## EVALUASI IMPLEMENTASI CLINICAL PATHWAY APPENDICITIS ELEKTIF DI RS BETHESDA YOGYAKARTA
Caecilia Lelia Rahmawati 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 , Trisasi Lestari 3 1 Magister Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana
3 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Korespondensi: caelira@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Latar  belakang: Rumah  sakit  memiliki  komitmen  untuk  memberikan pelayanan kesehatan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Salah satu  upayanya  adalah  dengan  menjalankan clinical  pathway .  Sebagai  sebuah instrumen  yang  menstandarisasikan  proses  dan outcome pelayanan, clinical pathway selayaknya  mampu  menjadi  solusi  perbaikan  manajemen  kualitas berkelanjutan.  Hingga  kini  bukti  mengenai  efektivitas clinical  pathway masih diperdebatkan.
Tujuan: Untuk mengukur hasil luaran length of stay , infeksi luka operasi dan  penurunan  biaya  perawatan  dalam  implementasi clinical  pathway appendicitis acuta tanpa komplikasi di RS Bethesda Yogyakarta.
Metode: Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  analitik observasional  dengan  desain  penelitian cohort  retrospective ,  dimana  peneliti mengambil  dua  kelompok  subjek  yang  berbeda  dalam  populasi  yang  sama. Kelompok  kasus  adalah  kelompok  pasien  yang  menjalani  perawatan  dengan clinical  pathway ,  setelah  pemberlakuan clinical  pathway ,  sedangkan  kelompok kontrol adalah kelompok pasien yang diidentifikasi sebelum pemberlakuan clinical pathway . Peneliti menilai dampak penerapan clinical pathway terhadap outcome length  of  stay ,  infeksi  luka  operasi  saat  pemulangan (surgery  site  infection discharge) dan biaya perawatan.
Hasil: Berdasarkan  karakteristik  subjek,  jumlah  wanita  (59,3%)  lebih banyak  daripada  pria  (40,7%),  subjek  usia  18-30  (62,7%)  merupakan  yang terbanyak. Pemberian terapi antibiotika Ceftriaxone dan Non Ceftriaxone, berbeda sebelum  dan  pasca clinical  pathway (p>0,05).  Terdapat  penurunan  yang bermakna  (p<0,05)  pada  variasi  pemberian  antibiotika  ganda  (kombinasi Metronidazole) pasca clinical pathway . Tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada rerata lama rawat inap (length  of stay), kejadian infeksi luka operasi saat pemulangan  pasien  ( surgery  site  infection) (p>0,05);  terdapat  perbedaan  yang bermakna biaya rawat inap sebelum dan pasca pemberlakuan clinical  pathway (p<0,05).
Kesimpulan: Pemberlakuan clinical  pathway tidak  terbukti  memperbaiki luaran  klinis  dalam  hal  penurunan  lama  rawat  inap,  infeksi  luka  operasi  saat pemulangan    ( surgery  site  infection  discharge )  dan  biaya  rawat  inap. Clinical pathway terbukti  memperbaiki  proses  pelayanan  dalam  hal  pemberian  terapi antibiotika.
Kata kunci: clinical pathway, outcome, length of stay, surgery site infection

## EVALUATION OF IMPLEMENTATION OF CLINICAL PATHWAY FOR ELECTIVE APPENDICITIS AT BETHESDA HOSPITAL YOGYAKARTA
Caecilia Lelia Rahmawati 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 , Trisasi Lestari 3 1 Master of Hospital Management of Medical Faculty of Gadjah Mada University 2 Medical Faculty of Duta Wacana Christian University
3 Public Health Sciences Program of Medical Faculty of Gadjah Mada University Correspondence: caelira@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Background: A hospital is committed to providing qualified health care and prioritizing the safety of their patients. One of the efforts is to run clinical pathway. As  an  instrument  that  standardizes  the  process  and  the  service  outcome,  clinical pathway is supposed to become the solution to continuous improvement of quality management. Until today, evidence regarding the effectiveness of clinical pathway is still disputable.
Objective: To measure the outcome of length of stay, surgical site infection and  decrease  in  cost  of  hospital  care  in  the  application  of  clinical  pathway  in appendicitis acut without complication at RS Bethesda Yogyakarta
Method: This  study  is  an  observational  analytic  with  cohort  retrospective study design, in which the researcher took two groups of different subjects from the same  population.  The  case  group  was  the  group  of  patients  treated  by  clinical pathway after the implementation of clinical pathway, while the control group was the group of patients identified before the implementation of  clinical pathway.The researcher assessed the impact of the appliction of clinical pathway on the outcome of length of stay, surgical site infection and cost of hospital care.
Result: Based  on  the  characteristics  of  the  subject,  the  number  of  women was (59,3%) more than the number of men (40,7%), the subjects aged 18-30 (62,7%) were the highest. Regarding Ceftriaxone and Non Ceftriaxone antibiotic, there was no difference found both before and after the clinical pathway (p>0,05). There was a  significant  reduction  (p<0,05)  on  the  variety  of  double  antibiotics  (combination Metronidazole)  after  applying  the  clinical  pathway.  There  was  no  significant difference in the average of the length of stay (length of stay), site infection occurance when the patients were discharged (surgery site infection). Nevertheless, there was a difference in the cost of hospital care before and after the application of clinical pathway (p<0,05).
Conclusion: The  implemention  of  clinical  pathway  did  not  improve  the clinical outcome of length of stay (LOS) and surgery site infection on discharge (SSI), and cost of hospital care. Clinical pathway improved  the process of care on antibiotic therapy.
Keywords: clinical  pathway,  outcome,  length  of  stay,  surgery  site  infection discharge

## PENDAHULUAN
Clinical  pathway adalah  alat yang  digunakan  untuk  memandu standarisasi pelayanan berbasis bukti kesehatan yang telah
dilaksanakan  sejak  1980,  dan  telah dilaksanakan  oleh  80%  rumah  sakit di  Amerika  Serikat. 1 Tujuan clinical pathway adalah  untuk  menjamin bahwa tidak ada aspek-aspek pelayanan  penting  yang  dilupakan dan  semua  intervensi  dilakukan secara  tepat  waktu,  mendorong  staf klinik untuk bersikap pro-aktif dalam perencanaan  pelayanan,  diharapkan dapat  mengurangi  biaya  dengan menurunkan Length of Stay (LOS) dan tetap  memelihara  mutu  pelayanan. Keuntungan clinical  pathway dapat mendorong  klinisi  untuk  menilai kembali  kelayakan  intervensi  yang sudah diberikan, meningkatkan perencanaan multidisiplin dan pemecahan masalah, dan me-
melihara  kepedulian  semua  anggota tim  terhadap  perkembangan  pasien dan  status  kesehatan  pasien  setiap saat. 2 Survei  di  12  propinsi  di Indonesia tahun 2008, menunjukkan jumlah appendicitis yang  dirawat  di rumah  sakit  sebanyak  3.251  kasus. Jumlah ini meningkat drastis dibandingkan dengan tahun sebelumnya  yaitu  sebanyak  1.236 orang.  Diawal  tahun  2009,  tercatat
2.159 orang di Jakarta yang dirawat di  rumah  sakit  akibat appendicitis. 3 Departemen  Kesehatan  menganggap appendicitis merupakan isu prioritas kesehatan  di  tingkat  lokal  dan nasional karena mempunyai dampak besar  pada  kesehatan  masyarakat (Depkes RI, 2008) . Penanganan appendicitis akut membutuhkan  tindakan  yang  cepat dan  tepat  karena  terlambatnya penanganan  akan  meningkatkan risiko baik karena tindakan appendiktomy maupun  perjalanan penyakitnya. Komplikasi dan
mortalitas  akan  meningkat  dengan bertambahnya waktu terutama pada pasien tua dan anak-anak. 4 Diagnosis appendicitis kadang  sulit untuk ditegakkan diagnosanya sedangkan  tindakan appendictomy harus  sudah  diputuskan  dalam hitungan  jam  karena  risiko  akan meningkat  dengan  bertambahnya waktu. 5 Evaluasi program secara berkala sangat penting untuk mengevaluasi  apakah  penerapan clinical pathway pada pasien appendicitis berjalan sesuai prosedur dan  dapat  meningkatkan  mutu pelayanan. Untuk itu peneliti melakukan penelitian mengenai evaluasi terhadap implementasi clinical  pathway  appendicitis di  RS Bethesda.

## METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik observasional  dengan  menggunakan desain cohort  retrospective. Peneliti akan  mengambil  dua  kelompok subjek yang berbeda dalam populasi yang  sama.  Kelompok  kasus  adalah kelompok  pasien  yang  ditatalaksana dengan clinical  pathway ,  setelah pemberlakuan clinical pathway , sedangkan  kelompok  kontrol  adalah kelompok  pasien  yang  diidentifikasi sebelum clinical  pathway diberlaku- kan. Peneliti akan mengukur dampak pemberlakuan clinical pathway terhadap outcome.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik Subjek Penelitian Subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin, pada kelompok sebelum pemberlakuan clinical pathway sebagian  besar  subjek penelitian berjenis kelamin perempuan  yaitu  sebesar  51,2%  (41 pasien),  pria  48,8%  (39  pasien); sedangkan  pada  kelompok  yang menggunakan clinical pathway
sebagian besar juga subjek penelitian
berjenis  kelamin  perempuan  yaitu sebesar  68,6%  (48  pasien)  dan  pria sebesar  31,4%  (22  pasien).  Hasil penelitian  ini  menunjukkan  angka
kejadian appendicitis pada  wanita lebih banyak daripada pria (p<0,05). Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian dan Hasil Penelitian Variabel Sebelum clinical pathway Setelah clinical pathway Total RO p Value Jenis kelamin a. Laki-laki b. Perempuan 39(48,8) 41(51,2) 22(31,4) 48(68,6) 61(40,7) 89(59,3) 2,075 (1,064-4,050) 0,031 Usia a. 18-30 tahun b. 31-50 tahun c. >50 tahun 50(62,50) 27(33,75) 3(3,75) 58(72,2) 18(22,5) 4(5) 94(62,7) 44(29,3) 12(8,0) 1,40 (0,63-3,10) 0,083 Terapi Antibiotika a. Ceftriaxone b. Bukan Ceftriaxone 62(77,5) 18(22,5) 60(86,3) 10(13,7) 122(81,3) 28(18,7) 0,574 (0,245-1,334) 0,108 Terapi Antibiotika a. Tunggal b. Ganda 54(67,5) 26(32,5) 60(85,70) 10(14,30) 114(76,0) 36(24,0) 0,346 (0,153-0,783) 0,009 Lama rawat a. ≤ 3 hari b. >3 hari 17(21,3) 63(78,7) 16(22,9) 54(77,1) 33(22,0) 117(78,0) 0,911 (0,420-1,974) 0,813 Infeksi Luka Operasi: a. Ya b. Tidak 1(1,2) 79(98,8) 0(0,0) 70(100) 1(0,70) 149(99,30) 2,03 0,18-22,78 1,00 Subjek penelitian berdasarkan usia, pada kelompok sebelum pemberlakuan clinical pathway sebagian besar subjek berusia 18-30
tahun  sebesar  62,50%,  usia  31-50 tahun  33,75%  dan  usia  >50  tahun
3,75%;  pada  kelompok  setelah pemberlakuan clinical pathway sebagian  besar  subjek  juga  berusia 18-30 tahun sebesar 72,5%,
kemudian  usia  31-50  tahun sebesar 22,5%  dan  usia  >50  tahun  sebesar 5%.  Pada  penelitian  menunjukkan bahwa  angka  kejadian appendicitis paling banyak pada usia 18-30 tahun sebesar 62,7% (94 pasien).
Subjek yang sebelum pemberlakuan clinical pathway
mengalami  infeksi  luka  operasi ( surgical  site  infection  discharge ) sebesar  1,2%  (1  pasien)  dan  yang tidak  infeksi  luka  operasi  ( surgical site  infection  discharge )  sebesar 98,8%  (79  pasien),  sedangkan  yang setelah pemberlakuan clinical pathway tidak ada yang infeksi luka infeksi ( surgical site infection discharge ) (0,0%). Ada  peningkatan  pemberian antibiotika Ceftriaxone setelah pemberlakuan clinical pathway dibandingkan  sebelum  pemberlaku- an clinical pathway . Distribusi subjek
penelitian  pada  kelompok  sebelum pemberlakuan clinical pathway dalam  terapi  antibiotoka  dengan menggunakan  Ceftriaxone  sebesar 77,5%  (62  pasien)  dan  yang  bukan Ceftriaxone  sebesar  22,5%  (18 pasien),  sedangkan  pada  kelompok sesudah pemberlakuan clinical pathway penggunaan  Ceftriaxone meningkat menjadi 86,3% (60 pasien) dan  yang  bukan  Ceftriaxone  13,7% 10  pasien).  Hal  ini  menunjukkan bahwa terdapat peningkatan komitmen  medis  dalam  menaati terapi sesuai clinical pathway. Clinical pathway dapat  memperbaiki  proses pelayanan, tetapi tidak memperbaiki hasil luaran.
Tabel  2.  Rerata  lama  rawat  inap  berdasarkan  pemberlakuan clinical  pathway , golongan antibiotika dan jumlah antibiotika Antibiotika Rerata lama rawat inap (x±SD) p Value Clinical Pathway : • Sebelum
• Setelah
Jenis Antibiotika: • Ceftriaxone
• Bukan  Ceftriaxone 4,30±0,999 4,14±0,967 4,20±1,001 4,36±0,911 0,331 0,438 Jumlah Antibiotika: • Tunggal • Ganda 4,21±1,009 4,28±0,914 0,722 Rerata lama rawat inap sebelum pemberlakuan clinical pathway appendicitis adalah 4,30±0,999 hari dan setelah pemberlakuan clinical pathway adalah 4,14±0,967, tidak ada perbedaan  yang  bermakna.  Rerata rawat inap pada pemberian antibiotika  Ceftriaxone  dan  bukan Ceftriaxone, serta pemberrian antibiotika tunggal dan ganda, tidak ada perbedaan yang bermakna.
Dalam  hal  biaya  rawat  inap terdapat  perbedaan  rerata  biaya
perawatan  setelah  pemberlakuan clinical pathway appendicitis sebesar Rp. 13.515.705±5,327.109 dan sebelum pemberlakuan clinical pathway sebesar Rp. 11.486.855±5.897.955.  Tidak  ada perbedaan  bermakna  biaya  rawat inap  pada  pasien  dengan  pemberian antibiotika  Ceftriaxone  dan  bukan Ceftriaxone, serta pemberian antibiotika tunggal dan ganda (kombinasi Metronidazole).
Tabel  3.  Rerata  biaya  perawatan  berdasarkan  pemberlakuan  clinical  pathway, golongan antibiotika dan jumlah antibiotika Antibiotika Rerata biaya perawatan (x±SD) p Value Clinical Pathway : • Setelah
• Sebelum
Jenis Antibiotika: • Ceftriaxone
• Bukan Ceftriaxone 13.515.705±5,327.109 11.486.855± 5.897.955 12.307.978±5.447.339 13.616.757±6.865.294 0,027 0,303 Jumlah Antibiotika: • Tunggal • Ganda 12.500.398±5.584.181 12.567.989±6.160.167 0,953

## PEMBAHASAN
Perbedaan karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin tapi tidak bermakna; dimana subjek penelitian wanita 51,25% (41 pasien) lebih  banyak  dari  pada  pria  48,75% (39  pasien).      Hal  ini  tidak  sesuai dengan  pendapat  yang  menyatakan bahwa  pria  lebih  banyak  terkena appendicitis daripada wanita. 6 Berdasarkan usia subjek penelitian  subjek  penelitian  paling banyak  pada  usia  18-30  tahun 67,5%,  disusul  usia  31-50  tahun 28,12% serta usia > 59 tahun sebesar 4,375%.  Hasil  penelitian  ini  sesuai dengan hasi penelitian yang menyatakan bahwa kasus appendicitis  t ertinggi  adalah  yang berusia 10 sampai 30 tahun. 6
Tidak terdapat perbedaan yang bermakna  lama  rawat  inap  pasien sebelum pemberlakuan dan sesudah pemberlakuan clinical pathway appendicitis .  Hal  ini  tidak  sesuai dengan penelitian yang hasil penelitian menyatakan terdapat penurunan lama rawat inap ( length of
stay )  setelah  pemberlakuan clinical pathway. 7,8.9,10 Pada  penelitian  ini  tidak  ada perbedaan  bermakna  antara  lama rawat inap pasien sebelum pemberlakuan dan sesudah pemberlakuan clinical  pathway .  Hal ini  menunjukkan  bahwa  perawatan pasien appendicitis sebelum pemberlakuan clinical pathway sudah  dilakukan  sesuai  dengan panduan praktek klinis dengan tepat dan  baik.  Hari  pertama  pasien persiapan operasi ( pre op hari 1), hari kedua  operasi,  hari  ketiga  latihan mobilisasi  ( post  op hari  1),  dan  hari keempat pasien pulang ( post op hari 2).
Tidak  ada  perbedaan  infeksi luka operasi saat pemulangan pasien sebelum pemberlakuan dan sesudah pemberlakuan clinical  pathway. Hal ini dapat menyatakan bahwa
perawatan pasien appendicitis dengan tindakan appendictomy di RS Bethesda  sebelum  pemberlakuan clinical pathway sudah sesuai dengan evidence based medicine dan guideline (pedoman  panduan  klinik) penanganan appendicitis . Pencegahan  infeksi  sesuai dengan Guideline  Prevention  of  Site
Surgical  Infection meliputi  sterilitas kamar operasi, petugas yang memperiapkan pasien untuk melakukan persiapan operasi meliputi periode pre-operasi (preoperative  hair  removal ),  intra- operasi dan post operasi, tim operasi melakukan surgical scrub. 11 Terdapat  perbedaan  biaya perawatan  rawat  inap  sebelum  dan sesudah pemberlakuan clinical pathway (p<0,05) . Biaya  perawatan rawat  inap  setelah  pemberlakuan clinical pathway lebih besar daripada sebelum pemberlakuan
clinical pathway. Pada penelitian ini, kenaikan  biaya  rawat  inap  pasien (yang meliputi biaya jasa, biaya obat dan  biaya  pelayanan)  belum  tentu menunjukkan  bahwa  RS  Bethesda tidak melakukan efisiensi atau tidak melakukan perawatan sesuai dengan acuan clinical  pathway yang  ada.
Alasan  kenaikan  biaya  rawat  inap dapat disebabkan oleh karena perbedaan tahun data yang diambil, yaitu  sebelum  pemberlakuan clinical pathway (tahun  2012)  dan  setelah pemberlakuan
clinical pathway
(tahun  2014  dan  2015).  Perbedaan tahun  data  tersebut  menungkinkan adanya kenaikan tarif pada jasa dan pelayanan serta kenaikan harga obat atau bahan yang dapat menyebabkan kenaikan  biaya  pasien  rawat  inap (yang  dalam  penelitian  ini  meliputi biaya  jasa,  biaya  obat  dan  biaya pelayanan).
Kenaikan  biaya  perawatan pada  hasil  penelitian  ini  juga dimungkinkan karena ada peningkatan kepatuhan untuk melakukan pemeriksaan dan
pemberian  obat  sesuai  pedoman clinical  pathway, yang sebelumnya tidak  dikerjakan  saat  sebelum pemberlakuan clinical pathway menjadi  dikerjakan  saat  setelah pemberlakuan clinical pathway, sehingga  menambah  biaya  rawat, serta  variasi  biaya  pada  masing- masing komponen seperti pemeriksa- an diagnostik dan obat. Pada penelitian ini menunjukkan bahwa clinical pathway sangat  bermanfaat  secara bermakna dalam peningkatan ketaatan  medis  dalam  pemberian antibiotika  yang  rasional  sesuai dengan Panduan Praktek Klinis yang tertera  dalam clinical  pathway yakni pemberian terapi antibiotika Ceftriaxone . Dalam  penelitian  ini peningkatan  ketaatan  pemberian terapi  antibiotika  yang  rasional  juga ditunjukkan dalam penurunan variasi proses terapi antibiotika yang rasional  yaitu  berupa  penurunan yang  bermakna  jumlah  medis  yang memberikan terapi antibiotika ganda Ceftriaxone dikombinasi dengan
Metronidazole.

## KESIMPULAN
Pemberlakukan clinical pathway appendicitis di  RS  Bethesda  tidak terbukti  memperbaiki  luaran  klinik dalam  hal  penurunan  lama  rawat inap,  infeksi  luka  operasi  saat pemulangan  ( surgery  site  infection discharge) dan  biaya  rawat  inap. Pemberlakukan clinical pathway appendicitis di RS Bethesda terbukti memperbaiki proses
pelayanan dalam pemberian terapi antibiotika.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kinsmann  L.,    Rotter  T.,  J  ames
E.,  et  al,  What    is      A    Clinical Pathway?  Development  of  A Definition  to  Inform  The  Debate, BMC Medicine, 2000, 8:31 2. Djasri,  H.,  Modul  4,  Clinical Pathway, Devisi Manajemen
Mutu, Pusat Management Pelayanan Kesehatan (PMPK) FK- UGM, 2006 3. Ummualya, Angka Kejadian Appendicitis, diakses dari: http://digilib.ac.id/files/disk1/jt ptunimus-gdl-trimuflikh- 6753.1babi.pdf  pada  tanggal  2 November 2012, 2008 4. Hardin    DM    Jr.,  Acute Appendicitis  :          Review      and Update, American      Family
Physician ,  1999,  60(7):  2027- 2034
5. Busch M,    Gutzwiller FS,   Aellig
S,     Kuettel R,      Metzger U,   and Zingg  U,  In  Hospital    Delay Increases  the  Risk  of  Perforation in      Adults                  with Appendicitis, World  Journal  of Surgery , 2011, 35(7): 1626-1633 6. Brunner  &  Suddarth,    Buku
Ajar    Keperawatan        Medikal – Bedah,  Terjemahan  Suzanne    C. Smeltzer,    Edisi  8,    Vol.  8,
Penerbit   Buku Kedokteran EGC,
2000, Jakarta 7. Warner, BW., et al,, An evidenced- based Clinical Pathway for Acute Appendicitis  Decrease  Hospital Duration  and  Cost, Journal  of Pediatric Surgery , 1998
8. Rotter  T,  Kinsman  L,  James  EL, Machotta  A,  Gothe  H,  Willis  J, Snow  P,  Kugler  J  Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs (Review),  2010,  The  Cochrane Collaboration, Published by John
Wiley & Sons, Ltd.
9. Thiyagarajan,  M,  Sanniyasi,  S, Rajappa, P, Chalavadi, D, Outcome of Using Clinical Pathway in Laparoscopic Appendicectomy Patients – A RetrogradeAnalysis, International
Journal of Scientific Study ; 2016, Vol 3; Issue 10; 124-28 10. Guo, C. and Zou, H., The Effect of Clinical Pathway in Patients with
Acute  Complicated  Appendicitis, Surgical  Science ,  2016,  7,  286-
290
11. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan,  MPH,  CIC;  Michele  L. Pearson,  MD;  Leah  Christine Silver, BS; William R. Jar vis, MD, Guideline  For  Prevention  of Surgical  Site  Infection, Infection Control and Hospital Epidemiology , 1999, 20(4)