Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle Training Praoperasi terhadap Kebugaran Kardiorespirasi Pasca Bedah Ganti Katup Jantung
1 2 3 3
Aditya Paramitha , Sri Wahyudati , Wahyu Wiryawan , Sefri Noventi Sofia
Latar belakang : Penyakit katup jantung memberikan beban kesehatan yang besar di seluruh  dunia.  Pasien  yang  menjalani  bedah  ganti  katup  jantung  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang pada tahun 2018 adalah sebanyak 111 pasien. Pada pasien pasca bedah ganti katup jantung terjadi penurunan kebugaran kardiorespirasi. Kebugaran kardiorespirasi dapat diukur melalui pengukuran VO max. Penambahan threshold inspiratory muscle 2 training ( Threshold IMT)  praoperasi  dianggap  mampu  menaikkan  baseline  kebugaran kardiorespirasi  sehingga  hasil  keluaran  pasca  bedah  menjadi  lebih  baik,  menurunkan risiko  dan  komplikasi  operasi  serta  mempersingkat  waktu  pemulihan  dan  lama perawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh penambahan Threshold IMT  praoperasi  terhadap  kebugaran  kardiorespirasi  pasien  pascabedah  ganti  katup jantung.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian quasi experimental . Pengambilan sampel penelitian  dilakukan  secara consecutive  sampling ,  subyek  dibagi  menjadi  kelompok perlakuan  ( n =9)  dan  kelompok  kontrol  ( n =9).  Kelompok  perlakuan  diberikan  latihan rehabilitasi medik konvensional rutin sebelum bedah ganti katup jantung sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) serta ditambahkan Threshold IMT sesuai protokol penelitian. Kelompok kontrol hanya melakukan latihan rehabilitasi medik konvensional. Hasil : Terdapat perbedaan yang bermakna secara klinis antar kelompok perlakuan dan kontrol  pascabedah  dengan minimal  clinically  important  difference lebih  dari  6%. Terdapat  perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik  untuk  nilai  VO max  pra  dan 2 pascaperlakuan dalam kelompok perlakuan ( p =0,021), serta antar kelompok perlakuan dan kontrol pasca perlakuan ( p =0,026). Simpulan  : Penambahan Threshold IMT  praoperasi  meningkatkan  kebugaran kardiorespirasi pasien pra dan pasca bedah ganti katup jantung.
Kata kunci : Threshold inspiratory muscle training , VO max 2
1 Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 KSM Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang
3 KSM Jantung RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 82–90 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.433
Diajukan: 26 Desember 2019 Diterima: 30 Januari 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Aditya Paramitha Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: adityaparamitha@gmail.com
Background : Heart valve disease presents a huge health burden worldwide. Patients who underwent cardiac valve replacement surgery at RSUP Dr. Kariadi Semarang in 2018 were 111 patients. Cardiorespiratory fitness declined in post-surgical patients. Cardiorespiratory fitness can be measured through VO max. Additional preoperative threshold inspiratory muscle training (Threshold IMT) is considered to safely 2
increase cardiorespiratory fitness baseline, reduce the risks and complications of surgery as well as shorter recovery time and treatment duration, thus postoperative outcomes will be better. The objectives of this study was to determine the effect of additional preoperative Threshold IMT on cardiorespiratory fitness in post heart valve replacement surgery patients.
Methods  : This  study  is  quasi  experimental.  Sampling  was  done  by  consecutive  sampling,  subjects  were  divided  into  two  groups, intervention group ( n =9) and control group ( n =9). The intervention group was given routine conventional medical rehabilitation exercise before heart valve replacement surgery according to the Clinical Practice Guide (PPK) and added Threshold IMT according to the study protocol. The control group only did conventional medical rehabilitation exercises.
Results : There was clinically significant difference post surgery between intervention and control groups with minimal clinically important difference  of  more  than  6%.  Statistically  significant  differences  were  obtained  for  the  VO max  values  pre  and  post  treatment  in  the 2 intervention group ( p = 0.021) and between the intervention and control groups ( p = 0.026) post–treatment. Conclusion  : Addition  of  preoperative  Threshold  IMT  increases  cardiorespiratory  fitness  pre–  and  post–operative  in  heart  valve replacement surgery patients.
Keywords : Threshold inspiratory muscle training, VO max 2

## Abstract

## Effect of preoperative threshold inspiratory muscle training on cardiorespiratory fitness post heart valve surgery

## PENDAHULUAN
Penyakit  katup  jantung  memberikan  beban  kesehatan yang  besar  dengan  prevalensi  di  negara  berkembang
1,2 sebanyak 20–30 kasus per 1000 orang.  Penatalaksanaan penyakit  katup  jantung  bergantung  pada  gejala, pemeriksaan  penunjang,  serta  tingkat  kebugaran kardiorespirasi  pasien.  Pasien  penyakit  katup  jantung dengan  kondisi  gagal  jantung  simptomatik  yang  berat
3,4 membutuhkan  prosedur  bedah  ganti  katup  jantung. Data dari SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit)  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  pasien  yang menjalani bedah ganti katup jantung tahun 2018 adalah 111  pasien.  Pasien  pascabedah  ganti  katup  jantung 5,6 mengalami  penurunan  kebugaran  kardiorespirasi. Kebugaran  kardiorespirasi  diukur  secara  objektif  dan kuantitatif melalui VO max, yakni gold standard penilaian 2 7,8 konsumsi oksigen maksimal.
Rehabilitasi  jantung  konvensional  yang  dimulai sebelum  bedah  ganti  katup  jantung  direkomendasikan oleh American  College  of  Cardiology (ACC)  / American Heart Association (AHA) dan European Society of Cardiology 9–12 (ESC) guna meningkatkan kebugaran kardiorespirasi. Threshold  Inspiratory  Muscle  Training ( Threshold IMT) adalah  latihan  penguatan  otot-otot  pernapasan  dengan 13–15 tahanan  saat  fase  inspirasi. Penambahan Threshold IMT  praoperasi  pada  rehabilitasi  jantung  konvensional dianggap mampu menaikkan kebugaran kardiorespirasi, sehingga kondisi pascabedah menjadi lebih baik, risiko dan komplikasi operasi menurun, waktu pemulihan dan 16,17 lama  perawatan  menjadi  lebih  singkat. Penelitian yang  menilai  pengaruh  penambahan Threshold IMT
praoperasi  terhadap  kebugaran  kardiorespirasi  pasien pascabedah ganti katup jantung belum pernah dilakukan di Indonesia, sehingga peneliti tertarik untuk melakukan penelitian pilot ini dengan tujuan mengetahui pengaruh penambahan Threshold IMT  praoperasi  terhadap kebugaran  kardiorespirasi  (yang  diukur  dengan  nilai VO max) pada pasien pascabedah ganti katup jantung. 2

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian quasi  experimental . Penelitian dilaksanakan dari minggu pertama bulan Juli 2019  sampai  minggu  kedua  bulan  November  2019  di bagian  Rehabilitasi  Medik  Instalasi  Murai,  di  rumah pasien sebagai bagian dari latihan home program , ruang perawatan  ICCU,  dan  ruang  perawatan  Elang  RSUP Dr. Kariadi Semarang. Subyek penelitian adalah pasien dengan  penyakit  katup  jantung  yang  akan  menjalani bedah ganti katup jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  tidak  termasuk dalam  kriteria  eksklusi.  Dari  perhitungan  minimal jumlah  sampel,  dibutuhkan  minimal  7  subyek  pada masing-masing  kelompok  perlakuan  maupun  kontrol. Kriteria inklusi adalah usia 20–55 tahun, stabil, tidak ada gangguan kognitif (skor Mini–Mental State Exam >24) dan mampu memahami instruksi, kekuatan otot ekstremitas adalah Manual  Muscle  Testing (MMT)  5,  mampu beraktivitas  minimal  2 Metabolic  Equivalent  of  Task (METS),  memenuhi  indikasi  dan  tidak  terdapat  kontra indikasi  IMT, Body  Mass  Index (BMI)  <30,  menyetujui penelitian  dengan  menandatangani informed  consent , pada  pemeriksaan echocardiography tidak  ditemukan

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1, Mei 2020
adanya Atrial Fibrillation (AF) rapid simptomatis, vegetasi, dan trombus. Sedangkan yang termasuk kriteria eksklusi adalah  terdapat  riwayat  penyakit  jantung  kongenital ataupun  koroner,  pasien  yang  saat  bersamaan  juga direncanakan  program  operasi  selain  katup  jantung, kondisi  gagal  jantung  kelas  fungsional New  York  Heart Association (NYHA) III atau IV, terdapat riwayat penyakit paru  meliputi  pneumonia,  tuberkulosis,  penyakit  paru obstruktif  kronik,  asma,  dan  memiliki  gangguan muskuloskeletal  yang  mengganggu  aktivitas  berjalan. Kriteria  drop  out  adalah  bila  peserta  tidak  mengikuti program  latihan  selama  3  hari  berturut-turut,  tidak mengikuti penilaian akhir penelitian, komplikasi sepsis, akhir fase 1 hanya mampu aktivitas kurang dari 2 METS.
Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara consecutive sampling dimana didapatkan 26 subyek yang dibagi  ke  dalam  dua  kelompok  menjadi  kelompok perlakuan ( Threshold IMT) dan kelompok kontrol secara berurutan  sesuai  dengan  waktu  kedatangan  pasien. Peneliti  terlebih  dahulu  memberikan  informasi  tentang penelitian  dan  meminta  persetujuan  setelah  penjelasan berupa informed  consent tertulis.  Data  identitas  subyek penelitian  akan  dirahasiakan  dan  tidak  dipublikasikan kecuali dengan ijin subyek penelitian.
Penelitian  dilakukan  sesuai  dengan  protokol penelitian yakni diawali dengan pengambilan data dasar yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan uji jalan  6  menit  satu  hari  sebelum  perlakuan.  Kelompok perlakuan ( Threshold IMT) diberikan latihan rehabilitasi medik  konvensional  rutin  sebelum  bedah  ganti  katup jantung  sesuai  dengan  Panduan  Praktik  Klinis  (PPK) yang  berlaku  di  RSUP  Dr.  Kariadi,  yakni  latihan
pernapasan, latihan batuk efektif, ankle pumping exercise , general  range  of  motion (ROM) exercise ,  dan  latihan endurance sesuai hasil uji jalan 6 menit, serta ditambahkan Threshold IMT  dengan  dosis  latihan  sebanyak  dua  sesi sehari setiap hari selama sepuluh menit dengan intensitas 5x10  repetisi  maksimal  (RM)  dengan  jeda  satu  menit setiap  1x10RM  (gambar  1).  Jeda  antar  sesi  latihan Threshold IMT adalah 8 jam.
Kelompok  kontrol  hanya  melakukan  latihan rehabilitasi  medik  konvensional  rutin  sebelum  bedah ganti  katup  jantung  sesuai  dengan  PPK  tanpa ditambahkan Threshold IMT.  Kelompok  perlakuan maupun kelompok kontrol menjalani latihan selama dua minggu  (empat  belas  hari)  sebelum  operasi.  Kelompok perlakuan pada hari ke-delapan dilakukan peningkatan dosis Threshold IMT sesuai dengan 10 repetisi maksimal pasien.  Pada  saat  awal  praperlakuan,  pascaperlakuan sebelum  operasi,  dan  pascabedah  saat  subjek  akan pulang  (akhir  fase  satu),  semua  subyek  penelitian dilakukan  pemeriksaan  uji  jalan  6  menit  untuk  diukur jarak tempuhnya yang kemudian akan dikonversikan ke dalam rumus Cahalin sehingga didapat hasil kebugaran kardiorespirasi (VO max) dengan satuan ml/kg/menit. 2 Pada  kelompok  perlakuan  terdapat  dua  subyek yang drop  out dikarenakan  meninggal  dan  mengalami komplikasi (tetraparesis) sehingga akhir fase satu tidak mencapai 2 METS. Pada kelompok kontrol terdapat enam subyek  yang drop  out dikarenakan  dua  subyek meninggal,  dua  subyek  mengalami  komplikasi  berupa pemakaian  ventilator  lama  sehingga  harus  dilakukan trakeostomi,  satu  subyek  curiga  keganasan  sehingga dilakukan  tindakan  lainnya,  satu  subyek  dilakukan
Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle Training Praoperasi terhadap Kebugaran Kardiorespirasi Pascabedah Ganti Katup Jantung
Gambar 2. Uji jalan 6 menit
tindakan lainnya yakni pemasangan permanent pacemaker . Jumlah akhir sampel pada penelitian ini adalah 9 untuk kelompok perlakuan dan 9 untuk kelompok kontrol yang ditampilkan pada diagram consort penelitian (gambar 3). Data  dikumpulkan  dalam  lembar  pengumpul data  dan  diberi  kode,  ditabulasi  dan  dimasukkan  ke dalam aplikasi SPSS di komputer. Hasil penelitian diolah menggunakan SPSS 15.0. Analisis data meliputi analisis deskriptif  dan  uji  hipotesis.  Pemeriksaan  normalitas distribusi dalam kelompok dilakukan menggunakan uji Shapiro–Wilk . Perbedaan sebelum dan sesudah perlakuan dalam  kelompok  menggunakan  uji t –berpasangan  bila distribusi  data  normal  dan  uji Wilcoxon bila  distribusi data tidak normal. Untuk uji antar kelompok, data yang distribusinya  normal  maka  uji  hipotesis  menggunakan uji t –tidak  berpasangan,  sedangkan  data  yang distribusinya  tidak  normal  menggunakan  uji Mann–Whitney . Nilai p dianggap bermakna apabila nilai p <0,05 dengan 95% interval kepercayaan. Penelitian ini telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik  RSUP  Dr.  Kariadi S e m a r a n g   d e n g a n   n o m o r e t h i c a l   c l e a r a n c e No.183/EC/KEPK–RSDK/2019.

## HASIL
Pada  penelitian  ini  tidak  didapatkan  perbedaan  yang bermakna  secara  statistik  untuk  jenis  kelamin  pada kelompok  perlakuan  dan  kontrol,  dengan  jumlah  yang hampir  sama  antara  kelompok  perlakuan  dan  kontrol. Seluruh  subyek  pada  penelitian  ini  baik  kelompok perlakuan  maupun  kontrol  tergolong  ke  gagal  jantung
NYHA kelas II dengan tindakan yang mendasari mitral valve  replacement  (masing-masing  tujuh  subyek  di kelompok  perlakuan  dan  kontrol)  dan double  valve replacement (masing-masing  dua  subyek  di  kelompok perlakuan dan kontrol). Tidak terdapat perbedaan yang b e r m a k n a   s e c a r a   s t a t i s t i k   u n t u k   g a m b a r a n elektrokardiografi  pada  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol,  rerata  nilai  fraksi  ejeksi  ventrikel kiri/ left  ventricle  ejection  fraction (LVEF),  denyut  nadi, cardiac  output ,  stroke  volume,  saturasi  oksigen  perifer, tekanan darah sistolik dan diastolik.
Tidak  ada  subyek  dengan  riwayat  penyakit diabetes  mellitus,  hipertensi,  dislipidemia,  stroke. Seluruh  subjek  tetap  mendapatkan  medikamentosa sesuai  kebutuhan  dan  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan  dalam  pengunaan  medikamentosa  seperti diuretik, ACE inhibitor , ARB, MRA, digoksin, beta–blocker , warfarin  dengan  nilai  masing-masing p >0,05.  Tingkat aktivitas fisik pada kelompok perlakuan dan kontrol juga tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna.  Berdasarkan data  dasar  ini,  dapat  dikatakan  bahwa  karakteristik sampel homogen dan faktor perancu dapat dikendalikan (tabel 1).
Konversi VO max dari hasil uji jalan 6 menit pada 2 kelompok  perlakuan  ditampilkan  pada  tabel  2 menunjukkan  hasil  konversi  rerata  nilai  VO max 2 praperlakuan  (uji  1)  adalah  13,94  ±  2,69  ml/kg/menit, sedangkan  pada  kelompok  kontrol  adalah  13,57  ±  2,21 ml/kg/menit.  Pada  awal  praperlakuan,  tidak  ada perbedaan  yang  bermakna  secara  statistik  antara kelompok  perlakuan  maupun  kontrol  dengan p =0,750.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Juli – November 2019 Pasien memenuhi kriteria inklusi
dan tidak memenuhi kriteria
ekslusi (n=26) Consecutive sampling Uji 1 Pra Perlakuan Rehabilitasi medik
konvensional + threshold IMT
(n=11) Uji 1 Pra Perlakuan Rehabilitasi medik konvensional (n=15) Uji 2 Pasca Perlakuan (n=11) Uji 2 Pasca Perlakuan (n=15) Tindakan bedah ganti katup jantung (n=11) Tindakan bedah ganti katup jantung (n=15) Uji 3 Pasca Bedah akhir fase 1 (n=9) Uji 3 Pasca Bedah akhir fase 1 (n=9)
Drop out
meninggal (n=1) tetraparesis (n=1) Drop out meninggal (n=2) trakeostomi (n=2) keganasan (n=1) pacemaker (n=1)
Gambar 3. Diagram consort penelitian
Pada penilaian pascaperlakuan (uji 2) dalam kelompok perlakuan  menunjukkan  rerata  nilai  VO max  yang 2 meningkat  dengan  uji t –berpasangan  dan  bermakna secara  signifikan  dengan  nilai p =0,021.  Pada  kelompok kontrol,  meskipun  terdapat  peningkatan  rerata  nilai VO max  pascaperlakuan,  tetapi  secara  statistik  dengan 2 uji t–berpasangan peningkatan tersebut tidak signifikan dengan nilai p =0,489 (tabel 2).
R e r a t a   n i l a i   h a s i l   k o n v e r s i   V O m a x 2 pascaperlakuan  (uji  2)  pada  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol  berdasarkan  uji t –tidak  berpasangan didapatkan  perbedaan  hasil  yang  bermakna  secara statistik dengan nilai p =0,026. Selisih rerata nilai VO max 2 pra dan pascaperlakuan (uji 1 dan uji 2) pada kelompok perlakuan  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol
didapatkan  perbedaan  yang  bermakna  dengan  nilai p =0,034 (tabel 2).
Pada  saat  subjek  akan  dipulangkan  pascabedah (akhir  fase  satu/uji  3)  nilai  rerata  VO max  pada 2 kelompok  perlakuan  adalah  12,33  ±  3,03  ml/kg/menit sedangkan  pada  kelompok  kontrol  adalah  11,17  ±  2,43 ml/kg/menit,  perbedaan  ini  diuji  dengan  uji t –tidak berpasangan  dengan  hasil  tidak  bermakna  secara statistik dengan p =0,383 (tabel 2).

## DISKUSI
Variabel  karakteristik  dasar  subyek  pada  penelitian  ini terdiri dari jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, kelas gagal  jantung,  diagnosis,  LVEF,  denyut  nadi, cardiac
Variabel TABEL 1 Perbandingan karakteristik subyek penelitian antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol Jenis kelamin Kelompok Perlakuan (n=9) Kelompok Kontrol (n=9)
Laki-laki
Nilai variabel disajikan dalam rerata ± simpang baku dan persentase; nilai signifikan bila p < 0,05; a Uji Chi Square ; b uji Independent T ; c uji M ann Whitney ;
IMT: Indeks Massa Tubuh; DM: Diabetes Mellitus; MRA: Mineralocorticoid Receptor Antagonist ; ARB: Angiotensin Reseptor Blocker ; SpO  : saturasi oksigen
2 perifer, MET: Metabolic Equivalent .
5 (55,6%) 4 (44,4%)
Perempuan 2
IMT (kg/m ) Sinus Stroke Volume
HR TDD
Medikamentosa (n,(%))
ACEi MRA Usia (tahun)
EKG : AF
LVEF (%) Cardiac Output TDS SpO 2 Diuretik ARB Digoksin 4 (44,4%)
20,37 ± 4,69
4 (44,4%) 52,47 ± 20,48 72,00 ± 7,94 68,89 ± 7,82 1 (11,1%) 7 (77,8%) 45,00 ± 10,20 5 (55,6%) 66,33 ± 8,08 3,41 ± 1,81
112,22 ± 9,72
98,11 ± 0,60 5 (55,6%) 3 (33,3%) 7 (77,8%) 5 (55,6%)
22,54 ± 3,78
1 (11,1%) 40,56 ± 15,55 83,33 ± 15,13 70,22 ± 5,04 2 (22,2%) 7 (77,8%) 38,44 ± 9,00 8 (88,9%) 62,89 ± 9,21 3,01 ± 0,95
110,56 ± 8,82 98,44 ± 0,53
5 (55,6%) 2 (22,2%) 5 (55,6%) Warfarin β-Blocker Tingkat Aktifitas fisik (METS) 7 (77,8%) 7 (77,8%) 3,98 ± 0,77 8 (88,9%) 7 (77,8%) 3,87 ± 0,63
Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle Training Praoperasi terhadap Kebugaran Kardiorespirasi Pascabedah Ganti Katup Jantung
output , stroke volume, saturasi oksigen perifer, tekanan darah sistolik dan diastolik, riwayat penyakit (diabetes mellitus,  hipertensi,  dislipidemia,  dan  stroke), medikamentosa, dan juga tingkat aktivitas fisik ( p >0,05). Dari  hasil  uji  statistik  didapatkan  bahwa  karakteristik subyek  antara  kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol pada penelitian adalah homogen, sehingga tidak akan mempengaruhi hasil penelitian (tabel 1).
Pada  penelitian  ini  didapatkan  distribusi  yang merata pada tindakan yang mendasari yakni 14 pasien dengan mitral valve replacement (7 pasien pada kelompok perlakuan dan 7 pasien pada kelompok kontrol) serta 4  pasien  dengan double  valve  replacement .  Penelitian Rodriguez–Fernandez,  dkk  pada  tahun  2015 menunjukkan  bahwa mitral  stenosis ataupun mitral regurgitasi merupakan  penyakit  katup  jantung  yang paling  banyak  dengan  total  61,5%  dibandingkan  jenis penyakit katup lainnya. Brinkley dkk. juga menyebutkan bahwa penyakit katup mitral seperti mitral stenosis masih merupakan  masalah  penyakit  katup  yang  umum  di 2,4 dunia khususnya di negara berkembang.
Pada  penelitian  ini  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  pada  rerata  usia  subyek.  Rerata  usia  subyek untuk  kelompok  perlakuan  adalah  45,00  ±  10,20  tahun sedangkan kelompok kontrol adalah 38,44 ± 9,00 tahun. Pemilihan  usia  20–55  tahun  karena  luasnya  distribusi penyakit  katup  jantung.  Meskipun  distribusi  usia penyakit katup jantung sangat luas, akan tetapi, semua subjek  yang  dilakukan  operasi  memiliki  karakteristik yang homogen dengan kelas gagal jantung NYHA II dan LVEF  yang  sama.  Gagal  jantung  NYHA  kelas  II  sesuai dengan  penelitian  Arcy  dkk.  merupakan  kelas  yang 18 banyak  dilakukan  bedah  ganti  katup  jantung.   Rerata LVEF pada penelitian ini adalah 65,61 ± 8,07 (kelompok perlakuan 66,33 ± 8,08 dan kelompok kontrol 62,89 ± 9,21, p =0,158), hal ini sesuai dengan penelitian Maganti dkk. bahwa rerata pasien yang dilakukan bedah ganti katup 19 jantung adalah pasien dengan LVEF sekitar 60%.
Pada  penelitian  ini  terdapat  peningkatan  rerata
nilai  konversi  VO max  dari  uji  jalan  6  menit  pada 2 kelompok  perlakuan  yaitu  dari  13,94  ±  2,69  pada  pra perlakuan  (uji  1)  menjadi  16,62  ±  2,46  pascaperlakuan sebelum  operasi  (uji  2)  dan  setelah  dilakukan  uji t –berpasangan didapatkan bahwa peningkatan tersebut bermakna  secara  statistik  ( p =0,021).  Sedangkan  pada kelompok kontrol, peningkatan rerata konversi VO max 2 juga meningkat dari 13,57 ± 2,21 dari praperlakuan (uji 1) menjadi  13,81  ±  2,40.  Meskipun  demikian,  setelah dilakukan  uji t –berpasangan  didapatkan  bahwa peningkatan  tersebut  tidak  bermakna  secara  statistik ( p =0,489).
Saat  dibandingkan  antara  rerata  VO max 2 kelompok perlakuan (16,62 ± 2,46) dibandingkan dengan kelompok  kontrol  (13,81  ±  2,40)  pascaperlakuan  (uji  2) didapatkan bahwa rerata VO max kelompok perlakuan 2 lebih  tinggi,  dengan  menggunakan  uji t –tidak berpasangan  didapatkan  perbedaan  yang  bermakna secara statistik ( p =0,026). Begitu pula jika dibandingkan selisih rerata peningkatan VO max pada uji 1 dan uji 2 2 kelompok perlakuan (2,68 ± 2,80) dan kelompok kontrol (0,54 ± 0,99) didapatkan juga selisih rerata peningkatan VO max yang bermakna secara statistik ( p =0,034). Hal ini 2 menunjukkan  bahwa  walaupun  pada  kedua  kelompok terjadi  peningkatan  rerata  VO max  pada  kedua 2 kelompok,  namun  secara  statistik  pada  kelompok perlakuan lebih baik dibandingkan hanya kontrol.
Temuan  pada  hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  sebelumnya  oleh  McConnell  dkk.  yang menyatakan bahwa terdapat peningkatan hasil VO max 2 setelah  latihan Threshold IMT  dengan  minimal  waktu latihan dua minggu. Menurut Mc.Connell dkk., latihan Threshold IMT meningkatkan kebugaran kardiorespirasi yang diukur dengan VO max dengan mengintegrasikan 2 fungsi  kardiovaskular,  respirasi,  dan  muskuloskeletal. Latihan penguatan akan menimbulkan respon fisiologis dimana terjadi peningkatan performa otot dan  sirkulasi. Pada  awalnya,  dapat  terjadi  peningkatan  rekruitmen jumlah  motor  unit,  kecepatan,  dan  sinkronisasi
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Variabel

## TABEL 2
Perbandingan nilai VO  max pra perlakuan (uji 1), pasca perlakuan (uji 2), dan pasca bedah/akhir fase satu (uji 3)
2 antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol
VO  max pra perlakuan (uji 1) 2
Kelompok p
VO  max pasca perlakuan (uji 2) 2
Keterangan : Nilai variabel disajikan dalam rerata ± simpang baku. Nilai signifikan bila p <0,05 (*), Uji beda menggunakan : a. Uji t berpasangan dan b uji
Independent t . b* 0,026
VO  max pasca bedah (uji 3) 2
p VO  max uji 1 dan uji 2 dalam kelompok 2
Perlakuan (ml/kg/menit) Kontrol (ml/kg/menit)
b 0,750 Selisih VO  max uji 1 dan uji 2 2
16,62 ± 2,46 12,33 ± 3,03
13,94 ± 2,69 a* 0,021 2,68 ± 2,80
13,81 ± 2,40
11,17 ± 2,43 13,57 ± 2,21 a 0,489 0,54 ± 0,99 b* 0,034 b 0,383
eksitabilitas  otot.  Latihan  yang  terus  dilanjutkan  akan mampu  meningkatkan  ukuran  serabut  serta  kekuatan otot dan menginduksi peningkatan ukuran dan jumlah mitokondria pada sel. Otot-otot inspirasi yang lebih kuat dan tahan akan membantu sistem kardiorespirasi untuk meningkatkan  ambilan  oksigen  dan  penyampaian 15 oksigen  sehingga  meningkatkan  VO max.   Callegaro 2 dkk.  pada  penelitiannya  menunjukkan  bahwa  latihan penguatan  otot-otot  inspirasi  meningkatkan  ketahanan otot-otot  inspirasi  sehingga  tidak  mudah  terjadi metaborefleks  otot-otot  inspirasi,  yakni  refleks  yang menghalangi penyampaian oksigen ke otot-otot skeletal 20 dan menimbulkan kelelahan.
Mello  dkk.  menjelaskan  bahwa  adanya  otot-otot inspirasi yang lebih kuat mampu meningkatkan volume tidal  dan  mempertahankan  ventilasi  sehingga meningkatkan  saturasi  oksigen  dan  menghasilkan 21 kebugaran  kardiorespirasi  yang  lebih  baik.   Cahalin dkk.  menyebutkan  bahwa  dengan Threshold IMT  dapat mencegah akumulasi metabolit otot-otot inspirasi yang diakibatkan  kurangnya  penyampaian  oksigen  yang menstimulasi  vasokontriksi  oleh  karena  aktivasi  saraf simpatis  dan  penurunan  aliran  daraf  perifer.  Dengan adanya  penyampaian  oksigen  yang  lebih  baik,  maka vasokontriksi perifer yang diakibatkan oleh aktivasi saraf simpatis  akan  berkurang  sehingga  terjadi  peningkatan aliran darah perifer yang mampu membuat pasien lebih bugar  dan  tahan  dalam  melaksanakan  uji  kebugaran 22 kardiorespirasi  yang  dinilai  melalui  uji  jalan  6  menit. Selain  itu, Threshold IMT  juga  meningkatkan  tekanan inspirasi  maksimal  dan  ketahanan  otot-otot  inspirasi, mengurangi  aktivitas  saraf  simpatis  sehingga  denyut nadi menjadi stabil, aliran darah ke otot meningkat, dan menunda munculnya kelelahan pada saat latihan seluruh 20 tubuh. Dosis  latihan Threshold IMT  yang  kami  berikan pada  penelitian  ini  adalah  frekuensi  dilakukan  selama dua  sesi  sehari  dengan  jarak  antar  sesi  selama  8  jam, intensitas latihan adalah sebesar 5x10 repetisi maksimal, waktu selama 10 menit dengan jeda istirahat satu menit setiap  10  repetisi  maksimal.  Keseluruhan  latihan dilakukan setiap hari selama total empat belas hari. Pada hari  ke  delapan,  dilakukan  peningkatan  dosis  sesuai dengan  10  repetisi  maksimal  saat  hari  tersebut.  Dosis latihan ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Marco  dkk.  yang  menyebutkan  dalam  penelitiannya bahwa  latihan  yang  diberikan  adalah  latihan  intensitas tinggi  sebesar  100%  dari  10  repetisi  maksimal,  dengan istirahat satu menit setiap 10 repetisi maksimal dua kali 23 sehari.  Penelitian Mc.Connell dkk. menyebutkan bahwa untuk  perubahan  adaptif  otot  dibutuhkan  waktu sedikitnya  dua  minggu  dan  jarak  latihan  antar  sesi 15 minimal  enam  jam.   Katsura  dkk.  pada  pusat  data tinjauan sistematis Cochrane juga menunjukkan bahwa dibutuhkan  waktu  latihan  lima  sampai  tujuh  hari seminggu  dalam  waktu  sedikitnya  dua  minggu  untuk
24 meningkatkan kekuatan otot-otot inspirasi.
Hasil  konversi  rerata  nilai  VO2max  pascabedah (uji  3)  pada  kelompok  perlakuan  adalah  12,33  ±  3,03 sedangkan pada kelompok kontrol adalah 11,17 ± 2,43. Setelah  dilakukan  uji t –tidak  berpasangan  pada  kedua kelompok  maka  tidak  didapatkan  perbedaan  yang bermakna secara statistik antara kelompok kontrol dan kelompok  perlakuan  ( p =0,383).  Penurunan  rerata  nilai VO max pada kelompok perlakuan maupun kelompok 2 kontrol  sesuai  dengan  penelitian  Julio  dkk.,  yang menjelaskan  bahwa  terdapat  penurunan  rerata  nilai VO max  pada  pasien  setelah  dilakukan  bedah  ganti 2 katup  jantung.  Kondisi  ini  diperkirakan  terjadi  karena penurunan kondisi fisik dan imobilisasi setelah operasi, terutama pada periode dini setelah operasi, ada banyak faktor  yang  dapat  berkontribusi  ke  menurunnya kebugaran  kardiorespirasi  yang  dinilai  dari  VO max 2 seperti penggunaan ventilator mekanik, adaptasi setelah imobilisasi,  dan  kelelahan  secara  keseluruhan.6  Julio dkk.  sesuai  dengan  Tourneau  dkk.  menjelaskan  pula penurunan  VO max  masih  dapat  diobservasi  hingga 2 sampai tujuh bulan setelah operasi. Oleh karena kondisi ini,  Meurin  dkk.  pada  penelitian  multisenter menyarankan  perlunya  program  rehabilitasi  medik jangka  panjang  untuk  merekondisi  fisik  pasien  setelah bedah ganti katup jantung guna meningkatkan VO max 2 25,26 secara signifikan sebesar 22%.
Meskipun  pada  pascabedah  (uji  3)  tidak didapatkan  perbedaan  bermakna  secara  statistik  untuk rerata  nilai  VO max  antara  kelompok  perlakuan  dan 2 kelompok  kontrol  dengan  nilai p =0,383,  akan  tetapi didapatkan perbedaan bermakna secara klinis rerata nilai VO max  kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol. 2
Perbedaan  bermakna  secara  klinis  dinilai  dari Minimal Clinically Important Difference (MCID). MCID merupakan kenaikan minimal yang menyebabkan perbedaan klinis yang  bermakna.  Page  menyebutkan  bahwa  ahli-ahli rehabilitasi sering menghadapi literatur penelitian yang sulit  diinterpretasikan  secara  klinis,  yang  mana probabilitas  nilai p secara  statistik  kadang  sulit memberikan  informasi  yang  cukup  untuk  membuat keputusan  klinis.  Faktanya,  hasil  yang  tidak  signifikan secara  statistik  belum  tentu  tidak  efektif  secara  klinis, sehingga  sangat  penting  bagi  klinisi  untuk menginterpretasikan klinis pasien dengan menggunakan MCID. Dengan membandingkan hasil keluaran dengan MCID,  klinisi  dapat  menentukan  apakah  pendekatan 27 yang dilakukan bermanfaat untuk pasien.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Swank  dkk.  dan Corra  dkk.  menunjukkan  bahwa  pada  VO max,  MCID 2 adalah sebesar 6%. Perubahan nilai VO max sebesar 6% 2 secara klinis bermakna pada pasien dengan gagal jantung sebagai dasar penyakit. Perubahan 6% ini berhubungan dengan 4–8% penurunan mortalitas kardiovaskular dan 28,29 7%  penurunan  semua  penyebab  mortalitas. Hal  ini sesuai  juga  dengan  penelitian  Tourneau  dkk.  yakni
meskipun  nilai  VO max  tidak  meningkat  tujuh  bulan 2 setelah  bedah  ganti  katup,  tetapi  terdapat  perbaikan secara  klinis.  Pada  penelitian  ini,  terdapat  perbedaan lebih  dari  6%  pada  rerata  nilai  VO max  kelompok 2 perlakuan  (12,33  ±  3,03)  dan  kelompok  kontrol (11,17  ±  2,43)  menunjukkan  perbedaan  yang  bermakna 25 secara  klinis.   Tampak  bahwa  rerata  lama  rawat  inap pada  kelompok  perlakuan  adalah  7,33  ±  1,23  hari sedangkan pada kelompok kontrol adalah 8,56 ± 2,13 hari yang  menunjukkan  pemulihan  klinis  yang  lebih  cepat pada  kelompok  perlakuan.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  Kendall  dkk.  yang  menunjukkan  bahwa inspiratory  muscle  training merupakan  strategi  yang 30 penting untuk mengurangi lama rawat.
Dari  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa penambahan Threshold IMT  praoperasi  meningkatkan kebugaran  kardiorespirasi  pasien  pra  dan  pascabedah ganti katup jantung secara klinis. Penambahan Threshold IMT  praoperasi  juga  mengurangi  lama  rawat keseluruhan  pada  pasien  pascabedah  ganti  katup j a n t u n g .   K e t e r b a t a s a n   p e n e l i t i a n   i n i   a d a l a h menggunakan  metode quasi  experimental dimana  tidak m e m u n g k i n k a n   d i l a k u k a n   r a n d o m i s a s i   a t a u penyamaran  yang  sempurna.  Meskipun  demikian, metode quasi experimental layak dan umum diaplikasikan p a d a   p e n e l i t i a n - p e n e l i t i a n   d e n g a n   t i n d a k a n pembedahan  dan  pada  penelitian  ini  tidak  terdapat perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik  pada  data baseline  dan  demografi  antara  kelompok  kontrol  dan perlakuan. Terdapat delapan subyek yang drop out pada penelitian ini, meskipun demikian, jumlah sampel pada masing-masing kelompok telah melebihi jumlah minimal perhitungan  sampel  sehingga  data  yang  dikumpulkan masih memiliki kekuatan untuk dianalisis. Penelitian ini juga  tidak  menggunakan  alat  Micro  RPM  untuk mengukur  tekanan  inspirasi  maksimal  yang  dapat berguna untuk mengevaluasi latihan secara lebih objektif oleh  karena  belum  tersedianya  alat.  Saran  kami  untuk penelitian kedepannya adalah dapat menggunakan alat Micro RPM sehingga evaluasi latihan dapat dinilai secara objektif.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Osorio RC, Solano de Freitas Souza F, Novaes de Andrade M, Câmara  de  Freitas  B,  Durães  AR.  Valvular  Heart  Diseases  – Epidemiology and New Treatment Modalities. IntervCardiol J. 2016;2(1):1–11.
2. Brinkley  DM,  Gelfand  E  V.  Valvular  heart  disease:  Classic teaching  and  emerging  paradigms.  Am  J  Med.  Elsevier  Inc; 2013;126(12):1035–42.
3. Harrison TR. Principles of Internal Medicine. McGrawHill. Vol. 243. 2005. 1390–1405.
4. Rodriguez-Fernandez  R,  Amiya  R,  Wyber  R,  Widdodo  W, Carapetis J. Rheumatic heart disease among adults in a mining community of Papua, Indonesia:Findings from an occupational cohort.Heart Asia.2015;7(2):1–5.
5. Bagur R, Rodés-cabau J, Dumont É, Larochellière R De, Doyle
D, Bertrand OF, et al . Exercise Capacity in Patients With Severe Symptomatic  Aortic  Stenosis  Before  and  Six  Months  After Transcatheter Aortic Valve Implantation.
6. Julio  D,  Togna  D,  Antônio  A,  Meneghelo  RS,  Souza  DC  De, Bihan L, et al . Original Article Effect of Mitral Valve Repair on Cardiopulmonary Exercise Testing Variables in Patients with Chronic Mitral Regurgitation. :368–75.
7. Bayles MP. ACSM Exercise Testing and Prescription. Wolters Kluwer; 2018. 121–152 p.
8. Barry  A  F,  McCullough  PA.  Cardiorespiratory  fitness:  An independent  and  additive  marker  of  risk  stratification  and health outcomes. Mayo Clin Proc. 2009;84(9):776–9.
9. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, et al . 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC  Guideline  for  the  Management  of  Patients  With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;70(2):252–89.
10. Falk V, Baumgartner H, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et  al .  2017  ESC/EACTS  Guidelines  for  the  management  of valvular  heart  disease.  Vol.  52,  European  journal  of  cardio- thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio–thoracic Surgery. 2017. 616–664 p.
11. Vitale G, Sarullo S, Vassallo L, Di Franco A, MandalàG, Marazia S, et al . Prognostic Value of the 6-Min Walk Test After Open- Heart Valve Surgery. J CardiopulmRehabil Prev. 2018;1.
12. Rehabilitation  American  Association  of  Cardiovascular  and Pulmonary.  Guidelines  for  cardiac  rehabilitation  and secondary  prevention  programs.  Champaign,  IL:  Human Kinetics. 2013.
13. Perk J, Mathes P, Gohlke H, Monpere C, Hellemans I, McGee H, et  al .  Cardiovascular  Prevention  and  Rehabilitation. London:Springer; 2007.157–162p.
14. Gomes Neto M, Martinez BP, Reis HFC, Carvalho VO. Pre- and postoperative  inspiratory  muscle  training  in  patients undergoing  cardiac  surgery:  Systematic  review  and  meta- analysis. Clin Rehabil. 2017;31(4):454–64.
15. McConnell  A.  Respiratory  Muscle  Training  Theory  and Practice. London: Churchill Livingstone; 2013. 926 p.
16. Hulzebos  EH,  Smit  Y,  Helders  PP,  van  Meeteren  NL. Preoperative  physical  therapy  for  elective  cardiac  surgery patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11).
17. Cahalin  L,  Buck  L.  Physical  Therapy  Associated  with Cardiovascular Pump Dysfunction and Failure. In: DeTurk W, Cahalin  L,  editors.  Cardiovascular  and  Pulmonary  Physical Therapy : An Evidence Based Approach. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2011. p. 529–84.
18. Arcy JL, Prendergast BD, Chambers JB, Ray SG, Bridgewater B. epidemic  Valvular  heart  disease  :  the  next  cardiac  epidemic. Heart. 2011;97(2):91–3.
19. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease:  Diagnosis  and  management.  Mayo  Clin  Proc. 2010;85(5):483–500.
20. Callegaro,  C.C.,  Ribeiro,  J.P.,  Tan,  C.O., et  al .  Attenuated inspiratory  muscle  metaboreflex  in  endurance-trained individuals. Respir. Physiol. Neurobiol. 2011;177:24–29.
21. Mello PR, Guerra GM, Borile S, RondonMU, Alves MJ, Negrão CE, et  al .  Inspiratory  Muscle  Training  Reduces  Sympathetic Nervous Activity and Improves Inspiratory Muscle Weakness and  Quality  of  Life  in  Patients  With  Chronic  Heart  Failure. 2012;255–61.
22. Cahalin LP, Arena R, Guazzi M, Myers J, Cipriano G, Chiappa G, et al . Inspiratory muscle training in heart disease and heart failure: A review of the literature with a focus on method of training  and  outcomes.  Expert  Rev  Cardiovasc  Ther. 2013;11(2):161–77.
23. Marco E, Coloma A, RamıAL, Sartor M, Comin-colet J, Vila J, et al .  High–intensity  vs.  sham  inspiratory  muscle  training  in
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
patients with chronic heart failure : a prospective randomized trial. Eur J Heart Fail . 2013 Aug;15(8):892–901
24. Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa TA. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary  complications  in  adults  undergoing  cardiac  and major  abdominal  surgery.  Cochrane  Database  of  Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD010356.
25. Tourneau T Le, Groote P De, Millaire A, Foucher C, Savoye C, Pigny  P, et  al .  Effect  of  Mitral  Valve  Surgery  on  Exercise Capacity  ,  Ventricular  Ejection  Fraction  and  Neurohormonal Activation  in  Patients  With  Severe  Mitral  Regurgitation. 2000;36(7):3–9.
26. Meurin P, Iliou MC, Bem DA, Pierre B, Corone S, Cristofini P, dkk.  Early  exercise  training  after  mitral  valve  repair:  a multicentric  prospective  French  study.  Chest.  2005; 128(3):1638–44.
27. Page P. Beyond Statistical Significance: Clinical Interpretation of Rehabilitation Research Literature. The International Journal of Sports Physical Therapi Volume 9, Number 5, Oktober 2014.
28. Swank AM, Horton J, Fleg JL, Fonarow GC, Keteyian S, et al . Modest  Increase  in  Peak  VO2  is  Related  to  Better  Clinical Outcomes  in  Chronic  Heart  Failure  Patients:  Results  from Heart Failure and a Controlled Trial to Investigate Outcomes of Exercise  Training  (HF-ACTION).  Circ  Heart  Fail.  2012 September 1; 5(5): 579–585.
29. Corra U, Mezzani A, Bosimini E, Giannuzzi P. Prognostic value of  time–related  changes  of  cardiopulmonary  exercise  testing indices  in  stable  heart  failure:  a  pragmatic  and  operative scheme. Eur J Cardiovas Prevention Rehabil. 2006; 13:186–192.
30. Kendall  F,  Oliviera  J,Peleteiro  B,  Pinho  P,  Teixeira  Bastos. Inspiratory muscle training is effective to reduce postoperative pulmonary  complications  and  length  of  hospital  stay:  a systematic  review  and  meta-analysis.  Disability  and Rehabilitation. 2017; 13(2):186–192
Pengaruh Threshold Inspiratory Muscle Training Praoperasi terhadap Kebugaran Kardiorespirasi Pascabedah Ganti Katup Jantung