Volume 12 Nomor 1 (2022) 51-57

## JURNAL KEBIDANAN
p-ISSN: 2089-7669 ; e - ISSN: 2621-2870
https://doi.org/10.31983/jkb.v12i1.6773
Factors Associated to Pap Smear Cervical Screening Behavior among Midwives in Yogyakarta, Indonesia
Niken Meilani * , Nanik Setiyawati Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jurusan Kebidanan Jalan Mangkuyudan  MJ III/304, 55143, Yogyakarta, Indonesia
Corresponding author: Niken Meilani Email: nikenbundaqueena@gmail.com
Received: March 23 th , 2021; Revised: October  22 th , 2021; Accepted: December 30 th , 2021

## ABSTRACT
Cervical  cancer  was  caused  approximately  90%  of  death  occurred  in  low  and  middle-income countries.  Indonesia  was  the  second  country  which  has  the  most  cervical  cancer  cases  in  the  world. Midwives had a important role for cervical cancer screening ang also as role model in society. Servical cancer screening recomendation was pap smear test. This study aims to determine the factors that associated in midwive’s pap smear behavior. This study used a quantitative cross-sectional design. Subjects were 65 midwives in primary health care in Yogyakarta City.  Combination Theory used Precede and Procede and Health Belief Model. This research analysis  used univariate, bivariate and multivariate analysis. The results showed that there were 61.5% of midwives have did implementation of pap smear. There was a relationship between  age  (p=0.002),  attitude  (p=0.028),  cost  (p=0.208)  and  vulnerability  (p=0.001)  with  pap  smear behavior.  There  was  no  correlation  between  value   (p=0.724),  benefit  (p=0.403)  and severity (p=0.813) with pap smear behavior. Multivariate analysis showed that age was the most dominant factors affecting pap  smear  behavior  (p-value  0.009;  PR  26.903;  CI  95%  2.251-321.490).  Need  to  improved  promotive efforts about pap smear among midwives and also women in general.

## Keywords: midwives; screening; cervical cancer; age

## Pendahuluan
Kanker  serviks  menempati  urutan  keempat kanker  tersering  pada  wanita  pada  tahun  2018 dengan  perkiraan  570.000  kasus  baru,  mewakili 6,6%  dari  seluruh  kanker  wanita. Sekitar  90% kematian  akibat  kanker  serviks  terjadi  di  negara berpenghasilan rendah dan menengah [1]. Indonesia  merupakan  negara  kedua  di  dunia dengan  penderita  kanker  serviks  terbanyak [2]. Berdasarkan  data  Kementerian  Kesehatan tahun  2015,  rata-rata  setiap  jam  jumlah  penderita kanker serviks meningkat 2,5 orang dan 1,1 wanita meninggal  karena  kanker  serviks. Prevalensi  dan estimasi  kanker  serviks  tahun  2013  di  Indonesia sebesar  0,8‰  dengan  total  estimasi  98,692 kasus. Daerah  Istimewa  Yogyakarta  merupakan
salah  satu  dari  tiga  provinsi  yang  memiliki prevalensi  kanker  serviks  tertinggi  yaitu  1,5% dengan jumlah 2703 kasus [3].
Tingginya  angka  kematian  akibat  kanker serviks  secara  global  dapat  dikurangi  melalui pendekatan komprehensif yang mencakup pencegahan,  diagnosis  dini,  program  skrining  dan pengobatan  yang  efektif  [1]. Bentuk  paling  umum dari kanker serviks dimulai dengan perubahan pra- kanker,  dan  ada  cara  untuk  menghentikan perkembangan  penyakit  ini. Cara  pertama  adalah menemukan  dan  mengobati  pra-kanker  sebelum menjadi  kanker  sejati  dan  yang  kedua  adalah mencegah  pra-kanker. Jika  pra-kanker  ditemukan, dapat  diobati,  menghentikan  kanker  serviks sebelum  benar-benar  dimulai. Skrining  kanker serviks yang dikenal dengan tes pap smear
merupakan metode yang efektif untuk deteksi dini kanker  serviks. Tes  pap  adalah  prosedur  yang digunakan  untuk  mengumpulkan  sel-sel  dari  leher rahim  sehingga  dapat  dilihat  di  bawah  mikroskop untuk menemukan kanker dan pra-kanker. Sebagian besar kanker serviks invasif ditemukan pada wanita yang belum menjalani tes pap secara teratur [4].
Pemerintah Indonesia mengoptimalkan program  deteksi  dini  kanker  serviks  untuk meningkatkan pelaksanaan pencegahan dan deteksi dini  kanker  pada  wanita  di  Indonesia  dengan memfasilitasi  pemeriksaan  pap  smear  gratis menggunakan  jaminan  kesehatan  nasional  (BPJS Kesehatan). Sayangnya,  masih  banyak  perempuan yang  tidak  melakukan  skrining  kanker  serviks meski sudah ada program dari pemerintah. Berdasarkan penelitian Sari, mayoritas motivasi wanita usia subur untuk melakukan deteksi dini  kanker  serviks  sangat  rendah  (60,0%)  dan sebanyak 54,0% responden belum pernah melakukan  pap  smear  [6]. Dalam  penelitian  lain yang  dilakukan  oleh  Kusumaningrum  menyatakan bahwa sebagian besar wanita usia subur (61,1%) di Pancuran,  Bantul  tidak  mendukung  pemeriksaan pap smear [7].
Pelaksanaan  deteksi  dini  kanker  serviks dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan  yang  berwenang, termasuk  bidan. Sebagai  tenaga  kesehatan,  profesi bidan harus menjadi panutan bagi masyarakat untuk melakukan skrining kanker sedini mungkin. Namun penelitian yang dilakukan oleh Syaiful menyebutkan bahwa fenomena yang terjadi adalah profesi  bidan  tidak  patuh  untuk  melakukan  pap smear padahal mereka memiliki pengetahuan yang baik tentang kanker serviks dan proses pemeriksaan pap  smear.  Bidan  sebagai  tenaga  kesehatan  harus menjadi panutan bagi masyarakat. Salah satu tugas Bidan  khususnya  dalam  hal  pencegahan  yaitu kanker  serviks  dengan  deteksi  dini. Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang mempengaruhi  perilaku  bidan  dalam  pencegahan kanker serviks dengan tes pap smear.

## Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan pendekatan cross sectional. Subjek  penelitian  ini  adalah  65  bidan  di 14 Puskesmas di Yogyakarta. Subyek dipilih secara acak. Perhitungan  sampel  untuk  ukuran  sampel minimum menggunakan rumus Lemeshow. Semua subjek  sukarela  berpartisipasi  untuk  penelitian  ini dengan menandatangani persetujuan. Penelitian ini juga  telah  mendapatkan  persetujuan  etik  dari Komisi  Etik  Poltekkes  Kemenkes  Yogyakarta. Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  kerangka teori kombinasi model Precede-Proceed (Lawrence Green)  pada  variabel  sikap  dan  nilai  (malu)  dan Health  Belief  Model  yang  terdiri  dari  Severity, Vulnerability,  Cost  dan  Benefit.   Variabel  bebas dalam  penelitian  ini  terdiri  dari  umur  bidan,  sikap terhadap  perilaku  pap  smear, tingkat  keparahan, kerentanan  bidan,  tingkat  biaya  tes  pap  smear, tingkat  manfaat  tes  pap  smear. Variabel  terikat adalah perilaku pap smear pada bidan. Penelitian ini diukur  dengan  kuesioner  tentang  sikap  bidan (merasa dari ketakutan), nilai (merasa malu), tingkat keparahan, kerentanan bidan tentang kanker serviks dan  tingkat  biaya  dan  manfaat  perilaku  tes  pap smear  menggunakan  skala  analog  visual  dari  0 sampai dengan 10. 0 berarti negatif dan 10 berarti positif. Dikategorikan untuk setiap variabel tergantung  pada  normalitas  data. Dikategorikan menurut  cara  untuk  data  normal  dan  median  yang digunakan untuk data tidak normal. Usia dikategorikan kurang dan lebih 35 tahun, sikap dan nilai terhadap  pap smear  dikategorikan  positif  dan negatif,  biaya  dikategorikan  terjangkau  dan  tidak terjangkau, manfaat dikategorikan tidak bermanfaat dan  bermanfaat,  keparahan  dikategorikan  tidak parah  dan  cukup  parah,  kerentanan  dikategorikan tidak berisiko dan berisiko dan perilaku pap smear dikategorikan ya dan tidak. Analisis menggunakan analisis  univariat  untuk menggambarkan  distribusi frekuensi,  analisis  bivariabel  menggunakan  uji  chi square, sedangkan analisis multivariabel menggunakan regresi logistik untuk semua variabel dengan p<0,25.
Hasil dan Pembahasan
Tabel 1.
Analisis  univariat  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Perilaku  Skrining  Serviks  pada  Bidan  di Yogyakarta, Indonesia
Variabel n (65) % Usia <35 tahun >35 tahun 26 39 40.0 60.0 Sikap terhadap perilaku pap smear Positif Negatif' 32 33 49.2 50.8 Nilai terhadap perilaku pap smear Positif Negatif 32 33 49.2 50.8 Biaya untuk pap smear Terjangkau Tidak terjangkau 30 35 46.2 53.8 Manfaat terhadap pap smear Tidak berguna Berguna 27 38 41.5 58.5 Persepsi Keparahan terhadap kanker serviks Tidak parah Cukup parah 35 30 53.8 46.2 Persepsi Kerentanan terhadap kanker serviks Resiko rendah Resiko tinggi 38 27 58.5 41.5 Perilaku Pap Smear Tidak Ya 25 40 38.5 61.5 Tabel 2.
Analisis  Bivariabel  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Perilaku  Skrining  Serviks  pada  Bidan  di Yogyakarta, Indonesia
Variabel Perilaku Pap Smear Total P value Tidak Ya n % n % n % Usia <35 tahun >35 tahun 16 9 61.5 23.1 10 30 38.5 76.9 26 39 100 100 0.002 Total 25 38.5 40 61.5 65 100 Sikap Positif Negatif 8 17 25.0 51.5 24 16 75.0 48.5 32 33 100 100 0.028 Total 25 38.5 40 61.5 65 100 Nilai Positif Negatif' 13 12 40.6 36.4 19 21 59.4 63.6 32 33 100 100 0.724 Total 25 38.5 40 61.5 65 100 Biaya Terjangkau Tidak terjangkau 14 11 46.7 31.4 16 24 53.3 68.6 30 35 100 100 0.208 Total 25 38.5 40 61.5 65 100
Variabel Perilaku Pap Smear Total P value Tidak Ya n % n % n % Manfaat Tidak berguna Berguna 12 13 44.4 34.2 15 25 55.6 65.8 27 38 100 100 0.403 Total 25 38.5 40 61.5 65 100 Keparahan Tidak parah Cukup parah 13 12 37.1 40.0 22 18 62.9 60.0 35 30 100 100 0.813 Total 25 38.5 40 61.5 65 100 Kerentanan rendah tinggi 25 0 65.8 0.0 13 27 34.2 100.0 38 27 100 100 0.001 Total 25 38.5 40 61.5 65 100 Tabel 3.
Hasil  Analisis  Multivariabel  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi  Perilaku  Skrining  Serviks  pada Bidan di Yogyakarta, Indonesia Variabel p value Exp (B) 95% CI for EXP(B) Lower Upper Usia Sikap 0.009 0.030 26.903 12.572 2.251 1.281 321.490 123.408
Distribusi  frekuensi  baik  variabel  dependen maupun  independen  seperti  usia  bidan,  sikap terhadap  perilaku  pap  smear, tingkat  keparahan, kerentanan  bidan,  tingkat  biaya  tes  pap  smear, tingkat  manfaat  tes  pap  smear  ditunjukkan  pada tabel 1.
Berdasarkan  tabel  1,  hasil  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  mayoritas  responden  berusia lebih  dari  35  tahun  (60,0%). Mayoritas  subjek memiliki sikap  negatif  (50,8%),  memiliki  nilai negatif tinggi pada tes pap smear (50,8%). Mayoritas  subjek  menyatakan  bahwa  tes pap  smear  tidak  terjangkau  (53,8%)  tetapi bermanfaat  (58,5%). Sebagian  besar  responden menyatakan  bahwa  kanker  serviks  bukanlah penyakit  berat  (53,8%),  dan  sebagian  besar responden  menyatakan  bahwa  mereka  berisiko rendah  terkena  kanker  serviks  (58,5%)  dan memiliki perilaku tes pap smear (61,5%).
Berdasarkan  tabel  2  menunjukkan  variabel usia,  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  yang mendominasi  adalah  responden  berusia  lebih  dari 35 tahun dan memiliki perilaku pap smear sebanyak 30  responden  (76,9%). Responden  dengan  sikap positif  dan  perilaku  pap  smear  sebanyak  24 responden  (75,0%). Persentase  ini  lebih  besar dibandingkan  responden  dengan  sikap  negatif  dan tidak memiliki perilaku pap smear yang berjumlah 17  responden  (51,5%). Responden  yang  memiliki nilai negatif dan memiliki perilaku pap smear lebih
banyak  yaitu  21  responden  (63,6%)  dibandingkan responden yang tidak memiliki perilaku pap smear.
Berdasarkan  variabel  tingkat  biaya,  hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  yang  dominan adalah  responden  yang  mengatakan  tes  pap  smear mahal  dan  memiliki  perilaku  pap  smear  sebanyak 24 responden (68,6%). Berdasarkan variabel tingkat manfaat  diperoleh  hasil  yang  dominan  adalah responden yang menyatakan pap smear bermanfaat dan  memiliki  perilaku  pap  smear  sebanyak  25 responden  (65,8%). Sedangkan  responden  yang tidak  berat  dan  tidak  melakukan  pap  smear sebanyak  22  responden  (62,9%). Berdasarkan variabel kerentanan, yang dominan adalah responden  berisiko  dan  memiliki  perilaku  pap smear sebanyak 27 responden (100,0%).
Analisis chi square menunjukkan bahwa ada hubungan  yang  signifikan  antara  usia  dan kerentanan  dengan  perilaku  pap  smear  (p-value <0,05). Hasil  analisis  chi  square  menunjukkan bahwa  tidak  ada  hubungan  yang  signifikan  antara sikap,  nilai,  biaya,  manfaat  dan  keparahan  dengan perilaku  pap  smear. Dalam  analisis  multivariabel, variabel  yang  memenuhi  syarat  untuk  uji  regresi logistik adalah umur, sikap, biaya dan kerentanan.
Berdasarkan tabel 3, hasil analisis menunjukkan bahwa faktor yang paling mempengaruhi  perilaku  pap  smear  adalah  usia dengan p-value 0,009 dengan PR= 26,903 (95% CI 2.251-321.490). Hal ini menunjukkan bahwa bidan
yang berusia kurang dari 35 tahun memiliki perilaku pap  smear  yang  kurang  dari  26.903  lebih  besar dibandingkan dengan bidan yang berusia lebih dari 35  tahun. Penelitian  sebelumnya  menunjukkan bahwa hubungan antara usia dan partisipasi dalam tes  pap  smear  telah  diakui  dalam  beberapa penelitian (p<0,05), menunjukkan bahwa persentase  skrining  kanker  serviks  bervariasi berdasarkan usia. Seiring bertambahnya usia wanita, mereka kemungkinan besar akan melakukan tes pap smear. [10-12].
Faktor lain yang mempengaruhi perilaku pap smear  adalah  sikap dengan  p-value  0,03  PR  = 12,572  (95%  CI  1,281-123,408). Bidan  yang memiliki  sikap  negatif  berisiko  memiliki  perilaku pap smear yang lebih sedikit 12,572 kali lebih besar daripada  bidan  yang  memiliki  sikap  positif. Sikap merupakan  variabel  yang  signifikan  terhadap perilaku pap smear.
Hasil penelitian ini menunjukkan hasil yang signifikan  antara  usia  ibu  dengan  perilaku  Pap smear  p-value  <  0,02. Bidan  yang  lebih  tua memutuskan  untuk  melakukan  papsmear  karena risiko. Berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan  oleh  Dewi  Suryani  dkk  dan  Dwika Gustiana dkk yang menyatakan tidak ada hubungan antara usia dengan perilaku Pap smear [13-14].
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Ncube et al yang menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara sikap (feel of  fear)  dan  perilaku  pap  smear  (p-value  <0,05) [15]. Banyak peneliti menemukan bahwa ketakutan akan didiagnosis kanker serviks, sakit perut setelah pap  smear,  dan  perasaan  tidak  nyaman  selama  tes dapat  berdampak  negatif  pada  wanita  yang melakukan tes pap [16-18].
Berdasarkan  variabel  kerentanan,  hasil statistik  dalam  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kerentanan  dengan  perilaku  pap  smear  dengan  p- value 0,001 (p-value <0,05). Hal ini didukung oleh hasil  penelitian  Rachmawati  yang  menyatakan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara kerentanan  dengan  perilaku  pap  smear  dengan  p- value 0,01 (p-value < 0,01) [19]. Hasil penelitian ini juga  didukung  oleh  penelitian  Karimy  dkk  yang menyatakan  ada  hubungan  yang  signifikan  antara kerentanan  (kerentanan)  dengan  perilaku  pap smear[20].
Kerentanan  yang  dirasakan  adalah  persepsi subjektif seseorang tentang risiko terkena penyakit. Seseorang akan bertindak untuk mengobati  atau  mencegah  penyakit  jika  merasa rentan terhadap serangan penyakit
tersebut. Kerentanan  setiap  perempuan  berbeda- beda tergantung dari risiko individu yang dirasakan dari  situasi  tertentu. Jika  seorang  wanita  merasa rentan,  wanita  tersebut  akan  berniat  untuk melakukan pap smear. Hal ini dikarenakan mereka merasa  rentan  terhadap  kanker  serviks  sehingga ingin  mencegah  penyakit  tersebut. Sedangkan persepsi  kerentanan  perempuan  tidak  cukup membuat  perempuan  tidak  peka  terhadap  risiko terkena  suatu  penyakit,  sehingga  tidak  aktif melakukan pencegahan dengan pap smear.
Faktor lain yang mempengaruhi perilaku pap smear  adalah  nilai  (tingkat  malu),  tingkat  biaya, tingkat  manfaat  dan  tingkat  keparahan. Namun dalam penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat  biaya, tingkat  manfaat  dan  tingkat  keparahan  dengan perilaku pap smear (p-value >0,05). Hasil penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Cholifah  dkk  yang  menyatakan  bahwa  tidak  ada hubungan antara tingkat rasa malu dengan perilaku pap smear [22]. Namun penelitian lain menunjukkan  sebaliknya. Penelitian  Suantika  dkk menyatakan bahwa wanita sering mengeluh merasa malu  sehingga  wanita  jarang  mau  melakukan  pap smear, seperti bidan . Merasa malu karena pemeriksaan langsung pada organ intim menjadikan kendala  utama  untuk  keikutsertaannya  dalam  pap smear [23].
Sebuah studi yang dilakukan oleh Ashtarian et al menyatakan bahwa meskipun biaya rendah dan aksesibilitas  untuk  tes pap dapat  dianggap sebagai fasilitator, hasilnya menunjukkan bahwa akses yang mudah dan terjangkau untuk tes pap tidak berharga bagi  perempuan  [24]. Namun  hasil  ini  berbeda dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kim  yang menyatakan bahwa tingkat biaya memiliki hubungan dengan perilaku pap smear [25].
Dalam  penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh McFarland menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara  tingkat  manfaat  dan  tingkat  keparahan dengan  perilaku  pap  smear. Berdasarkan  variabel tingkat manfaat dan tingkat keparahan, bidan yang pernah melakukan pap smear dan bidan yang tidak pernah  melakukan  pap  smear  sangat  mirip [26]. Temuan  ini  tidak  konsisten  dengan  temuan sebelumnya [27]. Keparahan yang dirasakan merupakan  persepsi  seseorang  terhadap  berat ringannya penyakit yang diderita. tindakan seseorang untuk mencari pengobatan dan pencegahan  penyakit  didorong  oleh  ancaman penyakit  [21]. Namun  dalam penelitian ini menunjukkan  bahwa  tidak  ada  hubungan  antara tingkat keparahan dengan perilaku pap smear.
Secara  keseluruhan,  dari  hasil  penelitian  ini terdapat  tiga  variabel  yang  secara  bersama-sama mempengaruhi  perilaku  pap  smear  yaitu  usia, tingkat ketakutan dan kerentanan. Usia merupakan faktor  yang  paling  mempengaruhi  perilaku  pap smear.

## Simpulan
Ada  hubungan  yang  signifikan  antara  usia, sikap  (tingkat  ketakutan)  dan  kerentanan  dengan perilaku pap smear. Faktor yang paling mempengaruhi  perilaku  pap  smear  adalah  usia bidan. Peningkatan  upaya  promotif  dan  motivasi tentang pap smear sejak dini kepada para bidan akan berdampak  positif  terhadap  peningkatan  jumlah perilaku  pap  smear  di  kalangan  bidan  dan perempuan pada umumnya karena bidan merupakan salah satu panutan bagi masyarakat khususnya bagi perempuan.

## Daftar Pustaka
[1]  World  Health  Organization  (WHO).  Cervical Cancer. 2018. Available from: https://www.who.int/cancer/prevention/diagn osis-screening/cervical-cancer/en/
[2]  World  Health  Organization  (WHO).  Care  of the  Preterm  and  Low-Birth-Weight  Newborn World Prematurity Day “Let Them Thrive” 1- 5, 2017.
[3]  Septarini  NW,  Kurniati  DPY,  Wiryanthini IAD, Putra AWGAE, Sutarga LM. “Initiation of  Reproductive  Health  Care  Village  Cadres and the Early Detection of Cervical Cancer in the  Village  of  Bangli  Bali  District-Inisiasi Kader  Desa  Peduli  Kesehatan  Reproduksi (KDPKR) SERTA Deteksi Dini Kanker Leher Rahim  di  Desa  Pengotan  Kabupaten  Bangli Bali” Bul Udayana Mengabdi. 16 (September):
107-15, 2017.
[4]  American  Cancer  Society.  The  American Cancer Society Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. 2018. Available
from: https://www.cancer.org/cancer/cervical- cancer/prevention-and-early- detection/cervical-cancer-screening- guidelines.html
[5]  Media  Eksternal  BPJS  Kesehatan.  BPJS Kesehatan  Optimalkan  Fungsi  Promotif  dan Preventif. 35:6. 2016.
[6]  Sari AN. “Correlation Between Motivation of Early Cervix Cancer Detection with Pap Smear
Examination Behavior in Reproductive Age of Women  in  Gonilan  District”  Indonesian Journal On Medical Science. 2017; 189-195. [7]  Kusumaningrum  AR,  Siti  Tyastuti,  Hesty Widyasih.  “Hubungan  Tingkat  Pengetahuan tentang Kanker Serviks dengan Sikap terhadap Pemeriksaan Pap Smear pada WUS di Dusun Pancuran Bantul tahun 2017” Jurnal Teknologi
Kesehatan. 2017: 105-109. [8]  Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan  Penyelenggaraan  Praktik  Bidan.  1-48. 2017.
[9]  Syaiful, Frida LT, Fikarwin Zuska. “Screening of Cervic Cancer with Pap Smear Examination in Midwife Profession in Putri Hijau Hospital 2017” Jurnal Riset Hesti Medan. 2018: 1-15.
[10]  Farshbaf-Khalili A, Salehi Pourmehr, Mahnaz
Shahnazi,  Sina  Yaghoubi  and  Parvaneh Gahremani-Nasab. “Cervical Cancer Screening  in  Women  Reffered  to  Healthcare Centres  in  Tabriz,  Iran”  Nigerian  Medical Journal. 2015: 28-34.
[11]  Ranabhat S, Mamta Tiwari, Govinda Dhungana and Reshmi Shrestha. “Association of  Knowledge,  Attitude  and  Demographic Variables with Cervical Pap Smear Practice in Nepal”  Asian  Pacific  Journal  of  Cancer Prevention. 2014: 8095-8910.
[12]  Karami-Matin  B,  Majid  Barati,  Homamodin
Javadzade, Mahnoush Reisi, Naser
Hamtamzadeh  and  Mohammad  Mahboubi. “Knowledge  of  Cervical  Cancer:  A  Cross Sectional Study among Women’s in the West of Iran” Internasional Business Management. 2016: 3010-3014.
[13]  Suraya  D,  Rachmawati,  Serilaila.  ”Faktor- Faktor Deteksi Dini Kanker Leher Rahim pada Wanita Usia Subur”. Jurnal Media
Kesehatan.Vol 10(2). 2018: 102-204
[14] Gustiana D, Dewi Y I, Nurchayati S. “Faktor- Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Pencegahan Kanker Serviks Pada Wanita Usia Subur” JOM PSIK Vol.1(2) OKTOBER 2014.
[15]  Ncube  Butho,  Amita  Bey,  Jeremy  Knight, Patricia  Bessler  and  Pauline  EJ.  “Factors Associated with the Uptake of Cervical Cancer Screening  among  Women  in  Portland, Jamaica” North American Journal of Medical Sciences. 2015: 104-113.
[16]  Hassani  L,  Dehdari  T,  Hajizadeh  E, Shojaeizadeh  D,  Abedinis  M  and  Nedjat  S. “Barriers to Pap Smear Test for the Second
Time  in  Women  Referring  to  Health  Care Centers in the South of Tehran: A Qualitative Approach” IJCBNM. 2017: 376-385.
[17]  Ashtarian H, Mirzabeigi E, Mahmoodi E and Khezeli  M.  “Knowledge  about  Cervical Cancer  and  Pap  Smear  and  the  Factors Influencing  the  Pap  Test  Screening  among Women” IJCBNM. 2017: 188-195.
[18]  Kissal A and Beẟer A. Perceptions of Barriers and  Facilitators  of  Cervical  Cancer  Early Detection Behaviors among Elderly Women” Internasional  Journal  of  Caring  Sciences. 2014: 157-168.
[19]  Rachmawati  RP  and  Sri  WH.  Hubungan Terpaan Media Sosial dan Persepsi
Kerentanan  dengan  Minat  Melakukan  Tes Kanker  Serviks pada  Remaja Wanita  di  Kota Semarang. E-Journal UNDIP. 2018; -
[20]  Karimy  M,  Hossein  A  and  Marzieh  Araban. Using  Health  Belief  Model  Constructs  to Examine Differences in Adherence to Pap Test Recommendations  among  Iranian  Women. Asian  Pacific  Journal  Cancer  Prevention. 2017; 18 (5): 1389-1394.
[21]  Ulfiana Elisa. Analisis Faktor yang Mempengaruhi  Niat  Wanita  Pasangan  Usia Subur untuk Pap Smear di Wilyah Kelurahan Kedungmundu Wilayah Puskesmas Kedungmundu Kota Semarang. Jurnal
Kebidanan. 2013; 2 (4): 51-60.
[22]  Cholifah N, Rusnoto and Noor H. Faktor yang Mempengaruhi  Deteksi  Dini  Kanker  Serviks. University  Research  Colloquium.  2017;  -  : 457-470.
[23]  Suantika PIR, Yanti H and Titis K. Faktor yang berhubungan  dengan  Partisipasi  Perawat dalam Melakukan Pap Smear. Jurnal Keperawatan BSI. 2018; 6 (1): 28-34.
[24]  Ashtarian H, Elaheh M, Elham M and Mehdi K. Knowledge about Cervical Cancer and Pap Smear and the Factors Influencing the Pap test Screening  among  Women.  Internasional
Journal Community Based Nursing Midwifery. 2017; 5(2): 188-195.
[25]  Kim Hae Won. Awareness of Pap Testing and Factors Associated with Intent to undergo Pap Testing  by  Level  of  Sexual  Experience  in Unmarried  University  Students  in  Korea: Results  from  ab  Online  Survei.  BMC Women’s Health. 2014; 14(100): 1-13.
[26]  McFarland DM. Associations of Demographic Variables  and  the  Health  Belief  Model Constructs  with  Pap  Smear  Screening among Urban  Women  in  Botswana.  Internasional Journal of Women’s Health. 2013; 5 (-): 709-
716.
[27]  Mehraban SSZ, Azam N and Mohammad MN. Assessment  of  Preventive  Behavior  for Cervical Cancer with the Health Belief Model. Asian  Pacific  Journal  Cancer  Prevention. 2018; 19 (8): 2155-2163.