## HUBUNGAN KADAR 25-HIDROKSI VITAMIN D SERUM DENGAN DERAJAT KEPARAHAN INFEKSI DENGUE
Yuliza Birman 1,2 , Efrida 3 , Rosfita Rasyid 4
1 Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas, Padang. 2 Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah, Padang Email : Yulizabirman@fk.unbrah.ac.id
3 Efrida, Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas, Padang Email : efrida@med.unand.ac.id
4 Rosfita Rasyid, Magister Ilmu Biomedik, Fakultas kedokteran, Universitas Andalas, , Padang Email : rosfitarasyid135ros@gmail.com

## Abstrak
Derajat  keparahan  infeksi  dengue  dipengaruhi  oleh  sistem  imun  pejamu.  Kerja  sistem  imun  dipengaruhi  oleh imunomodulator,  salah  satunya  vitamin  D.  Kadar  Vitamin  D  berbeda  pada  derajat  keparahan  infeksi  dengue. Penelitian bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar 25-hidroksi vitamin D serum dengan derajat keparahan infeksi dengue. Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional terhadap 32 pasien yang didiagnosis infeksi dengue  di  RSI  Siti  Rahmah  Padang.  Sampel  dipilih  dengan  metode consecutive  sampling .  Kadar  25-hidroksi vitamin  D  serum  diukur  menggunakan  metode  ELISA.  Derajat  keparahan  infeksi  dengue  terbagi  menjadi demam  dengue  dan  demam  berdarah  dengue,  berdasarkan  kadar  albumin  serum  yang  diukur  dengan  metode kolorimetri.  Analisis  hasil  penelitian  secara  univariat  dan  bivariat  dengan  menggunakan  uji  t.  Hasil  penelitian mendapatkan rerata kadar 25-hidroksi vitamin D serum infeksi dengue 23,09±11,39 ng/mL. Derajat keparahan infeksi  dengue  lebih  banyak  demam  dengue  (84,4%).  Kadar  25-hidroksi  vitamin  D  lebih  tinggi  pada  demam berdarah  dengue  (30,41±11,82ng/mL).  Tidak  terdapat  hubungan  antara  kadar  25-hidroksi  vitamin  D  dengan derajat  keparahan  infeksi  dengue.  Berdasarkan  hasil  penelitian  disimpulkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara kadar 25-hidroksi vitamin D serum dengan derajat keparahan infeksi dengue.
Kata Kunci: Dengue, vitamin D, derajat keparahan

## Pendahuluan
Dengue  telah  menjadi  masalah  kesehatan utama di dunia terutama di wilayah tropis dan subtropis,  khususnya  di  daerah  perkotaan  dan pinggiran  kota.  Infeksi  dengue  telah  menjadi penyakit  endemis  yang  muncul  sepanjang tahun  di  negara  tropis.  Peningkatan  mobilitas manusia menyebabkan virus dengue menyebar ke  berbagai  negara.  Organisasi  Kesehatan Dunia  ( World  Health  Organization /WHO) melaporkan  telah  terjadi  peningkatan  kasus dari  2,2  juta  pada  tahun  2010  menjadi  lebih dari  3,34  juta  pada  tahun  2016.  WHO memerkirakan 390 juta infeksi dengue tiap
tahun  yang  96 juta  diantaranya  bermanifestasi klinis  dengan  berbagai  derajat  keparahan. Diperkirakan  3,9  milyar  penduduk  di  128 negara berisiko terinfeksi virus dengue (WHO, 2019).  Di  Indonesia,  demam  berdarah  dengue (DBD)  telah  menjadi  masalah  kesehatan masyarakat  selama  45  tahun  terakhir.  Pada tahun 2018 tercatat sebanyak 65.602 penderita DBD di 34 provinsi di Indonesia (Kementerian Kesehatan  RI,  2019,  2018,  2017).  Jumlah kasus  DBD  tahun  2017  di  Provinsi  Sumatera Barat  sebanyak  3.952  orang,  dengan  kasus terbanyak  di  Padang  (608)  (Dinas  Kesehatan
HEARTY Jurnal Kesehatan Masyarakat Vol.7 No.2 2019 February-Agustus, hlm 47-88
Jurnal Kesehatan Masyarakat Beriman, Tulus, Sepenuh Hati, Berbesar Hati, Jujur, Sehat dan Kuat
Sumbar,  2018).  Di  Kota  Padang  pada  tahun 2018,  kasus  DBD  mengalami  peningkatan menjadi  699  kasus  (Dinas  Kesehatan  Kota Padang, 2019).
Tingginya  kasus  infeksi  dengue  telah menjadi  suatu  tantangan  serius  di  dunia kesehatan.  Hal  ini  disebabkan  belum  adanya pengobatan dan vaksinasi yang efektif. Sistem imun  pejamu  ikut  memengaruhi  penularan, kerentanan  dan  keparahan  penyakit.  Sistem imun  dipengaruhi  oleh  faktor  nutrisi,  salah satunya mikronutrien. Kandungan
mikronutrien  pada  pejamu,  berperan  sebagai imunomodulator yang memengaruhi
keparahan infeksi dengue. Salah satu mikronutrien  tersebut  adalah  vitamin  D (Ahmed et al , 2014; Villamor et al , 2017).
Vitamin D merupakan suatu imunomodulator  yang  dapat  memengaruhi respons  imun  baik  imunitas  alamiah  ataupun imunitas  adaptif.  Sumber  vitamin  D  dapat diperoleh  dari  makanan,  namun  lebih  banyak dari paparan sinar matahari. Di darah, vitamin D  dalam  bentuk  25-hidroksi  vitamin  D (25(OH)D),  diubah  menjadi  bentuk  aktif 1,25(OH) 2 D 3 di  ginjal.  1,25(OH) 2 D 3 akan bekerja  di  organ/sel  target,  salah  satunya  sel imun  yaitu  monosit.  Biomarker  valid  untuk mengetahui status  vitamin D  adalah  25(OH)D (Ahmed et al , 2014; Villamor et al , 2017).
Vitamin D berperan sebagai
downregulation terhadap Toll  Like  Reseptor (TLR)  yang  ada  dipermukaan  monosit, mencegah  masuknya  virus  ke  dalam  sel, sehingga  replikasi  virus  dan viral  load dapat dicegah.  Oleh  karena  itu  vitamin  D  berperan sebagai antiviral (Ahmed et al , 2014). Hal ini didukung  oleh  penelitian  Guardo,  Hernandez, Rosales,  Ludert  dan  Angel  (2012),  tentang efek  pemberian  vitamin  D  (1,25(OH) 2 D 3 pada sel  human hepatic  Huh-7,  myelomonocyte (U9837) yang  terinfeksi  dengue.  Paparan terhadap  1,25(OH) 2 D 3 mengurangi  jumlah  sel yang  terinfeksi  dan  mengurangi  produksi sitokin proinflamasi, sehingga dapat mengurangi  keparahan  penyakit  (Puerto- Guardo et  al ,  2012).  Penelitian  Fatima,  Riaz, Mahmood, Yousaf dan Shahid (2018)
mendapatkan bahwa kadar vitamin D signifikan  lebih  rendah  pada  pasien  infeksi dengue dibandingkan pada kontrol yang sehat. Penelitian  oleh  Villamor et  al (2017), menemukan  bahwa  serostatus  25(OH)D  yang rendah  pada  awal  onset  DD  akan  mengurangi keparahan  penyakit  menjadi  DBD.  Dengan kata  lain,  25(OH)D  meningkatkan  risiko terjadinya  DBD  pada  DD,  karena  25(OH)D berhubungan  dengan  penurunan  respons  anti inflamasi  interleukin  (IL)-10  dan  25(OH)D meningkatkan ekspresi TLR pada sel dendritik sehingga meningkatkan infeksi, replikasi virus, dan  inflamasi.  Hal  ini  berlawanan  dengan penelitian sebelumnya.
Derajat keparahan infeksi dengue bertambah  dengan  adanya  kebocoran  plasma. Tanda  kebocoran  plasma  berupa  peningkatan nilai  hematokrit  >20%  dibandingkan  standar sesuai  dengan  umur  dan  jenis  kelamin, penurunan  nilai  hematokrit  >20%  setelah pemberian  cairan,  asites,  efusi  pleura  dan hipoalbuminemia  (WHO,  2012,  2009;  Setiati et  al ,  2014).  Terdapat  perbedaan  efek  vitamin D  pada  berbagai  derajat  keparahan  infeksi dengue.  Perbedaan  derajat  keparahan  dinilai dari  kadar  albumin  darah,  yang  dinilai  lebih valid  dibandingkan  dengan  nilai  hematokrit karena  tidak  diketahui  nilai  hematokrit sebelum  atau  sesudah  pengambilan  sampel. Berdasarkan  hal  tersebut  peneliti  ingin mengetahui hubungan kadar 25(OH)D dengan derajat keparahan infeksi dengue.

## Metode
Penelitian ini merupakan penelitian observasi  analitik  dengan  rancangan cross sectional terhadap  32  pasien  yang  didiagnosis infeksi  dengue  di  RSI  Siti  Rahmah  Padang. Subjek  penelitian  yang  ikut  dengan  demam hari  ke5-6  dengan  nilai  IgM  dan  atau  IgG positif.  Subjek  penelitian  dipilih  secara concecutive  sampling .  Serum  didapat  dari darah  vena  sebanyak  ±  3  ml  dimasukkan kedalam tabung vacotainer , dibiarkan membeku  dalam  30  menit  dan  dilakukan sentrifus  3.500  rpm  selama  15  menit.
Penyimpanan  serum  dalam  lemari  pendingin pada suhu <-20°C. Sampel dibawa menggunakan dry  ice yang  disimpan  dalam cool box .
Pemeriksaan  derajat  keparahan  infeksi dibedakan  dengan  mengukur  kadar  albumin serum. Jika kadar albumin serum normal maka tergolong  demam  dengue  namun  jika  terdapat hipoalbuminea maka termasuk demam berdarah dengue. Kadar albumin darah diukur dengan  metode  kolorimetri.  Hipoalbuminemia jika kadar albumin serum <3,4g/dL (Murray et al ,  2012).  Pemeriksaan  kadar  25-hidroksi vitamin  D  dilakukan  sesuai  prosedur  dengan menggunakan ELISA  kit dari DBC Canada.
Hasil dari penelitian diolah secara statistik. Analisis  univariat  dilakukan  terhadap  setiap variabel  dari  hasil  penelitian.  Kadar  25(OH)D disajikan  dalam  bentuk  rerata±SD,  derajat keparahan dalam bentuk frekuensi dan persen. Dilakukan uji normalitas Shapiro-Wilk terlebih dahulu untuk melihat apakah data berdistribusi normal  atau  tidak.  Analisis  bivariat  dilakukan untuk  melihat  hubungan  antara  dua  variabel yaitu  variabel  bebas  dan  variabel  terikat.  Uji statistik yang digunakan adalah uji t.
Hasil Penelitian
a. Rerata  Kadar  25(OH)D  serum  infeksi dengue

## Tabel 1 Kadar 25(OH)D serum infeksi dengue
Variabel Rerata±SD Minimum- Maksimum 25(OH)D (ng/mL) 23,09±11,39 8,08-49,77
Keterangan:    Status  Vitamin  D  menurut Endocrine Society :  Defisiensi:  0-20  ng/mL,  Insufisiensi:  21-29 ng/mL, Sufisiensi: 30-100 ng/mL, Toksik: > 100 ng/mL
Berdasarkan  Tabel  1  diatas,  menurut klasifikasi  dari Endocrine  Society ,  status vitamin D subjek penelitian termasuk insufisiensi (23,09±11,39 ng/mL).

## b. Distribusi  frekuensi  derajat  keparahan infeksi dengue
Tabel 2 Distribusi frekuensi derajat keparahan infeksi dengue Derajat Keparahan n % Demam dengue 27 84,4 Demam derdarah dengue 5 15,6
Keterangan: n = sampel, % = persentase
Berdasarkan  Tabel  2  didapatkan  hasil bahwa  sebagian  besar  subjek  penelitian mengalami demam dengue (84,4 %).

## c. Hubungan  25(OH)D  serum  dengan derajat keparahan infeksi dengue
Tabel 3 Hubungan 25(OH)D serum dengan derajat keparahan infeksi dengue Derajat keparahan n Rerata±SD 25(OH)D (ng/mL) p Demam dengue 27 21,73±10,99 0,12 Demam  berdarah dengue 5 30,41±11,82 Keterangan : Uji t, n = sampel, p = nilai kemaknaan
Berdasarkan  Tabel  3  dapat  dilihat  bahwa kadar  25(OH)D  serum  demam  berdarah dengue  lebih  tinggi  dibandingkan  demam dengue.  Kadar  25(OH)D  pada  demam  dengue tergolong insufisiensi (21,73±10,99ng/ml) sedangkan  demam  berdarah  dengue  termasuk sufisiensi  (30,41±11,82  ng/mL).  Hasil  uji statistik  tidak  ada  hubungan  yang  bermakna antara  rerata  kadar  25(OH)D  serum  dengan derajat keparahan infeksi dengue.

## Pembahasan
a. Rerata  Kadar  25(OH)D  serum  infeksi dengue
Hasil analisis rerata kadar 25(OH)D serum infeksi  dengue  yaitu  23,09±11,39  ng/mL. Menurut Endocrine  Society ,  nilai  tersebut tergolong  insufisiensi.  Hasil  penelitian  ini mendukung penelitian Puerto-Guardo et al. (2012)  pada  sel hepatic  huh -7  dan  monosit U937  yang  diberikan  1,25(OH) 2 D 3 sebagai bentuk  aktif  vitamin  D.  Hasil  penelitian menunjukkan terjadi reduksi sel yang
terinfeksi  virus  pada  sel  yang  diberi  paparan 1,25(OH) 2 D 3 dan  reduksi  tersebut  berbanding lurus dengan dosis (Puerta-guardo et al , 2012).
Sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Fatima et  al .(2018)  terhadap  30  orang  pasien infeksi dengue di RS Allied Faisalabad dan 15 orang  sukarelawan  sehat, mendapatkan  bahwa kadar  vitamin  D  lebih  rendah  pada  pasien infeksi  dengue. Insufisiensi  vitamin  D  yang dialami  oleh  subjek  penelitian  menjadi kemungkinan  penyebab  terjadinya  infeksi dengue. Vitamin D berperan sebagai imunomodulator,  baik  pada  imunitas  alamiah maupun  adaptif.  Vitamin  D  bersifat  anti  viral karena  menurunkan  regulasi  ekspresi  TLR pada sel imun terutama monosit yang menjadi sel  target  utama  bagi  virus  dengue,  sehingga mencegah  masuknya  virus  kedalam  sel. Vitamin  D  juga  memengaruhi  aktivitas  sel imun  seperti  sel  B,  sel  T,  monosit,  dan  sel dendritik. Kekurangan vitamin
D meningkatkan  kemungkinan  seseorang  untuk terinfeksi virus, salah satunya dengue (Ahmed et  al ,  2014).  Vitamin  D  sebagai  antiviral  juga didukung  oleh  penelitian  Giraldo et  al. (2018) terhadap  monosit  dari  individu  sehat  yang mendapat suplementasi vitamin D dosis tinggi selama  10  hari,  terjadi  resistensi  terhadap infeksi DENV-2 dibandingkan dengan monosit dari  individu  yang  tidak  diberi  suplementasi vitamin D.
b. Distribusi Frekuensi Derajat Keparahan Infeksi Dengue Hasil analisis mengenai distribusi frekuensi  derajat  keparahan  pada  infeksi dengue  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar subjek  penelitian  mengalami  demam  dengue (84,4%).  Sisanya  mengalami  demam  berdarah dengue  (15,6%)  yang  derajat  keparahannya lebih  berat  dari  demam  dengue.  Hasil penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian  Arifa (2017)  terhadap  pasien  infeksi  dengue  di Rumah Sakit Urip Sumaharjo Bandar
Lampung. Peneliti mendapatkan pasien dengan demam  berdarah  dengue  sebesar  71%.
Penetapan  demam  berdarah  dengue  pada
penelitian tersebut berdasarkan hasil diagnosis klinisi  yang  tercatat  dalam  rekam  medis namun  tidak  dijelaskan  pemeriksaan  yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis demam  berdarah  dengue  sementara  pada penelitian ini berdasarkan adanya hipoalbuminemia  sebagai  salah  satu  tanda terjadinya  kebocoran  plasma.  Hasil  penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  Javed  (2018) mendapatkan  pasien  DD  sebanyak  51,25%, DBD  36,25%,  DSS  12,50%.  Penelitian tersebut  dilakukan  terhadap  80  orang  pasien infeksi dengue di RS Lahore, Pakistan. Peneliti tersebut  mengategorikan  DBD    jika  terdapat kebocoran  kapiler  melalui  Ultrasonografi  dan adanya  perdarahan,  sedangkan  DSS  adanya kebocoran  kapiler  dan  syok.  Jumlah  demam dengue  yang  lebih  tinggi  kemungkinan disebabkan  oleh  virus  yang  menginfeksi merupakan  virus  dengue  dengan serotype virulensi rendah dan sistem imun pejamu yang baik.
c. Hubungan  Rerata  Kadar  25(OH)D serum  dengan  Derajat  Keparahan Infeksi Dengue
Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar 25(OH)D pada DBD lebih tinggi yaitu sebesar 30,41 ng/mL (sufisiensi) daripada DD sebesar 21,73  ng/mL  (insufisiensi)  namun  perbedaan tersebut  tidak  bermakna  secara  statistik.  Pada penelitian  sebelumnya,  terdapat  perbedaan kadar  25(OH)D  pada  DD  dan  DBD.  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Javed (2018)  yang  mendapatkan  kadar  25(OH)D lebih  tinggi  pada  pasien  DBD  (49,12  ng/mL) dan  DSS  (44,76  ng/mL)  dibandingkan  DD 36,64  ng/mL.  Javed  (2018)  dan  Algarasu et al. (2012) menganalisis bahwa  tingginya  kadar 25(OH)D pada DBD karena adanya peningkatan  ekspresi  reseptor  Fcɤ  yang terdapat  pada  IgG  yang  merupakan  antibodi yang  terbentuk  dari  infeksi  sebelumnya.  Hal tersebut  memudahkan  virus  difagosit  oleh  sel sehingga  menginfeksi  sel  tersebut,  akibatnya terjadi peningkatan replikasi virus. Meningkatnya  replikasi  virus  menyebabkan
peningkatan viral  load dan  produksi  sitokin proinflamasi  semakin  banyak.  Kondisi  ini menyebabkan  kebocoran  plasma  sehingga memerparah  derajat  infeksi.  Hasil  penelitian ini berlawanan  dengan  penelitian   Mahmud et al. (2018)  yang  mendapatkan  kadar  25(OH)D justru  lebih  tinggi  pada  pasien  DD  (21,5 ng/mL) dibandingkan DBD (12,4 ng/mL).
Pada penelitian ini tidak terdapat hubungan  kadar  25(OH)D  serum  dengan derajat keparahan infeksi dengue dan perbedaan kadar 25(OH)D serum pada DD dan DBD tidak bermakna. Kemungkinan disebabkan  peneliti  mengambil  data  hanya satu  kali  karena  rancangan  penelitian  ini adalah cross  sectional .  Untuk  itu  diperlukan penelitian  lebih  lanjut  dengan  menggunakan rancangan kohort yang memungkinkan pengambilan data beberapa kali pada berbagai fase penyakit sehingga dapat dinilai perbedaan kadar  25(OH)D  dan  albumin  serum  sehingga dapat  dibuktikan  apakah  ada  hubungan  kadar 25(OH)D  serum  dengan  derajat  keparahan infeksi dengue.

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan,  maka  dapat  diambil  kesimpulan bahwa  rerata  kadar  25(OH)D  serum  infeksi dengue  tergolong  insufisiensi  (23,09±11,39 ng/mL).  Sebagian  besar  subjek  penelitian menderita  demam  dengue  (84,4%). Kadar  25- hidroksi  vitamin  D  lebih  tinggi  pada  demam berdarah  dengue  (30,41±11,82ng/mL). Tidak terdapat  hubungan  antara  kadar  25(OH)D serum  dengan  derajat  keparahan  infeksi dengue.

## Referensi
[1] Ahmed,  S.,  Finkelstein,  Julia  L.,  Stewart, Anna  M.,  Kenneth,  Jhon.,  Polhemus,  Mark E.,  Endy,  Timothy  P.  2014. Review  article: Micronutrients  and  Dengue. American Journal  of  Tropical  Medicine  and  Hygiene 91(5): 1049–1056.
[2] Alagarasu,  K.,  Bachal,  Rupali  V.,  Baghat, Asha  B.,  Shah,  Paresh  S.,  Dayaraj,  Cecilia . 2012. Elevated  levels  of  vitamin  D  and deficiency  of  mannose  binding  Lectin  in
dengue hemorrhagic fever. Virology Journal 9: 1–7.
[3] Arifah,  Nisa.  2017.  Hubungan  jenis  infeksi primer  dan  sekunder  terhadap  derajat keparahan  infeksi  dengue  pada  pasien dengue  di  rumah  sakit  Urip  Sumoharjo Bandar  Lampung.  Fakultas  Kedokteran Universitas Bandar Lampung.
[4] [Dinkes  Sumbar]  Dinas  Kesehatan  Provinsi Sumatera  Barat.  2018.  Profil  Kesehatan Sumatera  Barat  2017.  Dinas  Kesehatan Provinsi Sumatera Barat: 145 hal.
[5] [DKK  Padang]  Dinas  Kesehatan  Kota Padang.  2019.  Profil  Kesehatan  Kota Padang  tahun  2018.  Dinas  Kesehatan  Kota Padang: hal 175.
[6] Fatima, H., Riaz, M., Mahmood, Z., Yousaf, F., Shadid, M. 2018. Dengue Viral Infection Deteriorate Vitamin D 3 , K, Thrombopoietin, and  Angiotensinogen  Levels  in  Humans .
European Journal of Inflamation 16: 1–5.
[7] Giraldo,  Diana  M.,  Cardona,  A.,  Urcuqui- Inchima,  S.  2018. High-dose  of  vitamin  D supplement  is  associated  with  reduced susceptibility of monocyte-derived macrophages  to  dengue  virus  infection  and proinﬂammatory  cytokine  production:  An exploratory  study .  Clinica  Chimica  Acta 478: 140–151.
[8] Javed,  R.  2018. Level  of  Vitamin  D,  TNF- Alpha and Calcium in Patients with Dengue Fever,  Dengue  Hemorrhagic  Fever  and Dengue  Shock  Syndrome .  European  Journal of Engineering Research and Science 3(10): 1–5.
[9] [Kemenkes  RI]  Kementerian  kesehatan Republik  Indonesia.  2019.  Data  dan informasi  profil  kesehatan  Indonesia  2018. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia: 207 hal.
[10] [Kemenkes  RI]  Kementerian  kesehatan Republik  Indonesia.  2018.  Situasi  Penyakit Demam  Berdarah  di  Indonesia  tahun  2017. Pusat  Data  dan  Informasi  Kesehatan Republik Indonesia: 7 hal.
[11] [Kemenkes  RI]  Kementerian  kesehatan Republik  Indonesia.  2017.  Situasi  DBD  di Indonesia  tahun  2016.  Pusat  Data  dan Informasi Kesehatan Republik Indonesia: 12 hal.
[12] Mahmud,  M.  R.,  Zaman,  S.,  Naseem,  N., Iqbal, N., Tanveer, N., Khalid, M. A., et al. 2018. Comparison  of  Vitamin  D  Levels  in Patients  with  Dengue  Haemorrhagic  Fever and  Dengue  Fever .  Journal  of  Rawalpindi Medical Collage 22(2): 92–95.
[13] Murray,  Robert  K.,  Granner,  Daryl  K., Rodwell, Victor W. 2012. Biokimia Harper. Edisi  27.  Wulandari,  N.,  Rendy,  L., Dwijayanthi, L., Liena., Dany, F. Rachman,
L Y., editor; Pendit, Brahm  U., penyunting. Jakarta:  EGC.  Terjemahan  dari: Harper's Illustrated  Biochemistry .  27 th edition.  709 hal.
[14] Puerta-Guardo,  H.,  Hernandez,  S.  I.  D.,
Rosales,  V.  H.,  Ludert,  J.  E.,  Angel,  R.  M. 2012. The  1α,25-dihydroxy-vitamin  D3 reduces  dengue  virus  infection  in  human myelomonocyte (U937) and hepatic (Huh-7) cell  lines  and  cytokine  production  in  the infected  monocytes.  Antiviral  Research . Elsevier B.V 94(1): 57–61.
[15] Setiati,  S.,  Alwi,  I.,  Sudoyo,  A.  W., Simadibrata,    M.,  Setiyohadi,  B.,  Syam,  A. F.  2014.  Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam. edisi ke 6 Jilid 1. Jakarta: InternaPublishing: 1423 hal.
[16] Setiati,  S.,  Alwi,  I.,  Sudoyo,  A.  W., Simadibrata,    M.,  Setiyohadi,  B.,  Syam,  A. F.  2014.  Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam. edisi ke 6 Jilid 1. Jakarta: InternaPublishing: 1423 hal.
[17] WHO World  Health  Organization .  2019.
Dengue and severe dengue. WHO: 7p
[18] WHO.2012. Handbook for Clinical Management of Dengue. WHO: 124p. [19] WHO . 2009. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. WHO: 160p.