## GIZI DAN 1000 HPK
Thontowi  Djauhari  NS
Bagian  Anatomi  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Muhammadiyah    Malang Jl.  Bendungan  Sutami  No.  188a  Malang
Email  :  thontowi@yahoo.com

## ABSTRAK
Masalah  gizi  di  Indonesia  meliputi  masalah  kekurangan  gizi  dan  kelebihan  gizi.  Beban  gizi  ganda    atau Double  Burden  of Malnutrition (DBM)  adalah  suatu  keadaan  ko-eksistensi  antara  kekurangan  gizi  dan  kelebihan  gizi  makronutrien  maupun mikronutrien di sepanjang kehidupan. Stunting adalah kondisi gagal tumbuh pada anak akibat dari kekurangan gizi kronis sehingga anak terlalu pendek untuk usianya. Asupan energi dan zat gizi yang tidak memadai, serta penyakit infeksi merupakan faktor yang sangat berperan terhadap masalah stunting. Pemerintah Indonesia meluncurkan “Gerakan 1.000 Hari Pertama Kehidupan” yang dikenal sebagai 1.000 HPK. (Hari Pertama Kehidupan)  Gerakan ini bertujuan mempercepat perbaikan gizi untuk  memperbaiki kehidupan  anak-anak  Indonesia  di masa mendatang.  Tumbuh  kembang anak perlu diperhatikan setelah    dua    tahun,  kerena  tumbuh  kejar  ( catch  up )  masih  akan  berkembang  lagi  sampai  usia  pubertas.  Tiga  fase  dalam tumbuh kembang,  fase perlambatan tajam komponen bayi mempresentasikan  pada pertumbuhan fetal,  fase perlambatan perlahan komponen anak yang dimulai dari paruh kedua masa bayi dan berlanjut sampai maturitas, dan fase pubertas dimana pertumbuhan anak akan berlanjut. Pada tiap  fase tersebut regulator hormon berbeda, sehingga intervensi gizi yang diberikan tentunya harus speseifik. Dapat disimpulkan perbaikan dalam tumbuh kembang anak setelah masa gagal tumbuh awal masih bisa diintervensi untuk mencegah  gagal tumbuh,  sehingga perlu  penambahan program  1000  HPK plus  untuk mencapai keberhasilan dari program yang telah dicanangkan.
Katra  Kunci  : Stunting ,  Tumbuh  Kejar  ( Catch  Up ),  1000  HPK

## ABSTRACT
Nutritional problems in Indonesia include malnutrition and excess nutrients. Double nutritional burden or Double Burden of  Malnutrition  (DBM)  is  a  coexistence  state  between  malnutrition  and  macronutrient  excess  nutrients  as  well  as micronutrients throughout life. Stunting is a condition of failure to grow in children resulting from chronic malnutrition so the child is too short for his age. Inadequate energy and nutrient intake, as well as infectious diseases are very important contributors to the stunting problem. The Government of Indonesia launched the "1.000 First Day of Life Movement" known as 1,000 HPK. (First Day of Life) This movement aims to accelerate the improvement of nutrition to improve the lives of Indonesian children in the future. Child growth needs to be noticed after two years, as it grows catch-up (catch up) will still grow again until the age of  puberty. Three phases in growth, a sharp deceleration phase of  the infant component presented  in  the  fetal  growth,  slowing  phase  of  the  child  component  beginning  in  the  second  half  of  the  infant  and progressing to maturity, and the pubertal phase where the child's growth will continue. At each phase the hormone regulator is different, so the nutritional intervention given must be specific. It can be concluded that improvements in child growth after the initial failure period can still be intervened to prevent failure to grow, so the need for additional 1000 HPK plus programs to achieve the success of the program that has been declared.
Keywords : Stunting, Growing Up (Catch Up), 1000 HPK

## 126 VOLUME 13 NOMOR 2 DESEMBER 2017

## PENDAHULUAN
Masalah gizi di Indonesia meliputi masalah kekurangan  gizi  dan  kelebihan  gizi.  Masalah kekurangan  gizi  yang  mendapat  banyak  perhatian akhir-akhir  ini  adalah  masalah  kurang  gizi  kronis dalam bentuk anak pendek atau “stunting”, kurang gizi akut dalam bentuk anak kurus atau “wasting”. Kemiskinan  dan rendahnya  pendidikan  dipandang sebagai  akar  penyebab  kekurangan  gizi.  Masalah kegemukan  terkait dengan  berbagai penyakit tidak menular (PTM), seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes,  stroke  dan  kanker  paru-paru  dianggap masalah  negara  maju  dan  kaya,  bukan  masalah negara  berkembang  dan  miskin.  Kenyataan menunjukkan  bahwa  kedua  masalah  gizi  tersebut saat ini juga terjadi di negara berkembang. Dengan demikian  negara  berkembang  dan  miskin  saat  ini mempunyai beban ganda akibat kedua masalah gizi tersebut.
Beban  gizi  ganda    atau Double  Burden  of Malnutrition (DBM)  adalah  suatu  keadaan  ko- eksistensi antara kekurangan gizi dan kelebihan gizi makronutrien  maupun  mikronutrien  di  sepanjang kehidupan pada populasi, masyarakat, keluarga dan bahkan  individu  yang  sama (WHO,  2010). Dikhawatirkan  dimensi  DBM  di  sepanjang kehidupan, atau keterkaitan antara gizi buruk pada ibu hamil dan janin dengan meningkatnya kerentanan terhadap kelebihan gizi dan pola makan yang terkait penyakit  tidak  menular  di  kemudian  hari.
Pemerintah  Indonesia  meluncurkan “Gerakan  1.000  Hari  Pertama  Kehidupan”  yang dikenal sebagai 1.000 HPK. Masa 1000 hari pertama kehidupan (HPK), yang bermula sejak saat konsepsi hingga  anak  berusia  2  tahun,  merupakan  masa paling  kritis  untuk  memperbaiki  perkembangan fisik  dan  kognitif  anak.
Beberapa  penelitian  melaporkan  bahwa tumbuh  kembang  anak  tidak  hanya  pada  2  tahun pertama saja, jika pemerintah hanya terfokus pada 1000 HPK tanpa melihat perkembangan berikutnya, maka pasca program 1000 HPK akan bermunculan masalah gizi yang lain. Kesimpulannya, masalah gizi di  Indonesia  harus  dilakukan  dengan  cara  terus menerus  dan  berkesinambungan  dan  melibatkan kerja  sama  antar  pemangku  kebijakan  dupaya mendapatkan hasil yang  lebih baik.

## Stunting
Pertumbuhan  pada  dua  tahun  pertama kehidupan  dicirikan  dengan  pertambahan  gradual, baik pada percepatan pertumbuhan linear maupun laju  pertambahan  berat  badan.  Pertumbuhan  bayi cenderung  ditandai  dengan  pertumbuhan  cepat ( growth spurt ) yang dimulai pada usia 3 bulan hingga usia  2  tahun,  kemudian  pertumbuhan  pada  anak pada usia 2 tahun sampai usia anak 5 tahun menjadi lebih  lambat  dibandingkan  dengan  ketika  masih bayi,  walaupun  pertumbuhan  terus  berlanjut  dan akan  memengaruhi  kemampuan  motoris,  sosial, emosional,  dan  perkembangan  kognitif.(Astari, 2006). Stunting juga  dapat  merugikan  kesehatan jangka  panjang,  dan  pada  saat  dewasa  dapat mempengaruhi  produktivitas  kerja,  komplikasi persalinan,  dan  meningkatnya  risiko  kegemukan dan obesitas yang dapat memicu penyakit sindrom metabolik seperti penyakit jantung koroner, stroke, hipertensi, dan diabetes mellitus tipe 2 (Stuijvenberg, 2015.    WHO,  2014).
Pertumbuhan linear yang tidak sesuai umur merefleksikan  masalah  gizi  kurang.  Gangguan pertumbuhan  linier  ( stunting )  akan  berdampak terhadap  pertumbuhan,  perkembangan,  kesehatan, dan  produktivitas.  Masalah  gizi  kurang  jika  tidak ditangani  akan  menimbulkan  masalah  yang  lebih besar,  bangsa  Indonesia  dapat  mengalami lost generation . (Riskesdas, 2013) Stunting  dapat  terjadi  mulai  janin  masih dalam  kandungan  dan  baru  nampak  saat  anak berusia  dua  tahun (Millennium  Challenga  Account Indonesia, 2014). Stunting yang telah tejadi bila tidak diimbangi dengan catch-up growth (tumbuh kejar) mengakibatkan menurunnya pertumbuhan, masalah stunting merupakan masalah kesehatan masyarakat yang  berhubungan  dengan  meningkatnya  risiko kesakitan,  kematian  dan  hambatan  pada pertumbuhan baik motorik maupun mental. Stunting dibentuk oleh growth faltering dan catcth up growth yang  tidak  memadai  yang  mencerminkan ketidakmampuan  untuk  mencapai  pertumbuhan optimal,  hal  tersebut  mengungkapkan  bahwa kelompok  balita  yang  lahir  dengan  berat  badan normal dapat mengalami stunting bila pemenuhan kebutuhan  selanjutnya  tidak  terpenuhi  dengan baik. (Kusharisupeni, 2008)
Stunting adalah kondisi gagal tumbuh pada anak akibat  dari  kekurangan  gizi  kronis  sehingga anak terlalu pendek untuk usianya. Kekurangan gizi
terjadi sejak bayi dalam kandungan dan pada masa awal setelah bayi lahir akan  tetapi, kondisi stunting baru  nampak  setelah  bayi  berusia  2  tahun.  Balita pendek ( stunted ) dan sangat pendek ( severely stunted ) adalah  balita  dengan  panjang  badan  (PB/U)  atau tinggi  badan  (TB/U)  menurut  umurnya dibandingkan  dengan  standar  baku  WHO-MGRS ( Multicentre Growth Reference Study ) 2006. Sedangkan definisi stunting menurut  Kementerian  Kesehatan (Kemenkes)  adalah  anak  balita  dengan  nilai  z- scorenya kurang dari -2SD/standar deviasi ( stunted ) dan  kurang  dari  –  3SD  ( severely  stunted ). Hasil  Riset  Kesehatan Dasar  (Riskesdas  ) Indonesia tahun 2013, sekitar 37% (hampir 9 Juta) anak balita mengalami stunting dan naik menjadi 44 %  (UNICEF,  2013),  Indonesia  adalah  negara dengan  prevalensi stunting kelima  terbesar.  Balita/ Baduta  (Bayi  dibawah  usia  Dua  Tahun)  yang mengalami stunting akan memiliki tingkat kecerdasan tidak  maksimal,  menjadikan  anak  menjadi  lebih rentan terhadap penyakit dan di masa depan dapat beresiko  pada  menurunnya  tingkat  produktivitas. Pada  akhirnya  secara  luas stunting akan  dapat menghambat pertumbuhan ekonomi, meningkatkan kemiskinan  dan  memperlebar  ketimpangan.
Stunting merupakan  kondisi  kronis  yang menggambarkan terhambatnya pertumbuhan karena malnutrisi jangka panjang. Stunting menurut WHO Child  Growth  Standart didasarkan  pada  indeks panjang badan dibanding umur (PB/U) atau tinggi badan  dibanding  umur  (TB/U)  dengan  batas  ( z - score )  kurang  dari  -2  SD.  Secara  global,  sekitar  1 dari  4  balita  mengalami stunting  (UNICEF,  2013). Stunting pada  anak  balita  merupakan konsekuensi  dari  beberapa  faktor  yang  sering dikaitkan  dengan  kemiskinan  termasuk  gizi, kesehatan, sanitasi dan lingkungan. Ada lima faktor utama  penyebab stunting yaitu  kemiskinan,  sosial dan budaya, peningkatan paparan terhadap penyakit infeksi,  kerawanan  pangan  dan  akses  masyarakat terhadap  pelayanan  kesehatan (  Riskesdas,  2013). Faktor  lain  yang  berkontribusi  terhadap stunting tersebut  adalah  tinggi  badan  ayah;  riwayat  berat badan lahir rendah; riwayat gizi kurang; kurangnya pemanfaatan  posyandu  dan  perilaku  higiene; ketidaksesuaian  dalam  pemberian  makanan pendamping  dan  pelengkap  serta  secara  kuantitas dan  kualitas  gizi  makanan  yang  diberikan  kurang; praktik  menyusui  dan  praktik  pemberian  makan (Ulfani, 2011). Faktor yang berhubungan dengan
status gizi kronis pada anak balita tidak sama antara wilayah  perkotaan  dan  pedesaan,  sehingga  upaya penanggulangannya harus disesuaikan dengan faktor yang  mempengaruhi.
Stunting adalah  masalah  gizi  utama  yang akan  berdampak  pada  kehidupan  sosial  dan ekonomi  dalam  masyarakat.  Selain  itu,  stunting dapat  berpengaruh  pada  anak  balita  pada  jangka panjang  yaitu  mengganggu  kesehatan,  pendidikan serta produktifitasnya di kemudian hari. Anak balita stunting cenderung  akan  sulit  mencapai  potensi pertumbuhan dan perkembangan yang optimal baik secara  fisik  maupun  psikomotorik (Bappenas  RI, 2012).

## Epidemiologi  Stunting
Menurut  UNICEF,  tahun  2011  ada  165 juta  (26%)  balita  dengan stunting di  seluruh  dunia. Indonesia  termasuk dalam  5  negara dengan  angka balita stunting tertinggi yaitu  7,5 juta balita (UNICEF, 2013).  Prevalensi stunting di  Indonesia  lebih  tinggi daripada negara-negara lain di Asia Tenggara, seperti Myanmar  (35%),  Vietnam  (23%),  dan  Thailand (16%) (Millennium Challenga Account Indonesia, 2014). Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  pada tahun  2013  diketahui  bahwa  prevalensi  kejadian stunting secara  nasional  adalah  37,2  %,  dimana terdiri  dari  18,0  %  sangat  pendek  dan  19,2  % pendek,  yang  berarti  telah  terjadi  peningkatan sebanyak  1,6  %  pada  tahun  2010  (35,6  %)  dan tahun  2007  (36,8  %).  Prevalensi stunting (TB/U) lebih tinggi dibandingkan dengan prevalensi kejadian underweight atau  gizi  buruk  (BB/U)  (19,6  %)  dan prevalensi kejadian wasting atau kurus (BB/TB) (5,3 %). Pada anak balita di Indonesia (Badan Pengembangan & Penelitian  Kesehatan, 2013).
Penilaian  Antropometri  digunakan  untuk melihat  ketidakseimbangan  asupan  protein  dan energi.(16)  Beberapa  indeks  antropometri  yang sering digunakan adalah berat badan menurut umur (BB/U), tinggi badan menurut umur (TB/U), berat badan  menurut  tinggi  badan  (BB/TB)  yang dinyatakan  dengan  standar  deviasi  unit  z  (Z- score).(13)  Stunting  dapat  diketahui  bila  seorang balita sudah  ditimbang berat badannya  dan  diukur panjang  atau  tinggi  badannya,  lalu  dibandingkan dengan  standar,  dan  hasilnya  berada  dibawah normal.  Jadi  secara  fisik  balita  akan  lebih  pendek dibandingkan  balita  seumurnya.  Penghitungan  ini

## 128 VOLUME 13 NOMOR 2 DESEMBER 2017
menggunakan standar Z score dari WHO.  Normal, pendek dan Sangat Pendek adalah status gizi yang didasarkan  pada  indeks  Panjang  Badan  menurut Umur  (PB/U)  atau  Tinggi  Badan  menurut  Umur (TB/U)  yang  merupakan  padanan  istilah  stunted (pendek) dan severely stunted (sangat pendek).
Klasifikasi status gizi stunting berdasarkan indikator tinggi  badan  per  umur  (TB/U).  (6)
I Sangat  pendek  :  Zscore  <  -3,0 II Pendek : Zscore < -2,0 s.d. Zscore e” -3,0 III Normal  :  Zscore  e”  -2,0  13
Klasifikasi status gizi stunting berdasarkan indikator TB/U  dan  BB/TB.(  6)
I    Pendek-kurus  :  -Zscore  TB/U  <  -2,0  dan Zscore  BB/TB  <  -2,0
II  Pendek-normal  :  Z-score  TB/U  <  -2,0  dan
Zscore  BB/TB  antara  -2,0  s/d  2,0
III Pendek-gemuk : Z-score e” -2,0 s/d Zscore d” 2,0

## Nutrisi dan Pembentukan  Tulang
Asupan  energi  dan  zat  gizi  yang  tidak memadai,  serta  penyakit  infeksi  merupakan  faktor yang  sangat  berperan  terhadap  masalah stunting . Kuantitas dan kualitas dari asupan protein memiliki efek  terhadap  level  plasma  insulin growth  factor I (IGF-I)  dan  juga  terhadap  protein  matriks  tulang serta  faktor  pertumbuhan  yang  berperan  penting dalam formasi tulang (Mikhail, 2013). Selain itu, di dalam Lancet  Series dijelaskan  mengenai  beberapa zat gizi mikro yang sangat penting untuk mencegah terjadinya stunting yaitu vitamin A, zinc, zat besi dan iodin (Souganidis,  2012). Yodium  diperlukan  untuk membentuk hormon tiroksin yang diperlukan oleh tubuh  untuk  mengatur  pertumbuhan  dan perkembangan  mulai  dari  janin  sampai  dewasa. (Waterlow  JC.  1998). Dari  beberapa  studi dikemukakan  bahwa  kekurangan  yodium  dapat berakibat antara lain pada  gangguan pertumbuhan fisik  dan  keterbelakangan  mental (Zahraini,  2009). Namun,  beberapa  zat  gizi  mikro  lainnya  seperti kalsium  dan  fosfor  juga  sangat  penting  perannya dalam  pertumbuhan  linier  anak (Stuijvenberg,  2015, Mikhail,  2013).
Selama  pertumbuhan,  tuntutan  terhadap mineralisasi tulang sangat tinggi, rendahnya asupan kalsium dapat mengakibatkan rendahnya mineralisasi matriks deposit tulang baru dan disfungsi osteoblast
(Khairy,  2010). Defisiensi  kalsium  akan mempengaruhi pertumbuhan linier jika kandungan kalsium dalam tulang kurang dari 50% kandungan normal (Prentice, 1993). Kalsium membentuk ikatan kompleks  dengan  fosfat  yang  dapat  memberikan kekuatan  pada  tulang,  sehingga  defisiensi  fosfor dapat mengganggu pertumbuhan. Defisiensi fosfor yang  berlangsung  lama  akan  menyebabkan osteomalasia  dan  dapat  menyebabkan  pelepasan kalsium  dari  tulang (Mikhail,  2013).
Selain kalsium, fosfor, energi, dan vitamin, satu  liter  susu  menyediakan  32-35  gram  protein, sebagian  besar casein dan whey yang  mengandung banyak  unsur  pertumbuhan  (Asrar,  2009). Casein dapat meningkatkan penyerapan kalsium dan retensi mineral.  Menghindari  susu  selama  masa pertumbuhan  anak  dikaitkan  dengan  perawakan pendek dan massa mineral tulang yang lebih rendah (Black,  2002).
Asupan protein menyediakan asam amino yang diperlukan tubuh untuk membangun matriks tulang  dan  mempengaruhi  pertumbuhan  tulang karena protein berfungsi untuk memodifikasi sekresi dan aksi osteotropic hormone IGF-I, sehingga, asupan protein  dapat  memodulasi  potensi  genetik  dari pencapaian peak bone mass .  Asupan protein  rendah terbukti  merusak  akuisisi  mineral  massa  tulang dengan  merusak  produksi  dan  efek  IGF-I.  IGF-I mempengaruhi  pertumbuhan  tulang  dengan merangsang  proliferasi  dan  diferensiasi  kondrosit di  lempeng  epifisis  pertumbuhan  dan  langsung mempengaruhi  osteoblas.  Selain  itu,  IGF-I meningkatkan  konversi  ginjal  dari  25  hidroksi- vitamin D3 menjadi aktif  hormon 1,25 dihidroksi- vitamin  D3  dan  dengan  demikian  memberikan kontribusi  untuk  peningkatan  penyerapan  kalsium dan fosfor di usus (Prentice, 1993, Bourrin, 2000,  Li J,  2012).
Selama  pertumbuhan,  tuntutan  terhadap mineralisasi  tulang  sangat  tinggi,  asupan  kalsium yang  sangat  rendah  dapat  menyebabkan hipokalsemia,  meskipun  sekresi  dari  kelenjar paratiroid  maksimal,  yang  dapat  mengakibatkan rendahnya mineralisasi matriks deposit tulang baru dan  disfungsi  osteoblas (Khairy,  2010). Defisiensi kalsium  akan  mempengaruhi  pertumbuhan  linier jika  kandungan  kalsium  dalam  tulang  kurang  dari 50% kandungan normal (Prentice, 1993). Pada bayi, kekurangan  kalsium  di  dalam  tulang  dapat menyebabkan  rakitis,  sedangkan  pada  anak-anak,
GIZI DAN 1000 PHK 129 kekurangan  deposit  dapat  menyebabkan terhambatnya  pertumbuhan  ( Millennium  Challenga Account Indonesia, 2014).
Deposit  kalsium  dan  fosfor  di  dalam matriks  organik  berbentuk  kristal  hidroksiapatit selama  proses  mineralisasi  dan  memberikan kekuatan pada tulang. Defisiensi kedua mineral ini atau  rasio  yang  tidak  tepat  dapat  mempengaruhi pertumbuhan  tulang  (24).  Perbandingan  yang seimbang  antara  kalsium  dan  fosfor  dapat membantu  penyerapan  kalsium.  Tubuh  akan menjaga  rasio  kalsium  :  fosfor  2  :  1  atau  1  :  1, suatu  rasio  yang  vital  untuk  pertumbuhan  tulang yang ideal karena fosfat anorganik memiliki banyak peran  dalam  proses  biologis  seperti  metabolisme sel,  penanda  sel,  sebagai  koenzim,  metabolisme nukleotida,  metabolisme  energi,  fungsi  membran, dan  mineralisasi tulang (Asrar, 2009).
Homeostasis  Fosfor  terutama  ditentukan oleh  asupan  makanan,  penyerapan  usus,  dan reabsorpsi tubulus ginjal fosfor. Namun bila kadar fosfor  relatif   tinggi  terhadap  kalsium  maka  akan diperoleh rasio kalsium : fosfor yang tidak seimbang dalam  serum  sehingga  akan  merangsang pembentukan  PTH  yang  mendorong  pengeluaran fosfor  dari  tubuh.  Asupan  tinggi  fosfor  dapat mengakibatkan  peningkatan  sekresi  serum  PTH dan  mempengaruhi  metabolisme  tulang.  Dalam jangka  panjang,  asupan  tinggi  fosfor  bisa menyebabkan  hiperparatiroidisme  sekunder, peningkatan resorpsi tulang, dan rendahnya kualitas tulang, terutama jika asupan kalsium tidak memadai (Bourrin,  2000).
Selain berperan dalam mineralisasi tulang, fosfor  sebagai  fosfat  organik  memegang  peranan penting  dalam  reaksi  yang  berkaitan  dengan penyimpanan  atau  pelepasan  energi  dalam  bentuk Adenin  Trifosfat  (ATP).  Oksidasi  bahan  bakar metabolism  dikendalikan  oleh  ketersediaan  ADP yang selanjutnya dikendalikan oleh tingkat dimana ATP  digunakan  untuk  aktifitas  fisik  dan metabolisme.  Fosfor  ikut  dalam  pengaktifan beberapa  reaksi  dalam semua  metabolism (Gibson, 2007).

## Dampak panjang beban ganda malnutrisi
Kekurangan gizi pada anak-anak bisa mulai terjadi  pada  tahap  sangat  awal  dalam  hidup.  Saat seorang  anak  menerima  asupan  gizi  yang  kurang
baik  saat  masih  dalam  kandungan,  tubuhnya  akan “terprogram”  agar  bisa  bertahan  hidup  dalam kondisi  gizi  yang  kurang.  Akibat  “pemrograman” ini, apabila kelak ia hidup dalam lingkungan dengan asupan  gizi  yang  mudah  diperoleh,  tubuh  mereka akan  sangat  rentan  terhadap  obesitas  sehingga mudah  terkena  penyakit  tidak  menular  seperti diabetes dan jantung. Stunting adalah tanda kurang gizi  kronis,  dan  dampak  paling  merugikan  adalah terhadap perkembangan otak: Stunting mengurangi IQ sebesar 5-11 poin, Nilai sekolah anak-anak jadi lebih  rendah,  Anak-anak  yang  lahir  dengan  berat badan  kurang  punya  peluang  2,6  kali  lebih  kecil untuk melanjutkan ke pendidikan tinggi, Pemasukan anak-anak dengan stunting 10 persen lebih rendah. Saat  anak  terkena  stunting,  produktivitas  mereka akan berkurang saat usia muda – capaian pendidikan lebih  rendah  menghasilkan  pekerjaan  dengan pemasukan lebih kecil. Bila diiukti dengan kenaikan berat  badan  tinggi  saat  tua,  mereka  akan  berisiko terkena obesitas dan penyakit lain yang terkait pola makan.  Ini  adalah  beban  ganda  malnutrisi. (World Bank, 2015).
Dampak  beban  ganda  malnutrisi  tidak hanya  dirasakan  individu.  Ekonomi  juga  terkena dampaknya; kerugian akibat stunting dan malnutrisi diperkirakan  setara  dengan  2-3%  PDB  Indonesia. “Semakin  banyak  kasus  penyakit  tidak  menular  di Indonesia telah mengakibatkan naiknya pengeluaran bagi pemerintah, khususnya untuk jaminan kesehatan nasional, Biaya tertinggi jaminan kesehatan nasional adalah untuk  perawatan stroke, diabetes dan gagal ginjal. Penyakit tidak menular kini menjadi penyebab 60% kematian. Beban ganda malnutrisi jelas menjadi masalah bagi Indonesia dan memerlukan perhatian lebih.  Beban  ganda  malnutrisi  juga  akan menghambat  potensi  dari  transisi  demografis Indonesia, dimana rasio penduduk usia tidak bekerja terhadap  penduduk  usia  kerja  akan  menurun. “Kondisi  ini  yang  seharusnya  menjadi  bonus demografi  bisa  menjadi  beban  demografi,”. (World Bank, 2015).
Efek gizi kurang di dalam kandungan dapat memanjang ke 3 generasi, seperti diindikasikan oleh hubungan  antara  ukuran  Tinggi  Badan  nenek  dan berat  badan  lahir  bayi  yg  dilahirkan  oleh  wanita dlm  studi kohort    (Victora  2008). Bukti  dari  India: anak  yg  gizi  kurang,  cenderung  menjadi  dewasa pendek, selanjutnya cenderung melahirkan bayi kecil ,  yg  berisiko  mempunyai  risiko  berprestasi

## 130 VOLUME 13 NOMOR 2 DESEMBER 2017
pendidikan  yg  rendah,  dan  pada  akhirnya mempunyai status ekonomi yg rendah. (Chandrakant 2008.)

## Program  1000  hari
Pada  bulan  September  2012,  Pemerintah Indonesia  meluncurkan  “Gerakan  1.000  Hari Pertama  Kehidupan”  yang  dikenal  sebagai  1.000 HPK. Gerakan ini bertujuan mempercepat perbaikan gizi  untuk  memperbaiki  kehidupan  anak-anak Indonesia  di  masa  mendatang.  Gerakan  ini melibatkan berbagai sektor dan pemangku kebijakan untuk  bekerjasama  menurunkan  prevalensi stunting serta bentuk-bentuk kurang gizi lainnya di Indonesia.
Masa 1000 hari pertama kehidupan (HPK), yang  bermula  sejak  saat  konsepsi  hingga  anak berusia  2  tahun,  merupakan  masa  paling  kritis untuk  memperbaiki  perkembangan  fisik  dan kognitif anak. Status gizi ibu hamil dan ibu menyusui, status  kesehatan  dan  asupan  gizi  yang  baik merupakan faktor penting untuk pertumbuhan dan perkembangan fisik dan kognitif anak, menurunkan risiko  kesakitan  pada  bayi  dan  ibu.  Ibu  hamil dengan  status  gizi  kurang  akan  menyebabkan gangguan  pertumbuhan  janin,  penyebab  utama terjadinya bayi pendek ( stunting ) dan meningkatkan risiko obesitas dan penyakit degeneratif pada masa dewasa. (World  Bank,  2012) Status  gizi  pada  1000  HPK  akan berpengaruh terhadap kualitas kesehatan, intelektual, dan  produktivitas  pada  masa  yang  akan  datang [USAI, 2014]. Ibu dan bayi memerlukan gizi yang cukup  dan  berkualitas  untuk  menjamin  status  gizi dan  status kesehatan;  kemampuan motorik,  sosial, dan  kognitif;  kemampuan  belajar  dan produktivitasnya pada masa yang akan datang. Anak yang  mengalami  kekurangan  gizi  pada  masa  1000 HPK akan mengalami masalah neurologis, penurunan kemampuan belajar, peningkatan risiko drop out dari sekolah, penurunan produktivitas dan kemampuan bekerja,  penurunan  pendapatan,  penurunan kemampuan menyediakan makananan yang bergizi dan  penurunan  kemampuan  mengasuh  anak. Selanjutnya  akan  menghasilkan  penularan  kurang gizi dan kemiskinan pada generasi selanjutnya .(World Bank,  2015,  USAID  2014).  Mempertimbangkan pentingnya  gizi  bagi  1000  HPK,  maka  intervensi gizi  pada  1000  HPK  merupakan  prioritas  utama untuk  meningkatkan  kualitas  kehidupan  generasi yang  akan  datang [Bappenas  RI,  2012].
Intervensi  pada  1000  HPK  difokuskan pada 2 jenis intervensi, yaitu intervensi gizi spesifik dan intervensi gizi sensitif. Intervensi gizi spesifik merupakan rangkaian berbagai kegiatan yang cukup cost effective khususnya untuk mengatasi masalah gizi pendek,  sedangkan  intervensi  gizi  sensitif merupakan  berbagai  kegiatan  program pembangunan yang memberi pengaruh pada status gizi  masyarakat  terutama  kelompok  1000  HPK, seperti  penanggulangan  kemiskinan,  pendidikan, gender, air bersih, sanitasi, serta kesehatan lingkungan (Bappenas RI  2012,  Ulfani,  2011) . Mengingat  masalah  gizi  1000  HPK merupakan  masalah  yang  multifaktorial,  maka program  pengentasan  masalah  1000  HPK  harus bersifat sensitif dan spesifik dan harus diselesaikan secara integratif melalui koordinasi yang baik antar berbagai sektor terkait, serta didasarkan pada akar masalah  yang  ada (Ulfani,  2011) .  Untuk  itu,  agar dapat  merencanakan  intervensi  gizi  fokus  pada 1000  HPK,  diperlukan  identifikasi  masalah  untuk menggambarkan  masalah  gizi  yang  dihadapi  oleh kelompok  sasaran  1000  HPK  di  wilayah  yang kemungkinan  dapat  mempengaruhi.
Scalling  Up  Nutrition  Movement  (The SUN Movement) program United Nation General Assembly  pada  bulan  Oktober  2010.  Gerakan  ini sebagai  respon  untuk  mengatasi  kompleksnya masalah  gizi  dan  kesehatan  ibu  dan  anak  yang peluncuran gerakan ini dilakukan dalam pertemuan Bank  Dunia  (World  Bank)  dan  International Monetary  Fund  (IMF).  Pada  saat  itu  dikenalkan suatu kerangka kerja sebagai solusi untuk mengatasi masalah  malnutrisi  dalam  upaya  yang  bersifat kolektif  dan  terpadu  dimana  semua  stakeholder, termasuk  pemerintah,  akademisi,  masyarakat, organisasi  dibawah  United  Nation (WHO, UNICEF, FAO dan lainnya) , Develompment Bank, dan  kelompok  bisnis,  mengambil  peran  spesifik masing-masing  untuk  menjamin  bahwa  intervensi dilaksanakan secara merata dan dalam skala masing- masing (Nabarro,  2013) .
Bentuk  intervensi  dan  program  untuk mengatasi masalah gizi ibu dan anak yang bersifat multi  sektor  dan  multi  pendekatan  dapat dikategorikan  menjadi  dua,  yaitu  intervensi  yang bersifat spesifik (nutrition-spesific intervention and programmes)  dan  intervensi  yang  bersifat  sensitif (nutrition-sensitive  intevention  and  programmes). Nutrition-specific intervention/programmes adalah
suatu  inetervensi  atau  program  yang  ditujukan untuk  memperbaiki  determinan  jangka  pendek (immediate  determinants)  dari  kondisi  gizi  janin dan anak serta perkembangannya (Ruel et al., 2013; Andersen, 2013) .
Mengacu pada SUN Framework, sebagian besar dari 13 intervensi di bidang gizi yang terbukti paling  cost  effective  sudah  dilaksanakan  di Indonesia,  namun  hasilnya  tidak  efektif.  Hal  ini terutama karena masalah gizi sementara ini dianggap sebagai  tanggung  jawab  sektor  kesehatan  semata. Sesungguhnya  hanya  30%  masalah  gizi  yang  bisa diselesaikan oleh sektor kesehatan, sedangkan 70% lainnya harus dikerjakan oleh sektor lainnya. Karena sifatnya  yang  sangat  multi  faktorial  dan  multi sektoral, maka diperlukan satu kerangka kerja yang bersifat  “Three  Ones”  atau  Tiga-Satu  yang  telah disepakati,  yaitu:  1)  Satu  kerangka  kerja  sebagai dasar untuk koordinasi kerja semua mitra; 2) Satu otoritas koordinasi tingkat nasional; 3) satu sistem monitoring  dan  evaluasi  tingkat  nasional (Achadi, 2013).

## Program  1000  HPK  Plus
Berdasarkan  program  1000HPK,  tumbuh kembang anak perlu diperhatikan setelah  2 tahun, kerena  tumbuh  kejar  ( catch  up )  masih  akan berkembang  lagi  sampai  usia  pubertas.  Temuan Shrimpton  tahun  2001  dan  Victoria  tahun  2010 menyimpulkan,  usia  pertumbuhan  bayi  di  afrika menunjukkan  2/3  dari  sampel  mengalami  kejar tumbuh antara 24-48 bulan. Menurut Prentice 2013, Analisis potong lintang shrimpton et al dan victoria et al telah di over interpretasi.
Masalah pertumbuhan sistim organ utama tubuh, untuk jaringan muskuloskeletal, pertumbuhan dibagi  menjadi  dua  periode  sensitif  yaitu  kurang dari  lima  tahun  dan  pubertas  yang  diantarai  oleh masa tenang pertumbuhan (Prentice 2013). Kalberg pada  tahun  1989  mengatakan,  tiga  fase  dalam tumbuh  kembang,  fase  perlambatan  tajam komponen  bayi  mempresentasikan  pada pertumbuhan  fetal,  fase  perlambatan  perlahan komponen  anak  yang  dimulai  dari  paruh  kedua masa bayi dan berlanjut sampai maturitas, dan fase pubertas dimana pertumbuhan anak akan berlanjut. Pada tiap  fase tersebut regulator hormon berbeda, sehingga  intervensi  gizi  yang  diberikan  tentunya harus  speseifik.  Pada  fase  bayi,  IGF  (  Insulin Growth Faktor ) lebih berperan, sehingga protein
dan  yang  mirip  insulin  diperlukan.  Pda  fase  anak diperlukan    GH  (  Growth  Hormon  )  dan  diikuti fase  Puber  yang  memerlukan  hormon  seksual (estrogen dan Testosteron ).
Kesimpulannya  Perbaikan  dalam  tumbuh kembang  anak  setelah  masa  gagal  tumbuh  awal masih  bisa  diintervensi  untuk  mencegah  gagal tumbuh jika melihat pendapat diatas, sehingga perlu penambahan  program  1000  HPK  plus  untuk mencapai  keberhasilan  dari  program  yang  telah dicanagkan pemerintah.

## DAFTAR  PUSTAKA
Asrar  M,  Hadi  H,  Boediman  D.  Hubungan  pola asuh, 16. pola makan, asupan zat gizi dengan status gizi anak balita masyarakat Suku Nuaulu di  Kecamatan  Amahai  Kabupaten  Maluku Tengah Provinsi Maluku. Jurnal Gizi Klinik Indonesia 2009;6(2):84-94.
Astari  LD  2006.  Faktor-Faktor  yang  Berpengaruh terhadap Kejadian Stunting Anak Usia 6-12 Bulan  di  Kabupaten  Bogor.  Tesis.  Bogor: Sekolah Pascasarjana Institut Pertanian Bogor, Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar  (Riskesdas)  2013  :  http:// www.depkes.go.id/resources/download/ general/Hasil%20Riskesdas%20  2013.pdf Badan Pengembangan & Penelitian Kesehatan.(2013). Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2013. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. BAPPENAS  RI.  Pedoman  Perencanaan  Program Gerakan  Sadar  Gizi  dalam  Rangka  Seribu Hari Pertama Kehidupan (1000 HPK); 2012.
1-8
Black RE, Williams SM, Jones IE, Goulding A. 17. Children who avoid drinking cow milk have low  dietary  calcium  intakes  and  poor  bone health.  Am  J  Clin  Nutr  2002;76(3):675-80.
Bourrin  S,  Ammann  P,  Bonjour  JP,  Rizzoli  R. Dietary 18. protein restriction lowers plasma insulin-like growth factor I (IGF-I), impairs cortical  bone  formation,  and  induces osteoblastic  resistance  to  IGF-I  in  adult female rats. Endocrinology 2000;141(9):3149- 55.

## 132 VOLUME 13 NOMOR 2 DESEMBER 2017
Chandrakant L 2008. The Lancet Series and Indian Perspective.  Indian  Pediatrics,  Volume  45, April  17,  2008.
Dewey  KG  dan  Begum  K.  Long-term Consequences  Of  Stunting  In  Early  Life. Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition.  NCBI.  2011:  Vol  (7):  5-]
Direktorat  Jenderal  Bina  Gizi  dan  Kesehatan  Ibu dan Anak. Kemenkes RI no195/MENKES/ SK/XII/2010:  Standar  antropometri penilaian status gizi anak. Jakarta; 2011.
Gibson RS, Manger MS, Krittaphol W, Pongcharoen 22.  T,  Gowachirapant  S,  Winichagoon  P,  et al. Does zinc deficiency play a role in stunting among primary school children in Thailand. Br  J  Nutr  2007;97(1):167-75.
Kementerian  Kesehatan  RI.  Laporan  Hasil  Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  Tahun  2013 [internet]:  Status  Gizi  Anak  Balita.  Jakarta: Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan; 2013
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional (Bappenas)  dan  United  Nations  Children’s Fund (2017). Laporan Baseline SDG tentang Anak-Anak  di  Indonesia  Jakarta: BAPPENAS  dan  UNICEF Khairy SAM, Mattar MK, Refaat LAM, El-Sherbeny SA. 9. Plasma micronutrient levels of stunted Egyptian  school  age  children.  Kasr  El  Aini Med  J  2010;16(1).
Kusharisupeni. Gizi dalam daur kehidupan (prinsip- prinsip dasar). Dalam Depertemen Gizi dan Kesehatan Masyarakat, FKM UI, editor. Gizi dan  kesehatan  masyarakat.  Edisi  Revisi. Jakarta:  PT  Raja  Grafindo  Persada;  2008:
h.149-168
Li j, Yuan J, Guo Y, Sun Q, Hu X. The influence of  dietary  24.  calcium  and  phosphorus imbalance  on  intestinal  NaPi-IIb  and Calbindin  mRNA  Expression  and  tibia parameters  of   broilers.  Asian-Aust  J  Anim 2012;25(4):552-8.
Mikhail  WZA,  Sabhy  HM,  El-sayed  HH,  Khairy SA,  Salem  7.  HYHA,  Samy  MA.  Effect  of nutritional status on growth pattern of stunted preschool  children  in  Egypt.  Acad  J  Nutr 2013;2(1):1-9.
Millennium  Challenga  Account  Indonesia.  2014. Stunting  dan  Masa  Depan  Indonesia
Millennium  Challenge  Account  –  Indonesia. Backgrounder  :  stunting  dan  masa  depan indonesia [Internet]; 2015.
Peacock  M.  Calcium  metabolism  in  health  and disease.  23.  Clin  J  Am  Soc  Nephrol 2010;5(Suppl  1):S23-30.
Prentice A, Bates CJ. An appraisal of  the adequacy 10. of dietary mineral intakes in developing countries for bone growth and development in children. Nutr  Res Rev 1993;6(1):51-69.
Sa’dillah F. Ulasan Singkat FAO 2014: Peluang dan tantangan sektor perikanan [Internet]; 2014.
Soekirman.  2005.  Perlu  Paradigma  Baru  untuk Menanggulangi  Masalah  Gizi  Makro  di Indonesia.  Jakarta:  untuk  Menanggulangi Masalah  Gizi  Makro  di  Indonesia.  Jakarta: http://www.gizi.net/makalah/download/ prof-soekirman.pdf. Diakses tanggal 9 April 2009
Souganidis  E.  The  relevance  of  micronutrients  to the 8. prevention of  stunting. Sight and life 2012;26(2).
Stuijvenberg  ME,  Nel  J,  Schoeman  SE,  Lombard CJ,  du  5.  Plessis  LM,  Dhansay  MA.  Low intake  of   calcium  and  vitamin  D,  but  not zinc,  iron  or  vitamin  A,  is  associated  with stunting in 2-5 years old children. Nutrition 2015;31:841-6
. The  Lancet  2013.  Maternal  and  Child Nutrition:  Executive  Summary  of  the Lancet  Maternal  and  Child  Nutrition Series.  The  Lancet;  2013.  1-12.
The World Bank Indonesia. Indonesia menghadapi beban  ganda malnutrisi. Jakarta: The World Bank Indonesia,  2012.
Ulfani  DH,  Martianto  D,  Baliwati  YF.  Faktor- Faktor  Sosial  Ekonomi  dan  Kesehatan Masyarakat Kaitannya  dengan Masalah  Gizi Underweight,  Stunted,  dan  Wasted  di Indonesia:  Pendekatan  Ekologi  Gizi.  Jurnal Gizi  dan  Pangan.  2011;  6(1):  63-4.
UNICEF.  (2013).  Improving  child  nutrition,  the achievable  imperative  for  global  progress. New York: United Nations Children’s Fund. USAID.  Multi-sectoral  Nutrition  Strategy  2014- 2025  Technical  Guidance  Brief: Implementation  Guidance  for  Ending
GIZI DAN 1000 PHK 133
Preventable Maternal and Child Death. 2014. 1-6.
Victora,  et  al,  2008.    The  Lancet’s  Series  on Maternal and Child Undernutrition 2. 2008 Waterlow JC. Observations on the natural history of   stunting.  In:  Waterlow  JC,  ed.  Linear growth  retardation  in  less  developed countries.  New  York:  Vevey/Raven  Press, :1–16.  (Nestle  Nutrition  Workshop  Series, vol  14.)  1988.
World  Bank,  Beban  Ganda  Malnutrisi  Bagi Indonesia. Jakarta  2015.)
World  Health  Organization  ,  2010.  Nutrition landscape  information  system  (NLIS) country prfile indicators: intrepretation guide. Geneva: World Health Organization; 2010.
World Health Organization. WHA global nutrition targets  6.  2025:  Stunting  policy  brief. Geneva:  WHO;  2014
.Zahraini.  Hubungan  Status  Gizi  dan  Status KADARSI.  FakultasKesehatan  Masyarakat. UI.  2009.