Journal of Telenursing (JOTING) Volume 4, Nomor 1, Juni 2022 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v4i1.3435

## PENERAPAN ACTIVE CYCLE OF BREATHING TECHNIQUE UNTUK MENGATASI MASALAH BERSIHAN JALAN NAFAS PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU DENGAN BRONKIEKTASIS: STUDI KASUS
Vika Endria 1 , Sri Yona 2 , Agung Waluyo 3
Universitas Indonesia 1,2,3 vikaen.27@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  efektivitas  intervensi  keperawatan Active  Cycle  Breathing  technique (ACT)  dalam  mengatasi  masalah  jalan  nafas  tidak efektif  melalui  rangkaian  kontrol  pernafasan,  nafas  dalam  dan  teknik  pengeluaran sputum.  Metode  yang  digunakan  adalah single  case  study .  Responden  penelitian  ini yaitu  pasien  tuberkulosis  paru  aktif  lesi  luas  dengan  bronkiektasis.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  setelah  diberikan  intervensi  ACT  selama  7  hari  terdapat peningkatan  status  oksigenasi,  penurunan  jumlah  sputum  serta  penurunan  sesak  nafas. Simpulan, intervensi ACT efektif dalam mengurangi masalah bersihan jalan nafas.
Kata Kunci:  Bronkiektasis  TB, Cycle  Breathing  Technique ,  Latihan  Nafas,  TB  Lesi Luas, TB Paru

## ABSTRACT
This  study  aims  to  identify  the  effectiveness  of  the  Active  Cycle  Breathing  technique (ACT) nursing intervention in overcoming the problem of an ineffective airway through a  series  of  respiratory  control,  deep  breathing  and  sputum  expulsion  techniques.  The method used is a single case study. Respondents of this study were patients with active pulmonary tuberculosis with broad lesions with bronchiectasis. The results showed that after being given ACT intervention for seven days, there was an increase in oxygenation status, a decrease in sputum, and shortness of breath. In conclusion, ACT intervention is effective in reducing airway clearance problems.
Keywords:  TB  Bronchiectasis,  Cycle  Breathing  Technique,  Breathing  Exercises,  Wide Lesion TB, Pulmonary TB

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB)  adalah  salah  satu  penyakit  menular  yang  menjadi  penyebab utama masalah kesehatan global. Sebelum pandemi virus SAR-Cov2 (COVID-19), TB adalah  penyebab  utama  kematian  dari  agen  infeksi  tunggal,  peringkat  pertama  diatas HIV/AIDS  (Kementerian  Kesehatan  RI,  2018).  Penyakit  ini  paling  banyak  menyerang paru-paru  paru-paru  (TB  paru)  namun  dapat  juga  menyerang  organ  lain.  Sekitar  90% dialami  oleh  dewasa,  dengan  lebih  banyak  kasus  di  antara  pria  daripada  wanita.  Pada tahun  2019  diperkirakan  ada  10  juta  kasus  tuberkulosis  baru  di  seluruh  dunia  dan  1,5 juta  orang  meninggal  karena  penyakit  tersebut.  Sebagian  besar  kasus  TB  pada  tahun 2019  berada  di  wilayah  Asia  Tenggara  (44%),  Afrika  (25%)  dan  Pasifik  Barat  (18%),
dengan persentase  yang  lebih kecil di  Mediterania Timur (8,2%), Amerika (2,9%) dan Eropa (2,5%). Delapan negara menyumbang dua pertiga dari total global: India (26%), Indonesia  (8,5%),  China  (8,4%),  Filipina  (6,0%),  Pakistan  (5,7%),  Nigeria  (4,4%), Bangladesh ( 3,6%) dan Afrika Selatan (3,6%) (Chakaya et al., 2021).
TB  dapat  menyebabkan  masalah  pernafasan  lainnya,  salah  satu  masalah  tersebut adalah infeksi area bronkus oleh bakteri TB yang menyebabkan bronkiektasis (Pratama, 2021).  Bronkiektasis  merupakan  kondisi  kelainan  kronik  akibat  infeksi  yang menyebabkan  dilatasi  bronkus  secara  permanen  disertai  proses  inflamasi  pada  dinding bronkus  dan  parenkim  paru  (Nugroho,  2018).  Gejala  yang  bervariasi  mengakibatkan sulitnya  diketahui  prevalensi  pasti  dari  kasus  ini,  berbagai  penelitian  epidemiologis menunjukkan  prevalensi  bronkiektasis  1,3  -  17,8  penderita  per  1000  penduduk  secara global. Di Amerika Serikat, dari tahun 2000 sampai tahun 2007 prevalensi bronkiektasis meningkat  8,74%  setiap  tahun  sesuai  usia  dan  memuncak  pada  usia  80-84  tahun (Chakaya et al., 2021).
Prevalensi  TB  dengan  bronkiektasis  lebih  tinggi  pada  perempuan  dan  paling tinggi  pada  populasi  Asia,  terutama  pada  usia  lanjut.  Di  Indonesia  belum  ada  laporan angka pasti mengenai penyakit ini. Kelainan fungsi paru yang timbul akibat infeksi area bronkus  adalah  penyumbatan  jalan  nafas  oleh  sputum.  Gejala  yang  timbul  pada  klien tuberkulosis  paru  dengan  bronkiektaksis  adalah  batuk  kronis  dengan  peningkatan produksi  sputum,  selain  itu  peradangan  yang  terjadi  akibat  bakteri  TB  menimbulkan sesak nafas (Nugroho, 2018). Peningkatan produksi sputum sumbatan jalan napas yang menyebabkan ventilasi dan perfusi dalam tubuh terganggu. Hal ini akan mengakibatkan terjadi sesak napas pada pasien (Prasetiyo & Yudhawati, 2019)
Active  Cycle  of  Breathing  Technique (ACT)  merupakan  salah  satu  teknik  dari breathing  exercises yang  terdiri  dari  tiga  rangkaian  kegiatan  meliputi  latihan  kontrol pernapasan,  latihan  ekspansi  thoraks  ( deep  breathing )  dan  ekspirasi  paksa  ( huff) yang bertujuan untuk membantu mengeluarkan sputum dari paru. Pada tahap ekspansi, dada dapat  mengembangkan  jaringan  paru  dan  meningkatkan  volume  paru.  Adapun  latihan huffing digunakan  untuk meningkatkan  volume  tidal  dan  membuka  sistem  kolateral saluran  napas  sehingga  sputum  cepat  dikeluarkan.  Latihan  ini  harus  dilakukan  secara berulang  agar  pembersihan  lendir  diikuti  bentuk  diafragma  yang  rileks  sehingga  dapat mencegah  bronkospasme  (Athawale  et  al.,  2020).  Menurut  Huriah  &  Ningtias  (2017) ACT  dapat  membantu  meningkatkan  nilai  ekspansi  thoraks  dan  mengatasi  masalah kesulitan  mengeluarkan  dahak.  Selain  itu,  pemberian  ACT  pada  pasien  Bornkiektasis yang  diakibatkan  oleh  tuberkulosis  juga  efektif  dalam  meningkatkan  oksigenasi  dan menurunkan sesak nafas yang ditandai dengan penurunan skala Borg (Arifin, 2019). Berdasarkan  penelitian  sebelumnya  ACT  terbukti  mampu  mengurangi  masalah bersihan jalan nafas akibat produksi sputum yang berlebih, terutama pada pasien dengan bronkiektasis  yang  diakibatkan  oleh  MTB  tanpa  adanya  lesi  paru  yang  luas  (Arifin, 2019; Chakaya et al., 2021; Huriah & Ningtias, 2017). Oleh karena itu, pada studi kasus ini  peneliti  melakukan  identifikasi  terkait  efektivitas  intervensi  ACT  yang  efektif diterapkan  pada  pasien  kasus  TB  paru  dengan  lesi  yang  luas  disertai  bronkiektasis. Intervensi ACT yang terbukti efektif memungkinkan intervensi ini dapat diberikan tidak hanya pada pasien TB paru tanpa lesi dengan bronkiektasis, tetapi dapat juga diberikan pada  pasien  TB  yang  mengalami  lesi  luas  dengan  bronkiektasis.  Penelitian  ini  juga ditujukan untuk membantu pasien dengan kasus yang sama dalam mengurangi masalah bersihan jalan nafas serta dapat membantu pemulihan pasien secepatnya.

## METODE PENELITIAN
Design yang digunakan adalah studi kasus single case design . Pasien dalam studi kasus  ini  adalah  seorang  wanita  usia  muda  yang  terdiagnosa  TB  paru  aktif  on  OAT masuk  bulan  kedua  dengan  lesi  luas  disertai  dengan  bronkiektasis.  Data  diambil  dari pengkajian  primer  pada  pasien  dan  keluarga  serta  pengkajian  sekunder  dari  rekam medis  pasien  untuk  melihat  masalah  keperawatan  yang  timbul  serta  menentukan intervensi  keperawatan  yang  tepat.  Intervensi  keperawatan  diberikan  mulai  tanggal  8 november 2021 hingga 14 november 2021. ACT diberikan dua kali dalam sehari di pagi dan sore hari dengan durasi 15 menit. Studi kasus ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan Jakarta. Indikator yang dimonitor selama diberikan intervensi adalah Borg  Dyspnea  Scale ,  SpO2  melalui pulse  oximetry dan Respirasi  Rate (RR)  pasien. Serta suara nafas (auskultasi) paru klien untuk mengevaluasi sputum.

## HASIL PENELITIAN
Setelah diberikan intervensi ACT, terdapat perbaikan oksigenasi pada pasien. Dari tabel hasil intervensi dapat dilihat pasien mulai mengalami perbaikan kondisi oksigenasi setelah diberikan intervensi di hari ke 4, ditandai dengan penurunan RR, penurunan nilai Borg  Dyspnea  Scale ,  SpO 2 tidak  mengalami  penurunan  serta weaning  device oksigen yang  sebelumnya  menggunakan Simple  Mask menjadi Nasal  Canule .  Pada  auskultasi suara ronki paru berkurang, hari 1-3 intervensi  terdengar di apical lobus atas bilateral dan  hampir  di  seluruh  lapang  paru,  di  hari  ke  4  ronki  hanya  terdengar  di  segmen posterior apical lobus atas sinistra . Pada hari ke  7 sesak klien berkurang dengan nilai RR 18-21x/menit dan ronki area segmen posterior apical lobus atas sinistra minimal.
Tabel. 1 Hasil Observasi Kondisi Klien Selama Intervensi Diberikan Hari/ Tanggal Observasi Borg scale SpO2 (%) RR Auskultasi Paru Device Oksigen Hari 1 8-11- 2021 Batuk, sesak nafas, sulit mengeluarkan dahak. Penggunaan cuping  hidung (+)  penggunaan otot-otot pernafasan (+) 5 94- 95% 24- 26x/menit Ronki  hampir  di seluruh lapang paru  terutama  di segmen posterior apical  lobus atas
bilateral Simple Mask Hari 2 9-11- 2021 Pasien masih sesak nafas, batuk saat bicara, dahak berkurang dibanding  hari 1, belum mampu batuk
efektif,  retraksi dinding dada (+) 6 93- 94% 25x/menit Ronki segmen posterior apical lobus atas bilateral Hari 3 10-11- 2021 Sesak nafas berkurang  jika dibanding  hari sebelumnya, 5 95% 22- 23x/menit Ronki segmen posterior apical lobus atas bilateral
batuk berkurang
namun masih
disertai  dahak, pasien sudah
mulai  mencoba melakukan batuk efektif Hari ke 4 11-11- 2021 Pasien  mampu melakukan teknik batuk efektif dan nafas dalam. Sesak  nampak berkurang dibanding  hari sebelumnya. Penggunaan cuping  hidung saat respirasi berkurang 4 95% 21x/menit Ronki segmen posterior apical lobus atas sinistra Nasal Canule Hari ke 5 12-11- 2021 Penggunaan otot bantu pernafasan berkurang, pasien lebih tenang,  mampu melakukan batuk efektif 4 95- 96% 22- 23x/menit Ronki segmen posterior apical lobus atas sinistra Hari ke 6 13-11- 2021 Sesak berkurang, pengeluaran sputum  melalui teknik ACT meningkat 4 95- 96% 19- 22x/menit Ronki segmen posterior apical lobus atas  sinistra berkurang Hari ke 7 14-11- 2021 Pasien mengatakan sesak jauh berkurang, batuk masih sering namun sputum berkurang 3 95- 97% 18- 21x/menit Ronki segmen posterior apical lobus atas sinistra
minimal.
Tabel  1  menunjukan  masalah  bersihan  jalan  nafas  pada  pasien  mulai  berkurang setelah  intervensi  ACT  di  hari  ke  4.  Indikator  utama  berkurangnya  masalah  bersihan jalan nafas pada pasien adalah hasil dari auskultasi ronki segmen posterior apical lobus atas sinistra mulai berkurang di hari ke 6 dan terdengar minimal di hari ke 7, selain itu pasien mampu weaning device oksigen dari Simple Mask menjadi Nasal Canule.

## Gambar. 1 Gambaran Thorax Pasien dengan Kesan TB Paru Lesi Luas
Ateletaksis Paru Kanan Atas Disertai Bronkiektasis
Rontgen thorax pada tanggal 07/11/2021 pagi sebelum pasien diberikan intervensi didapatkan  kesan  TB  paru  dengan  lesi  luas.  Selain  itu  terdapat  atelektasis  paru  kanan akibat  kondisi  lesi  luas  di  paru  kiri.  Pasien  juga  mengalami  bronkiektasis  dengan terduga terdapat inflamasi luas area bronkus akibat MTB.

## PEMBAHASAN

## Kasus
Pasien  wanita  usia  27  tahun  datang  ke  IGD  tanggal  5  November  2021  dengan keluhan  sesak  mulai  satu  minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit.  Kesadaran Compos mentis, GCS  E4M6V5.  Sesak  disertai  batuk  yang  terus  menerus  disertai  produksi sputum  berwarna  kuning  kehijauan.  Pasien  sedang  menjalani  pengobatan  OAT  masuk pada bulan kedua, konsumsi obat OAT rutin dan belum pernah putus obat. Klinis pasien saat  dilakukan  pengkajian  (07/11/2021)  keadaan  umum  nampak  lemah,  kesadaran compos  mentis ,  hemodinamik  tanpa  terapi  topangan,  TD:  136/81  mmHg, Heart  Rate : 101  kali/menit,  pernafasan  dengan Simple  Mask 8  liter/menit, Respiratory  Rate 26 kali/menit,  SpO 2 pada  rentang  94-95  %,  nilai Borg  Dyspnea  Scale 5,  pengkajian auskultasi  didapatkan  ronki  luas  di  kedua  lapang  paru.  Dari  hasil  penunjang  rontgen thorax  tanggal  07/11/2021  pagi  didapatkan  kesan  TB  paru  lesi  luas,  atelektasis  paru kanan atas, bronkiektasis. Sebelum terpapar TB pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.  Peneliti  melakukan  kajian  dari  data  yang  didapatkan  dan  merencanakan penerapan  ACT  untuk  mengurangi  masalah  sesak  nafas  dan  batuk  dengan  produksi sputum berlebih. Intervensi mulai diberikan pada tanggal 08 November 2021 hingga 14 November 2021.

## Diskusi
Masalah  yang  timbul  berdasarkan  kasus  adalah  sesak  nafas  dan  bersihan  jalan nafas pasien yang tidak efektif. Proses inflamasi akibat kuman TB di paru menyebabkan penurunan  kapasitas  fungsi  paru  sehingga  oksigen  yang  masuk  tidak  adekuat mengakibatkan  meningkatnya  RR  pasien  sebagai  kompensasi  untuk  memenuhi kecukupan  oksigen  (Alam  et  al.,  2019).  Kondisi  diperberat  dengan  penyumbatan sputum di area bronkus akibat hasil inflamasi bakteri TB di bronkus yang menimbulkan
masalah bersihan jalan nafas tidak efektif. Bronkiektasis merupakan masalah kesehatan lain  yang  ditimbulkan  oleh  klien  dengan  tuberkulosis  paru,  infeksi  bakteri  akibat  TB paru  pada  dinding  bronkus  mengakibatkan  dinding  menjadi  lemah  karena  kehilangan elemen  muskuler  dan  elemen  elastisitasnya. Penurunan  kekuatan muscular dan elastisitas  tersebut  menurunkan  kecepatan  pengeluaran  sputum  sehingga  menimbulkan statis mucus, dilain sisi respon inflamasi neutrofil, limfosit dan makrofag meningkatkan sekresi mucus (Nugroho, 2018).
Penegakan diagnosa TB paru yang disertai dengan bronkiektasis ditentukan oleh klinis  pasien  dan  hasil  pemeriksaan  penunjang.  Klinis  pasien  yang  dapat  ditemukan batuk produktif kronis dengan produksi sputum  mukopurulen umumnya 200 ml dalam 24 jam. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan ronki kasar, wheezing pada auskultasi lobus  atas  maupun  bawah  paru  yang  terdapat  sputum,  dapat  juga  terjadi  hemoptisis karena  adanya  peradangan  pada  saluran  napas  (Lamle  &  Lesan,  2018).  Salah  satu pemeriksaan  diagnostik  yang  berperan  penting  adalah  radiologi.  Pada  rontgen  polos akan  nampak  densitas  merata  karena  adanya  pemadatan mucus yang  berlebih. High resolution chest computed tomography (HRCT) merupakan pemeriksaan standar dalam menegakkan  diagnosis  bronkiektasis.  HRCT  memberikan  informasi  morfologi  paru yang lebih jelas.  Bronkiektasis  ditandai  dengan  bronkus  yang tidak meruncing ke arah perifer,  bronkus  terlihat  pada  jarak  1-2  cm  dari  perifer  paru  dan  peningkatan  rasio bronkoarterial.  Pada  kasus  telah  dilakukan  rontgen  thorax  dengan  gambaran tuberkulosis lesi luas dengan bronkiektasis.
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  data  menunjukkan  bahwa  terdapat  perbaikan oksigenasi  pada  pasien  setelah  pemberian  intervensi  ACT.  Intervensi  ACT  diberikan pada  pasien  dengan  tujuan  untuk  mengurangi  sesak  nafas  dan  membersihkan  jalan nafas.  Prosedur  umum  yang  biasa  dilakukan  adalah  melatih  salah  satu  teknik  baik pernafasan dalam atau batuk efektif, namun ACT menggabungkan tiga rangkaian teknik yang  biasa  dilakukan  terpisah.  Rangkaian  berupa  latihan  kontrol  pernapasan,  latihan ekspansi  thoraks  ( Deep  breathing )  dan  ekspirasi  paksa  ( huff ).  Proses  tersebut  terbukti dapat  mengurangi  masalah  sumbatan  sputum  dan  meningkatkan  oksigenasi  (Huriah  & Ningtias, 2017; Levani et al., 2021).
Berdasarkan  hasil  temuan  pada  studi  terdahulu  yang  dilakukan  terhadap  20 responden  tuberkulosis  paru  di  Rumah  Sakit  Abdul  Moeloek  lampung  menunjukkan bahwa  terdapat  pengaruh  positif  ACT  terhadap  penurunan  sesak  nafas  (nilai mean sebelum  intervensi  adalah  27.3  dan  standar  deviasi  0,949;  setelah  tindakan  diperoleh mean sebesar  26.1,  standar  deviasi  sebesar  1.101  dan  p- value 0.000)  (Wahyudi  et  al., 2021).  Penelitian  lain  di  Rumah  Sakit  Paru  Cisarua  Bogor  terhadap  45  responden bronkiektasis akibat tuberkulosis paru juga menunjukkan adanya penurunan sesak nafas yang signifikan dengan indikator penurunan nilai Borg Dyspnea Scale (Arifin, 2019).

## Gambar. 3
Mekanisme ACT (Belli et al., 2021)
Latihan kontrol pernafasan dilakukan selama 20-30 detik. Pernapasan santai yang lembut  menggunakan  dada  bagian  bawah  (diafragma)  digunakan  untuk  mencegah kelelahan  dan  sesak  napas.  Jika  sesak  napas  menjadi  masalah,  periode  ini  harus berlanjut sampai pernapasan menjadi rileks dan terkontrol sebelum melanjutkan siklus. Pada  siklus  ini  pasien  diminta  untuk  meminta  menarik  nafas  melalui  hidung  dan mengeluarkan  nafas  melalui  mulut  dengan  kedua  lengan  berada  di  atas  abdomen sehingga dapat merasakan naik dan turunnya abdomen saat inspirasi dan ekspirasi.
Saat  latihan  ekspansi  thorax  ( deep  Breathing ),  pasien  diminta  untuk  mengambil tiga hingga lima nafas panjang, lambat, dalam melalui hidung dengan hitungan 4 detik, minta  pasien  berhenti  sejenak  pada  akhir  setiap  tarikan  nafas  selama  2-3  detik,  lalu hembuskan nafas perlahan melalui mulut, seperti mendesah selama 6 detik. Latihan ini membantu  melatih  otot-otot  pernafasan,  meningkatkan  ekspansi  dinding  dada  serta menggerakan sputum sehingga mudah untuk dibatukan. Tahapan akhir adalah ekspirasi paksa  ( Huff )  yang  bertujuan  untuk  mengeluarkan  sputum  dari  paru.  Pasien  melakukan teknik  pertama  dan  kedua  dua  hingga  tiga  kali  sebelum  masuk  pada  teknik huff ini, setelah  itu  minta  pasien  untuk  berusaha  sebisa  mungkin  membatukkan  sputum  dengan cara  mengambil  napas  dalam-dalam  dengan  menjaga  mulut  tetap  terbuka  lebar  dan buang napas secara paksa dari bagian belakang tenggorokan dengan cepat.
Collateral ventilation Thoracic expansion exercises
Loossens secretion Changes in
thoracic pressure
Prevent bronchosp asm Breathing control Oksigen desaturatio n Huffin g Secretion clearance

## Gambar. 4
Siklus Pelaksanaan ACT (Belli et al., 2021)

## SIMPULAN
Intervensi Active Cycle of Breathing yang dilakukan dua kali sehari selama 7 hari pada  pasien  tuberkulosis  paru  lesi  luas  dengan  bronkiektaksis  menunjukkan  adanya peningkatan  status  oksigenasi  dan  penurunan  jumlah  sputum  serta dyspnue. Hasil tersebut  membuktikan  bahwa  ACT  mampu  membantu  meningkatkan  nilai  ekspansi thoraks,  sesak  nafas  serta  ketidakefektifan  jalan  nafas  akibat  peningkatan  produksi sputum  yang  berlebih.  Dengan  demikian,  ACT  dapat  dipertimbangkan  sebagai  salah satu  intervensi  keperawatan  mandiri  yang  profesional  sebagai  terapi non farmakologis bagi  klien. Selain itu,  teknik ini dapat  dijadikan  sebagai self management mandiri  saat klien keluar dari rumah sakit.

## SARAN
Pemberian  intervensi  ACT  lebih  digali  kembali  khususnya  terkait  faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi keberhasilan intervensi serta efektifitas intervensi terhadap masalah  respirasi  lainnya.  Dengan  begitu  selain  dapat  dijadikan  sebagai  referensi, diharapkan  pemberian  intervensi  dapat  diberikan  secara  optimal  dan  mampu mengurangi  masalah  bersihan  jalan  nafas  khususnya  dan  masalah  respirasi  lain umumnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Alam,  F.,  Rahman,  E.,  &  Urme,  N.  A.  (2019).  Effectiveness  of  Active  Cycle  of Breathing  Technique  (ACBT)  for  the  Patients  of  Bronchiectasis :  A  Narrative Review  Study. Journal  of  Clinical  Respiratory  Diseases  and  Care , 5 (2),  2–5. https://doi.org/10.13140/RG.2.2.25397.09443
Arifin,  S.  (2019).  Penggunaan Active  Cycle  of  Breathing  Technique pada  Kasus Bronkiektasis  ET  Causa  Post  Tuberkulosis Paru  RS  Paru  Dr.  M  Goenawan Cisarua  Bogor  Analisis  Kasus  Berbasis  Bukti. Seminar  Nasional  Teknologi
1.
Breathing control 2. Long deep breath 3. 1-2 x Huff 1. Breathing control 2. Long deep breath
Terapan Berbasis Kearifan Lokal , 2 (1), 509–516. http://ojs.uho.ac.id/index.php/snt2bkl/article/view/9724
Athawale,  V.  K.,  Lalwani,  L.  L.,  &  Mishra,  G.  P.  (2020).  Comparison  of  the  Active Cycle  of  Breathing  Technique  (  ACBT  )  versus  Active  Cycle  of  Breathing Technique with Flutter in Bronchiectasis. National Journal of Medical Research , 10 (4), 178–180. https://doi.org/10.6084/M9.FIGSHARE.13727290
Belli,  S.,  Prince,  I.,  Savio,  G.,  Paracchini,  E.,  Cattaneo,  D.,  Bianchi,  M.,  Masocco,  F., Bellanti,  M.  T.,  &  Balbi,  B.  (2021).  Airway  Clearance  Techniques:  The  Right
Choice for the Right Patient. Frontiers in Medicine , 8 .
https://doi.org/10.3389/fmed.2021.544826
Chakaya,  J.,  Khan,  M.,  Ntoumi,  F.,  Aklillu,  E.,  Fatima,  R.,  Mwaba,  P.,  Kapata,  N., Mfinanga,  S.,  Hasnain,  S.  E.,  Katoto,  P.  D.  M.  C.,  Bulabula,  A.  N.  H.,  Sam- Agudu, N. A., Nachega, J. B., Tiberi, S., McHugh, T. D., Abubakar, I., & Zumla,
A.  (2021).  Global  Tuberculosis  Report  2020  –  Reflections  on  the  Global  TB
Burden,  Treatment  and  Prevention  Efforts. International  Journal  of  Infectious Diseases , 1-6. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.02.107
Huriah,  T.,  &  Ningtias,  D.  (2017).  Pengaruh Active  Cycle  of  Breathing  Technique terhadap  Peningkatan  Nilai  Vep1,  Jumlah  Sputum,  dan  Mobilisasi  Sangkar Thoraks  Pasien  PPOK. Indonesian  Journal  of  Nursing  Practices , 1 (2),  44–54. https://doi.org/10.18196/ijnp.1260 Kementerian Kesehatan RI. (2018). InfoDATIN : Tuberkulosis . https://pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin- tuberkulosis-2018.pdf
Lamle,  A.  E.,  &  Lesan,  A.  (2018).  Short  Review  on  the  Diagnosis  and  Treatment  of Bronchiectasis. Medicine and Pharmacy Reports , 92 (2), 111–116. https://doi.org/10.15386/cjmed-1060
Levani, P., Prastya, A. D., & Mawaddatunnadila, S. (2021). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19):  Patogenesis,  Manifestasi  Klinis  dan  Pilihan  Terapi. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan , 17 (1), 44–57. https://doi.org/10.24853/jkk.17.1.44-57
Nugroho, N. P. (2018). Bronkiektasis. Continuing Medical Education: CDK, 45 (2), 68- 74. https://doi.org/10.13140/RG.2.2.11686.04163
Prasetiyo, Y. D., & Yudhawati, R. (2019).  Imunopatogenesis Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Jurnal  Respirasi , 4 (1),  19-25.  https://doi.org/10.20473/jr.v4-i.1.2018.19- 25
Pratama,  A.  D.  (2021).  Efektivitas Active  Cycle  of  Breathing  Technique (ACBT) terhadap  Peningkatan  Kapasitas  Fungsional  pada  Pasien  Bronkiektasis  Post Tuberkulosis Paru. Jurnal Vokasi Indonesia , 9 (1), 65–72.
https://doi.org/10.7454/jvi.v9i1.247
Wahyudi,  D.  A.,  Xanda,  A.  N.,  Sukesi,  N.,  Puspita,  L.,  Wardani,  P.  K.,  Yurlina,  E., Oktariyani,  D,  &  Mukhlis,  H.  (2021).  Active  Cycle  of  Breathing  to  Respiratory Rate in Patients with Lung Tuberculosis. International Journal of Pharmaceutical Research , 13 (1), 4776-4784. https://doi.org/10.31838/ijpr/2021.13.01.681