Jurnal Kedokteran Universitas Palangka Raya ISSN 2355-0015 EISSN 2723-5890

## LITERATURE REVIEW : HUBUNGAN ANTARA PAPARAN ORGANOFOSFAT DENGAN GANGGUAN PARU OBSTRUKTUF

## LITERATURE REVIEW : RELATIONSHIP BETWEEN ORGANOPHOSPHATE EXPOSURE AND PULMONARY OBSTRUCTION DISEASE
Anak Agung Istri Inten S.P 1* , Septi Handayani 2 , Abi Bakring Balyas 3
1 Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Palangka Raya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah, * email: Agungputri14@gmail.com 2 Departemen Biokimia, Fakultas Kedokteran, Universitas Palangka Raya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah 3 Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Palangka Raya, Palangka Raya, Kalimantan Tengah
( Naskah diterima: 30 September 2022. Disetujui: 21 Oktober 2022)
Abstrak. WHO  mencatat  telah  terjadi  1-5  juta  kasus  keracunan  pestisida  pada  tahun  2014  di  lingkungan pertanian. Di Indonesia menurut Data Sentra Informasi Keracunan Nasional pada tahun 2016 menunjukkan 771 kasus  keracunan  pestisida.  Pestisida  golongan  organofosfat  dapat  masuk  ke  dalam  tubuh  melalui  inhalasi, ingesti, dan kontak dermal. Organofosfat memiliki efek toksik pada sistem pernapasan yaitu dapat menyebabkan gangguan  fungsi  paru  obstruktif.  Tujuan  dari  literature  review  ini  untuk  mentahui  hubungan  antara  paparan organofosfat  dengan  gangguan  paru  obstruktif.  Penelitian  literature  review  ini  menggunakan  systematic literature review. Sampel penelitian berupa data sekunder berupa artikel yang diperoleh dari Google Scholar dan ResearchGate dengan kata kunci organofosfat, gangguan paru obstruktif, dan FEV1 yang dipublikasi pada tahun 2011-2021 dimana mendapatkan hasil 18 jurnal yang memenuhi kriteria inklusi terdiri dari 4 jurnal nasional dan 14  jurnal  internasional.  Total  18  jurnal,  Sebanyak  16  jurnal  menyatakan  ada  hubungan  antara  paparan organofosfat  dengan  gangguan  paru  obstruktif  dan  2  jurnal  mengatan  tidak  terdapat  hubungan  antara  paparan organofosfat  dengan  gangguan  fungsi  paru.  Berdasarkan  hasil  literature  review  ini  didapatkan  bahwa  terdapat hubungan  antara  paparan  organofosfat  dengan  gangguan  paru  obstruktif  sebesar  88,9%  dan  11,1%  tidak berhubungan. Faktor yang mempengaruhi adalah lama paparan, arah angin saat penyemprotan, dan penggunaan alat pelindung diri.
Kata Kunci: Organofosfat, gangguan paru obstriktif, FEV1
Abstract. WHO  noted  that  there  were  1-5  million  cases  of  pesticide  poisoning  in  2014  in  the  argicultural enviroment. In indonesia, according to the Data Sentra Informasi Keracunan Nasional in 2016, there were 771 cases of pesticide poisoning. Organophosphate pesticides can enter the body through inhalation, ingestion, and dermal  contact.  Organophosphate  have  a  toxic  effect  on  the  respiratory  system,  which  can  cause  obstructive pulmonary  disorders.  The  purpose  of  this  literature  review  is  to  determine  a  relationship  between organophosphate  exposure  and  obstructive  pulmonary  disorders.  This  literature  review  research  uses  a systematic literature review. The research sample is secondary data in the form of articles obtained from Google Scholar  and  Research  Gate  with  the  keywords  organophosphates,  obstructive  pulmonary  disorder,  and  FEV1 which were published in 2011-2021 where 18 journals met the inclusion criteria consisting of 4 national journals and  14  international  journals.  From  18  journals,  16  journals  stated  that  there  was  a  relationship  between exposure  to  organophosphates  and  obstructive  pulmonary  disorders  and  2  journals  said  that  there  was  no relationship  between  exposure  to  organophosphates  and  impaired  lung  function.  Based  on  the  results  of  this literature  review,  it  was  found  that  there  was  a  relationship  between  exposure  to  organophosphates  and obstructive pulmonary disorders of 88.9% and 11.1% unrelated.
Keywords: Organophosphate, Pulmonary Obstructive, FEV1

## PENDAHULUAN
Aktivitas  pada  bidang  pertanian  memerlukan pestisida  sebagai  pemberantas  hama  serta  penyakit pada tanaman. Pestisida  dapat  mengakibatkan pencemaran   lingkungan  di   darat,   air  serta   udara. 1
Menurut  World  Health  Organization  (WHO,  2014) telah  terjadi  1-5  juta  kasus  keracunan  pestisida  pada lingkungan  pekerja  sektor  pertanian  yang  sebagian besar  terjadi  di  negara  berkembang. 2 Menurut  Data Sentra Informasi Keracunan Nasional pada tahun 2016 menunjukkan 771 kasus keracunan pestisida di
Indonesia. 2 Keracunan dapat terjadi akibat masuknya pestisida ke dalam tubuh dengan cara  yaitu  perkutan, ingesti, inhalasi serta injeksi. 3
Pestisida  jenis  insektisida  paling  banyak direkomendasikan  pada  bidang  pertanian  adalah golongan  organofosfat  karena  golongan  ini  lebih mudah  terurai  di  alam. 4 Efek  toksik  dari  pajanan organofosfat  dapat  menyebabkan  gangguan  paru. 5 Organofosfat  yang  masuk  ke  dalam  tubuh  dapat mengakibatkan terjadinya penurunan aktivitas asetilkolinesterase  pada  sistem  saraf  pusat  dan otonom,  hal  ini menyebabkan  akumulasi  asetilkolin pada ujung saraf. 2 Akumulasi asetilkolin memberikan stimulasi  terhadap  sistem  saraf  simpatis  maupun parasimpatis  serta neuromuscular  junction sehingga kontraksi  otot  meningkat,  salah  satunya  otot bronkhioli. 6 Selain  itu,  organofosfat  juga  dapat menyebabkan  reaksi  inflamasi  dimana  hipersekresi mukus dalam proses inflamasi juga akan menyebabkan penurunan fungsi paru tipe obstruktif. 7
Pestisida  jenis  insektisida  paling  banyak direkomendasikan  pada  bidang  pertanian  adalah golongan  organofosfat  karena  golongan  ini  lebih mudah  terurai  di  alam. 4 Efek  toksik  dari  pajanan organofosfat  dapat  menyebabkan  gangguan  paru. 5 Organofosfat  yang  masuk  ke  dalam  tubuh  dapat mengakibatkan terjadinya penurunan aktivitas asetilkolinesterase  pada  sistem  saraf  pusat  dan otonom,  hal  ini menyebabkan  akumulasi  asetilkolin pada ujung saraf. 2 Akumulasi asetilkolin memberikan stimulasi  terhadap  sistem  saraf  simpatis  maupun parasimpatis  serta neuromuscular  junction sehingga kontraksi  otot  meningkat,  salah  satunya  otot bronkhioli. 6 Selain  itu,  organofosfat  juga  dapat menyebabkan  reaksi  inflamasi  dimana  hipersekresi mukus dalam proses inflamasi juga akan menyebabkan penurunan fungsi paru tipe obstruktif. 7

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  jenis penelitian literature  review .  Sumber  data  yang  digunakan adalah  data  sekunder.  Sumber  data  tersebut  berupa laporan  ilmiah  primer  atau  asli  yang  terdapat  di dalam  suatu  jurnal  atau  artikel.  Penelitian  ini menggunakan Preferred  Reporting  Items  For Systematic Reviews and Meta –  Analyses (PRISMA). Penelusuran jurnal menggunakan database  online  melalui  Google  Scholar  dan Research  Gate .  Kata  kunci  yang  digunakan untuk menemukan  jurnal  nasional  adalah  organofosfat, paru  obstruktif,  FEV1  dan  jurnal  internasional menggunakan organophosphate, pulmonary obstruction ,  dan  FEV1.  Pada  analisis  kualitas  data, jurnal  yang  ditemukan  akan  dilakukan  evaluasi dengan menggunakan beberapa
pertanyaan  penilaian  kualitas  ( Quality  Assessment ). Data  yang  di  gunakan  sesuai  dengan  kriteria  inklusi yang  sudah  ditentukan.  Sintesis  data  menggunakan metode  naratif  dengan  cara  mengelompokkan  data dari  hasil  ekstraksi  dari  literatur.  Hasil  ekstraksi  data dari  jurnal penelitian  yang  memenuhi  kriteria  inklusi akan  dikumpulkan  dan  dibuat  ringkasan  dengan menggunakan pendekatan SPIDER,   yaitu  S  ( Sample ), PI (Phenomenon  of  Interest ),    D  ( Design ),  E ( Evaluation ), R ( Research Type ).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan  18  jurnal  penelitian  terdapat  16 jurnal  (88,9%)  menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan paparan  organofosfat  dengan  gangguan  fungsi  paru obstruktif  dan  2  jurnal  (11,1%)  menyatakan menunjukan  tidak  ditemukan  hubungan  paparan organofosfat dengan gangguan fungsi paru obstruktif. Berdasarkan hasil sintesis jurnal, diperoleh tujuh jurnal yang mengatakan terdapat penurunan nilai FEV1, FVC dan  rasio  FEV1/FVC.  Seseorangn  yang  mengalami penyakit  paru  obstruktif  lebih  mengalami  kesulitan dalam  pengosongan  paru  daripada  mengisinya, kapasitas    paru    total    normal,    akan  tetapi  kapasitas residual  fungsional  dan  volume  residual  meningkat karena  tambahan  udara  yang  terperangkap  di  paru setelah  ekspirasi.  Volume  residual  meningkat  maka FVC akan menurun. Selain FVC, nilai FEV1 juga akan menurun  akibat  penurunan  laju  aliran  udara  yang disebabkan  obstruksi  atau  hambatan  saluran  napas. Meskipun nilai FVC dan FEV1 berkurang, tetapi nilai FEV1  berkurang  jauh  lebih  rendah  dari  pada  FVC sehingga  didapatkan  nilai  rasio  FEV1/FVC jauh  lebih kecil daripada normal yaitu < 80%. 25
Biomarker  dari  paparan  organofosfat  adalah asetilkolinesterase. 18 Berdasarkan hasil sintesis jurnal, diperoleh  empat  jurnal  yang  mengatakan  terdapat penurunan kadar enzim asetilkolinesterase pada darah. Organofosfat  menonaktifkan  enzim asetilkolinesterase dengan cara fosforilasi kelompok hidroksil serin yang berada  pada sisi  aktif  enzim  asetilkolinesterase  yang akan membentuk senyawa kolinesterase terfosfolirasi.  Kadar  aktif  enzim  asetilkolinesterase akan berkurang karena tidak dapat berfungsi lagi. 26 Terdapat  3  jurnal  yang  menyatakan  hasil  DAP ( dialkylphosphate ) yang meningkat. Jalur bioaktivasi dan  detoksifikasi  dari chlorpyrifos (organofosfat) akan menghasilkan dialkyphosphate dimana metabolit  ini  dapat  diekskresikan  melalui  urin.  Hal ini  menyebabkan  terdapat  peningkatan  konsentrasi DAP  di  urin. 27 Paparan organofosfat yang lama akan menyebabkan terhambatnya hidrolisis asetilkolin oleh enzim  asetilkolinesterase sehingga  terjadi  akumulasi asetilkolin pada ujung saraf postsinaps kolinergik yang akan menghasilkan  hipersekresi  mukus dan kontraksi otot  polos  pernapasan  yang  mana  hal  ini  akan menyebabkan  gangguan  paru  obstruktif  dengan gejala sesak napas, batuk dan wheezing . 19
Berdasarkan  hasil  sintesis  jurnal  diperoleh lima  jurnal  mengatakan  terdapat  beberapa  gejala akibat  paparan  organofosfat,  yaitu  batuk  berdahak, sesak  napas,  dan wheezing .  Batuk  berdahak  dapat disebabkan  meningkatnya  produksi  mukus  pada saluran  pernapasan  dan  terjadinya  penurunan jumlah  sel  epitel  silia  untuk  membersihkan  mukus pada  jalan  napas  dimana  sel  silia  ini  berkurang akibat  inflamasi  pada  saluran  pernapasan.  Sesak napas  dapat  terjadi  karena  adanya  obstruksi aliran udara  pada  saluran  napas.  Sedangkan, wheezing terjadi  karena  adanya obstruksi  atau  penyempitan pada  saluran  pernapasan.  Pada  saat  ekspirasi, tekanan pleura menyebabkan penekanan pada saluran pernapasan  yang  menyebabkan obstruksi  semakin meningkat,  turbulensi    aliran  udara    pada    saluran napas  yang semakin menyempit. 28
Berdasarkan  hasil  sintesis  jurnal  diperoleh satu  jurnal  yang  mengatakan  tidak  terdapat hubungan antara konsentrasi metabolit OrganoPhospat dan 3-Phenoxybenzoic acid (3PBA) dengan kejadian mengi pada anak usia 8 tahun. Hal ini  disebabkan  karena  konsumsi  buah  dan  sayuran harian  ibu  saat  hamil  diatas  rata-  rata.  Untuk  ibu yang  mengonsumsi  kurang  dari  satu  buah  dan sayuran perhari saat hamil, memiliki kadar metabolit 3PBA  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  ibu  yang mengonsumsi  satu  atau  lebih  buah  dan  sayuran  per hari.  Konsumsi  buah-buahan  serta  sayuran  dapat memproteksi  dari  kejadian  asma,  dikatakan bahwa sayuran  dan  buah  segar  memiliki  kandungan antioksidan  dan  substansi  aktif  (seperti  flavonoid, isoflavonoid  dan komponen  polifenol)  yang  tinggi. Antioksidan ini dapat menurunkan inflamasi saluran nafas  dengan  menjaga  saluran  napas  dari  oksidan eksogen dan endogen. 29 Berdasarkan  hasil  sintesis  jurnal  diperoleh satu  jurnal  didapatkan hubungan  antara  penggunaan obat  nyamuk bakar  dengan  frekuensi  PPOK.  Obat nyamuk  bakar  mengandung  komponen  yang termasuk  dalam  golongan  organofosfat  yang merupakan  jenis  insektisida  pembunuh  serangga selain itu obat nyamuk bakar juga akan mengeluarkan  asap  yang  mengandung  beberapa  gas seperti  CO2,  CO,  nitrogen oksida, amoniak, metana, dan  partikel  yang dapat  membahayakan  kesehatan manusia. 10 Paparan  obat  nyamuk  ini  dilihat  oleh tubuh sebagai  antigen  oleh  tubuh  yang  meyebabkan sekresi mukus untuk menangkap patogen. Mukus ini kemudian  akan  dibawa  oleh  silia  dari  lapisan  epitel ke  kerongkongan  untuk  ditelan.  Kerusakan  silia yang  disebabkan  oleh  paparan  dari  antigen  akan mengakibatkan  mukus  tidak  dapat  ditelan  maupun dikeluarkan  sehingga  menyebabkan  terjadi  sekresi mukus  yang  meningkat.  Lumen  saluran  pernafasan dapat  menyempit  karena  kerja  otot  bronkus,  yang memungkinkan    patogen   ditangkap   oleh  mukus. Tetapi kerugian dari penyempitan ini yaitu resistensi yang meningkat. Penyakit paru obstruksi ditandai
dengan peningkatan resistensi aliran pernapasan. 10
Berdasarkan  hasil  sintesis  jurnal,  didapatkan hubungan  antara  paparan  organofosfat  dengan sleep apnea . Sleep  apnea ini  adalah gangguan  pernapasan saat  tidur  dimana  dikarakteristikan  dengan  apnea secara  tiba-  tiba  atau  penurunan  amplitude  dari pernapasan ( hypopneas ). Sleep apnea dapat diakibatkan  oleh  obstruksi  saluran  napas atas  atau penurnan fungsi neuron motoric pernapasan (sentral) atau  gabungan  keduanya.  Organofosfat  bekerja sebagai inhibitor asetilkolinesterase dimana merupakan suatu enzim yang menghidrolisis asetilkolin.  Oleh  karena  itu,  organofosfat  dapat mengganggu fungsi  neural termasuk kontrol respirasi. 15
Berdasarkan hasil sintesis jurnal, diperoleh tiga jurnal  mengatakan  hubungan  antara  lama  paparan organofosfat  dengan  gangguan  paru  obstruktif. Sedangkan, satu jurnal menyatakan tidak ditemukannya hubungan antara  lama  paparan organofosfat  dengan  gangguan paru  obstruktif.  Lama paparan  merupakan  lama  petani  kontak  dengan pestisida  organofosfat  dimana  semakin  lama  paparan terjadi  maka  semakin  besar  risiko  keracunan pestisida. 9 Pada  satu  jurnal  yang  mengatakan  tidak terdapat  hubungan  antara  lama  paparan  organofosfat pada petani hortikultura penyemprot pestisida dengan gangguan  paru  obstruktif  karena.  Penelitian  ini sendiri melakukan pengumpulan data dengan meneliti variabel    perilaku  menyimpan  pestisida,  perilakuk sebelum  menyemprot  pestisida,  penanganan  limbah wadah pestisida, dan internsitas pajanan serta meneliti variabel gangguan paru obstruktif dengan pemeriksaan  spirometry.  Penyebab  tidak  adanya hubungan kemungkinan yaitu masih terdapat beberapa  faktor  perancu  lain  seperti  jenis  kerja  yang biasa  dilakukan,  kepatuhan  menggunakan  APD, kebiasan  hygiene  mandi,  cuci  tangan  menggunakan sabun serta ganti baju setelah melakukan penyemprotan, serta perilaku mulai dari penyimpanan pestisida hingga penanganan limbah pestisida. 8
Berdasarkan hasil sintesis jurnal, diperoleh tiga jurnal  mengatakan  hubungan  antara  lama  paparan organofosfat  dengan  gangguan  paru  obstruktif. Sedangkan, satu jurnal menyatakan tidak ditemukannya  hubungan  antara  lama  paparan organofosfat  dengan  gangguan paru  obstruktif.  Lama paparan  merupakan   lama   petani   kontak   dengan Berdasarkan  satu  jurnal  yang  diperoleh,  terdapat hubungan  antara  arah  angin  saat  penyemprotan pestisida dengan  gangguan paru obstruktif. pemilihan arah  angin  yang  salah  saat penyemprotan  pestisida organofosfat dapat mempengaruhi kadar kolinesterase karena  ketika  menyemprot  pestisida  melawan  arah angin  atau  sembarang  arah  maka  pestisida  akan terbawa angin dan terhirup oleh penyemprot terutama jika  alat  pelindung  diri  tidak  lengkap  atau  tidak menggunakan alat pelindung diri. 9

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  literature  review  dari  18  jurnal penelitian  terdapat  empat  jurnal  nasional  dan  14 jurnal internasional. Terdapat 88,9% menyatakan ada hubungan  paparan  organofosfat  dengan  gangguan fungsi  paru  obstruktif  dan  11,1%  menyatakan menunjukan  tidak  ditemukan   hubungan   paparan organofosfat dengan gangguan fungsi paru obstruktif. Faktor-faktor  paparan  organofosfat  yang  dapat menyebabkan  gangguan  paru  obstruktif,  yaitu  lama paparan  atau  intensitas  paparan,  arah  angin  saat penyemprotan  dan  penggunaan  alat  pelindung  diri (APD).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat  Jendral  Prasarana  dan  Sarana Direktorat  Pupuk  dan  Pestisida Kementerian Pertanian, 2016.
2. Puput  SMS,  Kristianningrum  DS,  Ika  RS. Hubungan  Kadar  Kolinesterase  terhadap  Faal Paru Petani yang terpapar Pestisida Organofosfat  di  Desa  Sukorambi  Kabupaten Jember. Journal  of  Agromedicine  and  Medical Sciences. 2019. Vol. 5 No.2.
3. Mahmudah,  M.,  N.  E.  Wahyuningsih,  dan  O. Setyani.  Kejadian  keracunan  pestisida  pada istri  petani  bawang merah  di  desa  kedunguter kecamatan  brebes  kabupaten  brebes.  Media Kesehatan Indonesia . 2012. 11(1): 65- 70.
4. Fiananda  Al,  Adyaksa  G,  Indraswari  DA. Hubungan  antara  aktivitas  asetilkolineterase darah  dan  waktu  reaksi  petani  kentang  dan paparan kronik pestisida organofosfat [skripsi]. 2014. Semarang: Universitas Diponegoro.
5. Achmadi  UF.  Upaya  Kesehatan  kerja  sektor informal di Indonesia. 2013  Jakarta  : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
6. Eddleston  M,  Buckley  NA,  Eyer  P, Dawson AH.  Management  of  acute  organophosphorus pesticide  poisoning. 2008.  371  (9612)  :  597- 607.
7. Sinaga  J,  Nurliyani  N,  Saleh  YD.  Paparan pestisida  terhadap  kejadian  penyakit  paru obstruktif  kronis  pada  petani  di  Sumatera Utara.  Berita  Kedokteran  Masyarakat.  2017. 33(11) 529-534.
8. Bernie  P,  Aria  K,  Mukhtar  I.  Profil Perilaku Petani  Hortikultura  Penyemprot  Pestisida  dan Gangguan   Fungsi  Paru  Obstruktif.  J  Respir Indo. 2017. Vol.37 No.3.
9. Eni  M,  Adi  HH,  Indwiani  A,  Sarto. Pengaruh Teknik  Aplikasi  Pestisida  terhadap  Derajat Keparahan  Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronis (PPOK)  pada  Petani.  Jurnal  Kesehatan Lingkungan Indonesia. 2017. 16(2), 37-45.
26. Chandra IN, Isbandiyah, Melany F. Hubungan  Antara  Pemakaian  Obat Nyamuk Bakar dan Frekuensi Penyakit Paru  Obstruktif Kronik (PPOK). Journal Universitas Muhammadiyah Malang. 2013. 3(2):93-98.
27. Jessica  LR,  David  BR,  Kathleen  K,  et  al. Animal  Prodction,  insecticides  use  and  self- reported  sympotms  and  diagnoses  of  COPD, including  chronic bronchitis,  in  Agricultural Health
Study. Journal Environment International. 2019. 127: 764-772.
28. Rachel R, John RB, Kim GH, et al. Decreased lung  function  in  7-year-old  children  with early organphosphate exposure. Thorax 2016; 71:148-153.
29. Gauri  J,  Patil  S,  Ajit  S.  Effects  of  Pesticides on  Lung  Function  Test  in  Farmers  of  Satara District, Maharashtra, India. Indian Journal of Public  Health  Research  &  Development . 2019. 10(7): 186.
30. Juliana  J,  Nuranis  SMS,  Abdul  RT. Exposure to  Pesticide  and  Its  Association With Respiratory  Health Among Paddy Farmers at Tanjung  Karang, Selangor . Global Journal of Health Science. 2019. Vol 11, No.4.
31. Brittney  OB,  Megan  UC,  Jane  AH,  et  al. Sleep  Apnea  and  Pesticides  Exposure  in  a study  if  US  Farmers.  Journal  of  National Sleep Foundation . 2017 .
32. Rachel R, Kim GH, John RB, et al. Early-life Exposure to Organophosphate Pesticides and Pediactic Respiratory Symptoms  in  the  CHAMACOS  Cohort. Enviromental  Health  Perspectives.  2015.  Vol 123: No.2.
33. Martin  RH,  Erik  J,  Anneli  S,  Daniel  S, John CS,  Ruth  M,  et  al.  Organophospate  and carbamate  insectiside  exposure  is  related  to lung  function  change  among  smallholder farmers  :  a  prospective  study.  Thorax.  2021. 0:1-10.
34. Fareed M, Manoj KP, Vipin B, et al. Adverse Respiratory Health and Hematological Alterations  among  Agricultural  Workers Occupationally Exposed  to  Organophosphate Pesticides:  A  Cross-Sectional  Study  in North India. PLoS ONE. 2013. 8(7).
35. Gauri  SK,  Maya  MM,  Juhi  RK.  Study  of Respiratory Symptoms in Farmers  Admitted in  Tertiary  Health  Care Institute.  Journal  of Medical Sciences . 2019. Vol 6(1), 84-87.
36. Thurein  Z,  Mya  PP,  Sanda  K.  Erythrocyte
Acetycholinesterase Enzyme Activity,  Serum  Interleukin-6  Level  and Respiratory Function of Myanmar Agricultural
Workers Exposed to
Organophosphate  Pesticides.  International Journal  of  Clinical  and  Experimental Physiology. 2020. Vol 7(3).
37. Samruddhi  P,  Nikhil  G.  A  Cross sectional
Labourers  of  North  Maharashtra.  Applied Physiology  and Anatomy   Digest. 2019 (4) 03, 29-36
22. Vegard  MH,  Amare  WN,  Zeyede  KZ,  et  al. High  Prevalence  of  Respiratory  and  Dermal Symptoms  Among  Ethiopian  Flower  Farm Workers.      Archives  of  Enviromental  & Occupational Health. 2015. 70, 2014- 213
23. Robyn  G,  Erika  F,  Katie  H,  et  al.  Gestasional
Pesticide Exposure and Child Respiratory Health. International Journal of Enviromental  Research  and  Public  Health. 2020. 17(19):7165.
24. Ming  Y,  Jeremy  B,  Jonatahan  WM,  et  al. Urinary  Dialkyl  Phosphate  Concentrations  and Lung  Function Parameters  in  Adolescent  and Adults:  Results  from  the  Canadian  Health Measures  Survey . Environ  Health  Perspect. 2015.
25. Sherwood,  L.  Fisiologi  Manusia  Dari   Sel  ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2011.
Study  of    Effects   of   organosphosphorus Pesticides on Cardio Respiratory Parameters Among   Farm
26. Hendy  L,  Darmawati  AI,  Gana  A.  Hubungan antara Aktivitas  Asetilkolinesterase  Darah dan Arus Puncak Ekspirasi Petani Kentang dengan Paparan  Kronik  Pestisida Organofosfat  (Doctoral dissertation,  Faculty  of  Medicine  Diponegoro University).2014.
27. Daniel  LS,  David  LS.  Dialkyl  phosphates  as biomarkers  of  organophosphates  :  The  current divide  between epidemiology and clinical toxicology.  Clinical  Toxicology.  2011. 49:  771- 781.
28. James JL, Fauci AS, Kaspel DL, Hauser SL, Longo DL,  et  al.  Harrison’s  Principles  of  Internal Medicine.  Edisi 19. New York NY, McGraw Hill Education. 2015.
29. Banasfhe H, Bronwyn SB, Peter W, et al. Effects of Fruit  and  Vegetable  Consumption  on  Risk  of Asthma, Wheezing  and  Immune  Responses:  A Systematic  Review  and  Meta-Analysis.  Nutrients. 2017. 9 (4) : 341.