Journal of Telenursing (JOTING) Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5622

## PENGGUNAAN CONVENTIONAL ULTRAFILTRATION SELAMA CARDIOPULMONARY BYPASS UNTUK MENCEGAH TERJADINYA ACUTE KIDNEY INJURY PASKA OPERASI JANTUNG
Yuniyas Ihsanidar 1 , Elly Nurachmah 2
Universitas Indonesia 1,2
yuniyasihsanidar@yahoo.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  hubungan  antara  penggunaan conventional  ultrafiltration dengan  kejadian acute  kidney  injury paska operasi jantung terkait  dengan  penggunaan  mesin  pintas  jantung  paru.  Metode  yang  digunakan  yaitu systematic review dengan menggunakan Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-  Analyses (PRISMA) flowchart sehingga diperoleh lima literatur terpilih. Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  antara  perpindahan  volume  cairan conventional  ultrafiltration dengan kejadian acute kidney injury paska  operasi  jantung. Simpulan,  jumlah  perpindahan  volume  cairan  ultrafiltrasi  >  32  mL/kg  akan meningkatkan risiko terjadinya acute kidney injury paska operasi jantung.
Kata  Kunci: Acute Kidney Injury, Cardiopulmonary Bypass, Conventional Ultrafiltration, Operasi Jantung

## ABSTRACT
This  study  aims  to  identify  the  relationship  between  the  use  of  conventional ultrafiltration and the incidence of postoperative acute kidney injury associated with the help  of  a  cardiopulmonary  bypass  machine.  The  method  used  is  a  systematic  review using  the  Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta-Analyses (PRISMA) flowchart to obtain five selected literature. The results showed  a relationship between conventional ultrafiltration fluid volume shifts and the incidence of post-cardiac surgery acute kidney injury. In conclusion, ultrafiltration fluid volume displacement > 32 mL/kg will increase the risk of acute kidney injury after cardiac surgery.
Keywords: Acute Kidney Injury, Cardiopulmonary Bypass, Conventional Ultrafiltration,

## Heart Surgery

## PENDAHULUAN
Penyakit kardiovaskular masih merupakan penyebab kematian tertinggi di dunia, dengan  penyakit  jantung  koroner  sebagai  penyebab  utama  (43.8%)  (Benjamin  et  al., 2018;  Chandrababu  et  al.,  2020).  Berdasarkan  data  RISKESDAS  tahun  2018, prevalensi  penyakit  jantung  berdasarkan diagnosis  dokter  pada  semua  umur  sebanyak 1.5%  dari  total  penduduk  Indonesia  (Kemenkes  RI,  2018).  Penyakit  jantung  terdiri dari  penyakit  jantung  yang  tidak  membutuhkan  intervensi  pembedahan  dan  penyakit jantung  yang  membutuhkan  intervensi  pembedahan  seperti  penyakit  jantung  koroner dan penyakit katup jantung.
Operasi jantung, baik operasi coronary arterial bypass grafting ( CABG ) maupun operasi katup jantung menjadi operasi jantung yang banyak dilakukan di dunia (Boitor et al., 2018). Selama tahun 2020—2021, operasi jantung di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita berjumlah 2.501 kasus. Sebagian besar operasi jantung dilakukan dengan  menggunakan  mesin  pintas  jantung  paru  ( cardiopulmonary  bypass  machine ) yang    berfungsi  mengambil  alih  fungsi  jantung  paru  selama  proses  pembedahan serta menyediakan  lapang operasi  yang bersih dari darah (Cribben et al., 2021;  Liu et al.,  2021).  Komplikasi  utama  dari  operasi  jantung  yang  menggunakan  mesin  pintas jantung  paru  yaitu  terjadinya acute  kidney  injury paska  operasi,  dimana  kondisi  ini dapat  mempengaruhi  lama  hari  rawat  di  ICU,  kualitas  hidup  pasien  paska  operasi jantung,  dan  dikaitkan  dengan  peningkatan  morbiditas  dan  mortalitas  (Milne  et  al., 2022).  Kualitas  hidup  pasien  paska  operasi  jantung  dipengaruhi  oleh  persepsi individu  tentang  dirinya  secara  subjektif  terkait  kondisi  psikologis  dan  fisiknya (Awaludin et al., 2020). Acute kidney injury meningkatkan risiko kematian sebesar 3 hingga  8  kali  lipat,  dengan  angka  mortalitas  tertinggi  terjadi  pada  pasien  yang membutuhkan  terapi  pengganti  ginjal  paska  operasi  yaitu  sebesar  2%  hingga  6% (Fisher et al., 2022).
Acute  kidney  injury merupakan  komplikasi  yang  terjadi  pada  pasien  yang menjalani operasi, baik operasi jantung maupun operasi umum. Angka kejadian acute kidney  injury paska  operasi  diperkirakan  mencapai  18%  hingga  47%  (Tam  et  al., 2023). Operasi jantung dengan menggunakan mesin pintas jantung paru menyumbang sebanyak 30% kejadian acute kidney injury paska operasi, sehingga manajemen acute kidney injury paska operasi jantung menjadi perhatian penting selama pasien menjalani operasi  (Oh  &  Song,  2021).  Hal  ini  berhubungan  dengan  durasi  penggunaan cardiopulmonary bypass dan hemodilusi yang terjadi selama cardiopulmonary bypass (Manning  et  al.,  2021).  Hemodilusi  yang  terjadi  karena  penggunaan  mesin  pintas jantung paru mengakibatkan kurangnya pasokan oksigen ke target organ salah satunya ginjal, sehingga memicu terjadinya acute kidney injury (Phoon & Hwang, 2021). Seiring dengan kemajuan teknik penggunaan mesin pintas jantung paru saat ini, kondisi  hemodilusi  selama  penggunaan  mesin  tersebut  dapat  dicegah  dengan menggunakan conventional  ultrafiltration . Conventional  ultrafiltration digunakan selama penggunaan mesin pintas jantung paru pada operasi jantung untuk mengurangi efek  dari  hemodilusi  dan  mencegah  terjadinya  anemia  (Manning  et  al.,  2021).  Selain kegunaannya  sebagai  hemokonsentrator, conventional  ultrafiltration juga  memiliki dampak  negatif  bagi  ginjal  yang  terdeteksi  saat  pasien  menjalani  perawatan  paska operasi,  yaitu  terjadinya acute  kidney  injury (Manning  et  al.,  2021).  Studi  terkait dampak  negatif  yang  terjadi  akibat  penggunaan conventional  ultrafiltration belum pernah  dilakukan  di  Indonesia.  Hal  ini  memicu  penulis  untuk  melakukan systematic review terhadap beberapa literatur penelitian luar negeri untuk mengkonfirmasi bahwa terdapat  keterkaitan  antara  perpindahan  air  dari  darah  selama  penggunaan conventional ultrafiltration pada operasi jantung dengan kejadian acute kidney injury paska operasi.

## METODE PENELITIAN Desain Penelitian
Desain  penelitian  yang  digunakan  yaitu systematic  review untuk  menjawab pertanyaan  tentang  “Berapa jumlah  perpindahan  air  dari  darah  selama  penggunaan conventional ultrafiltration yang dapat berisiko menimbulkan acute kidney injury paska
operasi  jantung ?”.  Pencarian  literatur  untuk  menjawab  pertanyaan  penelitian  tersebut menggunakan acuan PICO (population, intervention, comparison, and outcome) . Dalam penelitian  ini  ditetapkan  komponen  P: pasien  yang  akan  menjalani  operasi  jantung ,  I: penggunaan conventional  ultrafiltration ,  C:  kelompok  kontrol,  O: tidak  terjadi acute kidney injury paska operasi jantung.

## Strategi Pencarian Literatur
Pencarian  literatur  dilakukan  pada  bulan  Oktober  2022  secara  sistematik  di beberapa database online yaitu ScienceDirect dan ProQuest dengan menggunakan kata kunci Cardiac  Surgery  AND  Conventional  Ultra  Filtration  OR  Conventional  Ultra Filtration  during Cardiopulmonary  Bypass  AND  Acute  Kidney  Injury . Kriteria  inklusi meliputi  tahun  publikasi 2015—2022, merupakan research  article dengan  desain Randomized  Controlled  Trial ( RCT) atau cohort study, literatur berbahasa Inggris atau Indonesia,  dan  dapat  diakses  ( open  access ).  Kriteria  eksklusi  dari  tinjauan  ini  yaitu literatur selain dari research article .
\ Gambar 1 PRISMA flowchart Total semua artikel dari database online   (n = 2.376) S kr ini ng Artikel dengan judul dan abstrak yang berhubungan  (n = 9) E li gibi li ty Artikel dengan isi yang berhubungan (n = 9) Pembatasan artikel berdasarkan kesesuaian isi Artikel duplikasi (n = 4) Inc luded Ide n ti fi ka si Artikel sesuai rentang tahun 2015-2022,
open access , bahasa Inggris atau Indonesia, RCT atau cohort study (n = 55)
Artikel terpilih (n = 5)
 ScienceDirect (n = 1.004)  ProQuest (n = 1.372) Pembatasan artikel berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi Pembatasan artikel berdasarkan kesesuaian judul dan abstrak
Strategi  pencarian  literatur  menggunakan  model PRISMA. Model The  Preferred Reporting  Items for Systematic reviews and Meta-Analyses ( PRISMA ) dirancang untuk membantu  penulis  melakukan    telaah    secara  sistematis    dan    melaporkan    mengapa telaah  dilakukan,  langkah- langkah apa yang dilakukan dalam melakukan telaah, serta hasil yang ditemukan dalam penelaahan yang dilakukan berhubungan dengan efek dari suatu  intervensi  kesehatan.  Model PRISMA 2020  yang  merupakan  pembaharuan  dari model PRISMA 2009  berisikan  panduan  pelaporan  terbaru  tentang  penelaahan  secara sistematis yang mendeskripsikan metode dalam mengidentifikasi, memilih, menilai, dan mensintesis  suatu  literatur  penelitian  (Page  et  al.,  2021).  Gambaran  model  PRISMA pada pencarian literatur penelitian dalam systematic review ini dijabarkan pada gambar 1.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1

## Hasil Tinjauan Literatur
No Identitas Penulis Metode Penelitian Hasil Penelitian
1 Phothikun, A., Nawarawong, W., Tantraworasin, A., & Tepsuwan, T. (2022), The outcomes of ultrafltration in on-pump versus of-pump coronary artery bypass grafting in patients with renal impairment Cohort study Prosedur CABG dengan penggunaan ultrafiltrasi pada pasien CKD memberikan perlindungan yang rendah pada fungsi ginjal serta meningkatkan kejadian acute kidney injury paska operasi jika dibandingkan dengan teknik off-pump CABG. 2 Manning, M. W., Li, Y. J., Linder, D., Haney, J. C., Wu,
Y. H., Podgoreanu, M. V., Swaminathan, M., Schroder, J. N., Milano, C. A., Welsby, I. J., Stafford-Smith, M., & Ghadimi, K. (2021),
Conventional Ultrafiltration During Elective Cardiac Surgery and Postoperative Acute Kidney Injury Cohort study Perpindahan volume cairan conventional ultrafiltration > 32 mL/kg meningkatkan risiko kejadian acute kidney injury paska operasi
jantung.
3 Manning, M. W., Li, Y. J., Linder, D., Haney, J. C., Wu, Y. H., Podgoreanu, M. V., Swaminathan, M., Schroder, J. N., Milano, C. A., Welsby, I. J., Stafford-Smith, M., & Ghadimi, K. (2017), Conventional Ultrafiltrate Volume during
Cardiopulmonary Bypass for Elective Cardiac Surgery is a Predictor of Acute Kidney Injury and Blood Transfusion Cohort study Perpindahan volume cairan conventional ultrafiltration selama cardiopulmonary bypass
menjadi penentu kejadian acute kidney injury paska
operasi jantung.
4 Matata, B. M., Scawn, N.,
morgan, M., Shirley, S., Kemp, I., Richards, S., Lane, S., Wilson, K., Stables, R., Jackson, M., Haycox, A., & Mediratta, N. RCT Zero balance ultrafiltration (Z- BUF) berhubungan dengan penurunan yang signifikan pada kejadian acute kidney injury terkait cardiopulmonary bypass .
(2015). A Single-Center Randomized Trial of Intraoperative Zero-Balanced Ultrafiltration During Cardiopulmonary Bypass for Patients With Impaired Kidney Function Undergoing Cardiac
Surgery 5 Paugh, T. A., Dickinson, T. A., Martin, J. R., Hanson, E. C.,
Fuller, J., Heung, M., Zhang, M.,
Shann, K. G., Prager, R. L., &
Likosky, D. S., (2015). Impact of Ultrafiltration on Kidney Injury After Cardiac Surgery: The Michigan Experience Cohort study Penggunaan conventional ultrafiltration meningkatkan risiko kejadian acute kidney injury
paska operasi. Jumlah
perpindahan volume cairan yang minimal dapat menjadi pertimbangan untuk
meminimalkan risiko kejadian acute kidney injury .
Berdasarkan  hasil  pencarian  literatur  secara  sistematik  dengan  menggunakan kata  kunci  yang  telah  ditentukan,  didapatkan  hasil  akhir  literatur  yang  akan  ditelaah sejumlah    lima  literatur  berbahasa  Inggris  yang  membahas  tentang  penggunaan conventional  ultrafiltration selama  operasi  jantung  sebagai  upaya  untuk  mencegah terjadinya acute kidney injury paska operasi. Penilaian literatur terpilih menggunakan Critical  Appraisal  Skills  Programme ( CASP ) checklist  for  Randomized  Controlled Trial dan Critical  Appraisal  Skills  Programme ( CASP ) checklist  for  cohort  study untuk mengetahui kualitas dari literatur tersebut. Literatur yang didapatkan terdiri dari satu literatur penelitian menggunakan metode Randomized Controlled Trial (RCT) dan empat literatur penelitian menggunakan metode cohort study . Penggunaan conventional  ultrafiltration selama cardiopulmonary  bypass pada operasi jantung dapat mengurangi terjadinya hemodilusi yang mengakibatkan anemia intra  dan  paska  operasi. Conventional  ultrafiltrasi juga  dapat  mengurangi  faktor- faktor  inflamasi  yang  beredar  di  dalam  darah  sebagai  akibat  dari  penggunaan cardiopulmonary  bypass selama  dilakukan  operasi  jantung.  Namun  penggunaan conventional  ultrafiltration juga  dapat  menyebabkan  terjadinya acute  kidney  injury paska  operasi  jantung.  Kondisi  ini  dipengaruhi  oleh  jumlah  perpindahan  volume cairan conventional  ultrafiltration selama cardiopulmonary  bypass ,  dimana  jumlah perpindahan  volume  cairan  yang  melebihi  32  mL/kg  dapat  meningkatkan  risiko terjadinya acute kidney injury paska operasi jantung.

## PEMBAHASAN
Prosedur  penggantian  atau  perbaikan  katup  jantung  dan  beberapa  prosedur coronary  arterial  bypass  grafting menggunakan  mesin  pintas  jantung  paru  selama prosesnya. Penggunaan cardiopulmonary bypass dalam operasi jantung menimbulkan berbagai  dampak  bagi pasien,  selain  fungsinya  dalam mengambil alih fungsi jantung dan  paru-paru  selama  operasi  agar  operasi  berjalan  lancar.  Darah  kontak  dengan permukaan  artifisial  yaitu  sirkuit  mesin  pintas  jantung  paru  selama  operasi  jantung. Kondisi ini akan mengaktifkan sistem inflamasi, salah satunya yaitu pelepasan  sitokin dan ekstravasasi leukosit ke dalam darah sehingga akan menyebabkan terjadinya SIRS ( Systemic  Inflammatory  Response  Syndrome )  (Bierer  et  al.,  2021).  Hemodilusi  juga merupakan  dampak  dari  penggunaan  mesin  pintas  jantung  paru  yang  terjadi  akibat
adanya  penambahan  cairan  priming  di  awal  dan  penambahan-penambahan  cairan kristaloid selama penggunaan cardiopulmonary bypass (Kandil et al., 2021).
Hemodilusi  akan  menyebabkan  terjadinya  anemia  selama  penggunaan cardiopulmonary bypass , selain karena faktor rusaknya sel darah merah akibat kontak dengan  permukaan  artifisial  mesin  pintas  jantung  paru.  Anemia  dan  kebutuhan transfusi  menjadi  perhatian  utama  selama  operasi  jantung.  Anemia  selama penggunaan cardiopulmonary  bypass dimana  hematokrit  <  20-25%  dihubungkan dengan  peningkatan  risiko  terjadinya  gagal  ginjal,  stroke,  bahkan  kematian  terkait dengan  berkurangnya  pasokan  oksigen  ke  organ-organ  vital  (Hessel,  2019).  Namun, penambahan  transfusi  darah  untuk  mengatasi  anemia  yang  terjadi  juga  dapat meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas  (Hessel,  2019). Seiring  dengan  kemajuan teknik  penggunaan  mesin  pintas  jantung  paru  saat  ini,  kondisi  hemodilusi  selama penggunaan  mesin  tersebut  dapat  dicegah  dengan  menggunakan Conventional Ultrafiltration.
Ultrafiltrasi  merupakan  suatu  teknik  yang  digunakan  untuk  manajemen  volume dan  filtrasi  darah  dalam  upaya  mencegah  terjadinya  kerusakan  komponen-komponen darah. Teknik ini memiliki tujuan utama yaitu untuk meningkatkan konsentrasi darah, proses  filtrasi,  dan  mengatur  keseimbangan  konsentrasi elektrolit  dalam  plasma khususnya  kalium,  serta  melindungi  fungsi  ginjal dan  mencegah pemberian transfusi (Kandil  et  al.,  2021). Conventional  ultrafiltration merupakan  prosedur  rutin  yang diterapkan  pada  pasien  yang  menjalani  operasi  jantung  dengan  penggunaan  mesin pintas jantung paru atau cardiopulmonary bypass circuit . Conventional ultrafiltration dengan  fungsinya  sebagai  hemokonsentrator  memfasilitasi  terjadinya  perpindahan sejumlah  besar  cairan  (plasma  isotonis)  dan  elektrolit  seperti  kalium  dari  darah (Friedrich  et  al.,  2019). Conventional  ultrafiltration merupakan  membran semipermeabel  yang  memiliki  serat  berongga  yang  menyerupai  filter  dialisis.  Darah akan melewati bagian dalam membran semipermeabel tersebut. Partikel- partikel yang memiliki  ukuran  lebih  kecil  dari  pori-pori  membran  semipermeabel  seperti  air, kalium,  zat-zat  proinflamasi,  dan  obat-obatan  akan  diekskresikan  (Manning  et  al., 2021).
Kelima  literatur  yang  dibahas  dalam systematic  review ini  mengidentifikasi keterkaitan  antara  penggunaan conventional  ultrafiltration selama  operasi  jantung dengan  kejadian acute  kidney  injury paska  operasi  jantung.  Dua  literatur mengidentifikasi  penggunaan conventional  ultrafiltration pada  prosedur coronary arterial  bypass  grafting dan  tiga  literatur  mengidentifikasi  penggunaan conventional ultrafiltration pada  prosedur coronary  arterial  bypass  grafting maupun  prosedur penggantian  atau  perbaikan  katup.  Dua  literatur  yang  mengidentifikasi  penggunaan conventional  ultrafiltration pada  prosedur coronary  arterial  bypass  grafting membandingkan  antara  prosedur CABG  on  pump disertai  penggunaan conventional ultrafiltration dengan CABG off pump ( OPCAB ) yang tidak menggunakan ultrafiltrasi. Penggunaan cardiopulmonary bypass pada operasi jantung dihubungkan dengan kejadian acute kidney injury paska operasi yang memiliki angka kejadian hampir 30% dari kasus operasi jantung dewasa (Liu et al., 2021; Oh & Song, 2021). Acute kidney injury paska operasi jantung terjadi karena disebabkan oleh faktor kondisi pasien dan faktor  terkait  prosedur  operasi  (Kandil  et  al.,  2021).  Faktor  kondisi  pasien  salah satunya  yaitu  fungsi  ginjal  pre  operasi,  dimana  menyebabkan  >  20%  kejadian  acute kidney  injury  paska  operasi  jantung  (Xu  et  al.,  2022).  Dua  literatur  yang  dibahas dalam systematic review ini memiliki tujuan untuk mengidentifikasi hubungan antara
penggunaan conventional  ultrafiltration dengan  kejadian acute  kidney  injury paska operasi jantung pada pasien yang telah mengalami gangguan fungsi ginjal pre operasi. Satu  literatur dalam systematic  review ini memiliki  kriteria inklusi  yaitu  pasien  yang mengalami  gagal  ginjal  stadium  IIIa-b,  IV,  dan  V  (10),  sementara  satu  literatur  lagi menetapkan kriteria inklusi yaitu pasien dengan eGFR < 60 mL/menit.
Literatur  yang  dibahas  dalam systematic  review ini  mengidentifikasi  hubungan antara  penggunaan conventional  ultrafiltration dengan  kejadian acute  kidney  injury pada pasien yang tidak mengalami gangguan fungsi ginjal pre operasi (Manning et al., 2021). Acute  kidney  injury terkait  prosedur  operasi  disebabkan  oleh  faktor-faktor seperti  terjadinya systemic  inflammatory  response  syndroms ( SIRS ),  anemia, berkurangnya suplai oksigen, koagulopati akibat kontaknya darah dengan permukaan artifisial,  dan  hemodilusi  (Kandil  et  al.,  2021),  serta  penggunaan cardiopulmonary bypass yang memanjang dan durasi aortic clamping .
Literatur  penelitian  dalam systematic  review ini  yang  menerapkan  penggunaan ultrafiltrasi  pada pasien  dengan  fungsi  ginjal  normal  menyatakan  bahwa penggunaan conventional  ultrafiltration juga  memiliki  dampak  negatif  yaitu  meningkatkan  risiko terjadinya acute  kidney  injury paska  operasi (Manning  et  al.,  2021). Acute  kidney injury paska  operasi  terjadi  akibat  penggunaan  ultrafiltasi  selama cardiopulmonary bypass yang  tanpa  perhitungan,  dimana  perpindahan  air  dari  darah  terlalu  banyak sehingga mengakibatkan kondisi hipovolemia dan hipoperfusi ke ginjal. Satu literatur penelitian dalam systematic review ini membuktikan  sebanyak  54% dari  responden penelitian    yang    dilakukan    mengalami acute  kidney  injury paska  operasi  jantung, dimana  jumlah  perpindahan  volume  cairan  ultrafiltrasi  >  32  mL/kg  (Manning  et  al., 2021).
Diagnosa acute kidney injury ditegakkan dengan mengevaluasi penurunan fungsi ginjal selama periode jam hingga hari paska operasi jantung, ditandai dengan kenaikan serum  kreatinin,  penurunan  produksi  urine,  dan  gangguan  keseimbangan  cairan  dan elektrolit  (Abbas,  2020;  Silva  et  al.,  2021).  Berdasarkan  kriteria KDIGO  (Kidney Disease:  Improving  Global  Outcomes) ,  diagnosa acute  kidney  injury paska  operasi jantung  ditegakkan  dengan  menggunakan  nilai  serum  kreatinin  pra  operasi  sebagai dasar pembanding untuk nilai serum kreatinin setiap harinya selama tujuh hari paska operasi  jantung.  Dinyatakan  pasien  mengalami acute  kidney  injury jika  terjadi peningkatan  nilai  serum  kreatinin  ≥  0.3  mg/dL  dalam  48  jam  setelah  operasi,  terjadi peningkatan  konsentrasi  serum  kreatinin  1.5x  dari  nilai  dasar  (serum  kreatinin  pra operasi), dan volume urine < 0.5 mL/kgBB/jam selama 6 jam berturut-turut (Manning et al., 2021).
Kidney  Disease:  Improving  Global  Outcomes ( KDIGO )  menetapkan  stadium acute  kidney  injuri dengan  menghitung  perbandingan  serum  kreatinin  maksimal selama  seminggu  paska  operasi  dengan  serum  kreatinin  pre  operasi  (Manning  et  al., 2021).  Stadium acute  kidney  injury dibagi  atas  empat  stadium  yaitu  stadium  0  jika rasio  <  1.5,  stadium  1 jika  rasio  1.5-2.0,  stadium  2 jika  rasio  2.0-3.0,  dan  stadium  3 jika  rasio  >  3.0.  Rasio  maksimal  yang  mengindikasikan  bahwa  pasien  harus menggunakan renal replacement therapy ( RRT ) yaitu jika > 4 (Manning et al., 2021). Tiga  literatur  penelitian  yang  dibahas  dalam systematic  review ini mengidentifikasi bahwa jumlah perpindahan volume cairan conventional ultrafiltration menentukan  terjadinya acute  kidney  injury paska  operasi.  Semakin banyak jumlah perpindahan volume cairan conventional ultrafiltration maka semakin besar  risiko  terjadinya acute  kidney  injury paska  operasi.  Manning  (2021)
mengidentifikasi  jumlah  perpindahan  volume  cairan  ultrafiltrasi  yang  dapat meningkatkan  risiko  terjadinya acute  kidney  injury paska  operasi  yaitu  sebesar  >  32 mL/kg (Manning et al., 2021).
Acute  kidney  injury merupakan  komplikasi  yang  terjadi  pada  pasien  yang menjalani operasi, baik operasi jantung maupun operasi umum. Angka kejadian acute kidney  injury paska  operasi  diperkirakan  mencapai  18%  hingga  47%  (Tam  et  al., 2023).  Operasi  jantung  dengan  menggunakan  mesin  pintas  jantung  paru  menyumbang sebanyak 30% kejadian acute kidney injury paska  operasi, sehingga manajemen acute kidney injury paska operasi jantung menjadi perhatian penting selama pasien menjalani operasi (Oh & Song, 2021).
Satu  literatur  penelitian  dalam systematic  review ini  menjelaskan  tentang penggunaan  ultrafiltrasi  dengan  menerapkan  teknik zero  balance  ultrafiltration ( Z- BUF ).  Satu  literatur  penelitian  tersebut  membuktikan  bahwa  kebutuhan  untuk  terapi yang  mendukung  fungsi  ginjal  paska  operasi  lebih  rendah  pada  pasien  yang diterapkan zero    balance  ultrafiltration. Matata  mengidentifikasi  bahwa  teknik zero balance  ultrafiltration tepat  dilakukan  pada  pasien  dengan  gangguan  fungsi  ginjal yang  menjalani  operasi  jantung  karena  dapat  menurunkan  konsentrasi  mediator inflamasi dan memodifikasi kejadian klinis yang dapat merugikan sehingga kerusakan ginjal tidak semakin parah. Teknik zero balance ultrafiltration menyaring darah pada saat  operasi  jantung  berlangsung  dan  menggantinya  dengan  cairan  koloid  atau kristaloid dalam jumlah yang sama.
Satu  literatur  dalam systematic  review ini  mengidentifikasi  kegunaan  dari conventional  ultrafiltration selama  cardiopulmonary  bypass  pada  pasien  gagal  ginjal stadium  IIIa-b,  IV,  dan  V  yang  menjalani  operasi coronary  arterial  bypass  grafting. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Phothikun  (2022)  menemukan  bahwa  penggunaan conventional  ultrafiltration selama cardiopulmonary  bypass pada  operasi coronary arterial bypass grafting memberikan perlindungan yang rendah terhadap fungsi ginjal pasien  yang  sudah  mengalami  gagal  ginjal  dibandingkan  dengan  operasi coronary arterial bypass grafting tanpa penggunaan cardiopulmonary bypass dan conventional ultrafiltration ( OPCAB ). Operasi coronary arterial bypass grafting ( CABG ) on pump disertai penggunaan conventional ultrafiltration pada pasien dengan gagal ginjal juga meningkatkan  risiko  terjadinya acute  kidney  injury paska  operasi  (Phothikun  et  al., 2022).
Literatur  penelitian tersebut membuktikan bahwa pada hari ke 30 paska operasi jantung  level  serum  kreatinin  pada  pasien  yang  menjalani  operasi coronary  arterial bypass  grafting  on  pump disertai  penggunaan conventional  ultrafiltration tetap bertahan  di  nilai  awal  sementara  pasien  yang  menjalani  operasi coronary  arterial bypass grafting off pump ( OPCAB ) mengalami penurunan. Pada pasien dengan fungsi ginjal  yang  normal,  kejadian acute  kidney  injury paska  operasi  jantung  juga  lebih banyak  ditemukan  pada  pasien  yang  menjalani  operasi coronary  arterial  bypass grafting ( CABG ) on  pump dengan  penggunaan conventional  ultrafiltration selama cardiopulmonary  bypass yaitu  sebesar  2.9%  dibandingkan  dengan  pasien  yang menjalani operasi coronary arterial bypass grafting off pump ( OPCAB ) yaitu sebesar 1.4% (Yuan, 2019).

## SIMPULAN
Penggunaan conventional  ultrafiltration yang  tidak  tepat,  dimana  jumlah perpindahan  volume  cairan  ultrafiltrasi  >  32  mL/kg  akan  meningkatkan  risiko terjadinya acute kidney injury paska operasi jantung.
Hasil systematic review kelima jurnal terpilih ini dapat diterapkan oleh perawat perfusi  sebagai  penanggungjawab  penggunaan  mesin  pintas  jantung  paru  dan conventional ultrafiltration selama operasi jantung untuk mencegah terjadinya acute kidney  injury paska  operasi.  Intervensi  keperawatan  yang  dapat  diterapkan  oleh perawat  perfusi  dalam  pencegahan  terjadinya acute  kidney  injury paska  operasi jantung  salah  satunya  adalah  memonitor  jumlah  perpindahan  volume  cairan conventional ultrafiltration selama penggunaan cardiopulmonary bypass.

## SARAN
Salah  satu  yang  mempengaruhi  luaran  dari  operasi  jantung  adalah  keterlibatan perawat  perfusi  dalam  tatalaksana  mesin  pintas  jantung  paru,  salah  satunya  meliputi penggunaan conventional ultrafiltration . Seorang perawat perfusi berkewajiban untuk terus  memonitor  perpindahan  volume  cairan conventional  ultrafiltration selama cardiopulmonary  bypass pada  operasi  jantung  sebagai  upaya  mencegah  terjadinya acute kidney injury paska operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbas,  K.  A.  (2020).  Acute  Kidney  Injury  Pasca  Operasi  Coronary  Artery  Bypass Graft  dengan  Cardiopulmonary  Bypass  di  Rsud  Dr.  Soetomo  Surabaya.  1–6. https://repository.unair.ac.id
Awaludin,  S.,  Nurachmah,  E.,  &  Novitasari,  D.  (2020).  Quality  of  Life  in  Cardiac Surgery : A Concept Analysis. 12(2), 137–140. https://doi.org/10.37506/ijone.v12i2.4284
Benjamin,  E.  J.,  Virani,  S.  S.,  Callaway,  C.  W.,  Chamberlain,  A.  M.,  Chang,  A.  R., Cheng, S., Chiuve, S. E., Cushman, M., Delling, F. N., Deo, R., De  Ferranti, S. D.,  Ferguson,  J.  F.,  Fornage,  M.,  Gillespie,  C.,  Isasi,  C.  R.,  Jiménez,  M.  C., Jordan,  L.  C., Judd, S. E.,  Lackland,  D.,  Muntner,  P.  (2018).  Heart  Disease and Stroke Statistics - 2018 Update: A Report from The American Heart Association. In Circulation , 137 (12). https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000558
Bierer, J., Horne, D., Stanzel, R., Henderson, M., Boulos, L., & Hayden, J. (2021). Do Continuous  Forms  of  Intra-Operative  Ultrafiltration  Enhance  Recovery  after Adult Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass? A Protocol for Systematic Review  and  Meta-Analysis  of  Randomized  Controlled  Trials. Systematic Reviews , 10 (1), 1–5. https://doi.org/10.1186/s13643-021-01826-y Boitor, M., Martorella, G., Maheu, C., Laizner, A. M., & Gélinas, C. (2018). Effects of Massage in Reducing The Pain and Anxiety of The Cardiac Surgery Critically Ill—A  Randomized  Controlled  Trial. Pain  Medicine  (United  States) , 19 (12), 2556–2569. https://doi.org/10.1093/pm/pny055
Chandrababu,  R.,  Nayak,  B.  S.,  Pai,  V.  B.,  N,  R.,  George,  L.  S.,  Devi,  E.  S.,  & George,  A.  (2020).  Effects  of  Foot  Massage  and  Patient  Education  in  Patients Undergoing  Coronary  Artery  Bypass  Graft  Surgery:  A  Randomized  Controlled Trial. Complementary  Therapies  in  Clinical  Practice , 40 (November  2019), 101215. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101215
Cribben,  N.,  Gonoud,  D.,  &  Kevin,  L.  G.  (2021).  Cardiopulmonary  Bypass.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine , 22 (4).
https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2021.02.006
Fisher,  L.  A.,  Stephenson,  S., Reid,  M. T., &  Anderson,  S.  G.  (2022).  Acute  Kidney Injury following Cardiopulmonary Bypass in Jamaica. JTCVS Open , 11 (C), 161– 175. https://doi.org/10.1016/j.xjon.2022.05.012
Friedrich,  M.,  Andrasi,  T.  B.,  Kolle,  J.,  Awad,  G.,  Al-Sabri,  S.  M.,  &  Tirilomis,  T. (2019).  Kidney  Protection  by  Continuous  Hemodiafiltration  during  and  Post Cardiopulmonary Bypass. Clinics in Surgery . https://www.clinicsinsurgery.com Hessel,  E.  A.  (2019).  What’s  New  in  Cardiopulmonary  Bypass. Journal  of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia , 33 (8), 2296–2326. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.01.039
Kandil, O. A., Motawea, K. R., Darling, E., Riley, J. B., Shah, J., Elashhat, M. A. M., Searles,  B.,  &  Aiash,  H.  (2021).  Ultrafiltration  and  Cardiopulmonary  Bypass Associated  Acute  Kidney  Injury:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Clinical Cardiology , 44 (12), 1700–1708. https://doi.org/10.1002/clc.23750
Kemenkes RI. (2018). Laporan Nasional RISKESDAS 2018. In Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (p. 198). http://repository.bkpk.kemkes.go.id Liu,  D.,  Liu,  B.,  Liang,  Z.,  Yang,  Z.,  Ma,  F.,  Yang,  Y.,  &  Hu,  W.  (2021).  Acute Kidney  Injury  Following  Cardiopulmonary  Bypass:  A  Challenging  Picture.
Oxidative Medicine and Cellular Longevity , 2021 . https://doi.org/10.1155/2021/8873581
Manning, M. W.,  Li, Y. J., Linder, D., Haney, J. C., Wu, Y. H., Podgoreanu, M. V., Swaminathan, M., Schroder, J. N., Milano, C. A., Welsby, I. J., Stafford-Smith, M., &  Ghadimi,  K.  (2021). Conventional  Ultrafiltration  during Elective  Cardiac Surgery  and  Postoperative  Acute  Kidney  Injury. Journal  of  Cardiothoracic  and Vascular Anesthesia , 35 (5), 1310–1318. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2020.11.036 Milne, B., Gilbey, T., & Kunst, G. (2022). Perioperative Management of the Patient at High-Risk  of  Cardiac  Surgery-Associated  Acute  Kidney  Injury. Journal  of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia .
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2022.08.016
Oh,  T.  K.,  &  Song,  I.  A.  (2021).  Postoperative  Acute  Kidney  Injury  Requiring Continuous  Renal  Replacement  Therapy  and  Outcomes  after  Coronary  Artery Bypass  Grafting :  A  Nationwide  Cohort  Study. Journal  of  Cardiothoracic Surgery , 1–8. https://doi.org/10.1186/s13019-021-01704-7
Page, M. J., McKenzie, J. E., Bossuyt, P. M., Boutron, I., Hoffmann, T. C., Mulrow,
C.  D.,  Shamseer,  L.,  Tetzlaff,  J.  M.,  Akl,  E.  A.,  Brennan,  S.  E.,  Chou,  R., Glanville, J.,  Grimshaw, J.  M.,  Hróbjartsson,  A.,  Lalu,  M.  M.,  Li,  T.,  Loder, E.
W.,  Mayo-Wilson,  E.,  McDonald,  S.,  Moher,  D.  (2021).  The  PRISMA  2020 Statement:  An  Updated  Guideline  for  Reporting  Systematic  Reviews. The BMJ , 372 . https://doi.org/10.1136/bmj.n71
Phoon, P. H. Y., & Hwang, N. C. (2021). Conventional Ultrafiltration—No More Role in  Elective  Adult  Cardiac  Surgery? Journal  of  Cardiothoracic  and  Vascular Anesthesia , 35 (5), 1319–1320. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2021.01.013
Phothikun,  A.,  Nawarawong,  W.,  Tantraworasin,  A.,  &  Tepsuwan,  T.  (2022).  The Outcomes  of  Ultrafiltration  in  On-Pump  Versus  Off-Pump  Coronary  Artery Bypass  Grafting  in  Patients  with  Renal  Impairment. Journal  of  Cardiothoracic Surgery , 17 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s13019-022-01976-7
Silva, T. F. da, Silva, K. R. da C., Nepomuceno, C. M., Corrêa, C. S. M., Godoy, J. P. M.,  Santos,  A.  T.  L.  dos,  &  Gheller,  A.  S.  (2021).  Incidence  of  Acute  Kidney Injury  post Cardiac  Surgery:  A  Comparison  of The  AKIN  and  KDIGO  Criteria. Brazilian  Journal  of  Anesthesiology  (English  Edition) , 71 (5),  511–516. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2021.02.016
Tam,  C.  W.,  Kumar,  S.  R.,  &  Chow,  J.  (2023).  Acute  Kidney  Injury  and  Renal
Replacement  Therapy:  A  Review  and  Update  for  the  Perioperative  Physician. Anesthesiology Clinics , 41 (1), 211–230. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2022.10.004 Xu,  J.,  Chen,  X.,  Xie,  Y.,  Lin,  J.,  Jiang,  W.,  Yu,  J.,  Wang,  Y.,  Luo,  Z.,  Wang,  C., Ding,  X.,  Teng,  J.,  &  Shen,  B.  (2022).  Improvement  of  Cardiac  Function  after Coronary  Artery  Bypass  Grafting  Surgery  Reduces  the  Risk  of  Postoperative Acute Kidney Injury. Clinical Cardiology , 45 (2), 173–179.
https://doi.org/10.1002/clc.23785
Yuan, S. (2019). Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery : Risk Factors and Novel Biomarkers. 34(3), 352–360. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2018-0212