## TATALAKSANA RADIOTERAPI EKSTERNA KANKER TIROID DENGAN MASS MALIGNANT THYROID DI INSTALASI RADIOTERAPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA

## EXTERNAL RADIOTHERAPY PROCEDURE OF THYROID CANCER WITH MASS MALIGNANT THYROID IN RADIOTHERAPY INSTALATION FACILITY OF RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
Himawan Setyono 1) , Darmini 2) , Khumaidi 3) , Andrey Nino Kurniawan 4)
1) Instalasi Radioterapi RSUD dr. Moewardi Surakarta 2,4) Poltekkes Kemenkes Semarang
3) Instalasi Radioterapi RSUP dr. Kariadi Semarang
e-mail : mas_hima1@yahoo.co.id

## ABSTRACT
Background: External radiotherapy for thyroid cancer, generally was conducted with 3 exposure area technique, where as in thyroid cancer case with mass malignant thyroid, treatment in Radiotherapy installation facility of RSUD Dr. Moewardi Surakarta used different technique that was by  five exposure area in two step. The purposes of this researchwerte to know radiotherapy treatment of thyroid cancer with mass malignant thyroid, the reason of two step exposure and the reason of using direct AP-PA exposure area.
Methods: The  method  of  this  research  was  qualitative  researchwith  case  study  approachment  by  observing,  interviewing  with  radiation oncologist  doctor,  radiotherapy  radiographer  and  medical  physicist,  and  reviewing  patient  medical  record  document,  simulator  image  data, treatment planing system resultand patient exposure data. For data analyzing, researcher used interactive model.
Results :  The  result  of  this  research  showed  that  external  radiotherapy  for  thyroid  cancer  with  mass  malignant  thyroid  in  radiotherapy installation facility of RSUD Dr. Moewardi Surakarta is using convensional simulator, teleterapy Cobalt-60 machine, and five exposure area technique in twop step exposure. The first step was AP-PA direct exposure and second step were AP supraclavicula and left - right lateral. Conclusion : The reason of two step exposure technique use is for optimalization of therapeutic ratio, whereas the purpose of AP-PA exposure area in this technique is to maximizing dose on mass.
Keywords: thyroid cancer with mass, external radiotherapy, AP-PA exposure area

## PENDAHULUAN
Kanker  tiroid  adalah  pertumbuhan  sel  secara  tidak normal  yang  terjadi  pada  kelenjar  tiroid.  Kelenjar  tiroid termasuk  organ  tubuh  yang  jarang  mengalami  keganasan, prevalensi kejadianya adalah 0.85 % pada laki-laki dan 2.5 % pada  perempuan  dari  seluruh  keganasan  yang  terjadi.  Kanker tiroid  merupakan  salah  satu  keganasan  terbanyak  diantara kelenjar  endokrin  lainya.  Karsinoma  tiroid  menempati  urutan kesembilan  dari  sepuluh  keganasan  tersering  yang  terjadi  di Indonesia.
Diagnostik klinik didasarkan pada penemuan massa pada daerah  tiroid  dengan  atau  tanpa  pembesaran  kelenjar  getah bening  di  leher.  Pemeriksaan  yang  paling  informatif  adalah dengan skrening menggunakan radioisotop Iodium. Pemeriksaan  dengan ultra  sonografi (USG), magnetik resonansi  imaging (MRI)  dan computer  tomography (CT scan) dapat memberikan gambaran adanya massa, akan tetapi untuk penentuan jenis  histopatologinya harus dengan bantuan biopsi.
Pengobatan  atau  terapi  pada  kanker  tiroid  disesuaikan dengan  jenis  dan  tingkat  keparahan  atau  stadiumnya.  Terapi pilihan dan kombinasi yang dapat dilakukan antara lain adalah dengan  pembedahan,  kemoterapi,  terapi  hormon  tiroid,
radioaktif  Iodium  dan  radioterapi  eksterna.  Pembedahan  dan pemberian radioisotop merupakan tindakan terpilih pada kasus keganasan  tiroid,  namun  demikian  radiasi  eksterna  jaringan lunak  dan  kelenjar  getah  bening  di  sekitar  leher  masih  dapat memberikan peran yang cukup signifikan dalam terapi ini..
Pada  prinsipnya target  volume teknik  radioterapi eksterna  kanker  tiroid  adalah  pada  kelenjar  tiroid,  kelenjar getah  bening  pada  daerah  servikal  (leher)  bagian  kanan  dan kiri serta kelenjar getah bening mediastinum superior.
Menurut  Fletcer.H  Gilbert  (1966),  penatalaksanaan radioterapi  eksterna  pada  kanker  tiroid  adalah  dengan menggunakan  3  lapangan  penyinaran,  yaitu  lapangan lateral kanan, lateral kiri  dan anteroposterior supraklavikula. Lapangan lateral kanan dan kiri ditujukan untuk tumor primer kelenjar  tiroid  dan  juga  kelenjar  limfe  daerah  leher,  sebagai upaya  mencegah  penyebaran  kanker  secara  limfatik, sedangkan lapangan anteroposterior supraklavikula ditujukan untuk  kelenjar  limfe  di  mediastinum.  Secara  umum pelaksanaan  radioterapi  eksterna  pada  kasus  kanker  tiroid  di Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi  dilakukan  dengan teknik  3  lapangan,  yaitu  lapangan  lateral  kanan,  lateral  kiri dan  lapangan anteroposterior (AP)  supraklavikula.  Namun pada  kasus  kanker  tiroid  dengan mass  malignant  thyroid
menggunakan  teknik  penyinaran  radiasi  5  lapangan  yang dibagi  dalam  2  tahap  penyinaran.  Pada  tahap  pertama  adalah dengan  menggunakan  2  lapangan  antero  posterior  (AP)  dan postero anterior (PA) pada area mass malignant thyroid , yang kemudian setelah selesai fraksi penyinaran tersebut dilanjutkan  tahap  kedua  dengan  3  lapangan, yaitu supraklavikula anteroposterior  (AP) dan  lapangan lateral kanan - kiri.

## METODE
Jenis  Penelitian  ini  adalah  kualitatif  pendekatan  studi kasus  dengan  pengambilan  data  pasien  kanker  tiroid  dengan mass malignant thyroid . Pengumpulan data dilakukan dengan observasi  dan  wawancara.  Observasi  dengan  melakukan pengamatan  pemeriksaan  radioterapi  eksternal  pada  kanker tiroid dengan massa malignant thyroid di Instalasi Radioterapi RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta.  Wawancara  langsung dilakukan  dengan  dokter  onkologi  radiasi,  radiografer radioterapi  dan  fisikawan  medis.  Analisa  data  dilakukan dengan  pengumpulan  data,  reduksi  data,  penyajian  data  dan kemudian penarikan kesimpulan.

## HASIL
Kasus pada penelitian ini adalah pasien 75 tahun dengan kanker tiroid dengan membawa surat pengantar konsultasi dari dokter  spesialis  bedah  onkologi,  pasien  datang  ke  radioterapi dengan diagnosa klinis kanker tiroid. Di poliklinik radioterapi, oleh  dokter  onkologi  radiasi,  pasien  dianjurkan  melakukan pemeriksaan  radiologi  CT-Scan,  foto  thorak  dan  USG abdomen.  Hasil  dari  pemeriksaan  patologi  anatomi  dan  CT- Scan  disimpulkan  adanya mass  malignant  thyroid yang disertai  limfadenopati  sub  mandibula  kanan  dan  multiple limfadenopati  colli  kanan.  Setelah  dilakukan  pemeriksaan fisik  dan  penunjang  medis,  dokter  onkologi  radiasi merencanakan untuk dilakukan radioterapi eksterna.
Teknik  radioterapi  eksterna  pada  pasien  kanker  tiroid dengan mass  malignant  thyroid dilakukan  dengan  teknik  2 tahap  penyinaran.  Untuk  tahap  pertama  adalah  dengan lapangan AP dan PA langsung pada area massa tiroid dengan dosis  20  Gy  (10  x  200  cGy),  sedangkan  untuk  tahap  kedua adalah  dengan  lapangan  lateral  kanan-kiri  dan  AP supraklavikula  dengan  dosis  30  Gy  (15  x  200  cGy).  Setelah dokter  onkologi  radiasi  merencanakan  dosis  total  dan  per fraksi, tahapan selanjutnya adalah simulasi lapangan radiasi.
Simulasi  lapangan  radiasi  untuk  tahap  pertama  adalah AP  dan  PA  seperti  ditunjukkan  pada  gambar  1.  Untuk imobilisasi  pasien  tidur  terlentang,  kepala  diganjal head support A  agar  bisa  hiperekstensi,  kedua  bahu  diposisikan lebih  ke  inferior  dan  dipasangkan  masker  thermoplastik. Dilakukan  simulasi  dengan  pesawat  simulator  konvensional, batas  superior  lapangan  setengah  sinus  maksilaris,  batas inferior 2 cm dari luar margin massa, dan batas lateral adalah 2 cm dari margin massa.
Semua  data  dari  hasil  pemeriksaan  dengan  pesawat simulator selanjutnya diteruskan ke bagian treatment planning system (TPS) sebagai bahan untuk penghitungan waktu radiasi sesuai  dengan  dosis  yang  telah  direncanakan  dokter  spesialis
onkologi  radiasi.  Setelah  penyinaran  tahap  pertama  selesai, selanjutnya pasien akan dilakukan simulasi untuk perencanaan penyinaran  tahap  kedua  dengan  lapangan  AP  supraklavikula, lateral  kanan  dan  kiri  seperti  pada  gambar  2.  Batas  superior lapangan  radiasi  adalah  berimpit  dengan  batas  lapangan lateral, batas inferior 2 cm di bawah margin massa, dan batas lateral klavikula sisi lateral seperti pada gambar 3.
Gambar 1. Lapangan penyinaran AP-PA
Gambar 2. Lapangan penyinaran AP supraklavikula
Gambar 3. Lapangan penyinaran lateral kanan-kiri
Batas  superior  setengah  sinus  maksilaris,  batas  inferior servikal  VI,  batas  anterior  setengah  sinus  maksilaris,  batas posterior soft tissue leher.
Dari  data  simulasi  tahap  kedua  selanjutnya  dilakukan penghitungan  waktu  radiasi  dengan  dosis  30  Gy,  2  Gy  per fraksi.

## Tabel 1. Parameter lapangan penyinaran
Lapangan Penyinaran Lapangan AP-PA Lapangan Supra klavikula Lapangan lateral kanan Lapangan lateral kiri SSD/ SAD Kedalaman SSD (6 cm) SSD (3cm) SAD (6.5 cm) SAD (6.5 cm) X + (mm) 85 125 60 60 X – (mm) 85 125 60 60 Y + (mm) 90 35 50 50 Y – (mm) 90 35 50 50 Coll Rotation ( o ) 0 0 0 0 Gantry Rotation ( o ) 0 0 270 90 Waktu (detik) 61/63 135 70 71

## DISKUSI
Pelaksanaan  radioterapi  eksterna  pada  pasien  kanker tiroid  dengan  massa,  perdarahan  massif  dan  disertai limfadenopati  di  Instalasi  Radioterapi  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta  diberikan  dengan  teknik  2  tahap.  Tahap  pertama adalah  menggunakan  lapangan  AP  dan  PA  langsung  pada daerah  massa,  dilanjutkan  tahap  kedua  dengan  lapangan  AP supraklavikula,  lateral  kanan  dan  kiri.  Hal  ini  sesuai  dengan yang dikemukakan oleh Dobbs (1999), bahwa kanker dengan perluasan massa ke mediastinum superior, maka target volume harus  mencakup  kelenjar  limfe  paratrakea  dan  mediastinum bagian  atas.  Teknik  radioterapi  eksterna  pada  kasus  ini  dapat menggunakan lapangan AP ( anteroposterior ), yang kemudian dilanjutkan  dengan  lapangan anterior  oblique. Hanya  saja  di sini  ditambahkan  lapangan  PA  untuk  massanya,  dan  sebagai tahap  kedua  tidak  menggunakan  lapangan anterior  obliq, tetapi  dengan  lapangan  AP  supraklavikula  dan  lateral  kanan- kiri,  karena  untuk  lapangan anterior  obliq lebih  ideal direncanakan dengan CT simulator.
Menurut peneliti sendiri untuk teknik penyinaran secara 2  tahap  dengan  tahap  awal  menggunakan  lapangan  AP-PA dan dilanjutkan lapangan AP supraklavikula dan lateral kanan- kiri  cukup  efektif  dalam  memberikan  lokal  kontrol  pada tumor. Hal ini juga didukung jurnal penelitian Harmer (1998) bahwa  pada  teknik  penyinaran  kanker  tiroid  dengan  sasaran tumor  bed  dan  sekitarnya  yang  lebih  luas  adalah  dengan lapangan  AP-PA  sebagai  tahap  awal  yang  dilanjutkan lapangan lateral kanan-kiri sebagai tahap kedua.

## SIMPULAN
Tata  laksana  radioterapi  eksterna  pada  pasien  kanker tiroid dengan mass  malignant thyroid di Instalasi  Radioterapi RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta  dilakukan  melalui  beberapa tahap,  antara  lain  tahap  penentuan  staging,  persiapan perencanaan  terapi  radiasi  seperti  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan  penunjang  radiologi,  laboratorium  maupun patologi anatomi.
Teknik  radioterapi  eksterna  pada  pasien  kanker  tiroid dengan mass malignant thyroid di Instalasi Radioterapi RSUD Dr.  Moewardi  Surakarta  dilakukan  dengan  2  tahap,  tahap pertama  lapangan  AP  dan  PA  langsung  pada  daerah  massa,
dosis 20 Gy dan dosis per fraksi 200 cGy sebanyak 10 fraksi, dilanjutkan  tahap  kedua  lapangan  AP  supraklavikula,  lateral kanan  dan  kiri  dengan  dosis  30  Gy  dan  dosis  per  fraksi  200 cGy sebanyak 15 fraksi
Teknik  radioterapi  eksterna  pada  kanker  tiroid  dengan massa  dilakukan  secara  2  tahap  untuk  meningkatkan optimalisasi therapeutik rasio dalam pemberian radiasi kanker. Teknik  ini  cukup  efektif  untuk  mengendalikan  massa  kanker, terbukti dengan adanya pengecilan massa tersebut.
Penggunaan lapangan langsung AP-PA pada radioterapi eksterna  kanker  tiroid  yang  disertai mass  malignant  thyroid adalah  untuk  mamaksimalkan  dosis  di  area  target  radiasi sekitar massa tumor.

## DAFTAR PUSTAKA
Ang  Kian.  K;  Garden  S.  Adam,  2006, Radiotherapy  for  Head  and  Neck Cancers, Lippincott Williams and wilkins, Philadelphia.
Bentel.  C.  Gunilla,  1992, Radiation  Therapy  Planing ,,  Edisi  2,  Macmillan Publishing Company, Milan.
Beyzadeoglu  Murat;  Ozyigit  Gokhan;  Ebruli  Cuneyt,  2010, Basic  Radiation Oncology , Springer, Verlag Berlin Heidelberg.
Brierley  D.  James,  2011 Update  on  External  Beam  Radiation  Therapy  in Thyroid Cancer, Departement of RadiationOncology https://www.jcem.endojournals.org/ di akses 30 Oktober 2017.
Dixon  Derart  Andrew,  1993, Anatomy  for  Student  of  Dentistry ,  Longman Group,London.
Dobbs Jan; Barret Ann; Ash Dan, 1999, Practical Radiotherapy Planning,3 rd Edition , Oxford University PressInc, New York.
Fletcher  .H.  Gilbert,  1996, Textbook  of  radiotherapy ,  Lea  and Febiger,Philadelphia.
Hansen.K. Eric, Roach Mack, 2010, Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology ,  second  edition,  Springer  Science  &  Business  media, California USA.
Harmer.C,  Bidmead.M,  1998, Radiotherapy  Planing  Techniques  for  Thyroid Cancer , The British Journal of Radiology/ https://www.ncbi.nml.nih.gov/pubmed/10211068 / diakses 25
Januari 2018
Kim Suk Young, 2017; The role of Adjuvant external beam radiation therapy for  papilary  thyroid  carcinoma  invading  the  trachea, Radiation Onkology  Journal/  https://  doi.org/10.3857/roj.2017.00192/  diakses 28 Oktober 2017.
Nguyen.T.Quang,  2015, Diagnosis  and  treatment  of  patients  with  thyroid cancer, American Health And Drug Benefits/ https://www.ncbi.nml.gov/pmc/articles/PMC4415174  /  diakses  12 Oktober 2017.
Pellegriti  Gabriella,  Frasca  Francesco,  Regalbuto  Concetto,  Squatrito Sebastiano,  Vigneri  Riccardo,  2013, Worldwide  Increasing Incidenceof  Thyroid  Cancer:  update  on  Epidemiology  and  Risk Factors ,  Journal  of  cancer  Epidemiology,  Hindawi  Publishing/ diakses 1 November 2017.
Perez  A.  Carlos,  Brady  W.  Luther,  2008, Principles  &  Practice  Of RadiationOncology , Lipincot William and Wilkins
Sudoyo.W Aru; Setiyohadi  Bambang;  Alwi Idrus; K Simadibrata Marcellus,
2009, Ilmu  Penyakit  Dalam ,    Edisi  ke-5,  Internal  Publising,Jakarta Pusat.
Susworo, R, 2007 , Radioterapi , Universitas Indonesia Press, Jakarta.