Kejadian Otitis Media Supuratif Kronik dengan Kolesteatoma di RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Shinta Devi Aguslia
Latar  belakang  : Otitis  media  supuratif  kronik  (OMSK)  dengan kolesteatoma  adalah  radang  kronis  telinga  tengah  dengan perforasi  membran  timpani  ditandai  sekret  kental  berbau  lebih dari 2 bulan terus menerus atau hilang timbul serta terdapat suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega berwarna putih terdiri dari  lapisan  epitel  skuamosa  yang  bersifat  osteolitik  dapat mendestruksi tulang, jaringan lunak dan mengancam terjadinya komplikasi  yang  berat.  Kejadian  OMSK  Di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang didapatkan 21% dari semua kunjungan di klinik otologi selama tahun 2010 namun kejadian OMSK dengan kolesteatoma di RSUP Dr. Kariadi Semarang belum pernah dilaporkan. Penelitian ini  bertujuan  untuk  mengetahui  kejadian  OMSK  dengan kolesteatoma  tahun  2011–2013  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang. Metode : Studi deskriptif retrospektif di bagian rawat inap THT–KL RSUP Dr. Kariadi Semarang berdasarkan rekam medis 91 penderita OMSK  dengan  kolesteatoma  yang  dilakukan  pembedahan  dari Januari 2011 sampai Desember 2013.
Hasil : Jumlah kasus OMSK 190 kasus, terdiri OMSK tipe benigna 89 kasus, OMSK tipe maligna (kolesteatoma) 91 kasus, rekuren 5  kasus,  OMSK  dupleks  10  kasus,  rentang  usia  terbanyak 21–40 tahun adalah 57,2%. OMSK dengan komplikasi 26 (28,6%) dari  91  kasus.  Tindakan  pembedahan  yang  dilakukan  adalah mastoidektomi radikal dengan penemuan intraoperatif terbanyak tersisa  basis  stapes  dan  menunjukkan  perluasan  kolesteatoma 10% lebih luas dari perluasan kolesteatoma yang ditunjukkan hasil MSCT Scan mastoid non kontras.
Simpulan  : Terdapat  penurunan  jumlah  kasus  OMSK  dengan kolesteatoma  dari  tahun  2011  hingga  2013.  Intraoperatif ditemukan kolesteatoma yang mendestruksi jaringan serta tulang lebih luas dari gambaran hasil MSCT Scan dan tidak terdapat OMSK rekuren setelah tindakan mastoidektomi radikal.
Kata kunci : Otitis media supuratif kronik (OMSK), kolesteatoma
Departemen IKTHT-KL FK UNDIP/ SMF KTHT-KL RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background  : Chronic  Suppurative  Otitis  Media  (CSOM)  is  a chronic inflammation of the middle ear with tympanic membrane perforation and a history of ear discharge of secretions from the more  than  two  months,  either  continuous  or  intermittent  with mass,white liked butter and a squamous epithelium that is able destruktif  osteolytic  bone,  soft  tissue  and  threatening complications. CSOM in Dr. Kariadi Hospital, Semarang generally obtained  21%  of  all  visits  in  Otology  clinic  during  2010  but  the incidence  of  CSOM  with  cholesteatoma  in  Dr.  Kariadi  Hospital, Semarang has not been reported. The objectives of this study was to  describe  the  incidence  of  chronic  suppurative  otitis  media (CSOM)  with  cholesteatoma  from  January  2011  to  December 2013.
Methods  : A  retrospective descriptive  study  was  undertaken  in otorhinolaryngology department of Dr. Kariadi Hospital, Semarang from  medical  record  involving  91  case  of  CSOM  with cholesteatoma who had undergone surgery from January 2011 to December 2013.
Results : The incidence was 190 cases with 89 cases of benign type CSOM, 91 cases of malignant type CSOM (cholesteatoma), 5 cases of recurrent cases, 10 cases CSOM duplex. The highest prevalence of CSOM occurred at 21–40 years old with male 50 cases (55%). Complication of CSOM was 26 cases (28.6%) of 91 cases. During operation found that base of stapes cholesteatoma were spread 10%  than  non  contrast  mastoid  MSCT  Scan  result.  Conclusion: There is a decrease in the number of cases with cholesteatoma CSOM  from  2011  to  2013.  Intraoperative  found  that  destruktif cholesteatoma tissues and bone over an area of the picture MSCT scan  result  and  found  not  recurren  of  CSOM  post  radical mastoidectomy.
Keywords  : Chronic  Suppurative  Otitis  Media  (CSOM), cholesteatoma.

## Abstract
The incidence of chronic suppurative otitis media (CSOM) with cholesteatoma in Dr. Kariadi Hospital Semarang

## Original Article
Med Hosp 2016; vol 4 (1) : 12–16

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Otitis  media  supuratif    kronik  (OMSK)  adalah  radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluar sekret dari telinga (otorea) tersebut
1 lebih  dari  2  bulan.   Kolesteatoma  adalah  pertumbuhan epitel skuamosa yang abnormal pada telinga tengah dan
1 mastoid.   Kolesteatoma  dapat  membesar  dan menghancurkan  osikula  menyebabkan  penurunan pendengaran  konduktif.  Secara  klinis  apabila ditemukannya  kolesteatoma  yaitu  deskuamasi  epitel berkeratin merupakan tanda infeksi telinga tengah atau otitis media supuratif kronik tipe maligna yang bersifat progresif  karena  kolesteatoma  dapat  mendestruksi tulang dan jaringan sekitarnya. Pendengaran lebih baik bila  masih  terdapat  struktur  suprastapes.  Prosesus longus  inkus  merupakan  bagian  yang  paling  sering mengalami  nekrosis  pada  OMSK  dengan  kolesteatoma karena memiliki pendarahan yang relatif paling sedikit dibandingkan  bagian  osikula  lainnya.  Stadium  lanjut OMSK  dengan  kolesteatoma  dapat  mengakibatkan beberapa  komplikasi  dan  kadang-kadang  mengancam jiwa seperti kehilangan pendengaran, meningitis, abses serebri, mastoiditis, parese nervus fasialis dan empiema 2–4 subdural.
Insiden dan prevalensi dari OMSK telah menurun selama dekade terakhir karena peningkatan pengobatan namun kolesteatoma tetap menjadi penyebab morbiditas dan  sering  menyebabkan  kematian  di  negara berkembang  dengan  akses  yang  terbatas  untuk memperoleh  pelayanan  kesehatan  yang  optimal, diagnosis  yang  terlambat,  penyakit  yang  ekstensif,
5 komplikasi  yang  tinggi  dan follow-up yang  rendah. Insiden  kolesteatoma  tidak  diketahui  dengan  pasti. Prevalensi  otitis  media  supuratif  kronik  (OMSK)  di Indonesia adalah 3,8% dan otitis media supuratif kronik (OMSK)  dengan  kolesteatoma  adalah  2%  dari  kejadian otitis  media  supuratif  kronik  (OMSK)  serta  penderita
otitis  media  supuratif  kronik  merupakan  25%  dari penderita yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di
3 Indonesia.   Kejadian  otitis  media  supuratif  kronik  di RSUP Dr. Kariadi Semarang didapatkan 21% kasus dari semua  kunjungan  di  klinik  otologi  selama  tahun  2010 namun  otitis  media  supuratif  kronik  (OMSK)  dengan kolesteatoma belum pernah dilaporkan.

## TUJUAN
Mengetahui  kejadian  otitis  media  supuratif  kronik (OMSK)  dengan  kolesteatoma  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang.

## METODE
Studi  ini  menggunakan  rancangan  studi  deskriptik observasional pada departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher RSUP Dr. Kariadi Semarang selama periode Januari 2011 sampai Desember 2013 pada penderita OMSK dengan kolesteatoma yang dilakukan tindakan pembedahan. Kriteria inklusi adalah semua  penderita  OMSK  yang  dilakukan  tindakan pembedahan dan ditemukan adanya kolesteatoma pada hasil  MSCT  Scan  dan  saat  pembedahan  selama  tahun 2011  hingga  tahun  2013.  Kriteria  eksklusi  adalah penderita dengan data yang tidak lengkap. Pemeriksaan audiometri nada murni dilakukan pada semua penderita sebelum  menjalani  tindakan  pembedahan.  Data penderita  didapatkan  dari  rekam  medis  rawat  inap. Temuan  intraoperatif  berupa  letak  kolesteatoma  dan keadaan  tulang-tulang  pendengaran  didapatkan  dari catatan laporan operasi.

## HASIL
Jumlah kasus OMSK pada rawat inap departemen Ilmu Kesehatan  THT-KL  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  tahun
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 1, November 2016
35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 Benigna Maligna Kejadian OMSK
Gambar 1. Kejadian OMSK dengan kolesteatoma di RSUP Dr. Kariadi yang dilakukan pembedahan tahun 2011–2013
2011–2013.
Total 190 kasus terdiri terdiri OMSK tipe benigna 89  kasus,  OMSK  tipe  maligna  (kolesteatoma)  91  kasus, rekuren 5 kasus, OMSK dupleks 10 kasus. Jenis kelamin OMSK  dengan  kolesteatoma  tahun  2011–2013,  laki-laki
56  kasus  (61,6%)  dan  perempuan  35  kasus  (38,5%). Rentang usia terbanyak 21–40 tahun adalah 55%.
Gambaran  audiometri  dengan mixed  hearing  loss (MHL)  didapatkan  71  kasus  (78,1%)  dan x-foto  Schuller didapatkan  gambaran  sklerotik  pada  mastoid  71  kasus (78,1%). MSCT Scan mastoid non kontras menunjukkan terbanyak  adalah  destruksi  mastoid  61  kasus  (67,1%) sedangkan  destruksi  kavum  timpani  dan  destruksi kanalis fasialis hanya 3 kasus (3,3%). Pemeriksaan kultur didapatkan  kuman  penyebab  terbanyak  Pseudomonas aeruginosa 60 kasus (66%), Diplococus dan Staphylococcus aureus 3  kasus  (3,3%).  Gejala  klinis  OMSK  dengan kolesteatoma  yaitu  otorea,  kurang  pendengaran  dan sakit kepala, masing-masing 91 kasus (100%). Tindakan pembedahan pada OMSK dengan kolesteatoma tersering adalah mastoidektomi radikal 72 kasus (79,2%).
Komplikasi OMSK dengan kolesteatoma 26 kasus (28,6%).  Komplikasi  intratemporal  terbanyak  adalah fistel retroaurikuler 7 kasus (7,7%) sedangkan komplikasi intrakranial  terbanyak  adalah  abses  serebri  3  kasus (3,3%).  OMSK  rekuren  terdapat  5  kasus  dari  91  studi
Kejadian Otitis Media Supuratif Kronik dengan Kolesteatoma di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Gejala klinis:

## TABEL 1
Distribusi gejala klinis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana OMSK dengan kolesteatoma
Parameter Jumlah penderita (%) n =91
91 (100%) Otorea 91 (100%) Hearing loss 91 (100%) Cephalgia 30 (33%) Otalgia 20 (22%) Demam 10 (11%)
Mual & muntah
Audiometri:
71 (78,1%) Mixed hearing loss
20 (22%) Conductive hearing loss
Foto Schuller:
71 (78,1%) Mastoid sklerotik 20 (22%)
Mastoid radiolussen
MSCT Scan mastoid non kontras: 61 (67,1%)
Destruksi mastoid
20 (11%) Destruksi osikula
4 (4,4%) Destruksi epitimpani 3 (3,3%) 3 (3,3%) Destruksi kavum timpani
Destruksi kanalis fasialis
Kultur:
60 (66%) Pseudomonas aeruginosa 20 (22%) Proteus mirabilis
5 (5,5%) Streptococcus B hemolyticus 3 (3,3%)
3 (3,3%) Diplococcus

## Staphylococcus aureus
MSCT Scan mastoid non kontras: 61 (67,1%) Mastodektomi radikal 20 (11%) Mastoidektomi modifikasi 4 (4,4%) Mastodektomi radikal dan craniotomi

## TABEL 2
Gambaran osikula intraoperatif penderita OMSK dengan kolesteatoma
Osikula Frekuensi (%) n =91
2 (2,2%) Tersisa stapes 70 (77%) Tersisa basis stapes 5 (5,5%) Tersisa incus & basis stapes 10 (11%) Maleus, Inkus & Stapes 5 (5,5%) Tersisa inkus & stapes 100 (100%)
Total

## TABEL 3
Lokasi kolesteatoma berdasarkan hasil MSCT Scan mastoid non kontras
Lokasi Frekuensi (%) n =91
3 (3,3%) Epitimpanum 3 (3,3%) Kavum timpani 61 (67,1%) Kavum mastoid 20 (22%) Kavum timpani & kavum mastoid
4 (4,4%)
Epitimpanum & Kavum mastoid 100 (100%)
Total
kasus, hal ini disebabkan riwayat tindakan sebelumnya adalah  mastoidektomi  simple,  sosial  ekonomi  kurang dan infeksi telinga berulang.
Berdasarkan  laporan  operasi  (intraoperatif), paling sering ditemukan hanya tersisa basis stapes yaitu sebanyak 77% sedangkan osikula utuh 10 kasus (11%).
Berdasarkan  hasil  MSCT  Scan  mastoid  non kontras terbanyak destruksi kavum mastoid 67,1%.

## DISKUSI
Studi ini menunjukkan bahwa penderita OMSK dengan kolesteatoma  terbanyak  adalah  laki  laki  dibandingkan perempuan  2  :  1  yaitu  laki-laki  56  kasus  (61,6%)  dan perempuan  35  kasus  (38,5%)  sesuai  dengan  hasil  studi Iqbal  K,  dkk  (2011)  di  Pakistan  laki-laki  (54%)  lebih banyak  dari  perempuan  (46%).6  Studi  Srivastava,  dkk
7 (2010) di Nepal laki-laki (56,3%) dan perempuan (43,7%).
Rentang  usia  penderita  OMSK  dengan kolesteatoma  pada  studi  ini  21–40  tahun  57,2%  sesuai dengan studi Darajat (2012) di Bandung terbanyak usia 31–40 tahun dan Shrestha RL, dkk (2011) di Nepal usia 21–30  tahun.  Hasil  ini  berbeda  dengan  studi  yang dilakukan  oleh  Nursiah  (2006)  di  Medan,  ditemukan pasien terbanyak usia 11-20 tahun dan Iqbal K, dkk (2011) di  Pakistan  didapatkan  usia  lebih  muda  antara  11–20 6–10 tahun. Belum terjadi kesepakatan dalam menentukan kelompok  umur  sehingga  menjadi  alasan  perbedaan 8 hasil studi yang dilakukan.
Faktor yang mempengaruhi kejadian OMSK yaitu usia  dekade  pertama  kehidupan  disebabkan  oleh frekuensi  serangan  infeksi  saluran  pernafasan  akut, radang telinga tengah pada tuba eustachius, mastoid dan komplikasinya,  daerah  kumuh,  terlambat  penanganan, ketidaktepatan  penanganan,  virulensi  bakteri  yang tinggi, resistensi tubuh yang lemah terhadap kuman, gizi yang  jelek,  tingkat  kebersihan  dan  pengetahuan  yang kurang  sedangkan  pada  usia  dewasa  berhubungan
3,4 dengan daya tahan tubuh yang rendah.
Keluhan  penderita  secara  klinis  yaitu  keluarnya cairan telinga Otorea (100%), hearing loss (100%), cephalgia (100%),  otalgia  (33%),  demam  (22%)  dan  mual  muntah (11%).  Gejala  utama  adalah  otorea  yang  berbau  dan penurunan  pendengaran.  Sedangkan  gejala  berupa otalgia jarang ditemukan, kecuali pada eksaserbasi akut. Otalgia  yang  menetap,  khususnya  yang  sering berhubungan  dengan  sakit  kepala  biasanya  terjadi 11 setelah proses penyebaran penyakit ke intrakranial.
Hasil  pemeriksaan  audiometri  penderita terbanyak  gangguan  pendengaran  mixed  hearing  loss (MHL) 71 kasus (78,1%) tipe sangat berat. Sesuai dengan Darroutzet,  dkk  (2000)  pada  pemeriksaan  audiometri ditemukan  ketulian  derajat  sangat  berat  37,5%  pada telinga  yang  dilakukan  operasi.  Berbeda  dengan Azevedo, dkk (2007) pada studinya terhadap 115 pasien OMSK  dengan  atau  tanpa  kolesteatoma  menemukan
kebanyakan  penderita  mengalami  ketulian  derajat 12–14 ringan  (37,4%). Gangguan  pendengaran  terjadi dikarenakan  kolesteatoma  dapat  membesar  dan menghancurkan  osikula  sehingga  menyebabkan penurunan pendengaran konduktif. Stadium lebih lanjut kolesteatoma  dapat  menghancurkan  struktur intratemporal  terjadi  tuli  sensorineural  atau  parese 1–4 nervus fasialis dan juga mengerosi dinding mastoid.
Gambaran x-foto rontgen Schuller tampak mastoid sklerotik 71 kasus (78,1%) dan MSCT Scan mastoid non kontras didapatkan hasil yang lebih jelas tentang lokasi, penyebaran dan destruksi organ. Mekanisme destruksi dan erosi tulang disebabkan proses multifaktor. Proses tersebut  disebabkan  oleh  sekresi  enzim  yang  bersifat osteolitik,  nekrosis  tulang  yang  disebabkan  penekanan
4 serta  pertumbuhan  jaringan  granulasi  disekitarnya. Hasil MSCT Scan didapatkan destruksi mastoid 61 kasus (67,1%), destruksi osikula 81 kasus (89,1%) dan destruksi kanalis  fasialis  3  kasus  (3,3%).  Ekspertise  radiologi berbeda  dengan  laporan  intraoperatif,  sering  hanya tersisa basis stapes 70 kasus (77%), hal ini menunjukkan adanya  perluasan  kolesteatoma,  lebih  luas  sekitar  10% dibandingkan  dengan  hasil  MSCT  Scan  mastoid  non kontras. Destruksi pada kavum timpani dan mastoid 20 kasus  (22%)  sesuai  Mobeen,  dkk  (2006)  di  Brazil menemukan kolesteatoma pada anak terdapat di kavum timpani  dan  mastoid  sebanyak  20%.  Berbeda  dengan studi Mohammadi, dkk (2011) di Pakistan menemukan keterlibatan kolesteatoma pada kavum timpani sebesar 15 91,6%.
Pemeriksaan  kultur  kuman  terbanyak  yaitu kuman  aerob, Pseudomonas  aeruginosa 66%.  Studi  ini 8 sesuai  dengan  Darajat,  2012  di  Bandung.   Hasil  studi yang sama juga didapatkan pada studi yang dilakukan oleh Shyamala, dkk di India serta studi yang dilakukan 6–12 oleh Iqbal K, dkk di Pakistan. Otitis media supuratif kronik  dengan  kolesteatoma  dapat  disebabkan  oleh 3,4 bakteri aerob Pseudomomas aeruginosa .
Komplikasi  OMSK  dengan  kolesteatoma  selama tahun 2011–2013 didapatkan 26 kasus (28,6%) dari 91  kasus  dengan  komplikasi  intratemporal  terbanyak fistel  retroaurikuler  7  kasus  7,7%.  Komplikasi intrakranial abses serebri (3,3%), abses serebellum (1,1%) dan meningitis (2,2%). Studi yang dilakukan di Thailand didapatkan data selama 8 tahun sekitar 17.144 penderita OMSK dengan komplikasi intrakranial sekitar 0,24% dan
2 komplikasi  ekstrakranial  0,45%.   OMSK  rekuren pada  5  kasus  termasuk  dalam  91  studi  ini  didapatkan riwayat tindakan mastoidektomi simple, sosial ekonomi yang  kurang  serta  terdapat  infeksi  telinga  berulang namun penderita tidak patuh berobat.
Komplikasi  OMSK  dengan  meningitis  2,2% dilakukan  konsultasi  dengan  departemen  Neurologi mendapat  pengobatan  antibiotik,  roboransia  dan kortikosteroid.  Komplikasi  OMSK  dengan parese  N. fasialis 4,4%  setelah  pembedahan  dilanjutkan
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 1, November 2016
penanganan rawat jalan departemen Rehabilitasi Medik. Evaluasi  rehabilitasi  menggunakan  kriteria House Brachmann terjadi  perbaikan  dari  derajat  sangat  berat (grade  V)  menjadi  sedang–berat  (grade  III–IV)  dalam waktu 6 bulan.
Tindakan  operatif  adalah  yang  terbaik  untuk eradikasi  kuman,  mencegah  rekurensi  dan  mencegah komplikasi  yang  lebih  berat.  Tatalaksana  studi  OMSK dengan  kolesteatoma  dilakukan  mastoidektomi  radikal sebesar 79,2%. Tujuan mastoidektomi radikal mengambil semua matriks kolesteatoma sebersih mungkin, sehingga tidak  terjadi  kekambuhan  dan  mencegah  terjadinya rekurensi.  OMSK  dengan  komplikasi  intrakranial dikarenakan  telah  terjadi  destruksi  pada  kanalis akustikus  eksternus,  kerusakan  kanalis  semisirkularis dan destruksi basis cranii, pilihan operasi adalah operasi bersama dengan bedah syaraf dilakukan mastoidektomi radikal dan craniotomi sebesar 4,4%.

## SIMPULAN
Studi  ini  menyimpulkan  terdapat  penurunan  jumlah kasus  OMSK  dengan  kolesteatoma  dari  tahun  2011 hingga  2013.  Hasil  laporan  intraoperatif  ditemukan kolesteatoma  yang  mendestruksi  jaringan  serta  tulang lebih luas daripada gambaran hasil MSCT Scan mastoid non  kontras.  Berdasarkan  data  kunjungan  91  kasus, belum  didapatkan  kejadian  rekurensi  pasca  tindakan operatif.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Arts  HA,  Neely  JG.  Intratemporal  and  intracranial complication of otitis media. In:Bailey B.J, Calhoun K.H (Eds). th Texbook Head and Neck Surgery Otolaryngology. 4  Ed. Vol 1. USA  :  Lippincott  Williams  &  Wilkins,  Philadelphia.  2006; h.1759–72.
2. Feng H, Chen Y, Ding Y. Analysis of preoperative findings and ossicular  condition  in  chronic  suppurative  otitis  media. Thailand. 2005; 19(1): 7–8,11.
3. Helmi.  Anatomi  bedah  regio  temporal.  Dalam:  Otitis  Media Supuratif  Kronik  Pengetahuan  Dasar  Terapi  Medik Mastoidektomi Timpanoplasti. Balai Penerbit FKUI,   Jakarta. 2005;h. 4–28.
4. KJ Lee, Lin YS, Lin LC, Lee FP. The prevalence of chronic otitis media  and  its  complication  rates  in  teenagers  and  adult patients.  Otolaryngology  Head  Neck  Surgery,  Philadelphia. 2009; 140(2): 165–70.
5. Austin D, Mawson DE. Complication of acute and chronic otitis media. In: Ballenger JJ. Otorhinolaryngology Head and Neck th Surgery.  15   ed.  William  &  Wilkins,    Philadelphia.  2006;  p. 1037–53.
6. Iqbal K, Khan ismail, Saiti L, Original article; Microbiology of chronic supurative otitis media. Department Of ENT, Gomal Medical  College  And  Department  Of  Pathology.  Journal  Of Medical Sciences, Pakistan. July-Dec 2011, Vol.9.No.2 :189–193.
7. A.  Srivastava,  RK  Singh,  S.  Varshney,  P.Gupta,  SS.  Bist,  S. Bhagat, N. Gupta. Microbiological evaluation of anactive tubo thympanic type of chronic supurative otitis media. Department Of ENT, Department Of Microbiology ,Himalaya Institute Of Medical  Sciences.  Journal  Of  ENT  Head  &  Neck  Surgery, Nepal. Vol.1 No.2 (July-Dec 2010);14–16.
8. Darajat.  Pola  kuman  dan  uji  kepekaan  antibiotik  terhadap sekret telinga pada penderita otitis media supuratif kronik di poli THT-KL RS Hasan Sadikin Bandung periode Juni 2011  Juli 2012.  Bagian  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Padjadjaran Bandung 2012 (1); 14.
9. Nursiah S. Pola kuman aerob penyebab OMSK dan kepekaan terhadap beberapa antibiotika. Di Bagian FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan 2006(1);12.
10. Shrestha  RL  ,  Amatya  R  C  M,  Shrestha  I,  Ghosh  I.  Original article:  Microbiological  profile  of  chronic  supurative  otitis media.  Department  of  ENT-HNS,  Kathmandu  University Hospital,  Society  Of  Otolaryngologist  Of  Nepal  Vol.2.  No.2 (july-Dec 2011).
11. Mobeen  AS,  Muzaffar  K,  Leonetti  JP,  Marzo  S.  Surgical treatment of pediatric cholesteatomas. Laryngoscope, Brazillia. 2006;116:1603–1607.
12. R. Shyamala and P. Sreenivasulu. The study of bacteriological agents of chronic supurative otitis media aerobic culture cnd evaluation.  Department  Of  Microbiology,  Narayana  Medical College. Journal Of Microbiology And Biotechnology Research, India. 2012;2 (1): 152–162.
13. Azevedo AF, Pinto DCG, Sensorineural hearing loss in chronic suppurative  otitis  media  with  and  without  cholesteatoma. RevOtorrinolaringoly, Brazillia. 2007;73(5):671.
14. Darrouzet V, Duclos J.Y. Portmann D, Bebear. J.P. Preference for the closed technique in the management of cholesteatoma of the  middle  ear  in  children:  a  retrospective  study  of  215 consecutive  patients  treated  over  10  years. J  Otol ,  America. 2000;21(4): p. 474–81.
15. Mohammadi G, Naderpour M, Mousaviagdas M. Patterns. of cholesteatoma  extension  in  chronic  otitis  media. J  Med  Sci , Pakistan. 2011;27(2):353–356.
Kejadian Otitis Media Supuratif Kronik dengan Kolesteatoma di RSUP Dr. Kariadi Semarang