Journal of Telenursing (JOTING) Volume 6, Nomor 1, Januari-Juni 2024 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI : https://doi.org/10.31539/joting.v6i1.9307

## STRATEGI INTERVENSI NON-FARMAKOLOGI UNTUK GANGGUAN TIDUR PADA PASIEN KANKER PAYUDARA
Ni Luh Lasiyani 1 , Dewi Gayatri 2 , Hening Pujasari 3 Universitas Indonesia 1,2,3 lasiyani@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  strategi  intervensi  non-farmakologis  dalam mengatasi gangguan tidur pada pasien kanker payudara. Metode yang digunakan adalah systematic  review ,  dengan  mengidentifikasi  masalah  keperawatan  yang  dihadapi  oleh penyintas  kanker  payudara,  menetapkan  pertanyaan  penelitian,  menelusuri  penelitian yang  relevan,  dan  melakukan  ekstraksi  data.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa terdapat  berbagai  macam  strategi  intervensi  non-farmakologi  untuk  gangguan  tidur pasien  kanker  payudara,  baik  terapi  tunggal  maupun  kombinasi.  Adapun  intervensi tersebut antara lain Cognitive Behaviour Therapy for Insomnia (CBT-I), Sleep Hygiene Education (SHE), Bright Light Therapy (BLT), intervensi berbasis internet, Akupresur, Akupunktur, Tai Chi, Dance Therapy , Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) dan Yoga.  Simpulan,  berbagai  macam  strategi  intervensi  non-farmakologis  bisa  dilakukan oleh  perawat  onkologi  secara  mandiri,  dimana  setiap  intervensi  memiliki  keunggulan tersendiri.  Saat  implementasi  ke  pasien  agar  menyesuaikan  dengan  latar  belakang budaya, bersifat fleksibel, mudah diaplikasikan, tidak membutuhkan biaya  yang besar, efektif, efisien, dan berfokus pada kebutuhan pasien.
Kata kunci: Gangguan Tidur, Intervensi Non-Farmakologi, Kanker Payudara

## ABSTRACT
This research aims to determine non-pharmacological intervention strategies in treating sleep  disorders  in  breast  cancer  patients.  The  method  uses  a  systematic  review,  by identifying  nursing  problems  faced  by  breast  cancer  survivors,  determining  research questions,  exploring  relevant  research,  and  carrying  out  data  extraction.  The  results show  that  there  are  various  non-pharmacological  intervention  strategies  for  sleep disorders  in  breast  cancer  patients,  both  single  and  combination  therapy.  These interventions  such  as  Cognitive  Behavioral  Therapy  for  Insomnia  (CBT-I),  Sleep Hygiene  Education  (SHE),  Bright  Light  Therapy  (BLT),  internet-based  interventions, Acupressure,  Acupuncture,  Tai  Chi,  Dance  Therapy,  Mindfulness-Based  Stress Reduction (MBSR) and Yoga. In conclusion, various non-pharmacological intervention strategies can be carried out by oncology nurses independently, where each intervention has  its  own  advantages.  In  its  implementation  to  patients,  should  adapt  to  cultural backgrounds, be flexible, easy to apply, doesn’t require large costs, effective, efficient, and focuses on patient needs.
Keywords: Sleep Disorders, Non-pharmacological Intervention, Breast Cancer

## PENDAHULUAN
Kasus kanker payudara terus meningkat setiap tahunnya. International Agency for Research on Cancer memperkirakan peningkatan beban kanker global pada tahun 2040
sebanyak 28,4 juta kasus, meningkat 47% dari tahun 2020. Insiden kanker payudara di dunia pada wanita  telah  melampaui kanker paru sebagai kanker  terbanyak, sekitar 2,3 juta kasus baru (11,7%), diikuti kanker paru (11,4%), kanker kolorektal (10,0%), prostat (7,3%),  dan  perut  (5,6%)  (Sung  et  al.,  2022). Kanker  payudara  di  Indonesia  termasuk kasus dengan angka yang tinggi di Asia setelah Jepang, Malaysia, Filipina, Singapura, Sri Lanka, dan Taiwan (Widiana & Irawan, 2020).
Kemajuan  skrining  dan  pengobatan  kanker  berimbas  pada  angka  harapan  hidup, dimana pasien kanker payudara akan tetap hidup 10 tahun setelah didiagnosis. Sehingga muncul berbagai dampak  maupun gangguan, baik pada   aspek fisik, psikologis, sosial maupun spiritual. Aspek fisik merupakan hal yang paling sering dikeluhkan oleh pasien kanker payudara. Salah satunya yakni gangguan tidur, berupa kualitas tidur yang buruk dan belum mendapat intervensi yang sesuai. Gangguan tidur jangka panjang berpotensi menyebabkan  penurunan  daya  tahan  tubuh,  pasien  rentan  terhadap  infeksi, meningkatkan kecemasan serta mengakibatkan depresi ( Liu et al., 2022). Masalah  tidur  menggangu  hingga  70%  penderita  kanker  payudara.  Hal  ini berdampak meningkatkan beban keuangan dan menurunkan kepatuhan pasien menjalani pengobatan  (Hoxtermann  et  al.,  2021).  Gangguan  tidur,  kelelahan  dan  depresi merupakan  tiga  masalah  yang  sering  dilaporkan  oleh  pasien  kanker  payudara,  dimana ketiganya saling terkait dan terjadi secara berdampingan hingga mencapai 84%. Gejala umum gangguan tidur yang tersering berupa periode latensi yang lama sebelum tertidur, frekuensi  sering  terbangun  di  malam  hari,  durasi  tidur  yang  tidak  cukup  dan  kualitas tidur yang buruk ( He et al., 2021).
Berbagai  upaya  pengobatan  dilakukan  untuk  mengatasi  gangguan  tidur  pasien kronis.  Dibutuhkan  keyakinan  dan  motivasi  untuk  menjalani  terapi  dengan  durasi panjang, menurunkan perilaku negatif, membutuhkan kesabaran, hubungan baik antara tenaga  kesehatan  dengan  pasien  maupun  caregiver,  serta  upaya  meningkatkan pengetahuan pasien ( Wachid et al., 2019). Munculnya berbagai gangguan tidur menjadi tantangan bagi perawat onkologi untuk mampu mengatasi keluhan pasien. Fenomena ini memerlukan suatu kajian yang mampu menelaah berbagai intervensi non-farmakologis yang bisa dilakukan untuk meningkatan kualitas hidup, pelayanan berpusat pada pasien, dengan menerapkan evidence based terbaik ( Li et al., 2023).
Sebelumnya  sudah  banyak  dilakukan  penelitian  sebagai  upaya  mengatasi gangguan  tidur  pasien  kanker  payudara,  namun  berupa  intervensi  farmakologi  seperti pemberian obat tidur, obat penenang maupun analgesik (Haque et al., 2021). Penelitian lainnya  terkait  gangguan  tidur  juga  telah  dilakukan  pada  pasien  kronis  dengan  gagal ginjal,  tetapi  hanya  membahas  berbagai  jenis  gangguan  tidur  yang  umum  terjadi (Davydov  et  al.,  2023).  Sedangkan  pada  studi  literatur  ini  bertujuan  untuk  membahas tentang  strategi  intervensi  non-farmakologis  untuk  gangguan  tidur  khususnya  pada populasi  pasien  kanker  payudara,  karena  penelusuran  literatur  terkait  masih  jarang dilakukan.  Sehingga  hal  ini  menjadi  urgensi  untuk  mengetahui  efikasi,  keamanan  dan penerimaan terhadap intervensi yang dianjurkan. Manfaat penelitian ini adalah menjadi acuan  bagi  perawat  onkologi  untuk  melakukan  asuhan  keperawatan  secara  mandiri dengan mengimplementasikan intervensi non-farmakologis.

## METODE PENELITIAN
Tinjauan sistematis ini menggunakan metode PRISMA ( Preferred Reporting Items for  Systematic-Reviews  and  Meta-Analyses ).  Database  yang  digunakan  dalam penelusuran  literatur  adalah  lima  database  terpercaya  yaitu  ScienceDirect,  Sage Journals, Scopus, PubMed, dan Oxford Journal.
Gambar 1.

## Diagram PRISMA
Penulis  melakukan  pencarian  literatur  pada  lima  database  dengan  menggunakan bahasa  Inggris  dan  artikel  tersebut  terbit  antara  tahun  2013  hingga  2023.  Dalam penelusuran  literatur  digunakan  beberapa  kata  kunci  dan  sinonim  berbagai  padanan kata,  yaitu  “ breast  cancer” OR  “ breast  neoplasm” AND  “ non-pharmacological therapy” OR  “ non-pharmacological  intervention” AND  “ Cancer-Related  Sleep Disorder” OR  “ sleep  disorder” OR  “ sleep  disturbance” OR  “ insomnia” OR  “ sleep quality” OR “ sleep disruption”.
Penulis  melakukan  penelusuran  literatur  semua  judul  terkait  untuk  kelayakan kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Artikel  ditinjau  jika  memenuhi  kriteria  inklusi  sebagai berikut:  populasinya  adalah  wanita  dengan  kanker  payudara,  usia  >18  tahun,  artikel yang  memiliki full  text ,  diterbitkan  dalam  bahasa  Inggris  antara  tahun  2013-2023, pencarian di database dengan journal article, serta membahas mengenai intervensi non- farmakologis untuk mengatasi gangguan tidur pada pasien kanker payudara. Sedangkan kriteria  ekslusinya  yaitu  studi  kualitatif,  penelitian  dengan  populasi  sampel  pediatrik, artikel yang bukan penelitian seperti reviews, book chapter , conference abstract , dll. Setelah  penulis  menyaring  artikel  sesuai  kriteria  inklusi  dan  ekslusi,  kemudian dilakukan penilaian artikel dengan melakukan critical review menggunakan ceklis dari JBI Critical Appraisal Checklist for RCT and JBI Critical Appraisal Checklist for Cross Sectional ( Moola  et  al.,  2020).  Setiap  proses  pelaksanaan  penilaian  kritis  yang dilakukan, dibahas oleh dua peninjau. Jika dalam proses tersebut mengalami perbedaan pendapat,  maka  peninjau  ketiga  dilibatkan  untuk  memberi  ulasan  sehingga  analisis menjadi semakin kuat.
ScienceDirect (n = 217) Sage Journal (n = 55) Scopus  (n = 9) PubMed (n = 806)
Ocford Journal  (n = 92) Total artikel setelah ada limiter n =  1179 Identific ation Scr eening Eligibility Included Skrining berdasarkan identifikasi judul dan duplikasi (n = 75)
Full-text artikel sesuai eligibilitas (n = 59 ) Studi sesuai inklusi (n = 16 )
Analisis Artikel yang akan direview (n = 16 ) Artikel yang dieksklusi: Duplikasi (n=1)
Judul tidak sesuai (n=1103)
Full-text articles excluded, with reasons (n=43) Full text yang dimasukkan:
1. Artikel terbit tahun 2013-2023 2. Artikel  yang  dipublikasi  dalam bahasa inggris
3. Memiliki abstrak dan full text 4. Artikel yang membahas mengenai intervensi non-farmakologis untuk gangguan  tidur  pada  pasien kanker payudara

## HASIL PENELITIAN
Studi  literatur  ini  menghasilkan  16  artikel  yang  membahas  intervensi  non- farmakologis untuk mengatasi gangguan tidur pada pasien kanker payudara. Hasil dan interpretasi dari masing-masing artikel dilampirkan sebagai berikut:
Tabel 1.

## Rangkuman Analisis Literatur
No Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil Penelitian
1 Maccora,  J.,  Garland,  S.  N., Ftanou,  M.,  Day,  D.,  White,  M., Lopez,  V.  A.,  Mortimer,  D., Diggens,  J.,  Phillips,  A.  J.  K., Wallace,  R.,  Alexander,  M., Boyle, F., Stafford, L., Francis, P. A., Bei, B., & Wiley, J. F. (2022). The  Sleep,  Cancer  and  Rest
(SleepCaRe)  Trial:  Rationale  and design of a randomized,
controlled  trial  of cognitive behavioral and bright light therapy  for  insomnia  and  fatigue in  women  with  breast  cancer receiving chemotherapy A  Randomized Control Trial Tujuan  penelitian  untuk  mengetahui efektivitas  SleepCaRe  dalam  mengatasi gangguan  tidur.  Sebanyak  210  pasien kanker  payudara  dibagi  menjadi  4 kelompok,  masing-masing  menerima intervensi  Sleep  Hygiene  Education (SHE),  Cognitive  Behavior  Therapy  for Insomnia (CBT-I), Bright  Light Therapy (BLT)  dan  kombinasi  CBT-I+BLT. Hasilnya  terlihat  gabungan  CBT-I+BLT paling  efektif  mengatasi  gangguan  tidur, sedangkan SHE kurang  efektif diberikan sebagai monoterapi, sehingga disarankan dikombinasikan dengan intervensi lain.
2 Gonzalez-Santos, A., Lopez- Garzon,  M.,  Sanchez-Salado,  C., Postigo-Martin, P., Lozano- Lozano, M., Galiano-Castillo, N., Fernandez-Lao, C., Castro- Martín,  E.,  Gallart-Aragon,  T., Legeren-alvarez, M., Gil- Gutierrez,  R.,  &  Martín-Martín, L., (2022). A  Telehealth-Based  Cognitive- Adaptive Training (e-OTCAT) to Prevent Cancer and Chemotherapy-Related  Cognitive Impairment  in  Women  with Breast  Cancer:  Protocol  for  a Randomized Controlled Trial A  Randomized Control Trial Penelitian ini bertujuan untuk pemanfaatan kemajuan teknologi melalui
A  Telehealth-Based  Cognitive-Adaptive Training  (e-OTCAT)  dalam  mengatasi gangguan  tidur  pasien  kanker  payudara. Sebanyak  98  pasien  dibagi  menjadi kelompok  intervensi  yang  mendapat  e- OTCAT dan kelompok kontrol mendapat buku  edukasi  serta  perawatan  biasa. Hasilnya menunjukkan  bahwa  kelompok e-OTCAT  terjadi  penurunan  gangguan tidur,  menggunakan    instrumen  The Pittsburgh  Sleep  Quality  Index  (PSQI), dengan p<0.05, pada 95% CI.
3 Wang,  T.,  Tan,  J.  Y.,  Liu,  X.  L.,
Zheng,  S.  L.,  Zhao,  I.,  Eliseeva, S.,  Polotan,  M.  J.,  Cheng,  H.  L., & Huang, H. Q., (2022).
Implementing  an  evidence-based somatic  acupressure  intervention in  breast  cancer  survivors  with the  symptom  cluster  of  fatigue,
sleep disturbance and depression A phase II randomised controlled trial Partisipan  berjumlah  51  pasien  kanker payudara  stadium  I-IIIa  tanpa  metastase, dibagi  menjadi  3  kelompok,  yang masing-masing menjalani intervensi Somatic  Akupresur  (SA),  SA  plasebo dan  perawatan  biasa.  SA  dilakukan  oleh tenaga terlatih dan berkualifikasi. Hasil  menunjukkan  bahwa  SA  paling efektif  menurunkan  gangguan  tidur, depresi dan kelelahan.
4 Yao, L., Wai, S., Kwok, H., Tan,
J.  B.,  Wang,  T.,  Liu,  X., Bressington,  D.,  Chen,  S.,  & Huang, (2023). The  effect  of  an  evidence-based A preliminary Randomised Controlled Trial Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas Tai Chi
mengurangi gangguan tidur pasien kanker  payudara.  Sebanyak  72  pasien kanker payudara dibagi menjadi
Tai  chi  intervention  on  the fatigue-sleep disturbance- depression  symptom  cluster  in breast cancer patients: A preliminary randomised controlled trial kelompok Tai Chi dan kelompok kontrol dengan perawatan biasa. Hasil  penelitian  terlihat  kelompok  Tai chi  menunjukkan    penurunan  pada gangguan  tidur  (p  <0,001),  kelelahan  (p <0,001),  dan  depresi  (p  =  0,006),  serta peningkatan kualitas hidup (p = 0,032).
5 Amidi,  A.,  Buskbjerg,  C.  R., Damholdt,  M.  F.,  Dahlgaard,  J., Thorndike,  F.  P.,  Ritterband,  L., & Zachariae, R., (2022). Changes in sleep following internet-delivered cognitive- behavioral  therapy  for  insomnia in  women  treated  for  breast cancer: A 3-year follow-up assessment A  Randomized Control Trial Penelitian  bertujuan  mengetahui  efek jangka panjang CBT-I yang disampaikan melalui  internet  (iCBT-I).  Sebanyak  131 pasien  kanker  payudara  dibagi  menjadi kelompok intervensi iCBT-I dan kelompok kontrol perawatan biasa.
Hasilnya  menunjukkan  iCBT-I  efektif secara jangka panjang mengatasi keluhan gangguan  tidur  pada  pasien  kanker payudara,  serta  simultan  menurunkan kelelahan  dan  depresi,  tanpa  pertemuan tatap muka dengan tenaga terlatih.
6 Liu, Q., Wang, C., Wang, Y., Xu,
W.,  Zhan,  C.,  Wu,  J.,  &  Hu,  R., (2022). Mindfulness-based stress reduction  with  acupressure  for sleep  quality  in  breast  cancer patients with insomnia undergoing chemotherapy: A randomized controlled trial A four-arm parallel  group Randomized Controlled Trial Penelitian  ini  bertujuan  membandingkan efektivitas Mindfulness-Based  Stress Reduction (MBSR)  dengan  Akupresur serta    kombinasi  MBSR+Akupresur untuk  pasien  kanker  payudara  yang mengalami  gangguan  tidur.  Sebanyak 147  pasien  dibagi  menjadi  4  kelompok (kelompok  MBSR,  Akupresur,  MBSR+ Akupresur dan kelompok kontrol dengan perawatan biasa). Hasil penelitian menunjukkan kombinasi intervensi  MBSR+  Akupresur  paling efektif meningkatkan kualitas tidur.
7 He, X., Shek, M.,  Ng, N., Chow, K., Kwok, W., & So, W., (2023). Effects  of  a  16-week  dance intervention  on  the  symptom cluster of fatigue-sleep disturbance-depression and quality  of  life  among  patients with  breast  cancer  undergoing adjuvant chemotherapy: A randomized controlled trial A  Randomized Control Trial Penelitian ini bertujuan menguji
efektivitas  latihan  fisik  berupa  program tari  selama  16  minggu  untuk  mengurasi gangguan  tidur  pasien  kanker  payudara. Sebanyak  176  pasien  dibagi  menjadi kelompok  program  tari  dan  kelompok kontrol perawatan biasa.
Hasilnya  adalah  kelompok  program  tari menunjukkan penurunan gangguan tidur, kelelahan, dan depresi melalui mekanisme peningkatan sirkulasi oksigenasi  ke  otak,  memodulasi  respon peradangan,  serta  meningkatkan  sekresi endorphin.
8 Otte, J. L., Wu, J., Yu, M., Shaw,
C., & Carpenter, J. S., (2016). Evaluating  the  Sleep  Hygiene Awareness  and  Practice  Scale  in Midlife Women With and Without Breast Cancer Cross Sectional Tujuan  penelitian  adalah  mengevaluasi efektivitas  pelaksanaan  Sleep  Hygiene Education  (SHE)  terhadap  gangguan tidur.  Sebanyak  88  penyintas  kanker payudara  dan  106  wanita  menopouse, diberi SHE.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa diakhir terlihat nilai yang signifikan pada peningkatan  kualitas  tidur  pasien  kanker payudara (p<0.05).
9 Zhang, J., Med, M., Qin, Z., Med, M., So, T. H., Chen, H., Lam, W. L.,  Yam,  L.  Lo,  Med,  B.,  Chan,
P.  Y.,  Lao,  L.,  &  Zhang,  Z., (2021). Electro acupuncture Plus Auricular Acupressure for Chemotherapy-Associated Insomnia in Breast Cancer Patients:  A  Pilot  Randomized Controlled Trial A Pilot Randomized Controlled Trial Penelitian bertujuan mengetahui efektivitas  Elektro  Akupunktur  (EA),  di kombinasikan dengan Akupresur Aurikuler (AA) untuk mengurangi insomnia  pada  pasien  kanker  payudara. Sebanyak  30  pasien  dibagi  menjadi kelompok intervensi EA+AA dan kelompok kontrol yang mendapat perawatan biasa. Hasilnya menunjukkan kombinasi EA+AA  menjadi  intervensi  yang  layak dan  aman,  terdeteksi  perbaikan  jangka panjang,  sampai  2  bulan  pasca  tindakan, kualitas tidur pasien masih bagus. 10  Bean H.R.,  Lesley Stafford, Ruth Little,  Justine  Diggens,  Maria Ftanou, Marliese Alexander, Prudence A. Francis, Bei Bei  and Joshua F. Wiley (2020). Light-enhanced cognitive behavioural therapy for sleep and fatigue:  study  protocol  for  a randomised controlled trial during  chemotherapy  for  breast cancer RCT two-group, parallel, non- blinded, controlled Penelitian  bertujuan  mengetahui  efek kombinasi intervensi Cognitive Behavior Therapy  (CBT)  dengan  Bright  Light Therapy  (BLT)  untuk  gangguan  tidur.
Sebanyak  101  pasien  kanker  payudara dibagi  menjadi  kelompok  intervensi kombinasi  CBT+BLT,  dan  kelompok kontrol  yang  diberi  perawatan  biasa ditambah audio musik relaksasi. Hasilnya  yakni  kombinasi  CBT+BLT efektif  mengatasi  gangguan  tidur  pasien kankner payudara dengan nilai penurunan  >80%  pasca  intervensi,  pada α=0.05 dan mean different 0.70. 11  Palesh,  O.,  Caroline  Scheiber, Shelli Kesler, Michelle C.
Janelsins, Joseph J. Guido,
Charles  Heckler,  Mallory  G. Casess,Jessica  Miller,  Nick  G.
Chrysson  and Karen M.  Mustian, (2018). Feasibility  and  acceptability  of brief  behavioral  therapy  for cancer-related  insomnia:  effects on insomnia and circadian rhythm during  chemotherapy:  a  phase  II randomised  multicentre  control trial A phase II randomised multicentre control trial Tujuan  penelitian  untuk  mengetahui fisibilitas  dan  kelayakan  intervensi  brief behavioral  therapy  for  cancer-related insomnia  (BBT-CI)  pada  pasien  kanker payudara.  Sebanyak  71  pasien  dibagi menjadi kelompok BBT-CI dan kelompok kontrol (perawatan biasa). Hasilnya  adalah  kelompok  intervensi memiliki tingkat kepatuhan sebesar 73%, memenuhi  tolak  ukur  fisibilitas  dan kelayakan.  Skor  peserta  intervensi  BBT-
CI  meningkat  6.3  point,  dibandingkan kelompok kontrol (2.5 point).
12  Savard,  J.,  Ivers,  H.,  Savard,  M. H., & Morin, C. M., (2014).
Is  a  Video-Based  Cognitive Behavioral  Therapy  for  Insomnia as Efficacious as a Professionally Administered Treatment in Breast Cancer? Results of a Randomized Controlled Trial A  Randomized Control Trial Penelitian  bertujuan  menilai  efektivitas jangka  pendek  penanganan  gangguan tidur  pasien  kanker  payudara,  dengan CBT-I  menggunakan  video  (vCBT-I), dan    membandingkannya  dengan  CBT-I langsung oleh tenaga profesional (pCBT- I),  serta  kelompok  kontrol  (perawatan biasa).  Sebanyak  242  pasien  kanker payudara dibagi menjadi 3 kelompok. Hasil  menunjukkan  pCBT-I lebih efektif mengatasi  gangguan  tidur  (71,3%). Namun  jika tidak ada tenaga profesional maka  vCBT-I  (44,3%)  menjadi  pilihan efektif dibandingkan perawatan biasa.
13  Rissling, M., Liu, L., Youngstedt, S. D., Trofimenko, V., Natarajan,
L.,  Neikrug,  A.  B.,  Jeste,  N.,
Parker, B. A., & Ancoli-Israel, S., (2022). Preventing Sleep Disruption With Bright  Light  Therapy  During Chemotherapy for Breast Cancer: A Phase II Randomized Controlled Trial A Phase II Randomized Controlled Trial Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui manfaat  Bright  White  Light  (BWL) dibandingkan  dengan  Dim  Red  Light (DRL) untuk mengurangi gangguan tidur pasien  kanker  payudara.  Sebanyak  39 orang dibagi menjadi 23 pasien mendapat BWL dan 16 pasien mendapat DRL. Hasilnya  adalah  BWL  lebih  efektif (p<0.005) dengan cara efek cahaya  yang terang  merangsang  fotoreseptor  retina mata mengikuti ritme sirkandian, sedangkan kelompok DRL (p>0.05) baru bisa tidur setelah minum obat tidur .
14  Carson,  J.  W.,  Carson,  K.  M.,
Olsen,  M.  K.,  Sanders,  L.,  & Porter, L. S., Durham, (2017). Mindful  Yoga  for  women  with metastatic  breast  cancer:  design of a randomized controlled trial A  Randomized Control Trial Penelitian bertujuan mengetahui efektivitas  mindfull  yoga  dibandingkan dukungan sosial dalam mengatasi gangguan  tidur  pasien  kanker  payudara. Sebanyak  60  pasien  dibagi  menjadi kelompok  intervensi  mindful  yoga  dan kelompok kontrol (dukungan sosial). Hasilnya menunjukkan melalui mindfulness  penerimaan  pasien  terhadap kondisinya semakin meningkat, berpengaruh  terhadap  kualitas  tidur, relaksasi dan kualitas hidup 15   Rao,  R.  M.,  Vadiraja,  H.  S.,
Nagaratna,  R.,  Gopinath,  K.  S., Patil, S., Diwakar, R. B., Shahsidhara, H. P., Ajaikumar, B. S., & Nagendra, H. R., (2017).
Effect  of  Yoga  on  Sleep  Quality and Neuroendocrine Immune Response  in  Metastatic  Breast Cancer Patients A  Randomized Control Trial Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui efektivitas  yoga  dalam  menurunkan gangguan  tidur  dibandingkan  dengan konseling  suportif  pada  pasien  kanker payudara.  Total  partisipan  66  orang dibagi menjadi kelompok intervensi yoga dan kelompok kontrol konseling suportif. Hasilnya  Yoga  berhasil  meningkatkan Natural  Killer (NK)  yang  berfungsi meningkatkan  kekebalan  pasien,  yang pada  penelitian  ini  dinilai  dengan  tes  air liur  setelah  terapi  yoga  selama  3  bulan, serta  signifikan  meningkatkan  kualitas tidur pasien. 16  Zachariae  R.,  Ali  Amidi,  Malene F.  Damholdt,  Cecilie  D.  R. Clausen, Jesper Dahlgaard,  Holly Lord,  Frances P. Thorndike, Lee M. Ritterband, (2018). Internet-Delivered Cognitive- Behavioral  Therapy  for  Insomnia in  Breast  Cancer  Survivors:  A Randomized Controlled Trial A  Randomized Controlled Trial Tujuan  penelitian  untuk  mengetahui kualitas  tidur  pasien  kanker  payudara dengan intervensi Internet-Delivered
Cognitive-Behavioral  Therapy (iCBT-I) dibandingkan perawatan biasa. Sebanyak 255 pasien dibagi menjadi dua kelompok.
Hasilnya adalah kelompok iCBT-I menunjukkan  penurunan    keparahan insomnia,  kualitas  tidur  meningkat,  dan menurunkan kelelahan.
Dari tabel hasil penelusuran artikel diatas, didapatkan berbagai strategi intervensi non-farmakologis  yang  bisa  dilakukan  oleh  perawat  onkologi  secara  mandiri  untuk mengurangi  gangguan  tidur  pada  pasien  kanker  payudara.  Berbagai  intervensi  non- farmakologi  ini  terbukti  juga  secara  simultan  berhasil  mengurangi  kelelahan, menurunkan  depresi  sehingga  kualitas  hidup  pasien  meningkat.  Keuntungan  dari
intervensi  non-farmakologis  ini  adalah  tidak  membutuhkan  biaya  besar,  berdampak mengoptimalkan pengobatan, serta memberi efek positip untuk aspek fisik, psikologis, sosial dan spiritual.
PEMBAHASAN Tinjauan sistematis ini meringkas 16 studi mengenai intervensi non-farmakologis untuk mengatasi gangguan tidur pasien kanker payudara. Walaupun upaya penanganan secara  farmakologis  telah  dilakukan  untuk  mengatasi  gangguan  tidur,  namun  atas berbagai  pertimbangan,  terapi  farmakologi  sebaiknya  menjadi  pendekatan  terakhir, seperti  efek  samping  obat  tidur  tersebut,  serta  interaksi  obat  tidur  itu  dengan  obat kemoterapi  yang  diterima  pasien.  Adapun  intervensi  non-farmakologis  yang  telah dibuktikan sebagai evidence based practice yang baik, dipaparkan sebagai berikut:
Cognitive Behavior Therapy for Insomnia (CBT-I), Sleep Hygiene Education (SHE), Bright Light Therapy (BLT)
Intervensi  CBT-I  mencakup  empat  domain  yaitu  strategi  perilaku,  strategi kognitif,  pengalaman  spesifik  kanker,  dan  pendidikan  tidur.  Modalitas  terapi  ini bertujuan  untuk  mengatasi  insomnia,  sekaligus  berdampak  sekunder  mengurangi kelelahan pada pasien kanker payudara.  Instrumen  yang digunakan dalam pengukuran bersifat  subyektif  dan  obyektif  yakni Insomnia  Severity  Index (ISI), Wrist Actigraphy , PROMIS  CAT Fatigue ( Maccora  et  al.,  2022).  CBT-I  sangat  efektif  dikombinasikan dengan SHE  yakni suatu edukasi tentang  praktik kebersihan tidur,  yang berisikan hal- hal  yang  baik  dilakukan  sebelum  tidur  serta  yang  harus  dihindari  demi  meningkatkan kualitas  tidur.  Penambahan  penggunaaan  BLT,  yakni  terapi  cahaya  menggunakan Luminette® light glasses selama 20 menit setiap baru bangun tidur di pagi hari, selama 6 minggu, memberikan efek positip terhadap ritme sirkandian tubuh ( Bean et al., 2020). Pengukuran  dengan  ISI  dan sleep  diary membuktikan  bahwa  BLT  meningkatkan kualitas tidur ( Rissling et al., 2022).
Intervensi  berbasis  internet yaitu  A  Telehealth-Based  Cognitive-Adaptive  Training (e-OTCAT) dan Internet Cognitive Behavior Therapy for Insomnia (iCBT-I) e-OTCAT  merupakan  sebuah  pendekatan  tele-health  dalam  perawatan  onkologi dengan  metode  video-conference  yang  berisikan  program  training  adaptasi  kognitif selama  12  minggu  pada  pasien  kanker  payudara.  Hasil  penelitian  didapatkan  bahwa intervensi  ini  sangat  signifikan  menurunkan  gangguan  tidur  yang  dinilai  dengan instrumen  PSQI  untuk  mengetahui  kualitas  tidur,  durasi  latensi,  efisiensi,  gangguan tidur, penggunaan obat-obatan, dan disfungsi siang hari. Intervensi yang menggunakan teknologi berbasis web sangat sesuai dengan perkembangan saat ini, memberi dampak positip,  dengan  keuntungan  fitur  lebih  menarik,  edukasi real  time sesuai  kebutuhan pasien, jika dibandingkan dengan pemberian melalui handbook ( Gonzales et al., 2022). Intervensi yang memanfaatkan kemajuan teknologi juga digunakan pada program CBT- I melalui internet. iCBT-I terbukti efektif mengatasi insomnia, sekaligus secara simultan mengurangi  kelelahan.  Berbagai  keunggulan  intervensi  ini  adalah  tidak  membutuhkan tatap muka, mudah diikuti oleh pasien, biaya murah dan sesuai dengan kesediaan waktu pasien.  Instrumen  penilaian  yang  digunakan  adalah  PSQI,  ISI  dan Beck  Depression Inventory ( Amidi et al., 2022).

## Akupresur, Akupunktur
Berbagai  terapi akupresur dan  akupunktur ditekuni oleh perawat onkologi untuk menambah modalitas intervensi non-farmakologi yang bisa dilakukan dalam mengatasi gangguan  tidur  pada  pasien  kanker  payudara.  Penerapan  Somatik  Akrupresur  (SA), suatu  pengobatan  tradisional  China  yang  ditujukan  pada  pasien  kanker  payudara
stadium  I-IIIa  tanpa  metastase  terbukti  mengatasi  gangguan  tidur  pasien  dan  sudah sering  digunakan  di  China ( Wang  et  al.,  2022).    Intervensi  lainnya  berupa  kombinasi Elektro  Akupunktur  (EA)  dan  Aurikula  Akupresur  (AA)  menunjukkan  peningkatan kualitas  tidur,  yang  diimplementasikan  oleh  perawat  onkologi  yang  berkualifikasi, sudah  terlatih  dan  memiliki  pengalaman  selama  5  tahun  melakukannya ( Zhang  et  al., 2021).
Tai Chi, Dance Therapy Exercise terbukti  sebagai  intervensi  non-farmakologis  yang  bisa  meningkatkan kualitas tidur. Tai Chi dengan mekanisme exercise gerakan lambat mampu merangsang pelepasan  sitokin  proinflamasi.  Pelaksanaan  Tai  Chi  selama  8  minggu  secara  rutin, dilaporkan mampu mengoptimalkan fungsi organ dan meningkatkan kualitas tidur pada pasien kanker payudara ( Yao et al., 2023). Dengan keragaman budaya di China, dance therapy juga  dilakukan  untuk  mengatasi  gangguan  tidur.  Intervensi  yang menggabungkan  aktivitas  fisik  populer  melalui  sebuah  tarian,  diiringi  musik  khas, dimana  durasi,  intensitas  dan  ritmenya  di  programkan  dengan  terstandar,  terbukti mampu mengurangi gangguan tidur pasien kanker payudara ( He et al., 2023).

## Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), Yoga
MBSR  merupakan  teknik  latihan  pernafasan  dan  meditasi,  yang  bertujuan memfokuskan  pengurangan  stress  pikiran  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien kanker  payudara.  Intervensi  ini  menghasilkan  dampak  yang  baik  jika  dilakukan  45 menit  setiap  hari,  selama  8  minggu ( Liu  et  al.,  2022).  Intervensi  bisa  dikombinasikan dengan Yoga  sebagai  latihan  pengembangan  meditasi,  disertai  latihan  pernafasan  dan pemusatan  pikiran  relaksasi,  meningkatkan  fungsi  parasimpatis,  yang  bertujuan merangsang pelepasan hormon yang memfasilitasi kualitas tidur seperti sitokin maupun endorpin ( Selvan et al., 2022). Sejalan dengan berbagai intervensi non-farmakologi yang tersebut diatas, CBT-I dinyatakan  sebagai  golden  standar  terapi  untuk  mengatasi  gangguan  tidur  berupa insomnia.  Tujuannya  yaitu  mengatasi  masalah  kognitif  serta  mempertahankan mekanisme  perilaku  kesehatan  tidur  dengan  meningkatkan  koping  individu ( Harahap & Waluyo., 2023).
SIMPULAN Adapun strategi intervensi non-farmakologis yang bisa diimplementasikan untuk mengurangi  gangguan  tidur  pada  pasien  kanker  payudara  adalah  CBT-I,  SHE,  BLT, intervensi  berbasis  internet, Akupresur, Akupunktur,  Tai  Chi, Dance  Therapy ,  MBSR dan Yoga.
SARAN
Sebagai  seorang  perawat  onkologi  profesional  dituntut  mengusai  berbagai intervensi non-farmakologi berbasis bukti dan senantiasa meningkatkan skill , sehingga berkontribusi optimal dalam asuhan keperawatan pada pasien kanker payudara.  Untuk penelitian selanjutnya disarankan memfokuskan penelitian pada berbagai artikel terkait CBT-I  yang  dinyatakan  sebagai  golden  standar  intervensi  non-farmakologis  dengan populasi pasien kanker yang sedang menjalani kemoterapi menggunakan golongan obat tertentu, yang terbukti paling sering berdampak pada gangguan tidur.

## DAFTAR PUSTAKA
Amidi,  A.,  Buskbjerg,  C.  R.,  Damholdt,  M.  F.,  Dahlgaard,  J.,  Thorndike,  F.  P., Ritterband,  L.,  &  Zachariae,  R.  (2022).  Changes  in  Sleep  Following  Internet- Delivered  Cognitive-Behavioral  Therapy  for  Insomnia  in  Women  Treated  for
Breast  Cancer:  A  3-year  Follow-up  Assessment .  Sleep  Medicine,  96 ,  35–41. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2022.04.020
Bean, H. R., Stafford, L., Little, R., Diggens, J., Ftanou, M., Alexander, M., Francis, P. A.,  Bei,  B.,  &  Wiley,  J.  F.  (2020).  Light-Enhanced  Cognitive  Behavioural Therapy for Sleep and Fatigue: Study Protocol for a Randomised Controlled Trial During Chemotherapy for Breast Cancer. Trials, 21 (1), 1–14.
https://doi.org/10.1186/s13063-020-4196-4
Davydov,  G.  G.,  Nashat,  H.,  Ghali,  S.,  Afifi,  S.,  Suryadevara,  V.,  Habab,  Y., Hutcheson, A., Panjiyar, B. K., & Nath, T. S. (2023). Common Sleep Disorders in Patients With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review on What They Are and How We Should Treat Them. Cureus , 15 (8), 1–9.
https://doi.org/10.7759/cureus.44009
Gonzalez-Santos,  A.,  Lopez-Garzon,  M.,  Sanchez-Salado,  C.,  Postigo-Martin,  P., Lozano-Lozano,  M.,  Galiano-Castillo,  N.,  Fernández-Lao,  C.,  Castro-Martín,  E., Gallart-Aragon,  T.,  Legeren-alvarez,  M.,  Gil-Gutierrez,  R.,  &  Martín-Martín,  L. (2022).  A  Telehealth-Based  Cognitive-Adaptive  Training  (e-OTCAT)  to  Prevent Cancer and Chemotherapy-Related Cognitive Impairment in Women with Breast Cancer. International  Journal  of  Environmental  Research  and  Public  Health,
19 (12), 1–11. https://doi.org/10.3390/ijerph19127147
Harahap N, Waluyo. A., (2023). Cognitive Behavioral Therapy (CBT-I) untuk Insomnia
Pada Famili Caregiver Pasien Kanker. JOTING, 5 (1), 828–837. https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5898
Haque, R., Chlebowski, R. T., & Chen, L. H. (2021). Sleep Medication Use and Risk of Fractures  in  Breast  Cancer  Survivors. Breast  Cancer  Research  and  Treatment, 190 (3), 541–548. https://doi.org/10.1007/s10549-021-06392-4
He, X., Ng, M. S. N., Wang, X., Guo, P., Li, L., Zhao, W., Zhang, M., & So, W. K. W.
(2021).  Short  Report  A  Dance  Program  to  Manage  A  Fatigue-Sleep Disturbance-Depression  Symptom  Cluster  among  Breast  Cancer  Patients Receiving Adjuvant Chemotherapy : A Feasibility Study. Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing, 8 (3), 337–339. https://doi.org/10.4103/2347-5625.308677 He, X., Shek, M., Ng, N., Chow, K., Kwok, W., & So, W. (2023). Effects of a 16-Week Dance  Intervention  on  The  Symptom  Cluster  of  Fatigue-Sleep  Disturbance- Depression  and  Quality  of  Life  Among  Patients  with  Breast  Cancer  Undergoing Adjuvant Chemotherapy. International Journal of Nursing Studies, 133 (2022), 1– 11. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2022.104317
Hoxtermann, M. D., Buner, K., Haller, H., Kohl, W., Dobos, G., Reinisch, M., Kummel,
S., Cramer, H., & Voiss, P. (2021). Efficacy and Safety of Auricular Acupuncture for  The  Treatment  of  Insomnia  in  Breast  Cancer  Survivors:  A  Randomized Controlled Trial. Cancers , 13 (16), 1–16. https://doi.org/10.3390/cancers13164082 Liu, Q., Wang, C., Wang, Y., Xu, W., Zhan, C., Wu, J., & Hu, R. (2022). Mindfulness- Based  Stress  Reduction  With  Acupressure  for  Sleep  Quality  in  Breast  Cancer Patients  with  Insomnia  Undergoing  Chemotherapy:  A  Randomized  Controlled Trial. European Journal of Oncology Nursing, 61 , 102219.
https://doi.org/10.1016/j.ejon.2022.102219
Li,  Z.,  Wang,  Q.,  Xu,  J.,  Song,  Q.,  Ling,  X.,  Gao,  Y.,  &  Lei,  J.  (2023).  Comparative Efficacy  and  Acceptability  of  Interventions  for  Insomnia  in  Breast  Cancer Patients:  A  Protocol  for  Systematic  Review  and  Network  Meta-Analysis. PLoS ONE, 18 (3), 1–10. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0282614 Li, M., Wai, S., Kwok, H., Tan, J. B., Bressington, D., Liu, X., Wang, T., & Chen, S.
(2023).  Somatic  Acupressure  for  The  Fatigue-Sleep  Disturbance-Depression
Symptom Cluster in Breast Cancer Survivors : A Phase II Randomized Controlled
Trial. European Journal of Oncology Nursing, 66 , 102380.
https://doi.org/10.1016/j.ejon.2023.102380
Maccora, J., Garland, S. N., Ftanou, M., Day, D., White, M., Lopez, V. A., Mortimer, D., Diggens, J., Phillips, A. J. K., Wallace, R., Alexander, M., Boyle, F., Stafford, L.,  Francis,  P.  A.,  Bei,  B.,  &  Wiley,  J.  F.  (2022).  The  Sleep,  Cancer  and  Rest (SleepCaRe)  Trial:  Rationale  and  Design  of  a  Randomized  Controlled  Trial  of Cognitive  Behavioral  and  Bright  Light  Therapy  for  Insomnia  and  Fatigue  in Women  with  Breast  Cancer  Receiving  Chemotherapy. Contemporary  Clinical Trials, 120, 106877. https://doi.org/10.1016/j.cct.2022.106877
Rissling, M., Liu, L., Youngstedt, S. D., Trofimenko, V., Natarajan, L., Neikrug, A. B., Jeste, N.,  Parker, B.  A.,  & Ancoli-Israel,  S.  (2022).  Preventing  Sleep Disruption with  Bright  Light  Therapy  During  Chemotherapy  for  Breast  Cancer:  A  Phase  II Randomized  Controlled  Trial. Frontiers  in  Neuroscience,  16 ,  1–11  . https://doi.org/10.3389/fnins.2022.815872
Sung,  H.,  Ferlay,  J.,  Siegel,  R.  L.,  Laversanne,  M.,  Soerjomataram,  I.,  Jemal,  A.,  & Bray,  F.  (2021).  Global  Cancer  Statistics  2020:  GLOBOCAN  Estimates  of Incidence  and  Mortality  Worldwide  for  36  Cancers  in  185  Countries. CA:  A Cancer Journal for Clinicians, 71 (3), 209–249.
https://doi.org/10.3322/caac.21660
Selvan, P., Hriso, C., Mitchell, J., & Newberg, A. (2022). Systematic Review of Yoga for  Symptom  Management  During  Conventional  Treatment  of  Breast  Cancer Patients:  Yoga  in  Patients  with  Breast  Cancer. Complementary  Therapies  in Clinical Practice, 48 , 101581. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2022.101581
Yao, L., Wai, S., Kwok, H., Tan, J. B., Wang, T., Liu, X., Bressington, D., Chen, S., &
Huang, H. (2023). The Effect of An Evidence-Based Tai Chi Intervention on The Fatigue-Sleep  Disturbance-Depression  Symptom  Cluster  in  Breast  Cancer Patients. European Journal of Oncology Nursing, 61 , 102202.
https://doi.org/10.1016/j.ejon.2022.102202
Wachid, N., Gayatri, D., & Pujasari, H. (2019). Correlation Between Sleep Quality with Diabetes  Self-Care  Management  on  Diabetes  Mellitus  Type  2  Patients. AIP Conference Proceedings, 2092 (1), 040018 . https://doi.org/10.1063/1.5096751
Wang,  T.,  Tan,  J.  Y.,  Liu,  X.  L.,  Zheng,  S.  L.,  Zhao,  I.,  Eliseeva,  S.,  Polotan,  M.  J., Cheng, H. L., & Huang, H. Q. (2022). Implementing An Evidence-Based Somatic
Acupressure Intervention in Breast Cancer Survivors with The Symptom Cluster of  Fatigue,  Sleep  Disturbance  and  Depression:  Study  Protocol  of  a  Phase  II Randomised Controlled Trial. BMJ Open, 12 (1), 1–10. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-054597
Widiana,  I.K,  &  Irawan,  H.  (2020).  Clinical  and  Subtypes  of  Breast  Cancer  in Indonesia. Asian  Pacific  Journal  of  Cancer  Care,  5 (4),  281–285. https://doi.org/10.31557/APJCC.2020.5.4.281
Zhang,  J.,  Med,  M.,  Qin,  Z., Med,  M.,  So,  T. H.,  Chen, H.,  Lam,  W.  L., Yam,  L. Lo,
Med,  B.,  Chan,  P.  Y.,  Lao,  L.,  &  Zhang,  Z.  (2021).  Electroacupuncture  Plus Auricular  Acupressure  for  Chemotherapy-Associated  Insomnia  in  Breast  Cancer Patients. Integrative Cancer Therapy , 20, 1534 https://doi.org/10.1177/15347354211019103