Korelasi Kadar Hepcidin dan Asupan Makanan dengan Serum Transferrin Reseptor dan Hemoglobin...
Korelasi  kadar  hepcidin  dan  asupan  makanan  dengan  serum  transferrin reseptor dan hemoglobin pada remaja stunted overweight
La Mani 1,2* , Siti Fatimah-Muis 2 , Apoina Kartini 3

## ABSTRACT
Background: Stunted  overweight  is  associated  with  mild  chronic  inflammation.  The  state  of  inflammation  will  increase  the expression of hepcidin, which affects the iron status of the body, besides the intake of protein, iron, and vitamin C. Objective: To  analyze  the  correlation  of  hepcidin  levels  and  food  intake  (protein,  iron,  vitamin  C)  with  serum  transferrin receptors (sTfR) and hemoglobin in stunted overweight adolescents.
Method: The design of research was cross-sectional. The subjects were 64 adolescents stunted overweight aged 15-18 years in four high/vocational schools in the Banyumanik District, Semarang City. Measurement the level of hepcidin and sTfR was using the ELISA method and haemoglobin was using Cyanomethemoglobin method. Data on protein, iron, vitamin C intake was using the  SQ-FFQ  method.  Bivariate  analysis  was  using  Pearson  and  Spearman  correlation  test  then  followed  by  multiple  linear regression analysis.
Results: The result showed that 89.1% subjects had adequate intake of  protein, 54.7% subjects had low intake of vitamin C, 76.6% subjects had low intake of iron. Hepcidin levels in all subjects were 100% normal. There were 7.8% subjects with a low sTfR and 7.8% with a low haemoglobin level. Statistic test showed there was correlation between hepcidin with haemoglobin and sTfR (p 1 = 0,010 r 1 = -0,319, p 2 = 0,001, r 2 = 0,569). From food intake, only intake iron was correlated with haemoglobin but not with sTfR. There was significant difference between the mean of haemoglobin and sTfR among girls and boys. Further analysis,  showed  that  only  hepcidin  was  a  weak  negative  determinant  for  sTfR  (R 2 =  0,120).  The  determinant  factors  for haemoglobin were gender (p=0,001) and hepcidin (p =0,004) with the value of R 2 = 0,577. Conclusion: Hepcidin correlated with sTfR and haemoglobin while iron intake only correlated with hemoglobin.
Keywords: Stunted Overweight; Hepcidin; Iron Status; Food Intake

## ABSTRAK
Latar Belakang: Stunted overweight berkaitan dengan inflamasi kronik ringan. Keadaan inflamasi akan meningkatkan ekspresi hepcidin  sehingga  mempengaruhi  status  besi  dalam  tubuh,  selain  itu  asupan protein,  zat  besi,dan  vitamin  C,  turut  berperan terhadap status besi tubuh.
Tujuan: Menganalisis korelasi kadar  hepcidin dan asupan makanan (protein, zat besi, vitamin C) dengan  serum transferrin reseptor (sTfR) dan hemoglobin pada remaja stunted overweight.
Metode: Desain penelitian ini adalah cross-sectional. Subyek penelitian adalah 64 remaja stunted overweight umur 15-18 tahun di empat sekolah SMA/SMK di Kecamatan Banyumanik, Kota Semarang. Pemeriksaan kadar hepcidin dan sTfR menggunakan metode ELISA dan kadar hemoglobin menggunakan metode  Cyanomethemoglobin. Data asupan protein, zat besi, vitamin C, menggunakan  metode  SQ-FFQ.  Analisis  bivariat  menggunakan  uji  korelasi  Pearson  dan  Spearman.  Analisis  multivariat menggunakan regresi linear ganda.
Hasil: Terdapat 89,1% subyek dengan asupan protein cukup, 54,7% subyek dengan asupan vitamin C kurang, dan 76,6% subyek dengan  asupan  zat  besi  kurang.  Semua  subyek  memiliki  kadar  hepcidin  yang  normal.  Subyek  dengan  sTfR  rendah  sebanyak 7,8% dan kadar hemoglobin rendah sebanyak 7,8%.  Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat korelasi antara hepcidin dengan sTfR dan hemoglobin (p 1 = 0,010 r 1 = -0,319, p 2 = 0,001, r 2 = 0,569). Dari asupan makanan hanya asupan zat besi yang berkorelasi dengan hemoglobin (p  = 0,001). Terdapat perbedaan rerata kadar sTfR dan hemoglobin yang signifikan  antara perempuan dan laki-laki. Analisis multivariat menunjukkan bahwa hepcidin merupakan faktor determinan negatif lemah untuk sTfR (p = 0,003) dengan nilai R 2 = 0,120. Faktor determinan untuk hemoglobin adalah jenis kelamin (p = 0,001) dan hepcidin (p = 0,004) dengan nilai R 2 = 0,577. Kesimpulan: Hepcidin  berkorelasi  dengan  sTfR  dan  hemoglobin  sedangkan  asupan  zat  besi  hanya  berkorelasi  dengan hemoglobin
Kata kunci : Stunted overweight; Hepcidin; Status besi; Asupan Makanan
1 Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi Tenggara. Jl. La Ode Ali Kompleks Perkantoran Manugela No 8 Wangi-Wangi, Wakatobi  93791
2 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
3 Departemen Gizi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275, Indonesia
* Korespondensi : E-mail: manimanila5741@gmail.com
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 8, No. 1, Desember 2019 (51-59) Submitted: 12 Agustus 2019, Accepted: 14 Januari 2020 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia

## PENDAHULUAN
Beban  ganda  masalah  gizi  terjadi  di  berbagai negara  berkembang,  termasuk  di  Indonesia.  Kedua masalah  gizi  adalah stunted dan overweight banyak ditemukan pada remaja. Prevalensi stunted pada remaja 16-18  tahun  di  Indonesia  sebesar  31,4%  sedangkan prevalensi overweight mengalami peningkatan lebih dari lima  kali  lipat  selama  tiga  tahun  dari  1,4%  pada  tahun 2010 menjadi 7,3% pada tahun 2013. 1 Prevalensi stunted remaja  16-18  tahun  di  Provinsi  Jawa  Tengah  sebesar 26,3%  dan  prevalensi overweight adalah  7,1%, sedangkan Kota Semarang prevalensi stunted remaja 16- 18 tahun adalah 22% dan overweight adalah 14,9%. 2
Stunted merupakan  keadaan  tubuh  pendek  atau sangat pendek yang disebabkan oleh rendahnya tingkat kecukupan  asupan  zat  gizi  dan  penyakit  infeksi  yang berlangsung  kronis. 3,4 Kekurangan  gizi  menyebabkan terganggunya  produksi  hormon  pertumbuhan Insulin- like  Growth  Factor-1 (IGF-1). 5,6 Adaptasi  terhadap keadaan  kurang  gizi  juga  menyebabkan  perubahan  gen yang  disebut Thrifty  Gen . 7 Penelitian  di  Brazil membuktikan bahwa remaja stunted memiliki kebutuhan energi  basal  dan  oksidasi  lemak  rendah,  serta peningkatan Respiratory  Quotient (RQ)  yang  lebih tinggi sehingga penumpukan lemak lebih mudah terjadi dibandingkan  remaja  dengan  tinggi  badan  normal sehingga individu stunted berisiko mengalami overweight dan  obesitas. 8 Penelitian  di  Afrika  Selatan, sebesar  14,8%  siswa  sekolah  menengah  mengalami stunted dan  terdapat  kecenderungan overweight . 9 Penelitian  di  Kecamatan  Bangsri  Kabupaten  Jepara kejadian stunted pada  remaja  putri  sebesar  23,3%  dan 11,1% tergolong obesitas. 10 Stunted overweight dan  obesitas  pada  remaja berkaitan  dengan  inflamasi  kronik  derajat  ringan. Keadaan  tersebut  ditandai  dengan  peningkatan  kadar beberapa  penanda  inflamasi  dalam  darah  yaitu Interleukin-6 (IL-6), Tumor Necrotizing Factor-α (TNF- α), C-reactive protein (CRP). 11,12,13 Kondisi o verweight dan  obesitas  terkait  inflamasi  sering  dihubungkan dengan  status  besi  dan  hepcidin  sebagai  mediator kunci. 12,13 Mediator inflamasi IL-6 akan memicu ekspresi transkripsi gen hepcidin pada sel hepatosit melalui jalur interaksi Janus Kinase (JAK) dengan Signal Transduser and  Activator  of  Transcription 3  (STAT3)  sehingga terjadi  peningkatan  kadar  hepcidin. Peningkatan  kadar hepcidin  akan  menghambat  penyerapan  besi  sehingga akan  menyebabkan  gangguan  proses  eritropoiesis  dan sintesis  hemoglobin  yang  terkandung  dalam  eritrosit akan  terganggu  sehingga  terjadi  kenaikan  kadar  sTfR, apabila  penurunan  jumlah  besi  terus  terjadi,  proses eritropoiesis  semakin  terganggu  sehingga  terjadi penurunan kadar hemoglobin. 14,15,16,17
Penelitian  di  Australia,  obesitas  pada  remaja berkaitan dengan peningkatan kadar hepcidin yang dapat
mengganggu  metobolisme  besi,  dimana  prevalensi anemia pada remaja obesitas adalah 10% dan defisiensi zat  besi  tanpa  anemia  (serum  ferritin)  adalah  17%  dan serum  transferrin  reseptor adalah  6%. 12 Penelitian  di Meksiko,  defisiensi  besi  dapat  terjadi  2-4  kali  pada wanita  dan  anak-anak  obesitas.  Hal  ini  disebabkan obesitas  terjadi  inflamasi  sehingga  terjadi  peningkatan kadar  hepcidin  yang  dapat  menghambat  penyerapan besi. 18 Penelitian  di  Turki  pada  obesitas  terjadi peningkatan kadar hepcidin dibandingkan dengan berat badan  normal. 19 Penelitian  lain  di  Kota  Makassar menunjukkan  bahwa  kadar  hepcidin  pada  remaja  SMP obesitas  masih  dalam  batas  normal  sehingga  tidak mempengaruhi gangguan metabolism besi. 13
Faktor  lain  yang  menyebabkan  terjadinya defisiensi  besi  pada  remaja  adalah  tingkat  kecukupan protein,  zat  besi,  dan  vitamin  C  yang  rendah.  Protein berperan penting dalam transportasi dan penyerapan zat besi  dalam  usus  halus  oleh Heme  Carrier  Protein 1 (HCP1). 20 Tingkat kecukupan protein yang rendah akan mengakibatkan transportasi zat besi terhambat sehingga terjadi  defisiensi  besi. 21 Zat  besi  merupakan  komponen utama pembentukan heme pada hemoglobin. 22 Defisiensi besi  pada  remaja  berhubungan  erat  dengan  tingkat kecukupan  dan  bioavailabilitas  zat  besi  yang  rendah. 23 Kemampuan  tubuh  dalam  mengabsorbsi  zat  besi bergantung kuantitas dan bioavailabilitas besi. Bioavailabilitas besi heme sebesar 15%–35%, sedangkan  non-heme  2%–20%.  Vitamin  C  merupakan zat yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi. 24
Defisiensi  besi  pada  remaja  akan  memberikan dampak  negatif  bagi  kesehatan  yaitu  terjadinya gangguan  pertumbuhan  dan  perkembangan,  kelelahan, meningkatnya  kerentanan  tubuh  terhadap  infeksi, penurunan kemampuan fisik dan daya tahan tubuh serta kemampuan akademik. 25,26,27 Berdasarkan latar belakang di atas dan kurangnya kajian serta analisis pada remaja stunted  overweight dihubungkan  dengan  penanda biomedis  maupun  klinik,  maka  mendorong  peneliti untuk  meneliti  korelasi  kadar  hepcidin  dan  asupan makanan (protein, zat besi, vitamin C) dengan status besi pada remaja stunted overweight .

## BAHAN DAN METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  observasional  analitik dengan desain cross-sectional . Penelitian dilakukan pada bulan  Maret  –  April  2019  di  SMA  9  Semarang,  SMA Islam Hidayatullah, SMK 11 Semarang, SMK Hidayah. Subyek  penelitian  sebanyak  64  orang  yang  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi yaitu remaja stunted overweight dan obesitas berusia 15-18 tahun dan tergolong stunted overweight dan stunted obesitas  bila indikator TB/U dengan Z-Score < - 2 SD dan overweight berdasarkan IMT/U dengan Z-Score > 1 SD - 2 SD dan obesitas  berdasarkan  IMT/U  dengan  Z-Score  >  2  SD
pada  kelompok  usia  yang  sama.  Bersedia  menjadi subyek  penelitian  dengan  mengisi informed  consent . Kriteria eksklusi yaitu menderita penyakit kronis dalam 1  bulan  terakhir,  menderita  penyakit  infeksi  dalam  2-3 minggu terakhir, mengalami menstruasi dalam 1 minggu terakhir,  mengonsumsi  tablet  besi  dalam  3  bulan terakhir.
Variabel  independen  penelitian  adalah  kadar hepcidin,  asupan  protein,  zat  besi,  vitamin  C.  Variabel dependen  adalah  status  besi  sTfR  dan  hemoglobin, sedangkan variabel perancu adalah jenis kelamin karena merupakan faktor yang mempengaruhi status besi. Data yang  dikumpulkan  dalam  penelitian  ini  adalah karakteristik  subyek,  berat  badan,  tinggi  badan,  kadar hepcidin, asupan  protein,  zat  besi,  vitamin  C  dan  sTfR serta  hemoglobin.  Data  karakteristik  subyek  diperoleh melalui  wawancara  langsung  oleh  peneliti  berdasarkan panduan  kuesioner.  Pengukuran  antropometri  meliputi penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan dilakukan  oleh  enumerator  terlatih.  Penimbangan  berat badan  menggunakan  timbangan  digital Camry EB9003 dengan ketelitian 0,1 kg, diletakkan dipermukaan lantai yang rata. Responden melepaskan alas kaki, berpakaian seminimal mungkin, melepaskan topi dan menanggalkan telepon genggam, jam tangan, dompet dan benda-benda lainnya  yang  dapat  mempengaruhi  hasil  penimbangan. Responden dipersilahkan naik diatas timbangan digital, kedua  kaki  berada  ditengah  timbangan  dan  pandangan lurus  kedepan.  Tinggi  badan  diukur  menggunakan microtoise Seca dengan  ketelitian  0,1  cm,  ditempel didinding  setinggi  minimal  2  meter  dengan  permukaan rata.  Responden  diminta  untuk  melepaskan  alas  kaki kemudian  berdiri  tegak  membelakangi  dinding.  Tumit, betis,  pantat,  bahu,  kepala  menempel  secara  baik  di dinding  dan  pandangan  lurus  kedepan.  Pengukuran antropometri  responden  dilakukan  untuk  menentukan status gizi berdasarkan TB/U < - 2 SD, IMT/U 1 SD 2 SD dan ≥ 2 SD. 28
Pengambilan  darah  dilakukan  oleh  tenaga  analis dari  laboratorium  GAKY  Universitas  Diponegoro. Darah  diambil  sebanyak  3  cc  melalui vena  antecubital dan  dianalisis  di  labororatorium  GAKY  Undip.  Kadar hepcidin  diukur  menggunakan  metode Enzyme-Linked Immunosorbent  Assay (ELISA). Kadar  hepcidin dikategorikan  normal  (0,079-49,4  ng/ml)  dan  tinggi  (> 49,4  ng/ml). 12 Kadar  serum  transferrin  reseptor  (sTfR) subyek  diukur  menggunakan  metode  ELISA.  Kadar sTfR dikategorikan normal (1,8-4,6 mg/L), rendah (< 1,8 mg/L)  dan  tinggi  (>  4,6  mg/L). 29 Kadar  hemoglobin subyek
diukur menggunakan metode
Cyanmethomoglobin .  Kadar  hemoglobin  dikategorikan normal  pada  laki-laki  (13,2-17,3  g/dl),  rendah  (<  13,2 g/dl)  dan  tinggi  (>  17,3  g/dl)  dan  pada  perempuan dikategorikan  normal  (11,7-15,2  g/dl),  rendah  (<11,7 g/dl) dan tinggi (> 15,2 g/dl). 30
Pengambilan data asupan protein, zat besi, vitamin C  dilakukan  melalui  wawancara  langsung  oleh enumerator  terlatih  menggunakan  formulir Semi- Quantitative Food Frequency Questionnaire (SQ-FFQ), untuk melihat kebiasaan makan dalam  3 bulan terakhir yang kemudian dikonversihkan dalam satu hari. Analisis asupan  makanan  menggunakan sofware  Nutrisurvey 2007.  Kebutuhan  energi  menggunakan  rumus Harris Benedit untuk menghitung kebutuhan basal sesuai berat badan,  tinggi  badan,  jenis  kelamin  dan  umur  masing- masing  individu  dan  hasilnya  dikalikan  dengan  faktor aktivitas  fisik.  Kebutuhan  protein  ditetapkan  15%  dari kebutuhan  energi  tiap  individu  dan  merupakan kebutuhan  standar  protein. 31 Persentase  kecukupan asupan protein berdasarkan perbandingan asupan protein dengan  kebutuhan  protein  pada  individu  sedangkan persentase  kecukupan  asupan  zat  besi,  dan  vitamin  C berdasarkan  perbandingan  asupan  zat  besi,  vitamin  C dengan  Angka  Kecukupan  Gizi  2013  untuk  usia  15-18 tahun. 32
Penelitian ini telah mendapat persetujuan Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran Undip  yang  tertuang  dalam Ethical  Clreance No. 67/EC/FK  UNDIP/III/2019  tanggal  11  Maret  2019. Tahap  pertama  dalam  penelitian  ini  adalah  skrining status  gizi  meliputi  penimbangan  berat  badan  dan pengukuran  tinggi  badan  serta  pengisian  data karakteristik  subyek.  Tahap  selanjutnya  pengisian informed  consent sebanyak  64  subyek  yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Tahap  terakhir  adalah wawancara  asupan  makanan  dengan  SQ-FFQ  dan pengambilan  darah  untuk  pemeriksaan  kadar  hepcidin, sTfR dan hemoglobin.
Pengolahan data statistik menggunakan SPSS 16. Analisis  univariat  digunakan  untuk  mendeskripsikan karakteristik  setiap  varaibel  penelitian  mencakup  usia, berat  badan,  tinggi  badan,  nilai  z  score  berdasarkan TB/U, IMT/U, asupan protein, zat besi, vitamin C, kadar hepcidin,  sTfR  dan  hemoglobin.  Analisis  bivariat variabel  perancu  jenis  kelamin  terhadap  variabel dependen  yaitu  sTfR  menggunakan  uji Mann  Whtiney dan hemoglobin menggunakan Independen-t Test , yang sebelumnya dilakukan uji normalitas data menggunakan uji Shapiro-Wilk .  Analisis bivariat  variabel  independen yaitu hepcidin, zat besi terhadap sTfR menggunakan uji korelasi Pearson sedangkan protein, vitamin C terhadap hemoglonin  menggunakan  korelasi Spearman .  Analisis multivariat  dilakukan  untuk  mengetahui  variabel  yang paling  determinan  dengan  sTfR  dan  hemoglobin  yaitu regresi  linear  ganda  karena  variabel  terikat  adalah numerik.  Analisis  multivariat  dilakukan  terhadap variabel  yang  pada  analisis  bivariat  mempunyai  nilai p<0,25 sesuai syarat analasis multivariat. Variabel yang masuk dalam analisis multivariat yaitu hepcidin, zat besi, vitamin  C,  tanin,  jenis  kelamin  terhadap  sTfR  dan
hepcidin,  protein,  zat  besi,  fitat,  tanin,  jenis  kelamin terhadap hemoglobin. 33

## HASIL

## Karakteristik Subyek
Penelitian ini dilakukan pada 64 subyek pada usia 15-17  tahun.  Subyek  merupakan  siswa-siswi  SMAN  9 Semarang,  SMA  Islam  Hidayatullah,  SMKN  11 Semarang dan SMK Hidayah.
Berdasarkan  Tabel  1,  sebagian  besar  subyek stunted overweight adalah perempuan dengan usia paling banyak  adalah  16  tahun.  Hal  ini  terjadi  karena
perempuan mengalami menstruasi setiap bulan, dimana kondisi  ini  berhubungan  dengan  perubahan  hormon estrogen  dan  progesteron  yang  meningkatkan  aktivitas lipoprotein lipase dan simpanan lemak dalam tubuh.
Berdasarkan  Tabel  2,  sebagian  besar  asupan protein subyek telah memenuhi kecukupan protein yang dianjurkan  90-110%  sedangkan  asupan  zat  besi  dan vitamin  C  subyek  sebagian  besar  belum  memenuhi angka kecukupan yang dianjurkan. Kadar hepcidin pada semua subyek adalah normal sedangkan status besi sTfR sebagian besar dalam kategori normal, begitupula kadar hemoglobin  subyek  sebagian  besar  dalam  kategori normal.
Tabel 1. Karakteristik Subyek Karakteristik n % Rerata ± SD Median (min – max) Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 22 42 34,4 65,6 Usia (Tahun) 15,97 ± 0,73 16 (15 – 17) 15 16 17 18 30 16 28,1 46,9 25,0 Status Gizi (TB/U) -2,14 ± 0,22 -2,04 (-3,3 – (-2,01)) Sangat Pendek Pendek 1 63 1,6 98,4 Status Gizi (IMT/U) 2,02 ± 0,71 1,86 (1,03 – 5,15) Overweight Obesitas 42 22 65,6 34,4 Tabel 2. Karakteristik Variabel Penelitian Karakteristik n % Rerata ± SD Median (min – max) Asupan Protein 108,76 ± 11,72 111 (86 – 133) Cukup > 90 % Kurang < 90% 57 7 89,1 10,9 Asupan Zat Besi 53,02 ± 23,94 44,42 (21,15–100,77) Cukup > 90 % Kurang < 90% 15 49 23,4 76,6 Asupan Vitamin C 81,46 ± 25,60 85,13 (40 – 141,33) Cukup > 90 % Kurang < 90% 29 35 45,3 54,7 Hepcidin 14,43 ± 5,18 16 (2,5 – 20,9) Normal (0,079-49,4 ng/ml) Tinggi (> 49,4 ng/ml) 64 0 100 0 Status Besi (sTfR) 2,69 ± 0,60 2,77 (1,04 – 3,53) Normal (1,8-4,6 mg/L) Rendah (< 1,8 mg/L) Tinggi (> 4,6 mg/L) 59 5 0 92,2 7,8 0 Status Besi (Hemoglobin) 14,10 ± 1,78 13,9 (9,4 – 17,8) Laki-laki Normal (13,2-17,3 g/dl) Rendah (< 13,2 g/dl) Tinggi (> 17,3 g/dl) Perempuan Normal (11,7-15,2 g/dl) Rendah (< 11,7 g/dl) Tinggi (> 15,2 g/dl) 19 0 3 35 5 2 29,7 0 4,7 54,7 7,8
3,1
15,88 + 1,08 13,17 + 1,30 15,8 (13,9 – 17,8) 13,25 (9,4 – 15,6)
Uji  bivariat  faktor  perancu  untuk  mengetahui kemaknaan  beda  rerata  kadar  hemoglobin  berdasarkan jenis  kelamin  menggunakan Independent-t  Test dan untuk  mengetahui  kemaknaan  beda  rerata  kadar  sTfR berdasarkan  jenis  kelamin  menggunakan  uji Mann Whitney.
Berdasarkan  Tabel  3  analisis  bivariat  laki-laki memiliki  rerata  kadar  hemoglobin  yang  lebih  tinggi secara  bermakna  dibanding  perempuan  ( p=0,001 ). Sedangkan perempuan memiliki rerata kadar sTfR yang lebih  tinggi  secara  bermakna  dibanding  laki-laki ( p=0,042 ).
Tabel 3. Perbedaan sTfR dan Hemoglobin Berdasarkan Jenis Kelamin
Variabel Jenis kelamin Deskriptif P sTfR Laki-laki Perempuan 2,5 (1,04- 3,53) 2,9 (1,96 – 3,5) 0,042 a Hemoglobin Laki-laki Perempuan 15,88 + 1,08 13,17 + 1,30 0,001 b
Keterangan: a Mann whitney; b Independent-t Test
Tabel 4. Uji Korelasi Variabel Bebas Terhadap Status Besi
Variabel sTfR Hemoglobin P r p r Hepcidin 0,010 d -0,319 0,001 d 0,569 Protein 0,578 c 0,071 0,220 c 0,155 Zat Besi 0,113 d -0,200 0,001 d 0,538 Vitamin C 0,189 c 0,166 0,814 c 0,030
Keterangan : c Korelasi Pearson; d Korelasi Spearman
Tabel 5. Uji Regresi Linear ganda terhadap sTfR dan Hemoglobin
Variabel sTfR Hemoglobin B P B P Hepcidin -0,042 0,003 e* 0,102 0,004 f* Jenis Kelamin -2,114 0,000 f*
Keterangan: e* Adjusted R Square =0,120, f* Adjusted R Square = 0,577

## Analisis Bivariat
Analisis bivariat dilakukan untuk melihat korelasi antara  variabel  bebas  penelitian  mencakup  kadar hepcidin, asupan protein, zat besi dan vitamin C terhadap variabel terikat sTfR dan hemoglobin.
Tabel  4  hasil  analisis  korelasi Spearman menunjukkan  bahwa  kadar  hepcidin  berkorelasi bermakna  dengan  sTfR  ( p=0,010 )  dengan  koefisien korelasi  negatif  lemah (r=-0,310) sedangkan  kadar hepcidin  dengan  hemoglobin  berkorelasi  bermakna (p=0,001) dengan  koefisien  korelasi  positif  sedang (r=0,569). Asupan  zat  besi  tidak  berkorelasi  dengan sTfR  tetapi  berkorelasi  bermakna  dengan  hemoglobin (p=0,001) dengan  koefisien  korelasi  positif  sedang (r=0,538). Hasil analisis korelasi Pearson menunjukkan asupan protein  dan  vitamin  C  tidak  berkorelasi  dengan sTfR maupun hemoglobin.

## Analisis Multivariat
Analisis  dilakukan  untuk  mengetahui  variabel yang  paling  determinan  dengan  sTfR  dan  hemoglobin. Hasil  analisis  multivariat  dapat  dilihat  pada  Tabel  5 berikut
Tabel 5 menunjukkan bahwa hepcidin merupakan determinan lemah terhadap sTfR. Nilai R 2 dari hasil uji regresi linear ganda adalah 12% artinya hepcidin mampu
mempengaruhi  sTfR  sebesar  12%  sedangkan  88% dipengaruhi oleh variabel lain yang tidak diteliti dalam penelitian  ini.  Sedangkan  jenis  kelamin  dan  hepcidin merupakan determinan kuat terhadap hemoglobin. Nilai R 2 dari hasil uji regresi linear ganda adalah 57,7% artinya jenis kelamin dan hepcidin secara bersama-sama mampu mempengaruhi  hemoglobin  sebesar  57,7%  sedangkan 42,3% dipengaruhi oleh variabel lain yang tidak diteliti dalam penelitian ini.

## PEMBAHASAN
Hepcidin merupakan sejenis hormon yang terdiri dari  25  asam  amino,  terutama  diproduksi  oleh hati dan berfungsi  sebagai  regulator  utama  dari  homeostasis  zat besi. 16,17 Hasil  analsisis  uji  korelasi Spearman menunjukkan  kadar  hepcidin  berkorelasi  bermakna dengan kadar sTfR ( p = 0,010), arah koefisien korelasi negatif  ( r =  -0,319)  begitupula  kadar  hepcidin  dengan kadar  hemoglobin  menunjukkan  korelasi  bermakna (p=0,001), arah koefisien korelasi positif ( r = 0,569). Hal ini  disebabkan  pada  penelitian  ini  semua  subyek memiliki  kadar  hepcidin  normal.  Kadar  hepcidin  yang dilepaskan  oleh  hepatosit  belum  cukup  banyak, intensitas  yang  belum  kuat  dan  pemaparan  belum
dialami  dalam  jangka  waktu  lama  sehingga  kadar hepcidin tidak memberikan outcome terhadap peningkatan  kadar  sTfR  dan  penurunan  kadar hemoglobin. 17 Pada  kondisi  perdarahan atau  asupan  zat besi tidak mencukupi, kadar hepcidin ditemukan sangat rendah dan terkadang di bawah limit deteksi. 34 Penelitian pada  remaja  SMP  obesitas  di  Kota  Makassar menunjukkan bahwa kadar hepcidin pada anak obesitas belum menyebabkan gangguan status besi. 13
Penelitian lain pada perempuan obesitas premenopause  menunjukkan  mRNA  hepcidin  hati berkorelasi positif dengan hemoglobin ( p =0,014 r=0,53), namun  mRNA  hepcidin  tidak  berkorelasi  dengan  sTfR ( p =0,82 r =-0,12) sedangkan pada perempuan premenopause  berat  badan  normal,  mRNA  hepcidin berkorelasi  negatif  dengan  sTfR  ( p =0,004 r =-0,63). Interaksi  antara  peradangan,  penipisan  besi  dan peningkatan eritropoiesis pada regulasi hepcidin, sampai taraf  tertentu  saling  menyeimbangkan  satu  sama  lain menghasilkan hepcidin ringan tetapi tidak terlalu tinggi yang diamati pada wanita gemuk. 35
Patofisiologi yang mendasari penelitian ini adalah bahwa  jika  terjadi  rangsangan  terhadap  sel  hati  oleh mediator inflamasi seperti IL-6 yang dilepaskan karena proses  inflamasi  akibat  obesitas  maka  akan  terjadi peningkatan kadar hepcidin. Induksi hepcidin oleh IL-6 dimediasi  oleh  STAT3  yang  akan  menginduksi pembentukan hepcidin, selain itu, jaringan adiposit juga dapat  mengekspresikan  hepcidin. 14,15 Ekspresi  hepcidin dipengaruhi  dipengaruhi  oleh  beberapa  kondisi,  seperti kadar  besi  di  dalam  sirkulasi,  proses  eritropoesis, hipoksia  dan  inflamasi. 36 Pada  kondisi  inflamasi hepcidin akan masuk ke dalam sirkulasi untuk mengatur kadar  besi.  Hepcidin  akan  terikat  dengan  feroportin dipermukaan  sel  enterosit  makrofag  dan  hepatosit sehingga menyebabkan degradasi feroportin. Degradasi feroportin  dapat  menyebabkan  penyedian  zat  besi sirkulasi  berkurang  sehingga  terjadi  penurunan  kadar besi serum yang berfungsi untuk proses eritropoesis dan menandakan  adanya  gangguan  hemeostasis  besi. Penurunan  kadar  besi  sirkulasi  akan  menyebabkan gangguan  pada  proses  eritropoesis  sehingga  sintesis hemoglobin  yang  terkandung  dalam  eritrosit  akan terganggu  sehingga  akan  terjadi  defisiensi  besi. 16,17 sehingga  akan  terjadi  kenaikan  kadar  sTfR,  apabila penurunan jumlah besi terus terjadi, proses eritropoiesis semakin  terganggu  sehingga  akan  terjadi  penurunan kadar hemoglobin. 14,15,16,17
Faktor lain yang berperan dalam status besi tubuh adalah protein. Sebagian besar subyek memiliki asupan protein cukup yaitu 89,1%. Rerata asupan protein subyek adalah 108,76 ± 11,72 % dan telah memenuhi kecukupan protein  yang  dianjurkan  90-110%.  Hasil  uji  korelasi Pearson ,  tidak  terdapat  korelasi  antara  asupan  protein dengan status besi sTfR ( p =0,578) maupun hemoglobin ( p =  0,220)  pada  remaja stunted  overweight. Hasil
penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  di  Yogyakarta yang menunjukkan tidak terdapat korelasi asupan protein dengan  status  besi  baik  feritin  ( p =0,761)  maupun hemoglobin  ( p =0,821)  pada  pendonor  darah  di  Palang Merah Indonesia Kota Yogyakarta. 37 Hal ini karena pada penelitian  ini  menghitung  asupan  protein  secara keseluruhan  tanpa  membedakan  sumber  hewani  dan nabati.  Salah  satu  bahan  yang  sering  digunakan  untuk mencukupi  kebutuhan  protein  masyarakat  Indonesia adalah  berasal  dari  olahan  kedelai.  Kemampuan  cerna protein nabati lebih rendah, dibandingka protein hewani. Protein nabati berkisar antara 70-90% sedangkan protein hewani  memiliki  kemampuan  cerna  yang  lebih  tinggi sebesar 90-99%. 38
Protein  dalam  tubuh  memiliki  peranan  penting dalam penyimpanan dan transportasi zat besi, selain itu protein  termasuk  salah  satu  komponen  yang  memiliki peranan  dalam  pembentukan  sel  darah  merah.  Protein transferin  memiliki  peran  dalam  pengangkutan  besi  ke sumsum  tulang  untuk  proses  pembentukan  molekul baru. 22 Tingkat  kecukupan  protein  yang  rendah  akan mengakibatkan transportasi zat besi terhambat sehingga terjadi defisiensi besi. 21
Defisiensi  besi  pada  remaja  berhubungan  erat dengan  tingkat  kecukupan  dan  bioavailabilitas  zat  besi yang  rendah. 23 Hasil  penelitian  menunjukkan  sebagian besar subyek memiliki asupan zat besi yang kurang yaitu 76,6%  dengan  rentang  antara  21,15-100,77%,  namun setelah  dilakukan  uji  korelasi Spearman menunjukkan bahwa  asupan  zat  besi  berkorelasi  bermakna  dengan kadar  hemoglobin  ( p =  0,00)  pada  remaja stunted overweight dengan  nilai  koefisien  korelasi  ( r =  0,53) yang dapat diartikan arah korelasi antara variabel positif dengan  kekuatan  sedang.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa semakin tinggi asupan zat besi semakin tinggi pula kadar hemoglobin  remaja stunted  overweight .  Sedangkan asupan  zat  besi  tidak  berkorelasi  dengan  sTfR  pada remaja stunted overweight ( p = 0,113). Hasil penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  di  Yogyakarta  yang menunjukkan  terdapat  korelasi  yang  bermakna  antara asupan  zat  besi  dengan  hemoglobin  ( p =0,010)  pada pendonor  darah  di  palang  merah  Indonesia  Kota Yogyakarta  namun  asupan  zat  besi  tidak  terdapat korelasi dengan serum feritin. 37
Rendahnya  asupan  zat  besi  pada  subyek disebabkan oleh pemilihan jenis makanan yaitu subyek mengonsumsi  makanan  dalam  jumlah  kecil  terutama sumber  makanan  zat  besi heme .  Asupan  zat  besi dipengaruhi  oleh  kuantitas  dan  bioavabilitas  zat  besi dalam  diet  serta  kapasitas  absorbsi  besi  itu  sendiri. Tubuh akan meningkatkan kapasitas penyerapan zat besi disaat kebutuhan meningkat. Masalah utama pemanfaatan zat besi dipengaruhi oleh dua faktor yaitu absorbsi  zat  besi  heme  dan  non  heme.  Zat  besi  heme ditemukan  dalam  hemoglobin,  mioglobin  dari  daging, unggas, dan ikan yang diserap secara efisien sekitar 15-
35%, dua hingga tiga kali lebih besar daripada besi non heme dan  penyerapannya  kurang  dipengaruhi  oleh komposisi  keseluruhan  asupan  makanan.  Zat  besi non heme lebih  banyak  ditemukan  dalam  sumber  makanan nabati  seperti  sereal,  kacang-kacangan,  buah-buahan, sayuran . dan sedikit sumber makanan hewani jauh lebih rendah  tingkat  penyerapannya  sekitar  2-20%.  Faktor yang  meningkatkan  absorbsi  besi  adalah  vitamin  C, daging, unggas, ikan, sedangkan faktor penghambat besi terdiri  dari  fitat,  polifenol  (teh,  kopi,  anggur),  kalsium dan asam oksalat, protein kedelai. 24 Rendahnya asupan makanan yang dapat membantu  penyerapan  besi  dan  tingginya  zat penghambat  penyerapan  besi  di  dalam  tubuh  dapat menyebabkan  ketidakseimbangan  besi  di  dalam  tubuh. Jika hal tersebut berlangsung dalam jangka waktu lama, maka  akan  dapat  menyebabkan  defesiensi  besi. 39 Defisiensi  besi  pada  remaja  berhubungan  erat  dengan rendahnya  tingkat  kecukupan  zat  besi  dengan bioavailabilitas serta tingginya makanan yang menghambat penyerapan zat besi. 23
Vitamin C merupakan zat yang dapat meningkatkan  penyerapan  zat  besi. 24 Hasil  penelitian menunjukkan  asupan  vitamin  C  subyek  sebagian  besar dalam  kategori  kurang  yaitu  54,7%.  Rerata  asupan vitamin  C  subyek  adalah  81,46  ±  25,60  %  dan  belum memenuhi kecukupan  vitamin C yang dianjurkan yaitu 90-110%. Rendahnya asupan vitamin C pada penelitian ini  disebabkan  minimnya  jumlah  makanan  sumber vitamin C yang dikonsumsi oleh subyek seperti sayuran dan  buah-buahan.  Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  di  Kota  Semarang  dimana  remaja  obesitas memiliki asupan vitamin C yang kurang sebesar 63,3% dengan  rerata  57,79  ±  50,40. 40 Penelitian  di  Thailand, bahwa  anak overweight dan  obesitas  mengalami defisiensi zat gizi mikro seperti defisiensi asam askorbat (vitamin  C)  dan  tiamin.  Defisiensi  vitamin  C  ini  dapat disebabkan  oleh  beberapa  fakor,  seperti  rendahnya asupan vitamin C akibat tingginya konsumsi junk food , kandungan vitamin C hilang karena proses pemanasan. 41 Kandungan vitamin C pada makanan akan hilang sampai 80% dalam proses pengolahan, hal ini karena vitamin C mudah  terdegradasi  baik  oleh  temperatur,  cahaya, maupun  udara  sekitar.  Vitamin  C  bersifat  mudah  larut dalam  air  sehingga  membuat  kandungannya  mudah hilang  apabila  terdapat  luka  di  permukaan  atau  pada waktu pemotongan bahan pangan. 42
Hasil uji korelasi Pearson , asupan vitamin C tidak berkorelasi dengan status besi sTfR ( p = 0,189) maupun hemoglobin ( p =0,814) pada remaja stunted overweight. Hal  ini  terjadi  karena sebagian  besar  subyek  penelitian memiliki  asupan  vitamin  C  dalam  keadaan  kurang (54,7%). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian di Yogyakarta  yang  menunjukkan  tidak  terdapat  korelasi yang  bermakna  antara  asupan  vitamin  C  dengan  status
besi  baik  hemoglobin  maupun  feritin  pada  pendonor darah di palang merah Indonesia Kota Yogyakarta. 37 Vitamin  C  berperan  penting  dalam  absorbsi  dan metabolisme  zat  besi,  dengan  cara  mereduksi  besi  feri menjadi  besi  fero  sehingga  lebih  mudah  diabsorbsi. Vitamin C juga melepaskan besi dari transferrin plasma agar  dapat  bergabung  dalam  ferritin  hati.  Vitamin  C menghambat  pembentukan  hemosiderin  yang  sukar dimobolisasi  untuk  membebaskan  besi  bila  diperlukan. Absrobsi besi non-heme meningkat empat kali lipat bila ada  vitamin  C.  Vitamin  C  yang  memadai  dapat mengompensasi efek faktor penghambat zat besi. 24 Hasil penelitian mengenai hubungan asupan vitamin C dengan status  besi  dalam  tubuh  menunjukkan  bahwa  subyek dengan  tingkat  kecukupan  vitamin  C  yang  lebih  tinggi memiliki kandungan status besi yang baik. 43
Hasil  analisis  regresi  linear  ganda  menunjukkan bahwa  hepcidin  merupakan  faktor  determinan  negatif lemah terhadap sTfR. Nilai R 2 dari hasil uji regresi linear berganda  adalah  12%  artinya  hepcidin  mampu mempengaruhi  sTfR  sebesar  12%  sedangkan  88% dipengaruhi  oleh  variabel  lain  yang  tidak  diteliti  pada penelitian ini. Sedangankan jenis kelamin dan hepcidin merupakan determinan kuat terhadap hemoglobin. Nilai R 2 dari hasil uji regresi linear ganda adalah 57,7% artinya jenis kelamin dan hepcidin secara bersama-sama mampu mempengaruhi  hemoglobin  sebesar  57,7%  sedangkan 42,3% dipengaruhi oleh variabel lain yang tidak diteliti pada penelitian ini.
Hemoestasis  besi  di  dalam  tubuh  dapat  tercapai apabila  terdapat  pengaturan  absorpsi,  distribusi, penyimpanan  dan  daur  ulang  besi.  Salah  satu  zat terpenting  dalam  regulasi  kadar  besi  di  dalam  tubuh adalah hepcidin. Hepcidin berfungsi mengatur regulator utama  dari  homeostasis  besi.  Jika  terjadi  stimulasi terhadap sel hati oleh mediator IL-6, produksi hepcidin akan meningkat. 15,16,17 Peningkatan kadar serum hepcidin akan menghambat pelepasan simpanan zat besi di dalam makrofag  dan  hepatosit  serta  mencegah  pergerakan absorpsi  zat  besi  melalui  ferroportin  di  enterosit kesirkulasi.  Sekuestrasi  zat  besi  di  makrofag  dan penurunan absorpsi zat besi sehingga akan menyebabkan penurunan  simpanan  besi  tubuh,  kadar  sTfR  akan meningkat,  bila  penurunan  simpanan  besi  berlangsung dalam  jangka  panjang  dapat  terjadi  anemia  defisiensi besi  dengan  cara  menurunkan  ketersedian  besi  untuk proses  eritropoiesis. 17,44 Keseimbangan  status  besi manusia diatur secara mendasar oleh tingkat eritropoiesis  dan  simpanan  besi  tubuh. 45,46 Konsentrasi sTfR dalam plasma mencerminkan tingkat eritropoiesis, yang meningkat ketika aktivitas eritropoiesis ditingkatkan  dan  menurun  dengan  berkurangnya aktivitas eritropoiesis. 45
Remaja perempuan berisiko mengalami defisiensi besi  dibandingkan  dengan  remaja  laki-laki,  karena remaja  perempuan  mengalami  menstruasi  setiap  bulan
sehingga banyak kehilangan zat besi. Remaja perempuan stunted  overweight dalam  usia  produktif  membutuhkan zat  besi  yang  lebih  banyak  dibandingkan  laki-laki,  bila kecukupan  zat  besi  tidak  terpenuhi,  akan  terjadi penurunan  cadangan  besi. 25 Dalam  keadaan  cadangan besi  dalam  tubuh  berkurang  kadar  sTfR  meningkat. Keseimbangan  negatif  ini  bila  berlangsung  lama, cadangan  besi  dalam  tubuh  akan  semakin  menipis sehingga  terjadi  penurunan  kadar  hemoglobin  yang berlanjut pada anemia defisiensi besi. 22,42,43
Kelebihan penelitian ini adalah dapat memberikan informasi dan kajian kadar hepcidin, asupan protein, zat besi  dan  vitamin  C  dalam  kaitanya  dengan  status  besi sTfR  dan  hemoglobin  pada  remaja stunted  overweight dan  obesitas  sehingga  dapat  digunakan  sebagai  upaya dalam  pencegahan  dan  penanggulangan  defisiensi  besi pada  remaja stunted  overweight dan  obesitas. Kekurangan dalam penelitian ini adalah tidak dilakukan pemeriksaan kadar Hs-CRP dan IL-6 untuk mengetahui inflamasi yang mempengaruhi kadar hepcidin dan status besi  serum  transferrin  reseptor  dan  hemoglobin  pada remaja stunted overweight .

## SIMPULAN
Hepcidin berkorelasi dengan sTfR dan hemoglobin sedangkan asupan zat besi hanya berkorelasi dengan hemoglobin.

## SARAN
Penelitian
selanjutnya, sebaiknya mempertimbangkan  variabel  Hs-CRP  dan  IL-6,  untuk melihat terjadinya inflamasi yang mempengaruhi kadar hepcidin.  Hasil  penelitian  dapat  diteruskan  ke  sekolah agar  dimasukan  dalam  mata  pelajaran  biologi  atau pelajaran  olahraga  dan  kesehatan  jasmani  tentang pentingnya  menjaga  makanan  dan  berat  badan  dalam batas normal pada remaja yang overweight dan obesitas.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  ditujukan  kepada  semua responden  di  SMAN  9  Semarang,  SMA  Islam Hidayatullah,  SMKN  11  Semarang  dan  SMK  Hidayah atas partisipasinya dalam penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Balitbang  Kemenkes  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar. Jakarta: Balitbang Kemenkes RI; 2013.
2.   Santoso  B,  Sulistiowati  E,  Tuti  S,  Lamid  A.  Riset Kesehatan  Dasar  Provinsi  Jawa  Tengah.  Jakarta: Balitbang KemenKes RI; 2013.
3.   Weisa  AS.  Global  Nutrition  Targets  2025:  Stunting Policy Brief. Geneva: WHO; 2014.
4.   Martin  VJ,  Floronzio  TM,  Grillo  LP,  Franco  MC,
Martins PA,  Clemente AP  et  al.  Long-lasting effects of  undernutrition. Int  J  Environ  Res  Public  Health . 2011;8:1817-1846.
5.   Prendergast  AJ,  Rukobo  S,  Chasekwa  B,  Mutasa  K, Ntozini R, Mbuya MN et al. Stunting is characterized by chronic inflammation in zimbabwean infants. PLoS One . 2014;(2):1-11.
6.   Syed S, Karim P, Manji KP, McDonald CM, Kisenge R  ,  Aboud  S  et  al.  Biomarkers  of  systemic inflammation  and  growth  in  early  infancy  are associated with stunting in young Tanzanian children.
Nutrients . 2018;10:1-14.
7.   Baig U, Belsare P, Watve M, Jog M. Can Thrifty Gene (s)  or  Predictive  Fetal  Programming  for  Thriftiness Lead to Obesity ? J Obes . 2011;2011:1-11.
8.   Hoffman  DJ.  Growth  retardation  and  metabolic programming :  implications  and  consequences  for adult  health  and  disease  risk ଝ , ଝଝ Retardo  do crescimento e programac ¸ ão metabólica : implicac ¸ ões e consequências para a saúde do adulto e o risco de doenc ¸ as. J Peditria . 2014;90(4):325-328.
9.   Mukuddem-Petersen  J,  Kruger  HS.  Association between stunting and overweight among 10-15-y-old children in the North West Province of South Africa: The THUSA BANA Study. Int J Obes. 2014;(7):842- 851.
10.   Saraswati  AT,  Sulchan  M.  Kejadian  sindrom metabolik  pada  remaja  putri  stunted  obesity  di Pedesaan  Jepara.  journl  if  Nutr  Coll.  2016;5(3):192- 197.
11.   Kruger  HS,  Pretorius  R,  Chutte  AE.  Stunted, adiposity,  and  low-grade  inflammation  in  African adolescents  from  a  township  high  school.  Nutr Elsevier Ltd. 2010;26:90-99.
12.   Cheng  HL,  Bryant  CE,  Rooney  KB,  Steinbeck  KS, Griffin  HJ,  Petocz  P  et  al.  Iron,  Hepcidin  and Inflammatory  Status  of  Young  Healthy  Overweight and  Obese  Women  in  Australia. PLoS  One . 2013;8(7):1-6.
13.   Ridha  NR,  Daud  D.  Hubungan  Kadar  Hepcidin dengan  Status  Besi  pada  Inflamasi  Akibat  Obesitas. Sari Pediatr . 2014;16(3):161-166.
14.   Hintze KJ, McClung JP. Hepcidin: A critical regulator of  iron  metabolism  during  hypoxia. Adv  Hematol . 2011;(8):1-7.
15.   Diedra  M  W,  Andrews.  NC.  Interleukin-6  induces hepcidin expression through STAT3. Blood. 2006;108(9):3204-3209.
16.   Ganz  T,  Nemeth  E.  Hepcidin  and  iron  homeostasis. Biochim Biophys Acta. 2012;1823(9):1434-1443.
17.   Ganz T. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood. 2011;117(17):4425-4433.
18.   Cepeda-Lopez, Osendarp SJ, Boonstra AM, Aeberli I, Salazar  FG,  Feskens  E  et  al.  Sharply  higher  rates  of iron deficiency in obese Mexican women and children are  predicted  by  obesity-related  inflammation  rather than by differences in dietary iron intake. Am J Clin Nutr. 2011;93:975-983.
19.   Sal  E,  Yenicesu  I,  Celik  N,  Pasaoglu  H,  Celik  B,
Pasaoglu OT, Kaya Z, Kocak U, Camurdan O, Bideci A  CP.  Relationship  between  obesity  and  iron deficiency  anemia :  is  there  a  role  of  hepcidin ? Hematolgy . 2018;23(8):542-548.
20.   Knutson  D.  Iron  transport  proteins :  Gateways  of cellular  and  systemic  iron  homeostasis. JBiolChem . 2017;292(31):12735-12744.
21.   Hassan  F,  Salim  S,  Humayun  A.  Prevalence  and Determinants  of  Iron  Deficiency  Anemia  in Adolescents  Girls  of  Low  Income  Communities  in Lahore. Ann King Edward Med Univ . 2017;23(2):116- 125.
22.   Zimmermann  MB,  FHurrell  R.  Nutritional  iron deficiency. Lancet . 2007;370:511-520.
23.   Olumakaiye MF. Adolescent Girls With Low Dietary Diversity Score Are Predisposed to Iron Deficiency in Southwestern. ICAN . 2013;5(2):85-91.
24.   Hurrel  R,  Engli  I.  Iron  bioavailability  and  dietary reference values. Iron Bioavailab Diet Ref values1–4 . 2010;91:1461-1467.
25.   Brown JE. Nutrition Through The Life Cycle. Fourth Edi. USA: Wadsworth; 2011.
26.   More S, Shivkumar V., Gangane N, Shende S. Effects of  iron  deficiency  on  cognitive  function  in  school going adolescent females in rural area of central India. Anemia. 2013;2013:1-5.
27.   Hassan TH, Badr MA, Karam NA, et al. Impact of iron deficiency  anemia  on  the  function  of  the  immune system in children. Med (United States). 2016;95(47):1-5.
28.   Kemenkes RI. Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2011.
29.   Sumarmi  S,  Puspitasari  N,  Handajani  R,  Wirjatmadi B.  Underweight  as  a  Risk  Factor  for  Iron  Depletion and  Iron-  Deficient  Erythropoiesis  among  Young Women in Rural Areas of East Java, Indonesia. Mal J Nutr . 2016;22(2):219-232.
30.   WHO. Haemoglobin Concentrations for the Diagnosis  of  Anaemia  and  Assessment  of  Severity . Geneva,  Switzerland:  Department  of  Nutrition  for Health and Development (NHD); 2011.
31.   Almatsier S. Penuntun Diet. Baru. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2006.
32.   Kemenkes  RI.  Pedoman  Gizi  Seimbang.  Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2015.
33.   Dahlan  MS.  Statistik  Untuk  Kedokteran  Dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika; 2011.
34.   Kroot  JJC, Tjalsma H,  Fleming  REF,  Swinkels DW. Hepcidin  in  human  iron  disorders:  Diagnostic implications. Clin Chem. 2011;57(12):1650-1669.
35.   Tussing-humphreys M, Nemeth  E,  Fantuzzi G, et al. Elevated  Systemic  Hepcidin  and  Iron  Depletion  in Obese Premenopausal Females. Obesity. 2009;18(7):1449-1456.
36.   Chaston T, Chung B, Mascarenhas M, et al. Evidence for differential effects of hepcidin in macrophages and intestinal  epithelial  cells. Hepatology .  2008;57:374- 382.
37.   Satwika KA. Hubungan antara asupan protein, vitamin C,  zat  besi  dan  inhibitor  absorbsi  besi  dengan  status besi  pada  pendonor  darah  di  Palang  Merah  Kota Yogyakarta. Skripsi . 2016.
38.   Whitney E, Rolfes S. Understanding Nutrition. Fourtin Editon. California: Cengage Learning; 2016.
39.   Abbaspou N, Hurrell R, Kelishadi R. Review on iron and its importance for human health. J Res Med Sci. 2014;19:164-174.
40.   Nisa AK, Nissa C, Probosari E. Perbedaan asupan gizi dan  kadar  hemoglobin  pada  remaja  perempuan obesitas  dan  tidak  obesitas.  JNutrition  Coll. 2019;8(1):21-28.
41.   Densupsoontorn N, Jirapinyo P, Kangwanpornsiri C. Micronutrient  deficiencies  in  obese  Thai  children. Asia Pac J Clin Nutr . 2013;22(3):497-503.
42.   Begum  S,Faiaz  M,  Ahmed  RM.  Efffect  of  Cooking Temperature  and  Storage  Period  on  Preservation  of Water  Soluble  Vitamin  C  Content  in  Citrus Macroptera and Moringa Oleifera Lunk. Asian J Foof Agro-Industry. 2009;2(03):255-261.
43.   Péneau  S,  Dauchet  L,  Vergnaud  A-C,  et  al. Relationship between iron status and dietary fruit and vegetables based on their vitamin C and fiber content. Am J Clin Nutr. 2008;87:1298-1305.
44.   Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Biomarkers of Hypochromia : The Contemporary Assessment of Iron Status  and  Erythropoiesis.  Biomed  Res  Int. 2013;2013:1-8.
45.   Choi  JW,  Pai  SH.  Associations  between  serum transferrin receptor concentrations and erythropoietic activities according to body iron status. Ann Clin Lab Sci. 2003;33(3):279-284.
46.   Wallace D F. The Regulation of Iron Absorption and Homeostasis. Clin Biochem Rev. 2016;37(2):51-62.