## 256

## Hubungan volume, lokasi, dan kepadatan batu ureter dengan derajat hidronefrosis

## Correlation of volume, location, and density of ureteral stones with the degree of hydronephrosis
Yan William Sulaiman 1* , Putu Patriawan 2 , Nyoman Srie Laksminingsih 3
*1 Universitas Udayana Jl. P.B. Sudirman, Dangin Puri Klod, Denpasar Barat Kota Denpasar , RSUP Sanglah, Denpasar, Bali, email: jerry_yan_william@yahoo.com, Indonesia 2 Universitas Udayana Jl. P.B. Sudirman, Dangin Puri Klod, Denpasar Barat Kota Denpasar RSUP Sanglah, Denpasar, Bali  email: patriawan_rad@yahoo.com, Indonesia 3 Universitas Udayana Jl. P.B . Sudirman, Dangin Puri Klod, Denpasar Barat Kota Denpasar RSUP Sanglah, Denpasar, Bali email: laksminingsih@yahoo.ac.id, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Ureteral  stones  are  common  cases.  Ureteral  stones  may  have  different  degrees  of hydronephrosis. CT stonography is now accepted as the gold standard for detecting the presence of stones in the urinary tract and can evaluate the characteristics of the stone Objective: This study aims to determine the relationship between volume, location, and density of ureteral stones with the degree of hydronephrosis.
Methods: A total of 98 samples (80 males, 18 females) CT scan images of ureteral stone were analyzed for bivariate and multivariate analysis of volume, location, density based on MSD (Mean Stone Density) and SHI (Stone Heterogeneity Index) of ureteral stones with the degree of hydronephrosis.
Results: There was a statistically significant positive correlation of ureteral stone volume with the degree of hydronephrosis (r= 0.543, p<0.001). While other variables were not significant, the location of ureteral stones (p = 0.341), and density of ureteral stones based on MSD (p= 0.206), SHI (p= 0.934).
Conclusion: From  The  Characteristics  of  ureteral  stones  studied,  only  volume  of  ureteral  stones  has  a correlation with the degree of hydronephrosis.
Keywords: Density, Hydronephrosis, Location, Ureteral stone, Volume

## PENDAHULUAN
Nyeri  kolik  renal  akut  akibat  batu ureter merupakan gejala umum yang ditemui di  unit  gawat  darurat.  Diperkirakan  5-15% dari  semua  individu  dapat  menderita  batu saluran kemih ( urolithiasis ) selama hidupnya. 1 Berdasarkan  studi  epidemiologi, usia  20-40  tahun  keatas  merupakan  puncak terjadinya  batu  saluran  kemih. 2 Pada  pasien dengan  obstruksi  ureter  akut,  terjadi peningkatan  tekanan  ureter  dan  aliran  balik urin  sehingga  terjadi  dilatasi  dari  ureter (hidroureter)  dan  dilatasi  sistem  pelviokaliks ginjal  ( hidronefrosis ),  serta  nyeri  kolik.  CT
( computed tomography ) scan abdomen tanpa kontras  saat  ini  telah  diterima  sebagai gold standard untuk  mendeteksi  adanya  batu pada  saluran  kemih  mulai  dari  ginjal,  ureter, hingga  kandung  kemih  yang  disebut  juga dengan CT Stonografi/ CT KUB( kidney ureter bladder ). Dari pemeriksaan tersebut, didapatkan  informasi  berupa  ukuran,  lokasi, densitas, dan jumlah dari batu saluran kemih. Hasil  dari  analisa  batu  saluran  kemih berdasarkan CT tersebut menjadi pertimbangan
untuk penatalaksanaan
selanjutnya.  Batu  yang  mengobstruksi  ureter
dapat memberikan efek hidronefrosis dengan derajat yang berbeda. 3 , 4

## BAHAN DAN CARA PENELITIAN
Penelitian
ini menggunakan
observasional analitik cross-sectional .
Dimana  populasi  terjangkau  adalah  pasien usia  20  tahun  atau  lebih  dengan  batu  ureter yang  dilakukan  pemeriksaan  CT  Stonografi dari  bulan  Juli  2017-Desember  2020  di instalasi  radiologi  Rumah  Sakit  Umum  Pusat (RSUP)  Sanglah,  Bali.  Pengambilan  sampel dengan  cara consecutive  sampling .  Kriteria inklusi  pada  penelitian  ini  adalah  pasien dengan  batu  ureter  soliter  dan  unilateral. Sedangkan  kriteria  ekslusi  antara  lain pembesaran  prostat,  striktur  ureter,  tumor intra  renal  dan  ekstrarenal  yang  dapat menyebabkan  obstruksi  ureter,  kelainan kongenital  ginjal  dan salurannya, terdapat batu staghorn, terdapat  batu  pyelum, gambaran  CT scan yang  sulit  dievaluasi.
Data  dan  pengukuran  didapatkan  dari software PACS  ( Picture  Archiving  and Communication  System )  Infinitt  dari  hasil pemeriksaan  menggunakan  CT scan merk phillips,  64  slice,  ketebalan  slice  2  mm,  120 kv.  Setelah  mendapatkan  sampel  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  ekslusi  maka dilakukan  pengukuran  melalui software tersebut,  yaitu  volume 4 dan  densitas  batu ureter,  serta  menentukan  lokasi  batu  ureter dan  derajat  hidronefrosis.  Densitas  batu ureter  terbagi  menjadi Mean  Stone  Density (MSD)  dan Stone  Heterogeneity  Index (SHI)
dalam  satuan  HU  ( hounsfield  Unit ),  lokasi batu  ureter  terbagi  menjadi  lokasi  proksimal, medial,  dan  distal,  sedangkan  derajat hidronefrosis dibagi menjadi 0-4 berdasarkan sistem Society  of  Fetal  Urology (SFU). 5 Analisa  ini  dilakukan  oleh  2  orang  radiologis yang  berpengalaman  lebih  dari  5  tahun,  dan dianalisa  menggunakan limits  of  agreement uji bland-altman. Analisa korelasi volume dan densitas  batu  ureter  menggunakan  uji korelasi Spearman .  Sedangkan  lokasi  batu ureter  menggunakan  uji  parametrik Kruskal- Wallis ,  serta  dilakukan  uji  multivariat  untuk mengendalikan pengaruh antar variabel.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian dilakukan menggunakan 98 sampel  yang  memenuhi  kritera  inklusi  dan ekslusi.  Hasil  penelitian  didapatkan  rentang usia  terbanyak  antara  40-50  tahun,  dengan jenis kelamin laki-laki yang terlihat pada tabel 1. Hal ini sesuai dengan literatur sebelumnya bahwa  batu  saluran  kemih  didominasi  oleh laki-laki usia dewasa diatas 30 tahun. 2
Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian (n=98)
Variabel Rerata ± SD (min-maks) Usia Usia (tahun) 51,6 ± 10,5 (21-75) Frekuensi (%) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 80 (81,6%) 18 (18,3%)
Lokasi  batu  ureter  didapatkan  lokasi terbanyak  pada  ureter  proksimal  seperti terlihat  pada  tabel  2.  Hal  ini  tidak  sesuai dengan literatur dimana predileksi lokasi batu ureter  adalah  pada  ureter  distal  karena

## 258
merupakan  bagian  tersempit  pada  ureter. 6
Hal  ini  dapat  disebabkan  sampel  memiliki rerata  ukuran  baik  panjang,  lebar,  maupun tinggi  lebih  dari  5  mm  (tabel  2).  Dimana berdasarkan  literatur  diameter  dari  ureter normal  adalah  berkisar  antara  2-5  mm sehingga  batu  berukuran  lebih  dari  5  mm menyebabkan batu lebih sulit untuk
bergerak. 7
Tabel 2. Karakteristik batu ureter (n=85) Variabel Rerata ± SD Volume (ml), Panjang (cm) Lebar (cm) Tinggi (cm) 0,59 ± 0,76 0,73 ± 0,26 0,76 ± 0,34 1,4 ± 0,80 Densitas (HU)
MSD ( Mean Stone Density )
SHI  ( Stone  Heterogeneity Index ) 596,8 ± 198,5 286,4 ± 117,3 Frekuensi (%) Lokasi Proksimal Medial Distal 53 (54,08%) 30 (30,61%) 15 (15,31%) Berdasarkan analisis limits of agreement Bland-Altman  dari  hasil  penilaian Radiologis  A  dan  B,  didapatkan  penilaian derajat  hidronefrosis  dari  Radiologis  A cenderung  lebih  rendah  dengan  rerata perbedaan  sebesar  -0.255.  Namun  secara statistik tidak ada perbedaan yang bermakna antara  radiologis  A  dan  radiologis  B  ( bias interobserver )  dengan  nilai  p>0.05,  yang terlihat pada gambar 1.
Gambar 1. Grafik Bland Altman Plot Interobserver
Dari  hasil  analisa  bivariat,  uji  korelasi antara  volume  batu  ureter  dengan  derajat hidronefrosis  didapatkan  korelasi  positif  kuat yang secara statistik bermakna (r= 0.760, p< 0.001).  Semakin  besar  volume  batu  ureter maka semakin tinggi juga derajat hidronefrosis,  disebabkan  semakin  besar ukuran  batu  maka  memiliki  efek  obstruksi lebih  besar.  Hal  ini  sesuai  dengan  literatur dimana  batu  ureter  berukuran  lebih  dari  5 mm berpeluang lebih kecil untuk dapat keluar secara  spontan,  dan  selain  itu  juga  sejalan dengan  studi  sebelumnya  oleh  Sabuncu  dkk pada  tahun  2019,  dimana  terdapat  korelasi kuat  antara  ukuran  batu  ureter  dengan derajat hidronefrosis. 8,9,10
Sedangkan  hasil  analisa  bivariat  uji korelasi  antara  lokasi  batu  ureter  dengan derajat  hidronefrosis  didapatkan  tidak  ada hubungan  yang  bermakna  (p=  0.341).  Hasil ini  sejalan  dengan  studi  sebelumnya  oleh Song  dkk  pada  tahun  2015,  dimana  tidak terdapat  korelasi  lokasi  batu  ureter  dengan derajat  hidronefrosis,  namun  berkorelasi dengan ukuran batu ureter. 8
Pada  hasil  analisa  bivariat  dari kepadatan  densitas  batu  ureter  berdasarkan nilai  MSD,  didapatkan  korelasi  sedang  yang bermakna  (r=0.434,  p<0.001),  sedangkan heterogenitas densitas batu ureter berdasarkan  nilai  SHI,  didapatkan  korelasi lemah  yang  bermakna  (r=0.298,  p=0.002). Berdasarkan kepadatan batu ureter cenderung  lebih  berkorelasi  dengan  derajat hidronefrosis dibandingkan dengan
heterogenitas batu ureter.
Dimana berdasarkan  koefisien  determinasi,  derajat hidronefrosis
sebesar 18.8% dapat dipengaruhi oleh nilai kepadatan batu ureter, dan  sebesar  8.8%.  dapat  dipengaruhi  oleh heterogenitas batu ureter. 11,12,13
Setelah  dilakukan  analisa  multivariat uji  korelasi  parsial  dengan  mengendalikan masing-masing variabel yang secara statistik bermakna  berdasarkan  analisa  bivariat, didapatkan  hanya  volume  batu  ureter  yang tetap  memiliki  korelasi  positif  yang  secara statistik bermakna dengan derajat hidronefrosis  (r=0.543,  p=<0.001)  terlihat
pada tabel 3.
Tabel 3. Hasil uji korelasi variabel
Variabel Derajat Hidronefrosis Analisa Bivariat Analisa Multivariat r nilai p r nilai p Volume Lokasi 0,760 <0,001 a 0,341 b 0,543 <0,001 Densitas MSD SHI 0,434 0,298 <0,001 a 0,002 a 0,130 0,008 0,206 0,934
Keterangan: a:  uji  korelasi  Spearman,  b:  uji  non  parametrik Kruskal-Wallis
Semakin  besar  volume  batu  ureter maka semakin tinggi juga derajat hidronefrosis,  disebabkan  semakin  besar ukuran  batu  maka  memiliki  efek  obstruksi lebih  besar.  Hal  ini  sesuai  dengan  literatur dimana  batu  ureter  berukuran  lebih  dari  5 mm berpeluang lebih kecil untuk dapat keluar secara  spontan, 14 .  Selain  itu  juga  sejalan dengan  studi  sebelumnya  oleh  sabuncu  dkk pada  tahun  2019,  dimana  terdapat  korelasi kuat  antara  ukuran  batu  ureter  dengan derajat  hidronefrosis.  Dari  densitas  batu ureter  berdasarkan  MSD  maupun  SHI  tidak memiliki  korelasi  yang  bermakna  dengan derajat hidronefrosis. 7,15,16

## KESIMPULAN
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan  bahwa  karakteristik  dari  batu ureter  seperti  volume,  lokasi,  dan  densitas batu  ureter,  hanya  volume  atau  ukuran  dari batu  ureter  yang  memiliki  korelasi  dengan derajat hidronefrosis.

## TERIMA KASIH
1.  Instalasi  Radiologi  RSUP  Sanglah,
Denpasar, Bali
2.  Fakultas Kedokteran
Universitas
Udayana, Bali
3.  Segenap  Pembimbing  dalam  proses penelitian ini.

## KEPUSTAKAAN
1.  Goertz JK, Lotterman S. Can the degree of hydronephrosis on ultrasound predict kidney stone size?. American Journal of Emergency Medicine. 2010:813-6.

## 260
2.  Wardana  ING.  Urolithiasis.  [artikel]. Denpasar:  Bagian  Anatomi  FK  UNUD; 2017.
3.  Brisbane  W,  Baliey  M,  Sorensen  M.  An overview  of  kidney  stone  imaging techniques.  Nature  Reviews  Urology, 2016:1-9p.
4.  Finch  W,  Johnston  R,    Shaida  N, Winterbottom  A,  Wiseman  O.  Measuring stone volume – three-dimensional software  reconstruction  or  an  ellipsoid algebra formula?. BJU Int. 2014;113:610- 4.
5.  Timberlake  M,  Herndon  A.  Mild  to moderate  postnatal  hydronephrosis  – grading  systems  and  management.  Nat Rev Urol J. 2013:1-7.
6.  Song  HJ,  Cho  ST.  Investigation  of  the location  of  the  Ureteral  Stone  and Diameter  of  the  Ureter  in  Patients  with renal  colic.  Korean  J  Urol  2010;51:198- 201.
7.  Inci MF, Ozkan F, Boskurt S, Sucakli MH. Correlation  of  volume,  position  of  stone, and  hydronephrosis  with  microhematuria in  patients  with  solitary  urolithiasis.  Med Sci Monit. 2013;19:295-9.
8.  Song  Y,  Hernandez  N,  Gee  MS,  Noble VE, Eisner BH. Can ureteral stones cause pain  without  causing  hydronephrosis?. World J Urol. 2015[4p].
9.  Calabro  JL,  Raio  CC,  Theodoro  D, Nelson MJ, Patel J, Lee DC. Does Kidney Stone  Size  Correlate  With  Degree  of Hydronephrosis  on  Focused  Emergency Department  Ultrasonography?.  Annuals of Emergency Medicine. 2004;44(4)368.
10. Jendeberg  J,  Geijer  H,  Alshamari  M, Cierzniak  B,  Lidén  M.  Sizematters:  The width  and  location  of  a  ureteral  stone accurately predict the chance of spontaneous  passage.  Eur  Radiol  J. 2016[8p].
11. Lee  JY,  Kim  JH,  Kang  DH,  et  al.  Stone heterogeneity  index  as  the  standard deviation  of  Hounsfield  units:  A  novel predictor for shockwave lithotripsy outcomes  in  ureter  calculi.  Scientific Reports. 2016; 6:1-7.
12. Kosan  P,  Tangtiang  K,  Kwankua  A. Correlation  of  the  standard  deviation  of urinary  stone  density  by  non-contrast computed  tomography  and  the  shock
wave  lithotripsy  outcomes.  Science  & Technology Asia. 2020;25(3):87-96.
13. Yamashita S, Kohjimoto Y, Iwahashi Y, et al.  Noncontrast  Computed  Tomography Parameters  for  Predicting  Shock  Wave Lithotripsy  Outcome  in  Upper  Urinary Tract  Stone  Cases.  BioMed  Research International. 2018;1-6).
14. Coll  DM,  Varanelli  MJ,  Smith  RC. Relationship  of  Spontaneous  Passage  of Ureteral  Calculi  to  Stone  Size  and Location  as  Revealed  by  Unenhanced Helical CT. AJR 2002;178:101-3.
15. Sabuncu K. Evaluation of the relationship between hydronephrosis and inflammatory  markers  and  ureteral  stone size. EUR Urol Suppl. 2019;18(7):e2996.
16. Cakiroglu  B,  Eyyupoglu  E,  Tas  Y,  et  al. The  Influence  of  Stone  Size,  Skin  to Stone  Distance  and  Hydronephrosis  on Extracorporeal  Shock  Wave  Lithotripsy Session  and  Shock  Wave  Numbers  in Ureteral  Stones.  World  J  Nephrol  Urol 2013;2(2):60-64.