## Journal of Agromedicine and Medical Sciences
. 2022. 8(2): 68-71
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS

## Pendahuluan
Cerebral  venous  sinus  thrombosis (CVT)  adalah  salah  satu gangguan  serebrovaskular  berupa venous  thromboembolism (VTE)  yang  mengancam  jiwa  (Bousser  &  Crassard,  2012).  CVT merupakan salah satu penyebab stroke dengan insidensi sekitar 1,32  per  100.000  penduduk  atau  0,5-1%  dari  semua  insiden stroke  yang  terjadi  setiap  tahunnya  (Behrouzi  &  Punter,  2018;
Coutinho et  al. , 2012). Manifestasi klinis CVT sangat bervariasi bergantung  pada  vena  atau  sinus  yang  terlibat.  Kejang  adalah gejala  CVT  pada  12-31,9  %  pasien  (Kalita et  al. ,  2012).  Faktor risiko yang terkait dengan CVT berbeda dari faktor risiko vaskular arteri  biasa.  Faktor  risiko  CVT  dapat  dikelompokkan  menjadi dua:  (1)  faktor  risiko  sementara,  termasuk  penggunaan  obat- obatan  dengan  efek  protrombotik,  kehamilan,  atau  infeksi sistem  saraf  pusat,  sinus  paranasal,  telinga,  dan  mastoid,  (2)

## Laporan Kasus: Perbaikan Gejala pada Trombosis Sinus Vena Serebral

## Symptoms Improvement of Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report
Komang Yunita Wiryaning Putri 1,3*) , Azham Purwandhono 1,3 , Novan Krisno Adji 2,3 , Muhammad Yuda Nugraha 3 , Salsabilla Maula Zalfa El Hamzah 3
1 Department of Neurology, Soebandi Regional Hospital, Jember, Indonesia
2 Department of Neurosurgery, Soebandi Regional Hospital, Jember, Indonesia
3 Faculty of Medicine, University of Jember, Jember, Indonesia

## Article Info
Article History:
Received: February 16, 2022 Accepted: April 16, 2022 Published: June 26, 2022
*) Corresponding author: E-mail:  komangyunita.fk@unej.ac.id

## How to cite this article:
Putri,  K.Y.W.,  Purwandhono,  A.,  Adji,
N.K.,  Nugraha,  M.Y.,  El  Hamzah,  S.M.Z. (2022). Symptoms  Improvement  of Cerebral  Venous  Sinus  Thrombosis:  A Case  Report. Journal  of  Agromedicine and Medical Sciences , 8(2), 68-71. https://doi.org/10.19184/ams.v8i2.3019 3

## Abstrak
Cerebral venous sinus thrombosis (CVT) adalah salah satu penyebab stroke yang jarang terjadi dan mengancam jiwa, dengan tingkat kejadian sekitar 0,5-1% dari semua insidensi stroke. Berbagai presentasi klinis, faktor risiko, dan temuan hasil pencitraan dari penyakit ini dapat menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dini dan pengobatan CVT. Kami menyajikan kasus seorang perempuan 34 tahun yang datang di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan onset kejang tonik-klonik umum dengan sakit kepala progresif di daerah oksipitotemporal.  Berdasarkan computed  tomography (CT) scan kepala,  terdapat  area hiperdens multipel dan infark vena serebri pada lobus parietal posterior kiri. Berdasar hasil  evaluasi  D-dimer,  terjadi  peningkatan  kadar  D-dimer  (>10.000  ng/mL).  Pasien diterapi  dengan  terapi  utama  heparin.  Pasien  dipulangkan  setelah  15  hari  dirawat  di rumah sakit, tanpa gejala sisa.
Kata Kunci: CVT, heparin, stroke

## Abstract
Cerebral  venous  sinus  thrombosis  (CVT)  is  a  rare  cause  of  stroke,  a  life-threatening disorder  that  occurs  in  approximately  0,5-1%  of  all  stroke  incidents.  Various  clinical presentations, risk factors, and neuroimaging findings of this disease may cause a delay in the early diagnosis and treatment of CVT. We discuss a case of a 34-year-old female who was admitted to the emergency room (ER) with the onset  of a generalized tonic- clonic seizure with a progressive headache in the occipitotemporal region. Based on head CT,  there  was  multiple  hyperdense  and  cerebral  venous  infarction  in  the  posterior  left parietal  lobe.  D-dimer  evaluation,  there  was  an  increasing  level  of  D-dimer  (>10.000 ng/mL). The patient was treated with the primary therapy heparin. After 15 days of being hospitalized, the patient was discharged without any sequelae.
Keywords : CVT, heparin, stroke
faktor  risiko  permanen,  termasuk  kondisi  medis  protrombotik umum,  kecenderungan  genetik,  atau  keganasan  (Behrouzi  & Punter, 2018; Ulivi et al., 2020).
Variasi  manifestasi  klinis,  faktor  risiko,  dan  temuan neuroimaging penyakit  ini  dapat  menyebabkan  keterlambatan diagnosis dini dan pengobatan CVT. Diagnosis CVT yang tertunda mungkin  menjadi  penyebab  berkembangnya  komplikasi  serius lainnya. Oleh karena itu, diperlukan pemahaman terkait anatomi dan patofisiologi dalam mendeteksi dan mengelola CVT.

## Studi Kasus
Seorang perempuan 34 tahun dibawa ke IGD dengan kejang tipe generalized tonic clonic . Kejang berlangsung kurang dari 5 menit, setelah  itu  pasien  mengalami  kelemahan  di  keempat ekstremitas.  Dari  hasil  anamnesis  didapatkan  sebelumnya pasien mengalami sakit kepala progresif sejak satu minggu yang lalu. Sakit kepala di daerah oksipitotemporal dan memburuk dari waktu  ke  waktu.  Pasien  sempat  mengalami  muntah  sebelum dibawa ke IGD. Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit dahulu, pasien diketahui memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) yang tidak terkontrol dan hipertensi setelah persalinan spontan sekitar 16 bulan yang lalu.
Hasil pemeriksaan fisik di IGD didapatkan keadaan umum pasien lemah  dengan  skor Glasgow  Coma  Scale E3M5V5.  Dari  hasil pemeriksaan  tanda  vital  tekanan  darah  140/87  mmHg sedangkan  tanda  vital  lain  dalam  batas  normal.  Hasil pemeriksaan  neurologi  didapatkan  pupil  isokor  dan  rangsang cahaya positif bilateral. Tidak didapatkan kaku kuduk. Kekuatan otot tidak dapat dinilai namun tidak ditemukan tanda lateralisasi pada kedua lengan ataupun tungkai. Sensasi rangsang sensorik tidak dapat dievaluasi.
Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan  laboratorium  untuk menegakkan  diagnosis.  Dari  hasil  pemeriksaan  darah  lengkap,
serum elektrolit, tes fungsi hati, dan tes fungsi ginjal dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan glukosa plasma darah acak (GDA) didapatkan  hiperglikemia  (371  mg/dL).  Berdasarkan  hasil pemeriksaan radiologi menggunakan axial computed tomography (CT) scan menunjukkan area hiperdens multipel dan infark vena serebri pada lobus parietal posterior kiri (Gambar 1). Untuk memastikan penyebab perdarahan, pasien direncanakan untuk dilakukan CT angiografi. Sebagai tatalaksana awal, pasien diterapi  dengan  obat  anti  kejang  (fenitoin)  dan  obat  anti diabetes.
Pada hari kedua rawat inap, kesadaran pasien membaik, compos mentis ,  tetapi  masih  mengalami  kejang  tonik  selama  tiga  kali dengan  durasi  kurang  dari  lima  menit.  Berdasarkan  evaluasi ulang  fungsi  motorik  didapatkan  hemiparese  kanan  dan penurunan  tonus  otot.  Selanjutnya  pasien  dilakukan pemeriksaan  CT  angiografi  untuk  mencari  penyebab perdarahan.  Hasil  CT  angiografi  kepala  menunjukkan  temuan adanya infark vena serebral di lobus parietal kiri posterior dan trombus di sinus sagitalis superior, sebagai tanda terjadinya CVT. Kemudian  pasien  direncanakan  pemeriksaan  D-dimer  untuk mengevaluasi fungsi koagulasi pasien.
Pada hari ketiga perawatan, pasien masih mengalami kejang dan tingkat  kesadaran  menurun  (GCS  E1M1V2).  Berdasarkan evaluasi  D-dimer,  terjadi  peningkatan  kadar  D-dimer  (>10.000 ng/mL).  Kemudian  pasien  diterapi unfractioned  heparin (UFH) dengan  dosis  80  IU/  kg  IV  bolus  dilanjutkan  dengan pump heparin dosis 18 IU/kg/jam. Sebelum pemberian heparin, pasien diperiksa  kadar  INR  untuk  mengevaluasi  apakah  ada  risiko perdarahan selama perawatan. Tingkat INR pasien dalam batas normal dan tidak ada risiko perdarahan.
Setelah pemberian terapi heparin, keadaan umum pasien terus meningkat  (GCS  E4M6V5).  Tidak  ada  kejang  hingga  hari kedelapan rawat inap. Pada hari kesembilan, pasien mengalami kejang  dengan  waktu  kurang  dari  satu  menit,  tetapi  pasien
Gambar 1. CT scan kepala tanpa kontras didapatkan adanya perdarahan (area hyperdense ) multipel di lobus parietal posterior kiri
kemudian  sadar  kembali.  Kejang  berulang  selama  tiga  hari berikutnya tanpa penurunan kondisi umum. Kemudian pada hari ke-13 dicoba diberikan antikoagulan oral warfarin 2 mg. Pasien kemudian dievaluasi untuk tes fungsi homeostasis, dan tidak ada risiko perdarahan. Pasien dipulangkan setelah 15 hari dirawat di rumah sakit. Pasien menerima obat anti kejang oral dan warfarin untuk dikonsumsi di rumah

## Pembahasan
Diagnosis  CVT  dapat  dibuat  dengan  mempertimbangkan manifestasi  klinis  dan  dikonfirmasi  dengan  pemeriksaan penunjang neuroimaging dan  pemeriksaan  laboratorium. Mengingat  manifestasi  klinis  yang  bervariasi  dan  gejala  yang unik, dokter harus memiliki kecurigaan terhadap kondisi langka dan  berpotensi  mengancam  jiwa  ini.  Berdasarkan  studi epidemiologi,  CVT  harus  dicurigai  pada  pasien  stroke  yang diderita oleh anak-anak dan  dewasa muda (Behrouzi & Punter, 2018; Ulivi et al ., 2020), juga pada pasien dengan faktor risiko trombosis  vena  serebral,  seperti  wanita postpartum ,  mereka dengan trombofilia genetik atau didapat, dan saat ini juga sering dijumpai pada pasien dengan COVID-19 (Cavalcanti et al ., 2020).
Pada 30% kasus, CVT muncul secara akut dan gejalanya muncul dalam waktu kurang dari 48 jam.  Pada 50% kasus, penyakit ini muncul secara sub-akut dan gejalanya muncul antara 48 jam dan 30 hari. Bentuk kronis sesuai dengan 20% kasus, dan gejalanya berkembang selama lebih dari 30 hari hingga 6 bulan (Luo et al. , 2018). Manifestasi  klinis  CVT  seringkali  bervariasi,  tergantung pada  lokasi  dan  luasnya  trombosis.  Secara  anatomis,  vena intrakranial mengandung 70% dari volume darah serebral yang terdiri atas vena sinus dura dan vena serebral dalam-superfisial. Manifestasi klinis yang paling umum berupa sakit kepala,  yang muncul pada hampir 90% pasien CVT dengan tipikal menyeluruh dan progresif. Nyeri kepala terjadi karena peningkatan tekanan intrakranial akibat dari trombosis pada sinus vena besar seperti sinus sagital. Gejala visual seperti diplopia dan papilledema juga dapat  menyertai  nyeri  kepala  (Coutinho,  2015).  Kelemahan kekuatan motorik berupa monoparesis atau hemiparesis terjadi akibat trombosis sistem vena dalam. Selain itu kejang termasuk gejala  utama  CVT  pada  12-31,9%  pasien.  Kejang  terjadi  akibat adanya  lesi  hemoragik  pada  area  supratentorial,  sinus  sagital superior  atau  trombosis  vena  kortikal.  Dalam  sebuah  studi prospektif  besar,  39,3%  pasien  dengan  CVT  mengalami  kejang (Kalita et  al .,  2012).  Risiko  kejang  secara  signifikan  lebih  tinggi pada CVT dibandingkan dengan stroke hemoragik atau iskemik. Kejang  pada  CVT  umumnya  disebabkan  oleh  lesi  hemoragik meskipun mekanismenya belum sepenuhnya dipahami (Conrad et al ., 2013).
Terdapat  berbagai  macam  pemeriksaan  penunjang  untuk mengidentifikasi  adanya  CVT,  diantaranya  adalah digital subtraction  angiography (DSA), magnetic  resonance  imaging (MRI)  ditambah magnetic  resonance  venography maupun  CT scan dengan CT  venografi. Namun demikian, CT dan CVT lebih sering digunakan karena sarana tersebut sudah banyak tersedia di  berbagai  rumah  sakit  dan  lebih  mudah  dikerjakan  pada instalasi  gawat  darurat  (Behrouzi  &  Punter,  2018;  Ferro et  al ., 2017).  Evaluasi  kondisi  faktor  protrombotik  sangat  disarankan terutama  untuk  mengukur  kadar  D-dimer  pasien  (Meng et  al ., 2014).
Kasus  ini  mendukung  beberapa  teori  yang  dipahami  terkait dengan  CVT.  Pasien  datang  ke  IGD  dengan  onset  kejang  baru. Pasien juga mengeluh sakit kepala yang memburuk. Selain itu, CT scan kepala  potongan  aksial  menunjukkan  area  hiperdens multipel  di  lobus  parietal  posterior  kiri  yang  mengindikasikan perdarahan yang awalnya diduga akibat ruptur AVM namun CT angiografi  kepala  menunjukkan  infark  vena  serebral  di  lobus parietal  kiri  posterior,  dan  evaluasi  D-dimer  menunjukkan peningkatan  kadar  D-dimer,  yaitu  >10.000  ng/mL,  yang merupakan suatu faktor prediktif terhadap CVT (Mahale et al ., 2016).
Pembentukan trombus pada vena terdiri dari fibrin dan sel darah merah sehingga disebut “red thrombi”. Hal ini akan berpengaruh pada terapi. Trombosis vena diterapi dengan antikoagulan yang targetnya  adalah  protein  pada  kaskade  koagulasi,  sedangkan untuk  mencegah  pertumbuhan  dari  trombus  arteri,  terapinya adalah  antiplatelet  (Mackman,  2012).    Berdasarkan  penelitian sebelumnya,  heparin  direkomendasikan  sebagai  obat  pilihan dalam  merawat  pasien  dewasa  dengan  CVT  akut  (Misra et  al. , 2012). Bukti terkait penggunaan antikoagulan oral hingga saat ini masih terbatas namun terbukti aman dan cukup efisien sehingga juga dianjurkan untuk menggunakan antikoagulan oral selama 3- 12  bulan  untuk  mencegah  CVT  berulang  dan  kejadian tromboemboli vena  (VTE) lainnya (Bose et  al.,  2021; Wasay et al .,  2019).  Selama  perawatan  di  rumah  sakit,  pasien mendapatkan  fenitoin  dan  heparin  intravena  yang  dilanjutkan dengan menggunakan fenitoin oral dan warfarin oral saat pasien dipulangkan. Tidak didapatkan keluhan kejang dan nyeri kepala saat pasien kontrol di pelayanan rawat jalan.
Pada  studi  jangka  panjang  terhadap  161  pasien  CVT  dalam periode  1987-2013  didapatkan  keluaran  klinis  fungsional  yang baik (84%), meskipun gejala residual seperti kejang, nyeri kepala, gangguan  penglihatan, depresi  masih  cukup sering  ditemukan. Penggunaan obat antitrombotik seperti antikoagulan dan aspirin dapat  menurunkan  risiko  terjadinya  kekambuhan  (Hiltunen et al. , 2016).

## Kesimpulan
Diagnosis  CVT  seringkali  tertunda  karena  variasi  gejala  dan faktor  risiko  sehingga  dapat  berkembang  menjadi  komplikasi serius.  Pentingnya  memahami  riwayat  perjalanan  klinis  pasien dan  pemeriksaan  penunjang  yang  tepat  untuk  mendiagnosis CVT.  Pemberian  antikoagulan  cukup  aman  dan  rasional meskipun didapatkan adanya perdarahan intrakranial.

## Deklarasi konflik kepentingan
Tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan laporan kasus ini.

## Ucapan Terima Kasih
Kami  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Fakultas  Kedokteran Universitas Jember dan RSD dr. Soebandi Jember.
Konsep  dan  desain  penelitian  disusun  oleh  Komang  Yunita Wiryaning  Putri.  Azham  Purwandono  dan  Novan  Krisno  Adji berkontribusi dalam merevisi manuskrip. Pengumpulan data dan penyusunan  manuskrip  dilakukan  oleh  Muhammad  Yuda Nugraha dan Salsabila Maula El Hamzah.

## Daftar Pustaka
Behrouzi, R., & Punter, M. (2018). Diagnosis and management of cerebral  venous  thrombosis. Clinical  Medicine  (London,
England) , 18 (1), 75 – 79. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.18-1-75
Bose, G., Graveline, J., Yogendrakumar, V., Shorr, R., Fergusson,
D. A.,  Le  Gal,  G.,  …  Dowlatshahi,  D.  (2021).  Direct  oral anticoagulants  in  treatment  of  cerebral  venous thrombosis:  a    systematic  review. BMJ  Open , 11 (2), e040212. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-040212
Bousser,  M.-G.,  &  Crassard,  I.  (2012).  Cerebral  venous thrombosis, pregnancy and oral contraceptives.
Thrombosis Research , 130 Suppl 1 , S19-22. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2012.08.264
Cavalcanti, D. D., Raz, E., Shapiro, M., Dehkharghani, S., Yaghi, S., Lillemoe,  K.,  …  Nelson,  P.  K.  (2020).  Cerebral Venous Thrombosis  Associated  with  COVID-19. AJNR.  American
Journal of Neuroradiology , 41 (8), 1370 – 1376.
https://doi.org/10.3174/ajnr.A6644
Conrad, J., Pawlowski, M., Dogan, M., Kovac, S., Ritter, M. A., & Evers, S. (2013). Seizures after cerebrovascular events: risk factors  and  clinical  features. Seizure , 22 (4),  275 – 282. https://doi.org/10.1016/j.seizure.2013.01.014
Coutinho,  J  M.  (2015).  Cerebral  venous  thrombosis. Journal  of Thrombosis  and  Haemostasis :  JTH , 13  Suppl  1 ,  S238-44. https://doi.org/10.1111/jth.12945
Coutinho, J.M., Zuurbier, S. M., Aramideh, M., & Stam, J. (2012). The  incidence  of  cerebral  venous  thrombosis:  a  cross- sectional study. Stroke , 43 (12), 3375 – 3377. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.671453
Ferro,  J.  M.,  Bousser,  M.-G.,  Canhão,  P.,  Coutinho,  J.  M., Crassard, I., Dentali, F., … Stam, J. (2017). European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral  venous  thrombosis  -  endorsed  by  the  European Academy  of  Neurology. European  Journal  of  Neurology , 24 (10), 1203 – 1213. https://doi.org/10.1111/ene.13381
Hiltunen, S., Putaala, J., Haapaniemi, E., & Tatlisumak, T. (2016). Long-term  outcome  after  cerebral  venous  thrombosis: analysis  of  functional  and    vocational  outcome,  residual symptoms, and adverse events in 161 patients. Journal of Neurology , 263 (3), 477 – 484.
https://doi.org/10.1007/s00415-015-7996-9
Kalita,  J.,  Chandra,  S.,  &  Misra,  U.  K.  (2012).  Significance  of seizure in cerebral venous sinus thrombosis. Seizure , 21 (8), 639 – 642. https://doi.org/10.1016/j.seizure.2012.07.005
Luo, Y., Tian, X., & Wang, X. (2018). Diagnosis and Treatment of Cerebral Venous Thrombosis: A Review. Frontiers in Aging
Neuroscience , 10 .
https://doi.org/10.3389/fnagi.2018.00002
Mackman,  N.  (2012).  New  insights  into  the  mechanisms  of venous  thrombosis. The  Journal  of  Clinical  Investigation , 122 (7), 2331 – 2336. https://doi.org/10.1172/JCI60229
Mahale, R., Mehta, A., John, A. A., Buddaraju, K., Shankar, A. K., Javali, M., & Srinivasa, R. (2016). Acute seizures in cerebral venous  sinus  thrombosis:  What  predicts  it? Epilepsy Research , 123 , 1 – 5.
https://doi.org/10.1016/j.eplepsyres.2016.01.011
Meng, R., Wang, X., Hussain, M., Dornbos, D. 3rd, Meng, L., Liu, Y.,  …  Ji,  X.  (2014).  Evaluatio n  of  plasma  D-dimer  plus fibrinogen in predicting acute CVST. International Journal of  Stroke :  Official  Journal  of  the  International  Stroke Society , 9 (2), 166 – 173. https://doi.org/10.1111/ijs.12034
Misra, U. K., Kalita, J., Chandra, S., Kumar, B., & Bansal, V. (2012).
Low  molecular  weight  heparin  versus  unfractionated heparin  in  cerebral  venous    sinus  thrombosis:  a randomized  controlled  trial. European  Journal  of
Neurology , 19 (7), 1030 – 1036.
https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2012.03690.x
Ulivi,  L.,  Squitieri,  M.,  Cohen,  H.,  Cowley,  P.,  &  Werring,  D.  J.
(2020).  Cerebral  venous  thrombosis:  a  practical  guide.
Practical Neurology , 20 (5), 356 LP – 367.
https://doi.org/10.1136/practneurol-2019-002415
Wasay, M., Khan, M., Rajput, H. M., Farooq, S.,  Memon, M. I., AlRukn, S. A., … Awan, S. (2019). New Oral Anticoagulants versus Warfarin for Cerebral Venous Thrombosis: A  Multi- Center, Observational Study. Journal of Stroke , 21 (2), 220 –
223. https://doi.org/10.5853/jos.2019.00150