## MANFAAT MOULAGE PASIEN SIMULASI DALAM PEMBELAJARAN KETERAMPILAN KLINIS

## THE BENEFIT OF MOULAGE IN SIMULATED PATIENTS FOR CLINICAL SKILL LEARNING
Gisella Anastasia 1, *, Natalia Puspadewi 1 , Veronica Dwi Jani 1
1 Medical Education Unit (MEU), Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: gisella.gisella@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Student’s mastery of clinical skills through simulation is affected by many factors, one of which is fidelity. Clinical skills mastery is expected to be higher if using a higher fidelity simulation method. Simulated patients’ method’s fidelity can be increased by using moulage. Research on the effect of using moulage on clinical skills learning is still very rare. The aim of this research is to find out the effect of moulage in simulated patient method for clinical skill learning in skills laboratory setting.
Methods:  This  study  was  quantitative  experimental  research  using  2  groups  post  test  only  design  (n  =  31 students).  Students  were  divided  randomly  into  the  experimental  group  (with  moulage)  and  control  group (without  moulage)  and  then  divided  into  two  scenarios  which  is  simple  wound  care  and  lump  examination. Assessment was performed using rubric and check list that consist of history taking, physical examination (PE), and proffesionalism component. There are points regarding washing hands and wound identification on the PE. The result was statistically analyzed using Wilcoxon test.
Results: The PE, professionalism and final score in the experimental group is higher than control group, while the  history  taking  is  lower,  all  scores  are  not  statistically  significant  (p=1;  p=0.37;  p=0.32).  The  score  for washing  hands  and  identifying  the  wound  was  higher  in  the  experimental  group  which  possibility  because moulage helps students treat simulated patients like in real practice.
Conclusion: Moulage helps students to learn clinical skills as in real practice, especially hand washing and wound identification.
Key Words: simulated patient, simulation method, skills lab, moulage.

## ABSTRAK
Pendahuluan: Tingkat penguasaan keterampilan klinis mahasiswa dengan metode simulasi dipengaruhi oleh berbagai  faktor,  salah  satunya  adalah fidelity .  Semakin  mirip  suatu  simulasi  dengan  situasi  nyata  ( fidelity ) maka penguasaan keterampilan akan semakin baik. Penggunaan moulage pada pasien simulasi merupakan salah  satu  cara  untuk  meningkatkan fidelity .  Penelitian  mengenai  pengaruh  penggunaan moulage pada pembelajaran  keterampilan  klinis  masih  sangat  jarang.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui pengaruh penggunaan moulage dalam metode simulasi untuk pembelajaran keterampilan klinis dalam setting skills lab (SL) . Metode: Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental kuantitatif menggunakan 2 groups post test only design (n = 31 mahasiswa). Mahasiswa dibagi secara acak kedalam 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan (dengan moulage) dan kelompok kontrol (tanpa moulage) kemudian dibagi kembali dalam dua skenario yaitu keterampilan  klinis  penanganan  luka  sederhana  dan  pemeriksaan  benjolan  umum.  Penilaian  dilakukan menggunakan  rubrik  dan check  list yang  terdiri  dari  komponen  anamnesis,  Pemeriksaan  Fisik  (PF),  dan profesionalisme. Pada pemeriksaan fisik terdapat poin penilaian mengenai cuci tangan dan juga identifikasi luka. Hasil penilaian diolah secara statistik menggunakan uji Wilcoxon.
Hasil: Nilai PF, profesionalisme, dan nilai akhir pada kelompok perlakuan lebih tinggi dari kelompok kontrol, sementara nilai anamnesis lebih rendah, semua nilai tersebut secara statistik tidak signifikan (p=0.1; p=0.37; p=0.32).  Nilai tindakan  mencuci tangan setelah pemeriksaan dan  mengidentifikasi luka dengan benar  lebih tinggi  pada  kelompok  perlakuan  yang  mungkin  disebabkan  karena moulage membantu  mahasiswa memperlakukan pasien simulasi seperti praktek nyata.
Simpulan: Moulage membantu mahasiswa untuk melakukan pembelajaran keterampilan klinis seperti dalam praktik nyata terutama tindakan mencuci tangan serta identifikasi luka.
Kata Kunci: metode simulasi, moulage , pasien simulasi, skills lab.

## ARTIKEL PENELITIAN

## PENDAHULUAN
Tuntutan masyarakat terhadap kualitas lulusan dokter di Indonesia saat ini semakin meningkat, terutama dalam kemampuan menangani pasien dengan memerhatikan keselamatan pasien ( patient safety ). Untuk meningkatkan kemampuan mahasiswa kedokteran dalam mengelola kasus pasien, terdapat  beberapa  metode  pembelajaran  yang  dapat  digunakan,  salah  satunya  adalah  metode simulasi. 1,2
Metode simulasi adalah tehnik pembelajaran dan pelatihan dengan cara menciptakan kembali beberapa aspek dari situasi klinis yang nyata. 1 Metode ini dapat digunakan di semua tingkat baik pemula  maupun  ahli  untuk  berlatih  dan  mengembangkan  keterampilan  tanpa  ada  ketakutan membahayakan  pasien  atau  peserta  didik.  Metode  simulasi  menciptakan  lingkungan  pendidikan yang aman dan mendukung. 2 –4 Beberapa keuntungan lain adalah tugas/skenario bisa dibuat sesuai kebutuhan, dapat dipraktekkan berulang kali, dan kemiripan dengan situasi nyata. 5
Salah  satu  faktor  yang  memengaruhi  tingkat  penguasaan  keterampilan  klinis  mahasiswa dengan metode simulasi adalah tingkat kemiripan dari metode simulasi tersebut terhadap kenyataan sebenarnya atau disebut juga dengan fidelity . 2,5,6 Menurut Miller 7 , fidelity terbagi menjadi engineering (physical)  fidelity dan psychological  (functional)  fidelity . Physical  fidelity adalah  tingkat  kemiripan berdasarkan karakter fisik sedangkan functional fidelity adalah tingkat kemiripan berdasarkan fungsi dan keterampilannya. Tingkat fidelity yang dibutuhkan dalam simulasi tergantung pada jenis tugas dan  tahap  pelatihan  yang  dilakukan. 8 Semakin  rumit  dan  kompleks  tugas  yang  dikerjakan  maka semakin tinggi fidelity yang dibutuhkan. 6 Semakin mirip suatu simulasi dengan situasi nyata ( high fidelity simulation ), penguasaan keterampilan akan semakin baik. 9 Namun demikian, pada umumnya high fidelity simulation memerlukan biaya yang tinggi sehingga sering dianggap tidak cost effective karena fidelity bukan  satu-satunya  faktor  yang  menentukan  keberhasilan  pembelajaran keterampilan klinis menggunakan metode simulasi. 10,11
Bentuk metode simulasi sangat bervariasi mulai dari role-play sederhana antar individu sampai penggunaan simulator dan pasien simulasi (PS). 1,2,4 Pasien simulasi adalah seseorang yang dilatih secara  seksama  untuk  menggantikan  peran  pasien  asli  seperti  meniru  gejala  klinis  atau menampilkan riwayat penyakit tertentu dengan seakurat mungkin. 1,2,12 Simulasi ini merupakan salah satu bentuk metode simulasi yang memiliki physical fidelity yang baik, yaitu sesuai dengan setting konsultasi pasien di praktik klinik. 12 Simulasi pasien baik digunakan untuk pembelajaran anamnesis dan pemeriksaan fisik normal serta keterampilan interpersonal, namun demikian kurang efektif untuk mengajarkan teknik prosedural. 5,13
Moulage adalah salah satu tehnik yang dapat meningkatkan fidelity simulasi pasien. Moulage adalah tehnik menggunakan riasan atau bahan lainnya untuk meniru temuan klinis fisik (berupa luka, benjolan, bengkak, dll) pada pasien simulasi. 14,15 Menurut penelitian Garg , et al. , moulage membantu meningkatkan  retensi  memori  terhadap  pembelajaran  yang  meningkatkan engagement pembelajar. 16 Moulage pun memiliki peranan dalam membantu mahasiswa untuk memperlakukan
PS  sebagai  pasien  nyata. 15 Selain  itu,  tehnik  ini memiliki  validitas  dan fidelity yang tinggi  dengan biaya  yang  rendah  dan  dapat  digunakan  untuk  berbagai  kasus. 15 Hal  ini  berbeda  dengan  yang dikemukakan Stokes-parish , et al. yaitu penggunaan moulage dalam metode simulasi membutuhkan banyak  biaya  untuk  alat  dan  bahan moulage serta  keterampilan  pembuatan moulage dan penggunaan moulage terbatas  di  bidang  ilmu  penyakit  kulit.  Terbatasnya  penelitian  mengenai dampak moulage terutama  penelitian  yang  menggunakan  kelompok  kontrol  menimbulkan pertanyaan  mengenai  seberapa  pentingnya  penggunaan moulage dalam  pendidikan kedokteran. 17,18
Moulage belum  pernah digunakan  pada  pembelajaran  keterampilan  dalam setting skills  lab (SL) di  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Unika  Atma  Jaya  (FKIK  UAJ),  Oleh  karena  itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh dari penggunaan moulage dalam pembelajaran keterampilan klinis di skills lab .

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental  secara  kuantitatif.  Pemilihan  partisipan dilakukan  menggunakan convenience  sampling ,  dengan  kriteria  inklusi  adalah  mahasiswa  tahun pertama dan ketiga di FKIK UAJ yang bersedia mengikuti penelitian dan bersedia menandatangani informed  consent .  Rekrutmen  partisipan  dilakukan  dengan  membuka  pendaftaran  kepada mahasiswa yang tertarik untuk mengikuti penelitian dan pendaftaran akan ditutup setelah mencapai jumlah  sampel  minimal. Partisipan  penelitian  awalnya  berjumlah  40 mahasiswa  namun  hanya  31 mahasiswa yang mengikuti penelitian sampai akhir (n=31).
Penempatan mahasiswa ke dalam kelompok perlakuan (menggunakan moulage) atau kontrol (tanpa moulage ) akan dilakukan secara acak melalui sistem undian. Mahasiswa dalam kelompok dengan  perlakuan  dan  kontrol  akan  dibagi  lagi  sesuai  tahunnya  yaitu  tahun  pertama  untuk keterampilan  klinis  pemeriksaan  benjolan  umum  dan  tahun  ketiga  untuk  keterampilan  klinis penanganan  luka  sederhana  sesuai  pengetahuan  yang  telah  diberikan  sehingga  total  terdapat empat  kelompok  berbeda.  Tiap  kelompok  dibimbing  oleh  dosen  sebagai  instruktur.  Pemilihan skenario  berdasarkan  kasus  yang  dapat  menggunakan moulage dengan  alat  dan  bahan  yang tersedia serta kemampuan membuat moulage dari peneliti.
Peneliti (NP) memberikan pelatihan pada para instruktur untuk kedua skenario tersebut yaitu keterampilan klinis pemeriksaan benjolan umum dan penanganan luka sederhana. Peneliti lainnya (GA dan VDJ) turut serta sebagai instruktur kelompok beserta dua dosen lainnya. Keempat instruktur merupakan dosen yang terlibat dalam pengajaran keterampilan klinis pada mahasiswa serta sudah mendapatkan  pelatihan  mengenai  kedua  skenario.  Keempat  instruktur  kemudian  ditempatkan secara  acak  oleh  peneliti  (NP).  Peneliti  (NP)  juga  melatih  pasien  simulasi  untuk  kedua  skenario tersebut. Pasien simulasi dipilih berdasarkan karakteristik pasien dalam skenario.
Pasien  simulasi  pada  kelompok  perlakuan  dibuatkan moulage oleh  peneliti  sesuai  dengan
skenario  yaitu  benjolan  dan  luka  sayat  seperti  pada  gambar  1.  Dan  gambar  2.  Peneliti  sudah mendapatkan pelatihan pembuatan moulage dan menggunakannya dalam ujian OSCE UKMPPD selama dua tahun.
Gambar 1 . Moulage Skenario Luka Sayat (sumber: dokumen pribadi)
Gambar 2 . Moulage Skenario Benjolan (sumber: dokumen pribadi)
Kegiatan skills lab ( SL ) terdiri dari pertemuan pertama (sesi demonstrasi oleh instruktur) dan pertemuan kedua (sesi responsi/pengambilan nilai) yang masing-masing berlangsung selama dua jam sesuai dengan model Peyton. 19 Sebelum pertemuan pertama, mahasiswa sudah diberikan buku SL  yang  berisi  pengetahuan  dasar  mengenai  keterampilan  tersebut  serta  checklist  dan  rubrik penilaiannya.  Pada  pertemuan  pertama,  instruktur  memberikan  demonstrasi  keterampilan  klinis kemudian  memberikan  kesempatan  bagi  tiap mahasiswa  untuk melakukan  keterampilan  tersebut serta menyampaikan umpan balik. Pada pertemuan kedua, instruktur menilai tiap mahasiswa dalam keterampilan klinis menggunakan check list dan rubrik penilaian. Penilaian dilakukan secara individu satu per satu di ruangan SL.
Tabel 1 . Komponen Penilaian Skenario Benjolan Umum dan Luka Sederhana Komponen Skenario Benjolan Umum Skenario Luka Sederhana Anamnesis a.  Identitas b.  Keluhan Utama dan onset c.  Riwayat Penyakit Sekarang d.  Keluhan terkait sistem dan faktor
risiko kemungkinan keganasan/tumor
e.  Riwayat penyakit dahulu
f.  Riwayat penyakit keluarga dan atau
lingkungannya g.  Riwayat sosial ekonomi a.  Identitas b.  Keluhan Utama dan onset c.  Riwayat terjadinya luka Pemeriksaan Fisik a.  Mencuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan b.  Inspeksi (lokasi, bentuk, warna pada benjolan dan kulit sekitar, discharge )
c.  Palpasi
- Jumlah
- Ukuran (dengan penggaris,
sebaiknya dengan caliper)
- Konsistensi (padat, kistik, keras,
kenyal)
- Mobilitas (mobile/imobile)
- Rasa nyeri
- Rasa lebih panas dari sekitarnya
- Permukaan (halus atau kasar,
rata, berbenjol-benjol) - Batas/tepi (tegas/irreguler) - Discharge
- Fluktuasi
- Pulsasi (berdenyut/tidak)
- Keterlibatan otot (dengan cara mengkontraksikannya)
d.  Auskultasi (bila perlu)
a.  Melakukan assessment luka
- Menentukan jenis luka (abrasi/laserasi/sayat/ tusuk)
- Menentukan penatalaksanaan luka yang akan dilakukan
b.  Melakukan penatalaksanaan luka
yang sesuai:
- Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
- Mencuci dan menutup luka
- Dengan sarung tangan non steril, guyur luka menggunakan aquabides/NaCl
- Usap luka dengan kasa secara perlahan dan seksama
- Pegang kasa yang telah dibasahi larutan antiseptik dengan pinset lalu oleskan kasa antiseptik tersebut pada luka dengan cara melingkar dari bagian tengah ke luar - Ulangi tindakan antiseptik
menggunakan kasa yang baru - Tutup luka dengan perban/kasa steril Profesionalisme a.  Membina raport dan melakukan komunikasi yang baik dengan pasien b.  Melakukan tindakan sesuai prioritas
c.  Memperhatikan kenyamanan pasien d.  Melakukan informed consent
e.  Menyadari keterbatasan kemampuan diri sendiri dan melakukan rujukan bila diperlukan a.  Membina raport dan melakukan komunikasi yang baik dengan pasien
b.  Melakukan tindakan sesuai prioritas c.  Memperhatikan kenyamanan pasien d.  Melakukan informed consent e.  Melepaskan sarung tangan, buang ke tempat sampah medis.
Membuang bahan yang
kemungkinan terkontaminasi luka ke tempat sampah infeksius
Instrumen penilaian menggunakan rubrik penilaian dan check list keterampilan klinis skenario pemeriksaan  benjolan  umum  dan  penanganan  luka  sederhana.  Instrumen  penilaian  dibuat  oleh peneliti berdasarkan buku SL yang sudah dibuat oleh para ahli (Departemen bagian bedah) serta pendapat  dari  tim  SL.  Penilaian  meliputi  komponen  anamnesis,  Pemeriksaan  Fisik  (PF),  dan profesionalisme sesuai dengan tabel 1. dengan tiap poin memiliki skor 0-3 sesuai rubrik penilaian.
Hasil  penilaian  kemudian  akan  diolah  secara  statistik  menggunakan  uji  Wilcoxon  karena

## sebaran data tidak normal dengan SPSS.

## HASIL
Beberapa mahasiswa tidak hadir pada salah satu pertemuan SL sehingga tidak dapat diambil datanya.  Dengan  demikian  data  diambil  dari  31 partisipan  (dari  total  40 mahasiswa).  Mahasiswa tahun pertama mayoritas berjenis kelamin perempuan dan tahun ketiga mayoritas berjenis kelamin laki-laki seperti tertera pada Tabel 2.
Tabel 2 . Karakteristik Partisipan Skenario Karakteristik Jumlah Mahasiswa Perlakuan Kontrol Benjolan Umum Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tahun Angkatan Tahun Pertama Tahun Ketiga 6 0 0 6 3 2 0 5 Luka Sederhana Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tahun Angkatan Tahun Pertama Tahun Ketiga 2 6 8
0
11 1 12 0
Rata-rata nilai akhir yang didapatkan pada kelompok perlakuan (n = 14 orang) adalah 86,99 sedangkan  pada  kelompok  kontrol  (n  =  17  orang)  adalah  83,34.  Meskipun  terdapat  perbedaan antara kedua kelompok, namun perbedaan tersebut tidak signifikan (p = 0,4). Analisis lebih lanjut dilakukan dengan membandingkan rata-rata nilai pada komponen anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan  profesionalisme.  Pada  komponen  anamnesis  didapatkan  nilai  rata-rata  kelompok moulage adalah  32,74  sedangkan  pada  kelompok  kontrol  adalah  33,58  tetapi  perbedaan  tersebut  tidak signifikan (p = 1,0). Nilai rata - rata komponen profesionalisme pada kelompok perlakuan lebih tinggi yaitu 25,98 sedangkan pada kelompok kontrol adalah 25,74 namun perbedaan tersebut juga tidak signifikan  (p  =  0,32).  Hal  tersebut  juga  sama  pada  komponen  pemeriksaan  fisik  yaitu  nilai  pada kelompok perlakuan adalah 28,26 dan pada kelompok kontrol adalah 24,03 namun perbedaan tidak signifikan (p = 0,37). Tabel 3 . Perbandingan Nilai Kelompok Perlakuan dengan Kelompok Kontrol
Nilai Kelompok p Perlakuan Kontrol Total 86,99 83,34 0,4 Anamnesis 32,75 33,57 0,1 Pemeriksaan Fisik 28,26 24,03 0,37 Profesionalisme 25,98 25,74 0,32
Ketika diteliti lebih dalam perbedaan nilai PF ini pada tiap  skenario didapatkan hasil bahwa pada  skenario  benjolan  di  kelompok  kontrol,  sebanyak  4  dari  5  mahasiswa  (80%)  tidak  mencuci
tangan  setelah  melakukan  pemeriksaan,  sedangkan  hanya  2  dari  6  mahasiswa  (33,33%)  pada kelompok  perlakuan  yang  melakukan  kesalahan  tersebut.  Pada  skenario  luka  sederhana, perbedaan  nilai  PF  didapatkan  pada  tindakan  partisipan  dalam  menentukan  jenis,  panjang  dan penatalaksanaan luka. Pada kelompok kontrol semua mahasiswa (100%) tidak menentukan jenis, panjang atau penatalaksanaan luka sedangkan pada kelompok moulage semua mahasiswa (100%) dapat menentukan panjang, jenis dan penatalaksanaan luka.
Tabel 4 . Perbandingan Hasil Tiap Komponen Penilaian
Skenario Rata-rata Nilai Kelompok Perlakuan Kelompok Kontrol Benjolan Umum Anamnesis 8,5 (94,4%) 9 (100%) Pemeriksaan Fisik 3,6 (61,1%) 2 (33,3%) Profesionalisme 5,6 (94,4%) 6 (100%) Luka Sederhana Anamnesis 6 (100%) 5.83 (97.2%) Pemeriksaan Fisik Melakukan asesmen luka 3 (100%) 1 (33.3%) Melakukan penatalaksanaan luka yang sesuai 6.4 (71.1%) 8.2 (91.6%) Profesionalisme 6 (100%) 5.5 (91.6%)

## DISKUSI
Penelitian ini memperlihatkan perbedaan yang tidak signifikan antara nilai akhir dan nilai pada tiap  komponen  pada  PS  yang  memakai moulage ( high  fidelity )  dengan  PS  tanpa moulage ( low fidelity ).  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Norman, et al. yang  menyebutkan perbandingan  antara High  Fidelity  Simulation (HFS)  dengan Low  Fidelity  Simulation (LFS)  tidak signifikan  secara  statistik. 10 Menurut Norman, et al. terdapat beberapa faktor  yang menyebabkan hal tersebut salah satunya adalah kompleksitas dan beban kognitif. 10 Kemampuan manusia yang terbatas  untuk  memproses  informasi  yang  masuk  dapat  menghambat  proses  pembelajaran contohnya  pada  HFS  yang  memiliki  beban  kognitif  yang  lebih  tinggi  dan  lebih  kompleks menyebabkan mahasiswa akan lebih sulit menerima pembelajaran. Faktor lain yang kemungkinan berperan  adalah Psychological Fidelity ,  yaitu  tingkat  psikologis  PS  bertindak  seolah-olah  seperti kenyataan  sehingga  meningkatkan engineering fidelity. Kelompok kontrol  dan  kelompok moulage menggunakan pasien  simulasi  yang  berbeda  sehingga  ada  kemungkinan  pasien  simulasi  yang digunakan untuk kelompok kontrol memiliki psychological fidelity yang lebih baik. Hal berbeda terjadi pada penelitian Garg, et al. yaitu pada penilaian setelah intervensi pembelajaran klinik selama satu jam menggunakan gambar dua dimensi (2D) dan moulage silikon (3D) pada pasien simulasi dengan skenario  lesi  dan  ruam  kulit. 16 Perbedaan  signifikan  secara  statistik  ditemukan  pada  kinerja keseluruhan, pengenalan lesi, dan manajemen ruam. 16 Dalam penelitian ini juga terdapat perbedaan yang tidak signifikan untuk pengenalan ruam dan manajemen lesi dikarenakan kemungkinan kedua hal  tersebut  merupakan  keterampilan  tingkat  tinggi  yang  memerlukan  tingkat  pembelajaran  lebih
dari satu jam. Berdasarkan penelitian ini dapat dinyatakan bahwa ada kemungkinan keterampilan pemeriksaan benjolan dan penanganan luka sederhana merupakan keterampilan tingkat tinggi bagi mahasiswa sehingga memerlukan lebih dari dua jam pembelajaran.
Perbedaan pada nilai tindakan cuci tangan setelah pemeriksaan menyatakan mahasiswa pada kelompok  perlakuan  cenderung  tidak  lupa  untuk  cuci  tangan  dibandingkan  dengan  kelompok kontrol. Begitu pula pada tindakan menentukan jenis, panjang dan penatalaksaan luka, mahasiswa pada  kelompok  perlakuan  mendapatkan  nilai  lebih  tinggi  dibandingkan  kelompok  kontrol.  Hal  ini mendukung hasil penelitian yang menyatakan moulage yang mendekati aslinya dapat mendorong peserta untuk lebih terlibat dalam skenario dan memperlakukan pasien simulasi seperti pasien asli. 15 Sama halnya dengan penelitian lain yang menyatakan dengan menggunakan simulasi dengan high fidelity mendorong  peserta  untuk  lebih  percaya  dan  bertindak  seperti  pada  kondisi  sebenarnya. 20 Pada  skenario  pemeriksaan  benjolan  menggunakan moulage ,  mahasiswa  memegang  dan memeriksa benjolan secara nyata sehingga ada kemungkinan mereka lebih sadar untuk melakukan cuci tangan dibandingkan dengan mahasiswa kelompok kontrol yang memeriksa secara pura-pura. Pada skenario penanganan luka, mahasiswa dari kelompok perlakuan dapat melihat, memeriksa, dan  mengidentifikasi  luka  secara  nyata,  sedangkan  pada  kelompok  kontrol,  mahasiswa  hanya membayangkan luka berdasarkan skenario. Hal ini kemungkinan menyebabkan mahasiswa pada kelompok kontrol tidak mengidentifikasi luka sesuai checklist .

## SIMPULAN
Moulage meningkatkan nilai akhir mahasiswa terutama pada nilai komponen pemeriksaan fisik dan  profesionalisme  walaupun  tidak  signifikan.  Perbedaan  yang  tidak  signifikan  mungkin disebabkan karena kedua skenario tersebut merupakan keterampilan tingkat tinggi bagi mahasiswa sehingga mahasiswa sulit menerima pembelajaran tersebut serta ada kemungkinan psychological fidelity dari  pasien  simulasi  pada  kelompok  kontrol  lebih  tinggi.  Pengaruh moulage pada  nilai Pemeriksaan  Fisik  terutama  pada  tindakan  mencuci  tangan  sesudah  pemeriksaan  dan mengidentifikasi luka membuktikan peran moulage yang membuat mahasiswa merasakan kondisi seperti aslinya dan melakukan pemeriksaan fisik dengan lebih lengkap. Hal ini menyatakan moulage dapat digunakan sebagai high fidelity simulation di FKIK UAJ karena membantu mahasiswa dalam pembelajaran keterampilan klinik.
Limitasi dari penelitian ini adalah jumlah partisipan yang kecil (n=31) dan hanya berasal dari satu universitas yang sama. Jarangnya penelitian mengenai pengaruh moulage menggunakan studi eksperimental  juga  berdampak  pada  kurangnya  gambaran  mengenai  metode  penelitian  yang sebaiknya  digunakan.  Beberapa  hal  yang  perlu  diperbaiki  pada  penelitian  selanjutnya  adalah penambahan  jumlah  partisipan  dengan  karakteristik  yang  lebih  beragam  serta  memberikan pelatihan  pasien  simulasi  lebih  baik  sehingga  pasien  simulasi  dapat  menghayati  peran  secara psikologis dan berimbang baik pada kelompok perlakuan maupun kontrol.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  seluruh  responden  dan  juga  pihak  lain  yang  telah  membantu  dalam pelaksanaan penelitian. Penelitian ini tidak terkait dengan instansi lain dan tidak terdapat pendanaan diluar instansi terkait.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dashraath P, Wong JLJ, Lim MXK, Lim LM, Li S, Biswas A, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(6):521 –31
2. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054 –62.
3. Gabutti G, d’Anchera E, Sandri F, Savio M, Stefanati A. Coronavirus: update related to the current outbreak of COVID- 19. Infect Dis Ther. 2020;9(2):241 –53.17.
4. Oh S, Lee JK, Shin OS. Aging and the immune s ystem : the impact of immunosenescence on viral infection, immunity, and vaccine immunogenicity. 2019;19(6):1 –18.
5. Stefan Feske, Heike Wulff, and Edward Y. Immunity A. Ion channels in innate and adaptive immunity. HHS Public Access. Annu Rev Immunol. 2015 ; 33: 291 –353
6. Dai SP, Zhao X, Wu JH. Effects of  comorbidities on the elderly patients with COVID-19: Clinical  characteristics of elderly patients infected with COVID-19 from Sichuan, China. J Nutr Health Aging. 2021;25(1):18-24.
7. Ranieri  VM,  Rubenfeld  GD,  Thompson  BT,  Ferguson  ND,  Caldwell  E,  Fan  E,  et  al.  Acute  respiratory  distress syndrome: The Berlin definition. JAMA - J Am Med Assoc . 2012;307(23):2526 –33.
8. Lal BK, Prasad NK, Englum BR, Turner DJ, Siddiqui T, Carlin MM, Lake R, Sorkin JD. Periprocedural complications in patients with SARS-CoV-2 infection compared to those without infection: A nationwide propensity-matched analysis. Am J Surg. 2021;222(2):431-437.
9. Li Q, Zhang T, Li F, Mao Z, Kang H, Tao L, et al. Acute kidney injury can predict in-hospital mortality in elderly patients with COVID-19 in the ICU: a single-center study. Clin Interv Aging. 2020;15:2095 –107.
10.  Ramos-Rincon JM, Buonaiuto V, Ricci M, Martín-Carmona J, Paredes-Ruíz D, Calderón-Moreno M, et al. Clinical characteristics and risk factors for mortality in very old patients hospitalized with COVID-19 in Spain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2021;76(3).
11.  Artero A, Madrazo M, García AG, Vieitez AC, Guijarro EG, María E, et al. Severity scores in COVID-19 p neumonia : a multicenter, retrospective, cohort study. J Gen Intern Med. 2021;36(5):1338-1345.
12.  Neumann-podczaska A, Al-saad SR, Karbowski LM, Tobis S, Wieczorowska-tobis K. COVID-19 - Clinical Picture in the Elderly Population :a qualitative systematic review. Aging Dis. 2020 Jul 23;11(4):988-1008.
13.  Steinmeyer Z, Vienne-noyes S, Bernard M, Steinmeyer A, Balardy L, Piau A, et al. Acute care of older patients with COVID-19 : clinical characteristics and outcomes. 2020 ;5(4):65.
14.  Mohamadi M, Goodarzi A, Aryannejad A, Fattahi N, Alizadeh-Khoei M, Miri S, et al. Geriatric challenges in the new coronavirus disease-19 (COVID-19) pandemic: a systematic review. Med J Islam Repub Iran. 2020;34(1).
15.  Shahid Z, Kalayanamitra R, McClafferty B, Kepko D, Ramgobin D, Patel R, et al. COVID-19 and older adults: what we know. J Am Geriatr Soc. 2020;68(5):926 –9.
16.  Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti RE, Azizi M, Burnier M, et al. ESC/ESH guidelines for the management of arterial  hypertension:  the  task  force  for  the  management  of  arterial  hypertension  of  the  European  Society  of Cardiology and the European Society of Hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of hypertension. J Hypertens . 2018; 36:1953 –2041.
17.  Savoia,  C.,  Volpe,  M.,  &  Kreutz,  R..  Hypertension,  a  moving  target  in  COVID-19:  current  views  and perspectives. Circulation Research . 2021;128(7): 1062-79.
18. Mcelroy MC, River C, International L. Coronavirus ARDS (CARDS) – Healing a broken lung. 2020;(May). Available
at: https://www.criver.com/ eu-
reka/coronavirus-ards-cards-healing-a-broken-lung
19. Shang Y, Pan C, Yang X, et al. Management of critically ill patients with COVID-19 in ICU: Statement from front-line intensive care experts in Wuhan, China. Ann Intensive Care. 2020;10(1):1-24.
20. Li R, Liu H, Qi H, et al. Lung ultrasound assessment of acute respiratory distress syndrome caused by coronavirus disease 2019: An observational study. Hong Kong J Emerg Med. 2020. Available at:
https://doi:10.1177/1024907920969326
21. Gibson PG, Qin L, Puah SH. COVID-19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): Clinical features and differences from typical pre-COVID-19 ARDS. Med J Aust. 2020;213(2):54-56.e1.
22. Grasselli G, Tonetti T, Protti A, et al. Pathophysiology of COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: A multicentre prospective observational study. Lancet Respir Med. 2020;8(12):1201-1208.
23. Fatoni, A. Z., & Rakhmatullah, R. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) pada pneumonia COVID-19. Journal of Anaesthesia and Pain . 2021; 2 (1): 11-24.
24. Menez S, Parikh CR. Overview of Acute Kidney Manifestations and Management of Patients With COVID-19. Am J Physiol-Renal Physiol . 2021;321(4):F403 –10.
25. Yuasa,  B.  K., Magalhães,  L. E.,  Sousa  De  Oliveira,  P.  G., Andriolo,  P.,  Yukota, L.  G.,  Zamoner, W.,  &  Ponce,  D. Acute  kidney  injury  in  elderly  patients  with  coronavirus  infectious  disease:  A  Study  of  incidence,  risk  factors,  and prognosis in Brazil . Frontiers in Nephrology . 2022; 2. Available at : https://doi.org/10.3389/fneph.2022.896891 26.  Zhao  JY,  Yan  JY,  Qu  JM,  Wei  PF.  Interpretations  of    diagnosis  and  treatment  protocol  for  Novel  Coronavirus Pneumonia (Trial Version 7 ). Chin Med J. 2020;133(11):1347 –9.
27.  Radermacher P, Maggiore SM, Mercat A. Gas exchange in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(8):964 –84.