## Medical Laboratory Technology Journal

## PERBEDAAN KADAR HEMOGLOBIN METODE SIANMETHEMOGLOBIN DENGAN DAN TANPA SENTRIFUGASI PADA SAMPEL LEUKOSITOSIS

## Wahdah Norsiah
Jurusan Analis Kesehatan Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Jl Mistar Cokrokusumo 4a Banjarbaru
e-mail : hlsdonluf@yahoo.com
Abstract : Examination of hemoglobin levels influenced leukocytosis sianmethemoglobin method that  causes  increased  absorbance  measurements  of  hemoglobin  levels  increased  significantly and  the  false  blood  sample  that  has  been  diluted  with  a  solution  Drabkins  in  centrifugation  at 3000 rpm for 10 minutes and then the absorbance of the supernatant was measured with a pho- tometer at λ 546 nm. This study aimed to analyze the differences in hemoglobin level examina- tion siamethemoglobin method with and without centrifugation at sample leukocytosis. This type of  research  is  observational  research  laboratory.  The  study  design  was  cross-sectional  study. Samples were taken from the remaining blood samples of patients who have been examined leu- kositnya number more than 20,000 / uL with Hematology Analyzer (CEL-DYN Ruby) February- April  2014,  and  were  divided  into  4  groups  based  on  criteria  that  group  1.  leukocyte  count  of 20,000 / uL-29 999 / mL, group II. 30,000 / uL-39 999 / uL, the group III. 40,000 / uL-49,999 / uL, the  group  IV.  More  than  50,000  /  uL.  The  number  of  samples  taken  were  20  samples  of  each group, a total sample of 80 samples. The analysis showed no significant difference in hemoglobin levels  siamethemoglobin  method  with  and  without  centrifugation  at  sample  leukocytosis  with  a value of p = 0.000 less than 0.05 α. Leukocytosis Turbidity affects the difference in hemoglobin levels with and without centrifugation, the higher the number the greater the difference in leuko- cyte levels of hemoglobin, hemoglobin level examination results of the study based on the criteria of the number of leukocytes obtained by the difference in hemoglobin levels with and without cen- trifugation in group I. 0.22 ± 0.07 g / dL, group II 0.40 ± 0.22 g / dL, a group III. 0.44 ± 0.14 g / dL, Group IV. 0.85 ± 0.41 g / dL. The level of hemoglobin in the sample sianmethemoglobin method leukocytosis with more than 20,000 / uL need a centrifuge so that appropriate hemoglobin levels over the patient's clinical condition.
Keywords : sianmethemoglobin methods, centrifugation, leukocytosis
Abstrak :  Pemeriksaan  kadar  hemoglobin  metode  sianmethemoglobin  dipengaruhi  leukositosis yang menyebabkan pengukuran absorban meningkat  signifikan dan kadar hemoglobin mening- kat palsu maka sampel darah  yang  sudah diencerkan dengan larutan Drabkins  di sentrifugasi 3000 rpm selama 10 menit kemudian absorban supernatant diukur dengan fotometer pada λ 546 nm.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  perbedaan  pemeriksaan  kadar  hemoglobin metode  siamethemoglobin  dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  pada  sampel  leukositosis.  Jenis penelitian  merupakan  penelitian  observasional  laboratorik.  Rancangan  penelitian  ini  adalah penelitian cross sectional . Sampel penelitian diambil dari sisa sampel darah pasien yang sudah diperiksa jumlah leukositnya lebih dari 20.000/µL dengan Hematology Analyzer (CEL-DYN Ruby) Pebruari-April  2014, dan dibagi menjadi  4 kelompok berdasarkan  kriteria jumlah leukosit yaitu kelompok  1.  20.000/µL-29.999/µL,  kelompok  II.  30.000/µL-39.999/µL,  kelompok  III.  40.000/µL- 49,999/µL, kelompok  IV. Lebih dari 50.000/µL. Jumlah sampel yang  diambil  adalah  20  sampel

## Medical Laboratory Technology Journal
Available online at : http://ejurnal-analiskesehatan.web.id
1 (2), 2015,  72-83
setiap      kelompok,  jumlah  sampel  seluruhnya  80  sampel.  Hasil  analisis  menunjukkan  ada perbedaan  yang  bermakna  kadar  hemoglobin  metode  siamethemoglobin  dengan  dan  tanpa sentrifugasi pada sampel leukositosis dengan nilai p =  0,000 lebih kecil dari  α 0,05. Kekeruhan leukositosis  berpengaruh  terhadap  selisih  kadar  hemoglobin  dengan  dan  tanpa  sentrifugasi, semakin  tinggi  jumlah  leukosit  semakin  besar  selisih  kadar  hemoglobin,  hasil  penelitian pemeriksaan  kadar  hemoglobin  berdasarkan  kriteria  jumlah  leukosit  diperoleh  selisih  kadar hemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi pada kelompok I. 0,22 ± 0,07 g/dL, kelompok  II 0,40 ± 0,22 g/dL, kelompok  III.  0,44 ± 0,14 g/dL,kelompok IV. 0,85 ± 0,41 g/dL. Pemeriksaan kadar hemoglobin  metode  sianmethemoglobin  pada  sampel  leukositosis  dengan  jumlah  lebih  dari 20.000/µL  perlu  dilakukan  sentrifugasi  sehingga  kadar  hemoglobin  lebih  sesuai  kondisi  klinis pasien.
Kata kunci : metode sianmethemoglobin, sentrifugasi, leukositosis

## PENDAHULUAN
Hemoglobin  adalahkomponen  utama seldarahmerah  atau  eritrosit  yang  terdiri  dari globin  dan  heme  terdiri  dari    cincin  porfirin dengan  satu  atom  besi  (ferro).  Globin  terdiri atas  4  rantai    polipeptida  yaitu    2  rantai polipeptida  alfa/(α) ₂ dan  2  rantai  polipeptida beta/(β) ₂ .    Rantaipolipeptida    alfa  terdiri  dari 141  asam  amino  dan  rantai  polipeptida  beta terdiri  dari  146  asam  amino.  Hemoglobin  nor- mal dalam darah orang dewasa terdiri  dari Hb A (96-98%), Hb F (0.5-0.8 %) dan Hb A ₂ (1,5- 3,2%)(Henry, 2001).
Hemoglobin  merupakan  protein  utama tubuh  manusia      yang  berfungsi  sebagai  pen- gangkut  oksigen  ke  jaringan  dan media  trans- port karbondioksida dari jaringan tubuh keparu -paru,  pengangkutan  oksigen  berdasarkan atas  interaksi  kimia  antara  molekul  oksigen dan heme, suatu cincin  tetrapirol porfirin yang mengandung  besi  (ferro),  kandungan  zat  besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat da- rah berwarna merah. Hemoglobin  mengikat 2 proton  untuk  setiap  4  molekul  oksigen  yang dilepaskan  sehingga  hemoglobin  merupakan bufer utama dalam darah (Tarwoto, 2008).
Heme  (ferro)  yang  terikat    pada  oksigen disebut hemoglobin teroksigenasi atau oksihe- moglobin (HbO ₂ ) sedangkan heme (ferro) yang sudah  melepaskan  oksigen  disebut  deoksihe- moglobin.  Hemejuga    dapat  mengikat  karbon- monoksida (CO), yaitu  heme  yang teroksidasi dari  ferro  menjadi  ferri  atau  methemoglobin, methemoglobin tidak mampu lagi untuk mengi- kat oksigen  (Koolman, 2005).
Pentingnya
hemoglobin ini menyebabkanpemeriksaan  hemoglobin  dalam darah  mempunyai      peranan  penting  dalam diagnosis    suatu  penyakit.  Kegunaan  dari pemeriksaan  kadar  hemoglobin  adalah  untuk menilai  tingkat    anemia,  respons  terhadap terapi  anemia,  atau  perkembangan  penyakit yang  berhubungan  dengan  anemia  dan polisitemia. Anemia ditentukan oleh penurunan  kadar  hemoglobin  darah  di  bawah nilai  normal,  klasifikasi  anemia  yang  umum dipakai  yaitu  anemia ringan sekali (Hb 10 g/ dL-kurang  dari  nilai  normal),  anemia  ringan (Hb  8-9,9  g/dL),  anemia  sedang(Hb  6-7,9  g/ dL), anemia berat (Hb < 6 g/dL) (Bakta, 2006). Polisitemia adalah peningkatan kadar hemoglobin  melebihi  batas  atas  rentang  nilai normal,  yaitu  pada  pria Hb  >  18,5  g/dL  dan wanita > 16,5 g/dL     (Hoffbrand, 2013).
Pemeriksaan  hemoglobin  merupakan salah  satu  pemeriksaan  darah  rutin  yang  pal- ing  sering  dilakukan  oleh  setiap  laboratorium. Pemeriksaan  kadar  hemoglobin  dapat  ditentu- kan  dengan  beberapa  metode,  yaitu  metode Sahli, metode sianmethemoglobin dengan cara manual  dan  otomatis  (wirawan, 2011)
Metode pemeriksaan hemoglobin paling sederhana adalah metode Sahli, pada metode Sahli  hemoglobin  dihidrolisis  dengan  HCL menjadi  asam  hematin  yang  berwarna  coklat, warna  yang  terbentuk  dibandingkan  dengan warna standar.
Perubahan  warna  asam  hematin  dibuat  den- gan cara pengenceran,  sehingga warna sama dengan  warna  standar.  Cara  ini  kurang  baik karena  tidak  semua  hemoglobin  dapat  diubah menjadi  asam  hematin  misalnya  karboksihe- moglobin, methemoglobin dan sulfhemoglobin. Hasil pemeriksaan dipengaruhi oleh faktor sub- jektivitas,  warna  standar    pudar,    penyinaran, faktor kesalahan mencapai 5%-10 % (Gandasoebrata, 2007).
Metode  lain    yang    banyak  digunakan dalam  laboratorium  klinik    adalah  metode sianmethemoglobin,  untuk  tujuan klinis    pe- meriksaan    kadar    hemoglobin  metode  sian- methemoglobin mudah dilakukan dan hasil pe- meriksaan  lebih  akurat  daripada  metode Sahli.Metode  sianmethemoglobin  adalah  me- tode referensi untuk estimasi hemoglobin,  se- mua  jenis    hemoglobin  dapat  diukur    kecuali sulfhemoglobin,    faktor  kesalahan  ±2%,  me- tode sianmethemoglobin masih banyak digunakan di beberapa rumah sakit  dan  pusk- esmas (Wirawan, 2011).
Prinsip dari pemeriksaan sianmethemo- globin  adalah    heme  (ferro)    dioksidasi  oleh kalium ferrisianida menjadi  (ferri) methemoglo- bin    kemudian  methemoglobin  bereaksi  den- gan  ion  sianida  membentuk  sianmethemoglo- bin  yang  berwarna  coklat,  absorban    diukur dengan  kolorimeter  atau  spektrofotometer pada λ 540 nm.
Pemeriksaan kadar hemoglobin metode sianmethemoglobin menggunakan larutan drabkins  dengan  komposisi  kalium ferrisianida yang  mengikat  heme  (ferro)    menjadi  (ferri) methemoglobin,  ion  sianida  yang  mengubah methemoglobin  menjadi  sianmethemoglobin, KH ₂ PO 4 mengatur  pH  larutan  (7.0-7.4)  dan non  ionic  detergent berfungsi  untuk  memper- cepat  lisisnya  eritrosit,  sehingga    jumlah  sel leukosit  yang  tinggi  dapat    menyebabkan kekeruhan  dan    mengganggu  pembacaan spektrofotometer. Kekeruhan juga  dapat dise- babkan  hiperlipemia  (McPherson,  2011)  dan adanya  globulin  (Gandasoebrata,  2007). Kekeruhan yang disebabkan leukositosis men- yebabkan  pengukuran  absorban  meningkat signifikan  dan  kadar  hemoglobin  meningkat palsu (Wirawan, 2011).
Chanarin  (1991)  menyatakan    jumlah leukosit lebih dari 40.000/µL  akan menyebab- kan  kekeruhan  dan    McPherson  (2011)  men- yatakan    pemeriksaan  kadar  hemoglobin  me- tode  sianmethemoglobin,  adanya  leukosit lebih   dari 30.000/µL  menyebabkan     pengu- kuran     kadar hemoglobin lebih tinggi dari se- harusnya,    maka    sampel  darah  yang  sudah diencerkan  dengan  larutan  Drabkins  di  sentri- fugasi    3000  rpm  selama  10  menit  kemudian absorban  supernatan  diukur  dengan    spektro- fotometer pada λ 540 nm.
Penelitian  Rahman,  2006, Very  high leucocytes  count  interfere  with  colorimetric measuremment  of hemoglobin  level, didapat- kan    peningkatan  kadar  hemoglobin  sebesar 0,5  g/dL  sampai  0,6/dL  setiap  50.000  sel  leu- kosit/µL darah pada sampel yang tidak di sen- trifugasi  dan  didapatkan    kadar  hemoglobin meningkat palsu dengan jumlah leukosit tinggi, setelah  dilakukan  sentrifugasi  didapatkan  ka- dar  hemoglobin    sesuai  dengan  kondisi  klinis pasien.
Peningkatan  jumlah  sel  leukosit  dalam darah lebih dari 11.000/µL disebut leukositosis, leukositosis  dapat  terjadi  karena  adanya  re- spon  normal  dari  sumsum  tulang  terhadap proses infeksi atau inflamasi,peningkatan jum- lah leukosit normal dapat terjadi sebagai akibat dari  infeksi,  kanker,  atau  pemberian  obat (epinefrin,
kortikosteroid) (Porth, 2011).Leukositosis  adalah  salah  satu  tanda dari kelainan sumsum tulang utama dalam pro- duksi sel darah putih, pematangan atau kema- tian  (apoptosis)    secara  fisiologik  maupun  pa- tologik.  Nilaikritis    leukositosispada  orang  de- wasa  20.000/µL, pada bayi baru lahir  jumlah leukosit  normal  adalah 10.000/µL -20.000/µL. Leukositosis dengan jumlah 20.000/µL-50.000/ µL dapat disebabkan oleh leukemia dan  reaksi leukemoid.  Pada  leukemia  jumlah  leukosit da- pat  meningkat  lebih  dari  100.000/µL  (Zorc, 2009).
Kekeruhan  yang  disebabkan  oleh jumlah  leukosit  yang  tinggi  mempengaruhi pengukuran  absorban    pada  spektrofotometer sehingga  penelitian  ini  perlu  dilakukan    untuk mengetahui  adanya  perbedaan  pemeriksaan
kadar  hemoglobin  metode  sianmethemoglobin dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  pada  sampel leukositosis.  Hasil  penelitian  ini  diharapkan dapat dilakukan  sebagai salah satu cara untuk mengatasi kekeruhan yang disebabkan leukositosis
dengan cara sentrifugasi sehingga  hasil  pengukuran  absorban  dengan spektrofotometer didapatkan kadar hemoglobin yang lebih sesuai. Tujuan penelitian ini adalah :
Menganalisis  kadar  hemoglobin  metode sianmethemoglobin  tanpa  sentrifugasi  pada sampel leukositosis.Menganalisiskadar
hemoglobin
metode sianmethemoglobin dengan  sentrifugasi pada sampel leukositosis.
Menganalisis  perbedaan    pemeriksaan kadar  hemoglobin  metode  siamethemoglobin dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  pada  sampel leukositosis.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  adalah    penelitian obsevasional laboratorik.
Rancangan
penelitian  ini  termasuk  penelitian cross sectionalstudy (Sastroasmoro, 2010).
Populasi  penelitian  ini  adalahsemua sampel  darah  pasien  yang  memeriksakan  da- rah rutin ke Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr Soetomo dengan jumlah leukosit   lebih dari 20.000/µL  mulai  bulan  Pebruari  sampai dengan April  2014.
Sampel  penelitian    adalahsisa  sampel darah    dengan  jumlah  leukosit  lebih  dari 20.000/µL  yangdibagi  menjadi    4  kelompok berdasarkan    kriteria    jumlah  leukosit  yaitu kelompok  1.  20.000/µL-<30.000/µL,  kelompok II. 30.000/µL-<40.000/µL, kelompok III. 40.000/ µL- <50.000/µL, kelompok  IV. ≥ 50.000/µL
Besar  sampel  dihitung  dengan  rumus besar  sampel  untuk  proporsi  tunggal  dengan derajat  kepercayaan  95%  Besar  sampel  yang akan  diambil    adalah  20  sampel  setiap kelompok berdasarkan  kriteria jumlah leukosit,
besar  sampel  seluruhnya  4  x  20  =  80  sampel (Hanafiah, 2001).
Penelitian dilaksanakan di Laboratorium Departemen-Instalasi  Patologi  Klinik  FKUA- RSUD  Dr  Soetomo  Surabaya  pada  bulan Pebruari- April 2014.
Alat  yang  digunakan  pada  penelitian: Fotometer  4010,  sentrifugasi,  tabung  reaksi, rak  tabung  reaksi,  kuvet,  sarung  tangan, klinipet+tip,  tabung  sentrifus,  bola  isap,  botol sampel, label, pipet  volume.
Bahan    dalam  penelitian  terdiri  dari: sampel darah dengan jumlah leukosit lebih dari 20.000/µL, darah kontrol, darah normal, larutan Drabkins dengan komposisi    yaitu     KH ₂ PO 4 140  mg,kalium  ferrisianida    200  mg,  kalium sianida    500 mg, non ionic detergent 0,5-1mL, aquades  ad      1000    mL,  simpan  dalam  botol coklat pada suhu kamar (Rondax, 2010).

## Prosedur Pra Pelaksanaan Penelitian
Sebelum  melakukan  penelitian  ini kendali    mutu  pemeriksaan  laboratorium hemoglobin  harus  dilakukan,  agar  hasil pemeriksaan  kadar  hemoglobin  tidak  terjadi penyimpangan  sehingga  diperoleh  hasil pemeriksaan kadar hemoglobin yang tepat dan teliti yaitu dengan  mengetahui presisi(SD dan CV) dan akurasi.
Presisi  pemeriksaan  kadar  hemoglobin menggunakan    sampel  darah  dengan  jumlah leukosit  lebih  dari  40.000/µL  sebanyak  satu sampel,  kemudian  diukur    kadar  hemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi dengan pengu- langan  sebanyak 20 kali, kemudian ditentukan standar  deviasi  (SD),  mean, Coefficient  of Variation (CV). Beda hasil yang diperbolehkan dalam  pengukuran  berulang  pada  kadar    he- moglobin dengan CV ± 3% (Mengko, 2013).
Akurasi  adalah  kesesuaian  hasil  pe- meriksaan  laboaratorium  dengan  nilai  se- benarnya.Sebelum  melakukan    akurasi    terle- bih dahulu   dilakukan   factor    koreksi    kadar
hemoglobin  metode  sianmethemoglobin  den- gan    kadar  hemoglobin Hematology  Analyzer (CEL-DYN Ruby). Sampel faktor koreksi diam- bil dari  darah normal sebanyak 20 sampel, ke- mudian  diperiksa  kadar    hemoglobin    dengan Hematology  Analyzer (CEL-DYN  Ruby)  dan metode  sianmethemoglobin,  kemudian  dihi- tung  faktor  koreksi  pemeriksaan  kadar  hemo- globin.
Akurasi  pemeriksaan  kadar  hemoglobin pada  penelitian  ini   menggunakan  bahan  kon- trol  darah  yang diperiksa dengan Hematology Analyzer (CEL-DYN  Ruby).  Bahan  kontrol mempunyai tiga rentangnilai kadar hemoglobin yaitu kadar hemoglobin low/rendah (7,3 - 8,1g/ dL) nomor katalog (Kontrol L 4006), kadar he- moglobin normal (11,6 - 12,8g/dL) nomor kata- log (Kontrol  N  4006), kadar hemoglobin high/ tinggi  (15,3-  16,9g/dL)  nomor  katalog  (Kontrol H  4006),  ketiga  kontrol  hemoglobin    masing- masing  diperiksa  kadar  hemoglobin  dengan metode  sianmethemoglobin  sebanyak  10  kali pengulangan,  kadar  hemoglobin  yang  didapat dikalikan  dengan  faktor  koreksi.  Hasil  akurasi dilihat  apakah  kadar  hemoglobin  terletak  di dalam  atau  di  luar  rentang    nilai  kontrol,  bila terletak di dalam rentang nilai kontrol maka ha- sil  pemeriksaan  bahan  kontrol  dianggap  tepat sehingga  dapat  dinyatakan  hasil  pemeriksaan kadar hemoglobin  terhadap  sampel  juga  tepat (Herman, 2012).

## Prosedur Pelaksanaan Penelitian
Prosedur  pemeriksaan  kadar  hemoglo- bin  metode  sian  methemoglobin.  Prinsip pemeriksaan  hemoglobin:  Heme  (ferro) dioksidasi  oleh  kalium  ferrisianida  menjadi (ferri) methemoglobin yang kemudian bereaksi d e n g a n i o n s i a n i d a m e m b e n t u k sianmethemoglobin  yang  berwarna  coklat, absorban  diukur  dengan    spektrofotometer pada  λ540  nm  atau  fotometer  pada  λ546 (Randox, 2010).
Prosedur pemeriksaan: Pipet 5 mL laru- tan  Drabkins  kedalam  tabung  reaksi.Tambah 20 μL sampel darah EDTA,  campur, inkubasi pada suhu kamar selama 10 menit. Masukkan
larutan  Drabkin(blanko)  kedalam  kuvet  posisi- kan  penunjuk  fotometer  pada  angka  nol  den- gan λ 546 nm, kemudian larutan sampel yang sudah diinkubasi bagi 2, tabung 1 (2,5 mL) un- tuk kadar hemoglobin tanpa sentrifugasi,  ma- sukkan ke dalam kuvet ukur absorban dengan fotometer  pada  λ  546  nm  (kadar  Hb-1). Tabung  2  (2,5  mL)  untuk  kadar  hemoglobin dengan    sentrifugasi,  masukkan  ke      dalam sentrifus,    sentrifugasi  3000  rpm  selama  10 menit.  Supernatan  masukkan  ke  dalam  kuvet ukur  absorban  dengan    fotometerpada  λ  546 nm (kadar Hb-2). Baca kadar hemoglobin  (Hb- 1  dan  Hb-2  dalam  g/dL).  Perhitungan:  Kadar hemoglobin  =  Absorban  sampel  x  36,77  g/dL (Randox, 2010).

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Presisi
Hasil  presisi  kadar    hemoglobin  tanpa sentrifugasi  didapatkan  nilai  SD  0,36  dan  CV 2,97%, hasil presisi kadar hemoglobin dengan sentrifugasi nilai SD 0,34 dan CV 2,89%. Data hasil presisi sesuai  pada tabel  1 berikut :
Tabel  1.  Hasil  presisi  pemeriksaan  kadar  he- moglobin  dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  pada sampel leukositosis
Tabel  diatas    hasil  presisi  menunjukkan  nilai CV untuk pemeriksaan kadar hemoglobin den- gan  dan tanpa  sentrifugasi  kurang dari 3%, maka  penelitian  pemeriksaan  kadar  hemoglo- bin  metode  sianmethemoglobin  dengan  dan tanpa  sentrifugasi  pada  sampel  leukositosis dapat dilakukan.
Rerata ka- dar Hb g/dL SD CV (%) Kadar Hb tanpa sentri- fugasi 12,16 0,36 2,97 Kadar Hb dangan sen- trifugasi 11,74 0,34 2,89

## Akurasi
Sebelum melakukan akurasi terlebih da- hulu  dilakukan    faktor  koreksi  kadar  hemoglo- bin metode sianmethemoglobin dengan  kadar hemoglobin Hematology  Analyzer (CEL-DYN Ruby). data sesuai  pada tabel 2 berikut :
Tabel  2.  Hasil  factor  koreksi  pemeriksaan  ka- dar  hemoglobin  metode  sianmethemoglobin terhadap Hematology  Analyzer (CEL-DYN Ruby)
Akurasi  pemeriksaan  kadar  hemoglobin pada  penelitian  ini  menggunakan  bahan  kon- trol  berupa darah  yang diperiksa dengan He- matology  Analyzer (CEL-DYN  Ruby),  bahan kontrol darah mempunyai  tiga nilai yaitu kadar hemoglobin  low/rendah  (7,3  -  8,1g/dL)  nomor katalog  (Kontrol  L  4006),  kadar  hemoglobin normal  (11,6  -  12,8g/dL)  nomor  katalog (Kontrol  N    4006),  kadar  hemoglobin  high/ tinggi (15,3 - 16,9g/dL) nomor katalog (Kontrol H  4006),  ketiga  bahan  kontrol  tersebut diperiksa  kadar  hemoglobin  dengan    metode sianmethemoglobin  masing-masing  sebanyak 10kali.  Hasil  pemeriksaan  kadar   hemoglo- bin      metode    sianmethemoglobin    dikalikan dengan  faktor  koreksi  (1,1015),  data  sesuai pada tabel 3 berikut :
Tabel  3.Hasil  pemeriksaan   kadar  hemoglobin darah  kontrol  dengan  metode  sianmethemo- globin
Tabel  3  hasil  pemeriksaan  kadar  hemoglobin metode  sianmethemoglobin    setelah  dikalikan
faktor  koreksi  (1,1015)  diperoleh  rerata  kadar hemoglobin  low/rendah  7,82g/dL  berada  di dalam    rentang  nilai  kadar hemoglobin  kontrol 7,3-8,1  g/dL,  rerata  kadar  hemoglobin  normal 12,3g/dL berada di  dalam   rentang nilai  kadar hemoglobin  kontrol    11,6-12,8g/dL,  danrerata kadar  hemoglobin  high/tinggi  16,37  g/dL berada  di  dalam  rentang  nilai  kadar  hemoglo- bin kontrol  15,3-16,9g/dL.Hasil akurasi  kadar hemoglobin berada di dalam  rentang nilai kon- trol,  maka  hasil  pemeriksaan  bahan  kontrol dianggap tepat sehingga dapat dinyatakan ha- sil  pemeriksaan  kadar  hemoglobin  terhadap sampel juga tepat(Herman, 2012).

## Uji Normalitas
Penelitian  kadar    hemoglobin  metode sianmethemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi    pada  80  sampel    leukositosis dilakukan    uji  normalitas  menggunakan KolmogorovSmirnov  test .  Hasil  uji  normalitas kadar hemoglobin tanpa sentrifugasi menunjukkan nilai  p = 0,9703 lebih besar dari α  0,05    dan  kadar    hemoglobin  dengan sentrifugasi  menunjukkan    p  =  0,9702  lebih besar  dari  α  0,05,  karena  p  >  0,05      berarti data tidak berbeda nyata, hal ini menunjukkan bahwa  data-data      tersebut        berdistribusi normal.  Hasil    uji    normalitas    dapat    dilihat pada tabel berikut :
Tabel  4.  Uji  Normalitas  menggunakan Kolmogorov-Smirnovtest terhadap kadar hemoglobin  dengan  dan  tanpa  sentrifugasi pada sampel leukositosis
Rerata  Hb He- matology
Analyzer g/dL Rerata  Hb sianmetHb g/dL (X) Faktor Ko- reksi(F)=Y : X 13,38 12,147 1,1015 Rerata kadar Hb sianmetHb (g/dL) Hb sian- met  X 1,1015 Rentang nilai kadar Hb kontrol (g/dL) 7,1 7,82 7,3 - 8,1 11,18 12,3 11,6 - 12,8 14,86 16,37 15,3 - 16,² Rerata SD p
Kadar Hb tanpa sentrifugasi Kadar Hb dengan sentrifugasi 9,61
9,13
2,037 2,091 0,9703 0,9702
Tabel  4  uji  normalitas  terhadap  80 sampel  leukositosis    diperoleh    hasil  pada sampel  kadar  hemoglobin  tanpa  sentrifugasi dengan nilai p = 0,9703  lebih besar dari nilai α 0,05 yang berarti data terdistribusi normal dan hasil  sampel  kadar  hemoglobin  dengan sentrifugasi  nilai  p  =  0,9702  lebih  besar  dari nilai  α  0,05  yang  bearti  data  terdistribusi normal.  Data  hasil  pemeriksaan  kadar hemoglobin  dapat  dilanjutkan  dengan uji Paired t-test .

## Hasil Analisis perbedaan kadar hemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi.
Hasil  analisis  pemeriksaan  kadar hemoglobin  metode  sianmethemoglobin dengan  dan  tanpa  sentrifugasi,  didapatkan rerata  nilai  kadar  hemoglobin  tanpa sentrifugasi 9,62 g/dL SD 2,038 dan rerata ka- dar dengan sentrifugasi 9,14g/dL SD 2,09.
Tabel 5. Hasil uji Paired t-tes pemeriksaan ka- dar hemoglobin dengan dantanpa sentrifugasi
Tabel  5      hasil Paired  t  test menunjukkan  nilai  p  =  0,000  lebih  kecil  dari nilai  α  0,05,  karena  nilai  p  <  0,05  berarti  ada perbedaan  bermakna  kadar  hemoglobin metode sian methemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi  pada  sampel  leukositosis dengan jumlah  leukosit  lebih  dari  20.000/µL. pemeriksaan  kadar  hemoglobindengan sentrifugasi lebih rendah dibandingkan dengan kadar  hemoglobin  tanpa  sentrifugasi,  beda kadar  hemoglobindengan  dan  tanpa sentrifugasi 0,48 g/dL± 0,336.
Uji Paired  t  test kadar  hemoglobin
berdasarkan kriteria jumlah leukosit yaitu :kelompok I. 20.000/µL-29.999/µL
diperoleh  rerata  kadar  hemoglobin  tanpa sentrifugasi  9,55  (g/dL)  ±  2,28,  dengan sentrifugasi  9,33(g/dL)  ±  2,28,kelompok  II. 30.000/µL-<40.000/µL  diperoleh  rerata  kadar hemoglobin  tanpa  sentrifugasi  9,89(g/dL)  ± 1,81,  dengan  sentrifugasi  9,49  (g/dL)  ±  1,84, kelompok  III.  40.000/µ-50.000/µLdiperoleh rerata  kadar  hemoglobin  tanpa  sentrifugasi 9,78(g/dL)  ±  2,60,  dengan  sentrifugasi  9,34  g/ dL) ± 2,59, kelompok IV. > 50.000/µ diperoleh rerata  kadar  hemoglobin  tanpa  sentrifugasi 9,25(g/dL)  ±  1,32,  dengan  sentrifugasi  8,39  g/ dL)  ±  1,44.  Data  dapat  dilihat  pada  tabel  6
berikut :
Tabel 6 Hasil Uji Paired t-test kadar hemoglo- bin  dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  pada  sam- pel  leukositosis  menurut  kriteria  jumlah  leu- kosit.
Tabel  6  hasil  uji Paired  t-test menunjukkan bahwa  semua  kelompok  sampel  berdasarkan kriteria jumlah leukosit  diperolehnilai p = 0,000 lebih  kecil  dari    nilai    α  0,05,    yang      berarti semua kelompok  ada  perbedaan   bermakna kadar hemoglobin metode  sianmethemoglobin
Rerata kadar Hb g/ dLdan SD Rerata beda kadar Hb g/dL p Hb tanpa sentrifugasi Hb dengan sentrifugasi 9,62 ± 2,04 9,14± 2,09 0,48  ± 0,336 0,000 Rerata kadar Hb dan SD Beda kadar Hb (g/dL) p Kel I 20.000-29.999/ µL Hb tanpa sentrifugasi 9,55± 2,28 0,22 ± 0,07 0,000 Hb dengan sentrifu- gasi 9,33 ± 2,28 Kel II 30.000-39.999/ µL Hb tanpa sentrifugasi 9,89 ± 1,82 0,40 ± 0,22 0,000 Hb dengan sentrifu- gasi 9,49 ± 1,85 Kel III 40.000-49.999/µL Hb tanpa sentrifugasi 9,78 ± 2,60 0,44 ± 0,14 0,000 Hb dengan sentrifu- gasi 9,34± 2,59 Kel IV > 50.000/µL Hb tanpa sentrifugasi 9,25 ± 1,32 0,85 ± 0,41 0,000 Hb dengan sentrifu- gasi 8,39 ± 1,44
dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  pada  sampel leukositosis.  Hasil  penelitian  menunjukkan kadar  hemoglobin  dengan  sentrifugasi  lebih rendah  dibanding  kadar  hemoglobin  tanpa sentrifugasi,  dengan  beda  kadar  hemoglobin kelompok  I.  0,22  ±  0,07  g/dL,kelompok    II. 0,40 ± 0,22 g/dL, kelompok  III 0,44 ± 0,14 g/ dL,  kelompok IV.  0,85 ± 0,41 g/dL.
Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Departemen-Instalasi  Patologi  Klinik  FKUA- RSUD  Dr  Soetomo,Populasi  penelitian  ini adalah  semua  sampel  pasien  yang memeriksakan  darah  rutin  dan  diperiksa dengan Hematology  Analyzer (CEL-DYN Ruby),  sampel  penelitian  diambil    dari  sisa darah    pasien  dengan  jumlah  leukosit  lebih dari  20.000/µL  yang  dibagi  menjadi  4 kelompok berdasarkan  kriteria jumlah leukosit yaitu  kelompok  I.  20.000/µL-<30.000/µL, kelompok  II.  30.000/µL-<40.000/µL,  kelompok III.  40.000/µL-<50.000/µL,  kelompok    IV. ≥50.000/µL.  Setiap  kelompok  diambil  20 sampel, besar  sampel seluruhnya 80 sampel.
Pemeriksaan  kadar  hemoglobin  pada penelitian  ini  menggunakan  reagen  Drabkins dari  Randox  (2010),  perhitungan  hasil  kadar hemoglobin  diperoleh  dari  absorban  sampel dikali 36,77 g/dL, absorban diukur dengan  alat fotometer 4010 pada panjang gelombang 546 nm.Setiap  sampel  dilakukan  pemeriksaan kadar  hemoglobin  metode  sianmehemoglobin dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  sebanyak  dua kali  pengulangan,  kemudian  diambil  hasil rerata untuk uji statistik Paired t-test.

## Kendali Mutu Laboaratorium
Kendali      mutu    laboratorium  pada penelitian  ini    dilakukan  untuk  mengetahui presisi dan akurasi pemeriksaan kadar hemo- globin. Presisi adalah beda hasil  pemeriksaan yang  dilakukan  secara  berulang-ulang  pada sampel  yang  sama.Sampel  yang  digunakan adalah  sampel  darah  dengan  jumlah  leukosit
lebih  dari  40.000/  µL,  pemeriksaan  kadar  he- moglobin  dilakukan    pengulangan    sebanyak 20  kali,  hasil  presisi  kadar    hemoglobin  tanpa sentrifugasi  didapatkan  nilai  SD  0,36  dan  CV 2,97%, hasil presisi kadar hemoglobin dengan sentrifugasi nilai SD 0,34 dan CV 2,89%, beda hasil  yang  diperbolehkan  dalam  pengukuran berulang pada kadar  hemoglobin dengan CV ±3% (Mengko, 2013).
Berdasarkan hasil presisi tersebut maka penelitian  dapat  dilaksanakan  dan  hasil  pe- meriksaan  kadar  hemoglobin  metode  sian- methemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi dapat  dikeluarkan,  karena  memenuhi  syarat Mengko (2013)  beda hasil pemeriksaan kadar hemoglobin tidak lebih dari CV ±3%.
Penentuan  akurasi  pada  penelitin  ini menggunakan  bahan  kontrol  berupa  darah yang  diperiksa  dengan Hematology  Analyzer (CEL-DYN  Ruby),  bahan  kontrol  darah  mem- punyai  tiga nilai yaitu  nilai kadar hemoglobin low/rendah  (7,3  -  8,1g/dL)  nomor  katalog (Kontrol  L  4006),  kadar  hemoglobin    normal (11,6  -  12,8g/dL)  nomor  katalog  (Kontrol  N 4006),  kadar  hemoglobin    high/tinggi  (15,3  - 16,9g/dL) nomor katalog (Kontrol H 4006) dan diperiksa  dengan metode sianmethemoglobin masing-masing kontrol  sebanyak 10 kali pen- gulangan.
Hasil  pemeriksaan  kadar  hemoglobin kontrol  dikoreksi  dengan  kadar  hemoglobin Hematology Analyzer (CEL-DYN Ruby), faktor koreksi diperoleh dari pemeriksaan sampel da- rah  normal  sebanyak  20  sampel,  kemudian diperiksa  kadar  hemoglobin  dengan Hematol- ogy  Analyzer (CEL-DYN  Ruby)  dan  metode sianmethemoglobin,  rerata  kadar  hemoglobin- Hematology Analyzer (CEL-DYN Ruby)  dibagi rerata  kadar  hemoglobin  metode  sianmethe- moglobin  didapatkan  hasil  faktor  koreksi 1,1015 (tabel 5.5). Hasil pengukuran kadar he- moglobindarah  kontrol  dengan  metode  sian- methemoglobin  dikalikan  dengan  faktor  ko- reksi (1,1015).
Tabel    5.6    diperoleh    rerata    kadar
hemoglobin  low/rendah  7,82g/dL  berada  di dalam    rentang  nilai    kadar  hemoglobin    7,3- 8,1  g/dL,  rerata  kadar  hemoglobin  normal 12,3g/dL berada di dalam rentang nilai  kadar hemoglobin    11,6-12,8g/dL,  dan  rerata  kadar hemoglobin  kontrol  high/tinggi  16,37  g/dL berada di dalam rentang nilai  kadar  hemoglo- bin  kontrol  15,3-16,9g/dL.  Hasil  akurasi    pe- meriksaan kadar hemoglobin terletak di dalam rentang  nilai  kontrol,  maka  hasil  pemeriksaan bahan  kontrol  dianggap  tepat  sehingga  dapat dinyatakan hasil pemeriksaan kadar hemoglo- bin  terhadap  sampel  juga  tepat(Herman, 2012).

## Analisis  Kadar  Hemoglobin  Dengan  dan Tanpa Sentrifugasi
Hasil  pemeriksaan  kadar  hemoglobin menurut  derajat  anemia    pada  tabel  5.8 menunjukkan  peningkatan  jumlah  persentase kadar hemoglobin dengan sentrifugasi dibandingkan kadar hemoglobin tanpa sentrifugasi, pada  anemia sedang(6-7,9 g/dL) tanpa  sentrifugasi sebanyak 15 (19%) dengan sentrifugasi  meningkat      menjadi  19  (24%), anemia  berat  (<  6  g/dL)  tanpa  sentrifugasi sebanyak  2  (2,5%)  dengan  sentrifugasi meningkat  menjadi 4 (5%).
Hasil  penelitian  kadar  hemoglobin terhadap    80  sampel  leukositosis        metode sianmethemoglobin    dengan  dan  tanpa sentrifugasi,  diperoleh  rerata  nilai  kadar hemoglobin  tanpa  sentrifugasi  9,6176  g/dL dengan  SD  2,03797  dan  rerata  nilai  kadar hemoglobin  dengan    sentrifugasi  9,1376  g/dL dengan  SD  2,09186.  Kadar  hemoglobin dengan    sentrifugasi  lebih  rendah  dibanding kadar  hemoglobin  tanpa  sentrifugasi,  beda kadar hemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi  0,48  g/dL  ±  0,33602.  Hasil uji Paired t-test diperoleh nilai p = 0,000 lebih kecil  dari  nilai  α  0,05  yang  berarti    ada perbedaan  bermakna  kadar  hemoglobin metode sianmethemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi  pada  sampel  leukositosis  dengan jumlah  leukosit  lebih  dari  20.000/µL.Hasil
penelitian  ini  sesuai  dengan  teori  yang menyatakan  kekeruhan  yang  disebabkan leukositosis menyebabkan pembacaan absorban  meningkat  dan  kadar  hemoglobin tinggi  palsu  sehingga  kekeruhan  yang disebabkan  leukositosis  perlu  dilakukan sentrifugasi  3000  rpm  selama  10  menit  untuk mendapatkan  kadar  hemoglobin  yang  lebih sesuai.
Turgeon (1989) menyatakan  salah satu sumber  kesalahan  pada  pemeriksaan  kadar hemoglobin metode sianmethemoglobin adalah  meningkatnya  jumlah  leukosit  dan lipemia  menyebabkan  kadar  hemoglobin meningkat palsu karena
kekeruhan. Kekeruhan  dapat  dihilangkan  dengan  cara sentrifugasi  dan  pembacaan  absorban  pada supernatanakan  lebih akurat.
Gandasoebrata  (2007)  dan  WHO (2011)menyatakan    kekeruhan  dalam  suatu sampel  darah  mengganggu  pengukuran  pada fotometer  sehingga  menghasilkan  absorban dan  kadar  hemoglobin  yang  lebih  tinggi  dari yang  sebenarnya,  kekeruhan  dapat  disebab- kan  antara  lain  leukositosis,  lipemia  dan adanya globulin abnormal.
Andriyoko    (2009)  menyatakan  bahwa pengukuran kadar hemoglobin dengan metode spektrofotometer  dipengaruhi  oleh  kekeruhan yang  disebabkan  leukositosis,  penelitian  per- bandingan kadar hemoglobin metode spektro- fotometer  dengan  metode  Hemocue  pada sampel leukositosis, kekeruhan yang disebab- kan  leukosit    dihilangkan  dengan  sentrifugasi selama 10 menit 3000 rpm.
Uji Paired t-test pemeriksaan kadar he- moglobin dengan dan tanpa sentrifugasi pada sampel  leukositosis    dibagi  menjadi    4 kelompok berdasarkan  kriteria jumlah leukosit yaitu kelompok I. 20.000/µL-<30.000/
µLkelompok  II.  30.000/µL-40.000/µLkelompok III.  40.000/µL- <50.000/µL,kelompok    IV.  ≥ 50.000/µL,diperoleh  nilai  p  =  0,000  lebih  kecil dari nilai α 0,05 yang berarti semua  kelompok ada  perbedaan  bermakna  kadar  hemoglobin metode sianmethemoglobin dengan dan tanpa sentrifugasi pada sampel leukositosis.
Kekeruhan
yang disebabkan leukositosis berpengaruh terhadap beda kadar hemoglobin  dengan  dan  tanpa  sentrifugasi, semakin  tinggi  jumlah  leukosit  semakin  besar beda  kadar  hemoglobin  yang  didapat,  hasil penelitian  pemeriksaan  kadar  hemoglobin berdasarkan  kriteria  jumlah  leukosit  diperoleh beda  kadar  hemoglobin  dengan  dan  tanpa sentrifugasi  pada  kelompok  I.  20.000/µL- <30.000/µLbeda kadar hemoglobin 0,22 ± 0,07 g/dL, kelompok  II. 30.000/µL-<40.000/µL.beda kadar hemoglobin 0,40 ± 0,22 g/dL, kelompok III.40.000/µL-<50.000/µL beda kadar hemoglobin  0,44  ±  0,14  g/dL,kelompok  IV. ≥ 50.000/µL beda kadar hemoglobin 0,85 ± 0,41 g/dL.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Rahman  (2006)  mengemukakan bahwa  jumlah  leukosit  yang  tinggi  meningkat- kan  kadar  hemoglobin,  hasil  penelitian    kadar hemoglobin  yang diperoleh  sesudah sentrifu- gasi  lebih  rendah  dibandingkan  kadar  hemo- globin  tanpa  sentrifugasi,    pada    jumlah  leu- kosit  20.000-30.000/µLdiperoleh  beda  mak- simum kadar hemoglobin  0,3 g/dL, jumlah leu- kosit    30.000-40.000/µL    beda    maksimum kadar  hemoglobin  0,45  g/dL,  jumlah  leukosit 40.000-50.000/µLbeda maksimum kadar hemoglobin  0,6 g/dL, jumlah leukosit 50.000- 100.000/µL beda maksimum kadar hemoglobin 1,2 g/dL.
Hasil  penelitian  ini  dengan  jumlah  leu- kosit  20.000/µL  sudah  ada  perbedaan  yang bermakna  kadar  hemoglobin  dengan  dan tanpa  sentrifugasi,  hasil  penelitian    ini memberikan  gambaran  hasil  yang  berbeda karena  Rodak  (2002)  dan  McPherson  (2011) menyatakan, jumlah leukosit lebih dari 30.000/ µLpada  pemeriksaan  kadar  hemoglobin metode sianmethemoglobin dapat menyebabkan  kekeruhan    dan    pengukuran kadar hemoglobin lebih tinggi dari seharusnya.
Chanarin  (1991)  dan  Jiu  (2003) menyatakan  pemeriksaan  kadar  hemoglobin jumlah  leukosit  lebih  dari  40.000/uL  mempen- garuhi  pengukuran  dan Wirawan  (2002)  men- yatakan  jumlah  leukosit  lebih  dari  50.000/µL menyebabkan  kekeruhansehingga  hasil  pen-
gukuran kadar hemoglobin lebih tinggi dari se- harusnya,    kekeruhan  yang  disebabkan  leu- kositosis  dapat  diatasi  dengan  sentrifugasi 3000 rpm selama 10 menit untuk menghilang- kan pembacaan absorban palsu.
Hasil  penelitian  pemeriksaan  kadar  he- moglobin  metode  sianmethemoglobin  dengan dan tanpa sentrifugasi pada sampel leukosito- sis    dengan  jumlah  leukosit  lebih  dari  20.000/ µL  dengan    nilai  p  =    0,000yang  berarti  ada perbedaan bermakna sehingga dapat disimpulkan  bahwa    pemeriksaan    kadar hemoglobin    metode  sianmethemoglobinpada sampel leukositosis perlu dilakukan sentrifugasi  sebelum  diukur  absorban  untuk menperoleh
kadar hemoglobin yang sebenarnya.

## KESIMPULAN
Hasil  penelitian  tentang  perbedaan kadar hemoglobin metode sianmethemoglobin dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  pada  sampel leukositosis  dengan  jumlah  leukosit  lebih  dari 20.000/µLdapat  disimpulkan  sebagai  berikut: Hasil  pemeriksaan  kadar  hemoglobin  metode sian methemoglobin  pada sampel leukositosis dengan sentrifugasi lebih rendah dibandingkan dengan kadar hemoglobin tanpa sentrifugasi
Hasil uji Paired t-test menunjukkan ada perbedaan  yang  bermakna  kadar  hemoglobin dengan  dan  tanpa  sentrifugasi  pada  sampel leukositosis.
Kekeruhan yang disebabkan leukositosis berpengaruh terhadap beda kadar hemoglobin  dengan  dan  tanpa  sentrifugasi, semakin  tinggi  jumlah  leukosit  semakin  besar beda kadar hemoglobin yang didapat.

## SARAN
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut tentang  perbedaan  kadar  hemoglobin  metode sian methemoglobin dengan dan tanpa sentri- fugasi pada sampel leukositosis dengan kadar lipid  normal  sehingga  hasil  penelitian  lebih akurat  karena  selain  leukositosis  kekeruhan juga dapat disebabkan oleh lipemik.
Penelitian  ini  tidak  menggunakan  stan- dar  hemoglobin,  untuk  mendapatkan  hasil yang  lebih  akurat  disarankan  menggunakan reagen yang ada standar hemoglobin.

## DAFTAR PUSTAKA
Andriyoko.,  B.,  (2009). ‘Comparison  of  spec- throphotometer  method  with  hemocue method for haemoglobin measurement in leucocytosis sample’, Media Clinical Pa- thology  and  Medical  Laboratory ,  Vol.  15
no 3, Journal.unair.ac.id/filterPDF/
abstrak_38099_tpjua.pdf
Bakta  M  I.,  (2006). Hematologi  klinik  ringkas ,
EGC, Jakarta, pp. 1-13.
Chanarin I.,  (1991), Laboratory haematology : an  account  of  laboratory  techniques ,
Churchill Livingstone, pp. 7-14.
Clin,  J,Chem,  Clin,  Biochem,  (1980) ,’Expert panel  on  nomenclature  and  principle  of quality control in clinical chemistry’, Inter- national federal of cilinical chemistry , vol.
18, pp. 69-77.
Gandasoebrata R,  (2007), Penuntun laborato- rium klinik , Dian Rakyat, pp. 8-19.
Greenstein B & Adam G,   (1996), Medical bio- chemistry  at  a  glance ,  London,  pp.  101- 105.
Hanafiah K. A., (2001), Rancangan percobaan teori  dan  aplikasi, edisi  revisi,  PT  Raja Grafindo Persada, Jakarta.
Henry  J.B.,  (2001), Clinical    diagnosis  and management  by  laboratory  method , twentieth  edition,  WB.Saunders  com- pany, Philadelphia, pp. 479-481.
Herman  H.,  (2012),  Pemantapan  mutu  http:/ herdianaakhyar.blogspot.com/2012/10/ pemantapan-mutu_5523_html
Hoffbrand, A. V & Pettit J.E,  (1993), Essential haematology, Blackwell  ScienceLtd,  pp. 17-19.
Hoffbrand,  A.  V  &  Moss  H,  (2013), Essential haematology. Ed 6, EGC, Jakarta, pp. 16-
139.
Jiu  W.S.Y,  (2003) ,‘Comparison  of  hemocue
with cyanmethemoglobin method for esti- mating  hemoglobin’, Institute  of  nutition and  food  safety  chinese  center  for  dis- ease  control  and  prevention  beeinjing, china. Vol. 32, no.5, pp. 495-7.
Kosasih    EN  &  Kosasih  AS,  (2008), Tafsiran hasil  pemeriksaan  laboratorium  klinik, edisi  2,  Karisma  Publishing  Group,  Tan- gerang, pp. 72-79.
Koolman J & Klaus H. R., (2005 ) . Color atlas of biochemistry ,  2  edition,      Marburg  Ger- many.  pp 193-204.
McPherson  R  A  &  Pincus  M  R.,  (2011),
Henry’s  clinical  diagnosis  and  manage- ment  laboratory  methods ,  22 nd Edition Elaevier Saunders, Philadelphia,  pp. 34- 515.
Mehta  A,B&  Hoffbrand  A.V.,  (2008), At  a glance  hematologi .  Edisi  kedua,  Er- langga, Jakarta, pp. 19-25.
Mengko  R.,  (2013), Instrumentasi  laborato- rium klinik , ITB, Bandung, pp. 11-22.
Pratiknya  A.  W.,  (2001), Dasar-dasar  metode penelitian  kedokteran  &  kesehatan ,  PT Raja  Grafindo  Persada,  Jakarta,  pp.  50- 61.
Rahman  M.,  (2006) ,’Very  high  leucocytes count interfere with colorimetric measure- ment  of  hemoglobin  level’, Northern Medical journal , Vol. 15 no 2, pp. 14-20. Randox  Laboratories Limited, (2008), Haemo- globin  (Hb)  colorimetric  method  manual,
United Kingdom.
Riswnto,  (2009),  Penetapan  kadar  hemoglo-
bin, http:// labkese-
hatan.blogspot.com/2009_11_01_archhiv e.html
Rodak B.F., (2002), Hematology clinical princi- ples  and  applications, second  edition, W.B.  Saunders  Company,  Philadelphia, pp.105-131.
Sastroasmoro  S  &  Sofyan  I,  (2010). Dasar- dasar  metode  penelitian  klinis ,  Sagung Seto, Jakarta, pp. 112-115.
Silalahi  U,  ,(2010), Metode  penelitian  sosial , PT  Refika  Aditama,  Bandung,  pp.  385- 387.
Soewoto  H,  Mohammad  S.,  Vita  K,  Septilia I.W, Dwirini R, Parwati A, Ani R.P, Indriati P.H,  Sri  Widia  A.  J,  (2001), Biokimia  : eksperimen  laboratorium, Widia  Medika, Jakarta, pp. 1-9.
Tarwoto  &  Wartomeh,  (2008), Keperawatan medikal bedah:  gangguan sistem hema- tologi, Trans  Info  Media  Jakarta,    pp.  9- 21.
Turgeon  M  L.,    (1989), Clinical  hematology
theory  and  procedures, second  edition, Little,  Brown  and  Company,  London,  pp. 18-343.
Wirawan  R.,  (2002), Ketidak  sesuaian  hasil pemeriksaan  hematologi  dengan  alat  hi- tung  sel  darah  otomatik .  FKUI,  Jakarta, pp. 138-145.
Wirawan  R.,  (2011).  Pemeriksaan  laborato- rium hematologi, FKUI, Jakarta. pp 25-42
World  Health  Organization  (WHO),  (2011),
Manual for a health laboratory, edition 2, ISBN 978-979-044-005-0, pp. 261-271.