Cindy  Adityoputri  (2022)  Diagnosis  Dan  Tatalaksana  Meningitis  Bakterial  Pada  Anak,  Syntax  Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia, (7) 10 ,
E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541- 0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 7, No. 10, Oktober 2022

## DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA MENINGITIS BAKTERIAL PADA ANAK
Cindy Adityoputri Fakultas Kedokteran, Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Indonesia Email: cindy97putri@gmail.com

## Abstrak
Meningitis  bakterial  merupakan  infeksi  pada  meningen,  yang  mematikan  dan membutuhkan penanganan medis segera. Manifestasi klinis meningitis pada bayi dan  anak-anak  dapat  bersifat  tidak  spesifik  berupa  demam,  hipotermia,  lesu, irritability , nafsu makan yang buruk, muntah, diare, gangguan pernapasan, kejang, sakit  kepala,  dan  fotofobia.  Pungsi  lumbal  harus  segera  dilakukan  jika  curiga meningitis  bakterial  dan  tidak  ada  kontraindikasi.  Pemahaman  karakter  pasien dibutuhkan untuk pemberian antibiotik yang tepat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gejala yang terjadi dalam meningitis pada anak. Hasil dari penelitian ini menyatakan bahwa meningitis menunjukkan keterlibatan primer dari meninges. Manifestasi klinis meningitis pada bayi dan anak-anak dapat bersifat tidak spesifik. Pada  bayi,  gejala  klinis  yang  sering  ditemukan  adalah  demam,  hipotermia,  lesu, irritability , nafsu makan yang buruk, muntah, diare, gangguan pernapasan, kejang, atau fontanel yang menggembung.
Kata Kunci: meningitis bakterial, diagnosis, tatalaksana, anak

## Abstract
Bacterial meningitis is an infection of the meninges, which is deadly and requires immediate  medical  attention.  The  clinical  manifestations  of  meningitis  in  infants and children may not be specific, such as fever, hypothermia, lethargy, irritability, poor appetite, vomiting, diarrhea, respiratory distress, convulsions, headache, and photophobia.  Lumbar  puncture  should  be  performed  immediately  if  bacterial meningitis is suspected and when there is no contraindication. Understanding the patient's character is needed for appropriate antibiotic administration. This study aims to find out the symptoms that occur in meningitis in children. The results of this study stated that meningitis shows the primary involvement of the meninges. Clinical  manifestations  of  meningitis  in  infants  and  children  can  be  of  an unspecified  nature.  In  infants,  clinical  symptoms  that  are  often  found  are  fever, hypothermia, lethargy, irritability, poor appetite, vomiting, diarrhea, respiratory distress, seizures, or bulging fontanelles.
Keywords: bacterial meningitis, diagnosis, treatment, children

## Cindy Adityoputri

## Pendahuluan
Meningitis  bakterial  atau  meningitis  piogenik  adalah  infeksi  pada  meningen, selaput yang melapisi otak dan sumsum tulang belakang. Meningitis bakterial merupakan salah satu penyakit yang mematikan dan membutuhkan perhatian medis segera. Kejadian dan  tingkat  fatalitas  kasus  bervariasi  berdasarkan  wilayah,  negara,  patogen,  dan kelompok umur. Berdasarkan World Health Organization (WHO) , meningitis bakterial merupakan salah satu penyakit yang berkontribusi pada kematian anak, dimana insiden meningitis bakterial lebih tinggi terjadi pada anak-anak, terutama yang berusia < 2 tahun (WHO, Alam et al., 2016). Berdasarkan pembagian regional dari WHO, Asia tenggara menduduki  peringkat  kedua  untuk  meningitis  bakterial  setelah  Afrika (Robertson  et al.,2018) . Di Indonesia, kasus tersangka meningitis bakterialis sekitar 158/100.000 per tahun, dengan etiologi Haemophilus influenzae tipe b (Hib) 16/100.000 dan bakteri lain 67/100.000, angka yang tinggi apabila dibandingkan dengan negara maju ( Alam et al., 2016) .  Tanpa  pengobatan,  angka  fatalitas  kasus  bisa  setinggi  70%,  dan  dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang seperti epilepsi, hidrosefalus, defisit kognitif, dan  kematian (Giovane  et  al.,  2018) .  Tingginya  tingkat  fatalitas  kasus  dan  angka mortalitas  yang  disebabkan  oleh  infeksi  sistem  saraf  pusat  (SSP)  menunjukkan pentingnya petugas kesehatan dalam mengenali dan memberikan tatalaksana yang cepat.

## Hasil dan Pembahasan Etiologi
Mikroorganisme yang menyebabkan meningitis bakterial bervariasi berdasarkan kelompok usia (Tabel 1) (Kim et al., 2018) . Pengenalan vaksin terhadap Hib , Neisseria meningitidis dan Streptococcus  pneumoniae selama  tiga  dekade  terakhir  telah menyebabkan  penurunan  drastis  dalam  tingkat  kejadian  meningitis  bakterial  di  luar periode neonatal di negara dengan vaksin termasuk sebagai bagian dari rutinitas program imunisasi bayi dan anak (Zainel et al., 2021) .
Tabel 1. Patogen Tersering Pada Meningitis Bakterialis Berdasarkan Usia, Status
Imunisasi, Dan Faktor Risiko Usia, Status Imunisasi, Faktor Risiko Patogen tersering < 1 bulan Streptococcus Grup B, E. coli, L.monocytogenes (patogen neonatal) 1-3 bulan, belum imunisasi Patogen neonatal, S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae 3-6 bulan
- belum imunisasi
- Setidaknya 2 dosis vaksin
Haemophilus influenzae B dan Oral Polio Vaccine S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae S.pneumoniae, N.meningitidis
7 bulan - 5 tahun S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae 6-21 tahun S.pneumoniae, N.meningitidis
Kebocoran liquor cerebrospinal (LCS), implan koklear , sindroma nefrotik S.pneumoniae Defisiensi komplemen S.pneumoniae, N.meningitidis Asplenic, sickle cell disease S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae

## Sumber: Feigin and Cherry Textbook of Pediatric Infectious Disease

## Manifestasi Klinis
Manifestasi  klinis  meningitis  bakterial  pada  bayi  dan  anak-anak  dapat  bersifat tidak spesifik. Pada anak usia kurang dari 3 bulan, gejala klinis yang ditemukan adalah hipertermia atau hipotermia, perubahan kebiasaan tidur atau makan, irritability atau lesu, muntah,  tangisan  bernada  tinggi,  atau  kejang.  Anak  dengan  usia  lebih  dari  3  bulan menunjukkan gejala demam, muntah, irritability , lesu, atau perubahan perilaku. Setelah usia 2-3 tahun, anak dapat mengeluh sakit kepala, leher kaku, dan fotofobia (Emedicine Medscape,  2022) .  Tanda-tanda  iritasi  meningeal  positif  pada  75%  anak-anak  dengan meningitis bakterial pada saat presentasi (Prober et al, 2015; Kenneth et al, 2017) . Tidak adanya tanda iritasi meningeal dengan meningitis bakterial dapat terjadi dan lebih umum pada  mereka  yang  lebih  muda  dari  12  bulan (Thomas  et  al,  2016;  Prober  et  al,  2015; Kenneth et al, 2017) .
Anak  dengan  meningitis  dapat  memiliki  tanda-tanda  peningkatan  tekanan intrakranial,  dengan  manifestasi  klinis  seperti  sakit  kepala  atau  fontanel  yang menggembung. Papilledema jarang terjadi pada meningitis bakterial, dan jika ada, venous sinus  occlusion,  subdural  empyema, atau  abses  otak  harus  dicari  karena  meningitis bakterial berkembang dengan cepat sehingga papilledema tidak mempunyai waktu untuk terbentuk (Thomas  et  al,  2016;  Kim  et  al,  2018) .  Faktor  utama  yang  berkontribusi terhadap peningkatan tekanan intrakranial pada meningitis bakteri adalah perkembangan edema serebri. Edema vasogenik terjadi sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas sawar darah otak. Edema interstitial dapat terjadi sekunder akibat penurunan penyerapan LCS di vili arachnoid dan hidrosefalus obstruktif. Edema otak sitotoksik yang dimediasi oleh  pelepasan  faktor-faktor  toksik  dari  neutrofil,  sel  glial,  dan  bakteri  menyebabkan peningkatan konsentrasi air dan natrium intraseluler dan hilangnya kalium intraseluler. Dalam banyak kasus, meningitis dikaitkan dengan pelepasan ADH, menyebabkan retensi air  dan  pembuangan  natrium  relatif  oleh  ginjal.  Jika  pasien  diberikan  air  berlebihan selama  terapi,  peningkatan  tekanan  intrakranial  lebih  lanjut  dapat  terjadi. (Kim  et  al, 2018)
Keterlibatan saraf kranial dapat terjadi dengan meningitis bakterial, dan meskipun sering  bersifat  sementara,  namun  bisa  permanen.  Saraf  pendengaran  paling  sering
dipengaruhi,  menyebabkan  tuli  atau  gangguan  fungsi  vestibular.  Kebutaan  telah dilaporkan tetapi jarang terjadi. Anak-anak juga mungkin mengalami kelumpuhan saraf ekstraokular atau wajah (Thomas et al, 2016; Kim et al, 2018).
Sebanyak 15% anak-anak yang menderita meningitis bakterial adalah komatosa atau  semikomatosa  pada  saat  dirawat  di  rumah  sakit.  Keadaan  ini  terjadi  lebih  sering dengan S. pneumoniae atau N. meningitidis daripada dengan Hib . Kejang terjadi sebelum atau  dalam  1  hingga  2  hari  setelah  masuk  pada  sekitar  30%  anak-anak.  Tanda-tanda neurologis fokal, yang terdapat pada sekitar 16% anak-anak. (Thomas et al, 2016) Efusi  subdural  terjadi  pada  sekitar  50%  anak-anak  yang  menderita  meningitis bakterial,  tetapi  jarang  bermakna  secara  klinis.  Oleh  karena  itu,  kecuali  tanda-tanda neurologis fokal atau tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial terjadi, keberadaan efusi  tidak  perlu  dicari  melalui subdural  taps atau  pemindaian computed  tomographic (CT). Infeksi efusi subdural sangat jaran. (Thomas et al, 2016)
Arthralgia dan mialgia sering terjadi pada anak-anak yang memiliki meningitis, terutama mereka yang memiliki meningococcemia . Vaskulitis dapat dilihat pada anak- anak  yang  memiliki  semua  jenis  meningitis  bakteri,  tetapi  petekie  dan  purpura  lebih sering dikaitkan dengan penyakit meningokokus. Anak-anak yang memiliki ruam harus dipertimbangkan  dalam  bahaya  yang  akan  segera  terjadi  akibat  syok  septik  dan  harus diperlakukan  sebagaimana  mestinya (Thomas  et  al,  2016) .  Remaja  dengan  meningitis dapat  datang  dengan  kelainan  perilaku  yang  mungkin  dikacaukan  dengan penyalahgunaan obat atau gangguan kejiwaan. (Kim et al, 2018)

## Diagnosis
Ketika meningitis dicurigai pada anak yang tidak memiliki papilledema, pungsi lumbal harus dilakukan, tekanan pembukaan diukur, dan LCS segera diperiksa. Situasi klinis  harus  memengaruhi  jumlah  data  yang  diperlukan  sebelum  keputusan  terapeutik dibuat.  Jika  LCS  dari  anak  yang  tampak  sakit  dan  demam  adalah  keruh  atau  purulen, maka  terapi  antimikroba  harus  dimulai  sebagai  pengobatan  untuk  meningitis  bakteri sebelum hasil laboratorium lebih lanjut tersedia. Jika jumlah sel darah nukleasi LCS tidak di  atas  6/μL,  maka  satu-satunya  tes  lain  yang  mungkin  berguna  dalam  mendiagnosis meningitis  bakterial  adalah  pewarnaan  Gram  dan  kultur  namun,  sebagian  besar  ahli menyarankan bahwa pewarnaan Gram, kultur bakteri, jumlah sel, jumlah sel diferensial, dan  konsentrasi  total  protein  dan  glukosa  LCS  harus  dilakukan  pada  LCS  dari  semua sampel  yang  diambil  oleh  pungsi  lumbal.  Jika  memungkinkan,  glukosa  darah  harus diukur  sesaat  sebelum  pungsi  lumbal  dilakukan  sehingga  rasio  LCS  terhadap  glukosa darah dapat ditentukan; mengukur kadar glukosa darah sebelum pungsi lumbal adalah yang  terbaik  karena  tekanan  prosedur  sementara  dapat  meningkatkannya.  Jika  hanya sejumlah kecil LCS yang diperoleh, maka tes yang paling penting untuk dilakukan adalah pewarnaan  Gram  dan  kultur  bakteri (Thomas  et  al,  2016;  Prober  et  al,  2015) Temuan karakteristik LCS tercantum pada Tabel 2.
Secara  umum,  pungsi  lumbal  harus  dilakukan  setiap  kali  diagnosis  meningitis diketahui atau dicurigai. Terdapat beberapa kontraindikasi pungsi lumbal: (1) kompromi kardiorespirasi  secara  klinis,  paling  sering  diamati  pada  neonatus;  (2)  tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan (misalnya, perubahan retina, perubahan respons pupil, tanda-tanda neurologis fokal selama pemeriksaan fisik, atau peningkatan tekanan darah dengan bradikardia dan hiperpnea)  (3) infeksi pada kulit, jaringan lunak, atau  area  epidural  di  lokasi  pungsi  lumbal;  (4)  kecurigaan  atau  riwayat  gangguan perdarahan (misalnya, hemofilia, trombositopenia berat); (5) riwayat penyakit SSP (LCS shunt ,  hidrosefalus, known  space-occupying  lesion ).  Dalam  keadaan  ini,  kultur  darah harus  diperoleh,  sebaiknya  sejumlah  2-4  kultur (Miller  et  al,  2018) .  Antibiotik  harus diberikan  secara  empiris  tanpa  melakukan  pungsi  lumbal (Tacon  et  al,  2012) .  Dalam kasus  dugaan  peningkatan  tekanan  intrakranial,  pengaturan  harus  dibuat  untuk  studi neuroimaging (misalnya, CT scan kranial dengan dan tanpa peningkatan kontras) selama atau segera setelah pemberian antibiotik, dan jika studi pencitraan menunjukkan bahwa itu aman untuk dilanjutkan, maka pungsi lumbal mungkin terjadi (Thomas et al, 2016; Tacon et al, 2012) . Namun, melakukan CT scan secara rutin sebelum pungsi lumbal tidak diperlukan  pada  anak-anak  dengan  dugaan  meningitis,  meskipun  semua  anak-anak dengan  meningitis  memiliki  beberapa  peningkatan  tekanan  intrakranial  berdasarkan proses penyakit. (Thomas et al, 2016)
Pengukuran  protein  C-reaktif  (CRP)  telah  diusulkan  sebagai  tes  yang  dapat membedakan  meningitis  bakterial  dari  meningitis  virus.  Dalam  beberapa  penelitian, tumpang tindih dalam penentuan CRP di antara kelompok pasien ini telah diamati, dan orang tidak dapat mengandalkan hasil CRP untuk membedakan meningitis bakterial dari meningitis  virus  dengan  kepastian  yang  cukup.  Namun  serum  CRP  lebih  unggul  dari parameter  LCS  dalam  membedakan  bakteri  Gram  negatif  dari  meningitis  virus. Peningkatan  konsentrasi  serum  prokalsitonin  polipeptida  terbukti  bermanfaat  dalam membedakan antara meningitis bakterial dan virus. (Thomas et al, 2016)
Tabel 2. Karakteristik liquor cerebrospinal (LCS)
Kondisi Tekanan (mmH2O) Leukosit (mm3) Protein (mg/dL) Glukosa (mg/dL) Keterangan Normal 50-80 <5, ≥75% limfosit 20-45 >50 (atau 75% serum glukosa) Meningitis bakterial 100-300 100-10.000 atau lebih; biasanya 300-2.000; dominan PMN 100-500  Menurun, biasanya <40 (atau <50% serum glukosa) Bakteri biasanya terlihat dari pewarnaan Gram dan kultur

## Sumber: Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition

## Tatalaksana
Pada meningitis bakterial terapi antimikroba, penatalaksanaan cairan, dan terapi tambahan  antiinflamasi  sangat  penting.  Meningitis  bakterial  akut  selalu  merupakan
keadaan darurat medis, dan semua bayi dan anak-anak yang memiliki kondisi kesadaran yang  berubah  harus  diamati  dengan  cermat  dan  kebutuhan  akan  perawatan  intensif diantisipasi. (Thomas et al, 2016)
Seleksi  antibiotik  harus  mencakup  pertimbangan  faktor-faktor  seperti kemungkinan patogen, penetrasi antibiotik LCS, aktivitas obat dalam LCS purulen, cara pemberian obat, dan hubungan farmakodinamik intrinsik konsentrasi obat LCS dengan aktivitas  bakterisida.  Seleksi  awal  selalu  harus  dilakukan  sebelum  biakan  definitif tersedia,  dan  regimen  antimikroba  empiris  harus  mencakup  kemungkinan  patogen berdasarkan usia pasien dan faktor risiko spesifik (Tabel 1) dengan modifikasi jika LCS Gram positif, serta didasarkan pada pola insiden dan kerentanan dalam komunitas local. (Kim et al, 2018)
Pengembangan  sefalosporin  generasi  ketiga  dan  antibiotik  lain  yang  memiliki aktivitas bakterisidal yang sangat baik terhadap H. influenzae tipe b, N. meningitidis, dan S. pneumoniae dalam LCS serta munculnya isolat pneumokokus yang resisten terhadap penisilin  menyebabkan  pendekatan  saat  ini  untuk  terapi  awal  meningitis  masa  kanak- kanak. Sefotaksim dan seftriakson termasuk dalam regimen pengobatan empiris pilihan di sebagian besar pusat. (Kim et al, 2018)

## Tabel 3. Tatalaksana Antimikroba Berdasarkan Patogen
Patogen Antibiotik Rekomendasi dosis (IV) Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli Sefotaksim Seftriakson Meropenem Ampisilin Gentamisin Amikasin 200 mg/kg/hari dalam 4 dosis 100 mg/kg/hari dalam 2 dosis 120 mg/kg/hari dalam 3 dosis 300 mg/kg/hari dalam 6 dosis 7.5 mg/kg/ hari dalam 3 dosis 15 mg/kg/ hari dalam 3 dosis Haemophilus influenzae Sefotaksim Seftriakson Kloramfenikol Ampisilin 200 mg/kg/hari dalam 4 dosis 100 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis 100 mg/kg/hari dalam 4 dosis 300 mg/kg/hari dalam 6 dosis Listeria monocytogenes Ampisilin Gentamisin TMP-SMX 300 mg/kg/hari dalam 6 dosis 7.5 mg/kg/hari dalam 3 dosis 20 mg/kg/hari dalam 4 dosis (komponen TMP) Neisseria meningitidis Penisilin G Sefotaksim Seftriakson 300,000 U/kg/hari dalam 6 dosis 200 mg/kg/hari dalam 4 dosis 100 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis Staphylococcus aureus (penicillinase negative) Penisilin G 300,000 U/kg/hari dalam 6 dosis S. aureus (penicillinase- positif ) Oksasilin atau Nafsilin 200 mg/kg/ hari dalam 4 atau 6 dosis
S. aureus (resistant to semisynthetic penicillins) Vankomisin + Rifampin 80 mg/kg/hari dalam 4 dosis 20 mg/kg/hari dalam 2 dosis Staphylococcus (coagulase negatif ) Vankomisin + Rifampin 80 mg/kg/hari dalam 4 dosis 20 mg/kg/hari dalam 2 dosis Streptococcus pneumoniae Sefotaksim Seftriakson Vankomisin Rifampin Penisilin G Kloramfenikol 225–300 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis 100 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis 60–80 mg/kg/hari dalam 4 dosis
20 mg/kg/hari dalam 2 dosis
300,000 U/kg/hari dalam 6 dosis 100 mg/kg/hari dalam 4 dosis Tidak diketahui (<1 bulan) Ampisilin + Sefotaksim atau Gentamisin 300 mg/kg/hari dalam 6 dosis 200 mg/kg/hari dalam 4 dosis 7.5 mg/kg/hari dalam 3 dosis Tidak diketahui (>1 bulan) Sefotaksim atau Seftriakson + Vankomisin Oksasilin atau Nafsilin (jika curiga infeksi staphylococcal ) 225–300 mg/kg/hari dalam 4 dosis 100 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis 60–80 mg/kg/hari dalam 4 dosis 200 mg/kg/hari dalam 6 dosis
Sumber: Feigin and Cherry Textbook of Pediatric Infectious Disease
Kortikosteroid  telah  disarankan  sebagai  tambahan  terapi  untuk  meningitis bakterial (dosis 0,15 mg/kg per dosis intravena setiap 6 jam selama tidak lebih dari 4 hari) yang berguna untuk (1) menurunkan tekanan intrakranial dengan mengurangi peradangan meningeal dan kadar air otak; (2) memodulasi produksi sitokin, yang mengurangi respon inflamasi meningeal; dan (3) mengurangi insiden gangguan pendengaran sensorineural atau  komplikasi  neurologis  lainnya  dari  meningitis (Kim  et  al,  2018) .  Komplikasi neurologis meliputi peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dengan herniasi, kejang, dan lingkar  kepala  yang  membesar  karena  efusi  subdural  atau  hidrosefalus.  Tanda-tanda peningkatan  TIK  harus  ditangani  secara  darurat  dengan  intubasi  dan  hiperventilasi endotrakeal  (untuk  mempertahankan  pCO 2 sekitar  25  mm  Hg).  Selain  itu,  furosemide intravena  (1  mg/kg)  dan  manitol  (0,5-1,0  g/kg)  osmoterapi  dapat  mengurangi  TIK. Apabila terdapat kejang, pemberian obat anti kejang dapat diberikan. (Prober et al, 2015)

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisis dan pembahasan maka dapat dibuat kesimpulan bahwa meningitis menunjukkan keterlibatan primer dari meninges. Manifestasi klinis meningitis pada bayi dan anak-anak dapat bersifat tidak spesifik. Pada bayi, gejala klinis yang sering ditemukan adalah demam, hipotermia, lesu, irritability , nafsu makan yang buruk, muntah, diare, gangguan pernapasan, kejang, atau fontanel yang menggembung. Pada anak-anak,
gambaran klinis yang ditemukan adalah demam, sakit kepala, fotofobia, mual, muntah, kebingungan,  kelesuan,  atau irritability .  Ketika  mencurigai  meningitis,  pungsi  lumbal harus dilakukan, tekanan pembukaan diukur, dan LCS segera diperiksa. Hasil anamnesis, pemeriksaan  fisik,  dan  pemeriksaan  penunjang  mempengaruhi  tatalaksana  dari meningitis. Tatalaksana meningitis bakterial akan pemberian antimikroba.

## BIBLIOGRAFI
Alam  A.  Kejadian  Meningitis  Bakterial  pada  Anak  usia  6-18  bulan  yang  Menderita Kejang Demam Pertama. Sari Pediatri. 2016;13(4):293 Google Scholar.
Bacterial Meningitis [Internet]. 2022 [diunduh pada 24 September 2022]. Didapat dari: https://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html Google Scholar .
Giovane RA, Lavender PD. Central nervous system infections. Prim Care. 2018;45:505– 18 Google Scholar .
Kenneth F, Stephen AM, Donna M, dkk. Swaiman’s pediatric neurology: principles and practice. Edisi keenam. Edinburgh ; New York: Elsevier; 2017. h. 883-8 Google Scholar.
Kim  KS.  Bacterial  meningitis  beyond  the  neonatal  period.  Dalam:  James  C,  Gail  J, Sheldon  L,  William  J  SM,  Peter  J.  Feigin  and  Cherry’s  textbook  of  pediatric infectious  diseases.  Edisi  kedelapan.  Philadelphia:  Elsevier;  2018.h.309-36 Google Scholar .
Meningitis [Internet]. Who.int. 2022 [diunduh pada 24 September 2022]. Didapat dari: https://www.who.int/health-topics/meningitis#tab=tab_1 Google Scholar .
Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, dkk. A guide to utilization of the microbiology laboratory  for  diagnosis  of  infectious  diseases:  2018  update  by  the  Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis 2018;67:e1–94 Google Scholar .
Pediatric  Bacterial  Meningitis  Clinical  Presentation:  History,  Physical  Examination, Complications  [Internet].  Emedicine.medscape.com.  2022  [diunduh  dari  24 September 2022]. Didapat dari: https://emedicine.medscape.com/article/961497- clinical Google Scholar .
Prober CG, Srinivas NS, Mathew R. Central nervous system infections. Dalam: Robert M, Bonita S, Joseph S, Nina F, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi keduapuluh. Philadelphia: Elsevier; 2015. h.2936-48 Google Scholar .
Robertson  FC,  Lepard  JR,  Mekary  RA,  dkk.  Epidemiology  of  central  nervous  system infectious diseases: a meta-analysis and systematic review with implications for neurosurgeons worldwide. J Neurosurg. 2018;1–20 Google Scholar .
Tacon CL, Flower O. Diagnosis and management of bacterial meningitis in the paediatric population:  a  review.  Emerg  Med  Int  (serial  online).  (diunduh  pada  28  Juli 2022);2012. Didapat dari: URL : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3461291/ Google Scholar .
Thomas  K,  Henry  M,  Deborah  E,  dkk.  American  academy  of  pediatrics  textbook  of pediatric care. Edisi kedua. American Academy of Pediatrics; 2016. h.2295-308, 3030 Google Scholar .
WHO | Meningitis (serial online). WHO. (diunduh pada 28 Juli 2022). Didapat dari: URL : http://www.who.int/emergencies/diseases/meningitis/en/ Google Scholar .
Zainel  A,  Mitchell  H,  Sadarangani  M.  Bacterial  Meningitis  in  Children:  Neurological Complications,  Associated  Risk  Factors,  and  Prevention.  Microorganisms. 2021;9(3):535 Google Scholar .
Copyright holder: Cindy Adityoputri (2022)
First publication right: Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: