## Identifikasi dan Uji Sensitivitas Staphylococcus Sp. Terhadap Beberapa Antibiotik Pada Ulkus Diabetikum
Septiana, Ajeng Viona Putri Anjarani, Didik Wahyudi *
1 Program Studi DIII Teknologi Laboratorium Medis, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nasional
* Corresponding author: didik.wahyudi@stikesnas.ac.id
Info Artikel:Diterima bulan Februari 2024 ; Publikasi bulan Juni 2024

## ABSTRACT
Staphylococcus sp bacteria can cause infection in diabetic ulcers. Treatment of infections can use antibiotics, but the use of antibiotics can have negative impacts such as bacterial resistance to antibiotics. The aim of this research is to determine the results of identifying the bacteria Staphylococcus  sp.  (Staphylococcus  aureus  and  Staphylococcus  epidermidis)  in  diabetic  ulcers  and  bacterial  sensitivity  to  the  antibiotics gentamicin, clindamycin, chloramphenicol and ciprofloxacin. The research design in this study used descriptive observational. The samples in this study were taken by accidental sampling in the period November to December 2023, resulting in 10 samples. Bacterial identification was carried out using biochemical test methods and sensitivity tests using the Kirby-Bauer method. The results of the bacterial identification research found Staphylococcus aureus bacteria in 7 out of 10 samples and Staphylococcus epidermidis bacteria in 3 out of 10 samples. The results of the sensitivity test concluded that the bacteria Staphylococcus sp. sensitive to the antibiotics gentamicin by 70%, clindamycin by 50%, chloramphenicol by 70% and ciprofloxacin by 70%
Keywords: Staphylococcus sp; Sensitivity; Gentamicin; Clindamycin; Chloramphenicol; Ciprofloxacin, Diabetic Ulcer

## ABSTRAK
Bakteri  Staphylococcus  sp.  dapat  menimbulkan  infeksi  pada  ulkus  diabetikum.  Pengobatan  infeksi  dapat  menggunakan  antibiotik,  namun penggunaan  antibiotik  dapat  menimbulkan  dampak  negatif  seperti  resistensi  bakteri  terhadap  antibiotik.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah mengetahui hasil identifikasi bakteri Staphylococcus sp. (Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis) pada ulkus diabetikum dan sensitivitas bakteri terhadap antibiotik gentamisin, klindamisin, kloramfenikol dan siprofloksasin. Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian  ini  menggunakan  deskriptif  observasional.  Sampel  pada  penelitian  ini  diambil  secara  accidental  sampling  dalam  kurun  waktu November sampai Desember 2023 didapatkan sebanyak 10 sampel. Identifikasi bakteri dilakukan menggunakan metode uji biokimia dan uji sensitivitas  dengan  metode  kirby-bauer.  Hasil  penelitian  identifikasi  bakteri  ditemukan  bakteri  Staphylococcus  aureus  sebanyak  7  dari  10 sampel dan bakteri Staphylococcus epidermidis sebanyak 3 dari 10 sampel. Hasil uji sensitivitas disimpulkan bahwa bakteri Staphylococcus sp. sensitif terhadap antibiotik gentamisin sebesar 70%, klindamisin sebesar 50%, kloramfenikol sebesar 70% dan siprofloksasin sebesar 70%.
Kata kunci  : Staphylococcus sp; Sensitivitas, Gentamisin; Klindamisin, Kloramfenikol; Siprofloksasin; Ulkus Diabetikum

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  merupakan  penyakit  yang  ditandai  dengan  glukosa  darah  tinggi  (hiperglikemia). Hiperglikemia dalam jangka waktu yang lama dapat mengakibatkan komplikasi kronik salah satunya adalah ulkus diabetikum1.  Ulkus  diabetikum  adalah  luka  terbuka  yang  terjadi  pada  permukaan  kulit.  Komplikasi  ulkus diabetikum dapat menyebabkan kematian jaringan yang disertai dengan infeksi bakteri2,3
Bakteri patogen yang banyak ditemukan pada ulkus diabetikum adalah S. aureus dan S. epidermidis4. Bakteri S. aureus merupakan bakteri terbanyak yang ditemukan pada ulkus diabetikum5–8.  Infeksi bakteri pada ulkus  diabetikum  dapat  diobati  menggunakan  antibiotik6  Antibiotik  kloramfenikol  merupakan  salah  satu antibiotik yang sering digunakan pada infeksi ulkus dan memiliki spektrum aktivitas antibakteri yang luas9,10. Bakteri S. aureus memiliki tingkat sensitivitas sebesar 75% terhadap antibiotik kloramfenikol 30μg4,10,11
Antibiotik golongan linkosamid sering diresepkan sebagai antibiotik tunggal yang memiliki aktivitas bakteriostatik  terutama  pada  bakteri  Gram  positif12,13.    Antibiotik  klindamisin  sebagai  terapi  empiris  untuk infeksi  ringan  ulkus  diabetikum5.  Penggunaan  siprofloksasin  karena  antibotik  yang  sering  digunakan  untuk pengobatan ulkus  diabetikum  dan  antibiotik  tersebut  merupakan  antibiotik  spektrum  luas  yang  bisa digunakan untuk berbagai jenis bakteri yang belum diketahui bakteri penyebab infeksi4,14.
Antibiotik gentamisin merupakan salah satu obat yang masih efektif digunakan untuk membunuh dan menghambat pertumbuhan bakteri terutama bakteri Gram positif pada ulkus diabetikum. Gentamisin merupakan salah satu antibiotik golongan aminoglikosida, yang bekerja dengan cara menghambat sintesis protein bakteri5. S.  aureus  pada  ulkus  diabetikum  memiliki  tingkat  sensitivitas  tinggi  terhadap  antibiotik  gentamisin  sebesar 100%7,11,  beberapa  penelitian  lain  juga  melaporkan  bahwa  antibotik  gentamisin  memiliki  tingkat  sensitivitas sebesar  50%  terhadap  bakteri  S.  epidermidis  dan  100%  terhadap  bakteri  S.aureus5,8,15.    Penelitian  bertujuan untuk  mengetahui  gambaran  sensitivitas  bakteri  Staphylococcus  sp.  penyebab  ulkus  diabetikum  terhadap antibiotik Gentamisin, Klindamisin, Kloramfenikol, Siprofloksasin.

## MATERI DAN METODE
Desain  penelitian  ini  menggunakan  deskriptif  observasional.  Populasi  penelitian  ini  adalah  bakteri Staphylococcus  sp penyebab  ulkus  diabetikum di  Rumah  Perawatan  (Rumat)  Spesialis  Luka  Diabetes  Melitus Kota Surakarta, dengan jumlah sampel 10 isolat bakteri, menggunakan Teknik accidental sampling dalam kurun waktu November sampai Desember 2023.
Pengambilan  sampel  swab  dilakukan  dengan  membersihkan  area  ulkus  menggunakan  NaCl  0,9%, pengambilan swab dengan kapas lidi steril dimasukkan ke media BHI ( Brain Heart Infusion ) diinkubasi 24 jam pada  suhu  37°C,  kemudian  diinokulasi  dan  inkubasi  pada  media  BAP  ( Blood  Agar  Plate )  dilanjutkan  dengan pewarnaan Gram, dengan menggunakan reagen cat Gram A (kristal violet 2%) selama 1-2 menit, Gram B (larutan lugol)  selama  30  detik,    pelunturan  menggunakan  Gram  C  (alkohol  aseton),  dan    Gram  D  (safranin  0,25%), didiamkan  selama  2  menit  lalu  dibilas  dengan  air  mengalir  dan  dibiarkan  kering.  Morfologi  bakteri  diamati dibawah mikroskop dengan perbesaran 1000x menggunakan minyak emersi 4,16 .  Uji katalase dilakukan dengan memfiksasi koloni bakteri pada o bject glass dengan reagen H 2 O 2 3%.  Inokulasi pada media NA ( Nutrient Agar ) miring  dilakukan  mengambil  koloni  bakteri  dari  media  BAP  ( Blood  Agar  Plate )  menggunakan  ohse  dan diinokulasikan ke media NA ( Nutrient Agar ) miring secara goresan, kemudian media diinkubasi pada suhu 37°C selama 24 jam dan dilakukan pengamatan koloni bakteri 416 . Inokulasi pada media MSA ( Mannitol Salt Agar ) dengan cara sedikit koloni bakteri dari media BAP ( Blood Agar Plate ) diambil menggunakan ohse dan diinokulasikan ke media MSA ( Mannitol Salt Agar ) secara goresan dan media ditusuk menggunakan ohse tersebut, kemudian media diinkubasi pada suhu 37°C selama 24 jam dan dilakukan  pengamatan  koloni  bakteri  serta  perubahan  warna  pada  media 6,11 .    Uji  koagulase  diawali  dengan diambil  sedikit  koloni  bakteri  menggunakan  ohse  dan  diletakkan  pada obyekglass , ditambahkan  1  tetes  NaCl 0,9%  dan  dihomogenkan,  ditambahkan  1  tetes  plasma  citrat  steril,  dihomogenkan  dan  dilakukan  pembacaan hasil 14 . Uji sensitivitas dilakukan dengan metode kirby bauer, suspensi sampel bakteri pada media NA ( Nutrient Agar ) menggunakan NaCl 0,9% dengan standar kekeruhan 0,5 Mc Farland suspensi diinokulasikan pada media MHA ( Mueller Hinton Agar ) dengan teknik perataan, media diinkubasi 15 menit pada suhu 37°C. Disk antibiotik diletakkan pada media MHA ( Mueller Hinton Agar ) dan diinkubasi pada suhu 37°C selama 24 jam dan dilakukan pembacaan hasil. Hasil disimpulkan sesuai dengan standar acuan Clinical and Laboratory Standards Institute 12,14 (Tabel 1).
Tabel 1. Range Zona Hambat Antibiotik Terhadap Bakteri Staphylococcus sp.
Antibiotik Interpretasi Diameter Zona Hambat (mm) Sensitif Intermediet Resisten Gentamisin 10μg ≥15 13-14 ≤12 Klinidamisin 2μg ≥21 15-20 ≤14 Kloramfenikol 30μg ≥18 13-17 ≤12 Ciprofloksasin 5μg ≥21 16-20 ≤15 (Sumber : 4,8 )

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Identifikasi bakteri dari swab ulkus diabetikum ditemukan ada sepuluh isolat bakteri Staphylococcus sp (S1 sampai dengan S10). Hasil identifikasi dan karakterisasi  didapatkan ada 3 isolat S. epidermidis (kode sampel S1, S2, dan S4), dan ada 7 isolat S. aureus (kode S3, S5, S6, S7, S8, S9, S10) (Tabel 2). karakter isolat berkaitan dengan  uji  fisiologis  cenderung  sama,  yaitu  pada  S.  aureus  memiliki  pigmen  koloni  kuning  emas, memfermentasikan  manitol  dan  mengkoagulasikan  plasma  citrat,  sedangkan  s.  epidermidis  memiliki  pigmen koloni putih, tidak memfermantasikan manitol dan tidak mengkoagulasikan plasma citrate.
Tabel 2. Hasil identifikasi dan karakterisasi isolat Staphylococcus sp pada ulkus diabetikum
Kode Gram Bentuk sel Katalase Pigment NA Miring MSA Koagulase Spesies Bakteri S1 + coccus bergerombol + putih - - S. epidermidis S2 + coccus bergerombol + putih - - S. epidermidis S3 + coccus bergerombol + kuning emas + + S. aureus S4 + coccus bergerombol + putih - - S. epidermidis S5 + coccus bergerombol + kuning emas + + S. aureus S6 + coccus bergerombol + kuning emas + + S. aureus S7 + coccus bergerombol + kuning emas + + S. aureus
Kode Gram Bentuk sel Katalase Pigment NA Miring MSA Koagulase Spesies Bakteri S8 + coccus bergerombol + kuning emas + + S. aureus S9 + coccus bergerombol + kuning emas + + S. aureus S10 + coccus bergerombol + kuning emas + + S. aureus
Berdasarkan  hasil  identifikasi  bakteri  pada  sampel  swab  ulkus  diabetikum  yang  telah  dilakukan menggunakan metode konvensional yaitu pengecatan Gram, tes katalase, tes koagulase, pigmen pada media NA miring  dan  perubahan  warna  pada  media  MSA  didapatkan  bakteri S.epidermidis sebesar  30%  dan S.  aureus sebesar 70%, beberapa penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa S. aureus merupakan bakteri paling dominan yang ditemukan pada ulkus diabetikum 4,6–8 . S.aureus dan S. epidermidis merupakan bakteri yang sering ditemui pada ulkus diabetikum 10,11,15 . Hasil pengamatan koloni bakteri S. aureus pada media BAP ( Blood Agar Plate ) berwarna putih susu, namun  pada  media  NA  miring  berwarna  kuning.  Hal  tersebut  dapat  terjadi  karena  pertumbuhan  warna  koloni dapat  dipengaruhi  oleh  waktu  dan  suhu  inkubasi.  Pengamatan  koloni  bakteri S.  epidermidis pada  media  BAP ( Blood Agar Plate ) berwarna putih susu sama halnya dengan warna koloni pada media NA miring. Hasil  identifikasi Staphylococcus  sp. pada  ulkus  diabetukum  kemudian  diuji  kepekaanya  terhadap antibiotik gentamisin, klindamisin, kloramfenikol, siprofloksasin, dengan hasil uji sensitivitas pada tabel 3. secara umum  isolat  yang  ditemukan  masih  dominan  sensitif  terhadap  gentamisin,  kloramfenikol,  dan  siprofloksasin, yaitu 70%, namun pada klindamisin memiliki tingkat sensitiffitas paling rendah (30%).  klindamisin merupakan antibiotik yang sering digunakan dalam mengatasi infeksi ulkus diabetikum 5,10 . sehingga beberapa bakteri telah menjadi  resisten  secara  spontan,  selain  itu  pemberian  antibiotik  klindamisin  pada  penyembuhan  infeksi  ulkus diabetikum sering diberikan secara topikal maupun oral, hal tersebut menjadi faktor pemicu munculnya mutasi pada bakteri dan menjadikannya kebal terhadap antibiotik 3,4,12
Tabel 3.  Hasil uji kepekaan bakteri Staphylococcus sp. terhadap antibiotik.
Kode Spesies Bakteri gentamisin klindamisin kloramfenikol siprofloksasin zona hambat (mm) sensitif/ resisten zona hambat (mm) sensitif/ resisten zona hambat (mm) sensitif/ resisten zona hambat (mm) sensitif/ resisten S1 S. epidermidis 17,3 S 6 R 17,3 S 6 R S2 S. epidermidis 19,4 S 6 R 19,4 S 22,8 S S3 S. aureus 21,4 S 28,3 S 21,4 S 28,9 S S4 S. epidermidis 12,1 R 6 R 12,1 R 37,1 S S5 S. aureus 20,0 S 28,2 S 20,0 S 29,5 S S6 S. aureus 10,6 R 6,5 R 10,6 R 6 R S7 S. aureus 22,5 S 27,6 S 22,5 S 28,5 S S8 S. aureus 8,7 R 12,1 R 8,7 R 29,8 S S9 S. aureus 22 S 26,3 S 22 S 11,1 R S10 S. aureus 22,5 S 26,1 S 22,5 S 27,3 S 70% sensitif 50% sensitif 70% sensitif 70% sensitif
Berdasarkan Tabel 3 diketahui bahwa isolat yang tingkat sensitifitasnya paling rendah adalah pada sampel S6  ( S.  aureus ) resisten  terhadap  semua  antibiotik  yang  diujikan  (gentamisin,  klindamisin,  kloramfenikol,  dan siprofloksasin). Ada 4 sampel S, aureus yang sensistif terhadap semua antibiotik, yaitu pada sampel S3, S5, S7, dan S10.  Bakteri S epidermidis memiliki tingkat sensitivitas terhadap antibiotik  yang bervariasi, meskipun S. epidermidis merupakan patogen oportunistik, namun kepekaan terhadap keempat antibiotik tersebut cenderung rendah,  dan  tingkat  ditemukannya  dalam  menginfeksi  ulkus  diabetikum  juga  lebih  rendah  jika  dibandingkan dengan S. aureus 4,14 .
Jika  diukur  secara  keseluruhan  berbdasarkan  jenis  spesies  bakteri  yang  ditemukan  maka S.  aureus memiliki  tingkat  sensitifitas  lebih  tinggi  (71%)  terhadap  empat  antibiotik  dibandingkan  dengan S.  epidermidis (50%) (Gambar 1). S. epidermidis merupakan flora normal kulit yang sealalu ada di dalam kulit, sedangkan S. aureus merupakan bakteri patogen yang menyebabkan berbegai infeksi di dalam tubuh 8,11 , namun menariknya dari  hasil  penelitian  ini  adalah  tingkat  resistensi S.  epidermidis terhadap  antibiotik  lebih  tinggi,  hal  ini  bisa disebabkan, lamanya kontak S. epidermidis dengan antibiotik dalam pengobatan lebih lama 14 , dan keberadaanya yang selalu ada di kulit menyebabkan mutasi bakteri terjadi secara spontan sehingga memunculkan gen resisten terhadap antibiotik tersebut 2,7,15 .
Gambar 1. Tingkat sensitifitas Isolat S. aureus (A) dan S. epidermidis (B)
Tingkat  sensitivitas S.  aureus lebih  tinggi  jika dibandingkan  dengan S.  epidermidis, hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  sudah  dilakukan  oleh  beberapa  peneliti 2,4,14 ,  dilakukan  didapatkan  hasil  bahwa  bakteri Staphylococcus  aureus pada  ulkus  diabetikum  memiliki  tingkat  sensitivitas  sebesar  75%  terhadap  antibiotik kloramfenikol 30μg  dan bakteri S.  aureus pada  ulkus  diabetikum  memiliki  tingkat  sensitivitas  tinggi  terhadap antibiotik gentamisin sebesar 100% 1,7,12 .
Antibiotik  kloramfenikol  bekerja  dengan  cara  menghambat  sintesis  protein  bakteri.  Struktur  yang  dimiliki kloramfenikol memungkinkan untuk berikatan dengan subunit 50S dari ribosom sehingga menghalangi perlekatan asam  amino  oleh  tRNA  pada  rantai peptide dengan  mengganggu  daya  kerja peptidyl  transferase dan  bakteri tersebut akan mati atau tidak dapat berkembangbiak 2,11 . Faktor yang mempengaruhi terjadinya resistensi antibiotik konsumsi antibiotik tidak sesuai aturan jam waktu, konsumsi antibiotik tidak sampai habis dan faktor intrinsik mikroba  berupa  plasmid 11,17 .  Bakteri  yang  resisten  terhadap  antibiotik  kloramfenikol  memiliki  plasmid  yang mengandung gen Chloramphenicol Acetyltransferase (CAT), gen CAT adalah gen yang mengkode sintesis enzim acetyltransferase yang dapat mengubah kloramfenikol dengan mengkatalisis pembentukan asetoksikloramfenikol sehingga kloramfenikol menjadi inaktif 2,12,17 .
Gentamisin merupakan salah satu antibiotik golongan aminoglikosida. Aminoglikosida memiliki kemampuan untuk mengikat subunit 30S dari ribosom bakteri, yang akan menyebabkan kodon mRNA  dan kodon aminoasil - tRNA  tidak  cocok  sehingga  akan  terjadi  kesalahan  pada  proses  translasi  protein  maka  pada  akhirnya  sintesis protein  pada  bakteri  terhambat  dan  bakteri  tersebut  tidak  dapat  berkembangbiak  atau  mati 2 .  Enzim  pengubah aminoglikosida  (AMEs)  adalah  faktor  utama  yang  bertanggung  jawab  atas  resistensi  bakteri Staphylococcus terhadap antibiotik golongan aminoglikosida 4,6 . Mekanisme resistensi aminoglikosida adalah inaktivasi obat oleh AME  seperti aminoglikosida  nukleotidiltransferase (APH).  AME  dapat  dikodekan  oleh  plasmid  atau kromosom 2,12 . Mekanisme kerja dari antibiotik  siprofloksasin golongan fluoroquinolon akan mengikat enzim DNA gyrase dan topoisomerase IV yang mengakibatkan bakteri tidak dapat bereplikasi. Adanya resistensi siprofloksasin pada Staphylococcus sp. terjadi akibat mutasi perubahan asam amino pada gen pengkode DNA gyrase ( gyrA dan gyrB ) dan gen pengkode topoisomerase IV ( parC ) sehingga bakteri tetap dapat aktif memproduksi enzim namun tidak dapat diikat oleh fluoroquinolon 9,12,14 .
Mekanisme kerja antibiotik klindamisin menghambat sintesis protein, yang menargetkan ribosom 50s bakteri sehingga antibiotik menghambat translokasi peptide 6,15 . Resistensi  klindamisin pada Staphylococcus sp. terjadi akibat metilasi ribosom . Metilasi ribosom ini dipengaruhi oleh gen erm ( eritromisin ribosom metilase ) sehingga ribosom akan  mengalami  perubahan.  Tahapan  transkripsi  maka  DNA  gen erm bakteri  akan  diubah  menjadi mRNA  dan  akan  ditranslasikan  oleh ribosom  50s agar  dapat  membentuk  protein  baru  untuk  bakteri,  dengan adanya metilasi pada ribosom 50s akan mengakibatkan antibiotik golongan lincosamides tidak mengenali target sehingga mengurangi efektifitas dari antibiotik 10,11,16 .
Luka yang lebih parah pada penderita ulkus diabetikum akan berakibat terhadap lamanya  penyembuhan dari terapi antibiotik yang diberikan, adanya kontak dengan antibiotik dalam waktu yang cukup lama dengan frekunsi yang tinggi, sehingga memungkinkan terjadinya mutasi pada bakteri 6,8 .  Resistensi antibiotik dapat terjadi karena munculnya strain baru atau mutasi bakteri yang menyebabkan bakteri tersebut kurang atau  tidak peka terhadap antibiotik 10,18 .    Terdapat  responden  yang  tidak  patuh  terhadap  konsumsi  antibiotik  yang  menyebabkan  bakteri akan tetap hidup dan beregenerasi menjadi lebih kuat sehingga dapat menyebabkan resistensi antibiotik serta dapat menurunkan aktivitas antibiotik dalam tubuh dalam melawan infeksi 7,16

## SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian identifikasi Staphylococcus sp. pada ulkus diabetikum ditemukan S. aureus sebanyak 70%, dan S. epidermidis sebanyak 30%. Hasil uji sensitivitas disimpulkan bahwa bakteri Staphylococcus sp. sensitif terhadap antibiotik gentamisin sebesar 70%, klindamisin sebesar 50%, kloramfenikol sebesar 70% dan siprofloksasin sebesar 70%.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Aryzki,  S.,  Alicia,  M.  &  Rahmah,  S.  Gambaran  Penggunaan  Antibiotik  Pada  Pasien  Ulkus  Diabetikum  Di Instalasi  Rawat  Jalan  Penyakit  Dalam  Rsud  Ulin  Banjarmasin  Periode  Juli  –  Desember  2018. J.  Ilm. Manuntung 6 , 265–272 (2020).
2.  Ahmadian,  L.,  Norouzi  Bazgir,  Z.,  Ahanjan,  M.,  Valadan,  R.  &  Goli,  H.  R.  Role  of  Aminoglycoside- Modifying  Enzymes  (AMEs)  in  Resistance  to  Aminoglycosides  among  Clinical  Isolates  of  Pseudomonas aeruginosa in the North of Iran. Biomed Res. Int. 2021 , (2021).
3.  Anggita, D., Nurisyah, S. & Wiriansya, E. P. Mekanisme Kerja Antibiotik: Review Article. UMI Med. J. 7 , 46–58 (2022).
4.  Yanto, R. B., Satriawan, N. E. & Suryani, A. IDENTIFIKASI DAN UJI RESISTENSI Staphylococcus aureus TERHADAP  ANTIBIOTIK  (CHLORAMPHENICOL  DAN  CEFOTAXIME  SODIUM)  DARI  PUS INFEKSI PIOGENIK DI PUSKESMAS PROPPO. J. Kim. Ris. 6 , 154 (2021).
5.  Sartika,  D.,  Sari,  T.  M.  &  Hardiansyah,  I.  Pola  kepekaan  Bakteri  Penyebab  Ulkus  Diabetikum  Terhadap Antibiotika Di RSUP Dr. M. Djamil Padang Periode 2018 dan Periode 2019. J. Akad. Farm. Pray. 5 , 21–33 (2020).
6.  Safira, S. J., Decroli, E. & Alioes, Y. Pola Bakteri dan Sensitivitas Antibiotik pada Pasien Ulkus Kaki Diabetik di RSUP Dr. M. Djamil Padang. J. Ilmu Kesehat. Indones. 4 , 181–189 (2023).
7.  Rahmawati,  M.,  Maulidya,  V.  &  Ramadhan,  A.  M.  Kajian  Kesesuaian  Pemilihan  Antibiotik  Empiris  pada Pasien  Ulkus  Diabetikum  Di  Instalasi  Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Abdul  Wahab  Sjahranie  Samarinda. Proceeding Mulawarman Pharm. Conf. 8 , 119–127 (2018).
8.  Kashef, M. T., Saleh, N. M.,  Assar, N. H. & Ramadan, M. A. The antimicrobial activity of ciprofloxacin- loaded  niosomes  against  ciprofloxacin-resistant  and  biofilm-forming  staphylococcus  aureus. Infect.  Drug Resist. 13 , 1619–1629 (2020).
9.  Kaligis, F. R., Fatimawati & Lolo, W. A. Identifikasi Bakteri Pada Plak Gigi Pasien Di Puskesmas Bahu Dan Uji  Resistensi  Terhadap  Antibiotik  Kloramfenikol  Dan  Linkosamida  (Klindamisin). PHARMACON  J.  Ilm. Farm. 6 , 224 (2017).
10. Ningsih, S., Andriani, Y. & Rahmadevi, R. Penggunaan Antibiotik Restriksi pada Pasien Ulkus, Abses dan Batu Kandung Kemih di Bangsal Bedah RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi Periode 2017-2019. J. Sains dan Kesehat. 3 , 359–364 (2021).
11. -ullah,  M.,  Saeed  Abbasi,  A.,  Niaz,  S.  &  Mahjbeen,  W.  Commonly  Occurring  Bacteria  in  Diabetic  Foot Infections and their Sensitivity to various Antibiotics. J. Islam. Med. Dent. Coll. 8 , 8–12 (2019).
12. Utari,  M.  H.  S.,  Bintari,  Y.  R.  &  Risandiansyah,  R.  KOMBINASI  Momordica  charantia  DENGAN KLINDAMISIN  ATAU  AMOKSISILIN  PADA  PERTUMBUHAN  Staphylococcus  aureus. J.  Kedokt. Komunitas 10 , 1–10 (2021).
13. Purnamasari,  I.,  &  Tyasningsih,  W.  (2023).  Identifikasi  Staphylococcus  sp.  dan  Resistensi  Antibiotik  di Kecamatan Tutur, Pasuruan. Jurnal Medik Veterinar , 6 (1). . 14. Duran, N., Ozer, B., Duran, G. G., Onlen, Y. & Demir, C. Antibiotic resistance genes & susceptibility patterns in staphylococci. Indian J. Med. Res. 135 , 389–396 (2012).
15. Jundapri,  K.,  Purnama,  R.  &  Suharto,  S.  Perawatan  Keluarga  dengan  Moist  Wound  Dressing  pada  Ulkus Diabetikum. PubHealth J. Kesehat. Masy. 2 , 8–21 (2023).
16. Wahyudi,  D.,  Aman,  A.  T.,  Handayani,  N.  S.  N.  &  Soetarto,  E.  S.  Differences  among  clinical  isolates  of Pseudomonas  aeruginosa  in  their  capability  of  forming  biofilms  and  their  susceptibility  to  antibiotics. Biodiversitas 20 , 1450–1456 (2019).
17. Wahyudi, D., Silviani, Y., Nirwana, A. P. & Saroh, D. Deteksi Gen Resisten Kloramfenikol (cat) pada Isolat Klinik Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli dengan Metode Polymerase Chain Reaction. Sciscitatio 5 , 10–19 (2024).
18. Hartanto, R., Khang, V. T. G., Trinh, T. P. T., Novelya, N. & Wijaya, C. D. Efek Penambahan Ekstrak Daun  Mangga  Arumanis  (Mangifera  Indica  L.)  Pada  Antibiotik  Klindamisin  Dalam  Menghambat Pertumbuhan Bakteri Staphylococcus Aureus. J. Prima Med. Sains 2 , 14–17 (2020)