## PENATALAKSANAAN  MOUTH PREPARATION  PADA ANAK DENGAN KELAINAN JANTUNG BAWAAN TIPE ATRIAL SEPTAL DEFECT DI BAWAH ANESTESI UMUM
(MOUTH PREPARATION MANAGEMENT IN CHILDREN WITH ATRIAL SEPTA DEFECT TYPE OF CONGENITAL HEART DISEASE UNDER GENERAL ANAESTHESIA )
Inne Suherna Sasmita*, Anissa Maya Kania*, Kirana Lina Gunawan**
* Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran ** Bagian Bedah Mulut dan Maksilofacial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, RS.Dr.Hasan Sadikin Bandung Jl. Sekeloa Selatan I Bandung - 40132

## Abstract
ASD (Atrial Septal Defect) is a congenital heart disease in the form of holes (defects) in the interatrial septum (septum between the right and left atrial cavity) due to failure of fusion that occurs during fetal interatrial septum. Septum does not close completely  and  allow blood to flow mixes  the left and right atrium. The incidence is about 6.7% of all  CHD in babies born  alive. Patient 4-year-old girl  with symptoms of multiple caries  and  general condition of ASD. Mouth care preparation  of  maintenance  actions  in  the  form  of  preventive  measures  such  as  fillings,  fissure  sealants,  scaling,  root planing  as  well  as  curative  measures  such  as  extraction  of  teeth  in  pediatric  patients  prior  to  surgery  on  his  heart abnormalities.  Management  in the  field of  dentistry  is important to prevent  bacterial  endocarditis.  The purpose of this paper was to discuss the  handling of mouth preparation in  ASD patients. In  Conclusion, mouth preparation in patients with cardiac abnormalities of type ASD is necessary before surgery on his heart abnormalities.
Key words: atrial septal defect, bacterial endocarditis, mouth preparation

## PENDAHULUAN
Atrial  Septal  Defect  (ASD)  adalah  terdapatnya hubungan  antara  atrium  kanan  dengan  atrium  kiri yang  tidak  ditutup  oleh  katup. Atrial  Septal  Defect (ASD)  adalah  gangguan  septum  atau  sekat  antara rongga atrium kanan dan kiri. Septum tersebut tidak menutup  secara  sempurna  dan  membuat  aliran darah  atrium  kiri  dan  kanan  bercampur.  Angka kejadian ASD berkisar 1 dari 1500 kelahiran hidup. Lubang  septum  tersebut  dapat  terjadi  di  bagian mana  saja  dari  septum  namun  bagian  tersering adalah  pada  bagian  foramen  ovale  yang  disebut dengan ostium sekundum ASD. Kelainan ini terjadi akibat  resorpsi  atau  penyerapan  berlebihan  atau tidak adekuatnya pertumbuhan septum. 1 ASD  adalah  defek  pada  sekat  yang  memisahkan atrium kiri dan kanan. 3 Penderita ASD yang belum maupun  telah  menjalani  perawatan  mempunyai risiko  mengalami  infeksi  pada  aorta  atau  katup jantung  (endokarditis).  Endokarditis  bakterialis  di- sebabkan  oleh  infeksi  bakteri  pada  katup  jantung
atau  endokardium.  Streptokokus  oral  seperti S. sanguis dan S.  mitis merupakan  organisme  yang paling sering menyebabkan endokarditis bakterialis. Dalam  bidang  kedokteran  gigi,  endokarditis  bak- terialis erat kaitannya dengan infeksi gigi. 2 Sebelum perawatan  gigi  dilakukan,  upaya  untuk  mencegah endokarditis  bakterialis  adalah  dengan  pemberian antibiotik  profilaksis.  Pemberian fissure  sealant pada gigi anak, pemberian fluor, konseling diet dan instruksi pembersihan gigi dan mulut yang baik dan benar  sangat  penting  dalam  meningkatkan  kualitas hidup  anak. 4 Oleh  karena  itu,  peranan  dokter  gigi sangat diperlukan dalam upaya pencegahan kompli- kasi ini. 5
Tahapan  perawatan  yang  diberikan  dalam  kasus ini  meliputi  persiapan  pra  bedah,  pemberian  obat premedikasi, pemberian obat anestesi umum, piñata- laksanaan mouth  preparation dan  perawatan  pasca bedah.
Penyakit  jantung  bawaan  dapat  diklasifikasikan menjadi  dua  kelompok,  yakni  penyakit  jantung bawaan  sianotik  dan  non  sianotik.  Jumlah  pasien
penyakit  jantung  bawaan  non  sianotik  jauh  lebih besar daripada yang sianotik. 1
Penyakit  Jantung  Bawaan  (PJB)  non  sianotik merupakan  bagian  terbesar  dari  seluruh  penyakit jantung  bawaan.  Sesuai  dengan  namanya,  pada pasien  penyakit  jantung  bawaan  non  sianotik  ini tidak  ditemukan  gejala  atau  tanda  sianosis.  Salah satu PJB tipe non sianotik adalah tipe ASD. 2 Defek Septum Atrium ( ASD , Atrial Septal Defect ) adalah  suatu  lubang  pada  dinding  ( septum )  yang memisahkan  jantung  bagian  atas  ( atrium kiri  dan atrium  kanan).  Kelainan  ini  terjadi  akibat  dari  re- sorpsi  atau  penyerapan  berlebihan  atau  tidak  ade- kuatnya pertumbuhan dari septum. 1
Gambar 1. Atrial septal defect 1
Kebanyakan  bayi  tidak  memiliki  keluhan  klinis atau  disebut  dengan  asimptomatik  pada  ASD.  Ke- lainan ASD umumnya diketahui melalui pemeriksa- an rutin dimana didapatkan adanya murmur (kelain- an  bunyi  jantung) 6 .  Apabila  didapatkan  adanya gejala  atau  keluhan,  umumnya  didapatkan  adanya sesak  saat  beraktivitas,  mudah  lelah,  dan  infeksi saluran  pernapasan  yang  berulang.  Keluhan  yang paling  sering  terjadi  pada  orang  dewasa  adalah  pe- nurunan stamina dan palpitasi (dada berdebar-debar) akibat  dari  pembesaran  atrium  kanan. 1,6 Pada  bayi sebelum  usia  3  bulan,  defek  berukuran  <3  mm umumnya  akan  menutup  spontan.  Bagaimanapun juga  apabila  lubang  tersebut  besar  maka  operasi untuk  menutup  lubang  tersebut  dianjurkan  guna mencegah  terjadinya  gagal  jantung  atau  kelainan pembuluh darah pulmonal. Pengobatan pencegahan dengan  antibiotik  sebaiknya  diberikan  setiap  kali sebelum  penderita  menjalani  tindakan  pencabutan gigi untuk mengurangi risiko terjadinya endokarditis infektif . 2
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan  fisik  denyut arteri  pulmonalis dapat diraba  di  dada,  pemeriksaan  dengan stetoskop me- nunjukkan bunyi jantung yang abnormal. Dapat ter- dengar murmur akibat  peningkatan  aliran  darah
yang  malalui  katup  pulmonalis,  tanda-tanda gagal jantung ,  jika  shuntnya  besar,  murmur  juga  bisa terdengar akibat peningkatan aliran darah yang me- ngalir  melalui  katup  trikuspidalis.  Pemeriksaan  pe- nunjang  yang  dilakukan  di  antaranya  adalah  foto ronsen dada di mana didapatkan adanya pembesaran jantung  karena  pembesaran  atrium  dan  ventrikel kanan. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah elek- trokardiografi (EKG) atau alat rekam jantung, kate- terisasi  jantung,  angiografi  koroner,   serta  eko- kardiografi. 3

## KASUS
Tanggal  22  Desember  2008  seorang  ibu  beserta anak perempuannya berusia 4 tahun datang ke klinik Special  Care  Dentistry  (SCD)  Rumah  Sakit  Hasan Sadikin  Bandung  atas  rujukan  dari  bagian  pedo RSHS dengan diagnosa penyakit anak Atrial Septal Defect (ASD) untuk dapat dilakukan perawatan  gigi yang  diduga  sebagai  fokal  infeksi  sebelum  men- jalani  operasi  jantung.  Keadaan  umum  pasien  CM, pernafasan 24 kali/menit, nadi 112 kali/menit, suhu afebris, ekspresi tenang.
Pada  pemeriksaan  intra  oral,  bibir  dan  mukosa mulut  tidak  ada  kelainan,  dasar  mulut,  tidak  ada keluhan, gingiva, odem (gingivitis marginalis kronis generalisata). Terdapat pulpitis reversible pada  gigi 55,  63,  65,  75,  74  dan  pulpitis irreversibel 52,  51, 62,  64,  serta  sisa  akar  61  dan  nekrosis  pulpa  pada gigi 54, 84, 85.
Pasien  dikonsul  ke  bagian  anak  untuk  dilakukan pemeriksaan  keadaan  umum,  pemeriksaan  darah, dan  pemeriksaan  radiologis.  Hasil  pemeriksaan dokter  anak  menunjukkan  keadaan  umum  dan  gizi baik,  paru secara klinis dan radiologis dalam batas normal,  pemeriksaan  hematologis  dalam  batas  nor- mal,  jantung  di  diagnosa atrial  septal  defect .  Pen- derita  dipersiapkan  untuk  tindakan mouth  prepara- tion dengan anestesi umum.
Gambar 2. Ekspresi wajah pasien
Gambar 3. Keadaan intra oral pasien pre operasi
Gambar 4.  Gambaran  radiografi  gigi  geligi  pasien  pre operasi

## PENATALAKSANAAN KASUS
Penatalaksanaan  kasus  meliputi  pemberian  anti- biotika  profilaksis  sebelum  operasi  dimulai,  per- siapan  operasi, mouth  preparation dalam  keadaan anestesi umum dan perawatan pasca bedah. Tanggal 21  Desember  2008  malam  pasien  diberikan  amok- silin sirup dan parasetamol sirup 3x1½ sendok obat. Pada tanggal 22 Desember 2008, sebelum dilakukan mouth  preparation ,  diberikan  obat  profilaksis  45 menit  pre  operasi  berupa cefotaxime 350  mg.  Se- telah  itu,  pasien  disiapkan  dan  diberikan  anestesi umum dan dilakukan pemeriksaan gigi dengan diag- nosis pulpitis reversible pada gigi 55, 63, 65, 75, 74 dan pulpitis irreversibel 52, 51, 62, 64, serta gangren radiks 61 dan gangren pulpa pada gigi 54, 84, 85. Operasi dilakukan di OK RSHS. Sebelum operasi dimulai  dilakukan  persiapan  alat,  bahan,  operator dan  asisten  operator,  tindakan  anestesi  umum dengan  N 2 O,  O 2 dan  enfluran  serta  pemasanagan infus di kaki kanan,  intubasi dan  injeksi obat  anes- tesi, penutupan mata dengan salep mata dan hypafix , tindakan  aseptik  ( ekstra  oral )  dengan  alkohol  70% dan  betadin  cair  10%,  ( intra  oral )  dengan  betadin cair  10%,  penutupan  daerah  sekitar  operasi  dengan duk  steril  kecuali  daerah  operasi  dan  pemasangan kassa  pack pada  orofaring.  Setelah  dokter  anestesi menyatakan pasien telah siap untuk dioperasi, maka dilakukan  pemasangan mouth  spreader .  Penambal- an  komposit  pada  gigi  55,  63,  65,  75  dan  74, pencabutan  gigi  54,  52,  51,  61,  62,  64,  84  dan  85
disertai penjahitan pada soket gigi, spuling intra oral dengan betadin dan NaCl 0,9% diikuti pembersihan intra oral dan ekstra oral, pengambilan kassa pack di orofaring  dan  pembukaan  penutup  mata,  tindakan ektubasi.
Instruksi  pasca  operasi  antara  lain  kontrol  nadi, suhu,  dan  respirasi  tiap  jam,  puasa  sampai  BU  (+) dan DU(+), infus RL diteruskan sampai intake cair- an  cukup,  pemberian  antibiotika  ampisilin  3  x  200 mg dan Kaltrofen supp.  2 x ½.
Gambar 5.  Keadaan  gigi  geligi  RA  dan  RB  sebelum dilakukan mouth preparation
Gambar 6.  Keadaan  gigi  geligi  yg  sedang  di  lakukan penambalan komposit
Gambar 7.  Gigi geligi yang sudah di ekstraksi
Gambar 8. Penjahitan soket gigi

## PEMBAHASAN
Defek Septum Atrium ( ASD , Atrial Septal Defect ) adalah  suatu  lubang  pada  dinding  ( septum )  yang memisahkan  jantung  bagian  atas  (atrium  kiri  dan atrium  kanan).  Kelainan  ini  terjadi  akibat  dari  re- sorpsi  atau  penyerapan  berlebihan  atau  tidak  ade- kuatnya pertumbuhan dari septum. 1
ASD  merupakan  kelainan  jantung  kongenital yang memerlukan pembedahan, oleh karena itu per- hatian yang serius perlu diberikan pada pasien ASD dengan  cara  menghilangkan  semua  sumber  infeksi yang  dapat  menyebabkan  bakteremia  sebelum bedah  jantung  dilakukan  untuk  mengantisipasi  ter- jadinya  endokarditis  setelah  pembedahan  dengan mengoptimalisasi  kesehatan  rongga  mulut  pasien sebelum dilakukan bedah jantung. 1,7
Kesehatan  rongga  mulut  pada  pasien  yang  akan menjalani  bedah  jantung  lesi  kongenital  mutlak diperlukan untuk mengurangi terjadinya  endokardi- tis  setelah  pembedahan,  oleh  karena  rongga  mulut merupakan sumber utama bakteremia. Sepsis dalam rongga  mulut merupakan  sumber  infeksi terjadinya endokarditis bakterial. 3,5,7 Penatalaksanaan gigi dan mulut harus berlangsung secara  intensif  pada  pasien  sebelum  menjalani  be- berapa prosedur pembedahan jantung untuk menilai resiko  berkembangnya  bakterial  endokarditis.  Pa- sien dengan resiko yang ringan seperti septum atrial tidak  meningkatkan  resiko  yang  lebih  parah  bila segera dioperasi. Sebagian pasien yang berada pada resiko  tinggi  untuk  berkembangnya  bakterial  endo- karditis  post  operatif  harus  mendapatkan  intervensi pre  operatif  yang  agresif  meringankan  resiko.  Per- bedaan  prosedur  pembedahan  jantung  menempat- kan pasien pada berbagai macam resiko untuk  ber- kembangnya bakterial endokarditis post operatif dan memerlukan  perbedaan  intervensi  terapi  gigi  dan mulut. 8
Pasien dengan risiko ringan infeksi akut dapat ter- jadi  pada  pembedahan  jantung,  abses  aktif,  fistul,
penyakit periapikal dan penyakit periodontal supura- tif  harus  diobati  secara  tepat.  Pasien  dengan  resiko berat cara yang tepat adalah dengan menyingkirkan infeksi  terlebih  dahulu  sebelum  melakukan  operasi untuk meringankan resiko bakterial endokarditis se- telah  operasi.  Gigi  yang  terinfeksi  secara  akut  dan gigi  dengan  prognosis  yang  diragukan  dikarenakan penyakit pulpa atau periodontal harus diekstraksi. 5,8 Pasien ini dirujuk ke klinik Special Care Dentis- try (SCD)  Rumah  Sakit  Hasan  Sadikin  Bandung dengan  diagnosa  kelainan  jantung  bawaan  ASD untuk  dilakukan  perawatan  gigi  yang  dianggap  se- bagai  fokal  infeksi  sebelum  dilakukan  operasi jantung.
Konsul ke bagian anak menunjukkan tidak ada ke- lainan  sistemik  pada  anak  tersebut,  hal  ini  terlihat dengan  hasil  pemeriksaan  laboratorium  dan  ronsen thorax yang keseluruhan dalam batas normal. Kon- sul  ke  bagian  anestesi  dilakukan  satu  hari  sebelum dilakukan  tindakan  operasi,  saat  itu  pasien  dalam keadaan  sehat  tidak  menunjukkan  tanda-tanda  flu serta  tidak  ada  kelainan  anatomi  pada  saluran  per- napasan.
Konsultasi  dengan  keluarga  pasien  dilakukan dengan cara menjelaskan tata cara operasi yang akan dilakukan  serta  memberikan  alasan  mengapa  di- lakukan  dengan  anestesi  umum.  Oleh  karena  ke- adaan  umum  pasien  baik  maka  operasi  dapat  di- lakukan beberapa hari setelah dilakukan pemeriksa- an klinis.
Dengan anestesi umum pada tanggal 22 Desember 2008 dilakukan penambalam komposit pada gigi 55, 63, 65, 75 dan 74. Ekstraksi gigi 54, 52, 51, 61, 62, 64,  84  dan  85  disertai  penjahitan  pada  soket  gigi. Sekeliling  daerah  luka  dibersihkan  kemudian  di- periksa  kembali  bila  ada  perdarahan.  Evaluasi  ter- hadap  keadaan  umum  pasien  dilakukan  di  ruang pemulihan  dengan  melakukan  pemantauan  tanda- tanda  vital  serta  melakukan  pemeriksaan  pada daerah luka operasi.
Pembukaan  jahitan  dilakukan  lima  hari  setelah operasi,  kemudian  dilakukan  pengolesan  betadin pada daerah luka. Luka bekas operasi menunjukkan penyembuhan yang baik dan pasien tidak mengeluh adanya rasa sakit, dan profil pasien kembali normal. Instruksi pasca operasi diberikan dan pasien di beri penyuluhan  agar  dapat  menjaga  kebersihan  mulut- nya  dengan  baik  dan  dianjurkan  untuk  melakukan pemeriksaan gigi dan mulut tiap tiga bulan sekali se- telah  menjalani  operasi  jantung.  Oleh  karena  usia pasien  yang  masih  4  tahun,  dan  banyaknya  gigi posterior yang diekstraksi, maka  selanjutnya pasien di follow up untuk dibuatkan space maintener.
Sebagai kesimpulan, penanganan mouth prepara- tion pada  anak  dengan  kelainan  jantung  bawaan
merupakan  tindakan  yang  perlu  mendapatkan  per- hatian  bagi  seorang  pedodontis.  Oleh  karena  itu, perhatian  yang  serius  perlu  diberikan  pada  pasien ASD  dengan  cara  menghilangkan  semua  sumber infeksi  yang  dapat  menyebabkan  bakteriemia  se- belum  bedah  jantung  dilakukan  untuk  menganti- sipasi  terjadinya  endokarditis  setelah  pembedahan dengan  mengoptimalisasi  kesehatan  rongga  mulut pasien sebelum dilakukan bedah jantung.

## Daftar Pustaka
1. Markum, AH., Ismael , S., Alatas, H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FK- UI; 2002: 628-35.
2. Bambang  M,  Sri  Endah  R,  Rubian  S.  Penanganan penyakit jantung  pada bayi  dan anak.  IDAI  Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2005: 7-9.
3. Atrial septal defect. The Merck Manuals: The Merck Manual  for  Healthcare  Professionals.  http://www. merckmanuals.com/professional/print/pediatrics/con genital_cardiovascular_anomalies/atrial_septal_defec t_asd.html. (Oct. 26, 2011).
4. Cameron  AC,  Widmer  RP.  Handbook  of  pediatric dentistry. 2 nd ed. Sydney: CV. Mosby, 2003: 234-84.
5. Little  JW.  Fallace,  DA.  Dental  management  of medically  compromized  patient,  6 th ed.  St.Louis:
Mosby Inc, 2006: 21-63.
6. Scully,  C,  Dios  PD,  Kumar  N.  Special  care  in dentistry.  Churchill  Livingstone:  Elsevier,  2007: 412-8.
7. McPhee  SJ,  Papadakis  MA.  Current  medical diagnosis  &  treatment.  47 th ed.  Lange  Medical Books/McGraw-Hill, 2008: 282-4.
8. Welbury RP. Paediatric dentistry. 2 nd ed. New York: Oxford University Press. 2001: 369-90.