## DESAIN FORMULIR PENDUKUNG  SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUMAH SAKIT BALADHIKA HUSADA JEMBER
Ana Nafidatul Khoiroh 1* , Rinda Nurul Karimah 2 , Ida Nurmawati 3
Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Indonesia 1,2,3 *e-mail: ananafidaa@gmail.com

## Abstrak
Kejadian infeksi nosokomial jika tidak dilaporkan maka akan mempengaruhi kualitas pelayanan dan kepuasan pasien. Hal ini terjadi di Rumah Sakit Baladhika Husada Jember yaitu tidak adanya formulir surveilans infeksi nosokomial.  Formulir  ini    penting  sebagai  bukti  dalam  penentuan  standar  akreditasi  karena  akreditasi membutuhkan  bukti  dokumen  secara  tertulis.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mendesain  formulir  pendukung surveilans  infeksi    berdasarkan  SNARS  edisi  1  tahun  2017.  Jenis  penelitian  yang  digunakan  didalam penelitian ini yaitu penelitian Research & Development untuk mendesain formulir penunjang  surveilans infeksi nosokomial.  Teknik  pengumpulan  data  dengan  menggunakan  teknik  wawancara,  observasi,  dan brainstorming .  Subjek  penelitian  ini  adalah  petugas  rekam  medis,  dokter,  perawat,  PPI,  dan  tim  akreditasi SNARS.  Penelitian  ini  menghasilkan  identifikasi  segi  aspek  fisik  kertas  yang  digunakan  adalah  kertas  F4 dengan  berat  70  gr  dan  berwarna  putih.  Aspek  anatomi  yang  digunakan  pada formulir yaitu  kepala formulir (heading) terletak  pada  bagian  atas, terdapat  perintah (instruction) pada formulir, font yang digunakan  yaitu arial  dengan  spasi  1,15.  Aspek  isi  terdiri  dari  kelengkapan  item,  pengurutan  item,    pengelompokan  item, singkatan, simbol dan cara pengisian telah disesuaikan dengan formulir lain dan kebutuhan pengguna. Hasil penelitian  ini  berupa  desain  yang  diharapkan  dapat  digunakan  untuk  bahan  pertimbangan  didalam merencanakan  suatu  formulir  khususnya  formulir  surveilans  infeksi.  Sehingga  rumah  sakit  lebih  mudah didalam melakukan kegiatan pencatatan dan pelaporan mengenai surveilans infeksi nosokomial.

## Kata Kunci  : akreditasi, desain formulir, surveilans infeksi nosokomial

## Abstract
Nosocomial infections if not reported will affect the quality of service and patient satisfaction. This happened at Baladhika  Husada  Hospital  in  Jember,  namely  the  absence  of  a  surveillance  form  for  nosocomial  infection. This  form  is  important  as  evidence  in  determining  accreditation  standards  because  accreditation  requires documentary  proof  in  writing.  This  study  aims  to  design  an  infection  surveillance  support  form  based  on SNARS  edition  1  of  2017.  The type of research  used  in  this  study  is the  Research  &  Development study  to design  a  support  form  for  nosocomial  infection  surveillance.  Data  collection  techniques  using  interview, observation,  and  brainstorming techniques.  The  subjects  of this  study were  medical  record  officers,  doctors, nurses, PPI, and SNARS accreditation team. This research resulted in identification of the physical aspects of the paper used is F4 paper with a weight of 70 gr and white. The anatomical aspects used on the form are the head of the form located at the top, there are instructions on the form, the font used is arial with a space of 1.15. The content aspect consists of completeness of items, sorting of items, grouping of items, abbreviations, symbols and ways of filling have been adapted to other forms and user needs. The results of this study are in the  form  of  designs  that  are  expected  to  be  used  for  consideration  in  planning  a  form,  especially  infection surveillance  forms.  So  that  the  hospital  is  easier  in  carrying  out  recording  and  reporting  activities  regarding nosocomial infection surveillance.
Keywords : accreditation, form design, nosocomial infection surveillance

## 1. Pendahuluan
Rumah  sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat  darurat  (Depkes,  2009).  Pelayanan  kesehatan  yang  diselenggarakan  dengan  pendekatan pemeliharaan,  peningkatan  kesehatan  ( promotif ),  pencegahan  penyakit  ( preventif ),  penyembuhan penyakit  ( kuratif )  dan  pemulihan  kesehatan  ( rehabilitatif ).  Upaya  meningkatkan  mutu  pelayanan rumah sakit terdapat program berupa akreditasi karena akreditasi akan memicu rumah sakit untuk
saling berlomba-lomba untuk saling meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Standar akreditasi yang digunakan saat ini yaitu dengan menggunakan SNARS edisi 1 yang mulai diluncurkan pada tahun  2017  tetapi  dilaksanakan  pada  tahun  2018.  Begitupula  akreditasi  yang  digunakan  di  RS Baladhika Husada Jember telah melaksanakan akreditasi pada tahun 2019 dengan menggunakan SNARS edisi 1 tahun 2017.
SNARS  edisi  1  merupakan  standar  akreditasi  yang  ditetapkan  oleh  KARS  yang  bersifat nasional  yang  berisi  16  bab  yang  mana  bab  tersebut  salah  satunya  tidak  lepas  dari  standar manajemen  informasi  rekam  medis  (MIRM)  yang  tercantum  pada  bab  6.  Standar  MIRM  memiliki beberapa standar dan elemen penilaian. Salah satu standard dan elemen penilaian terdapat pada MIRM  4  yang  memuat  bahwa  sistem  manajemen  data  dan  informasi  rumah  sakit  menyiapkan kumpulan  serta  menentukan  data  dan  informasi  yang  secara  rutin  (reguler)  dikumpulkan  sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta  badan/pihak  lain  di  luar  rumah  sakit.  Kumpulan  data  tersebut  terdiri  dari  data  mutu  dan insiden  keselamatan  pasien,  data  surveilans  infeksi,  dan  data  kecelakaan  kerja.  Keselamatan pasien  adalah  suatu  sistem  yang  membuat  asuhan  pasien  lebih  aman,  meliputi  asesmen  risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden  dan  tindak  lanjutnya,  serta  implementasi  solusi  untuk  meminimalkan  timbulnya  risiko  dan mengetahui penyebab dari kejadian tersebut. (SAKIT, 2017)
Hal  lain  yang  perlu  diperhatikan  selain  keselamatan  pasien  yaitu  kejadian  infeksi  nosokomial. Infeksi  nosokomial  merupakan  infeksi  yang  diperoleh  dari  rumah  sakit  yang  tidak  diderita  pasien saat  masuk  ke  rumah  sakit.  Infeksi  ini  terjadi  bila  toksin  atau  agen  penginfeksi  yang  masuk  ke dalam  tubuh  pasien.  Infeksi  ini  terjadi  bila  toksin  atau  agen  penginfeksi  yang  masuk  ke  dalam tubuh  pasien.  Adapun  macam-macam  infeksi  nosokomial  yaitu  infeksi  luka  operasi  (ILO),  infeksi saluran  kemih  (ISK),  infeksi  aliran  darah,  dekubitus,  dan  ventilator  associated  pneumonia  (VAP). Kejadian infeksi  nosokomial  perlu  dilaporkan  karena merupakan  standar  pelayanan minimal  yang harus  ada  di  setiap  rumah  sakit.    Berdasarkan  hasil  dokumentasi  dari  unit  PPI  di  RS  Baladhika Husada didapatkan hasil kejadian infeksi nosokomial sebesar 10 %, sedangkan standar pelayanan minimal (SPM) adalah < 5 % namun infeksi yang dilaporkan di RS Baladhika Husada hanya infeksi phlebitis. Apabila  kejadian infeksi  nosokomial  tidak  dilaporkan maka  akan mempengaruhi  kualitas pelayanan  dan  kepuasan  pasien.  Dampaknya  tidak  adanya  pelaporan  diantaranya  yaitu  kejadian infeksi  nosokomial  tidak  bisa  di  prediksi  dan  diatasi  secara  maksimal,  dapat  merugikan  pasien, kualitas pelayanan di rumah sakit  tersebut menurun (Sofyan dalam Fitri Handayani, 2017).
Program  keselamatan  dan  kesehatan  kerja  akan  berjalan  efektif  jika  terdapat  sistem pelaporan  dan  pencatatan  mengenai  kecelakaan  kerja  yang  dituangkan  dalam  bentuk  formulir. Formulir  merupakan  secarik  kertas  yang  memiliki  ruang  untuk  diisi  yang  mana  merupakan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan kesehatan dengan cara mencatat  suatu  peristiwa  yang  tejadi  pada  pelayanan kesehatan  (Shofari dalam Kusumawardani, 2016).  Formulir  ini  sangat  penting  sebagai  bukti  dalam  penentuan  standar  akreditasi  karena akreditasi  membutuhkan  bukti  dokumen  secara  tertulis.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk membuat  desain  formulir  pendukung  surveilans  infeksi  nosokomial  untuk  menunjang  akreditasi SNARS di Rumah Sakit Baladhika Husada Jember.

## 2. Metode Penelitian

## 2.1 Jenis/desain Penelitian
Jenis  penelitian  yang  digunakan  didalam  penelitian  ini  yaitu  penelitian  kualitatif  dengan menggunakan  metode Research  and  Development untuk  mendesain  formulir  pendukung surveilans  infeksi  nosokomial  di  RS  Baladhika  Husada  Jember. Research  and  Development merupakan  metode  penelitian  yang  digunakan  untuk  menghasilkan  produk  tertentu,  dan  menguji keefektifan produk tersebut. Terdapat sepuluh (10) tahapan penelitian dengan menggunakan jenis penelitian research & development yaitu potensi dan masalah, pengumpulan data, desain produk, validasi desain, uji coba pemakaian, revisi produk, uji coba produk, revisi desain, revisi produk, dan
produksi  masal.  Peneliti  menggunakan  empat  dari  sepuluh  tahap  penelitian  tersebut  yaitu  tahap potensi masalah, pengumpulan data, desain produk, dan validasi desain. bahwa terdapat sepuluh (10)  tahapan  penelitian  dengan  menggunakan  jenis  penelitian research & development yaitu potensi  dan  masalah,  pengumpulan  data,  desain  produk,  validasi  desain,  uji  coba  pemakaian, revisi  produk,  uji  coba  produk,  revisi  desain,  revisi  produk,  dan  produksi  masal.  Peneliti menggunakan  empat  dari  sepuluh  tahap  penelitian  tersebut  yaitu  tahap  potensi  masalah, pengumpulan data, desain produk, dan validasi desain.

## 2.2  Subjek Penelitian
Didalam  penelitian  ini  unit  analisis  yang  diamati  adalah  unit  rekam  medis.  Subjek  dalam penelitian ini terdiri dari 7 orang yaitu 1 dokter, 2 PPI, 2perawat, 1petugas rekam medis, dan 1 tim akreditasi  SNARS  RS  Baladhika  Husada  Jember.  Sedangkan  objek  yang  diteliti  yaitu  pengguna formulir surveilans infeksi nosokomial.

## 2.3 Metode Pengumpulan Data
Metode  pengumpulan  data  yang  digunakan  oleh  peneliti  yaitu  wawancara,  pengamatan (observasi),  dan brainstorming .  Instrumen/alat  yang  akan  digunakan  dalam  mengumpulkan  data pada penelitian ini adalah checklist untuk observasi, pedoman wawancara berupa kuisioner untuk wawancara,  pedoman  brainstorming  untuk  melakukan  brainstorming,  recorder,  kamera,  dan  alat tulis.

## 2.4 Metode Analisis Data
Analisis data dilakukan dengan menyusun secara sistematis data yang telah diperoleh dari hasil wawancara, observasi, dan dokumentasi. Langkah analisis data dalam penelitian ini yaitu dengan tiga langkah yaitu reduksi data, penyajian data, dan penarikan kesimpulan. Data pada penelitian ini dianalisis dengan menggunakan analisis kualitatif yaitu dengan memaparkan hasil penelitian pada formulir  dengan  menggunakan  observasi,  wawancara  dan Brainstorming serta  kemudian dibandingkan  dengan  teori  yang  sudah  ada.  Sedangkan  penyajian  data  yang  digunakan  pada penelitian  ini  yaitu  secara  tekstual  dengan  cara  menguraikan  hasil  dari  penelitian  dalam  bentuk kalimat.

## 3. Hasil dan Pembahasan

## 3.1  Identifikasi  aspek  fisik  formulir  rekam  medis  yang  digunakan  di  RS  Baladhika  Husada Jember
Berdasarkan  hasil  identifikasi  melalui  wawancara  yang  telah  dilakukan  didapatkan  hasil bahwa  bahan  yang  digunakan  untuk  formulir  yaitu  kertas  A4  dengan  warna  kertas  putih,  tinta bewarna  hitam,  bentuk  portrait  dan  tidak  dibuat  kemasan  khusus  pada  formulir  karena  formulir akan  dimasukkan  kedalam map  saat  penyimpanan.  Hal ini  sesuai  dengan  hasil  observasi lembar formulir  asesmen  nyeri  yang  digunakan  di  RS  Baladhika  Husada  Jember  yaitu kertas  F4  dengan berat  70  gram,  warna  kertas  putih,  menggunakan  tinta  berwarna  hitam,  bentuk portrait .  Didalam mendesain  suatu  formulir  harus  memperhatikan  bahan formulir  yang  digunakan  khususnya  untuk formulir yang disimpan dan diabadikan. Bahan yang digunakan untuk formulir minimal adalah HVS 80  gram  (Deharja  &  Swari,  2017).  Terdapat  lima  aspek  dari  kertas  yang  perlu  dipertimbangkan yaitu  berat  kertas  sebanyak  satu  rim  pada  ukuran  tertentu  (weight),  mutu  kertas  (grade),  serat- serat  pembuat  kertas  (grain),  lapisan  kertas  (finish),  dan  warna  kertas  (color).  Sifat-sifat  ini berhubungan dengan permanency, durability, mutu penulisan kertas, keterbacaan, dan pembuatan microfilm  (Hikmah,  dkk,  2019).  Bahan  dengan  kriteria tersebut  bertujuan  agar formulir  tidak  cepat rusak.  bentuk  formulir  disesuaikan  dengan  standar  dan  disesuaikan  dengan  formulir  lain  agar mudah  didalam    melakukan  penyimpanannya.  Menurut  Riyadhi dalam Arifiana  (2018)  yang menyatakan bahwa penggunaan warna harus kontras antara warna formulir dengan tinta pengisian agar  tidak  menyulitkan  pengguna  pada  saat  pengisian.  Berdasarkan  hasil  identifikasi  tersebut
maka dapat disimpulkan bahwa untuk pembuatan formulir penunjang surveilans infeksi nosokomial dari segi aspek fisik dari formulir tersebut yaitu  menggunakan bahan F4 dengan ukuran 21 cm x 33  cm,  bentuk potrait ,  warna    kertas  putih  dengan  tinta  hitam,  dan  tidak  perlu  kemasan  karena formulir akan disimpan didalam map rekam medis.

## 3.2  Identifikasi  aspek  anatomi  formulir  rekam  medis  yang  digunakan  di  RS  Baladhika Husada Jember
Berdasarkan hasil wawancara kepada petugas rekam medis kepala formulir yang digunakan di RS  Baladhika  Husada  diletakkan  di tengah,  pendahuluan  ( introduction) dalam formulir  diperlukan untuk  menjelaskan  isi  dari  formulir  tersebut,  perintah  ( instruction) sangat  diperlukan  untuk mengetahui dan mempermudah dalam pengisian formulir, untuk tata tulis seperti spasi, type style, margin,  rules,  dan close disesuaikan  dengan  teori  dan  SOP yang  ada  dan  kebutuhan  pengguna. Sedangkan  hasil  observasi  formulir  asesmen  nyeri  pada  rumah  sakit  Baladhika  Husada  Jember letak kepala formulir (Heading) terletak pada bagian kiri atas dan untuk logo rumah sakit Baladhika Husada Jember  tidak terdapat logo dan untuk judul formulir terletak pada bagian kanan atas, tidak memiliki  pendahuluan (introduction) dan  perintah (instruction), memiliki  margin  yaitu  pada  bagian atas  1,5  cm,  bawah  1,5  cm,  kanan  2cm  dan  kiri  1  cm  dan  menggunakan  s pacing 1,5  cm  serta menggunakan type  style atau  jenis  huruf  Arial. Tetapi  pada  formulir  tersebut  tidak memiliki rules , terdapat  close/penutup  yang  meliputi  tempat,  tanggal,  dan  tanda  tangan  penanggungjawab. Menurut  Huffman dalam Kusumawardhani  (2016)  dalam  aspek  anatomi  terdapat  beberapa  item yaitu  kepala  formulir  ( heading ),  perintah  ( instruction ),  pendahuluan  ( introduction ),  dan  isi  ( body ). Kepala formulir ( Heading ) adalah bagian yang mencerminkan judul atau informasi tentang formulir. Posisi  standar  dari  judul  adalah  kiri-atas,  tengah,  kanan-atas,  kiribawah,  atau  kanan-bawah. Menurut  Huffman dalam Agustiningrum  &  Putra  (2015)  tujuan  dibuat  instruksi  pada  formulir  yaitu agar  pengisi  formulir  mengetahui  cara  pengisian  formuli Berdasarkan  hasil  identifikasi  tersebut maka dapat disimpulkan bahwa untuk pembuatan formulir penunjang surveilans infeksi nosokomial dari segi aspek anatomi meliputi kepala formulir (Heading) dicantumkan pada bagian atas formulir, tidak  perlu  dibuat  pendahuluan (Introduction) karena  pada  judul  formulir  sudah  memuat  tujuan penggunaan  formulir , perintah (Instruction) diletakkan  pada  lembar  pertama  formulir  untuk mempermudah  pengisian,  margins,  spacing,  dan  rules  disesuaikan  dengan  tata  tulis  pada umumnya,  type  style  menggunakan font Arial size 10  pt  kecuali  untuk  bagian heading (kepala formulir), dan penutup dibuat dengan format item tempat, tanggal dan tanda tangan.

## 3.3  Identifikasi  kebutuhan  berdasarkan  aspek  isi  formulir  pendukung  surveilans  infeksi nosokomial
Berdasarkan hasil observasi formulir asesmen nyeri  di RS Baladhika Husada Jember item – item  yang  terdapat  pada  formulir  yaitu  nama,  no  rm,  tanggal  lahir,  jenis  kelamin,  asesmen  awal, severity,  impact, values,  asesmen  ulang,  scoring, tindakan medis  dan  non medis,  sudah  terdapat pengelompokkan  item,  dan  sudah  disusun  secara  urut  sehingga  tidah  menyulitkan  pengguna formulir saat mengisi formulir tersebut. Sedangkan hasil wawancara menyatakan bahwa item –item yang  dicantumkan  pada  formulir  yaitu  item –item  yang  perlu  dicantumkan  dan  yang  dirasa  tidak dibutuhkan  maka  tidak  perlu  dicantumkan.  Hal  ini  sesuai  dengan  pernyataan  Riyadhi dalam Arifiana (2018) yang menyatakan bahwa untuk kelengkapan item atau butir data meliputi data yang tercatat pada formulir yang berisikan data identitas pasien dan data klinis pasien, dimana butir data yang  tercatat  harus  sesuai  dengan  kebutuhan  pengguna  dan  jenis  formulirnya.  Item – item  yang tercantum  didalam  formulir  harus  item  yang  lengkap.  Agar  informasi  yang  diperlukan  dapat terpenuhi  (Huffman dalam Kusumawardhani,  2016).  Berdasarkan  hasil  wawancara  dan  observasi yang  telah  dilakukan  item  yang  tercantum  pada  formulir  sudah  lengkap,  ditambahkan pengelompokkan  dan  pengurutan  item,  terdapat  istilah,  singkatan,  singkatan  dan  cara  pengisian formulir  dilakukan  secara  manual.  Berdasarkan  hasil brainstorming yang  telah  dilakukan didapatkan hasil bahwa item yang dicantumkan pada formulir yaitu pada formulir surveilans infeksi
bulanan  meliputi  identitas  rumah  sakit,  bulan,  ruangan,  tanggal,  nama  pasien,  no  rekam  medis pasien,  diagnosa,  tanggal  tindakan,  tanggal  infeksi,  dan  jenis  infeksi.  Sedangkan  pada  formulir infeksi  saluran  kemih  (ISK)  meliputi  data  identitas  pasien,  riwayat  kesehatan,  keluhan  utama, riwayat  pemasangan  kateter,  item-item  terkait  pencegahan,  analisa  kejadian  infeksi,  nomor  dan jenis  kateter,  tanda  infeksi,  hasil  laboratorum,  dan  diagnosa  simptomatik/asimptomatik.  Terdapat pengelompokkan  dan  item –  item  nya  disusun  secara  urut  serta  pada  formulir  tersebut  tidak terdapat istilah dan symbol tetapi terdapat singkatan.

## 3.4 Desain Formulir Pendukung Surveilans Infeksi Nosokomial
3.4.1  Formulir surveilans infeksi bulanan

## Gambar 1. Formulir Surveilans Infeksi Bulanan
Hasil Brainstorming menyatakan bahwa untuk formulir surveilans infeksi bulanan menggunakan bahan  kertas  F4  70  gram  menyesuaikan  dengan  formulir  yang  lainya  yang  ada  dirumah  sakit Baladhika  Husada  Jember  dan  sesuai  dengan  kebutuhan  pengguna.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan pernyataan  Riyadhy dalam Kusumawardhani  (2016)  yang  menyatakan  bahwa  bahan  untuk mendesain  formulir  yaitu  HVS  80  gram.  Pada  aspek  bentuk  dan  warna  sudah  sesuai  dengan desain  yang  telah  dibuat  sehingga  tidak  perlu  dirubah  lagi.  Hal  ini  sesuai  dengan  pernyataan Riyadhy dalam Kusumawardhani  (2016)  bahwa  bentuk  formulir  menyesuaikan  dengan  dengan formulir  lain,  untuk  warna  kertas  yaitu  bewarna  putih  dan  tinta  yang  digunakan  yaitu  tinta  yang dapat  memberikan  kontras  yang  semestinya  sehingga  mudah  terbaca.  Dan  untuk  kemasan  jika formulir  tersebut  formulir  rekam  medis  maka  dimasukkan  ke  dalam  dokumen  rekam  medis  tetapi jika bukan formulir rekam medis maka tidak dilindungi dengan sampul.  Pada formulir item- itemnya sudah  lengkap,  berurutan  dan  sudah  dilakukan  pengelompokkan.  Untuk  istilah  singkatan  dan simbol  yang  digunakan  juga  sudah  sesuai  dengan  standar  yang  terdapat  di  rumah  sakit  karena istilah, singkatan dan simbol yang digunakan pada formulir bersifat umum. item yang dicantumkan pada  formulir  yaitu  pada  formulir  surveilans  infeksi  bulanan  meliputi  identitas  rumah  sakit,  bulan, ruangan,  tanggal,  nama  pasien,  no  rekam  medis  pasien,  diagnosa,  tanggal  tindakan,  tanggal infeksi, dan jenis infeksi. Hal ini didukung oleh pernyataan Huffman dalam Kusumawardhani (2016) yang  meyatakan  bahwa  pada  formulir  item  item  yang  tercantum  harus  lengkap,  urut  dan
dikelompokkan. Serta pada formulir harus menggunakan istilah, singkatan dan simbol yang sesuai dengan standardi rumah sakit tersebut.

## 3.4.2 Formulir infeksi saluran kemih (ISK)

## Gambar 2. Formulir Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Hasil  observasi  pada  beberapa  formulir  yang  dilakukan  pada  rumah  sakit  Baladhika  Husada Jember  didapatkan  bahwa  formulir  tersebut  menggunakan  kertas  F4  70  gram  dengan  bentuk potrait ,  dan  warna  kertas  putih  dengan  menggunakan  tinta  bewarna  hitam  serta  pada  formulir tersebut tidak terdapat kemasan khusus karena formulir tersebut akan dimasukkan ke dalam map rekam  medis.  Hasil Brainstorming menyatakan  bahwa  untuk  formulir  infeksi  saluran  kemih  (ISK) menggunakan bahan kertas F4 dengan berat 70 gram menyesuaikan dengan formulir yang lainya yang ada dirumah sakit Baladhika Husada Jember dan kebutuhan pengguna. Hal ini tidak sesuai dengan pernyataan Riyadhy dalam Kusumawardhani (2016) yang menyatakan bahwa bahan untuk mendesain  formulir  yaitu  HVS  80  gram.  Pada  aspek  bentuk  dan  warna  sudah  sesuai  dengan desain  yang  telah  dibuat  yaitu  bentuk portrait berwarna  putih  sehingga  tidak  perlu  dirubah  lagi. Sedangkan  untuk  kemasan  tidak  perlu  dibuat  desain  kemasan  khusus  karena  formulir  tersebut akan  dimasukkan  ke  dalam  map  yaitu  map  rekam  medis.  Pada  aspek  anatomi  untuk  kepala formulir (heading) seperti  yang  telah  dibuat  tidak  perlu  diubah  lagi.  Sedangkan  untuk  isi  (Body) sudah  sesuai  yaitu  menggunakan  font aria l  font  size  10.  Berdasarkan  hasil  observasi  dan brainstorming dalam  membuat  desain  formulir  infeksi  saluran  kemih  (ISK)  menggunakan  bahan kertas  F4  70  gram  warna  putih  menggunakan  tinta  hitam,  bentuk  portrait,  ditulis  secara  manual,
dan tidak dibuatkan kemasan khusus. Pada aspek isi item-item yang terdapat pada formulir infeksi saluran  kemih  (ISK)  meliputi  data  identitas  pasien,  riwayat  kesehatan,  keluhan  utama,  riwayat pemasangan  kateter,  item-item  terkait  pencegahan,  analisa  kejadian  infeksi,  nomor  dan  jenis kateter, tanda infeksi, hasil laboratorum, dan diagnosa simptomatik/asimptomatik. Hal ini didukung oleh  pernyataan  Huffman dalam Kusumawardhani  (2016)  yang  meyatakan  bahwa  pada  formulir item  item  yang  tercantum  harus  lengkap,  urut  dan  dikelompokkan.  Serta  pada  formulir  harus menggunakan istilah, singkatan dan simbol yang sesuai dengan standar di rumah sakit tersebut.

## 3.5 Melakukan validasi desain formulir penunjang surveilans infeksi nosokomial
Uji  validasi  dilakukan  dengan  cara  diskusi  dengan  responden  terkait  hasil  desain  formulir penunjang  surveilans  infeksi  untuk  mengetahui  apakah  perlu  adanya  perbaikan  atau  tidak.  Hasil diskusi  menjelaskan  bahwa  formulir  penunjang  surveilans  infeksi  nosokomial  dapat  disesuaikan dengan  kebutuhan  pengguna  dan  teori  tentang  desain  formulir.  Uji  validasi  dilakukan  dengan membandingkan antara teori huffman yaitu aspek fisik, anatomi, dan isi dengan rekam medis yang digunakan  di  RS  Baladhika  Husada  Jember  yaitu  formulir  asesmen  nyeri  dan  kebutuhan pengguna.  Berdasarkan  hasil  uji  validasi  menjelaskan  bahwa  untuk  aspek  fisik,  anatomi,  dan  isi sudah  sesuai.  Untuk  aspek  fisik  bahan  yang  digunakan  sudah  sesuai,  aspek  anatomi  untuk  font size dikurangi agar dalam satu formulir menjadi satu lembar, dan untuk aspek isi bisa disesuaikan dengan pedoman surveilans infeksi dan kebutuhan pengguna.

## 4. Simpulan dan Saran

## 4.1 Simpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan, dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa
a.  Aspek fisik formulir meliputi kertas F4 ukuran 70 gram, dengan bentuk potrait atau landscape, menggunakan warna kertas putih dengan tinta yang bewarna hitam.
b.  Aspek  anatomi  meliputi  kepala  formulir (heading) terletak  pada  bagian  atas,  terdapat  perintah (instruction) pada  formulir, font yang  digunakan  yaitu  arial  dengan  spasi  1,15  dan  cara pengisian formulir dilakukan dengan cara manual.
c.  Aspek  isi  pada  formulir  tersebut  item-  itemnya  sudah  lengkap  yaitu  pada  formulir  surveilans infeksi bulanan meliputi identitas rumah sakit, bulan, ruangan, tanggal, nama pasien, no rekam medis  pasien,  diagnosa,  tanggal  tindakan,  tanggal  infeksi,  dan  jenis  infeksi.  Sedangkan  pada formulir infeksi  saluran  kemih  (ISK) meliputi  data identitas  pasien,  riwayat  kesehatan,  keluhan utama,  riwayat  pemasangan  kateter,  item-item  terkait  pencegahan,  analisa  kejadian  infeksi, nomor dan jenis kateter, tanda infeksi, hasil laboratorum, dan diagnosa simptomatik/asimptomatik. Terdapat pengelompokkan dan item – item nya disusun secara urut serta pada formulir tersebut tidak terdapat istilah dan symbol tetapi terdapat singkatan.
d.  Desain  formulir  dilakukan  dengan  menggabungkan  formulir  yang  ada  dengan  hasil  identifikasi aspek fisik, anatomi, isi, dan kebutuhan pengguna terkait item-item pada formulir.
e.  Validasi desain dilakukan  untuk mengetahui apakah hasil desain formulir penunjang surveilans infeksi nosokomial sudah sesuai dengan kebutuhan pengguna terkait item-item pada formulir.

## 4.2 Saran
Dalam  penelitian  ini,  peneliti  mengusulkan  beberapa  saran  yang  nantinya  dapat  dijadikan sebagai bahan masukan yang bermanfaat untuk penggunaan formulir surveilans infeksi, yaitu : a.  Formulir  penunjang  surveilans  infeksi  nosokomial  dapat  digunakan  sebagai  bahan  untuk pelaporan terkait kejadian infeksi nosokomial di RS Baladhika Husada Jember.
b.  Perlunya  evaluasi  formulir  secara  berkala  dengan  memperhatikan  kebutuhan  pengguna  akan aspek isi formulir pendukung surveilans infeksi nosokomial.
c.  Bagi peneliti selanjutnya  diharapkan dapat mengembangkan formulir surveilans infeksi secara elektronik.

## Ucapan Terima Kasih
Peneliti  mengucapkan  terimakasi  kepada  dosen  pembimbing,  RS  Baladhika  Husada  Jember, staff  rekam medis  RS  Baladhika  Husada  Jember,  dan  teman-teman  yang telah membantu  dalam menyelesaikan penelitian ini.

## Daftar Pustaka
Agustiningrum,  A.,  &  Putra,  D.  S.  H.  (2015). Prosiding  Seminar  Rekam  Medik  Dan  Informasi Kesehatan Desain Formulir Insiden Keselamatan Pasien , Surveilans Infeksi dan Kecelakaan Kerja Studi Kasus di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Prosiding Seminar Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan . 46 –55.
Deharja,  A.,  &  Swari,  S.  J.  (2017).  Desain  Formulir  Assesment  Awal  Medis  Gawat  Darurat Berdasarkan  Standar  Akreditasi  Rumah  Sakit  Versi  2012  di  Rumah  Sakit  Daerah  Balung Jember. Prosiding  Seminar  Nasional  Hasil  Penelitian  Politeknik  Negeri  Jember ,  358 –363. Retrieved from https://publikasi.polije.ac.id/index.php/prosiding/article/view/813/582
Depkes, R. (2009). Undang-Undang Republik Indonesia no 44 tahun 2009. Tentang Rumah Sakit , 1 –40.
Hikmah,  F.,  Wijayanti,  R.  A.  W.,  &  Laksono,  M.  J.  C.  (2019).  Desain  Formulir  Asesmen  Nyeri Dalam  Berkas  Rekam  Medis  di  Rumah  Sakit  Daerah  Balung  Jember  Tahun  2016. Jurnal Kesehatan , 5 (3), 138 –148. https://doi.org/10.25047/j-kes.v5i3.28
Huffman,  Edna  K.  1999. Health  Information  Management .Padang:  APIKES  Dharma  Lanbaw Padang
Kementerian  Kesehatan  RI.  (2017).  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  27 Tahun  2017  Tentang  Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Laksono, Moch Jach Catur. 2016. Desain Formulir Asesmen Nyeri dalam Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Daerah Balung Jember Tahun 2016.
Mahardika, W. K. (2016). Desain Ulang Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Pasein Rawat Inap di Rumah Sakit Perkebunan (Jember Klinik) PT. Nusantara Medika Utama. Jember .
Setiawan,  D.,  &  Karimah  R.,  N.  M,  S,  A.  2016. “Perancangan  Formulir  Ringkasan  Masuk  Keluar dan  Resume  Medis  Elektronik  di  RSUD  DR.  R.  Soedarsono  Kota  Pasuruan  Tahun  2015” . Dalam Jurnal Kesehatan. 4. Hal. 32 48.https://publikasi.polije.ac.id/index.php/jurnal_kesehatan/article/view/339
SAKIT, K. A. . (2017). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Standar Akreditasi Rumah Sakit , 421.