## POLA KUMAN DAN FAKTOR RISIKO PADA PASIEN ABSES LEHER DALAM DI RUMAH SAKIT ATMA JAYA
MICROBE PATTERN AND RISK FACTORS

## OF DEEP NECK ABSCESS PATIENTS IN ATMA JAYA HOSPITAL
Kendrick Klaudius Hartedja 1 , Ricky Yue 2, *, Lucky H. Moehario 3
1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
2 Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
3 Departemen Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: ricky.yue@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Deep neck abscess is a pus accumulation in the space and tissue of the cervical fascia caused by  an  infection  and  has  the  potential  for  several  complications.    Appropriate  use  of  antibiotics  can  prevent these complications, but long culture time has been a main concern. Diabetes and oral hygiene are identified as commonly found risk factors for deep neck abscess.  This study aims to analyze patients’ characteristics and the usage of antibiotics in treating deep neck abscess patients in Atma Jaya Hospital as well as assessing the effect of diabetes and oral hygiene as the causes for deep neck abscess.
Methods: This was a cohort retrospective, descriptive analytic study. The samples were from 23 deep neck abscess patients undergoing treatment in Atma Jaya Hospital and met the inclusion and exclusion criteria. Chi square and Fisher exact test were used to determine the significance effect of diabetes and higiene oral in relation to deep neck abscess.
Results: There were more male patients than female patients with age range 20-30 years old. Streptococcus viridans  and  Streptococcus  pyogenes  were  the  most  common  bacteria  causing  deep  neck  abscesses. Metronidazole,  gentamicin  and  ceftriaxone  were  the  most  widely  used  antibiotics  and  it  had  shown  great compatibility to fight against germs found in this disease. Statistical test results on the effect of oral hygiene oral  to  submandibular  abscesses,  peritonsillar,  and  Ludwig ’s  angina  were  p(AS)=0.605,  p(AP)=1.000,  and p(LA)=1.000, while of diabetes were p(AS)=0.685, p(AP)=0.657, and p(LA)=1.000.
Conclusion: Deep neck abscess tends to occur in male patients of productive age. Metronidazole, gentamicin and ceftriaxone were the recommended empiric antibiotics. There was no significant relationship between oral hygiene and diabetes on the occurrence of deep neck abscesses.
Key Words: deep neck abscess, peritonsillar abscess, submandibular abscess, Ludwig’s angina

## ABSTRAK
Pendahuluan: Abses leher dalam adalah akumulasi pus pada ruangan dan jaringan di fascia cervicalis yang disebabkan  oleh  adanya  infeksi  serta  berpotensi  menimbulkan  komplikasi  berbahaya.  Antibiotik  yang  tepat dapat mencegah timbulnya komplikasi, tetapi waktu kultur bakteri  yang lama menjadi masalahnya. Riwayat diabetes dan higiene oral  adalah faktor risiko tersering pada pasien. Tujuan penelitian adalah menganalisa karakteristik pasien dan penggunaan antibiotik pada pasien abses leher dalam di RS Atma Jaya serta menilai pengaruh diabetes dan higiene oral terhadap timbulnya abses leher dalam.
Metode: Penelitian ini adalah studi kohort restrospektif, deskriptif analitik. Jumlah sampel sebanyak 23 pasien abses leher dalam yang berobat di RS Atma Jaya serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Uji chi square dan Fisher  exact digunakan  untuk  melihat  bermakna  atau  tidaknya  hubungan  diabetes  dan  higiene  oral terhadap abses leher dalam.
Hasil: Pasien pria lebih banyak dibanding wanita dengan rata-rata usia 20-30 tahun. Streptococcus viridans dan Streptococcus pyogenes adalah bakteri tersering penyebab abses leher dalam. Metronidazol, gentamisin dan seftriakson adalah obat yang paling banyak digunakan dan menunjukkan kesesuaian dengan pola kuman yang ada. Hasil uji statistik pengaruh higiene oral pada abses submandibular, abses peritonsilar, dan angina Ludwig adalah p(AS)=0,605, p(AP)=1,000, p(LA)=1,000, sementara pengaruh diabetes adalah p(AS)=0,685, p(AP)=0,657, p(LA)=1,000.

## ARTIKEL PENELITIAN
Simpulan: Abses leher  dalam cenderung terjadi pada pria berusia produktif. Metronidazol, gentamisin  dan seftriakson adalah antibiotik empirik yang disarankan.Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara higiene oral dan diabetes terhadap timbulnya abses leher dalam.
Kata Kunci: abses leher dalam, abses peritonsilar, abses submandibular, angina Ludwig

## PENDAHULUAN
Abses leher dalam adalah penumpukan pus  di  ruang  leher  dalam  yang  berada  di antara fasia leher akibat infeksi leher dalam. 1
Terdapat  berbagai  jenis  abses  leher  dalam, pada  penelitian  ini  hanya  akan  membahas abses submandibular, abses peritonsilar, dan angina  Ludwig.  Sebelum  era  antibiotik,  pada penelitian  sebelumnya  memperoleh  bahwa infeksi  leher  dalam  terbanyak  berasal  dari infeksi  faring.  Sekarang,  prevalensi  infeksi leher dalam karena infeksi gigi menjadi kasus terbanyak. 2,3 Penelitian mengenai infeksi leher dalam masih sedikit dan hanya terbatas pada satu  institusi  saja.  Jumlah  insidensi  kasus abses  leher  dalam  di  Indonesia  masih  tidak diketahui.  Perkembangan  antibiotik  telah membantu menurunkan jumlah kasus secara signifikan tapi kasus infeksi leher dalam masih tetap  ditemukan  hingga  saat  ini,  terutama pada  pasien  tua  atau  pasien  dengan  riwayat penyakit  sistemik,  seperti  diabetes  mellitus atau  pasien  dengan  perawatan  mulut  yang buruk berpotensi menimbulkan infeksi gigi. 4,5
Faktor  kebersihan  rongga  mulut  dan kondisi immunocompromised pada  pasien diabetes mellitus (DM) menjadi faktor penting dalam  timbulnya  infeksi  leher  dalam. 6 Telah menjadi  hal  umum  bahwa  pasien  DM  lebih rentan  terinfeksi  dibanding  pasien  non-DM, hal  yang  sama  juga  tampak  pada  jumlah pasien abses leher dalam komorbid DM yang cukup  tinggi.  Pada  penelitian  sebelumnya memperoleh  bahwa  pasien  DM  memiliki
tingkat  keparahan  yang  lebih  dan  prognosis yang buruk  karena penurunan sistem imun. 7 Kondisi  higiene  oral  menjadi  faktor  lain  yang memengaruhi abses leher dalam. Higiene oral yang buruk  berisiko menimbulkan infeksi gigi, tonsillitis dan lain sebagainya. 8
Abses  leher  dalam  berpotensi  menim- bulkan  komplikasi  yang  mengancam  nyawa seperti, mediastinitis, pleural empiema , septic shock,  pericardial  effusion dan  sebagainya. 9
Perawatan  abses  leher  dalam  yang  tepat diperlukan untuk mencegah komplikasi terse- but.  Perawatan  abses  leher  dalam  tidaklah mudah,  diperlukan  operasi  drainase  abses, kultur  bakteri  dan  tes  sensitivitas  antibiotik. Seluruh rangkaian tes ini membutuhkan waktu yang  lama  dan  pemberian  antibiotik  empirik biasanya  berdasarkan  data-data  penelitian terdahulu  mengenai  efektivitas  kombinasi antibiotik. 1
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  memper- oleh  data  pasien  abses  leher  dalam  di  RS Atma  Jaya  yang  meliputi  demografi  pasien, tanda dan gejala, kuman penyebab, dan sen- sitivitas antibiotik, serta mempelajari pengaruh faktor  DM  dan  higiene  oral  terhadap  risiko abses leher dalam. Hasilnya diharapkan dapat menjadi salah satu acuan dalam mempelajari dan memberikan terapi terhadap pasien abses leher dalam ke depannya.

## METODE
Desain  penelitian  ini  adalah  penelitian deskriptif  analitik dengan  cara  retrospektif.
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  RS  Atma  Jaya dari  tahun  2017-2019.  Sampel  berasal  dari catatan  medis  pasien  yang  telah  didiagnosis abses leher dalam oleh dokter. Pengumpulan data  dilakukan  dengan  mencatat  data  rekam medis pasien abses leher dalam Rumah Sakit Atma  Jaya  periode  2017-2019  yang  meliputi nama, usia, jenis kelamin, gejala klinis, peng- gunaan  antibiotik,  hasil  kultur  bakteri,  hasil sensitivitas  antibiotik,  riwayat  DM,  riwayat merokok dan alkohol, riwayat penyakit rongga mulut, dan riwayat bedah mulut atau gigi.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah semua  pasien  yang  berobat  rawat  jalan  atau dirujuk  ke  Rumah  Sakit  Atma  Jaya  dengan abses  leher  dalam  sebagai  diagnosis  utama. Kriteria  eksklusi  penelitian  adalah  pasien penderita  abses  leher  dalam  yang  berobat rawat jalan atau dirujuk ke Rumah Sakit Atma Jaya,  tetapi  tidak  mempunyai  data  rekam medis yang sesuai dengan data yang dikum- pulkan. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan  tidak  memenuhi  kriteria  eksklusi  dikum- pulkan kemudian dilakukan analisis data.
Analisis  data  dilakukan  menggunakan SPSS  versi  23.  Terdapat  dua  jenis  analisis statistik  yang  digunakan.  Pertama,  analisis univariat  yang  dilakukan  untuk  memperoleh hasil deskriptif mengenai karateristik pasien
abses  leher  dalam,  pola  kuman,  dan  kese- suaian  antibiotik  yang  digunakan.  Kemudian, analisis  bivariat  menggunakan  uji chi-square dan Fisher-exact untuk menilai pengaruh DM dan higiene oral terhadap abses.

## HASIL
Terdapat  23  pasien  abses  leher  dalam dari catatan rekam medis yang terdiri dari 14 pria  dan  9  wanita.  Kelompok  usia  dengan jumlah  tertinggi  adalah  21-30  tahun,  usia mereka  berkisar  di  antara  6  tahun  sampai dengan 67 tahun dengan perbandingan jenis kelamin  pria  dan  wanita  adalah  1:1.4.  Selain itu, pasien yang memilki riwayat DM sebanyak 15 orang dan pasien dengan higiene oral yang buruk  sebanyak  10  orang  (Tabel  1).  Abses submandibular adalah yang ter-banyak ditemukan,  10  dari  23  kasus.  Kemu-dian diikuti dengan abses peritonsilar 8 kasus dan angina  Ludwig  5  kasus.  Seluruh  total  pasien yang  melakukan  kultur  bakteri  seba-nyak  13 pasien,  4  hasil  kultur  bakteri  berupa  negatif sehingga  hanya  9  hasil  kultur  bakteri  yang positif. Seluruh kultur bakteri yang dila-kukan di  RS  Atma  Jaya  hanya  dilakukan  kultur bakteri  aerob. Streptoccocus  viridans dan Streptoccoccus pyogenes adalah bakteri yang paling banyak ditemukan pada penelitian ini.
Tabel 1. Tabel Karakteristik Pasien Kelompok Usia Pria Wanita 1-10 - - 11-20 1 1 21-30 5 2 31-40 - 3 41-50 3 3 51-60 4 - >60 1 -
Tabel 2. Kultur Bakteri Hasil kultur Jumlah Staphylococcus epidermis 1 Streptococcus agalactiae 1 Streptoccocus viridans 2 Pseudomonas aeuroginase 1 Streptoccoccus pyogenes 2 Klebsiella pneunomia 1 Staphylococcus aureus 1 Tabel 3. Pengaruh Higiene Oral terhadap Abses Leher Dalam Higiene oral Abses leher dalam p value Abses Submandibular Abses non Submandibular Baik 5 8 0.685 Buruk 5 5 Abses Peritonsillar Abses non Peritonsillar Baik 5 8 1.000 Buruk 3 7 Angina Ludwig Angina Non Ludwig Baik 3 10 1.000 Buruk 2 8 Tabel 4. Pengaruh DM terhadap Abses Leher Dalam Diabetes mellitus Abses leher dalam p value Abses submandibular Abses non submandibular Ada 4 4 0.685 Tidak ada 6 9 Abses peritonsilar Abses non peritonsilar Ada 2 6 0.657 Tidak ada 6 9 Angina Ludwig Angina non Ludwig Ada 2 6 1.000 Tidak ada 3 12
Antibiotik empirik yang sering diberikan pada pasien  abses  leher  dalam  di  RS  Atma  Jaya adalah regimen metronidazol, gentamisin, dan seftriakson,  sedangkan antibiotik  yang  paling sering tergolong sensitif berdasarkan tes sen- sitivitas adalah meropenem.
Uji chi-square dan Fisher exact diguna- kan  untuk  mengukur  pengaruh  higiene  oral dan  DM  terhadap  abses  submandibular,  ab- ses  peritonsilar,  dan  angina  Ludwig,  mem- peroleh hasil tidak signifikan. Hasil uji statistik
pengaruh DM terhadap abses submandibular, abses  peritonsilar,  dan  angina  Ludwig mendapatkan  hasil sebagai  berikut: p=0,685, p=0,657, dan p=1,000, secara berturutan. Uji statistik pengaruh higiene oral sebagai berikut: p=0,605,  p=1,000,  dan  p=1,000,  secara berturutan.

## DISKUSI
Pada  penelitian  ini,  terlihat  bahwa  pria lebih  cenderung  mengalami  abses  leher
dalam.  Hasil  yang  sama juga  diperoleh  pada penelitian  sebelumnya,  Brito ,  et  al. juga memperoleh hasil yang sama bahwa pria lebih banyak mengalami abses leher dalam. 10 Pada penelitiannya Adovica , et al. juga memperoleh rasio  perbandingan  antara  pria  dan  wanita sebesar  1:1,3.  Mereka  menduga  pria  lebih banyak mengalami abses leher dalam karena pria kurang memperhatikan kebersihan mulut dibanding wanita. 8 Sedangkan menurut Hasegawa , et al. pria lebih sering mengalami abses  leher  karena  perbedaan  kekuatan jaringan penyambung antara pria dan wanita. 6
Kelompok  usia  21-30  tahun  merupakan kelompok  usia  terbanyak  ditemukan  abses leher dalam di RS Atma Jaya dengan kisaran usia 16-67 tahun. Pada penelitian di RSUD Dr. Soetomo  Surabaya,  kelompok  usia  46-60 tahun  menjadi  kelompok  usia  terbanyak  dan jangkauan  usianya  8-86  tahun. 1 Penelitian  di Thailand  oleh  Srivanitchapoom ,  et  al. men- dapatkan bahwa kelompok usia 40-an menjadi kelompok usia terbanyak dan jangkauan usia 8  bulan  sampai  71  tahun. 11 Luasnya  rentang usia  pasien  dan  kelompok  usia  terbanyak menunjukkan  bahwa  segala  kelompok  usia memiliki potensi mengalami abses dan abses leher  dalam  cenderung  terjadi  pada  pasien berusia  produktif. 6 Banyaknya kelompok  usia produktif  yang  mengalami  abses  dapat disebabkan oleh kurangnya kesadaran kesehatan  mulut  dan  kebiasaan  mengon- sumsi rokok ataupun alkohol. 12
Bakteri  tersering  yang  ditemukan  pada pasien  abses  leher  dalam  di  RS  Atma  Jaya adalah  Streptoccocus  viridans dan Strepto- ccoccus  pyogenes .  Hal  ini  menggambarkan
bahwa kebanyakan kasus abses leher dalam di RS Atma Jaya etiologinya adalah infeksi gigi. Yang , et al . pada penelitiannya menyebutkan bahwa  bakteri-bakteri  seperti Streptococcus viridans,  Streptococcus  intermedius,  Strepto- coccus  constellatus dan Peptostreptococcus adalah bakteri sering ditemukan pada pasien infeksi  leher  dalam  yang  berkaitan  dengan kasus infeksi gigi. 13 Pada penelitian sebelum- nya,  bakteri-bakteri  jenis Streptococcus dan Staphylococcus adalah  bakteri  aerob  yang paling banyak ditemukan. 13,14 Hasil yang ber- beda  dapat  disebabkan  oleh  jumlah  sampel dan populasi penelitian yang berbeda. Abses peritonsilar  pada  umumnya  disebabkan  oleh infeksi  dari  tonsil,  sehingga  bakteri  penye- babnya  memiliki  kesamaan  dengan  patogen tonsillitis  yaitu Streptococci. 15 Pasien  dengan riwayat  infeksi  gigi  dan/atau  tonsillitis  ber- potensi bakteri penyebabnya adalah flora nor- mal pada rongga mulut, terapi antibiotik yang sesuai  adalah  penisilin  atau  klindamisin. 16
Sedangkan pada pasien DM lebih cenderung terinfeksi  bakteri-bakteri  bergram  negatif, Staphylococcus terutama Klebisella  pneu- monia . 7 Pengobatan  antibiotik  pada  pasien abses  dengan  penyulit  DM  yang  disebabkan oleh bakteri Klebisella pneumonia yang disa- rankan adalah gentamisin. 16
Metronidazol,  gentamisin,  dan  seftriak- son  adalah  regimen  antibiotik  empirik  yang paling banyak diberikan kepada pasien abses leher  dalam  di  RS  Atma  Jaya.  Berdasarkan hasil tes sensitivitas, gentamisin dan seftriak- son  memiliki  sensitivitas  yang  baik.  Metro- nidazole memiliki sensitivitas yang baik terha- dap bakteri-bakteri anaerob sehingga banyak
direkomendasikan  dari  penelitian  sebelum- nya. 13 Yang , et al. menyatakan bahwa kombi- nasi metronidazol dengan seftriakson memiliki hasil yang sangat bagus. Pada  penelitian ini, meropenem  menjadi  antibiotik  yang  paling banyak memperoleh hasil sensitif dari 9 kasus yang  dilakukan  tes  sensitivitas,  hasil  yang sama  juga  diperoleh  RS  DR.  Soetomo Surabaya. 13 Gentamisin  disarankan  untuk infeksi Klebsiella  pneumonia yang  cukup sering  ditemukan  terutama  pada  pasien infeksi leher dalam dengan diabetes mellitus. 16
Higiene oral yang buruk memiliki potensi menimbulkan  infeksi  gigi  sehingga  berisiko menimbulkan abses leher dalam, namun pada penelitian  ini  tidak  memperoleh  signifikansi secara  statistik  higiene  oral  terhadap  risiko abses  leher  dalam. 8 Jumlah  sampel  yang terlalu  sedikit  memberikan  pengaruh  pada hasil  higiene  oral  buruk  tidak  menunjukkan hubungan  signifikan  terhadap  abses  leher dalam.  Persoalan  yang  sama  juga  diperoleh Adovica ,  et  al. ,  dia  menganggap  kebiasan merokok dapat menjadi salah satu faktor risiko abses  leher  dalam  sehingga  perlu  dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini. 8
Diabetes  mellitus  telah  menjadi  salah satu faktor risiko terhadap abses leher dalam. Pada  penelitian  Lin ,  et  al. ,  terdapat  adanya hubungan bermakna antara infeksi leher yang komorbid  dengan  DM  terutama  tingkat kepa- rahan  dan    prognosis  yang  lebih  buruk  dise- butkan  juga  peningkatan  risiko  infeksi  leher dalam terutama pada pasien DM yang berusia di  atas  60  tahun. 7 Daramola ,  et  al. menyim- pulkan  bahwa  DM  tidak  memengaruhi  kepa-
rahan  penyakit  dan  peningkatan  risiko  kom- plikasi  pada  6  pasien. 12 Lee ,  et  al. dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa DM tidak signifikan  sebagai  faktor  risiko  dan  potensi komplikasi  pada  infeksi  leher  dalam,  tapi faktor  risiko  DM  berpengaruh  pada  lamanya perawatan  di  rumah  sakit. 17 Perbedaan  hasil secara  statistik  tetap  menjadikan  pasien  DM sebagai  pasien  berisiko  tinggi.  Tidak  adanya signifikansi  pengaruh  DM  terhadap  abses leher dalam pada penelitian ini karena jumlah sampel  yang  digunakan  terlalu  sedikit, sehingga  masih  perlu  dilakukan  penelitian selanjutnya  lagi.  Selain  faktor  sampel  yang terlalu kecil, faktor usia juga diduga berpenga- ruh.  Pada  penelitian  sebelumnya  diperoleh bahwa adanya peningkatan risiko infeksi leher dalam  terhadap  kondisi  DM  pada  berusia  60 tahun  ke  atas.  Tercatat  bahwa  terjadi penurunan  sistem  imun yang  signifikan  pada pasien  DM  dengan  usia  lanjut  terutama berusia 60 tahun ke atas. 7 Pada penelitian ini, rata-rata pasien infeksi leher dalam komorbid DM  berkisar  40-50  tahun.  Pada  pasien  DM dengan  usia  dewasa  diduga  memiliki  sistem imun yang lebih baik bila dibanding pasien DM usia  lanjut  atau  60  tahun  ke  atas,  sehingga risiko  infeksi  leher  dalam  lebih  rendah  pada usia muda.

## SIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa luas- nya  rentang    usia  pasien  dan  kelompok  usia terbanyak menunjukkan bahwa segala kelom- pok  usia  memiliki  potensi  mengalami  abses dan abses leher dalam cenderung terjadi pada pasien berusia produktif.  Selain itu abses le-
her  dalam  karena  higiene  oral  yang  buruk umumnya  disebabkan  oleh  bakteri-bakteri normal mulut. Abses leher dalam yang terjadi pada  anak-anak  berasal  dari  tonsil,  sedang- kan  usia  dewasa  berasal  dari  infeksi  gigi. Streptococcus  viridans,  Streptococcus  inter- medius, Streptococcus constellatus, dan Pep- tostreptococcus adalah bakteri sering ditemu- kan  pada  pasien  infeksi  leher  dalam  yang berkaitan dengan kasus infeksi gigi dan pada tonsillitis  patogen  tersering  adalah Strepto- cocci. Pasien  DM  lebih  cenderung  terinfeksi bakteri-bakteri  gram  negatif  terutama Kleb- siella  pneumonia. Perhitungan  statistik mem- perlihatkan  bahwa  higiene  oral  dan  riwayat DM tidak memiliki signifikasi terhadap timbul- nya  abses  leher.  Penggunaan  metronidazol, gentamisin,  dan  seftriakson  dianjurkan  pada abses leher dalam karena mampu mengatasi berbagai  bakteri  yang  diperoleh  di  RS  Atma Jaya dan tidak ada riwayat komplikasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rijal S, Romdhoni AC. Bacteria Pattern, Results of
Antibiotic  Sensitivity  Test,  and  Complications  of Deep  Neck  Abscess  Patients  in  Dr.  Soetomo General  Hospital.  Biomol  Health  Sci  J.  2018  Nov 26;1(2):124.
2. Marioni G, Rinaldi R, Staffieri C, Marchese-Ragona R, Saia G, Stramare R, et al. Deep neck infection with dental origin: analysis of 85 consecutive cases (2000 –2006).  Acta  Otolaryngol  (Stockh).  2008
Jan;128(2):201 –6.
3. Sakarya  EU.  Clinical  features  of  deep  neck infection: analysis of 77 patients. Turk J Ear Nose Throat. 2015 May 15;25(2):102 –8.
4. Adil E, Tarshish Y, Roberson D, Jang J, Licameli G,
Kenna  M.  The  Public  Health  Impact  of  Pediatric Deep  Neck  Space  Infections.  Otolaryngol  Neck Surg. 2015 Dec;153(6):1036 –41.
5. Huang T-T, Liu T-C, Chen P-R, Tseng F-Y, Yeh T- H, Chen Y-S. Deep neck infection: Analysis of 185 cases. Head Neck. 2004 Oct;26(10):854 –60.
6. Hasegawa J, Hidaka H, Tateda M, Kudo T, Sagai S,  Miyazaki  M,  et  al.  An  analysis  of  clinical  risk factors of deep neck infection. Auris Nasus Larynx. 2011 Feb;38(1):101 –7.
7. Lin H-T, Tsai C-SS, Chen Y-L, Liang J-G. Influence of  diabetes  mellitus  on  deep  neck  infection.  J Laryngol Otol. 2006 Aug;120(08).
8. Adoviča A, Veidere L, Ronis M, Sumeraga G. Deep neck  infections:  review  of  263  cases.  Otolaryngol Pol. 2017 Oct 30;71(5):37 –42.
9. Bottin  R,  Marioni  G,  Rinaldi  R,  Boninsegna  M, Salvadori  L,  Staffieri  A.  Deep  neck  infection:  a present-day complication. A retrospective review of 83 cases (1998-2001). Eur Arch Otorhinolaryngol.
2003 Nov 1;260(10):576 –9.
10.  Brito  TP,  Hazboun  IM,  Fernandes  FL,  Bento  LR, Zappelini  CEM,  Chone  CT,  et  al.  Deep  neck abscesses:  study  of  101  cases.  Braz  J Otorhinolaryngol. 2017 May;83(3):341 –8.
11.  Srivanitchapoom C, Sittitrai P, Pattarasakulchai T,
Tananuvat  R.  Deep  neck  infection  in  Northern Thailand. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012 Jan;269(1):241 –6.
12.  Daramola  OO,  Flanagan  CE,  Maisel  RH,  Odland
RM. Diagnosis and treatment of deep neck space abscesses. Otolaryngol Neck Surg. 2009 Jul;141(1):123 –30.
13.  Yang S-W. Deep neck abscess: an analysis of mi- crobial etiology and the effectiveness of antibiotics. Infect Drug Resist. 2008 Jul;1.
14.  Arianto DR, Romdhoni AC. Pola Kuman, Hasil Uji Sensitivitas Antibiotik dan Komplikasi Abses Leher dalam di RSUD DR. Soetomo. J Ilm Kedokt Wijaya Kusuma. 2019 Apr 17;8(1):88.
15.  Rahman S. Diagnosis dan Penatalaksanaan Abses Leher Dalam. 2013.
16.  Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC.  Predisposing  factors  of  life-threatening  deep neck  infection:  logistic  regression  analysis  of  214 cases. J Otolaryngol. 1998 Jun;27(3):141 –4.
17.  Lee J-K, Kim H-D, Lim S-C. Predisposing Factors of Complicated Deep Neck Infection: An Analysis of 158 Cases. Yonsei Med J. 2007;48(1):55.