## Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan Dokter Dalam Mengisi
Rekam Medis Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Wava Husada
Doby Irawan 1
1 Program Magister Manajemen Rumah Sakit Universitas Brawijaya/ Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang
Email : dobynia@gmail.com

## ABSTRAK
Rumah  sakit  sebagai  organisasi  publik  yang  terdiri  dari  beberapa  tenaga  dengan berbagai  disiplin  ilmu,  diharapkan  mampu  memberikan  pelayanan  kesehatan  yang bermutu  kepada  masyarakat.  Layanan  kesehatan  yang  bermutu  harus  mampu memberikan informasi yang jelas tentang apa, siapa, kapan, di mana, dan bagaimana layanan  kesehatan  itu  akan  atau  telah  dilakukan  dalam  bentuk  rekam  medis  yang dapat  dipertanggungjawabkan  oleh  dokter  dan  tenaga  kesehatan  lainnya.Studi dilakukan dengan metode survey selama 3 minggu pada 26 responden (dokter umum dan  spesialis)  yang  melakukan  pelayanan  di  rawat  inap  Rumah  Sakit  Wava  Husada Kepanjen.  Teknik  penggalian  data  menggunakan  kuesioner.  Metode  analisa  data dengan brainstorming dan Literature  review. 26  kuesioner  terisi  lengkap;  terdapat karakteristik  dokter  menurut  umur;  30%  berumur  25-34  tahun,  25%  berumur  35-44 tahun,  25%  berumur  45-54  tahun  dan  20%  berumur  55-64  tahun.Menurut  jenis kelamin; 80% pria dan 20% wanita. Menurut kompetensinya 20% dokter umum dan 80%  dokter  spesialis.  Menurut  lama  kerja  di  Rumah  Sakit  Wava  Husada;  48% responden  bekerja  selama  0-5  tahun  dan  52%  responden  sudah  bekerja  selama  6-10 tahun.  Aspek  sikap  dokter  ditemukan  dokter  sering  terburu-buru  (40%),  tidak bersedia  meluangkan  waktu  (5%)  dan  pernah  mengingatkan  teman  sejawat  untuk melengkapi  rekam  medis  (20%).  Aspek  form  rekam  medis,  dokter  masih menganggap  susunan  form  rekam  medis  masih  belum  sesuai  (15%).  Aspek  Rumah Sakit;  sebagian  dokter  merasa  tempat  kerja  belum  nyaman  (15%),  belum mendapatkan  umpan  balik  (10%)  dan  himbauan  untuk  melengkapi  rekam  medis (20%).  Dalam  survey  juga  ditemukan  keinginan-keinginan  para  dokter  agar  rekam medis  dapat  terisi  lengkap  sesuai  Standar  Pelayanan  Minimal.Kelengkapan  rekam medis  dipengaruhi  oleh  sikap  dokter,  form  rekam  medis  serta  tenaga  rekam  medis sebagai penyelenggara layanan rekam medis di Rumah Sakit. Diperlukan kolaborasi dan  sinergi  antara  tenaga  rekam  medis,  perawat  dan  dokter  dalam  upaya meningkatkan angka kelengkapan rekam medis.
Kata kunci : Form rekam medis, perawat, dokter, kolaborasi dan sinergi.

## ABSTRACT
The  hospital  is  a  public  organization  that  consists  of  several  person  with  their scientific competences , that is hoped to give a qualified health service to the people. The qualified health service has to be able to give clear information about what, who, when, where and how the health service will be done or had done in form of eligible medical  record  by  the  doctors  and  other  medical  persons.The  study  was  done  by survey  method  for  three  weeks  on    26  respondents  (general  doctors  and  specialist) who  give  health  service  in  Wava  Husada  Hospital  Care  Unit,  Kepanjen.  The  data collecting  technique  is  using  questionaires.  The  data  analysis  methods  with brainstorming and Literature Review.26 questionaires were fulfilled completely; there are doctor’s character according to age, 30% is between 25-34 years old, 25% is 45- 54 years old and 20% is 55-64 years old. According to the gender, there are 80% men and 20% women. According to their competences, 20% general doctors and 80% are specialists.  According  to  the  work  experience  in  Wava  Husada  Hospital,  there  are 48%  respondent  have  worked  for  0-5  years,  52%  have  worked  for  6-10  years.  The attitude aspects of doctor is founded to be in hurry (40%),unwilling to give their time (5%) and have ever reminded their colleague to fulfill the medical record (20%). The medical record form aspects, the doctors still thinks that the medical record for is not appropriate  (15%),  several  doctors  thinks  that  the  working  place  is  not  comfortable (15%), have not been given feedbacks (10%) and the order to fulfll the medical report (20%). There are also  found during the survey, several willings of the doctors about the  medical  record  to  be  fulfilled  completely  according  to  Minimum  Service Standard.Completing medical record is affected by the doctors’ attitude towards the records, the form of the medical record and the medical record person as the service agent of medical record in the hospital. It is needed a good collaboration and synergy between the medical record person, the nurses and the doctors in order to increase the medical records completing number.
Keywords : Medical Report Forms, Nurses, Doctors, Collaborations and synergy

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  sebagai  organisasi  publik  yang  terdiri  dari  beberapa  tenaga  dengan berbagai  disiplin  ilmu,  diharapkan  mampu  memberikan  pelayanan  kesehatan  yang bermutu  kepada  masyarakat.  Mutu  pelayanan  merupakan  suatu  hal  yang  sangat penting  untuk  tetap  dapat  menjaga  keberadaan  suatu  rumah  sakit  [1].  Layanan kesehatan yang bermutu harus mampu memberikan informasi yang jelas tentang apa, siapa,  kapan,  di  mana,  dan  bagaimana  layanan  kesehatan  itu  akan  atau  telah dilakukanRekam  medik  dipergunakan  sebagai  bukti  tertulis  yang  dapat dipertanggungjawabkan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya [3]. Maka dari itu, rekam  medis  merupakan  salah  satu  bagian  penting  dalam  pelayanan  kesehatan  di rumah sakit  [4].  Hal  ini mengingat  rekam  medis merupakan salah satu  standar  yang harus dipenuhi oleh rumah sakit untuk mendapatkan predikat akreditasi [5].
Rekam  medis  disebut  lengkap  apabila  rekam  medis  tersebut  telah  berisi  seluruh informasi  tentang  pasien  termasuk  resume  medis,  keperawatan  dan  seluruh  hasil pemeriksaan  penunjang  serta  telah  diparaf  oleh  dokter  yang  bertanggung  jawab. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008  tentang  Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah  Sakit menyatakan  bahwa  pada  jenis  pelayanan  rekam  medis,  indikator  kelengkapan pengisian  rekam  medis  1x24  jam  setelah  selesai  pelayanan  dengan  standar kelengkapan pengisian rekam medis 100% [6].
Wava Husada adalah salah satu Rumah Sakit di Kepanjen yang berdiri sejak januari 2006 merupakan rumah sakit swasta  yang terakterditasi penuh setingkat rumah sakit tipe  C.  Rumah  sakit  yang  memiliki  luas  lahan  14.876  m2,  luas  bangunan  7.505  m2 dengan  kapasitas  154  TT  dan  juga  jumlah  karyawan  yang  besar  bisa  berpotensi terjadinya masalah di Unit Rekam Medis.
Pada  studi  pendahuluan  dilakukan  identifikasi  masalah  dengan  cara  mengumpulkan data  dasar  Rumah  Sakit  Wava  Husada  berdasarkan  penerapan  visi,  misi,  tujuan, sasaran,  sumber  daya  manusia  yang  dimiliki,  hasil  pencapaian  kinerja  baik  tingkat
efektivitas,  efisiensi  dan  kinerja  tiap  unitnya  didapatkan  10  prioritas  masalah  yang ada kemudian diajukan kepada pembimbing lapangan untuk dilakukan brainstorming dan  FGD  dengan  seluruh  kepala  bidang  dan  direktur  Rumah  Sakit  Wava  Husada. Sehingga  disepakati  satu  masalah  yang  akan  diangkat  sebagai  tema  magang  yaitu “faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi kepatuhan dokter dalam mengisi rekam medis  di  unit  rawat  inap  Rumah  Sakit  Wava  Husada ”.  Berdasarkan  hasil  studi pendahuluan  dengan  observasi  dan  wawancara  ditemukan  angka  kelengkapan pengisian rekam medis hanya 90% belum sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal [7].

## METODE
Studi  ini  dimulai  dengan  identifikasi  akar  masalah  dilakukan  dengan  mengajukan pertanyaan  “mengapa”  (5 Why )  berulang-ulang  sampai  jawabannya  tidak  dapat ditemukan lagi. Pada saat pertanyaan “mengapa” tidak dapat dijawab lagi berarti akar masalah  sudah  ditemukan.  Akar  masalah  juga  dapat  ditelusuri  dengan  diagram fishbone .Setelah menemukan akar masalah  yaitu pengisian rekam medis oleh dokter yang  masih  rendah.  Untuk  menilai  kepatuhan  dalam  mengisi  kelengkapan  rekam medis  dilaksanakan  dengan  mensurvey  sikap  para  dokter  dengan  metode  kuisioner. Kuesioner menggunakan pertanyaan tertutup dengan 3Skala Likert (modifikasi dari 5 Skala  Likert)  untuk  menilai  sikap  dokter,  form  rekam  medis  dan  rumah  sakit. Kuesioner  juga  dilengkapi  dengan  pertanyaan  terbuka  untuk  mengungkapkan informasi  tentangapa  yang  diinginkan  dokter  agar  form  rekam  medis  bisa  terisi lengkap.  Sampel  diambil  dari  jumlah  populasi  yaitu  semua  dokter  yang  melayani pasien rawat  inap.Hasil  observasi  dan kuisioner  diolah  dan dilakukan brainstorming dengan manajemen rumah sakit. Kemudian disusun analisis perilaku dokter terhadap kepatuhan pengisian kelengkapan rekam medis [12]

## HASIL
Survey dilakukan  selama  3  minggu,  dimulai  dari  tanggal  29  September  sampai dengan 20 Oktober 2014  terhadap 26 dokter (umum dan spesialis)  yang melakukan pelayanan  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Wava  Husada.  Terdapat  hasil  26  kuesioner terisi lengkap, sebaran responden (tabel 1) menurut umur, yaitu : 30% berumur 25-34 tahun, 25% berumur 35-44 tahun, 25% berumur 45-54 tahun dan 20% berumur 55-64 tahun. Dari 26 responden diketahui  80% pria dan 20% wanita. Kompetensinya  20% dokter umum dan 80% dokter spesialis. Sebaran responden berdasarkan lama kerja di Rumah  Sakit  Wava  Husada,  yaitu  :  48%  responden  bekerja  selama  0-5  tahun  dan 52% responden sudah bekerja selama 6-10 tahun.
Tabel 1. Karakteristik Responden Dokter Umum dan Spesialis
Karakteristik Responden (N=26) Umur 30 25 25 20 80 20 20 80 46 54 25-34 35-44 45-54 55-64
Jenis Kelamin Pria Wanita Kompetensi Dokter Umum Dokter Spesialis Lama kerja (tahun) 0 s/d 5 6 sd 10
Keterangan : N (responden)
Hasil survey menunjukan  bahwa  sikap  para  dokter  terhadap  kepatuhan  dalam melengkapi  rekam  medis  dipengaruhi  oleh  waktu  yang  dimiliki  dokter  dan  adanya kolaborasi  antara  para  dokter  dengan  paramedis  dalam  melengkapi  rekam  medis (Tabel 2). Terdapat 95% dokter merasa bertanggung jawab untuk melengkapi rekam medis,  90%  dokter  bersedia  meluangkan  waktunya  untuk  melengkapi  rekam  medis
dan  95%  melakukannya  setelah  pemeriksaan  pasien  selesai,  95%  dokter  ingin dingatkan  oleh  paramedis  untuk  melengkapi  rekam  medis.  Sebanyak  40%  dokter merasa  terburu-buru  dalam  mengisi form rekam  medis  ini  disebabkan  banyaknya jumlah  dan  tempat  praktek  dokter.  55%  doktermempunyai  pandangan  bahwa pengisian  rekam  medis  adalah  kewajiban  setiap  dokter  sehingga  tidak  perlu  saling mengingatkan dalam melengkapi rekam medis.
Tabel 2 . Sikap Dokter Dalam Melengkapi Rekam Medis
NO SIKAP TS R S 1 2 3 4 5 6 Saya bertanggung jawab untuk melengkapi pengisian rekam medis Saya bersedia meluangkan waktu untuk melengkapi rekam medis Saya ingin diingatkan oleh paramedis agar melengkapi form rekam medis. Saya mengisi form rekam medis setelah pemeriksaan pasien selesai. Saya sering terburu-buru dalam mengisi form rekam medis. Saya pernah mengingatkan teman sejawat untuk melengkapi rekam medis. 5% 35% 55% 5% 5% 5% 5% 25% 25% 95% 90% 95% 95% 40% 20%
Keterangan : TS (tidak setuju), R (ragu-ragu) dan S (setuju)
Para  dokter  sebanyak  95%  menginginkan  agar  form  rekam  medis  diberi  warna  atau tanda khusus agar mudah dikenali (Tabel 3). 70%  dokter menilai bahwa rekam medis di rumah sakit wava husada sudah sesuai/berurutan dan 85% dokter menilai pengisian rekam medis lebih mudah dan sederhana dibandingkan rumah sakit yang lain.
Tabel 3. Peran Form Dalam Kelengkapan Rekam Medis
NO FORM REKAM MEDIS TS R S 1 2 3
4
Menurut saya, rekam medis merupakan dokumen rahasia dan sangat penting Saya menilai susunan lembar form rekam medis di Rumah Sakit Wava Husada sudah berurutan/sesuai. Saya ingin lembar form rekam medis untuk dokter diberi warna/tanda khusus agar mudah dikenali. Dibandingkan dengan RS lain, pengisian rekam medis 15% 15% 5% 100% 70% 95%
di Rumah Sakit Wava Husada lebih mudah dan sederhana 15% 85%
Keterangan : TS (tidak setuju), R (ragu-ragu) dan S (setuju)
Rumah  Sakit  Wava  Husada  sudah  berupaya  agar  rekam  medis  dapat  terisi  dengan lengkap  (Tabel  4),  seperti  selalu  melakukan  evaluasi  kelengkapan  pengisian  rekam medis,  memberikan  peringatan  berupa  teguran  kepada  dokter  yang  belum  lengkap pengisian  rekam  medis  pasien  yang  dirawatnya  serta  menyediakan  fasilitas  yang nyaman untuk dokter.
Tabel 4. Peran Rumah Sakit Dalam Kelengkapan Rekam Media
NO  RUMAH SAKIT WAVA HUSADA TS R S 1 2 3 Pihak RS Wava Husada selalu melakukan evaluasi kelengkapan pengisisan rekam medis dan memberikan umpan baliknya kepada saya Pihak RS Wava Husada sudah memberikan himbauan kepada saya, karena terlambat melengkapi rekam medis Tempat kerja saya untuk melengkapi pengisian rekam medis cukup nyaman 10% 20% 15% 15% 20% 25% 75% 60% 60%
Keterangan : TS (tidak setuju), R (ragu-ragu) dan S (setuju)
Pada  kuisioner  terdapat  pertanyaan  terbuka  dimana  hampir  seluruh  dokter  yang merawat  pasien  di  Rumah  Sakit  Wava  Husada  memberikan  pernyataan  dan  saran (Tabel 5).Pernyataan dan saran ini merupakan gambaran keinginan para dokter dalam melengkapi  rekam  medis,  hal  ini  dapat  dijadikan  tolak  ukur  atau  panduan  bagi manajemen  rumah  sakit  untuk  membuat  kebijakan  agar  pengisian  rekam  medis  bisa mendekati 100% sesuai dengan target Standar Pelayanan Minimal.
Tabel 5. Faktor-faktor yang Diinginkan Dokter Agar Rekam Medis Bisa Terisi
Lengkap NO KEINGINAN PARA DOKTER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17
Memberikan kesempatan kepada DPJP untuk mengisi rekam medis dalam waktu 2x24 jam dari pasien pulang di rawat inap Reminding DPJP dari ruang perawatan Reward bagi dokter yang rekam medisnya terisi lengkap Form lebih praktis dan mudah Peran aktif paramedis untuk mengingatkan DPJP Koreksi rekam medis harus setip hari jangan ditumpuk tiap bulan Perlu gambar anatomi untuk status UGD Disediakan buku ICD 9/10 Disiapkan komputer di OK untuk trial tindakan (BPJS)
Kolaborasi dengan paramedis dalam membantu kelengkapan rekam medis Form rekam medis dibedakan antara pasien trauma dan non trauma Form rekam medis diberikan lebih cepat
Form rekam medis penyakit mata diberi warna yang berbeda dengan spesialis lain
Ada gambar anatomi di form rekam medis dimasing-masing bidang Form pemeriksaan penunjang dipisahkan (warna/tanda khusus) Form resume lebih lengkap lagi Untuk pasien asuransi, rekam medis sebaiknya lebih sederhana (tidak banyak menulis hal yg sama)

## PEMBAHASAN
Dalam  studi  ini  ditemukan  bahwa  kelengkapan  rekam  medis  dipengaruhi  oleh beberapa faktor seperti sikap dokter, form rekam medis itu sendiri dan tenaga rekam medis.  Dari  studi-studi  terdahulu  dikemukakan  beberapa  faktor  yang  dapat mempengaruhi  kepatuhan  dokter  dalam  melengkapi  rekam  medis.  Elynar  Lubis mengatakan  dalam  studinya  bahwa  karakteristik  individu  dan  motivasi mempengaruhi  kinerja  dokter  dalam  kelengkapan  pengisian  rekam  medis  [1]. Karakteristik individu meliputi usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan dan lamakerja,
sedangkan variabel motivasi meliputi kompensasi, kondisi kerja,status kepegawaian, prosedur,  dan  supervisi.  Dari  hasil survey ,  ditemukan  bahwasebaran  responden berumur 25-34 tahun (30%), 35-44 tahun (25%), 45-54 tahun (25%) dan berumur 55- 64  tahun  (20%).Andrew  McGhie  mengemukakan  bahwa  semakin  tua  umur seseorangakan  mengalami  perubahan  kepribadian  yang  berkaitan  dengan  usia yangsebenarnya, yang merupakan reaksi terhadap sikap masyarakat [8].Sehinggabisa disimpulkan  dokter  yang  semakin  tua  mempunyai  kematangan,bertanggung  jawab dan  lebih  teliti  dalam  melaksanakan  tugas-tugas  sebagaidokter  termasuk  dalam melakukan pengisian data rekam medis pasien padalembar resume pasien rawat inap.
Komposisi  pria  lebih  banyak  (80%)  dibandingkan  dengan  wanita  (20%).
MenurutRuth  Tiffani  Bamhouse  menyatakan  tidak  ada  perbedaan  bawaan  antara priadan wanita, sedangkan pendapat Wasti Soemanto yang membedakan antaralaki – laki  dan  perempuan  adalah  dalam  hal  peranan  dan  perhatian  terhadapsesuatu pekerjaan  dan  inipun  merupakan  akibat  dari  pengaruh  kultural,  halini  bisa  diartikan bahwa  tidak  ada  perbedaan  tanggung  jawab  dan  bebankerja  antara  pria  dan  wanita. Sehingga  disimpulkan  antara  jenis  kelaminlaki-laki  dan  perempuan  mempunyai tanggung  jawab  yang  sama  dalampengisian  data  rekam  medis  pasien  pada  lembar resume rawat inap.
Kompetensi  dokter  umum  (20%)  dan  dokter  spesialis  (80%).Irmawaty  Indar menemukan  dalam  studinya  bahwa  baik  dokter  umum  maupun  dokter  spesialis mempunyai persentase kelengkapan pengisian rekam medis yang tidak lengkap yang keduanya tinggi  bila dibandingkan dengan  yang  lengkap. Hal  ini juga menunjukkan bahwa  tingkat  pendidikan  dokter  pada  penelitian  ini  tidak  mempengaruhi kelengkapan  pengisian  rekam  medis  [9].    Namun  hasil  ini  bertentangan  dengan penelitian oleh Sugiyanto tentang analisis perilaku dokter dalam mengisi kelengkapan data  rekam  medis  lembar  resume  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Ungaran  yang menyimpulkan  adanya  hubungan  antara  pengetahuan  dan  pengetahuan,  jabatan struktural  dan tugas utama dokter. Dimana antara dokter umum dan dokter spesialis terdapat perbedaan tingkat pengetahuan dan tugas utama dokter [10].
Sebaran  responden  berdasarkan  lama  kerja  di  Rumah  Sakit  Wava  Husada,  yaitu  : bekerja  selama  0-5  tahun  (48%)  dan  responden  sudah  bekerja  selama  6-10  tahun (52%).Azizah mengatakanmasa kerja yang sudah lama umumnya mempunyai tingkat kejenuhan  yang  tinggi  yang  berhubungan  dengan  keadaan  kerja.  Banyaknya perkembangan  terbaru  yang  berhubungan  dengan  rekam  medis  baik  sarana,  aturan maupun kebijakan-kebijakan lainnya sangat berpengaruh pada kelengkapan pengisian rekam  medis.  Hal  ini  juga  menunjukkan  bahwa  masa  kerja  yang  lama  berhubungan dengan kelengkapan pengisian rekam medis.Hal ini juga sesuai pernyataan sugiyanto bahwa  dengan  berkembangnya evidence  based  medicine dimana  pelayanan  medis yang  berbasis  data  sangatlah  diperlukan  maka  data  dan  informasi  pelayanan  medis yang  berkualitas  terintegrasi  dengan  baik  dan  benar  sumber  utamanya  adalah  data klinis  dari  rekam  medis.  Data  klinis  yang  bersumber  dari  rekam  medis  semakin penting  dengan  berkembangnya  rekam  medis  elektronik,  dimana  setiap  entry  data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan [10].
Yuliana  Leli  mengatakan  salah  satu  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  rekam medis  karenaketidakterisian  diagnosis  akhir  (74%).Ketidaklengkapan  tersebut dikarenakan  :kesibukan  dokter,keterbatasan  waktu  dokter,  form  resume  tersusun diurutan paling belakang dan belum adanyaprotap baku pengisian rekam medis [11]. Hal  ini  sejalan  dengan  hasil survey terhadap  sikap  dokter,  dimana  dokter  sering terburu-buru dalam mengisi form rekam medis (40%) dan tidak bersedia meluangkan waktunya  untuk  melengkapi  rekam  medis  (5%)  dikarenakan  kesibukan  dan banyaknya tempat praktek.
Izha Sukma R, dkk  mengatakan ketidaklengkapan rekam medis dipengaruhi 2 aspek yaitu  aspek sumber daya manusia  dan aspek prosedur pelaksanaan [12]. Pada  aspek sumber  daya  manusia  didapatkan  bahwa  tingkat  kedisiplinan  dokter  dan  perawat sangat  kurang  dalam  pengisian  dokumen  rekam  medis,  sumber  daya  manusia  yang terbatas mempengaruhi  kecepatan dalam pengembalian dokumen rekam medis  yang tidak  lengkap.  Untuk  aspek  prosedur  pelaksanaan  ditemukan  prosedur  tetap
pengelolaan  dokumen  rekam  medis  yang  belum  dijalankan  secara  optimal  sehingga dokumen  rekam  medis  yang  tidak  lengkap  harus  dikembalikan  dalam  batas  waktu 2x24  jam.  Hal  ini  sejalan  dengan  keinginan  sebagian  dokter  di  Rumah  Sakit  Wava Husada  agar  diberi  waktu  pengisian  rekam  medis  selama  2x24  jam,  namun  hal  ini bertentangan dengan Permenkes no. 269 tahun 2008 Bab III ayat 2 tentang Tata Cara Penyelenggaraan rekam medis dan Standar Pelayanan Minimal [4].
Menurut  manual  rekam  medis  yang  diterbitkan  oleh  konsil  kedokteran  Indonesia, rekam  medis  untuk  rawat  inap  sekurang-kurangnya  memuat:  identitas  pasien, pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada), tindakan/pengobatan,  pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada  pasien.  Dalam mengisian  rekam  medis  selain  dokter/dokter  gigi  juga  bisa  dilakukan  oleh  tenaga kesehatan  lainnya  dengan  cara  pendelegasian  oleh  dokter  yang  merawat  secara tertulis kepada tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien seperti  yang  tertuang  dalam  manual  rekam  medis  yang  disusun  oleh  Konsil Kedokteran Indonesia [13].

## KESIMPULAN
Kelengkapan  rekam  medis  dipengaruhi  oleh  sikap  dokter,  form  rekam  medis  serta tenaga  rekam  medis  sebagai  penyelenggara  layanan  rekam  medis  rumah  sakit. Berdasarkan  hasil  telusur  di  unit  rekam  medis,  pada  sampel  rekam  medis  bulan agustus  2014  didapatkan  hampir  seluruh  rekam  medis  tidak  lengkap  (90%).  Hal  ini menunjukan  rendahnya  kewajiban,  kedisiplinan  dan  kepedulian  dokter  terhadap kelengkapan rekam medis. Kolaborasi antara tenaga rekam medis, perawat dan dokter yang  merawat  sangat  diperlukan  agar  rekam  medis  bisa  terisi  lengkap.  Sarannya,  1. Manajemen  Rumah  Sakit  Wava  Husada  membuat  SOP  yang  bakudan mensosialisasikannya  agar  dapat  berjalan  dengan  baik  dan  berkesinambungan.2. Memfasilitasi  keinginan  dokter  tentang  kenyamanan,  kolaborasi  perawat  dengan dokter  dalam  bentuk  saling  mengingatkan  dan  modifikasi form rekam  medis  agar mudah dilengkapi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Lubis  E.  Pengaruh  Karakteristik  Individu  dan  Motivasi  Ekstrinsik  terhadap Kinerja Dokter dalam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat  Inap di Rumah Sakit PT Perkebunan Nusantara IV (Persero) 2009.
2.  Pohan SI. Dasar-dasar Pengertian dan Penerapan. Jakarta: EGC; 2007.
3.  Djojodibroto D. Kiat Mengelola Rumah Sakit. Jakarta: Hipokrates; 1997.
4.  Kemenkes. Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. 2008.
5.  Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis: Jakarta; 1998.
6.  Kemenkes. Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 2008.
7.  Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen. Laporan Tahunan 2013.
8.  Andrew  McGhie.  Psychology  as  Applied  to  Nursing.  Yogyakarta:  Andi  Offset; 1996.
9.  Indar I, Naiem MF. Faktor yang berhubungan dengan kelengkapan rekam medis di  RSUD  H.  Padjonga  Ngalle  Takalar.  Jurnal  Adminsitrasi  &  Kebijakan Kesehatan Indonesia. 2013;2(02).
10.  Sugiyanto Z. Analisis perilaku dokter dalam pengisian kelengkapan rekam medis lembar resume rawat inap di RS Ungaran. Ilmu Kesehatan Masyarakat. 2005.
11.  Yuliana L. Upaya Menyelesaikan Masalah Ketidakterisian Diagnosis Akhir pada Lembar  Ringkasan  Masuk  dan  Keluar  di  Rumah  Sakit  Panti  Rini  Kalasan Yogyakarta 2010.
12.  Izha Sukma Rahmadhani SS, Antik Pujihastuti,. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Dalam Batas Waktu Pelengkapan Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. Jurnal Kesehatan. 2008;II(2):82-8.
13.  Konsil Kedokteran Indonesia. Manual rekam medis 2006.