## Injeksi Steroid sebagai Tatalaksana Awal Nyeri pada Shoulder Impingement Syndrome
: Laporan Kasus Berbasis Bukti

## Febrian Mulya Santausa
Rumah Sakit Persada Medika Cikampek, Indonesia

## ABSTRAK
Shoulder impingement syndrome (SIS) adalah sindrom nyeri bahu disebabkan penyempitan celah subakromion. Injeksi steroid adalah prosedur sederhana yang bisa dilakukan pada fasilitas kesehatan primer, tetapi jarang pada pasien SIS di Indonesia. Studi ini bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas injeksi steroid bersama program latihan fisik jika dibandingkan dengan latihan fisik saja pada pasien SIS usia >40 tahun. Pencarian artikel sistematis pada tiga basis data  PubMed , Cochrane Library , dan TRIP Database . Dua uji acak terkontrol dipilih untuk dievaluasi berdasarkan kriteria Center of Evidence-based Medicine , University of Oxford . Kedua studi mendapatkan bahwa injeksi steroid efektif menurunkan gejala nyeri dan meningkatkan fungsi bahu hingga enam minggu setelah injeksi. Efek tersebut diprediksi lebih baik jika dosis steroid setara triamsinolon 40-80 mg dengan pendekatan posterolateral.
Kata kunci Injeksi steroid, shoulder impingement syndrome

## ABSTRACT
Shoulder impingement syndrome (SIS) is a syndrome characterized by shoulder pain caused by impingement of subacromial space. Steroid injection is a simple procedure feasible in primary health care, yet seldom used for SIS patients in Indonesia. This study evaluate the efficacy of steroid injection combined with exercise program compared to exercise alone in SIS patients aged >40 years old. Systematic searching was conducted on three databases  PubMed , Cochrane Library , and TRIP Database . Two randomized clinical trials were selected to be appraised based on the criteria from Center of Evidence-based Medicine, University of Oxford. Both studies found that steroid injection is effective in reducing pain and improving shoulder function up until six weeks after the injection. The effect is predicted to be better if steroid dose e uals to 40-80 mg triamcinolone with posterolateral approach injection. Febrian Mulya Santausa. Steroid Injection for Pain in Shoulder Impingement Syndrome: Evidence-based Study
Keywords: Shoulder impingement syndrome, steroid injection

## PENDAHULUAN
Nyeri  bahu  adalah  nyeri  muskuloskeletal ketiga  yang  paling  sering  dikeluhkan  setelah nyeri punggung bawah dan lutut. 1,2 Indonesia belum memiliki data nasional prevalensi nyeri bahu dan etiologinya. Pada kelompok tani di Bantul didapatkan keluhan nyeri otot terbanyak terletak  di  bahu  (81%). 3 Studi  prevalensi  lain di  ianyar,  Bali,  mendapatkan  nyeri  bahu sebagai keluhan nyeri muskuloskeletal kedua terbanyak  (61,5%)  setelah  punggung  bawah (84,6%) pada pekerja pabrik bata merah. 4 Bila diperhatikan, kelompok profesi di atas dalam pekerjaannya  banyak  menggunakan  sendi bahu  yang  merupakan  faktor  risiko shoulder impingement syndrome (SIS). 5
Shoulder impingement syndrome (SIS)  adalah sindrom  yang  ditandai  gejala  utama  nyeri bahu  disebabkan  oleh  menyempitnya  celah
subakromion, sehingga menyebabkan inflamasi  struktur  setempat,  seperti  bursa subakromion,  tendon  biseps,  dan  kelompok otot rotator cuff (paling  sering  mengenai tendon  supraspinatus). 5,6 Karena  etiologinya tidak  spesifik,  kondisi  ini  memiliki  berbagai terminologi, seperti subacromial impingement syndrome , subacromial bursitis , supraspinatus tendonitis ,  atau supraspinatus syndrome . Penamaan  paling  spesifik  berdasarkan  letak anatomis dan patofisiologi, tetapi sering sulit menegakkan diagnosis topis nyeri bahu yang spesifik  karena  memerlukan  pemeriksaan yang  mahal,  seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI). 5,7 Oleh  karena  itu,  belum  ada kesepakatan  terminologi  universal  untuk menggambarkan  kondisi-kondisi  tersebut. Istilah  SIS  dipakai  untuk  menggambarkan kumpulan gejala dan etiologi di atas.
Tatalaksana SIS secara umum dibagi tiga fase, yaitu  fase  akut,  pemulihan  ( recovery ),  dan fungsional  yang  memiliki  tujuan  dan  jenis terapi  berbeda.  Program  terapi  tidak  boleh dilanjutkan  ke  fase  selanjutnya  sebelum tujuan  fase  sebelumnya  tercapai.  Pada  fase akut,  gejala  utama  adalah  nyeri,  sehingga tujuan  terapi  fase  ini  adalah  berkurangnya nyeri  dan  inflamasi.  Rasa  nyeri  tidak  perlu hilang  seluruhnya,  tetapi  ROM  ( range of motion )  ditargetkan  kembali  normal  dengan nyeri  minimal.  Pada  fase  pemulihan,  target utama adalah kembalinya kekuatan otot dan ROM penuh bebas nyeri, sedangkan pada fase fungsional  pasien  dapat  kembali  beraktivitas seperti  semula  dan  terapi  ditujukan  untuk penguatan otot. 5,6
Injeksi  steroid  dapat  digunakan  sebagai tatalaksana  awal  pada  fase  akut  SIS  untuk

## LAPORAN KASUS
mengurangi  nyeri  dan  inflamasi.  Pada  fase pemulihan  dan  fungsional,  diberikannya injeksi steroid adalah tepat, karena terapi lebih difokuskan  pada  latihan  penguatan  otot. 6,7 Injeksi  steroid  sebenarnya  dapat  dilakukan pada  layanan  kesehatan  primer,  namun untuk terapi awal SIS lebih sering digunakan NSAID  ( nonsteroidal anti-inflammatory drugs ) sebagai  analgetik  dengan  atau  tanpa  injeksi steroid. 8 Pada artikel ini akan dibahas apakah injeksi  steroid  lebih  efektif  jika  ditambahkan pada exercise sebagai  tatalaksana  awal  SIS dibanding exercise tanpa injeksi steroid.

## KASUS
Laki-laki  usia  53  tahun  datang  ke  poliklinik rumah  sakit  swasta  dengan  keluhan  nyeri bahu  kanan  sejak  sekitar  10  tahun.  Nyeri terutama  dirasakan  jika  lengan  diangkat melewati  tinggi  bahu.  Di  masa  mudanya pasien  sering  melakukan  angkat  beban tanpa  pelatih.  Pasien  memiliki  hobi  bermain bulutangkis  dan  bekerja  sebagai  dokter  gigi. Tidak ada riwayat trauma, operasi, dan stroke .
Dari  pemeriksaan  fisik  didapatkan  Neer  dan Hawkins impingement sign positif  dan  tidak didapatkan  atrofi  otot  bahu.  Diagnosis  yang ditegakkan  adalah shoulder impingement syndrome (SIS). Pasien sebelumnya mendapat NSAID, namun tidak banyak perubahan dalam hal gejala. Selain program latihan fisik ( exercise ), dipertimbangkan  injeksi  steroid  dan  ingin diketahui  efektivitasnya  jika  dibandingkan dengan exercise tanpa injeksi steroid.

## PERTANYAAN KLINIS
Pada  pasien  SIS  usia  >40  tahun,  apakah program exercise dengan injeksi steroid lebih efektif  dibanding  program exercise tanpa injeksi steroid

## METODE
Pencarian  artikel  dilakukan  pada  PubMed , Cochrane  Library ,  dan  TRIP  Database . Kata  kunci  yang  digunakan  adalah shoulder impingement dan steroid injection ,  serta terminologi  lain  terkait  kata-kata  tersebut. Kriteria  inklusi  dan  eksklusi  dapat  dilihat pada Gambar .  Pada  kajian  ini  pembanding injeksi  steroid  adalah exercise tanpa  injeksi steroid,  namun  jenis exercise tidak  dibatasi karena  banyaknya  variasi exercise yang direkomendasikan  untuk  SIS.  Pada  kajian ini  keluaran  juga  tidak  dibatasi  oleh  satu parameter  tertentu  karena  banyaknya  variasi instrumen  untuk  menilai  efektivitas  terapi
pada SIS, asalkan aspek yang dinilai mencakup nyeri  dan  fungsional  bahu.  Kriteria appraisal mengacu pada RCT appraisal sheet dari Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), University of Oxford .

## HASIL
Dari hasil pencarian awal menggunakan kata kunci  yang  telah  ditentukan  didapatkan  259 artikel dari tiga database . Setelah penyaringan abstrak  menggunakan  kriteria  inklusi  dan menyingkirkan artikel yang sama, didapatkan tiga  artikel  yang  relevan,  namun  salah  satu artikel  dikeluarkan  karena  memiliki  kriteria eksklusi  sehingga  tersisa  dua  artikel,  yaitu studi  oleh  Celik, et al , 9 dan  Crawshaw, et al . 10 Deskripsi  studi  singkat  dapat  dilihat  pada Tabel 1 dan  rangkuman  hasil  studi  dapat dilihat pada Tabel 2.
Keluaran  kedua  studi  disajikan  dalam  bentuk numerik, sehingga hanya bisa dinilai langsung dari  data  yang  disajikan  ( Tabel 2 ).  Studi Celik, et al , 9 mengukur  nyeri  menggunakan AS  ( visual analog scale )  yang  dievaluasi ulang  pada  minggu  ke-3  dan  ke-6.  Nilai AS  pada  minggu  ke-3  (p=0,204)  ataupun ke-6  (p=0,301)  pada  kedua  kelompok  tidak berbeda bermakna. Perlu diperhatikan bahwa data yang dibandingkan pada studi ini bukan perubahan  nilai  AS,  melainkan  nilai  AS yang  diukur  pada  satu  waktu.  Penurunan AS sebenarnya ditemukan lebih besar pada kelompok  injeksi,  sebesar  37,7%  didapatkan 24  jam  setelah  injeksi.  Sayangnya  peneliti tidak membandingkan penurunan ini dengan
kelompok  kontrol.  Skala  fungsional  diukur dengan skor Constant yang ditemukan lebih tinggi  pada  kelompok  injeksi  pada  minggu ke-6 (p=0,044).
Berbeda dengan Celik, et al , 9 studi Crawshaw, et al , 10 membandingkan perubahan nyeri dan  fungsi  bahu  dari  sebelum  terapi  hingga akhir  minggu  ke-1  dan  ke-6.  Instrumen  yang digunakan  adalah  SPADI  ( shoulder pain and disability index ).  Secara  konsisten  studi  ini menunjukkan  perubahan  nyeri  dan  fungsi bahu  lebih  besar  secara  signifikan  pada kelompok injeksi pada minggu ke-1 (p<0,001) ataupun ke-6 (p<0,001), menunjukkan injeksi steroid efektif mengurangi nyeri dan disabilitas bahu pada minggu-minggu awal terapi.

## DISKUSI SIS vs FSS
Secara  klinis  gejala  SIS  menyerupai  kapsulitis adhesiva/ frozen shoulder syndrome (FSS), terutama pada fase awal FSS karena pada fase tersebut gejala nyeri bahu lebih dominan dari penurunan ROM yang sebenarnya merupakan gejala utama FSS pada fase selanjutnya. 11 Oleh karena itu, pada kedua penelitian keterbatasan ROM dibatasi dengan kriteria masing-masing untuk  menyingkirkan  FSS.  Pemeriksaan  baku emas  untuk  membedakan  kedua  kondisi tersebut  adalah  dengan  MRI,  namun  secara klinis  beberapa  pemeriksaan  khusus  seperti Neer  dan  Hawkins impingement sign dapat membantu  membedakan  SIS  dari  FSS. 5,7 Dalam  kasus  ini  diagnosis  spesifik  dengan pemeriksaan  baku  emas  kurang  penting
Gambar. Flowchart strategi pencarian artikel
Kriteria inklusi: - Publikasi <10 tahun
- Bahasa Inggris
- Randomized-controlled trial (RCT), s ystematic review atau meta-analisis - Injeksi steroid dan exercise merupakan intervensi utama dibandingkan dengan exercise tanpa injeksi steroid
Kriteria eksklusi:
- Tidak ada full text
- Rerata usia subjek <40 tahun - Keluaran tidak menilai derajat nyeri dan fungsional bahu
TRIP Database PubMed Cochrane 136
20 3 Filtering double 3 Useful articles: 2 Screening title abstract 2 3 0
karena  kurang  mampu  laksana.  Oleh  karena itu,  diagnosis  klinis  tanpa  pemeriksaan radiologi seperti dalam studi Crawshaw, et al , 10 tidak menjadi masalah.

## Jenis Steroid
Jenis  steroid  yang  dipakai  pada  kedua  studi tidak  sama.  Sediaan  betametason  sodium fosfat  lima  kali  lebih  poten  dari  triamsinolon asetonid  atau  triamsinolon  hekasetonid, sehingga  4  mg  betametason  (Celik, et al 9 ) setara dengan 20 mg triamsinolon (Crawshaw, et al 10 ) . Dengan  kata  lain,  kedua  studi menggunakan steroid dengan potensi sama.

## Dosis Steroid
Injeksi  steroid  bukan  merupakan  terapi  rutin pada SIS, sehingga dosis pada setiap penelitian berbeda-beda.  Dosis  triamsinolon  yang direkomendasikan  untuk  injeksi  subakromial berkisar  antara  40-80  mg  (setara  6-12  mg betametason) (Skedros, et al 12 ). Studi Choi, et al 13 mendapatkan perbedaan perubahan  AS signifikan pada pasien SIS dua minggu setelah subjek  mendapatkan  injeksi  triamsinolon  20 mg  dan  40  mg  (3,8 1,4  vs  7,2 1,6;  p<0,05), begitu  juga  dengan  perbedaan  fungsi  bahu menggunakan shoulder disability questionnaire (SD ) (6,6 3,4 vs 11,8 4,3; p<0,05).
Efek Samping Efek samping injeksi steroid yang dikhawatirkan  adalah  nekrosis  seluler  dan menghambat  penyembuhan  tendon.  Studi Crawshaw, et al , 10 mendapatkan hingga pada minggu  ke-24  perubahan  fungsional  sendi bahu  pada  kelompok  injeksi  steroid  tidak lebih lambat dari kelompok kontrol (p=0,380). Berdasarkan  meta-analisis  oleh aoujoux- iala, et al , 14 efek  samping  injeksi  steroid adalah  nyeri  lokal  sementara  setelah  injeksi (10,7%)  serta  atrofi  kulit  dan  depigmentasi (4%). Meskipun terdapat laporan kasus ruptur tendon setelah injeksi steroid, belum ada studi yang  mengkonfirmasi  komplikasi  tersebut. Penelitian  lebih  lanjut  dengan  sampel  besar dibutuhkan  untuk  memantau  efek  samping jangka panjang injeksi steroid.

## Metode Injeksi
Metode injeksi steroid juga harus diperhatikan. Terdapat  tiga  pendekatan  injeksi  steroid pada bahu, yaitu anterolateral, posterolateral, dan  lateral.  Studi  Celik, et al , 9 menggunakan pendekatan posterolateral, sedangkan studi  Crawshaw, et al , 10 menggunakan pendekatan  lateral.  Pendekatan  anterolateral dan  posterolateral  lebih  lazim  karena pada  pendekatan  lateral  kaput  humerus menghalangi  jarum  masuk  ke  celah subakromion  sehingga  injeksi  lebih  sulit dilakukan.  Akurasi  pendekatan  anterolateral, posterolateral,  dan  lateral  jika  dibandingkan berdasarkan  pemeriksaan  radiologi  berturut- turut  adalah  90%,  80%,  dan  70%;  jika dibandingkan dengan diseksi akurasinya 60% dan  80%  untuk  pendekatan  anterolateral dan  posterolateral. 15 Studi  Haghighat, et al , 16 mendapatkan bahwa injeksi steroid pada bahu menggunakan  pendekatan  posterolateral secara  klinis  memberikan  hasil  yang  sama efektif dengan injeksi dipandu ultrasonografi.

## Perubahan Nyeri
Hasil  kedua  studi  tersebut  menunjukkan perubahan  bermakna  pada  derajat  nyeri ataupun  fungsi  bahu  (disabilitas)  hingga minggu  ke-6  setelah  injeksi.  Penurunan  AS sudah dirasakan secepat 24 jam (Celik, et al 9 ) dan  1  minggu  (Crawshaw, et al 10 ) pertama setelah  injeksi.  Kecepatan  perubahan  gejala ini  penting  secara  klinis  karena  menentukan compliance pasien  untuk  terapi  berikutnya. Dalam  hal  parameter  skala  nyeri  yang digunakan,  SPADI  merupakan  alat  ukur yang  lebih  spesifik  dibanding  AS  karena
Tabel 1. Deskripsi studi
Komponen Celik, et al 9 Crawshaw, et al 10 Populasi n=56, rerata usia 50 (31-68) tahun n=232, usia >40 tahun
Kriteria SIS (1) usia 30-70 tahun, (2) tanpa cedera olahraga,  (3)  durasi  keluhan  6  bulan  atau  lebih, (4)  Neer,  Hawkins,  atau  Jobe s  supraspinatus test positif,  (5)  ROM  pasif  tidak  berkurang >10%  bahu  pada  sisi  yang  berlawanan,  (6) tidak  ada  deformitas  pada X-ray ,  (7)  MRI  hanya menunjukkan inflamasi pada bursa subakromion, (8)  tidak  ada  riwayat  operasi  atau  program rehabilitasi,  (9)  tidak  ditemukan  lesi rotator cuff pada pemeriksaan radiologi
Kriteria SIS (1)  nyeri  bahu  unilateral  derajat sedang/berat,  (2)  terbatasnya  ROM  rotasi lateral  bahu  tidak  boleh  >25%  sendi  bahu  yang berlawanan, (3) Neer atau Hawkins test positif, (4) tidak ada riwayat fraktur, injeksi bahu, operasi atau program rehabilitasi (diagnosis SIS pada studi ini tidak menggunakan pemeriksaan radiologi) Intervensi
Injeksi 4 mg betamethasone dan 9 mL bupivacaine dengan pendekatan posterolateral, 1 cm inferior dari  sudut  spina  skapula-akromion,  1  cm  paralel medial dari akromion DAN  program exercise , transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), ultrasound ,  kompres  es, NSAID Injeksi 20 mg triamcinolone acetonide dan 4,5 mL
lidocaine 1%  dengan  pendekatan  lateral  pada titik tengah akromion DAN program exercise yang ditentukan oleh fisioterapis Pembanding Program exercise , transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), ultrasound , kompres es, NSAID
Program exercise yang ditentukan oleh fisioterapis Keluaran Skala nyeri AS (0-10, makin tinggi makin nyeri) Skala nyeri SPADI ( Pain, nilai 0-50, makin tinggi makin nyeri) Skala fungsional Constant score (nilai  0-100  makin  tinggi  makin baik fungsi bahu) Skala fungsional SPADI  ( Disability, nilai  0-80,  makin  tinggi  makin buruk fungsi bahu)
Tabel 2. Rangkuman hasil penelitian Studi Kelompok Injeksi Kelompok Kontrol Celik, et al 9 Skala nyeri ( AS) Sebelum terapi 7,7 2,2 6,6 2,2 24 jam setelah injeksi 4,8 2,1 - 3 minggu setelah injeksi 2,8 2,0 3,5 1,7 6 minggu setelah injeksi 1,2 1,6 1,5 1,3 Skala fungsional (Constant) Sebelum terapi 39,9 13,9 40,3 13,4 3 minggu setelah injeksi 60,2 8,4 56,2 9,8 6 minggu setelah injeksi 68,4 7,6 64,7 7,7 Crawshaw, et al 10 Skala nyeri (SPADI, nyeri) 1 minggu setelah injeksi -9,04 (-10,74 s/d -7,33) -1,01(-2,68 s/d -6,66) 6 minggu setelah injeksi 15,02 ( 17,34 s/d  12,71) 7,29 ( 9,57 s/d  5,02) Skala fungsional (SPADI, fungsional) 1 minggu setelah injeksi 7,16 ( 8,86 s/d  5,46) 6 minggu setelah injeksi 13,50 ( 15,68 s/d  11,31) 2,01 ( 3,68 s/d  0,34) 6,43 ( 8,57 s/d  4,29)

## LAPORAN KASUS
pertanyaan  yang  diajukan  mengacu  pada sendi bahu, sementara untuk skala fungsional, baik  SPADI  maupun Constant score relatif spesifik untuk mengukur fungsi sendi bahu.

## SIMPULAN
Pada  pasien  SIS  usia  >40  tahun,  program exercise dengan  injeksi  steroid  lebih  efektif dibanding  program exercise tanpa  injeksi steroid  untuk  menurunkan  gejala  nyeri  dan meningkatkan  fungsi  bahu  pada  enam
minggu pertama setelah injeksi. Dosis steroid yang  dianjurkan  setara  dengan  40-80  mg triamsinolon asetonid. Pendekatan yang lebih dianjurkan  adalah  posterolateral,  meskipun lebih baik jika dipandu dengan ultrasonografi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, Busby H, Roxby M, et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community  The comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis. 1998;57 649-55.
2.  Nakamura M, Nishiwaki  , Ushida T, Toyama  . Prevalence and characteristics of chronic musculoskeletal pain in Japan  A second survey of people with or without chronic pain. J Orthop Sci. 2014;19(2) 339-50.
3.  Ardyatma C. Perbedaan angka kejadian nyeri musculoskeletal antara pria dan wanita pada kelompok Tani Nira di Dusun Ngudi Mulyo Pajangan Bantul  Thesis . Surakarta  Universitas Muhammadiyah Surakarta  Internet . 2015  cited 2017 Jun 5 . Available from  http //eprints.ums.ac.id/39538/21/2.%20Naskah%20Publikasi%20 Ilmiah.pdf.
4.  Kusmayanitha PR. Studi prevalensi keluhan muskuloskeletal pada pekerja pabrik bata merah di Desa Tulikup  ianyar  Thesis . Bali  Universitas Udayana  Internet . 2014  cited 2017 Jun 5 . Available from  http //ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/view/8863/6648.
5.  Cuccurullo SJ. Physical medicine and rehabilitation board review. New  ork  Demos Medical Publishing; 2004. p.146-51.
6.  Escamilla RF, Hooks TR,  ilk KE. Optimal management of shoulder impingement syndrome. Open Access J Sports Med. 2014;5 13-24.
7.  Ketola S. Shoulder impingement syndrome  Arthroscopic acromioplasty offers no additional benefits compared to structured exercise treatment  Dissertation . Tampere   University  of  Tampere  Internet .  2016  cited  2017  Jun  10 .  Available  from   https //tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/98717/978-952-03-0056-2. pdf se uence=4.
8.  Neer CS 2 nd . Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983;173 70-7.
9.  Celik D, Atalar AC,  uclu A, Demirhan M. The contribution of subacromial injection to the conservative treatment of impingement syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009 439(4) 331-5.
10.  Crawshaw DP, Helliwell PS, Hensor EMA, Hay EM, Aldous SJ, Conaghan P . Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain Large pragmatic randomised trial. BMJ . 2010;340 3037.
11.  Braddom RL, Chan L, Harrast MA, Kowalske KJ, Matthews DJ, Ragnarsson KT, et al. Physical medicine and rehabilitation. 4 th ed. Philadelphia  Saunders, an Imprint of Elsevier Inc.; 2011. p.825.
12.  Skedros  J ,  Hunt  KJ,  Pitts  TC.  ariations  in  corticosteroid/anesthetic  injections  for  painful  shoulder  conditions   Comparisons  among  orthopaedic  surgeons, rheumatologists, and physical medicine and primary-care physicians. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;8 63.
13.  Choi  D, Cho DH, Hong  H, Noh JH, Lee  i, Byun SD. Effects of subacromial bursa injection with corticosteroid and hyaluronidase according to dosage. Ann Rehabil Med. 2013;37(5) 668-74.
14.  aujoux- iala C, Dougados M,  ossec L. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis  A meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis. 2009;68 1843 9.
15.  Frabitore S, Ferguson A, Terry C. Subacromial corticosteroid injection  Efficacy and accuracy of the three main approaches. 2012. J I. 2012;24(6) 73-6.
16.  Haghighat S, Taheri P, Banimehdi M, Taghavi A. Effectiveness of blind   ultrasound guided corticosteroid injection in impingement syndrome.  lobal J Health Sci. 2016;8(7) 179-84.