ANALISIS INFORMASI ANATOMI DENGAN DAN TANPA PARALLEL ACQUISITION TECHNIQUE MENGGUNAKAN SEKUEN 2D THICK SLAB SINGLE SHOT FAST SPIN ECHO PADA PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (MRCP)
ANALYSIS OF ANATOMICAL INFORMATION WITH AND WITHOUT PARALLEL ACQUISITION TECHNIQUE USING 2D THICK SLAB SINGLE SHOT FAST SPIN
ECHO SEQUENCE ON MAGNETIC RESONANCE

## CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (MRCP) EXAMINATION
Rismawati Dian Aretnasih 1) , Lydia Purna WSK 2) , Siti Masrochah 3)
1,3) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia
2) Physician in National Diponegoro Hospital, Semarang e-mail: dianaretnasih@gmail.com

## ABSTRACT
Backgroud: 2D thick slab single shot fast spin echo (SSFSE) sequence in MRCP examination is a sequence of fast spin echo (FSE) which has a long turbo factor so that the time of acquisition in this sequence is longer than usual that will potentially cause image blurring. Parallel acquisition or SENSE technique is a technique used to reduce acquisition time and improve spatial resolution. The purpose of this study was to  determine  differences  in  anatomical  information  with  and  without  parallel  acquisition  technique  in  2D thick  slab SSFSE  sequences  on MRCP examination.
Methods: This research was an experimental study. This research was conducted by Philips 1.5 T MRI unit in dr. S Hardjolukito Yogyakarta Hospital. Data were 20 MRCP images from 10 normal volunteers with and without parallel acquisition technique on sequences of 2D thick slab SSFSE. Assessment of the images  was conducted qualitatively in the form of respondents's assessment of the clearance of anatomical information includes the gallbladder, right hepatic duct, left hepatic duct, common bile duct, common hepatic duct, cystic duct, and the main pancreatic duct. Quantitative data analyzed by Cohen's Kappa test, cross tabulation, and Wilcoxon tests.
Results: The result showed that there  was a difference between the  clearance of the  overall anatomical  information between 2D thick slab SSFSE sequences with and without parallel acquisition technique in MRCP with p = 0.000 (p-value< 0.05), based on the mean rank obtained sequences of 2D thick slab SSFSE SENSE (14.50) better than the 2D thick slab SSFSE (0.00). Analysis of each anatomy showed significant differences in all organs except the gallbladder p = 0.059, p = left hepatic duct and the common bile duct 0.059 with p = 0.08.
Conclusion: Parallel  acquisition  technique  (SENSE)  was  well  used  because  it  has  a  faster  acquisition  time  without  decreasing  image resolution.
Keywords : parallel acquisition technique, 2D thick slab SSFSE, sensitivity encoding, pancreatobiliary tree, MRCP

## PENDAHULUAN
Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography (MRCP)  merupakan  pemeriksaan  untuk  melihat ductus biliary,  ductus  hepatica dan ductus  pancreaticus. Biasanya MRCP menggunakan protokol dengan sekuen T2W, diakuisisi baik dengan thin slice selection atau thick slab atau keduanya (Mandarano, 2008). MRCP biasanya menggunakan sekuen T2 weighted dengan fast spin echo atau single shot fast spin echo dan menggunakan kolimasi tebal ( single section ) dan kolimasi tipis ( multisection ) dengan torso phased array coil . Selain itu, beberapa  institusi  menggunakan  rekontruksi  3D  dengan menggunakan algorithma maximum intensity projection (MIP) pada  kolimasi  tipis.  Meskipun  kolimasi  tebal  dan  3D  MIP mirip dengan cholangiogram konvensional dan familiar untuk semua klinisi, spatial resolution menurun karena efek volume averaging (Kenneth, 2000).
Sekuen  yang  digunakan  pada  pemeriksaan  MRCP adalah sekuen thick slab single shot fast spin echo. Thick slab
single  shot  fast  spin  echo merupakan  sekuen fast  spin  echo (FSE)  atau turbo  spin  echo (TSE)  yang  berdasar  pada potongan 2D single shot pada satu slice dengan slice thickness tebal  (30-80  mm)  yang  diperoleh  dari  beberapa  bidang. Sekuen  ini  menggunakan  pulsa  RF  90 0 diikuti  dengan  ETL panjang, seperti contoh 256 spin echo atau lebih. Semua data diperoleh  setelah  eksitasi  pulsa  RF  tunggal  dalan  satu echo train tunggal, setiap spin  echo tunggal terpisah dengan phase encoding (Manfredi, 2013). Sekuen  2D Single  shot  fast  spin  echo (SSFSE)  pada pemeriksaan  MRCP  merupakan  sekuen  yang  lebih  cepat dibandingkan  dengan  sekuen  MRCP  yang  dapat  dilakukan dengan breath  hold ,  yang  mengurangi motion  artifact dan meningkatkan  kualitas  citra.  Sebagai  hasil  dari  pengurangan motion  artifact (noise)  dengan single  shot  fast  spin  echo MRCP, signal  to  noise  ratio (SNR)  meningkat  jika digabungkan  dengan fast  spin  echo .  Selain  itu  terjadi
penurunan  sinyal  meskipun  tidak  sebesar  penurunan  noise, hasilnya  adalah  penurunan spatial  resolution .  Kecepatan akuisisi  tergantung  pada  ETL,  TR  yang  tidak  terhingga,  dan kemapuan  rekonstruksi  citra  setelah  memperoleh  setengah dari phase  encoding  steps. Teknik breath  hold digunakan untuk  mengurangi  artefak  dari respiratory  motion (Kenneth, 2000).
Parallel  imaging merupakan  teknik  pengurangan  waktu yang  menggunakan phased  array  coil.  Phased  array  coil mengukur  dan  memproses  sinyal  dari  sebuah  potongan, kemudian  menggabungkan  potongan  untuk  membentuk gambar  yang  area  yang  lebih  besar  dari  anatomi.  Teknik akuisisi  paralel  memperoleh  bagian  dari K-Space dengan setiap  koil  elemen,  kemudian  menggabungkannya  untuk membentuk  gambar  akhir.  Waktu scan menjadi  berkurang karena berkurangnya jumlah baris yang diperoleh untuk setiap elemen.  Jumlah  elemen  yang  digunakan  dalam  pengukuran adalah proporsional dengan pengurangan waktu scan (Brown dan Semelka, 2015).
Pada  saat parallel  imaging diaplikasikan  pada  sekuen 2D thick slab SSFSE. Penurunan  jumlah phase encoding step dapat  menyebabkan  penurunan echo  train  lenght (ETL), menghasilkan readout pendek  dengan  sedikit  T2 related signal  decay dan  memperbaiki  detail  gambar  dengan mengurangi image  blur .  Reduksi image  blur dapat  diartikan sebagai edge enhancment yang dapat  memperbaiki gambaran pertengahan  dan  tepi  duktus  pancreatobiliary (Griswold, 1999).
Parallel  imaging memanfaatkan  sensitifitas  informasi spasial  dari  element multiple  independent  receceiver  coil untuk  mengurangi  jumlah phase  encoding  steps, oleh  karena itu  waktu scanning berkurang. Parallel  imaging dapat digunakan  dalam  pemeriksaan  dengan breath  hold dan menghasilkan  TE  efektif  yang  lebih  pendek  dan  mengurangi blurring pada sekuen echo train seperti Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE).  Teknik  2D parallel  imaging menyediakan acceleration  factor yang  lebih  tinggi  dengan  mengurangi jumlah  ukuran  yang  diperlukan  untuk  mengisi k-space pada kedua fase dan arah partisi (Leyendecker, 2015)
Pada  pemeriksaan  MRCP  khususnya  pada  sekuen  2D Thick  Slab  Single  Shot  Fast  Spin  Echo (SSFSE)  memiliki kelemahan  yaitu  penurunan spatial  resolution yang  akan menggangu kejelasan informasi anatomi. Untuk meningkatkan spatial  resolution diperlukan  suatu  teknik  yaitu sensitivity encoding atau  SENSE.  Selain  meningkatkan spatial resolution ,  SENSE  berfungsi  untuk  mengurangi  waktu akuisisI  dan  menigkatkan  jumlah  slice  sehingga  dapat mencegah  terjadinya misregistration informasi  anatomi. Fast imaging merupakan  fungsi dari teknik SENSE. Reduksi scan time dapat  meningkatkan  kualitas  citra  karena respiratory motion atau  peristaltik  usus.  Selain  mereduksi scan  time, SENSE dapat memperbaiki spatial resolution dan meningkatkan jumlah slice (Kurihara, 2002).
Berdasarkan  pengamatan  penulis,  penulis  mendapatkan bahwa  dalam  pelaksanaan  pemeriksaan  MRCP  sekuen  2D thick  slab SSFSE  sering  digunakan  dibandingkan  sekuen  3D FRFSE.  Pada  sekuen  2D Thick  Slab  Single  Shot  Fast  Spin
Echo (SSFSE) menggunakan teknik breath hold dengan waktu tahan  nafas  yang  panjang  (8  detik)  dan  belum  menerapkan teknik sensitivity  encoding (SENSE).  Dengan  pengaplikasisn parallel  acquisition  technique atau sensitivity  encoding (SENSE)  pada  sekuen  tersebut,  apakah  dapat  menurunkan waktu  akuisisi  tanpa  menurunkan  kualitas  citra  terutama informasi anatomi.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan pendekatan  eksperimen.  Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan April  hingga  Juni  2016  di  Inslatasi  Radiologi  RSPAU  Dr.  S. Hardjolukito Yogyakarta. Populasi penelitian ini adalah semua pemeriksaan  MRCP  pada  ulan  April  hingga  Juni  2016. Sampel  dalam  penelitian  ini  terdiri  dari  10 volunteer normal dengan kriteria inklusi berusia 20 hingga 30 tahun dan kriteria eksklusi  pada volunteer yang  memiliki  riwayat  klinis  pada sistem biliary serta claustrophobia . Penelitian  dilakukan  pada  sepuluh  (10) volunteer normal.  Masing-masing  pasien  dilakukan scanning MRCP irisan  coronal  oblique  menggunakan  SENSE Body  Coil dengan  protokol  yang  telah  ditentukan  yaitu  sekuen  2D SSFSE  tanpa  aplikasi parallel  acquisition  technique yang disebut juga dengan sensitivity encoding (SENSE) (TR 8000; TE  800; flip  angle 90 0 ; turbo  factor 256; matrix 512x512; FOV  300x300  mm; slice  thickness 40mm;  jumlah  slice  9; radial  angle 20 0 dan  waktu  akuisis  72  detik).  Kemudian dilanjutkan  dengan scanning pada  sekuen  yang  sama  dengan aplikasi parallel  acquisition  technique (SENSE)  (TR  4000; TE  800; flip  angle 90 0 ; turbo  factor 127; matrix 512x512; FOV  300x300  mm; slice  thickness 40mm;  jumlah  slice  9; radial  angle 20 0 ; reduction  factor 2  dan  waktu  akuisis  72 detik).
Data hasil kuisioner  yang diperoleh dari  hasil ekspertisi dua  dokter  spesialis  radiologi  terhadap  10  citra  pada  sekuen 2D Thick  Slab  Single  Shot  Fast  Spin  Echo (SSFSE)  dengan dan tanpa aplikasi parallel acquisition technique yang dicetak dalam  1  film.  Data  yang  dihasilkan  berupa  data  ordinal  dari hasil  jawaban  kuisioner  yang  diberikan  dokter  spesialis radiologi  mengenai  kejelasan  informasi  anatomi.  Hasil penilaian  kedua  dokter  spesialis  radiologi  dilakukan  uji Cohen’s  Kappa  untuk  mengetahui  tingkat  obyektifitas  dari penilaian  kedua  responden  terhadap  kedua  teknik  tersebut. Selanjutnya  data  dianalisa  dengan  uji  tabulasi  silang ( crosstabulation )  untuk  mengetahui  persentase  penilaian kejelasan  informasi  anatomi  citra  dari  responden  dan  uji Cohen’s  Kappa  untuk.  Kemudian  dilakukan  uji  wilcoxon untuk  mengetahui  perbedaan  kejelasan  informasi  anatomi terhadap  kedua  teknik  tersebut.  Penialian  didasarkan  pada teori  Sugiyono  (2004),  jika p-value lebih  kecil  atau  sama dengan 0,05 maka Ha diterima dan Ho ditolak.

## HASIL

## Karakteristik Sampel
Tabel  1  menunjukkan  karakteristik  sampel  berdasarkan jenis  kelamin  dapat  diketahui  bahwa  dalam  penelitian  ini menggunakan  10  sampel  yang  terdiri  dari  7  (70%)  sampel
laki-laki  dan  3  (30%)  sampel  perempuan.  Berdasarkan  umur dapat  diketahui  bahwa  dalam  penelitian  ini  menggunakan  10 sampel  yang  terdiri  dari  9  (90%)  sampel  berusia  antara  20 hingga 25 tahun dan 1 (10%) sampel berusia antara 26 hingga 30 tahun.

## Tabel 1. Deskripsi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin dan Umur
No Volunteer Jenis Kelamin Umur 1 A Perempuan 21 2 B Laki-laki 21 3 C Laki-laki 27 4 D Laki-laki 23 5 E Laki-laki 23 6 F Laki-laki 21 7 G Perempuan 22 8 H Laki-laki 21 9 I Perempuan 20 10 J Laki-laki 21
Hasil Uji Responden Terhadap Informasi Anatomi Antara Sekuen 2D Thick Slab  Single Shot  Fast  Spin Echo dengan dan tanpa Parallel Acquisition Technique Pada Pemeriksaan MRCP.
Data  diperoleh  dari  hasil  penilaian  citra  dengan memberikan skor 1, 2 atau 3 pada setiap citra yang dihasilkan pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan  dan  tanpa  aplikasi parallel  acquisition  technique atau sensitivity  encoding (SENSE).  Kemudian  nilai  skor  masing-masing  citra  dari kedua  responden  dirangkum  dan  dianalisa  menggunakan  uji Cohen’s  Kappa.  Uji  Cohen’s  Kappa  digunakan  untuk mengukur  tinggat  kesepakatan  ( degree  of  agreement )  dari kedua  responden  dalam  menilai  kedua  teknik  tersebut. Berdasarkan  analisis  menggunakan  SPSS  16,  dengan  uji Cohen’s  Kappa  hasil  penilaian  kedua  responden  terhadap informasi  anatomi  antara  sekuen  dengan  dan  tanpa  aplikasi SENSE sebagai berikut :
Tabel 2. Hasil Uji Statistik Kappa Kedua Responden Antara Citra Sekuen 2D Thick Slab SSFSE Dengan SENSE dan Tanpa SENSE
Teknik Koefisien Kappa Jumlah Sampel 2D Thick Slab SSFSE 0,732 10 2D Thick Slab SSFSE SENSE 0,688 10
Dari  hasil  analisa uji  Cohen’s  Kappa diatas, dari kedua responden  diperoleh degree  of  agreement pada  sekuen  2D thick slab SSFSE sebesar 0,732 dan pada sekuen 2D thick slab SSFSE SENSE sebesar 0,688. Hasil uji kappa yang diperoleh menunjukkan  tingkat  kesepakatan  yang  baik  karena  berada pada rentang 0,61 hingga 0,80.
Hasil  Uji  Beda  Informasi  Anatomi  Keseluruhan  Antara Sekuen 2D Thick Slab Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE) dengan  dan  tanpa Parallel  Acquisition  Technique Pada Pemeriksaan MRCP
Uji  beda  informasi  anatomi  secara  keseluruhan  yang digunakan  dalam  penilaian  sekuen  2D thick  slab SSFSE dengan dan tanpa SENSE pada pemeriksaan MRCP adalah uji
tabulasi silang ( crosstabulation ) dan uji wilcoxon. Uji tabulasi silang digunakan untuk melihat persentase penilaian citra dari responden.  Uji  wilcoxon  digunakan  karena  data  berbentuk ordinal  dan  berdistribusi  tidak  normal.  Perbedaan  diukur  dari p-value, jika p-value kurang  dari  0,05  menunjukkan  adanya perbedaan antara sekuen 2D thick slab SSFSE dengan SENSE dan  sekuen  2D thick  slab SSFSE  tanpa  SENSE.  Kejelasan informasi anatomi yang lebih baik dinilai dari mean rank.
Berdasarkan  hasil  uji  tabulasi  silang  untuk  melihat persentase  penilaian  responden  terhadap  kejelasan  informasi anatomi citra  sekuen  2D thick slab SSFSE dan 2D thick slab SSFSE SENSE diperoleh hasil sebagai berikut :
Tabel 3. Hasil Penilaian Reponden Terhadap Citra Sekuen 2D Thick Slab SSFSE dan 2D Thick Slab SSFSE SENSE Pada Keseluruhan
Informasi Anatomi Citra Skor Total Tidak Terlihat Tidak Jelas Jelas 2D Thick Slab SSFSE 10% 28,6% 11,4% 50% 2D Thick Slab SSFSE SENSE 2,9% 20,7% 26,4% 50% Total 12,9% 49,3% 37,9% 100%
Tabel 3 menunjukkan bahwa dari hasil uji tabulasi silang terhadap  kejelasan  informasi  anatomi  antara  citra  sekuen  2D thick slab SSFSE dan 2D thick slab SSFSE SENSE, diperoleh persentase  penilaian  citra  yaitu  jawaban  responden  “tidak terlihat” (2D thick  slab SSFSE  =  10%,  2D thick slab SSFSE SENSE  =  2,9%),  jawaban  responden  “tidak  jelas”  (2D thick slab SSFSE = 28,6%, 2D SSFSE thick slab SENSE = 20,7%), dan  jawaban  responden  “jelas”  (2D thick  slab SSFSE  = 11,4%, 2D thick slab SSFSE SENSE = 26,4%).
Uji  wilcoxon  pada  perbandingan  informasi  anatomi secara  keseluruhan  antara  menggunakan  SENSE  dan  tanpa menggunakan  SENSE  pada  pemeriksaan  MRCP  diperoleh hasil sebagai berikut :
Tabel 4. Hasil Uji Wilcoxon Informasi Citra Anatomi Keseluruhan antara sekuen 2D Thick Slab SSFSE dan 2D Thick Slab SSFSE SENSE Teknik Mean Rank p- value 2D thick slab SSFSE 0,00 0,000 2D thick slab SSFSE SENSE 14,50
Berdasarkan  hasil  uji  Wilcoxon  diperoleh p- value  sebesar 0,000  (p  <  0,05).  Dari  nilai  tersebut  dapat  diketahui  bahwa terdapat  perbedaan  yang  bermakna  informasi  anatomi  secara keseluruhan  antara  menggunakan  teknik  SENSE  dan  tidak menggunakan  teknik  SENSE  pada  pemeriksaan  MRCP dengan menggunakan sekuen 2D thick slab SSFSE.
Berdasarkan nilai mean rank secara keseluruhan, sekuen 2D thick  slab SSFSE  dengan  SENSE  pada  pemeriksaan MRCP  menghasilkan  informasi  anatomi  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  sekuen  2D thick  slab SSFSE  tanpa menggunakan SENSE dengan nilai mean rank 14,50.
Hasil  Uji  Beda  Informasi  Anatomi  Setiap  Bagian  Antara Sekuen 2D Single Shot Fast Spin Echo Dengan dan Tanpa Parallel Acquisition Technique Pada Pemeriksaan MRCP Hasil  penilaian  informasi  anatomi  dari  setiap  masing- masing  bagian  organ  sistem  biliary  meliputi gall  bladder (GB) ,  right  hepatic  duct (RHD) ,  left  hepatic  duct (LHD) , common bile duct (CBD) , common hepatic duct (CHD) , cystic duct (CD) dan main pancreatic duct (MPD) dianalisa dengan menggunakan  Uji  Wilcoxon  untuk  mengetahui  perbedaan informasi  citra  anatomi  antara  sekuen  2D thick  slab SSFSE tanpa  SENSE  dan  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan SENSE. Berikut merupakan hasil analisa uji tersebut :
Gambar 1. Citra Sekuen 2D Thick Slab Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE) Tanpa Aplikasi SENSE
Gambar 2. Citra Sekuen 2D Thick Slab Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE) Dengan  Aplikasi SENSE
Berdasarkan  tabel  5  dan  tabel  6,  diperoleh  beberapa  anatomi yang  memimiliki  perbedaan  antara  lain right  hepatic  duct, common  hepatic  duct,  cystic  duct dan main  pancreatic  duct . Sedangkan anatomi yang tidak memiliki perbedaan terdiri dari gall bladder, left hepatic duct dan common bile duct .
Tabel 5. Hasil Penilaian Responden Terhadap 10 Citra Sekuen 2D Thick Slab SSFSE dan Sekuen 2D Thick Slab SSFSE SENSE Pada
Kejelalasan Informasi Masing-masing Anatomi No Anatomi Citra Sekuen Tidak Terlihat Tidak Jelas Jelas 1 GB 2D Thick Slab SSFSE 15% 20% 15% 2D Thick Slab SSFSE SENSE 5% 15% 30% 2 RHD 2D Thick Slab SSFSE 0% 45% 5% 2D Thick Slab SSFSE SENSE 0% 25% 25% 3 LHD 2D Thick Slab SSFSE 10% 35% 5% 2D Thick Slab SSFSE SENSE 5% 20% 25% 4 CBD 2D Thick Slab SSFSE 15% 20% 15% 2D Thick Slab SSFSE SENSE 5% 25% 20% 5 CHD 2D Thick Slab SSFSE 0% 35% 15% 2D Thick Slab SSFSE SENSE 0% 15% 35% 6 CD 2D Thick Slab SSFSE 5% 35% 10% 2D Thick Slab SSFSE SENSE 0% 60% 35% 7 MPD 2D Thick Slab SSFSE 25% 10% 15% 2D Thick Slab SSFSE SENSE 5% 20% 25%
GB : gall bladder, RHD : right hepatic duct, LHD : left hepatic duct, CBD : common  bile  duct,  CHD  :  common  hepatic  duct,  CD  :  cystic  duct,  MPD  : main pancreatic duct
Tabel 6. Hasil Uji Wilcoxon Informasi Anatomi Setiap Bagian pada sekuen 2D thick slab SSFSE dan 2D thick slab SSFSE SENSE
No Anatomi p-value 1 GB 0,059 Tidak Bermakna 2 RHD 0,046 Bermakna 3 LHD 0,059 Tidak Bermakna 4 CBD 0,083 Tidak Bermakna 5 CHD 0,046 Bermakna 6 CD 0,046 Bermakna 7 MPD 0,034 Bermakna
GB : gall bladder, RHD : right hepatic duct, LHD : left hepatic duct, CBD : common  bile  duct,  CHD  :  common  hepatic  duct,  CD  :  cystic  duct,  MPD  : main pancreatic duct
Informasi  Anatomi  Yang  Lebih  Baik  Antara  Sekuen  2D Thick  Slab  Single  Shot  Fast  Spin  Echo dengan  dan  tanpa Parallel Acquisition Technique Pada Pemeriksaan MRCP Perbandingan  informasi  anatomi  pada  sekuen  2D thick slab  single  shot  fast  spin  echo (SSFSE)  dengan  dan  tanpa aplikasi parallel  acquisition  technique atau  disebut  dengan sensitivity encoding (SENSE) pada pesawat MRI Philips 1,5 T dianalisa  menggunakan  nilai  mean  rank  pada  uji  wilcoxon
5. Common Bile Duct 6. Cystic Duct 7. Main Pancrestic Duct Keterangan gambar : 1. Gall Bladder 2. Right Hepatic Duct
3. Left Hepatic Duct
4. Common Hepatic Duct 5. Gall Bladder 6. Cystic Duct 7. Main Pancrestic Duct Keterangan gambar : 1. Gall Bladder
2. Right Hepatic Duct
3. Left Hepatic Duct
4. Common Hepatic Duct
untuk  mengetahui  informasi  anatomi  yang  lebih  baik  dari kedua teknik tersebut. Berdasarkan nilai mean rank dari setiap anatomi antara sekuen 2D thick slab SSFSE dengan dan tanpa SENSE diperoleh sebagai berikut :
Tabel 7. Hasil Mean Rank Uji Wilcoxon Antara Sekuen 2D thick slab SSFSE (Non SENSE) dan 2D thick slab SSFSE SENSE Pada
Pemeriksaan MRCP Anatomi Citra Sekuen Mean Rank GB NON SENSE 0,00 SENSE 2,50 RHD NON SENSE 0,00 SENSE 2,00 LHD NON SENSE 0,00 SENSE 2,50 CBD NON SENSE 0,00 SENSE 2,50 CHD NON SENSE 0,00 SENSE 2,50 CD NON SENSE 0,00 SENSE 2,50 MPD NON SENSE 0,00 SENSE 3,00
GB : gall bladder, RHD : right hepatic duct, LHD : left hepatic duct, CBD : common  bile  duct,  CHD  :  common  hepatic  duct,  CD  :  cystic  duct,  MPD  : main pancreatic duct
Berdasarkan  hasil  meank  rank  uji  wilcoxon  diatas  dari tujuh  kriteria  anatomi  pada  sekuen  2D thick  slab  single  shot fast  spin  echo (SSFSE) antara  menggunakan  aplikasi SENSE dan  tanpa  aplikasi  SENSE  dapat  diketahui  bahwa  mean  rank informasi  anatomi gall  bladder pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  yaitu  0,00  dan  2D  SSFSE thick  slab SENSE  yaitu 2,50.  Berdasarkan  nilai  mean  rank  tersebut,  sekuen  2D thick slab SSFSE dengan SENSE  menghasilkan  informasi anatomi yang lebih baik dibandingkan tanpa SENSE pada pemeriksaan MRCP.
Hasil  mean  rank  uji  wilcoxon  informasi  anatomi right hepatic duct pada sekuen 2D thick slab SSFSE yaitu 0,00 dan 2D thick  slab SSFSE  SENSE  yaitu  2,00.  Berdasarkan  nilai mean  rank  tersebut,  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan SENSE  menghasilkan  informasi  anatomi  yang  lebih  baik dibandingkan tanpa SENSE pada pemeriksaan MRCP.
Hasil  mean  rank  uji  wilcoxon  informasi  anatomi left hepatic duct pada sekuen 2D thick slab SSFSE yaitu 0,00 dan 2D thick  slab SSFSE  SENSE  yaitu  2,50.  Berdasarkan  nilai mean  rank  tersebut,  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan SENSE  menghasilkan  informasi  anatomi  yang  lebih  baik dibandingkan tanpa SENSE pada pemeriksaan MRCP.
Hasil  mean  rank  uji  wilcoxon  informasi  anatomi common  bile  duct pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  yaitu 0,00  dan  2D thick  slab SSFSE  SENSE  yaitu  2,50. Berdasarkan  nilai  mean  rank  tersebut,  sekuen  2D thick  slab
SSFSE dengan SENSE menghasilkan informasi anatomi yang lebih  baik  dibandingkan  tanpa  SENSE  pada  pemeriksaan MRCP.
Hasil  mean  rank  uji  wilcoxon  informasi  anatomi common hepatic duct pada sekuen 2D thick slab SSFSE yaitu 0,00  dan  2D thick  slab SSFSE  SENSE  yaitu  2,50. Berdasarkan  nilai  mean  rank  tersebut,  sekuen  2D thick  slab SSFSE dengan SENSE menghasilkan informasi anatomi yang lebih  baik  dibandingkan  tanpa  SENSE  pada  pemeriksaan MRCP.
Hasil  mean  rank  uji  wilcoxon  informasi  anatomi cystic duct pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  yaitu  0,00  dan  2D thick slab SSFSE SENSE yaitu 2,50. Berdasarkan  nilai  mean rank  tersebut,  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan  SENSE menghasilkan informasi anatomi yang lebih baik dibandingkan tanpa SENSE pada pemeriksaan MRCP.
Hasil  mean  rank  uji  wilcoxon  informasi  anatomi main pancreatic duct pada  sekuen 2D thick  slab SSFSE  yaitu 0,00 dan  2D thick  slab SSFSE  SENSE  yaitu  3,00.  Berdasarkan nilai mean rank tersebut, sekuen 2D thick slab SSFSE dengan SENSE  menghasilkan  informasi  anatomi  yang  lebih  baik dibandingkan tanpa SENSE pada pemeriksaan MRCP.

## DISKUSI
Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography (MRCP)  merupakan  pemeriksaan  untuk  melihat ductus biliary,  ductus  hepatica dan ductus  pancreaticus. Biasanya MRCP menggunakan protokol dengan sekuen T2W, diakuisisi baik dengan thin slice selection atau thick slab atau keduanya (Mandarano, 2008). Pemeriksaan MRCP merupakan pemeriksaan  pada  organ  bergerak  (organ  biliary),  maka  pada pemeriksaan  ini  dibutuhkan  waktu  yang  singkat  untuk menghasilkan citra yang optimal.
Pada penelitian tentang MRCP ini digunakan sekuen 2D thick  slab  single  shot  fast  spin  echo (SSFSE)  yang  dalam pesawat  MRI  Philips  1,5  T  sekuen  tersebut  disebut  sSh MRCPrad ( single shot MRCP radial ). Kemudian pada sekuen tersebut dilakukan aplikasi parallel acquisition technique atau pada  pesawat  MRI  Philips  1,5  T  disebut  dengan sensitivity encoding (SENSE). Scanning dilakukan  dengan  dan  tanpa aplikasi  SENSE  pada volunteer normal  yang  berjumlah  10 orang.  Kedua  hasil  citra  diamati  dan  dinilai  oleh  2  orang responden (radiolog), kemudian hasil penilaian dirangkum dan dilakukan  uji  Cohen’s  Kappa  untuk  mengukur  tinggat kesepakatan  ( degree  of  agreement )  dari  kedua  responden dalam menilai kedua teknik tersebut.
Hasil uji Cohen’s Kappa menunjukkan hasil pada sekuen 2D thick slab SSFSE sebesar 0,732 dan pada sekuen 2D thick slab SSFSE  SENSE  sebesar  0,688.  Menurut  Altman  (1991), nilai koefisien kappa < 0,2  menunjukkan tingkat kesepakatan buruk,  nilai  koefisien  kappa  antara  0,21  hingga  0,40 menunjukkan  tingkat  kesepatakan  kurang  dari  sedang,  nilai koefisien  koefisien  kapaa  antara  0,41  hingga  0,60 menunjukkan  tingkat  kesepakatan  sedang,  nilai  koefisien kappa  antara  0,61  hingga  0,80  menunjukkan  tingkat kesepakatan baik dan niai koefisien kappa antara 0,81 hingga 1  menunjukkan tingkat kesepakatan sangat baik. Berdasarkan
teori  Altman  diatas  hasil  uji  kappa  yang  diperoleh menunjukkan  tingkat  kesepakatan  yang  baik  karena  berada pada rentang 0,61 hingga 0,80.
Perbedaan  Informasi  Anatomi  Antara  Sekuen  2D Thick Slab  Single  Shot  Fast  Spin  Echo Dengan  dan  Tanpa Parallel Acquisition Technique Pada Pemeriksaan MRCP Berdasarkan  hasil  Uji  Wilcoxon  keseluruhan  citra dengan  membandingkan  nilai p- value  secara  keseluruhan antara sekuen 2D thick slab single shot fast spin echo (SSFSE) dengan  dan  tanpa parallel  acquisition  technoque (SENSE) menunjukkan  ada  perbedaan  yang  bermakna  informasi anatomi  antara  kedua  sekuen  tersebut.  Hal  tersebut ditunjukkan dengan nilai p- value sebesar 0,000 dengan tingkat kepercayaan  ( confidence  level )  95%.  Perbedaan  tersebut diakibatkan karena  adanya penurunan waktu akusisi  setengah dari  waktu  mula-mula.  Penurunan  waktu  akusisi  tersebut dikarenakan pada saat aplikasi SENSE dengan faktor 2 terjadi penurunan  TR  dan  ETL  yang  merupakan  faktor  yang mempengaruhi waktu akusisi.
Pada  uji  wilcoxon  setiap  kriteria  anatomi  diperoleh beberapa  anatomi  yang  memiliki  perbedaan  dan  tidak memiliki perbedaan. Dilihat dari  hasil uji wilcoxon diperoleh anatomi right hepatic duct, common hepatic duct, cystic duct dan main pancreatic duct memiliki perbedaan yang bermakna. Sedangkan  pada  anatomi gall  bladder,  left  hepatic  duct dan common  bile  duct tidak  memiliki  perbedaan.  Hal  tersebut dapat disebabkan karena adanya perbedaan waktu akuisisi dan letak  slab  yang  tidak  seragam.  Pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  memiliki  waktu  akuisisi  yang  lebih  panjang  karena memiliki echo  train  lenght (ETL)  dan repetition  time (TR) yang  lebih panjang dimana kedua  hal tersebut mempengaruhi panjang  waktu  akusisi.  Dengan  waktu  akusisi  yang  panjang maka akan membuat waktu tahan nafas akan semakin panjang. Hal  tersebut  dapat menyebabkan  nafas  yang tidak teratur dan pada saat scanning pasien tidak mematuhi aba-aba tahan nafas dengan  benar.  Sehingga  organ  yang  dituju  tidak  berada  pada slab yang sudah diatur.
Pernyataan  tersebut  didukung  dengan  teori  Cosntable (1992), T2 decay selama periode readout SSFSE yang panjang akan  menyebabkan  atenuasi  sesuai  dari  echo  yang  akan diperoleh  pada  sekuen  ini  yang  menghasilkan image sharpness ,  demikian  menghasilkan image  blurring sepanjang phase encoding direction. Margolis (2004), pada saat parallel imaging diaplikasikan pada sekuen 2D thick slab SSFSE maka penurunan  jumlah phase  encoding  step dapat  menyebabkan penurunan echo  train  lenght (ETL),  menghasilkan  readout pendek  dengan  sedikit  T2 related  signal  decay dan memperbaiki  detail  gambar  dengan  mengurangi image  blur . Reduksi image blur dapat diartikan sebagai edge enhancment yang  dapat  memperbaiki  gambaran  pertengahan  dan  tepi duktus pancreatobiliary.
Menurut Glockner (2005), Parallel imaging diaplikasikan  pada  pemeriksaan  cardiac  dan  body,  dimana breath  hold sering  digunakan  dan  sering  menjadi  sumber keluhan  pasien.  Perbedaan  akuisisi  melebihi  kemampuan pasien  dan  kenyamanan  pasien  dalam breath  hold  ak an mempengaruhi  kualitas  citra.  Keuntungan  akusisi  yang  cepat
dapat  digunakan  untuk  tujuan  lain  seperti  mengurangi  waktu akusisi,  peningkatan  kecepatan  dapat  digunakan  untuk memperbaiki  spasial  resolusi  pada  waktu  yang  sama  dan mengurangi image blurring . Waktu  akusisi  pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  tanpa aplikasi  SENSE  memiliki  waktu  akuisi  72  detik  yang  dibagi menjadi  9  kali breath  hold sehingga  diperoleh  8  detik  per breath  hold. Sedangkan  pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE dengan  aplikasi  SENSE  memiliki  waktu  akuisis  36  detik dibagi  menjadi  9  kali breath  hold sehingga  diperoleh  4  detik per breath  hold .  Semakin  singkat  waktu breath  hold maka akan menghasilkan citra yang lebih baik karena meminimalkan image  blur akibat  kegagalan breath  hold . Dapat  dilihat  pada  gambaran  duktus  antara  kedua  sekuen tersebut.
Perbedaan waktu tersebut disebabkan karena menggunakan teknik yang berbeda pada sekuen 2D thick slab SSFSE.  Pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  menggunakan turbo factor yang panjang sehingga baris k-space terisi dengan cepat,  sedangkan  pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan aplikasi  sense  terjadi  penurunan  jumlah phase  encoding  step yang  dapat  menyebabkan  penurunan turbo  factor .  Penurunan turbo  factor tersebut  dapat  mengakibatkan  penurunan  waktu akusisi.  Proses  akuisis  data  pada  sekuen  2D thick  slab  single shot  fast  spin  echo (SSFSE)  tanpa  aplikasi  SENSE  lebih panjang  dibandingkan  dengan  aplikasi  SENSE.  Dengan menggunakan  faktor  reduksi  sama  dengan  2  maka  waktu akuisisi  akan  menjadi  lebih  singkat  menjadi  setengah  waktu semula.
Menurut  Glockner  (2005),  bahwa  teknik  dasar  pada waktu  akusisi  adalah  sebanding  dengan  jumlah phase encoding  line pada  akuisisi  Cartesian.  Peningkatan  jarak antara phase encoding  line pada k- space oleh  faktor R ketika mempertahankan spatial  resolution untuk  mengurangi  waktu akuisisi  pada  faktor  yang  sama.  Seperti  contoh  ketika  R=2, setiap phase  encoding yang  tampak  atau  hanya  setengah  dari k-space  telah  disampling.  Sebagai  hasil,  waktu  akuisisi berkurang  oleh  faktor  2.  Morelli  dkk  (2011),  bahwa  dengan SENSE tidak  hanya  menggunakan turbo factor yang panjang tetapi juga memanfaatkan elemen pada multipel koil penerima phased  array dan  mengurangi  baris phase encoding pada K- space sesuai  dengan  faktor  1/R  dimana  R  adalah reduction factor atau  jumlah  elemen  pada  koil phased  array yang digunakan,  sehingga sampling tidak  mengisi  semua K-space menjadikan  waktu  akuisisi  data  menjadi  berkurang  dan menjadi lebih cepat sesuai dengan R yang digunakan.
Pada aplikasi SENSE, menghasilkan waktu akuisisi yang lebih singkat namun tidak mengurangi kualitas citra. Menurut AAPM (2015), metode parallel imaging atau SENSE pada 2D Fourier imaging dengan phased  array  coil menghasilkan reduksi phase  encoding  step dimana  reduksi  tersebut  dapat mengurangi  waktu  akuisis  tanpa  mengurangi spatial resolution .  Pernyataan  tersebut  dibuktikan  dari  hasil  dari  uji wilcoxon  yang  diperoleh  peneliti  bahwa  tidak  terdapat perbedaan yang bermakna antara sekuen 2D thick slab SSFSE tanpa  aplikasi  SENSE  maupun  dengan  aplikasi  SENSE.
Sehingga  dengan  waktu  yang  lebih  singkat  namun  kualitas citra yang dihasilkan tidak berkurang.
Informasi Antomi Yang Lebih Baik Sekuen 2D Thick Slab Single  Shot  Fast  Spin  Echo Dengan  dan  Tanpa Parallel Acquisition Technique Pada Pemeriksaan MRCP
Berdasarkan  hasil  mean  rank  yang  diperoleh  dari  uji wilcoxon secara keseluruhan diperoleh hasil bahwa nilai mean rank  pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  sebesar  0,00 sedangkan pada sekuen 2D thick slab SSFSE dengan SENSE sebesar 14,50. Dari  hasil tersebut  mean rank pada sekuen 2D thick  slab SSFSE  dengan  SENSE  lebih  tinggi  dibandingkan sekuen 2D SSFSE tanpa SENSE, maka sekuen 2D thick slab SSFSE dengan SENSE menghasilkan informasi anatomi yang lebih  baik  dibandingkan  dengan  sekuen  tanpa  aplikasi SENSE.
Nilai  mean  rank  dari  hasil  uji  wilcoxon  dari  masing- masing anatomi  meliputi anatomi gall bladder (2D thick slab SSFSE = 0,00 dan 2D thick slab SSFSE SENSE = 2,50), right hepatic  duct (2D thick  slab SSFSE  =  0,00  dan  2D thick  slab SSFSE  SENSE  =  2,00), left  hepatic  duct (2D thick  slab SSFSE  =  0,00  dan  2D thick  slab SSFSE  SENSE  =  2,50), common bile duct (2D thick slab SSFSE = 0,00 dan 2D thick slab SSFSE SENSE = 2,50), common hepatic duct (2D thick slab SSFSE = 0,00 dan 2D thick slab SSFSE SENSE = 2,50), cystic  duct (2D thick  slab SSFSE  =  0,00  dan  2D thick  slab SSFSE  SENSE  =  2,50),  dan main  pancreatic  duct (2D thick slab SSFSE = 0,00 dan 2D thick slab SSFSE SENSE = 3,00). Nilai  mean  rank  dari  hasil  uji  wilcoxon  dari  masing- masing  anatomi  menunjukkan  bahwa  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan  SENSE  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan sekuen  2D thick  slab SSFSE  tanpa  SENSE.  Hal  tersebut menunjukkan  bahwa  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan SENSE  menghasilkan  kejelasan  informasi  pada  masing- masing anatomi yang lebih baik dibandingkan dengan sekuen tanpa aplikasi SENSE.
Menurut  Glockner  (2005)  bahwa breath  hold sering digunakan  dan  sering  menjadi  sumber  keluhan  pasien. Perbedaan  akuisisi  melebihi  kemampuan  pasien  dan kenyamanan  pasien  dalam breath  hold sesuai  dengan kapasitasnya akan mempengaruhi kualitas citra.
Perbedaan  tersebut  terjadi  karena  terdapat  perbedaan waktu per breath hold yang cukup bermakna. Pada sekuen 2D thick slab SSFSE dengan SENSE memiliki waktu breath hold 4 detik sedangkan pada sekuen tanpa SENSE memiliki waktu breath  hold yang  lebih  panjang  yaitu  8  detik.  Waktu breath hold yang  panjang  dapat  menyebabkan  pasien  kurang  patuh terhadap  aba-aba  yang  diberikan  karena  kemampuan  tahan nafas  pasien  yang  tidak  tahan  lama  dan  nafas  yang  kurang teratur.  Pernafasan  pasien  dapat  dimonitor  dari respiratory triger yang  diletakkan  pada  diafargma  pasien  dan  muncul grafik  yang  menunjukkan  pernafasan  pasien  pada  layar monitor.  Dengan  waktu breath  hold yang  panjang,  pasien sering mencuri untuk ambil nafas sehingga dapat mengakibatkan blurring pada gambar.
Menurut  Margolis  (2004),  pada  saat parallel  imaging diaplikasikan  pada  sekuen  2D thick  slab SSFSE  maka penurunan  jumlah phase  encoding  step dapat  menyebabkan
penurunan echo  train  lenght (ETL),  menghasilkan  readout pendek  dengan  sedikit  T2 related  signal  decay dan memperbaiki  detail  gambar  dengan  mengurangi image  blur . Reduksi image blur dapat diartikan sebagai edge enhancment yang  dapat  memperbaiki  gambaran  pertengahan  dan  tepi duktus pancreatobiliary.
Berdasarkan  hasil  penelitian  diatas,  aplikasi  SENSE dengan  faktor  reduksi  2  mengurangi  waktu  akuisisi  menjadi setengah  dari  waktu  awal  sehingga  dapat  mengurangi  dan mencegah  terjadinya image  blurring. Selain  itu  aplikasi SENSE  tidak  mengurangi spatial  resolution pada  citra sehingga  kualitas  citra  tidak  menurun  seiring  dengan berkurangnya  waktu  akuisisi.  Pendapat  ini  diperkuat  dengan teori  AAPM  (2015),  metode parallel  imaging atau  SENSE pada  2D  Fourier imaging dengan phased  array  coil menghasilkan  reduksi phase  encoding  step dimana  reduksi tersebut  dapat  mengurangi  waktu  akuisisi  tanpa  mengurangi resolusi  citra.  Menurut  Ryan  dkk  (2005),  bahwa  teknik  yang cepat  memiliki  keuntungan  tidak  hanya  dari  mengurangi adanya  pergerakan,  tetapi  juga  potensial  untuk  mengurangi waktu  akuisisi.  Teknik  paralel imaging memiliki  potensi tersebut  yaitu  dengan  menggunakan  sekuens  yang  cepat dengan  penggunaan  gradien  yang  dioptimalkan,  sehingga potensial untuk  mendapatkan  pengurangan  waktu  akuisisi tanpa  mengurangi  efek  yang  signifikan  pada  kualitas  citra diagnostik yang diperoleh.

## SIMPULAN
Ada perbedaan bermakna antara informasi anatomi yang dihasilkan sekuen 2D thick slab SSFSE dibandingkan dengan informasi  2D thick  slab SSFSE  dengan  aplikasi  sense  yang dapat  dilihat  dari p -value  sebesar  0,000  (p  <  0,05)  dengan tingkat  kepercayaan  95%.  Sekuen  2D thick  slab SSFSE dengan  SENSE  lebih  tinggi  dibandingkan  sekuen  2D  SSFSE tanpa  SENSE,  maka  sekuen  2D thick  slab SSFSE  dengan SENSE  menghasilkan  informasi  anatomi  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  sekuen  2D thick  slab SSFSE  tanpa aplikasi SENSE.

## DAFTAR PUSTAKA
AAPM.  2015. Parallel Imaging  in  MRI  :  Technology,  Application,  and Quality  Control,  Report  No  18.  American  Physic  o  Physicists  in Medicine.
Constable,  RT,  Gore  JC.  1992.  The  Loss  of  Small  Objects  in  vaiable  TE Imaging; implication for FSE, RARE, and EPI. Magnetic Resonance Imaging.
Glockner, James F, MD, PhD, Houchun H. Hu, BME, David W. Stanley, BS, Lisa Angelos, PhD dan Kevin King, PhD. 2005. Paralel Imaging : A User Guide. RSNA
Kenneth, M Vitellas, MD, dkk. 2000. MR Cholangiopancreatography of Bile and Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single Shot Fast  Spin  Echo  Technique.  Amerika  :  Radiology  Society  of  North America.
Kurihara,  Yasuki.  2002.  Coil  Sensitivity  Encoding  :  Advantage  and Disadvantage in Clinical Practice. American Roentgen Ray Society.
Leyendecker,  John  R,  dkk.  2015.  Practice  Parameter  For  The  Perfomance  of Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Abdomen (Excluding the Liver). USA : Committee on Body Imaging.
Mandarano,  G,  dkk.  2008.  The  diagnostic  MRCP  examination  :  overcoming technical challenges to ensure clinical succes. Australia : Division of Medical Radiations.
Manfredi,  Ricardo,  Roberto  Pozzi  Mucelli.  2013.  Magnetic  Resonance Cholangiopancreatography  Biliary  and  Pancreatic  Ducts.  Italy  : Springer.
Margolis DJ, Bammer R, Chow LC. 2004. Parallel Imaging of The Abdomen. Top Magnetic Resonance Imaging.
Morelli, John N, Val M. Runge, Fei Ai, Ulrike Attenberger, Lan Vu, Stuart H. Schmeets,  Wolfgang  R.  Nitz  dan  John  E.  Kirsch.  2011.  An  Image- based  Approach  to  Understanding  the  Physics  of  MR  Artifacts. radiographics.rsna.org
Ryan,  M,  Cunningham,  P,  Cantwll,  C,  Brennan,  D  dan  Eustace,  S.  2005.  A comparison  of  fast  MRI  of  hips  with  and  without  parallel  imaging using  SENSE.  The  British  Journal  of  Radiology.\Sugiyono,  Eri Wibowo.  2004.  Statistika  untuk  Penelitian  dan  Aplikasinya  dengan SPSS 10.0 for Windows. Bandung : ALFABETA.