©2021, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian
Pelaksanaan Sistem Code Blue di RSA UGM dan Dampaknya Terhadap Pembiayaan
RATNA DEWI PUSPITA 1 , RM. AGIT SENO 1 , PURWADI SUJALMO 1 , RENNI PUSPOSARI 1
1 Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Email korespondensi: ratnadewi_puspita@ugm.ac.id Dikirimkan 20 Juni 2020, Diterima 11 Januari 2021

## Abstrak
Latar  Belakang : Code  blue adalah  sistem  manajemen  darurat  yang  dibentuk  untuk  kasus-kasus  yang  membutuhkan  intervensi medis  darurat,  baik  itu  pasien,  kerabat/keluarga  pasien,  maupun  staf  rumah  sakit.  Selama  ini  belum  ada  evaluasi  pelaksanaan panggilan code blue terhadap outcome pasien ( survival rate ) dan pembiayaan pasien di Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada (RSA UGM).
Tujuan: Penelitian  bertujuan  untuk  mengevaluasi  pelaksanaan code  blue di  RSA  UGM  terhadap outcome pasien  yang  mendapat pelayanan tersebut serta efisiensi pembiayaan rumah sakit dengan ketepatan pelaksanaan sistem code blue .
Metode: Penelitian  ini  menggunakan  penelitian  deskriptif.  Peneliti  mengambil  data  dengan  metode  total sampling .  Data  diperoleh dari lembar code blue dan rekam medis pasien yang memperoleh tindakan code blue pada periode Januari –Desember 2018. Data dikumpulkan,  ditelaah,  dan  disajikan  dalam  bentuk  tabel  sebagai  gambaran  pelaksaanaan  sistem code  blue .  Peneliti  melakukan simulasi diagnosis (diagnosis penelitian) dengan melengkapi diagnosis cardiac arrest dan respiratory arrest ke dalam sistem Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  Kesehatan  secara offline .  Hasil  simulasi  kemudian  dibandingkan  antara  klaim  BPJS Kesehatan yang sudah ada.
Hasil: Dari total 86 pasien yang dilakukan panggilan code blue di RSA UGM, diperoleh 36% pasien mampu dicegah kegawatannya dan  dikembalikan  sirkulasi  darahnya,  hal  ini  melebihi  konsensus American  Heart  Assosiation  (AHA) sebesar  18%.  Dari  data diperoleh  bahwa  dari  pasien  yang  mendapatkan  pelayanan  tim code  blue ,  didapatkan  bahwa  100%  pasien  tidak  tertulis  diagnosis cardiac arrest (I46.9) atau respiratory arrest (R09.2) sebagai landasan diagnosis diaktifkannya tim code blue . Terdapat efisiensi klaim pembiayaan pada beberapa pasien yang mengalami perbaikan setelah  dilakukan simulasi diagnosis dengan ditambahkan diagnosis cardiac arrest (I46.9) dan atau respiratory arrest (R09.2).
Kesimpulan: Tim code  blue RSA UGM  mampu  mencegah  kegawatan  dan mampu  mengembalikan sirkulasi darah  pasien secara spontan sudah melebihi konsensus AHA . Kesuksesan penanganan tim code blue dalam menangani pasien henti jantung dan henti nafas  mampu  meningkatkan  efektifitas  pembiayaan  terutama  pasien  dengan  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  dengan  disertai kelengkapan rekam medis sesuai dengan diagnosis.
Kata kunci: code blue , survival rate , efisiensi pembiayaan, henti nafas, henti jantung

## Latar Belakang
Sistem code  blue terbukti  berfungsi  secara  efektif  untuk menyelamatkan nyawa, dengan cara petugas yang menemukan keadaan  kegawatdaruratan  harus  mengidentifikasi  situasi  dan menelepon petugas code blue untuk datang ke tempat kejadian. Cara  mengaktifkan  sistem code  blue dapat  dengan menggunakan  sistem  telepon  internal,  sistem push-button , pager ,  atau  telepon  nirkabel.  Untuk  kepentingan  tanggung jawab secara hukum, rumah sakit harus mempersingkat durasi waktu sebelum perawatan, deteksi, dan tindak lanjut. Informasi tentang  waktu  kejadian code  blue ,  lokasi  kejadian,  dan  rute harus didokumentasikan. Selain itu, untuk memantau efisiensi, deteksi  awal  keadaan code  blue ,  semua  hasil  pada  saat  dan pasca  kejadian  harus  didokumentasikan  juga  secara
berkesinambungan.  Dalam  rangka  meningkatkan  kualitas aplikasi dan pemanfaatan code blue , serta menghasilkan waktu respon yang lebih singkat, formulir yang merinci tindakan code blue harus  tersedia  dan  beragam  pelaporan  kinerja  data  harus dikerjakan  (Bayramoglu,  Cakir,  Akoz,  Ozogul,  Aslan,  & Saritemur, 2013).
Untuk menjaga keberlangsungan sistem code blue , outcome dari  tim code  blue perlu  secara  rutin  dievaluasi    (Saghafinia, Motamedi, Piryaie, Rafati, Saghafi, Jalali, Madani, & Kolahdehi, 2010). Penelitian yang telah dilaksanakan menyebutkan bahwa sebanyak  95  pasien  (30%)  dari  290  pasien,  hidup  setelah dilakukan  resusitasi  jantung  paru  (RJP)  dan  35  pasien  (12%) hidup sampai keluar dari rumah sakit  (Saghafinia dkk., 2010). Penelitian lain menyebutkan bahwa dari 89 panggilan code blue
yang  diteliti,  ternyata  91%  merupakan  aktivasi  yang  salah,  hal ini disebabkan oleh kekhawatiran terkait kondisi klinis pasien, tekanan dari keluarga pasien (karena kebingungan) atau pasien memerlukan  bantuan  (Eroglu,  Onur,  Urgan,  Denizbasi,  & Akoglu, 2014).
Selama  ini  di  RSA  UGM  belum  dilakukan  analisis  kasus panggilan code  blue apakah  memang  kasus ‘true’ atau ‘false’ code blue sesuai dengan kriteria yang sudah ditetapkan. Saat ini juga  belum  ada  evaluasi  tentang outcome klinis  dan pembiayaan dari pasien yang memperoleh tindakan code blue . Pada  kesepakatan  bersama  antara  Kepala  Pusat  Pembiayaan dan  Jaminan  Kesehatan  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia  dan  Deputi  Direksi  Bidang  Jaminan  Pembiayaan Kesehatan Rujukan BPJS Kesehatan tahun 2018 menyebutkan bahwa cardiac  arrest dapat  terjadi  pada  semua  kasus  (tidak hanya  pada  penyakit  jantung)  dan  ada  bukti  penatalaksanaan cardiac  arrest yaitu  dengan  RJP  maka  dapat  dikoding  I46.9 Cardiac  Arrest,  unspecified .  Selain  itu  juga  belum  pernah dilakukan  evaluasi  pembiayaan  pada  pasien  dengan  diagnosis cardiac  arrest ,  sesuai  dengan  berita  acara  kesepakatan tersebut.  Oleh  karena  itu,  peneliti  ingin  mengevaluasi pelaksanaan code blue pada pasien yang mengalami henti nafas dan  jantung  dengan  menganalisa  hasil  tindakan  RJP  dan dampaknya terhadap pembiayaan. Hasil penelitian ini nantinya diharapkan  mampu  memberikan  rekomendasi  kepada manajemen  RS  mengenai  pelaksanaan code  blue dan  cara meningkatkan  efisiensi  pembiayaan  rumah  sakit  dengan ketepatan  pelaksanaan  sistem code  blue (baik  dari  kriteria pelaksanaan code  blue ,  maupun  dari  tertib  administrasi  yang dilakukan berdasarkan peraturan yang ditetapkan).

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif  dengan
rancangan  deskriptif.  Desain  penelitian  ini  adalah  penelitian retrospektif  yang  dilaksanakan  pada  Januari – Desember  2018. Metode sampling yang  dilakukan  adalah  total sampling , sehingga  kami  mengambil  seluruh  rekam  medis  pasien  yang mendapat  pelayanan code  blue pada  periode  Januari – Desember  2018.  Penelitian  dilakukan  setelah  mendapatkan ethical clearance dari Komisi  Etik FK-KMK UGM dengan Ref. no.:  KE/FK/1164/EC/2019.  Waktu  penelitian  dilakukan  pada bulan  September  hingga  November  2019  (3  bulan)  dengan tempat  pengambilan  sampel  di  RSA  UGM.  Dalam  periode waktu  tersebut  dilakukan  pengambilan  data  pada  bulan pertama, analisis data pada bulan kedua dan penulisan laporan serta manuscript pada  bulan  ketiga.  Subyek  penelitian  adalah lembar  rekam  medis  (catatan  pasien  terintegrasi,  lembar code blue ,  resume  pulang  pasien).  Kriteria  inklusi  sampel  dalam penelitian ini adalah rekam medis pasien yang mengalami henti jantung dan mendapat tindakan code blue dengan pembiayaan BPJS  Kesehatan,  baik  di  instalasi  rawat  inap  maupun  di instalasi  gawat  darurat.  Kriteria  eksklusi  adalah  rekam  medis pasien  yang  mengalami  henti  jantung  di  ruang  rawat  intensif serta pasien neonatus.
Peneliti  mengambil  data  dengan  cara  menghubungi Instalasi  Rekam  Medis  untuk  mendapatkan  data  pasien  yang mendapatkan  pelayanan code  blue .  Total  data  yang  diperoleh adalah sejumlah 86 pasien yang mendapat pelayanan code blue . Data pasien kemudian ditelusur rekam medisnya dan dilakukan analisis  pada  lembar code  blue yang  telah  diisi.  Data dikumpulkan  dengan  cara  dimasukkan  ke  dalam  tabel  pada Microsoft  Excel dengan  rincian  nomor  rekam  medis,  jenis kelamin,  usia,  jenis  asuransi  (pembiayaan),  ruang  perawatan, alasan aktivasi code blue , outcome pasien (kembalinya sirkulasi darah  secara  spontan  atau  meninggal),  diagnosis  yang tercantum,  dan  klaim  BPJS  Kesehatan  sesuai  diagnosis  yang tercantum.  Diagram  alur  pengambilan  data  dapat  dilihat  pada Gambar 1.
Gambar 1. Alur pengambilan data
Peneliti  kemudian  melakukan  analisis  data  demografi pasien, diagnosis utama, alasan utama aktivasi code blue , hasil akhir  kinerja  tim code  blue dan outcome pasien  berdasarkan diagnosis  akhir  yang  ada  pada  lembar  resume  pasien  keluar. Sampel  dikumpulkan,  ditelaah,  dan  disajikan  dalam  bentuk bagan sebagai gambaran pelaksaanaan sistem code blue dengan mengkaji kriteria pasien yang mendapatkan code blue , survival rate pasien  setelah  dilakukan code  blue dan  ditambahkan diagnosis  dengan  menyesuaikan  seluruh  diagnosis  yang  ada pada  lembar  rekam  medis  (simulasi  diagnosis).  Diagnosis simulasi ini digunakan sebagai perbandingan dengan diagnosis asli  dalam  melakukan coding dan grouping sesuai  dengan kaidah  yang  berlaku.  Data  selisih  antara  nilai  klaim  simulasi
dengan nilai klaim asli ini digunakan sebagai indikator efisiensi pembiayaan.

## Hasil
Sebagian  besar  pasien  yang  mendapatkan  pelayanan  tim code  blue adalah  pasien  laki-laki  yaitu  49  pasien  (57%). Sebagian  besar  pasien  yang  mendapat  pelayanan code  blue adalah  pasien  dengan  usia  lebih  dari  50  tahun  yaitu  71  pasien (82%)  (Tabel  1).  Sebesar  36%  panggilan code  blue dapat menyelamatkan pasien dari keparahan lebih lanjut.
Tabel 1. Karakteristik pasien code blue (n = 86) Karakteristik Pasien Jumlah (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Usia <25 tahun 25-50 tahun >50 tahun

## Jenis Asuransi
BPJS Kesehatan JAMKESOS Jasa Raharja UMUM Output Tindakan Return of Spontaneous Circulation (ROSC) membaik Meninggal 49 (57%) 37 (43%) 4 (5%) 11 (13%) 71 (82%) 76 (88%) 2 (2%) 1 (1%) 7 (8%) 31 (36%) 55 (64%)
Peneliti  menelusuri  rekam  medis  pasien  rawat  inap  yang mendapatkan  pelayanan  tim code  blue ,  didapatkan  bahwa 100% pasien tidak tertulis diagnosis cardiac arrest (I46.9) atau respiratory  arrest (R09.2)  sebagai  landasan  diagnosis diaktifkannya  tim code  blue .  Penegakan  diagnosis  ini  menjadi penting  agar  tim code  blue memiliki  data  mengenai keberhasilan  penanganan  henti  nafas  atau  henti  jantung  yang telah dilakukan dan dapat digunakan untuk evaluasi pelayanan.
Dari  86  aktivasi code  blue pada  tahun  2018  ditemukan  31 pasien  (36%)  mampu  dicegah  jatuh  ke  dalam  henti  jantung serta  mampu  mengembalikan  sirkulasi  darah  secara  spontan (ROSC) . Dari 31 pasien tersebut, bila dilihat dari tindakan yang dilakukan  oleh  petugas  medis,  tidak  semua  pasien  dilakukan RJP  tetapi  dengan  tindakan  kedokteran  lain.  Peneliti  juga menemukan  tidak  semua  kasus  yang  ditangani  oleh  tim code blue ada  kasus  henti  jantung.  Akan  tetapi,  pasien  yang mendapatkan pelayanan code blue tetap terdokumentasi sesuai kode  ICD-9  mendapat  tindakan  RJP  (R996.0)  dalam  tagihan pasien terutama pasien dengan penjaminan yang menggunakan sistem Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs). Dari 31 pasien yang  mampu  dicegah  kegawatan  dan  dikembalikan  sirkulasi spontannya, 29 diantaranya adalah pasien BPJS.
Peneliti  menganalisa  efisiensi  pembiayaan  tindakan resusitasi  yang  dilakukan  tim code  blue dengan  melakukan simulasi kode diagnosis dan klaim yang telah didapat oleh RSA UGM  melalui  aplikasi E -Klaim.  Peneliti  memasukkan  kode diagnosis cardiac  arrest (I46.9)  dan  atau respiratory  arrest (R09.2)  pada  seluruh  pasien  yang  dilakukan code  blue karena kedua  diagnosis  tersebut  adalah  indikasi  utama  diaktifkannya tim code  blue .  Peneliti  menemukan  terdapat  efisiensi  klaim pembiayaan  pada  beberapa  pasien  yang  mengalami  perbaikan setelah ditambahkan diagnosis cardiac arrest (I46.9) dan atau respiratory  arrest (R09.2).  Data  yang  kami  peroleh  terdapat selisih  pembiayaan  Rp.  43.193.200,-  (5,23%)  ketika  diagnosis cardiac  arrest (I46.9)  dan  atau respiratory  arrest (R09.2) ditambahkan.

## Pembahasan
Selama tahun 2018, tim code  blue mampu mengembalikan sirkulasi darah pasien secara spontan sebanyak 16 kasus (19%). Keterlambatan  setiap  menit  penanganan  resusitasi  jantung akan  mengurangi  10%  keberhasilan  (Merchant,  Yang,  Becker, Berg,  Nadkarni,  Nichol,  Carr,  Mitra,  Bradley,  Abella,  & Groneveld,  2011)..  Menurut AHA, konsensus  keberhasilan adalah  sebesar  18%  (Morrison,  Neumar,  Zimmerman,  Link, Newby,    McMullan,  Hoek,  Halverson,  Doering,  Peberdy,  & Edelson,  2013).  Berdasar  data  ini,  dapat  disimpulkan  bahwa tim code  blue RSA  UGM  mencapai  tingkat  keberhasilan melebihi  konsensus  pada  tahun  2018.  Sebuah  penelitian menjelaskan  peningkatan  keberhasilan  tim code  blue dipengaruhi  empat  hal  komponen  wajib  yaitu  simulasi pelatihan  yang  intensif,  rancangan  tim  yang  baik,  komposisi dan  peran  tim  jelas,  serta  komunikasi  dan  kepemimpinan dalam  penanganan  kegawatan  (Nallamothu,  Guetterman, Harrod, Kellenberg, Lehrich, Kronick, Krein, Iwashyna, Saint, & Chan, 2018).
Masalah utama untuk mengevaluasi efektifitas tim code blue di  RSA  UGM  adalah  kelengkapan  rekam  medis.  Hal  ini ditunjukkan  dengan  tidak  adanya  diagnosis  henti  nafas  atau henti  jantung  dalam  resume  rekam  medis  pasien  yang mendapat penanganan code blue . Kelengkapan rekam medis ini juga mempengaruhi sistem pembiayaan pasien terutama pasien jaminan  kesehatan  nasional  yang  menggunakan  sistem  INA- CBGs.  Hal  ini  menunjukkan  pentingnya  koordinasi  dan kerjasama  yang  baik  antara  tim code  blue ,  perawat,  dokter penanggung  jawab,  dan  manajemen  untuk  mengevaluasi kelengkapan rekam medis pasien.
Kelengkapan  rekam  medis  dan  kesuksesan  tim code  blue mempengaruhi  klaim  pembiayaan  pasien  di  RS.  Pasien  yang mendapat  diagnosis  henti  jantung  atau  henti  nafas  dan mendapat  resusitasi  jantung  paru  maupun  bantuan  nafas mampu meningkatkan efektifitas pembiayaan dan mengurangi risiko  kurang  bayar,  karena  terjadi  peningkatan  klaim.  Oleh karena  itu  dibutuhkan  kepatuhan  dari  dokter  penanggung jawab  pasien,  dokter  pelaksana code  blue dan  perawat  untuk melengkapi rekam medis, serta dapat dilengkapi dengan sistem penanganan  dini  bagi  pasien  yang  mengalami  kegawatan  di bangsal  supaya  tidak  jatuh  dalam  keadaan  henti  jantung dimana  keberhasilan  penanganan  henti  jantung  sangat dipengaruhi oleh kecepatan penanganan. Dari literature review yang  dilakukan  oleh  Rahmawati,  Emaliyawati,  dan    Kosasih (2019)  menyebutkan  tentang  tiga  hal  penting  dalam pelaksanaan code blue , meliputi: identifikasi pasien yang tidak tepat, code  blue efektif  untuk  meningkatkan ROSC ,  dan pelaksanaan  sesuai  protokol  akan  memberi  hasil  yang  lebih baik.  Namun,  terkait  pelaksanaan code  blue dikaitkan  dengan efisiensi  biaya  belum  dilakukan  pembahasan  atau  penelitian lebih lanjut.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  dapat  diketahui  bahwa selama tahun 2018, tim code blue RSA UGM telah melayani 86 pasien.  Pada  tahun  tersebut,  tim code  blue RSA  UGM  mampu mencegah  kegawatan  dan  mampu  mengembalikan  sirkulasi darah  pasien  secara  spontan  sebanyak  36%  dari  pasien  yang mendapatkan  pelayanan code  blue, yang  berarti  melebihi konsensus AHA . Penelitian ini juga menunjukkan bahwa rekam medis yang tidak lengkap berimplikasi terhadap dua hal, yaitu
tidak  validnya  gambaran  pola  penyakit  di  RS  dan  rendahnya efektifitas  klaim  pembiayaan,  pada  periode  penelitian  ini dengan  selisih  pembiayaan  5,23%.  Oleh  karena  itu,  dapat disimpulkan  bahwa  kesuksesan  penanganan  tim code  blue dalam menangani pasien henti jantung dan henti nafas mampu meningkatkan  efektifitas  pembiayaan  terutama  pasien  dengan JKN dengan disertai penulisan yang lengkap pada rekam medis sesuai dengan diagnosis.

## Referensi
Bayramoglu,  A.,  Cakir,  Z.  G.,  Akoz,  A.,  Ozogul,  B.,  Aslan,  S.,  & Saritemur, M. (2013). Patient-staff safety applications: the evaluation of blue  code  reports. The  Eurasian  journal  of  medicine,  45 (3),  163-166, doi: https://doi.org/10.5152/ eajm.2013.34.
Eroglu,  S.  E.,  Onur,  O.,  Urgan,  O.,  Denizbasi,  A.,  &  Akoglu,  H.
(2014). Blue code: Is it a real emergency? World journal of emergency medicine,  5 (1),  20-23,  doi:  https://doi.org/10.5847/  wjem.j.issn.1920- 8642.2014.01.003.
Merchant, R. M., Yang, L., Becker, L. B., Berg, R. A., Nadkarni, V., Nichol,  G.,  Carr,  B.  G.,  Mitra,  N.,  Bradley,  S.  M.,  Abella,  B.  S.,  & Groneveld,  P.  W.  (2011).  American  Heart  Association  Get  With  The Guidelines-Resuscitation,  Incidence  of  treated  cardiac  arrest  in hospitalized  patients  in  the  United  States. Critical  care  medicine,
39 (11),  2401-2406,  doi:  https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182257
459.
Morrison,  L.  J.,  Neumar,  R.  W.,  Zimmerman,  J.  L.,  Link,  M.  S., Newby, L. K., McMullan, P. W., Hoek, T. V., Halverson, C. C., Doering, L.,  Peberdy,  M.  A.,  &  Edelson,  D.  P.  (2013).  Strategies  for  Improving Survival  After  In-Hospital  Cardiac  Arrest  in  the  United  States:  2013 Consensus  Recommendations. Circulation,  127 (14),  1538-1563,  doi: https://doi.org/doi: 10.1161/CIR.0b013e31828b2770.
Nallamothu, B. K., Guetterman, T. C., Harrod, M., Kellenberg, J. E., Lehrich, J. L., Kronick, S. L., Krein, S. L., Iwashyna, T. J., Saint, S., & Chan,  P.  S.  (2018).  How  Do  Resuscitation  Teams  at  Top-Performing Hospitals for In-Hospital Cardiac Arrest Succeed? A Qualitative Study. Circulation,  138 (2),  154-163,  doi:  https://doi.org/10.1161/CIRCULA TIONAHA.118.033674.
Rahmawati, A., Emaliyawati, E., & Kosasih, C.E. (2019). Identifikasi Pelaksanaan  Code  Blue:  Literature  Review. Jurnal  Keperawatan Sriwijaya , 6 (2).  Diakses  dari:  https://ejournal.unsri.ac.id/index.php/ jk_sriwijaya/article/view/9660.
Saghafinia, M., Motamedi, M. H. K., Piryaie, M., Rafati, H., Saghafi, A., Jalali, A., Madani, S. J., & Kolahdehi, R. B. (2010). Survival after in- hospital cardiopulmonary resuscitation in a major referral center. Saudi journal of anaesthesia, 4 (2), 68-71, doi: https://doi.org/10.4103/1658- 354X.65131.