## Efusi Perikardial pada Pediatrik SLE disertai Sepsis
Agung Hujjatulislam, 1 Tinni Trihartini Maskoen 2
1 Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati Cirebon
2 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Dilaporkan  satu  kasus  SLE  pada  seorang  anak  perempuan  berusia  11  tahun.  Pasien  datang  dengan  keluhan demam,  nyeri  kepala,  kejang  disertai  dengan  penurunan  kesadaran,  sesak  napas,  dan  nyeri  sendi.  Diagnosis SLE ditegakkan dengan terpenuhinya 6 dari 11 kriteria klasifikasi SLE dari American College of Rheumatology (ACR) yaitu serositis, anemia, nefritis, kejang, serum antinuclear antibody (ANA) positif, dan anti-dsDNA yang positif. Diagnosis efusi perikardial diperoleh dari suara jantung yang menjauh, gambaran EKG yang menunjukkan adanya  sinus  takikardi,  dan  pemeriksaan  ekokardiografi  yang  menunjukkan  efusi  perikardial  berat  (21,9  mm sirkumferensial). Ditemukannya Staphylococcus hominis (MRSA) dari kultur darah menunjang diagnosis sepsis pada pasien ini dengan skor Sequential organ failure assessment (SOFA) 3 dan quick sequential organ failure assessment (qSOFA)  2.  Pasien  mendapatkan  terapi  metilprednisolon,  fenitoin,  midazolam,  nikardipin,  dan vankomisin. Pada hari ke-8 pasien mengalami perbaikan, dan dipindahkan pada hari ke-11.
Kata kunci: Anemia, efusi perikardial,kejang, MRSA,nefritis,sepsis,systemic lupus erythematosus

## Pericardial Effusion on a Pediatric SLE Patient with Sepsis

## Abstract
A case of systemic lupus erythrematosus (SLE) in a 11-year-old girl was reported. Patient was admitted to hospital with fever, headache, seizure with loss of consiousness, shortness of breath, and joint pain. The patient fulfill 6 out of 11 American College of Rheumatology classification criteria for SLE, which are serositis, anemia, nephritis, seizures, positive ANA serum, and positive anti-dsDNA. Diagnosis of pericardial effusion was based on muffled heart sound, sinus tachycardia on ECG, and echocardiography examination that showed severe pericardial effusion (21.9 mm circumferential). Staphylococcus hominis (MRSA) found on blood culture supported the diagnosis of sepsis with SOFA score 3 and qSOFA score 2. The patient received methylprednisolone, phenytoin, midazolam, nicardipine, and vancomycin. On the 8th day the patient was improving, and was transferred on the 11th day.
Key words: anemia, MRSA, nephritis, pericardial effusion, seizures, sepsis, systemic lupus erythrematosus
Korespondensi:Agung Hujjatulislam,dr.,SpAn ,Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati Cirebon. Jl Kesambi raya 201 rt 01/08 Cirebon. Email agung.hujjatulislam@gmail.com

## LAPORAN KASUS

## Pendahuluan
Systemic  lupus  erythematosus (SLE)  adalah penyakit  autoimun  kronis  dan  multisistem dengan  gambaran  klinis  yang  bervariasi  dan melibatkan  hampir  semua  organ  dan  jaringan. 1 SLE  merupakan  salah  satu  penyakit  autoimun yang  tersering,  dengan  insidensi  2,7–7,6  per 100.000. 2 Sebesar  10%–20%  onset  kasus  SLE terjadi  sebelum  masa  dewasa  atau  disebut pediatrik SLE. 3,4 Pediatrik SLE didasarkan pada usia  pasien  pada  saat  pertama  kali  didiagnosis, yaitu  maksimal  16  tahun,  meskipun  dalam berbagai  literatur  dapat  bervariasi  antara  14–10 tahun. 3 Pediatrik  SLE  biasanya  terdapat  pada wanita pascapubertas, dengan onset rata-rata usia 12  tahun  dan  lebih  sering  pada  wanita  dengan perbandingan  pria:wanita  adalah  1:9. 3,4 Gejala pada  pediatrik  SLE  lebih  akut  dan  lebih  sering mengalami  keterlibatan  ginjal,  hematologi,  dan sistem  saraf  pusat  dibanding  dengan  dewasa, dengan tingkat mortalitas yang lebih tinggi. 3,5 Gangguan  kardiovaskular  merupakan  salah satu  penyebab  mortalitas  dan  morbiditas  pada pediatrik SLE. 6 Gangguan jantung terdapat pada 15%–50%  pasien  SLE, 7 salah  satunya  adalah efusi perikardial yang terdapat pada 15% kasus. 8 Infeksi merupakan salah satu penyebab morbiditas dan  mortalitas  yang  utama  pada  pasien  SLE. Diperkirakan 25% pasien SLE meninggal karena infeksi dan menyebabkan 14%–50% pasien SLE yang dirawat inap. 9 Infeksi dapat mengarah pada sepsis  yang  merupakan  kegawatan  medis  yang mengancam jiwa. 10
Berikut  ini  dilaporkan  kasus  pediatrik  SLE dengan manifesitasi nefritis, kejang, anemia, dan efusi perikardial disertai sepsis.

## Deskripsi Kasus
Seorang anak berusia 11 tahun dibawa ke ruang gawat darurat dengan keluhan lemah badan sejak 1  minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit,  yang disertai dengan demam, nyeri kepala, dan kejang. Kejang >5 menit, dengan kedua tangan dan kaki kaku, lebih dari 8x, dan disertai dengan penurunan kesadaran setelah kejang. Keluhan demam hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan  sesak  napas  pada  saat  masuk  rumah sakit, nyeri sendi, namun tidak bengkak sejak 1
bulan  yang  lalu.  Pasien  baru  terdiagnosis  SLE saat  dirawat  1  minggu  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  (RSUD)  Waled  pada  bulan  September 2018, kemudian dirujuk ke poli alergi imunologi Rumah  Sakit  Dr.  Hasan  Sadikin  (RSHS), dilakukan pemeriksaan darah, didapatkan gejala bocor  ginjal  dan  tekanan  darah  tinggi.  Riwayat rambut  rontok  diakui  pasien.  Riwayat  ulkus  di mulut  tidak  ada.  Riwayat  penyakit  autoimun  di keluarga tidak ada.
Pada  pemeriksaan  fisik,  k eadaan  umum kesadaran  masih  dalam  pengaruh  obat  (DPO) dengan  midazolam  3  mg/jam,tekanan  darah 170/120  mmHg,  nadi  120x/menit,  suhu  38,4 o C. Pernapasan terhubung dengan ventilator dengan mode synchronized  intermediate  mandatory ventilation (SIMV), volum tidal 200 mL, PS 10, PEEP 5 cmH2O, RR 14x/m, I:E rasio 1:2,  fiO2 50%.  Konjungtiva  anemis  dan    suara  jantung menjauh.
Pada pemeriksaan darah diperoleh hemoglobin  9,3  g/dL,  lekosit  15.750/mm 3 , trombosit  137.000/mL,  rasio  netrofil:  limfosit 9:1. Hasil apus darah tepi menunjukkan anemia normokrom  anisopoikilositosis.  Hasil  analisis gas darah (AGD) menunjukkan pH 7,365, PCO 2 52,3,  PO 2 120,7.  Tes  Coomb  (+),  kadar  ureum 66,0,  dan C-reactive  protein (CRP)  0,57  mg/dl. Anti nuclear antibody (ANA) test (+), anti double stranded DNA (dsDNA) (+), jumlah komplemen C3  dan  C4  menurun.  Hasil  pemeriksaan  urin didapatkan proteinuria +2.
Pemeriksaan  elektrokardiografi  menunjukkan sinus takikardi.
Pemeriksaan
radiologi menunjukkan
kardiomegali tanpa bendungan paru.
Pemeriksaan  ekokardiografi  menunjukkan efusi perikardial berat (21,9 mm sirkumferensial). Pada pasien ini tidak dilakukan perikardiosintesis. Diagnosis  awal  pasien  ini  adalah respiratory failure, SLE  dengan  status  epileptikus,  lupus nefritis,  hipertensi  emergensi,  dan  efusi perikardial.  Terapi  yang  diberikan  seftriakson 2x1  gram,  midazolam  3  mg/jam,  fenitoin  2x85 mg, metilprednisolon 30 mg/kgBB, parasetamol 3x350  mg,  dan  nikardipin  0,5  mcg/kgBB/menit intravena.
Pada  hari  perawatan  kelima,  pasien  masih demam. Hasil pemeriksaan darah CRP kuantitatif
1,93  mg/dL,    prokalsitonin    40,35  ng/mL,  hasil kultur darah didapatkan Staphylococcus hominis (MRSA),  sehingga  diberikan  terapi  vankomisin 850 mg intravena loading dose , selanjutnya 500 mg/8 jam. Pada hari kedelapan, pasien mengalami perbaikan, tidak ada kejang, suara jantung S1 S2 normal,  dan  tidak  ada  suara  jantung  menjauh. Pemeriksaan  darah  CRP  kuantitatif  1,24  mg/ dl,    prokalsitonin    3,93  ng/mL.  Pemeriksaan AGD  dalam  batas  normal.  Dilakukan weaning ventilator    dan  ekstubasi.  Pada  hari  kesebelas pasien dipindahkan ke High Care Unit (HCU).

## Pembahasan
Systemic lupus erythematosus (SLE) melibatkan
berbagai  sistem  organ  dengan  manifestasi  yang bermacam-macam  dan  menyerupai  penyakit lain, sehingga sulit untuk segera terdiagnosis. 2,11 Penegakan diagnosis SLE pada anak-anak maupun dewasa dapat menggunakan kriteria dari American College  of  Rheumatology (ACR),  yang  terdiri dari malar  rash,  discoid  rash ,  fotosensitifitas, ulkus di mulut, artristis (nonerosif, mengenai dua atau  lebih  sendi  perifer,  ditandai  dengan  nyeri tekan,  bengkak,  efusi),  serositis  (pleuritis  atau perikarditis), gangguan ginjal, gejala neurologis, gangguan hematologi (anemia hemolitik dengan retikulosis atau leukopenia atau limfopenia, atau trombositopenia),  gangguan  imunologis  (anti- dsDNA, antiSm protein, antifosfolipid antibodi), dan  ditemukannya ANA.  SLE  dapat  didagnosis

## Gambar 1 Elektrokardiografi
Agung Hujjatulislam, 1 Tinni T. Maskoen 2
care  society  guidelines tahun  2012  adalah kejang  yang  berlangsung  selama  lima  menit atau lebih, kejang baik secara klinis atau secara electrographic (EEG),  atau  aktivitas  kejang berulang,  dan  tanpa  pemulihan  kesadaran  di antara  kejang  tersebut.  Prinsip  pengobatannya yaitu  menghentikan  aktivitas  kejang  secepat mungkin dan memberikan terapi suportif terhadap pernapasan  dan  fungsi  kardiovaskular  pasien. Pengobatan status epileptikus harus cepat, harus dilakukan penilaian dan penatalaksanaan airway, breathing, circulation (ABC) dan juga pemberian obat  antiepilepsi. 14 Pada  pasien  ini  didapatkan sakit  kepala  status  epileptikus,  diberikan midazolam dan phenobarbital, terdapat perbaikan pada  hari  kedelapan  dimana  kejang  sudah  tidak terjadi lagi.
Gangguan  ginjal  atau  lupus  nefritis  (LN) merupakan  salah  satu  penyebab  morbiditas  dan mortalitas  pada  pediatrik  SLE,  dan  terjadi  pada 65% pasien, terutama pada tahun pertama setelah terdiagnosis.  LN  dapat  bermanifestasi  sebagai proteinuria,  hematuria,  hipertensi,  peningkatan ureum,  dan  kreatinin  darah. 4 LN  lebih  sering ditemukan pada pediatrik SLE dibanding dengan dewasa. 3 Deposit  kompleks  imun  di  ginjal menyebabkan  infiltrasi  leukosit  dan  aktivasi serta  proliferasi  sel-sel  renal  sehingga  terjadi inflamasi intraglomerular. Proteinuria merupakan gambaran yang dominan pada LN dan biasanya disertai glomerular hematuria. Urinalisis
merupakan pemeriksaan yang paling penting dan efektif untuk mendeteksi dan memantau aktivitas LN. 1 Biopsi ginjal adalah baku emas diagnosis LN pada  pediatrik  SLE,  namun  biopsi  memerlukan keterlibatan  tim  medis  yang  banyak,  observasi ketat  pascatindakan,  serta  menimbulkan  stres emosional  bagi  pasien  dan  keluarga. 15 Dengan pertimbangan  tersebut,  biopsi  ginjal  pada pasien  ini  tidak  dilakukan  dan  LN  ditegakkan berdasarkan proteinuria +2.
Lupus  nefritis  merupakan  penyebab  utama hipertensi  pada  pasien  SLE,  namun  hipertensi dapat pula disebabkan oleh inflamasi kronis dan peningkatan stres oksidatif. 6 Sekitar 40% pasien pediatrik SLE dengan LN mengalami hipertensi. 3 Hipertensi berisiko berkembang menjadi stroke , infark  miokard,  aterosklerosis,  dan  penyakit ginjal, 16 sehingga  harus  diterapi  secara  agresif agar tercapai tekanan darah normal. 4 Pada pasien ini  didapatkan  hipertensi  170/120  mmHg,  yang dapat  disebabkan  oleh  LN.  Pasien  mendapat terapi nikardipin 0,5 mcg/kgBB/menit.
Sitopenia  merupakan  manifestasi  klinis yang  didapat  pada  lebih  dari  60%  pasien  SLE. 4 Leukopenia  adalah  yang  tersering,  biasanya disebakan karena limfopenia (<1500 sel/mm 3 ). 11 Anemia  dapat  disebabkan  oleh  penyakit  kronis (normositik  dan  normokromik),  defisiensi  besi, insufisiensi renal, infeksi, aplastik, atau hemolitik yang  ditandai  dengan  tes  Coomb  positif. 1,4,11 Anemia  pada  pediatrik  SLE  biasanya  ringan
Gambar 4 Pemeriksaan CT scan
apabila  terdapat  setidaknya  4  dari  kriteria tersebut. 2,11,12 Pada  pasien  ini  didapatkan  efusi perikardial  (serositis),  anemia,  gangguan  ginjal, kejang, anti-dsDNA (+), dan ANA (+), sehingga memenuhi kriteria diagnosis SLE.
Keterlibatan  neuropsikiatri  sering  didapat pada pediatrik SLE, dengan insidensi 70% pada tahun  pertama  setelah  diagnosis. 3 Keterlibatan neuropsikiatri yang tersering adalah sakit kepala. Gangguan  lain  adalah  penurunan  konsentrasi dan  disfungsi  kognitif,  psikosis,  kejang, hingga stroke . 4,11 Kejang  terdapat  pada  8–27% kasus  SLE. 13 Status  epileptikus  merupakan kegawatdaruratan  di  bidang  neurologi  yang membutuhkan penanganan segera untuk mencegah  terjadinya  morbiditas  dan  mortalitas. Definisi status epileptikus menurut Neurocritical
Efusi Perikardial pada Pediatrik SLE disertai Sepsis
hingga  moderat  dengan  gambaran  normositik normokromik,  namun  seiring  waktu  biasanya berubah  menjadi  hipokromik  mikrositik. 3 Trombositopenia  pada  SLE  dapat  ringan (<150.000) hingga berat (<10.000). 11 Pada pasien ini didapatkan anemia 9,3 gr/dl dengan tes Coomb positif.
Salah  satu  manifestasi  SLE  adalah  serositis yang  mengenai  sistem  kardiopulmonal.  Efusi perikardial  dilaporkan  terjadi  pada  15%  pasien SLE,  dan  tamponade  terjadi  pada  2%  pasien. 8 Efusi  perikardial  adalah  akumulasi  cairan intraperikardial lebih dari 50mL. 17 Pada penyakit autoimun kemungkinan disebabkan oleh inflamasi yang  menyebabkan  peningkatan  produksi cairan  perikardial  (eksudat). 18 Klasifikasi  efusi perikardial  dapat  didasarkan  pada  onset  (akut apabila<1  minggu,  subakut  1  minggu-3  bulan, kronis  >3  bulan),  komposisi/tipe  (eksudatif, transudatif,  hemoperikardium,  pioperikardium, siloperikardium),  lokalisasi  (sirkumferensial, loculated ),  dampak  hemodinamik  (tidak  ada, tamponade  jantung,  efusif-konstriktif),  dan ukuran berdasarkan pemeriksaan echokardiografi (kecil  <10  mm,  sedang  10–20  mm,  luas >20mm). 17,18
Gejala efusi perikardial antara lain sesak napas, nyeri  dada,  lemah  badan,  mual. 17 Pemeriksaan fisik  dapat  normal  pada  pasien  tanpa  dampak hemodinamik,  namun  jika  terjadi  tamponade jantung,  akan  didapatkan  tanda  klasik  berupa distensi  vena  leher  dengan  peningkatan  tekanan vena jugularis, pulsus paradoxus , dan suara jantung menjauh pada auskultasi. Pemeriksaan penunjang noninvasif  yang  paling  sering  dilakukan  untuk penegakan  diagnosis  efusi  perikardial  adalah ekokardiografi,  yang  dapat  menentukan  ukuran efusi dan efek hemodinamiknya. 17,18 Terapi efusi perikardial  tanpa  tamponade  jantung  ditujukan pada etiologinya. 17,18 Pada 60% kasus, efusi dapat diketahui penyebabnya, dan terapi utama adalah terhadap  penyakit  tersebut. 18 Pada  pasien  ini pemeriksaan echokardiografi menunjukkan efusi perikardial berat (21,9 mm) yang diterapi sesuai dengan penyebabnya yaitu SLE.
Pemeriksaan  laboratorium  dapat  menunjang diagnosis  SLE.  SLE  ditandai  dengan  produksi berbagai  autoantibodi,  yang  tersering  adalah ANA, dan terdapat pada lebih dari 95% pasien.
Tes  ANA  memiliki  sensitivitas  tinggi  (>95%), namun  spesifisitas  rendah  (36%).  Antibodi dengan spesifisitas tinggi untuk SLE adalah anti- dsDNA  dan  anti-Sm. 11 Anti-dsDNA  detemukan pada  lebih  dari  75%  pasien  pediatrik  SLE. 4 Pemeriksaan  lain  yang  mendukung  antara  lain hypocomplementemia (terutama  C3  dan  C4), sitopenia, dan peningkatan laju endap darah. CRP dapat normal atau sedikit meningkat, peningkatan CRP biasanya dikaitkan dengan adanya serositis atau terdapat infeksi. 11 Pada pasien ini didapatkan tes  ANA  (+),  anti-dsDNA  (+),    penurunan C3  dan  C4,  yang  mendukung  diagnosis  SLE. Peningkatan  CRP  pada  pasien  ini  menunjukkan adanya serositis dan infeksi.
Pasien  dengan  SLE  sangat  rentan  terhadap infeksi  karena  efek  gabungan  dari  terapi imunosupresif dan kelainan dari sistem kekebalan yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri, yang dapat  meningkatkan  angka  kematian.  Infeksi adalah penyebab utama kematian dini pada pasien SLE. 19 Sebagian  besar  komplikasi  infeksi  pada SLE adalah bakteri (60–80%), termasuk saluran pernapasan, saluran kencing, dan jaringan lunak. 20 Staphylococcus hominis merupakan satu dari tiga c oagulase-negative  staphylococci (CoNS)  yang paling  sering  ditemukan  dalam  darah  pasien imunokompromais dan diduga sebagai penyebab bakteremia, sepsis, dan endokarditis. S. hominis merupakan flora normal pada kulit dan membran mukosa, dan ditemukannya S. hominis merupakan indikasi adanya infeksi dan kemungkinan sebagai penyebab  bakteremia.  Berbagai  penelitian melaporkan adanya isolat S. hominis yang MRSA, dengan persentase mencapai 81%. 21
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam nyawa  yang  disebabkan  disregulasi  respons imun  terhadap  infeksi.  Disfungsi  organ  dapat diidentifikasi  sebagai  perubahan  akut  pada  skor Sequential  Organ  Failure  Assessment  Score (SOFA)  ≥2  akibat  infeksi.  Variabel  pada  SOFA adalah  rasio  PaO 2 /FiO 2 ,  skor Glasgow  Coma Scale,  mean  arterial  pressure, penggunaan vasopresor,  kreatinin  serum  atau  output  urin, bilirubin, dan jumlah platelet. Kriteria lain adalah menggunakan quick SOFA  (qSOFA),  yaitu respirasi  ≥22x/menit,  penurunan  kesadaran,  dan tekanan darah sistolik ≤100 mmHg. 10 Infeksi  bakteri  ditandai  dengan  adanya
Agung Hujjatulislam, 1 Tinni T. Maskoen 2
peningkatan CRP, dan sebagian besar memerlukan antibiotik intravena. 11 Pada pasien  ini  dugaan  adanya  infeksi  didasarkan pada  adanya  demam,  lekositosis,  peningkatan rasio  netrofil:limfosit,  dan  CRP  0,57  mg/dl, sehingga  diberikan  antibiotik  seftriakson  2x1 dan    parasetamol  3x350  mg  intravena  untuk demam,  namun  demam  masih  ada  hingga  hari kelima.  Ditemukannya Staphylococcus  hominis (MRSA) dari kultur darah menunjang diagnosis sepsis pada pasien ini dengan skor SOFA 3 dan qSOFA 2. Antibiotik diganti dengan vankomisin 850 mg loading dose , selanjutnya 500 mg/8 jam. Dosis  pemberian  vankomisin  sesuai guideline adalah  berdasarkan  bersihan  kreatinin.  Pada pasien  ini  bersihan  kreatinin  sebesar  47  mL/ menit. Diperlukan penyesuaian dosis untuk dosis maintenance dengan interval pemberian setiap 24 jam. 22
Penatalaksanaan  pediatrik  SLE  memerlukan pendekatan  multidisipliner.  Beberapa  terapi yang dapat diberikan untuk SLE antara lain obat antimalaria, NSAID, dan berbagai imunosupresan. Regimen  yang  paling  utama  dan  paling  sering digunakan adalah kortiksteroid intravena, dengan dosis awal 30 mg/kgBB selama 1 sampai 5 hari. 2,5 Pasien  ini  mendapatkan  kortikosteroid  yaitu metilprednisolon 30 mg/kgBB yaitu sekitar 1 gr/3 jam.

## Simpulan
Pediatrik SLE memberikan gejala yang lebih akut dibanding dengan dewasa dengan mortalitas yang lebih tinggi. Efusi perikardial dapat terjadi pada pediatrik  SLE  dan  diterapi  dengan  mengobati underlying  disease ,  yaitu  dengan  pemberian kortikosteroid.  Sepsis  akibat  bakteri  komensal sering terjadi pada pasien SLE dan harus ditangani segera dengan antibiotik yang sesuai.

## Daftar Pustaka
1.  Bertsias  G,  Cervera  R,  Boumpas  DT. Systemic lupus erythematosus: pathogenesis and  clinical  feature.  EULAR  Textbook  on Rheumatic  Diseases  [Online  Book]  2012 [Diunduh  Oktober  2018].    Tersedia  dari
http://www.eular.org/edu_textbook.cfm 2.  Spittal  GW. A  clinical  update  on  paediatric lupus. S Afr Med J. 2015 Dec;105(12):1075
3.  Mina R. Pediatric lupus – are there differences in  presentation,  genetics,  response  to therapy,  damage  accrual  compared  to  adult lupus.  Rheum  Dis  Clin  North  Am.  2010 Feb;36(1):53–80.
4.  Weiss  JE.  Pediatric  systemic  lupus erythematosus:  more  than  a  positive antinuclear  antibody.  Pediatrics  in  Review. 2012 Feb;33(2):62–74.
5.  Thakral  A.  An  update  on  treatment  and management  of  pediatric  systemic  lupus erythematosus.  Rheumatol  Ther.  2016  Sep 30;3:209–19
6.  Aydin  A.  Blood  pressure  control  over time  in  childhood-onset  systemic  lupus erythematous. Lupus. 2018 Dec;0:1–8
7.  Weich H. Large pericardial effusions due to systemic  lupus  erythematosus:  a  report  of eight cases. Lupus. 2005 Mei 12;14:450–7.
8.   Maharaj SS. Cardiac tamponade as the initial presentation of systemic lupus erythematosus: a case report and review of the literature. Ped Rheum. 2015 Mar 15;13(9):1–6.
9.  Barbera  C.  Infections  in  the  lupus  patient: perspectives  on  prevention.  Curr  Opin Rheumatol. 2011;23:358–65
10.  Singer M. The third international consensus definitions  for  sepsis  and  septic  shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–10
11.  Levy  DM,  Kamphuis  S.  Systemic  lupus erythematosus  in  children  and  adolescents. Pediatr Clin North Am. 2012 Apr;59(2):345– 64.
12.  Abari IS. 2015 ACR/SLICC revised criteria for diagnosis of systemic lupus erythematosus. Autoimmune  Dis  Ther  Approaches.  2015 Apr 20;2:114.
13.  Kakati  S.  Neurological  manifestations  in systemic lupus erythematosus: a single centre study from North East India. J Clin Diagn Res. 2017 Jan;11(1):OC05 – 9.
14.  Wylie T, Murr N. Seizure,stasus epilepticus.
StatPearls review books and articles. Treasure Island  Florida: StatPearls  Publishing [online book]    2018  [Diunduh  Oktober  2018].  Tersedia dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
Efusi Perikardial pada Pediatrik SLE disertai Sepsis
NBK430686/
15.  Wenderfer  SE. Advances  in  the  care  of children with lupus nephritis. Pediatr Res . 2017;81:406–14.
16.  Nakagawa  P,  Masjoan-Juncos  JX,  Basha  H, Janic  B,  Worou  ME,  Liao  T,  et  al.  Effects of  N-acetyl-seryl-asparyl-lysyl-proline  on blood pressure, renal damage, and mortality in  systemic  lupus  erythematosus.  Physiol Rep.  2017;5(2):13084
17.  Yusuf  SW.  Pericardial  disease:  a  clinical review. Expert Rev  Cardiovasc Ther [online journal]  2016  [diunduh  2  november  2018]. Tersedia  dari  http://www.tandfonline.com/ loi/ierk20
18.  Adler  Y,  Charron  P,  Imazio  M,  Badano  L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 ESC guidelines for the diagnosis and management of  pericardial  diseases.  The  European
Association  for  Cardio-Thoracic  Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36:2921–64 19.  Ospina  FE,  Echeverri  A,  Zambrano  D, Suso  J,  Martínez-Blanco  J,  Cañas  CA,  et al.  Distinguishing  infections  vs  flares  in patients with systemic lupus erythematosus.
Rheumatology  Advance  Access  published October 15, 2016. Rheumatology (Oxford) . 2017 Apr 1;56(1):i46–54.
20.  Barber  C.  Infections  in  the  lupus  patient: perspectives  on  prevention.  Curr  Opin Rheumatol. 2011;23:358–65.
21.  Olazaran SM. Microbiological and molecular characterization  of  staphylococcus  hominis isolates from blood. PLOS ONE. 2013 April; 8(4):e61161.
22.  The John Hopkins Antimicrobial stewardship program.  Antibiotic  Guidelines  2015-2016. John Hopkins Medicine. 2015.
Agung Hujjatulislam, 1 Tinni T. Maskoen 2