e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index

## ANALISIS PROSEDUR PEMERIKSAAN MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY UROGRAFI PADA PASIEN DENGAN KLINIS UROLITHIASIS
Fani Susanto 1 , Hernastiti Sedya Utami 1 , Lutfatul Fitriana 1
1 Department of Radiologic Imaging Technology, Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Indonesia
Corresponding author : Fani Susanto e-mail: fanisusanto@ump.ac.id

## ABSTRACT
Backgroud : Urolithiasis  is  the  formation  of  crystalline  mineral  deposits  in  the  urinary  system. Examination of MSCT Urographic with and without administration of intravenous contrast media is used to  detect  various  abnormalities  in  the  urinary  tract  area.  This  study  aims  to  analyze  MSCT  Urographic examination  procedures  in  patients  with  clinical  Urolithiasis  at  the  Radiology  Unit  of  Premier  Bintaro Hospital.
Methods : Type of study is qualitative with a case study approach. Collection data was conducted  at the Radiology  Unit  of  Premier  Bintaro  Hospital  with  specialists  and  documentation  observation  methods, interviews  with  radiographers  and  radiology.  Data  processing  and  analysis  are  carried  out  descriptively related  to  the  results  of  observation,  interviews  and  documentation  so  that  conclusions  and  suggestions can be drawn.
Results :  Urographic  MSCT  examination  in  patients  with  clinical  Urolithiasis  performed  with  patient preparation  by  laboratory  check  to  check  kidney  function  (urea  and  creatinine),  examination  was performed using the MSCT rutine protocol with the addition of contrast media by scanning the unenhance phase, enhance phase includes arterial phase, phase portal vein and delay phase which is 7 minutes and 15 minutes with prone patients in the kidney & vesica urinaria area, and post void. The addition of contrast media is intended to show enhancement and narrowing of the urinary tract.
Conclusion :  Examination  of  MSCT  Urography  in  patients  with  clinical  Urolithiasis  in  the  Radiology Unit of Premier Bintaro Hospital is done with patient preparation laboratory check, the protocol is done by scanning the unenhance and enhance phases.
Keywords : Urolithiasis, MSCT, MSCT Urography, CT Urography, Parameter Scanning

## PENDAHULUAN
Sistem urinaria menjadi rangkaian organ eksresi utama  dalam  tubuh  yang  terdiri  dari  ginjal,  ureter, kandung  kemih,  dan  uretra  (Ratu,  2006). Urin merupakan  hasil  samping  metabolisme  yang  harus diekskresikan  dari  dalam  tubuh  oleh  sistem urinaria. Ekskreksi urin diperlukan untuk membuang molekul-molekul sisa dalam darah yang disaring oleh ginjal dan untuk menjaga homeostasis cairan tubuh. Urin terdiri dari 95% air dan  mengandung  urea,  asam  urat,  kreatinin,  asam hipurat,  badan  keton,  elektrolit,  katabolit  hormon, dan zat kimia asing (Sloane, 2004).
Sebagai organ ekskresi membuat sistem urinaria dapat  mengalami  berbagai  patologi,  salah  satunya adalah penumpukan mineral kristal yang menyebabkan  urolithiasis.  Urolithiasis  merupakan pembentukan  deposit  mineral  kristal  pada  sistem urinaria. Terbentuknya penumpukan mineral kristal ini  diduga  ada  hubungannya  dengan  gangguan
aliran  urin,  gangguan  metabolik,  infeksi  saluran kemih, maupun dehidrasi (Ridwan, 2015).  Mineral Kristal pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat  atau  kalsium fosfat,  asam  urat, magnesium amonium  fosfat  (MAP),  santin  dan  sistin. (Ratu,2006).
Dalam penegakkan diagnosa urolithiasis digunakan  pemeriksaan  penunjang  radiologi,  salah satunya  yaitu  dengan  menggunakan Multislice Computed  Thomography  Scan (MSCT).  MSCT Urografi  adalah  pemeriksaan  multi  slice  CT  pada saluran kemih (traktus urinarius) dengan dan tanpa pemberian media kontras intravena untuk mendeteksi  berbagai  kelainan  yang  ada  di  daerah saluran kemih (traktus urinarius). Teknik dan hasil gambaran  pemeriksaan  MSCT  urografi  yang  lebih informative, detail, lengkap (mendapatkan gambaran 3D), dan dapat menilai derajat obstruksi serta lebih sensitif terhadap massa parenkim dalam ginjal  ini  memungkinkan  menggantikan  modalitas yang lainnya (Kawashima,dkk, 2004).
MSCT  Urografi  dapat  menilai  fungsi  ginjal, ureter, dan vesika urinaria sekaligus untuk evaluasi kasus  kolik  ginjal/  ureter,  hematuria,  deteksi adanya  batu  ataupun  tumor  pada  traktus  urinarius. infeksi  saluran  kemih  berulang,  trauma  dan evaluasi  kelainan-  kelainan  kongenital  serta  untuk persiapan  transplantasi  ginjal.(Van  der  molen  dkk, 2007).  Dalam  menilai  diagnosa  dengan  klinis urolithiasis,  protokol  dasar  teknik  pemeriksaan MSCT  Urografi  adalah  cukup  dengan  fase unhanced  yaitu  fase  pre  kontras  (Fase unenhance ) dan  fase    kontras    (Fase enhance ).    Pada  fase  non kontras  sangat  baik  untuk  menilai  gambaran  batu pada  saluran  kemih  dan  hydroneprosis.    Pada  fase kontras  (fase enhance )  akan  didapat  multi  fase yaitu  fase    nefrogram  (fase  vena  portal)    dengan area scan keseluruhan abdomen dengan delay time :  90-180  detik  setelah  injeksi  kontras  dan  fase ekskresi  ( delayed  phase )  dengan  area  scan keseluruhan abdomen dan pelvis dengan delay time 6-8  menit  dengan  posisi  pasien  dalam  keadaan supine. Pada fase kontras  ( fase enhance ) pemasukan  media  kontras  dilakukan  secara intravena  dengan  menggunakan CT  injector dengan  jumlah  media  kontras    100  -  150  ml  dan laju  kecepatan  kontras  media  ke  intra  vena    2 ml/detik.(Van der molen, 2007 ; Strang 2007)
Penelitian ini menganalisis prosedur pemeriksaan  MSCT  urografi  di  Unit  Radiologi Rumah  Sakit  Premier  Bintaro  pada  pasien  dengan klinis  urolithiais,  dimana  dilakukan  dengan kombinasi  fase  unenhance  dan  fase  enhance. Dimana  fase  enhance  ditambah  fase  arteri  portal dan  pada  saat  fase  ekskresi  dilakukan  dengan memposisikan pasien prone diatas meja pemeriksaan.

## METODE
Jenis penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus.  Pengambilan  data dilakukan  di  Unit  Radiologi  Rumah  Sakit  Premier Bintaro  dengan  pesawat  MSCT  GE  128  Slices. Populasi  pada  pasien  MSCT  Urografi  sedangkan sampel pada citra MSCT kasus urolithiasis.
Pengambilan data dilakukan dengan observasi tidak  terstruktur,  wawancara  serta  dokumentasi berkaitan  dengan  pemeriksaan  MSCT  kasus urolithiasis. Pengolahan dan analisis data dilakukan secara deskriptif terkait hasil observasi, wawancara serta  dokumentasi  sehingga  kemudian  dapat diambil kesimpulan dan saran.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pasien  (Ny.  IF/  41  Tahun)  datang  ke  unit radiologi  dengan  keadaan  merasa  kesakitan  di
bagian pinggangnya, dengan membawa permintaan pemeriksaan MSCT urografi kontras dengan klinis urolithiasis  dengan  riwayat  URS  dextra  atas indikasi  striktur  ureter.  Nilai  ureum  pasien  22,59 mg/dl, kreatinin pasien 0,78 mg/dl sedangkan nilai eGFR  pasien  adalah  105  mL/min/1.73  m2.  Pasien puasa 4-6 jam sebelum pemeriksaan.
Tabel  1. Protokol  MSCT  Urografi  di  Unit  Radiologi Rumah Sakit Premier Bintaro
Parameter Topogram Non kontras Fase arteri portal Fase vena portal Fase ekskresi Slice Thickness 1 mm 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm Slice increment - 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm Feed / rotation - 9 mm 9 mm 9 mm 9 mm FOV - 348 348 348 348 kV 120 120 120 120 120 mAs 50 96 96 96 96 Rotation time 0,5 s 0,5 s 0,5 s 0,5 s Window Topogram body Abdomen  Abdomen  Abdomen  Abdomen Delay - 5 s - 60 s 7 dan 15 menit
Gambar 1 . (A) Scannogram abdomen, (B) Fase unenhance /  non  kontras  pada daerah ginjal, bertujuan untuk melihat  gambaran  batu  saluran kemih,
hidronephrosis,
angiomyolipoma  dan  untuk  menilai seluruh  organ  dalam  abdomen  serta untuk
menentukan protokol selanjutnya
Gambar  2 . Fase  Enhance ,  (A) Fase  arteri pada daerah  ginjal,  menilai  apakah  ada metastase  di  organ  sekitar  sistema urinaria,  menilai  adakah  AVM  (arteri venous  malformasi)  atau  arteri  yang mengalami  penyempitan  (B) Fase  vena portal delay  60  detik  pada  intra abdominal,  bertujuan  untuk  melihat gambaran  enhancemen  parenkim    dari intra  abdminal,  digunakan  juga  untuk indikasi yang bervariasi seperti abdominal  pain,  hernia,  infeksi,  massa
(dengan pengecualian seperti hypervaskular,  renal  dan  beberapa  tumor hepar).  (C) Fase  ekskresi dengan  delay 7  menit pada  daerah  ginjal  dan  (D) daerah  vesica  urinaria,  bertujuan  untuk melihat sistem urinaria secara keseluruhan  yang  meliputi  ginjal,  ureter, dan  vesica  urinaria.  (E) Fase  ekskresi dengan  delay  15  menit pada  daerah ginjal  dan  (F)  daerah  vesica  urinaria dengan  posisi  pasien  prone  bertujuan supaya daerah ureter distal (uretro vesico junction)  menjadi  lebih  enhance/opaque. Fase ini juga bertujuan untuk mengevaluasi renal collecting system.
Gambar  3 . Teknik  Reformat ,  (A)  Reformat irisan koronal dengan thickness 5 mm pada  daerah  ginjal,  (B)  Study  dengan menggunakan teknik reformat Multiplanar  Reconstruction  (MPR) irisan  axial,  (C)  Teknik  Volume Rendering 3 Dimensi (3D),  (D) Study dengan  menggunakan  teknik  reformat Multiplanar  Reconstruction  (MPR) irisan koronal
Gambar  4 . Teknik  Tracking ,  Teknik  tracking pada MSCT dilakukan untuk menampakkan  traktus  urinaria  secara kontinyu  tanpa  terputus  sehingga dapat  menampakkan  patologi.  Teknik tracking  sendiri  dilakukan  untuk mendapatan  gambaran  dua  traktus urinari  yaitu  kanan  dan  kiri. Fase Unenhance (A)  Teknik  dan  (B)  hasil tracking  ureter  kanan  pada  fase unenhance/tanpa  media  kontras  dari irisan koronal,
Gambar 5.  Teknik  Tracking, Fase  Enhance (C) Teknik  dan  (D)  hasil  tracking  ureter kanan  dari  irisan  koronal,  (E)  Teknik dan  (F)  hasil  tracking  ureter  kiri  pada dari  irisan  sagital, (G)  Teknik dan (H) hasil  tracking  ureter  kiri  dari  irisan koronal
Gambar 6 . Post Void Teknik  pemeriksaan  MSCT  urografi  pada pasien dengan klinis urolithiasis yang dilaksanakan
di  Unit  Radiologi  Rumah  Sakit  Premier  Bintaro ada  yang  berbeda  dengan  prosedur  pemeriksaan secara teori. Perbedaan tersebut antara lain :

## 1. Protokol scanning
Menurut  Van  der  molen  dkk  (2007)  dan Strang  (2007),  teknik  pemeriksaan  MSCT urografi  dengan  klinis  urolithiasis  dilakukan cukup  dengan  fase  unenhance,  untuk  fase enhance (dengan media kontras intravena) tidak rutin  dilakukan  untuk  mendiagnosa  calculi. Pemberian  media  kontras  dalam  pemeriksaan MSCT  dibutuhkan  dalam  kasus  perbedaan ureteral  stone  distal  dari  phelobiths  atau kasifikasi  vaskuler,  atau  untuk  mendeteksi tumor  atau  penyakit  lainnya.  Media  kontras bermanfaat  dalam  kondisi  seperti  ureteral striktur,  duplicated  system  atau  obstruksi ureteropelvic  junction.  Protokol  dasar  scanning adalah kombinasi fase unenhance (non kontras) dan fase enhance. Fase enhance terdiri dari fase corticomedullary,  nefrogram  (portal  venous) dan fase ekskresi (excretory fase).
Sedangkan  pemeriksaan  MSCT  urografi pada  pasien  dengan  klinis  urolithiasis  di  Unit Radiologi  Rumah  Sakit  Premier  Bintaro dilakukan  dengan  ditambah  media  kontras. Protokol scanningnya dilakukan dengan kombinasi  fase  unenhance  dan  enhance.
Perbedaanya adalah fase yang digunakan adalah fase  unenhance,  fase  arteri  portal,  fase  vena portal dan fase  ekskresi  dengan  delay  7  dan  15 menit. Menurut penulis, pemeriksaan MSCT Urografi  pada  pasien  urolithiasis  dengan riwayat striktur dextra di Unit Radiologi Rumah Sakit  Premier  Bintaro  sudah  tepat  dan  sesuai teori karena menggunakan media kontras untuk lebih bisa menampakkan penyempitan yang ada di salurah kemih pasien.

## 2. Volume  Media  Kontras  dan  laju  kecepatan (flow rate) Intra Vena
Menurut  Van  der  molen  dkk  (2007)  dan Strang  (2007),  media  kontras  yang  dimasukkan sejumlah  100-150  ml  kontras  iodin  dengan kecepatan  2-3  ml/detik.  Di  Unit  Radiologi Rumah  Sakit  Premier  Bintaro  menggunakan media  kontras  water  soluble  non  ionik  350 mg/ml,  laju  kecepatan  media  kontras  dalam vena (flow rate) 3,5 ml/detik dengan volume 70 ml.  Alasannya  adalah  untuk  jumlah  media kontras  disesuaikan  dengan  berat  badan  pasien dan  penambahan  laju  kecepatan  kontras  media ( flow  rate) akan  secara  signifikan  memberikan
derajat enhancement ,    memperpendek time  to peak sehingga  mempersingkat  durasi peak enhancement .  Laju  kecepatan  kontras  media ( Flow  rate )  dan  volume  media  kontras  yang digunakan  dinilai  sudah  cukup  untuk  menilai daerah tractus urinaria dan organ sekitarnya.
Pemasukan media kontras lewat CT injector double  sirringe. Keuntunganya  yaitu  aliran kontras  dalam  vena  akan  stabil  karena  setelah media  kontras  masuk  maka  akan  didorong cairan  salin  yang  laju  kecepatan  media  kontras ( flow rate ) dan kecepatannya sama, memanfaatkan kontras media yang masih dalam konektor  jadi  media  kontras  masuk  semua  dan untuk  menjaga  homestatis  pada  pemakaian volume dan laju kecepatan media kontras ( flow rate )  yang  tinggi.  Pemasukan  semua  media kontras  (fase enhance )  menggunakan  CT injektor  secara  otomatis  (injector  otomatis) yaitu dimulai dengan pre monitoring scan untuk menentukan  roi  pada  aorta  abdominalis  dan diatur  triggering  80-100  HU,  ketika  pada  saat mencapai  nilai  HU  scanning  berjalan  secara otomatis  dimana  pemasukan  media  kontras bersamaan dengan pengambilan akuisisi data.
Penulis  sependapat  dengan  apa  yang dilakukan  di  Unit  Radiologi  Rumah  Sakit Premier Bintaro dengan alasan :
a. Pemeriksaan  MSCT  pada  pasien  dengan klinis  urolithiasis  difokuskan  pada  organ sistema  urinaria  terutama  letak  batu    bukan pembuluh  darah  arteri  utama  (angiografi) sehingga    dengan  jumlah  media  kontras sebanyak  70  ml  yang  dimasukan  lewat CT injektor sudah  cukup  untuk  menilai  daerah sistema urinaria karena citra yang dihasilkan sudah bisa menunjukan organ–organ sistema urinaria.
b. Pengunaan  media  kontras  sebanyak  70  ml dengan  flow  rate  3,5  ml/detik  untuk  fase vena  portal  dan  fase  ekskresi  (fase  delay) sudah cukup memberikan citra yang informatif hal ini ditunjukan dengan terlihatnya  organ-organ  sistema  urinaria (ginjal,  ureter,  dan  vesica  urinaria)  yang normal maupun tampak kelainan (massa).

## 3. Alasan pada fase enhance di tambah akuisisi data dengan fase arteri portal
Protokol  dasar  untuk  teknik  pemeriksaan MSCT  Urografi  dengan  klinis  urolithiasis secara teori menurut Van der molen dkk (2007) dan  Strang  (2007)  adalah  tanpa  menggunakan fase  arteri  portal.  Teknik scanning yang dilakukan  di  Unit  Radiologi  Rumah  Sakit
Premier  Bintaro  dengan  menggunakan  fase arteri portal alasannya adalah untuk mengevaluasi secara menyeluruh organ abdomen,  untuk  menilai  hypervascular  tumor, menilai  apakah  ada  metastase  di  organ  sekitar sistema  urinaria,  menilai  adakah  AVM  (arteri venous malformasi) atau arteri yang mengalami penyempitan.
Penulis  berpendapat  bahwa  apa  yang dilakukan  di  Rumah  Sakit  Premier  Bintaro memiliki  keuntungan  dan  kekurangan  yaitu Keuntungan  sebagai  berikut  tujuan  dari  fase arteri  portal  adalah  untuk  menilai  secara konferehensif  organ  abdomen  sehingga  dapat menilai  penyebab  lain  selain  hematuri,  bila ditemukan kelainan bukan pada sistema urinaria maka  tidak  perlu  scanning  ulang.  Kerugiannya adalah  dosis  radiasi  yang  diterima  pasien bertambah  dan  informasi  gambar  yang  didapat kurang memberikan informasi diagnosa klinis.
Menurut  van  der  molen  dkk  (2007)  bahwa fase  vena  portal  adalah  sudah  bisa  menilai kelainan  parencym  ginjal  terutama  massa  dan kelainan organ abdomen yang lainnya. Menurut penulis  bahwa  penggunaan  fase  arteri  portal tidak mutlak digunakan sehingga pengunaannya lebih  selektif  yaitu  untuk  kasus-kasus  tertentu seperti  massa  karena  curiga  metastase  pada daerah  hepar  bila  pada  fase  unenhance  curiga adanya  nodul metastase yang  disebabkan  oleh tumor primer pada ginjal.
4. Alasan  pada  fase  ekskresi  (fase  delay  15 menit)  akuisisi  data  ditambah  dengan  posisi pasien dalam keadaan prone
Menurut  King  (2012),  memposisikan  pasien prone  saat  fase  ekskresi  dilakukan  dengan tujuan  untuk  meningkatkan  tingkat  opasitas bagian distal ureter. Teknik pemeriksaan MSCT di Unit Radiologi Rumah Sakit Premier Bintaro, pada  saat  memasuki  fase  ekskresi  delay  15 menit  dilakukan  dengan  memposisikan  pasien prone  diatas  meja  pemeriksaan.  Hal  ini dilakukan  dengan  tujuan  untuk  apabila  media kontras  belum  atau  tidak  mengisi  ureter  maka dicari  penyebab  lain  selain  massa  ataupun hidronephrosis,  terhindar  dari  superposisi  dari organ sekitar, dan agar ureter lebih mengembang  diharapkan  ureter  akan  terisi media kontras sehingga juga ureter bisa dinilai. Fungsi  dari  fase  ekskresi  (fase  delay)  adalah untuk  menilai  PCS  dan  saluran  kemih  bagian bawah.
Menurut penulis hal ini mempunyai keuntungan  dan  kerugian,  Keuntungannya
adalah pada kasus tertentu
dapat memperlihatkan    seperti  batu  saluran  kemih (urolithiasis)  terhindar  dari  superposisi  dari organ  sekitarnya,  ureter  lebih  mengembang diharapkan  media  kontras sudah  mengisi  ureter sehingga gambaran ureter dapat dinilai. Kerugiannya  adalah  tidak  semua  kasus  bisa menunjukkan  perbedaan  yang  berarti  dengan pasien  dalam  keadaan  prone  dibanding  posisi supine, pasien menerima tambahan dosis radiasi yang  tinggi  karena  disamping  scanning  secara axial  juga  scannogram  ulang,  selain  itu  pasien juga  tidak  nyaman  karena  perubahan  posisi terutama  pada  pasien  yang  mengalami  nyeri hebat.

## KESIMPULAN
Prosedur  pemeriksaan  MSCT  Urografi  pada pasien  dengan  klinis  urolithiasis  di  Unit Radiologi  Rumah  Sakit  Premier  Bintaro  adalah kombinasi  fase unenhance dan  fase enhance . Fase unenhance sebagai petunjuk untuk protokol selanjutnya.  Fase enhance menghasilkan  multi fase yaitu fase arteri portal, fase  vena portal dan fase  ekskresi  dimana  terdapat  2  fase  ekskresi yaitu  delay  7  dan  15  menit.  Teknik  pemeriksaan MSCT Urografi yang  dilaksanakan  di  Unit Radiologi  Rumah  Sakit  Premier  Bintaro  ada yang  berbeda    dengan  prosedur  pemeriksaan secara  teori  menurut  teori  yaitu  protokol scanning,  jumlah  media  kontras  dan  laju kecepatan  media  kontras  (flow  rate).  Pasca pemeriksaan  MSCT  dilakukan  post  void  dengan menggunakan x-ray konvensional.
Pada fase enhance protokol scanning ditambah dengan fase arteri portal dengan alasan untuk menilai seluruh organ intra abdomen. Fase ekskresi  (fase delay 15  menit)  ditambah  dengan posisi pasien dalam keadaan prone dengan alasan untuk  melihat  bagian  distal  ureter  vesicouretero junction  (VUJ)  bila  fungsi  ginjal  mengalami delay (keterlambatan)  sehingga  media  kontras belum  atau  tidak  mengisi  ureter  maka    dicari penyebab lain selain massa ataupun hidronephrosis,  terhindar  dari  superposisi  dari organ sekitar dan agar ureter lebih mengembang.

## DAFTAR PUSTAKA
Bontrager,  K.L,  2001, Text  book  of  radiographic Positioning and  Related  Anatomi, Edisi  V,  Mosby Inc, Missiouri Bosniak MA1997; 169:819–821. Diagnosis and management of patients with complicated cystic lesions of the kidney .AJR Am J Roentgenol Butter  Paul,  Mitcel  Adam,  Ellis  Harold, Aplied Radiological  Anatomy  for  Medical  Student 2007. Cambriges University press
Galanski & Prokop, 2003, Principles and Techniques of Images  Reconstruction  With  CT  in  Cerebral Computed  Tomography, WB  Saunders  Company, Second Edition Katzberg,  R.  W,  1992, The  contras  media  manual, Univercity  of California Kawashima  Akira,  MD,  PhD,  J.  Vrtiska  Terri,  MD,  J.
LeRoy  Andrew,MD.  P.  Hartman  Robert,  MD,  H. McCollough  Cynthia,  PhD,  F.  King  Bernard,  Jr, MD CT Urography ,2004. Radiological Society of North America
King  dkk  (2012),  Prone  imaging  significantly  improves distal  ureteric  opacification  during  CT  urography, European Society of Radiology
Moller,  T.B.,  2007, Sectional  Anatomy  Computed Tomography  and  Magnetic  Resonance  Imaging ,
Thieme, New York.
Neseth,R, 2000, Procedures and Documentation for CT and  MRI ,  Mc  Graw  Hill  Medical  Publishing Division, Kansas
Pearce,  C,  E,  1999, Anatomi  dan  Fisiologi  untuk paramedik , Penerbit PT Gramedia Jakarta Philips  Brilliance  CT  64,  Workspace,  Philips  Medical System, Volume-3
Ratu,  G.,  2006, Profil  Analisis  Urolithiasis  di Laboratorium  Patologi  Klinik, Indonesian  Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory Sloane,  Ethel,  2004, Anatomi  dan  Fisiologi  Untuk Pemula , Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Strang,J.G,  2007, CT  Body  Secret, Mosby.Inc.,
Philadelphia
Thomsen, Henrik.S., 2014, Contrast Media Safety Issues and  ESUR  Guidelines ,  Springer  Heidelberg,  New York.
Van  der  molen  dkk  (2007),  Urography:  Definition, Indications  and  Techniques.  Aguideline  for Clinical Practic, European Society of Radiology