## JURNAL KESEHATAN
Vol 16 No 2 Tahun 2024
Teknik  Distraksi  Menggunakan  Vibrator  Pendingin  Mengurangi  Nyeri  Pasang Infusasi Pada Anak Demam Tipoid
Fadila Abdullah 1 , Imam Cahyo Murwidi 2
1,2 Department of Nursing Poltekkes Kemenkes Ternate, Indonesia

## fadilashafiqa@gmail.com / +62 8525 639 XXXX

## Abstrak
Latar Belakang: Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut yang menyerang saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari satu minggu dan gangguan pencernaan. Salah satu pengobatan demam tifoid adalah terapi cairan infus. Memasukkan infus dapat menyebabkan rasa sakit pada anak. Tindakan untuk  meminimalkan  rasa  sakit,  stres  dan  trauma  pada  anak  saat  dilakukan  pemasangan  infus merupakan bagian dari prinsip atraumatic care. Salah satu tindakan atraumatik yang dapat dilakukan pada anak adalah penggunaan vibrator dan kompres dingin untuk meminimalkan rasa sakit.. Metode: Desain  penelitian  ini  adalah  true  eksperimental  dengan  desain  post-test  only  control  group  design. Peneliti dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok intervensi dan kontrol yang diambil secara acak. Hasil: Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa karakteristik responden menurut umur sebagian besar berusia 4 tahun. Pada kelompok kontrol rata-rata umur anak sebesar 3,87 sedangkan pada kelompok intervensi rata-rata umur anak sebesar 3,93. Sebagian besar pengalaman pengambilan darah pada kedua kelompok  pernah  dilakukan  pengambilan  darah  sebelumnya.  Berdasarkan  karakteristik  gender, sebagian besar kelompok kontrol dan intervensi adalah perempuan. Terdapat perbedaan skor nyeri pada kelompok kontrol dan intervensi. Rerata skor nyeri pada kelompok intervensi adalah 3,13 dan rerata skor  nyeri  pada  kelompok  kontrol  adalah  7,87.  Hasil  uji  statistik  menggunakan  Mann  Whitney menunjukkan terdapat perbedaan nyeri saat pungsi vena yang signifikan pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol (p=0,013). Kesimpulan: Hasil uji statistik menunjukkan terdapat perbedaan nyeri yang  signifikan  pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol  (p=0,013).  Penggunaan  vibrator pendingin dapat menjadi salah satu alternatif untuk mengurangi nyeri pada anak saat venipuncture.

## Distraction Technique Using A Cooling Vibrator Reduces The Pain Of Installing Infusation In Children With Typoid Fever

## Abstract
Background: Typhoid  fever  is  an  acute  infectious  disease  that  affects  the  digestive  tract  with symptoms  of  fever  lasting  more  than  one  week  and  digestive  disorders.  One  of  the  treatments  for typhoid  fever  is  intravenous  fluid  therapy.  Inserting  an  IV  can  cause  pain  in  the  child.  Actions  to minimize pain, stress and trauma to children when infusion is carried out are part of the principles of atraumatic  care.  One  of  the  atraumatic  measures  that  can  be  performed  on  children  is  the  use  of vibrators  and  cold  compresses  to  minimize  pain. Method: The  design  of  this  research  is  true experimental with a post-test only control group design. Researchers divided into 2 groups, namely the intervention and control groups were taken randomly. Results: The results of this study indicate that the  characteristics  of  respondents  according  to  age  are  mostly  4  years  old.  In  the  control  group  the average age of children is 3.87 while in the intervention group the average age of children is 3.93. Most of  the  experience  of  having  blood  drawn  in  both  groups  had  blood  drawn  before.  Based  on  gender characteristics, most of the control and intervention groups were women. There are differences in pain scores in the control and intervention groups. The mean pain score in the intervention group was 3.13 and  the  mean  pain  score  in  the  control  group  was  7.87.  The  results  of  statistical  tests  using  Mann Whitney showed that there was a significant difference in pain during venipuncture in the intervention group and the control group (p=0.013). Conclusion: The results of the statistical test show that there was a significant difference in pain in the intervention group and the control group (p=0.013). The use of a cooling vibrator can be an alternative to reduce pain in children during venipuncture.
🖂 Alamat korespondensi:
Jln. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Barat - West Maluku Utara , Indonesia
ISSN 2597-7520
mirabsa @gmail.com

## Info Artikel
Sejarah Artikel:
Diteria
Disetujui Di Publikasi
Keywords: Demam thypoid, nyeri pemasangan infus, vibrator pendingin
DOI : 10.32763/3mqwqh23

## Pendahuluan
Anak usia sekolah sering kali di rawat di rumah  sakit  dengan  diagnosa  demam  typoid. Demam  typoid  (enteric  fever)  ialah  penyakit infeksi  akut  yang  mengenai  saluran  pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguanpada pencernaan, dan gangguan kesadaran.  Prognosis  demam  typoid  pada  anak akan  lebih  baik  apabila  pasien  segera  berobat. Mortalitas  pada  pasien  yang  dirawat  ialah  6%. Prognosis  menjadi  tidak  baik  bila  terdapat gambaran klinik yang berat, seperti demam tinggi (hiperioksida),  febris  kontinu,  kesadaran  sangat menurun  (sopor,  koma,  atau  delirium),  terdapat komplikasi  yang  berat  misalnya  dehidrasi  dan asidosis, perforasi (Susilaningrum, 2013).Dari data WHO menyatakan penyakit demam tifoid di dunia mencapai  11-20  juta  kasus  per  tahun  yang mengakibatkan  sekitar  128.000  -  161.000 kematian  setiap  tahunnya  (WHO,  2018).  Kasus demam  tifoid  di  Indonesia  dilaporkan  dalam surveilans tifoid dan paratifoid Nasional. Penyakit ini mencapai tingkat prevalensi 358 - 810/100.000 penduduk  di  Indonesia.  Kematian  akibat  infeksi demam tifoid di antara pasien rawat inap bervariasi antara 3,1 - 10,4% (sekitar 5 - 19 kematian sehari) (Typhoid  Fever:  Indonesia’s  Favorite  Disease, 2016).
Upaya pengurangan nyeri dapat dilakukan  melalui  terapi  farmakologik  yaitu dengan  menggunakan  obat-obatan  dan  terapi  non farmakologik  tanpa  menggunakan  obat-obatan meliputi  relaksasi,  hipnotis,  guided  imagery, massage,  terapi  musik,  kompres  hangat  dan kompres dingin (Dochter, 2013). Kompres dingin merupakan  terapi  nonfarmakologi  yang  cocok diberikan  sebelum  dilakukan  pemerikaan  vena puncture.  Dingin  akan  menimbulkan  mati  rasa sebelum rasa nyeri timbul. Kompres dingin dapat menimbulkan efek anastesi  lokal pada luka tusuk akibat  pemasangan  infus  (Potter  &  Perry,  2013). Kompres  dingin  menggunakan  es  memperlambat konduksi  serabut  saraf  perifer  dan  menurunkan pelepasan  mediator  inflamasi  dan  nosiseptor sehingga  menimbulkan  efek  anastesi  kulit  yang relative cepat (Waterhouse, 2013).
Ada berbagai  teknik yang tersedia untuk membantu  menangani  nyeri  ringan  pada  anak, untuk  memulai  efektivitas  medikasi  untuk  nyeri sedang atau hebat. Dua jenis teknik tersebut adalah strategi perilaku atau kognitif dan strategi biofisik. Ketika  menggunakan  teknik  ini  bersama  anak, penting  untuk  melibatkan  orangtua  dalam prosesnya.  Perawat  berperan  penting  dalam penyuluhan  anak  dan  keluarga  tentang  intervensi nyeri non –farmakologis. (Carman, 2015).
Teknik  non  –  farmakologis  lainnya menurut  Betz  (2009)  dapat  digunakan  bersama dengan penatalaksaan farmakologis untuk mengatasi nyeri akut. Salah satu teknik yang dapat digunakan  adalah  stimulasi  cutaneous.  Stimulasi kulit  yang  dapat  mengurangi  nyeri  seperti pemberian  kompres  hangat  atau  kompres  dingin. Kompres  dingin  adalah  suatu  manajemen  nyeri non  –  farmakalogi  yang  berfungsi  mengurangi
aliran  darah  ke  suatu  bagian  dan  mengurangi perdarahan serta edema.
Diperkirakan bahwa terapi dingin menimbulkan efek analgetik dengan mempelambat  kecepatan  hantaran  saraf  impuls nyeri  yang  mencapai  otak  lebih  sedikit.  Tujuan dari  kompres  dingin  adalah  menurunkan  suhu tubuh  pada  hipertemia,  mencegah  peradangan meluas, mengurangi kongesti, mengurangi perdarahan lokal , mengurangi rasa sakit lokal, dan agar luka menjadi bersih (Mubarak, 2015). Tingkat nyeri  anak  usia  sekolah  pada  saat  dilakukan pemasangan  infus  menurut  Mariyam  2013  dari hasil penelitiannya menunjukkan rata – rata tingkat nyeri  anak  sebesar  4,18.  Hasil  ini  menunjukkan anak  mengalami  nyeri  sekali  saat  pemasangan infus. Setelah diberikan intervensi kompres dingin dalam hasil penelitian Asriani (2017) dan Indriyani (2013) menyatakan bahwa ada pengaruh kompres dingin  terhadap  tingkat  nyeri  anak  usia  sekolah saat  pemasangan  infus  dan  kompres  dingin  lebih efektif menurunkan nyeri, oleh karena itu kompres dingin  lebih  disarankan  untuk  digunakan  dalam menurunkan  nyeri  pada  anak  yang  dilakukan prosedur pemasangan infus.
Metode  non  farmakologi  untuk  untuk mengurangi  nyeri  saat  dilakukan  prosedur pengambilan  darah  telah  terbukti  efektif  dan efisien  diterapkan  pada  pasien  anak  (Wente  & Richfield,  2013).  Distraksi  merupakan  tindakan yang  paling  sering  dilakukan,  namun  demikian penggunaan  kompres  dingin  dan  vibrator  telah diteliti  dapat  mengurangi  nyeri  pada  anak. Tindakan  kompres  dingin  memberikan  sensasi dingin dan meredakan nyeri dengan memperlambat  kecepatan  konduksi  saraf  dan menghambat    impuls  saraf,  menyebabkan  mati rasa,  meningkatkan  ambang  nyeri  dan  dapat menimbulkan  efek  anastesi  (Baxter  et  al,  2011). Penelitian yang dilakukan oleh Yoon et al (2012) menyimpulkan  penggunaan  es  batu  secara signifikan  lebih  efektif  untuk  mengurangi  rasa nyeri daripada menggunakan semprotan vapocoolant  pada  tindakan  skin  test  untuk pemberian obat injeksi.
Penelitian  lain  dilakukan  oleh  Baxter, Cohen,  McElvery,  Laoson  dan  Baeyer  (2011) menemukan bahwa penggunaan vibrator dikombinasikan  dengan  kompres  dingin  lebih efektif  untuk  menurunkan  nyeri  dibandingkan prosedur standar saat dilakukan venapunktur pada anak  usia  4-18  tahun.  Hal  berbeda  diungkapkan oleh  Latta  dan  Buoy  (2012)  yang  melakukan penelitian  pada  anak  berumur  4  –  17  tahun sebanyak  47  anak,  hasil  penelitian  menemukan tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara kombinasi  penggunaan  kompres  dingin    dan vibrasi dengan kelompok kontrol yang menggunakan prosedur standar. Peneliti merekomendasikan  untuk  dilakukan  penelitian lebih  lanjut  pada  anak  dengan  usia  yang  lebih seragam
Anak  dengan  usia  lebih  muda  memiliki perkembangan kognitif yang berbeda dengan anak yang  lebih  besar,  hal  ini  akan  mempengaruhi kemampuan  toleransi  terhadap  nyeri  (Srouji, Ratnapalan,  &  Scheeneweis,  2010).  Selain  itu, perbedaan  tingkat  usia  dan  perkembangan  anak akan  mempengaruhi  metode  yang  digunakan dalam mengurangi nyeri pada anak (Hockenberry
&  Wilson,  2011).  Penelitian  tentang  penggunaan kompres dingin dan vibrator telah terbukti efektif dalam  mengurangi  nyeri  pada  anak  usia  4  –  18 tahun.  Hal  ini  sesuai  dengan  rekomendasi  Latta dan Buoy (2012) untuk melakukan penelitian pada kelompok  umur  yang  lebih  seragam.  Selain  itu, tindakan  yang  menggabungkan  berbagai  metode untuk  mengurangi  nyeri  dan  mengurangi  distress anak perlu dilakukan (Wente & Richfield, 2013).
Berdasarkan  studi  pendahuluan  yang dilakukan  di  RSUD  Tidore,  bahwa  tindakan pengurangan  nyeri  pada  saat  pemasangan  infus yang  dilakukan  pada  anak,  hanya  sebatas melibatkan orang tua yaitu dengan memegang dan mengajak  anak  berbicara.Tindakan  pemberian kompres  dingan  belum  dilakukan.    Sehingga peneliti  tertarik  untuk  melakukan  penelitian tentang  efek  vibrator  dengan  pendingin  terhadap nyeri pada anak saat dilakukan pemasangan infus di wilayah RSUD Tidore Kepulauan.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  metode true eksperimental dengan desain post-test-only control group design. Peneliti dibagi menjadi 2 kelompok yaitu  kelompok  intervensi  dan  kontrol  yang diambil secara acak.
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh anak yang melakukan pengambilan darah di RSUD Tidore Kepulauan.
Sampel  dalam  penelitian  ini  dipilih dengan  menggunakan  alokasi  acak.  Penentuan kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol diambil  secara  acak,  sampel  akan  diberikan penjelasan sebelum dimasukkan dalam penelitian.
Untuk  penelitian  eksperimen  sederhana yang menggunakan kelompok eksperimen, masing-masing  sampel  dapat  digunakan  minimal 10-20 orang. Penelitian ini akan menggunakan 30 responden  anak-anak  dan  30  responden  dewasa untuk  studi  pendahuluan.  Kriteria  inklusi  pada penelitian  ini  adalah  anak  usia  1-7  tahun,  anak tidak  dalam  kondisi  kritis  atau  penurunan kesadaran,  anak  tidak  menderita  sel  sabit  merah, anak  tidak  mengalami  lecet  pada  kulit  pada  area pemasangan  alat.  Sedangkan  kriteria  eksklusi adalah  apabila  orang  tua/wali  mengundurkan  diri pada saat pendataan.

## Hasil dan Pembahasan
Karakteristik  responden  yang  diteliti dalam  penelitian  ini  yaitu  usia  (tahun),  jenis kelamin dan pengalaman diambil darah sebelumnya.  Data  karakteristik  responden  terdiri
atas  data  yang  berbentuk  numerik  yaitu  usia, sedangkan  data  yang  berbentuk  kategorik  yaitu jenis  kelamin  dan  pengalaman  diambil  darah sebelumnya.
Tabel 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia di RSUD Tidore 2023 (n=32)
Variabel Medi an Min- Maks Me an S D 95% CI Lower- Upper Kelompok Kontrol 5 3-9 5,0 0 1, 55 0.76 - 0.83 Usia Anak (Tahun) Kelompok Intervensi 5 2-9 5,0 0 2, 32 1.14 - 1.24 Usia Anak
(Tahun)
Tabel  1  menunjukkan  rerata  usia  anak  yang dilakukan  venipuncture  di  RSUD  Tidore  pada kelompok  kontrol  adalah  5  tahun  (3-9;  95%  CI: 0.76 - 0.83), usia termuda pada kelompok kontrol adalah 3 tahun dan usia tertua 9 tahun. Rerata usia pada  kelompok  intervensi  adalah  5  tahun  (2-9; 95% CI: 1.14 - 1.24), usia termuda pada kelompok intervensi adalah 2 tahun dan usia tertua adalah 9 tahun.
Karakteristik Responden Berdasarkan Pengalaman diambil Darah Sebelumnya
Data karakteristik responden terdiri atas data yang berbentuk  kategorik  yaitu  pengalaman  diambil darah sebelumnya dan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel 2 berikut ini.

## Tabel 2
Karakteristik Responden Berdasarkan Pengalaman diambil Darah Sebelumnya dan Jenis Kelamin ( n= 32 )
variabel Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol n % n % Pengalaman diambil darah -  Pernah 15 94% 16 100% -  Tidak Pernah 1 6% 0 0% Jenis Kelamin -  Laki-laki 7 44% 13 81% -  Perempuan 9 56% 3 19%
Tabel 2 menunjukkan bahwa pengalaman diambil darah sebelumnya di RSUD Tidore sebagian besar pernah diambil darah sebelumnya. Pada kelompok kontrol  anak  yang  pernah  diambil  darahnya sebanyak  16  orang  sedangkan  pada  kelompok intervensi  sebanyak  15  orang.  Berdasarkan karakteristik jenis kelamin, pada kelompok kontrol laki  –  laki  sebanyak  13  orang  (81%)  dan Perempuan  3  orang  (  19  %  ),  sedangkan  pada kelompok intervensi, laki – laki sebanyak 7 orang
(44%) dan Perempuan 9 orang (56%).
Gambaran  Tingkat  Nyeri  (Kenyamanan)  pada Kelompok  Kontrol  maupun  Intervensi  saat dilakukan Venapuncture.

## Tabel 3
Distribusi  Skor  Nyeri  pada  Kelompok  Intervensi dan  Kelompok  Kontrol  pada  Anak  dengan Venipuncture di RSUD Tidore 2023 (n=32)
Variabel n Med ian Min- Mak s M ea n SD 95% CI Lower- Upper Kelompok Kontrol 16 5,00 4-8 5,5 0 1,15 0.56 - 0.61 Kelompok Intervensi 16 3,50 0-7 3,2 5 1,50 0.73 - 0.80
Berdasarkan  hasil  analisis  tabel  4.3  di  atas kelompok  kontrol  rata-rata  skor  nyeri  yang diperoleh adalah 5,50 (4-8; 95% CI: 0.56 - 0.61), sementara pada kelompok intervensi rata-rata skor nyeri  yang  diperoleh  adalah  3.25  (0-7;  95%  CI: 0.73 - 0.80).
Analisis  Perbedaan  Nyeri  (Kenyamanan)  pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi. Analisis ini bertujuan untuk menyamakan análisis nyeri  yang  dirasakan  anak  saat  dilakukan pengambilan darah pada kelompok intervensi dan kelompok  kontrol.  Sebelum  dilakukan  analisis bivariat terlebih dahulu dilakukan uji homogenitas varian dan uji normalitas data. Bila diperoleh data berdistribusi normal maka analisis yang digunakan akan  menggunakan  uji  parametrik  yaitu  uji independent  t  test  untuk  uji  beda  dua  mean kelompok tidak berpasangan, namun apabila data tidak terdistribusi normal maka akan menggunakan  uji  non  parametrik  yaitu  uji  Mann Whitney untuk uji beda dua mean kelompok tidak berpasangan.
Uji Homogenitas Karakteristik Responden Uji  homogenitas  pada  penelitian  ini  terdiri  atas usia, pengalaman diambil darah sebelumnya, jenis kelamin  dan  skor  nyeri  yang  diperoleh.  Data numerik  terdiri  atas  usia  dan  skor  nyeri  pada kelompok  kontrol  dan  kelompok  intervensi. Sementara data kategorik  terdiri  atas pengalaman diambil  darah  sebelumnya  dan  jenis  kelamin. Peneliti  menggunakan  Levine  test,  dikatakan setara atau homogen apabila nilai p>0,05. Hal ini dilakukan  untuk  menunjukkan  bahwa  dua  atau lebih  kelompok  data  berasal  dari  populasi  yang memiliki varian yang sama Persyaratan homogenitas  terpenuhi  ketika  hasilnya  tidak signifikan.

## Tabel 4
Hasil  Uji  Homogenitas  Usia,  jenis  kelamin, Pengalaman  diambil  Darah  Sebelumnya  dan Timgkat Nyeri di RSUD Tidore tahun 2023 (n=32)
Vari abel Kelompok n Media n Min-
Maks P value Usia Kontrol 16 5 3-9 Nilai f-ratio adalah 3,79401.
Nilai p adalah .060847. Hasilnya tidak signifikan pada p < 0,05. Intervensi 16 5 0-7
Jenis Kela min Kontrol 16
Nilai f-ratio adalah 8,3237. Nilai p adalah 0,007181. Hasilnya signifikan pada p < 0,05. Intervensi 16 Peng alam an Sebel umn ya
Kontrol 16
Nilai f-ratio adalah 4,59184. Nilai p adalah 0,040356. Hasilnya signifikan pada p < 0,05.
Intervensi 16 Tinn gkat Nyer i Kontrol 16 5,00 4-8 Nilai f-ratio adalah 0,93985.
Nilai p adalah 0,340068. Hasilnya tidak signifikan pada p
< 0,05.
Intervensi 3,50 0-7
Variabel  dinilai  setara  apabila  memiliki  nilai  p> 0,05  dan  tidak  setara  apabila  memiliki  nilai p<0,05.  Tabel  4.4  menunjukkan  variabel  jenis kelamin dan pengalaman diambil darah sebelumnya  memiliki  variabel  yang  setara (homogen)  yang  artinya  baik  kelompok  kontrol maupun  intervensi  homogen  (setara),  sementara untuk  umur  skor  nyeri  menunjukkan  kedua variabel tidak setara atau tidak signifikan p<0,05
Uji Normalitas Data Uji  normalitas  dilakukan  pada  variabel  yang memiliki  skala  data  numerik  yaitu  usia  dan  skor nyeri  pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol. Pada penelitian ini, peneliti menggunakan analisis Shaphiro-Wilk karena jumlah sampel yang kecil  yaitu  kurang  dari  50  sampel  untuk  masing- masing kelompok.

## Tabel .5
Hasil  Uji  Normalitas  Usia  dan  Skor  Nyeri,  di RSUD Tidore tahun 2023 (n=32)
No Variabel p value 1 Usia Kelompok Kontrol 0.05243 Tidak Normal 2 Usia Kelompok Intervensi 0.09172 Tidak Normal 3 Skor Nyeri Kelompok Kontrol 0.00339 Tidak Normal 4 Skor Nyeri Kelompok Intervensi 0.62390 Normal
Hasil  uji  normalitas  data  pada  tabel  4.5 menunjukkan  bahwa  variabel  usia  pada  kedua kelompok  dan  skor  nyeri  pada  kelompok  kontrol terdistribusi  tidak  normal  (p  value<0,05).  Oleh karena  itu,  untuk  data  yang  tidak  terdistribusi normal  maka  jenis  uji  statistik  yang  digunakan yaitu  uji  non  parametrik  menggunakan  uji  Mann
Whitney untuk menguji perbedaan dua kelompok tidak berpasangan.
Analisis  Perbedaan  Derajat  Phlebitis  pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol

## Tabel 6
Analisis  Perbedaan  Nyeri  pada  Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol di RSUD Tidore tahun 2023 (n=32)
No  Kelompok N Mean Rank p value Kelompok Kontrol 16 20.97 0,00736 Kelompok Intervensi 16 12.03
Berdasarkan tabel 4.6 di atas, Nilai U adalah 56,5. Nilai kritis U pada p < 0,05 adalah 75. Oleh karena itu, hasilnya signifikan pada p < 0,05. Hasil 2 - Rasio Z Z-Score  adalah  2,67591.  Nilai  p  adalah  0,00736. Hasilnya signifikan pada p < 0,05.
Nilai  Sig  atau  P  Value  sebesar  0,00736  <  0,05. Apabila  nilai  p  value  <  batas  kritis  0,05  maka terdapat perbedaan bermakna antara dua kelompok atau yang berarti H1 diterima.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi efek  pemberian  vibrator  dengan  pendingin terhadap nyeri  pada anak dengan venipuncture di RSUD Kota Tidore. Interpretasi dan diskusi hasil penelitian  disesuaikan  dengan  tujuan  penelitian sebagai berikut:
Gambaran  Karakteristik  Anak  Dengan  Demam Typoid di RSUD Tidore Kepulauan Hasil penelitian ini menunjukkan rerata usia anak yang  dilakukan  venipuncture  di  RSUD  Kota Tidore pada kelompok kontrol adalah 5 tahun (3- 9;  95%  CI:  0.76  -  0.83),  usia  termuda  pada kelompok kontrol adalah 3 tahun dan usia tertua 9 tahun.  Rerata  usia  pada  kelompok  intervensi adalah  5  tahun  (2-9;  95%  CI:  1.14  -  1.24),  usia termuda pada kelompok intervensi adalah 2 tahun dan usia tertua adalah 9 tahun.
Usia merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi  respon  nyeri.  Nyeri  adalah  istilah umum yang menggambarkan sensasi tidak nyaman di tubuh. Itu berasal dari aktivasi sistem saraf. Rasa sakit  dapat  berkisar  dari  mengganggu  hingga melemahkan, dan bisa terasa seperti tikaman tajam atau  sakit  tumpul.  Nyeri  juga  dapat  digambarkan sebagai berdenyut, menyengat, sakit, dan mencubit.  Nyeri  bisa  konsisten,  bisa  mulai  dan berhenti  dengan  sendirinya,  atau  dapat  muncul hanya  dalam  beberapa  kondisi.  Orang  merespons rasa  sakit  secara  berbeda.  Beberapa  orang memiliki toleransi yang tinggi terhadap rasa sakit, sementara  yang  lain  memiliki  toleransi  yang rendah.  Untuk  alasan  ini,  rasa  sakit  sangat subjektif. Anak-anak memiliki tingkat kecemasan dan distres yang tinggi dibandingkan dengan usia remaja  dan  dewasa.  Usia  anak-anak  memiliki tingkat  kecemasan  tinggi  dan  ketakutan  yang
cukup  tinggi.  Respon  anak-anak  terhadap  nyeri adalah  kompleks  yang  dapat  dipengaruhi  oleh faktor psikologis, fisiologis, perilaku dan perkembangan  (Srouji  et  al.,  2010).  Hal  ini dikarenakan  anak  usia  toddler  dan  prasekolah belum  mampu  mentolerir  rasa  nyeri  yang dirasakannya.  Menurut  Kirkpatrick  dan  Tobias (2013),  respon  anak  usia  toddler  dan  prasekolah terhadap  nyeri  adalah  menangis,  peningkatan tekanan darah; pernapasan; nadi (respon fisiologis), dan anak cenderung melindungi bagian yang terasa nyeri. Respon nyeri yang muncul pada anak usia toddler yaitu:
Respon  Fisiologis  Adanya  perubahan  denyut jantung,  saturasi  oksigen,  pernafasan,  tekanan darah,  terjadi  perubahan  fungsi  metabolisme (misalnya:  hipermetabolisme,  hiperglikemia,  atau lipolisis),  penurunan  motilitas  usus,  retensi sodium, air dan sitokin (Burns et al., 2009). Respon Perilaku Respon perilaku dapat dipengaruhi oleh memori, restrein fisik, perpisahan dengan orang tua, reaksi emosional terhadap orang lain  dan  kurangnya  persiapan  sebelum  tindakan prosedur.  Anak  pada  usia  ini  berespon  dengan kemarahan  emosional  yang  kuat  dan  resistensi fisik  terhadap  nyeri  yang  bersifat  aktual  maupun yang  dirasakan.  Perilaku  yang  mengindikasikan nyeri  yaitu meringis kesakitan, mengatupkan gigi dan  bibir,  membuka  mata  dengan  lebar-lebar, mengguncang-guncang dan menggosok-gosokkan badannya,  bertindak  agresif  dengan  menggigit, berusaha menendang dan berusaha melarikan diri (Kirkpatrick dan Tobias, 2013).
Reaksi  lain yang tampak pada anak usia ini yaitu menangis kencang, berteriak, ekspresi verbal satu kata, tidak kooperatif, berusaha menarik area yang berpotensi menimbulkan nyeri (Palmer & Linnard, 2013).
Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa penggunaan  kompres  dingin  dan  vibrator  telah terbukti efektif dalam mengurangi nyeri pada anak usia 4 – 18 tahun, hasil penelitian Potts, Debra Ann (2019) menghasilkan : Skala Nyeri Wajah — Skor yang  direvisi  untuk  kedua  kelompok  setara (median,  2,0  cm;  rentang  interkuartil,  0-5  cm; perbedaan  regresi  linier,  0  [interval  kepercayaan 95%,  -0,82  hingga  0,82]),  seperti  median  Wajah, Kaki, Aktivitas, Menangis, skor skala Penghiburan (perbedaan, 0,33 [interval kepercayaan 95%, -0,01 hingga  0,68]),  namun  penelitian  pada  kelompok early childhood atau yang biasa disebut anak usia dini (1-5 tahun) perlu dilakukan studi lebih lanjut. Hal ini sesuai dengan rekomendasi Latta dan Buoy (2012) untuk melakukan penelitian pada kelompok umur  yang  lebih  seragam.  Penentuan  nyeri  pada anak  memiliki  tantangan  tersendiri  karena  akan mempertimbangkan usia anak, tingkat perkembangan,  kemampuan  kognitif  pada  anak, komunikasi dan pengalaman rasa sakit sebelumnya (Srouji,  Ratnapalan,  &  Schneeweiss,  2010). Pencegahan nyeri  pada bayi dan anak seharusnya menjadi  tujuan  utama  bagi  perawat  dan  tenaga medis  lainnya.  Nyeri  yang  berulang  berpotensi mengakibatkan  kerusakan  yang  serius,  misalnya adanya  perubahan  sensitivitas  nyeri,  kerusakan
syaraf yang permanen, keabnormalan prilaku pada anak,  dan  trauma  atas  tindakan  keperawatan  dan medis,  (  Herr  K,  Coyne  PJ,  McCaffery  M, Manworren, R, and Merket S., 2011 ). Selain itu, perbedaan tingkat usia dan perkembangan  anak  akan  mempengaruhi  metode yang  digunakan  dalam  mengurangi  nyeri  pada anak (Hockenberry & Wilson, 2012). Setiap individu belajar dari pangalaman nyeri yang lalu. Pengalaman nyeri sebelumnya berarti bahwa individu  tersebut  akan  menerima  nyeri  dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode  nyeri  tanpa  tanpa  pernah  sembuh  atau menderita nyeri yang berat, maka ansietas bahkan rasa  takut  dapat  muncul.  Individu  yang  pernah mengalami  nyeri  atau  menyaksikan  penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi  dibandingkan  individu  lain  yang  belum pernah  mengalaminya.  Selain  itu,  keberhasilan atau kegagalan metode penanganan nyeri sebelumnya  juga  berpengaruh  terhadap  harapan individu  yang  terhadap  penangan  nyeri  saat  ini. Penyakit  dan  perawatan  di  rumah  sakit  sering menjadi  krisis  yang  harus  dihadapi  anak  (Ely Mawaddah,  2021).  Berbagai  prosedur  invasive saat  perawatan  dan  pengobatan  menimbulkan nyeri  berulang  yang  menyebabkan  anak  merasa takut akan mengalaminya lagi. Tindakan berulang yang sering menyebabkan nyeri adalah pemasangan  infus  dan  venipuncture  sehingga memerlukan  prinsip  atraumatik  selama  prosedur dilaksanakan (Price & Gwin, 2008). Pengambilan darah  (venipuntcture)  merupakan  salah  satu prosedur  yang  rutin  dilakukan  pada  anak  untuk mengetahui  kondisi  kesehatannya.  Pengambilan darah  berulang  berisiko  meningkatkan  trauma pada anak. Keterbatasan pengetahuan menyebabkan  anak  merasa  takut  yang  berlebihan seperti  takut  terjadi  kerusakan  pada  kulit  selama prosedur injeksi atau pengambilan darah vena, dan menganggap tindakan tersebut akan menyebabkan bagian tubuh menjadi bocor. Perawat bertanggung jawab  secara  komprehensif  dalam  meberikan asuhan  keperawatan  yang  meninimalkan  trauma pada  anak  melalui  pendekatan  atraumatic  care (Hockenberry  &  Wilson,  2012).  Atraumatic  care adalah perawatan yang tidak menimbulkan trauma pada anak dan keluarga. Atraumatik  care sebagai bentuk  perawatan  terapeutik  dapat  diberikan kepada  anak  dan  keluarga  dengan  mengurangi dampak  psikologis  dari  tindakan  keperawatan yang  diberikan,  seperti  memperhatikan  dampak psikologis  dari  tindakan  keperawatan  yang diberikan  dengan  melihat  prosedur  tindakan  atau aspek  lain  yang  kemungkinan  berdampak  adanya trauma. Tindakan yang dilakukan dalam mengatasi masalah anak apapun bentuknya harus berlandaskan  pada  prinsip  atraumatic  care  atau asuhan  yang  terapeutik  (Breving,  et  al,  2015). Menurut Ulfa, et al (2015) Atraumatic care adalah penyediaan asuhan terapeutik melalui penggunaan intervensi  yang memperkecil stres psikologis dan fisik  yang  diderita  oleh  anak  dan  keluarganya
dalam  sistem  pelayanan  kesehatan.  Atraumatic care merupakan suatu tindakan terapeutik. Ketika anak sakit dan dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit,  anak  tidak  pernah  terlepas  dari  dampak negatif  hospitalisasi.  Oleh  karenanya  perawat berusaha  menerapkan  prinsip  atraumatic  care dalam  memberikan  asuhan  keperawatan  kepada anak  maupun  keluarganya,  seperti:  melibatkan orang tua dalam setiap tindakan atau implementasi yang akan dilakukan untuk kesembuhan sang buah hati,  membolehkan  anak  membawa  boneka  atau robot  kesayangan  selama  perawatan.  Keluarga menyerahkan segala keputusan untuk keselamatan anaknya kepada petugas kesehatan, oleh karena itu untuk  menghindari  terjadinya  dampak  negatif hospitalisasi pada anak, maka diharapkan komunikasi  antara  orang  tua  dan  petugas kesehatan  selalu  berkesinambungan.  Penerapan atraumatic  care  dapat  meminimalisir  terjadinya stres  pada  anak  maupun  keluarga.  Penggunaan vibrator  dan  pendingin  menjadi  salah  satu  upaya penerapan  atraumatic  care  untuk  memperkecil nyeri  dan  mengurangi  risiko  trauma  saat  anak dilakukan tindakan venipuncture.
Hasil penelitian menunjukkan sebagian besar anak yang dilakukan venipuncture adalah anak laki-laki pada  kelompok  kontrol  (81%)  namun  pada kelompok intervensi relatif sama dimana laki-laki 44  %  dan  perempuan  56%.  Jenis  kelamin merupakan  perbedaan  yang  telah  dikodratkan Tuhan.  Perbedaan  antara  laki  laki  dengan perempuan  tidak  hanya  dalam  faktor  biologis, tetapi  aspek  sosial  kultural  juga  membentuk berbagai  karakter  sifat  gender.  Karakter  jenis kelamin dan hubungannya dengan sifat keterpaparan  dan  tingkat  kerentanan  memegang peranan  tersendiri  (contoh:  laki-laki  tidak  pantas mengeluh  nyeri,  wanita  boleh  mengeluh  nyeri). Jenis kelamin dengan respon nyeri laki - laki dan perempuan berbeda. Hal ini terjadi karena laki-laki lebih  siap  untuk  menerima  efek,  komplikasi  dari nyeri  sedangkan  perempuan  suka  mengeluhkan sakitnya dan menangis (Adha, 2014).
Adanya perbedaan faktor biologis, psikologis, dan sosial menjadikan rasa nyeri tertahan yang dialami laki-laki  dan  perempuan  pun  berbeda.  Pertama, faktor  biologis  menunjukkan  keberadaan  hormon seks  (estrogen  dan  testosteron)  berpengaruh terhadap kemampuan menahan rasa nyeri. Kedua, faktor  psikologis  dan  sosial.  Nyeri  yang  muncul tentu  akan  membuat  seseorang  ingin  segera mendapatkan  perawatan  medis  supaya  nyeri  bisa tertangani  dengan  baik.  Perempuan  memiliki banyak  cara  untuk  mengelola  rasa  nyeri  dan mengalihkan perhatian daripada laki-laki.
Nyeri memang subyektif, beragam penelitian yang pun mengalami kendala mengenai faktor ini. Hasil penelitian  dari  berbagai  studi  melaporkan  bahwa perempuan memiliki sensitivitas yang lebih besar terhadap  rasa  nyeri.  Sedangkan,  secara  ilmiah, laki-laki lebih toleran daripada perempuan, karena laki-laki  banyak  melepaskan  senyawa  biokimia sebagai  penghilang  rasa  sakit,  misalnya  beta endorfin.
Hasil uji statistik menunjukkan terdapat perbedaan rata-rata skor nyeri pada kelompok intervensi dan kelompok  kontrol.  Kelompok  kontrol  rata-rata skor  nyeri  yang  diperoleh  adalah  5,50  (4-8;  95% CI:  0.56  -  0.61),  sementara  pada  kelompok intervensi  rata-rata  skor  nyeri  yang  diperoleh adalah  3.25  (0-7;  95%  CI:  0.73  -  0.80).  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Canbulat,  Ayhan,  &  Inal,  2015, bahwa  kompres  dingin  dapat  meredakan  nyeri dengan  memperlambat  kecepatan  konduksi  saraf dan menghambat impuls saraf, menyebabkan mati rasa  dan  meningkatkan  ambang  nyeri  dan  dapat menimbulkan efek anastesi. Terapi dingin banyak digunakan untuk mengurangi proses pembengkakan,  nyeri,  spasme  otot  dan  resiko kematian sel. Terapi dingin digunakan berupa ice massage, ice packs, cold bath/water immersion dan vapocoolant sprays.
Penilaian  nyeri  dapat  dilakukan  dengan  melihat beberapa  hal  antara  lain  tingkah  laku  atau  secara tidak  langsung,  gejala  fisiologis  dan  penilaian secara  langsung.  Penilaian  secara  tidak  langsung meliputi ekspresi wajah, menangis,aktivitas motorik,  perilaku  sederhana  maupun  komplek. Penilaian  menggunakan  gejala  fisiologimeliputi frekuensi  nafas,  frekuensi  jantung,  tekanan  darah dan keringat dan penilaian secara langsung dengan cara  self-reporting  atau  projection  method. Penelitian  ini  menggunakan  intrumen  FLACC yang  meliputi  5  komponen  penilaian  yaitu  face (ekpresi  muka),  legs  (gerakan  kaki),  activity (aktifitas),  cry  (menangis)  dan  consolability (kemampuan  untuk  dihibur).  Instrumen  ini  selain dapat  mengetahui  nyeri,  juga  dapat  mengetahui kenyamanan  anak  saat  dilakukan  pengambilan darah. Kesulitan dalam melakukan penilaian nyeri saat anak sudah takut dan menangis terlebih dahulu saat akan dilakukan pengambilan darah.
Hasil  uji  statistik  menggunakan  Mann  Whitney menunjukkan  terdapat  perbedaan  yang  bermakna nyeri pada kelompok intervensi maupun kelompok kontrol  (p=0,00736).  Kompres  dingin  memiliki mekanisme yaitu rasa sakit yang dihantarkan dari sistem  saraf  perifer  ke  sistem  saraf  pusat  dan dimodulasi oleh gating system di horn dorsal dari sumsum  tulang  belakang.  Secara  lebih  khusus, sistem  syaraf  aferen  yang  merupakan  reseptor nyeri  (serat  A-delta  membawa  nyeri  akut  dan serabut  bermielin  C  menghantar  nyeri  secara lambat) diblokir oleh saraf gerak cepat nonnoxious (A-beta).  Sensasi  dingin  merangsang  serat  C  dan memblokir  A-delta  yang  membawa  sinyal  rasa sakit  sehingga  sakit  yang  dirasakan  akan berkurang  (Baxter  et  al,  2011).  Kompres  dingin dan vibrasi dinilai efektif untuk mengurangi nyeri pada anak saat dilakukan prosedur penusukan vena (Whelan, et al, 2014;Inal & Kelichi, 2012;Baxter, Leong & Mathew, 2009).
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya. Penelitian yang dilakukan I Gusti Ayu Putu Satya Laksmi. menyatakan rata- rata tingkat nyeri anak pada kelompok kontrol 6,4 termasuk  nyeri  sedang.  Rata-rata  tingkat  nyeri
pada  kelompok  perlakuan  2,7  termasuk  nyeri ringan. Beda rata-rata tingkat nyeri pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol sebesar 3,7. Hasil uji Independent T Test  didapatkan p value 0,000, menunjukkan ada pengaruh kompres dinginterhadap  tingkat  nyeri  saat  pemasangan infus pada anak usia sekolah di  RSUD Sanjiwani Gianyar.
Penelitian yang dilakukan Lingga Liwa Ati (2016), mengatakan bahwa bayi yang mendapat imunisasi campak  akan  mengalami  nyeri  yang  dapat menimbulkan kecemasan yang berlebihan bahkan trauma,  maka  dari  itu  perlu  dilakukan  tindakan atraumatic  care  seperti  kompres  es  untuk menurunkan  nyeri  sehingga  tidak  akan  timbul kecemasan  yang  berlebihan  bahkan  trauma. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh  kompres  es  terhadap  tingkat  nyeri  saat imunisasi  campak  pada  bayi  usia  9  bulan. Menggunakan  quasi  exsperiment  post-test  only with non-equivalent control group design menunjukkan  bahwa  nilai  P  value  <  0,000  (P value<0,05),  artinya  ada  pengaruh  kompres  es terhadap tingkat nyeri saat imunisasi campak pada bayi  usia  9  bulan  di  Desa  Sanggung  Sukoharjo. Kompres  es  terbukti  sebagai  cara  yang  efektif, mudah  dan  hemat  yang  dapat  dilakukan  untuk menurunkan  tingkat  nyeri  terutama  nyeri  saat imunisasi campak pada bayi usia 9 bulan. Kompres es  dapat  meningkatkan  endorphin  dan  menekan produksi prostalglandin sehingga dapat meningkatkan ambang batas nyeri. Penghambatan transmisi dan durasi impuls nyeri yang terjadi pada pintu  dorsal  berdasarkan  pada  teori  gate  control sehingga  meminimalkan  sensasi  nyeri  yang terbentuk  akibat  insersi  jarum  saat  anestesi (Balard,  et  al.,  2019).  Reseptor  nyeri  yang  biasa berperan  adalah  serabut  saraf  C  yang  tidak bermyelin  dan  serabut  saraf  A  bermyelin. Tindakan  kompres  dingin  bekerja  dengan  cara menurunkan  transmisi  nyeri  melalui  diameter serabut  saraf  C  yang  mengecil  dan  mengaktivasi transmisi serabut saraf A-beta yang lebih cepat dan besar.  Proses  ini  nantinya  akan  membuat meningkatnya ambang nyeri. Serabut saraf A- beta menstransmisikan rangsangan getaran dan sentuhan pada kulit dan menstimulus penghambatan nyeri pada spinal cord.
Penelitian  ini  selain  menggunakan  kompres pendingin  juga  menggunakan  vibrator  yang menghasilkan  getaran  yang  dapat  menyebarkan rasa  dingin  di  area  penusukan  vena.  Alat  ini relative  aman  digunakan  dan  tidak  mengganggu prosedur  pengambilan  darah  saat  dilakukan penusukan vena.

## Kesimpulan
Hasil penelitian menunjukkan karakteristik responden  berdasarkan  usia  Hasil  penelitian  ini menunjukkan  rerata  usia  anak  yang  dilakukan venipuncture  di  RSUD  Kota  Tidore  pada kelompok  kontrol  adalah  5  tahun  (3-9;  95%  CI: 0.76 - 0.83), usia termuda pada kelompok kontrol adalah 3 tahun dan usia tertua 9 tahun. Rerata usia pada  kelompok  intervensi  adalah  5  tahun  (2-9;
95% CI: 1.14 - 1.24), usia termuda pada kelompok intervensi adalah 2 tahun dan usia tertua adalah 9 tahun.  Pengalaman  diambil  darah  pada  kedua kelompok  sebagian  besar  sudah  pernah  diambil darah sebelumnya yaitu sebesar 94 %. Berdasarkan karakteristik jenis kelamin, menunjukkan sebagian besar  anak  yang  dilakukan  venipuncture  adalah anak  laki-laki  pada  kelompok  kontrol  (81%) namun  pada  kelompok  intervensi  relatif  sama dimana laki-laki 44 % dan perempuan 56%.. Terdapat  perbedaan  skor  nyeri  pada  kelompok kontrol maupun intervensi. Rerata skor nyeri pada kelompok  intervensi  adalah  3,25  dan  rerata  skor nyeri pada kelompok kontrol adalah 5,50.
Hasil  uji  statistik  menggunakan  Mann  Whitney menunjukkan  Z-Score  adalah  2,67591.  Nilai  p adalah 0,00736. Hasilnya signifikan pada p < 0,05. Nilai  Sig  atau  P  Value  sebesar  0,00736  <  0,05. Apabila  nilai  p  value  <  batas  kritis  0,05  maka terdapat perbedaan bermakna antara dua kelompok atau  yang  berarti  H1  diterima  artinya  terdapat perbedaan  yang  bermakna  nyeri  pada  saat dilakukan venipuncture pada kelompok intervensi maupun kelompok kontrol (p=0,00736).

## Daftar Pustaka
Baxter, A., Cohen, L., McElvery, H., Lawson, M., & von Baeyer, C. (2011). An integration of vibration  and  cold  relieves  venipuncture pain in a pediatric emergency department.
Pediatric Emergency Care Journal ,
27(12), 1151-1156.
Baxter AL, Leong T, Mathew B. (2009). External thermomechanical stimulation versus vapocoolant  for  adult  venipuncture  pain: pilot data on a novel device. Clin J Pain , 25(8), 705-710. Beevi,  A.  T.  M.(2009). Textbook  of  pediatric nursing . Mosby : Elsevier Bowden,  V.R  &  Greenberg,  C.  (2010). Children and their families: the continuum of care.
(2 nd edition). Philadelphia:  Lippincott Williams & Wilkins.
Canbulat,  N.,  Ayhan,  F.  &  Inal,  S.  (2015). Effectiveness  of  external  cold  and vibration for procedural pain relief during peripheral  intravenous  cannulation  in pediatric  patients. Pain  Management Nursing, 16(1), 33-39. http://dx.doi.org/10.1016/j.pmn.2014.03.0 03
Carrie L. H, Baeyera, C.L, Pamela A. S, Inez K., Belinda  G.  (2001).  The  faces  pain  scale revised:  toward  a  common  metric  in pediatric pain measurement. Pain , 93, 173- 183.
Curtis SJ, Jou H, Ali S, Vandermeer B, Klassen T. (2008).  A  randomized  controlled  trial  of sucrose  and/or  pacifier  as  analgesia  for infants  receiving  venipuncture  in  a pediatric emergency department. Neonatal Intensive Care, 21(3), 50.
Dahlan,  M.  S.  (2005). Besar  sampel  dalam penelitian  kedokteran  dan  kesehatan . Jakarta: Arkans.
Ely Mawaddah, dkk, ( 2021 ). Penerapan Konsep Atraumatic Care saat Pemasangan Infus dan Venipunktur pada Anak, Jurnal Keperawatan Terpadu Vol. 3 No. 1. Gatchel.,R,  McGeary,  C.A,  Lippe  Ben  (2014). Interdisciplinary Chronic Pain Management. American Psychological Association , 69(2), 119–130. DOI: 10.1037/a0035514
Hastono,  S.P.  (2007). Analisys  data  Kesehatan . Depok:  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Indonesia: Tidak dipublikasikan. Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, Manworren, R,
and  Merket  S. “Pain  assessment  in  the patient  unable  to  self-report:  Position statement with clinical practice recommedations . Pain Management
Nursing (2011): 12 (4): 230-250
Hockenberry  &  Wilson,  D.  (2012). Essential  of pediatric  nursing .  St.  Louis:  Mosby  year book.
Kirkpatrick, T., & Tobias, K. (2013). Pediatric age specific: self learning module
Kyle,  T.  (2014). Essentials  of  Pediatric  Nursing . Philadelphia : Wolters Kluwer Khan, K., & Weisman, S. (2007). Nonpharmacologic pain management strategies  in  the  pediatric  emergency 164lastic164a164. J  Clin  Emerg  Med ,  8, 240-247.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2010). Profil  kesehatan  164lastic164a 2010 .  Jakarta:  Kementrian  Kesehatan Republik Indonesia.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Riset kesehatan dasar
(RISKESDAS)  2013 .  Jakarta:  Kementrian kesehatan RI.
Latta  &  Buoy. (2012). Use  of  cold  and  vibration during  IV  insertion  in  pediatric  patients . Retrivied from www.advocatehealth.com/ .
Mubarak  et  al.  (2015).  Buku  Ajar  Ilmu Keperawatan  Dasar  (Buku  1).  Jakarta: Salemba Medika.
NSW  Health.  (2014).  Standards  for  paediatric intravenous fluids: NSW health. Retrivied from,
http://www.health.nsw.gov.au/policies/ .
Nursalam, Susilaningrum, R., & Utami, S. (2013).
Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak (untuk perawat dan bidan). (A. Suslia, Ed.) (2nd ed.). Jakarta: Salemba Medika. Nuruzzaman,  H  dan  Syahrul,  F.  (2016).  Analisis Risiko Kejadian Demam Tifoid Berdasarkan Kebersihan Diri dan
Kebiasaan  Jajan  di  Rumah.  Jurnal  Berkala Epidemiologi.  Vol  4  No.  1  Januari  2016. Surabaya: FKM UA Unair.
Peterson,  S.  J.  &  Bredow,  T.  S.  (2010). Middle range  theories  :  Application  to  nursing research (2 nd ed.).  Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012) Nursing research; Generating  and  assessing  evidence  for nursing  practice .  9 th ed.  Philadelphia  ; Lippincott Potts, Debra Ann MSN, RN, CPEN, et.al (2019), “A Vibrating Cold Device to Reduce Pain in the  Pediatric  Emergency  Department,  A Randomized Clinical  Trial”, Pediatric Emergency Care 35(6):p 419-425 Price  &  Gwin.  (2008)  : Pediatric  nursing  :  An introductory  text  (11 th edition) .  St  Louis Missauri : Elsevevier Srouji,  R,.  Ratnapalan,  S,.  &  Schneeweiss,  S. (2010).  Pain  in  children:  assessment  and nonpharmacological
management.
International Journal of Peditrics , 474(11), 838-842. Sugiyono.  (2011). Metode  penelitian  kuantitatif, kualitatif dan R & D . Bandung: Alfabeta.
UNICEF. (2013). Child mortality report. Retrivied from, http://www.unicef.org/media/files/2013_I GME_child_mortality_Report.pdf . Vaajoki,  A.  (2013).  We  have  to  take  pain definition, pain management, and the results of  non-pharmacological  studies  seriously.
Altern Integ Med , 2(7), 134. Doi:10.4172/2327-5162.1000134
Wente, S.J.K & Richfield. (2013). Nonpharmacologic pediatric pain management in  emergency departments:  A systematic review of the literature. Journal of  emergency  nursing,  39  (2) ,  140-150. http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2012.09.011 Widodo. Djoko, 2009, Buku Ajar Penyakit Dalam.
Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Wong,  D.L.,  Hockenberry,  M.,  Wilson,  D., Winkelstein, M.L., & Schwartz. P. (2009). Buku ajar keperawatan pediatric. (Edisi 6).
Jakarta: EGC. Yoon, W.Y, Chung, S.P., Lee, H. S., Parks, Y.S..
(2012). Analgesic Pretreatment For
Antibiotic  Skin  Test  :  Vapocoolant  Spray
VS Ice Cube . Retrivied from http://www.unbound medline.com.