Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Vol 11,  No, 1, Juni 2020, pp;473-478 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.327
ARTIKEL PENELITIAN
Hubungan Antara Kadar Feritin Dengan Kreatinin Serum Pada Anak Thalasemia  Mayor
The Correlation between Feritin Levels with Serum Creatinin in Children Thalassemia  Major

## Muhammad Asih Pambudi
Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Malahayati
Artikel info Artikel history: Received; Mei 2020 Revised:  Juni 2020 Accepted; Juni2020 Abstract. Patients  with  thalassemia  that  underwent  routine  blood transfussion are developing iron overload. In the state of excess iron, ferritin  levelS  increase.  When  iron  storage  capacity  has  been depleted,  free  iron  will  cause  tissue  damage.  One  of  that  demaged organ  is  kidney.  Objective  to  determine  the  correlation  between at  Abdul  Moeloek  hospital  in  Lampung Province  in  2019.  Research Method  this  research  is  analytic  descriptive  with  cross  sectional approach.  The  sampling  technique  used  was  purposive  sampling using  secondary  data  from  the  results  of  medical  records,  and analyzed  on  a  univariate  basis  to  determine  the  frequency  and bivariate  distribution  using  the  chi-square  test  .  Results  the statistical test results obtained p value of 0.028, it can be concluded that  there  is  a  correlation  between  ferritin  levels  with  serum analysis  also  obtained  an  OR  value  of  3.88  (95%  CI  1.29-11.59  ) which  means that  respondents who  had ferritin  levels were  at  risk (≥ = 1000) 3.88 times greater had high creatinine levels compared to  those  who  had  levels  feritin  is  not  at  risk  (≤1000).  Conclusion there is a correlation between ferritin levels  with serum creatinine in  Thalassemia  B  Major  children  at  Abdul  Moeloek  Hospital  in Lampung Province in 2019 Abstrak . Pasien  thalasemia  yang  menjalani  transfusi  darah  rutin dapat  mengalami  kelebihan  besi.  Pada  keadaan  kelebihan besi,  feritin  meningkat.  Apabila  kapasitas  penyimpanan  besi telah  habis,  besi  bebas  akan  mengakibatkan  kerusakan jaringan salah satu organ yang mengalami kerusakan adalah ginjal.  Tujuan untuk  mengetahui  hubungan  antara  kadar feritin  dengan  kreatinin  serum  pada  anak  Thalasemia  B Mayor  di  Rumah  sakit  Abdul  Moeloek  Provinsi  Lampung
Tahun  2019. Metode  p enelitian  ini  bersifat  deskriptif  analitik dengan pendekatan cross sectional. Teknik  pengambilan  sampel  yang digunakan  yaitu  purposive sampling dengan  menggunakan  data sekunder  dari  hasil  rekam  medik,  serta  dianalisis
berdasarkan univariat untuk mengetahui distribusi frekuensi dan  bivariat  dengan  menggunakan  uji  chi-square  .  Hasil  uji statistik  diperoleh  nilai  p  value  0,028  maka  dapat disimpulkan  bahwa  ada hubungan  antara  kadar  feritin dengan  kreatinin  serum  pada  anak  Thalasemia  mayor . Hasil  analisis  diperoleh  pula  nilai  OR  3,88  (95%  CI  1,29- 11,59)  yang  berarti  bahwa  responden  yang memiliki  kadar feritin beresiko (≥=1000) 3,88 kali lebih besar memiliki kadar kreatinin  tinggi  dibandingkan  dengan  yang  memiliki  kadar feritin  tidak  beresiko  (≤1000). Kesimpulan  ada hubungan antara  kadar  feritin  dengan  kreatinin  serum  pada  anak Thalasemia B Mayor di Rumah sakit Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2019 . Keywords: Thalasemia  ; Feritin ; Kreatini; Corsponden author: Email: m.pambudi23@gmail.com
artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi BCC BY NC ND-4.0

## Pendahuluan
Thalasemia adalah sekelompok kelainan darah yang diturunkan secara autosomal resesif dan  disebabkan  oleh  penurunan  atau  tidak  adanya  sintesis  rantai  alfa  globin  atau  beta globin  yang  menyusun  hemoglobin  pada  orang  dewasa  (HbA),  tetamer  αß2  yang bermanifestasi  sebagai  anemia  hemolitik  kronik,  eritropoiesis  yang  tidak  efektif,  dan kelebihan  zat  besi  (Fibach,  20017).    Subunit  rantai yang terganggu  yaitu  thalasemia  alfa dan  beta.  Mutasi  thalasemia  beta  dibagi menjadi  dua  kategori  yaitu  thalasemia-ß0  (beta zero), ketiadaan total dari sintesis atau akumulasi dari rantai ß-globin dan thalasemia-ß+ (beta  plus),  yang  secara  normal  rantai  ß-globin  disintesis  namun  dalam  jumlah  yang sedikit.  Sedangkan  secara  klinis  thalasemia  beta  dibagi  menjadi  thalasemia  beta  minor (trait), thalasemia beta intermedia, dan thalasemia beta mayor (Forget, 2013).
Pasien dengan thalasemia beta  mayor memerlukan transfusi darah periodik dan seumur hidup  untuk  mempertahankan  tingkat  hemoglobin  lebih  tinggi  dari  9,5  g/L  dan mempertahankan  pertumbuhan  normal.  Riwayat  transfusi  darah  berulang  dapat menyebabkan  kelebihan  besi  dalam  tubuh  yang  ditandai  dengan  adanya  peningkatan kadar serum feritin (Muncie, H. L., 2019). Feritin adalah protein pengikat besi dan sangat penting untuk homeostasis besi dan dapat ditemukan di berbagai organ terutama jantung, ginjal, hati, dan limpa. Serum feritin menjadi marker penting dalam penentuan jumlah besi total dalam tubuh dan memiliki peranan penting dalam berbagai kondisi seperti inflamasi, neurodegenerasi, dan penyakit malignansi (Knovich,etal, 2009).
Transfusi darah terus menerus akan meningkatkan kadar serum feritin. Ginjal merupakan organ  yang  memiliki  reseptor  feritin  yang  membuat  feritin  akan  terdeposit  di  jaringan ginjal.  Dalam  cairan  tubulus  proksimal  yang  bersifat  asam,  besi  berdisosiasi  dari transferin,  menghasilkan  produksi  reactive  oxygen  species  (ROS)  yang  menimbulkan kerusakan  pada  brush  border  pada  membran  tubulus  ginjal.  Jika  besi  memasuki  sel tubulus proksimal bersama dengan transferin, maka besi akan dilepaskan dari transferin di  dalam  lisosom  untuk  memasuki  sitoplasma  sebagai  besi  reaktif  bebas  (free-reactive iron), yang mana ia dapat menstimulasi produksi ROS dan kerusakan sel ginjal (Musallam, K.M., 2012). Ginjal yang rusak akan memungkinkan albumin untuk keluar dan masuk ke dalam  urin.  Dalam  sebuah  penelitian  menunjukkan  bahwa  pada  pasien  talasemia  beta mayor  akan  mengalami  mikroalbuminuria  (Quinn,  etall,2011).  Identifikasi  dini
mikroalbuminuria pada pasien talasemia beta mayor sangat penting karena dapat menjadi tindakan khusus untuk menunda perkembangan kerusakan ginjal(Doddamani, etal, 2012).
Penelitian  Hamed dkk  menemukan  adanya  disfungsi  glomerular  dan  tubula  pada  pasien thalasemia  beta  yang  ditandai  dengan  peningkatan  kadar  kreatinin  dan  albumin  serum, penurunan  LFG  (Laju  Filtrasi  Glomerulus),  peningkatan  asam  urat  dan  fostat.  Kelebihan besi,  anemia,  dan  hipoksia  kronis  di  duga  merupakan  faktor  utama  yang  menyebabkan kelainan  ginjal  pada  talesemia  mayor.  Ginjal  merupakan  organ  yang  memiliki  reseptor feritin  yang  membuat  feritin  akan  terdeposit  di  jaringan  ginjal.  Dalam  cairan  tubulus proksimal  yang  bersifat  asam,  besi  berdisosiasi  dari  transferin,  menghasilkan  produksi reactive  oxygen  species  (ROS)  yang  menimbulkan  kerusakan  pada  brush  border  pada membran  tubulus  ginjal.  Jika  besi  memasuki  sel  tubulus  proksimal  bersama  dengan transferin, maka  besi  akan  dilepaskan  dari  transferin  di  dalam  lisosom  untuk  memasuki sitoplasma  sebagai  besi  reaktif  bebas  (free-reactive  iron),  yang  mana  ia  dapat menstimulasi produksi ROS dan kerusakan sel ginjal(Musallam, K.M., 2012).
Hiperfiltrasi  dapat  mengakibatkan  peregangan  dinding  kapiler  dan  kerusakan  epitel glomerulus sehingga pada akhirnya terjadi penurunan LFG yang progresif. Apabila kondisi penumpukan  besi  makin  berat  akan  terjadi  kerusakan  sel  tubular,  dan  pada  akhirnya mencetuskan  sitokin  dan  growth  factor  interstitial  sehingga  menyebabkan  scar  dan sklerosis  glomerular.  Berdasarkan  hal  tersebut  ,  peneliti  tertarik  untuk  melakukan penelitian apakah ada hubungan antara kadar feritin dengan kreatinin serum  pada anak Thalasemia B Mayor di Rumah sakit Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2019.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analatik  observasional  dengan  pendekatan  cross sectional.  Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  menggunakan  metode  purposive
diperoleh  dari  data  sekunder  dengan  hasil  rekam  medik  pasien  thalas Rumah Sakit Abdul Moeloek Provinsi Lampung 2019. Penelitian ini dianalisis berdasarkan univariat untuk mengetahui distribusi frekuensi dan bivariat dengan menggunakan uji chi- square.

## Hasil Dan Pembahasan
Tabel  1.  Hubungan  antara  Kadar  Feritin  dengan  Kadar  Kreatinin  pada  pasien
Thalasemia  β  Mayor  anak  di  Rumah  Sakit  Abdul  Moeloek  Provinsi Lampung tahun 2019 Kadar Ferritin Kadar Kreatinin P value OR 95% CI Normal Tinggi Total n % n % N % Tidak Beresiko (≤1000) 20 74.1 7 25.9 27  100.0  0,028 3,88 (1,29- 11,59) Beresiko (≥=1000) 14 42.4 19 57.6 33  100.0 Total 34 56.7 26 43.3 60  100.0

## Sumber : Data primer yang diolah, 2019
Berdasarkan hasil analisa, diketahui bahwa dari 27 responden yang memiliki kadar feritin Tidak  Beresiko  (≤1000),  didapatkan  20  responden  (74,1%)  memiliki  kadar  kreatinin
normal.  Sedangkan  dari  33  responden  yang  memiliki  kadar  ferritin  Beresiko  (≥=1000), didapatkan  19  responden  (57,6%)  memiliki  kadar  kreatinin  tinggi.  Hasil  uji  statistik diperoleh nilai p value 0,028 maka dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara kadar feritin  dengan  kreatinin  serum  pada  anak  Thalasemia  B  Mayor  di  Rumah  sakit  Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2019. Hasil analisis diperoleh pula nilai OR 3,88 (95% CI  1,29-11,59)  yang  berarti  bahwa  responden  yang  memiliki  kadar  feritin  beresiko (≥=1000) 3,88 kali lebih besar memiliki kadar kreatinin tinggi dibandingkan dengan yang memiliki  kadar  feritin  tidak  beresiko  (≤1000).  Hasil  penelitian  menunjukkan  ada hubungan antara kadar feritin dengan kreatinin serum pada anak Thalasemia B Mayor di Rumah sakit Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2019. Hasil analisis data diperoleh pula  nilai  OR  3,88  (95%  CI  1,29-11,59)  yang  berarti  bahwa  responden  yang  memiliki kadar  feritin  beresiko  (≥=1000)  3,88  kali  lebih  besar  memiliki  kadar  kreatinin  tinggi dibandingkan dengan yang memiliki kadar feritin tidak beresiko (≤1000).
Penelitian  ini  sesuai  dengan  teori  yang  menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan  antara kadar  feritin  dengan  status  gizi  pada  pasien  thalassemia  β  mayor.  Kadar  Feritin mempunyai  fungsi  sebagai  tempat  penyimpanan  zat  besi  terbesar  di  dalam  tubuh terutama  di  hati,  limpa,  dan  sumsum  tulang  (Kiswari,  2014).  Pada  penelitian  ini  lebih banyak terjadi pada anak perempuan dengan jumlah 31 orang (51, 8%) dan anak laki-laki sebanyak  29  orang  (48,3%).  Berdasarkan  data  penelitian  yang  diperoleh  usia  rata-rata sampel  pada  penelitian  ini  yaitu  ≥  5  tahun  (70%).  Penderita  thalasemia  beta  mayor biasanya  tampak  normal  waktu  lahir,  dan  akan  mulai  menunjukan  gejala  pada  usia  2 tahun sampai dengan 6 tahun. Penderita akan mulai menunjukan gejala anemia sehingga penderita  akan  memerlukan  transfusi  darah.  Transfusi  darah  merupakan  pengobatan suportif dilakukan untuk memepertahankan kadar Hb 12 g/dL – 16 g/dL (Serruys et al., 2009).  Kadar  kreatinin  pada  penelitian  ini  sebanyak  34  orang  (56,7%)  normal  dan sebanyak  26  orang  (43,3%)  tidak  normal.  Kadar  feritin  pasien  pada  penelitian  ini sebanyak 33 orang (55%) ini semua ≥ 1000 ng/mL, sehingga bisa dikatakan bahwa pada pasien telah terjadi kelebihan zat besi (iron overload).
Penumpukan  besi  atau  iron  overload  pada  penderita  thalassemia  diakibatkan  karena transfusi berulang setelah satu tahun (sekali dalam 2 - 4 minggu), akumulasi zat besi akan ditemukan di parenkim hati. Jumlah zat besi dapat melebihi kapasitas protein pengikat zat besi  seperti  feritin  dan  transferin  untuk  mengikat  besi.  Besi  yang  tidak  terikat  akan membentuk radikal bebas dan menyebabkan kerusakan jaringan melalui proses oksidatif pada  membran  sel  lipid,  asam  amino,  protein,  dan  asam  nukleat.  Organ  yang  biasanya terpengaruh  oleh  akumulasi  zat  besi  adalah  hati,  pankreas,  jantung,  sendi,  dan  kelenjar endokrin,  ginjal.  Akumulasi  besi  dapat  sebagai  sumber  dari  stres  oksidatif  yang menyebabkan efek toksik pada sel epitel tubulus ginjal dan meningkatkan permeabilitas glomerulus  yang  pada  akhirnya  dapat  menyebabkan  penurunan  laju  filtrasi  glomerulus (Wangsa,etal,  2003).  Pasien  thalasemia  yang  menjalani  transfusi  darah  rutin  dapat mengalami  kelebihan  besi.  Pada  keadaan  kelebihan  besi,  feritin  meningkat.  Apabila kapasitas  penyimpanan  besi  telah  habis,  besi  bebas  akan  mengakibatkan  kerusakan jaringan salah satu organ yang mengalami kerusakan adalah ginjal. Salah satu parameter untuk mengetahui fungsi ginjal adalah LFG ( Laju Filtrasi Glomerulus). Pemeriksaan yang
paling  sederhana dilakukan adalah  kreatinin  serum,  pada  kenaikan  kreatinin  1-2  mg/dL dari normal menandakan penuruna  LFG ±50%.
Dari  hasil  penelitian  sebelumnya  hasil  analisis  data dengan  uji  korelasi  spearman  kadar feritin dengan kadar kreatinin diperoleh nilai p = 0, 63. Hasil yang diperoleh menunjukkan tidak ada hubungan yang bermakna antara kadar feritin dengan kadar ureum dan kadar kreatinin  pada  pasien  talasemia  β  mayor  di  RSUD  Dr.  Moewardi  (Utami,  2013), keterbatasan dalam penelitian ini adalah tidak dapat diketahui berapa lama pasien telah menderita  thalassemia  beta  mayor,  status  gizi  pasien,  dan  kepatuhan  pasien  dalam mengkonsumsi obat kelasi besi. Serta rentang usia sampel pada penelitian ini terlalu jauh sehingga bisa menjadi bias karena nilai normal kadar ureum dan kreatinin serum berbeda untuk  tiap  kategori  usia.  Rendahnya  kadar  kreatinin  dikarenakan  pasien  talasemia  beta mayor memiliki Body Mass  Index (BMI) yang rendah, keterlambatan pertumbuhan serta massa otot yang kecil. Kreatinin merupakan hasil akhir metabolisme otot sehingga apabila masa otot rendah maka nilai kreatinin juga akan rendah (Vidyarni,etal, 2017).
Pada penelitian yang dilakukan oleh (Mohkam et al., 2007) disimpulkan bahwa gangguan ginjal  pada  pasien  thalassemia  mayor  akan  meningkat  sesuai  dengan  peningkatan  usia pasien,  lama  mendapatkan  transfusi  darah,  pemakaian  terapi  kelasi  besi,  dan pengingkatan kadar gula darah.  Mekanisme penyebab terjadinya gangguan fungsi ginjal yang  berkaitan  dengan  pemberian  kelasi  besi  belum  diketahui  secara  pasti.  Beberapa hipotesis  menyatakan  hal  tersebut  berkaitan  dengan  pemberian  kelasi  besi  yang berlebihan  kemudian  menyebabkan  deplesi  besi  relatif  dan  penurunan  LFG.  Hal  ini disebabkan  oleh  kerusakan  fungsi  mitokondrial  di  sel  tubular,  produksi  adenosin  dan adenosin  trifosfat  yang  mengaktivasi  umpan  balik  tubuloglomerular,  vasokontriksi pembuluh  darah  glomerular  dan  penurunan  LFG;  dan  juga  berkaitan  dengan  kaskade asam  arakidonat  dan  produksi  prostaglandin  yang  menyebabkan  perubahan hemodinamik  intrarenal  serta  LFG.  Hiperfiltrasi  diduga  merupakan  keadaan  yang disebabkan  oleh  anemia  kronik,  dibuktikan  dengan  meningkatnya  kejadian  peningkatan klirens  kreatinin  pada  pasien  yang  tidak  mendapatkan  transfusi  adekuat.  Sedangkan penurunan klirens kreatinin diduga berkaitan dengan transfusi rutin dan supresi sumsum tulang dan rendahnya reseptor transferin serum yang disebabkan oleh anemia.
Pada keadaan anemia terjadi penurunan resistensi vaskular sistemik yang mengakibatkan sirkulasi  yang  hiperdinamik  sehingga  meningkatkan  aliran  darah  renal  dan  LFG. Hiperviltrasi  dapat  mengakibatkan  peregangan  dinding  kapiler  dan    kerusakan  epitel glomerulus sehingga pada akhirnya terjadi penurunan LFG yang progresif. Apabila kondisi penumpukan  besi  makin  berat  akan  terjadi  kerusakan  sel  tubular,  dan  pada  akhirnya mencetuskan  sitokin  dan  growth  factor  interstitial  sehingga  menyebabkan  skar  dan sklerosis glomerular.

## Simpulan Dan Saran
Hasil  uji  statistik  diperoleh  nilai  p  value  0,028  maka  dapat  disimpulkan  bahwa  ada hubungan  antara  kadar  feritin  dengan  kreatinin  serum  pada  anak  Thalasemia  Mayor  di Rumah sakit Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tahun 2019. Hasil analisis diperoleh pula nilai  OR  3,88  (95%  CI  1,29-11,59)  yang  berarti  bahwa  responden  yang  memiliki  kadar feritin  beresiko  (≥=1000)  3,88  kali  lebih  besar  memiliki  kadar  kreatinin  tinggi dibandingkan dengan yang memiliki kadar feritin tidak beresiko (≤1000). Oleh karena itu, diharapkan hasil dari penelitian ini mampu memberikan infrormasi dan ilmu pengetahuan bagi masyarakat , sehingga dapat menekan timbulnya kejadian thalasemia pada anak . Dan diharapkan  untuk  peneliti  selanjutnya  untuk  menambah  wawasan  dalam  faktor-faktor yang menyebabkan kejadian thalasemia β mayor pada anak khususnya.

## Daftar Rujukan
Doddamani,  P.,  Suma,  M.N.,  Ravi,  A.  Prashant,  P.  Vishwanath,    dan  N.  C.  .  (2012). Importance  of  Assessment  of  Microalbuminuria  in  ß  Thalassemia  Major Patients. International Journal of Health and Allied Sciences , 1 (4), 235–238. Fibach,  E.  dan  E.  A.  R.  (20017).  Pathophysiology  and  Treatment  of  Patients  with  Beta- Thalassemia. An Update. F1000Research , 6 (2156), 1–12.
Forget, B. G. dan H. F. B. (2013). Classification of the Disorders of Hemoglobin. Cold Spring Harbor Perspective in Medicine , 3 , 1–12.
Kiswari, R. (2014). Hematologi dan Transfusi. Jakarta: Erlangga .
Knovich,  M.  A.,  J.  A.  Storey,  L.  G.  Coffman,    dan  S.  V.  T.  (2009).  Ferritin  for  the  Clinician.
Blood Review , 23 (3), 95–104. Mohkam,  M.,  Karimi,  A.,  Gharib,  A.,  Daneshmand,  H.,  Khatami,  A.,  Ghojevand,  N.,  & Sharifian,  M.  (2007).  Ceftriaxone  associated  nephrolithiasis:  a  prospective study in 284 children. Pediatric Nephrology , 22 (5), 690–694. Muncie, H. L.,  dan J. S. C. (2019). Alpha and Beta Thalassemia. American Family Physicians , 80 (4), 339–344.
Musallam, K.M.,  dan A. T. T. (2012). Mechanisms of Renal Disease in ßThalassemia. Journal of the American Society of Nephrology , 23 , 1299–1302.
Quinn, C. T., V. L. Johnson, H. Y. Kim, F. Trachtenberg, M. G. Vogiatzi, J. L.Kwiatkowski, E. J. Neufeld, E. Fung, N. Oliveri, M. Kirby,  dan P. J. G. (2011). Renal Dysfunction in Patients with Thalassemia. Br J Haematol. , 153 (1), 111–117.
Serruys,  P.  W.,  Ormiston,  J.  A.,  Onuma,  Y.,  Regar,  E.,  Gonzalo,  N.,  Garcia-Garcia,  H.  M.,  … Miquel-Hébert, K. (2009). A  bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system  (ABSORB):  2-year  outcomes  and  results  from  multiple  imaging methods. The Lancet , 373 (9667), 897–910.
Utami, E. D. R. (2013). Hubungan antara kadar feritin dengan kreatinin serum pada pasien thalassemia di rsud dr. Moewardi .
Vidyarni, K. E., Shodikin, M. A., & Riyanti, R. (2017). Hubungan antara Kadar Feritin dengan Kadar BUN-Kreatinin pada Pasien Talasemia Beta Mayor di RSD dr. Soebandi Jember (The Correlation between Ferritin Levels and BUN-Creatinine Levels of Major  Beta  Thalassemia  Patients  at  dr.  Soebandi  Hospital  Jember). Pustaka Kesehatan , 5 (3), 525–530.
Wangsa-Wirawan,  N.  D.,  &  Linsenmeier,  R.  A.  (2003).  Retinal  oxygen:  fundamental  and clinical aspects. Archives of Ophthalmology , 121 (4), 547–557.