Journal of Telenursing (JOTING) Volume 3, Nomor 1, Juni 2021 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v3i1.2190

## CLOSED SUCTION SYSTEM TERHADAP SATURASI PASCA OPERASI JANTUNG BAWAAN (PJB) PADA ANAK
Ina Yuhana 1 , Nani Nurhaeni 2
Universitas Indonesia 1,2 noy.ina104@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi pengaruh closed suction system terhadap saturasi  oksigen  pada  pasien  pasca  operasi  jantung  bawaan  (PJB).  Metode  yang digunakan  adalah  pencarian  literatur database elektonik ScienceDirect,  ClinicalKey, Pro quest, EBSCO dan Scopus dengan menelaah hasil-hasil penelitian sebelumnya pada artikel  yang  telah  terpublikasi  dengan  menggunakan  kata  kunci Pediatric  AND Endotracheal  Closed  suction  system AND saturation .  Hasil analisis  didapatkan  tema:
(1)  desaturasi;  (2)  nyeri;  (3) cardiovascular  instability ;  (4)  instalasi  saline.  Simpulan, penggunaan  metode open  suction  system menunjukkan  adanya  penurunan  SPO 2 dan peningkatan Heart Rate (HR) dan Mean Arterial Pressure (MAP) dibandingkan dengan metode closed  suction  system  sehingga  closed  suction  system dapat  direkomendasikan pada pasien pasca operasi jantung bawaan (PJB).
Kata Kunci: Anak, Closed Suction System , PJB, Saturasi

## ABSTRACT
This study aims to identify the effect of a closed suction system on oxygen saturation in post-cardiovascular  (CHD)  patients.  The  method  used  is  the  electronic  database literature  search  ScienceDirect,  Clinical  Key,  Pro  quest,  EBSCO  and  Scopus  by reviewing  the  results  of  previous  studies  in  published  articles  using  the  keywords Pediatric AND Endotracheal Closed suction system AND saturation. The results of the analysis  obtained  the  following  themes:  (1)  desaturation;  (2)  pain;  (3)  cardiovascular instability;  (4)  saline  instillation.  In  conclusion,  the  use  of  the  open  suction  system method  showed  a  decrease  in  SPO2  and  an  increase  in  Heart  Rate  (HR)  and  Mean Arterial Pressure (MAP) compared to the closed suction system method so that a closed suction system can be recommended in patients after congenital heart surgery (CHD).
Keywords: Children, Closed Suction System, PJB, Saturation

## PENDAHULUAN
Penyakit  Jantung  Bawaan  (PJB)  merupakan  abnormalitas  struktur  dan  fungsi jantung yang sudah dimiliki bayi sejak lahir dan sampai saat ini belum diketahui secara pasti  penyebabnya.  Diperkirakan  sekitar  3600  anak  lahir  dengan  PJB  dan  3000 meninggal  terjadi  di  Eropa.  Sedangkan  di  Indonesia  angka  kejadian  bayi  lahir  dengan cacat  bawaan  terdapat  sekitar  40.000-50.000  (Manopo  et  al.,  2018).  Menurut  data statistik  pasien  operasi  PJB  di  RSJPD  Harapan  Kita  pada  tahun  2019  terdapat  sekitar 1037 pasien dan total sekitar 406 pasien pada bulan Januari-Juni 2020.
Pasien  pasca  operasi  PJB  yang  masuk  ke  ruang  intensif  akan  dipasang  alat-alat invasif,  salah  satunya  adalah  ventilasi  mekanik.  Perawatan  pasien  yang  terpasang ventilasi  mekanik  salah  satunya  yaitu  menjaga  dan  menyakinkan  bahwa  endotracheal tube (ETT) yang terpasang bebas dari sekret atau plak yang bisa dilakukan dengan cara prosedur  suctioning. Suctioning merupakan  salah  satu  prosedur  yang  dilakukan  oleh seorang perawat intensif dengan tujuan untuk mempertahankan dan membersihkan jalan napas dari mukus dan sekresi (Edwards, 2018).
Tindakan suctioning pada pasien pasca operasi PJB harus dilakukan dengan hati- hati karena dari beberapa penelitian menyebutkan bahwa suctioning dapat menyebabkan penurunan  saturasi oxymetry dan  peningkatan Heart  Rate (HR)  dan Mean  Arterial Pressure (MAP)  pada  pasien  yang  dilakukan  metode open  suction (Chegondi  et  al., 2018).  Metode closed  suction diketahui  dapat  mempertahankan  saturasi  arteri  yang merupakan nilai pasti dari saturasi di oxymetry (Schults et al., 2020). Menurut Edwards (2018) suctioning dapat dilakukan dengan metode open suction dan closed suction yang memiliki tujuan  yang sama  yaitu membersihkan  dan mempertahankan jalan napas dan merupakan  salah  satu  prosedur  keperawatan  terpenting  yang  dilakukan  di  ruangan Intensive Care Unit .
Stabilisasi  atau  episode  desaturasi  saat suctioning sangat  penting  diketahui  oleh perawat  intensif  karena  dapat  mencegah  terjadinya  penurunan  kondisi  pasien  lebih lanjut saat tindakan dilakukan. Oleh karena itu kajian mengenai pengaruh closed suction system terhadap  saturasi  melalui literature  review perlu  dilakukan  guna  meningkatkan pengetahuan terkini agar dapat diaplikasikan serta penggunaan metode suctioning yang aman bagi pasien.

## METODE PENELITIAN
Metode yang digunakan yaitu dengan menelaah hasil-hasil penelitian sebelumnya pada  artikel  yang  telah  terpublikasi  sebagai  acuan  pembuatan literature  review. Pencarian  literatur  ini  melalui  beberapa  tahapan  dengan  menggunakan  kata  kunci Pediatric  AND  Endotracheal  Closed  suction  system  AND  saturation .  Strategi pencaharian  dilakukan  berulang-ulang  untuk  mendapatkan  artikel research yang berkualitas  baik.  Karena  dalam  pencarian  awal  penelitian  yang  menggunakan  metode RCT  serta  artikel  yang  sesuai  dengan  pertanyaan  penelitian  jumlahnya  sangat  sedikit maka  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  diperluas  dan  memasukan  studi  observasional  dan studi  tambahan  lain  yang  relevan  dengan  menyaring  literatur  yang  baik  yang  sesuai dengan  pertanyaan  penelitian.  Pencarian  literatur  ini  menggunakan database elektonik ScienceDirect, ClinicalKey, Proquest, EBSCO dan Scopus.
Kriteria  inklusi  yang  digunakan  adalah  (1)  menggunakan  original research, research paper ; (2) artikel sesuai dan berkaitan atau relevan dengan tujuan penelitian; (3) teks lengkap (full text); (3) ditulis dalam bahasa inggris; (4) diterbitkan tahun 2018- 2021;  (6)  anak  terpasang  ventilasi  mekanik;  (7)  menggunakan  metode open  suction maupun closed  suction  system. Adapun  kriteria  eksklusi  yang  digunakan  adalah (1)artikel/  literatur  review;  (2)  artikel  yang  strukturnya  tidak  lengkap;  (3)  tahun pencarian  dibawah  2018;  (3)  anak  yang  belum  menjalani  operasi  jantung  bawaan;  (4) anak  yang  menggunakan muscle  relaxant; (5)  anak  yang  sudah  ekstubasi.  Proses pemilihan artikel menggunakan flowchart PRISMA. Pemilihan artikel tergambar dalam gambar 1.
Gambar. 1 Skema Alur Literatur yang Diteliti
ScienDirect Total: 32 ClinicalKey Total: 92 EBSCO Total: 3 Seleksi Duplikasi N: 259 Judul atau abstrak berhubungan N: 68 Fulltext teridentifikasi dan sesuai
N: 21 Artikel yang terpilih untuk
systematic/literature review
N: 9
Judul atau abstrak tidak berhubungan N: 191
Artikel yang kurang relevan - Review artikel: 12 - Kriteria eksklusi: 15 - Tidak  membahas closed suction system : 19 N: 46 Outcome tidak sesuai N: 12 ProQuest Total: 130 Scopus Total: 2

## HASIL PENELITIAN
Hasil telaah jurnal  dari beberapa literatur  yang memenuhi  kriteria disajikan pada tabel berikut ini:
Tabel. 1 Hasil Telaah Jurnal No Author Metode Hasil 1 Chegondi et al., (2018) Prospective observational Study Dilakukan  intervensi  pre  dan  post  suctioning terhadap  penilaian  sistemik  saturasi  oksigen, cerebral  regional  oxygen  saturation,  somatic regional (renal) oxygen saturation, heart rate, tekanan  sistolik  dan  diastolik  selama  5  menit sebelum  dan  5  menit  sesudah.  Instalasi  salin diberikan  melalui  ETT  selama  61  episode. Terjadi  peningkatan  heart  rate,  RR,  tekanan sistolik dan diastolik dan peningkatan oksigen saturasi serebral post suctioning dan desaturasi atau  penurunan  saturasi  oksigen  sistemik dengan p value= 0,013. 2 Mengar & Dani, (2018) A non experimental quantitative (descriptive) Adanya  perbedaan  yang  signifikan  dalam denyut  jantung  dan  tekanan  darah  pada open suction system dengan nilai p kurang dari 0,05
dan  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan dalam  tingkat  respirasi  dan  saturasi  oksigen dengan  nilai  p  lebih  dari  0,05.  Menunjukkan bahwa  adanya  perbedaan  yang  signifikan dalam  denyut  jantung,  tekanan  darah,  laju pernapasan dan saturasi oksigen dalam closed suction  system dengan  nilai  p  kurang  dari 0,05. 3 Seyedhejazi et al., (2019) Randomized prospective clinical trial Pada  studi  ini  menunjukkan  efek  positif  dari open  and  deep  suction dalam  meningkatkan saturasi  oksigen  pada  pasien  post  intubasi namun menimbulkan potensial risiko disritmia dan  ketidakstabilan  hemodinamik.  Adanya perbedaan  yang  signifikan  pada  pasien group A  yang  memiliki saturasi oksigen lebih tinggi pada  operasi  menit  ke-15  hingga  ke-75 (p<0,001) dan di unit perawatan pasca anestesi (p=0,004)  serta  terjadi  penurunan crackles pada group A  dibanding  dengan  group  B (p<0,001)  setelah suction ,  sebelum  dan sesudah ekstubasi. Tidak ada perbedaan secara signifikan  etCO2, airway  pressure dan respiratory rate antara kedua group. Komplikasi  saat  anestesi  yang  relevan  lebih rendah  pada group A  (p<0,001).  Tidak  ada perubahan secara signifikan terhadap perubahan tekanan darah pada kedua kelompok p>0,05. Denyut jantung pada menit ke  15,30  dan  45  operasi  lebih  rendah  pada kelompok B dengan p<0,05. 4 Fatollahzade et al., (2020) Randomized controlled crossover study Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  secara statistik antara skor rata-rata  nyeri pada kasus non-intervensi  dan  intervensi  dengan  p<0,002 dan  skor  nyeri  rata-rata  berkurang  secara
substantial  dalam  kasus  dengan  intervensi dimana  neonatus  yang  mengalami  nyeri sedang  sekitar  85,3%  dan  8,8%  berat  selama suction tanpa  intervensi,  selama  dilakukan suction  dengan  intervensi  yang  mengalami nyeri sedang 64,7% serta berat 2,9%. 5  McKinley et al., (2018) Randomized controlled crossover study Dalam melakukan suctioning tidak menggunakan  saline  sama  efektifnya  dengan menggunakan  saline  0,225%  atau  0,9%. Namun  kebijakkan  secara  optimal  dalam melakukan  suction  tidak  menggunakan  saline secara  rutin  pada  pasien  anak,  tetapi  jika sekresi  kental  dapat  digunakan  saline  0,9% sesekali. 6 Thabet & Sayed, (2019) Quasi Experimental Ada  perbedaan  secara  signifikan  secara statistik  antara  kedua  metode  suctioning terhadap  RR,  saturasi  oksigen  pada  anak sebelum,  selama  dan  sesudah  metode  closed suction dan open suction (p< 0,001) sementara tidak  ada  perbedaan  yang  ditemukan  secara statistik  rata-rata  HR,  tekanan  darah  sistolik dan diastolik 7 Li et al., (2020) Randomized controlled crossover study Berdasarkan  hasil  studi  percontohan  bahwa closed  suction  kemungkinan  memiliki  lebih banyak keuntungan  dalam menstabilkan tingkat ICP dan memiliki efek yang sama pada volume  sputum  yang  di  suction  serta mencegah VAP. 8 Lema-Zuluaga et al., (2018) Randomized controlled crossover study Tidak  ada  perbedaan  secara  statistik  antara tindakan  suctioning  sesuai  kebutuhan  dan protokol  endotracheal  suctioning  secara  rutin (OR=0,8; 95% dan CI:0,5-1,3). 9 Schults et al., (2020) A prospective observational study Dari  955  episode  suction  dari  100  anak  tidak terkait  usia,  kategori  diagnostik  atau  indeks mortalitas  skor.  Terjadinya  AE  yang  paling sering  yaitu  desaturasi  yang  memerlukan intervensi  dokter  yang  disebabkan  karena diameter  ETT  lebih  besar  dengan  P=  0,028, OR;0,59;95%, pemberian intillasi saline dapat meningkatkan resiko desaturasi.
Hasil  analisis  dari  9  artikel  yang  sesuai  dan  relevan  dengan  topik  menunjukkan bahwa  adanya  pengaruh  metode closed  suction dan open  suctio n  terhadap  saturasi, pemberian intillasi  saline, rutinitas suctioning sesuai  kebutuhan maupun protokol  yang dapat menyebabkan pengaruh terhadap HR, tekanan darah, ICP ( Intracranial Pressure ) dan RR serta ada juga yang menyatakan bahwa adanya pengaruh respon nyeri sehingga terjadinya peningkatan pada HR dan tekanan sistolik dan diastolik.

## Studi Karakteristik dan Kualitas
Jumlah  artikel  yang  ditemukan  sesuai  dengan  kriteria  dan  kemudian  ditelaah sebanyak  9  artikel  dengan  metode  penelitian  terdiri  dari Randomize  Crossover  Trial ( RCT) sebanyak lima artikel, quasi experimental satu artikel, prospective observational Study dua  artikel dan A  non  experimental  quantitative  (descriptive) satu  artikel.  Hasil telaah  9  artikel  ini  terdiri  dari  1003  partisipan  anak  usia  0-18  tahun  yang  terpasang
ventilasi mekanik. Setelah dianalisis ditemukan empat tema utama, yaitu: (1) desaturasi; (2) nyeri; (3) cardiovascular instability ; (4) instalasi saline.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  analisis  artikel  bahwa  metode open  suction lebih  berdampak terhadap terjadinya desaturasi atau penurunan saturasi oksigen dibanding metode close suction  system. Metode closed  suction sangat  efektif  dan  lebih  banyak  memiliki keuntungan terutama digunakan pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan pada pasien anak dengan severe brain injury (Li et  al.,  2021) . Efek positif ditunjukkan dari metode open and deep suction dalam meningkatkan saturasi oksigen pada pasien  yang baru saja dilakukan intubasi atau pemasangan ETT, namun hal ini dapat menimbulkan potensial  resiko  disritmia  dan  ketidakstabilan  hemodinamik  (Seyedhejazi  et  al.,  2019). Penggunaan metode closed suction pada anak  dapat  meminimalkan terjadinya dampak fluktuatif hemodinamik dan penurunan saturasi (Chegondi et al., 2018) .
Kedua  metode  ini  dapat  menimbulkan  komplikasi  jika  tidak  dilakukan  secara prosedur, namun  tidak ada perbedaan antara tindakan suctioning sesuai kebutuhan dan protokol rutin (Lema-Zuluaga et al., 2018). Meminimalkan komplikasi adalah cara yang tepat  dalam  melakukan  tindakan suctioning, baik  berdampak  pada  saturasi  maupun status hemodinamik lain (Thabet & Sayed, 2019), terjadinya cardiovascular instability (Chegondi  et  al.,  2018;  Schults  et  al.,  2020;  Mengar  &  Dani,  2018;  Thabet  &  Sayed, 2019; Li et al., 2021), timbulnya efek nyeri selama tindakan (Fatollahzade et al., 2020; Lema-Zuluaga  et  al.,  2018;  Thabet  &  Sayed,  2019);  Schults  et  al.,  2020), mempertimbangkan pemberian instalasi saline (McKinley et al., 2018; Chegondi et al., 2018).
Hasil  temuan  dianalisis  berdasarkan  teori  konservasi  Levine  yang  terdiri  dari (konservasi),  adaptasi  dan wholeness, yang  mana  konsep  konservasi  ini  terdiri  dari konservasi  energi,  konservasi  integritas  sosial,  konservasi  integritas  personal  dan konservasi  integritas  struktural.  Pertukaran  oksigen  yang  baik  setelah  dilakukan suctioning  dan  terbebas  dari  mukus  plak  atau  sekret  merupakan  bagian  dari  respon adaptasi  tubuh  konservasi  energi  menurut  levine  (Utario  et  al.,  2017;  Brown  et  al., 2020).  Adapun  konservasi  integritas  sosial  pada  anak  usia  0-18  tahun post operasi jantung  kongenital  yang  terpasang  ventilasi  mekanik  berisiko  terjadinya  gangguan perlekatan  pada  bayi  dan  anak.  Peran  perawat  melakukan  komunikasi  dengan  hati, sentuhan dan komunikasi sebelum tindakan, berikan rasa aman dan nyaman pada pasien (Brown et al., 2020).
Konservasi  integritas  personal  pada  pasien  post  operasi  jantung  kongenital  yaitu risiko terjadinya gangguan perkembangan dan ini terjadi selama masih dalam janin dan berisiko  hingga  setelah  operasi.  Ini  dapat  diminimalisasi  dengan  dukungan  orang  tua dan  sekitar  dengan  mengoptimalkan  tumbuh  kembang  anak  dengan  nutrisi  dan  aspek yang  lainnya  (Supriatin  &  Oktaviani,  2019;  Brown  et  al.,  2020).  Adapun  konservasi integritas struktur menurut levine bahwa pasien yang terpasang ventilasi mekanik selain berisiko  terjadinya Ventilator  Associated  Pneumonia ( VAP) juga  berpengaruh  pada saturasi  dan  hemodinamik  lainnya.  Tindakan  fisioterapi, clapping dan  vibrasi  dapat membantu  mengeluarkan  plak  dan  mukus  serta  sekret  yang  keluar  dari  ETT  sehingga pertukaran  gas  dan  oksigenasi  terpenuhi  dengan  baik  (Ardehali  et  al.,  2020;  Utario  et al., 2017 ; Brown et al., 2020).

## SIMPULAN
Metode Closed  suction system memberikan  dampak  tidak  terlalu  signifikan terhadap  peningkatan  HR  dan  tekanan  sistolik  serta  diastolik  dibandingkan  dengan metode open suction system.

## SARAN
Penggunaan closed  suction  system direkomendasikan  untuk  pasien  yang  dirawat di ruang intensif terutama pada pasien yang mengalami hemodinamik tidak stabil, pasca operasi  besar  dan  neonatus.  Selain  itu closed  suction  system ini  sangat direkomendasikan  pada  saat  pandemik  pada  pasien  yang  menggunakan  ventilasi mekanik untuk mencegah aerosol dan terjadinya VAP. Selain itu episode desaturasi dan bradikardi  lebih  sedikit  terjadi  pada  pasien  yang  menggunakan  metode closed  suction system dibandingkan dengan pasien yang menggunakan metode open suction system .

## DAFTAR PUSTAKA
Ardehali, S. H., Fatemi, A., Rezaei, S. F., Forouzanfar, M. M., & Zolghadr, Z. (2020). The  Effects  of  Open  and  Closed  Suction  Methods  on  Occurrence  of  Ventilator Associated  Pneumonia;  a  Comparative  Study. Archives  of  Academic  Emergency Medicine , 8 (1), 1–6. https://doi.org/10.22037/aaem.v8i1.411
Brown, K.  L., Pagel,  C., Ridout, D., Wray, J., Tsang, V. T., Anderson,  D., Banks, V., Barron,  D.  J.,  Cassidy,  J.,  Chigaru,  L.,  Davis,  P.,  Franklin,  R.,  Grieco,  L.,
Hoskote,  A.,  Hudson,  E.,  Jones,  A.,  Kakat,  S.,  Lakhani,  R.,  Lakhanpaul,  M., McLean,  A., Morris,  S., Rajagopal,  V., Rodrigues,  W., Sheehan,  K., Stoica, S., Tibby,  S., Utley,  M., & Witter,  T.  (2020).  Early  Morbidities  Following Paediatric  Cardiac  Surgery:  A  Mixed-Methods  Study. Health  Services  and Delivery Research , 8 (30), 1–192. https://doi.org/10.3310/hsdr08300
Chegondi,  M.,  Francis,  T.,  Lin,  W.  C.,  Naqvi,  S.,  Raszynski,  A.,  &  Totapally,  B.  R. (2018).  Effects  of  Closed  Endotracheal  Suctioning  on  Systemic  and  Cerebral Oxygenation  and  Hemodynamics  in  Children. Pediatric  Critical  Care  Medicine , 19 (1), 23–30. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001377
Edwards,  E.  (2018).  Principles  of  Suctioning  in  Infants,  Children  and  Young  People.
Nursing Children and Young People , 30 (4), 46–54.
https://doi.org/10.7748/ncyp.2018.e846
Fatollahzade, M., Parvizi, S., Kashaki, M., Haghani, H., & Alinejad-Naeini, M. (2020). The Effect of Gentle Human Touch during Endotracheal Suctioning on Procedural Pain  Response  in  Preterm  Infant  Admitted  to  Neonatal  Intensive  Care  Units:  A Randomized  Controlled  Crossover  Study. Journal  of  Maternal-Fetal  and Neonatal Medicine , 1–7. https://doi.org/10.1080/14767058.2020.1755649
Lema-Zuluaga, G. L., Fernandez-Laverde, M., Correa-Varela, A. M., & Zuleta-Tobón, J.  J.  (2018).  As-Needed  Endotracheal  Suctioning  Protocol  Vs  A  Routine Endotracheal  Suctioning  in  Pediatric  Intensive  Care  Unit:  A  Randomized Controlled Trial. Colombia Medica , 49 (2), 148–153.
https://doi.org/10.25100/cm.v49i2.2273
Li,  Y.,  Li,  X.,  Wen,  Z.,  Zhang,  X.,  Liu,  Y.,  &  Wei,  L.  (2021).  Effect  of  Open  Versus Closed Endotracheal Suctioning on Intracranial Pressure in Severe Brain‐Injured Children: Study Protocol for a Randomized Controlled Trial. Nursing Open , 1–6. https://doi.org/10.1002/nop2.656
Manopo,  B.  R.,  Kaunang,  E.  D.,  &  Umboh,  A.  (2018).  Gambaran  Penyakit  Jantung
Bawaan  di  Neonatal  Intensive  Care  Unit. E-Clinic  (ECl) , 6 (2),  87–93. https://doi.org/10.35790/ecl.6.2.2018.22124
McKinley, D. F., Kinney, S. B., Copnell, B., & Shann, F. (2018). Long-Term Effects of Saline  Instilled  during  Endotracheal  Suction  in  Pediatric  Intensive  Care:  A Randomized  Trial. American  Journal  of  Critical  Care , 27 (6),  486–494. https://doi.org/10.4037/ajcc2018615
Mengar, R. S., & Dani, P. (2018). A Comparative Study to Assess the Effectiveness of Open  Tracheal  Suction  System  and  Closed  Tracheal  Suction  System  on Physiological Parameters. International Journal of Nursing Education , 10 (4), 109. https://doi.org/10.5958/0974-9357.2018.00114.9
Schults,  J.  A.,  Long,  D.  A.,  Mitchell,  M.  L.,  Cooke,  M.,  Gibbons,  K.,  Pearson,  K.,  & Schibler,  A.  (2020).  Adverse  Events  and  Practice  Variability  Associated  with Paediatric  Endotracheal  Suction:  An  Observational  Study. Australian  Critical Care , 33 (4), 350–357. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2019.08.002
Schults,  J.  A.,  Mitchell, M.  L.,  Cooke,  M.,  Long,  D.  A.,  Ferguson,  A.,  &  Morrow,  B. (2020). Endotracheal  Suction  Interventions in  Mechanically  Ventilated Children: An  Integrative  Review  to  Inform  Evidence-Based  Practice. Australian  Critical Care , 34 (1), 92-102. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2020.05.003
Seyedhejazi, M., Sheikhzade, D., Sharabiani, B. A., Abri, R., & Sadeghian, M. (2019). Evaluating the Effects of Post-Intubation Endotracheal Suctioning before Surgery on Respiratory Parameters in Children with Airway Secretion. Anesthesiology and Pain Medicine , 9 (3). https://doi.org/10.5812/aapm.86486
Supriatin, E., & Oktaviani,  M.  (2019). The  Life  Experience of  Family  as Caregiver in
Child with Cancer. KnE Life Sciences , 155–161.
https://doi.org/10.18502/kls.v4i13.5236
Thabet,  A.  M.,  &  Sayet,  A.  Z.  (2019).  Effectiveness  of  Suctioning  Methods  on Cardiorespiratory  Parameters  among  Critically  Ill  Children  Undergoing
Mechanical  Ventilation. International  Journal  of  Novel  Research  in  Healthcare and Nursing, 6 (2), 1783-1792. https://www.researchgate.net/publication/342515727_Effectiveness_of_Suctionin g_Methods_on_Cardiorespiratory_Parameters_among_Critically_ill_Children_Un dergoing_Mechanical_Ventilation
Utario,  Y.,  Rustina,  Y.,  &  Waluyanti,  F.  T.  (2017).  The  Quarter  Prone  Position Increases  Oxygen  Saturation  in  Premature  Infants  Using  Continuous  Positive Airway  Pressure. Comprehensive  Child  and  Adolescent  Nursing , 40 (1),  95–101. https://doi.org/10.1080/24694193.2017.1386976