## HUBUNGAN ANTARA POLIFARMASI DAN KEPATUHAN PASIEN DENGAN MULTIMORBIDITAS DI RSUD dr R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
Arum Nur Hidayatun, *Sunarti, Rani Prabandari (Program Studi Farmasi Program Sarjana Fakultas Kesehatan Universitas Harapan Bangsa)
Corresponding Author : sunarti@uhb.ac.id

## Abstract
Multimorbidity results in negative combined effects on physical and mental health and also has  a  major  impact  on  a  person's  quality  of  life.  Patients  with  multimorbidity  have  the potential  to  prescribe  polypharmacy.  This  study  aims  to  determine  the  level  of  patient adherence  and  the  relationship  between  polypharmacy  and  adherence  of  multimorbid patients at the Internal Medicine Clinic RSUD dr R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. A cross-sectional  study  using  the  convenience  sampling  method  was  conducted  on  342 multimorbid  patients  receiving  polypharmacy  prescriptions.  Data  were  collected  using demographic  questionnaires  and  the  Morisky  Medication  Adherence  Scale  (MMAS-8) questionnaire. The average age of the respondents in this study was 57.81 ± 10.596, with an average patient taking 9.8 ± 3.2 drugs per day and having an average diagnosis / number of diseases  suffered  3.56  ±  1.06  diagnoses.  Patients  with  low  adherence  category  were  106 people  (31%),  medium  were  125  people  (36.5%)  and  high  were  111  people  (32.5 ). Conclusion:  There  is  a  significant  relationship  between  polypharmacy  (p<0.05)  and adherence  to  taking  medication  in  multimorbid  patients  (p=0.000),  where  the  more medication  the  patient  gets  (polypharmacy),  the  lower  the  patient's  compliance  in  taking medication.  It  is  recommended  that  the  hospital  carry  out  evaluations  and  interventions  to improve treatment compliance.
Keywords: polypharmacy; multimorbid; adherence

## Abstract
Multimorbiditas  menimbulkan  efek  gabungan  negatif  terhadap  kesehatan  fisik  dan  mental serta  berdampak  besar  pada  kualitas  hidup  seseorang.  Pasien  dengan  multimorbiditas berpotensi untuk mendapatkan polifarmasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan  pasien  dan  hubungan  polifarmasi  dengan  kepatuhan  pasien  multimorbid  di Poliklinik  Penyakit  Dalam  RSUD  Dr  R  Goeteng  Taroenadibrata  Purbalingga.  Desain penelitian adalah cross-sectional dengan teknik pengambilan sampel convenience sampling dilakukan pada 342 pasien multimorbid yang menerima resep polifarmasi. Data dikumpulkan dengan  menggunakan  kuesioner  demografi  dan  kuesioner  Morisky  Medication  Adherence Scale  (MMAS-8).  Rata-rata  usia  responden  dalam  penelitian  ini  adalah  57,81  ±  10.596, dengan  rata-rata  pasien  mengonsumsi  9,8  ±  3,2  obat  per  hari  dan  memiliki  rata-rata diagnosis/jumlah  penyakit  yang  diderita  3,56  ±  1,06  diagnosa.  Pasien  dengan  kategori kepatuhan  rendah  sebanyak  106  orang  (31%),  sedang  sebanyak  125  orang  (36,5%)  dan tinggi sebanyak 111 orang (32,5%). Pengukuran menggunakan uji chi-square. Kesimpulan  : Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  polifarmasi  (p<0,05)  dengan  kepatuhan  minum obat  pada  pasien  multimorbiditas  (p=0,000),  dimana  semakin  banyak  jumlah  obat  yang didapatkan  pasien  (polifarmasi),  maka  semakin  rendah  kepatuhan  pasien  dalam  minum obat.  Disarankan  pihak  Rumah  Sakit  melakukan  evaluasi  dan  intervensi  untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan.
Kata kunci : polifarmasi; multimorbiditas; kepatuhan

## PENDAHULUAN
Multimorbiditas  didefinisikan  sebagai  kehadiran  dari  dua  atau  lebih  kondisi  kesehatan jangka panjang yang mencakup definisi fisik dan kondisi kesehatan mental seperti diabetes dan  skizofrenia,  kondisi yang  sedang  berlangsung  seperti keterbatasan  dalam  belajar  atau memahami,  gejala  komplek  seperti  lemah  atau  nyeri  kronis,  gangguan  sensorik  seperti gangguan  penglihatan  dan  pendengaran;  dan  penyalahgunaan  alkohol. 1 Sebagian  besar populasi  gobal    dengan  usia  lebih  dari  65  tahun  mengalami  multimorbiditas. 2 Di  Eropa sebanyak  30  %  populasi  usia  45-65  tahun,  65  %  populasi  usia  65-84  tahun  dan  82% populasi usia ≥ 85 tahun memiliki multimorbiditas. 3
Persentase penduduk lanjut usia di Indonesia sudah mencapai lebih dari 10 persen atau meningkat  setidaknya  3  persen  selama  lebih  dari  satu  dekade  (2010-2021)  sehingga menjadi  10,82  persen.  Sekitar  dua  dari  lima  (42,09  persen)  lansia  mengalami  keluhan kesehatan selama sebulan terakhir dengan angka morbiditas lansia sebesar 20,71 persen. 4 Penelitian  sebelumnya  mengenai  prevalensi  dan  pola  multimorbiditas  pada  orang  dewasa Indonesia menunjukkan lebih dari sepertiga populasi orang dewasa Indonesia hidup dengan multimorbiditas  terutama  pada  populasi  wanita.  Tingginya  prevalensi  multimorbiditas  di antara individu yang lebih muda yaitu kurang dari 60 tahun  di Indonesia menjadi perhatian utama.  Pada  semua  golongan  umur  dan  jenis  kelamin  prevalensi  multimorbiditas  di Indonesia adalah sebanyak 35,7 %, dimana wanita memiliki prevalensi multimorbiditas lebih tinggi  dibandingkan  dengan  pria  (41,5%  :  29,5%). 5 Multimorbiditas  dapat  mengakibatkan efek negatif gabungan pada kesehatan fisik dan mental, dan  dapat berdampak besar pada kualitas  hidup  seseorang,  membatasi  aktivitas  sehari-hari  dan  mengurangi  mobilitas. 1 Pasien  dengan  multimorbiditas    potensial  menyebabkan  polifarmasi  untuk  mengobati beberapa kondisi yang dideritanya. 3
Polifarmasi  adalah  penggunaan  beberapa  obat  secara  bersamaan  atau  sering didefinisikan  sebagai  penggunaan  rutin  dari  lima  atau  lebih  obat.  Dalam  hal  ini  termasuk obat  bebas,  resep  dan/atau  obat  tradisional  dan  pelengkap  yang  digunakan  oleh  pasien (WHO,  2019a).  Sebuah  studi  di  Indonesia  melaporkan  pada  475  pasien  usia  lanjut  yang mengunjungi  UGD,  polifarmasi  didapatkan  pada  57.6%  subyek. 6 Polifarmasi  pada  kondisi multimorbiditas  bisa  menjadi  masalah  dan  mengakibatkan  seringnya  kebutuhan  akan perawatan  kesehatan  serta  meningkatkan  kemungkinan  bahaya  atau  kejadian  tidak diinginkan terkait pengunaan obat. 1 Semakin kompleks rejimen pengobatan, semakin tinggi risiko ketidakpatuhan. 7,8
Ketidakpatuhan  terhadap  obat  yang  diresepkan  menjadi  semakin  umum  pada  pasien dari  berbagai  golongan  usia,  terutama  orang  tua.  Tidak  mengikuti  saran  medis  atau menggunakan  obat  pada  waktu,  dosis  atau  frekuensi  yang  salah  didefinisikan  sebagai
ketidakpatuhan.  Hal  ini  terkait  dengan  berbagai  faktor  seperti  polifarmasi  dan  kurangnya dukungan sosial. 9,10
Pengukuran  kepatuhan  pasien  dapat  menggunakan  kuesioner  8-item Morisky Medication  Adherence  Scale (MMAS-8).  Sebuah  penelitian  di  Iran  tentang  hubungan polifarmasi  dengan  kepatuhan  minum  obat  pasien  usia  lanjut  dengan  instrumen  kuisioner MMAS-8  menujukan  adanya  hubungan  signifikan  pengaruh  polifarmasi  dengan  kepatuhan pasien  dalam  minum  obat. 11 MMAS-8  sering  kali  digunakan  dalam  pengukuran  tingkat kepatuhan pada pasien yang memiliki penyakit kronis. Hasil dari psychometric properties uji reliabilitas  dan  uji  validitas  pada  MMAS-8  versi    Bahasa  Indonesia  yaitu  baik  dengan  hasil internal  consistency  reliability adalah  0,824  yang  dinilai  menggunakan  Cronbach's  alpha coefficient  dan  hasil  uji test-  retest  reliability adalah  0,881  menggunakan Spearman's  rank correlation . 12 Mengingat  pentingnya  kepatuhan  dalam  pengobatan  pasien  dengan multimorbiditas  serta  tingginya  angka  polifarmasi  pada  kategori  pasien  tersebut,  penelitian ini penting dilakukan dengan bertujuan untuk mengetahui hubungan antara polifarmasi dan kepatuhan pada pasien dengan multimorbiditas.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  analitik  dengan  pendekatan rancangan  penelitian  yang  digunakan  yaitu Cross  Sectional /  Potong  Lintang.  Studi  ini dilakukan  dengan  data  hanya  sekali  dikumpulkan  dalam  satu  periode,  dalam  hal  ini penelitian ini akan dilakukan dalam periode 1 bulan. Studi Cross Sectional merupakan suatu bentuk studi observasional (non – eksperimental). Studi ini mencakup semua jenis penelitian yang pengukuran variabel-variabelnya dilakukan hanya satu kali 13 .
Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah convenience sampling, penelitian ini dilakukan  untuk  mengetahui  hubungan  polifarmasi  dengan  kepatuhan  minum  obat  pada pasien  multimorbiditas  yang  mengunjungi  Klinik  Penyakit  Dalam  RSUD  dr  R  Goeteng Taroenadibrata Purbalingga pada bulan Mei – Juni 2023. Populasi dari penelitian ini adalah semua  pasien  yang  berobat  di  Poliklinik  Penyakit  Dalam  RSUD  dr  R  Goeteng Taroenadibrata  Purbalingga  periode  Mei – Juni  2023.  Adapun  besaran  sampel  ditentukan dengan menggunakan Rumus Slovin. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut : pasien berusia 18 tahun ke atas, terdiagnosis dua atau lebih penyakit kronis minimal 3 bulan, mengonsumsi lima  obat  atau  lebih,  tidak  memiliki  disabilitas,  mampu  merawat  diri,  dan  tidak  memiliki masalah kejiwaan berat.
Setelah  mendapatkan  izin  yang  diperlukan  dari  RSUD  dr  R  Goeteng  Taroenadibrata Purbalingga, ijin etik penelitian dengan nomor B.LPPM-UHB/1548/03/2023 dan persetujuan tertulis  dari  pasien  untuk  berpartisipasi  dalam  penelitian,  data  dikumpulkan  menggunakan kuesioner  demografi  dan  Skala  Kepatuhan  Pengobatan  Morisky  (MMAS-8)  versi  bahasa
Indonesia.  Kuesioner  demografi  dibuat  oleh  peneliti  meliputi  nama,  usia  /  tanggal  lahir, alamat, jenis kelamin, penghasilan / bulan, tingkat pendidikan dan status perkawinan pasien sedangkan  Kuesioner  MMAS-8  versi  bahasa  Indonesia  yang  digunakan  adalah  kuesioner yang  telah  diterjemahkan  ke  dalam  bahasa  Indonesia  menggunakan  metode  forward – backward  translation,  diuji  validitas  dengan known-group validity dan convergent  validity , serta diukur reliabilitasnya dengan reliability internal concsistency menggunakan Cronbach’s alpha  coefficient dan test-retest  reliability oleh  Riani. 12 Pada  penelitian  ini  kuesioner  dari Riani  dimodifikasi  dengan  menghilangkan  kata  “a ntihi pertensi”  dan  “hipertensi”  kemudian dilakukan uji validasi  menggunakan know groups validity yaitu berdasarkan asosiasi jumlah obat dalam polifarmasi dan kategori tingkat kepatuhan pasien menggunakan Chi Square test dan uji reabilitas dengan internal consistency reability yaitu Cronbach’s alpha coefficient .
Tingkat  kepatuhan  minum  obat  pasien  dengan  multimorbiditas  di  poliklinik  penyakit dalam RSUD dr R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga diukur dengan kuesioner MMAS-8 sebagai instrument pengukuran. Analisis secara deskriptif menggunakan tabel dengan hasil persentase  kepatuhan  dari  tiap – tiap  kategori  pengukuran.  Pemberian  skor  kuesioner MMAS-8 versi Indonesia, setiap item pertanyaan dari kuesioner MMAS-8 mengukur perilaku tertentu.  Pilihan  tepat/tidak  tepat  pada  pertanyaan  1-7  dengan  pilihan  tepat  bernilai  1  dan tidak tepat bernilai 0 serta pertanyaan nomor 8 menggunakan 5 poin skala Likert. Skor total di jumlahkan untuk mengetahui nilai kepatuhan pasien. Rentang skor yaitu 0-8, skor tertinggi menunjukan  kepatuhan  lebih  tinggi.  Skor  tingkat  kepatuhan  dari  MMAS-8  adalah  sebagai berikut : rendah : skor 0 hingga <6; medium: 6 hingga <8; tinggi.
Hubungan  polifarmasi  dengan  tingkat  kepatuhan  minum  obat  pasien  dengan multimorbiditas  di  poliklinik  penyakit  dalam  RSUD  dr  R  Goeteng  Taroenadibrata Purbalingga,  diukur  dengan  kuesioner  MMAS-8  sebagai  instrument  pengukuran.  Analisis yang  dilakukan  adalah  analisis  bivariate  yaitu  menggunakan  uji  Chi-square  dengan menggunakan  IBM  SPSS  versi  26.  Analisis  kuesioner  demografik  menggunakan  analisis univariat menggunakan IBM SPSS versi 26.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  tingkat  kepatuhan  pasien  dan  hubungan polifarmasi dengan kepatuhan pasien multimorbiditas di Poliklinik Penyakit Dalam RSUD dr R  Goeteng  Taroenadibrata  Purbalingga.  Penelitian cross  sectional dengan  metode convenience  sampling dilakukan  terhadap  342  pasien  multimorbiditas  yang  menerima peresepan  polifarmasi.  Data  diambil  dengan  kuesioner  demografi  dan  kuesioner  Morisky Medication  Adherence  Scale  (  MMAS-8).  Usia  rata – rata  responden  penelitian  ini  adalah 57,81±10,596 , dengan rata – rata pasien mengkonsumsi 9,8±3,2 obat per hari dan memiliki
diagnosis /jumlah penyakit yang diderita sebanyak rata – rata 3,56±1,06 diagnosis. Tabel 1 menunjukan karakteristik responden penelitian.
Tabel 1. Karakteristik responden Karakteristik responden Jumlah Responden  Proporsi(%) Jenis Kelamin Laki – laki 124 36,6 Perempuan 218 63,7 Usia < 65 tahun 247 72,2 ≥ 65 tahun 95 27,8 Status Perkawinan Kawin 303 88,6 Tidak Kawin 39 11,4 Pendidikan Tidak Lulus SD 32 9,4 SD 135 39,5 SMP 55 16,1 SMA 84 24,6 D3 7 2,0 S1 29 8,5 Penghasilan < UMR 242 70,8 ≥ UMR 100 29,2 Lama Pengobatan < 1 tahun 81 23,7 1-4 tahun 155 45,3 5-8 tahun 75 21,9 ≥ 9 tahun 31 9,1 Jumlah Diagnosis / Multimorbid 2 diagnosis 57 16,7 > 2 diagnosis 285 83,3
Tabel  1  menunjukan  gambaran  karakteristik  responden  pada  penelitian  ini,  dimana pasien dengan multimorbiditas yang mendapatkan peresepan polifarmasi lebih banyak pada jenis  kelamin  perempuan  (63,7%);  pada  kategori  usia  <65  tahun  (72,2%),  status  kawin (88,6%), pendidikan SD (39,5%), penghasilan < UMR (70,8%), lama pengobatan 1-4 tahun (45,3%), jumlah diagnosis >2 diagnosis (83,3%).

## Tabel 2. Gambaran Karakteristik responden dilihat dari kategori Tingkat Kepatuhan Responden yang diukur dengan MMAS 8
Karakteristik pasien Total sampel N = 342 Kategori MMAS 8 p Rendah (Skor <6) 106 (31,1%) Sedang (Skor 6- <8) 125 (36,5%) Tinggi (Skor 8) 111 (32,5%) Jenis Kelamin Laki – laki 124(36,6%)  34(32,08%) 44(35,2%) 46(41,44%) 0.341 Perempuan  218(63,7%)  72(67,92%) 81(64,8%) 65(58,56%) Usia < 65 tahun 247(72,2%)  71(66,98%) 94(75,20%) 82(73,87%)  0.340 ≥ 65 tahun 95 (27,8%)  35(33,02%) 31(24,80%) 29(26,13%) Status Perkawinan Kawin 303 (88,6%) 92 (86,79%) 108 (86,40%) 103 (92,79%) 0.238 Tidak kawin 39 (11,4%)  14(13,21%) 17(13,60%) 8(7,21%) Pendidikan Tidak Lulus SD 32 (9,4%) 16(15,9%) 8(6,40%) 8(7,21%) 0.502 SD 135(39,5%)  42(39,62%) 50(40,00%) 43(38,74%)
SMP 55 (16,1%)  16(15,09%) 23(18,4%) 16(14,41%) SMA 84 (24,6%)  24(22,64%) 30(24,00%) 30(27,03%) D3 7 (2%) 1(0,94%) 2(1,60%) 4(3,60%) S1 29(8,5%) 7(6,60) 12(9,60%) 10(9,01%) Penghasilan  < UMR 242(70,8%)  84(79,25%) 90(72,00%) 68(61,26%) 0.013 ≥ UMR 100(29,2%)  22(20,75%) 35(28,00%) 43(38,74%) Lama Pengobatan < 1 tahun 81 (23,7%)  16(15,09%) 31(24,80%) 34(30,63%) 0.096 1-4 tahun 155(45,3%)  49(46,23%) 55(44,00%) 51(45,95%) 5-8 tahun 75 (21,9%)  27(25,47%) 28(22,40%) 20(18,02%) ≥ 9 tahun 31 (9,1%) 14(13,21%) 11(8,80%) 6(5,41%) Jumlah Diagnosis 2 diagnosa 57(16,7%) 16(15,09%) 16(12,80%) 25(22,52%) 0.118 >2 diagnosa 285(83,3%)  90(84,91%)  109(87,20%)  86(77,48%)
Tabel  2  menunjukan  gambaran  karakteristik  responden  dilihat  dari  kategori  tingkat kepatuhan  yang  diukur  dengn  MMAS  8,  secara  garis  besar  tidak  ada  hubungan  signifikan antara  karakteristik  responden  dengan  kategori  tingkat  kepatuhan  responden  yang  diukur dengan  MMAS-8  pada  penelitian  ini,  namun  diperoleh  adanya  hubungan  signifikan  antara gambaran karakteristik penghasilan dengan kategori kepatuhan pasien.
Tabel 3. Tingkat Kepatuhan Pasien Multimorbiditas
Karakteristik responden Jumlah Responden Proporsi (%) Katogeri MMAS 8 Rendah 106 31,0 Sedang 125 36,5 Tinggi 111 32,5
Tabel  3  menunjukan  pasien  dengan  kategori  kepatuhan  rendah  adalah    106  orang (31%), sedang  125  orang (36,5%)  dan tinggi    sebanyak  111  orang (32,5%).  Hasil  tersebut menunjukan kategori tingkat kepatuhan sedang dan rendah masih tinggi.
Tabel 4. Analisis Univariat MMAS-8 Item N=342 Ya Tidak Pertanyaan 1 128 (37,2%) 214 (62,6%) Pertanyaan 2 61 (17,8%) 281 (82,2%) Pertanyaan 3 122 (35,7%) 220 (64,3% Pertanyaan 4 33 (9,6%) 309 (90,4%) Pertanyaan 5 27 (7,9%) 315 (92,1%) Pertanyaan 6 116 (33,9%) 226 (66,1%) Pertanyaan 7 49 (14,3%) 293 (85,7%) Selalu Biasanya Kadang- kadang Sesekali Tidak Pernah Pertanyan 8 4(1,2%) 5(1,5%) 50(14,6%)  42(12.3%)  241(70,5%
Tabel  4  menunjukan  analisis  univariat  dari  MMAS-8  yang  dapat  menjadi  alasan  mendasar ketidakpatuhan  pada  pasien  dilihat  dari  hasil  jawaban  pasien  terhadap  pertanyaan  pada MMAS-8.  Pada  pertanyaan  pertama  terdapat  1 28  pasien  (37,4%)  menjawab  “ya”, diikuti
pertanyaan ke 3 sebanyak 122 pasien (35,7%) dan pertanyaan no 6 sebanyak 116 pasien (33,9%).
Tabel 5. Hasil Uji Chi-Square Hubungan Polifarmasi dengan Kepatuhan Pasien
Value df Asymptotic Significance (2- sided) Pearson Chi-Square 84.356 a 4 .000 Likelihood Ratio 82.898 4 .000 Linear-by-Linear Association 72.409 1 .000 N of Valid Cases 342
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 23.87.
Tabel  5  merupakan  hasil  pengukuran  yang  dilakukan  dengan  menggunakan  uji  chi- square  diketahui  bahwa  polifarmasi  berhubungan  signifikan  (  p<0,05  )  dengan  kepatuhan minum obat pasien multimorbid (p = 0,000 ).
Tabel 6. Tabulasi silang anatara Kategori MMAS-8 dengan Polifarmasi Polifarmasi * Tingkat Kepatuhan Crosstabulation
Tingkat Kepatuhan Total Rendah  Sedang Tinggi Polifarmasi 5-8 17 44 72 133 9-12 39 62 31 132 >12 50 19 8 77 Total 106 125 111 342
Tabel  6  menunjukan  pasien  yang  mendapatkan  lebih  dari  12  jenis  obat,  memiliki  tingkat kepatuhan reendah paling banyak yaitu 50 orang. Maka dapat disimpulkan semakin banyak jenis  obat  yang  didapatkan  oleh  pasien  (  polifarmasi  ),  maka  semakin  rendah  kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat – obatan.

## PEMBAHASAN
Dari  penelitian  ini  diperoleh  342  subjek  penelitian  yang  termasuk  inklusi  dan  4  subyek termasuk  eksklusi  karena  pasien  tidak  menyelesaikan  kuesioner    dan  data  tidak  lengkap sehingga data tidak dapat dianalisis. Dari Tabel 1 dapat dilihat karakteristik dari responden penelitian  ini.  Pasien  dengan  peresepan  polifarmasi  lebih  banyak  adalah  perempuan (63,7%) dibandingkan dengan laki-laki (36,6%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang  dilakukan  di  Spanyol  yang  menyatakan  perevalensi  polifarmasi  lebih  banyak  pada perempuan  dibandingkan  dengan  laki-laki. 14 Tingginya  prevalensi  polifarmasi  pada perempuan dapat diakibatkan oleh sikap dari perempuan yang lebih memberikan perhatian terhadap  kondisi  kesehatannya,  hal  ini  mengakibatkan    perempuan  lebih  cenderung berkonsultasi kepada tenaga kesehatan profesional mengenai keluhan  dan gejala yang ia derita  dan  menghasilkan  banyaknya  penggunaan  obat. 15,16 Perempuan  lebih  banyak
menggunakan  obat  antiinflamasi,  anti  rematik,  betabloker,  psikoanalitik,  anti  emetic, analgesik, obat-obatan psikiatris dan neurologi di bandingkan dengan laki-laki. 17,18
Pada penelitian ini responden usia < 65 tahun lebih banyak menerima polifarmasi  (72,2 %) dibanding deng an responden usia ≥ 65 (27,8%) . Hal ini bertentangan dengan penelitian sebelumnya yang menyebutkan kelompok dengan usia ≥ 65 tahun memiliki prevalensi yang lebih tinggi terhadap kejadian polifarmasi dibandingkan dengan kelompok usia < 65 tahun. 19 Perbedaan  penelitian  ini  dapat  dikarenakan  adanya  keterbatasan  mobilitas  pada  individu yang  lebih  tua.  Keterbatasan  mobilitas  yang  dilaporkan  meningkat  prevalensinya  pada individu  yang  lebih  tua  yaitu  sekitar  35%  pada  individu  yang  berusia  70  tahun  dan  lebih banyak lagi pada individu yang berusia lebih dari 85 tahun, sehingga keterbatasan mobilitas menjadi kendala bagi individu yang lebih tua dalam mengakses layanan kesehatan. 20 – 22
Responden  dengan  status  kawin  atau  menikah    lebih  tinggi  (  88,6%  )  dibandingkan dengan    responden  yang  tidak  kawin  (belum  menikah,  janda,  atau  duda)    (11,4%).  Hal  ini sesuai    dengan  penelitian  sebelumnya  dimana  polifarmasi  ditemukan  lebih  tinggi  pada individu dengan status pernikahan kawin atau menikah di bandingkan dengan  individu yang memiliki  status  tidak  kawin  (  belum  menikah,  janda  atau  duda  ). 23 Individu  yang  menikah lebih  sering  berpartisipasi  dalam  layanan  kesehatan  preventif  diandingkan  individu  yang belum  menikah,  bercerai  atau janda.  Individu  dengan  status  belum  menikah,  bercerai  atau janda memiliki lingkup sosial yang lebih kecil atau penuruanan kualitas hubungan social dan lebih sedikit terlibat dalam pelayanan kesehatan preventif, imunisasi, skrining kanker. 24
Tingkat  pendidikan  responden  pada  penelitian  ini  terbanyak  yaitu  SD  (Sekolah  Dasar) sebanyak    135  orang  (39,5%),  responden    yang  tamat  SMA  sebanyak  84  orang  (24,6%), responden yang tamat SMP sebanyak 55 orang (16,1%), responden  Tidak lulus / tamat SD 32 orang ( 9,4%), responden yang tamat S1 dan Diploma masing masing adalah 29 orang (8,5%)  dan  7  orang  (2%).  Hasil  penelitian  ini  didukung  penelitian  sebelumnya  yang menyebutkan bahwa tingkat pendidikan menentukan prevalensi polifarmasi.  Semakin tinggi tingkat  pendidikan  individu  ,  ditemukan  kejadian  polifarmasi  atau  excessive  polypharmacy yang lebih sedikit. 25 Individu dengan pendidikan tinggi lebih mungkin memahami kebutuhan kesehatan mereka dan berkomunikasi  lebih efektif dengan tenaga kesehatan professional. 25 Jumlah  responden  yang  memiliki  penghasilan  <  UMR  sebanyak  242  orang  dan  yang memiliki  penghasilan  ≥  UMR  sebanyak  100  orang ,  yang  berarti  responden  dengan penghasilan  dibawah  UMR  lebih  banyak  mendapatkan  peresepan  polifarmasi  daripada responden  dengan  penghasilan  diatas  UMR.  Data  tersebut  didukung  oleh  hasil  penelitian sebelumnya  yang  menyebutkan  tingkat  polifarmasi  lebih  tinggi  pada  individu  yang berpenghasilan rendah dibandingkan individu  yang berpenghasilan tinggi. 23,26 Mereka yang memiliki  kelas  sosial  ekonomi  rendah  (berpendapatan  rendah  dan  menderita  kemiskinan)
lebih  banyak  menghabiskan  uang  untuk  pengobatan  karena  memiliki  beban  penyakit  yang lebih tinggi yang pada akhirnya berakibat pada tingkat polifarmasi yang lebih tinggi. 27
Pada  kategori  durasi  lamanya  jumlah  responden  yang  memilliki  durasi  lamanya pengobatan kurang dari 1 tahun adalah 81 orang ( 23,7%) 1-4 tahun 155 orang ( 45,3%), 5- 8 tahun 75 orang ( 21,9 %), dan lebih dari sama dengan 9 tahun sebanyak 31 orang (9,1%). Durasi terapi yang terlalu lama sering dikaitkan dengan efek negatif yaitu prescribing inertia yang  dapat  didefinisikan  sebagai  pembaruan  otomatis  dari  pengobatan,  bahkan  ketika indikasi  aslinya  sudah  tidak  muncul. 28 Polifarmasi  didapati  lebih  banyak  pada  pasien  yang memiliki lebih dari 2 diagnosis ( 83,3% ) daripada pasien dengan yang memiliki 2 diagnosis. Polifarmasi  memiliki  hubungan  positif  dengan  penambahan  usia,  kehadiran  beberapa penyakit ( multiple diseases ) dan disabilitas. 29
Gambaran  karakteristik  responden  dilihat  dari  kategori  tingkat  kepatuhan  responden yang diukur dengan MMAS 8
Tabel  2  menunjukan  gambaran  karakteristik  responden  dilihat  dari  kategori  tingkat kepatuhan  yang  diukur  dengn  MMAS  8,  secara  garis  besar  tidak  ada  hubungan  signifikan antara  karakteristik  responden  dengan  kategori  tingkat  kepatuhan  responden  yang  diukur dengan  MMAS-8  pada  penelitian  ini,  namun  diperoleh  adanya  hubungan  signifikan  antara gambaran  karakteristik  penghasilan  dengan  kategori  kepatuhan  pasien.  Analisis  statistik menunjukan adanya hubungan signifikan antara gambaran karakteristik penghasilan dengan kepatuhan pasien p =0,013 ( p < 0,05 ). Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyebutkan  status  ekonomi  merupakan  faktor  yang  mempengaruhi  kepatuhan pengobatan, dimana kelompok status ekonomi tinggi memiliki kepatuhan pengobatan yang lebih  tinggi. 30 Ketidakpatuhan  obat  merupakan  hal  umum  yang  dapat  dijumpai  pada kelompok  berpenghasilan  rendah  atau  kelompok  pasien  yang  tidak  memiliki  asuransi kesehatan  namun  menderita  penyakit  kronis. 31 Dilihat  dari  faktor  ekonomi,  tingginya frekuensi ketidakpatuhan dikarenakan kelompok yang berpenghasilan rendah tidak mampu membeli  obat – obatan,  status  ekonomi  keluarga  yang  berkaitan  dengan  pemenuhan kebutuhan  primer,  sekunder  tersier  juga  menjadi  sebab  ketidakpatuhan  pada  ekonomi rendah. 30,31
Analisis  statistik  demografik  responden  lain  menunjukan  hasil  tidak  adanya  hubungan signifikan  antara  jenis kelamin,  usia,  status  perkawinan,  pendidikan,  lama  pengobatan  dan jumlah  diagnosis  dilihat  dari  kategori  tingkat  kepatuhan  responden  yang  diukur  dengan MMAS-8  pada  penelitian  ini. Hasil  ini  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menyebutkan  bahwa  faktor  usia,  status  perkawinan,  pendidikan,  jumlah  diagnosis,  jenis kelamin  dan,  lama  menderita  multimorbiitas  tidak  berhubungan  secara  signifikan  dengan tingkat kepatuhan pasien. 9,32

## Tingkat Kepatuhan Pasien Multimorbiditas
Berdasarkan  hasil  penelitian,  dari  342  responden,  jumlah  responden  yang  memiliki kategori kepatuhan rendah adalah  106 orang (31%), sedang 125 orang (36,5%) dan tinggi sebanyak  111  orang  (32,5%).    Hasil  tersebut  menunjukan  kategori  tingkat  kepatuhan sedang  dan  rendah  masih  tinggi  (Tabel  3).  Analisis  univariat  dari  MMAS-8  yang  dapat  di lihat Tabel 4 dapat menjadi alasan mendasar ketidakpatuhan pada pasien dilihat dari hasil jawaban  pasien  terhadap  pertanyaan  pada  MMAS-8.  Pada  pertanyaan  pertama  terdapat 128  pasien  (37,4%)  menjawab  “ya”  yang  artinya  mereka  terkadang  lupa  meminum  obat, diikuti  pertanyaan  ke  3  sebanyak  122  pasien  (35,7%)  pasien  pernah  mengurangi  atau berhenti  meminum  obat  tanpa  memberitahu  dokter  karena  merasa  kondisinya  lebih  buruk setelah  meminum  obat  dan  pertanyaan  no  6  sebanyak  116  pasien  (33,9%)  merasa kondisinya  telah  membaik  sehingga  terkadang  tidak  minum  obat  atau  bahkan  berhenti minum obat.
Alasan  yang  paling  sering  muncul  pada  kelompok  dengan  tingkat  kepatuhan  rendah adalah mereka lupa meminum  obat, kemudian banyaknya jumlah obat  yang mereka harus konsumsi,  selain  itu  ketakutan  akan  munculnya  efek  samping  atau  efek  yang  tidak diinginkan dari penggunaan obat menjadi alasan ketidakpatuhan pada kelompok ini. 9 Alasan individu  tidak  patuh  terhadap  pengobatan  diantaranya  adalah  lupa,  kehabisan  obat,  tidak berada  di  rumah,  menghemat  uang,  adanya  efek  samping,  kesibukan,  obat  tidak  manjur, adanya  pikiran  obat  tidak  dibutuhkan,  dan  tidak suka meminum  obat. 33 Sebagai  tambahan hambatan  terkait  pasien  yang  mempengaruhi  kepatuhan  adalah  kurangnya  keterlibatan pasien  dalam  pengambilan  keputusan  pengobatan,  gangguan  kognisi  (misalnya  terkait dengan penuaan atau penyakit), penyalahgunaan zat/ obat, depresi dan kondisi kesehatan mental  lainnya. 33 Beberapa  hal  lain  yang  mempengaruhi  sikap  tidak  patuh  pasien  adalah kurangnya  pengetahuan  pasien,  penuaan,  ingatan  pasien  yang  buruk,  ketidak  percayaan pasien terhadap nasehat medis, kengganan melanjutkan pengobatan karena berkurangnya keluhan penyakit dan munculnya perasaan sembuh. 34

## Hubungan Polifarmasi dengan Kepatuhan Pasien Multimorbiditas
Tabel  5  menunjukan  hasil  pengukuran  yang  dilakukan  dengan  menggunakan  uji  chi- square  diketahui  bahwa  polifarmasi  berhubungan  signifikan  (  p<0,05  )  dengan  kepatuhan minum  obat  pasien multimorbid  (p  =  0,000 ).  Dan  dari Tabel  6  dapat  disimpulkan  semakin banyak  jenis  obat  yang  didapatkan  oleh  pasien  (  polifarmasi  ),  maka  semakin  rendah kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat – obatan. Hal ini sesuai penelitian sebelumnya yang menyatakan penggunaan obat dengan jumlah yang tinggi dalam jangka yang panjang dikaitkan  secara  positif  dengan  ketidakpatuhan,  penggunaan  9  atau  lebih  obat  berkaitan dengan penurunan kepathan secara signifikan. 35,36
Pasien yang mendapatkan 5-8 obat memiliki kategori tingkat kepatuhan tinggi (skor 8) (64,86%)  lebih  banyak  dibanding  dengan  kelompok  pasien  yang  mendapatkan  9-12 (27,93%) dan >12 (7,21%) macam obat. Polifarmasi berhubungan dengan kepatuhan pasien secara  signifikan  berdasarakan  analisis  statistik  antara  jumlah  obat  dan  tingkat  kepatuhan pasien  (p=0,007).  Tingkat  kepatuhan  menurun  seiring  dengan  bertambahnya  jumlah  obat (polifarmasi). 9 Semakin banyak jenis obat  yang dikonsumsi pada orang dewasa  yang lebih tua  berkonstribusi  kepada  tingkat  kepatuhan  yang  rendah. 32 Failure  to  receive  drugs atau kegagalan  pasien  dalam  mendapatkan  obat  sering  dihubungkan  dengan  faktor ketidakpatuhan  pasien 37 .  Ketidakpatuhan  merupakan  hambatan  bagi  keberhasilan  terapi pasien. 38
Polifarmasi  dapat  menyebabkan  ketidakpatuhan  obat  karena  adanya  beberapa  obat yang  secara  sengaja  maupun  tidak  sengaja  terlewat  untuk  dikonsumsi  setiap  harinya. 39 Komplektifitas  dari  regimen  terapi  yang  terkandung  dalam  polifarmasi,  kurangnya pemahaman  tentang  rejimen  farmakoterapi,  kebingungan  seputar  obat  ,  jumlah  resep  dan faktor  pasien  itu  sendiri  (contohnya  lupa  atau  persepsi  negarif  terhadap  sejumlah  obat), merupakan  penyebab  ketidakpatuhan  yang  sering  ditemui. 40,41 Faktor – faktor  yang  dapat mempengaruhi kepatuhan pasien dengan penyakit kronis yaitu diantaranya faktor sosial dan ekonomi,  faktor  terkait  terapi,  faktor  terkait  penyakit,  faktor  terkait  pasien  dan  faktor  terkait sistem  dari  penyedia  layanan  kesehatan. 42 Lupa,  stres  psikososial,  kecemasan  tentang kemungkinan  efek  samping,  motivasi  rendah,  kurang  nya  informasi  dan  pengetahuan tentang penyakit dan perawatan mereka, komunikasi, kepercayaan dalam hubungan pasien- penyedia  jasa  kesehatan,  dukungan,  dan  memadai  sumber  daya  tampaknya  menjadi fasilitator  penting  dalam  kepatuhan  pengobatan  dari  perspektif  pasien. 43 Pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan ( medication literacy ) serta keyakinan akan diri sendiri ( self efficacy )  menjadi  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  kepatuhan  pada  pasien multimorbiditas. 32 Tingkat literasi pengobatan yang lebih rendah meningkatkan kemungkinan kesalahpahaman  penyakit,  akibatnya  mengarah  pada  ketidakpatuhan  dengan  perilaku terkait pengobatan. 32,44
Salah  satu  intervensi  yang  dapat  dilakukan  untuk  meningkatkan  kepatuhan  pada pasien adalah dengan pengguaan Pill Box Unit Daily Dose , media adherence  pill box  unit daily  dose berpengaruh dalam  meningkatkan  kepatuhan  pengobatan  pada  pasien yang berpengaruh    pada    penurunan    kadar    glukosa    darah    sewaktu    pasien    DM  tipe  2. 45 Intervensi PCP meningkatkan kepatuhan pasien dan efektifitas peresepan yang dilihat dari pengurangan jumalah obat yang digunakan jangka panjang pada pasien multimorbiditas dan polifarmasi.  Selain  itu  intervensi  ini  juga  menghasilkan  peningkatan  terhadap  PDC ( proportion  of  days  covered ),  turunnya  pasien  yang  mendapatkan  hiperpolifarmasi,  skor
MRCI  ( medical  regimen  complexity  index ),  skor  DBI  ( drug  burden  index ),  dan  jumlah  PIP ( potential inappropriate prescribing ). 46

## SIMPULAN DAN SARAN
Hasil  penelitian  menunjukan  tingkat  kepatuhan  minum  obat  pasien  dengan multimorbiditas di poliklinik penyakit dalam RSUD dr R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga paling banyak adalah kategori sedang kepatuhan sedang 125 orang ( 36,5%) diikuti dengan tinggi    sebanyak  111  orang  (32,5%)  dan  rendah  sebanyak  106  orang  (31%).  Pengukuran statistik  yang  dilakukan  dengan  menggunakan  uji  chi-square  pada  penelitian  ini menyimpulkan  polifarmasi  mempunyai  hubungan  bermakna  (p<0,05)  dengan  kepatuhan minum obat pada pasien multimorbid (p= 0,000). Terdapat hubungan yang signifikan antara polifarmasi  dengan  kepatuhan  minum  obat  pada  pasien  multimorbiditas,  dimana  semakin banyak jumlah obat yang didapatkan pasien (polifarmasi), maka semakin rendah kepatuhan pasien dalam minum obat. Untuk itu disarankan pihak Rumah Sakit melakukan evaluasi dan intervensi untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   WHO. Medication safety in polypharmacy: technical report. 2019.
2.   Nguyen H, Manolova G, Daskalopoulou C, Vitoratou S, Prince M, Prina AM. Prevalence of  multimorbidity  in  community  settings:  A  systematic  review  and  meta-analysis  of observational studies. J Comorbidity. 2019;9:2235042X1987093.
3.   Consortium  TS.  Polypharmacy  Management  by  2030:  a  patient  safety  challenge,  2nd edition. 2nd ed. the SIMPATHY consortium; 2017.
4.   BPS. Statistik Penduduk Lanjut Usia 2022. Jakarta: Badan Pusat Statistik; 2022. 348 p.
5.   Hussain  MA,  Huxley  RR,  Al  Mamun  A.  Multimorbidity  prevalence  and  pattern  in Indonesian  adults:  An  exploratory  study  using  national  survey  data.  BMJ  Open. 2015;5:1 – 10.
6.   Soejono CH, Rizka A. Polypharmacy and Drug Use Pattern among Indonesian Elderly Patients Visiting Emergency Unit. Acta Med Indones. 2021;53:60 – 76.
7.   González-Bueno J, Calvo-Cidoncha E, Sevilla-Sánchez D, Molist-Brunet N, Espaulella- Panicot  J,  Codina-Jané  C.  Patient-centered  prescription  model  to  improve  therapeutic adherence in patients with multimorbidity. Farm Hosp. 2018;42:128 – 34.
8.   Wimmer  BC,  Cross  AJ,  Jokanovic  N,  Wiese  MD,  George  J,  Johnell  K,  et  al.  Clinical Outcomes  Associated  with  Medication  Regimen  Complexity  in  Older  People:  A Systematic Review. J Am Geriatr Soc. 2017;65:747 – 53.
9.   Almutairi  AS,  Alhazmi  TM,  Alotaibi  YH,  Alfraidi  AA,  Alsaad  AM,  Matrood  RA,  et  al. Medication Adherence Among Multimorbid Patients With Polypharmacy and Its Relation to  Social  Support  at  National  Guard  Primary  Health  Care  Centers,  Riyadh.  Cureus.
2022;14.
10.  Sampaio R, Azevedo LF, Dias CC, Lopes JMC. Non-adherence to pharmacotherapy: A prospective  multicentre  study  about  its  incidence  and  its  causes  perceived  by  chronic pain patients. Patient Prefer Adherence. 2020;14:321 – 32.
11.  Shareinia  H,  Sadeghmoghadam  L,  Mokhtarzadeh  MR,  Zahrayi  SM,  Jafari  N,  Noori  R. Relationship  Between  Polypharmacy  and  Medication  Adherence  in  the  Hypertensive Elderly Patients. Dis Diagnosis. 2020;9:153 – 7.
12.  Riani  DA.  Validasi  8-item  Morisky  Medication  Adherence  Scale  versi  Indonesia  pada pasien  hipertensi  dewasa  di  puskesmas  kabupaten  Sleman  dan  kota  Yogyakarta. Universitas Gajah Mada; 2017.
13.  Sastroasmoro S. Dasar - dasar metodologi Penelitian Klinis. Sagung Seto; 2014. 522 p.
14.  Cebrino  J,  Portero  de  la  Cruz  S.  Polypharmacy  and  associated  factors:  a  gender perspective  in  the  elderly  Spanish  population  (2011 – 2020).  Front  Pharmacol. 2023;14:1 – 11.
15.  Santalucia  P,  Franchi  C,  Djade  CD,  Tettamanti  M,  Pasina  L,  Corrao  S,  et  al.  Gender difference  in  drug  use  in  hospitalized  elderly  patients.  Eur  J  Intern  Med. 2015;26:483 – 90.
16.  Zhang  N,  Sundquist  J,  Sundquist  K,  Ji  J.  An  Increasing  Trend  in  the  Prevalence  of Polypharmacy  in  Sweden:  A  Nationwide  Register-Based  Study.  Front  Pharmacol. 2020;11:1 – 10.
17.  Orlando  V,  Mucherino  S,  Guarino  I,  Guerriero  F,  Trama  U,  Menditto  E.  Gender differences  in  medication  use:  A  drug  utilization  study  based  on  real  world  data.  Int  J Environ Res Public Health. 2020;17.
18.  Termos  M,  Holzer  KJ,  Vaughn  MG,  Kelton  K.  Gender  Differences  in  Prescription Medications  among  Transitioning  Justice-Involved  Individuals.  J  Correct  Heal  Care. 2022;28:198 – 202.
19.  Delara  M,  Murray  L,  Jafari  B,  Bahji  A,  Goodarzi  Z,  Kirkham  J,  et  al.  Prevalence  and factors  associated  with  polypharmacy:  a  systematic  review  and  Meta-analysis.  BMC Geriatr. 2022;22:1 – 12.
20.  Freiberger  E,  Sieber  CC,  Kob  R.  Mobility  in  Older  Community-Dwelling  Persons:  A Narrative Review. Front Physiol. 2020;11:1 – 13.
21.  Gorman M, Jones S, Turner J. Older people, mobility and transport in low- and middle- income countries: A review of the research. Sustain. 2019;11:1 – 15.
22.  Wandera  SO,  Kwagala  B,  Ntozi  J.  Determinants  of  access  to  healthcare  by  older persons in Uganda: A cross-sectional study. Int J Equity Health. 2015;14:1 – 10.
23.  Aljawadi  MH,  Khoja  AT,  Alaboud  NM,  AlEnazi  ME,  Al-Shammari  SA,  Khoja  TA,  et  al.
Prevalence of Polypharmacy and Factors Associated with it Among Saudi Older Adults
– Results from the Saudi National Survey for Elderly Health (SNSEH). Saudi Pharm J. 2022;30:230 – 6.
24.  Stafford  M,  von  Wagner  C,  Perman  S,  Taylor  J,  Kuh  D,  Sheringham  J.  Social connectedness and engagement in preventive health services: an analysis of data from a prospective cohort study. Lancet Public Heal. 2018;3:e438 – 46.
25.  Sarwar  MR,  Iftikhar  S,  Sarfraz  M.  Influence  of  education  level  of  older  patients  on polypharmacy,  potentially  inappropriate  medications  listed  in  Beer’s  criteria,  and unplanned hospitalization: A cross-sectional study in Lahore, Pakistan. Med. 2018;54:1 – 14.
26.  Pallesen  AVJ,  Kristiansen  M,  Westendorp  RGJ,  Mortensen  LH.  Polypharmacy occurrence and the related risk of premature death among older adults in Denmark: A nationwide register-based cohort study. PLoS One. 2022;17:1 – 21.
27.  Neumann-Podczaska  A,  Tobis  S,  Antimisiaris  D,  Mossakowska  M,  Puzianowska- Kuznicka M, Chudek J, et al. Polypharmacy in Polish Older Adult Population — A Cross- Sectional  Study:  Results  of  the  PolSenior  Project.  Int  J  Environ  Res  Public  Health. 2022;19.
28.  Oliveira  PJ,  Malva  JO.  Aging.  Vol.  6,  Academic  Press.  London:  Stacy  Masucci;  2023. 821 p.
29.  Coppard  BM,  Coover  K,  Faulkner  MA,  Flynn  B.  Use  of  Medications  by  Elders.  Occup Ther with Elders Strateg COTA Fourth Ed. 2019;170 – 85.
30.  Lahdji A, Anggraini MT, Raynalda A. Education level and Economic Status in Increasing Adherence to Medication of Pulmonary Tuberculosis Patients. 2022;73 – 7.
31.  Fernandez-Lazaro  CI,  Adams  DP,  Fernandez-Lazaro  D,  Garcia-González  JM, Caballero-Garcia  A,  Miron-Canelo  JA.  Medication  adherence  and  barriers  among  low- income,  uninsured  patients  with  multiple  chronic  conditions.  Res  Soc  Adm  Pharm. 2019;15:744 – 53.
32.  Wang  W,  Luan  W,  Zhang  Z,  Mei  Y.  Association  between  medication  literacy  and medication  adherence  and  the  mediating  effect  of  self-efficacy  in  older  people  with multimorbidity. BMC Geriatr. 2023;23:1 – 9.
33.  Neiman  AB,  Ruppar  T,  Ho  ;  Michael,  Garber  L,  Paul  ;,  Weidle  J,  et  al.  Morbidity  and Mortality  Weekly  Report  CDC  Grand  Rounds:  Improving  Medication  Adherence  for Chronic  Disease  Management-Innovations  and  Opportunities  Innovative  Strategies  to Improve  Medication  Adherence  for  Chronic  Disease  Management.  Morb  Mortal  Wkly Rep. 2017;66:1248 – 51.
34.  Nadery  Y,  Khorasani  P,  Feizi  A,  Parvizy  S.  Causes  of  nonadherence  to  treatment  in people with myocardial infarction: Content analysis. J Educ Health Promot. 2021;1 – 6.
35.  González-Bueno J, Sevilla-Sánchez D, Puigoriol-Juvanteny E, Molist-Brunet N, Codina-
Jané  C,  Espaulella-Panicot  J.  Factors  associated  with  medication  non-adherence among patients with multimorbidity and polypharmacy admitted to an intermediate care center. Int J Environ Res Public Health. 2021;18.
36.  Kim  SJ,  Kwon  OD,  Han  EB,  Lee  CM,  Oh  SW,  Joh  HK,  et  al.  Impact  of  number  of medications  and  age  on  adherence  to  antihypertensive  medications:  A  nationwide population-based study. Med (United States). 2019;98.
37.  Gopineni D, Reddy MY, Mahesh RN, Kumar KJ, Pharmaceu Sci GJ. Heralding the Drug Related  Problems  by  Using  Hepler-Strand  Classification  in  a  Tertiary  Care  Teaching Hospital. Glob J Pharm Pharm Sci. 2020;7:1 – 5.
38.  Al-Temimi  AA,  Krishnan  S,  Sandhu  AK,  Ali  Bangash  NS.  Medication  Nonadherence: Implications  for  patient  health  outcomes  in  pharmacy  practice.  Indones  J  Pharm. 2021;32:416 – 28.
39.  Marcum  ZA,  Gellad  WF.  Medication  Adherence  to  Multidrug  Regimens.  Clin  Geriatr Med. 2012;28:287 – 300.
40.  Gellad  WF,  Grenard  JL,  Marcum  ZA.  A  systematic  review  of  barriers  to  medication adherence  in  the  elderly:  Looking  beyond  cost  and  regimen  complexity.  Am  J  Geriatr Pharmacother. 2011;9:11 – 23.
41.  Pérez-Jover  V,  Mira  JJ,  Carratala-Munuera  C, Gil-Guillen  VF,  Basora  J, López-Pineda A, et al. Inappropriate use of medication by elderly, polymedicated, or multipathological patients with chronic diseases. Int J Environ Res Public Health. 2018;15.
42.  Gast A, Mathes T. Medication adherence influencing factors - An (updated) overview of systematic reviews. Syst Rev. 2019;8:1 – 17.
43.  Kvarnström K, Westerholm A, Airaksinen M, Liira H. Factors contributing to medication adherence in patients with a chronic condition: A scoping review of qualitative research. Pharmaceutics. 2021;13:1 – 41.
44.  Gentizon  J,  Hirt  J,  Jaques  C,  Lang  PO,  Mabire  C.  Instruments  assessing  medication literacy in adult recipients of care: A systematic review of measurement properties. Int J Nurs Stud. 2021;113:103785.
45.  Tresnowati  GI,  Kusuma  IY,  Sunarti  S.  Monitoring  of  Medication  Compliance  in  Type  2 Diabetes  Mellitus  Patients  with  Media  Adherence  Pill  Box  Unit  Daily  Dose.  JFIOnline  | Print ISSN 1412-1107 | e-ISSN 2355-696X. 2022;14:97 – 104.
46.  González-Bueno J, Sevilla-Sánchez D, Puigoriol-Juvanteny E, Molist-Brunet N, Codina- Jané C, Espaulella-Panicot J. Improving medication adherence and effective prescribing through a patient-centered prescription model in patients with multimorbidity. Eur J Clin Pharmacol. 2022;78:127 – 37.