Volume 6, Nomor 2, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v6i2.6039

## INTERVENSI NON FARMAKOLOGIS PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DENGAN GANGGUAN TIDUR
Irmariani Irbar 1 , Debie Dahlia 2 , Denissa Faradita Aryani 3 , Riri Maria 4
Universitas Indonesia 1,2,3,4 irmairbar007@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menyelidiki  efek  intervensi  non  farmakologis  pada  pasien diabetes  mellitus  dengan  gangguan  tidur.  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah systematic  review  dengan  desain  uji  coba  terkontrol  acak  (RCT)  dan  quasi  eksperimen. Pencarian  artikel  menggunakan  lima  database  yaitu  Scopus,  Proquest,  ScienceDirect, Pubmed,  dan  EbscoHost  yang  terbit  dari  Januari  2018  sampai  Desember  2022.  Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat delapan artikel yang memenuhi kriteria. Intervensi non  farmakologis  yang  diberikan  untuk  pasien  diabetes  mellitus  dengan  gangguan  tidur antara  lain  Cognitive  Behavioral  Therapy  (CBT),  Acceptance  and  Commitment  Therapy (ACT),  aromaterapi,  personalized  intervention,  dan  terapi  nutrisi.  Sebagian  besar  studi melaporkan  bahwa  intervensi  non  farmakologis  dapat  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien diabetes  mellitus  dengan  gangguan  tidur.  Terapi  CBT  merupakan  terapi  yang direkomendasikan  lebih  efektif.  Simpulan,  intervensi  non  farmakologis  dapat  dijadikan terapi pendamping atau pengganti untuk meningkatkan kualitas tidur pada pasien diabetes mellitus yang mengalami gangguan tidur.
Kata Kunci: Diabetes Mellitus, Intervensi Non Farmakologis, Kualitas Tidur

## ABSTRACT
This study aims to investigate the effects of non-pharmacological interventions in diabetes mellitus  patients  with  sleep  disturbances.  The  research  method  used  was  a  systematic review  with  a  randomized  controlled  trial  (RCT)  and  quasi-experimental  design.  Article searches  used  five  databases,  Scopus,  Proquest,  ScienceDirect,  Pubmed,  and  EbscoHost, published from January 2018 to December 2022. The results showed that eight articles met the  criteria.  Non-pharmacological  interventions  given  to  diabetes  mellitus  patients  with sleep disorders include Cognitive Behavioral Therapy (CBT), Acceptance and Commitment Therapy  (ACT),  aromatherapy,  personalized  intervention,  and  nutritional  therapy.  Most studies report that non-pharmacological interventions can improve sleep quality in diabetes mellitus  patients  with  sleep  disorders.  CBT  therapy  is  the  recommended  therapy  that  is more  effective.  In  conclusion,  non-pharmacological  interventions  can  be  used  as  a companion or substitute therapy to improve sleep quality in patients with diabetes mellitus who experience sleep disturbances.
Keywords: Diabetes Mellitus, Non-Pharmacological Intervention, Sleep Quality

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  merupakan  penyakit  kronis  metabolik  yang  ditandai  dengan meningkatnya kadar glukosa darah (hiperglikemia) yang disebabkan oleh defisiensi sekresi insulin dan/atau resistensi insulin yang seiring waktu dapat mengakibatkan kerusakan yang serius pada berbagai sistem tubuh terutama pada saraf dan pembuluh darah (World Health Organization, 2023). Penyakit ini mendapat perhatian serius dalam perawatan kesehatan di seluruh dunia karena insiden kasusnya yang terus meningkat sebesar 102,9 % (11.303.084 kasus  di  tahun  1990  menjadi  22.935.630  kasus  di  tahun  2017)  (Liu  et  al.,  2020). Diperkirakan  sekitar  462  juta  orang  atau  setara  dengan  6,28  %  populasi  dunia  terkena diabetes mellitus tipe 2 sejak tahun 2017 dan diproyeksikan terus meningkat menjadi 7.079 orang per 100.000 penduduk pada tahun 2030 (Khan et al., 2020; Setyawati et al., 2020). Tingginya kasus diabetes mellitus merupakan faktor risiko independen terhadap  gangguan tidur, gejala cemas, dan berdampak pada kualitas hidup yang buruk (Dong et al., 2020; Liu et al., 2023).
Penyakit  diabetes  mellitus  sebagian  besar  disertai  dengan  masalah  gangguan  tidur. Studi  literatur  yang  dilakukan  oleh  Schipper  et  al.,  (2021)  menjelaskan  bahwa  masalah gangguan  tidur  yang  sering  dialami  oleh  penderita  diabetes  mellitus  diantaranya  adalah insomnia (39 %), obstructive sleep apnea (86 %), dan restless legs syndrome (8 % - 45 %). Gangguan tidur ini dapat memperburuk penyakit diabetes mellitus seperti kontrol glikemik yang  buruk,  komplikasi  mikrovaskular  dan  makrovaskular,  depresi,  dan  kematian.  Studi lain  tentang  hubungan  kualitas  tidur  dengan  keparahan  neuropati  diabetik  perifer menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan dengan nilai p = 0,001 yang berarti semakin  parah  derajat  neuropati  diabetik  perifer  maka  semakin  buruk  kualitas  tidurnya (Karmilayanti et al., 2021).
Beberapa  intervensi  farmakologis  diberikan  untuk  meningkatkan  tidur  seperti antidepresan, antipsikotik, melatonin, dan agonis dopamin, namun dapat menimbulkan efek samping  misalnya  pusing,  sedasi,  migrain,  dan  risiko  infeksi  pernapasan  (Schipper  et  al., 2021;  Madari  et  al.,  2021).  Intervensi  tidur  non  farmakologis  menjadi  terapi  yang  lebih aman  dibandingkan  dengan  intervensi  farmakologis  karena  risiko  yang  relatif  rendah terhadap pasien, tidak membutuhkan biaya  yang mahal, dan sudah terbukti meningkatkan kualitas  tidur  antara  lain  aromaterapi, cognitive  behavioral  therapy, latihan  fisik,  dan meditasi (Alshehri et al., 2020; Nasiri et al., 2020; Gu & Lee, 2023).
Beberapa tinjauan sistematis mengenai intervensi tidur non farmakologis sebelumnya sudah ada (Jun et al., 2021; Whale et al., 2022; Gu & Lee, 2023). Namun intervensi tidur non  farmakologis  mereka  terfokus  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  pada  dewasa  tua, pasien yang dirawat di perawatan intensif, dan pasien dengan nyeri kronis. Tinjauan khusus untuk  intervensi  non  farmakologis  bagi  pasien  diabetes  mellitus  dengan  gangguan  tidur belum ada sebelumnya. Selain itu kriteria inklusi dan karakteristik responden sebelumnya berbeda  dari  yang  diterapkan  dalam  tinjauan  ini.  Oleh  karena  itu  tujuan  dari  tinjauan sistematis  ini  adalah  untuk  menyelidiki  efek  intervensi  non  farmakologis  pada  pasien diabetes mellitus dengan gangguan tidur.

## METODE PENELITIAN Desain Studi
Desain  studi  ini  menggunakan  desain systematic  review, yaitu  sebuah  tinjauan literatur artikel ilmiah yang dilakukan secara sistematis untuk menjawab pertanyaan klinis spesifik  yang  dapat  diringkas  sesuai  dengan  format  PICO  (populasi,  intervensi, perbandingan,  dan  hasil).  P  =  pasien  diabetes  mellitus,  I  =  intervensi  tidur  non
farmakologis , C  =  tidak  ada, dan  O  =  kualitas  tidur.  Berdasarkan  perumusan  tersebut, pertanyaan  penelitiannya  adalah  apakah  intervensi  tidur  non  farmakologis  dapat meningkatkan kualitas tidur pada pasien diabetes mellitus?

## Strategi Pencarian
The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) digunakan  sebagai  pedoman  dalam  pencarian systematic  review ini.  Penelusuran  artikel secara  terstruktur  dilakukan  melalui  online  database meliputi  Scopus,  ProQuest, ScieneDirect,  Pubmed,  dan  EbscoHost.  Kata  kunci  yang  digunakan  dalam  pencarian literatur ini adalah: “diabetes mellitus” AND “non pharmacological sleep intervention” OR “sleep complementary therapies” OR “sleep occupational therapy” AND “sleep quality”.
Gambar. 1

## Proses Penyeleksian Artikel berdasarkan PRISMA

## Hasil Pencarian
Penelusuran awal dari lima basis data didapatkan hasil sebanyak 19558 artikel. Tahap berikutnya  adalah  penulis  mengeliminasi  artikel  dengan  melakukan  limitasi  yaitu  hanya memililih  artikel  penelitian  yang  bisa  diakses,  artikel  berbahasa  inggris,  dan  terbit  lima
Records identified from*: Scopus (n= 289) Proquest (n= 8627) ScienceDirect (n=6880)
Pubmed (n=1278) Ebscohost (n= 2484) Total (n =19558)
Records removed before screening :
Duplicate records removed
(n=3)
Records marked as ineligible by automation tools (n =15772) Records screened (n=3783) Records excluded** (n=3757) Reports sought for retrieval (n =26) Reports not retrieved (n = 14) Reports assessed for eligibility (n = 12)
Reports excluded (n=4) Studies included in review (n = 8) Id ent ifi ca tio n Scre eni ng Identification of studies via databases and registers Incl u d e
tahun  terakhir  sehingga  didapatkan  artikel  sebanyak  3783.  Selanjutnya  penulis mengeliminasi  judul  dan  abstrak  yang  tidak  relevan.  Sejumlah  26  artikel  yang  tersisa ditinjau  kembali  judul,  abstrak,  dan  hasil  penelitian  dalam  artikel  tersebut  serta mengeliminasi  artikel  yang  duplikasi  sehingga  didapatkan  delapan  artikel  yang  sesuai dengan tujuan penulis. Tujuh studi menggunakan desain RCT dan satu studi menggunakan desain kuasi eksperimen.

## sKriteria Artikel
Artikel yang ditinjau pada studi ini diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Artikel  yang  dipilih  untuk  ditinjau  memenuhi  kriteria  inklusi  sebagai  berikut  (1)  artikel yang  terbit  di  jurnal  internasional  maksimal  5  tahun  terakhir  (Januari  2018-Desember 2022),  (2)  berbahasa  Inggris,  dan  (3)  menggunakan  desain  penelitian  eksperimen  baik Randomized  Controlled  Trial (RCT)  maupun  quasi  eksperimen.  Kriteria  eksklusi  pada tinjauan sistematis ini adalah artikel yang tidak dapat diakses full-text , artikel dengan desain studi  deskriptif  dan  studi  kualitatif,  artikel  gangguan  tidur  pada  pasien  selain  diabetes mellitus.

## Penilaian Kualitas Studi
Artikel  yang  sudah  terpilih  kemudian  dilakukan  penilaian  kritis  untuk  menguji kelayakan  dan  kualitas  dari  artikel  sebelum  dijadikan  artikel  review.  Instrumen  yang digunakan adalah JBI Critical Appraisal Tools for Randomised Controlled Trial (RCT) and Quasy Experiment/non RCT yang terdiri dari 13 pertanyaan untuk RCT dan 9 pertanyaan untuk  kuasi  eksperimen. Instrumen  ini secara  umum  berfungsi  untuk  menilai  kualitas metodologi  penelitian  serta  menentukan  sejauh  mana  penelitian  telah  mengatasi kemungkinan bias dalam desain, pelaksanaan dan analisisnya.

## HASIL PENELITIAN

## Tabel. 1
Ringkasan Artikel Penelitian Nama Penulis. Judul Artikel, Jenis Literature Tahun Tujuan Hasil Temuan Davoudi et al, Effectiveness of acceptance and commitment therapy
(ACT) on depression and sleep quality in painful diabetic neuropathy, randomized clinical trial 2020 Untuk menilai efektivitas Acceptance and Commitment Therapy terhadap depresi dan gangguan tidur pada pasien dengan nyeri neuropati diabetik Kualitas tidur secara keseluruhan  pada  kelompok ACT  mengalami  peningkatan secara signifikan (p <0,05) Nasiri Lari et al, Efficacy of inhaled Lavandula angustifolia Mill. Essential oil on sleep quality, quality of life and metabolic control in patients 2020 Untuk mengevaluasi khasiat dari inhalasi Lavandula angustifolia Mill. sebagai terapi pelengkap untuk insomnia pada pasien diabetes Peningkatan kualitas dan kuantitas tidur pada kelompok intervensi pada minggu keempat  dan  kesembilan  pada kelompok intervensi (p<0,05) Tingkat  depresi  mengalami penurunan (p<0,05) Tidak  ada  perbedaan  aktivitas
with diabetes mellitus type II and
insomnia, randomized crossover placebo- controlled clinical trial fisik  dan  asupan  kalori  yang signifikan pada awal dan akhir intervensi antara kedua kelompok Tidak  ada  perbedaan  yang signifikan antara kedua kelompok  mengenai  kadar serum  gula  darah  puasa  dan hasil antropometri (p > 0,05) Mussa et al, Personalized intervention to improve stress and sleep patterns for glycemic control and
weight management in obese Emirati patients with type 2 diabetes, randomized controlled clinical trial 2019 Untuk menilai efek dari personalized intervention pada manajemen stres, meningkatkan tingkat pemulihan, dan kebiasaan tidur sehat terhadap kontrol glikemik dan berat badan pada pasien Emirati dengan DM Tipe 2 Pemberian personalized intervention  pada  kelompok intervensi menunjukkan durasi tidur  yang  lebih  lama  dan kualitas tidur lebih baik namun tidak signifikan secara statistik (p > 0,05) Personalized  intervention  juga memberikan efek pada penurunan  berat  badan,  BMI, dan  HbA1c  yang  signifikan dalam 24 minggu (p<0,05) Terjadi  penurunan  profil  lipid pada kelompok intervensi namun  tidak  signifikan  secara statistik (p>0,05) Alshehri et al, The effects of cognitive behavioral therapy
for insomnia in people with type 2 diabetes mellitus, pilot RCT part II:
diabetes health outcomes, randomized control trial 2020 Untuk menetapkan protokol percontohan uji coba terkontrol acak (RCT) untuk memeriksa efek dari 6 sesi CBT-I pada tingkat keparahan insomnia (hasil utama), variabilitas tidur, dan hasil terkait kesehatan lainnya pada individu dengan diabetes tipe 2 dan gejala insomnia Terdapat hubungan yang signifikan  antara  jumlah  hari pada  intervensi  CBT-I dengan kadar  glukosa  darah  sebelum tidur  (B  =  -0.56,  p  =  0.009) dan setelah bangun pagi (B = - 0.57, p = 0.007) Peserta  CBT-I  menunjukkan peningkatan  yang  jauh  lebih besar  dalam  kontrol  glikemik, diabetes  self-care  behaviour (DSCB) dan kelelahan Kluding, Using Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in People with Type 2
Diabetes, Pilot RCT Part I: Sleep and
Concomitant Symptom, randomized control trial 2021 Untuk menguji efek Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I) pada tingkat keparahan insomnia pada orang dengan diabetes
Tipe 2 (T2D) dibandingkan dengan kelompok kontrol pendidikan kesehatan (HE). Tujuan kedua adalah untuk mengeksplorasi efek CBT-I pada hasil tidur lainnya dan gejala yang menyertai Kelompok CBT-I menunjukkan  perbaikan  pada gejala insomnia (d = 1,78; p < 0,001),  kualitas  tidur  (d  = 1,53;  p  =  0,001)  ,  efikasi  diri tidur (d = 1,67; p < 0,01) Actigraph  dan  buku  harian tidur menunjukkan peningkatan  latensi  tidur  dan efisiensi  tidur  pada  kelompok CBT-I  dibandingkan  dengan kelompok HE Zuo et al, Effects of cognitive behavioral therapy on sleep disturbances and quality of life among 2020 Untuk menguji pengaruh Cognitive Behavioral Therapy  terhadap gangguan tidur dan Quality of Life pada Kelompok CBT memiliki
skor  PSQI  3,03  poin  lebih rendah  (95%  CI:  2,07-4,00;  p < 0,001) dibandingkan kontrol kelompok  setelah  6  bulan
adults with type 2 diabetes mellitus, randomized controlled trial pasien DM Tipe 2 tindak lanjut. Kelompok CBT memiliki skor  DSQLS  total  7,92  poin lebih rendah daripada kelompok  kontrol  (95%  CI: 4,98-10,87;  p  <0,001)  setelah tindak lanjut 6 bulan Kelompok CBT memiliki nilai  HbAlc  0,89  unit  lebih rendah  dari  pada  kelompok kontrol (95 % CI: 0,49-1,28, p <  0,001)  setelah  6  bulan tindak lanjut Nouripour et al, Effect of protein and carbohydrate distribution among meals on quality of life, sleep quality, inflammation, and oxidative stress in patients with type 2 diabetes: A single- blinded randomized controlled trial 2021 Untuk mengevaluasi pengaruh pemberian diet tinggi protein dibandingkan diet tinggi karbohidrat yang diberikan saat makan malam terhadap kualitas hidup, kualitas tidur,
peradangan dan stres oksidatif pada responden dengan diabetes tipe 2 Kualitas tidur meningkat secara  signifikan  pada  semua kelompok (p < 0,05) Kualitas hidup meningkat secara signifikan di kelompok ST dan HC (p < 0,05) High-sensitivity C-reactive protein  (hs-CRP)  menurun signifikan  pada  kelompok  ST dan HC (p < 0,05) Serum  malondialdehyde  tidak ada perubahan signifikan (p > 0,05) Siegmann et al, Improvement in patient-reported sleep in type 2 diabetes and prediabetes participants receiving a continuous care intervention with nutritional ketosis, desain: quasy experiment 2019 Untuk menilai pengaruh pengaturan diet ketosis dengan pendekatan intervensi perawatan berkelanjutan (CCI) terhadap kualitas tidur subjektif pada pasien DM tipe 2 dan pasien pradiabetes Kualitas tidur global meningkat  pada  kelompok CCI  DM  tipe  2  (p  <  0,001), dan  pradiabetes  (p  <  0,001) setelah satu tahun intervensi Proporsi pasien dengan kualitas tidur buruk berkurang secara signifikan pada kelompok  CCI  (DM  tipe  2: dari 68,3 % menjadi 56,5 %, p =  0,001  dan  pradiabetes:  dari 77,9  %  menjadi  48,7  %,  p  < 0,001) Perubahan glukosa puasa (r ¼ 0,23,  p  ¼  0,02)  dan  HOMA- IR  (r  ¼  0,32,  p  <0,001)  pada kelompok pradiabetes berkorelasi terhadap perubahan  skor  PSQI  setelah mengontrol  usia  awal,  jenis kelamin dan berat badan. Peningkatan konsentrasi keton pada  kelompok  pradiabetes juga dikaitkan dengan penurunan  skor  PSQI  global (r = 0,242, p = 0,01)

## Karakteristik Studi
Jumlah  responden  secara  keseluruhan  pada  delapan  studi  ini  adalah  749  responden dengan  riwayat  penyakit  diabetes  mellitus.  Usia  rata-rata  responden  adalah  >  55  tahun dalam empat studi dan < 55 tahun dalam tiga studi. Satu studi tidak menjelaskan usia rata-
rata. Terdapat enam studi yang menjelaskan jumlah responden laki-laki dan perempuan dan dua studi tidak menjelaskan jenis kelamin. Enam studi menyertakan nilai BMI (Body Mass Index),  empat  studi  menyertakan  durasi  penyakit  diabetes,  beberapa  studi  memasukkan nilai  laboratorium  sebelum  intervensi  yang  terkait  profil  DM  seperti  nilai  glukosa  (dua studi) dan HbA1c (empat studi). Karakteristik responden lainnya yang dimasukkan adalah resep  obat  tidur,  riwayat  keluarga  DM,  komorbid,  merokok,  memakai  insulin  dan  obat glukosa  (satu  studi).  Terdapat  empat  studi  yang  menyertakan  responden  yang  tidak menuntaskan  intervensi  karena  berbagai  penyebab.  Sebagian  besar  pasien  yang  ikut berpartisipasi  menjadi  responden  adalah  pasien  rawat  jalan  dan  komunitas  yang  direkrut dari klinik kesehatan, medikal center, pusat layanan kesehatan masyarakat, dan iklan yang disebarkan dari berbagai media.

## Karakteristik Intervensi
Intervensi  non  farmakologis  yang  di  evaluasi  dalam  delapan  studi  ini  adalah A cceptance  and  Commitment  Therapy  (ACT), Cognitive  Behavioral  Therapy  (CBT), aromaterapi lavender , personalized intervention ,  dan terapi nutrisi berupa pengaturan diet. Waktu  intervensi  yang  dibutuhkan  pada  kedelapan  studi  bervariasi  yaitu  satu  kali pertemuan di awal, empat minggu, enam minggu, delapan minggu, sepuluh minggu, dan 25 minggu.  Tiga  studi  melakukan  evaluasi  atau  tindak  lanjut  beberapa  minggu  sampai  satu tahun setelah intervensi. Dari delapan studi ini, sebagian besar melaporkan bahwa intervensi non farmakologis dapat berpengaruh positif pada kualitas tidur.
Pengukuran  kualitas  tidur  subyektif  dilakukan  dengan  menggunakan  instrument berupa kuesioner  yaitu Pittsburgh sleep quality index (PSQI)  yaitu empat studi, satu studi menggunakan Pittsburgh Insomnia Rating Scale-20 (PIRS-20), dan satu studi menggunakan Insomnia Severity Index (ISI) dan PSQI. Satu studi menilai kualitas tidur dengan Heart-rate variability  (HRV).  Satu  studi  menggunakan  parameter  tidur  objektif  dengan  Actigraph. Terdapat  satu  studi  yang  tidak  menilai  kualitas  tidur  setelah  intervensi  tidur  dilakukan. Tujuh studi melakukan pengukuran kualitas tidur sebelum dan setelah intervensi. Sebagian besar  hasil  pengukuran  setelah  dilakukan  intervensi  non  farmakologis    menunjukkan peningkatan signifikan terhadap kualitas tidur  dengan  nilai p  <  0,05.  Hasil sintesis  artikel ilmiah dalam systematic review ini dapat dilihat pada tabel 1.
Intervensi  ACT  pada  studi  merupakan  terapi  yang  dirancang  untuk  meningkatkan fleksibilitas psikologis pasien tentang pikiran, perasaan, dan perilaku terhadap depresi dan gangguan tidur pasien dengan nyeri neuropati diabetik. Efektivitas terapi ini menunjukkan peningkatan kualitas tidur secara keseluruhan pada  kelompok ACT secara signifikan (p  < 0,05) setelah menjalani terapi selama delapan sesi.
Aromaterapi  pada  studi  ini  menggunakan  lavender  yang  diberikan  sebagai  terapi pelengkap  untuk  insomnia  pada  penderita  diabetes  mellitus.  Pada  awalnya  kelompok intervensi berjumlah 31 orang namun lima orang tidak melanjutkan intervensi karena sakit kepala  (dua  orang)  dan  batuk  (tiga  orang).  Intervensi  aromaterapi  diberikan  selama  lima menit sebelum tidur dan efektif meningkatkan kualitas dan kuantitas tidur pada kelompok intervensi setelah evaluasi di minggu keempat dan kesembilan. Begitu juga dengan tingkat depresi mengalami penurunan dan kualitas hidup meningkat setelah intervensi (p < 0,05). Selain itu penilaian terhadap aktivitas fisik, asupan kalori, kadar serum glukosa puasa dan antropometri  juga  dinilai.  Tidak  ada  perbedaan  aktivitas  fisik  dan  asupan  kalori  yang signifikan pada awal dan akhir intervensi antara kedua kelompok. Begitu juga kadar serum gula  darah  puasa  dan  hasil  antropometri, tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara  kedua kelompok (p > 0,05).
Personalized  intervention merupakan  intervensi  yang  dirancang  untuk  manajemen stres, meningkatkan tingkat pemulihan dan kebiasaan tidur sehat  yang membawa dampak positif terhadap kontrol glikemik dan berat badan pada pasien diabetes mellitus. Intervensi terdiri dari beberapa sesi yaitu sesi informasi, sesi penilaian awal (tingkat stres, pemulihan dan  pola  tidur  dengan  pengukuran  HRV),  sesi  umpan  balik  dan  rencana  tindakan berdasarkan  hasil  penilaian  awal,  sesi  pemantauan  dan  tindak  lanjut,  dan  sesi  pasca penilaian  (penilaian  kedua  tingkat  stres,  pemulihan  dan  pola  tidur  dengan  pengukuran HRV). Kelompok intervensi menunjukkan peningkatan durasi tidur dan kualitas tidur serta penurunan  profil  lipid  namun  tidak  signifikan  secara  statistik  (p  >  0,05).  Selain  itu personalized  intervention juga  memberikan  efek  pada  penurunan  berat  badan,  BMI,  dan HbA1c yang signifikan dalam 24 minggu (p < 0,05).
CBT  terdiri  dari  beberapa  komponen  terapi  yaitu  terapi  pembatasan  tidur,  terapi kontrol stimulus, kebersihan tidur, teknik relaksasi, dan terapi kognitif. Dari tiga studi yang meneliti intervensi CBT, secara umum menunjukkan hasil tidur yang positif. Satu penelitian menunjukkan hubungan yang signifikan antara jumlah hari intervensi CBT-I dengan kadar glukosa sebelum tidur (p = 0,009) dan setelah bangun pagi (p = 0,007). Hasil penelitian lain juga  menjelaskan  bahwa  kelompok  intervensi  (CBT-I)  menunjukkan  perubahan  rata-rata pada skor ISI (d = 1,78; p < 0,01), PSQI (d = 1,53; p = 0,001), dan SSES (d = 1,67; p < 0,01)  lebih  besar  dibanding  kelompok  kontrol  (HE).  Begitu  juga  dengan actigraph dan buku harian tidur menunjukkan peningkatan latensi tidur dan efisiensi tidur pada kelompok CBT-I.  Satu  penelitian  lainnya  menunjukkan  kelompok  intervensi  menunjukkan peningkatan kualitas tidur (skor PSQI 3,03 poin lebih rendah), peningkatan kualitas hidup (skor DSQLS total 7,92 poin lebih rendah), dan nilai HbA1c turun (0,89 unit lebih rendah) setelah enam bulan tindak lanjut intervensi CBT.
Terapi nutrisi berupa pengaturan diet pada penderita diabetes mellitus ditujukan untuk meningkatkan tidur. Satu penelitian membandingkan tiga kelompok pengaturan diet untuk melihat  efeknya  pada  kualitas  tidur,  kualitas  hidup,  serta  penanda  peradangan  dan  stres oksidatif pada pasien diabetes mellitus tipe 2. Semua peserta menerima diet yang terdiri dari 15 %-20 % protein, 50 %-55 % karbohidrat, dan 25 %-30 % lemak. Distribusi protein dan karbohidrat  dalam  pemberian  diet  berbeda  pada  tiap  kelompok.  Hasilnya  kualitas  tidur meningkat signifikan pada semua kelompok (p < 0,05), kualitas hidup meningkat signifikan pada  kelompok  diet  standar  (ST)  dan  kelompok  diet  tinggi  karbohidrat  (HC)  (p  <  0,05), penanda  inflamasi  hs-CRP  pada  kelompok  ST  dan  HC  menurun  signifikan  (p  <  0,05). Penelitian  lainnya  dijelaskan  bahwa  peneliti    memberikan  pengaturan  diet  ketosis  dengan pendekatan intervensi perawatan berkelanjutan (CCI) pada kelompok diabetes mellitus tipe 2 dan  pradiabetes  dan dibandingkan dengan  kelompok  kontrol  yang menerima perawatan biasa (UC). Setelah satu tahun intervensi, dilaporkan kualitas tidur global meningkat pada kelompok  CCI  (p  <  0,001),  proporsi  pasien  dengan  kualitas  tidur  buruk  berkurang signifikan  pada  kelompok  CCI  (DM  tipe  2:  dari  68,3  %  menjadi  56,5  %,  p  =  0,001  dan pradiabetes: dari 77,9 % menjadi 48,7 %, p < 0,001).

## PEMBAHASAN
Tinjauan  sistematis  ini  mengevaluasi  efektivitas  dari  intervensi  tidur  non farmakologis yang tersedia untuk peningkatan kualitas tidur terutama pada pasien diabetes mellitus  di  komunitas  dan  rawat  jalan.  Dari  kedelapan  artikel  yang  direview,  penulis mengelompokkan dan membahas intervensi tidur non farmakologis menjadi lima intervensi yaitu Acceptance  and  Commitment  Therapy  (ACT), aromaterapi, Cognitive  Behavioral Therapy (CBT), personalized intervention dan terapi nutrisi. Terapi CBT adalah pendekatan
yang  paling  umum  digunakan  untuk  intervensi  tidur  non  farmakologis.  Beberapa  studi melaporkan  bahwa  jumlah  responden  yang  di  analisis  setelah  intervensi  jadi  berkurang karena  beberapa  orang  tidak  menyelesaikan  program  sehingga  dapat  mempengaruhi  hasil penelitian.  Delapan  studi  ini  menggunakan  desain  eksperimental  dan  sebagian  besar melaporkan bahwa intervensi tidur non farmakologis dapat meningkatkan kualitas tidur.
Sebagian  besar  studi  dalam  ulasan  ini  menggunakan  pengukuran  tidur  subjektif namun  hanya  beberapa  penelitian  yang  melaporkan  protokol  pengukuran,  uji  reliabilitas pengukuran,  uji  sensitivitas  diagnostik  dan  spesifisitas.  Penelitian  berikutnya  harus memasukkan  laporan  terkait  informasi  pengukuran  secara  lengkap  agar  didapatkan  hasil intervensi  yang  akurat.  Selain  itu,  kedelapan  studi  juga  menyertakan  hasil  pengukuran sekunder  selain  pengukuran  tidur  subjektif.  Pengukuran  depresi  subjektif,  kualitas  hidup subjektif, dan nilai HbA1c merupakan pengukuran sekunder yang paling banyak disertakan. Selain  memberikan  dampak  positif  pada  kualitas  tidur,  intervensi  tidur  non  farmakologis juga dapat memperbaiki kualitas hidup, penurunan depresi, dan nilai HbA1c lebih baik.
Terapi  ACT  merupakan  terapi  perilaku  yang  menginisiasi  pasien  terhadap penerimaan  rasa  sakit  dan  perjuangan  yang  tak  terhindarkan,  termasuk  penyakit  fisik  dan kesusahan yang dapat dijadikan langkah pertama menuju fleksibilitas psikologis. Pada studi meta analisis terkait terapi ACT yang menyebutkan bahwa ACT berpotensi menjadi metode yang efektif untuk mengobati insomnia dan meningkatkan kualitas tidur pada pasien yang mengalami insomnia (Ruan et al., 2022).
Aromaterapi adalah terapi inhalasi yang memberikan dampak yang baik bagi kualitas tidur. Beberapa studi RCT dan meta analisis yang menyelidiki efek aromaterapi melaporkan bahwa  aromaterapi  dengan  minyak  essensial  tunggal  yang  diberikan  secara  inhalasi  atau pijat  dapat  meningkatkan  kualitas  tidur  dengan  aromaterapi  lavender  memiliki  efek  yang paling signifikan terhadap kualitas tidur (Samadi et al., 2021; Her & Cho, 2021; Cheng et al., 2022).
Personalized  intervention dalam  studi  ini  merupakan  intervensi  non  farmakologis yang  dipersonalisasi  untuk  manajemen  stres,  meningkatkan  tingkat  pemulihan  dan kebiasaan tidur sehat  yang membawa dampak positif terhadap kontrol glikemik dan berat badan pada pasien diabetes mellitus. Penelitian serupa juga dilakukan oleh Ayanampudi et al., (2023)  yang meneliti  intervensi Personalized Transcranial  Alternating Current  (TAC) Stimulation yaitu  intervensi  dengan  pendekatan  stimulasi  otak  listrik  non  invasif  yang dipersonalisasi untuk mengoptimalkan tidur. Hasil penelitian melaporkan bahwa intervensi ini dapat meningkatkan kuantitas tidur dan onset tidur lebih cepat.
Terapi  CBT  telah  memberikan  bukti  klinis  dalam  mengatasi  gangguan  tidur  pada pasien diabetes mellitus. Senada dengan studi lain yang meneliti CBT pada pasien diabetes dengan  depresi  yang  menyebutkan  bahwa  terapi  non  farmakologis  CBT  efektif  dan menjanjikan  untuk  menurunkan  gejala  depresi,  gangguan  akibat  diabetes,  kecemasan, meningkatkan kualitas hidup, kepatuhan pengobatan dan aktivitas fisik. Hubungannya erat dengan  kualitas  tidur  dimana  kualitas  tidur  yang  buruk  juga  dapat  meningkatkan  depresi, kadar glukosa darah, tingkat kecemasan, dan kualitas hidup menurun (Abbas et al., 2023).
Terapi  nutrisi  berupa  pengaturan  diet  merupakan  salah  satu  intervensi  non farmakologis  yang  dapat  meningkatkan  kualitas  tidur.  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang dilakukan oleh Wirth et al., (2020)  yang memberikan intervensi diet anti- inflamasi  terbukti  dapat  memperbaiki  tidur  pada  orang  dewasa.  Berbeda  dengan  hasil penelitian  Kalam  et  al.,  (2021)  yang  melaporkan  tidak  ada  perubahan  pada  kualitas  tidur dan  keparahan  insomnia  pada  evaluasi  setelah  tiga  atau  enam  bulan  intervensi  puasa alternatif dikombinasi diet rendah karbohidrat.
Intervensi tidur non farmakologi lebih direkomendasikan sebab risikonya yang minim bagi pasien, biaya terjangkau, kemudahan penggunaan, dan memberikan manfaat tambahan seperti  pengurangan  depresi  dan  peningkatan  kualitas  tidur.  Namun  dalam  penerapannya faktor perbedaan budaya tiap pasien harus diperhatikan (Jun et al., 2021). Terapi perilaku seperti terapi ACT, CBT, dan personalized intervention dapat dijadikan sebagai terapi non farmakologi  yang  dapat  menunjang  pemberian  asuhan  keperawatan  bagi  pasien.  Namun diperlukan  perawat  terlatih  dalam  membimbing  pasien  menjalankan  terapi.  Intervensi aromaterapi dapat dijadikan terapi komplementer oleh perawat namun tetap memperhatikan toleransi  pasien  dan  efek  samping  (misalnya  sakit  kepala)  yang  berpotensi  pada  pasien. Terapi nutrisi berupa pengaturan diet dapat menjadi intervensi kolaborasi perawat dan ahli gizi  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur.  Peran  perawat  penting  dalam  memastikan kepatuhan  pasien  dalam  menjalankan  program  diet.  Dari  kelima  intervensi  non farmakologis, terapi CBT merupakan intervensi yang lebih direkomendasikan karena sudah banyak studi yang relevan yang membuktikan keefektifannya (Arnedt et al., 2022; Chen et al.,  2022;  Speed  et  al.,  2022;  Laroche  et  al.,  2023).  Untuk  empat  jenis  intervensi  lainnya masih sedikit jumlah studi yang relevan. Namun studi ini dapat memberi kontribusi berupa pemahaman  yang  komprehensif  dan  menegaskan  bahwa  intervensi  non  farmakologis efektif dalam meningkatkan kualitas tidur pada populasi ini.
Tinjauan  sistematis  ini  memiliki  keterbatasan  antara  lain  hanya  studi  dalam  bahasa Inggris yang dipublikasikan yang dimasukkan dalam studi ini sehingga beberapa studi yang relevan  mungkin  telah  dihilangkan.  Delapan  studi  ini  tidak  menampilkan  karakteristik responden  yang  seragam  sehingga  tidak  dapat  dilakukan  analisis  subkelompok.  Selain  itu sejumlah responden dalam beberapa studi tidak menyelesaikan program intervensi sehingga mempengaruhi signifikansi hasil secara statistik.

## SIMPULAN
Beberapa  intervensi  tidur  non  farmakologis  untuk  mengatasi  gangguan  tidur  pada pasien  diabetes  mellitus  yaitu cognitive  behavioral  therapy,  acceptance  and  commitment therapy (ACT), aromaterapi, personalized intervention dan terapi nutrisi.

## SARAN
Untuk  studi  selanjutnya  harus  menyelidiki  intervensi  non  farmakologis  pada  pasien diabetes  mellitus  di  ruang  perawatan  inap  dan  ruang  perawatan  kritis.  Penilaian  kualitas tidur objektif harus digunakan untuk menilai efektivitas dari intervensi ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Abbas, Q., Latif, S., Ayaz Habib, H., Shahzad, S., Sarwar, U., Shahzadi, M., Ramzan, Z., & Washdev, W. (2023). Cognitive Behavior Therapy for Diabetes Distress, Depression, Health Anxiety, Quality of Life and Treatment Adherence among Patients with Type- II  Diabetes  Mellitus:  A  Randomized  Control  Trial. BMC  Psychiatry , 23 (1),  1–14. https://doi.org/10.1186/s12888-023-04546-w
Alshehri, M. M., Alothman, S. A., Alenazi, A. M., Rucker, J. L., Phadnis, M. A., Miles, J. M., Siengsukon, C. F., & Kluding, P. M. (2020). The Effects of Cognitive Behavioral Therapy  for  Insomnia  in  People  with  Type  2  Diabetes  Mellitus,  Pilot  RCT  Part  II:
Diabetes Health Outcomes. BMC Endocrine Disorders , 20 (1), 136. https://doi.org/10.1186/s12902-020-00612-6
Arnedt,  J.  T.,  Cardoni,  M.  E.,  Conroy,  D.  A.,  Graham,  M.,  Amin,  S.,  Bohnert,  K.  M., Krystal, A. D., & Ilgen, M. A. (2022). Telemedicine-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy  for  Insomnia  in  Alcohol  Use  Disorder  (AUD):  Study  Protocol  for  a Randomized  Controlled  Trial. Trials , 23 (1),  1–15.  https://doi.org/10.1186/s13063- 021-05898-y
Ayanampudi,  V;  Kumar,  V;  Krishnan,  A;  Walker,  M  P;  Ivry,  R  B;  Knight,  R  T; Gurumoorthy, R.  (2023).  Personalized  Transcranial  Alternating  Current  Stimulation Improves  Sleep  Quality:  Initial  Findings. Frontiers  in  Human  Neuroscience . https://doi.org/https://doi.org/10.3389/fnhum.2022.1066453
Chen, Y., Zhou, X., Liu, J., Li, R., Jiang, Z., Wang, L., Wang, S., & Li, B. (2022). Effect of Internet-Delivered  Cognitive  Behavioral  Therapy  on  Insomnia  in  Convalescent Patients with COVID-19: Protocol for a Systematic Review and Metaanalysis. PLoS
ONE , 17 (6 June), 1–11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0269882
Cheng, H., Lin, L., Wang, S., Zhang, Y., Liu, T., Yuan, Y., Chen, Q., & Tian, L. (2022). Aromatherapy  with  Single  Essential  Oils  Can  Significantly  Improve  the  Sleep Quality  of  Cancer  Patients:  A  Meta-Analysis. BMC  Complementary  Medicine  and Therapies , 22 (1), 1–13. https://doi.org/10.1186/s12906-022-03668-0
Dong, D., Lou, P., Wang, J., Zhang, P., Sun, J., Chang, G., & Xu, C. (2020). Interaction of Sleep  Quality  and  Anxiety  on  Quality  of  Life  in  Individuals  with  Type  2  Diabetes Mellitus. Health and Quality of Life Outcomes , 18 (1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s12955-020-01406-z
Gu,  H.  J.,  &  Lee,  O.  S.  (2023).  Effects  of  Non-Pharmacological  Sleep  Interventions  in Older  Adults:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. International  Journal  of Environmental Research and Public Health , 20 (4). https://doi.org/10.3390/ijerph20043101
Her,  J.,  &  Cho,  M.  K.  (2021).  Effect  of  Aromatherapy  on  Sleep  Quality  of  Adults  and Elderly People: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Complementary Therapies in Medicine , 60 , 102739. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2021.102739
Jun,  J.,  Kapella,  M.  C.,  &  Hershberger,  P.  E.  (2021).  Non-Pharmacological  Sleep Interventions  for  Adult  Patients  in  Intensive  Care  Units:  A  Systematic  Review. Intensive and Critical Care Nursing , 67 , 103124.
https://doi.org/10.1016/j.iccn.2021.103124
Kalam, F., Gabel, K., Cienfuegos, S., Ezpeleta, M., Wiseman, E., & Varady, K. A. (2021). Alternate  Day  Fasting  Combined  with  a  Low  Carbohydrate  Diet:  Effect  on  Sleep Quality, Duration, Insomnia Severity and Risk of Obstructive Sleep Apnea in Adults With Obesity. Nutrients , 13 (1), 1–10. https://doi.org/10.3390/nu13010211
Karmilayanti,  Goysal,  Y.,  Basri,  M.  I.,  Aulina,  S.,  &  Bintang,  A.  K.  (2021).  The Relationship  between  the  Severity  of  Peripheral  Diabetic  Neuropathy  and  Sleep Quality in Type 2 Diabetic Mellitus Patients. Medicina Clinica Practica , 4 , 100210. https://doi.org/10.1016/j.mcpsp.2021.100210
Khan, M. A. B., Hashim, M. J., King, J. K., Govender, R. D., Mustafa, H., & Kaabi, J. Al. (2020). Epidemiology of Type 2 Diabetes - Global Burden of Disease and Forecasted Trends. Journal  of  Epidemiology  and  Global  Health , 10 (1),  107–111. https://doi.org/10.2991/JEGH.K.191028.001
Laroche, M., Biabani, N., Drakatos, P., Selsick, H., Leschziner, G., Steier, J., Young, A. H., Eriksson, S., Nesbitt, A., Kumari, V., Rosenzweig, I., & O’Regan, D. (2023). Group Cognitive  Behavioural Therapy  for Non-Rapid  Eye Movement Parasomnias:  Long- Term Outcomes and Impact of COVID-19 Lockdown. Brain Sciences , 13 (2), 1–12.
https://doi.org/10.3390/brainsci13020347 Liu, J., Ren, Z. H., Qiang, H., Wu, J., Shen, M., Zhang, L., & Lyu, J. (2020). Trends in the Incidence  of  Diabetes  Mellitus:  Results  from  the  Global  Burden  of  Disease  Study 2017 and Implications for Diabetes Mellitus Prevention. BMC Public Health , 20 (1), 1–13. https://doi.org/10.1186/s12889-020-09502-x
Liu, M., Ahmed, W. L., Zhuo, L., Yuan, H., Wang, S., & Zhou, F. (2023). Association of Sleep  Patterns  with  Type  2  Diabetes  Mellitus:  A  Cross-Sectional  Study  Based  on Latent Class Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health , 20 (1). https://doi.org/10.3390/ijerph20010393
Madari, S., Golebiowski, R., Mansukhani, M. P., & Kolla, B. P. (2021). Pharmacological Management of  Insomnia. Neurotherapeutics  : the  Journal  of  the American  Society for  Experimental  NeuroTherapeutics , 18 (1),  44–52.  https://doi.org/10.1007/s13311- 021-01010-z
Nasiri  Lari,  Z.,  Hajimonfarednejad,  M.,  Riasatian,  M.,  Abolhassanzadeh,  Z.,  Iraji,  A., Vojoud,  M.,  Heydari,  M.,  &  Shams,  M.  (2020).  Efficacy  of  Inhaled  Lavandula Angustifolia  Mill.  Essential  Oil  on  Sleep  Quality,  Quality  of  Life  and  Metabolic Control  in  Patients  with  Diabetes  Mellitus  Type  II  and  Insomnia. Journal  of Ethnopharmacology , 251 (July 2019), 112560. https://doi.org/10.1016/j.jep.2020.112560 Ruan, J., Chen, S., Liang, J., Mak, Y. W., Yee Ho, F. Y., Chung, K. F., Kwun Tong, A. K., Zhang,  X.  L.,  &  Yeung,  W.  F.  (2022).  Acceptance  and  Commitment  Therapy  for
Insomnia  and  Sleep  Quality:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Journal  of Contextual Behavioral Science , 26 (March), 139–155.
https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2022.09.002
Samadi,  Z.,  Jannati,  Y.,  Hamidia,  A.,  Mohammadpour,  R.,  Hesamzadeh,  A.  (2021).  The Effect of Aromatherapy with Lavender Essential Oil on Sleep Quality in Patients with Major  Depression. Journal  of  Nursing  and  Midwifery  Sciences , 8 (2),  67–73. https://doi.org/https://doi.org/10.4103/JNMS.JNMS_26_20
Schipper, S. B. J., Van Veen, M. M., Elders, P. J. M., van Straten, A., Van Der Werf, Y. D., Knutson, K. L., & Rutters, F. (2021). Sleep Disorders in People with Type 2 Diabetes and Associated Health Outcomes: A Review of the Literature. Diabetologia , 64 (11), 2367–2377. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05541-0
Setyawati, A., Ngo,  T., Padila, P.,  & Andri, J. (2020). Obesity  and  Heredity  for Diabetes Mellitus  among  Elderly. JOSING:  Journal  of  Nursing  and  Health , 1 (1),  26-31. https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Speed, T. J., Hanks, L., Turner, G., Gurule, E., Kearson, A., Buenaver, L., Smith, M. T., & Antoine, D. (2022). A Comparison of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia to Standard of Care in an Outpatient Substance Use Disorder Clinic Embedded within a Therapeutic  Community:  A  RE-AIM  Framework  Evaluation. Trials , 23 (1),  1–16. https://doi.org/10.1186/s13063-022-06885-7
Wirth, M. D., Jessup, A., Turner-McGrievy, G., Shivappa, N., Hurley, T. G., & Hébert, J. R.  (2020).  Changes  in  Dietary  Inflammatory  Potential  Predict  Changes  in  Sleep
Quality Metrics, But Not Sleep Duration. Sleep , 43 (11), 1–9. https://doi.org/10.1093/sleep/zsaa093
World  Health  Organization.  (2023). Diabetes  Mellitus .  https://www.who.int/en/news- room/fact-sheets/detail/diabetes