## SKABIES

## Sri Adila Nurainiwati*

## Abstrack
Scabies  is  a  human  skin  infestation caused  by  the  infestations and  sensitization  of  the    parasitic  Sarcoptes  scabiei var.  hominis. Scabies  has  been  spread  around  in  the  world  especially  in  the  tropics  and  subtropics.  There  are  several  types  of  clinical  manifestation.  The diagnosis is based on a history of  itching at night, a typical distribution of  lesions, history of  similiar complaints in other family members. Diagnosis  must  be  established  with  the  discovery  of   mites  on  microscopic  examination  that  can  be  done  in  various  ways.  The  are  number of  topical  treatments  for  scabies.  The  selections  of  drug  based  on  effectivenes  potential  toxicity  of  drugs  and  how  to  use  the  proper.

## Abstrak
Skabies adalah infeksi kulit pada manusia yang disebabkan infestasi dan sensitisasi parasit Sarcoptes scabiei var. hominis. Skabies telah menyebar ke seluruh dunia, terutama pada daerah beriklim tropis dan subtropis. Terdapat beberapa jenis manifestasi klinis yang berbeda- beda. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat gatal pada malam hari, distribusi lesi yang khas, riwayat keluhan yang sama pada anggota  keluarga  lain.  Diagnosis  pasti  ditegakkan  dengan  ditemukannya  tungau  pada  pemeriksaan  mikroskopis  yang  dapat  dilakukan dengan berbagai cara. Terdapat beberapa pilihan pengobatan berupa topikal antiscabies. Pemilihan obat berdasarkan efektivitas dan potensi toksisitas  obat  serta  cara  penggunaan  yang  tepat.
Skabies adalah erupsi kulit yang disebabkan infestasi dan sensitisasi oleh kutu Sarcoptes scabiei var. hominis dan  bermanifestasi  sebagai  lesi  papular, pustul,  vesikel,  kadang-kadang  erosi  serta  krusta, dan  terowongan  berwarna  abu-abu  yang  disertai keluhan subyektif sangat gatal; ditemukan terutama pada daerah celah dan lipatan. Di beberapa negara sinonim  penyakit  skabies  adalah the  itch (Inggris), gale (Perancis), Kratze (Jerman) mite infestation, gudik, budukan dan gatal agogo. Penyakit ini pertama kali diuraikan  oleh  dokter  Abumezzan  Abdel  Malek bin Zohar dengan menggunakan istilah soab sebagai sesuatu  yang  hidup  pada  kulit  dan  menye­babkan gatal. Pada  tahun  1687  Giovan  Cosino  Bonomo menemukan kutu skabies pertama kali sebagai little bladder of water dan  lesi  skabies  pada  anak  seorang perempuan  miskin.  Skabies disebut  juga  sebagai a great immitator karena memberikan gambaran klinis yang  sangat  bervariasi,  sulit  dibedakan  dengan beberapa  penyakit  kulit  yang  disertai  gatal.
Skabies  telah  menyebar  ke  seluruh  dunia, terutama pada daerah beriklim tropis dan subtropis. Perkembangan  penyakit  ini  dipengaruhi  oleh beberapa faktor, antara lain keadaan sosial-ekonomi yang  rendah,  kondisi  perang,  kepadatan  penghuni yang tinggi, tingkat higiene yang buruk, kurangnya pengetahuan,  dan  kesalahan  dalam  diagnosis  serta penatalaksanaan  skabies. Pada  umumnya  tidak ada perbedaan jenis kelamin. Transmisi atau perpindahan skabies  antar  penderita  dapat  berlangsung  melalui kontak langsung dan orang ke orang dengan akrab dan erat serta kontak kulit yang cukup lama. Hal ini dapat terjadi bila hidup dan tidur bersama, terutama anak-­anak  yang  mendapat  infestasi  tungau  dari ibunya, hidup dalam satu asrama, atau para perawat. Selain itu juga dapat melalui kontak tidak langsung, yaitu melalui pakaian yang digunakan bersama atau alat  mandi  yang  tidak  terpisah.
Sarcoptes  scabiei  var.hominis termasuk  famili Sarcoptiase dan kelas Arachniada, berbentuk lonjong, punggungnya  cembung  dan  bagian  perutnya  rata. Besar  tungau  ini  sangat  bervariasi.  yang  betina
*  Staff   Pengajar  Pada  Fakultas  Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
berukuran  kira-kira  0,4  mm  x  0,3  mm  sedangkan yang  jantan  ukurannya  lebih  kecil  0,2  mm  x  0,15 mm.  Tungau  ini  translusen  dan  berwarna  putih kotor, pada  bagian  dorsal  terdapat  bulu-bulu  dan duri serta mempunyai pasang kaki, bagian anterior 2  pasang  sebagai  alat  untuk  melekat  sedangkan  2 pasang  kaki  terakhir  pada  betina  berakhir  dengan rambut.  Pada  yang  jantan  pasangan  kaki  yang ketiga  berakhir  dengan  rambut  dan  yang  keempat berakhir  dengan  alat  perekat.
Tungau  betina  yang  telah  dibuahi mempunyai  ke­mampuan  untuk  membuat terowongan pada kulit sampai di perbatasan stratum korneum  dan  stratum  granulosum  dengan kecepatan 0,5-5 mm per hari. Di dalam terowongan ini tungau betina akan bertelur sebanyak 2 - 3 butir setiap  hari.  Seekor  tungau  betina  dapat  bertelur sebanyak 40-50 butir semasa siklus hidupnya yang berlangsung kurang lebih 30 hari. Telur akan menetas dalam  waktu  3-4  hari  dan  menjadi  larva  yang mempunyai  3  pasang  kaki.  Setelah  3  hari  larva kemudian berubah menjadi nimfa dengan 4 pasang kaki dan selanjutnya menjadi tungau dewasa. Siklus hidup  tungau  mulai  dan  telur  sampai  dewasa memerlukan  waktu  selama  10-14  hari.  Pada  suhu kamar  (21 0 C  dengan  kelembaban  relatif  40-80%) tungau  masih  dapat  hidup  di  luar  pejamu  selama 24-36 jam. Penelitian lain  tahun 1997  menemukan rata-rata  11  tungau  betina  pada  seorang  pasien scabies.  Masuknya  S. scabiei ke  dalam  epidermis tidak segera memberikan gejala pruritus. Rasa gatal timbul 1 bulan setelah infestasi primer serta adanya infestasi  kedua  sebagai  manifestasi  respon  imun terhadap tungau maupun sekret yang dihasilkannya di  terowongan  bawah  kulit.  Sekret  dan  ekskreta yang dikeluarkan tungau betina bersifat toksik atau antigenik. Diduga bahwa terdapat infiltrasi sel dan deposit  IgE  di  sekitar  lesi  kulit  yang  timbul. Pelepasan  IgE  akan  memicu  terjadinya  reaksi hipersensitivitas, meskipun hal ini masih belum jelas. Pada bayi dan anak sebagai kelompok yang paling banyak  mengalami  skabies,  selain  faktor  imunitas yang belum memadai faktor penularan dan orangtua, terutama  ibu,  serta  faktor  anak  yang  sudah  mulai beraktivitas di luar rumah dan di sekolah juga ikut berperan  terhadap  timbulnya  skabies.
Gejala  klinis  utama  pada  skabies  adalah  rasa gatal, terutama dirasakan pada malam hari (pruritus nokturnal)  atau  bila  cuaca  panas  serta  pasien berkeringat, oleh  karena  meningkatnya  aktivitas
tungau saat suhu tubuh meningkat. Rasa gatal disertai gejala lainnya, biasanya timbul 3 - 4 minggu ­setelah tersensitisasi  oleh  produk  tungau  di  bawah  kulit. Lesi  yang  timbul  di  kulit  pada  umumnya  simetris tempat  predileksi  utama  adalah  sela  jari  tangan fleksor  siku  dan  lutut,  pergelangan  tangan, areola mammae, umbilikus,  penis  aksila,  abdomen  bagian bawah  dan  bokong.  Pada  anak-anak  usia  kurang dan  2  tahun,  lesi  cenderung  di  seluruh  tubuh terutama  kepala,  leher,  telapak  tangan  dan  kaki, sedangkan  pada  anak  yang  lebih  besar  predileksi lesi menyerupai orang dewasa. Pada bayi lesi dapat ditemukan di muka dan kulit kepala, terutama yang minum air susu ibu (ASI) dan ibu yang menderita skabies. Pada skabies yang kronik, terdapat gambaran likenifikasi dan hiper­pigmentasi. Selain bentuk klinis tersebut, pada bayi dan anak juga terdapat beberapa bentuk klinis yang lain, yaitu:
1.  Skabies  pada  orang  bersih.  Gejala  minimal  dan terowongan  nya  sukar  di­temukan.  Terdapat pada  orang  dengan  tingkat  kebersihan  yang tinggi dan kutu dapat hilang akibat mandi yang teratur.
2.  Skabies  inkognito.  Pemakaian  kortikosteroid topikal  atau  sistemik  dapat  memperbaiki  gejala dan tanda klinis skabies, tetapi infestasi kutu dan kemungkinan  penularan  nya  tetap  ada.
3.  Skabies  nodulanis.  Manifestasi  yang  unik  pada bayi  dan  anak-anak.  Lesi  berupa  nodus  warna coklat kemerahan  dan gatal yang  terdapat pada daerah  tentutup,  terutama  genitalia  laki-­laki, inguinal  dan  aksila.  Tungau  jarang  ditemukan pada nodus. Nodulus dan noduli mungkin timbul akibat  reaksi  hipersensitivitas,  lesi  ini  dapat bertahan  beberapa  bulan  hingga  satu  tahun walaupun  penderita  telah  diberikan  obat antiskabies.
4.  Skabies  dishidrosiform.  Ditandai  kelompok vesikel  dan  pustul  pada  tangan  dan  kaki  yang sering berulang dan selalu sembuh dengan obat antiskabies  topikal.  Tidak  dapat  ditemukan tungau  pada  lesi  dan  dapat  sembuh  sendiri secara  bertahap  dalam  beberapa  bulan  sampai lebih dan satu tahun. Skabies jenis ini umumnya ditemukan  pada  anak-anak  yang  diadopsi  di negara-negara  Asia  (Vietnam  dan  Korea).
5.  Skabies  krustosa  (skabies  Norwegia).  Pertama kali  ditemukan  di  Norwegia  pada  tahun  1848. Kasus skabies jenis ini jarang ditemukan. Biasanya
70 Vol. 7 No. 15 Desember 2011
terjadi  pada  mereka  dengan  respons  imun abnormal  atau keadaan  imunosupresi, kelainan atau  gangguan  susunan  saraf   pusat,  gangguan sensisitasi  dan  malnutrisi.  Skabies  Norwegia ditandai  dengan  lesi  yang  luas,  eritematosa, dengan krusta tebal disertai daerah hiperkeratotik pada  skalp,  telinga,  siku,  lutut,  telapak  tangan dan kaki, serta bokong, dan benskuama. Dapat disertai distrofi kuku dan menjadi genenalisata. Pruritus  tidak  menonjol  tetapi  sangat  menular karena populasi tungau pada kulit sangat banyak (ribuan),  baik  dalam  bentuk  tungau  dewasa, telur, maupun larva.Jumlah tungau yang terdapat di  dalam  lesi  dapat  mencapai  2  juta  pada seorang pasien (sangat kontagius dan merupakan sumber epidemi). Jenis ini juga dapat ditemukan pada orang tua serta pasien dengan sensasi kulit yang  rendah,  pasien  imunokompromais,  dan bayi,  yang  menmpunyai  respons  imunologis tidak  memadai.
Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan  adanya riwayat gatal pada malam hari,  distribusi lesi yang khas,  riwayat  gatal/lesi  yang  sama  pada  anggota keluarga  lain.  Diagnosis  pasti  ditegakkan  dengan ditemukannya  tungau  pada  pemeriksaan mikroskopis yang dapat dilakukan dengan berbagai cara,  yaitu  :
1. Kerokan kulit. Minyak mineral diteteskan di atas papul  atau  terowongan  baru  yang  masih  utuh, kemudian dikerok dengan meng­gunakan skalpel steril  untuk  mengangkat  atap  papul  atau terowongan, lalu diletakkan di atas gelas objek, di tutup dengan gelas penutup, dan diperiksa di bawah mikroskop. Hasil positif  apabila tampak tungau,  telur,  larva,  nimfa,  atau  skibala. Pemeriksaan  harus  dilakukan  dengan  hati-hati pada bayi dan anak-anak atau pasien yang tidak kooperatif.
2.  Mengambil  tungau  dengan  jarum.  Jarum dimasukkan ke dalam terowongan pada bagian yang  gelap,  lalu  digerakkan  secara  tangensial. Tungau akan memegang ujung jarum dan dapat diangkat  keluar.
3. Epidermal shave biopsi. Mencari terowongan atau papul  yang  dicurigai  pada  sela  jari  antara  ibu jari dan jari telunjuk, lalu dengan hati-hati diiris pada  puncak  lesi  dengan  skalpel  no.  16  yang dilakukan sejajar dengan permukaan kulit. Biopsi dilakukan sangat superfisial sehingga tidak terjadi pendarahan  dan  tidak  memerlukan  anestesi.
Spesimen kemudian diletakkan pada gelas objek, lalu ditetesi minyak mineral dan periksa di bawah miknoskop.
4.  Tes  tinta Burrow. Papul  skabies  dilapisi  dengan tinta  pena,  kemudian  segera  dihapus  dengan alkohol. Jejak terowongan akan tampak sebagai garis  yang  karakteristik  berbelok-belok  karena adanya tinta yang masuk. Tes ini mudah sehingga dapat  dikerjakan  pada  bayi/anak  dan  pasien nonkooperatif.
5.  Kuretasi  terowongan.  Kuretasi  superfisial sepanjang sumbu terowongan atau pada puncak papul,  lalu  kerokan  diperiksa  di  bawah mikroskop setelah ditetesi minyak mineral. Cara ini  dilakukan  pada  bayi,  anak-anak,  dan  pasien nonkooperatif.
6.  Tetrasiklin  topikal.  Larutan  tetrasiklin  dioleskan pada terowongan yang dicurigai, setelah 5 menit dikeringkan  dengan  menggunakan  isopropil alkohol.  Tetrasiklin  akan berpenetrasi  ke dalam kulit melalui kerusakan stratum korneum sehingga terowongan  akan  tampak  dengan  penyinaran lampu Wood sebagai garis lurus berwarna kuning kehijauan.
7.  Hapusan  kulit.  Kulit  dibersihkan  dengan  eter, kemudian dengan gerakan cepat selotip dilekatkan pada lesi dan diangkat. Selotip lalu diletakkan di atas gelas objek (enam buah dan lesi yang sama pada  satu  gelas  objek),  dan  diperiksa  di  bawah mikroskop.
8.  Menggunakan epiluminescence  dermatoscopy. Teknik ini memeriksa kulit secara rinci mulai dan lapisan atas sampai ke papila dermis. Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam beberapa menit. Cara ini khusus  digunakan  pada  anak-anak,  orang  tua, dan pasien imunodefisiensi.
Gambaran  histopatologis  menunjukkan bahwa  terowongan  pada  skabies  terletak  pada stratum  korneum  di  mana  tungau  betina  akan tampak  pada  bagian  ujung  terowongan  di  bagian stratum Malphigi. Kelainan  yang  tampak  berupa proses inflamasi ringan serta edema lapisan Malphigi dan  sedikit  infiltrasi  perivaskular.  Pada  lesi papulovesikular tampak berbagai sel infiltrat, terdiri atas limfosit, histiosit dan eosinofil yang terdapat di sekitar  pembuluh  darah.  Jumlah  sel  mas  juga meningkat bila dibandingkan dengan  lesi sekunder atau  kulit  normal.  Di  dalam  stratum  korneum, selain ditemukan tungau juga terdapat larva, nimfa,
71 telur,  dan  feses.  Pada  epidermis  terdapat  fokus spongiosis dengan sel parakenatosis  berkrusta dan bahan  eosinofilik  homogen.  Pada  tipe  nodular tampak  infiltrat  perivaskular  pada  dermis  yang terdiri  atas  limfosit,  histiosit,  sel  plasma,  eosinofil dan  sel  mononuklear  atipik.  Dinding  pembuluh darah  tampak  menebal,  bahkan  dapat  terjadi vaskulitis  serta  adanya  deposit  fibrin  dan  sel-sel radang  di  dalam  dinding  sel.  Skabies  Norwegia ditandai  dengan  adanya  ortokenatosis  dan panakeratosis  masif  serta  mengandung  sejumlah besar  tungau  skabies  dalam  berbagai  stadia.  Pada stratum  spinosum  terlihat  fokus  spongiosis  dan abses neutrofilik.
Penatalaksanaan  secara  umum,  menjaga kebersihan dengan mandi secara teratur setiap hari. Semua  pakaian,  seprei,  dan  handuk  yang  telah digunakan harus dicuci secara teratur dan bila perlu direndam  dengan  air  panas.  Demikian pula  halnya dengan anggota keluarga yang berisiko tinggi untuk tertular,  terutama  bayi  dan  anak-anak,  juga  harus dijaga  kebersihannya  dan  untuk  sementara  waktu menghindari terjadinya kontak  langsung. Selain itu juga  ditekankan  untuk  mengobati  semua  anggota keluarga  secara  serentak. Penatalaksanaan  khusus dengan  memberi  obat  antiskabies.  Pemilihan  obat berdasarkan efektivitas  dan potensi toksisitas obat serta  cara  penggunaan  yang  tepat. Ada  beberapa macam  obat  antiskabies,  yaitu:
1.  Lindane (gamma  benzena  hexachioride =  GBHC).
Merupakan  obat  pilihan  untuk  skabies  oleh karena  dapat  membunuh  tungau S.  scabiei (bersifat  skabisid)  dan  nimfa  serta  mencegah menetasnya  telur.  Tersedia  dalam  bentuk  krim, lotion, dan  gel  yang  tidak  berbau  dan  tidak berwarna  dengan  konsentrasi  1%.  Cara pemakaiannya  dengan  mengoleskan  ke  seluruh tubuh,  di  diam  kan  selama  12-24  jam,  lalu dicuci  bersih.  Penggunaan  hanya  satu  kali  dan dapat  diulang  seminggu  kemudian  dengan maksimum pengobatan 2 kali (interval 1 minggu). Pemberian  ulangan  dimaksudkan  untuk memusnahkan  larva  yang  menetas  dan  tidak mati oleh pengobatan sebelumnya. Penggunaan yang  berlebihan  dapat  memberikan  efek  toksik terhadap susunan saraf pusat (neurotoksik), maka penggunaannya  hanya  dianjurkan  pada  anak- anak  berusia  lebih  dan  2  tahun  dengan pemakaian  pada  kulit  hanya  selama  6  jam.
2.  Permetrin.  Tersedia  dalam  bentuk  krim  5%, merupakan  obat  antiskabies  yang  relatif  baru. Sifat skabisidnya sangat baik, merupakan sintesa piretroid,  aman  karena  efek  toksisitasnya terhadap  mamalia  sangat  rendah,  dan kemungkinan keracunan karena salah penggunaan sangat  kecil.  Hal  ini  disebabkan  karena  hanya sedikit  obat  yang  diabsorbsi  dan  obat  di metabolisme  secara  cepat.  Belum  pernah dilaporkan  resistensi  terhadap  permetrin.  Cara pemakaian dengan  dioleskan ke seluruh  tubuh, di­diamkan  8-12  jam,  kemudian  dicuci  bersih dan dapat di­ulangi 1 minggu kemudian apabila belum  sembuh.  Permetrin  merupakan  obat pilihan utama untuk semua usia, tetapi beberapa kepustakaan menganjurkan untuk tidak diberikan pada  bayi  kurang  dari  2  bulan,  wanita  hamil, dan  ibu  menyusui.  Efek  samping  berupa  rasa terbakar,  perih,  dan  gatal  jarang  ditemukan.
3.  Krotamiton (crotonyl-N-ethyl-O-toiuidine). Tersedia dalam  bentuk  krim  atau lotion 10%.  bersifat skabisid, tetapi tidak mempunyai efektivitas yang tinggi  terhadap  skabies,  tidak  mempunyai  efek sistemik,  serta  aman  digunakan  pada  wanita hamil,  bayi,  dan  anak-anak. Cara  pemakaian dengan dioleskan dan digosok (massage) ke seluruh tubuh  selama  2 malam kemudian  dicuci  bersih setelah aplikasi kedua. Pakaian, terutama pakaian dalam dan alat tidur diganti dengan yang bersih. Efek  samping  berupa  iritasi  bila  digunakan dalam  jangka  waktu  lama.  Untuk  memperoleh hasil yang lebih efektif. penggunaan dilanjutkan sampai  5  hari,  terutama  pada  bayi  dan  anak.
4.  Sulfur.  Tersedia  dalam  bentuk  parafin  padat, lunak,  dan  berwarna  dengan  konsentrasi  10%, yang  bila  kontak  denga­n  jaringan  hidup  akan membentuk  hidrogen  sulfida  dan  asam pentationat yang bersifat germisid dan fungisid. Aman dan efektif  sehingga dapat dipakai pada bayi, anak-­anak, serta wanita hamil dan menyusui dengan konsentrasi 2-4% (anak), 6-8% (wanita) dan  10%  (laki-laki).  Cara  pemakaian  dengan dioleskan  pada  badan  dan  seluruh  ekstremitas selama 3 hari  berturut-turut,  kemudian  mandi dan cuci  bersih setelah  aplikasi  terakhir. Dapat diulangi  penggunaannya  setelah  1  minggu kemudian. Kerugian pemakaian obat ini berupa bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang- kadang menimbulkan iritasi.
72 Vol. 7 No. 15 Desember 2011
5.    Benzil  benzoat.  Tersedia  dalam  bentuk  emulsi atau lotion dengan konsentrasi 25 - 3o%. Pada anak-anak dilakukan pengenceran dengan 2 atau 3  bagian  air. Cara pemakaian  dengan dioleskan dan dibiarkan  pada kulit  selama  24  jam,  setiap 2  -  3  hari  berturut-turut  dengan  interval  1 minggu.  Obat  ini  efektif   dan  secara  kosmetik dapat  diterima,  walaupun  dapat  menimbulkan gatal dan iritasi.
6.  Ivermektin. Bahan semi sintetik yang dihasilkan oleh Streptomyces avermitilis,’ merupakan antiparasit yang  strukturnya  mirip  antibiotik  makrolid, diketahui  aktif melawan ekto  dan .endoparasit. Merupakan suatu lakton makrosiklik dan ternyata sangat  efektif  sebagai  antiparasit  berspektrum luas  untuk  melawan  berbagai  jenis  nematoda dan  artropoda,  termasuk  kutu,  tungau,  dan kutu anjing. Diberikan secara oral dengan dosis tunggal 200 pg/ kgBB dilaporkan efektif  untuk skabies. Dianjurkan pada anak usia lebih dan 5 tahun. Juga tersedia formulasi topikal yang efektif akan  tetapi  sering  memberikan  efek  samping berupa  dermatitis  kontak  dan  nekrolisis epidermal  toksik.

## REFERENSI
Odom  RB,  James  WD,  Berger  TG.  Andrew’s diseases of  the skin, 9 th ed.   W.B. Saunders Company  2000
Fitzpatrick’s  Dermatology  in  General  Medicine ,7 th ed.New  York:McGraw-Hill  2008 Fitzpatrick’s  Color  Atlas  &  synopsis  of   Clinical Dermatology,  6 th ed.  Wolff   K,  Johnson AR.  New  York:McGraw-Hill  2009 Kane  KSM,  Lio  PA,  Stratigos  AJ,  Johnson  RA. Color  Atlas  &  Synopsis  of  Pediatric Dermatology,  2 th ed.  New  York:McGraw- Hill 2009 Hurwitz  S.  Clinical  Pediatric  Dermatology,  2 nd ed.Hurwitz    Philadelphia  :  W.B.  Saunders Company1993
Rook,  Wilkinson,  Ebling,  Text  Book  of Dermatology.7 th ed.Oxford  :  Blacwell Science  Ltd  2011