Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.12, No.1, Maret 2019, Hal. 102-112 ISSN    : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954 DOI: 10.20884/1.mandala.2019.12.1.1045

## HUBUNGAN EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2) DENGAN

## DISEASE FREE SURVIVAL DAN OVERALL SURVIVAL PADA PENDERITA KANKER PAYUDARA

## THE RELATIONSHIP BETWEEN CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2) EXPRESSION WITH DISEASE FREE SURVIVAL AND OVERALL SURVIVAL IN BREAST CARCINOMA
Prihantono * , Zaenal Abidin, Muhammad Juhamran, Haryasena, Salman Ardi Syamsu
Departmen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia,
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11, Tamalanrea, Makassar, Indonesia

## ABSTRAK
Cyclooxygenase-2  (COX-2)  berperan  dalam  pertumbuhan  tumor  dan  metastasisnya  yang berdampak pada buruknya prognosis. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan ekspresi COX-2 terhadap disease free survival dan overall survival pada pasien kanker payudara. Penelitian ini bersifat observasional menggunakan desain kohort dengan periode follow up selama 24 bulan. Hasil penelitian ini menunjukkan ekspresi COX-2 ditemukan pada 21 sampel (42%) dari 50 pasien kanker payudara. Selama follow up 24 bulan, lama disease free survival (DFS) pada COX-2 negatif (20,1  bulan)  lebih  lama  dibandingkan  pada  COX-2  positif  (14,0  bulan)  dan  menunjukkan hubungan yang signifikan (p<0,01). Lama overall survival (OS) pada COX-2 negatif (22,6 bulan) lebih lama dibandingkan pada COX-2 positif (17,8 bulan) yang juga menunjukkan hubungan yang signifikan (p<0,01). Terdapat hubungan yang signifikan antara ekspresi COX-2 dengan DFS dan OS  pada  pasien  kanker  payudara.  COX-2  bisa  dijadikan  salah  satu  faktor  prognostik  kanker payudara.
Kata kunci: cyclooxygenase-2, disease free survival , kanker payudara, overall survival

## ABSTRACT
Cyclooxygenase-2 (COX-2) plays a role in the growth and metastasis of tumor which affects the poor prognosis. The research aimed to investigate the relationship between Cox-2 expression and  the  disease  free  survival  and  overall  survival  on  the  breast  cancer  patients.  This  was  the observational  research  using  the  longitudinal  (Cohort)  design  with  the  follow-up  period  for  24 months. The research result indicates that COX-2 expression is found in 21 samples (42%) out of 50 breast cancer patients. During 24 months follow up, DFS on the negative COX-2 expression (20,1  months)  is  longer  than  the  positive  COX-2  expression  (14,0  months)  and  indicates  the significant relationship (p<0.01). OS on the negative COX-2 expression (22,6 months) is longer
than the positive COX-2 expression (17,8 months) which also indicates the significant relationship (p<0.01). There is a significant relationship between COX-2 expression with disease free survival and overall survival in breast cancer patients. COX-2 can be one of the useful prognostic factors of breast cancer.
Keywords: breast cancer, cyclooxygenase-2, disease free survival, overall survival
Penulis korespondensi:
Prihantono Departmen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 11, Tamalanrea, Makassar, Indonesia Email: prihantono.md@gmail.com

## PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan jenis kanker yang sering ditemukan pada wanita dan menjadi penyebab  paling  umum  kematian  akibat  kanker.  Insidensi  kanker  payudara  semakin  meningkat dari  tahun  ke  tahun  baik  secara  global  maupun  nasional.  Berdasarkan  Globocan  tahun  2012, insidensi kanker yang tertinggi di Indonesia adalah kanker payudara dengan jumlah 48.998 kasus (30,5%), diikuti kanker serviks dengan kejadian 20.928 kasus (13,0%) (Jemal et al. , 2011; Sinaga, 2015).  Data Surveillance  Epidemiology  and  End  Resulys (SEER)  tahun  2007,  terdapat  62.030 kanker in situ, 178.480 wanita didiagnosis menderita kanker payudara invasif dan lebih dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit tersebut di Amerika Serikat. Angka kematian ini dapat ditekan jika terdapat cara untuk memprediksi perjalanan kanker payudara dan hasil dan respon terhadap terapi (Lester et al ., 2005).
Patomekanisme  kanker  payudara  sebagaimana  kanker  pada  umumnya  disebabkan  oleh interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker terjadi akibat adanya abnormalitas pertumbuhan  sel  yang  meliputi  peningkatan  proliferasi,  angiogenesis  dan  penurunan  apoptosis (Lester, 2010).
Salah satu faktor prediktif pada kanker payudara yang sedang banyak diteliti saat ini adalah protein  COX-2.  Ekspresi  COX-2  pada human  carsinogenesis masih  kontroversi  (Lester,  2010; Shim et al ., 2003). COX-2 terlibat dalam karsinogenesis dan perkembangan tumor pada kanker. Baru-baru ini telah dilaporkan bahwa pada kanker payudara yang  mengekspresikan COX-2 dan meningkatnya  COX-2  pada  jaringan  dimungkinkan  memiliki  nilai  prognostik.  Pasien  dengan COX-2  yang  tinggi  dapat  menyebabkan  kekambuhan  lokal  dan  mengurangi  terbebasnya  dari penyakit yang berhubungan dengan harapan hidup (Rigas and Kashfi, 2005; Visscher et al ., 2008). Ristimaki et  al .,  (2002)  melakukan  penelitian  pada  1.576  pasien  karsinoma  payudara mendapatkan ekspresi berlebihan COX-2 berhubungan dengan prognosis buruk yaitu penurunan harapan  hidup  pasien.  Dengan  melihat  protein  COX-2  yang  berperan  pada  karsinogenesis payudara  di  level  molekuler  merupakan  hal  yang  penting  bahwa  data  COX-2  berperan  pada penatalaksanaan dan prognosis kanker payudara. Saat ini penelitian ekspresi COX-2 pada berbagai parameter  kanker  payudara  masih  menjadi  kontroversi.  Tujuan  terapi  kanker  adalah  untuk memberantas  penyakit  dan  residu  mikro-metastatiknya  dengan  tujuan  untuk  mencegah  atau
menunda kekambuhan. Standar waktu untuk menunjukkan kemanjuran terapi adalah peningkatan kelangsungan  hidup  secara  keseluruhan, overall  survival (OS).  Kelangsungan  hidup  bebas penyakit, Disease free survival (DFS) merupakan titik akhir alternatif untuk OS. Meningkatnya DFS dan OS selalu menjadi tujuan terapi kanker (Gill S et al, 2006). Pada kanker, lamanya waktu setelah perawatan primer untuk  kanker berakhir  bahwa pasien bertahan tanpa tanda  atau  gejala kanker itu. Dalam uji klinis, mengukur DFS adalah salah satu cara untuk melihat seberapa baik terapi baru bekerja.
Penelitian COX-2 yang dihubungkan dengan DFS dan OS pada penderita kanker payudara di Makassar belum ada. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan ekspresi COX- 2 terhadap DFS dan OS pada pasien kanker payudara.

## METODE PENELITIAN Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di divisi Bedah Onkologi, Departemen Ilmu Bedah,  Rumah Sakit Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar.  Pemeriksaan  kspresi  COX-2  dilakukan  dengan  metode immunohistokimia  di  Laboratorium  Patologi  Anatomi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Hasanuddin Makassar. Waktu penelitian dilaksanakan pada Maret 2015 sampai April 2017.

## Desain dan Variabel Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  dengan  menggunakan  metode longitudinal/kohort  dengan follow  up selama  2  tahun.  Variabel  penelitian  terdiri  atas  :  variabel terikat (DFS dan OS) dan variabel bebas (Cyclooxygenase-2).

## Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah wanita penderita kanker payudara yang dirawat di divisi Bedah Onkologi, Departemen Ilmu Bedah, Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Kriteria inklusi penelitian adalah wanita penderita kanker payudara, tipe invasive ductal carcinoma, belum pernah  mendapatkan  terapi  kanker.  Kriteria  eksklusi  penelitian  adalah  tipe  lobular  karsinoma, mastitis karsinomatosa, menderita Infeksi saat pengambilan sampel.  Pada penelitian ini terdapat 50 sampel yang memenuhi kriteria.

## Metode Pengumpulan Data
Penderita  kanker  payudara  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dicatat  umur,  tanda  vital (frekuensi  nadi,  pernapasan,  tekanan  darah,  suhu  dan  tingkat  kesadaran),  gejala  klinik,  faktor risiko,  serta  diagnosis  klinisnya  kemudian  diberikan  penjelasan  mengenai  tindakan  operasi  dan prosedur  pemeriksaan  patologi  anatomi  yang  akan  dilakukan.  Sampel  adalah  jaringan  yang diambil dari jaringan kanker penderita, dengan ukuran  yang disesuaikan dengan stadium klinis wanita  penderita  kanker  payudara.  Jaringan  tersebut  selanjutnya  dibawa  ke  Bagian  Patologi Anatomi  Rumah  Sakit  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  untuk  dilakukan  pemeriksaan imunohistokimia ekspresi COX-2 menggunakan antibodi monoklonal Dako dan diamati dengan mikroskop cahaya binokuler merk Olympus tipe CX 21. Masing-masing sampel diperiksa oleh 2 orang  ahli  patologi  anatomi.  Kemudian  diikuti  selama  2  tahun  setelah  operasi  dengan  menilai adanya rekurensi, disease free survival dan overall survival .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel I. menunjukan karakteristik pasien pada penelitian ini dimana didapatkan 50 sampel yang memenuhi kriteria. Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun lebih banyak yaitu 27 pasien (54%), dengan grading histopatologi terbanyak adalah moderate grade 22 pasien (44%), stadium lokal lanjut lebih banyak yaitu 31 pasien (62%) dan subtipe Luminal B yang didapatkan 17 pasien (34%).
Tabel I. Karakteristik pasien Karakteristik Jumlah Pasien % Pasien 50 100 Ekspresi COX-2 Positif 21 42,0 Negatif 29 58,0 Umur < 50 tahun 27 54,0 ≥ 50 tahun 23 46,0 Grading Histopatologi Low grade 11 22,0 Moderate grade 22 44,0 High grade 17 34,0 Stadium Dini 8 16,0 Lokal lanjut 31 62,0 Lanjut 11 22,0 Subtipe Luminal A 16 32,0 Luminal B 17 34,0 Triple negative 4 8,0 Overekspresi HER-2 13 26,0
Representasi mikrofotograf immunohistokimia COX-2 dari penelitian ini ditunjukkan pada Gambar 1. Menunjukkan hasil pemeriksaan IHC COX-2 negatif, tampak sitoplasma pucat, tidak terwarnai. Gambar 2. Hasil pemeriksaan IHC COX-2 positif, menunjukkan sitoplasma terwarnai coklat.
Gambar 1. Hasil pemeriksaan IHC dengan ekspresi Cox-2 negatif
Gambar 2. Hasil pemeriksaan IHC dengan ekspresi Cox-2 positif
Tabel II. menunjukkan umur subyek yang diteliti adalah antara 32-81 tahun, dengan mean (rerata) 50±10 tahun. Secara umum, pada akhir follow-up 24 bulan didapatkan lama DFS semua subyek antara 1-24 bulan dengan mean 17,5±7,7 bulan. Sedangkan lama OS juga bervariasi antara 1-24 bulan dengan mean 20,6±6,5 bulan.
Tabel II. Statistik diskriptif umur, lama DFS dan OS (n=50)
Variabel Minimum  Maximum Mean SD Umur (tahun) 32 81 50,34 10,085 Lama DFS (Bulan) 1 1 24 17,54 7,667 Lama OS (Bulan) 2 1 24 20,60 6,547
Tabel III. menunjukkan sebagian besar subyek berumur 40-49 tahun (46,0%). Berdasarkan ekspresi COX-2, didapatkan 21 subyek positif (42,0%) dan 29 negatif (48,0%). Berdasarkan status DFS dan OS pada akhir follow-up, didapatkan DFS sebanyak 24 subyek (48,0%) dan OS sebanyak 35 subyek (70,0%).
Tabel  IV.  menunjukkan  perbandingan  rerata  lama  DFS  antara  COX-2  negatif  dengan positif, dimana terlihat rerata lama DFS pada COX-2 negatif (20,1 bulan) lebih lama dibandingkan pada COX-2 positif (14,0 bulan). Hal ini menunjukkan adanya hubungan signifikan antara COX- 2  positif  dengan  lama  DFS  yang  lebih  singkat  (sekitar  6  bulan)  dibandingkan  COX-2  negatif (p<0,01).
Gambar  3.  memperlihatkan  probabilitas  DFS  pada  COX-2  negatif  lebih  tinggi dibandingkan dengan COX-2 positif, yang berarti kemungkinan DFS pada subyek dengan COX- 2 negatif lebih tinggi dibandingkan subyek dengan COX-2 positif.
Tabel III. Sebaran umur, COX-2, DFS dan OS (n=50)
Variabel Kategori n % Umur <40 tahun 4 8,0 40-49 tahun 23 46,0 50-59 tahun 16 32,0 60-69 tahun 5 10,0 >=70 tahun 2 4,0 Ekspresi COX-2 Negatif 29 58,0 Positif 21 42,0 DFS 1 Ya 24 48,0 Tidak 26 52,0 OS 2 Ya 35 70,0 Tidak 15 30,0
Tabel IV. Mean survival time DFS COX-2 Mean Estimate  Std. Error 95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound Negatif 20,103 1,137 17,875 22,331 Positif 14,000 1,743 10,583 17,417 Overall 17,540 1,073 15,436 19,644
Gambar 3. Perbandingan proporsi DFS menurut COX-2
Tabel V. menunjukkan perbandingan rerata lama OS antara COX-2 negatif dengan positif, dimana terlihat rerata lama OS pada COX-2 negatif (22,6 bulan) lebih lama dibandingkan pada COX-2  positif  (17,8  bulan).  Hal  ini  menunjukkan  adanya  hubungan  signifikan  antara  COX-2 positif  dengan  lama  OS  yang  lebih  singkat  (sekitar  4,8  bulan)  dibandingkan  COX-2  negatif (p<0,01).
Tabel V. Mean survival time OS
COX-2 Mean Estimate Std. Error 95% Confidence Interval Lower Bound  Upper Bound Negatif 22,621 0,669 21,309 23,933 Positif 17,810 1,808 14,266 21,353 Overall 20,600 0,917 18,804 22,396
Gambar 4. di bawah memperlihatkan Gambar probabilitas OS pada COX-2 negatif lebih tinggi  dibandingkan dengan COX-2 positif,  yang berarti kemungkinan OS pada subyek dengan COX-2 negatif lebih tinggi dibandingkan subyek dengan COX-2 positif.
Gambar 4. Perbandingan proporsi OS menurut COX-2
Angka kejadian  kanker payudara meningkat  pada wanita usia di  bawah 50 tahun. Umur rata-rata  pasien  saat  diagnosis  adalah  61  tahun  pada  perempuan  kulit  putih,  56  tahun  pada Hispanik, dan 46 tahun pada perempuan Afrika-Amerika. Kasus kanker payudara sangat jarang terjadi sebelum umur 25 tahun (Lester, 2010). Penelitian yang dilakukan oleh Suchak K dkk (2014) menemukan prosentase COX-2 secara signifikan lebih tinggi pada kelompok usia >50 tahun. Umur subjek penelitian tidak berpengaruh terhadap ekspresi COX-2 pada kanker payudara baik analisis secara bivariat maupun multivariat dilihat dari distribusi penyebaran kasus. Pada penelitian ini dari semua kasus, umur penderita kanker payudara terbanyak adalah pada kelompok umur <50 tahun dengan  jumlah  27  kasus  (54%)  dengan  usia  minimun  32  tahun  dan maksimal  81  tahun  dengan rata-rata umur pasien adalah 50,34 tahun. Umur penderita pada penelitian ini relatif lebih muda apabila  dibandingkan  dengan  umur  penderita  kanker  payudara  invasif  di  negara-  negara  barat, dimana 80-90% penderitanya adalah berumur diatas 60 tahun (Lester, 2010).
COX-2  memediasi  produksi  prostaglandin  dan  tromboksan  dari  asam  arakidonat.  Pada jaringan payudara ekspresi COX-2 dapat dijumpai pada sel epitel, makrofag yang teraktivasi dan sel tumor. Ekspresi COX-2 pada kanker payudara berperan dalam berbagai proses karsinogenesis seperti  meningkatkan  proliferasi  sel,  menekan  apoptosis,  meningkatkan  kemampuan  invasi  dan meningkatkan kemampuan metastasis (Divvela et al ., 2010).
Jalur COX-2 pada mekanisme karsinogenesis kanker payudara invasif melalui empat jalur. Jalur pertama melalui peningkatan ekspresi prostaglandin E2 (PGE2). Peningkatan jumlah PGE2 akan  menyebabkan  terjadinya  peningkatan  jumlah  protein  Vascular  endothelial  growth  factor (VEGF),  yang  menyebabkan  peningkatan  kemampuan  pembentukan  pembuluh  darah  baru  dan metastasis sel ganas. Disamping itu peningkatan jumlah PGE2 menyebabkan peningkatan ekspresi
protein anti apoptosis yaitu B-cell lymphoma 2 (BCL2), menyebabkan penekanan terhadap protein pro  apoptosis  yaitu  BCL2  associated  X  (BAX)  dan  melemahkan  signal  nitride  oxyde  (NO). Sebagai akibatnya kematian sel tidak terjadi dan sel ganas terus berproliferasi untuk berkembang (Divvela et  al., 2010;  Prihantono et  al 2017).  Jalur  kedua,  peningkatan  ekspresi  COX-2  akan menyebabkan  stimulasi  terhadap  CD44.  Dimana  CD44  ini  dapat  mengaktifkan  enzim  matrix metalloproteinase 2 (MMP2), yang berakibat matrix ekstraseluler akan terdegradasi, sehingga sel ganas  akan  lebih  mudah  untuk  melakukan  invasi  ke  jaringan  sekitar.  Jalur  ketiga,  peningkatan ekspresi  COX-2  akan  mengaktivasi  endoplasmic  reticulum  (ER),  yang  akan  meningkatkan komplek estrogen dan ER. Komplek ini kemudian berikatan pada tempat yang spesifik pada DNA sel,  dan  ikatan  ini  akan  memacu  transkripsi  kedalam  mRNA,  kemudian  terbentuklah  protein. Protein  tersebut  kemudian  menyebabkan  pertumbuhan  dan  perkembangan  sel  epitel  payudara normal  maupun  ganas  meningkat.  Jalur  keempat,  peningkatan  ekspresi  COX-2  juga  akan menyebabkan  peningkatan  metabolisme  asam  arakhidonat  sehingga  akan  menyebabkan terbentuknya mutagen baru (Divvela et al., 2010).
Beberapa  penelitian  saat  ini  melaporkan  bahwa  peningkatan  level  ekspresi  COX-2 berhubungan  dengan  meningkatnya  risiko  relaps  dan  kematian  pada  penderita  kanker  payudara berdasarkan analisa univariat (Nes et al ., 2011). Pada penelitian ini didapatkan rerata lama DFS dan OS pada COX-2 negatif lebih lama dibandingkan dengan COX-2 positif dengan nilai masing- masing p<0,01 yang menunjukkan adanya hubungan signifikan antara COX-2 positif dengan lama DFS  dan  OS  yang  lebih  singkat  dibandingkan  COX-2  negatif.  Hasil  ini  menunjukkan  bahwa ekspresi COX-2 yang meningkat menghasilkan angka survival yang buruk.
Hasil penelitian yang serupa didapatkan oleh Van Nes et al (2011) dengan analisis univariat mendapatkan ekspresi yang tinggi dari COX-2 menghasilkan DFS yang buruk (p=0,02) dan lebih banyak kematian (p=0,016) (Nes et al ., 2011). Ristimaki et al (2002) melaporkan bahwa ekspresi COX-2  merupakan  faktor  survival  negatif  untuk distant  disease  free  survival ,  didefinisikan sebagai waktu antara diagnosis dan kemunculan metastase diluar area lokoregional atau kematian akibat kanker payudara (Denkert et al. , 2003). Berdasarkan analisis survival univariat oleh Denkert et  al menemukan  bahwa  pengaruh  prognostik  dari  ekspresi  COX-2  sangat  kuat  terhadap  DFS (p=0,0007)  dan  OS  (p=0,02).  Hasil  yang  diperoleh  menunjukkan  bahwa  ekspresi  COX-2 merupakan  faktor  prognostik  yang  independen  untuk  hasil  yang  tidak  baik  pada  pasien  dengan kanker  payudara  (Denkert et  al. ,  2003). Peningkatan  ekspresi  protein  COX-2  lebih  sering  pada kanker payudara yang menunjukkan marker untuk prognosis yang jelek dan berhubungan secara signifikan  dengan  penurunan  angka  survival  (Ristimaki et  al., 2002).  Costa et  al., (2002)  pada penelitiannya  terhadap  26  pasien  yang  di follow  up selama  24  bulan  menemukan  bahwa  pasien kanker payudara dengan tumor positif COX-2 memiliki angka DFS lebih pendek yang signifikan (p=0,0325).
Park et  al., (2006).  dalam  penelitiannya  terhadap  178  pasien  kanker  payudara  selama periode median follow up 56 bulan menemukan bahwa DFS dan OS pada pasien dengan tumor yang  mengekspresikan  COX-2  secara  signifikan  menurun  ketika  dibandingkan  terhadap  pasien dengan tumor COX-2 negatif (p=0,009 pada DFS, p=0,011 pada OS). Penurunan angka survival pada  pasien  dengan  tumor  yang  mengekspresikan  COX-2  sepertinya  berhubungan  dengan produksi  PGE2.  Peningkatan  produksi  PGE2  dihubungkan  dengan  proses  inflamasi  dan angiogenesis.

## KESIMPULAN
Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  ekspresi  COX-2  dengan  DFS  dan  OS pada pasien kanker payudara selama follow up 24 bulan. Hal ini menunjukkan bahwa ekspresi COX-2 yang  meningkat  menghasilkan  angka  survival  yang  buruk.  Jumlah  sampel  yang  masih  relatif sedikit dan waktu follow up yang relatif pendek merupakan keterbatasan dalam penelitian ini.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penulis mengucapkan terimakasih kepada seluruh pimpinan dan staf divisi Bedah Onkologi Fakultas Kedokteran Unhas/Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar yang telah membantu penulis melaksanakan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Costa, C., Soares, R., Reis-Filho, J., Leitao, D., Amendoeira, I., Schmitt, F. 2002. Cyclo-oxygenase 2 expression is associated with angiogenesis and lymph node metastasis in human breast cancer. J. Clin. Pathol 55: 429-34.
Denkert, C., Winzer, K.J., Muller, B.M., Weichert, W., Pest, S., Kobel, M., Kristiansen, G., Reles, A., Siegert, A., Guski, H., Hauptmann, S. 2003. Elevated expression of cyclooxygenase-2 is a negative prognostic factor for disease free survival and overall survival in patients with breast carcinoma. Cancer 97: 2978-2987.
Deshayes, F. 2005. Angiogenesis receptors:  a new role in cancer. J Clin Endocrinol Metab 16: 293-299.
Divvela, A.K., Challa, S.R., & Tagaram, I.K. 2010. Pathogenic role of cyclooxygenase-2 in cancer. Journal of Health Science 56: 502-516.
Gill, S. and Sargent, D. 2006. End points for adjuvant therapy trials: has the time come to accept disease-free survival as a surrogate end point for overall survival? The oncologist 11(6): 624-629.
Jemal, A., Bray, F., Center, M.M., Ferlay, J., Ward, E., Forman, D. 2011. Global cancer statistics. CA: a cancer journal for clinicians 61(2): 69-90.
Lester, S.C., Bae, J.W., Woo, S.U., Kim, H. & Kim, C.H. 2005. The Breast. in: Kumar V, Abbas AK,  Fausto  N,  Aster  JC,  eds.    Robbin  and  Cotran’s Pathology  Basic  of  Diseases. Philadelphia: Saunders Elsevier.
Lester, S.C. 2010. Acute and Cronic Inflamation. in: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, eds.    Robbins  and  Cotran Pathologic  Basis  of  Disease .  Professional  Edition:  Expert Consult-Online. Philadelphia: Saunders Elsevier.
Nes,  J.G., Kruijf,  E.M.,  Faratian, D., Velde,  C.J., Putter,  H., Falconer, C., Smit,  V.T., Kay, C., Vijver,  M.J.,  Kuppen,  P.J.,  Bartlett,  J.M.  2011.  COX2  Expression  in  prognosis  and  in prediction to endocrine therapy in  early breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 125: 671-685.
Park, K., Han, S., Shin, E., Kim, H.J. & Kim, J.Y. 2006. Cox-2 expression on tissue microarray of breast cancer. Eur J Surg Oncol 32(10): 1093-1096.
Prihantono,  P.,  Binekada,  C.,  Hatta,  M.,  Sampepajung,  D.,  &  Islam,  A.A.  2017.  Correlation  of BCL-2 and ERα mRNA expression with the clinical chemotherapeutic response in breast cancer. J. Med Sci 17(1): 31-37.
Rigas, B. & Kashfi, K. 2005. Cancer prevention: a new era beyond cyclooxygenase-2. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 314: 1-8.
Ristimäki, A., Sivula, A., Lundin, J., Lundin, M., Salminen, T., Haglund, C., Joensuu, H. & Isola, J. 2002. Prognostic significance of elevated cyclooxygenase-2 expression in breast cancer . Cancer Research 62: 632-635.
Shim, V., Gauthier, M.L., Sudilovsky, D., Mantei, K., Chew, K.L., Moore, D.H., Cha, I., Tisty, T.D. & Esserman, L.J. 2003. Cyclooxygenase-2 expression is related to nuclear grade in ductal  carcinoma  in  situ  and  is  increased  in  its  normal  adjacent  epithelium. Cancer Research 63: 2347-2350.
Sinaga,  E.S.  2015.  Analisis  Ketahanan  Hidup  5  Tahun  pada  Penderita  Kanker  Payudara  di  RS Sardjito  Propinsi  Yogyakarta-Indonesia.  Program  Pascasarjana  Fakultas  Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.
Suchak, K. 2014. Prognostic significance of cyclooxygenase-2 (COX-2) expression in patient with breast cancer. J. Clin. Pathology 79: 213-216.
Van Nes, J.G., de Kruijf, E.M., Faratian, D., van de Velde, C.J., Putter, H., Falconer, C. 2011. COX2 expression in prognosis and in prediction to endocrine therapy in early breast cancer patients. Breast cancer research and treatment 125(3): 671-685.
Visscher,  D.W.,  Pankratz,  V.S.,  Santisteban,  M.,  Reynolds,  C.,  Ristimäki,  A.,  Vierkant,  R.A., Lingle, W.L., Frost, M.H. & Hartmann, L.C. 2008. Association between cyclooxygenase- 2  expression  in  atypical  hyperplasia  and  risk  of  breast  cancer. Journal  of  the  National Cancer Institute 100: 421-427.