Faletehan Health Journal , 8 (1) (2021) 65-70 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | e-ISSN 2597-8667

## Efektifitas Terapi Oksigen Terhadap Downes Score pada Pasien Asfiksia Neonatus di Ruang Perinatologi
Nurviyanti 1 , Sri Suparti 1*
1 Universitas Muhammadiyah Purwokerto *Corresponding Author: srisuparti@ump.ac.id

## Abstrak
Asfiksia merupakan resiko tinggi pada bayi baru lahir yang dapat menyebabkan kematian atau sakit berat. Bayi asfiksia dikelola  dengan  terapi  oksigen  untuk  menghindari  distress  pernapasan.  Analisis  derajat  distres  pernapasan  dapat menggunakan Downes score. Dikatakan baik bila jumlah nilai Downes score semakin kecil atau nol. Tujuan penelitian ini untuk  mengetahui  efektifitas  terapi  oksigen  terhadap  Downes  score  pada  pasien  asfiksia  neonatus.  Jenis  penelitian kuantitatif dengan observasi analitik dan pendekatan prospektif. Jumlah sampel sebanyak 25 responden dengan teknik accidental sampling. Instrumen penelitian yang digunakan adalah lembar observasi Downes score. Data dikumpulkan dari bayi asfiksia sedang hingga berat, dengan menilai Downes score pra dan pasca terapi oksigen dan dianlisis  dengan uji Wilcoxon test.  Hasil penelitian menunjukkan jenis asfiksia  terbanyak  adalah asfiksia  sedang (88%) dengan  terapi oksigen nasal kanul 64%. Rata rata dan standar deviasi Downe Score pra terapi oksigen adalah 3,20±2,041 dan pasca terapi  adalah  1,04±1,881.  Analisis  data  menggunakan  Uji  Wilcoxon  menunjukkan  nilai  Z  sebesar  -4,173  dan  nilai significancy  sebesar  0,001  (p<0,05),  dapat  disimpulkan  terdapat  penurunan  Downes  score  pada  bayi  asfiksia  yang mandapat terapi oksigen.
Kata Kunci: Asfiksia, Downes Score, Terapi Oksigen

## The Effectiveness of Oxygen Theraphy on Downes Score of Neonatal Asphyxia Patients in Perinatology Room

## Abstract
Asphyxia is a high risk for newborns since it causes death or serious illness. Newborns with asphyxia are treated with oxygen therapy to avoid respiratory distress. The degree of respiratory distress is analyzed by using Downes score. This research  aimed  to  find  out  the  effectiveness  of  oxygen  therapy  on  Downes  score  of  neonatal  asphyxia  patients  in perinatology room. It was a descriptive quantitative research with analytical observation and prospective approach. 25 patients as sample were taken by accidental sampling technique. The research instrument used was the Downes score observation sheet. The data were collected from moderate to severe asphyxia infants by assessing the Downes score before and after oxygen therapy and analyzed by Wilcoxon test. The results showed largery type of asphyxia occurred was the moderate one (88%) and the respondents got nasal oxygen therapy (64%). The mean score and the standard deviation  of  the  pre-oxygen  therapy  Downe  Score  was  3.20±2.041  and  the  post-therapy  was  1.04±1.881.  The  data analysis by Wilcoxon test showed the Z-score was  -4.173 and the significance level was 0.000 (p<0.05). To conclude, there is a Downes score decrease of asphyxia newborns who get oxygen therapy.
Keywords: Asphyxia, Downes Score, Oxygen Theraphy
Faletehan Health Journal , 8 (1) (2021) 65-70 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667

## Pendahuluan
Penyebab  utama  kematian  neonatal  pada minggu pertama (0-6 hari) adalah asfiksia (36 %), prematuritas  (32%)  serta  sepsis  (12%)  sedangkan bayi  usia  7-28  hari  adalah sepsis  (22%),  kelainan kongenital  (19%)  dan  pneumonia  (17%).  Upaya menurunkan angka kematian bayi akibat bayi berat lahir  rendah,  infeksi  pasca  lahir,  hipotermia  dan asfiksia adalah perawatan antenatal dan pertolongan  persalinan  sesuai  standar  yang  harus disertai  dengan  perawatan  neonatal  yang  adekuat (Profil  Kesehatan  Indonesia,  2016).  Asfiksia memberikan kontribusi yang tinggi pada kematian neonatal. Asfiksia adalah suatu keadaan kegawatan bayi  berupa  kegagalan  bernafas  secara  spontan serta teratur segera setelah lahir (Mochtar, 2013).
Asfiksia  neonatrum  menyebabkan  suplai oksigen  ke  tubuh  menjadi  terhambat,  jika  terlalu lama dapat membuat bayi menjadi koma, walaupun sadar  dari  koma  bayi  akan  mengalami  cacat  otak (Indriani  et  al.,  2015),  sehingga  kegawatan  nafas pada  neonatus  dapat  menjadikan  henti  nafas bahkan  kematian,  maka  dapat  mempengaruhi tingkat  mordibitas  dan  mortalitas  pada  bayi  baru lahir (Kosim,  2016).  Hasil  Penelitian sebelumnya menunjukkan  penyebab  Respiratory  Distress Syndrom  (RDS)  pada  neonatus  dari  200  kasus gangguan  pernafasan  adalah  170  kasus  karena masalah pernafasan, 24 karena masalah persarafan dan  6  kasus  karena  penyebab  jantung.  Takipnea transien  dari  bayi  baru  lahir  adalah  penyebab paling umum dari gangguan pernapasan bayi cukup bulan  sedangkan  penyakit  membran  hialin  umum terjadi  pada  bayi  prematur  (Brahmaiah  &  Reddy, 2017).
Derajat  distres  napas  dapat  dinilai  dengan menggunakan Downes  score ,  komponen  yang terdapat  dalam Downes  score adalah  frekuensi napas, aliran udara pada kedua paru, sianosis, suara grunting  dan  retraksi. Downes  score lebih sederhana  dan  cepat  sebagai  penilaian  kegawatan nafas  untuk  pengambilan  keputusan  tentang perawatan lanjut terhadap neonatal tanpa pengukuraan pulse  oximetry atau  pemeriksaan analisa gas darah (Buch et al., 2013). Downes score lebih mudah digunakan oleh perawat dibandingkan dengan alat ukur lain seperti Silverman Anderson untuk  memprediksi  nilai  PCO 2 pada  bayi  dengan kegawatan  pernafasan  (Hedstrom  et  al.,  2018) namun akurasi dan kecepatan D ownes score lebih baik  (A  et  al.,  2016).  Bahkan  jika  dibandingkan
dengan  alat  ukur  baru  yang  dikembangkan  oleh Harada  et  al.,  (2019)  untuk  memprediksi pemenuhan pernafasan yang buruk pada bayi yaitu Visual Function Scale (VFS), Downes Score lebih mudah  dan  cepat  dalam  menentukan  penanganan pasien. Penilaian  keparahan  pernafasan  dengan Downes score dapat digunakan untuk menentukan pemberian terapi oksigen atau perawatan bayi pada level 1,2 atau 3 (John et al., 2015).
Terapi  oksigen  yang  akan  digunakan  pada bayi  baru  lahir  dengan  asfiksia, RDS dan Meconium  Aspiration  Syndrom  (MAS) antara lain oksigen  terapi  nasal, Continuous Positive  Airway Pressure  (CPAP) atau  ventilasi    mekanik tergantung  pada  tingkat  keparahan  gangguan pernafasan  bayi  yang  dilihat  dari  nilai Downes score (John et al., 2015) termasuk pemberian terapi surfaktan untuk mencegah kematian (Pattar & Das, 2018).  Bahkan Downes  score disebutkan  mampu memprediksi  kematian  neonatal  secara  akurat (John  et  al.,  2015).  Penelitian  tentang  terapi oksigen  terhadap  nilai Downes  score pada  bayi asfiksia  belum  banyak  dilakukan  di  Indonesia. Penting  untuk  mengetahui  keefektifan  terapi oksigen  terhadap  status  respirasi  bayi  mengingat dampak besarnya adalah risiko kematian. Penelitian ini lebih komprehensif dengan mengambil  data  dari  bayi  dan  ibu  yang  dapat menggambarakan  secara  deskriptif  karaktersitik responden  dan  mengetahui  efektifitas  dari  terapi oksigen terhadap nilai Downes score .

## Metodologi Penelitian
Jenis penelitian kuantitatif dengan
observasional  analitik  menggunakan  pendekatan prospektif, teknik pengambilan sampel menggunakan accidental  sampling sebanyak  25 responden  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan eksklusi. Penelitian dilakukan pada bulan November-Desember 2019. Kriteria inklusi meliputi bayi yang menjalani rawat inap di ruang perina  RSUD  Banyumas,  mengalami  asfiksia dengan  nilai  apgar  menit  pertama  maximal  6, berumur  kurang  dari  28  hari,  dan  mendapatkan terapi oksigen selama 24 jam melalui bantuan alat pernapasan  ( nasal,  head  box , CPAP ,  atau Synchroized  Intermittent  Mandatory  Ventilation ) dan orang tua bersedia menjadi responden dengan menandatangi informed  consent .  Untuk  kriteria eksklusi  adalah  bayi  yang  mengalami  sepsis, kelainan  kongenital  jantung,  dan  bayi  dengan
Faletehan Health Journal , 8 (1) (2021) 65-70 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
hernia  diafragma.  Pengambilan  data  dilakukan sesaat bayi setelah lahir untuk menentukan derajat asfiksia,  kemudian  dilakukan  pengukuran  nilai Downes score , selanjutnya diberikan terapi oksigen sesuai  kebutuhan  setelah  1x24  jam  dilakukan pengukuran  nilai Downes  score kembali  untuk memastikan  keefektifan  terapi.  Analisis  data menggunakan uji Wilcoxon test.
Untuk  menjamin  kemanan  dan  keselamatan responden  peneliti  melalui  serangkaian  proses perijinan  dan  presentasi  proposal  termasuk penyediaan informed consent, Standar Operational  Procedure  (SOP) dan  tindakan penanganan. Penelitian ini telah mendapatkan ijin dari  rumah  sakit  dan  persetujuan  etik  dengan Nomor: 049/KEPK-RSUDBMS/XI/2019.

## Hasil dan Pembahasan Karakteristik Responden
Data karakteristik responden yang terdiri berat badan,  panjang,  masa  gestasi  dan  umur  ibu disajikan dalam tabel 1 berikut:
Tabel 1. Karakteristik Responden Pasien Asfiksia Neonatus (n=25)
Variabel Mean±SD Min-Max Berat Badan Bayi 2683,96±869,007 1090- 3770 Panjang Bayi 47,20±5,148 36-54 Masa Gestasi 36,44±4,900 27-42 Umur Ibu 29,12±6,051 19-38
Tabel  1  menunjukkan  rata-rata  berat  badan bayi  2683,96  gram.  Masa  gestasi  35,96  minggu, rata-rata  umur  ibu  adalah  29,12  tahun.  Rata-rata usia kehamilan ibu adalah pada kelahiran prematur, bayi ini akan mengalami immaturitas paru, dimana paru-paru  bayi  belum  cukup  untuk  berkembang dengan  penuh  karena  kurangnya  zat  surfaktan. Surfaktan  membantu  paru-paru  mengembangkan udara  dan  melindungi  kantong  udara  dari  kolap paru  sehingga  terjadi  kegawatan  nafas  neonatus (Marfuah  et  al.,  2013).          Bayi  prematur  sering mengalami  gangguan  pernafasan  dikarenakan kekurangan surfaktan, pertumbuhan dan perkembangan  paru  yang  belum  sempurna,  otot pernafasan yang masih lemah, dan tulang iga yang mudah melengkung (Prawirohardjo, 2016). Menurut  Prawirohardjo  (2016)  umur  ibu  tidak secara langsung  mempengaruhi  terhadap kejadian asfiksia  pada  bayi  baru  lahir,  hanya  berpengaruh pada  proses  reproduksi  dan  faktor  predisposisi untuk  terjadinya  pre  eklamsia,  seperti  dalam
penelitian  ini  sebanyak  88%  ibu  tidak  memiliki penyakit penyerta.
Berdasarkan  table  2  didapatkan  data  bahwa Sebagian besar jenis kelamin bayi adalah laki laki (56%)  dengan  riwayat  ibu  tanpa  penyakit  (88%), apgar skor sedang (88%) dengan kelahiran spontan (64%),  Berat  badan  lahir  cukup  (BBLC),  asfiksia (64%), dan sebagian besar paritas ke 1 (40%) dan 2(44%).  Paritas merupakan faktor penting dalam menentukan  nasib  ibu  dan  janin  baik  selama kehamilan  maupun  selama  proses  persalinan. Berdasar  tinjauan  literatur  paritas  1  lebih  banyak mengalami  asfiksia.  Hasil  ini  selaras  dengan penelitian (Nilasari et al., 2019) yang menyebutkan bahwa  terdapat  hubungan yang  positif  dan  secara statistik  signifikan  antara  paritas  dengan  resiko untuk melahirkan bayi dengan asfiksia. Sebayak 14 responden  (56%)  merupakan  bayi  laki-laki  yang mengalami  asfiksia  neonatorum.  Senada  dengan penelitian  (Marfuah  et  al.,  2013)  ada  55,8%  bayi berjenis  kelamin  laki-laki  yang  mengalami  gawat nafas,  walaupun  jenis  kelamin  tidak  berpengaruh besar  terhadap  asfiksia.  Sebanyak  16  responden (64%) dengan diagnosis BBLC asfiksia, kondisi ini didapat  bisa  karena  proses  persalian,  faktor  bayi juga  faktor  ibu,  dari  16  BBLC  dengan  asfiksia tersebut  8  bayi  (50%)  lahir  spontan  dan  50% lainnya lahir dengan caesar.
Hasil penelitian menunjukan dari 25 responden  sebanyak  22  (22%)  bayi  mengalami asfiksia sedang dengan nilai apgar 5 menit pertama mulai dari angka 6-4, sisanya 3 responden dengan asfiksia  berat.  Sedangkan  22  responden  dengan asfiksia  sedang  dengan Downes  score ringan sebanyak  19  responden  dan  3  responden  dengan Downes  score sedang.  Sementara  3  responden afiksia  berat  2  responden  dengan Downes  score berat. Hanya 1 asfiskia berat dengan Downes score sedang.

## Efektifitas  terapi  oksigen  terhadap  Downes score pada pasien asfiksia neonates
Berdasarkan tabel 3 didapatkan nilai rata-rata Downes  score responden  sebelum  terapi  oksigen sebesar 3,20±2,041dan sesudah terapi oksigen nilai rata-rata  berubah  menjadi  1,04±1,881.  Hasil analisis bivariat dengan menggunakan uji Wilcoxon, diperoleh nilai Z sebesar -4,173 dan nilai significancy sebesar 0,001  (p  <  0,05),  sehingga dapat  disimpulkan  terdapat  efektifitas  terapi oksigen  terhadap Downes  Score pada  pasien asfiksia  neonatus  Di  Ruang  Perina  Rumah  Sakit
Faletehan Health Journal , 8 (1) (2021) 65-70 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
Banyumas  (Tabel  3).  Hasil  penelitian  ini menunjukan Downes  score nilainya  menurun ketika dilakukan terapi oksigen pada bayi asfiksia setelah 1x24 jam.
Hasil  penelitian  menunjukkan  sebanyak  23 responden  (93%)  mengalami  penurunan  pada Downes  score yang  artinya  kondisi  kagawatan nafas  membaik.  Tetapi  ada  2  responden  (8%) mengalami  kenaikan Downes  score atau  kondisi pernafasan  menurun.  Dua  responden  yang mengalami perburukan kodisi kegawatan nafas ini
sama-sama dengan diagnosis hipoglikemia, namun persentase  hipoglikemia  ini  kecil  pada  bayi  yang mengalami  asfiksia  (Razaz  et  al.,  2019). Responden  pertama  dengan  penyulit  perdarahan antepartum  lahir  secara  Caesar  umur  gestasi  37 minggu  dengan  nilai  apgar  sedang,  bayi didiagnosis Hypoksia  Ischemic  Encephalopathy (HIE) juga  mengalami  hipoglikemia, Downes score pra terapi oksigen 5 dan Downes score pasca terapi oksigen 6.
Tabel 2. Distribusi frekuensi jenis kelamin bayi, penyakit ibu, apgar score, cara lahir dan alat bantu Pasien Asfiksia Neonatus (n=25) Variabel Frekuensi Persentase Jenis Kelamin Bayi Laki-laki Perempuan Penyakit Ibu Nefrotik Sindrom Preeklamsi Berat Perdarahan Tidak ada Paritas Ke 1 Ke 2 Ke 3 Apgar Score Sedang Berat Cara Lahir Caesar Spontan Vakum Alat Bantu Pernafasan Nasal Nasal CPAP Nasal SIMV
Non invasive Ventilation CPAP Non invasive Ventilation SIMV Pressure Control SIMV
Diagnosis Bayi
Berat Badan Lahir Cukup (BBLC) Asfiksia Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Asfiksia Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR) Asfiksia BBLC, Hypoksia  Ischemic  Encephalopathy  (HIE) , Hipoglikemi BBLR, Hyaline Membrane Disease (HMD) Hipoglikemi
14 11 1 1 1 22 10 11
4 22 3 8 16 1 16 2 1 1 2 3 16 4 3 1 1 56% 44% 4% 4% 4% 88% 4% 44% 16% 88% 12% 32% 64% 4% 64% 8% 4% 4% 8% 12% 64% 16% 12% 4% 4%
Tabel 3. Efektifitas terapi oksigen terhadap Downes score pada pasien asfiksia n (25)
n Median (min-maks) Mean ± S.D Nilai Z p Downes  score pra terapi oksigen 25 3 (1-9) 3,20±2,041 -4,173 0,001 Downes score pasca terapi oksigen 25 0 (0-7) 1,04±1,881
Faletehan Health Journal , 8 (1) (2021) 65-70 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
Hipoglikemia  pada  bayi  merupakan  kondisi  gula darah  <50mg/dl  jika  kondisi  hipoglikemi  yang berlanjut  dapat  merusak  otak  karena  reaksi ketogenik  yaitu  metabolisme  dari  asam  lemak menjadi  keton,  maka  otak  akan  memanfaatkan keton  untuk  menghemat  glukosa  (Mirtha  et  al., 2016). HIE merupakan  kondisi  sindrom  klinis dengan  gangguan  neurologi  pada awal  kehidupan neonatus  dengan  usia  kemahilan  pada  atau  lebih dari 35 minggu, dapat dipicu dari kondisi asfiksia (Anggriawan, 2016).
Kenaikan  nilai Downes  score juga  dialami responden  satunya  dengan  diagnosa  BBLR Asfiksia,  hipoglikemi  dan Hyaline  Membrane Disease (HMD ). Penyakit membrane hialin paling banyak  dialami  oleh  bayi  premature  salah  satu penyebabnya adalah asfiksia serta dapat mengakibatkan kematian bayi sebesar OR 4,97 (IK 95% 2,39-10,28). Berkumpulnya beberapa diagnosis pada neonatus tentunya dapat menurunkan  kondisi,  sehingga  hal  tersebut mempengaruhi  responden  yang  ikut  meningkat derajat kegawatan pernafasannya ditandai meningkatnya Downes  score ,  serta  komplikasi terkait  asfiksia  dan  hipoglikemia.  Sebanyak  88% responden yang mengalami asfiksia sedang sisanya 22%  dengan  asfiksia  berat.  Setelah  pemberian terapi  oksigen  dan  diukur  dengan  menggunakan Downes  score selama  1x24  jam  kondisi  derajat asfiksia 23 bayi menurun, namun ada 2 responden memburuk.
Penggunaan terapi oksigen yang berbeda-eda hal ini karena pemberian oksigen dilihat dari nilai Downes  score ,  semakin  tinggi  nilainya  maka  alat bantu nafas yang digunakan membutuhkan tekanan yang  tingi.  Hal  ini  sesuai  dengan  teori,  bahwa pemberian  terapi  oksigen  tergantung  pada penyebab  dan  jenis  atau  derajat  gangguan  nafas tersebut  dimana  manajemen  spesifik  dalam penatalaksanaan  pemenuhan  kebutuhan  oksigen pada bayi dengan gangguan nafas berat dianjurkan dengan  pemberian  O2  dengan  kecepatan  aliran sedang yaitu antara rendah <6 liter/menit dan tinggi >15 liter/menit (Kosim, 2016).
Sejalan  dengan  penelitian  Marfuah  et  al., (2013) bayi dengan AS <7 dengan terjadinya RDS mempunyai  nilai  p<0,001  artinya  ada  hubungan bermakna. Alat bantu nafas yang digunakan pada bayi asfiksia, dari 25 responden sebanyak 16 (64%) menggunakan  alat  bantu  nasal  kanul  dengan kondisi asfiksia sedang dan tingkat Downes score
ringan sebelum terapi oksigen yaitu nilai antara 1 - 3,  dan  nilai Downes  score setelah  terapi  oksigen adalah  0,  yang  artinya  mengalami  perbaikan dengan menurunnya nilai Downes score sekaligus memperbaiki derajat asfiksia.  Manjemen Downes score ringan  dapat  menggunakan  oksigen  nasal atau  CPAP,  untuk Downes  score sedang  terapi oksigen yang digunakan  mulai dari  CPAP hingga SIMV,  sedangkan  untuk Downes  score berat oksigen  yang  digunakan  adalah  PC  SIMV.  Pada distress  nafas  untuk  masa  gestasi  <  30  minggu diberikan terapi  oksigen  dengan  CPAP  bila  gagal maka dilanjutkan dengan NIV SIMV (Mirtha et al., 2016).
Tujuan manajemen penatalaksanaan kegawatan  nafas  ( respiratory  distress )  adalah untuk memberikan intervensi yang memaksimalkan kelangsungan hidup dan meminimalkan potensial komplikasi dan mengurangi paparan penggunaan mekanik metode invasif (Kosim, 2016; Sweet et al., 2017). Hal ini dapat  menjadi  acuan  dalam  penanganan  bayi asfiksia  dimana  penurunan  nilai Downes  score sebanyak  93%  atau  tercapainya  penanganan  bayi asfiksia  dengan  pemberian  terapi  oksigen,  sejalan dengan  perlindungan  terhadap  paru-paru  penting dalam  salah  satu  manajeman  gangguan  respirasi (Sweet et al., 2019).

## Simpulan
Terapi  oksigen  efektif  dalam  menurunkan Downes  score pada  pasien  asfiksia  neonates, Downes  score merupakan  alat  ukur  kegawatan nafas  pada  neonatus  cepat  dan  cukup  sederhana, sekaligus  sebagai  acuan  menentukan  jenis  terapi oksigen  yang  hendak  digunakan. Downes  Score dapat  digunakan  dirumah  sakit  utuk  mengukur keefektifan terapi oksigen.

## Referensi
Anggraini,  A.,  Sumadiono,  S.,  &  Wandita,  S. (2016).  Faktor  Risiko  Kematian  Neonatus dengan  Penyakit  Membran  Hialin. Sari Pediatri . https://doi.org/10.14238/sp15.2.2013.75-80
Anggriawan, A. (2016). Tinjauan Klinis Hypoxic-
Ischemic Encephalopathy. Cdk-243 . Brahmaiah, P., & Reddy, K. R. (2017). Etiological Study  of  Respiratory  Distress  in  Newborn. International  Journal  of  Contemporary Medical Research , 4 (10), 2202-2206.
Faletehan Health Journal , 8 (1) (2021) 65-70 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
https://www.ijcmr.com/uploads/7/7/4/6/7746 4738/ijcmr_1736_v2.pdf Buch, P. M., Makwana, A. M., & Chudasama, R. K.  (2013).  Usefulness  of  Downe  Score  as clinical assessment tool and Bubble CPAP as primary  respiratory  support  in  neonatal respiratory  distress  syndrome. Journal  of Pediatric Sciences . https://doi.org/10.17334/jps.55282
Harada, E., Kinoshita, M., Iwata, S., Saikusa, M.,
Tsuda, K., Shindou, R., Sahashi, T., Kato, S., Yamada,  Y.,  Saitoh,  S.,  &  Iwata,  O.  (2019). Visual  function  scale  for  identification  of infants  with  low  respiratory  compliance. Pediatrics and Neonatology . https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2019.02.006
Hedstrom, A. B., Gove,  N. E., Mayock, D. E., &
Batra,  M.  (2018).  Performance  of  the Silverman  Andersen  Respiratory  Severity Score  in  predicting  PCO2  and  respiratory support  in  newborns:  A  prospective  cohort study.
Journal of Perinatology . https://doi.org/10.1038/s41372-018-0049-3
Indriani,  N.,  Rustina,  Y.,  &  Agustini,  N.  (2015).
Perkembangan Bayi Usia 6–12 Bulan dengan Riwayat Asfiksia Perinatal. Jurnal Keperawatan Indonesia . https://doi.org/10.7454/jki.v18i2.414
John,  B.  M.,  Venkateshwar,  V.,  &  Dagar,  V.
(2015).  Predictors  of  outcome  in  neonates with  respiratory  distress. Journal  of  Nepal Paediatric Society . https://doi.org/10.3126/jnps.v35i1.11868
Kosim,  M.  S.  (2016).  Gawat  Darurat  Neonatus pada  Persalinan  Preterm. Sari  Pediatri . https://doi.org/10.14238/sp7.4.2006.225-31
Marfuah,  M.,  Barlianto,  W.,  &  Susmarini,  D.
(2013).  FAKTOR  Risiko  Kegawatan  Nafas Pada  Neonatus  Di  Rsd.  Dr.  Haryoto Kabupaten  Lumajang  Tahun  2013. Jurnal Ilmu Keperawatan .
Mirtha,  L.,  Soegiharto,  B.,  Endyarni,  B., Harmoniati,  E.,  Soesanti,  F.,  Gunardi,  H., Soetomenggolo,  H.,  Kaswandani,  N.,  & Susanti, N. (2016). Kiat membuat anak sehat, tinggi, dan cerdas. Gaya Hidup Aktif Sebagai Modal  Optimalisasi  Kesehatan,  Tumbuh Kembang, Dan Kecerdasan Anak , 27–28. Mochtar,  R.  (2013).  Sinopsis  Obstetri:  Obstetri Fisiologi. In EGC . Nilasari,  N.,  Kharisma,  B.,  &  Puti,  A.  (2019). Analisis  Faktor  Penyebab  Kejadian  Asfiksia
pada  Bayi  Baru  Lahir. Jurnal  Ners  Dan Kebidanan .
Pattar, M., & Das, L. (2018). A Comparative Study Of  Surfactant  Versus  Nonsurfactant  Therapy Among  Preterm  With  Respiratory  Distress Syndrome. Indian  Journal  of  Child  Health . https://doi.org/10.32677/ijch.2018.v05.i07.00
5
Prawirohardjo,  S.  (2016).  Ilmu  Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo. Edisi Ke-4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo .
Profil  Kesehatan  Indonesia.  (2016).  Profil Kesehatan  RI  2015.  In Profil  Kesehatan Indonesia Tahun 2015 .
Razaz, N., Cnattingius, S., & Joseph, K. S. (2019).
Association  between  Apgar  scores  of  7  to  9 and  neonatal  mortality  and  morbidity: Population based cohort study of term infants in Sweden. The BMJ . https://doi.org/10.1136/bmj.l1656
Sashidhar, A., Suman Rao, PN. & Jose, J. (2016).
Downes Score vs Silverman Anderson Score for  Assessment  of  Respiratory  Distress  in Preterm Newborns. Pediatric Oncall . https://doi.
. P., Vento, M., Visser, G. H. A., & Halliday, H. L. (2017).  European  Consensus  Guidelines  on the  Management  of  Respiratory  Distress Syndrome org/10.7199/ped.oncall.2016.30
Sweet, D. G., Carnielli, V., Greisen, G., Hallman, M.,  Ozek,  E.,  Plavka,  R.,  Saugstad,  O.  D., Simeoni,  U.,  Speer,  C  -  2016  Update. Neonatology . https://doi.org/10.1159/000448985
Sweet, D. G., Carnielli, V., Greisen, G., Hallman, M., Ozek, E., Te Pas, A., Plavka, R., Roehr, C. C., Saugstad, O. D., Simeoni, U., Speer, C. P., Vento, M., Visser, G. H. A., & Halliday, H. L. (2019).  European  Consensus  Guidelines  on the  Management  of  Respiratory  Distress Syndrome  -  2019  Update.  In Neonatology . https://doi.org/10.1159/000499361