Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33
KUALITAS HIDUP PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS DENGAN TERAPI HEMODIALISA

## [QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE WHO UNDERGO HEMODIALYSIS THERAPY]
Nolla Lisa Lolowang, Welmin M.E Lumi, Amelia A. Rattoe Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon e-mail : lisanolla@yahoo.co.id DOI : 10.47718/jpd.v8i01.1183 ABSTRAK Latar Belakang: Gagal ginjal kronis merupakan penyakit yang berkepanjangan, sangat berbahaya, asimptomatik sejak tahap awalnya. Perlu untuk mengetahui dan  mengevaluasi  kualitas  hidup  pasien  gagal  ginjal  kronis  yang  menjalani terapi  hemodialisa  sehingga  dapat  memberikan  masukan  kepada  perawat dalam  menetapkan  intervensi  terapeutik  dalam  membangun  hubungan, memberikan  dukungan  secara  komprehensif  kepada  pasien  dan  keluarga. Tujuan: Penelitian ini bertujuan memberikan gambaran kualitas hidup pasien gagal ginjal kronis dengan terapi hemodialisa. Metode: Desain penelitian yang digunakan  adalah  desain  deskriptif.  Jumlah  sampel  sebanyak  45  orang. Metode sampling yang digunakan adalah total sampling. Instrumen penelitian yang  digunakan  adalah  kuesioner  WHOQOL-BREF. Hasil: Hasil  penelitian menunjukkan  17  orang  (37.8%)  memiliki  kualitas  hidup  buruk  pada  domain kesehatan  fisik,  6  orang  (13.3%)  memiliki  kualitas  hidup  buruk  pada  domain psikologis,  14  orang  (31.1%)  memiliki  kualitas  hidup  buruk  pada  domain hubungan sosial dan 6 orang (13.3) memiliki kualitas hidup yang buruk pada domain  lingkungan. Kesimpulan: kualitas  hidup  pasien  gagal  ginjal  kronis dengan  terapi  hemodialisa  bervariasi  antara  baik  dan  buruk,  sehingga  perlu peran perawat untuk memberikan edukasi, dukungan dan motivasi.
Kata Kunci: Kualitas hidup, hemodialisa, gagal ginjal kronis
ABSTRACT Introduction: Chronic  kidney  disease  is  a  prolonged,  very  dangerous, asymptomatic disease from its early stages. It is necessary to know and explain the  quality  of  life  of  patients  with  chronic  kidney  disease  who  undergo hemodialysis  therapy  so  that  they  can  give  advice  to  nurses  in  determining therapeutic  interventions  in  building  relationships,  providing  comprehensive support to patients and their families. Aim: The aim of this study was to offer an overview of the quality of life of patients with chronic kidney disease who undergo  hemodialysis  therapy. Method: Desain  of  this  research  was descriptive desain. Total samples were 45 patients. Sampling method was total sampling. The  instruments which used in this research were WHOQOL-BREF. Results: The results showed 17 people (37.8%) had a poor quality of life in the
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
health domain, 6 people (13.3%) had a poor quality of life in the psychological domain, 14 people (31.1%) had a poor quality of life in the social relationship domain and 6 people (13.3) had quality bad life in the environmental domain. Conclution: The  quality  of  life  of  patients  with  chronic  kidney  disease  who undergo  hemodialysis  therapy  varied  between  good  and  bad  so  the  role  of nurses in providing education, support, and motivation is needed.
Key words: quality of life, hemodialysis, chronic kidney disease.
PENDAHULUAN
Penyakit  gagal  ginjal  kronis  didefinisikan  dengan  perkiraan  laju filtrasi  glomerulus  15  sampai  59  mL/menit/1.73  m².  yang  dikalibrasi dengan  pehitungan  kreatinin  serum.  Penyakit  gagal  ginjal  kronis ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan  ireversibel, sebagai  akibat  dari  berbagai  penyebab  dan  berbagai  faktor  yang mengakibatkan perubahan struktur dan fungional ginjal tersebut. Gagal ginjal  kronis  merupakan  penyakit  yang  berkepanjangan,  sangat berbahaya, asimptomatik sejak tahap awalnya (Murphy, et al, 2016).
Berdasarkan  berbagai  data  epidemiologi,  penyakit  gagal  ginjal kronis  memengaruhi  rata-rata  10%  populasi  di  seluruh  dunia.  Hal  ini terjadi  karena  peningkatan  populasi  dan  peningkatan  penyakit  seperti diabetes  mellitus,  hipertensi  dan  obesitas  (Dąbrowska-Bender,  2018). Indonesian  Renal Registry (IRR)  mencatat  tahun  2015  terdapat  30.554 pasien  aktif  yang  menjalani  dialysis,  yang  sebagian  besarnya  adalah pasien gagal ginjal kronis (Kementrian Kesehatan RI, 2018).
Perawatan  konservatif  atau  dialisis  adalah  salah  satu  tindakan yang  harus  diimplementasikan  segera  setelah  pasien  didiagnosis  gagal ginjal  kronis;  jika  tidak,  maka  akan  terjadi  komplikasi  yang  dapat menyebabkan  kematian.  Hemodialisis  adalah  pengobatan  yang  paling sering digunakan, merupakan pengobatan seumur hidup atau berlanjut
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
sampai pasien mendapatkan transplantasi ginjal (Gesualdo, et al, 2017). Hemodialisis  adalah  teknik  pembersihan  darah  ekstrakorporeal  yang digunakan  untuk  menghilangkan  produk  sisa  metabolisme  yang terakumulasi  pada  pasien  dengan  penyakit  ginjal  stadium  akhir.  Zat terlarut  dan  cairan  dibersihkan  melalui  membrane  semipermeable dengan  pemisahan  massa  yang  berbeda  melalui  mekanisme  difusi, konveksi dan adsorpsi (Ronco & Clark, 2018).
Menurut World  Health  Organization (WHO),  kualitas  hidup adalah  persepsi  individu  tentang  hidupnya  dalam  konteks  budaya  dan sistem nilai dimana mereka hidup dan dalam kaitannya dengan tujuan, harapan,  standar,  dan  masalah.  Kualitas  hidup  merupakan perbandingan  antara  harapan  dan  kenyataan.  Pada  pasien  gagal  ginjal kronis,  kualitas  hidup  juga  mencerminkan  kualitas  pengobatan  karena melibatkan  proses  fisik,  psikologis,  dan  sosial  yang  ingin  dicapai. Pengumpulan  data  kualitas  hidup  pasien  gagal  ginjal  kronis  akan membantu  pasien  memahami  penyakit  mereka  dan  merupakan implikasi dari pengobatan (Tannor, et al, 2019).
Kehidupan pasien dengan penyakit gagal ginjal kronis diatur dan disesuaikan dengan perubahan yang disebabkan oleh sifat penyakit dan metode  pengobatannya.  Terlebih  lagi,  pasien  bergantung  pada  alat dialisis dan tenaga medis. Perawatan juga melibatkan pembatasan cara makan  dan  minum  serta  aktivitas  fisik.  Gejala  mental  dan  fisik  sangat memengaruhi  tingkat  kualitas  hidup  yang  dirasakan  oleh  pasien.  Pada saat bersamaan, pasien harus merasakan dampak negatif terapi dialisis seperti  nyeri,  gangguan  tidur,  depresi,  melemahnya  fluktuasi  tekanan darah, dan nyeri perut sehingga mengurangi kualitas hidup (Dąbrowska-
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33
Bender, 2018).
Penyakit  gagal  ginjal  kronis  ini  menyebabkan  serangkaian perubahan,  pembatasan  dan  adaptasi  pada  aktivitas  sehari-hari  dan interaksi  sosial.  Oleh  karena  itu  perlu  untuk  mengetahui  dan mengevaluasi  kualitas  hidup  pasien  gagal  ginjal  kronis  yang  menjalani terapi  hemodialisa.  Analisis  ini  akan  memberikan  masukan  kepada perawat  dalam  menetapkan  intervensi  terapeutik  dalam  membangun hubungan,  memberikan  dukungan  secara  komprehensif  kepada  pasien dan keluarga.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  memberikan  gambaran  kualitas hidup pasien gagal ginjal kronis dengan terapi hemodialisa.
METODE PENELITIAN Desain  penelitian  ini  adalah  deskriptif,  dilaksanakan  pada September, 2020 di instalasi hemodialisa salah satu rumah sakit swasta di  Kota  Tomohon.  Metode  sampling  menggunakan  total  sampling dengan jumlah responden 45 orang. Kriteria inklusi adalah pasien yang didiagnosis  gagal  ginjal  kronis,  menjalani  terapi  hemodialisa  minimal  1 bulan.  Kriteria  ekslusi  adalah  pasien  dengan  penurunan  kesadaran, memiliki keterbatasan dalam berkomunikasi, membaca dan menulis.
Kuesioner  dibagikan  di  ruang  hemodialisa,  dan  rata-rata  pasien menjawab  kurang  lebih  15  menit.  Kuesioner  sosiodemografi  berisi umur,  jenis  kelamin  dan  lama  menjalani  terapi  hemodialisa.  Kualitas hidup diukur dengan kuesioner The World Health Oganization Quality of Life , dengan 26 item pernyataan yang mengukur 4 domain yaitu domain kesehatan fisik, domain psikologis, domain hubungan sosial dan domain lingkungan  (Joshi,  et  al,  2017).  Kuesioner  ini  diadaptasi  ke  bahasa Indonesia  oleh  tim  gabungan  Kementerian  Kesehatan,  Universitas
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
Atmajaya Jakarta, dan RS Fatmawati Jakarta. Uji validitas dan reliabilitas telah  dilakukan  dan  hasilnya  kuesioner  WHOQOL-BREF  ini  merupakan instrument  yang  valid  dan  reliable  untuk  mengukur  kualitas  hidup pasien gagal ginjal kronis yang menjalani terapi hemodialisa. Total skor dari  jawaban  responden  dianalisis  secara  univariat  untuk  mencari frekuensi dan persentasi menggunakan software statistik.

## HASIL DAN
PEMBAHASAN Tabel 1 Gambaran karakteristik pasien gagal ginjal kronis yang menjalani terapi  hemodialisa  menurut  umur,  jenis  kelamin,  dan  lama  menjalani hemodialisa (n=45) Variabel Frekuensi Persentase Umur 17-25 2 4.4 26-45 5 11.1 46-65 28 62.2 >65 10 22.2 Jenis kelamin Laki-laki 28 62.2 Perempuan 17 37.8 Lama HD ≤ 12 bulan 19 42.2 13-24 bulan 11 24.4 >24 bulan 15 33.3
Pada tabel 1 dapat dilihat bahwa mayoritas pasien berumur 46-65 tahun  sebanyak  28  orang  (62.2%),  mayoritas  pasien  berjenis  kelamin laki-laki  sebanyak  28  orang  (62.2%)  dengan  mayoritas  lama  HD  <  12 bulan sebanyak 19 orang (42.2%).
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
Tabel  2  Gambaran  kualitas  hidup  pasien  gagal  ginjal  kronis  dengan terapi hemodialisa di RSU GMIM Bethesda Tomohon (n=45)
Variabel Frekuensi Persentase Domain kesehatan fisik Buruk 17 37.8 Baik 28 62.2 Domain psikologis Buruk 6 13.3 Baik 39 86.7 Domain hubungan sosial Buruk 14 31.1 Baik 31 68.9 Domain lingkungan Buruk 6 13.3 Baik 39 86.7
Pada  tabel  2  dapat  dilihat  bahwa  17  orang  (37.8%)  memiliki kualitas hidup buruk pada domain kesehatan, 6 orang (13.3%) memiliki kualitas  hidup  buruk  pada  domain  psikologis,  14  orang  (31.1%) memiliki  kualitas  hidup  buruk  pada  domain  hubungan  sosial  dan  6 orang  (13.3)  memiliki  kualitas  hidup  yang  buruk  pada  domain lingkungan.
Tabel 3 Perbedaan domain kualitas hidup; mean dan standar deviasi berdasarkan karakteristik pasien (n=45)
Variabel Kesehatan Fisik Psikologis Hubungan sosial Lingkungan Jenis kelamin Laki-laki 21.57±5.41 19.96±4.48 9.64±2.55 27±6.39 Perempuan 23.06±2.33 22.76±2.68 11.12±1.65 29.76±4.16 Lama HD ≤ 12 bulan 22.65±3.51 21.88±2.69 10.76±1.75 30±4.01 13-24 bulan 20.54±7.09 19.38±6.33 9.38±3.61 25.46±8.35 > 24 bulan 23.13±2.38 21.47±2.58 10.47±1.30 28.53±3.81 Umur 17-25 21.5±6.36 22±5.65 11±1.41 28.5±6.36 26-45 23.4±1.81 22.6±2.60 10.4±2.07 30.2±3.49 46-65 23.29±3.23 21.57±2.55 10.64±1.54 28.68±3.83 >65 18.7±6.95 18.5±6.81 9±3.94 25.8±9.90
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
Pada  usia  produktif,  sebagian  besar  orang  mengabaikan pencegahan sebagai bentuk tindakan menghindari faktor resiko seperti merokok  dan  alcohol  yang  dapat  meningkatkan  kejadian  penyakit hipertensi, serta pola  hidup yang tidak sehat (Alfian, 2017). Pada usia 40  sampai  70  tahun,  laju  filtrasi  glomelurus  akan  menurun  secara progresif  hingga  50%  dari  normal  dimana  terjadi  penurunan kemampuan  tubulus  ginjal  untuk  mereabsorpsi  dan  pemekatan  urin yang  mengakibatkan  penyakit  diabetes  mellitus  pada  usia  produktif (Firmansyah, Fadraersada, & Rusli, 2017)
Persentase  laki-laki  yang  menderita  CKD  dengan  hemodialisa lebih  besar  dari  pada  wanita,  karena  laki-laki  lebih  banyak  yang mempunyai  kebiasaan  merokok,  dimana  perokok  aktif  berisiko  7  kali untuk  menderita  CKD  bila  dibandingkan  dengan  yang  tidak  merokok. Hal  ini  juga  disebabkan  karena  pada  perempuan  terdapat  hormone estrogen  yang  berfungsi  untuk  keseimbangan  kadar  kalsium  sehingga dapat  mencegah  penyerapan  oksalat  yang  mengakibatkan  batu  ginjal sebagai penyebab CKD (Theodora, Vehvilainen-Julkunen, & Sapountzi- Krepia, 2017).
Waktu perawatan sangat erat kaitannya dengan kualitas hidup. Lama  didialisis  menunjukkan  perpanjangan  hidup  penderita  yang secara  langsung  akan  mengubah  persepsi  mereka  tentang  kualitas hidup  mereka.  Waktu  perawatan  berkontribusi  untuk  meningkatkan kualitas  hidup  ketika  individu  membandingkan  status  kesehatan mereka  dari  bulan  ke  bulan  meskipun  hemodialisis  mengakibatkan keterbatasan  fisik  dan  sosial.  Pasien  yang  berpikir  positif  selama menjalani  perawatan  akan  meringankan  beban  dan  meningkatkan
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33
kualitas hidup (Marinho, et al, 2017).
Pasien  dengan  terapi  hemodialisa  akan  mengalami  gangguan aktivitas  yang  berdampak  pada  kesehatan  fisik  terutama  mobilisasi sehingga perlunya  perawatan  berulang dalam jangka panjang akibat anemia,  uremia,  miopati,        gangguan        tulang        dan        mineral. Kebutuhan dasar terkait mobilisasi jika tidak  terpenuhi akan menjadi salah      satu      faktor      penyebab  kematian.  Keterbatasan        aktivitas dapat  mengakibatkan  terjadinya  stress,  frustasi,  depresi,  penurunan daya ingat, mudah tersinggung dan  sensitif (Sepadha, Sagala, & Sagala, 2020). Aktivitas ringan seperti berjalan kaki merupakan hal yang sangat berguna karena menurunkan resiko obesitas, penyakit kardiovaskuler, dan  diabetes  mellitus.  Penurunan  aktivitas  fisik  pada  pasien  yang menjalani  terapi  hemodialisa  disebabkan  oleh  pengaruh  uremia  pada fungsi  otot  yang  menyebabkan  atrofi,  anemia,  penyakit  tulang, malnutrisi,  dan  kelelahan  setelah  menjalani  hemodialisa.  Menurut pasien,  kelelahan  dan  suasana  hati  yang  tertekan  adalah  salah  satu hambatan  utama  untuk  melakukan  aktivitas  fisik  (Brys,  et  al  2020). Kelelahan merupakan hal yang kompleks yang terjadi secara persisten pada pasien yang menjalani hemodialisa (Leme, et al, 2020).
Terapi hemodialisa merupakan tindakan yang lama, mahal, dan sangat  membutuhkan  cairan  dan  diet.  Penderita  ginjal  mengalami perasaan  putus  asa  dan  kecemasan  tentang  kondisi  penyakit  mereka serta tindakan perawatannya. Hal ini  menyebabkan pasien mengalami harga  diri  rendah.  Takut  pada  sesuatu  yang  tidak  diketahui  adalah reaksi  umum  pada  penderita  gagal  ginjal  kronis.  Berbagai  tes laboratorium  yang  rumit  dan  prosedur  yang  dilakukan,  seperti
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
ultrasound  ginjal  dan  biopsi,  pemasangan  peritoneal  kateter  dialisis atau kateter vena sentral untuk hemodialisis, dan pembuatan vascular akses. Depresi, kecemasan dan gangguan mood, perubahan pola tidur, membuat  pasien  menarik  diri  bahkan  ada  yang  berpikir  untuk mengakhiri  hidupnya  (Theodora  Kafkia,  Vehvilainen-Julkunen,  & Sapountzi-Krepia,  2017).  Depresi  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko kematian  di  antara  pasien  dengan  gagal  ginjal  kronis  (Rebollo  Rubio, Morales Asencio, & Eugenia Pons Raventos, 2017).
Dukungan sosial yang baik dapat meningkatkan kepuasan pasien mengenai  perawatan  dan  kualitas  hidup  secara  umum.  Selain  itu, dukungan sosial dapat meningkatkan kepatuhan menjalani managemen pengobatan. Di antara terapi modalitas dialisis, dukungan sosial  terbukti  mampu  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien.Tingkat dukungan sosial yang lebih  rendah meningkatkan risiko kematian dan mengurangi kepatuhan pengobatan (Da Silva, et al, 2016).
Agama  dan  spiritualitas  dapat  dianggap  sebagai  cara  untuk memberikan  makna  pada  kehidupan  untuk  memiliki  harapan  dan menerima kejadian yang tidak menyenangkan seperti penyakit kronis. Pasien  dengan  hemodialysis  memiliki  kualitas  hidup  yang  baik  ketika mereka  menjadikan  agama,  spiritualitas  dan  keyakinan  mereka menjadi sarana yang penting untuk mengatasi penyakitnya. Agama dan spiritualitas  penting  bagi  pasien  yang  menjalani  hemodialisis  karena memengaruhi  aspek  penting  kualitas  hidup  dan  keterampilan  koping seseorang  (Lentsck,  Marques,  &  Kusumota,  2017).  Selain  agama  dan spiritualitas,  faktor  pendapat  juga  mempengaruhi  domain  lingkungan pada  kualitas  hidup  pasien  dengan  hemodialisa.  Pasien  dengan
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
pendapatan yang lebih tinggi dapat dengan mudah memilih perawatan yang  sesuai  dengan  kebutuhan.  Kecukupan  finansial  akan meningkatkan harga diri, kepuasan dan mengurangi kecemasan (Joshi, et al, 2017).
Penelitian ini mendapat izin dari pimpinan RSU GMIM Bethesda Tomohon  sebagai  lokasi  penelitian  dan  sudah  dilakukan  uji  etik  di AKPER  Bethesda  Tomohon.  Penelitian  dilaksanakan  dengan memperhatikan  prinsip  etika  seperti  menghormati  harkat  dan martabat  manusia,  menghormati  privasi  subjek  penelitian,  dan informed consent persetujuan menjadi responden.
KESIMPULAN Kualitas  hidup  pasien  gagal  ginjal  kronis  dengan  terapi hemodialisa bervariasi antara baik dan buruk, pada domain kesehatan, domain  psikologis,  domain  hubungan  sosial  dan  domain  lingkungan. Peran  perawat  dalam  memberikan  edukasi,  dukungan  dan  motivasi sangat diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien gagal ginjal kronis yang menjalani terapi hemodialisa.
DAFTAR PUSTAKA
Alfians. (2017). Perbandingan Kualitas Hidup pasien Gagal Ginjal Kronik Diabetes  meilitus  dan  hippertensi  di  ruangan  hemodialisa. https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/view/16839 Brys, A. D. H. et al. (2020) ‘Daily physical activity in patients on chronic haemodialysis  and  its  relation  with  fatigue  and  depressive symptoms’,  International  Urology  and  Nephrology.  Springer Netherlands,  52(10),  pp.  1959–1967.  doi:  10.1007/s11255-020- 02578-9.
Dąbrowska-Bender,  M.  et  al.  (2018)  ‘The  impact  on  quality  of  life  of dialysis  patients  with  renal  insufficiency.  Patient  Preference  and Adherence.  Patient  Preference  and  Adherence  [revista  en Internet]  2018  [acceso  11  julio  2020];  12(1):577-583’,  Patient preference  and  adherence,  12,  pp.  577–583.  Available  at:
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5916456/pdf/p pa-12-577.pdf.
da  Silva,  S.  M.  et  al.  (2016)  ‘Suporte  social  de  adultos  e  idosos  renais crônicos  em  hemodiálise’,  Revista  Latino-Americana  de Enfermagem, 24. doi: 10.1590/1518-8345.0411.2752.
Firmansyah,  F.,  Fadraersada,  J.,  dan  Rusli,  R.  (2017).  Kajian  Kualitas
Hidup  Pasien  yang  Menjalani  Hemodialisa  di  RSUD.  A.W. Sjahranie. Proceeding of Mulawarman Pharmaceuticals Conferences 201; 7, 51–56. https://doi.org/10.25026/mpc.v7i1.292 Gesualdo, G. D. et al. (2017) ‘Factors Associated With the Quality of Life of  Patients  Undergoing  Hemodialysis’,  Texto  &  Contexto  - Enfermagem, 26(2), pp. 1–10. doi: 10.1590/0104- 07072017005600015.
Joshi,  U.  et  al.  (2017)  ‘Assessment  of  quality  of  life  in  patients undergoing  hemodialysis  using  WHOQOL-BREF  questionnaire :  a multicenter study’, pp. 195–203.
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2018).  Infodatin:  Situasi penyakit  ginjal  kronis.  Jakarta:  Kementrian  Kesehatan  Republik Indonesia.
Leme,  J.  et  al.  (2020)  ‘Patient  perception  of  vitality  and  measured physical activity in patients receiving haemodialysis’, Nephrology,
(June), pp. 1–7. doi: 10.1111/nep.13758.Lentsck MH, Marques S, Kusumota L. Spiritual well-being and quality of life of older adults in hemodialysis. 2017;70(4):689–96.
Marinho,  C.  L.  A.  et  al.  (2017)  ‘Quality  of  life  of  chronic  renal  patients undergoing  hemodialysis’,  Revista  da  Rede  de  Enfermagem  do Nordeste, 18(3), p. 396. doi: 10.15253/2175- 6783.2017000300016.
Murphy, D. et al. (2016) ‘Trends in prevalence of chronic kidney disease in  the  United  States’,  Annals  of  Internal  Medicine,  165(7),  pp.
Kualitas Hidup Pasien GGK
Halaman 21-33 Nolla Lisa Lolowang, dkk
473–481. doi: 10.7326/M16-0273.
Rebollo  Rubio,  A.,  Morales  Asencio,  J.  M.  and  Eugenia  Pons  Raventos, M.  (2017)  ‘Depression,  anxiety  and  health-related  quality  of  life amongst patients who are starting dialysis treatment’, Journal of Renal Care, 43(2), pp. 73–82. doi: 10.1111/jorc.12195.
Ronco,  C.  and  Clark,  W.  R.  (2018)  ‘Haemodialysis  membranes’,  Nature Reviews  Nephrology.  Springer  US,  14(6),  pp.  394–410.  doi:
10.1038/s41581-018-0002-x.
Sepadha,  D.,  Sagala,  P.,  dan  Sagala,  W.G.  (2020).  Aktivitas  Sehari-Hari
Dan  Kualitas  Hidup  Pasien  Hemodialisa  Di  Rumah  Sakit  Umum Imelda. 2020;6(1).
Tannor, E. K. et al. (2019) ‘Quality of life among patients with moderate to  advanced  chronic  kidney  disease  in  Ghana  -  A  single  centre study’, BMC Nephrology. BMC Nephrology, 20(1), pp.  1–10. doi: 10.1186/s12882-019-1316-z.
Theodora Kafkia, R. N., Vehvilainen-Julkunen, K., & Sapountzi-Krepia, D. (2017)  ‘Renal Patients ’ Quality of Life as it is Affected by Pain’, International Journal of Caring Sciences, 10(2), p. 1108.