ISSN-p : 1410-590x
ISSN-e : 2614-0063

## Evaluasi  Luaran  Klinis  Terapi  Antibiotika  pada  Pasien  Anak Rawat Inap Dengan Infeksi Saluran Kemih di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Evaluation  of  Clinical  Outcomes  of  Antibiotic  Therapy  in  Pediatric  Inpatients  with Urinary Tract Infections in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Widya Adhitama 1 , Ika Puspitasari 2* , Ida Safitri Laksanawati 3 1 Mahasiswa Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik: Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada
3 Divisi Infeksi dan Tropis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UGM / RSUP
Dr. Sardjito, Yogyakarta Corresponding author: Ika Puspita Sari: Email: ika.puspitasari@gmail.com Submitted: 16-08-2019 Revised: 23-08-2019 Accepted: 03-09-2019

## ABSTRAK
Infeksi  Saluran  Kemih  (ISK)  merupakan  penyakit  infeksi yang  sering  terjadi pada  anak  selain  infeksi saluran nafas atas dan diare di negara berkembang. Salah satu terapi yang diberikan adalah antibiotik, pemilihan antibiotik  harus  didasarkan  pola  resistensi  bakteri  lokal.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  menilai  hubungan rasionalitas antibiotik empiris terhadap luaran klinis pasien anak rawat inap dengan ISK di Rumah Sakit dr. Sardjito Yogyakarta. Penelitian ini merupakan penelitian  observasional menggunakan rancangan deskriptif- analitik  dengan  desain cohort  retrospektif .  Subyek  penelitian  adalah  pasien  anak  rawat  inap  dengan  ISK  di Rumah Sakit dr. Sardjito Yogyakarta periode 1 Januari 2016 – 31 Desember 2018. Jumlah pasien yang memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi  sebanyak  63  pasien  dengan  70  regimen  antibiotik.  Rasionalitas  penggunaan antibiotik empiris dievaluasi menggunakan metode Gyssens. Hasil dari penelitian ini menunjukkan antibiotik empiris yang rasional yaitu sebesar 84,3% (59 regimen), dan yang tidak rasional sebesar 15,7% (11 regimen). Pada penggunaan antibiotik yang rasional dan memberikan luaran klinis membaik sebesar 82,9%, dan dianalisis dengan  uji  Fisher  menunjukkan  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  rasionalitas  antibiotik  empiris terhadap luaran klinis pasien anak ISK dengan nilai p=0,011. Gambaran pola bakteri pada pasien ISK anak yaitu bakteri yang menginfeksi terbesar dari bakteri gram negatif (81,97%) dan bakteri gram positif sebesar 18,03%. Kata kunci: Infeksi Saluran Kemih; Antibiotik Empiris; Luaran klinis

## ABSTRACT
Urinary  Tract  Infection  (UTI)  is  one  of  the  most  common  infection  diseases  that  occurs  in  children besides upper respiratory tract infection and diarrhea in developing countries. The therapy for UTI is by using antibiotics, where the selection of antibiotics therapy has to be based on the pattern of local bacteria’s resi stance. The  objective of  this  study  were  to  assess  the  correlation  between  antibiotic’s  rationality  and  the  clinical outcome of UTI in pediatrics from the used of empiric antibiotic for inpatient care pediatrics with UTI at dr. Sardjito  Yogyakarta’s  Hospit al.    The  method  in  this  study  was  observational  descripted-analytic  with retrospective cohort design. The subject of this study was the inpatient care pediatrics with UTI at Dr. Sardjito Yogyakarta’s hospital from January 2016 -Desember 2018. There were 63 patients in this study with 70 regimen of antibiotic. The results of this study indicate that rational used of empiric antibiotics according to Gyssens’s method are at 84.3% (59 regimen), and irrational at 15.7% (11 regimen). The rational used of empiric antibiotics with good clinical outcome was 82,9% (59 regimen). Based on the analysis of Fisher test, there was a significant correlation between the rationality of antibiotic used and the clinical outcome with p-value 0.011.
Keywords : Urinary Tract Infection; Empiric Antibiotics; Clinical Outcome

## PENDAHULUAN
Infeksi Saluran Kemih (ISK) berdasarkan konsensus IDAI merupakan salah satu penyakit infeksi  yang  sering  terjadi  pada  anak  selain penyakit infeksi lain seperti infeksi saluran nafas atas dan diare. Infeksi saluran kemih juga dapat diartikan  sebagai  suatu  pertumbuhan  dan perkembangbiakan  mikroba  atau  kuman  di
dalam  saluran  kemih  dalam  jumlah  yang bermakna (Pardede dkk., 2011).
Studi  di  Amerika  menyatakan  bahwa perbandingan  prevalensi  anak-anak  yang mengalami  ISK  pada  anak  perempuan  sebesar 14%  dan  anak  laki-laki  sebesar  1%  (Newman dkk., 2013). Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta  dalam  periode  3  tahun  (1993-1995)
didapatkan  212  kasus  ISK,  dan  rata-rata  70 kasus  baru  setiap  tahunnya  (Pardede  dkk., 2011).
Mikroorganisme  yang  paling  umum menyebabkan  infeksi  saluran  kemih  sejauh  ini adalah E.  coli yang  diperkirakan  bertanggung jawab  terhadap  85%  kasus  infeksi,  dan  5-15% disebabkan oleh bakteri lain seperti Staphylococcus , Klebsiella pneumoniae , spesies Proteus dan Enterococcus spp . (Coyle dan Prince, 2008).  Gejala  yang  paling  sering  terjadi  adalah demam. Gejala lain yang dialami oleh anak-anak yang  mengalami  ISK  yaitu  nyeri  perut,  disuria, poliuria  dan  hematuria  (World  Health Organization, 2013).
Secara umum anak dengan  ISK simpleks dimana kondisi klinis baik dapat diterapi dengan antibiotik  oral.  Terapi  antibiotik  intravena diberikan  pada  kondisi  infeksi  sedang  sampai berat  dan  tidak  dapat  menerima  asupan  oral (World Health Organization, 2013). Berdasarkan  pedoman  pelayanan  kesehatan anak di rumah sakit (2009) menyatakan bahwa sebelum  adanya  hasil  biakan  urin  dan  uji kepekaan,  maka  antibiotik  empirik  diberikan selama 7-10 hari untuk eradikasi infeksi akut.
Terapi antibiotik empirik dipilih berdasarkan  pada  pola  resistensi  kuman  lokal. Antibiotik  spektrum  luas  direkomendasikan untuk  pasien  anak  dengan  ISK.  Antibiotik  lini terapi pertama
seperti
amoksisilin, kotrimoksazol,  sefalosporin  (contoh:  sefiksim) (Chang dan Shortliffe, 2006).   Pemilihan terapi antibiotik harus didasarkan pada pola resistensi kuman  lokal. American  Academy  of  Pediatrics (AAP) merekomendasikan untuk terapi antibiotik  seperti  Nitrofurantoin  tidak  dapat digunakan, pertimbangan lain dalam pemilihan antibiotik  yaitu  adanya  masalah  peningkatan pertumbuhan  frekuensi  infeksi  dengan  ESBL ( Extended-spectrum  beta  lactamase )  yang dilaporkan  lebih  dari  20%  memproduksi patogen dan tingkat kejadian lebih sering pada anak-anak (Okarska- Napierała dkk., 2017) . Resistensi antibiotik menjadi
permasalahan  dari  WHO  secara  global. Penggunaan  antibiotik  yang  tidak  perlu  atau berlebihan  akan  memicu  terjadinya  resistensi dan  multipel  resistensi  terhadap  bakteri tertentu  yang  akan  menyebar  melalui  infeksi silang.  Resistensi  antibiotik  tidak  dapat dihilangkan,  tetapi  dapat  diperlambat  melalui penggunaan  antibiotik  yang  bijak  (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2011).
Penggunaan  antibiotik  yang  terkendali dan  rasional  dapat  mencegah  munculnya resistensi antimikroba (Kementerian Kesehatan Republik  Indonesia,  2011).  Oleh  karenanya, perlu  dilakukan  suatu  penelitian  mengenai evaluasi  penggunaan  terapi  antibiotik  empiris ISK pada anak terhadap luaran klinis pasien dan untuk mengetahui pola antibiogram pada pasien anak  dengan  ISK  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta.

## METODOLOGI
Subyek  penelitian  adalah  pasien  anak  di rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan diagnosis  utama  Infeksi  Saluran  Kemih  pada periode  1  Januari  2016  sampai  dengan  31 Desember  2018.    Penelitian  ini  menggunakan desain  kohort  retrospektif  dengan  rancangan deskriptif  analitik  dan  pengambilan  data berdasarkan  rekam  medik  pasien  anak  dengan diagnosis utama ISK.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien  anak  rawat  inap  umur  0 – 18  tahun dengan diagnosis utama ISK di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta  selama  periode  Januari  2016 – Desember 2018, mendapatkan terapi antibiotik empiris  dan  memiliki  data  rekam  medis  yang lengkap. Adapun yang menjadi kriteria eksklusi yaitu  pasien  anak  yang  pulang  dengan  cara pulang paksa atau atas permintaan sendiri atau meninggal dunia.
Evaluasi rasionalitas penggunaan antibiotik pada penelitian ini dengan menggunakan  metode  diagram  alur  Gyssens yang  merupakan  analisa  kualitatif  antibiotik sesuai rekomendasi dari
Kementerian Kesehatan  RI  tahun  2015  tentang  program pengendalian  resistensi  antimikroba  di  rumah sakit.  Analisa  Gyssens  akan  memberikan  hasil sebagai  berikut,  antibiotik  dikategorikan rasional  atau  tepat  penggunaannya  apabila masuk  kategori  0  dan  antibiotik  yang  tidak rasional  atau  tidak  tepat  penggunaannya  jika masuk  dalam  kategori  I – VI.  Penilaian kerasionalan  penggunaan  antibiotik  dan ketepatan dosis dilihat berdasarkan Konsensus Infeksi Saluran Kemih Pada Anak (Pardede dkk., 2011), Drug Information Handbook 24th edition (Burke  dkk.,  2015), European  Association  of Urology (Grabe,  2015).  Penggunaan  antibiotik yang  dievaluasi  merupakan  antibiotik  empiris yang  diberikan  pada  penanganan  ISK  di  ruang perawatan  sebelum  pasien  dilakukan  kultur sensitivitas  maupun  ketika  pasien  sudah

## Widya Adhitama, et al
dilakukan  kultur  sensitivitas  tetapi  masih menunggu hasil kultur tersebut keluar.
Analisis data dilakukan dalam dua tahap yaitu analisis deskriptif dan analisis analitik. Uji hipotesis  pada  penelitian  ini  dilakukan  dengan uji  Chi-square,  namun  apabila  tidak  memenuhi syarat  uji  Chi-square  maka  akan  digunakan  uji Fisher  sebagai  alternatifnya.  Analisis  statistik pada  penelitian  ini  menggunakan  interval kepercayaan  (CI)  sebesar  95%  (α=5)  (Dahlan, 2016).  Uji  Kruskall  Wallis  digunakan  untuk analisis  pengaruh  hubungan  indeks  komorbid terhadap luaran klinis pasien.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  yang  dilakukan  selama  bulan Mei – Juni  2019  pada  data  pasien  anak  rawat inap dengan infeksi saluran kemih di RSUP Dr. Sardjito  Yogyakarta  periode  Januari  2016 – Desember 2018 memperoleh data sebanyak 63 pasien dengan 70 regimen antibiotik. Berdasarkan data karakteristik pasien (tabel I), infeksi saluran kemih pada anak banyak terjadi pada  perempuan  yaitu  38  kasus  (60,3%)  dan golongan  umur  terbanyak  yaitu  0-11  tahun dengan 57 kasus (90,5%). Infeksi saluran kemih banyak  dialami  oleh  perempuan  karena
perempuan memiliki panjang uretra yang lebih pendek dibandingkan dengan laki-laki sehingga populasi perempuan memiliki resiko yang lebih besar  untuk  terinfeksi  bakteri  di  perineum  ke vesika urinaria (Gunduz dan Altun, 2018).
Status  gizi  merupakan  salah  satu  faktor resiko  yang  dapat  berpengaruh  pada  kejadian ISK,  yaitu  pada  kondisi  malnutrisi  secara  tidak langsung akan mengakibatkan tubuh mengalami penurunan  fungsi  imun  sehingga  akan  mudah atau  rentan  terkena  infeksi  (Triasta,  2016). Penelitian ini mendapatkan hasil sebagian besar anak  yang  mengalami  ISK  memiliki  status  gizi yang  baik  yaitu  sebesar  58,73%  (37  pasien). Hasil  dari  penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan penelitian  sebelumnya  yang  hasilnya  bahwa status gizi berhubungan dengan infeksi saluran kemih, dimana frekuensi kejadian ISK pada anak gizi  kurang  lebih  tinggi  dibanding  dengan  gizi baik (Rosli, 2008). Perbedaan hasil tersebut bisa dikarenakan banyak faktor lain yang mempengaruhinya,  seperti  misalnya  faktor kebersihan  pribadi  anak  dan  kebersihan lingkungan berpengaruh terhadap ISK. Hasil penelitian ini menunjukkan sebanyak  93,5%  pasien  memiliki  penyakit penyerta.  Menurut  Torres  (2019),  dengan
Tabel I. Karakteristik pasien ISK anak di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Januari
2016 – Desember 2018 Karakteristik Jumlah (n=63) Persentase (%) Usia (tahun) 0 - 11 57 90,5 2 – 18 6 9,5 Jenis kelamin Laki-laki 25 39,7 Perempuan 38 60,3 Lama pasien dirawat 2-7 hari 38 60,3 >7 hari 25 39,7 Penyakit penyerta Ada 59 93,6 Tidak ada 4 6,4 Status gizi Baik 37 58,7 Buruk 26 41,3 Tabel II. Frekuensi Komorbiditas Berdasarkan Pediatric Comorbidity Index (PCI) Skor PCI Jumlah (n=63) Persentase (%) 0 – 2 53 84,1 3 – 5 8 12,7 ≥6 2 3,2
adanya  peningkatan  skor  komorbiditas  maka akan  berdampak  pada  resiko  lama  perawatan pasien,  peningkatan  biaya  rawat  inap  pasien, serta  penurunan  kualitas  hidup  pasien  yang dapat meningkatkan resiko kematian. Penelitian ini diperoleh 84,1% (53 pasien) memiliki tingkat komorbiditas  yang  sangat  rendah,  sedangkan hanya  2  pasien  (3,2%)  memiliki  tingkat komorbiditas  yang  tinggi.  Dua  pasien  dengan indeks komorbid yang tinggi yaitu P65 dan P68, dimana  P65  memiliki  penyakit  penyerta  yaitu gagal  jantung,  edema  pulmo,  AKI  dan  epilepsi, sedangkan pada P68 memiliki penyakit penyerta spina bifida dan neurogenic bladder . Berdasarkan  uji  Kruskal  Wallis  dalam analisis  frekuensi  komorbid  terhadap  luaran klinis  pasien,  didapatkan  hasil  nilai  p  =  0,673 (p>0,05),  sehingga  dalam  penelitian  ini diperoleh  hasil  bahwa  faktor  komorbid  pasien tidak memiliki pengaruh terhadap luaran klinis pasien.  Berdasarkan  hasil  evaluasi  variabel- variabel yang dapat beresiko atau mempengaruhi luaran klinis pasien anak dengan ISK  (tabel  III),  diperoleh  hasil  analisis menggunakan  uji  Fisher  yaitu  nilai  p>0,05 sehingga  dapat  diartikan  dalam  penelitian  ini, sampel yang diujikan dengan faktor-faktor usia, jenis  kelamin,  status  gizi  dan  lama  perawatan tidak memiliki pengaruh terhadap luaran klinis pasien. Hasil tersebut berbeda dengan penelitian sebelumnya,  bahwa  faktor-faktor  tersebut memberikan  pengaruh  terhadap  luaran  klinis pasien dengan ISK pada anak, hal tersebut bisa dikarenakan  adanya  perbedaan  jumlah  sampel dan tempat penelitian.
Penggunaan  antibiotik  empiris  dalam penelitian ini terdiri dari regimen terapi tunggal dan kombinasi (tabel  IV). Regimen monoterapi paling  banyak  digunakan  yaitu  65  regimen antibiotik (92,9%), sedangkan terapi kombinasi hanya  5  regimen  antibiotik  (7,1%).  Jenis antibiotik  monoterapi  yang  paling  banyak digunakan
yaitu seftriakson,
dengan penggunaan  sebesar  20  regimen  antibiotik (28,6%),  selanjutnya  penggunaan  antibiotik sefiksim  dan  ampisilin  yang  tidak  terlampau jauh besar penggunaannya yaitu berturut-turut 14 regimen antibiotik (20,0%) dan 13 regimen antibiotik (18,6%). Hasil tersebut sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Adhikary (2015) yang menemukan bahwa penggunaan antibiotik terbesar untuk ISK pada anak adalah antibiotik seftriakson  (23,94%),  kemudian  antibiotik sefiksim ditempat kedua (21,12%). Sefalosporin secara umum banyak digunakan sebagai terapi ISK, seftriakson merupakan golongan sefalosporin  generasi  ke-3  yang  efektif  dalam menghambat banyak bakteri Gram negatif selain Pseudomonas  spp .,  dan  untuk  switch  ke  oral seperti  antibiotik  sefiksim  menjadi  pilihan antibiotik  oral  setelah  pasien  pulang,  karena pendosisan  yang  mudah  (1-2  kali  dosis  dalam sehari)  dan  telah  lama  digunakan  untuk  terapi ISK  simpleks  pada  anak  (Gunduz  dan  Altun, 2018).
Pada penelitian ini ditemukan penggunaan  antibiotik  terapi  kombinasi,  yaitu kombinasi  antibiotik  ampisilin  +  gentamisin sebanyak  3  pasien  (4,3%).  Penggunaan antibiotik   kombinasi   golongan    penisilin   dan
Tabel III. Hasil analisa karakteristik terhadap luaran klinis Karakteristik Luaran klinis Nilai p Membaik Belum membaik Usia 0,337 0 – 11 tahun 54 3 12 – 18 tahun 5 1 Jenis kelamin 1,000 Laki-laki 24 1 Perempuan 35 3 Status gizi 0,637 Baik 34 3 Buruk 35 1 Lama perawatan 1,000 2 – 7 hari 35 3 >7 hari 24 1

## Widya Adhitama, et al
aminoglikosida  untuk  memulai  terapi  ISK kompleks,  secara  umum  kombinasi  ampisilin atau  sefalosporin  generasi  ke-3  ditambah dengan  aminoglikosida  seperti  gentamisin sangat  adekuat  dalam  mengeradikasi  banyak uropatogen  (Chang  dan  Shortliffe,  2006).  Efek sinergis dari kombinasi penisilin dan aminoglikosida  yaitu  akibat  kerusakan  dinding sel bakteri yang dimediasi oleh penisilin, maka akan  memberi  jalan  untuk  aminoglikosida masuk ke dalam sel bakteri, sehingga keduanya merupakan  kombinasi  yang  baik  dalam melawan  bakteri  (Soriano  dan  Greenwood, 1979). Antibiotik  intravena  adalah  yang  sering digunakan dalam terapi untuk ISK pada anak di RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  yaitu  sebesar  47 regimen terapi (67,2%) dengan lama pemberian 2 – 7 hari (91,4%), sesuai dengan diagnosa ISK simpleks.  dalam  hal  ini  RSUP  Dr.  Sardjito  yang merupakan  rumah  sakit  tipe  A,  maka dimungkinkan  sekali  pasien  memiliki  penyakit
penyerta lain, sehingga terindikasi untuk rawat inap  dan  diberikan  antibiotik  intravena. Berdasarkan  literatur  durasi  terapi  antibiotik untuk pasien ISK simpleks yaitu pada umumnya 7 hari, namun dapat diberikan dalam waktu yang singkat  3-5  hari,  sedangkan  untuk  pasien  ISK kompleks pada anak yaitu  7-14 hari  (Adhikary dkk., 2015; Pardede, 2011).
Hasil  evaluasi  penggunaan  antibiotik empiris  dengan  menggunakan  metode  Gyssens didapatkan  antibiotik  yang  rasional  sebesar 84,3%  (59  regimen),  sedangkan  yang  tidak rasional  adalah  15,7%  (11  regimen).  Dimana, data  kategori  yang  rasional  terdapat  pada hampir semua jenis antibiotik yang digunakan.
Permasalahan  antibiotik  tidak  rasional paling  banyak  terjadi  adalah  kategori  III  B (tabel  V)  yaitu  sebesar  10  regimen  antibiotik. Lama  pemberian  antibiotika  untuk  terapi  pada ISK dipengaruhi oleh jenis penyakit dan tingkat keparahan  penyakitnya.  Menurut  Kemenkes tahun 2011, antibiotik empiris  diberikan  dalam
Tabel IV. Karakteristik Penggunaan Antibiotik pasien ISK anak Karakteristik Regimen antibiotik (n= 70 regimen) n (%) Penggunaan Antibiotik Monoterapi 65 (92,9) Kombinasi 5 (7,1) Jenis antibiotik Monoterapi Seftriakson iv. 20 (28,6) Sefiksim po. 14 (20,0) Ampisilin iv. 13 (18,6) Amoksisilin po. 5 (7,1) Sefotaksim iv. 4 (5,7) Amikasin iv. 3 (4,3) Gentamisin iv. 2 (2,9) Amoksisilin-klavulanat po. 1 (1,4) Siprofloksasin iv. 1 (1,4) Siprofloksasin po. 1 (1,4) Erythromisin po. 1 (1,4) Kombinasi Ampisilin iv. + Gentamisin iv. 3 (4,3) Amoksisilin po. +  Gentamisin iv. 1 (1,4) Sefotaksim iv. + Gentamisin iv. 1 (1,4) Lama pemberian (hari) 2 - 7 64 (91,4) >7 6 (8,6) Rute pemberian Intravena 47 (67,2) Peroral 22 (31,4) Intravena + peroral 1 (1,4)
waktu 48-72 jam, selanjutnya dilakukan evaluasi kondisi klinis pasien serta data penunjang yang lain.  Pada  penelitian  ini  yang  masuk  dalam kategori III B adalah penggunaan antibiotik yang terlalu  singkat,  dimana  kasus  terbanyak  yaitu hanya  2  hari,  pada  pasien  (P5,  P14,  P20,  P23, P32,  P36,  P39)  dikarenakan  pasien  sudah mendapatkan  terapi  antibiotik  sebelum  masuk rumah  sakit,  namun  dinyatakan  pemberian antibiotik  terlalu  singkat  karena  evaluasi penggunaannya dilihat dari selama perawatan di rumah  sakit  saja,  tanpa  melihat  penggunaan obat  yang  mungkin  didapatkan  dari  faskes sebelumnya,  sehingga  ketika  dalam  perawatan di  RSUP  Dr.  Sardjito  kurang  dari  3  hari  pasien sudah  mengalami  perbaikan  klinis  dan diperbolehkan pulang.
Penggunaan  antibiotik  empiris  yang masuk  dalam  kategori  II  A  sebesar  1  regimen antibiotik.  Kategori  II  A  mengevaluasi  tentang ketepatan  dosis  antibiotik  yang  digunakan, pemberian  antibiotik  akan  memberikan  efek yang  maksimal  apabila  digunakan  dengan regimen  dosis  antibiotik  yang  sesuai  untuk membunuh  atau  menghambat  pertumbuhan bakteri penyebab terjadinya infeksi. Dosis yang rasional  dan  dapat  ditoleransi  untuk  diberikan
kepada  pasien  yaitu  ±  10%  dari  dosis  regimen yang  terhitung  (McPhillips  dkk.,  2005).  Hasil evaluasi didapatkan 1 kasus pasien (P5) dengan regimen antibiotik seftriakson  300  mg/12 jam, berdasarkan perhitungan sesuai dalam Konsensus  IDAI  tahun  2011  tentang  infeksi saluran  kemih  pada  anak,  dosis  yang direkomendasikan  untuk  seftriakson  yaitu  75 mg/kgBB/hari (BB pasien = 3,1 kg) atau 232,5 mg/  24  jam  untuk  kasus  pasien  tersebut. Sehingga  pasien  menerima  dosis  dua  kali  lipat dari yang dianjurkan.
Keberhasilan suatu terapi dapat dipengaruhi  oleh  ketepatan  dosis  antibiotik yang  digunakan,  karena  efektivitas  antibiotik tersebut  ditentukan  oleh  kadar  obat  di  tempat aksinya. Pemberian antibiotik dengan dosis yang terlalu  tinggi  dapat  meningkatkan  resiko  efek toksik yang membahayakan bagi pasien (Cipolle dkk.,  1998).  Selain  itu,  penggunaan  antibiotika dengan dosis yang terlalu tinggi atau tidak tepat akan meningkatkan resiko terjadinya resistensi antibiotika  (Roespandi  dkk.,  2007).  Efek samping obat seftriakson yang dapat ditimbulkan  yaitu  alergi  (anafilaksis,  urtikaria, demam),  diare,  anemia  (Burke  dkk,  2015). Namun  dalam  penelitian  ini,  diketahui  bahwa
Tabel V.Distribusi Hasil Evaluasi Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Metode Gyssens
Antibiotik Kategori Gyssens (jumlah regimen antibiotik) Total 0 II A III B Sefalosporin Seftriakson iv. 16 1 3 20 Sefiksim po. 10 - 4 14 Sefotaksim iv. 4 - - 4 Penisilin Ampisilin iv. 11 - 2 13 Amoksisilin po. 5 - - 5 Amoksisilin-klavulanat po. 1 - - 1 Aminoglikosida Amikasin iv. 3 - - 3 Gentamisin iv. 2 - - 2 Makrolida Eritromisin po. 1 - - 1 Kuinolon Siprofloksasin po. 1 - - 1 Siprofloksasin iv. 1 - - 1 Kombinasi Ampisilin + Gentamisin 3 - - 3 Amoksisilin + Gentamisin - - 1 1 Sefotaksim + Gentamisin 1 - - 1 Total 59 1 10 70

## Widya Adhitama, et al
belum  ada  intervensi  dari  apoteker  dalam  hal dosis tersebut, maka sangat dimungkinkan tidak ada  percatatan  mengenai  ESO  dalam  rekam medis. Antibiotik  yang  masuk  dalam  kategori  0 berdasarkan  hasil  evaluasi  adalah  sebesar  59 regimen antibiotik (tabel V), yang paling banyak adalah  seftriakson  sebesar  16  regimen,  diikuti ampisilin  sebesar  10  regimen  dan  sefiksim sebesar  10  regimen.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  Grabe  (2015),  yang  menyatakan bahwa antibiotik seftriakson, sefiksim
(sefalosporin  generasi  ke-3),  dan  ampisilin direkomendasikan  sebagai  monoterapi  untuk ISK pada anak.
Berdasarkan
analisa uji Fisher didapatkan  nilai  p  =  0,011  maka  dapat disimpulkan  bahwa  pemberian  antibiotik  yang rasional dapat memberikan pengaruh terhadap luaran  klinis  pasien.  Pasien  yang  mengalami luaran  klinis  membaik  dengan  penggunaan antibiotik  empiris  yang  rasional  yaitu  82,9%, sedangkan  pasien  dengan  luaran  klinis  belum membaik  sebesar  1,4%.  Penggunaan  antibiotik empiris yang rasional namun belum menunjukkan perbaikan klinis bisa dikarenakan resistensi  antibiotik  empiris  yang  digunakan, sehingga  tidak  memberikan  efektivitas  dalam membunuh atau menghambat bakteri penyebab infeksi pada ISK. Hasil lain yaitu pada kelompok pasien  yang  menggunakan  antibiotik  empiris tidak  rasional  memberikan  luaran  klinis membaik  sebesar  11,4%,  hal  tersebut  dapat dikarenakan efektivitas antibiotik empiris yang
digunakan dapat membunuh atau menghambat bakteri penyebab ISK.
Prediksi  kadar  obat  antibiotik  empiris dalam  tubuh  pada  keadaan  tunak  dihitung berdasarkan  dosis  terapi  yang  diberikan  oleh klinisi  pada  pasien  yang  menggunakan parameter  farmakokinetika  dari  pustaka. Prediksi kadar obat dalam tubuh pada penelitian ini berdasarkan nilai MIC atau yang disebut nilai ambang  efek.  Jika  didapatkan  nilai  estimasi Css min kadar antibiotik di bawah nilai MIC maka dimungkinkan  antibiotik  yang  digunakan  tidak akan  memberikan  efek  terapi  (Hakim,  2012). Nilai  MIC  yang  digunakan  pada  penelitian  ini adalah  nilai  MIC  masing-masing  antibiotik berdasarkan CLSI tahun 2016.
Perhitungan  prediksi  kadar  obat  dalam tubuh pada penelitian ini dilakukan pada pasien yang mendapatkan antibiotik rasional, diperoleh hasil 26 regimen  antibiotik dengan perhitungan Css min <MIC  namun  memberikan  luaran  klinis baik,  hal  ini  bisa  dikarenakan  antibiotik  yang digunakan  memiliki  sifat post  antibiotic  effect (PAE) yang  masih  mampu  memberikan  efek penghambatannya meskipun kadar dalam darah kurang  dari  MIC.  Berdasarkan  hasil  analisis dengan  menggunakan  uji  Fisher,  hubungan antara  prediksi  kadar  obat  terhadap  luaran klinis  diperoleh  nilai  p=0,220,  sehingga  hal  ini tidak bermakna secara signifikan karena p>0,05, dengan  demikian  dalam  penelitian  ini  dapat disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan antara  prediksi  kadar  obat  antibiotik  empiris terhadap hasil luaran klinis pasien. Hal ini dapat
Tabel VI.Gambaran Pola Bakteri pada Pasien ISK Anak di RSUP Dr. Sardjito
Nama bakteri Frekuensi (n=59) % Gram negatif Escherichia coli 29 49,15 Klebsiella pneumoniae 8 13,56 Pseudomonas aeruginosa 4 6,78 Acinetobacter lwofii 3 5,08 Enterobacter cloacae 2 3,39 Acinetobacter baumanii 1 1,69 Burkholderia cepacia 1 1,69 Total 48 81,36 Gram positif Enterococcus faecalis 5 8,47 Staphylococcus haemoliticus 3 5,08 Enterococcus faecium 2 3,39 Staphylococcus lentus 1 1,69 Total 11 18,64
Keterangan: n = jumlah bakteri yang ditemukan
disebabkan  karena  dalam  penelitian  ini perhitungan  prediksi  kadar  obat  dalam  darah pasien  menggunakan  profil  farmakokinetika obat berdasarkan literatur dan tidak berdasarkan  pada  kondisi  masing-masing pasien,  sehingga  diasumsikan  pada  kondisi pasien normal.
Pada  penelitian  ini,  ditemukan  59 spesimen urin pasien ISK, jumlah spesimen tidak sesuai  dengan  jumlah  pasien  yang  dianalisis karena,  pada  beberapa  pasien  tidak  ada pertumbuhan  bakteri  untuk  hasil  kulturnya. Dilihat  dari  tabel  VI,  didapatkan  bakteri  Gram negatif  sebesar  81,36%  dan Escherichia  coli merupakan  bakteri  terbanyak  yang  ditemukan yaitu sebesar 49,15%, kemudian terbesar kedua yaitu Klebsiella  pneumonia sebesar  13,56%. Untuk  bakteri  Gram  positif  didapatkan  hasil sebanyak 18,64% dan Enterococcus faecalis yang terbanyak  yaitu  8,47%.  Hasil  ini  sama  dengan penelitian yang dilakukan oleh Syafada (2013), pada  pasien  ISK  di  Rumah  Sakit  X  Yogyakarta didapatkan  hasil  biakan  bakteri  urin  sebagian besar  yaitu  bakteri  Gram  negatif  dengan persentase  terbanyak  bakteri Escherichia  coli . Pada  beberapa  penelitian  disebutkan  bahwa secara  umum  bakteri  patogen  penyebab kejadian  ISK  pada  anak  adalah E.  coli dan Klebsiella (Adhikary  dkk.,  2015). Hal tersebut sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa bakteri  penyebab  utama  dari  kasus  ISK  adalah bakteri  Gram  negatif  yang  merupakan  bakteri dalam  saluran  cerna  seperti E.  coli,  proteus, klebsiella dan enterobacter (Alpers, 2005). Antibiotik  yang  paling  banyak  diuji sensitivitasnya pada bakteri Gram negatif adalah golongan  aminoglikosida  (gentamisin  dan amikasin)  ,  penisilin  (ampisilin  sulbaktam  dan ampisilin),    karbapenem    (meropenem)  , kotrimoksazol, sefalosporin (seftazidime), kuinolon  (siprofloksasin).  Pada  penelitian  ini antibiotik  yang  diujikan  dan  paling  sensitif melawan  bakteri  E.  coli  yaitu  Meropenem (100%)  dan  Ertapenem  (96%)  dikuti  oleh Amikasin (85%).

## KESIMPULAN
Penggunaan  antibiotik  untuk  terapi empiris  yang  diberikan  kepada  pasien  anak rawat  inap  dengan  infeksi  saluran  kemih  di RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  yang  telah dievaluasi  menggunakan  metode  Gyssens,  dari 70  regimen  didapatkan  84,3%  (59  regimen antibiotik) penggunaannya rasional (kategori 0)
dan 11 regimen (15,7%) tidak rasional meliputi 14,3%  (kategori  IIIB),  1,4%  (kategori  IIA). Penggunaan  antibiotik  yang  rasional  pada pasien  rawat  inap  anak  dengan  infeksi  saluran kemih  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta memberikan  luaran  klinis  yang  baik  mencapai 82,9% dengan p<0,05.

## DAFTAR PUSTAKA
Adhikary,  J.,  Sarmah,  B.K.,  dan  Giri,  A.,  2015. Analysis  of  Prescribing  Pattern  of Antibiotics  in  Paediatric  Urinary  Tract Infection  at  A  Teaching  Hospital , International  Journal  of  Contemporary Medical Research , 4 : 3. Alpers, C. E., 2005, Ginjal , dalam Kumar, V., (Ed.), Robbins  &  Contran  Pathologic  Basic  of Disease, th 7 Edition, diterjemahkan oleh Luaman, Y. R., Frans D., Leo, R., (editor), EGC, Jakarta, 1017 Burke,  K.,  Hoffman,  J.,  Nemerovski,  C.,  Sklar,  S., Stout, S.M., Streetman, D., Weinstein, D.M., 2015, Drug  Information  Handbook ,  24th Ed,  Lexi-Comp  for  the  American Pharmacists Association
Chang,  S.L.  dan  Shortliffe,  L.D.,  2006.  Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatric Clinics of North America , 53 : 379 – 400.
Cipolle,  R.J,  Strand,  L.M.  &  Morley,  P.C.,  1998,
Pharmaceutical  Care  Practice ,  75,  82-83, Mc Graw Hill Company, New York. Coyle, E.A., and Prince, R.A., 2008, Pharmacotherapy:  A  Pathophysiologic Approach
. McGraw-Hill, New York, 2081-
2095
Dahlan,  M.S,  2016, Besar  Sampel  dan  Cara Pengambilan  Sampel  Dalam  Penelitian
Kedokteran  dan  Kesehatan ,  edisi  4, Salemba Medika, Jakarta Grabe, M., Bartoletti, R., Johansen, T.E.B., Cai, T., Cek, M., Koves, B., et al. 2015, Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology, 33-39 Gunduz,  S.,  dan  Altun,  H.U.,  2018,  Antibiotic
Resistance  Patterns  of  Urinary  Tract Pathogens  in  Turkish  Children, Global Health Research and Policy, 3 : 1-5 Hakim, L., 2012, Farmakokinetika Klinik, Konsep
Dasar dan Terapan dalam Farmasi Klinik, Bursa Ilmu, Yogyakarta, 64-78 Kementrian Kesehatan, 2011, Pedoman Pelayanan  Kefarmasian  Untuk  Terapi Antibiotik, Jakarta, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

## Widya Adhitama, et al
McPhillips,  H.A.,  Stille,  C.J.,  Smith,  D.,  Hecht,  J.,
Pearson,  J.,  Stull,  J.,  dkk.,  2005.  Potential Medication  Dosing  Errors  in  Outpatient Pediatrics. The Journal of Pediatrics , 147 : 761 – 767. Newman,  D.H.,  Shreves,  A.E.,  dan  Runde,  D.P., 2013.  Pediatric  Urinary  Tract  Infection: Does  the  Evidence  Support  Aggressively Pursuing  the  Diagnosis? Annals  of
Emergency Medicine , 61 : 559 – 565. Okarska- Napierała,  M.,  Wasilewska,  A.,  dan Kuchar, E., 2017. Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment, imaging – Comparison of current guidelines. Journal of Pediatric Urology , 13 : 567 – 573.
Pardede, S.O., Tambunan, T., Alatas, H., Trihono, P.P., Hidayati, E.L., 2011, Konsensus Infeksi
Saluran Kemih Pada Anak , Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), Jakarta Roespandi, H., Nurhamzah, W., Ainy, S. N. 2007, Buku  Saku  Pelayanan  Kesehatan  Anak  di Rumah  Sakit, Departemen  Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta, 167-168 Rosli,  A.  W.,  dkk.,  2008,  Relationship  between protein energy  malnutrition and urinary tract  infection  in  chlidren,  Paeditrica
Indonesiana, 48: 166-169 Soriano, F. dan Greenwood, D., 1979. Action and interaction  of  penicillin  and  gentamicin
on  enterococci. Journal  of  Clinical Pathology , 32 : 1174 – 1179. Syafada  dan  Fenty,  2013,  Pola  Kuman  dan Sensitivitas  Antimikroba  Pada  Infeksi Saluran Kemih, Jurnal Farmasi Sains dan Komunitas, 10 :9-13
Torres-Espíndola,  L.M.,  Demetrio-Ríos,  J., Carmona-Aparicio,  L.,  Galván-Díaz,  C., Pérez-García,  M.,  Chávez-Pacheco,  J.L., dkk.,  2019.  Comorbidity  Index  as  a Predictor  of  Mortality  in  Pediatric Patients  with  Solid  Tumors. Frontiers  in Pediatrics , 7 : 1-7 Triasta,  Djatnika  Setiabudi,  Dedi  Rachmadi,
2016,  Faktor  Risiko  Kecurigaan  Infeksi Saluran  Kemih  pada  Anak  Laki-laki  Usia Sekolah Dasar, Sari Pediatri, 18 : 137-141 World  Health  Organization  (Editor),  2013. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses , Second  edition,  2013 edition.  ed.  World  Health  Organization, Geneva, Switzerland.
Yunita,  T.,  2017,  Evaluasi  Rasionalitas Penggunaan  Antibiotik  Pasien  Infeksi Saluran  Kemih  Pediatrik  di  Instalasi Rawat  Inap  RS  Bethesda  Yogyakarta tahun  2015 ,  Skripsi, S.Farm.,  Fakultas Farmasi,  Universitas  Sanata  Dharma, Yogyakarta