## OPTIMALISASI CITRA DALAM PENGHITUNGAN CALSIUM SCORING DENGAN VARIASI SCAN TYPE DAN SLICE THICKNESS (Studi Pendahuluan Dilakukan Dengan Menggunakan Modifikasi Phantom Thorax di RS Telogorejo Semarang)
IMAGE OPTIMIZATION IN CALCULATION OF CALCIUM SCORING WITH VARIATION SCAN TYPE AND SLICE THICKNESS (Pre Experiment Using Modification Guide Modification Phantom Thorax in Hospital Telogorejo Semarang)
Bagus Dwi Handoko 1 , Ari Suwondo 2 , Jeffri Ardiyanto 3
1,3) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia
2 Diponegoro University, Semarang E-mail: baguz_dh@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Background  : Examination of Calcium scoring in Radiology Departement Telogorejo Hospital Semarang using CINE scan type and  recon phase images using a slice thickness of 2.5mm, this affect will be plaque with small size cann’t to calculate. Aim : The Purpose of this study was to determine the variation of parameters of calcium scoring MSCT scan examination right in calculating optimal plaque.
Methods : The study was preceded by Pre experiments using a thorax phantom with an added 3-calcium artificial heart is likened to the RCA, LCX, LAD and have determined the weight and volume. Experiments with 10 patient samples by applying the best parameters from the pre experiment.  Statistical  analysis  of  the  results  of  research  conducted  by  Paired  T-Test,  while  the  assessment  of  the  quality  radiographs evaluated by an expert in this specialist radiology by providing anatomical criteria scores with 3 choices of items (not clear = 1, is quite clear = 2  and obvious = 3)
Result : The volume of plaque is embedded in the thorax Panthom 900mm3. Results of pre experiments with hellical scan type and pitch of 0.5,  0.9, 1.3  in  a  score of  plaque  volume  is  104mm3,  67mm3,  60mm3.  While  the  scan  type  CINE  with  slice  thickness  0.625mm,  1.25mm, 2.5mm produces a score of volume plaque is 880mm3, 878mm3, 867mm3. Further experiments were performed by applying parameters  with the best result is CINE scan with variations slice thickness 0,625mm, 1.25mm, 2.5mm. To determine the best parameters assessment of image quality with the results on  slice thickness 0.625mm was 2.2 (quite obvious),  slice thickness 1,25mm scoring average of 2.7 (quite obvious), and  slice  thickness  2.5  mm  average  scoring  2.9  (obviously).  While  image  noise  on  the  slice  thickness  0.625mm,  1.25mm,  2.5mm,  namely 2.7(very high), 1.6 (low), 1.1 (low).
Conclusions : Selected parameters that calculate optimal scoring calcium and low noise image for MSCT scan calcium scoring in Telogorejo Hospital Semarang is Scan type CINE with slice thickness variation 1,25mm
Keyword : MSCT Scan Calsium scoring, Scan type, Slice thickness

## PENDAHULUAN
Pemeriksaan  MSCT  Scan  jantung  semakin  banyak dilakukan  dan  telah  dijadikan  sebagai  salah  satu  pilihan pemeriksaan rutin jantung.  Agatston (1990) membuat skoring deposit  kalsium  pada  dinding  koroner.  Skor  ini  berdasarkan area  ≥1  mm2  dan  densitas  >130  HU  untuk  mengidentifikasi lesi yang terkalsifikasi.
Skor  Agatston  dihitung  secara  komputerisasi  (perkalian antara  volume  area  dari  setiap  lesi  yang  terkalsifikasi  dengan densitas  tertinggi  dari  plak/deposit  kalsiumnya),  disebut sebagai ‘calcified plaque burden’. Masing-masing LM, LAD, LCX,  RCA  dan  cabang-cabangnya  dibuat  skor  kalsium,  lalu ditotal  skornya.  Kemudian,  dilihat  pada  tabel  /grafik  kurva untuk menentukan persentasi kalsium.
Pesawat  MSCT  Scan  di  Instalasi  Radiologi  RS Telogorejo  Semarang  mempunyai  banyak  pilihan  variasi parameter yang dapat dilakukan yaitu pada Scan type terdapat Scan  type  secara  Hellical  dan CINE .  Pemeriksaan  Calsium
scoring  di  Instalasi  Radiologi  RS  Telogorejo  Semarang menggunakan  Scan  type CINE dan  pada  fase  recon  gambar menggunakan slice thickness 2,5mm.
Penggunaan slice  thickness 2,5mm  pada  rekonstruksi gambar  tersebut  maka  dapat  dimungkinkan  plaque  yang berukuran  kecil  atau  mempunyai  volume  ≤  2,5  mm  tidak dapat tervisualisasikan sehingga akan  mengurangi  keakuratan dalam penghitungan calsium score. Sementara pesawat MSCT Scan  di  RS  Telogorejo  Semarang  memungkinkan  untuk dilakukan  peningkatan  akurasi  terhadap  hasil  penghitungan calsium  scoring  tanpa  ada  penambahan  dosis  radiasi  yang diterima oleh pasien.
Tujuan  umum  penelitian  ini  untuk  mengetahui perbedaan  hasil  penghitungan  nilai  calsium  scoring  dengan pemilihan  parameter  scan  type CINE dengan  Hellical. Sedangkan  tujuan  hhusus  nya  untuk  mengetahui  perbedaan hasil  nilai  calsium  scoring  dengan  menggunakan slice thickness yang  berbeda,  untuk  mengetahui  variasi  parameter
yang  tepat  dalam  memberikan  hasil  penghitungan  calsium scoring yang optimal dengan dosis radiasi yang rendah.

## METODE
Jenis  penelitian  adalah  kuantitatif  dengan  rancangan penelitian pra-eksperimental dengan Jenis one-shot case study yang  dimaksudkan  untuk  menunjukkan  kekuatan  pengukuran sekelompok  subjek  dikenai  perlakuan  tertentu  (sebagai variable  bebas)  kemudian  dilakukan  pengukuran  terhadap variable bebas.
Penelitian  didahului  dengan  studi  pendahuluan  yang bertujuan untuk  mendapatkan pilihan parameter  yang  mampu menghasilkan penghitungan calsium score yang optimal yaitu dengan  menggunakan  modifikasi  phantom  thorax,  yaitu phantom  thorax  diberi  tambahan  3  calsium  yang  diletakan pada phantom jantung. Calsium yang diberikan dengan ukuran yang  berbeda  diumpamakan  sebagai  pembuluh  darah  jantung RCA,  LCX  dan  LAD.  Calsium  buatan  yang  diletakan  pada phantom  sebelumnya  telah  ditentukan  berat  dan  volume  nya sebanyak 900mm3.
Hasil  dari  Studi  pendahuluan  didapatkan  2  parameter yang  mendekati  dengan  nilai  calsium  scoring  yang dipasangkan  pada  phantom  buatan,  kemudian  dibandingkan dengan  parameter  standart  yang  dilakukan  di  RS  Telogorejo Semarang.   Penelitian ini dilakukan di instalasi Radiologi RS Telogorejo  Semarang  pada  bulan  April  –  Juni  2014.  Jumlah sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  10  pasien  MSCT  Scan Calsium  Scoring.  Masing-masing  dilakukan  3  variasi parameter  sehingga  dihasilkan  30  variasi  parameter  dan  hasil penghitungan calsium scoring.
Pengolahan  data  dan  analisis  data  menggunakan komputer  yang  dilengkapi  program  SPSS  versi  16  for windows.  Analisis  terdiri  dari  analisis  karakteristik  subyek penelitian,  analisis  univariat,  analisis  bivariat  dan  skoring kualitas gambar. Analisa menggunakan uji paired t-test untuk membedakan hasil penghitungan antara parameter stanart di di RS  Telogorejo  Semarang  dengan  parameter  yang  didapatkan dari hasil pre eksperimen.
Penilaian  kualitas  gambar  dilakukan  dengan  skoring melalui survey questioner terhadap hasil citra imejing dengan melibatkan  seorang  expert  dalam  hal  ini  dokter  spesialis radiologi  yang  sudah  berpengalaman  dalam  pembacaan  citra MSCT scan calsium scoring. Kriteria anatomis dalam standard MSCT  Scan  Calsium  scoring  irisan  axial  diberikan  skor dengan  3  pilihan  item  (tidak  jelas=1,  cukup  jelas=2  dan jelas=3).
Penelitian ini telah memenuhi persyaratan etik dan telah disetujui untuk dilaksanakan penelitian dengan memperhatikan  prinsip  –  prinsip  yang  dinyatakan  dalam Pedoman  Nasional  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KNEPK) Departemen  Kesehatan  RI  2007  sesuai  dengan  surat keterangan  Kelaikan  Etik  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro.

## HASIL
Hasil  dari  pre  eksperimen  pada  tabel  1  didapatkan parameter  yang  optimal  dalam  menghitung  volume  calsium scoring  pada  panthom  thorax  yaitu  pada  Scan  type CINE variasi slice  thickness 0,625mm  dengan  volume  yang diperoleh  880  mm3,  Scan  type CINE variasi slice  thickness 1,25mm  dengan  volume  calsium  scoring  yang  diperoleh  878 mm3.  sedangkan  parameter  rutin  yang  dilakukan  di  RS Telogorejo  yaitu  dengan  Scan  type CINE , slice  thickness 2,5mm, volume calsium scoring yang diperoleh 867mm3.
Hasil pre eksperimen pemeriksaan MSCT Scan Calsium Scoring  terbaik  dalam  menghitung  volume plaque terdapat pada  1  scan  type  dan Axial  Thickness yang  sama,  yaitu  pada scan  type CINE dengan Axial  Thickness 2,5.  Hasil  pre eksperimen  diaplikasikan  pada  eksperimen  dengan  10  pasien dimana pada setiap sampel dilakukan 3 variasi parameter yang berbeda  sehingga  didapatkan  30  hasil.  Hasil  penelitian  pada eksperimen  secara  statistik  menunjukan  bahwa  hasil penghitungan  calsium  scoring  dengan  variasi slice  thickness 0,625mm,  1,25mm,  2,5mm  terjadi perbedaan  yang  signifikan (p<0,05).
Tabel 1. Hasil penghitungan calsium scoring pada pre eksperimen dengan variasi parameter-parameter pada pemeriksaan MSCT scan calsium scoring
*no.18 adalah parameter standart yang dilakukan di RS Telogoerjo Semarang

## Tabel 2. Hasil analisis uji Paired T-Test pada hasil AJ130
Kelompok Mean SD Sig. Pair 1    AJ130 - ST 0,625mm - AJ130 - ST 1,25mm 42.500 43.252 0.013 Pair 2  AJ130 - ST 0,625mm - AJ130 - ST 2,5mm 5.1682 566.776 0.018 Pair 3  AJ 130 - ST 1,25mm – AJ130 - ST 2,5mm 4.7500 532.701 0.020

## Tabel 3. Hasil analisis uji Paired T-Test hasil Mass Calsium scoring
Kelompok Mean SD Sig. Pair 1 Mass - ST 0,625mm - Mass - ST 1,25mm 4.200 59.61251 0.018 Pair 2 Mass - ST 0,625mm - Mass - ST 2,5mm 17.300 19.494 0.065 Pair 3 Mass - ST 1,25mm – Mass - ST 2,5mm 13.100 18.758 0.018
Tabel 4. Hasil analisis uji Paired T-Test hasil Volume Calsium scoring Kelompok Mean SD Sig. Pair 1   Voll - ST0,625mm - Voll - ST 1,25mm 7.600 10.167 0.042 Pair 2   Voll - ST 0,625mm - Voll - ST 2,5mm 2.08059E2 202.37783 0.010 Pair 3   Voll - ST 1,25mm – Voll - ST 2,5mm 1.63659E2 173.41827 0.015
Tabel 5. Hasil skoring kualitas gambar dengan variasi   slice thickness Kriteria Rata-Rata Skor ST. 0,625 mm ST. 1,25 mm ST. 2,5 mm Kejelasan menampakan plaque pada LM 1.0 2.0 3.0 Kejelasan menampakan plaque pada LAD 2.3 2.7 3.0 Kejelasan menampakan plaque pada LCX 2.3 3.0 2.8 Kejelasan menampakan plaque pada RCA 1.9 2.7 2.7 Image Noise 2.7 1.6 1.1
Analisis  Bivariat  dalam  menguji  perbedaan  hasil penghitungan  calsium  scoring  yang  meliputi  Scoring  calsium (AJ130),  Mass  dan  volume  antara slice  thickness 0,625mm, 1,25mm  dan  2,5mm  dilakukan  dengan  menggunakan  uji paired t-test, hasil dapat dilihat pada tabel 2.
Pada  scoring  calsium  AJ-130  menunjukan  bahwa  hasil skoring  AJ130  antara slice  thickness 0,625mm  dengan slice thickness 1,25mm  dan slice  thickness 2,5mm  diperoleh  nilai signifikansi  0.013  (p  <  0,05)  artinya  ada  perbedaan  yang signifikan dengan nilai p < 0,05.
Analisis bivariat pada scoring calsium Mass antara slice thickness 0,625mm  dengan slice  thickness 1,25mm  diperoleh nilai  signifikansi  0.018  (p  <  0,05)  artinya  terdapat  perbedaan yang  signifikan  dengan  nilai  p  <  0,05.  Pada slice  thickness 0,625mm  dengan slice  thickness 2,5mm  diperoleh  nilai signifikansi 0.065(p > 0,05) artinya tidak ada perbedaan yang signifikan  dengan  nilai  p  >  0,05  pada  hasil  mass  calsium scoring.  Pada Slice  thickness 1,25mm  dengan slice  thickness 2,5mm  diperoleh  nilai  signifikansi  0.018  (p  <  0,05)  artinya ada  perbedaan  yang  signifikan  dengan  nilai  p  <  0,05  pada hasil Mass calsium scoring. Hasil dapat dilihat pada tabel 3.
Analisis  bivariat  pada  volume  calsium  scoring menunjukan  bahwa  hasil  skoring  volume  antara slice
thickness 0,625mm  dengan slice  thickness 1,25mm  diperoleh nilai signifikansi 0.042 (p < 0,05) artinya ada perbedaan yang signifikan  dengan  nilai  p  <  0,05.  Pada slice  thickness 0,625mm  dengan slice  thickness 2,5mm  diperoleh  nilai signifikansi  0.010  (p  <  0,05)  artinya  ada  perbedaan  yang signifikan  dengan  nilai  p  <  0,05  pada  hasil  volume  calsium scoring.  Pada Slice  thickness 1,25mm  dengan slice  thickness 2,5mm  diperoleh  nilai  signifikansi  0.015  (p  <  0,05)  artinya ada  perbedaan  yang  signifikan  dengan  nilai  p  <  0,05.  Hasil dapat dilihat pada tabel 4.
Pada  penelitian  ini  dilakukan  penilaian  kualitas  gambar masing-masing  variasi slice  thickness dalam  melihat  plaque pada  pembuluh  darah  jantung.  Hasil  skoring  kualitas  gambar pada  penelitian  ini  dapat  dilihat  pada  tabel  5.  Rata-rata  skor kualitas  gambar  dapat  dilihat  bahwa  pada slice  thickness 2,5mm rata-rata  scoring dalam  menampakan plaque  yaitu  2,8 yang  berarti  kualitas  gambar  dalam  melihat  plaque  pada pembuluh darah jantung dengan menggunakan slice thickness 2,5mm  yaitu  baik.  Image  noise  pada slice  thickness 2,5mm berdasarkan hasil skoring mempunyai skor yang rendah yaitu 1,1.  Akan  tetapi  pada  hasil  pre  eksperimen  dengan menggunakan slice  thickness 2,5mm  menghasilkan  selisih skoring  yang  tinggi  (-33  volume  calium  scoring  buatan) sehingga akan mempengaruhi dalam pengelompokan kategori pasien jantung.
Kualitas gambar pada slice thickness 0.625mm  rata-rata skoringnya  adalah  2,2  yang  berarti  kualitas  gambar  dalam melihat plaque pada pembuluh darah jantung mempunyai nilai cukup  jelas.  Kualitas  citra  dari  radiografi  salah  satunya dipengaruhi  adanya  noise.  Pada  studi  pendahuluan  dengan slice  thickness 0.625mm  hasil  penghitungan Calsium  scoring menunjukan  hasil Volumeplaque yang  sesuai  dengan plaque pada coronary  artery buatan,  akan  tetapi  penilaian  yang dilakukan  oleh  dokter  spesialis  radiologi  menunjukan  image noise yang dihasilkan pada slice thickness 0,625mm yaitu 2,7 yang  berarti  image  noise  yang  terjadi  sangat  tinggi.  Image noise  yang  tinggi  akan  menyebabkan  kontras  resolusi menurun,  sehingga  dapat  memungkinkan  mengganggu  dalam melakukan penghitungan Calsium scoring . Pada slice  thickness 1,25mm  memiliki  rata-rata  skoring 2,7  yang  berarti  pada slice  thickness 1,25  mm  gambaran pemeriksaan  Calsium  scoring  dalam  menampakan  plaque pada  coronary  artery    lebih  dari  cukup  jelas,  Sedangkan pengukuran  secara  subjektif  Image  noise  yang  terjadi  pada slice  thicknees  1,25mm  yaitu  :  1,6.  Yang  berarti  image  noise yang  dihasilkan  pada  gambaran  hasil slice  thickness 1,25mm masih berada dibawah cukup atau gambaran noise rendah.
Berdasarkan  pada  penelitian  ini  semua  variasi slice thickness bisa  digunakan  dalam  melihat  plaque  pada pembuluh  darah  jantung  dengan  cukup  jelas.  Akan  tetapi menurut peneliti slice thickness yang tepat untuk dipakai pada pemeriksaan  MSCT  Scan  Calsium  scoring  yaitu  dengan menggunakan slice  thickness 1,25mm.  Dengan  menggunakan slice  thickness 1,25mm  kualitas  gambaran  yang  dihasilkan sudah  lebih  dari  cukup  dengan  rata-rata  skor  2,7  (Jelas)  dan Image  noise  pada  gambaran  relatif  lebih  rendah  dengan  skor rata-rata 1,6 (Rendah).
Di Rumah Sakit Telogorejo Semarang dalam melakukan pemeriksaan  MSCT  Scan Calsium  Scoring menggunakan parameter slice  thickness 2,5mm.  Studi  pendahuluan  yang dilakukan pada penelitian ini menunjukan selisih Volume dari penghitungan Calsium  Scoring sebesar  13mm 3 terhadap slice thickness 0,625mm  dan  11mm 3 terhadap slice  thickness 1,25mm.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Noortje  van  der Bijl,2010  yaitu  dengan  membandingkan  pemeriksaan  MSCT Scan Calsium  Scoring dengan slice  thickness 0,5mm  dengan slice  thickness 3,0mm  pada  100  pasien,  hasil  dari  penelitian menunjukan  bahwa  dengan  menggunakan slice  thickness 3,0mm 100 pasien tidak terdapat plaque pada pembuluh darah jantung,  kemudian  dengan  menggunakan slice  thickness 0,5mm  menunjukan  ada  21  dari  100  pasien  positif  terdapat plaque pada pembuluh darah jantung.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  Scan  type CINE dengan slice  thickness 1,25mm  sebagai  protokol  pemeriksaan  MSCT Scan  Calsium  scoring.  Pada  pemilihan  parameter  tersebut menghasilkan  dosis  radiasi  yang  relatif  lebih  kecil  dan informasi  volume  calsium  scoring  yang  lebih  akurat.  Hasil penelitian yang diperoleh merupakan penelitian pengembangan  terhadap  parameter-parameter  yang  dilakukan dalam  pemeriksaan  MSCT  Scan Calsium  scoring khususnya yang  berpengaruh  terhadap  penghitungan  nilai Calsium scoring ,  kualitas  gambar  dan  dosis  radiasi.  Pengembangan atau  inovasi  yang  diperoleh  yaitu  perubahan  terhadap parameter-parameter dalam pemeriksaan MSCT Scan Calsium scoring di  RS  Telogorejo  Semarang  dapat  dilakukan  untuk peningkatan  optimalisasi  kualitas  dalam  hal  ini  kemampuan dalam  mendiagnosa  patologi plaque dan  akurasi  dalam penghitungan Calsium  scoring yang  lebih  optimal  tanpa menambah  dosis  radiasi  yang  diterima  oleh  pasien,  sehingga kemungkinan terjadinya kesalahan dalam melakukan pengkategorian  pasien  yang  menderita  penyakit  jantung koroner dapat lebih tepat karena plaque yang berukuran lebih kecil dari 2,5mm 3 dapat dinilai.

## SIMPULAN
Studi  pendahuluan  yang  dilakukan  menunjukan  bahwa pengaturan Scan  type akan  memberikan  hasil  penghitungan calsium  scoring yang  berbeda.  Parameter  yang  menghasilkan volume calsium scoring paling optimal yaitu : Scan type CINE , Axial  Thickness 2,5mm, slice  thickness 0,625mm; Scan  type CINE , Axial  Thickness 2,5mm, slice  thickness 1,25mm Analisis  bivariat  menunjukan  hasil  penghitungan calsium scoring antara slice  thickness 0,625mm,  1,25mm  dan slice thickness 2,5mm  (sebagai  parameter  standart  RS  Telogorejo Semarang) terdapat perbedaan yang signifikan (p < 0.05).
Parameter yang tepat dalam menghasilkan penghitungan calsium scoring paling optimal yaitu Scan type CINE dengan reconstruksi  nilai Slice  thickness 1,25mm,  dimana  dengan Scan  type  CINE dosis  radiasi  yang  dihasilkan  lebih  rendah dibandingkan  dengan Scan  type  Hellical dan  gambaran noise pada Slice  thickness 1,25mm  lebih  rendah  sehingga  hasil penghitungan calsium scoring lebih optimal.

## DAFTAR PUSTAKA
A  deRoos,  Kroft  L  J  M,  Bax  J  J,  Lamb  H  J,  and  Geleijns  J.  2006.Cardiac applications of multislice computed tomography (British Institute of Radiology). tanggal akses 13 Agustus 2013.
Adams,  Robert.  2009. Heart  Diseases  and  Stroke  Statistics.  Jurnal  Of  The Amerikan Heart Association; 199.
Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R. 1990.  Quantification  of  coronary  artery  calsium  using  ultrafast computed tomography. J. Am Coll Cardiol.
Bontrager,  Kenneth  L.  2001.Textbook  of  Positioning  and  Related  Anatomy, Fifth Edition. CV. Mosby Company, St. Louis.
Bushong,  Stewart  C.  2001.  Radiologic  Science  for  Technologists.Physics,
Biology  and  Protection.7th  edition.  Missouri:  The  CV  Mosby Company.
Bushberg.J.T.  2003.The  Essential  Physics  Of  Medical  Imaging,  Second Edition. Philadelphia. USA.
Ermadji  Prajitno  M.  2005.‘Non  Invasive  Coronary  Angiography’  Dengan ‘Multiple  Slice  Ct’  (MSCT).Multi  sclice  CT  Medical  Seminar, Siloam Gleneagles Hospital Karawaci.
General  Electric  Company.  2002.  SmartScore  Coronary  Artery  Calcification Scoring  Operator  Manual,.  Milwaukee,  Wisconsin  53201  U.S.A. 2001-2002
Nagel, H.D. 2007.Multislice CT Technology,Germany, Www.multislice.com. akses 12 Agustus 2013.
Noortje van der Bijl, Paul W. de Bruin, Jacob Geleijns, Jeroen J. Bax, Joanne D.  Schuijf,  Albert  de  Roos  ,  et  al.  2009.  Assesment  of  coronary artery calcium by using volumetric 320-row multi detector computed tomography  :  Comparison  of  0.5  mm  with  3.0  mm slice  thickness . akses pada tanggal 12 Agustus 2013
Ohnesorge. B.M., Becker. C.R., Flohr. T.G., Reiser.M.F. 2002.Multi-slice CT in Cardiac Imaging, Springer-Verlag Berlin Heidelberg Germany.
Prokop,  M.,dan  Galanski,  M.  2007.  Spiral  and  Multislice  Computed Tomography of The Body, Thieme, Stuttgart New York.
Radiological  Society  of  North  America,  Inc.  (RSNA).2007.  Cardiac  CT  for Calcium Scoring,; Akses  18 Oktober 2012
Seeram,  Euclid,  RT.  2001.  Computed  Tomography,  Physical  Principles, Clinical  Applications,  and  Quality  Control,  WB.  Saunders, Pennsylvania, USA.
SmartScore Coronary Artery Calcification Scoring Operator Manual, General Electric Company. Milwaukee, Wisconsin 53201 U.S.A, 2001-2002 Sylvia A. Price. 2003. Pathophysiology Clinical Concept of disease processes. 6th ed.Mosby: EGC.