## Analisis Kebiasaan Merokok Dengan Perjalanan Penyakit Rhinitis Alergika
Sabilarrusydi 1* , Manuel Umbu Madiaha 2 , Nimim Putri Zahara 3 , Bambang Mulyawan 4
1) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek, sabilarrusyidi@umm.ac.id
2) Universitas Muhammadiyah Malang, manuel. umbu@gmail.com
3) Universitas Muhammadiyah Malang, nimim@umm.ac.id
4) Universitas Muhammadiyah Malang, Bambang.m@umm.ac.id

## ABSTRAK
Salah  satu  penyakit  rinitis  adalah  rhinitis  alergi  (RA)  yang  merupakan  suatu  kondisi  hipersensitifitas  dari  mukosa hidung  karena  munculnya  Ig  E  ditandai  adanya  gejala  bersin,  hidung  terasa  gatal,  hidung  mengeluarkan  air  dan hidung  tersumbat  setelah  terekspos  oleh  alergen.  Pelepasan  mediator  menimbulkan  respon  fase  cepat  dan  respon fase lambat. Kebiasaan merokok banyak dilakukan oleh penduduk di dunia dan jumlah perokok di Indonesia berada diurutan ketujuh di dunia. Penulisan artikel ini menggunakan model systematic review , dengan mencari artikel dari jurnal  bereputasi,  menggunakan  mesin  pencarian  PUBMED  yang  kemudian  didapatkan  30  artikel.  Rinitis  alergi memiliki  patofisiologi  sangat  kompleks,  mulai  fase  awal  respon  alergi  sampai  akhir,  Banyak  sel  inflamasi,  antara lain  makrofag,  sel  mast,  sel  B,  sel  T,  eosinophil,  dan  CD4+  menyelinap  pada  lapisan  hidung  setelah  terekspos alergen. Ikatan silang dari IgE terikat ke sel mast oleh alergen, pada gilirannya, memicu pelepasan mediator, antara lain leukotrien dan histamin yang menyebabkan terjadinya pelebaran arteriolar, permeabilitas pembuluh darah akan meningkat,  timbul  rasa  gatal,  sekresi  lendir,  rinore,  dan  terjadinya  kontraksi  otot  halus  di  paru-paru.  Peningkatan kadar IgE total dan kadar IgE spesifik dapat disebabkan karena status merokok merokok Tingkat keparahan pasien yang didiagnosis rinitis alergi dapat  dipengaruh  oleh kebiasaan atau status merokok. Merokok tidak menyebabkan rinitis alergi, tetapi merokok memperberat gejala pada rinitis alergi.
Kata kunci: Rinitis, Alergi, Imunoglobulin E, Statsu merokok

## ABSTRACT
One of the rhinitis diseases is allergic rhinitis (RA) which is a condition of hypersensitivity of the nasal mucosa due to the appearance of Ig E characterized by symptoms of sneezing, itchy nose, runny nose and nasal congestion after exposure to allergens. Release of mediators gives rise to a fast phase response and a slow phase response. The habit of smoking is mostly carried out by people in the world and the number of smokers in Indonesia is ranked seventh in the  world.  This  article  was  written  using  a  systematic  review  model,  by  searching  for  articles  from  reputable journals,  using  the  PUBMED  search  engine  which  then obtained 30  articles.  Allergic  rhinitis  has a  very  complex pathophysiology,  from  the  initial  phase  of  the  allergic  response  to  the  end.  Many  inflammatory  cells,  including macrophages, mast cells, B cells, T cells, eosinophils, and CD4+, sneak up on the lining of the nose after exposure to  allergens.  The  cross-linking  of  IgE  bound  to  mast  cells by  allergens,  in  turn,  triggers  the  release  of  mediators, including  leukotrienes  and  histamine  which  causes  arteriolar  dilation,  increased  vascular  permeability,  itching, mucus  secretion,  rhinorrhea,  and  smooth  muscle  contraction  in  the  lungs.  Increased  total  IgE  levels  and  specific IgE levels can be caused by smoking status smoking. The severity of patients diagnosed with allergic rhinitis can be influenced by smoking habits or status. Smoking does not cause allergic rhinitis, but smoking makes allergic rhinitis symptoms worse.
Key words: Rhinitis, Allergy, Immunoglobulin E, Smoking status
* Korespondensi  Author: Sabilarrusydi ,  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  dr.  Soedomo  dr.  Soedomo Trenggalek, sabilarrusyidi@umm.ac.id, (0355) 793118

## I. PENDAHULUAN
Rinitis  alergi  (RA)  merupakan  penyakit yang biasa diderita masyarakat dan bisa bertahan sepanjang hidup. Kejadian RA meningkat dalam 50  tahun  terakhir.  Berdasarkan  perkiraan  secara konservatif,  500  juta  orang  menderita  RA
dengan  prevalensi  10-25%  pada  orang  dewasa serta  hingga  40%  pada  anak-anak.  Prevalensi rhinitis  alergi  bervariasi  pada  berbagai  negara benua Asia mengalami kenaikan sampai 45%. 1
Pada  seorang  perokok  pasif  dapat meningkatkan  risiko  terjadinya  rhinitis  khronis.
Eksposur lingkungan yang kotor dapat menyebabkan  gejala  pernapasan  bawah,  asma, dan  dapat  menurunkan  fungsi  paru-paru.  Suatu studi  di  Iran  memberikan  informasi  bahwa  efek merokok  aktif  tidak  berdampak  terhadap terjadinya rhinitis alergi. 1
Prevalensi  atau  kejadian  rhinitis  alergi di  Indonesia  cukup  tinggi  (1,5-12,4%)  dimana setiap  tahun  trendnya  meningkat.  Keluhan hidung  terasa  gatal,  bersin,  rinore,  dan  hidung buntu  merupakan  gejala  klasik  RA.  Alergi rinoconjunctivitis  dikaitkan  dengan  gatal  dan mata  merah  sering  terjadi  pada  RA  termasuk rasa gatal pada langit-langit mulut, dan batuk. 2
Pada  penelitian  terdahulu  menunjukan bahwa  terhadap  221  prevalensi  rinitis  alergi sebagian  besar  terjadi  pada  rentang  umur  15-24 tahun  sebesar  22,3%  dan  lebih  banyak  pada perempuan sebanyak 57,92%.
Rinore merupakan gejala klinis terbanyak pada kelompok umur 2-14 tahun (50,88%),
sedangkan  gejala  hidung  tersumbat  14  kasus (24,56%). Pada kelompok umur 15-24 tahun dan kelompok umur >6 tahun gejala klinis terbanyak adalah hidung buntu atau tersumbat. 3
Derajat dari gejala RA terbanyak adalah dejarat sedang-berat sebesar 50%, derajat gejala ringan sebanyak 33,78% dan derajat sangat berat sebanyak  16,21%.  Kondisi  ini  tergantung  pada banyaknya jumlah aeroalergen yang sensitif dari penderita  RA  dimana  semakin  banyak  mediator yang  dilepaskan  ketika  terekspos  alergen  maka akan semakin berat derajat gejalanya. 3
Salah  satu  factor  pencetus  reaksi hipersensitivitas  sehingga  dapat  memperburuk kondisi  RA  adalah  asap  rokok.  Prevelensi perokok di Indonesia setiap tahunnya meningkat.  Merokok  sudah  membudaya  di Indonesia  yang  sulit  dipisahkan  di  masyarakat. Asap  rokok  diketahui  merupakan  salah  satu faktor pemicu kambuhnya rhinitis alergi. 4
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk melakukan kajian pustaka tentang analisis  kebiasaan  merokok  dengan  perjalanan penyakit rhinitis alergi.

## II. METODOLOGI
Metode  dari  penulisan  artikel  ini  menggunakan model systematic review. Bahan kajian
didapatkan  dari  artikel  pada  jurnal  bereputasi scopus  yang  dicari  dengan  menggunakan  mesin pencarian  PUBMED.  Kajian  Pustaka  ini menggunakan 30 artikel dari berbagai jurnal.

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Rhinitis  alergi  adalah  atopic  desease yang  insidennya  meningkat  seiring  dengan kemajuan  industrialisasi,  gaya  hidup  yang modern  dan  peningkatan  polusi.  RA  telah menjadi  problem kesehatan global  yang berpengaruh pada 10% –20% populasi, terutama di  negara  maju.  Saat  ini,  telah  ada  penelitian substansial  patogenesis  RA,  tetapi  faktor  pasti yang  terkait  dengan  RA  masih  belum  jelas diketahui. 5
Berdasarkan  klasifikasi  ARIA  penyakit ini  dikategorisasikan  sebagai  RA  intermiten apabila keluhan muncul <4 hari perminggu atau <4  minggu,  dan  RA  disebut  persisten/menetap apabila  gejala  klinis  timbul  >4  hari  perminggu serta  >4  minggu.  Derajat  dari  penyakit  dinilai berdasarkan  terhambat  tidaknya  aktivitas  yang mempengaruhi kualitas hidup penderita. Derajat klinis  diakatakan  ringan  bila  tidak  didapatkan hambatan dalam melakukan kegiatan.
Kategorikan derajat sedang sampai derajat berat apabila terdapat satu atau lebih hambatan. 6
Suatu  penelitian  menunjukan  500  juta orang  menderita  rinitis  alergi.  Prevalensi  rinitis alergi mengalami peningkatan 50 tahun terakhir berasarkan  data  konservatif  secara  global menunjukkan  500  juta  orang  menderita  rinitis alergi, 10-25% pada dewasa dan 40% pada anak. Rinitis  alergi  memengaruhi  banyak  orang diseluruh dunia, prevalensi rinitis alergi terbanyak pada anak-anak. 7
Rinitis  alergi  memiliki  patofisiologi sangat  kompleks,  mulai  respon  alergi  fase  awal sampai  akhir,  Proses  ini  dipicu  oleh  paparan alergen seperti serbuk sari, tungau, dan/atau bulu binatang yang dikenali oleh reseptor imunoglobulin E (IgE) spesifik antigen pada sel mast  dan  basofil  pada  individu  yang  peka. Banyak  sel-sel  inflamasi,  antara  lain  makrofag, mast  cell ,  sel  B,  sel  T,  eosinophil,  dan  CD4+ menyelinap  pada lapisan hidung setelah terekspos allergen.
Individu  yang  alergi,  sel  T  akan menginfiltrasi  mukosa  hidung  pada  Th2, selanjutnya  mengeluarkan  sitokin.  Ikatan  dari IgE  yang  terikat  ke  sel  mast  oleh  alergen, kemudian  akan  memicu  terlepasnya  mediator histamin  dan  leukotrien  yang  menyebabkan terjadinya  pelebaran  arteriolar,  permeabilitas pembuluh  darah  akan  meningkat,  timbul  rasa gatal,  sekresi  lendir,  rinore,  dan  terjadinya kontraksi  otot  halus  di  paru-paru.  Peningkatan kadar IgE total dan kadar IgE spesifik. 9
Patofisiologi  RA  dapat  dijelaskan  pula bahwa  keterlibatan  interleukin-5  (IL-5)  yang merupakan  sitokin  penting  serta  sangat  spesifik untuk  aktivasi,  perkembangan,  dan  kehidupan dari  eosinofil  yang  memiliki  peran  penting dalam  pengaturan  mekanisme  terkait  alergi  dan terlibat  pada  inflamasi  alergi.  IL-5  menurunkan modulasi Mac-1, sebagai regulasi reseptor untuk IgA dan IgG, merangsang pelepasan atau sekresi mediator  lipid  (leukotrien  C4  dan  PAF),  dan merangsang pelepasan granul.
IL-5
mempengaruhi  pertumbuhan  dan  diferensiasi eosinofil.  IL-5  sudah  lama  disangkutpautkan dengan  sebab  dari  alergi  diantaranya  RA  dan asma. 6
Penelitian Hisinger-Mölkänen, dkk, merokok  berkaitan  dengan  gejala  pada  hidung yang  kronis  untuk  seluruh  sampel  penelitian, dan  meningkatkan  risiko  hidung  tersumbat secara  signifikan  di  antara  mereka  yang  tidak didiagnosis  rinitis  alergi.  Perkiraan  prevalensi tertinggi untuk  gejala  pada hidung, untuk rinitis kronis,  hidung  tersumbat  dan  pilek. 7 Merokok secara  bermakna  berkaitan  dengan  gejala rinosinnsitis,  gejala  rinosinusitis  umum  terjadi pada  perokok. 10 Penggunaan  produk  tembakau baik rokok konvensial dan rokok elektrik secara signifikan  terkait  dengan  peningkatan  resiko multi-morbiditas  asma,  rinitis  alergi,  dan dermatitis  atopi. 11 Polusi  udara  dan  perubahan iklim memiliki dampak signifikan pada kesehatan  dan  kesejahteraan  manusia  dan berkontribusi  pada  timbulnya  dan  perburukan rinitis alergi dan asma. 12
Suatu  penelitian  menunjukan  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  yang  didapatkan kepada  kelompok  perokok  dan  bukan  perokok dengan gejala rinitis alergi, ditemukan level  IL-
33  yang  secara  signifikan  lebih  tinggi  pada perokok  dibandingkan  dengan  bukan  perokok, merokok  tidak  dikaitkan  dengan  gejala  yang lebih  parah. 13 Penggunaan  formulir  kuesioner dari European  Community  Respiratory  Health Survey (ECRHS)  tidak  berhubungan  perokok aktif dengan rhinitis alergi. Sementara ditemukan  keterkaitan  pada  perokok  yang  pasif dengan  rhinitis  alergi,  selain  itu  lebih  dari  50% orang  dewasa  menderita  rinitis  alergi  dan menunjukan gejala yang asma yang signifikan. 14 Kandungan  asap  rokok  terdiri  atas komponen  gas  dan  5000  partikel  bahan  kimia. Terdapat  sekurangnya  6  bahan  toksik  pada rokok  yang  menjadi  faktor  risiko  kesehatan yaitu:  formaldehida,  akrolein,  1,3-  butadin asetaldehida,  akrilonitril,  dan  benzene  dengan bahan  paling  toxic  adalah  akrolein  (Jia  et  al., 2007).  Akrolein  (CH2=CHCHO)  merupakan golongan  aldehida tidak jenuh-ά,ß  yang  bersifat sangat  elektrofilik  dan  dapat  ditemukan  pada berbagai jenis asap (asap rokok, asap kendaraan bermotor  dan  asap  kebakaran  hutan)  serta  dari makanan yang terbentuk saat terjadi pembakaran materi organic. 15
Eksposur asap rokok memicu munculnya  gejala  alergi  pada  pernapasan. Penderita  rhinitis  alergi  yang  berobat  di  salah satu  RSCM  menunjukkan  bahwa  >50%  sensitif pada  asap  rokok,  sedangkan  50%  merupakan penderita asma serta asma disertai rhinitis.
Asap  rokok  dapat  yang  berasal  dari perokok  aktif  maupun  pasif.  Pada  penderita alergi sistempernafasan yang terdapat kebiasaan merokok  di  dalam  rumah  lebih  sensitive  jika dibandingkan  dengan  yang  tidak  terdapat kebiasaan merokok dalam rumah. Individu yang memiliki  ibunya  terbiasa  merokok  di  rumah akan  mengalami  kenaikan  hipersensitivitas bronkus  dan  penurunan  fungsi  paru.  Hal  ini merupakan  faktor  risiko  terjadinya  gejala pernapasan  seperti  asma.  Selain  itu,  eksposur asap  rokok  selama  minimal  15  menit  dapat menimbulkan iritasi dan gejala rhinitis. 16
Penelitian studi observasional ini dirancang  secara  cross-sectional  dengan  semua pasien  berturut-turut  yang  didiagnosis  memiliki asma,  RA  atau  PPOK  menunjukan  bahwa  tidak ada  hubungan  yang  signifikan  antara  status
merokok  dan  prevalensi  asma,  rinitis  alergi, sinusitis. 17
Asap  rokok  secara  spesifik  akan meningkatkan  IgE.  Eksposur  asap  rokok  saat awal  kelahiran  dapat  memicu  sensitivitas  alergi pada  usia  3  tahun  pertama.  Gejala  sensitivitas yang  sering  terjadi  antara  lain  sakit  kepala  dan iritasi hidung (rinore, hidung buntu, dan bersin). Asap  rokok  dapat  mengganggu  klirens  atau bersihan mukosiliar serta menyebabkan terjadinya inflamasi yang mirip seperti alergi.
Pada  pasien  RA  yang  perokok  pasif, asap rokok dapat memicu gejala rinitis. Individu dengan  faktor  risiko  dalam  anggota  keluarga sebagai  perokok  akan  lebih  sering  terjadi penyakit  saluran  pernafasan  akut  (termasuk rinosinusitis)  dibandingkan  orang  yang  dalam keluarganya  tidak  ada  yang  merokok.  Keluarga merokok lebih dari atau sama dengan 45 batang perhari  menjadi  predisposisi  penyakit  saluran nafas.  Eksposur  asap  rokok,  baik  aktif  maupun pasif menjadikan suatu faktor predisposisi untuk terjadinya  rhinosinusitis  akut.  Lingkungan dengan  adanya  paparan  asap  rokok  terbukti sebagai  faktor  risiko  terjadinya  rhinosinusitis pada penderita rhinitis alergi. 18
Terjadinya  inflamasi  penderita  RA secara  sistemik  dapat  memberikan  pengaruh pada  saluran  nafas  atas  dan  bawah.  Histamin, leukotrin, prostaglandin, kinin dan neuropeptide merupakan  mediator  yang  terlibat  pada  proses inflamsi  ini.  Pada  reaksi  fase  cepat,  histamin dilepaskan pada sekresi hidung yang mengakibatkan
terjadinya vasodilatasi,
kebocoran  kapiler  meningkat  dan  timbulnya sekresi  mukus.  Pada  reaksi  fase  lambat  sistenil leukotrin  dan  prostaglandin  menarik  beberapa sel inflamasi seperti eosinofil, basofil, dan sel T yang  teraktifkan  ke  area  peradangan,  sehingga menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular,  jaringan  menjadi  edema,  sekresi mukus  saluran  nafas,  dan  akumulasi  sel inflamasi,  mengakibatkan  bronkokontriksi  pada saluran nafas. 19

## IV. SIMPULAN DAN SARAN
Rinitis  alergi  memengaruhi  banyak orang  diseluruh  dunia,  berdasarkan  data konservatif  terdapat  500  juta  orang  di  dunia
yang menderita rinitis alergi.
Patofisiologi  rintis  alergi  melibatkan berbagai macam sel dan mediator inflamasi yang dapat  dijumpai  disetiap  fase  dimulai  sejak paparan  pertama  terhadap  alergen  sampai timbulnya gejala alergi yang dibagi menjadi fase awal dan fase akhir.
Terdapat  pengaruh  antara  kebiasaan merokok  terhadap  perjalanan  penyakit  rinitis alergi.  Merokok  tidak  menyebabkan  rinitis alergi,  tetapi  rinitis  alergi  berpengaruh  terhadap tingakat keparahan pada pasien yang didiagnosis rinitis  alergi.  Merokok  berpengaruh  terhadap gejala  pada  rinitis  alergi  yang  kronis,  merokok dapat memperparah gejala pada rinitis alergi.

## REFERENSI
1. Fazlollahi  MR.  Souzanchi  G.  Nourizadeh,  M. Sabetkish N. Tazesh B. Entezari A. et al. “The Prevalence  of  Allergic  Rhinitis  and  It’s Relationship  with  Second-Hand  Tobacco Smoke  Among  Adults  in  Iran”,  Acta  Medica Iranica, 2018; 55(11): pp. 712-717.
2. Septriana  M.  Purnamasari  N.  Studiawan  H. Allergic Rhinitical Theraphy With Acupunture, Legundiand  Temulawak  Herbs.  Journal  of Vocational Health Studies. 2019; 2; 60.
3. Rafi  Muhammad.  et  al.  Gambaran  Rinitis Alergi  pada  Mahasiswa  Fakultas  Kedokteran Universitas  Riau  Angkatan  2013-2014.  Jurnal Online Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 2015; vol. 2, no. 1: pp. 1-11.
4. Fadholi  P.  Guntur  F.  Ernungtyas.  Niken  F. Irwansyah.  Hasna  S.  Disonasi  Kognitif Perokok Aktif di Indonesia: Jurnal RAP (Riset Aktual  Psikologi  Universitas  Negeri  Padang). 2020; 11(1): 1-14.
5. Kang X. Tu H. Tian T. Huang Z. Luo L. Shen L.  et  al.  Home  environment  and  diseases  in early  life  are  associated  with  allergic  rinitis.
International journal
of pediatric otorhinolaryngology. 2019;118: 47–52.
6. Pitarini  AP.  Irawati  N.  Poerbonegoro  NL. Wulandari D. Badarsono S. Perubahan kualitas hidup, eosinofil mukosa hidung, dan interleukin-5  serum  pasien  rinitis  alergi  pasca terapi. 2015.
7. Hisinger-Mölkänen  H.  Piirilä  P.  Haahtela  T. Sovijärvi A. Pallasaho P. Smoking, environmental tobacco smoke and occupational irritants  increase  the  risk  of  chronic  rhinitis. The  World  Allergy  Organization  journal. 2018;11(1):6.
8. Bjermer  L.  Westman  M.  Holmström  M. Wickman  MC.  The  complex  pathophysiology
of  allergic  rhinitis:  scientific  rationale  for  the development of an alternative treatment option. Allergy,  asthma,  and  clinical  immunology: official  journal  of  the  Canadian  Society  of Allergy  and  Clinical  Immunology.  2019;  15: 24.
9. Small  P.  Keith  PK.  Kim  H.  Allergic  rhinitis. Allergy,  asthma,  and  clinical  immunology: official  journal  of  the  Canadian  Society  of Allergy  and  Clinical  Immunology.  2018;
14(Suppl 2): 51.
10. Caminha  GP.  Pizzichini  E.  Lubianca  NJF. Hopkins  C.  Moreira  J.  Pizzichini  M. Rhinosinusitis symptoms, smoking and COPD:
Prevalence and associations.
Clinical
otolaryngology:  official  journal  of  ENT-UK; official journal of Netherlands Society for Oto- Rhino-Laryngology  & Cervico-Facial  Surgery. 2018; 43(6): a1560–1565. 11. Lee  A.  Lee  SY.  Lee  KS.  The  Use  of  Heated Tobacco  Products  is  Associated  with  Asthma, Allergic  Rinitis,  and  Atopic  Dermatitis  in
Korean Adolescents. Scientific reports.
2019;9(1): 17699.
12. Eguiluz-Gracia  I. Mathioudakis AG. Bartel,  S. Vijverberg  S.  Fuertes  E.  Comberiati  P.  et  al. The  need  for  clean  air:  The  way  air  pollution and  climate  change  affect  allergic  rinitis  and asthma. Allergy. 2020; 10: 1111
13. Grillo C. La Mantia I. Grillo CM. Ciprandi G. Ragusa  M.  Andaloro  C.  Influence  of  cigarette smoking  on  allergic  rhinitis:  a  comparative study  on  smokers  and  non-smokers.  Acta  bio- medica:  Atenei  Parmensis.  2019;90(7-S):45– 51. 14. Fazlollahi  MR.  Souzanchi  G.  Nourizadeh,  M. Sabetkish N. Tazesh, B. Entezari A. et al. “The Prevalence  of  Allergic  Rhinitis  and  It’s Relationship  With  Second-Hand  Tobacco Smoke  Among  Adults  in  Iran”,  Acta  Medica Iranica. 2018;55(11):712-717.
15. Sarumpaet, R.D, Juffrie M, Suprihati, Astuti I. Pengaruh  Asap  Rokok  Terhadap  Kualitas Hidup Total Penderita Rinitis Alergi Persisten, Jurnal Skolastik Keperawatan, 2016;2(1):1-12 16. Kurnia  F.N,  Hartana  A,  Rengganis  I.  Faktor Pencetus  Kejadian  Alergi  Pernapasan  Pada Pasien  Dewasa  Di  RSUPN  Dr.  Cipto
Mangunkusumo. Jurnal Sumberdaya HAYATI. 2019;5(2):72-80. 17. Levina J. Zvonarev V. Namazova-Baranova L. Effects  of  Smoking  on  the  Prevalence  of Allergic  Disorders  in  Russian  Adolescents:  A Retrospective  Cross-sectional  Study.  Cureus. 2019;11(1):e3912 18. Hutasuhut  A.F,  Simaremere  D.A.F,  Penyakit
Rinosinusitis Sebagai Komplikasi
Pada Penderita  Rinitis  Alergi  Poli  Klinik  Tht  Rsud A.  Dadi  Tjokrodipo  Bandar  Lampung  Periode
Januari  2016  -  Desember  2017.  Jurnal  Ilmu Kedokteran  Dan  Kesehatan.  2020;7(2):408-
417.
19. Ibrahim  M,  Roestiniadi  D.S,  Kristyono  I. Hubungan  Antara  Hambatan  Aliran  Udara Hidung  Dan  Paru  Pada  Penderita  Rinitis Alergi. Jurnal THT-KL. 2014;7(1):1-10.