## PENGETAHUAN MAHASISWA DIII KEBIDANAN STIKES SANTA ELISABETH MEDAN TENTANG KELENGKAPAN

## PENCATATAN REKAM MEDIS
Rani Gartika Holivia Silalahi 1 , Ermawaty Arisandi Siallagan 2
1 Dosen Prodi D4 Manajemen Informasi Kesehatan STIKes Santa Elisabeth Medan,
2 Dosen Prodi DIII Kebidanan STIKes Santa Elisabeth Medan

## ABSTRACT
Background: Hospitals  as  one  of  the  health  care  facilities  are  required  to  make  medical records.  Medical  records  are  written  evidence  of  services  provided  by  doctors  that  contain patient  identity,  examination,  treatment,  other  actions  and  services  that  have  been  given  to patients. Midwives as medical personnel who also provide health services have an obligation to make documentation of their midwifery care actions.
Aim: This  study  aimed  to analyze  the  relationship  of  midwifery  DIII  student  knowledge  about medical records with the completeness of filling in midwifery care documentation . Methode: This  research  was  an  analytic  observational  study  with  cross  sectional  design.  The study  population  was  all  third  level  midwifery  DIII  students  who  served  at  Santa  Elisabeth Hospital in Medan and were directly involved in filling in medical records. Data was obtained by  observed  the  completeness  of  filling  nursing  care  documentation  in  the  medical  record  for the  period  August  1 st -31 st, 2018  and  used  a  questionnaire  to  assess  the  level  of  knowledge  of midwifery students about medical records (procedures for filling and legal aspects). Statistical test using Chi Square test.
Result: In  this  study  found  significant  results  between  variables  of  knowledge  about  the  legal aspects of medical records (p = 0.011), procedures for filling nursing care documentation (p = 0.001).  Variables  of  knowledge  about  medical  records  get  significant  results,  namely  (p  = 0.004).
Conclusion: There  were  a  meaningful  relationship  between  the  knowledge  of  Midwifery  DIII students  about  medical  records  with  the  completeness  of  filling  in  midwifery  care documentation.
Keywords: Students  of  DIII  Midwifery,  Knowledge,  Medical  Records,  Midwifery  Care Documentation.

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Rumah  sakit  sebagai  salah  satu  fasilitas  pelayanan  kesehatan  diwajibkan untuk  membuat  rekam  medis.  Rekam  medis  merupakan  bukti  tertulis  tentang  pelayanan  yang diberikan  oleh  dokter  yang  berisi  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.  Bidan  sebagai  tenaga medis yang  juga memberikan  pelayanan  kesehatan  memiliki  kewajiban  untuk  membuat  dokumentasi  dari tindakan asuhan kebidanan yang dilakukannya.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  hubungan  pengetahuan  mahasiswa kebidanan tentang rekam medis dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan kebidanan. Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  analitik  dengan  desain cross sectional .  Populasi  penelitian  merupakan  seluruh  mahasiswa  DIII  Kebidanan  Tingkat  III  yang bertugas  di  RS  Santa  Elisabeth  Medan  serta  terlibat  langsung  mengisi  rekam  medis.  Data diperoleh  dengan  melakukan  observasi  tentang  kelengkapan  pengisian  dokumentasi  asuhan keperawatan pada rekam medis periode 1-31 Agustus 2018 dan menggunakan kuesioner untuk menilai tingkat pengetahuan mahasiswa kebidanan tentang rekam medis (tata cara pengisian dan aspek hukum). Uji statistik menggunakan uji Chi Square .
Hasil: Dalam penelitian ini ditemukan hasil yang bermakna antara variabel pengetahuan tentang aspek  hukum  rekam  medis  (p=0,011),  tata  cara  pengisian  dokumentasi  asuhan  keperawatan (p=0,001). Variabel pengetahuan tentang rekam medis mendapatkan hasil yang bermakna yaitu (p=0,004).
Simpulan: Ada  hubungan  yang  bermakna  antara  pengetahuan  mahasiswa  DIII  Kebidanan tentang rekam medis dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan kebidanan.
Kata  kunci: Mahasiswa  DIII  Kebidanan,  Pengetahuan,  Rekam  Medis,  Dokumentasi  Asuhan Kebidanan.

## LATAR BELAKANG
Rumah  Sakit  sebagai  institusi pelayanan  kesehatan  bagi  masyarakat dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan  kehidupan  sosial  ekonomi  masyarakat yang harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujudnya derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya.  maka  Rumah  Sakit diwajibkan  untuk  membuat  rekam  medis (Permenkes No. 269/Per/III/2008).
Rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan  oleh  dokter  dan  dokter  gigi.  Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama  proses  diagnosis  dan  pengobatan. Oleh  karena  itu  setiap  kegiatan  pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien, dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam  medis  dengan  benar,  lengkap  dan tepat  waktu.Berdasarkan  pasal  46  ayat  1 UU  Praktik  Kedokteran,  yang  dimaksud rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisi catatan  dan  dokumen  tentang  identitas pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan dan  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan kepada  pasien.  Selain  dokter  dan  dokter gigi,  data  dalam  rekam  medis  dapat  dibuat atau  diisi  oleh  tenaga  kesehatan  lain  yang memberikan  pelayanan  langsung  kepada pasien  atas  perintah  ataupun  pendelegasian secara  tertulis  dari  dokter  dan  dokter  gigi yang menjalankan praktik kedokteran. 1
Rekam  medis  dibagi  menjadi  dua yaitu  rekam  medis  rawat  jalan  dan  rawat inap.  Dimana  rekam  medis  rawat  inap bersifat  lebih  lengkap  dari  rekam  medis
rawat  jalan  dan  ditambahkan  dokumen– dokumen  seperti informed  consent ,  catatan konsultasi, catatan perawat atau dokumentasi  asuhan  keperawatan,  hasil pengobatan, evaluasi pengobatan. Kelengkapan pengisian data catatan keperawatan  sama  pentingnya  dengan catatan  rekam  medis  walaupun  hanya bersifat  dokumen  tambahan,  namun  dapat berguna  untuk  penanganan  pasien  pada kunjungan berikutnya. Kelengkapan
pengisian  rekam  medis  dan  dokumen pelengkapnya berhubungan dengan kualitas tenaga  medis  yang  bertugas  untuk  mengisi data rekam medis.
Penelitian  Agung  Pribadi  tentang analisis  faktor  pengetahuan,  motivasi,  dan persepsi  perawat  tentang  supervisi  kepala ruang terhadap
penatalaksanaan dokumentasi  asuhan  keperawatan  di  ruang rawat  inap  RSUD  Kelet  Jepara  Provinsi Jawa  Tengah  disebutkan  bahwa  hanya sekitar  separuh  perawat  (51,6%)  yang menunjukkan  faktor  pengetahuan  perawat baik,  selain  itu  pendokumentasian  asuhan keperawatan  yang  baik  hanya  dilakukan oleh  (58,1%)  perawat.  Dengan  demikian peneliti menyimpulkan akan adanya hubungan  faktor  pengetahuan  perawat terhadap  pelaksanaan  dokumentasi  asuhan keperawatan. 6
Berdasarkan  uraian  tersebut  diatas maka peneliti tertarik mengetahui “Pengetahuan  Mahasiswa  DIII  Kebidanan STIKes  Santa  Elisabeth  Medan  tentang Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis”.

## TUJUAN
Tujuan penelitian ini untuk
mengetahui  “Pengetahuan  Mahasiswa  DIII
Kebidanan  STIKes  Santa  Elisabeth  Medan
tentang  Kelengkapan  Pencatatan  Rekam Medis”.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian observasional  analitik  dengan  desain cross sectional. Sampel penelitian adalah mahasiswa  DIII  Kebidanan  yang  mengisi catatan  kebidanan  dalam  rekam  medis  di RS  Santa  Elisabeth  Medan  periode  1-31 Agustus 2018. Pada penelitian ini digunakan  kuesioner  untuk  mengetahui pengetahuan  mahasiswa  DIII  Kebidanan tentang rekam medis dan data rekam medis sampel untuk dinilai kelengkapannya sebagai  data  penelitian.  Analisis  data  telah dilakukan uji hipotesis
dengan menggunakan  uji  Chi  square  (X 2 ).  Uji  X 2 dipilih untuk menilai apakah ada  hubungan antara variabel bebas dan terikat. Hubungan dianggap bermakna bila p ≤ 0,05 dan telah dilakukan  dengan  program  aplikasi  SPSS 17.0 pada komputer.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sampel dalam penelitian merupakan  mahasiswa  tingkat  III  DIII Kebidanan  STIKes  Santa  Elisabeth  Medan berjumlah 41 mahasiswa. Tabel 1. Distribusi Usia Sampel Penelitian Karakteristik Usia Jumlah Presentase (%) 19 tahun 9 21,95 20 tahun 27 65,85 21 tahun 5 12,20 Jumlah 41 100,00
Tabel  diatas  menunjukkan  rentang  usia responden  yang  bervariasi  mulai  dari  usia 20  tahun  sebanyak  27  orang  (65,85%). Instrumen  penelitian  berupa  dokumentasi asuhan  kebidanan  dalam  rekam  medis  di RS  Santa  Elisabeth  Medan  periode  1-31 Agustus 2018 dan kuesioner yang diisi oleh mahasiswa  DIII  Kebidanan  yang  membuat dokumentasi  asuhan  kebidanan  dalam rekam medis periode Agustus 2018. Dari 82 dokumen  asuhan  kebidanan  yang  menjadi instrumen  penelitian,  didapatkan  9  (33%)
dokumen asuhan kebidanan yang kelengkapannya kurang dari 85%. Tabel  2.  Distribusi  Kelengkapan  Rekam Medis Karakteristik Jumlah Presentase (%) Lengkap 73 89,02 Tidak Lengkap 9 10,98 Jumlah 82 100,00 Variabel  bebas  yang  diteliti  adalah faktor pengetahuan mahasiswa DIII Kebidana  tentang  rekam  medis.  Komponen pengetahuan  tersebut  adalah  aspek  hukum yang  berkaitan  dengan  rekam  medis  dan tata  cara  pengisian  dokumentasi  asuhan keperawatan  pada  rekam  medis.  Dari  41 responden  yang  diteliti,  37  responden  yang memiliki  pengetahuan  yang  baik  tentang aspek hukum yang berkaitan dengan rekam medis,  39  responden  mengetahui  tentang tata cara pendokumentasian asuhan kebidanan pada rekam medis. Tabel 3. Hasil Analisis Tingkat Pengetahuan  Terhadap  Kelengkapan Rekam Medis No Variabel Bebas p 1 Aspek hukum yang berkaitan  dengan  rekam medis 0,011 2 Tentang tata cara pendokumentasian  asuhan keperawatan  pada  rekam medis 0,001 3 Tingkat pengetahuan tentang rekam medis 0,004
Berdasarkan  hasil  analisis  uji Chi Square (X 2 ) didapatkan hasil p=0,011 untuk pengetahuan  tentang  aspek  hukum  pada rekam  medis,  p=0,001  untuk  pengetahuan tentang  tata  cara  pengisian  dokumentasi asuhan  pada  rekam  medis.  Kedua  variabel tersebut  memiliki  nilai  p<0,05  yang  berarti keduanya  memiliki  hubungan  dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan kebidanan pada rekam medis.
Perhitungan  dengan  uji  analisis bivariat
diperoleh bahwa
variabel pengetahuan  perawat  tentang  rekam  medis secara  keseluruhan  memiliki  hubungan dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan  keperawatan  pada  rekam  medis yang  memiliki  nilai  p  =  0,004  (p  <  0,05) sehingga dikatakan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara pengetahuan  tentang  rekam  medis  dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis. Perbedaan kelengkapan ini mungkin disebabkan oleh kurangnya tingkat pengetahuan, kesadaran serta motivasi  dari  mahasiswa  DIII  Kebidanan tersebut untuk melakukan proses
dokumentasi  dengan  lengkap.  Selain  itu pendidikan  akademi merupakan pendidikan profesi pemula sehingga dalam pelaksanaan kerjanya  membutuhkan  pengalaman  serta pelatihan yang cukup agar dapat melakukan pekerjaannya  dengan  baik.  Berdasarkan oleh  data  penelitian  yang  telah  dilakukan uji  statistik,  diperoleh  nilai  p=0,011  dan menunjukkan bahwa hipotesis yang dikemukakan peneliti terbukti yaitu terdapat hubungan antara tingkat
pengetahuan  mahasiswa  DIII  Kebidanan tentang  rekam  medis  dengan  kelengkapan pengisian  dokumentasi  asuhan  kebidanan sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  yang dilakukan  oleh  Agung  Pribadi  p=0,007. Agung  Pribadi  mengemukakan  bahwa perawat yang berpengetahuan rendah memiliki  resiko  6,280  kali  lebih  besar untuk  melakukan  dokumentasi  yang  tidak lengkap.

## KESIMPULAN
Pengetahuan mahasiswa DIII Kebidanan  tentang  rekam  medis  yang meliputi aspek hukum rekam medis dan tata cara pengisian dokumentasi asuhan kebidanan  pada  rekam  medis  memiliki hubungan  dengan  kelengkapan  pengisian dokumentasi asuhan kebidanan pada rekam medis.

## DAFTAR PUSTAKA
Atanay,  RS.  (2008). Analisis  faktor–faktor yang mempengaruhi kinerja perawat dalam  melaksanakan asuhan  keperawatan  di  Rumah
Sakit  Umum  Fak-Fak. Semarang: Fakultas Kedokteran UNDIP.
Depkes  RI.  (2008). Permenkes  Nomor 269  Tahun  2008  tentang  Rekam Medis .
Konsil  Kedokteran  Indonesia.  (2006).
Manual rekam medis . Jakarta. Nelfiyanti. (2009). Pengaruh pengetahuan dan motivasi perawat terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis  di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit  Haji Medan . Medan: Fakultas Kesehatan Masyarakat USU. Nursalam. (2008). Proses dan dokumentasi keperawatan : konsep dan praktik . Jakarta: Salemba Medika.
Pribadi,  A.  (2009). Analisis  pengaruh faktor pengetahuan, motivasi, dan  persepsi  perawat  tentang supervisi  kepala  ruang  terhadap pelaksanaan dokumentasi asuhan  keperawatan  di  ruang rawat  inap  RSUD  Kelet  Provinsi Jawa Tengah di Jepara. Semarang: Fakultas Kesehatan Masyarakat UNDIP. Rahim, A. (2009). Pengaruh karakteristik individu, faktor psikologis dan organisasi terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan pada I nstalasi Rawat Inap RSU Daerah Dr. Zainoel Abidin Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam. Medan.
Sugiono. (2006). Statistik untuk  penelitian . Bandung: Alfa Beta.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor  36  Tahun  2009  tentang Kesehatan. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor  44  Tahun  2009  tentang Rumah Sakit. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor  29  Tahun  2004  tentang Praktik  Kedokteran.