PENGKAJIAN  PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN HEPATITIS B DI  RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
Tita Puspita, Ismi Kamilah
Prodi Farmasi FMIPA Universitas Garut Tpuspita107@gmail.com

## ABSTRAK
Hepatitis B adalah penyakit infeksi virus yang dapat berkembang menjadi kanker hati jika tidak mendapatkan pengobatan yang memadai. Pasien seringkali datang ke  rumah  sakit  setelah  komplikasi  penyakit  hati  terjadi  atau  dengan  beberapa penyakit  penyerta  lainnya.  Keadaan  ini  menyebabkan  pasien  mendapatkan banyak obat yang disertai dengan risiko masalah terkait obat. Terdapat pedoman penanganan  infeksi  virus  Hepatitis  B  yang  merekomendasikan    penggunaan Interferon atau obat antivirus. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkaji penggunaan  obat  dan  untuk  mewaspadai    adanya  obat  yang  menginduksi kerusakan  hati  selama  pasien  dirawat  inap.  Penelitian  retrospektif    pada  rekam medis pasien rawat inap dengan HBsAg positif. Total populasi sampel diambil pada periode Januari 2016 – April 2017  pada suatu Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Garut. Penggunan obat dikaji  untuk mengetahui apakah terapi telah mengikuti pedoman pengobatan infeksi virus Hepatitis B, dan adakah obat yang berpotensi menginduksi kerusakan hati.
Hasil    : Seluruh  sampel  berjumlah  24  pasien  (100%)  dengan  infeksi  virus Hepatitis B  belum diterapi dengan Interferon ataupun obat antivirus seperti yang direkomendasikan  dalam  pedoman  pengobatan  infeksi  virus  Hepatitis  B. Sebanyak  (83,33%)  mendapatkan  Curcumin  sebagai  obat  hepatoprotektor  dan nilai  serum  SGOT/SGPT  menurun  secara  bermakna.  Pasien  telah  mengalami komplikasi terkait penyakit sejak datang ke rumah sakit, seperti asites (29,17%), sirosis (16,67%),  kholestasis  (8,33%),  and  abses  hati  (8,33%).  Terdapat 19 jenis  obat  yang  digunakan,  dan  5  (26,31%)  obat  diantaranya  berpotensi menginduksi kerusakan hati.
Kesimpulan : Pengobatan infeksi virus hepatitis B belum mengikuti pedoman yang  ditetapkan.  Terdapat  potensi  induksi  kerusakan  hati  pada  obat  yang digunakan selama pasien dirawat inap.
Kata kunci : Hepatitis B, pedoman pengobatan,  induksi kerusakan hati

## 1. Pendahuluan
Hepatitis B merupakan penyakit  infeksi virus yang memerlukan pengobatan khusus, pengobatan yang tidak memadai dapat memperburuk kondisi hati dan berpotensi menimbulkan  komplikasi.
Selain itu penyakit ini berisiko penularan pada pasangan, tenaga kesehatan yang merawat pasien, atau pada bayi saat persalinan (1)
Indonesia  merupakan  Negara  dengan  endemisitas  tinggi  hepatitis  B  terbesar  kedua  di  Negara South East Asian Region (SEAR) setelah Myanmar. Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) pada tahun 2013 mengenai studi dan uji saring darah donor PMI diperkirakan diantara 100 orang Indonesia, 10 diantaranya telah  terinfeksi hepatitis B atau C. Sehingga saat ini diperkirakan 25 juta penduduk Indonesia yang terinfeksi hepatitis B dan C, 14 juta di antaranya berpotensi untuk menjadi  kronis  dan  dari  Hepatitis  kronis    tersebut  1,4  juta  orang  berpotensi  untuk  menderita kanker hati (2).
Infeksi Hepatitis B sering tidak disadari oleh pasien, selain itu gejala penyakit tidak khas  yang dapat  menyebabkan  tidak  tepatnya  pengobatan,  sehingga  diperkirakan  pasien  baru  terdeteksi setelah  terjadinya  komplikasi.  (3)  Selain  itu  pasien  Hepatits  B  sering  kali  dirawat  inap  karena berbagai penyakit penyerta yang dialaminya sehingga mendapatkan  sejumlah obat yang mungkin berpotensi menginduksi kerusakan hati.
Pemerintah melalui Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 53 tahun 2015  telah menetapkan Standar Pengobatan Pasien Hepatitis.  Selain itu  tahun 2012 Perhimpunan Peneliti Hati  Indonesia  (PPHI)  mengeluarkan  Pedoman  Pengobatan  Infeksi  Virus  Hepatitis  B.  Berikut adalah  obat  yang  direkomendasikan  dalam  pedoman  tersebut  : 1 . Interferon (IFN)    mediator inflamasi  fisiologis  tubuh,    memiliki  efek  antiviral,  immunomodulator,  dan  antiproliferatif. 2 . Lamivudin . Analog nukleostida, bekerja  menghambat pada tempat berikatan polimerase virus, berkompetisi  dengan  nukleosida  atau  nukleotida,  dan  menterminasi  pemanjangan  rantai  DNA. Obat  adalah  pilihan  terapi  yang  murah,  aman,  dan  cukup  efektif.  Namun  tingginya  angka resistensi dan rendahnya efektivitas membuat obat ini mulai ditinggalkan. 3. Adevovir Dipivoxil (ADV)  analog adenosine  monophosphate, bekerja  dengan  berkompetisi  dengan  nukleotida cAMP untuk berikatan dengan DNA virus dan menghambat polymerase dan reverse transcriptase sehingga memutus rantai DNA HBV. 4. Entecavir (ETV) adalah analog 2-deoxyguanosine . Obat bekerja  dengan  menghambat priming DNA  polimerase  virus, reverse  transcription dari  rantai negatif DNA, dan sintesis rantai positif DNA. Obat ini lebih poten daripada lamivudin maupun adevovir dan masih efektif pada pasien dengan resistensi lamivudin. 5. Telbivudin adalah analog L-nukleosida thymidine yang efektif melawan replikasi HBV. (3)(4)
Berdasarkan  latar  belakang  masalah  tersebut  maka  dilakukan  penelitian  untuk    mengkaji penggunaan  obat  pada  pasien  Hepatitis  B  pada  suatu  rumah  sakit  umum  milik    pemerintah  di Kabupaten Garut, dengan tujuan untuk mengkaji pengobatan penyakit Hepatitis B, apakah sudah mengikuti  pedoman  yang  ditetapkan  dan  juga  untuk  mewaspadai  adanya  obat  yang  berpotensi menginduksi kerusakan hati selama pasien dirawat inap.

## 2. Metode Penelitian
Penelitian deskriptif dengan pengambilan data secara retrospektif dari sumber data   rekam medik pasien Hepatitis B di Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Garut,  periode  Januari 2016 - April 2017. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien yang telah menjalani rawat inap dengan salah satu diagnosanya adalah Hepatitis B. Sampel pada penelitian ini adalah seluruh populasi pasien Hepatitis B pada periode  tersebut dengan data yang diperlukan lengkap antara lain terdapat data umur, jenis kelamin, data  HBsAg,  SGOT/SGPT dan jenis obat  serta  jumlah obat selama dirawat inap
Vol. 7; No.  1; 2016 Halaman 36-41

## 3. Hasil Penelitian Dan Pembahasan
Diperoleh 24 pasien dengan positif HBsAg, 17(70,83%) berusia 45-64, 5 (20,83%) berusia 25- 44, 1(4,17%) berusia  15-24, dan 1(1,17%)  berusia ≥65.  Kelompok usia 45-64 tahun merupakan kelompok  usia  dimana  organ  tubuh  mulai  mengalami  penurunan  fungsi,  sehingga  rentan mengalami  gangguan  fungsi  hati,  sistem  imunitas  sudah  berkurang,  sehingga  virus  mudah menginfeksi tubuh.(5)  Pada penelitian ini tidak diperoleh pasien bayi atau remaja dibawah usia 15 tahun, hasil  ini berbeda dengan penelitian lain di daerah endemik  Asia Timur dan Sub-sahara Afrika,  transmisi  paling umum terjadi adalah dari ibu ke bayi mencapai 25-30% dengan resiko infeksi mencapai 60% selama kehidupan (6). Kemudian anak-anak 1-5 tahun (20-50%) dan orang dewasa  (1-10%)  yang  terinfeksi  secara  kronis  sehingga  menjadi  hepatitis  berkelanjutan  yang menyebabkan sirosis dan kanker hati (7)
Diperoleh  pasien  laki-laki  20(83,33%)  dan  perempuan  4(16,67%).  Tidak  ada  hubungan  jenis kelamin  yang  dapat  dijadikan  faktor  resiko  lebih  rentan  terkena  penyakit  Hepatitis  B.  Secara umum  resiko  kematian  karena  gangguan  fungsi  hati  lebih  tinggi  2  kali  lipat  pada  laki-laki dibandingkan  perempuan,  dengan  asumsi  laki-laki  lebih  rentan  karena  biasanya  merupakan perokok  aktif  atau  lebih  sering  mengonsumsi  alkohol,  yang  dapat  memperberat  kerja  hati  (5). Kasus hepatistis B yang lebih sedikit pada perempuan pada penelitian ini  menunjukkan potensi penularan dari ibu ke bayi  saat perslinan relatif rendah, walaupun tidak tertutup kemungkinan hepatitis B pada perempuan belum terdeteksi akibat symptom yang tidak khas.
Tidak  ada  seorang  pasienpun  yang  mendapatkan  pengobatan  dengan  Interferon  atau  antivirus seperti  yang  disebutkan  dalam  pedoman  yang  ditetapkan.  Pasien  tidak  diberi  obat  karena  obat tersebut belum tersedia di rumah sakit. Jika pasien membutuhkan obat tersebut dan memerlukan penanganan yang lebih lanjut maka akan dirujuk untuk dirawat dirumah sakit lain yang memiliki program pengobatan hepatitis B (4).
Selama  dirawat  inap  sebanyak  22  pasien  (91,67%)  mendapatkan  curcumin  sebagai hepatoprotektor,  yang  juga  diresepkan  saat  pasien  pulang.  Curcumin  diberikan  dengan  tujuan agar  organ  hati    tidak  mengalami  kerusakan  lebih  lanjut  (8).    Perbaikan  kondisi  ini  didukung dengan  adanya  penurunan  yang  signifikan  dari  nilai  SGPT/SGOT.  Terdapat  penurunan  secara signifikan pada 20 pasien (83,33 %) dimana nilai SGPT/SGOT berkisar para rentang nilai 1-2 x batas  normal  saat  pasien  akan  keluar  rumah  sakit,  sedangkan  4  pasien  (  16,7%)    masih  dalam rentang nilai >2x batas normal saat akan keluar dari rumah sakit.
Suatu penelitian menyatakan bahwa kombinasi kurkumin dan lamivudin dapat menekan ekspresi virus  hepatitis  B  sebesar  75%.  Hasil  tersebut  menunjukkan  bahwa  kurkumin  bekerja  sinergis dengan  analog  nukleostida.  Kombinasi  tersebut  menghasilkan  penekanan  yang  lebih  besar terhadap virus hepatitis B. Beberapa hasil klinis menujukkan bahwa kurkumin pada dosis tinggi 1000-2000 mg/hari tidak menimbulkan efek berbahaya bagi tubuh.  Semua pasien hepatitis B baik akut  maupun  kronis  di  rumah  sakit  ini  diberikan  kurkumin  meskipun  tidak  dikombinasikan dengan  lamivudin,  penurunan  kadar    SGOT/SGPT  menunjukan  bahwa  peradangan  pada  hati mulai menurun sehingga dapat dikatakan kondisi pasien membaik.(8)
Pasien telah mengalami komplikasi terkait penyakit sejak datang ke rumah sakit,  seperti  asites (29,17%), sirosis (16,67%),  kholestasis (8,33%),  and  abses hati  (8,33%).  Selain komplikasi penyakit  hati,  sejumlah  penyakit  lain  juga  terdiagnosa,  antara  lain  tuberculosis  paru,  penyakit kronik obstruktif paru (PPOK), hipertensi, diabetes mellitus, ataupun gejala  penyakit lain  seperti hepatomegali,  hipoalbuminemia,  dan  kolik  abdomen.  Oleh  karena  itu  sejumlah  obat  diberikan selama  pasien  dirawat  inap.  Sejumlah  20    jenis  obat  diberikan  pada  pasien  Hepatitis  B  selama rawat inap, dan 6  jenis obat diantaranya berpotensi  menginduksi kerusakan hati.
Tabel 3.1: Jenis Obat yang digunakan Pasien Hepatitis B selama rawat Inap Periode Januari 2016-April 2017
No Nama Obat Jumlah Pasien yang Diresepkan 1 Curcumin 22 2 Omeprazol 18 3 Ranitidin 17 4 Ondansetron 14 5 Vitamin K 12 6 Furosemid 13 7 Cefotaxim 11 8 Spironolakton 11 9 Ketorolak 8 10 Parasetamol 5 11 Ceftriaxon 4 12 Sucralfat 4 13 Asam tranexamat 3 14 Cefixim 3 15 Amlodipin 1 16 Infus dekstrosa 5% 12 17 Infus Asering 9 18 Infus Ringe Laktat 8 19 Infus Albumin 1
Setidaknya terdapat 5 jenis obat (26,32%) yang dapat menginduksi kerusakan hati. Ranitidin 90 kali  diresepkan  (36,44%),  omeprazol  80  (32,39%),  spironolakton  32(12,96%),  parasetamol  27 (10,93%) dan ceftriaxon 18 (7,28). Cairan infus  Ringer Laktat berpotensi memperberat kerja hati. Metabolisme  laktat  di  hati  dan  sebagian  kecil  pada  ginjal,    laktat  dalam  larutan  ringer  laktat membahayakan  pasien    dengan  penyakit  hati  berat  karena  laktat  diubah  dalam  hati  menjadi bikarbonat (9)
Ranitidin merupakan inducer idiosyncratic hepatotoksik . Toksisitas idiosinkratis terjadi kurang dari 0,1%  pasien. Reaksi toksisitas ringan dan reversible. obat dapat memperluas kerusakan hati dan  meningkatkan  nilai  SGPT.  Omeprazol  dimetabolisme  oleh  sitokrom  P450  ,  dan  dapat meningkatkan  nilai  SGPT.  Pada  pasien  sirosis,  spironolakton  dapat  memperburuk  ensefalopati hati,  resiko  menjadi  berat  apabila  digunakan  bersama  diuretik  lainnya.  Spironolakton  dapat digunakan untuk terapi sirosis dengan penurunan dosis dan pemantauan serta pengawasan kadar obat (5). Parasetamol dimetabolisme di  hati,  penggunaan berlebihan dapat menyebabkan gagal hati  fulminan  dan  gagal  hati  akut.  Parasetamol  menghasilkan  metabolit  toksik  N-Asetil-p- benzokuinon-imin  (NAPQI).    NAPQI  dapat  berikatan  secara  kovalen  dengan  protein  hepatosit dan  mitokondria  yang  akhirnya  menyebabkan  nekrosis  (10).  Ceftriaxon  menyebabkan terbentuknya batu empedu. Dari penelitian in vitro diketahui bahwa ceftriaxon memiliki afinitas tinggi dalam mengikat kalsium dan pembentukan batu empedu karena adanya masalah kelarutan yang terjadi pada pasien yang menerima dosis tinggi (10).
Penggunaan  obat  penginduksi  kerusakan  hati  pada  pasien  dengan  gangguan  fungsi  hati  perlu pemantauan dan diwaspadai potensi bahaya yang ditimbulkannya. Obat-obatan ini mungkin tidak harus dihindari, namu cukup dilakukan pemantauan dan penyesuaian dosis yang tepat (9).

## 4. Kesimpulan
Penelitian untuk mengkaji penggunaan obat pada pasien Hepatitis B di suatu rumah sakit umum milik pemerintah  Kabupaten Garut pada bulan Januari 2016-April 2017,  dapat disimpulkan :
1. Pengobatan  penyakit  Hepatitis  B  belum  mengikuti    rekomendasi  pada  pedoman  Standar Pengobatan  Pasien  Hepatitis  menurut  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia nomor  53  tahun  2015  ataupun    pedoman    yang  ditetapkan  Perhimpunan  Peneliti  Hati Indonesia (PPHI).
2. Sebanyak  22  pasien  (91,67%)  mendapatkan  curcumin  sebagai  hepatoprotektor  yang diberikan setiap hari dan diresepkan saat pasien pulang,
3. Terdapat penurunan nilai  SGPT/SGOT secara signifikan pada 20 pasien (83,3 %) dimana nilai  SGPT/SGOT  berkisar  para  rentang  nilai  1-2  x  batas  normal,  dan  4  pasien  (  16,7%) masih dalam rentang nilai >2x batas normal saat akan keluar dari rumah sakit.
4. Pasien  telah  mengalami  komplikasi  terkait  penyakit  sejak  datang  ke  rumah  sakit,  seperti asites (29,17%), sirosis (16,67%),  kholestasis (8,33%),  and  abses hati  (8,33%).
5. Terdapat  19  jenis  obat  diresepkan,  dan    5    jenis  obat    (26,31%)  diantaranya  berpotensi menginduksi kerusakan hati.

## 5. Daftar Pustaka
1. Klarisa,  Cdkk.  Hepatitis  B.  2014. Kapita  Selekta  Kedokteran Edisi  IV  jilid  II.  Media Aesculapius : Jakarta.Hlm. 681-693.
2. PPHI.  2012. Konsensus  Nasional  Penatalaksanaan  Hepatitis  B  di  Indonesia . Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia : Jakarta.
3. Menkes RI. 2015. Penanggulangan Hepatitis Virus . Menkes : Jakarta.
4. Hikmah,  E.  2014. Penggunaan  Obat-Obatan  Penginduksi  Penyakit  Hati  Terhadap Pasien Gangguan Fungsi Hati. Tugas  Akhir Sarjana Farmasi, Fakultas  Farmasi. UMS. Surakarta. Hlm. 3-16.
5. Indriani,  A  dkk.  2016. Pencegahan  Transmisi  Vertikal  Hepatitis  B  :  Fokus  pada Penggunaan Antivirus Antenatal . Jurnal Penyakit dalam Indonesia. 3(6). Hlm. 225-231.
6. Anonim.  2008. Lembar  Fakta  Penyakit  Menular .  www.health.nsw.gov.audiakses  :  5 September 2017.
7. Marinda, F. 2014. Hepato protective Effect of Curcumin in Chronic Hepatitis. Jurnal Majority. 3(7). Hlm. 52-56.
8. Tandi,  J.  2017. Pola  Penggunaan  Obat  pada  Pasien  Penyakit  Hati  yang  Menjalani Rawat  Inap  di  RSUD  Undata  Palu. Jurnal  Pengembangan  Sumber  daya  Insani.  2(2). Hlm. 218-223.
9. Cinthya,  S  dkk.  2012. Penggunaan  Obat  Penginduksi  Kerusakan  Hati  pada  Pasien Rawat Inap Penyakit Hati. J urnal Farmasi Klinik Indonesia. 1(2). Hlm. 43-49.
10. Gillespie S and Kathleen Bamford. 2007 At a Glance Mikrobiologi Medis dan Infeksi Edisi 3. Terjemahan Stella Tinia H. Erlangga : Jakarta. Hlm. 76-77.
Vol. 7; No.  1; 2016 Halaman 36-41
11. Terrault,  N  et  al.  2016 .  AASLD  Guidelines  for  Treatment  of  Chronic  Hepatitis  B. Journal of Hepatology. 63(1). Hlm. 261-269.
12. EASL.  2017. Clinical  Practice  Guidelines  on  the  management  of  hepatitis  B  virus infection . Journal of Hepatology . 63(1). Hlm. 370-386 .