## Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis Keluarga terhadap Perilaku Perawatan Kaki pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2
Citra Windani Mambang Sari, Hartiah Haroen, Nursiswati Fakultas Keperawatan, Universitas Padjadjaran Email : Ners_citra@yahoo.com

## Abstrak
Perilaku perawatan kaki merupakan komponen yang penting dalam pencegahan kaki diabetik. Namun, banyak pasien Diabetes Melitus (DM) yang tidak menjalankannya akibat rendahnya pengetahuan dan self-efficacy pasien maupun keluarga. Di sisi lain, dukungan dan keterlibatan keluarga merupakan aspek penting dalam terlaksananya perilaku perawatan kaki pasien DM. Pengembangan program peningkatan perawatan kaki DM berbasis keluarga penting  dilakukan  guna  mengatasi  kelemahan  program  sejenis  yang  berbasis  individu.  Tujuan  penelitian  ini adalah  untuk  mengidentifikasi  pengaruh  program  edukasi  perawatan  kaki  berbasis  keluarga  terhadap  perilaku perawatan kaki pasien DM. Penelitian quasi experiment dengan pre-test and post-test with control group design ini melibatkan 72 responden DM Tipe 2 dan keluarganya yang diseleksi secara purposive dari populasi responden Diabetes  Melitus  di  wilayah  kerja  Puskesmas  Pasirkaliki  Kota  Bandung.  Sampel  dibagi  menjadi  kelompok intervensi dan kontrol dengan masing-masing 36 responden. Responden pada kelompok intervensi mendapatkan program edukasi perawatan kaki berbasis keluarga, konseling serta tindak lanjut 1 kali melalui telepon dan tiga kali  melalui  kunjungan  langsung  ke  rumah.  Perilaku  perawatan  kaki  dikumpulkan  menggunakan  kuesioner. Data dianalisis menggunakan paired dan independent t-test . Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan karakteristik antar kelompok. Perilaku perawatan kaki post test (M=84.69, SD=4.49) pada kelompok intervensi berbeda  secara  bermakna  ( p =  0.000)  lebih  tinggi  dibanding pre  test (M=49.50,  SD=9.40),  sedangkan  pada kelompok  kontrol  ada  penurunan  skor  setelah  pengukuran  (sebelum  M=51,33,  SD=8,58;  sesudah  M=49,50, SD=9,40; p=0,219). Program edukasi perawatan kaki berbasis keluarga efektif meningkatkan perilaku perawatan kaki  pasien DM. Dengan demikian, perawat dapat mengintegrasikan program edukasi perawatan kaki berbasis keluarga ke program perkesmas sebagai upaya pencegahan kaki diabetik pada pasien Diabetes Melitus.
Kata kunci : Diabetes Melitus, keluarga, perilaku perawatan kaki.

## Effectiveness of Family Based Foot Care Education Program towards Foot Care Behavior of Type 2 Diabetes Mellitus Patients

## Abstract
Foot care is an important behavior to prevent diabetic foot. However, many Diabetes Mellitus (DM) who have not performed the foot care due to lack of knowledge and the low self-efficacy of patients and their families. Support and involvement of families are important aspects in helping patients performing the foot care. Hence, the development of family based foot care education program is important in order to overcome the weaknesses of individual health education program. This study aimed to identify effectiveness of family based foot care education program towards the foot care behavior of DM patients. Quasi experiment using pre-and prost test with control group design was conducted involving 72 type 2 DM patients and their families which purposively selected from the population of DM patients in working area of Puskesmas  Pasirkaliki Kota Bandung. Samples were divided into intervention and control groups, each group consists of 36 patients. Patients in the intervention group received family based foot care education program, counselling and a follow up through phone call, and three time home visits. The foot care behavior data were collected using questionnaires. Data were analyzed using paired and independent t-test. The results showed that there were no any difference of inter-group characteristics. The post-test foot care behavior in intervention group (M=84.69, SD=4.49) was significantly higher compared to the pre-test score (M=49.50, SD=9.40) (p = 0.000). Meanwhile, in the control group, there was a decreased of behavior scores at the post test (pre-test M=51,33, SD=8,58; post-test M=49,50, SD=9,40; p=0,219). Family based foot care education program is effective to increase foot care behavior among DM patients. Hence, nurses can use this education program as one of community health nursing interventions to prevent the incidence of foot diabetic among Diabetes Mellitus patients.
Keywords: Diabetes Mellitus, family-based intervention, foot care..

## Pendahuluan
Diabetes  melitus  (DM)  merupakan  salah satu penyakit kronik yang butuh penanganan serius. International  Diabetes  Federation (IDF,  2014)  mencatat    pada  tahun    2013 terdapat  382  juta  orang  di  dunia  yang menderita  DM,  diantaranya  terdapat  175 juta  yang  belum  terdiagnosis  dan  terancam secara  progresif  menjadi  komplikasi  tanpa disadari akibat tanpa pencegahan. Data pada tahun  tersebut  diperkirakan  akan  meningkat menjadi 592 juta orang yang akan menderita diabetes  melitus  di  tahun  2035  (IDF,  2014). Di Indonesia pada tahun 2013 terdapat sekitar 12  juta  penduduk  yang  mengalami  diabetes melitus  dan  diantaranya  hanya  3  juta  orang yang  terdiagnosis  (Pusdatin  Kemenkes  RI, 2014). Berdasarkan hasil Riskesdas Kemenkes RI  (2013)  prevalensi  diabetes  melitus  di Indonesia meningkat dari 1.1% menjadi 2.1% dibanding pada tahun 2007. Selain  jumlah  yang  terus  bertambah, DM  juga  diketahui  banyak  menimbulkan komplikasi  yang  dibagi  menjadi  dua  yaitu komplikasi  akut  dan  komplikasi  kronis. Komplikasi  akut  meliputi  ketoasidosis diabetik,  hiperosmolar  non  ketotik,  dan hipoglikemia  (Perkeni,  2011).  Menurut Perkeni  (2011)  yang  termasuk  komplikasi kronik adalah makroangiopati, mikroangiopati dan  neuropati.  Neuropati  adalah  gangguan pada sistem saraf pada kaki dan alirah darah perifer.  Gangguan  ini  yang  merupakan  pintu awal terjadinya kaki diabetik ( diabetic foot ). Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya kaki  diabetik  adalah  neuropati  perifer, kelainan  vaskuler,  kontrol  gula  darah  yang buruk, trauma berulang, dan kelainan struktur anatomi  kaki  (Adhiarta,  2011).  Adanya neuropati perifer dan angiopati perifer, maka trauma ringan pun dapat menyebabkan ulkus pada pasien Diabetes Melitus. Ketidaktahuan klien dan keluarga menambah ulkus bertambah parah dan dapat menjadi gangren (Waspadji, 2007). Penanganan  ulkus  diabetik  masih menemui  banyak  kendala,  baik  dari  tingkat keberhasilan maupun biaya. Bahkan, sebagian gangren  mengalami  kekambuhan  (Ghanassia Villon,  Thuan  dit  Dieudonné,  Boegner, Avignon,  &  Sultan,  2008).  Gangren  banyak menimbulkan  komplikasi  baik  secara  fisik,
psikis,  sosial,  maupun  finansial  (Dorresjtein, 2010).  Di  Indonesia,  data  di  Rumah  Sakit Cipto  Mangunkusumo  tercatat  sebanyak 25%  penderita  kaki  diabetik  mengalami amputasi  dan  16%  diantaranya  meninggal dunia (Adhiarta, 2011). Maka dari itu, strategi terbaik  pengelolaan  kaki  diabetik  adalah melakukan pencegahan. Salah satu upaya pencegahan kaki diabetik adalah perawatan kaki secara reguler (Adhiarta, 2011; Vatankhah, 2009; Khamseh & Noudeh, 2009).  Perawatan  kaki  secara  reguler  dinilai mudah dan bisa dilakukan oleh pasien secara mandiri.  Meski  demikian,  banyak  pasien yang  tidak  menjalankan  perawatan  kaki  yg diharapkan. Dari dua studi perilaku perawatan kaki  (Kulzer,  Hermann,  Reinecker,  &  Haak, 2007;  Khamseh,  Vatankhah,  &  Baradaran, 2007) dievaluasi hanya komponen perawatan kaki dalam hal memilih alas kaki yang tepat, memeriksa  kondisi  kaki,  dan  kulit  pelembab kaki. Penelitian  tentang  program  edukasi perawatan kaki telah banyak dilakukan dengan banyak  hasil  pengukuran.  Semua  penelitian dilakukan pada pasien secara individual dengan setting  di  rumah  sakit  (Sae-Sia,  Maneewat, & Kurniawan, 2013; Vatankhah et al ., 2009) dan  di  rumah  (Corbett,  2003,  Lincoln et al ,. 2008). Keempat penelitian tersebut tidak ada yang  melibatkan  keluarga  dalam  melakukan edukasi  perawatan  kaki.  Padahal,  menurut Friedman  (2010),  keluarga  dapat  dilibatkan sebagai sasaran edukasi, karena keluarga dapat menjadi  pendorong  anggota  keluarga  yang lain  untuk  melakukan  suatu  perilaku  sehat yang  diharapkan.  Di  samping  itu,  beberapa komponen  perawatan  kaki  dalam  rentang perjalanan  penyakit  DM  bisa  jadi  pasien tidak  mampu  lagi  menjalankannya  secara mandiri,  baik  akibat  komplikasi  retinopati, obesitas,  nyeri  sendi,  maupun  kendala  fisik lainya  (Singh,  Armstrong,  &  Lipsky,  2005). Dengan kata lain, keterlibatan keluarga untuk membantu  pasien  menjalankan  perawatan kaki secara berkesinambungan menjadi sangat penting.
Keluarga  juga  bisa  menjadi  pengingat dan  pemberi  dukungan  materiil  maupun nonmateriil  bagi  pasien  dalam  menjalankan perawatan  kaki  yang  diharapkan.  Edukasi perawatan  kaki  DM  dengan  melibatkan keluarga  juga  sangat  penting,  mengingat
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga
DM  merupakan  penyakit  herediter  yang menyebabkan  anggota  keluarga  sebagai kalangan  berisiko.  Keterlibatan  anggota keluarga  bisa  menjadi  bagian  dari  upaya pencegahan  dan early  exposure keluarga sebagai  kelompok  berisiko  tentang  penyakit DM  dan  pengelolaanya,  terutama  upaya pencegahan komplikasi kaki DM. Meskipun  banyak  kelebihan  keterlibatan keluarga  dibanding  individual based intervention , namun belum ada penelitian yang membuktikan  bahwa  keterlibatan  keluarga memberi dampak positif pada perawatan kaki pasien  DM.  Berdasarkan  fenomena  tersebut, perlu  diteliti  lebih  lanjut  adakah  pengaruh program  edukasi  perawatan  kaki  berbasis keluarga  terhadap  perilaku  perawatan  kaki pada pasien Diabetes Melitus Tipe 2 (DMT2) di Kota Bandung khususnya di Wilayah Kerja Puskesmas Pasirkaliki.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah mengidentifikasi  pengaruh  dari  program edukasi  perawatan  kaki  berbasis  keluarga terhadap perilaku perawatan kaki pada pasien DM di Wilayah Kerja Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung.

## Metode Penelitian
Rancangan  penelitian  ini  adalah  quasi eksperimental  dengan  menggunakan  desain penelitian dua kelompok (kelompok intervensi dan kelompok kontrol). Sebanyak 72 responden dan  keluarganya  direkrut  dari  Puskesmas Pasir Kaliki secara purposive. Adapun kriteria inklusi  pada  penelitian  ini  yaitu  (1)  telah didiagnosa menderita DM tipe 2 oleh dokter, (2)  tinggal  bersama  keluarga,  (3)  mampu menulis,  membaca  dan  berbahasa  Indonesia, (4). Masing-masing kelompok terdiri dari 36 responden  yang  dibagi  berdasarkan  undian menggunakan koin dan matching berdasarkan tipe keluarga, riwayat terjadinya kaki diabetik, adanya  keluhan  neuropati  dan  pernah  atau tidak  mendapatkan  edukasi  perawatan  kaki diabetik.  Jumlah  sampel  tersebut  didasarkan pada perhitungan sample size menurut Cohen (1988),  yaitu  masing  –  masing  kelompok minimal 35.
Instrumen  untuk  mengukur  perilaku perawatan kaki memakai kuesioner NAFF (Nothingham Assessment of Fungtional
Footcare )  yang  dimodifikasi,  diterjemahkan ke  dalam  Bahasa  Indonesia  dan  digunakan pada penelitian (Sae-Sia et al ., 2013). Jumlah pertanyaan  sebanyak  31  dengan  4  pilihan jawaban  yaitu  setiap  hari,  sering,  jarang dan  tidak  pernah.  Komponen  pertanyaan pada  instrumen  meliputi  memeriksa  kaki, menjaga  kebersihan  kaki,  perawatan  kuku kaki, pemilihan alas kaki, pencegahan cedera dan  pengelolaan  cedera  pada  kaki.  Peneliti menambah 3 pertanyaan tentang pencegahan cedera pada kaki meliputi senam kaki, merokok dan  melipat  kaki.  Penelitian  Vatankhah et al. (2009)  dibuktikan  bahwa  senam  kaki, menghindari merokok dan melipat kaki dapat mengurangi risiko kejadian kaki diabetik. Pre  test dilakukan  pada  kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol  dengan metode  wawancara  berdasarkan  kuesioner perawatan  kaki.  Kelompok  intervensi mendapatkan program edukasi perawatan kaki berbasis  keluarga  selama  4  minggu.  Minggu I,  peneliti  melakukan  identifikasi  perawatan kaki  yang  telah  dilakukan  dan  memberikan edukasi  perawatan  kaki  dengan  cara melibatkan  keluarga  meliputi  faktor  resiko komplikasi  kaki,  cara  membersihkan  kaki, dan  perawatan  kuku  dengan  menggunakan media modul. Minggu II, peneliti memberikan edukasi lanjutan tentang pemilihan alas kaki, pencegahan dan pengelolaan cedera pada kaki kepada  responden  dan  keluarga.  Minggu  III, peneliti  melakukan  tindak  lanjut  intervensi melalui  telpon  kepada  keluarga  dengan melakukan  identifikasi  perilaku  perawatan kaki yang sudah dilakukan serta mengingatkan kepada  pasien  dan  keluarga  tentang  materi edukasi perawatan kaki yang telah diberikan. Minggu IV dan Minggu V, peneliti berkunjung ke rumah pasien, melakukan tatap muka dengan pasien  dan  keluarga,  melakukan  identifikasi tentang perawatan kaki yang dijalankan pasien, mengidentifikasi kesulitan yang dihadapi oleh pasien  dalam  menjalankan  perawatan  kaki serta  melakukan  observasi  pada  kebersihan kaki,  perawatan  kuku  kaki  dan  pemilihan alas  kaki.    Minggu  VI,  peneliti  melakukan evaluasi kembali tentang perawatan kaki dan melakukan  observasi  pada  kebersihan  kaki, perawatan  kuku  kaki  dan  pemilihan  alas kaki. Setelah itu, peneliti melakukan post-test dengan  menggunakan  instrumen  yang  sama pada saat pre-test. Adapun kelompok kontrol
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga
Tabel 1 Distribusi Frekuensi dan Analisis Uji Homogenitas Karakteristik Responden pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol di Wilayah Puskesmas Pasirkaliki
Bandung (N=72) No Variabel Intervensi (n=36) Kontrol (n=36) X 2 Nilai p f % f % 1 Usia 40 –59 tahun 24 66,7 24 66,7 0,000 a 1,000 59 –69 tahun 12 33,3 12 33,3 2 Jenis Kelamin Laki-laki 10 27,8 9 25 0,071 a 0,789 Perempuan 26 72,2 27 75 3 Status Menikah 30 83,3 27 75 0,758 a 0,384 Janda/duda 6 16,7 9 25 4 Pekerjaan Tidak bekerja 22 72,2 26 61,1 0,317 a 1,000 Bekerja 14 27,8 10 38,9 6. Tingkat pendidikan Tidak sekolah 3 8,3 1 2,8 0,303 a 1,000 Sekolah 33 91,7 35 97,2 Catatan : a = Chi-Square
mendapatkan intervensi rutin yang diberikan oleh petugas puskesmas. Analisa  data  dilakukan  menggunakan analisis deskriptif (frekuensi, mean , SD, dan persentase).  Dikarenakan  data  berdistribusi normal, maka untuk uji inferensial dilakukan menggunakan  analisis  parametrik  (Dahlan, 2009). Paired  t-test digunakan  untuk mengetahui  perbedaan  perilaku  perawatan kaki  sebelum  dan  sesudah  intervensi,  baik pada    kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol.  Selanjutnya,  untuk  mengetahui perbedaan  rata-rata  perilaku  perawatan  kaki pada  kelompok  kontrol  dengan  kelompok intervensi dilakukan uji t- test independent.

## Hasil Penelitian
Tabel  1  menunjukkan  sebagian  besar responden  pada  kelompok  intervensi  dan kelompok kontrol (66,7%) berusia di rentang 40–59  tahun,  berjenis  kelamin  perempuan (intervensi  (72,2%)  dan  kontrol  (75%)  dan telah  menikah  pada  kelompok  intervensi (83.3%)  dan  kontrol  (75%).  Sebagian  besar responden tidak bekerja (kelompok intervensi
(72,2%)  dan  kontrol  (61,1%)).  Hampir semua  responden  mempunyai  latar  belakang bersekolah.  Dari  tabel  1,  juga  dapat  dilihat antara  kelompok  intervensi  dan  kontrol mempunyai data demografi yang homogen (p > 0.05). Tabel  2  menggambarkan  karakteristik klinis  dari  responden.  Dari  tabel  2  sebagian responden  mempunyai  lama  diabetes  lebih dari  3  tahun  pada  kelompok  intervensi (55,6%)  dan  kelompok  kontrol  (58,3%). Sebagian  responden  melakukan  olah  raga pada kelompok intervensi sebesar 80,4% dan kelompok  kontrol  83,3%.  Sebagian  besar responden  (69,4%)  pada  kedua  kelompok mempunyai  keluhan  neuropati.  Sebagian besar  responden  mempunyai  penyakit penyerta    pada  kelompok  intervensi  (75%) dan pada kelompok kontrol (66,7%). Sebagian besar  responden  pada  kelompok  kontrol  dan kelompok  intervensi  memiliki  sensasi  baik saat  pemeriksaan monofilament pada  kaki kanan dan kiri. Hampir seluruh responden pada kedua  kelompok  tidak  mempunyai  riwayat kaki diabetik (94,4%). Hasil uji homogenitas karakteristik  klinik  responden  adalah  tidak terdapat  perbedaan  yang  bermakna  antara
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga
Tabel 2 Distribusi Frekuensi dan Analisis Uji Karakteristik Klinis Kelompok Intervensi  dan Kelompok Kontrol di Wilayah Kerja Puskesmas Pasirkaliki Bandung (N=72)
No Variabel Intervensi (n = 36) Kontrol (n = 36) X 2 Nilai p f % f % 1 Lama Diabetes < 3 tahun 16 44,4 15 41,7 0,057 a 0,812 (>) 3 tahun 20 55,6 21 58,3 2 Olahraga Tidak Pernah 7 19,4 6 16,7 0,094 a 0,759 Olahraga 29 80,4 30 83,3 3 Riwayat merokok Tidak pernah 25 69,4 21 58,3 0,964 a 0,326 Merokok 11 30,6 15 41,7 4 Program Edukasi perawatan kaki Pernah 0 0 0 0 0,000 a 1,000 Tidak pernah 36 100 36 100 5 Keluhan neuropati Ada 25 69,4 25 69,4 0,000 a 1,000 Tidak ada 11 30,6 11 30,6 6. Penyakit penyerta Ada 27 75 24 66,7 0,605 a 0,405 Tidak ada 9 25 12 33,3 7 Monofilamen pada kaki kanan Sensasi baik 26 72,2 29 80,6 0,693 a 0,405 Sensasi tidak baik 10 27,8 7 19,4 8 Monofilamen pada kaki kiri Sensasi baik 26 72,2 29 80,6 0,693 a 0,405 Sensasi tidak baik 10 27,8 7 19,4 9 Riwayat kaki diabetik Tidak pernah 34 94,4 34 94,4 0,000 b 1,000 Pernah 2 5,6 2 5,6
Catatan : a = Chi-Square, b = Fisher-Exact
kelompok kontrol dan intervensi dalam lama diabetes,  olahraga,  edukasi  perawatan  kaki, keluhan, penyakit penyerta, dan monofilament serta riwayat kaki diabetik (p > 0.05). Tabel  3  menjelaskan  perbedaan  rata-rata perilaku  perawatan  kaki  pada  kelompok intervensi,  diketahui  bahwa  pada  kelompok
intervensi  perilaku  perawatan  kaki  setelah intervensi (84,69) secara bermakna lebih tinggi (p=  0,00)  dibandingkan  perilaku  perawatan kaki  sebelum  intervensi  (48,31).  Sebaliknya, rerata skor post test perilaku perawatan kaki pada  kelompok  Kontrol  justru  lebih  rendah dari skor pre test .
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga
Tabel 3 Perbedaan Rata-rata Perilaku Perawatan Kaki Sebelum dan Sesudah Intervensi pada Kelompok Kontrol di Wilayah Kerja Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung
Variabel Kelompok Kontrol t Nilai p Sebelum Mean (SD) Sesudah Mean (SD) Kelompok Kontrol (n = 36) 51,33 (8,58) 49,50 (9,40) 1,251 0,219 Kelompok Intervensi(n = 36) 48,31 (10,36) 84,69 (4,49) -25,407 0,000
Catatan : t = paired t-test , df = 35
Tabel 4 Perbedaan Rata-rata Perilaku Perawatan Kaki ( Foot Care Behavior ) Sebelum dan Sesudah Intervensi pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi di Wilayah Kerja Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung (N=72) Variabel Perawatan Kaki Kelompok Intervensi Kelompok Kontrol t Nilai p Mean (SD) Mean (SD) Sebelum 48,31 (10,36) 51,33 (8,58) 1,350 0,181 Sesudah 84,69 (4,49) 49,50 (9,40) -20,264 0,000 Catatan : t = independent t-test , df = 70
Rata-rata  nilai  perilaku  perawatan kaki  sebelum  dilakukan  intervensi  pada kelompok  intervensi  (48,31+10,36)  lebih rendah  dibandingkan  kelompok  kontrol (51.33+8.58), tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna  secara  statistik.  Selain  itu,  rata- rata  nilai  post  test  kelompok  intervensi (84,69+4,49)  ditemukan  lebih  tinggi  secara signifikan  (p=0,00)  dibandingkan  rata-rata nilai perawatan kaki pada  kelompok kontrol (p = 0.000).

## Pembahasan
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa program  edukasi  berbasis  keluarga  secara signifikan  meningkatkan  perilaku  perawatan kaki pada responden. Hasil tersebut dibuktikan dengan  hasil  uji  beda  pada  masing-masing kelompok  yang  menunjukkan  perbaikan secara  signifikan  pada  kelompok  intervensi, dan  sebaliknya  justru  terjadi  penurunan pada kelompok kontrol. Selain itu, pengaruh intervensi  berbasis  keluarga  juga  dibuktikan dengan hasil analisis uji beda antar kelompok yang  menunjukkan  adanya  perbedaan  yang signifikan  nilai  rata-rata  post  test  perawatan kaki  kelompok  intervensi  (lebih  baik) dibanding  kelompok  kontrol,  meskipun  rata- rata  nilai pre  test perawatan  kaki  kelompok intervensi  lebih  rendah  dibanding  kelompok kontrol.
Ada  beberapa  hal  yang  mendukung
peningkatan  perilaku  perawatan  kaki  pada pasien DM dalam penelitian ini; 1) dasar dari program  edukasi  perawatan  kaki  berbasis keluarga,  2)  metode  edukasi,  3)  dukungan keluarga dan partnership , 4) keterlibatan aktif dari responden, 5) tindak lanjut program. Dasar dari program edukasi perawatan kaki berbasis keluarga  ditopang  oleh Interaction  Model  of Client  Health  Behavior yang  diadaptasi  dari Corbett  (2003).  Berdasarkan  model  tersebut, perilaku klien dibentuk dalam  3 elemen,  yaitu karakteristik  klien,  karakteristik  penyedia pelayanan  dan  elemen  hasil  layanan.  Model ini biasa digunakan sebagai pendekatan dalam upaya  peningkatan  perilaku  pasien  dengan pada masalah ekstremitas bawah. Dari model tersebut, keluarga dalam penelitian ini menjadi bagian  dari  elemen  yang  memperkuat  aspek responden.  Penguatan  dari  pihak  keluarga dikombinasi  dengan  pemberi  pelayanan (peneliti  sebagai  pemberi  intervensi)  akan memperkuat komponen hasil layanan. Pelibatan  keluarga  dalam  penelitian ini  dimaksudkan  untuk  meningkatkan dukungan  keluarga  terhadap  pasien  dalam menjalankan  perilaku  perawatan  kaki  yang diharapkan.  Dukungan  keluarga  terhadap responden  mempunyai  peran  penting  dalam meningkatkan perilaku perawatan kaki. Salah satu  faktor  dasar  pendukung  yang  dapat meningkatkan  kemampuan  individual  adalah dukungan  keluarga  (Orem,  2001).  Hasil penelitian sebelumnya menyatakan dukungan keluarga  berpengaruh  secara  bermakna
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga
terhadap perilaku tingkat kemandirian pasien Diabetes Melitus (Susanti, dkk., 2012). Keterlibatan  keluarga  dalam  manajemen DM sangat diperlukan karena keluarga adalah pemberi  asuhan  ( caregiver )  utama  selama pasien  di  rumah.  Lingkungan  keluarga  bisa memberi  pengaruh  positif  dalam  upaya edukasi  perilaku  perawatan  kaki  kepada pasien  Diabetes.  Pasien  DM  diharapkan mampu  menjalankan  perawatan  kaki  DM secara  mandiri.  Meski  demikian,  seiring berjalannya  waktu  pasien  DM  banyak mengalami  komplikasi  akibat  DM  maupun dampak  penuaan  yang  menghambat  pasien tidak  lagi  mempu  menjalankan  perawatan kaki  secara  mandiri.  Penelitian  Singh, Armstrong,  dan  Lipsky  (2005)  menemukan bahwa  obesitas,  nyeri  sendi  dan  gangguan penglihatan menghambat pasien menjalankan perawatan kaki secara mandiri. Pada kondisi ini,  peran  keluarga  menjadi  sangat  krusial dalam  memfasilitasi  pasien  menjalankan perawatan kaki yang diharapkan.
Keeratan pada anggota keluarga memengaruhi suasana keluarga di Indonesia. Nilai–nilai  fungsi  afeksi  pada  anggota keluarga  yang  memberikan  pengaruh  dalam memperbaiki  dan  meningkatkan  perilaku perawatan kaki responden. Anggota keluarga yang  terlibat  dalam  program  edukasi perawatan  kaki  berbasis  keluarga  dipilih responden  berdasarkan  orang  yang  paling dekat dengan responden dan tinggal serumah. Dengan  demikian,  anggota  keluarga  dapat menjadi support  system bagi  pasien  dalam menjalankan perilaku perawatan kaki. Berbeda dengan hasil penelitian sebelumnya yang  melaporkan  peningkatan  perilaku perawatan  kaki  pada  5  minggu  (Sae-sia et al ., 2013), selama 6 dan 12 minggu (Corbett, 2007),  selama  6  bulan  (Vatankhah et  al , 2009), selama 12 bulan (Lincoln et al ., 2008) setelah  program  edukasi  individu  dilakukan. Hasil  penelitian  ini  dapat  meningkatkan perilaku  perawatan  kaki  hanya  dengan  4 minggu  setelah  intervensi  program  edukasi perawatan  kaki  berbasis  keluarga  dilakukan. Hal  ini  membuktikan  bahwa  keterlibatan keluarga  dapat  mempercepat  peningkatan perawatan  kaki  karena  keterlibatan  keluarga sebagai support sistem pada responden dalam menjalankan perilaku perawatan kaki. Secara  proses  edukasi,  edukasi  berbasis
keluarga  dalam  penelitian  ini  dijalankan secara  berulang  dan  disertai follow-up. Diabetes-Self Management Education (DSME) merekomendasikan proses pendidikan  kesehatan  yang  dilakukan  untuk meningkatkan  self  management  pasien  DM harus  dijalankan  secara  terus-menerus  untuk mendapatkan  pengetahuan,  keterampilan, kemampuan yang diperlukan untuk perawatan mandiri diabetes (Funnel et al ., 2004). Hal ini juga dikuatkan oleh Dorresteijn et al. (2010) yang menyatakan bahwa pendidikan kesehatan pada  responden  DM  yang  dijalankan  secara terus-menerus  sangat  efektif  memfasilitasi terjadinya  perubahan  perilaku  perawatan kaki. Efek program edukasi berbasis keluarga menjadi signifikan, karena hampir seluruhnya responden  pada  kelompok  intervensi  lebih banyak berpendidikan.
Penggunaan  modul  yang  berisi  tentang perilaku  perawatan  kaki  yang  disertai gambar  sebagai  media  edukasi  juga  akan meningkatkan  efektifitas  edukasi  dalam memperbaiki  perilaku.  Menurut  Sudiharto (2007),  penyediaan  bahan  edukasi  yang informatif  dan  menarik,  sebagai  pendukung yang  sangat  kuat  dalam  memberikan edukasi. Bahan edukasi perawatan kaki yang menarik,  akan  meningkatkan  pemahaman dan  menstimulasi  antusiasme  pasien  dan keluarga dalam mengikuti pemaparan materi. Penelitian  sebelumnya  melaporkan  bahwa penggunaan modul pada saat sesi pendidikan kesehatan efektif meningkatkan pengetahuan dan  perilaku  baik  dalam  jangka  pendek  (5 minggu)  (Sae-Sia et  al .,  2013),  maupun jangka  panjang  (6  bulan)  (Vatankhah et  al ., 2009).  Modul  memungkinkan  responden dan/keluarga untuk membaca ulang, mencari informasi lanjut terkait materi yang telah. Program  edukasi  dalam  penelitian  ini dirangkai  dengan  pembuatan “therapeutic contract” . Responden dan keluarga difasilitasi untuk  mengambil  keputusan  domain perawatan kaki yang akan diperbaikinya serta merencanakan perilaku perawatan kaki untuk mencapai target yang disepakati sesuai dengan kemampuan  responden.  Sae-Sia et  al (2013) mencatat  bahwa goal  setting ( therapeutic contract ) efektif membantu pasien mencapai perilaku  yg lebih baik.
Di dalam modul terdapat self-report tentang perawatan kaki yang diisi oleh responden atau
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga
keluarga jika telah menjalani perawatan kaki. Self-report dibuat  peneliti  agar  responden dan  keluarga  responden  dapat  meningkatkan kesadaran  untuk  melakukan  perawatan  kaki walaupun  tidak  disupervisi  langsung  setiap hari  oleh  peneliti.  Pengisian self-report dimudahkan oleh peneliti, sehingga responden atau  keluarga  hanya  memberikan  tanda chek list pada kolom perilaku perawatan kaki yang sesuai. Keterlibatan aktif dari responden Diabetes Melitus  dan  keluarga  pada  setiap  intervensi mempunyai  kontribusi  dalam  meningkatkan perilaku  perawatan  kaki  yang  lebih  baik. Pasien  mempunyai  kesempatan  untuk bertanya,  bertukar  pikiran  antara  anggota keluarga,  pasien  dan  peneliti  di  setiap  fase intervensi  yang  dilakukan.  Hal  ini  dapat membangun  komitmen  dan  kepercayaan  diri pasien  dalam  melakukan  perilaku  perawatan kaki.  Selain  itu,  program  edukasi  perawatan kaki berbasis keluarga ini mengizinkan pasien untuk  mengekspresikan  secara  bebas  hal  – hal  yang  menjadi  hambatan  dalam  perilaku perawatan kaki. Hasil penelitian sebelumnya melaporkan  bahwa  keterlibatan  aktif  dari responden  menghasilkan  perilaku  perawatan kaki yang lebih baik (Sae-Sia et al ., 2013). Komunikasi  antara  pasien,  peneliti  dan keluarga  memperkuat  implementasi  dari program  edukasi  perawatan  kaki  berbasis keluarga.  Strategi  variasi  komunikasi diaplikasikan di setiap intervensi program ini. Interaksi yang terus - menerus antara peneliti, responden  dan  anggota  keluarga  mempunyai pengaruh  terhadap  kondisi  psikologis  dari pasien.
Program  edukasi  perawatan  kaki  berbasis keluarga  ini  efektif  juga  didukung  oleh adanya  tindak  lanjut  1  kali  melalui  telpon dan  3  kali  kunjungan  rumah.  Penelitian sebelumnya melakukan tindak lanjut melalui telepon sebanyak 3 kali (Sae-sia et al ., 2013) menunjukkan  hasil  signifikan.  Tindak  lanjut sangat  penting  untuk  mengevaluasi  perilaku perawatan  kaki  dan  untuk  membantu  pasien mengatasi  hambatan  dalam  melakukan perawatan kaki. Tindak lanjut melalui telpon berisi  supervisi  perilaku  perawatan  kaki yang  sudah  dan  belum  dijalankan.  Peneliti menanyakan  perilaku  perawatan  kaki yang  sudah  dijalankan  serta  menanyakan kesulitannya  dalam  menjalankan  perawatan
kaki.  Selain  itu,  peneliti  juga  menanyakan tentang  kesulitan  dalam  menjalalankan perilaku  perawatan  kaki  yang  belum dijalankan. Pada saat itu, peneliti memberikan konsultasi  singkat  guna  menemukan  solusi sehingga  responden  dapat  menjalankan perilaku perawatan kakinya. Kunjungan  rumah  dilakukan  sebanyak  3 kali dengan metode supervisi langsung kepada responden.  Peneliti  menanyakan  perilaku perawatan  kaki  yang  sudah  dijalankan  dan memeriksa langsung kebersihan kaki dan kuku serta alas kaki yang dipakai responden. Selain itu,  peneliti  memberikan  intervensi  berupa motivasi  pada  responden  agar  melakukan perawatan  kaki  sesuai  yang  diharapkan. Pemberian intervensi motivasi juga diberikan kepada  keluarga  agar  dapat  mengingatkan responden untuk melakukan perawatan kaki. Tindak lanjut melalui telpon dan kunjungan rumah  yang  regular  dapat  memfasilitasi responden untuk meningkatkan pengetahuan, tanggung  jawab,  keterampilan,  dan  motivasi secara  berkelanjutan  untuk  memperbaiki perilaku perawatan kaki. Penelitian sebelumnya yang bertujuan merubah perilaku dan  menerima  tindak  lanjut  (berupa  telpon, email  dan  kunjungan  rumah  yang  berulang) yang  mana  responden  juga  mendapatkan respon  terhadap  perubahan,  menghasilkan perubahan perilaku yang diharapkan dibanding dengan  hanya  bertujuan  untuk  perubahan perilaku  tanpa  ada  tindak  lanjut  atau  respon (Bodenheimer et al ., 2007). Komponen  pemeriksaan  kaki  dan kebersihan  kaki  menunjukkan  perilaku  yang mengalami  peningkatan  karena  berhubungan dengan  agama.  Seluruh  responden  pada kelompok intervensi adalah Muslim. Sebelum melaksanakan  sholat,  seorang  Muslim  harus mencuci  kaki  sekurang-kurangnya  lima kali  sehari  yaitu  dengan  berwudhu.  Jika dibandingkan  dengan  komponen  perilaku perawatan kaki yang lain, kebersihan kaki dan pemeriksaan kaki secara rutin bagi responden merupakan hal yang mudah.
Program  edukasi  perawatan  kaki  berbasis keluarga  selama  5  minggu  ini  dengan menggunakan  kombinasi  tindak  lanjut menghasilkan peningkatan perilaku perawatan kaki  yang  efektif  pada  kelompok  intervensi. Selanjutnya,  pada  akhir  program,  responden dan  keluarga  responden  menyampaikan
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga
kepuasan  dan  manfaat  dari  program  edukasi berbasis  keluarga  ini  dan  tidak  ada  satupun responden  dan  keluarga  yang  keluar  dari program ini. Ini menandakan bahwa program ini dapat diimplementasikan tetapi tetap sesuai dengan  konteks  budaya  Sunda,  umumnya Indonesia.
Efek  program  edukasi  berbasis  keluarga dalam  penelitian  ini  menjadi  efektif  karena karakteristik responden sebagian besar masih dalam  usia  madya  (40–59  tahun)  dan  tidak bekerja. Hal ini dapat menjadikan sedikitnya penyulit  melakukan  perilaku  perawatan  kaki pada responden. Berbeda hasilnya jika dengan responden lebih banyak pada usia lansia dan bekerja. Lansia beresiko terjadinya gangguan penglihatan, dan dapat mengganggu perawatan kaki (Singh et al , 2005).

## Simpulan
Penelitian  ini  bertujuan  mengidentifikasi pengaruh edukasi berbasis keluarga terhadap perilaku  perawatan  kaki  pasien  Diabetes Melitus di Kota Bandung. Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan dapat disimpulkan bahwa program edukasi perawatan kaki berbasis keluarga  secara  signifikan  meningkatkan/ memperbaiki  perilaku  perawatan  kaki  pada pasien  Diabetes  Melitus  tipe  2  di  Wilayah Kerja  Puskesmas  Pasirkaliki  Kota  Bandung. Hasil  penelitian  dapat  dijadikan  sebagai dasar  pengembangan  program  terkait  upaya pencegahan kaki diabetik di Kota Bandung.

## Daftar Pustaka
Adhiarta.  (2011). Penatalaksanaan  kaki diabetik.  Artikel  dalam  Forum  Diabetes Nasional V . Diterbitkan oleh Pusat Informasi Ilmiah Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Unpad. Bandung.
Bodenheimer,  T.,  Davis  C.,  &  Holman, H.  2007.  Helping  Patients  adopt  healthier behaviors. Clinical Diabetes , 25, 66-70.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the  behavioral  sciences .  Lawrence  Elrbraum Asssociates Inc. Publishers, New Jersey.
Corbett,  C.F.  (2003).  A  Randomized  pilot study of improving foot care in home health patients with diabetes. The Diabetes Educator, 29 , 273.
Dahlan,  M.S.  (2009). Statistik  untuk kedokteran  dan  kesehatan. Jakarta:  Salemba Medika.
Dorresteijn,  J.A.N.,  Kriegsman,  D.M.W., Assendelft,  W.J.J.,  &  Valk,  G.D.  (2010). Patient education for preventing diabetic foot ulceration. The  Cochrane  Collaboration,  5 . Available http://www.thecochranelibrary.com.
Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. (2010). Buku  ajar  keperawatan  keluarga: Riset, Teori, praktek. Jakarta: EGC.
Funnel,  M.M.,  &  Anderson,  R.M.  (2004). Empowerment  and  Self  Management of  Diabetes. Clinical  Diabetes,  22 (3). Available:  http://clinical.diabetesjournals.org/ content/22/3/123.full.pdf+html.
Ghanassia, E., Villon, L., Thuan dit Dieudonné, J. F., Boegner, C., Avignon, A., & Sultan, A. (2008).  Long-Term  Outcome  and  Disability of Diabetic Patients Hospitalized for Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care, 31, 1288–1292.
International  Diabetes  Federation  (IDF). (2014). International  Diabetes  Atlas . International Diabetes Federation
Kulzer,  Hermanns,  Reinecker,  &  Haak. (2007).   Effect of self-management training type  2  diabetes:  A  randomized,  prospective trial. Diabetic Medicine, 24 (4), 415–423.
Khamseh,  M.E.,  Vatankhah,  N.,  Baradaran, H.R. (2007). Knowledge and practice of foot care  in  iranian  people  with  type  2  diabetes. International Wound Journal, 4 (4).
Lincoln,  N.B.,  Radford,  K.A.,  Game,  F.L., &  Jeffcoate,  W.J.  (2008).  Education  for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: A randomized controlled trial. Diabetologia, 51, 1954–1961.
Orem. (2001). Nursing : Concept of Practice. St. Louis : Mosby Inc.
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga
Perkeni.  (2011).  Konsensus  pengelolaan dan  pencegahan  diabetes  melitus  tipe  2  di Indonesia 2011. PB. Jakarta: Perkeni.
Pusdatin  Kemenkes  RI.  (2014).  Situasi  dan analisis diabetes. Jakarta.
Sae-Sia, W., Maneewat, K., & Kurniawan, T. (2013). Effect of a self-management support program  on  diabetic  foot  care  behaviors. International Journal of Research in Nursing, 4( 1), 14.
Singh, N., Armstrong, D.G., & Lipsky, B.A. (2005). Preventing foot ulcers in patient with diabetes. American  Medical  Association JAMA , 293 (2). Avalable from jama.ama-assn. org.
Sudiharto.  (2007). Asuhan  keperawatan keluarga  dengan  menggunakan  pendekatan keperawatan transkultural. Jakarta: EGC.
Susanti, S., Haroen, H., & Juniarti, N. (2012). Pengaruh DSME (Diabetes Self-Management Education)  berbasis  keluarga  terhadap tingkat  kemandirian  pasien  diabetes  melitus di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Pasirkaliki kota  Bandung. Tesis.  Fakultas  Keperawatan Program Pasca Sarjana Universitas Padjadjaran (Tidak Dipublikasikan). Waspadji,  S.  (2007). Kaki  diabetes,  Ilmu
Penyakit  Dalam (Jilid  3  Edisi  4) Aru  W. Sudoyo,  Bambang  Setyohadi,  Idrus  Alwi, Marcelius Sumadibrata, Siti Setiadi (ed). Pusat Penerbitan  Ilmu  Penyakit  Dalam  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Vatankhah,  N.,  Khamseh,  M.E.,  Noudeh, Y.J.,  Aghili,  R.,  Baradaran,  H.R.,  &  Haeri, N.S.  (2009).  The  effectiveness  of  foot  care education  on  people  with  type  2  diabetes  in Tehran, Iran. Primary Care Diabetes, 3 , 73– 77.
Citra Windani Mambang Sari: Pengaruh Program Edukasi Perawatan Kaki Berbasis keluarga

## Indeks Penulis
A Aat Sriati, 255 Ani Haryani, 255 Anita Setyawati, 283 Arimbi Karunia Estri, 225 Ayu Prawesti, 225
B Binahayati Rusyidi, 236

## C
Citra Windani Mambang Sari, 305 Cholina Trisa Siregar, 274
D Dewi Elizadiani Suza, 274
F F Sri Susilaningsih, 255

## H
Hartiah Haroen, 305 Henny Suzana Mediani, 293 Helmy Hazmi, 293
I Irman Somantri, 248
Inas Alifi Karima, 213 Iyus Yosep, 293
K Kurniawan Yudianto, 267 Kusnanto, 213 Kusman Ibrahim, 283

## N
Nidaa’ A’diilah, 248 Nunung Nurwati, 236 Nursiswati, 305
R Retnayu Pradanie, 213
S Sari Fatimah, 225 Setiawan, 274
T Titin Mulyati, 283 Titis Kurniawan, 267
Z Zabidah Putit, 293