## EVALUASI PERESEPAN ANTIBIOTIK PASIEN INFEKSI SALURAN KEMIH DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG
Hening Pratiwi 1) dan Septimawanto Dwi P. 2)
1) Farmasi, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto
2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
e-mail : hening.pratiwi@ymail.com

## ABSTRACT
Inappropriate antibiotics prescribing in Urinary Tract Infection (UTI) can lead antibiotic’s resistance. Hospitals should have a formulary as a reference for providing medical services to the patients. This study aimed to determine the types of antibiotics that prescribed for UTI treatment and  determine  the  level  of  antibiotics  prescribing  conformity  with  the  Roemani  Semarang hospital’s  formulary  (2009)  and  WHO  guidelines  2001.  This  study  used  a  non-analytical descriptive  design  and  retrospectively.  The  samples  were  73  patients.  This  study  includes  the pattern of antibiotic prescribing in UTI patients and conformity with 2009 hospital formulary and 2001  WHO  guidelines.  The  results  showed  that  antibiotics  are  widely  used  cefotaxime (cephalosporins) 14 cases (19.18%), levofloxacin (quinolones) 11 cases (15.07%), and ceftriaxone (cephalosporins)  10  cases  (13.70%).  The  combination  that  widely  prescribed  is  a  cephalosporins combination  with  quinolones  three  cases  (4.11%),  cephalosporin  combination  with  other cephalosporins  three  cases  (4.11%),  and  the  combination  of  a  cephalosporin  with  an aminoglycoside two cases (2.74%). There are 68 recipes (93%) suitable with hospital formulary, and  five  recipes  (7%)  not  listed  on  the  hospital  formulary  Roemani  2009.  The  UTI  antibiotic monotherapy  in  women,  men,  and  children do not exist in accordance  with  the WHO guidelines 2001.
Key words: Urinary Tract Infections, antibiotics, hospital formulary, Roemani Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Infeksi  saluran  kemih  (ISK)  adalah  keadaan  klinis  akibat  adanya  mikroorganisme  dalam urin dan berpotensi untuk masuk ke dalam saluran kemih bagian atas, menginvasi mukosa pelvis ginjal, dan meluas ke dalam jaringan interstisial ginjal (Coyle dan Prince, 2005). Di Amerika, ISK menyerang  21%  wanita dewasa setiap  tahunnya, dan 2-4% diantaranya kurang beruntung karena mengalami infeksi yang terjadi secara terus menerus (Alam, 2007).
Tujuan  terapi  penyakit  ISK  adalah  untuk  mencegah  atau  mengobati  meluasnya  infeksi ( systemic infection ), eradikasi mikroorganisme penginfeksi, dan mencegah kekambuhan, sehingga dibutuhkan  tata  laksana  terapi  ISK  yang  tepat  dan  rasional.  Beberapa  temuan  menginformasikan bahwa  kesalahan  penanganan  medis  masih  sering  terjadi.  Kasus-kasus  yang  mencuat,  seperti kesalahan  pemberian  obat,  kesalahan  diagnosa,  hingga  kesalahan  tindakan  medis  yang  harus menjadi perhatian agar kasus yang sama tidak terulang lagi (Coyle dan Prince, 2005).
Rumah  sakit  seharusnya  mempunyai  suatu  formularium  yang  menjadi  acuan  dalam memberikan layanan pengobatan kepada pasien agar kebutuhan dasar masyarakat akan pelayanan kesehatan  yang  berkualitas  dan patient  safety dapat  terpenuhi.  Selain  itu,  formularium  akan menjadi tolok ukur mutu pelayanan medis suatu rumah sakit (Nofriaty, 2010).
ISK merupakan salah satu masalah kesehatan yang besar, dipandang dari proporsi populasi yang  terkena  dan  kelanjutan  penyakitnya.  ISK  merupakan  penyakit  kedua  yang  paling  banyak dialami oleh pasien rawat inap di Rumah Sakit Roemani Semarang.  Dengan adanya formularium, terapi yang tepat dan rasional bagi pasien penyakit ISK diharapkan dapat dicapai (Anonim, 2006). Hal inilah  yang  menjadi dasar  perlunya dilakukan  berbagai penelitian  evaluasi penggunaan obat. Penelitian  ini  akan  mengkaji  gambaran  peresepan  dan  tingkat  kesesuaian  peresepan  antibiotik
untuk penyakit ISK dibandingkan dengan formularium Rumah Sakit Roemani Semarang. Tujuan penelitian  ini  adalah  mengevaluasi  kesesuaian  peresepan  antibiotik  penyakit  ISK  oleh  dokter dengan  formularium  rumah  sakit  dan guideline WHO  tahun  2001.  Dengan  demikian,  mutu penggunaan  obat  dapat  dipastikan  karena  sudah  mengikuti  sistem  formularium  rumah  sakit  dan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan, khususnya bagi penanganan kasus ISK.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  deskriptif  dengan  pengambilan  data  secara retrospektif  untuk  melihat  kesesuaian  peresepan  antibiotik  pada  pasien  ISK  dengan  formularium rumah sakit dan guideline WHO tahun 2001. Data primer diperoleh dari rekam medik pasien rawat inap dengan diagnosis utama Infeksi Saluran Kemih di Rumah Sakit Roemani Semarang periode Januari-November 2009. Alat yang digunakan adalah lembar pengumpulan data dan sebagai acuan digunakan  formularium  Rumah  Sakit  Roemani  Semarang  tahun  2009  dan guideline WHO  tahun 2001.
Teknik  pengambilan  sampel  rekam  medik  pasien  dilakukan  dengan  teknik purposive sampling yaitu teknik penentuan sampel dengan pertimbangan tertentu (Sugiyono, 2007). Kriteria inklusi yang digunakan adalah: pasien dengan diagnosa utama ISK dan dirawat di rawat inap RS Roemani  Semarang,  mendapatkan  terapi  antibiotik,  baik  monoterapi  maupun  kombinasi  serta memiliki data rekam medis yang lengkap dan jelas. Data yang diambil meliputi: identitas pasien, lama  rawat  pasien,  diagnosa,  status  keluar  pasien,  data  pemberian  obat,  data  laboratorium pendukung
Jumlah pasien dengan diagnosa ISK di RS Roemani periode Januari-November 2009 yang memenuhi  kriteria  inklusi  penelitian  sejumlah  73  pasien.  Data  rekam  medis  yang  diperoleh dianalisis  secara  deskriptif  non-analitik  untuk  menilai  ketepatan  penggunaan  obat  pada  masing- masing kasus. Data disusun dan dikelompokkan dalam bentuk tabel dengan jumlah dan persentase. Hasil  penelitian  dibagi  dalam  tiga  bagian,  yaitu  karakteristik  pasien,  evaluasi  penggunaan  dan kesesuaian pemilihan antibiotik pada pasien ISK. Kesesuaian jenis antibiotik yang digunakan oleh pasien  ISK  selama  dirawat  di  Rumah  Sakit  Roemani  Semarang  dievaluasi  dengan  menggunakan Formularium Rumah Sakit Roemani Semarang tahun 2009 dan guideline WHO tahun 2001.

## HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  Pasien  ISK  yang  Menjalankan  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  Roemani Semarang  Berdasarkan  Jenis  Kelamin,  Kelompok  Usia,    Status  Perkawinan,  Gejala  dan Hasil Pemeriksaan Urin
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ISK  lebih  banyak  terjadi  pada  wanita  dibanding dengan  pria.  ISK  dialami  oleh  45  pasien  wanita  (62%)  dan  28  pasien  pria  (38%).  Wanita  lebih rentan  mengalami  ISK  karena  saluran  uretra  atau  saluran  kencing  wanita  lebih pendek  dan  lebih terbuka dibanding pria. Keadaan ini menyebabkan bakteri lebih mudah masuk ke kandung kemih karena uretra lebih dekat dengan sumber bakteri seperti daerah anus (Coyle dan Prince, 2005). Penelitian ini mengelompokkan pasien menjadi lima kelompok usia, yaitu kelompok infant (bayi)  untuk  pasien  usia  1  bulan–  2  tahun, children (anak-anak)  untuk  pasien  usia  3-11  tahun, adolescent (remaja) untuk pasien usia 12-18 tahun, adult (dewasa) untuk pasien usia 19-65 tahun, dan geriatric (geriatri)  untuk  pasien  usia  65  tahun  ke  atas    (Barker  dan  Nunn,  2003).  Hasil penelitian menunjukkan bahwa ISK banyak terjadi pada usia antara 19-65 tahun (dewasa). Hal ini mungkin  disebabkan  oleh  adanya  infeksi  yang  menular  lewat  hubungan  seksual  dan  adanya penurunan fungsi saluran kemih. Aktivitas seksual yang tidak bersih seringkali menjadi penyebab masuknya  bakteri  kedalam  saluran  kemih.  Penelitian  ini  juga  mengungkap  bahwa  kejadian  ISK meningkat  pada  pesien  dengan  usia  lebih  dari  50  tahun.  Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena terjadinya  kemunduran  fungsi  saluran  kemih  pada  umumnya,  ataupun  terjadinya  pembesaran prostat pada pria (Nofriaty, 2010).
Berdasarkan  status  perkawinan,  pasien  ISK  di  Rumah  Sakit  Roemani  Semarang dikategorikan  menjadi  tiga,  yaitu  kawin,  belum  kawin,  dan  janda/duda.  Dalam  penelitian  ini, terdapat 31 pasien yang belum kawin (43%),  39 pasien yang sudah kawin (53%), 3 pasien yang
Evaluasi Peresepan Antibiotik Pasien Infeksi Saluran Kemih
berstatus  janda  (4%),  serta  tidak  ditemukan  pasien  berstatus  duda.  Hasil  penelitian  ini membuktikan  bahwa  prevalensi  penyakit  ISK  lebih  tinggi  pada  pasien  yang  sudah  kawin  atau menikah.
Gejala  yang  paling  banyak  dialami  oleh  pasien  ISK  rawat  inap  Rumah  Sakit  Roemani Semarang periode Januari-November 2009 adalah demam sebanyak 52 pasien, mual sebanyak 28 pasien, nyeri pada daerah suprapubik (perut bawah) sebanyak 27 pasien, dan muntah sebanyak 25 pasien. Gejala-gejala tersebut merupakan gejala spesifik ISK. Dalam penelitian ini, dijumpai pula adanya  pasien  yang  memperlihatkan  gejala  lain  yang  bukan  gejala  spesifik  ISK  seperti  batuk sebanyak 12 pasien, pilek sebanyak 5 pasien, dan jantung berdebar yang dialami oleh 1 pasien.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ada  10  pasien  (14  %)  tidak  melakukan  urinalisis, sedangkan  63  pasien  (86  %)  telah  melakukan  urinalisis  untuk  deteksi  ISK.  Dari  hasil  urinalisis, leukosit  esterase  positif  ditemukan  pada  4  pasien.  Leukosit  air  kencing  yang  meningkat  adalah indikator dari ISK. Pemeriksaan untuk leukosit esterase mendeteksi adanya esterase di dalam sel darah  putih  granulositik  (neutrofil,  eosinofil,  basofil  dan  monosit).  Hasil  positif  pemeriksaan leukosit esterase menunjukkan adanya infeksi bakteri.

## Gambaran Penggunaan Antibiotik pada Pasien ISK di Rumah Sakit Roemani Semarang Jenis antibiotik yang digunakan dalam pengobatan ISK
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  59  kasus  (80,82%)  pasien  ISK  di  Rumah  Sakit Roemani  Semarang  mendapatkan  antibiotik  monoterapi  (Tabel  I)  dan  14  pasien  (19,18%) mendapatkan terapi antibiotik kombinasi (Tabel II). Antibiotik monoterapi yang banyak digunakan adalah  cefotaxime  (golongan  sefalosporin)    sebanyak  14  kasus  (19,18%),  diikuti  levofloxacine (golongan  quinolon)  sebanyak  11  kasus  (15,07%)  dan  ceftriaxone  (golongan  sefalosporin) sebanyak  10  kasus  (13,70%).  Kombinasi  antibiotik  yang  paling  banyak  diberikan  adalah kombinasi sefalosporin dengan quinolon sebanyak 3 kasus (4,11%) dan pemberian kombinasi obat sefalosporin  dengan  sefalosporin  lain  sebanyak  3  kasus  (4,11%),  diikuti  oleh  pemberian kombinasi sefalosporin dengan aminoglikosida sebanyak 2 kasus (2,74 %).
Tabel I.   Antibiotik Monoterapi yang Diberikan pada Pasien ISK di RS Roemani Semarang
Periode Januari-November 2009 Antibiotik Jumlah kasus Persentase (%) Golongan quinolon Levofloxacin 11 15,07 Ciprofloxacin 4 5,48 Golongan sefalosporin Cefixime 3 4,11 Cefotaxime 14 19,18 Ceftriaxon 10 13,70 Cefadroxyl 4 5,48 Ceftazidim 4 5,48 Golongan penicillin Amoksisillin 6 8,22 amoksisilin+asam klavulanat 2 2,74 Golongan lain Fosfomycin 1 1,37 Total 59 80,82

## Durasi Penggunaan Antibiotik
Pada  penelitian  ini,  durasi  penggunaan  antibiotik  merupakan  lama  pemberian  antibiotik selama  rawat  inap  di  rumah  sakit.  Masing-masing  antibiotik  memiliki  durasi  pengobatan tersendiri, tetapi tidak selalu diketahui untuk lama pengobatan optimalnya. Dasar pengelompokkan durasi  dari  penelitian  ini  adalah  jumlah  durasi  antibiotik  dibagi  sama  banyak  sampai  durasi pengobatan  terlama  yang  dialami  pasien  pada  penelitian  ini  yaitu  7  hari.  Gambaran  durasi

## Hening Pratiwi
penggunaan antibiotik pada pasien ISK rawat inap di Rumah Sakit Roemani Semarang tersaji pada tabel III
Tabel II. Kombinasi Antibiotik yang Diberikan pada Pasien ISK di RS Roemani Semarang Periode Januari-November 2009
Kombinasi antibiotic Jumlah pasien Jumlah Kasus Persentase (%) Penisillin ± Sefalosporin 1 1,37 Amoksisillin ± cefotaxime 1 Sefalosporin + Quinolon 3 4,11 Cefotaxime + asam pipemidat 1 Ceftriaxone + levofloxacin 1 Sefoperazon + levofloxacin 1 Penisillin + Quinolon 1 1,37 Amoksisillin + levofloxacin 1 Sefalosporin ± Sefalosporin 3 4,11 Ceftriaxone ±Cefixime 2 Cefixime ± Cefotaxime 1 Sefalosporin + aminoglikosida 2 2,74 Cefotaxime + Gentamicin 1 Ceftriaxone + Amikasin 1 Quinolon ± Quinolon 1 1,37 Levofloxacin ± asam pipemidat 1 Quinolon ± Quinolon+Sefalosporin 1 1,37 Levofloxacin ± asam pipemidat + Cefotaxime 1 Penisillin ± Penisillin 1 1,37 Amoksisillin ± Amoksisillin 1 Kloramfenikol + Sefalosporin 1 1,37 Thiamphenicol + Ceftazidim 1 Total 14 19,18 Tabel  III.  Distribusi  Durasi  Penggunaan  Antibiotik  di  RS  Roemani  Semarang  Periode Januari-November 2009 Antibiotik 1-2 hari 3-4 hari 5-7 hari Golongan quinolon Levofloxacin 3 11 2 Ciprofloxacin 2 1 1 Asam pipemidat 1 1 2 Golongan sefalosporin Cefixime 1 3 1 Cefotaxime 3 10 2 Ceftriaxon 4 5 3 Cefadroxyl 2 1 Ceftazidim 2 1 2 Sefoperazon 1 Golongan penisillin Amoksisillin 1 8 amoksisilin+asam klavulanat 1 1 Golongan aminoglikosida Gentamicin 1 Golongan kloramfenikol Thiampenicol 1 Golongan lain Fosfomycin 1 1

## Antibiotik untuk Rawat Jalan
Pada penelitian ini, terdapat jenis antibiotik yang diberikan setelah pulang dari Rumah Sakit yaitu untuk terapi rawat jalan ISK. Terdapat 43 pasien (58,90%) yang diberikan terapi untuk rawat jalan  (tabel  IV),  sedangkan  30  pasien  (41,10%)  tidak  mendapatkan  antibiotik  untuk  terapi  rawat jalan.
Tabel IV.   Antibiotik  Monoterapi  yang  Diberikan  untuk  Terapi  Rawat  Jalan  pada  Pasien ISK di RS Roemani Semarang Periode Januari-November 2009
Antibiotik Jumlah kasus Persentase (%) Golongan quinolon Levofloxacin 14 19,18 Ciprofloxacin 5 6,85 Asam pipemidat 2 2,74 Golongan sefalosporin Cefixime 12 16,44 Cefadroxyl 4 5,48 Golongan penisillin amoksisillin 4 5,48 amoksisilin+asam klavulanat 2 2,74 Total 43 58,90

## Obat-obat penunjang untuk mengatasi gejala ISK
Pada penelitian ini, obat yang termasuk dalam kelas terapi analgetik yang digunakan dalam terapi  ISK  pasien  rawat  inap  RS  Roemani  Semarang  dibagi  menjadi  dua  yaitu  analgetik antiinflamasi  dan  analgetik-antipiretik.  Distribusi  analgetik-antiinflamasi  pada  penelitian  ini sebanyak 9%, sedangkan untuk analgetik-antipiretik lebih banyak yaitu sebanyak 36%. Analgetik digunakan  sebagai  pengurang  rasa  sakit  atau  penghilang  rasa  nyeri  yang  merupakan  gejala  ISK. Nyeri yang biasa dialami penderita ISK adalah nyeri suprapubik (perut bawah) dan nyeri pinggang serta demam yang seringkali menyertai ISK. Antispasmodik juga diperlukan untuk pereda kejang otot yang dialami pasien ISK, penggunaan antispasmodik pada penelitian ini hanya sebanyak 4% (Tan dan Rahardja, 2007).
Tabel V.   Distribusi  Obat-Obat  Non  Antibiotik  Pasien  Rawat  Inap  di  RS  Roemani
Semarang Periode Januari-November 2009 Kelas terapi obat Jumlah kasus Persentase (%) Analgetik Analgetik-antiinflamasi 12 9 Analgetik-antipiretik 50 36 Antiemetik 32 23 Penunjang daya tahan tubuh Vitamin 13 9 Suplemen daya tahan tubuh 16 11 Antispasmodik 6 4 Kortikosteroid 11 8 Total 140 100
Evaluasi  Kesesuaian  Peresepan  Antibiotik  dengan  Formularium  Rumah  Sakit  Roemani Semarang Tahun 2009
Rumah  Sakit  Roemani  Semarang  memiliki  formularium  standar  obat  tahun  2009.  Hasil penelitian ini telah mengevaluasi kesesuaian pemilihan antibiotik dengan standard antibiotik pada Formularium Rumah Sakit Roemani tahun 2009 (Gambar 1). Hampir semua resep pada penelitian ini sudah  sesuai dengan  formularium rumah  sakit, yaitu 68 resep (93%), tetapi  ada 5 resep (7%) yang  pemilihan  antibiotiknya  belum  tercantum  pada  Formularium  Rumah  Sakit  Roemani  tahun 2009. Akan tetapi, antibiotik tersebut tersedia pada apotek-apotek serta bangsal-bangsal di Rumah

## Hening Pratiwi
Sakit Roemani Semarang. Antibiotik tersebut adalah Lekuicin yang mengandung levofloxacin  (3 kasus),  trixim  yang  mengandung  cefixime  (1  kasus),  dan  Ciprox®  yang  mengandung ciprofloxacin  (1  kasus).  Kemungkinan  obat-obat  tersebut  sering  digunakan  oleh  beberapa  dokter tetapi belum tercantum pada Formularium Rumah Sakit.
Gambar 1.  Kesesuaian  Resep  dengan  Formularium  Rumah  Sakit  pada  Pasien  ISK  di Instalasi Rawat Inap RS Roemani Semarang Periode Januari- November 2009
Kesesuaian  Peresepan  Antibiotik  pada  Pasien  ISK  di  Rumah  Sakit  Roemani  Semarang dengan Guideline WHO tahun 2001 Penelitian  ini  juga  menggunakan guideline WHO  tahun  2001  untuk  melihat  tingkat kesesuaian  peresepan  antibiotik  pada  pasien  ISK  di  Rumah  Sakit  Roemani  Semarang.  Pada penelitian  ini,  tidak  dijumpai  kasus  pielonefritis  dan  prostatitis,  sehingga  tata  laksana  terapi  ISK dalam penelitian ini hanya untuk ISK pada wanita, pria, dan anak-anak. Menurut guideline WHO 2001, antibiotik pilihan untuk kasus ISK pada pria dan wanita adalah trimetropim, nitrofurantoin, serta  sefaleksin  namun  dengan  durasi  yang  berbeda.  Pada  wanita  durasi  pengobatannya  lebih pendek selama 3-5 hari, sedangkan pada pria durasi pengobatannya lebih panjang yaitu sekitar 14 hari. Pilihan antibiotik dalam tetapi ISK pada anak-anak adalah sefaleksin atau amoksisillin+asam klavulanat  selama  5  -  10  hari.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  pemilihan  antibiotik monoterapi untuk kasus ISK pada wanita, pria, dan anak-anak di Rumah Sakit Roemani Semarang Tahun 2009 tidak sesuai dengan guideline WHO tahun 2001.

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  59  kasus  (80,82%)  pasien  ISK  di  Rumah  Sakit Roemani  Semarang  mendapatkan  antibiotik  monoterapi  dan  14  pasien  (19,18%)  mendapatkan terapi  antibiotik  kombinasi.  Antibiotik  monoterapi  yang  banyak  digunakan  adalah  cefotaxime (golongan  sefalosporin)    sebanyak  14 kasus (19,18%), diikuti levofloxacine  (golongan quinolon) sebanyak 11 kasus (15,07%) dan ceftriaxone (golongan sefalosporin) sebanyak 10 kasus (13,70%). Kombinasi  antibiotik  yang  paling  banyak  diberikan  adalah  kombinasi  sefalosporin  dengan quinolon  sebanyak  3  kasus  (4,11%)  dan  pemberian  kombinasi  obat  sefalosporin  dengan sefalosporin  lain  sebanyak  3  kasus  (4,11%),  diikuti  oleh  pemberian    kombinasi  sefalosporin dengan aminoglikosida sebanyak 2 kasus (2,74 %). Hampir semua resep pada penelitian ini sudah sesuai  dengan  formularium  rumah  sakit,  yaitu  68  resep  (93%),  tetapi  ada  5  resep  (7%)  yang pemilihan  antibiotiknya  belum  tercantum  pada  Formularium  Rumah  Sakit  Roemani  tahun  2009. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa pemilihan antibiotik monoterapi untuk kasus ISK pada wanita, pria, dan anak-anak di Rumah Sakit Roemani Semarang Tahun 2009 tidak sesuai dengan guideline WHO tahun 2001.

## Saran
Untuk  penelitian  berikutnya  sebaiknya  dilakukan  secara  prospektif  dan  terkini  karena  dapat menggambarkan  keadaan  pasien  yang  sebenarnya,  dan  melihat  keberhasilan  terapi  secara keseluruhan.

## DAFTAR PUSTAKA
Alam S., 2007, Gagal Ginjal , 29-30, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta
Anonim, 2006, Profil Rumah Sakit Roemani Semarang , RS Roemani, Semarang
Barker C. dan Nunn A.J., 2003, Peadiatrics, in Walker, R., Edward, (Eds.) Clinical Pharmacy and Therapeutics, 3 rd Edition, 111, Churchill Livingstone, UK
Coyle E.A and Prince R.A., 2005, Urinary Tract Infection in Dipiro, J.T., et.al ., Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach , 6 th , 1981-1994, Apleton & Lange, Stamford
Nofriaty R., 2010, Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Infeksi Saluran Kemih di Instalasi Rawat  Inap  RSUD  dr.  Moewardi  Surakarta  Tahun  2009, Skripsi ,  Universitas Muhammadiyah Surakarta
Sugiyono, 2007, Statistika untuk Penelitian , 61-73, CV Alfabeta, Bandung
Tan,  H.T.  dan  Rahardja,  K.,  2007,  Obat-obat  Penting  :  Khasiat,  Penggunaan,  dan  Efek-efek Sampingnya,  Edisi  Kelima,  Cetakan  Kedua,  125-141,  PT  Elex  Media  Komputindo, Jakarta

## Hening Pratiwi