Hyperbaric Oxygen Therapy pada Tuli Mendadak

## Artikel Penelitian
Hubungan Usia, Derajat Ketulian, dan Onset Tuli Mendadak dengan Perbaikan Pendengaran setelah Hyperbaric Oxygen Therapy
Savira C. Dewi, 1* Pritha M. Savitri, 2 Yanti Harjono 3
1 Program Studi Sarjana Kedokteran, 2 Dep. Kesehatan Matra dan Manajemen Bencana,
3 Dep. IKM-Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
* Korespodensi: saviracd@gmail.com Diterima 15 Juli 2020; Disetujui 21 April 2021 DOI: 10.23886/ejki.9.28.

## Abstrak
Tuli mendadak adalah penurunan pendengaran sensorineural 30 dB pada tiga frekuensi berturut-turut dalam waktu 72 jam. Penatalaksanaannya dengan terapi steroid dan adjuvan hyperbaric oxygen therapy. HBOT  yaitu seseorang bernapas dengan oksigen 100% di dalam ruang udara bertekanan lebih dari 1 ATA. Tujuan terapi adalah meningkatkan tekanan parsial oksigen dan memaksimalkan oksigenasi di dalam koklea sehingga tercapai perbaikan pendengaran yang ditentukan oleh faktor prognostik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan usia, derajat, ketulian, dan onset tuli mendadak dengan perbaikan pendengaran setelah HBOT di Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo tahun 2016-2019. Desain studi potong lintang 36 pasien tuli mendadak. Faktor usia tidak dapat dinilai karena datanya konstan. Hasil uji Fisher menunjukkan tidak ada hubungan derajat ketulian dengan perbaikan pendengaran (p = 0,307). Onset tuli mendadak sebagai faktor prognostik tidak hubungan dengan perbaikan pendengaran (p = 0,559). Derajat ketulian dan onset tuli mendadak disebut  faktor prognostik baik terhadap perbaikan pendengaran pasien tuli mendadak yang diterapi HBOT,  tidak menunjukkan hubungan.
Kata kunci : usia, derajat ketulian, onset, tuli mendadak, HBOT.

## Relationship between Age, Degree of Hearing Loss, and Onset of Sudden Deafness with Hearing Improvement after Hyperbaric Oxygen Therapy

## Abstract
Sudden deafness is sensorineural hearing deterioration of at least 30 dB in 3 sequential frequencies occuring within 72 hours. Management of sudden deafness is steroid and hyperbaric oxygen therapy HBOT as adjuvan therapy. HBOT is a therapy in which a person breathes with 100% oxygen in a compressed air space of more than 1 ATA. The therapy is intended to increase the parsial oxygen pressure and improve oxygenation in the cochlea so the hearing improvement is achieved, which determined by prognostic factors. This aim of this study is to determine the relationship between age, degree of hearing loss, and onset of sudden deafness with hearing improvement using HBOT at Dr. Mintohardjo Naval Hospital in 2016-2019. The cross-sectional study design was used in this research of 36 sudden deafness patients. Age cannot be assessed because the data is constant. Fisher’s test results showed no relationship with the degree of hearing loss on hearing improvement with p = 0.307. Onset of sudden deafness as a prognostic factor showed no relationship with hearing improvement with p = 0.559. The degree of hearing loss and onset of sudden deafness which is referred to as a good prognostic factor for hearing improvement in sudden deafness treated with HBOT did not show any relationship.
Keywords: age, degree of hearing loss, onset, sudden deafness, HBOT.
Savira C. Dewi, et al
eJKI Vol. 9, No. 1, April 2021

## Pendahuluan
Gangguan pendengaran adalah hilangnya kemampuan untuk mendengar suara pada frekuensi normal telinga dapat mendengar yaitu 20-20.000  Hz. 1 Gangguan pendengaran atau tuli dapat  diklasifikasikan  menjadi  tuli  konduktif,  tuli sensorineural  dan  tuli  campuran. World Health Organization (WHO) melaporkan >5% populasi dunia (446 juta orang) mengalami gangguan pendengaran yaitu 432 juta orang dewasa dan 34  juta  anak-anak.  Sebanyak  1,1  miliar  anak muda  berusia  15-35  tahun  berisiko  kehilangan pendengaran karena terpajan kebisingan di lingkungan rekreasi. Penggunaan headphone dan earbud meningkatkan prevalensi pendengaran. 2
Tuli mendadak adalah tuli sensorineural 30 dB  atau  lebih  pada  pemeriksaan  audiometri  dan berlangsung kurang dari 3 hari. 3 Spain, steroid drugs are  the  treatment  of  choice  for  sudden  deafness with an unknown etiology. Patients recovering from sudden  deafness  exhibit  increasing  otoacoustic emissions that begin prior to hearing improvement. In this study, we evaluated a new methylprednisolone regimen (1 mg/kg daily, tapering by 20 mg every 5 days Penyebab pasti tuli mendadak belum diketahui secara pasti dan tersering adalah idiopatik. 4 Teori etiopatogenesis yang diterima adalah infeksi virus, teori  vaskular,  dan  ruptur  membran  intrakoklear. 5
Tuli mendadak adalah jenis tuli yang paling umum, yaitu  85-90%  kasus  mendadak  dan  sebagian besar (96-99%) hanya memengaruhi satu telinga. 3
Spain,  steroid  drugs  are  the  treatment  of  choice for sudden deafness with an unknown etiology. Patients recovering from sudden deafness exhibit increasing otoacoustic emissions that begin prior to hearing improvement. In this study, we evaluated a new methylprednisolone regimen (1 mg/kg daily, tapering by 20 mg every 5 days.
Insidens tuli mendadak belum dapat dipastikan. Pemulihan yang seringkali spontan menyebabkan banyak orang yang terkena tuli mendadak tidak mencari  perawatan  medis.  Perkiraan  insidens berkisar 2 hingga 20 per 100.000 orang per tahun. 6
Management, and follow-up of patients who present with SHL. The guideline primarily focuses on sudden sensorineural hearing loss (SSNHLPada tahun 2006 dan 2007 kejadian tahunan tuli mendadak di Amerika Serikat adalah 27 per 100.000 orang per tahun. 7 Paling sering mengenai individu dalam kelompok usia 40-54 tahun. 3 Kejadian tahunan tuli mendadak di Taiwan 10,21 per 100.000 per tahun. 8
Prinsip pengobatan tuli mendadak adalah meningkatkan sirkulasi darah dan suplai oksigen ke
dalam koklea. Pengobatan yang paling sering diberikan adalah steroid lokal dan sistemik. 9 Tahun 2011 The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (AAO-HNS) mengeluarkan pedoman praktisi menyarankan HBOT sebagai terapi tambahan pada tuli mendadak. Tujuannya adalah meningkatkan tekanan parsial dan konsentrasi oksigen serta memperbaiki mikrosirkulasi di dalam koklea. HBOT adalah teknik pemberian oksigen hiperbarik dengan memasukkan pasien ke ruangan bertekanan tinggi yaitu 1 ATA. Di ruangan tersebut pasien bernapas dengan oksigen 100% selama 60 –120 menit. 10
Di Indonesia rumah sakit yang menyediakan fasilitas  terapi  oksigen  hiperbarik  adalah  RSAL  Dr. Mintohardjo, Jakarta; RSAL  Dr. Ramelan, Surabaya; RSAL Dr. Midiyato S, Tanjung Pinang; RSAL Halong, Ambon;  RS  Bethesda,  Tangerang;  RS  Pertamina, Cilacap;  RS  Petromer,  Sorong,  dan  lain-lain.  Pada tahun 1976 RSAL Dr. Mintohardjo ditetapkan sebagai RS  Matra  Laut  dan  merupakan  rumah  sakit  rujukan tertinggi bagi rumah sakit TNI Angkatan Laut lainnya khususnya wilayah barat. Fasilitas hiperbarik digunakan dibidang angkatan laut sebagai dukungan kesehatan pada satuan operasional TNI Angkatan Laut.
Perbaikan pendengaran pada tuli mendadak tergantung pada berbagai faktor seperti usia, kecepatan  pemberian  terapi,  derajat  ketulian,  dan faktor predisposisi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan usia, derajat ketulian, dan onset tuli mendadak terhadap perbaikan pendengaran setelah HBOT.
Metode Penelitian  dilakukan  di  RSAL  Dr.  Mintohardjo, Jakarta Pusat yang merupakan RS Matra Laut dengan ditempatkannya ruang udara bertekanan tinggi (RUBT) sebagai  fasilitas  unggulan.  RUBT  digunakan  untuk menanggulangi masalah penyelaman dan kegiatan matra laut seperti uji badan prajurit dan penyelam, serta dukungan kesehatan pada satuan operasional TNI AL. Penelitian desain studi potong lintang rekam medis pasien tuli mendadak. Populasi penelitian adalah semua pasien tuli mendadak yang menjalani terapi  HBOT  di  RSAL  Dr.  Mintohardjo  pada  bulan Januari  2016-Agustus  2019.  Sebanyak  36  pasien diambil  secara  acak.  Kriteria  inklusi  adalah  pasien yang didiagnosis tuli mendadak oleh dokter spesialis THT-KL, memiliki data audiometri lengkap, tidak ada riwayat kongenital atau anomali telinga dalam, dan tidak ada riwayat operasi otologi. Kriteria eksklusi adalah pasien yang memiliki penyakit sistemik seperti diabetes, hipertensi, hiperkolestrolemia, terdapat kontraindikasi terapi HBOT, dan riwayat penyakit jiwa
Hyperbaric Oxygen Therapy pada Tuli Mendadak
serius.  Pasien  direncanakan  menjalani  sesi  terapi HBOT  untuk  mencapai  perbaikan  pendengaran  dan dikelompokkan menjadi dua sesi terapi sesuai dengan data rekam medis. Data dianalisis dengan SPSS dan uji statistik yang digunakan adalah uji Fisher. Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan UPNVJ pada tanggal 29 Januari 2020.
Hasil Dari  100  pasien  tuli  mendadak  di  RSAL  Dr. Mintohardjo, dipilih 36 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan lolos kriteria eksklusi. Tabel 1. Menunjukkan pasien laki-laki (20 orang) lebih banyak dari perempuan (16  orang).  Semua  pasien  berusia  ≤50  tahun  dan sebagian besar menjalani sesi terapi ≥10 kali pertemuan (26 orang). Pasien tuli mendadak umumnya bekerja sebagai wirausaha (13 orang). Sebagian besar pasien memiliki derajat keparahan berat (24 orang) dengan onset paling banyak adalah <7 hari (29 orang). Setelah mendapat  HBOT  sebagian  besar  pasien  mengalami perbaikan pendengaran (31 orang).

## Tabel 1. Subjek Penelitian
Karakteristik Jumlah Pasien (n=36) Jenis kelamin Laki-laki 20 Perempuan 16 Usia ≤50 tahun 36 ≥50 tahun 0 Jumlah sesi terapi <10 kali 10 ≥10 kali 26 Pekerjaan Wirausaha 13 Militer 5 Karyawan 3 Karyawati 2 IRT 4 PNS 3 Swasta 3 Derajat Ketulian Sedang 12 Berat 24 Onset <7 hari 29 >7 hari 7 Perbaikan Pendengaran Tidak Ada 5 Ada 31
Tabel 2 menunjukkan tidak terdapat hubungan antara perbaikan pendengaran dengan derajat ketulian  (uji  Fischer,  p = 0,307) dan dengan onset (uji Fischer, p = 0,559).
Tabel 2. Hubungan Faktor Prognostik dengan Perbaikan Pendengaran Faktor Prognostik Perbaikan Pendengaran Ada Tidak ada Derajat ketulian Sedang 3 9 Berat 2 22 Onset < 7 hari 5 24 ≥ 7 hari 0 7 Diskusi
Penyebab tuli mendadak belum diketahui dengan pasti, namun terdapat teori etiopatogenesis seperti teori  vaskular,  infeksi  virus,  dan  ruptur  membran timpani. 10 Pekerjaan erat hubungannya dengan stres. Stresor dari pekerjaan beragam, bergantung pada karakteristik tempat kerja. Stres menyebabkan vasokonstriksi,  hemokonsentrasi,  dan  mengurangi aliran  darah  ke  seluruh  tubuh.  Vasokonstriksi menyebabkan perfusi dan oksigenasi di koklea berkurang, sehingga mengganggu integritas sel endotel di stria dan ligamentum stria. Proses tersebut mengakibatkan kerusakan sawar darah labirin dan gangguan  homeostasis  ion  endolimfe  yang  memicu tuli mendadak. 11 Pada penelitian efek HBOT terhadap perbaikan pendengaran tuli mendadak, pasien menjalani  HBOT  sebanyak  10  kali  dengan  masing- masing terapi selama 90 menit sekali sehari pada tekanan 243 kPa. 13 Waktu yang dibutuhkan hampir mencukupi untuk memasok kebutuhan oksigen total dari banyak jaringan tanpa ada kontribusi dari oksigen yang  terikat  ke  hemoglobin.  Terapi  HBOT  ditujukan untuk  meningkatkan  mikrovaskularisasi  di  dalam koklea. Oksigenasi yang baik akan menutrisi elemen sensorik dan saraf koklea, meningkatkan metabolisme sel dan pengaktifan pompa Na + K +, sehingga terjadi pemulihan homeostasis ion dan fungsi elektrofisiologis koklea. 10,14 Faktor  risiko  penyakit  kardiovaskular, diabetes, dan kebiasaan merokok menjadi pencetus laki-laki lebih sering terkena penyakit tuli mendadak. 15 Alexander et al 7 pasien  tuli  mendadak  pada  laki-laki dibandingkan  perempuadalah  1,07:1.  Rasio  laki- laki dibandingkan perempuan  pada usia >65 tahun adalah 1,30:1. Nagaoka 13 mendapatkan 177 pasien tuli mendadak dengan rincian 95 pasien laki-laki dan 82 pasien perempuan.
Insidens tuli mendadak mulai meningkat seiring  pertambahan  usia  dengan  rerata  usia  50- 60 tahun. 5 Orang lanjut usia rentan mengalami tuli mendadak, tetapi tuli juga dapat terjadi pada setiap usia. 16 Orang lanjut usia memiliki prevalensi penyakit komorbid seperti penyakit kardiovaskular
Savira C. Dewi, et al
lebih tinggi dibandingkan usia muda, namun pada penelitian ini mayoritas usia pasien tuli mendadak adalah  ≤50  tahun,  tidak  sejalan  dengan  teori diatas. Penurunan pendengaran terjadi pada usia dewasa 20–69 tahun. Usia menjadi faktor risiko terbesar gangguan pendengaran. 17 Terdapat dua faktor utama penurunan pendengaran, yaitu faktor internal (genetik) dan faktor eksternal (pajanan suara bising). 18 Penurunan pendengaran juga dapat berkembang seiring dengan pertambahan usia, proses degenerasi di telinga dalam atau perubahan jalur saraf dari telinga menuju otak. Kondisi medis seperti hipertensi, gangguan tiroid dan diabetes dapat memperparah penurunan pendengaran, bersamaan dengan penggunaan obat kemoterapi dan antibiotik. The American Speech-Language- Hearing Association , menganjurkan skrining pada orang dewasa tiap 10 tahun sekali sampai usia 50 tahun, dilanjutkan setiap 3 tahun sekali. 19 Iskemik dan edema koklea dapat berkembang menjadi cedera lebih parah dan menyebabkan derajat ketulian berat. 13 Hal tersebut diperparah apabila pasien  memiliki  riwayat  penyakit  kardiovaskular yang  dapat  menyebabkan  disfungsi  mikrovaskuler ke koklea. 20 Derajat ketulian dapat berkembang progresif karena usia, suara bising, infeksi, membran timpani  berlubang,  trauma,  obat,  dan  lain-lain. Infeksi  umumnya  disebabkan  oleh  virus,  seperti campak, mumps , hepatitis, rubella, HSV, lassa dan enterovirus. 21 Infeksi  memicu  pengeluaran  sitokin inflamasi  atau reactive oxygen species (ROS)  di telinga  dalam.  Interleukin-6  dan  TNF-α  diproduksi secara  lokal  setelah  pembentukan  ROS.  TNF-α berperan dalam patogenesis tuli mendadak dengan memicu konstriksi mikrosirkulasi koklea. 22 Jika infeksi tidak segera diatasi, derajat ketulian semakin berat.
Onset tuli mendadak terbanyak adalah <7 hari yaitu 80,6%. Salah satu tanda khas tuli mendadak adalah hilangnya 30 dB pada tiga frekuensi berturut- turut dalam 72 jam. Pasien merasakan gejala pada  pagi  hari,  pendengaran  tiba-tiba  menghilang atau  ucapan  seseorang  terdengar  seperti  berbisik saat  ditelepon  atau  berbicara  langsung. 23 Karena gejala  bersifat  non  spesisfik,  dokter  dan  pasien sering mengira sebagai penyakit telinga biasa sehingga diagnosis dan inisiasi pengobatan yang tepat menjadi terlambat. 6 Pemeriksaan audiometri dilakukan sesegera mungkin (14 hari setelah gejala muncul) untuk memastikan diagnosis tuli mendadak.
Pada penelitian ini pasien tuli mendadak diterapi dengan HBOT.  Pasien  diminta  bernapas dengan oksigen murni 100% di dalam ruang udara bertekanan tinggi lebih dari 1 ATA selama 120 menit.
Tujuan HBOT adalah meningkatkan tekanan oksigen di jaringan sehingga memaksimalkan oksigenasi serta meningkatkan mikrovaskularisasi di koklea.
Prognosis tuli mendadak ditentukan oleh faktor usia, gejala penyerta (tinitus, vertigo), penyakit sistemik (hipertensi, diabetes), derajat ketulian, jumlah terapi, dan onset, namun pendengaran tidak membaik bila penyebab yang mendasari ketulian tidak diobati. 24, Usia merupakan faktor penting perbaikan pendengaran, terutama usia muda yang memiliki angka perbaikan lebih besar dibandingkan usia tua karena kemampuan degenerasi dan regenerasi sel berkurang seiring pertambahan usia. Perbaikan pendengaran pada pasien derajat berat relatif tinggi dibandingkan derajat sedang. 23 Waktu pengobatan berhubungan dengan pemulihan pendengaran. Pasien yang mendapat HBOT dalam waktu 10 hari menunjukkan peningkatan pendengaran  secara  signifikan  dibandingkan  yang mendapat terapi setelah 10 hari. 26 Derajat ketulian berat mencapai pendengaran lebih baik dibandingkan ketulian ringan atau sedang karena subjek ketulian berat lebih merasakan perbedaan pendengaran. 27 Penelitian ini tidak sejalan dengan hasil diatas, namun pada penelitian lain, tidak ada perbedaan derajat ketulian dengan perbaikan pendengaran setelah HBOT  (p=0,539). 10 Tidak  ada  perbedaan  signifikan pada perbaikan pendengaran pada derajat ketulian sedang (<90 dB) dan berat (≥90 dB). 27 Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang menyatakan tidak ada perbedaan signifikan pada hasil pengobatan tuli mendadak jika dimulai dalam 24 jam atau minggu pertama. Hasil tersebut menunjukkan bahwa tidak penting memulai pengobatan dengan segera sebagai keadaan darurat. 28 Pengobatan tuli mendadak dilakukan segera dalam 1 jam setelah onset jika penyebab tuli adalah gangguan vaskular. Waktu onset tuli dibagi menjadi ≤8 hari dan >8 hari. Tidak ada hubungan pada terapi >8 hari dan terapi <8  hari  dengan  perbaikan  pendengaran.  Ryu et al 28 melaporkan onset tidak berhubungan dengan kesembuhan pasien tuli mendadak (p=0,264).
Kesimpulan Derajat ketulian dan onset tuli mendadak tidak berhubungan dengan perbaikan pendengaran menggunakan  HBOT  di  RSAL  Dr.  Mintohardjo tahun 2016-2019.
Ucapan Terima Kasih Terima  kasih  kepada  RSAL  Dr.  Mintohardjo dan  Prof.  DR.  M.  Guritno  Suryokusumo,  serta  dr, SMHS,DEA atas bantuannya selama penelitian berlangsung.
Hyperbaric Oxygen Therapy pada Tuli Mendadak
eJKI Vol. 9, No. 1, April 2021

## Referensi
1.   Duthey BB, Ph D. Priority Medicines for Europe and the World “ A Public Health Approach to Innovation “  Update  on  2004  Background  Paper  Background Paper 6 . 21 Hearing Loss. 2013;(February).
2.   Deafness  and  hearing  loss  [Internet].  WHO.  2021 [cited  2021  Mar  3].  Available  from:  https://www. who.int/news-room/fact-sheets/detail/deafness-and- hearing-loss
3.   Bashiruddin J, Risdawati, Bramantyo B, Bardosono S. Relationship  between  distortion  product  otoacoustic emission  signal-to-noise  and  hearing  threshold change  during  methylprednisolone  therapy  for sudden deafness. J Phys Conf Ser. 2018;1073(4).
4.   Putra  RM,  Munilson  J,  Edward Y,  Warto  N,  Rosalinda R.  Injeksi  Kortikosteroid  Intratimpani  Sebagai  Salvage Therapy pada Pasien Tuli Mendadak. 2018;7(Supplement 3):96–103.
5.   Rauch SD. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss. N Engl J Med. 2008;359(8):833.
6.   Stachler  RJ,  Chandrasekhar  SS,  Archer  SM, Rosenfeld  RM,  Schwartz  SR,  Barrs  DM,  et  al. Clinical  practice  guideline:  Sudden  hearing  loss. Otolaryngol - Head Neck Surg. 2012;146(SUPPL.3).
7.   Alexander  TH,  Harris  JP.  Incidence  of  Sudden Sensorineural Hearing Loss. 2013;(6):1586–9.
8.   Wu CS, Lin HC, Chao PZ. Sudden sensorineural hearing loss: Evidence from Taiwan. Audiol Neurotol. 2006;11(3):151–6.
9.   B.P.C. W, S. M, S. O. Steroids for idiopathic sudden sensorineural  hearing  loss.  Cochrane  Database Syst Rev [Internet]. 2009;(4). Available from: http:// www.embase.com/search/results?subaction=view record&from=export&id=L358528687%5Cnhttp:// www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/ articles/CD003998/pdf_fs.html%5Cnhttp://dx.doi. org/10.1002/14651858.CD003998.pub2
10. Psillas G, Giaglis GD, Markou K. Hyperbaric oxygen as salvage treatment for idiopathic sudden sensorineural hearing loss Hyperbaric oxygen as salvage treatment for  idiopathic  sudden  sensorineural  hearing  loss. 2015;(February 2016).
11. Muzzi E, Zennaro B, Visentin R, Soldano F, Sacilotto C. Hyperbaric  oxygen  therapy  as  salvage  treatment  for sudden sensorineural hearing loss: Review of rationale and preliminary report. J Laryngol Otol. 2010;124(2):1–9.
12. Shi X. Physiopathology of the cochlear microcirculation. Hear  Res  [Internet].  2011;282(1–2):10–24.  Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.heares.2011.08.006
13.  Nagaoka  J,  Takata  TT,  Chaim  RM,  Penido  NDO. Idiopathic  sudden  sensorineural  hearing  loss: evolution in the presence of hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemias. 2010;76(3):363–9.
14. Bhui K, Dinos S, Galant-Miecznikowska M, de Jongh B,  Stansfeld  S.  Perceptions  of  work  stress  causes and  effective  interventions  in  employees  working  in public, private and non-governmental organisations: a qualitative study. BJPsych Bull. 2016;40(6):318–25.
15. Bayoumy AB, de Ru JA. The use of hyperbaric oxygen therapy in acute hearing loss: a narrative review. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2019;276(7):1859–80.
16. Goman AM, Reed NS, Lin FR. Addressing estimated hearing loss in adults in 2060. JAMA Otolaryngol - Head Neck Surg. 2017;143(7):733–4.
17. Giustino V, Lorusso F, Rizzo S, Salvago P, Martines F. Sudden sensorineural hearing loss. Sensorineural Hear Loss Pathophysiol Diagnosis Treat. 2019;207–16.
18. NIDCD. Sudden Deafness の高気圧酸素療法 . Audiol Japan. 2018;15(5):555–6.
19.  Cohen  BE,  Durstenfeld  A,  Roehm  PC.  Viral causes of hearing loss: A review for hearing health professionals. Trends Hear. 2014;18:1–17.
20. Tan WJT, Thorne PR, Vlajkovic SM. Characterisation of  cochlear  inflammation  in  mice  following  acute and  chronic  noise  exposure.  Histochem  Cell  Biol. 2016;146(2):219–30.
21. Scherer EQ, Yang J, Canis M, Reimann K, Ivanov K, Diehl CD, et al. Tumor necrosis factor-α enhances microvascular  tone  and  reduces  blood  flow  in  the cochlea  via  enhanced  sphingosine-1-phosphate signaling. Stroke. 2010;41(11):2618–24.
22.  Harun  Acipayam  HEK  and  MSE.  Sudden Sensorineural Hearing Loss. Sudd Sensorineural Hear  Loss  [Internet].  2017; Available  from:  https:// www.intechopen.com/books/an-excursus-into- hearing-loss/sudden-sensorineural-hearing-loss 23.  Chandrasekhar  SS,  Tsai  Do  BS,  Schwartz  SR, Bontempo  LJ,  Faucett  EA,  Finestone  SA,  et  al. Clinical  Practice  Guideline:  Sudden  Hearing  Loss (Update).  Otolaryngol  -  Head  Neck  Surg  (United States). 2019;161(1_suppl):S1–45.
24.  Sherlock  S,  Thistlethwaite  K,  Khatun  M,  Perry C,  Tabah  A.  Hyperbaric  oxygen  therapy  in  the treatment of sudden sensorineural hearing loss: a retrospective  analysis  of  outcomes.  Diving  Hyperb Med. 2016;46(3):160–5.
25.  Schreiber  BE,  Agrup  C,  Haskard  DO,  Luxon  LM. Sudden sensorineural hearing loss. Lancet [Internet]. 2010;375(9721):1203–11.  Available  from:  http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)62071-7
26. Suzuki H, Hashida K, Nguyen KH, Hohchi N, Katoh A, Koizumi H, et al. Efficacy of intratympanic steroid administration  on  idiopathic  sudden  sensorineural hearing loss in comparison with hyperbaric oxygen therapy. Laryngoscope. 2012;122(5):1154–7.
27. Čvorović L, Eric D, Probst R, Hegemann S. Prognostic model  for  predicting  hearing  recovery  in  idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol. 2008;29(4):464–9.
28. Ryu IY, Park SH, Park E Bin, Kim HJ, Kim SH, Yeo SG.  Factors  Prognostic  of  Season-Associated Sudden Sensorineural Hearing Loss : A Retrospective Observational Study. 2017;21(December 2015):44–8.