Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Volume 9,  Nomor 2, Desember 2020, pp 940-946 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.437
Literature Review
Sindrom Operasi Punggung Gagal Failed Back Surgery Syndrome
Fikri Muhammad Rifai Patongai Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Artikel info
Artikel history: Received; Juli 2020 Revised: Agustus 2020 Accepted; September 2020

## Abstract
Background; failed back surgery syndrome is low back pain that has no known cause even though it has been intervened or appears after surgical intervention aimed at relieving pain in the same location. The  aim  of  this  study  is  that  the  authors  want  to  present  the knowledge  about  this  disease  and  compare  the  efficacy  between therapies with the Traditional Review method regarding failed back surgery  syndrome  and  its  treatment.  Result;  Strong  evidence  from large  randomized  trials  shows  the  superiority  of  spinal  cord stimulation over conservative management and repeated surgery for back surgery syndrome failed to show better neuromodulation than conventional  therapy.  Conclusion;  neuromodulation  therapy modalities showed more satisfactory results than other therapies.

## Absktrak.
Latar  belakang;  sindrom  operasi  punggung  gagal  adalah  nyeri punggung  bawah  yang  tidak  diketahui  penyebabnya  meskipun sudah dilakukan intervensi atau muncul setelah intervensi operasi yang  bertujuan  untuk  menghilangkan  nyeri  di  lokasi  yang  sama. Tujuan  dari  penelitain  ini  adalah  penulis  ingin  memaparkan pengetahuan  tentang  penyakit  ini  dan  membandingkan  efikasi antar  terapi  dengan  metode  Traditional  Review  terkait  sindrom operasi  punggung  gagal  dan  terapinya.  Hasil;  bukti  kuat  dari  uji coba acak besar menunjukkan keunggulan stimualsi sumsum tulang belakang  dibanding  manajemen  konservatif  dan  operasi  berulang untuk sindrom  operasi  punggung  gagal  menunjukkan neuromodulasi  lebih  baik  dari  terapi  konvensional.  Kesimpulan; modalitas  terapi  neuromodulasi  menunjukkan  hasil  yang  lebih memuaskan dibanding terapi lain. Keywords: Nyeri; Punggung Gagal; Terapi neuromodulasi; Coresponden author: Email: fikri010899@gmail.com
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## Pendahuluan
Nyeri  punggung  bawah  atau  LBP  ( Low  Back Pain)  merupakan  kondisi  yang  umum ditemukan di praktik kedokteran, setidaknya terdapat insidensi 9,4% diseluruh dunia, dan prevalensi  60-80%  pada  populasi  global.  Meningkatnya  angka  harapan  hidup  juga meningkatkan  angka  kejadian  nyeri  punggung  bawah  yang  umumnya  diderita  pasien berumur 65 tahun keatas. Pada tahun 2007, Amerika Serikat mengalami peningkatan angka nyeri  punggung  bawah  kronik  sekitar  64%  (dari  7  juta  ke  12,8  juta).  Umur  rata-rata penderita nyeri punggung bawah kronik berkisar 48,5 – 52,2 tahun, dengan meningkatnya prevalensi  nyeri  punggung  bawah  terdapat  juga  peningkatan  jumlah  operasi  untuk mengobati nyeri punggung bawah (Baber & Erdek, 2016).
Hasil terapi jangka panjang LBP akut ( Low Back Pain ) cukup memuaskas, rasa nyeri cepat hilang dan disabilitas untuk bekerja hilang dalam satu bulan (Baber & Erdek, 2016). Namun, Pasien dengan LBP kronis sedikit yang mendapat kesembuhan dan terapi lebih fokus untuk mengontrol  nyeri  dan  meningkatkan  aktivitas,  seingga  pasien  LBP  kronis  kadang membutuhkan  operasi.  Intervensi  operasi  dibagi  menjadi  dua  kategori:  kondisi  nyeri radikuler  karena  saraf  terjepit  atau  stenosis  spinal  dengan  atau  tanpa  spondylolisthesis degeneratif  dan  LBP  non-spesifik  (terdapat  perubahan  degeneratif  pada  diskus intervertebral atau sendi facet) (Chou, 2020).
Terkadang  operasi  tulang  belakang  tidak  selalu  memberikan  kesembuhan  dan  hanya meredakan gejala sementara, operasi tulang belakang juga bisa menyebabkan nyeri yang memiliki nama sendiri yaitu Failed Back Surgery Syndrome . Gejala dari Failed Back Surgery Syndrome adalah  nyeri  punggung  bawah,  nyeri  tumpul,  mati  rasa,  sensasi  dingin,  dan paresthesia setelah operasi masing-masing adalah 94,0%, 71,1%, 69,8%, 43,3%, dan 35,3%. (Inoue et al., 2017). Pada tahun 2019 dilakukan penelitian terbaru terkait terapi Failed Back Surgery  Syndrome menggunakan Subcutaneus  Nerve  Stimulation .  Dari  penelitian  yang dilakukan,  banyak  sekali  modalitas  tatalaksana  terkait Failed  Back  Surgery  Syndrome , seperti  manajemen  konservatif  hingga  neuromodulasi. Angka  kejadian  dari  sindrom operasi punggung gagal cukup tinggi, maka dari itu penulis ingin memaparkan pengetahuan tentang penyakit tersebut dan membandingkan efikasi tatalaksana lama dan baru terkait Failed Back Surgery Syndrome .

## Metode
Proses literature  review yang  dilakukan  pada  07  September  2020  menggunakan  metode Traditional  Review .  Tahap  pertama  yang  dilakukan  adalah  menetukan  masalah  yang diangkat  menjadi  topik  dalam  dalam  ini  penulis  mengangkat  tema  bedah  saraf  dan orthopedi dan topik berupa sindrom operasi punggun gagal. Tahap kedua adalah mencari literatur, penulis mencari literatur menggunakan website kata kunci “ failed back surgery syndrome” , dan “ failed back surgery syndrome thera py” , sumber yang dipakai menggunakan kriteria PMC, free-full text , dan 10 tahun terakhir. Tahap ketiga adalah evaluasi data untuk mencari sumber data yang tepat dan sesuai kebutuhan guna mendukung penelitian. Tahap terakhir  adalah  analisis  dan  intrepetasi  dari  sumber-sumber  yang  sudah  dipilih  sesuai kriteria dan kontribusi.

## Hasil dan Pembahasan
Failed Back Surgery syndrome (FBSS) atau Sindrom Operasi Punggung Gagal adalah nyeri punggung bawah yang tidak diketahui penyebabnya meskipun sudah dilakukan intervensi atau muncul setelah intervensi operasi yang bertujuan untuk menghilangkan nyeri di lokasi yang  sama  (Baber  &  Erdek,  2016).  FBSS  memiliki  banyak  etiologi  penyebab  dan heterogenitas  gejala  yang  ditandai  di  antara  pasien.  Meskipun  efek  melemahkan  pada
pasien  dan  prevalensi  yang  cukup  tinggi  di  antara  populasi  yang  menerima  operasi punggung,  hanya  sedikit  uji  klinis  yang  dilakukan  untuk  menyelidiki  pengobatan  untuk FBSS (Chan & Peng, 2011). Pasien yang mengalami FBSS memiliki gejala klinis berupa nyeri punggung  bawah  kronik  dengan  atau  tanpa  gejala  nyeri  alih  dan/atau  gejala  radikuler. Kebanyakan dokter menggunakan istilah FBSS, tetapi istilah tersebut kurang menjelaskan karakteristik  klinis  secara  keseluruhan,  istilah Postsurgical  spine  syndrome lebih  tepat untuk digunakan (Daniell & Osti, 2018).
Perkiraan persentase orang dewasa yang mengalami nyeri punggung bawah bawah kronis selama masa hidup mereka berkisar dari 51% sampai 84% (Henschke, Kamper, & Maher, 2015).  Insiden  nyeri  punggung  bawah  bawah  meningkat  seiring  dengan  usia  dan  jenis kelamin  wanita  (Shmagel,  Foley,  &  Ibrahim,  2016).  Seiring  bertambahnya  usia  ,  angka insidensi operasi untuk nyeri punggung bawah bawah meningkat secara dramatis, jumlah fusi lumbal primer, misalnya, meningkat hingga 170% dari tahun 1998 hingga 2008 (Baber &  Erdek,  2016).  FBSS  dilaporkan  mempengaruhi  antara  10  sampai  40%  pasien  setelah operasi tulang belakang, tetapi untuk memperkirakan kejadian FBSS sulit karena cakupan definisi  yang  luas  dan  etiologi  yang  heterogen  (Inoue  et  al.,  2017;  Sebaaly,  Lahoud, Rizkallah,  Kreichati,  &  Kharrat,  2018).  Peningkatan  kompleksitas  dari  operasi  tulang belakang  meningkatkan  angka  FBSS,  tingkat  kegagalan  berkisar  dari  30-46%  untuk  fusi lumbal dan 19-25% untuk mikrodisektomi (Chan & Peng, 2011).
Penyebab FBSS adalah multifaktorial, termasuk preoperatif, intraoperatif, dan postoperatif. Faktor preoperatif pasien meliputi anxietas, depresi, atau gejala psikiatri lainya, obesitas, merokok, ada tidaknya jaminan kompensasi pekerja, dan/atau temuan fisik atau radiologi berupa  stenosis,fibrosis,  dan  herniasi  diskus  (Clancy,  Quinn,  &  Wilson,  2017).  Faktor psikososial  memiliki  pengaruh  paling  besar  dalam  terjadinya  FBSS.  Ditambah  faktor operator atau prosedur operasi yang kurang memadai berkolerasi dengan meningkatnya resiko terjadinya FBSS (Chan & Peng, 2011). Pasien yang memiliki Riwayat operasi tulang belakang berulang kali memiliki resiko yang lebih besar mengalami FBSS dan kemungkinan kecil  menghilangkan  nyeri  setelah  operasi  (Daniell  &  Osti,  2018).  Faktor  intraoperatif pasien dalam perkembangan FBSS termasuk operasi pada tulang belakang yang salah atau operasi  pada  satu  tulang  punggung  atau  vertebra  sementara  asal  mula  nyeri  mencakup beberapa tingkat vertebra sehingga nyeri tidak hilang (Chan & Peng, 2011; Daniell & Osti, 2018). Operasi pada vertebra yang salah mungkin berkaitan dengan faktor-faktor seperti lumbarisasi, sakralisasi, atau bahkan lebih penting ketika etiologi dikaitkan dengan patologi yang  tidak  dapat  dikaitkan.  Faktor-faktor  ini  ambigu  dalam  mengidentifikasi  penyebab pada pasien dengan perubahan multi-segmen. Teknik yang tidak tepat selama operasi juga dapat menyebabkan kegagalan untuk menghilangkan rasa sakit atau timbulnya nyeri baru (Daniell & Osti, 2018).
Faktor Postoperatif pasien dapat disebabkan oleh banyak faktor. Misalnya nyeri bisa terjadi pada degenerasi lebih lanjut dari tulang belakang atau kelainan vertebra dengan onset baru, atau  dapat  terjadi  akibat  trauma  atau  stres  dari  otot  yang  berdekatan.  Operasi  tulang belakang  sering  kali  menyebabkan  perubahan  biomekanik  di  area  tersebut,  yang mengakibatkan peningkatan beban dalam struktur yang berdekatan. Ini bisa mempercepat perubahan degeneratif di tulang belakang baik di atas maupun di bawah area operasi fusi, fusi vertebra lumbal ke sakrum juga fusi beberapa segmen dapat menyebabkan penyakit sendi  sakroiliaka  (Orhurhu  et  al.,  2020).  Perubahan  degeneratif  dari  tulang  belakang termasuk artropati sendi facet, yang dapat menyebabkan stenosis foraminalis onset baru. Perubahan pada diskus intervertebralis termasuk degenerasi diskus atau HNP ( Herniated Nucleous Pulposus) onset baru atau saraf terjepit yang dapat menyebabkan stenosis sentral atau  foraminal  (Cho  et  al.,  2017).  Stenosis  juga  dapat  diakibatkan  atau  diperburuk  oleh
adhesi  epidural  yang  mungkin  terbentuk  setelah  operasi.  Perubahan  biomekanik  yang disebabkan  operasi  tulang  belakang  dapat  terjadi  akibat  peningkatan  ketegangan  pada prevertebralis  dan  postvertebralis  otot-otot  yang  secara  langsung  mengontrol  gerakan tulang belakang.
Patofisiologi FBSS tidak begitu jelas dan disebabkan oleh beberapa faktor. Stenosis lateral foramina telah diidentifikasi sebagai kelainan struktural yang paling umum ditemukan pada pasien  dengan  FBSS.  Namun,  kelainan  umum  lainnya  pada  pasien  FBSS  termasuk degenerasi  diskus  yang  menyakitkan,  herniasi  diskus,  nyeri  neuropatik,  dan pseudoarthrosis  (Orhurhu et al., 2020). Temuan patofisiologis yang terkait dengan FBSS termasuk  operasi  dengan  indikasi  fibrosis  epidural,  peningkatan  ketidakstabilan  tulang belakang  karena  disektomi  atau  laminektomi,  dan  redistribusi  beban  ke  jaringan  diskus yang berdekatan, sebuah fenomena yang dikenal sebagai "sindrom transisi” (Chan & Peng, 2011).
Anamnesis yang akurat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada pasien dengan nyeri persisten  setelah  operasi  tulang  belakang  bawah  sangat  penting  untuk  mendapatkan diagnosis  yang  benar.  Karakter  dan  lokasi  nyeri  pasien  harus  diidentifikasi  dan dibandingkan  dengan  nyeri  prabedah,  nyeri  yang  tidak  reda  setelah  operasi  dapat mengindikasikan  operasi  pada  tingkat  yang  salah,  sedangkan  nyeri  onset  baru  dapat mengindikasikan kerusakan saraf akibat pembedahan (Baber & Erdek, 2016). Nyeri di kaki kemungkinan  mengindikasikan  kompresi  saraf  akibat  stenosis,  fibrosis  epidural,  atau herniasi diskus, sedangkan nyeri punggung bawah bawah lebih sering terjadi pada artropati sendi facet, masalah sendi sakroiliaka, atau etiologi myofascial (Chan & Peng, 2011). Pasien harus ditanyai tentang gejala tanda bahaya yang mungkin mengindikasikan kondisi yang mengancam jiwa seperti: saddle anastesi atau inkontinensia usus dan kandung kemih yang menunjukkan sindrom cauda equina, demam, menggigil, atau penurunan berat badan yang mengindikasikan infeksi dan tanda-tanda keganasan (Chan & Peng, 2011; Daniell & Osti, 2018).  Pasien  juga  harus  menjalani  evaluasi  untuk  kecemasan,  depresi,  dan  kondisi kejiwaan lainnya karena komorbiditas yang tinggi dengan FBSS (Daniell & Osti, 2018).
Pemeriksaan fisik untuk pasien FBSS umumnya tidak terlalu berarti untuk mengidentifikasi etiologi  nyeri  yang  spesifik,  meskipun  kemungkin  ditemukan  beberapa  temuan  sugestif (Daniell & Osti, 2018). Gejala akibat stenosis spinal biasanya diperburuk dengan ekstensi tulang belakang dan berkurang dengan fleksi, sedangkan nyeri akibat herniasi diskus dapat positif  pada straight  leg  raise .  Defisit  neurologis  fokal  pada  pasien  FBSS  memerlukan pengujian  lebih  lanjut,  Penurunan  kekuatan  atau  sensasi  pada  ekstremitas  bawah  dapat membantu  mengidentifikasi  akar  saraf  mana  yang  terpengaruh.  Tanda  Waddell  dapat digunakan  untuk  mengevaluasi  etiologi  psikogenik  dari  nyeri  punggung  bawah  bawah; sementara interpretasi dari tes ini masih kontroversial, tes ini mungkin berguna terutama jika ada kecurigaan akan etiologi sekunder (Chan & Peng, 2011).
Pemeriksaan X-ray atau rongent dapat dilakukan dengan alasan simpel dan murah untuk dugaan  FBSS.  Pemeriksaan  X-ray  berguna  untuk  mendeteksi  cacat  tulang  belakang  dan sakroiliaka  dan/atau  misalignment  dan  lebih  baik  dari  MRI  untuk  mendeteksi spondylolisthesis (Sebaaly et al., 2018). Degenerasi segmen yang berdekatan dan lordosis adalah  kelainan  umum  yang  ditemukan  pada  radiografi  (Daniell  &  Osti,  2018).  Namun, pemeriksaan  rongent  tidak  dapat  mendeteksi  stenosis  spinal,  yang  merupakan  temuan patologis  yang  paling  umum  pada  FBSS,  dan  tidak  dapat  mengevaluasi  jaringan  lunak, seperti diskus intervertebralis, jaringan parut epidural atau fibrosis (Baber & Erdek, 2016; Chan & Peng, 2011). MRI dengan dan tanpa kontras terus menjadi modalitas pencitraan gold standard untuk FBSS karena kemampuannya yang sangat baik untuk mendeteksi kelainan jaringan lunak seperti fibrosis epidural dan herniasi diskus (Daniell & Osti, 2018). Kontras
diindikasikan lebih baik pada pasien dengan riwayat operasi herniasi diskus (Orhurhu et al., 2020). Pada pasien dengan implan feromagnetik, CT myelogram dapat digunakan untuk menghindari artefak implan yang terlihat pada MRI (Chan & Peng, 2011; Hussain & Erdek, 2014).
Tes  lain  dapat  digunakan  untuk  menjelaskan  etiologi  FBSS  dan  membedakannya  dari penyebab lain nyeri punggung bawah. Tingkat sedimentasi eritrosit dan C-reaktif protein (CRP)  dapat  digunakan  untuk  mengevaluasi  kemungkinan  infeksi,  terutama  pada  pasien dengan  gejala  konstitusional  atau  predisposisi  terhadap  infeksi  (Daniell  &  Osti,  2018). Diagnostic nerve block dapat digunakan untuk mendiagnosis etiologi spesifik FBSS seperti artropati sendi facet ( dual medial branck block ), nyeri sendi sakroiliaka ( lateral branch block dan  injeksi  intra-artikular),  dan  stenosis  foraminal  (blok  epidural  transforaminal  dan selective single level block ), dan dapat mengidentifikasi saraf spesifik yang terkait dengan gejala  pasien.  Jika  dikombinasikan  dengan  steroid,  prosedur  diagnostik  ini  juga  dapat meredakan  terapi  (Baber  &  Erdek,  2016).  Kepatuhan  yang  ketat  terhadap  standar penempatan jarum yang akurat, injeksi kontras, serta zat aktif yang terbatas sangat penting dalam meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas blok ini. Prosedur diagnostik harus teliti karena sangat penting bagi pasien, dan penggunaan steroid diminimalkan atau dihindari untuk mengurangi hasil positif palsu.
Terapi  untuk  FBSS  secara  luas  dibagi  menjadi  manajemen  konservatif  (terapi  fisik  atau pengobatan)  dan  agresif  (intervensi  atau  bedah).  Manajemen  konservatif  harus  selalu menjadi  pilihan  pertama  sebelum  prosedur  invasif  untuk  pasien  tanpa  indikasi  untuk operasi darurat  (Daniell & Osti, 2018). Studi tentang pengobatan konservatif, khususnya untuk FBSS sulit ditemukan, dan penelitian yang ada seringkali bertentangan (Desai, Nava, Rigoard, Shah, & Taylor, 2015). Tatalaksana farmakologis secara umum termasuk obat anti- inflamasi non steroid (NSAID), opioid, antikonvulsan, dan antidepresan. NSAID adalah obat yang biasa diresepkan untuk etiologi nyeri punggung bawah lainnya dan terbukti memiliki keunggulan  dibandingkan  placebo  (Baber  &  Erdek,  2016).  Meskipun  opioid  biasanya digunakan untuk mengobati nyeri kronis, bukti penggunaannya di FBSS umumnya lemah, dan  risiko  ketergantungan  dan  gangguan  penggunaan  zat  yang  diakibatkannya  harus menjadi pertimbangan yang kuat sebelum digunakan. Dengan demikian, ini harus dianggap sebagai  upaya  terakhir  dan  hanya  dilakukan  dalam  tatalaksana  multidisiplin.  Percobaan kecil menggunakan antikonvulsan seperti gabapentinoids atau antidepresan dalam terapi FBSS telah menunjukkan hasil awal yang menjanjikan, tetapi khasiat jangka panjang belum ditentukan  (Amirdelfan,  Webster,  Poree,  Sukul,  &  McRoberts,  2017;  Chan  &  Peng,  2011; Desai et al., 2015).
Bukti  kuat  dengan  Level  II  (small  randomized  controlled  trial  [RCT])  menunjukkan kemanjuran terapi fisik aktif pada pasien yang mengonsumsi gabapentinoids. (Amirdelfan, 2017)  Terapi  fisik  harus  fokus  pada  pengembangan  toleransi,  adaptasi  system  saraf, pengkondisian, dan latihan yang dilakukan dalam satu kesatuan di bawah arahan dokter spesialis  atau  ahli  terapi  fisik  berpengalaman  yang  memahami  penyakit,  kekuatan  dan keterbatasan pasien. Cognitive behavior therapy (CBT) atau terapi perilaku kognitif atau terapi psikiatri lainnya dapat memberikan hasil yang lebih baik pada pasien dengan FBSS dan  dapat  meningkatkan  kemanjuran  pengobatan  intervensi  untuk  rasa  nyeri  pasien (Sparkes et al., 2010).
Terapi  intervensi  untuk  FBSS  sangat  bergantung  pada  sub-etiologi  nyeri  pasien  dan deformitas  spesifik  pada  pencitraan.  Jika  penyakit  sendi  facet  teridentifikasi,  prosedur seperti medial  branch  nerve  block atau  ablasi  frekuensi  radio  dapat  dilakukan  untuk menyembuhkan  patologi.  Ablasi  frekuensi  radio  harus  dilakukan  dalam  mode  kontinu dengan  jarum  bor  besar  yang  ditempatkan  sejajar  dengan  saraf  untuk  memaksimalkan
kemungkinan  terjadinya  interupsi  oleh  segmen  saraf  yang  berdekatan,  sehingga  nyeri kronis  dapat  reda.  Demikian  juga,  adhesiolisis  telah  terbukti  menjadi  pengobatan  yang efektif untuk FBSS di mana fibrosis epidural merupakan faktor utama yang berkontribusi (Hussain & Erdek, 2014). Secara umum, injeksi steroid epidural dapat menjadi pengobatan yang  efektif  untuk  beberapa patologi  yang  menyebabkan  FBSS,  seperti  fibrosis  epidural, gangguan diskus atau herniasi, dan stenosis tulang belakang (Chan & Peng, 2011). Namun, kualitas  penelitian  ini  umumnya  berkualitas  sedang  atau  lemah,  terdapat  beberapa kontroversi  mengenai  seberapa  efektif  sebenarnya  suntikan  epidural  (Hussain  &  Erdek, 2014).
Terapi neuromodulator untuk FBSS, seperti stimulasi sumsum tulang belakang atau spinal cord  stimulation (SCS),  dilakukan  dengan  cara  implantasi  perangkat  stimulasi  untuk mengurangi  rasa  sakit  pasien.  Bukti  kuat  dari  uji  coba  acak  besar  (RCT)  menunjukkan keunggulan SCS dibanging manajemen konservatif dan operasi berulang untuk FBSS.(Chan & Peng, 2011)  Selain itu, percobaan efikasi SCS mudah dilakukan dengan akses perangkat secara perkutan sebelum implantasi permanen. Namun, stimulasi sumsum tulang belakang bukanlah obat mujarab,implantasi permanen gagal meredakan nyeri jangka panjang pada sekitar 40% pasien (Orhurhu et al., 2020). SCS juga membutuhkan biaya yang tinggi pada saat implantasi, meskipun secara jangka panjang SCS lebih murah dibandingkan terapi lain (Chan & Peng, 2011).
Ada  juga  operasi  ulang  dapat  menjadi  pilihan  untuk  pasien  dengan  patologi  yang teridentifikasi dengan jelas yang dapat diobati dengan operasi. Seperti disebutkan di atas, operasi ulang umumnya berkorelasi dengan hasil yang kurang memuaskan dan morbiditas yang  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  teknologi  implan  seperti  SCS.  Namun,  kehadiran gejala tertentu, seperti gangguan usus / kandung kemih, kelemahan motorik, atau defisit saraf memerlukan intervensi bedah segera (Baber & Erdek, 2016; Hussain & Erdek, 2014). Sindrom  Operasi  Punggung  Gagal  telah  terbukti  menjadi  kondisi  yang  sulit  dialami  oleh pasien  dan  kondisi  yang  menantang  untuk  dirawat  oleh  dokter.  Dibandingkan  dengan pasien dengan sindrom nyeri kronis lainnya, termasuk rheumatoid arthritis, osteoartritis, dan fibromyalgia, pasien FBSS telah terbukti menunjukkan skor kualitas hidup yang lebih rendah  dan  jumlah  rasa  sakit  yang  lebih  tinggi,  pengangguran,  penggunaan  opioid,  dan kecacatan (Orhurhu et al., 2020).
Terapi  tradisional  stimulasi  sumsum  tulang  belakang  (SCS)  telah  menunjukkan keberhasilan  dalam  pengobatan  pasien  dengan  FBSS  yang  mengalami  nyeri  tungkai dominan.  Namun,  bukti  keampuhannya  pada  pasien  dengan  predominan  atau  nyeri punggung  bawah  tetap  tidak  meyakinkan.  Maka  muncul  modalitas  terapi  baru  yaitu Subcutaneous  Nerve  Stimulation .  Penelitian  terbaru  yang  membandingkan Subcutaneous Nerve  Stimulation (SubQ)  dengan  OMM  ( Optimized  Medical  Management )  menunjukkan terapi SubQ lebih baik secara klinis dan statistic daripada OMM (Sam S. et al., 2019). Hasil dari pengobatan tergantung dari pilihan terapi yang diambil pasien, bukti penelitian yang lebih kuat ada untuk hasil yang lebih menguntungkan pada pasien yang diobati dengan SCS (Cho et al., 2017). Peningkatan jumlah operasi revisi dikaitkan dengan kemungkinan yang semakin  rendah  untuk  menghilangkan  rasa  sakit  (Chou,  2020;  Daniell  &  Osti,  2018). Stimulasi  sumsum  tulang  belakang  sekarang  menjadi  pengobatan  pilihan,  setelah  faktor psikososial diperhitungkan, dan setelah kegagalan manajemen konservatif, termasuk terapi fisik aktif, diagnostic blocks diikuti oleh modalitas terapeutik seperti yang ditunjukkan. SCS harus menjadi pilihan jika memungkinkan, dan sebelum mempertimbangkan terapi opioid jangka panjang. Selain nyeri punggung bawah yang parah, pasien dengan failed back surgery syndrome sering menderita penyakit yang mendahului. Gejala psikiatrik menjadi komorbid umum yang terjadi pada pasien FBSS dan berkorelasi dengan hasil nyeri yang lebih buruk.
Sebuah survei terhadap pasien FBSS menemukan bahwa 67  dari 78 pasien dengan FBSS menderita  depresi,  dengan  sebagian  besar  mengalami  gejala  depresi  setelah/ditambah nyeri.(Inoue et al., 2017).

## Kesimpulan
Nyeri  punggung  bawah  atau  LBP  ( Low  Back Pain)  merupakan  kondisi  yang  umum ditemukan di praktik kedokteran, setidaknya terdapat insidensi 9,4% diseluruh dunia, dan prevalensi 60-80% pada populasi global. Hasil terapi jangka panjang LBP akut ( Low Back Pain ) cukup memuaskas, tetapi LBP kronis sedikit yang mendapat kesembuhan dan terapi lebih  fokus  untuk  mengontrol  nyeri,  meningkatkan  aktivitas,  dan  kadang  membutuhkan operasi.  Terkadang  operasi  tulang  belakang  tidak  selalu  memberikan  kesembuhan  dan hanya meredakan gejala sementara, operasi tulang belakang juga bisa menyebabkan nyeri yang memiliki nama sendiri yaitu Failed Back Surgery Syndrome . Lalu dilakukan proses literature  review yang  dilakukan  pada  07  September  2020  menggunakan  metode Traditional Review tentang penyakit tersebut dan membandingkan efikasi tatalaksana lama dan baru terkait Failed Back Surgery Syndrome .
Failed Back Surgery syndrome (FBSS) atau Sindrom Operasi Punggung Gagal adalah nyeri punggung bawah yang tidak diketahui penyebabnya meskipun sudah dilakukan intervensi atau muncul setelah intervensi operasi yang bertujuan untuk menghilangkan nyeri di lokasi yang  sama  Manifestasi  klinis  berupa  nyeri  punggung  bawah,  mati  rasa,  dan  paresthesia. Penyebab FBSS adalah multifaktorial, termasuk preoperatif, intraoperatif, dan postoperatif. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis yang akurat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada pasien dengan nyeri persisten setelah operasi tulang belakang bawah sangat penting untuk  mendapatkan  diagnosis  yang  benar,  dan  pemeriksaan  penunjang  seperti pemeriksaan X-ray atau rongent dapat dilakukan dengan alasan simpel dan murah untuk dugaan FBSS. Terapi untuk FBSS secara luas dibagi menjadi manajemen konservatif (terapi fisik  atau  pengobatan)  dan  agresif  (intervensi  atau  bedah).  Prognosis  atau  hasil  dari pengobatan tergantung dari pilihan terapi yang diambil pasien. Bukti penelitian yang lebih kuat ada untuk hasil yang lebih menguntungkan pada pasien yang diobati dengan SCS dan kesimpulnanya modalitas terapi Neuromodulasi menunjukkan hasil yang lebih memuaskan dibanding terapi lain.

## Daftar Rujukan
Amirdelfan, K., Webster, L., Poree, L., Sukul, V., & McRoberts, P. (2017). Treatment Options for  Failed  Back  Surgery  Syndrome  Patients  With  Refractory  Chronic  Pain:  An Evidence Based Approach. Spine , 42 Suppl 14 , S41 – S52. Baber, Z., & Erdek, M. (2016). Failed back surgery syndrome: Current perspectives. Journal of Pain Research , Volume 9 , 979 – 987. Chan, C., & Peng, P. (2011). Failed back surgery syndrome. Pain Medicine (Malden, Mass.) , 12 (4), 577 – 606.
Cho, J. H., Lee, J. H., Song, K. S., Hong, J.-Y., Joo, Y.-S., Lee, D.-H., Hwang, C. J., et al. (2017). Treatment Outcomes for Patients with Failed Back Surgery. Pain Physician , 20 (1), E29 – E43.
Chou,  R.  (2020,  April  23).  Subacute  and  chronic  low  back  pain:  Surgical  treatment — UpToDate. Retrieved September 11, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain- surgical-treatment
Clancy, C., Quinn, A., & Wilson, F. (2017). The aetiologies of Failed Back Surgery Syndrome: A systematic review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation , 30 (3), 395 – 402.
Daniell, J. R., & Osti, O. L. (2018). Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article. Asian Spine Journal , 12 (2), 372 – 379.
Desai,  M.  J.,  Nava,  A.,  Rigoard,  P.,  Shah,  B.,  &  Taylor,  R.  S.  (2015).  Optimal  medical, rehabilitation  and  behavioral  management  in  the  setting  of  failed  back  surgery syndrome. Neuro-Chirurgie , 61 Suppl 1 , S66-76.
Guyer,  R.  D.,  Patterson,  M.,  &  Ohnmeiss,  D.  D.  (2006).  Failed  back  surgery  syndrome:
Diagnostic  evaluation. The  Journal  of  the  American  Academy  of  Orthopaedic Surgeons , 14 (9), 534 – 543.
Henschke,  N.,  Kamper,  S.  J.,  &  Maher,  C.  G.  (2015).  The  epidemiology  and  economic consequences of pain. Mayo Clinic Proceedings , 90 (1), 139 – 147.
Hussain, A., & Erdek, M. (2014). Interventional pain management for failed back surgery syndrome. Pain Practice: The Official Journal of World Institute of Pain , 14 (1), 64 – 78. Inoue, S., Kamiya, M., Nishihara, M., Arai, Y.-C. P., Ikemoto, T., & Ushida, T. (2017). Prevalence, characteristics,  and  burden  of  failed  back  surgery  syndrome:  The  influence  of various residual symptoms on patient satisfaction and quality of life as assessed by a nationwide Internet survey in Japan. Journal of Pain Research , Volume 10 , 811 – 823. Orhurhu, V. J., Chu, R., & Gill, J. (2020). Failed Back Surgery Syndrome. StatPearls . Treasure Island  (FL):  StatPearls  Publishing.  Retrieved  September  7,  2020,  from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539777/
Sam  S.,  E.,  Rod  S.,  T.,  Stefaan,  G.,  Benedicte,  B.,  Ismail,  G.,  C,  G.,  J,  T.,  et  al.  (2019,  July).  A Randomized Controlled Trial of Subcutaneous Nerve Stimulation for Back Pain Due to Failed Back Surgery Syndrome: The SubQStim Study. Neuromodulation: Journal of  the  International  Neuromodulation  Society .  Neuromodulation.  Retrieved September 16, 2020, from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29704437/
Sebaaly,  A.,  Lahoud,  M.-J.,  Rizkallah,  M.,  Kreichati,  G.,  &  Kharrat,  K.  (2018).  Etiology,
Evaluation, and Treatment of Failed Back Surgery Syndrome. Asian Spine Journal , 12 (3), 574 – 585.
Shmagel, A., Foley, R., & Ibrahim, H. (2016). Epidemiology of chronic low back pain in US adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009 – 2010. Arthritis care & research , 68 (11), 1688 – 1694.
Sparkes, E., Raphael, J. H., Duarte, R. V., LeMarchand, K., Jackson, C., & Ashford, R. L. (2010).
A systematic literature review of psychological characteristics as determinants of outcome for spinal cord stimulation therapy. Pain , 150 (2), 284 – 289.