## Diphtheria di Jawa Timur
Ismoedijanto*, Dwiyanti PP, Leni K*, Dominicus H*, Bambang WK**
Imunisasi primer bermanfaat untuk membuat bayi kebal terhadap penyakit  menular  pada  masa-masa  permulaan  kehidupan. Setelah  cakupan  imunisasi  dasar  telah  mencapai  80%,  perlu imunisasi ulangan agar anak tetap terjaga kekebalannnya. Adanya Kejadian  Luar  Biasa  (KLB)  diphtheria  di  NIS  ( New  Independent States ,  bekas  negara  bagian  Rusia)  dan  juga  di  daerah  padat pemukiman  di  Jawa,  menunjukkan  adanya  masalah  kekebalan pada  anak  dan  dewasa.  Kelompok  anak  tanpa  kekebalan  atau dengan kekebalan rendah terdiri dari kelompok yang sejak bayi tidak  mendapat  imunisasi  sama sekali  atau  tidak  lengkap  dan kelompok yang kekebalannya menurun setelah beberapa waktu. Dengan cakupan imunisasi yang tinggi, kelompok ini lolos menjadi kelompok usia tua tanpa terpapar dengan kuman, tidak menderita penyakit  diphtheri subklinis  tetapi  tetap  rentan  terhadap diphtheria. Kasus di Jawa Timur mulai muncul pada tahun 2005, dengan adanya KLB di Bangkalan. Dengan surveilans yang aktif – intensif didapatkan adanya kenaikan jumlah kasus per tahun yang makin  meningkat  cepat  dan  pada  tahun  2012  telah  mencapai 956 kasus. Kenaikan kasus menunjukkan adanya ”sesuatu” pada pelayanan  kesehatan  terutama  program  imunisasi  kita.  Selain suntikan  primer  untuk  menimbulkan  kelompok  serokonversi, toksoid  difteri dan tetanus perlu diulangi beberapa kali agar anak tetap kebal. Booster ini juga diharapkan akan menutup kekebalan kelompok  anak  yang  tidak  kebal  akibat tertinggal pada  putaran imunisasi primer. Sangat penting menjaga agar cakupan DTP tinggi dan merata, tanpa adanya kantong non kebal di setiap kabupaten.
Kata kunci : diphtheria, surveilans, gap kekebalan, kejadian luar biasa, booster .
*Divisi Infeksi dan Pediatri Tropik, Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Dr. Sutomo/FK Universitas Airlangga **Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

## Abstrak
Primary immunization benefits infant immunity toward early life infections. After 80% coverage 80% of the primary immunization, the  booster  immunization  is  recommended.  The  diphtheria epidemic which one accured in New Independent States (NIS) in ex Russia,  and  in  one  heavily  populated  area  in  Java,  showed  that there were an immunity problem in both children and adult. Those without the history of vaccination at all or not completely achieved vaccination or the ones with the declining immunity over some period of time are considered the vulnerable ones. At the location having high coverage immunization, the group would be survived from the disease, never exposure by the bacteria, but still to be vulnerable  for  diphtheria.  Diphtheria  epidemic  occured  in Bangkalan  East  Java  at  2005.  The  active-intensive  surveillance showed that the finding of the cases increased very fast and there was  956  cases  in  2012.  The  increasing  of  cases  showed  that ”something was wrong” at the health services  especially of the immunization  program.  Besides  the  primary  vaccination  to achieve zero conversion group, diphtheria and tetanus toxoid are to be repeated to help the immune system of the children.
This  booster  is  also  expected  to  cover  vulnerable/un–immuned children as a consequence of missing the primary vaccination. It is highly  essential  to  keep  the  coverage  of  DTP  high  and  evenly administered, not leaving anyone in every regency.

## Abstract
Diphtheria in East Java Review Article Med Hosp 2014; vol 2 (2) : 71-77

## Medica Hospitalia

## Medical Progress

## PENDAHULUAN

## Penyakit  diphtheria
Diphtheria adalah penyakit menular saluran nafas atas akut yang disebabkan oleh toksin kuman Corynebacterium diphtheriae . Toksin menyebar sistemik dan menyebabkan kerusakan pada epitel saluran nafas, jantung, saraf otak, saraf tepi dan ginjal. Kuman C diphtheria sendiri hanya berbiak  dan  berkolonisasi  di  saluran  nafas  atas,  tidak
menyebar,  namun  bila  membran  sangat  tebal  dapat menimbulkan sumbatan jalan nafas atas.  Secara klinis  di dapatkan  membran  abu-abu  putih  kotor  pada  farings, tonsil, trachea, laryngs , hidung, bahkan dapat pula pada lapisan  epitel  mata,  vagina  ataupun  kulit.  Difteri  kulit pada  tukak  kronik  merupakan  salah  satu  sumber transmisi yang penting. Penularan terjadi lewat kontak langsung  pribadi, baik secara kontak langsung dari kulit maupun dari droplet infection .

## TABEL 1 Penurunan kasus difteri global kecuali Asia Tenggara
Regional and global summaries of diphtheria incidence (number of reported cases) : 1980, 1990, 1999–2008
WHO regions 1980 1990 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 African Region Region of the Americas Eastern Mediterranean Region European Region South-East Asia Region Western Pacific Region Global No countries 8.771 5.570 19.970 618 47.354 15.228 97.511 156 2.588 826 3.604 3.202 11.582 2.062 23.864 165 226 122 494 1.614 2.170 184 4.810 149 4.038 113 175 1.585 5.470 244 11.625 152 2.587 68 96 1.386 6.045 543 10.725 154 941 128 924 1.189 5.583 257 9.022 162 216 99 287 897 4.596 736 6.831 160 23 181 145 688 8.874 158 10.069 160 54 272 251 500 10.908 759 12.744 167 351 285 180 320 3.016 75 4.227 160 17 103 170 228 3.675 80 4.273 168 72 102 133 184 6.502 95 7.088 159
Toksin  difteri  terdiri  dari  fragmen  A  dan  B, fragmen B mempunyai reseptor pada sel tertentu untuk memudahkan  perlekatan  dan  memfasilitasi  masuknya fragmen A yang toksik, sehingga protein yang terbentuk tidak  terpakai  dan  menyebabkan  kematian  sel.  Secara klinis  toksin  difteri  menyebabkan  kerusakan  otot  dan saraf dalam  jantung,  kelumpuhan pallatum  molle , kelumpuhan otot mata dan muka, kelumpuhan saraf tepi (tangan)  dan  kerusakan  ginjal.  Penyakit  ini  terkenal  di Eropa karena sumbatan saluran nafasnya menimbulkan berbagai cara untuk mengatasinya. Teknik tracheostomy menrupakan  salah  satu  cara  yg  berkaitan  dengan penyakit  ini.  Secara  umum  penyakit  diphtheri  tidak menarik  perhatian  orang  awam,  karena  suhu  badan subfebril  dan  hanya  ada  sedikit  nyeri  telan  atau  suara sengau.  Sebagian  besar  orang  tua  penderita  tidak mencari  pertolongan  medik  yang  memadai,  hanya mengupayakan perawatan rumah tangga saja. Sebelum para  orang  tua  mengerti  dan  sadar  akan  bahaya diphtheri,  penyakit  ini  sudah  menyurut  akibat keberhasilan  program  imunisasi  yang  menyentuh  akar rumput lewat PKK pada tahun - tahun yang silam.

## Kejadian difteri global
Sebelum  Kejadian  Luar  Biasa  (KLB)  besar  di  NIS  ( New Independent  States =  negara  pecahan  Uni  Soviet  Rusia) tahun  90-an,  data  global  menunjukkkan  adanya penurunan  kasus  difteri  global  dengan  akumulasi kejadian  diphtheri  terbanyak  di South  East  Asia  Region (SEARO).
Terjadi penurunan  kasus  secara  global,  dari sekitar  100.000  menjadi  sekitar  7000  kasus  (penurunan sekitar 93%) dengan berhasilnya program EPI (Expanded Programme  on  Immunization) yang  dilancarkan  sejak tahun 1975. Setelah EPI berjalan sekitar 20 tahun, banyak region WHO telah berhasil melakukan imunisasi secara luas, teratur dan rapi, sehingga penurunan kasus menjadi konsisten  misalnya  region  Amerika,  Mediterranian Timur  dan Pasifik Barat. Region Eropa (NIS) mengalami KLB besar pada tahun 1990-an, Afrika pada tahun 2000- an. Region Asia Tenggara paling labil dengan angka yang fluktuatif,  bahkan  sampai  tahun-tahun  akhir  ini  kasus masih bermunculan. Cakupan dan kelengkapan jadwal imunisasi sangat berpengaruh, terutama untuk diphtheri yang memerlukan minimal 3 suntikan pada bayi untuk menjadikan  kebal.  Penyumbang penderita  yang terbanyak  adalah  Asia  Tenggara  yang  didominasi  oleh India dan Indonesia, negara yang mempunyai populasi tanpa imunisasi yang cukup tinggi di dunia
Kejadian  Luar  Biasa  Penyakit  Diphtheria  di  Jawa Timur

## Telah diramalkan sebelumnya
Diphtheria di Jawa Timur mulai menarik perhatian pada tahun  2005,  saat  terjadi  KLB  di  kabupaten  Bangkalan, Madura,  dengan  penyebaran  yang  jelas  dan  sumber penularan termasuk para petugas kesehatan (dokter) dan guru.  Adanya  KLB  diphtheri  pada  saat  itu  dipakai sebagai petunjuk adanya kelemahan cakupan imunisasi
Kabupaten Kontak Kasus
BAT
1 BKL BLI
BLI Kota BOJ
BON
GRE
JEM KED
KED Kota MAD
MAL
MAL Kota
MOJ
MOJ Kota PAM
PAS
PAS Kota PRO
SAM SBY SID SIT SUM TRE Jumlah
11 7 1 4 1 8 2 1 1 1 4 18
1 1 5 2 2 3 6 31 12 1 15 1 140 9 65
3 59 7 0 25 0 0 3 7 1 10 4 0 13 1 0 1 7 44 2 0 8 1
270
dan  ternyata  KLB  polio  liar  dan  disusul  KLB  VDPV dimulai dari daerah Bangkalan dan menyebar di pulau Madura.  KLB  diphtheri  pada  saat  itu  menimbulkan kekhawatiran  akan  merebaknya  kasus  diphtheri, mengingat  vaksin  toksoid  diphtheri  merupakan  vaksin yang  terlemah  dalam  vaksin  kombinasi  DTP. Dibutuhkan  3x  suntikan  dalam  satu  seri  agar  bayi menjadi  kebal,  dan  terbentuknya herd  immunity yang kuat.  Evaluasi  laporan  kasus  difteri  nasional  maupun laporan  cakupan  imunisasi  DPT  pada  saat  itu  tidak menunjukkan  adanya  kecenderungan  KLB  di  daerah penduduk padat (Sumatera, Jawa, Bali), kecuali adanya pergeseran kasus pada usia lebih tua. Dari data cakupan imunisasi polio dan KLB VDPV th 2005, telah difahami adanya  kantong  kantong  tanpa  imunisasi  atau  daerah dengan  cakupan  yang  rendah,  misalnya  daerah  pesisir utara  Jawa  Timur.  Kekhawatiran  rendahnya  cakupan akan  menimbulkan  masalah  makin  dalam  dengan adanya  desentralisasi  biaya  operasional  program imunisasi  ke  kabupaten/kota.  Sejak  surveilans  AFP (untuk program Eradikasi Polio Global) juga diharuskan melakukan  surveilans  Penyakit  yang  Dapat  Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I), pencarian, pelaporan campak dan difteri digiatkan di Jawa Timur. Pengalaman adanya KLB  diphtheri  berulang  di  daerah  Wlingi  Blitar  dan daerah Bangkalan memicu kegiatan surveilans diphtheri lebih  serious.  Sejak  itu  dilakukan  pengamatan  intensif pada  semua  kasus  diphtheria  dengan  penyelidikan epidemiologik yang intensif, baik pada kasus indeks di RS  ataupun  kontaknya,  sehingga  terdapat  kenaikan kasus.  Adanya  wabah  import  polio  liar  pada  tahun
2005/2006  tidak  mendorong  peningkatan  cakupan imunisasi rutin secara menyeluruh. Imunisasi tambahan vaksin polio berupa PIN/subPIN/ mopping u p tidak serta merta  menaikkan  cakupan  imunisasi  rutin,  termasuk cakupan DTP.
Penyebaran kasus Pengamatan secara cermat dari data  yang  ada  menunjukkan  adanya  kecendrungan kasus meningkat dari tahun ke tahun dan pada bulan Juli 2010  telah  terekam  125  kasus  di  seluruh  Jawa  Timur. Kasus  yang  semula urban  cases mulai  berubah  menjadi rural cases dengan timbulnya sebaran kasus ke kabupaten selatan  Jawa timur,  misalnya  Tulung  Agung  dan Lumajang
Kenaikan kejadian KLB dan kasus makin melaju, jumlah  kabupaten/kota  yang  melaporkan  makin banyak.  Meskipun  sejak  tahun  2008  telah  didiskusikan masalah ini, namun belum ada intervensi yang intensif (imunisasi  tambahan)  untuk  menekan  kasus  secara keseluruhan.  Intervensi  terbatas  pada  perawatan penderita,  pemeriksaan  kontak,  pemberian  eritromisin pada  kontak  yang  positif  untuk  mencegah  penularan lebih lanjut. Imunisasi rutin dicoba ditingkatkan.
Pada  permulaan  KLB,  terjadi  beberapa  kendala logistik,  misalnya  tidak  adanya  ADS  atau penicillin procain di  kabupaten  karena  menurunnya  kasus  pada tahun-tahun  sebelumnya.  Isolasi  penderita  kurang difahami  masyarakat  sehingga  banyak  kasus  pulang paksa  dari  rumah  sakit  atau  dirawat  di  Puskesmas perawatan dengan fasilitas minimal. Standar perawatan termasuk  isolasi  dan  penekanan  jumlah  sumber penularan  kurang  berhasil  sehingga  kasus  makin
Gambar 1. Sebaran kasus dan KLB di urban /perkotaan

## Distribusi Kasus Difteri dan Kontak Positif Tahun 2009
melebar.  Studi  penularan  di  Blitar  menunjukkan penularan dan sirkulasi kuman diphtheri yang intensif dan  berkelanjutan  terjadi  di antara  anak  dan  dewasa pada komunitas terbatas (dinas kesehatan kabupaten).
Diphtheria  adalah  penyakit  yang  menular, bahkan  jelas  aturan  tatalaksananya  pada  UU  Wabah Indonesia.  Penampilan  klinik  diphtheri  yang  “kalem” (kecuali pada kasus diphtheri laryng yang memerlukan tracheostomy ),  menyebabkan  penderita  kurang  cepat mencari  pengobatan  dan  datang  ke  rumah  sakit  sudah dalam  keadaan  lanjut  (gagal  jantung),  terlihat  pada pendeknya jarak waktu antara masuk rumah sakit dan saat kematian penderita. Kasus penyakit ini juga pernah menurun  sekali,  sehingga  banyak  dokter,  rumah  sakit ataupun  perawat  yang  kurang  faham  dan  pengalaman menangani  baik  pengobatan  maupun  pencegahan penularan penyakit ini pada masyarakat.
Konsentrasi  kasus  masih  tetap  pada  daerah pemukiman  padat,  seperti  Surabaya,  Bangkalan, Sampang,  Sidoarjo  karena  semakin  padat,  semakin  tak terjangkau,  semakin  cepat  penjalaran  kasus.  Sebuah ledakan  besar  terjadi  di  Situbondo,  kabupaten  yang hampir terlupakan, proporsi kasus mulai mengarah pada anak besar dan dewasa. Imunisasi tambahan pada semua usia  di  suatu  kecamatan  yang  berhasil  menghentikan transmisi  penularan  membuktikan  adanya  gap kekebalan pada populasi daerah ini.

## Apakah memang ada KLB ?
Balai  Besar  Laboratorium  Kesehatan  di  Surabaya  telah berubah  dari  laboratorium  epidemiologik  menjadi
laboratorium  umum  di bawah  direktorat  pelayanan medik, meskipun masih berfungsi sebagai laboratorium rujukan polio global. Tugas yang berubah menyebabkan penurunan kemampuan mengisolasi, sampai memeriksa toksigenisitas  kuman  diphtheri.  Adanya  kasus  dan biakan kuman yang positif tanpa tes toksigenisitas tidak menyakinkan adanya KLB di Jawa Timur. Diupayakan bantuan dari laboratorium rujukan diphtheri global dari Eropa  (yang  berpengalaman  mengatasi  KLB  di  Rusia pada  tahun  1990-an)  yang  akhirnya  mampu mengembalikan  kompetensi  laboratorium  memenuhi syarat  epidemiologik  internasional  yaitu  melakukan biakan  hapusan  tenggorok  dan  tes  toksigenisitas  serta ribotyping . Pemeriksaan BBLK Surabaya sejak tahun 2011 diakui  ketepatannya  dan  dengan  data  ini  diupayakan validasi  dan  tindak  lanjut  penangan  KLB.  KLB  mulai menggunakan kriteria WHO region Eropa yaitu biakan kuman  positif  yang  toksigenik,  mengingat  banyaknya kuman diphtheri yang bersifat komensal pada manusia dan binatang.

## Mengapa terjadi KLB ?

## Imunisasi dan kasus diphtheria
Pada saat bayi lahir, di dalam tubuhnya masih mengalir antibodi anti difteri yang diberikan oleh ibunya pada saat trimester  kedua  kehamilan  dan  pada  saat  paparan kuman  yang  tinggi  pada  masa  bayi  (masa  pra  vaksin), antibodi  maternal  menjaga  agar  bayi  tidak  sakit, sekaligus  paparan  tersebut  memicu  kekebalan  alamiah secara  bertahap,  sehingga  anak  tetap  kebal.  Penelitian
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 2, Mei 2014
Gambar 2. Distribusi kasus diphtheri pada kabupaten/kota yang melaporkan
35 30 25 20 15 10 5 0 1200 1000 800 500 400 200 0 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 4 5 4 9 2 0 1 1 1 2 0 1 1 0 4 4 4 6 12 8 21 20 37 27 1 36 30 57 71 40 0 23 20 17 32 18 16 11 5 15 52 44 86 76 140 304 955 643 161 432 183 218 189 482 816 1192 775 Jml mati Jatim Kasus di Jatim Kasus di Indonesia
Parwati  dkk  menjelaskan  bahwa  bilamana  suntikan vaksin difteri diberikan pada usia yang muda (2 bulan) dimana antibodi maternal masih tinggi, maka diperlukan 3 suntikan lengkap agar antibodi anti difteri naik tinggi dan  protektif.  Setelah  imunisasi  primer  DTP  rutin diterapkan pada masa bayi, kekebalan ibu yang didapat secara alamiah diganti dengan kekebalan akibat vaksin dan  selanjutnya  dijaga  titernya  dengan  suntikan ulangan/ booster . Pada saat bersamaan, sirkulasi kuman difteri  yang  toksigenik  menurun,  sehingga  paparan makin  kurang  dan  perannya  memberi booster alamiah makin menurun. Akibatnya adalah bilamana anak tidak mendapat imunisasi dasar atau imunisasi dasarnya tidak lengkap,  peranan booster alamiah  kuman  difteri  yang beredar  berkurang  dan  anak  menjadi  rentan.  Cakupan imunisasi  primer  DTP  di  atas  70%  akan  memulai terbentuknya herd  immunity yang  akan  menurunkan penyebaran  kuman  dan  bilamana  cakupan  meningkat, kasus akan menghilang.
Pentingnya booster dan  cakupan  imunisasi  primer merata
Tokoid difteri tidak sekuat toksoid tetanus, vaksin yang paling imunogenik. Masalah pertama adalah imunisasi dasar  harus  terdiri  dari  beberapa  suntikan  untuk menghasilkan kadar di atas kadar protektif sehingga bayi yang tidak kebal menjadi kebal.
Imunisasi dengan toksoid difteri harus dilakukan minimal  3  kali,  bertahan  kadarnya  sekitar  setahun, sehingga  harus  diberikan booster untuk  meningkatkan kembali  kadar  antibodinya  di atas  kadar  proteksi.
Imunogenisitas  toksoid  diphtheri  sudah  diperkuat dengan pemakaian adjuvant garam aluminium dan peran antigen pertussis whole cell sebagai biological adjuvant . Sejak PPI  (Program  Pengembangan  Imunisasi  di  Indoneia sebagai  adaptasi  EPI  - Expanded  Programme  on Immunization  Global )  telah  dikemukakan  perlunya menyertakan booster pada  usia  2  tahun  dalam  jadwal imunisasi  nasional.  Penelitian  Kusnandi  Rusmil  dkk pada saat KLB di Cianjur menekankan perlunya booster pada  usia  2  tahun,  agar  tidak  terjadi  gap  kekebalan sebelum BIAS. Namun dengan alasan keterbatasan dana dan kesulitan mengumpulkan  anak usia di atas setahun di meeting  points imunisasi, booster tersebut  tidak diberikan. Baru pada PERMENKES 42 tahun 2013, booster pada  usia  2  tahun  masuk  kedalam  program  imunisasi rutin  anak  di  Indonesia.  Beberapa  negara  lain  telah menetapkan, bahwa imunisai primer adalah 3 suntikan sebelum  satu  tahun  dan booster sesudahnya.  Cara  ini terbukti  dapat  menutup  jendela  tidak  kebal  atau  gap kekebalan,  sebelum  anak  mendapat  suntikan  booster pada  usia  masuk  sekolah,  sekitar  6–7  tahun. Booster selanjutnya diberikan setiap 10 tahun.
Masalah  kedua  adalah  masalah  cakupan imunisasi.  Program  imunisasi  dengan meeting  points Posyandu  dan  Puskesmas  telah  terbukti  menurunkan insidens  kasus  PD3I.  Melemahnya  kegiatan  pelayanan kesehatan  mandiri  di  Posyandu  dan  hilangnya  juru imunisasi mungkin memicu timbulnya kantong-kantong non  imunisasi  di  lingkar  luar  pelayanan  PKM.  Tenaga kesehatan  pengganti  juru  imunisasi  mempunyai  tugas lain  yang  lebih  berat  (bidan  dan  perawat),  sehingga
Diphtheria di Jawa Timur
Gambar 3. Perluasan daerah KLB di Jawa Timur : cluster di perkotaan dan hunian padat penduduk di tapal kuda Jawa Timur dan daerah-daerah sentra ekonomi
hanya cakupan di sekitar PKM yang tinggi dan bila rerata dilakukan  pada  tingkat  PKM  atau  Kabupaten  maka cakupan  akan  berada  diatas  angka  cakupan  minimal. Tanpa sweeping dan backlog fighting , akan tersisa kantong kantong  di  pinggiran  daerah  cakupan  pelayanan  PKM yang  makin  lama  akan  makin  tua  usianya  dan  akan berbaur ke luar daerah kantong karena sekolah dan kerja dan  tetap  rentan.  Data  surveilans  AFP  kasus  VDPV, ternyata  sebagian  besar  kasus  dan  anak  anak  sekitar kasus  tidak pernah mendapat imunisasi polio, meskipun anak sudah sekolah di SD. Adanya kantong kantong non
imunisasi,  dan  diperbolehkan  UCI  provinsi  atau kabupaten (bukan UCI desa seperti disepakati semula), menjelaskan mengapa laporan cakupan imunisasi tidak berkaitan dengan kenaikan kasus difteri di suatu daerah.

## Lesson learned

## Surveilans dan imunisasi
Tidak  akan  ada  kasus  diphtheri  bilamana  tidak dilakukan  surveilans  secara  cermat.  Peran  surveilans secara  ketat  pada  kasus  PD3I  sangat  penting  untuk menjaga  kualitas  dan  kuantitas  program  imunisasi. Perangkat  evaluasi  yang  dimiliki  program  imunisasi adalah  perangkat  tidak  langsung  yang  dijalankan program  itu  sendiri,  laporan  cakupan  juga  sangat tergantung pada ketepatan cohort (banyaknya bayi lahir) sebagai  denominator  dan  kemampuan  melakukan mikroplanning. Adanya kasus PD3I yang ditemukan dan diselidiki oleh surveilans merupakan ukaran yang lebih nyata apakah imunisasi dan cakupannya telah mampu membentuk herd immunity di suatu daerah atau tidak.
Program  imunisasi  telah  terbukti  mampu membentuk herd immunity yang kuat terhadap diphtheri pada  masa  lalu,  melihat  data  kasus  yang  rendah. Bilamana surveilans menemukan kenaikan kasus, secara bijak  kita  harus  melakukan  evaluasi  dan  memperbaiki kelemahan  yang  ada,  bukan  menyembunyikan  seolah bukan suatu masalah.
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 2, Mei 2014
Gambar 4. Proporsi kekebalan anak kelompok usia pada saat KLB  Cianjur (dikutip dari Kusnandi R dkk)
Persentasi Subjek dengan Titer Protektif Optimal (>0,1)
40 35 30 25 20 15 10 5 0 <1 1_2 2_3 3_4 4_5 5_6 SD 1 SD 2 SD 3 SD 4 SD 5 SD 6 SMP I SMP 2 SMP 3 19,3 16,8 5,2 7,8 7,8 36,8 30 20 24,3 17,5 5,1 25 15 12,8 Umur dan Kelas Sekolah Ti te r P ro te kt if O p ti m al > 0 ,1 Kasus diphteri dan imunisasi DPT3 – DT-SD di Jawa Timur (s/d 10 Juni 2010)
Gambar 5. Kasus meningkat dengan cakupan imunisasi dasar dan BIAS yang tinggi.
140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 97/98 98/99 99/00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 DT–SD DPT3 Kasus Diphteri

## DAFTAR PUSTAKA
1. Alan  RT,  Sri  Rezeki  SH,  Ismoedijanto.  Difteria,  Tetanus  dan Pertusis. Dalam : Pedoman imunisasi di Indonesia eds IGN Gde Ranuh 2011:285–288
2. Dep Kesehatan RI. Laporan tahunan cakupan imunisasi tahun 2002–2006.   subdit Imunisasi, Direktorat Sepim Kesma, Ditjen PP-PL. 2007
3. Dep Kesehatan. Laporan kasus PD3I, subdit Surveilans tahun 2000–2007, Direktorat Sepim Kesma, Ditjen PP-PL. 2008
4. Departemen  Pendidikan.  Rangkuman  Nasional  Statistik Sekolah  Dasar  (SD-MI)  tahun  2006,  Direktorat  Pembinaan Taman  Kanak-kanak  dan  Sekolah  Dasar,  Dirjen  Manajemen Pendidikan  Dasar  dan  Menengah  Departemen  Pendidikan Nasional, tahun 2006. 2006: 1.
5. Dinas  Kesehatan  Propinsi  JawaTimur.  Prosedur  tetap penanggulangan KLB Diphtheria di Jawa Timur. 2010
6. Dittman  Sieghart,  Melinda  Wharton,  Charles  Vitek,  Arthur Galazka et al. Successful control of Epidemic Diphtheria in the states  of  the  former  union  of  the  Soviet  Socialist  republics: lesson learned. JID 2000;181 (S1):S10
7. Galazka  A.  The  changing  epidemiology  of  diphtheria  in  the vaccine era. JID 2000;181(S1):S2
8. Ismoedijanto  dan  Dominicus  Husada.  Dalam  :  Prosiding Simposium  Imunisasi  IDAI  ke  3.  Eds  Partini  PT,  Hanifah  O, Hartono G, Aryanto H  2012: 12–31
9. Plotkin  SA.  Vaccines,  vaccination,  and  vaccinology.  JID 2003.;187:1349
10. Rusmil Kusnandy, Alex Chairulfatah,   Eddy Fadlyana, Meita Dhamayanti. Wabah difteri di kecamatan Cikalong Wetan, Kab Cianjur barat, Jawa Barat, Indonesia. 2001:12(6); 397–403
11. Sri Rezeki SH. The value of immunization. Dalam : Pedoman imunisasi di Indonesia eds IGN Gde Ranuh 2011:11–35
12. Tharmaphornpilas P, Yoocharoan P, Vitek CR.   Diphtheria in Thailand in 1990s.JID 2001;184:1035
13. Usmanov  Ismatulo,  Michael  O  Favorov.  Universal immunization: The Diphtheria control strategy of choice in the Republic of Tajikistan, 1993–1997. JID 2000; 181:(S1), S86
14. Vitek CR, Wharton M. Diphtheria toxoid dalam Vaccines eds Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA  2008, hal 139–156.
15. Vitek  CR,  Wharton  M.  Diphtheria  in  the  former  Soviet Union:reemergence  of  a  pandemic  disease.  Emerg  infect  dis 1998; 4 : 539
16. WHO,  1994.  Diphtheria,  Manual  for  the  management  and control of Diphtheria in the European Region. ICP/EPI 038
17. WHO. Module 2: Diphtheria update 2009, WHO 2009
18. WHO.  Weekly  epidemiological  record,  No.  3,  2006,  81.  20 January 2006, page 24–-32.
19. WHO.  Weekly  epidemiological  record,  No.  37,  11  September 1998, page 283–284.
20. Yulia Iriani, Catalina Fetri Katanuba, Dian Puspita sari, Mutiara Budi  Azhar,  Wisman  Tjuanda,  Zarkasi  Anwar.  Kadar imuniglobulin G difteri dan tetanus pada anak sekolah dasar kelas satu Sari Pediatri 2012: 12(1);46–51