## Artikel Penelitian

## Kadar 25-hydroxyvitamin D Pre-operatif pada Lansia dengan Fraktur Tulang Panjang
Abror Irsan, 1* Mardhia Mardhia, 2 An An 3
1 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, 2 Departemen Mikrobiologi,
3 Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Pontianak
* Corresponding author: dr. abror@medical.untan.ac.id Diterima 17 Maret 2023; Disetujui 27 November 2023 https://doi.org/10.23886/ejki.11.383.240

## Abstrak
Vitamin D merupakan komponen penting pada tubuh. Kadar vitamin D yang cukup dapat terlihat pada densitas  mineral  tulang,  kejadian  fraktur,  dan  fungsi  neuromuskular.  Pada  lansia,  vitamin  D  berpengaruh terhadap fungsi otot rangka yaitu mengurangi resiko jatuh dan patah tulang. Penelitian mengenai kadar vitamin D preoperatif pada lansia dilakukan secara deskriptif - cross sectional dengan total 35 pasien di Rumah Sakit Anton Soedjarwo, Pontianak pada periode Juli 2022 hingga Desember 2022. Pengukuran konsentrasi serum 25-hydroxyvitamin D dilakukan dengan metode Chemiluminescent Microparticle Immunoassay (CMIA). Pada 35  pasien  lansia  dengan  fraktur  tulang  panjang  didapatkan  23  pasien  perempuan  dan  12  laki-laki.  Kadar 25-hydroxyvitamin D didapatkan kategori defisiensi 23 pasien, insuffisiensi 6 pasien, dan suffisiensi 6 pasien. Kondisi  defisiensi  kadar  vitamin  D  paling  banyak  ditemukan  pada  kejadian  fraktur  femur,  yaitu  12  pasien. Hasil  penelitian  menunjukkan  mayoritas  pasien  lansia  yang  mengalami  fraktur  tulang  panjang  mengalami defisiensi vitamin D.
Kata kunci: Kadar 25-hydroxyvitamin D, lansia, fraktur tulang Panjang.

## Level of Preoperative 25-Hydroxyvitamin D in Elderly with Long Bone Fracture

## Abstract
Vitamin D is a crucial component of the body. Adequate vitamin D level has an impact on bone mineral density, fracture incidence, and neuromuscular function. In the elderly, vitamin D plays a role in skeletal muscle function, which reduces fall risk and bone fracture. A study of preoperative vitamin D levels in the elderly was carried out descriptive – cross-sectional with a total of 35 patients in Rumah Sakit Anton Soedjarwo, Pontianak on July 2022 to December 2022. Measurement of 25-hydroxyvitamin D level was performed by Chemiluminescent Microparticle Immunoassay (CMIA). Of total 35 elderly with long bone fracture, women were 23 patients and men were 12 patients. 25-hydroxyvitamin D level showed deficiency 23 patients, insufficiency 6 patients, and sufficiency 6 patients. Deficiency of vitamin D majority lead to femur fracture, which is 12 patients. This study revealed that the majority of elderly with long bone fractures had vitamin D deficiency.
Keywords: Level 25-hydroxyvitamin D, elderly, bone fracture.

## Pendahuluan
Vitamin D atau 25-hydroxyvitamin D merupakan komponen
penting pada perkembangan, pemeliharaan, dan fungsi muskuloskeletal. Kadar  vitamin  D  yang  cukup  dapat  terlihat  pada kondisi  densitas  mineral  tulang,  kejadian  fraktur, dan  fungsi  neuromuskular.  Sumber  vitamin  D berasal  dari  sinar  matahari  UV-B,  makanan, dan  suplementasi. 1,2 Pada  dasarnya  vitamin  D tidak langsung didapat dalam bentuk aktif, namun perlu  perubahan  menjadi  bentuk  aktif  25- hydroxyvitamin  D  yang  dibantu  oleh  organ  dan enzim yang ada di dalam tubuh. 1
Populasi  lansia  yang  saat  ini  meningkat secara  global,  memiliki  risiko  tinggi  terhadap defisiensi  25-hydroxyvitamin  D. 2 Pada  usia tua, penurunan kadar vitamin D dapat disebabkan beberapa  hal  yaitu  penurunan  absorbsi  kalsium, penurunan reseptor vitamin  D  di  intestinal, penurunan  produksi  25(OH) 2 D oleh  ginjal, penurunan  produksi  vitamin  D  oleh  kulit,  dan defisiensi  substrat  vitamin  D. 2 Data  menunjukkan bahwa  produksi  dan  metabolisme  dari  vitamin  D dipengaruhi oleh penuaan. 2,3
Beberapa  data  melaporkan  pada  lansia terjadi peningkatan kejadian fraktur terutama yang disebabkan oleh osteoporosis. Data menunjukkan 18,8-25%  populasi  lansia  di  dunia  mengalami osteoporosis,  dengan  angka  kejadian  tertinggi pada benua Asia yaitu 20,9-28,1%. 4,5 Osteoporosis dapat  disebabkan  oleh  defisiensi  vitamin  D  yang mayoritas dialami oleh lansia, pengaruh estrogen, dan hiperparatiroid. 4,6,7 Vitamin D diketahui sangat berpengaruh  terhadap  homeostasis  tubuh,  salah satunya berperan pada maturasi tulang. 8 Prevalensi defisiensi  vitamin  D  yang  tinggi  pada  lansia  perlu menjadi  perhatian  dikarenakan  dapat  berdampak ke  kejadian  osteoporosis  dan  fraktur. 4,6,7 Di  Kota Pontianak  belum  terdapat  data  mengenai  kadar 25-hydroxyvitamin D pada lansia, termasuk lansia dengan kondisi fraktur tulang panjang. Berdasarkan latar belakang tersebut, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui kadar 25-hydroxyvitamin D preoperatif pada lansia dengan fraktur tulang panjang.

## Metode
Penelitian  merupakan  studi  deskriptif – cross sectional yang  dilakukan  pada  periode  Juli  2022
hingga  Desember  2022  di  Rumah  Sakit  Anton Soedjarwo,  Pontianak.  Responden  penelitian merupakan  pasien  berusia  lebih  dari  45  tahun yang  datang  ke  Instalasi  Gawat  Darurat  dan didiagnosis  fraktur  pada  tulang  panjang  yaitu humerus,  radius,  ulna,  femur,  dan  cruris.  Pasien dengan  kriteria  di  atas  dengan  salah  satu  kondisi cuci  darah,  glasgow  coma  scale  (GCS)  kurang dari  15,  menderita  keganasan,  diabetes  melitus, dan  atau  konsumsi  obat-obatan  glukokortikoid dieksklusikan  sebagai  responden.  Pemilihan responden  penelitian  secara total  sampling selama  periode  penelitian  dengan  total  35 responden.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan persetujuan  dari  Komite  Etik  Penelitian  Fakultas Kedokteran,  Universitas  Tanjungpura,  Pontianak dengan No. 3986/UN22.9/PG/2022.
Responden      yang      memenuhi      kriteria penelitian,  diberikan  edukasi  mengenai  peran vitamin D dalam kehidupan sehari-hari. Klasifikasi  fraktur  berdasarkan  hasil  foto  rontgen pasien.  Pemeriksaan  kadar  25-hydroxyvitamin D  dilakukan  dengan  pengambilan  darah  vena sebanyak  3cc  satu  hari  sebelum  pelaksanaan operasi.  Pemeriksaan  kadar  25-hydroxyvitamin D  dalam  serum  dilakukan  dengan  metode Chemiluminescent  Microparticle  Immunoassay (CMIA).  Pemeriksaan  dilakukan  pada  salah satu  laboratorium  terstandar  dan  berizin  di Pontianak.  Interpretasi  hasil  pemeriksaan  kadar 25-hydroxyvitamin D dikategorikan menjadi defisiensi (<25 nmol/L), insufisiensi (25-50 nmol/L), dan normal (>50-125 nmol/L). Data yang didapat  dianalisis  secara  deskriptif  menggunakan IBM SPSS windows (Versi 27; IBM Corp., Armonk, NY, USA) untuk mendapatkan data dalam bentuk mean, median, standar deviasi, dan persentase.

## Hasil
Pada  periode  pengumpulan  data  didapatkan total  responden  penelitian  sebanyak  35  pasien dengan diagnosis fraktur. Mayoritas pasien fraktur adalah  perempuan  23/35  dan  mayoritas  pada kategori  usia  45-59  tahun  (pralansia)  sebanyak 16  responden  Berdasarkan  indeks  massa  tubuh, mayoritas pasien pada kategori gemuk (15/35 dan lokasi  fraktur  pasien  paling  banyak  dialami  pada area femur (17/35). Adapun karakteristik responden secara umum dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Responden Karakteristik Jumlah Jenis Kelamin Laki-laki 12 Perempuan 23 Usia (Tahun) 45-59 (Pralansia) 16 60-69 (Lansia) 10 >70 (Lansia risiko tinggi) 9 Indeks Massa Tubuh (kg/m 2 ) <18,5 (Kurus) 6 18,5-25 (Normal) 14 >25 (Gemuk) 15 Lokasi Fraktur Humerus 5 Antebrachii 7 Femur 17 Cruris 6 Kadar vitamin D Responden <25 (Defisiensi) 24 25-50 (Insufisiensi) 6 >50-125 (Sufisiensi) 6 Total 35
Hasil  pemeriksaan  kadar  vitamin  D  terhadap seluruh  responden  didapatkan  mayoritas  pasien mengalami defisiensi 25-hydroxyvitamin D dengan persentase  65,8%.  Berdasarkan  kadar  vitamin D  dan  lokasi  fraktur,  mayoritas  pasien  dengan defisiensi vitamin D mengalami fraktur pada tulang femur yaitu sebanyak 12 responden (Tabel 2).

## Tabel 2 Kadar vitamin D dengan Lokasi Fraktur
Lokasi Fraktur n Kadar Vitamin D (nmol/L) <25 (Defisiensi) 25-50 (Insufisiensi) >50-125 (Sufisiensi) Humerus 5 4 0 1 Antebrachii 7 4 2 1 Femur 17 12 2 3 Cruris 6 3 2 1 Total 35 23 6 6

## Diskusi
Pada  periode  penelitian  didapatkan  total  35 pasien fraktur dengan persentase terbanyak fraktur dialami  oleh  perempuan,  usia  45-59  tahun,  dan indeks  massa  tubuh  kategori  gemuk.  Hasil  yang didapatkan pada studi ini didukung oleh beberapa penelitian  lain,fraktur  pada  lansia  sering  terjadi pada perempuan, 4,5 dan insidensi defisiensi vitamin D  sering  ditemukan  pada  individu  dengan  indeks massa tubuh > 25 kg/m2. 9 –11
Perempuan  diketahui memiliki  kondisi khusus yang  berkaitan  dengan  kadar  vitamin  D  yaitu kondisi  menopause  dan  penggunaan  kontrasepsi steroid.  Pada  penelitian  ini  kriteria  responden merupakan  individu  dengan  rentang  usia  yang telah masuk masa  menopause,  yaitu  ≥  45  tahun. Sehingga  salah  satu  yang  dapat  memperberat kondisi  defisiensi  vitamin  D  pada  kondisi  fraktur adalah  menopause.  Pada  menopause  terjadi penurunan  hormon  estrogen  yang  berperan  pada pembentukan  osteoblast  yang  berkaitan  dengan densitas  massa  tulang. 12 –14 Begitu  juga  dengan penggunaan  kontrasepsi  steroid  yang  diketahui berpengaruh  pada  densitas  mineral  tulang  pada perempuan,  sehingga  dapat  meningkatkan  risiko fraktur. 15 Namun pada penelitian ini tidak dilakukan pencatatan data penggunaan kontrasepsi responden,  sehingga  tidak  dapat  dianalisis  lebih lanjut.
Review      sistematik      dan      meta-analisis memaparkan  bahwa  kadar  25-hydroxyvitamin D  berhubungan  dengan  indeks  massa  tubuh seseorang.    Individu    dengan    kegemukan atau  obesitas  sering  mengalami  defisiensi 25-hydroxyvitamin  D. 9,10 Jaringan  lemak  pada individu gemuk diketahui dapat menghambat sinar UV  menghasilkan  vitamin  D. 16 Data  menunjukkan semakin  banyak  jaringan  lemak  pada  seseorang, maka sintesis vitamin D semakin sedikit. Sehingga hal  ini  menimbulkan  kondisi  defisiensi  vitamin  D pada individu dengan kegemukan atau obesitas. 17 Pada  penelitian  ini  menunjukkan  persentase terbanyak  fraktur  terjadi  pada  usia  45-59  tahun. Hasil  ini  didukung  data  yang  menunjukkan  usia pra-lansia  memiliki  risiko  lebih  tinggi  mengalami osteoporosis,  terutama  jika  memiliki  faktor  risiko lain  seperti  merokok,  kulit  putih,  atau  riwayat keluarga  dengan  osteoporosis. 5 Namun  data  ini berbeda dengan penelitian lain yang mendapatkan semakin  bertambah  usia  seseorang,  maka  risiko terjadinya  fraktur  akan  semakin  tinggi. 6 Semakin bertambah  usia  dewasa  terjadi  penurunan  massa tulang dan perubahan mikrostruktur jaringan tulang yang dapat berdampak kejadian fraktur. 7 Hasil menunjukkan lansia memiliki risiko tinggi mengalami fraktur dan mayoritas terjadi pada tulang femur. 18 Fraktur femur pada lansia diketahui paling sering  terjadi  pada  area  collum  femur.  Kondisi osteoporosis, berkurangnya jaringan trabekular, dan penipisan korteks collum femur menyebabkan risiko lebih tinggi terhadap trauma tekanan pada collum femur ketika terjadi jatuh pada lansia. 18 Kondisi  ini perlu menjadi perhatian lebih lanjut, karena fraktur
di  femur  akan  berdampak  terhadap  kualitas  hidup pasien,  seperti  penurunan  fungsi  fisik,  kehilangan kemandirian, hingga kematian. 19,20
Pada  hasil  penelitian  menunjukkan  mayoritas pasien  fraktur  memiliki  kadar  25-hydroxyvitamin D  rendah  atau  defisiensi.  Hasil  ini  didukung  oleh beberapa  penelitian  lain  dengan  hasil  serupa. 19 –22
Vitamin D diketahui berhubungan dengan densitas mineral tulang. Penelitian menunjukkan seseorang dengan defisiensi vitamin D akan meningkatkan risiko kejadian fraktur. 1,20 Kadar 25-hydroxy vitamin D yang rendah akan berpengaruh pada metabolisme tulang dengan menurunkan absorbsi kalsium, fosfor, serta meningkatkan  produksi  hormon  paratiroid.  Hal  ini akan mengaktivasi osteoblast dan osteoklas untuk melarutkan mineral kolagen pada tulang, yang akan menimbulkan kejadian osteopenia dan osteoporosis. Kondisi  ini  lah  yang  akan  meningkatkan  risiko kejadian  fraktur  pada  individu  dengan  defisiensi 25-hydroxyvitamin D. 1 Oleh karena itu pengecekan kadar 25-hydroxyvitamin D dan suplementasi dapat menjadi  salah  satu  pencegahan  terjadinya  fraktur pada lansia. 20,23
Secara  umum,  defisiensi  25-hydroxyvitamin D  diketahui  berkaitan  dengan  penyakit  jantung, diabetes  melitus,  sindrom  metabolik,  kanker, defisiensi  imun,  kesehatan  tulang,  dan  fraktur. 1,2,9 25-hydroxyvitamin  D  dapat  disintesis  oleh  tubuh melalui  paparan  sinar  UV-B,  makanan,  dan suplementasi. Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi  pembentukan  25-hydroxyvitamin D di tubuh, antara lain ketinggian daerah, asupan makanan,  serta  usia. 2,24,25 Pada  lansia,  perlu diperhatikan  lebih  lanjut  penyebab  penurunan pembentukan 25-hydroxyvitamin D. Selain berkurangnya  paparan  sinar  UV-B  dikarenakan aktivitas  di  dalam  ruangan  dan  asupan  makanan yang  berkurang  pada  lansia,  diketahui  juga pada lansia terdapat penurunan sintesis cholecalciferol oleh kulit, penurunan pembentukan 1,25-dihydroxyvitamin  D  (calcitriol)  oleh  ginjal, serta  penurunan  absorbsi  kalsium. 2,24,26 Beberapa hal tersebut diketahui berperan sebagai multifaktor penyebab defisiensi vitamin D pada lansia.
Kadar    25-hydroxyvitamin    D    yang    rendah sebelum  operasi  pada  penelitian  ini  diketahui juga  dapat  berpengaruh  pada  durasi  rawat  inap setelah  operasi,  meningkatkan  risiko  delirium, meningkatkan  risiko  pneumonia,  serta  dapat meningkatkan risiko infeksi pada area operasi. 19,21 Namun  pada  penelitian  ini  tidak  dilakukan pengamatan kondisi pasien setelah operasi.
Berdasarkan  beberapa  kondisi  yang  terjadi
pada  lansia,  maka  disarankan  lansia  untuk diberikan suplemen vitamin D dan kalsium. Vitamin D  dan  kalsium  diketahui  memiliki  peran  pada mineralisasi  tulang,  sehingga  dapat  menurunkan risiko fraktur serta dampak negatif setelah operasi tulang.26,27  Keterbatasan  penelitian  ini  tidak dilakukan  pencatatan  data  konsumsi  suplemen vitamin D harian dari responden.

## Kesimpulan
Penelitian  ini  menunjukkan  mayoritas  lansia dengan  kondisi  fraktur  tulang  panjang  mengalami defisiensi 25-hydroxyvitamin D pre-operatif. Kadar  vitamin  D  ini  merupakan  hal  penting  bagi individu,  terutama  pada  usia  lansia.  Pengukuran kadar  25-hydroxyvitamin  D  dan  suplementasi dapat  dipertimbangkan  pada  usia  lansia.  Hal  ini dapat  menjadi  perhatian  lebih  lanjut  agar  tidak menyebabkan peningkatan morbiditas fraktur yang disebabkan  oleh  defisiensi  25-hydroxyvitamin  D pada lansia.

## Ucapan Terima Kasih
Terima  kasih  kepada  Rumah  Sakit  Anton Soedjarwo,  Pontianak  atas  kesediaan  pengiriman sampel pemeriksaan.

## Daftar Pustaka
1.  Çolak Y, Afzal S, Nordestgaard BG. 25-Hydroxyvitamin D  and  risk  of  osteoporotic  fractures:  mendelian randomization  analysis  in  2  large  population-based cohorts.  Clin  Chem.  2020;66:676-85.  doi:  10.1093/ clinchem/hvaa049
2.  ALbuloshi  T,  Kamel  AM,  Spencer  JPE.  Factors associated  with  low  vitamin  D  status  among  older adults  in  kuwait.  Nutrients.  2022;14:3342.  doi: 10.3390/nu14163342
3.  Giustina  A,  Bouillon  R,  Dawson-Hughes  B,  Ebeling Peter,  Lazaretti-Castro  Marise,  Lips  Paul,  et  al. Vitamin  D  in  the  older  population:  a  consensus statement.  Endocrine.  2023;79:31-44.  doi:  10.1007/ s12020-022-03208-3
4.  Barron  RL,  Oster  G,  Grauer  A,  Crittenden  DB, Weycker D. Determinants of imminent fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos Int. 2020;31:2103-11. doi: 10.1007/s00198-020-05294-3
5.  Salari  N,  Ghasemi  H,  Mohammadi  L,  Behzadi  M, Rabieenia E, Shohaimi S, et al. The global prevalence of  osteoporosis  in  the  world:  a  comprehensive systematic  review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2021;16:609. doi: 10.1186/s13018-021-02772-0
6.  Liang W, Chikritzhs T. The effect of age on fracture risk:  a  population-based  cohort  study.  Ferraro FR,  ed.  J  Aging  Res.  2016;2016:5071438.  doi: 10.1155/2016/5071438
7.  Ensrud  KE.  Epidemiology  of  fracture  risk  with advancing age. Journals Gerontol Ser A. 2013;68:1236-42. doi:10.1093/gerona/glt092
8.  Mendes MM, Charlton K, Thakur S, Ribeiro H, Lanham- New SA. Future perspectives in addressing the global issue of vitamin D deficiency. In: Proceedings of the Nutrition Society. Vol 79. Cambridge University Press; 2020:246-251. doi:10.1017/S0029665119001538
9.  Saneei  P,  Salehi-Abargouei  A,  Esmaillzadeh  A. Serum 25-hydroxy vitamin D levels in relation to body mass index: a systematic  review and meta-analysis. Obes Rev. 2013;14:393-404. doi: 10.1111/obr.12016 10.  Orces C. The association between body mass index and  vitamin  D supplement  use  among  adults  in  the united states. Cureus. 2019;11:e5721. doi: 10.7759/ cureus.5721
11.  Tobias  DK,  Luttmann-Gibson  H,  Mora  S,  Danik  J, Bubes V, Copeland T, et al. Association of body weight with  response  to  vitamin  D  supplementation  and metabolism.  JAMA  Netw  Open.  2023;6:e2250681. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.50681
12.  Anagnostis  P,  Siolos  P,  Gkekas  NK,  Kosmidou N,  Artzouchaltzi  A,  Chrostou  K,  et  al.  Association between  age  at  menopause  and  fracture  risk:  a systematic  review  and  meta-analysis.  Endocrine. 2019;63:213-24. doi: 10.1007/s12020-018-1746-6
13.  Shieh  A,  Ruppert  KM,  Greendale  GA,  Lian  Yinjuan, Cauley Jane A, Burnett-Bowie S, et al. Associations of  age  at  menopause  with  postmenopausal  bone mineral  density  and  fracture  risk  in  women.  J  Clin Endocrinol  Metab.  2022;107:e561-9.  doi:  10.1210/ clinem/dgab690
14.  Pérez-López  FR,  Chedraui  P,  Pilz  S.  Vitamin  D supplementation  after  the  menopause.  Ther  Adv Endocrinol Metab. 2020;11:2042018820931291. doi: 10.1177/2042018820931291
15.  Lopez  LM,  Chen  M,  Mullins  Long  S,  Curtis  KM, Helmerhorst  FM.  Steroidal contraceptives  and  bone fractures in women: evidence from observational  studies. Cochrane database Syst Rev. 2015;2015:CD009849. doi: 10.1002/14651858.CD009849.pub3
16.  Ondrusova K, Fatehi M, Barr A, Czarnecka Z, Long W,  Suzuki  K,  et  al.  Subcutaneous  white  adipocytes express a light sensitive signaling pathway mediated via  a  melanopsin/TRPC  channel  axis.  Sci  Rep. 2017;7:16332. doi: 10.1038/s41598-017-16689-4
17.  Carrelli A, Bucovsky M, Horst R, Cremers S, Zhang
C,  Bessler  M,  et  al.  Vitamin  D  storage  in  adipose tissue  of  obese  and  normal  weight  women.  J  bone Miner Res. 2017;32:237-42. doi: 10.1002/jbmr.2979
18.  Fischer H, Maleitzke T, Eder C, Ahmad S, Stöckle U, Braun KF. Management of proximal femur fractures in the elderly: current concepts and  treatment options. Eur  J  Med  Res.  2021;26:86.  doi:  10.1186/s40001- 021-00556-0
19.  Lim  C,  Roh  YH,  Kim  S,  Nam  KW.  Preoperative vitamin D deficiency is associated with postoperative functional  recovery  and  complications  after  hip fracture surgery. J Bone Metab. 2021;28:333-8. doi: 10.11005/jbm.2021.28.4.333
20.  Lv Q-B, Gao X, Liu X, Shao Z, Xu Q, Tang L, et al. The serum  25-hydroxyvitamin  D  levels  and  hip  fracture risk:  a  meta-analysis  of  prospective  cohort  studies. Oncotarget. 2017;8:39849-58. doi: 10.18632/ oncotarget.16337
21.  Warner  SJ,  Garner  MR,  Nguyen  JT,  Lorich  DG. Perioperative  vitamin  D  levels  correlate  with  clinical outcomes  after  ankle  fracture  fixation.  Arch  Orthop Trauma  Surg.  2016;136:339-44.  doi:  10.1007/ s00402-015-2376-6
22.  Fu G, Wu R, Zhang R, Chen D, Li H, Zheng Q, et al. Preoperative vitamin D deficiency is associated with increased one-year mortality  in chinese geriatric hip fracture patients - a propensity score matching study. Clin Interv Aging. 2023;18:263-72. doi: 10.2147/CIA. S395228
23.  Skuladottir SS, Ramel A, Eymundsdottir H, Hjaktadottir I, Launer L, Cotch M, et al. Serum 25-hydroxy-vitamin D status and  incident hip  fractures in elderly  adults: looking  beyond  bone  mineral  density.  J  bone  Miner Res. 2021;36:2351-60. doi: 10.1002/jbmr.4450
24.  Gallagher  JC.  Vitamin  D  and  aging.  Endocrinol Metab Clin North Am. 2013;42:319-32. doi: 10.1016/j. ecl.2013.02.004
25.  Durvasula S, Gies P, Mason RS, Chen J, Henderson S, Seibel M, et al. Vitamin D response of older people in residential aged care to sunlight-derived  ultraviolet radiation. Arch Osteoporos. 2014;9:197. doi: 10.1007/ s11657-014-0197-9
26.  Samefors  M,  Tengblad  A,  Östgren  CJ.  Sunlight exposure  and  vitamin  D  levels  in  older  people-an intervention  study  in  swedish  nursing  homes.  J Nutr  Health  Aging.  2020;24:1047-52.  doi:  10.1007/ s12603-020-1435-z
27.  Fischer  V,  Haffner-Luntzer  M,  Amling  M,  Ignatius A.  Calcium  and  vitamin  D  in  bone  fracture  healing and  post-traumatic  bone  turnover.  Eur  Cells  Mater. 2018;35:365-85. doi: 10.22203/eCM.v035a25