## LAPORAN KASUS

## Komplikasi Edema Paru pada Kasus Preeklampsia Berat dan Eklampsia

## Pulmonary Edema Complication In Severe Preeclampsia and Eclampsia Cases
Agus Harman Setiawan  , Prananda Surya Airlangga, Eddy Rahardjo
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: agusharman93@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Maternal mortality rate (MMR) of Indonesia is quite high with the ratio of 305 per 100.000 live births in 2015. This rate support the MMR of Indonesia higher than the  MMR  of  other  South-East  Asia  countries.  Preeclampsia  is  the  second  cause  of misscarriage  and  fetal  mortality.  Pulmonary  edema  is  severe  complication  of preeclampsia with 2.9 – 5 % incidence rate.
Case: There  were  3  cases  reported.  The  first  case  was  severe  preeclampsia  with pulmonary edema, termination of pregnancy, mechanical ventilation and diuretics had done and obtained respon of weaning from mechanical ventilation. The second case was severe  preeclampsia  with  dengue  haemoragic  fever  (DHF)  grade  II  and  pulmonary edema. Termination of pregnancy, mechanical ventilation and diuretics had done and the respon of progress was rapid. The third case was eclampsia with impaired renal function and  anuria  even  had  given  diuretics.  Arterial  Blood  Gas  test  which  severe  metabolic acidosis  accompanied  by  the  increase  of  ureum  and  serum  creatinine,  and  after hemodialysis  and  ultrafiltration  had  done,  patients  can  be  weined  from  mechanical ventilation.
Discussion: Preeclampsia was the main cause  of maternal morbidity and mortality in Indonesia. Pulmonary edema was one of main complication which related with maternal mortality.  By  knowing  the  etiology,  the  pulmonary  edema  of  severe  preeclampsia  and eclampsia can be properly treated. The use of mechanical ventilation as the component of positive end expiratory pressure (PEEP) oxygenation and ventilation, fluid restriction, diuretics and the balance of fluid which negatively can expedite the healing process of pulmonary edema.
Conclusion: One of mortality and mortality cause of severe preeclampsia and eclampsia patients  was  pulmonary  edema.  By  knowing  the  etiology  of  pulmonary  edema  in preeclampsia patients, hopefully that the therapeutic pattern can be more precisely, so that the maternal morbidity and mortality can be lowered.
Keywords : Dr. Soetomo General Hospital; eclampsia; maternal pregnancy; pulmonary edema complication; severe preeclampsia

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Angka  kematian  ibu  (AKI)  di  Indonesia  masih  cukup  tinggi  dengan jumlah 305 per 100.000  kelahiran hidup  pada tahun 2015. Angka ini menjadikan AKI Indonesia  lebih  tinggi  daripada  AKI  negara  Asia  Tenggara  lainnya.  Preeklampsia merupakan penyumbang terbesar nomer dua pada kasus keguguran atau kematian janin. Edema paru merupakan komplikasi berat dari preeklampsia dengan angka kejadian 2,9- 5%.
Kasus: Terdapat  3  kasus  yang  dilaporkan.  Kasus  pertama  adalah  PEB  dengan  edema paru, dilakukan terminasi kehamilan, ventilasi mekanik dan diuretik, didapatkan respon penyapihan  ventilasi  mekanik.  Pada  kasus  kedua  adalah  PEB  disertai  dengan dengue haemorhagic  fever (DHF) grade II  dan  edema  paru  dilakukan  terminasi  kehamilan, ventilasi  mekanik  dan diuretik, respon kemajuan  berlangsung cepat.  Pada  kasus  ketiga adalah  eklampsia  dengan  ganguan  fungsi  ginjal  dan  anuria  walaupun  telah  diberikan diuretika, analisa gas darah yang asidosis metabolik berat disertai peningkatan ureum dan serum kreatinin, setelah dilakukan hemodialisa dan ultrafiltrasi pasien dapat disapih dari ventilasi mekanik.
Pembahasan: Preeklampsia adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu hamil di Indonesia. Edema paru adalah salah satu komplikasi utama yang berhubungan dengan kematian ibu hamil. Dengan mengetahui etiologi edema paru pada PEB dan eklampsia, dapat  diberikan  terapi  yang  tepat.  Penggunaan  ventilasi  mekanik  sebagai  komponen oksigenasi PEEP dan ventilasi, restriksi cairan, diuretik dan keseimbangan cairan yang negatif dapat mempercepat proses penyembuhan edema paru.
Kesimpulan: Salah  satu  penyebab  morbiditas  dan  mortalitas  pada  pasien  PEB  dan eklampsia  adalah  edema  paru.  Dengan  memahami  etiologi  edema  paru  pada  pasien preeklampsia, diharapkan pola pemberian terapi dapat dilakukan dengan tepat sehingga morbiditas dan mortalitas ibu hamil dapat diturunkan.
Kata Kunci : eklampsia; ibu hamil; komplikasi edema paru; preeklampsia berat; RSUD Dr. Soetomo

## PENDAHULUAN
Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih  cukup  tinggi  dengan  jumlah  305 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. 1 Preeklampsia
menjadi penyumbang  nomor  dua  (25%)  setelah perdarahan pada tahun 2012. 2
Preeklamsia/eklamsia  adalah  penyebab utama  secara  obstetri  dari  edema  paru akut 3 dengan  0,6%  sampai  5%  pasien yang  menderita  preeklamsia/eklamsia mengalami  edema  paru  akut. 4,15 Edema paru  merupakan  komplikasi  berat  dari preeklampsia.  Angka  kejadian  edema
paru yang merupakan komplikasi preeklampsia    dilaporkan  sebanyak 2,9%. 5 Mattar  dan  Sibai,  melaporkan angka kejadian edema paru 5% pada 399 pasien  eklampsia. 6 Laporan  mortalitas ibu  hamil    Afrika  Selatan  tahun  2008- 2010,  mengidentifikasi  edema  paru sebagai penyebab kematian yang paling umum  pada  ibu  hamil  dengan  penyakit hipertensi;  27%  ibu  hamil  meninggal karena  edema  paru  di  kelompok  ini, bahkan  angka  kematian  ini  lebih  tinggi daripada eklampsia atau kejadian serebrovaskuler. 7

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Edema  paru  merupakan  alasan  utama untuk  perawatan  di intensive  care  unit (ICU)  dan  membutuhkan  ventilasi mekanik yang akan meningkatkan lama perawatan  dan  juga  meningkatkan beban  pembiayaan. 8 Pada  tiga  kasus komplikasi edema paru pada preeklampsia  berat  dan  eklampsia  ini, penulis mengharapkan
dapat menjadikan  pembelajaran  dalam  pola penatalaksanaan di ICU.

## KASUS Kasus 1
Seorang wanita, Ny R, 35 tahun, 74 kg, tinggi  badan  150  cm, Body  Mass  Index (BMI)  32,8  ( obese  grade  1 ),  dengan primigravida G1P0000  umur kehamilan
31/32 minggu. Pasien merupakan rujukan  dari  rumah  sakit  di  Surabaya dengan  keluhan  sesak  napas  jejak  satu hari  sebelum  masuk  rumah  sakit.  Hasil pemeriksaan  awal,  jalan  napas  bebas, pernapasan  32  x/  menit,  suara  napas tambahan  ronkhi  basah  halus  di  paru kanan  kiri,  saturasi  perifer  93%  dengan udara  bebas.  Dari  foto  toraks  di  rumah sakit  sebelumnya  tampak  gambaran edema  paru  Gambar  1.  Hemodinamik perfusi  hangat,  nadi  112  x/menit, tekanan darah 160/100 mmHg.
Kesadaran GCS 4-5-6. Pasien mendapat terapi furosemide 40  mg  iv  dengan respon  produksi  urin  1500  ml/  3  jam. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 11,3
g/dL,  platelet  228.000,  SGOT/SGPT 19/10  U/L,  Albumin  3,3  mg/dL,
BUN/SK 5/1,0 mg/dL, Na/K/Cl 141/3,8/103  mEq/L,  proteinuria  +3. Penilaian  pasien  ini  adalah  dengan G1P0A0 31/32 minggu dengan preeklampsia  berat  disertai  komplikasi edema paru dan obesitas grade 1. Setelah diberikan  oksigen  masker  6  liter  per menit, furosemide 40  mg  iv,  infus  RL
500  cc/24  jam,  dilakukan  pemeriksaan ulang,  pernapasan  24x/menit,  tidak didapatkan suara napas tambahan ronkhi di  paru  kanan  dan  kiri,  saturasi  perifer 99%. Hemodinamik, perfusi hangat, nadi 85x/menit, tekanan darah 131/85 mmHg. Setelah  kondisi  stabil,  pasien  disiapkan seksio sesarea darurat. Pasien dilakukan anestesi umum dengan intubasi, kendali dengan ventilasi mekanik.
Dalam  perawatan  di  Ruang  Observasi Intensif  (ROI),  terpasang endotracheal tube (ETT) dan ventilasi mekanik mode PCV PEEP 9, restriksi cairan infus RL 500 cc/24  jam, furosemide 3x20 mg iv sebagai  diuretika  dengan  target  balans cairan  negatif  1000  cc/24  jam,  terjadi perbaikan gambaran foto toraks (Gambar  1),  juga  terjadi  perbaikan  P/f ratio selama perawatan di ROI (Gambar
2).  Setelah  melalui  proses  penyapihan bertahap,  dilakukan  ekstubasi  pada pasien.
Gambar 1 . Serial foto toraks kasus 1. A , foto awal di rumah sakit sebelum dirujuk. B , Perawatan hari ke-1, C . Perawatan hari ke-2
Gambar 2 . Grafik P/f ratio selama perawatan di ROI

## Kasus 2
Seorang wanita, Ny K, 21 tahun, 56 kg, tinggi  badan  144  cm,  BMI  27 ( overweight ), dengan primigravida G1P0A0 umur kehamilan 37/38 minggu. Pasien  merupakan  rujukan  dari  rumah sakit  di  Madura  dengan  keluhan  sesak napas  sejak  dua  hari  sebelum  masuk RSUD Dr. Soetomo, sebelumnya pasien mengeluh  panas  badan  5  hari  sebelum masuk  rumah  sakit,  bintik-bintik  merah di  kaki,  riwayat  perdarahan  di  tempat lain  disangkal.  Pasien  awalnya  dirawat oleh  teman  sejawat  penyakit  dalam dengan dengue  haemmorhagic  fever grade II  kemudian  dikonsulkan  ke obstetri.  Hasil  pemeriksaan  jalan  napas bebas,  pernapasan  spontan  28x/menit, ronkhi  basah  halus  di  paru  kanan/kiri, saturasi  perifer  94%  menggunakan masker  sederhana  O2  6  lpm.  Dari  foto toraks  didapatkan  kesan  kardiomegali dengan  CTR  60%  dan  edema  paru. Hemodinamik  perfusi  hangat,  nadi  90 x/menit,  tekanan  darah  150/90  mmHg. Kesadaran  GCS  4-5-6.  Proteinuria  +3, balans  cairan  defisit  1300  ml/24  jam dengan furosemide 5  mg/jam.  Hasil
pemeriksaan  laboratorium  nilai  Hb  8,1 g/dL,  platelet  40.000,  SGOT/SGPT 171/79  U/L,  BUN/SK  7/1,0  mg/dL, Albumin 3,2 mg/dL, Na/K/Cl 144/3,5/103  mEq/L.  Analisa  gas  darah pH 7,43, pCO2 30, pO2 91, HCO3 19,9
BE -4,4 SaO2 97% P/f ratio 227. Hasil ekhokardiografi katup-katup MR trivial, TR  trivial,  PR  ringan,  dimensi  ruang jantung  normal, ejection  fraction 71%, fungsi normal. Hasil penilaian pasien ini dengan  preeklampsia  berat  dengan komplikasi edema paru,
oligohidramnion, demam berdarah
grade  2 , overweight .  Setelah  kondisi stabil,  pasien  disiapkan  seksio  sesarea darurat. Pasien dilakukan anestesi umum dengan intubasi, kendali dengan ventilasi mekanik. Pascaoperasi dilakukan  perawatan  di  ROI  dengan menggunakan dukungan ventilasi
mekanik, positive end expiratory pressure (PEEP)  8  dan  diuretika furosemide 5  mg/jam.  Penggunaan ventilasi  mekanik  selama  3  hari,  pasien berhasil  dilakukan  ekstubasi  dan  satu hari  kemudian  pasien  dipindahkan  ke ruangan biasa.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 1 2 3 Hari  perawatan Grafik  P/f Ratio P/f Ratio
Gambar 3. Serial foto toraks kasus 2, A . Hari perawatan 1, B. Hari perawatan ke 2
Gambar 4. Grafik P/f ratio selama perawatan di ROI
Tabel 1. Analisa gas darah serial sebelum dilakukan seksio sesarea dan pasca seksio sesarea di ROI Timeline H - 0 H – 1 H – 2 H – 3 Mode O2 masker 8 Lt PCV Spontan Nasal 3 lpm PH 7.43 7.42 7.42 7.44 pCO2 30 34 48 45 pO2 91 138 179 164 HCO3 19.9 22.1 31 30.6 BE -4.4 -2.4 6.6 6.4 SO2 97 99 100 100 P/f ratio 227 460 596 546 Timeline H - 0 H – 1 H – 2 H – 3 Mode O2 masker 8 Lt PCV Spontan Nasal 3 lpm PH 7.43 7.42 7.42 7.44 pCO2 30 34 48 45 pO2 91 138 179 164 HCO3 19.9 22.1 31 30.6 BE -4.4 -2.4 6.6 6.4 SO2 97 99 100 100 P/f ratio 227 460 596 546

## Kasus 3
Seorang wanita, Ny S, 34 tahun, 101 kg, tinggi  badan  166  cm,  BMI  36,6  ( obese grade 2 ), pasien merupakan rujukan dari rumah  sakit  di  Madura  dengan  keluhan kejang berulang disertai kesulitan bicara, umur  kehamilan  29/30  minggu  dengan intra uterine fetal death (IUFD). Kejang terjadi  empat  kali  di  rumah,  kemudian tujuh  kali  di  rumah  sakit  setempat,  dan kemudian  dirujuk  ke  RSUD  Dr. Soetomo.  Pasien  di  rawat  di  ruang bersalin  dengan  jalan  napas  bebas, pernapasan  23  x/menit,  saturasi  perifer 98% menggunakan udara bebas. Tekanan  darah  140/70  mmHg,  nadi 109x/menit.  Kesadaran glascow  coma scale (GCS) 4-x afasia motorik-6, tidak ada lateralisasi. Produksi air kencing 200 mililiter  (ml)  dalam  16  jam.  Edema ditungkai  bawah.  Dari  pemeriksaan laboratorium nilai Hb 13,4 g/dl, platelet 93.000, BUN/SK 54/7,3 mg/dL, SGOT/SGPT 532/1470 U/L, LDH 2511, Albumin 2,8 mg/dL, Na/K/Cl 136/4,1/102  mEq/L.  Analisa  gas  darah pH 7,25, pCO2 22, pO2 107, HCO3 9,6, BE -17,6 SaO2 97% P/f ratio 509. Pasien ini  juga  dilakukan CT  Scan kepala
didapatkan  hasil  edema  serebri.  Hasil penilaian  pasien  ini  dengan  G2P1A0 29/30  minggu,  IUFD,  eklampsia, Hellp syndrome,  acute  kidney  injury (AKI), oliguria, asidosis metabolik, obese grade
2 . Setelah kondisi stabil, pasien disiapkan seksio sesarea darurat. Pasien dilakukan anestesi umum dengan intubasi, kendali dengan ventilasi mekanik.
Pascaoperasi  dilakukan  perawatan  di ROI  dengan  menggunakan  dukungan ventilasi mekanik, PEEP 5 dan diberikan terapi diuretika furosemide 3 x 20 mg iv. Pascaoperasi,  dilakukan  pemeriksaan analisa  gas  darah  didapatkan  hasil  pH semakin  asidosis,  nilai  BUN/SK  yang semakin  tinggi  disertai  produksi  urin yang  kurang  dari  0,5  ml/kg  BB/jam meskipun sudah mendapat terapi diuretik kemudian dilakukan hemodialisa dengan ultrafiltrasi  1  liter.  Sesudah  dilakukan hemodialisa, melalui proses penyapihan, 12  jam  kemudian  dilakukan  ekstubasi pada pasien. Satu  hari kemudian pasien dipindahkan  ke  ruang high  care  unit (HCU).
Tabel 2 . Analisa gas darah dan laboratorium BUN/SK Timeline H-0 H-1 H-2 H-3 Mode O2 ruangan PCV PSIMV Nasal 3 lpm PH 7.25 7.12 7.42 7.35 pCO2 22 31 23 33 pO2 107 161 175 124 HCO3 9.6 10.1 19.9 16.2 BE -17.6 -19.2 -9.6 -10.1 SO2 97 99 99 99 P/f ratio 509 402.5 437 413 BUN 83 87 58 SK 8.1 9.13 6.8 Na 136 115 140 K 4.1 4.2 3.5 Cl 102 85 100

## PEMBAHASAN
Preeklampsia  adalah  penyebab  utama morbiditas  dan  mortalitas  ibu  hamil  di Indonesia.  Laporan  dari  RSUD  Dr. Soetomo,  angka  kejadian  preklampsia selama  dua  tahun  (Januari  2013  sampai dengan  Desember  2014)  terdapat  1106 kasus; 21% dari seluruh kasus dibandingkan  dengan  populasi  umum yang  12,7%.  Sibai  dan  kawan-kawan melaporkan  dalam  penelitiannya  angka kejadian  edema  paru  oleh  karena preeklampsia 2,9%, sedangkan penelitian di RSUD Dr. Soetomo angka kejadiannya 5,6%. 9 Edema  paru  selama  kehamilan  atau peripartum  dapat  timbul  dari  berbagai etiologi.
Adaptasi ibu terhadap kehamilan  seperti  peningkatan  volume plasma  dan  penurunan  tekanan  osmotik koloid plasma merupakan faktor predisposisi. 10 Preeklampsia  berat  dan eklampsia adalah keadaan yang ditandai dengan  disfungsi  sel  endotel  sistemik, peningkatan resistensi vaskular sistemik dan  peningkatan  permeabilitas  kapiler, semuanya  mengarah  pada  ekstravasasi berlebihan dan dengan demikian meningkatkan  risiko  edema  paru. 11
Proteinuria  mayor  dan  peradangan sistemik  akan  menyebabkan  penurunan albumin  serum  dan  tekanan  plasma onkotik.  Oliguria  dan  peningkatan kreatinin serum karena kerusakan ginjal juga akan meningkatkan retensi natrium dan air. 12 Semua perubahan ini
menyebabkan peningkatan faktor predisposisi  edema  paru  pada  pasien
dengan preeklampsia. Jika terjadi edema paru,  terapinya  meliputi  oksigenasi,
diuretik, restriksi cairan untuk menurunkan preload dan afterload dan ventilasi  tekanan  positif intermitten . 13
Pada  kasus  1  dan  2,  edema  paru  terjadi sebelum  melahirkan, yang  setelah dilakukan  resusitasi  dan  stabilisasi kondisi  pasien  dilakukan  seksio  sesarea secara darurat. Pada kasus 3, janin IUFD, dengan  eklampsia,  perlu  dilakukan seksio  sesarea  secara  darurat.  Setelah seksio  sesarea,  semua  pasien  dilakukan restriksi  cairan.  Keseimbangan  cairan negatif  dicapai  dalam  kasus  1  dan  2, sedangkan kasus 3 terjadi keseimbangan cairan  positif  dengan  produksi  urin anuria,  dengan  peningkatan  nilai renal function  test (RFT)  dan  asidosis metabolik  berat,  yang  akan  potensial menyebabkan edema paru, maka dilakukan  hemodialisa  untuk  dilakukan ultrafiltrasi dan mengatur keseimbangan asam basa.
Pada  serial  kasus  ini  dilakukan  teknik anestesi  dengan  anestesi  umum  dan intubasi endotracheal dengan pertimbangan pada kasus 1 dan 2 terjadi edema  paru  sebelum  melahirkan,  yang ditandai  dengan  rasa  sesak,  gelisah, takipnea, dari pemeriksaan klinis didapatkan suara napas tambahan ronkhi basah  halus,  disertai  pemeriksaan pulse oxymetri ,  toraks  foto  dan  analisa  gas darah  untuk  mengetahui  P/f ratio , sehingga  diputuskan  untuk  dilakukan intubasi  dan  dilanjutkan  dukungan ventilasi  mekanik  di  ROI.  PEEP  yang diberikan  melalui  ventilasi  mekanik

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
membantu untuk mengurangi cairan paru ekstrvaskular. 9 Pasca  melahirkan  atau seksio  seksarea  terjadi  perpindahan cairan dari ekstravaskuler ke
intravaskuler  yang  akan  meningkatkan central  venous  pressure (CVP)  dan pulmonary  capillary  wedge  pressure
(PCWP) yang akan memudahkan terjadinya edema paru, sehingga dilakukan  restriksi  cairan  di  ROI. 10
Diuretika juga digunakan untuk
menurunkan  CVP  dan  PCWP. 14 Pada kasus ke tiga dilakukan anesetesi umum dengan  intubasi endotracheal ,  karena dengan  eklampsia  dan  edema  cerebri serta Hellp  syndrome ,  dengan  tujuan mengamankan jalan napas dan dukungan ventilasi  mekanik.  Pada  kasus  ke  tiga juga  terjadi  AKI  yang  menyebabkan produksi  urin  anuria  walaupun  sudah diberikan pemberian cairan dan diuretika yang menyebabkan keseimbangan cairan positif banyak sehingga perlu dilakukan hemodialisa  dan  ultrafiltrasi  (dilakukan ultrafiltrasi  1  liter).  Setelah  dilakukan hemodialisa  pH  menjadi  normal  dan dilakukan  penyapihan  dan  ektubasi. Anestesi umum dengan intubasi endotracheal pada ibu hamil disebutkan di  beberapa  studi  mempunyai  tingkat kesulitan, sehingga diperlukan persiapan untuk intubasi sulit, apalagi pada ketiga pasien  mempunyai  berat  badan  yang lebih dari normal.

## KESIMPULAN
Salah  satu  penyebab  morbiditas  dan mortalitas  pada  pasien  preeklampsia berat dan eklampsia adalah edema paru.
Dengan  memahami  etiologi  dari  edema paru pada pasien preeklampsia,
diharapkan  dapat  memberikan  pola pemberian terapi  dengan tepat  sehingga morbiditas  dan  mortalitas  ibu  hamil dapat diturunkan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian  Kesehatan  RI.  Profil
Kesehatan  Indonesia  Tahun  2017; 2017 2. Sirait A. Prevalensi hipertensi pada kehamilan di Indonesia dan berbagaifaktor  yang  berhubungan (Riset  Kesehatan  Dasar  2007). Buletin Penelitian Sistem Kesehatan. 2012;15:103-9 3. Poole JH, Spreen DT. Acute pulmonary  edema  in  pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs.2005;19:316–31 4. Altman  D,  Carroli  G,  Duley  L,  et al. Do  women  with  pre-eclampsia, and  their  babies,  benefit  from magnesium  sulphate?  The  Magpie Trial: a randomised placebo- controlled  trial. Lancet. 2002;  359: 1877–90
5. Sibai  B,  Mabie  B,  Harvey  C,
Gonzalez  A.  Pulmonary  edema  in severe preeclampsia-eclampsia:
analysis of thirty-seven consecutive cases. AJOG. 1987;156:1174-9
6. Mattar F, Sibai B. Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:307-12 7. National Committee for Confidential  Enquity  into  Maternal Deaths  in  South  Africa.  Pretoria: National Department of Health;2012 8. Baird A. Acute pulmonary oedema- management  in  general  practice. Aust  Fam  Physician.  2010;39:910- 14

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
9. Manggala  PW,  Erry  GD,  Gustaaf D. Pulmonary edema in preeclampsia:  an  Indonesian  case- control  study.  The  Journal  of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine.2017 10. Lamont  R.  The  pathophysiology  of pulmonary  oedema  with  the  use  of beta-agonists. BJOG. 2000;107:439-44 11. Rodriguez M, Kumar S, de Caro M. Hypertensive  crisis.  Cardiol  Rev. 2010;18:102-7
12. Norwitz  E,  Hsu  C,  Repke  J.  Acute complications of preeclampsia. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:308-29
13. Sri  Wajoeningsih.  Management  of perioperative  pulmonary  edema  in patient with pre- eclampsia/eclampsia  undergoing  c- section.  Folia  Medica  Indonesiana. Vol.41 N0. 2 April-June 2005
14. P.  Veena,  Laksmideepthi  Perivela, and S. Soundara Raghavan. Furosemide in postpartum management of severe preeclampsia: A randomized controlled trial; 2017 15. Ana  CBP,  Leila  K,  Mariana  CS,  et al.  Acute  Pulmonary  Edema  in  an obstetric Intensive  Care  Unit. Medicine. 2018; 97: 1-5