Pujowaskito, P : Laporan Kasus Perbedaan Ekstrim Antara Office dan Ambulatory Blood Pressure..
Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan
LAPORAN KASUS PERBEDAAN EKSTRIM ANTARA OFFICE DAN AMBULATORY BLOOD PRESSURE: APAKAH BENAR SEBUAH HIPERTENSI TIDAK TERKONTROL?

## (A CASE STUDY OF EXTREME DISCREPANCY BETWEEN OFFICE AND AMBULATORY BLOOD PRESSURE: IS IT TRUE UNCONTROLLED
HYPERTENSION?)
Prihati Pujowaskito 1,2 , Tami Sertilia Tartila 2 , Fatimah Defina Khamarul Jannah 2 , Novaro Adeneur Tafriend 2
1 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani,
Cimahi, Jawa Barat, Indonesia
2 Departemen Kardiologi Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto, DKI Jakarta,
Indonesia
Email korespondensi: pujowaskito@yahoo.com
ABSTRAK 1 *
White Coat Uncontrolled hypertension (WCUH) menjadi salah satu pertimbangan yang dinilai pada  pasien  hipertensi  tidak  terkontrol.  Penilaian  lebih  jauh  dibutuhkan  untuk  menghindari terjadinya  medikasi  berlebihan.  Pada  penelitian  ini,  penulis  meneliti  sebuah  kasus WCUH yang ekstrem, yang ditemukan pada saat melakukan pemeriksaan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Subyek penelitian adalah perempuan berusia 66 tahun pasien rutin poli rawat  jalan  departemen  jantung  RSPAD  Gatot  Soebroto  dengan  diagnosis  hipertensi  tidak terkontrol, Coronary  artery  disease (CAD) post  Percutaneous  Coronary  Intervention (PCI), dan diabetes melitus tipe 2. Pasien termasuk ke dalam kategori overweight dengan kadar gula darah  yang  tidak  terkontrol  dan  diberikan  terapi  hipertensi  agresif  yang  diberikan  dengan, Angiotensin Receptor Bloker ( ARB), Calcium Chanel Blocker (CCB), Beta Blockers, diuretik dan  klonidin,  tekanan  darah  sistolik  pasien  masih  terukur  160  mmHg  di  poliklinik.  Hasil ekokardiografi  menunjukkan  adanya  hiperterofi  konsentrik  ventrikel  kiri.  Hasil  pemeriksaan ABPM menemukan bahwa rerata tekanan darah dua puluh empat jam pasien adalah 93,6/59 mmHg, dengan rerata tekanan darah day-time 90/55 mmHg dan night time 98,7/65.2 mmHg, serta  hipotensi  intermiten  dengan reverse  dipper  pattern. Tekanan  darah  terendah  yang terekam  adalah  69/44  mmHg,  dan  tekanan  darah  tertinggi  terukur  pada  211/186  mmHg. Pasien terdiagnosis dengan White Coat Uncontrolled Hypertension (WCUH), dan melakukan penyesuaian terapi yang diberikan. Kasus ini menekankan perlunya identifikasi dan eksklusi diagnosis  WCUH  pada  pasien  hipertensi  tidak  terkontrol  dengan  ABPM  supaya  pasien mendapatkan terapi yang sesuai dan mencegah hipotensi yang tidak diinginkan.
1 *abstrak sudah pernah diikutkan kegiatan ilmiah dan menjadi kandidat supplement abstract di European Heart Journal
DOI DOI

## LAPORAN KASUS
Kata  kunci: ambulatory  blood  pressure  monitoring, hipertensi, white  coat  hypertension , white coat uncontrolled hypertension

## ABSTRACT
White  Coat  Uncontrolled  hypertension  (WCUH)  is  one  of  the  considerations  assessed  in patients  with  uncontrolled  hypertension.  Further  assessment  is  needed  to  avoid  over- medication. In this study, the authors examined an extreme case of WCUH, which was found during  an  ambulatory  blood  pressure  monitoring  (ABPM)  examination.  The  subject  of  the study  was  a  66-year-old  woman  who  was  a  routine  outpatient  cardiac  polyclinic  at  Gatot Soebroto  Hospital  with  a  diagnosis  of  uncontrolled  hypertension,  coronary  artery  disease (CAD)  after  percutaneous  coronary  intervention  (PCI),  and  types  2  diabetes  mellitus. uncontrolled  blood  sugar  levels  and  aggressive  hypertension  therapy  was  given  with Angiotensin  Receptor  Blockers  (ARB),  Calcium  Channel  Blockers  (CCB),  Beta  Blockers, diuretics, and clonidine, the patient's systolic blood pressure was still measured at 160 mmHg at  the  polyclinic.  Echocardiography  results  showed  left  ventricular  concentric  hypertrophy. The results of the ABPM examination found that the patient's twenty-four-hour average blood pressure  was  93.6/59  mmHg,  with  a  mean  day-time  blood  pressure  of  90/55  mmHg  and  a night  time  of  98.7/65.2  mmHg,  as  well  as  intermittent  hypotension  with  a  reverse  dipper pattern.  The  lowest  recorded  blood  pressure  was  69/44  mmHg,  and  the  highest  blood pressure  was  measured  at  211/186  mmHg.  The  patient  was  diagnosed  with  White  Coat Uncontrolled Hypertension (WCUH) and adjusted to the given therapy. This case emphasizes the  need  to  identify  and  exclude  the  diagnosis  of  WCUH  in  patients  with  uncontrolled hypertension  with  ABPM  so  that  patients  receive  the  appropriate  therapy  and  prevent unwanted hypotension.
Keywords: ambulatory  blood  pressure  monitoring,  hypertension,  white  coat  hypertension, white coat uncontrolled hypertension

## PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan kondisi yang diderita  oleh  dua  puluh  satu  persen populasi  dunia  dimana  empat  puluh  enam persen diantaranya tidak menyadari kondisi  tersebut  hingga  muncul  komorbid lain  sebagai  komplikasi  dari  hipertensi yang tidak terkontrol. 1 European Society of Cardiology (ESC) mendefinisikan hipertensi  sebagai  elevasi  persisten  dari tekanan  darah  sistolik  ≥140  mmHg  dan/ atau  tekanan  darah  diastolic  ≥90  mmHg yang  ekuivalen  dengan  hasil  pengukuran ABPM 24 jam dengan rerata tekanan darah
≥130/80  mmHg  atau  hasil  pemeriksaan home  blood  pressure  monitoring  (HBPM) dengan  rerata  tekanan  darah  ≥135/85 mmHg . 2
Pemaparan data terbaru dari Spanish Ambulatory Blood Pressure Monitoring  Registry menemukan  bahwa dari  900  pasien  hipertensi  yang  tidak menjalani  pengobatan  rutin    terdapat seperempat populasi pasien yang terdiagnosis white  coat  hypertension. Hal ini  didapatkan  dari  perbedaan  nilai prevalensi fenotip hipertensi dari
pengukuran  tekanan  darah  di  fasilitas kesehatan  dan  pengukuran  tekanan  darah di  rumah  selama  dua  puluh  empat  jam. 3
Pada  awalnya, white  coat  hypertension dianggap innocent .  Pasien  dengan  WCH dianggap  memiliki  risiko  yang  sama dengan pasien normotensi. Seiring berjalan dan  berkembangnya  penelitian  mengenai hipertensi,  saat  ini  menunjukkan  bahwa pasien  dengan  WCH  memiliki  potensi risiko cardiovascular  event yang  lebih tinggi  jika  dibandingkan  dengan  pasien normotensi. 4
Hasil  pencarian  artikel  ilmiah mengenai  ABPM  dalam  sepuluh  tahun terakhir,  kita  dapat  menemukan  lebih  dari lima  ribu  artikel  yang  membahas  berbagai aspek  dari  ABPM.  Hal  ini  menunjukkan bahwa, ABPM merupakan salah satu topik yang  menarik  perhatian  para  peneliti  baik dari  indikasi  pemeriksaannya  ataupun implementasi hasil bacaan yang didapatkan untuk  diagnosis,  penanganan  dan  evaluasi terapi  hipertensi. National  Institute  for Health  and  Clinical  Excellence (NICE) merekomendasikan  ABPM  sebagai  salah satu  alternatif  yang  terjangkau  untuk mendiagnosis  dan  mengevaluasi  terapi pasien dengan hipertensi. 3
Studi  kasus  ini  dibuat  untuk memberikan  gambaran  kejadian White Coat Hypertension pada pasien hipertensi dan  diharapkan  dapat  memberikan  umpan
balik  dalam  proses  diagnosis  dan  tata laksana pasien dengan WCH dan WCUH.

## STUDI KASUS
Subyek  merupakan  pasien  rawat jalan  poli  jantung  RSPAD  Gatot  Soebroto perempuan  berusia  66  tahun  dengan diagnosis  hipertensi,  penyakit  jantung koroner paska intervensi koroner perkutaneus,  serta  diabetes  melitus  tipe  2. Pasien masuk ke dalam kategori overweight dengan  indeks  masa  tubuh 24,56  kg/m2  disertai  dengan  dislipidemia dan gula darah yang tidak terkontrol. Pada tahun  2016,  pasien  didiagnosis  dengan coronary  artery  disease  –  three  vessel disease (CAD-3VD) dan  terindikasi  untuk dilakukan tindakan coronary artery bypass (CABG) namun  pasien  menolak  untuk menjalani  tindakan  tersebut.  Pada  akhir tahun 2020 pasien kembali dirawat inap di rumah  sakit  dengan  diagnosis  hipertensi urgensi  disertai  dengan  CAD-3VD.  Pasien kembali disarankan untuk dilakukan CABG  terkait  kondisi  CAD-3VD.  Pasien tetap  menolak  untuk  menjalani  tindakan dan  menyampaikan  sudah  memahami risiko  dari  keputusan  yang  diambil.  Pada bulan  November  2020  pasien  menjalani pemeriksaan ekokardiografi, dan didapatkan  adanya  hipertrofi  konsentrik pada ventrikel kiri.
Saat melakukan kunjungan rutin ke poli  rawat  jalan,  tekanan  darah  pasien
terdokumentasi  cenderung  stabil  hingga akhir  tahun  2020  namun  pasien  mulai mengalami  fluktuasi  hasil  pengukuran tekanan  darah  sejak  awal  tahun  2021. Sejak  saat  itu,  tekanan  darah  pasien  yang terukur  selalu  mencapai  hasil  di  atas 160/90  mmHg.  Pasien  rutin  mendapatkan terapi Candesartan 2 x 16mg,  Adalat Oros 1 x 30mg, Bisoprolol 1 x 5mg, Klonidin 3 x  0,15mg  dan  Spironolakton  1x50mg untuk kondisi hipertensinya.
Pada  pemeriksaan  ABPM,  pasien diminta untuk tetap mengonsumsi obat anti
hipertensinya, kemudian pengukuran tekanan  darah  dilakukan  secara  otomatis setiap  60  menit  pada  saat  pagi  hari  ( day time) , setiap 90 menit pada saat malam hari ( night time) dan 30 menit pada pukul 04.00 hingga  06.00  pagi  untuk  melihat  adanya fenomena morning  surge. Pemeriksaan ABPM  dikatakan  valid  apabila  bacaan valid  yang  terukur  lebih  dari  70% pengukuran.    Dari  pemeriksaan  ABPM pasien  didapatkan  hasil  pengukuran  yang ditunjukan pada Tabel 1.
Tabel 1 Hasil ABPM pasien Time HR Systolic BP Diastolic Mean BP 10.00 am 62 87 48 61 11.00 am 60 91 56 67 12.00 pm 60 83 48 59 01.00 pm 60 102 64 76 02.00 pm 62 85 53 63 03.00 pm 60 86 52 63 04.00 pm 60 91 54 66 05.00 pm 60 92 54 66 06.00 pm 70 99 64 75 07.00 pm 69 85 52 63 08.00 pm 70 81 48 59 09.00 pm 77 74 51 58 10.00 pm 70 81 49 59 11.30 pm 60 96 56 69 01.00 am 74 94 58 70 02.30 am 80 120 61 80 04.00 am 66 78 59 58 04.30 am 67 69 44 52 05.00 am 60 86 53 64 05.30 am 62 70 45 53 06.00 am 73 211 186 194 07.00 am 41 105 68 80 08.00 am 72 95 59 71 09.00 am 70 99 59 72

## Tabel 2 Interpretasi hasil pengukuran ABPM pasien
Pada  hasil  pengukuran,  didapatkan rerata tekanan darah dua puluh empat jam, rerata daytime dan night  time pasien menunjukkan hasil normal (93/59 mm Hg, 90/55  mmHg,  dan  98/65  mmHg  secara berurutan),  dan  cenderung  menunjukkan hasil hipotensi dengan pengukuran terendah 69/44mmHg. Hasil ABPM pasien menunjukkan  bahwa  pasien  memiliki variabilitas  tekanan  darah reverse  dipper , di  mana  rerata  tekanan  darah night  time > rerata  tekanan  darah day  time .    Terlepas dari  hasil  pengukuran  tekanan  darah  yang cenderung rendah, pasien tidak mengeluhkan  adanya  gejala  atau  keluhan selama mengonsumsi obat anti hipertensinya. Tekanan darah pasien sempat  terukur  dengan  hasil  cukup  tinggi yaitu  211/186mmHg,  pada  pukul  06.00 pagi.  Pada  saat  dikonfirmasi,  pasien mengatakan  tidak  sedang  beraktivitas berat,  maupun  melakukan  intervensi  atau perlakuan  yang  dapat  mengganggu  hasil bacaan ABPM.
Dari  hasil  bacaan  ABPM  tersebut, dilakukan perubahan regimen terapi
dengan memulai pengurangan dosis klonidin  secara  bertahap.  Pengurangan dimulai dengan menurunkan dosis dari 3 x 0.15mg  ke  2  x  0.15mg  dimulai  untuk menghindari  terjadinya  hipotensi  pada pasien.  Pengurangan  dosis  klonidin  harus dilakukan  secara  bertahap  / tapering  off karena klonidin diketahui memiliki rebound hypertension phenomenon . Pasien kemudian  disarankan  untuk  kontrol  rutin setiap bulannya dengan tetap mengonsumsi obat  anti  hipertensinya  dan  melakukan home  blood  pressure  monitoring (HBPM) sebelum kontrol.
Setelah  sebulan  menjalani  terapi kombinasi  obat  anti  hipertensi  dengan dosis  klonidin  yang  diturunkan,  hasil HBPM pasien menunjukkan rerata tekanan darah day time naik menjadi 115/64 mmHg dan  tekanan  darah  night  time  menjadi 124/72  mmHg  tanpa  disertai  peningkatan tekanan  darah  saat  kontrol  ( office  blood pressure <140/90 mmHg).

## PEMBAHASAN
Hasil pengukuran Normal Value Rerata tekanan darah 24 jam 93/59 mmHg <130/80mmHg Rerata Tekanan darah Day time 90/55 mmHg <135/80mmHg Rerata Tekanan darah Night time 98/65 <120/70mmHg Variabilitas Tekanan Darah Reverse dipper White coat effect Ya
Penyakit kardiovaskular masih menjadi  salah  satu  penyebab  morbiditas dan mortalitas utama di dunia. Tidak hanya menyebabkan  efek  target  organ  damage dan  dapat menyebabkan kerusakan ginjal, serangan jantung, hipertensi tidak terkontrol  juga  dapat  menyebabkan  stroke dan serangan jantung yang dapat menurunkan  kualitas  hidup  seseorang. Penelitian  dari  (Fuchs  and  Whelton  2020) menemukan  bahwa  selain  rokok,  diabetes melitus,  dan  kelainan  lipid,  hipertensi merupakan  faktor  risiko  utama  yang berperan dalam terjadinya penyakit kardiovaskular.  Saat  ini,  hipertensi  masih menjadi  penyebab  mayor  dari  premature death  dengan  jumlah  penderita  yang  tidak sedikit  yaitu  mencapai  angka  satu  milyar dua  ratus  delapan  puluh  juta  orang  di dunia. 5 Pada  studi  berbasis  populasi  oleh Mancia et al, Ohkubo et al, dan Franklin et al, prevalensi white coat hypertension pada pasien yang mendapat terapi anti hipertensi mencapai  angka  41,8  %,  45,7  %,  dan 51,5%. Hal ini menunjukkan bahwa beban penyakit  dari  hipertensi,  maupun  varian white  coat  hypertension masih  cukup tinggi. 6
European  Society  of  Cardiology (ESC) menjabarkan bahwa diagnosis white coat hypertension dapat ditegakkan apabila terdapat perbedaan hasil pengukuran tekanan  darah  minimal  20  mmHg  pada tekanan  sistolik  dan  10  mmHg  pada
tekanan  diastolik  pada  fasilitas  kesehatan dan  di  rumah.  Hasil  pengukuran  tekanan darah  minimal  mencapai  ≥140/90  mmHg pada fasilitas kesehatan dan ≥130/80mmHg  pada  hasil  ABPM. White coat  effect merujuk  pada  perbedaan  hasil pengukuran tekanan darah yang didapatkan pada fasilitas kesehatan dan di rumah, baik menggunakan ABPM maupun HBPM. 7
Perbedaan  ini  dapat  menimbulkan kesan hipertensi yang tidak terkontrol pada fasilitas  kesehatan  namun  pada  faktanya memiliki  hasil  pengukuran  yang  normal pada pemeriksaan ABPM. Hal ini merupakan pseudoresistant atau false- resistant  hypertension .  Definisi  yang awalnya hanya diperuntukkan untuk pasien yang  tidak  menerima  terapi  penurun tekanan darah, telah mengalami perkembangan.  ESC  memperluas  cakupan definisi  dari  WCH.  Saat  ini  pasien  yang menerima  terapi  medika  mentosa  akan tetapi memenuhi kriteria perbedaan tekanan  darah  yang  ditetapkan  dapat didiagnosis sebagai white coat uncontrolled hypertension (WUCH). 6
Diagnosis,  dan  pemberian  terapi serta  evaluasi  terapi  hipertensi  tentunya mempertimbangkan hasil pengukuran tekanan  darah  yang  didapatkan  pada fasilitas  kesehatan. Ambulatory  Blood Pressure  Monitoring (ABPM)  melengkapi informasi  data  hasil  pengukuran  tekanan darah  saat  pasien  tidak  berada  di  fasilitas
kesehatan.  ABPM  dapat  digunakan  untuk mengidentifikasi  pasien  dengan white  coat hypertension,  masked  hypertension ,  pola diurnal  dari  tekanan  darah  pasien  dan keberadaan  fenomena morning  surge pada pasien. 8 Dari sudut pandang klinis, indikasi utama  dari  pemeriksaan  ABPM  adalah mengidentifikasi  pasien  yang  memiliki hasil  pengukuran  tekanan  darah  yang tinggi  saat  di  fasilitas  kesehatan,  dan  hasil yang  normal  saat  melakukan  pengukuran di luar fasilitas kesehatan.
Patofisiologi  WCH  masih  belum dipahami secara luas. Sistem saraf simpatis dan endokrin diyakini penyebab terjadinya WCH.  Hal  ini  telah  ditelusuri  melalui pengukuran  secara  simultan  terhadap tekanan  darah  arteri,  denyut  jantung,  dan aktivitas  otot  postganglion  serta  saraf simpatis kulit pada saat pasien mengunjungi  dokter.  Pasien  menunjukkan peningkatan tekanan darah, denyut jantung,  dan  peningkatan  aktivitas  saraf simpatis  kulit  disertai  dengan  penurunan pada  aktivitas  sistem  saraf  simpatis  otot. Keseluruhan  aspek  ini  bertahan  sampai beberapa menit setelah kunjungan berakhir,  kecuali  pada  aktivitas  sistem saraf simpatis kulit. 9 Karakter
psikis, terutama kecemasan diduga berperan dalam terjadinya  WCH  dan  WCUH.  Studi  yang dilakukan oleh Bloomfield and Park (2017) menunjukkan bahwa kecemasan
merupakan  salah  satu  faktor  risiko  yang berperan  dalam  kejadian  kardiovaskular. Pada  pasien  yang  mengonsumsi  obat  anti hipertensi,  tingkat  kecemasan  yang  tinggi ditemukan  dapat  menyebabkan pseudo- resistant  hypertension sehingga  dapat menimbulkan white coat effect . 10
Konsep white  coat  hypertension cukup  mudah  untuk  dipahami,  walau terdapat beberapa batas ambang pengukuran yang berbeda dalam penegakan diagnosisnya. Hal ini bergantung pada pedoman yang digunakan, penegakan  diagnosisnya  terhitung  cukup mudah.  Tantangan  sebenarnya  terletak pada  evaluasi  dan  perlakuan  lebih  lanjut pada  pasien  dengan  WCH,  apakah  WCH dinilai meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular sehingga memerlukan penyesuaian  terapi  lanjutan,  atau  WCH dinilai  cukup  aman  atau  tidak  memiliki potensi untuk meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular.3 Evaluasi penanganan  WCH  sebagai  faktor  risiko penyakit kardiovaskular menimbulkan ketertarikan  banyak  peneliti  untuk  melihat korelasi  yang  dimiliki.  Pemberian  terapi lanjutan pada kasus WCH dinilai kontroversial, dikarenakan kedua keputusan  memiliki  bukti  ilmiah  meta analisis  yang  cukup  kuat,  baik  yang menyimpulkan terdapat peningkatan risiko 11 ,  maupun  tidak  terdapat  perbedaan risiko  WCH  dengan  pasien  normotensi .12
Tambahan obat antihipertensi  pada pasien ini  tidak  diberikan  karena  tata  laksana hipertensi  sudah  optimal  berdasarkan strategi  penatalaksanaan  hipertensi,  yaitu kombinasi  tiga  obat  ditambah  dengan spironolakton  atau  obat  lain. 6,13 Dalam kasus ini, pasien mendapatkan ARB, CCB dan spironolakton ditambah klonidin, serta beta-blocker  atas  indikasi  riwayat  infark miokard. 5 Rerata  tekanan  darah  24  jam pasien cenderung rendah sehingga pengurangan  dosis  klonidin  sebagai  lini terakhir  dalam  regimen  pengobatan  ini diindikasikan.
Pemaparan  hasil  registrasi  studi kohort  yang  dilakukan  oleh  Banegas  et al.,(2020)  pada  enam  puluh  tiga  ribu sembilan  ratus  sepuluh  subjek  dewasa, ditemukan  bahwa  pasien  dengan  WUCH tidak  menunjukkan  adanya  peningkatan risiko  kejadian  kardiovaskular  (HR  1,04, CI:  0,65-1,66,  P  =  0,86)  serta  tidak meningkatkan  mortalitas  (HR  1,06,  CI: 0,82-1,37,  P  =  0,66). 14 Studi  populasi berbasis  kohort  yang  dilakukan  oleh Franklin  et  al.,  (2016)  menggunakan  data dari 11 penelitian kohort IDACO
( International  Database  on  Ambulatory BloodPressure  Monitoring  in  Relation  to Cardiovascular  Outcomes )  menyimpulkan bahwa  mayoritas  penderita  hipertensi dengan  WCH  tidak  memiliki  risiko kejadian  kardiovaskular  lebih  besar  jika dibandingkan dengan pasien dengan
normotensi.15  Pada  studi  yang  dilakukan oleh  Cohen  et  al.,  WCH  yang  tidak mendapatkan  terapi  lanjutan  berkaitan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular  (HR  1,36,  95%  CI  1,03– 2,00) dan tingkat mortalitas kardiovaskular (HR  2.09,  95%  CI  1.23–4.48)  jika dibandingkan dengan pasien normotensi. 16
Salah  satu  bentuk Target  Organ Damage (TOD) yang sering ditemui akibat hipertensi adalah pembesaran ventrikel kiri
/ Left  Ventricular  Hypertrophy (LVH). Pada Framingham  Heart  Study .  LVH diimplikasikan sebagai salah satu parameter  dari  penilaian  morbiditas  dan mortalitas  kasus  kardiovaskular.  Studi  ini menemukan  bahwa  dalam  kurun  waktu empat  tahun  penelitian  berjalan,  pasien hipertensi  yang  memiliki  LVH  memiliki risiko  kejadian  kardiovaskular  dua  kali lipat  lebih  besar  dibandingkan  dengan pasien  tanpa  LVH.  Studi  ini  memaparkan hasil analisis multivariat terdapat peningkatan relative risk pada cardiovascular  disease  sebesar  1.49  (95% CI 1.20–1.85) pada laki-laki dan 1.57 (95% CI  1.20–2.04)  pada  perempuan.8  Dengan hasil  temuan  ini,  penelitian  meta  analisis kerap  dilakukan  dan  dikembangkan  untuk melihat  dampak  dari  WCH  terhadap struktur dan fungsi jantung.
Hingga saat ini, penulis menemukan  satu  meta  analisis  yang menilai  hasil  pengukuran Carotid  Intima-
Media  Thickness (CIMT)  yang  dianggap sebagai  salah  satu  marker  atau  parameter dari  penyakit  kardiovaskular  pada  pasien normotensi, white  coat  hypertension ,  dan Sustained  Hypertension (SH).  Cuspidi  et al. (2015) menemukan peningkatan progersif dari ketebalan CIMT pada pasien normotensi  (718  ±  36  μm),  WCH  (763  ± 47  μm,  p  <  0.01)  dan  SH  (817  ±  47  μm, p<0,01).  Penelitian  tersebut  menemukan nilai  rerata  CIMT  yang  lebih  tinggi  pada pasien  WCH  dibandingkan  dengan  pasien normotensi  (p  <  0.05).  Pemaparan  ini menunjukkan  adanya  peningkatan  risiko penyakit kardiovaskular pada pasien dengan  WCH. 17 Pemaparan  lain  dari  Syst- Eur  and  HYVET  trials  menyimpulkan bahwa  memberikan  tata  laksana  lanjutan pada pasien WCH dengan usia enam puluh hingga  delapan  puluh  tahun  berpotensi memberikan  efek  proteksi  ke  pasien. Berdasarkan  penjelasan  di  atas,  peneliti memaparkan  perlunya  studi  lebih  lanjut karena limitasi yang mereka miliki. 18
Terlepas dari hal tersebut, reproduksibilitas atau kekonsistenan diagnosis  WUCH  pada  pasien  dinilai rendah. Data dari The European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) menemukan  bahwa  dari  1.664  subjek penelitian  pada  satu  tahun  pertama penilaian  kadar  tekanan  darah,  terdapat 18%  pasien  terdiagnosis  WUCH.  Pada evaluasi  di  tahun  ke  empat,  prevalensi
pasien  dengan  WUCH  menurun  menjadi 6.2%. Hasil penilaian tingkat reproduksibilitas  diagnosis  WUCH  jangka pendek  cenderung  tinggi,  namun  apabila dilakukan  evaluasi  berlanjut  pada  jangka panjang tingkat reproduksibilitas cenderung  menurun.  Hal  ini  menunjukkan masih  perlunya  penelitian  lebih  lanjut mengenai WUCH. 3

## KESIMPULAN
White
Coat Uncontrolled
Hypertension merupakan sebuah fenomena yang  tidak  jarang  didapatkan  pada  pasien hipertensi, baik yang mendapatkan maupun tidak  mendapatkan  terapi  antihipertensi. Terlepas  dari  reproduksibilitasnya  yang cukup  rendah  pada  jangka  waktu  panjang, beberapa  studi  meta  analisis  menemukan potensi peningkatan risiko kejadian kardiovaskular  pada  pasien  WUCH.  Oleh sebab itu, pentingnya untuk terus mengevaluasi  efektivitas  regimen  terapi anti  hipertensi  yang  diberikan  kepada pasien  dengan  penggunaan  ABPM  yang dinilai  efisien  dan  terjangkau  dapat diutilisasi  untuk  memberikan  banyak informasi tambahan mengenai profil fenotip  hipertensi  pasien.  Masih  tingginya burden of disease dari hipertensi, termasuk kedalamnya  target  organ  damage  berupa serangan  stroke,  penurunan  fungsi  ginjal, hipertensi retinopati dan banyak komplikasi lainnya, evaluasi dan
pengembangan  diagnosis  dan  manajemen terapi hipertensi harus tetap berjalan.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis  menyatakan  tidak  ada konflik  kepentingan  dalam  penulisan  studi kasus ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada pihak yang sudah membantu dalam jalannya proses penulisan, penyusunan dan pelaporan laporan kasus ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/hypertension
2. Ramzy  IS.  Definition  of  hypertension and  pressure  goals  during  treatment.
ESC-ESH Guidelines 2018. [update 14
Agustus 2019; Available from
https://www.escardio.org/Journals/E- Journal-of-Cardiology-
Practice/Volume-17/definition-of- hypertension-and-pressure-goals- during-treatment-esc-esh-guidelin.
3. Kjeldsen SE, Os I. Poor
reproducibility  of  masked  and  white coat uncontrolled hypertension: important  new  information  on  MUCH and  WUCH.  European  heart  journal. 2020 Apr 21;41(16):1572-4. Available from DOI: 10.1093/eurheartj/ehz703
4. Asayama K, Li Y, Franklin S, Thijs L,
O’Brien E, Staessen J. Cardiovascular Risk  Associated  With  White-Coat
Hypertension. Hypertension.
2017;70(4):676-682.  Available  from https://doi.org/10.1161/HYPERTENSI ONAHA.117.08902
5. Fuchs  F,  Whelton  P.  High  Blood Pressure  and  Cardiovascular  Disease. Hypertension. 2020;75(2):285-292. Available from https://doi.org/10.1161/HYPERTENSI ONAHA.119.14240
6. Williams  B,  Mancia  G,  Spiering  W,
Rosei  EA,  Azizi  M,  Burnier  M,  et  al. 2018  practice  guidelines  for  the management  of  arterial  hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press,
2018;27(6):314-340.  Available  from doi: 10.1080/08037051.2018.1527177.
7. Cuspidi C, Paoletti F, Tadic M. White coat  hypertension:  European  versus
American guidelines—A new dilemma. J Clin Hypertens.
2020;22:118–119. Available from https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10. 1111/jch.13781
8. Reynolds  K,  Bowling  C,  Sim  J,
Sridharan  L,  Harrison  T,  Shimbo  D. The  Utility  of  Ambulatory  Blood Pressure  Monitoring  for  Diagnosing White  Coat  Hypertension  in  Older Adults. Current Hypertension Reports. 2015;17(11).  Available  from  doi: 10.1007/s11906-015-0599-0
9. Nuredini G, Saunders A, Rajkumar C,
Okorie M. Current status of white coat hypertension: where are we? Ther Adv Cardiovasc Dis, 2020;14:1-10. Available from DOI: 10.1177/1753944720931637
10. Bloomfield  D,  Park  A.  Decoding white coat hypertension. World Journal of Clinical Cases.
2017;5(3):82.  Available  from  DOI: 10.12998/wjcc.v5.i3.82
11. Thomas,  O.,  Shipman,  K.,  Day,  K.  et al.  Prevalence  and  determinants  of white  coat  effect  in  a  large  UK hypertension clinic population. J Hum Hypertens  ;  2016.  30,  386–391. Available from https://doi.org/10.1038/jhh.2015.95 12. Huang  Y,  Huang  W,  Mai  W,  Cai  X,
An  D,  Liu  Z  et  al.  White-coat hypertension  is  a  risk  factor  for cardiovascular  diseases  and  total mortality.  Journal  of  Hypertension. 2017;35(4):677-688.  Available  from DOI:
10.1097/HJH.0000000000001226
13. Perhimpunan Dokter Hipertensi Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan
Hipertensi  2021:  Update  Konsensus PERHI 2019. 2021:36-38.
14. Banegas  J,  Ruilope  L,  de  la  Sierra  A,
Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz J et  al.  Retraction:  Banegas  JR  et  al. Relationship  between  Clinic  and
Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J
Med 2018;378:1509-20. New England Journal of Medicine. 2020;382(8):786- 786. Available from DOI:
10.1056/NEJMoa1712231
15. Franklin S, Thijs L, Asayama K, Li Y, Hansen  T,  Boggia  J  et  al.  The Cardiovascular  Risk  of  White-Coat
Hypertension. Journal of the American College of Cardiology. 2016;68(19):2033-2043. Available from DOI: 10.1016/j.jacc.2016.08.035
16. Cohen  JB,  Lotito  MJ,  Trivedi  UK,  et al. Cardiovascular events and mortality in white coat hypertension: a systematic  review  and  metaanalysis. Ann  Intern  Med  2019;  170:  853–862. Available  from    DOI:  10.7326/M19- 0223
17. Cuspidi  C,  Sala  C,  Tadic  M, Rescaldani M, Grassi G, Mancia G. Is white-coat  hypertension  a  risk  factor for  carotid  atherosclerosis?  A  review and  meta-analysis.  Blood  Pressure
Monitoring. 2015;20(2):57-63. Available from DOI:
10.1097/MBP.0000000000000094
18. Bulpitt  C,  Beckett  N,  Peters  R, Staessen  J,  Wang  J,  Comsa  M  et  al. Does White Coat Hypertension Require  Treatment  Over  Age  80?. Hypertension. 2013;61(1):89-94. Available from DOI:
10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.
191791