## PENGARUH PERAWATAN PERIODONTAL INISIAL TERHADAP KADAR C-REACTIVE PROTEIN PADA PASIEN PERIODONTITIS KRONIS
(EFFECT OF INITIAL PERIODONTAL TREATMENT ON C - REACTIVE PROTEIN LEVELS IN CHRONIC PERIODONTITIS PATIENTS)
Agus Susanto, Ina Hendiani, Yanti Rusyanti, Dede Hadidjah, Sri Wendari
Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran Jl. Sekeloa Selatan I, Bandung 40132 E-mail: agus.susanto@fkg.unpad.ac.id

## Abstract
Chronic periodontitis is an inflammation of tooth supporting tissues and may influence C-reactive protein (CRP) levels in blood. The objective of this study was to measure levels of CRP in chronic periodontitis patients after initial periodontal treatment (scalling and root planning) and correlation between CRP and periodontal disease. Sixteen patients with chronic periodontitis consisted of 9 males and 7 females, aged between 30 and 67 years, participated in this study. Probing pocket depths  (PPD)  and  C-reactive  protein  levels  were  assessed  before  and  4  weeks  after  initial  periodontal  treatment.  C- reactive protein levels were measured using immunoturbidimetric method. The mean of C-reactive protein levels before and after initial periodontal treatment was 3.36 mg/L and 2.0 mg/L, respectively (p= 0.009). Levels of C-reactive protein decreased 40.5%. Regression analysis showed positive correlation between CRP and periodontal disease (r= 0.745; p= 0.001). In conclusion, initial periodontal treatment (scalling and root planning) may decrease C-reactive protein levels in chronic periodontitis patients, and have positive correlation between CRP and periodontal disease.
Key words : initial periodontal treatment, C-reactive protein, chronic periodontitis

## Abstrak
Periodontitis  kronis  adalah  peradangan  jaringan  pendukung  gigi  yang  dapat  mempengaruhi  kadar C-reactive  protein (CRP) dalam darah. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengukur  kadar CRP  pada pasien periodontitis kronis setelah perawatan periodontal  inisial (skeling dan root planing ) dan  menentukan hubungan CRP dengan penyakit periodontal. Enam belas subjek penelitian yang terdiri atas 9 orang laki-laki dan 7 orang perempuan dengan rentang usia antara 30 – 67 tahun  yang menderita periodontitis kronis berpartisipasi pada penelitian  ini. Pengukuran kedalaman poket ( Probing Pocket Depth/ PPD ) dan  pengambilan  sampel darah untuk pemeriksaan  kadar CRP dilakukan sebelum  dan 4  minggu setelah perawatan periodontal inisial. Pengukuran kadar CRP dengan menggunakan metode Immunoturbinimetri. Rerata kadar C-reactive  protein sebelum  dan  setelah  perawatan  periodontal  inisial    3,36  mg/L  dan  2,0  mg/L  (p=  0,009). Persentase penurunan kadar CRP sebesar 40,5%. Analisis regresi menunjukkan hubungan linear positif antara kadar CRP dengan penyakit periodontal (r= 0,745; p= 0,001). Sebagai kesimpulan,  perawatan periodontal inisial dapat menurunkan kadar CRP pada pasien periodontitis kronis dan terdapat hubungan positif antara kadar CRP dengan penyakit periodontal.
Kata kunci : perawatan periodontal inisial, C-reactive protein, periodontitis kronis

## PENDAHULUAN
Penyakit  periodontal  merupakan  proses  inflamasi yang  disebabkan  oleh  bakteri  yang  dapat  ber- kembang  menjadi  penyakit  yang  destruktif  ketika terjadi  interaksi  antara  bakteri  dengan  mekanisme pertahanan  tubuh. 1 Respon  imun  tubuh  terhadap infeksi bakteri subgingiva pada  periodontitis  meng-
hasilkan  produksi  berbagai penanda inflamasi ( bio- marker  inflammatory) seperti interleukin  1 (IL-1) dan C-reactive protein (CRP). 2 Terdapat tiga sitokin proinflammatory  yaitu interleukin  1 (IL-1), inter- leukin  6 (IL-6)  dan tumor  necrosis  factor (TNF) yang  berperan  dalam  kerusakan  jaringan  perio- dontal. 3 Diantara berbagai proinflammatory tersebut, C-reactive protein mendapat  perhatian dan menarik Edisi Cetak Dentika Dental Journal, Desember 2014 (ISSN: 1693-671X)
untuk diteliti karena dihubungkan dengan terjadinya aterosklerosis  dan  menjadi  prediksi  resiko  penyakit kardiovaskular. 4,5
C-reactive  protein (CRP)  dihasilkan  oleh  hati yang secara normal bersirkulasi dengan konsentrasi yang  sangat  rendah  (1-3  mg/L),  tetapi  pada  proses inflamasi akut, inflamasi kronis,  infeksi atau cedera pada  jaringan  dapat  menyebabkan  peningkatan  ka- dar protein ini. Pada keadaan akut dapat meningkat 100  kali  atau  lebih,  sedangkan  pada  keadaan  in- flamasi kronis peningkatan tidak terlalu besar, nilai- nya  mendekati  normal  yaitu  diatas  3,8  mg/L. 6 C- reactive  protein berperan  dalam  mekanisme  per- tahanan  tubuh  pada  sistem  imun  nonspesifik  yang dapat mengikat senyawa fosforil kolin pada lapisan kulit terluar bakteri yang masuk ke dalam tubuh dan mengganggu proses perkembangan bakteri tersebut, selain  itu  dapat  mengaktifkan  komplemen,  me- ningkatkan laju endap darah dan menyebabkan luka pada  arteri.  Pengaruh-pengaruh  ini  menyebabkan kemungkinan terjadinya aterosklerosis. 7,8
Penyakit  periodontal  berkorelasi  dengan  pe- ningkatan  kadar  CRP,  pada  pasien  yang  menderita periodontitis  kronis  sedang  ( moderate )  dan  berat ( severe )  kadar CRP  mengalami peningkatan yang signifikan apabila dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami periodontitis. Pada penderita perio- dontitis kadar CRP meningkat 30% lebih tinggi apa- bila  dibandingkan  dengan  yang  tidak  menderita periodontitis.  Selama  ini  di  Klinik  Periodontik Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  Fakultas  Kedokteran Gigi  Universitas  Padjadjaran  kadar  CRP  tidak  per- nah diperiksa pada pasien periodontitis kronis, oleh karena itu penting untuk diketahui bahwa peningkat- an  kadar  CRP    ini  berhubungan  dengan  berbagai penyakit  lainnya  seperti  radang  sendi  ( rheumatoid arhritis ),  stroke,  Diabetes  mellitus,  TBC  dan  pe- nyakit  jantung.   Selain  itu  kadar CRP dapat dijadi- kan  sebagai  salah  satu  parameter  keberhasilan  pe- rawatan  periodontal  pada  pasien  periodontitis  kro- nis.
Perawatan  periodontal  inisial  yang  umum  dilaku- kan pada pasien periodontitis  kronis  adalah  skeling dan root  planning .  Tujuan    tahapan  perawatan  ini adalah  menghilangkan  faktor  etiologi  penyakit periodontal.  Tahapan  perawatan  inisial  ini  sangat penting  dalam  rangkaian  perawatan  periodontal, menurut data penelitian klinis mengindikasikan bah- wa  keberhasilan  perawatan    dalam  jangka  panjang tergantung  pada  hasil  yang  didapat  selama  terapi inisial. 9 Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengukur kadar  CRP  dalam  darah  pada  pasien periodontitis kronis  sebelum  dan  setelah  perawatan  inisial  (ske- ling dan root planing ), serta menentukan hubungan kadar CRP dengan penyakit periodontal.

## BAHAN DAN METODE
Rancangan  penelitian  adalah  eksperimental  semu dengan  desain pre  and  post. Populasi  penelitian adalah  pasien  yang  datang  ke  Klinik  Periodonsia Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  Fakultas  Kedokteran Gigi  Universitas  Padjadjaran.  Pengambilan  sampel secara consecutive sampling , dengan kriteria inklusi: usia lebih dari 30 tahun, jenis kelamin laki-laki atau perempuan,  periodontitis  kronis  sedang  ( moderate ) atau  parah  ( severe ).  Kriteria  ekslusinya  adalah  wa- nita hamil, pengguna alat kontrasepsi pil atau suntik, wanita  menyusui,  menggunakan  antibiotik  3  bulan terakhir,  riwayat  penyakit  diabetes  melitus  dan  pe- nyakit kardiovaskular.
Pengukuran  kedalaman  poket  (PPD)  dan  peng- ambilan darah vena untuk mengukur kadar C-reac- tive  protein (CRP)  dalam  darah  dilakukan  sebelum dan  setelah  4  minggu  perawatan  periodontal  inisial (skeling  dan root  planing ).  Pengukuran  kedalaman poket  pada  semua  gigi  rahang  atas  dan  rahang bawah  dilakukan  pada  enam  permukaan  (disto- bukal,  midbukal,  mesiobukal,  distolingual,  lingual dan mesiolingual). Pengambilan sampel darah vena 2-3  cc,  pengukuran  kadar  CRP  menggunakan  me- tode Immunoturbidimetri.
Pada  prosedur  pengukuran  kadar  CRP,  sampel darah  disentrifugasi  selama  10  menit  dengan  ke- cepatan  3000-4000  rpm,  sampel  pemeriksaan  yang dipakai serum darah. Kadar C-reaktif protein diukur dengan  metode  Immunoturbidimetri Tina  quant  @ C-reactive  protein  (latex)  hight  sensitive .  Sampel pemeriksaan  ditambah  reagen  1  (buffer)  kemudian ditambah reagen 2 (anti CRP antibody-latex) dan re- aksi mulai berlangsung. Anti CRP antibodi yang ter- ikat dalam latex makropartikel bereaksi dengan anti- gen  didalam  sampel  membentuk  antigen  antibodi komplek,  intensitas  yang  terbentuk  diukur  secara turbidimetri. Sensitivitas konsentrasi terendah kadar CRP adalah 0,1 mg/L dengan jarak pembacaan 0,1- 20 mg/L. Jika konsentrasi CRP dalam sampel diatas jarak  pembacaan  maka  dilakukan  pengenceran  se- cara  manual  dengan  NaCl  0,9%,  kemudian  hasil pengukuran  dikalikan  dengan  pengenceran  yang dilakukan.  Alat  yang  digunakan  untuk  mengukur kadar CRP adalah Archipec 8200.
Data  yang  diperoleh    dianalisis  secara  statistik dengan  tahapan  melakukan  uji  normalitas  data  un- tuk  data  kuantitatif  berdasarkan Shapiro-Wilk .  Per- bandingan  kadar  CRP  antara  sebelum  dan setelah perawatan  periodontal  inisial  digunakan  uji  Wilco- xon.  Hubungan  kadar  CRP  dengan  penyakit  perio- dontal  yang  dilihat  berdasarkan  kedalaman  poket (PPD)  dianalisis  dengan  analisis  regresi,  dengan tingkat  kemaknaan  hasil uji ditentukan berdasarkan
nilai p< 0,05.

## HASIL
Subyek penelitian sebanyak 16 orang terdiri atas 9 orang laki-laki dan 7 orang perempuan dengan ren- tang  umur  30  tahun  sampai  dengan  67  tahun.  Ter- dapat perbedaan yang bermakna antara rerata kadar CRP  sebelum  dan  setelah  perawatan  periodontal inisial dengan nilai p= 0,009 (p< 0,05). Hal ini me- nunjukkan  bahwa  perawatan  periodontal  inisial  da- pat  menurunkan  kadar  CRP  dengan  persentase  pe- nurunan  sebesar  40,5%.  (Tabel  1).  Terdapat  per- bedaan  bermakna  antara  rerata  kedalaman  probing (PPD)  sebelum  dan  setelah  perawatan  periodontal inisial dengan nilai p= 0,001 (Tabel 2).
Tabel 1.  Kadar C-reactive  protein (CRP)  sebelum  dan setelah perawatan periodontal inisial
Perawatan Kadar CRP (mg/mL) Rata-rata ( X ±SD )  Median Rentang Sebelum 3,36 ± 3,24 1,9 0,7 - 10,9 Setelah 2,0 ± 1,34 1,45 0,6 - 4,9 Zw= 2,59;   p= 0,009 Tabel 2.  Kedalaman  poket  (PPD)  sebelum  dan  setelah perawatan periodontal inisial Perawatan Rata-rata kedalaman poket (mm) (X±SD) Sebelum 3,25 ± 0,59 Setelah 2,59 ± 0,45
t = 5,85 ,   p = 0,001
Hubungan  antara  CRP  dengan  kedalaman  poket (PPD)  dilakukan  dengan  analisis  regresi.  Hasilnya menunjukkan  adanya  hubungan  yang  bermakna dengan model persamaan regresi:
Kadar  CRP=  -9,751+1,99  x  PPD  (r=  0,745;  p= 0,001)
Artinya  setiap  perubahan  1  mm  PPD  kadar  CRP meningkat  sebesar  1,99  dari  model  regresi  tersebut dapat  dibuat  prediksi  taksiran  kadar  CRP  dari berbagai variasi PPD seperti pada Gambar 1.
Gambar 1. Hubungan  kadar  CRP  dengan  kedalaman poket (PPD)

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan periodontitis kronis mempunyai hubungan yang signifikan dengan kadar CRP.  Keparahan  penyakit  periodontal  dilihat  dari kedalaman poket (PPD), semakin dalam poket maka semakin  tinggi  kadar  CRP.  Hasil  penelitian  ini  se- suai dengan penelitian Pitiphat dkk. yang  menyata- kan bahwa periodontitis dan Porphyromonas gingi- valis subgingival  berhubungan  dengan  peningkatan kadar  CRP,  selain  itu  sesuai  dengan  penelitian Fitzsimmons  dkk.  yang  menyatakan  keberadaan CRP  pada  cairan  sulkus  gusi  berhubungan  dengan parameter penyakit periodontal. 2,5
Pada penelitian ini rerata kadar CRP sebelum pe- rawatan 3,36 mg/L dan setelah perawatan 2,0 mg/L. Terdapat  perbedaan  yang  bermakna  kadar  CRP sebelum  dan  setelah  perawatan  periodontal  inisial (p= 0,009). Hal ini menunjukkan bahwa perawatan periodontal  inisial  dapat  menurunkan  kadar  CRP pada  pasien  periodontitis  kronis  dengan  persentase penurunan  kadar  sebesar  40,5%.  Hasil  penelitian ini  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya  yang  di- lakukan  Matilla  dkk.  Rai  Balwant  dkk.  Penelitian Matilla  menunjukkan bahwa perawatan periodontal dapat  menurunkan  kadar  CRP,  dengan  penurunan yang  terjadi  <  50%.  Rai  Balwant    dalam  peneliti- annya menyatakan bahwa perawatan periodontal se- cara  signifikan  menurunkan  kadar C-reactive  pro- tein (CRP), tissue plasminogen activator  (tPA )  dan low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) . 10 C-re- active  protein merupakan  tanda  adanya  proses  pe- radangan  dalam  tubuh,  penurunan  kadar  CRP  ka- rena inflamasi pada jaringan periodontal telah hilang atau berkurang, contohnya seperti setelah dilakukan perawatan inisial (skeling dan root planing) .
Kadar CRP  pada pasien periodontitis lebih tinggi dari normal, pada penelitian ini rata-rata kadar CRP pada  16  subjek  penelitian  yang  mengalami  perio- dontitis  kronis  sebesar 3,36 mg/L. Walaupun  pada penelitian  ini  tidak  dapat  membandingkan  kadar CRP  pasien  periodontitis  dengan  yang  tidak  perio- dontitis namun rata-rata kadar CRP lebih besar dari nilai  normal.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian- penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Ebersole dan Joshipura. Kadar CRP mengalami peningkatan yang  signifikan  pada  pasien  yang  menderita  perio- dontitis  kronis  sedang  dan  berat  dibandingkan  de- ngan  pasien  yang  tidak  mengalami  periodontitis. Penelitian Joshipura dkk.  menyatakan bahwa  kadar CRP meningkat 30% lebih tinggi apabila dibanding- kan  dengan  yang  tidak  menderita  penyakit  perio- dontal. 11 Peningkatan kadar CRP terjadi karena bak- teri  patogen  periodontal  menyebabkan  pelepasan sitokin  pro  inflamasi  seperti  IL-1,  IL-6  dan  TNFα.
Peningkatan produksi sitokin ini menyebabkan liver memproduksi  reaktan  fase  akut  seperti C-reactive protein .
Hasil penelitian ini mendapatkan rerata kedalaman poket  sebelum  dan  setelah  perawatan  periodontal inisial adalah 3,25 mm dan 2,59 mm, pengujian se- cara  statistik  menunjukkan  perbedaan  yang  sangat bermakna  (p=  0,001).  Hal  ini  berarti  perawatan periodontal  inisial  skeling  dan root  planing efektif untuk  menurunkan  kedalaman  poket  dengan  per- sentase penurunan sebesar 20 %. Hung dan Douglas melakukan  meta  analisis  dari  penelitian-penelitian mengenai  efek  skeling  dan root  planing terhadap kedalaman poket, hasil meta analisis tersebut mem- perlihatkan  bahwa  skeling  dan root  planing pada poket  yang  dangkal  (1-3  mm)  dapat  menurunkan kedalaman  poket  sebesar  0,15-0,62  mm,  untuk  po- ket sedang (4-6 mm) sebesar 0,40-1,70 mm dan un- tuk  poket  dalam  (>  7mm)  sebesar  0,99-2,80  mm. Berkurangnya  kedalam  poket  setelah  skeling  dan root planing, disebabkan  terjadi penciutan  gusi  dan penambahan perlekatan klinis, penciutan gusi terjadi setelah 1 minggu dan penambahan perlekatan klinis setelah  3  minggu  skeling  dan root  planing .  Pe- nyembuhan  umumnya  lebih  banyak  terbentuk long junctional  epithelium  (LJE )  daripada new  attach- ment.
Telah banyak penelitian baik penelitian cross sec- tional dan  longitudinal  dilakukan  untuk  melihat hubungan antara periodontitis dan CRP. Alasan ter- tarik  untuk  meneliti  kadar  plasma  karena  berbagai penelitian  epidemiologi  menunjukkan  adanya  hu- bungan  periodontitis  dengan  penyakit  kardiovas- kular.  Perhatian  sekarang  ini  bahwa  CRP  merupa- kan marker yang  penting  untuk  aterosklerosis  dan peningkatan  CRP  menjadi  prediksi  resiko  penyakit kardiovaskular. 4
Hubungan infeksi penyakit periodontal dengan pe- nyakit  kardiovaskuler  khususnya  aterosklerosis  da- pat dijelaskan melalui 2 mekanisme yaitu pengaruh langsung  bakteri  pada  pembentukan  ateroma  dan pengaruh  tidak  langsung  melalui  berbagai  respons imun tubuh.  Bakteri patogen periodontal Porphyro- monas  gingivalis dapat  berinvasi  pada  sel  epitel, connective  tissue dan  sel  endotel.  Invasi Porphyro- monas  gingivalis diperantarai  melalui  pengatur- an  molekul  adhesi  seperti intercellular  adhesion molecule 1 (ICAM-1), vascular adhesion molecule 1 (VCAM-1),  P-selectin dan E-selectin. Aktivasi  mo- lekul    adhesi  juga  diperlukan  untuk  ikatan  leukosit pada  endotelium  yang  dapat  menginisiasi  athero- genesis.    Lipopolisakarida  (LPS)  bakteri  Gram  ne- gatif mengaktifkan jalur inflamasi melalui produksi sitokin  yaitu tumor  necrosis  factor , interleukin  1, prostaglandin E 2 . Berbagai sitokin ini menginduksi
liver  untuk  menghasilkan  protein  fase  akut  seperti CRP  yang  dapat  mempengaruhi  aktivasi  dan  ko- agulasi trombosit. 9,12
Pernyataan American Heart Association mengakui adanya hubungan antara kadar CRP dan resiko ter- jadinya  penyakit  jantung  koroner,  peningkatan  re- siko  terjadi  pada  kadar    CRP  lebih  dari  3mg/L. 6 Dalam  penelitian  ini  subjek  dengan  kadar  CRP yang lebih dari 3 mg/L mengalami perubahan dari 5 pasien sebelum perawatan menjadi 3 pasien setelah perawatan periodontal inisial dan 4 pasien mencapai nilai  kurang  dari  1  mg/L  yang  merupakan  resiko rendah  terjadinya  penyakit  jantung  koroner.  Pe- ngaruh  negatif  peningkatan  CRP  yaitu  mengaktif- kan  sistem  komplemen  yang  berperan  pada  pem- bentukan  ateroma. 9 Penurunan  kadar  CRP  dengan rata-rata  kurang  dari  3  mg/L  mengindikasikan  pe- rawatan periodontal inisial skeling dan root planing dapat  menurunkan  resiko  penyakit  kardiovaskular. Status  kesehatan  mulut  terutama  penyakit  perio- dontal perlu dicatat dan diperiksa dalam pemeriksa- an pasien yang menderita penyakit kardiovaskular. Berdasarkan uraian diatas, dapat disimpulkan bah- wa  perawatan  periodontal  inisial  yaitu  skeling  dan root planing dapat menurunkan kadar CRP pada pa- sien periodontitis kronis dan terdapat hubungan ka- dar  CRP  dengan  penyakit  periodontal  berdasarkan kedalaman poket (PPD).

## Daftar Pustaka
1. Keith L, Mario Taba, Rossa C, Philip M, William. Molecular biology of the host microbe interaction in periodontal  disease.In:  Newman  MG,  Takei  N, Klokkevold  P,  eds.  Carranza’s  Clinical  Periodon- tology 10 th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2006: 259-74.
2. Fitzsimmon  TR,  AE  Sanders,  GD  Slade,  PM Bartold.  Biomarker  of  periodontal  inflammation  in the  Australian  adult  population.  Australian  Dent  J 2009; 54: 115-22.
3. Russell  MJ,  Susan  Kinder,  M  Newman  and Kenneth  Miyasaki.  Microbial  interaction  with  the host in periodontal disease. In: Newman MG, Takei N,  Klokkevold P, eds. Carranza’s  clinical priodon- tology 10 th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2006: 228-50.
4. Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A Systematic review  and  meta-analysis  on  C-reaktif  protein  in relation to periodontitis. J Clin Periodontol 2008; 35: 277-90.
5. Pitiphat W, Savetslip W, Wara aswapati. C-reacive protein  associated  with  periodonitis  in  a  Thai population. J Clin Periodontol 2008; 35: 120-5.
6. William RW. Hight Sensitivity C-reaktif protein and cardiovascular  disease.  International  Health  New. <http://www.yourhelathbase.com/heart_CRP.htm>
(25 April 2010).
7. Bratawidjaja  KG.  Imunologi  dasar  .1 th ed.,  Jakarta: Balai penerbit FK UI, 2004; 1-14.
8. Irfan  Arief.  Resiko  baru  penyakit  kardiovaskular. National Cardiovascular Center Harapan Kita; 2007 <http://www.pjnhk.go.id> (10 Juni 2010).
9. Takei  Henry.  Non  Surgical  Therapy.  In:  Newman MG,  Takei  N,  Klokkevold  P,  eds.  Carranza’s Clinical  Periodontology  10 th ed.  Philadelphia:  WB Saunders Co 2006:722-7.
10. Rai  Balwant,  Anand  SC.  After  scaling  and  root planing  lower  systemic   inflammatory  and  throm-
botic  marker  of  cardiovascular  risk.  Middle  East  J Scientific Researh  2007; 2: 54-6.
11. Joshipura  KJ,  Wand  HC,  Merchant,  Rimm  EB. Periodontal  disease  and  biomarkers  related  to cardiovascular  disease.  J  Dent  Res  2004;  83(2): 151-55.
12. Mealey  BL,  Perry  RK.  Periodontal  medicine:  Im- pact of periodontal infection on systemic health. In: Newman  MG,  Takei  N,  Klokkevold  P,  eds.  Car- ranza’s  Clinical  Periodontology.  10 th ed.  Philadel- phia: WB Saunders Co, 2006: 312-29.