## HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN RESIKO KANKER PAYUDARA
(Studi Kasus pada Rumah Sakit dan Klinik Onkologi di Banda Aceh)
Eva Fitriyaningsih 1 , Nurliana 2 , Ummu Balqis 3
1) Program Study of Veterinary Public Health, Syiah Kuala University Jln. Tengku Hasan Krueng Kalee No.4, Darusalam, Banda Aceh, 23111, Indonesia;
2) Department of Veterinary Public Health, Syiah Kuala University,  Banda Aceh
3) Department of Pathology, Syiah Kuala University,  Banda Aceh
Email : eva.gizi@yahoo.com
Abstract
The  research  was  aim  to  investigate  the  relation  between  food  animal  origin dietary patterns and breast cancer in Banda Aceh. This case-control study compared the  dietary  pattern  of  food  animal  origin    between  45  breast  cancer  patients  and  45 age-matched controls. Six  dietary patterns were difined by food frequency questioner (FFQ): food animal origin, preserved of food animal origin, processing of food, fats and  oils,  vegetables  and  fruits  patterns.  Preserved  of  food  animal  origin  were significantly  associated  with  the  incidence  of  breast  cancer  with  an  odds  ratio  (OR) 5.86 [95% confidence interval (CI) = 1.49-21.65] respectively; p = 0.013; while food animal origin, processing of food. fats and oils, vegetables and fruits dietary patterns were  not  associated  with  the  incidence  of  breast  cancer.  The  conclution  of  the research that salt fish and keumamah  play an important role of the assosiation.
Keywords : Breast cancer, dietary patterns, food animal origin

## Pendahuluan
Kanker  payudara  merupakan    keganasan  pada  sel-sel  yang  terdapat  pada jaringan  payudara,  bisa  berasal  dari  komponen  kelenjarnya  (epitel  saluran  maupun lobulusnya)  maupun  komponen  selain  kelenjar  seperti  jaringan  lemak,  pembuluh darah, dan persyarafan jaringan payudara (Rasjidi,  2010). Penelitian  yang dilakukan oleh University  of  Washington dan  dilansir  dalam  laman USA  Today pada  15 September  2011,    kasus  kanker  payudara  yang  tercatat  tahun  2012  sebanyak  1,7 kasus,  sebelumnya  tahun  1980  kasus  kanker  payudara  tersebut  hanya  mencapai  640 kasus.  Terjadi  kenaikan  sekitar  165%  dari  tahun  1980.  (Cancerhelps,  2014).  Data Riset  Kesehatan  Dasar  (2013)  prevalensi  kejadian  kanker  tertinggi  di  Indonesia terdapat pada daerah DI Yogyakarta (4,1‰), diikuti Jawa Tengah (2,1‰), Bali (2‰), Bengkulu, dan DKI Jakarta masing-masing 1,9 per mil. Kejadian kanker di Provinsi Aceh sebesar 1,4 ‰ dengan karakteristik prevalensi kanker meningkat seiring dengan bertambahnya  usia,  lebih    tinggi  pada  bayi  (0,3‰)  dan  meningkat  pada  umur  ≥15 tahun  dan  tertinggi  pada  umur  ≥75  tahun  (5‰).  Prevalensi  kanker  pada  perempuan cenderung  lebih  tinggi  dari  pada  laki-laki,    lebih  tinggi  pada  daerah  perkotaan dibandingkan  desa,  lebih  tinggi  pada  kelompok  pendidikan  tinggi  dan  kelompok pendapatan menengah keatas.
Prevalensi  kematian  akibat  kanker  payudara  pada  wanita  merupakan penyebab kedua di negara berkembang. Setiap tahunnya hampir setengah juta wanita kehilangan nyawanya akibat kanker payudara (Senkus et al, 2013). Hasil survei awal pada  tahun  2013  di  Rumah  sakit  Zainoel  Abidin,  kejadian  kanker  payudara  yang dirawat  inap  256  kasus.  Badan  Layanan  Umum  Daerah  Rumah  Sakit  Ibu  dan  Anak sejumlah 40 kasus dan klinik onkolgi berjumlah 37 kasus. Peningkatan kasus kanker atau  resiko  kanker  lebih  besar  disebabkan  oleh  faktor  lingkungan  dibandingkan dengan  faktor  genetik.  Faktor-faktor  lingkungan  tersebut  yang  mempengaruhi tingginya  kasus  kanker  adalah  yaitu  gaya  hidup  (merokok,  alkohol,  aktivitas  fisik), rangsangan  eksternal  (radiasi,  polusi,  infeksi,  dll)  dan  diet  (Ruiz  and  Hernandez, 2013). Selanjutnya menurut Sutandyo (2010) faktor faktor penyebab kejadian kanker adalah  genetik  (5-10%)  dan  90-95%  disebabkan  oleh  faktor  lingkungan  termasuk didalamnya adalah pola  makan (30-35%), merokok  (25-30%) dan konsumsi alkohol (4-6%).  Peningkatan  resiko  kejadian  kanker  juga  meningkat  karena  pengaruh  dari umur,  jenis  kelamin  (lebih  sering  pada  wanita  daripada  pria)  dan  pola  makan  yang
merupakan salah satu faktor terbesar dalam perkembangan etiologi kanker (Anand et al, 2008).
Pola  makan  atau  pola  konsumsi  pangan  adalah  susunan  jenis  dan  jumlah makanan yang dikonsumsi seseorang atau kelompok orang pada waktu tertentu. Pola makan tersebut dipengaruhi oleh faktor ekonomi, budaya dan religi (Baliwaty, 2004). Pola makan berkaitan erat dengan resiko kejadian kanker. Daya cerna zat gizi dalam makanan yang  dikonsumsi tidaklah bekerja sendiri dan saling ketergantungan antara zat  gizi  tersebut.  Makanan  yang  masuk  dapat  memberikan  efek  resiko  negatif  atau positif  terhadap  perkembangan  sel-sel  kanker.  Klasifikasi  pola  makan  secara  umum dapat digolongkan sebagai berikut :1) pola makan yang baik  yaitu pola makan  yang bersumber  dari  sayuran,  buah,  ikan,  ayam,  susu  rendah  lemak  dan  sumber  serat penuh; 2) pola makan yang tidak baik adalah makanan dengan sumber seperti daging merah, makanan  atau daging  yang diolah,  gula  fermentasi, kentang, makanan manis dan  makanan  yang  tinggi  lemak  dan  juga  kebiasaan  minum  seperti  alkohol  dan sejenisnya (Ruiz dan Hernandez, 2013).
Senyawa  heterosiklik  amin  yang  dihasilkan  selama  proses  pemasakan, aflatoxin,  senyawa  polisiklik  aromatik  hidrokarbon,  N-nitosamin  dan  alkohol berperan sebagai mutagen ditambah lagi dengan tingginya konsumsi kalori dan lemak dapat  meningkatkan  resiko  kanker  (Sutadyo,  2010).  Adanya  hubungan  langsung antara pola makan tidak  sehat  dan  gaya hidup  dengan peningkatan tumor  dan risiko kanker. Untuk alasan ini, status gizi yang baik berdasarkan diet seimbang merupakan salah  satu  faktor  pencegahan  utama  dari  penyakit    tersebut  sehingga  penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  apakah  peningkatan  resiko  kanker  berhubungan dengan pola makan.

## Metode
Penelitian  dilaksanakan  pada  Rumah  Sakit  Umum  Zainoel  Abidin  Banda  Aceh (RSUZA),  Badan  Layanan  Umum  Daerah  Rumah  Sakit  Ibu  dan  Anak  Banda  Aceh (BLUD RSIA) dan Klinik Onkologi Ayu. Populasi yang diambil dalam penelitian ini adalah seluruh  pasien kanker payudara yang di rawat inap dan rawat jalan pada mulai bulan  Juni  sampai  dengan  Juli  tahun  2014  di  RSUZA,  BLUD  RSIA  dan  klinik onkologi. Jenis penelitian ini adalah analitik observasional dengan jenis  desain kasus kontrol.  Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  menggunakan  dengan  teknik Purposive  sampling sehingga  diperoleh  45  orang  kelompok  kasus  dan  45  orang kelompok kontrol dengan rincian 30 orang responden kasus dan 30 orang responden kontrol dari RSUZA, 13 orang responden kasus dan 13 responden kontrol dari BLUD RSIA serta dua orang responden kasus sampel dan dua orang responden kontrol dari Klinik  Onkologi  Ayu  Ningsih  dengan  memenuhi  kriteria  inklusi  untuk  kelompok kasus  sebagai  berikut  yaitu  :  bersedia  menjadi  sampel,  sampel  dipilih  berdasarkan diagnosa  dokter  menderita  kanker  payudara,  sampel  datang  pada  Poliklinik  Rawat Jalan Bagian Bedah Onkologi dan Bagian Bedah Umum  dan juga yang dirawat inap dengan  diagnosa  kanker  payudara.  Kriteria  inklusi  untuk  kelompok  kontrol  adalah pasien  rawat  jalan  pada  bagian  Poli  Bedah  dan  Ruang  Rawat  Inap    yang  diagnosis tidak menderita kanker payudara dengan keserasian kelompok umur.
Responden  di  wawancarai  berpedoman  pada  kuesioner  dan  pola  makan diwawancarai  dengan  menggunakan  metode  frekuensi  makanan  ( food  frequency questioner )  meliputi  jenis bahan  makanan  sumber  hewani  segar,  sumber  hewani yang  diawetkan, sumber minyak dan lemak, cara mengolah dan sumber sayuran dan buah-buahan  dan  skala  pengukuran  frekuensi  makan  yang  digunakan  adalah  tidak pernah  diberi  skor  4,  jarang  (1-3  kali/bulan)  diberi  skor  3,  sering  (1-4  kali/minggu) diberi  skor  2  dan  sangat  sering  (1-6  kali/minggu)  diberi  skor  1.  Pola  makan dikategorikan menjadi dua kategori yaitu pola makan yang baik dan pola makan tidak baik.    Pola  makan  yang  tidak  baik  bila  hasil  wawancara  frekuensi  makanan  berada pada skala sering dan sangat sering dan pola makan yang baik bila hasil wawancara frekuensi makanan berada pada skala tidak pernah dan jarang dengan cara hasil skor yang  diperoleh  dari  tiap  tiap  responden  dijumlahkan  kemudian  dibagi  dengan banyaknya  responden.  Selanjutnya  dikategorikan  pada  pola  makan  baik  dan  tidak baik. Seluruh data  yang diperoleh dicatat dan ditabulasi. Data  yang diperoleh diolah secara statistik dengan menggunakan SPSS. Analisis yang dilakukan adalah distribusi
frekuensi  dan  uji chi  square untuk  melihat  hubungan  pola  makan  dengan  kejadian kanker payudara.

## Hasil dan Pembahasan 1.Karakteristik Responden
Karakteristik  responden  berdasarkan  status  pernikahan  (tabel  1)  menunjukkan hasil  bahwa  proporsi  responden  yang  tidak  menikah  (6,7%)  lebih  banyak  pada kelompok kasus  dibandingkan dengan kelompok kontrol (8,9%). Proporsi responden yang  menyelesaikan  tingkat  Sekolah  Dasar  lebih  banyak  pada  kelompok  kasus (22,2%) dibandingkan kelompok kontrol (11,1%) dan responden yang menyeleasaikan  Sekolah  Menengah  Atas  lebih  banyak  pada  kelompok  kontrol (42,2%)  dengan  kelompok  kasus.  Pendidikan  secara  umum  dapat  didefenisikan adalah  suatu  usaha  pembelajaran  yang  direncanakan  untuk  mempengaruhi  individu ataupun kelompok sehingga mau melaksanakan tindakan-tindakan untuk menghadapi masalah-masalah dan meningkatkan kesehatannya. (UNICEF, 2006).
Pendidikan mengajarkan manusia untuk dapat berfikir secara obyektif dan dapat memberikan  kemampuan  baginya  untuk  dapat  melalui  sesuatu.  Tingkat  pendidikan turut  menentukan mudah tidaknya seseorang menyerap dan memahami pengetahuan gizi yang mereka peroleh. Hal ini bisa dijadikan landasan untuk membedakan metode penyuluhan  gizi  yang  tepat.  Pendidikan  diperlukan  agar  seseorang  tanggap  terhadap adanya  masalah  gizi  didalam  keluarga  dan  bisa  mengambil  tindakan  secepatnya (Suharjo,  2003).  Menurut  Wu  et  al.,  (2013)  penderita  kanker  payudara  yang menyelesaikan Sekolah  Menengah  Atas lebih banyak pada kelompok kontrol (34%) dibandingkan  kelompok  kasus  (30,6%).  Hal  ini  juga  sejalan  dengan  penelitian Mourouti  et  al.,  (2012)  bahwa  rata-rata  penderita  kanker  payudara  menyelesaikan Sekolah Menengah Atas yaitu 11-12 tahun
Karakteristik  responden  selanjutnya  adalah  pekerjaan  (tabel  1)  menunjukkan bahwa  proporsi  responden  yang  tidak  bekerja  atau  sebagai  ibu  rumah  tangga    lebih banyak  pada  kelompok  kasus  (80%)  dibandingkan  kelompok  kontrol  (53,4%)  dan responden  yang  berprofesi  sebagai  pegawai  negeri  lebih  banyak  pada  kelompok kontrol  (31,1%)  dibandingkan  dengan  kelompok  kasus  (11,1%).  Faktor  yang berperan dan menentukan status  kesehatan seseorang adalah tingkat  sosial ekonomi, dalam hal ini adalah daya beli keluarga. Kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan  antara  lain  tergantung  pada  besar  kecilnya  pendapatan  keluarga,  harga makanan  itu  sendiri,  serta  tingkat  pengelolaan  sumber  daya  lahan  dan  pekarangan. Keluarga  dengan  pendapatan  terbatas  kemungkinan  besar  kurang  dapat  memenuhi kebutuhan  makanannya  terutama  untuk  memenuhi  kebutuhan  gizi  dalam  tubuhnya (Shafiq, 2007).
Kelompok usia responden dibagi atas dua kategori yakni <50 tahun dan >= 50 tahun.    Proporsi  responden  yang  berumur  dibawah  lima  puluh  tahun  lebih  banyak pada  kelompok  kontrol  (73,3%)  dibandingkan  kelompok  kasus  (64,4%)  sedangkan responden yang berumur diatas lima puluh tahun lebih banyak pada kelompok kasus (35,6%) dibandingkan kelompok kontrol (26,7%). Penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian  Indrati  et  al.,  (2005)  menunjukkan  kasus  kanker  payudara  terbanyak ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun.  Rosato et al . (2013) juga menunjukkan kelompok kasus dengan status hormon estrogen negatif dan positif  terbanyak berada pada  kelompok  umur  45-54  tahun  (32,9%  dan  32,7%).  Demikian  juga  dengan  hasil penelitian Mourouti et al., (2012) menunjukkan penderita kanker payudara rata- rata berusia  56  tahun.  Kanker  payudara  akan  meningkat  cepat  pada  usia  reproduktif  dan akan melambat setelah melewati usia tersebut (Schoenfeld et al, 2003)
Penelitian ini juga melihat riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang  sama  (genetik).  Proporsi  responden  kasus  (91,1%)  tidak  mempunyai  riwayat penyakit  yang  sama  dan  hanya  8,9%  yang  responden  kasus  mempunyai  riwayat penyakit yang sama (tabel 1). Penelitian ini sejalan  dengan hasil penelitian Wu et al .,
(2013)  menunjukkan  sebagian  besar  (89,8%)  penderita  kanker  payudara  tidak mempunyai  riwayat penyakit  yang sama dengan anggota keluarga lainnya dan tidak ada  hubungan  faktor  genetik  dengan  kejadian  kanker.  Karakteristik  responden berdasarkan kebiasaan olah raga (aktifitas fisik) menunjukkan hasil responden kasus 91,1%  tidak  melakukan  aktifitas  fisik  secara  rutin  ,  aktifitas  fisik  berkaitan  dengan peningkatan berat badan dan berhubungan erat dengan tingginya resiko kanker antara
lain kanker esophagus, pankreas, tiroid, colon , rahim dan kanker payudara. Jaringan adiposa visceral menghasilkan cytokin yang dapat menyebabkan radang secara kronik dan  merupakan  pemicu  pertumbuhan  tumor  melalui  berbagai  mekanisme  biologi (White et  al. ,  2014).  Kelompok  penderita  kanker  payudara  terbanyak  berada  pada stadium  II  sebesar  44.4%,  stadium  III  sebesar  44,4%.  Hasil  penelitian  sejalan  juga dikemukakan  oleh  Indrati  et  al.,  (2005)  menunjukkan  penderita  kanker  payudara berada pada stadium III dengan proporsi 56,2% .
Tabel 1. Profil dan  Karakteristik Responden
Karakteristik Kasus Kontrol n % n % Status - Tidak Menikah - Menikah 3 42 6.7 93.3 4 41 8.9 91.1 Pendidikan - Tidak bersekolah - Sekolah Dasar -Sekolah Menengah Pertama -Sekolah Menengah Atas - Diploma/ S1 - > S1 6 10 7 15 5 2 13.3 22.2 15.6 33.3 11.1 4.4 3 5 5 19 11 2 6.7 11.1 11.1 42.2 24.5 4.4 Pekerjaan - Tidak Bekerja/IRT - Petani - Pedagang - Pegawai Swasta - Pegawai Negeri
36 3 1 0 5 80 6.7 2.2 0 11.1 24 1 2 4 14 53.4 2.2 4.4 8.9 31.1 Usia - < 50 Tahun - >= 50 Tahun 29 16 64.4 35.6 33 12 73.3 26.7 Anggota  keluarga menderita  Penyakit yang sama - ya -tidak 4 41 8.9
91.1 - 45 - 100 Kebiasaan Olah Raga - ya - tidak 4 41 8.9
91.1 - 45 - 100 Stadium Penyakit - Stadium I - Stadium II - Stadium III -Stadium IV
3 20 20 2 6.7 44.4 44.4 4.4 - - - - - - - -

## 2.. Hubungan Pola Makan Dengan Kejadian Kanker Payudara
Pola makan dalam penelitian ini dibagi menjadi dua kategori yaitu pola makan baik  dan  pola  makan  tidak  baik.  Tabel  2  menunjukkan  hasil  perhitungan  secara statistik  bahwa  proporsi  responden  dengan  pola  konsumsi  sumber  hewani  segar dalam  kategori  tidak  baik  lebih  banyak  terdapat  pada  kelompok  kasus  (15,6%) dibandingkan  kelompok  kontrol  (8,9%).  Proporsi  responden  dengan  pola  konsumsi berdasarkan  cara  pengolahan  dalam  kategori  tidak  baik  lebih  banyak  terdapat  pada kelompok  kasus  (28,9%)  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  (20%).  Proporsi responden  dengan  pola  konsumsi  sumber  minyak  dan  lemak  dalam  kategori  tidak baik  lebih  banyak  terdapat  pada  kelompok  kontrol  (46,7%)  dibandingkan  dengan kelompok  kasus  (31,1%).  Proporsi  responden  dengan  pola  konsumsi  sumber  sayur- sayuran  dalam  kategori  tidak  baik  lebih  banyak  terdapat  pada  kelompok  kontrol (48,9%)  dibandingkan  dengan  kelompok  kasus  (37,8%).  Proporsi  responden  dengan pola konsumsi sumber buah-buahan dalam kategori tidak baik lebih banyak terdapat pada kelompok kontrol (53,3%) dibandingkan dengan kelompok kasus (46,7%). Pola makan  sumber  hewani  segar,  cara  mengolah,  pola  makan  minyak/lemak  dan  pola
makan buah dan sayur tidak berhubungan dengan kejadian kanker payudara (p>0.05). Pola  makan  tidak  baik  ( Western/unhealthy  dietay  patterns )  berdasarkan  jenisnya termasuk  sumber  daging,  sumber  daging  yang  diolah/  awetan,  kentang  goreng, makanan  yang  manis-manis  dan  sumber  lemak.  Pola  makan  baik  dan  tidak  baik tersebut berhubungan dengan resiko kanker payudara. Hasil penelitian menunjukkan pola  makan  tidak  baik  dapat  meningkatkan  resiko  kejadian  kanker  payudara (Chlebowski et al., 2013).
Tabel 2  Hubungan Pola Makan dengan Kejadian Kanker Payudara
Pola makan Kelompok sampel Kasus Kontrol p OR (95% CI) n % n % Sumber Hewani Baik 38 84.4 41 91.1 1.88 Tidak Baik 7 15.6 4 8.9 0.52 Hewani awetan Baik 32 71.1 42 93.3 5.68 Tidak Baik 13 28.9 3 6.7 0.01 Cara Mengol ah Baik 32 71.1 36 80 1.62 Tidak Baik 13 28.9 9 20 0.46 Sumber Minyak /lemak Baik 31 68.9 24 53.3 0.51 Tidak Baik 14 31.1 21 46.7 0.19 Sumber Sayuran Baik 28 62.2 23 51.1 0.63 Tidak Baik 17 37.8 22 48.9 0.39 Sumber Buah- buahan Baik 24 53.3 21 46.7 0.76 Tidak Baik 21 46.7 24 53.3 0.67
Proporsi responden dengan pola konsumsi sumber hewani yang diawetkan dalam  kategori  tidak  baik  lebih  banyak  terdapat  pada  kelompok  kasus  (28,9%) dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol  (6,7%).  Ada  hubungan  pola  makan  sumber hewani  yang diawetkan dengan kejadian kanker payudara (p<0.05) dengan nilai OR 5.68  (95%  CI  =  1.49-21.65)  Lauber  dan  Gooderham  (2010)  menyatakan  makanan sumber daging olahan/ awetan terutama pola makan Western sering terpapar dengan senyawa heterocylic  amines pada  saat  proses  pengolahan  sehingga  menghasilkan senyawa penyebab kanker. Senyawa heterocylic amines (HCAs) merupakan senyawa karsinogenik  yang  terdapat  dalan  jaringan  bahan  pangan  akibat  proses  pengolahan terutama produk daging dan ikan melalui reaksi mailard dengan asam amino dan gula sebagai  prekusor,  (Janoszka  et  al.,    2009).  Demikian  juga  menurut  Iwasaki  et  al. (2009)    senyawa heterocylic  amines (HCAs)  terbentuk  dari  reaksi  kreatin  atau kretinin, asam amino dan gula  pada daging dan ikan dengan proses pemasakan suhu tinggi.  Terbentuknya  senyawa  HCAs  ini  akan  semakin  meningkat  sejalan  dengan suhu,  lamanya  proses  pemasakan  itu  berjalan  dan  juga  tergantung  dari  jenis  daging yang  dimasak  dan  metode  pemasakan  (digoreng,  dipanggang  dan  dibakar).  Hal senada  juga  dikemukakan  oleh    Puangsombat  et  al.  (2011)  menyatakan  bahwa senyawa heterocylic  amines (HCAs)  berada  dalam  daging  yang  diolah  sangat tergantung  dari  jenis  sumber  hewani  yang  diolah,  metode  pemasakan,  waktu  dan suhu.  Jenis  dan jumlah senyawa  HCAs dalam daging  yang diolah sangat  tergantung dari  kondisi  pemasakan.  Senyawa  HCAs  tersebut  berada  dalam  proses  pemasakan daging  3.5  kali  lebih  rendah  jika  dimasak  pada  suhu  medium  (setengah  masak) dibandingkan dengan proses pemasakan sempurna.

## Kesimpulan
Dari paparan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa :
1. Adanya  hubungan  konsumsi  sumber  hewani  yang  diawetkan  dengan  kejadian kanker payudara.
2. Pola  makan  sumber  hewani,  sumber  lemak  dan  minyak,  cara  mengolah  dan konsumsi  sumber sayuran dan buah-buahan tidak berhubungan  secara signifikan dengan kejadian kanker payudara.
3. Penting  adanya  catatan  yang  lengkap  mengenai  pola  makan  pada  saat  diagnosa awal  penyakit  ini  dan  adanya  penyuluhan  tentang  konsumsi  makanan  yang diawetkan .

## Daftar Pustaka
Baliwati, Y.F. (2004). Pengantar Pangan dan Gizi . Penebar Swadaya, Jakarta Cahyadi,  W.,  (2008). Analisis  dan  Aspek  Kesehatan,  Bahan  Tambahan  Pangan .  PT Bumi Aksara, Jakarta.
Chlebowski.,R.T. (2013), Nutrition and Physical Activity influence on Breast Cancer Inidence . The Breast. Science Direct. (22): 530-537 Indrati,  R.,  Setyawan,  H.,  Handojo,  D.  (2005). Faktor  Faktor  Resiko  Yang Berpengaruh  Terhadap  Kejadian  Kanker  Payudara .  www.pdffactory.com.  (29 September 2014)
Iwasaki,  M.,    Kataoka,  H.,    Ishihara,  J.,  Takachi,  R.,  Shigeaki,  H.S.,  Sharma,  S., Marchand, L.,  Tsugane , S. (2010). Heterocyclic amines content of meat and fish cooked  by  Brazilian  methods. Journal  of  Food  Composition  and  Analysis  (23): 61–69
Janoszka, B., Blaszczyk, U., Damasiewicz-Bodzek, A., Sajewicz, M. (2009). Analysis of  heterocyclic  amines  (HAs)  in  pan-fried  pork  meat  and  its  gravy  by  liquid chromatography  with  diode  array  detection .  Food  Chemistry,  113(4),  1188– 1196. Journal of Indonesia . (4): 163 – 168.
(KEMENKES  RI)  Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2013). Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas) .  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. Jakarta
Lauber,  S.N.,  Gooderham,  N.J.,  (2011) The  cooked  meat-derived  mammary carcinogen  2-amino-1-methyl-6-phenylimidazo  pyridine  promotes  invasive behaviour of breast cancer cells. Toxicology., ScienceDirect. (279):  139–145 Mourouti.,  N.,  Papavagelis.,  C,  Psaltopoulou.,  T,  Aravantinos.,  G,  Samantas.,E, Filopoulus., E, Manouso., A, Plyztzanopoulou., P, Vassilakou., T, Malamos., N, Panagiotakos., DB, (2012), Aims, Design and Methods of a Case-Control Study for  Assesment  of  the  Role  of  Dietary  Habbits,  Eating  Behaviors  and Environtmental  Factors,  on  the  Development  of  Breast  Cancer .,  Maturitas., Science Direct. (74): 31– 36
Puangsombat,  K.,    Gadgil,  P.,    Houser,  T.A.,    Melvin,  C.  H.,  Smith,  J.S.  (2011). Heterocyclic  amine  content  in  commercial  ready  to  eat  meat  products .    Meat Science. (88): 227–233
Rasjidi, I. (2010). 100 questions & answers kanker pada wanita . Jakarta: Elex Media Komputindo.
Ruiz,  B.  R.,  and    Hernández,  P.S.,  (2013). Diet  and  cancer:  Risk  factors  and epidemiological evidene. Science Direct (77):  202–208 Schoenfeld , S. (2003). Electromagnetic Fields and Breast Cancer on Long Island . Am J of Epidemiology.(158): 47-48
Senkus  E.,  Cardoso    F.,  Pagani  O.,  (2014), Time  for  more  optimism  in  metastatic breast cancer?, Cancer Treatment Reviews , ScienceDirect: (40) 220–228 Suhardjo. (2003). Pangan, Gizi dan Pertanian . Universitas Indonesia. Jakarta. Sutandyo  N.,  (2010)  Nutritional  carcinogenesis  acta  med  indones–indones.  J  Intern Med 2010;42(1):36–42
Syafiq,  F,.  (2007). Gizi  dan  Kesehatan  Masyarakat.  Faktor-Faktor  yang Mempengaruhi  Konsumsi  kalsium  Pada  Remaja .  PT.  Raja  Grafindo  Persada, Jakarta.
UNICEF, (2006). Child protection information sheet: child merriage . http://www.unicef.org. (29 September 2014)
White,  M.C.,  Dawn  S.,  Holman,  M.,    Boehm,J.,    Peipins,  L.A.,  Grossman,  M., Henley, J.S. (2014). Age and Cancer Risk Potentially Modifiable Relationship . Am J Prev Med.  46(3S1): S7–S15
Wu,  J.H.,  Chang,  Y.K.,  Hou,  Y.C.,  Chiu,  W.J.,  Chen,  J.R.,  Chen,  S.T.,  Wu,  C.C., Chang,  Y.J.,  Chang,  Y.J.  (2013). Meat-fat  pattern  may  increase  the  risk  of breast cancer-A case control study in Taiwan . Tzu Chi Medical journal. (25): 233-238