## DAFTAR ISI
Daftar Isi i Pengantar Penyunting ii Formulir Berlangganan iii
Evaluasi Penggunaan Terapi Antihipertensi Terhadap Tekanan Darah Pra-Dialisis pada Pasien Rawat Jalan dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang Menjalani Hemodialisis Rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Fitriani, Agung Endro Nugroho, dan Inayati 139 - 146 Evaluasi Penggunaan Terapi Anemia pada Pasien Askes dengan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis Rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hidayati, Agung Endro Nugroho, dan Inayati 147 - 152 Analisis Swot dalam Perumusan Strategi Peningkatan Kepuasan Pasien Rawat Jalan Instalasi Farmasi Rumah Sakit X Samarinda Nurias Difa’ul Husna, Lukman Hakim, Susi Ari Kristina 153 - 157 Evaluasi Dampak Kebijakan Harga Obat Generik Tahun 2010 Terhadap Harga Jual, Ketersediaan, dan Keterjangkauan Obat di Apotek Swasta Kabupaten Jember Ika Norcahyanti, Djoko Wahyono, Tri Murti Andayani 158 - 164 Pengaruh Karkteristik Merek, Karakteristik Perusahaan dan Kepercayaan Merek pada Loyalitas Merek (Studi pada Konsumen Jamu Tolak Angin Sidomuncul di Kota Yogyakarta) Prasojo Pribadi, Basu Swastha Dharmmesta 165 - 170 Analisis Internal dan Eksternal Kesiapan RSUD H. Abdul Aziz Marabahan Untuk Penerapan Badan Layanan Umum Daerah Candra Wijaya, Basu Swastha Dharmmesta 171- 179 Identifikasi Drug Related Problems pada Pasien Asma Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tahun 2009 Fitria Nur Hidayah, Septimawanto Dwi Prasetyo 180 - 189 Peran Modal Insani, Kapabilitas Pembelajaran dan Inovasi Terhadap Kinerja Perusahaan Farmasi Indonesia Sampurno 190 - 198 Evaluasi Kualitas Hidup Penderita Sirosis Hati di  Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Nirmala Manik, Djoko Wahyono dan I Dewa Putu Pramantara 199 - 206 Evaluasi Dosis Digoksin pada Pasien Gagal Jantung dengan Disfungsi Ginjal di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta Jhonson P. Sihombing, Lukman Hakim, AM. Wara Kusharwanti 207 - 210

## EVALUASI PENGGUNAAN TERAPI ANTIHIPERTENSI TERHADAP TEKANAN DARAH PRA- DIALISIS PADA PASIEN RAWAT JALAN DENGAN END STAGE RENAL DISEASE (ESRD) YANG MENJALANI HEMODIALISIS RUTIN DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

## EVALUATION ON THE ANTIHYPERTENSIVE THERAPY USAGE ON BLOOD PRESSURE PRE- DIALYSIS IN OUTPATIENTS WITH END STAGE RENAL DISEASE (ESRD) RECIVING ROUTINE HEMODIALYSIS AT PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL YOGYAKARTA
Fitriani 1 , Agung Endro Nugroho 1 , dan Inayati 2 1 Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2 RS PKU Muhammadiyah, Yogyakarta

## ABSTRAK
Hipertensi dan gagal ginjal kronik (GGK) merupakan dua hal yang saling berhubungan erat. Prevalensi hipertensi diperkirakan terjadi pada 80% populasi hemodialisis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tingkat kepatuhan pasien dalam pengobatan antihipertensi terhadap kontrol tekanan darah pra-dialisis.
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  menggunakan  rancangan  studi  deskriptif  prospektif  observasional.  Analisis data dilakukan untuk mengetahui profil penggunaan terapi antihipertensi, profil luaran terapi antihipertensi, dan pengaruh tingkat kepatuhan pasien dalam pengobatan antihipertensi. Tingkat kepatuhan pasien dinilai berdasarkan kuesioner Modified Morisky Scale (MMS).
Berdasarkan hasil penelitian, profil antihipertensi yang digunakan adalah golongan CCBs (32,91%), loop diuretics (23,42%), AIIRA  (15,82%),  sentral  α  agonist  (12,66%), ACEI  (12,03%),  dan β  blokers (3,16%).  Terapi  antihipertensi yang digunakan adalah terapi tunggal dan kombinasi. Terapi tunggal terbanyak yang digunakan adalah golongan CCBs (3,70%), sedangkan kombinasi terbanyak yang digunakan adalah kombinasi dari golongan CCBs, AIIRA, dan loop diuretics (16,67%). Profil luaran terapi pengobatan antihipertensi berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah pra-dialisis adalah target tekanan darah pra-dialisis (<140/90 mmHg) hanya dapat dicapai oleh 3 pasien, 2 pasien merupakan pasien patuh dengan pilihan terapi antihipertensi tepat jenis tepat dosis dan 1 pasien merupakan pasien tidak patuh dengan pilihan terapi antihipertensi tidak tepat jenis tidak tepat dosis. Sebagian besar pasien hemodialisis mengalami  hipertensi  sistolik  terisolasi.  Pengaruh  tingkat  kepatuhan  pasien  dalam  pengobatan  antihipertensi terhadap kontrol tekanan darah pra-dialisis adalah terdapat 19 pasien (35,19%) masuk dalam kategori tidak patuh dan 35 pasien (64,81%) masuk dalam kategori patuh dengan rerata tekanan darah pada pasien tidak patuh 168,40/ 91,95 mmHg, dan pada pasien patuh adalah 165,60/ 87,77 mmHg.
Kata kunci :  hipertensi, end stage renal disease (ESRD), tekanan darah pra-dialisis, tingkat kepatuhan

## ABSTRACT
Hypertension and chronic kidney disease (CKD) are the two kinds of disease that are related each others. The prevalence of hypertension is estimated occur in 80% of the hemodialysis population. This research aims to determine the relationship between the compliance levels of patients in antihypertensive medication  on blood pressure pre- dialysis
This research is conducted by using a descriptive prospective observational study. Data analysis was performed to determine the profile of antihypertensive therapy use, antihypertensive medication therapy outcomes profile, and the influence of the patients’ compliance level in antihypertensive medication. The patient compliance level in taking antihypertensive drugs is assessed by questionnaire of Modified Morisky Scale (MMS).
Based  on  the  research  results,,  the  antihypertensive  profile  used  was  CCBs  system  (32,91%),  loop  diuretics (23,42%), AIIRA  (15,82%),  central  α  agonists  (12,66%), ACEI  (12,03  %),  and  β  blockers  (3,16%). Antihypertensive therapies applied single and combination therapy. The most used monotherapy is CCBs (3,70%), whereas the most used combination are combination of the class of CCBs, AIIRA, and loop diuretics (16.67%). The outcomes profile of antihypertensive medication therapy based on the measurement results of pre-dialysis blood pressure are target of pre-dialysis blood pressure (<140/90 mmHg) can only be achieved by 3 patients, 2 patients are the compliance patients with the right choice and appropriate dose of antihypertensive therapy and 1 patient is a non-adherent patient with incorrect  type  and  inappropriate  doses  of  antihypertensive  therapy.  Most  of  hemodialysis  patients  have  isolated systolic hypertension. The influence of the patients’ compliance level in antihypertensive medication towards the blood pressure control of pre-dialysis outpatients, there are 19 patients (35,19%) in the category of non-adherent patients with a mean blood pressure is 168,40/ 91,95 mmHg, and 35 patients (64,81%) in the category of adherence with a mean blood pressure is 165,60/ 87,77 mmHg.
Key words :  hypertension, end stage renal disease (ESRD), pre-dialysis blood pressure, adherence level

## PENDAHULUAN
Hipertensi dan gagal ginjal kronik (GGK) merupakan dua hal yang saling berhubungan erat. Hipertensi merupakan sebab sekaligus akibat dari gagal ginjal (Pai dan Conner, 2009) dan biasanya timbul bersamaan dengan progresivitas penyakit ginjal  (NKF-K/DOQI,  2005).  Hipertensi  tidak hanya  merupakan  penyebab  utama  kegagalan ginjal  tetapi  juga  menjadi  masalah  pada  pasien dialisis (Morse et al., 2003; NKF-K/DOQI, 2005). Menurut National  Kidney  Foundation- The  Kidney  Disease  Outcomes  Quality  Initiative (NKF-K/DOQI) (2010), lebih dari separuh orang dengan  GGK  menderita  hipertensi.  Kondisi  ini meningkatkan  kemungkinan  penyakit  ginjal bertambah  buruk.  Selain  itu,  hipertensi  juga akan  meningkatkan  kejadian  risiko  penyakit kardiovaskuler.  Penyakit  kardiovaskuler  dan komplikasi  diketahui  terus  menjadi  penyebab utama morbidity dan mortality pada pasien dialisis (Morse et al., 2003; Locatelli et al., 2004; NKF-K/ DOQI, 2004).
Hasil  peninjauan  patofisiologi  hipertensi pada pasien ESRD menunjukkan bahwa penyebab hipertensi pada populasi tersebut adalah ekspansi volum,  peningkatan  resistensi  pembuluh  darah yang tidak semestinya di sistemik karena aktivasi sistem  renin-angiotensin,  dan  peningkatan rangsang simpatik (Morse et al., 2003; Nedbalkova dan  Soucek,  2008;  Pai  dan  Conner,  2009). Akan tetapi, ekspansi volume ( volum dependent ) adalah penyebab  dominan  terjadinya  hipertensi  pada populasi  ESRD  (Zocoviq  dan  Mladenovic, 1996).  Tujuan  utama  pengobatan  hipertensi pada  populasi  ESRD  adalah  tercapainya  berat kering  dan  memelihara  kontrol  volume  cairan ekstravaskuler melalui pembatasan asupan garam dan cairan serta ultrafiltrasi kelebihan cairan. Jika pendekatan ini tidak berhasil, pengobatan dengan obat  antihipertensi  dapat  digunakan  untuk membantu  mengontrol  tekanan  darah.  Kontrol tekanan  darah  yang  baik  akan  meningkatkan kelangsungan  hidup  pasien  (Morse et  al., 2003; Nedbalkova  dan  Soucek,  2008).  Antihipertensi yang  lazim  digunakan  pada  populasi  umum dapat  digunakan  dan  efektif  untuk  populasi pasien  yang  menjalani  hemodialisis.  Faktor yang  membedakan  hanya  kondisi  penyakit penyerta pasien, farmakokinetika obat serta efek hemodinamikanya (Agarwal, 2006).
Dari  latar  belakang  di  atas  maka  perlu kiranya  dilakukan  penelitian  tentang  evaluasi penggunaan  terapi  antihipertensi  terhadap tekanan  darah  pra-dialisis  pada  pasien  rawat jalan dengan ESRD yang menjalani hemodialisis rutin.

## METODOLOGI
Subyek penelitian adalah pasien rawat jalan Askes  dan  Gakin  dengan  ESRD  yang  menjalani hemodialisis  rutin  di  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta  periode  1Februari–15  April  2011. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien rawat jalan Askes dan Gakin dengan ESRD yang menjalani  hemodialisis  rutin  2  kali  seminggu, berusia  18–65    tahun,  datang  rutin,  dan  telah menggunakan  antihipertensi  yang  sama  selama minimal  2  bulan  serta  masih  menggunakan antihipertensi  yang  sama  sampai  penelitian berakhir.  Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini adalah pasien rawat jalan Askes dan Gakin yang tidak  bersedia  terlibat  dalam  penelitian,  pasien lanjut usia (>65 tahun), pasien hemodialisis yang sedang menjalani rawat inap, pasien yang tidak ada  data  tekanan  darahnya,  pasien  yang  tidak mengkonsumsi  obat  antihipertensi,  pasien  yang meninggal dunia, dan pasien dengan infeksi hati (hepatitis).
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  meng– gunakan  rancangan  studi  prospektif  deskriptif observasional. Analisis data dilakukan untuk  mengetahui  profil  penggunaan  terapi antihipertensi,  profil  luaran  terapi  pengobatan antihipertensi  terhadap  tekanan  darah  pra- dialisis, dan pengaruh tingkat kepatuhan pasien dalam  pengobatan  antihipertensi  terhadap kontrol  tekanan  darah  pra-dialisis.  Tingkat kepatuhan  pasien  dalam  mengkonsumsi  obat antihipertensi  dinilai  berdasarkan  kuesioner Modified Morisky Scale (MMS) (Anonim, 2006).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari 99 pasien yang menjalani hemosialisis rutin 2 kali seminggu,     54 pasien termasuk dalam kriteria  inklusi  dan  45  pasien  lainnya  termasuk dalam  kriteria  eksklusi.  Pasien  yang  termasuk dalam kriteria inklusi terdiri dari 29 pasien Askes dan 25 pasien Gakin.
Profil luaran terapi pengobatan
antihipertensi  berdasarkan  hasil  pengukuran tekanan darah pra-dialisis adalah target tekanan darah  pra-dialisis  hanya  dapat  dicapai  oleh 3  pasien.  Sebagian  besar  pasien  hemodialisis mengalami isolated  systolic  hypertension (ISH). Risiko  gangguan  kardiovaskuler  pada  pasien dialisis  dicerminkan  dengan  adanya  hipertensi sistolik  (Hort  dan  Horl,  2002;  Anonim,  2003). Prevalensi  ISH  meningkat  seiring  dengan berkembangnya  penyakit  ginjal  (Cheng et  al., 2008).  Studi  yang  dilakukan  pada  pasien  GGK mengamati  adanya  peningkatan  bertahap  pada kekakuan arteri sesuai dengan tingkatan stadium GGK (Wang et al., 2005; Ohya et al., 2006). Data
Tabel I. Terapi antihipertensi yang digunakan pada pasien rawat jalan ESRD yang menjalani hemodialisis rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode 1 Februari – 15 April 2011 Terapi Antihipertensi Jumlah Persentase (%) ACEI Captopril 19 12,03 AIIRA Valsartan 25 15,82 CCBs Dihidropiridin Amlodipin Nifedipin Nondihidropiridin Diltiazem 24 19 9 15,19 12,03 5,69 Sub Total CCBs 52 32,91 β Blokers Bisoprolol 5 3,16 Sentral α Agonis Klonidin 20 12,66 Loop Diuretics Furosemid 37 23,42 TOTAL 158 100
sub analisis juga menunjukkan bahwa ISH, suatu jenis hipertensi yang mencerminkan peningkatan kekakuan arteri dan terkait dengan peningkatan risiko  CVD  dan  kematian  terjadi  pada  sebagian besar  pasien  GGK  dengan  tekanan  darah  yang tidak  terkontrol  (Wong et  al, 2003;  Berry et  al., 2004; Izzo, 2004; Stokes, 2004; Peralta et al., 2005; Cheng et  al., 2008).  Penyebab  ketidakberhasilan pencapaian  target  tekanan  darah  adalah  antara lain  dikarenakan  oleh  adanya  ketidaktepatan dalam  pemilihan  jenis  dan  dosis  obat antihipertensi  serta  adanya  ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat antihipertensi (JNC VII, 2003; Malliara, 2007).

## Vol. 1 No. 3 / September 2011
Tabel II. Golongan terapi kombinasi antihipertensi yang digunakan pasien rawat jalan ESRD yang menjalani hemodialisis rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode 1 Februari – 15 April 2011 Golongan Antihipertensi Jumlah Pasien Persentase (%) Monoterapi ACEI CCBs Loop Diuretics 1 2 1 1,85 3,70 1,85 Kombinasi 2 Antihipertensi
ACEI+Sentral α Agonis
ACEI+ Loop Diuretics CCBs+AIIRA CCBs+Sentral α Agonis
CCBs+ Loop Diuretics AIIRA+ Loop Diuretics 2 2 1 1 2 2
3,70 3,70 1,85 1,85 3,70 3,70

## Kombinasi 3 Antihipertensi
ACEI+CCBs+ β Blokers ACEI+CCBs+Sentral α Agonis ACEI+CCBs+ Loop Diuretics CCBs+CCBs+ β Blokers
CCBs+CCBs+AIIRA CCBs+AIIRA+Sentral α Agonis CCBs+AIIRA+ Loop Diuretics CCBs+ β Blokers +AIIRA CCBs+Sentral α Agonis+ Loop Diuretics 1 1 6 1 2 3 9 1 5 1,85 1,85 11,12 1,85
3,70 5,57 16,67 1,85 9,27 Kombinasi 4 Antihipertensi
ACEI+CCBs+ β Blokers + Loop Diuretics ACEI+CCBs+Sentral α Agonis+ Loop Diuretics ACEI+CCBs+AIIRA+ Loop Diuretics ACEI+CCBs+ β Blokers +Sentral α Agonis CCBs+AIIRA+Sentral α Agonis+ Loop Diuretics 1 2 1 1 4 1,85 3,70 1,85 1,85 7,42

## Kombinasi 5 Antihipertensi
ACEI+CCBs+ β Bloker +Sentral α Agonis+ Loop Diuretics
ACEI+CCBs+AIIRA+Sentral α Agonis+ Loop Diuretics 1 1 1,85 1,85 TOTAL 54 100
Tabel III. Profil tekanan darah pasien rawat jalan ESRD yang menjalani hemodialisis rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode 1 Februari – 15 April 2011
TEKANAN DARAH (TD) Sistolik/Diastolik (mmHg) Sistolik Diastolik Jumlah Pasien Persentase (%) Jumlah Pasien Persentase (%) Target TD Pra-Dialisis (<140/90 mmHg) 3 5,56 32 59,26 Hipertensi Stage 1 (140-159/90-99 mmHg) 16 29,63 12 22,22 Hipertensi Stage 2 (>160/100 mmHg) 35 64,81 10 18,52 TOTAL 54 100 54 100
Tabel IV. Kesesuaian penggunaan terapi antihipertensi dengan guideline pada pasien rawat jalan ESRD yang menjalani hemodialisis rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode 1 Februari – 15 April 2011 Kesesuaian Terapi dengan Guideline Sesuai Tidak Sesuai Total Persentase (%) Jumlah Pasien Persentase (%) Jumlah Pasien Persentase (%) Jenis Antihipertensi 32 59,26 22 40,74 54 100 Dosis 37 68,52 17 31,48 54 100
Berdasarkan guideline penggunaan antihipertensi pada NKF-K/DOQI 2005, Drug Prescribing in Renal Fail- ure 5 th Edition 2007, Drug Information Handbook 2008, dan The Renal Drug Handbook 3 rd Edition 2009.
Tabel V. Hubungan antara kesesuaian penggunaan terapi antihipertensi dengan guideline versus tercapainya target tekanan darah pra-dialisis pada pasien rawat jalan ESRD yang menjalani hemodialisis rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
periode 1 Februari – 15 April 2011 Kesesuaian Terapi dengan Guideline Target Tekanan Darah Pra-Dialisis (TD <140/90 mmHg) Total Persentase (%) Tercapai Tidak Tercapai Jumlah Pasien Persentase (%) Jumlah Pasien Persentase (%) Tepat jenis, tepat dosis 2 3,70 22 40,74 24 44,44 Tepat jenis, tidak tepat dosis 0 0 9 16,67 9 16,67 Tidak tepat jenis, tepat dosis 0 0 13 24,07 13 24,07 Tidak tepat jenis,  tidak tepat dosis 1 1,85 7 12,97 8 14,82 TOTAL 54 100
pada  pasien Askes  (82,76%)  dibandingkan  pada pasien Gakin (44,00%). Tingkat pendidikan pada pasien  Askes  adalah  SD  0%;  SMP  6,90%;  SMA 44,83%;  dan  sarjana  48,27%.  Sedangkan,  tingkat pendidikan pada pasien Gakin adalah SD 40,00%; SMP 8,00%; SMA 52,00%; dan sarjana 0%. Hal ini menunjukkan bahwa pada penelitian ini, tingkat pendidikan  dan  status  kesehatan  atau  faktor sosial  ekonomi  turut  berpengaruh  terhadap kepatuhan pengobatan pasien.
Dari  data  tingkat  kepatuhan  diketahui bahwa,  pasien  nomor  2  dan  16  adalah  pasien patuh, sedangkan pasien nomor 32 adalah pasien tidak  patuh.  Sehingga,  pasien  nomor  2  dan  16 adalah  merupakan  pasien  patuh  dan  dengan pilihan terapi antihipertensi tepat jenis tepat dosis, sedangkan  pasien  nomor  32  adalah  merupakan pasien  tidak  patuh  dan  dengan  pilihan  terapi tidak tepat jenis tidak tepat dosis. Dari 24 pasien dengan  pilihan  terapi  antihipertensi  tepat  jenis tepat  dosis,  terdapat  22  pasien  dengan  target tekanan  darah  pra-dialisis  tidak  tercapai  dan 6  pasien  diantaranya  termasuk  dalam  kategori pasien tidak patuh.
Dari 24 pasien yang mendapatkan pilihan terapi antihipertensi tepat jenis tepat dosis, hanya 2  pasien  yang  dapat  mencapai  target  tekanan darah  pra-dialisis  yaitu  pasien  nomor  2  dan  16. Sedangkan,  dari  8  pasien  yang  mendapatkan pilihan terapi antihipertensi tidak tepat jenis tidak tepat  dosis,  ternyata  terdapat  1  pasien  dengan target  tekanan  darah  pra-dialisis  tercapai  yaitu pasien  nomor  32.  Sehingga,  dari  total  54  pasien pada  penelitian  ini,  hanya  3  pasien  yang  dapat mencapai  target  tekanan  darah  pra-dialisis.  Hal ini  mungkin  disebabkan  salah  satunya  karena ketidakpatuhan  pasien  dalam  mengkonsumsi obat  antihipertensi  juga  turut  berkontribusi dalam  ketidakberhasilan  pencapaian  target tekanan darah.
Pengaruh tingkat kepatuhan pasien dalam pengobatan  antihipertensi  terhadap  kontrol tekanan  darah  pra-dialisis  adalah  terdapat  19 pasien (35,19%) masuk dalam kategori tidak patuh dan  35  pasien  (64,81%)  masuk  dalam  kategori patuh dengan rerata tekanan darah pada pasien tidak patuh 168,40/ 91,95 adalah mmHg, dan pada pasien patuh adalah 165,60/ 87,77 mmHg. Tingkat kepatuhan  yang  tinggi  lebih  banyak  ditemui

## Vol. 1 No. 3 / September 2011
Pada penelitian ini, sebagian besar tekanan darah  pra-dialisis  pasien  ESRD  yang  menjalani hemodialisis  rutin  belum  terkendali  meskipun jumlah  pasien  patuh  mencapai  64,81%.  Hal  ini mungkin  disebabkan  oleh  karena  keberhasilan terapi  antihipertensi  pada  pasien  hemodialisis tidak  hanya  bergantung  pada  ketepatan  jenis dan  dosis  dalam  pemilihan  terapi,  serta  juga tidak  hanya  bergantung  pada  tingginya  tingkat kepatuhan  pasien  dalam  mengkonsumsi  obat antihipertensi.
Adapun  beberapa  penyebab  pada penelitian ini yang memungkinkan target tekanan darah pra-dialisis tidak tercapai adalah beberapa pasien mengkonsumsi obat antihipertensi sesaat sebelum  proses  hemodialisis  dimulai.  Jika  sifat obat  yang  dikonsumsi  mempunyai  ukuran molekul  yang  kecil,  berat  molekul  kecil,  ikatan protein besar, volume distribusi kecil, ikatan obat dengan  sel  darah  merah  tinggi,  dan  kelarutan obat  dalam  air  tinggi,  maka  obat  tersebut akan  ikut  terdialisis  ketika  pasien  melakukan hemodialisis  (Shuler et  al., 1996;  Shargel  dan Andrew,  2005;  Aronoff,  2007).  Oleh  karena  itu, untuk  menghindari  adanya  obat  yang  terbuang selama  proses  hemodialisis,  waktu  pemberian obat  harus  diubah.  Salah  satu  caranya  adalah obat diberikan setelah proses hemodialisis.
Kaptopril  merupakan  salah  satu  obat antihipertensi  golongan  ACEI  yang  banyak digunakan  oleh  pasien  ESRD  dalam  penelitian ini. Kaptopril mempunyai ikatan protein plasma kecil yaitu   25 – 30% (Aronoff et al., 2007; Lacy et al., 2008; Ashley dan Currie, 2009)). Pada saat proses  hemodialisis  kaptopril  terdialisis  secara moderat  sebanyak  20  –  50%.  Oleh  karena  itu, efikasi  obat-obat  yang  mudah  terdialisis  seperti kaptopril akan menurun pada pasien yang sedang dalam  proses  hemodialisis.  Untuk  mengatasi tersebut,  maka  dibutuhkan  dosis  tambahan (Supplemental  dose) .  Dosis  tambahan  kaptopril pada populasi ini adalah sebesar  25 – 35 % (Lacy et  al., 2008).  Golongan  antihipertensi  lain  yang juga memerlukan dosis tambahan adalah sentral α  agonis  seperti  klonidin  dan β  blokers seperti bisoprolol.  Pada  penelitian  ini,  penambahan dosis terapi antihipertensi untuk obat-obat yang mudah  terdialisis  pada  saat  pasien  menjalani hemodialisis tidak dilakukan.
Faktor  risiko  utama  terjadinya  hipertensi pada pasien ESRD adalah meningkatnya volum ekstraseluler  dan  tingginya  asupan  garam (Wilson et al., 2004). Sehingga, diet dan modifikasi gaya  hidup  direkomendasikan  sebagai  bagian komprehensif dari strategi menurunkan tekanan darah  dan  mengurangi  risiko  CVD  pada  pasien ESRD (NKF-K/DOQI, 2004). Sebagian besar pasien juga  selama  berbulan-bulan  bahkan  bertahun- tahun  tetap  mendapatkan  antihipertensi  yang sama tanpa adanya evaluasi kembali penggunaan terapi  antihipertensi  terhadap  kontrol  tekanan darah.  Evaluasi  kembali  dan  penyesuain  dosis harus dilakukan setiap 2–4 minggu sekali sesuai kebutuhan  untuk  mencapai  keberhasilan  terapi antihipertensi  (NKF-K/DOQI,  2004;  Joy et  al., 2008).  Interaksi  obat  dengan  makanan  dan  obat dengan  obat  juga  sering  terjadi  dikarenakan kurangnya  pengetahuan  pasien  mengenai  cara minum obat yang benar.
Pada beberapa pasien, target tekanan darah dapat  tercapai  walaupun  hanya  dengan  inisiasi dialisis  saja,  sehingga  obat  antihipertensi  dapat tidak  digunakan  lagi  (Pai  dan  Conner,  2009). Terkontrolnya  tekanan  darah  juga  merupakan salah  satu  tanda  klinis  dari  kecukupan  proses hemodialisis  yang  disebut  dengan  adekuasi hemodialisis  (Gokal  dan  Chan,  2004;  Locatelli et  al., 2004).  Jika  proses  dialisis  tidak  adekuat, itu  sama  artinya  bahwa  keseimbangan  air  dan garam  tidak  tercapai,  di  sini  obat  antihipertensi tidak  dapat  sendiri  mengontrol  tekanan  darah pada pasien hemodialisis (Kes et al., 2006). Berat kering (dry wight) adalah komponen penting dari adekuasi hemodialisis (Charra, 2007).
Pasien  nomor  32  dalam  penelitian  ini merupakan pasien tidak patuh dan dengan pilihan terapi antihipertensi tidak tepat jenis tidak tepat dosis.  Akan  tetapi,  pasien  tersebut  merupakan salah  satu  dari  3  pasien  yang  mempunyai tekanan  darah  pra-dialisis  <140/90  mmHg.  Hal ini  dimungkinkan,  meskipun  pasien  tersebut merupakan  pasien  tidak  patuh  dan  dengan pilihan jenis dan dosis terapi antihipertensi yang tidak tepat, namun dengan terapi non farmakologi yang baik yaitu dengan diet dan modifikasi gaya hidup  ternyata  telah  dapat  mengontrol  tekanan darah  pada  pasien  tersebut.  Selain  itu,  hal  ini mungkin  juga  didukung  oleh  terpenuhinya adekuasi hemodialisis.

## KESIMPULAN
Profil  antihipertensi  yang  digunakan adalah  golongan  CCBs  (32,91%), loop  diuretics (23,42%),  AIIRA  (15,82%),  sentral  α  agonist (12,66%),  ACEI  (12,03%),  dan β  blokers (3,16%). Terapi tunggal yang digunakan adalah golongan ACEI  (1,85%),  CCBs  (3,70%),  dan loop  diuretics (1,85%).  Kombinasi  antihipertensi  terbanyak yang  digunakan  adalah  antihipertensi  dengan  3 kombinasi yaitu kombinasi dari golongan CCBs, AIIRA, dan loop diuretics (16,67%).
Profil luaran terapi pengobatan
antihipertensi  berdasarkan  hasil  pengukuran tekanan darah pra-dialisis adalah target tekanan darah  pra-dialisis    hanya  dapat  dicapai  oleh 3  pasien,  2  pasien  merupakan  pasien  patuh dengan  pilihan  terapi  antihipertensi  tepat  jenis tepat dosis dan 1 pasien merupakan pasien tidak patuh dengan pilihan terapi antihipertensi tidak tepat  jenis  tidak  tepat  dosis.  Sebagian  besar pasien  hemodialisis  mengalami isolated  systolic hypertension (ISH).
Pengaruh tingkat kepatuhan pasien dalam pengobatan  antihipertensi  terhadap  kontrol tekanan  darah  pra-dialisis  adalah  19  pasien (35,19%) masuk dalam kategori tidak patuh dan 35 pasien (64,81%) masuk dalam kategori patuh dengan  rerata  tekanan  darah  pada  pasien  tidak patuh  168,40/  91,95  adalah  mmHg  dan  pada pasien patuh adalah 165,60/ 87,77 mmHg.

## DAFTAR PUSTAKA
Agarwal, R., 2006, Management of Hypertension in  Hemodialysis  Patients, Hemodialysis  Int. ,
10 (3) : 241-248.
Anonim,  2003,  European  Society  of  Hyperten- sion-European Society of Cardiology Guide- lines  for  The  Management  of  Arterial  Hy- pertension, Journal  of  Hypertension, 21 (6)  : 1011-1053.
Anonim,  2006,  Case  Management  Adherence Guideline (CMAG) version 2.0 : Guidelines from  the  Case  Management  Society  of America for Improving Patient Adherence to Medication Therapies, Case Management Society of America.
Aronoff,  G.R.,  Bennett,  W.M.,  Berns,  J.S.,  Brier,
M.E.,  Kasbekar,  N.,  Mueller,  B.A.,  Pasko,
D.A., Smoyer, W.E., 2007, Drug prescribing in  renal  failure,
5 th ed.,  Philadelphia  :
American College of Physicians.
Ashley,  C.,  Currie,  A.,  2009,  The  Renal  Drug Handbook,  3 rd ed.,  Radcliffe  Publishing
Oxford, New York.
Berry,  K.L.,  Cameron,  J.D.,  Dart,  A.M.,  Dewar,
E.M.,  Gatzka,  C.D.,  Jennings,  G.L.,  Liang, Y.L., Reid, C.M., Kingwell, B.A., 2004, Large- Artery Stiffness Contributes to The Greater Prevalence  of  Systolic  Hypertension  in Elderly Women, J. Am. Geriatr. Soc. , 52 (3):
368-373.
Charra, B., 2007, Fluid balance, dry weight, and blood  pressure  in  dialysis, Hemodial  Int . 11 (1):21-31.
Cheng, L., Gao, Y., Gu, Y., Zhang, L., Bi, S., Tang, W., Wang, T., 2008,  Stepwise increase in the prevalence of isolated systolic hypertension with the stages of chronic kidney diseas e, Nephrol.  Dial.  Transplant. , 23 (12)  :  3895  – 3900.
Gokal, R. and Chan, C.K., 2004, Adequacy targets in peritoneal dialysis, J. Nephrol., 17 ( Suppl.
8) : S55-67
Horl, M.T. and Horl, W.H., 2002. Hemodialysis- Associated Hypertension : Pathophysiology and Therapy, Am. J. Kidney Dis. ; 39 (2) : 227-
44.
Izzo,  J.L.Jr ., 2004,  Arterial  Stiffness  and  The Systolic  Hypertension  Syndrome, Curr. Opin. Cardiol. , 19 (4) : 341-352.
JNC VII, 2003. Seventh Report of The Joint National Committee  on  Prevention,  Detection, Evaluation  and  Treatment  of  High  lood Pressure  (JNC  7),  U.S.  Departement  of Health and Human Services.
Joy, M.S., Kshirsagar, A., Franceschini, N., 2008, Chronic  Kidney  Disease  :  Progression- Modifying  Therapies, in Dipiro,  J.T.,
Talbert,  R.L.,  Yee,  G.C.,  Matzke,  G.R., Wells,  B.G.,  Posey,  L.M.  : Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7 th edition, The McGraw-Hill Companies  Inc., USA.
Kes, P., Basic-Jukic, N., Juric, I., Brunetta, B., 2006, Regulation  of  blood  pressure  in  dialyzed patients, Lijec. Vjesn ., 128 (11-12) : 368-73.
Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L.,  2008,  Drug  Information  Handbook, 17 th edition, Lexi-Comp Inc., USA.
Locatelli, F., Covic, A., Chazot, C., Leunissen, K., Luno,  J.,  Yaqoob,  M.,  2004,  Hypertension
and  Cardiovasculer  Risk  Assessment  in Dialysis  Patients, Nephrol.Dial.Transplant. , 19 (5): 1058-1068.
Malliara,  M.,  2007,  The  Management  of Hypertension in Hemodialysis and CAPD patients, Hippokratia , 11 (4): 171 – 174.
Morse,  S.A.,  Dang,  A.,  Thakur,  V.,  Zhang,  R., Reisin,  E.,  2003,  Hypertension  in  Chronic Dialysis  Patients  :  Pathophysiology, Monitoring  and  Treatment, American Journal of the Medical Sciences , 325 (4) : 194- 201.
Nedbalkova,  M.  and  Soucek,  M.,  2008, Hypertension  in  dialysis  patients, Vnitr.
Lek., 54 (9) : 827-34.
NKF-K/DOQI, 2004, Clinical Practice Guidelines on  Hypertension  and  Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease, Am. J. Kidney Dis., 43 (5 Suppl 1) : S1.
NKF-K/DOQI, 2005, Clinical Practice Guidelines for  Cardiovascular  Disease  in  Dialysis Patients, Am. J. Kidney Dis., 45 (4 Suppl 3): S1-153.
NKF-K/DOQI, 2010, Clinical Practice Guidelines for  Chronic  Kidney  Disease  :  High  Blood Pressured and Chronic Kidney Disease For People with CKD stages 1-4, New York. Ohya, Y., Iseki, K., Iseki, C., Miyagi, T., Kinjo, K., Takishita,  S.,  2006,  Increased  Pulse  Wave Velocity is Associated with Low Creatinine Clearance  and  Proteinuria  in  A  Screened Cohort, Am. J. Kidney Dis. , 47 (5) : 790-797. Pai,  A.B.,  Conner,  T.A.,  2009,  Chronic  Kidney Disease,  in  Koda-Kimble,  M.A.,  Young, L.Y.,  Alldredge,  B.K.,  Corelli,  R.L., Guglielmo,  B.J.,  Kradjan,  W.A.,  Williams, B.R.  : Applied  Therapeutics  The  Clinical  Use of Drugs, 9 th edition, Lippincott Williams &
Wilkins, United States of America. Peralta, C.A., Hicks, L.S., Chertow, G.M., Ayanian, J.Z., Vittinghoff, E., Lin, F., Shlipak, M.G., 2005,  Control  of  Hypertension  in  Adults with Chronic Kidney Disease in the United States, Hypertension, 45 : 1119-1124.
Shargel,  L.  dan  Andrew  B.C.YU.,  2005,
Biofarmasetika  dan  Farmakokinetika  Terapan ,
Airlangga University Press, Surabaya.
Shuler,  C.,  Golper,  T.A.,  Bennet,  W.M.,  1996, Prescribing  Drug  in  Renal  Failure,  in Breeder,  B.M.  : The  Kidney ,  5 th edition, volume  2:  2656-2659,  W.B.  Saunders Company America, USA.
Stokes,  G.S . , 2004,  Systolic  Hypertension  in  The Elderly : Pushing The Frontiers of Therapy -  A  Suggested  New  Approach, J.  Clin. Hypertens. , 6 (4) : 192-197.
Wang,  M.C.,  Tsai,  W.C.,  Chen,  J.Y.,  Huang,  J.J., 2005, Stepwise Increase in Arterial Stiffness Corresponding with The Stages of Chronic Kidney Disease, Am. J. Kidney Dis. , 45 (3) : 494-501.
Wilson, J., Shah, T., Nissenson, A.R., 2004, Role of sodium and volume in the pathogenesis of hypertension in hemodialysis, Semin. Dial .,
17 (4) : 260-4.
Wong, N.D., Thakral, G., Franklin, S.S., L’Italien, G.J.,  Jacobs,  M.J.,  Whyte,  J.L.,  Lapuerta, P.,  2003,  Preventing  Heart  Disease  by Controlling  Hypertension  :  Impact  of Hypertensive  Subtype,  Stage,  Age,  and Sex, Am. Heart J. , 145 (5) : 888-895.
Zogovic,  J.  and  Mladenovic,  Lj.,  1996,  Arterial hypertension  in  patients  on  chronic hemodialysis, Srp Arh Celok Lek . 124 (9-10) : 246-50.