Vol. 3 No. 1 Januari 2018, hal. 69-75
GAMBARAN KEMATIAN IBU DI KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2015 (STUDY KUALITATIF)
Ruri Yuni Astari 1 , Debby Sandela 2 , Gita Elvira 3 1,2,3 STIKes YPIB Majalengka, ruriyuniastari@stikesypib.ac.id

## INFO ARTIKEL

## ABSTRAK
Riwayat Artikel: Diterima: 11-01-2018 Disetujui: 30-01-2018 Abstrak :  Kematian  ibu  di  Kabupaten  Majalengka  termasuk  dalam  peringkat  16  (atau  peringkat  10 terbawah) dari 27 kabupaten/ kota yang ada di Propinsi Jawa Barat tahun 2015. Penelitian ini bertujuan untuk  mengetahui  gambaran  kematian  ibu  di  Kabupaten  Majalengka  Tahun  2015.  Metode  penelitian yang  digunakan  metode  kualitatif  melalui  pendekatan  studi  naratif.  Populasi  penelitian  ibu  yang meninggal  dunia  saat  hamil,  bersalin,  dan  nifas  di  Wilayah  Puskesmas  Kabupaten  Majalengka  Tahun 2015  sebanyak  20  orang,  dan  yang  dijadikan  partisipan  berjumlah  13  orang.  Instrumen  penelitian menggunakan  kuesioner  yang  di  adopsi  dari  hasil  penelitian  Febriana  Prodi  Magister  Epidemiologi Program  Pasca  Sarjana  Undip  Tahun  2007  serta  dokumen  autopsi  verbal  kematian  maternal  dan perinatal. Pengambilan data melalui wawancara dan dokumentasi. Analisis data secara kualitatif melalui tahapan reduksi data, penyajian data dan penarikan kesimpulan. Hasil penelitian lebih dari setengahnya ibu meninggal pada periode nifas penyebab tertinggi kematian ibu karena Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK). Faktor  determinan  jauh :  lebih  dari  setengahnya  pendidikan  ibu  SMP,  sebagian  besar  tidak bekerja  dan  rata-rata  pendapatan  keluarga  sesuai  dengan  UMR  Kabupaten  Majalengka. Faktor determinan  antara :  sebagian  besar  ibu  tidak  mengalami  KEK  dan  anemia,  usia  ibu  meninggal  pada usia  20-35  tahun,  lebih  dari  setengahnya  terjadi  pada  primipara,  jangkauan  pelayanan  kesehatan  dari lama  rujukan  sampai  tiba  di  pelayanan  kesehatan  ditempuh  sekitar  1-2  jam  dan  hampir  seluruh  ibu melakukan  pemeriksaan  kehamilan  sampai  persalinan  dengan  tenaga  kesehatan. Faktor  determinan dekat yang  berpengaruh  terhadap  kematian  ibu  adalah  komplikasi  pada  kehamilan,  persalinan  dan nifas.  Hambatan  dan  masalah  rujukan  pada  ibu  yang  meninggal  dikarenakan  keluarga  terlambat merujuk  ibu  ke  fasilitas  kesehatan,  jarak  yang  jauh  dari  fasilitas  kesehatan,  akses  BPJS  serta  masalah transportasi  yang  lama  menunggu.  Akses  pelayanan  kesehatan  jarak tempuh paling  jauh  +15  Km dan paling  dekat  +1  Km.  Kecepatan  dan  ketepatan  tenaga  kesehatan  (baik  bidan  maupun  dokter)  dalam mengambil  keputusan,  merujuk,  melakukan  penanganan  tindakan  kegawatdaruratan  serta  stabilisasi kondisi pasien merupakan faktor penting dalam menyelamatkan  nyawa ibu, karena kematian ibu sering terjadi  karena  keterlambatan dalam  penentuan diagnosa  komplikasi,  terlambat  mengambil  keputusan, terlambat merujuk dan terlambat ditangani.
Abstract: Maternal  mortality  in  Majalengka  District  was  in  the  16 th ranking  (or  the 10th  lowest)  of  27 districts/cities in West Java Province by 2015. This study aims to determine the description of maternal mortality  in  Majalengka  District  in  2015.  The  study  method  used  was  qualitative  method  through narrative  study  approach.  The  populations  of  the  study  were  mothers  who  died  during  pregnancy, childbirth, and postpartum in the work area of Public Health Centers in District Majalengka in 2015 as many as 20 people, and the participants were 13 people. The study instrument used questionnaire which was  adopted  from  the  study  result  of  Febriana,  Epidemiology  Master  Study  Program  of  Postgraduate Program of Diponegoro University in 2007 and document of verbal autopsy of maternal and perinatal mortality. Data collection was performed through observation, interview and documentation. Qualitative data  analysis  was  conducted  through  the  stages  of data  reduction,  data  presentation  and  conclusion. The results of this study showed that more than half of mothers died during the postpartum period with the highest cause of maternal mortality due to Hypertension In Pregnancy (PIH), the distant determinant factors were: more than half had junior high school education, most of them were unemployed and the average family income was in accordance with Minimum Wage in Majalengka District; the intermediate determinant factors were: most of the mothers did not experience Chronic Energy Deficiency (CED) and anemia,  the  women  died  at  the  age  of  20-35  years,  more  than  half  deaths  occurred  in  primiparous, health service coverage from referral duration until arrived at health service took about 1-2 hours and almost  all  mothers  did  prenatal  care  until  delivery  with  health  personel;  the  outcome  determinant factors  affecting  maternal  mortality  were  complications  during  pregnancy,  childbirth  and  postpartum. The referral obstacles and problems in women who died were due to the family performed late referral to health facilities, long distance from health facilities, access to health insurance (BPJS) and long time in waiting transportation. The longest distance of health service access was +15 Km and the closest was +1 Km. The speed and accuracy of health workers (both midwives and doctors) in making decision, referral, performing emergency measures and stabilizing the condition of the patient were important factors in saving the lives of mothers, because maternal mortality often occurs due to delay in the determination of complication diagnosis, delay in making decision, delay in performing referral and delay in receiving care.

## Kata Kunci:
Kematian Ibu Dari Faktor Determinan Jauh Antara
Dan  Dekat,  Hambatan Dan  Masalah  Rujukan,
Akses Pelayanan Kesehatan

## A. LATAR BELAKANG
Kematian  ibu  menurut  WHO  adalah  kematian yang  terjadi  saat  hamil,  bersalin,  atau  dalam  42 hari  pasca  persalinan  dengan  penyebab  yang berhubungan  langsung  atau  tidak  langsung terhadap  kehamilan.  Pengurangan  kematian  ibu sudah lama menjadi prioritas kesehatan global dan menjadi  tantangan  serta  perhatian  utama  bagi kesehatan  masyarakat  meskipun  banyak  strategi yang  di  rancang  oleh  lembaga  dunia  untuk membatasi  itu. (1-2) Kematian  ibu  di  seluruh  dunia menurut World  Health  Organization (WHO) diperkirakan  sebanyak  289.000  jiwa  per  tahun, diantaranya  800  perempuan  meninggal  setiap harinya  akibat  komplikasi  kehamilan  dan  proses kelahiran.  Sekitar  99%  dari  seluruh  kematian  ibu terjadi  di  negara  berkembang.  Sekitar  80% kematian maternal merupakan akibat meningkatnya  komplikasi  selama  kehamilan, persalinan  dan  nifas (3) Untuk  merespon  tantangan ini, The  Millenium  Development  Goal  (MDG5) yang  bertujuan  untuk  memperbaiki  kesehatan  ibu terus  dikembangkan  diantaranya  target  untuk mengurangi  ¾  dari  MMR (Maternal  Mortality Rate) antara tahun 1990-2015 dan mencapai akses universal terhadap perawatan kesehatan reproduksi pada tahun 2015. (1) Ditinjau dari HDI (Human Development Index) , Indonesia  menduduki  ranking  110  dari  187  pada tahun  2015  mengalami  peningkatan  dari  tahun sebelumnya  tetapi  masih  jauh  tertinggal  dari negara-negara  ASEAN  lainnya  seperti  Singapura, Brunei,  Malaysia  dan  Thailand (4) .Berdasarkan Survey Demografi Kesehatan Indonesia menyebutkan  bahwa  angka  kematian  ibu  yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas menjadi  359  per  100.000  kelahiran  hidup  pada tahun  2012.  Penyebab  kematian  ibu  di  Indonesia masih  didominasi  oleh  komplikasi  perdarahan (32%)  dan  hipertensi  dalam  kehamilan  (25%), diikuti  oleh  infeksi  (5%),  partus  lama  (5%),  dan abortus  (1%).  selain  penyebab  obstetrik,  kematian ibu  juga  disebabkan  oleh  penyebab  lain-lain  (non obstetrik) sebesar 32% (5) .
Kematian  ibu  adalah  kematian  wanita  dalam masa  kehamilan,  persalinan  dan  dalam  masa  42 hari  (6  minggu)  setelah  berakhirnya  kehamilan tanpa memandang usia kehamilan maupun tempat melekatnya  janin,  oleh  sebab  apapun  yang berkaitan  dengan  atau  diperberat  oleh  kehamilan atau  pengelolaannya,  bukan  akibat  kecelakaan (6) . Setiap  jam,  satu  perempuan  meninggal  dunia ketika  melahirkan  atau  karena  sebab-sebab  yang berhubungan  dengan  kehamilan (7) . Ibu  adalah orang  tua  perempuan  dari  seorang  anak  yang merupakan  sosok  yang  luar  biasa,  namun  sangat peka  terhadap  berbagai  masalah  kesehatan  dan perlu mendapatkan prioritas dalam penyelenggaraan  upaya  kesehatan.  Ibu merupakan kelompok rentan  sehingga upaya pemerintah yang
nyata perludilakukan  untuk meningkatkan derajat kesehatan  masyarakat  salah  satunya  difokuskan pada program kesehatan ibu (8) . masyarakat  salah  satunya  difokuskan  pada program kesehatan ibu (8) .
Peningkatan  kesehatan  ibu  di  Indonesia  yang merupakan Tujuan Pembangunan Milenium (MDG) kelima  berjalan  lambat  dalam  beberapa  tahun terakhir.  Rasio  kematian  ibu  yang  diperkirakan sekitar  228  per  100.000  kelahiran  hidup,  tetap tinggi  di  atas  200  selama  dekade  terakhir, meskipun  telah  dilakukan  upaya-upaya  untuk meningkatkan  pelayanan  kesehatan  ibu  padahal t arget  AKI  di  Indonesia  pada  tahun  2015  adalah 102  kematian  per  100.000  kelahiran  hidup (7) . Stagnasi ini menuntut berbagai inovasi dan strategi untuk mengatasi ancaman global ini. (1)
Gambar 1. Tren Kematian Ibu se-ASEN
Sebagai  upaya  penurunan  AKI,  pemerintah melalui  Kementerian  Kesehatan  sejak  tahun  1990 telah  meluncurkan Safe  Motherhood  Initiative , sebuah  program  yang  memastikan  semua  wanita mendapatkan perawatan yang dibutuhkan sehingga selamat  dan  sehat  selama  kehamilan  dan persalinannya.  Upaya  tersebut  dilanjutkan  dengan program  Gerakan  Sayang  Ibu/  GSI  di  tahun  1996 oleh  Presiden  Republik  Indonesia  dan  program penempatan  bidan  di  tingkat  desa  secara  besar- besaran  yang  bertujuan  untuk  mendekatkan  akses pelayanan  kesehatan  ibu  dan  bayi  baru  lahir  ke masyarakat.  Upaya  lain  yang  juga  telah  dilakukan yaitu  strategi Making  Pregnancy  Safer yang dicanangkan  pada  tahun  2000.  Pada  tahun  2012 Kementerian  Kesehatan  meluncurkan  program Expanding  Maternal  and  Neonatal  Survival (EMAS)  dalam  rangka  menurunkan  angka kematian  ibu  dan  neonatal  sebesar  25%.  Program ini dilaksanakan di provinsi dan kabupaten dengan jumlah kematian ibu dan neonatal yang besar, yaitu Sumatera Utara, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa  Timur,  dan  Sulawesi  Selatan.  Dasar pemilihan provinsi tersebut disebabkan 52,6% dari jumlah  total  kejadian  kematian  ibu  di  Indonesia berasal  dari  enam  provinsi  tersebut.  Sehingga dengan  menurunkan  angka  kematian  ibu  di  enam provinsi tersebut diharapkan akan dapat
menurunkan  angka  kematian  ibu  di  Indonesia secara signifikan (8)
Upaya  lain  yang  dilakukan  pemerintah  untuk menurunkan kematian ibu dan kematian bayi yaitu dengan mendorong agar setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih yaitu dokter spesialis kebidanan  dan  kandungan  (dr.  SpOG),  dokter umum,  dan  bidan,  serta  diupayakan  dilakukan  di fasilitas  pelayanan  kesehatan (8-9) .  Sebagian  besar kematian  ibu  timbul  dari  komplikasi  yang  tidak dapat  diprediksi  atau  tidak  dapat  dicegah, kondisi  seperti  ini  harus  selalu  dipersiapkan untuk  semua  perempuan (10) .  Persalinan  di fasilitas  kesehatan  menjadi  krusial  untuk tindakan  yang  efektif  pada  saat  wanita melahirkan. Untuk memastikan kehamilan yang optimal,  maka  semua  wanita  membutuhkan akses  kehadiran  bidan  yang  trampil  dan penyediaan dasar serta perawatan kegawatdaruratan  kebidanan (9) ,  karena  hal  ini dapat mencegah hingga 33% kematian ibu (11) . Pengiriman di fasilitas kesehatan dapat meningkatkan  ketrampilan  petugas  kesehatan dengan  lingkungan  yang  kondusif,  perlengkapan dan  peralatan  yang  memadai  serta  rujukan  yang adekuat (1) .
Angka  kematian  ibu  di  Provinsi  Jawa  Barat tahun 2015 sebesar 86 per 100.000 kelahiran hidup dengan  jumlah  kematian  sebanyak  843  kasus. Penyebab terbesar kematian ibu akibat perdarahan (27,1%),  hipertensi  (26,3%),  infeksi  (4,8%),  partus lama (1,3%), dan faktor lainnya (40,4%). Kematian tertinggi  berada  di  Kabupaten  Bogor  sebanyak  69 orang, posisi kedua diduduki Kabupaten Karawang dengan  68  kasus,  Kabupaten  Indramayu  dan Tasikmalaya  55  kasus,  Kabupaten  Sukabumi  54 kasus,  Kabupaten  Cirebon  53  kasus,  Kabupaten Cianjur  49  kasus,  Kabupaten  Garut  45  kasus, Bandung  Barat  40  kasus,  Bandung  38  kasus,  dan Bekasi 36 kasus (12) .
Kematian  ibu  di  Kabupaten  Majalengka termasuk  dalam  peringkat  16  (atau  peringkat  10 terbawah)dari  27  kabupaten/  kota  yang  ada  di Propinsi Jawa Barat Tahun 2015. Jumlah kematian ibu  pada  tahun  2014  berjumlah  21  dari  21300 orang (0,098%) menurun 0,005% pada tahun 2015 berjumlah 20 dari 21427 orang (0,093%). Kematian ibu  menurut  penyebab  diantaranya  hipertensi dalam  kehamilan  9  orang  (45%),  perdarahan  6 orang  (30%),  penyakit  jantung  2  orang  (10%), infeksi 1 orang (5%), hipokalemia 1 orang (5%), dan post SC 1 orang (5%). Kematian ibu menurut waktu terjadinya  kematian  ibu  hamil  5  orang  (25%),    ibu melahirkan  6  orang  (30%),    dan  ibu  nifas  9  orang (45%). Kematian tertinggi di Kabupaten
Majalengka  terbanyak  di  UPTD  Puskesmas Kertajati terdapat 4 orang, 2 orang saat hamil, dan 2 orang saat bersalin (13) .
Berdasarkan pemetaan awal dari data kematian ibu  puskesmas  di  Kabupaten  Majalengka  tahun
2015  dari  20  kasus  kematian  ibu  sebagian  besar proporsi  kematian  berada  di  Puskesmas  wilayah utara  Kabupaten  Majalengka  sebanyak  10  orang (50,0%) meliputi Puskesmas Sukamulya, Kertajati, Balida,  Loji  dan  Jatiwangi,  di  wilayah  timur sebanyak  5  orang  (25,0%)  berada  di  Puskesmas Cigasong,  Salagedang,  Sindang,  Sumberjaya  dan Waringin,  di  wilayah  selatan  sebanyak  5  orang (25,0%) meliputi Puskesmas Margajaya, Malausma, Argapura,  dan  Maja,  sedangkan  tidak  terdapat  di Puskesmas wilayah barat Kabupaten Majalengka.Tingginya angka kematian ibu ataupun bayi  hampir  rata-rata  lebih  disebabkan  oleh lambatnya  penanganan  kelahiran,  karena  keluarga pasien  kerap  lambat  melakukan  pelaporan terhadap  petugas  kesehatan  atau  bidan  setempat untuk di rujuk ke rumah sakit (13) .
Hasil  penelitian  Sarwani  dan  Nurlaela  (2010) mengenai  Analisis  Faktor  Risiko  Kematian  Ibu (Studi  Kasus  di  Kabupaten  Banyumas)  terhadap 102  responden  diperoleh  faktor  komplikasi perdarahan  (42,2%),  riwayat  penyakit  (25,5%), riwayat  kelainan  persalinan  (49,0%),  pemeriksaan kehamilan  tidak  lengkap  (12,7%), umur risiko  <20 dan  35  tahun  (22,5%)  dan  paritas  risiko  >4 (26,5%) (14) .  Sedangkan  hasil  penelitian  Aeni  (2011) mengenai  Faktor  Risiko  Kematian  Ibu  di Kabupaten  Pati  berdasarkan  penyebab  tertinggi akibat  penyakit  jantung  (33,1%),  berdasarkan waktu  terjadinya  tertinggi  pada  komplikasi kehamilan  (70,8%)  dibandingkan  persalinan (50,0%)  dan  nifas  (41,7%),    berdasarkan determinan usia berisiko (37,5%), dan paritas risiko (41,7%) (15) .
Penyebab  tingginya  kematian  ibu  dari  penyebab langsung  kematian  ibu    yaitu    trias  klasik  berupa perdarahan,  infeksi,  dan  gestosis  atau  keracunan kehamilan.  Disamping  itu  masih  ada  faktor  lain yang  juga  cukup  penting    yaitu  pemberdayaan perempuan  yang  kurang  baik,  latar  belakang pendidikan,  sosial  ekonomi  keluarga,  lingkungan masyarakat  dan  politik  serta  kebijakan  juga berpengaruh (16) . Faktor- faktor ini akan memengaruhi  kondisi  ibu  hamil,  bersalin  dan nifassehingga  menyebabkan  kondisi  yang  lebih parah,  komplikasi  yang  tidak  terdeteksi  dengan baik  dan  penanganan  yang  tidak  adekuat (17) .  Maka dari itu pemerintah bersama masyarakat bertanggung  jawab  untuk  menjamin  bahwa  setiap ibu  memiliki  akses  terhadap  pelayanan  kesehatan ibu  yang  berkualitas,  mulai  dari  saat  hamil, pertolongan  persalinan  oleh  tenaga  kesehatan terlatih  dan  perawatan  pasca  persalinan  bagi  ibu dan  bayi,    perawatan  khusus  dan  rujukan  jika terjadi  komplikasi  serta  akses  terhadap  keluarga berencana. (18)

## B. METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan  metode kualitatif  melalui  pendekatan  studi  naratif. Populasi penelitian yaitu ibu yang meninggal dunia saat  hamil,  bersalin,  dan  nifas  di  Wilayah Puskesmas  Kabupaten  Majalengka  Tahun  2015 sebanyak  20  orang,  dan  yang  dijadikan  partisipan berjumlah  13  orang.  Instrumen  penelitian menggunakan  kuesioner  yang  di  adopsi  dari  hasil penelitian Febriana mengenai Faktor-Faktor Risiko Yang  Mempengaruhi  Kematian  Maternal,  Prodi Magister  Epidemiologi    Program  Pasca  Sarjana Undip  Tahun  2007 (19) serta  dokumen  autopsi verbal kematian maternal dan perinatal. Pengambilan  data  melalui  observasi,  wawancara (interview),  dan  dokumentasi.  Analisis  data  secara kualitatif  melalui  tahapan  reduksi  data,  penyajian data dan penarikan kesimpulan.

## C. HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Karakteristik Kematian
Ibu di Kabupaten Majalengka
Berdasarkan  karakteristik  kematian  ibu,  lebih dari  setengahnya  ibu  meninggal  periode  nifas sejumlah  8  orang  (61,5%)  dan  periode  persalinan sejumlah  5  orang  (38,5%).  Periode  nifas  dengan penyebab tertinggi kematian ibu karena Hipertensi Dalam  Kehamilan  (HDK).  Dari  data  tahun  2012- 2015 48% penyebab AKI di Kabupaten Majalengka adalah  HDK.  Trend  ini  bergeser  dari  penyebab sebelumnya  karena  perdarahan,  sekarang  HDK menjadi  penyumbang  posisi  pertama  AKI  di Kabupaten  Majalengka. 13 Hasil  ini  sesuai  dengan data  dari  Bina  Gizi  Kesehatan  Ibu  dan  Anak Kementerian  Kesehatan  RI tahun  2013 dimana Kematian  ibu  melahirkan  akibat  hipertensi mencapai 30 persen dan sekarang menempati yang tertinggi.  W ilayah  angka  kematian  ibu  tertinggi  di wilayah  utara  Kabupaten  Majalengka    yaitu  di Puskesmas Kertajati, Balida dan Jatiwangi.

## 2. Faktor Determinan Jauh
Faktor determinan jauh, lebih dari setengahnya pendidikan  ibu  SMP  sebesar  54%,  sebagian  besar tidak bekerja sebesar 77% dan rata-rata pendapatan keluarga  Rp  1.576.923.  Data  di Kabupaten Majalengka menunjukkan bahwa rata-rata masyarakat  berpendidikan  SD  atau  SMP  sehingga akan  berpengaruh  terhadap  pengetahuan  dan penghasilan  yang  di  dapat  di  dalam  keluarga. 20 Walaupun  pendapatan  keluarga  rata-rata  Rp 1.576.923  dan  ini  mendekati  dengan  UMR  (Upah Minimum  Regional)  Kabupaten  Majalengka  Rp 1.525.632,00 21 tetapi  dengan  kebutuhan  hidup sekarang  ini  yang  semakin  naik  membuat  ada sebagian  ibu  hamil  yang  terpaksa  bekerja  untuk mencari tambahan penghasilan keluarga.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Sumarni  bahwa  pekerjaan  mempunyai hubungan  dengan  kematian  ibu  dengan  nilai p=0,019,  dalam  penelitian  ini  sebagian  besar kematian ibu terjadi pada ibu rumah tangga. Hal ini dimungkinkan  karena  pada  ibu  rumah  tangga disibukkan dengan urusan domestik rumah tangga akan  mempunyai  waktu  yang  relatif  sedikit  untuk mendapatkan  informasi  yang  memadai  tentang kesehatannya.  Hal  tersebut  juga  terkait  dengan keadaan  ekonomi  keluarga  dan  pengetahuan  ibu yang  kurang.  Ibu  yang  bekerja  sebagai  ibu  rumah tangga  secara  ekonomi  sangat  tergantung  pada pendapatan  suaminya  dan  tidak  mempunyai pendapatan  yang  lebih  yang  bisa  digunakan  untuk memperoleh  kebutuhan  selama  hamil,  melahirkan dan masa nifas. 17

## 3. Faktor Determinan Antara
Faktor  determinan  antara,  sebagian  besar  ibu tidak  mengalami  KEK  dan  anemia  (hanya  satu partisipan saja yang terkena KEK dan anemia), usia ibu  meninggal  pada  usia  aman  untuk  hamil  20-35 tahun,  lebih  dari  setengahnya  terjadi  pada primipara,  jangkauan  pelayanan  kesehatan  dari lama  rujukan  sampai  tiba  di  pelayanan  kesehatan ditempuh  sekitar  1-2  jam  dan  hampir  seluruh  ibu melakukan pemeriksaan kehamilan sampai persalinan  dengan  tenaga  kesehatan.  Ini  artinya dari  kesadaran  serta  pengetahuan  ibu  sudah  baik mengenai pentingnya kesehatan terutama menjaga kehamilan  untuk  ibu  dan  janinnya.  Tetapi  risiko yang  timbul  dalam  kehamilan  bersifat  dinamis, karena ibu hamil yang pada mulanya normal secara tiba-tiba dapat menjadi berisiko tinggi. Pengawasan pemberian  asuhan antenatal  care yang  baik  akan menjadi  salah  satu  tiang  penyangga  program safe motherhood dalam  usaha  menurunkan  angka kesakitan  dan  kematian  ibu.  Dilihat  dari topografinya,  Kabupaten  Majalengka  dibagi  dalam tiga zona daerah yaitu daerah pegunungan, daerah bergelombang/berbukit dan daerah dataran rendah dimana jarak dari kecamatan ke kabupaten berkisar antara  0-37  km.  Sebagian  besar  kematian  ibu terjadi  di  daerah  utara  dan  selatan  Kabupaten Majalengka,  daerah  ini  termasuk dataran  rendah dan pegunungan. Banyak hambatan sehingga akses pelayanan kesehatan menjadi permasalahan pokok pada  kematian  ibu  diantaranya  1)  terlambat mencari  pertolongan  tenaga  kesehatan  walaupun akses terhadap tenaga kesehatan tersedia 24/7 (24 jam dalam sehari dan 7 hari dalam seminggu) yaitu seperti masalah tradisi/kepercayaan dalam pengambilan keputusan di keluarga, ketidakmampuan  menyediakan  biaya  non  medis dan biaya media lainnya seperti obat jenis tertentu golongan  darah  sampai  transportasi,  2)  tenaga kesehatan  terlambat  melakukan  pencegahan  dan atau  mengidentifikasi  komplikasi  secara  dini,  3) keluarga  terlambat  merujuk  karena  tidak  mengerti
tanda  bahaya  yang  mengancam    jiwa  ibu  dan  4) tenaga  kesehatan  tidak  mampu  mengadvokasi pasien  dan  keluarganya  mengenai  pentingnya merujuk  tepat  waktu  untuk  menyelamatkan  jiwa ibu. 21 Penelitian yang sejalan di Kabupaten Cilacap, faktor  keterlambatan  mengambil  keputusan  untuk merujuk  dan  keterlambatan  mencapai  tempat rujukan berhubungan dengan kematian ibu. 22 Pada penelitian  ini,  kelompok  kasus  mengalami  lebih dari  satu  jenis  keterlambatan  dan  yang  paling banyak  adalah  keterlambatan  memutuskan  dan membawa  ibu  ke  fasilitas  kesehatan.  Akibat keengganan  ibu  untuk  segera  menuju  fasilitas kesehatan  karena  menganggap  tanda  komplikasi yang  dialami  biasa  terjadi  dalam  kehamilan, sementara  anggota  keluarga  tidak  mengetahui berbagai  tanda  kegawatan  pada  komplikasi obstetrik. 15

## 4. Faktor Determinan Dekat
Determinan  dekat  yang  berpengaruh  terhadap kematian  ibu  adalah  komplikasi  pada  kehamilan, persalinan  dan  nifas.  Komplikasi  yang  paling banyak  adalah  disebabkan  karena  Hipertensi Dalam  Kehamilan,  dimana  semua  gejala  berawal dari  kehamilan  yang  berlanjut  ke  persalinan  dan nifas  sampai  ibu  mengalami  kejang/eklampsi. Hipertensi diperkirakan menjadi komplikasi sekitar 7-10%  seluruh  kehamilan.  Dari  seluruh  ibu  yang mengalami  hipertensi  selama  hamil,  setengah sampai  dua  pertiganya  didiagnosis  mengalami preeklampsi  atau  eklampsi.  Beberapa  faktor  yang berpotensi  meningkatkan  prevalensi  HDK  ini adalah  kehamilan  pertama  kali  (primigravida)  dan pada  penelitian  ini  53%  terjadi  pada  primipara. Hipertensi dalam kehamilan adalah hipertensi yang terjadi  saat  kehamilan  berlangsung  dan  biasanya pada  bulan  terakhir  kehamilan  atau  lebih  setelah 20  minggu  usia  kehamilan  pada  wanita  yang sebelumnya  normotensif,  tekanan  darah  mencapai nilai 140/90 mmHg, atau kenaikan tekanan sistolik 30  mmHg  dan  tekanan  diastolik  15  mmHg  di  atas nilai  normal .23 Biasanya  HDK  ini  akan  bisa mengarah  ke  pre  eklampsi,  dimana  kriteria  yang mendefinisikan  pre-eklampsia  tidak  berubah selama  dekade  yang  lalu,  yaitu  onset  pada  usia gestasi>  20  minggu  proteinuria  24  jam  ≥30  mg  / hari  atau  konsentrasi  protein  ≥30  mg  (≥1  +  pada dipstik)  minimal  dua  sampel  urin  acak,  kemudian dikumpulkan  4-6  jam  dan  tidak  lebih  dari  7  hari, gejala  lainnya  adalah  tekanan  darah  sistolik>  140 mmHg  atau  tekanan  darah  diastolik  ≥90  mmHg diukur dua kali, dengan manset yang tepat, 4-6 jam dan  kurang  dari  7  hari  terpisah,  dan  hilangnya semua  kelainan  ini  sebelum  akhir  minggu  ke  6 postpartum. 24 Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  Febriani  menunjukkan  bahwa  hasil analisis univariat komplikasi persalinan didominasi  oleh  pre  eklampsi/eklampsi  dan
berkontribusi  menyumbang  risiko  kematian  ibu dengan OR sebesar 49,2 dan nilai p=0,027 19

## 5. Hambatan dan Masalah Rujukan
Berdasarkan  hasil  wawancara,  hambatan  dan masalah  rujukan  pada  ibu  yang  meninggal diantaranya  keluarga  terlambat  merujuk  ibu  ke fasilitas  kesehatan,  jarak  yang  jauh  dari  fasilitas kesehatan,  akses  BPJS  serta  masalah  transportasi yang lama menunggu.
Tingginya  kematian  ibu  diantaranya  akses jangkauan  dalam  mekanisme  sistem  rujukan, terutama  pada  akses  BPJS  saat  dirujuk  bidan  dari rumah  ke  rumah  sakit  terlebih  dahulu  harus melalui rujukan puskesmas atau poned. Sehingga di puskesmas memperlambat waktu walaupun memperoleh  pertolongan  terlebih  dahulu,  padahal ibu dalam kondisi sudah gawat darurat, dan ketika tidak sanggup baru dirujuk kembali ke rumah sakit. Proses sistem rujukan yang bertingkat memperlambat waktu penanganan yang seharusnya dapat segera ditangani di fasilitas yang lengkap,  sehingga  tingginya  angka  kematian  ibu sebagian  besar  terjadi  akibat  kegawatdaruratan yang dalam penanganannya perlu dilakukan segera secara obstetri, sedangkan akses pelayanan melalui rujukan seringkali terkendala determinan jarak/letak  geografis  yang  jauh  dari  wilayah  kerja, sehingga  cenderung  mengalami  keterlambatan dalam  penanganannya  yang  berdampak  terhadap kematian. 21
Sebenarnya sebagian besar kematian ibu masih dapat dicegah apabila dapat diberikan pertolongan pertama  yang  adekuat,  yaitu  melalui  persalinan yang  aman  oleh  tenaga  kesehatan  terlatih.  Upaya penanganan kematian ibu yang dapat dikembangkan  diantaranya  bagi  persalinan  BPJS dengan  kondisi  gawat  darurat  medis,  puskesmas segera  melakukan  mekanisme  sistem  rujukan secara  langsung  ke  fasilitas  rujukan  seperti  rumah sakit.  Upaya  pencegahan  dalam  menurunkan kematian  diantaranya  memberikan  penyuluhan mengenai  sistem  rujukan,  khususnya  terhadap  ibu hamil    berisiko  diberikan  informasi  persiapan persalinan  secara  intensif,  agar  dapat  dapat mempersiapkan  persalinan  yang  matang  dengan memilih  tujuan  tempat  persalinan  sesuai  kondisi risiko,  sehingga  keterlambatan  dalam  kegawat daruratan  yag  terkendala  jarak  dapat  diantisipasi segera.

## 6. Akses Pelayanan Kesehatan
Berdasarkan  akses  pelayanan  kesehatan  jarak tempuh  paling  jauh  +15  Km  dan  paling  dekat  +1 Km, idealnya jangkauan masyarakat (jarak tempuh maupun waktu tempuh) terhadap sarana pelayanan kesehatan  haruslah  semudah  mungkin  sehingga memudahkan  masyarakat  untuk  memperoleh pelayanan  kesehatan.  Letak  geografis  beberapa daerah  di  Kabupaten  Majalengka  memungkinkan
tenaga  kesehatan  harus  ekstra  dalam  merujuk  ke fasilitas kesehatan terutama di daerah pegunungan. Menurut  Thabrany  et  al,  jarak  ke  pusat  pelayanan dan  waktu  tempuh  memiliki  dampak  signifikan dengan  pemanfaatan  pelayanan  kesehatan. 15 Dalam  buku  Modul  Dasar    Bidan  di  Masyarakat, dikatakan  bahwa  keterlambatan  berarti  kematian. Keterlambatan dapat terjadi dimana saja kapan saja dan keterlambatan dapat menyebabkan komplikasi yang  serius  yang  dapat  mengakibatkan  kematian ibu.  Indonesia  sebagai  negara berkembang  dengan daerah  yang  luas,  penduduk  yang  padat  (tetapi distribusi  tidak  merata)  masih  sulit  untuk mengatasi  sistem  rujukan  ini  terutama  jarak perjalanan dan waktu tempuh. 25
Berdasarkan  segi  dukungan  dan  kerja  sama masyarakat,  lebih  dari  setengahnya  dukungan masyarakat  maupun  tokoh  masyarakat  besar, terutama  dalam  bentuk  pengadaan  ambulan  desa, pengurusan  BPJS  sampai  mengantar  pasien  ke rumah  sakit.  Artinya  sudah  ada  kesadaran  dan kepedulian  masyarakat  dalam  hal  mengupayakan kehamilan  dan  persalinan  yang  aman  bagi  ibu terutama dalam keadaan darurat dan perlu rujukan. Kerjasama yang baik antara masyarakat dan tenaga kesehatan  akan  membangun  kepercayaan  yang positif  sehingga  masyarakat  akan  mampu,  peka dan  mengenal  serta  memecahkan  masalah kesehatannya  dalam  rangka  meningkatkan  mutu hidup dan kesejahteraan masyarakat.

## D. SIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  analisa  data  dan  pembahasan, maka  dapat  disimpulkan  beberapa  hal  sebagai berikut:
1. Lebih dari setengahnya ibu meninggal periode nifas  dengan  penyebab  tertinggi  kematian  ibu karena Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK).
2. Faktor determinan jauh, lebih dari setengahnya  pendidikan  ibu  SMP,  sebagian besar  tidak  bekerja  dan  rata-rata  pendapatan keluarga  sesuai  dengan  UMK  Kabupaten Majalengka
3. Faktor  determinan  antara,  sebagian  besar  ibu tidak  mengalami  KEK  dan  anemia,  usia  ibu meninggal  pada  usia  20-35  tahun,  lebih  dari setengahnya terjadi pada primipara, jangkauan pelayanan kesehatan dari lama rujukan sampai tiba  di  pelayanan  kesehatan  ditempuh  sekitar 1-2  jam  dan  hampir  seluruh  ibu  melakukan pemeriksaan  kehamilan  sampai  persalinan dengan tenaga kesehatan
4. Faktor  determinan  dekat  yang  berpengaruh terhadap kematian ibu adalah komplikasi pada kehamilan,  persalinan  dan  nifas.  Komplikasi yang  paling  banyak  adalah  disebabkan  karena Hipertensi Dalam Kehamilan
5. Hambatan dan masalah rujukan pada ibu yang meninggal  dikarenakan  keluarga  terlambat
merujuk  ibu  ke  fasilitas  kesehatan,  jarak  yang jauh  dari  fasilitas  kesehatan,  akses  BPJS  serta masalah transportasi yang lama menunggu. 6. Akses  pelayanan  kesehatan  jarak  tempuh paling jauh +15 Km dan paling dekat +1 Km
Kemudian  tim  peneliti  memberikan  saran  sebagai berikut
1. Memastikan  sistem  rujukan  dari  rumah  ke puskesmas  dan  ke  rumah  sakit  berjalan optimal
2. Perlu adanya pemberdayaan masyarakat untuk menumbuhkan  kesadaran,  kemauan  dan kemampuan  serta  menjadi  penggerak  dalam menurunkan AKI
3. Kecepatan  dan  ketepatan  tenaga  kesehatan (baik bidan maupun dokter) dalam mengambil keputusan,  merujuk,  melakukan  penanganan tindakan  kegawatdaruratan  serta  stabilisasi kondisi  pasien  merupakan  faktor  penting dalam  menyelamatkan    nyawa  ibu,  karena kematian ibu sering terjadi karena keterlambatan  dalam  penentuan  diagnosa komplikasi,  terlambat  mengambil  keputusan, terlambat merujuk dan terlambat ditangani.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pamela C Banda. Status of Maternal Mortality in Zambia: Use of Routine Data. African Populasi Studi. 2015;29:No 2.
2.   Asamoah  et  al.  Distribution  Of  Causes  Of  Maternal Mortality Among Different Socio-Demographic Groups In Ghana;  A  Descriptive  Study.  BMC  Public  Health 2011;11:159.
Available from: http://www.biomedcentral.com
3.   WHO.  Mother  Days.  Situasi  kesehatan  Ibu.  Pusat  Data dan  Kementerian  Kesehatan  RI  Jakarta :  InfoDATIN; 2014.
4.   National  Geographic  Indonesia.  Indeks  Pembangunan Indonesia  Alami  Kemajuan.  2016;  Available  from: http://nationalgeographic.co.id
5.   Kemenkes  RI.  Profil  Kesehatan  Indonesia.  Jakarta : Kemenkes RI. 2014;
6.   Department of Reproductive Health and Research WHO. Trend  in  Maternal  Mortality.  International  Statistical Classification  of  Deseases,  Injuries  and  Causes  of  Death. 2010;Edition IC.
7.   Unicef  Indonesia.  Ringkasan  Kajian  Kesehatan  Ibu  Dan Anak. 2012; Available from: www.unicef.org
8.   Kemenkes  RI.  Profil  Kesehatan  Indonesia  Tahun  2015. 2016; Available from: www.depkes.go.id
9.   Yakoob  MY  et  al.  The  effect  Of  Providing  Skilled  Birth Attendance And Emergency Obstetric Care In Preventing Stillbirths.  BMC  Public  Health.  2011;  Available  from: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11/S3/S7.
10.   Goldenberg,  R.L.  &  Mcclure  EM.  Maternal,  Fetal  And Neonatal  Mortality:  Lessons  Learned  From  Historical Changes  In  High  Income  Countries  And  Their  Potential Application  To  Low-Income  Countries.  Maternal  Health Neonatol Perinatol. 2015;1(3), pp.1.
11.   Graham.  W.J.et  al.  Measuring  Maternal  Mortality :  An Overview  Of  Opportunities  And  Options  For  Developing Countries. BMC Med. 2008;6, p.12.
12.   Dinkes  Prov.  Jabar.  Visualisasi  Data  Kesehatan  Provinsi Jawa Barat. 2015;
13.   Dinkes  Kab.  Majalengka.  Profil  Kesehatan  Kabupaten Majalengka. 2016;
14.   Sarwani  dan  Nurlaela.  Analisis  Faktor  Risiko  Kematian Ibu  (Studi  Kasus  di  Kabupaten  Banyumas).  2010; Available from: www.eprints.ums.ac.id.
15.   Aeni  N.  Faktor  Risiko  Kematian  Ibu  di  Kabupaten  Pati. Kantor  Penelitian  &  Pengembangan  Kabupaten  Pati.  J Kesehat  Masy  Nas  [Internet].  2011;7.  Available  from: www.eprints.ums.ac.id
16.   Manuaba  I.  Ilmu  Kebidanan,  Penyakit  Kandungan  dan
KB  untuk  Pendidikan  Bidan.  Jakarta:  Jakarta :  EGC.; 2012.
17.   Sumarni.  Faktor-Faktor  Yang  Mempengaruhi  Kematian Ibu Di Kabupaten Banyumas Jawa Tengah Periode Tahun 2009-2011. J Ilm Kebidanan [Internet]. 2014;5 No 1:52– 62. Available from: portalgaruda.org
18.   Pusat  Data  Dan  Informasi  Kementrian  Kesehatan  RI. Mother’s Day. 2014; Available from: www.depkes.go.id
19.   Febriana  A.  Faktor-Faktor  Risiko  Yang  Mempengaruhi Kematian  Maternal.  Prodi  Magister  Epidemiologi Program Pasca Sarjana Undip. 2007;
20.   Badan Pusat Statistik Kabupaten Majalengka. Kabupaten Majalengka  Dalam  Angka  2016  [Internet].  2016. Available from: https://majalengkakab.bps.go.id
21.   Surat Keputusan Gubernur dengan nomor 561/Kep. 1191- Bangsos/2016  tertanggal  21  November  2016  tentang Upah  Minimum  Kabupaten/Kota  di  Jawa  Barat  Tahun 2017,. Jawa Barat; 2017.
22.   Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka. Profil Kesehatan Tahun 2016. 2017;
23.   Fibriani  AI,  Azam  M.  Three  Delay  Model  Sebagai  Salah Satu  Determinan  Kematian  Ibu  Di  Kabupaten  Cilacap. Jurnal  Unnes  [Internet].  2012;  Available  from: http//journal.unnes.ac.id
24.   Junaidi  Iskandar.  Hipertensi :  Pengenalan,  Pencegahan dan Pengobatan. BIP Jakarta; 2010.
25.   Jennifer  Uzan  et  al.  Pre-eclampsia:  Pathophysiology, Diagnosis,  And  Management.  US  National  Library Medicine National Institutes Health. 2011;7:467–74.
26.   WHO.  Safe  Motherhood  Foundation  Module:  The Midwife  In  The  Community  Education  Material  For Teachers Of Midwifery. Jakarta: EGC; 1996.

## P ROFIL PENULIS UTAMA
Penulis  bernama  lengkap Ruri  Yuni Astari,  S.Si.T.,  M.Keb .  Lahir  di Purworejo,  29  Juni  1978.  Keseharian sebagai Dosen di STIKes YPIB Majalengka.
Jika ada saran dan masukan terkait paper ini bisa emailkan ke:
ruriastari78@gmail.com .