedaan pemahaman  antara  verifikator  BPJS  Kesehatan  dan  dokter  penanggung  jawab pasien tentang diagnosis,  lemahnya sistem audit  dan monitoring dari pimpinan, kurangnya  sosialisasi  dan  komitmen  yang  lemah  mendorong  potensi fraud . Kapabilitas  untuk  melakukan fraud terbuka  pada  lingkungan  yang  terbiasa melakukan fraud .  Sedangkan  penghambat  potensi fraud adalah  dengan operasionalisasi  kebijakan.  Faktor  lain  yang  dapat  membantu  menghambat potensi fraud adalah penulisan informasi medis yang lengkap pada setiap formulir rekam medis, penerapan SOP dan CP, dan digitalisasi rekam medis.
Kata kunci : potensi fraud ; JKN; fasilitas pelayanan kesehatan.

## Abstract
After operating since 2014, BPJS Kesehatan has faced many challenges, one of which is the potential for fraud that still threatens its operations. This study aims to identify the driving factors and obstacles to fraud potential of national health insurances implementation in healthcare services, so that fraudulent activities can
be  suppressed  and  prevented  through  appropriate  measures.  The  research employed a qualitative approach using descriptive analysis  within  a systematic review framework following the PRISMA guidelines. Article selection was based on predetermined inclusion and exclusion criteria. The results of the study found that  financial  pressure  on  healthcare  facilities,  weak  regulation,  lack  of  policy implementation,  lack  of  involvement  from  stakeholders,  differences  in understanding between BPJS Kesehatan verifiers and patient-responsible doctors about diagnosis, weak auditing and monitoring systems from management, lack of socialization, and weak commitment are factors that drive fraud potential. The capability  to  commit  fraud  is  open  in  an  environment  that  is  accustomed  to committing  fraud.  Meanwhile,  the  obstacle  to  fraud  potential  is  the operationalization of policies. Other factors that can help prevent potential fraud include  complete  medical  information  on  every  medical  record  form,  the implementation of SOP and CP, and the digitization of medical records.
Keywords: fraud potential; national health insurance; healthcare facilities.

## Pendahuluan
Perkembangan  revolusi  industri  menjadi  tantangan  tersendiri  bagi  industri kesehatan,  dimana  persaingan  semakin  ketat  karena  informasi  kesehatan  kesehatan banyak  tersebar  di  berbagai  media  elektronik.  Fakta  ini  membuat  pemberi  pelayanan kesehatan dihadapkan dengan kenyataan bahwa pelayanan harus memenuhi standar mutu tertinggi dan biaya yang efisien. Namun, alasan efisiensi terkadang menimbulkan potensi tindak kecurangan ilegal yang memengaruhi kualitas pelayanan (BPJS Kesehatan, 2015). Tindak  kecurangan  atau fraud adalah  tindakan-tindakan  melanggar  hukum  yang dilakukan  dengan  sengaja  untuk  mencapai  tujuan  tertentu.  Hal  ini  dapat  mencakup manipulasi  atau  penyampaian  informasi  yang  salah  kepada  pihak  lain,  yang  dilakukan baik  oleh individu  yang  terkait dengan organisasi maupun dari luar organisasi,  dengan maksud untuk memperoleh keuntungan pribadi atau kelompok, sambil merugikan pihak lain  baik  secara  langsung  maupun  tidak  langsung  (Association  of  Certified  Fraud Examiners, 2016).
Fraud merupakan  isu  global  yang  secara  laten  mengancam  dunia.  Dalam pelayanan  kesehatan,  tindakan  ini  tidak  hanya  merugikan  secara  finansial  namun  juga dapat mengancam kualitas pelayanan yang diberikan karena pasien dihadapkan dengan tindakan medis yang berlebihan dan tidak aman (Timofeyev & Jakovljevic, 2022). Secara global, fraud telah menghabiskan 10% dari anggaran kesehatan dunia (Gee, Button, & Brooks, 2010).  Hal ini sangat disayangkan karena menurut World Health Organization (WHO)  pengeluaran  biaya  kesehatan  mencapai  7,3  triliun  (USD)  atau  setara  10%  dari gross domestic product (GDP) global dengan laju pertumbuhan tahunan sebesar 4% dan melampaui  pertumbuhan  ekonomi  tahunan  yakni  2,8%  (World  Health  Organization, 2018). Survei Fraud Indonesia (SFI) tahun 2019 yang dilaksanakan oleh Association of
Certified  Fraud  Examiners (ACFE)  Indonesia Chapter melaporkan  bahwa  industri kesehatan telah dirugikan sebanyak 4,2% dari laporan fraud yang terjadi di Indonesia.
Universal Health Coverage (UHC) ialah suatu konsep dalam reformasi pelayanan kesehatan dengan pemberdayaan segenap masyarakat untuk meningkatkan aksesibilitas serta ekuitas pelayanan kesehatan (World Health Organization, 2007). Sejak tahun 1946, WHO  telah  menjelaskan  bahwa  sehat  itu  tidak  hanya  bebas  dari  penyakit  atau kelemahan/cacat,  namun  juga  merupakan  keadaan  sejahtera  secara  fisik,  sosial,  dan mental  yang  utuh.  Sehingga,  pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas  dan  komprehensif tidak  hanya  memperhatikan  aspek  kuratif  namun  juga  mencakup  pelayanan  preventif, promotif, hingga rehabilitatif, serta mengatasi keterbatasan finansial dalam memperoleh pelayanan kesehatan penduduk. Sebagai  negara berkembang,  Indonesia terus berbenah diri  dalam  melaksanakan  pembangunan  ekonomi  dan  kesehatan.  Jaminan  Kesehatan Nasional  (JKN)  merupakan  bagian  dari  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN)  yang diselenggarakan  oleh  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  Kesehatan,  dengan menggunakan  mekanisme  asuransi  kesehatan  sosial  yang  bersifat  wajib  bagi  seluruh penduduk Indonesia berdasarkan amanat dari Undang-Undang (UU) No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Setelah  beroperasi  selama  lebih  kurang  delapan  tahun,  yakni  sejak  tahun  2014, banyak  tantangan  yang  dihadapi  oleh  BPJS  Kesehatan.  Masalah  awal  yang  banyak diperbincangkan adalah terjadinya defisit terus-menerus selama periode operasional awal sampai dengan tahun 2020. Pada masa ini muncul proposisi bahwa salah satu penyebab utama  defisit  adalah  nominal  iuran  yang  terlampau  kecil  (BPJS  Kesehatan,  2021). Namun, pada 24 Oktober 2019 telah diundangkan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 75 tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan  Kesehatan  yang  menetapkan  kenaikan  tarif  berlaku  mulai  1  Januari  2020. Akhirnya  defisit  berhasil  diatasi  tahun  2021.  Lebih  lanjut,  masalah fraud juga  masih menjadi  tantangan  tersendiri  yang  harus  dihadapi  oleh  BPJS  Kesehatan.  Bila  tidak ditanggulangi  secara  serius,  diproyeksikan  defisit  dalam  BPJS  Kesehatan  masih mengancam (BPJS Kesehatan, 2015, 2021; Widjajadi, 2023).
Fraud dalam penyelenggaraan JKN di pelayanan kesehatan dapat terjadi di Fasilitas Kesehatan  Tingkat  Pertama  (FKTP)  maupun  Fasilitas  Kesehatan  Rujukan  Tingkat Lanjutan (FKRTL). Beberapa contoh kasus fraud yang dilakukan oleh FKRTL dan FKTP adalah (Michaela, Nurmalasari, & Hosizah, 2021; Rashidian, Joudaki, & Vian, 2012): (1) Phantom  billing :  penagihan  untuk  pelayanan  yang  tidak  dilakukan,  (2) Up-coding : penagihan untuk  pelayanan  yang lebih  mahal  dari  yang diberikan, (3) Misrepresenting services : pelayanan yang diberikan tidak ditanggung oleh pembayar, sehingga pelayanan yang  diberikan  berbeda  dengan  yang  ditagihkan,  (4) Service  unbundling  or fragmentation : menagihkan tindakan secara terpisah, padahal dapat dilakukan dalam satu episode  pelayanan  sehingga  klaim  yang  didapatkan  lebih  mahal,  (5) Falsifying certificates of medical necessity, plans of treatment, and medical records : memalsukan atau menambahkan tindakan medis dan rekam medis untuk justifikasi pembayaran, (6) Kickbacks : membagi penghasilan dengan perujuk, (7) Self-referral : merujuk pasien untuk
pelayanan di fasilitas kesehatan (faskes) lain dengan diri sendiri atau tenaga medis lain yang memiliki hubungan finansial dengan perujuk.
Fraud dan  kejahatan  finansial  menurut  teori  yang  dikembangkan  oleh  Cressey (1973)  disebabkan  oleh Fraud  Triangle yakni  tekanan,  kesempatan  dan  rasionalisasi. Teori ini mengungkapkan tiga faktor utama yang biasanya terlibat dalam terjadinya fraud . Berikut adalah penjelasan singkat tentang tiga faktor tersebut (Mohottige et al., 2018): (1) Tekanan  atau  motivasi  ( Pressure ):  Faktor  pertama  adalah  tekanan  atau  motivasi  yang dirasakan oleh pelaku fraud. Tekanan ini bisa berupa tekanan finansial, tekanan keinginan memperoleh status atau jabatan, tekanan dari lingkungan sosial, atau tekanan lain yang membuat seseorang merasa terpaksa melakukan fraud . (2) Peluang ( Opportunity ): Faktor kedua  adalah  adanya  peluang  untuk  melakukan fraud .  Peluang  ini  bisa  terbuka  karena kurangnya  pengawasan  atau  kontrol,  celah  atau  kelemahan  dalam  sistem,  atau  karena adanya informasi yang kurang akurat. (3) Rasionalisasi ( Rationalization ): Faktor ketiga adalah  kemampuan  pelaku fraud untuk  membenarkan  tindakan  yang  mereka  lakukan. Pelaku  fraud  biasanya  menggunakan  berbagai  cara  untuk  merasionalisasi  atau meyakinkan  diri  mereka  sendiri  bahwa  tindakan  tersebut  tidak  salah  atau  bahkan  adil dilakukan.
Dalam  kombinasi  ketiga  faktor  ini,  teori Fraud  Triangle menjelaskan  mengapa seseorang  menjadi  tergoda  untuk  melakukan  kecurangan.  Tekanan  atau  motivasi menghasilkan  dorongan,  peluang  memungkinkan  tindakan  dilakukan,  sedangkan rasionalisasi memberikan pembenaran moral atau psikologis terhadap tindakan tersebut. Lebih lanjut, Wolfe & Hermanson (2004) mengembangkan teori Fraud Diamond dengan menambahkan  faktor  Kapabilitas  ( Capability ). Fraud dapat  terjadi  dengan  adanya kapabilitas yang dimiliki oleh pelaku fraud untuk melakukan kecurangan, baik eksternal seperti pengetahuan teknis  atau akses terhadap sistem informasi  yang sensitif, maupun internal seperti kecerdasan, ego, kepercayaan diri dan kemampuan mengendalikan stress yang ditimbulkan dari perilaku curang (Wolfe & Hermanson, 2004).
Dalam  sebuah entity , potensi fraud sulit  di  deteksi,  bahkan  ketika  terdeteksi seringkali  salah  estimasi  (Gee  et  al.,  2010).  Kejadiannya  dapat  memengaruhi  reputasi entity , sehingga banyak tindakan fraud yang tidak terlaporkan. Berdasarkan survei yang dilakukan  ACFE,  sebagian  besar  pelaku fraud tidak  pernah  dihukum  (Association  of Certified Fraud Examiners, 2019). Penelitian ini bertujuan untuk melakukan identifikasi faktor  pendorong  dan  penghambat  potensi fraud pada  implementasi  penyelenggaraan JKN di pelayanan kesehatan sehingga kejadian fraud dapat ditekan dan dicegah melalui langkah yang tepat.

## Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan tinjauan sistematis yang dianalisis dengan pendekatan kualitatif.  Strategi  penelusuran  literatur  dilakukan  dengan  kata  kunci: ‘potential  fraud AND healthcare ' dalam database Google Scholar, Embase, Scopus, dan SpringerLink. Literatur yang diambil adalah artikel berbahasa Indonesia dan Inggris dan terpublikasi 1 tahun  setelah  BPJS  Kesehatan  beroperasi  hingga  saat  penelusuran  artikel  yakni  pada
tahun  2015-2023.  Artikel-artikel  tersebut  kemudian  ditinjau  secara  sistematis  dengan dasar Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Page et al., 2021). Proses penelusuran artikel dilaksanakan pada Februari-Maret 2023. Proses penelusuran artikel ditampilkan pada Gambar 1.

## Gambar 1 Flow diagram dalam seleksi artikel

## Hasil
Dari 29 artikel penelitian yang berhasil diseleksi, 20 di antaranya tidak dianalisis lebih  lanjut  karena  merupakan  tinjauan  sistematis  dan  tidak  menggambarkan  potensi fraud di  faskes.  Seluruh  penelitian  yang  diperoleh  memiliki  metode  analisis  kualitatif, dimana  1  diantaranya  menggunakan mixed  method untuk  mengumpulkan  tren  potensi fraud yang terdeteksi di FKRTL. Dari 9 artikel yang terkumpul, 5 artikel mendiskusikan mengenai FKRTL dan 4 lainnya mendiskusikan potensi fraud yang terjadi di FKTP.
Tabel 1
Pendorong dan Penghambat Potensi Fraud JKN di Pelayanan Kesehatan
Judul (Penulis, Tahun) – Lokasi Penelitian Identifikasi Pendorong Identifikasi Penghambat Tekanan Kapabilita s Peluang Rasionalisa si “Analisis Pelaksanaan Program Pencegahan Kecurangan ( Fraud ) Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Kota Semarang” (Rizka,  Jati, & Syamsulhuda , 2018) - FKTP 1. Terlambatn ya pembayaran kapitasi puskesmas oleh  BPJS Kesehatan 1. Akses dan kemampua n untuk manipulasi dokumen rekam medis, laporan keuangan (bukti transaksi) dan dokumen internal lainnya 1. Kelemahan legalitas  tim pencegahan fraud JKN 2. Belum ada aplikasi khusus  yang digunakan tim pencegahan fraud dalam melakukan pelaporan 3. Belum ada petunjuk teknis atau regulasi yang lebih spesifik dari pemerintah kota Semarang mengenai pencegahan fraud 1. Belum ada sosialisasi khusus fraud yang dilakukan tim pencegahan fraud JKN 2. Komitmen anggota  tim pencegahan fraud JKN dan Dinas Kesehatan Kota Semarang yang rendah 1. Operasionalisas i kebijakan pencegahan fraud 2.  Peningkatan komitmen anggota tim melalui koordinasi lintas sektor 3.  Perencanaan target,  anggaran dan timeline kegiatan tim pencegahan fraud JKN “Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah  Sakit Umum Daerah Achmad Moechtar 1. Kesenjanga n  tarif  riil rumah  sakit dengan  tarif INA-CBG - 1.  Perbedaan pemahaman antara verifikator BPJS Kesehatan dan dokter penanggung jawab  pasien - 1. Operasionalisas i kebijakan pencegahan fraud 2.  Tenaga  SDM yang  kompeten 3. Penulisan informasi  medis
Bukittinggi” (Mitriza & Akbar,  2019) - FKRTL tentang diagnosis yang lengkap pada setiap formulir  rekam medis 4. Penerapan Standar Operasional dan Clinical Pathway “Determinan Potensi Fraud Pada Program  JKN di  Puskesmas Kota X” (Fatimah & Misnaniarti,
2021) - FKTP
1.  Tekanan situasional dan pekerjaan dapat menyebabk an timbulnya kekeliruan dalam merujuk pasien  dan timbul komplain pasien 2. Terlambatn ya pembayaran non-kapitasi puskesmas oleh  BPJS Kesehatan 1. Kemampu an untuk menerima pasien yang menitip berobat 1.  Lemahnya kebijakan pencegahan fraud di Puskesmas 2. Kurangnya audit internal dan eksternal di Puskesmas 1.  Pelatihan pencegahan fraud yang diberikan kepada pegawai tidak menyeluruh 1. Operasionalisas i kebijakan pencegahan fraud dan kendali mutu kendali biaya 2. Meningkatkan sistem audit internal “Menelusuri Potensi Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional melalui Rekam Medis di Rumah Sakit” 1. Kesenjanga n  tarif  riil rumah  sakit dengan  tarif INA-CBG - 1.  Perbedaan pemahaman antara verifikator BPJS Kesehatan dan dokter penanggung jawab  pasien - 1. Penulisan informasi  medis yang lengkap pada setiap formulir  rekam medis 2. Penerapan
Standar
Operasional dan
(Sugiarti, Masturoh,  &
Fadly, 2022) -
FKRTL tentang diagnosis Clinical Pathway “Potensi Kecurangan ( Fraud ) Dalam  Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Covid- 19” (Adnyana & Budi, 2023) - FKRTL 1. Tarif klaim penggantian biaya pelayanan pasien Covid-19 yang tinggi 1. Akses dan kemampua n untuk manipulasi dokumen rekam medis, laporan keuangan (bukti transaksi) dan dokumen internal lainnya 1.  Kebijakan petunjuk teknis  dalam klaim penggantian biaya pelayanan pasien Covid-19 yang berubah- ubah 2. Pada klaim Covid- 19, pemerintah belum menetapkan ketentuan penanganan dan pencegahan kecurangan serta pengenaan sanksi terhadap kecurangan. - 1. Operasionalisas i kebijakan pencegahan fraud dan kendali mutu kendali biaya “Potential
Fraud  in  The
Primary
Healthcare”
(Fathurrohma n  &  Dewi, 2018) - FKTP 1.  Tekanan situasional dan pekerjaan seperti fasilitas yang  tidak memadai  di FKTP menyebabk 1. Pengelolaa n dana kapitasi yang tersisa tidak transparan 1.  Lemahnya kebijakan pencegahan fraud di Puskesmas 2. Kurangnya audit internal dan eksternal 1. Belum ada sosialisasi khusus fraud yang dilakukan tim pencegahan fraud JKN 2. 1. Operasionalisas i kebijakan pencegahan fraud dan kendali mutu kendali biaya 2. Meningkatkan
an timbulnya kekeliruan dalam merujuk pasien  dan timbul komplain pasien di Puskesmas Komitmen kepala puskesmas dalam pencegahan fraud yang masih lemah sistem audit internal “Pemetaan Stakeholder Program Pencegahan Fraud Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Kota
Semarang”
(Devi,
Suryoputro, & Sriatmi, 2020) - FKTP - - 1. Kurangnya keterlibatan dari para stakeholder untuk  upaya pendeteksian fraud 1. Belum ada sosialisasi khusus fraud yang dilakukan oleh  Dinas Kesehatan kepada Puskesmas 2. Komitmen kepala puskesmas dalam pencegahan fraud yang masih lemah 1. Operasionalisas i kebijakan pencegahan fraud dan kendali mutu kendali biaya 2.  Tenaga  SDM yang  kompeten 3.  Peningkatan kolaborasi antara stakeholder “The Implementati on  of  Fraud Prevention on the  National Health Insurance  at Salewangan Maros Hospital, Indonesia:  A Qualitative Study” (Indayani, - - 1.  Lemahnya kebijakan pencegahan fraud di Rumah  Sakit 2.  Tidak  ada monitoring dan  evaluasi pelayanan dalam rangka pencegahan fraud 1. Belum ada sosialisasi khusus fraud yang dilakukan tim pencegahan fraud JKN di Rumah Sakit 1. Operasionalisas i kebijakan pencegahan fraud dan kendali mutu kendali biaya 2.  Tenaga  SDM yang  kompeten 3. Digitalisasi rekam medis
Ahri,  Amelia,
Gobel, & Idris,  2022)  -
FKRTL
“Violation Reporting System as The
Implementati on  of  Fraud Control  Plan in  The  Public Sector (A Study  at  Dr. Moewardi Hospital)”
(Erisnanto  & Perdana, 2018)
- FKRTL - - - - 1. Operasionalisas i kebijakan pencegahan fraud dan kendali mutu kendali biaya 2.  Implementasi sistem pelaporan fraud

## Pembahasan
Kesenjangan Tarif
Dari  penelusuran  yang  dilakukan,  salah  satu  pendorong  potensi fraud adalah tekanan  finansial.  Berdasarkan  Peraturan  Presiden  (PP)  No.  82  Tahun  2018  tentang Jaminan  Kesehatan,  penyelenggara  pelayanan  kesehatan  untuk  pelaksanaan  program JKN adalah semua Fasilitas Layanan Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan yang memiliki perjanjian tertulis. Dalam kebijakan yang sama juga telah diatur mengenai  cara  pembayaran  kepada  faskes  meliputi  tarif  kapitasi  dan  non-kapitasi  bagi FKTP  dan  INA-CBG  dan  non-INA-CBG  bagi  FKRTL.  Pada  pelaksanaannya, pembayaran dana kapitasi dan non-kapitasi sering mengalami keterlambatan (Fatimah & Misnaniarti, 2021;  Rizka et  al.,  2018).  Ditambah, sebelum terbitnya  Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)  No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam  Penyelenggaaan  Program  Jaminan  Kesehatan,  dana  kapitasi  belum  pernah mengalami  kenaikan  sejak  periode  2016-2022.  Hal  tersebut  mendorong  potensi fraud melalui manipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi, menarik biaya dari  peserta  yang  seharusnya  telah  dijamin  dalam  biaya  kapitasi  dan  atau  nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan, melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan  tujuan  untuk  memperoleh  keuntungan  tertentu  (Fatimah  &  Misnaniarti,  2021). Lebih lanjut, kebutuhan belanja dan operasional puskesmas juga dapat terpengaruh. Dana kapitasi  dapat  pula  dimanfaatkan  tidak  sesuai  dengan  peraturan  perundang- undangan.Korupsi  dana  kapitasi  telah  terjadi  setidaknya  8  kasus  selama  periode  2014- 2018  dengan  kerugian  negara  mencapai  Rp  5,8  miliar  dan  melibatkan  14  tersangka
(Anggraeni & Arif, 2018). Kapabilitas pelaku fraud juga terbuka lebar pada lingkungan yang  terbiasa  dengan  perilaku fraud (Adnyana  &  Budi,  2023;  Fathurrohman  &  Dewi, 2018; Fatimah & Misnaniarti, 2021; Rizka et al., 2018). Fasilitas yang tidak memadai di FKTP juga bisa menjadi pendorong potensi fraud karena petugas dapat melakukan self- referral dengan alasan untuk kebutuhan pelayanan pasien lebih lanjut (Fathurrohman & Dewi,  2018).  Hal  ini  cukup  menarik  karena  umumnya fraud tidak  membawa  manfaat medis untuk pasien (Michaela et al., 2021).
Di FKRTL kesenjangan tarif INA-CBG dengan tarif rumah sakit merupakan salah satu  pendorong  potensi fraud .  Salah  satu  karakteristik  dari  ekonomi  kesehatan  adalah kebutuhan biaya yang tinggi dan terus meningkat. Hal ini dilatarbelakangi oleh kemajuan teknologi  medis  dan  farmasi,  tingginya  permintaan  pelayanan  kesehatan  serta  tuntutan pelayanan  kesehatan  yang  berkualitas  (Dewar,  2010).  Namun  di  Indonesia,  tarif  INA- CBG belum pernah mengalami kenaikan sejak tahun 2016 hingga adanya Permenkes No. 3  Tahun  2023.  Hal  ini  membawa  tekanan  bagi  FKRTL  dalam  pengelolaan  dana  JKN. Lebih  lanjut  potensi fraud dalam  pemanfaatan  dana  klaim  COVID-19  juga  menjadi tinggi.  Karena  tarif  klaim  COVID-19  yang  besar,  beberapa  kasus  ditagihkan  ganda kepada JKN namun tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku (Adnyana & Budi, 2023).

## Lemahnya Regulasi
Lemahnya  regulasi  dari  tim  juga  membuka  peluang  dalam  tindakan fraud (Adnyana  &  Budi,  2023;  Fathurrohman  &  Dewi,  2018;  Fatimah  &  Misnaniarti,  2021; Indayani et al., 2022; Rizka et al., 2018). Maka, setelah tim dibentuk, implementasi dan kolaborasi perlu ditingkatkan karena mempengaruhi keberhasilan kebijakan (Devi et al., 2020; Hudson, Hunter, & Peckham, 2019a). Model teori implementasi kebijakan Edward (1980)  menekankan  faktor  disposisi  sebagai  variabel  penting  dalam  implementasi kebijakan.  Disposisi  mengacu  pada  sikap,  keyakinan,  dan  nilai-nilai  individu  atau organisasi yang mempengaruhi motivasi dan kemampuan mereka untuk mengadopsi dan menerapkan  kebijakan  atau  program  baru  (Mubarok  et  al.,  2020).  Keterlibatan  tenaga Sumber  Daya  Manusia  (SDM)  yang  kompeten  dapat  mencegah fraud karena  individu atau organisasi dengan disposisi positif terhadap kebijakan atau program lebih cenderung bersedia  dan  mampu  mengimplementasikannya  dengan  sukses,  sedangkan  mereka dengan  disposisi  negatif  mungkin  resisten  terhadap  perubahan  atau  kurang  memiliki sumber daya atau keterampilan yang diperlukan untuk mengimplementasikannya secara efektif (Devi et al., 2020; Indayani et al., 2022; Mitriza & Akbar, 2019; Mubarok et al., 2020).  Sosialisasi  dari  tim  pencegahan fraud kepada  pimpinan  dan  dari  pimpinan  ke pegawai,  sistem  audit, monitoring evaluasi  dalam  pelaksanaan  kinerja  pelayanan  dari pimpinan  dan  tim  pencegahan fraud dapat  menekan  potensi fraud (Devi  et  al.,  2020; Fathurrohman & Dewi, 2018; Fatimah & Misnaniarti, 2021; Indayani et al., 2022; Rizka et al., 2018).
Konsep fraud berbeda dengan embezzlement (penggelapan). Pada embezzlement terdapat  upaya pemindahan/penyembunyian aset  untuk  menguasai  aset  tersebut. Fraud paling  dekat  dengan abuse (penyalahgunaan). Fraud terjadi  karena  unsur  kesengajaan sedangkan abuse dilakukan tanpa sengaja (Moisio, 2013). Dalam penyelenggaraan JKN
fraud sulit  dibuktikan.  Sanksi  yang  diberikan  juga  cenderung  ringan.  Pada  praktiknya pendeteksian secara aktif hampir selalu dilakukan oleh pihak BPJS Kesehatan. Peran aktif pihak  pelayanan  kesehatan  beserta stakeholder terkait  menjadi  vital  dalam  sistem pelaporan ini (Erisnanto & Perdana, 2018; Rizka et al., 2018).

## Operasionalisasi Kebijakan
Operasionalisasi  kebijakan  pencegahan fraud dan  kendali  mutu  kendali  biaya menjadi faktor paling kuat yang dinilai dapat mencegah tindakan fraud (Adnyana & Budi, 2023;  Devi  et  al.,  2020;  Erisnanto  &  Perdana,  2018;  Fathurrohman  &  Dewi,  2018; Fatimah & Misnaniarti, 2021; Indayani et al., 2022; Mitriza & Akbar, 2019; Rizka et al., 2018).    Kementerian  Kesehatan  (Kemenkes)  melalui  Permenkes  No.  16  tahun  2019 tentang  Pencegahan  dan  Penanganan  Kecurangan  ( Fraud )  Serta  Pengenaan  Sanksi Administrasi  Terhadap  Kecurangan  ( Fraud )  Dalam  Pelaksanaan  Program  Jaminan Kesehatan telah menetapkan bahwa sistem pencegahan fraud diselenggarakan oleh tim pencegahan  kecurangan  yang  terdiri  atas  dinas  kesehatan  kabupaten/kota,  BPJS Kesehatan,  asosiasi  faskes,  organisasi  profesi  dan  unsur  lain  yang  terkait. Operasionalisasi  kebijakan  menuntut  pembuatan  petunjuk  teknis  pelaksanaan  tim, perencanaan target, anggaran dan timeline kegiatan tim pencegahan fraud JKN (Rizka et al.,  2018).  Tanpa adanya operasionalisasi  kebijakan, tim  yang dibentuk mungkin  tidak dapat  mencapai  tujuan  yang  diinginkan.  Hal  ini  dapat  membuang-buang  waktu  dan sumber daya  yang berharga. Ketidakjelasan tentang tugas, tanggung jawab, dan tujuan tim dapat menyebabkan ketidakpastian di tim. Hal ini dapat mengganggu produktivitas dan  kinerja  tim  secara  keseluruhan.  Jika  tim  tidak  dapat  berfungsi  dengan  baik  atau mencapai tujuan yang ditetapkan, anggota tim mungkin merasa frustrasi dan kecewa. Hal ini  dapat  menyebabkan  kehilangan  motivasi  dan  semangat  kerja  yang  dapat mempengaruhi produktivitas dan kinerja tim. Biaya yang dikeluarkan untuk membentuk tim  dapat  menjadi  sia-sia.  Hal  ini  dapat  mempengaruhi  anggaran  organisasi  secara keseluruhan  dan  mengurangi  kemampuan  untuk  mencapai  tujuan  yang  lebih  penting (Hudson,  Hunter,  &  Peckham,  2019b).  Menurut  Thabrany  (2020)  mencegah fraud harusnya  dimulai  dari  kebijakan  yang  tidak  menciptakan  lingkungan  kondusif fraud . Kebijakan atau peraturan dan perlakuan yang bijak jauh lebih efektif dibandingkian upaya represif (BPJS Kesehatan, 2020).
BPJS  Kesehatan  telah  mengembangkan  usaha  pencegahan fraud baik  di  FKTP maupun FKRTL. Sejak tahun 2020, BPJS Kesehatan telah mengembangkan sistem anti- fraud melalui Smart  Collaboration & Artificial  Intelligence (AI)  dengan digital  claim FKRTL, enhancement Mobile JKN menjadi super app , serta implementsi AI for Social Health  Insurance (BPJS  Kesehatan,  2020).  AI  dibuat  terintegrasi  dengan  aplikasi Verifikasi  Digital  yang  sudah  dikembangkan  BPJS  Kesehatan  sejak  tahun  2017, kemudian dikembangkan berdasarkan historis transaksional sehingga terbentuk algoritma yang  dapat  menedeteksi  potensi fraud (BPJS  Kesehatan,  2020;  Widjajadi,  2023). Pemanfaatan sistem teknologi informasi ini menuntut pemberi layanan untuk senantiasa menulis  informasi  medis  secara  lengkap  di  rekam  medis  dan  menerapkan  Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Clinical Pathway (CP) (Mitriza & Akbar, 2019; Sugiarti
et al., 2022). Perbedaan pemahaman antara verifikator dengan dokter penanggung jawab pasien juga dapat ditekan dengan penerapan SOP dan CP. Sejalan dengan pemanfaatan teknologi  ini,  digitalisasi  rekam  medis  yang  diupayakan  oleh  pemerintah  melalui Permenkes  No.  24  tahun  2022  kedepannya  juga  dapat  menghambat  potensi fraud (Indayani et al., 2022).

## Kesimpulan
Potensi fraud dalam pelaksanaan JKN disebabkan oleh beberapa faktor. Kondisi tarif  yang  diberlakukan  membawa  tekanan  finansial  bagi  faskes.  Lemahnya  regulasi, kurangnya  implementasi  dari  tim  pencegahan  potensi fraud dan  pimpinan,  kurangnya keterlibatan  dari  para stakeholder ,  perbedaan  pemahaman  antara  verifikator  BPJS Kesehatan dan dokter penanggung jawab pasien tentang diagnosis, lemahnya sistem audit dan monitoring dari  pimpinan  membuka  peluang  potensi fraud .  Kurangnya  sosialisasi oleh  tim  pencegahan fraud kepada  pimpinan  faskes  maupun  kepada  pegawai  dan komitmen yang lemah dari anggota tim pencegahan fraud dan pimpinan faskes membuat rasionalisasi pembenaran dari tindakan fraud . Kapabilitas untuk melakukan fraud terbuka pada lingkungan yang terbiasa melakukan fraud . Membangun budaya bebas fraud dalam lingkungan  faskes dapat  dimulai dari operasionalisasi  kebijakan pencegahan fraud dan kendali mutu kendali biaya. Hal ini dilakukan dengan menentukan target, anggaran dan timeline  kegiatan  tim  pencegahan fraud JKN  yang  jelas  serta  melibatkan  SDM  yang kompeten.  Dengan  operasionalisasi  kebijakan  yang  jelas  didukung  koordinasi  dan kolaborasi lintas sector, motivasi tim pencegahan fraud dan pimpinan faskes juga dapat meningkat.  Faktor  lain  yang  dapat  membantu  menghambat  potensi fraud adalah penulisan  informasi  medis  yang  lengkap  pada  setiap  formulir  rekam  medis,  penerapan SOP dan CP, dan digitalisasi rekam medis.

## BIBLIOGRAFI
Adnyana,  M.  S.,  &  Budi,  H.  (2023).  Potensi  Kecurangan  (Fraud)  Dalam  Klaim Penggantian  Biaya  Pelayanan  Pasien  Covid-19. KRISNA:  Kumpulan  Riset Akuntansi , 14 (2),  162–174.  Retrieved  from  files/223/Adnyana  and  Budi  -  2023  - Potensi Kecurangan (Fraud) Dalam Klaim Penggantian.pdf
Anggraeni, D., & Arif, F. H. A. (2018). Peta Potensi Fraud/Korupsi Pengelolaan Dana Kapitasi FKTP Program JKN .
Association  of  Certified  Fraud  Examiners.  (2016). Report  to  The  Nations  on Occupational Fraud and Abuse .
Association of Certified Fraud Examiners. (2019). Survei Fraud Indonesia .
BPJS Kesehatan. (2015, November). Media Internal Resmi BPJS Kesehatan. INFO BPJS KESEHATAN .
BPJS  Kesehatan.  (2020).  Perkuat  Sistem  Teknologi  Informasi  Sebagai  Upaya Pencegahan Fraud JKN. Info BPJS Kesehatan .
BPJS  Kesehatan.  (2021).  Kinerja  BPJS  Kesehatan  2020  Diganjar  WTM. Info  BPJS Kesehatan .
Devi,  A. D.  K., Suryoputro, A.,  &  Sriatmi,  A. (2020). Pemetaan Stakeholder Program Pencegahan  Fraud  Jaminan  Kesehatan  Nasional  di  Puskesmas  Kota  Semarang. Media  Kesehatan  Masyarakat  Indonesia , 19 (3),  238–245.  Retrieved  from files/240/26918.html
Dewar, D. M. (2010). Essentials of health economics . Jones and Bartlett Publishers.
Erisnanto,  M.,  &  Perdana,  H.  D.  (2018).  Violation  Reporting  System  as  The Implementation  of  Fraud  Control  Plan  in  The  Public  Sector  (A  Study  at  Dr. Moewardi  Hospital). Asia  Pacific  Fraud  Journal , 3 (2),  307–318.  Retrieved  from files/381/Erisnanto  and  Perdana  -  2018  -  Violation  Reporting  System  As  The Implementation O.pdf
Fathurrohman, N., & Dewi, A. (2018). Potential fraud in the primary healthcare. Jurnal Medicoeticolegal  Dan  Manajemen  Rumah  Sakit , 7 (3),  196–204.  Retrieved  from files/225/Fathurrohman  and  Dewi  -  2018  -  Potential  fraud  in  the  primary healthcare.pdf
Fatimah, R. N., & Misnaniarti, R. A. S. (2021). Determinan Potensi Fraud Pada Program JKN di Puskesmas Kota X. PREPOTIF Jurnal Kesehatan Masyarakat , 5 (1), 46–54. Retrieved from files/222/Fatimah and Misnaniarti - Determinan Potensi Fraud Pada Program JKN di Puskesmas.pdf
Gee, J., Button, M., & Brooks, G. (2010). The financial cost of Healthcare fraud .
Hudson,  B.,  Hunter,  D.,  &  Peckham,  S.  (2019a).  Policy  failure  and  the  policy- implementation gap: can policy support programs help? Policy Design and Practice ,
2 (1), 1–14. https://doi.org/10.1080/25741292.2018.1540378
Hudson,  B.,  Hunter,  D.,  &  Peckham,  S.  (2019b).  Policy  failure  and  the  policy- implementation gap: can policy support programs help? Policy Design and Practice ,
2 (1), 1–14. https://doi.org/10.1080/25741292.2018.1540378
Indayani,  F.,  Ahri,  R.  A.,  Amelia,  A.  R.,  Gobel,  F.  A.,  &  Idris,  F.  P.  (2022).  The Implementation  of  Fraud  Prevention  on  the  National  Health  Insurance  at Salewangan  Maros  Hospital,  Indonesia:  A  Qualitative  Study. Indian  Journal  of Forensic Medicine & Toxicology , 16 (1), 494–501. Retrieved from files/380/Indayani  and  Batara  -  Health  Insurance  at  Salewangan  Maros  Hospital, Ind.pdf
Michaela, S. M., Nurmalasari, M., & Hosizah. (2021). Fraud in healthcare facilities: A
Narrative Review. Public Health of Indonesia , 7 (4), 166–171. https://doi.org/10.36685/phi.v7i4.465
Mitriza, A., & Akbar, A. (2019). Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit Umum  Daerah  Achmad  Moechtar  Bukittinggi. Jurnal  Kesehatan  Andalas , 8 (3),
493–499.  Retrieved  from  files/219/Mitriza  and  Akbar  -  2019  -  Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit.pdf
Mohottige,  G.,  Sujeewa,  M.,  Shukri,  M.,  Yajid,  A.,  Khatibi,  A.,  Ferdous,  S.  M.,  & Dharmaratne,  A.  I.  (2018).  The  New  Fraud  Triangle  Theory-Integrating  Ethical Values of Employees. International Journal of Business, Economics and Law , 16 (5), 52–57.
Moisio, M. A. (2013). A Guide to Health Insurance Billing (4th ed.). New York: Cengage Learning.
Mubarok,  S.,  Zauhar,  S.,  Setyowati,  E.,  &  Suryadi.  (2020).  Policy  Implementation Analysis: Exploration of George Edward III, Marilee S Grindle, and Mazmanian and
Sabatier  Theories  in  the  Policy  Analysis  Triangle  Framework. Journal  of  Public Administration Studies , 5 (1), 33–38.
Page, M. J., McKenzie, J. E., Bossuyt, P. M., Boutron, I., Hoffmann, T. C., Mulrow, C. D., … Moher, D. (2021). The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. Systematic Reviews , 10 (1), 89. https://doi.org/10.1186/s13643-021-01626-4
Rashidian,  A.,  Joudaki,  H.,  &  Vian,  T.  (2012).  No  evidence  of  the  effect  of  the interventions  to  combat  health  care  fraud  and  abuse:  A  systematic  review  of literature. PLoS ONE , 7 (8), 1–8. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0041988
Rizka,  Z.,  Jati,  S.  P.,  &  Syamsulhuda,  B.  M.  (2018).  Analisis  pelaksanaan  program pencegahan  kecurangan  (fraud)  Jaminan  Kesehatan  Nasional  di  Puskesmas  Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat (Undip) , 6 (4), 95–104.
Sugiarti, I., Masturoh, I., & Fadly, F. (2022). Menelusuri Potensi Fraud dalam Jkn Melalui Rekam Medis di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan Vokasional , 7 (1), 42–50. Retrieved from files/215/Sugiarti et al. - 2022 - Menelusuri Potensi Fraud dalam Jkn Melalui Rekam M.pdf
Widjajadi,  R.  (2023).  Pencegahan  Kecurangan  Dalam  Program  Jaminan  Kesehatan Nasional. Sosialisasi Kodersi .
Wolfe, D., & Hermanson, D. (2004). The Fraud Diamond: Considering the Four Elements of Fraud. The CPA Journal , 74 , 38–42.
World  Health  Organization.  (2007).  Summary  Records  of  WHO’s  Executive  Board Meeting. Who Executive Board Meeting 119th and 120th Session . Geneva: World Health Organization.
World  Health  Organization.  (2018). New  Perspectives  on  Global  Health  Spending  for Universal Health Coverage Global report . Retrieved
from http://apps.who.int/bookorders.

## Copyright holder:
Anugrah Aulia Ulil Amri, Atik Nurwahyuni, Yenny Nariswari Harumansyah (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: