Jurnal Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Hidup ISSN: 2528-4002 (media online) ISSN: 2355-892X (print) Online: http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/Kesehatan_Masyarakat

## HUBUNGAN KECEMASAN, DEPRESI  DENGAN INSOMNIA PADA KLIEN KANKER PAYUDARA
1 Theresia Budi Lestari, 2 Dewi Irawaty, 3 Riri Maria 1 Staf Pengajar STIK  Sint Carolus
2,3 Staf pengajar FIK  Universitas Indonesia Wiwied_195@yahoo.co.id , dewiira@gmail.com , mariari@gmail.com riri76@ui.ac.id

## ABSTRAK
Insomnia  merupakan  gangguan  tidur  yang    dapat  dialami  oleh  klien  kanker  payudara.  Faktor  pemicu insomnia  pada  kanker  adalah  masalah  psikologis. Masalah  psikologis  yang  sering  muncul  pada  klien kanker  adalah  kecemasan  dan  depresi  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  angka  kejadian insomnia dan mengetahui hubungan kecemasan,  depresi dengan  insomnia pada klien kanker payudara. Metode penelitian adalah deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional. Sampel sejumlah 85 klien kanker payudara stadium I-III. Responden mengisi  kuesioner mengenai keluhan insomnia menggunakan Insomnia  Severity  Indeks (ISI)  sedangkan  untuk    cemas,  dan  depresi  menggunakan  kuesioner Hospital Anxiety  and  Depression  Scale (HADS).  Hasil  penelitian  menunjukkan  insomnia  dialami  oleh  16,47  % responden,  insomnia  berhubungan  secara  bermakna  dengan  depresi  (p  =  0,037),  dan  kecemasan    (p  = 0,001). Perawat perlu melakukan pengkajian tentang keluhan insomnia pada klien kanker payudara secara terfokus sehingga dapat memberikan intervensi secara tepat.
Kata Kunci : insomnia, kanker payudara, ansietas, depresi

## ABSTRACT
Insomnia defined as a sleep disturbance that can face by a patient with breast cancer. The trigger factors for insomnia in cancer patients are psychological problems. The psychological problems that most often appear in cancer patients are anxiety and depression. The aim of this research is to identify the incidence of insomnia and the relationship between anxiety, depression, and insomnia in breast cancer clients. The research method used was descriptive analytic with Cross-Sectional approach. The number of samples involved  85  breast  cancer  clients  in  stage  I-III.  The  questionnaire  used  in  the  study  was  the  Insomnia Severity Index (ISI) while identifying the sense of anxiety and depression used the Hospital Anxiety and Depression  Scale  questionnaire  (HADS).  The  results  showed  insomnia  was  experienced  by  16.47%  of respondents, insomnia was significantly associated with depression (p = 0.037), and anxiety (p = 0.001). Nurses need to implement a focused assessment of complaints of insomnia in breast cancer clients so that they can provide appropriate intervention.
Keywords : insomnia, breast cancer, anxiety, depression

## PENDAHULUAN
Tidur    merupakan  kebutuhan  dasar manusia  yang  harus  terpenuhi.  Terganggunya pemenuhan  kebutuhan  tidur,  dan  buruknya kualitas tidur dapat berkaitan dengan perubahan fungsi dalam tubuh seperti penurunan konsentrasi,  perubahan  perilaku,  penurunan kekebalan tubuh, hambatan pemenuhan aktivitas
harian,  isolasi  sosial,  (Lewis  et  al.,  2011),    dan menurunkan  kualitas  hidup  individu  tersebut (Roth,    2007).  Gangguan  tidur  yang    sering dialami  orang  dewasa  adalah  insomnia (Bardwel, et al. 2008).
Insomnia didefinisikan sebagai kesulitan dalam memulai, mempertahankan tidur, terbangun  lebih  awal  atau  tidur  yang  tidak menyegarkan. Keluhan tersebut sering
Jurnal Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Hidup ISSN: 2528-4002 (media online) ISSN: 2355-892X (print) Online: http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/Kesehatan_Masyarakat
berhubungan  dengan  keluhan  lainnya  di  siang hari (Schutte-Rodin,  Broch, Buysse, Dorsey, & Sateia, 2008). Insomnia juga dapat dialami oleh penderita  kanker  payudara.  Insomnia  yang berhubungan  dengan  kanker  diklasifikasikan sebagai  insomnia  sekunder,  yang  berarti  bahwa insomnia tersebut berkait dengan kondisi medis akibat kanker (Graci, 2005; Schutte-Rodin et al, 2008).  Angka  kejadian  insomnia  pada  klien kanker  payudara  bervariasi  antara  37%  -  63  % (Bardwell  et  al.,  2008).  Prevalensi  insomnia pada  klien  kanker  payudara      dilaporkan  lebih tinggi  dibandingkan    dengan  insomnia  pada kanker yang lain (Savard et al., 2009).
Salah  satu  model  pendekatan  untuk dapat  mengidentifikasi  kemungkinan  faktor yang berhubungan  dengan insomnia pada klien kanker  adalah Spielman`s Model Insomnia atau dikenal sebagai Spielman`s Three-Factor Model. Tiga  faktor  tersebut  yaitu  faktor  presdisposisi, faktor presipitasi dan faktor yang melanggengkan      (Savard  &  Morin,  2001). Faktor  pemicu/ precipitating  factors adalah situasi  dan  kondisi  sementara  yang    dapat memicu  timbulnya  insomnia.  Faktor  pemicu insomnia  pada  kanker  diantaranya  adalah masalah  psikologis. Respon  psikologis  yang sering  muncul  pada  klien  kanker  adalah kecemasan dan depresi (Black, & Hawks, 2009).
Berdasarkan  Sistem  Informasi  Rumah Sakit  (SIRS)  di  Indonesia  pada  tahun  2013, disebutkan  bahwa  kanker  payudara  merupakan jenis  kanker  dengan  prevalensi  tertinggi  pada klien  rawat inap  maupun  rawat jalan  di  seluruh RS di Indonesia. Berdasarkan data tersebut maka keluhan  insomnia  kemungkinan  juga  dialami oleh  sejumlah  klien  kanker  payudara  di Indonesia  tetapi  angka  kejadiannya  belum diketahui secara pasti.
Insomnia pada klien kanker berkontribusi  terhadap  terganggunya  aktifitas harian  di  siang  hari,  gangguan  emosi, fatigue, gangguan  imunitas,  gangguan  fungsi    kognitif dan  akhirnya  menimbulkan    penurunan  kualitas hidup  (Venna  et  al.,  2006;  Graci,  2005). Namunm  Meskipun  insomnia  menimbulkan gangguan  pada  klien  kanker  namun  keluhan insomnia  sering  tidak  dilaporkan  oleh  klien
kepada  tim  kesehatan.  (Dahiya,    Ahluwalia,  & Walia 2013) . Insomnia
merupakan masalah
keperawatan  yang  harus  direspon  oleh  perawat melalui pendekatan proses keperawatan sehingga  pemenuhan  kebutuhan    tidur  klien segera terpenuhi dan dapat mencegah terjadinya komplikasi. Pada pelaksanaan proses pengkajian,  pengetahuan perawat tentang faktor yang kemungkinan berhubungan dengan kejadian  insomnia  pada  klien  dengan  kanker sangat diperlukan (Bardwell et al., 2008).Identifikasi  faktor  yang  berhubungan dengan  timbulnya  insomnia  penting  dilakukan untuk  dapat  menentukan  intervensi  yang  tepat untuk  mengatasi  gangguan  tidur  pada  klien sehingga  tidak  menimbulkan  komplikasi. Berdasarkan  uraian  tersebut    maka  perlu mengetahui  hubungan  antara  cemas,  depresi dengan  insomnia pada klien kanker payudara

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Pusat  Angkatan  Darat  Jakarta.  Penelitian menggunakan metode  deskriptif analitik dengan pendekatan cross  sectional .    Sampel  penelitian berjumlah 85 responden diperoleh menggunakan  teknik consecutive  sampling. Responden  penelitian  adalah    klien  kanker payudara  stadium  I-III  yang  menjalani pengobatan  di  poliklinik,  unit  kemoterapi  dan radiologi,  responden  mampu  berkomunikasi secara  verbal  dengan  menggunakan  bahasa Indonesia.  Kriteria  eksklusi    pada penelitian ini adalah  klien  yang  mempunyai  riwayat  minimal satu dari penyakit tersebut dibawah ini : hipertensi, congestive  heart  failure ,  obstruksi saluran  pernafasan, myocardial  infark , peptic ulcer , osteoarthritis, diabetes mellitus  dan klien dengan  gagal  ginjal  tahap  akhir  yang  dapat dikaji  melalui data rekam medis responden.
Pengambilan  data  dilakukan  setelah peneliti  mendapatkan  keterangan  lolos  uji  kaji etik,  mendapatkan  ijin  penelitian  dari  tempat penelitian  dan  responden  yang  terlibat  dalam penelitian  menyatakan  kesediaannya  dalam mengikuti penelitian ini yang dinyatakan dalam
Jurnal Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Hidup ISSN: 2528-4002 (media online) ISSN: 2355-892X (print) Online: http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/Kesehatan_Masyarakat
informed consent yang ditandatangani responden.
Penelitian  dilakukan  melalui  pengisian kuesioner terkait insomnia dengan menggunakan Insomnia Severity index (Morin et al., 1993). Uji validitas    instrumen  pengukuran  insomnia  atau Insomnia  Severity  Index (ISI)  diperoleh  nilai  r diatas  0,3  dengan    nilai cronbach  alpha 0,876. Kuesioner Hospital  Anxiety  and  Depression Scale  (HADS) digunakan  untuk  mengukur kecemasan  dan  depresi.  (Hitz,  et  al, 2010).Instrumen  tersebut  telah  dinyatakan  valid dan reliabel dengan nilai cronbach ‘alpha 0,843, nilai r > r tabel: 0,361 reliabel dengan nilai r  > r table  :  0,361,  dengan  nilai cronbach`alpha . 0,843.  Analisis  data  yang  dilakukan  adalah analisis  univariat  untuk  mendapatkan  data distribusi frekuensi, analisis bivariat menggunakan  uji Chi-square untuk  melihat hubungan  ansietas,  depresi  dengan    insomnia pada klien dengan kanker payudara

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Tabel  1  Distribusi  responden  berdasarkan kecemasan, depresi,  dan insomnia pada klien kanker  payudara  Di  RSPAD  Gatot  Subroto (n= 85)
Variabel Jumlah N % Kecemasan Tidak cemas Cemas 50 58,80 35 41,20 Depresi Tidak depresi 76 89,41 Depresi 9 10,59 Insomnia Tidak insomnia 71 83,53 Insomnia 14 16,47
Hasil  penelitian  menunjukkan  angka kejadian  insomnia  pada  klien  kanker  payudara sebesar  16,47%,  proporsi tidak  mengalami depresi  89,41%,  proporsi        responden  yang mengalami ansietas sebesar 41,20 %.
Tabel    2  Hubungan  kecemasan  dengan insomnia pada klien kanker payudara
Insomnia Tingkat cemas Tidak insomnia Insomnia X 2
p
Value n % n % n Tidak cemas 48  96,0  2 4,0  50  11,6 1 0,001 Cemas 23  65,7  12  34,3  35 * p value <  0,05
Tabel  2  Menggambarkan    proporsi    responden yang  mengalami    cemas    lebih  besar    (34,3  %) dibandingkan  dengan  yang    tidak  cemas    untuk mengalami insomnia.  Berdasarkan  uji statistik yang  dilakukan  dapat  diputuskan,    terdapat hubungan  yang  bermakna  antara  kecemasan dengan  kejadian  insomnia  pada  klien  kanker payudara (p = 0,001 ; α = 0,05).  Klien  kanker payudara  yang  mengalami    cemas    berisiko sebesar  12,52    kali    lebih  tinggi  mengalami insomnia  dibandingkan  dengan    yang  tidak cemas  (95% CI OR: 2,59 ; 60,63).
Tabel  3  Hubungan  depresi  dengan  insomnia pada klien Kanker payudara
Insomnia Depresi Tidak insomnia Insomni a X 2 p Value n % n  % n Tidak depresi 66  86,8  10  13,2  76 3,68  0,037
Depresi    5  55,6    4  44,4   9
* p value <  0,05
Tabel  3  menggambarkan  proporsi    responden yang mengalami  depresi  lebih besar  (44,4  %) dibandingkan  dengan  yang  tidak  mengalami depresi untuk mengalami insomnia. Berdasarkan    uji  statistik  yang  dilakukan  dapat disimpulkan  terdapat  hubungan  yang  bermakna antara  depresi  dengan  kejadian  insomnia  pada klien  kanker  payudara  (p  =  0,037  ;  α  =  0,05). Klien kanker payudara yang mengalami  depresi berisiko  sebesar  5,28    kali  lebih  tinggi
Jurnal Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Hidup ISSN: 2528-4002 (media online) ISSN: 2355-892X (print) Online: http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/Kesehatan_Masyarakat
mengalami insomnia dibandingkan dengan yang tidak depresi  (95% CI: OR 1,21 ; 23,04).

## PEMBAHASAN
Pada  Penelitian  ini  angka  kejadian insomnia  pada  klien  kanker  payudara  yang sedang  menjalani  pengobatan  sebesar    16,5%. Hasil  penelitian  ini  mendekati  hasil  penelitian Desai  et  al,  (2011)  yaitu  sebesar  18,64%. Prevalensi  serupa juga diperoleh dari  penelitian Savard  et  al,  (2001)  dengan  hasil  19  %.  Hasil penelitian      tersebut  lebih  rendah  dibandingkan dengan  penelitian  menurut  Davidson,  (2002); Koopman  et  al.,  (2002)  dan    Bardwell  et  al., (2008),  dimana prevalensi insomnia pada klien dengan  kanker  payudara  berkisar  antara  37%  - 63%.  Perbedaan  kisaran  angka  kejadian insomnia  tersebut  dapat  disebabkan  oleh perbedaan    instrumen  yang  digunakan  untuk menilai  insomnia  (Davidson,  2002  ;  Palesh  et al.,  2010)  dan  perbedaan  karakteristik  sampel penelitian (Palesh et al., 2010)
Hasil  penelitian  ini  menyatakan  bahwa kecemasan  secara  signifikan  berhubungan dengan  kejadian  insomnia  pada  responden dengan  kanker  payudara  (p=  0,003).  Klien kanker  payudara  yang  mengalami  cemas berisiko  sebesar  12,52  kali    lebih  tinggi mengalami  insomnia  dibandingkan  dengan responden  yang  tidak  cemas.    Penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  Desai  et  al,  (2011) pada  klien  dengan  kanker  payudara  dengan menggunakan  instrumen  HADS,  menjelaskan bahwa  responden  yang  mengalami  kecemasan secara  signifikan    lebih  mengalami  insomnia dibandingkan  dengan  responden  yang  tidak mengalami  kecemasan    (p=0,027).  Demikian juga dengan penelitian  oleh Savard et al, (2009) menjelaskan  bahwa    responden    yang mengalami    peningkatan    kecemasan    lebih mengalami insomnia  (p < 0,1).
Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa depresi merupakan faktor yang secara signifikan berhubungan  dengan  insomnia pada responden dengan  kanker  payudara  (p=0,037).  Klien kanker  payudara  yang  mengalami  depresi berisiko  sebesar  5,28  kali  lebih  tinggi
mengalami insomnia dibandingkan dengan klien kanker  payudara  yang  tidak  depresi.  Penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  menurut    Desai  et al.,  (2011)  pada  klien  dengan  kanker  payudara menyatakan  bahwa  responden  yang  mengalami depresi  secara  signifikan    lebih  melaporkan insomnia  dibandingkan  dengan  responden  yang tidak  mengalami  depresi  (P=0,004).  Hasil penelitian  tersebut  serupa  dengan  Bardwell  et al.,  (2008)  yaitu  depresi  berhubungan  dengan insomnia  (p  <  0,001).  Demikian  juga  dengan penelitian Palesh et al., (2010) yang menyatakan bahwa  klien  kanker  payudara  60%  mengalami insomnia menetap pada  pengobatan kemoterapi dari  siklus  1  ke  siklus  2  (p  <  0.001)  dan  pada responden  yang  mengalami  insomnia  memiliki keluhan lebih depresi dibandingkan dengan yang tidak insomnia (p < 0,001).
Klien kanker payudara dapat mengalami    insomnia  atau  gangguan  tidur lainnya    sebagai  konsekuensi  dari  gangguan psikologis akibat terdiagnosa kanker, perjalanan penyakit dan pengobatan kanker yang dijalaninya.  Gangguan  psikologis  yang  sering timbul  pada  klien  kanker    adalah  depresi  dan kecemasan.    Kecemasan    merupakan  respon emosional (kekhawatiran, ketegangan, kegelisahan) untuk mengantisipasi bahaya, yang tidak  diketahui  sumbernya.  Kecemasan  dapat dianggap sebagai suatu keadaan patologi  ketika mengganggu  kualitas  dan  efektivitas  hidup seseorang,    dan  mengganggu  kenyamanan individu  yang  mengalaminya  secara  emosional (Townsond,  2009).    Kecemasan  adalah  respon emosional  subjektif  terhadap  stresor  yang  akan mempengaruhi    individu  tersebut  dalam berespon secara emosional.
Penyakit  kanker  yang  dialami  individu dapat  memiliki  efek  secara  fisik  dan  emosional baik  untuk  klien  maupun  keluarganya.  Kanker diyakini  sebagai  suatu  penyakit  serius  yang berpotensi mengancam nyawa kliennya, sehingga  pengalaman  tersebut  merupakan stressor  yang  dapat  menimbulkan  gangguan psikologis  seseorang.      Kemungkinan  tingginya tingkat  stress  yang  dialami    individu  dengan kanker  payudara    berkaitan  dengan    diagnosa kanker, perkembangan penyakit dan pengobatan kanker  yang  dilakukan.      Ketika  seseorang
Jurnal Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Hidup ISSN: 2528-4002 (media online) ISSN: 2355-892X (print) Online: http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/Kesehatan_Masyarakat
terdiagnosa kanker maka individu tersebut dapat berespon  secara  psikologis  melalui  reaksi penolakan  terhadap  diagnosa  tersebut,  marah, cemas,  dan  depresi.  Reaksi    psikologis  serupa juga  terjadi  ketika  individu  klien  kanker menjalani  serangkaian  pengobatan  melalui operasi,  kemoterapi  dan  radioterapi.  Reaksi psikologis kecemasan dan depresi selama terapi dapat  terjadi  akibat  kurangnya  pengetahuan klien  tentang  prosedur  dan  efek  samping pengobatan yang akan dilakukan.
Kanker    payudara    dan  pengobatannya dapat berakibat pada perubahan  gambaran diri, gangguan    seksualitas,  penurunan  fertilitas,  dan kehilangan  rasa  kewanitaan/feminitas  klien akibat  kerontokkan  rambut/alopecia,  dan timbulnya  menopause  dini.    Riwayat  depresi sebelumnya,  pengalaman  hidup  yang  penuh tekanan,  penggunaan  mekanisme  adaptasi  yang maladaptif, dan sikap pesimisme juga merupakan faktor lain yang dapat mempengaruhi  timbulnya  depresi  pada  klien kanker  payudara  (Bardwell  et  al.,  2006). Pengobatan kanker juga mempengaruhi perkembangan  insomnia  melalui  dampak emosional  atau  efek  samping  dari  pengobatan. Timbulnya  depresi  tertinggi  biasanya  terjadi dalam  6  bulan  pertama  setelah    seseorang terdiagnosis  kanker  dan  kemudian  menurun seiring  perjalanan  waktu    sesuai  dengan kemampuan  individu  dalam  beradaptasi  dengan kanker  dan  pengobatannya  atau  bahkan  dapat menetap  selama  bertahun-tahun  meskipun  telah selesai pengobatannya (Bower, J.E., 2008). Pada penelitian  oleh  Burgess,  et  al,  (2005)  dengan responden    222  wanita  dengan  diagnosa  kanker payudara  stadium  awal  didapatkan  prevalensi depresi  dan  kecemasan  33%  pada  saat terdiagnosa, 15% setelah satu tahun terdiagnosa dan 45% ketika mengalami kekambuhan.
Depresi  dan  kecemasan  pada  klien kanker  dapat  mempengaruhi  tidur    dengan adanya perubahan homeostasis tidur,  gangguan proses  sirkadian  dan  perubahan  arsitektur  tidur (peningkatan  persentasi  REM,  dan  REM  yang memendek).  Kecemasan    dapat  mengganggu homeostasis tidur dengan menyebabkan peningkatan rangsangan fisiologis yang mengakibatkan  peningkatan  s leep latency ,
peningkatan frekuensi  terbangun dari tidur, dan penurunan  gelombang  lambat  tidur.  (Venna, 2004).  Depresi  dikaitkan  dengan  berkurangnya neurotransmitter  norepinefrin,  serotonin  dan dopamin dalam tingkat  yang rendah tertentu di otak.  Serotonin  mempunyai  fungsi  dan  efek menenangkan,  membantu  seseorang  tertidur dengan  mengurangi  sistem  aktivasi  pada  tubuh, dengan  berkurangnya  serotonin  maka  tubuh akan  kesulitan  untuk  tidur.    Kecemasan dikaitkan dengan peningkatan kadar norephinefrin  dengan    penurunan  kadar serotonin  dan    gamma-aminobugyric  acid  yang dapat  memicu  peningkatan  kerja  sistem  saraf sympatik  yang  dapat  menyebabkan  seseorang menjadi  mudah  terbangun  dan  gangguan homeostasis  tidur  dengan  berkurangnya  stage  4 NRM dan REM  (Poter et al., 2013).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil  penelitian  ini  dapat  memberikan informasi  tentang  angka  kejadian  insomnia  dan faktor yang berhubungan. Insomnia dialami oleh 16,47  %  responden.  Insomnia  memiliki berhubungan  secara  bermakna  dengan    depresi dan  kecemaan.  Perawat  disarankan  selalu melakukan    pengkajian  tentang  keluhan insomnia      pada  klien  kanker  payudara.
Pelayanan keperawatan disarankan
mensosialisasikan instrumen pengkajian insomnia, kecemasan dan depresi.

## DAFTAR PUSTAKA
Bardwell, W. A., Natarajan, L., Dimsdale, J. E., Rock,  C.  L.,  Mortimer,  J.  E., Hollenbach,  K.,  &  Pierce,  J.  P.  (2006). Objective  cancer-related  variables  are not associated with depressive symptoms  in  women  treated  for  early- stage  breast  cancer. Journal  of  Clinical Oncology , 24 (16), 2420-2427.
Bardwell,  W.  A.,  Profant,  J.,  Casden,  D.  R., Dimsdale,  J.  E.,  Ancoli‐Israel,  S., Natarajan, L., ... & Pierce, J. P. (2008). The relative  importance  of  specific  risk factors  for  insomnia  in  women  treated for early‐stage breast cancer. Psycho‐Oncology , 17 (1), 9-18.
Jurnal Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Hidup ISSN: 2528-4002 (media online) ISSN: 2355-892X (print) Online: http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/Kesehatan_Masyarakat
Black,J.M. &
Hawk,J.H.(2009).Medical
Surgical  Nursing  Clinical  Management for  Positive  Outcomes,(8 th ed).St.Louis  : Elsevier Bower  J.E.  2008  Behavioral  symptoms  in patients  with  breast  cancer  and survivors : Fatique, Insomnia, depression,  and  cognitive  disturbance. Journal  of  Clinical  Oncology .26(5),
768–777. http://jco.ascopubs.org/content/26/5/768
.short
Burgess, C., Cornelius, V., Love, S., Graham, J., Richards,  M.,  &  Ramirez,  A.  (2005). Depression  and  anxiety  in  women  with early breast cancer: five year observational cohort study. Bmj ,
330 (7493), 702.
Dahiya,  S.,  Ahluwalia,  M.  S.,  &  Walia,  H.  K.
(2013).  Sleep  disturbances  in  cancer patients:
Underrecognized and
undertreated. Cleveland  Clinic  journal of medicine , 80 (11), 722-732.
Davidson, J. R., MacLean, A. W., Brundage, M. D.,  &  Schulze,  K.  (2002).  Sleep disturbance  in  cancer  patients. Social science & medicine , 54 (9), 1309-1321. Desai, K., Mao, J. J., Su, I., DeMichele, A., Li, Q., Xie, S. X., & Gehrman, P. R. (2013). Prevalence and risk factors for insomnia among  breast  cancer  patients  on aromatase inhibitors. Supportive Care in Cancer , 21 (1), 43-51.
Graci, G. (2005). Pathogenesis and management of cancer-related insomnia. Journal of Supportive Oncology, 3(5), 349–359. Hickey,  M.,  Peate,  M.,  Saunders,  C.  M.,  &
Friedlander, M. (2009). Breast cancer in young  women  and  its  impact  on reproductive function. Human Reproduction Update , 15 (3), 323-339.
Koopman,  C.,  Nouriani,  B.,  Erickson,  V., Anupindi, R., Butler, L. D., Bachmann, M.  H.,  ...  &  Spiegel,  D.  (2002).  Sleep disturbances  in  women  with  metastatic breast  cancer. The  breast  journal , 8 (6), 362-370.
Lewis,  S.L.,  Heitkemper,  M.M.,  Dirksen,  S.R., O’Brien,  P.G.,  &  Bucher,  L.  (2011). Medical  surgical  nursing  :  Assessment and  management  of  clinical  problems . (8th  ed,  Vol  1).  St.Louis,Missouri  : Mosby Elsevier Morin, C. M., Vallières, A., & Ivers, H. (2007). Dysfunctional  beliefs  and  attitudes about  sleep  (DBAS):  validation  of  a brief version (DBAS-16). Sleep , 30 (11), 1547.
Palesh,  O.  G.,  Roscoe,  J.  A.,  Mustian,  K.  M., Roth, T., Savard, J., Ancoli-Israel, S., ... &  Morrow,  G.  R.  (2010).  Prevalence, demographics, and psychological associations  of  sleep  disruption  in patients  with  cancer:  University  of Rochester  Cancer  Center–Community Clinical  Oncology  Program. Journal  of clinical oncology , 28 (2), 292-298. Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, Patricia A.,& Hall,  A.M.  (2013). Fundamental  of Nursing (8 th ed),  St.  Louis:  Mosby Elsevier
Roth, T. (2007). Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American Academy of Sleep Medicine , 3 (5 Suppl), S7.
Savard, J., & Morin, C. M. (2001). Insomnia in the  context  of  cancer:  a  review  of  a neglected  problem. Journal  of  Clinical Oncology , 19 (3), 895-908.
Savard,  J.,  Villa,  J.,  Ivers,  H.,  Simard,  S.,  & Morin,  C.  M.  (2009).  Prevalence, natural  course,  and  risk  factors  of insomnia  comorbid  with  cancer  over  a 2-month  period. Journal  of  Clinical Oncology , 27 (31), 5233-5239.
Savard J, Simard S, Blanchet J, Ivers H, Morin CM.  (2001).  Prevalence,  clinical characteristics,  and  risk  factors  for insomnia in the context of breast cancer. Sleep ;24:583–590 Savard  J,  Simard  S,  Ivers  H,  Morin  CM. Randomized  study  on  the  efficacy  of
Jurnal Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan Hidup ISSN: 2528-4002 (media online) ISSN: 2355-892X (print) Online: http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/Kesehatan_Masyarakat
cognitive-behavioral therapy
for insomnia  secondary  to  breast  cancer, part I: sleep and psychological effects. J Clin Oncol 2005;23:6083–6096. Schutte-Rodin,  S.,  Broch,  L.,  Buysse,  D., Dorsey,  C.,  &  Sateia,  M.  (2008). Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. Journal  of  clinical  sleep medicine:  JCSM:  official  publication of the  American  Academy  of  Sleep Medicine , 4 (5), 487-504. Townsend,  M.C.  (2009). Psychiatric  mental health  nursing .  (6 th ed).  Philadelphia: F.A. Davis Company Vena, C., Parker, K., Cunningham, M., Clark, J., &  McMillan,  S.  (2004).  Sleep-wake disturbances  in  people  with  cancer  part I: an overview of sleep, sleep regulation, and  effects  of  disease  and  treatment.  In Oncology  nursing  forum 31,(4),735- 746.