## PERSENTASE MALOKLUSI PADA ANAK AUTIS DAN ANAK NORMAL DI  KOTA MEDAN

## (PERCENTAGE OF MALOCCLUSION IN AUTIS AND NORMAL CHILDREN IN MEDAN)

## Essie Octiara, Zilda Fahnia
Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Anak Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara Jl. Alumni No.2, Kampus USU, Medan

## Abstract
The aim of this descriptive survey was to know the percentage of malocclusion based on Angle classification and Dental Aesthetic    Index  in  50  autis  and  50  normal  children  aged  6-11  years  old.  Autistic  child  samples  were  taken  by  total sampling in two SLB and three foundation therapis, where as normal children taken from two public schools in Medan, that was matching based on aged and sex. Collecting data was done with clinical examination. The result showed that percentage  of  malocclusion  in  autis  children  was  86%  and  76%  in  normal  children.  In  autis  children  percentage  of malocclusion Class I 48%, Class II 26% and Class III 12 %. In normal children percentage of malocclusion Class I 60%, Class II 6% and Class III 10%. General feature of malocclusion in  mixed dentition was 46,42% crowded in autis, where as normal children was protrusive 41,37%. The largest componen DAI of mixed dentition period was crowding 81,81% in  autis  and 71,42%  in  normal  children. In  conclusion,  the percentage of  malocclusion  in  autis  and  normal  child  were more high compare normal occlusion.
Key words : autism children, normal children, prevalence of malocclusion, orthodontic treatment

## Abstrak
Tujuan penelitian survei deskriptif ini adalah untuk mengetahui persentase  maloklusi berdasarkan klasifikasi Angle dan Dental Aesthetic Index pada 50 anak autis dan 50 anak normal usia 6-18 tahun. Sampel anak autis diambil dengan cara total sampling pada 2 SLB dan 3 yayasan terapi, sedangkan anak normal diambil dari 2 buah sekolah umum di Medan yang  dipadankan  berdasarkan  usia  dan  jenis  kelamin  anak  autis.  Metode  pengumpulan  data  dilakukan  dengan pemeriksaan klinis. Hasil penelitian menunjukkan  persentase  maloklusi pada anak autis adalah 86% dan anak normal 76%. Pada anak autis persentase maloklusi Klas I 48%, Klas II 26% dan Klas III 12%. Pada anak normal, maloklusi Klas I 60% dan Klas II 6 % dan Klas III 10 %. Gambaran umum maloklusi periode gigi bercampur  pada anak autis adalah gigi  berjejal  46,42%,  sedangkan  pada  anak  normal  protrusi  41,37%.  Komponen  DAI    periode  gigi  permanen  yang terbanyak  pada  anak  autis  adalah  gigi  berjejal  81,81%  dan  anak  normal  71,42%.  Sebagai  kesimpulan,  persentase maloklusi lebih banyak diderita anak autis dan anak normal dibanding oklusi normal.
Kata kunci : anak autis, anak normal, prevalensi maloklusi, kebutuhan perawatan orto

## PENDAHULUAN
Autis  merupakan  suatu  kondisi  gangguan  per- kembangan  yang  sangat  kompleks,  biasanya  telah terlihat  sebelum  anak  berusia  3  tahun.  Penyandang autis menunjukkan  gangguan  komunikasi, interaksi sosial  dan  perilaku.  Mereka  tidak  mampu  menjalin hubungan sosial dan berkomunikasi normal, sehing- ga terisolasi dari kontak manusia dan tenggelam da- lam dunianya sendiri. 1-3
Anak  autis   juga  sering  disertai  adanya  ketidak-
mampuan  untuk  bermain  spontan  dan  imajinatif, kurangnya  fungsi  sensori  dan  motorik,  pemilih dalam  hal  makanan,  cenderung  bermasalah  dengan pencernaan  sehingga  asupan  terbatas  dan  me- ngalami  gangguan  tidur.  Etiologi  autis  belum  di- ketahui  secara  pasti,  kebanyakan  ilmuwan  percaya bahwa  autis  disebabkan  faktor  genetik. 4,5 Beberapa teori menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya  autis  yaitu: faktor   biologi, 6 imunologi, 7 neuroanatomi, 7,8 biokemikal, 9 dan prenatal. 7 Dalam  dekade  terakhir  ini  jumlah anak yang ter-
kena  autis  semakin  meningkat  pesat  diberbagai belahan  dunia.  Pertambahan  anak  autis  di  Kanada dan  Jepang  mencapai  40%  sejak  tahun  1980.  Me- nurut Center  for  Disease  Control di  Amerika Serikat,  perbandingan  anak  autis  mencapai  1  anak per  80  kelahiran,  sementara  itu  di  Thailand  seperti yang  dilaporkan  oleh  Institut  Nasional  Kesehatan Anak Queen Sirikit, persentase autis mengalami pe- ningkatan  dari  1,43/10.000  pada  tahun  1988  men- jadi  6,94/10.000  pada  tahun  2002.  Penderita  autis mencapai  7000  orang  (Depkes  2004)  di  Indonesia. Berdasarkan pendataan yang dilakukan oleh Forum Masyarakat  Peduli  Autis  (FMPA)  pada  April  2012 jumlah  anak  autis di  Sumatera Utara berkisar 1000 orang. Jumlah anak autis yang lahir di Kota Medan diperkirakan mencapai 250 orang pertahun dan akan terus bertambah dari tahun ke tahun. 3-5
Pada  anak  autis  ditemukan  kondisi    higiene  oral yang  buruk  serta  menunjukkan  angka  penyakit  pe- riodontal  dan  karies  yang  cukup  tinggi.  Hasil  pe- nelitian  mengenai  kondisi  gigi  pada  anak-anak  di Chennai, India menunjukkan bahwa anak-anak ber- kebutuhan  khusus  memiliki  kebersihan  rongga mulut  yang  rendah,  prevalensi  karies  yang  tinggi, dan  gingivitis  yang  sedang.  Karies  yang  tidak  di- rawat  serta  kehilangan  gigi  yang  terlalu  cepat  akan membuat  risiko  terjadinya  maloklusi.  Penelitian Luppanapornlap  pada  anak  autis  berusia  3-5  tahun di Queen Sirikit National Institute menunjukkan le- bih dari setengah subjek penelitian memiliki kondisi rongga  mulut  yang  buruk  dan  angka  karies  yang tinggi. 8 Karies  dapat  menyebabkan  terjadinya  ke- hilangan  gigi  secara  dini  dan  akhirnya  dapat  me- nimbulkan maloklusi. Penelitian ini juga menunjuk- kan  persentase  yang  tinggi  terjadinya  diastema, overjet , dan gigitan terbuka. 8 Masalah maloklusi ke- mungkinan juga berhubungan dengan kebiasaan pa- sien  seperti,  mengisap  jari,  menggigit  kuku  dan benda asing yang merusak gigi. Selain itu, kebiasaan makan makan  makanan  yang lunak dan  koordinasi otot  yang  lemah  membuat  anak  tidak  suka  me- ngunyah  makanan,  hal  ini  berpengaruh  terhadap perkembangan  rahang  anak  yang  kemungkinan  be- sar berakibat terjadinya gigi berjejal. 3,8,9
Maloklusi  merupakan  bentuk  menyimpang  dari bentuk  standar  yang  diterima  sebagai  bentuk  nor- mal.  Maloklusi  juga  berarti  kelainan  ketika  gigi- geligi  atas  dan  bawah  saling  bertemu  saat  oklusi. Maloklusi  memberikan  gangguan  terhadap  pe- nampilan estetis, berbicara atau kenyamanan dalam mengunyah makanan. 5
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui persenta- se maloklusi berdasarkan klasifikasi Angle dan Den- tal Aesthetic Index (WHO) pada anak autis dan anak normal  usia  6-18  tahun  dan melihat kebutuhan pe-
rawatan maloklusi di Kota Medan.

## BAHAN DAN METODE
Jenis  penelitian  adalah  survei  deskriptif.  Jumlah sampel  adalah 50 orang  anak  autis  usia 6-18  tahun yang di  ambil  secara  total  sampling dari    SLB  dan Yayasan  Terapi  Kota  Medan,  dan  50  orang  anak normal  usia  6-18  tahun  yang  diambil  secara mat- ching berdasarkan usia dan jenis kelamin di Sekolah Angkasa  Kecamatan  Medan  Polonia  dan  Sekolah Taman  Pendidikan  Islam  Kecamatan  Medan  Am- plas. Kriteria inklusi adalah anak tidak sedang dalam perawatan orto dan memiliki minimal satu hubung- an  gigi  molar  satu  permanen  atau  kaninus  perma- nen.  Pengumpulan  data  yang  dilakukan  pada  gigi bercampur  menggunakan  Klasifikasi  Angle  dan gambaran  maloklusi  (gigi  berjejal,  rotasi,  protrusi, diastema, gigitan terbuka, gigitan terbalik dan gigit- an dalam). Pada periode  gigi permanen mengguna- kan Klasifikasi Angle dan Dental Aesthetic Index.

## HASIL
Pada Tabel 1 terlihat jumlah subjek penelitian pa- da periode gigi bercampur untuk anak autis yaitu se- banyak  28  orang  anak  (54%)  dan  anak  normal  29 orang anak (58%), sedangkan pada periode gigi per- manen  untuk  anak  autis  sebanyak  22  orang  anak (46%) dan anak normal 21 orang anak (42%). Ber- dasarkan jenis kelamin, subjek penelitian didomina- si oleh laki-laki sebesar 88%.

## Tabel 1.  Persentase responden berdasarkan usia dan jenis kelamin
Karakteristik Kelompok Total Autis (n= 50) n (%) Normal (n= 50) n (%) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 44 (88) 6 (12) 44 (88) 6 (12) 88 12 Periode gigi Bercampur Permanen 28 (54) 22 (46) 29 (58) 21 (42) 56 44
Persentase oklusi menurut Klasifikasi Angle pada anak  autis  adalah  oklusi  Klas  I/  normal  (tanpa  di- sertai gigi berjejal, protrusi, dan lain-lain) sebanyak 7 orang anak (14%) dan maloklusi  Klas I  (disertai gigi  berjejal,  protrusi  dan  lain-lain)  sebanyak  24 orang  anak  (48%),  maloklusi  Klas  II  sebanyak  13 orang anak (26%) dan maloklusi Klas III sebanyak 6  orang  anak  (12%).  Persentase  oklusi  menurut Klasifikasi Angle pada  anak  normal adalah oklusi normal  Klas  I  sebanyak  12  orang  anak  (24%)  dan
maloklusi  Klas  I    30  orang  anak  (60%),  maloklusi Klas II  3 orang anak (6%)  dan maloklusi Klas III sebanyak 5 orang anak (10%) (Tabel 2).
Anak autis pada periode gigi bercampur, diperoleh gambaran  maloklusi  terbanyak  adalah  gigi  berjejal sebanyak  13 orang anak (46,42%), sedangkan pada 29 orang anak normal didapatkan gambaran malok- lusi terbanyak yaitu protrusi sebanyak 12 orang anak (41,37%) (Tabel 3).
Distribusi  komponen  DAI  pada  22  orang   anak autis  periode  gigi  permanen  terbanyak adalah gigi
berjejal  sebanyak  18  anak  (81,81%).  Distribusi komponen  DAI  pada  21  orang  anak  normal  ter- banyak  adalah  gigi  berjejal  sebanyak  15  anak (71,42%) (Tabel 4).
Distribusi skor DAI  pada 22 orang anak  autis  pa- ling banyak adalah maloklusi yang sangat parah dan sangat memerlukan perawatan ortodonti sebanyak 8 orang  anak  (36,36%).  Pada  anak  normal  skor  DAI paling  banyak  adalah  maloklusi  ringan  dan  tidak perlu  perawatan  ortodonti  sebanyak  14  orang  anak (66,66%) (Tabel 5).
Tabel 2.  Persentase oklusi pada anak autis dan normal berdasarkan klasifikasi Angle periode pertumbuhan gigi
Klasifikasi oklusi (Angle) Kelompok Autis (n=50) Normal (n=50) Gigi bercampur n (%) Gigi permanen n (%) Total n (%) Gigi bercampur n (%) Gigi permanen n (%) Total n (%) Oklusi normal Maloklusi: Klas I Klas II Klas III 7 (14) 12 (24) 8 (16) 1 (2) 0 12 (24) 5 (10) 5 (10) 7 (14) 24 (48) 13 (26) 6 (12) 8 (16) 16 (32) 2 (4) 3 (6) 4 (8) 14 (28) 1 (2) 2 (4) 12 (24) 30 (60) 3 (6) 5 (10)
Tabel 3. Distribusi gambaran maloklusi periode gigi bercampur pada anak autis dan normal
Gambaran maloklusi Kelompok Autis (n= 28) n (%) Normal (n= 29) n (%) Gigi berjejal Protrusi Gigitan terbalik Rotasi Diastema Gigitan terbuka Gigitan dalam 13 (46,42) 5 (17,85) 7 (25) 1 (3,57) 5 (17,85) 2 (7,14) 9 (32,14) 10 (34,48) 12 (41,37) 6 (20,68) 1 (3,44) 4 (13,79) 2 (6,89) 9 (31,03)
Tabel 4.  Distribusi komponen DAI pada periode gigi permanen anak autis dan normal
Komponen DAI Kelompok Autis (n=22) n (%) Normal (n=21) n (%) Gigi hilang (≥ 1)
Gigi berjejal/rotasi/  (1 atau 2 segmen) Ruang antar gigi (1 atau 2 segmen) Diastema sentralis (≥ 1 mm) Ketidakteraturan terparah anterior maksila (≥ 1 mm) Ketidakteraturan terparah anterior mandibular (≥ 1 mm) Jarak gigit anterior maksila (≥ 3 mm)
Jarak gigit anterior mandibular (≥ 1 mm) Gigitan terbuka anterior (≥ 1) Relasi molar anteroposterior (≥ ½ cusp)
0 18 (81,81) 1 (4,54) 2 (9,09) 15 (68,18) 10 (45,45) 9 (40,90) 5 (22,72) 4 (18,18) 10 (45,45) 0 15 (71,42) 2 (9,52) 3 (14,28) 10 (47,61) 9 (42,85) 8 (38,09) 1 (4,76) 2 (9,52) 3 (14,28)
Tabel 5.  Distribusi skor DAI dan kebutuhan perawatan pada periode gigi permanen anak autis dan normal
Skor DAI,Tingkat Keparahan dan Kebutuhan Perawatan Kelompok Autis n (%) Normal n (%) ≤ 25    Normal/maloklusi ringan, tidak perlu perawatan 26-30  Maloklusi sedang, beberapa perlu perawatan ringan 31-35  Maloklusi parah, perlu perawatan ≥ 36    Maloklusi yang sangat parah sangat memerlukan perawatan 6 (27,28) 4 (18,18) 4 (18,18) 8 (36,36) 14(66,66) 5 (23,80) 1 (4,77) 1 (4,77) Total Jumlah 22 (100) 21 (100)

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  persentase  ma- loklusi  pada  anak  autis  cukup  tinggi  yaitu  86%. Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Muppa et  al (2013)  di  India,  di- dapati  persentase  maloklusi  anak  autis  sebesar 82%. 10 Tingginya  persentase  maloklusi  pada  anak autis mungkin akibat ketidakmampuan dalam men- jaga  kebersihan  rongga  mulut,  sehingga  risiko  ter- jadinya karies, penyakit periodontal dan kehilangan gigi secara dini, selain  itu  anak  autis  juga memiliki kebiasaan buruk  seperti menggigit  kuku, menggigit jaringan lunak mulut dan bruksism yang merupakan salah satu faktor risiko terjadi maloklusi. 3,5,8,11 Persentase  maloklusi  pada  anak  normal  pada  pe- nelitian  ini  lebih  rendah  dibandingkan  anak  autis yaitu 76% dibanding 86%. Penelitian ini serupa de- ngan  penelitian  yang  dilakukan  Luppanapornlarp, persentase maloklusi anak autis lebih tinggi (62,5%) dibandingkan anak normal (52,1%). 8 Pada periode gigi bercampur, baik pada anak autis maupun pada anak normal tidak ada perbedaan per- sentase maloklusi yaitu sebesar 42%, namun hal ini berbeda pada periode gigi permanen. Pada gigi per- manen  maloklusi  anak  autis  sebesar  44%,  sedang- kan pada anak normal  34%. Pada periode gigi ber- campur sering terjadi perubahan kecepatan dan arah pertumbuhan  gigi  geligi  serta  tulang  rahang,  se- hingga  kemungkinan  terjadi  relasi  gigi  geligi  men- jadi  malposisi  atau  maloklusi  atau  malah  sebalik- nya. 12 Kelainan  dentokraniofasial  anak  yang  terjadi pada masa gigi bercampur dapat bersifat sementara dan  tidak  diperlukan  perawatan  dan  dibuktikan  de- ngan  terkoreksinya  kelainan  tersebut  pada  periode gigi permanen, namun dapat juga bersifat tetap dan memerlukan perawatan orto secara dini. 4,13
Pada anak autis, maloklusi pada periode gigi per- manen  lebih  tinggi  dibandingan  periode  gigi  ber- campur,  kemungkinan  maloklusi  pada  periode  gigi bercampur  cenderung  menetap  bahkan  meningkat pada  periode  gigi  permanen.  Hal  ini  disebabkan anak autis memiliki beberapa faktor risiko terjadinya maloklusi  yang  bila  tidak  dikoreksi  dan  tidak  di- lakukan  perawatan  dapat  menyebabkan  maloklusi
atau  malposisi  yang  menetap  pada  gigi  geligi  per- manen.  Literatur  mengemukakan  periode  pertum- buhan gigi mempengaruhi maloklusi, dengan asum- si  tidak  berkembangnya  rahang  anak  autis  karena lemahnya  otot  pengunyahan  yang  menyebabkan anak  autis  lebih  suka  menyimpan  makanan  dida- lam  mulut dan menelannya. 3,7,14 Disamping  itu,  ke- mungkinan juga dapat disebabkan oleh peningkatan terjadinya karies dan kebiasaan buruk yang tidak di- hilangkan  pada  anak  autis  memperburuk  susunan gigi seiring dengan bertambahnya  usia. 3 Dalam  pe- riode  gigi  bercampur,  untuk  mengurangi  maloklusi dapat  dilakukan  tahap  perawatan  preventif,  inter- septif atau kuratif ortodonti atau kombinasi. 4,14
Menurut  klasifikasi  Angle,  klasifikasi  maloklusi pada  anak  autis  yang  terbanyak  adalah  Klas  I  se- besar  48%,  Klas  II  sebesar  26%,  Klas  III  sebesar 12%. Hal ini sesuai dengan  literatur  yang memuat berbagai  penelitian  dari  berbagai  negara  yang  me- nemukan  bahwa  prevalensi  Klas  I  lebih  besar  di- bandingkan Klas II dan Klas III. 15
Berdasarkan  gambaran  maloklusi  secara  umum pada  periode  gigi  bercampur,  maloklusi  pada  anak autis berbeda dengan anak normal. Pada anak autis empat gambaran maloklusi paling banyak adalah gi- gi berjejal (46,42%), gigitan dalam (32,14%), gigit- an  terbalik  (25%)  dan  protrusi  (17,85%).  Gigi  ber- jejal pada periode gigi bercampur dapat disebabkan terjadinya ketidakseimbangan antara mesio distal gi- gi  dengan  lengkung  rahang.  Hal  ini  akibat  ke- hilangan  dini  gigi  desidui  sehingga  ruang  untuk erupsi  gigi  berkurang,  selain  itu  juga  disebabkan karena jalannya erupsi gigi yang menyimpang. 3,7 Pada anak normal, empat gambaran maloklusi pa- da  periode  gigi  bercampur  paling  banyak  adalah protrusi sebesar 41,37%, diikuti dengan gigi berjejal 34,48%,  gigitan dalam 31,03% dan  gigitan terbalik 20,68%. Protrusi dapat dipengaruhi oleh keturunan, kebiasaan mendorong lidah ke depan serta bernapas melalui  mulut  dan  kebiasaan  buruk  menghisap  ibu jari. 16
Empat  komponen  DAI  yang  paling  banyak  di- miliki  oleh  anak  autis  pada  periode  gigi  permanen adalah  gigi  berjejal/rotasi/  keluar  dari  lengkung  ra- hang sebesar  81,81%, ketidakteraturan terparah an-
terior maksila 68,18%, ketidakteraturan terparah pa- da  mandibula  45,45%  dan  relasi  molar  antero- posterior  45,45%.  Tingginya  penyakit  periodontal dan  kehilangan  gigi  yang  terlalu  dini  menyebab- kan  gigi  berjejal,  sedangkan  tidak  berkembang- nya  rahang  yang  disebabkan  kemampuan  otot  dan kebiasaan  makan  makanan  lunak  menyebabkan hubungan rahang menjadi tidak normal. 5,17
Empat  komponen  DAI  paling  banyak  yang  di- miliki oleh anak normal pada periode gigi permanen adalah gigi berjejal/ rotasi/ keluar dari lengkung ra- hang 71,42%, ketidakteraturan terparah anterior pa- da  maksila  47,61%,  ketidakteraturan  terparah  ante- rior pada mandibula 42,85% dan jarak gigit anterior maksila 38,09%. Gigi berjejal adalah gambaran ma- loklusi  paling  umum  dari  berbagai  penelitian.  Gigi berjejal terjadi akibat tidak harmonisnya ukuran gigi dan panjang  lengkung rahang misalnya ukuran gigi yang  terlalu  besar,  lengkung  rahang  yang  terlalu pendek atau jumlah gigi lebih dari normal. 5,17
Pada  penelitian  ini  kebutuhan  perawatan  pada anak  autis  paling  tinggi  adalah  maloklusi  yang  sa- ngat  parah  dan  sangat  memerlukan  perawatan  se- besar  36,36%,  normal/maloklusi  ringan  dan  tidak memerlukan  perawatan  27,28%,  maloklusi  sedang dan  beberapa  perlu  perawatan  18,18%,  maloklusi parah dan perlu perawatan 18,18% (Tabel 5). Hasil yang sama juga ditemukan pada penelitian yang di- lakukan oleh Luppanapornlarp dan Leelataweewud, penelitian  tersebut  mendapatkan  37,5%  anak  autis memiliki  maloklusi  berat  hingga  sangat  berat  yang sangat membutuhkan perawatan. 8
Pada  anak  normal  kebutuhan perawatan  yang  pa- ling  tinggi  adalah  maloklusi  ringan  dan  tidak  perlu perawatan  sebesar  66,66%,  maloklusi  sedang  dan perlu  perawatan  ringan  23,80%,  maloklusi  parah dan perlu perawatan sebanyak 4,77% dan maloklusi yang sangat parah dan sangat memerlukan sebanyak 4,77%  (Tabel  5).  Hasil  penelitian  ini  mirip  dengan penelitian  Garbin  yaitu  maloklusi  ringan  dan  tidak memerlukan  perawatan  sebesar  65,26%,  maloklusi sedang dan perlu perawatan ringan 12,81%, malok- lusi  parah  dan  perlu  perawatan  sebanyak  10,90%, maloklusi sangat parah dan sangat memerlukan pe- rawatan sebanyak 11,03%. 17
Sebagai  kesimpulan,  persentase  maloklusi  lebih banyak  diderita  oleh  anak  autis  dan  anak  normal daripada  oklusi  normal.  Indeks  DAI  dengan  kom- ponen  normal/maloklusi  ringan  dan  tidak  perlu  pe- rawatan  paling  banyak  dimiliki  oleh  anak  normal, sebaliknya pada anak autis banyak memiliki malok- lusi  yang  sangat  parah  dan  sangat  memerlukan perawatan.

## Daftar Pustaka
1. Syarif  W.  Kiat  sukses  menangani  pasien  handi- capped dalam praktek dokter gigi. Dalam: Persatuan Dokter  Gigi  Indonesia,  ed.  Prosiding  Bandung Dentistry 8. Bandung, 2008: 258-9.
2. Kaplan  HI,  Sadock  BJ,  Sadock  VA.  Synopsis  of psychiatry behavioral sciences clinical psychiatry.9 th ed.,  Philadelphia:  Lippincott  Williams  &  Wilkins Co, 2003: 1209-22.
3. Rekha  VC,  Arangannal  P,  Shahed  H.  Oral  health status  children  with  autistic  disorder  in  Chenai. European  Archive    Paediatric  Dentistry  2012;  13: 126-31.
4. Scully C, Cawson RA. Medical problems dentistry. 5 th ed.,  New  Delhi:  Replika  Press  Pvt.  Ltd,  2005: 422-3.
5. Jaber  MA.  Dental  caries  experience,  oral  health status  and  treatment  needs  of  dental  patiens  with autis. J Appl Oral Sciene 2011; 19: 212-16.
6. Halgin RP, Whitbourne SK. Abnormal psychology clinical  perspective  on  psychological  disorder.  6 th ed.,  Philadelpia:  Times  Mirror  Higher  Education Group, 2009: 344-7.
7. Rashid Mayyadah H, Al-Jubouri Raja H. Evaluation of  oral  health  status  in  a  sample  of  autistic  male children. J Bagh College Dent 2012; 24(2):62-4.
8. Luppanapornlarp  S,  Leelataweewud  P,  Putongkam P. Periodontal status and orthodontic treatment need of  autistic  children.  World  J  Orthod  2010;  11: 256-61.
9. Vajawat M, Deepika PC. Comparative evaluation of oral  hygiene  practices  and  oral  health  status  in autistic  and  normal  individuals.  J  Int  Soc  Prev Community Dent 2012; 2(2): 58-62.
10. Muppa  R, Bhupathiraju P,  Duddu MK. Prevalence and determinant  factors of malocclusion in popula- tion  with  special  needs  in  South  India.  J  of  Indian Society  of  Pedodontics  and  Preventive  Dentistry 2013; 31: 87-90.
11. Murshid EZ. Diet, oral hygiene practices and dental health  in  autistic  children  in  Riyadh, Saudi  Arabia. OHDM 2014; 13: 91-6.
12. Muniroh  SM.  Dinamika  resiliensi  orangtua  anak autis. J Pendidikan 2010; 7: 1-15.
13. Garbin A, Paulo CP, Fernando L. Malocclusion pre- valence and comparison between the Angle classify- cation and the Dental Aesthetic Index in scholars in the  Interior  Sao  Paulo  State-Brazil.  Dental  Press  J Orthod. 2010; 15(4): 94-102.
14. Khanna S, Gharpure AS. Determination of sel satis- faction with dental appearance and oral health status among  a  population  of  dentate  adults  in  a  referral institution.  British  J  Medicine  Medical  Research 2014; 4(14): 2725-35.
15. Marya  CM.  A  textbook  of  public  heatlh  dentistry. 1 st ed.,  New  Delhi:  Jaypee  Brothers  Medical Publishers., 2011; 190-2.
16. Richa,  Yashoda  Y,  Punarik  MP.  Oral  health  status and  parental  perception  of  child  oral  health  re- lated quality-of-life of children with autis in Banga- lore, India  J  Indian  Soc  of  Pedod  and  Preventive
Dentistry 2014; 32(2): 135-9.
17. Chadha  GM,  Kakodkar  P,  Chaugule  V.  Dental survey  of  institutionalized  children  with  autistic disorder. Int J Clin Pediatr Dent 2012; 5(1): 29-32.