## TANTANGAN DALAM DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN PADA KEHAMILAN DENGAN THALASSEMIA MAJOR: LAPORAN KASUS

## CHALLENGES IN DIAGNOSIS AND MANAGEMENT IN PREGNANCY WITH THALASSEMIA MAJOR: A CASE REPORT
Crismanto Layarta 1 , Arief Prijatna 2 , Ratna Widyastuti 2
1 General Practitioner at Dr. Harjono S. Ponorogo General Hospital, East Java
2 Obstetrician and Gynaecologist at Dr. Harjono S. Ponorogo General Hospital, East Java Korespondensi: dr. Crismanto Layarta. Email: kurizulayarta@gmail.com

## ABSTRAK
Talasemia  termasuk  satu  jenis  hemoglobinopati,  merupakan  penyakit  genetik  yang  paling  umum  di dunia.  Kehamilan  dengan  talasemia  mayor  berisiko  hipoksia  janin,  pembatasan  pertumbuhan  intrauterin, prematuritas  dua  kali  kehamilan  normal.  Kami  melaporkan  kasus  kehamilan  pada  pasien  dengan  talasaemia yang  diobati  dengan  buruk,  yaitu  seorang  wanita  hamil  berusia  28  tahun.  Dia  datang  ke  klinik  rawat  jalan obstetrik untuk perawatan antenatal pertama. Usia kehamilannya adalah 19-20 minggu. Dia didiagnosis dengan talasemia  mayor  sebelumnya,  namun  diobati  dengan  buruk.  Dia  pucat  dan  limpanya  diperbesar  dengan  skor Schuffner berjumlah empat. Wajahnya menunjukkan wajah Cooley yang khas ditemukan pada pasien talasemia. Kadar hemoglobin awalnya adalah 2,2 g / dL dengan eritrosit mikrositik hipokromik. Setelah itu, ia menjalani 4 seri  transfusi  sel  darah  merah  hingga  melahirkan.  Elektrokardiografi  menunjukkan  hipertrofi  ventrikel  kiri dengan  iskemia  global.  Kehamilan  dihentikan  oleh  operasi  caesar  elektif  dengan  indikasi  disproporsi sefalopelvik.  Tidak  ada  komplikasi  intrapartum  dan  postpartum  pada  pasien  ini.  Bayinya  2,800  gram  dan panjang 47 cm. Selanjutnya, tidak ada kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan neonatal.  Kesimpulan untuk presentasi  kasus  ini  adalah  menekankan  pentingnya  pembuatan  diagnosis  dan  pengobatan  yang  optimal  dari talasemia  mayor  selama  kehamilan.  Kolaborasi  ahli  obstetri,  ahli  jantung,  hematologi,  dan  neonatologis diperlukan untuk mencapai hasil kehamilan yang menguntungkan pada pasien hamil besar thalassemia.
Kata Kunci: Thalassemia Mayor, Kehamilan, Hasil

## ABSTRACT
Thalassemia  (including  one  type  of  haemoglobinopathies)  is  the  most  common  genetic  disease  in  the world.  Pregnancy  with  thalassemia  major  is  at  risks  of  fetal  hypoxia,  intrauterine  growth  restriction,  and prematurity  as  twice  as  normal  pregnancy.  We  report  a  case  of  pregnancy,  28-years-old  pregnant  woman,  in poorly  treated  thalassemia  major  patient. She  came  to  obstetric  outpatient  clinic  for  the  first  antenatal  care. Her  gestational  age  was  19-20  weeks.  She  was  diagnosed  with  thalassemia  major  previously,  with  poorly treated.  She  was  pale  and  her  spleen  was  enlarged  with  Schuffner  score  amounted  to  four.  Her  face  showed Cooley  facies  which  is  specified  in  thalassemia  patient.  Her  initial  hemoglobin  level  was  2.2  g/dL  with hypochromic  microcytic  erythrocyte.  Thereafter,  she  underwent  4  series  of  packed  red  cell  transfusion  until delivery. The electrocardiography showed left ventricular hypertrophy with global ischemia. The pregnancy was terminated  by  elective  caesarean  section  by  indication  of  cephalopelvic  disproportion.  There  was  no intrapartum  and  postpartum  complication  in  this  patient.  Her  baby  was  2,800  grams  and  47  cm  in  length. Hereinafter,  no  abnormalities  were  found  in  neonatal  examination.  This  case  emphasizes  the  importance  of establishing a diagnosis and the optimal treatment op of thalassemia major during pregnancy. Collaboration of obstetrician,  cardiologist,  hematologist, and neonatologist  is  needed  to  attain  favorable  pregnancy outcome  in thalassemia major pregnant patients.
Keywords: Thalassemia Major, Pregnancy, Outcome
How  To  Cite : Layarta,  C.,  Prijatna,  Arief.,  &  Widyastuti,  R.  (2019).  TANTANGAN  DALAM  DIAGNOSIS DAN  MANAJEMEN  PADA  KEHAMILAN  DENGAN  THALASSEMIA  MAJOR:  LAPORAN  KASUS. Biomedia, 11(1), 54-60. doi:https://doi.org/10.23917/biomedika.v11i1.7843
DOI : https://doi.org/10.23917/biomedika.v11i1.7843

## PENDAHULUAN
Talasemia  adalah  suatu  kelainan  pada darah  yang  diturunkan  secara  genetik  dengan pola  autosom  resesif. Kelainan ini menyebabkan penurunan  produksi  hemoglobin  fungsional.  Hal tersebut  menyebabkan  penurunan  jumlah  sel darah  merah  serta  kadar  oksigen  di  dalam  tubuh (National  Institute  of  Health  (NIH),  2015,  US National  Library  of  Medicine,  2018).  Talasemia termasuk  ke  dalam  kelompok  hemoglobinopati. Hemoglobinopati  merupakan  salah  satu  penyakit turunan yang paling sering terjadi (Kyei-Mensah, 2014, Petrikos et al ., 2016).  Talasemia digolongkan  menjadi  talasemia  alfa  dan  beta, tergantung dari jenis kromosom yang mengalami kelainan (Perkumpulan Dokter Spesialis Penyakit Dalam  Indonesia  (PAPDI),  2015). Kejadian talasemia  di  dunia  mencapai  5,2%  dan  di  Asia Tenggara  mencapai  6,6%  (Modell and Darlison, 2008). Prevalensi  anemia  dalam  kehamilan  di benua  Asia  mencapai  39.3%  (Figueiredo et  al ., 2018).
Data kejadian kehamilan dengan talasemia  di  Indonesia  belum  ada.  Penelitian yang  dilakukan  di  Rumah Sakit  Maharaj  Nakorn Chiang Mai, Thailand oleh Wanapirak et al . pada tahun 2004 menunjukkan kejadian talasemia pada kehamilan  cukup  tinggi  yaitu  25,6%  dari  5,6% ibu  hamil  yang  menderita  anemia  (Wanapinarak et al ., 2004).
Kehamilan  yang  terjadi  pada  penderita talasemia dapat beresiko terjadinya hipoksia fetal, pertumbuhan  janin  terhambat,  dan  prematuritas dua  kali  lipat  dibandingkan  dengan  kehamilan normal.  Peningkatan  risiko  transmisi  penyakit menular seperti HIV, hepatitis B, dan hepatitis C juga  terjadi  pada  kehamilan  dengan  talasemia. Kehamilan dengan talasemia yang tidak mendapat  terapi  tranfusi  darah  yang  inadekuat dapat berisiko pembentukan erhtyrocyte autoantibodies dan hemolytic alloautoantibodies (Capellini et al ., 2014, Galanello and Origa, 2010, Zafari and Kosaryan,  2014). Kami  melaporkan presentasi  klinis  dan  penatalaksanaan  sebuah kasus  kehamilan  dengan  talasemia  mayor  di rumah sakit kabupaten.

## LAPORAN KASUS
Seorang  wanita  berusia  28  tahun  datang ke  Poliklinik  Kebidanan  RSUD  Dr.  Harjono  S Kabupaten Ponorogo untuk memeriksakan kehamilan pertama kali. Kehamilan ini merupakan  kehamilan  kedua  dengan  riwayat abortus sebelummya sebanyak satu kali pada usia kehamilan  5  bulan.  Pasien  mengeluh  pucat  dan
mudah lelah sejak 1 bulan terakhir dan memberat dalam  7  hari  terakhir.  Pasien  merasa  sesak memberat  ketika  beraktivitas  berat  serta  berjalan lebih  dari  300  meter.  Hari  pertama  menstruasi terakhir  pasien  jatuh  pada  tanggal  31  Desember 2017  dan  saat  pemeriksaan  awal  usia  kehamilan sudah mencapai 19-20 minggu. Pasien merupakan  penderita  talasemia  mayor  sejak  usia 5 tahun dan sudah menjalani transfusi darahsebanyak  2  kali  di  Surabaya  saat  berusia  5 tahun  dan  Solo  saat  berusia  13  tahun.  Pasien tidak  rutin  kontrol  terkait  dengan  penyakit talasemianya.  Tidak  ada  riwayat  keluarga  pasien yang  menderita  penyakit  seperti  pasien  maupun kelainan darah lainnya.
Pada  saat  kunjungan  awal,  tinggi  badan dan berat badan pasien adalah 145 cm dan 30 kg. Indeks  massa  tubuh  pasien  adalah  14.6  kg/m 2 . Lingkar lengan atas pasien terukur 17 cm. Tanda- tanda  vital  pasien  berada  dalam  batas  normal. Pemeriksaan  fisik  pada  pasien  menunjukkan konjungtiva tampak anemis, sklera putih, distensi abdomen  akibat  kehamilan  serta  pembesaran organ  lien  dan  terukur  Schuffner  4,  edema ekstremitas  inferior  dan  akral  tampak  pucat (Gambar 1).
Gambar 1.  Foto pasien  saat usia kehamilan 28 minggu. Wajah Cooley khas pada pasien talasemia mayor. Tampak proyeksi rahim berdasarkan pemeriksaan fisik (area bergaris merah)  dan ukuran lien Schuffner 4 (area bergaris abu-abu)
Pemeriksaan  ultrasonografi  obstetri  yang dilakukan di poliklinik pada saat kunjungan awal menunjukkan hasil janin tunggal hidup intrauterine dengan pengukuran biparietal diameter (BPD)  sesuai  dengan  usia  kehamilan 19  minggu,  taksiran  berat  janin  700  gram, denyut  jantung  janin  tampak,  serta  ditemukan
splenomegali.  Elektrokardiografi  menunjukkan adanya  hipertofi  jantung  kiri.  Pemeriksaan laboratorium darah lengkap menunjukkan anemia gravis  tipe  hipokromik  mikrositer  dengan  kadar hemoglobin  2.2  g/dL, mean  cell  volume (MCV) 57.2  fl, mean  cell  hemoglobin (MCH)  18.3  pg, mean  cell  hemoglobin (MCHC)  32,1  g/dL,  dan trombositopenia dengan jumlah platelet106,000/µL.  Pemeriksaan  hapusan  darah tepi memberikan kesimpulan anemia hipokromik, mikrositik,  poikilositosis  dan  tromobistopenia menggambarkan suspek talasemia dengan diagnosis  banding  anemia  hemolitik  dan  anemia karena penyakit kronis. Kadar bilirubin  total dan bilirubin  direk  pasien  meningkat  yaitu  2.08 mg/dL  dan  0.89  mg/dL.  Kadar  albumin  darah rendah  dengan  nilai  2.9  g/dL.  Pemeriksaan lainnya  yaitu  HBsAg  menunjukkan  hasil  negatif. Pemeriksaan  status  besi  dan  elektroforesis  Hb tidak dilakukan karena kendala biaya dan fasilitas laboratorium tidak tersedia.
Berdasarkan  keluhan,  pemeriksaan  fisik, dan  penunjang  tersebut,  diagnosis  awal  pada pasien  adalah  GIIP1001  19  minggu,  anemia gravis,  suspek  talasemia  mayor,  kurang  energi kronik, dan hipoalbuminemia. Pasien selanjutnya menjalani  rawat  inap  di  ruang  perawatan intermediet  dengan  terapi  transfusi packed  red cell (PRC)  dengan  target  kadar  hemoglobin  10 g/dL,  terapi kelasi besi dengan tablet Ferriprox® (deferiprone)  500  mg  2  kali  sehari,  asam  folat  1 mg  2  kali  sehari,  dan  terapi  simtomatis.  Setelah tranfusi darah pertama selesai, pasien diperbolehkan  pulang  dengan  saran  untuk melakukan  kunjungan  antenatal  setiap  bulan. Pemeriksaan  ultrasonografi  rutin  dikerjakan setiap  kunjungan antenatal dan berat badan janin sesuai dengan usia kehamilan. Selama kehamilan berlangsung,  pasien  menjalani  transfusi  rutin selama  empat  kali  saat  kunjungan  antenatal (dalam  lima  bulan)  di  rumah  sakit  dengan  kadar hemoglobin setelah transfusi yaitu 8.4 g/dL, 10.5 g/dL,  8.9  g/dL,  dan  10.5  g/dL.  Kunjungan antenatal  dan  transfusi  darah  kedua  dilakukan  2 bulan  setelah  transfusi  pertama  dengan  alasan rumah  pasien  terlalu  jauh  dari  rumah  sakit, namun  setelah  itu  pasien  berkunjung  ke rumahsakit  tiap  bulan.  Terapi  kelasi  besi dilanjutkan  hingga  transfusi  terakhir.  Pasien sudah tidak mengeluh sesak namun kadang masih merasa mudah lelah dengan aktivitas sedang.
Kunjungan antenatal  dilakukan  sebanyak empat kali dengan terapi oral berupa tablet asam folat  1  mg  2  kali  sehari  dan  tablet  kalsium 2,000 mg 1 kali sehari  dan  dilakukan
pemeriksaan  darah  rutin  setiap  kali  kunjungan dan didapatkan hasil anemia hipokromik mikrositer (rata - rata 6.5 g/dL). Kadar gula darah sewaktu  pasien  saat  usia  kehamilan  29-30 minggu adalaj 77 mg/dL. Pemeriksaan laboratorium untuk melihat fungsi kelenjar tiroid yaitu  peningkatan free  thyroxin (FT4)  dan penrunan thyroid  stimulating  hormone (TSHs) yaitu  9.8  µg/dL  (rentang  nilai  normal  4.65–9.3 µg/dL)  dan  4.833  µIU/mL  (rentang  nilai  normal 0.27-4.70 µIU/mL). Kemudian, pasien dikonsultasikan  ke  poli  penyakit  dalam  untuk penanganan  lebih  lanjut  dan  didiagnosis  oleh dokter spesialis penyakit dalam dengan hipertiroid  subklinis  (dapat  terjadi  karena kehamilan)  dan  mendapatkan  terapi  oral  tablet propilthiourasil  50  mg  2  kali  sehari  dan  rutin kontrol  tiap  bulan.  Selain  itu,  pasien  juga menjalani  konsultasi  di  poli  jantung  untuk perencanaan  persalinan  dengan  pemeriksaan elektrokardiografi  dengan  diagnosis  iskemia global  karena  anemia  dan  disarankan  untuk melakukan persalinan dengan kala II dipercepat.
Saat  usia  kehamilan  mencapai  37 minggu,  pasien  direncanakan  untuk  transfusi darah  dan  persiapan  untuk  operasi  sesar  atas indikasi  disproporsi  sefalopelvik  dan  talasemia mayor. Pemeriksaan ultrasonografi saat kunjungan  antenatal  terakhir  menunjukkan  hasil janin  tunggal  dan  hidup,  laki-laki,  letak membujur  dengan  bagian  terbawah  kepala  janin, ukuran tubuh sesuai dengan usia kehamilan 37-38 minggu, amniotic  fluid  index (AFI)  >  8,  jernih, plasenta  di  korpus  lateral  kiri  grade  2,  dan taksiran berat janin 3.100 gram. Kadar hemoglobin  sebelum  operasi  adalah  9.9  g/dL. Faal koagulasi preoperasi yaitu plasma prothrombin  time (PPT)  menurun  pada  nilai  8.2 detik  (rentang  normal  9.9-11.6  detik)  dan activated  partial  thromboplastin  time (aPTT) meningkat  pada  nilai  37.6  detik  (rentang  normal 23.9-34.9 detik). Antibiotik profilaksis preoperasi yang  diberikan  adalah  Cefuroxime  injeksi  1,5 gram intravena.
Persalinan  dilakukan  dengan  metode operasi  seksio  sesarea  dan  melahirkan  bayi  laki- laki dengan berat badan 2,800 gram dan panjang badan  47  cm.  Skor  APGAR  bayi  pada  1  dan  5 menit  adalah  8  dan  9.  Pemeriksaan  fisik  pada bayi  tidak  ditemukan  adanya  kelainan  (Gambar 2). Tidak ada komplikasi saat dan setelah operasi pada pasien, terutama perdarahan pasca persalinan.  Setelah  operasi,  pasien  dirawat  di ruang  perawatan  intensif  dengan  pemeriksaan kadar  hemoglobin  ulang  pasca  operasi  yaitu  9.2
g/dL dan Cytotec® (Misoprostol) 600µg suppositoria  dengan  observasi  kemungkinan perdarahan postpartum dan kardiomiopati postpartum.
Gambar 2. Proses persalinan bayi dengan operasi seksio sesarea dengan berat badan lahir 2,800 gram
Pasien diminta untuk kontrol tiap minggu selama  2  minggu  untuk  pemantauan  kondisi  ibu dan  kondisi  luka  operasi  serta  diedukasi  untuk makan makanan bergizi tinggi protein dan minum obat  sesuai  anjuran.  Terapi  oral  yang  diberikan adalah  kapsul  Cefadoxil  500  mg  3  kali  sehari, tablet Meloxicam 7,5 mg 2 kali sehari, dan tablet Hemafort® 1 kali sehari diberikan selama 7 hari. Luka  operasi  menutup  dengan  baik  tanpa  ada komplikasi  dan  tidak  ada  keluhan  pada  pasien maupun  bayi.  Pemeriksaan  darah  lengkap  pasien saat  kedua  kunjungan  masih  menunjukkan  hasil anemia  hipokromik  mikrositer  dengan  kadar hemoglobin  8.8  g/dL  dan  8.2  g/dL.  Selanjutnya, pasien dirujuk ke poliklinik penyakit dalam untuk tatalaksana  talasemia  mayor  lebih  lanjut.  Bayi pasien  juga  menjalani  pemeriksaan  di  poliklinik anak  untuk  pemeriksaan  lebih  lanjut  dan imunisasi.

## PEMBAHASAN
Kasus  ini  menggambarkan  presentasi klinis  pada  pasien  hamil  dengan  penyakit talasemia  mayor.  Beberapa  tantangan  yang muncul  dalam  kasus  ini  adalah  penegakan diagnosis,  deteksi  komplikasi  pada  ibu  maupun janin,  dan  penatalaksanaan  dalam  kehamilan maupun  persalinan.  Diagnosis  talasemia,  tipe, dan  komplikasinya  harus  ditegakkan  dengan bukti  pemeriksaan  akurat  dan  standar  untuk tatalaksana kasus yang lebih optimal.
Diagnosis  anemia dalam  kehamilan ditegakkan berdasarkan  kadar hemoglobin dalam darah  di  bawah  nilai  11  g/Dl  (Figueiredo et  al .,
2018). Gejala klinis pada pasien talasemia antara lain  pucat,  icterus,  gangguan  pertumbuhan, hepatosplenomegali,  genu valgum, ulkus di kaki, dan  facies  Cooley  ( skull  bossing ,  penonjolan tulang  malar,  depresi  batang  hidung,  dan hipertrofi  maksila).  Talasemia  sebagai  salah  satu penyebab  terjadinya  anemia  dalam  kehamilan dapat dicurigai pada pemeriksaan MCH di bawah 25  pg.  Langkah  selanjutnya  setelah  pemeriksaan kadar MCH dan MCV didapatkan hasil di bawah harga normal adalah pemeriksaan status besi dan elektroforesis hemoglobin (Capellini et al ., 2014,
Leung and Lao,  2012).  Talasemia  mayor memiliki gambaran anemia berat dan memerlukan transfusi rutin (Kyei-Mensah, 2014). Berdasarkan  riwayat  transfusi  pasien,  gejala klinis,  pemeriksaan  fisik  serta  penunjang  pada pasien  ini,  diagnosis  talasemia  mayor  dapat dicurigai  pada  pasien  ini.  Namun,  untuk menegakkan  diagnosis,  sebaiknya  pemeriksaan lanjutan  seperti  status  besi  dan  elektroforesis hemoglobin.
Pelayanan  antenatal  terpadu  seharusnya dikerjakan  pada  kehamilan  dengan  talasemia setiap  bulan  hingga  usia  kehamilan  28  minggu dan  selanjutnya  tiap  2  minggu.  Skrining  fungsi jantung,  kelenjar  tiroid,  dan  hepar  perlu dikerjakan  tiap  trimester  untuk  mengetahui perlunya  kelasi  besi  pada  kasus iron  overload . Skrining diabetes gestasional juga perlu dikerjakan  pada  usia  kehamilan  16  minggu  dan diulang  lagi  pada  usia  kehamilan  28  minggu (Kyei-Mensah,  2014,  Petrikos et  al .,  2016, Capellini et al. , 2014).
Pasien datang pada usia kehamilan 19-20 minggu  dengan  riwayat  talasemia  mayor  yang tidak  mendapatkan  transfusi  rutin  maupun splenektomi  (pengobatan  tidak  adekuat).  Pasien tidak  melakukan  kunjungan  secara  rutin  dan sesuai  anjuran  dokter  dengan  alasan  rumah pasien  jauh.  Pemeriksaan  fungsi  jantung  pasien hanya  dengan  elektrokardiografi  pada  trimester ketiga  dengan  hasil  bacaan  global  iskemia. Pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid pada trimester ketiga  dengan  hasil  hipertiroid  subklinis  yang disebabkan oleh kehamilan, tidak ada komplikasi hipotiroid  akibat iron  overload pada  kelenjar tiroid  pada  pasien  ini.  Suplementasi  asam  folat pada  kehamilan  yang  dianjurkan  adalah  5  mg karena overaktivitas sumsum tulang dan mencegah terjadinya anemia megaloblastik (Kyei-Mensah,  2014,  Daskalakis et  al .,  1998). Ultrasonografi  kehamilan  serial  dapat  digunakan sebagai  sarana  pemantauan  perkembangan  janin dalam  Rahim (Capellini et al. , 2014).
Transfusi  darah  pada  pasien  hamil dengan  talasemia  mayor  perlu  dilakukan  secara rutin  dan  optimal  untuk  menjamin  pertumbuhan janin  serta  menghindari  risiko  hemolisis  dan thrombosis dengan target 10  g/dL (Kyei-Mensah, 2014,  Petrikos et  al .,  2016,  Capellini et  al .,  2014, Leung and Lao, 2012). Pasien menjalani transfusi sebanyak  4  kali  selama  kehamilan  namun  hanya 2  kali  transfusi  darah  yang  berhasil  mencapai target. Kondisi  ini  memerlukan  perhatian  khusus karena  mempengaruhi  pertumbuhan  janin  dalam rahim  serta  kesehatan  ibu.  Namun,  selama pemeriksaan  kehamilan  rutin,  tidak  ada  masalah berarti  pada  ibu  maupun  janin  meskipun  terapi transfusi darah belum adekuat.
Pasien  sudah  pernah  menjalani  transfusi darah  sebanyak  dua  kali  di  rumah  sakit  lain. Transfusi  darah,  terutama  yang  dilakukan  secara rutin,  dapat  berisiko  terjadi  penularan  infeksi contohnya  hepatitis  B,  hepatitis  C,  HIV, human parvovirus  B19,  dan  cytomegalovirus.  Risiko  ini menjadi  dasar  untuk  dilakukannya  pemeriksaan skrining  infeksi  pada  semua  wanita  (Petrikos et al ., 2016). Pada kasus ini, pasien hanya menjalani pemeriksaan  hepatitis  B  yaitu  HBsAg  dengan hasil  negatif.  Sebuah  penelitian  menunjukkan bahwa  infeksi  hepatitis  B  jarang  terjadi  pada pasien  dengan  talasemia  yaitu  hanya  4.5%  dari seluruh  kehamilan.  Infeksi  yang  sering  terjadi pada kehamilan dengan talasemia adalah hepatitis C yaitu 27.3% (Aessopos et al ., 1999).
Terapi kelasi besi pada kehamilan dengan talasemia mayor bersifat kompleks dan individual. Terapi ini seharusnya dikonsultasikan ke ahli hematologi (Kyei-Mensah, 2014). Namun ada penelitian  yang  menyatakan bahwa medikasi untuk  kelasi  besi  harus  dihentikan  selama kehamilan.  Meskipun  demikian,  banyak  ibu hamil  yang  tidak  memahami  hal  tersebut  dan tidak  ada  efek  berbahaya  pada  kehamilan  yang dilaporkan (Zafari and Kosaryan, 2014). Desferrioxamine atau defroxamine (DFO)  direkomendasikan  sebagai  terapi  kelasi yang  aman  dalam  kehamilan.  Sebuah  laporan kasus di California tidak menunjukkan komplikasi  selama  kehamilan  dengan  terapi kelasi menggunakan deferoxamine (Kyei- Mensah,  2014,  Singer and Vichinsky,  1999). Pemberian DFO sebaiknya dimulai pada trimester  kedua  (Petrikos et  al .,  2016).  Pasien mendapatkan terapi kelasi Ferriprox® (deferiprone)  500  mg  2  kali  sehari.  Hal  ini tidak sesuai  dengan  rekomendasi  maupun  panduan internasional,  tetapi  tidak  ditemukan  kelainan pada  janin  selama  pemantauan  kehamilan.
Deferiprone  telah  diteliti  pada  hewan  dan dilaporkan  kejadian  genotoksisitas  dan  toksisitas pertumbuhan janin, sehingga cenderung mengancam janin (Goldenberg, 2011). Keterbatasan  ketersediaan  obat  di  rumah  sakit dan  hanya  terdapat  tablet  Ferriprox®  sebagai terapi  kelasi  maka  tetap  diberikan  kepada  ibu dengan  segala  risiko,  namun  tidak  ditemukan gangguan  pertumbuhan  dan  kelainan  anatomis pada janin.
Talasemia bukan suatu indikasi dilakukannya  operasi  seksion  sesarea  pada kehamilan  dan  manajemen  aktif  kala  III  perlu dilaksanakan  untuk  mencegah  perdarahan  pasca salin (Kyei-Mensah, 2014).  Sebuah  penelitian di Thailand  menyatakan  bahwa  sebanyak  32.5% kehamilan pada pasien yang menderita hemoglobinopati diakhiri dengan metode persalinan  operasi  sesar  (Traisrisilp et  al .  2009). Rata-rata  persalinan  dengan  metode  operasi seksio  sesarea  berkisar  antara  24%-10%  (Leung and Lao,  2012).  Hampir  semua  pusat  pelayanan (rumah  sakit)  memilih  metode  ini  sebagai  cara persalinan  pada  pasien  dengan  talasemia  dengan alasan “bayi mahal” (Zafari and Kosaryan, 2014). Seksio  sesarea  juga  dipilih  dengan  indikasi tingginya  kejadian  disproporsi  sefalopelvik, tinggi  badan  ibu  rendah,  osteopenia  atau osteoporosis, serta infeksi HIV pada ibu. Metode persalinan  yang  dipilih  pada  kasus  ini  adalah seksio  sesarea  dengan  indikasi  disproporsi sefalopelvik  dan  tinggi  badan  ibu  rendah  yaitu 145  cm.  Tidak  ada  komplikasi  selama  operasi maupun  pasca  persalinan  seperti  perdarahan pasca salin, tromboembolisme, dan kardiomiopati postpartum.
Bayi  yang  dilahirkan  oleh  pasien  dalam kasus ini memiliki berat badan lahir normal yaitu 2,800  gram.  Meskipun  riwayat  terapi  tidak optimal  maupun  penanganan  dalam  kasus  ini belum  maksimal,  luaran  bayi  baik  dengan  skor APGAR 8 pada menit pertama dan 9 pada menit ke-5.  Sebuah  penelitian  yang  dilakukan  Zafari dan  Kosaryan  di  Iran,  22%  kelahiran  bayi memiliki  berat  badan  lahir  rendah  (Zafari and Kosaryan, 2014).
Tatalaksana  postpartum  yang  perlu dikerjakan  pemberian  low  molecular  weight heparin  untuk  profilaksis  mencegah  terjadinya tromboembolisme hingga 6 bulan setelah operasi. Pasien juga perlu dikonsultasikan ke ahli jantung untuk  pemantauan  terjadinya  kardiomiopati postpartum.  Menyusui  sangat  disarankan  pada ibu  kecuali  jika  ada  bukti  infeksi  hepatitis  B, hepatitis C, atau HIV. Terapi kelasi dengan DFO
juga  perlu  diberikan  selama  menyusui  (Kyei- Mensah,  2014,  Petrikos et  al., 2016).  Selama  2 minggu pemantauan setelah operasi, pasien tidak mengutarakan  adanya  keluhan  dan  tidak  ada komplikasi pada ibu maupun janin.

## KESIMPULAN
Kasus  ini  menggambarkan  kehamilan pada  pasien  talasemia  mayor  yang  tidak mendapat  terapi  maupun  penegakan  diagnosis yang  adekuat.  Meskipun  demikian,  tidak  terjadi
komplikasi  fatal  pada  ibu  maupun  janin.  Luaran kehamilan  pada  kasus  ini  baik  namun  perlu dirujuk ke ahli hematologi anak untuk pemantauan  lebih  lanjut.  Kasu  ini  menekankan pada  pentingnya  penegakan  diagnosis  dan pengobatan  optimal  pada  pasien  hamil  dengan talasemia  mayor.  Tatalaksana  dalam  kasus  ini memerlukan  kerjasama  dari  berbagai  ahli  yaitu ahli kebidanan, ahli jantung, ahli hematologi, dan ahli neonatologi.

## DAFTAR PUSTAKA
Aessopos, A., Karabatsos, F., Farmakis, D., Katsantoni, A., Hatziliami, A., Youssef, J., Karagiorga, M. 1999.  Pregnancy  in  patients  with  well-  treated  beta-thalassaemia:  outcome  for  mothers  and newborn infants. Am J Obstet Gynecol. 180: 360–365.
Cappellini,  M.D.,  Cohen,  A.,  Porter,  J.,  Taher,  A.,  and  Viprakasit,  V.2014.  Guidelines  for  the Management  of  Transfusion  Dependent  Thalassemia.  Cyprus:  Thalassemia  International Foundation.
Daskalakis, G.J., Papageorgiou, I.S., Antsaklis, A.J., Michalas, S.K. 1998. Pregnancy and homozygous beta thalassemia major. Br J Obstet Gynaecol.105:1028- 1032
Figueiredo,  A.C.M.G.,  Gomes-Filho,  I.S.,  Silva,  R.B.,  Pereira,  P.P.S.,  Mata,  F.A.F.D.,  Lyrio,  A.O., Souza, E.S., Cruz, S.S., and Pereira, M.G. 2018. Maternal Anemia and Low Birth Weight: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2018, 10, 601 pp.1-17
Galanello  R  &  Origa  F,  2010.  Beta  Thalassemia.  Galanello  and  Origa  Orphanet  Journal  of  Rare Diseases 2010, 5:11 pp.1-15
Goldenberg MM, 2011. Pharmaceutical Approval Update. P&T Vol. 36 No. 12
Kyei-Mensah AAA, 2014. Management of Beta Thalassemia in Pregnancy. Green Top Guideline no. 66. Royal College of Obstetricians and Gynecologists pp.8-11
Leung,  T.Y.  and  Lao,  T.T.,  2012.  Thalassemia  in  pregnancy.  Best  Practice  &  Research  Clinical Obstetrics and Gynaecology 26 (2012) 37–51
Levy, A., Fraser, D., Katz, M., Mazor, M., Sheiner, E. 2005. Maternal anemia during pregnancy is an independent  risk  factor  for  low  birthweight  and  preterm  delivery. Eur  J  Obstet  Gynecol Reprod Biol . 122:182–186.
Modell,  B.,  and  Darlison,  M.,  2008.  Global  epidemiology  of  haemoglobin  disorders  and  derived service  indicators.  Diakses    http://www.who.int/bulletin/volumes/86  /6/06-036673/en/ tanggal 8 April 2018 pukul 13.00
National Institute of Health: National Center for Advancing Translational Sciences, 2015. Thalassemia. Diambil dari: https://rarediseases.info.nih.gov/diseases /7756/thalassemia. Amerika Serikat.
Perkumpulan  Dokter  Spesialis  Penyakit  Dalam  Indonesia,  2015.  Sindrom  Talasemia  dalam: Penatalaksanaan  di  Bidang  Ilmu  Penyakit  Dalam:  Panduan  Klinik  Praktis.  Jakarta: InternaPublishing, p. 491-493
Petrikos G, Andriopoulos P, Tsironi M. 2016. Pregnancy in women with tahalassemia: challenges and solutions. International Journal of Women’s Health 2016:8 441–451
Singer  ST  &  Vichinsky  EP,  1999.  Deferoxamine  Treatment  during  Pregnancy:  Is  It  Harmful?.
American Journal of Hematology 60:24–26
Traisrisilp  K,  Luewan  S,  Tongsong  T.  2009.  Pregnancy  outcomes  inwomen  complicated  by thalassemia  syndrome  at  Maharaja  Nakorn  Chiang  Mai  Hospital. Arch  Gynecol  Obstet. 279:685– 689.
U.S. National Library
of Medicine,
2018.
Thalassemia. Diambil dari: https://medlineplus.gov/ency/article/000587.htm. Amerika Serikat.
Wanapirak,  C.,  Muninthorn,  W.,  Sanguansermsri,  T.,  Dhananjayanonda,  P.,  Tongsong,  T.  2004. Prevalence  of  thalassemia  in  pregnant  women  at  Maharaj  Nakorn  Chiang  Mai  Hospital.  J Med Assoc Thai. Dec;87(12):1415-8
Zafari  M  &  Kosaryan  M,  2014.  Marriage  and  child  bearing  in  patients  with  transfusion-dependent thalassemia. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 8: 1978–1982