EFEK KHLORHEKSIDIN BENTUK LARUTAN DAN GEL TERHADAP KEKUATAN PERLEKATAN BREKET ORTODONTI LOGAM

## (EFFECTS OF CHLORHEXIDINE SOLUTION AND GEL ON SHEAR BOND
STRENGTH OF METALIC ORTHODONTIC BRACKETS)
Erna Sulistyawati, Malayati
Departemen Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni No. 2 Kampus USU Medan

## Abstract
Chlorhexidine is an anti-bacterial agent which often used by orthodontic patients to protect the teeth against caries. The aim of study was to compare the effect of chlorhexidine solution and chlorhexidine gel used as an antiseptic agent on shear bond strength metallic brackets. Fifty first maxillary premolars which were extracted and cleaned, divided into five groups. Group 1 as a control group, group 2 with 0.2% of chlorhexidine solution, group 3 with 0.2% chlorhexidine gel, group 4 with 0.12% of chlorhexidine solution, and group 5 with 0.12% chlorhexidine gel. First step, all of the teeth were cleaned with non-fluoride pumice and followed by applying chlorhexidine according to each group. After that, all teeth were  etched  with  37%  of  phosporic  acid  gel  and  metalic  bracket  were  bonded  to  each  tooth  using  the  same  bonding system. Data was analyzed by using variance (Anova) and Post Hoc LSD. The results showed that there were siginificant differences between groups (p< 0.05). Group 3 had the highest shear bond strength (mean 6.94 ± 3.46 Mpa), followed by group 5 (mean 3.62 ± 3.47 Mpa), group 2 (mean 4.12 ± 1.67 MPa), group 4 (mean 3.75 ± 2.27 MPa), and group 1 (mean 3.62 ± 1.66 MPa). In conclusion, the use of chlorhexidine gel was significantly increased shear bond strength, whereas the use of chlorhexidine solution mouthwash was not significantly affected the shear bond strength.
Key words : chlorhexidine, shear bond strength, orthodontic brackets

## Abstrak
Khlorheksidin adalah anti bakterial yang sering digunakan oleh pasien ortodonti untuk mencegah gigi berlubang. Tujuan penelitian ini untuk membandingkan pengaruh larutan khlorheksidin dan gel terhadap kekuatan perlekatan breket logam ortodonti. Pada penelitian ini digunakan 50 sampel gigi premolar pertama rahang atas  manusia yang telah dicabut dan dibersihkan,  kemudian  dikelompokkan  menjadi  5  kelompok  secara  acak.  Kelompok  I  merupakan  kelompok  kontrol, kelompok  2  mendapat  aplikasi  0,2%  larutan  khlorheksidin,  kelompok  3  mendapat  aplikasi  0,2%  gel  khlorheksidin, kelompok 4 mendapat aplikasi 0,12% larutan khlorheksidin, dan kelompok 5 mendapat aplikasi 0,12% gel khlorheksidin. Langkah  pertama,  semua gigi  dibersihkan dengan pumice  non-fluoried .  Kemudian  diaplikasikan  dengan  khlorheksidin kelompok masing-masing. Semua gigi dietsa dengan 37% asam phospor, kemudian breket logam ortodonti dibonding ke setiap  gigi  dengan  cara  yang  sama.  Data  dianalisis  dengan  menggunakan  uji  ANOVA,  dan Post  Hoc  LSD .  Hasil penelitian menunjukkan ada perbedaan yang signifikan (p< 0,007). Kelompok 3 memiliki nilai kekuatan geser perlekatan yang paling besar ( mean 6,94 ± 3,46 MPa), kemudian disusul oleh kelompok  5 ( mean 6,77 ± 3,47 MPa), kelompok 2 ( mean 4,12 ± 1,67 MPa), kelompok  4  ( mean 3,75 ± 2,27 MPa), dan kelompok 1 ( mean 3,62 ± 1,66 MPa). Sebagai kesimpulan,  penggunaan  gel  khlorheksidin  secara  signifikan  akan  menambah  kekuatan  geser  perlekatan,  namun penggunaan larutan khlorheksidin tidak berpengaruh signifikan terhadap kekuatan geser perlekatan.
Kata kunci: khlorheksidin, kekuatan geser perlekatan, breket ortodonti

## PENDAHULUAN
Pemakaian  ortodonti  cekat mempunyai risiko ter- hadap  terjadinya  karies  gigi. Karies gigi sering ter-
jadi pada  email  yang berbatasan dengan breket, di- sebabkan penumpukan atau melekatnya sisa makan- an di daerah tersebut. 1,2 Terbentuknya karies sebagai akibat  ketidakseimbangan  antara  faktor  deminerali-
sasi  dan  remineralisasi.  Upaya  penanggulangan  ka- ries gigi yang terbaik adalah membuat gigi tahan ter- hadap asam.
Obat  kumur  anti  plak  yang  paling  populer  di- gunakan  adalah  obat  kumur  yang  mengandung khlorheksidin. Khlorheksidin merupakan antibakteri dengan spektrum luas dan sangat efektif untuk bak- teri Gram positif (+), Gram negatif (-), bakteri ragi, jamur, serta protozoa. Kumur-kumur dua kali sehari selama  60  detik  dengan  larutan  khlorheksidin  akan mengurangi  mikroorganisme  dalam  saliva  seba- nyak 80%. Selain dalam bentuk obat kumur, khlor- heksidin tersedia dalam bentuk gel, spray , dan pasta gigi. 2-4 Obat  kumur  yang  mengandung  khlorhek- sidin tersedia dalam konsentrasi yang berbeda-beda, tetapi  yang  umum  digunakan  adalah  larutan  klor- heksidin 0,2% dan 0,12%. 5,7
Selama dua dekade terakhir, perkembangan bahan kimia dan teknik telah dicoba untuk menambah ke- kuatan  bonding.  Kehilangan  lapisan  hibrid  akan mempengaruhi  stabilitas  bonding  yang  merupa- kan  tanda  utama  berkurangnya  kekuatan  bonding. Menurut  hasil  penelitian  Hashimoto  dkk.  pada  saat melakukan  bonding  terjadi  perubahan  pada  serat- serat  kolagen  dentin.  Pada  dentin  yang  di etsa dengan  asam,  terjadi  penurunan  konsentrasi  resin monomer  dan  bentuk  resin  polimer  hidrogel  yang tidak  tetap  menyebabkan  pada  lapisan  hibrid  ter- tinggal  serat-serat  kolagen  yang  tak  terlindung  dan juga  terjadi  penurunan  metal  oproteinasesendoge- nous (MMP S ). 8
Berdasarkan  hasil  penelitian  Hebling  dkk.  terjadi perlindungan lapisan hibrid, yaitu aplikasi khlorhek- sidin  akan  terjadi  penghambatan  MMP  pada  saat pembentukkan  lapisan  hybrid.  Juga  terjadi  peng- hambatan  MMP  eksternal,  dan  menghambat  aktifi- tas  MMP  dentin  yang  kemudian  akan  melindungi lapisan hybrid. 9
Beberapa  penelitian  terdahulu  menyatakan  bahan khlorheksidin  dapat  dipakai  sebelum  prosedur  pe- masangan breket, namun  walau  dengan  khlorheksi- din  mungkin  dapat  berpengaruh  terhadap  kekuatan geser  perlekatan  breket.  Untuk  itu  diperlukan  pe- ngetahuan  mengenai  formulasi  dan  konsentrasi khlorheksidin yang tepat, sehingga memperkecil pe- ngaruhnya  terhadap  kekuatan  geser  perlekatan  bre- ket. 10,11
Khlorheksidin  adalah  antiseptik  yang  telah  diuji dan  digunakan  secara  intensif  untuk  pengendalian plak. 12 Khlorheksidin  yang  paling  banyak  dipakai dalam bidang  kedokteran  gigi  adalah  khlorheksidin 0,2%  dan  0,12%.  Menurut  hasil  penelitian  Keijser dkk.  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  antara khlorheksidin 0,2% dan 0,12% dalam menghambat pembentukan plak. 13,15 Di  samping itu  telah dilaku-
kan penelitian tentang aplikasi 0,2% gel khlorheksi- din dibandingkan kumur-kumur 0,2% larutan khlor- heksidin.  Hasilnya  menunjukkan  sama  efektifnya dalam  pencegahan  pembentukan  plak.  Tujuan  pe- nelitian  adalah  untuk  mengetahui  pengaruh  khlor- heksidin bentuk laruatan dan gel terhadap kekuatan perlekatan breket logam.

## BAHAN DAN METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  eksperimental  labora- torium.  Sebanyak  50  gigi  premolar  pertama  atas yang  telah  diekstraksi  untuk  keperluan  perawatan ortodonti  dibersihkan  dengan  air  yang  mengalir, kemudian  gigi  dimasukkan  ke  tempat  yang  berisi larutan  NaCl lalu  dilakukan  pemotongan  gigi  pada daerah cementoenamel  junction untuk  memisahkan bagian mahkota dan akar gigi dengan menggunakan bur disc berkecepatan tinggi disertai air pendingin. Tabung plastik/spuit dipotong-potong dengan pan- jang 1,5 cm. Kemudian pada tabung plastik dilaku- kan  pembuatan  lubang  dengan  menggunakan bur fraser ,  lubang  tersebut  sebagai  tempat  paku  yang berguna  sebagai  retensi  pada  uji  perlekatan.  Spuit yang  sudah  dipotong  dan  dilubangi  kemudian  diisi dengan  bahan self  curing akrilik,  gigi  ditanam  ke dalam self  curing akrilik  dengan  permukaan  bukal gigi menghadap ke atas (Gambar 1). Bagian palatal gigi diberi pelekat sianoakrilat ( Alteco ) sebagai per- lekatan antara gigi dan akrilik. Sampel gigi ditanam sebatas  spuit.  Paku  yang  sudah  diberi  vaselin  di- masukkan  ke  dalam  lubang  pada  spuit.  Sesaat  se- belum bahan self curing mengeras, paku ditarik ke- luar. Sampel yang sudah ditanam, direndam kembali dalam larutan NaCl.
Gambar 1. Penanaman gigi pada tabung plastik yang diisi dengan self curing akrilik
Sampel  gigi  yang  telah  ditanam  di  dalam  tabung plastik kemudian dibagi menjadi 5  kelompok, yaitu: Kelompok  1  merupakan   kelompok  kontrol  tanpa
pemberian  khlorheksidin.  Kelompok  2  direndam dengan  0,2% larutan khlorheksidin. Kelompok 3 di- aplikasi dengan 0,2% gel  khlorheksidin. Kelompok 4  direndam  dengan  0,12%  larutan  khlorheksidin. Kelompok 5 diaplikasi dengan 0,12% gel  khlorhek- sidin.
Perendaman sampel dilakukan selama 60 detik ke- mudian  dibilas  selama  10  detik  dengan  air  suling. Semua  sampel  kemudian  dipasangkan  breket  (slot. 018 stainless steel, standart edgewise, Ortho Orga- nizer). Breket  dibonding  dengan  menggunakan  ba- han  bonding  komposit Advantage. Kemudian  di- buat  cetakan  antagonis  yang  sebelumnya  telah  di- masukkan  paku  ke  dalam  lubang  tabung  tersebut, kemudian  tabung  diisi  dengan self  curing akrilik dengan posisi paku berada diluar akrilik. Setelah itu dilakukan uji kekuatan geser perlekatan.
Sampel  dimasukkan  dalam  tabung  baja  (Gam- bar  2)  kemudian  dipasang  pada grip (Gambar  3) alat  uji Torsee Elektronic System Universal Testing Machine  2tf  “Senstar”,  SC-2DE,  Tokyo-Japan. Dalam  penelitian  ini  beban  maksimal  yang  di- gunakan  200  kg  dengan  kecepatan  tarik 2  mm/ menit.
Mesin  dihubungkan  dengan  alat  yang  dapat  me- nunjukkan  pada  kekuatan  berapa  breket  lepas (Gambar 4). Kriteria yang termasuk dalam peneliti- an  ini  bila  lepasnya  breket  terletak  antara  enamel dan bahan bondingnya. Data yang diperoleh alat uji berupa load dalam satuan kgf .
Gambar 2. Sampel dimasukkan ke dalam tabung baja
Gambar 3. Tabung baja dipasang ke grip alat uji
Gambar 4. Mesi  dihubungkan  pada  alat  uji  yang  me- nunjukkan pada kekuatan berapa breket lepas
Analisis data dengan menggunakan uji Anova satu arah (p< 0,05) dan post hoc test untuk melihat per- bedaan  pengaruh  larutan  dan  gel  khlorheksidin dengan konsentrasi yang berbeda terhadap kekuatan geser breket (0,2% dan 0,12% khlorheksidin).
Hasil  penelitian  dalam  nilai load dengan  satuan Kilogram  force  (Kgf) dikonversikan  ke  satuan Newton dan Mega Pascal (MPa) dan dibagi dengan luas  persatuan  breket (N/cm 2 ). Luas  rerata  per- mukaan  basis  breket Mini  Edgewise adalah  8.49 mm 2 .  Alat  uji  juga menghasilkan  nilai stroke, yaitu nilai untuk regangan suatu komponen.

## HASIL
Hasil uji statistik menunjukkan bahwa nilai rerata kekuatan  geser  perlekatan  dengan  nilai  yang  ter- besar  sampai  yang  terkecil  adalah  sebagai  berikut (Tabel 1).
1. Kelompok  0,2%  gel  khlorheksidin  (6,95  ± 3,46).
2. Kelompok  0,12%  gel  khlorheksidin  (6,77  ± 3,47).
3. Kelompok  0,2%  larutan  khlorheksidin  (4,12  ± 1,67).
4. Kelompok  0,12%  larutan  khlorheksidin  (3,75  ± 2,27).
5. Kelompok  kontrol  tanpa  khlorheksidin  (  3,62  ± 1,66 MPa).
Hasil  uji  Anova,  kelima  kelompok  menunjukkan perbedaan yang cukup signifikan (p< 0,007).
Tabel 1.  Hasil  analisis  statistik  uji  kekuatan  geser  per-
lekatan berdasarkan kelompoknya Kelompok Uji n Mean SD Range Kontrol / tanpa khlorheksidin 10 3,63 1,67  1,39 - 7,03 0,2% larutan khlorheksidin 10 4,13  1,67  1,58 - 6,75 0,2% gel khlorheksidin 10 6,95 3,46  3,09 - 13,29 0,12% larutan khlorheksidin 10 3,76 2,27  1,05 - 7,15 0,12% gel khlorheksidin 10 6,77 3,47  1,43 - 12,45
Uji  lanjut  ( Post  Hoc ) menggunakan metode  LSD menunjukkan:
1. Kelompok  kontrol  berbeda  signifikan  dengan kelompok 0,2% gel khlorheksidin dan 0,12% gel khlorheksidin,  tetapi  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  dengan  kelompok  0,2%  larutan khlorheksidin dan 0,12% larutan khlorheksidin.
2. Kelompok    0,2%    larutan    khlorheksidin    ber- beda  signifikan  dengan  kelompok  0,2%  gel khlorheksidin  dan  0,12%  gel  khlorheksidin,  te- tapi tidak ada perbedaan yang signifikan dengan kelompok  kontrol  dan  0,12%  larutan  khlorhek- sidin.
3. Kelompok  0,2%  gel  khlorheksidin  berbeda  sig- nifikan  dengan  kelompok  kontrol,  0,2%  larutan khlorheksidin dan 0,12% larutan khlorheksi-din, tetapi  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan dengan 0,12% gel khlorheksidin.
4. Kelompok 0,12% larutan  khlorheksidin berbeda signifikan  dengan  kelompok  0,2%  gel  khlor- heksidin  dan  0,12%  gel  khlorheksidin,  tetapi tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  dengan kelompok  kontrol  dan  0,2%  larutan  khlorheksi- din.
5. Kelompok  0,12%  gel  khlorheksidin  berbeda signifikan  dengan  kelompok  kontrol,  0,2% larutan  khlorheksidin  dan  0,12%  larutan  khlor- heksidin.  Tetapi  tidak  ada  perbedaan  yang  sig- nifikan  dengan  kelompok  0,2%  gel  khlorhek- sidin.

## PEMBAHASAN
Selama  perawatan  ortodonti  cekat,  proses  mem- bersihkan  gigi menjadi lebih  sulit dilakukan  karena terhalang  adanya  breket  dan  kawat.  Oral  higiene yang  tidak  baik  mengakibatkan  terjadinya  pe- numpukan  plak  dan  bertambahnya  jumlah  bakteri yg  kariogenik.  Sering  terjadi  lesi  karies  pada  email yang  berbatasan  dengan  breket.  Pada  sejumlah  pe- nelitian telah dilaporkan terjadi peningkatan jumlah Streptokokus  mutans  serta  dekalsifikasi  yang  di- sebabkan  oleh  S.  mutans  selama  dan  setelah  pe- masangan  alat ortodonti. 16,18 Penelitian Beyth,  Attin dkk.  melaporkan  bahwa S.  mutans  akan  berkurang secara  signifikan  setelah  penggunaan  0,2%  khlor- heksidin. 18
Khlorheksidin  merupakan  bahan  antibakteri  atau antiseptik yang telah dikenal dan dipakai secara luas dalam bidang kedokteran gigi. Khlorheksidin sangat efektif  digunakan  sebagai  bahan  kontrol  plak  dan mengobati gingivitis. Khlorheksidin jauh lebih efek- tif  dalam  mencegah  akumulasi  plak  daripada  me- ngurangi deposit plak yang sudah ada. 19,20 Gwinnett and  Smith  melaporkan  bahwa  aplikasi  bahan  pro-
filaksis sebelum prosedur pemasangan breket dapat mencegah akumulasi plak dan debris yang merusak gigi. 20
Bahan  fluor  yang  dikenal  merupakan  salah  satu bahan profilaksis yang dapat mempengaruhi kekuat- an  perlekatan  breket,  sehingga  tidak  direkomen- dasikan.  Sebagai  gantinya,  khlorheksidin  telah  ter- bukti dan efektif sebagai bahan antibakterial. 20 Apli- kasi  khlorheksidin  pada  permukaan  email  merupa- kan  pencegahan  pada  permukaan  gigi  di  sekitar breket terhadap bakteri yang kariogenik. 10 Penelitian Bishara  dkk.  menyatakan  bahwa  kekuatan  geser tidak  terpengaruh  oleh  pemakaian  khlorheksidin pada  permukaan  email.  Pemakaian  khlorheksidin sebagai bahan profilaksis pada gigi sebelum tindak- an etsa direkomendasikan sebagai bagian dari prose- dur bonding breket pada ortodonti. 21,22
Ada  beberapa  efek  samping  yang  mungkin  di- timbulkan  akibat  pemakaian  obat  kumur  khlorhek- sidin,  yaitu  mengakibatkan  timbulnya  noda  coklat pada  gigi,  mempengaruhi  indra  perasa,  dan  erosi mukosa dan pembengkakan parotid. 23,26 Oleh karena itu,  penggunaan  khlorheksidin  dalam  waktu  yang lama  harus  dihindari.  Khlorheksidin  cocok  diguna- kan untuk waktu singkat (kurang lebih 2 minggu). Bahan  khlorheksidin  yang  umum  dipakai  dalam bidang  kedokteran  gigi  adalah  0,2%  dan  0,12% khlorheksidin,  tersedia  dalam  bentuk  larutan  obat kumur  dan  gel.  Dalam  penelitian  ini  digunakan 0,2%  dan  0,12%  (larutan  dan  gel)  khlorheksidin untuk uji kekuatan geser perlekatan.
Bentuk  dan  variasi  permukaan  gigi  akan  mem- pengaruhi  perlekatan  suatu  breket.  Untuk  itu  di- butuhkan  keseragaman  dalam  pemilihan  gigi  yang akan  dipakai  sebagai  sampel.  Dalam  penelitian  ini hanya  digunakan  gigi  premolar  pertama  atas  saja, sehingga dapat memperkecil terjadinya bias dan ke- tidaktepatan  penelitian.  Alasan  pemilihan  gigi  pre- molar  pertama  atas  disebabkan  bahwa  gigi  pre- molar  pertama  merupakan  gigi  yang  sering  terpilih untuk  dilakukan  pencabutan  dalam  suatu  perawat- an  ortodonti,  sehingga  memudahkan  dalam  pe- ngumpulan  sampel.  Selain  itu,  gigi  premolar  per- tama atas memiliki permukaan yang lebih luas dari gigi premolar bawah,  sehingga  lebih  cocok dipakai dalam uji kekuatan geser perlekatan.
Beberapa  ahli  ortodonti  seperti  Damon,  Bishara dkk.  telah  meneliti  efek  penggunaan  khlorheksidin terhadap kekuatan geser perlekatan breket. Hasil pe- nelitian  menunjukkan  khlorheksidin  dapat  diguna- kan sebelum dan selama perawatan ortodonti untuk mengurangi kolonisasi bakteri di sekitar breket. Ke- kuatan  geser  perlekatan  breket  tidak  akan  terpe- ngaruh  jika  khlorheksidin  digunakan  sebelum bon- ding dan etching pada prosedur pemasangan breket.
Apabila  khlorheksidin  digunakan pada  email  yang sudah dietsa,  hal ini dapat  mempengaruhi  kekuatan geser. 10-12, 16-17,27
Sebagai  kesimpulan,  dalam  penelitian  ini  aplikasi khlorheksidin dalam bentuk gel sesaat sebelum pro- sedur  pemasangan  breket  dapat  menambah  kekuat- an geser perlekatan breket logam, sedangkan khlor- heksidin dalam bentuk larutan tidak mempengaruhi secara signifikan terhadap kekuatan geser perlekatan breket logam.

## Daftar Pustaka
1. Attin  R,  Ilse  A,  Werner  C,  Wiegand  A,  Attin  T. Antimicrobial effectiveness of a highly concentrated chlorhexidine  varnish  treatment  in  teenagers  with fixed  orthodontic  appliance.  Angle  Orthod  2005; 76(6): 1-6.
2. Daliemunthe   SH.  Terapi   periodontal.  USU Press Medan, 2002: 172-81.
3. Ercan  E,  Erdemir  A,  Gelgor  IE,  Or  Y.  Effets  of different  chlorhexidine  formulations  on  shear  bond strengths  of  orthodontic  brackets.  Angle  Orthod 2008; 79(2): 1-6.
4. Polat  O,  Uysal  T,  Karaman  AI.    Effects  of  chlor- hexidine varnish  on  shear  bond strength in indirect
bonding. Angle Orthod 2005; 75(6): 1036-40.
5. Manson JD, Eley BM. Outline of periodontics. 4 th ed. Oxford: Wright, 2000: 139, 227-41.
6. Demir    A,  Malkoc  S,  Sengun  A,  Koyuturk  AE, Sener Y.  Effects   of  chlorhexidine  and   povidone- iodine    mouth  rinses  on  the  bond  strength  of  an orthodontic composite. Angle Orthod 2005: 392-6.
7. Sari E, Birinci I. Microbiological evaluation of 0,2% chlorhexidine gluconate  mouth rinse  in orthodontic patients. Angle Orthod 2007: 881-4.
8. Perry DA, Beemsterboer PL. Periodontology for the dental  hygienist.  3ed.  St.  Louis:  Saunders,  2007: 62-72, 249-55.
9. Brantley  WA,  Eliades  T.  Orthodontic  materials. New York: Thieme, 2001: 107-18.
10. Keijser  JAM,  Verkade  H,  Timmerman  MF, Weijden FA Vander. Comparison of 2 commercially  available  chlorhexidine-mouthrinses. J Periodontia 2003; 74: 214-8.
11. Jamilian  A,  Ghasemi  M,  Glolami  D,  Kaveh  B. Clinical effects of 2% chlorhexidine gel on patients undergoing  orthodontic  treatment.  Orthodontic waves 2008; 67: 162-6.
12. Cappelli D, Mobley CC. Prevention in clinical oral health care. USA: Mosby, 2008: 213-26.
13. Carrilho  MRO,  Chlorhexidine  preserves  dentin bond. J Dent Res 2007; 86(1): 90.