## Pendahuluan
Berdasarkan  UU  No  40  tahun  2004 Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN) menetapkan 5 (lima) program jaminan sosial, salah  satunya  adalah  Jaminan  Kesehatan Nasioanal  atau  yang  disingkat  dengan  JKN. JKN adalah jaminan sosial yang diselenggarakan  secara  nasional  dengan tujuan  untuk  memberikan  perlindungan kesehatan dalam bentuk manfaat pemeliharaan  kesehatan  dalam  rangka memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan  kepada  setiap  orang  yang  telah membayar  iuran  atau  iurannya  dibayar  oleh pemerintah (1).
Badan Pelaksana Jaminan Sosial atau yang  disingkat  BPJS  Kesehatan  sebagai badan  pelaksana  merupakan  badan  hukum yang  dibentuk  untuk  menyelenggarakan program  jaminan  kesehatan  untuk  seluruh masyarakat  indonesia  (2).  Manfaat  JKN BPJS kesehatan meliputi pelayanan kesehatan  tingkat  pertama  yaitu  pelayanan
kesehatan  non  spesialistik  dan  pelayanan kesehatan  rujukan  tingkat  lanjutan  yaitu pelayanan kesehatan mencakup rawat jalan dan  rawat  inap.  Pelayanan  kesehatan dilaksanakan  secara  berjenjang  dimulai  dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan  kesehatan  tingkat  kedua  (rumah sakit  umum  kabupaten/kota)    hanya  dapat diberikan  atas  rujukan  dari  pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan tingkat ketiga (rumah sakit umum propinsi/pusat)  hanya  dapat  di  berikan  atas rujukan  dari  pelayanan  kesehatan  tingkat kedua  atau  tingkat  pertama,  kecuali  pada keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan aturan BPJS Kesehatan (3).
Menurut Permenkes No 71 tahun 2013 Fasilitas  Kesehatan  tingkat  pertama  terdiri dari  puskesmas  atau  yang  setara,  praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang  setara,  rumah  sakit  kelas  D  Pratama atau yang setara. Fasilitas kesehatan tingkat pertama  yang  bekerja  sama  dengan  BPJS

## Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pasien
BPJS di UPT Puskesmas Martapura Barat
Implementation Of The First-Level Outpatient Health Care Referral Services For BPJS Patients at The UPT Puskesmas Martapura Barat
Nina Rahmadiliyani 1 *, Muhammad Khalid Fahrizal Adha 2
1 STIKES Husada Borneo, Jl. A. Yani Km 30,5 No.4 Banjarbaru, Kalimantan Selatan
2 Alumni STIKES Husada Borneo, Jl. A. Yani Km 30,5 No.4 Banjarbaru, Kalimantan Selatan *korespondensi :ninarahmadiliyani@gmail.com

## Abstract
Health  service  is  implemented  gradually  since  the  first  level,  second  level  (regional/  city general hospital) which can only be accessed through referral from first level of health service, the third level (provincial/central general hospital) which can only be accessed through referral from  first  or  second  level  health  service,  with  exception  of  emergency  situation,  problem specialty  in  the  regulation  of  Healthcare  Social  Security  Administrator.  This  study  aims  to analyze the implementation of the first-level outpatient health care referral services for BPJS patients  at  the  UPT  Puskesmas  Martapura  Barat.  This  research  uses  qualitative  research method  with  case  study  approach,  conducted  in  the  working  area  of  UPT  Puskesmas Martapura  Barat,  using  in-depth  interviews  data  collection  techniques  to  two  general practitioners,  heads  of  puskesmas,  drug  managers,  nurses, midwives  and  JKN  managers. The results of this study indicate that the reference policy of the UPT Puskesmas Martapura Barat is SK based on the MoU regulated by BPJS, and there is also a diagnosis of BPJS that should be handled by puskesmas, UPT Puskesmas Martapura Barat is still short of doctors, the  availability  of  medicines  contained  in  puskesmas  is  still  a  lot  of  drug  shortage,  the completeness of health equipment facilities at the puskesmas in general is sufficient, but still needs to be improved, and there are still patients asking for referrals.
Keywords: BPJS Health, Referral System
kesehatan harus menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  yang  komprehensif. Pelayanan  kesehatan  komprehensif  berupa pelayanan  kesehatan  promotif,  preventif, kuratif,  rehabilitatif,  pelayanan  kebidanan, dan  pelayanan  kesehatan  darurat  medis, termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan  laboratorium  sederhana  dan pelayanan  kefarmasian  sesuai  dengan ketentuan  peraturan  perundang-undangan (2).
Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur  pelimpahan  tugas  dan  tanggung jawab  pelayanan  kesehatan  secara  timbal balik  baik  vertikal  maupun  horizontal, maupun  struktural  dan  fungsional  terhadap kasus  penyakit  atau  masalah  penyakit  atau permasalahan kesehatan. Setiap rumah sakit mempunyai  kewajiban  merujuk  pasien  yang memerlukan  pelayanan  di  luar  kemampuan pelayanan rumah sakit (4).
Pada  tahun  2014  ada  144  jenis penyakit yang bisa dilayani Fasilitas Kesehatan  Pertama  BPJS,  namun  pada 2017  sudah  meningkat  lagi  jumlahnya  yaitu 155 jenis penyakit yang bisa di diagnosa dan ditangani  FKTP.  Setiap  peserta  harus memperoleh  pelayanan  kesehatan  pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tempat Peserta terdaftar. Fasilitas kesehatan tingkat  pertama  (FKTP)  yaitu  Puskesmas, praktik dokter perorangan, praktik dokter gigi, klinik  umum  dan  rumah  sakit  kelas  D Pratama.  Jika  di  suatu  daerah  tidak  ada dokter,  maka  BPJS  Kesehatan  dapat bekerjasama  dengan  bidan  dan  praktik perawat untuk memberikan pelayanan kesehatan dasar.
Masyarakat  yang  akan  berobat  ke rumah sakit umum pemerintah dengan kartu BPJS  harus  mendapat  rujukan  dari  dokter klinik/puskesmas,  atau  rumah  sakit  umum daerah.  Masyarakat  yang  datang  ke  rumah sakit  sekunder,  akan  dilayani  jika  sudah mendapatkan rujukan dari pelayanan kesehatan primer, sesuai dengan Permenkes No. 001 tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. Aturan ini diterbitkan agar Program JKN dapat berjalan baik.
Berdasarkan  data  BPJS  tahun  2017 Desember  2017  didapat  kepesertaan  BPJS berjumlah  187.982.949  (75%)  dari  total
penduduk  indonesia  yang  sudah  menjadi peserta BPJS
Data dari Puskesmas Martapura Barat tahun  2016  didapat  angka  rujukan  pasien BPJS  ke  fasilitas  kesehatan  tingkat  II sebanyak  338  rujukan,  meningkat  di  tahun 2017 sebanyak 1.125 rujukan.
Observasi yang dilakukan di Puskesmas Martaputa Barat, diperoleh data kunjungan pasien BPJS tahun 2016 sebanyak 3.227 orang, dengan total rujukan sebanyak  338  rujukan  (10%).  Pada  tahun 2017  kunjungan  pasien  BPJS  meningkat sebanyak 4.267 orang, dengan total rujukan sebanyak  1.125  rujukan  (26%).    Data tersebut menunjukkan bahwa jumlah rujukan pada tahun 2017 belum ideal.
Latar  belakang  diatas  menjadi  dasar pertimbangan  peneliti  untuk  fokus  pada pertanyaan dengan rumusan masalah bagaimana  pelaksanaan  Rujukan  Rawat Jalan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pasien BPJS di UPT Puskesmas Martapura Barat?

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  metode penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus.  Lokasi  penelitian  bertempat  dibagian pelayanan  dan  loket  pendaftaran  pasien BPJS di Puskesmas Martapura Barat. Subjek penelitian  adalah  adalah  dokter  umum sebanyak  2  orang  sedangkan  kepala puskesmas, perawat, bidan, pengelola obat, dan pengelola JKN sebanyak 5 orang.
Pada penelitian ini menggunakan jenis wawancara  mendalam  dan  menggunakan metode  pencatatan  langsung,  alat  tulis  dan tape recorder.
Analisis data kualitatif dilakukan terhadap  data  empiris  yang  terkumpul  yang berupa kumpulan kata-kata informan. Analisis  data  menggunakan  alur  dari  miles dan  Huberman  yang  terdiri  dari  tiga  tahap, yaitu  reduksi  data,  penyajian  data,  dan penarikan kesimpulan/verifikasi (5).

## Hasil Penelitian
Implementasi Aspek Kebijakan Rujukan di Puskesmas, Terkait Dengan Proses

## Pelaksanaan Rujukan Pasien BPJS
Aspek  kebijakan  rujukan  puskesmas berdasarkan  apabila  pasien  tidak  mampu ditangani puskesmas maka pasien itu dirujuk.
Berdasarkan wawancara informan 1 menyatakan bahwa : Kebijakan rujukan
puskesmas
berdasarkan MoU, rujukannya ke RS
mana  itukan  berdasarkan  MoU  nya. Setelah  itu  kriteria  rujukannya  kita mengacu  kemana.  Nah  kalonya ketetapan  BPJS  ada  diagnosa  yang harus bisa ditangani oleh puskesmas. Nah  berarti  itu  harus  tuntas.  Kalau misalkan  dirujuk  ada  alasannya kenapa  harus  dirujuk.  Jadi  pasien  itu dirujuk  apabila  puskesmas  tidak  bisa menangani ”
Alur rujukan pasien. Hal ini dinyatakan oleh informan 2 yaitu
“Pasien  datang  ke  puskesmas, kemudia  pasien  mendaftar  diruang pendaftaran, setelah itu kita lihat atau kita  periksa  diruang  pemeriksaan, apabila  masuk  dalam  kriteria  rujukan maka dirujuk kerumah sakit. Kalonya. Bila pasien gawat darurat yang dirujuk didampingi, kalau tidak gawat darurat langsung ke poli misalkan rawat jalan, tinggal  dibikinkan  rujukannya  sesuai sudah  diperiksa  pasiennya  kan, sesuai  dikasih  rujukan  maka  dikirim langsung ” ”.
Ketersediaan  Dokter  Dalam  Memberikan Pelayanan  Kesehatan  Yang  Terdapat  di Puskesmas, Terkait Dengan Proses Pelaksanaan Rujukan Pasien BPJS
Wawancara  terhadap  informan  2 menyatakan bahwa:
“Dokter  yang  terdapat  di  Puskesmas sebanyak  2  orang  itu  sangat  kurang karena  fungsi  puskesmas  selain sebagai tempat
pengobatan,
Puskesmas  juga  berfungsi  sebagai promotif  preventif  sehingga    setiap bulan  itu  harus  bergantin,  yang  satu stand  by  di  kegiatan  pelayanan  luar, yang satu stand by di puskesma.
Begitu  pula  wawancara  informan  3 yang mengatakan :
“Sebenarnya  masih  belum  cukup untuk dokter umum ya, perlu tambahan  satu  orang  dokter  umum lagi,  karena  dokter  kan  kadang- kadang  ada  kegiatan  luar  kaya posbindu,  posyandu  lansia  itu  perlu
dokter. Sedangkan dipuskesmas dokter yang bersangkutan ada kesibukan  jadi  paling  tidak  nambah satu lagi”.
Ketersediaan Obat-obatan Yang Terdapat di  Puskesmas,  Terkait  Dengan  Proses Pelaksanaan Rujukan Pasien BPJS
Wawancara  informan  2  mengatakan bahwa:
“Ketersedian  obat  di  Puskesmas masih kurang karena memang kriteria yang  di  ajukan  BPJS  ini  ini  tidak sesuai  dengan  formularium  yang diajukan oleh dinas, bila kedepannya belum tau perencanaan dinas seperti apa,  yang  ini  kami  banyak  stok kosong  obat.  Kemarin  kami  sudah bertemu  BPJS,  jadi  kami  sampaikan banyak  obat  yang  kosong.  Jadi  tidak bisa  dituntaskan,  istilahnya  diagnosa yang harus dituntaskan oleh puskesmas itu jadi tidak tuntas karena keterbatasan obat” Pada wawancara informan 4 didapatkan hasil bahwa : “Obat yang terdapat tidak mencukupi, karena  banyak  keluhan  pasien  obat tidak  lengkap,  kadang-kadang  juga sering kosong ” Kelengkapan Dari Fasilitas Alat Kesehatan di Puskesmas, Terkait Dengan Proses  Pelaksanaan  Rujukan  Pasien

## BPJS
Wawancara  informan  4  mengatakan bahwa:
“Fasilitas puskesmas masih jauh dari yang  kita  harapkan  ya,  contohnya  di fasilitas  laboratorium  hanya  ada  alat mikroskop  untuk  pemeriksaan  kimia darah  dasar  saja.  Tapi  sebenarnya kita  harus  ada  seperti  alat  analyzer, begitupun juga alat di ruang tindakan. Masih  banyak  yang  kita  perlukan, section belum ada juga. Alat-alat yang lain pun masih kurang ”
Pada wawancara informan 5
didapatkan hasil bahwa :
“Fasilitas  di  Puskesmas  masih  Kurang, karena dipuskesmaas itu banyak alat-alat kegawat  daruratan  kurang,  karena  kalau alat  tidak  ada  pasien  banyak  dirujuk  oleh
dokter  dokter,  section  farm  kami  nggak punya,  alat  sedot  lambung  juga,  alat kesehatan  juga  banyak rusak  seperti  alat pemeriksaan telinga dan mata rusak”

## Permohonan rujukan oleh Pasien BPJS
Pada wawancara informan 6 didapatkan hasil bahwa : “Terdapat pasien BPJS yang menginginkan dirujuk karena menganggap    bahwa  puskesmas  itu kurang bagus obatnya dan juga dokternya kurang kompeten”
Pada wawancara informan
7
didapatkan hasil bahwa :
“Saat  ini  terdapat  2  cara,  ada  yang meminta  rujukan  tetapi  pasien  itu  sudah dirumah  sakit  baru  meminta  Ada  juga pasien  meminta  rujuk  pasien  itu  belum pernah  berobat  tapi  meminta  rujuk.  Jadi untuk  pasien  belum  pernah  berobat  atau belum  pernah  ke  rumah  sakit  itu  harus mendapatkan  pelayanan  terlebih  dahulu dipuskesmas.  Bila  pasien  itu  tidak  harus dirujuk  harus  mendapatkan  pelayanan dulu dari puskesmas minimal mendapatkan pengobatan dari
puskesmas, kecuali sudah sudah mendapatkan  pengobatan  puskesmas sampai  2x  bila  tidak  ada  perkembangan baru  kita  lakukan  rujukan.  Tapi  tetap  kita memberikan pelayanan dulu, tapi pertama kita harus menjelaskan kekeluarga pasien atau  pasien  itu  sendiri  bahwa  pasien  ini tidak  perlu  dirujuk  cukup  ditangani  oleh puskesmas.  Sebenarnya  kenapa  pasien itu meminta rujuk, itu karena pasien tidak mengerti  mengenai  masalah  rujukan  itu sendiri.  Kecuali  pasien  gawat  darurat dibawa  kerumah  sakit  harus  kita  siapkan rujukan”

## Pembahasan
Aspek  Kebijakan  Rujukan  di  Puskesmas, Terkait  Dengan  Proses  Pelaksanaan Rujukan Pasien BPJS
UPT  Puskesmas  Martapura  Barat sebagai  pemberi  kesehatan  dasar  belum mampu  mengimplementasikan  peraturan yang berlaku. Ini dibuktikan dengan tingginya angka  rujukan  ke  fasilitas  kesehatan  tingkat dua  yaitu  mencapai  1.125  rujukan  pada Rumah  Sakit  Pemerintah  melebihi  dari standar  ketetapan  BPJS  Kesehatan  yaitu
15%.  Seharusnya  hal  ini  tidak  bisa  terjadi karena  di  Era  JKN,  UPT  Puskesmas Martapura  Barat  sebagai  Faskes  tingkat Pertama  harus  mampu  melaksanakan  155 diagnosa penyakit secara baik dan tuntas.
Salah  satu  bagian  terpenting  dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan adalah rujukan kesehatan.
Rujukan kesehatan dapat disebut sebagai penyerahan  tanggung  jawab  dari  satu pelayanan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang lain.
Sistem  rujukan  adalah  suatu  sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan  pelimpahan  wewenang  dan tanggungjawab  atas  kasus  penyakit  atau masalah  kesehatan  yang  diselenggarakan secara  timbal  balik,  baik  vertikal  dalam  arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke  strata  pelayanan  kesehatan  lainnya, maupun  horizontal  dalam  arti  antara  strata pelayanan kesehatan yang sama. Sederhananya,  sistem  rujukan  mengatur dariamana  dan  harus  kemana  seseorang dengan gangguan kesehatan tertentu memeriksakan keadaan sakitnya (1).
Berdasarkan Permenkes No 01 Tahun 2012  Tentang  Sistem  Rujukan  Pelayanan Kesehatan Perorangan di mana rujukan oleh fasilitas  pelayanan  kesehatan  dimulai  dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan  kesehatan  tingkat  kedua  hanya dapat diberikan  atas  rujukan  dari  pelayanan kesehatan  tingkat  pertama,  dan  pelayanan kesehatan  tingkat  ketiga  hanya  dapat diberikan  atas  rujukan  dari  pelayanan kesehatan  tingkat  kedua  atau  pertama, kecuali  dalam  keadaan  gawat  darurat, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas (6).
UPT  Puskesmas  Martapura  Barat menggunakan  pedoman  tentang  diagnosa penyakit  yang  mesti  di  tuntaskan  di  fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu berdasarkan nota  kesepakatan  (MoU)  dari  BPJS  yang mesti  dituntaskan  Puskesmas  yaitu  155 diagnosis penyakit.
Ketersediaan  Dokter  Dalam  Memberikan Pelayanan  Kesehatan  Yang  Terdapat  di Puskesmas, Terkait Dengan Proses Pelaksanaan Rujukan Pasien BPJS Ketersediaan dokter
di UPT
Puskesmas Martapura Barat telah memenuhi
standar  Permenkes  No.  75  tahun  2014 tentang  Puskesmas  bahwa  puskesmas setidaknya  memiliki  2  dokter  umum  dan  1 dokter gigi. Walaupun ketersediaan dokter di UPT  Puskesmas  Martapura  Barat  sudah memenuhi standar, UPT Puskesmas Martapura  Barat  masih  kekurangan  dokter karena  Dokter  puskesmas  juga  sering  ada kegiatan  diluar,  penyuluhan  kedesa,  dan pendampingan akreditasi. Sehingga membuat beban kerja dokter lebih berat dan pelayanan puskesmas menjadi tidak maksimal.
Kekurangan dokter
membuat pelayanan puskesmas menjadi tidak maksimal,  apalagi  setiap  tahun  kunjungan pasien  UPT  Puskesmas  Martapura    Barat meningkat. Hal ini bisa berpengaruh terhadap pasien yang menganggap puskesmas  pelayanannya  menjadi  kurang kompeten  dan  bisa  berpengaruh  terhadap pasien yang meminta rujukan.
Berdasarkan Permenkes No. 75 Tahun 2014 Pasal 16 ayat 2 yaitu Jenis dan jumlah tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung  berdasarkan  analisis  beban  kerja, dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan  yang  diselenggarakan,  jumlah penduduk  dan  persebarannya,  karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja, ketersediaan  fasilitas  pelayanan  kesehatan tingkat  pertama  di  wilayah  kerja  dan pembagian waktu kerja (7).
Oleh karena itu berdasarkan Permenkes No.75 Tahun 2014 Pasal 16 ayat 2,  menyatakan  bahwa  dokter  bisa  ditambah dengan  mengananlisis  standar  beban  kerja agar mampu meningkatkan pelayanan puskesmas menjadi maksimal (7).
Sedangkan  mengenai  ada  atau  tidak adanya dokter di puskesmas karena berhalangan  hadir,  berdasarkan  wawancara dengan  informan  5  dan  informan  7 menyebutkan  jika  tidak  ada  dokter  di Puskesmas  maka  pasien  itu  disuruh  ke puskesmas  lagi  atau  menunggu  pada  saat dokter ada. Namun berbeda pada wawancara  terhadap  informan  1,  2  dan  6, dari wawancara tersebut mereka menyebutkan bahwa jika dokter berhalangan hadir  maka  yang  melakukan  pelimpahan pasien adalah perawat, namun mereka tetap on  call  atau  konsul  ke  dokter.  Namun Informan 2 juga mengatakan kadang pasien disuruh nunggu pada saat dokter ada.
Masalah  ketidakhadiran  dokter  adalah ketika dokter berhalangan hadir ke puskesmas  yang  menggantikan  pelimpahan wewenang adalah perawat. Walaupun kadang  perawat  tetap  konsul  ke  dokter,  hal ini tetap tidak boleh terjadi karena berdasarkan UU No. 36 tahun 2009 pasal 63 ayat  4  tentang  Kesehatan  yang  berbunyi pelaksanaan pengobatan dan atau keperawatan  berdasarkan  ilmu  kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan  yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu.  Yang  mana  berdasarkan  pasal  ini keperawatan  merupakan  salah  satu  profesi atau tenaga kesehatan yang bertugas untuk memberikan pelayanan kepada pasien yang membutuhkan  pelayanan  keperawatan  saja (8).
Menurut Permenkes No 01 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan  Perorangan,  bidan  dan  perawat hanya  dapat  melakukan  rujukan  ke  dokter dan  atau  dokter  gigi  pemberi  pelayanan kesehatan tingkat pertama (6).
Hal  ini  sejalan  teori  Zulkarnai  Dkk (2001)  dalam  Nining  Thalib  (2017)  bahwa tingginya rasio rujukan dapat juga disebabkan oleh seringnya dokter Puskesmas memberikan  wewenang  kepada petugas lain (9).
Ketersediaan  Obat-obatan  Yang  Ada  di Puskesmas, Terkait Dengan Proses

## Pelaksanaan Rujukan Pasien BPJS
Ketersediaan obat-obatan yang terdapat di UPT Puskesmas Martapura Barat masih  banyak  kekurangan  obat  dan  sering juga kehabisan  stok  obat,  bahkan  obat-obat seperti obat batuk dan obat paracetamol saja sering kosong, puskesmas juga kekurangan obat untuk pasien saraf karena kasus rujukan banyak pasien saraf. Hal ini bisa menyebabkan  penyakit  yang  seharusnya tuntas menjadi tidak tuntas.
Menurut Permenkes No. 28 tahun 2014 tentang  Pedoman  Pelaksanaan  Program Jaminan  Kesehatan  Nasional,  pengadaan obat-obatan  terutama  untuk  obat  peserta JKN tidak terpisah dengan obat-obatan lain. Pelayanan  obat  untuk  peserta  JKN  di Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  di lakukan oleh apoteker. Pelayanan obat untuk peserta  JKN  pada  fasilitas  kesehatan mengacu  pada  daftar  obat  yang  tercantum
dalam Formularium nasional dan harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat (3).
Program Jaminan Kesehatan Nasional tidak  di  memperbolehkan  puskesmas  untuk melakukan  pembelian  obat  langsung  tetapi perencanaan  obat  atau  pengadan  obat  di lakukan  oleh  dinas  kesehatan,  Sejalan dengan pernyataan dokter (informan 1 dan 2) di  UPT  Puskesmas  Martapura  Barat  bahwa pengadaan  obat  di  puskesmas  dilakukan oleh  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Banjar. Namun berdasarkan hasil wawancara didapatkan bahwa UPT Puskesmas Martapura  Barat  masih  banyak  kekurangan obat bahkan sering kehabisan stok obat, dan juga  kurangnya  obat  untuk  pasien  saraf karena kasus rujukan banyak pasien saraf.
Menurut  UU  No.  36  Tahun  2009 Tentang  Kesehatan  pasal  36  ayat  1,  bahwa pemerintah menjamin ketersediaan, pemerataan dan keterjangkauan perbekalan kesehatan  terutama  obat  esensial.  Namun dalam  kenyataannya,  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Banjar  sebagai  instansi  yang bertanggungjawab dalam pemenuhan kebutuhan  dan  ketersediaan  obat-obatan untuk UPT Puskesmas Martapura Barat tidak mampu  memenuhi  permintaan  kebutuhan obat-obatan  pasien  di  puskesmas.  Padahal pihak  BPJS  sendiri  sebenarnya  sudah membantu secara finansial serta menyerahkan  sepenuhnya  kepada  dinas kesehatan  dalam  menyediakan  obatobatan tersebut.  Sedangkan  ketika  obat-obatan yang dibutuhkan tidak tersedia ataupun stok habis,  maka  obat-oabatan  yang  stoknya habis  akan  diganti  dengan  obat  lain  atau pasien  disuruh  membeli  diluar.  Namun Apabila  obat  memang  tidak  tersedia  di puskesmas  maka  diberi  rujukan  untuk mendapatkan pengobatan yang sesuai (8).
Merujuk  Pedoman  Kerja  Puskesmas yaitu  dalam  rangka  optimasi  pemanfaatan dana obat yang terbatas, Puskesmas dituntut untuk  melakukan  rasionalisasi  penggunaan obat  peningkatan  mutu  preskripsi,  dan penggunaan obat secara tepat, efektif, aman, dan efesien.
Penelitian  Singarimbun  (10)  bahwa kesehatan  Tingkat  Pertama  dilakukan  oleh apoteker. Pelayanan obat untuk peserta JKN pada  fasilitas  kesehatan  mengacu  pada daftar fornas dan harga obat yang tercantum dalam  e-katalog  obat.  Obat-obatan  tersebut diajukan  oleh  tiap  Puskesmas  ke  Dinas
Kesehatan  berdasarkan  pola  konsumsi masing-masing Puskesmas.oleh bahwa ketersediaan  obat  di  puskesmas  masih belum  mencukupi  dan  tidak  sesuai  dengan formularium  nasional  di  Fasilitas  Kesehatan Tingkat  Pertama  yang  tercantum  dalam Kepmenkes nomor HK 02.02/Menkes/ 523/2015.  Terkait  jumlah  obat  yang  belum mencukupi  standard  formularium  nasional maka
Puskesmas belum mampu memberikan pelayanan yang terbaik. Kelengkapan Dari Fasilitas Alat Kesehatan di Puskesmas, Terkait Dengan Proses  Pelaksanaan  Rujukan  Pasien BPJS
Kelengkapan dari fasilitas alat kesehatan  di  puskesmas,  terkait  dengan proses pelaksanaan rujukan pasien BPJS di UPT  Puskesmas  Martapura  Barat  secara umum sudah mencukupi, namun masih perlu ditingkatkan  terutama  ketersediaan  fasilitas alat  di  lab  masih  banyak  yang  kurang, kemudian alat untuk diruang tindakan masih perlu ditingkatkan, bahkan ada beberapa alat kesehatan yang rusak seperti alat kesehatan pemeriksaan  mata  dan  telinga.  walaupun fasilitas  alat  kesehatan  untuk  pemeriksaan dasar sudah mencukupi. Sedangkan jika alat untuk menangani pasien tidak tersedia maka pasien akan dirujuk. Kurangnya ketersediaan fasilitas  alat  kesehatan  akan  berdampak pada meningkatnya jumlah rujukan yang ada di puskesmas.
Ketersediaan sarana dan fasilitas yang ada  di  pelayanan  kesehatan  menjadi  salah satu faktor penting dalam mencapai penegakkan  diagnosa  dan  mendukung terselenggaranya pelayanan yang berkualitas  bagi  masyarakat.  Fasilitas  alat kesehatan yang memadai dapat meningkatkan  kinerja  Puskesmas  dalam melakukan pemeriksaan kepada pasien dan merupakan suatu keharusan untuk memberikan  rujukan  akibat  keterbatasan sarana  tersebut,  jika  fasilitas  dan  sarana penunjang  kesehatan  kurang  lengkap  maka proses  mendiagnosa  pada  pasien  akan terganggu dan hal ini menyebabkan petugas kesehatan  harus  merujuk  pasien  kerumah sakit  sehingga  akan  berdampak  pada meningkatnya terjadi rujukan di rumah sakit.
Berdasarkan  Permenkes  No  75  tahun 2014  tentang  Pusat  Kesehatan  Masyarakat peralatan  kesehatan  di  Puskesmas  harus
memenuhi  persyaratan  yaitu  standar  mutu, keamanan,  keselamatan,  memiliki  izin  edar sesuai  ketentuan  peraturan  perundang- undangan  dan  diuji  serta  dikalibrasi  secara berkala oleh institusi penguji dan pengkalibrasi yang berwewenang (7).
Ketersediaan  fasilitas  alat  kesehatan yang  memadai  dapat  meningkatkan  kinerja Puskesmas  dalam  melakukan  pemeriksaan kepada  pasien  dan  merupakan  suatu keharusan  untuk  proses  rujukan  yang dilakukan akibat keterbatan sarana tersebut, jika  fasilitas  alat  kesehatan  kurang  lengkap maka  proses  mendiagnosis  pasien  akan terganggu dan hal ini menyebabkan petugas kesehatan  harus  merujuk  pasien  ke  rumah sakit sehingga akan berdampak peningkatan rujukan  pasien  pada  rumah  sakit  penerima rujukan tersebut (11).

## Permohonan Rujukan oleh Pasien BPJS
Pada pelayanan di Puskesmas bahwa masih  ada  pasien  meminta  rujukan  karena pasien  menganggap  puskesmas  itu  kurang pelayanannya,  dan  juga  ingin  mendapatkan pelayanan yang lebih baik. Namun sebagian tenaga medis terutama dokter yang betugas di  Puskesmas  telah  paham  atas  fungsi gatekeeper  sebagai  penapis  tujukan  terkait dengan pasien yang meminta rujukan.
Gatekeepeer merupakan dokter pelayanan primer dalam organisasi managed care yang bekerja untuk mengkoordinasikan pelayanan  kepada  peserta  dan  untuk memaksimalkan  efisiensi  dan  efektifitas pelayanna  serta  berperan  mengedalikan penggunaan  pelayanan  kesehatan  dan rujukan peserta program (12).
Berdasarkan  Permenkes  Nomor  40 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program  Jaminan  Kesehatan  Masyarakat menyebutkan  bahwa  kendala  pelaksanaan Jaminan Kesehatan yang masih terjadi yaitu sistem rujukan belum berjalan secara optimal (13).
Pasien  yang  meminta  rujukan  tetapi tidak terdapat indikasi medis untuk merujuk, maka  dokter  tidak  memberikan  rujukan  dan sebaliknya  pasien  akan  diberikan  edukasi dari dokter yang menangani untuk di periksa di Puskesmas (9).
Pasien  meminta  rujukan  atas  dasar keperluan  atau  keinginan  perawatan  atau pengobatan  yang  lebih  lengkap,  namun  di UPT  Puskesmas  Martapura  Barat  apabila
pasien  tetap  maksa  minta  rujukan  dengan terpaksa  puskesmas  akan  memberikan rujukan dengan persyaratan atas permintaan sendiri walaupun pasien tersebut masih bisa ditangani oleh puskesmas.

## Kesimpulan
Implementasi  aspek  kebijakan  yang menjadi  pedoman  pelaksanaan  rujukan belum  berjalan  dengan  baik  karena  rasio rujukan  melebihi  standar  ketepatan  BPJS, masih terdapat kekurangan dokter puskesmas  juga  sering  ada  kegiatan  diluar, penyuluhan  kedesa,  dan  pendampingan akreditasi,  masih  banyak  kekurangan  obat bahkan sering kehabisan stok obat, dan juga kurangnya  obat  untuk  pasien  saraf  karena kasus rujukan banyak pasien saraf, Ketersediaan fasilitas alat kesehatan secara umum sudah cukup, namun perlu ditingkatkan  karena  ada  sebagian  alat fasilitas kesehatan yang rusak, masih adanya pasien  meminta  rujukan  Atas  Permintaan Sendiri  (APS)  yang  mengakibatkan  angka rujukan  masih  tinggi.  Hal  ini  menyebabkan UPT  Puskesmas  Martapura  Barat  dalam melaksanakan  pelayanan  kesehatan  belum mampu mengimplementasikan konsep gatekeeper.

## Daftar Pustaka
1.  Herlambang, Susatyo. 2016. Manajemen Pelayanan  Kesehatan  Rumah  Sakit .
Yogyakarta: Gosyen Publishing.
2.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.  2013.  Peraturan  Menteri
Kesehatan  RI  Nomor  71  tahun  2013 tentang  Pelayanan  Kesehatan  pada Jaminan Kesehatan Nasional.
3.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.  2014.  Peraturan  Menteri Kesehatan  RI  Nomor  28  tahun  2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, Jakarta.
4.  Undang-undang Republik Indonesia nomer  44  tahun  2009  tentang  Rumah Sakit.
5.  Basuki, Sulistyo. 2010. Metode Penelitian. Jakarta : Penaku.
6.  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.  2012.  Peraturan  Menteri Kesehatan  RI  Nomor  001  tahun  2012 tentang  Sistem  Rujukan  Pelayanan Kesehatan Perorangan.
7.  Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.  2014.  Peraturan  Menteri Kesehatan  RI  Nomor  75  Tahun  2014 tentang Puskesmas.
8.  Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 9.  Nining, Thalib. 2017. Tinjauan Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Pasien Bpjs  Di  Puskesmas  Gamping  I  Sleman
Yogyakarta  Tahun  2017 .  KTI.  Program Studi  Perekam  Medis  Dan  Informasi
Kesehatan  (D-3)  Sekolah  Tinggi  Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. 10. Singarimbun. 2017. Pelaksanaan Rujukan Pasien Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di Puskesmas Galang  Tahun  2017 .  Skripsi.  Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan. 11. PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan
Indonesia). 2008. Managed Care. Jakarta
: PAMJAKI.
12. Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.  2014.  Peraturan  Menteri Kesehatan  RI  Nomor  Nomor  40  Tahun 2012  tentang  Pedoman  Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat.