Volume 12 Nomor 2 (2022) 103-111

## JURNAL KEBIDANAN
p-ISSN: 2089-7669 ; e - ISSN: 2621-2870
https://dx.doi.org/10.31983/jkb.v12i2.8067

## Analyze Maternal Mortality Factors Causes in Indramayu Regency West Java
Linda Yusanti
Prodi D3 Kebidanan Fakultas MIPA Universitas Bengkulu Jl. Indragiri No.04 Padang Harapan Kota Bengkulu, Bengkulu Indonesia
Corresponding author: Linda Yusanti Email: lyusanti@unib.ac.id
Received: December 10 th , 2021; Revised: December 29 th , 2021; Accepted: September 19 th , 2022

## ABSTRACT
Maternal mortality in Indramayu Regency is still high. There is an increase of maternal mortality with the mean 52,5 cases. Recording and reporting of maternal mortality conducted through the Audit of maternal  prenatal.  Recording  and  reporting  an  activity  of  maternal  mortality  has  developed  several instruments, one of them is Maternal Verbal Autopsy. Causative factors of maternal mortality that can be prevented  divided  into  four  categories;  Factors  associated  with  health  workers,  the  patient's  factor, administration/  availability  of  infrastructures  factors  and  transportation/  reference  factors.  The  aim  of research  was  to  analyze  the  characteristics  of  patients,  birth  attendant  factors  and  referral  factors  that contribution in the maternal mortality direct causes. The research used descriptive analytical method which is conducted in Indramayu Regency. The sample used as many as 57 cases were taken by total sampling and selected as a research subject as much as 56 cases. Analysis of the results  was done by using univariate, bivariate analysis Chi-Square test. The result with Univariate obtained cases of hypertension in pregnancy is the cause that is 47,36%. Bivariate analysis obtained that there is a significant association of parity factors to direct  causes  of  maternal  mortality  especially  hypertension  in  pregnancy  with  a  value  (ρ  <0.05).  The conclusion of the research, there is a meaningful relationship between parity factors and maternal mortality direct  causes  especially  hypertension  in  pregnancy;  meanwhile  there  is  no  relationship  on  the  factors  of patient characteristics, and birth attendant, administration/ infrastructure and referral to maternal mortality direct.

## Keywords: contribution factors; maternal mortality direct

## Pendahuluan
Angka  kematian  maternal  merupakan indikator yang mencerminkan status kesehatan ibu. World  Health  Organization dalam International Classification  of  Diseases -10  mendefinisikan kematian maternal adalah kematian seorang wanita yang terjadi saat hamil, bersalin atau dalam 42 hari setelah persalinannya, tanpa melihat usia kehamilan dan  letak  janinnya,  yang  diakibatkan  oleh  sebab apapun  yang  terkait  dengan  atau  diperburuk  oleh kehamilannya  atau  penanganannya,  tetapi  bukan disebabkan oleh kecelakaan atau kebetulan [1, 2 ] . WHO  memperkirakan  kematian  maternal seluruh  dunia  adalah  529.000  wanita,  disebabkan komplikasi  kehamilan  dan persalinan,  sehingga hal
ini memikili arti bahwa satu orang wanita dibelahan dunia meninggal setiap detiknya. Kematian maternal 95%  terjadi  di  negara  berkembang  dan  sebenarnya sebagian  besar  kematian  ini  dapat  dicegah.  Angka kematian  di  negara-negara  maju  bekisar  20  per 100.000  kelahiran  hidup,  sedangkan  di  negara- negara berkembang 20 kali lebih tinggi yaitu bekisar antara 440 per 100.00 KH[3-6 ] . Kematian maternal merupakan  peristiwa  kompleks  yang  disebabkan oleh berbagai penyebab, menurut WHO hampir dua pertiga  kematian  maternal  di  negara  berkembang disebabkan  oleh  faktor  penyebab  obstetri  langsung yaitu  perdarahan,  infeksi/sepsis,  hipertensi  dalam kehamilan,  abortus  yang  tidak  aman,  partus macet/komplikasi dalam persalinan. Sisanya disebabkan  kondisi  obtetri  tidak  langsung  seperti penyakit menular; HIV/AIDS, malaria, TBC dan
hepatitis,  penyakit  kronis  (jantung,  paru- paru, hati), kekerasan jender dan beberapa masalah yang dihadapi perempuan dalam situasi darurat.[5-8 ] Angka kematian ibu pada tahun 2012 adalah 359/100.000  KH,  terjadi  peningkatan  yang  sangat draktis sekitar 36,49%. Hal ini masih jauh dari target global SDGs  ke-5 adalah menurunkan AKI menjadi 70 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2030[9, 10 ] .
Kematian  maternal  di  Indonesia  masih didominasi oleh tiga penyebab utama kematian yaitu perdarahan, hipertensi dalam kehamilan dan infeksi. Proporsi  ketiga  penyebab  kematian  ini  telah berubah,  dimana  perdarahan  dan  infeksi  semakin menurun  sedangkan  hipertensi  dalam  kehamilan semakin meningkat, hampir 25% kematian maternal pada tahun 2013 disebabkan oleh HDK. Sedangkan sepertiga  lainnya  disebabkan  oleh  faktor  tidak langsung  yaitu  keadaan  yang  disebabkan  oleh penyakit  atau  komplikasi  lain  yang  sudah  ada sebelum  kehamilan  atau  persalinan  dan  diperberat dengan  adanya  kehamilan  atau  persalinan,  seperti terdapat  penyakit  jantung,  hipertensi,  diabetes, hepatitis, anemia, malaria atau  HIV  AIDS  19%  [2, 11, 12 ] .
Tahun 2012 Provinsi Jawa Barat menduduki peringat teratas dengan jumlah terbanyak yaitu 805 kasus kematian maternal. Jumlah kematian maternal pada  tahun  2014  di  provinsi  Jawa  Barat  sebanyak 748 kasus dari 954.111 kelahiran hidup. Berdasarkan profil  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Barat  tahun 2014,  kabupaten  Indramayu  menduduki  urutan  ke- tiga  terbanyak  kasus  kematian  maternal  setelah Kabupaten Bogor dan kabupaten Karawang. Terjadi peningkatan  kasus  kematian  maternal  dari  tahun 2010  ke  tahun  2015  di  kabupaten  Indramayu  [13, 14 ] .
Jumlah  kematian  tersebut  dapat  berubah karena dimungkinkan terdapat kasus kematian yang tidak  tercatat  dan  terlaporkan  di  Dinas  Kesehatan. Pencatatan  dan  pelaporan  kematian  maternal  dan perinatal  dilakukan  melalui  Audit  Maternal Perinatal. Untuk kegiatan pencatatan dan pelaporan telah dikembangkan beberapa instrumen, antara lain formulir  Otopsi  Verbal  Maternal.  Instrumen  atau formulir  ini  secara  khusus  untuk  pencatatan  dan pelaporan kematian maternal[15 ] .
Faktor  penyebab  kematian  maternal  yang dapat dicegah menjadi empat kategori; Faktor yang berkaitan  dengan  petugas  kesehatan,  faktor  pasien itu  sendiri,  faktor  administrasi/  ketersediaan  sarana prasaran  dan  faktor  transportasi/rujukan.  Penyebab kematian  maternal  dipengaruhi  juga  oleh  Tiga terlambat  (3T);  Terlambat  untuk  memutuskan mencari layanan kesehatan, Terlambat mengidentifikasi  dan  mencapai  layanan  kesehatan,
Terlambat  menerima  layanan  yang  tepat  dan memadai.  Empat  terlalu  (4T)  yang  mempengaruhi; Terlalu  muda  untuk  hamil  dan  melahirkan,  Terlalu tua,  Terlalu  dekat,  Terlalu  sering  hamil  dan melahirkan [8, 12, 16 ] .
Faktor-faktor  yang  mempunyai  pengaruh terhadap keterlambatan penurunan AKI di Indonesia antara  lain  adalah  geografis,  persalinan  di  rumah masih  tinggi,  sosial  budaya,  sosial  ekonomi  dan SDM  tenaga  kesehatan  dan  fasilitas  kesehatan. Berbagai  upaya telah  dilakukan  untuk menurunkan kematian maternal, diantaranya; Making Pregnancy Safe, Jampersal, PONED/PONEK, Gerakan Sayang Ibu,  Desa/Kelurahan  Siaga.  Upaya  yang  dilakukan kabupaten  Indramayu  untuk  menurunkan  angka kematian maternal dibuatlah suatu sistem “Si-Irma- Ayu” merupakan pengembangan program “EMAS” sistem informasi dan komunikasi berbasis teknologi informasi  bagi  ibu  hamil,  tenaga  kesehatan  dan fasilitas  kesehatan  dalam  proses  kehamilan, perencanaan  persalinan,  perencanaan  komplikasi, dan  rujukan  kegawatdaruratan  maternal  neonatal yang  bertujuan  untuk  menyelamatkan  ibu  dan  bayi [11, 17, 18 ] .

## Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode deskriptif analitik  dan  dinyatakan  layak  etik  sesuai  dengan surat Keterangan Lolos Kaji Etik No. 1056/UN6.C1.3.2/KEPK/PN/2016 yang dikeluarkan oleh  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas Kedokteran  universitas  Padjadjaran  Bandung. Penelitian ini dilaksanakan di kabupaten Indramayu pada bulan Nopember 2016. Sampel yang digunakan sebanyak  56  kasus  yang  diambil  dengan  cara total sampling dan yang dipilih sebagai subjek penelitian sebanyak 56 kasus. Analisis hasil dilakukan dengan menggunakan analisis univariat, analisis bivariat uji Chi-Square.
Hasil dan Pembahasan
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Kasus Kematian Maternal
Variabel Kematian Maternal F % Umur Ibu 20 - 35 tahun 35 62,5 <20 - > 35 tahun 21 37,5 Paritas 1-2 0 3 – 4 >4 25 21 7 3
44,6 37,5 12,5 5,4 Jarak Persalinan ≥ 2 tahun <2 tahun 32 3 57,1 8,6 Pendidikan Dasar Menengah Tinggi 47 6 3 83,9 10,7 5,4 Waktu Kematian Nifas Kehamilan Bersalin 38 12 6 67,9 21,4 10,7 Kunjunngan ANC ≥ 4 kali <4 kali 47 9 83,9 16,1 Penolong Pesalinan Dokter SpOG Bidan Dukun Dokter Umum 22 15 6 1 39,3 34,1 13,6 2,3 Tempat Kematian Rumah Sakit Rumah Perjalanan 41 10 5 72,2 17,9 8,9 Pelaksanaan Rujukan Dirujuk Tidak dirujuk Terlambat merujuk 41 10 5 72,2 17,9 8,9
Tabel 2.
Hubungan Variabel Bebas Dengan Kematian Maternal karena Perdarahan dan HDK di Kabupaten Indramayu
Variabel
Perdarahan ρ
HDK
ρ Terjadi Perdarahan Tidak Perdarahan Menderita HDK Tidak HDK n % n % n % n % Umur Ibu < 20 tahun 0 0 7 100 4 57,1 3 42,9 20 - 35 tahun 8 22,9 27 77,1 0,326 15 45,5 18 54,5 0,585 > 35 tahun 2 14,3 12 85,7 8 61,5 5 38,5 Paritas 0 2 11,1 16 88,9 9 50 9 50 1-2 7 25 21 75 0,315 10 35,7 18 64,3 0,023 3-4 0 0 7 100 7 100 0 0 > 4 1 33,3 2 66,7 1 33,3 2 66,7 Jarak Persalinan < 2 tahun 1 33,3 2 66,7 0,499 1 33,3 2 66,7 0,478 ≥ 2 tahun 6 18,8 26 81,2 17 53,1 15 46,9 Waktu Kematian Hamil 0 0 12 100 4 33,3 8 66,7 Bersalin 2 33,3 4 66,7 0,146 3 50 3 50 0,504 Nifas 8 21,1 30 78,9 20 52,6 18 47,4 Penolong Persalinan Dukun 2 33,3 4 66,7 2 33,3 4 66,7 Bidan 4 28,6 10 71,4 0,724 9 64,3 5 35,7 0,429 Dokter Umum 0 0 1 100 1 100 - 0 Dokter SpOG 4 17,4 19 82,6 11 52,3 12 52,2 Kunjunngan ANC < 4 kali 5 55,6 4 44,4 0,453 ≥ 4 kali 22 46,8 25 53,2 Pelaksanaan Rujukan Tidak dirujuk 1 10 9 90 5 50 5 50 Terlambat dirujuk 1 20 4 80 0,774 2 40 3 60 0,926 Dirujuk 8 19,5 33 80,5 20 48,8 21 51,2
Tabel 3.
Hubungan  Variabel  Bebas  dengan  Kematian  Maternal  karena  Sepsis  dan  Abortus  di  Kabupaten Indramayu
Variabel Infeksi ρ
Abortus
ρ Terjadi Infeksi Tidak Infeksi Terjadi Aboertus Tidak Abortus n % n % n % n % Umur Ibu < 20 tahun 1 14,3 6 85,7 0 0 7 100 20 - 35 tahun 1 2,9 34 93,1 0,445 1 2,9 34 97,1 0,737 > 35 tahun 1 7,1 13 92,9 0 0 14 100 Paritas 0 2 11,1 16 88,9 1 5,6 17 94,4 1 - 2 1 3,6 27 96,4 0,590 0 0 28 100 0,542 3 – 4 0 0 7 100 0 0 7 100 > 4 0 0 3 100 0 0 3 100 Jarak Persalinan < 2 tahun 0 0 3 100 0,914 ≥ 2 tahun 1 3,2 31 96,9 Waktu Kematian Hamil 1 8,3 11 91,7 1 8,3 11 91,7 Bersalin 0 0 6 100 0,760 0 0 6 100 0,155 Nifas 2 5,3 36 94,7 0 0 38 100 Kunjungan ANC < 4 kali 0 0 7 100 0,638 0 0 9 100 0,839 ≥ 4 kali 3 6,5 43 93,5 1 2,1 46 97,9 Penolong Persalinan Dukun 0 0 6 100 Bidan 0 0 14 100 0,591 Dokter Umum 0 0 1 100 Dokter SpOG 2 8,7 36 91,3 Pelaksanaan Rujukan Tidak dirujuk 1 10 9 90 0 0 10 100 Terlambat dirujuk 0 0 5 100 0,695 0 0 5 100 0,830 Dirujuk 2 4,9 39 95,1 1 2,4 40 97,6
Tabel  1  menunjukkan  distribusi  umur  ibu terlihat  usia  20-35  tahun  terdapat  frekuensi  paling besar sebanyak 62,5%. Frekuensi paritas terbanyak pada  kelompok  paritas  1-2  sebanyak  44,6%. Frekuensi  pendidikan  dasar  terdapat  persentase paling  banyak  dengan  jumlah  83,9%.  Frekuensi waktu kematian terbanyak adalah selama masa nifas yaitu  sebesar  67,9%.  Frekuensi  dapat  dilihat  jarak kelahiran tertinggi adalah ≥ 2 tahun sebanyak 57,1%. Frekuensi  dapat  dilihat  riwayat  kunjungan  ANC tertinggi adalah ≥ 4 kali sebanyak 83,9%. Frekuensi penolong  persalinan  tertinggi  adalah  oleh  dokter SpOG  yaitu  kebanyak  39,3%.  Rumah  Sakit merupakan  tempat kematian terbanyak yaitu sebesar 72,2%.  Frekuensi  dirujuk  dalam  proses  rujukan merupakan persentase tertinggi yaitu sebesar 72,2%.
Tabel  2  menunjukkan  dari  keseluruhan variabel yaitu faktor umur ibu, faktor paritas, faktor jarak  persalinan,  faktor  waktu  kematian,  faktor kunjungan  ANC,  faktor  penolong  persalinan,  dan faktor  pelaksanaan  rujukan,  hanya  faktor  paritas yang  mempunyai  hubungan  bermakna  dengan terjadinya HDK dengan nilai ρ < 0,05. Tabel 3 dapat dilihat  dari  keseluruhan  variabel  yaitu  faktor  umur ibu,  faktor  paritas,  faktor  jarak  persalinan,  faktor waktu  kematian,  faktor  kunjungan  ANC,  faktor penolong  persalinan,  dan  faktor  pelaksanaan rujukan,  semuanya  faktor  tidak  mempunyai hubungan  dengan  tejadinya  sepsis  dan  abortus dengan semua nilai ρ > 0,05.
1) Faktor umur ibu terhadap kematian maternal
Analisis  hasil  otopsi  verbal  maternal  tahun 2015  kematian  maternal  di  kabupaten  Indramayu berdasarkan uji statistik, didapatkan kasus perdarahan,  kasus  HDK,  kasus  infeksi  dan  kasus abortus  dengan  nilai  ρ  >  0,05.  Hasil  penelitian  ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara usia  ibu  dengan  peneyebab  langsung  kematian maternal.  Hal  ini  tidak  sama  dengan  teori  dan kebanyakan  berbagai  penelitian  telah  dilakukan yang menyatakan bahwa usia berisiko adalah umur < 20 dan > 35 tahun.
Penelitian  di  Bangladesh  menunjukan bahwa  risiko  kematian  maternal  lima  kali  lebih tinggi  pada  ibu  berusia  10-14  tahun  dari  pada  ibu berusia 20-24 tahun, sedangkan penelitian di Nigeria menyebutkan  bahwa  wanita  berusia  15  tahun memiliki risiko kematian maternal 7 kali lebih besar dibandingkan  dengan  wanita  yang  berusia  20-24 tahun. Komplikasi yang timbul pada kehamilan usia muda adalah anemia, partus prematur, partus macet. Kehamilan  di  atas  usia  35  tahun  menyebabkan wanita  terpapar  pada  komplikasi  medik  dan obstetrik,  seperti  risiko  terjadinya  hipertensi kehamilan,  diabetes,  penyakit  kardiovaskuler, penyakit ginjal dan gangguan fungsi paru. Kejadian perdarahan  pada  usia  kehamilan  lanjut  meningkat pada  wanita  yang  hamil  di  usia  >35  tahun,  dengan peningkatan  insidensi  perdarahan  akibat  solusio plasenta  dan  plasenta  previa.  Penelitian    yang dilakukan  di  Amerika  Serikat  menyatakan  bahwa kematian maternal akan meningkat 4 kali lipat pada ibu yang hamil pada usia 35-39 tahun bila dibanding wanita yang hamil  pada  usia  20- 24 [19-22 ] .
2) Faktor paritas terhadap kematian maternal
Paritas  2-3  merupakan  paritas  paling  aman ditinjau dari sudut  kematian  maternal.  Berdasarkan paritas  wanita  dengan  paritas  0-2  berisiko  lebih tinggi  untuk  mengalami  abortus  dibandingkan dengan wanita paritas ≥3. Paritas ≤1 (belum pernah melahirkan/baru  melahirkan  pertama  kali)  dan paritas >4 memiliki angka mematian maternal lebih tinggi.
Pada  penelitian  ini  hasil  analisis  faktor paritas  terhadap  penyebab  langsung  kematian maternal khususnya dengan HDK didapatkan nilai ρ 0,032  yang  berarti  bahwa  terdapat  hubungan  yang bermakna  antara  faktor  paritas  terhadap  penyebab langsung  kematian  maternal  khususnya  hipertensi dalam  kehamilan.  Sedangkan  kasus  perdarahan, kasus infeksi/sepsis dan kasus abortus dengan nilai ρ >  0,05,  yang  berarti  bahwa  tidak  ada  hubungan antara  faktor  paritas  dengan  penyebab  langsung kematian maternal. Hal ini  sama dengan teori-teori
dan  penelitian  yang  menyatakan  bahwa  jumlah paritas  yang  tinggi  menyebabkan  risiko  untuk mengalami kematian juga tinggi. Dengan persalinan yang  berulang-ulang  akan  memperbanyak  risiko. Telah  terbukti  bahwa  persalinan  kedua  dan  ketiga adalah  persalinan  yang  paling  aman.  Komplikasi yang  serius  seperti  perdarahan,  rupture  uteri,  dan infeksi  meningkat  secara  bermakna  dari  persalinan keempat dan seterusnya. Risiko pada paritas 1 dapat ditangani  dengan  asuhan  obstetrik  lebih  baik, melalui  antenatal  carenya  yang  lengkap  sedangkan risiko  pada  paritas  tinggi  dapat  dikurangi  atau dicegah dengan keluarga berencana, karena sebagian kehamilan  pada  paritas  tinggi  tidak  direncanakan, sehingga  ada  batas  bagi  seorang  ibu  untuk melahirkan [23].

## 3) Faktor  jarak  persalinan  terhadap  kematian maternal
Diketahui  bahwa  jarak  ≥  2  tahun  adalah jarang  yang  aman  untuk  melahirkan  karena  telah pulihnya dengan sempurna organ-organ reproduksi. Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  faktor  jarak kelahiran  terhadap  penyebab  langsung  kematian maternal didapatkan kasus perdarahan, kasus HDK, kasus  infeksi  dan  kasus  abortus  dengan  nilai  ρ  > 0,05. Berarti bahwa tidak terdapat hubungan antara faktor  jarak  kelahiran  dengan  penyebab  langsung kematian maternal. Hal ini tidak sama dengan teori yang mengatakan bahwa pada jarak antar kehamilan yang  terlalu  dekat  kurang  dari  2  tahun  dapat meningkatkan  risiko  untuk  terjadinya  kematian maternal. Persalinan dengan interval kurang dari 24 bulan  (terlalu  sering)  secara  nasional  sebesar  15%, dan  merupakan  kelompok  risiko  tinggi  untuk perdarahan postpartum, kesakitan dan kematian ibu. Jarak  antar  kehamilan  yang  disarankan  pada umumnya  adalah  paling  sedikit  dua  tahun,  untuk memungkinkan  tubuh  wanita  dapat  pulih  dari kebutuhan  ekstra  pada  masa  kehamilan  dan  laktasi [19 ] .
4) Faktor pendidikan terhadap kematian maternal
Wanita  dengan  tingkat  pendidikan  yang rendah,  menyebabkan  kurangnya  pengetahuan mereka akan bahaya yang dapat menimpa ibu hamil maupun bayinya terutama dalam hal kegawatdaruratan kehamilan dan persalinan sehingga  bisa  menyebabkan  kematian.  Semakin tinggi tingkat pendidikan akan semakin memperhatikan kesehatan dan faktor yang berpengaruh paling penting dalam perilaku mencari pelayanan  kesehatan  antenatal  adalah  pendidikan [22 ] .
5) Faktor  waktu  kematian  terhadap  kematian maternal
Pada faktor waktu kematian, hasil penelitian ini didapatkan kasus perdarahan, kasus HDK, kasus infeksi dan kasus abortus dengan nilai ρ > 0,05. Hal ini menyatakan bahwa faktor waktu kematian tidak berperan  dalam  penyebab  langsung  kematian maternal  di  kabupaten  Indramayu  tahun  2015. Berdasarkan distribusi frekuensi kematian terbanyak kematian maternal para saat nifas sebanyak 67,9%. Pelayanan  kesehatan  nifas  yang  sesuai  dengan standar pada ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca persalinan  ileh  tenaga  kesehatan.  Pada  tahun  2015 ibu  yang  mendapat  pelayanan  nifas  di  kabupaten Indramayu yaitu sebanyak 87,1%, jadi belum semua ibu  nifas  yang  mendapat  pelayanan  oleh  tenaga kesehatan [18 ] .
Banyak  hal  yang menyebab  kematian  pada masa  nifas,  tapi  yang  paling  banyak  disebabkan perdarahan postpartum. Beberapa  kondisi  yang dapat menyebabkan perdarahan diantaranya: atonia uteri (70%),    trauma  jalan  lahir  (20%), retensio plasenta (plasenta  yang  lahir  lebih  dari  30  menit berisiko  mengalami  perdarahan  postpartum  6  kali lipat),  gangguan  pembekuan  darah,  inversio  uteri (65%  kasus inversio  uteri akan  disertai  dengan perdarahan postpartum dan  lebih  dari  45%  akan memerlukan tranfusi darah), dan ruptura uteri [24 ] .
6) Faktor  kunjungan  ANC  terhadap  kematian maternal
Hasil analisis pada penelitian ini didapatkan kasus  perdarahan,  kasus  HDK,  kasus  infeksi  dan kasus abortus dengan nilai ρ > 0,05 yang berarti tidak terdapat  hubungan  antara  kunjungan  ANC  dengan penyebab  langsung  kematian  maternal.  Kunjungan ibu  hamil  minimal  4  kali  (K4)  selama  periode kehamilan untuk mendapatkan pelayanan antenatal, yang terdiri  dari minimal satu kali  kunjungan  pada trimester  pertama,  satu  kali  kunjungan  pada trimester  kedua  dan  dua  kali  kunjungan  pada trimester  ketiga.  Indikator  ini  berfungsi  untuk menggambarkan  tingkat  perlindungan  berkualitas pelayanan  kesehatan  pada  ibu  hamil.  Tujuan  dari dilakukannya pemeriksaan pada masa hamil adalah untuk  menjaga  ibu  hamil  dapat  melalui  masa kehamilannya, persalinan dan nifas dengan baik dan selamat, serta menghasilkan bayi yang selamat. Kunjungan K4 di kabupaten Indramayu pada tahun 2015  masih  dibawa  target  sebanyak  87,1% sedangkan  target  kunjungan  K4  95%.  Semakin baiknya capaian K4 menggambarkan adanya jalinan kerjasama  yang  lebih  baik  dalam  melaksanakan pemantauan  wilayah  setempatantara  Puskesmas dengan bidan praktek mandiri (BPM) yang praktek
di wilayah kerja Puskesmas, sehingga kunjungan K4 terpantau dan terlapor dengan baik [18 ] .

## 7) Faktor Penolong Persalinan
Berdasarkan  hasil  analisis  data  pada penelitian  ini,  faktor  penolong  persalinan  tidak berhubungan  dengan  penyebab  langsung  kematian maternal ditandai dengan didapatkan kasus perdarahan,  kasus  HDK,  kasus  infeksi  dan  kasus abortus  dengan  nilai  ρ  >  0,05.  Pada  tahun  2015 belum  semua  ibu  bersalin  di  kabupaten  Indramayu yang melakukan persalinan dengan tenaga kesehatan,  jumlah  ibu  bersalin  yang  melakukan persalinan  dengan  tenaga  kesehatan  sebanyak 87,1%. Pertolongan persalinan harus yang memiliki kompetensi  kebidanan.  Pemerintah  menjamin ketersediaan  tenaga,  fasilitas,  alat  dan  obat  dalam penyelenggaraan  pelayanan  kesehatan  ibu  secara aman, bermutu dan terjangkau[18 ] .
Hal  ini  tidak  sama  dengan  teori  dan penelitian  yang  dilakukan  Merali  dkk  tahun  2000, yang  menyatakan  bahwa  angka  kematian  maternal akan  dapat  diturunkan  secara  adekuat  apabila  15% kelahiran  ditangani  oleh  dokter  dan  85%  ditangani oleh bidan. Rasio ini paling efektif bila bidan dapat menangani  persalinan  normal,  dan  dapat  secara efektif  merujuk  15%  persalinan  yang  mengalami komplikasi  kepada  dokter.  Tenaga  penolong persalinan yang terlatih merupakan salah satu teknik yang  paling  penting  dalam  menurunkan  angka kematian  maternal  di  negara-negara  yang  telah sukses  menurunkan  angka  kematian  maternal  di negaranya. Meskipun bukti telah menunjukan bahwa penanganan  persalinan  oleh  dokter,  bidan  dan perawat merupakan faktor penting dalam menurunkan  angka  kematian  maternal,  hanya  58% dari  seluruh  persalinan  yang  ditolong  oleh  tenaga yang terlatih. Di negara-negara berkembang, hanya 53% wanita melahirkan dengan pertolongan tenaga kesehatan (dokter atau bidan) dan di rumah sakit atau pusat kesehatan, dan diperkirakan hanya 40% yang melahirkan di rumah sakit atau pusat kesehatan, dan diperkirakan 15% wanita hamil mengalami komplikasi  yang  mengancam  kehidupan,  yang membutuhkan pelayanan segera [24, 25 ] .

## 8) Faktor Sarana Prasarana (Tempat Kematian)
Kondisi  jalan  yang  tidak  beraspal,  pada musim  hujan  akan  mempersulit  akses  ke  fasilitas kesehatan,  seperti  di  Rwanda  seseorang  harus berjalan lebih dari satu jam untuk mencapai jarak 5 km untuk menuju fasilitas kesehatan. Hal ini pula lah yang menyebabkan banyak wanita di sana yang tidak datang  ke  fasilitas  kesehatan  untuk  memeriksakan kondisinya ataupun bayinya, sehingga mereka hanya menggunakan  penolong  tradisional  (seperti  dukun)
untuk  mengatasi  keluhan  yang  dialami.  Lokasi fasilitas  kesehatan  juga  berpengaruh  terhadap kematian maternal. Fasilitas kesehatan yang berada di  tengah  pusat  kota  juga  dapat  menyebabkan kematian  ibu  dan  bayi,  hal  ini  dikarenakan  lokasi fasilitas kesehatan berada di tengah-tengah pemukiman yang padat sehingga masalah kemacetan menjadi  penghalang  dalam  mencapai  fasilitas kesehatan tersebut [26, 27 ] .
Penelitian  di  Peru  menunjukan  bahwa  ada berbagai  hambatan  untuk  menggunakan  jasa kesehatan. Selain jarak yang jauh, ketidakmampuan membayar  dan  kurangnya  tenaga  kesehatan  dan peralatan,  menjadi  penghalang  utama  keengganan menggunakan  fasilitas  kesehatan.  Faktor  ketidak percayaan  masyarakat  pada  kemampuan  tenaga kesehatan  dan  kenyamanan  fasilitas  kesehatan menjadi  alasan  menolak  menggunakan  fasilitas kesehatan [4 ] .
Hasil  penelitian  ini  didapatkan  tempat kematian  maternal  terbanyak  pada  tahun  2015 adalah di Rumah Sakit yaitu sebanyak 72,2%, hal ini terjadi  dimungkinkan  pada  saat  ibu  datang  atau dirujuk  ke  Rumah  Sakit  dalam  kondisi  sudah  jelek dan tidak tertolong lagi

## 9) Faktor Rujukan (Pelaksanaan Rujukan)
Hasil penelitian ini menujukkan bahwa tidak terdapat  hubungan  antara  faktor  rujukan  yaitu pelaksanaan  rujukan  dengan  penyebab  langsung kematian  maternal,  ditandai  dengan  didapatkan kasus  perdarahan,  kasus  HDK,  kasus  infeksi  dan kasus  abortus  dengan  nilai  ρ  >  0,05.  Hal  ini  tidak sama  dengan  penelitian  Murray  dkk,  yang menyatakan  bahwa  keterlambatan  ibu  bersalin dengan komplikasi obstetri untuk mencapai fasilitas pelayanan rujukan dapat disebabkan antara lain oleh faktor  jarak  antara  tempat  tinggal  dengan  lokasi pelayanan  rujukan.  Akses  ke  fasilitas  pelayanan kesehatan akan sulit dijangkau jika ibu berada pada kondisi  tempat  tinggal  yang  terpencil.  Waktu tempuh  atau  lamanya  perjalanan  ditempuh  selama proses rujukan akan sangat mempengaruhi keselamatan  ibu  dalam  proses  rujukan,  akses  yg mudah  jika  dapat  ditempuh  kurang  dari  2  jam perjalanan  dan  akses  yang  sulit  jika  ditempuh  jika lebih dari 2 jam.[28 ]
Kasus  tidak  tepatnya  rujukan  disebabkan oleh  tiga  terlambat  yaitu;  keterlambatan  dalam memutuskan untuk mencari perawatan baik terhadap individu  maupun  keluarga.  Faktor  kedua  adalah terlambatnya  ibu  untuk  dibawa  ke  pusat  rujukan. Faktor keterlambatan yang ketiga adalah terlambatnya ibu untuk mendapatkan pertolongan di pusat rujukan. Faktor yang menyebabkan terjadinya rujukan terlambat adalah ketika kondisi pasien sudah
pada  keadaan  yang  tidak  optimum  atau  dalam kondisi gawat darurat, waktu tempuh lama dan jarak yang  jauh  antara  rumah  dengan  pusat  rujukan  baik antara  pusat  rujukan  primer  maupun  pusat  rujukan sekunder, serta tidak langsung ditolongnya di rumah sakit [28 ] .

## Simpulan
Penelitian ini dapat diambil simpulan bahwa faktor  karakteristik  pasien  yaitu  faktor  paritas berperan  dalam  penyebab  langsung  kematian maternal  khususnya  kasus  hipertensi  dalam kehamilan.  Faktor  penolong  persalinan,  faktor sarana  prasarana  dan  faktor  rujukan  di  kabupaten Indramayu tidak berperan dalam penyebab langsung kematian maternal.

## Ucapan Terimakasih
Ucapan  terima  kasih  disampaikan  kepada Kepala  dan  Staf  Dinas  Kesehatan  Kabupaten Indramayu,  dan  seluruh  pihak  yang  terlibat  dalam penelitian ini.

## Daftar Pustaka
[1] WHO. ICD-10 International Statistical Classification  of  Diseases  health  Problems. Ganeva2011.
[2] Saifudin  AB.  kematian  maternal.  jakarta: yayasan bina pustaka; 1994. 22-7 p.
[3] WHO  U.  UNFPA,  World  Bank.  Maternal mortality  in  2005:  estimates  developed  by WHO,  UNICEF.  UNFPA  and  the  World Bank.  Geneva:  World  Health  Organization; 2007.
[4] Hunt  P,  De  Mesquita  JB.  Reducing  maternal mortality: the  contribution of  the right  to  the highest attainable standard of health: University  of  Essex.  Human  rights  centre: with UNFPA; 2007.
[5] WHO.  Maternal  Mortality  in  2000.  In: Research DoRHa, editor. Geneva2004.
[6] UNFPA,  impacts  Srsa.  Maternal  mortality update  2004,  delivery  into  good  hands.  In: UNFPA, editor. New York2004.
[7] WHO.  Making  pregnancy  safer,  a  health sector  strategy  for  reducing  maternal  and perinatal  morbidity  and  mortality.  In:  WHO- SEARO, editor. New Delhi2000.
[8] WHO.  Maternal  Mortality  Update  2002.  In: UNFPA, editor. New York2003.
[9] BkkbN,  BPS,  Kemenkes.  Survey  Demografi Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta2008.
[10] BkkbN,  BPS,  Kemenkes.  Survey  Demografi Kesehatan Indonesia 2012. Jakarta2013.
[11] RI K. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2014. In: Kemenkes, editor. Jakarta2015.
[12] RI  K.  Rencana  Aksi  Percepatan  Penurunan Angka  Kematian  Ibu  Di  Indonesia.  In: Kemenkes,  editor.  Jakarta:  Direktorat  Bina Kesehatan  Ibu  Ditjen  Bina  Gizi  dan  KIA; 2013.
[13] DinkesJawaBarat.  Profil  Kesehatan  Provinsi Jawa Barat Tahun 2012. In: Barat DPJ, editor. Bandung2013.
[14] DinkesJawabarat.  Profil  Kesehatan  Provinsi Jawa Barat 2014. Bandung2015.
[15] Depkes R. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri  dan  Menteri  Kesehatan  Nomor  15 tahun 2010 dan Nomor 162/Menkes. PB/I/2010  tentang  Pelaporan  Kematian  dan Penyebab Kematian, 2010.
[16] Carthy  JM,  Maine  D.  A  Framework  for Analyzing  the  Determinants  of  Maternal Mortality.  Stusies  in  Family  Planning. 1992;23:23-33.
[17] kemenkes.  Pedoman  Umum  Pengembangan Desa  dan  Kelurahan  Siaga  Aktif.  Jakarta: Pusat Promkes Sekjen Kemenkes RI; 2010.
[18] DinkesIndramayu. Profil
Kesehatan Kabupaten  Indramayu  tahun  2015.  In:
Indramayu d, editor. Indramayu2016.
[19] DepkesRI. Pedoman Terpadu Audit Maternal -  Perinatal  di  Tingkat  dati  II.  In:  Binkesmas, editor. Jakarta: Binkesmas; 1994.
[20] Nathan L. Current Obstetric and Gynecological  Diagnosis  and  Treatment.
McGraw-Hill2003.
[21] Mayor S. Pregnancy and childbirth are leading causes of death in teenage girls in developing countries.  BMJ:  British  Medical  Journal. 2004;324(1152):7449.
[22] Royston  E.  Pencegahan  kematian  ibu  hamil. In:  Amstrong  S,  editor.  Jakarta:  Bina  Rupa Aksara; 1994.
[23] FE  Olopade  TL.  Maternal  Mortality  in  a Nigerian Maternity Hospital. AJOL. 2008;11(3).
[24] Smith  JR  BB.  Postpartum  Hemorrhage. Maternal-Fetal Medicine. 2012.
[25] Merali  HS  SL,  Nathanael  Hevelone,  Atul  A Gawande,  Angela  Lashoher,  Priya  Agrawal, Jonathan  Spector.  Audit-identified  avoidable factors in maternal and perinatal deaths in low resource  settings:  a  systematic  review.  BMC pregnancy and childbirth. 2014;14(280):7028.
[26] Munjanja
SP TM, Gwendoline Kandawasvika. Geographical Access,
Transport  and  Referral  Systems.  CAB International. 2012.
[27] G. T. Mother’s perceptions and experiences of accessing maternal health care: exploring the role  of  community  health  workers  and continuing  professional  development  in Rwanda. Canada: western; 2015.
[28] Murray SF SCP. Maternity referral systems in developing countries: Current knowledge and future  research  needs.  Social  and  Medicine. 2006;63(9):2205.