## EFFECT OF CRYSTALLOID FLUID LOADING AND VASOPRESSOR PRE- TREATMENT  ON  THE  TIME  OF  BLOOD  PRESSURE  DROP  IN CESAREAN SECTION WITH SUBARACHNOID BLOCK
Muhammad Irfan Djafar 1 , Andi Salahuddin 2 , Syafruddin Gaus 3
Correspondensi e-mail: udhingaus@hotmail.com
1, 3 Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
2 Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri, Rumah Sakit Daerah Makassar
ABSTRACT

## ARTICLE INFO
Caesarean  section  (SC)  is  the  most  frequently  performed  surgery  in obstetrics.  Subarachnoid  block  (SAB)  and  epidural  block  are  the  most widely used anesthetic techniques in CS surgery. Objectives To analyze the effect  of  loading  crystalloid  fluid  and  administration  of  vasopressors  on the  time  of  occurrence  of  a  decrease  in  blood  pressure  in  SC  with  SAB anesthesia.  Method  single-blind  randomized  controlled  clinical  trial consisting  of  2  treatment  groups,  namely  crystalloid  fluid  loading  and vasopressor pre-treatment. The Results There was a significant difference in mean blood pressure between the crystalloid group and the vasopressor group at 2 to 8 minutes (p<0.05). The average systolic blood pressure for 46 minutes in the three groups showed that the decrease in blood pressure occurred first in the crystalloid group compared to the vasopressor group, and hypotension occurred at 5 minutes in the crystalloid group. After the first  10  minutes,  average  blood  pressure  tends  to  be  relatively  stable. There was a significant difference in the incidence of hypotension, which occurred  more  in  the  crystalloid  group,  which  was  9  or  45%,  the vasopressor group with hypotension was 2 or 10% (p<0.05). The incidence of  decreased  blood  pressure  was  found  to  be  more  common  with crystalloid  loading  than  with  vasopressor  pretreatment,  in  accordance with  the  findings  of  previous  studies.  The  incidence  of  decreased  blood pressure  in  SC  with  SAB  anesthesia  was  faster  and  more  common  with loading crystalloids than pretreatment with vasopressors. Administration of vasopressor pretreatment has been shown to prevent the incidence of a decreased blood pressure in SAB anesthesia.
Submitted: 03-03-2022
Revised: 15-03-2022 Accepted: 24-05-2022
Keywords: Crystalloids; Sectio Caesarean; Subarachnoid Block; Vasopressor

## PENGARUH  LOADING  CAIRAN  KRISTALOID  DAN  PEMBERIAN  PRE- TREATMENT VASOPRESOR TERHADAP WAKTU KEJADIAN PENURUNAN  TEKANAN  DARAH  PADA  SEKSIO  CAESAREAN  DENGAN BLOK SUBARAKHNOID
ABSTRAK DOI: 10.24252/kesehatan.v15i1.27761
Operasi  seksio  Caesarean  (SC)  merupakan  operasi  yang  paling  sering dilakukan  di  bidang  obstetri.  Blok  subarakhnoid  (BSA)  dan  blok epidural merupakan teknik anestesi yang paling banyak digunakan pada operasi  SC.    Tujuan  penelitian  untuk  menganalisa  pengaruh  loading cairan  kristaloid  dan  pemberian  vasopresor  terhadap  waktu  kejadian penurunan  tekanan  darah  pada  SC  dengan  anestesi  BSA.  Metode penelitian single-blind randomized controlled clinical trial yang terdiri dari  2  kelompok  perlakuan  yaitu  loading  cairan  kristaloid  dan pemberian  pre-treatment  vasopresor.  Hasil  penelitian  terdapat perbedaan  tekanan  darah  rata-rata  yang  bermakna  antara  kelompok kristaloid  dan  kelompok  vasopresor  pada  menit  ke-2  sampai  ke-8 (p<0,05).  Gambaran  tekanan  darah  sistol  rata-rata  selama  46  menit pada  kedua  kelompok  terlihat  bahwa  penurunan  tekanan  darah  yang terjadi  pertama  kali  pada  kelompok  kristaloid  dibandingkan  dengan kelompok  vasopresor,  dan  terjadi  hipotensi  pada  menit  ke-5  pada
Pengaruh  Loading  Cairan  Kristaloid  dan  Pemberian  Pre-Treatment  Vasopresor  terhadap  Waktu Kejadian Penurunan Tekanan Darah pada Seksio Caesarean dengan Blok Subarakhnoid
kelompok kristaloid. Setelah 10 menit pertama, tekanan darah rata-rata cenderung  relatif  stabil.  Terdapat  perbedaan  bermakna  pada  kejadian hipotensi  lebih  banyak  terjadi  pada  kelompok  kristaloid  diperoleh sebanyak  9  atau  sebesar  45%,  kelompok  vasopresor  yang  mengalami hipotensi  sebanyak  2  atau  sebesar  10%  (p<0,05).  Kejadian  penurunan tekanan darah ditemukan lebih banyak terjadi pada pemberian loading kristaloid  dibandingkan  pemberian  pretreatment  vasopresor,  sesuai dengan  temuan  pada  penelitian-penelitian  sebelumnya.  Kejadian penurunan tekanan darah pada SC dengan anestesi BSA lebih cepat dan lebih  banyak  terjadi  pada  pemberian  loading  kristaloid  dibandingkan pemberian  pretreatment  vasopresor.  Pemberian  pretreatment vasopresor terbukti dapat mencegah kejadian penurunan tekanan darah pada anestesi BSA Kata kunci: Blok Subarakhnoid; Kristaloid; Sectio Caesarean; Vasopresor

## Pendahuluan
Operasi  seksio  Caesarean  (SC)  merupakan  operasi  yang  paling  sering  dilakukan  di  bidang obstetri. Operasi ini dilakukan atas berbagai indikasi,  misalnya: persalinan tidak aman bagi ibu dan janin, distosia, serta keadaan yang memerlukan tindakan segera atau darurat.
Ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dan diperhatikan dalam pemilihan teknik anestesi  untuk  operasi  SC,  yaitu:  indikasi  dilakukannya  operasi,  pilihan  pasien  maupun operator dan kemampuan teknis (skill) dari operator. Blok subarakhnoid (BSA) merupakan teknik anestesi yang paling banyak digunakan pada operasi SC. ( Frolich, 2018 ); ( Turnbull & Aleshi, 2015 ); ( Oh et al., 2014 )
Oleh  karena  teknik  anestesi  umum  pada  operasi  SC mempunyai  angka mortalitas pada  ibu lebih tinggi ( Oh et al., 2014 ); ( Turnbull & Aleshi, 2015 ) kematian dari 1.000.000 kelahiran) dibanding  dengan  anestesi  regional  maka  teknik  anestesi  ini  menjadi  pilihan  oleh  dokter anestesi  di  Amerika  Serikat.  Angka  mortalitas  yang  tinggi  ini  berhubungan  dengan permasalahan  pada  jalan  napas,  seperti  ketidakmampuan  untuk  melakukan  ventilasi  dan intubasi,  pneumonitis  karena  aspirasi.  Walaupun  angka  mortalitas  ibu  yang  di  anestesi regional  lebih  rendah  ( Turnbull  &  Aleshi,  2015 );  ( Vercauteren  et  al.,  1996 )  kematian  dari 1.000.000  kelahiran),  mortalitas  ini  dihubungkan  dengan  beberapa  faktor,  misalnya:  blok yang tinggi dan toksisitas anestetik local ( Frolich, 2018 ); ( Oh et al., 2014 )
Adapun beberapa keuntungan anestesi regional pada operasi SC, yaitu: 1) paparan minimal obat-obatan yang bersifat depresan pada janin, 2). risiko aspirasi pulmonal yang lebih kecil, 3) ibu yang masih dalam keadaan sadar sehingga dapat menyaksikan kelahiran anaknya, dan 4).  manajemen  nyeri  pascabedah  yang  lebih  baik.  Anestesi  BSA  untuk  SC  sering  dilakukan karena prosedurnya lebih mudah, mula kerjanya cepat, membutuhkan waktu persiapan yang lebih singkat, risiko keracunan anestetik lokal lebih rendah, transfer anestetik lokal ke janin lebih minimal, dan resiko kegagalan blok lebih kecil. Pada BSA obat anestesi dimasukkan ke dalam  ruang  subarakhnoid,  obat  anestesi  yang  dibutuhkan  lebih  sedikit  dibandingkan dengan anestesi epidural, yang  selanjutnya  akan menghasilkan  blok  motorik, sensorik,  dan otonom yang lebih cepat.  Selain keuntungan tersebut di atas, anestesi BSA juga memiliki efek samping  seperti  hipotensi  dan  bradikardi  pada  ibu  sehingga  dibutuhkan  pengetahuan  dan keterampilan  yang  memadai  dalam  pengelolaan  efek  samping  tersebut  ( Frolich,  2018 ); ( Turnbull & Aleshi, 2015 ).
Efek samping BSA berupa hipotensi maternal adalah efek  samping paling utama dan tinggi insidennya yang merupakan salah satu kekurangan dari teknik ini pada operasi SC. Penelitian oleh ( Mercier et al., 2013 ) didapatkan insiden hipotensi pada pasien yang menjalani operasi SC  dengan  BSA  sekitar  60-70%.  Hipotensi  pada  ibu  yang  menjalani  anestesi  neuroaksial, didefinisikan  sebagai  menurunnya  tekanan  sistolik  20-30%  bila  dibandingkan  dengan  nilai awal  (sesaat  sebelum  obat  diinjeksikan  di  neuraxis)  atau  kurang  dari  80%  nilai  awal  atau nilai tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg.1,4-65,6
Hipotensi  pada  maternal  yang  menjalani  SC  dengan  anestesi  BSA  dapat  terjadi  karena berbagai kemungkinan, diantaranya: terjadinya blok simpatis sehingga mengurangi tahanan pembuluh  darah  perifer,  aliran  balik  vena,  dan  curah  jantung.  Kompresi  aortocaval  yang disebabkan  oleh  fenomena  mekanik  dari  uterus  gravid  selama  trimester  akhir  dari kehamilan. Pada wanita hamil terjadi ketidakseimbangan otonom yang membuat kelompok ini lebih rentan terhadap hipotensi selama blok neuroaxial. Perubahan anatomi pasien yang gravid  yang  menyebabkan  ruang  subarakhnoid  relatif  lebih  sempit  yang  menyebabkan kemungkinan  penyebaran  obat  anestesi  lebih  ke  arah  kranial.  ( Frolich,  2018 );  ( Oh  et  al., 2014 ).
Gejala yang menyertai hipotensi pada wanita hamil yang menjalani BSA memang tidak terlalu jelas kecuali beberapa gejala seperti mual, muntah dan pusing. Jika hipotensi menetap dan tidak diterapi dengan baik, dapat memunculkan efek tidak menyenangkan yang lebih serius seperti kehilangan kesadaran, apnea, bronkhoaspirasi, pneumonia aspirasi dan henti jantung paru ( KlÖhr et al., 2010 ).
Pencegahan  dan  penanganan  hipotensi  pada  pasien  yang  menjalani  operasi  SC  dengan anestesi BSA seperti pemberian cairan intravena telah banyak diteliti. Berbagai metode telah dilakukan  dengan  hasil dan kesimpulan  yang  berbeda-beda.  Kejadian  hipotensi  yang  tinggi pada  wanita  yang  menjalani  operasi  SC  dengan  anestesi  BSA  membuat  penanganan komplikasi  menjadi  hal  yang penting  diketahui  dan  dipahami  oleh  seorang dokter  anestesi ( Skillman et al., 1985 ); ( Eckstein & Marx, 1974 ); ( Lee et al., 2002 ).
Adapun  pencegahan  hipotensi  maternal  yang  sering  dilakukan  ialah  pemberian  cairan intravena, baik cairan kristaloid maupun koloid.3,48Pada beberapa penelitian, ahli anestesi memberikan  vasopresor  sebagai  pretreatment  untuk  mencegah  (profilaksis)  terjadinya hipotensi maternal. Sampai saat ini sudah banyak penelitian yang menunjukkan keberhasilan dan  efektifitas  loading  dan  coloading  cairan  intravena  serta  pemberian  vasopresor  untuk mencegah  hipotensi  maternal  pada  operasi  SC  dengan  anestesi  BSA,  namun  belum  ada penelitian  yang  melihat  awal  mula  terjadinya  penurunan  tekanan  darah  (hipotensi)  pada pasien SC yang diberikan loading cairan kristaloid, serta pretreatment vasopressor.
Penelitian ini kami lakukan untuk melihat apakah ada perbedaan awal terjadinya penurunan tekanan darah (hipotensi) yang dilakukan pada 2 kelompok perlakuan, yaitu: loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) serta pretreatment dengan vasopressor (efedrin) yang menjalani operasi SC dengan teknik anestesi BSA.

## Bahan dan Metode

## Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan suatu penelitian yang dilakukan dengan desain penelitian berupa single-blind randomized controlled clinical trial yang terdiri dari 3 kelompok perlakuan, yang dimana  dilakukan  pengukuran  variabel  sebelum  dan  sesudah  perlakuan.  Penelitian dilakukan dari Agustus hingga Desember 2021.

## Populasi dan Subjek
Populasi  penelitian  ini  adalah  pasien  yang  menjalani  operasi  SC  dengan  BSA  di  RSUP  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  dan  RS  Jejaring  Makassar.  Subyek  penelitian  ini  diperoleh  dari populasi  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  sebagai  berikut:  1)  Pasien  merupakan  ibu  hamil yang  akan  dilakukan  operasi  SC  dengan  menggunakan  prosedur  BSA  di  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo  dan  RS  Jejaring  Makassar.  2)  Pasien  memiliki  skor  kegawatdaruratan  ASA  I dan  II.  3)  Pasien  telah  dijelaskan  mengenai  penelitian  ini  dan  menyetujui  serta menandatangani lembar inform consent sebagi tanda persetujuannya. Kriteria ekslusi yaitu 1)  Pasien  yang  menolak  menjadi  sampel  penelitian  ini  dan/atau  tidak  memiliki  lembar inform consent sebagi tanda persetujuannya. 2) Pasien berusia <18 tahun atau >40 tahun. 3) Pasien dengan tekanan darah sistol sebelum perlakuan <100 mmHg. 4) Pasien yang obesitas
dengan  IMT  >30  kg/m2  5)  Pasien  dengan  tinggi  badan  <152  cm.  6)  Pasien  yang  memiliki riwayat  hipertensi  dalam  kehamilan,  pre-eklampsia,  dan  eklampsia.  7)  Pasien  dengan riwayat  hipertensi  kronis.  8)  Pasien  dengan  riwayat  penyakit  jantung.  9)  Pasien  dengan multiple  gestasi  (hamil  kembar).  10)  Pasien  yang  gagal  diinduksi  dengan  BSA  total  atau parsial. 11) Pasien yang berpuasa kurang dari 6 jam. 12) Pasien terkonfirmasi COVID-19. Dan adapun  kriteria  drop  out  adalah  1)  Gagal  Spinal.  2)  Membutuhkan  anestesi  umum  selama operasi.

## Ijin Penelitian dan Kelaikan Etik
Izin etik diperoleh dari Komisi Etik Penelitian Biomedis pada Manusia, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Subyek yang memenuhi kriteria inklusi diberikan penjelasan lisan dan  menandatangani  formulir  persetujuan  untuk  berpartisipasi  dalam  penelitian  secara sukarela.

## Prosedur Penelitian
Pembagian  kelompok  sampel  dilakukan  secara  acak  melalui  pengundian  dengan  amplop berkode.  Kelompok  perlakuan  dibagi  seperti:  Kelompok  I:  sampel  menerima  perlakuan berupa pemberian 10 mL/kgBB cairan kristaloid, dengan kecepatan infus maksimal 10 menit sebelum  induksi  BSA.  Kelompok  II:  sampel  menerima  perlakuan  berupa  pemberian  0,1 mg/kgBB efedrin IV bolus sesaat sebelum induksi BSA
Memberikan  penjelasan  kepada  pasien  dan  keluarga  tentang  maksud  penelitian  dan  yang bersedia  mengikuti  penelitian  diminta  kesediaannya  menandatangani  surat  persetujuan mengikuti penelitian.
Melakukan  anamnesis dengan  baik  pada pasien  atau  keluarganya  (alloanamnese)  sehingga didapat  data  responden  mencakup  identitas,  perjalanan  penyakit,  riwayat  penyakit sebelumnya, riwayat pengobatan sebelumnya serta adanya penyakit penyerta (seperti yang tertera pada kriteria eksklusi).
Pasien  menjalani  skrining  COVID-19  dan  dinyatakan  bukan  merupakan  Orang  Dalam Pemantauan  (ODP)  atau  Pasien  Dalam  Pemantauan  (PDP)  atau  Orang  Tanpa  Gejala  (OTG) atau  kasus  terkonfirmasi  positif  COVID-19.  Melakukan  pemeriksaan  fisis:  tekanan  darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, suhu, dan GCS sebelum dilakukan perlakuan. Tekanan darah yang telah didapatkan dicatat untuk digunakan sebagai data awal.
Pasien  yang  memenuhi  kriteria  penelitian  menjalani  prosedur  persiapan  SC  dengan  BSA. Pemberian  premedikasi  Dexametason  10  mg/IV  bolus  pelan  3-  5  menit  (encerkan  dengan Nacl 0,9% dalam spoit 5-10 ml), Ondansentron 4 mg/IV, Omeprazole 40mg/IV bolus pelan 3- 5 menit (encerkan dengan Nacl 0,9% dalam spoit 5-10 ml), Ketorolac 30 mg/IV bolus pelan 3-5 menit (encerkan dengan Nacl 0,9% dalam spoit 5-10 ml). Lalu Dilakukan loading cairan kristaloid  Ringer  Laktat  10  mL/kgBB  (kelompok  I),  atau  pemberian  obat  Efedrin  0,1 mg/kgBB/intravena bolus sesaat sebelum BSA (kelompok III).
BSA dilakukan pada interspace L3-L4 atau L4-L5 posisi Left Lateral Decubitus (LLD) dengan jarum spinal 25 G. Diberikan injeksi anestetik lokal Bupivakain 0,5% hiperbarik 12,5 mg (2,5 cc)  dengan  adjuvant  Fentanyl  25  mcg  (0,5  cc)  volume  total  3  cc  dengan  kecepatan  1cc/3- 5detik.  Pasien  diposisikan  supine  dengan  diberikan  ganjal  pinggang  kanan  150,  berikan oksigen  2  liter/menit  via  nasal  kanul.  Lalu  Dilakukan  penilaian  ketinggian  blok  dengan ketinggian  blok  autonom  setinggi  Vth-6  (cold  test);  blok  sensorik  Vth-8  (prick  test);  Blok motorik target skala bromage >2. Mencatat tekanan darah pasien setiap 1 menit setelah BSA selama  5  menit  pertama,  setiap  3  menit  sampai  operasi  selesai.  Waktu  hingga  terjadinya penurunan  tekanan  darah  dicatat  dalam  menit.  Dan  Menganalisa  statistik  data  yang diperoleh.

## Pengolahan dan Analisa Data
Seluruh  data  yang  ingin  diperoleh  pada penelitian  ini dicatat  di dalam  lembar  pengamatan dan  status  anestesi  yang  disediakan  oleh  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  dan  RS  Jejaring Makassar.  Data  yang  diperoleh  diolah  dan  hasilnya ditampilkan  dalam  bentuk  narasi,  tabel atau grafik. Analisa statistik menggunakan program SPSS 20 for windows. Data ditunjukkan dengan rata-rata umur, IMT, ASA PS, tekanan darah, dan waktu terjadinya hipotensi di dalam kelompok.  Pemilihan  uji  tergantung  pada  jenis  variabel  yang  akan  dikorelasikan.  Waktu terjadinya hipotensi diuji dengan tes ANOVA. Perubahan tekanan darah diuji dengan ANOVA Repeated Measures. ASA PS, jenis kelamin, umur, dan IMT diuji dengan chi square tes.

## Hasil Penelitian

## Karakteristik Sampel
Tabel 1. Karakteristik Sampel Penelitian dengan Variabel Penelitian Analisis Chi Square CI
95%(*p<0,05) Karakteristik Kelompok Kristaloid (ringer laktat) (n=20) Vasopresor (efedrin) (n=20) p- value Usia 15-25 7 (35%) 6 (30%) 0,959 26-35 11 (55%) 11 (55%) 36-40 2 (10%) 3 (15%) Status gizi (IMT) Gizi Kurang 1 (5%) 1 (5%) 0,975 Normal 5 (25%) 7 (35%) Overweight 14 (70%) 12 (60%) ASA PS II: Menderita penyakit sitemik ringan 26 (100%) 26 (100%) -
Berdasarkan  data  pada  tabel  1.  sebagian  besar  sampel  penelitian  merupakan  usia  26-35 tahun,  pada  kelompok  kristaloid  diperoleh  sebanyak  11  orang  atau  sebesar  55%  dan kelompok vasopresor diperoleh sebanyak 11 orang atau sebesar 55%. Berdasarkan penilaian status gizi (IMT) sebagian besar sampel memiliki status gizi yang overweight , pada kelompok kristaloid diperoleh sebanyak 14 orang atau sebesar 70%, serta pada kelompok vasopresor diperoleh  sebanyak  12  orang  atau  sebesar  60%.  Berdasarkan  kriteria American  Society  of Anesthesia  Physical  Status (ASA  PS)  semua  pasien  di  setiap  kelompok  termasuk  dalam kategori II yaitu menderita pentakit sistemik ringan. Hasil analisis statistik menggunakan chi square diperoleh p>0,05 yang artinya tidak ditemukan perbedaan rata-rata.
Perbandingan antara Tekanan Darah Sistol Berdasarkan Waktu Yang Diukur Setiap Menit
Tabel 2. Perbandingan antara Tekanan Darah Sistol Berdasarkan Waktu yang diukur Setiap
Menit Tekanan Darah Sistolik Kelompok Kristaloid (ringer laktat) (n=20) Vasopresor (efedrin) (n=20) p-value Menit ke-1 (mmHg) Mean ±SD 120,10±5,49 118,10±5,75 0,004* Median 120,00 118,50 Range (min-max) 109,00- 129,00 107,00-130,00
Menit ke-2 (mmHg)
0,129* Mean ±SD 117,5±4,43 117,95±7,07 Median 117,00 119,00 Range (min-max) 108,00- 125,00 103,00-129,00 Menit ke-3 (mmHg) 0,001* Mean ±SD 110,95±8,39 116,55±6,10 Median 111,00 116,50 Range (min-max) 96,00-124,00  101,00-127,00 Menit ke-4 (mmHg) 0,006* Mean ±SD 110,85±11,62  117,75±5,67 Median 114,00 117,50 Range (min-max) 90,00-130,00  106,00-128,00 Menit ke-5 (mmHg) 0,000* Mean ±SD 96,0±16,65 119,25±7,70 Median 107,50 121,00 Range (min-max) 70,00-130,00  102,00-129,00 Menit ke-6 (mmHg) 0,001* Mean ±SD 105,45±14,47  119,65±6,79 Median 106,00 120,50 Range (min-max) 83,00-126,00  106,00-129,00 Menit ke-7 (mmHg) 0,003* Mean ±SD 107,35±14,88  121,10±7,55 Median 108,00 122,50 Range (min-max) 86,00-133,00  103,00-133,00 Menit ke-8 (mmHg) 0,043* Mean ±SD 110,30±12,75  118,05±4,66 Median 115,00 118,00 Range (min-max) 92,00-126,00  111,00-130,00 Menit ke-9 (mmHg) 0,074 Mean ±SD 110,20±14,34  119,85±5,68 Median 117,50 119,50 Range (min-max) 79,00-128,00  108,00-129,00 Menit ke-10 (mmHg) 0,150 Mean ±SD 114,80±10,37  116,15±7,00 Median 118,00 115,00 Range (min-max) 96,00-132,00  102,00-132,00
Keterangan: Nilai p diuji dengan uji anova apabila data berdistribusi normal dengan alternatif uji Kruskal Wallis apabila data tidak berdistribusi normal. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05.Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik
Pada  hasil  uji  perbandingan  tekanan  darah  sistol  rata-rata  pada  10  menit  pertama  setelah penyuntikan  anestesi  spinal  didapatkan  perbedaan  tekanan  darah  yang  bermakna  antara kelompok kristaloid dan kelompok vasopressor pada menit ke-2 sampai ke-8 (p<0,05; Tabel 2).  Pada  kedua  kelompok  secara  rata-rata  tidak  terjadi  penurunan  tekanan  darah  <  100 mmHg atau tekanan darah stabil dari menit ke-1 sampai menit ke-10 (Tabel 1.)
Perbandingan antara Tekanan Darah Sistol Berdasarkan Waktu Yang Diukur Setiap 3 Menit Tabel 3. Perbandingan antara Tekanan Darah Sistol Berdasarkan Waktu yang diukur Setiap 3
Menit Tekanan Darah Sistolik Kelompok p-value Kristaloid (ringer laktat) (n=20) Vasopresor (efedrin) (n=20) Menit ke-13 (mmHg) 0,330 Mean ±SD 117,70±8,93 117,70±6,03 Median 119,50 117,00
Range (min-max) 102,00-137,00 110,00-129,00 Menit ke-16 (mmHg) 0,413 Mean ±SD 125,42±1,52 125,73±1,34 Median 123,00 123,00 Range (min-max) 124,00-129,00 122,00-129,00 Menit ke-19 (mmHg) 0,611 Mean ±SD 122,05±6,86 120,55±5,84 Median 123,00 121,50 Range (min-max) 105,00-135,00 112,00-131,00 Menit ke-22 (mmHg) 0,149 Mean ±SD 124,05±11,05 120,00±6,96 Median 122,50 120,50 Range (min-max) 107,00-151,00 99,00-129,00 Menit ke-25 (mmHg) 0,401 Mean ±SD 125,42±1,52 125,73±1,343 Median 122,00 121,00 Range (min-max) 124,00-129,00 121,00-128,00 Menit ke-28 (mmHg) 0,231 Mean ±SD 123,00±9,34 119,30±6,61 Median 123,00 118,00 Range (min-max) 125,00-132,00 110,00-130,00 Menit ke-31 (mmHg) 0,912 Mean ±SD 126,34±1,09 126,42±1,02 Median 124,00 121,00 Range (min-max) 120,00-130,00 121,00-130,00 Menit ke-34 (mmHg) 0,142 Mean ±SD 125,692±1,37 126,06±1,17 Median 124,00 118,00 Range (min-max) 124,00-129,00 124,00-129,00 Menit ke-37 (mmHg) 0,396 Mean ±SD 122,50±6,72 120,35±6,39 Median 122,50 119,00 Range (min-max) 110,00-138,00 111,00-136,00 Menit ke-40 (mmHg) 0,182 Mean ±SD 125,69±3,79 126,15±0,84 Median 125,00 122,00 Range (min-max) 123,00-130,00 124,00-130,00 Menit ke-43 (mmHg) 0,595 Mean ±SD 122,75±5,04 122,10±6,19 Median 123,00 124,50 Range (min-max) 115,00-131,00 110,00-139,00 Menit ke-46 (mmHg) 0,147 Mean ±SD 123,45±3,79 123,15±5,93 Median 125,00 122,00 Range (min-max) 117,00-130,00 111,00-133,00
Keterangan: Nilai p diuji dengan uji anova apabila data berdistribusi normal dengan alternatif uji Kruskal Wallis apabila data  tidak  berdistribusi  normal.  Nilai  kemaknaan  berdasarkan  nilai  p<0,05.Tanda*  menunjukkan  nilai  p<0,05  artinya signifkan atau bermakna secara statistik.
Pada  hasil  uji  perbandingan  tekanan  darah  sistol  rata-rata  pada  46  menit  (diukur  setiap  3 menit) setelah penyuntikan anestesi spinal tidak didapatkan perbedaan tekanan darah yang bermakna  antara  kelompok  kristaloid  dan  kelompok  vasopresor  (p>0,05;Tabel  3).  Pada kedua  kelompok  tidak  terjadi  penurunan  tekanan  darah  <  100  mmHg  atau  tekanan  darah stabil dari menit ke-13 sampai menit ke-46 (Tabel 3).
Grafik 1. Tekanan darah sistol rata-rata selama 46 menit pada kedua kelompok
Gambaran  tekanan  darah  sistol  rata-rata  selama  46  menit  pada  kedua  kelompok  terlihat bahwa  penurunan  tekanan  darah  yang  terjadi  pertama  kali  pada  kelompok  kristaloid dibandingkan  dengan  kelompok  vasopresor,  dan  terjadi  hipotensi  pada  menit  ke-5  pada kelompok  kristaloid.  Setelah  10  menit  pertama,  tekanan  darah  rata-rata  cenderung  relatif stabil (Grafik 1).

## Perbandingan Terjadinya Kejadian Hipotensi
Tabel 4. Perbandingan terjadinya hipotensi pada kedua kelompo k Variabel Kelompok Kristaloid (ringer laktat) (n=20) Vasopresor (efedrin) (n=20) p-value Hipotensi Ya 9 (45%) 2 (10%) 0,008* Tidak 11 (55%) 18 (90%)
Analisis Chi Square CI 95%(*p<0,05)
Kejadian hipotensi lebih banyak terjadi pada kelompok kristaloid diperoleh sebanyak 9 atau sebesar 45%, dan vasopresor yang mengalami hipotensi sebanyak 2 atau sebesar 10% dengan perbedaan bermakna (p<0,05)
121 117 111 109 101 96 105 107 110 115 118 121 122 124 124 123 123 123 123 123 123 123 119 118 118 117 118 119 120 121 118 116 118 118 121 120 118 119 118 120 120 119 122 123 90 95 100 105 110 115 120 125 130 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-6 T-7 T-8 T-10 T-13 T-16 T-19 T-22 T-25 T-28 T-31 T-34 T-37 T-40 T-43 T-46 Tek an an D ar ah Si st o le (mmH g) Waktu Pengukuran (menit)
0 5 10 Kristaloid Vasopresor 9 2 Kristaloid Vasopresor
Data pada grafik, disajikan dalam bentuk nilai minimal dan maksimal tiap menit pengukuran Grafik 3. Nilai minimal dan maksimal tekanan darah sistol rata-rata selama 46 menit pada kedua kelompok
Dari  grafik  2  diatas  dapat  diketahui  bahwa  jumlah  kejadian  hipotensi  lebih  banyak ditemukan  pada  kelompok  kristaloid,  yaitu  sebanyak  9  kejadian  hipotensi,  dibandingkan pada  kelompok  vasopresor,  yaitu  sebanyak  2  kejadian.  Dari  grafik  3  dapat  diketahui  nilai tekanan  darah  sistol  terendah  pada  kelompok  kristaloid  adalah  70  mmHg,  merupakan tekanan  darah  terendah  pada  setiap  waktu  pengukuran  dan  pada  3  kelompok,  Dari  grafik tersebut dapat kita lihat bahwa, pada pada menit ke 2 s/d menit ke 13, tekanan darah sistol terendah  pada  kelompok  kristaloid  masih  berada  dibawah  nilai  normal  atau  mengalami hipotensi berbeda dengan kelompok vasopresor

## Diskusi
Pada  penelitian  ini  terdapat  2  kelompok,  yaitu  kelompok  kristaloid  (ringer  laktat)  dan kelompok  vasopressor  (efedrin).  Pemberian  cairan  merupakan  metode  non – farmakologis yang  sering  digunakan  pada  pencegahan  hipotensi.  Beberapa  penelitian  menunjukan  hasil yang  cukup  baik  dalam  mencegah  hipotensi  dan  telah  rutin  menjadi  pilihan  ahli  anestesi. Sementara  beberapa  penelitian  mempertanyakan  tekni  ini.  Teknik  ini  mempunyai keterbatasan  dalam  mencegah  hipotensi,  salah  satunya  rute  pemberian  cairan  dan  jumlah pemberian yang diberikan. Pada penelitian sebelumnya disebutkan bahwa kejadian hipotensi tetap  ada  walaupun  diberikan  cairan  jumlah  besar  yang  diakibatkan  oleh  kontraksi  uterus yang  terjadi  terus – menerus.  Setiap  kontraksi  uterus  darah  yang  dipompakan  ke  sirkulasi maternal sekitar 300 mL. Perkembangan janin terutama bertambahnya ukuran kepala akan menekan  caval  sehingga  terjadi  penekanan  aortocaval.  Setiap  kontraksi  uterus  menambah penekanan pada aortocaval sehingga hipotensi semakin lebih besar. Pada penelitian tersebut disebutkan  bahwa  teknik  yang  dapat  mengurangi  kejadian  hipotensi  adalah  pemberian cairan  disertai  posisi  pasien  miring  ke  arah  kiri  untuk  mengurangi  penekanan  aortocaval. ( Vercauteren et al., 1996 )
Manajemen  cairan  yang  digunakan  yaitu  diberikan  secara loading .  Kristaloid loading ditemukan  lebih  efektif  mengurangi  hipotensi  dan  kebutuhan  akan  vasopresor  dibanding preloading atau  tanpa  cairan.  ( Kinsella  et  al.,  2018 )  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Oh dkk. (2014) , didapatkan bahwa insiden hipotensi secara signifikan lebih rendah pada kelompok coloading dibandingkan dengan kelompok preloading , dimana lebih banyak ibu yang melahirkan dalam kelompok preloading membutuhkan pengobatan dengan efedrin (83,3% vs. 53,3%, p = 0,026) ( Oh et al., 2014 ). Pemberian vasopresor pada prosedur
65,00 75,00 85,00 95,00 105,00 115,00 125,00 135,00 145,00 155,00 165,00 T- 0 T- 1 T- 2 T- 3 T- 4 T- 5 T- 6 T- 7 T- 8 T- 10 T- 13 T- 16 T- 19 T- 22 T- 25 T- 28 T- 31 T- 34 T- 37 T- 40 T- 43 T- 46
Tek an an d ar ah Si st o le (mmH g) Waktu (menit) Kristaloid Min Kristaloid Max Vasopresor Min Vasopresor Max
sectio caesaria sudah banyak digunakan oleh tenaga medis. Hal ini dinilai lebih efektif untuk digunakan.  Lebih  dari  60%  ahli  anestesi menggunakan  efedrin  sebagai vassopressor  untuk menatalaksana hipotensi saat anestesi spinal ( Lirk et al., 2012 )

## Karakteristik Sampel Penelitian
Karakteristik  sampel  penelitian  kedua  kelompok  meliputi  umur,  IMT,  dan  ASA  PS  dimana hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tidak  ditemukan  perbedaan  yang  bermakna  antara kedua  kelompok  ( p ≥  0,05). Untuk  variabel-variabel  karakteristik  pasien  tersebut,  tidak ditemukan  perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik  antara  kedua  kelompok.  Hal  ini menunjukkan adanya homogenitas kedua kelompok sehingga layak untuk dibandingkan.
Hasil  penelitian  ini  dari  tabel  1  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  pasien  obstetri  yang menjalani  SC  pada  kedua  kelompok  berada  dalam  rentang  usia  26-35  tahun  ( p >0,05). Kelompok  kristaloid  sebanyak  11  orang  atau  sebesar  55%,  dan  kelompok  vasopresor diperoleh sebanyak 11 orang atau sebesar 55%. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Linden  dkk.  didapatkan  rata-rata  usia  wanita  hamil  pada  negara  dengan pendapatan  rendah  hingga  menengah  adalah  28  tahun. 5 Studi  yang  dilakukan  oleh Chumpatong dkk mengenai kejadian hipotensi komplikasi anestesi spinal pada pasien SC di Siriraj  Hospital  menunjukkan  bahwa  usia  tidak  menjadi  faktor  independen  yang mempengaruhi  kejadian  hipotensi  komplikasi  anestesi  spinal  pada  pasien  SC  ( Van  Der Linden et al., 2016 ).
Berdasarkan  penilaian  status  gizi  (IMT)  sebagian  besar  sampel  memiliki  status  gizi  yang overweight , kelompok kristaloid diperoleh sebanyak 14 orang atau sebesar 70%, serta pada kelompok vasopresor diperoleh sebanyak 12 orang atau sebesar 60%. Penelitian ini sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Linden  dkk  di  Ghana  untuk  mengetahui  gambaran indeks  massa  tubuh  wanita  hamil  pada  negara  dengan  tingkat  pendapatan  rendah  hingga menengah menunjukkan bahwa rata-rata wanita hamil pada negara tersebut memiliki indeks massa tubuh overweight . 5 Penelitian yang dilakukan oleh Basu JK dkk menunjukkan bahwa wanita  hamil  dengan  indeks  massa  tubuh overweight memiliki  kecenderungan  untuk menjalani persalinan dengan SC ( Chumpathong et al., 2006 ).

## Perbandingan  antara  Tekanan  Darah  Sistol  Berdasarkan  Waktu  Yang  Diukur  Setiap Menit
Hasil penelitian pada tabel 2 didapatkan perbedaan tekanan darah rata-rata yang bermakna antara  kelompok  kristaloid,  dan  kelompok  vasopressor  pada  menit  ke-2  sampai  ke-8 (p<0,05).  Pada penelitian ini tekanan darah sistol kelompok vasopresor lebih stabil secara statistik  dibandingkan  kelompok  kristaloid.  Pada  kelompok  kristaloid  terjadi  penurunan tekanan  darah  sistol yang  lebih  besar  pada  menit  ke-1  sampai  ke-7.  Pada  kedua  kelompok terlihat bahwa penurunan tekanan darah yang terjadi pertama kali pada kelompok kristaloid dibandingkan  dengan  kelompok  vasopresor,  dan  terjadi  hipotensi  pada  menit  ke-5  pada kelompok  kristaloid.  Setelah  10  menit  pertama,  tekanan  darah  rata-rata  cenderung  relatif stabil (Tabel 2).
Efedrin  secara  umum  digunakan  dalam  anestesi  sebagai  vasopresor  dengan  meningkatkan curah  jantung  dan  tahanan  vaskular  perifer  ( Whiteside  &  Wildsmith,  2005 ).  Efedrin merupakan  agen  simpatomimetik  nonkatekolamin  yang  bekerja  baik  secara  langsung maupun  tidak  langsung  merangsang  reseptor  alpha  dan  beta  adrenergik.  Efedrin  memiliki sifat  agonis  indirek  dengan  melepaskan  norepinefrin  pascasinaptik  atau  karena  inhibisi penggunaan kembali epinefrin ( Jabalameli et al., 2012 ). Obat ini memiliki efek kardiovaskular berupa peningkatan tekanan darah, denyut jantung, dan kontraktilitas jantung ( Iqbal et al., 2010 ). Penelitian – penelitian sebelumnya telah dilakukan untuk membandingkan efektivitas efedrin yang diberikan antara bolus dan kontinu melalui infus ( Nishikawa et al., 2007 ) Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Ahmed dkk. (2016) didapatkan bahwa efedrin yang  diberikan  secara  kontinu  memiliki  hasil  yang  lebih  baik  dibandingkan  dengan
pemberian bolus dalam mencegah hipotensi ( Anam et al., 2019 )

## Perbandingan antara Tekanan Darah Sistol Berdasarkan Waktu Yang Diukur Setiap 3 Menit
Hasil  uji  perbandingan  tekanan  darah  sistol  rata-rata  pada  46  menit  (diukur  setiap  3 menit) setelah penyuntikan anestesi spinal tidak didapatkan perbedaan tekanan darah yang bermakna  antara  kelompok  kristaloid  dan  kelompok  vasopresor  (p>0,05;Tabel  3).  Pada kedua  kelompok  tidak  terjadi  penurunan  tekanan  darah  <  100  mmHg  atau  tekanan  darah stabil dari menit ke-13 sampai menit ke-46 (Tabel 3). Hal ini dapat disebabkan anestesi lokal yang  disuntikan  sudah  mencapai  onset  pada  menit  ke – 2.  Setelah  tekanan  darah  mencapai tingkat terendah, tekanan darah sistol seringkali meningkat secara spontan 5 – 10 mmHg pada 10 – 15  menit  berikutnya  sebagai  manifestasi  aktivitas  kompensasi  sirkulasi  oleh  saraf simpatis yang tidak mengalami blokade dan juga oleh kembalinya sebagian kecil tonus otot polos pada vaskularisasi perifer yang mengalami denervasi. Tekanan darah kemudian stabil dan relatif menetap sampai efek anestesi lokal habis ( Furfaro et al., 2018 )

## Perbandingan Terjadinya Kejadian Hipotensi
Hasil penelitian didapatkan kejadian hipotensi lebih banyak terjadi pada kelompok kristaloid diperoleh  sebanyak  9  atau  sebesar  45%,  kelompok  vasopresor  yang  mengalami  hipotensi sebanyak 2 atau sebesar 10% dengan perbedaan bermakna (p<0,05).
Terjadinya hipotensi maternal memiliki kaitan dengan tingginya blokade spinal. Pasien yang memiliki  blokade  spinal  yang  tinggi  akan  semakin  tinggi  juga  menghambat  jalur  simpatis. Jalur simpatis ini berperan dalam mengatur tonus otot pembuluh darah. Oleh sebab itu, bila terjadi  blokade  serabut  saraf  simpatis  preganglionik  maka  akan  terjadi  vasodilatasi  vena. Vasodilatasi  vena  akan  menyebabkan  pergeseran  volume  darah  terutama  ke  bagian ekstremitas  bawah  yang  akan  berujung  pada  turunnya  aliran  darah  balik  ke  jantung ( Tamilselvan  et  al.,  2009 ). Hipotensi  bisa  terjadi  secara  mendadak  dan  berat  bisa  terjadi setiap  saat  setelah  injeksi  obat  sampai  bayi  baru  lahir.  Hipotensi  yang  lama  dan berkepanjangan  dapat  mempengaruhi  perfusi  uteroplsenta  yang  kemudian  menyebabkan asidosis fetal ( Kinsella et al., 2018 )
Penelitian yang dilakukan oleh Ahmed dkk (2016) dengan membandingkan pemberian infus efedrin  sebanyak  25  mg  dan  pemberian  cairan  kristaloid  pada  pasien  seksio  sesarea  yang dilakukan anestesi spinal. Hasil dari penelitian tersebut didapatkan angka kejadian hipotensi lebih banyak pada kelompok kristaloid (48%) dibandingkan dengan kelompok infus efedrin (24%)  dengan  perbedaan  bermakna  (p<0,05)  ( Anam  et  al.,  2019 )  Perbedaan  ini  terjadi karena  jenis  cairan,  cara  pemberian,  dan  jumlah  cairan  yang  digunakan  berbeda.  Efedrin yang  diberikan  intravena  secara  profilaksis  dengan  infus  maupun  bolus  dipertimbangkan menjadi  gold  standard  untuk  menghindari  dan  mengobati  hipotensi.  Efedrin  merupakan sintetis  simpatomimetik  yang  menstimulasi  pelepasan  reseptor  adrenergik  α - dan  β -  pada adrenoreceptor.  Endositosis  efedrin  masuk  ke  dalam  adrenergic  α - dan  β -  pada  ujung terminal postganglion presinaptik  menggantikan  norefinefrin  pada  aliran sinaptik.  Aktivasi ini  menyebabkan  vasokonstriksi  pembuluh  darah  dan  meningkatkan  kontraktilitas miokardial sehingga terjadi peningkatan tekanan darah sistol, diastol, laju nadi dan cardiac output ( Turnbull & Aleshi, 2015 ) ; ( Tamilselvan et al., 2009 ) .
Onset efedrin terjadi lebih dahulu dari onset blokade spinal sehingga mencegah vasodilatasi dan  tidak  terjadi  hipotensi  setelah  penyuntikan  intravena.  Pemberian  efedrin  setelah tindakan  anestesi  spinal  dapat  mempertahankan  tekanan  darah  dengan  meningkatkan cardiac  output dan  denyut  jantung  sesuai  mekanisme  kerja  utama  dari  efedrin  yang utamanya  secara  indirect  dengan  menstimulasi  pelepasan  norefinefrin  dari  ujung  saraf simpatis  yang  menyebabkan  vasokonstriksi  pembuluh  darah  dan  meningkatkan kontraktilitas miokardial sehingga terjadi peningkatan tekanan darah sistol, diastol, laju nadi dan cardiac output sehingga tekanan darah stabil ( Powlovich et al., 2018 )
Pengaruh  Loading  Cairan  Kristaloid  dan  Pemberian  Pre-Treatment  Vasopresor  terhadap  Waktu Kejadian Penurunan Tekanan Darah pada Seksio Caesarean dengan Blok Subarakhnoid

## Kesimpulan
Kejadian  penurunan  tekanan  darah  pada  SC  dengan  anestesi  BSA  lebih  cepat  dan  lebih banyak  terjadi  pada  pemberian loading kristaloid  dibandingkan  pemberian pretreatment vasopressor.  Pemberian pretreatment vasopresor  terbukti  dapat  mencegah  kejadian penurunan tekanan darah pada anestesi BSA .

## Daftar Pustaka
Anam, M. A., Rahman, M. M., Rahman, M. A., Huda, S. M. N., Rahaman, M. M., & Sina, M. M.  I.  (2019).  Volume  Preload  versus  Ephedrine  Infusion  for  Prevention  of Hypotension  Due  to  Spinal  Anesthesia  for  Cesarean  Section. Medicine  Today , 31 (1), 39 – 41. https://doi.org/10.3329/medtoday.v31i1.40321 Chumpathong, S., Chinachoti, T., Visalyaputra, S., & Himmunngan, T. (2006). Incidence and risk factors of hypotension during spinal anesthesia for cesarean  section at Siriraj  Hospital. Journal  of  the  Medical  Association  of  Thailand  =  Chotmaihet Thangphaet , 89 (8), 1127 – 1132.
Eckstein,  K.  L.,  &  Marx,  G.  F.  (1974).  Aortocaval  compression  and  uterine displacement.
Anesthesiology , 40 (1), 92 – 96. https://doi.org/10.1097/00000542-197401000-00025
Frolich,  M.  (2018). Obstetric  Anesthesia.  In:  Morgan  G.  Morgan  &  Mikhail’s  Clinical Anesthesiology.  6th  Ed.  Butterworth  J,  Mackey  D,  Wasnick  J,  eds. McGraw-Hill Education.
Furfaro,  L.  L.,  Chang,  B.  J.,  &  Payne,  M.  S.  (2018).  Applications  for  Bacteriophage Therapy during Pregnancy and the Perinatal Period. Frontiers in Microbiology ,
8 (JAN). https://doi.org/10.3389/FMICB.2017.02660
Iqbal, M. S., Ishaq, M., Masood, A., & Khan, M. Z. (2010). Optimal dose of prophylactic intravenous ephedrine for spinal-induced hypotension during cesarean section. Anaesthesia, Pain and Intensive Care , 14 (2), 71 – 75.
Jabalameli, M., Hashemi, J., Soleimani, B., Soltani, H., & Behdad, S. (2012). Prevention of  post-spinal  hypotension  using  crystalloid,  colloid  and  ephedrine  with  three different combinations: A double blind randomized study. Advanced Biomedical Research , 1 (1), 36. https://doi.org/10.4103/2277-9175.100129
Kinsella,  S.  M.,  Carvalho,  B.,  Dyer,  R.  A.,  Fernando,  R.,  McDonnell,  N.,  Mercier,  F.  J., Palanisamy, A., Sia, A. T. H., Van de Velde, M., & Vercueil, A. (2018). International consensus  statement  on  the  management  of  hypotension  with  vasopressors during  caesarean  section  under  spinal  anaesthesia. Anaesthesia , 73 (1),  71 – 92. https://doi.org/10.1111/ANAE.14080
KlÖhr,  S.,  Roth,  R.,  Hofmann,  T.,  Rossaint,  R.,  &  Heesen,  M.  (2010).  Definitions  of hypotension  after  spinal  anaesthesia  for  caesarean  section:  literature  search and application to parturients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica , 54 (8), 909 – 921. https://doi.org/10.1111/J.1399-6576.2010.02239.X Lee,  A.,  Ngan  Kee,  W.  D.,  &  Gin,  T.  (2002).  A  quantitative,  systematic  review  of randomized  controlled  trials  of  ephedrine  versus  phenylephrine  for  the management  of  hypotension  during  spinal  anesthesia  for  cesarean  delivery. Anesthesia and Analgesia , 94 (4), 920 – 926. https://doi.org/10.1097/00000539- 200204000-00028
Lirk, P., Haller,  I., & Wong, C.  A. (2012). Management of spinal anaesthesia-induced hypotension  for  caesarean  delivery:  a  European  survey. European  Journal  of Anaesthesiology ,
29 (9), 452 – 453.
https://doi.org/10.1097/EJA.0B013E328352AB10
Mercier,  F.  J.,  Augè,  M.,  Hoffmann,  C.,  Fischer,  C.,  &  Le  Gouez,  A.  (2013).  Maternal hypotension  during  spinal  anesthesia  for  caesarean  delivery. Minerva Anestesiologica , 79 (1), 62 – 73.
Nishikawa,  K.,  Yokoyama,  N.,  Saito,  S.,  &  Goto,  F.  (2007).  Comparison  of  effects  of rapid  colloid  loading  before  and  after  spinal  anesthesia  on  maternal hemodynamics  and  neonatal  outcomes  in  cesarean  section. Journal  of  Clinical Monitoring  and  Computing , 21 (2),  125 – 129. https://doi.org/10.1007/S10877- 006-9066-4
Oh, A. Y., Hwang, J. W., Song, I. A., Kim, M. H., Ryu, J. H., Park, H. P., Jeon, Y. T., & Do, S. H. (2014). Influence of the timing of administration of crystalloid on maternal hypotension  during  spinal  anesthesia  for  cesarean  delivery:  preload  versus coload. BMC Anesthesiology , 14 . https://doi.org/10.1186/1471-2253-14-36 Powlovich, L. G., Nemergut, E. C., & Collins, S. R. (2018). Barash’s Clinical Anesthesia,
8th ed. Anesthesia & Analgesia , 127 (3), e41. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000003548
Skillman, C. A., Plessinger, M. A., Woods, J. R., & Clark, K. E. (1985). Effect of graded reductions in uteroplacental blood flow on the fetal lamb. The American Journal of Physiology , 249 (6 Pt 2).
https://doi.org/10.1152/AJPHEART.1985.249.6.H1098
Tamilselvan, P., Fernando, R., Bray, J., Sodhi, M., & Columb, M. (2009). The effects of crystalloid and colloid preload on cardiac output in the parturient undergoing planned  cesarean  delivery  under  spinal  anesthesia:  a  randomized  trial.
Anesthesia and Analgesia , 109 (6), 1916 – 1921. https://doi.org/10.1213/ANE.0B013E3181BBFDF6
Turnbull,  J.,  &  Aleshi,  P.  (2015). Spinal  and  Epidural  Anesthesia.  In:  Basic  Clinical Anesthesia. Sikka PK, Beaman ST, Street JA, eds. Springer. Van Der Linden, E. L., Browne, J. L., Vissers, K. M., Antwi, E., Agyepong, I. A., Grobbee, D. E., & Klipstein-Grobusch, K. (2016).  Maternal body mass index and adverse pregnancy  outcomes:  A  ghanaian  cohort  study. Obesity  (Silver  Spring,  Md.) , 24 (1), 215 – 222. https://doi.org/10.1002/OBY.21210
Vercauteren, M. P., Hoffmann, V., Coppejans, H. C., Van Steenberge, A. L., & Adriaensen, H.  A.  (1996).  Hydroxyethylstarch  compared  with  modified  gelatin  as  volume preload  before  spinal  anaesthesia  for  Caesarean  section. British  Journal  of Anaesthesia , 76 (5), 731 – 733. https://doi.org/10.1093/BJA/76.5.731 Whiteside,  J.  B.,  &  Wildsmith,  J.  A.  W.  (2005).  Spinal  anaesthesia:  an  update.
Continuing  Education  in  Anaesthesia  Critical  Care  &  Pain , 5 (2),  37 – 40. https://doi.org/10.1093/BJACEACCP/MKI017