## HUBUNGAN FAKTOR RISIKO DENGAN KEJADIAN PTERYGIUM DI POLIKLINIK MATA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2015
Dara Phonna Ardianty 1* , Nora Maulina 2 1* Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh, Jl. H. Meunasah, Uteunkot, Cunda, Lhokseumawe, Provinsi Aceh, 24351
2 Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh, Jl. H. Meunasah, Uteunkot, Cunda, Lhokseumawe, Provinsi Aceh, 24351
* Corresponding author : phonna.dara@yahoo.com

## Abstrak
Pterygium merupakan penyakit mata bagian eksternal yang umum terjadi secara global. Pterygium  dapat  menyebabkan  terjadinya  astigmatisme  serta menimbulkan gangguan lain seperti menurunnya tajam penglihatan, iritasi kronik, inflamasi  rekuren,  penglihatan  ganda,  serta  gangguan  pergerakan  bola  mata bahkan  kebutaan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan  faktor risiko  dengan  kejadian  Pterygium  di  Poliklinik  Mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia, Kabupaten  Aceh  Utara  tahun  2015.  Jenis  penelitian  ini  adalah  observasional analitik  dengan  pendekatan  kasus  kontrol.  Penelitian  ini  dilaksanakan  di  bulan September 2015-Maret 2016 dan jumlah sampel sebanyak 30 pasien pterygium dan 30  pasien  non-pterygium. Analisis  data  menggunakan  analisis  univariat  dan bivariat  dengan  uji Chi  Square ( ) dan  uji fisher’s  exact .  Nilai  p<0,05  dianggap berhubungan  secara statistik. Pasien  pterygium  memiliki  pekerjaan  terbanyak yaitu  di  luar  ruangan  (83,3%),  riwayat  keluarga  dengan  pterygium  (46,7%), riwayat  merokok  (30%),  riwayat  tidak  memakai  topi  (66,7%),  riwayat  tidak memakai  kacamata  (86,7%)  dan  kategori  usia  terbanyak adalah  lansia-manula (66,7%).  Tidak  terdapat  hubungan  antara  faktor  risiko  pekerjaan  ( p =  0,086  ;  OR 3,33  (CI  95%  0,998-11,139)),  merokok  ( p =  0,784;  OR  0,74  (CI  95%  0,252-2,175)), riwayat memakai topi ( p = 0,778; OR 0,72 (CI 95% 0,240-2,206)), riwayat memakai kacamata ( p = 1,000; OR 0,72 (CI 95% 0,147-3,545)) dan usia ( p = 1,529; OR 1,52 (CI 95%  0,536-4,361))  dengan  kejadian  pterygium.  Terdapat  hubungan  antara  faktor risiko  riwayat  keluarga  pterygium  dengan  kejadian  pterygium ( p =  0,000). Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa  hanya  faktor  risiko  riwayat  keluarga pterygium  yang  berhubungan  dengan  kejadian  pterygium di  Poliklinik  Mata BLUD RSU Cut Meutia, Kabupaten Aceh Utara tahun 2015.
Kata Kunci : merokok; pekerjaan; pterygium, riwayat keluarga dengan pterygium, , riwayat menggunakan topi dan kacamata

## THE CORELATION BETWEEN RISK FACTORS AND THE OCCURRENCE OF PTERYGIUM AT EYE POLICLINIC BLUD RSU CUT MEUTIA ACEH UTARA REGENCY IN 2015

## Abstract
Pterygium  is  a  common  eye  disease  that  occurs  globally.  Pterygium  may  cause astigmatism  and  also  other  disorders  such  as  decreased  visual  acuity,  chronic irritation, recurrent inflammation, double vision, and eye movement disorders and even blindness. This study aims to determine the relation between risk factors and the occurrence of pterygium at eye policlinic BLUD RSU Cut Meutia, Kabupaten Aceh  Utara  in  2015.  This  study  used  analytic  observational  method  with  case- control design. This study was conducted on September, 2015-March, 2016 and the number of sample in this study were divided into 30 patients with pterygium and 30  patients  non-pterygium. The  data  was  analyzed  by  using  univariate  and bivariate analysis by using Chi Square test (x ) and fisher’s exact test. P value<0,05 was  considered  statistically  significant. Most  patients  with  pterygium  have  an outdoor occupation (83.3%), family history with pterygium (46.7%), smoking habit (30%),  no  hat  (66.7%)  and  eyeglasses  (86.7%)  wearing,  and elderly-very  old  age category (66.7%). There were no relations between occupation (p = 0.086 ; OR 3.33 (CI 95% 0.998-11.139)), smoking (p = 0.784; OR 0.74 (CI 95% 0.252-2.175)), wearing of hat (p = 0.778; OR 0.72 (CI 95% 0.240-2.206)) and eyeglasses (p = 1.000; OR 0.72 (CI  95%  0.147-3.545))  and  age    (p  =  1.529;  OR  1.52  (CI  95%  0.536-4.361))  with pterygium. There was a relation between family history and pterygium (p = 0.000). The study concluded that only family history with pterygium had relation with the pterygium at eye policlinic BLUD RSU Cut Meutia, Kabupaten Aceh Utara in 2015.
Keywords: smoking; occupation; pterygium; family history; wearing of hat and eyeglasses

## Hubungan Faktor Risiko dengan Kejadian Pterygium

## Pendahuluan
Pterygium  merupakan  penyakit  mata bagian eksternal yang umum terjadi dengan prevalensi  berkisar  antara  0,7%  dan  33% secara  global.  Penyakit  ini  digambarkan seperti  berbentuk  sayap,  terdapat  lesi fibrovaskular  yang  melintasi  bagian  nasal atau  temporal  limbus. 1 Pterygium  dapat menyebabkan  terjadinya  astigmatisme serta menimbulkan  gangguan  lain  seperti menurunnya  tajam  penglihatan,  iritasi kronik,  inflamasi  rekuren,  penglihatan ganda,  serta  gangguan  pergerakan  bola mata. 2 Pterygium  berpotensi  menyebabkan kebutaan  dan  mengganggu  kosmetik,  pada stadium  lanjut  memerlukan  tindakan operasi untuk perbaikan visus.
Pertumbuhan  pterygium  dipengaruhi  oleh faktor-faktor risiko, penyebab dan distribusi penyakit  yang  berguna  untuk  memberikan strategi  yang  tepat  dalam  pencegahan terjadinya pterygium. 3
Pterygium  lebih  sering  ditemukan  di daerah  beriklim  tropis  dan subtropics. 4 Angka  prevalensi  pterygium  di  Amerika Serikat  berkisar  2%  (bagian  utara)  sampai 7%  (bagian  selatan). 3 Prevalensi  pterygium dilaporkan  dalam  studi  yang  berbeda bervariasi  berdasarkan  usia,  jenis  kelamin, ras, dan  geografi.  Pterygium  ditemukan sekitar  23,4%  dari  orang  kulit  hitam,  23,7% dari campuran (orang kulit hitam dan kulit putih),  dan  10,2%  dari  orang  kulit  putih dalam  studi  mata  di  Barbados.  Prevalensi pterygium  dalam  berbagai  penelitian didaerah Cina, mulai dari 2,9% di utara Cina, 14,49%  di  Tibet  dan  33,01%  di  daerah pinggiran  di  Cina  selatan.  Di  Singapura, 6,9% dari etnis Tionghoa dewasa ditemukan memiliki pterygium disalah satu matanya. 5
Prevalensi  pterygium  nasional  adalah sebesar  8,3%  dengan  prevalensi  tertinggi ditemukan  di  Bali  (25,2%),  diikuti  Maluku (18,0%)  dan  Nusa  Tenggara  Barat  (17,0%). Provinsi DKI Jakarta mempunyai prevalensi pterygium terendah yaitu 3,7%, diikuti oleh
Banten 3,9%, sedangkan prevalensi pterygium di Aceh sebesar 9,4%. 6
Kota  Lhokseumawe  yang  merupakan salah  satu  kota  di  wilayah  Provinsi  Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia menjadi  salah  satu  kota  dengan  insidensi ptergium  yang  cukup  tinggi di  Aceh. Lhokseumawe  menempati  urutan  ketiga prevalensi  pterygium  nasional  tertinggi setelah  Bireuen  dan  Aceh  Singkil.  Aceh Tenggara mempunyai prevalensi pterygium terendah  yaitu  3,0%. 6 Data  Badan  Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum (BLUD RSU)  Cut  Meutia  Kabupaten  Aceh  Utara pada  tahun  2013  menunjukkan  375  orang yang  mendapat  pelayanan  kesehatan dengan  pterygium.  Data  pada  tahun  2014, menunjukkan  370  orang  yang  mendapat pelayanan  kesehatan  dengan  pterygium. Data  dari  bulan  Januari  sampai  April  2015 menunjukkan  139  orang  yang  menderita pterygium.
Data  prevalensi  pterygium  nasional tahun 2013  dan  Riskesdas  Aceh  2013 menunjukkan bahwa pterygium merupakan salah  satu  penyakit  kelainan  konjungtiva dengan  angka  morbiditas  yang  tinggi  dan Kota  Lhokseumawe  menduduki  peringkat ketiga  tertinggi  insidensi  pterygium  di Provinsi Aceh. Data BLUD RSU Cut Meutia Kabupaten  Aceh  Utara  juga  menunjukkan tingginya angka prevalensi pterygium pada pasien yang mendapat pelayanan kesehatan.
Tujuan  umum dari  penelitian  ini adalah  untuk  mengetahui  hubungan  faktor risiko  dengan  kejadian  Pterygium  di Poliklinik  Mata BLUD  RSU  Cut  Meutia, Kabupaten Aceh Utara tahun 2015.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  metode observasional  analitik  dengan  pendekatan case  control. Populasi  dalam  penelitian  ini adalah  seluruh  pasien  di  Poliklinik  Mata BLUD  RSU  Cut  Meutia  Kabupaten  Aceh Utara  tahun  2015.  Sampel  dalam  penelitian
ini  dibagi  kedalam  dua  kelompok,  yaitu kelompok pasien  pterygium  di  Poliklinik Mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia  Kabupaten Aceh  Utara  tahun  2015  (kelompok  kasus) dan kelompok pasien yang tidak menderita pterygium  di  Poliklinik  Mata  BLUD  RSU Cut  Meutia  Kabupaten  Aceh  Utara  tahun 2015  (kelompok  kontrol)  pada  periode penelitian yang memenuhi kriteria penelitian. Sumber data dalam penelitian ini diperoleh  dari  data  primer.  Data  primer didapatkan dengan
menggunakan kuesioner.  Langkah-langkah  pengumpulan data  adalah  menjelaskan  tujuan  penelitian kepada  responden,  meminta  persetujuan responden  untuk  diwawancarai,  peneliti melakukan  wawancara  responden  untuk mengisi kuesioner berdasarkan faktor risiko terjadinya pterygium.
Instrumen  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah Kuesioner yang terbagi dalam  4  kelompok  yaitu  Kuesioner  I  yang berisi  informasi  tentang  pengenalan  tempat yang  terdiri  dari:  kabupaten  atau  kodya, kecamatan,  desa  atau  kelurahan,  daerah, letak  geografis,  Kuesioner  II  yang  berisi informasi tentang sosial dan demografi yang terdiri  dari:  nama  responden,  umur,  jenis kelamin,  suku,  pendidikan,  pekerjaan (meliputi  lama  bekerja,  lokasi  tempat  kerja, jika  diluar  ruangan  berapa  jam  sehari, apakah  memakai  topi  dan  kaca  mata
pelindung), aktivitas lain, dan paparan asap rokok,  Kuesioner  III  yang  berisi  informasi tentang  hasil  pemeriksaan  mata  yang didapat  dari  data  rekam  medis  pasien, terdiri  dari:  Grade  dan  Lokasi  pterygium, Kuesioner  IV  yang  berisi  informasi  tentang ada atau tidaknya riwayat pterygium dalam keluarga. 7
Analisis  univariat  dalam  penelitian  ini bertujuan untuk mendeskripsikan
karakteristik  setiap  faktor  risiko  pterygium dalam  bentuk  tabel  distribusi  frekuensi. Analisis  bivariat  dalam  penelitian  ini bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan setiap  variabel  dalam  penelitian  ini  dengan pterygium  menggunakan  uji chi  square dan uji fisher’s  exact dengan  α  0,05.  Setelah dilakukan uji chi square dan uji fisher’s exact, maka analisis data  dilanjutkan  dengan menghitung  nilai Odds  Ratio .  Hasil perhitungan  nilai Odds  Ratio adalah  untuk melihat seberapa besar proporsi pemaparan pada kelompok kasus dibandingkan dengan kelompok kontrol.

## Hasil Penelitian
A. Karakteristik  Faktor Risiko  pada  Pasien Pterygium Distribusi  faktor  risiko  dari  30 responden  yang  mengalami  pterygium  di Poliklinik  mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia, seperti yang tertera pada Tabel 1.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Faktor Risiko pada Pasien Pterygium
Distribusi Pasien Frekuensi (n) Persentase (%) Pekerjaan Luar Ruangan 25 83,3 Dalam Ruangan 5 16,7 Riwayat Keluarga Ya 14 46,7 Tidak 16 53,3 Merokok Ya 9 30 Tidak 21 70

## Riwayat Memakai Topi
Tidak 20 66,7 Ya 10 33,3 Riwayat memakai kacamata Tidak 26 86,7 Ya 4 13,3 Usia Lansia-Manula 20 66,7 Remaja-Dewasa 10 33,3 Pasien pterygium memiliki faktor risiko pekerjaan yang terbanyak berupa pekerjaan di  luar  ruangan  yaitu  25  orang  (83,3%), pasien  yang  memiliki  riwayat  keluarga dengan  pterygium  yaitu  14  orang  (46,7%), kebanyakan  dari  pasien  pterygium  yang didapat  tidak  merokok  yaitu  21  orang (70,0%).  Sebagian  besar  pasien  pterygium tidak  memakai  topi  saat  berada  di  luar ruangan  yaitu  sebanyak  20  orang  (66,7%), penggunaan  kacamata  saat  berada  di  luar ruangan hanya terdapat pada sebagian kecil pasien  pterygium  sedangkan  26  orang
(86,7%)  tidak  menggunakannya.  Onset pterygium terbanyak adalah kelompok usia lansia-manula  yaitu  sebanyak  20  orang (66,7%).
B. Karakteristik  Faktor  Risiko  pada  Pasien Non-Pterygium
Distribusi  faktor  risiko  dari  30 responden yang tidak mengalami pterygium di  Poliklinik  mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia, seperti yang tertera pada Tabel 2.

## Tabel 2. Distribusi Karakteristik Faktor Risiko pada Pasien Non-Pterygium
Distribusi Pasien Frekuensi (n) Persentase (%) Pekerjaan Luar Ruangan 18 60,0 Dalam Ruangan 12 40,0 Riwayat Keluarga Ya 0 0 Tidak 30 100 Merokok Ya 11 36,7 Tidak 19 63,3 Riwayat Memakai Topi Tidak 22 73,3 Ya 8 26,7 Riwayat memakai kacamata Tidak 27 90,0 Ya 3 10,0 Usia Lansia-Manula 17 56,7 Remaja-Dewasa 13 43,3
Pasien  non-pterygium  memiliki  faktor risiko  pekerjaan  terbanyak  yaitu  pekerjaan di luar ruangan sebanyak 18 orang (60,0%), seluruh  pasien  tidak  memiliki  riwayat keluarga  dengan  pterygium  yaitu  30  orang (100%),  sebagian  besar  pasien  tidak merokok yaitu 19 orang (63,3%),
kebanyakan pasien tidak menggunakan topi dan  kacamata  saat  beraktivitas  di  luar ruangan  yaitu  berturut-turut  sebanyak  22 orang  (73,3%)  dan  27  orang  (90,0%),  pasien didominasi  oleh  kelompok  usia  lansia- manula yaitu sebanyak 17 orang (56,7%).

## C. Hubungan faktor risiko pekerjaan dengan kejadian pterygium
Tabel 3. Hubungan Faktor Risiko Pekerjaan dengan Kejadian Pterygium di Poliklinik Mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015
Kejadian Pterygium Pterygium % Non- % % Pterygium Total p value OR Pekerjaan Luar Ruangan 25 83,3 18 60 43 71,7 0,086 3,333 Dalam Ruangan 5 16,7 12 40 17 28,3 Total 30 100 30 100 60 100
Pasien  pterygium  paling  banyak memiliki  pekerjaan  di  luar  ruangan  yaitu sebanyak  25  orang  (83,3%).  Pasien  non- pterygium paling
banyak
memiliki pekerjaan  di  luar  ruangan adalah  sebanyak 18  orang  (60,0%).  Hasil  uji Chi  Square (X 2 ) didapatkan nilai p value sebesar 0,086 ( p > α). Hal  ini  menunjukkan  Ho  diterima  dan  Ha ditolak  yaitu  tidak  terdapat  hubungan antara  faktor  risiko  pekerjaan  dengan kejadian  pterygium  di  poliklinik mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015.
Hasil  perhitungan  didapatkan  nilai Odds Ratio (OR) = 3,333. Nilai OR >1, maka dapat disimpulkan bahwa pekerjaan di luar ruangan merupakan faktor risiko terjadinya pterygium. Nilai OR  tersebut menunjukkan bahwa  risiko  untuk  mengalami  kejadian pterygium  3,3  kali  (77%)  pada  pasien  yang memiliki  pekerjaan  di  luar  ruangan daripada pasien yang memiliki pekerjaan di dalam ruangan.

## D. Hubungan faktor risiko riwayat keluarga pterygium dengan kejadian pterygium
Tabel 4. Hubungan Faktor Risiko Riwayat Keluarga Pterygium dengan Kejadian  Pterygium di Poliklinik Mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015
Kejadian Pterygium Pterygium % Non- % % Pterygium Total p value OR Riwayat Keluarga Ya 14 46,7 0 0,0 14 23,3 0,000 - Tidak 16 53,3 30 100 46 76,7 Total 30 100 30 100 60 100 Pasien  pterygium  yang  memiliki riwayat  keluarga  dengan  pterygium  yaitu sebanyak  14  orang  (46,7%)  dan  yang  tidak memiliki riwayat keluarga dengan
pterygium yaitu sebanyak 16 orang (53,3%).
Semua pasien non-pterygium tidak memiliki riwayat keluarga dengan
pterygium  (100%).  Hasil  uji Chi  Square (X 2 ) didapatkan nilai p value sebesar 0,000 ( p < α).
Hal  ini  menunjukkan  Ho  ditolak  dan  Ha diterima  yaitu  terdapat  hubungan  antara faktor  risiko  riwayat  keluarga  pterygium dengan  kejadian  pterygium  di  poliklinik mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015.

## E. Hubungan faktor risiko merokok dengan kejadian pterygium
Tabel 5. Hubungan Faktor Risiko Merokok dengan Kejadian Pterygium di Poliklinik Mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015
Kejadian Pterygium Pterygium % Non- % % Pterygium Total p value OR Merokok Ya 9 30,0 11 36,7 20 33,3 0,784 0,740 Tidak 21 70,0 19 63,3 40 66,7 Total 30 100 30 100 60 100
Pasien  pterygium  yang  memiliki riwayat  merokok  yaitu  sebanyak  9  orang (30,0%)  dan  yang  tidak  memiliki  riwayat merokok  yaitu  sebanyak  21  orang  (70,0%). Pasien  non-pterygium  yang  memiliki riwayat merokok adalah sebanyak 11 orang (36,7%)  dan  yang  tidak  memiliki  riwayat merokok adalah sebanyak 19 orang (63,3%). Hasil  uji Chi  Square (X 2 )  didapatkan  nilai p value sebesar  0,784  ( p >  α). Hal  ini menunjukkan  Ho  diterima  dan  Ha  ditolak yaitu tidak terdapat hubungan antara faktor risiko  merokok  dengan  kejadian  pterygium
di  poliklinik  mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia Tahun 2015.
Hasil  perhitungan  didapatkan  nilai Odds Ratio (OR) = 0,740. Nilai OR < 1 maka dapat  disimpulkan  bahwa  merokok  bukan merupakan
faktor risiko
terjadinya pterygium.  Nilai  OR  tersebut  memiliki pengertian  bahwa  risiko  untuk  mengalami kejadian  pterygium  0,7  kali  (42%)  pada pasien  yang  memiliki  riwayat  merokok daripada  pasien  yang  tidak  memiliki riwayat merokok.

## F. Hubungan faktor risiko memakai topi dengan kejadian pterygium

## Tabel 6. Hubungan Faktor Risiko Memakai Topi dengan Kejadian Pterygium di Poliklinik Mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015
Kejadian Pterygium Pterygium % Non- % % Pterygium Total p value OR Riwayat Memakai Topi Tidak 20 66,7 22 73,3 42 70,0 0,778 0,727 Ya 10 33,3 8 26,7 18 30,0 Total 30 100 30 100 60 100
Pasien  pterygium  paling  banyak  tidak memiliki  riwayat  memakai  topi  yaitu
sebanyak  20  orang  (66,7%).  Pasien  non- pterygium  paling  banyak  tidak  memiliki
riwayat  memakai  topi  yaitu  sebanyak  22 orang  (73,3%).  Hasil  uji Chi  Square (X 2 ) didapatkan nilai p value sebesar 0,778 ( p > α). Hal  ini  menunjukkan  Ho  diterima  dan  Ha ditolak  yaitu  tidak  terdapat  hubungan antara  faktor  risiko  riwayat  memakai  topi dengan  kejadian  pterygium  di  poliklinik mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015.
Hasil  perhitungan  didapatkan  nilai Odds Ratio (OR)  =  0,727.  Nilai  OR  <1  maka
dapat disimpulkan bahwa riwayat memakai topi  bukan  merupakan  faktor  risiko terjadinya  pterygium.  Nilai  OR  tersebut menunjukkan bahwa risiko untuk mengalami  kejadian  pterygium  0,7  kali
(42%)  pada  pasien  yang  tidak  memiliki riwayat memakai topi daripada pasien yang memiliki riwayat memakai topi.

## G. Hubungan faktor risiko memakai kacamata dengan kejadian pterygium
Tabel 7. Hubungan  Faktor  Risiko  Memakai  Kacamata  dengan  Kejadian  Pterygium  di Poliklinik Mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015
Kejadian Pterygium Pterygium % Non- % % Pterygium Total p value OR Riwayat Memakai Kacamata Tidak 26 86,7 27 90,0 53 88,3 1,000 0,722 Ya 4 13,3 3 10,0 7 11,7 Total 30 100 30 100 60 100
Pasien  pterygium  paling  banyak  tidak memiliki riwayat  memakai  kacamata  yaitu sebanyak  26  orang  (86,7%).  Pasien  non- pterygium  paling  banyak  tidak  memiliki riwayat  memakai  kacamata  yaitu  sebanyak 27  orang  (90,0%).  Hasil  uji Fisher’s  Exact didapatkan nilai p value 1,000 ( p > α). Hal ini menunjukkan  Ho  diterima  dan  Ha  ditolak yaitu tidak terdapat hubungan antara faktor risiko  riwayat  memakai  kacamata  dengan kejadian  pterygium  di  poliklinik  mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015.
Hasil  perhitungan  didapatkan  nilai Odds Ratio (OR)  =  0,722.  Nilai  OR  <1  maka dapat disimpulkan bahwa riwayat memakai kacamata  bukan  merupakan  faktor  risiko terjadinya  pterygium.  Nilai  OR  tersebut memiliki  pengertian  bahwa  risiko  untuk mengalami  kejadian  pterygium  0,7  kali (42%)  pada  pasien  yang  tidak memiliki riwayat memakai kacamata daripada pasien yang  memiliki  riwayat  memakai  kacamata.

## H. Hubungan faktor risiko usia dengan kejadian pterygium
Tabel 8. Hubungan Faktor Risiko Usia dengan Kejadian Pterygium di Poliklinik Mata BLUD

## RSU Cut Meutia Tahun 2015
Kejadian Pterygium Pterygium % Non- % % Pterygium Total p value OR Usia Lansia- Manula 20 66,7 17 56,7 37 61,7 0,595 1,529 Remaja- Dewasa 10 33,3 13 43,3 23 38,3 Total 30 100 30 100 60 100
Pasien  pterygium  paling banyak terdapat  pada  kategori usia  lansia-manula yaitu  sebanyak  20  orang  (66,7%).  Pasien non-pterygium paling banyak terdapat pada kategori  usia  lansia-manula  yaitu  sebanyak 17  orang  (56,7%).  Hasil  uji Chi  Square (X 2 ) didapatkan nilai p value sebesar 0,595 ( p > α). Hal  ini  menunjukkan  Ho  diterima  dan  Ha ditolak  yaitu  tidak  terdapat  hubungan antara  faktor  risiko  usia  dengan  kejadian pterygium  di  poliklinik  mata  BLUD  RSU Cut Meutia Tahun 2015.
Hasil  perhitungan  didapatkan  nilai Odds Ratio (OR)  =  1,529.  Nilai  OR  >1  maka dapat  disimpulkan  bahwa  usia  lansia- manula  merupakan  faktor  risiko  terjadinya pterygium. Nilai OR  tersebut menunjukkan bahwa  risiko  untuk  mengalami  kejadian pterygium  1,5  kali  (60%)  pada  pasien dengan kategori usia lansia-manula daripada kategori usia remaja-dewasa.

## Pembahasan
A. Gambaran Faktor Risiko Pekerjaan
Hasil  penelitian  ini  pada  30  responden yang  mengalami  pterygium  didapatkan bahwa  jenis  pekerjaan  terbanyak  adalah  di luar  ruangan  yaitu  sebesar  83,3%.  Tiga puluh    responden  yang  tidak  mengalami pterygium
didapatkan bahwa
jenis pekerjaan terbanyak adalah di luar ruangan yaitu  sebesar  60,0%.  Hal  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  Gazzard  et  al.,  (2002) menunjukkan  bahwa  10,9%  pekerjaan  yang melibatkan  aktivitas  di  luar  ruangan  lebih dikaitkan  dengan  pterygium  daripada  7,6% pekerjaan  yang  melibatkan  aktivitas  di dalam  ruangan.  Studi  telah  menunjukkan bahwa  menghabiskan  waktu  yang  cukup lama  di  luar  ruangan  telah  menyebabkan peningkatan  risiko  pterygium.  Hal  ini dikaitkan  dengan  paparan  ultraviolet  (UV) kumulatif yang berperan penting. 9
Pterygium  biasanya  terlihat  di  negara- negara  dengan  eksposur  yang  relatif  tinggi
untuk  radiasi  ultraviolet.  Kekeringan  mata, angin,  kelembaban  yang  rendah  dan pekerjaan  dengan  tingginya  pajanan terhadap  zat  iritan  juga  berpengaruh  pada peningkatan  insidensi  pterygium.  Pasien yang bekerja di luar ruangan yang terutama berhubungan  dengan  beton  memiliki sepuluh  kali  lipat  peningkatan  risiko pterygium,  sedangkan  orang-orang  yang bekerja  di  daerah  berpasir  memiliki beberapa ratus kali lipat peningkatan risiko berkembangnya  pterygium  dibandingkan dengan  mereka  yang  bekerja  di  dalam ruangan. 10

## B. Gambaran Faktor Risiko Riwayat
Keluarga
Hasil  penelitian  ini  pada  30  responden yang  mengalami  pterygium  didapatkan bahwa  46,7%  responden  memiliki  riwayat keluarga  dengan  pterygium,  sedangkan 53,3%  responden  tidak  memiliki  riwayat keluarga  dengan  pterygium.  Tiga  puluh responden yang tidak mengalami pterygium didapatkan  bahwa  100%  responden  tidak memiliki riwayat
keluarga dengan pterygium. Hal ini sesuai dengan penelitian Anguria,  Ntuli  &  Carmichael  (2011)  yang menyatakan  bahwa  terdapat  riwayat keluarga  positif  pterygium  pada  36% kelompok  kasus  dan 10%  pada  kelompok kontrol. Riwayat positif pterygium hampir 5 kali  lebih  sering  didapat    dalam  kelompok kasus
daripada kelompok kontrol. Penelitian telah mengakui
bahwa kecenderungan  bawaan  berperan  penting dalam  pembentukan  pterygium. Faktor genetik  telah  dilaporkan  secara  autosomal dominan  berdasarkan  studi  dari  satu  atau dua anggota keluarga. 11

## C. Gambaran Faktor Risiko Merokok
Penelitian yang dilakukan di poliklinik mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia  didapatkan hasil  dari  30  responden  yang  mengalami
pterygium bahwa  70,0%  pasien  pterygium tidak  merokok,  sedangkan  30,0%  lainnya memiliki  kebiasaan  merokok.  Terdapat 63,3%  pasien  non-pterygium  yang  tidak merokok  dan  sisanya  yaitu  36,7%  mengaku memiliki  kebiasaan  merokok.  Penelitian yang  dilakukan  Laszuarni  (2010)  juga menyatakan  hasil  yang  sama  bahwa  lebih banyak  responden  pterygium  yang  tidak merokok  dibandingkan  dengan  yang memiliki  riwayat  merokok.  Hasil  dari penelitian  tersebut  didapatkan  12,4% responden  pterygium  memiliki  riwayat merokok  dan  21,0%  tidak  memiliki riwayat merokok. Merokok  dianggap  sebagai  salah satu faktor risiko dalam pembentukan gejala mata  kering  dan  asap  rokok  mengandung banyak  senyawa  yang  dapat  mengiritasi mata  dan  bersifat  racun.  Selain  dapat mengiritasi  mata, asap rokok juga berperan dalam mekanisme  iskemik  atau  oksidatif yang melibatkan produksi radikal bebas dan penurunan mekanisme antioksidan. 13 Iritasi  mata  yang  terjadi  secara berulang  menyebabkan  lengkung  neural diaktivasi secara berlebihan
dan menyebabkan  perubahan  sekresi  air  mata. Ditandai  dengan  sekresi  sel  T  yang teraktivasi  dan  sitokin  dalam  air  mata. Keberadaan  sitokin  dalam  air  mata menyebabkan  inflamasi  pada  permukaan okuler yang akan mengganggu penyampaian sinyal sensoris dari
permukaan  mata  sehingga  sekresi  basal  air mata  menurun.  Pada  kelenjar  lakrimalis baik  secara  langsung  maupun  tidak langsung  juga  mengalami  kerusakan. Keadaan  ini  menyebabkan  penurunan sekresi air mata dan inflamasi tersebut tidak dapat  diatasi  oleh  sistem  pertahanan  mata yang  normal,  walaupun  secara  fisiologis  di dalam air mata mengandung komponen anti inflamasi.
Inflamasi tersebut juga
menyebabkan disfungsi dari sistem air mata sehingga  terjadi  gangguan  drainase  yang menyebabkan  iritasi  tidak  terkontrol  dan peningkatan  aktivasi  dari  limfosit  T.  Selain
itu, sitokin  dan  mediator  inflamasi  lainnya juga menyebabkan peningkatan jumlah sel T yang  diaktivasi,  jumlah  produksi  substansi inflamasi dan jumlah kerusakan jaringan. 14

## D. Gambaran Faktor Risiko Pemakaian Topi dan Kacamata
Penelitian yang dilakukan di poliklinik mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia  mendapatkan hasil  dari  30  responden  yang  mengalami pterygium  berupa  66,7%  responden  tidak menggunakan  topi  saat  beraktivitas  di  luar ruangan  dan  33,3%  responden  mengaku menggunakan  topi  sedangkan  pada  30 responden non-pterygium didapatkan 73,3%  responden  tidak  menggunakan  topi dan  sisanya  26,7%  menggunakannya.  Dari kajian  di  atas  didapatkan  bahwa  lebih banyak responden yang tidak menggunakan topi  saat  beraktivitas  di  luar  ruangan.  Hal tersebut juga  terjadi  pada  penggunaan kacamata  pada  responden.  Sebanyak  86,7% responden  pterygium  tidak  menggunakan kacamata  saat  beraktivitas  di  luar  ruangan dan hanya 13,3% yang mengaku menggunakannya.  Hal  serupa  juga  terjadi pada  pasien  non-pterygium  dengan  90,0% responden  mengaku  tidak  menggunakan kacamata  dan  10,0%  sisanya  menggunakan kacamata.
Menurut  penelitian  Mackenzie  et  al., (1992)  dalam  Meseret,  Bejiga  &  Ayalew (2008),  tingginya  persentase  jumlah  pasien yang  tidak  menggunakan  topi  ataupun kacamata berkaitan dengan adanya hubungan  yang  kuat  antara  paparan  sinar UV  dan  pembentukan  dari  pterygium. Penelitian  juga  mengidentifikasi  adanya persentase  risiko  yang  lebih  besar  pada orang  yang  tidak  pernah  menggunakan kacamata ataupun topi.

## E. Gambaran Faktor Risiko Usia
Kejadian pterygium terkait faktor risiko usia  dalam  penelitian  yang  dilakukan  di poliklinik  mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia
didapatkan  kelompok  usia  remaja-dewasa pada  kelompok  kasus  sebanyak  33,3%  dan 66,7%  didapatkan  pada  kelompok  usia lansia-manula.  Hal tersebut  menyimpulkan bahwa  kejadian  pterygium  semakin meningkat dengan adanya peningkatan usia. Serupa hal nya dengan hasil penelitian pada kelompok  kontrol  didapatkan  bahwa kelompok  usia  remaja-dewasa  memiliki persentase sebesar 43,3% dan kelompok usia lansia-manula  memiliki  persentase  sebesar 56,7%.  Penelitian  yang  dilakukan  Liu  et  al., (2013)  mendukung  hasil  dari  penelitian  di atas dengan adanya bukti
hasil penelitiannya  berupa  adanya  peningkatan prevalensi  pterygium  pada  kelompok  usia yang  lebih  tua, 11%  pada  usia  40-49  tahun, 15,6% pada usia 50-59 tahun dan 20,1% pada usia  60-69  tahun  sedangkan  pada  usia  >70 tahun didapatkan prevalensi sebesar 20,2%. Proses  pertambahan  usia  menyebabkan kerusakan  mata  akibat  radiasi  UV terakumulasi, sehingga prevalensi
pterygium  lebih  tinggi  pada  orang  yang lebih tua daripada orang yang lebih muda. 5
Data  Riskesdas  (2013)  menunjukkan pembuktian  dari  teori  di  atas,  dengan  data penderita pterygium usia 0-4 dan 5-14 tahun memiliki  prevalensi  sebesar  0,8%,  15-24 tahun  dengan  prevalensi  2,0%,  25-34  tahun sebesar  5,4%  dan  terus  meningkat prevalensinya  hingga  usia  >75  tahun memiliki prevalensi sebesar 36,4%.
F. Hubungan Faktor Risiko Pekerjaan dengan Kejadian Pterygium
Data  yang  diperoleh  dari  hasil  uji statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan  antara  faktor  risiko  pekerjaan dengan  kejadian  pterygium  di  poliklinik mata BLUD RSU Cut Meutia Tahun 2015 (p value = 0,086). Hasil yang sama juga didapat pada penelitian Tano et al., (2013) di Jepang terhadap  2.312  responden,  hasil  penelitian tersebut  menunjukkan  bahwa  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  terkait  dengan
riwayat  pekerjaan  di  luar  ruangan  pada responden dengan atau tanpa pterygium.
Beberapa mekanisme
molekuler diaktifkan oleh paparan UV, termasuk stres oksidatif  dan  sinyal  reseptor  faktor pertumbuhan  reseptor  sinyal.  Hal  ini menyebabkan produksi dari berbagai faktor, seperti  sitokin  proinflamasi  dan  matriks metalloproteinase muncul untuk
mempromosikan  pertumbuhan  pterygium. Faktor  pertumbuhan  jaringan  ikat  dan faktor  pertumbuhan  endotel  vaskular muncul pada epitel pterygium. 19 Secara teori lamanya  aktivitas  ataupun  pekerjaan  yang berada  diluar  ruangan  juga  berpengaruh dalam  peningkatan  insidensi  pterygium, temuan  ini  membantu  untuk  menunjukkan hubungan yang kuat antara radiasi sinar UV dan insidensi pterygium. 20 Data  yang  diperoleh  dari  hasil penelitian di poliklinik mata BLUD RSU Cut Meutia  Tahun  2015  didapatkan  nilai Odds Ratio (OR)  =  3,333.  Hal  tersebut mengandung  arti  bahwa  untuk  mengalami kejadian pterygium 3,3 kali lebih besar pada pasien  yang  memiliki  pekerjaan  di  luar ruangan  daripada  pasien  yang  memiliki pekerjaan di dalam ruangan.

## G. Hubungan Faktor Risiko Riwayat Keluarga Pterygium dengan Kejadian
Pterygium
Data  yang  diperoleh  dari  hasil  uji statistik  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  antara  faktor  risiko  riwayat keluarga  pterygium  dengan  kejadian pterygium  di  poliklinik  mata  BLUD  RSU Cut  Meutia  Tahun  2015. Hubungan  faktor risiko  riwayat  keluarga pteryium  dengan kejadian  pterygium  pada  penelitian  ini memiliki p value sebesar 0,000 (p < α). Hasil penelitian  di  atas  didukung  oleh  penelitian yang  telah  dilakukan  oleh  Laszuarni  (2010) di  Kabupaten  Langkat  dengan  jumlah responden  sebesar  2.419  orang,  didapatkan hasil  bahwa  terdapat  hubungan  antara
faktor  risiko  riwayat  keluarga  pterygium dengan kejadian pterygium (p value = 0,005 <  α=0,05). Riwayat  keluarga  dengan pterygium, kemungkinan diturunkan autosomal dominan.
H. Hubungan Faktor Risiko Merokok dengan Kejadian Pterygium
Hasil dari penelitian di poliklinik mata BLUD RSU Cut Meutia didapatkan sebagian besar  pasien  pterygium  tidak  merokok  dan hasil uji statistik menunjukkan bahwa tidak terdapat  hubungan  antara  faktor  risiko merokok  dengan  kejadian  pterygium  di poliklinik  mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia Tahun  2015.  P value pada  penelitian  ini adalah  sebesar  0,784  (p  > α). Hasil  tersebut sesuai  dengan  penelitian  Jiao  et  al.,  (2014) yang juga menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan  antara  kebiasaan  merokok dengan pterygium (p value = 0,811). iritasi  yang  disebabkan  oleh  debu mengakibatkan  lisis  lapisan  lipid  pada  film air  mata  dan  prosesnya  terus  berlanjut  jika terpajan  dalam  waktu  yang  lama  sehingga mempengaruhi  permukaan  konjungtiva terutama daerah limbus dan mengakibatkan terangsangnya  epitel  limbus. 21 Penurunan produksi cairan air mata akibat paparan zat iritan  secara  kronik  dapat  menyebabkan metaplasia dan penurunan jumlah sel goblet pada  epitel  konjungtiva.  Hal  ini  terjadi akibat  aktivasi  sel  T  dan  sel  NK    sehingga terjadi  pelepasan  interferon  γ  (IFN-γ) dimana  sitokin  ini  terlibat  pada  hampir seluruh  respon  imun  dan  inflamasi. Interferon γ dikenal memiliki potensi untuk meningkatkan  regulasi  protein  yang berhubungan  dengan  diferensiasi  epitel konjungtiva ( conjunctival epithelial differentiation-related  proteins ). Interferon  γ dilaporkan mampu
meningkatkan trankripsi  RNA yang  mengkode  prekursor keratinisasi. 22 Hasil  perhitungan  statistik  didapatkan nilai Odds  Ratio (OR)  =  0,740.  Hal  tersebut
memiliki arti bahwa risiko untuk mengalami kejadian pterygium 0,7 kali lebih besar pada pasien  yang  memiliki  riwayat  merokok daripada  pasien  yang  tidak  memiliki riwayat merokok.

## I. Hubungan Faktor Risiko Pemakaian Topi atau Kacamata dengan Kejadian Pterygium
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini didapatkan bahwa sebagian besar
responden  penelitian  tidak  menggunakan topi atau kacamata. Hasil penelitian statistik di poliklinik  mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan antara  faktor  risiko  riwayat  memakai  topi atau  kacamata  dengan  kejadian  pterygium di  poliklinik  mata  BLUD  RSU  Cut  Meutia Tahun  2015  dengan  masing-masing  p value adalah  0,778  dan  1,000. Sejalan  dengan penelitian  Laszuarni  (2010)  bahwa  tidak terdapat adanya pengaruh pada pemakaian topi  dengan  kejadian  pterygium  (p value =
0,636) dan pemakaian kacamata berpengaruh  untuk  tidak  terjadinya pterygium (p value = 0,007).
Penggunaan  kacamata  hitam  dan  topi bertepi  untuk  menghindari  paparan  sinar matahari  yang  tidak  perlu  dan  iritasi  angin kencang sangat penting untuk menurunkan insidensi  pterygium. 5 Hasil  perhitungan didapatkan  nilai Odds  Ratio (OR)  riwayat memakai  kacamata  dan  riwayat  memakai topi masing-masing adalah 0,722 dan 0,727. Nilai OR <1 maka dapat disimpulkan bahwa riwayat  memakai  kacamata  dan  topi  bukan merupakan
faktor risiko terjadinya pterygium.  Nilai  tersebut  mengisyaratkan bahwa untuk mengalami
kejadian pterygium  0,7  kali  lebih  besar  pada  pasien yang  tidak  memiliki  riwayat  memakai kacamata  dan  topi  daripada  pasien  yang memiliki  riwayat  memakai  kacamata  dan topi.

## J. Hubungan Faktor Risiko Usia dengan
Kejadian Pterygium
Data  yang  diperoleh  dari  hasil penelitian dan telah diuji dengan uji statistik menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan antara  faktor  risiko  usia  dengan  kejadian pterygium  di  poliklinik  mata  BLUD  RSU Cut  Meutia  Tahun  2015  (p value =  0,595). Hasil  analisis  diperoleh  pula  rasio prevalensi  sebesar  1,529  artinya  untuk mengalami kejadian pterygium 1,5 kali lebih besar  pada  pasien  dengan  kategori  usia lansia-manula  daripada  kategori  usia remaja-dewasa.  Hasil  penelitian  di  atas berbeda  dengan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan  oleh  Lung  et  al.,  (2013)  yang mendapatkan  hasil  bahwa  usia  memiliki hubungan yang signifikan dalam terjadinya pterygium ( p < 0,0001).  Hasil  survei  ini sesuai  dengan  gagasan  bahwa  prevalensi pterygium  meningkat  dengan  peningkatan usia  dan  mungkin  dikaitkan  dengan akumulasi paparan UV. 1

## Kesimpulan dan Saran
Kesimpulan  dalam  penelitian  ini adalah hanya faktor risiko riwayat keluarga pterygium  yang  berhubungan  dengan kejadian  pterygium di  Poliklinik  Mata BLUD RSU  Cut  Meutia,  Kabupaten  Aceh Utara tahun 2015.
Saran  bagi individu  yang  masih  sehat diharapkan  dapat  melakukan  pencegahan agar  angka  kejadian  pterygium  tidak meningkat. Bagi pasien pterygium diharapkan  dapat  mengetahui  dan  lebih peduli  terhadap  faktor  risiko  pencetus ataupun  yang  memperberat  keadaan pterygium. Bagi tenaga kesehatan diharapkan  agar  dapat  meningkatkan perannya  dalam  memberikan  edukasi kepada  masyarakat  tentang  faktor  risiko pterygium. Bagi dinas kesehatan
diharapkan untuk terus menguatkan upaya promotif  dan  preventif  terhadap  penyakit pterygium.

## Daftar Pustaka
1. Jiao,  W,  Chengchao,  Z,  Ting,  W, Shaoyuan,  Y, Hongsheng,  B, Liping, L, Yan, L & Lihua, W. Prevalence and risk factors  for  pterygium  in  rural  older adults  in  Shandong  Province  of  China: A  Cross-Sectional  Study, Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International 2014: 1. 2. Emilia,  E. Third  grade  pterygium  of  a farmer, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. 2014.
3. Shintya, D, Rukiah, S, Junaedi, S, Noor, S.  The  profile  of  tear  mucin  layer  and impression  cytology  in  pterygium patients,  Jurnal  Oftalmologi  Indonesia
2010; 7 (4): 139. 4. Fengqing, L. Epidemiology of pterygium  in  aged  rural  population  of Beijing, China. 2010/
5. Zhong,  Hua,  Xueping,  C,  Tao,  W, Xianchai,  L,  Xun,  L,  Jun,  L,  Ning,  C, Juanjuan,  L,  Xiaodan,  S,  Yongming,  Y, Minbin, Y, Yuansheng, Y. Prevalence of and  risk  factors  for  pterygium  in  rural adult  Chinese  populations  of  the  Bai Nationality  in  Dali:  The  Yunnan minority  eye  study, Investigative Ophthalmology  &  Visual  Science 2012; 53 : 6617-6621.
6. Riskesdas  2013. Riset  Kesehatan  Dasar 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan  Kesehatan,  Kementrian Kesehatan RI 2013.
7. Laszuarni. Prevalensi pterygium  di Kabupaten Langkat’,  tesis,  dokter spesialis  mata  Fakultas  Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2010.
8. Gazzard,  G,  S-M,  Saw,  M,  Farook,  D, Koh, D,  Widjaja,  S-E,  Chia,  C-Y,  Hong &  DTH,  Tan. Pterygium  in  Indonesia: prevalence,  severity  and  risk  factors, British J Ophthalmol 2002: 1343.
9. Lu, P & Chen, XM. Prevalence and risk factors  of pterygium,  Int  J  Ophthalmol 2009. 2009; 2 (1): 82-85.
10. Taylor, H. Pterygium, Kugler Publication/The Hague/The Netherland 2000: 18, 41. 11. Anguria,  P,  Ntuli,  S  &  Carmichael,  T.
Relationships  of  heredity  and  dry  eye with pterygia in black African patients, The  South  African  Medical  Journal 2011; 101 (2): 110.
12. Anguria,  P, Ntuli,  S, Interewicz,  B & Carmichael, T. Traditional eye medication  and  pterygium occurrence in  Limpopo  Province,  The  South African Medical Journal 2012; 102 (8).
13. Yoon,  KC,  Byoung,  YS & Seong,  S. Effects  of  smoking  on  tear  film  and ocular surface, Korean J  Ophthalmol 2005; 19: 18-22.
14. Wilson,  SE. Inflammation  :  A  Unifying Theory  For  the  Origin  of  Dry  Eye Syndrome,  P&T  Digest:  A  Peer- Reviewed  Compendium  of  Formulary Considerations. 2003;12: 14-18.
15. Mackenzie, FD, Hirst, LW, Battistutta D,
Green  A. Risk  analysis  in  the development of ptergia, Ophthalmology 1992 : 1056-1061. 16. Meseret,  A,  Bejiga,  A  & Ayalew,  M.
Prevalence  of  pterygium  in  a  rural community  of  Meskan  District, Southern  Ethiopia, Ethiop. J. Health Dev 2008: 191-194. 17. Liu, Lei, Jingyang, W, Jin,  G, Zhe, Y &
Desheng,  H. Geographical  prevalence and  risk  factors  for  pterygium:  a systematic  review  and  meta-analysis,
BMJ Open 2013: 1,5.
18. Tano,  T, Ono  K, Hiratsuka  Y, Otani K, Sekiguchi  M, Konno  S.  et  al. Prevalence  of  pterygium  in  a population  in  Northern  Japan:  the locomotive  syndrome  and  health outcome  in  aizu  cohort  study, Acta Ophthalmologica 2013:91(3): e232-6. 19. Sheppard, J, Mansur, A, Comstock, TL, Hovanesian, JA. An  update  on  the surgical management of pterygium and the  role  of  loteprednol etabonate ointment, Dovepress  Journal:  clinical ophthalmology. Jun 13; 8: 1105-18.
20. Fine IH, Daniel, M. Minimally Invasive Ophthalmic  Surgery,  Springer  Science & Business Media 2010: 88, 94.
21. Dharmawan  SA. Prevalensi  pterygium dan faktor-faktor yang berhubungan di kalangan pekerja pabrik PT  X
karawang – Jawa  Barat  2005,  tesis, Program Studi Kedokteran Kerja, Pasca Sarjana FK-UI 2005: 9 – 10.
22. De  Paive,  C,  et  al. Dry-Eye  Induced Conjunctival  Epithelial  Squamous Metaplasia is Modulated by Interferon- γ, Investigate Ophthalmology & Visual Science. 48(6): 2553-60 23. Lung, CC, Hsiung, LC, Lun, WP, Chang, WP,  Hsien,  CT  &  Huei,  WH. The epidemiology of patients with
pterygium  in  southern  Taiwanese adults:  The Chiayi  survey, Taiwan Journal Ophthalmology 2013;  3(2): 58- 61.