Pengaruh  Penggunaan  Poster  Sebagai  Media  Pengingat terhadap  Kepatuhan  Kebersihan  Tangan  Perawat  Pelaksana  di Rumah Sakit Penyakit Infeksi (RSPI) Prof. Dr. Sulianti Saroso
Influence  of  Role  Posters  on  Hand  Hygiene  of  Nurses  in  Infectious  Disease Hospital Prof. Dr. Sulianti saroso
Anitha 1* , Hanny Handiyani ², Sukihananto³
1 RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso
2 Departemen  Keperawatan  Dasar  Fakultas  Ilmu  Keperawatan    Universitas  Indonesia.
3 Departemen  Keperawatan  Komunitas  Fakultas  Ilmu  Keperawatan  Universitas Indonesia
*Korespondensi Penulis : Anitha Email: nitasupriono@yahoo.com

## Abstrak
Latar belakang : Kebersihan tangan merupakan tindakan yang paling efektif dalam mencegah penularan agen  patogen  saat  memberikan  pelayanan  kesehatan,  namun  tingkat  kepatuhan  kebersihan  tangan perawat  masih  rendah.  WHO  meluncurkan  strategi  multimodal  dengan  salah  satu  strateginya  adalah strategi pengingat.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengidentifikasi  pengaruh  poster  sebagai  media pengingat terhadap kepatuhan kebersihan tangan perawat pelaksana di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso. Metode  : Desain  penelitian  kuantitatif  dengan  menggunakan  metode  pre  eksperimen  secara  perlakuan ulang  ( one  group  pre  and  post  test  design ).  Sampel  34  perawat  diambil  menggunakan  teknik purposive sampling . Analisis data menggunakan uji Wilcoxon , uji Spearman , dan uji T-Independent . Hasil : Kepatuhan kebersihan tangan sebelum dilakukan intervensi sebesar 34,3 % dan setelah dilakukan intervensi  47,14%.  Ada  perbedaan  yang  bermakna  terhadap  kepatuhan  kebersihan  tangan  perawat pelaksana  sebelum  dan  setelah  dilakukan  intervensi  ( Pvalue= 0,001;  CI  95%=43.3%  ;51.73%).  Hasil analisis didapatkan tidak ada hubungan yang bermakna antara usia ( Pvalue = 0,811), masa kerja ( Pvalue = 0,673) dan jenis kelamin ( Pvalue =0,376) dengan kepatuhan kebersihan tangan  setelah intervensi.  Ada hubungan  tingkat  pendidikan  dengan  kepatuhan  kebersihan  tangan  setelah  intervensi( Pvalue =  0,031; 95%CI= -1,46; -28,18).
Kesimpulan : Ada perbedaan yang bermakna terhadap kepatuhan kebersihan tangan perawat pelaksana di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso sebelum dan setelah dilakukan intervensi.
Kata kunci: Kebersihan tangan, kepatuhan perawat, poster

## Abstract
Background :  Hand  hygiene  is  the  most  effective  measure  to  prevent  pathogen  transmission  during health-care delivery, but compliance of nurses in performing hand hygiene is usually low. WHO developed a multimodal strategies for increasing a compliance in hand hygiene and one of them is  reminder strategy. This  study  aims  to  identify  the  influence  of  posters  as  reminders  to  nurses  hand  hygiene  performance compliance at Infectious Disease Hospital Prof. dr. Sulianti Saroso.
Methods : Quantitative research design with pre experiments method using one group pre and post test. Sample are 34 nurses and purposive sampling technique was used. Wilcoxon test, independent t test, and Spearman test was used for data analys.
Results : Hand hygiene compliance before the intervention of 34.3% and 47.14% after intervention. There is a significant difference in hand hygiene compliance of nurses before and after the intervention (Pvalue = 0.001; 95% CI = 43.3%; 51.73%). The results of the analysis we found no significant relationship between age (Pvalue = 0.811), tenure (pvalue = 0.673) and gender (Pvalue = 0.376) with hand hygiene compliance after the intervention. There is a relationship with the educational level of hand hygiene compliance after the intervention (Pvalue = 0.031; 95% CI = -1.46; -28.18).
Conclusion : There is a significant differences compliance of hand hygiene of nurses at infectious disease hospital Prof. Dr. Sulianti Saroso before and after the intervention.
Keywords : Hand hygiene, nurse compliance, poster

## Pendahuluan
Kebersihan tangan merupakan tindakan  yang  paling  efektif  dalam mencegah penularan agen patogen saat memberikan pelayanan kesehatan, namun tingkat kepatuhan dalam melakukan  kebersihan  tangan  dinilai masih  belum  memberikan  hasil  yang baik. Penelitian
sebelumnya menunjukkan  bahwa  sangat  penting melakukan kebersihan tangan yang baik guna  mencegah  penyakit  dan  infeksi, namun  tingkat  kepatuhan  melakukan kebersihan  tangan  tetap  rendah  di antara petugas kesehatan. Data statistik nasional  mengenai  tingkat  kepatuhan kebersihan  tangan  petugas  kesehatan yang  didapatkan  di  656  rumah  sakit umum  dan  swasta  di  Australia  pada Oktober  2012  adalah  sebesar  76,4%. Data  yang  didapatkan  dari  laporan Infection Prevention Control Nurse (IPCN)  tahun  2014  sebanyak  40,29% petugas  kesehatan  tidak  melakukan kebersihan  tangan    sebelum  kontak dengan pasien dan 3,4% tidak melakukan  kebersihan  tangan  setelah kontak dengan pasien. 1,2
Manager mempunyai peranan yang sangat penting di dalam meningkatkan kepatuhan perawat melakukan kebersihan tangan. Memotivasi serta memberikan bimbingan  dan  arahan   kepada  perawat merupakan peran dari manager keperawatan. Banyak strategi yang telah digunakan untuk meningkatkan
kepatuhan  kebersihan  tangan.  WHO pada  tahun  2009  meluncurkan  lima strategi multimodal.
Memberikan pengingat  di  tempat  kerja  merupakan alat kunci untuk mendorong dan mengingatkan petugas kesehatan
tentang  pentingnya  kebersihan  tangan serta indikasi yang tepat dalam melakukan  kebersihan  tangan (21-30) . Pengingat yang digunakan untuk meningkatkan  kepatuhan  kebersihan tangan  dapat  berupa  poster, leaflet dan screensaver . Pemilihan poster
digunakan  karena  poster  mempunyai kelebihan  dibandingkan  dengan  media visual lainnya. 2,3,4
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Filion, et all menyatakan bahwa penggunaan  poster  dan  ketersediaan
alat yang mudah diakses dapat meningkatkan  kepatuhan  kebersihan tangan  secara  menyeluruh  di  kantin rumah  sakit  Amerika.  Menempel  poster di  dekat  tempat  penggunaan  alat kebersihan  tangan  adalah  salah  satu cara memberikan isyarat untuk bertindak, walaupun kecil tetapi memiliki efek  berkelanjutan  pada  kebersihan tangan. 5,6
Penelitian tentang pengaruh penggunaan  poster  sebagai  media pengingat terhadap
kepatuhan kebersihan tangan belum banyak dilakukan sehingga penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini.

## Metode
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif
dengan metode pre
eksperimen    menggunakan one  group pre  and  post  test  design .  Sampel sebanyak  34  perawat  pelaksana  yang ada  di    delapan  ruang  perawatan termasuk  ICU  di  ambil  dengan  cara purposive  sampling .  Pengumpulan  data menggunakan metode observasi langsung  yang  dilakukan  oleh  delapan petugas infection  prevention  control
nurse (IPCLN)  dengan  menggunakan
formulir observasi yang telah dimodifikasi dari WHO .
Sebelum melakukan  observasi  Uji inter-rater reliability terlebih  dahulu  dilakukan  dan didapatkan  nilai  Kappa  >  0,60  sehingga
peneliti menyimpulkan tidak ada perbedaan  persepsi  antara  peneliti  dan observer.  Data  diolah  dan  dianalisis menggunakan  analisis  univariat,  bivariat , independent  t  test , Spearman  test dan Wilcoxon test.
Observasi  dilakukan  sebanyak  20 kali  kesempatan,  satu  kali  pengamatan akan  di  observasi  selama  10  menit, meliputi five  moment dan  langkah- langkah  melakukan  kebersihan  tangan dapat  berupa handrub berbasis  alkohol atau  menggunakan  air  mengalir  dan sabun  sesuai  dengan  standar    WHO. Bila  salah  satu  langkah  terlewatkan ataupun  tidak  sesuai  dengan  urutan maka kebersihan tangan  dianggap tidak benar.
Poster langkah-langkah
kebersihan  tangan  ditempelkan  di  dekat wastafel,  didekat  penempatan handrub , empat poster kebersihan tangan ditempelkan di koridor ruang perawatan, tiga poster di tempatkan di nurse station dan  satu  poster  ditempelkan  di  setiap pintu  kamar  pasien.  Penelitian  ini  telah mendapatkan keterangan exempted dari Komite  Etik  Rumah  Sakit  Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta.

## Hasil
Hasil  analisis  dari  penelitian  ini menunjukkan  rata-rata  usia  perawat pelaksana  adalah  32,12  tahun  dengan standar  deviasi  3,79  tahun  (95%  CI= 30,79;  33,44 ) .  Umur  rerata  perawat
pelaksana  di  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti Saroso  berada  dalam  rentang  umur produktif.  Rerata  masa  kerja  perawat enam tahun dengan masa kerja tersingkat  satu  tahun  dan  terlama  18 tahun  (95%:CI  =  5,15;  7,31).  Hasil analisis  terhadap  jenis  kelamin  relatif homogen  dengan  mayoritas  perawat pelaksana  adalah  perempuan  (91,2%). Tingkat  pendidikan  D3  Keperawatan lebih  banyak  (67,6%)  dan  sebagian besar perawat pelaksana telah mengikuti  pelatihan  kebersihan  tangan (100%).
Hasil  analisis  menunjukkan  rerata kepatuhan  kebersihan  tangan  sebelum dilakukan  intervensi  sebesar  34,3  % dengan  nilai  kepatuhan  terkecil  adalah sebesar  23,57  %  dan  terbesar  adalah 94,24%  (CI  95%  =  35,83;  50,77)  dan setelah  dilakukan  intervensi  dengan rerata  47,14%    dengan  nilai  kepatuhan terkecil  adalah  sebesar  25,50%  dan terbesar  adalah  95,71%  (CI  95%= 45,11;  58,35).  Uji  yang  dilakukan didalam  menganalisis  penelitian  ini adalah  menggunakan  uji Wilcoxon dan didapatkan  hasil  terdapat  perbedaan yang  bermakna  terhadap  kepatuhan kebersihan tangan perawat pelaksana di RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso  sebelum dan setelah dilakukan intervensi
(P value= 0,001; CI 95%=43.3% ;51.73%) terlihat pada  tabel 1.
Nilai kepatuhan kebersihan tangan setelah dilakukan intervensi berdasarkan five moment yang tertinggi berada pada moment setelah  kontak  dengan  pasien sebesar  63,82%  dan  terendah  pada moment  setelah  kontak  dengan  cairan tubuh 11,62% (Gambar 1).
Pelaksanaan  observasi  perilaku kepatuhan  kebersihan  tangan  yang  di laksanakan sebanyak 20 kali kesempatan setelah dilakukan intervensi didapatkan perilaku
kepatuhan kebersihan  tangan  mulai  naik  pada pengamatan ke-12 dan  tertinggi berada pada pengamatan ke-15 (Gambar 2).
Hubungan  karakteristik  perawat menurut  usia  dan  masa  kerja  dengan kepatuhan  kebersihan  tangan    setelah dilakukan  intervensi  dilakukan  dengan menggunakan uji Sperman . Hasil analisis  didapatkan  tidak  ada  hubungan yang  bermakna  antara  usia  dengan kepatuhan kebersihan tangan ( p = 0,811) setelah  intervensi.  dan    tidak  ada hubungan yang bermakna antara karakteristik masa kerja dengan kepatuhan  kebersihan  tangan  setelah intervensi
(
p =0,673).  Hasil  analisis  disajikan  pada tabel 2.
Tabel  1.  Pengaruh  Poster  Sebagai  Media  Pengingat  terhadap  Kepatuhan  Kebersihan  Tangan Perawat Pelaksana di  RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2015
Tabel  2.  Hubungan  Usia  dan  Masa  Kerja  dengan  Kepatuhan  Kebersihan  Tangan  Perawat Pelaksana di RSPI Prof Dr. Sulianti Saroso Tahun 2015
Hasil  analisis  tingkat  pendidikan perawat  pelaksana menunjukkan bahwa terdapat  perbedaan  yang  bermakna antara  kepatuhan  kebersihan  tangan perawat  pelaksana  tingkat  pendidikan S1  dengan  tingkat  pendidikan  D3  yang ada  di  rumah  sakit  tersebut  setelah diberikan  intervensi.  (P value =  0,031;
95%CI=  -1,46;  -28,18).Sedangkan  hasil analisis jenis kelamin menunjukkan tidak terdapat  perbedaan  yang  bermakna antara jenis kelamin dengan kepaatuhan kebersihan  tangan  perawat  pelaksana (P value =  0,376;  95  CI=  -13,10;  33,76).
Hasil analisis disajikan pada tabel 4.
Kepatuhan Median Rerata + SD Min-Maks P Sebelum 34,3 43,3+ 21,40 23,57-94,29 0,001 Sesudah 47,14 51,73+18.9 25,50-95,71 Variabel Kepatuhan kebersihan tangan setelah intervensi r p Usia 0,043 0,811 Masa Kerja 0,075 0,673
Tabel  4.  Hubungan  Tingkat  Pendidikan  dan  Jenis  Kelamin  dengan  Kepatuhan  Kebersihan Tangan Perawat Pelaksana di RSPI Prof Dr. Sulianti Saroso Tahun 2015

## Pembahasan
Usia  ini  merupakan  periode  masa seseorang  memiliki  kematangan  baik secara  fisik  maupun  secara  psikologis. Robbins  menyatakan bahwa usia 20-40 tahun  merupakan  tahap  perkembangan dewasa  muda  dan  pada  tahap  ini merupakan tahap perkembangan puncak  dari  kondisi  fisik  seseorang dalam mengaplikasikan
ilmu pengetahuan  dan  keterampilan  yang dimilikinya. 7
Hasil  penelitian  diketahui  usia tidak mempengaruhi kepatuhan kebersihan  tangan  perawat  pelaksana karena  ada  beberapa  faktor  lain  yang meningkatkan  kepatuhan  kebersihan tangan misalnya pola komunikasi, keyakinan/nilai-nilai yang diterima
perawat,serta  dukungan  sosial  dan pengetahuan tentang pentingnya kebersihan  tangan.  Sejalan  dengan pernyataan Efstathiou, et all menyatakan bahwa  kepatuhan  dapat  dipengaruhi oleh  beberapa  faktor  seperti  budaya,
sosial ekonomi, pengetahuan dan sarana  prasarana.  Walaupun  di  rentang usia  20-40  tahun  seseorang  telah memiliki  kematangan  dalam  berprilaku dan berketerampilan dengan baik. 8
Hasil  penelitian  berdasarkan  jenis kelamin  menunjukkan  sebagian  besar perawat  pelaksana  yang  ada    adalah perempuan,  hal  ini  sejalan  dengan pendapat yang dikemukakan oleh Walker yang menyatakan bahwa profesi keperawatan  dikenal  sebagai  profesi perempuan . Wade  dan  Travis  juga menyatakan  alasan  perempuan  lebih banyak  menjadi  perawat  dibandingkan dengan laki-laki karena perawat perempuan  lebih  peka  dibandingkan dengan perawat laki-laki. 1,9
Hasil analisis penelitian ini menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan yang  bermakna  antara  jenis  kelamin laki-laki  dan  perempuan  dengan  tingkat kepatuhan  kebersihan  tangan  perawat yang  ada  di  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti
Variabel Kepatuhan Kebersihan Tangan Setelah Intervensi n Rerata Median PValue 95%CI Tingkat pendidikan -14,82 0,031 -28,18;-1,46 D3 Kep 23 46,93 (16,71) S1 Kep 11 61,75 (20,24) Jenis Kelamian -10,33 0,376 33,76; -13,10 Laki-laki 3 42,31 (17,27) Perempuan 31 52,64 (19,14)
Saroso.  Sejalan  dengan  hasil  penelitian yang dilakukan oleh Tumkaya
menyatakan bahwa tidak ada perbedaan dalam  proses  pembelajaran  dari  pria dan  wanita  yang  berpengaruh  terhadap perilakunya. 10 Hal  ini  tidak  sejalan dengan  pendapat  yang  dikemukakan oleh  Gibson,  Ivasncevich,  dan  Donnelly yang  menyatakan  bahwa  laki-laki  dan perempuan  mempunyai  kemampuan dan  kecerdasan  yang  sama  dalam  hal belajar, daya ingat, kemampuan
bernalar, dan kreativitas. 11 Hasil penelitian didapatkan perawat  dengan  tingkat  pendidikan  D3 keperawatan lebih dominan dibandingkan dengan yang
berpendidikan  sarjana    sehingga  bisa dikatakan  bahwa  perawat  pelaksana yang  ada  di  rumah  sakit  tersebut  masih berpendidikan  vokasional  dan  hanya sebagian kecil yang spesialis (Ners). Hal ini sejalan dengan data yang didapatkan dari BPSDM-KEMENKES yang
menyatakan  bahwa  tenaga  perawat yang  ada  di  Indonesia  sebagian  besar memiliki tingkat pendidikan D3 keperawatan. 4 Penelitian lain menyatakan  bahwa  tingkat  pendidikan
diploma tiga merupakan tingkat pendidikan  untuk  professional  pemula perawat, tingkat  pendidikan professional perawat  adalah  minimal  tingkat  sarjana, sehingga  diasumsikan  bahwa  perawat dengan  tingkat  pendidikan  yang  lebih
tinggi  dapat  memberikan  perawatan secara  profesional  karena  memiliki pengetahuan  dan  sikap yang  lebih  baik. Selain  itu  ditambahkan  dari  penelitian sebelumnya  menyatakan  bahwa  tingkat pendidikan  dapat  digunakan  sebagai landasan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman seseorang akan perilaku kepatuhan .12,13,14
Tingkat  pendidikan  yang  cukup tinggi,  keterampilan  dan  pengetahuan perawat  juga  akan  bertambah.  Hal tersebut dapat dilihat dari hasil penelitian  ini  bahwa  perawat  yang mempunyai  tingkat  pendidikan  lebih tinggi  di  ruangan  lebih  patuh  didalam melakukan kebersihan tangan.
Masa  kerja  sangat  berpengaruh terhadap produktifitas kerja dari seseorang.  Semakin  lama  seseorang bekerja, semakin banyak pula pengalaman  kerja  yang  nantinya  akan meningkatkan  produktifitas  dari  orang tersebut. 4,7,14
Hasil  analisis  masa  kerja  dari perawat  pelaksana  didapatkan  masa kerja  tersingkat  adalah  satu  tahun  dan terlama  adalah  18  tahun  dengan  tidak didapatkan  hubungan  yang  bermakna antara  masa  kerja  dengan  kepatuhan kebersihan  tangan  perawat  pelaksana setelah diberikan intervensi. Hal ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Saragih  dan  Natalina
yang  menyatakan  ada  hubungan  yang bermakna  antara  lama  bekerja  dengan tingkat  kepatuhan  kebersihan  tangan  di rumah sakit Columbia Asia Medan .15
Kepatuhan kebersihan tangan merupakan  salah  satu  faktor  yang sangat  menentukan  didalam  memutus dan  mencegah  terjadinya  HAIs.  Cara yang  dilakukan  untuk  memutus  rantai infeksi adalah dengan melakukan kebersihan  tangan.  Meskipun  sangat penting  melakukan  kebersihan  tangan yang baik guna mencegah HAIs, namun tingkat  kepatuhan  kebersihan  tangan masih rendah diantara petugas kesehatan. 16 Banyak  strategi  yang  telah digunakan.untuk mengatasi
hal tersebut. WHO membuat strategi
multimodal  dan  salah  satunya  dengan menggunakan  strategi  pengingat  yaitu poster.
Pengukuran kepatuhan kebersihan  tangan  setelah  intervensi
dilakukan dua minggu setelah penempelan  poster  dan  dari  hasil analisis    penelitian  ini  menunujukkan bahwa  kepatuhan  kebersihan  tangan setelah  dilakukan  pemasangan  poster adalah 47,14% dan terdapat peningkatan  kepatuhan    kebersihan tangan sebesar 12,84%.
Hasil  observasi  yang  didapatkan peneliti  terkait  kelengkapan  fasilitas hand  hygiene dimasing-masing  ruangan dilengkapi  dengan  wastafel,  air  bersih yang  mengalir  lancar,  sabun  cair
antiseptic,  tissue  sekali  pakai,  dan handrub berbasis alcohol yang terpasang  di  samping  pintu  masuk kamar  pasien  merupakan  faktor  yang mendukung di dalam peningkatan kepatuhan kebersihan tangan perawat.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Fillion  et  all. meyatakan  bahwa  penggunaan  poster dan  ketersediaan  alat  yang  mudah diakses  dapat  meningkatkan  kepatuhan kebersihan tangan secara menyeluruh di kantin rumah sakit Amerika .(11)
Begitupula  penelitan  yang  dilakukan oleh  Huang  &  Wu  yang  menunjukkan bahwa  adanya  signifikan  pengaruh program pelatihan komprehensif kebersihan tangan terhadap pengetahuan  dan  kepatuhan nurse assistants. 17
Hasil  penelitian  juga  didapatkan tingkat  kepatuhan  kebersihan  tangan berdasarkan five moment setelah dilakukan intervensi didapatkan kepatuhan tertinggi ditemukan pada saat setelah kontak dengan pasien (63,82%), sedangkan  kepatuhan  terendah  adalah setelah  kontak  dengan  cairan  tubuh (11,62%).  Hal  ini  terjadi  karena  perawat yang  ada  di  ruangan  masih  sering  dan terbiasa  menggunakan  sarung  tangan pada saat melakukan tindakan keperawatan.Tenorio et all  mengatakan walaupun  penggunaan  sarung  tangan telah  terbukti  keefektifannya  di  dalam
mencegah  kontaminasi  yang  berasal
dari petugas kesehatan, namun penggunaan sarung tangan tidak
menggantikan kebersihan tangan .
Petugas  kesehatan  khususnya  perawat harus  dapat  menilai  kapan  dan  waktu yang  tepat  untuk  menggunakan  sarung tangan. 18

## Kesimpulan
Gambaran  kepatuhan  kebersihan
tangan perawat  pelaksana sebelum  dan setelah intervensi didapatkan peningkatan kepatuhan kebersihan tangan. Ada perbedaan kepatuhan yang bermakna  antara  sebelum  dan  setelah dilakukan intervensi di ruang perawatan. Karakteristik  demografi  individu  salah satunya    tingkat  pendidikan  perawat pelaksana didapatkan berhubungan secara  bermakna  dengan  kepatuhan kebersihan  tangan  setelah  dilakukan intervensi.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  ucapkan  terima  kasih kepada  institusi  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti Saroso  dan  semua  pihak  yang  terlibat dalam  proses pengumpulan  dan analisa data.

## Daftar Pustaka
1.  Wilson, S., Jacob, C. J., & Powell, D. Behavior-change interventions to improve  hand-hygiene  practice:  A review  of  alternatives  to  education.
Critical  Public  Health.  2011  21(1), 119-127. doi:10.1080/09581591009786122.
2.  World  Health  Organization.  WHO quidelines  on  hand  hygiene  in  health care:  first  global  patient  safety challenge  clean  care  is  safer  care. 2009 Retrieved from http://whqlibdoc.who.int/publications/2 009/9789241597906_eng.pdf 3.  Marquis, B.L & Huston, C.J Kepemimpinan    dan  manajemen keperawatan: Teori & Aplikasi.
(Widyawati,    Penerjemah)  4th    ed.
Philadelphia: Lippincott. 2010.
4.  Pittet,  D.,  Allegranzi,  B.,  Saz,  H., Dharan, S., Pessoa-Silva, C.L.,
Donaldson,  L.,  Boyce,  J.M.  WHO Global  Patient  Safety  Challenge, World Alliance for Patient Safety. The Lancet  infectious  diseases,  2006. 6(10), 641-652.Retrived from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20004812
5.  Filion,  K.,  KuKanich,  K.S.,  Chapman, B.,  Hardigree,  M.K.,  &  Powell,  D.A.
Observation-based evaluation of hand  hygiene  practices  and  the effects  of  an  intervention  at  a  public hospital  cafeteria.  American  Journal of Infection Control, 2011. 39(6), 464- 470. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic. 2010.09.016.
6.  John  A.,  Amber.S.,  Emanuel.,  Kristel M.,  Gallagher  &  Christopher  T., SteinmanKent State Universityrief
Report:  Framing  flu  prevention –  an experimental  field  test  of  signs promoting  hand  hygiene  During  the
2009-2010 H1N1 Pandemic. Retrived from http://updegrafflab.org/files/4313/388 6/8291/UpdegraffEmanuelGallagherS teinman-HealthPsychology.pdf 7.  Robbins, S. P, Organizational behavior: Concepts controversies
applications,  8 th ed.  New  Jersey: Pretince Hall Inc. 2008.
8.  Efstathiou,  G.,  Papastavrou,  G.,
Raftopoulous, V., Merkouris, A. Factors influencing nurses compliance with standard precautions in order to avoid occupational exposure to microorganisms: A focus group  study.  BMC  Nursing.  2014. 10(1), 1.http://www.biomedcentral.com/1472
-6955/10/1
9.  Wade,  C.  D.  &  Travis,  C.  Psikologi. Jakarta: Erlangga; 2007.
10. Swansburg,  R.,  C.  Management  and leadership for nurse manager. United
States of America: Jones and Bartlett.
2002
11. Gibson, J.L., Ivancevich, J.M., Donnelly, Jr., J.H., Organisasi:
Perilaku,  Struktur,  Proses  (Terj.), Penerbit Erlangga, Jakarta.1997 12. BPPSDM-KEMENKES. Perawat mendominasi tenaga kesehatan.
2011 Diunduh dari http://www. bppsdmk.depkes.go.id.
13. Centers  for  Disease  Control  and Prevention. Handwashing: Hand hygiene  saves  lives,  2009  Dec 7.(cited  2010  Jun  30)  Available  from:
URL: http://www.cdc.gov/cleanhands/ 14. Roberts, S. A., Sieczkowski, C.,Campbell, T., Balla,  G., & Groups,
W..  Implementing  and  sustaining  a hand hygiene culture change programme at Auckland District Health  Board.  The  New  Zealand Medical  Journal,  2012.  125(13540, 75-85. Diunduh dari http://search.proquest.com/docview/1 034429973/accountid=17242 15. Saragih, R.. & Natalina, R.. Hubungan karakteristik perawat dengan  tingkat  kepatuhan  perawat melakukan  cuci  tangan  di  Rumah Sakit  Columbia  Asia  Medan.  Jurnal Ilmu  Keperawatan,  2011    3(1). Diunduh dari http://uda.ac.id/ jurnal/files/7.pdf
16. Tumkaya,  S.  The  Investigation  of  the epistemological  beliefs  of  university students  according  to  gender,  grade, fields of study, academic success and their  learning  styles.  Educational Sciences:  Theory  &  Practice,  12(10, 88-95. 2012. Diunduh dari http://www.edam.com.tr/estp.
17. Huang & Wu. Evaluation of a training programme on knowladge and compliance  of  nurse  assistants  hand hygiene in nursing homes.  Journal of Hospital Infection; 68 . 2008.(164-70). Diunduh dari http://www.thecochranelibrary.com 18. Taylor, C. R. & LeMone, P.
Fundamentals of nursing: The art and science  of  nursing  care.  7 th Ed. Philadhelpia:  Lippincott  Williams  & Wilkins.2010