## Peningkatan Kadar Zink Serum pada Pasien Vitiligo

## ( Increase of Serum Zinc Levels in Patients with Vitiligo )

## Dinar Witasari, Hari Sukanto, Trisniartami Setyaningrum
Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar Belakang : Vitiligo merupakan kelainan depigmentasi didapat yang umum terjadi ditandai bercak depigmentasi pada kulit,  rambut,  dan  membran  mukosa  yang  disebabkan  destruksi  selektif  dari  melanosit.  Zink  merupakan  salah  satu trace element yang memiliki peran pada patogenesis vitiligo. Penelitian terdahulu menunjukkan hasil yang kontroversial mengenai kadar zink serum pada vitiligo. Tujuan : Membandingkan zink serum pasien vitiligo dan kontrol di Unit Rawat Jalan (URJ) Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Metode: Penelitian analitik observasional case control , dengan 19 pasien vitiligo dan 19 pasien kontrol (nonvitiligo) yang disepadankan umur dan jenis kelamin, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Pemeriksaan  kadar  zink  serum  pada  kedua  grup  menggunakan  metode atomic  absorption  spectroscopy . Hasil: Rerata zink serum pada kelompok vitiligo 254,53 µg/dL dan 109,53 µg/dL pada kelompok kontrol. Hasil ini menunjukkan rerata  zink  serum  pada  kelompok  vitiligo  lebih  tinggi  secara  bermakna  dibanding  kelompok  kontrol  (p<0,05).  Terdapat korelasi  yang  bermakna  secara  statistik  antara  zink  serum  dan  progresifitas  lesi  dimana  pasien  vitiligo  aktif  menunjukkan kadar  zink  serum  yang  tinggi.  Stres  merupakan  faktor  pencetus  yang  paling  sering  didapatkan  pada  pasien  vitiligo,  juga dapat  meningkatkan  kadar  zink  serum. Simpulan :  Zink  serum  pada  pasien  vitiligo  lebih  tinggi  dibanding  kontrol  dan menunjukkan  korelasi  dengan  progresifitas  penyakit.  Diperlukan penelitian lebih  lanjut untuk  mengetahui  peran  zink pada vitiligo dan kaitan antara derajat stres dengan kadar zink serum.
Kata kunci : vitiligo, zink serum, antioksidan.

## ABSTRACT
Background: Vitiligo is a common acquired depigmentary disease characterized by depigmented patches of the skin, hair, and mucous membranes due to selective destruction of melanocytes. Zinc is one of the trace element that suspected to play an  important  role  in  pathogenesis  of  vitiligo.  Previous  research  showed  a  controversial  result  in  zinc  level  of  vitiligo. Purpose: To  compare  serum  zinc  between  vitiligo  and  control  in  Dermatology  and  Venereology  Outpatient  Clinic  in  Dr. Soetomo General Hospital Surabaya. Methods: Analitic observational case control research was conducted, with 19 vitiligo patients  in  Dermatology  and  Venereology  Outpatient  Clinic  Dr.  Soetomo  hospital  and  19  age-sex  matched  controls  (non- vitiligo  subjects)  that  were  qualified  with  inclusion  and  exclusion  criteria.  Serum  zinc  level  was  measured  in  both  groups using  atomic  absorbtion  spectrophotometer. Results: Mean  serum  zinc  in  vitiligo  groups  were  254.53  µg/dL  and  109.53 µg/dL in control groups. This results showed that mean serum zinc in vitiligo group significantly higher compared to control group (p<0,05). There was a statistically significant association between serum zinc level and progressivity of the lesion as patient  with  active  vitiligo  lesion  showed  higher  values  of  serum  zinc.  Stress  is  the  most  common  predisposing  factors (36%), meanwhile stress can also induce the increasing of serum zinc. Conclusion: Serum zinc in vitiligo patient is higher than  control  and  showed  correlation  with  course  of  the disease.  It  is  required  further  research  to  reveal  the  role  of  zink  in vitiligo and the connection between the degree of stress and serum zinc.
Key words : vitiligo, serum zinc, antioxidant.
Alamat  korespondensi:  Dinar  Witasari,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga,  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Soetomo,  Jl.  Mayjen  Prof.  Dr.  Moestopo  No.  6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609. E-mail: deenar12@gmail.com

## PENDAHULUAN
Vitiligo  merupakan  penyakit  depigmentasi didapat  yang  disebabkan  hilangnya  melanosit  yang mengakibatkan  absennya  produksi  pigmen  melanin, yang ditandai bercak putih berbatas tegas. 1,2,3 Vitiligo bisa  mengganggu  secara  kosmetik  dan  psikologis, sehingga memberi dampak pada kualitas hidup pasien
walaupun tidak mengancam nyawa dan asimtomatis. 3,4 Hal itu berhubungan dengan perluasan dan distribusi lesi. 3,5 Vitiligo merupakan kondisi yang sulit  untuk  diterapi,  walaupun  repigmentasi  spontan dapat  timbul  pada  lebih  dari  10%  hingga  25% kasus. 6,7
Vitiligo  merupakan  penyakit  depigmentasi  yang paling  umum  terjadi  dengan  prevalensi  sekitar  0,1- 2,9%  populasi  penduduk  dunia,  pada  usia  berapapun, tersering pada usia 10-40 tahun. Di Amerika, sekitar 2 juta  orang  menderita  vitiligo.  Di  Eropa,  sekitar  0,5% populasi  menderita  vitiligo.  Di  India  angkanya mencapai  4%. 1 Di  Divisi  Kosmetik  Unit  Rawat  Jalan (URJ)  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya  tercatat  prevalensi  kasus  vitiligo  selama tahun 2014 sebesar 0,5%. 1,3,6
Vitiligo  merupakan  penyakit  multifaktorial dengan  patogenesis  yang  kompleks  dan  hingga  saat ini  belum  dipahami.  Faktor  genetik  dan  nongenetik berinteraksi  dalam  memengaruhi  fungsi  dan  daya tahan melanosit. 1,6,7 Teori autositotoksik menyebutkan bahwa  prekursor  atau  metabolit  dari  melanogenesis bersifat  toksik  terhadap  melanosit.  Normalnya melanosit  memiliki  mekanisme  proteksi  intraseluler untuk  mengeliminasi  metabolit  yang  toksik  terhadap melanin,  juga  radikal  bebas,  sedangkan  pada  vitiligo terjadi  gangguan  terhadap  mekanisme  ini  sehingga terjadi  akumulasi indole dan  radikal  bebas  yang mendestruksi  melanosit. 3 Beberapa  penelitian  juga menunjukkan adanya defisiensi antioksidan pada kulit vitiligo,  yang  menyebabkan  reaksi  sitotoksik reactive oxygen  species seperti  anion  superoksida  atau hidroksil  radikal.  Radikal  bebas  merupakan  suatu bahan sitotoksik terhadap melanosit dan menghambat tirosinase. 1,7,8 Hal itu didukung penelitian sebelumnya oleh Sravani dan kawan-kawan yang membandingkan kadar superoxide dismutase antara pasien vitiligo dan kontrol normal, didapatkan kadar superoxide dismutase baik  pada  lesi  maupun  kulit  nonvitiligo pasien  vitiligo  lebih  tinggi  secara  bermakna dibandingkan kontrol. 9
Zink  merupakan  salah  satu trace  element yang penting  bagi  kesehatan.  Zink  juga  dianggap  sebagai antioksidan  karena  enzim  ekstraseluler superoxide dismutase merupakan zinc  dependent ,  sehingga berperan  penting  dalam  melindungi  sel  dari  radikal bebas. 8 Penurunan  kadar  zink  akan  menyebabkan akumulasi radikal bebas yang menyebabkan kerusakan deoxyribonucleic  acid (DNA)  serta peroksidase  lipid  dan  protein.  Akumulasi  hidrogen peroksida  (H 2 O 2 )  juga  dapat  menghambat  tirosinase, atau dengan adanya H 2 O 2 , substrat dihidroxyphenilalanin (DOPA) dapat memicu terjadinya  kompleks  sekunder  yang  berikatan  dan menghambat  tirosinase.  Peningkatan  radikal  bebas pada  melanosit  akan  menyebabkan  apoptosis  dan melepaskan aberrated  protein yang  dapat  bertindak sebagai autoantigen yang mengarah pada autoimunitas.  Hal  itu  dapat  memicu  kerusakan
melanosit  sehingga  terjadi  depigmentasi  pada  lesi vitiligo. 10
Hubungan antara zink serum dan vitiligo sendiri masih  menjadi  kontroversi,  karena  pada  beberapa studi  sebelumnya  terdapat  berbagai  hasil  yang berlawanan. Pada studi oleh Basha  dan kawan-kawan menunjukkan zink serum pada pasien dengan  vitiligo aktif  meningkat  secara  bermakna  dibandingkan kontrol orang normal. 11 Studi lain tidak menunjukkan perbedaan  antara  zink  serum  pada  pasien  vitiligo dengan  orang  normal.  Hal  itu  mendukung  teori autoimun  sebagai  penyebab  vitiligo. 12,13 Studi  dari Shameer  dan  kawan-kawan  menunjukkan  adanya penurunan  kadar  zink  serum  yang  menyebabkan vitiligo. 14 Terdapat  pula  laporan  kasus  tentang acrodermatitis enteropathica yang merupakan kelainan  genetik  yang  menyebabkan  gangguan absorpsi  zink,  bahwa  setelah  penghentian  suplemen zink  akan  muncul  lesi  depigmentasi  menyerupai vitiligo,  sehingga  diperkirakan  zink  memiliki  peran pada proses melanogenesis. 15 Studi lain mengevaluasi efikasi  zink  pada  terapi  vitiligo.  Pada  studi randomized  control  trial ini  didapatkan  kombinasi steroid  topikal  dan  zink-sulfat  oral  lebih  efektif  bila dibandingkan steroid topikal saja. 4 Suatu meta-analisis juga  menyebutkan  didapatkan  penurunan  zink  serum pada pasien vitiligo di Cina. 16
Sejauh ini belum ada penelitian yang membahas tentang  kadar  zink  serum  pada  pasien  vitiligo  di Departemen  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi kadar  zink  serum  pada  pasien  vitiligo  dan  orang normal  di  URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya  sehingga  dapat  mengetahui peran  zink  dalam  patogenesis  vitiligo,  dan  menjadi dasar  edukasi    terhadap  pasien  vitiligo  di  URJ Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya.

## METODE
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian analitik  observasional  dengan  bentuk case  control yang  bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan  kadar zink serum pada pasien  vitiligo dibandingkan dengan kontrolnya  yaitu  individu  normal.  Sampel  yang digunakan  yaitu  pasien  vitiligo  yang  datang  berobat ke  URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya dan memenuhi kriteria penerimaan sampel  penelitian  sebagai  kelompok  studi,  serta individu  normal  nonvitiligo  yang  secara  sukarela mengikuti  penelitian  di  lingkungan  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  sebagai  kelompok  kontrol  yang umur  dan  jenis  kelaminnya  disepadankan  dengan kelompok  studi.  Kriteria  penerimaan  sampel  untuk
kelompok studi adalah semua pasien dengan diagnosis vitiligo yang berkunjung ke URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin,  baik  pasien  lama  maupun  pasien  baru,  usia  18 tahun, dan bersedia menjadi subjek penelitian dan menandatangani informed  consent. Kriteria  untuk kelompok  kontrol  yaitu  semua  individu  normal nonvitiligo yang usia dan jenis kelaminnya disepadankan  dengan  kelompok  studi  dan  secara sukarela mau mengikuti penelitian. Kriteria penolakan sampel  meliputi  pasien  hamil  dan  menyusui,  pasien menderita penyakit dermatologi (dermatitis eksfoliativa, acrodermatitis  enteropatica ,  proses penyembuhan  luka)  dan  atau  penyakit  sistemik lainnya  yang  dapat  memengaruhi  kadar  zink  serum (sirosis  hati,  diare  kronis,  sindroma  nefrotik,  gagal ginjal,  pembedahan,  luka  bakar,  trauma  multipel, fraktur,  diabetes  melitus,  penyakit  infeksi  lain),  yang ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan kelainan  hasil  laboratorium  dasar  (darah  lengkap, fungsi liver, fungsi renal, dan gula darah acak), pasien dengan  riwayat  menggunakan  terapi  zink  dalam bentuk apapun minimal 4 minggu sebelumnya, pasien yang menggunakan obat-obatan yang dapat memengaruhi  kadar  zink  seperti  antibiotik  (golongan kuinolon  dan  tetrasiklin)  serta  diuretik,  pasien  yang mengonsumsi  alkohol,  dan  vegetarian.  Pengambilan sampel  dilakukan  secara consecutive  sampling yaitu dengan  memilih  subjek  sebagai  kelompok  studi  atau kelompok kontrol yang memenuhi kriteria penerimaan hingga terpenuhi 19 sampel baik pada kelompok studi maupun  kelompok  kontrol  di  URJ  Kesehatan  Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Keseluruhan  sampel  dilakukan  anamnesis  yang meliputi  identitas,  lama  sakit,  faktor  predisposisi, riwayat  pengobatan  sebelumnya,  riwayat  keaktifan lesi  sesuai  skor vitiligo  disease  activity (VIDA),  dan penghitungan  asupan  zink  1  minggu  terakhir berdasarkan  anamnesis  makanan.  Pemeriksaan  fisik dan dermatologi dilakukan untuk mengetahui keparahan  lesi  menggunakan vitiligo  area  scoring index (VASI),  serta  pemeriksaan  laboratorium  yang berupa  pemeriksaan  laboratorium  dasar  (darah lengkap,  fungsi  liver,  fungsi  renal,  dan  gula  darah acak),  dan  pemeriksaan  zink  serum  di  Balai  Besar Laboratorium  Kesehatan  (BBLK)  daerah  Surabaya dengan  menggunakan  metode atomic  absorption
spectroscopy .  Seluruh  data  yang  terkumpul  disusun dalam  bentuk  tabel  kemudian  dimasukkan  data  kadar zink  serum  pada  masing-masing  kelompok  studi (pasien  vitiligo)  dan  kelompok  kontrol  (orang normal).  Data  dianalisis  dengan  menggunakan program Statistical package for social science (SPSS) versi  22.  Uji  komparasi  dengan  uji  t  2 sample bebas sedangkan uji normalitas menggunakan Saphiro-Wilk.

## HASIL
Perempuan  merupakan  jenis  kelamin  terbanyak pada  kedua  kelompok  sebanyak  12  orang  (63,2%), proporsi  usia  pada  kelompok  vitiligo  paling  banyak didapatkan  pada  rentang  usia  25-34  tahun  yaitu sebanyak  5  orang  (26,3%),  dan  paling  sedikit  pada rentang  usia  65-74  tahun  yaitu  sebanyak  2  orang (10,5%). Rerata asupan zink selama 1 minggu terakhir pada  kelompok  vitiligo  sebesar  17,03  mg  dan  pada kelompok kontrol 19,23 mg. Uji statistik menunjukkan  tidak  didapatkan  perbedaan  antara kedua kelompok berdasarkan  usia, jenis kelamin, dan rerata asupan zink dalam 1 minggu terakhir.
Lama  menderita  vitiligo  yang  terbanyak adalah  6-12  bulan  dan  >1-5  tahun  yaitu  sebesar 31,6%.  Aktivitas  lesi  vitiligo  terbanyak  adalah  skor VIDA +4  dimana  masih  timbul  lesi  aktif  baru  <6 minggu  terakhir  yaitu  sebanyak  31,6%.  Faktor predisposisi  yang  memengaruhi  timbulnya  vitiligo yang paling banyak dikeluhkan adalah stres emosional sebanyak  9  pasien  (36%).  Efloresensi  terbanyak adalah  makula  depigmentasi  (termasuk  pigmentasi trikrom  dan  homogen)  sebanyak  31,6%  diikuti  oleh depigmentasi  komplit  dengan  rambut  hitam  dan pigmentasi  perifolikuler  sebanyak  5  orang  (26,3%). Distribusi  proporsi  tipe  vitiligo  terbanyak  adalah  tipe nonsegmental  yaitu  tipe  vulgaris  sebanyak  10  pasien (52,6%).  Distribusi  luas  lesi  vitiligo  berdasarkan VASI didapatkan 68,4 % pasien memiliki VASI ≤ 10, sedangkan  sebanyak  21,1%  pasien  memiliki  luas  lesi 11-30%,  dan  2  pasien  (10,5%)  memiliki  luas  lesi vitiligo  antara  51-70%.  Proporsi  pengobatan  vitiligo sebelumnya terbanyak adalah steroid topikal sebanyak 15 orang (55,6%) dengan klobetasol proprionat 0,05% terbanyak  diikuti  dengan  triamsinolon  asetonid  dan desoksimetason.
Tabel 1. Distribusi jenis kelamin kelompok vitiligo dan kelompok kontrol Jenis kelamin Vitiligo Kontrol Laki-Laki 7 (36,8%) 7 (36,8%) Perempuan 12 (63,2%) 12 (63,2%) Total 19 (100%) 19 (100%) Uji Fisher’s exact ; p = 1,000.
Tabel 2. Distribusi usia kelompok vitiligo dan kelompok kontrol
Usia Vitiligo (%) Mean Kontrol (%) Mean 15-24 tahun 4 (21,1) 38,16 (±14,44) 4 (21,1) 38,16 (±14,44) 25-34 tahun 5 (26,3) 5 (26,3) 35-44 tahun 45-54 tahun 55-64 tahun 65-74 tahun 4 (21,1) 4 (21,1) 0 2 (10,5) 4 (21,1) 4 (21,1) 0 2 (10,5) Total 19 (100) 19(100) Uji Chi Square ; p = 1,000.
Tabel 3. Distribusi proporsi lama menderita vitiligo Lama Vitiligo Persentase (%) <6 bulan 1 5,3 6-12 bulan 6 31,6 >1-5 tahun 6 31,6 >5-10 tahun 2 10,5 > 10 tahun 4 21,1 Total 19 100 Tabel 4 . Distribusi faktor yang dapat memengaruhi timbulnya vitiligo Faktor Vitiligo Persentase (%) Stres emosional 9 36 Trauma fisik 1 4 Penyakit saraf 0 0 Penyakit autoimun 0 0 Penyakit sistemik 0 0 Genetik 4 16 Hormonal 1 4 Sinar matahari 4 16 Makanan 2 8 Tidak ada/ tidak tahu 4 16
Keterangan: Satu orang bisa lebih dari satu faktor.
Tabel 5. Distribusi proporsi tipe vitiligo Tipe vitiligo Jumlah Persentase (%) Fokal 4 21,1 Mukosal 0 0 Akrofasial 2 10,5 Vulgaris 10 52,6 Campuran 0 0 Universalis 0 0 Segmental 3 15,8 Total 19 100
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology
Tabel 6. Distribusi kadar zink serum berdasarkan perjalanan penyakit
Perjalanan penyakit VIDA Vitiligo Kadar zink serum (Mean) SD Progresif < 6 Minggu 6 335,67 45,925 6 Minggu - 3 Bulan 2 292,50 17,678 3 Bulan - 6 Bulan 4 277,75 83,811 6 Bulan - 12 Bulan 4 176,25 117,829 Stabil Stabil selama 1 tahun 3 140,33 13,577 Regresi Stabil > 1 tahun dan repigmentasi spontan 0 0 0
Uji Spearman, p=0,04 ; koefisien korelasi 0,474 Keterangan: VIDA= vitiligo disease activity ; SD= standard deviasi.
Tabel 7 . Distribusi kadar zink pada kelompok vitiligo dan kontrol
Kadar zink serum (µg/dL) Vitiligo (%) Kontrol (%) >180 13 (68,4) 3 (15,8) 70-180 6 (31,6) 11 (57,9) <70 0 5 (26,3) Total 19 (100) 19 (100) Tabel 8. Analisis perbandingan kadar zink serum pada kelompok vitiligo dan kontrol Vitiligo Kontrol p Rerata kadar zink serum 254,53 109,53 0,000
Distribusi  kadar  zink  serum  pada  kelompok vitiligo  didapatkan  6  orang  (31,6%)  memiliki  kadar zink  serum  yang  normal  yaitu  70-180  µg/dL  dan sebanyak  13  orang  (68,4%)  memiliki  kadar  zink serum  >180  µg/dL.  Kelompok  kontrol  paling  banyak memiliki  kadar  zink  serum  yang  normal  yaitu sebanyak  11  orang  (57,9%)  dan  terdapat  5  orang (26,3%) memiliki kadar zink serum yang rendah yaitu kurang dari 70 µg/dL.
Hasil  analisis menggunakan  uji t  tidak berpasangan untuk membandingkan kadar zink serum pada  kelompok  vitiligo  dan  kontrol  didapatkan p=0,000  (p<0,05).  Kesimpulan  secara  statistika terdapat  perbedaan  yang  bermakna  antara  kadar  zink serum  pada  kulit  vitiligo  dan  kontrol,  dengan  kadar zink  serum  pada  pasien  vitiligo  lebih  tinggi  daripada kontrol.
Tidak  didapatkan  korelasi  antara  lama  sakit, VASI, dan tipe vitiligo dengan kadar zink serum pada penelitian  ini,  namun  didapatkan  korelasi  yang bermakna  (p<0,05)  antara  progresivitas  lesi  yang diukur  menggunakan  skor  VIDA  dengan  kadar  zink serum. Semakin aktif lesi vitiligo akan semakin tinggi kadar zink serum.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  pasien  vitiligo perempuan  lebih  banyak  dibandingkan  laki-laki
(1,7:1).  Vitiligo  dapat  terjadi  baik  pada  laki-laki maupun  perempuan  dengan  angka  kejadian  yang sama,  namun  didapatkan  kecenderungan  pasien perempuan  lebih  tinggi  karena  banyak  pasien  vitiligo perempuan  yang  mencari  pengobatan  karena  dampak lesi secara kosmetik dan menganggu penampilan. 3,4,7
Usia pasien yang termuda 19 tahun dan tertua 68 tahun  (Tabel  2).  Vitiligo  dapat  muncul  pada  segala usia, dengan onset puncak usia 10 hingga 30 tahun. 4,7
Rerata  asupan  makanan  yang  mengandung  zink selama  1  minggu  terakhir  pada  kelompok  kontrol sebesar 21,97 mg dan kelompok vitiligo sebesar 17,03 mg.  Kebutuhan  asupan  zink  laki-laki  dewasa  dalam sehari  adalah  11  mg  dan  pada  perempuan  dewasa sebesar  8  mg. 17 Rerata  asupan  zink  pada  hasil penelitian ini masih kurang dari kebutuhan tubuh baik pada  kelompok  vitiligo  maupun  kelompok  kontrol. Defisiensi  zink  merupakan  masalah  kesehatan  yang banyak  terjadi  terutama  di  negara  berkembang. 17,18
Hal  itu  disebabkan  kurangnya  sumber  makanan hewani, tingginya konsumsi makanan yang mengandung phytate ,  asupan  makanan  yang  tidak adekuat  dan  peningkatan  hilangnya  nutrisi  akibat kejadian  diare  yang  banyak  terjadi  di  negara berkembang. 18
Sebagian  besar  pasien  sudah  pernah  mendapat terapi  sebelumnya,  namun  merasa  tidak  puas  dengan hasil  terapi  tersebut.  Prognosis  penyakit  ini  sangat
lambat  dan  tergantung  pada  kondisi  kulit  pasien  dan faktor pencetus. Hal itu kadang tidak dipahami pasien sehingga  terjadi  penghentian  terapi  ataupun  berganti pengobatan  ke  dokter  lain,  sedangkan  kepatuhan terhadap  pengobatan  merupakan  aspek  yang  penting untuk mencapai hasil terapi yang diinginkan. 19
Stres  emosional  merupakan  hal  yang  paling sering  dikeluhkan  pasien  sebagai  pencetus  timbulnya lesi  baru  (Tabel  4).  Hal  itu  sesuai  dengan  yang dilaporkan  Karelson  dan  kawan-kawan  bahwa  stres merupakan  faktor  pencetus  yang  paling  sering mencetuskan  vitiligo,  yaitu  sebanyak  47-65%. Umumnya pasien merasa khawatir bahwa penyakitnya akan  memburuk,  mengganggu  kehidupan  sosialnya, dan  merasa  malu  serta  depresi.  Penyakit  ini  sering mengganggu kualitas hidup pasien. 3,20
Vitiligo generalisata merupakan tipe yang paling umum  ditemukan  dan  vitiligo  vulgaris  merupakan subtipe  yang  paling  sering  terjadi,  seperti  pada penelitian  ini. 3,20,21 Pada  Tabel  8,  kadar  zink  serum pada  kelompok  vitiligo  lebih  tinggi  secara  bermakna dibandingkan  orang  normal  (nonvitiligo).  Hal  itu sesuai  dengan  beberapa  penelitian  sebelumnya,  yang menunjukkan  kadar  zink  serum  pada  kelompok vitiligo lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol. 11,22 Jika  dikaitkan  dengan  rerata  asupan  zink selama  1  minggu  terakhir  yang  berasal  dari  makanan baik  dari  kelompok  vitiligo  dan  kelompok  kontrol menunjukkan asupan yang kurang dari standar sehari- hari. Hal itu menunjukkan bahwa tingginya kadar zink serum  yang  terjadi  pada  kelompok  vitiligo  tidak disebabkan faktor asupan makanan.
Sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan sebelumnya,  bahwa  mayoritas  pasien  vitiligo  pada penelitian ini masih aktif dan mengalami progresifitas lesi,  sehingga  didapatkan  kadar  zink  yang  meningkat dibandingkan  kelompok  kontrol.  Hal  itu  disebabkan tingginya persentase apoptosis pada vitiligo yang aktif yang  ditandai  dengan  pelepasan  zink  intraseluler  ke dalam  serum  sehingga  zink  serum  dalam  darah meningkat. 11,16 Melanin  merupakan  pigmen  koloid dan  memiliki afinitas  yang tinggi terhadap ion  metal, sehingga  zink  dan  ion  metal  lainnya  ditemukan dengan  kadar  yang  tinggi  pada  jaringan  berpigmen terutama  yang  terlibat  sintesa  melanin.  Proses degenerasi  melanosit  ditemukan  pada  pasien  vitiligo, sehingga  zink  yang  diperlukan  untuk  sintesa  melanin lebih  sedikit,  akibatnya  meningkatkan  kadar  zink dalam serum. Peningkatan zink serum ini menunjukkan akibat dari proses apoptosis yang terjadi pada melanosit dan bukan  menggambarkan penyebab terjadinya vitiligo. 7,11,16
Hal  itu  tidak  sesuai  dengan  beberapa  penelitian sebelumnya yang menemukan bahwa tidak didapatkan
perbedaan  antara  kadar  zink  serum  pasien  vitiligo dengan  normal.  Mereka  sepakat  menyimpulkan bahwa  proses  autoimun  lebih  berperan  daripada proses  autositotoksik  pada  vitiligo,  namun  tidak dijelaskan  dengan  pasti  apakah  lesi  vitiligo  yang diperiksa  masih  aktif  atau  tidak. 12,13 Penelitian Shameer  dan  kawan-kawan  mendapatkan  kadar  zink serum  pada  pasien  vitiligo  lebih  rendah  bila dibandingkan  orang  normal. 14 Hasil  yang  demikian disebabkan adanya perbedaan dalam metode pemilihan  sampel  penelitian.  Penelitian  Shameer  dan kawan-kawan  menunjukkan  hasil  zink  serum  pada kelompok  vitiligo  yang  rendah  karena  mayoritas pasien  adalah  vitiligo  yang  stabil. 14 Penelitian  ini mayoritas  adalah  pasien  vitiligo  yang  aktif,  terjadi apoptosis  yang  masif  sehingga  banyak  terjadi degenerasi  melanosit.  Hal  itu  juga  didukung  hasil penelitian lainnya bahwa pada vitiligo yang aktif lebih banyak  terdapat  radikal  bebas  dibandingkan  pada vitiligo yang stabil maupun dengan orang normal. 9,23
Pasien  vitiligo  sangat  rentan  akan  stres  karena penyakit ini sangat mengganggu kualitas hidup. 7 Stres sendiri  dapat  meningkatkan  kadar  zink  serum. 24 Saat kita  stres  maka  tubuh  akan  melepaskan  hormon kortisol  yang  dapat  menyebabkan  efek  katabolisme yang juga dapat memberi efek pada metabolisme zink. Katabolisme  pada  jaringan  otot  menyebabkan pelepasan  zink  ke  dalam  serum,  zink  paling  banyak terdistribusi  di  otot. 25,26 Hal  itu  menunjukkan  bahwa selain  proses  vitiligo  itu  sendiri  terdapat  mekanisme lain  yang  semakin  meningkatkan  kadar  zink  serum dalam  tubuh  pasien  vitiligo,  yaitu  akibat  stres  akan penyakit  yang  dideritanya.  Sesungguhnya  kaitan antara  derajat  stres  dengan  kadar  zink  pada  pasien vitiligo belum diteliti sebelumnya, walaupun demikian  studi  sebelumnya  menunjukkan  bahwa kemungkinan kepuasan pasien vitiligo akan meningkat dengan kemampuan dokter dalam menunjukkan  empati,  sehingga  intervensi  psikologis pada  terapi  pasien  vitiligo  amat  penting  dan disarankan untuk  meningkatkan kualitas hidup pasien vitiligo. 7
Peningkatan  zink  serum  pasien  vitiligo  pada penelitian  ini  merekomendasikan  bahwa  tidak diperlukan suplementasi zink pada pasien vitiligo. Hal itu  sesuai  dengan  indikasi  pemberian  suplementasi zink diberikan bila memang terbukti adanya defisiensi zink.  Bila  tetap  diberikan  suplementasi  zink  maka dapat  meningkatkan  kejadian  toksisitas  zink. 23
Homeostasis  tubuh  terhadap  keseimbangan  mineral zink akan berespons terhadap peningkatan zink serum dengan mengekskresi zink yang berlebih dalam tubuh seiring  menurunnya  progresifitas  lesi. 27 Belum  ada metode  atau  terapi  untuk  mengatasi  kelebihan  atau
toksisitas  zink,  namun  hingga  kini  dapat  pula diberikan  edukasi  pada  pasien  vitiligo  terutama dengan  lesi  yang  masih  aktif  dan  terbukti  terdapat peningkatan zink, terutama mengenai diet rendah zink sehingga  mengurangi  tambahan  asupan  zink  yang berasal  dari  makanan.  Diet  rendah  zink  terdiri  dari diet rendah protein dan tinggi phytate . Protein hewani dikenal  sebagai  salah  satu  sumber  zink  yang  baik, sehingga sebaiknya dihindari atau dikurangi, terutama kerang,  ikan  laut,  udang,  lobster,  kepiting,  daging merah, dan daging ayam. Kacang-kacangan, gandum, dan  biji-bijian  merupakan  sumber  zink  namun  tinggi phytate .  Sayuran  dan  buah  juga  merupakan  sumber makanan rendah zink. 28 Tidak menutup kemungkinan untuk  memberikan  antioksidan  lain  selain  zink  pada pasien  vitiligo,  karena  salah  satu  dasar  patogenesis vitiligo  pada  teori  autositotoksik  menyatakan  adanya ketidakseimbangan  antara  oksidan  dan  antioksidan pada pasien vitiligo.
Pemeriksaan  kadar  zink  serum  dapat  dianjurkan sebagai  pemeriksaan  penunjang  pada  pasien  vitiligo sehingga  dapat  diketahui  keadaan  zink  serum  pada pasien  tersebut.  Pemeriksaan  kadar  zink  serum  pada pasien vitiligo juga dapat digunakan sebagai indikator progresifitas  lesi  vitiligo  mengingat  pada  penelitian ini terdapat korelasi yang bermakna antara kadar zink serum pada pasien vitiligo dengan progresifitas lesi.
Penelitian  ini  menyimpulkan  kadar  zink  serum pada  pasien  vitiligo  lebih  tinggi  secara  bermakna dibandingkan  kontrol.  Peningkatan  kadar  zink  serum ini  disebabkan  karena  tingginya  persentase  apoptosis pada  vitiligo  yang  aktif    yang  ditandai  dengan pelepasan zink intraseluler ke dalam  serum, dan stres yang  banyak  dialami  pasien  vitiligo  juga  dapat meningkatkan  kadar  zink  serum.  Penelitian  lebih lanjut  perlu  dilakukan  menggunakan  desain  kohort dengan  jumlah  sampel  yang  lebih  besar  dan  jangka waktu  penelitian  yang  lebih  lama  untuk  mengetahui lebih  jauh  peran  zink  dalam  patogenesis  vitiligo,  dan juga  kaitannya  dengan  derajat  keparahan  stres  pada pasien vitiligo.

## KEPUSTAKAAN
1. Anurogo  D,  Ikrar  T.  Vitiligo.  CDK-220  2014; 41(9): 666-75.
2. Madhavi  D,  Divyamalini  TE,  Sarada  CV. Oxidative  stress  in  the  pathogenesis  in  vitiligo. Int J Pharm Bio Sci 2014; 5(2): 820-8.
3. Alikhan  A,  Felsten  LM,  Daly  M,  Petronic-Rosic V.  Vitiligo:  A  comprehensive  overview.  J  Am Acad Dermatol 2011; 65: 473-91.
4. Yaghoobi  R,  Omidian  M,  Bagherani  N. Comparison  of  therapeutic  efficacy  of  topical corticosteroid  and  oral  zinc  sulfate-topical
corticosteroid  combination  in  the  treatment  of vitiligo  patients:  a  clinical  trial.  BMC  Dermatol 2011; 11: 7.
5. Silverberg  JI,  Silverberg  NB.  Association between  vitiligo  extent  and  distribution  and quality of life impairment. JAMA dermatol 2013; 149(2): 159-64.
6. Birlea  SA,  Spritz  RA,  Norris  DA.  Vitiligo.  In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell  DJ,  Wolff  K,  editors.  Fitzpatrick’s Dermatology  in  General  Medicine.  8 th ed.  New York:  The  McGraw-Hill  Companies;  2012. p.792-803.
7. Yaghoobi  R,  Omidian  M,  Bagherani  N.  Vitiligo: A  review  of  the  published  work.  J  Dermatol 2011; 38 : 419-31.
8. Shameer  P,  Prasad  PVS,  Kaviarasan  PK.  Serum zinc level in vitiligo: A case control study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71: 206-7.
9. Sravani PV, Babu NK, Gopal KV, Rao GR, Rao AR, Moorthy B, et al. Determination of oxidative stress  in  vitiligo  by  measuring  superoxide dismutase  and  catalase  level  in  vitiliginous  and non vitiliginous skin. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009; 75: 268-71.
10. Laddha NC, Dwivedi M, Mansuri MS, Gani AR, Ansarullah,  Ramachandran  AV,  et  al.  Vitiligo: Interplay  between  oxidative  stress  and  immune system. Exp Dermatol 2013; 22: 245-50.
11. Basha  MA,  Azmy  RM,  Amin  OA,  El-Khalik SRA.  Study  of  serum  zinc  in  vitiligo.  Menoufia Med J 2015; 28: 377-81.
12. Arora PN, Dhillon KS, Rajan SR, Sayal SK, Das AL.  Serum  zinc  level  in  cutaneous  disorders. Med J Armed Forces India 2002; 58: 304–6.
13. Haider  N,  Islam  MS,  Maruf  AA,  Shohag  MdH, Ali  R,  Rahman  GKMM,  et  al.  Oxidative  stress and  antioxidant  status  in  vitiligo  patients.  Dhaka Univ J Pharm Sci 2010; 9: 103-8.
14. Shameer  P,  Prasad  PV,  Kaviarasan  PK.  Serum zinc level in vitiligo: a case control study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71: 206-7.
15. Inamadar AC, Palit A. Acrodermatitis enteropathica  with  depigmented  skin  lesions simulating  vitiligo.  Pediatric  Dermatol  2007; 24(6): 668-9.
16. Zeng Q, Yin J, Fan F, Chen J, Zuo C, Xiang Y, et al.  Decreased  copper  and  zinc  in  sera  of  chinese vitiligo  patients:  A  meta-analysis.  J  Dermatol 2014; 41: 245-51.
17. Bangash  HK,  Sethi  A.  Zinc  and  skin  health:  an overview. In: Preedy VR (ed.) Handbook of diet, nutrition and the skin. Wageningen: Wageningen Academic Publishers; 2012. p. 178-95.
18. Gatobu  CK,  Oino  PG,  Tarkwen  P.  Child morbidity patterns and the risk to zinc deficiency: a  case  of  Elgeyo-Marakwet  County,  Kenya. GJAR 2015; 2(4): 718-25.
19. Suja A, Padma R. Myths and facts about vitiligo: an  epidemiological  study.  Indian  J  Pharm  Sci 2015; 77(1): 8-13.
20. Karelson M. Vitiligo: Clinical aspects, quality of life  and  the  role  of  melanocortin  system  in pathogenesis.  Tartu:  University  of  Tartu  Press; 2013. p. 12-20.
21. Reghu  R,  James  E.  Epidemiological  profile  and treatment  pattern  of  vitiligo  in  a  tertiary  care teaching  hospital.  Int  J  Pharm  Pharm  Sci  2011; 3(2): 137-41.
22. Rubaiya  A,  Nargis  A,  Ahsan  MS,  Hassan  A, Asifuzzaman  M.  Serum  Zinc  level  in  patients with  vitiligo  in  a  tertiary  hospital  in  Bangladesh. Bangladesh J Medicine 2010; 21: 14-8.
23. Jain  A,  Mal  J,  Mehndiratta  V,  Chander  R,  Patra SK. Study of oxidative stress in  vitiligo. Indian J
Clin Biochem 2011; 26(1): 78-81.
24. Yanagisawa  H.  Zinc  Deficiency  and  Clinical Practice. Japan Med Assoc J 2004; 47(8): 359-64.
25. Plum LM, Rink  L, Haase H. The essential toxin: impact  of  zinc  on  human  health.  Int  J  Environ Res Public Health 2010; 7: 1342-65.
26. Jackson MJ. Physiology of zinc: General Aspect. In: Mills CF, editors. Zinc in human biology. 1st ed. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 1998. p. 1-14.
27. Nriagu  J.  Zinc  toxicity  in  humans.  Michigan: Elsevier;  2007.  p.  1-7.  Available  from:  URL: http://www.extranet.elsevier.com/homepage_abo ut/mrwd/nvrn/Zinc%20Toxicity%20in%20Huma ns.pdf (Diunduh pada 10 Mei 2016).
28. Koshy JC, Sharabi SE, Feldman EM, Hollier LH, Patrinely  JR,  Soparkar  CNS.  Effect  of  dietary zinc  and  phytase  supplementation  on  botulinum toxin  treatments.  J  Drugs  Dermatol  2012;  11(4): 513-8.