Faktor Risiko yang Berpengaruh Terhadap Status Kontrol Glikemik pada Kehamilan dengan Diabetes Melitus
(Studi Kasus Kontrol Pasien di Beberapa RS di Kota Semarang)
Resna Meiwarnis * , Ariawan Soejoenoes ** , Heri Nugroho *** , Suharyo Hadisaputro **** , Henry Setyawan ***** * Puskesmas Purwa Agung, ** RSUP Dr. Kariadi Semarang, *** Fakultas Kedokteran Undip,
**** Politeknik Kesehatan Semarang, ***** Fakultas Kesehatan Masyarakat Undip

## JEKK

## ABSTRACT
Background  : The  number  of  diabetes  patients  was  higher  in  women  than  men.  The  high prevalence  in  women  occurs  in  pregnant  women  because  of  the  increasing  age  of childbearing.  Commonly,  pregnancy  in  women  with  diabetes  was  associated  with  morbidity and  mortality.  Data  obtained  from  Diabetic  Department  King’s  College  Hospital  mentioned that  during  pregnancy,  a  good  control  of  maternal  diabetes  cause  a  progressive  decline  in blood glucose control. The purpose of this research is to explain some risk factors related to glycaemic control status in pregnancy with diabetes mellitus.
Methods : This research was an observational study using case control design by  using a retrospective  approach.  The population  of this study is all cases of  pregnancy with  diabetes with  the  number  of  sample  was  62  people,  consist  of  31  cases  and  31  control  with consecutive  sampling.  In  this  research,  cases  sample  selection  was  chosed  from  pregnant women  with  diabetes  who  come  to  Tugurejo  Hospital,  Semarang  City  Hospital  and Roemani  Hospital  during  2015.  Control  sample  selection  was  chosed  from  non  pregnant women  with  diabetes  who  come  to  Tugurejo  Hospital,  Semarang  City  Hospital  and Roemani Hospital during 2015.
Results : The pattern of taking medications that was not good (p = 0,002; aOR = 7,2; 95% CI= 1,9-17,2)was  risk  factors  of  poor  glycaemic   control   status  with  probability  event amounted was 70,0%.
Conclusion : The risk factors to glycaemic control status in pregnancy with diabetes was the pattern of taking medications that was not good.
Keywords: lycaemic control status in pregnancy with diabetes; risk factors
Penulis korespondensi : resna_qren@yahoo.com
Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 1 (2), 2016, 8 3 - 88

## Pendahuluan
Diabetes  melitus  (DM)  adalah penyakit  metabolik  yang  berlangsung kronik  progresif,  dengan  gejala  hiper- glikemi  yang  disebabkan  oleh  gangguan sekresi insulin, gangguan kerja insulin atau keduanya. 1 Semua  jenis  DM  mengalami peningkatan,  jumlah    penderita  diabetes akan  meningkat  sebesar  55%  pada  tahun 2035.  Tambahan  21  juta  kasus  glukosa darah  yang  tinggi  selama  keha-milan diperkirakan  akan  berkontribusi  pada beban  global  diabetes  yang  setara  dengan 17%  dari  kelahiran  hidup  di  tahun  2013. Pembiayaan  atas  beban  diabetes  sangat besar,  menyebabkan  5,1  juta  kematian (penderita  diabetes  meninggal  setiap  6 detik) dan menghabiskan USD 548.000.000.000  dalam  pengeluaran  kese- hatan  (11%  dari  total  biaya  kesehatan  di seluruh dunia).
Prevalensi  DM  meningkat  di  selu- ruh  dunia,  terlebih  di  negara  berkembang. Peningkatan  prevalensi  di  negara-negara berkembang  terkait  dengan  peningkatan urbanisasi,  tingkat  penurunan  aktivitas fisik  perubahan  pola  diet  dan  mening- katnya  prevalensi  obesitas.  Prevalensi diabetes memang  lebih  tinggi  pada  pria, namun  dilihat  dari  jumlah  penderita, wanita  lebih  banyak  dibandingkan  dengan pria.  Dimana  prevalensi  pada  wanita  yang tinggi itu terjadi pada wanita hamil karena meningkatnya usia subur.
Umumnya,  kehamilan  pada  wanita dengan  diabetes  dikaitkan  dengan  morbi- ditas  dan mortalitas.  DM  merupakan  salah satu penyebab tidak langsung kematian ibu atau penyakit yang timbul selama kehamilan dan tidak ada kaitannya dengan penyebab  langsung  obstetrik  yang  diper- berat oleh efek fisiologis kehamilan.
Data  tentang  kehamilan  dengan diabetes  yang  diamati  di  Amerika  Serikat antara  tahun  1999  dan  2005  menunjukkan
Penelitian menunjukkan bahwa wa- nita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 me- miliki outcome kehamilan yang sebanding, meskipun  karakteristik  klinis  wanita  ter- sebut  dapat  bervariasi  secara  luas. 8
Outcome merugikan  yang  paling  umum ditemukan  di  kehamilan  wanita  dengan diabetes  adalah  pada  janin  dan  bayi. Berbagai  macam  kelainan  bawaan  dan malformasi, kelahiran prematur, percepatan pertumbuhan  janin  dan  makrosomia  yang berhubungan  dengan  beberapa  komplikasi kebidanan seperti trauma kelahiran, hipertrofi,  miocardiopati,  lahir  mati,  sin- drom  gangguan  pernapasan,  hipoglikemia neonatal,  hipokalsemia,  hiperbilirubinemia dan polisi-temia; komplikasi bu hamil yang diinduksi  hipertensi,  preeklampsia,  hemo- lisis, enzim hati, sindrom trombosit rendah, operasi  caesar,  hipoglikemia  dan  mem- buruknya  setiap  tingkat  insufisiensi  ginjal yang sudah ada dan retinopati. 7
Outcome kehamilan  yang  buruk pada  pasien  diabetes  terutama  dianggap berkaitan  dengan  kontrol  glikemik. 9 Data yang  diperoleh  dari Diabetic Department King’s  College  Hospital hanya  menye- butkan  bahwa  selama  kehamilan,  kontrol yang  baik  dari diabetes  maternal  menim- bulkan  penurunan  progresif  pada  kadar glukosa darah. 10
Cakupan data dari tiga rumah sakit, angka  kejadian  kasus  kehamilan  dengan diabetes sangat kecil, tidak mencapai 10%. Penelitian  dan  data  terkait  faktor  risiko terhadap  status  kontrol  glikemik  pada kehamilan  dengan  DM  masih  sangat jarang, sedangkan mema-hami faktor risiko status  kontrol  glikemik  pada  kehamilan dengan  DM  sangat diperlukan  dalam memantau peningkatan kasus dan pencegahan    terjadinya  komplikasi  selama kehamilan.  Berdasarkan  data  tersebut, peneliti  tertarik  untuk  melakukan  pene- litian  untuk  melihat  pengaruh  yang  terkait faktor  risiko  terhadap  status  kontrol
2 4, 5 6
kenaikan  yang  signifikan  dari  10% di tahun 1999 menjadi 21% di tahun 2005. 7
glikemik  pada  kehamilan  dengan  DM  di beberapa  wilayah  rumah  sakit  di  Kota Semarang.

## Metode
Penelitian  ini  adalah  penelitian observasional  menggunakan  rancangan studi  kasus  kontrol.  Atribut  kunci  dalam rancangan  studi  kasus  kontrol  adalah perbandingan  dua  kelompok;  kelompok pertama dengan outcome (paparan penyakit)  khusus  dan  kelompok  lainnya tanpa outcome (paparan penyakit). Frekuensi  faktor  hipotesis  diduga  terkait dengan outcome dibandingkan  dalam  dua kelompok.  Sampel  penelitian  ini  dibagi menjadi  dua  kelompok  yaitu  kelompok kasus  (ibu  hamil  yang  menderita  diabetes melitus  yang  berkunjung  ke  beberapa  RS di  Kota  Semarang)  dan  kelompok  kontrol (ibu  tidak  hamil  yang  menderita  diabetes melitus  yang  berkunjung  ke  beberapa  RS di Kota Semarang).
Populasi  target  pada  penelitian  ini adalah  semua  ibu  dengan  DM.  Populasi studi pada penelitian ini adalah semua ibu hamil dan ibu tidak hamil yang menderita DM,  berkunjung  atau  berada  di  wilayah beberapa  RS  di  Kota  Semarang  selama tahun  2015.  Sampel  adalah  semua  ibu hamil dan ibu tidak hamil yang menderita DM,  berkunjung  atau  berada  di  wilayah beberapa  RS  di  Kota  Semarang  selama tahun 2015 dan tercatat pada buku register kunjungan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Pengambilan  sampel  dalam  pene- litian ini menggunakan metode non proba- bility  sampling dengan  cara consecutive sampling yaitu pengambilan sampel kelompok  kasus  dan  sampel  kelompok kontrol  berdasarkan  urutan  data  sekunder (populasi studi kasus dan kontrol). Sampel penelitian  adalah  pasien  di  wilayah  RS Tugurejo,  RSUD  Kota  Semarang  dan  RS Roemani,  sebanyak  62  orang  terdiri  dari 31  kasus  dan  31  kontrol  dari  data  rekam

## Analisis Bivariat
Analisis  bivariat  secara cross-tabs dengan  uji chi-square dilakukan  untuk mengetahui gambaran kasar hubungan dan nilai Odds  Ratio (OR)  antar  variabel penelitian terhadap status kontrol glikemik dan  menjadi  tahapan  dalam  memilih variabel  yang  akan  dimasukkan  dalam pemodelan  analisis  multivariat  untuk membuktikan hipotesis penelitian.
Hasil  analisis  bivariat  (Tabel  2) menunjukkan bahwa terdapat satu variabel yang  berpengaruh  secara  signifikan  ter- hadap  status  kontrol  glikemik.Variabel penelitian  yang  terbukti  ter-sebut  yaitu pola  minum  obat  yang  tidak  baik  (nilai p=0,002  dan  nilai  Exp(B)/ adjusted OR=7,2 pada nilai 95%CI=1,9-17,2).
Analisis Multivariat
medis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Pemilihan sampel diawali dengan  kasus  kemudian  kontrol  pada interval waktu penelitian yang sama.

## Hasil

## Analisis Univariat
Analisis  univariat  dilakukan  untuk mendeskripsikan  karakteristik  responden menurut  kasus  dan  kontrol.  Hasil  analisis univariat disajikan pada Tabel 1.
A nalisis  multivariat disajikan  pada Tabel   3, terbukti terdapat satu variabel bebas yang signifikan (nilai   p<0,05   dan nilai aOR>1 pad a nilai 95 % CI tidak men - cakup nilai sama dengan satu) merupakan faktor risiko  terhadap status  kontrol glike - mik. Hasil perhitungan probability  event dari  variabel  bebas yang  terbukti secara bersama-sama  menunjukkan   bahwa  pola minum  obat  yang  tidak  baik (p=0,002  dan nilai aOR=7,2 pada nilai 95%CI=1,9-17,2) memiliki probabilitas  terhadap buruknya status  kontrol  glikemik sebesar 70,0%.
Tabel 1. Hasil analisis univariat
Tabel 2. Rangkuman analisis bivariat
No Variabel Penelitian Nilai p OR 95%CI 1 Tingkat pengetahuan yang kurang tentang DM 0,022 3,3 1,2-9,4 2 Sikap yang tidak baik terhadap DM 0,596 1,3 0,5-3,8 3 Praktik yang tidak baik terhadap DM 0,437 0,7 0,4-1,9 4 Tingkat pendidikan yang rendah 0,799 0,9 0,3-2,9 5 Tingkat sosial ekonomi keluarga yang rendah 0,611 1,3 0,5-3,5 6 Pola minum obat yang tidak baik 0,002 5,1 1,7-15,1 7 Riwayat hipertensi 0,060 2,8 0,9-8,4 8 Riwayat obesitas 0,796 1,1 0,4-3,2 9 Pola diet yang tidak baik 0,610 0,8 0,3-2,0 10 Aktivitas fisik yang kurang 0,075 2,5 0,9-7,0 Tabel 3. Hasil uji multivariate logistic regression No Variabel B Wald p Exp(B) 95%CI for EXP (B) 1 Pola minum obat yang tidak baik 1,6 8,8 0,002  7,2 1,9-17,2 Constanta -0,998 No  Karakteristik responden Status Kontrol Glikemik Kasus Kontrol n % n % 1 Umur (tahun) 25-30 19 61,3 24 77,4 31-35 9 29,0 4 12,9 36-40 1 3,2 3 9,7 >40 2 6,5 0 0 2 Pekerjaan responden Tidak bekerja 18 58,1 13 41,9 PNS 2 6,5 5 16,1 Karyawan swasta/ BUMN 4 12,9 3 9,7 Wiraswasta/ pedagang 7 22,6 10 32,3 3 Tingkat pendidikan responden Tamat SD 3 9,7 4 12,9 SMP 11 35,5 11 35,5 SMA 12 38,7 8 25,8 Perguruan tinggi 5 16,1 8 25,8 4 Pendapatan keluarga <UMR 14 45,2 15 48,4 ≥UMR 17 54,8 16 51,6

## Pembahasan
Berdasarkan  analisis  multivariat dengan  uji Multivariate  Logistic Regres- sion dengan  metode enter pada tingkat kemaknaan  95%  terbukti  bahwa  pola minum  obat  yang  tidak  baik  (p=0,002; aOR=7,2;  95%  CI=1,9-17,2)  merupakan faktor  risiko  terhadap  status  kontrol glikemik.  Cara  kerja  obat  hipoglikemik oral  pada  umumnya  merangsang  sel  beta pankreas untuk mengeluarkan insulin atau mengurangi  absorpsi  glukosa  dalam  usus, sehingga dapat menurunkan kadar glukosa dalam darah.
Penggunaan  obat  oral  pada  wanita hamil  dengan  diabetes  tipe  2  adalah kontroversial karena a) perhatian terhadap penyaluran dari obat transplasental selama organogenesis  dan  perkembangan  janin kemudian,  b)  resistensi  insulin  meningkat selama  kehamilan,sehingga  bermasalah meskipun  target  glikemik  yang  optimal akan terpenuhi. 11
Agen  sulfonilurea,  gliburide/ gli- benclamide  mungkin  memiliki transfer plasenta yang  paling  bersih. Sebuah ran- domized  control  trial (RCT) pada  wanita hamil  dengan  diabetes  yang diobati  de- ngan  gliburide  setelah trimester  pertama tidak menunjukkan kesalahan janin/ neonatal  yang  jelas  dan menghasilkan kontrol glikemi  yang setara  dengan  peng- obatan  insulin  pada pasien  dengan  hiper- glikemia  ringan. Metformin  mudah  me- lintasi  plasenta, namun  hasil  uji  klinis masih ditunggu untuk menentukan apakah metformin efektif  dan  aman  pada  wanita hamil dengan diabetes tipe 2. 11

## Kesimpulan
Faktor yang terbukti berpengaruh terhadap  status  kontrol  glikemik  adalah pola  minum  obat  yang  tidak  baik  dengan probabilitas  secara  bersama-  sama  adalah sebesar 70,0%.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih  kepada  seluruh  staf  di RS  Tugurejo,  RSUD  Kota  Semarang  dan RS  Roemani  yang  telah  membantu  proses penelitian.

## Daftar Pustaka
1. Darmono.  2007.  DM  Ditinjau  dari Berbagai  Aspek  Penyakit  Dalam. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro.pp.5-8.
2. American  Diabetes Association.  2004. Diabetes  Mellitus  (Position  State- ment).Diabetes  Care.  Vol.  27:pp.88- 90.
3. Schmidt    M,    et    al,.    2001.    For    the Brazilian    Diabetes    Mellitus    Study Group:  Diabetes  Mellitus  Diagnosed with  a  2-h  75  g  Oral  Glucose Tolerance Test and Adverse Pregnancy Outcomes.  Diabetes  Care.  Vol.  24: pp.1151-1155.
4. Hermanto  T.  2012.  Korelasi  antara HOMA-IR  Ibu  Diabetes  Melitus Gestasional  Trimester  Tiga.  Majalah Obstetri  dan  Ginekologi.  Vol.  20. pp.122-126.
5. Banhidy, Ferenc, et al,. 2010.
Congenital  Abnormalities  in  The Offspring  of  Pregnant  Women  with Type  1,  Type  2  and  GDM:  A Population  Based-Case  Control  Study. The  Journal  Compilation  Japanese Teratology  Society.  Vol.  50:  pp.115- 121.
6. Kementerian  Kesehatan  Republik In- donesia. 2013. Pedoman Pengendalian Diabetes Melitus. Jakarta.
7. Negrato,  Carlos  Antonio.  2012.  Ad- verse Pregnancy Outcomes In Women With  Diabetes.  Diabetes  Care.  Vol.  4: pp. 41-55.
8. Wong,  Vincent  W, Himali Suwan- darathne  and  Hamish  Russell.  2013. Women  with  Pre-Existing  Diabetes Under The Care of Diabetes Specialist
10. Soegondo  S,  Soewondo  P,  Subekti. 2009.  Diabetes  Melitus Terpadu,  edisi kedua. Jakarta: FKUI.
11. Kitzmiller, John L, Block, Jennifer M, Brown,  Florence  M,  et  al.  2008. Managing  Preexisting  Diabetes  for Pregnancy:  Summary  of  evidence  and consensus  recommendations  for  care. Diabetes Care;Vol. 31: pp.100-107.
9. Connor,  Catherine  O  ’,  et al,. 2012. Trimester-specific  reference  intervals for  haemoglobin  A  1c  (HbA1c)  in pregnancy.  Clinical  Laboratory  Medi- cine Journal. Vol 50:pp. 905-909.
Prior  to  Pregnancy:  Are  Their  Out- comes  Better?.  Australian  and  New Zealand  Journal  of  Obstetrics  And Gynaecology. Vol. 53: pp.207-210.