## TINJAUAN SISTEMATIS :

## ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN CUFF ENDOTRACHEAL TUBE (ETT) PADA PASIEN TERPASANG VENTILASI MEKANIK
Oman Hendi 1 , Cecep Eli Kosasih 2 , Titin Mulyati 3
1,2 Fakultas Keperawatan, Universitas Padjadjaran,
3 RSUP Dr Hasan Sadikin E-mail: oheeendi@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  belakang :  Tekanan cuff ETT  bersifat  dinamis  untuk  menyesuaikan  dengan  kondisi  seperti perubahan posisi kepala, edema pada mukosa trakea, elastisitas trakea dan tekanan positif saat terpasang ventilasi mekanik. Pengembangan cuff ETT dipertahankan dalam rentang normal 25-30 cmH 2 O, bila tekanan cuff berkurang dapat menimbulkan aspirasi seperti Ventilator Associted Pnemonia (VAP) dan sebaliknya tekanan yang berlebihan menimbulkan trauma pada trakhea. Tujuan: Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk menganalisa faktor yang mempengaruhi perubahan tekanan cuff ETT pada pasien terpasang ventilasi mekanik. Metode : Empat database elektronik digunakan untuk melakukan pencarian sistematis,  yaitu  Google  Schoolar,  ProQuest,  CINAHL ebsco ,  dan  PubMed.  Artikel  penelitian  yang dipakai dalam studi ini dilakukan dalam rentang waktu antara 2010 sampai 2019. Desain dari artikel penelitian  yang  dimasukkan  dalam  studi  kajian  literatut . Artikel  diseleksi  bertahap menggunakan Appraisal tool PRISMA dan didapatkan 10 artikel. Hasil : tinjauan literatur teridentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan cuff ETT antara laian : (1) pasien, (2) keadaan lingkungan, (3) intervensi terapeutik, dan (4) karakteristik cuff ETT. Kesimpulan : Berbagai faktor teridentifikasi mempengaruhi tekanan cuff ETT. Dengan demikian pentingnya peran perawat kritis untuk memperhatikan dan menjaga tekanan cuff ETT dalam rentang normal pada pasien terpasang ventilasi mekanik.
Kata Kunci: ETT cuff pressure, nursing intervention, mechanical ventilation

## ABSTRACT
Background : ETT cuff pressure is dynamic to adapt to conditions such as  changes in head position, tracheal  mucosal  edema,  tracheal  elasticity  and  positive  pressure  mechanical  ventilation  when installed. Development of ETT cuff is maintained in the normal range of 25-30 cmH2O, when the cuff pressure  is  reduced  may  cause  aspiration as  associated  Ventilator  Pneumonia  (VAP)  and  otherwise cause  trauma  to  excessive  pressure  on  the  trachea.  Objective:  The  aim  of  this  systematic  review  to analyze  the  factors  affecting  the  ETT  cuff  pressure  changes  in  patients  with  mechanical  ventilation installed. Methods: Four electronic databases used to perform a systematic search, the Google Scholar, ProQuest,  EBSCO  CINAHL  and  PubMed.  Research  article  used  in  this  study  was  conducted  in  the period  between  2010  to  2019.Articles  are  selected  using  the  Appraisal  tool  gradually  PRISMA  and obtained 10 articles. Results: The literature review identified the factors that affect the ETT cuff pressure between  Laian:  (1)  patients,  (2)  the  environment,  (3)  therapeutic  interventions,  and  (4)  the characteristics of the ETT cuff. Conclusion : Various influencing factors identified ETT cuff pressure. Thus the importance of the nurse's role criticalto pay attention and keep the ETT cuff pressure in the normal range in patients with mechanical ventilation installed.
Keywords: ETT cuff pressure, nursing intervention, mechanical ventilation

## PENDAHULUAN
Endotracheal  tube merupakan  jalan  napas buatan  untuk  menghubungkan  antara  saluran pernapasan dengan ventilasi mekanik. Endotracheal tube digunakan untuk memberikan oksigen  secara  langsung  kedalam  trakea  dan
merupakan sarana untuk mengontrol ventilasi dan oksigenasi  (Sundana,  2015). Endotracheal  tube adalah  salah  satu  alat  yang  digunakan  untuk mengamankan  jalan  napas  atas  dengan  cara memasukan  ETT  melalui  laring  kedalam  trakea untuk  menghantarkan  gas  dan  uap  ke  dan  dari paru-paru (Spiegel, 2010).
Untuk  mempertahankan  posisi  dan  kedudu- kan endotracheal tube yang tepat cuff ETT harus dikembangkan dengan tekanan udara yang cukup 18-22  mmHg  (25-30  cmH 2 O),  sehingga  tidak menyebabkan iskemik trakhea, mikroaspirasi dan tidak  menyebabkan  kebocoran  udara  di  saat ventilator  mengalihkan  tekanan  atau  volume inspirasi ke dalam paru pasien. Tekanan cuff yang kurang tepat akan mengakibatkan kebocoran dan masuknya udara ke dalam  lambung atau aspirasi dari lambung menuju paru-paru (Sundana, 2015).
Pengembangan  tekaan cuff ETT  yang  tidak tepat dapat menimbulkan under inflation dan over inflation . Under  inflation yaitu  dampak  yang ditimbulkan  jika  tekanan cuff ETT  <  25  cmH 2 O seperti  : air  leak atau  kebocoran  udara  yang menyebabkan tidal volume tidak maksimal, aspi- rasi sekret yang berada diatas cuff ETT menyebab- kan  terjadinya  VAP,  dan penyakit  infeksi  rumah sakit.  Sedangkan over  inflation dampak  yang ditimbulkan  jika  tekanan cuff ETT  >  30  cmH 2 O adalah suara serak, iskemik dan inflamasi trakea, nekrosis,  VAP,  penyakit  infeksi  rumah  sakit, ulserasi dan haemorrhage (Sulistyono, 2010).
Sesuai dengan hasil penelitian Rouze & Nseir (2013) under  inflation dan over  inflation diiden- tifikasi  sebagai  faktor  risiko  komplikasi  seperti microaspirasi  sekresi  terkontaminasi,  VAP,  lesi trakea, dan iskemik trakea. Kejadian over inflation dapat meyebabkan ruuptur trakea, stenosis trakea erosi mukosa trakea, nyeri trakea, trakeomalasia, fistula  trakeoesofagus,  lesi  tulang  rawan,  radang tenggorokan,  kelumpuhan  laringeal  rekuren, cedera laring dan suara serak. Hal yang sama juga diungkapkan oleh Liu et al. (2010) bahwa tekanan cuff ETT  yang  tinggi  berhubungan  dengan kejadian sakit tenggorokan, suara serak dan batuk.
Monitoring  tekanan cuff ETT  secara  rutin pada  pasien  terpasang  ventilasi  mekanik  perlu dilakukan oleh tenaga medis, perawat, ahli terapi pernapasan  (Sole  et  al.,  2009;  Smeltzer  et  al., 2010).  Periode  waktu  untuk  memonitor  tekanan
cuff ETT berdasarkan  beberapa  sumber  referensi yaitu  setiap  shif  untuk  mencegah  kelebihan distensi  dan  kelebihan  tekanan  dinding  trakea (Hudak  &  Galo,  2010),  3  kali  sehari  untuk mencegah  stenosis  trakea  dan  lesi  iskemik  pada trakea  (Hoffman  et  al.,  2006),  dan  secara  rutin diukur  dan  dipantau  setiap  8-12  jam  (Stewart  et al., 2003; Sole et al., 2011).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  adalah  tinjauan  literatur. Artikel  dicari  dari  empat  data  base  termasuk Google  Schoolar,  ProQuest,  dan  EBSCO.  Kata kunci  untuk  pencarian  artikel ETT  cuff  pressure AND Nursing  intervention, OR patients ventilated. Kriteria  inklusi  adalah  penelitian utama,  bahasa  Inggris,  dan  publikasi  dalam  10 tahun terakhir, 294 artikel ditemukan berdasarkan kata  kunci  dan  diseleksi  bertahap menggunakan Appraisal  tool PRISMA  didapatkan  10  artikel memenuhi  kriteria  inklusi.  Ringkasan  artikel disajikan dalam tabel (tabel.1) dan analisis konten artikel dalam laporan di bagian diskusi. Langkah- langkah untuk menentukan artikel (Diagram 1)

## HASIL PENELITIAN
Pengukuran  dan  pemantauan  rutin  tekanan cuff ETT sangat penting untuk menghindari under inflation (tekanan cuff kurang dari 25 cmH 2 O) dan over inflation (tekanan cuff lebih dari 30 cmH 2 O). Menurut Khalil et al. (2018) menjelaskan faktor- faktor  yang  mempengaruhi  tekanan cuff ETT yaitu:

## 1. Pasien
Posisi  kepala  dan  leher,  berdasarkan  hasil penelitian  Khalil  et  al.  (2018)  bahwa  perubahan posisi  kepala  dan  leher  (rotasi,  fleksi,  ektensi) pada  pasien  terpasang  ventilasi  mekanis  menye- babkan peningkatan tekanan cuff ETT lebih tinggi dibandingkan dengan posisi netral. Hal ini sesuai dengan  penelitian  Kako  et  al.  (2013)  dimana variasi  tekanan cuff ETT  selama  proses  intubasi ETT merupakan proses dinamis yang dapat diru- bah  oleh  beberapa  faktor  termasuk  posisi  kepala dan  leher.  Menurut  Kim  et  al.  (2015)  penelitian terhadap  55  pasien  ICU,  menunjukan  bahwa posisi  fleksi  dan  ektensi  kepala  berpengaruh terhadap perubahan tekanan cuff ETT (p <0,001). Perubahan  posisi  tubuh  pasien  yang terpasang  ventilasi  mekanis  mengakibatkan perubahan  signifikan  dalam  tekanan cuff ETT. Disarankan pasien harus berubah posisi lateral dan terlentang  setiap  2  jam,  dan  bagian  kepala  di tinggikan  tidak  lebih  tinggi  dari  30 0 untuk mencegah  penekanan  yang  lama  pada  tulang koksigis mencegah VAP, dan memudahkan pasien menerima enteral feeding (Lizy et al., 2014).
Diameter trakea pasien, menurut Sakuraba et al.  (2010)  pemilihan  ukuran  ETT  yang  sesuai dengan diameter  trakea  pasien  sangatlah  penting untuk  mencegah  komplikasi  pemasangan  ETT seperti edema saluran napas. Ukuran trakea yang kecil  bila  dipasangkan  ETT  yang  teralu  besar dapat  menyebabkan  iskemia  mukosa  trakea  dan suara  serak.  Untuk  mengetahui  diameter  trakea gambar  yang  diambil  dan  digunakan  untuk mengevaluasi diameter trakea dilakukan pemerik- saan CT Scan atau thorak foto.
Suhu  tubuh  pasien,  dari  beberapa  studi menunjukan  bahwa  perubahan  suhu  tubuh  dapat berpengaruh  terhadap  tekanan cuff ETT.  Hasil penelitian  Jaillette  et  al.  (2014)  menunjukan bahwa  peningkatan  tekanan cuff ETT  dihasilkan
dari kenaikan yang signifikan dari suhu udara di dalam cuff ETT. Sedangkan penurunan suhu udara menyebabkan tekanan cuff ETT berkurang secara signifikan, perubahan mungkin disebabkan karena vasokontrikasi dinding trakea.

## 2. Lingkungan
Ketinggian  misalnya  selama  transport helicopter,  sebelum  dan  selama  penerbangan tekanan cuff ETT  harus  diukur  dan  di  sesuaikan karena gas dalam ruang tertutup, seperti cuff ETT akan meningkat dengan meningkatnya ketinggian (penurunan tekanan ambient barometric ), selama transfortasi  udara  72%  kasus  tekanan  cuff  ETT berkurang  sebelum  lepas  landas  dan  meningkat setelah mendarat (Brendt et al., 2012).
Kehilangan  volume cuff ETT  dari  waktu kewaktu,  tekanan cuff ETT  sering  menurun  dari waktu-kewaktu.  Pengukuran  secara  intermiten mencatat  bahwa  penurunan  tekanan cuff ETT dalam 4 sampai 5 jam setelah penyesuaian awal di 25  cmH 2 O.  menjadi  20  cmH 2 O.  Temuan  serupa dicatat  ketika  tekanan cuff ETT  dipantau  terus menerus,  durasi  intubasi  yang  lama  dikaitkan dengan penurunan lebih besar dari waktu ke waktu (Sole  et  al.,  2011).  Hasil  penelitian  Memela  dan Gopalan  (2014),  terhadap  35  pasien  di  RS  ICU Afrika Selatan. Pasien diposisikan dengan tempat tidur  ditinggikan  30 0 ,  setiap  pasien  dipantau selama 12 jam, menemukan bahwa 12 % tekanan cuff ETT rendah < 20 cmH 2 O, 83 % tekanan cuff ETT normal 20-30 cmH 2 O, dan 5% tekanan cuff ETT tinggi > 30 cmH 2 O.

## 3. Intervensi terapi
Kuantitas  udara  yang  dimasukan  kedalam cuff ETT,  Jumlah  udara  yang  dibutuhkan  untuk mengembangkan cuff ETT  ukuran  ETT  7.0  mm sebanyak 2,6 ml dan 3,3 ml untuk ukuran ETT 8.5 mm, dalam mencapai tekanan 25 cmH 2 O (Sole et al., 2011). Suction pada pasien yang terpsang ETT selama  ventilasi  mekanis  menyebabkan  batuk tidak  efektif  atau  tidah  mungkin.  Oleh  sebab  itu suction  diperlukan  untuk  mengeluarkan  sekret guna  menghindari  akumulasi  sekret  ke  dalam paru-paru,  dan  komplikasi  lainnya.  Namun demikian, suction  endotracheal merupakan prosedur  invasif,  banyak  efek  samping  dari suction seperti  desaturasi  oksigen  dan  aritmia
(Manggiore et al., 2013).
Ventilasi  tekanan  positif,  ventilasi  mekanik dengan  tekanan positif  memerlukan  tekanan cuff ETT  minimum  yang  lebih  tinggi,  hal  ini  dibu- tuhkan untuk menghindari kebocoran udara pada tekanan  saluran  udara  yang  lebih  tinggi.  Hasil studi  observasional  menjelaskan  bahwa  tekanan cuff ETT diatur lebih besar dari 25 cmH 2 O untuk mencegah  terjadinya  kebocoran  (Jaillette  et  al., 2014).
Sedasi  pada  pasien  terpasang  ventilasi mekanik bertujuan untuk meningkatkan kenyama- nan, mengurangi stres psikologis, mengontrol rasa sakit,  dan  memfasilitasi  prosedur  keperawatan. Sedasi  diperlukan  pada  pasien  ICU  tergantung pada penyakit yang mendasari (Annachiara, Mara, Pandharipande,  2016).  Pasien  gelisah  terjadi perubahan  tekanan cuff ETT  lebih  tinggi,  dan menurun tekanan cuff ETT setelah menerima obat sedasi,  selama  agitasi  dan  beberapa  gerakan. Tekanan cuff ETT  menurun,  berpotensi  mening- katkan risiko aspirasi sekresi orofaringeal (Lizy et al., 2014).
4. Karakteristik cuff ETT
ETT dewasa memiliki sistem pengembangan cuff ETT  yang  terdiri  dari  pilot  balon,  dan cuff yang  dapat  dikembangkan,  Dengan  adanya seal menyebabkan ETT menghasilkan tekanan positif pada  ventilasi  dan  menguragi  aspirasi.  Berbagai jenis cuff ETT dapat diklasifikasikan berdasarkan hubungan antara volume dan tekanan cuff terdapat dua tipe cuff ETT yaitu low volume high pressure (LVHP)  dan high  volume  low pressure (HVLP). Tipe  LVHP  memberikan  tekanan  tinggi  pada trakea  dan  lebih  banyak  menimbulkan  resiko kerusakan  akibat  iskemia  pada  mukosa  trakea, sehingga  tipe  ini  tidak  sesuai  untuk  tindakan intubasi  jangka  panjang.  Sedangkan  tipe  HVLP lebih  direkomendasikan  untuk  digunakan  karena peluang terjadnya kerusakan pada mukosa trakea lebih  kecil  dibandingkan  dengan  tipe  LVHP. meskipun  tipe  HVLP  ini  tetap  memiliki kemungkinan  untuk  terjadinya  nyeri  tenggorok, aspirasi, peluang ekstubasi spontan, dan kesulitan saat insersi disebabkan bentuknya yang tidak kaku (Jaillette, 2014; Spiegel, 2010).
Bentuk cuff ETT  yang  tersedia  ada  3  jenis yaitu standard , cylindrical ,  dan tapered . Polyurethane (PU)  dapat  mengurangi  risiko microaspirasi  dan  VAP  dibandingkan  dengan polyvinyl  chloride (PVC).  Bahannya  jauh  lebih tipis, sehingga mengurangi lipatan antara dinding cuff dan  trakea  (Jaillette.,  2014). Cuff ETT merupakan  sebuah  sistem  terdiri  dari  rangkaian cuff itu  sendiri  disertai  dengan  sistem pengembangan  balon  ( baloon  pilot ),  dan  katup pengembang  ( inflation  tube ).  Sebuah  lumen pengembang cuff ETT  kadang  ada  pada  dinding trakea (Spiegel, 2010).
Gambar 2.1 Bentuk cuff ETT
Bentuk cuff ETT dari kiri ke kanan : standard, cylindrical , dan tapered
5. Pengembangan cuff ETT Tekanan cuff ETT  disalurkan  pada  dinding trakea  pada  titik  kontak,  yang  disebut  dengan tekanan  dinding  lateral.  tekanan  dinding  lateral sebaiknya  melebihi  tekanan  hidrostastik  yang  di hasilkan  oleh  cairan  saliva,  cairan  muntah,  atau darah yang berada diatas cuff ETT. Tekanan cuff ETT  yang  direkomendasikan  25-30  cmH 2 O dengan  menggunakan  alat cuff  pressure  gauges . Pengembangan tekaan cuff ETT yang tidak tepat dapat  menimbulkan under  inflation dan over inflation , jika tekanan cuff ETT < 25 cmH 2 O dapat menyebabkan  terjadinya  VAP,  penyait  infeksi rumah  sakit,  dan  jika  tekanan cuff ETT  >  30 cmH 2 O adalah suara serak, iskemik dan inflamasi, trakea,  nekrosis,  ulserasi  dan haemorrhage (Sulistyono, 2010).

## Tabel 1.
Judul/ Tahun Peneliti/ Tempat Desain/ Sampel Intervensi Instrumen Hasil Kesimpulan Tracheal cuff pressure change before and after the perfirmance of nursing care (2017) Beccaria, L. M., Doimo, T. M. A., Polletti, N. A. A., Barbosa, T. P., Silva, D.
C. da, & Werneck, A. L.
88 Pasien Perawatan sehari- hari : mandi, kebersihan mulut, suction , HOB 0°, 30° dan 60°, dan perubahan posisi pasien di tempat tidur. cuff pressure gauges 1. Mandi perubahan signifikan dalam tekanan cuff ETT  tiga  shift  (pagi, sore, dan malam) dengan tekanan cuff rata  mulai  dari  29,32-19,37 mmHg,  24,89-19,77  mmHg,  dan dari 30,63 ke 18,50 mmHg. 2. Kebersihan  mulut  Menunjukkan perubahan  dalam  tekanan cuff ETT  signifikan  dengan  tekanan cuff  rata  berkisar  20,05-20,42 mmHg. 3. Suction ETT, ada perbedaan yang signifikan  sebelum  dan  setelah suction  dengan rata-rata  shif pagi antara  tekanan  mulai  dari  20,35-
19,32    cmH 2 O.  shift  malam  mulai dari 25,01-20,19 cmH 2 O
4. Perubahan  posisi  tubuh  pasien signifikan tekanan cuff ETT 40,6% sangat tinggi. . Perawatan  sehari- hari  yang  dilakukan perawat dapat mempengaruhi tekanan  cuff  ETT lebih  rendah  pada tindakan mandi, kebersihan  mulut, suction, dan perubahan  posisi, Lebih tinggi perubahan posisi tubuh Effect of patient position on endotracheal cuff pressure in mechanically ventilated critical ill patients. (2016)
Alcan, A. O., Giersbergen,
M. Y. V., Dincarslan, G., Hepcivici, Z., Kaya, E., Uyar, M. 25 pasien 1. HOB 30  dan kepala dalam posisi netral 2. Pasien dipindahkan ke 16 posisi yang berbeda cuff pressure gauges Tekanan  cuff ETT  di 16 posisi yaitu ante  flexion  kepala,  hiperekstensi kepala,    flexion  lateral  kepala  kanan dan  kiri,  rotasi  kepala  ke  kiri,  rotasi kepala ke kanan, posisi semirecumbent  dengan  45  elevasi kepala tempat tidur, posisi telentang dengan  10  elevasi kepala tempat tidur, posisi terlentang, posisi trendelenburg 10  , meninggalkan posisi lateral pada 30  , 45  , dan 90  ; dan posisi lateral kanan di  30  ,  45  ,  dan  90  .  Tekanan cuff ETT diukur dan dicatat setelah setiap perubahan  posisi.  (25  pasien  ×  16 posisi) 10 (2,5%) lebih rendah dari 20 cmH 2 O,    201  (50,3%)  adalah  antara 20-30  cmH 2 O dan 189 (47,3%) lebih
tinggi dari 30 cmH 2 O. Berarti tekanan pipa  endotrakeal  manset  meningkat dari  25  ke  32.59  ±  4.08  cmH 2 O setelah  mengubah  posisi  pasien.  uji Friedman menunjukkan penyimpangan  statistik  signifikan dalam tekanan cuff ETT  di seluruh 16 posisi (X2: 122,019, p: 0,0001).
Perubahan 16 posisi pasien mempengaruhi tekanan  cuff  ETT menjadi lebih tinggi Estimasi of endotracheal tube cuff presure in a large teaching hospital in Ghana. Ebenezer, O. D., Frank, B., Eugenia, L.,
Yaw, Adu-G.,
Cristian, O.,
Robert, D., Alfred, E. Y., Edmund, A.,
Daniel, A. Y. S.
81 pasien Tekanan cuff ETT diperoleh dengan teknik estimasi dan diukur langsung menggunakan cuff pressure gauges melalui three way setelah 5 menit dari intubasi. cuff pressure gauges Menunjukkan  bahwa  tekanan cuff ETT  diperoleh  teknik  estimasi umumnya  lebih  tinggi  dari  rata-rata dianjurkan  dengan  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan.  Namun, dengan adanya cuff pressure gauges , tekanan cuff ETT ukuran 7,0 mm dan 8,0  mm  dapat diatur ke tingkat  yang direkomendasikan  dengan  volume inflasi.
Pengukuran tekanan cuff ETT direkomendasikan menggunakan cuff pressure gauges .
Effectivess of pressure adjustment on attaining a safe cuff pressure inflation in elderly critical ill patients. (2016). Hayam, I. A., Nahed, S., A. 33 Pasien Pemantauan tekanan cuff ETT
dengan cuff pressure gauges melalui pilot balon dan tekanan cuff dibaca seperti yang ditunjukkan pada manometer. cuff pressure gauges Perubahan  yang  jelas  meningkat  / menurun  dalam  data  tekanan  yang dicatat  pada  pasien  kontrol.  Uji statistik  t  adalah  3,94  (P  =  0,001), menunjukkan perubahan tekanan cuff ETT    dari  waktu  ke  waktu  yang memerlukan  pemantauan tekanan cuff ETT  namun,  perubahan  ini secara  statistik  tidak  signifikan.
Pasien  dilakukan  intervensi tekanan cuff berkisar  2  hingga  3  per  pasien (rata-rata,  2,09,  SD,  0,89),  dan 81,16% di tambah udara melalui pilot cuff .  Jumlah  total  rata-rata  udara ditambahkan cuff ETT  10,06  (SD, 4,66) mL. Jumlah rata-rata udara yang dikurangi dari cuff ETT adalah  28,41
(SD, 8.12) mL. Tekanan  cuff  ETT berubah  dari  waktu kewaktu  sehingga diperlukan pemntauan  secara teratur. Cuff Pressure of Endotracheal Tubes After changes in Body Position in critically Ill Patients
Treated With Mechanical Ventilation. (2014). Lizi, C., Swinnen, W.,
Labeau, S., Poelaert, J., Vogelaers, D., Vandewoude, K., ... Blot, S. 12 Pasien Setiap pasien dilakukan 16 posisi yang berbeda dari posisi netral (dalam urutan yang sama): anteflexion kepala, hiperekstensi kepala, lalu fleksi lateral kepala, fleksi lateral kanan kepala, rotasi kepala ke kiri, rotasi kepala ke kanan, posisi semirecumbent posisi dengan 45  elevasi kepala
tempat tidur,
posisi telentang dengan 10  elevasi kepala tempat tidur, sandaran horizontal (yaitu, posisi terlentang), posisi Trendelenburg 10°, lalu posisi lateral pada 30  , 45  , dan 90  dan posisi lateral kanan di 30  , 45  , dan 90  .
cuff pressure gauges Tidak  ada  efek  samping  terjadi. Secara  total,  192  pengukuran dilakukan (16 posisi × 12 pasien)Di setiap  posisi,  tekanan  cuff  berbeda secara  signifikan  dari  tekanan  pada posisi  awal.  Di  antara  192 pengukuran,  78  (40,6%)  lebih  besar dari  batas  target  yang  atas  30 cmH 2 O.Sebaliknya tidak ada pengukuran  yang  kurang  dari  batas target  yang  lebih  rendah  dari  20 cmH 2 O.  Hanya  17  pengukuran  (9%) lebih besar dari 25 cmH 2 O. variabilitas yang  signifikan  pada  tekanan  cuff pasien di seluruh 16 posisi ( F = 3,63;
P = .02). Perubahan posisi pasien dapat berpengaruh terhadap tekanan cuff ETT

## DISKUSI
Tekanan cuff ETT melebihi atau kurang dari tingkat  yang  di  rekomendasikan  secara  klinis beresiko terhadap pasien yang terpasang ventilasi mekanik. Karena perubahan sederhana dan sering dalam  posisi  tubuh  pasien  dapat  mengakibatkan tekanan cuff ETT  berpotensi  berbahaya,  oleh karena itu perlunya pemantauan ketat tekanan cuff ETT  (Sole,  Aragon,  Bennett,  &  Johnson,  2008). Tekanan cuff yang  dianjurkan  untuk  memper- tahankan tekanan cuff yang ideal adalah kisaran 25
sampai  30  cmH 2 O.  Tekanan  udara  yang  kurang akan  mengakibatkan  kebocoran  udara  saat ventilasi  tekanan  positif  dan  juga  menyebabkan mikroaspirasi ke dalam trakea, terutama kejadian pneumonia  pada  pasien  yang  dilakukan  pema- sangan  ventilasi  mekanik.  Sebaliknya  tekanan udara  yang  berlebih  pada cuff ETT  akan menyebabkan  penekanan  dan  menyebabkan penurunan  perfusi  kapiler  trakea  serta  dapat berlanjut pada kerusakan ireversibel pada mukosa trakea (Abdallah, 2011).
Tekanan minimum cuff ETT  yang dibutuhkan  untuk  mencegah  aspirasi  pada ventilasi  positif  adalah  sebesar  27  cmH 2 O,  akan tetapi secara ideal tekanan cuff ETT adalah 25-30 cmH 2 O.  Dengan  adanya  rentang  tersebut,  besar tekanan udara yang telah diberikan ke dalam cuff tidaklah  terlalu  bervariasi,  yaitu  selama  masih berada  di  dalam  rentang  aman.  Penelitian  yang dilakukan  oleh  Sulistyono  (2010)  melaporkan bahwa  rata-rata  tekanan  udara  yang  diisikan menggunakan  alat cuff  pressure  gauge ke dalam cuff adalah  29,20  ±  1,15  cmH 2 O,  dimana pemberian tekanan terendah adalah 25 cmH 2 O dan tertinggi 30 cmH 2 O.
Pada praktik sehari-hari, pemantauan tekanan cuff ETT sering digunakan metode palpasi (MP). Beberapa  penelitian  menyimpulkan  bahwa metode  palpasi  bisa  memberikan  tekanan cuff dengan  kondisi under  inflation atau  justru over inflation .  Tekanan cuff yang  kurang  dapat memberikan  risiko  aspirasi  dan  sebaliknya tekanan  yang  berlebihan  rentan  menimbulkan trauma  pada  trakhea  (Sulistyono,  2010).  Teknik yang paling akurat dalam mengukur tekanan cuff ETT  yaitu  pengukuran  langsung  menggunakan cuff  pressure  gauge untuk  meningkatkan keselamatan  pasien  (Hedberg, Eklund  & Sandra, 2015 ). Hasil penelitian lain menyebutkan bahwa pengukuran cuff ETT  yang  ideal  dengan memeriksa  secara  langsung  menggunakan cuff pressure  gauge (Ozer,  Demirel,  Gunduz,  & Erchan, 2013).

## KESIMPULAN
Berbagai  faktor  teridentifikasi  mempenga- ruhi  tekanan cuff ETT.  Dengan  demikian  pen- tingnya peran perawat kritis untuk memperhatikan dan  menjaga  tekanan cuff ETT  dalam  rentang normal pada pasien terpasang ventilasi mekanik.

## REFERENSI
Abdallah,  M.  (2011).  Endotracheal  Tubes  Cuffs. Departement  of  Anaesthetics,  University  of  Kwazulu- Natali , 1-24.
Alcan,  A.  O.,  Giersbergen,  M.  Y.  V.,  Dincarslan,  G., Hepcivici, Z., Kaya, E., Uyar, M. (2016). Effect of patient position  on  endotracheal  cuff  pressure  in  mechanically ventilated  critical  ill  patients. Australian  Critical  Care , 30(5), 267-272. doi : 10.1016/j.aucc.2016.11.006.
Annachiara.,  Marra.,  Pandharipande,  P.P.  (2016).  The evolving  approach  to  sedation in ventilated  patients : a
real  world  prospective. Annals  Translational  Medicine . 4(24), 1-5. doi : 10.21037/atm.2016.12.56
Beccaria, L. M., Doimo, T. M. A., Polletti, N. A. A., Barbosa,
T. P., Silva, D. C. da, & Werneck, A. L. (2017). Tracheal cuff pressure change before and after the perfirmance of nursing care. Revista Brasileira de Enfermagem , 70(6),
1145-1150. doi : 10.1590/0034-7167-2016-0486.
Brendt,  P.,  Schnekenburger,  M.,  Paxton,  K.,  Brown, A.,  &
Mendis,  K.  (2012).  Endotracheal  Tube  Cuff  Pressure before,  during,  and  after  Fixed-Wing  Air  Medical Retrieval. Prehospital Emergency Care , 17(2), 177-180. doi : 10.3109/10903127.2012.744787.
Ebenezer,  O.  D.,  Frank,  B.,  Eugenia,  L.,  Yaw,  Adu-G., Cristian,  O.,  Robert,  D.,  Alfred,  E.  Y.,  Edmund,  A., Daniel,  A.  Y.  S.  (2015).  Estimasi  of  endotracheal  tube cuff  presure  in  a  large  teaching  hospital  in            ghana. Journal  of  Anesthesiology ,                5,  233-241.  doi  : 10.4236/ojanes. 2015.512042.
Hayam, I. A., Nahed, S., A. (2016). Effectivess of pressure adjustment on attaining a safe cuff pressure inflation in elderly critical ill patients. Journal of Nursing and Health Science ,  5,  17-25.  e-ISSN:  2320-1959.p-ISSN:  2320- 1940.
Khalil,  N.  S.  A.,  Salama,  R.  A.  M.,  Mohammed,  W.  Y., Sayed, M. S. (2018) Factors Affecting Endotracheal Tube Cuff  Pressure  Measurement:  A  Review  of  Literature. ARC Journal of Nursing and Healthcare, 4(4) 1-5 . doi : 10.20431/2455-4324.0404001.
Lizi, C., Swinnen, W., Labeau, S., Poelaert, J., Vogelaers, D., Vandewoude,  K.,  ...  Blot,  S.  (2014).  Cuff  Pressure  of Endotracheal  Tubes  After  changes  in  Body  Position  in critically  Ill  Patients  Treated  With  Mechanical Ventilation. American  Journal  of  Critical  Care ,  23(1), e1-e8. doi : 10.4037/ajcc2014489.
Jaillette,  E.,  Martin-Loeches,  I.,  Artigas,  A.,  &  Nseir,  S. (2014). Optimal care and design of the tracheal cuff in the critically ill patient. Annals of Intensive Care , 4(1), 7. doi : 10.1186/2110-5820-4-7.
Manggiore,  S.  M.,  Lellouche,  F.,  Pignataro,  C.,  Girou,  E., Maitre,  B.,  Richard,  J.-C.  M.,  ...  Brochard,  L.  (2013). Decreasing  the  Adverse  Effect  of  Endotracheal Suctioning During Mechanical Ventilation by Changing Practice. Respiratory  Care ,  58(10),  1588-1597.  doi  : 10.4187/respcare.02265.
Memela,  M.  E.,  &  Gopalan,  P.  D.  (2014).  Variation  in endotracheal tube cuff pressure : Is 8-hourly mpnitoring enough? Southern African Journal of Critical Ca re, 30(2) 35-40. doi : 10.7196/sajcc.159
Ozer,  AB.,  Demirel,  I.,  Gunduz,  G.,  Erhan,  OL.  (2013). Effects of user experience and method in the inflation of endotracheal tube pilot ballon on cuff pressure. Nigerian Journal of Clinical Practice , 16(2). doi : 10.4103/1119- 3077.110139.
Sole, M. L., Aragon, D., Bennet, M., & Johnson, R. L. (2008). Continuous  Measurment  of  Endotracheal  Tube  Cuff Pressure. AACN Advanced Critical Care , 19(2), 235-243. doi : 10.1097/ 01.aacn, 0000318126.79630.
Sole, M. L., Su, X., Talbert, S., Penover, D. A., Kalita, S. J., Jimenez, E., Ludy, J. E., Bennett, M. (2011). Evaluation of  an  intervention  to  maintain  endotracheal  tube  cuff
pressure within therapeutik range. American Journal of Critical Care. 20(2) 109-117. doi : 10.4037/ajcc2011661. Spiegel, J. E. (2010). Endotracheal Tube Cuffs : Design and Function. Independently  Developed  by  Mcmahon
Publising. Retrieved from https://www. csen.com/cuff.pdf. Sulistyono,  H.  (2010).  Perbandingan  Estimasi  dan
Pengukuran  Tekanan  Cuff  Menggunakan  Alat  dengan Tanpa  Alat  di  GBPT  RSUD  dr.  Soetomo  Surabaya. Anestesia dan Critical Care . 28.