## Efektifitas Aplikasi Handrub Terhadap Perubahan Pola Mikroorganisme Pada Tangan Petugas di Rumah Sakit
Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso
The Effectiveness of The Application of Handrub on Changes in Microorganism Pattern on Medical Staff Hands at Infectious
Disease Hospital of Prof. Dr. Sulianti Saroso
Nadiatul Maunah
RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Abstrak : Healthcare-Associated Infection (HAIs) merupakan masalah serius tidak hanya terbatas di rumah sakit saja  tetapi  juga  disemua  fasilitas  pelayanan  kesehatan.  Salah  satu  pencegahan  HAIs  adalah  dengan  menjaga kebersihan  tangan.  Tujuan  penelitian  ini  adalah    mengetahui  efektifitas  handrub  terhadap  perubahan  jumlah mikroorganisme  pada  tangan  petugas  Rumah  Sakit  Penyakit  Iinfeksi  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso.Penelitin  ini merupakan  penelitian pre  experimental dengan pre  and  post  test  without  control  design. Efektifitas  perlakuan dinilai  dengan  cara  membandingkan  jumlah  mikroorganisme  dan  pola  mikroorganisme  sebelum  handrub, sesudah  handrub  1  dan  sesudah  handrub  5.  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  69  perawat  Rumah  Sakit Penyakit  Infeksi  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso  yang  bekerja  di  ruang  rawat  TB  (Dahlia  1),  ruang  rawat  HIV-AIDS (Dahlia  2),  Ruang  Intensif  (ICU),  dan  ruang  anak  (Nusa  Indah  1),  kebidanan  (  Nusa  Indah  3)  yang  diambil dengan  teknik purposive  sampling .  Mikroorganisme  yang  ditemukan  ditangan  petugas  kesehatan  Rumah  Sakit Penyakit Iinfeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso sebelum handrub adalah  mikroorganisme transien dan residen yaitu : jamur, Staphylococcus  epidermidis , Acinetobacter  anitratu s, Enterobacter  cloacae dan Citrobacter sedangkan mikroorganisme  setelah  handrub  1  dan  ke  5  adalah  jamur  dan Staphylococcus  epidermidis .  Jumlah  koloni sebelum handrub maksimal 150 koloni, sedangkan jumlah koloni setelah handrub 1 dan ke 5 maksimal 87 dan 75. Hasil uji Friedman menunjukkan adanya  perbedaan jumlah koloni dari ketiga perlakukan (sebelum, sesudah tindakan  handrub  1  dan  handrub  5  diperoleh  (P value =0.000).  Tindakan  handrub  merupakan  perlakuan  yang efektif dalam menekan jumlah koloni mikroorganisme di tangan.
Kata Kunci : Healthcare-Associated Infection (HAIs), Handrub
Abstract : Healthcare-associated infection (HAIs) is a serious problem should not be limited in the hospital but also all these health service facilities.One of the prevention of HAIs is by maintaining healthy hand.The purpose of this research is to know the effectiveness of hand rub on changes in the number of microorganisms on medical staff  hands  at  infectious  disease  hospital  of  Prof.Dr.Sulianti  Saroso.  The  research  is  pre-research  experiment with pre and post-test without control design.The effectiveness of treatment is considered by means of compare the number of microorganisms and the pattern microorganisms beforehandrub, after handrub 1 and after handrub 5.Samples  in  this  research  were  69  nurses  hospital  of  infection  diseases  Prof.Dr.Sulianti  Saroso  worked  in tuberculosis (Dahlia 1) ward, HIV-AIDS room (Dahlia 2) ward, intensive ( ICU) Unit, and pediatric (Nusa Indah 1) ward,  obstetrics  (Nusa  Indah  3)  ward,  the  research  was  taken  with  purposive  techniques  of  sampling.These microorganisms  which  found  on  the  health  workers  at  hospital    of  infectious  disease  Prof  .Dr  .Sulianti  Saroso before  handrub  is  transient  and  resident  microorganisms  i.e.  fungi  ,Staphylococcus  epidermidis,  Acinetobacter anitratus, Enterobacter cloacae and Citrobacter mikroorganism mean while after hand rub 1 and 5 are fungi  and staphylococcus  epidermis.The  number  of  a  colony  before  handrub  a  maximum  of  150  colony,otherwise  the number  of  the  colony  after  handrub  1  and  to  5  a  maximum  of  87  and  75.The  result  of  friedmantest  stated  that there  are  differences  in  the  number  of  colonies  of  third  implementation  (before,  after  the  implementation  of handrub  1  and  5  handrub  obtained  (pvalue=0.000).The  implementation  of  handrub  is  effective  treatment  in reducing the number a colony microorganisms in the hands.
Keywords : Healthcare-Associated Infection (HAIs), Handrub
Korespondensi : Nadiatul Maunah RSPI  Sulianti  Saroso,  Jl.  Baru  Sunter  Permai Raya Jakarta Utara 14340 Phone : 021-6506559Fax : 021-6401411 Email : rose_women_12@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Healthcare-Associated  Infection (HAIs) merupakan  masalah  serius  tidak  hanya terbatas  di  rumah  sakit  saja  tetapi  juga disemua  fasilitas  pelayanan  kesehatan. Setiap  tahun,  ratusan  hingga  jutaan pasien di seluruh dunia terkena dampaknya. Healthcare-Associated
Infection (HAIs)  merupakan  kejadian merugikan yang paling sering terjadi pada saat proses pelayanan kesehatan meskipun  pada  prinsipnya  hal  ini  dapat dicegah. Healthcare-Associated  Infection (HAIs)  dapat  mengakibatkan  perawatan yang  lama  dirumah  sakit,  peningkatan resistensi mikroorganisme terhadap antimikroba dan peningkatan biaya perawatan 1 .
Kulit  manusia  didiami  oleh  banyak bakteri  yang  berkoloni.  Bakteri  ini  dapat menyebar  di  lingkungan  sekitar  pasien seperti  tempat  tidur,  selimut,  perabot, bahkan  tiang  infus  sekalipun.  Penelitian Casewell  &  Philip  menunjukkan  bahwa tangan  perawat  dapat  mengkontaminasi pasien  dari Klebsiella  spp sebanyak  100- 1000  CFU  selama  tindakan  seperti mengangkat  pasien,  mengukur  denyut nadi, tekanan darah suhu, atau menyentuh  tangan  pasien,  bahu  atau pangkal  paha 2 .  Penelitian  Ehrenkranz pada 88 tangan perawat 10-600 CFU / ml dalam sarung tangan ditemukan P.mirabilis 3 .  Pittet  dan  rekan  menemukan jumlah  bakteri  dari  ujung  jari  berkisar  0- 300 CFU. Dari tangan petugas kesehatan yang  terkontaminasi  pada  saat  sebelum dan  sesudah  kontak  langsung  dengan pasien, luka perawatan, perawatan kateter intravaskular, perawatan saluran pernapasan atau menangani sekret pasien 4 .
Salah  satu  pencegahan  HAIs  adalah dengan  menjaga  kebersihan  tangan. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Girou  et.al membuktikan  bahwa  cuci  tangan  dapat menurunkan  jumlah  mikroorganisme  di tangan hingga 58% 5 .  Secara individu cuci tangan  dapat  meningkatkan  hieginitas yang dapat berpengaruh terhadap
kesehatan. World Health
Organization (WHO) menyebutkan lima momen penting perlunya hand  hygiene yaitu s ebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan  prosedur  aseptik,  setelah kontak dengan pasien, setelah menangani cairan  tubuh  dan  setelah  kontak  dengan lingkungan sekitar pasien 1 .
Kegagalan melakukan kebersihan tangan  yang  baik  dan  benar  dianggap sebagai penyebab utama infeksi nosokomial (HAIs) dan penyebaran mikroorganisme  multi  resisten  di  fasilitas
pelayanan  kesehatan  dan  telah  diakui sebagai kontributor yang penting terhadap timbulnya wabah 4,6 .
Kurangnya  kepatuhan  petugas  dalam pelaksanaan  kebersihan  tangan  adalah masalah  yang  dihadapi  oleh  rumah  sakit di  seluruh  dunia.  Kurangnya  fasilitas seperti  wastafel  dan  akses    terhadap    air bersih,  sabun  serta  tisu    pada  titik pelayanan  kesehatan  merupakan  kendala yang  mempengaruhi  kepatuhan  mencuci tangan.  Salah  satu  solusi  terhadap  hal  ini yaitu dengan adanya alcohol –based handrubs . Mencuci tangan dengan alcohol –based handrubs
tidak membutuhkan  air  bersih,  sabun  serta  tisu dan  dapat  digunakan  langsung  di  tempat bekerja. 1,5
World  Health  Organization (WHO) merekomendasikan    dua  jenis  formulasi handrub sebagai  cairan    pencuci  tangan alternatif  jika  cairan    pencuci  tangan komersial  sulit  didapatkan  ataupun  terlalu mahal. Formulasi pertama memiliki komposisi  yang  terdiri  dari ethanol , glycerol dan hydrogen peroxide . Sedangkan  formulasi  kedua  terdiri  dari isopropyl  alkohol, glycerol ,dan hydrogen peroxide .  Formula  ini  memiliki  spektrum luas  aktivitas  antimikroba  dengan  risiko minimal  terhadap  resistensi.  Efektivitas antimikroba cairan pencuci tangan formula WHO telah  lolos  uji European Standards (EN). 1
Penggunaan  handrub  berbasis  alkohol tidak menimbulkan risiko dengan menghilangkan mikroorganisme yang secara  alami  ada  di  kulit.  Tubuh  dengan cepat  mengeluarkan  flora  resident  dari folikel rambut namun, alkohol  juga mungkin memiliki efek negatif pada fungsi kulit 7 .
Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui  efektifitas  handrub  terhadap perubahan jumlah dan pola mikroorganisme  pada  tangan  petugas kesehatan RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso. Hasil  penelitian  inidapat  memberikan konfirmasi  dan  penegasan  terhadap  teori hand  hygiene yang  dijadikan  dasar penelitian  dan  pembuktian  manfaat  bila dilakukan  intervensi,  sehingga  menjadi masukan  yang  besifat  membangun  bagi RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti  Saroso    dalam membuat  rencana  intervensi  dan  juga
sebagai bahan advokasi dalam peningkatan  mutu  pelayanan  rumah  sakit khususnya dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.

## METODOLOGI
Penelitin  ini  merupakan  penelitian pre experimental dengan pre  and  post  test without  control  desaign. Subyek  penelitian dalam  penelitian  ini  adalah  69  perawat Rumah  Sakit  Penyakit  Iinfeksi  Prof.  Dr. Sulianti  Saroso  yang  bekerja  di  ruang rawat  TB  (Dahlia  1),  ruang  rawat  HIV- AIDS (Dahlia 2), Ruang Intensif (ICU), dan ruang  anak  (Nusa  Indah  1),  kebidanan (Nusa  Indah  3)  yang  diambil  dengan teknik purposive  sampling .  Observasi pada subyek penelitian tersebut dilakukan sebanyak tiga kali, yaitu; sebelum handrub ,  sesudah handrub pertama  dan sesudah handrub kelima  pada  satu kelompok  tanpa  pembanding.  Efektifitas perlakuan dinilai dengan
cara membandingkan  jumlah  mikroorganisme sebelum handrub , sesudah handrub pertama  dan  sesudah handrub kelima. Handrub dilakukan sesuai dengan rekomendasi  prosedur  cuci  tangan  medis WHO. Teknik pengumpulan data yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah dengan  cara:  (1)  subyek  penelitian menempelkan telapak tangan pada cawan petri yang berisi media agar pertama yang disediakan  sebelum  melakukan  tindakan kepada  pasien  yang  tidak  memerlukan sarung  tangan  (yaitu  mengukur  tanda  - tanda  vital,  membersihkan  lingkungan sekitar  pasien),  (2)  subyek  penelitian kemudian  melakukan handrub pertama lalu  menempelkan  telapak  tangan  pada media  agar  ke-2  ( handrub 1),  (3)  subyek
penelitian selanjutnya
melakukan handhygiene menggunakan handrub berbasis  alkohol  sampai handrub kelima lalu  menempelkan  telapak  tangan  pada media agar ke 3 ( Handrub 5).
Cawan  petri  yang  telah  ditempelkan telapak tangan tersebut selanjutnya dikirim ke Laboratorium Mikrobiologi RSPI Prof.  Dr.Sulianti  Saroso  untuk  dilakukan pemeriksaan  sesuai  SOP  Pemeriksaan Mikrobiologi untuk mengetahui
mikroorganisme  dan  jumlah  koloni  yang tumbuh.
Analisa  dilakukan  terhadap  perubahan jumlah koloni mikroorganisme yang tumbuh  dengan  menggunakan  analisa univariat  dan  bivariat.  Analisa  bivariat menggunakan  uji Friedman karena  data berdistribusi  tidak  normal.  teknik  ini digunakan  untuk  menguji  signifikansi hipotesis  komparatif  tiga  sampel  yang berkorelasi, dengan menggunakan sampel dependen.

## HASIL

## Jenis  Mikroorganisme  dan  Jumlah Koloni
Mikroorganisme  yang  tumbuh  pada ketiga  perlakuan handrub sebagian  besar adalah jamur, yaitu sebesar 70.4%, 70,2% dan 83,3%. (Tabel 1)
Tabel  1.  Jenis  mikroorganisme  yang tumbuh  pada  tangan  petugas  kesehatan RSPI-SS
Mikroorganisme Jumlah Prosentase (%) Sebelum Handrub Jamur 57 70,4 Straphylococus epidermis 20 24,7 Acinetobacter anitratus 2 2,5 Enterobacter cloacae 1 1,2 Citrobacter 1 1,2 Jumlah 81 100 Setelah Handrub 1 Jamur 19 79,2 Straphylococus epidermis 5 20,8 Jumlah 24 100 Setelah Handrub 5 Jamur 10 83,3 Straphylococus epidermis 2 16,7 Jumlah 12 100 Sumber : Data Primer 2013
Rerata  jumlah  koloni  terbanyak  adalah sebelum  tindakan handrub ,  dan  rerata jumlah  koloni  paling  kecil  adalah  setelah handrub kelima. (Tabel 2.)
Tabel 2. Rerata jumlah koloni mikroorganisme yang tumbuh pada tangan petugas kesehatan RSPI-SS Perlakuan Rerata Jumlah koloni Standar Deviasi Sebelum Handrub 38.05 34.29 Sesudah Handrub 1 6.20 16.89 Sesudah Handrub 5 3.15 12.41 Sumber : Data Primer 2013

## Analisis komparatif
Analisis komparatif antara jumlah koloni  mikroorganisme  dilakukan  dengan uji komparatif  tiga kelompok berpasangan dengan terlebih
dahulu dilakukan pengujiaan normalitas data secara analitik menggunakan  uji  Kolmogrov  Smirnov. Dari  uji  tersebut  didapatkan  kesimpulan pada  ketiga  perlakuan  didapatkan  data yang  berdistribusi  tidak  normal.  Karena data  berdistribusi  tidak  normal  maka pengujian  secara  bivariat  selanjutnya menggunakan uji Friedman.
Hasil uji Friedman menunjukkan adanya  perbedaan  jumlah  koloni  dari ketiga  perlakukan  (sebelum,  sesudah tindakan handrub 1  dan handrub 5)
P=0.000<  (0,05)  (Tabel  3).  Efektifitas  dari 3  perlakuan  dilihat  dari  rata-rata  jumlah koloni  yang  tumbuh,  yang  paling  sedikit yaitu  sesudah  tindakan handrub kelima.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa tindakan handrub merupakan  perlakukan yang efektif dalam menekan jumlah koloni mikroorganisme di tangan.
Tabel  3.  Hasil  Analisis  Friedman  data jumlah  koloni  mikroorganisme  sebelum, sesudah tindakan handrub 1 dan handrub 5
Perlakuan Rerata Jumlah Koloni +S.d P Value Sebelum handrub 38.05+34.2 0.000 Sesudah handrub 1 6.20+16.6 Sesudah handrub 5 3.15+12.41
Sumber : Data Primer 2013
Uji Wilcoxon dilakukan dalam melakukan  analisis post  hoc untuk  uji Friedman . Dari hasil uji tersebut, didapatkan  perbedaan  yang  bermakna antara  jumlah  koloni  mikroorganisme sebelum  dan  sesudah handrub pertama, jumlah  koloni  mikroorganisme  sebelum dan  sesudah handrub kelima,  dan  jumlah koloni  mikroorganisme  sesudah handrub pertama  dan  sesudah handrub kelima (P=0,000  untuk  ketiga  perbandingan) (Tabel 4).
Tabel  4.  Hasil  Analisis  Wilcoxon  jumlah  koloni  mikroorganisme  sebelum,  sesudah  tindakan handrub pertama dan handrub kelima
Perlakuan Sampel dengan jumlah koloni kelompok pertama lebih tinggi dari kelompok kedua Sampel dengan jumlah koloni kelompok pertama lebih rendah dari kelompok kedua Sampel dengan jumlah koloni kelompok kedua sama dengan kelompok pertama P V alue Sebelum  dan  Sesudah Handrub 1 77 3 8 0.000 Sebelum  dan  Sesudah Handrub 5 79 3 6 0.000 Sesudah Handrub 1 dan Sesudah Handrub 5 21 2 65 0.000 Sumber : Data Primer 2013

## PEMBAHASAN
Tangan  merupakan  media  perantara yang
paling sering menularkan mikroorganisme  patogen  penyebab  HAIs. Salah  satu  pencegahan  HAIs  adalah dengan  menjaga  kebersihan  tangan.
Secara individu cuci tangan dapat meningkatkan hieginitas yang dapat berpengaruh terhadap kesehatan.
Kurangnya  kepatuhan  petugas  dalam pelaksanaan  kebersihan  tangan  adalah masalah  yang  dihadapi  oleh  rumah  sakit di  seluruh  dunia.  Kurangnya  fasilitas
seperti  wastafel  dan  akses    terhadap    air bersih,  sabun  serta  tisu    pada  titik pelayanan  kesehatan  merupakan  kendala yang  mempengaruhi  kepatuhan  mencuci tangan.  Salah  satu  solusi  terhadap  hal  ini yaitu dengan adanya alcohol –based handrubs . Mencuci tangan dengan
alcohol –based handrubs
tidak membutuhkan  air  bersih,  sabun  serta  tisu dan  dapat  digunakan  langsung  di  tempat bekerja 1,5 .
Dari  69  petugas  kesehatan  dari  ruang rawat  TB,  ruang  rawat  HIV-AIDS,  ICU, ruang  rawat  anak  dan  ruang  rawat kebidanan  di  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti Saroso,  mikroorganisme  yang  ditemukan lima  jenis  mikro  organisme  yang  tumbuh di  tangan  responden  sebelum handrub pertama,  yaitu  jamur, Staphylococcus epidermidis, Acinetobacter anitratus, Enterobacter  cloacae dan Citrobacter sp. Sedangkan  setelah handrub pertama  dan kelima hanya ada dua jenis mikroorganisme yaitu, jamur dan Staphylococcus epidermidis dengan penurunan jumlah yang ditemukan.
Kulit  merupakan  tempat  flora  normal, kulit  normal  biasanya  ditempati  bakteria sekitar  10 2 –10 6 CFU/cm 2 .  Flora  normal yang menempati kulit terdiri dari dua jenis yaitu  flora  normal  atau  mikroorganisme sementara  ( transient  microorganism )  dan mikroorganisme tetap ( resident microorganism ) 8 .
The  Association  for  Professionals  in Infection  Control (APIC)  memberikan pedoman bahwa mikroorganisme transien adalah mikroorganisme yang diisolasi dari kulit, tetapi tidak selalu ada atau menetap di  kulit.  Mikroorganisme  transien,  yang terdiri  atas  bakteri,  jamur,  ragi,  virus  dan parasit,  dapat  berasal  dari  berbagai sumber  yang  pada  akhirnya  dapat  terjadi kontak dengan kulit. Biasanya mikroorganisme  ini  dapat  ditemukan  di telapak  tangan,  ujung  jari  dan  di  bawah kuku.  Mikroorganisme  pathogen  yang mungkin dijumpai di kulit sebagai mikroorganisme
transien
adalah Escherichia  coli , Salmonella  sp , Shigella sp , Clostridium perfringens , Giardia lamblia ,  virus  Norwalk  dan  virus  hepatitis A 9 .
Flora tetap yang paling sering dijumpai adalah Staphylococcus  epidermidis dan
Coagulase negative Staphylococcus lainnya, Corynebaterium dengan  densitas populasi  antara  10 2 -10 3 CFU/cm 2. Flora tetap  tidak  bersifat  patogen,  kecuali Staphylococcus  aureus .  Bakteri  ini  dapat menyebabkan penyakit jika telah mencapai  jumlah  1.000.000  atau  10 6 per gram,  suatu  jumlah  yang  cukup  untuk memproduksi  toksin.  Flora  anaerobik seperti Propionibacterium  acne ,  tinggal  di lapisan  kulit  lebih  dalam,  dalam  folikel rambut,  kelenjar  keringat  dan  kelenjar Sebasea. 8,10,11,12,13
Hasil  analisis  bivariat  yang  dilakuan mendapatkan  adanya  perbedaan  jumlah koloni  dari  ketiga  perlakukan  (sebelum, sesudah tindakan handrub 1 dan handrub 5. Efektifitas dari tiga perlakuan dilihat dari rata-rata jumlah koloni yang tumbuh paling sedikit yaitu sesudah tindakan handrub 5. Ada  kecenderungan  penurunan  jumlah koloni  baik  mikroorganisme transient maupun resdident ,  mulai  dari  sebelum handrub , sesudah handrub 1 dan sesudah handrub ke 5 (Tabel.3). Hasil penelitian ini juga  memperlihatkan  bahwa  tindakan handrub merupakan perlakuan yang efektif  dalam  menekan  dan  meminimalisir jumlah  koloni  mikroorganisme  ditangan hal ini ditunjukan dengan adanya perbedaan  jumlah  koloni  mikroorganisme sebelum  dan  sesudah handrub 1  dan  ke 5.  (Tabel  4).  Girou  et  al.,  membuktikan bahwa  cuci  tangan  dapat  menurunkan jumlah  mikroorganisme  di  tangan  hingga 58% 5 .

## KESIMPULAN
Tindakan
handrub merupakan perlakukan  yang  efektif  dalam  menekan jumlah  koloni  mikroorganisme  di  tangan dan  salah  satu  intervensi  kesehatan  yang murah dalam mengurangi risiko penularan penyakit.  Penelitian  lebih  lanjut  yang dikaitkan dengan pola kepekaan terhadap antibiotik  mikroorganisme  tersebut  dan memperluas  jangkaun  tidak  hanya  pada kelompok  resiko  tinggi  dapat  dilakukan untuk  memberikan  gambaran  lebih  jelas tentang  pola  mikroorganisme  yang  ada dalam lingkungan rumah sakit, khususnya yang  terdapat  pada  tangan  petugas kesehatan  sehingga  dapat  dilakukan intervensi  yang  lebih  terarah  dalam
program  pencegahan  infeksi  di  rumah sakit.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Guidelines  on  Hand  Hygiene in Health Care. 2009
2. Casewell  M,  Phillips  I. Hands  as route  of  transmission  for  Klebsiella species. B MJl, 1977, 2:1315 –1317.
3. Ehrenkranz  NJ,  Alfonso  BC. Failure of  bland  soap  handwash  to  prevent hand  transfer  of  patient  acteria  to urethral  catheters .  Infect  Control
Hospital Epidemiology 1991;12:654 –
62.
4. Pittet  D,  Hugonnet  S,  Harbarth  S, Mourouga  P,  Sauvan  V,  Touveneau S. Effectiveness  of  a  hospital-wide programme  to  improve  compliance with hand
hygiene . Lancet.
2000;356:1307 –12.
5. Girou,  E.,  Loyeau,  S.,  Legrand,  P., Oppein,  F.,  Buisson,CB. Efficacy  of Handrubbing  with  an  Alcohol  Based Solution      versus      Standard
Handwashing      with  Antiseptic Soap:randomized clinical  trial . BMJ ; 2002 ;325: 362-5.
6. Boyce  JM. It  is  time  for  action: improving hand hygiene in hospitals .
Ann Intern Med 1999;130:153 –5
7. Larson  EL,  Norton  Hughes  CA, Pyrak  JD,  Sparks  SM,  Cagatay EU,Bartkus JM. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands  of  health  care  personnel .  Am J Infect Control1998;26:51321
8. Trampuz,  Andrej  and  Widmer,  A.F. Hand  Hygiene:  A  Frequently  Missed
Live  saving  Opportunity  During Patient Car e, Mayo Clinic Proceedings, 2004 ; 79:109-116
9. Synder, Peter, O. Safe Hands  Wash Program  for      Retail    Food Operations,   Hospitaly   Institute   of
Technology  and  Management .  St. Paul, MN;1988
10. Jawetz,  Melnick,  and  Adelberg’s.
Mikrobiologi Kedokteran , Alih bahasa oleh Mudihardi, E., Kuntaman, Wasito, E.B., Mertaniasih, N.M., Harsono, S.,  dan Alimsardjono,  L.,  Penerbit  Salemba
Medika, Jakarta;2005.
11.  Widmer, AF. Replace Hand Washing with  Use  ofa  Waterless  Alcohol HandRub. Clinical Infectious Disease, 2000; 31:136-143. 12.  Snyder,  Peter. Why  Gloves  are  not The  Solution  to  The  Fingertip Washing Problem , Hospitaly Instituteof Technology and Management. St. Paul, MN;2001. 13.  Strohl,  W.A.,  Rouse,H,  Fisher,B.D, Lippincott’s Illustrated Reviews: Microbiology ,  Lippincott  Williams  &
Wilkins, Pennsylvania; 2001