Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5355

## IMPLEMENTASI DEEP BREATHING EXERCISE TERHADAP TINGKAT GLUKOSA DARAH PADA PASIEN DIABETES MELITUS
Sandra Pebrianti 1 , Gusgus Ghraha Ramdhanie 2 , Bambang Aditya Nugraha 3
Universitas Padjajaran 1,2,3 sandra.pebrianti@unpad.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh deep  breathing  exercise terhadap tingkat  glukosa  darah  pada  pasien  diabetes  DM.  Metode  yang  digunakan  adalah narative review ,  dengan  menelusuri  artikel  pada database  Pubmed dan Google  Scholar .  Hasil penelitian menunjukan bahwa deep breathing exercise memberi pengaruh positif terhadap kontrol  glukosa  darah  pasien  DM,  meningkatkan  rileksasi,  dan  menurunkan  kecemasan atau  stres. Peningkatan  rileksasi  yang  bermanfaat  menurunkan  hormon  kortisol  yang berkaitan  dengan  kadar  glukosa  darah.  Simpulan, deep  breathing  exercise dapat menurunkan glukosa darah pada pasien DM. Terapi ini dapat dikombinasikan dengan terapi lain  seperti  menggabungkannya  dengan  aspek  spiritual  terapi  murottal  atau spiritual maindfullnes .
Kata Kunci : Deep Breathing Exercise , Diabetes Melitus

## ABSTRACT
This study aims to determine the effect of deep breathing exercises on blood glucose levels in diabetic DM patients. The method used is the narrative review, by searching for articles on  the  Pubmed  and  Google  Scholar  databases.  The  results  showed  that  deep  breathing exercises  had  a  positive  effect  on  blood  glucose  control  in  DM  patients,  increased relaxation,  and  reduced  anxiety  or  stress.  Increased  peace  helps  reduce  the  hormone cortisol related to blood glucose levels. In conclusion, deep breathing exercises can lower blood glucose in DM patients. This therapy can be combined with other treatments, such as the spiritual aspects of marital therapy or spiritual mindfulness.
Keywords: Deep Breathing Exercise, Diabetes Mellitus

## PENDAHULAN
Diabetes Mellitus (DM) adalah masalah kesehatan serius di seluruh dunia, termasuk Indonesia.  DM  merupakan  penyakit  kronis  yang  merupakan  gangguan  metabolik  dengan kadar gula darah yang melebih batas normal. Diabetes bukan hanya menyebabkan kematian prematur di seluruh dunia namun juga menjadi penyebab utama kebutaan, penyakit jantung, dan  gagal  ginjal. International  Diabetes  Federation memperkirakan  ada  537  juta  orang penderita DM di seluruh dunia dan akan terus meningkat sekira 46% atau menjadi 783 juta jiwa pada tahun 2045 (Sun et al., 2022; Setyawati et al., 2020). Di Amerika Serikat diabetes melitus  tipe  2  mencapai  80%  -  90%  kasus.  Sekitar  19,46  juta  orang  Indonesia  mengidap diabetes  dan  ini  terjadi  peningkatan  sebesar  81,8%  dibanding  jumlah  pada  tahun  2019. Tahun 2030 diprediksi akan mengalami kenaikan jumlah penderita DM di Indonesia sekitar
21,3  juta,  tingginya  angka  tersebut  menjadikan  Indonesia  menempati  urutan  keempat sedangkan  urutan  diatasnya  yaitu  India,  China  dan  Amerika  Serikat  (Kementerian Kesehatan RI., 2020).
Penyakit  DM  adalah  salah  satu  penyakit  kronik  yang  membutuhkan  penanganan serius. Penyakit DM dapat memicu penyakit lain yang tergolong penyakit kronis terhadap gangguan fungsi yang bisa menyebabkan kegagalan pada organ mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah (Rahmasari & Wahyuni, 2019). Gangguan fungsi yang terjadi karena adanya gangguan sekresi insulin dan gangguan kerja insulin maupun keduanya pada pasien DM.  Hiperglikemia  yang  tidak  dikelola  dengan  baik  akan  menyebabkan  dampak  negatif bagi  pasien  DM.  Dampak  dari  hiperglikemia  dapat  beresiko  terjadi  komplikasi  yaitu komplikasi mikrovaskuler dan komplikasi makrovaskuler (American Diabetes Association, 2020).  Komplikasi  jangka  pendek  yang  akan  terjadi  diabetes  berupa  peningkatan  kadar glikemik yang dapat menimbulkan ketoasidosis, kerusakan jaringan organ tubuh, dan tubuh akan  kekurangan  insulin  dikarenakan  glukosa  yang  tersedia  tidak  dapat  digunakan  oleh tubuh. Sedangkan komplikasi jangka panjang berupa neuropati, stroke, kerusakan mata dan gangguan pada jantung serta pembuluh darah (Lameijer et al., 2020).
Terdapat 4 cara penatalksanaan DM untuk mengendalikan gula di dalam darah yaitu diantaranya  edukasi,  terapi  nutrisi  medis,  latihan  fisik,  dan  terapi  farmakologi  fisik  seta terapi  gizi  dan  nutrisi.  Terapi  farmakologi  menggunakan  obat-obatan  anti  diabetes  akan memberikan efek pada perubahan berbagai sistem organ. Dalam upaya meminimalisir efek samping  dari  terapi  farmakologi,  terdapat  terapi  non-farmakologis  yang  dapat  dilakukan pada  pasien  DM  tipe  2  dianataranya  dengan  terapi  komplementer  (nonfarmakologi) (Warsono & Yanto, 2020).
Terapi komplementer merupakan suatu terapi yang sifatnya sebagai pengobatan alami yang  dapat  mempercepat  penyembuhan,  dan  mampu  menangani  penyebab  dari  penyakit. Terapi  komplementer  juga  telah  diakui  dan  mampu  digunakan  untuk mendampingi  terapi medis/konvensional.  Terapi  komplementer  yang  dapat  digunakan  dalam  mengendalikan kadar  gula  di  dalam  darah  salah  satunya  yaitu  terapi deep  breathing  exercise.  Deep breathing exercise akan memunculkan kondisi rileks, saat kondisi rileks terjadi perubahan implus syaraf pada jalur aferen ke otak dimana aktifitas menjadi inhibisi. Perubahan implus syaraf ini menyebabkan perasaan tenang secara fisik maupun mental seperti berkurangnya denyut  jantung,  menurun  kecepatan  metabolisme  tubuh  dalam  hal  ini  mencegah peningkatan kadar gula darah. Relaksasi nafas dalam adalah suatu tindakan yang didasari dalam mengatur pernafasan secara dalam dan lambat (Yesmin et al., 2021). Relaksasi nafas dalam akan memunculkan kondisi rileks. Kondisi rileks ini terjadi perubahan implus syaraf pada  jalur  aferen  ke  otak  dimana  aktifitas  menjadi  inhibisi.  perubahan  implus  syaraf  ini menyebabkan  perasaan  tenang  secara  fisik  maupun  mental  seperti  berkurangnya  denyut jantung, menurun kecepatan metabolisme tubuh dalam hal ini mencegah peningkatan kadar gula darah (Anggraini, 2021).
Slow deep breathing pada sistem pernafasan berupa keadaan inspirasi dan ekspirasi pernafasan  dengan  frekuensi  pernafasan  6-10  kali  permenit  sehingga  terjadi  peningkatan regangan  kardiopulmonari.  Stimulus  peregangan  di  arkus  aorta  dan  sinus  karotis  diterima dan  diteruskan  oleh  saraf  vagus  ke  medulla  oblongata  (pusat  regulasi  kardiovaskuler), selanjutnya  merespon  terjadinya  peningkatan  refleks  baroreseptor  mencapai  pusat  jantung yang akan merangsang aktivitas saraf parasimpatis dan menghambat pusat simpatis. Sistem saraf  parasimpatis  berjalan  ke  SA  node  melalui  saraf  vagus  melepaskan  neurotransmitter asetilkolin yang menghambat kecepatan depolarisasi SA node, sehingga terjadi penurunan kecepatan denyut jantung. Saraf simpatis yang terhambat maka efek hormon epinefrin dapat
menurunkan  metabolisme,  dimana  hormon  insulin  memegang  peranan  penting  dalam proses metabolisme. Penurunan metabolisme ini akan mempengaruhi penurunan kadar gula darah  melalui  proses  glukogenesis,  glukoneogenesis,  glukogenolisis  (Trisnawati  et  al., 2022). Tujuan dari deep breathing exercise adalah mencapai keadaan relaksasi menyeluruh, mencakup  keadaan  relaksasi  secara  fisiologis,  secara  kognitif,  dan  secara  behavioral (Setiawan & Yanto, 2020).
Diabetes  Melitus  (DM)  masih  menjadi  masalah  kesehatan  serius  di  seluruh  dunia, termasuk  Indonesia.  DM  juga  dikenal  sebagai  penyakit  kronis  yang  menimbulkan komplikasi.  Kunci  utama  untuk  mencegah  komplikasi  dan  menjaga  kondisi  kesehatan pasien DM adalah pengendalian kadar glukosa darah. Salah satu intervensi nonfarmakologi yang  dapat  dilakukan  dengan deep  breathing  exercise. Dalam  upaya  meminimalisir  efek samping  dari  terapi  farmakologi,  terdapat  terapi  non-farmakologis  yang  dapat  dilakukan seperti deep breathing exercise .
Beberapa penelitian deep breathing exercise pada pasien DM telah dilakukan, seperti penelitian  tentang  efek  terapi  relaksasi  nafas  dalam  Warsono  &  Yanto,  (2020), effect  of sitting  breathing  exercises Rady  &  Yousef,  (2019)  dan  teknik  relaksasi  pernafasan diafragma Khanum et al., (2019) dimana hasilnya memberikan berpengaruh positif terhadap kontrol glikemik pasien DM. Penelitian deep breathing exercise belum  secara  luas  diteliti, interpretasi temuan dari penelitian-penelitian sebelumnya belum teridentifikasi signifikansi dan jenis kombinasi penggabungan dengan terapi lain, serta manfaat dari terapi. Penelitian sebelumnya  menggunakan  metode  eksperimental  dengan  jumlah  sampel  yang  bervariasi. Oleh  karena  itu,  peneliti  tertarik  melakukan  studi  literatur  review  tentang  implementasi deep  breathing  exercise pada  pasien  DM.  Literature  review  ini  diharapkan  dapat mendorong penelitian lanjutan yang lebih  dalam terkait jenis terapi relaksasi dan manfaat dari  relaksasi deep  breathing  exercise .  Informasi  yang  diperoleh  dari  penelitian  ini ditujukan  agar  dapat  memberikan  masukan  dan  tambahan  wawasan  tentang  intervensi mandiri perawat yang bisa di aplikasikan dalam pelayanan kesehatan.
.

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah narrative  review .  Sumber literatur yang digunakan yang dipublikasi melalui database elektronik Pubmed dan Google Scholar dalam  rentang  waktu  2012-2022. Pencarian  artikel  menggunakan keyword  : deep breathing exercise OR breathing relaxation OR relaxation exercise AND diabetes  melitus OR diabetes AND glucose level . Kata kunci yang digunakan untuk mencari jurnal bahasa Indonesia adalah latihan nafas dalam OR relaksasi napas dalam OR latihan relaksasi AND diabetes melitus OR diabetes OR DM AND kadar gula darah. Adapun kriteria inklusi dan eksklusi  artikel full-text ,  artikel  berbahasa  Indonesia  dan  bahasa  Inggris,  dengan  desain penelitian Randomized Control Trial (RCT), experiment, quasi experiment dan studi kasus . Artikel  membahas  mengenai  bagaiamana  pengaruh deep  breathing  exercise terhadap tingkat glukosa darah pada pasien diabetes melitus. Kriteria eksklusi dalam literature review ini yaitu artikel dalam bentuk review.
Hasil pencarian pada database yang didapatkan 241 artikel (Pubmed 9 jurnal, Google Scholar 232 jurnal). Selanjutnya skrining berdasarkan kriteria inklusi dan eklusi didapatkan sebanyak  13  artikel.  Berikut  ini  adalah  bagan  alur  penelusuran  artikel,  dimulai  dari  fase identifikasi, penyaringan, pengukuran dan ekstraksi hasil penelitian.
Gambar. 1 Langkah-Langkah Penelitian

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Hasil Literatur Review Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil penelitian Rady, S. E., & Yousef, S. G. (2019). Effect of Sitting Breathing Exercises on  Blood  Glucose  Level  among Patients  with  Type  2  Diabetes Mellitus. Quasi Experiment Kadar glukosa darah menurun setelah dilakukan Sitting Breathing Exercises. Sukesi, S., Ismonah, I., & Arif, M. S. (2017) Pengaruh latihan slow Deep Breathing  terhadap  Kontrol  Kadar Gula Darah pada Pasien DM Tipe II DI SMC RS Telogorejo. Quasi Experiment SDB (Slow Deep Breathing) dapat menurunkan  kadar  gula darah  pada  pasien  DM Tipe II.
Yesmin,  J.,  Begum,  N.,  &  Ferdousi,
S. (2021). Effect of Slow Breathing Exercise on Glycaemic Status in Type 2 Diabetic Male Patients. Experiment Latihan pernapasan lambat  secara  signifikan meningkatkan status glikemik pada pasien diabetes tipe 2. Khanum,  A.,  Khan,  S.,  Kausar,  S., Mukhtar, F., & Kausar, S. (2019). Effects  of  Diaphragmatic  Breathing Exercises  on  Blood  Sugar  Levels  in Working Class Females with Type-2 Diabetes Quasi Experiment Perbedaan  rata-rata  kadar gula darah puasa sebelum dan  sesudah  intervensi sangat  signifikan  pada minggu ke-12 stelah intervensi.
Article after duplicate removed (n=213) Records screened
(n=198) Full text article assessed for eligibility (n=86)
Pubmed (n=9) CINAHL (n=232) Article excluded (n=112) Full text Article excluded with reason (n=78)) Id en ti fi ca ti o n S cr ee n in g Studies include in quantitative (n=13) In cl u d ed
E li g ib el it y
Setiawan,  M.  D.,  &  Yanto,  A.
(2020). Penurunan  Glukosa  Darah  Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Menggunakan  Kombinasi  Terapi Relaksasi Napas Dalam dan Murottal. Studi Kasus Kombinasi  terapi  napas dalam  dan  murrrotal  Ar- Rahman mampu menurunan  GDS  pada pasien DM tipe 2 Nusantoro,  A.  P.,  &  Listyaningsih, K. D. (2018). Pengaruh SDB (Slow Deep Breathing) terhadap Tingkat Kecemasan  dan  Kadar  Glukosa Darah  pada  Penderita  Diabetes Melitus. Quasi Experiment Hasil pemeriksaan Glukosa darah pada diperoleh  nilai  p-value kelompok intervensi adanya penurunan  setelah dikaukan intervensi.
Aritonang,  Y.  A.  (2021).  Upaya
Penurunan  Gula  Darah  Dengan Menggunakan  Slow  Deep  Breathing Exercise  pada  Pasien  Diabetes Mellitus Tipe  II di RSU  Uki Jakarta Timur. Eksperimental Slow deep breathing exercise terbukti  dapat membantu menurunkan kadar gula darah di dalam tubuh pasien diabetes mellitus. Djafar, I., & Zurimi, S. (2022). Pemberian  Slow  Deep  Breathing Exercise  pada  Pasien  Diabetes Mellitus di Wilayah Kerja Puskesmas Suli Kota Ambon. Studi Kasus Hasil evaluasi yang didapatkan  bahwa slow deep  breathing  exercise dapat  menurunkan  kadar glukosa dalam darah.
Yulianti, Y., & Armiyati, Y. (2019).
Kombinasi  Relaksasi  Nafas  Dalam dan  Murottal  Surah  Ar-Rahman Menurunkan  Gula  Darah  Sewaktu pada Pasien DM Tipe II. Quasi Experiment Intervensi kombinasi relaksasi  nafas dalam dan murottal  efektif  untuk menurunkan  gula  darah sewaktu
Hayani,  N.,  Zulkarnaini,  Z.,  & Arwani, A. (2021).
Pengaruh  Manajemen  Stres  dengan Tehnik  Relaksasi  Nafas  Dalam terhadap  Penurunan  Kadar  Gula Darah  pada  Penderita  Diabetes Mellitus di Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Iyu Aceh Tamiang. Quasi Experiment Adanya  penurunan  kadar gula darah setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam Suryaningsih, M. (2022). Pengaruh Latihan Slow Deep Breathing  terhadap  Kadar  Gula Darah  pada  Penderita  Diabetes Melitus Type 2 di RSUD Martapura Oku Timur Tahun 2022. Quasi Experiment Dalam rangka menurunkan  kadar  gula darah latihan  slow  deep breathing dapat memberikan pengaruh terhadap  nilai  kadar  gula darah  pasien  Diabetes Millitus Tipe 2. Trisnawati,  D.,  Suryati,  Y.,  & Susilawati, S. (2022). Spiritual  Mindfulness  Based  on Breathing Exercise terhadap Kecemasan  dan  Kadar  Glukosa Darah pada Pasien DM Tipe 2. Quasi Experiment Intervensi farmakologi disertai  terapi spiritual mindfulness based on breathing exercise terbukti efektif menurunkan tingkat kecemasan dan kadar gula darah pasien DM tipe 2.
Hastuti,  D.,  Herlangga,  S.,  Irnawati, A.,  Monika,  D.,  Olvin,  D.,  Kartika,
R.,  Rizky,  G.  R.,  Trivena,  A.  P.,  & Yonatan, Y. (2020). Terapi  Latihan  Nafas  Dalam  (Deep Breathing Exercise) dalam Menurunkan Kadar Gula Darah pada Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  II  di IGD  RS  Tk.  III  Slamet  Riyadi Surakarta Quasi Experiment Nafas dalam  memberikan pengaruh  yang  signifikan dalam  menurunkan  kadar glukosa darah pasien diabetes melitus (DM)
Berdasarkan  tabel  1  terdapat  tiga  belas  artikel  terkait  implementasi deep  breathing exercise pada pasien DM. Dua artikel merupakan penelitian eksperimental,  sebelas artikel penelitian quasi  experiment dan  dua  artikel  studi  kasus  dengan  hasil  akhir  mengukur pengaruh  terhadap  kadar  glukosa  darah  pada  pasien  DM.  Tempat  penelitian  mayoritas dilakukan di Indonesia dengan jumlah sampel yang bervariasi. Sepuluh artikel membahas implementasi deep breathing exercise dapat menurunkan kadar glukosa darah pasien DM. Sedangkan  tiga  artikel  membahas  implementasi deep  breathing  exercise dikombinasikan dengan  terapi  lain  seperti  menggabungkannya  dengan  aspek  spiritual  terapi  murottal  atau spiritual maindfullnes yang melibatkan kepercayaan pasien bermanfaat dapat menurunkan glukosa darah dan menurunkan kecemasan atau stres..

## PEMBAHASAN
Hiperglikemia  yang  tidak  dikelola  akan  menyebabkan  kondisi  imunosupresan sehingga memperparah kondisi inflamasi, dapat memicu kematian sel miokardium sehingga terjadinya  gagal  jantung,  mengakibatkan  peningkatan  tekanan  darah  sistolik-diastolik, menyebabkan  jaringan  mengalami  hipoperfusi  di  bagian  otak  berkembang  menjadi infark kemudian  terjadi  kerusakan  sel  otak  dan  stroke  (Gholami  et  al.,  2020).  Kondisi hiperglikemia dapat dikontrol melalui terapi farmakologi dan nonfarmakologi (Warsono & Yanto, 2020).
Secara  tradisional,  DM  dikontrol  oleh  modifikasi  diet,  obat,  program  latihan, pendidikan  pasien,  elemen-elemen  ini  terutama exercise sangat  efektif  diantara  DMT2 karena  meningkatkan  sirkulasi  sehingga  menurunkan  resistensi  insulin  yang  pada mengubah  kontrol  glikemik  yang  lebih  baik  dan  mengurangi  tingkat  komplikasi  yang berbeda  termasuk  retinopati,  nefropati,  dan  neuropati.  Diantara  program  latihan  untuk pasien  diabetes  untuk  kontrol  hiperglikemia  yang  mudah,  efektif,  dan  murah  untuk diterapkan sebagai pendamping pengobatan medis, yaitu deep breathing exetcise . Deep breathing exercise adalah teknik bernapas secara dalam, lambat, dan rileks yang dilakukan  secara  sadar  yang  mampu  memberikan  respon  relaksasi  (Hayani  et  al.,  2021). Slow  deep  breahing juga  adalah  teknik  relaksasi  yang  sederhana  dimana  paru-paru menghirup  oksigen  sebanyak-banyaknya.  Ketika  latihan  pernapasan  dilakukan  secara teratur  pada  pasien  DM  dapat  meningkatkan  suplai  darah  ke  seluruh  bagian  tubuh, merangsang sekresi insulin, meningkatkan ekspresi reseptor insulin pada otot menyebabkan peningkatan  penyerapan  glukosa  oleh  otot sehingga  mengurangi  kadar  glukosa  darah dan mengurangi  resistensi  insulin,  mempertahankan  berat  badan  rata-rata,  mengontrol  stres oksidatif,  mengontrol  suasana  hati,  mengurangi  stres  dan  depresi  dan  mempromosikan tidur.
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapatkan  pasien  diabetes  mellitus  tipe  2  yang melakukan latihan pernafasan duduk sederhana memiliki kadar glukosa darah postprandial yang  lebih  terkontrol,  yaitu  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  PPG1,  PPG2  dan
PPG3 yang diuji sebelum dan sesudah intervensi selama kunjungan kedua dan ketiga (Rady &  Yousef,  2019).  Implementasi  dilakukan  dengan  cara  pasien  dalam  posisi  duduk  dan mengambil nafas dalam dengan  hitungan 1 sampai 5  kemudian ekspirasi secara perlahan, selanjutnya tahan nafas dengan hitungan 1 sampai 3, setelah  itu ekspirasi panjang dengan hitungan 1 sampai 5 hingga akhir siklus pernapasan. Latihan nafas ini dilakukan berulang selama 30 siklus yang berlangsung sekitar 30 menit.
Penelitian  yang  dilakukan  Nusantoro  &  Listyaningsih  (2018)  menunjukkan  kadar gula di dalam darah menurun pada kelompok intervensi setelah dilakukan terapi slow deep breathing selama ≥ 10 menit dalam 2x sehari. Dari hasil penelitian yang dilakukan Yulianti & Armiyati (2019) menunjukkan bahwa kadar gula darah menurun setelah dilakukan SDB selama ≤ 10 menit tetapi dengan adanya penambahan terapi Progresive Muscle Relaxation (PMR)  atau  dengan  terapi  murottal  surah  Ar-Rahman.  Hasil  penelitian  Trisnawati  et  al., 2022) Spiritual mindfulness based on breathing exercise efektif menurunkan kecemasan dan kadar glukosa darah pada pasien DM tipe 2.
Pernapasan  gelombang  sinus  (lambat)  (sekitar  6  napas  per  menit)  memicu  respons sistem  saraf  parasimpatis  (PNS)  yang  pada  gilirannya  meningkatkan  oksigenasi  dengan memperluas  jalur  bronkiolus  di  paru-paru.  Kemudian  stimulasi  PNS  menghambat  sistem saraf  simpatik  sehingga  membalikkan  resistensi  insulin  sehingga  menurunkan  kadar glukosa darah. Relaksasi nafas dalam akan menstimulasi saraf otonom yang mempengaruhi kebutuhan oksigen dengan mengeluarkan neurotransmitter (Septiani et al., 2020). Respons saraf  simpatis  dari  relaksasi  nafas  dalam  adalah  dengan  meningkatkan  aktivitas  tubuh. Sedangkan  respons  saraf  parasimpatis  adalah  menurunkan  aktivitas  tubuh.  Penurunan aktivitas  tubuh  tersebut  akan  menurunkan  konsumsi  oksigen.  Bila  konsumsi  oksigen menurun,  aktivitas  metabolik  juga  akan  menurun.  Akibat  penurunan  aktivitas  metabolik, diharapkan  glukosa  dalam  darah  tidak  semakin  tinggi.  Hal  tersebut  dikarenakan  proses relaksasi nafas dalam akan mengurangi aktivitas otak.
Latihan pernapasan juga mengontrol stres oksidatif yang merupakan ketidakseimbangan  antara  radikal  bebas  dan  antioksidan.  Stres  oksidatif  adalah  pemicu peningkatan  kadar  glukosa  darah  yang  menginduksi  peradangan  dan  resistensi  insulin sehingga  menyebabkan  percepatan  komplikasi  jangka  pendek  dan  jangka  panjang  dari diabetes (Hayani, 2021). Latihan nafas dalam juga menghambat pelepasan sitokin inflamasi katekolamin,  renin  dan  faktor  proinflamasi  yang  bertanggung  jawab  untuk  meningkatkan stres oksidatif, tekanan darah dan resistensi insulin. Hal ini juga diteliti oleh Yesmin et al., (2021)  dengan  intervensi  relaksasi  nafas  dalam  yang  dilakukan  2  kali  sehari  selama  30 menit  untuk  3  bulan  diketahui  bahwa  latihan  pernapasan  lambat  meningkatkan  tonus parasimpatis dan menurunkan aktivitas simpatis tetapi tidak ada perubahan dalam aktivitas parasimpatis setelah berlatih latihan pernapasan cepat.
Penelitian  serupa  juga  menyatakan  bahwa  pelaksanaan  latihan  nafas  dalam  2  kali seminggu  selama  4  minggu  dapat  menurunkan  tingkat  stress  dan  tingkat  glukosa  darah (Warsono & Yanto, 2020). Hal ini dikarenakan relaksasi dapat mempengaruhi hipotalamus untuk  mengatur  dan  menurunkan  aktivitas  sistem  saraf  simpatis.  Stres  tidak  hanya  dapat meningkatkan  kadar  gula  darah  secara  fisiologis.  Pasien  dalam  keadaan  stres  juga  dapat mengubah  pola  kebiasaan  baik  mereka,  terutama  dalam  hal  makan,  olahraga,  dan pengobatan.
Terapi  relaksasi  nafas,  seperti  teknik  relaksasi  diafragma  lebih  efektif  apabila dibarengi  dengan  intervensi  lain  (Khanum  et  al.,  2019).  Hal  ini  dapat  dibarengi  dengan intervensi  spiritual  sesuai  kepercayaan  dianut  yang  dapat  menurunkan  kecemasan  dan membantu  pasien  menerima  kondisi  yang  ada  (Trisnawati  et  al.,  2022).  Penggabungan
relaksasi dan spiritual adalah murottal sebagai contoh surat Ar-Rahman. Hal ini juga dapat menimbulkan efek relaksasi yang akan meningkatkan regangan kardiopulmonal. Stimulus peregangan  di  arkus  aorta  dan  sinus  karotis  diterima  dan  diteruskan  oleh  saraf  vagus  ke medulla  oblongata  (pusat  regulasi  kardiovaskuler),  selanjutnya  merespon  terjadinya peningkatan  refleks  baroreseptor mencapai  pusat  jantung  yang  akan  merangsang  aktivitas saraf parasimpatis dan menghambat pusat simpatis (Yulianti & Armiyati, 2019; Setiawan & Yanto, 2020).

## SIMPULAN
Deep breathing exercise memberikan pengaruh postif terhadap kontrol glukosa darah pasien DM. Terapi ini dapat dikombinasikan dengan terapi lain seperti menggabungkannya dengan  aspek  spiritual  terapi  murottal  atau spiritual  maindfullnes yang  melibatkan kepercayaan bermanfaat dapat menurunkan glukosa darah dan menurunkan kecemasan atau stres.

## SARAN
Diperlukan  penelitian  primer  tentang  efektifitas deep  breathing  exercise dan  teknik spiritual maindfullnes atau  dengan  terapi  murottal  terhadap  penurunan  kadar  gula  darah dengan  menggunakan  design  RCT  dan  jumlah  responden  yang  lebih  banyak  untuk memperkuat evidence .

## DAFTAR PUSTAKA
American  Diabetes  Association.  (2020).  2.  Classification  and  Diagnosis  of  Diabetes:
Standards  of  Medical  Care  in  Diabetes-2021. Diabetes  Care , 44 (Suppl.  1)),  15–33. https://doi.org/10.2337/dc21-S002
Anggraini,  Y.  (2021).  Upaya  Penurunan  Gula  Darah  dengan  Menggunakan  Slow  Deep
Breathing Exercise pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II di RSU Uki Jakarta Timur. Jurnal Keperawatan Dirgahayu (JKD) , 3 (1), 10–17. https://jkd.stikesdirgahayusamarinda.ac.id/index.php/jkd/article/view/190/114
Gholami, F., Nazari, H., & Alimi, M. (2020). Cycle Training Improves Vascular Function and  Neuropathic  Symptoms  in  Patients  with    Type  2  Diabetes  and  Peripheral Neuropathy:  A  Randomized  Controlled  Trial. Experimental  Gerontology , 131 ,. https://doi.org/10.1016/j.exger.2019.110799
Hayani,  N.,  Zulkarnaini,  Z.,  &  Arwani,  A.  (2021).  Pengaruh  Manajemen  Stres  dengan Tehnik Relaksasi Nafas Dalam terhadap Penurunan Kadar Gula Darah pada Penderita Diabetes Mellitusdi Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Iyu Aceh Tamiang Tahun 2018. Jurnal Inovasi Penelitian , 1 (11), 2357-2362. https://doi.org/10.47492/jip.v1i11.494
Kementerian Kesehatan RI. (2020). Infodatin Tetap Produktif, Cegah, dan Atasi Diabetes Melitus  2020 .  https://www.kemkes.go.id/article/view/20120100005/infodatin-tetap- produktif-cegah-dan-atasi-diabetes-melitus-2020.html
Khanum,  A.,  Khan,  S.,  Kausar,  S.,  Mukhtar,  F.,  &  Kausar,  S.  (2019).  Effects  of Diaphragmatic Breathing Exercises on Blood Sugar Levels in Working Class Females with Type-2 Diabetes Mellitus. International Journal of Medical Research \& Health Sciences , 8 (1),  34–42. https://www.ijmrhs.com/abstract/effects-of-diaphragmatic- breathing-exercises-on-blood-sugar-levels-in-working-class-females-with-type2- diabetes-mellitus-15499.html
Lameijer, A., Fokkert, M. J., Edens, M. A., Slingerland, R. J., Bilo, H. J. G., & van Dijk, P. R.  (2020).  Determinants  of  HbA1c  Reduction  with  FreeStyle  Libre  Flash  Glucose Monitoring (FLARE-NL  5). Journal of Clinical & Translational Endocrinology , 22 . https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jcte.2020.100237
Nusantoro,  A.  P.,  &  Listyaningsih,  K.  D.  (2018).  Pengaruh  SDB  (Slow  Deep  Breathing) terhadap  Tingkat  Kecemasan  dan  Kadar  Glukosa  Darah  pada  Penderita  Diabetes Melitus. Jurnal Ilmiah Maternal , 2 (4), 231–237.
https://doi.org/10.54877/maternal.v2i4.700 Rady,  S.  E.,  &  Yousef,  S.  G.  (2019).  Effect  of  Sitting  Breathing  Exercises  on  Blood Glucose Level among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. International Journal of Novel Research in Healthcare and Nursing , 6 (3), 357–367.
https://www.noveltyjournals.com/upload/paper/Effect%20of%20Sitting%20Breathing %20Exercises-2025.pdf
Rahmasari, I., & Wahyuni, E. S. (2019). Efektivitas Memordoca Carantia (PARE) terhadap
Penurunan  Kadar  Glukosa  darah. Jurnal  Ilmiah  Rekam  Medis  dan  Informatika
Kesehatan,9 (1),
57-64. https://www.ojs.udb.ac.id/index.php/infokes/article/download/720/645
Septiani, A, M,., Murharyati, A., & Suryandari, D. (2020). Pengaruh Senam Aerobic Low Impact  dan  Relaksasi  Penderita  Diabetes  Melitus  di  Posyandu  Anggrek. Journal  of Advanced Nursing and Health Sciences , 1 (1), 20-26.
https://jurnal.ukh.ac.id/index.php/KN/article/view/674
Setiawan, M. D., & Yanto, A. (2020). Penurunan Glukosa Darah Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Menggunakan  Kombinasi Terapi Relaksasi Napas Dalam dan Murrotal. Ners Muda , 1 (3), 184-192. https://doi.org/10.26714/nm.v1i3.6205
Setyawati, A., Ngo, T.,  Padila, P., &  Andri, J. (2020). Obesity and  Heredity for  Diabetes Mellitus  among  Elderly. JOSING:  Journal  of  Nursing  and  Health,  1 (1),  26-31. https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Sun, H., Saeedi, P., Karuranga, S., Pinkepank, M., Ogurtsova, K., Duncan, B. B., Stein, C., Basit, A., Chan, J. C. N., Mbanya, J. C., Pavkov, M. E., Ramachandaran, A., Wild, S. H.,  James,  S.,  Herman,  W.  H.,  Zhang,  P.,  Bommer,  C.,  Kuo,  S.,  Boyko,  E.  J.,  & Magliano. (2022). IDF Diabetes Atlas: Global, Regional and Country-Level Diabetes Prevalence  Estimates  for  2021  and  Projections  for  2045. Diabetes  Research  and Clinical Practice, 183 , 1-13. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109119
Trisnawati,  D.,  Suryati,  Y.,  &  Susilawati,  S.  (2022). Spiritual  Mindfulness  Based  on
Breathing Exercise terhadap Kecemasan dan Kadar Glukosa Darah pada Pasien DM
Tipe 2 . jurnal Keperawatan Silampari , 6 (1), 425–438.
https://doi.org/10.31539/jks.v6i1.4427
Warsono,  W.,  &  Yanto,  A.  (2020).  Effectiveness  of  Slow  Deep  Breathing  Exercise  on Decreasing Stress Levels for Patients with Diabetes Mellitus. South East Asia Nursing Research , 2 (2), 55-59. https://doi.org/10.26714/seanr.2.2.2020.10-14
Yesmin, J., Begum, N., & Ferdousi, S. (2021). Effect of Slow Breathing Exercise on Some Cardio  Vascular  Functions  in  Type  2  Diabetic  Male  Patients. Bangladesh  Society  of Physiologists (BSP),16 (1), 11-15. http://dx.doi.org/10.3329/jbsp.v16i1.54347 Yulianti, Y., & Armiyati, Y. (2019). Kombinasi Relaksasi Nafas Dalam dan Murottal Surah
Ar-Rahman  Menurunkan  Gula  Darah  Sewaktu  pada  Pasien  DM  Tipe  II. Prosiding Seminar Nasional Mahasiswa , 2 , 95–101.
https://prosiding.unimus.ac.id/index.php/mahasiswa/article/view/446