## Analisis Ketepatan Terminologi Medis Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Di Puskesmas Baki, Kabupaten Sukoharjo Tahun 2019
Analysis of the Accuracy of Medical Terminology with the Accuracy of Diagnostic Codes in Puskesmas Baki, Sukoharjo in 2019
Bangkit Ary Pratama Politeknik Kesehatan Bhakti Mulia bangkit.mkes@gmail.com
Abstract: One of the supports for the accuracy of the medical record officer in making a diagnosis code is the  accuracy  of  medical  terminology.  This medical  terminology  is  used  for  communication  among  health workers in a health service. The ability to use appropriate medical terminology can support the diagnosis coding  process  to  be  accurate.  This  study  aims to  analyze  the  accuracy  of  medical  terminology  with  the accuracy of the diagnosis code at Puskesmas Baki, Sukoharjo in 2019. This research is an analytical study using a retrospective approach. The research subjects were 110 medical record patient medical records. Data collection uses observation sheets and interview sheets. Data were analyzed using the Chi square test. The results of data analysis showed that only 19 medical record had medical terminology in the right category and diagnosis code in the accurate category, while 68 medical record had medical terminology in the  inappropriate  category  and  diagnosis  code  in  the  inaccurate  category.  Chi  square test  results with  p value (0.015) <0.005 which means that there is a relationship between the accuracy of medical terminology and the accuracy of the patient's diagnosis code. The conclusion of this study is that there is a relationship between the accuracy of medical terminology and the accuracy of the diagnosis code at Puskesmas Baki, Sukoharjo in 2019.
Keyword: diagnosis code, medical terminology, ICD-10
Abstrak :  Salah  satu  penunjang  ketepatan  petugas  rekam  medis  (RM)  dalam  membuat  kode  diagnosis adalah ketepatan teminologi medis. Teminologi medis ini dimanfaatkan untuk komunikasi diantara sesama petugas  kesehatan  dalam  suatu  pelayanan  kesehatan.  Kemampuan  dalam  menggunakan  terminologi medis yang tepat dapat menunjang proses pengkodean diagnosa menjadi akurat. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis ketepatan terminologi medis dengan keakuratan kode diagnosis di Puskesmas Baki, Kabupaten  Sukoharjo  tahun  2019.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  yang  menggunakan pendekatan retrospektif. Subjek penelitian berupa rekam medis pasien sejumlah 110 DRM. Pengumpulan data menggunakan lembar observasi dan lembar wawancara. Data dianalisis menggunakan uji Chi square . Hasil analisis data memperlihatkan hanya tedapat 19 DRM yang memiliki terminologi medis pada kategori tepat  dan  kode  diagnosis  pada  kategori  akurat,  sedangkan  68  DRM  memiliki  terminologi  medis  pada kategori  tidak  tepat  dan  kode  diagnosis  pada  kategori  tidak  akurat.  Hasil  uji Chi  square dengan  nila  p (0,015)<0,005  yang  berarti  bahwa  terdapat  hubungan  antara  ketepatan  terminologi  medis  dengan keakuratan  kode  diagnosis  pasien.  Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  ada  hubungan  antara  ketepatan terminologi medis dengan keakuratan kode diagnosis di Puskesmas Baki, Kabupaten Sukoharjo. Kata kunci: kode diagnosis, terminologi medis, ICD-10

## I.  PENDAHULUAN
Puskesmas sebagai pondasi penting dalam memberikan pelayanan kesehatan. Puskesmas berperan  sebagai  sarana  kesehatan  primer yang  berperan  dalam  membeikan  pelayanan meliputi  pencegahan,  promosi  kesehatan,  dan pengobatan  (Kemenkes  RI,  2016).  Rekam medis  merupakan  salah  satu  bagian  yang penting  dalam  pelaksanaan  program  BPJS. Pada  rekam  medis  tercantum  informasi menenai  kondisi  pasien.  Salah  satu  infomasi yang digunakan untuk keperluan program BPJS adalah  kode  penyakit.  Pengkodean  penyakit
yang  tepat  dan  akuan  akan  memperrmudah proses  klaim  biaya  oleh  BPJS  (Gunarti  & Muchtar, 2019).
Pengklasifikasian  diagnosis  suatu  penyakit dengan  melakukan  pengkodean  merupakan suatu  kegiatan  yang  berperan  penting  di Puskesmas. Pengkodean harus sesuai dengan standar  yang  berlaku  berdasarkan  ICD-10. Ketepatan  pengkodean  akan  berpengaruh pada  keberlangsungan  Puskesmas  terkait dengan  pembiayaan,  selain  itu  juga  menjadi dasar pada pembuatan laporan setiap bulannya (WHO,  2004).  Ketidakakuratan  kode  penyakit
yang  diberikan  akan  berdampak  pada  tingkat validitas  informasi  pada  rekam  medis.  Hasil studi pada 385 dokumen rekam medis (DRM) di Puskesmas Gondokusuman II kota Yogyakarta menunjukkan  bahwa  pengkodean  diagnosis tidak akurat mencapai 54,8% (Agustine, 2017). Ketidakakuratan  pengkodean  ini  berdampak langsung pada laporan bulanan terutama pada proses  pengajuan  klaim  di  BPJS,  rekapitulasi penyakit maupun angka morbiditas pasien.
Salah  satu  penunjang  ketepatan  petugas rekam  medis  (RM)  dalam  membuat  kode diagnosis  adalah  ketepatan  teminologi  medis. Teminologi  medis  ini  berfungsi  sebagai  media komunikasi diantara petugas kesehatan. Kemampuan  dalam  menggunakan  terminologi medis  yang  tepat  dapat  menunjang  proses pengkodean diagnosa menjadi akuat (Agustine, 2017).  Contoh  ketidaktepatan  penggunaan terminologi medis ditemukan pada 77,2% DRM (dari 360 DRM)  di Puskesmas  Bangbanglipuro Bantul. Petugas kesahatan yang tidak konsisten dan tidak sama dalam menggunakan terminologi  merupakan  salah  satu  faktor penyebab  ketidaktepatan  terminologi  yang berdampak  pada  keakuratan  kode  diagnosis penyakit.  Padahal  penggunaan  terminologi medis  sudah  ada  aturan  dan  ketentuan  yaitu sesuai  dengan  ICD-10    (Khabibah  &  Sugiarsi, 2013).  Studi  di  Puskesmas  Jepon  juga menunjukkan hasil yang sama dimana ditemukan  kesalahan  pengkodean  diagnosis akibat  dari  penggunaan  bahasa  medis  yang berbeda-beda antar petugas kesehatan (Paramitasari, 2015).
Hasil  survei  di  Puskesmas  Baki  Sukoharjo menunjukkan bahwa pembuatan kode
diagnosis  pada  DRM  tidak  dilakukan  ole petugas  RM  melainkan  dilaksanakan  oleh petugas  kesehatan  lain  dengan  kompetensi diluar  bidang  RM.  Puskesmas  ini  sebenarnya memiliki  1  petugas  RM  yang  berkompeten dalam  melakukan  pengkodean  ini,  akan  tetapi jumlah SDM yang minim dan beban tugas yang banyak  menyebabkan  petugas  kesehatan  lain dipebantukan untuk melakukan tugas pengkodean  ini.  Hasil  rekapitulasi  pasien rujukan  pada  tahun  2018  (4.211  pasien)  dan
2019 (6.478 pasien) memperlihatkan peningkatan  sebanyak  21,2%.  Hasil  tersebut berpengaruh pada pengkodean diagnosis oleh petugas.  Sepuluh  DRM  yang  diambil  secara acak  memperlihatkan  bahwa  8  dari  DRM tersebut tedapat ketidaktepatan terminologi dan 9  dari  DRM  tersebut  memiliki  kode  diagnosis yang tidak tepat.
Penelitian  ini  betujuan  untuk  menganalisis korelasi  ketepatan  terminologi  medis  dengan keakuratan kode diagnosis pasien di Puskesmas  Baki, Kabupaten Sukoharjo  tahun 2019.

## II.  METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan desain analitik dengan  penelitian  pendekatan  retrospektif. Variabel bebas yang digunakan yaitu ketepatan  terminologi  medis,  sedangkan variabel  terikatnya  adalah  keakuratan  kode diagnosis.  Populasi  pada  penelitian  ini  ialah DRM  pasien  rawat   jalan  di  Puskesmas  Baki triwulan IV tahun 2019 sebanyak 1236 formulir. Besarnya  sampel  yang  digunakan  dihitung menggunakan rumus slovin dan diperoleh 110 DRM yang akan diteliti. Pengambilan sampel dengan  teknik simple  random  sampling . Pengumpulan  data  pada  penelitian  ini menggunakan pedoman observasi dan lembar wawancara. Data yang diperoleh akan dianalisis  secara  univariat  (rumus  distribusi frekuensi) dan analisis bivariat (uji Chi square ).

## III.  HASIL

## Ketepatan Terminologi Medis
Gambar 1. Ketepatan Terminologi Medis (n=110 DRM)
Gambar  1  menunjukkan  sebagian  besar DRM  menggunakan  teminologi  yang  tidak tepat  sebanyak 70% (77 DRM).
30% 70%

## Ketepatan Terminologi Medis
Tepat Tidak Tepat

## Keakuratan Kode Diagnosis Pasien
Gambar 2. Keakuratan Kode Diagnosis Pasien (n=110 DRM)
Gambar  2  menunjukkan  sebagian  besar DRM  memiliki  kode  diagnosis  yang  tidak akurat yaitu mencapai 75 % (82 DM).
Analisis  Ketepatan  Terminologi  Medis dengan Keakuratan Kode Diagnosis
Pasien Tabel  1. Crosstab Ketepatan  Terminologi Medis  dengan  Keakuratan  Kode  Diagnosis Pasien Ketepatan Terminologi Medis Keakuratan Kode Diagnosis Jumlah Akurat Tidak Akurat Tepat 19 14 33 Tidak Tepat 9 68 77 Jumlah 28 82 110 Tabel  1  menunjukkan  bahwa  hanya tedapat  19  DRM  yang  memiliki  ketepatan terminologi  medis  dan  keakuratan  kode diagnosis,  sedangkan  68  DRM  memiliki ketidaktepatan terminologi medis dan ketidakakuratan pengkodean diagnosis.
Tabel 2 . Tabel Chi-Square Test Value Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 5,374 0,015
Tabel  2  menrupakan  hasil  analisis  data dengan uji Chi square yang menunjukkan nilai p (0,015)< 0,005 yang berarti bahwa terdapat hubungan ketepatan terminologi medis dengan keakuratan kode diagnosis pasien.

## IV.  PEMBAHASAN
Penggunaan terminologi yang tepat adalah mengaplikasikan  terminologi  medis  dengan mematuhi  aturan  yang  tertera  pada  ICD-10. Penulisan diagnosis yang tepat akan meningkatkan keakuratan kode pada diagnosis  penyakit.  Kebanyakan  kasus  yang ditemukan  pada  ketidaktepatan  terminologi akibat  dari  penggunaan  bahasa  yang  tidak sama dengan ICD-10, contohnya penggunaan bahasa non-medis atau  bahasa Indonesia,  ejaan  salah,  ataupun  penulisan yang  disingkat.  Hal  ini  dapat  mengakibatkan perbedaan  persepsi  oleg  petugas  RM  yang melakukan pengkodean dan berdampak pada ketidakakuratan kode diagnosis penyakit.
Kementerian  Kesehatan  RI  (2016)  telah menetapkan peraturan yaitu penulisan diagnosis pasien pada DRM oleh dokter harus sesui dengan ketentuan yang ada di ICD-10. Hal  ini  sudang  menjadi  kewajiban  dan tanggung  jawab  seorang  dokter.  Oleh  sebab itu,  sebaiknya  perlu  dilakukan  orientasi  dan sosialisasi kepada dokter di Puskesmas Baki, Kabupaten  Sukoharjo  untuk  dapat  mengisi diagnosis pesien pada DRM dengan mematuhi ketentuan yang ada di ICD-10. Petugas RM sebelum melakukan pengkodean juga perlu memperhatikan informasi lain yang tedapat pada DM meliputi gejala yang dialami pasien, jenis pengobatan atau  terapi  yang  diberikan  serta  tindakan medis yang diterima oleh pasien. Hal ini dapat membantu  petugas  RM  untuk  memberikan kode diagnosis yang akurat bedasarkan data- data  yang  dituliskan  petugas  kesehatan lainnya  seperti  dokter.  Rumah  sakit  harus menekankan  kepara  petugas  RM  agar  dapat mengisi  dan  memberikan  kode  diagnosis penyakit  secara  akurat  karena  berdampak pada  keberlangsungan  rumah  sakit  terkait masalah  pengajuan  biaya  klaim  kepada asuransi  kesehatan  seperti  BPJS.  Selain petugas RM, tenaga medis seperti dokter juga harus  diwajibkan  untuk  dapat  mengisi diagnosis  pasien  menggunakan  teminologi medis  yang  telas  ditentukan  dalam  ICD-10 (Hatta, 2013). Hasil  uji  statistik Chi  squre menunjukkan bahwa terdapat hubungan ketepatan terminologi  medis  dengan  keakuratan  kode diagnosis pasien di Puskesmas Baki, Kabupaten  Sukoharjo.  Penelitian  ini  sejalan dengan  penelitian  Agustine  (2017)  dengan nilai p (0,03)<0,05. Ketidaktepatan terminologi medis  pada  DRM  dapat  meningkatkan  risiko
25% 75%

## Keakuratan Kode Diagnosis
Akurat Tidak Akurat
kesalahan pada pengkodean dignosis 1,7 kali. Tenaga  kesehatan  yang  berpean  dan bertanggung  jawab  akan  keakuratan  kode diagnosis tidak hanya petugas M, tetapi juga dokter  serta  tenaga  kesehatan  lainnya. Penulisan  terminologi  yang  sesuai  dengan
ICD-10 akan mempermudah dan
meningkatkan keakuratan petugas RM dalam mengkode  diagnosa  pasien  (Depkes  RI, 2006).
Penelitian    Rohman,    dkk    (2011)    dan Mariyati  (2012)  menjelaskan  jika  DRM  yang terminologi  medisnya  ditulis  sesuai  dengan format ICD-10 akan memperbesar persentase pengkodean  diagnosis  yang  akurat  begitu pula  sebaliknya.  Maiga    dkk    (2014) menyebutkan
bahwa ketidakakuratan pengkodean  diagnosis  pasien  dikarenakan karena  beberapa  hal  meliputi  tidak  terisinya diagnosis  pada  DRM,  diagnosis  yang  tertulis tidak  sesuai  dengan  termonologi  di  ICD-10, penggunaan  bahasa  lain,  tidak  terbaca, bahakan  disingkat.  Hal  ini  menimbulkan kesalahan pada pengkodean diagnosis pasien.

## V.  PENUTUP
Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian maka
disimpulkan  bahwa  ada  hubungan  antara ketepatan terminologi medis dengan keakuratan kode diagnosis pasien di Puskesmas  Baki,  Kabupaten  Sukoharjo  (p= 0,015 < 0,05).

## Saran
Puskesmas  Baki  Sukoharjo  sebaiknya melakukan  sosialisasi  dan  pelatihan  kepada tenaga kesehatan yang ada guna menyamakan    persepsi  akan  pentingnya mengisi  diagnose  pasien  pada  DRM  dan menyeragamkan  penulisan  diagnose  pasien sesuai denga terminology pada ICD-10.

## DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI.  2006. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit  Indonesia . Jakarta: Depkes RI.
Agustine,  DM.  2017.  Hubungan  Ketepatan
Terminologi  Medis  dengan  Keakuratan  Kode
Diagnosis Rawat Jalan oleh Petugas Kesehatan  di  Puskesmas  Bambanglipuro
Bantul. Jurnal  Kesehatan  Vokasional .  2  (1). 113-121.
Gunarti  &  Muchtar.  2019. Rekam  Medis  & Informasi  Kesehatan .  Yogyakarta:  Thema Publishing
Hatta, G.R. 2011. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan  di  Sarana  Pelayanan  Kesehatan, Edisi Revisi .  Jakarta:  UI Press
Kememkes RI. 2016. Permenkes RI No 76 Tahun 2016  tentang  Pedoman  INACBG  Dalam Pelaksanaan JKN . Jakarta. Depkes RI
Khabibah,  S.  dan  Sugiarsi,  S.  2013.  Tinjauan Ketepatan Terminologi Medis dalam Penulisan Diagnosis pada Lembaran Masuk dan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar. Jurnal Manajemen  Informasi  Kesehatan  Indonesia .  1 (2): 46-52.
Maiga,  dkk.    2014.    Role  of  Knowledge  and Physician  Attitudes  in  the  Diagnosis  Coding Accuracy Based on ICD-10. Jurnal Kedokteran Brawijaya . 28 (1), 65-67.
Mariyati,  S.    2012.    Kajian  Penulisan  Diagnosis Dokter  dalam  Penentuan  Kode  Diagnosis Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar di Rumah Sakit  Umum  Daerah  Kabupaten  Wonogiri. Jurnal  Manajemen  dan  Informasi  Kesehatan Indonesia .114-121.
Paramitasari,  D.  2015. Pelaksanaan  Pengodean Diagnosis  di  Puskesmas  Jepon  Kabupaten Blora. Yogyakarta:  Universitas  Gadjah  Mada.
Tugas Akhir.
Roman, dkk.  2011. Kebijakan Pengisian Diagnosis Utama  dan  Keakuratan  Kode  Diagnosis  Pada Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah  Yogyakarta. Jurnal  Kesmas . Vol. 5 (2), 162-232.
WHO.  2004. International  Statistical  Classification of  Diseases  and  Related  Health  Problems Tenth Revision Volume  2  Second  Edition . Geneva: World Health Organization.