## Laporan Kasus Berbasis Bukti

## Peran Perawatan Paliatif Anak pada End-of-Life
Murti Andriastuti, * Tisa P. S. Dyaningsih
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia/ RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
* Penulis korespondensi: murtiandri@yahoo.com/murti.andriastuti@ui.ac.id Diterima 8 Desember 2023; Disetujui 2 Januari 2024 https://doi.org/10.23886/ejki.11.656.286

## Abstrak
Menurut World  Health  Organization ,  perawatan  paliatif  didefinisikan  sebagai  pencegahan,  dan  tata laksana untuk mengatasi penderitaan pasien dan keluarganya dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa.  Pada  tahun  2011,  65,5%  negara  tidak  memiliki  perawatan  paliatif  untuk  anak.  Sajian  kasus  berbasis bukti  ini  bertujuan  untuk  membandingkan  efektivitas,  dan  manfaat  dari  intervensi  perawatan  paliatif  serta tanpa  perawatan  paliatif  di  masa  akhir  kehidupan  pada  anak  dengan  penyakit  berat.  Pencarian  literatur secara  online  menggunakan  database  Pubmed,  EBSCO,  dan  Cochrane  melalui  metode  PICO.  Seluruh artikel diseleksi terlebih dahulu sesuai kriteria eligibilitas. Satu artikel menunjukkan permintaan pasien untuk tidak dilakukan resusitasi/DNR saat terjadi perburukan 8 kali lebih besar dengan pendampingan paliatif (rasio odd disesuaikan 7,92; 95% CI 2,02-31,12). Artikel lain didapatkan bahwa pasien dengan perawatan paliatif pada  kondisi  menjelang  kematian  cenderung  dalam  status  DNR  (rasio  odd  7,71;  P<0,001).  Intervensi  tim paliatif pada pasien di akhir kehidupan memfasilitasi pengambilan keputusan besar untuk tidak dilakukannya resusitasi dibandingkan pada pasien tanpa perawatan paliatif.
Kata kunci: kematian anak, tidak dilakukan resusitasi, perawatan paliatif.

## The Role of Pediatric Palliative Care at the End of Life

## Abstract
Palliative care is defined by the World Health Organization (WHO) as the prevention and management of suffering in patients facing life-threatening illnesses, as well as their families. In 2011, it was reported that 65.5%  of  countries  did  not  have  palliative  care  for  children.  This  evidence-based  case  presentation,  aims to compare the effects and advantages of palliative care interventions versus no palliative care for children with  serious  illnesses  at  the  end  of  their  lives.  We  conducted  an  online  literature  search  using  Pubmed, EBSCO  and  Cochrane  databases  with  PICO  method.  Eligibility  criteria  were  applied  to  screen  all  articles. An  article  demonstrated  that  patients  were  eight  times  more  likely  to  request  no  resuscitation/DNR  when palliative assistance was provided (adjusted odds ratio 7.92; 95% CI 2.02-31.12). Similarly, the other article revealed that patients with palliative care at the end of their lives tended to have DNR status (odds ratio 7.71; P<0.001).  In  short, palliative  team  intervention  in  patients  at  the  end  of their  lives  leads  to  better  decision- making regarding resuscitation when compared to patients without palliative care.
Keywords: child death, no resuscitation, palliative care.

## Pendahuluan
Terdapat lebih dari 2,5 juta anak meninggal setiap tahunnya dengan penyakit berat, dan 98% diantaranya berasal dari negara berkembang. Pada tahun 2014 World  Health  Assembly (WHA)  mengeluarkan pernyataan perawatan paliatif merupakan komponen perawatan komprehensif dalam tahap kehidupan, dan merupakan tanggung jawab etik dari sistem kesehatan. Pada tahun 2011 sebesar 65,5% negara tidak memiliki perawatan paliatif untuk anak. 1
World Health Organization (WHO) mendefinisikan perawatan paliatif sebagai pencegahan,  dan  tatalaksana  untuk  mengatasi penderitaan  pasien  anak  ataupun  dewasa,  serta keluarganya  dalam  menghadapi  penyakit  yang mengancam  jiwa. 1 Perawatan  paliatif  fokus  untuk mengantisipasi,  mencegah,  mendiagnosis,  dan mengobati gejala yang dialami pasien. Perawatan paliatif  juga  membantu  pasien  dan  keluarganya untuk mengambil keputusan medis yang penting. 2 Tujuan      akhir      perawatan      paliatif      yaitu untuk  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  dan keluarganya.  Saat  mendekati  akhir  kehidupan, perawatan  paliatif  difokuskan  untuk  mengatasi keluhan,  gejala,  dan  memberikan  dukungan psikososial.  Membantu  pasien  dan  keluarganya untuk  memahami  sifat  penyakit,  dan  prognosis merupakan  aspek  penting  dari  perawatan  paliatif pasien  yang  mendekati  akhir  kehidupan.  Selain itu,  perawatan  paliatif  membantu  pasien  dan keluarganya  menentukan  perawatan  medis  yang tepat,  dan  menyelaraskan  tujuan  perawatan pasien dengan tim perawatan kesehatan. Terakhir, menetapkan  kebutuhan  akan  tindakan  medis, dan  status  resusitasi  merupakan  bagian  integral dari  perawatan  paliatif  di  akhir  kehidupan. 3 Laporan  kasus  berbasis  bukti  ini  bertujuan untuk  membandingkan  pengaruh  dari  intervensi perawatan paliatif serta tanpa perawatan paliatif di masa akhir kehidupan pada anak dengan penyakit berat  terhadap  keputusan  tidak  dilakukannya resusitasi/ do not resuscitate (DNR).

## Skenario Klinis
Seorang anak lelaki berusia 2 tahun 6 bulan, berat badan 10 kg, datang pertama kali ke instalasi gawat darurat  (IGD)  Rumah  sakit  Cipto  Mangunkusumo (RSCM) beberapa bulan yang lalu saat usianya 13 bulan dengan Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). Anak memiliki riwayat perawatan berulang di RSCM  karena  perdarahan  di  kulit,  saluran  cerna (melena dan hematemesis) terkait trombositopenia, danalergi  susu  sapi.  Pasien  kontrol  rutin  ke  poli
hematologi RSCM. Pada perawatan terakhir, anak mengalami  melena  sejak  2  hari  sebelum  masuk rumah sakit (SMRS) dengan disertai demam 40,5 0 C, batuk  dan  sesak  napas.  Perut  terlihat  membesar sejak  2  hari  SMRS  dan  keluar  bintik-bintik  merah diseluruh  tubuh.  satu  hari  SMRS  pasien  kejang sebanyak 4 kali, kejang kelojotan seluruh tubuh, dan berhenti dengan pemberian antikejang supositoria. Perawatan  hari  ke-10  pasien  mengeluh  mata tampak  buram,  hasil  evaluasi  oleh  sejawat dokter mata  didapatkan  perdarahan  di  retina.  Pasien kemudian  mengalami  muntah  berulang,  diikuti penurunan kesadaran. Hasil pemeriksaan Computerised  Tomography (CT) Scan kepala, didapatkan perdarahan intraparenkimal, perdarahan subarakhnoid  dan  perdarahan  intraventrikel  III-IV, disertai  hidrosefalus non komunikan, serta edema serebri. Pasien dipindahkan ke Pediatric Intensive Care Unit (PICU) pusat untuk pemantauan, dan tata laksana lanjutan. Dilakukan pertemuan keluarga antara tim yang merawat dengan kedua orangtua pasien, dijelaskan bahwa keadaan klinis pasien mengalami perburukan, dengan luaran yang tidak baik. Setelah edukasi pertama kedua orangtua pasien masih belum bisa menerima kondisi perburukan yang terjadi pada pasien.  Pasien  kemudian  dikonsulkan  kepada  tim paliatif, kembali dilakukan edukasi terkait kondisi dan harapan/keinginan kedua orangtua dalam perawatan anaknya.  orang  tua  pasien  kemudian  menemani pasien selama perawatan di PICU. Orangtua diizinkan lebih  sering  menemani  berada  di  samping  pasien sehingga semakin memahami kondisi pasien, dan kemudian meminta untuk tidak dilakukan tindakan pijat jantung saat anak perburukan.

## Rumusan Masalah
Kasus tersebut menimbulkan pertanyaan klinis sebagai berikut: apakah pendampingan perawatan paliatif  pada  pasien end-of-life berpengaruh terhadap meningkatnya keputusan tidak dilakukannya resusitasi/ do not resuscitate (DNR)?

## Strategi Pencarian
Pencarian literatur untuk menjawab pertanyaan klinis  diatas  menggunakan  metode  PICO  yaitu: Populasi (P) Anak pada akhir kehidupan; Intervensi (I) Perawatan paliatif; Pembanding (C) Tanpa perawatan paliatif;  Luaran  (O)  Keputusan  tidak  dilakukannya resusitasi.
Prosedur pencarian pustaka dilakukan dengan menelusuri  literatur  secara  online,  menggunakan instrumen pencari Pubmed, EBSCO dan Cochrane (Tabel  1).  Kata  kunci  yang  digunakan  adalah
“ end-of-life  children ”  atau  “ dying  children ”,  dan “ with  palliative  care ”  atau  “ receive  palliative  care ” dan  “ without  palliative  care ”,  dan  “ do  not  attempt resuscitate ” dengan menggunakan kriteria: bahasa pengantar adalah bahasa Inggris, publikasi literatur dalam  rentang  waktu  10  tahun  terakhir,  serta penelitian dengan penelitian kasus-kontrol, kohort, uji coba klinis, telaah sistematik, atau metaanalisis. Berdasarkan metode penelusuran dengan kriteria
di  atas,  didapatkan  193  artikel,  namunsetelah ditelaah  lebih  lanjut  didapatkan  sebanyak  dua artikel  untuk  menjawab  pertanyaan  tersebut (Gambar  1)  yaitu  perawatan  paliatif  pada  pasien end  of  life berpengaruh  terhadap  meningkatnya keputusan  tidak  dilakukannya  resusitasi  (DNR). Levels of Evidence (LOE) ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 4

## Tabel 1. Hasil Penelusuran Literatur
Database Kata Kunci Penelusuran Jumlah Artikel yang Didapatkan Artikel yang Relevan Pubmed ”end of life children”,”dying children”, ”with palliative care”, ”receive palliative care”, ”without palliative care”, “do not attempt resuscitate” 130 3 EBSCO ”end of life children”, ”dying children”, ”with palliative care”, ”receive palliative care”, ”without palliative care”, “do not attempt resuscitate” 63 3 Cochrane ” end of life children ” , ”dying children”, ”with palliative care”, ”receive palliative care”, ”without palliative care ”, “do not attempt resuscitate”
0 0

## Hasil Penelusuran
Penelusuran  literatur  pada  makalah  ini
menemukan  dua  artikel  yang  relevan  terhadap pertanyaan klinis dan di rangkum di Tabel 2. Tabel 2. Rangkuman Dua Artikel yang Sesuai dengan Kriteria Komponen Perbandingan Osenga dkk 5 Harmoney dkk 6 Judul A  comparison  of  circumstances  at  the  end of  life  in  a  hospital  setting  for  children  with palliative  care  involvement  versus  those without Differences  in  advance  care  planning  and circumstances  of  death  for  pediatric  patients  who do  and  do  not  receive  palliative  care  consults:  a single-center  retrospective  review  of  all  pediatric deaths from 2012 to 2016 Penelitian & tahun, level of evidence (LoE) Studi kohort retrospektif, LoE 4 Studi kohort retrospektif, LoE 4 Jumlah pasien Seratus  empat  belas  anak  usia  0-18  tahun yang  meninggal  dalam  perawatan  sejak Januari 2012 – Juni 2013 Lima ratus lima puluh delapan anak usia 0 – diatas 15  tahun  yang  meninggal  sejak  Januari  2012  - Desember 2016 Pemantauan dan karakteristik subjek Subjek terbagi 2 kelompok pasien yang mendapat konsultasi paliatif dan tanpa paliatif Subjek terbagi 2 kelompok pasien dengan perawatan paliatif dan tanpa perawatan paliatif Luaran • Rencana    akhir    kehidupan    ( Do  not resuscitate [DNR], pendampingan suportif)
• Prosedur  diagnostik  dalam  48  jam terahir kehidupan
• Manajemen gejala dan  nyeri
• Terapi farmakologis dan non farmakologis
Goal  of  care (GOC)/  tujuan  perawatan  serta physician  order  for  life-sustaining  treatment (POLST) → intervensi farmakologis dan non farmakologis
• Status resusitasi (DNR)
• Lokasi kematian
Osenga  dkk 5 ( level  of  evidence  4) melakukan penelitian  retrospektif  pada  tahun  2012  hingga 2013 di Minnesota, Amerika. Penelitian ini bertujuan membandingkan  kejadian  dan  kondisi  sebelum kematian  pada  anak  yang  dirawat  di  rumah  sakit, dengan  pendampingan  tim  paliatif  dan  tanpa pendampingan  tim  paliatif.  Kriteria  inklusi  pada penelitian ini adalah anak berusia 0-18 tahun yang meninggal selama perawatan di Children’s Hospitals and  Clinics  of  Minnesota’s (CHCM)  antara  bulan Januari  2012  hingga  Juni  2013,  dan  mendapat pengobatan  24  jam  sebelum  kematian.  Kriteria eksklusi penelitian ini adalah pasien yang meninggal di ruang emergensi. Penelitian ini mendapatkan 114 subjek berusia 0 hingga 18 tahun.
Dua  puluh  delapan  (25%)  dari  114  subjek mendapat  pendampingan  paliatif,  dan  15  (53,6%) subjek  adalah  anak  perempuan,  dengan  usia median 8,7 bulan. Lima puluh persen kasus pada periode  neonatus,  27,2%  pada  kasus  trauma, 14,9%  kasus  jantung,  dan  7,9%  pada  kasus hematologi  onkologi.  Kematian  terbanyak  terjadi di Neonatus  Intensive  Care  Unit (NICU)  54%, diikuti  oleh  PICU  30%, Cardiac  Intensive  Care Unit (CICU)  11%,  dan  ruang  lain  5%.  Prosedur diagnostik yang relatif rendah pada 48 jam terakhir kehidupan  pasien  dengan  pendampingan  paliatif (rasio  odd  0,16;  95%  interval  kepercayaan  0,04- 0,61).  Permintaan  pasien  untuk  tidak  dilakukan resusitasi/DNR saat terjadi perburukan 8 kali lebih
besar  dengan  pendampingan  paliatif  (rasio  odd disesuaikan 7,92; 95% CI 2,02-31,12).
Hamoney  dkk 6 ( Levels      of      evidence      4) pada  tahun  2019  melakukan  penelitian  kohort retrospektif  di  Iowa,  Amerika.  Penelitian  ini bertujuan untuk menilai hubungan antara keterlibatan  paliatif  dalam  perencanaan  awal pasien/ Advance  Care  Planning (ACP),  serta kondisi  menjelang  kematian.  Kriteria  inklusi  pada penelitian  ini  adalah  anak  berusia  di  bawah  18 tahun  yang  meninggal  antara  bulan  Januari  2012 hingga  Desember  2016  di The  University  of  Iowa Stead  Family Children’s  Hospital (UISFCH). Kriteria  eksklusi  penelitian  ini  pasien  yang  lahir meninggal, keguguran, kehamilan yang dihentikan, konsultasi  tidak  langsung,  kasus  meninggal  dari luar  rumah  sakit.  Penelitian  ini  mendapatkan  558 subjek dari 1131 rekam medik.
Pada  gambaran  demografik  penelitian  sejak 2012 hingga 2016, sebanyak 256 (45,9%) dari 558 kematian  pada  anak  mendapat  pendampingan paliatif,  dan  terdapat  hubungan  signifikan  antara kedua  kelompok  selama  penelitian  (p=0.028). Tiga  puluh  tujuh  persen  perawatan  paliatif  terlibat dalam  kematian  pada  tahun  2012,  kemudian meningkat  57%  di  tahun  2016.  Berdasarkan urutan usia pasien dengan keterlibatan perawatan paliatif yaitu tertinggi usia 0-30 hari (30,5%), diikuti usia  1-12  bulan  (18,8%),  1-4  tahun  (18,8%),  15- 18  tahun  (16,8%),  10-14  tahun  (9,4%),  dan  5-9
tahun  (5,9%).  Diagnosis  tersering  pasien  yang tidak  mendapat  pelayanan  paliatif  yaitu  trauma, sebaliknya  kematian  karena  penyakit  kelainan darah,  keganasan,  gangguan  pernapasan,  dan neurologis banyak mendapat pelayanan paliatif. 6 Tujuan  perawatan  pasien  dengan  perawatan paliatif,  telah  terdokumentasi  dengan  baik  (rasio odd = 96,93, p<0,001). Pencatatan physician order for  life-sustaining  treatment (POLST)  serta  status DNR pada pasien perawatan dirumah sakit tercatat dengan baik. Pada pasien dengan penyakit dengan
kelainan  darah,  dan  keganasan  (rasio  odd  1,94), serta  kelainan  neurologis  (rasio  odd  1)  memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk DNR. Pasien dengan perawatan paliatif pada kondisi menjelang kematian  cenderung  dalam  status  DNR  (rasio odd  7,71,  p<0,001).  Tempat  perawatan  tersering sebelum kematian yaitu di PICU (n=150) dan NICU (n=142).  Penelitian  Harmoney  dkk 6 menyimpulkan bahwa  pendampingan  paliatif  berkontribusi  besar pada  tata  laksana  pasien,  dan  luaran  pada  akhir kehidupan pasien serta keluarganya .

## Tabel 3.  Telaah Kritis
Artikel Osenga dkk 5 Harmoney dkk 6 Desain penelitian Uji kohort retrospektif Uji kohort retrospektif Level of evidence 4 4 PICO P Pasien anak di akhir masa kehidupan Pasien anak di akhir masa kehidupan I Perawatan paliatif Perawatan paliatif C Tanpa perawatan paliatif Tanpa perawatan paliatif O Demografi, rencana akhir kehidupan (DNR), prosedur diagnostik, manajemen nyeri dan gejala Demografi, tujuan perawatan, POLST , status resusitasi, lokasi kematian

## Validity
Sampel representatif pada tahap penyakit Pasien dengan end-of-life Pasien dengan end-of-life Pemantauan pasien Pasien dipantau sejak dari pasien meninggal diurut kebelakang saat pasien masuk dengan kondisi end-of-life Pasien dipantau sejak dari pasien meninggal diurut kebelakang saat pasien masuk dengan kondisi end-of-life Luaran objektif atau penyamaran Luaran objektif sesuai dengan yang tercantum pada rekam medik Luaran objektif sesuai dengan yang tercantum pada rekam medik Penyesuaian prognosis yang didapatkan Ya, penyesuaian dilakukan berdasar usia, lama rawat, dan kategori diagnosis Ya, penyesuaian dilakukan berdasar demografi dan karakteristik klinis (status paliatif, usia saat meninggal, diagnosis, tahun kematian) Kesimpulan Sahih Sahih Importance Luaran angka peningkatan keputusan DNR Pada pasien dengan keterlibatan paliatif memiliki rasio odd disesuaikan 7,92, 95% interval kepercayaan 2,02-31,12 DNR status pasien dengan paliatif (Rasio odd = 7,71, P<0,001) Tanpa paliatif 67(22,2%), dengan paliatif 181 (70,7%) Kesimpulan Terdapat perbedaan bermakna antara 2 kelompok Terdapat perbedaan bermakna antara 2 kelompok Applicability Apakah sama dengan kondisi pasien? Ya Ya Apakah intervensi bisa dilakukan di tempat saya bekerja? Ya Ya Kesimpulan Dapat diterapkan Dapat diterapkan

## Diskusi
Perawatan  paliatif  pada  anak  merupakan pelayanan interdisipliner yang memenuhi kebutuhan bayi, anak, remaja dengan penyakit yang berat, atau mengancam  jiwa,  dan  penyakit  kronik.  Memenuhi kebutuhan keluarga yang bertujuan untuk meredakan penderitaan  diberbagai  sisi  baik  fisis,  psikososial, dan spiritual. 3 Tim paliatif fokus untuk meningkatkan kualitas  hidup  anak  dengan  membantu  keluarga melewati  kesakitan  anak  dan  fase  kehilangan, memfasilitasi pengambilan keputusan, dan koordinasi untuk tujuan perawatan pada anak. 1
Pasien  dalam  perawatan  di  rumah  sakit dikonsulkan  kepada  tim  paliatif  oleh  dokter  yang merawat, dan perawat khusus disetiap ruang rawat, mereka juga bekerjasama dengan penyedia spiritual, psikolog,  dinas  sosial,  dan  farmasi.  Perawatan paliatif dilakukan dengan identifikasi dini penilaian, serta  tata  laksana  nyeri.  Perawatan  paliatif  dapat diterapkan sejak diagnosis, hingga kematian. 7 Keterlibatan perawatan paliatif pada demografi pasien  berada  pada  rentang  25-45%  dari  seluruh pasien  yang  terlibat. 5,6 Keterlibatan  paliatif  juga meningkat seiring usia, neonatus/bayi lebih jarang untuk dikonsulkan kepada tim paliatif. Rentang usia yang  sering  dikonsulkan  antara  1-4  tahun.  Sejak tahun  1998,  WHO  telah  membuat  pernyataan terkait pemanfaatan perawatan paliatif dan rencana terapi dilakukan sejak awal penyakit terdiagnosis. 8 Literatur lain menyimpulkan keterlambatan konsultasi  kepada  paliatif  terjadi  karena  persepsi bahwa  konsultasi  paliatif  tidak  diperlukan  hingga tata  laksana  penyembuhan/pengobatan      tidak lagi  dapat  dilakukan. 9,10 Perawatan  tim  paliatif membantu  untuk  mengatasi  gejala,  dan  menjaga kualitas  hidup,  kemudian  bekerja  bersama  tim dokter utama untuk mengatasi penyakit pasien. 11 Ketika  keputusan  DNR  dipilih,  ada  4  hal fundamental  secara  etik  yang  harus  diterapkan, yaitu: kewajiban untuk merawat, kerjasama orang tua dan tenaga medis untuk merawat anak, kewajiban hukum, dan penghormatan terhadap hak anak. 12,13 Tidak ada kewajiban untuk memberikan pengobatan yang menopang kehidupan jika manfaat pengobatan tersebut tidak meringankan kondisi pasien. Prosedur yang dirancang untuk mengurangi rasa sakit, atau meningkatkan  kenyamanan  harus  diutamakan, mengobatinya  merupakan  elemen  penting  dari perawatan  paliatif  yang  baik. 12 Orang  tua  harus selalu menjadi peserta dalam proses perawatan dan pengambilan keputusan. Untuk keterlibatan penuh, orang tua harus memiliki informasi yang jelas, dan waktu yang memadai untuk memahami dan menilai
serta  berdiskusi  dengan  keluarga.  Keputusan akhir  dibuat  bersama  orang  tua,  dan  seluruh  tim yang terlibat. Catatan lengkap komunikasi dengan keluarga harus didokumentasikan. 13
Delapan  puluh  delapan  persen  dari  seluruh permintaan  DNR  berdasarkan pertimbangan dokter  utama  pasien,  bahwa  tindakan  resusitasi bersifat  sia-sia/tidak  bermanfaat. 13 Penundaan kematian pada anak merupakan pengalaman yang paling menyakitkan orang tua, perawatan pada ahir kehidupan  dan  setelah  anak  meninggal  memiliki efek  besar  pada  kedukaan  keluarga.  Kehadiran keluarga  disisi  pasien  menjadi  elemen  penting dari proses kematian anak, membuat proses, dan keputusan lebih jelas bagi keluarga. 13,14
Empat  puluh  lima  persen  orangtua  sudah memahami kemungkinan terbatasnya tata laksana pengobatan pada anak sebelum berdiskusi dengan tim dokter. 13,15 Keputusan untuk tidak dilakukannya resusitasi  dilakukan  untuk  menjaga  pasien,  wali pasien,  serta  klinisi  dari  usaha  resusitasi  yang dapat  menimbulkan  nyeri  dan  trauma  yang  tidak diinginkan  baik  bagi  orang  tua  maupun  pasien. 5 Keputusan  DNR  pada  pasien  dengan  perawatan paliatif  lebih  besar  8  kali  (Rasio  odd  disesuaikan 7,92:  95%  interval  kepercayaan  2,02-31,12),  nilai ini  setelah  disesuaikan  dengan  usia,  lama  rawat, dan  kategori  diagnosis  pada  pasien. 5 Kondisi  ini merupakan  hasil  dari  keberhasilan  tim  paliatif yang  mampu  melakukan  edukasi  dengan  rinci, atau orang tua dan tim dokter yang terbuka untuk melakukan DNR, baik tim dokter yang lebih sering untuk  mengkonsulkan  atau  menerima  konsultasi tim  paliatif. 5 Keputusan  DNR  tidak  menurunkan kualitas  dan  prioritas  pengobatan  pasien,  terapi medis masih dijalankan sesuai tujuan perawatan. 14 Pasien dengan perawatan paliatif memiliki pencatatan physician  order  for  life  sustaining treatment (POLST)  dengan  status  DNR  70,7% (rasio odd 7,71; P<0,001). 6 Kondisi yang sama juga didapatkan  dari  penelitian  lain  bahwa  mendekati kematian  pasien  dengan  keterlibatan  paliatif  lebih banyak memutuskan DNR (67,6%). 16

## Kesimpulan
Intervensi  tim  paliatif  pada  pasien  di  akhir kehidupan  memfasilitasi  pengambilan  keputusan besar untuk tidak dilakukannya resusitasi dibandingkan  pada  pasien  tanpa  perawatan paliatif.

## Konflik Kepentingan
Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik  terhadap  organisasi  finansial  apapun
akan  manuskrip  yang  dituliskan.  Semua  penulis berkontribusi terhadap penulisan artikel.

## Daftar Pustaka
1.  Integrating  palliative  care  and  symptom  relief  into paediatrics: a WHO guide for health care planners, implementers and managers. Geneva: World Health Organization; 2018.
2. Feudtner C, Friebert S, Jewell J. Pediatric palliative care  and  hospice  care  commitments,  guidelines, and  recommendations.  Section  on  Hospice  and Palliative  Medicine  and  Committee  on  Hospital Care.  Pediatrics.  2013;132:966-72.  doi:  10.1542/ peds.2013-2731
3.  Rome  RB,  Luminais  HH,  Bourgeois  DA,  Blais  CM. The role of palliative care at the end of life. Oshsner J. 2011;11:348-52.
4.  Oxford  Centre  of  Evidence-Based  Medicine  2011 Levels  of  Evidence  [diakses  22  Desember  2020]. Tersedia  di  https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/ levels-of-evidence/ocebm-levels-of-evidence.
5.  Osenga K, Postier A, Dreyfus J, Foster L, Teeple W, Friedrichsdorf SJ. A comparison of circumstances at the end of life in a hospital setting for children with palliative  care  involvement  versus  those  without. J  Pain  Symptom  Manage.  2016;52:673-80.  doi: 10.1016/j.jpainsymman.2016.05.024
6.  Harmoney  K,  Mobley  EM,  Gilbertson-White  S, Brogden  NK,  Benson  RJ.  Differences  in  advance care  planning  and  circumstances  of  death  for pediatric patients who do and do not receive palliative care  consults:  a  single-center  retrospective  review of  all  pediatric  deaths  from  2012  to  2016.  J  Palliat Med. 2019;22:1506-14. doi: 10.1089/jpm.2019.0111 7.  Davis MP, Temel JS, Balboni T, Glare P. A review of  the  trials  which  examine  early  integration  of outpatient and home palliative care for patients with serious  illnesses.  Ann  Palliat  Med.  2015;4:99-121. doi: 10.3978/j.issn.2224-5820.2015.04.04
8. Muckaden M, Dighe M, Balaji P, Dhiliwal S, Tilve P, Jadhav  S,  dkk.  Paediatric  palliative  care:  theory  to practice.  Indian  J  Palliat  Care.  2011;17:52-60.  doi: 10.4103/0973-1075.76244
9. Johnston  DL,  Vadeboncoeur  C.  Palliative  care consultation  in  pediatric  oncology.  Support  Care Cancer.  2012;20:799 –803.  doi:  10.1007/s00520- 011-1152-6
10. Thompson LA, Knapp C, Madden V, Shenkman E. Pediatricians’ perceptions of and preferred timing for pediatric  palliative  care.  Pediatrics.  2009;123:777- 82. doi: 10.1542/peds.2008-2721
11.  Spruit  JL,  Bell  CJ,  Toly  VB,  Prince-Paul  MJ. Knowledge,  beliefs,  and  behaviors  related  to palliative  care  delivery  among  pediatric  oncology health  care  providers.  J  Pediatr  Oncol  Nurs. 2018;35:247-56. doi: 10.1177/1043454218764885
12. Royal  College  of  Pediatrics  and  Child  Health, penyunting. Withholding or withdrawing life sustaining  treatment.  Edisi  ke-2.  London:  Royal College of Paediatrics and Child Health; 2004.
13.  Jan  MM.  The  decision  of “do  not  resuscitate”  in pediatric practice. Saudi Med J. 2011;32:115-22.
14.  Baker JN,  Kane JR,  Rai  S,  Howard  SC,  Hinds  PS. Changes  in  medical  care  at  a  pediatric  oncology referral  center  after  placement  of  a  do-not- resuscitate  order.  J  Palliat  Med.  2010;13:1349-52. doi: 10.1089/jpm.2010.0177
15. Burns   JP,    Sellers    DE,    Meyer    EC,    Lewis- Newby  M,  Truog   RD.   Epidemiology   of   death in  the  PICU  at  Five  U.S.  teaching  hospitals. Crit  Care  Med.  2014;42:2101 –8.  doi:  10.1097/
CCM.0000000000000498
16.  Spraker-Perlman  HL,  Tam  RP,  Wilkes  J,  Farley  L, Moore  D,  Sheetz  J,  dkk.  The  impact  of  pediatric palliative care involvement in the care of critically ill patients without complex chronic conditions. J Palliat Med. 2019;22:553-6. doi: 10.1089/jpm.2018.0469