Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1

## Disubmit 17 Desember 2020 Diterima 30 Maret 2021

## LITERATUR REVIEW: FAKTOR RISIKO ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)

## RISK FACTORS OF ATTENTION DEFICIT
HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD):
LITERATURE REVIEW
I. Made Sudarma Adiputra 1 , G. N. Indraguna Pinatih 2 , Ni Wayan Trisnadewi 3 , Ni Putu Wiwik Oktviani 4 1 Program Studi S3 Ilmu Kedokteran, Universitas Udayana
2 Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
1,3,4 STIKES Wira Medika Bali

## ABSTRAK
Pendahuluan : Attention  Deficit  Hyperactivity  Disorder (ADHD)  adalah gangguan  tumbuh  kembang  pada  anak  yang  ditandai  dengan  gangguan  aktivitas yang berlebih dan rendahnya perhatian anak usia prasekolah-sekolah. Anak yang menderita ADHD akan sangat sulit diatur dan cenderung mengalami masalah baik dirumah ataupun disekolah. studi literatur ini bertujuan untuk mendapatkan faktor risiko dari kejadian ADHD. Metode dan Hasil : Metode yang digunakan adalah literature review, pencarian  artikel  menggunakan  beberapa sumber  dari  database :  EBSCO  HOST,  Proquest,  PubMed,  Scient  Direct  dan  Springer  Link  publikasi tahun 2010-2020, kata kunci  yang digunakan “ Risk  Faktors”,”adhd  or  attention deficit  hyperactivity  disorder, dengan  menggunakan  “AND”  sebagai  boolean operator. Terdapat sejumlah 309 artikel yang ditemukan sesuai dengan kata kunci tersebut. Setelah artikel tersebut dievaluasi sesuai kriteria yang diinginkan: full text, Bahasa yang digunakan dan kesesuaian rancangan didapatkan sejumlah 18 artikel yang ditelaah untuk di-review. Diskusi : Faktor risiko yang meningkatkan kejadian ADHD: Paparan asap rokok, Ibu merokok dan mengkonsumsi alkohol saat hamil, Ibu  hamil  yang  obesitas,  Riwayat  kelahiran  dengan  berat  badan  lahir  rendah (BBLR)  dan  kelahiran  Prematur,  APGAR  skor  rendah  saat  lahir,  genetik  dan lingkungan, social ekonomi orang tua, usia orang tua dan Riwayat kelahiran sectio caesaria (SC).
Kata Kunci: Literatur Review, Faktor Risiko, ADHD

## ABSTRACT
Introduction : Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a growth and development disorder in children characterized by impaired excessive activity and
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
low attention of preschool-aged children. Children who suffer from ADHD will be very difficult to manage and tend to experience problems both at home or at school. This  study  literature  aimed  to  obtain  risk  faktors  for  the  incidence  of  ADHD.
Methods and Results : The method used is literature review, search database using several sources from the database: EBSCO HOST, Proquest, PubMed, Scient Direct and Springer Link 2010-2020 publications, the keywords “Risk Faktors”,”adhd or attention deficit hyperactivity disorder” Boolean operator “AND”. There are total of 309 articles found in accordance with these keywords. The article was evaluated according to desirable criteria: full text, the language used and the suitability of the design, a total of 18 articles that are used for this review. Discussion : Risk faktors that increase the incidence of ADHD: Exposure to cigarette smoke, smoking and consuming  alcohol  during  pregnancy,  obese  pregnant  women,  birth  history  with low birth weight (LBW) and premature birth, APGAR low score at birth, genetic and  environmental  conditions,  socioeconomic  parents,  age  of  parents  and  birth history of sectio caesaria (SC).
Keywords: Literature Review, Risk Faktors, ADHD
Alamat Korespondensi   : STIKES Wira Medika Bali Email : dharma_adiputra@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) adalah gangguan tumbuh kembang pada  anak  yang ditandai dengan  gangguan aktivitas  yang berlebih dan rendahnya perhatian anak usia prasekolah-sekolah. Anak yang menderita ADHD akan sangat sulit diatur dan cenderung mengalami masalah baik dirumah ataupun di  sekolah,  tiga  gejala    pokok  yang  sering  terlihat  pada  anak  dengan  ADHD: kesulitan dalam memusatkan perhatian, hiperaktivitas dan impulsivitas (Davison, Neale, & Kring, 2010)
Prevalensi ADHD pada anak di dunia mencapai 3%-7% (Beaver, Nedelec, Rowland,  &  Schwartz,  2012),  sedangkan  prevalensi  ADHD  di  Amerika diperkirakan mencapai 11% pada anak usia 4-17 tahun (Perera et al., 2018). Angka kejadian ADHD di menunjukkan angka yang bervariasi antara 2-20%. Di Ukraina angka kejadian ADHD pada anak sekolah mencapai 20%. Prevalensi ADHD belum diketahui secara pasti, penelitian  yang dilakukan Muninggar (2011) menemukan prevalensi ADHD di Jakarta Pusat mencapai 4,2% pada anak usia sekolah.
Penyebab ADHD pasti ADHD sampai saat ini belum diketahui pasti, akan tetapi ada beberapa faktor risiko yang diduga meningkatkan kejadian ADHD pada anak seperti faktor keturunan. Riwayat ibu merokok dan mengonsumsi minuman beralkohol  saat  hamil,  terpapar  asap  rokok,  Riwayat  lahir  prematur  dan  BBLR (Davison et al., 2010).
Dewasa  ini  terjadi  kecendrungan  peningkatan  jumlah  anak-anak  yang mengalami ADHD, efek dari ADHD sangat dirasakan orang tua dan keluarga baik itu dari sisi medis, psikologis, sosial dan finansial (Adiputra, Trisnadewi, & Parlin, 2018). Upaya komprehensif diperlukan untuk mencegah terjadinya ADHD, untuk
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
itu  diperlukan  pengetahuan  yang  lebih  baik  terhadap  faktor  risiko  yang  memicu terjadinya ADHD dan ada beberapa faktor risiko lain yang diduga meningkatkan kejadian ADHD  yang belum banyak dibuktikan sebelumnya.  Dari studi literatur yang  dilakukan,  peneliti  belum  menemukan  literatur  review  terkait  faktor  risiko kejadian ADHD.
Atas dasar fenomena tersebut maka literatur review ini dilakukan untuk suatu tujuan  mengidentifikasi  faktor  risiko  gangguan  ADHD.  Adapun  tujuan studi literatur review adalah untuk mendapatkan faktor risiko dari kejadian ADHD. Hasil  literatur  review  ini  bisa  digunakan  sebagai  masukan  terkait penelitian faktor risiko kejadian ADHD di Indonesia.

## METODE PENELITIAN
Metode yang  digunakan  dalam  tulisan  ini  adalah  literatur  review.  Pencarian artikel   menggunakan   beberapa sumber  dari  database  EBSCO HOST, proquest, PubMed,  Scient  Direct  dan  Springer  Link  yang  dipublikasikan  dari  tahun  2010 sampai dengan tahun 2020. Kata kunci dalam menemukan artikel, yaitu risk factors, ADHD  or  attention  deficit  hiperactivity  disorder. Peneliti menggunakan  “AND” sebagai  boolean  operator.  Penggunaan  boolean  operator  “AND”  bertujuan  untuk mengkombinasikan  konsep  dan  aspek yang berbeda sebagai kata kunci pencarian sehingga  mempersempit  dokumen  yang  akan  didapat.  Terdapat  sejumlah  309 artikel yang ditemukan sesuai dengan kata kunci tersebut. Setelah artikel tersebut dievaluasi sesuai kriteria: full text, jurnal akademik, rancangan (analitik) dan bahasa inggris, didapatkan sejumlah 18 artikel yang ditelaah untuk di-review. Teori lain juga digunakan dalam literatur review ini untuk memperkuat alasan dari literatur yang dikaji.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Dari  hasil  penelusuran  jurnal  didapatkan  beberapa  faktor  risiko Attention Deficit Hyperactivity Disorder ( ADHD ) antara lain: Paparan asap rokok 2 artikel, Ibu merokok saat hamil 6 artikel, Riwayat ibu mengonsumsi alkohol saat hamil 2 artikel,  Riwayat  kelahiran  dengan  berat  badan  lahir  rendah  2  artikel,  Riwayat kelahiran  Prematur  1  artikel,  Riwayat  APGAR  skor  rendah  saat  lahir  2  artikel, genetik 2 artikel, lingkungan 2 artikel, sosial ekonomi orang tua 2 artikel, tingkat Pendidikan orang tua 1 artikel, orang tua muda 1 artikel, Ibu obesitas 1 artikel, Ibu menderita gangguan kejiwaan 1 artikel, Riwayat kelahiran sectio caesaria (SC) 1 artikel.
Tabel Hasil Penelusuran
Author Title, Journal Participants Method Result (Perera et al., 2018) Combined effects of prenatal exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and material hardship on child ADHD
behavior problems.
Environmental Research 351 prospective cohort study Di antara 351 partisipan didapatkan hasil: anak-anak dengan  paparan  PAH  ( polycyclic aromatic hydrocarbons  ) prenatal  tinggi  (adduksi  tinggi) umumnya  memiliki  lebih  banyak  gejala  ADHD (skor  lebih  tinggi)  dibandingkan  dengan  mereka yang memiliki PAH paparan rendah. Indeks ADHD (p  <0,008),  DSM-IV  lalai  (p  =  0,006),  DSM-IV Masalah  Impulsif  Hiperaktif  (p= 0,033), dan  Total Indeks DSM-IV (p = 0,009).
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
(Abdel Hamed, Hammad, Salama, Yassa, & Awaga, 2019) Secondhand smoke as a risk faktor for attention deficit hyperactivity disorder in children. Inhalation Toxicology 70 ADHD, 30 Control Case–control study Hasil: Dari 70 anak ADHD, 62 (88,6%) dari mereka melaporkan paparan asap rokok di rumah sementara dari  30  kontrol  hanya  hanya  14  anak  (46,7%) melaporkan paparan asap di rumah. Tingkat serum cotinine  signifikan  lebih  tinggi  pada  kelompok ADHD daripada kelompok kontrol.
(Biederman, Martelon, Woodworth, Spencer, & Faraone, 2017) Is Maternal Smoking During Pregnancy a Risk Faktor for Cigarette Smoking in Offspring? A Longitudinal Controlled Study of ADHD Children Grown Up. Journal of Attention Disorders 96 kasus, 400 kontrol case–control family studies Hasil:  terdapat  hubungan  yang  signifikan  diamati antara  pajanan  ibu  yang  merokok  pada  kehamilan terhadap anak yang dilahirkan (p = 0,02). Anak yang terpapar  juga  lebih  cenderung  memiliki  tingkat depresi mayor yang lebih tinggi (p = 0,04), gangguan bipolar (p = 0,04), dan gangguan perilaku (p = 0,04), dan  IQ  yang lebih rendah (p = 0,01), lebih rendah Skor Global Assessment of Functioning (GAF) (p = 0,02),  dan  skor  Inventarisasi  Penyesuaian  Sosial untuk  Anak  dan  Remaja  (SAICA)  yang  lebih terganggu  dibandingkan  dengan  anak  yang  tidak terpapar,  disesuaikan  dengan  kelas  sosial. Kesimpulan:  Ibu  Merokok  selama  kehamilan meningkatkan risiko ADHD dan berbagai gangguanl psikiatrik, kognitif, dan fungsional yang merugikan pada masa muda
(Istiklaili, Suwandono, Suhartono, Widyorini, & Saputro, 2019) Risk factors affecting attention deficit hyperactivity disorder among early childhood in the agricultural area in Indonesia. Indian Journal of Public Health Research and Development 1113 Cross-Sectional Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 1.113 total subjek 480 (43,1%) subjek dengan diagnose ADHD. Riwayat kelahiran prematur (OR = 1.577; 95% CI =
1.128-2.205), tingkat pendidikan ayah yang rendah (OR  =1.422;  95%  CI  =  1.106-1.827),  tingkat pendidikan  ibu  rendah  (OR  =  1.312;  95%  CI  = 1.008-1.708), orang tua bekerja sebagai petani (OR = 1.580; 95% CI = 1.231-2.028) dan gender (OR = 3.126; 95% CI = 2.4424.001) terbukti menjadi faktor risiko independen untuk ADHD. (Beaver et al., 2012) Genetic risks and ADHD symptomatology: Exploring the effects of parental antisocial behaviors in an adoption-based study. Child Psychiatry and Human Development 90.000 Prospective Longitudinal Study Hasil analisis dari sampe yang diambil dari National Longitudinal Study of Adolescent Health  (Add  Health)  didapatkan  bahwa  gejala ADHD meningkat pada anak yang memiliki orang tua (Ibu dan Ayah kandung) pecandu alcohol. (Noordermeer et al., 2017) Risk faktors for comorbid oppositional defiant disorder in attention- deficit/hyperactivity disorder. European Child and Adolescent Psychiatry 246 Case Control Ibu  merokok  selama  kehamilan  bertindak  sebagai faktor  risiko  minor  untuk  ADHD,  sementara  berat badan  lahir  yang  lebih  tinggi  bertindak  sebagai faktor risiko minor untuk ADHD + ODD (Schwenke et al., 2018) Predicting attention deficit hyperactivity disorder using pregnancy and birth characteristics. Archives of Gynecology and Obstetrics 573 Cohorts Study Hasil  penelitian  ini  didapatkan  Ibu  yang  merokok selama kehamilan dan anak yang lahir dengan Apgar score kurang dari tujuh dalam satu menit kelahiran mempunyai  hubungan  yang  sangat  signifikan dengan kejadian ADHD di kemudian hari. (Hanć et al., 2018) Perinatal Risk Faktors and ADHD in Children and Adolescents: A Hierarchical Structure of Disorder Predictors. Journal of Attention Disorders 132 kasus, 146 kontrol Case Control Data 132 anak laki-laki yang didiagnosis ADHD dan 146 anak laki-laki dari kelompok kontrol, berusia 6 hingga  18  tahun,  telah  dianalisis.  Anak-anak dikategorikan menurut jangka waktu kelahiran, berat lahir,  dan  skor  Apgar.  Metode  CART  (Klasifikasi dan  Pohon  Regresi)  digunakan  untuk  penilaian hubungan antara faktor perinatal dan risiko ADHD. Hasil: Skor Apgar Rendah (21,97% vs 13,01%) dan kelahiran post-term (12,12% vs 0,68%) lebih sering pada sampel dibandingkan pada kelompok kontrol. Metode CART juga menunjukkan berat badan lahir rendah  terkait  dengan  risiko  ADHD.  Di  antara faktor-faktor  risiko  yang  dianalisis,  skor  Apgar merupakan  faktor  risiko  paling  dominan  terhadap
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
kejadian  ADHD.  Kesimpulan:  Penurunan  skor Apgar  adalah  faktor  risiko  perinatal  ADHD  yang paling penting. (Andersen, Thomsen, Nohr, & Lemcke, 2018) Maternal body mass index before pregnancy as a risk faktor for ADHD and autism in children. European Child and Adolescent Psychiatry 81.892 pasangan ibu- anak Cohort Anak-anak dengan diagnosis klinis ADHD dan ASD diidentifikasi dalam daftar kesehatan Denmark pada usia  rata-rata  13,3  tahun.  Hazard  Ratio  (HR) diperkirakan  menggunakan  analisis  waktu-ke- peristiwa.  Dibandingkan  dengan  ibu  dengan  berat badan normal, risiko memiliki anak dengan ADHD meningkat secara signifikan jika ibu kelebihan berat badan  (HR  =  1,28  [95%  CI  1,15;  1,48]),  obesitas (HR = 1,47 [95% CI 1,26; 1,71] ]) atau sangat gemuk (HR = 1,95 [95% CI 1,58; 2,40]). Pola yang sama terlihat untuk kelompok ADHD dan ASD gabungan. Mengenai ASD, peningkatan risiko diamati pada ibu dengan  berat  badan  kurang  (HR  =  1,30  [95%  CI 1,01; 1,69]) dan obesitas (HR = 1,39 [95% CI 1,11;
1,75]).  Jadi  dapat  disimpulkan  ibu  yang  obesitas lebih berisiko mempunyai anak ADHD. (Hegelund, Flensborg- Madsen, Vassard, Niclasen, & Mortensen, 2019) Parental socioeconomic position and risk of ADHD in offspring: a cohort study of 9648 individuals in
Denmark 1976–2013.
European Child and Adolescent Psychiatry 9648 prospective cohort study Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  posisi  social ekonomi(SEP)  orang  tua  yang  rendah  dikaitkan dengan risiko lebih tinggi mempunyai anak ADHD. Dengan demikian, keturunan orang tua dengan SEP rendah memiliki 4,52 (95% CI 2,81-7,26) kali lebih tinggi risiko memiliki anak dengan diagnosis ADHD dibandingkan dengan orang tua dengan SEP tinggi.
(Chudal et al., 2015) Parental age and the risk of attention- deficit/hyperactivity disorder: A nationwide, population-based cohort study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 10,409 kasus ADHD, 39,125 kontrol nested case- control study Hasil  penelitian:  ayah  yang  berusia  dibawah  20 tahun  memiliki  1,5  kali  lipat  (OR:1,55,  95%  CI:
1,11-2,18,  p:0,01)  meningkatkan  risiko  memiliki keturunan  dengan  ADHD  dibandingkan  dengan ayah  yang  berusia  25  hingga  29  tahun  .  Ibu  dari kelompok  usia  yang  sama  memiliki  1,4  kali  lipat (OR:1,41, 95% CI: 1,15–1,72, p:0,0009) peningkatan risiko. (Tuvblad, Zheng, Raine, & Baker, 2009) A common genetic faktor explains the covariation among ADHD ODD and CD symptoms in 9-10 year old boys and girls. Journal of Abnormal Child Psychology 1.219 Prospective Longitudinal Study Beberapa  penelitian  telah  menemukan  hubungan antara genetic dengan malah ADHD, ODD dan CD. Hasil  penelitian  ini  ada  hubungan  atau  pengaruh faktor  genetic  dan  lingkungan  Bersama-sama dengan kejadian ADHD, ODD dan CD.
(Septier et al., 2019) Increased risk of ADHD in families with ASD. European Child and Adolescent Psychiatry 1.245 case-control study Hasil  dari  penelitian  ini  ADHD  lebih  sering  pada kerabat (19%) daripada pada kelompok kontrol (7%) (p  =  0,001).  Risiko  ADHD  lebih  tinggi  pada kelompok  kerabat  ASD+  daripada  pada  kelompok kerabat  ASD-  (model  GEE  ATAU  1,58  [95%  CI 1,04-2,38], p = 0,032). (Chen et al., 2014) Is atopy in early childhood a risk faktor for ADHD and ASD? A longitudinal study. Journal of Psychosomatic Research 14.812 subyek dgn penyakit atopik (asma, dermatitis atopik, rinitis alergi, atau konjungtivitis alergi) 6944 subjek non-atopik Cohort Hasil:  Anak  yang  menderita  penyakit  atopik  pada anak  usia  dini  meningkatkan  risiko  terjadinya ADHD  (hazard  ratio  [HR]:  1.97)  dan  ASD  (HR:
3.40) di kemudian hari. Jumlah komorbiditas atopik yang lebih besar (4 komorbiditas: ADHD: HR: 2.53; ASD: HR: 4.29) signifikan, hal ini berkaitan dengan risiko lebih besar mengalami ADHD dan ASD. Diskusi:  Diatesis  atopik  pada  anak  usia  dini meningkatkan risiko terjadinya ADHD dan ASD di kemudian hari. (Lehti, Chudal, Suominen, Gissler, &
Sourander, 2016)
Association between immigrant background and ADHD: a nationwide population-based case– control study. Journal of Child Psychology and 10.409 kasus 39.124 kontrol case–control study Hasil:  kemungkinan  diagnosis  ADHD  secara signifikan  meningkat  di  antara  anak-anak  dari  dua orang  tua  imigran  [adjusted  odds  ratio  (aOR)  4,7, 95%  CI  3,4-6,6]  dan  anak-anak  dari  ayah  imigran (aOR 1,9, 95% CI 1,6-2,2). Hubungan antara migrasi orang tua dan diagnosis ADHD sangat kuat di antara ayah yang lahir di Afrika sub-Sahara atau Amerika
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
Psychiatry and Allied Disciplines Latin dan di antara para ibu yang lahir di Afrika sub-
Sahara atau Afrika Utara dan Timur Tengah. Anak- anak,  yang  orang  tuanya  lahir  di  negara-negara dengan  Indeks  Pembangunan Manusia  (HDI)  yang rendah, lebih sering mengalami gangguan ADHD. Kesimpulan: Meningkatnya kemungkinan diagnosis ADHD di kalangan anak-anak imigran menunjukkan  peningkatan  paparan  terhadap lingkungan  faktor  risiko,  perbedaan  dalam penggunaan  layanan  kesehatan,  atau  tantangan dalam mendiagnosis anak-anak imigran (Wang, Hu, Chen, Xue, & Du, 2019) Prenatal Tobacco Exposure Modulated the Association of Genetic variants with Diagnosed ADHD and its symptom domain in children: A Community Based Case–Control Study. Scientific Reports 168 pasien ADHD dan 233 kontrol case–control study Paparan  asap  tembakau  prenatal  merupakan  faktor risiko signifikan ADHD bahkan setelah disesuaikan untuk  perancu  potensial  lainnya.  ADRA2A rs553668,  DRD2  rs1124491  dan  SLC6A4  rs6354 diidentifikasi  untuk  dikaitkan  dengan  ADHD. Interaksi  multiplikatif  dan  aditif  gen-lingkungan yang  signifikan  diamati  antara  pse  dan  ADRA2A rs553668  dalam  kaitannya  dengan  ADHD  dan ADHD-ODD.  Risiko  varian  genetik  pada  ADHD meningkat  secara  signifikan  jika  anak  memiliki paparan  tembakau  prenatal.  Risiko  genetik  untuk ADHD  dapat  dipengaruhi  oleh  adanya  risiko lingkungan.  risiko  lingkungan  dan  genetik  tidak berbeda satu sama lain. Lebih banyak studi interaksi lingkungan  gen  diperlukan  untuk  mengungkap etiologi ADHD. (Saadi, Shamsuddin, Sutan, & Alshaham, 2013) Socio-maternal risk faktors of ADHD among Iraqi children: A case-control study. Open Journal of Preventive Medicine 130 kasus 130 kontrol case–control study Hasil: Lima variabel secara signifikan terkait risiko ADHD  pada  anak  setelah  menggunakan  model multivariat  regresi  logistik,  stres  ibu  saat hamil(Adjusted OR 9.08, 95% CI 4.70 - 17,52 dan nilai  P  <0,001),  ibu  merokok  saat  hamil(Adjusted OR  3,27  95%  CI  1,40  -  7,63,  P  <0,001),  ayah kehilangan  pekerjaan  (Adjusted  OR  2,81,  95%  CI 1,51 - 5,24, nilai P <0,001), dan kekacauan rumah tangga  (Adjusted  OR  2,55,  95%  CI  1,04  -  6,24,  P <0,05). Pendapatan keluarga juga dikaitkan dengan risiko  ADHD  (OR  1,02  95%  CI  1,00-3,12, nilai  P <0,05). (Amiri, Malek, Sadegfard, & Abdi, 2012) Pregnancy-Related Maternal Risk Faktors of Attention- Deficit Hyperactivity Disorder: A Case-Control Study 164 children with ADHD 166 kontrol case–control study Hasil dari penelitian ini didapatkan empat variabel yang  merupakan  faktor  risiko  terjadinya  ADHD pada  anak  yaitu:  penyakit  somatik  ibu  saat  hamil (OR:  3.91,  95%CI:1.5–9.9),  gangguan  kejiwaan (OR: 16.1, 95%CI: 3.7–69.1), paparan alkohol dan rokok selama kehamilan (OR: 4.1, 95%CI: 1.3–12.5) dan Riwayat  persalinan dengan  operasi  sesar  (OR: 3.0, 95%CI: 1.9–4.7)

## Pembahasan
Riwayat ibu merokok saat hamil diduga kuat merupakan faktor risiko ADHD pada anak, hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Biederman et al., (2017) dimana  didapatkan  hasil  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  ibu  merokok  saat hamil terhadap kejadian ADHD pada anak yang dilahirkan, beberapa penelitian lain juga mendapatkan hasil yang serupa antara perilaku merokok ibu saat hamil dengan kejadian ADHD pada anak (Biederman et al., 2017; Noordermeer et al., 2017; Saadi et al., 2013; Schwenke et al., 2018). Berbagai kandungan bahan kimia yang terdapat dalam rokok diduga kuat dapat meningkatkan kejadian ADHD pada anak. Paparan asap rokok atau tembakau signifikan meningkatkan kejadian ADHD(Wang et al., 2019), kandungan polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH ) asap rokok diduga kuat menjadi penyebab ADHD pada anak (Perera et al., 2018).
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
Alkohol  merupakan  salah  satu  faktor  yang  diduga  meningkatkan  kejadian ADHD  pada  anak  (Davison  et  al.,  2010),  gejala  ADHD  pada  anak  mengalami peningkatan pada orang tua pecandu alkohol (Beaver et al., 2012), menurut Amiri et al., (2012) ibu  yang terpapar alkohol  semasa hamil menjadi salah satu risiko ADHD pada anak dikemudian hari. Kejadian ADHD pada anak dikaitkan dengan multifaktorial  dari  ibu  saat  hamil,  ibu  hamil  yang  obesitas  diduga  kuat meningkatkan kejadian ADHD (Andersen et al., 2018).
Beberapa risiko saat anak baru lahir dikaitkan dengan kejadian ADHD pada anak dikemudian hari, riwayat kelahiran dengan berat badan lahir rendah diduga sangat berhubungan dengan kejadian ADHD, hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan Noordermeer et al., (2017) BBLR bertindak sebagai faktor risiko ADHD, selain BBLR Riwayat kelahiran prematur dan APGAR skor saat lahir rendah juga dikaitkan dengan kejadian ADHD, anak yang terlahir premature mempunyai risiko 1,5 kali lebih besar mengalami ADHD dimasa mendatang (Istiklaili et al., 2019), sedangkan  skor  APGAR  rendah  atau  kurang  dari  7  pada  awal  kelahiran meningkatkan risiko ADHD pada anak (Hanć et al., 2018; Schwenke et al., 2018). Riwayat proses persalinan dengan sectio caesaria meningkatkan risiko 3 kali lebih besar bila dibandingkan persalinan normal (Amiri et al., 2012).
Riwayat genetik merupakan risiko yang tidak bisa dipisakan dengan kejadian ADHD  pada  anak,  orang  tua  atau  keluarga  yang  mempunyai  Riwayat  kejadian ADHD  mempunyai  risiko  lebih  besar  mempunyai  anak-anak  dengan  ADHD. Risiko ADHD akan tinggi bila ada anggota keluarga mempunyai Riwayat ADHD atau  ASD  (Septier  et  al.,  2019),  orang  tua  yang  mengalami  ADHD  cenderung memiliki  keturunan  ADHD  (Adiputra,  Sutarga,  &  Pinatih,  2015).  Genetik  dan faktor lingkungan Bersama-sama meningkatkan kejadian ADHD (Tuvblad et al., 2009).
Selain  dari  faktor  biologis  ada  beberapa  faktor  lain  yang  diduga  berkaitan dengan kejadian ADHD pada anak, usia orang tua yang terlalu muda juga dikaitkan dengan kejadian ADHD, hal ini mungkin disebabkan karena kesiapan dari orang tua dalam melakukan tugas dan fungsinya masih kurang, menurut Chudal et al., (2015) ayah atau ibu yang berusia dibawah 20 tahun memiliki risiko 1,5kali lebih besar memiliki anak ADHD. Sosial ekonomi dan faktor lingkungan juga dikaitkan dengan kejadian ADHD, menurut Hegelund et al., (2019) orang tua dengan sosial ekonomi rendah memiliki risiko yang lebih tinggi mempunyai anak dengan ADHD, sosial  ekonomi  sangat  berkaitan  dengan  kualitas  hidup  seseorang,  semakin  baik sosial  ekonomi  seseorang  maka  kualitas  hidup  seseorang  akan  lebih  baik. Lingkungan  juga  memiliki  andil  yang  sangat  penting  akan  kejadian  ADHD, semakin  baik  lingkungan  tempat  tinggal  suatu  keluarga  maka  semakin  kecil kemungkinan memiliki anak ADHD, lingkungan dan genetik mempunyai pengaruh yang signifikan dengan kejadian ADHD (Lehti et al., 2016; Tuvblad et al., 2009)

## KESIMPULAN
Faktor risiko yang meningkatkan kejadian ADHD: Paparan asap rokok, Ibu merokok dan mengkonsumsi alkohol saat hamil, Ibu hamil yang obesitas, Riwayat kelahiran  dengan  berat  badan  lahir  rendah  (BBLR)  dan  kelahiran  Prematur, APGAR skor rendah saat lahir, genetik dan lingkungan, social ekonomi orang tua,
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
usia  orang  tua  dan  Riwayat  kelahiran  sectio  caesaria  (SC).  Mengacu  pada  hasil literatur  review  pada  artikel  ini,  dimana  ada  beberapa  faktor  risiko  yang  bisa dirubah dan dicegah terkait perilaku kesehatan (ibu merokok saat hamil, terpapar asap rokok saat hamil, mengonsumsi alkohol dan obesitas), maka disarankan untuk petugas  kesehatan  memberikan  pendidikan  kesehatan  kepada  ibu  hamil  terkait perilaku-perilaku  negatif  yang  akan  meningkatkan  risiko  kejadian  ADHD  pada anak yang akan dilahirkan.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdel Hamed, N. A., Hammad, E. E. D. M., Salama, R. H., Yassa, H. A., & Awaga, M. M. (2019). Secondhand smoke as a risk factor for attention deficit hyperactivity disorder in children. Inhalation Toxicology , 31 (11–12), 420–427. https://doi.org/10.1080/08958378.2019.1705440
Adiputra, I. M. S., Sutarga, I. M., & Pinatih, G. N. I. (2015). Faktor Risiko Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) pada Anak di Denpasar.
Public Health and Preventive Medicine Archive , 3 (1), 35. https://doi.org/10.15562/phpma.v3i1.84
Adiputra, I. M. S., Trisnadewi, N. W., & Parlin, G. A. K. U. (2018). GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG ADHD DI PAUD KECAMATAN DENPASAR UTARA. Bali Medika Jurnal , I . https://doi.org/https://doi.org/10.36376/bmj.v5i1.15
Amiri, S., Malek, A., Sadegfard, M., & Abdi, S. (2012). Pregnancy-Related Maternal Risk Factors of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Case- Control Study. ISRN Pediatrics , 2012 , 1–5. https://doi.org/10.5402/2012/458064
Andersen, C. H., Thomsen, P. H., Nohr, E. A., & Lemcke, S. (2018). Maternal body mass index before pregnancy as a risk factor for ADHD and autism in children. European Child and Adolescent Psychiatry , 27 (2), 139–148. https://doi.org/10.1007/s00787-017-1027-6
Beaver, K. M., Nedelec, J. L., Rowland, M. W., & Schwartz, J. A. (2012). Genetic risks and ADHD symptomatology: Exploring the effects of parental antisocial behaviors in an adoption-based study. Child Psychiatry and Human Development , 43 (2), 293–305. https://doi.org/10.1007/s10578-011- 0263-0
Biederman, J., Martelon, M. K., Woodworth, K. Y., Spencer, T. J., & Faraone, S. V. (2017). Is Maternal Smoking During Pregnancy a Risk Factor for Cigarette Smoking in Offspring? A Longitudinal Controlled Study of ADHD Children Grown Up. Journal of Attention Disorders , 21 (12), 975–985. https://doi.org/10.1177/1087054714557357
Chen, M. H., Su, T. P., Chen, Y. S., Hsu, J. W., Huang, K. L., Chang, W. H., …
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
Bai, Y. M. (2014). Is atopy in early childhood a risk factor for ADHD and ASD? A longitudinal study. Journal of Psychosomatic Research , 77 (4), 316– 321. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2014.06.006
Chudal, R., Joelsson, P., Gyllenberg, D., Lehti, V., Leivonen, S., Hinkka-Yli- Salomäki, S., … Sourander, A. (2015). Parental age and the risk of attention- deficit/hyperactivity disorder: A nationwide, population-based cohort study.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 54 (6), 487-494.e1. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.03.013
Davison, G. C., Neale, J. M., & Kring, A. M. (2010). Psikologi Abnormal (10th ed.). Jakarta: Raja Grafindo Persada.
Hanć, T., Szwed, A., Słopień, A., Wolańczyk, T., Dmitrzak-Węglarz, M., & Ratajczak, J. (2018). Perinatal Risk Factors and ADHD in Children and Adolescents: A Hierarchical Structure of Disorder Predictors. Journal of Attention Disorders , 22 (9), 855–863. https://doi.org/10.1177/1087054716643389
Hegelund, E. R., Flensborg-Madsen, T., Vassard, D., Niclasen, J., & Mortensen, E. L. (2019). Parental socioeconomic position and risk of ADHD in offspring: a cohort study of 9648 individuals in Denmark 1976–2013.
European Child and Adolescent Psychiatry , 28 (5), 685–693. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1235-8
Istiklaili, F., Suwandono, A., Suhartono, S., Widyorini, E., & Saputro, D. (2019). Risk factors affecting attention deficit hyperactivity disorder among early childhood in the agricultural area in Indonesia. Indian Journal of Public Health Research and Development , 10 (1), 417–421. https://doi.org/10.5958/0976-5506.2019.00083.4
Lehti, V., Chudal, R., Suominen, A., Gissler, M., & Sourander, A. (2016).
Association between immigrant background and ADHD: a nationwide population-based case–control study. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines , 57 (8), 967–975. https://doi.org/10.1111/jcpp.12570
Muninggar, G. T. (2011). Hubungan GPPH (Gangguan Pemusatan Perhatian Hiperaktifitas) Dengan Prestasi Belajar Siswa Di SDN Perumnas Bumi Kelapa Dua Tanggerang . Jakarta.
Noordermeer, S. D. S., Luman, M., Weeda, W. D., Buitelaar, J. K., Richards, J. S., Hartman, C. A., … Oosterlaan, J. (2017). Risk factors for comorbid oppositional defiant disorder in attention-deficit/hyperactivity disorder.
European Child and Adolescent Psychiatry , 26 (10), 1155–1164. https://doi.org/10.1007/s00787-017-0972-4
Perera, F. P., Wheelock, K., Wang, Y., Tang, D., Margolis, A. E., Badia, G., …
Bali Medika Jurnal. Vol 8 No 1, 2021: 35-44
DOI: https://doi.org/10.36376/bmj.v8i1
Herbstman, J. B. (2018). Combined effects of prenatal exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and material hardship on child ADHD behavior problems. Environmental Research , 160 (September), 506–513. https://doi.org/10.1016/j.envres.2017.09.002
Saadi, H. R., Shamsuddin, K., Sutan, R., & Alshaham, S. A. (2013). Socio- maternal risk factors of ADHD among Iraqi children: A case-control study.
Open Journal of Preventive Medicine , 03 (02), 251–257. https://doi.org/10.4236/ojpm.2013.32034
Schwenke, E., Fasching, P. A., Faschingbauer, F., Pretscher, J., Kehl, S., Peretz, R., … Schneider, M. (2018). Predicting attention deficit hyperactivity disorder using pregnancy and birth characteristics. Archives of Gynecology and Obstetrics , 298 (5), 889–895. https://doi.org/10.1007/s00404-018-4888-0
Septier, M., Peyre, H., Amsellem, F., Beggiato, A., Maruani, A., Poumeyreau, M.,
… Delorme, R. (2019). Increased risk of ADHD in families with ASD.
European Child and Adolescent Psychiatry , 28 (2), 281–288. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1206-0
Tuvblad, C., Zheng, M., Raine, A., & Baker, L. A. (2009). A common genetic factor explains the covariation among ADHD ODD and CD symptoms in 9- 10 year old boys and girls. Journal of Abnormal Child Psychology , 37 (2),
153–167. https://doi.org/10.1007/s10802-008-9278-9
Wang, Y., Hu, D., Chen, W., Xue, H., & Du, Y. (2019). Prenatal Tobacco Exposure Modulated the Association of Genetic variants with Diagnosed ADHD and its symptom domain in children: A Community Based Case– Control Study. Scientific Reports , 9 (1), 1–9. https://doi.org/10.1038/s41598- 019-40850-w