Riwayat paparan pestisida dan kekurangan asupan zat gizi ...
Riwayat paparan pestisida dan kekurangan asupan zat gizi sebagai faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil di daerah pertanian
Sulistyawati 1*, Ani Margawati 1 , Ali Rosidi 2 , Suhartono 3

## ABSTRACT
Background : Anemia in pregnant women in Brebes Regency, Central Java in 2016 was still high at 60.7%. Brebes Regency is an area of onion farming with a high intensity of pesticide use.
Objectives : This study aimed to prove the history of pesticide exposure and lack of nutrient intake (iron and vitamin C) was risk factor for the incidence of anemia in pregnant women in agricultural area.
Methods : Case control study with 41 cases (anemia) and 41 controls (non-anemia) as study subjects. The subjects were selected using  purposive  sampling  method.  Pesticide  exposure  history  included  the  involvement  of  pregnant  women  in  agricultural activities, frequency of exposure and length of exposure was measured by interview using structured questionnaire. Anemia data were obtained by measuring hemoglobin levels. Other independent variables measured were nutritional intake (protein, iron, and  vitamin  C)  using  semi-quantitative  food  frequency  questionnaire  (SQ-FFQ)  method  to  determine  the  level  of  nutrient adequacy in pregnant women. Data were analyzed using chi-square test and logistic regression.
Result : Hemoglobin levels in the case ranged from 7.2 g/dl to 10.9 g/dl. The results of multivariate logistic regression showed that pesticide exposure history (OR= 4.9, 95% CI:1.75-13.67), level of iron adequacy (OR = 2.9, 95% CI:1.06– 8.29) and level of  vitamin  C  adequacy  (OR  =  3.4,  95%  CI:1.10–  10.28)  as  risk  factors  for  the  incidence  of  anemia  in  pregnant  women  in agricultural area.
Conclusion : The history of pesticide exposure and lack of nutrient intake (iron and vitamin C) was risk factor for the incidence of anemia in pregnant women in agricultural area.
Keywords: anemia; agricultural area; pregnant women; pesticide exposure history; nutrient intake

## ABSTRAK
Latar Belakang: Anemia pada ibu hamil di Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah tahun 2016 masih tinggi yaitu sebesar 60,7%. Kabupaten Brebes merupakan wilayah pertanian bawang merah dengan intensitas penggunaan pestisida yang tinggi. Tujuan :  Membuktikan  riwayat  paparan  pestisida  dan  kekurangan  asupan  zat  gizi  (protein,  zat  besi  dan  vitamin  C)  sebagai faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil di daerah pertanian.
Metode : Desain penelitian case control dengan jumlah sampel 41 kasus (anemia) dan 41 kontrol (tidak anemia). Pemilihan sampel  secara  purposive  sampling.  Riwayat  paparan  pestisida  meliputi  keterlibatan  ibu  hamil  dalam  kegiatan  pertanian, frekuensi  paparan  dan  lama  paparan  yang  diukur  dengan  wawancara  menggunakan  kuesioner  terstruktur.  Data  anemia diperoleh  melalui  pengukuran  kadar  hemoglobin.  Data  asupan  gizi  (protein,  zat  besi  dan  vitamin  C)  dengan  metode  semi- quantitative  food  frequency  questionnaire  (SQ-FFQ)  untuk  mengetahui  tingkat  kecukupan  zat  gizi  pada  ibu  hamil.  Data dianalisis menggunakan uji chi-square dan regresi logistik.
Hasil : Kadar hemoglobin kelompok kasus sebesar 7,2 g/dl-10,9 g/dl. Hasil uji regresi logistik multivariat menunjukkan bahwa riwayat paparan pestisida (OR= 4,9, 95% CI:1,75-13,67), tingkat kecukupan zat besi (OR=2,9, 95% CI:1,06– 8,29) dan tingkat kecukupan vitamin C (OR = 3,4, 95% CI:1,10– 10,28) sebagai faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil di daerah pertanian. Simpulan : Riwayat paparan pestisida dan kekurangan asupan zat besi serta vitamin C merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil di daerah pertanian.
Kata Kunci: anemia; daerah pertanian; ibu hamil; riwayat paparan pestisida; asupan zat gizi

## PENDAHULUAN
Anemia adalah salah satu permasalahan gizi yang terjadi  di  negara  berkembang,  termasuk  di  Indonesia. Anemia  mengganggu  kesehatan  terutama  pada  wanita dan meningkatkan risiko pada ibu hamil dan bayi yang dilahirkan. World  Health  Organization (WHO)  Tahun
2011  menyatakan  bahwa  setengah  miliar  wanita  usia subur mengalami anemia, sebesar 29% (496 juta) terjadi pada  wanita  tidak  hamil  dan  sebesar  38%  (32,4  juta) terjadi  pada  wanita  hamil  berusia  15-49  tahun. Berdasarkan WHO, target penurunan prevalensi anemia pada wanita usia subur sebesar 50% pada tahun 2025. 1
1 Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275.
2 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Semarang. Jl. Kedungmundu Raya No.22 Semarang
3 Departemen  Kesehatan  Lingkungan,  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat,  Universitas  Diponegoro.  Jl.  Prof.  Sudarto  SH,  Tembalang,  Semarang,  Jawa  Tengah 50275.
* Korespondensi: E-mail: suliswati991@gmail.com
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 7, No. 2, Juni 2019 (69-75) Submitted: 11 Oktober 2018, Accepted: 26 Desember 2018 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia
Berdasarkan data Riskesdas tahun 2013, anemia yang  terjadi  pada  ibu  hamil  sebanyak  37,1%. 2 Anemia pada ibu hamil di Kabupaten Brebes masih tinggi yaitu sebesar  60,7%. 3 Ibu  hamil  yang  anemia  berisiko mengalami  peningkatan  angka  kesakitan  dan  kematian ibu,  peningkatan  angka  kesakitan  dan  kematian  bayi, serta  peningkatan  risiko  terjadinya  Berat  Bayi  Lahir Rendah  (BBLR). 4 Kejadian  BBLR  di  Jawa  Tengah sebesar 4,42%, sedangkan di Kabupaten Brebes sebesar 4,44%. 5
Anemia  pada  ibu  hamil  umumnya  disebabkan kekurangan zat besi. Zat besi ini sangat dibutuhkan ibu hamil  dalam  pembentukan  sel  darah.  Saat  kehamilan tubuh mengalami perubahan fisiologis berupa hemodilusi  yaitu  bertambahnya  volume  cairan  lebih banyak  daripada  sel  darah  sehingga  kadar  hemoglobin berkurang.  Hemodilusi  mencapai  puncaknya  pada  usia kehamilan  32  minggu,  plasma  darah  volumenya bertambah sebesar 25-30%. 6 Kondisi ini mengakibatkan ibu  hamil  menderita  anemia. 7 Menurut  WHO  tahun 2008, kadar normal hemoglobin pada ibu hamil sebesar 11  g/dl,  apabila  kadar  hemoglobin  ibu  hamil  <11  g/dl dinyatakan  anemia. 8 Beberapa  zat  gizi  memiliki  peran yang  penting  dalam  pembentukan  sel  darah  merah seperti  protein,  zat  besi,  vitamin  B12,  asam  folat,  dan vitamin C. 9 Apabila kekurangan satu atau lebih zat gizi tersebut  berpotensi  anemia. 10 Anemia  pada  kehamilan dapat  dicegah  apabila  seorang  ibu  memiliki asupan gizi  yang baik  sebelum dan selama hamil.
Kabupaten Brebes merupakan salah satu daerah di Provinsi Jawa Tengah dengan sumber pendapatan asli pada  sektor  pertanian  terutama  bawang  merah  yang membutuhkan  penyemprotan  pestisida  hingga  2-3  kali per  minggu,  bahkan  setiap  hari  pada  saat  musim penghujan. 11 Sebagian  besar  petani  di  Indonesia menggunakan  pestisida  untuk  meningkatkan  hasil pertaniannya. 12 Salah  satu  kelompok  populasi  yang berisiko terpapar pestisida yaitu ibu hamil yang  berada di daerah pertanian. Hal ini dapat dilihat dari keterlibatan ibu  dalam  membantu  kegiatan  pertanian  antara  lain menanam,  membuang  rumput  dari  tanaman,  mencari hama,  memanen  dan  melepaskan  bawang  dari tangkainya.  Pestisida  yang  digunakan  dalam  pertanian diantaranya  adalah  pestisida  golongan  organofosfat. 13 Pestisida  ini  termasuk  golongan Endocrine  Disrupting Chemicals (EDCs ) yaitu  senyawa-senyawa  kimia  yang mengganggu  sintesis,  sekresi,  transpor,  metabolisme, aksi  pengikatan  dan  penghapusan  hormon  alami  yang berfungsi  untuk  menjaga  homeostasis,  reproduksi  dan proses tumbuh kembang. 14
Hasil penelitian pada  petani  di  beberapa  desa  di India  membuktikan bahwa parameter hematologi secara signifikan  menurun  pada  kelompok  terpapar  pestisida dibandingkan dengan kelompok tidak terpapar pestisida. 15 Pestisida dapat mengganggu organ pembentukan  sel-sel  darah  yang  mengakibatkan
abnormalitas  pada  profil  darah.  Salah  satu  dampak pestisida dalam tubuh adalah terjadinya anemia. Anemia dapat  terjadi  pada  orang  yang  terpapar  pestisida golongan organofosfat karena terbentuknya sulfhemoglobin dan methemoglobin di dalam sel darah merah. Sulfhemoglobin terjadi karena kandungan bahan kimia  terutama  sulfur  yang  tinggi  pada  pestisida sehingga  menimbulkan  ikatan  sulfhemoglobin  yang menyebabkan    daya  angkut  oksigen  oleh  hemoglobin menurun. 16 Hasil  penelitian  pada  petani  hortikultura  di Kabupaten  Pemalang  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  paparan  pestisida  dengan  kejadian  anemia, selain  itu  paparan pestisida  mempunyai  kecenderungan 5,3 kali lebih besar yang berpengaruh terhadap kejadian anemia  bila  dibandingkan  dengan  yang  tidak  terpapar pestisida, sebab pestisida di dalam tubuh dapat merusak hemoglobin  darah  sehingga  mengakibatkan  anemia. 17 Penelitian  terkait  paparan  pestisida  terhadap  anemia sudah pernah dilakukan pada petani. Namun, penelitian pada  ibu  hamil  yang  terlibat  kegiatan  pertanian  belum pernah  dilakukan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk membuktikan riwayat paparan pestisida dan kekurangan asupan zat gizi (protein, zat besi dan vitamin C) sebagai faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil yang berada di daerah pertanian Kabupaten Brebes.

## BAHAN DAN METODE
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional dengan pendekatan case-control .
Penelitian dilakukan di wilayah kerja 6 Puskesmas yaitu Puskesmas
Wanasari,
Puskesmas
Bulakamba, Puskesmas  Kluwut,  Puskesmas  Tanjung,  Puskesmas Losari  dan  Puskesmas  Kecipir  di  Kabupaten  Brebes Provinsi  Jawa  Tengah  pada  bulan  Maret  sampai  Mei 2018.  Subjek  penelitian ini  adalah  ibu  hamil  yang  usia kehamilannya 24-40 minggu serta usia ibu hamil 20-35 tahun yang memeriksakan kehamilannya diwilayah kerja 6  Puskesmas  tersebut  di  Kabupaten  Brebes  yang merupakan daerah pertanian, dengan jumlah sampel 41 kasus (anemia) dan 41 kontrol (tidak anemia).
Pemilihan  sampel  secara purposive  sampling dengan matching tingkat pendidikan ibu hamil. Riwayat paparan pestisida dalam lingkungan sebelum dan selama masa kehamilan meliputi peran serta ibu dalam kegiatan di  bidang  pertanian  yang  berisiko  adanya  paparan pestisida, diberi nilai berdasarkan jumlah kegiatan yang dilakukan  dan  memperhitungkan  lamanya  waktu  ibu terlibat  (jam).  Data  tersebut  diperoleh  dari  hasil wawancara  dan  observasi  dengan  menggunakan kuesioner  terstruktur.  Dikategorikan  terpapar  apabila jumlah skor 1-20 dan tidak terpapar apabila jumlah skor 0.  Data  anemia  diperoleh  melalui  pengukuran  kadar hemoglobin melalui  darah  vena  menggunakan  alat Sysmex 21 metode cyanide free hemoglobin spectrophotometry. Dikategorikan anemia apabila kadar
Hb  <  11g/dl  dan  tidak  anemia  apabila  kadar  Hb  ≥  11 g/dl. 8 Data asupan zat gizi (protein, zat besi dan vitamin C) melalui wawancara menggunakan semi-quantitative food frequency questionnaire (SQ-FFQ). Jumlah asupan zat  gizi  dihitung  menggunakan  program Nutrisurvey 2007.  Asupan  zat  gizi  kemudian  dibandingkan  dengan angka kecukupan gizi (AKG) yang dianjurkan. 18 Tingkat kecukupan protein dikategorikan kurang apabila asupan <80%  AKG  dan  baik  apabila  asupan  ≥80%  AKG. Tingkat kecukupan zat besi dan vitamin C dikategorikan kurang  apabila  asupan  <77%  AKG  dan  baik  apabila asupan  ≥77%  AKG.  Data  dianalisis  menggunakan  uji chi-square dengan confident interval (CI) 95%, tingkat kemaknaan ditetapkan dengan nilai p< 0,05 dan analisis multivariat dengan regresi logistik.

## HASIL

## Gambaran Karakteristik Responden
Gambaran karakteristik responden meliputi umur responden,  umur  kehamilan,  pendidikan  ibu,  pekerjaan ibu,  pekerjaan  kepala  keluarga  dan  tingkat  kecukupan protien, zat besi dan vitamin C.   Tabel 1 menunjukkan bahwa  umur  responden  terendah  dan  tertinggi    pada kelompok  anemia  dan  tidak  anemia  sama.  Umur
terendah  responden  adalah  20  tahun  dan  tertinggi  35 tahun. Rata-rata umur kehamilan pada kelompok anemia dan  tidak  anemia  adalah  28  minggu.  Umur  kehamilan responden  tertinggi  pada  kelompok  anemia  adalah  38 minggu  dan  pada  kelompok  tidak  anemia  adalah  40 minggu.  Rerata  tingkat  kecukupan  protein  pada kelompok  anemia  (76,11%)  lebih  rendah  dibanding dengan  kelompok  tidak  anemia  (84,14%).  Median tingkat  kecukupan  zat  besi  pada  kelompok  anemia (25,08%) lebih rendah dibanding dengan kelompok tidak anemia (84,14%). Median tingkat kecukupan vitamin C pada kelompok anemia (49,96%) lebih rendah dibanding dengan kelompok tidak anemia (61,03%).
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar pendidikan  ibu  pada  kelompok  anemia  dan  kelompok tidak anemia adalah sama yaitu pendidikan tingkat dasar (78,0%). Sebagian besar ibu tidak bekerja (73,2%) baik pada  kelompok  anemia  maupun  pada  kelompok  tidak anemia.  Pekerjaan  kepala keluarga  sebagai  petani  pada kelompok  anemia  (39,0%)  sedangkan  pada  kelompok tidak  anemia  (34,1%).  Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  karakteristik  responden  yang  meliputi  umur kehamilan, pendidikan ibu, pekerjaan ibu dan pekerjaan kepala  keluarga  tidak  berbeda  bermakna  antara kelompok anemia dan kelompok tidak anemia.
Tabel 1. Karakteristik Responden berdasarkan Umur dan Tingkat Kecukupan Gizi antara Kelompok Anemia dan
Tidak Anemia Karakteristik Anemia Tidak Anemia p (n=41) (n=41) Median (min, maks) Rerata±SD Median (min, maks) Rerata±SD Umur responden (tahun) 28 (20-35) 27,54 ± 5,31 31 (20-35) 30,59 ± 4,47 0,010 a Umur kehamilan (minggu) 26 (24-38) 28,68 ± 4,66 25 (24-40) 28,29 ± 4,95 0,601 a Tingkat kecukupan protein (%) 75,01 (41,47-122,16) 76,11 ± 18,93 85,39 (24,79-131,17) 84,41 ± 22,28 0,073 b Tingkat kecukupan zat besi (%) 25,08 (16,71-190,5) 54,51 ± 45,82 84,14 (11,17-193) 85,06 ± 40,62 0,000 a Tingkat kecukupan vitamin C (%) 49,96 (10,76-179,39) 59,00 ± 38,59 61,03 (7,93-339,06) 93,12 ± 73,15 0,002 a
Keterangan : a Uji Mann-Whitney , b independent T-test
Tabel 2. Karakteristik Responden berdasarkan Pendidikan dan Pekerjaan antara Kelompok Anemia dan Tidak
Anemia Karakteristik Anemia (n=41) Tidak Anemia (n=41) p Pendidikan ibu , n (%) 1. Tidak sekolah 2 (4,9) 2 (4,9) 1,000 a 2. Tingkat dasar 32 (78,0) 32 (78,0) 3. Tingkat lanjut 7 (17,1) 7 (17,1) Pekerjaan ibu , n (%) 1. Tidak bekerja 30 (73,2) 30 (73,2) 0,901 a 2. Petani 8 (19,5) 7 (17,1) 3. Swasta 3 (7,3) 4 (9,8) Pekerjaan kepala keluarga , n (%) 1. Petani 16 (39,0) 14 (34,1) 0,729 a 2. Nelayan 3 (7,3) 5 (12,2) 3. Swasta 22 (53,7) 22 (53,7)
Keterangan : a Uji Chi-square
Tabel 3. Hubungan Riwayat Paparan Pestisida dan Tingkat Kecukupan Gizi dengan Kejadian Anemia
Variabel Anemia (n=41) Tidak Anemia p OR (95% CI) (n=41) Riwayat paparan pestisida Terpapar 30 (73,2) 15 (36,6) 0,002 4,7 (1,85-12,08) Tidak terpapar 11 (26,8) 26 (63,4) Tingkat kecukupan protein Kurang (<80% AKG) 26 (63,4) 15 (36,6) 0,027 3,0 (1,22-7,38) Baik (≥80% AKG) 15 (36,3) 26 (63,4) Tingkat kecukupan zat besi Kurang (<77% AKG) 30 (73,2) 17 (41,5) 0,007 3,8 (1,52-9,75) Baik (≥77% AKG) 11 (26,8) 24 (58,5) Tingkat kecukupan vitamin C Kurang (<77% AKG) 33 (80,5) 22 (53,7) 0,019 3,6 (1,33-9,56) Baik (≥77% AKG) 8 (19,5) 19 (46,3)
Tabel  3  menunjukkan  bahwa  proporsi  ibu  hamil yang  terpapar  pestisida  lebih  besar  pada  kelompok anemia (73,2%) dibanding pada kelompok tidak anemia (36,6%). Hasil uji statistik terlihat bahwa ada hubungan riwayat paparan pestisida dengan kejadian anemia pada ibu hamil dengan nilai p = 0,002 (OR = 4,7; 95% CI = 1,85-12,08).  Proporsi  ibu  hamil  dengan  tingkat kecukupan  protein  kurang,  lebih  besar  pada  kelompok anemia  (63,4%)  dibandingkan  dengan  kelompok  tidak anemia  (36,6%).  Ada  hubungan  tingkat  kecukupan protein dengan kejadian anemia pada ibu hamil, dengan nilai p = 0,027 (OR = 3,0; 95% CI = 1,22 – 7,38).
Proporsi ibu hamil dengan tingkat kecukupan zat besi kurang, lebih besar pada kelompok anemia (73,2%) dibandingkan  dengan  kelompok  tidak  anemia  (41,5%). Ada  hubungan  tingkat  kecukupan  zat  besi  dengan
kejadian anemia pada ibu hamil dengan nilai p = 0,007 (OR  =  3,8;  95%  CI  =  1,52–  9,75).    Proporsi  ibu  hamil dengan tingkat kecukupan vitamin C kurang, lebih besar pada  kelompok  anemia  (80,5%)  dibanding  pada kelompok  tidak  anemia  (53,7%).  Selain  itu,  terdapat hubungan tingkat kecukupan vitamin C dengan kejadian anemia pada ibu hamil dengan nilai p = 0,019 (OR = 3,6; 95% CI = 1,33– 9,56).
Analisis  regresi  logistik  multivariat  dilakukan untuk menentukan variabel yang dominan sebagai faktor risiko  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil.  Berdasarkan analisis  bivariat  didapatkan  empat  variabel  yang mempunyai nilai p < 0,25 dan memenuhi syarat masuk ke  dalam  model  multivariat  yaitu  variabel  riwayat paparan  pestisida,  tingkat  kecukupan  protein,  tingkat kecukupan zat besi dan tingkat kecukupan vitamin C.
Tabel 4. Hasil Uji Regresi Logistik Faktor Risiko yang Mempengaruhi Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Variabel B S.E Wald df p OR 95% CI Riwayat paparan pestisida 1,589 0,524 9,190 1 0,002 4,9 1,75-13,67 Tingkat kecukupan zat besi 1,090 0,524 4,333 1 0,037 2,9 1,06-8,29 Tingkat kecukupan vitamin C 1,216 0,569 4,578 1 0,032 3,4 1,10-10,28 Konstanta -2,343 0,654 12,830 0,000 0,096
Hasil  analisis  multivariat  menunjukkan  bahwa riwayat  paparan  pestisida  (OR=  4,9,  95%  CI:1,75- 13,67),  tingkat  kecukupan  zat  besi  (OR=2,9,  95% CI:1,06-8,29)  dan  tingkat  kecukupan  vitamin  C (OR=3,4,  95%  CI:1,10-10,28)  merupakan  faktor  risiko kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di  daerah  pertanian Kabupaten Brebes.

## PEMBAHASAN
Karakteristik  responden  yang  meliputi  umur kehamilan, pendidikan ibu, pekerjaan ibu dan pekerjaan kepala  keluarga  tidak  berbeda  bermakna  antara kelompok  anemia  dan  kelompok  tidak  anemia.  Hal  ini karena  penelitian  dilakukan  pada  tempat  dan  kondisi yang  homogen  yaitu  di  daerah  pertanian.  Kabupaten Brebes mengandalkan sektor pertanian terutama bawang merah  yang  memerlukan  penyemprotan  pestisida. Pestisida merupakan bahan kimia yang bersifat biosida
(racun    bagi    manusia    dan  organisme  lain)  termasuk dalam  kategori  Bahan  Beracun  Berbahaya  (B3)  yang memiliki  kemampuan  untuk  tidak  mudah  hilang sehingga    sifat  yang  ditinggalkan  akibat  penggunaan pestisida  akan  mempengaruhi  kesehatan  manusia  dan lingkungan. 19
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  adanya riwayat  paparan  pestisida  mempunyai  risiko  4,9  kali untuk  mengalami  anemia  dibanding  ibu  hamil  tanpa riwayat  paparan  pestisida.  Penelitian  ini  sesuai  dengan penelitian  pada  petani  hortikultura  di  Kabupaten Pemalang bahwa paparan pestisida mempunyai kecenderungan 5,3 kali lebih besar berpengaruh terhadap kejadian  anemia  bila  dibandingkan  dengan  yang  tidak terpapar pestisida. 17 Hasil penelitian di daerah pertanian di  negara  India  dan  Filipina  juga  membuktikan  bahwa parameter  hematologi  seperti Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Red Blood Cell (RBC) dan White Blood Cell (WBC)  secara signifikan menurun pada kelompok
terpapar pestisida dibandingkan dengan kelompok tidak terpapar pestisida. 15,20
Dampak  negatif  dari  paparan  pestisida  dapat mempengaruhi  kesehatan  ibu  dalam  hal  ini  berkaitan dengan  keterlibatan  ibu  hamil  baik  secara  langsung ataupun  tidak  langsung  dalam  kegiatan  pertanian. Pestisida  yang  digunakan  dalam  pertanian  di  Brebes diantaranya  adalah  pestisida  golongan  organofosfat. Pestisida  masuk  dalam  tubuh  melalui  beberapa  cara, antara  lain    melalui  kulit,  mulut  atau  oral  dan  melalui pernafasan  (inhalasi).  Ibu  hamil  yang  bekerja  sebagai petani atau kepala keluarga yang bekerja sebagai petani akan mengakibatkan mereka terpapar pestisida, misalnya pada saat petani menyemprot pestisida di lahan pertanian sementara disaat yang sama ibu hamil sedang mencabut rumput/tanaman pengganggu,  mencari hama, atau pada saat  ibu  hamil  mencuci  pakaian  kotor  yang  selesai dipakai  bertani,  hal  ini  memungkinkan  ibu  tersebut terpapar pestisida yang menempel pada pakaian. Selain itu ibu hamil juga bisa terpapar pestisida yang terbawa pada kulit bawang saat panen atau melepaskan bawang dari tangkainya.  Paparan  pestisida  pada  ibu  hamil  juga bersumber dari lingkungan sekitar tempat tinggal seperti penyimpanan pestisida dan hasil panen di dalam rumah, serta  tetangga  yang  menyimpan  hasil  panen  di  sekitar rumah.  Hal  ini  dapat  menyebabkan  terakumulasinya paparan  pestisida  dalam  tubuh  ibu  hamil  sehingga menyebabkan anemia.
Tubuh  yang  terpapar  pestisida  dalam  jangka waktu  yang  lama  dapat  menyebabkan  keracunan  yang dapat  bersifat  kronis  mempengaruhi  kerja sistem  organ seperti  syaraf,  sistem  hormonal  dan  sistem  kekebalan tubuh. 21 Beberapa jenis pestisida yang digunakan dalam pertanian  termasuk  golongan Endocrine  Disrupting Chemicals (EDCs ) yaitu senyawa-senyawa kimia berada di  lingkungan  yang  mengganggu  sintesis,  sekresi, transpor, metabolisme, aksi pengikatan dan penghapusan hormon alami yang berfungsi untuk menjaga homeostasis, reproduksi dan proses tumbuh kembang. 14 Anemia dapat terjadi pada orang yang terpapar pestisida, hal ini karena sulfhemoglobin dan methemoglobin yang terbentuk dalam sel darah merah. Sulfhemoglobin adalah bentuk hemoglobin yang di dalamnya berikatan dengan atom sulfur. Methemoglobin terbentuk pada saat zat besi dalam  hemoglobin  teroksidasi  dari  ferro  menjadi  ferri, selain  hal  tersebut  juga  terjadi  ikatan  nitrit  dengan hemoglobin  yang  menjadi  methemoglobin  serta menyebabkan hemoglobin tidak dapat mengikat oksigen. Adanya  sulfhemoglobin  dan  methemoglobin  yang berada  dalam  darah  mengakibatkan  penurunan  kadar hemoglobin dalam sel darah merah yang mengakibatkan terjadinya anemia. 16
Anemia  pada  kehamilan  dapat  dicegah  apabila seorang ibu memiliki asupan gizi yang baik sebelum dan selama  hamil.  Beberapa  zat  gizi  memegang  peran penting  dalam  pembentukan  sel  darah  merah  seperti
protein,  zat  besi  serta  vitamin  C. 9 Rata-rata  tingkat kecukupan  protein  pada  kelompok  anemia  (76,11%) lebih rendah dibandingkan pada kelompok tidak anemia (84,41%).  Tabel  3  menunjukkan  ada  hubungan  tingkat kecukupan  protein  dengan  kejadian  anemia  pada  ibu hamil. Hasil penelitian di Deli Serdang  juga menyatakan bahwa  ada  hubungan  asupan  protein  dengan  status anemia pada ibu hamil (p=0,001). 22 Hasil pada penelitian ini menunjukkan, ibu hamil pada kelompok anemia lebih sering mengkonsumsi protein nabati seperti mengonsumsi  tahu  dan  tempe,  yaitu  sebesar  97,56%, sedangkan  protein  hewani    seperti  daging  ayam (34,14%),  ikan  (30,24%)  dan  telur  (43,90%).  Protein nabati mempunyai daya serap yang rendah dibandingkan dengan  protein  hewani.  Protein  hewani  mempunyai kandungan asam amino esensial lengkap serta daya cerna tinggi sehingga jumlah yang diserap tubuh juga tinggi.
Protein merupakan makronutrien yang memiliki peran dalam penyimpanan, transportasi dan penyerapan zat besi (Fe). Protein dapat meningkatkan penyerapan zat besi non-heme  khususnya protein hewani, gugus sulfur yang berada dalam protein memiliki efek pemacu, gugus sulfur  ini  mengikat  besi  non-  heme  serta  membantu penyerapannya di dalam tubuh. Protein bersama dengan zat  besi  menyusun  hemoglobin.  Protein  juga  berperan dalam  transportasi  zat  besi  dalam  bentuk  transferin. 23 Berkurangnya  asupan  protein,  dapat  menyebabkan proses  pengiriman  zat  besi  terhambat,  akibatnya menimbulkan  defisiensi  zat  besi  dengan  ditandai menurunnya  kadar  hemoglobin  di  bawah  nilai  normal, sehingga menyebabkan anemia. 24
Zat  besi  sebagai  salah  satu  unsur  pembentukan sel  darah  merah  yang  membawa  oksigen  ke  seluruh jaringan  tubuh.  Asupan  zat  besi  yang  kurang  pada  ibu hamil  dapat  menyebabkan  produksi  hemoglobin menurun,  diikuti  oleh  pengiriman  oksigen  yang terganggu ke rahim, plasenta dan janin. Kekurangan zat besi dapat menimbulkan masalah anemia gizi besi. Rata- rata tingkat kecukupan zat besi pada kelompok anemia (54,52%) lebih rendah daripada  kelompok tidak anemia (85,06%).  Tabel  4  menunjukkan  bahwa  ibu  hamil dengan  tingkat  kecukupan  zat  besi  kurang,  memiliki risiko  2,9  kali  lebih  tinggi  untuk  mengalami  anemia dibandingkan  ibu  hamil  yang  tercukupi  tingkat  zat besinya (OR = 2,9, 95% CI = 1,06-8,29). Hasil penelitian ini  sejalan  dengan  penelitian  pada  ibu  hamil  di Banyumas  yang  menunjukkan  bahwa  ibu  hamil  yang kurang asupan zat besi memiliki risiko 3,2 kali menderita anemia. 25
Zat besi makanan terbagi menjadi besi hem dan non-heme. Sumber heme adalah hati, ikan, daging, dan unggas,  sedangkan  sumber  non-heme  adalah  kacang- kacangan, sereal, sayur dan buah. 26 Kecukupan zat besi ibu hamil sebagian besar dari sumber nabati (non-heme) seperti  tempe  (96,33%),  tahu  (97,5%)  dan  sayuran (71,95%). Hasil penelitian ibu hamil di Tangerang  juga
menyatakan  bahwa  kecukupan  zat  besi  lebih  banyak dipenuhi  dari  nasi  dan  kacang-kacangan  dibandingkan dengan  lauk  hewani. 27 Defisiensi  zat  besi  dapat  terjadi karena pola konsumsi makan masih didominasi dengan makanan nabati yang merupakan sumber zat besi tetapi sulit diserap. 26 Selain itu, hambatan penyerapan zat besi dapat  terjadi  karena  adanya  gangguan  proses  di  dalam tubuh.  Penghambat  penyerapan tersebut  meliputi tanin, fitat  dan  serat  pangan.  Pola  makan  ibu  hamil  yang terbiasa  minum  teh  1-2  kali  per  hari  sebanyak  70,73% dan  4,87%  ibu  hamil  minum  kopi  1-2  kali  per  minggu dapat menghambat penyerapan zat besi.
Penyerapan  zat  besi  dapat  meningkat  apabila mengkonsumsi makanan sumber vitamin C seperti buah dan sayuran. Rata-rata tingkat kecukupan vitamin C pada kelompok  anemia  sebesar  59,00%  dan  pada  kelompok tidak anemia sebesar 93,13%. Hasil uji statistik terlihat bahwa terdapat hubungan tingkat kecukupan vitamin C dengan kejadian anemia pada ibu hamil dan merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil dengan OR =  3,4  (95%  CI  =  1,10-10,28).  Hasil  penelitian  di Kabupaten Maros menyatakan bahwa konsumsi vitamin C  rendah  berhubungan  dengan  status  hemoglobin  ibu hamil  (p  =  0,004). 28 Vitamin  C  memiliki  peran  dalam penyerapan  zat  besi  di  usus  serta  mobilisasi  dari penyimpanan  dalam  feritin.  Selain  itu  vitamin  C  juga meningkatkan penyerapan zat besi dari makanan nabati (non-heme) dan termasuk antioksidan yang melindungi sel darah merah dari radikal bebas. 26

## SIMPULAN
Adanya riwayat paparan pestisida dan kekurangan asupan zat gizi (zat besi dan vitamin C) pada ibu hamil merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil di daerah pertanian Kabupaten Brebes.

## SARAN
Hasil  penelitian  merekomendasikan  perlu dilakukan upaya peningkatan asupan sumber zat besi dan vitamin  C  bagi  ibu  hamil.  Bagi  petugas  kesehatan  dan penyuluh pertanian perlu melakukan penyuluhan secara intensif  cara  penggunaan  dan  penyimpanan  pestisida secara baik dan benar dan perlu mengkaji ulang tentang perijinan/peredaran  pestisida  di  masyarakat  serta meningkatkan  sosialisasi  tentang  dampak  pestisida terhadap kesehatan terutama pada ibu hamil.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   World Health Organization. WHA Global Nutrition Targets  2025 :  Anaemia  Policy  Brief.  Geneva; 2014.
2.   Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) 2013. Jakarta; 2013.
3.   Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes. Data Anemia pada Ibu Hamil. Brebes; 2016.
4.   Darawati  M.  Gizi  Ibu  Hamil.  In:  Hardinsyah  dan Supariasa, editor. Ilmu Gizi Teori Dan Aplikasi. 1st ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2017. p. 170–90.
5.   Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah.  Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2016. Vol. 3511351. Semarang; 2016.
6.   Jannah  N.  Buku  Ajar  Asuhan  Kebidanan : Kehamilan. Yogyakarta: Penerbit ANDI; 2012.
7.   Huang L, Purvarshi G, Wang S, Zhong L, Tang H. The Influence of Iron-deficiency Anemia during the Pregnancy  on  Preterm  Birth  and  Birth  Weight  in South China. J Food Nutr Res. 2015;3(9):570–4.
8.   de  Benoist  B,  McLean  E,  Egli  I,  Cogswell  M. Worldwide  prevalence  of  anaemia  1993-2005. WHO Global Database on Anemia. Geneva; 2008.
9.   Horowitz  K,  Ingardia  C,  Borgida  A.  Anemia  in Pregnancy. Clin Lab Med. 2013;33(2):281–91.
10.   Morsy N, Alhady S. Nutritional Status And Socio- Economic  Conditions  Influencing  Prevalence  Of Anaemia  In  Pregnant  Women.  Int  J  Sci  Technol Res. 2014;3(7):54–60.
11.   Kartini  A.  Riwayat  Paparan  Pestisida  Sebagai Faktor  Risiko  Kejadian  Stunting  Pada  Anak Sekolah  Dasar  Di  Daerah  Pertanian  (Disertasi). Semarang: Universitas Diponegoro; 2017.
12.   Ardiwinata AN, Nursyamsi D. Residu Pestisida di Sentra  Produksi  Padi  di  Jawa  Tengah.  Pangan. 2012;21(1):39–58.
13.   Suhartono,  Djokomoeljanto  S,  Hadisaputro  S, Subagio  HW,  Kartini  A,  Suratman.  Pajanan Pestisida  Sebagai  Faktor  Risiko  Hipotiroidisme pada Wanita Usia Subur di Daerah Pertanian. Media Med Indones. 2012;46:91–9.
14.   Diamanti-kandarakis  E,  Bourguignon  J,  Giudice LC, Hauser R, Prins GS, Soto AM, et al. Endocrine-
Disrupting  Chemicals :  An  Endocrine  Society Scientific Statement. Endocr
Rev.
2009;30(December):293–342.
15.   Reddy P, Kanojia J. Clinico Pathological Effects of Pesticides Exposure on Farm Workers. DAV Int J Sci. 2012;1(2):119–21.
16.   Caravati  EM,  McGuigan  MA,  MacGregor  I, Dawson  AH,  Seifert  SA,  Schonwald  S    et  al. Medical  Toxicology.  Third  Edit.  Dart  RC,  editor. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer Company; 2004. p. 90–7. 17.   Kurniasih  SA,  Setiani  O,  Nugraheni  SA.  Faktor- faktor  yang  Terkait  Paparan  Pestisida  dan Hubungannya dengan Kejadian Anemia pada Petani Hortikultura  di  Desa  Gombong  Kecamatan  Belik Kabupaten  Pemalang  Jawa  Tengah.  J  Kesehat Lingkung Indones. 2013;12(2):132–7.
18.   Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No.  75  Tahun 2013. Angka Kecukupan Gizi yang Dianjurkan bagi Bangsa Indonesia. 2013.
19.   Pertiwi  G.  Modul  Dampak  Pestisida  Terhadap Kesehatan Dan Lingkungan. 2006.
20.   Del Prado-Lu JL. Pesticide Exposure, Risk Factors And Health Problems Among Cutflower Farmers : A  Cross  Sectional  Study.  J  Occup  Med  Toxicol. 2007;8:1–8.
21.   D’Arcece  LPG,  Colus  IM  de  S.  Cytogenetic  And Molecular Biomonitoring Of Agricultural Workers Exposed To Pesticides In Brazil. Teratog Carcinog Mutagen. 2000;20(3):161-70.
22.   Sinaga  E,  Lubis  Z,  Siagian  A.  Hubungan  Asupan
Protein  dan  Zat  Besi  dengan  Status  Anemia  pada Ibu  Hamil  di  Desa  Naga  Timbul  Kecamatan Tanjung  Morawa  Kabupaten  Deli  Serdang  Tahun 2014.  J  Gizi,  Kesehat  Reproduksi  dan  Epidemiol. 2015;1(1):1–6.
23.   Etcheverry  P,  Ms  Hawthorne  KM,  Liang  LK, Abrams  SA,  Griffin  IJ.  Effect  of  Beef  and  Soy Proteins on the Absorption of Non-Heme Iron and
Inorganic  Zinc  in  Children.  J  Am  Coll  Nutr. 2006;25(1):34–40.
24.   Almatsier.  Prinsip  Dasar  Ilmu  Gizi.  Jakarta:  PT. Gramedia Pustaka Utama; 2009.
25.   Utomo  APW,  Nurdiati  DS,  Padmawati  RS. Rendahnya  asupan  zat  besi  dan  kepatuhan mengonsumsi  tablet  besi  berhubungan  dengan kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di  Wilayah  Kerja Puskesmas I Kembaran , Banyumas. J Gizi dan Diet Indones. 2016;3(November):41–50.
26.   Briawan  D.  Anemia  Masalah  Gizi  pada  Remaja Wanita. Jakarta: EGC; 2013.
27.   Fitri  YP,  Briawan  D,  Tanziha  I,  Madanijah  S. Tingkat  Kecukupan  dan  Bioavailabilitas  Asupan Zat  Besi  pada  Ibu  Hamil  di  Kota  Tangerang.  J MKMI. 2016;12(3):185–91.
28.   Patimah  S,  Hadju  V,  Bahar  B,  Abdullah  Z.  Pola Konsumsi dan Kadar Hemoglobin pada Ibu Hamil di  Kabupaten  Maros,  Sulawesi  Selatan.  Makara Kesehat. 2011;15(1):31–6.