## Faktor Risiko Kegagalan Pengobatan Tuberkulosis: Systematic Review

## Risk Factors of Treatment Failure among Pulmonary Tuberculosis Patients: Systematic Review
Ni Made Nujita Mahartati 1* , Syahrizal Syarif 1
1 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia *Korespondensi Penulis: madenujita@gmail.com
Abstrak
Latar  belakang: Kegagalan  pengobatan  Tuberkulosis  (TB)  menjadi  salah  satu  faktor  masifnya  penyebaran  TB  serta  menimbulkan penambahan pasien TB Resisten Obat (RO). Indonesia belum berhasil mencapai target keberhasilan pengobatan TB pada tahun 2021. Tujuan: Tujuan dari tinjauan sistematis ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kegagalan pengobatan TB di berbagai negara agar nantinya dapat menjadi referensi dalam penanggulangan masalah TB di Indonesia.
Metode: Terdapat empat database ( PubMed, Scopus, EMBASE dan MEDLINE ) yang digunakan untuk menelusuri artikel. Kata kunci yang digunakan  untuk  pencarian  diantaranya:  ( tuberculosis )  OR  (TB)  AND  ( treatment  failure )  OR  ( treatment  default )  OR  ( treatment  flop ). Penelusuran  artikel  pada  tinjauan  sistematis  ini  mengacu  pada  PRISMA  (Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta Analysis) diagram.
Hasil: Analisis  dilakukan  pada  enam  artikel  yang  berasal  dari  negara  yang  berbeda-beda,  yaitu  Burkina  Faso,  Pakistan,  Etiopia,  China, Kolombia, dan Malaysia. Hanya satu artikel yang menggunakan desain case-control sementara sisanya merupakan studi kohort retrospektif. Karakteristik  sampel  mayoritas  laki-laki  dan  berada  pada  rentang  usia  produktif.  Dalam  penelitian  ini  ditemukan  faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  kegagalan  pengobatan  TB,  antara  lain  adalah  usia,  jenis  kelamin  laki-laki,  pendidikan,  kasus  TB  berulang,  TB-HIV, diabetes mellitus, perokok, serta faktor lainnya, seperti tinggal di perkotaan, penurunan berat badan, waktu mulai pengobatan, beban basil, tingkat keparahan penyakit, tatalaksana pengobatan, pengawasan minum obat, penggunaan obat-obatan (narkoba), dan lokasi TB esktra paru juga termasuk dalam faktor risiko kegagalan pengobatan TB.
Kesimpulan: Diperlukan  upaya-upaya  untuk  mengatasi  faktor  risiko  untuk  mengurangi  kegagalan  pengobatan  TB,  seperti  pendampingan pengobatan khususnya bagi pasien lansia, kolaborasi layanan berhenti merokok dalam praktik standar manajemen kasus TB, serta mencegah adanya koinfeksi TB-HIV dengan melakukan skrining pada kelompok rentan.
Kata Kunci: Tuberkulosis; Kegagalan Obat; Faktor Risiko; Systematic Review

## Abstract
Introduction: Tuberculosis (TB) treatnent failure has become one of the factors of TB massive spread and has led to an increase in Drug- Resistant TB (DR-TB). Indonesia has not achieve the target of successful TB treatment in 2021.
Objective: The aim of this systematic review to determine the factors associated with TB treatment faulure in various countries so that the result should be used as a reference in soling the TB problem in Indonesia.
Method: There  are  four  databases  (PubMed,  Scopus, EMBASE  and  MEDLINE) used  to  search  for  articles.  Keywords  used  for  searching include: (tuberculosis) OR (TB) AND (treatment failure) OR (treatment default) OR (treatment flop). Searching for articles in this systematic review refers to the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalysis) diagram.
Result: Analysis  was  carried  out  on  six  articles  originating  from  different  countries,  namely  Burkina  Faso,  Pakistan,  Ethiopia,  China, Colombia and Malaysia. Only one article used a case-control design while the rest were retrospective cohort studies. The characteristics of the sample are that the majority are men and are in the productive age range. In this study, factors were found that were associated with TB treatment failure, including age, male gender, education, recurrent TB cases, TB-HIV, diabetes mellitus, smoking, as well as other factors, such  as  living  in  urban  areas,  decreased  Body  weight,  time  to  start  treatment,  bacilli  load,  severity  of  disease,  treatment  management, supervision  of  medication  taking,  use  of  drugs  (drugs),  and  location  of  extra-pulmonary  TB  are  also  included  in  the  risk  factors  for  TB treatment failure.
Conclusion: Efforts  are  needed  to  overcome  risk  factors  to  reduce  TB  treatment  failure,  such  as  assistance  with  treatment,  especially for elderly  patients,  collaboration  with  smoking  cessation  services  in  standard  TB  case  management  practices,  and  preventing  TB-HIV  co- infection by screening vulnerable groups.
Keywords: Tuberculosis; Treatment Failure; Risk Factors: Systematic Review

## ISSN 2597– 6052
DOI: https://doi.org/10.56338/mppki.v7i4.5157

## MPPKI

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia The Indonesian Journal of Health Promotion
Review Articles
Open Access

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosis (M.Tb). Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang menjadi penyebab kematian nomor satu di dunia. Berdasarkan Global TB Report tahun 2022 , beban TBC di dunia mencapai 10,6 juta kasus dan 1,4 juta kematian akibat TB termasuk HIV- negatif dan 187.000 kematian HIV-positif(1). Terdapat 10 negara penyumbang kasus TB tertinggi yaitu India (27,9%), Indonesia (9,2%), China (7,4%), Philippines (7,0%), Pakistan (5,8%), Nigeria (4,4%), Bangladesh (3,6%), Democratic Republic of the Chongo (2,9%), South Africa (2,9%) dan Myanmar (1,8%) (2).
Secara  global,  Indonesia  menduduki  peringkat  kedua  dari  10  negara  dengan  prevalensi  TB  tertinggi.  Estimasi insiden TB di Indonesia pada tahun 2021 sebesar 969.000 atau 354 per 100.000 penduduk dan TB-HIV sebesar 22.000 kasus  per  tahun  atau  8,1  per  100.000  penduduk.  Adapun  angka  kematian  akibat  TB  diperkirakan  mencapai  144.000 kematian  atau  52  per  100.000  penduduk  dan  kematian  TBC-HIV  sebesar  6.500  atau  2,4  per  100.000  penduduk. Tingginya angka kematian TB tidak terlepas dari kegagalan pengobatan yang dialami pasien TB (2).
WHO telah berkomitmen akan mengakhiri tuberkulosis dengan menargetkan penurunan insidensi tuberkulosis 80%  dan  kematian  akibat  tuberkulosis  hingga  90%  pada  tahun  2030  (3).  Kementerian  Kesehatan  RI  juga  telah menyusun  Peta  Jalan  Eliminasi  sesuai  dengan  target  global  pada  tahun  2030  insidensi  turun  80%  menjadi  65  per 100.000  penduduk  dan  kematian  turun  menjadi  6  per  100.000  penduduk  dengan  upaya  meningkatkan  cakupan penemuan  dan  pengobatan  tuberkulosis  ≥  90,  angka  keberhasilan  pengobatan  tuberculosis  ≥  90%  serta  terapi pencegahan  tuberkulosis  (TPT)  ≥  80%.  Namun,  angka  keberhasilan  pengobatan  TB  di  Indonesia  masih  belum mencapai  target  nasional.  Indonesia  baru  mencapai  73%  dari  90%  target  keberhasilan  pengobatan  TB  pada  tahun 2021.  Belum  tercapainya  target  keberhasilan  pengobatan  TB  dikarenakan  masih  ada  kegagalan  pengobatan  yang terjadi pada pasien TB (2).
Kegagalan  pengobatan  TB  menjadi  salah  satu  faktor  masifnya  penyebaran  TB  (4).  Dampak  kegagalan pengobatan  TB  juga  menimbulkan  adanya  penambahan  pasien  TB  RO.  Menurut  studi  yang  dilakukan  oleh Ivan  S. Pradipta, et al yang dipublikasikan di BMC Public Health tiga permasalahan utama yang menyebabkan kegagalan terapi pasien  TB  adalah  masalah  sosio-demografi  dan  ekonomi,  pengetahuan  dan  persepsi,  serta  efek  pengobatan  TB  itu sendiri  (5).  Oleh  karena  itu,  tinjauan  sistematis  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  berhubungan dengan  kegagalan  pengobatan  TB  di  berbagai  negara  agar  nantinya  dapat  menjadi  referensi  dalam  penanggulangan masalah TB di Indonesia.

## METODE
Tinjauan sistematis ini dilakukan untuk mengetahui kegagalan pengobatan pada pasien tuberkulosis dan faktor- faktor  yang  mempengaruhinya,  dimana  literatur  dicari  terbatas  pada  artikel  yang  diterbitkan  pada  tahun  2013-2023. Terdapat empat database ( PubMed, Scopus, EMBASE dan MEDLINE ) yang digunakan untuk menelusuri artikel. Kata kunci  yang digunakan untuk pencarian diantaranya: (tuberculosis) OR (TB)  AND ( treatment failure ) OR ( treatment default )  OR  ( treatment  flop ).  Kriteria  inklusi  pada  tinjauan  sistematis  ini  diantaranya  adalah  artikel  berupa  studi observasional,  free  access  (artikel  diperoleh  dari  database  yang  telah  dilanggan  oleh  universitas  yang  dapat  diakses oleh mahasiswa), berbahasa inggris dan sampel penelitian merupakan pasien yang menjalani pengobatan TB. Kriteria eksklusi  diantaranya  adalah  artikel  berupa  literatur  review  atau  systematic  review,  artikel  menggunakan  desain penelitian randomized  controlled  trial (RCT)  dan  sampel  yang  digunakan  merupakan  pasien  MDR-TB.  Terdapat  6 artikel  yang  digunakan  dalam  tinjauan  sistematis  ini.  Penelusuran  artikel  pada  tinjauan  sistematis  ini  mengacu  pada PRISMA ( Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalysis ) diagram. Dari database yang  digunakan  dalam  pencarian  literatur  ( Pubmed (n=401), Science  direct (n=356), Google scholar (n=1470) dan Proquest (n=247) didapatkan 545 artikel yang kemudian dilakukan pengecekan menggunakan bantuan aplikasi Mendeley. Strategi pencarian artikel menggunakan pendekatan PIO yaitu population : pasien TB paru, intervention :  pengobatan  TB  dan outcome :  kegagalan  pengobatan.  Proses  pengecekan  dimulai  dengan  mengecek duplikat kemudian melihat kesesuaiannya dengan topik tinjauan sistematis ini. Terdapat 114 artikel yang dinyatakan duplikat dengan bantuan aplikasi Mendeley dan juga setelah dilakukan pengecekan secara manual. Selain itu terdapat 41  artikel  yang  di  eksklusi  karena  ketidaksesuaian  dengan  topik  tuberkulosis.  Skrining  yang  selanjutnya  dilakukan adalah dengan mengecek judul dan abstrak dari 363 artikel, kemudian didapatkan 317 artikel dieksklusi karena artikel tidak  membahas  terkait  kegagalan  pengobatan,  sehingga  tersisa  46  artikel  yang  akan  dilakukan  skiring  lanjutan. Selanjutnya dilakukan skrining tahap kedua terhadap 46 artikel dimana skrining dilakukan pada judul, abstrak, serta ketersediaan  artikel  secara free  full  text (artikel  yang  lengkap  dan  dapat  diakses  secara  gratis)  dan  setelahnya dilakukan eksklusi terhadap 33 artikel, dimana 4 artikel dikeluarkan karena tidak free fulltext, 3 artikel menggunakan studi  kualitatif,  1  artikel  menggunakan  bahasa  selain  inggris  dan  25  artikel  tidak  sesuai  dengan  topic  of  interest penelitian ini. Kemudian didapatkan 13 artikel yang akan diskrining fulltext secara keseluruhan, dimana tujuh artikel dikeluarkan karena tidak relevan berdasarkan penilaian terhadap desain studi, sampel yang digunakan, serta outcome
dan dua artikel lainnya tidak menyajikan hasil analisis asosiasi (baik nilai RR/PR/OR). Pada akhirnya terdapat enam artikel yang relevan dipilih sehingga dapat digunakan untuk tinjauan dalam artikel ini. Alur pencarian artikel terlampir pada gambar 1.

## HASIL
Analisis dilakukan pada enam artikel yang berasal dari negara yang berbeda-beda, yaitu Burkina Faso, Pakistan, Etiopia,  China,  Kolombia,  dan  Malaysia  yang  terbit  dari  tahun  2018  sampai  dengan  tahun  2023.  Hanya  satu  artikel yang  menggunakan  desain  case-control  sementara  lima  sisanya  merupakan  studi  kohort  retrospektif.  Tiga  artikel melakukan  analisis  pada  pasien  TB  Paru,  dimana  satu  artikel  secara  khusus  menganalosis  pasien  TB  Paru  yang terkonfirmasi  bakteriologis  (Burkina  Faso)    dan  dua  lainnya  menganalisis  pasien  TB  Paru  secara  keseluruhan  tanpa melihat  kategori  diagnosa  penyakit  (Pakistan  dan  Ethiopia).  Tiga  artikel  lainnya  memilih  pasien  TB  secara  umum, baik TB Paru dan TB Ekstraparu sebagai sampel penelitian, namun artikel dari China secara khusus hanya mengambil pasien TB Sensitif Obat (TB SO). Jumlah sampel terkecil terdapat pada penelitian oleh Diallo,  A.,  et  al.  (2018), yaitu total  terdapat  381  sampel,  sedangkan  jumlah  sampel  terbesar  ada  pada  penelitian  di  China,  yaitu  sebanyak  306.860 sampel.
Dilihat  dari  karakteristik  sampel,  proporsi  pasien  laki-laki lebih tinggi  dibandingkan  perempuan  ditemukan  di seluruh artikel. Hasil penelitian di China bahkan menunjukan proporsi pasien laki-laki sebesar 73,6%. Separuh artikel menyajikan  distribusi  usia  pasien  menggunakan  nilai  median  (Burkina  Faso,  Ethiopia,  dan.  Colombia),    dimana rentang  median  usia  pasien  ada  di  rentang  usia  produktif,  yaitu  26-43  tahun.  Sementara,  separuh  artikel  lainnya menyajikan distribusi usia pasien menggunakan nilai rerata (Pakistan, China dan Malaysia), yaitu berkisar antara 36- 52 tahun. Pasien berusia 15-24 tahun lebih banyak ditemukan pada artikel dari Pakistan dan Ethiopia, sedangkan pada artikel dari Malaysia lebih banyak ditemukan pasien berusia 25-34 tahun. Hal yang berbeda ditemukan pada penelitian di Burkina Faso, dimana hampir 30% pasien berada pada rentang usia lebih dari 50 tahun. Dua artikel lainnya tidak menyajikan  kategori  usia  berdasarkan  rentang  umur  (9,10).  Seluruh  artikel  menggunakan  analisis  multivariat  untuk mengetahui  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan  kegagalan  pengobatan  TB.  Usia  yang  lebih  tua  menjadi  faktor risiko  kegagalan  pengobatan  TB  pada  3  artikel  (7,9,11).  Dua  artikel  menemukan  bahwa  pasien  laki-laki  memiliki kemungkinan risiko mengalami kegagalan pengobatan TB lebih tinggi dibandingkan pasien Perempuan (9,11). Selain faktor-faktor karakteristik, pasien yang merupakan kasus berulang dan riwayat juga merupakan faktor risiko terjadinya kegagalan  pengobatan  TB  (7,9,11).  Pengidap  TB-HIV  juga  ditemukan  memiliki  kemungkinan  risiko  kegagalan pengobatan TB lebih besar  (10,11). Disamping itu, konsumsi rokok juga berkaitan dengan gagalnya pengobatan TB (7,11).  Pasien  TB  yang  juga  menderita  penyakit  Diabetes  Melitus  ditemukan  memiliki  kemungkinan  risiko  hingga 1,08 sampai dengan 2,57 kali untuk mengalami kegagalan obat TB (10,11). Adapun hasil kajian selengkapnya dapat dilihat pada Tabel 1 di bawah ini:
Tabel 1. Hasil Stystematic Review terhadap 6 Artikel Penulis Tahun Terbit Negara Desain Studi Sampel Hasil Diallo,  Adam  et  2018 Burkina Case Control
Identification Screening Included Jumlah keseluruhan artikel dari data base (2.474): Pubmed: 401 Science direct: 356 Google Scholar: 1470 ProQuest: 247 Eligibility Artikel berdasarkan kesesuaian judul dan review abstrak:404 -Artikel tidak berbahasa inggris (n=1.630) - artikel yang memiliki kesamaan dari penulis dan judul (n=114) -artikel yang tidak memiliki file pdf(n=326) Total artikel yang sudah sesuai kriteria dan diterima: 6 Artikel yang direview full text:46 Artikel yang dikeluarkan setelah membaca abstrak (tidak sesuai dengan PICO penelitian) (n=358) Artikel yang dikeluarkan setelah review full text (n=40)

## MPPKI (April, 2024) Vol. 7 No. 4
al Faso 305 kontrol yang  mempengaruhi  kegagalan  pengobatan TB diantaranya: -Penurunan  berat  badan  (AOR  2,5;  95%  CI 1,3-4,7) -Waktu mulai pengobatan hingga pemeriksaan  sputum  pertama  (AOR  4,9; 95% CI 1,1-21,2) -Beban  basil  pada  pemeriksaan  sputum pertama (AOR 17,6; 95% CI 3,6-85) Atif,  Muhammad et al 2018 Pakistan Retrospective study 690 Sejumlah  222  (32,2%)  pasien  mengalami kegagalan  pengobatan  tuberkulosis.  Hasil analisis  menunjukkan  bahwa  faktor  yang mempengaruhi  kegagalan  pengobatan  TB
diantaranya:
-Usia >= 45 tahun (AOR 1,02; 95%CI 1,01- 1,03, p < 0,0005) -Kasus  berulang  TB  Paru  (AOR  2,34; 95%CI 1,43-3,84) -Perokok (AOR 1,65; 95%CI 1,02-2,67) Zenbaba  Demisu, Bonsa Mitiku, Sahiledengle 2021 Etiopia Retrospective cohort study 1.257 Sebanyak 10,4% pasien mengalami kegagalan  pengobatan  tuberkulosis.  Hasil analisis  menunjukkan  bahwa  faktor  yang mempengaruhi  kegagalan  pengobatan  TB diantaranya: -Berobat  di  rumah  sakit  umum  (AOR  4,21; 95%CI 1,82-9,75) -TB  Paru  Negatif  (AOR  0,41;  95%CI  0,22- 0,78) -TB Ekstra Paru Negatif (AOR 0,48; 95%CI 0,25-0,92) -Pasien  Rujukan  (AOR  3,62;  95%CI  1,83- 7,16) Gilmour,  Beth  et al 2022 China Retrospective Cohort Study 306.860 Terdapat  sekitar  1,76%  pasien  yang mengalami  kegagalan  pengobatan  TB  pada penelitian  ini.  Hasil  analisis  menunjukkan bahwa faktor yang mempengaruhi kegagalan pengobatan TB diantaranya: -Jenis  kelamin  laki-laki  (AOR  1,17;  95% CI: 1,10-1,25) -Pertambahan  usia  (AOR  1,02;  95%  CI 1,02-1,02) -Tingkat  keparahan  (AOR  1,5;  95% CI:1,33-1,70) -Riwayat  pengobatan  sebelumnya  (AOR 2,93; 95% CI 2,69-3,20) -Tatalaksana pengobatan (AOR 16,10; 95% CI 14,49-17,88) -Manajemen  perawatan  pengawasan  proses penuh  (AOR  1,51;  95%  CI  1,37-1,66), pemantauan  fase  insentif  (AOR  1,39;  95% CI  1,26-1,55),  dan  pengobatan  mandiri (AOR 1,98; 95% CI 1,53-2,55) Varela,  Liddy,  et al 2023 Columbia Retrospective cohort study 605 Sebanyak 46,9% pasien mengalami kegagalan  pengobatan  dalam  penelitian  ini. Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  faktor yang  mempengaruhi  kegagalan  pengobatan TB diantaranya:
-Tunawisma  (AOR  2,45;  95%CI  1,54  –
3,89)
-Ketergantungan  obat  (pecandu  narkoba) (AOR 1,93; 95%CI 1,26-2,96)
-TB-HIV (AOR 1,71; 95%CI 1,02-2,9
-Diabetes (AOR 2,57; 95%CI 1,78-3,73)
-Riwayat  Pengobatan  Tidak  Tuntas  (AOR 3,21; 95%CI 2,24-4,60) Tok  PSK,  Liew SM,  Wong  LP, Razali A, Loganathan T, Chinna K, et al. 2020 Malaysia Retrospective cohort study 97.505 Sekitar  19,3%  pasien  dalam  penelitian  ini mengalami kegagalan pengobatan TB. Hasil analisis  menunjukkan  bahwa  faktor  yang mempengaruhi  kegagalan  pengobatan  TB
diantaranya:
-Usia  yang  lebih  tua  (AOR  1,015;  95%CI 1,014 – 1,016) -Jenis kelamin laki-laki (AOR 1,47; 95%CI 1,41 – 1,53) -Kewarganegaraan  asing  (non-Malaysia) (AOR 2,94; 95%CI 2,77 – 3,12) -Lokasi  tempat  tinggal  di  perkotaan  (AOR 1,21; 95%CI 1,17 – 1,26) -Tingkat  Pendidikan  sekunder  (AOR  1,67; 95%CI  1,56  –  1,79),  primer  (AOR  1,81; 95%CI  1,67  –  1,95),  tidak  ada  pendidikan formal (AOR 2,04; 95%CI 1,89 – 2,20) -Deteksi kasus TB pasif (AOR 1,15; 95%CI 1,08 – 1,22) -Bekas  luka  BCG  (AOR  1,21;  95%CI  1,15 – 1,27) -Diabetes Mellitus (AOR 1,08; 95%CI 1,03 – 1,13) -Merokok (AOR 1,08; 95%CI 1,04 – 1,13) -Lokasi  TB  ekstraparu  (AOR  1,31;  95%CI
1,22 – 1,41)
-Kategori  kasus  TB  yaitu  kasus  kambuh (AOR 1,17; 95%CI 1,09 – 1,26), perawatan setelah  gagal  (AOR  2,17;  95%CI  1,60  – 2,94),  perawatan  setelah  kehilangan  untuk tindak  lanjut  (AOR  2,85;  95%CI  2,60  – 3,12)
-Radiografi  dada  (CXR)  lanjutan  (AOR 2,68; 95%CI 2,42 – 2,96) -Infeksi  HIV  (AOR  4,26;  95%CI  4,01  – 4,53)

## PEMBAHASAN
Kegagalan pengobatan TB menjadi salah satu penyebab masih tingginya kasus TB di dunia. Artikel yang dikaji dalam penelitian ini berasal dari berbagai negara, dimana beberapa diantaranya  merupakan negara dengan kasus TB tertinggi  di  tahun  2022,  yaitu  China  dan  Pakistan  (1).  Dari  keenam  artikel  yang  dikaji,  persentase  kegagalan pengobatan  TB  berkisar  antara  1,76%  (China),  10,4%  (Ethiopia),    19,3%  (Malaysia),  19,9%(Burkina  Faso),  32,2% (Pakistan), dan 46,9% (Colombia).
Dalam  beberapa  penelitian  (7,9,11)  jenis  kelamin  laki-laki  dan  pertambahan  usia  berpengaruh  terhadap kegagalan pengobatan TB. Adanya perbedaan jenis kelamin dalam hasil pengobatan TB termasuk faktor imunologi, sosio-budaya, dan klinis (9).  Tingginya kemungkinan kegagalan pengobatan TB pada pasien laki-laki karena adanya kegiatan  aktivitas  yang  lebih  tinggi  namun  tidak  diiringi  dengan  istirahat  yang  cukup  (12).  Laki-laki  lebih  rendah kemungkinannya  untuk  berhasil  dalam  pengobatan  TB  yang  dikaitkan  dengan  kepatuhan  yang  lebih  rendah dibandingkan perempuan (10). Apabila dilihat dari faktor sosio-budaya dapat dinilai sangat bervariasi dan kompleks dan faktor klinis bersifat spesifik untuk setiap pasiennya, sehingga memerlukan data yang rinci untuk menentukan dan mengatasi  penyebabnya.  Contoh  dari  faktor  klinis  yaitu  komorbiditas  yang  sekaligus  dapat  mengidentifikasi pertambahan usia sebagai faktor risiko (9). Pasien dengan usia yang lebih tua cenderung mengalami ketidakteraturan minum obat sehingga penambahan usia menjadi salah satu faktor kegagalan pengobatan TB, yang mana dalam hal ini diperlukan dukungan dari keluarga untuk mengakses pengobatan TB (12).
Pendidikan  pasien  yang  rendah  juga  menjadi  faktor  risiko  terjadinya  kegagalan  pengobatan  TB.  Pasien  yang tidak  memiliki  pendidikan  formal  memiliki  risiko  lebih  tinggi  mengalami  kegagalan  pengobatan  TB  (11).  Semakin
tinggi  pendidikan  pasien,  maka  akan  semakin  tinggi  pula  kesadaran  dan  kepatuhannya  untuk  menjalani  pengobatan TB  (13).  Pasien  yang  pendidikannya  lebih  tinggi  dinilai  memiliki  tingkat  keberhasilan  pengobatan  lebih  tinggi dibandingkan pasien dengan pendidikan yang lebih rendah (11).
Apabila dilihat dari perilaku kesehatan, konsumsi rokok juga ditemukan dapat menjadi faktor risiko kegagalan pengobatan  TB  (7,11).  Studi  menemukan  bahwa  perilaku  merokok  dapat  menurunkan  peluang  sembuh  pasien  TB sekaligus  meningkatkan  keparahan  penyakit  (14).  Asap  rokok  dapat  mempermudah  Mycobacterium  tuberculosis untuk masuk ke dalam tubuh melalui menurunkan fungsi alveolus, penurunan respon imun dan merusak sel pada paru- paru.  Hal  ini  yang  menyebabkan  konsumsi  rokok  dapat  meningkatkan  keparahan  bahkan  kematian  pada  pasien  TB (14). Maka dari itu, diperlukan upaya kolaborasi layanan berhenti merokok dalam  praktik standar  manajemen  kasus TB.
Pasien TB yang tinggal di perkotaan memiliki peluang lebih tinggi mengalami kegagalan pengobatan TB. Hal ini  dapat  terjadi  karena  tingginya  angka loss  to  follow  up dan  banyak  pasien  yang  tidak  dievaluasi  termasuk  pasien yang pindah di antara penduduk perkotaan (11). Tunawisma memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kegagalan pengobatan  TB  (10).  Hal  ini  didukung  dengan  penelitian  di  Brazil  yang  mana  tunawisma  meningkatkan  risiko kegagalan  pengobatan  TB  sebanyak  2,38  kali  dan  telah  diidentifikasi  bahwa  populasi  tunawisma  memiliki meningkatkan kemungkinan kegagalan pengobatan TB sebanyak 2,45 kali (15). Pasien bergantung pada narkoba juga memiliki  risiko  lebih  tinggi  mengalami  kegagalan  pengobatan  TB  (10).  Penelitian  ini  didukung  oleh  beberapa penelitian  lain  yang  menyatakan  bahwa  konsumsi  zat  yang  disuntikkan  dapat  mengurangi  kepatuhan  terhadap pengobatan  dan  mendukung  terjadinya loss  to  follow  up selama  masa  tindak  lanjut  (16).  Karakteristik  pasien tunawisma  dan  pecandu  narkoba  akan  menyulitkan  mereka  untuk  patuh  menjalani  pengobatan  dan  tindak  lanjut sehingga  dapat  menyebabkan  kegagalan  pengobatan  TB,  untuk  itu  perlu  adanya  pendekatan  multidisiplin  dan penggunaan strategi baru dapat bermanfaat bagi pasien dengan karakteristik ini (17,18).
Pasien yang merupakan kasus berulang TB memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kegagalan pengobatan TB  (9).  Terdapat  4  dari  6  (7,9–11)  artikel  yang  menyebutkan  bahwa  pasien  yang  merupakan  kasus  berulang  TB berisiko  mengalami  kegagalan  pengobatan  TB.  Studi  yang  dilakukan  di  Afrika  juga  menyatakan  bahwa  riwayat pengobatan  TB  meningkatkan  risiko  kegagalan  pengobatan  TB  sebesar  1,48  kali  (19).  Varela  et  al.  (2023), menyebutkan  bahwa  riwayat  pengobatan  TB  sebelumnya  berkaitan  tidak  adanya  tindak  lanjut  atau  kepatuhan  yang buruk terhadap pengobatan TB (10).  Berdasarkan hasil analisis ini diketahui bahwa karakteristik pasien berkontribusi dalam  kegagalan  pengobatan  TB  dan  memungkinkan  pengulangan  dan  penghentian  pengobatan  tidak  ditangani dengan efektif (10). Dengan hal ini perlu adanya upaya untuk mendokumentasikan karakteristik ini pada saat pasien TB  masuk  dikarenakan  hal  ini  dapat  mengidentifikasi  pasien  yang  memiliki  peluang  lebih  rendah  untuk  mencapai keberhasilan  pengobatan  TB,  sehingga  dapat  diatasi  dengan  strategi  untuk  menjamin  tindak  lanjut  yang  tepat  dan kepatuhan terhadap pengobatan (10).
Gilmour  et  al.,  (2022),  menyatakan  bahwa  pasien  TB  dengan  kondisi  sakit  parah  meningkatkan  risiko mengalami kegagalan pengobatan TB dan pasien dengan manajemen perawatan yang sistematis dan lengkap dikaitkan dengan  semakin  rendah  risiko  kegagalan  pengobatan  TB  karena  itu  regimen  ini  direkomendasikan  apabila  sumber daya  memungkinkan  (9).  Directly  Observed  Treatment,  Short  Course  (DOTS)  menjadi  strategi  WHO  untuk menghentikan  TB  dimana  salah  satu  komponennya  adalah  pengamatan  langsung  terhadap  asupan  obat  (20).  China berhasil  megimplementasikan  DOTS  sehingga  mengalami  penurunan  signifikan  terhadap  prevalensi  kasus  TB  (9). Sehingga  dapat  dikatakan  bahwa  DOTS  menjadi  salah  satu  upaya  untuk  meningkatkan  kualitas,  ketersediaan dukungan, dan kepatuhan terhadap tatalaksana pengobatan yang sistematis (9).
Diabetes  mellitus  merupakan  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  kegagalan  pengobatan  TB  (10,11).  Pasien dengan DM memiliki risiko lebih tinggi terhadap kegagalan pengobatan TB dibandingkan pasien non-DM (21). Pasien dengan  DM  memiliki  imunitas  yang  lebih  rendah  sehingga  penyebaran  infeksi  TB  lebih  cepat.  DM  meningkatkan risiko  untuk  mengembangkan  TB,  memperburuk  perjalanan  klinis  TB,  dan  mengaktifkan  kembali  TB  yang  sudah tidak  aktif  (22).  Diperlukan  upaya  kolaboratif  dalam  penanganan  dan  pengendalian  TB  dan  DM  dikarenakan prevalensi  DM  di  banyak  negara  semakin  meningkat.  Tidak  ada  bekas  luka  BCG,  deteksi  TB  pasif,  TB  ekstraparu (EPTB),  dan  temuan  lanjutan  CXR  juga  berhubungan  dengan  kegagalan  pengobatan  TB.  Dengan  kata  lain,  faktor- faktor ini juga memiliki risiko lebih tinggi pasien mengalami kegagalan pengobatan TB (11).
Selain  itu,  koinfeksi  TB-HIV  meningkatkan  risiko  kegagalan  pengobatan  TB  sebesar  1,69  kali  (10).  Hal  ini didukung oleh penelitian Keng Tok et al., (2020), yang menyatakan bahwa pasien dengan infeksi HIV positif memiliki risiko  empat  kali  lebih  tinggi  mengalami  kegagalan  pengobatan  TB  dibandingkan  pasien  dengan  HIV  negatif  (11). WHO  telah  memberikan  advokasi  dan  menekankan  untuk  memberikan  layanan  TB  dan  HIV  yang  terintegrasi  dan memberikan pedoman kegiatan TB-HIV dengan kolaborasi antara program nasional dan para stakeholder (11). Salah satu  strategi  yang  dapat  dilakukan  untuk  meningkatkan  keberhasilan  pengobatan  yaitu  menerima  konseling  HIV secara  sukarela  (10).  Pemberian  edukasi  oleh  tenaga  kesehatan  kepada  pasien  pada  saat  melakukan  konseling  dan
pelaksanaan test HIV akan memberikan informasi yang lebih baik kepada pasien sehingga dapat meningkatkan minat mereka  dalam  menjalani  pengobatan  (10).  Untuk  itu  penting  untuk  memberikan  informasi  yang  jelas  dan  mudah dipahami terkait alasan dan tujuan pengobatan serta pengelolaan yang terkoordinasi dengan baik antara TB dan HIV untuk  memastikan  hasil  pengobatan  yang  optimal  dalam  mengatasi  kasus  koinfeksi  (10).  Selain  itu,  pencegahan koinfeksi TB-HIV juga perlu ditingkatkan, salah satunya adalah dengan melakukan skrining rutin terhadap kelompok rentan.
Keterbatasan  penelitian  adalah  bahwa  artikel  yang  ditelaah  melakukan  penelitian  secara  retrospektif  dengan menggunakan  data  sekunder  sehingga  beberapa  variabel  seperti  faktor  sosio-ekonomi  seperti  pekerjaan  dan pendapatan, dan komorbiditas selain DM dan HIV tidak tersedia untuk diteliti

## KESIMPULAN
Dalam penelitian ini ditemukan faktor-faktor yang berhubungan dengan kegagalan pengobatan TB, antara lain adalah usia, jenis kelamin laki-laki, pendidikan, kasus TB berulang, TB-HIV, diabetes mellitus, perokok, serta faktor lainnya, seperti tinggal di perkotaan, penurunan berat badan, waktu mulai pengobatan, beban basil, tingkat keparahan penyakit, tatalaksana pengobatan, pengawasan minum obat, penggunaan obat-obatan (narkoba), dan lokasi TB esktra paru.

## SARAN
Diperlukan  upaya-upaya  untuk  mengatasi  faktor  risiko  untuk  mengurangi  kegagalan  pengobatan  TB,  seperti pendampingan pengobatan khususnya bagi pasien lansia, kolaborasi layanan berhenti merokok dalam praktik standar manajemen kasus TB, serta mencegah adanya koinfeksi TB-HIV dengan melakukan skrining pada kelompok rentan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Global Tuberculosis Report 2022. 2022.
2. Kemenkes RI. Laporan Program Penanggulangan Tuberkulosis Tahun 2022. Indonesia; 2023.
3. WHO. WHO calls for new commitments to end tuberculosis. Manila; 2015.
4. Rinfilia  I,  Budiati  E,  Arisandi  W,  Setiaji  B,  Karyus  A.  Analisis  Faktor-faktor  yang  Berhubungan  dengan Kegagalan  Pengobatan  Pasien  TB  Paru.  Jurnal  Ilmiah  Permas:  Jurnal  Ilmiah  STIKES  Kendal  [Internet]. 2022;12(3). Available from: http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/PSKM
5. Pradipta IS, Idrus LR, Probandari A, Lestari BW, Diantini A, Alffenaar JWC, et al. Barriers and Strategies to Successful  Tuberculosis  Treatment  in  a  High-burden  Tuberculosis  Setting:  a  Qualitative  Study  From  the Patient’s Perspective. BMC Public Health. 2021 Dec 1;21(1).
6. Diallo A, Dahourou DL, Dah TTE, Tassembedo S, Sawadogo R, Meda N. Factors associated with tuberculosis treatment failure in the central east health region of Burkina Faso. Pan African Medical Journal. 2018;30.
7. Atif  M,  Anwar  Z,  Fatima  RK,  Malik  I,  Asghar  S,  Scahill  S.  Analysis  of  tuberculosis  treatment  outcomes among pulmonary tuberculosis patients in Bahawalpur, Pakistan. BMC Res Notes. 2018 Jun 8;11(1).
8. Zenbaba  D,  Bonsa  M,  Sahiledengle  B.  Trends  of  unsuccessful  treatment  outcomes  and  associated  factors among tuberculosis patients in public hospitals of Bale Zone, Southeast Ethiopia: A 5-year retrospective study. Heliyon. 2021 Sep 1;7(9).
9. Gilmour  B,  Xu  Z,  Bai  L,  Alene  KA,  Clements  ACA.  Risk  factors  associated  with  unsuccessful  tuberculosis treatment  outcomes  in  Hunan  Province,  China.  Tropical  Medicine  and  International  Health.  2022  Mar 1;27(3):290–9.
10. Varela L, Ortiz J, García PK, Luna L, Fuertes-Bucheli JF, Pacheco R. Factors Associated with Unsuccessful Treatment  Outcome  for  Tuberculosis  in  Previously  Treated  Patients  in  Cali,  Colombia,  During  the  Period 2015-2019. Biomedica. 2023;43(3):360–73.
11. Keng Tok PS, Liew SM, Wong LP, Razali A, Loganathan T, Chinna K, et al. Determinants of Unsuccessful Treatment Outcomes and Mortality Among Tuberculosis Patients in Malaysia: A registry-based Cohort Study. PLoS One. 2020 Apr 1;15(4).
12. Aviana  F,  Patria  Jati S,  Tiyas  Budiyanti  R,  Administrasi  dan  Kebijakan  Kesehatan  P,  Kesehatan  Masyarakat Universitas  Diponegoro  F,  Administrasi  dan  Kebijakan  Kesehatan  B,  et  al.  Systematic  Review  Pelaksanaan Programmatic  Management  of  Drug-resistant  Tuberculosis  pada  Pasien  Tuberkulosis  Resistan  Obat.  Jurnal Kesehatan Masyarakat [Internet]. 2021;9(2). Available from: http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm
13. Absor S, Nurida A, Levani Y, Nerly WS. Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Kepatuhan Berobat Penderita TB  Paru  di  Wilayah  Kabupaten  Lamongan  pada  Januari  2016  –  Desember  2018.  Medica  Arteriana  (MED- ART). 2020;2(2).
MPPKI (April, 2024) Vol. 7 No. 4
14. Khan AH, Sulaiman SAS, Hassali MA, Khan KU, Ming LC, Mateen O, et al. Effect of smoking on treatment outcome among tuberculosis patients in Malaysia; A multicenter study. BMC Public Health. 2020 Jun 4;20(1).
15. Soares  MLM,  Amaral  NAC  do,  Zacarias  ACP,  Ribeiro  LK  de  NP.  Sociodemographic,  Clinical  and Epidemiological  Aspects  of  Tuberculosis  Treatment  Abandonment  in  Pernambuco,  Brazil,  2001-2014. Epidemiol Serv Saude. 2017 Apr 1;26(2):369–78.
16. Silva DR, Muñoz-Torrico M, Duarte R, Galvão T, Bonini EH, Arbex FF, et al. Risk Factors for Tuberculosis: Diabetes,  Smoking,  Alcohol  Use,  and  the  Use  of  Other  Drugs.  Vol.  44,  Jornal  Brasileiro  de  Pneumologia. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; 2018. p. 145–52.
17. Xing W, Zhang R, Jiang W, Zhang T, Pender M, Zhou J, et al. Adherence to Multidrug Resistant Tuberculosis Treatment and Case Management in Chongqing, China – A Mixed Method Research Study. Infect Drug Resist. 2021;14:999–1012.
18. Romero  JS,  Navarro  ZAC.  Factores  asociados  a  la  no  adherencia  al  tratamiento  en  pacientes  con tuberculosissensible  en  el  Centro  de  Salud  San  Cosme,  Lima  2018.  Lima:  Universidad  Maríía  Auxiliadora. 2019;
19. Teferi  MY,  El-Khatib  Z,  Boltena  MT,  Andualem  AT,  Asamoah  BO,  Biru  M,  et  al.  Tuberculosis  treatment outcome  and  predictors  in  africa:  A  systematic  review  and  meta-analysis.  Vol.  18,  International  Journal  of Environmental Research and Public Health. MDPI; 2021.
20. WHO.  The  Stop  TB  Strategy.  2021  [cited  2024  Mar  13];  Available  from:  https://www.who.int/tb/strat egy/stoptb_strategy/en/
21. Nurdin N. Analisis faktor-faktor determinan Individu terhadap Tuberculosis Multidrug Resistant (TB MDR) di Provinsi Sumatera Selatan. Jurnal Kesehatan Komunitas. 2020 May 28;6(1):63–7.
22. Restinia  M,  Khairani  S,  Manninda  R.  Faktor  Resiko  Penyebab  Multidrug  Resistant  Tuberkulosis:  Sistematik Review. Pharmaceutical and Biomedical Sciences Journal. 2021;3(1):9–16.