Assosiasi Dosen Muhammadiyah Magister Administrasi Rumah Sakit, 3(1): 28-37, Desember 2017 ISSN: 2477-6947 Website: http://penelitiankesehatan.com/index.html
Evaluasi  Dimensi  &  Kepatuhan  Clinical  Pathway  Apendisitis  Akut di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Elsye Maria Rosa*, Aviv Aziz Triono *Magister Manajemen Rumah Sakit, UMY, Yogyakarta RS PKU Mardhatillah Pemalang, UMY, Yogyakarta Email: elsyemariarosa@umy.ac.id
Abstract: Incidence  of  acute  appendicitis  in  Indonesia  is  quite  high,  after  dyspepsia,  gastritis, duodenitis and other digestive system diseases. Incidence of acute appendicitis is found with different conditions,  integrated  pathways  are  used  to  reduce  disease  variation,  cost  efficiency,  service according  to  standard  procedures  and  evidence  based  medicine.  The  objective  of  the  study  was  to evaluate  the  accuracy  and  to  assess  the  adherence  of  integrated  pathway  of  acute  appendicitis  in PKU  Muhammdiyah Hospital of Yogyakarta. This research used case study method with descriptive quantitative  statistic design,  number  of  sample  from  November  2015  until  end  of  January 2016 (n  = 38).  To  evaluate  the  accuracy  of  using  the  Integrated  Care  Pathway  Appraisal  Tool  (ICPAT)  which consists of six dimensions and to assess compliance by comparing the services provided to patients with  integrated  pathway  sheets.  Evaluation  of  the  dimensions  of  acute  appendicitis  pathway: Dimension 1 (true integrated pathway) content 70% (moderate) and  quality 100% (Good), dimension 2  (documentation)  content  48%  (less)  and  quality  25%  (less),  dimension  3  content  54%  (less)  and 65% quality (moderate), dimension 4 (application) content 60% (moderate) and quality 100% (good), dimensions  5  (maintenance)  content  50%  (moderate)  and  quality  31  %  (less),  dimension  6  (role  of organization)  content  67%  (moderate)  and  quality  55%  (moderate).  Adherence  level:  Admission process obedient 100%, diagnosis & pre-therapy obedient 100%, and therapy with 29% compliance. Conclusions : It is necessary to evaluate the accuracy of the pathway of acute appendicitis dimension and  its  application  at  least  once  a  year.  The  integrated  team  tasked  with  correcting  the implementation  (the  completeness  of  the  medical  record  and  integrated  pathway  documents,  the compliance by the specialists and the results reported as the evaluation material.
Kata Kunci: Evaluation , Compliance , Integrated pathway ICPAT Acute appendicitis .
©2017 JURNALADMMIRASI. All rights reserved

## PENDAHULUAN
Kesehatan  bagi  semua  orang  adalah  suatu  kebutuhan  pokok  yang tidak tergantikan dan setiap orang berlomba-lomba dalam meningkatkan nilai  taraf.  Pemerintah  dalam  hal  ini  sebagai  pusat  pengelolaan kesehatan  secara  nasional  berupaya  agar  taraf  kesehatan  dan  kualitas hidup masyarakat semakin meningkat, salah satu usaha tersebut adalah pemerintah  menyediakan  sarana  kesehatan  yang  terstruktur  kepada masyarakat.  Salah  satu  sarana  kesehatan  yang  diberikan  kepada masyarakat  adalah  rumah  sakit.  Rumah  sakit  merupakan  salah  satu sarana kesehatan yang penting dalam meningkatkan kualitas kesehatan melalui upaya kuratif dan rehabilitative, hal ini dilakukan semata-mata untuk mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Salah  satu  cara  meningkatkan  derajat  kesehatan  adalah  dengan meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan rumah sakit sesuai dengan standar  yang  diterapkan  dan  berguna  serta  terjangkau  untuk masyarakat. Dalam  meningkat mutu pelayanan, salah satu upaya yang dilakukan  adalah  dengan  memberlakukan  pelayaan  yang  terintegrasi
seperti  clinical  pathway 1 . Clinical  pathway adalah  sebuah  rangkaian pelayanan medis terstruktur dan terstandar yang mulai diberlakukan di rumah  sakit.  Dengan  adanya  pelayanan  terstruktur  dan  mempunyai standar yang baik maka pelayanan dapat dijaga agar tetap berkualitas 2 . Angka  kejadian  apendisitis  di  Indonesia  cukup  tinggi,  dibawah dyspepsia, gastritis, duodenitis dan penyakit system pencernaan lainnya. Kejadian  apendisitis  ditemukan  dengan  kondisi  yang  berbeda-beda. Biasanya pasien datang dengan nyeri perut bagian kanan bawah, demam atau  hanya  dengan  keluhan  rasa  tidak  nyaman  di  perut,  hal  ini mengakibatkan ada beberapa cara melakukan diagnosis yang digunakan untuk  penyakit  ini  serta  terapi  pada  kasus  apendisitis  juga  berbeda beda,  ada  yang  diberikan  terapi  antibiotik  saja,  atau  operasi apendektomi yang secara tidak langsung mempengaruhi biaya pelayanan pasien 3 .  Dalam  menangani  apendisitis  yang  berbeda-beda,  perlu diberlakukan  standar  pelayanan  operasional  yang  baku  untuk  pasien apendisitis  agar    penanganannya  sesuai  dengan  standar  pelayanan medis.  sehingga  mutu  dari  pelayanan  tetap  terjaga.  Salah  satu  usaha tersebut adalah diberlakukannya clinical pathway untuk apendisitis.
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah rumah sakit tipe B yang telah  menerapkan clinical  pathway apendisitis  akut. Intergrated  Care Pathways  Appraisal  Tool (ICPAT)  merupakan  kelengkapan  suatu instrument  audit  yang  telah  divalidari  terhadap  isi  dan  mutu  yang  ada dalam  sebuah clinical  pathway .  Tujuan  dari  audit  ini  adalah  untuk mengidentifikasi komponen esensial yang seharusnya didapatkan dalam sebuah clinical  pathway dan  menguraikan  item-item  yang  dapat digunakan  untuk  melakukan  penilaian  terhadap  kualitas clinical pathway .  ICPAT  terdiri  dari  6  dimensi 4 .  Perlu  dilakukan  penilaian  6 dimensi clinical pathway apendisitis akut di RS PKU Mumahmmadiyah, apakah konten dan mutu memenuhi standar yang ada atau tidak.
Seiring  dengan  banyaknya  kasus  apendisitis,  dokter  sering melakukan  banyak  variasi  penangannnya,  mulai  dari  mendiagnosa sampai ke terapi terhadap pasien, walaupun sudah diberlakukan clinical pathway untuk  apendisitis.  Untuk  itu,  peneliti  tertarik  untuk  menilai clinical  pathway yang  ada,  dan  melihat  kepatuhan  dokter  atau implementasi clinical pathway apendisitis tersebut

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  adalah  penelitian  kuantitatif deskriptif dengan menggunakan data sekunder yang dicocokkan dengan ICPAT  oleh  penulis  dan  responden.  Rancangan  penelitian  ini  termasuk
dalam studi kasus, karena penelitian ini akan mengevalusi pelaksanaan clinical pathway apendisitis akut.
Subjek  penelitian  adalah  koordinator clinical  pathway atau  dokter penanggung  jawab clinical  pathway dan  dokter  DPJP  pada  kasus apendisitis  akut.  Objek  penelitian  adalah  lembar clinical  pathway apendisitis  akut  dan    rekam  medis  pasien  apendisitis  akut  selama  tiga bulan diterapkannya clinical pathway appndisits akut  yaitu 1 november 2015 sampai dengan 31 januari 2016.
Pertama  peneliti  melakukan  identifikasi  terhadap clinical  pathway appendisitis akut di dalam rekam medis kemudian melakukan evalusi 6 dimensi berdasarkan ICPAT oleh penulis dan responden. Kedua Peneliti mengumpulkan  sampel  yang  berjumlah  38  dan  menilai  kepatuhan dokter  terhadap clinical  pathway apendisitis  akut.  Kepatuhan clinical pathway apendisitis  adalah  proses  pelayanan  pasien  appedisitis  yang berdasarkan  panduan  (clinical  pathway),  alat  ukurnya  adalah clinical pathway apendisitis akut yang sah, cara ukurnya adalah mengobservasi isi rekam medis pasien apendisitis akut kemudian membandingakan dan wawancara  terhadap  responden,  hasil  ukurnya  adalah  persentase pelayanan  apendisitis  akut  yang  sesuai  dengan clinical  pathway serta hambatan  yang  dihadapi  dalam  mematuhi clinical  pathway apendisitis akut.
.

## HASIL dan PEMBAHASAN
Berdasarkan literatur Whittle et al “Assesing the content and quality of  pathways”  kategori  dimensi clinical  pathway dinilai  baik  jika  nilai >75%, cukup/ moderate 50-75%, dan kurang <50% 5 . Dimensi 1 (apakah benar  sebuah clinical  pathway )  memiliki  konten  cukup  dan  mutu  yang baik, dimensi  2 (dokumentasi) memiliki konten dan mutu yang kurang. Pada dimensi 3 (pengembangan) memiliki konten dan mutu yang cukup. Dimensi  4  (implementasi)  mempunyai  konten  cukup  dan  mutu  yang baik. Dimensi 5 (maintenance) dan dimensi 6 (peran organisasi) memiliki konten dan mutu yang cukup.

## Tabel 1: Hasil Evaluasi ICPAT
No ICPAT Konten Mutu 1 Kebenaran CP  Cukup Baik 2 Dokumentasi CP Kurang  Kurang 3  Pengembangan  Kurang  Cukup 4 Penerapan CP  Cukup Baik 5 Maintenance Cukup  Kurang
6

## Peran
Organisasi Cukup  Cukup
Evaluasi  ketepatan  dimensi  tersebut  coba  bandingkan  dengan penelitian  studi  kasus  yang  dilakukan  Widiyanita  pada  tahun  2016 “Evaluasi  Implementasi Clinical  Pathway Appendicitis  Akut  Pada  Unit Rawat Inap Bagian Bedah di RSUD Panembahan Senopati Bantul” 6 . Pada dimensi  1  tentang  kebenaran  CP, clinical  pathway yang  ada  di  RSUD Panembahan Senopati Bantul mempuyai konten sedang (50%) dan mutu yang  sedang  (50%),  artinya  penilaian  tentang  isi  kebenaran clinical pathway apendisitis  akut  di  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta mempunyai  konten  baik  dan  mutu  lebih  baik  dibandingkan  dengan clinical  pathway apendisitis  di  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul. clinical  pathway appendicitis  di  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta mempunyai  awal  dan  akhir  yang  jelas,  mempunyai  garis  besar  porses pelayanan dan digunakan sebagai pedoman pelayana oleh tenaga medis, hasil  dari  penilaian  konten  dan  mutu  clinical  pathway  pneumonia  di rsud  panembahan  senopati  tidak  dideksripsikan  dalam  naskah publikasi.
Pada  dimensi  kedua  tentang  pendokumentasian  pelayanan  medis peneliatian clinical pathway apendisitis akut mempunyai konten kurang (26%)  dan  mutu  kurang  (25%).  Dari  aspek  pendokumentasian,  clinical appendicitis  dan  apendisitis  akut  mempunyai  hasil  yang  sama,  yaitu konten  kurang  (17%)  dan  mutu  yang  kurang  (25%),  hal  tersebut dikarenakan  didalam clinical  pathway appendicitis  akut  tidak  terdapat beberapa  item,  item  konten  dokumentasi  tersebut  yaitu  tidak  ada penjelasan  mengenai  keadaan  pasien  tidak  dapat  menggunakan  CP tersebut,  tidak  ada  tanggal  berlaku  CP  tersebut,  tidak  ada  tanggal rencana review dokumen  CP,  tidak  ada  cara  instruksi  bagaimana  cara mencatat  variasi/  perkecualian,  tidak  ada  peringatan  pentingnya melengkapi variasi/ perkecualian, pasien tidak mempunyai akses kepada CP  mereka,  tidak  ada  konstribusi  langsung  pasien  dalam  mengisi  CP, dan  dokumentasi  CP  tidak  memenuhi  standar  dokumentasi  RS. Sedangkan  mutu  dokumentasi  yang  tidak  ada  adalah  intruksi penggunaan  CP  tidak  dicantumkan  dengan  jelas,  tidak  ada  penjelasan mengenai  partisipsi  pasien  dalam  CP,  dan  tidak  ada  mekanisme  untuk mencatat  pelaksanaan  pemberian  penjelasan  variasi  kepada  pasien. Didalam  membuat  acuan  dokumentasi clinical  pathway diharapkan memiliki konten dan mutu yang baik agar dapat menjadi format standar.
Format standar untuk dokumentasi CP  dalam sebuah rumah sakit akan sangat penting dan membantu, staf yang menangani beberapa CP akan merasa lebih mudah untuk menemukan informasi penting, seperti elemen  yang  tersembunyi  harus  disatukan.  Gagasan  tentang  'tampilan dan  nuansa'  yang  umum  dokumentasi  juga  akan  membantu  dalam meningkatkan  kualitas  CP  dalam  organisasi  dan  mengurangi  resistensi serta  memperbaiki  implementasi.  Dokumentasi  CP  harus  mencakup semua  dokumentasi  yang  terkait  dengan  perawatan  pasien.  Dokumen terpisah  untuk  diluar  medis  perlu  dimasukkan  ke  dalam  CP  sehingga semua  informasi  yang  terkait  dengan  pasien  sedapat  mungkin  tersedia bagi semua anggota tim  dalam menangani pasien 7 .
Pada  dimensi  ketiga  tentang  pengembangan clinical  pathway apendisitis  akut  di  PKU  Muhammdiyah  Yogyakarta  mempunyai  konten cukup  (54%)  dan  mutu  yang  cukup  (65%).  Pada  penelitian  yang dilakukan  oleh  Widyanita  tentang  evaluasi  clnical  pathway  apendisitis, clinical  pathway tersebut  mempunyai  konten  yang  cukup  (61%)  dan mutu  yang  kurang  (41%).  Mutu  pengembangan clinical  pathway apendisitis  lebih  baik  daripada clinical  pathway pnumoni  di  RSUD Panembahan  Senopati  Bantul.  sekali  lagi  peneliti  tidak  bisa membandingkan secara detail checklist ICPAT penelitian clinical pathway apendisitis  akut  di  rsud  Panembahan  Senopati  Bantul  karena  tidak dipublikasikan.  Menurut  Chawla  A  et  al  hal  yang  penting  sebagai masukan  untuk  mengembangkan clinical  pathway adalah  tentang edukasi  dan  transparansi  yang  terhadap  pasien  dan  keluarga  pasien, yang  kemudian,  dalam  salah  satu  item  penilaian  adalah  tentang keterlibatan pasien dan menilai kebutuhan pasien, dalam hal ini berarti pihak  rumah  sakit  perlu  memberikan  informasi  atau  pengertian  dari clinical patway itu sendiri 8 .
Pada  dimensi  keempat  tentang  penerapan clinical  pathway apendisitis  di  PKU  muhammadiyah  Yogyakarta  mempunyai  konten cukup (60%) dan mutu yang baik (100%). Widyanita pada penelitiannya yang  mengevaluasi clinical  pathway apendisitis  di  RSUD  panembahan Bantul  dengan  konten  dan  mutu  yang  sama,  memberikan  saran  yaitu saran  yaitu  Sebaiknya  dalam  upaya  untuk  meningkatkan  penerapatan clinical  pathway perlu  ditunjuk  adanya  case  manager  yang  setiap  hari memantau pelaksaan clinical pathway di bangsal, case manager tersebut selain memberikan pelayanan medis juga dapat memeriksa kelengkapan dokumen  dan  pengisian  lembar clinical  pathway seperti  yang
dikemukanan  oleh  Wasef  Bahwa  implementasi clinical  pathway diperlukan kualitas tenaga medis yang memadai, dengan pelatihan dan pengetahuan yang dibekali melalui pelatihan yang secara berkelanjutan, jika  hal  ini  tidak  terpenuhi  maka  akan  berdampak  pada  terhambatnya pelayanan ketika diterapkannya clinical pathway 9 .
Pada  dimensi  kelima  atau  bagian  maintenance  penilaian  ICPAT untuk app akut di PKU Muhammadiyah mempunyai konten cukup (50%) dan  mutu  kurang  (31%)  sedangkan  pada  penelitian  yang  dilakukan Widiyanita  pada clinical  pathway apendisitis  di  RSUD  Panembahan Senopati  Bantul  mempunyai  konten  baik  (75%)  dan  mutu  yang  sedang (62%).  Dalam  hal  ini clinical  pathway yang  ada  di  RSUD  Penembahan Senopati Bantul sedikit lebih baik.
Menurut  Evans-Lacko  dan  kawan-kawan  dalam  penelitian “ Facilitators and barriers to implementing clinical care pathways”, tingkat keberhasilan  pemeliharaan clinical  pathway bergantung  pada  penyedia layanan  klinis  dan  manager  sebagai  pengontrol clinical  pathway dan diikutkan  sebagai  centre  dari  evaluasi clinical  pathway 10 .  Jika dibandingkan  dengan  penelitian clinical  pathway sejenis  yang  pernah ada,  didapatkan  kendala  yang  sama  pada  proses  pemeliharaan  yaitu, review  rutin  pencapaian  hasil clinical  pathway belum  dilakukan, pelatihan  staff,  pasien  belum  terlibat  dalam  review clinical  pathway , belum  terdapat  bukti  masukkan  dari  pasien  merubah  praktik  karena dari  awal  pasien  belum  dilibatkan  dan  terkait  belum  dilakukan perbaharuan kode variasi clinical pathway yang digunakan. Oleh karena itu  evaluasi  rutin,  keterlibatan  staff  dan  pasien  perlukan  dilakukan untuk dapat meningkatkan proes pemeliharaan.
Pada  dimensi  keenam  atau  pada  bagian  peran  organisasi.  Hasil ketepatan  ICPAT clinical  pathway apendisitis  di  PKU  muhammadiyah Yogyakarta  adalah  konten  cukup  (67%)  dan  mutu  yang  cukup  (55%). Dalam dimensi 6 ini clinical pathway RSUD Panembahan senopati bantul lebih baik dari aspek konten, yaitu dengan konten baik (100%) dan mutu cukup (67%). Masalah yg ada di bagian ini adalah komitmen dari rumah sakit  untuk  mendukung  penuh  tim clinical  pathway yang  terdiri  dari klinisi serta memberikan fasilitas untuk pelatihan serta mengplikasikan dalam  program  terencana  jangka pendek  dan  jangka  panjang.  Bjurling- Sjöberg  et  al  menuturkan  bahwa  kurangnya  keterlibatan  dokter  atau
klinisi  merupakan  salah  satu  alasan  gagalnya  implementasi  peran organisasi tim clinical pathway 11 .
Hal  tersebut  dikarenakan  semua  aspek  pelayanan  yang  diberikan berupa  pelayanan  medis  yang  dilakukan  oleh  case  manager  dan  dokter penanggung  jawab  pasien  dari  rumah  sakit  tersebut.  Hal  ini  didukung oleh Widyanita bahwa peran organisasi sangat penting dalam penerapan dari clinical pathway 12 , perlu membentuk komitmen dan kepemimpinan yang  kuat.  Kepemimpinan  itu  adalah  dokter. Clinical  pathway harus dijadikan pedoman utama bagi para dokter tersebut untuk memberikan pengobatan atau perawatan pasien

## Gambar 1: Grafik Evaluasi ICPAT
Hasil Pengkajian di proses terapi, 38 sampel penelitian yang dikaji, 11  pasien  yang  sesuai  atau  patuh  dengan clinical  pathway ,  artinya hanya 29% yang patuh pada clinical pathway , didalam clinical pathway , terapi  yang  dimaksud  adalah  injeksi  seftriakson  1gr/24jam,  ketorolac injeksi,  ondansetron  injeksi.  Didalam  pengkajian  rekam  medis,  sering ditemukan  dengan  antibiotik  tambahan  yaitu  metronidazol  injeksi, penggunaan  dua  antibiotik  secara  bersamaan  tidak  ada  dalam clinical pathway ,  akan  tetapi  dokter  memberikan  terapi  berdasarkan  pada journal  penelitian.  Salah  satunya  adalah  penelitian  oleh  Shawn  D  dkk pada  tahun  2008  yang  menerangkan  bahwa  terapi  seftriakson  dan metronidazol  lebih  efektif  dari  satu  antibiotik  dengan  dosis  tunggal  dan antibotik  dengan  tiga  obat  antibiotik 13 .  Akan  tetapi  terdapat  penelitian bahwa  seftriakson  dosis  tunggal  pada  pasien  paska  operasi  apendisitis sama  efektiv  dengan  dua  atau  tiga  antibiotik 14 ,  penelitian  tersebut dilakukan oleh Steven L Lee pada tahun 2010.
Dalam  pemberian  analgesik  dijumpai  terapi  obat  tramadol  injeksi, novalgin  (metamizol)  injeksi,  ketese  (dexketoprofen)  injeksi,  meloxicam tablet, parasetamol tablet dan infus, padahal pada clinical pathway telah disepakati yang digunakan adalah ketorolak injeksi dan ketorolak tablet. Ardi  Pramono  dan  Alam  Nirbita  melakukan  penelitian  di  PKU
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Konten Mutu
Muhammadiyah  Yogyakarta  pada  tahun  2015  bahwa  tramadol  dan ketorolak  mempunyai  efektivitas  yang  sama  dalam  pengelolaan  nyeri paska  apendektomi 15 ,  jadi  penggunaan  tramadol  seharusnya  bisa digantikan dengan adanya ketorolak yang ada di dalam clinical pathway . Adapun  penggunaan  metamizol  memang  salah  satu drug  or  choice analgesik  paska  operasi  apendektomi  akan  tetapi  metamizol  jarang digunakan  dan  tidak  ada  dalam clinical  pathway .  Dalam  terapi farmakologi, dr HR Nurul Jaqin, Sp.B, M.Kes menjelaskan kenapa terapi injeksi  dan  per-oral  tidak  sesuai  dengan clinical  pathway ,  dikarenakan pasien  apendisitis  akut  paska  opersi  apendektomi  mempunyai  kondisi klinis  yang  berbeda,  skala  nyeri  yang  berbeda,  sehingga  dokter mempertimbangakan  memberikan  terapi  diluar  dari  terapi clinical pathway.
Tabel 2: Kepatuhan Terapi No Kepatuhan Terapi Jumlah Persentase 1 Patuh 11 29 % 2 Tidak Patuh 27 71 %

## SIMPULAN
Evaluasi dimensi satu pada clinical pathway appendicitis akut yaitu, pada  dimensi  satu  (benar clinical  pathway )  mempunyai  konten  cukup (70%) dan mutu baik (100%), dimensi dua (dokumentasi) konten kurang (48%) dan mutu kurang (25), konten tiga (pengembangan) konten cukup (54)  dan  mutu  cukup  (65),  konten  empat  (penerapan)  konten  cukup (60%) dan mutu baik (100%), dimensi lima (maintenance) konten cukup (50%) dan mutu kurang (31%), dimensi enam (peran organisasi) konten cukup (67%) dan mutu cukup (55%).
Hasil audit medis 38 rekam medis apendisitis akut bulan November sampai  Januari  2016,  hasilnya  yaitu  pada  proses  admisi  dengan kepatuhan  100%,  diagnosis  &  pre-terapi  dengan  kepatuhan  100%,  dan terapi  dengan  kepatuhan  29%.  Masih  ada  beberapa  hambatan  dalam penerapan clinical  pathway apendisitis  di  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta,  seperti  keterbatasan  waktu  dan  kesadaran  dokter  atau  tim yang didelegasikan untuk mengisi clinical pathway apendisitis akut, dan ada  terapi  yang  tidak  sesuai  dengan clinical  pathway apendisitis  akut, hal  ini  dikarenakan  pasien  apendisitis  akut  mempunyai  derajat keparahan  yang  berbeda,  skala  nyeri  yang  berbeda,  sehingga  dokter dokter  mempertimbangkan  opsi  jenis  tindakan  dan  terapi  farmakologi yang lain.
Perlu  dilakukan  evaluasi clinical  pathway apendisitis  akut  dan penerapannya secara berkala, minimal satu tahun satu kali.Tim khusus clinical  pathway untuk  mengoreksi  implementasi  berupa  kelengkapan dokumen  rekam  medis,  kelengkapan  penulisan clinical  pathway ,
kepatuhan clinical pathway oleh dokter spesialis serta dilaporkan kepada direktur pelayanan medis sebagai bahan evaluasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Suzan  N.  Kucukarslan,  PhD  dan  Anagha  Nadkarni,  M.S  (2008),
” Evaluating Medication Related  Service  in  a Hospital  Setting Using  the Disconfirmation  of  Expectation  Model  of  Satisfaction,  ”  Journal  Of Research in Social and Administrative Pharmacy , Vol. 4. Hal. 12 – 22
2. Firmanda,  D.  2005. Integrated  Clinical  Pathway (ICP):  Peran  Profesi Medis  dalam  Rangka  Menyusun  Sistem  DRG-Casemix  di  Rumah Sakit,  disampaikan  dalam  Evaluasi  Penyusun  Clinical  Pathway  di Departemen Kesehatan.
3. Depkes  RI,  (2007),  Hubungan  Perilaku  Makan  Dengan  Kejadian Apendisitis., jakarta.
4. Whittle, C., McDonal, Paul S,.Dunn, Linda., de Luc, Kathryn . (2004). Developing  the  integrated  care  pathway  appraisal  tool  (ICPAT):  a  pilot study. Journal of Integrated Care Pathways , 8, pp. 77-81.
5. Whittle,  C.  2009.  ICPAT:  Integrated  care  pathway  appraisal  tools. International Journal of Care Pathway, 13, pp. 75-77
6. Widyanita,  A.,  Arini,  M.,  Arlina,  D.,  (2016). The  Evaluation  Of  Acute Appendicitis Clinical Pathway Implementation In Surgery Ward At Rsud Penambahan  Senopati  Bantul, Muhammadiyah  University  of Yogyakarta.
7. Davis N., 2005, Integrated Care Pathways; “ A guide to good practice”, Welsh Assembly Government
8. Chawla  A et  al ,  2016,  „Care  Pathways  in  US  Healthcare  Settings: Current  Successes  and  Limitations,  and  Future  Challenges,‟ The American Journal Of Managed Care, America.
9. Wasef,  Ibrahim  Roliana,  2014,„Delivering  Quality  Healthcare  Services using Clinical  pathway s,  ‟ International  Journal  of  Computer Applications (0975 – 8887)Volume 95 – No 1, Malaysia.
10. Evans-Lacko et al , 2010, „Facilitators and barriers to implementing clinical  care  pathways,‟ BMC  Health  Services  Research  2010,  10:182 , London.
11. Bjurling-Sjöberg  P et  al ,  2014,  „Prevalence  and  Quality  of Clinical pathway s  in  Swedish  Intensive  Care  Units:  A  National  Survey,‟ Journal of Evaluation In Clinical Practice, 20(1): 48-57 , Swedish.
12. Widyanita, A., Arini, M., Arlina, D., (2016). The Evaluation Of Acute Appendicitis Clinical Pathway Implementation In Surgery Ward At Rsud Penambahan  Senopati  Bantul ,  Muhammadiyah  University  of Yogyakarta .
13. Shawn,  St.  P.,  Kuojen  T.  Troy  L.  S.,  George  W.  H.,  Susan  W.  S., Patrick J., M., Charles L., S., Ronald J. S., Walter S. A., Daniel J. O., 2008, Single  daily  dosing  ceftriaxone  and  metronidazole  vs  standard triple  antibiotic  regimen  for  perforated  appendicitis  in  children:  a
prospective  randomized  trial,  Journal  of  Pediatric  Surgery (2008)  43, 981–985
14. Steven, L., L., Saleem, I., Laura, D., Cassidy, Fizan A., Marjorie J., A.,  2010, Antibiotics  and  appendicitis  in  the  pediatric  population:  an American  Pediatric  Surgical  Association  Outcomes  and  Clinical  Trials Committee  Systematic  Review,  Journal  of  Pediatric  Surgery (2010)  45, 2181–2185
15. Pramono,  A.,  &  Nirbita,  A.,  2015, The  Comparison  Between Tramadol  With  Ketorolac  As  Analgesic  Post  Appendictomy  At  Pku Muhammadiyah  Hospital  Of  Yogyakarta ,  Vol.7,  No.2,  pp  360-364, 2014-2015 .