Online: https://jurnal.fk.uisu.ac.id/index.php/ibnunafis
Jurnal Kedokteran Ibnu Nafis
ISSN 2252-6870 (Print) | ISSN 2613-9359 (Online)

## Tinjauan Pustaka

## FAKTOR RISIKO ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) PADA PASIEN DENGAN KEGANASAN

## RISK FACTORS FOR ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) IN PATIENTS WITH MALIGNANCY
Agustiawan a , Ekawaty Suryani Mastari a , Tivalen Dwirara Anggraini b , Ulfah Octavia Saragih c
a Fakultas Kedokteran Institut Kesehatan Helvetia, Medan
b Rumah Sakit Umum Myria, Palembang
c Puskesmas Kec. Pinangsori, Kab. Tapanuli Tengah
Histori Artikel A B S T R A K Diterima: 29 Mei 2024 Revisi: 1 Juli 2024 Terbit: 1 Desember 2024
Acute kidney injury (AKI) merupakan kondisi dimana seseorang mengalami penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba (<48 jam). Mereka dengan AKI mengalami peningkatan kadar serum kreatinin >0.3 mg/dl, kenaikan presentasi kreatinin serum ≥50% (1,5 kali dari  nilai  awal/normal),  atau  penurunan  urine  output.  Penelitian  sebelumnya menunjukkan bahwa AKI merupakan komplikasi umum dari kanker, dimana hampir separuh pasien neoplastik mengalami AKI selama perjalanan penyakit mereka. Hal ini tentunya  berdampak  besar  pada  prognosis  keseluruhan,  lama  rawat  inap,  dan  biaya pengobatan.  Kejadian  AKI  pada  pasien  kanker  merupakan  hal  yang  umum,  dimana AKI seringkali ditemukan dalam perjalanan penyakit pasien dengan keganasan. AKI dapat disebabkan oleh karena faktor pasien, tumor, maupun pengobatan. Pencegahan dan antisipasi harus dilakukan untuk meningkatkan luaran pasien. Kata Kunci A B S T R A C T Acute Kidney Injury , Kanker, Kemoterapi Acute kidney injury (AKI) is a condition where a person experiences a sudden decrease in  kidney  function  (<48  hours).  Those  with  AKI  experienced  an  increase  in  serum creatinine levels >0.3 mg/dl, a presentation increase in serum creatinine ≥50% (1.5 times the baseline/normal value), or a decrease in urine output. Previous studies have shown  that  AKI  is a  common  complication  of  cancer,  with  nearly  half  of neoplastic patients experiencing AKI during the course of their disease. This of course has a big impact on the overall prognosis, length of stay and treatment costs. The incidence of AKI in cancer patients is common, where AKI is often found in the course of the disease in  patients  with  malignancy.  AKI  can  be  caused  by  patient  factors,  tumors,  or treatment. Prevention and anticipation must be taken to improve patient outcomes
Korespondensi Telp.
085769107854 Email: agustiawan.dr @gmail.com

## PENDAHULUAN
Acute  kidney  injury (AKI)  merupakan kondisi dimana seseorang mengalami penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba (<48 jam). Mereka dengan  AKI  mengalami  peningkatan  kadar serum kreatinin >0.3 mg/dl, kenaikan presentasi kreatinin  serum  ≥50%  (1,5  kali  dari  nilai awal/normal),  atau  penurunan urine  output . Acute kidney injury sebelumnya telah dikategorikan sebagai AKI anurik, oligurik, dan nonoligurik.  Namun,  sekarang  didasarkan  pada lokasi yang diduga menjadi penyebabnya, yaitu pra-renal, renal, dan post-renal. 1–3
Sebanyak 15% dari semua subjek yang dirawat  di  rumah  sakit  mengalami  AKI. Kejadian  AKI  di  ICU  lebih  tinggi  daripada  di ruang rawat biasa dengan prognosis yang buruk. 4
Beberapa penelitian mencatat tingkat AKI yang jauh  lebih  tinggi  (60%),  namun  bias  karena banyaknya pasien sakit kritis dengan keganasan hematologi.  Penelitian  mendukung  bahwa insiden  AKI  tertinggi  terjadi  pada  kanker  sel ginjal, kanker hati, multiple myeloma, leukemia, dan paska hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). 5,6
Penelitian  menunjukkan  bahwa  5% pasien AKI yang terkait keganasan memerlukan terapi penggantian ginjal dalam waktu satu tahun setelah timbulnya AKI. Namun, penelitian pada populasi  berisiko  tinggi  dan  sakit  kritis  telah melaporkan kebutuhan terapi penggantian ginjal pada  8%  hingga  60%  pasien  tergantung  pada tingkat  keparahan  AKI  dan  penyakit  penyerta yang mendasarinya. 5,6
Acute  kidney  injury telah  diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk kematian pada pasien yang  menjalani perawatan.
Tatalaksana  AKI  berfokus  pada  mencegah kerusakan  organ,  meskipun  tindakan  spesifik tidak ada dalam kebanyakan situasi. 7,8 Artikel ini akan  membahas  mengenai  faktor  risiko  AKI pada pasien dengan keganasan.

## KEJADIAN AKI PADA PASIEN KANKER
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa  AKI merupakan  komplikasi  umum  dari kanker, dimana hampir separuh pasien neoplastik  mengalami  AKI  selama  perjalanan penyakit  mereka.  Hal  ini  tentunya  berdampak besar  pada  prognosis  keseluruhan,  lama  rawat inap, dan biaya pengobatan. 9 Acute kidney injury pada  pasien  kanker  memiliki  penyebab  yang berbeda-beda,  baik  yang  berhubungan  dengan pasien, tumor maupun pengobatan. Faktor risiko AKI  terkait  pasien  sama  seperti  pada  populasi umum,  sedangkan  faktor  risiko  terkait  tumor diwakili  oleh  kompresi,  obstruksi,  infiltrasi ginjal  langsung  dari  tumor  serta  presipitasi, agregasi, kristalisasi dan lain sebagainya. 10,11
Gambar 1. AKI pada kanker 5
Penelitian sbeelumnya telah menunjukkan bahwa faktor risiko AKI pada pasien keganasan yang berhubungan dengan pasien serupa dengan populasi  pada  umumnya.  Adapun  faktir  risiko terkait  pasien  dalam  studi  sebelumnya  yang melibatkan  10  rumah  sakit  di  Negara  Eropa
Utara,  antara  lain:  usia  pasien  yang  lebih  tua, kejadian  hipotensi  yang  berulang,  riwayat  atau kejadian sepsis saat ini, dehidrasi atau kejadian hipovolemia,  penyakit  ginjal  yang  sudah  ada sebelumnya,  penyakit  vaskular  serta  penyakit jantung,  terutama  gagal  jantung  kongestif, diabetes  mellitus  (DM),  penyakit  hepatobilier, serta penggunaan obat nefrotoksik. 12
Faktor risiko terkait pengobatan
merupakan  yang  paling  umum  diamati  dalam praktik  klinis  dan  dapat  muncul  juga  dengan gambaran sindrom lisis tumor atau mikroangiopati  trombotik.  Pendekatan  klinis multidisiplin  yang  menggabungkan  penilaian yang  memadai  sulit  dilakukan  karena  tidak adanya  biomarker  yang  divalidasi,  sehingga penggunaan tindakan pencegahan yang tepat dan intervensi dini sangat penting untuk mengurangi kejadian kondisi yang mengancam jiwa ini pada pasien kanker. 10,11

## FAKTOR PASIEN
Penelitian  menunjukkan  bahwa  faktor risiko  AKI  pada  keganasan  yang  dikaitkan dengan  karakteristik  pasien  secara  substansial sama  dengan  populasi  umum  yang  tidak mengalami keganasan. Penelitian observasional prospektif  multisenter  yang  dilakukan  di  unit medis  akut  10  rumah  sakit  di  Inggris  dan Skotlandia  pada  tahun  2013  menunjukkan bahwa  usia,  hipotensi,  sepsis,  hipovolemia, CKD  yang  sudah  ada  sebelumnya,  penyakit vaskular  (termasuk  aterosklerosis)  dan  gagal jantung  kongestif,  diabetes  mellitus,  jaundice, serta  penggunaan  obat  nefrotoksik  yang digunakan  dalam  seminggu  sebelum  masuk rumah sakit berpotensi menyebabkan AKI. 12
Tabel 1. Faktor terkait pasien 10
Kanker darah Kanker padat Multiple myeloma Karsinoma saluran kemih (sel ginjal dan juga urothelial) Leukemia dan limfoma Karsinoma hepatoseluler dan kolangiokarsinoma
• Usia >65 tahun
• Gagal jantung kongestif (sudah ada sebelumnya atau disebabkan oleh perawatan onkologis)
• CKD (sudah ada sebelumnya atau disebabkan oleh perawatan onkologis)
• Diabetes
• Sirosis tidak terkompensasi/gagal hati
• Sindrom nefrotik
• Penurunan volume (hipovolemia, hipotensi, dehidrasi karena muntah, diare, stomatitis, dll.)
• Sepsis (sering terkait perangkat vaskular sentral)
Hipovolemia [ odds ratio (OR) = -6,21, IK 95%  =  3,55-10,84;  P < 0,0001],  CKD  yang sudah  ada  sebelumnya  (OR = 3.92,  IK  95%  = 2.39–6.42; P < 0.0001), diabetes (OR = 2.75, IK 95%  =  1.32–5.72;  P = 0.007)  dan  sepsis (OR = 2.34,  IK  95%  =  1,05–5,23;  P = 0,038) merupakan  prediktor  yang  paling  signifikan. Tindakan  yang  dapat  dilakukan  sebagai  upaya pencegahan  AKI  terdiri  dari  tindakan  umum seperti optimalisasi volume, stabilisasi hemodinamik  dan  peningkatan  kinerja  jantung, serta koreksi anemia. 10,13

## FAKTOR TUMOR

## Kompresi dan Obstruksi
Kompresi dan obstruksi merupakan salah satu penyebab utama AKI terkait tumor, dimana mereka  dapat  disebabkan  oleh  massa  tumor primer  itu  sendiri  atau  oleh  metastasisnya (misalnya  pembesaran  kelenjar  getah  bening [KBG] abdomen atau retroperitoneal). Tidak ada tindakan  pencegahan  yang  jelas  yang  tersedia, tetapi  pemantauan  aliran  urin  dan  fungsi  ginjal dengan  ketat  merupakan  tindakan  yang  wajib dilakukan.  Tindakan  evakuasi  segera  obstruksi
aliran  itu  sendiri  penting  dilakukan  untuk mencegah  perkembangan  kerusakan  ginjal  dari stadium awal hingga akhir. 6,14
Hal ini dapat dicapai melalui penempatan tabung  nefrostomi  perkutan,  stent  ureter  atau, lebih jarang, prosedur bedah terbuka yang lebih kompleks.  Tabung  nefrostomi  menawarkan drainase yang sangat baik dan dapat ditempatkan di  bawah  anestesi  lokal,  meskipun  mereka
membutuhkan  tas,  yang  dapat  berdampak negatif  pada  kualitas  hidup  pasien.  Stent  JJ memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi dan biasanya  membutuhkan  anestesi  umum  untuk penempatannya. Pemasangan stent ureter internal  pada  pasien  kanker  terbukti  efektif dalam mempertahankan fungsi ginjal meskipun tidak memulihkannya. 6,14
Gambar  2.  Penyebab  AKI  pada  kanker 5 Ilustrasi  di  atas  menunjukkan  bahwa  AKI  pada  pasien  dengan keganasan dapat disebabkan oleh obstruksi intrinsik yang disebabkan oleh karena akumulasi batu saluran kemih pada  kaliks  ginjal,  kompresi  ekstrinsik  yang  disebabkan  oleh  metastasis  maupun  ukuran  tumor  peritoneal  dan sekitarnya  yang  lebih  besar,  dan  obstruksi  intrinsik  pada  tumor  kandung  kemih  maupun  prostat.  Prosedur pemeriksaan yang melibatkan kontras dan tatalaksana yang dilakukan dengan obat-obatan nefrotoksik dapat juga menyebabkan AKI. 5

## AKI pada Leukemia dan Limfoma
Pasien  leukemia  dan  limfoma  berisiko mengalami  AKI  akibat  keterlibatan  langsung ginjal,  misalnya:  hipotensi,  sepsis,  pemberian radiokontras,  agen  antijamur  dan  antibakteri, kemoterapi  sitotoksik,  obat  imunosupresif, transplantasi  sel  induk  hematopoietik  (HSCT) atau SLT. Infiltrasi leukemia secara langsung ke ginjal  jarang  ditemukan,  tetapi  apabila  terjadi akan  menyebabkan  perburukan  yang  agresif.
Studi otopsi telah menyarankan bahwa keterlibatan  ginjal  terjadi  pada  90%  pasien dengan limfoma. 6,14
Pemeriksaan  biopsi  ginjal  pasien  dengan limfoma  menunjukkan  bahwa  pasien  yang datang  dengan  AKI  mengalami  infiltrasi interstisial  bilateral  yang  dominan  pada  ginjal. Inflitrasi  ini  didominasi  oleh  sel  limfoma  dan sering  menunjukkan  peningkatan  ukuran  ginjal pada pencitraan radiografi. Temuan ini
menunjukkan  peningkatan  tekanan  interstisial yang  menyebabkan  penurunan  aliran  darah intrarenal  dengan  kompresi  dan  diikuti  oleh gangguan  pada  tubulus  ginjal.  Dengan  adanya proteinuria,  pelepasan  faktor  permeabilitas  dan sitokin  oleh  sel  limfomatous  telah  disarankan sebagai mekanisme patofisiologi utamanya. 6,14

## AKI pada Pasien dengan Multipel Mieloma
Klon  limfosit  B  abnormal  mensekresi paraprotein  pada  keadaan  disproteinemia. Bentuk disproteinemia yang paling berat adalah multipel mieloma (MM), di mana proliferasi sel B  yang  tidak  terkendali  berkembang  dan sejumlah besar paraprotein diproduksi, sehingga mendorong peningkatan kadar serum dari rantai ringan  abnormal.  Paraprotein  yang  dihasilkan oleh  klon  limfosit  B  bersifat  nefrotoksik  dan merupakan penyebab utama AKI pada MM. 15
Mekanisme  yang  bertanggung  jawab untuk AKI pada disproteinemia, khususnya pada MM banyak dan beragam. Hal ini menunjukkan pola  cedera  jaringan  yang  berbeda  di  berbagai lokasi  ginjal  dengan  presipitasi,  agregasi, kristalisasi  atau  kesalahan  lipatan  paraprotein dapat ditemukan. Filtrasi glomerulus memberikan sejumlah besar rantai ringan bebas ke  sel  tubulus  proksimal,  sehingga  sangat menentukan cedera langsung karena endositosis berlebihan  melalui  kompleks  kubilin-megalin dan akibat apoptosis, peradangan dan fibrosis. 15
Rantai  ringan  bebas  akan  berikatan dengan uromodulin (protein Tamm-Horsfall) di tubulus  distal.  Hal  ini  dapat  menyebabkan nefropati cor myeloma sebagai penyebab paling umum  AKI  pada  pasien  MM.  Kelainan hemodinamik,  gangguan  metabolisme  dan
toksisitas  obat  juga  harus  diingat  sebagai kemungkinan penyebab atau kontributor gangguan  akut  fungsi  ginjal.  Nefropati  cor myeloma  adalah  penyebab  paling  umum  dari AKI pada pasien MM. 15
AKI  dengan  penurunan  laju  filtrasi glomerulus  terjadi  pada  sekitar  50%  pasien sebelum  atau  dalam  30  hari  setelah  diagnosis MM.  Sebuah  penelitian  terbaru  menyelidiki kejadian  AKI  pada  pasien  kanker  yang menjalani  pengobatan.  Pencegahan  AKI  dari nefropati  cor  telah  dihipotesiskan  melalui gangguan  interaksi  pengikatan  antara  rantai ringan  bebas  dan  uromodulin.  Pencegahan terbaik  AKI  adalah  inisiasi  pengobatan  MM tepat  waktu  dengan  pendekatan  terapeutik terbaru, seperti yang ditinjau di tempat lain. 15
Selain  itu,  pengobatan  suportif  adalah yang  paling  penting.  Ini  harus  diarahkan  untuk menghindari  atau  setidaknya  mengandung paparan agen nefrotoksik, koreksi dehidrasi dan hiperkalsemia,  yang  merupakan  faktor  risiko terkenal untuk AKI. Dehidrasi juga memfasilitasi  pengendapan  rantai  ringan  bebas dengan uromodulin. Diuretik dan obat antiinflamasi  nonsteroid  (NSAID)  lebih  sering dikaitkan dengan memburuknya fungsi ginjal. 15

## AKI pada Karsinoma Sel Ginjal
Kanker  parenkim  ginjal  atau  saluran kemih  (dari  pelvis  ginjal  ke  kandung  kemih) sering  dikaitkan  dengan  AKI,  karena  penyebab intrinsik  dan  ekstrinsik.  Kanker  ginjal  menjadi satu-satunya  keganasan  di  mana  operasi pengangkatan  tumor  primer,  baik  dengan nefrektomi total atau parsial diindikasikan tidak hanya  ketika  penyakit  terlokalisir  tetapi  juga
dengan adanya metastasis  jauh. Jumlah nefrektomi  sitoreduktif  pada  pasien  karsinoma sel  ginjal  metastatik  telah  menurun  dalam beberapa  tahun  terakhir,  terutama  karena aktivitas  superior  pengobatan  sistemik  baru dibandingkan  dengan  yang  digunakan  di  masa lalu. 12,16
Nefrektomi  parsial  biasanya  dianggap hemat nefron, terlepas dari dimensi tumor. Kita harus  mengakui  bahwa  hal  itu  juga  dapat menyebabkan  AKI,  meskipun  bergantung  pada jumlah parenkim non-neoplastik yang diangkat, seperti  pada  kondisi  yang  mendasari  parenkim ginjal.  Nefrektomi  parsial  secara  independen melindungi  pasien  dari  CKD  berat  setelah memperhitungkan  karakteristik  individu  pra- operasi,  seperti  usia,  obesitas  dan komorbiditas (misalnya hipertensi atau diabetes). 12,16
Chronic  kidney  injury yang  diinduksi pembedahan dikaitkan dengan risiko penurunan fungsi ginjal tahunan dengan progresifitas yang lebih rendah. Skrining pasien yang berisiko lebih tinggi  mengalami  AKI  pasca  operasi  adalah kunci dan harus dilakukan dengan memperkirakan  fungsi  ginjal  dasar,  mengukur albuminuria,  dan  mengoptimalkan  kontrol glikemik dan tekanan darah; dengan cara ini, kita bisa  meminimalkan  penurunan  fungsi  ginjal setelah  operasi.  Selanjutnya,  pencegahan  AKI termasuk  menghindari  obat  nefrotoksik  dan hipoperfusi  ginjal  untuk  mengurangi  risiko penurunan fungsi ginjal pasca operasi. 12,16

## FAKTOR PENGOBATAN
Kemoterapi  sitotoksik,  agen  targeting, serta immune checkpoint inhibitors (ICI) sering kali bersifat nefrotoksik dan menyebabkan AKI.
Agen  kemoterapi  sitotoksik  yang  paling  sering dikaitkan  dengan  perkembangan  AKI  adalah cisplatin  (CDDP),  mitomycin-C  (MM-C), gemcitabine,  methotrexate  (MTX),  ifosfamid dan pemetrexed. Cisplatin merupakan salah satu sitotoksik yang paling umum digunakan sebagai monoterapi  atau  kombinasi  dengan  agen  lain untuk mengobati spektrum yang luas dari tumor seperti  paru-paru,  ovarium,  kepala  dan  leher, kandung  kemih,  serviks,  testis  dan  kanker lainnya. 17
Nefrotoksisitas  yang  diinduksi  CDDP bersifat  multifaktorial.  CDDP  menginduksi produksi reactive  oxide  species (ROS)  dan menghambat  beberapa  enzim  antioksidan, sehingga  menyebabkan  cedera  stres  oksidatif dan  apoptosis  sel  tubulus.  Cedera  ginjal  akibat CDDP  bergantung  pada  dosis  dan  ditandai dengan  penurunan  aliran  darah  ginjal  yang menyebabkan  penurunan  eGFR  dalam  waktu  3 jam  setelah  pemberian  CDDP.  Perubahan  ini mungkin disebabkan oleh peningkatan resistensi pembuluh  darah  sekunder  untuk  umpan  balik tubulo-glomerulus  dan  peningkatan  pengiriman natrium klorida ke makula densa. 18,19
Toksisitas tubular akut CDDP menyebabkan disfungsi mitokondria, penurunan aktivitas ATPase, gangguan transpor zat terlarut dan perubahan keseimbangan kation; akibatnya, reabsorpsi  natrium  dan  air  menurun,  dan ekskresi  garam  dan  air  meningkat  yang  dapat menyebabkan poliuria. Kasus TMA yang jarang telah  dilaporkan  pada  pasien  yang  diobati dengan  CDDP,  terutama  ketika  diberikan bersama  dengan  agen  lain.  Seperti  banyak sitotoksik lainnya, cukup sering AKI pada pasien yang  diobati  dengan  CDDP  disebabkan  oleh
toksisitas  tidak  langsung,  seperti  mual  dan muntah yang menyebabkan penurunan volume. 18
Fungsi ginjal membaik pada kebanyakan pasien,  tetapi  subkelompok  pasien  mengalami gangguan ginjal non-reversibel. Sejauh tindakan pencegahan,  hiper-hidrasi  dan  diuresis  paksa (akhirnya dengan penggunaan manitol) terbukti mengurangi  kejadian  AKI  pada  pasien  yang menerima CDDP, sedangkan peran diuretik loop jauh  lebih  diperdebatkan.  Sebuah  tinjauan sistematis  tentang  strategi  untuk  mencegah nefrotoksisitas yang diinduksi CDDP menyimpulkan bahwa (i) hidrasi sangat penting untuk semua pasien, (ii) durasi pendek (>2-6 h), volume rendah (2-4 L normal saline) dan rejimen hidrasi rawat jalan tampaknya aman dan layak, bahkan pada pasien yang menerima CDDP dosis menengah  hingga  tinggi,  (iii)  suplemen magnesium  intravena  (iv)  (8-20 mEq)  dapat membatasi kerusakan ginjal, dan (iv) meskipun percobaan acak prospektif, yang dilakukan pada pasien  kanker  yang  menerima  50-80 mg/m2 CDDP,  menunjukkan  bahwa  prehidrasi  oral yang  memadai  dengan  diuresis  tidak  kalah dengan i.v. hidrasi dalam mencegah nefrotoksisitas  yang  diinduksi  CDDP,  i.v. hidrasi biasanya lebih disukai. Adapun manitol, dapat  dipertimbangkan  hanya  dalam  kasus penggunaan CDDP dosis tinggi dan / atau pada pasien  dengan  hipertensi  yang  sudah  ada sebelumnya,  sementara  diuresis  paksa  dapat disesuaikan pada beberapa pasien. 20
Metotreksat  memiliki  rentang  terapeutik yang luas besar, tetapi hanya MTX dosis tinggi (HD-MTX),  yaitu  MTX  yang  diberikan  pada dosis  >500 mg/m2  yang  berpotensi  menjadi
nefrotoksik  karena  pengendapan  obat  secara langsung  memberikan  efek  toksik  pada tubulus ginjal. Pasien yang terkena biasanya berkembang  menjadi  nonoliguric  atau  oliguria AKI segera setelah pemberian HD-MTX dengan urinalisis,  yang  umumnya  hambar  dan  tidak menunjukkan  proteinuria.  MTX  diekskresikan dalam urin, sehingga gangguan ginjal mempengaruhi pembersihan obat. 21
Hal ini membuat paparan jangka panjang terhadap kadar toksik MTX dapat menyebabkan toksisitas  non-ginjal  yang  mengancam  jiwa, seperti  sitopenia  berkepanjangan,  mukositis, neurotoksisitas,  dan  disfungsi  hati.  Kelarutan MTX 10 kali lipat lebih tinggi dalam urin dengan pH  7,5  daripada  dalam  urin  asam,  dan  oleh karena  itu  alkalinisasi  urin  dan  hidrasi  agresif (2,5–3,5 L/m2/24 h,  dimulai  12 h  sebelum pemberian  kemoterapi)  merupakan  langkah penting  untuk  menetapkan  diuresis  cepat  dan mencegah presipitasi MTX di tubulus. 22
Pencegahan  toksisitas  ginjal  dan  ekstra- ginjal, bersama dengan pemantauan titer MTX, sangat penting. Pemberian leucovorin merupakan  satu-satunya  pengobatan  yang terbukti berguna dalam kasus ini. Obat tersebut digunakan  pada  pasien  yang  mengalami nefrotoksisitas dan ditujukan untuk pencegahan komplikasi  non-ginjal  dan  bertindak  sebagai antidotum  dengan  melewati  blokade  jalur Dihydrofolate  reductase  (DHFR).  Leucovorin harus dimulai 24 jam setelah selesai setiap infus HD-MTX (tetapi tidak boleh ditunda lebih dari 42-48  jam)  dan  konsentrasi  serum  MTX  harus diukur setiap hari. 22
MTX bersifat asam, sehingga kristal obat tidak  ada  dalam  urin  dengan  pH  basa  karena
alkalinisasi meningkatkan kelarutan dan ekskresi  MTX.  Alkalinisasi  dengan  demikian adalah  kunci  untuk  mengurangi  pembentukan kristal intratubular; dengan demikian, pemberian cairan  dengan  natrium  bikarbonat  40 mEq/L dianjurkan  selama  dan  setelah  pemberian  HD- MTX.  Sekitar  >90%  MTX  diekskresikan  oleh ginjal,  sehingga  hidrasi  perlu  dulakukan  untuk meningkatkan produksi urin. 22
Glucarpidase (carboxypeptidase-G2) merupakan  enzim  bakteri  rekombinan  yang dengan  cepat  memetabolisme  MTX  menjadi senyawa tidak aktif, sehingga mampu menurunkan  kadar  plasma  MTX  >98%  dalam waktu  15  menit  setelah  pemberian  dan  efektif sebagai  dosis  tunggal.  Rebound  konsentrasi MTX terjadi pada 60% pasien, biasanya dengan peningkatan  tidak  lebih  dari  10%  pada konsentrasi  MTX  plasma.  Glucarpidase  hanya mempengaruhi tingkat ekstraseluler MTX, yang mungkin menjelaskan keterlambatan pemulihan ginjal setelah penghapusan MTX dari sirkulasi. 17
Hemodialisis  dan  hemoperfusi  telah digunakan  untuk  menghilangkan  MTX  dari sirkulasi; meskipun kedua modalitas menghasilkan  kadar  plasma  MTX  yang  lebih rendah  segera setelah  pengobatan terdapat efek rebound yang signifikan (210%) dari konsentrasi MTX pra-tindakan. MTX sangat terikat dengan protein,  sehingga  dialisis  reguler  tidak  akan membersihkan obat secara efisien, dan leucovorin  dosis  tinggi  diperlukan  untuk mencegah  toksisitas  sistemik.  Keberhasilan penggunaan  berbagai  modalitas  dialisis  telah dilaporkan, tetapi bukti yang tersedia mendukung  khususnya  hemodialisis  dengan membran fluks tinggi. 17
MM-C sering dikaitkan dengan manifestasi  klinis  TMA  yang  ditandai  dengan gagal  ginjal  progresif.  Perubahan  patofisiologi ginjal  yang  diamati  pada  pasien  yang mengembangkan  TMA  yang  diinduksi  MM-C disebabkan oleh efek toksik langsung dari agen onkologis  pada  endotelium.  Nefrotoksisitas MM-C  bergantung  pada  dosis,  sehingga  harus menghindari  dosis  >40 mg/m2.  Gemcitabine, ifosfamide dan pemetrexed berpotensi nefrotoksik,  tetapi  tidak  ada  tindakan  untuk mencegah AKI dari agen ini, kecuali intervensi umum  yang  digunakan  untuk  mencegah  AKI pada pasien non-onkologis. 17
Agen  target  merupakan  obat  antikanker yang  dirancang  untuk  menghambat  protein permukaan  atau  produk  dari  perubahan  gen spesifik  yang  ada  pada  kanker  tertentu.  Hal  ini mengarah pada penghambatan kaskade pensinyalan yang dihasilkan yang menyebabkan pertumbuhan tumor, angiogenesis, dan resistensi terhadap  apoptosis.  Agen  ini  efektif,  tetapi sering  dikaitkan  dengan  banyak  efek  samping terhadap  ginjal,  misalnya  AKI,  proteinuria, hipertensi  dan  gangguan  elektrolit.  Dalam banyak  kasus, ini  disebabkan  oleh fakta  bahwa jalur onkogenik yang dihambat memiliki fungsi yang tumpang tindih di ginjal. 17
Agen ICI menghilangkan sinyal penghambatan aktivasi sel T yang memungkinkan  sel  T  yang  reaktif  terhadap tumor  untuk  mengatasi  mekanisme  pengaturan dan  meningkatkan  respons  anti-tumor  yang efektif. Agen-agen ini dapat menyebabkan efek samping  yang  dimediasi  imun.  Hal  ini  dapat berupa  nefritis  interstisial  dan  nekrosis  tubular akut,  yang  sering  muncul  bersamaan  dengan
AKI.  Tidak  ada  tindakan  pencegahan  khusus untuk  AKI,  tetapi American  Society  of Nephrology menyarankan pengoptimalan status volume dan menghindari obat nefrotoksik. 17
Bifosfonat  (BPs)  menghambat  osteolisis ganas, serta resorpsi tulang, sehingga mencegah kerusakan  tulang,  menyebabkan  keseimbangan kalsium  positif  dan  meningkatkan  kandungan mineral  tulang.  Bukti  klinis  praklinis  dan  tidak langsung  menunjukkan  bahwa  BP  yang mengandung  nitrogen,  seperti  asam  zoledronic (ZA),  mungkin  memiliki  sifat  antitumor  dan anti-angiogenik. 17
Penggunaan alkalinisasi urin yang sebelumnya  tersebar  luas  sekarang  menjadi praktik  yang  kontroversial.  Alkalinisasi  masuk akal  secara  fisiologis  karena  peningkatan  pH urin  dari  5  menjadi  7  dapat  meningkatkan kelarutan  asam  urat  >10  kali  lipat,  tetapi alkalinisasi urin menurunkan kelarutan kalsium- fosfat, sehingga memperburuk pengendapan dan pengendapannya.  Selanjutnya,  jika  alkalinisasi urin  menyebabkan  peningkatan  pH  serum, kalsium  bebas  dapat  mengikat  albumin  lebih kuat dan lebih lanjut memperburuk hipokalsemia.  Dengan  demikian,  alkalinisasi urin tidak dianjurkan dalam pengelolaan SLT. 6,23
Allopurinol  dan  febuxostat  adalah  pilar pencegahan  SLT.  Sebagai  analog  xantin, allopurinol  yang  diubah  in  vivo  menjadi oksipurinol  bertindak  sebagai  penghambat kompetitif  xantin  oksidase  dan  menghambat konversi  purin  menjadi  asam  urat,  sehingga mencegah  hiperurisemia.  Bagaimanapun,  hal tersebut  tidak  mengobati  hiperurisemia  yang sudah  ada  sebelumnya.  Pemberian  allopurinol
direkomendasikan untuk profilaksis pada pasien dengan risiko rendah dan menengah. 6,23
Oxypurinol  diekskresikan  oleh  ginjal, sehingga  penyesuaian  dosis  diperlukan  untuk pasien dengan CKD dan AKI. Febuxostat adalah inhibitor  xanthine  oksidase  baru  yang  tidak memiliki  profil  hipersensitivitas  allopurinol; baru-baru  ini  disetujui  untuk  pencegahan  dan pengobatan  hiperurisemia  pada  pasien  dewasa yang  menjalani  kemoterapi  untuk  keganasan hematologis  dengan  risiko  menengah  hingga tinggi untuk mengalami  SLT. 6,23

## KESIMPULAN
Kejadian  AKI  pada  pasien  kanker merupakan  hal  yang  umum,  dimana  AKI seringkali ditemukan dalam perjalanan penyakit pasien dengan keganasan. AKI dapat disebabkan oleh  karena  faktor  pasien,  tumor,  maupun pengobatan.  Pencegahan  dan  antisipasi  harus dilakukan untuk meningkatkan luaran pasien.

## DAFTAR REFERENSI
1. KDIGO  CKD  Work  Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease .; 2013.
2. Aru  W,  Alwi  I,  Marcelus S,  et  al. Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam .  5  ed. (Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, ed.). Interna; 2013.
3. Jameson J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo  D,  Loscalzo  J.  Harrison’s Principles  of  Internal Medicine  20th  ed. New  York  NY,  McGraw  Hill  Educ . Published online 2018.
4. Rewa  O,  Bagshaw  SM.  Acute  kidney injury—epidemiology,  outcomes  and economics. Nat Rev Nephrol . 2014;10:193–207.
5. Meraz-Munoz  A,  Langote  A,  D  Jhaveri K,  Izzedine  H,  Gudsoorkar  P.  Acute
Kidney Injury in the Patient with Cancer. Diagnostics (Basel, Switzerland) .
2021;11(4).
doi:10.3390/diagnostics11040611 6. Rosner MH, Perazella MA. Acute kidney injury in the patient with cancer. Kidney Res  Clin  Pract .  2019;38(3):295–308. doi:10.23876/j.krcp.19.042
7. Setiati  S,  Alwi  I,  Sudoyo  AW, Sumadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam .  6  ed.
Interna Publishing; 2014.
8. Bilgil B, Haliloglu M, Cinel I. Sepsis and Acute Kidney Injury. Turk J Anaesthesiol
Reanim . 2014;42(6):294–301. 9. Christiansen CF, Johansen MB,
Langeberg WJ, Fryzek JP, Sørensen HT. Incidence  of  acute  kidney  injury  in cancer  patients:  a  Danish  population- based    cohort  study. Eur  J  Intern  Med . 2011;22(4):399–406. doi:10.1016/j.ejim.2011.05.005
10. Cosmai  L,  Porta  C,  Foramitti  M,  et  al. Preventive  strategies  for  acute  kidney injury in cancer patients. Clin Kidney J .
2021;14(1):70–83. doi:10.1093/ckj/sfaa127
11. Porta  C,  Cosmai  L,  Gallieni  M, Pedrazzoli P, Malberti F. Renal effects of targeted  anticancer  therapies. Nat  Rev
Nephrol . 2015;11(6):354–370. doi:10.1038/nrneph.2015.15 12. Capasso A, Benigni A, Capitanio U, et al.
Summary of the International Conference on Onco-Nephrology: an emerging field in medicine. Kidney Int . 2019;96(3):555–
567.
13. Finlay  S,  Bray  B,  Lewington  AJ,  et  al. Identification  of  risk  factors  associated with  acute  kidney  injury  in  patients admitted to acute medical units. Clin Med (Northfield Il) . 2013;13(3):233.
14. Canet  E,  Vincent  F,  Darmon  M,  Soares M. Acute kidney injury in hematological
patients. Curr Opin Crit Care .
2015;21(6):549–558.
15. Shah M, Perazella MA. AKI in multiple myeloma: paraproteins, metabolic disturbances, and drug toxicity. J Onco- Nephrology . 2017;1(3):188–197.
16. McDougal  W,  Wein  A,  Kavoussi  L. Campbell-Walsh Urology . 4 ed. Elsevier;
2016.
17. Gupta  S,  Gudsoorkar  P,  Jhaveri  KD. Acute  Kidney  Injury  in  Critically  Ill Patients  with  Cancer. Clin  J  Am  Soc
Nephrol . Published online Maret
2022:CJN.15681221.
doi:10.2215/CJN.15681221 18. Yao  X,  Panichpisal  K,  Kurtzman  N, Nugent  K.  Cisplatin  nephrotoxicity:  a review. Am J Med Sci . 2007;334(2):115– 124.
19. Shah  R,  Xia  C,  Krailo  M,  et  al.  Is carboplatin-based chemotherapy as effective as cisplatin-based chemotherapy  in    the  treatment  of advanced-stage dysgerminoma in children,  adolescents  and  young  adults?
Gynecol  Oncol .  2018;150(2):253–260. doi:10.1016/j.ygyno.2018.05.025
20. Volarevic V, Djokovic B, Jankovic MG, et al. Molecular mechanisms of cisplatin- induced nephrotoxicity: a balance on the knife  edge  between  renoprotection  and tumor toxicity. J Biomed Sci . 2019;26(1):1–14.
21. Howard  SC,  McCormick  J,  Pui  C-H, Buddington RK, Harvey RD. Preventing and  managing  toxicities  of  high-dose methotrexate. Oncologist . 2016;21(12):1471–1482.
22. Kumar  N,  Shirali  AC.  What  is  the  best therapy  for  toxicity  in  the  setting  of methotrexate-associated  acute  kidney injury: high-flux hemodialysis or carboxypeptidase  G2?  In: Seminars  in dialysis . Vol 27. ; 2014:226–228.
23. Howard  SC,  Jones  DP,  Pui  CH.  The Tumor  Lysis  Syndrome. N  Engl  J  Med .
2011;364(19):1844–1854.