## IMPLEMENTASI PROGRAM RUJUKAN BERJENJANG PESERTA PROGRAM JKN (JAMINAN KESEHATAN NASIONAL) DI PUSKESMAS X
Ummi Syarifah 1 , Muhammad Ridwan 2 , Yulia Adinda Nasution 3 , Fitriani Pramita Gurning 4
1 syarifahumi319@gmail.com Universitas Islam Negeri Sumatera Utara 2 mronetyzz1@gmail.com , Universitas Islam Negeri Sumatera Utara 3 yuliadnda@gmail.com , Universitas Islam Negeri Sumatera Utara 4 Fitrianigurning@uinsu.ac.id ,  Universitas Islam Negeri Sumatera Utara

## Abstract
Optimizing referral system services is an important thing in the enforcement of health services in Indonesia. The high referral rate at Puskesmas X shows that the implementation of the referral system has been running optimally. The  purpose  of  this  study  is  to  analyze  the  implementation  of  tiered  referrals  for  national  health  insurance participants at Puskesmas X Medan City. Methods: This study uses a qualitative method to obtain more in-depth information through the process of interviews and observations to informants. The key informants in this study are people who have the basic information needed, so the key informants in this study are the head of the JKN field and JKN Participants at the X Health Center in Medan City. The results of this study show that the quality of human  resources  is  quite  good,  and  the  quantity  of  human  resources  is  quite  good.  The  availability  of  health facilities and facilities is complete and medicines at the Health Center are quite complete and not in accordance with  the  applicable  national  fornas.  The  implementation  of  the  referral  system  at  the  Health  Center  is  in accordance with applicable regulations, but there are still many patients who request referrals at their own request. Conclusion: The availability of human resources and the availability of medicines at Puskesmas X affect the high number of referrals in Puskesmas X and there are still referrals at their own request due to the patient's ignorance of the referral flow.
Keywords:  National Health Insurance, Puskesmas, Referral System

## Abstrak
Pengoptimalkan  pelayanan  sistem  rujukan  merupakan  suatu  hal  yang  penting  dalam  penegakan  pelayanan kesehatan  di  Indonesia.  Tingginya  angka  rujukan  di  Puskesmas  X  menunjukkan  bahwa  implementasi  sistem rujukan  sudah  berjalan  secara  optimal.  Tujuan  penelitian  ini  ialah  menganalisis  pengimplementasian  rujukan berjenjang  pada  peserta  jaminan  kesehatan  nasional  di  Puskesmas  X  Kota  Medan.  Metode:  Penelitian  ini menggunakan metode kualitatif untuk mendapatkan informasi yang lebih mendalam melalui proses wawancara dan observasi kepada informan. Informan kunci pada penelitian ini yakni orang yang mempunyai informasi dasar yang  dibutuhkan,  maka  informan  kunci  pada  penelitian  ini  adalah  kepala  bidang  JKN  dan  Peserta  JKN di Puskesmas  X  Kota  Medan.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  kualitas  SDM  sudah  cukup  baik,  serta kuantitas SDM sudah cukup baik. Ketersediaan sarana dan fasilitas kesehatan sudah lengkap serta obat-obatan di Puskesmas sudah cukup lengkap dan belum sesuai dengan fornas yang berlaku. Pelaksanaan sistem rujukan di Puskesmas sudah sesuai dengan peraturan yang berlaku, akan tetapi masih banyak pasien yang meminta rujukan atas  permintaan  sendiri.  Kesimpulan:  Ketersediaan  Sumber  Daya  Manusia  dan  Ketersediaan  Obat-obatan  di Puskesmas X berpengaruh terhadap terjadinya tinggi angka rujukan di Puskesmas X dan masih terdapat rujukan atas permintaan sendiri yang dikarenakan ketidaktahuan pasien mengenai alur rujukan.
Kata Kunci : Jaminan Kesehatan Nasional, Puskesmas, Sistem rujukan

## PENDAHULUAN
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan  tingkat  pertama  memiliki  peranan  penting  dalam  sistem  kesehatan  nasional, khususnya subsistem upaya kesehatan (Laksana & Meirinawati, 2023). Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan  perseorangan  tingkat  pertama,  dengan  lebih  mengutamakan  upaya  promotif  dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Puskesmas perlu ditata ulang untuk  meningkatkan aksesibilitas, keterjangkauan, dan  kualitas pelayanan dalam rangka meningkatkan derajat masyarakat serta menyukseskan program jaminan sosial nasional. Puskesmas merupakan pusat pelayanan kesehatan perorangan primer yang berfungsi
sebagai  gate  keeper  atau  kontak  pertama  pelayanan  kesehatan  formal  dan  penakis  rujukan sesuai standar pelayanan medis. Puskesmas harus dapat memberikan penanganan awal kasus medis  yang  masih  dapat  ditangani  di  puskesmas  sebelum  dilakukan  rujukan  kepada  pasien (Nurjannah,  2020).  Puskesmas  memiliki  peranan  penting  dalam  penyelenggaraan  Sistem Jaminan Kesehatan Nasional. Diberlakukannya program JKN membuat masyarakat yang akan berobat  ke  rumah  sakit  dengan  kartu  BPJS  harus  mendapat  rujukan  terlebih  dahulu  dari puskesmas (Nurhayani, 2020).
Rujukan  ini  diberikan  kepada  pasien  BPJS  jika  puskesmas  tidak  dapat  memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, pelayan dan ketenagaan,  serta  diagnosis  pasien  diluar  155  diagnosis  yang  harus  dilayani  di  puskesmas. Sistem  rujukan  diselenggarakan  dengan  tujuan  memberikan  pelayanan  kesehatan  secara bermutu,  sehingga  tujuan  pelayanan  tercapai  tanpa  harus  menggunakan  biaya  yang  mahal. Sistem  rujukan  berjenjang  merupakan  salah  satu  upaya  yang  dilakukan  dalam  penguatan pelayanan primer, sebagai upaya untuk penyelenggaraan kendali mutu dan biaya. Peningkatan kerjasama  fasilitas  kesehatan  merupakan  salah  satu  strategi  pengendalian  mutu  dan  biaya pelayanan  kesehatan.  Sistem  rujukan  berjenjang  merupakan  salah  satu  upaya  peningkatan kerjasama  antar  fasilitas  kesehatan.  Sistem  rujukan  berjenjang  merupakan  salah  satu  upaya yang  dilakukan  dalam  penguatan  pelayanan  primer,  sebagai  upaya  untuk  penyelenggaraan kendali  mutu  dan  biaya  pada  Jaminan  Kesehatan  Nasional.  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  1  Tahun  2012  tentang  Sistem  Rujukan  Pelayanan  Kesehatan Perorangan  menjelaskan  bahwa  sistem  rujukan  merupakan  suatu  penyelenggaran  pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal  balik  baik  vertikal  maupun  horizontal.  Pelayanan  kesehatan  dilaksanakan  secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Sistem rujukan  diwajibkan  bagi  pasien  yang  merupakan  peserta  jaminan  kesehatan  atau  asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan. Sistem rujukan mengatur alur dari mana dan harus ke mana seseorang yang mempunyai masalah kesehatan tertentu untuk memeriksakan kesehatannya (Yasa et al., 2024).
Sistem  rujukan  berarti  bertujuan  agar  berjalan  secara  efektif  sekaligus  efisien  yaitu berarti berkurangnya waktu tunggu dalam proses merujuk dan berkurangnya rujukan yang tidak perlu  karena  sebenarnya  dapat  ditangani  di  FKTP.  Era  Jaminan  Kesehatan  Nasional memberlakukan  sistem  rujukan  yang  berjenjang,  dimana  pelayanan  kesehatan  dimulai  di fasilitas  kesehatan  tingkat  pertama  (Wulandari  &  Achadi,  2017).  Diberlakukannya  sistem rujukan  berjenjang  mengharuskan  pasien  BPJS  untuk  mengutamakan  berobat  ke  puskesmas yang  merupakan  fasilitas  pelayanan  primer.  Jika  pasien  tidak  dapat  ditangani  di  fasilitas pelayanan primer baru diberlakukan rujukan pasien ke fasilitas pelayanan sekunder (ex: Rumah Sakit). Peraturan BPJS Kesehatan tahun 2014  menjelaskan bahwa jumlah rujukan pasien di FKTP tidak boleh melebihi 15% dari total kunjungan pasien BPJS setiap bulannya. Puskesmas X memiliki tingkat rujukan pasien yang tinggi, jumlah rujukan peserta JKN rata-rata sebesar 27% tiap bulannya pada tahun 2016 sampai Maret 2017.
Berdasarkan  data  rujukan  pasien  masih  dijumpai  pula  beberapa  pasien  JKN  yang diberikan  rujukan  atas  permintaan  pasien  sendiri.  Masih  tingginya  angka  rujukan  pasien menunjukkan  bahwa  puskesmas  belum  dapat  melakukan  pelayanan  kesehatannya  secara optimal  sebagai  gate  keeper  pelayanan  kesehatan  dalam  masyarakat.  Fungsi  gate  keeper puskesmas  yaitu  untuk  mengkoordinir  pelayanan  kesehatan  pada  masyarakat  dan  untuk memaksimalkan efisiensi serta meningkatkan efektifitas pelayanan Implementasi suatu sistem tidak  akan  berjalan  baik  jika  pelaksanaannya  tidak  sesuai  dengan  ketentuan  kebijakan  atau pedomannya.  Salah  satu  problem  dalam  implementasi  sistem  rujukan  adalah  keterbatasan sumber  daya  dan  infrastuktur  yang  esensial  dalam  institusi  kesehatan  untuk  menyediakan
layanan  kesehatan  yang  minimal.  Keterbatasan  sumberdaya  yang  dimiliki  puskesmas  dan adanya berbagai permasalahan yang harus dihadapi oleh puskesmas, diperlukan keterpaduan
dengan berbagai sektor untuk menunjang dan memaksimalkan pelaksanaan puskesmas salah satunya yaitu melakukan rujukan ke PPK lain untuk membantu menyelesaikan permasalahan yang dialami oleh masyarakat serta meningkatkan efisiensi (Tanjung et al., 2023).
Tingginya angka rujukan menjadi indikasi bahwa sistem rujukan di Puskesmas X belum terimplementasi  dengan  baik  sehingga  penting  untuk  melakukan  kajian  pelaksanaan  sistem rujukan  dengan  membandingkan  dengan  pedoman  sistem  rujukan  dari  Peraturan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2012 dan Pedoman Sistem Rujukan Nasional. Berdasarkan  penjelasan  diatas  sehingga  diperlukan  penelitian  untuk  mengetahui  kesesuaian pelaksanaan sistem rujukan di puskesmas dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Manfat penelitian yaitu untuk mendapatkan pengetahuan tentang pelaksanaan sistem rujukan pada era JKN di puskesmas sebagai bahan masukan pelaksanaan sistem rujukan pasien JKN di puskesmas, serta bahan evaluasi untuk perbaikan pelaksanaan sistem rujukan pasien JKN di puskesmas.  Maka  dari  itu  peneliti  menarik  masalah  ini  dengan  tujuan  untuk  menganalisis pengimplementasian  rujukan  berjenjang  pada  peserta  jaminan  kesehatan  nasional  (JKN)  di Puskesmas X Kota Medan.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode  pendekatan  kualitatif  dan  jenis  penelitian  yang digunakan  merupakan  pendekatan  deskriptif  dimana  peneliti  langsung  terjun  ke  lapangan. Populasi dalam penelitian ini yaitu pegawai puskesmas yang berkepentingan dalam bidangnya dan  yang  diwawancarai  secara  mendalam  dan  peserta  JKN  (Jaminan  Kesehatan  Nasional). Lokasi penelitian yaitu salah satu Puskesmas di Kota Medan pada waktu siang hari pada tanggal 16 Mei 2024. Metode yang digunakan dalam pemilihan subjek menggunakan teknik purposive sampling , yaitu teknik pengumpulan data dengan pertimbangan tertentu. Teknik pengumpulan data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  wawancara,  observasi,  dan  dokumentasi terhadap staf Puskesmas. Wawancara direkam menggunakan voice recorder . Hasil wawancara ditranskrip  verbatim  dan  dilakukan member  check .  Prinsip  -  prinsip  etika  penelitian  sudah diperhatikan, dan partisipan telah memberikan persetujuan sebelum terlibat pada penelitian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Data pengguna BPJS yang mengunjungi BPJS di Puskesmas X dalam 3 bulan terakhir
Sumber: data diolah
Dari  data  tersebut,  menurut  hasil  survei  pendahuluan  yang  telah  dilakukan, Adapun penyebab pasien dirujuk ke FKRTL karena kurang memadainya ketersediaan fasilitas sarana dan prasarana. Adapun penyebab lainnya yaitu pasien yang telah melakukan pengobatan ulang akan tetapi karena tidak mendapatkan kesembuhan juga maka pasien tersebut pun meminta agar dirujuk.
Bulan Banyak Pasien Februari 2.110 Maret 2.308 April 2.795 Bulan Banyak Pasien Februari 61 Maret 79 April 85

## Tahapan Rujukan dari Puskesmas X ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Penelitian ini mengidentifikasi beberapa tahapan yang dilalui oleh pasien dalam proses rujukan dari Puskesmas X ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Berikut adalah rincian tahapan tersebut

## Pemeriksaan Awal di Puskesmas X:
Pasien yang mengunjungi Puskesmas X pertama kali akan menjalani pemeriksaan awal oleh  petugas  kesehatan.  Pemeriksaan  ini  dilakukan  oleh  dokter  atau  perawat  untuk  menilai kondisi  pasien.  Selama  pemeriksaan  awal,  dilakukan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  dan penilaian  awal  terhadap  kondisi  kesehatan  pasien.  Tujuan  dari  tahap  ini  adalah  untuk menentukan apakah pasien memerlukan perawatan lebih lanjut di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

## Surat Rujukan:
Jika setelah pemeriksaan awal ditemukan bahwa pasien memerlukan perawatan lanjutan di  fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjutan,  dokter  di  Puskesmas  X  akan  membuat  surat  rujukan. Surat rujukan ini berisi informasi tentang kondisi pasien, diagnosis awal, serta jenis layanan yang dibutuhkan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

## Perjalanan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan:
Setelah  mendapatkan  surat  rujukan,  pasien  akan  melanjutkan  perjalanan  menuju fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang dituju. Pasien dapat menggunakan surat rujukan ini untuk  mendapatkan  pelayanan  di  rumah  sakit  atau  pusat  kesehatan  yang  sesuai  dengan kebutuhan mereka.

## Pemeriksaan dan Perawatan Lanjutan:
Di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, pasien akan menjalani pemeriksaan lebih lanjut dan mendapatkan perawatan sesuai  dengan kondisinya. Tim medis di  fasilitas tersebut  akan menindaklanjuti kondisi pasien berdasarkan informasi yang tertera dalam surat rujukan.

## Tindak Lanjut Pasca Perawatan:
Setelah menjalani perawatan di  fasilitas kesehatan tingkat  lanjutan, pasien kemudian dapat kembali ke Puskesmas X untuk tindak lanjut atau pemantauan kondisi jika diperlukan. Proses ini membantu menjaga kelangsungan perawatan pasien secara holistic.

## Efektivitas  Program  Rujukan  Berjenjang  dalam  Meningkatkan  Akses  dan  Kualitas Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN di Puskesmas X
Penelitian ini menemukan beberapa hal terkait efektivitas program rujukan berjenjang dalam meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN di Puskesmas X.

## Meningkatnya Akses Pelayanan Kesehatan:
Program rujukan berjenjang di Puskesmas X berhasil meningkatkan akses peserta JKN terhadap pelayanan kesehatan yang lebih lanjut. Peserta JKN melaporkan bahwa proses rujukan yang terstruktur membuat mereka lebih mudah mendapatkan perawatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Surat rujukan memainkan peran penting dalam memfasilitasi akses ini dengan memberikan petunjuk yang jelas tentang layanan yang diperlukan.

## Penyediaan Pelayanan yang Lebih Komprehensif:
Program ini memberikan kesempatan bagi peserta JKN untuk mendapatkan pelayanan yang  lebih  komprehensif.  Mereka  dapat  mengakses  layanan  spesialis  dan  prosedur  medis lanjutan yang mungkin tidak tersedia di Puskesmas. Ini membantu dalam diagnosis yang lebih akurat dan perawatan yang lebih tepat sesuai dengan kondisi medis peserta.

## Peningkatan Kualitas Pelayanan:
Peserta  JKN  melaporkan  adanya  peningkatan  dalam  kualitas  pelayanan  setelah menerapkan program rujukan berjenjang. Mereka merasa mendapatkan perawatan yang lebih
terkoordinasi  dan  sesuai  dengan  kebutuhan  mereka.  Selain  itu,  akses  ke  fasilitas  kesehatan tingkat lanjutan juga meningkatkan kepercayaan peserta terhadap sistem pelayanan kesehatan.

## Koordinasi yang Lebih Baik antara Fasilitas Kesehatan:
Program  rujukan  berjenjang  juga  meningkatkan  koordinasi  antara  Puskesmas  X  dan fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjutan.  Komunikasi  yang  lebih  baik  antar  fasilitas  memastikan kelancaran proses rujukan dan perawatan yang lebih terintegrasi bagi peserta JKN.

## Kepuasan Peserta JKN:
Secara keseluruhan, peserta JKN di Puskesmas X merasa puas dengan program rujukan berjenjang ini. Mereka merasakan manfaat nyata dalam akses dan kualitas pelayanan kesehatan yang mereka terima setelah program ini diterapkan.

## Dampak Program Rujukan Berjenjang terhadap Beban Kerja Puskesmas X
Penelitian ini meneliti dampak dari program rujukan berjenjang terhadap beban kerja dan efisiensi pelayanan di Puskesmas X.

## Pengurangan Beban Kerja:
Implementasi program rujukan berjenjang memiliki dampak positif dalam mengurangi beban kerja di Puskesmas X. Dengan adanya proses rujukan yang terstruktur, pasien dengan kondisi yang memerlukan perawatan lanjutan dapat dirujuk secara tepat dan efisien ke fasilitas kesehatan  tingkat  lanjutan.  Hal  ini  mengurangi  jumlah  pasien  yang  harus  ditangani  di Puskesmas untuk kasus-kasus yang membutuhkan perawatan lebih kompleks.

## Penyediaan Waktu dan Sumber Daya Tambahan:
Dampak positif lainnya adalah Puskesmas X dapat lebih fokus pada pelayanan primer dan upaya pencegahan. Dengan mengurangi jumlah pasien yang dirawat secara intensif, staf Puskesmas memiliki lebih banyak waktu dan sumber daya untuk memberikan perhatian yang lebih  kepada  pasien-pasien  dengan  kebutuhan  primer,  serta  kegiatan  promosi  kesehatan  dan preventif.

## Peningkatan Efisiensi:
Program rujukan berjenjang juga meningkatkan efisiensi pelayanan di Puskesmas X. Proses rujukan yang terorganisir dengan baik membantu mengelola aliran pasien dengan lebih baik. Ini dapat mengurangi waktu tunggu pasien di Puskesmas dan memastikan bahwa pasien mendapatkan perawatan yang sesuai dengan kebutuhan mereka secara tepat waktu.

## Peningkatan Kepuasan Kerja Tenaga Kesehatan:
Dengan beban kerja yang lebih terkelola, tenaga kesehatan di Puskesmas X melaporkan tingkat kepuasan kerja yang lebih tinggi. Mereka merasa dapat memberikan pelayanan yang lebih  baik  kepada  pasien  karena  dapat  fokus  pada  aspek-aspek  penting  dalam  pelayanan kesehatan primer.

## Manfaat Jangka Panjang:
Dampak pengurangan beban kerja ini juga memiliki manfaat jangka panjang, seperti mengurangi  kelelahan  staf,  menurunkan  tingkat  burnout,  dan  meningkatkan  retensi  staf kesehatan di Puskesmas X.
Penyakit yang Sering Dirujuk dari Puskesmas X ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Penelitian ini mengidentifikasi jenis penyakit yang sering dirujuk dari Puskesmas X ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

## Penyakit Kronis:
Penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, dan penyakit jantung merupakan penyakit yang sering dirujuk dari Puskesmas X ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Pasien dengan kondisi  ini membutuhkan perawatan lanjutan yang lebih intensif dan monitoring  yang lebih ketat, yang mungkin tidak dapat disediakan sepenuhnya di tingkat pelayanan primer.

## Penyakit Infeksi Berat:
Kasus penyakit infeksi berat seperti infeksi saluran pernapasan akut berat (ISPA berat), infeksi  saluran  kemih  yang  berkomplikasi,  atau  infeksi  bakteri  yang  memerlukan  antibiotik intravena sering kali dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Hal ini karena perawatan yang  lebih  intensif  dan  intervensi  medis  yang  lebih  kompleks  diperlukan  untuk  mengatasi kondisi tersebut.

## Kasus Trauma atau Cedera:
Pasien dengan kasus trauma atau cedera seringkali dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan  untuk  penanganan  lebih  lanjut.  Ini  termasuk  cedera  akibat  kecelakaan  lalu  lintas, kecelakaan kerja, atau cedera akibat kekerasan. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan memiliki fasilitas dan tenaga medis yang lebih lengkap untuk menangani kasus-kasus ini.

## Kondisi Medis Spesifik:
Selain  itu,  beberapa  kondisi  medis  spesifik  seperti  penyakit  autoimun,  gangguan hematologi, atau kanker mungkin juga sering dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan yang memerlukan spesialisasi tertentu yang tidak tersedia di Puskesmas.

## Penyakit Mental:
Kasus gangguan mental seringkali juga dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan untuk evaluasi dan perawatan lebih lanjut oleh ahli psikiatri.

## Pembahasan
Studi  ini  mengungkapkan  bahwa  implementasi  program  rujukan  berjenjang  di Puskesmas  X  memiliki  dampak  yang  signifikan  terhadap  akses,  kualitas  pelayanan,  beban kerja, dan jenis penyakit yang sering dirujuk. Program ini berhasil meningkatkan aksesibilitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN dengan menyediakan proses rujukan yang terstruktur dan efisien. Pasien merasa lebih mudah mendapatkan perawatan lanjutan di fasilitas kesehatan tingkat  lanjutan  setelah  diterapkannya  program  ini,  yang  sejalan  dengan  tujuan  Jaminan Kesehatan Nasional untuk meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi seluruh masyarakat (Febriyanti et al., 2023).
Selain itu, program ini juga meningkatkan kualitas pelayanan dengan memberikan akses lebih  luas  terhadap  layanan  spesialis  dan  perawatan  yang  lebih  komprehensif.  Pasien  dapat mendapatkan diagnosis yang lebih tepat dan perawatan yang lebih sesuai dengan kebutuhan medis  mereka.  Hal  ini  secara  langsung  berkontribusi  pada  peningkatan  kepuasan  pasien terhadap pelayanan kesehatan yang mereka terima (Mariani et al., 2023).
Dampak  positif  lainnya  adalah  pengurangan  beban  kerja  di  Puskesmas  X.  Dengan proses  rujukan  yang  terorganisir,  Puskesmas  dapat  fokus  pada  pelayanan  primer  dan  upaya pencegahan,  sehingga  mengurangi  beban  kerja  staf  dan  meningkatkan  efisiensi  pelayanan. Penyediaan waktu dan sumber daya tambahan memungkinkan staf untuk memberikan perhatian yang  lebih  kepada  pasien  dengan  kebutuhan  primer  serta  meningkatkan  kegiatan  promosi kesehatan (Aini, 2019).
Jenis  penyakit  yang  sering  dirujuk  dari  Puskesmas  X  ke  fasilitas  kesehatan  tingkat lanjutan meliputi penyakit kronis seperti diabetes dan hipertensi, kasus infeksi berat, trauma atau  cedera,  serta  kondisi  medis  spesifik  lainnya.  Ini  menunjukkan  bahwa  program  rujukan berjenjang membantu dalam mengidentifikasi pasien yang memerlukan perawatan lebih lanjut dengan lebih baik, sehingga memastikan penanganan yang tepat dan efektif bagi kondisi medis yang  kompleks  .  Selain  itu,  penting  untuk  dicatat  bahwa  program  rujukan  berjenjang  juga berdampak pada peningkatan koordinasi antara Puskesmas X dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Komunikasi yang lebih baik antar fasilitas membantu mengelola aliran pasien dengan lebih efisien dan memastikan kontinuitas perawatan yang optimal bagi setiap pasien. Hal ini juga  mendukung  konsep  pelayanan  kesehatan  yang  terintegrasi  antar  tingkat  pelayanan (Mutrofin, 2023).
Dalam  konteks  pengurangan  beban  kerja,  program  rujukan  berjenjang  memberikan manfaat  jangka  panjang  bagi  staf  kesehatan  di  Puskesmas  X.  Pengelolaan  yang  lebih  baik terhadap  pasien  yang  dirujuk  memungkinkan  staf  untuk  bekerja  secara  lebih  efektif  dan meminimalkan  risiko  kelelahan  atau  burnout.  Kepuasan  kerja  yang  meningkat  juga  dapat berkontribusi  pada  peningkatan  kinerja  dan  pelayanan  yang  lebih  baik  kepada  masyarakat (Norjani, 2022).
Meskipun  demikian,  beberapa  tantangan  mungkin  juga  muncul  dalam  implementasi program ini, seperti peningkatan beban kerja di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, koordinasi yang kompleks antar fasilitas, dan perluasan kapasitas fasilitas kesehatan untuk menampung pasien yang dirujuk. Oleh karena itu, perlu adanya dukungan yang berkelanjutan dari berbagai pihak termasuk pemerintah, lembaga kesehatan, dan masyarakat untuk menjaga keberhasilan program  ini.  Selain  itu,  evaluasi  berkala  terhadap  kinerja  program  rujukan  berjenjang diperlukan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan penyesuaian yang diperlukan guna meningkatkan efektivitas dan efisiensi program  ini  secara berkelanjutan. Terlebih  lagi, hasil penelitian ini memberikan gambaran yang jelas tentang jenis penyakit yang sering dirujuk dari Puskesmas  X  ke  fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjutan.  Penyakit-penyakit  tersebut  merupakan kondisi medis yang memerlukan perawatan lebih intensif dan spesialisasi yang mungkin tidak dapat disediakan sepenuhnya di tingkat pelayanan primer. Dengan demikian, program rujukan berjenjang  membantu  dalam  mengidentifikasi  pasien-pasien  yang  membutuhkan  perawatan lanjutan dengan lebih efisien (Abdullah A, 2019).
Dalam  konteks  sistem  kesehatan  secara  keseluruhan,  implementasi  program  rujukan berjenjang  di  Puskesmas  X  juga  sesuai  dengan  prinsip-prinsip  pelayanan  kesehatan  yang berkelanjutan dan terpadu. Dengan memungkinkan pasien untuk mendapatkan perawatan yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan mereka di berbagai tingkat fasilitas kesehatan, program ini berpotensi  untuk  meningkatkan  hasil  kesehatan  secara  keseluruhan  dan  mengurangi  beban penyakit yang memerlukan perawatan lanjutan di tingkat yang lebih tinggi. (Salim, 2020).
Namun  demikian,  untuk  memaksimalkan  manfaat  program  rujukan  berjenjang  ini, penting  untuk  terus  melakukan  pemantauan  terhadap  implementasinya.  Evaluasi  yang berkelanjutan diperlukan untuk mengidentifikasi masalah yang mungkin muncul dan mencari solusi  yang  tepat.  Selain  itu,  peran  aktif  dari  semua  pemangku  kepentingan,  termasuk pemerintah,  lembaga  kesehatan,  dan  masyarakat,  sangat  penting  dalam  mendukung kelangsungan dan kesuksesan program ini (Yudistira & Alyah, 2023).
Dengan memperhatikan hasil penelitian ini, diharapkan implementasi program rujukan berjenjang  di  Puskesmas  X  dapat  menjadi  contoh  yang  baik  bagi  pengembangan  sistem pelayanan  kesehatan  yang  lebih  baik  di  tingkat  lokal  maupun  nasional,  serta  memberikan dampak yang positif bagi kesehatan masyarakat secara keseluruhan.

## PENUTUP
Analisis  pelaksanaan  sistem  rujukan  di  Puskesmas  X  Kota  Medan  berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan  Kesehatan  Perorangan  diperoleh  hasil  bahwa  pelaksanaan  sistem  rujukan  di Puskesmas X Kota Medan pasal 9–15 mengenai pelaksanaan rujukan vertikal dari pelayanan lebih rendah ke pelayanan lebih tinggi dan sebaliknya, serta mengenai persetujuan pasien dan surat rujukan telah sesuai dengan 7 pasal dalam Permenkes No.1 Tahun 2012 tersebut. Analisis pelaksanaan  sistem  rujukan  di  Puskesmas  X  Kota  Medan  berdasarkan  Pedoman  Sistem Rujukan Nasional diperolah hasil bahwa syarat merujuk pasien di Puskesmas X Kota Medan telah memenuhi syarat merujuk pasien sesuai Pedoman Sistem Rujukan Nasional yaitu pada prosedur klinis dan prosedur administratif. Namun terdapat hal yang belum memenuhi syarat, dimana  pasien  yang  diberi  rujukan  harusnya  datang  secara  langsung  di  puskesmas  untuk
diperiksa  dan  diketahui  kondisi  medis  pasien  oleh  dokter  puskesmas  sebelum  dilakukan rujukan, namun hanya pihak keluarga pasien yang datang.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdullah A, N. M. . & H. (2019). Evaluasi Implementasi Program Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia , 10 (03), 1–9. Aini. (2019). Manajemen Sumber Daya Manusia Sumber. In Suparyanto dan Rosad (Vol. 5, Issue 3).
Febriyanti, A., Fawwaz, M., Rahmayanti, T., Dwi Istanti, N., & Pembangunan Nasional Veteran Jakarta,  U.  (2023).  Evaluasi  Proses  Sistem  Rujukan  Jaminan  Kesehatan  Nasional  Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) : Literatur Review. DIAGNOSA: Jurnal Ilmu Kesehatan  Dan  Keperawatan , 1 (2),  131–139.  https://doi.org/10.59581/diagnosa- widyakarya.v1i2.391
Laksana, B. T., & Meirinawati, M. (2023). Kualitas Pelayanan Publik Bidang Poli Umum Di Puskesmas  Kecamatan  Sumbersari  Kabupaten  Jember. Publika ,  2547–2560. https://doi.org/10.26740/publika.v11n4.p2547-2560
Mariani, T., Amira, A. P., Rahma, S., Agustina, D., Masyarakat, F. K., Studi, P., Kesehatan, I., Anwar, M. N., Fitri, S., Sari, M., &  Ratnasari, D. (2023). Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan  Berjenjang  Bagi  Peserta  JKN  di  Puskesmas  X  Kota  Surabaya. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia , 1 (3), 145.
https://doi.org/10.20473/jaki.v5i2.2017.145-154
Mutrofin, A. (2023). Pelaksanaan Sosialisasi Sistem Rujukan Berjenjang Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) - BPJS Kesehatan. Jurnal Informasi Kesehatan & Administrasi Rumah Sakit (IKARS) , 2 (1), 25–28. https://doi.org/10.55426/ikars.v2i1.239
Norjani,  N.  (2022).  Analisis  Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  Di  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Rokan  Hilir. PREPOTIF :  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat , 6 (1), 864–869. https://doi.org/10.31004/prepotif.v6i1.3685
Nurhayani. (2020). Kesehatan Di Puskesmas Mamasa , Puskesmas Malabo. Nurhayani, 2020 Tentang  Analisis  Pelaksanaan  Sistem  Rujukan  Pasien  BPJS  Kesehatan  Di  Puskesmas Masama , 7 (2), 15–22.
Nurjannah, S. R. (2020). Analisis Faktor Penyebab Tingginya Angka Rujukan di Puskesmas
Pada Era JKN. Media Gizi Kesmas , 9 (2), 57–66. https://pdfs.semanticscholar.org/5074/d17e202b0dee2965c62db080461ff75dee6c.pdf
Salim,  D.  L.  F.  (2020).  Aksesibilitas  Pembiayaan  Kesehatan  Dalam  Program  Jaminan
Kesehatan Nasional. Lex Et Societatis , 8 (4), 104–114. https://doi.org/10.35796/les.v8i4.30915
Tanjung,  H. Y.,  Tumanggor,  S.  R.,  Wulandari,  D. A.  T.,  &  Gurning,  F.  P.  (2023). Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Persalinan Peserta JKN di Puskesmas Pekan Labuhan Medan Labuhan. Jurnal Kesehatan Tambusai , 4 (3), 3698–3604.
Wulandari, F. K., & Achadi, A. (2017). Analisis Karakteristik dan Persepsi Pengguna Pelayanan Terhadap  Pemanfaatan  Puskesmas  Sebagai  Gatekeeper  di  Dua  Puskesmas  Kota  Bekasi Tahun 2016. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia , 2 (1). https://doi.org/10.7454/jurnal- eki.v2i1.1957
Yasa, I. G., Sulaiman, L., & Karjono, K. (2024). Analisis Pelaksanaan Rujukan Pasien Rawat Jalan  Peserta  BPJS  Kesehatan  di  Puskesmas  Mataram. Bioscientist :  Jurnal  Ilmiah Biologi , 12 (1), 317. https://doi.org/10.33394/bioscientist.v12i1.10595 Yudistira,  F.,  &  Alyah,  R.  N.  (2023).  Strategi  Pemberdayaan  Ekonomi  Masyarakat  Pasca Gempa  Oleh  Lembaga Amil  Zakat  Nasional  (Laznas)  Rumah Yatim. Jurnal Ar-Ribhu ,
6 (1),
446–456. https://ojs.diniyah.ac.id/index.php/Ar-
Ribhu/article/view/793%0Ahttps://ojs.diniyah.ac.id/index.php/Ar- Ribhu/article/download/793/392