P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969
Hubungan Paritas dengan Kejadian Kanker Serviks di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie
Eko Budi Santoso
Institut Kesehatan dan Bisnis Surabaya, Jl. Medokan Semampir Indah No.27, Medokan Semampir, Kec. Sukolilo, Kota SBY, Jawa Timur 60119 , ekobudisantoso250788@gmail.com
Diterima  16 Juni 2021, disetuji 14 Oktober 2021, diterbitkan 19 2021
Pengutipan:    Santoso,  E.B.(2021).  Hubungan  Paritas  dengan  Kejadian  Kanker  Serviks  di  Poli  Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie. Gema Wiralodra , 12(2), 260-268

## ABSTRAK
Kanker serviks merupakan suatu penyakit keganasan pada leher rahim atau serviks uteri. Keadaan  tersebut  biasanya  disertai  dengan  adanya  perdarahan  dan  pengeluaran  cairan vagina yang abnormal. Faktor risiko terjadinya kanker serviks salah satunya ialah paritas. Oleh karena itu, peneliti ingin membuktikan kebenaran terjadinya  kanker serviks maka peneliti  ingin meneliti  tentang  hubungan  paritas  dan  usia  pertama  menikah  dengan  kejadian  kanker  serviks. Selanjutnya,  penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian  analitik cross  sectional. Lokasi penelitian di poli kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya. Populasi sebanyak 185 orang, sampel yang digunakan 64 responden wanita yang berusia 22-45 tahun yang menderita kanker dan penelitian ini melihat dari semua penderita. Untuk mengetahui hubungan paritas dan usia pertama menikah  dengan  kejadian  kanker  serviks,  pengumpulan  data  hanya  melihat  dari  rekam  medic pasien, dilakukan uji statistic Chi Square dari pearson dengan SPSS. Hasil penelitian menunjukkan bahwa  ada  hubungan  paritas  dengan  kejadian  kanker  serviks  dengan  (x 2 hitung  =  8,213) didapatkan (ρ = 0,016). Berdasarkan uraian maka, dapat disimpulkan ada hubungan paritas dengan kejadian  kanker  serviks,  yang  terjadi  tingginya  eversi  epitel  kolumner  yanga  menjadikan metaplastik imatur sehingga risiko terjadinya trauma yang dapat menyebabkan infeksi HPV. Oleh karena itu disarankan pada tenaga kesehatan dapat melakukan deteksi dini kemungkinan terjadinya kanker serviks. Sehingga dapat mencegah komplikasi lanjut yang disebabkan kanker serviks.
Kata Kunci : Paritas, Kanker Serviks

## ABSTRACT
Cervical  cancer is a malignant disease  of the cervix or uterine  cervix. This condition is  usually accompanied  by  abnormal  vaginal  bleeding  and  discharge.  One  of  the  risk  factors  for  cervical cancer is parity. This study used a cross sectional analytic research design, the research location was in the obstetrics polyclinic of RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya. The population was 185 people, the sample used was 64 female respondents aged 22-45 years who suffered from cancer and this study looked at all sufferers. To determine the relationship between parity and age at first marriage with the incidence of cervical cancer, data collection only looked at the patient's medical records, the Chi Square statistical test was carried out from Pearson with SPSS. The results showed that there was a parity relationship with the incidence of cervical cancer with (x2 count = 8.213) obtained (ρ = 0.016). Based on the description, it can be concluded that there is a parity relationship with the incidence of cervical cancer, where there is a high eversion of columnar epithelium which makes metaplastic immature so that the risk of trauma can cause HPV infection. Therefore, it is recommended that health workers can perform early detection of the possibility of cervical cancer. So that it can prevent further complications caused by cervical cancer.
Keyword(s): Parity, Cervical Cancer.
P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969

## PENDAHULUAN
Personal  hygiene merupakan  suatu  tindakan  untuk  memelihara  kebersihan  dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan, baik fisik maupun psikisnya. Perawatan kesehatan dan kebersihan adalah hal yang banyak dibicarakan dalam masyarakat. Kebiasaan menjaga kebersihan, termasuk kebersihan organ-organ seksual atau reproduksi. Masalah yang akan timbul akibat kebersihan organ reproduksi yang kurang baik yaitu timbul beberapa penyakit kelamin seperti kanker seviks, keputihan, iritasi kulit genital, alergi, peradangan atau infeksi saluran kemih (Akbar, 2020).
Penyakit  Tidak  Menular  (PTM)  merupakan  salah  satu  penyebab  utama  kematian di dunia (Sutriyawan et al., 2020). Kanker serviks merupakan suatu penyakit keganasan pada leher  rahim  atau  serviks  uteri.  Sampai  saat  ini,  kanker  serviks  masih  menjadi  masalah kesehatan  perempuan  di  negara-negara  berkembang  termasuk  di  Indonesia  sehubungan dengan angka kejadian dan angka kematiannya yang tinggi. Saat ini kanker serviks masih menempati  peringkat  teratas  diantara  berbagai  jenis  kanker  yang  menyebabkan  kematian pada perempuan di dunia (Diananda, 2008).
Menurut  Dini  (2013)  menyatakan  bahwa  kanker  leher  rahim  adalah  suatu  proses keganasan  yang  terjadi  pada  serviks,  sehingga  jaringan  disekitarnya  tidak  dapat melaksanakan  fungsi  sebagaimana  mestinya.  Keadaan  tersebut  biasanya  disertai  dengan adanya  perdarahan  dan  pengeluaran  cairan  vagina  yang  abnormal.  Kanker  serviks merupakan  sebuah tumor  ganas  yang  tumbuh  di  dalam  leher  rahim/  serviks,  yaitu  bagian terendah  dari  rahim  yang  menempel  pada  puncak  vagina.  Sedangkan  menurut  Rasjidi (2009), kanker leher rahim (kanker serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina).
Kanker serviks biasanya menyerang wanita usia 35-55 tahun. 90% dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil  lendir  pada  saluran  servikal  yang  menuju  ke  dalam  rahim.  (Diananda,  2008) terdapat    faktor  penyebab  terjadinya  kanker  serviks  yaitu  wanita  usia  >35 tahun dan  usia pertama kali menikah, wanita dengan aktifitas seksual yang tinggi, penggunaan antiseptik, wanita perokok, riwayat penyakit kelamin, paritas dan penggunaan kontrasepsi oral (Akbar, 2018).
P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969
Menurut  World  Health  Organization  (WHO),  kejadian  kanker  serviks  sekitar  1,5-2 juta  kasus  setiap  tahunnya  di  seluruh  dunia.  Prevalensi  kasus  kanker  serviks  di  dunia mencapai 1,4 juta dengan 493.000 kasus baru dan 273.000 mengalami kematian. Dari data tersebut  lebih  dari  80%  penderita  berasal  dari  negara  berkembang,  di  Asia  Selatan,  Asia Tenggara, Sub sahara Afrika, Amerika Tengah dan Amerika Selatan  (Diananda, 2008). Di Indonesia, setiap tahun terdeteksi lebih dari 15.000 kasus kanker serviks dan sekitar 8000 kasus diantaranya berakhir dengan kematian. Angka kejadian kanker serviks di Indonesia tahun  2011  mencapai  angka  100  per  100.000  penduduk  per  tahun,  dan  penyebarannya terlihat terakumulasi di Jawa dan Bali. Angka itu diperkirakan akan terus meningkat 25% dalam  kurun  waktu  10  tahun  mendatang  jika  tidak  dilakukan  tindakan  pencegahan (Kementerian Kesehatan RI, 2015).
Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur  menyatakan,  penderita  kanker  serviks  tahun 2014 tercatat 3.813 penderita 79 diantaranya meninggal dunia, terjadi penurunan dari tahun 2013  tercatat  3.971  penderita  dan  56  diantaranya  meninggal  dunia  (Dinas  Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2015). Selain itu, dinas Kesehatan Kota Surabaya menunjukkan angka kejadian kanker serviks atau kanker leher rahim tiap tahun mengalami penurunan yaitu tahun 2011 kanker leher rahim 17,97%, tahun 2012 sebesar 17,13%, dan tahun 2013 turun menjadi 14,31% (Profil kesehatan kota surabaya, 2015). Namun data yang diperoleh dari RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya terjadi peningkatan dari tahun 2015 ke tahun 2016 sebesar 2,22% di tahun 2015 dan  3,50% di tahun 2016 (Dinas Kesehatan Kota Surabaya, 2015).
Faktor penyebab yang berhubungan dengan kanker serviks adalah usia hubungan seks < 20 tahun, berganti-ganti pasangan seksual (perilaku seksual kurang baik), merokok, sistem imun menurun, ibu dan saudara perempuan terkena kanker leher rahim dan penyekit menular seksual (Rasjidi, 2009). Penyebab lain yaitu status gizi, paritas, usia, penggunaan kontrasepsi oral,  infeksi  Human  Papiloma  Virus  (HPV)  dan  hygiene  (Savitri,  2015).  Hasil  penelitian yang  dilakukan  oleh  Prandana  pada  tahun  2011  di  RSUP  H.Adam  Malik  Medan menunjukkan bahwa golongan wanita dengan paritas antara 3-5 kali mempunyai resiko lebih tinggi  untuk  terjadinya  kanker  serviks  dengan  presentase  56,1%  daripada  wanita  dengan golongan paritas 2 ataupun < 2 kali yang jumlah sebesar 20,4% (Pranda dkk, 2013). Trauma pada  jalan  lahir  tersebut  apabila  tidak  mendapatkan  pengobatan  dapat  menjadi  perlukaan yang  menahun,  yang  dapat  menimbulkan  infeksi  alat  genetalia  bagian  atas  dan  perlukaan
P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969
yang  tidak  sembuh  dapat  menjadi  keganasan.  Selain  itu  pengaruh  hormonal  pada  saat kehamilan  dapat  berpengaruh  pada  serviks  yaitu  pengaruh  hormon  progesteron  yang membuat kemungkinan infeksi oleh HPV semakin mudah (Hestuningtyas, 2016).
Pencegahan dalam kejadian kanker serviks itu sendiri dapat dicegah dengan Menunda menikah  dan  hubungan  seksual  di  usia  dini,  tidak  berganti-ganti  pasangan,  Melakukan vaksinasi  HPV,  menghindari  merokok,  Tidak  mencuci  vagina  terlalu  sering  dengan antiseptik, menghindari makanan yang tinggi lemak, menghindari hubungan seksual terlalu dini, makan makanan yang mengandung antioksidan dan skrining awal dengan IVA atau pap smear.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional  karena  bertujuan menganalisa permasalahan, dan peneliti tidak memberikan perlakuan pada obyek penelitian tetapi  melakukan  pengamatan  di  lapangan  berdasarkan  data  yang  ada.  Desain  studi penelitian  menggunakan cross  sectional  study .  Lokasi  penelitian  dilakukan  di  Poli Kandungan RSUD dr. M. Soewandhie Surabaya. Populasi penelitian adalah semua wanita yang  datang  memeriksakan  diri  ke  Poli Kandungan  RSUD  dr.  M.  Soewandhie  Surabaya, dengan diagnosa kanker sebanyak 185 orang. Besar sampel penelitian sebanyak 64 orang. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  melihat  data  dari  Rekam  Medis  (RM).  Teknik pengambilan  sampel  menggunakan Simple  Random  Sampling dan  analisis  data menggunakan uji Chi-square .
HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil Penelitian Analisis Univariat
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Paritas Berkunjung di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya Paritas Jumlah Presentase (%) Primipara 13 20,3 Multipara 25 39,2 Grandemulti 26 40,6 Total 64 100
Berdasarkan Tabel 1 menunjukkan bahwa dari 64 ibu yang berkunjung di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya lebih banyak yang paritas grandemulti yaitu sebanyak
P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969
26  responden  (40,6%)  dibandingkan  yang  paritas  multipara  yaitu  sebanyak  25  responden (39,2) dan paritas primipara yaitu sebanyak 13 responden (20,3%).
Tabel 2. Distribusi Frekuensi yang Menderita Kanker Serviks di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya Kejadian Kanker Serviks Jumlah Prosentase (%) Kanker Serviks 37 57,8 Tidak Kanker Serviks 27 42,2 Total 64 100
Berdasarkan Tabel 2 menunjukkan bahwa dari ibu yang berkunjung di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya lebih banyak yang menderita kanker serviks yaitu sebanyak 37 responden (57,8%) dan yang tidak menderita kanker serviks yaitu sebanyak 27 responden (42,2%).
Tabel 3. Hubungan Paritas ibu dengan Kejadian Kanker Serviks di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Kejadian Kanker Serviks Paritas Kanker Serviks Tidak Kanker Serviks Jumlah Jumlah Presentase (%) Jumlah Presentase (%) Jumlah Presentase (%) p value Primipara 3 4,7 10 15,6 13 20,3 Multipara 16 25,0 9 14,1 25 39,1 0,016 Grandemulti 18 28,1 8 12,5 26 40,6 Total 37 57.8 27 42,2 64 100
Berdasarkan  Tabel  3  menunjukkan  bahwa  dari  26  responden  yang  memiliki  paritas grandemulti terdapat 18 responden (28,1%) yang menderita kanker serviks dan terdapat 8 responden (12,5%) yang tidak menderita kanker serviks, sedangkan dari 13 responden yang memiliki  paritas  primipara  terdapat  10  responden  (15,6%)  yang  tidak  menderita  kanker serviks dan terdapat 3 responden (4,7%) yang menderita kanker serviks. Berdasarkan hasil uji chi-square didapatkan nilai p value 0,016 (<0,05) sehingga menunjukkan bahwa terdapat hubungan  paritas  dengan  kejadian  kanker  serviks  di  Poli  Kandungan  RSUD  Dr.  M. Soewandhie.

## Pembahasan
Membahas  tentang  paritas,  usia  pertama  menikah,  kanker  serviks  dan  hubungan paritas  dan  usia  pertama  menikah  dengan  kejadian  kanker  serviks,  Pada  wanita  yang berkunjung di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya. Perubahan-perubahan peraturan  yang  terdapat  dalam  standar  penilaian  jika  kita  cermati  pada  bagian  peraturan penilaian pendidikan maka akan hadir suatu bentuk perubahan, diantaranya berkaitan dengan klasifikasi mata pelajaran, fungsi ujian sekolah, dan sebagainya (Santoso, 2017).
P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969
Berdasarkan hasil yang didapat diketahui bahwa dari 64 ibu yang menderita kanker di poli kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya, hampir setengahnya 26 (40,6%) ibu adalah grandemulti. Menurut Suparyanto (2010), paritas adalah jumlah janin dengan  berat badan lebih dari atau sama dengan 500 gram yang pernah dilahirkan hidup maupun mati. Bila berat badan tidak diketahui maka dipakai usia kehamilan, yaitu 24 minggu. Selanjutnya menurut Prawirohardjo  (2010), paritas dapat dibedakan menjadi primipara, multipara dan grandemultipara.  Menurut  Wiknjosastro  (2007),  primipara  adalah  wanita  yang  telah melahirkan  bayi  hidup  untuk  pertama  kali.  Multipara  adalah  seorang  wanita  yang  telah melahirkan  bayi  yang  sudah  hidup  beberapa  kali  yaitu  2-4  kali  dan  grandemulti  adalah seorang wanita yang telah melahirkan bayi yang hidup lima kali atau lebih.
Menurut  Friedman  (2006)  faktor  yang  mempengaruhi  paritas  adalah  pendidikan seseorang, status pekerjaan, keadaan ekonomi, latar belakang budaya dan pengetahuan. Dari hasil  penelitian  menunjukkan  ibu  penderita  kanker  yang  berkunjung  di  poli  kandungan RSUD  Dr.  M.  Soewandhie  Surabaya  hampir  setengahnya  adalah    grandemulti.  Masih tingginya  penggunaan  KB  suntik  membuktikan  angka  ketidak  berhasilan  sangat  tinggi sehingga masih banyak ibu dengan grandemulti.
Berdasarkan  kejadian  kanker  serviks  dapat  diketahui  bahwa  64  ibu  yang  menderita kanker  di  Poli  Kandungan  RSUD  Dr.  M.  Soewandhie  Surabaya  sebagian  besar  37  ibu (57,8%) menderita kanker serviks. Menurut Shadine (2009) kanker serviks adalah kanker yang terjadi pada serviks, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk  ke  arah  rahim  yang  terletak  antara  rahim  (uterus)  dan  liang  senggama  (vagina). Sedangkan menurut Dini (2013) menyatakan bahwa kanker leher rahim adalah suatu proses keganasan  yang  terjadi  pada  serviks,  sehingga  jaringan  disekitarnya  tidak  dapat melaksanakan  fungsi  sebagaimana  mestinya.  Keadaan  tersebut  biasanya  disertai  dengan adanya  perdarahan  dan  pengeluaran  cairan  vagina  yang  abnormal.  Kanker  serviks merupakan sebuah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim atau serviks, Yaitu bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina.
Penyebab pada kanker serviks menurut Hanifa (2009) kanker serviks jarang ditemukan pada wanita  yang belum menikah, insiden lebih tinggi pada mereka yang kawin daripada tidak  kawin.  Terutama  pada  wanita  dengan  coitus  pertama  atau  menikah  pada  umur  <16 tahun.  Insiden  tinggi  juga  ditemukan  pada  paritas  tinggi,  serta  aktivitas  seksual  (hygiene
P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969
sexual  yang  jelek)  yang  berganti-ganti  pasangan.  Bila  dikaitkan  dengan  penelitian  yang dilakukan, kejadian kanker serviks masih terdapat peningkatan di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya, negara Indonesia masih menyubang terjadinya kanker serviks dikarenakan  Indonesia  sebagai  darah  tropis  sehingga  kelembaban  cukup  tinggi.  Yang menyebabkan pertumbuhan jamur dengan personal hygine  yang buruk dan meningkatkan masalah repruduksi wanita salah satunya kanker serviks.
Berdasarkan hubungan paritas dengan kejadian kanker serviks didapatkan hasil bahwa dari 13 ibu menderita kanker, sebagian kecil penderita kanker serviks adalah primipara yaitu sebanyak 3 ibu (23,1%), sedangkan dari 25 ibu yang menderita kanker sebagian besar yang menderita  kanker  serviks  16  ibu  (64,0%)  adalah  multipara.  Sedangkan  dari  26  ibu  yang menderita  kanker,  sebagian  besar  18  ibu  (69,2%)  grandemulti  adalah  penderita  kanker serviks. Setelah dilakukan uji statistik Chisquaree menggunakan SPSS 16.0, Dengan nilai α=0,05  didapatkan  nilai  signifikasi  P=0,016,  karena  P<α  maka  H0  ditolak,  artinya  ada hubungan paritas dengan kejadian kanker serviks.
Menurut  Paritas atau kelahiran yang paling optimal adalah kelahiran sampai tiga kali. Semakin  banyak  proses  kelahiran  yang  dialami  oleh  seorang  ibu,  maka  semakin  tinggi risikonya  untuk  terkena  kanker  serviks.  Ada  beberapa  pendapat  yang  memperlihatkan korelasi  antara  keduanya.  Pertama,  proses  saat  melahirkan,  janin  tentu  saja  akan  keluar melalui serviks yang merupakan leher rahim, jembatan antara rahim dan vagina. Keluarnya janin  akan  menimbulkan  trauma  pada  serviks.  Jika  serviks  mengalami  kelahiran  terus menerus  maka  serviks  juga  akan  semakin  mengalami  trauma.  Kedua,  adanya  perubahan hormonal bagi wanita selama kehamilan ketiga yang membuat wanita tersebut lebih muda terkena infeksi HPV dan pertumbuhan kanker. Ketiga adalah pendapat bahwa wanita hamil memiliki imunitas yang lebih rendah sehingga memudahkan masuknya HPV dalam tubuh yang berujung pada pertumbuhan kanker.
Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  bahwa  semakin  banyak  jumlah  anak  yang dilahirkan  maka  semakin  beresiko  dengan  terjadinya  kanker  serviks.  Dengan  proses melahirkan  spontan  semakin  memperbesar  terjadinya  trauma  pada  jalan  lahir  dan memudahkan terinfeksi oleh virus HPV. Sehingga pada program pemerintah 2 anak cukup dapat menjadi salah satu cara mengurangi angka kematian ibu yang disebabkan oleh kanker serviks.
P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969
Berdasarkan penelitian yang sama oleh (Mayrita & Handayani, 2015)  disebutkan ibu nullipara dan primipara tidak satupun (0%) menderita kanker serviks, sedangkan sebagian kecil  (5,9%)  multipara  dan  setengahnya  (50%)  grandemulti  menderita  kanker  serviks. Sehingga mendapat simpulan semakin tinggi paritas sebagian besar resiko terkena kanker serviks.
Kanker serviks cenderung timbul bila saat mulai aktif berhubungn seksual pada saat usia kurang dari 17 tahun (Giambi et al., 2013). Lebih dijelaskan bahwa usia antara 15-20 tahun  merupakan  periode  yang  rentan  .  Epitel  serviks  pada  wanita  remaja  sangat  rentan terhadap bahan-bahan karsinogenik yang ditularkan melalui hubungan seksual dibandingkan dengan  epitel  serviks  wanita  dewasa  (De  Boer,  2006).  Pada  periode  laten  antara  koitus pertama dan terjadinya kanker serviks kurang lebih dari 30 tahun (Putra, 2014). Penelitian yang dilakukan oleh Sogukpinar di Izmir, menerangkan hubungan seksual dibawah 20 tahun juga berperan dalam salah satu faktor risiko terjadinya kanker serviks dimana puncak usia pertama kali berhubungan seksualnya adalah 16 tahun (Sogukpinar, 2013).
Jadi  dapat  disimpulkan  bahwa  ibu  dengan  paritas  tinggi  atau  grandemulti  dapat meningkatkan kejadian kanker serviks. Karena semakin banyak anak semakin tinggi resiko terjadinya  kanker  serviks.  Dan  semakin  kecil  resiko  pada  ibu  primipara  dengan  kejadian kanker serviks.

## KESIMPULAN
Berdasarkan tujuan penelitian yang sudah dipaparkan sebelumnya, maka dapat disimpulkan bahwa penderita kanker servik yang berkunjung hampir setengahnya grandemulti. Dengan rata-rata usia pertama menikah  ≤ 20 tahun. Sehingga dari kesimpulan yang dapat diambil adalah adanya hubungan paritas dengan kejadian kanker serviks di Poli Kandungan RSUD Dr. M. Soewandhie Surabaya.

## DAFTAR PUSTAKA
Akbar,  H.  (2018).  Faktor  yang  berhubungan  dengan  penggunaan  alat  kontrasepsi  pada pasangan  usia  subur  di  desa  lohbener  kabupaten  indramayu.  Gema  Wiralodra,  9(2), 164–182. https://doi.org/10.31943/gemawiralodra.vol9.iss2.350
Akbar, H. (2020). Faktor Yang berhubungan dengan personal hygiene pada remaja putri di sma  negeri  1  kotamobagu. Bina  Generasi:  Jurnal  Kesehatan ,  11(2),  23–28. https://doi.org/10.35907/bgjk.v11i2.148
Putra,  A.M.  (2014).  Hubungan  paritas  dan  usia  perkawinan  sebagai  faktor  risiko  lesi prakanker serviks pada ibu pasangan usia subur di wilayah kerja puskesmas sukasada ii. E-Jurnal Medika Udayana, 3(10), 1–8.
P-ISSN 1693-7945, E-ISSN : 2622-1969
De Boer MA.,  et al. (2006). Human papillomavirus type 18 and other risk factors for cervical cancer in jakarta, indonesia. Int J Gynecol Cancer, 16, 1809–1814.
Diananda, R. (2008). Mengenal Seluk Beluk Kanker. Kata Hati.
Dinas Kesehatan Kota Surabaya. (2015). Profil kesehatan kota surabaya. Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. (2015). Profil kesehatan provinsi jawa timur. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
Dini,  A.  (2013).  Cara  Bijak  menghadapi  dan  mencegah  kanker  leher  rahim  (Serviks). Briliant Books.
Friedman. (2006). Keperawatan Keluarga. EGC.
Giambi, C., Donati, S., Carozzi, F., Salmaso, S., Declich, S., Atti, M. L. C. degli, Ronco, G., Alibrandi,  M.  P.,  Brezzi,  S.,  Collina,  N.,  Franchi,  D.,  Lattanzi,  A.,  Minna,  M.  C., Nannini, R., Barretta, E., Burroni, E., Gillio-Tos, A., Macallini, V., Pierotti, P., & Bella, A.  (2013).  A  cross-sectional  study  to  estimate  high-risk  human  papillomavirus prevalence and type distribution in Italian women aged 18-26 years. BMC Infectious Diseases, 13(1). https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-74
Hestuningtyas, N. (2016). Faktor risiko kanker serviks di rsud tugurejo kota semarang tahun 2015. Universitas Dian Nuswantoro.
Kementerian  Kesehatan  RI.  (2015).  Laporan  Survei  Demografi  Kesehatan  Indonesia. Kementerian Kesehatan RI.
Mayrita, S. N., & Handayani, N. (2015). Hubungan antara paritas dengan kejadian kanker serviks di yayasan kanker wisnuwardhana surabaya. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 8(1), 8– 14.
Pranda dkk. (2013). Pasien kanker serviks di RSUP H. adam malik medan tahun 2011. E- Jurnal FK USU, 1(2), 2011–2014.
Prawirohardjo, S. (2010). Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka.
Rasjidi, I. (2009). Deteksi Dini dan pencegahan kanker pada wanita. Sagung Seto.
Santoso, E. B. (2017). Hubungan pengetahuan dan perilaku teman sebaya dengan perilaku seks berisiko hiv dan ims pada remaja di kabupaten Banyuwangi. Infokes, 7(1).
Savitri, A,  dkk. (2015). Kupas tuntas kanker payudara, leher rahim dan rahim. Pustaka Baru Press.
Shadine, M. (2009). Penyakit Wanita. Keen Books.
Sogukpinar N.,  et al. (2013). Assessment of Cervical cancer risk in women between 15 and 49 years of age: case of izmir. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 14, 2119 – 2125.
Sutriyawan, A., Miranda, T. G., Akbar, H., & Riswan. (2020). Risk factors of type 2 diabetes mellitus in hospital of bengkulu city, indonesia: Case Control Study.
Wiknjosastro, H. (2007). Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka.