## Sasambo Journal of Pharmacy
https://jffk.unram.ac.id/index.php/sjp
___________ Email: dinaratnajuwita@gmail.com (*Corresponding Author)
Copyright © 2023, The Author(s). This article is distributed under a Lisensi Creative Commons Atribusi 4.0 Internasional .

## Evaluasi penggunaan antibiotik pada neonatus di NICU rumah sakit umum milik pemerintah daerah Banyumas
Dina Ratna Juwita 1 *, Diyas Hanifah Indrawati 1 , Fazrin Nur Soleha 1 , Irsalina Nurul Putri 1 1 Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Purwokerto

## DOI: https://doi.org/10.29303/sjp.v4i2.231
Article Info
Abstract: Infection is one of the leading causes of death in neonatal patients. One of the causes  of  these  infectious  diseases  is  bacteria,  so  antibiotics  are  the  primary  therapy  in treating  infections.  The  harmful  effects  of  improper  administration  of  antibiotics  are pathogenic bacterial resistance, unwanted drug reactions, and inefficient treatment costs. The purpose of this study was to evaluate the quality of antibiotic use in neonatal patients treated in the Banyumas District Government Hospital NICU from December 2019 to March 2020 by using the Gyssens flow criteria and knowing the outcome of antibiotic use. This research is descriptive and observational. Data obtained from medical records and patient monitoring data with prospective data collection techniques. The inclusion criteria of this study were neonatal patients who were admitted to the NICU and received antibiotics for prophylactic and curative treatment. The total number of respondents for this study is 56 patients. The Gyssens flow criteria evaluation results were obtained from 53 medical records (94%) categorized in category 0. There is one medical record each categorized in categories IV D (2%), IV B (2%), and III A (2%). Most of the use of antibiotics is rational. Antibiotics are not a determining factor for the outcome of patients with the same diagnosis and laboratory test results. Received : 2023-03-18 Revised : 2023-09-15 Accepted : 2023-09-15
Keywords: Antibiotics, neonates, infection, NICU, Gyssens
Citation: Juwita, D. R., Indrawati, D. H., Soleha, F. N., & Putri, I. N. (2023). Evaluasi penggunaan antibiotik pada neonatus di NICU  rumah  sakit  umum milik pemerintah  daerah  Banyumas. Sasambo  Journal of  Pharmacy , 4 (2), 63-68.  doi: https://doi.org/10.29303/sjp.v4i2.231

## Pendahuluan
Lebih  dari  60%  kematian  bayi  terjadi  pada periode  neonatal  dini  (Putra,  2012).  Angka  Kematian Bayi (AKB) di Provinsi Jawa Tengah termasuk dalam 6 besar  tertinggi  di  Indonesia.  Data  AKB  Kabupaten Banyumas  tahun  2018  sebesar  7,84  per  1.000  kelahiran hidup.  Angka  ini  belum  memenuhi  target  rencana pembangunan  jangka  menengah  daerah  kabupaten banyumas  tahun  2013-2018  yang  diharapkan  yaitu sebesar  7,0/1.000  kelahiran  hidup  (Dinas  Kesehatan Kabupaten Banyumas, 2019).
Menurut  Putra  (2012)  42%  kematian  neonatus disebabkan  karena  infeksi  seperti:  meningitis,  sepsis, pneumonia,  tetanus  neonatorum,  dan  diare.  Infeksi
rentan  dialami  bayi  di  fase  awal  kehidupan  karena fungsi  kekebalan  tubuh  yang  belum  sempurna (Kusumo,  2012).  Penggunaan  antibiotik  yang  tidak tepat,  baik  berupa  kesalahan  pemilihan  jenis  atau pengaturan  dosis  merupakan  faktor  yang  dapat meningkatkan risiko kematian bayi.
Antibiotik  merupakan  obat  yang  paling  banyak diresepkan  di  NICU.  Lebih  dari  95%  neonatus  yang dirawat  di  unit  NICU  mendapatkan  terapi  antibiotik empiris  (Hayatullah  et  al.,  2017).  Namun  pada praktiknya  masih  ditemukan  ketidakrasionalan  dalam penggunaan  antibiotik.  Berdasarkan  hasil  penelitian kualitas penggunaan antibiotik di berbagai rumah sakit di Indonesia, ditemukan 30-80% tidak didasarkan pada indikasi yang tepat (Purwaningsih et al., 2015). Menurut (Rukmana, 2018) hasil evaluasi rasionalitas penggunaan
antibiotik  pada  pasien  sepsis  di  ruang  NICU  Rumah Sakit Daerah Serang ditemukan penggunaan antibiotik yang  kurang  tepat  sebanyak  93,1%.  Ketidaktepatan tersebut  meliputi  pilihan  antibiotik  yang  lebih  efektif, penggunaan antibiotik terlalu singkat dan penggunaan antibiotik yang terlalu lama.
Mempertimbangkan  ditemukan  ketidaktepatan penggunaan  antibiotik  di  ruang  NICU,  besarnya penggunaan  antibiotik  pada  kelompok  neonatus,  serta data  angka  kematian  bayi  yang  cukup  tinggi,  maka perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  di  berbagai rumah  sakit  di  Indonesia.  Penelitian  ini  dilakukan  di RSUD Banyumas dan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto,  karena  merupakan  Rumah  Sakit  rujukan terbesar  dan  milik  pemerintah  Kabupaten  Banyumas. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi rasionalitas penggunaan  antibiotik  pada  pasien  neonatus  yang dirawat  di  NICU  Rumah  Sakit  milik  Pemerintah  di Banyumas.

## Metode

## Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif dengan  pengambilan  data  secara  prospektif. Analisis  kualitas  peresepan  antibiotik  menggunakan metode  Gyssens.  Penelitian  ini  dinyatakan  layak  etik dari  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Jenderal Soedirman dengan Nomor Registrasi KEPK: 381/KEPK/XI/2019.

## Waktu dan Tempat Penelitian
Pengambilan  data  dilakukan  pada  bulan Desember 2019 – Maret 2020 yang dilakukan di Ruang NICU  RSUD  Banyumas  dan  RSUD  Prof.Dr.Margono Soekarjo Purwokerto.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  seluruh pasien neonatus di Ruang NICU RSUD Banyumas dan RSUD  Prof.Dr.Margono  Soekarjo  Purwokerto  periode Desember 2019 – Maret 2020. Sedangkan sampel dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  neonatus  yang menerima pengobatan antibiotik di Ruang NICU RSUD Banyumas  dan  RSUD  Prof.Dr.Margono  Soekarjo Purwokerto pada periode Desember 2019 – Maret 2020 yang  memenuhi  kriteria  inklusi.  Pengambilan  data menggunakan  metode  purposive  sampling  yaitu menggunakan anggota sampel yang memenuhi kriteria inklusi  sebagai  subjek  penelitian  secara  langsung. Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu pasien neonatal yang dirawat di ruang NICU selama periode penelitian dan  menerima  terapi  antibiotik  dengan  tujuan profilaksis  maupun  kuratif.  Sedangkan  kriteria eksklusinya  yaitu pasien neonatus tanpa inform consent
dari orang tua/ wali pasien dan pasien neonatus yang pulang  paksa  atau  melanjutkan  pengobatan  di  tempat lain.

## Analisis Hasil
Evaluasi kualitas penggunaan antibiotik dilakukan  dengan  mengumpulkan  data  sekunder berupa data rekam medik pasien. Adapun data rekam medik  yang  diambil  meliputi:  nomor  rekam  medik, umur,  berat  badan  lahir,  tanggal  masuk  dan  keluar ruang NICU, status keluar, diagnosa dokter, data klinis, data  pemeriksaan  laboratorium,  data  tes  kultur,  jenis antibiotik  yang  digunakan  untuk  terapi  beserta informasi rute pemberian, dosis dan interval pemberian. Data  yang  diperoleh  kemudian  dilakukan  penilaian kualitas penggunaan antibiotik yang akan dikategorikan berdasarkan kriteria alur gyssens.

## Hasil dan Pembahasan
Pasien  neonatus  yang  dirawat  selama  periode penelitian  dari  bulan  Desember  2019  sampai  dengan Maret  2020    adalah  72  pasien.  Dimana  jumlah  pasien yang  memenuhi  kriteria  inklusi  sebanyak  56  pasien, sedangkan  pasien  yang  memenuhi  kriteria  ekslusi sebanyak 16 pasien karena tidak diperoleh inform consent dari orang tua/wali pasien.

## Karakteristik Pasien
Tabel 1 . Karakteristik Pasien Karakteristik Jumlah Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki 31 55,36 Perempuan 25 44,64 Usia Neonatus Early Neonates 45 80,36 Late Neonates 11 19,64 Berat Badan Lahir BBLER 1 1,79 BBLSR 12 21,43 BBLR 27 48,21 BBLC 16 28,57 Diagnosis Dokter Asfiksia 8 14,29 Early Onset Sepsis 28 50,00 Late Onset Sepsis 2 3,57 Pneumonia 10 17,86 TTN 2 3,57 RDS 6 10,71
Karakteristik  pasien  ( Tabel  1 )  dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, usia, berat badan lahir, dan diagnosa  dokter.  Berdasarkan  jenis  kelamin  jumlah pasien  yang  mendapat  terapi  antibiotik  terbanyak adalah  laki-laki.  Menurut  (Nasir  et  al.,  2015)  dengan
melihat  faktor  seks  dimana  sebuah  gen  yang  terletak pada  kromosom  X  yang  terlibat  dengan  fungsi  timus atau  dengan  sintesis  immunoglobulin,  dimana perempuan  memiliki  jumlah  ganda  gen  tersebut dibanding  laki-laki  yang  menyebabkan  jenis  kelamin perempuan memiliki resistensi yang lebih kuat terhadap infeksi (Wilar et al., 2016).
Berdasarkan usia, pasien dengan rentang usia 0-7 hari atau early neonates memiliki persentase lebih tinggi dibandingkan pasien late neonates . Hal ini dikarenakan pasien usia 0 – 7 hari sangat rentan terkena infeksi yang bersifat  nosokomial  didapat  dari  saluran  genital  ibu (Zea-Vera & Ochoa, 2015).
Berat badan lahir bayi juga mempengaruhi besar kecilnya risiko terkena infeksi. Dari data yang diperoleh menunjukkan  bahwa  pasien  neonatus  dengan klasifikasi BBLR memiliki jumlah tertinggi dibandingkan klasifikasi berat badan lahir yang lainnya. Menurut  (Hartiningrum  &  Fitriyah,  2019)  bayi  yang lahir  dengan  berat  badan  lahir  rendah  beresiko  lebih tinggi  untuk  mengalami  mortalitas  dan  morbiditas dibandingkan  bayi  lahir  dengan  berat  badan  lahir normal  atau  cukup.  Menurut  penelitian(Sutan  et  al., 2014),  BBLR  dapat  disebabkan  oleh  beberapa  faktor seperti kondisi ibu saat hamil (paritas, umur,status gizi), riwayat  kehamilan  yang  kurang  sehat  (pernah melahirkan  bayi  BBLR  dan  aborsi),  status  ekonomi keluarga,  asuhan antenatal yang  buruk,  dan  kondisi janin  itu  sendiri.  Seorang  ibu  dengan  status  ekonomi yang  rendah  cenderung  memiliki  kemampuan  untuk mencari  perawatan  selama  kehamilan  yang  rendah, sanitasi  tempat  tinggal  yang  buruk,  serta  asupan makanan yang kurang memadai untuk perkembangan janin.    Hal  ini  dapat  mempengaruhi  berat  badan  lahir bayi. Faktor lain yang mempengaruhi besarnya kecilnya risiko bayi terkena penyakit infeksi adalah masa gestasi
(Dini et al., 2016). Bayi yang lahir prematur umumnya memiliki  risiko  lebih  besar    terkena  infeksi dibandingkan dengan bayi yang lahir secara normal, hal ini  dikarenakan  bayi  yang  lahir  secara  normal  sudah memiliki  sistem  imun  yang  lebih  baik  dari  bayi prematur. Hal ini berkaitan dengan proses yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga yaitu transfer antibodi dari Ibu ke bayi melalui plasenta, karena bayi prematur melewati  beberapa  atau  seluruh  tahapan  trimester ketiga maka lebih sedikit antibodi yang terpindahkan ke bayi sebelum persalinan yang membuat bayi prematur lebih mudah terkena infeksi (Amanda Jaya et al., 2019).
Pengelompokan  pasien  berdasarkan  diagnosa dokter  pada  pasien  neonatus  yang  paling  banyak ditemui  pada  rentang  waktu  penelitian  adalah  EOS ( Early  Onset  Sepsis )  atau  Sepsis  Awitan  Dini  (SAD). Angka kejadian SAD atau EOS sepuluh kali lebih tinggi pada bayi yang lahir dengan BBLSR dan bayi prematur. Semakin rendah berat badan lahir, semakin tinggi risiko terjadinya  sepsis.  Selama  kehamilan  janin  terlindungi dari mikroorganisme flora normal di cairan ketuban ibu oleh plasenta, selaput ketuban dan faktor antibakterial. Mikroorganisme  patogen  dapat  mencapai  janin  atau bayi  baru  lahir  melalui  berbagai  cara.  Infeksi  genital pada  ibu  merupakan  salah  satu  penyebab  infeksi neonates  melalui  transmisi  jalur  maternal.  Kolonisasi awal umumnya terjadi apabila ketuban pecah. Apabila ketuban  pecah  lebih  dari  24  jam,  mikroorganisme  di vagina dapat berpindah dan menyebabkan peradangan plasenta,  tali  pusat  dan  membran  janin  (Wilar  et  al., 2016).  Oleh  karena  itu,  angka  kejadian  SAD  atau  EOS lebih banyak terjadi dibandingkan SAL atau LOS yang didapatkan pascanatal dari lingkungan, dimana angka kejadian  tersebut  dapat  ditekan  dengan  upaya penanganan dari tenaga medis.

## Pengelompokkan jenis antibiotik
Tabel 2. Pengelompokkan penggunaan antibiotik No. Golongan Antibiotik Antibiotik Diagnosa Frekuensi Persentase (%) 1. Penisilin Ampisillin-sulbaktam EOS RDS Asfiksia 5 5,21 2. Glikopeptida Vankomisin Sepsis 1 1,04 3. Penisilin Ampisilin RDS TTN Asfiksia 6 6,25 4. Karbapenem Meropenem Pneumonia EOS LOS 8 8,33 5. Sefalosforin Seftriakson Sepsis 1 1,04 6. Sefalosporin Sefotaksim RDS 1 1,04 7. Aminoglikosida Gentamisin salep mata Opthalmia neonatrum 3 3,13
No. Golongan Antibiotik Antibiotik Diagnosa Frekuensi Persentase (%) 8. Aminoglikosida Gentamisin tetes mata Opthalmia neonatrum 4 4,17 9. Penisilin + aminoglikosida Ampisilin + Gentamisin EOS
LOS
Pnemonia Asfiksia RDS 40 41,67 10. Penisilin + aminoglikosida Ampisilin sulbaktam + amikasin EOS LOS Pneumonia RDS 14 14,58 11. Penisilin + sefalosporin Ampisilin + sefotaksim RDS asfiksia 1 1,04 12. Karbapenem + Aminoglikosida Meropenem + Amikasin EOS Pneumonia 11 11,46 13. Sefalosporin + Aminoglikosida Sefotaksim + Gentamisin Pneumonia 1 1,04 Total 33 100
Antibiotik  tunggal  yang  paling  banyak diresepkan  yaitu  meropenem    dari  golongan karbapenem  ( Tabel  2 ).  Keuntungan  dari  penggunaan meropenem  adalah  memiliki  spektrum  yang  luas  dan memiliki  potensi  yang  baik  untuk  digunakan  sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan antibiotik  lain. Keamanan  dan  kefektifan  dari  meropenem  telah dievaluasi pada studi yang melibatkan 200 bayi dengan usia kurang dari 91 hari yang telah terkonfirmasi infeksi intra  abdominal.  Pada  studi  ini  menyebutkan  bahwa hanya 11% dari total pasien yang menerima meropenem sebagai monoterapi, hasil yang didapat yakni memiliki efikasi  yang  tinggi  dan  dapat  ditoleransi  dengan  baik (Lutsar et al., 2020).
Antibiotik  kombinasi  yang  paling  banyak digunakan adalah kombinasi gentamisin dan ampisilin. Menurut (Yulita Fitriani, 2011) ampisilin dan gentamisin merupakan kombinasi antibiotik yang direkomendasikan  sebagai  terapi  profilaktif  pada neonatus  yang  lahir  dengan  risiko  infeksi.  Menurut (Departemen Kesehatan RI, 2007) kombinasi aminoglikosida  dan  penisilin  mempunyai  spektrum antimikroba  yang  lebih  luas  dan  umumnya  efektif terhadap  semua  mikroorganisme  penyebab  infeksi. Kombinasi  tersebut  direkomendasikan  karena  dapat meningkatkan aktivitas antibakteri. Menurut penelitian (Sivanandan  et  al.,  2011)  menyebutkan  bahwa kombinasi ampicillin dan gentamisin dapat memperluas spektrum  antimikroba  dan  memiliki  efek  kerja  yang sinergis  antara  keduanya.  Penelitian  (Bibi  et  al.,  2013) menunjukkan  kombinasi  gentamisin  dan  ampisilin merupakan  lini  pertama  pemberian  antibiotik  pada pasien  sepsis,  dimana  kombinasi  tersebut  dapat meningkatkan  keselamatan  hidup  sebesar  96%, sedangkan kasus kegagalannya hanya 4%.

## Evaluasi penggunaan antibiotik
Evaluasi  penggunaan  antibiotik  pada  penelitian ini  berupa  evaluasi  kualitas  dengan  menggunakan kriteria  alur  gyssens  dimana  akan  dinilai  rasionalitas penggunaan antibiotiknya.
Hasil  analisis  yang  didapat  yaitu  kategori  0 sebanyak  53  pasien  (94,6%)  artinya  penggunaan antibiotik  tepat  atau  bijak,  kategori  IVB  sebanyak  1 pasien  (1,8%)  artinya  terdapat  pilihan  antibiotik  lain yang  kurang  toksik,  dimana  pasien  terdiagnosa  sepsis dan neonatal jaundice  serta menerima terapi antibiotik seftriakson.  Menurut  (Pacifici,  2011)  penggunaan antibiotika  seftriakson  dikontraindikasikan  pada neonatus dengan jaundice karena dapat menggantikan bilirubin  dari  albumin  binding  sites  sehingga menyebabkan kadar billirubin tinggi dalam serum yang selanjutnya akan menyebabkan akumulasi billirubin di jaringan. Penggunaan seftriakson dapat digantikan oleh antibiotik  sefalosforin  generasi  ketiga  lain  seperti sefotaksim,  dimana  menurut  Pacifici  (2011)  antibiotik sefalosporin  merupakan  antibiotik  dengan  toksisitas rendah  kecuali  seftriakson.  Kategori  IV  D  sebanyak  1 pasien  (1,8%)  yang  artinya  terdapat  antibiotik  yang spektrumnya  lebih  sempit.  Riwayat  antibiotik  yang diberikan  sejak  tanggal  25  Desember  2019  hingga  27 Desember  2019  yakni  kombinasi  sefotaksim  dan gentamisin. Menurut penelitian (Puspitasari et al., 2017) ampisilin sulbaktam dan sefotaksim memiliki efektifitas yang baik untuk pnemonia pediatrik dan tidak ada efek samping  yang  ditemukan  pada  kedua  obat  tersebut. Sefotaksim dan  ampisilin  sulbaktam  efektif  digunakan untuk  pengobatan  penyakit  pnemonia,  dan  keduanya memiliki  efektivitas  yang  baik.  Namun  ampisilin sulbaktam memiliki spektrum yang lebih sempit untuk pnemonia  dibandingkan  sefotaksim. Hal  ini didukung
oleh  guideline  IDSA  (Infectious  Diseases  Society  of America) bahwa penggunaan golongan penisilin seperti ampisilin untuk pnemonia pediatrik lebih direkomendasikan.  Kategori  III  A  sebanyak  1  pasien (1,8%)  artinya  penggunaan  antibiotik  terlalu  lama. Pasien didiagnosa EOS, ditemukan kultur bakteri gram negatif  basil.  Dengan  riwayat  antibiotik  lini  pertama ampisilin  sulbaktam  dan  amikasin  selama  4  hari, kemudian  diganti  menjadi  meropenem  dan  amikasin selama  19  hari  di  ruang  NICU.  Amikasin  yang digunakan  pada  pasien  total  terdapat  23  hari. Pemeriksaan penunjang seperti kultur darah merupakan standar baku dalam penegakkan diagnosis sepsis.  Namun  demikian,  terdapat  kendala  seperti kultur mikroorganisme penyebab sering kali menunjukkan  hasil  yang  tidak  memuaskan.  Selain  itu hasil  yang  didapat  baru  dapat  diketahui  sekitar  3  –  5 hari. Sehingga penggunaan antibiotik harus dilanjutkan sampai  mendapat  hasil  kultur  untuk  menyesuaikan antibiotik.  Rekomendasi  terapi  lini  pertama  yang  bisa digunakan adalah kombinasi ampisilin dan gentamisin. Menurut (Departemen Kesehatan RI, 2007) penggunaan kombinasi  ampisilin  dan  gentamisin  merupakan kombinasi  yang  dianjurkan  untuk  digunakan  sebagai antibiotik empirik, karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.

## Luaran terapi pasien neonatus
Tabel 3. Luaran terapi pasien No. Kondisi Jumlah  Persentase (%) 1. Dalam Perbaikan 34 60,71 2. Meninggal 22 39,29 Total 56 100
Dilihat dari Tabel 3 , luaran terapi jumlah pasien dalam perbaikan  lebih  banyak  dibandingkan  dengan  pasien yang  meninggal  dunia.  Dimana  jumlah  pasien  dalam perbaikan  sebanyak  34  pasien  (60,71%),  sedangkan pasien  yang  meninggal  dunia  sebanyak  22  pasien (39,29%). Namun jika dilihat dari penggunaan antibiotik pada  diagnosa  yang  sama,  bukan  merupakan  faktor penentu  luaran  terapi  pasien.  Hal  ini  dikarenakan luaran  terapi  bisa  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor seperti kondisi klinis pasien, keterlambatan hasil kultur mikroba, dan kondisi ibu.

## Kesimpulan
Hasil  evaluasi  kualitas  penggunaan  antibiotik pada  pasien  neonatus  di  ruang  NICU  Rumah  Sakit Umum  Milik  Pemerintah  Daerah  Banyumas  selama periode  penelitian  disimpulkan  bahwa  sebagian  besar penggunaan antibiotika telah rasional dan luaran terapi menunjukkan  bahwa  keadaan  pasien  paling  banyak
setelah  keluar  dari  ruang  NICU  yaitu  pasien  dalam keadaan  membaik.  Penggunaan  antibiotik  bukan merupakan  faktor  penentu  outcome  dari  pasien  yang memiliki  diagnosa  yang  sama  dan  hasil  pemeriksaan laboratorium pasien.

## Ucapan Terimakasih
Penelitian  ini  dibiayai  oleh  Proyek  Penelitian Lembaga  Penelitian  dan  Pengabdian  pada Masyarakat Universitas Muhammadiyah Purwokerto sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Penelitian Pemula : A.11- III/442-S.Pj./LPPM/XI/2019,  tanggal  27  November 2019.

## Daftar Pustaka
Amanda Jaya, I. G., Bikin Suryawan, I. W., & Pramitha Rahayu,  P.  (2019).  Hubungan  prematuritas dengan kejadian sepsis neonatorum yang dirawat di ruang perinatologi dan neonatal intensive care unit  (NICU)  RSUD  Wangaya  kota  Denpasar.
Intisari Sains Medis , 10 (1).
https://doi.org/10.15562/ism.v10i1.319
Bibi, S., Chisti, M. J., Akram, F., & Pietroni, M. A. (2013). Ampicillin and Gentamicin Are a Useful First-line Combination  for  the  Management  of  Sepsis  in Under-five  Children  at  an  Urban  Hospital  in Bangladesh. Journal  of  Health,  Population  and Nutrition , 30 (4).
https://doi.org/10.3329/jhpn.v30i4.13418
Departemen Kesehatan RI. (2007). Penatalaksanaan Sepsis Neonatrum . Bakti Husada.
Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Banyumas.  (2019). Profil Kesehatan Kabupaten Banyumas tahun 2018 .
Dini, F. N., Andayani, P., & Rosida, L. (2016). Hubungan Antara  Masa  Gestasi  Dan  Kejadian  Sepsis Neonatorum Di RSUD Ulin Banjarmasin Periode Juni 2014-Juni 2015. Berkala Kedokteran , 12 (2), 175. https://Doi.Org/10.20527/Jbk.V12i2.1865
Hartiningrum, I., & Fitriyah, N. (2019). Bayi Berat Lahir Rendah  (Bblr)  Di  Provinsi  Jawa  Timur  Tahun 2012-2016. Jurnal  Biometrika  Dan  Kependudukan ,
7 (2), 97. https://Doi.Org/10.20473/Jbk.V7i2.2018.97-104
Hayatullah,  M.  K., Tjipta,  G. D.,  Sianturi,  P., Azlin,  E., Lubis,  B.  M.,  Syamsidah,  &  Wahyuni,  F.  (2017). Terapi  Antibiotika  Empiris  Pada  Neonatus. Majalah Kedokteran Nusantara , 107–110.
Kusumo,  P.  D.  (2012).  Kolonisasi  Mikrobiota  Normal Dan  Pengaruhnya  Pada  Perkembangan  Sistem Imunitas Neonatal. Majalah Ilmiah Widya , 56–63.
Lutsar,  I.,  Chazallon,  C., Trafojer, U., De  Cabre,  V.  M., Auriti,  C.,  Bertaina,  C.,  Calo  Carducci,  F.  I., Canpolat,  F.  E.,  Esposito,  S.,  Fournier,  I.,  Hallik, M.,  Heath,  P.  T.,  Ilmoja,  M.-L.,  Iosifidis,  E., Kuznetsova, J., Meyer, L., Metsvaht, T., Mitsiakos, G.,  Pana,  Z.  D.,  …  Giaquinto,  C.  (2020). Meropenem Vs Standard Of Care For Treatment Of  Neonatal  Late  Onset  Sepsis  (Neomero1):  A Randomised  Controlled  Trial. Plos  One , 15 (3),
E0229380.
https://Doi.Org/10.1371/Journal.Pone.0229380
Nasir, N., Jamil, B., Siddiqui, S., Iqbal, N. T., Khan, F., & Hussain,  R.  (2015).  Mortality  In  Sepsis  And  Its Relationship  With  Gender. Pakistan  Journal  Of Medical Sciences , 31 (5).
https://Doi.Org/10.12669/Pjms.315.6925
Pacifici,  G.  M.  (2011).  Pharmacokinetics  Of Cephalosporins  In  The  Neonate:  A  Review.
Clinics , 66 (7),
1267–1274.
https://Doi.Org/10.1590/S1807- 59322011000700024
Purwaningsih, A. E. D. A., Rahmawati, F., & Wahyono, D.  (2015).  Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik  Pada Pasien Pediatri Rawat Inap. Jurnal Manajemen Dan Pelayanan Farmasi , 5 (3), 211–218.
Puspitasari,  D.,  Hasmono,  D.,  &  Rahman,  T.  (2017). Ampicillin  Sulbactam  And  Cefotaxime  Are Similarly Effective  In  Pediatric  Pneumonia. Folia Medica Indonesiana , 52 (2), 116.
https://Doi.Org/10.20473/Fmi.V52i2.5225
Putra, S. R. (2012). Asuhan Neonatus Bayi Dan Balita Untuk Keperawatan Dan Kebidanan . D-Medika.
Rukmana, R. W. (2018). Evaluasi Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Sepsis Di Intensive Care Unit (Icu)  Rsud  Dr.  Moerwadi  Surakarta .  Fakultas
Farmasi Ums.
Sivanandan, S., Soraisham, A. S., & Swarnam, K. (2011). Choice  And Duration Of Antimicrobial  Therapy For Neonatal Sepsis And Meningitis. International Journal Of Pediatrics , 2011 ,
1–9. https://Doi.Org/10.1155/2011/712150
Sutan,  R.,  Mohtar,  M.,  Mahat,  A.  N.,  &  Tamil,  A.  M.
(2014). Determinant Of Low Birth Weight Infants:
A Matched  Case  Control  Study. Open  Journal  Of Preventive Medicine , 04 (03), 91–99. https://Doi.Org/10.4236/Ojpm.2014.43013
Wilar, R., Daud, D., As’ad, S., Febriani, D. B., & Mina, M. (2016). A Comparison Of Neutrophil Gelatinase- Associated  Lipocalin  And  Immature  To  Total Neutrophil  Ratio  For  Diagnosing  Early-Onset Neonatal Sepsis. Paediatrica Indonesiana , 56 (2), 107. https://Doi.Org/10.14238/Pi56.2.2016.107-10
Yulita Fitriani, V. (2011). Studi Penggunaan Antibiotika Pada  Neonatus  Di  Nicu  Rsal  Dr.  Ramelan Surabaya. Journal  Of  Tropical  Pharmacy  And
Chemistry , 1 (2), 161–167. https://Doi.Org/10.25026/Jtpc.V1i2.24
Zea-Vera, A., &  Ochoa,  T.  J.  (2015).  Challenges  In The Diagnosis And Management Of Neonatal Sepsis. Journal  Of  Tropical  Pediatrics , 61 (1),  1–13. https://Doi.Org/10.1093/Tropej/Fmu079