__________________________________________________________________________________________________
©2022, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada

## Artikel Penelitian

## IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA DALAM STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

## SANTI ANUGRAHSARI, RIDHA WAHYUTOMO, DJONI DARMADJAJA

## Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta Indonesia
Email korespondensi: santianugrah@gmail.com
Dikirimkan 8 November 2021, Diterima 30 Januari 2022

## Abstrak
Latar  Belakang :  Meningkatnya  resistensi  antimikroba  akibat  penggunaan  antimikroba  secara  tidak  bijaksana  dan  tidak  bertanggung jawab  serta  terjadinya  penyebaran  mikroba  resisten  dari  pasien  ke  lingkungannya,  disebabkan  oleh  praktik  pengendalian  dan pencegahan  infeksi  yang  tidak  baik.  Sesuai  peraturan  perundangan,  upaya  pengendalian  resistensi  mikroba  di  rumah  sakit dikembangkan melalui program pengendalian resistensi antimikroba.
Tujuan :  Menilai  implementasi  Program  Nasional  Penyelenggaraan  Pengendalian  Resistensi  Antimikroba  (PN  PPRA)  kepatuhan terhadap standar dan elemen penilaian PPRA di berbagai kelas rumah sakit (A, B, C dan D).
Metode : Penelitian ini menggunakan metode analisis deskriptif. Data dikumpulkan dari Sistem Informasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (SIKARS)  dari  Juli  2018-Desember  2019  dan  dikelompokkan  menurut  kelas  rumah  sakit.  Pemenuhan  setiap  Elemen  Penilaian  (EP) diklasifikasikan sebagai skor 0, 5 atau 10. Analisis dilakukan secara deskriptif.
Hasil : Hasil penilaian Standar PPRA diperoleh dari 246 rumah sakit yang diakreditasi pada Juli-Desember 2018 dan 1027 rumah sakit yang diakreditasi pada tahun 2019. Pada tahun 2018, rerata skor standar PPRA pada kelompok rumah sakit kelas A, B, C dan D secara berurutan adalah 8,95, 7,06, 6,14 dan 6,00, sedangkan pada tahun 2019 adalah 7,95, 7,25, 5,80 dan 5,02. Pemenuhan EP yang melebihi standar yaitu sama atau lebih dari 80,00% hanya terdapat pada tiga EP dari total sepuluh EP, yaitu pada PN 4 EP1 tentang regulasi dan program  PPRA  di  RS,  PN  4  EP2  tentang  keterlibatan  pimpinan  rumah  sakit  dalam  menyusun  program,  serta  PN  4.1  EP1  tentang organisasi pengelola PPRA.
Kesimpulan :  Implementasi  standar  PPRA  yang  terbaik  terdapat  di  rumah  sakit  kelas  A  diikuti  dengan  kelas  yang  lain,  namun implementasi  pada  tahun  2019  menunjukkan  penurunan  kecuali  di  kelas  B.  Perhatian  khusus  diperlukan  untuk  pemenuhan  Standar terkait laporan tahunan ke Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA) pusat.
Kata kunci: Program Nasional, Resistensi Mikroba, Rumah Sakit, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Standar PPRA

## Latar Belakang
Antibiotik  telah  lama  digunakan  dalam  penanganan  kasus infeksi.  Penggunaan  antibiotik  ini  dapat  menyebabkan resistensi  antibiotik  akibat  penggunaan  yang  tidak  rasional. Penggunaan  antibiotik  secara  rasional  diartikan  sebagai pemberian  resep  yang  tepat  atau  sesuai  indikasi,  pemberian dosis  yang  tepat,  lama  pemberian  obat  yang  tepat,  interval pemberian  obat  yang  tepat,  aman  pada  pemberiannya,  dan terjangkau  oleh  pasien 1 . Resistensi  antibiotik  disebabkan  oleh mikroorganisme  yang  resisten  terhadap  efek  dari  antibiotik, contohnya  seperti  pada Multidrugs  Resistant  Organism (MDRO). Beberapa negara telah dilakukan penelitian mengenai
hubungan  penggunaan  antibiotik  dengan  kejadian  resistensi antibiotik.  Peresepan  antibiotik  yang  tidak  tepat  menjadi penyebab  timbulnya  epidemik  bakteri  resisten  yang  hasilnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas 2,3 .
Beberapa  kasus  menunjukkan  bahwa  masalah  resistensi antimikroba  mengakibatkan  pasien  meninggal  dunia.  Di  Uni Eropa  dilaporkan  25.000  pasien  meninggal  dunia  per  tahun karena  mikroba  multi  resisten,  dan  menghabiskan  biaya sejumlah  1,5  milyar  euro  per  tahun 4 .  Resistensi  antibiotik meningkat  terutama  di Intensive  Care  Unit (ICU). Dibandingkan dengan unit lain di rumah sakit, angkanya dapat mencapai 30,00% dari seluruh pasien yang dirawat di ICU, dan

## Anugrahsari S., dkk.
jumlah ini lima sampai 10 kali lebih besar daripada penderita yang  tidak  dirawat  di  ICU.  Sebanyak  70,00% Healthcare Associated  Infections (HAIs)  disebabkan  oleh  organisme MDRO 5,6 . Kurang lebih 750.000 kasus sepsis terjadi per tahun di Amerika Serikat, dan jumlahnya meningkat dengan adanya infeksi  MDRO.  Angka  kematian  yang  berhubungan  dengan severe  sepsis dan septic  shock dilaporkan  secara  berurutan meningkat  dari  25,00%  ke  30,00%  oleh  (PROWESS) study group di tahun 2001 dan dari 40,00% ke 70,00% oleh The CUB- Re´a Network di tahun 2002 7,8 . Angka mortalitias sepsis sangat tinggi yang didukung oleh berbagai macam penelitian.
Penelitian di RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado (Desember 2014-November  2015)  memperoleh  angka  mortalitas  pasien sepsis jauh lebih tinggi dari angka keselamatan pasien sepsis di ICU. Dari 35 pasien, 23 diantaranya (65,70%) meninggal dunia sedangkan  12  lainnya  (34,30%)  berhasil  keluar  dari  ruang perawatan ICU dengan kondisi yang semakin membaik. Sumber terbanyak  ialah  pneumonia  (25  orang,  71,40%),  urosepsis  (3 orang,  8,50%),  laparotomi  (3  orang,  8,50%),  serta  kolangitis, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), ulkus decubitus dan ensefalopati (masing-masing satu orang 2,80%) 9 .
Data yang dilaporkan oleh the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) dari bulan Januari 1992 sampai Juni 2004 di  Amerika  menunjukkan  kejadian Methicilin  Resistant Staphylococcus  Aureus (MRSA)  meningkat  60,00%  dan disebabkan  oleh  kuman  yang  resisten  seperti Pseudomonas aeruginosa yang  resisten  terhadap  imipenem,  cephalosporins generasi  ketiga,  serta  fluoroquinolone  secara  berturut-turut meningkat  21,00%,  32,00%,  dan  30,00% 10 .  Hasil  survailens nasional di delapan rumah sakit rujukan utama, menunjukkan bahwa permasalahan MRSA ini sangat tinggi. Prevalen infeksi akibat  MRSA  menunjukkan  rentang  antara  25,00%-65,00% dengan rerata nasional 38,00% 11 .
Hasil dari Regional Resistance Surveillance Programme , yang dilakukan di 12 negara Asia-Pasifik, menunjukkan bahwa beban AMR Indonesia dapat lebih tinggi dari yang diantisipasi melalui studi  setempat.  Terdapat  indikasi  bahwa  Indonesia  memiliki tingkat ESBL ( Extended Spectrum Beta Lactamase ) positif E. coli (71,00%)  dan Klebsiella (64,00%)  tertinggi  di  negara- negara  Asia  Pasifik  dan  MRSA  (28,00%) 12 .  Temuan  ini  sesuai dengan survei pada tahun 2005 yang menunjukkan ESBL yang mengandung  E.  Coli  (20,00%)  dan Klebsiella (28,00%)  lebih umum di Indonesia daripada di negara-negara lain di kawasan ini 13 . Tren yang mengkhawatirkan muncul sehubungan dengan resistensi  imipenem  di Enterobacteriaceae dan  Indonesia (6,00%) berada di puncak negara-negara Asia dalam hal ini 14 . WHO  telah  mengeluarkan  pernyataan  mengenai  pentingnya mengkaji faktor-faktor yang terkait dengan masalah resistensi antibiotik,  termasuk  strategi  untuk  mengendalikan  kejadian resistensi 15 . Ketidaktepatan penggunaan antibiotik baik dalam pemilihan  antibiotik,  durasi,  waktu  pemberian  dapat  pula memicu resistensi, membutuhkan biaya tinggi dan  mengurangi efektivitas antibiotik 16 .
Antimicrobial  Resistance  in Indonesia  (AMRIN-study) dilakukan di RS Dr. Soetomo Surabaya dan RSUP Dr. Kariadi Semarang.  Pada  penelitian  AMRIN  di  bagian  pediatri  telah dilaporkan  bahwa  90,00%  pasien  yang  dirawat  minimal  lima hari  mendapatkan  antibiotik  yang  digolongkan  sebagai  terapi empiris.  Penggunaan  antibiotik  di  Surabaya  menunjukkan 45,00%-76,00%  tidak  ada  indikasi  penggunaan  antibiotik, sedangkan  di  Semarang  proporsi  sebesar  56,00%-76,00% 17 . Hasil  penelitian  di  kedua  rumah  sakit  Pendidikan  tersebut menunjukkan  bahwa  terdapat  bakteri  multi  resisten,  seperti MRSA dan bakteri penghasil ESBL 13 .
Data  surveilens  AMRIN  pada  bulan  Januari-Juni  2010 menunjukkan  bahwa  dari  4359  isolat  ditemukan  3115  isolat bakteri  gram  negatif  dan  1244  isolat  bakteri  gram  positif.  Di antara isolat yang ditemukan tersebut, 45,00% ESBL positif dan 18,00%  dari  250  isolat  Staphylococcus  aureus  merupakan MRSA.  Dari  633  isolat  Escherichia  coli,  17,00%  diantaranya ESBL  dan  23,00%  dari  196  isolat  Klebsiella  Pneumoniae merupakan ESBL 18 . Peresepan antibiotik di RSUP Dr.  Kariadi dan  RS  Dr.  Soetomo  didapatkan  hanya  sebesar  21,00% peresepan antibiotik yang tergolong rasional 19 . Selain itu pada sebuah  penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Penyakit Infeksi  (RSPI)  Sulianti  Saroso  Jakarta  mengenai  evaluasi penggunaan antibiotik yang dilakukan oleh Sulastri, dkk pada tahun 2010, ditemukan sebanyak 40,90% pemberian antibiotik masuk  kategori  tepat,  43,80%  pemberian  antibiotik dikategorikan tidak tepat dan ditemukan pemberian antibiotik tanpa indikasi infeksi sejumlah 14,40% 20 .
Visi  Rencana  Aksi  Nasional  (RAN)  Pengendalian  Resistensi Antimikroba  2020-2024  adalah  terwujudnya  Indonesia  sehat dan  bebas  dari  dampak  resistensi  antimikroba  melalui pendekatan “ One Health ”.  Untuk mewujudkan visi tersebut di atas,  maka  misi  RAN  adalah  meningkatkan  kesadaran  dan pemahaman  masyarakat  tentang  resistensi  antimikroba, membangun  komitmen  pemangku  kepentingan  dalam  upaya mencegah dan mengendalikan resistensi antimikroba di setiap sektor, menurunkan prevalensi resistensi antimikroba di setiap sektor,  mengembangkan  inovasi  pencegahan  dan  tata  cara pengobatan  infeksi,  serta  alternatif  pengganti  antimikroba, meningkatkan koordinasi dan kolaborasi terpadu dalam upaya mencegah dan mengendalikan resistensi antimikroba.
Terdapat  enam  tujuan  strategis  yaitu:  (1)  Meningkatkan kesadaran  dan  pemahaman  tentang  pengendalian  resistensi antimikroba  melalui  komunikasi  efektif,  pendidikan,  dan pelatihan;  (2)  Meningkatkan  pengetahuan  dan  bukti  ilmiah melalui  surveilens  dan  penelitian;  (3)  Mengurangi  insiden infeksi  melalui  tindakan  sanitasi, hygiene ,  serta  pencegahan dan  pengendalian  infeksi;  (4)  Mengoptimalkan  penggunaan antimikroba pada manusia, hewan, dan ikan;  (5) membangun investasi  untuk  menemukan  tata  cara  pengobatan,  metode diagnostik,  dan  vaksin  baru  dalam  upaya  mengurangi berkembangnya  masalah  resistensi  antimikroba;  dan  (6) membangun tata kelola dan koordinasi terpadu dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba.
Dalam  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS) 1.1 disebutkan  bahwa  dalam  rangka  meningkatkan  derajat kesehatan  masyarakat,  pemerintah  menerapkan  beberapa program nasional yang menjadi prioritas, salah satunya adalah Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) 21 ,  terdiri  dari  dua  standar  dengan  sepuluh  elemen penilaian.  Standar  pertama  (Standar  PN  4)  tentang Penyelenggaraan  Program  Tingkat  RS,  yang  terdiri  dari  5  EP, yaitu:  EP1:  ada  regulasi  dan  program  tentang  pengendalian resistensi  antimikroba  di  rumah  sakit  sesuai  peraturan perundang-undangan,  EP2:  ada  bukti  pimpinan  rumah  sakit terlibat  dalam  menyusun  program,  EP3:  ada  bukti  dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana-prasarana untuk menunjang  kegiatan  fungsi,  dan  tugas  organisasi  PPRA,  EP4: ada  bukti  pelaksanaan  penggunaan  antibiotik  terapi  dan profilaksis  pembedahan  pada  seluruh  proses  asuhan  pasien sesuai panduan, dan EP5: direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada Komite PPRA.
Standar kedua (Standar PN 4.1) tentang  Organisasi Pelaksana Kegiatan  dalam  Bentuk  Komite/Tim,  terdiri  dari  5  EP,  yaitu: EP1:  ada  organisasi  yang  mengelola  kegiatan  pengendalian
Implementasi PPRA dalam Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
resistensi antimikroba dan melaksanakan program pengendalian  resistensi  antimikroba  rumah  sakit,  EP2:  ada bukti kegiatan organisasi, EP3: ada penetapan indikator mutu, EP4: ada monitoring dan evaluasi terhadap program PPRA, dan EP5: ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi  tingkat implementasi  standar  PPRA  di  berbagai  rumah  sakit, membandingkan  dengan  standar  program  nasional  di  SNARS dan menemukan elemen yang terkendala pencapaiannya.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  deskriptif  potong  lintang menggunakan data sekunder yang tersedia di Sistem Akreditasi Rumah
Sakit (SIKARS). Jumlah Unit
penelitian (subyek/sampel) adalah 246 RS yang diakreditasi periode Juli- Desember  2018  dan  1027  RS  pada  periode  Januari-Desember 2019.  Analisis  data  dilakukan  secara  deskriptif  dengan membandingkan  rerata  standar  PPRA  berdasarkan  kelas  RS dan  berdasarkan  nilai  EP.  Penelitian  ini  telah  mendapatkan Persetujuan  dari  Komite  Etik  MHREC  Fakultas  Kedokteran, Kesehatan  Masyarakat  dan  Keperawatan  Universitas  Gadjah Mada Ref. No: KE/FK/1206/EC/2021.

## Hasil
Sebagian  besar  rumah  sakit  yang  dinilai  adalah  rumah  sakit kelas C dan berlokasi di Pulau Jawa. Jumlah rumah sakit yang dinilai  pada  tahun  2019  jauh  lebih  besar  dibanding  jumlah rumah sakit pada tahun 2018 oleh karena data pada tahun 2018 hanya mencakup enam bulan terakhir (Tabel 1).
Pada  tahun  2018,  rerata  nilai  standar  PPRA  kelas  A,  B,  C,  D secara berurutan adalah 8,95,  7,06,  6,14 dan 6,00,  sedangkan pada  tahun  2019  reratanya  adalah  7,95,  7,25,  5,80  dan  5,02 (Grafik  1).  Pemenuhan  EP  yang  melebihi  standar,  yaitu  sama atau  lebih  dari  80,00%  hanya  terdapat  pada  3  EP  dari  total sepuluh EP  yang ada, yaitu pada PN 4 EP1 tentang regulasi dan program PPRA di RS, PN 4 EP2 tentang keterlibatan pimpinan rumah  sakit  dalam  menyusun  program,  serta  PN  4.1  EP1 tentang  kegiatan  sosialisasi  dan  pelatihan  staf  untuk  PPRA (Grafik 2).
Tabel 1. Jumlah Rumah Sakit yang Dinilai Pemenuhan Standar PPRA
Tahun 2018-2019 Kategori Tahun 2018 2019 Kelas A 16 26 B 66 188 C 141 535 D 23 278 Pulau Jawa 147 567 Luar Jawa 99 460 Total 246 1027
Hasil  penelitian  lebih  lanjut  menunjukan  bahwa  pencapaian nilai sepuluh sebesar 100,00% hanya terdapat pada tahun 2018 pada PN 4 EP2 tentang pimpinan, dan pada tahun 2019 pada PN 4 EP1 tentang regulasi, dan PN 4.1 EP1 tentang organisasi (Tabel 2 dan Tabel 3).
Grafik 1. Rerata Standar PPRA Berdasar Kelas Rumah Sakit Tahun 2018-2019
8,95 7,06 6,14 6,00 7,95 7,25 5,80 5,02 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 A B C D
TAHUN 2018 TAHUN  2019
2018 2019

## Anugrahsari S., dkk.
Grafik 2. Nilai Rerata Standar PPRA Berdasar Elemen Penilaian Tahun 2018-2019
Tabel 2. Persentase Pencapaian Nilai PPRA Tahun 2018 Berdasarkan Kelas RS Nilai Tahun 2018 Kelas A (n=16) Kelas B (n=66) Kelas C (n=141) Kelas D (n=23) 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 PN 4: Penyelenggaraan PPRA EP1: regulasi 0,00 6,25 93,75 1,51 4,53 92,11 2,13 0,71 98,69 0,00 8,68  86,80 EP2: pimpinan 0,00 0,00  100,00 3.02 6,04 89,09 4,97 10,65 85,91 4.34 4,34  86,80 EP3: anggaran 0,00 6,25 93,75 7,55 18,12 72,48 17,75 20,59 63,19 26.04 13,02 56,42 EP4: pelaksanaan 7,14 14,28 78,54 25,39 42,85 31,74 26,76 36,62 36,62 28.57 42,85 28,57 EP5: pelaporan 0,00 18,18 81,81 52,72 16,36 30,90 65,83 10,00 24,16 78.94 0,00 21,05 PN 4.1: Organisasi PPRA EP1: organisasi 0,00 6,25 93,75 1,51 4,53 92,11 2,13 8,52 90,88 0,00 4,34 91,14 EP2: pelaksanaan 6,25 12,50 81,25 17,46 33,33 49,02 27,27 40,56 32,16 27,24 31,78  40,86 EP3: indikator mutu 12,50 12,50 75,00 16,92 21,53 61,53 36,36 24,47 39,16 45,40 13,62  40,86 EP4: monev 7,14 35,71 57,14 29,03 43,54 27,41 51,05 25,87 23,07 59,02 9,08 31,78 EP5: pelaporan 7,69 23,07 69,23 33,33 33,33 33,33 53,57 22,85 23,57 59,02 18,16 18,16 Tabel 3. Pencapaian Nilai PPRA Tahun 2019 Berdasarkan Kelas RS Nilai Tahun 2019 Kelas A (n= 26) Kelas B (n= 188) Kelas C (n=535) Kelas D (n= 278) 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 PN 4: Penyelenggaraan PPRA EP1: regulasi 0,00 0,00 100,00 0,54 0,00 99,45 4,41 2,39 93,17 7,24 3,98 88,76 EP2: pimpinan 3,85 7,70 84,70 2,12 5,30 90,10 9,00 6,84 81,72 13,32 10,08 75,96 EP3: anggaran 3,85 7,70 84,70 9,01 19,61 68,90 25,02 21,78 50,76 33,12 21,24 45,00 EP4: pelaksanaan 30,43 13,04 56,52 16,76 43,57 39,66 34,19 31,97 33,82 47,05 21,33 31,61 EP5: pelaporan 31,81 4,54 63,63 47,09 12,79 40,11 70,37 8,43 21,19 77,31 8,82 13,86 PN 4.1: Organisasi PPRA EP1: organisasi 0,00 0,00 100,00 1,63 2,18 96,17 7,56 4,61 87,82 10,14 4,34 85,50 EP2: pelaksanaan 12,00 20,00 68,00 10,49 49,17 40,33 32,28 38,56 29,15 44,56 33,33 22,10 EP3: indikator mutu 24,00 12,00 64,00 12,70 26,52 60,77 38,01 23,06 38,92 54,71 19,92 25,36 EP4: monev 28,00 20,00 52,00 28,73 40,33 30,93 53,79 29,94 16,26 69,20 17,75 13,04 EP5: pelaporan 25,00 12,50 62,50 26,51 35,91 37,56 51,69 24,90 23,39 64,20 19,55 16,23
9,69 9,18 7,62 5,58 3,43 9,49 5,86 5,85 4,17 4,09 9,43 8,72 6,48 5,01 2,84 9,08 4,92 5,09 3,29 3,74 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 PN.4 EP 1 PN.4 EP 2 PN.4 EP 3 PN.4 EP 4 PN.4 EP 5 PN.4.1 EP 1 PN.4.1 EP 2 PN.4.1 EP 3 PN.4.1 EP 4 PN.4.1 EP 5 TAHUN 2018 TAHUN  2019 2018 2019

## Implementasi PPRA dalam Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

## Pembahasan
Implementasi program penggunaan antimikroba bijak di rumah sakit yang meliputi diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai  dengan  upaya  menemukan  penyebab  infeksi  dan kepekaan mikroba patogen terhadap antimikroba. Penggunaan antimikroba  secara  bijak  memerlukan  regulasi  dalam penerapan dan pengendaliannya. Pimpinan rumah sakit harus membentuk Komite atau Tim PRA sesuai peraturan perundang- undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik.
Peresepan  antibiotik  yang  tidak  tepat  menjadi  penyebab timbulnya epidemik bakteri resisten yang hasilnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas 2,3 . The World Health Organisation (WHO) telah mengeluarkan pernyataan mengenai pentingnya mengkaji faktor-faktor yang terkait dengan masalah antibiotik  profilaksis, termasuk strategi untuk mengendalikan kejadian  resistensi 15 .  Ketidaktepatan  penggunaan  antibiotik profilaksis  pada  pembedahan  termasuk  pada  bidang  obstetri dan ginekologi, baik dalam pemilihan antibiotik, durasi, waktu pemberian dapat pula memicu resistensi, membutuhkan biaya tinggi dan  mengurangi efektifitas antibiotik 16 .
Pada penelitian multisenter 2010 di Perancis, Jerman dan Italia yang  mencakup  13.954  isolat,  yang  sering  ditemukan  sebagai patogen infeksi di ICU adalah Staphylococcus aureus 21,80%; Enterobacteriaceae 20,20%; Pseudomonas spp.  17,20%; Enterococci 10,00%; Escherichia  coli 9,10%; Candida spp 8,80%;  Koagulase-negatif  7,00%;  dan  Acinetobacter  spp 5,10% 22,23 .
Penelitian pada 49 kasus Healthcare Asscociated Infection yang disebabkan  oleh Acinetobacter  baumannii di  rumah  sakit universitas  Thailand  Selatan  antara  tahun  2005-2007 menunjukkan bahwa kematian di ICU lebih banyak disebabkan oleh  MDR Acinetobacter baumannii  (91,70%)  dibandingkan dengan Acinetobacter baumannii yang masih sensitif (48,00%). Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa  faktor  risiko  infeksi Acinetobacter  baumannii MDR  selama  perawatan  di  ICU adalah  perawatan  di  ICU  sebelumnya  dan  penggunaan antibiotik spektrum luas 24 .
Pemberian  antibiotik  rasional  secara  tepat  penting  untuk diketahui. Kata tepat disini berarti tepat dalam diagnosis atau sesuai  dengan  kondisi  klinis  pasien,  pemberian  dosis  yang adekuat, lama pemberian sesuai, aman untuk digunakan serta dengan  biaya  serendah  mungkin 25 .  Menurut  Brunton et  al ., 2011, beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya pemakaian antibiotik  yang  berlebihan  dan  tidak  tepat  adalah  kesadaran yang kurang akan pentingnya pemakaian antibiotik yang tepat, tidak  cukupnya  pengawasan  terhadap  resistensi  dan  masih kurangnya  pemahaman  baik  oleh  kalangan  medis,  pasien maupun keluarga. Pemberian antibiotik sering kurang optimal, tidak hanya di negara berkembang, tetapi juga di negara maju 26 . Hal  ini  memberikan  dampak  negatif,  salah  satunya  berupa meningkatnya kejadian resistensi bakteri terhadap antibiotik 27 . Resistensi  antibiotik  menjadi  masalah  global  dan  menjadi perhatian  khusus,  karena  kejadiannya  meningkat  di  seluruh dunia 28 .  Oleh sebab itu, perlu adanya suatu usaha dari rumah sakit  untuk  mencegah  terjadinya  kuman  kebal  antibiotik. Penggunaan  antibiotik  secara  tidak  rasional  menimbulkan terjadinya resistensi antibiotik yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas 29 .  Menurut laporan penelitian yang the  European  Centre  for  Disease  Prevention  and  Control (ECDC)  sebanyak  25.000  orang  meninggal  setiap  tahunnya akibat  resistensi  antibiotik  (ECDC,  2009).  Di  Amerika  Serikat
dilaporkan  terdapat  90.000  kasus  infeksi  dan  19.000  orang meninggal dunia akibat infeksi 30 .
WHO  menginisiasi Antimicrobial  Resistance in  Indonesia (AMRIN- study )  yang  dilakukan  di  RS  Dr.  Soetomo  Surabaya dan  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang.  Pada  penelitian  AMRIN  di bagian  pediatri  telah  dilaporkan  bahwa  90,00%  pasien  yang dirawat  minimal  lima  hari  mendapatkan  antibiotik  yang digolongkan  sebagai  terapi  empiris.  Penggunaan  antibiotik  di Surabaya  mendapati  45,00%-76,00%  tidak  ada  indikasi penggunaan  antibiotik,  sedangkan  di  Semarang  ditemukan sebanyak  56,00%-76,00% 17 .  Hasil  penelitian  di  kedua  rumah sakit Pendidikan tersebut menunjukkan terdapat bakteri multi resisten,  seperti  MRSA  ( Methicilin  Resistant  Staphylococcus Aureus ) dan bakteri penghasil ESBL ( Extended Spectrum Beta Lactamase ) 13 .

## Kesimpulan
Pada pencapaian akreditasi tahun 2018 dan 2019 di seluruh RS disimpulkan  bahwa  pencapaian  yang  memenuhi  standar  baru terdapat  pada  komponen  input  yang  meliputi:  regulasi,  peran pimpinan  dalam  penyusunan  program,  penyediaan  anggaran, penetapan  organisasi  dan  indikator  mutu.  Sedangkan komponen proses dan outcome yaitu pelaksanaan, monev dan pelaporan  belum  terpenuhi. Pencapaian  yang  memenuhi standar  lebih  menonjol  pada  RS  kelas  A,  B  dan  C,  sedangkan kelas  D  masih  jauh  dari  pemenuhan  standar  tersebut. Mengingat  resistensi  antibiotik  merupakan  masalah  global, maka rumah sakit perlu memprioritaskan peningkatan standar ini.

## Referensi
1. Cunha BA. Antibiotic Essentials. Massachusetts: Physicians’ Press. 2010.
2. Porco TC, Gao D, Scott JC, dkk. When Does Overuse of Antibiotics Become a Tragedy of the Commons?. PLoS One. 2012; 7 (12).
3. Fonseca MJ, Santos CL, Costa P, dkk. Increasing Awareness about Antibiotic Use and Resistance: A Hands-on Project for High School Students. PLoS One. 2012;7 (9).
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit. 2020.
5. Volles  DF  dan Branan  TN.  Antibiotics  in  the  Intensive  Care  Unit: Focus  on  Agents  for  Resistant  Pathogens.  Emergency  Medicine Clinics of North America. 2008 Aug; 26 (3): 813-834.
6. Weber KP, Mitzel MR, Slawson RM, dkk. Effect of Ciprofloxacin on Microbiological  Development  in  Wetland  Mesocosms.  Water  Res. 2011 May 45 (10): 3185-96.
7. Bernard  GR,  Vincent  JL,  Laterre  PF,  dkk.  Efficacy  and  Safety  of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis. N Engl J Med. 2001 Mar 8; 344 (10): 699-709.
8. Annane  D,  Aegerter  P,  Jars-Guincestre  MC,  dkk.  Current Epidemiology of Septic Shock: The CUB-Réa network. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Jul 15; 168 (2): 165-72.
9. Tambajong RN, Lalenoh DC, Kumaat L. Profil Penderita Sepsis di ICU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode Desember 2014- November 2015. e-CliniC. 2016; 4: 456.
10. National  Nosocomial  Infections  Surveillance  (NNIS)  System Report,  Data  Summary  from  January  1992  through  June  2004, issued October 2004. American Journal of Infection Control. 2004 Dec; 32 (8): 470-85.
Anugrahsari S., dkk.
11. Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  27  Tahun  2017  Tentang Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2017.
12. Mendes  RE,  Mendoza  M,  Singh  KB,  dkk.  Regional  Resistance Surveillance Program Results for 12 Asia-Pacific. Journal ASM.org. 2013; 57(11): 5721–6.
13. Lestari ES, Severin JA, Kuntaman K, dkk. Antimicrobial Resistence Among Commensal Isolates of Escherichia Coli and Staphylococcus Aureus  in  The  Indonesian  Population  Inside  and  Outside Antimicrobial  Resistance  Among  Commensal  Isolates  of Escherichia coli and Staphylococcus Aureus in the Indonesia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; May 2: 45-51.
14. Xu Y, Gu B, Huang M, dkk. Epidemiology of Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae (CRE) during 2000-2012 in Asia. J. Thorac Dis. 2015 Mar; 7 (3): 376–85.
15. WHO.  The  Role  of  Education  in  the  Rational  Use  of  Medicines. SEARO Tech Publ. 2003;(45).
16. Jawetz  dan  Melnick  A.  Antimicrobial  Chemotherapy,  in:  Jawetz, Melnick,  and  Adelberg’s  Medical  Microbiology.  24  th  edit.  New York: McGraw-Hill Companies; 2011.
17. AMRIN-Study.  Antimicrobial  Resistance,  Antibiotic  Usage  and Infection  Control:  A  Self  Assesment  Program  for  Indonesia Hospital.  Jakarta:  Direktorat  Jenderal  Pelayanan  Medis Kementerian Kesehatan RI. 2005.
18. Hadi U, Kuntaman K, Qiptiyah M, dkk. Problem of Antibiotic Use and Antimicrobial Resistance ini Indonesia: Are We Really Making Progress?. Indones J Trop Infect Dis. 2013; 4(4): 5.
19. Hadi U, Duerink DO, Lestari ES, dkk. Audit of Antibiotic Prescribing in  Two  Governmental  Teaching  Hospitals  in  Indonesia.  Clin Microbiol Infect. 2008; Jul; 14 (7): 698-707.
20. Katarnida SS, Murniati D, Katar Y. Evaluasi Penggunaan Antibiotik Secara  Kualitatif  di  RS  Penyakit  Infeksi  Sulianti  Saroso,  Jakarta. Sari Pediatr. 2016; 15 (6): 369-376.
21. Sutoto. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit. 2019.
22. Malacarne  P,  Boccalatte  D,  Acquarolo  A,  dkk.  Epidemiology  of Nosocomial  infection  in  125  Italian  Intensive  Care  units.  Minerva Anestesiol. 2010 Jan; 76 (1): 13-23.
23. World  Health  Organization  (WHO).  Report  on  The  Burden  of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. WHO Libr Cat Data. 2011.
24. Anunnatsiri S dan Tonsawan P. Risk Factors and Clinical Outcomes of  Multidrug-Resistant  Acinetobacter  Baumannii  Bacteremia  at  A University Hospital in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 May; 42 (3): 693-703.
25. Halloway K dan Van Dijk L. The World Medicines Situation 2011: Rational  Use  of  Medicines.  World  Health  Organisation.  2011. http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_sit uation/WMS_ch14_wRational.pdf.
26. Meer JWM, Van Der dan Gyssens IC. Quality of Antimicrobial Drug Prescription in Hospital. Clin Microbiol Infect. 2001; 7: 12–5.
27. Omole, Kayode M, Michael AA. A Study of Rational Prescriptions of Penicillin and Cephalosporin Antibiotics in a Secodary Health Care Facility in South West Nigeria. Global Journal of Medical Research. 2012 May; 12 (4): 1-8.
28. Nouwen JL. Controlling Antibiotic Use and Resistance. Clin Infect Dis. 2010 April; 42: 776–777.
29. Frieri M, Kumar K, Boutin A. Antibiotic Resistance. J Infect Public Health. 2017; 10(4): 369-378.
30. APUA.  Alliance  for  the  Prudent  Use  of  Antibiotics:  The  Cost  of Antibiotic Resistance to US Families and The Health Care System. 2010.http://www.tufts.edu/med/apua/consumers/personal_home _5_1451036133.pdf.