Jurnal : Jurnal Kesehatan Prima Volume
: 9, No.1, Februari 2015, Halaman : 1436-1443
ISSN Print
: 1978 – 1334, ISSN Online : 2460 – 8661

## ___________________________________________________________________________
Edy Kurniawan, Maruni Wiwin Diarti, Santy Pristianingrum : Jurusan Analis Kesehatan Poltekkes Medikal Farma Jl. Batu Dawe Mataram

## ANALISIS MOLEKULER MDR TB  DENGAN TEKNIK SEKUENSING DARI SAMPEL DAHAK SUSPEK TB DI NUSA TENGGARA BARAT

## Edy Kurniawan, Maruni Wiwin Diarti, Santy Pristianingrum
Abstract : Background: Tuberculosis  is  one  of  the  tropical  diseases  that  are  still  of  concern  to  the  world  , especially with the increasing number of developing multidrug- resistant TB variants. In this study we indetified nucleotide  sequence  MDR-Tb  resistant  rifampicin,  etambhutol  dan  isoniazid    from    patient  sputum  who  have suspect  tuberculosis  infection  in  West  Nusa  Tenggara. Methods: This  analyze  with  PCR,  sequencing  and analysis  using  Blast  Basic  Local  Alignment  Search  Tool)  from  NCBI  (National  Centre  of  Biotechnology Information). Result : Twelve samples has been obtained in this study, 9 is positive PCR with TB primer and all of them is still sensitive with rifampicin, etambuthol and isoniazid. Ten sequence sensitive from rpoB, emB and katG  has  sequencing  and  Blast  analysis,  sequence  rpoB  from  TB  5  and  TB  6  have  similarity  with  sequence strain M.tb CCDC5079 and TB8 and TB 9 with sequence strain M.tb 96121. emB sequence from sample TB8 and  TB9  have  similarity  with  M.tb  subsp.tuberculosis  partial  embB  putative  arabinosyltransferase  mutan  240 exon 1; and TB9 with M.tb strain  2a putative arabinosyltransferase. Sequence from katG from TB8,TB9,TB10 have similarity with M.tb strain 96075. Conclution: MDR-Tb is not found in the studies, with Blast analysis we concluded  the Mycobacterium  tuberculosis sensitive  tuberculosis  drugs    sequence  from  sample  study  have similarity with M.tb Beijing dan manila Family.
Kata Kunci : Anti Tuberculosis drug, MDR-Tb, PCR, Sequencing.

## PENDAHULUAN
Resistensi  ganda  kuman Mycobacterium tuberculosis terhadap  sedikitnya  dua  jenis  obat  anti tuberculosis  yaitu  isoniazid  dan  rifampicin  (MDR TB)  telah  banyak  ditemukan  di  beberapa  negara termasuk  di  Indonesia.  Hal  tersebut  perlu  dipelajari untuk  menjadi  kontrol  efektifitas  penggunaan  obat anti  tuberculosis  dan  keberhasilan  penanganan  TB, mengingat rifampicin dan isoniazid adalah obat yang sangat  penting  dalam  penerapan  strategi  DOTS ( directly  observed  therapy ).  Angka  kejadian  MDR- TB  akan  meningkat  apabila  program  pengendalian Tb kurang optimal. 1
Program kontrol pengobatan tuberculosis ini terkendala  akibat  merebaknya  TB  yang  bersifat resisten  terhadap  obat  anti  tuberculosis  (OAT),
terutama multidrug-resistance  tuberculosis yang didefinisikan  sebagai  resisten  paling  tidak  terhadap isoniazid  dan  rifampisin.  Kekebalan  obat  ganda  ini dalam  pengobatan  tuberkulosis  (TB)  menjadi masalah  masyarakat  di  sejumlah  negara  dan merupakan hambatan terhadap program pengendalian  TB  secara  global.  Kekebalan  kuman TB terhadap obat anti tuberkulosis (OAT) sebenarnya  telah  muncul  sejak  lama.  WHO  pada tahun  2005  melaporkan  di  dunia  lebih  dari  400.000 kasus  TB  –MDR  terjadi  setiap  tahunnya  sebagai akibat  kurang  baiknya  penanganan  dasar  kasus  TB dan  transmisi  strain  –  strain  kuman  yang  resisten obat  anti  TB.  TB-MDR  muncul  akibat  akumulasi mutasi  penyebab  resistensi  pada  satu  obat  atau akuisisi unsur – unsur MDR. Menurut WHO, saat ini Indonesia menduduki peringkat ke delapan kasus TB
–  MDR  dari  27  negara.  Data  awal  survei  resistensi obat  OAT  lini  pertama  yang  dilakukan  di  Jawa Tengah  pada  tahun  2006  menunjukkan  angka  TB- MDR  pada  kasus  baru  yaitu  2,07%,  angka  ini meningkat  pada  pasien  yang  pernah  diobati sbelumnya yaitu 16,3%. 14
Survei WHO lebih dari 90.000 pasien di 81 negara  memiliki  angka  MDR-TB  lebih  tinggi  dari perkiraan.  Enam  negara  dengan  angka  kekerapan tinggi MDR-TB adalah Estonia, Kazakhstan,  Latvia, Lithuania, bagian dari federasi Rusia dan Uzbekistan. WHO  memperkirakan 300.000 kasus MDR-TB baru pertahun.  Obat  Anti  Tuberkulosis  (AOT)  yang resisten  terhadap  kuman  Tuberkulosis  akan  semakin banyak,  saat  ini  79%  dari  MDR-TB  adalah  super strains  yang  resisten  paling  sedikit  3  atau  4  obat antituberkulosis  . 2 Laporan  WHO  lain  juga menyebutkan  tentang  estimasi  kasus  sebesar  6,427 pasien  baru  dengan  SS+  MDRTB  pada  tahun  2007, atau  sekitar  2  persen  dari  keseluruhan  kasus  baru, dimana  20  persen  kasus  MDR-TB  diprediksi  akan teridentifikasi  pada  kasus  terapi  ulang  ( retreated cases )  disadur  dari    USAID  Overview  2009  dalam Lisdawati et.al.(Study pemetaan awal DNA). 3
Program  kontrol  pengobatan  tuberculosis yang  dikenal  dengan  program  DOTS  ( Directly Observed  Treatment  Shortcourse  Chemotherapy )  di terapkan sebagai strategi kontrol terhadap tuberculosis  yang  diberlakukan  di  semua  negara terutama  negara  –  negara  yang  termasuk  dalam kelompok high burden countries termasuk Indonesia.
Program kontrol pengobatan tuberculosis ini terkendala  akibat  merebaknya  TB  yang  bersifat resisten  terhadap  obat  anti  tuberculosis  (OAT),
terutama multidrug-resistance  tuberculosis yang didefinisikan  sebagai  resisten  paling  tidak  terhadap isoniazid dan rimfampisin. Konfirmasi resistensi obat TB  terus  sangat  perlu  dilakukan  pada  setiap  daerah mengingat  adanya  variasi  fenotife  dan  genotipe  dari Mycobacterium tuberculosis disetiap wilayah melalui uji laboratorium seperti uji biologi molekuler.
Penentuan  genotype  dalam  kasus  MDR-TB memegang peran yang sangat penting dalam merunut sumber  infeksi  dan  rantai  penularan,  jika  di  teliti lebih  lanjut  akan  dapat  di  ketahui  adanya  perubahan susunan gen atau mutasi dan delesi ataupun kejadian lain  yang  berhubungan  dengan  perubahan  struktur genetik  dari  kuman Mycobacterium  tuberkulosis . Perubahan  genetik  ini  akan  dapat  mempengaruhi penatalaksanaan  pengobatan  pada  kasus-kasus  TB hingga muncul salah satunya MDR-TB. 4
Hasil  penelitian  Zacharia  dkk  (2013) mengenai  pola  resistensi  MDR-Tb  di  Kabupaten Lombok  Timur,  ditemukan  satu  buah  sampel  dahak dari  pasien  suspek  TB  paru  kasus  baru  yang mengalami  resistensi  terhadap  Rifampisin  dan isoniazid. 5 Sedangkan  menurut  penelitian  yang dilakukan  Thalib  dkk  (2010)  di  kota  Mataram diketahui  bahwa  telah  terjadi  resistensi  terhadap rifampicin sebanyak 23,53%, etambuthol 29,4%, dan isoniazid  35,3%.  Sebanyak  5  isolat  (29,4%)  dapat dikategorikan  sebagai  isolat M.  tuberculosis MDR ( multi  drug  resistant )  dari  17  sampel  dahak. 6 Keberadaan MDR-Tb sangat menarik untuk ditelusuri,  karena  disamping  penanganannya  sudah memiliki  standar  secara  internasional  varian-varian spesies  baru  telah  banyak  muncul  dibenua-benua yang  ada  di  dunia,  dan  apakah  mungkin  varian-
varian  tersebut  memiliki  jenis  yang  sama  dengan yang  ada  di  Indonesia.  Untuk  mengetahui  hal tersebut  perlu  dilakukan  suatu    penelitian  mengenai susunan  basa  DNA  dari  varian-varian  MDR-Tb. Konfirmasi resistensi obat TB sangat perlu dilakukan pada setiap daerah  mengingat adanya  variasi fenotip dan  genotipe  dari Mycobacterium  tuberculosis disetiap  wilayah  melalui  uji  laboratorium  seperti  uji biologi  molekuler.  Perkembangan  teknik  biologi molekuler  khususnya  metode  PCR  dan Squencing yang  memungkinkan  cara  baru  untuk  mendeteksi adanya resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap  OAT.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah menemukan susunan DNA dari bakteri Mycobacterium  tuberculosis yang  resisten  OAT golongan  rifampicin,  isoniazid,  dan  etambutol  dari
sampel  dahak  di  Nusa  Tenggara  Barat  sehingga hasilnya  akan  dapat  dimanfaatkan  dalam  upaya pemetaan  jenis-jenis  varian  bakteri  MDR-Tb  yang ada di Indonesia.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian eksploratorik  di  laboratorium  yang  menggali  bentuk pemetaan DNA gen rpoB, emB dan katG dari  pasien suspek  TB  dengan  menggunakan  tehnik    analisis molekuler  PCR  dan Squencing pada  sampel  dahak beberapa  suspek  Tb  paru.  Analisis  molekuler  ini menggunakan  primer    isoniazid  (katG),  etambutol (emB)  dan  rifampisin  (rpoB)  dengan  susunan  basa seperti tertera di bawah ini :

## Tabel 1. Susunan Primer yang digunakan dalam penelitian
No Nama Primer – Susunan Basa Panjang Produk (bp) Referensi 1 TB1  5'-TACTACGACCACATCAACCG TB2  5'-GGGCTGTGGCCGGATCAGCG 390 Young (1994) 2 3 4 emB2F 5'-CTGAAACTGCTGGCGATCAT
emB2R 5'-CAGGCGCATCCACAGACT
katG2F 5'-GAGCCCGATGAGGTCTATTG katG2R 5'-CTCTTCGTCAGCTCCCACTC rpoB1F 5'-ACACCGCAGACGTTGATCA rpoB1R 5'-CTAGTGATGGCGGTCAGGTAC 408 464 363 Wada et al (2004)
Sampel  yang  hasil  PCR-nya  positif  menggunakan primer  Tb    akan  dilanjutkan  pemeriksaan  dengan primer katG,  emB  dan   rpoB.  Hasil positif dengan primer  TB  menunjukkan  bahwa  sampel  tersebut positif mengandung kuman Mtb, dan jika hasil PCR dengan  primer  katG,  emB  dan  rpoB  positif menunjukkan bahwa bakteri Mycobacterium tuberculosis (M.tb)  dalam  sampel  tersebut  masih sensitive terhadap isoniazid, etambutol dan rifampisin.  Hasil  negatif  pada  pemeriksaan  dengan
primer  katG,  emB  dan  rpoB  dianggap  mengalami resistensi  terhadap  tiga  jenis  OAT  di  atas. Pemeriksaan  selanjutnya  adalah  sekuensing  yang bertujuan  untuk  mengetahui  susunan  nukleotida DNA dari bakteri MTb yang terdeteksi resisten dan untuk  mengetahui  kekerabatan  dengan  bakteri  Mtb. Dengan menggunakan program BLAST dari NCBI.

## Cara kerja :
Sampel  penelitian  berupa  dahak  dari  penderita suspek  Tb  di  ekstraksi  dengan  menggunakan metode  trizol,  hasil    ekstraksi  disebut  produk ekstraksi  merupakan  template    DNA  bakteri  Tb yang akan di amplifikasi dengan metode PCR. PCR yang  dilakukan  menggunakan  masing  –  masing primer,  karena  produk  hasil  PCR  akan  digunakan untuk  bahan  analisa  selanjutnya  yaitu  Squencing. Dilakukan  amplifikasi    hasil  ekstraksi  DNA  terdiri dari:    fastard  mix  PCR  25  ul,  primer  1,0  µM ( Forward  Primer dan Reverse  Primer )  1.0  µl  , aquabidest  12  ul,  dan  5  ul  templet  0,1  ug dihomogenkan.  Untuk  kontrol  positif  (+), DNA
template sampel  diganti  dengan  DNA  isolat M. tuberculosis dan  kontrol  negatif  (-)  menggunakan aquabidest steril.    Pencampuran  bahan  –  bahan tersebut  dilakukan  pada eppendrof 200  ml  dalam box pendingin  supaya  DNA  dan  ensim  yang digunakan  tidak  rusak.  Campuran  tersebut  diatas, kemudian  di spin  down dan  selanjutnya  di masukkan dalam mesin  PCR thermal cycler untuk amplifikasi dengan kondisi :
Hotstart              : 94 0 C, 4 menit        1x Denaturasi          : 94 0 C, 1 menit
Annealing           : 60 0 C, 1 menit Elongasi              : 72 0 C, 1 menit
Elongasi post PCR : 72 0 C, 4 menit
Hasil  amplifikasi  kemudian  di  elektroforesis  dalam gel  yang  terbuat  dari    agarose  0,8  gr,  dilarutkan dalam  40  ml  larutan  TBE (Tris  Borate  EDTA) 1X. Gel  diletakkan  dalam  bak  elektroforesis  dan  dialiri arus  listrik  100  volt  selama  40  menit.  Selanjutnya
hasil  elektroforesis  di    baca    dengan    alat visualisasi Bio-rad   GEL   DOC   XR tipe    170   – 8170.    Jika  hasil  PCR  menggunakan  primer  Tb hasilnya  menunjukkan  pita  pada  rentang  390  bp maka  produk  ekstraksinya  masing  –  masing  di  PCR dengan  primer  emB,  katG  dan  rpoB.  Produk  PCR setelah  dianalisa,  kemudian  dilanjutkan  dengan pemeriksaan  sekuensing  yang  dilaksanakan  di Laboratorium  Ilmu  Hayati  Universitas  Brawijaya Malang.  Hasil  sekuensing  akan  di  interpretasikan dengan menggunakan program BLAST  ( Basic Local Alignment Search Tool ) dari NCBI ( National Centre of Biotechnology Information ).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sampel  dahak  dari  pasien  suspek  TB  yang didapatkan  dalam  penelitian  ini  sebanyak  12  sampel (tabel 1.), sebelas diantaranya berasal dari Kabupaten Lombok  timur  dan  satu  sampel  berasal  dari  RSUP NTB.  Hasil  PCR  menggunakan  primer  Tb  diketahui bahwa  Sembilan  sampel  positif  mengandung  kuman Mycobacterium tuberculosis (M.tb). Hasil visualisasi menggunakan  GEL  DOC  di  ketahui  bahwa  sampel yang  positif  dengan  primer  TB  menunjukkan  pita pada  rentang  390  bp  (Gambar  1).  Pemeriksaan selanjutnya  adalah  penentuan  sensitivitas  obat rifampisin, etambutol dan isoniazid terhadap sembilan  sampel  positif  M.tb,  dengan  menggunakan tiga  pasang  primer  yaitu  rpoB,  emB  dan  katG. Pemilihan  tiga  pasang  primer  tersebut  didasarkan pada  studi  analisis  molekuler  yang  menunjukkan bahwa resistensi terhadap obat rifampisin 98% lebih disebabkan adanya  mutasi pada core region dari gen rpoB .    Sedangkan  resistensi  terhadap  isoniazid
38 x
disebabkan  adanya  mutasi  pada  beberapa  gen misalnya katG,  inhA,  oxyR, dan ahpC dimana katG sendiri  mempunyai  proporsi  sekitar  60% . Mutasi kodon  306 pada daerah emBB merupakan 70% dari kelompok Mycobacterium    tuberculosis resisten
etambuthol.    Dengan  demikian  analisis  terhadap region rpoB,  emBB dan katG diharapkan  dapat mendeteksi  sebagian  besar  sifat  resisten  dari  isolat M. tuberculosis .
Gambar  1. Hasil Analisis PCR dengan primer TB menunjukkan adanya Mycobacterium tuberculosis pada sampel
Hasil  Positif  pada  PCR  pertama  menggunakan primer Tb1 dan Tb2 dilanjutkan PCR kedua dengan mengunakan  masing  –  masing  primer  rpoB,  emB dan katG.  Pada Gambar 1. dan Tabel 2. dapat dilihat bahwa Sembilan sampel hasilnya positif, menandakan  bahwa  bakteri  M.tb  yang  terdapat dalam  sampel  yang  diperiksa  masih  sensitif  dengan obat rifampicin, etambutol dan isoniazid. Atau dapat diartikan  pula  bahwa  di  dalam  sampel  tersebut belum  terjadi  mutasi  yang  mengarah  pada  sifat resistensi.  Karena  tidak  ditemukan  tanda-tanda
resistensi pada sampel yang diperiksa dari hasil PCR kedua,    maka  pemeriksaan  sekuensing  dilakukan untuk  mengetahui  keidentikan  sekuen  dari  sampel yang  masih  sensitive  etambutol,  rifampisin  dan isoniazid yaitu sampel dengan kode RpoB5,  RpoB6, RpoB8,  RpoB9,  RpoB10,  EmB8,  EmB9,  EmB10, KatG8,  KatG9,  KatG10  dengan  sekuen-sekuen koleksi  NCBI  ( National  Centre  of  Biotechnology Information ), dengan menggunakan program BLAST  ( Basic Local Alignment Search Tool ).

## Tabel 2. Hasil PCR dengan primer TB  pada 13 sampel
No Kode Sampel Asal Sampel Hasil PCR Tb Hasil PCR emB Hasil PCR katG Hasil PCR rpoB 1 TB1 Lombok Timur + + + + 2 TB2 Lombok Timur + + + + 3 TB3 Lombok Timur + + + + 4 TB4 Lombok Timur + + + + 5 TB5 Lombok Timur + + + + 6 TB6 Lombok Timur + + + + 7 TB7 Lombok Timur - Td td Td 8 TB8 Lombok Timur + + + + 9 TB9 Lombok Timur + + + + 10 TB10 Lombok Timur + + + + 11 TB11 Lombok Timur - Td td Td 12 TB12 RSUP NTB - Td td Td
Ket : td=tidak diperiksa
Analisis hasil sekuensing dapat dilihat pada tabel  3.  Pada  sekuen  sensitive  rifampisin  (RpoB) menunjukkan  bahwa  sekuen  dari  sampel  TB5  dan TB6 identik dengan M.tb  strain  CCDC5079  sebesar 100%  dan  99%,  sekuen  dari  TB8  dan  TB9  identik M.tb strain 96121 tingkat identik sebesar  100% dan 98%.  Strain    M.tb  strain  CCDC5079  termasuk  ke dalam  family  M.tb  Beijing    dan  M.tb  strain  96121 termasuk dalam family Beijing dan Manila.
Sekuensing  sampel  yang  masih  sensitif etambutol  menunjukkan  bahwa    sampel  TB8  dan TB10 mempunyai sekuen EmB yang identik dengan Mycobacterium  tuberculosis  subsp.  tuberculosis partial  embB  gene  for  putative  arabinosyltransferase mutant  240  exon  1  tingkat  identik  keduanya  sebesar 100%.  Pada  sampel  TB9  sekuen  EmB  nya  identik dengan  sekuen  dari  jenis  M.tb  strain  2a  putative arabinosiltransferase (embB).
Sekuensing  pada  sampel  yang  masih sensitive  isoniazid  menunjukkan  hasil  yang  sama yaitu  sampel  TB8,  TB9  dan  TB10  mempunyai sekuen katG yang identik dengan M.tb strain 96075. Strain  ini  menurut  data  NCBI  merupakan  sekuen
yang  dimiliki  oleh  family  M.tb  dari  Beijing  dan Manila.
Tujuh puluh persen sekuen sampel penelitian ini menunjukkan kemiripan dengan sekuen dari  Mtb  family  Beijing.  Genotipe  Mtb  family Beijing pertama kali diperkenalkan pada tahun 1955, saat  itu  dilaporkan  ditemukan  pada  86%  isolate  dari Beijing Cina dan ditemukan juga dalam jumlah yang cukup  besar  di  Mongolia,  Thailan,  dan  Korea Selatan, 8,9 di Thailan infeksi Mtb  family Beijing ini banyak  ditemukan  pada  usia  dewasa  muda. 7 Studi mengenai  Mtb  family  Beijing  menggunakan  tikus sebagai  hewan  uji  menunjukkan  bahwa  beberapa strain  dari  family  ini  termasuk  dalam  golongan hipervirulen,  dan  lebih  resisten  terhadap  vaksinasi BCG. 10,11 Penelitian  di  Indonesia  yang  dilakukan oleh  Yudani  dan  Astuti  (2010)  di  Malang menggunakan  teknik  spoligotyping  menemukan genotip Beijing  pada pasien dengan diagnose infeksi Mtb  Sembilan  dari  Sembilan  belas  sampel,  dengan kesimpulan  akhir  bahwa  Mtb  family  Beijing  dapat dikatakan  mendominasi  distribusi  Mtb  di  wilayah Malang. 12

## Tabel 3. Identifikasi Hasil Sekuensing dengan program Blast dari NCBI
Sampel Hasil sekuensing Sekuen koleksi NCBI Identik % TB5 rpoB5 Mycobacterium tuberculosis strain CCDC5079 100 TB6 rpoB6 Mycobacterium tuberculosis strain CCDC5079 99 TB8 rpoB8 emB8 katG8 Mycobacterium tuberculosis strain 96121 Mycobacterium tuberculosis subsp. tuberculosis partial emBB gene for putative arabinosyltransferase, mutant 240, exon 1 Mycobacterium tuberculosis strain 96075 100 100 97 TB9 rpoB9 emB9 katG9 Mycobacterium tuberculosis strain 96121 Mycobacterium tuberculosis strain 2a putative arabinosyltransferase (emBB) gene Mycobacterium tuberculosis strain 96075, 98 100 99 TB10 emB10 KatG10 Mycobacterium tuberculosis subsp. tuberculosis partial emBB gene for putative arabinosyltransferase, mutant 240, exon 1, Mycobacterium tuberculosis strain 96075 100 99
Distribusi  bakteri  M.tb  yang  ditularkan melalui  droplet  ludah  sangat  dipengaruhi  dengan pola hidup dan higien sanitasi lingkungan, disamping itu  mobilisasi    penduduk  dari  Pulau  Lombok  yang bekerja di luar negri sebagai Tenaga Kerja Indonesia secara  tidak  langsung  berperan  dalam  penyebaran beberapa  jenis  penyakit  yang  salah  satunya  adalah penyakit TB. Menurut data dari Dinas Tenaga Kerja Propinsi  NTB  jumlah  tenaga  kerja  Indonesia  yang bekerja di luar negeri berasal dari kabupaten Lombok Timur adalah 22.001 pada tahun 2011 dengan negara tujuan  para  pekerja  tersebut  adalah  Malaysia,  Saudi Arabia,  Taiwan,  Korea,  dan  Jepang.  Dari  beberapa sumber  informasi  tersebut  terlihat  jelas  bahwa kemungkinan  keidentikan  jenis  kuman  Mtb  yang ditemukan  pada  penelitian  ini  benar  adanya  jika dihubungkan dengan pesatnya mobilitas penduduk.
Penularan bakteri Mycobacterium tuberculosis  dapat  dipengaruhi  oleh  beberapa  factor, yaitu  :  sistem  imun  individu,  tingkat  penularan, lingkungan  dan  frekwensi  paparan  bakteri.  Faktor lingkungan,  konsentrasi  droplet  yang  mengandung bakteri  M.tb  tersebar  dilingkungan  yang  padat penduduk  atau  tempat  tinggal  yang  minim  ventilasi
dan  tidak  mempunyai  sirkulasi  udara  memadai merupakan  salah  satu  cara  penularan  TB,  disamping itu  cara  penanganan  specimen  yang  mengandung bakteri  M.tb  yang  tidak  sesuai  prosedur  serta sirkulasi  udara dalam ruang perawatan penderita TB di lingkungan tempat perawatan kesehatan dapat pula menjadi penyebab sumber penularan. Kedekatan dan lamanya  factor  paparan,  semakin  lama  durasi paparan  semakin  besar  terjadi  penularan,  semakin tinggi  eksposur  dan  semakin  dekat  jarak  dapat memperbesar resiko transmisi bakteri TB. 13

## KESIMPULAN
Ditemukan adanya MDR TB. Semua sampel dahak  yang  diperiksa  masih  sensitive  terhadap  OAT rifampisin, etambutol dan isoniazid. Hasil sekuensing dari  sampel  yang  sensitive  OAT  ditemukan kesesuaian  sekuen  rpoB  dengan  M.tb  strain CCDC5079  dan  M.tb  strain  96121  yang  termasuk dalam  M.tb  family  Beijing  (TB  5,TB6,  TB8,  TB9). Sekuen emB ditemukan memiliki kesesuaian dengan jenis  M.tb  strain  putative  arabinosyltransferase mutan  240  exon  1  (TB8,TB10)  dan  M.tb  strain  2a putative  arabinosyltransferase  (TB9).  Sedangkan
sekuen  katG  pada  TB8,TB9  dan  TB10  memiliki kesamaan dengan M.tb strain Beijing & Manila.

## DAFTAR PUSTAKA
Centers  for  diseases  control  and  prevention.TB Genotyping,  download  4  April  2014  jam
08.45 Diagnosis Dan Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya  TB-MDR.Priyanti  Z  Soepandi Departemen Pulmonologi & Ilmu kedokteran Respirasi FKUI-RS Persahabatan, Jakarta Lisdawati  et  all.2010.  Studi  Pemetaan  Awal  Dna Mycobacterium Tuberculosis Complex
Secara  Spoligotyping  Pada  Hasil  Isolasi Dahak Pasien Tuberkulosis Paru Dari 10 Ibu
Kota Propinsi (Bagian I). Buletin Penelitian Kesehatan, Vol 38 no.4 Desember 2010
Lopez,  B.,  D.  Aguilar,  H.  Orozco,  M.  Burger,  C.
Espitia,  V.  Ritacco,  L.  Barrera,  K.  Kremer, R.  Hernandez-Pando,  K.  Huygen,  and  D. van Soolingen. 2003 . A marked difference in pathogenesis and immune response induced by  different  Mycobacterium  tuberculosis genotypes. Clin. Exp. Immunol. 133:30 -37.
Manca, C., L. Tsenova, A. Bergtold, S. Freeman, M. Tovey, J. M. Musser, C. E. Barry III, V. H. Freedman,  and  G.  Kaplan. 2001 .  Virulence of  a  Mycobacterium  tuberculosis  clinical isolate  in  mice  is  determined  by  failure  to induce Th1 type immunity and is associated with  induction  of  IFN-alpha/beta. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98:5752 -5757.
Niemann, S., S. Rusch-Gerdes, and E. Richter. 1997 . IS6110  fingerprinting  of  drug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains isolated in Germany during 1995. J. Clin. Microbiol.
35:3015 -3020.
Qian, L., J. D. van Embden, A. G. van der Zanden, E. F.  Weltevreden,  H.  Duanmu,  and  J.  T. Douglas. 1999. Retrospective analysis of the Beijing family of Mycobacterium tuberculosis  in  preserved  lung  tissues.  J. Clin. Microbiol. 37:471-474.
Sjahrurachman,  diagnosis  MDR-TB  Mikrobiologi
FK.UI download 2 April 2014 Soedarsono.Tuberkulosis Multidrug- resistent: Deteksi dan Penatalaksanaanya.Workshop  dan  seminar penatalaksanaan  terkini  berbagai  penyakit metabolik, kardiovaskuler dan paru.Mataram.2010.
Thalib  S,  Widita  H.,  Muttaqin  Z.,2010.  Penelitian
Pola  Kepekan  Kuman  Mycobacterium
Tuberculosis  Terhadap  Obat  Anti  –  TB
Menggunakan Teknik PCR. Jurnal Kedokteran Mataram, Nomor 6 Juni, 2010. Tri Yudani MR1 dan Triwahju Astuti2
2010.Distribusi  M.  Tuberculosis  Genotipe Beijing  pada  Pasien  Tuberkulosis  Paru  di Malang.  Jurnal  Kedokteran  Brawijaya,  Vol. 26, No. 2, Agustus 2010
van  Soolingen,  D.,  L.  Qian,  P.  E.  de  Haas,  J.  T.
Douglas, H. Traore, F. Portaels, H. Z. Qing, D. Enkhsaikan, P. Nymadawa, and J. D. van Embden. 1995 .  Predominance  of  a  single genotype  of  Mycobacterium  tuberculosis  in countries  of  East  Asia. J.  Clin.  Microbiol. 33:3234 -3238
www.cdc.gov/tb/education/corecurr/.../ Chapter 2: Transmission and
Pathogenesis
of Tuberculosis.  21.  Introduction.  TB  is  an airborne  disease  caused  by  the  bacterium Mycobacterium  tuberculosis ,  download  8 Oktober 2014.12.30 Wita
Zacharia E., Kurniawan E.,Pristianingrum S.,2013. Pola  Resistensi  Mycobacterium Tuberculosis Dari Sampel Dahak Penderita Tb Paru BTA  Positif Terhadap Obat  Anti  Tuberculosis  Dengan  Teknik
Multipel  PCR.  Laporan  Penelitian  PDP tahun anggaran 2013