## Penyesuaian Dosis Digoxin pada Pasien Gagal Jantung di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto
( Adjustment Dosage of Digoxin in Heart Failure Patients at Margono Soekardjo Hospital Purwokerto )

## MASITA WULANDARI S*, LAKSMI MAHARANI, IKA MUSTIKANINGTIAS
Jurusan Farmasi, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto
Diterima 7 Oktober 2019, Disetuju 15 Agustus 2021
Vol.19, No.2 JURNAL ILMU KEFARMASIAN  INDONESIA, Oktober 2021,  hlm. 248-253 ISSN 1693-1831, E-ISSN 2614-6495
Abstract: Due to the high prevalence of heart failure in Indonesia causes the use of digoxin is increasing. The drug level in blood needs to be monitored because digoxin is a narrow therapeutic index drug. It is necessary to adjust the dose in the patient, so that clinical outcomes are achieve and toxic eﬀ ects can be avoided if the estimated drug levels in the blood do not match the therapeutic range. The maintenance dose of oral digoxin is 0.0625 - 0.125 mg / day for heart failure patients and it is expected that the therapeutic range of digoxin in the blood range from 0.5 to 0.9 ng / ml. The purpose of this study was to determine the estimation of digoxin levels in blood in patients with heart failure and the calculation of dosage adjustments using a pharmacokinetic approach so that blood levels of drugs ware in the therapeutic range. This research employs a quantitative observational method conducted prospectively by using a total sampling technique. The results showed that the digoxin level of 4 patients (13,33%) were in the range of therapeutic range (0,50 – 0,90 ng/ml) and 26 patients (86,67%) exceed the therapeutic range (>1,00 ng/ml). Digoxin dose adjustment was made in 26 patients (86,67%) individually with an interval of every 24 hours in order to achieve Css according to the therapeutic range. Based on the results it can be concluded that in heart failure patients who have blood digoxin levels exceed the therapeutic range need dose adjustments to improve clinical outcomes and prevent toxicity in patients.
Keywords: Digoxin, heart failure, dose adjustment.
Abstrak: Tingginya prevalensi penyakit  gagal  jantung di  Indonesia menyebabkan  penggunaan  obat  digoxin  semakin meningkat. Digoxin merupakan obat  indeks  terapi  sempit  yang perlu dilakukan  pemantauan  kadar obat dalam  darah. Apabila estimasi kadar obat dalam darah tidak sesuai kisaran terapetik maka diperlukan penyesuaian dosis pada pasien, sehingga  outcome  klinis  tercapai  dan  efek  toksik  dapat  dihindari.  Dosis  pemeliharaan  digoksin  oral  adalah  0,0625  – 0,125 mg/hari untuk pasien gagal jantung dan diharapkan kadar kisaran terapetik digoksin dalam darah berkisar 0,5-0,9 ng/ml. Tujuan penelitian ini  adalah untuk mengetahui estimasi kadar digoxin  dalam  darah pada pasien  gagal jantung dan  perhitungan  penyesuaian  dosis  secara  pendekatan  farmakokinetika  agar  kadar  obat  dalam  darah  sesuai  kisaran terapetik. Metode penelitian ini adalah observasional kuantitatif yang dilakukan secara prospektif. Pengambilan sampel menggunakan metode total sampling. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa jumlah pasien yang berada dalam kisaran terapeutik (0,50 – 0,90 ng/ml) sebanyak 4 pasien (13,33%) dan jumlah pasien yang berada diluar kisaran terapeutik (>1,00 ng/ml) sebanyak 26 pasien (86,67%). Penyesuaian dosis digoxin dilakukan kepada 26 pasien (86,67%) secara individual dengan interval pemberian tiap 24 jam agar dapat mencapai Css sesuai kisaran terapetik. Berdasarkan hasil penelitian tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa  pasien  gagal  jantung  yang  memiliki  estimasi  kadar  obat  dalam  darah  tidak  sesuai kisaran terapetik perlu adanya penyesuaian dosis untuk meningkatkan outcome clinic dan mencegah kejadian toksisitas pada pasien.
Kata kunci: Digoxin, gagal jantung, penyesuaian dosis.
249  WULANDARI S ET AL.
Jurnal Ilmu Kefarmasian Indonesia
mengetahui  perkiraan  kadar  obat  dalam  darah  dan dilakukan  penyesuaian  dosis  agar  perkiraan  kadar obat  dalam  darah  sesuai  kisaran  terapetik  sehingga outcome klinik tercapai dan efek yang tidak diinginkan dapat dihindari.

## BAHAN DAN METODE
BAHAN. Penelitian  ini  menggunakan  form pengumpulan  data  berupa  CRF  ( Case  Report Form ) dan data rekam medis pasien gagal jantung di bangsal rawat inap penyakit dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto.
METODE . Pengambilan  sampel  penelitian. Penelitian merupakan observasional kuantitatif yang dilakukan secara prospektif. Penelitian ini dilakukan pada  bulan  Juni  - Agustus  2019.  Populasi  dalam penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  gagal  jantung di  bangsal  rawat  inap  penyakit  dalam  RSUD  Prof. dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto.  Pengambilan sampel menggunakan metode total sampling . Sampel penelitian  adalah  seluruh  populasi  pasien  yang memenuhi kriteria inklusi yaitu pasien yang menerima terapi digoxin per oral, memiliki data rekam medis yang lengkap (BB, Jenis Kelamin, usia, kadar serum kreatinin,  dosis  dan  frekuensi  pemberian  digoxin) dan  pasien  berusia  18-65  tahun.  Kriteria  eksklusi yaitu pasien yang menolak menjadi responden dalam penelitian ini.
Perhitungan  estimasi  kadar  digoxin  dalam darah.  Nilai  estimasi  Css  diperoleh  dari  rumus Mosadegh dan Bafghi sebagai berikut :
Rumus Mosadegh dan Bafghi (9) :
Css =
Keterangan : Css : Consentration steady state (ng/menit) 0,5-0,9 ng/ml = sesuai kisaran teraupeutik >1 ng/mL = tidak sesuai kisaran terapeutik F: Bioavailabilias (70%) X 0 : maintenance dosis (ng) CL T : Klirens total (mL/menit) Ʈ: frekuensi pemberian (menit)
Perhitungan  nilai  ClCr  melalui  rumus  sebagai berikut :
Rumus Cockcroft-Gault (10) :
Clcr = Keterangan : Clcr: estimasi klirens kreatinin (mL/menit) Scr: serum kreatinin (mg/dL)

## PENDAHULUAN
PREVALENSI  penyakit  jantung  di  Indonesia  pada tahun 2018 mengalami kenaikan sebesar 1,5% selama 5 tahun terakhir (1) . Berdasarkan data jumlah rawat inap bangsal kardiologi RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto  tahun  2018,  penyakit  kardiovaskuler menempati 10 besar penyakit dengan jumlah pasien rawat  inap  gagal  jantung  kongestif  sebanyak  658 orang, penyakit jantung iskemia sebanyak 253 orang dan atrial ﬁ brilasi dan ﬂ utter sebanyak 243 orang. Salah satu terapi secara farmakologi untuk penyakit gagal  jantung  yaitu  menggunakan  digoksin.  Obat ini  bekerja  melalui  penghambatan  Na + -K + ATPase (Adenosine  triphosphatase)  sehingga  menyebabkan peningkatan  kekuatan  kontraksi  otot  jantung (2,3) .
Digoksin termasuk dalam obat dengan indeks terapi sempit  dimana  perbedaan  kecil  konsentrasi  dalam darah  dapat  menyebabkan  over  medicated  ataupun underdose  yang  tidak  masuk  dalam  rentang  terapi. Dosis  pemeliharaan  digoksin  oral  adalah  0,0625  – 0,125 mg/hari atau 0,05 – 0,1 mg/hari secara intravena untuk  pasien  gagal  jantung (4) .  Berdasarkan  dosis tersebut,  diharapkan  nilai  rentang  kadar  digoksin dalam  darah  berkisar  0,5-0,9  ng/mL  sebab  jika konsentrasi digoksin dalam darah >1,2 ng/mL dapat menimbulkan  kejadian  toksisitas  digoxin (5) .  Pada rentang  toksik  ini,  akan  menyebabkan  munculnya berbagai tanda toksisitas akut berupa mual, muntah, diare, sakit pada abdominal, kelelahan, kebingungan, kelemahan  dan  perubahan  hasil  elektrokardiogram (EKG) (6,7) .
Penetapan kadar obat di dalam darah untuk optimasi terapi  obat  pada  pasien  disebut  pemantauan  obat terapetik (Therapeutic Drug Monitoring). Pemantauan obat  terapetik  pertama  kali  dilakukan  melalui pemantauan  efek  farmakologi  yang  muncul  setelah tercapai  kondisi  steady  state  (4-5x  waktu  paruh). Observasi  efek  klinik  diikuti  dengan  pemantauan kadar obat di dalam darah. Jika ada ketidakcocokan antara efek terapi yang diharapkan dengan kenyataan yang ditemukan, maka penetapan kadar obat di dalam darah perlu dipertimbangkan (8) .
Apabila kadar obat dalam darah tidak sesuai kisaran terapetik  maka  perlu  dilakukan  penyesuaian  dosis. Menurut wahyono (2013) keberhasilan terapi suatu obat sangat bergantung pada rancangan aturan dosis. Suatu aturan dosis yang dirancang tepat, merupakan usaha  untuk  mencapai  kadar  obat  optimum  pada reseptor  untuk  menghasilkan respon  terapetik  yang optimal dengan efek merugikan yang minimum. Oleh karena itu diperlukan penelitian mengenai estimasi kadar obat dalam darah pada pasien gagal jantung  yang  mendapatkan  terapi  digoxin  untuk
Vol 19, 2021 Jurnal Ilmu Kefarmasian Indonesia 250
Dikalikan 0,85: jika pasien perempuan Dikalikan 1,00: jika pasien laki-laki
Perhitungan nilai CL T menggunakan rumus seb- agai berikut :
Rumus Sheiner (11) :
CL T = Clcr x 0,88 + 23 Keterangan : CL T ; Clearance total (mL/menit)
Clcr:  estimasi  clearance  creatinin  (mL/menit)  dari rumus Crocroft-Gault Interval pemberian (dosis dan frekuensi) digoxin pasien dipantau dari hasil wawancara langsung kepada pasien dan dipastikan lagi dengan melihat data rekam medis pasien.
Data analisis . Data yang diperoleh diolah dengan analisis  univariat  untuk  mengetahui  distribusi  dan presentase  dari  tiap  variabel.  Data  disajikan  dalam bentuk jumlah dan presentase, kemudian dilakukan perhitungan estimasi kadar digoxin dalam darah dan perhitungan penyesuaian dosis digoxin menggunakan rumus Mosadegh dan Bafghi .
Rumus Mosadegh dan Bafghi (9) :
Css =
Keterangan : Css : Consentration steady state (ng/menit) F: Bioavailabilias (70%) X 0 : maintenance dosis (ng) CL T : Klirens total (mL/menit)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Estimasi  Kadar  Digoxin  dalam  Darah. Estimasi  kadar  digoxin  dalam  keadaan  tunak  (Css) pada  penelitian  ini  dihitung  secara  farmakokinetik berdasarkan  dosis,  interval  pemberian  obat,  dan nilai  serum  kreatinin  pasien  menggunakan  rumus Mosadegh dan Bafghi. Jumlah pasien gagal jantung (n=30)  yang  menerima  perbedaan  dosis  digoxin beserta estimasi kadar digoxin dalam darah (Css) dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Estimasi kadar digoxin dalam darah (Css) pada pasien gagal jantung (n=30)
Dosis Di- goxin (mg/ hari) Jumlah pasien dengan estimasi Css (ng/ml) 0,5-0,9 ≥ 1,0 0,125 4 8 0,250 0 18 Total (n)(%) 4 (13,33%) 26 (86,67%)
Hasil  yang  didapat  pada  penelitian  ini menyatakan  bahwa  estimasi  kadar  digoxin dalam  darah  (Css)  yang  berada  dalam  kisaran terapeutik 0,50 – 0,90 ng/ml sebanyak 4 pasien (13,33%) dan jumlah pasien yang berada diluar kisaran  terapeutik  >1,00  ng/ml  sebanyak  26 pasien  (86,67%)  (Tabel  1).  Rentang  terapeutik yang  direkomendasikan  untuk  kadar  digoksin dalam  darah  berkisar  0,5  –  0,9  ng/ml  sebab kadar digoksin ≥1,0 ng/ml meningkatkan resiko terjadinya toksisitas digoksin dan mortalitas pada pasien  yang  mengonsumsi  digoksin (12) .  Selain itu, penelitian yang dilakukan oleh Maury et al . (2014) menyatakan bahwa kadar digoksin dalam darah  ≥1  ng/ml  meningkatkan  mortalitas (13) . Namun,  konsentrasi  1,00  –  2,00  ng/ml  bukan termasuk dalam rentang toksik. Rentang ini hanya menyebabkan tingginya resiko terjadinya adverse drug reaction (ADR) (14) .
Tingginya  kadar  digoksin  dalam  darah dapat  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  antara lain adanya pemberian dosis digoksin yang lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan (dosis lazim) dan adanya penurunan fungsi organ lain- nya, seperti ginjal ditandai dengan adanya pen- ingkatan serum kreatinin pada pasien (15) . Beberapa faktor  yang  mempengaruhi  kadar  obat  dalam darah setelah pendosisan suatu obat adalah adanya perbedaan kemampuan organ dari setiap individu untuk  memetabolisme  dan  mengeliminasi  obat (faktor genetis), adanya variasi absorpsi, adanya penyakit lain yang mempengaruhi proses ADME dan  adanya  interaksi  obat  maupun  makanan selama  pengobatan  berlangsung.  Faktor-faktor tersebut  perlu  dijadikan  pertimbangan  dalam pemberian dosis rejimen obat (8) .
Penilaian  secara  farmakokinetika  yang didasarkan pada kadar obat aktif didalam darah dari hasil pemantauan apabila kadar obat didalam darah lebih tinggi daripada yang diharapkan ke- mungkinan dapat disebabkan oleh adanya keti- dakpatuhan minum obat pasien, kesalahan dalam pengaturan dosis yang diberikan, biovailibilitas yang  cepat,  volume  distribusi  lebih  kecil  dari harga yang diprediksi dan adanya penuruanan ke- cepatan eliminasi. Keberhasilan terapi suatu obat sangat tergantung pada pemberian dosis. Suatu obat  diberikan  dengan  tepat  dosis  diharapkan dapat mencapai kadar obat optimum pada resep tor
Jurnal Ilmu Kefarmasian Indonesia
251  WULANDARI S ET AL
sehingga menghasilkan outcome clinic yang optimal dengan efek merugikan yang minimum (8) .
Dari data tabel 1, maka perlu dilakukan peman- tauan tanda-tanda kejadian toksisitas pada pasien yang memiliki estimasi Css secara farmakokinetika tidak berada dalam kisaran terapi, dan penyesuaian dosis untuk meningkatkan efek terapi dan menurunkan efek toksik yang mungkin terjadi.
Pemantauan Tanda-Tanda Toksisitas Digoxin. Tanda-tanda  toksisitas  digoxin  diperoleh  dari  data subjektif (keluhan) melalui wawancara pasien selama penggunaan digoxin, tanda-tanda vital dan data penun- jang  pasien  yang  memiliki  estimasi  kadar  digoxin tidak  sesuai  dengan  kisaran  terapetik  (>  1  ng/ml).
Kejadian tanda toksisitas yang dialami pada pasien dapat dilihat pada Tabel 2.
Berdasarkan  Tabel  2  didapatkan  hasil  bahwa jumlah pasien yang mengalami kejadian tanda-tanda toksisitas dengan estimasi kadar digoxin dalam darah (Css) >1,00 ng/ml sebanyak 5 pasien (19,23%) dan se- banyak 21 pasien (80,77%) tidak mengalami kejadian tanda-tanda toksisitas digoxin. Kejadian tanda-tanda toksisitas yang dialami oleh pasien berupa diare, nyeri abdominal,  kebingungan,  lemas,  perubahan  EKG terkait aritmia.
Kadar digoksin ≥ 1,0 ng/ml meningkatkan resiko terjadinya  toksisitas  digoksin  dan  mortalitas  pada pasien  yang  mengonsumsi  digoksin (12) .  Selain  itu kadar  digoxin  didalam  darah  >  1  ng/ml  berpotensi menimbulkan kejadian adverse reaction dan menin- gkatkan mortalitas, sehingga perlu pengawasan untuk penggunaan digoxin (14) . Tanda-tanda adanya kejadian toksisitas akut pada penggunaan digoxin adalah mual, muntah, diare, nyeri abdomen, lemas, kebingungan, kelelahan  dan  perubahan  hasil  elektrokardiogram (EKG) (6,7) .
Keluhan mual dan muntah dipantau dalam waktu 2-4  jam setelah  pasien  meminum  obat  digoxin,  se- dangkan keluhan lain dipantau dalam waktu 24 jam setelah pemberian digoxin secara per oral. Keluhan mual dan muntah akibat toksisitas digoxin terjadi 2-4 jam setelah meminum digoxin. Keluhan lain seperti diare, nyeri abdomen, kebingungan, lemas, hipotensi, hiperkalemia  dan  perubahan  EKG  terkait    aritmia dapat terjadi dalam waktu 24 jam setelah pemberian obat (6) .
Perubahan EKG dapat berupa takikardia atau bra- dikardia.  Takikardia  atau  bradikardia  dapat  terjadi karena  adanya  mekanisme  molekuler  dari  digoksin melalui  NA+/K+- ATPase  dimana  peningkatan kalsium  intraseluler  menyebabkan  denyut  jantung lebih tinggi dan meningkatkan kontraktilitas miokard serta  peningkatan  sensitivitas  baroreseptor  untuk mekanisme inotropik positif yang bila terjadi secara terus – menerus tanpa terkendali dapat menyebabkan takikardia. Selain itu, efek parasimpatis terjadi pada penurunan otomatis simpul sinoatrial, penuruan kon- duksi pada sistem atrioventrikular serta peningkatan periode refraktori yang merupakan mekanisme inotro- pik negatif dan dromotropik dimana bila terjadi secara terus menerus dapat menyebabkan bradikardia (2) .
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yang  mengalami  kejadian  tanda  toksisitas  berupa perubahan EKG terkait aritmia lebih banyak diband- ingkan yang tidak mengalami perubahan EKG arit- mia,  yaitu  4  pasien  (80%).    Hal  ini  sesuai  dengan penelitian Limon et al . (2016) dan Ragab et al . (2012) menyatakan bahwa perubahan EKG menjadi tanda
No RM Kejadian tanda-tanda toksisi- tas 1 349 Tidak ada 2 248* Perubahan EKG terkait aritmia 3 136* Mual, muntah, diare, nyeri abdomen, kebingungan, lemas, perubahan EKG terkait aritmia 4 895 Tidak ada 5 306 Tidak ada 6 277 Tidak ada 7 218 Tidak ada 8 887 Tidak ada 9 672 Tidak ada 10 331* Mual, hipotensi, perubahan EKG terkait aritmia 11 024 Tidak ada 12 650 Tidak ada 13 862 Tidak ada 14 143* Mual, perubahan EKG terkait aritmia 15 079* Diare, nyeri abdomen, lemas 16 711 Tidak ada 17 065 Tidak ada 18 806 Tidak ada 19 710 Tidak ada 20 608 Tidak ada 21 256 Tidak ada
Tabel 2. Kejadian tanda toksisitas pada pasien yang memiliki estimasi Css digoxin > 1 ng/ml (n=26)
toksisitas  yang  paling  banyak  muncul  pada  pasien yaitu sebesar 41,5% dan 52,6% (7,16) .
Perhitungan Penyesuaian Dosis Digoxin. Dalam penetapan rancangan aturan dosis, ada beberapa fak- tor yang harus dipertimbangkan dalam menentukan aturan dosis terapetik, yaitu : sifat  farmakokinetika obat  terpilih  (absorpsi,  distribusi,  maupun  elimi- nasinya pada penderita), keadaan ﬁ sik penderita (berat badan, umur, jenis kelamin dan status nutrisi), kondisi patologik penderita, pemakaian obat yang lain oleh penderita  (polifarmasi),  dan  adanya  pertimbangan yang  didasarkan  pada  adanya  perubahan  kepekaan pada reseptor terhadap obat (8) .
Perhitungan penyesuaian regimen dosis digoxin dilakukan agar kadar digoxin dalam darah dapat men- capai kisaran terapetik yaitu 0,5-0,9 ng/mL dengan dosis digoxin diturunkan menjadi 0,125 mg dan inter- val pemberian diperpendek menjadi 24 jam (Tabel 3). Menurut Bajractarevic (2016) menyatakan bahwa dosis harian digoksin yang direkomendasikan adalah 0,0625 – 0,125 mg untuk penderita CHF. Pemberian dosis digoksin 0,250 mg hanya digunakan pada dosis awal penggunaan digoxin dengan syarat bahwa pasien memiliki fungsi ginjal yang normal. Jika fungsi ginjal pasien tidak normal,  maka dosis pada pasien  gagal jantung  harus  diturunkan  menjadi  0,125  mg  atau 0,0625 mg per hari (17) .
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  bahwa  seluruh pasien  (100%)  menerima  digoxin  dengan  interval waktu pemberian 24 jam. Interval waktu pemberian obat ini sesuai pernyataan Covis (2015) menyatakan bahwa  interval  regimen  dosis  digoxin  pada  pasien dewasa diberikan setiap 24 jam (18) . Selain itu, Perki (2015)  juga  menyatakan  bahwa  interval  pemberian digoksin untuk pasien dewasa berada dalam interval waktu per hari atau selama 24 jam (17) .
Hasil perhitungan penyesuaian dosis digoxin yang disarankan untuk pasien gagal jantung dapat dilihat pada tabel 3. Dari 30 pasien terdapat 4 pasien (13,33%) yang  tidak  dilakukan  penyesuaian  dosis  digoxin, karena  berdasarkan  estimasi  kadar  digoxin  dalam darah  (Css)  sudah  sesuai  kisaran  terapetik  (0,5-0,9 ng/ml). Jumlah pasien yang mengalami penyesuaian dosis sebanyak 26 pasien (86,67%) disebabkan karena estimasi kadar digoxin dalam darah (Css) tidak sesuai kisaran terapetik (> 1 ng/ml) dan diharapkan setelah
No RM Dm a (mg/ 24 jam) Esti masi Css awal (ng/ ml) Dm b (mg/ 24 jam) Esti masi Css akhir (ng/ml) 1 664 0,125 0,5 0,125 0,5 2 349* 0,125 1,53 0,071 0,5 3 248* 0,250 1,70 0,067 0,6 4 136* 0,250 3,34 0,024 0,9 5 895* 0,250 1,43 0,072 0,5 6 306* 0,250 2,42 0,056 0,9 7 277* 0,250 1,54 0,072 0,5 8 218* 0,250 2,11 0,056 0,7 9 887* 0,250 1,45 0,065 0,5 10 672* 0,250 2,60 0,062 0,9 11 331* 0,250 1,35 0,07 0,5 12 024* 0,125 1,56 0,05 0,5 13 650* 0,125 1,34 0,078 0,5 14 862* 0,250 2,28 0,062 0,9 15 143* 0,250 2,94 0,038 0,9 16 892 0,125 0,79 0,125 0,7 17 079* 0,125 2,75 0,044 0,9 18 711* 0,125 2,16 0,069 0,9 19 065* 0,125 3,12 0,033 0,9 20 151 0,125 0,61 0,125 0,6 21 806* 0,250 1,92 0,084 0,9 22 239 0,125 0,93 0,125 0,9 23 710* 0,250 1,02 0,111 0,5 24 608* 0,125 1,07 0,105 0,5 25 256* 0,250 1,81 0,061 0,6 26 676* 0,250 3,21 0,031 0,9 27 298* 0,125 2,00 0,079 0,9 28 713* 0,250 1,70 0,067 0,6 29 317* 0,250 1,74 0,065 0,6 30 064* 0,250 2,65 0,047 0,9
Keterangan :
Dm a : Dosis awal yang diberikan kepada pasien gagal   jantung (mg/24 jam);  Dm b :  Penyesuaian dosis / dosis regimen digoxin  (mg/24jam); *): Pasien yang mengalami penyesuaian dosis agar Css sesuai dengan kisaran terapetik (0,5-0,9ng/ mL).
Jurnal Ilmu Kefarmasian Indonesia
253  WULANDARI S ET AL.
Nogue,  S.,  Cino,  J.,  Civeira,  E.,  Puiguriguer,  J., Putze,  G.B.,    Dueñas, A.,    Soy,  D., Aguilar,  R., Corominas, N. Digitalis Poisoning : The Basis for Treatment with Antidigoxin Antibodies. Emergen- cias. 2012.24(6):462-75.
Limon,  G.,  Ersoy,  G.,  Oray,  N.C.,  Bayram,  B., Limon,  O.  Retrospective  evaluation  of  patients with elevated digoxin levels at an emergency de- partment. Turkish Journal of Emergency Medicine . 2015.16(1): 17-21. Doi : 1.1016/j.tem.2015.10.001 Wahyono, D. Farmakokinetika Klinik . Yogyakarta :
Gadjah Mada University Press. 2013. p. 12-13, 20-1. Mosadegh, M.M., Bafghi, S.M.S. Digoxin Compli- ance: A  Pharmacokinetic  Quantiﬁ cation, Medical Journal of Islamic Academy of Sciences . 2001.14(3):
117-22
Scappaticci, G.B., Regal, R.E. Cockcroft-Gault Re- visited: New Deliverance On Recommendations For Use In Cirrhosis. World J Hepatol. 2017.9(3):131-8. Doi: 10.4254/wjh.v9.i3.131.
Sayed,  Y.M.E.  Predictive  performance  of  four pharmacokinetic  methods  for  calculating  digoxin dosage. Journal of Clinical Pharmacy and Thera- peutics. 1995.20(5):297–304. Doi : 10.1111/j.1365- 2710.1995.tb00665.x Benlmouden, A.,  Billaud,  E.M. Evidence  Based Digoxin Therapeutic Monitoring A Lower and Nar- rower Therapeutic Range . 2016.3(1):3–6.
Maury, P., Rollin, A., Galinier, A., Juillière, Y. Role of Digoxin in Controlling the Ventricular Rate Dur- ing Atrial Fibrillation: A Systematic Review and A Rethinking, Research Reports in Clinical Cardiol- ogy. 2014.5: 93-101. Doi : 10.2147/RRCC.S44919. Pincus, M. Management of digoxin toxicity. Austra- lian Prescriber , 2016;39(1):18–20. Doi : 10.18773/ austpresce.2016.006
Oncu, S., Gelal, A., Aslan, O., & Ucku, R.S. Appro- priateness of digoxin measurement in hospitalized patients, Biochem Med (Zagreb) . 2018.28(1): 1 - 5. Doi : 10.11613/BM.2018.010901
Ragab, M. dan Solihat, M.F. Clinical utility of se- rum digoxin level in cardiac patients for Diagnosis of  Chronic Digitalis Toxicity. Journal of Clinical toxicology. 2012.  2(10):  1-5.  Doi:  10.4172/2161- 0495.1000150.
PERKI. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung Edisi Pertama. Buku Pedoman Tatalaksana Gagal Jan- tung , Edisi Pertama . 2015.p. 14–27.
Covis.  LANOXIN  Injection.  Jubilant  Hol- l i s t e r S t i e r   G e n e r a l   P a r t n e r s h i p   K i r k - land.  Canada  :  Pharmaceuticals.  Inc.  2015.
dilakukan  penyesuaian  dosis dapat  mencapai  kadar kisaran terapetik sehinga outcome klinik tercapai. Dengan menggunakan data kadar obat yang dite- mukan dapat menyarankan penyesuaian dosis yang didasarkan  pada  parameter  farmakokinetika  yang diperoleh dari pasien. Setelah dilakukan penyesuaian dosis, sebaiknya perlu dilakukan pemantauan kadar obat  dalam  darah secara  berkesinambungan  karena ada beberapa kasus seperti patoﬁ siologii pasien tidak stabil untuk menjaga agar terapi optimal (8) .

## SIMPULAN
Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa jumlah pasien  yang  memiliki  estimasi  kadar  digoxin  tidak sesuai kisaran terapetik (>1 ng/ml) sebanyak 26 pasien (86,67%) maka  perlu  dilakukan  penyesuaian  dosis. Penyesuaian dosis dilakukan secara individual dengan interval pemberian tiap 24 jam agar dapat mencapai Css sesuai kisaran terapetik (0,5-0,9 ng/ml) sehingga diharapkan dapat meningkatkan outcome clinic dan mencegah kejadian toksisitas yang tidak diinginkan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terimakasih kami berikan kepada pihak LPPM Universitas  Jenderal  Soedirman  atas  sumber  dana penelitian BLU UNSOED Skim Pemula Tahun 2019 yang  telah  diberikan  sehingga  penelitian  ini  dapat dilaksanakan.

## DAFTAR PUSTAKA
Kemenkes RI. Riset Kesehatan Dasar ; RISKESDAS . Jakarta : Balitbang. 2018. Virgadamo, S., Charnigo, R., Darrat, Y., Moreles, G., Elayi, C.S. Digoxin : A Systematic Review in Atrial Fibrilation, Congestive Heart Failure and Post Myocardial Infraction. World Journal of Cardiology . 2015;7(11):808-16. Doi : 10.4330/wjc.v7.i11.808
Nugroho, A.E.  Jakarta: EGC; 2012. Hal 26-30. Far- makologi : Obat - Obat Penting dalam Pembelajaran Ilmu Farmasi dan Dunia Kesehatan.
Bajraktarević, A  Safety  and  Eﬃ cacy  of  Digoxin Therapy—Where Are We Now?. Journal of Phar- macy and Pharmacology ,. 2016. 4 (3):128–134. Doi : 10.17265/2328-2150/2016.03.004
Adams KF Jr., et al. Clinical beneﬁ t of low serum digoxin  concentration  in  heart  failure. J Am  Coll
Cardiol. 2002.39:946-953.  Doi  :  10.1016/s0735-
1097(02)01708-4.