Journal of Telenursing (JOTING) Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5607

## PENINGKATAN  KETERAMPILAN  INJEKSI  PASIEN  DIABETES DENGAN MENGGUNAKAN SELF INSULIN INJECTION SIMULATION TOOL (SIIST)
Nur Muji Astuti 1 , Christina Yuliastuti 2 , Imroatul Farida 3
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya 1,2,3 christinayuliastuti@stikeshangtuah-sby.ac.id 2

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  efektifitas  penggunaan Self  Insulin Injection  Simulation  Tool (SIIST)  untuk  meningkatkan  keterampilan  injeksi  insulin pasien  Diabetes  Mellitus.  Metode  yang  digunakan  adalah pretest-posttest  control group  design .  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  peningkatan  rerata  skor keterampilan  pada  kelompok  intervensi  SIIST  lebih  tinggi  dari  kelompok  kontrol,  dan terdapat  perbedaan  secara  signifikan  (p-value  0,001).  Simpulan,  edukasi  menggunakan SIIST  efektif  meningkatkan  keterampilan  injeksi  pasien  Diabetes  Mellitus.  Edukasi menggunakan  media  simulation  tool  memudahkan  pasien  Diabetes  berlatih  melakukan injeksi secara mandiri dengan tepat dan benar.
Kata Kunci: Diabetes, Injeksi, Insulin, Keterampilan, Simulation Tool

## ABSTRACT
This  study  aims  to  identify  the  effectiveness  of  using  the  Self  Insulin  Injection  Simulation Tool  (SIIST)  to  improve  insulin  injection  skills  in  Diabetes  Mellitus  patients.  The  method used is a pretest-posttest control group design. The results showed that the increase in the average skill score in the SIIST intervention group was higher than in the control group, and there was a significant difference (p-value 0.001). In conclusion, education using SIIST is effective in improving the injection skills of Diabetes Mellitus patients. Instruction using the  media  simulation  tool  makes  it  easier  for  Diabetes  patients  to  practice  self-injection correctly and correctly.
Keywords: Diabetes, Injection, Insulin, Skills, Simulation Tool

## PENDAHULUAN
Diabetes  Mellitus  (DM)  merupakan  suatu  kelompok  penyakit  metabolik  dengan karakteristik hiperglikemia  yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya  (Perkumpulan  Endokrinologi  Indonesia,  2021;    Setyawati  et  al.,  2020).  Salah satu  bagian  dari  pengobatan  dan  manajemen  terapi  kolaboratif  DM  adalah  dengan pemberian insulin. Terapi insulin diupayakan dapat menyerupai pola fisiologis sekresi insulin  yaitu  sekresi  basal  dan  prandial.  Defisiensi  insulin  dapat  berupa  defisiensi insulin  basal,  defisiensi  insulin  prandial,  atau  keduanya.  Defisiensi  insulin  basal menyebabkan hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial menyebabkan  hiperglikemia  setelah  makan.  Terapi  insulin  ditujukan  untuk memperbaiki defisiensi yang terjadi (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2021).
Terapi insulin pada pasien DM bergantung pada teknik injeksi insulin yang benar dan  sama  pentingnya  untuk  mencapai  kontrol  glikemik.  Penelitian  sebelumnya mengidentifikasi penggunaan terapi insulin dimana sebagian besar menyuntik di perut dan  merotasi  tempat  penyuntikan,  mengangkat  lipatan  kulit  dengan  benar,  dan memasukkan  jarum  pada  sudut  90  derajat,  tetapi  waktu  istirahat  setelah  penyuntikan tidak memadai. Sebagian kecil bahkan memiliki lipohipertrofi (LH) tempat injeksi dan disuntikkan  ke  dalam  lesi.  Pasien  dengan  LH  memiliki  HbA1c  yang  lebih  tinggi. Durasi penggunaan insulin yang lebih tinggi (≥5 tahun), menggunakan kembali jarum lebih  sering  (>10  kali),  dan  menyuntikkan  pada  sudut  selain  90  derajat  merupakan prediktor independen dari LH. Insiden hipoglikemia  dan  hiperglikemia sangat tinggi. Sebagian  besar  pasien  DM  menerima  edukasi  tentang  injeksi  insulin  pada  awalnya, tetapi  tidak  ada  pengulangan  edukasi  dalam  tindak  lanjut  sehingga  tidak  efektif  dan menimbulkan berbagai permasalahan (Kamrul-Hasan et al., 2020).
Keterampilan  injeksi  insulin  pasien  DM  dinilai  masih  kurang  karena  berbagai faktor  yang  berpotensi  menimbulkan  kontrol  glikemik  yang  tidak  optimal. Berdasarkan  pengetahuan  peneliti  aplikasi Self  Insulin  Injection  Simulation  Tool (SIIST) untuk  meningkatkan  keterampilan  injeksi  insulin  pasien  Diabetes  Mellitus belum dapat dijelaskan.
Diabetes  Mellitus  (DM)  menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat  global  yang ditandai  dengan  prevalensi  dan  mortalitas  yang  tinggi.  Pada  tahun  2019,  diabetes menempati urutan kesembilan penyebab kematian dengan perkiraan 1,5 juta kematian secara  langsung  disebabkan  oleh  diabetes.  Secara  global,  Sekitar  537  juta  orang dewasa  (20-79  tahun)  hidup  dengan  diabetes.  Jumlah  total  orang  yang  hidup  dengan diabetes diproyeksikan meningkat menjadi 643 juta pada tahun 2030 dan 783 juta pada tahun 2045. 3  dari  4 orang  dewasa dengan diabetes tinggal di negara berpenghasilan rendah  dan  menengah.  Hampir  1  dari  2  (240  juta)  orang  dewasa  yang  hidup  dengan diabetes  tidak  terdiagnosis.  Diabetes  menyebabkan  6,7  juta  kematian.  541  juta  orang dewasa  berada  pada  peningkatan  risiko  terkena  diabetes  tipe  2  (International  Diabetes Federation  (IDF),  2021;  World  Health  Organization,  2021).    Berdasarkan    Riset Kesehatan Dasar  (2018) di wilayah Jawa Timur jumlah pravalensi  Diabetes  Mellitus berdasarkan pemeriksaan Kadar Gula Darah pada penduduk umur >15 tahun menurut karakteristik  tertinggi  berada  pada  umur  55-64  tahun  dengan  jumlah  15,6% (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018).
Salah satu terapi pada pasien DM tipe 2 yaitu dengan pemberian insulin. Insulin merupakan hormon, yang berperan penting dalam metabolisme, yakni membantu transport glukosa  masuk  ke  dalam  sel.  Penelitian  terhadap  88  pasien  DM  tipe  2,  didapatkan hampir  seluruh  responden  melakukan  kesalahan  dalam  menginjeksikan  insulin  pen (97,7%)  dan  keterampilan  yang  sering  diabaikan  dalam  hal  kebersihan  dan penyimpanan  insulin  pen  (Vonna  et  al.,  2021).  Faktor  yang  menyebabkan keterampilan injeksi yang tidak standar antara lain rasa takut akan rasa sakit dan akan jarum yang menembus rongga perut jika jarum tidak dimasukkan dengan benar, serta kurangnya kesempatan untuk melatih keterampilan (Liang et al., 2021). Alasan utama ketidakpatuhan  adalah self-efficacy rendah,  keraguan  tentang  manfaat  klinis  insulin, takut  hipoglikemia,  fobia  jarum,  tidak  terjangkaunya  insulin  dan  alat  pemantauan glukosa  darah,  ketakutan  insulin  menjadi  adiktif  (Sharma  et  al.,  2020).  Pengobatan insulin  yang tidak optimal dapat menyebabkan  kontrol  glikemik menjadi buruk  yang dapat  mengarahkan  pada  komplikasi  kebutaan,  gagal  ginjal,  serangan  jantung,  stroke
dan  amputasi anggota tubuh bagian bawah.
Pemberian  edukasi  cara  penyuntikan  insulin  dapat  meningkatkan  pengetahuan pasien  (Rumaolat,  2021).  Pemberian  edukasi  manajemen  terapi  insulin  efektif meningkatkan  pengetahuan  dan  memberikan      efek  positif  dalam  mengontrol  kadar glikemik  HbA1c  pada  pasien  DM  (Chu  et  al.,  2021;  Semi  et  al.,  2021).  Program edukasi dan latihan (training) terdiri atas edukasi manual sederhana tentang teknik injeksi, latihan/praktik  menggunakan simulation  tool ,  serta  review  menggunakan  video,  booklet dan simulation tool. Simulation tool dibuat dari artificial skin (silikon), spon, dan cloth bags ,  kemudian  dipasang  di  pinggang  menggunakan  sabuk  di  kedua  sisi  kantong. Hasil  penelitian  Liang  et  al.,  (2021)  menunjukkan  waktu  yang  dibutuhkan pada tahap latihan  lebih  pendek  dengan  menggunakan  simulation  tools,  tingkat  keberhasilan  injeksi subkutan tinggi, insiden hiperplasia lemak subkutan lebih rendah dan kejadian hipoglikemi lebih rendah pada pasien.

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  ini  menggunakan  penelitian pretest-posttest  control  group design .  Variabel  penelitian  adalah  keterampilan  injeksi  insulin.  Penelitian  ini melibatkan  30  orang  pasien  Diabetes  Mellitus  (DM)  tipe  2  yang  dipilih  secara  acak sederhana ( simple random sampling) di Puskesmas Kenjeran Surabaya, berusia 45-60 tahun,  kadar  gula  darah  >100  mg/dl,  menggunakan  terapi  injeksi  insulin  mandiri  <1 bulan dan berdomisili di Surabaya serta tidak memiliki komorbid yang serius. Sampel penelitian dibagi menjadi 2 kelompok (@minimal 15 responden). Program intervensi untuk  kelompok  perlakuan  adalah  edukasi  dan  Latihan  injeksi  insulin  dengan menggunakan simulation  tool, sedangkan program kelompok  kontrol adalah edukasi dan latihan teknik melakukan injeksi tanpa simulation tool . Pengumpulan data dilakukan setelah  protokol  etik  disetujui  oleh  Komite  Etik  Penelitian  (KEP)  Sekolah  Tinggi  Ilmu Kesehatan  Hang  Tuah  Surabaya  dan  telah  mendapatkan  sertifikat  laik  etik  ( ethical approval )  dengan  nomor    PE/119/IX/2022/KEP/SHT  dan  telah  mendapatkan informed consent dari calon responden.
Pengumpulan data penelitian dilakukan pada bulan Juni 2022. Data dikumpulkan menggunakan kuesioner data demografi terdiri dari 7 item pertanyaan yaitu jenis kelamin, usia,  pendidikan  terakhir,  pekerjaan,  lama  menderita  Diabetes  mellitus,  lama menggunakan injeksi insulin mandiri, serta sumber informasi. Instrumen teknik injeksi menggunakan lembar observasi  yang terdiri dari  11 faktor berdasarkan  keterampilan penggunaan injeksi insulin. Pilihan jawaban menggunakan 2 opsi, yaitu “ya” dan “tidak”. Instrumen penilaian keterampilan diukur dengan menilai kemampuan melakukan injeksi insulin dan evaluasi keberhasilan injeksi subkutan.
Intervensi  pemberian  edukasi  dan  latihan  injeksi  insulin  dalam  penelitian  ini terdiri  dari  2  tahap.  Tahap  1  yaitu  edukasi  dan  demonstrasi  injeksi  insulin menggunakan Self  Insulin  Injection  Simulation    Tools  (SIIST) yang  didesain  khusus menggunakan  rangka  dari  material/bahan  tas,  spon  dan artificial  skin (silikon)  yang dilapisi  stiker  rotasi  lokasi  injeksi,  kemudian simulation  tool dipasangkan  pada pinggang  menggunakan  sabuk.  Responden  juga  diberikan  booklet.  Tahap  2  pasien diminta   mempraktekkan ulang teknik injeksi insulin dengan bimbingan hingga pasien mandiri.
Pengolahan data dilakukan dengan cara memberikan skor 1 untuk ya dan skor 0 untuk tidak. Selanjutnya semua skor untuk tiap pernyataan dijumlahkan, diprosentase
dan  dikategorikan  menjadi  baik  (76-100  %),  cukup  (56  -  <76%)  dan  buruk  (<56%). Data  penelitian  dianalisis  menggunakan  paired    t-test  pada  kelompok  intervensi, Wilcoxon  pada  data  kelompok  kontrol  serta  Mann  whitney  untuk  menguji  kedua kelompok, dengan tingkat  kemaknaan  p-value  <0,05 maka dapat disimpulkan  bahwa edukasi  menggunakan Self    Insulin  Injection  Simulation  Tool  (SIIST) dapat meningkatkan keterampilan injeksi insulin pasien Diabetes Mellitus.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1

## Karakteristik Responden
No Karakteristik Responden Intervensi Kontrol Frekuensi % Frekuensi % 1 Jenis kelamin Perempuan 10 66,67 4 26,67 Laki-laki 5 33,33 11 73,33 2 Usia 35-45 Tahun 2 13,33 7 46,66 46- 55 Tahun 9 60 4 26,67 56- 65 Tahun 3 20 4 26,67 >66 Tahun 1 6,67 0 0 3 Pendidikan SD 4 26,67 6 40 SMP 1 6,67 2 13 SMA 7 46,67 6 40 Perguruan Tinggi 3 19,99 1 6,7 4 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga 5 33,33 4 26,66 Wiraswasta 8 53,33 9 60 Pensiunan 2 13,34 2 13,34 5 Lama Menderita DM 2-5 Tahun 9 60 5 33,33 6-9 Tahun 2 13,33 6 40 10-13 Tahun 4 26,67 4 26,47 6 Lama Menggunakan Insulin 1 Tahun 5 33,34 8 53,33 2 Tahun 4 26,67 1 6,67 3 Tahun 2 13,33 3 19,99 4 Tahun 1 6,67 2 13,33 5 Tahun 3 19,99 1 6,67 7 Sumber Informasi Tenaga Kesehatan 13 86,67 15 100 Internet 2 13,33 0 0
Pada  tabel  1  menunjukkan  kelompok  intervensi  sebagian  besar  pasien  berjenis kelamin perempuan (66,67%), berusia  46- 55 tahun (60%), berpendidikan SMA (46,67%), pekerjaan  sebagai  wiraswasta  (53,33%),  lama  menderita  DM  10-13  tahun  (26,67%), menggunakan  insulin  selama  1  tahun  (33,34%)  dan  mendapatkan  sumber  informasi  dari tenaga kesehatan sebesar (86,67%). Pada kelompok kontrol sebagian besar pasien berjenis kelamin  laki-laki  (73,33%),  berusia    35-45  tahun  (46,66%),  berpendidikan  SD  dan  SMA (masing-masing 40%), pekerjaan sebagai wiraswasta (60%), lama menderita DM 6-9 tahun
(40%), menggunakan insulin selama 1 tahun (53,33%) dan mendapatkan sumber informasi dari tenaga kesehatan (100%).
Tabel. 2 Keterampilan Injeksi Kelompok Intervensi No Responden Pre Test Post Test ρ 1 6 10 Paired t-test : 0,001 2 6 9 3 4 9 4 8 11 5 6 11 6 7 11 7 4 11 8 5 9 9 7 10 10 6 8 11 7 10 12 4 10 13 5 10 14 7 9 15 6 9 Mean 5,87 9,80
Tabel 2 menunjukkan hasil pada kelompok intervensi terdapat perubahan skor keterampilan injeksi (p-value 0,001).
Tabel. 3 Keterampilan Injeksi Kelompok Kontrol No Responden Pre Test Post Test ρ 1 5 7 Wilcoxon : 0,002 2 5 7 3 5 6 4 7 7 5 5 7 6 7 7 7 6 6 8 5 7 9 5 6 10 5 7 11 6 7 12 6 8 13 6 7 14 5 7 15 5 8 Mean 5,53 6,93
Pada  tabel  3  menunjukkan  bahwa  kelompok  kontrol  terdapat  perubahan  skor keterampilan injeksi (p-value (0,002).
Keterampilan Injeksi Responden Pasien Diabetes Mellitus tipe 2 Mean Rank Mann Whitney Post kelompok intervensi 22.93 Ρ = 0,001 Post kelompok kontrol 8.07
Penelitian ini juga menunjukkan terdapat perbedaan keterampilan injeksi insulin pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol (p-value 0,001).

## PEMBAHASAN
Perawatan  pasien  DM  memerlukan  tindakan  yang  komprehensif  dari  tenaga kesehatan.  Pendidikan  kesehatan  perlu  dilakukan  untuk  mendampingi  pasien  sepanjang perawatannya. Diabetes  Self  Management  Education (DSME)  berpengaruh  terhadap penurunan kadar gula darah (Rismayanti et al., 2021), dalam DSME topik edukasi meliputi diit,  penggunaan  Obat  Anti  Diabetes  (obat  hipoglikemik  oral  maupun  injeksi  insulin), latihan fisik, dan lain-lain. Kadar glukosa darah dipengaruhi oleh kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri, kepatuhan pasien dalam aktivitas fisik dan olahraga. Jalan kaki yang  dilakukan  20  menit,  2-3  kali  seminggu  dapat  menurunkan  kadar  gula  darah (Yuliastuti  et  al.,  2022).  Pada  pengobatan  diabetes,  apabila  rejimen  insulin  yang  dipilih, harus didukung oleh pendidikan yang komprehensif sesuai dengan usia, kematangan, dan kebutuhan  individu  anak  dan  keluarga.  Penyedia  layanan  kesehatan  harus  lebih memperhatikan pendidikan insulin dan mengevaluasi kembali praktik injeksi dari waktu ke waktu (Kamrul-Hasan et al., 2020).
Beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  keterampilan  injeksi  insulin  antara  lain pendidikan,  pekerjaan,  durasi  terapi  insulin,  lama  menderita  diabetes  dan  tingkat pengetahuan  pasien  (Netere  et  al.,  2020).  Penelitian  ini  dilakukan  dengan  memberikan edukasi  menggunakan Self  Insulin  Injection  Simulation  Tool (SIIST).  Hasil  penelitian menunjukkan  sebelum  diberikan  edukasi  menggunakan  SIIST  menunjukkan  bahwa pernyataan keterampilan yang paling banyak benar adalah menutup insulin pen kemudian disimpan  dan  pernyataan  keterampilan  yang  paling  banyak  salah  adalah  menghilangkan gelembung  udara  yang  terdapat  dalam  pen  insulin  ( cartridge ).  Keterampilan  ini  harus dilatih  pada  pasien,  dimana  sebelum  melakukan  injeksi  insulin,  maka  harus  dipastikan tidak ada  gelembung  udara  pada  jarum.  Teknik priming dilakukan  dengan  cara  menekan pena insulin hingga setidaknya obat insulin keluar 1 tetes, hal ini dilakukan bertujuan untuk mengeluarkan gelembung udara (air bubbles) sehingga pemberian obat insulin sesuai dosis penuh dapat dilakukan dengan cepat, juga untuk memastikan pena insulin berfungsi dengan baik.  Keterampilan  ini  juga  diajarkan  oleh  peneliti  kepada  responden.  Intervensi  edukasi dengan menggunakan Self Insulin Injection Simulation Tool (SIIST) menunjukkan bahwa pernyataan keterampilan yang paling banyak benar adalah penentuan/pemilihan dosis pada pena insulin, desinfeksi area injeksi serta pelepasan jarum diantara waktu injeksi. Hal ini dapat dijelaskan bahwa dengan menggunakan pena insulin, pemilihan dosis relatif mudah dilakukan  dan  diperkuat  dengan  pemberian  edukasi  diharapkan  meminimalisir  kesalahan dosis, demikian halnya desinfeksi area injeksi.
Jarum  pena  insulin  harus  digunakan  sekali  pakai,  setelah  digunakan  harus  segera dilepaskan  dari  pena  insulin.  Penggunaan  berulang  jarum  menyebabkan  insulin  diujung jarum  akan  mengkristal  sehingga  dapat  menyumbat  saat  pemberian  injeksi  berikutnya, selain itu lapisan lubrikan/pelumas pada jarum akan menipis sehingga mengalami erosi dan menyebabkan  nyeri  saat  injeksi  dan  meningkatkan  risiko  terjadinya  lipodistrofi.  Jarum suntik atau pena hanya boleh digunakan sekali. Sedangkan pernyataan yang paling banyak
salah adalah membiarkan jarum tetap berada di bawah kulit minimal 10 detik, lalu dilepas. Sejalan  dengan  penelitian  sebelumnya,  durasi  jarum  pena  di  kulit  merupakan  salah  satu kesalahan dalam teknik injeksi insulin  (Bari et al., 2020). Hal ini dapat dijelaskan bahwa salah satu masalah yang mempengaruhi penggunaan terapi insulin pasien DM adalah rasa rasa cemas ( injection-related anxiety ) sehingga tidak bersedia menggunakan injeksi insulin (Soylar  et  al.,  2020).  Pasien  yang  direkomendasikan  dan  bersedia  memungkinkan  pasien melakukan injeksi dengan cepat untuk meminimalisir rasa sakit terhadap injeksi.
Temuan  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  penggunaan  aplikasi Self  Insulin Injection Simulation Tool (SIIST) yang dilakukan selama 2x pertemuan dalam waktu 7 hari mampu  meningkatkan  keterampilan  pasien  DM  dengan  injeksi  insulin  mandiri  ( p-value 0,001),  maka  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  pengaruh  yang  signifikan  pada  hasil pretest dan posttest pada kelompok intervensi setelah diberikan penggunaan Self Insulin Injection Simulation  Tool (SIIST).  Edukasi  dan  latihan  dalam  pemberian  terapi  injeksi  insulin menghasilkan peningkatan teknik injeksi insulin pada parameter penggunaan remix cloudy insulin, penyuntikan dengan benar ke lipatan kulit yang terangkat dengan pelepasan yang tepat dan pada sudut 90°, pelepasan jarum pena di bawah kulit menunggu selama >10 detik, penggantian  tempat  penyuntikan  setiap  kali  injeksi  dan  penggunaan  jarum  pena  hanya sekali pakai, penyiapan pen insulin dan penyimpanan dengan benar (Gorska-Ciebiada et al., 2020).
Penelitian yang dilakukan Liang et al., (2021) dengan memberikan intervensi edukasi menggunakan simulation  tool didapatkan  hasil  bahwa  nilai tingkat  keterampilan  sebelum diberikan intervensi rata-rata buruk, setelah diberikan intervensi nilai tingkat pengetahuan mengalami  peningkatan  menjadi  kategori  baik.  Peneliti  berasumsi  bahwa  dengan  adanya Self Insulin Injection Simulation Tool (SIIST), pasien DM dengan injeksi insulin mampu melakukan  simulasi  ke  simulator  tersebut  sebelum  melakukan  langsung  ke  bagian  tubuh pasien,  sehingga output yang  didapatkan  atau  keterampilan  yang  didapatkan  benar  dan sesuai  SOP  injeksi  insulin  yang  sudah  ditetapkan  dan  dapat  mengurangi  resiko  cedera. Berdasarkan  data  penelitian  yang  didapatkan  peneliti  faktor-faktor  yang  mempengaruhi tingkat  keterampilan  adalah  pengalaman  menggunakan  insulin.  Syarat-syarat  perawatan mandiri bahwa salah satu bentuk penyimpangan atau kesalahan perawatan mandiri adalah termasuk gangguan penyakit, kelemahan, baik dalam bentuk fisiologis maupun psikologis (Katuuk  et  al.,  2020). Peneliti  menyimpulkan  bahwa  tingkat  keterampilan  penderita  DM dalam  penggunaan  injeksi  insulin  mandiri  dipengaruhi  oleh  banyak  faktor  seperti  usia, pengalaman,  perkembangan  fisiologi  dan  psikologis  seperti  rasa  takut  dan  cemas  akan kesalahan dalam penggunaan.
Faktor  lain  yang  mempengaruhi  tingkat  keterampilan  adalah  lama  menggunakan insulin,  baik  pada  kelompok  SIIST  maupun  kontrol  sebagian  besar  menggunakan  insulin selama 1 tahun penggunaan. Sejalan dengan penelitian sebelumnya bahwa sebagian besar pasien  menggunakan  insulin  selama  1-5  tahun    (Vonna  et  al.,  2021).  Peneliti  berasumsi bahwa lama menggunakan insulin dapat mempengaruhi tingkat keterampilan, pasien akan menjadi  terbiasa  dan  paham  menggunakan  insulin  tersebut.  Berdasarkan  hasil  observasi yang  dilakukan  pada  saat  pengambilan  data  didapatkan  bahwa  sebagian  besar  responden tidak  melakukan  tindakan  aseptik  seperti  cuci  tangan  sebelum  melakukan  tindakan, membersihkan jarum insulin pen setelah injeksi, menghilangkan gelembung udara di dalam insulin,  dan  memberikan  jeda  selama  10  detik  setelah  insulin  masuk  ke  dalam  tubuh. Penggunaan  alat  simulasi  seperti  penggunaan  SIIST  dirancang  mendekati  bentuk  nyata yang riil dan menggunakan banyak indra dalam penggunaannya sehingga semakin banyak
indra  yang  digunakan  maka  semakin  banyak  pula  cara  tubuh  menerima  informasi  dari berbagai cara.
Beberapa  faktor  yang  dapat  menyebabkan  keterampilan  injeksi  yang  tidak  standar antara  lain  rasa  takut  akan  rasa  sakit  serta  ketakutan  bila  jarum  yang  digunakan  tidak dimasukkan  dengan  benar  menembus  rongga  perut  serta  kurangnya  kesempatan  untuk melatih keterampilan (Liang et al., 2021). Permasalahan yang dialami pasien terkait injeksi insulin  antara  lain  bahwa  injeksi  merupakan  beban,  ketidakpuasan  dalam  penggunaan injeksi,  injeksi  membawa  dampak  negatif  terhadap  kualitas  hidupnya.  Penyedia  layanan kesehatan  perlu  mengidentifikasi  masalah/penghalang (barrier) terkait  injeksi  serta memberikan edukasi dan latihan yang benar untuk mengurangi rasa kuatir terhadap injeksi. Teknik  injeksi  insulin  yang  benar  sama  pentingnya  untuk  mencapai  kontrol  glikemik, Maka  daripada  itu  penting  juga  untuk  meningkatkan  pendidikan  dan  ketrampilan  bagi pasien tentang teknik injeksi insulin yang benar (Semi et al., 2021).
Demontrasi  serta  penggunaan  booklet  tentang  pemberian  injeksi  insulin  secara mandiri dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pasien (Sukhpreet et al., 2020). Penggunaan keterampilan teknik injeksi secara terstandar memastikan bahwa obat insulin diberikan tepat ke jaringan subkutan sehingga dapat diberikan efeknya, mengurangi insiden nyeri  serta  komplikasi  ke  kulit  tempat  injeksi.  Hasil  penelitian  pada  kelompok  kontrol, edukasi  injeksi  insulin  tanpa  menggunakan  SIIST  meningkatkan  keterampilan  injeksi, namun  temuan  penelitian  menunjukkan  peningkatan  rerata  skor  keterampilan  pada kelompok  intervensi  SIIST  lebih  tinggi  dari  kelompok  kontrol.  Pemberian  edukasi menggunakan  SIIST  efektif  meningkatkan  keterampilan  injeksi  pasien  diabetes  ( p-value 0,001).  Program  edukasi  dan  latihan (training) terdiri  atas  edukasi  manual  sederhana tentang  teknik  injeksi,  latihan/praktek  menggunakan simulation  tool ,  serta  review menggunakan video, booklet dan simulation tool. Simulation tool dibuat dari artificial skin (silikon),  spon,  dan cloth  bags ,  kemudian  dipasang  di  pinggang  menggunakan  sabuk  di kedua  sisi  kantong.  Hasil  penelitian  menunjukkan  waktu  yang  dibutuhkan  pada  tahap latihan  lebih  pendek  dengan  menggunakan  simulation  tools,  tingkat  keberhasilan  injeksi subkutan tinggi, insiden hiperplasia lemak subkutan lebih rendah dan kejadian hipoglikemi lebih rendah pada pasien (Liang et al., 2021). Self Insulin Injection Simulation Tool (SIIST) membantu  edukasi  dan  melatih  pasien  DM,  bila  pasien  menguasai  teknik  injeksi  insulin dengan benar maka akan mengalami lebih sedikit rasa sakit dan menghilangkan rasa takut dalam penggunaan injeksi insulin.

## SIMPULAN
Insulin  merupakan  pengobatan  penting  untuk  diabetes  dan  supaya  pengobatan insulin  efektif,  tidak  hanya  perlu  ditentukan  jenis  dan  dosis  yang  tepat,  tetapi  juga penggunaan  teknik  injeksi  standar,  karena  secara  langsung  mempengaruhi  kontrol glukosa  darah  dan  kepatuhan  pasien.  Hasil  penelitian  menunjukkan  edukasi menggunakan Self  Insulin  Injection  Simulation  Tool (SIIST)  efektif  meningkatkan keterampilan injeksi pasien Diabetes Mellitus.

## SARAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  edukasi  menggunakan Self  Insulin  Injection Simulation  Tool (SIIST)  efektif  meningkatkan  keterampilan  injeksi  pasien  Diabetes Mellitus.  Bagaimanapun  perawat  memerlukan  teknik  edukasi  yang  efektif  menggunakan media simulation tool yang mudah. Penelitian lanjutan mengenai penggunaan SIIST perlu dilakukan untuk menilai kemudahan, kepuasan dalam penggunaan, kepatuhan dalam terapi insulin dan terkhusus kontrol glikemik.

## DAFTAR PUSTAKA
Bari, B., Corbeil, M., Farooqui, H., Menzies, S., Pflug, B., Smith, B. K., Vasquez, A., &
Berard,  L.  (2020).  Insulin  Injection  Practices  in  a  Population  of  Canadians  with Diabetes:  An  Observational  Study. Diabetes  Therapy,  11 (11),  2595–2609. https://doi.org/10.1007/S13300-020-00913-Y/TABLES/6
Chu, L. T., Nguyen, T. Q., Pham, P. T. T., & Thai, T. T. (2021). The Effectiveness of Health  Education  in  Improving  Knowledge  about  Hypoglycemia  and  Insulin  Pen Use among Outpatients with Type 2 Diabetes Mellitus at a Primary Care Hospital in Vietnam. Journal of Diabetes Research, 2021, 1-14.
https://doi.org/10.1155/2021/9921376
Gorska-Ciebiada, M., Masierek, M., & Ciebiada, M. (2020). Improved Insulin Injection Technique,  Treatment  Satisfaction  and  Glycemic  Control:  Results  from  A  Large Cohort Education Study. Journal of Clinical and Translational Endocrinology, 19 . https://doi.org/10.1016/J.JCTE.2020.100217
International  Diabetes  Federation  (IDF).  (2021). Diabetes  Facts  &  figures. https://idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.html
Kamrul-Hasan,  A.,  Paul,  A.  K.,  Amin,  M.  N.,  Gaffar,  M.  A.  J.,  Asaduzzaman,  M.,
Saifuddin, M., Mustari, M., Alam, M. J., Shahid, M. M., Nahid-Ul-Haque, K. M., Alam, M. S., Rahman, M. M., Talukder, S. K., Kader, M. A., Akter, F., Hannan, M.
A., Chanda, P. K., Bakar, M. A., & Selim, S. (2020). Insulin Injection Practice and Injection  Complications  –  Results  from  the  Bangladesh  Insulin  Injection Technique Survey. European Endocrinology, 16 (1), 41-48.
https://doi.org/10.17925/EE.2020.16.1.41
Katuuk,  M.  E.,  Sitorus,  R.,  &  Sukmarini,  L.  (2020).  Penerapan  Teori  Self  Care  Orem dalam  Asuhan  Keperawatan  Pasien  Diabetes  Melitus. Jurnal  Keperawatan,  8 (1), 1–22. https://doi.org/10.35790/jkp.v8i1.28405
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2018). RISKESDAS 2018 .
https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil- riskesdas-2018_1274.pdf
Liang,  K.  ,  Xie,  Q.,  Nie,  J.,  &  Deng,  J.  (2021).  Study  on  the  Effect  of  Education  for Insulin  Injection  in  Diabetic  Patients  with  New  Simulation  Tools. Medicine, 100 (14), e25424. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000025424
Netere, A. K., Ashete, E., Gebreyohannes, E. A., & Belachew, S. A. (2020). Evaluations of  Knowledge,  Skills  and  Practices  of  Insulin  Storage  and  Injection  Handling Techniques  of  Diabetic  Patients  in  Ethiopian  Primary  Hospitals. BMC  Public Health, 20 (1537), 1–10. https://doi.org/10.1186/S12889-020-09622-4/TABLES/4 Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. (2021). Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Indonesia  2021 .  https://pbperkeni.or.id/wp- content/uploads/2021/11/22-10-21-Website-Pedoman-Pengelolaan-dan- Pencegahan-DMT2-Ebook.pdf
Rismayanti,  I.  D.  A.,  Sundayana,  I.  M.,  Ariana,  P.  A.,  &  Heri,  M.  (2021).  Edukasi Diabetes  terhadap  Penurunan  Glukosa  Darah  pada  Penderita  Diabetes  Mellitus Tipe 2. Journal of Telenursing (JOTING),
3 (1), 110–116.
https://doi.org/10.31539/joting.v3i1.2111
Rumaolat,  W.  (2021).  Efektifitas  Health  Education  tentang  Cara  Penyuntikan  Insulin terhadap  Pengetahuan  Pasien  Diabetes  Melitus  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas Masohi  Kabupaten  Maluku  Tengah. Jurnal  Rumpun  Ilmu  Kesehatan,  1 (1),  1–5. https://doi.org/10.55606/JRIK.V1I1.339
Semi,  H.,  Yuliana,  S.,  &  Saldy,  Y.  (2021).  Efek  Pendidikan  Teknik  Injeksi  Insulin terhadap  Kontrol  Glikemik  pada  Pasien Diabetes  Mellitus:  A  Systematic  Review.
Seminar Nasional Riset Kedokteran, 2 (1), 106-116.
https://conference.upnvj.ac.id/index.php/sensorik/article/view/1018
Setyawati,  A.  D.,  Ngo,  T.,  Padila,  P.,  &  Andri,  J.  (2020).  Obesity  and  Heredity  for Diabetes  Mellitus  among  Elderly. JOSING:  Journal  of  Nursing  and  Health , 1 (1), 26-31. https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Sharma, S.  K.,  Kant, R.,  Kalra, S., &  Bishnoi, R. (2020).  Prevalence of Primary  Non- Adherence  with  Insulin  and  Barriers  to  Insulin  Initiation  in  Patients  with  Type  2 Diabetes  Mellitus  –  an  Exploratory  Study  in  a  Tertiary  Care  Teaching  Public Hospital. European Endocrinology, 16 (2), 143. https://doi.org/10.17925/EE.2020.16.2.143
Soylar,  P.,  Kadioglu,  B.  U.,  &  Kilic,  K.  (2020).  Investigation  of  The  Barriers  about Insulin  Therapy  in  Patients  with  Type  2  Diabetes. Nigerian  Journal  of  Clinical Practice, 23 (1), 98-102. https://doi.org/10.4103/NJCP.NJCP_138_19 Sukhpreet, K., Davinder, K., & Singh, G. R. (2020). Skill Development Regarding Self Administration  of  Insulin  Injection  among  Diabetes  Mellitus  Patients. I nternational  Journal  of  Nursing  Education  and  Research,  8 (4),  440–444. https://doi.org/10.5958/2454-2660.2020.00098.8
Vonna,  A.,  Marlinda,  M.,  &  Suryawati,  S.  (2021).  Evaluasi  Pengetahuan  dan Keterampilan Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dalam Penggunaan Insulin Pen. SEL Jurnal Penelitian Kesehatan, 8 (2), 106–116. https://doi.org/10.22435/SEL.V8I2.5496 World Health Organization. (2021). Diabetes . https://www.who.int/health- topics/diabetes/diabetes#tab=tab_1
Yuliastuti,  C.,  setiadi,  S.,  Astuti,  N.  M.,  &  Rinarto,  N.  D.  (2022).  Walking  as  Simple Exercise to Reduce Blood Glucose Level in Type 2 Diabetes. Malaysian Journal of Medicine and Health Sciences, 18 (SUPP2), 31–36. http://repository.stikeshangtuah-sby.ac.id/719/