## SINDROM RUANG KETIGA

## Al-Muqsith 1
1 Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh,Lhokseumawe-Aceh 24352, Indonesia
*Corresponding Author: almuqsith@unimal.ac.id

## Abstrak
Sindrom ruang ketiga adalah saat cairan tubuh tidak terkumpul di dalam salah satu kompartemen tubuh  (intrasel  dan  ekstrasel)  dan  akan  berpindah  ke  dalam  suatu  ruangan  tubuh  (pleura, peritoneum, dan pericardial). Bila cairan berada di dalam sel, tubuh bisa menggunakannya untuk reaksi  kimia.  Bila  cairan  berada  di  kompartemen  interstisial  dan  intravaskuler,  tubuh  dapat menggunakannya  untuk  pelumasan,  reaksi  kimia, dan  bahan  kimia  bergerak  dari  satu  tempat  ke tempat lain. Cairan di ruang ketiga berada di luar sistem peredaran darah dan tidak bisa digunakan oleh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan masalah serius seperti edema, penurunan curah jantung, dan hipotensi.  Artikel  ini  ditulis agar dapat  memberikan  metode  pengobatan  untuk  kondisi  sindrom ruang  ketiga, termasuk  mengidentifikasi  faktor  yang  merugikan, termasuk kondisi yang menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, kemampuan menghasilkan ruang ketiga. Juga  termasuk  mendiagnosis  pasien  dengan  sindrom  ruang  ketiga,  yang  dapat  mencakup  ruang sepertiga dari cairan, material, atau keduanya. Pengobatan pasien tergantung pada penyebab, fase, dan faktor-faktor yang terlibat.

## Kata kunci: Sindrom ruang ketiga; cairan tubuh; edema

## Third Space Sindrome Abstract
Third  space  sindrome  is  when  body  fluids  collect  somewhere  that  is  not  in  one  of  the  two compartments  (intracell  and  extracell)  where  your  body  can  use  it  and  move  to  the  other  space (pleura,  peritoneum,  and  pericardium).    When  fluids  are  inside  cells,  your  body  can  use  it  for chemical reactions.  When fluids are in the interstitial and intravascular compartments, your body can  use  it  for  lubrication,  chemical  reactions  and  moving  chemicals  from  one  place  to  another. Fluid in third spaces is outside of the circulatory system and cannot be used by the body.This can cause serious problems such as edema, decreased cardiac output, and hypotension. This article is written to know treatment method for third space syndrome condition, methods include prevention factors, including the condition of blood permeability, the ability to produce a third space. And also includes  diagnosing  patients  with  third  space  syndrome,  which  may  include  a  third  of  the  fluid, material,  or  second  space. Treatment  of  third-spacing  depends  on  the  cause,  the  phase,  and  the factors involved.
Keywords: Third space sindrome; body fluids, oedema

## PENDAHULUAN
Air adalah komponen tubuh manusia yang paling banyak, rata-rata membentuk 60% berat  tubuh,  tetapi  berkisar  dari  40%  sampai  80%.  Kandungan air  seseorang  relatif  tidak berubah,  tetapi  presentasi air tubuh  bervariasi  dari  orang  ke  orang.  Penyebabnya  adalah varibialitas dalam jumlah lemak mereka. Air dalam tubuh tersebar antara dua kompartemen cairan  utama  yaitu  cairan  intraseluler (CIS)  dan  cairan  ekstraseluler (CES). 1 Kompartemen CIS  membentuk  sekitar  dua  pertiga  dari air total  tubuh  (40%  dari  berat  badan).  Sepertiga sisanya (20% dari berat badan) dari air total tubuh yang terdapat di kompartemen CES dibagi menjadi plasma (5% berat badan) dan cairan interstitium (15% berat badan). 1,2
Volume cairan, tekanan, serta kadar natrium dan albumin adalah kunci untuk menjaga keseimbangan cairan antara intraseluler dan ruang ekstraseluler (intravaskuler dan interstitial). Permeabilitas kapiler dan sistem limfatik juga berperan. Masalah dengan komponen ini dapat menyebabkan cairan bergeser dari ruang intravaskuler ke  ruang interstitial. Beberapa kasus yang berkaitan dengan hal tersebut adalah: (a). Peningkatan volume cairan dapat disebabkan oleh penggantian cairan terlalu banyak atau disfungsi ginjal. Volume yang berlebihan dapat menyebabkan  edema  perifer,  edema  paru,  disfungsi  hati,  edema  serebral  dan  perubahan mental,  dan  penurunan  curah  jantung.  Tanda-tanda  lain  dari  kelebihan  cairan  termasuk distensi  vena jugularis dan  hipertensi;  (b). Peningkatan  tekanan  kapiler hidrostatik  sering menyertai  gagal  jantung.  Gagal  jantung  kanan  ditandai  dengan  peningkatan  tekanan  vena yang menyebabkan edema di hati dan pinggiran. Gagal jantung sisi kiri menyebabkan edema paru;  (c). Hiponatremia,  mungkin  akibat  dari  kehilangan  natrium;  misalnya,  kerugian gastrointestinal selama diare atau kehilangan cairan yang disebabkan oleh obat-obatan seperti diuretik. Hiponatremia juga dapat timbul dari volume yang overload. Juga disebut dilutional atau  hiponatremia  hipervolemi,  ini  dapat  terjadi dengan  penggantian cairan terlalu banyak, gagal  jantung,  sirosis  hati,  penyakit  ginjal,  hipotiroidisme,  atau  gangguan  pengaturan vasopressin;  (d). Kehilangan  albumin  mengganggu  tekanan  osmotik  koloid.  Protein  plasma sangat penting untuk mempertahankan tekanan osmotik koloid. Albumin, konstituen protein utama dari ruang intravaskuler, menyumbang hingga 60% dari total protein. Setiap kondisi yang  menghancurkan  jaringan  atau  mengurangi  asupan  protein  dapat  menyebabkan kehilangan protein  dan  ruang  ketiga.  Beberapa  contoh  adalah  hipokalsemia,  penurunan asupan  zat  besi,  penyakit  hati  yang  parah,  alkoholisme,  hipotiroidisme,  malabsorpsi, malnutrisi,  penyakit  ginjal,  diare,  immobilitas,  luka  bakar,  dan  kanker;  (e). Peningkatan permeabilitas kapiler hasil dari luka bakar dan bentuk lain dari trauma jaringan. Edema karena
peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi secara lokal, seperti dengan trauma lokal, atau secara sistemik seperti anafilaksis atau disseminated intravascular coagulation ; (f). Obstruksi sistem  limfatik  umumnya  disebabkan  oleh penghancuran simpul getah  bening untuk mengobati kanker. Sebuah obstruksi biasanya mengarah ke edema lokal; cairan dan plasma protein  menumpuk  dan  tidak  dapat  mengalir  ke  sirkulasi umum  karena  obstruksi  limfatik. Lymphedema pasca mastektomi adalah contoh dari jenis ruang ketiga. 3
Cairan tubuh normalnya berpindah antara kedua kompartemen atau ruang utama dalam upaya untuk mempertahankan keseimbangan nilai cairan. 4 Perpindahan cairan antara CIS dan CES ditentukan oleh kekuatan osmotik. 5 Hilangnya cairan intraseluler ke dalam ruang yang tidak  mempengaruhi  keseimbangan  antara  cairan  intraseluler  dengan  ekstraseluler disebut sebagai  perpindahan  cairan  ruang  ketiga.  Efek  dari  perpindahan  cairan  ruang  ketiga yaitu ditandai dengan pening, peningkatan frekuensi jantung, penurunan tekanan darah, penurunan tekanan intra sentral (TIS), edema, peningkatan  berat badan, dan ketidakseimbangan dalam masukan dan keluaran cairan. 4
Ruang  ketiga  memiliki  dua  fase  berbeda, yaitu penurunan dan  reabsorpsi. Pada  fase penurunan, peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan hilangnya protein dan cairan dari ruang  intravaskuler ke  ruang  interstitial.  Fase  ini  berlangsung  24  sampai  72  jam  setelah keadaan awal  yang  menyebabkan permeabilitas  kapiler  meningkat  (misalnya,  pembedahan, trauma,  luka  bakar,  atau  sepsis).  Kehilangan  cairan  akibat  diare,  muntah,  atau  perdarahan dapat  diukur,  tetapi  kehilangan  cairan  dari  ketiga  ruang  tidak  begitu  mudah  untuk  diukur. Tanda dan gejala termasuk penambahan berat badan, penurunan output urin, dan tanda-tanda hipovolemia, seperti takikardia dan hipotensi. Selama fase reabsorpsi, jaringan mulai sembuh dan  cairan  diangkut  kembali  ke  dalam  ruang  intravaskuler.  Tanda-tanda  hipovolemia,  urin output meningkat, berat badan pasien stabil, dan tanda-tanda syok (jika ada) mulai membaik. 3

## DISKUSI
Sindrom  ruang  ketiga  mengakibatkan  cairan  di dua  kompertemen  yang  normal berpindah ke kompartemen yang tidak seharusnya. Sindrom ruang ketiga tidak terjadi begitu saja, penyebab-penyebab yang dapat mengakibatkan sindrom ruang ketiga adalah peningkatan permeabilitas kapiler, penyumbatan limfatik, dan plasma protein yang rendah. 6 Ruang ketiga ini  dapat  dibagi  menjadi  bagian  "anatomi"  dan  "non-anatomis".  Cairan  fisiologis  yang bergeser  dari vaskuler menuju  ruang  interstisial  melintasi  penghalang vaskuler utuh  hanya mengandung sejumlah kecil protein. Ini tidak menyebabkan edema interstisial asalkan dapat dikelola secara kuantitatif oleh sistem limfatik. Kehilangan ruang ketiga anatomis didasarkan
pada  mekanisme  ini, namun  dalam kualitas patologis,  yang  melampaui  kapasitas  sistem limfatik.  Ruang  ketiga  non-anatomis,  sebaliknya,  diyakini  sebagai  kompartemen  yang terpisah dari  ruang  interstisial.  Kehilangan terhadap  kompartemen  ini  diasumsikan  terjebak dan hilang untuk pertukaran ekstraseluler. Contoh yang dikutip untuk kehilangan ruang ketiga non-anatomik  adalah  akumulasi  cairan  pada  jaringan  trauma,  usus,  atau  rongga  peritoneal, namun  walaupun  penelitian  intensif,  ruang  seperti itu  belum  pernah  diidentifikasi. Cairan bergeser dari intravaskuler ke ruang interstisial. 7
Pasien dengan sindrom ruang ketiga memiliki kumpulan dari gejala-gejala gangguan keseimbangan  cairan, di antaranya  peningkatan  ketebalan  perut,  perkusi  dull  di  atas  perut dengan tanda penipisan vaskuler (abnormal cepat atau nadi ekstrem lambat), kadar albumin serum  harus  diperiksa  karena  kadar  albumin serum  rendah  menyebabkan  cairan berpindah keluar dari ruang vaskuler karena albumin biasanya mempertahankan tekanan osmotik koloid plasma  di  dalam  pembuluh  darah,  hipovolemia,  reduksi  urin  output,  peningkatan  graviti spesifik,  peningkatan  cepat  hemoglobin  dan  hematokrit,  takikardia,  hipotensi,  penurunan intensitas nadi perifer, dan lamban waktu pengisian kapiler. 8,9
Dalam  banyak  kasus,  penyebab  ruang  ketiga  membutuhkan  ketajaman  dalam penegakan  diagnosis,  meliputi hitung darah  lengkap  ( complete  blood  count / CBC). Hitung darah lengkap dapat memberikan petunjuk untuk status volume dan faktor yang berkontribusi terhadap ruang ketiga,  seperti  infeksi  atau  nekrosis.  Peningkatan nilai hemoglobin  dan hematokrit dapat  menunjukkan  hipovolemia;  nilai menurun  mungkin  menunjukkan hipervolemia. 3 Profil metabolik lengkap akan memberikan petunjuk untuk fungsi ginjal dan hati serta keseimbangan elektrolit (terutama natrium menunjukkan penurunan <135 mEq/L), dan  tingkat  protein,  termasuk  albumin  yang  menurun  <3,5  mEq/L. 10 Serum  osmolalitas, ekokardiogram,  yang  dapat  menghasilkan  informasi  tentang  fungsi  jantung  dan  status volume. 3
Pengobatan  ruang  ketiga  tergantung  pada  penyebab,  fase,  dan  faktor-faktor  yang terlibat.  Menstabilkan  status  hemodinamik  pasien  adalah  prioritas  pertama.  Selama  fase penurunan,  fokus pengobatan adalah  mencegah  hipovolemia  dan  hipotensi,  yang  dapat menyebabkan  syok  dan  gagal  ginjal.  Selama  fase  reabsorpsi, kita  harus  berfokus  pada pencegahan kelebihan beban sirkulasi dan hipertensi, yang dapat menyebabkan edema paru. Untuk  menstabilkan  status  volume  pasien, diperlukan  manajemen  penggunaan  cairan kristaloid,  koloid,  atau  kombinasi.  Kristaloid  mengganti  elektrolit  dan  mengembalikan osmolalitas  serum  normal;  koloid  menggantikan  protein yang bertanggung  jawab  untuk menjaga koloid plasma tekanan osmotik. Kristaloid yang paling sering digunakan, dan juga
dapat  mengobati  hiponatremia.  Satu  hal  yang  perlu  diingat, cobalah untuk  mengisi  volume intravaskuler, tidak menguras ruang ketiga. 3
Cairan kristaloid dapat hipotonik, isotonik, atau hipertonik. Solusi hipotonik, seperti larutan  natrium  klorida 0,45%,  tidak  sesuai  untuk  resusitasi  volume  karena  sangat  sedikit cairan  akan  tetap  berada  di  ruang  intravaskuler. Solusi  isotonik  seperti  ringer  laktat  dan larutan  natrium  klorida 0,9%,  yang  mirip  dengan  plasma  di  tonisitas dan  osmolalitas, digunakan untuk resusitasi, dengan larutan natrium klorida 0,9% lebih sering digunakan jika pasien  hiponatremia. Larutan  hipertonik,  seperti larutan  natrium  klorida 3%,  mengandung sejumlah besar natrium dan telah jarang digunakan untuk resusitasi karena potensinya yang dapat  menyebabkan dehidrasi  seluler  dan  ekspansi  cepat  dari  ruang  intravaskuler.  Namun, penelitian terbaru menemukan bahwa kristaloid hipertonik lebih baik dari kristaloid isotonik untuk mengurangi ruang ketiga di perut dan sindrom kompartemen perut yang sering terjadi dengan resusitasi cairan dalam jumlah besar pada pasien dengan luka bakar yang luas. Studi lain dari pasien sakit kritis menemukan bahwa meskipun volume yang lebih kecil dari larutan hipertonik diperlukan untuk resusitasi cairan, tidak ada cukup bukti untuk menentukan apakah larutan hipertonik lebih aman atau lebih efektif daripada solusi isotonik. 3
Pada  tahun  2004, SAFE  (saline  versus  albumin  fluid  evaluation) studi  dievaluasi dengan  menggunakan resusitasi cairan  menggunakan koloid seperti  albumin,  dibandingkan dengan kristaloid. Studi ini menemukan bahwa albumin tidak berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi pada pasien sakit kritis. Pada pasien trauma dewasa muda yang sebelumnya tanpa penyakit kardiovaskuler atau paru,  resusitasi  dengan  albumin  atau 0,9% larutan natrium klorida mungkin tidak membuat perbedaan, kecuali yang berhubungan dengan biaya karena albumin jauh lebih mahal. Namun, pada orang dewasa yang lebih tua, pasien yang terkait dengan cedera otak traumatis, dan pasien dengan penyakit kardiovaskuler atau  paru,  penggunaan  koloid akan  menyebabkan peningkatan  morbiditas  dan  mortalitas dibandingkan dengan penggunaan kristaloid. Saat ini, karena biaya dan potensi efek samping dari  koloid,  terutama  jika  albumin  manusia  digunakan,  penelitian  tidak  mendukung penggunaan koloid. 3

## KESIMPULAN
Sindrom ruang  ketiga  adalah  ketika  cairan  tubuh  yang  berasal  dari  kompartemen normal  berpindah  ke  kompartemen  yang  tidak  seharusnya  seperti  pada perikardium, peritoneum,  dan  pleura.  Sindrom  ruang  ketiga  bermanifestasi hipovolemia,  reduksi  urin output, peningkatan dari graviti spesifik, peningkatan hemoglobin dan hematokrit, takikardia,
hipotensi,  penurunan  intensitas  nadi  perifer,  dan  lamban  waktu pengisian  kapiler.  Dari berbagai  gejala  dan  tanda  yang  timbul  pada  sindrom  tersebut  dapat  ditegakkan  dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah menghitung sel darah  lengkap,  profil  metabolik  lengkap,  serum  osmolalitas, dan  ekokardiogram.  Sindrom ruang  ketiga  dapat  diberi  tatalaksana  sesuai  dengan  etiologi,  patofisiologi,  dan  faktor risikonya. Hal yang paling penting dalam tatalaksana sindrom ruang ketiga adalah stabilisasi hemodinamik pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sherwood, L, Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem Edisi 6. Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2012.
2. Ganong, WF, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2003.
3. Holcomb, SS, Topics In Progressive Care: Third-spacing: When body fluid shifts, 2009, Diunduh: 30 April 2019 dari <http://www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=859815 >
4. Wahyudi, A, Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit, 2016, Diunduh: 30 April 2019 dari
<https://www.researchgate.net/profile/Andri_Wahyudi/publication/311455903_Ilmu_Ke perawatan_Dasar/links/5847de1908aeda69682582be/Ilmu-Keperawatan-Dasar>
5. Price, SA, Lorraine, MW, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1, Buku Kedoktran EGC, Jakarta, 2005.
6. White, A, The Renal System , Cleveland Clinic, 2013, Diunduh: 30 April 2019 dari <https://my.clevelandclinic.org/ccf/media/files/nursing/2013-nursing-ccrn-pccn- handouts/2013-white-renal-system.pdf>
7. Strunden, MS., et al., Perioperative fluid and volume management: Physiological basis, tools and strategies, Annals of Intensive Care, German, 2011.
8. Chintamani, Lewis’s Medical Surgical Nursing, Elsevier, India, 2011, Diunduh: 30 April 2019 dari <https://books.google.co.id/books?id=ldyS2MKkB7AC&pg=PA297&lpg=PA297&dq=th ird+space+syndrome&source=bl&ots=9WUkMO- HoM&sig=KgbwCu4iOb530mclYfLgcgQYjz8&hl=ban&sa=X&ved=0ahUKEwj98JLXp c7WAhVKto8KHfy0ChQQ6AEIYTAN#v=onepage&q=third%20space%20syndrome&f =false >
9. Wise, BV., et al., Nursing Care of the General Pediatric Surgical Patient , United State, 2000, Diunduh: 30 April 2019 dari <https://books.google.co.id/books?id=n3JJO2FfL80C&pg=PA30&lpg=PA30&dq=third+ spacing+signs+and+symptoms&source=bl&ots=FoNtG43UUH&sig=ghqld8fOrg4mPjW qy5GKpwDm5eQ&hl=ban&sa=X&ved=0ahUKEwic48_k9s7WAhUEqI8KHaggBScQ6 AEIWDAJ#v=onepage&q=third%20spacing%20signs%20and%20symptoms&f=false> 10. Agustin, L, Cairan dan Elektrolit, 2014, Diunduh: 30 April 2019 dari <https://www.academia.edu/13065339/cairan_dan_elektrolit>