## TINJAUAN PUSTAKA

## Gangguan Gerak pada Stroke
Yannuar Rifani Mandani 1 , Gilang Nispu Saputra 2
1 RSUD H Boejasin, Tanah Laut, Kalimantan Selatan 2 Bagian Neurologi, RSUD H Hasan Basry, Hulu Sungai Selatan, Kalimantan Selatan, Indonesia

## ABSTRAK
Gangguan gerak merupakan kondisi kelainan neurologis yang memengaruhi kecepatan, kelancaran, kualitas, dan kemudahan bergerak. Gejala gangguan gerak pada pasien stroke dapat terjadi pada fase akut ataupun setelahnya. Gangguan gerak dapat khas sesuai lokasi lesi.
Kata kunci: Gangguan gerak, kelainan neurologis, stroke

## ABSTRACT
Movement disorder is a condition of neurological disorder that affects speed, smoothness, quality, and ease of movement. Symptoms of movement disorders in stroke patients can occur during and after the acute phase. Variations in movement disorders can be typical based on the location of the stroke lesion. Yannuar Rifani Mandani, Gilang Nispu Saputra. Movement Disorders in Stroke
Keywords: Movement disorders, neurological disorder, stroke

## PENDAHULUAN
Sistem motorik yang terdiri dari sistem piramidal dan ekstrapiramidal merupakan bagian sistem saraf pusat yang terlibat dalam gerakan volunter dan involunter. Sistem ekstrapiramidal merupakan bagian sistem motorik yang menghasilkan gerakan, koordinasi, dan refleks involunter. Gerakan merupakan hasil koordinasi beberapa struktur otak yang saling berkaitan seperti korteks motorik, serebelum, dan ganglia basalis. 1
Gangguan gerak merupakan kondisi neurologis yang memengaruhi kecepatan, kelancaran, kualitas, dan kemudahan bergerak. Klinis gangguan gerak di bidang neurologi cukup banyak ditemukan, seperti gangguan gerak pada stroke , Parkinson disease (PD), multi-system atrophy (MSA), progressive supranuclear palsy (PSP), sindrom Wilson, penyakit Creutzfeldt Jakob, ataksia spinoserebral, ataksia Friedreich, dan penyakit Huntington. 2

## PATOFISIOLOGI
Disfungsi integrasi jalur sensorimotor merupakan patofisiologi semua gangguan gerakan; jalur tersebut meliputi jalur motorik
yang menghubungkan serebelum, batang otak, basal ganglia, talamus, dan korteks area motorik.
Model sirkuit ganglia basal yang disederhanakan ditunjukkan pada Gambar . Fungsi dasar jalur adalah bertindak sebagai loop umpan balik kortikal; sinyal dari neo- korteks diteruskan melalui striatum, pallidum, dan talamus kembali ke korteks. Korteks mengirim input rangsang ke striatum; striatum menghambat pallidum yang pada gilirannya menghambat talamus. Efek aktivitas kortikal adalah memicu striatum untuk melepaskan talamus dari penghambatan pallidal, sehingga memungkinkan keluaran talamik untuk merangsang korteks. Jalur langsung ini dimodulasi oleh loop lain dari substansia nigra (dopaminergik) dan nukleus subthalamik. Saat istirahat, neuron di striatum diam dan yang di pallidum aktif, sehingga menghambat eksitasi talamik dari korteks motorik. Sebelum dan selama gerakan, striatum menjadi aktif dan menghambat pallidum, memungkinkan lebih banyak eksitasi nukleus dan korteks talamus motorik. Gangguan jalur langsung atau tidak langsung oleh lesi fokal dapat menyebabkan gangguan gerak. Namun, tidak
ada lokasi lesi spesifik atau arteri tertentu yang bertanggungjawab atas gangguan gerak yang sama. 8
Penyebab utama disfungsi berbagai komponen jaringan ini termasuk kelainan perkembangan, degenerasi saraf, kerusakan struktural dari penyebab vaskular dan non- vaskular, serta gangguan farmakologis dengan penjalaran saraf.

## GANGGUAN GERAK PADA STROKE
Gangguan gerak pada stroke kebanyakan terjadi setelah fase akut, terkait dengan semua jenis stroke . Gangguan gerak pada stroke didefinisikan sebagai gerakan paroksismal, berulang, sementara, permanen, dan tertunda pada fase akut atau sebagai sindrom tertunda berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah kejadian vaskular. 5
Belum ada data penelitian kohort dengan populasi besar mengenai gangguan gerak pada stroke , sebagian besar laporan adalah penelitian retrospektif dengan populasi relatif kecil. Sebuah penelitian menyebutkan hanya 3,7% dari 1.500 pasien stroke yang mengalami gangguan gerak. 6 Penelitian Lausanne Stroke yannuarrifanimandani@gmail.com

## TINJAUAN PUSTAKA

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce
e.
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## TINJAUAN PUSTAKA
Registry berbasis rumah sakit mengidentifikasi prevalensi 1% dengan perkiraan kejadian sebanyak 0,08% per tahun. 7
Gangguan gerak pada stroke dapat berkembang pada semua subtipe; berhubungan dengan lesi primer sistem ekstrapiramidal, basal ganglia, dan talamus. Sebuah penelitian case-control menyebutkan bahwa gangguan gerak lebih sering terjadi pada pasien dengan lesi basal ganglia, talamus, kapsula interna, diensefalon, dan mesensefalon. 5
Gejala stroke tergantung lokasi anatomi infark atau perdarahan otak ( Tabel 1) . Keterlibatan ganglia basalis serta hubungan aferen dan eferennya sangat umum terjadi pada stroke wilayah arteri serebri media. 9,10
Gangguan gerak pasca- stroke paling banyak pada lesi posterolateral talamus, putamen, dan nukleus kaudatus dengan temuan paling umum berupa chorea atau ballismus dan diikuti distonia. 6 Penelitian lain menunjukkan bahwa chorea , parkinsonisme, distonia, dan mioklonus adalah gangguan yang paling umum pada stroke iskemik. Distonia lebih umum ditemukan pada kasus stroke perdarahan. 12
Diagnosis gangguan gerak pasca- stroke sulit karena onset lambat serta adanya penyakit degeneratif lain yang serupa. Selain itu, gejala stroke yang dominan, serta tidak adanya korelasi anatomis atau klinis yang tepat antara lokasi lesi dan kejadian gangguan gerak juga menghambat diagnosis klinis.

## DISTONIA
Distonia didefinisikan sebagai gerakan abnormal yang ditandai dengan kontraksi otot berkelanjutan, sering menyebabkan gerakan memutar dan berulang atau postur tubuh tidak normal. 13,14
Hemidistonia adalah presentasi klinis yang paling umum dari distonia pasca- stroke , biasanya terkait dengan infark atau perdarahan kontralateral di wilayah MCA dengan lesi putamen, nukleus lentiformis, globus pallidus, atau talamus, sendiri atau dalam kombinasi berbeda. Distonia biasanya berkembang setelah resolusi hemiparesis lengkap, sebagian dengan onset beberapa minggu atau bulan - dengan latensi rata-rata sekitar sembilan bulan (tiga bulan sampai tiga tahun). 15 Penelitian pada 16 pasien stroke lokasi lesi di talamus dan
subtalamus dilaporkan 11 pasien mengalami hemidistonia, 5 pasien mengalami distonia fokal di lengan atau tangan, 2 pasien mengalami blefarospasme bilateral, dan 1 pasien mengalami distonia segmental yang melibatkan wajah, lengan, dan tangan kontralateral lesi. 16
Penelitian pada 158 pasien hemidistonia simtomatik, 48,5% di antaranya disebabkan stroke . Lokasi lesi stroke yang menyebabkan hemidistonia, sebanyak 60% di ganglia basalis, terutama putamen dan kaudatus, lokasi lainnya adalah talamus sebanyak 16%, kapsula interna sebanyak 17%, dan korteks sebanyak 25%. 15
Lehericy mempelajari 8 pasien dengan lesi infark ganglia basalis, talamus dan kapsul internal, serta globus paliddus internal (GPi), menyimpulkan ada 2 faktor utama yang berkontribusi terhadap perkembangan distonia setelah stroke . Faktor pertama terkait dengan disinhibisi jalur thalamocortical oleh ganglia
basalis dan kerusakan talamus, faktor lain melibatkan disfungsi sensorik dari lesi pada bagian otak kecil, batang otak, talamus, atau korteks. 17
Terapi simtomatik distonia pasca- stroke paling efektif dengan antikolinergik seperti trihexyphenidyl (benzhexol) , sering diberikan pada usia lebih muda karena efek samping kognitif dan konstipasi pada orang tua. 8 Beberapa pasien perlu terapi kombinasi baclofen, clonazepam, levodopa, carbamazepine, valproate, diazepam, dan suntikan toksin botulinum untuk distonia fokal. 9 Studi terbaru menjelaskan kontrol gejala dengan suntikan toksin botulinum yang menghambat pelepasan asetilkolin perifer di tingkat otot atau infus baclofen intratekal, telah diperkenalkan sebagai pilihan terapi untuk distonia pasca- stroke yang resisten terhadap obat. 9 Stimulasi magnetik transkranial berulang (r-TMS) adalah pilihan pengobatan lain untuk kasus terbatas distonia
Gambar. Skema jalur stimulasi dari ganglia basalis ditunjukkan dalam garis lurus dan jalur penghambatan dalam garis putus-putus. 8
Tabel 1. Lokasi anatomis yang berhubungan dengan gangguan gerak pasca- stroke. 10 Gerak Abnormal Onset Lokasi Lesi Distonia Terlambat (1 bulan – 15 tahun) Ganglia basal, talamus (inti posterolateral), mid brain Chorea /Ballismus Cepat Putamen, subthalamic nucleus, nukleus kaudatus, talamus Parkinsonisme Cepat Ganglia basalis, talamus, pons, substansia nigra, area subkortikal Tremor Terlambat (1 bulan – 4 tahun) Talamus (inti posterior), serebelum Mioklonus/ Asteriksis Cepat Talamus (inti ventrolateral), ganglia basalis, mid brain , korteks frontal

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 70
manusia melalui proses penetrasi proboscis
( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]

## TINJAUAN PUSTAKA
dan tremor yang resisten terhadap obat. 18 Dalam kasus gangguan gerakan pasca- stroke yang tak tertahankan, intervensi bedah dapat dipertimbangkan. 5

## CHOREA
Chorea adalah sindrom yang ditandai dengan gerakan involunter tiba-tiba dan berulang yang dihasilkan dari kontraksi otot, dapat melibatkan sebagian ataupun semua daerah tubuh. Pola gerakan chorea seringkali terlihat mengganggu dan menimbulkan kesan gelisah. Gerakan chorea bisa mengenai seluruh regio tubuh baik anggota gerak distal maupun proksimal. Jika gerak otot proksimal beramplitudo tinggi, maka dihasilkan pola gerakan tak sadar seperti terlempar yang disebut ballismus. Chorea ataupun ballismus adalah bagian dari spektrum yang ditentukan oleh amplitudo gerakan. 9,14

## Patofisiologi
Patofisiologi utama hemichorea berkaitan dengan kurangnya rangsang glutamatergik eksitatorik dari nukleus subtalamik ke segmen internal GPi, yang menyebabkan menurunnya GABAergik inhibitorik ke talamus. Hemichorea dihasilkan oleh rangsang motorik thalamocortical kontralateral yang berlebihan. Hemichorea atau hemiballism pasca- stroke berkaitan dengan lesi iskemik atau perdarahan kontralateral yang memengaruhi daerah nukleus subtalamik ( white matter yang berdekatan, talamus, ganglia basal, white matter subkortikal, atau, yang lebih jarang, area kortikal di otak tengah, area arteri). Meskipun keterlibatan nukleus subtalamik bukan temuan konsisten pada chorea vaskular, lesi vaskular hampir selalu melibatkan struktur dalam jaras motorik ganglia-thalamo-kortikal. 19 Pada 27 kasus stroke hemichorea vaskular, didapatkan bahwa 13 pasien melibatkan kaudatus- putamen-GPi, 6 pasien melibatkan korteks frontal-insular-parietal, dan 4 pasien dengan lesi nukleus subtalamik terisolasi. Patofisiologi chorea terlalu kompleks untuk dijelaskan hanya atas dasar peningkatan atau penurunan laju impuls antar neuron, juga melibatkan disfungsi neurotransmiter akibat lesi di otak. 9
Hemichorea biasanya akut pada atau segera setelah serangan stroke , mungkin terjadi beberapa hari setelahnya. Hemichorea melibatkan satu sisi lengan dan tungkai pada sebagian besar pasien, juga dapat melibatkan wajah, tetapi mungkin lebih terlokalisasi segmental (misalnya, leher dan lengan) atau fokal (satu tungkai saja). Pada lebih dari separuh
pasien, hemichorea dapat sembuh sendiri dan mereda sepenuhnya, jarang ditemukan kasus hemichorea berulang. 9
Hemichorea onset akut atau subakut harus dicurigai disebabkan oleh lesi struktural yang melibatkan ganglia basal, neuroimaging wajib dilakukan untuk menentukan lesi struktural.
CT scan kepala mungkin cukup untuk deteksi stroke hemoragik atau infark, MRI lebih sensitif untuk deteksi infark lakunar, yang merupakan penyebab tersering chorea vaskular. 20 Selain itu, neuroimaging dapat memberikan informasi keterlibatan dan kerusakan ganglia basal, juga dapat mendeteksi adanya gangguan neurodegeneratif. 9

## Terapi
Sebuah studi melaporkan bahwa 56% pasien hemiballism atau chorea yang diobati dengan haloperidol mengalami resolusi gejala dalam 3-15 hari dan sembuh dalam 40 hari, dan pada pasien lain, chorea dapat berlangsung sampai 41 bulan. 24
Obat antidopaminergik, termasuk neuroleptik tipikal dan atipikal serta dopamine depletor , merupakan pilihan farmakoterapi antikoreik. Neuroleptik tipikal seperti haloperidol, pimozide, fluphenazine , atau perphenazine merupakan lini utama karena lebih manjur mengingat afinitas reseptor D2 yang lebih besar dibandingkan agen atipikal, tetapi dapat menyebabkan sedasi yang signifikan menekan gejala hemichorea , namun terdapat efek parkinsonisme akibat kekurangan dopamine . 9 Pilihan pengobatan yang sering adalah antagonis dopamin atipikal risperidone karena cenderung memiliki efek samping yang lebih sedikit; obat lain adalah sulpiride dan olanzapine . Belum cukup data penggunaan quetiapine atau clozapine untuk chorea vaskular, dan penggunaan clozapine berisiko agranulositosis. Tetrabenazine mengontrol dopamine presinaptik dan memblokir reseptor dopamine pasca-sinaptik. Reserpine menghabiskan simpanan katekolamin dan serotonin presinaptik. Keduanya efektif mengobati hemiballismus, tetapi dapat menyebabkan depresi berat serta hipotensi dan parkinsonisme. 8 Valproic acid /asam valproat juga telah dilaporkan efektif untuk chorea vaskular. 20 Pasien chorea pasca- stroke yang persisten, lumpuh, dan refrakter dapat mengambil manfaat dari operasi stereotaktik, seperti talamotomi yang menarget nukleus ventro-oralis posterior (VOP). 9

## PARKINSONISME
Gangguan peredaran darah otak adalah penyebab umum kedua parkinsonisme setelah penyakit Parkinson, sekitar 3%-12% dari semua kasus parkinsonisme, banyak ditemukan pada dewasa yang lebih tua. Adanya risiko penyakit pembuluh darah seperti diabetes, tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, kadang-kadang disebut parkinsonisme arteriosklerotik. 5
Sindrom Parkinson secara klinis ditentukan oleh adanya bradikinesia ditambah setidaknya satu fitur tambahan dari tiga serangkai rigiditas, tremor istirahat, atau ketidakstabilan postural. Istilah bradikinesia menggambarkan kelambatan gerak, tetapi sindrom klinis sering juga mencakup masalah inisiasi gerakan (akinesia), hilangnya amplitudo gerakan (hipokinesia), paling sering penurunan amplitudo pada gerakan motorik berulang, seperti melambatnya ketukan jari atau ketukan kaki. Bradikinesia adalah tanda klinis khas parkinsonisme neurodegeneratif seperti penyakit Parkinson atau parkinsonisme atipikal antara lain multiple system atrophy (MSA) dan progressive supranuclear palsy (PSP).
Parkinsonisme vaskular ditandai dengan kelambatan dan kekakuan bilateral, dominan pada ekstremitas bawah, menyebabkan masalah gaya berjalan dan parkinsonisme tubuh bagian bawah. 9
Jenis utama patologi vaskular yang menyebabkan parkinsonisme klinis berkaitan dengan infark ganglia basalis dan talamus, serta lesi lakunar pada white matter . 21 Terdapat tiga mekanisme patogenik parkinsonisme vaskular, salah satunya adalah kerusakan jaras talamokortikal dari white matter hemisfer yang mengganggu penggerak motorik talamokortikal menyebabkan bradikinesia pada infark lakuner. Kerusakan area lebih besar pada jalur putaminal pallidothalamocortical juga dapat menyebabkan parkinsonisme klinis. Juga ada kemungkinan degenerasi substansia nigra sekunder mengikuti lesi vaskular, baik secara langsung meliputi otak tengah maupun memengaruhi area proyeksi ganglia basalis neuron nigral. 9
Diagnosis parkinsonisme vaskular dibedakan dari penyakit Parkinson idiopatik, ditunjukkan dengan adanya bradikinesia dan setidaknya dua gejala tremor saat istirahat, kekakuan, dan ketidakstabilan postural. Selain itu, harus ada penyakit serebrovaskular yang relevan, yang ditentukan oleh pencitraan otak atau tanda-
71

## TINJAUAN PUSTAKA
70
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia 2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## TINJAUAN PUSTAKA

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia 2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## TINJAUAN PUSTAKA
tanda fokal klinis sesuai lokasi stroke dan ada hubungan antara keduanya serta harus melalui fase akut infark. 9
Peran pencitraan single-photon emission computerized tomography (SPECT) transporter dopamin untuk membedakan parkinsonisme vaskular dan degeneratif masih kontroversial, penelitian menunjukkan adanya ikatan β -CIT yang hilang secara unilateral sesuai area infark striatokapsular pada kasus parkinsonisme vaskular klinis. 9
Levodopa tidak memberi manfaat tambahan penggunaan dopamine agonis pada kasus pasca- stroke . 22 Pasien dengan ketidakstabilan postural, bradikinesia, dan gangguan gaya berjalan yang menonjol sering mendapat manfaat dari program fisioterapi, meskipun uji coba khusus pada populasi ini masih kurang. 9 Pasien parkinsonisme vaskular murni jarang memberikan respons terhadap terapi dopaminergik konvensional, harus dipertimbangkan terapi suportif oleh fisioterapis dan terapis okupasi. Pengobatan faktor risiko aterosklerosis dianjurkan untuk menghentikan perburukan, mencakup agen anti-platelet , statin , dan anti-hipertensi. Parkinsonisme dan penyakit Parkinson idiopatik dapat ditemukan secara bersamaan. 8

## TREMOR
Tremor adalah gerakan involunter itmis dan osilasi suatu bagian tubuh. Gangguan ini ditandai dengan getaran (tremor) 3 - 6 Hz saat istirahat, khas pada penyakit Parkinson, dan lebih jelas jika sedang beraktivitas atau mempertahankan postur tertentu. Tremor dapat terjadi sebagai fenomena akut atau tertunda pada pasien stroke . 9
Kasus stroke dengan tremor paling sering pada lesi serebelum, batang otak, atau talamus. Stroke talamus, terutama yang melibatkan ventral intermediate nucleus (VIM) dan nukleus sentral, sering menyebabkan berbagai jenis tremor postural atau tremor aksi lengan dan tangan kontralateral. Infark striatal atau perdarahan juga dikaitkan dengan tremor tangan kontralateral, biasanya dengan komponen tremor istirahat yang menonjol. 9
Diagnosis banding gangguan tremor sangat kompleks dan mencakup kondisi tremor mono simptomatik idiopatik, tremor pada lesi neurodegeneratif atau struktural yang
memengaruhi ganglia basal, talamus, batang otak, atau serebelum, tremor akibat obat, tremor pada neuropati perifer, atau tremor psikogenik 23
Gangguan tremor dapat terjadi baik pada stroke akut maupun komplikasi tertunda berbulan- bulan atau bertahun-tahun setelah serangan. Seperti gangguan gerak terkait stroke lainnya, onset akut atau subakut adalah petunjuk diagnosis, didukung kesesuaian lesi jaras sistem cerebello-thalamic atau basal ganglia melalui neuroimaging . Kelambatan gejala hingga bertahun-tahun, seperti biasa terjadi pada tremor talamik, tremor Holmes, atau tremor palatal, dapat mengaburkan hubungan sebab akibat; neuroimaging dapat mendukung penyebab jika lokasi lesi klasik ditemukan dan penyebab lain dapat disingkirkan. 9
Gangguan gerak tremor pasca- stroke sering tidak responsif terhadap terapi obat. Obat antikolinergik, benzodiazepine (clonazepam), beta-blocker (propranolol, primidone) , antiepilepsi GABAmimetik atau aktivitas pemblokiran saluran natrium ( gabapentin, natrium valproat, topiramate ), atau agen dopaminergik ( L-dopa , agonis dopamine ) mungkin bermanfaat dan efektif untuk kasus individual. Tremor dapat merespons antikolinergik atau clonazepam, injeksi toksin botulinum lokal ke dalam otot okular pernah digunakan untuk membantu pasien oscillopsia, untuk kasus parah, dapat dilakukan bedah saraf fungsional. 8,9

## GANGGUAN GERAK LAIN
Mioklonus adalah kontraksi involunter otot tunggal ataupun sekelompok otot, seperti
menyentak singkat secara tiba-tiba dan tidak terus-menerus, biasanya terjadi pada stroke bagian postero-lateral talamus. Mioklonus terisolasi adalah manifestasi stroke yang langka dan belum ada laporan mioklonus umum pasca- stroke . 9,14
Asteriksis sering disebut mioklonus negatif, ditandai dengan gangguan aritmis kontraksi otot tambahan berkelanjutan menyebabkan penyimpangan postur yang singkat; ditandai dengan perubahan tidak sesuai ritme, cepat, paling sering pada tonus otot tungkai, karena kegagalan mempertahankan kontraksi otot (mioklonus negatif). Asteriksis sering terjadi pada kasus stroke talamik kontralateral dengan atau tanpa keterlibatan subtalamik atau otak tengah tambahan. 9 Asteriksis juga telah dijelaskan dalam hubungannya dengan stroke , mungkin disebabkan oleh disregulasi traktus dari sistem lobus cerebello-brainstem-thalamo- frontal . 24
Stereotipi adalah gerakan tanpa tujuan yang berulang dan seragam pada area tubuh berbeda, terkait dengan infark daerah parietal dan striatal. 9
Tic adalah gerakan tiba-tiba, menyentak, berulang yang melibatkan kelompok otot tertentu, dapat ditahan sementara. Sindrom Tourette ditandai dengan tic motorik dan vokal yang terjadi sehubungan dengan perilaku obsesif-kompulsif; pada beberapa kasus dihubungkan dengan kejadian stroke masa anak-anak yang melibatkan ganglia basal, khususnya bagian nukleus kaudatus. 9
Tabel 2. Terapi gangguan gerak pasca- stroke . 9,24 Gerak Abnormal Terapi Distonia Antikolinergik ( trihexyphenidyl ), clonazepam, diazepam, baclofen, tetrabenazin, L-dopa , DA-agonis, botulinum toksin, operasi otak thalamotomi GPi-DBS
Chorea /Ballismus Neuroleptik tipikal, neuroleptik atipikal, agen penguras DA, obat anti- glutamatergik, agen antiepilepsi Parkinsonisme Parkinson Istirahat L-dopa , DA-agonis, antikolinergik, stimulasi otak talamik VIM atau STN β -blocker, clonazepam , antikolinergik, injeksi toksin botulinum Antikolinergik clonazepam , L-dopa, clozapine , DBS VIM- GPi
Tremor Levodopa, clonazepam, propranolol, valproic acid, levitiracetam, bedah saraf fungsional Mioklonus/Asteriksis
Lini utama: clonazepam, sodium valproate
Lainnya: levetiracetam, piracetam, primidone, acetazolamide
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 70
manusia melalui proses penetrasi proboscis
( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).

## PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba.
10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]

## TINJAUAN PUSTAKA
Terapi gangguan gerak lain paling umum dengan obat GABAnergik, clonazepam , dan sodium valproate . Pengobatan harus dimulai dengan agen tunggal meskipun akhirnya mungkin diperlukan kombinasi obat. Clonazepam efektif untuk semua jenis mioklonus. Efek samping termasuk sedasi, vertigo, perubahan perilaku dan toleransi; harus dihindari pada glaukoma sudut sempit akut dan masalah hepar. Sodium valproate efektif untuk mioklonus kortikal dan subkortikal. Efek samping termasuk mengantuk, berat badan naik, tremor, mual, dan alopesia, sebaiknya tidak diberikan jika ada insufisiensi hepar. Pengobatan lain termasuk levetiracetam, piracetam, pirimidone, dan acetazolamide . 9

## SIMPULAN
Gangguan gerak adalah komplikasi stroke yang jarang terjadi, dapat muncul pada fase akut ataupun setelahnya. Gejala dapat berupa chorea , distonia, parkinsonisme, tremor, dan gangguan gerak lain. Korelasi klinis-radiologis telah memberikan informasi penting patofisiologi berbagai jenis gangguan gerak.
Sebagian besar gejala bersifat sementara dan sembuh sendiri, namun terkadang dapat bertahan dan mengganggu kualitas hidup pasien. Perawatan tepat waktu dapat mempercepat pemulihan dan mencegah memburuknya gejala. 5
Terapi fisik dan rehabilitasi diperlukan untuk sebagian besar pasien stroke . Terapi fisik dan okupasi telah menjadi pilihan terapi yang penting untuk gangguan gerakan sekunder. Strategi pengobatan untuk mengontrol gangguan gerak dengan mengendalikan rangsangan dopaminergik dan memodulasi transmisi GABAnergik, deplesi katekolamin, dan obat antikolinergik adalah pilihan lain. 5,7-9

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Shipton EA. Movement disorders and neuromodulation. Neurol Res Int. 2012;2012:309431. doi: 10.1155/2012/309431.
2.  Rooks MG, Garrett WS. 2016.
HHS Public Access. Physiol Behav. 2017;176(3):139–48. 3.  Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. 4 Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Neurol. 2012;380:2197–223.
4.  Diaz-Guzman J, Egido JA, Gabriel Sanchez R, Barbera-Comes G, Fuentes-Gimeno B, Fernandez-Perez C. Stroke and transient ischemic attack incidence rate in Spain: The IBERICTUS study. Cerebrovasc. Dis. 2012;34:272–81.
5.  Kwon D. Movement disorders following cerebrovascular lesions: The Korean Movement Disorder Society. J Mov Disord. 2016;9(2):63-70.
6.  Alarcón F, Zijlmans JC, Dueñas G, Cevallos N. Poststroke movement disorders: Report of 56 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2004;75:1568–74.
7.  Anjali C, Sanjay P. Poststroke movement disorders. Ann Mov Disord J. 2016;2(1):37-8.
8.  Alexandra H, Pippa M, Kate H, Dipankar D. Movement disorders after stroke. Age Ageing 2009;38:260-6.
9.  Cambridge University Press. Movement disorders in neurologic and systemic disease. United Kingdom; 2014 .p. 247-67
10. Choi SM. Movement disorders following cerebrovascular lesions in cerebellar circuits. J Mov Disord. 2016;9(2):80-8.
11. Mehanna R, Jankovic J. Movement disorders in cerebrovascular disease. Lancet Neurol. 2013;12:597-608.
12. Suri R, Rodriguez-Porcel F, Donohue K, Jesse E, Lovera L, Dwivedi AK, et al. Post-stroke movement disorders: The clinical, neuroanatomic, and demographic portrait of 284 published cases. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(9):2388-97
13. Albanese A, Bhatia K, Bressman S, Delong MR, Fahn S, Fung VS, et al. Phenomenology and classification of dystonia: A consensus update. Mov Disord. 2013;28(7):863-73. doi: 10.1002/mds.25475
14. Praween L. Movement disorders in cerebrovascular disease. J Thai Stroke Soc. 2016;15(3):139-46.
15. Chuang C, Fahn S, Frucht SJ. The natural history and treatment of acquired hemidystonia: Report of 33 cases and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2002;72:59–67.
16. Lee MS, Marsden CD. Movement disorders following lesions of the thalamus or subthalamic region. Mov Disord. 1994;9:493–507.
17. Hallett M. Is dystonia a sensory disorder? Ann Neurol. 1995;38:139–40.
18. Kim JS, Lee MC. Writing tremor after discrete cortical infarction. Stroke 1994;25:2280-82.
19. Chung SJ, Im JH, Lee MC, Kim JS. Hemichorea after stroke: Clinical-radiological correlation. J Neurol. 2004;251:725–9. 20. Zijlmans JC. Vascular chorea in adults and children. Handbook Clin. Neurol. 2011;100:261–70.
21. Zijlmans JC, Daniel SE, Hughes AJ, Revesz T, Lees AJ. Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov Disord. 2004;19: 630–40.
22. Ondo WG, Chan LL, Levy JK. Vascular parkinsonism: Clinical correlates predicting motor improvement after lumbar puncture. Mov Disord. 2002;17:91–7.
23. Scott BL, Jankovic J. Delayed-onset progressive movement disorders after static brain lesions. Neurology 1996;46:68–74.
24. Shalini B, Neel, Joel K, Sandra W, Christina M, Claire S, et al. Movement disorders after stroke in adults: A review. Tremor Other Hyperkinet Mov 2012;2.

## TINJAUAN PUSTAKA

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens
Ce e.
1

## Tinjauan Pustaka

## Gangguan Gerak pada Stroke
Yannuar Rifani Mandani 1 , Gilang Nispu Saputra 2

## DAFTAR PUSTAKA
1. Shipton EA. Movement disorders and neuromodulation. Neurol Res Int. 2012;2012:309431. doi: 10.1155/2012/309431.
2. Rooks MG, Garrett WS. 2016. 乳 鼠 心 肌 提 取 HHS Public Access. Physiol Behav. 2017;176(3):139–48.
3. Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. 4 Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Neurol. 2012;380:2197–223.
4. Diaz-Guzman J, Egido JA, Gabriel Sanchez R, Barbera-Comes G, Fuentes- Gimeno B, Fernandez-Perez C. Stroke and transient ischemic attack incidence rate in Spain: the IBERICTUS study. Cerebrovasc. Dis. 2012;34:272–81.
5. Kwon D. Movement disorders following cerebrovascular lesions: The Korean Movement Disorder Society. J Mov Disord. 2016;9(2):63-70.
6. Alarcón F, Zijlmans JC, Dueñas G, Cevallos N. Poststroke movement disorders: Report of 56 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2004;75:1568–74.
7. Anjali C, Sanjay P. Poststroke movement disorders. Ann Mov Disord J. 2016;2(1):37-8.
8. Alexandra H, Pippa M, Kate H, Dipankar D. Movement disorders after stroke. Age Ageing 2009;38:260-6.
9. Cambridge University Press. Movement disorders in neurologic and systemic disease. United Kingdom; 2014 .p. 247-67
10. Choi SM. Movement disorders following cerebrovascular lesions in cerebellar circuits. J Mov Disord. 2016;9(2):80-8.
11. Mehanna R, Jankovic J. Movement disorders in cerebrovascular disease. Lancet Neurol. 2013;12:597-608.
12. Suri R, Rodriguez-Porcel F, Donohue K, Jesse E, Lovera L, Dwivedi AK, et al. Post-stroke movement disorders: The clinical, neuroanatomic, and demographic portrait of 284 published cases. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(9):2388-97 13. Albanese A, Bhatia K, Bressman S, Delong MR, Fahn S, Fung VS, et al. Phenomenology and classification of dystonia: A consensus update. Mov Disord. 2013;28(7):863-73. doi: 10.1002/mds.25475
14. Praween L. Movement disorders in cerebrovascular disease. J Thai Stroke Soc. 2016;15(3):139-46.
15. Chuang C, Fahn S, Frucht SJ. The natural history and treatment of acquired hemidystonia: Report of 33 cases and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2002;72:59–67.
16. Lee MS, Marsden CD. Movement disorders following lesions of the thalamus or subthalamic region. Mov Disord. 1994;9:493–507.