## JM
Volume 7 No. 1 (April 2019)
© The Author(s)

## PENGARUH POSISI  TEGAK TERHADAP INTENSITAS NYERI PERSALINAN
PADA PRIMIPARA DI BIDAN PRAKTIK MANDIRI (BPM)  KOTA BENGKULU
THE EFFECT OF UPRIGTH  POSITION ON INTENSITY OF LABOR PAIN IN PRIMIPAROUS IN BIDAN  PRAKTIK MANDIRI (BPM) BENGKULU CITY
YETTI PURNAMA, KURNIA DEWIANI,

## PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS BENGKULU
Email: yettipurnama123@gmail.com

## ABSTRAK
Persalinan dengan rasa nyeri terdapat 85-90 persen pada seluruh persalinan, hanya 10-15 persen persalinan tanpa nyeri. Persepsi tentang nyeri bervariasi tergantung individu, intensitas nyeri persalinan   memengaruhi   kondisi  psikologis  ibu,   proses  persalinan,  dan   kesejahteraan  janin. Nyeri persalinan merupakan suatu rangsangan nyeri yang terjadi akibat kontraksi uterus selama proses persalinan. Penanggulangan nyeri persalinan sangat penting karena dapat memperbaiki keadaan   fisiologi,   psikologi   ibu   dan   bayi.   Salah   satu   metode   non   farmakologis   untuk mengurangi nyeri berdasarkan teori Gate Control melalui mobilisasi dan posisi tegak pada saat persalinan.   Posisi   tegak   dapat   menimbulkan   relaksasi   yang   menurunkan   ketokolamin   dan meningkatkan   pelepasan β endorfin   yang   memblok   transmisi   stimulus   nyeri.   Penelitian   ini bertujuan menganalisis perbedaan pengaruh penggunaan posisi tegak dengan posisi horizontal terhadap   intensitas   nyeri   persalinan   pada   primipara.   Penelitian   ini   bersifat   eksperimen posttestonly control group design .  dengan jumlah sampel 30 ibu bersalin primipara kala I fase aktif di 10 BPM di Kota Bengkulu dengan teknik pengambilan sampel konsekutif sampling dibagi dua kelompok secara random , dengan masing-masing kelompok berjumlah 15 untuk perlakuan (posisi tegak) dan kontrol (posisi horizontal). Penilaian skor nyeri menggunakan Visual  Analogue   Scale (VAS).   Pengujian   statistik   menggunakan   analisis   uji Mann-Whitney untuk melihat perbedaan nyeri kedua kelompok penelitian, dan uji Chi-Square untuk melihat hubungan kedua kelompok penelitian dengan kemaknaan hasil uji ditentukan berdasarkan nilai p<0,05. Hasil penelitian menunjukkan nilai post 1, 2 dan 3terdapat perbedaan antara kelompok perlakuan   dan   kontrol   (p<0,05)   dan   RR=0,133.   Simpulan   penelitian   ini   adalah   terdapat perbedaan pengaruh posisi tegak dan posisi horizontal terhadap intensitas nyeri persalinan pada ibu primipara.
Kata kunci: Nyeri Persalinan, Posisi Horizontal, Posisi Tegak.

## ABSTRACT
Painful labor has 85-90 percent of all deliveries, only 10-15 percent of labor without pain. Perceptions of pain vary depending on the individual, the intensity of labor pain affects the psychological   condition   of   the   mother,   labor,   and   fetal   well-being.   Labor   pain   is   a   pain stimulation that occurs due to uterine contractions during labor. Handling labor pain is very important because it can improve the state of physiology, maternal and infant psychology. One
non-pharmacological   method   for   reducing   pain   is   based   on   Gate   Control   theory   through mobilization and upright position during labor. Upright position can cause relaxation which decreases ketocolamine and increases the release of β endorphins which block the transmission of pain stimuli. This study aims to analyze the differences in the effect of using upright position with  a  horizontal   position   on  the  intensity of  labor   pain   in  primipara.  This   research  is  an experimental posttest only control group design. with the number of samples of 30 primiparous mothers at the time of the active phase at 10 BPM in Bengkulu City with consecutive sampling techniques divided into two groups randomly, with each group numbering 15 for treatment (upright position) and control (horizontal position). Pain score assessment using the Visual Analogue Scale (VAS). Statistical tests using Mann-Whitney test analysis to see the differences in pain between the two study groups, and the Chi-Square test to see the relationship between the two research groups with the significance of the test results was determined based on the value of p <0.05. The results showed that post 1, 2 and 3 values differed between treatment and control   groups   (p   <0.05)   and   RR   =   0.133.  The   conclusion   of   this   study  is   that   there   are differences in the effect of upright position and horizontal position on the intensity of labor pain in primiparous mothers.
Keyword: Labor Pain, Horizontal Position, Upright Position.

## PENDAHULUAN
Proses   persalinan   dan   kelahiran merupakan peristiwa fisiologis dan alamiah, kebanyakan   perempuan   merasakan   sebagai proses nyeri dan dianggap sebagai salah satu peristiwa   yang   menyakitkan   selama kehidupannya.   Nyeri   persalinan   merupakan nyeri yang kompleks, sensasi tidak enak/rasa sakit   selama   persalinan   yang   disebabkan kontraksi   uterus,   tekanan   pada   serviks, kandung kemih dan usus oleh bagian terendah janin, peregangan dari jalan lahir dan vagina, posisi   janin,   iskemi   uterus,   aliran   darah miometrial,   proses   peradangan   dari   otot uterus, aspek psikologis dan kontraksi uterus bawah serta kondisi isometrik tertentu.
Rasa   nyeri   saat   bersalin   dapat menimbulkan   rasa   khawatir,   tegang   dan kecemasan  yang  akan  meningkatkan  sekresi adrenalin   dan adrenocorticotropic   hormone (ACTH),   peningkatan   kadar   kortisol   serum, merangsang   peningkatan   katekolamin   dan penurunan   aliran   darah   yang   akan meningkatkan   rangsangan   dari   panggul   ke otak   dan   tegangan   otot,   aktivasi   ini   akan meningkatkan persepsi nyeri.
Persalinan dengan rasa nyeri terdapat 85- 90 persen pada seluruh persalinan dan hanya 10-15   persen   persalinan   yang   berlangsung
tanpa   nyeri.   Persepsi   tentang   nyeri   atau toleransi nyeri bervariasi tergantung individu masing-masing,   intensitas   nyeri   selama persalinan   memengaruhi   kondisi   psikologis ibu,   proses   persalinan,   dan   kesejahteraan janin.
Kondisi   nyeri   yang   hebat   pada   proses persalinan   membuat   ibu   takut   menghadapi persalinan dan menjadi alasan untuk meminta dilakukan   tindakan   operasi   sesar   meskipun tanpa   indikasi   medis. National   Sentinel Caesarean Section (NSCS) berdasarkan audit tahun 2001 melaporkan bahwa kurang lebih 20   persen   wanita   di   Inggris   takut   untuk menjalani nyeri selama proses persalinan dan 5 persen   diantaranya   ternyata   memilih menjalani   proses   persalinan   dengan   cara seksio sesarea tanpa indikasi medis. 1,7
Penanggulangan   nyeri   pada   persalinan sangat   penting   karena   dapat   memperbaiki keadaan fisiologi dan psikologi ibu dan bayi yang akan lahir. Salah satu cara dari metode non   farmakologis   untuk   mengurangi   nyeri berdasarkan   teori Gate   Control dapat dilakukan melalui mobilisasi dan posisi tegak pada   saat   persalinan. Posisi   tegak   saat persalinan didefinisikan sebagai garis vertikal yang   menghubungkan   pusat   dari   vertebrae lumbalis   ketiga   dan   lumbalis   kelima.   Posisi vertebra   lumbalis   ketiga   lebih   tinggi   dari
vertebra lumbalis kelima. 9 Posisi tegak pada saat   bersalin   terdiri   dari   berbagai   macam posisi seperti  duduk, berlutut dan  jongkok. 10
Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di BPM Kota Bengkulu masih banyak yang menggunakan   posisi   horizontal   atau   tidur terlentang   saat   persalinan,   untuk   itu   perlu kiranya   menggunakan   posisi   yang   lebih nyaman dan sesuai dengan pilihan ibu salah satunya   adalah   posisi   tegak   yang   meliputi duduk,   berlutut,   jongkok,   dan   berdiri   saat persalinan.

## METODE
Penelitianini merupakan rancangan quasi experimental   posttestonly   control   group design .   dengan   jumlah   sampel   30   ibu bersalin di 10 BPM di Kota Bengkulu Tahun 2018. Teknik pengambilan sampel konsekutif sampling   dibagi   dua   kelompok   secara random ,   dengan   masing-masing   kelompok berjumlah 15 untuk perlakuan (posisi tegak) dan   kontrol   (posisi   litotomi).  Peneliti melakukan   intervensi   penggunaan   posisi tegak dan posisi litotomi pada pasin bersalin. Subjek   yaitu:  Primipra   pembukaan   4   cm, aterm   dengan   kehamilan   tunggal,   presentasi kepala   UUK   di   depan,   kehamilan   37-42 minggu, ketuban masih utuh, kontraksi uterus baik,   irama   teratur,   frekwensi   3x   dalam   10 menit, tidak mendapatkan induksi persalinan, mempunyai   riwayat   kehamilan   normal,   usia 20-35 tahun, tafsiran berat janin (TBJ) >2500 g dan <4000 g, dan bersedia menjadi subjek penelitian.  Kriteria eksklusi dalam penelitian ini yaitu Terdapat disproporsi kepala panggul, HB<11 g %, ibu dengan indeks massa tubuh (IMT)   <   18,5   dan   ≥30,   kehamilan   dengan komplikasi seperti pre eklampsia, eklampsia, pendarahan   antepartum,   dan   setiap   kontra indikasi   persalinan   pervaginam,   tidak   ada pendamping persalinan. Penilaian skor nyeri menggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Pengukuran VAS pada kelompok kontrol dan   perlakuan   dilakukan   pada   saat   his menghilang   dan   pengukuran   dilakukan   15 menit   setelah   responden   berada   pada   posisi tegak   persalinan   dan   posisi   litotomi   pada
tempat  tidur  saat   dilatasi  servik   4cm ( post 1), 7-9cm ( post 2) dan 10cm ( post 3). Analisis data Pengujian statistik menggunakan analisis uji Mann-Whitney untuk   melihat   perbedaan nyeri kedua kelompok penelitian, dan uji Chi- Square untuk   melihat   hubungan   kedua kelompok penelitian dengan kemaknaan hasil uji ditentukan berdasarkan nilai p<0,05.

## HASIL PENELITIAN

## A.    Analisa Univariat

## Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik Kelompok Perlakuan (n=15) Kontrol (n=15) n % N % Usia 20-25 26-30 31-35 7 5 3 46,6 33,3
20 6 5 4 40 33,3 26,6 Pendidikan Dasar Menengah Tinggi 10 4 1 66,6 26,6 6,6 7 7 1 46,6 46,6 6,6 Pekerjaan Tidak bekerja bekerja 12 3 80 20 9 6 60 40 BB BBL 2500-2900gram 3000-3500gram 3600-4000gram 4 8 3 26,5
53,3
20 3 10 2 20 66,6 13,3
Tabel   1   menunjukkan   bahwa karakteristik subjek sesuai dengan ketentuan kriteria  inklusi dan  eksklusi penelitian yang telah ditentukan. Sampel awal yang. Terhadap semua   responden   dilakukan   pencatatan   data dasar   usia,   tingkat   pendidikan,   pekerjaan, paritas,   berat   badan   Bayi   Baru   Lahir   (BB BBL).

## B.     Analisis Bivariat
Perbandingan skor nyeri VAS pada post 1 pembukaan 4 cm, post 2 pembukaan 7-9 cm dan post 3   pembukaan   10   cm   dilakukan dengan   menggunakan   metode   uji Mann-
Whitney .   Berikutnya   adalah   analisis   yang membandingkan   skor   nyeri   persalinan   VAS pada kedua kelompok penelitian:
Tabel   2   Perbandingan   Skor   Nyeri   VAS Pada Kedua Kelompok Penelitian
Skor Nyeri Kelompok Nilai p *) Intervensi (n=15) Kontrol (n=15) Post 1 : Mean
Post 2 :
Mean
Post 3  :
Mean
11
10 8,5
20 21 22,5 0,000 0,000 0,000 Ket : *) Uji Mann-Whitney
post 1 (skor nyeri  pembukaan serviks 4 cm) post 2   (skor   nyeri   pembukaan   serviks   7-9 cm ) post 3 (skor nyeri  pembukaan serviks 10 cm)
Pada tabel 2 ditemukan bahwa skor nyeri VAS pada post 1, post 2 dan post 3 terdapat skor   nyeri   yang   bermakna   dengan   nilai p<0,005) antara kelompok perlakuan (posisi tegak)   dan   kelompok   kontrol   (posisi horizontal).
Berikut disajikan hasil analisis pengaruh posisi   Tegak   terhadap   intensitas   nyeri persalinan post 3   pada   kedua   kelompok penelitian:
Tabel 3. Pengaruh Posisi Tegak Terhadap
Intensitas Nyeri Persalinan Post 3
Kelompok Post 3 Nilai p* RR (IK 95%) Berat Sangat Berat Intervensi 14 1 0,000 0,133 (0,037-0484) Kontrol 0 15
Keterangan: Berdasarkan  uji dua  proporsi  1 pihak ( Chi Square ) Berat: Skor VAS 7-9 Sangat berat: Skor VAS 10
Berdasarkan   tabeL3   ditemukan   terdapat
pengaruh   posisi   tegak   terhadap   intensitas nyeri ibu bersalin post 3 (pembukaan 10cm) dengan   nilai   p   ≤   0,05.   Hasil   perhitungan risiko   relatif   diperoleh   nilai   RR   =   0,133 artinya   peluang   seorang   ibu   bersalin   yang menggunakan   posisi   tegak   risiko   akan mengalami nyeri sangat berat sebesar 0,133 kali pada kala I fase aktif pembukaan 10 cm jika dibandingkan pada kelompok kontrol.
Gambar. Posisi Tegak

## Gambar. Posisi Litotomi

## PEMBAHASAN

## A.    Karakteristik Subjek Penelitian
Subjek   penelitian   ini   terdiri   dari   ibu bersalin   primipara   kala   1   fase   aktif   di  10 BPM di Kota Bengkulu. Karakteristik kedua kelompok   yang   diamati   adalah  usia, pendidikan, pekerjaan dan Berat Badan Lahir (BBL).
Karakteristik   pertama   adalah   usia,   Usia muda   cenderung   dikaitkan   dengan   kondisi psikologis yang masih   labil,   yang memicu terjadinya   kecemasan   sehingga   nyeri   yang dirasakan   menjadi   lebih   berat.  Wanita   yang lebih   muda   mempunyai   toleransi   terhadap rasa sakit, tetapi multigravida yang lebih tua biasanya   lebih   santai   sehingga   rasa   takut akan berkurang.
Karakteristik   kedua   pada   subjek penelitian  Pendidikan,   Tingkat   pendidikan memengaruhi respon individu terhadap nyeri. Individu   yang   memiliki   tingkat   pendidikan tinggi cenderung mempersepsikan nyeri yang lebih berat. Hal ini dikarenakan pada orang yang   berpendidikan   tinggi   dikaitkan   dengan kemudahan akses hidup layak sehingga orang yang   pendidikan   tinggi   semakin   tidak mentoleransi terhadap nyeri.
Karakteristik   ketiga   pada   subjek penelitian   adalah   pekerjaan,   dari   tabel  5.1 ditemukan   bahwa   pekerjaan   tidak   ada perbedaan bermakna antara kedua kelompok penelitian. Status pekerjaan akan berpengaruh terhadap   status  ekonomi   sering   mengikuti keadaan nyeri persalinan. Keadaan ekonomi yang   kurang,   pendidikan   yang   rendah, informasi yang minimal dan sarana kesehatan yang kurang memadai menyebabkan ibu tidak mengetahui bagaimana mengatasi nyeri yang dialami. Masalah ekonomi berkaitan dengan biaya   dan   persiapan   persalinan   sering menimbulkan   kecemasan   tersendiri   dalam menghadapi persalinan.
B. Pengaruh
Posisi   Tegak Dengan Intensitas   Nyeri   Persalinan   Pada Primipara
Nyeri persalinan merupakan nyeri yang kompleks, subjektif, sensasi tidak enak atau rasa   sakit   selama   masa   persalinan.   Persepsi nyeri   pada   setiap   individu   berbeda, bagaimana   individu   mempersepsikan   dan menginterpretasikan   rasa   nyeri   dipengaruhi oleh   berbagai   faktor   fisik,   emosional, psikososial,   sosial   ekonomi,   budaya, pendidikan   dan   lingkungan.   Pada   penelitian ini faktor yang memengaruhi intensitas nyeri
persalinan selain dari faktor fisiologis seperti pendidikan   dan   pekerjaan   subjek   penelitian tidak terdapat perbedaan bermakna (p>0,005) baik   pada   kelompok   perlakuan   maupun kelompok kontrol.
Secara   statistik,   hasil   penelitian perbedaan   nyeri   persalinan   primipara   pada kelompok   yang   menggunakan   posisi   Tegak dan   kelompok   yang   menggunakan   tempat posisi  horizontal   menunjukan   perbedaan bermakna   pada   kedua   kelompok.   Pada kelompok   posisi   Tegak,   hasil   statistik menggunakan   uji Mann-Whitney ,   diketahui terdapat perbedaan skala nyeri pada post 1, post 2   (pembukaan   7-9   cm)   dan post 3 (pembukaan 10 cm) terdapat perbedaan skala nyeri   pada   kedua   kelompok   (p<0,05). keadaan ini menandakan bahwa posisi Tegak dapat   mengurangi   nyeri   persalinan   pada primipara   dengan   memfasilitasi   perubahan posisi setiap tahapan dalam proses persalinan yang menimbulkan relaksasi dan menurunkan persepsi nyeri sehingga tercipta peningkatan rasa nyaman pada ibu bersalin. Sudut posisi tegak yaitu diatas 45° dari horizontal. Posisi ini dapat memfasilitasi relaksasi karena dapat menurunkan   ketegangan   otot   abdomen   dan meningkatkan   ventilasi   melalui   pelebaran dinding   dada. Relaksasi   dipercaya   dapat meningkatkan   pelepasan   endorfin   yang memblok   transmisi   stimulus   nyeri   dan   juga menstimulasi serabut saraf berdiameter besar A-Beta   sehingga   menurunkan   transmisi implus nyeri melalui serabut kecil A-delta dan serabut saraf C.
Hal   ini   sejalan   dengan   penelitian Harkens   dan   Dinker,   menyatakan   bahwa relaksasi   pada   pasien   dapat   membantu mengurangi   ketegangan   otot   dan   emosional serta   mengurangi   nyeri   persalinan.   Hasil penelitian   menunjukkan   bahwa   teknik relaksasi   dapat   mengurangi   nyeri   pada persalinan   kala   satu   fase   aktif   persalinan, relaksasi   dapat   meringankan   rasa   nyeri   dan tingkat   nyeri   sangat   berbeda   pada   wanita yang   tidak   melakukan   relaksasi,   relaksasi efektif mengurangi nyeri pada semua tahapan persalinan.
Posisi   tegak   memanfaatkan   keuntungan
dari   efek   gravitasi   melalui   penurunan kompresi   aortacaval   dan   keselarasan   tubuh janin   dengan   jalan   lahir,   sehingga   sirkulasi intrauterin menjadi lebih baik dan mencegah iskemia   uteri.   Posisi   tegak   juga   dapat mengurangi   tekanan   dari   janin   dan   uterus pada   saraf   filamen   sehingga   mencegah stimulasi   yang   akan   menyebabkan   luka disekitarnya dan menurunkan sensasi nyeri.
Hal ini sejalan dengan penelitian Gizzo dkk pada dua kelompok, kelompok pertama 69  ibu   bersalin   dalam  posisi   terlentang   dan kelompok   kedua   156   ibu   bersalin   dalam posisi tegak. Penelitian tersebut menunjukkan kelompok   ibu   bersalin   dengan   posisi   tegak memiliki   tingkat   nyeri   yang   lebih   rendah dibandingkan   dengan   ibu   bersalin   posisi terlentang dengan skor rata-rata 3,7±1,2 dan 7,1±1,6 (P<0,001).
Hasil penelitian ini juga sejalan dengan penelitian   Adachi   dkk   yang   mengukur intensitas nyeri persalinan dengan skala VAS pada   39   primipara   dan   19   multipara menunjukan   bahwa   skor   nyeri   punggung bawah   pada   kelompok   posisi   duduk   lebih rendah dibandingkan dengan kelompok pada posisi   terlentang   (p=0,01).   Posisi   duduk merupakan   metode   yang   efektif   untuk mengurangi   intensitas   nyeri   persalinan   pada punggung   bawah   selama   dilatasi   serviks   6- 8cm. Demikian juga dengan hasil penelitian Rana D pada 400 ibu bersalin kala satu fase aktif dengan posisi duduk dan setiap 15 menit berganti dalam posisi terlentang, menunjukan bahwa ada hubungan yang signifikan antara posisi   wanita   selama   persalinan   dan   tingkat nyeri di punggung bawah dan abdomen dalam fase aktif persalinan (p=0/000). Posisi duduk dapat mengurangi nyeri punggung dan nyeri abdomen, dapat mengubah tingkat nyeri yang berat ke tingkat sedang, dari tingkat sedang ke   tingkat   ringan   pada   kala   satu   fase   aktif persalinan.
Posisi Tegak  berhasil  mengurangi  nyeri persalinan pada pembukaan 4 cm, 7-9 cm dan pembukaan   10   cm   dibandingkan   dengan penggunaan pada tempat tidur konvensional. Nyeri   persalinan   tidak   dapat   dihilangkan secara keseluruhan karena banyak faktor yang
menyebabkan   nyeri   persalinan.   Intensitas nyeri meningkat seiring dengan membesarnya dilatasi  serviks dan berkorelasi baik  dengan intensitas,   durasi   dan   frekuensi   kontraksi rahim. Makin lama nyeri yang dirasakan akan bertambah   kuat,   puncak   nyeri   akan   terjadi pada fase aktif pembukaan lengkap 10cm. 7

## KESIMPULAN
Berdasarkan   kegiatan-kegiatan   yang telah   dilaksanakan,   kesimpulan   sementara yang diperoleh adalah:
1.  Persiapan awal sudah semua dilaksanakan sesuai tahapan dan brikutnya  melanjutkan jadwal   implementasi   hingga   jumlah sampel   terpenuhi,  analisis   data,  dan pembuatan   laporan   akhir   serta   publiksi yang telah ditentukan.
2. Instrument   pengumpulan   data   berupa lembar observasi dan VAS ( Visual Analog Scale) modifikasi   sudah   siap   digunakan untuk melanjutkan  implementasi kegiatan.
3.  Pihak lahan  penelitian (BPM) dan anggota sangat   mendukung   penuh   kegiatan penelitian  ini dilakukan di masing-masing BPM yang telah ditentukan.
4.  Terdapat  perbedaan pengaruh posisi tegak dan  posisi   litotomi  terhadap   penurunan intensitas   nyeri   persalinan   pada   ibu primipara   yang   dilakukan   pada 30responden. 15 responden pada kelompok perlakuan   dan   15   responden   pada kelompok kontrol.

## SARAN
Hasil   penelitian   ini   diharapkan   dapat membantu   petugas   kesehatan   dalam memberikan   asuhan   persalinan   dengan memanfatkan   posisi   tegak   yang   mendukung persalinan   agar   dapat   berjalan   secara fisiologis serta nyeri persalinan menurun.

## DAFTAR PUSTAKA
Adams ED, Bianchi AL. A practical approach to   labor   support.   Journal   of   Obstetric Gynecologic,   and   Neonatal   Nursing.
2008;37(1):106-15.
Adachi   K,   Shimada   M,   Usui   A.   The relationship   between   the   parturient’s positions   and   perceptions  of   labor   pain intensity. Nursing Rearch. 2003;52(1).
Akbarzadeh M, Masoudi Z, Hadianfard MJ, Kasraeian M, Zare N. Comparison of the Effects of Maternal Supportive Care and Acupressure   (BL32   Acupoint)   on Pregnant   Women’s   Pain   Intensity   and Delivery Outcome. Journal of Pregnancy.
2014.
Arya   R,   Whitworth   M.   Mechanism   and management   of   normal   labour. Obstetrics, gynaecology and reproductive medicine 17:8. 2007:227-31.
Bagharpoosh M, Sangestani G, Goodarzi M. Effect   of   progressive   muscle   relaxation technique   on   pain   relief   during   labor. Acta   Medica   Iranica.2006;44(33):187- 90.
Brownridge P. The nature and consequences of  childbirth   pain.  European  Journal   of Obstetrics   &   Gynecology   and Reproductive Biology. 1995;59:9-15.
Berghella V, Baxter J, Chauhan S. Evidence- based   labor   and   delivery   management. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):445- 54
Chapman V, Cathy C. The Midwife's Labour And Birth  Handbook: Wiley-Blackwell; 2013.
Coppen   R.  Birthing   positions:   do  midwives know   best?   .   London:   Quay   books Division MA health Care. 2005.
Gupta S, Kumar GA, Singhal H. Acute pain – labour   analgesia.   Indian   J   Anaesth. 2006;50(5):363-9.
Gupta J, Hofmeyr G, Shehmar M. Position in the   second   stage   of   labour   for   women without   epidural   anaesthesia   (Review). The Cochrane Collaboratio.2012.
Gizzo   S,   Gangi   SD,   Noventa   M,   Bacile  V, Zambon   A,   Nardelli   GB.   Women’s Choice   of   Positions   during   Labour: Return to the Past or a Modern Way to Give   Birth?   A   Cohort   Study   in   Italy. BioMed Research International. 2014
Gynecol 2014;43:693-7.Kahl C, Cleland JA.
Visual   analogue   scale,   numeric   pain rating   scale   and   the   mcgill   pain questionnaire:   An   overview   of psychometric properties. W S Maney & Son 2005
Habanananda   T.   Non   farmalogical   pain relieve   in   labour.   Journal   J  Med Assoc Thai. 2004;87(3):194-202.
Jatmika   W.   Hubungan   skor   kecemasan dengan   lama   persalinan   kala   I. UNDIP.1999.
Jonge   AD,   Teunissen   TAM,   Lagro-Janssen ALM. Supine position compared to other positions   during   the   second   stage   of labor:   A   meta-analytic   review. Rightslink. 2004
Lowdermilk   D,   Perry   S,   Chasion   K.
Keperawatan   maternitas.   8   ed.   North Carolina utara: Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion K, Alden KR.   Maternity   &   women   health   care 2013.
Mulyata   S.   Pendekatan   psikologis   dapat berperan   sebagai   analgesi   nyeri persalinan. Anastesi Fakultas kedokteran Universitas Negeri Surakarta. 2004(251- 60).
Neal JL, Lowe NK, Patrick TE, Cabbage LA, Corwin   EJ.   What   is   the   slowestyet- normal   cervical   dilation   rate   among nulliparous   women   with   spontaneous labor onset?. JOGNN. 2010;39(4):361-9.
Rana D. The relationship between a woman’s position   during   labor   and   the   level   of feeling pain in the active phase of labor. Life Sci J 2012;9(4):422-5.
Rosdahi   CB,   Kowalski   MT.   Buku   ajar keperawatan   dasar   10,   editor. Jakarta:EGC; 2015.
Rowlands S, Permezel M. Physiology of pain in   labour.   Bailliere's   Clinical   Obstetrics and Gynaecology. 1998;12(3):347-67.
Sauls   D.   The   labor   support   questionnaire: Development and psychometric analysis. Journal   of   Nursing   Measurement. 2004;12(2):123-32.
Shrestha   I,   Pradhan   N,   Sharma   J.   Factors influencing   perception   of   labor   pain among   parturient   women   at   tribhuvan
university   teaching   hospital.   NJOG 2013;8(15):26-30.
Shnol   H,   Paul   N,   Belfer   I.   Labor   pain mechanisms. International anesthesiology clinics. 2012;52(3):1-17. Touvelle MS, Hudson CW, Rouge B, David EW, J VFN, Rouge B, et al. United States Patent [ 191. US Pat. 1998;2–6. Taylor E. Kehamilan dan Persalinan. Jakarta: EGC; 1997 Ulrich   D,   Rojas   RG,   Dietz   HP,   Mann   K, Trutnovsky   G.   Use   of   a   visual   analog scale for evaluation of bother from pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Yap BL. Ergonomic design of a physiologic birth-support   system:   a   research   thesis for the fulfilment of the degree of Doctor of Philosophy 1996