## FAKTOR PERAWAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN ANGKA READMISSION

## PADA PELAKSANAAN DISCHARGE PLANNING PASIEN ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS) DI RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
Romalina 1 , M Rasjad Indra 2 , Dian Susmarini 3 1 Program Studi Magister Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya Staf Pengajar Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang/romlin17@gmail.com 2Staf Pengajar Bagian Fisiologi, Departemen Anatomi dan Fisiologi FK Universitas Brawijaya 3 Staf Pengajar Program Studi Magister Keperawatan, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Abstrak
Abstrak: Acute coronary syndrome (ACS) menjadi masalah masyarakat kesehatan secara global baik di negara maju atau berkembang.Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) (2010-2011) menunjukkan bahwa penyakit jantung merupakan penyebab terbesar rawat inap. Penanganan awal pasien ACSseharusnya dilakukan sejak serangan terjadi, kemudian dilanjutkan penanganan di rumah sakit.Tidak adekuatnya discharge planning menyebabkan pasiendirawatkembali di ruanggawatdarurat. Faktor-faktor yang mempengaruhi discharge planning , antara lain : faktor pasien, perawatdanmanajemen . Tujuan dalam penelitian ini untuk mengetahui faktor perawat yang berhubungan dengan angka readmission pada pelaksanaan discharge planning pasien ACS di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Rancangan dalam penelitian ini adalah analitik observasional dengan pendekatan prospektif. Penelitian dilaksanakan pada Agustus-Oktober 2014 di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Sampel berjumlah 60 orang perawat pendekatan consecutive sampling . Pengumpulan data menggunakan kuesioner dan lembar observasi. Analisa data multivariatmenggunakanregresilogistikdenganmetode backward . Hasil analisis multivariat menunjukkan bahwa edukasi pasien (RR 0,063) berpengaruh terhadap angka readmission pasienACS. Kesimpulan faktor beban kerja perawat meningkatkan angka readmission pasien ACS.Faktor edukasi pasien menurunkan angka readmission pasien ACS. Faktor prediktor angka readmission pasien ACSadalah edukasi pasien.
Kata kunci : Acute Coronary Syndrome (ACS), Discharge Planning , Readmission
PENDAHULUAN Acute  coronary  syndrome (ACS)  adalah sekumpulan gejala akut yang timbul akibat kurangnya suplai darah ke otot jantung. World Health Organization (WHO) (2008) tercatat 17,3 juta jiwa penduduk di dunia meninggal akibat acute coronary syndrome (ACS). Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) (2010-2011) menunjukkan bahwa penyakit jantung merupakan penyebab terbesar rawat inap(Juwana, 2009; Kepmenkes RI, 2012). Dari studi pendahuluan bulan Mei 2014 di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang ditemukan bahwa angka kunjungan rawat inap pasien sindrom koroner berjumlah 243 pasien (2013), meningkat dari tahun sebelumnya.
Penanganan awal pasien acute  coronary syndrome (ACS)  seharusnya  dilakukan  sejak serangan terjadi, kemudian dilanjutkan penanganan di rumah sakit. Penanganan dimulai dari Instalasi Gawat Perawatan pasien di rumah sakit merupakan tanggung jawab tim kesehatan seperti : dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Kerjasama tim dibutuhkan dalam melaksanakan discharge planning . Discharge  planning bertujuan untuk menjamin kontinuitas kualitas perawatan antara rumah sakit dan pelayanan di komunitas. Efektivitas discharge  planning dapat dinilai dari angka readmission pasienke rumah sakit (ENA, 2001; Shepperd, et al , 2004;).
Fitchet, et al (2011)  membuktikan bahwa pasien acute coronary syndrome (ACS) beresiko mengalami readmission dalam 30-45 hari setelah keluar dari rumah sakit. Alasan readmission pada pasien gagal jantung dilihat dari berbagai perspektif diantaranya : keluarga, pasien, dokter dan perawat. Dari perspektif tenaga  kesehatan,  alasannya  defisit  pengetahuan, keterlambatan dalam mencari pertolongan pertama (Annema et al , 2009).Untuk mengurangi resiko readmission pada pasien acute coronary syndrome (ACS) perlu dibahas tentang faktor perawat (beban kerja dan edukasi pasien)(Pronovost, et al ., 2002., Shalci, et al ., 2009 dan  Lyratzopuloc, et al ., 2005). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor  perawat  yang  berhubungan  dengan  angka readmission pada pelaksanaan discharge planning pasien acute coronary syndrome (ACS) di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Manfaat dari penelitian ini adalah memperbaiki sistem pelaksanaan discharge planning supaya lebih spesifik dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

## METODE PENELITIAN
Rancangan dalam penelitian adalah observasional analitik melalui pendekatan prospective . Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dari bulan Agustus–Oktober 2014 dengan sampel berjumlah 60 orang melalui pendekatan consecutive sampling . Adapun kriteria inklusi sampel dalam penelitian ini adalah :
1.  Perawat yang memberikan discharge planning padakeluargapasiendengan diagnosis ACS dari bulan Agustus–Oktober 2014 di IRNA I RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.
2.  Pasien yang datang kembali ke IGD RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang dengan diagnosis ACS atau komplikasi minimal dalam kondisi P2 (ENA, 2001).
Proses pengambilan data dengan menggunakan empatinstrumen. Instrumen pertama yaitu kuesioner yang didahului dengan mengisi formulir informed consent . Instrumen kedua berisikan data demografi pasien acute coronary syndrome (ACS). Instrumen ketigaadalah kuesioner untuk beban kerja perawat dengan menggunakan Nursing  Work  Index
Extended Organisation (NWI-EO). Uji reliabilitas menggunakan Spearman’s rhocorrelation coefficient ( test–retest reliability )  dengan  koefisien  korelasi >0,6 dan Cronbach >0,70 (Bonneterree et al , 2011). Instrumen keempatyang dikembangkan oleh Bull dan Robert (2001) tentang edukasi pasien dalam discharge planning berupa lembar observasi. Analisa data bivariat dengan uji chi  square , multivariat dengan uji regresi logistik.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## 1.  Analisis univariat
Tabel 1. Karakteristik responden berdasarkan variabel independen dan dependen
Variabel Jumlah subjek (n) Prosentase (%) Beban kerja perawat Berat 17 28,3 Edukasi pasien Adekuat 41 68,3 Readmission Ya 22 36,7
Berdasarkan tabel 1 terlihat bahwa lebih dari setengah responden mengakui edukasi pasien adekuat (68,3%).

## 2.  Analisis Bivariat Tabel.2
Hubungan variabel independen dengan dependen
N (60) Readmission
p RR Ya n % Beban kerja perawat Ya 17 12 70,6 0,001 3,035 Edukasi pasien Ya 41 7 17,1 0,000 0,216
Hasil analisis tabel 2 menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara beban kerja perawatdanedukasi pasien  dengan  angka  readmission  pasien  acute coronary  syndrome  (ACS).Beratnya  beban  kerja
perawat, maka angka readmission 3,035 kali lebih tinggi dibandingkan beban kerja perawat yang tidak berat. Edukasi pasien ade kuat, maka angka readmission 0,216 kali lebih rendah disbanding dengan edukasi pasien tidak ade kuat.
Hasil penelitian ini didukung oleh Prentice, et al (2010) bahwa terdapat hubungan beban kerja perawat dengan readmission pada pasien gagal jantung (p=0,005). Penelitian relevan dilakukan oleh Heater, et al (2013) membuktikan bahwa terdapat hubungan  signifikan  antara  beban  kerja  perawat dengan angka readmission (p=0,000).
Faktor yang mempengaruhi  beban kerja perawat adalah kondisi perawatan pasien, kondisi klinis pasien (diagnosa penyakit dan dukungan keluarga), karakteristik tenaga kesehatan (rasio perawat- pasien), intervensi keperawatan dan lingkungan kerja.  Perawat  yang  profesional  memiliki  peran multipel dan bertanggungjawab terhadap tugas yang diembannya. Peran perawat dirumah sakit meliputi :  penyedia  perawatan  secara  langsung,  pendidik, peneliti  dan  manajer.  Perawatan  secara  langsung adalah perawat mengevaluasi kondisi klien, merawat secara  penuh,  mengedukasi  dan  memberikan kenyamanan bagi klien. Pendidik adalah perawat memberikan  pendidikan  kesehatan  secara  formal dan informal terhadap klien. Peneliti adalah perawat melakukan penelitian demi menunjang pelayanan yang diberikan untuk klien. Manajer adalah perawat mengkoordinasi sumber daya manusia dan material pendukung dalam menyediakan pelayanan bagi klien (Black and Hawks, 2009). Melihat peran perawat yang sangat kompleks dibutuhkan pemahaman tentang peran itu sendiri.  Untuk itu perlu bagi perawat meningkatkan pengetahuan, pengalaman, keahlian seperti keahlian berkomunikasi, berkoordinasi dalam melakukan perawatan terhadap pasien.
Pendidikan kesehatan merupakan proses sosial dan  politis  yang  komprehensif. Tujuan  pendikan kesehatan adalah meningkatkan pengetahuan, perilaku sehat individu atau masyarakat, sebagai upaya pemeliharaan derajat kesehatan, pencegahan penyakit, serta mengelola penyakit kronis dirumah. Pendidikan kesehatan merupakan bagian penting dari peran perawat. Peran perawat dalam pendidikan kesehatan adalah advokat, caregiver , manajer
kasus,  konsultan,  pendidik,  perantara  informasi, inovator, mediator, negosiator, analisis kebijakan, change agent , promotor, tokoh panutan dan aktivis sosial (Nursalam, 2008). Penelitian ini didukung oleh Riegel, et al (2002) dan Ballard, et al (2010) menujukkan bahwa edukasi pasien pada pasien gagal jantung berhubungan signifikan dengan angka readmission (p<0,01 OR 0,91 CI 95% 0,73-1,14).

## 3.  Analisis Multivariat
Tabel.3
Analisis multivariat variabel independen dan dependen Variabel Koefisien p RR Edukasi pasien -2,761 ,000 ,063
Hasil analisis tabel 3 menunjukkan bahwa faktor yang berpengaruh terhadap angka readmission pasien acute  coronary  syndrome (ACS)  adalah edukasi pasien (0,063).
Edukasi  yang  efektif  tergantung  pada pengetahuan, sikap dan kepercayaan pasien acute coronary  syndrome (ACS).  Dalam  memberikan pendidikan kesehatan terhadap pasien dibutuhkan keahlian, dan kerjasama tim agar informasi dapat diterima dengan baik. Edukasi pasien seharusnya bersifat personal, dilakukan  oleh  staf  profesional dengan  waktu  pertemuan  teratur  antara  staf  dan pasien,  baik  secara  individu  atau  kelompok, mendiskusikan  tujuan  yang  spesifik,  pengaruh terhadap  kepercayaan,  meningkatkan  emosi positif,  optimisme  untuk  berubah  dan  dukungan bagi individu. Perawat bisa menggunakan ruang kelas, alat peraga visual seperti digital video disc (DVD), compact  disc (CD),  alat  peraga  audio seperti laptop sebagai sarana dalam memberikan edukasi. Keuntungan edukasi formal bahwa pasien/ keluarga lebih fokus dalam menerima edukasi yang diberikan. Terbukti  manfaat  edukasi  pada  pasien coronary arteri disease (CAD) adalah meningkatkan pengetahuan pasien, aktivitas fisik, perilaku nutrisi dan menghentikan kebiasaan merokok (O’Brien et al , 2014).
Romalina, M Rasjad Indra, Dian Susmarini, Faktor Perawat Yang Berhubungan Dengan Angka Readmission Pada Pelaksanaan Discharge Planning Pasien Acute Coronary Syndrome (Acs) Di Rsud Dr. Saiful Anwar Malang
Melihat kondisi ini, dapat disimpulkan bahwa beberapa elemen penting dalam memberikan edukasi terhadap pasien seperti : teknik edukasi (presentasi oral, video, problem-based  learning (PBL), interactive teaching , group discussion , role- paly dan lain-lain), alat edukasi ( notebook , digital video disc (DVD), compact disc (CD), telephone , slides , flipchats , diet games , food cards , computer assisted  instruction (CAI)  dan  lain  –  lain)  dan edukator ( cardiologists , general practioners , nurses , pharmacist , dieticians , physiotherapists , dan lain- lain serta lokasi edukasi.
Rubin, et al (2014) membuktikan ada lima hal yang mempengaruhi risiko readmssion pada pasien diabetes mellitus adalah kurang pengetahuan (pengetahuan tentang diabetes mellitus dan instruksi discharge planning ), kegagalan sistem kesehatan (proses discharge planning ), kegagalan mengontrol faktor  resiko  (mengikuti  instruksi,  pengobatan dan dukungan sosial), hilang kontrol terhadap penyakitnya. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa  metode  edukasi  tepat    mencegah  resiko readmission pada pasien acute coronary syndrome (ACS) dengan riwayat penyakit diabetes mellitus . Dari penjelasan sebelumnya bahwa intervensi edukasi yang baik dapat menurunkan resiko readmission pada pasien acute coronary syndrome (ACS).  Data    Riskesdas  (2007)  menunjukkan intervensi edukasi untuk penanggulangan penyakit tidak menular baru dilaksanakan 30% di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan 30% di Puskesmas Kabupaten/Kota diseluruh Indonesia. Melihat kondisi ini, dapat disimpulkan bahwa masih kecilnya perhatian pemerintah terhadap intervensi edukasi. Selain itu,  beberapa elemen penting dalam memberikan edukasi terhadap pasien seperti : teknik edukasi (presentasi oral, video, problem- based learning (PBL), interactive teaching , group discussion , role-paly dan lain-lain), alat edukasi
( notebook , digital  video  disc (DVD), compact disc (CD), telephone , slides , flipchats , diet games , food  cards , computer  assisted  instruction (CAI) dan lain – lain) dan edukator ( cardiologists , general practioners , nurses , pharmacist , dieticians , physiotherapists , dan lain-lain serta lokasi edukasi.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan : beban kerja perawat, meningkatkan angka readmission pasien Acute Coronary Syndrome (ACS) dan faktor edukasi pasien menurunkan angka readmission pasien Acute  Coronary  Syndrome (ACS).  Faktor  yang  berpengaruh  terhadap  angka readmission pasien acute coronary syndrome (ACS) adalah edukasi pasien.
Saran dalam penelitian ini adalah :
1.  Penelitian selanjutnya tentang faktor pasien & perawat serta organisasi yang mempengaruhi angka readmission pasien acute  coronary syndrome (ACS) dengan menggunakan analisis multivariat Structural  equation  modeling (SEM).
2.  Untuk itu, tenaga kesehatan perlu memperhatikan upaya pencegahan dengan memberikan edukasi ke pasien dan keluarga. Materi edukasi mengenai modifikasi  faktor  resiko  (merokok,  alkohol, tekanan darah, berat badan, nutrisi, aktivitas, olah raga, stres) dan manajemen pengobatan sesuai anjuran.

## DAFTAR PUSTAKA
Bonneterre,V.,  Ehlinger,V.,  Balducci,  F.,  Caroly, S., Jolivet., A., Sobaszek, A., de Gaudemaris, R., Lang, T. 2011. Validation of an instrument for measuring psychosocial and organisational work constraints detrimental to health among hospital workers : The NWI-EO questionnaire. International  Journal  of  Nursing  Studies . 48 :557- 567. Ballard, D.J., Ogola, G., Fleming, N., et al . 2010. Impact of standardized heart failure order set on mortality, readmission and quality and cost of care. Int J Qual Health Care . 22 (6):437-444. Bull,M.J  dan  Roberts,J.  2001.  Components  of  a proper hospital discharge for elders. Journal of Advanced Nursing . 35 (4):571-581.
Emergency Nurses’ Association of Victoria, Incorporated (ENA). 2001. Guidelines for Triage Education and Practice.
Fitchett, D.H., Theroux, P., Brophy, J.M., Cantor, W.J., Cox, J.L., Gupta, M., Kertland, H., et al . 2011.
Assessment and management of acute coronary syndrome (ACS) : a canadian perspective on current guideline-recommended treatment–part 1 : non ST segment elevation ACS. Canadian journal of cardiology . 27 :S387-S401. Heater, L., Cimiotti, J.P., Silber, J.H, Slone, D.M., Aiket,  L.H.  2013. An  observational  study  of nurse  staffing  ratio  and  hospital  readmission among children admitted for common condition. BMJ Qual Suf . 22 :735-742. Juwana, Y.B. 2009. Primary Coronary Intervention for  ST-Elevation  Myocardial  Infarction  in Indonesia and the Netherlands: A Comparison. Neth Heart Journal . 17 (11):418-421.
Kemenkes  RI.  2012.  Buletin  :  Jendela  data  dan informasi kesehatan : penyakit tidak menular. ISSN 2008 – 270X.
Lyratzopoulos,G., Havely,D., Gemmell and Cook, G.A.    2005.  Factors  influencing  emergency medical readmission risk in a UK district general hospital: A prospective study. BMC Emergency Medicine 5 (1):1-9. Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian Keperawatan . Jakarta: Salemba Medika
O’Brien, F., McKee , G., Mooney, M., O’Donnell, S., Moser, D . 2014. Improving knowledge, attitudes  and  beliefs  about  acute  coronary syndrome through an individualized educational intervention  : A  randomized  controlled  trial. Patient Education and Counseling 96 :179–187 .
Prentice,  T.,  Curley, A.,  Haas,  D.  2010.  Heart failure 30-day readmission rates are associated. Abstracts
Pronovost, P., Albert, W.W., Dorman, T and Morlock,
L. 2002. Building safety into ICU care. Journal of critical care . 17 (2):78-85. Rubin, D.J., Jackson, K.D., Jhingan, R., Golden,
S.H., Paranjape, A. 2014.  Early readmission among  patients  with  diabetes: A  qualitative assessment of contributing factors. Journal of Diabetes and Its Complications 28 :869–873. Riegel, B.,Carlson, B., Kopp, Z et al. 2002. Effect of standardized nurse case management telephone intervention  on  resource  use  in  patients  with chronic heart failure. Arch Intern Med . 162 :705- 712.
Sheppard,LP  dan  Channer,KS.  2004.  Acute coronary syndromes. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 4( 6):175-180. Schalci,Z.,  Saso,  S.,  Li,  HK.,  Rowlandson,  E., Tennant, RC.2009. Factors influencing hospital readmission rates after acute medical treatment.
Clinical medicine 9 (5):426-430.
Romalina, M Rasjad Indra, Dian Susmarini, Faktor Perawat Yang Berhubungan Dengan Angka Readmission Pada Pelaksanaan Discharge Planning Pasien Acute Coronary Syndrome (Acs) Di Rsud Dr. Saiful Anwar Malang