## ASAP ROKOK KONVENSIONAL DAN ELEKTRONIK MEMBERIKAN GAMBARAN KERUSAKAN STRUKTUR ALVEOLUS YANG SAMA

## BOTH CONVENTIONAL AND ELECTRONIC CIGARETTES VAPOR HAVE THE SAME EFFECT ON ALVEOLAR DAMAGE
Jenny Lauvita 1 , Tena Djuartina 2, *, Dyonesia Ary Harjanti 3 ,
Iskandar Rahardjo Budianto 4 , Robi Irawan 2
1 Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Katolik  Indonesia  Atma  Jaya,  Jl.  Pluit  Raya  no.  2, Jakarta Utara 14440
2 Departemen Anatomi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara 14440
3 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara 14440
4 Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara 14440
* Korespondensi: tena.djuartina@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Cigarettes contain various free radical components, that will trigger proteolysis so that the alveoli lose elasticity. Electronic cigarettes are then introduced as an alternative to reduce smoking. However, there has not been enough research conducted on the safety and long-term effects of e-cigarettes.
Methods:  This  research  was  conducted  experimentally,  using  30  male  Sprague  Dawley  rats  aged  10-12 weeks. After  being exposed to cigarette smoke and e-cigarette vapor for 2 weeks and 4 weeks, these rats were necropsied to sample the lung tissue and stained the sample with HE staining. These preparations were observed  under  a  microscope  to  measure  the  degree  of  alveolar  damage.  Finally,  the  data  were  analyzed using Kruskal-Wallis followed by one-Mann-Whitney statistical tests with STATA.
Results: Rats exposed to  conventional cigarette smoke and e-cigarette vapor  in the second week showed significant  alveolar  damage  compared  to  the  control  group  (p<0.05).  There  was  no  significant  difference between exposure for 2 weeks and 4 weeks (p>0.05). Between rats given conventional cigarette smoke and electronic cigarette vapor, there was no significant difference in the degree of alveolar damage. (p>0.05) Discussion:  Both  conventional  cigarette  smoke  and  e-cigarette  vapor  have  the  same  effect  on  alveolar damage. This is because both contain nicotine which will trigger fibrosis in the lung parenchyma. In addition, the carbon monoxide contained in both can inhibit fibroblast proliferation and damage the elastin in the alveolar wall so that the alveoli lose their elasticity and tend to expand.
Key Words: lung inflammation, cigarettes effect on lungs, e-cigarettes, tobacco cigarette, lung damage

## ABSTRAK
Pendahuluan: Rokok  telah  menjadi  penyebab  masalah  kesehatan  bahkan  kematian  terutama  di  negara berkembang  seperti  Indonesia.  Rokok  mengandung  berbagai  komponen  radikal  bebas  yang  akan  memicu proteolisis sehingga alveolus kehilangan elastisitasnya. Rokok elektronik hadir dan dianggap sebagai alternatif untuk  mengurangi  kebiasaan  merokok,  namun    belum    banyak    penelitian  mengenai  keamanan  serta  efek jangka panjang rokok elektronik.
Metode: Penelitian ini dilakukan secara eksperimental dengan menggunakan sampel tikus Sprague Dawley jantan  berusia  10-12  minggu  berjumlah  30  ekor.  Tikus  akan  dinekropsi  setelah  diberi  paparan  asap  rokok konvensional  dan  uap  rokok  elektronik  per  hari  selama  2  minggu  dan  4  minggu,  kemudian  dibuat  preparat jaringan  paru  dengan  pewarnaan  HE.  Preparat  ini  akan  diamati  dibawah  mikroskop  dan  dilihat  derajat kerusakan  alveolusnya.  Selanjutnya,  data  akan  dianalisis  dengan  melakukan  uji Kruskal-Wallis dilanjutkan dengan uji Mann-Whitney menggunakan aplikasi STATA. Hasil: Tikus yang diberikan paparan asap rokok konvensional dan uap rokok elektronik pada minggu kedua sudah  menunjukkan  kerusakan  alveolus  yang  signifikan  dibandingkan  kelompok  kontrol  (p<0.05).  Namun, tidak terdapat perbedaan  yang bermakna antara paparan selama 2 minggu dan 4 minggu. (p>0.05) Antara

## ARTIKEL PENELITIAN
tikus  yang  diberikan  asap  rokok  konvensional  dan  uap  rokok  elektronik  tidak  terdapat  berbedaan  derajat kerusakan alveolus yang bermakna. (p>0.05)
Diskusi : Asap rokok konvensional dan uap okok elektronik menimbulkan efek yang sama pada kerusakan alveolus,  karena  keduanya  memiliki  kandungan  nikotin  yang  dapat  memicu  fibrosis  pada  parenkim  paru. Karbon monoksida yang terkandung di keduanya dapat menghambat proliferasi fibroblas dan merusak elastin pada dinding alveolus, sehingga alveolus kehilangan keelastisannya dan cenderung melebar.
Kata Kunci: inflamasi paru, efek asap rokok ke paru-paru, rokok elektronik, rokok konvensional, kerusakan alveolus

## PENDAHULUAN
Tingkat  konsumsi  rokok  semakin  hari semakin meningkat. Berdasarkan WHO, seki- tar 1 miliar orang di seluruh dunia telah keter- gantungan  rokok. 1 Merokok  menyebabkan berbagai masalah kesehatan dan telah mem- bunuh sekitar 8 juta manusia dalam satu tahun di  dunia.  Berdasarkan  angka  tersebut,  lebih dari  7  juta  orang  menghisap  rokok  secara langsung, dan sekitar 1,2 juta lainnya adalah perokok  pasif  yang  secara  tidak  langsung menghirup  asap  rokok. 2 Kematian  akibat  ro- kok  mencapai  235  ribu  jiwa  tiap  tahunnya  di Indonesia, dan menimbulkan berbagai penya- kit  yang  membutuhkan  perawatan  dengan biaya  mahal  serta  dapat  berujung  pada peningkatan beban negara.  Asap rokok tidak hanya  berbahaya  bagi  perokok  yang  secara langsung  menghirupnya,  tetapi  juga  berba- haya  bagi  orang-orang  di  sekitar  yang  turut menghirupnya. 3
Rokok  elektronik  muncul  dan  dianggap sebagai alternatif untuk mengurangi kebiasa- an merokok.  Namun dengan iklan- iklan rokok elektronik  bebas  nikotin  dengan  cairan  rasa buah  dan  rasa  menarik  lainnya,  rokok  elek- tronik justru meningkatkan perilaku merokok. 4
Sampai  saat  ini,  masih  belum  ada  penelitian yang  dapat  mewakili  mengenai  keamanan serta  efek  jangka  panjang  dari  penggunaan rokok elektronik tersebut. 5
Asap rokok yang dihirup oleh seorang
perokok  mengandung  berbagai  komponen yang  berbahaya  dan menimbulkan  efek radi- kal bebas bagi tubuh. Paru-paru terpapar oleh komponen  berbahaya  dari  rokok  tersebut secara  terus-menerus,  sehingga  paru-paru memiliki  risiko  paling  tinggi  mengalami  keru- sakan.  Radikal  bebas  dari  asap  rokok  tadi akan  mengaktivasi    mekanisme    molekuler yang    memicu    proses    inflamasi  pada  paru. Kondisi  ini  akan  berlanjut  dengan  terjadinya penurunan  kadar  antioksidan  jaringan,  serta merusak  molekul  tertentu  seperti  terjadinya peroksidase  lipid,  oksidasi  protein,  dan  ke- rusakan deoxyribonucleic  acid (DNA). 6 Oksi- dasi protein dan peningkatan sel-sel inflamasi pada paru akan meningkatkan aktivitas enzim proteolisis  sehingga  alveolus  kehilangan  dan elastisitasnya.  Hal  ini  akan  menyebabkan  al- veolus  cenderung  melebar  sehingga  kepa- datan  permukaan  paru  atau surface  density menurun  serta  menyebabkan  morfologi  dan struktur  alveolus  berubah.  Hal  ini  akan  ber- ujung  pada  terganggunya  proses  pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru. 7
Sampai saat ini, penelitian yang secara langsung  membandingkan  dampak  dari  pa- paran asap rokok konvensional dan uap elek- tronik  terhadap  kerusakan  pada  struktur  al- veolus masih sangat sedikit. Peneliti bermak- sud ingin membandingkan derajat  kerusakan alveolus  yang  terjadi  akibat  paparan  asap rokok  konvensional  dan  uap  rokok  elektronik
tersebut, serta mengetahui progresivitas dera- jat kerusakan alveolus yang terjadi.

## METODE
Penelitian  ini    menggunakan    30  ekor tikus  putih  ( Rattus  norvegicus )  jantan  galur Sprague  Dawley berusia  10-12  minggu dengan  berat  150-250  gram.  Tikus  ini kemudian  dibagi  menjadi  3  kelompok  besar yaitu  kelompok  kontrol,  kelompok  perlakuan dengan paparan asap rokok konvensional dan kelompok  perlakuan  dengan  paparan  uap rokok elektronik. Kelompok perlakuan masing masing dibagi menjadi 2 kelompok kecil yaitu berdasarkan lama paparan selama 2 minggu dan  4  minggu.  Jumlah  tikus  yang  digunakan tiap kelompok sebanyak 6 ekor.
Pada kelompok tikus perlakuan dengan paparan  asap  rokok  konvensional,  setiap harinya  tikus  diberikan  paparan  rokok sebanyak 12 kali hisapan menggunakan spuit 25  ml  atau  setara  dengan  0,34  mg  nikotin. Untuk  kelompok  tikus  perlakuan  dengan paparan  uap  rokok  elektronik,  pemberiannya disamakan yaitu  dengan  memberikan  12  kali hisapan dengan spuit 25 ml atau juga setara dengan 0.34 mg nikotin.
Setelah  diberikan  perlakuan  selama  2 minggu  dan  4  minggu,  tikus  dinekropsi  dan diambil jaringan parunya. Saat nekropsi, dila- kukan terlebih dahulu anestesi menggunakan ketamin 90 mg/kgBb dan xylazine 10 mg/kgBb. Jaringan paru yang sudah diambil akan dibuat preparat  akan  dibuat  dengan  pewarnaan  HE dan  diamati  kerusakan  alveolusnya  meng- gunakan  mikroskop  dengan  pembesaran 400x dan 1000x.
Skor  persentase  kerusakan  alveolus ditentukan  dengan  mengamati  edema  alveo- lus,  destruksi  septum  alveolus,  dan  infiltrasi sel  radang.  Apabila  persentase  kerusakan alveolus  20%  dari  keseluruhan  sel  pada preparat  maka  dikategorikan  derajat  sangat ringan.  Persentase    kerusakan    alveolus  21- 40%  dari  keseluruhan  sel  pada preparat ma- ka  akan  dikategorikan  derajat  ringan.  Per- sentase kerusakan sel 41-60% dari keseluruh- an sel pada preparat maka dikategorikan de- rajat  sedang.  Persentase  kerusakan  sel  61- 80% dari keseluruhan sel pada preparat maka dikategorikan derajat berat. Persentase keru- sakan  sel  80%  dari  keseluruhan  sel  pada preparat  maka  dikategorikan  derajat  sangat berat.

## HASIL
Berdasarkan hasil pembacaan mikroskop, didapatkan  data  derajat  kerusakan  alveolus pada  kelompok  kontrol,  kelompok  perlakuan yang diberi paparan asap rokok konvensional, dan kelompok perlakuan yang diberi paparan uap  rokok  elektronik  yang  tersusun  pada Tabel 1.
Uji Kruskal Wallis dilakukan untuk melihat adanya perbedaan yang bermakna antara tiap kelompok (p<0,05). Kemudian dilanjutkan de- ngan uji Mann-Whitney untuk melihat pasang- an kelompok yang berbeda secara bermakna. Berdasarkan uji Kruskal Wallis (p<0,05) dapat dibuktikan adanya perbedaan bermakna hasil derajat  kerusakan  alveolus  pada  kelompok kontrol, kelompok tikus dengan paparan asap rokok konvensional selama 2 minggu, kelom- pok tikus dengan paparan asap rokok konven-
sional  selama  4  minggu,  kelompok  tikus  de- ngan  paparan  uap  rokok  elektrik  selama  2 minggu, dan kelompok tikus dengan paparan uap rokok elektronik selama  4 minggu sehing- ga  dapat  dikatakan  bahwa  terdapat  perbe-
daan yang bermakna antar kelompok. Selan- jutnya dari Uji Mann-Whitney (p<0,05) terlihat bahwa  beberapa  kelompok  memiliki  perbe- daan secara bermakna.
Tabel 1. Nilai Derajat Kerusakan Alveolus pada Setiap Kelompok
Kelompok TAKS SR R S B SB Rerata SD
n % n % n % n % n % n % K 6 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 KV2 0 0 0 0 1 16.67 3 50 2 33.3 0 0 3.167 0.307 KV4 0 0 0 0 3 50 2 33.3 1 16.7 0 0 2.667 0.333 KE2 0 0 0 0 3 50 2 33.3 1 16.7 0 0 2.667 0.333 KE4 0 0 0 0 2 33.3 3 50 1 16.7 0 0 2.833 0.307

## Keterangan :
K= Kelompok tikus kontrol, KV2 = Kelompok tikus dengan paparan asap rokok konvensional selama 2 minggu, KV4 = Kelompok tikus dengan paparan asap rokok konvensional selama 4 minggu, KE2 = Kelompok tikus dengan paparan uap rokok elektronik selama 2 minggu, KE4 = Kelompok tikus dengan paparan uap rokok elektronik selama 4 minggu,  TAKS = Tidak ada kerusakan yang spesifik, SR= Sangat ringan,  R=ringan, S=Sedang, B=Berat, SB= Sangat Berat, SD=standar deviasi
Tabel 2. Analisis Statistika Perbandingan Derajat Kerusakan Alveolus pada Setiap Kelompok Kelompok K KV2 KV4 KE2 KE4 K - 0.0019 0.0216 0.0019 0.3173 KV2 0.0019 - 0.2675 0.2675 - KV4 0.0216 0.2675 - - 0.6654 KE2 0.0019 0.2675 - - 0.6654 KE4 0.3173 - 0.6654 0.6654 -
Keterangan :
K = Kelompok tikus kontrol, KV2 = Kelompok tikus dengan paparan asap rokok konvensional selama 2 minggu, KV4 = Kelompok tikus dengan paparan asap rokok konvensional selama 4 minggu, KE2 = Kelompok tikus dengan paparan uap rokok elektronik selama 2 minggu, KE4 = Kelompok tikus dengan paparan uap rokok elektronik selama 4 minggu

## DISKUSI
Paru-paru  manusia  memiliki  lebih  dari 300  juta  alveoli  yang  dikelilingi  oleh  jaringan kapiler  yang  luas  dan  merupakan  perca- bangan  dari  arteri  pulmonalis.  Pada  alveoli yang  berdekatan,  terdapat  septum  interal- veolar sebesar kurang lebih 10-15 mikrometer. Septum  ini  membantu  menyamakan  tekanan udara  di  antara  alveoli.  Terdapat  beberapa jenis  sel  di  daerah  alveolus,  yaitu  pneumosit tipe I dan II, makrofag alveolar, serta beberapa
brush cell dan club cell. Ketika alveolus meng- alami kerusakan maka pneumosit tipe II akan secara  aktif  membelah  untuk  menggantikan pneumosit tipe I yang mudah rusak. 8
Asap  rokok  yang  mengandung  kompo- nen  radikal  bebas  secara  berkepanjangan masuk ke paru-paru. Hal ini akan mengakibat- kan  terjadinya  peningkatan  aktivitas  seluler melalui  perekrutan  makrofag  dan  neutrophil yang  lebih  banyak,  serta  meningkatkan  eks- presi leptin dan akan mendukung peningkatan
aktivitas seluler yang lebih banyak lagi melalui perekrutan  sel  dendritik  dan  limfosit  T  CD4 dan CD8 masuk ke saluran pernapasan. 9 Sel- sel  ini  menghasilkan  sitokin-sitokin  pro- inflamasi seperti TNF- α, IL-1β, IL-6, IL-8, dan
IFN- γ sehingga terjadi proses inflamasi di paru dan  berakibat  pada  kerusakan  alveolus. 10
Selain  itu,  asap  rokok  juga  dapat  mempro- duksi Reactive  Oxygen  Species (ROS)  yang akan  merangsang  makrofag  alveolar  dan menginaktivasi  antiproteinase  α1-AT  (α1- Antitripsin).  Hal  ini  akan  berakibat  pada meningkatnya  kerja  proteinase  dan  terjadi perusakan struktur protein termasuk destruksi septum alveolar. 11
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dila- kukan, gambaran histologi pada setiap kelom- pok  perlakuan  menunjukkan  gambaran  keru- sakan  struktur  alveolus.  Terdapat  perbedaan derajat  histopatologi  yang  bermakna  antara kelompok  kontrol  dengan  kelompok  paparan asap  rokok  konvensional  selama  2  minggu (p<0.05), kelompok kontrol dengan kelompok paparan  asap  rokok  konvensional  selama  4 minggu  (p<0.05),  dan  kelompok  kontrol  de- ngan kelompok paparan uap rokok elektronik selama  2  minggu  (p<0.05).  Namun,  antara kelompok  kontrol  dengan  kelompok  paparan uap  rokok  elektronik  selama  4  minggu (p>0.05)  tidak  terdapat  perbedaan  yang  ber- makna.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  baik paparan  asap  rokok  konvensional  maupun paparan  uap  rokok  elektronik  selama  2 minggu  telah  menimbulkan  kerusakan  yang bermana pada alveolus.  Selain itu, penelitian yang  dilakukan  oleh  Glynos, et  al. juga menyatakan  bahwa  paparan  jangka  pendek
terhadap uap rokok elektronik dapat mening- katkan  impedansi  dan resistensi  aliran  udara pernapasan  akibat  efek  iritan  dari  propylene glycol.  Namun  setelah  paparan  yang  lebih lama, efek ini akan berkurang. 12
Pada  kelompok  paparan  asap  rokok konvensional,  tidak  terdapat  perbedaan  ber- makna  antara  kelompok  paparan  selama  2 minggu  dan  4  minggu  (p>0.05).  Begitu  pula dengan  kelompok  paparan  uap  rokok  elek- tronik,  tidak  terdapat  perbedaan  bermakna antara  kelompok  paparan  selama  2  minggu dan  4  minggu  (p>0.05). Hal  ini  menunjukkan bahwa  lama  paparan  asap  rokok  konven- sional  maupun  uap  rokok  elektronik  tidak mengakibatkan perbedaan derajat kerusakan alveolus yang bermakna. Hal yang sama juga terjadi  pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Glynos, et  al. yang  memperlihatkan    pening- katan skor kerusakan lebih menonjol pada hari ke 3 dibandingan minggu ke 4. 12 Berdasarkan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Yan, et  al . paru-paru  memiliki  kemampuan self-limiting untuk  merespons  paparan  kronis  terhadap asap  rokok.  Reaksi  inflamasi  paru-paru  dan kerusakan  patologis  tidak  meningkat  dengan memperpanjang  paparan  sampai  periode waktu tertentu. 13
Ketika  dibandingkan  secara  langsung antara  perbedaan  efek  paparan  asap  rokok konvensional  dan  elektronik  pada  kerusakan alveolus  tikus,  peneliti  melakukan  uji Mann- Whitney dan  didapatkan  hasil  tidak  ada perbedaan yang bermakna baik pada paparan selama  2  minggu  maupun  4  minggu.  Hal  ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Rohmani, et  al. yang  membuktikan  bahwa
antara kelompok tikus yang diberikan paparan asap rokok konvensional dan kelompok tikus yang  diberikan  paparan  uap  rokok  elektronik tidak  menimbulkan  kerusakan  alveolus  yang berbeda secara bermakna.  Hal ini disebabkan karena asap rokok konvensional maupun uap rokok  elektronik  keduanya  mengandung nikotin.  Nikotin  ini  akan  memicu  pelepasan fibronectin  sehingga  dapat  memicu  fibrosis pada  parenkim  paru.  Selain  itu,  karbon monoksida  yang  terkandung  di  keduanya dapat  menghambat  proliferasi  fibroblas  dan merusak  elastin  pada  dinding  alveolus, sehingga alveolus kehilangan keelastisannya dan cenderung melebar. 14,15

## SIMPULAN
Kelompok tikus yang diberikan paparan asap  rokok  konvensional  dan  uap  rokok elektronik pada minggu kedua sudah menim- bulkan  kerusakan  alveolus  yang  bermakna dibandingkan kelompok kontrol. Antara kelompok tikus yang diberi paparan selama 2 minggu  dan  4  minggu,  tidak  terdapat perubahan kerusakan alveolus yang bermak- na.    Hasil  penelitian  juga  didapat  bahwa perbandingan  antara  kelompok  tikus  yang diberikan  asap  rokok  konvensional  dan  uap rokok  elektronik  tidak  terdapat  perbedaan derajat kerusakan alveolus yang bermakna.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. WHO global report on trends  in  prevalence  of  tobacco  smoking,  2015. [Internet]. 2015 [cited 2020 Dec 19]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/156262/1/9 789241564922_eng.pdf
2. Tobacco  [Internet].  [cited  2019  Sep  2].  Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/
detail/tobacco
3. Soewarta  Kosen.  Health  and  economic  costs  of tobacco in indonesia.pdf [Internet]. [cited 2020 Dec 19].  Available  from:  http://repository.unair.ac.id/ 72435/2/9%20health%20and%20economic%20co sts%20of%20tobacco%20in%20indonesia.pdf
4. Korfei  M.  The  underestimated  danger  of  E- cigarettes - also in the absence of nicotine. Respir Res  [Internet].  2018  [cited  2020  Dec  19];19. Available  from:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC6114529/
5. CDC. Quick Facts on the Risks of E-cigarettes for Young People [Internet]. Centers for Disease Con- trol  and  Prevention.  2020  [cited  2020  Dec  19]. Available from: https://www.cdc.gov/tobacco/ basic _information/e-cigarettes/Quick-Facts-on-the- Risks-of-E-cigarettes-for-Kids-Teens-and-Young- Adults.html
6. Junod  AF.  Oxygen  free  radicals  and  lungs. Intensive Care Med. 1989;15 Suppl 1:S21-23.
7. Highlights: Scientific Review of Findings Regarding Respiratory Disease. :2.
8. Khan YS, Lynch DT. Histology, Lung. In: StatPearls [Internet].  Treasure  Island  (FL):  StatPearls  Pu- blishing; 2020 [cited 2020 Dec 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534789/
9. Zetoune  FS,  Serhan  CN,  Ward  PA.  Inflammatory Disorders ☆ .  In:  Reference  Module  in  Biomedical Sciences [Internet]. Elsevier; 2014 [cited 2020 Dec 19].  Available  from:  http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/B9780128012383050960
10.  Chen L, Deng H, Cui H, Fang J, Zuo Z, Deng J, et al.  Inflammatory  responses  and  inflammation- associated  diseases  in  organs.  Oncotarget.  2018 Jan 23;9(6):7204 –18.
11.  Nukman M. Pengaruh Pemberian Jus Buah Tomat terhadap Jumlah Sel Spermatogenik dan Histologis Tubulus  Seminiferus  Mencit  yang  Dipapar  Asap Rokok. 2018;
12.  Glynos  C,  Bibli  SI,  Katsaounou  P,  Pavlidou  A, Magkou  C,  Karavana  V,  et  al.  Comparison  of  the effects of e-cigarette vapor with cigarette smoke on lung  function  and  inflammation  in  mice.  Am  J Physiol  Lung  Cell  Mol  Physiol.  2018  Nov 1;315(5):L662 –72.
13.  Yan H, Zhao L, Wu X, Liu H, Wu C, Li Y, et al. In-
flammation  and  pathological  damage  to  the  lungs of  mice  are  only  partially  reversed  following smoking  cessation  on  subacute  exposure  to cigarette  smoke.  Mol  Med  Rep.  2015  Jun 1;11(6):4246 –54.
14.  Vardavas CI, Anagnostopoulos N, Kougias M,
Evangelopoulou  V,  Connolly  GN,  Behrakis  PK. Short-term  Pulmonary  Effects  of  Using  an Electronic Cigarette. Chest. 2012 Jun;141(6):1400 –6.
15.  Lynes  D.  The  Management  of  COPD  In  Primary and Secondary Care. M&K Update Ltd; 2007. 202p.