Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan pada Penderita Ulkus Diabetikum
Maria Manungkalit 1* , Ni Putu Wulan Purnama Sari 1
1 Fakultas Keperawatan, Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, Indonesia
Correspondent Author:
Abstrak Maria Manungkalit Email : maria- manungkalit@ukwms.ac.id Ulkus  diabetikum  merupakan  komplikasi  yang  sering  dijumpai  pada  penderita Diabetes  Mellitus  (DM).  Jika  tidak  diobati  dengan baik  maka  dapat  mengakibatkan amputasi.  Mengingat  kebanyakan  penderita  dirawat  di  rumah,  dukungan  keluarga menjadi variabel penting terutama dalam melakukan perawatan pada ulkus diabetikum.
Karena lama menderita penyakit kronis dengan komplikasi luka, terkadang ditemukan kecemasan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada penderita ulkus diabetikum. Penelitian korelasional ini menggunakan pendekatan desain cross sectional . Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh penderita ulkus diabetikum di Rumah Luka Sidoarjo (N=100). Sampel adalah seluruh  anggota  populasi.  Besar  sampel  adalah  100  orang  yang  dipilih  secara total sampling (n=100). Variabel independen adalah dukungan keluarga yang diukur dengan 24 item dalam kuesioner yang valid dan reliabel (r =  .217-.785, = .889), sedangkan variabel dependen adalah tingkat kecemasan yang diukur dengan 14 item dalam HARS (r  =  .529-  .727,  =  .756).  Analisis  data  menggunakan  uji  korelasi  Rank  Spearman (α=.05).  Sebagian besar responden berusia lanjut (76%), perempuan (58%), menikah (77%), lulusan SD (39%), kerabat dekat adalah pasangan dan anak (96%), dirawat oleh anak (55%), menderita DM selama 1-5 tahun (44%), menderita ulkus kurang dari 1 tahun (56%),  melakukan perawatan luka secara teratur (90%) dengan frekuensi satu atau  tiga  kali  seminggu  (@  38%).  Sebagian  besar  responden  melaporkan  dukungan keluarga yang tinggi (97%) dan tidak ada kecemasan (80%). Tidak ada hubungan yang signifikan  antara  dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pda  penderita  ulkus diabetikum  (p  =  0,077).  Tidak  adanya  hubungan  yang  bermakna  antara  dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada penderita ulkus diabetikum potensial akibat tingginya  dukungan  keluarga  yang  diterima  sehingga  penderita  merasa  tidak  cemas dengan masalah perawatan luka dan pengobatannya. Keywords : Abstract
Anxiety,  diabetes  mellitus, diabetic ulcer, elderly, family support A diabetic ulcer is a common complication found in Diabetes Mellitus (DM) patients. If untreated well, it may get worse resulting in amputation. As most patients are treated at home, family support becomes an important variable to be measured in time. Due to the long duration of suffering from chronic illness, anxiety is sometimes found. This study  aimed  to  analyze  the  correlation  between  family  support  and  anxiety  level  in diabetic  ulcers.  This  was  a  correlational  study  using  the  cross-sectional  design approach. The population was all diabetic ulcer patients in Wound House of Sidoarjo (N=100).  The  sample  is  all  members  of  the  population.  The  sample  size  was  100 selected  by  total  sampling  (n=100).  The  independent  variable  was  family  support measured by 24 items in a valid and reliable questionnaire (r = .217-.785, α = .889), while the dependent variable was anxiety level measured by 14 items in HARS (r = .529-.727, α = .756). Data analysis is the ed Spearman Rank correlation test (α=.05). Most respondents were elderly (76%), female (58%), married (77%), primary graduate graduated (39%), close related persons were spouses and children (96%), cared for by  children  (55%),  DM  duration  1-5  years  (44%),  ulcer  duration  less  than  1  year (56%), regular wound care (90%) with the frequency of once or three times per week (@ 38%). Most respondents reported high family support (97%) and no anxiety (80%). There  was no  significant  correlation  between  family support  and anxiety  level  (p  = .077). There was no significant correlation between family support and anxiety level in diaulcers  ulcers  because  of the high family  support so  members  who  suffer from diabetes are not worried about their care and treatment problems.

## PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) terjadi  karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya yang  menyebabkan  peningkatan  kadar  gula  darah  sehingga  metabolisme  karbohidrat,  lemak,  dan protein  dalam  tubuh  terganggu  (PERKENI,  2021).  Jika  seseorang  pernah  menderita  DM  maka diperlukan  penanganan  dan  perawatan  yang  baik  dan  benar.  Hal  ini  dikarenakan  komplikasi  DM jangka  panjang  yang  dapat  menimbulkan  berbagai  komplikasi  kronis  yaitu  makroangiopati  dan mikroangiopati. Makroangiopati dapat menimbulkan masalah pada arteri dan vena yang besar baik dijantung,  otak  maupun  daerah  perifer  sedangkan  mikroangiopati  menimbulkan  masalah  pada vaskular  di  mata,  ginjal,  dan  neuropati  diabetik  (PERKENI,  2021).  Dampak  dari  neuropati diabetikum  adalah  tidak dapat  merasakan  rangsangan  atau  stimulus  pada  tungkai  bawah  sehingga meningkatkan resiko kejadian ulkus diabetikum dan amputasi. Pada pasien DM, gejala kecemasan akan muncul dua kali lipat dibandingkan dengan populasi umum lainnya walaupun penderita DM memiliki  ulkus  diabetikum.  Gejala  kecemasan  dapat  mencakup  kekhawatiran  yang  berlebihan, kegelisahan, kelelahan, kesulitan berkonsentrasi, lekas marah, gangguan tidur, dan ketegangan otot Ahmad (2018). Ahmad Ali 2018 juga mengatakan jika gejala tersebut dialami pasien hampir setiap hari dapat menyebabkan depresi, kesusahan, bahkan stres.
Secara  global,  diabetes  mellitus  di  Indonesia  menempati  peringkat  ke  7  (Kemenkes  2016). Peningkatan prevalensi DM juga turut meningkatkan prevalensi ulkus diabetikum. Secara nasional, DM dengan ulkus diabetikum ada di peringkat ke 6 dari 10 masalah kesehatan utama pada pasien yang  berkunjung  ke  rumah  sakit.  Mortalitas  akibat  ulkus  diabetikum  sebesar  17-23%,  kejadian amputasi  sebesar  15-30%,  dan  mortalitas  satu  tahun  pasca  amputasi  sebesar  14.8%  (Kemenkes 2012). Suatu studi di rumah luka Surabaya menunjukkan bahwa pasien ulkus grade 3-4 yang dirawat sebanyak 10-15 orang per bulan (Farida, dkk 2018). Survei awal yang dilakukan menemukan jumlah pasien yang menjalani perawatan luka di Panti Perawatan Luka Sidoarjo pada Maret 2020 sebanyak 40 orang.
Penyebab  komplikasi  makrovaskular  adalah  resistensi  insulin,  sedangkan  penyebab komplikasi  mikrovaskular  adalah  hiperglikemia  kronis  yang  juga  menyebabkan  kerusakan  sistem saraf  misalnya.  saraf  motorik,  sensorik,  dan  otonom.  Saraf  motorik  menimbulkan  penurunan kekuatan dan masa otot. Saraf sensorik menimbulkan berkurangnya sensasi nyeri, tekanan dan panas. Saraf otonom menimbulkan melebarnya pembuluh darah dan berkurangnya keringat sehingga terjadi luka dan membuka port the entry kuman. Kejadian ulkus diabetikum disebabkan oleh ketiga kelainan atau kerusakan yang terjadi pada pasien DM. Tanda dari ulkus diabetikum adalah luka terbuka akibat trauma dengan bau yang khas dengan komplikasi osteomelitis (Kartika 2017). Proses penyembuhan luka  yang  lambat  akan  meningkatkan  risiko  komplikasi  luka  yang  lebih  parah  dan  juga mempengaruhi  proses  penyembuhan  luka  yang  lama.  Komplikasi  luka  berupa  ulkus  diabetikum dimana  dampak  dari  lamanya  proses  perawatan  luka  dan  proses  penyembuhan  menyebabkan penderita  merasa  frustasi,  tidak  puas,  tidak  aman,  takut  dan  tidak  berdaya.  Dengan  dukungan keluarga yang baik akan mempengaruhi peningkatan keluarga dalam melakukan perawatan penderita DM dan sebaliknya berdampak positif juga kepada penderita DM untuk menurunkan kecemasannya terhadap penyakit sehingga kualitas hidup dapat ditingkatkan.
Polikandriotri et al (2020), dalam penelitiannya tentang dampak kecemasan dan persepsi sosial pada penderita ulkus kaki diabetik ditemukan bahwa penderita mengalami kecemasan sedang dengan nilai median 36,42 dan peningkatan poin skor kecemasan akan menunjukkan peningkatan sebesar 0,71 poin dalam skor depresi. Peran keluarga dapat dilakukan dengan cara mengurangi beban fisik dan emosional sehingga dapat meningkatkan status kesehatan penderita. Dukungan psikososial dari keluarga  dapat  dilihat  sebagai  suatu  mekanisme  hubungan  pribadi  antar  anggota  keluarga  untuk melindungi  individu  dari  dampak  stres  (Kaplan  dan  Saddock  2014).  Fungsi  afektif  keluarga merupakan salah satu jenis dukungan psikososial dari keluarga yang berdampak pada rasa nyaman
dan dicintai  (Friedman,  Bowden, &  Jones,  2014).  Ulkus diabetik  membutuhkan  waktu yang  lama untuk  mengobati  dan  merawat  luka  sehingga  membutuhkan  dukungan  keluarga.  Penelitian  ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada penderita  ulkus diabetikum.   Penderita  DM  dengan ulkus  diabetkium  mengalami  kecemasan,  rasa takut,  bahkan  depresi  terhadap  penyakitnya  sehingga  keluarga  diharapkan  dapat  memberikan dukungan yang maksimal kepada penderita untuk dapat meningkatkan kesehatannya dan mengurangi beban psikologi yang dialaminya.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  korelasional  dengan  menggunakan  pendekatan  desain cross sectional . Populasi adalah semua penderita ulkus diabetikum di Rumah Luka Sidoarjo, Jawa Timur,  Indonesia  (N=100).  Sampel  penelitian  ini  adalah  seluruh  anggota  populasi.  Besar  sampel adalah 100 orang yang dipilih secara total sampling (n=100). Variabel bebasnya adalah dukungan keluarga, sedangkan variabel terikatnya adalah tingkat kecemasan.
Instrumen  yang  digunakan  untuk  mengukur  dukungan  keluarga  adalah  kuesioner  yang dikembangkan  oleh  Putri  (2020).  Instrumen  ini  terdiri  dari  24  item  yang  tersebar  dalam  empat domain dukungan keluarga yang ditentukan oleh Friedman, dkk, yaitu: 1) dukungan emosional (7 item),  2)  dukungan  instrumental  (7  item),  3)  dukungan  informasional  (6  item),  dan  4)  dukungan penilaian (4 item) (Friedman, Bowden, & Jones, 2014). Ini adalah instrumen yang valid dan dapat diandalkan untuk  mengukur dukungan  keluarga  berdasarkan  prosedur  pengujian  (r  =  .217-.785,  = .889).  Untuk  setiap  item  kuesioner,  responden  diminta  untuk  menunjukkan  tingkat  dukungan keluarga  yang  mereka  peroleh  selama  sebulan  terakhir  dengan  menggunakan  pilihan  jawaban berikut: selalu (4), sering (3), jarang (2), dan tidak pernah (1). Berdasarkan skor tersebut untuk setiap item  (skala  Likert  1  sampai  4),  Putri  (2020) kemudian  membagi  dukungan  keluarga  menjadi  tiga kategori, seperti: rendah (skor total: 24-40), cukup (skor total: 41-56), dan tinggi (total skor: 57-72).
Instrumen  yang  digunakan  untuk  mengukur  tingkat  kecemasan  adalah  HARS  yang dikembangkan oleh Hamilton (1959). HARS terdiri dari 14 item yang mengukur kecemasan psikis dan  somatik.  Kecemasan  psikis  terdiri  dari  agitasi  mental  dan  tekanan  psikologis,  sedangkan kecemasan  somatik  terdiri  dari  keluhan  fisik  terkait  kecemasan.  Untuk  setiap  item  kuesioner, responden  diminta  untuk  menunjukkan  tingkat  kecemasan  mereka  selama  enam  bulan  terakhir dengan menggunakan opsi respons berikut: skor sangat parah 4, skor parah 3, skor sedang 2, skor ringan 1, dan skor tidak ada/tidak ada adalah 0. Berdasarkan skor tersebut untuk setiap item (skala Likert 0 sampai 4), Chrisnawati & Aldino  (2019) kemudian membagi tingkat kecemasan  menjadi lima kategori, yaitu: tidak ada kecemasan (skor total: 0-13), kecemasan ringan (skor total: 14- 20), kecemasan sedang (total  skor: 21-27), kecemasan berat (total  skor: 28-41), dan kecemasan sangat berat (total skor: 42-56).
Pengambilan data dilakukan sejak bulan Maret-Juni 2021. Dalam analisis data digunakan uji korelasi  Rank  Spearman  (α<.05).  Sebelum proses  pengumpulan  data,  penelitian  ini  telah  ditinjau oleh reviewer dari  Lembaga  Penelitian  dan  Pengabdian  Masyarakat  Universitas  Katolik  Widya Mandala  Surabaya  (LPPM  UKWMS),  dan informed  consent mendahului  partisipasi  responden dalam penelitian ini.

## HASIL
Ada  100  responden  yang  berpartisipasi  dalam  penelitian  ini.  Sebagian  besar  dari  mereka adalah wanita menikah dengan latar belakang pendidikan yang rendah yang dekat dengan pasangan dan  anak-anaknya  serta  dirawat  oleh  anak-anaknya  di  rumah.  Tabel  1  di  bawah  ini  menjelaskan secara rinci karakteristik demografi responden penelitian.
Tabel 1. Karakteristik Demografi
No. Karakteristik F  % 1. Usia (tahun) - 26-35 (dewasa muda) - 36-45 (dewasa lanjut) - 46-55 (pralansia) - 56-65 (lansia) - ≥ 66 (manula) 2 12 39 37 10 2 12 39 37 10 2. Jenis kelamin - Laki-laki - Perempuan 42 58 42 58 3. Tingkat pendidikan - SD - SMP - SMA - Perguruan tinggi 39 18 31 12 39 18 31 12 4. Status pernikahan - Menikah - Janda/duda 77 23 77 23 5. Kerabat dekat - Pasangan - Anak - Pasangan dan anak - Lain-lain 32 31 33 4
32 31 33 4 6. Yang merawat di rumah - Pasangan - Anak - Tidak ada - Lain-lain 48 55 5 2 48 55 5 2 7. Lama menderita DM (tahun) - <1 - 1-5 - 6-10 - >10
23 44 14 19 23 44 14 19 8. Lama menderita ulkus (tahun) - <1 - 1-5 - 6-10
56 38 6 56 38 6 9. Kepatuhan merawat luka - Rutin - Tidak rutin 90 10 90 10 10. Frekuensi perawatan luka (kali/minggu) - Sekali - Dua - Tiga 38 24 38 38 24 38
Sebanyak 97%  responden  mendapat  dukungan  yang  tinggi  dari  keluarga.  Untungnya,  tidak ada  yang  melaporkan  dukungan  keluarga  yang  rendah.  Tabel  2  di  bawah  ini  menjelaskan  tingkat dukungan keluarga yang dilaporkan oleh responden penelitian secara rinci.

## Tabel 2. Dukungan Keluarga
No. Karakteristik F % 1 Tinggi 97 97 2 Cukup 3 3
Terdapat  80%  responden  tidak  mengalami  kecemasan.  Tabel  3  di  bawah  ini  menjelaskan tingkat kecemasan yang dilaporkan oleh responden penelitian secara rinci.
Tabel 3. Tingkat Kecemasan
No. Karakteristik F % 1 Tidak cemas 80 80 2 Cemas ringan 11 11 3 Cemas sedang 4 4 4 Cemas berat 4 4 5 Panik 1 1
Hasil  uji  korelasi  Rank  Spearman  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  dukungan  keluarga  dengan  tingkat  kecemasan  pada  penderita  ulkus diabetikum (p = .077).

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar responden mendapat dukungan keluarga yang  tinggi  (97%).  Ruslan  2016  menemukan  bahwa  mayoritas  penderita  ulkus  diabetikum mendapatkan dukungan yang tinggi dari keluarganya. Menurut Sari 2016 dikatakan bahwa dukungan keluarga  tidak  hanya  diberikan  kepada  anggota  keluarga  yang  sakit  saja  namun  yang  sehat  juga. Keterlibatan keluarga dalam memberikan perawatan pada anggota keluarga yang sakit terbukti dapat menurunkan tingkat stres ataupun kecemasan terhadap penyakitnya.
Dalam  penelitian  ini,  mayoritas  responden  melaporkan  mendapat  dukungan  keluarga  yang tinggi. Hasil ini dipersepsikan oleh responden penelitian. Persepsi ini dapat muncul karena berbagai sikap dan tindakan positif dari keluarga dalam proses perawatan ulkus diabetikum. Hasil obeservasi peneliti menunjukkan bahwa keleuarga menunjukkan afeksi dan tanggung jawab terhadap responden penelitian.  Bentuk  dukungan  keluarga  yang  tampak  mengantar  responden,  memapah  responden menuju ruang perawatan, mendampingai selama proses perawatan luka, mencari informasi kesehatan dari petugas, menyelesaikan administrasi, dan hal-hal ini secara berkelanjutan terus dilakukan seiring dengan perkembangan penyembuhan luka ulkus diabetikum responden.
Hasil  penelitian  juga  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  responden  tidak  mengalami kecemasan (80%). Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Rahayu (2019) terhadap 64 penderita retinopati  diabetik  yang  juga  menemukan  bahwa  sebagian  besar  responden  tidak  mengalami kecemasan  (43,8%).  Rochman  (2010)  berpendapat  bahwa  kecemasan  individu  dipengaruhi  oleh bahaya  yang  mengancam,  rasa  bersalah/bersalah,  atau  faktor  lain  yang  tidak  jelas/berhubungan dengan penyakitnya. Pendapat ahli lainnya, Rufaidhah, Elina & Hadjam (2009) menyatakan bahwa faktor-faktor  yang  mempengaruhi  kecemasan  individu  adalah  kelemahan  fisik,  trauma/konflik mental, dan lingkungan awal yang buruk.
Mengenai hasil penelitian yang membuktikan bahwa mayoritas responden tidak mengalami kecemasan, maka dapat diasumsikan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kecemasan individu tidak  ditemukan  pada  responden.  Namun  pada  kenyataannya  faktor-faktor  tersebut  ada  pada  diri
responden.  Misalnya:  kelemahan  fisik  berupa  Diabetes  Mellitus  dengan  ulkus  diabetikum, bahaya/ancaman  kematian,  konflik  mental  karena  menderita  penyakit  kronis  atau  mengalami masalah  dalam  hubungan  sosial  dengan  keluarga,  rasa  bersalah  terhadap  keluarga  karena  telah membebani  beberapa  aspek,  dan  lain-lain.  Dapat  diasumsikan  bahwa  perasaan  tidak  cemas  yang dilaporkan oleh responden merupakan hasil penilaian atau persepsi positif terhadap situasi/kondisi saat  ini  yang  tidak  dapat  dipisahkan  dari  proses  penginderaan.  Chabib  (2017) berpendapat  bahwa persepsi individu dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1) faktor internal: usia, pendidikan, dan pekerjaan; dan 2) faktor eksternal: informasi dan pengalaman. Mayoritas responden semuanya sudah dewasa  sehingga  sudah  memiliki  kematangan  yang  cukup  dalam  proses  berpikir.  Oleh  karena  itu penginderaan  terhadap  situasi/kondisi  yang  dialami  disertai  dengan  proses  berpikir  yang  matang dapat menghasilkan penilaian atau persepsi yang positif terhadap kecemasan individu.
Hasil analisis statistik menggunakan uji korelasi Rank Spearman menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada penderita ulkus  diabetikum  (p  =  0,07).  Hal  ini  berpotensi  karena  kurangnya  variasi  data  pada  variabel dukungan  keluarga  (97%  dukungan  keluarga  tinggi)  dan  tingkat  kecemasan  (80%  tidak  ada kecemasan). Hasil uji normalitas dengan uji  Kolmogorov-Smirnov juga menunjukkan bahwa data penelitian  tidak  berdistribusi  normal  (p  =  0,000).  Pengisian  instrumen  penelitian  dibantu  oleh perawat yang bertugas dan selama perawatan luka responden didampingi oleh keluarganya sehingga mendengarkan  pertanyaan  yang  diajukan  kepada  responden  dan  jawabannya.  Ada  kemungkinan responden  memberikan  jawaban  dengan  mempertimbangkan  perasaan  keluarga  yang  turut mendengarkan, sehingga responden ingin memberikan kesan yang baik dengan memberikan jawaban yang “baik” pula.
Tidak ditemukan hubungan yang signifikan antar variabel yang diteliti pada penderita ulkus diabetikum  karena  besarnya  pengaruh  faktor  lain  terhadap  tingkat  kecemasan  di  luar  dukungan keluarga itu sendiri, misalnya: penerimaan diri, tingkat spritualitas, aktivitas fisik (Maulasari, 2019). Oleh karena itu, variabel dukungan keluarga tidak dapat menjadi penentu tingkat kecemasan  pada penderita ulkus diabetikum.

## KESIMPULAN
Kebanyakan  penderita  ulkus  diabetikum  mendapatkan  dukungan  keluarga  yang  tinggi  dari pasangan  dan  anak-anaknya.  Akibatnya,  mereka  sebagian  besar  tidak  memiliki  kecemasan  terkait ulkus  diabetikum.  Tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara  dukungan  keluarga  dengan  tingkat kecemasan  pada  penderita  ulkus  diabetikum.  Disarankan  bagi  perawat  komunitas  yang  bekerja  di Puskesmas  untuk  menilai  kontribusi  keluarga  terhadap  proses  perawatan  luka  penderita  ulkus diabetikum  di  rumah  secara  kontinyu,  sehingga  dukungan  keluarga  yang  tinggi  dan  tidak  ada kecemasan dapat dipertahankan.

## DAFTAR PUSTAKA
Ali  Ahmad,    Mousa  Abujbaraa,  Hashem  Jaddouc,  Nidal  A.  Younesd,  Kamel  Ajlounia.  (2018).
Anxiety  and  Depression  Among  Adult  Patients  With  Diabetic  Foot:  Prevalence  and Associated  Factors. Journal  of  Clinical  Medicine  Research,  411-418.  http:// doi.org/10.14740/jocmr3352w
Chabib, M. (2017). Persepsi Perempuan tentang Penyakit Jantung Koroner di Puskesmas Jenangan, Kecamatan Jenangan Kabu paten Ponorogo . (Karya Tulis Ilmiah , Universitas Muhammadiyah Ponorogo). http://eprints.umpo.ac.id/id/eprint/3378 Chrisnawati G., Aldino T. (2019). Aplikasi Pengukuran Tingkat Kecemasan Berdasarkan Skala Hars Berbasis Android. Jurnal Teknik Komputer Amik BSI. http://doi.org/10.31294/jtk.v4i2
Farida,  I.,  Arini,  D.,  &  Mardayati,  R.  P.  (2018).  Efektifitas  Perawatan  Luka  Modern  Kombinasi Mendengarkan  Musik  Klasik  Terhadap  Penyembuhan  Ulkus  Diabetik  di  Rumah  Luka Surabaya. Jurnal Ilmiah Keperawatan, 1264-1275. ISSN: 2598-1021 Friedman,  M.  M., Bowden,  F. R.,  &  Jones, E.  G.  (2014). Buku ajar  keperawatan  keluarga: Riset Teori & Praktik (5th ed.; E. edisi bahasa I. Tiar, ed.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Kartika RW. (2017). Pengelolaan gangren kaki diabetik. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran, 18-22. http://dx.doi.org/10.55175/cdk.v44i1.810
Kemenkes RI, (2016). Infodatin Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan . Jakarta Kemenkes RI. (2012). Survei Kesehatan Dasar Indonesia. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kaplan, HI, Saddock, BJ & Grabb, JA. (2014). Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku Psikiatri Klinis . Tangerang : Bina Rupa M. Hamilton, “The Assessment of Anxiety States by Rating,” Br J Med Psychol, vol.32, pp. 50–55, 1959.
Maulasari, Y. 2019. Faktor yang Berhubungan dengan Tingkat Kecemasan pada Penderita Diabetes Melitus  Tipe  2  di  Puskesmas  Tamalanrea  Jaya  Kota  Makssar.  (Skripsi,  Universitas Hasanuddin).
PERKENI.  (2021).  Pedoman  Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  Dewasa  di Indonesia 2021. Penerbit PB. PERKENI, Jakarta. ISBN: 978-602-53035-5-5
Polikandrioti  M.,  Georgios  Vasilopoulos.Ioannis,  Koutelekos  Georgios  Panoutsopoulos,  Georgia Gerogianni. Victoria Alikari,  Evaggelos Dousis, Afroditi Zartaloudi. (2020). Depression in diabetic foot ulcer: Associated factors and the impact of perceived social support and anxiety on depression. International Wound Journal . http://doi.org/10.1111/iwj.13348
Putri, CSES. (2020). Hubungan Antara Dukungan Keluarga Dengan Activity of Daily Living pada Penderita  Kanker:  Studi  Perbandingan  Berbasis  Sintesis  Literatur.  (Skripsi,  Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya)
Rahayu,  D.  B.  (2019).  Hubungan  Dukungan  Keluarga  dengan  Tingkat  Kecemasan  Penderita Retinopati Diabetik di Rawat Jalan RS Mata “DR YAP” Yogyakarta .( Skripsi , Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Aisyiyah)
Ruslan, D. K. (2016). Hubungan antara Dukungan Keluarga dengan Harga Diri pada Penderita Ulkus Diabetikum di Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi. Surakarta. (Skripsi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta)
Rochman, KL. (2010). Kesehatan Mental.Purwokerto: Fajar Media Press
Sari, N. P. W. P. (2016). Diabetes Mellitus: Hubungan Antara Pengetahuan Sensoris, Kesadaran Diri, Tindakan Perawatan Diri Dan Kualitas Hidup. Jurnal Ners Lentera , 51–59. ISSN: 2338-6241