## AMNIOSENTESIS: TINJAUAN MENYELURUH

## AMNIOCENTESIS: A THOROUGH REVIEW
Marshaly S. Masrie 1, * , Jonas N.B. 2
1 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jl. Letjen. S. Parman no. 1, Jakarta, 11440
2 Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi, Jl. Raya Puncak no. 479, Ciawi, Bogor, Jawa Barat, 16720
* Korespondensi: marshallymasrie@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction: Amniocentesis is an invasive procedure that removes the amount of amniotic fluid to obtain fetal cells  to  chromosomal  examination.  It's  one  of  the  prenatal  diagnostic  techniques  and  methods  introduced during the last ten years. This practice is essential to present because of the large incidence of chromosomal abnormalities in infants, which is 90 events per 10,000 births.
Objective: This article is used as a learning material to increase insight regarding amniocentesis, which is the most frequently used invasive prenatal diagnostic method. Amniocentesis has a reasonably high success rate and helps prevent and detect early hereditary diseases and congenital abnormalities in the unborn fetus. Method: The writing of this article used the narrative review method as part of the literature study Discussion:  Amniocentesis  has  other  purposes,  such  as  fetal  lung  maturity  level  assessment,  and determines  whether  fetal  infection  occurred.  The  amniocentesis  procedure  is  usually  done  at  15-20  weeks' gestation. If the amniocentesis procedure is performed earlier than 15 weeks' gestation, the risk of pregnancy loss increases. Amniotic fluid phospholipid analysis can determine the degree of fetal lung maturation. Amniotic fluid  can  also  be  used  for  biochemical  analysis,  molecular  studies,  and  microarray  chromosome  analysis (CMA).

## Key Words: amniocentesis, amniocentesis procedure, amniocentesis analysis

## ABSTRAK
Pendahuluan: Amniosentesis adalah suatu prosedur invasif pengambilan cairan amnion untuk mendapatkan sel-sel janin dalam rangka pemeriksaan kromosom, salah satu teknik dan prosedur diagnosis prenatal yang diperkenalkan  selama  10  tahun  terakhir.  Hal  ini  penting  diperkenalkan  karena  besarnya  insiden  kelainan kromosom pada bayi yaitu 90 kejadian per 10.000 kelahiran.
Tujuan: Artikel  ini  digunakan  sebagai  bahan  pembelajaran  untuk  meningkatkan  wawasan  mengenai amniosentesis  yang  merupakan  metode  diagnostik  prenatal  invasif  yang  paling  sering  digunakan  dengan tingkat keberhasilan yang cukup tinggi serta membantu agar dapat melakukan pencegahan dan deteksi dini penyakit keturunan dan kelainan bawaan pada janin yang belum lahir.
Metode: Penulisan artikel ini menggunakan metode tinjauan naratif sebagai bagian dari studi literature Diskusi: Amniosentesis memiliki tujuan lainnya seperti menilai tingkat pematangan paru janin dan mengetahui apakah terdapat infeksi pada janin. Prosedur amniosentesis biasanya dilakukan pada usia kehamilan 15 – 20 minggu.  Jika  prosedur  amniosentesis  dilakukan  di  bawah  usia  kehamilan  15  minggu,  dapat  meningkatkan kejadian  keguguran.  Analisis  fosfolipid  cairan  amnion  dapat  menentukan  tingkat  pematangan  paru  janin. Cairan amnion juga dapat  digunakan untuk analisis biokimia, studi molekuler, dan microarray chromosome analysis (CMA). Kata Kunci : amniosentesis, prosedur amniosentesis, analisis amniosentesis

## PENDAHULUAN
Diagnosis prenatal yang bertujuan untuk mendeteksi  kelainan  struktural  dan  genetik janin  dengan  metode,  prosedur,  proses,  dan
teknik medis yang berbeda. 1 Hal ini membantu kita  agar  dapat  melakukan  pencegahan  dan deteksi  dini  penyakit  keturunan  dan  kelainan bawaan pada janin yang belum lahir. 1

## ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA
Insiden  kelainan  kromosom  pada  bayi per  10.000  kelahiran  berjumlah  total  90. 1
Dalam  diagnosis  prenatal  selama  10  tahun terakhir  diperkenalkan  sejumlah  teknik  dan prosedur.  Diagnosis  prenatal  dibagi  menjadi dua, yaitu non-invasif dan invasif. Non-invasif prenatal tes ( non-invasive prenatal test , NIPT) atau  yang  sering  disebut  juga  sebagai non- invasive  prenatal  screening (NIPS)  adalah suatu  metode  untuk  menentukan  risiko kelainan genetik tertentu pada suatu bayi yang akan lahir. Metode non-invasif standar adalah penanda serum, tes serum dan ultrasonografi. Penanda  serum  digunakan  sebagai  tes skrining selama trimester pertama dan kedua kehamilan  yaitu Alpha  Fetoprotein (AFP);
Human chorionic Gonadotropin (hCG); Serum estradiol E3; protein plasma terkait kehamilan (pregnancy-associated  plasma  protein  A , PAPP-A). 2
Metode tes serum menganalisis fragmen  kecil  DNA  yang  bersirkulasi  dalam darah  ibu  yang  sedang  hamil.  Selama kehamilan,  aliran  darah  ibu  mengandung campuran celled-free  DNA (cfDNA)  yang berasal  dari  sel-selnya  dan  sel-sel  dari plasenta. 2 Menganalisis cfDNA dari plasenta memberikan  peluang  untuk  deteksi  dini kelainan genetik tertentu tanpa membahayakan  janin. 3 Non-invasive  prenatal test merujuk secara khusus pada teknik yang mengevaluasi  sel  janin  atau  cfDNA  dalam sampel  darah  yang  diambil  dari  ibu  selama kehamilan. Pemeriksaan ini merupakan suatu tes yang terbatas untuk deteksi dini dan tidak untuk  menegakkan  suatu  diagnostik.  Jika seseorang  dinilai  berisiko  tinggi  berdasarkan
hasil  tes  NIPT-nya  (biasanya  dianggap sebagai  risiko  >1:200)  atau  jika  tidak  puas dengan  hasil  pemeriksaan  yang  sederhana, maka dapat melanjutkan pemeriksaan dengan cara invasif. 4
Prosedur  pemeriksaan  prenatal  invasif adalah chorionic  villus  sampling (CVS)  dan amniosentesis.  Tes  semacam  ini  merupakan suatu tes yang bersifat diagnostik. 5 Amniosentesis memiliki tingkat akurasi pemeriksaan sekitar 99,4%, namun terkadang tidak  selalu  berhasil  karena  adanya  masalah teknis  seperti  tidak  mampu  mengumpulkan jumlah cairan ketuban yang memadai atau sel yang dikumpulkan gagal untuk tumbuh ketika dikultur. Pemeriksaan amniosentesis ini mulai ditinggalkan karena memiliki risiko keguguran terutama bila dilakukan pada usia yang tidak sesuai. Amniosentesis ini lebih baik dilakukan pada usia kehamilan 15 - 20 minggu. 1,3,6
Amniosentesis  merupakan  suatu  pro- sedur  yang  digunakan  untuk  mendapatkan sampel  dari  cairan  amnion  pada  masa kehamilan. 7 Amniosentesis  juga  merupakan suatu  tes  yang  dilakukan  untuk  menilai kelainan  kromosom  janin  dalam  kandungan seperti  sindrom  Down,  sindrom  Edward,  dan sindrom Patau, termasuk permasalahan janin lainnya selama dalam kandungan. 8
Indikasi untuk melakukan amniosentesis terbagi  menjadi  beberapa  hal,  antara  lain: analisis  kromosom  (usia  maternal  lanjut  >35 tahun, hasil penanda biokimia abnormal pada trimester  1  atau  2,  temuan  ultrasonografi, riwayat  kelainan  kromosom  pada  kehamilan sebelumnya),  analisis  DNA  (pemeriksaan genetik,  kelainan  endokrin),  suspek  anemia
fetus  (sensitisasi  Rhesus,  hidrops  fetalis), infeksi  fetus  (pemeriksaan  PCR  untuk  CMV, parvovirus,  toksoplasma),  menilai  maturitas paru,  korioamnionitis,  biokimia,  kolestasis obstetrik, dan terapi fetus. 9
Penulis mengulas teknik amniosentesis dengan harapan agar artikel ini dapat menjadi bahan  pembelajaran  untuk  meningkatkan wawasan  mengenai  amniosentesis.  Amnio- sentesis merupakan metode diagnostik prenatal invasif yang paling sering digunakan dengan tingkat keberhasilan yang cukup tinggi serta  membantu  agar  dapat  melakukan pencegahan  dan  deteksi  dini  penyakit keturunan  dan  kelainan  bawaan  pada  janin yang belum lahir.

## DISKUSI
Keputusan  menjalani  amniosentesis adalah  keputusan  yang  kompleks  dan emosional,  sering  dilakukan  dalam  waktu singkat. 6 Amniosentesis  biasanya  dilakukan antara  15-20  minggu  usia  kehamilan  dan dapat  dikaitkan  dengan  risiko  trauma  janin, pecahnya ketuban, lesi kulit pada janin, infeksi pada ibu dan  keguguran. 6 Sebelum melakukan pembedahan, amniosentesis awal dilakukan pemindaian terperinci yang mendeteksi detak jantung, memverifikasi usia kehamilan, lokalisasi plasenta, kantong cairan ketuban dan tempat untuk pengambilan. Lalu pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih, setelah itu melakukan desinfeksi perut bagian bawah dengan menggunakan povidone iodide . 1
Amniosentesis  adalah  teknik  untuk mengambil  cairan  amnion  dari  rongga  rahim
menggunakan  jarum,  melalui  pendekatan transabdominal dan di bawah bimbingan USG terus  menerus,  untuk  mendapatkan  sampel sel  eksfoliasi  janin,  transudat,  urin  atau sekresi. 10,11 Prosedur  ini  memiliki  risiko kehilangan  janin  sekitar  0,5%  (kisaran  0,06- 1%)  ketika  dilakukan  pada  trimester  kedua, setelah  membran  amniotik  menyatu  dengan korion;  ada  juga  risiko  kebocoran  cairan ketuban (sekitar  0,3%  kasus)  dan komplikasi langka  lainnya,  seperti  perdarahan  plasenta, infeksi intraamniotik, hematoma dinding perut, dan lesi pada janin. 12
Evaluasi  ultrasonografi  sebelum  pro- sedur  dilakukan berfungsi untuk menentukan letak  plasenta,  kumpulan  cairan  ketuban, posisi janin, dan gerakan janin. 12 Pada pasien dengan  obesitas  perlu  diperhitungkan  jarak antara  jarum  dengan  rongga  amnion,  yang dapat  diperkirakan  dengan  menggunakan USG. 12 Panjang  jarum  yang  tepat  (20-22  G) harus dipilih berdasarkan jarak; Kaliber jarum yang  lebih  besar  berhubungan  dengan pengambilan cairan yang lebih cepat. 11 Jarum 12-, 15- dan 20-cm tersedia secara komersial, namun  operator  harus  menyadari  bahwa jarum  yang  lebih  panjang  rentan  mengalami tekukan. 12
Operator  (dan  asisten)  harus  mencuci tangan dengan antiseptik dan gunakan sarung tangan steril. Daerah perut ibu yang terpapar harus dibersihkan dan dibuat aseptik dengan kasa steril dan antiseptik, misalnya, klorheksidin  atau  povidon  alkohol.  Probe ultrasonik  harus  ditutup  dengan  penutup plastik  steril,  dengan  gel  di  bagian  dalam untuk meningkatkan transmisi sonik. Idealnya,
gel  steril  dengan  kemasan  individual  harus digunakan, untuk mengurangi risiko kontaminasi dari botol gel untuk beberapa kali pemakaian. 12 Prosedur  harus  dilakukan  di bawah  bimbingan  USG  dengan  visualisasi jarum  yang  terus-menerus. 10 Penyisipan jarum memiliki empat tahap: kulit perut, uterus, lalu  masuk  ke  dalam  rongga  amniotik  dan kemajuan jarum. 12
Penggunaan  amniosentesis  cukup  ba- nyak,  termasuk  penentuan  kelainan  kromo- som,  kematangan  paru-paru,  dan  infeksi. Komplikasi  umum  dari  amniosentesis  adalah kematian janin, tetapi komplikasi yang jarang juga harus dipertimbangkan. 13 Amniosentesis adalah  prosedur  umum  yang  dilakukan selama kehamilan untuk tujuan diagnostik dan terapeutik.
Komplikasi  yang  dapat  terjadi  dari prosedur ini termasuk infeksi kantung ketuban, tetapi  risiko  ini  dapat  dikurangi  dengan prosedur  steril. 14 Komplikasi  lainnya  antara lain  persalinan  prematur,  gangguan  per- napasan,  kelainan  bentuk  janin,  trauma, alloimunisasi,  dan  kegagalan  penyembuhan luka  akibat  luka  tusukan. 13 Komplikasi  serius dapat  menyebabkan  keguguran.  Amnio- sentesis  membawa  risiko  keguguran,  yang dianggap  1  dari  setiap  200  prosedur,  namun sebuah  studi  baru-baru  ini  menunjukkan bahwa risiko ini dapat dikurangi 1 dalam 1600. Bila  dibandingkan  dengan  pengambilan sampel chorionic villus (CVS), risiko keguguran dilaporkan lebih substansial, 1 dari 100 prosedur. 13
Kelainan  kongenital  terjadi  sebagai akibat dari masalah genetik yang disebabkan
oleh  mutasi  pada  satu  atau  lebih  gen, kromosom  aneuploidi  atau  faktor  lingkungan selama  periode  kehamilan.  Gangguan  sito- genetik  terjadi  pada  sekitar  2%  kehamilan pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun, dengan prevalensi 1% kelahiran hidup dan 6% kelahiran  mati.  Hampir  setengah  juta  bayi dilahirkan  setiap  tahun  di  India  dengan malformasi,  dengan  angka  untuk  sindrom Down (trisomi 21) adalah 21.000 atau 1/1150 kelahiran. Selain itu, pada kehamilan dengan malformasi  yang  terdeteksi  dengan  ultra- sonografi,  insidensinya  jauh  lebih  tinggi  dan bervariasi  dari  17%  menjadi  27%.  Penyebab paling  umum  dari  aborsi  spontan  adalah ketidakseimbangan kromosom numerik (aneuploidi), khususnya kromosom 13, 14, 15, 16,  18,  21,  22,  dan  X.    Aneuploidi  dari  lima kromosom  tertentu  (13,  18,  21,  X,  Y)  me- nyumbang  95%  dari  penyimpangan  kromo- som yang menyebabkan bayi terlahir dengan cacat bawaan. Oleh karena itu, sangat penting dalam diagnosis prenatal untuk menganalisis kelainan  kromosom  dengan  memanfaatkan prosedur seperti amniosentesis dan chorionic villus  sampling (CVS)  untuk  deteksi  dini kemungkinan  cacat  lahir,  terutama  pada kehamilan berisiko tinggi. 15
Interpretasi  analisis  prenatal  adalah salah  satu  area  paling  kompleks  dalam pengujian  genetik.  Dokter  menggunakan metode  invasif  yang  dapat  meningkatkan risiko  keguguran,  untuk  mendapatkan  CVS atau cairan ketuban ( amniotic fluid , AF) untuk analisis molekuler, sitogenetik, atau biokimiawi. 16 Kontaminasi  spesimen  darah janin  atau  tali  pusat  oleh  sel-sel  ibu
merupakan  sumber  kesalahan  potensial dalam pengujian prenatal diagnostik.
Meskipun  darah  ibu  yang  terkontaminasi dapat  divisualisasikan  dalam  1%  hingga  2% dari  sampel  cairan  ketuban  dan  hingga  38% dari amniosit yang diendapkan setelah sentry- fugasi, asal darah ini — janin atau ibu — tidak dapat dinilai dengan handal. 16 Penilaian status fosfolipid  cairan  amnion  (kualitatif  dan  semi- kuantitatif) cukup penting dalam menentukan tingkat  kematangan  paru  janin.  Pada  keha- milan  tanpa  komplikasi,  telah  didokumen- tasikan  bahwa  rasio  lesitin  terhadap  sfingo- mielin  (rasio  L/S),  berkenaan  dengan  usia kehamilan, merupakan prediktor kematangan yang dapat diandalkan. Nilai rasio L/S sebesar 2,0  biasanya  dipertimbangkan  sebagai  indi- kasi dari kematangan paru,  hal ini dibuktikan dari  30  spesimen  yang  diambil  dari  berbagai usia  kehamilan,  5  bayi  memiliki respiratory distress  syndrome dengan  usia  gestasi  rata- rata  35  minggu,  dan  kadar  rasio  L/S  kurang dari 2,0 (antara 1,5-1,7). Hal ini membuktikan bahwa  perlunya  amniosentesis  dilakukan  di usia gestasi 35 minggu. 18
Pada  kehamilan  dengan  komplikasi (misalnya  toksemia,  diabetes  mellitus),  rasio L/S  dapat  menyebabkan  interpretasi  klinis yang keliru dan intervensi prematur.
Kehadiran fosfatidil-gliserol (PG) dalam kasus-kasus  ini  telah  diakui  sebagai  faktor signifikan  yang  menunjukkan  kematangan paru  janin. 17 Cairan  ketuban  yang  diperoleh melalui  amniosentesis  menyediakan  sumber sampel janin yang digunakan dalam diagnosis prenatal. 18,19 Cairan amnion dapat digunakan secara  langsung  untuk  analisis  biokimia,
hibridisasi fluoresensi  in  situ (FISH),  dan isolasi  DNA  untuk  studi  molekuler,  termasuk analisis  kromosom  microarray  ( chromosome microarray analysis , CMA). Cairan ini biasanya dikultur sebagai sumber sel metafase untuk analisis kromosom dan untuk menyediakan bahan tambahan untuk pengujian berbasis biokimia dan DNA. 20

## SIMPULAN
Amniosentesis merupakan suatu prosedur  pengambilan  cairan  amnion  yang berfungsi  untuk  mendeteksi  secara  dini kelainan pada janin. Prosedur  amniosentesis ini disarankan dilakukan pada usia kehamilan 15-20  minggu  dengan  tingkat  akurasi  yang cukup  tinggi  yaitu  sekitar  99,4%.    Indikasi dilakukannya  pemeriksaan  ini  adalah  usia kehamilan lebih dari 35 tahun, memiliki riwayat kelainan kongenital pada kehamilan sebelumnya  atau  di  keluarga  ada  yang memiliki  kelainan  kongenital,  dan  didapatkan hasil  yang  signifikan  pada  pemeriksaan non- invasive prenatal test (NIPT). Seiring berjalannya  waktu,  pemeriksaan  amnio- sentesis  bukan  hanya  untuk  pemeriksaan kelainan  genetik  saja  tetapi  pemeriksaan  ini juga  dapat  melihat  tingkat  dari  pematangan paru janin.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Izetbegovic S, Mehmedbasic S. Early amniocentesis as a method of choice in diagnosing gynecological  diseases.  Acta  Informatica  Media [serial online]. 2013 [dikutip 2019 Nov
29];21(4):270 –3.
2. Harraway  J.  Non-invasive  prenatal  testing.  Royal Australian  College  of  General  Practitioners. 2017;26(10):735 –41.
3. National Institutes of Health . What is noninvasive prenatal  testing  (NIPT)  and  what  disorders  can  it screen for? . [web page on Internet]. 2018 .
4. Pös, O., Budiš, J. and Szemes, T. Recent trends in prenatal genetic screening and testing.
F1000Research, [serial online]. 2019 [dikutip 2019 Nov 29] 8:764.
5. Norwitz  ER.  Noninvasive  prenatal  testing:  The future is now. Rev Obs Gynecol. 2013;6(2):48 –62.
6. WebMD. Pregnancy and amniocentesis [web page on Internet]. 2018.
7. Standford  Children  Health.  Amniocentesis  Pro- cedure [web page on the Internet]. 2019.
8. National Health Security. Amniocentesis [web page on Internet]. 2019 [dikutip 2019 Nov 29].
9. Theodora  M,  Antsaklis  A,  Antsaklis  P.  Invasive prenatal diagnosis: Amniocentesis. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2015;9(3):307 –13.
10.  Durand M-A, Stiel M, Boivin J, Elwyn G. Information and decision support needs of parents considering amniocentesis:  interviews  with  pregnant  women and health professionals. Heal Expect. 2010;13(2):125 –38.
11.  Ghi  T,  Sotiriadis  A,  Calda  P,  Costa  FDS,  Raine- Fenning N, Alfirevic Z, et al. ISUOG Practice Guide- lines:  invasive  procedures  for  prenatal  diagnosis. ISUOG. 2016;1(1):1 –10.
12.  Brambati B, Tului L. Chorionic villus sampling and amniocentesis.  Current  Opinion  in  Obstetrics  and Gynecology. 2005;17(2):197-201.
13.  Cruz-Lemini  M,  Parra-Saavedra  M,  Borobio  V, Bennasar  M,  Goncé  A,  Martínez  J.  et  al.  How  to perform an amniocentesis. Ultrasound in Obstetrics
&  Gynecology.  2014;44(6):727 –31.  Ultrasound Obs Gync. 2014;44(6):727 –31.
14.  Connolly K. Amniocentesis: A contemporary review.
World Journal of Obstetrics and Gynecology [serial on Internet]. 2016 [dikutip 29 November 2019];5(1):58. Terdapat pada: https://www.wjgnet.com/2218-
6220/full/v5/i1/58.htm
15.  Hayat M, Hill M, Kelly D, Tubbs R, Loukas M. A very unusual  complication  of  amniocentesis.  Clinical Case  Reports  [Internet].  2015  [dikutip  29 November  2019];3(6):345-348.  Terdapat  pada: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC44 98839/
16.  Fauzdar  A,  Chowdry  M,  Makroo  R,  Mishra  M, Srivastave  P,  Tyagi  R,  et  al.  Rapid-prenatal diagnosis through fluorescence in situ hybridization for  preventing  aneuploidy  related  birth  defects. Indian Journal Human Genetics. 2013;19(1):32 –42. 17.  Nagan  N,  Faulkner  N,  Curtis  C,  Schrijver  I.
Laboratory  guidelines  for  detection,  interpretation, and  reporting  of  maternal  cell  contamination  in prenatal  analyses.  Journal  Molecular  Diagnostics. 2011;13(1):7 –11.
18.  Pappas  A,  Mullins  R,  Gadsden  R.  The  role  of amniotic  fluid  phospholipids  in  determining  fetal lung  maturity.  Annals  Clinical  and  Laboratory Science. 1982;12(4):304 –7.
19.  Kamath-Rayne BD, Smith HC,  Muglia LJ, Morrow AL. Amniotic Fluid. Reprod Sci. 2014;21(1):6 –19. 20.  Miron  P.  Preparation,  culture,  and  analysis  of amniotic fluid samples. Current Protocol in Human Genetic. 2018;Jun 28:e62.