## PERBEDAAN PENERAPAN ACCELERATION FACTOR TERHADAP KARAKTERISTIK CITRA DIAGNOSTIK T2WI FSE PADA MRI   LUMBAL KASUSHERNIATED NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

## DIFFERENCES  OFACCELERATION FACTOR APPLICATION TOWARD CHARACTERISTICS OF DIAGNOSTIC IMAGE T2WI FSE IN MRI LUMBAL HERNIATED NUCLEUS PULOSUS  (HNP)CASE
Ildsa Maulidya 1) , GatotMurtiWibowo 2) , Emi Murniati 3) 1,2,3) Poltekkes Kemenkes Semarang e-mail : ildsamaulidya2608@gmail.com

## ABSTRACT
Background  : Patients  with  HNP  cases  have  a  bigger  chance  to  do  a  movement  during  MRI  examination,  and  it  causes  poor MRI  image. Quick time of MRI examination is needed to produce an optimal image. The technique of parallel imaging is a technique that can increase the speed of MRI data acquisition by passing through several lines of phase encoding in k-space. The GRAPPA technique is one of the methods used to reconstruct data on MRI parallel imaging techniques with better overall image quality. The technique of parallel imaging has a special parameter  called  acceleration  factor.  Acceleration  factor  (R-factor)  will  affect  scan  time.  The  purpose  of  this  research  is  to  know  the difference  of  diagnostic  image  characteristic  which  is  resulted  in  applying  acceleration  factor  2,  3  and  4  in  parallel  imaging  of  GRAPPA method and know the optimal acceleration factor to obtain MRI image of lumbar HNP case.
Methods : This research type is quantitative research with descriptive approach. The study was conducted by MRI Siemens 3 T in RSUD Dr. Soedono Madiun. The data were 30 MRI images of lumbar sagittal of HNP cases on T2WI FSE with acceleration factor 2, 3 and 4 GRAPPA methods
Result : The results of this study indicate that there are differences in diagnostic image characteristics in the application of acceleration factor 2 and 4, 3 and 4 with VGA test. Acceleration factor value optimal with VGC test known is acceleration factor 2 and 3 Conclusion  : Based  on  the  result  there  was  differencediagnostic  image  characteristics  of  MRI  Lumbar  in  sagital  plane  Fast  Spin  Echo (FSE)sequence with variation acceleration factor 2, 3 and 4 parallel imaging GRAPPA methode in case Herniated Nucleus Pulposus (HN0). Optimal value of variation acceleration factor value for MRI Lumbar examination of Heniated Nucleus Pulposus (HNP) is 2 dan 3.
Keyword:Acceleration Factor, characteristics of diagnostic image, lumbar MRI, T2WI FSE, HNP.

## PENDAHULUAN
Pasien dengan  kasus HNP, pasien tidak dapat berbaring lama saat  dilakukan  pemeriksaan  MRI  karena  tidak  bias  menahan rasa  sakit.  Sehingga  meyebabkan  pasien  bergerak  selama pemeriksaan  dan  menghasilkan  citra  yang  tidak  optimal. Ketidak  optimalan  ini  menyebabkan  terjadinya  pengulangan dalam  pemeriksaan,  sehingga  diperlukan  waktu  yang  cepat untuk  menghasilkan  citra  yang  baik.  Pada  kasus  HNP  pasien yang tidak dapat menahan rasa sakit,maka dalam pemeriksaan diperlukan  waktu  yang  cepat  dalam  menghasilkan  suatu  citra MRI  untuk  keperluan  diagnostik  (Notosiswoyo  &  Suswati, 2004).Dalamdekadeterakhir, salah satu cara untuk menurunkan  waktu  pemeriksaan  ( scan  time) adalah  dengan teknik parallel  imaging . Parallel  imaging MRI  merupakan teknik  canggih  untuk  meningkatkan  kecepatan  akuisisi  data MRI  dengan  melewati  beberapa  garis phase  encoding pada k- space dengan  arah  frekuensi encoding yang  tetap  disampling penuh (Wang & Al, 2010). Teknik parallel imaging memiliki parameter khusus yang dinamakan acceleration facto r dan g- factor. Acceleration  factor (R-factor)  ini  menyatakan    jumlah
elemen phased  array  coils yang  akan  mempengaruhi scan time (Blaimer & Al, 2004). Dalam aplikasi klinis, penggunaan teknik parallel imaging pada MRI memungkinkan mendapatkan memungkinkan
pengurangan
waktu pemeriksaan  yang  signifikan  pada  urutan acceleration  factor 2  atau acceleration  factor 3.  Faktor  akselerasi  adalah  jumlah elemen coil, menggambarkan kemampuan dengan konfigurasi coil  yang  digunakan  untuk  memisahkan  piksel  (Bert,  2007). Penggunaan acceleration  factor yang  lebih  tinggi  dalam metode pencitraan parallel biasanya diikuti dengan penurunan Signal-to-Noise Rasio (SNR). Menurut Fruehwald-Pallamar et al.,  (2012)  dengan  menggunakan  nilai acceleration  factor 2 dan  3  pada  teknik parallel  imaging dapat  menghasilkan  citra yang  baik  dan  waktu  pemeriksaan  yang  lebih  cepat.  Disisi lain, menurut Blaimer et al., (2006) nilai acceleration factor 4 lebih  banyak  digunakan  pada  MRI  kepala  dan  menghasilkan citra yang baik dengan scan time yang lebih cepat, tetapi pada penelitian  ini  peneliti  ingin  melakukan  percobaan  dengan menerapkan nilai acceleration factor 4 pada pemeriksaan MRI Lumbal  dengan  kasus  HNP.  Teknik  GRAPPA  ( Generalized
Autocalibrating  Partially  Parallel  Acquisitions )  merupakan salah  satu  metode  yang  digunakan  untuk  merekontruksi  data pada teknik parallel imaging MRI. Teknik ini didasarkan pada korelasi  dalam  data  yang  diperoleh  dari  tampilan  multi-coil dari  modalitas  MRI.  Kosep  GRAPPA  diperkenalkan  oleh Griswold  pada  tahun  2002  dengan  menghasilkan  kualitas gambar  yang  lebih  baik  secara  keseluruhan    (Schneider  & Matthias,  2008).  Di  rumah  sakit  RSUD  Soedono  Madiun pemeriksaan  MRI  lumbal  dengan  kasus  HNP  menggunakan teknik  parallel  imaging  metode  GRAPPA,    dimana  pada metode  GRAPPA    mengatur acceleration  factor 2  .  Tetapi pada penggunaannya nilai acceleration factor ditentukan oleh banyaknya  elemen  coil  yang  dipakai  (Siemens,  2003).  Pada metode parallel  imaging GRAPPA  dapat  dilakukan pemilihan acceleration factor yang apabila nilainya dinaikkan dapat  mempercepat  waktu  pemeriksaan  (scan  time)  (Fast &Goldsher,  2007).  Berdasarkan  latar  belakang  tersebut peneliti  tertarik  untuk  melakukan  penelitian  dengan  tujuan untuk  mengetahui  adakah  perbedaan  penerapan acceleration factor terhadap  karakteristik  citra  diagnostik  yang  dihasilkan dan  mengetahui  acceleration  factor  optimal  pada  teknik parallel  imaging  metode  GRAPPA  pada  T2WI  FSE  kasus Herniated Nucleus Pulposus (HNP).

## METODE
Populasi  dari  penelitian  ini  adalah  seluruhcitra  MRI  Lumbal dengan kasus HNP. Jumlah sampel dari penelitian ini berdasar pada  penentuan  jumlah  sampel  yang  dikembangkan  oleh Roscoe (Sugiyono, 2010), bahwa untuk penelitian eksperimen dan  kelompok  control  maka  jumlah  anggota  sampel  masing- masing  antara  10  sampai  dengan  20.  Maka  peneliti menggunakan  10  pasien  sebagai  sampel  dari  dua  kelompok sampel  berpasangan  citra  MRI  Lumbal  dengan  kasus  HNP, penggunaan  GRAPPA  dengan  variasi  acceleration  factor  2, 3 dan 4  pada T2WI FSE MRI lumbal potongan sagital.
Prosedur pembuatan citra sebagaimana Prosedur Pemeriksaan MRI  Lumbal  kasus  Herniated  Nucleus  Pulposus  di  Instalasi Radiologi Rumah Sakit  dr. Soedono Madiun JawaTimur.
a. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan  yang  akan  dilakukan  termasuk  lamanya waktu pemeriksaan.
b. Melepaskan  semuabarang  yeng  bersifat  feromagnetik  dan bila perlu mengganti pakaian dengan pakaian khusus yang disediakan
c. Memasukkan data pasien kekomputer dan memilih sekuen yang digunakan.
d. Menyiapkan spine coil
e. Pasien diposisikan supine diatas meja pemeriksaan dengan MSP tubuh pasien berada dipertengahan meja pemeriksaan
f. Pasien  diposisikan  dengan  sinar  garis  longitudinal  berada pada MSP dan sinar garis horizontal setinggi L4
g. Strap  dan  pengganjal  dapat  digunakan  sebagai  imobilisasi bila diperlukan.
h. Setelah  setelah  memposisikan  pasien  selesai  pintu  ditutup rapat agar tidak adai nterferensi dari luar.
i. Mengisi  data  pasien.  Data  tersebut  meliputi  nama  pasien, umur,  jenis  kelamin,  nomor  register,  berat  badan  (  dalam satuan kilogram), tinggi badan (dalam satuan meter ), jenis pemeriksaan,  nama  dokter  pengirim  dan  nama  dokter  ahli radiologi pada computer konsul MRI.
j. Membuat  lokaliser  daripotongan  sagital  dan  menjalakan protokolrutin  HNP  pada  RSUD  Dr.SoedonoMadiun. Sekuen  yang  digunakan  Localizer,T2WI  FSE  sagital, TIWI  FSE  sagital,  T2WI  haste  myelo  coronal,  T2WI myelosagitaldan T2WI FSE transversal.
Dengan acceleration factor 2 metode GRAPPA.
k. Selanjutnyamelakukan  copy  sekuen  T2WI  FSE  sagital dengan acceleration factor 3 dan 4
l. Dalam  pembuatansekuen  T2WI  FSE  sagital  harus mempertimbangkan  variable  terkontrol  denganTR  :  3800, TE: 110, slice thickness :  4 mm FOV: 300 x 300. m. Kemudian  dilakukan  penyimpanan  citra  MRI  pada  kaset DVD-R sesuai protokol yang telah ditetapkan.
Prosedur  Penilain  Citra  dilakukan  oleh  dua  dokter spesialis  radiologi  diminta  untuk  mencermati  citra  MRI Lumbal  kasus  HNP  yang  telah  disiapakan  dengan  tidak disertakan  keterangan  apapun  baik  identitas  pasien maupun  parameter  yang  digunakan  dan  hanya  diberi kode seri citra. Penilaian dokter spesialis radiologi untuk informasi citra dilakukan denga nmemberikan tanda cek (v)  pada  kuisioner  yang  disediakan  sesuai  dengan petunjuk.  Kuisioner  berisi  penilaian  terhadap  informasi citra  anatomi.  Kemudian  hasil  kuesioner  berupa  angka yang  akan  diolahmenggunakan  Visual Grading  Analysis (VGA) dan Visual Grading Characteristic (VGC).
Data  hasil  kuisioner  yang  diperoleh  dari  hasil  ekspertise  dua dokters  pesialis  radiologi  terhadap  30  citra  dengan  3  variasi acceleration  factor yaitu  2,  3  dan  4.  Data  diolah  dan  diuji secara  komputerisasi  menggunakan  analisa  VGA  untuk mengetahui ada perbedaan atau tidak pada penggunaan ketiga acceleration  factor tersebut.  Dari  hasil  VGA  dengan mengggunakan rumus :
Keterangan : Sc = untuk observer (O) dangambar (I) Ni =  totaljumlahdarigambar No = total jumlahdari observer
VGAS =

## HASIL
a. Tabel 1. Deskripsi Sample BerdasarkanUmur
Berdasarkan  table  tersebut  dapat  diketahui  bahwa penelitian ini menggunakan 10 pasien dengan rentang usia 36- 45 tahun berjumlah 2 pasien, 46-60 tahun berjumlah 6 pasien dan pasien dengan rentang usai lebih dari 60 tahun berjumlah 2.
Setiap  hasil  image  dari  pasien  tersebut  dihasilkan  3  gambar pada  potongan  sagital  sekuen  FSE  dengan  3  variasi acceleration  factor,  salah  satu  hasil  citra  dari  variasi acceleration
Gambar 1.  Citra MRI Lumbal accelerationfactor 2 (a) acceleration factor 3 (b)acceleration factor 4 (c)
Tabel 2. Tabel Frekuensi dari hasil pemeilihan garding oleh observer pada penerapan penggunaan AF (2, 3 dan 4)
Keterangan : AF G : Acceleration Factor GRAPPA GRAPPA :  GeneRillzed Autocalibrating Partialy Parallel Acquisition Grade 1 :  Sangat bagus Grade 2 :  Bagus Grade 3 :  Cukup Grade 4 :  Terbatas Grade 5 :  Buruk
Perhitungan menggunakan perhitungan VGA tersebut diperoleh grafik sebagai berikut:
Gambar 2. Hasil Visual Grading Score pada penilaian setiap kriteria anatomi yang dinilai observer
Berdasarkan  skala  yang  digunakan  yaitu  dengan rentang  nilai  1-5,  dimana  semakin  besar  angka  yang  dipilih maka  kualitas  citra  yang  dihasilkanakan  semakin  buruk  dan sebaliknya, apabila semakin kecil angka yang dihasilkan pada penilaian  kuesioner  maka  citra  yang  dihasilkan  semakin  baik citra  yang  dihasilkan.  Hasil  perhitungan  VGA  ditunjukan dengan  grafik  1.  Yakni  angka  tertinggi  8  pada  penggunaan acceleration factor 4, yang artinya citra yang dihasilkan buruk atau  diperlukan  pengulangan  untuk  dapat  mendiagnosa  suatu penyakit  HNP.Sedangkan acceleration  factor 2  dan  3 mendapatkan nilai paling rendahyakni 4 yang
diartikanbahwa acceleration tersebutdapatdigunkaanuntukmen diagnosapasiendengankasus HNP.
Berdasarakan  pemilihan  grading  oleh  observer  pada kelima  kriteria  anatomi  yakni corpus  vertebrae,  discus intervertebralis,  canalis  spinalis,  spinal  cord  dan  nucleus pulposus dalam penerapan accleration factor 2, 3 dan 4 dalam tabel  3  diketahui  bahwa  karakteristik  citra  diagnostik  pada acceleration  factor 2  dan  3 parallel  imaging metode GRAPPA  menghasilkan  karakteristik  citra  diagnostik  yang sama  pada  kasus Herniated  Nucleus  Pulposus (HNP). Acceleration  factor 2  dan  3  mendapatkan  rentang  penilaian grading  image  10  hingga  30  oleh  observer  dalam menghasilkan  karakteristik  citra  diagnostik.  30  menunjukan jumlah  nilai  grading  oleh  observer  yang  diperoleh  dari  10 citra  yang  dihasilkan  pada  masing-masing  penerapan acceleration  factor 2  dan  3  yang  dinyatakan  sangat  baik, sedangkan  pada  penerapan acceleration  factor 4  diperoleh jumlah  rentang  penilaian  dari  skala  10  hingga  20  dalam menghasilkan  karakteristik  citra  diagnostik  kasus Herniated Nucleus  Pulposus (HNP)  dengan  jumlah  nilai  grading sebanyak  10  yang  menyatakan  bagus  menunjukkan  jumlah nilai  grading  oleh  observer  yang  diperoleh  dari  10  citra  yang dihasilkan  pada  penerapan acceleration  factor 4,    20 dinyatakan cukup yang diproleh dari jumlah nilai grading oleh observer  yang  diperoleh  dari  10  citra  yang  dihasilkan  pada penerapan acceleration  factor 4,  sedangkan  20  dinyatakan terbatas  yang  diperoleh  dari  10  citra  yang  dihasilkan  pada penerapan acceleration  factor .  10  citra  dinyatakan  bagus,  20 citra  dinyatakan  cukup  dan  20  citra  dinyatakan  terbatas,  dari tabel  3  untuk  mendapatkan  VGC cuve yang  digunakan  untuk
Umur Jumlah Presentase 36-45 2 20% 46-60 6 60% >60 2 20% Jumlah 10 100% Grade Number of Decision AF G_ 2 AF G_3 AF G_4 1 30 30 - 2 10 10 10 3 10 10 20 4 - - 20 5 - - - (a) (b) (c)
menganalisa  hasil  penerapan acceleration  factorparallel imaging metode GRAPPAyang optimal diperlukan VGC data point terebih  dahulu  guna  mendapatkan  titik-titik  dalam pembuatan  VGC curve sehingga  diperlukan  pembuatan tabulasi data untuk mendapatkan VGC data point . VGC curve dapat diperoleh dengan membuat ROC curve terlebih dahulu, data  point  yang  dihasikan  digunakan  dalam  pembuatan  ROC curve yang nantinya menjadi hasil akhir dari VGC curve yang disertai  perolehan  AUC(  Area  Under  Curve)  yang    diketahui setelah  pembuatan  ROC  curve.  Pembuatan  ROC curve dibutuhkan  karena  memang  hasil  dari  VGC curve membutuhkan ROC curve dalam menganalisa hasil penerepan acceleration  factor 2,  3  dan  4.    Curve  pertama  perbandingan acceleration  factor 2  dan  4dengan  ordinat curve  ( sumbu  y ) adalah acceleration factor 2 dan absis curve ( sumbu x ) adalah acceleration factor 3. Curve kedua perbandingan acceleration factor 2  dan  4dengan  ordinat curve  ( sumbu  y ) adalah acceleration  factor 2  dan  absis curve  ( sumbu  x ) adalah acceleration factor 4. Curve pertama perbandingan acceleration  factor 3  dan  4  dengan  ordinat  curve  (sumbu  y) adalah acceleration factor 2 dan absis curve (sumbu x) adalah acceleration factor 4
Untuk  memperoleh  kurva  VGC  maka  tabel  3  dilanjutkan menggunakan  tabel  VGC  data  point  atau  perolehan  pasangan nilai VGC pada tabel 4. Hasil  dari tabel 4 tersebut diperoleh dari  akumulasi  tiap-tiap  grading  dibagi  dengan  keseluruhan jumlah  pasien  pada  penelitian  (10)  dan  dikali  dengan  jumlah kriteria  anatomi    (5)  yang  dinilai  oleh  observer.  Maka  dapat diperoleh perhitungan VGC pada tiap penerapan acceleration factor metode  GRAPPA  yang  ditujukan  pada  kolom  VGC pada  tiap acceleration  factor. Setelah  diperoleh  nilai  VGC maka  nilai  dari  masing-masing acceleration  factor (AF) diolah  dengan  menggunakan  ROC  ( Receiver  Operating Caracteristic ) curve. ROC curve adalah  proses  untuk mendapatkan Area  Under  Curve (AUC)  dengan  hasil  akhir yang  digunakan  untuk  mengetahui  penerapan acceleration factor yang  terbaik.  VGC  curve  pada  penelitian  ini  dibuat melalui  ROC  analisis  menggunakan  kalkulasi  berbasis  web yang telah dikembangkan oleh John Eng, M.D dan Russell H. Morgen  di  departemen  radiologi  dan  ilmu  radiologi,  Johns Hopkins  University,  Baltimore,  MD,  USA  (  dapat  diakses secara
online
di
http://www.rad.jhmi.edu/jeng/javarad/roc/JROCFITi.html )
Selanjutnya  untuk  mengetahui  nilai  optimal  dilakukan  uji Visual  Grading  Characteristic  (VGC)  untuk  mengetahui  nilai acceleration  factor optimal  dalam  mengahsilkan  citra karakterisitik diagnostik kasus HNP .
Tabel 3. Hasil perhitungan VGC data point pada tiap acceleration factor Keterangan : AF G
: Acceleration Factor GRAPPA
VGC AF   : Score Visual Grading
Characteristics Acceleration Factor TO :  Titik Potong kurva (curve) GRAPPA  : GeneRillzed Autocalibrating Partialy Parallel Acquisition Grading Of image
1 : Sangat baik
2 :  Bagus
3 :  Cukup
4 :  Terbatas
5 :  Buruk
Diperoleh perhitungan seperti tabel 4 untuk mendapatkan  ROC  curve  beserta Area  Under  Curve (AUC) dengan  menggunakan  aplikasi  web akan diperoleh ROC curve sebagi berikut:
Gambar 3. ROC Curve penerapan acceleretion factor 2 dan 3 metode GRAPPA
Gambar 4. ROC curve penerapan acceleretion factor 2 dan 4 metode GRAPPA
Gambar 5. ROC curve penerapan acceleration factor 3 san 4
metode GRAPPA
Tabel 4. Nilai AUC dari ROC curve pada masing-masingpenerapan
acceleration factor metode GRAPPA Keterangan : AUC :  Area Under Curve GRAPPA : GeneRillzedAutocalibrating Partialy Parallel Acquisition ROC : Receiver Operating Caracteristic
Area  Under  Curve (AUC)  dapat  digunakan  untuk mendiskripsikan  penelitian  ini  dengan    pengertian  bahwa apabila  AUC  bernilai  0.5  (diagonal)  kedua  variasi  tersebut dinilai sama baiknya, jika luasnya lebih besar dari 0.5 (di atas diagonal),  variasi acceleration  factor grappa  A  memiliki kinerja  lebih  baik  dari  pada  B,  dan  prosedur  akan  dikatakan
akurat akan menghasilkan kurva lebih dekat menuju sudut kiri atas.  (Båth & Månsson, 2007).
Dapat  dilihat  dari  tabel  4  yakni  grade  tiap acceleration factor selalu  dimulai  angka  0.  Angka  0  ini  diartikan  sebagai titik  potong curve pada  ROC curve yang  dihasilkan.  Setelah mengetahui  AUC  pada  tiap curve maka  akan  diketahui acceleration  factor yang  terbaik  pada  tiap  citra  yang dihasilkan  oleh acceleration  factor (AF)  2,3  dan  4.  ROC curve dapat  diketahui  bahwa  nilai  AUC acceleration  factor 2 dan 3 adalah 0,5, dengan hasil tersebut dapat diketahui bahwa keduanya  dinilai  sama  baiknya  dalam  menghasilkan  suatu karakteristik  citra  diagnostik.  Sedangkan  AUC  yang dihasilkan oleh acceleration factor 2 dan 4 metode GRAPPA adalah  0,92.  Nilai  AUC  tersebut  lebih  dari  0,5  maka  dapat diketahui  bahwa acceleration  factor 2  lebih  baik  dari  pada acceleration  factor 4,  dan  AUC  yang  dihasilkan  oleh acceleration  factor 3  dan  4  metode  GRAPPA  adalah  0,92. Hasil  tersebut  lebih  dari  0,5  maka  dapat  dikatahui  bahwa acceleartion  factor 3  lebih  baik  dari  pada  4  dalam menghasilkan citra diagnostik.

## DISKUSI
1. Perbedaan  karaktersitik  citra  diagnostik  T2WI  FSE GRAPPA  pada  penerapan  variasi  nilai  acceleration factor  MRI  lumbal  potongan  sagital  pada  kasus Herniated Nucleus Pulposus (HNP)
Citra  karakteristik acceleration  factor 2 parallel imaging metode GRAPPA potongan sagital  menghasilkan karakteristik citra diagnostik yang dinyatakan sangat baik, terlihat  discus  intervertebare  menampakkan  adanya penyempitan  dengan  jelas,  disc  berisi  minyak  nukleus pulposus  yang  menghasilkan  intensitas  sinyal  yang  tinggi pada T2WI dapat dilihat dengan jelas. Acceleratioan factor 2 parallel  imaging metode  GRAPAA  dengan  sekuen T2WI  FSE  memperjelas  pada  gambaran  annulus  fibrosis disertai thin  dark  ring yang  tampak  dengan  sinyal  rendah apabila  terjadi  HNP  ( Herniated  Nucleus  Pulposus ). Menurut  Catherin  (2014)  T2WI  terdapat  citra thin  dark ring yang  merupakan  discus  intervertebralis  yang  tampak dari  anterior.  Kehilangan  70%  cairan  di  discus menyebabkan  pengurangan  sinyal  pada  sekuen  T2W1. Degenerated disc dapat terlihat gelap dibandingkan discus sekitarnya  sehingga  dapat  terlihat  bulging  atau  hernia  dan sangat  jelas  dilihat  pada  T2WI  sagital,  canalis  spinalis tampak dengan sangat baik sehingga dapat memeperlihatkan
adanya
peneyempitan
yang menyebabkan  penekanan  struktur  syaraf  yang  berjalan didalamnya, spinal cord tampak dengan jelas. Spinal Cord tampak  keabu-abuan  intermediate,  sinyal  homogen  dan lebih  gelap  dibandingkan  dengan  CSF  dapat  terlihat dengan    jelas  pada  penggunaan acceleration  factor 2 parallel  imaging metode  GRAPPA  pada  sekuen  T2WI FSE.  Adanya  lesi  pada  cord  akan  tampak  jelas  pada potongan sagital dan nucleus pulposus dapat menampakkan  dengan  jelas  adanya  herniasi nucleus pulposus yaitu  ditandai  pada  citra  MRI  dengan
Penerapan acceleration factor GRAPPA Nilai AUC 2 dan 3 2 dan 4 3 dan 4 0,50 0,92 0,92
acceleration  factor 2 parallel  imaging metode  GRAPPA dapat  terlihat  dengan  jelas  adanya  penonjolan  pada beberapa  nucleus  pulposus  yang  menyebabkan  Herniated Nucleus  Pulposus  (HNP).  Keseluruhan  citra  yang dihasilkan  pada acceleration  factor 2  bagus  tanpa  adanya noise yang  mengganggu  pada  penegakan  diagnosa  HNP, sehingga  observer  dapat  mengetahui  secara  tepat  letak Herniated  Nucleus  Pulposus (HNP)  yang  dialami  pasien . Acceleration  factor 3 parallel  imaging metode  GRAPPA menghasilkan  citra  karakteristik  yang  relatif  sama  dengan acceleration  factor 2  dapat  dilihat  dari  corpus  vertebrae yang  jelas.  Kejelasan  tersebut  dapat  terlihat  dengan tampaknya  sinyal  yang  tinggi  dari  bone  marrow,  discus intervertebrae  dapat  memperlihatkan  penyempitan  dengan jelas,  canalis  spinalis  dapat  menampakkan  dengan  jelas adanya penekanan yang terjadi, spinal cord tampak dengan jelas  dan  nucleus  pulposus  dapat  menampakkan  degan jelas  adanya herniasi  nucleus  pulposus sehingga  dapat memeberikan  diagnosa  secara  tepat  letak Herniated Nucleus  Pulposus (HNP)  pasien  dan  tidak  terdapat  noise pada  hasil  citra  MRI. Accelereation  factor 4 parallel imaging metode GRAPPA menunjukkan karakteristik citra diagnostik  yang  berbeda  dengan accleration  factor 2  dan 3.  Perbedaan  ini  dapat  dilihat  dari  ketidak  jelasan  pada semua anatomi seperti corpus vertebrae, discus intervertebrae,  canalis  spinalis,  spinal  cord  dan  nucleus pulposus  menunjukkan  adanya noise .  Sehingga  terjadi keterbatasan  informasi  yang  menyebabkan  obsrever mengalami  kesulitan  untuk  mengetahui  secara  tepat  letak herniasi  yang  dialami  oleh  pasien  penderita Herniated Nucleus Pulposus ( HNP).
Hal  yang  menyebabkan  perbedaan  terhadap  karakteristik citra  diagnostik  tersebut  adalah  penggunaan acceleration factor yang lebih tinggi dalam  metode pencitraan parallel imaging biasanya diikuti dengan penurunan signal-to-noise rasio  (SNR)  (Blaimer  et  al.,  2006).  Sehingga  apabila dilakukan  penambahan acceleration  factor akan mengakibatkan  penurunan  SNR  yang  mengakibatkan berkurangnya  kejelasan  informasi  yang  dibutuhkan radiolog dalam menilai suatu citra MRI untuk menegakkan diagnosa  yakni  khususnya  pada  kasus Herniated  Nucleus Pulposus (HNP) .
Siemens  (2004)  menyatakan  bahwa  langkah-langkah phase-encoding
dapat dihilangkan dengan mengaplikasikan  iPAT  atau parallel  imaging untuk mempercepat  akuisisi  data  dengan  rekonstruksi  khusus yang  digunakan  untuk  mempertahankan  resolusi  citra. GRAPPA  dapat  merekonstruksi  baris phase-encoding diukur  yang  hilang  sebelum  transformasi  Fourier  karena adanya  baris  referensi  yang  terukur.  Baris  referensi  yang dimaksud  adalah  baris  yang  mengisi  beberapa  langkah- langkah phase-encoding yang  hilang  sehingga  SNR  dapat tetap  terjaga.  Meskipun  demikian  dalam  penelitian  ini GRAPPA  ternyata  memiliki    keterbatasan  dalam memperbaiki  resolusi  citra  pada  penerapan acceleration factor 4  teknik parallel  imaging metode  GRAPPA. Metode  GRAPPA  mampu  memperbaiki  resolusi  citra,
namun  penurunan    SNR    pada  penerapan acceleration factor 4  tersebut  tidak  dapat  ditoleransi  lagi.  Hal  tersebut merupakan  kompensasi  dari  penggunaan acceleraration factor yang semakin meningkat akan mengurangi SNR.
2. Nilai  Optimal  Acceleration  Factor  parallel  imaging metode  GRAPPA  untuk  menghasilkan  karakteristik citra  diagnostik  pada  pencitraan  MRI  sekuen  T2WI FSE sagital kasus Herniated Nucleus Pulposus (HNP).
Pada  pengujian acceleration  factor 2,  3  dan  4 menggunakan  uji  VGC curve menunjukkan  penggunaan acceleratioan  factor 2  dan  3 parallel  imaging metode GRAPPA  memiliki  karakteristik  citra  diagnostik  sama baiknya, sedangkan pada acceleratioan factor 4 menghasilkan  karakteristik  citra  diagnostik  tidak  sebaik pada acceleration  factor 2  dan  3.  Masing  masing acceleration  factor ini  menghasilkan  waktu  scan  yang berbeda-beda    yakni acceleration  factor 2  membutuhkan waktu    2,34  menit, acceleration  factor 3  membutuhkan waktu 1,48 menit dan acceleartion factor 4 membutuhkan waktu  1,25  menit  dalam  menghasilan  citra  MRI  pada sekuen  T2WI  FSE  potongan  sagital.  Perbedaan  waktu  ini disebabkan oleh penggunanaan acceleratioan factorparallel  imaging. Pernyataan  tersebut  diperkuat dengan adanya pernyataan Runge (2014) yang menyatakan parallel imaging khususnya pada penggunaan acceleration factor biasanya  digunakan  untuk  mengurangi  waktu akuisisi  MRI  dengan  kerugian  pada rasio  signal-to-noise (SNR)  dengan  memungkinkan  lebih  cepat  dan  kualitas yang  lebih  tinggi  (perbaikan  resolusi  spasial  dan SNR).Diperkuat  pula  padapernyataanBlaimer&  Al  (2004) yang  menyatakan acceleration  factor (R-factor)  ini menyatakan  jumlah  elemen phased  array  coils yang  akan mempengaruhi scan time (Blaimer & Al, 2004). Acceleration factor 3 mampu menghasilkan suatu citra yang  sama  baiknya  dengan acceleration  factor 2  dengan membutuhkan  waktu  yang  lebih  singkat.  Baert  (2007) mengatakan  bahwapencitraan parallel  imaging biasanya digunakan  untuk  mengurangi  waktu  akuisisi  MRI  dengan kerugian  pada  rasio  signal-to-noise  (SNR).  Penggunaan acceleratioan factor 3 parallel imaging metode GRAPPA tidak  menunjukkan  SNR  yang  signifikan.  Namun  pada penerapan acceleratioan  factor 4  sudah  tidak  mampu menapakkan  kejelasan  karakteristik  citra  diagnostik  pada kasus  Herniated Nucleus Pulposus (HNP), ketidak jelasan ini disebabkan adanya noise yang timbul akibat penurunan SNR  terlihat  begitu  jelas,  menyebabkan  observer  sangat kesulitan  dalam  menilai  citra  MRI  pada  kasus  Herniated Nucleus Pulposus (HNP).
Menurut Nael (2006), accelereration factor GRAPPA  naik  maka  kualitas  citra  akan  menurun,  jadi dengan  meningkatkan acceleration factor GRAPPA  maka langkah phase encoding akan dipercepat sesuai acceleration factor yang digunakan karena sampling yang mengisi semua k-space tidak terisi secara penuh. Ketika k- space tidak terisi penuh maka akan mengumpulkan sedikit phase encoding spin echo . Akan terjadi pengurangan data
linear yang dicatat dalam satu waktu akuisisi citra, karena waktu  akuisisi  data  citra  dan  data  citra  sebanding  dengan pengumpulan jumlah echo dari phase encoding.
Penggunan acceleration  factor tenyata  mempunyai  batas tertentu  dalam  mencitrakan  suatu  gambar  MRI,  pada penelitian  ini  diketahui  capaian acceleration  factor 4 metode  GRAPPA  sudah  tidak  mampu  lagi  untuk menampilkan citra yang optimal, dikarenakan menghasilkan noise yang tampak jelas dan hampir seluruh anatomi  yang  tampak  dikelilingi noise pada  citra  MRI lumbal potongan sagital yang dihasilkan.
Hasil penelitian ini dapat diketahui bahwa penggunaan acceleration factor 3 parallel imaging metode GRAPPA  dapat  digunakan  sebagai  referensi  dalam penerapan  pada  pasien-pasien  yang  menderita  Herniated Nucleus  Pulposus  (HNP).  Pasien  yang  menderita  HNP secara  umum  tidak  mampu  menahan  rasa  sakit  yang dideritanya  sehingga  memerlukan  waktu  pemeriksaan yang  cepat,  setidaknya acceleration  factor 3  mampu mengurangi  waktu  pencitraan  MRI  lumbal  atau  dapat dikatakan memilki scan time yang lebih cepat dibandingan dengan  menggunakan accelration  factor 2.  Sedangakan metode  GRAPPA  dapat  mendukung  pemeriksaan  HNP karena  dengan  kenaikan acceleration  factor mampu memperbaiki SNR yang turun selain itu metode GRAPPA tidak  terlalu  sensitif  dalam  pergerakan  dan  GRAPPA menghasilkan  SNR  yang  baik  dalam  menghasilkan  citra (Ruel,  2004)  sehingga  apabila  pasien  dengan  kasus  HNP mengalami  sidikit  pergerakan  rekontruksi  citra  tidak  akan terganggu  dan  karakteristik  citra  diagnostik  yang dihasilkan  tetap  optimal.  Sedangkan acceleration  factor 4 parallel imaging metode GRAPPA dari hasil penelitian ini tidak  mampu  memberikan  karakteristik  citra  diagnosa sebaik acceleration  factor 2  dan  3  pada  kasus  HNP  pada pemeriksaan  MRI  lumbal  T2WI  FSE  potongan  sagital. Observer  menilai acceleration  factor 4  terlalu  banyak noise sehingga  terbatas  dalam  menilai  informasi  yang terkandung  pada  citra  MRI  yang  dihasilkan.  Dapat dikatakan  penerapan acceleration  factor 4  tidak  dapat digunakan  untuk  pemeriksaan  MRI  lumbal  kasus Herniated  Nucleus  Pulposus dikarenakan  tidak  informatif dalam menghasilkan karakteristik citra diagnostik.

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  pembahasan  dapat disimpulkan  bahwa  Ada  perbedaan  informasi  citra  MRI lumbal potongan sagital sekuen Fast Spin Echo (FSE) dengan perbedaan  penerapan acceleration  factor pada  kasus Herniated  Nuceleus  Pulposus  (HNP)  dengan  variasi acceleration  factor 2,  3  dan  4  dengan  hasil  nilai  VGA  yang berbeda-beda  yang  berarti  ada  perbedaan  karakteristik  citra diagnostik  yaitu  pada  anatomi  corpus  vertebrae,  discus intervertebralis,  canalis  spinalis,  spinal  cord  dan  nucleus pulposus.
Nilai acceleration  factor yang  optimal    pada  pemeriksaan MRI kasus HNP adalah acceleration factor 2 dan 3

## DAFTAR PUSTAKA
Baert,  Knauth,  &  Sartor.  (2007).  Parallel  Imaging  In  Clinical  MR Applications.  Munich,  Germany:  Grosshadern  Ludwig  Maximilian University of Munich.
Båth,  M.,  &Månsson,  L.  G.  (2007).  Visual  grading  characteristics  (VGC) analysis:  A  non-parametric  rank-invariant  statistical  method  for  image quality evaluation. British Journal of Radiology, 80(951)
Blaimer,  &  Al,  M.  Te.  (2004a).  SMASH,  PILS,  GRAPPA:  How  to  Choose The Optimal Methode. Top MagnReson Imaging, Volume 15, Number 4.
Blaimer, & Al, M. Te. (2004b). SMASH, SENSE, PILS, GRAPPA : How to Choose The Optimal Methode, Volume 15, Number 4.
Blaimer, M., Breuer, F. A., Seiberlich, N., Mueller, M. F., Heidemann, R. M., Jellus, V., … Jakob, P. M. (2006). Accelerated volumetric MRI with a SENSE/GRAPPA  combination.  Journal  of  Magnetic  Resonance Imaging, 24(2), 444–450.
Brown,  M.  A.,  &C.Samelka,  R.  (2015).  MRI  Basic  Principle  and Applications. (J. W. and S. Inc, Ed.). New Jersy.
Bushong.  (2015a).  Magnetic  Resoance  Imaging :  Physical  and  Biological Principle  (Fourth  Edi).  Texas,  USA:  The  University  of  Texas  Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas.
Bushong.  (2015b).  MAGNETIC  RESONANCE  IMAGING :  PHYSICAL AND BIOLOGICAL PRICIPLE (Fourth Edi). USA: The University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas.
Busong,  S.  (2003).  Magnetic  Resonansce  Imaging,  Physical  and  Biological Principle (Seconf Edi). Mosby: : Washington DC.
Catherine,  W.  (2014).  Westbrook  -  Handbook  OfMri  Technique.pdf.
Blackwell Science Ltd.: United Kingdom.
D’Antoni,  A.  V.  (2016).  Gray’s  Anatomy.  The  Anatomical  basis  of  clinical practice. Clinical Anatomy.
Dale,  M.Brian,  M.A,  B.,  Richard,  C.,  &Sememlka.  (2015).  MRI  Basic Principle and Applications (Fifth Edit). : New Jersey: John Wiley and Sons Inc.
Fast,  A.,  &Goldsher,  D.  (2007).  Navigating  the  Adult  Spine:  Bridging Clinical Practice and Neuroradiology.
Fruehwald-Pallamar,  J.,  Szomolanyi,  dkk  (2012).  Parallel  imaging  of  the cervical  spine  at  3T:  Optimized  trade-off  between  speed  and  image quality. American Journal of Neuroradiology, 33(10), 1867–1874.
Griswold,  M.  A.,  Jakob,  P.  M.,  Heidemann,  R.  M.,  Nittka,  M.,  Jellus,  V., Wang,  J.,  …  Haase,  A.  (2002).  Generalized  Autocalibrating  Partially Parallel  Acquisitions  (GRAPPA).  Magnetic  Resonance  in  Medicine, 47(6), 1202–1210.
Hidayat,  A.  A.  .  (2011).  MetodePenelitianKebinanan&TeknikAnalisis  Data. Jakarta: SalembaMedika.
Larkman,  D.,  &  Nunes,  R.  (2007).  Parallel  Magnetic  Resonance  Imaging.
London:  The  Imaging  Sciences  Department,  Clinical  Science  Cetre, Fakculty of Medicine,Imperial College.
Ludewig,  E.,  Richter,  A.,  &  Frame,  M.  (2010).  Diagnostic  imaging  - Evaluating  image  quality  using  visual  grading  characteristic  (VGC) analysis. Veterinary Research Communications, 34(5), 473–479.
Matt  A.  Bernstein,  K.  F.  K.  (n.d.).  HandBookOf  MRI  Pulse  Sequences.
United  Kingdom:  University  of  Illionis  of  any  medical  equipment manufacture.
Moeller.  (2013).  MRI  Parameters  and  Positioning.  Orbit  An  International Journal On Orbital Disorders And Facial Reconstructive Surgery (Vol. 512).
Moeller, T. B., &Reif, E. (2000). Normal Findings in CT and MRI. Moore, K., Dalley, A., Agur, A., & More, M. (2013). Anatomiberorientasiklinis (Edisike 5). Jakarta: Erlangga. Muttaqin, A. (2008).
AsuhanKeperawatanKliendenganGangguanSistemPersarafan,  Jakarta(: SalembaMedika).
Nael,  K.,  Saleh,  R.,  Lee,  M.,  dkk  (2006).  High-spatial-resolution  contrast- enhanced  MR  angiography  of  abdominal  arteries  with  parallel acquisition at 3.0 T: Initial experience in 32 patients. American Journal of Roentgenology, 187(1), 235.
Noor,  H.,  &Zairin.  (2012).  Buku  Ajar  GangguanMuskuloskeletal  (Jilid  1). Jakarta: SalembaMedica.
Notoatmodjo, S. (2002). MetodologiPenelitianKesehatan. Jakarta:
RinekaCipta.
Notosiswoyo,  M.,  &Suswati,  S.  (2004).  Pemanfaatan  Magnetic  Resonance Imaging  (Mri)  SebagaiSaranaDiagnosaPasien.  Media  Penelitian  Dan PengembanganKesehatan, XIV, 8–13. Pearce, E. (2006). AnatomidanFisiologiuntukParamedis. Jakarta: GramediaPustakaUtama.
Preibisch, C., Wallenhorst, T., Heidemann, dkk(2008). Comparison of parallel acquisition  techniques  generalized  autocalibrating  partially  parallel acquisitions  (GRAPPA)  and  modified  sensitivity  encoding  (mSENSE) in  functional  MRI  (fMRI)  at  3T.  Journal  of  Magnetic  Resonance Imaging, 27(3), 590–598.
Rejo, A. (2006). MRI of herniated nucleus pulposus. Correlation with clinical findings,  determinants  of  spontaneous  resorption  and  effects  of  anti- inflammatory treatments on spontaneous resorption. UniversitatisOuluensis.
Runge,  R,  W.,  &Trelles,  M.  (2014).  The  Physics  of  Clinical  MR  Taught Through Images (Third Edit). New York: Thieme Medical Publisher. Schneider,  &  Matthias.  (2008).  GPGPU  for  Accelerated  GRAPPA  Auto Calibration in Magnetic Resonance Imaging.
Siemens. (2004). iPATMagnetomAvantoMagnetomEspree. Germany. Sugiyono. (2007). MetodePenelitianPendidikanPendekatanKuantitatif, kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta.
Wang, & Al, H. e. (2010). Cross-Sampled GRAPPA for Parallel MRI. USA: University of Wisconsin.
Weishaupt,  D.Kochil,  &Maricek.  (2006).  How  Does  MRI  Work?  An Introduction The Physics and Fuction of Magnetic Resonance Imaging (Second Edi). Spinger.
Westbrook, C., Roth, C. K., & Talbot, J. (2011). MRI IN PRACTICE. Westbrook,  Chaterine,  &Kaut,  C.  (2011).  MRI  in  Practice,  Fouth  Edition.
United Kingdom: Blackwell Science Ltd.