Korespondensi: Vina Angga Rini Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta

## PENGARUH PEMANTUAN APOTEKER TERHADAP KEBERHASILAN TERAPI  DAN  KUALITAS  HIDUP  PASIEN  TUBERKULOSIS

## IMPACT OF MONITORING BY PHARMACISTS ON THE SUCCESS OF THERAPY AND QUALITY OF LIFE TUBERCULOSIS PATIENTS
Vina Angga Rini 1) , Zullies Ikawati 2) dan Dyah Aryani Perwitasari 3) 1)Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 2)Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 3)Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta

## ABSTRAK
Pemberian pemantauan pengobatan oleh apoteker pada minggu ke-0, 2, 4 dan 8 di fase intensif pengobatan tuberkulosis dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan keberhasilan terapi. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui peningkatan kualitas hidup dan keberhasilan terapi dengan parameter perubahan BTA. Penelitian telah dilakukan dengan memberikan pemantauan pengobatan pada  24  orang  pasien  dibandingkan  dengan  23  pasien  lainnya  yang  hanya  mendapatkan  pelayanan  standar  dari  RSKP  Respira September 2013 sampai Februari 2014. Kualitas hidup pasien pada minggu ke-2, 4 dan 8 kemudian dianalisis menggunakan uji two way anova terhadap pemberian pemantauan pengobatan, sedangkan keberhasilan terapi dengan parameter perubahan BTA pada minggu ke-8 dianalisis menggunakan uji Chi square .  Analisis two way anova pemberian perlakuan menghasilkan kualitas hidup yang signifikan pada domain aktivitas dan dampak, sedangkan perbedaan waktu pemberian perlakuan memberikan hasil yang signifikan pada semua domain. Analisis Chi square hubungan antara perlakuan terhadap keberhasilan terapi tidak signifikan. Dari 24 pasien yang mendapat perlakuan sebanyak 11 pasien (45,83 %)  mengalami DRP . DRP yang terjadi antara lain Adverse Drug Reaction /ADR sebanyak 12 kasus, interaksi obat 3 kasus dan overdosis 1 kasus. Pemberian pemantauan pengobatan oleh apoteker meningkatkan kualitas hidup pasien secara signifikan, namun tidak berhubungan dengan keberhasilan terap.
Kata kunci : tuberkulosis, keberhasilan terapi, kualitas hidup, pemantauan pengobatan

## ABSTRACT
Provision of treatment monitoring by pharmacists at week 0, 2, 4 and 8 in the intensive phase of Tuberculosis (TB) treatment can improve the patients’ quality life and the success of therapy. This study aimed to determine the increase of patients’ quality of life and the success of therapy indicated by changing in BTA parameter. This research had been carried out by providing treatment monitoring in 24 patients compared with 23 other patients who only got standard services at Respira Hospital from September 2013 to Februari 2014. The difference of patients’ quality of life at weeks 2,4 and 8 were analyzed using a two way ANOVA test to monitor the provision of treatment , while the success of treatment in changing of BTA parameter associated with the provision of treatment monitoring changed at week 8 were analyzed using Chi-square test. Two-way anova showed that there was an increase in a significant quality of life on the domains of activity p < 0.05 and impact p < 0.05, whereas the difference of  treatment timing yielded significant results in all domains. Chi square analysis indicated there was no significant effect in the success of treatment From 24 patients who received treatment, there were 11 patients (45,83 %) experienced DRP. DRP included Adverse Drug Reaction / ADR 12 cases , drug interactions 3 cases and overdose 1 case. Giving treatment monitoring by pharmacists improved patient quality of life significantly, but not related to the success of therapy.
Keywords : tuberculosis, , the success of the therapy, quality of life, treatment monitoring

## PENDAHULUAN
Indonesia  merupakan  negara  dengan pasien tuberkulosis (TB) terbanyak ke-5 di dunia setelah India, Cina, Afrika  Selatan,  dan  Nigeria. Diperkirakan  jumlah  pasien  TB  di  Indonesia sekitar  5,8%  dari  total  jumlah  pasien  TB  di dunia  dan  setiap  tahun  ada  429.730  kasus baru serta kematian 62.246 orang. Insidensi kasus TB BTA  positif  sekitar  102  per  100.000  penduduk (Kemenkes  RI,  2011).  Walaupun  di  Indonesia telah banyak kemajuan yang diperoleh, TB tetap belum  dapat  diberantas,  bahkan  diperkirakan jumlah penderita TB terus meningkat (Depkes RI, 2005).
Dalam  Strategi  Nasional  Pengendalian TB  di  Indonesia  pada  tahun  2010-2014 pemerintah  melibatkan  seluruh  penyedia layanan  pemerintah,  masyarakat  (sukarela), perusahaan,  dan  swasta  melalui  pendekatan public-private  mix termasuk  keterlibatan  profesi apoteker di apotek, instalasi farmasi rumah sakit maupun  tempat  lain  yang melayani  masyarakat dalam  memenuhi  kebutuhannya  akan  obat  TB juga  sangat  diperlukan  (Kemenkes  RI,  2011). Meskipun dalam strategi nasional pengendalian TB  sudah  disebutkan  perlunya  keterlibatan seluruh penyedia layanan kesehatan pemerintah termasuk  apoteker,  namun  pada  prakteknya keterlibatan apoteker di pelayanan pengobatan TB hanya sebatas urusan logistik dan menyerahkan obat saja,  padahal masih banyak  peran  penting lainnya  yang  dapat  dilakukan  oleh  apoteker

## Volume 4 Nomor 3 - September 2014
terutama dalam hal klinis.
Pasien  yang  mendapatkan  terapi  obat mempunyai  risiko  mengalami  masalah  terkait obat.  Kompleksitas  penyakit  dan  penggunaan obat, serta respons pasien yang sangat individual meningkatkan  munculnya  masalah  terkait  obat. Hal  tersebut  menyebabkan  perlunya  dilakukan pemantauan pengobatan dalam praktek profesi  untuk  mengoptimalkan  efek  terapi  dan meminimalkan  efek  yang  tidak  dikehendaki (Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia, 2009)  sehingga  penelitian  ini  bertujuan  untuk memaksimalkan  keterlibatan  apoteker  dalam penanggulangan  TB  dengan  meneliti  pengaruh pemantauan  pengobatan  yang  dilakukan  oleh apoteker  yang  berpraktik  di  pelayanan  instalasi farmasi  rumah  sakit/apotek  sebagai  salah satu  wujud  dari  pelayanan  kefarmasian  yang dilakukan  oleh  apoteker  terhadap  peningkatan keberhasilan  terapi  dan  kualitas  hidup  pasien pada fase intensif pengobatan tuberkulosis.

## METODE

## Subjek Penelitian
Sampel penelitian adalah pasien TB dewasa yang  menjalani  pengobatan  dengan  Obat  Anti Tuberkulosis  (OAT)  dan  memulai  pengobatan pada  bulan  September  sampai  Februari  2014  di Rumah  Sakit  Khusus  Paru  Respira  Yogyakarta. Penelitian dilakukan pada bulan September 2013 sampai Februari 2014.

## Alat Ukur Penelitian
Instrumen  yang  digunakan  di  dalam penelitian ini terdiri dari lembar demografi pasien, lembar  evaluasi  pengetahuan  pasien,  kuesioner Morisky  Medication  Adherence  Scale (MMAS–8), lembar  pengobatan  pasien  tuberculosis,  lembar pemantauan  pasien,  lembar  Pemantauan  Efek Samping Obat (MESO) dan kuesioner pernafasan St.George.
Analisis hasil penelitian Kualitas hidup pasien pada minggu ke-0, 2, 4 dan 8 dianalisis menggunakan uji two way anova terhadap  pemberian  pemantauan pengobatan, sedangkan keberhasilan terapi dengan parameter perubahan  BTA  pada  minggu  ke-8  dianalisis hubungannya  terhadap  pemberian  pemantauan pengobatan menggunakan uji Chi -square .

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Pasien
Karakteristik  kedua  kelompok  dalam penelitian ini ditunjukkan pada Tabel I. Muture et al . (2011) menyebutkan bahwa pengetahuan yang tidak memadai, ketidaktahuan tentang  perlunya kepatuhan  dan  stigma  merupakan  faktor  yang dapat  mempengaruhi  gagalnya  pengobatan pasien di daerah sehingga dilakukan pengukuran perbedaan  pengetahuan  awal  antara  kelompok kontrol  dan  perlakuan.  Pengukuran  dilakukan menggunakan  Uji  Mann-Whitney dengan  taraf kepercayaan  95%  karena  distribusi  data  tidak normal. Hasil analisis pada Tabel II menunjukkan bahwa  tidak  ada  perbedaan  pengetahuan  awal yang  signifikan  antara  kelompok  kontrol  dan perlakuan (p > 0,05).
Ketidakmampuan  untuk  menyelesaikan regimen yang telah diresepkan juga  merupakan penyebab terpenting dari kegagalan pengobatan, kekambuhan,  resistensi  obat  dan  penyebaran infeksi  secara  berkelanjutan  (Bello  dan  Itiola, 2010).  Hal  ini  menimbulkan  ancaman  yang signifikan  baik  bagi  kesehatan  pasien  maupun masyarakat,  dikaitkan  dengan  tingkat  transmisi yang lebih tinggi, morbiditas  dan  biaya  program pengendalian  TB  sehingga  dalam  penelitian ini  juga  dilakukan  pengukuran  kepatuhan awal  pasien  (Cramm et  al .,  2010;  Tachfouti et al .,  2012).  Pengukuran  perbedaan  kepatuhan awal  antara  kelompok  kontrol  dan  perlakuan dilakukan  menggunakan  Uji  Mann-Whitney dengan taraf kepercayaan 95% karena distribusi data  tidak  normal.  Hasil  analisis  pada  Tabel III  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan kepatuhan awal yang signifikan antara kelompok kontrol dan perlakuan (p > 0,05).

## Penilaian Keberhasilan Terapi
Keberhasilan  pengobatan  TB  melibatkan penggunaan  obat  anti-tuberkulosis  selama paling  sedikit  enam  bulan.  Namun  penelitian Kenangalem et  al .  (2013)  menyebutkan  bahwa terdapat faktor–faktor yang perlu diperhitungkan untuk  memprediksikan  respon  pasien  terhadap pengobatan  TB  seperti  pemeriksaan  konversi kultur  dahak  setelah  dua  bulan,  waktu  untuk perubahan  BTA  secara  mikroskopis  atau  waktu untuk  mendeteksi  keberadaan Mycobacterium tuberculosis dapat  digunakan  untuk  membantu
Tabel I. Karakteristik Pasien Tuberkulosis BTA Positif
Karakteristik Pasien Jenis Kelompok Total Subjek (n= 47) Kontrol (n = 23 ) Perlakuan (n=24) Jenis Kelamin Laki - laki 13 17 30 Perempuan 10 7 17 Umur < 40 tahun 18 15 33 40 - 60 tahun 5 5 10 > 60 tahun 0 4 4 Status Pernikahan Kawin 14 16 30 Tidak Kawin 9 8 17 Pengawas Minum Obat Ada 23 24 47 Tidak Ada 0 0 0 Pekerjaan Bekerja 10 9 19 Tidak Bekerja 13 15 28 Pendidikan Tidak Sekolah & SD 3 4 7 SMP & SMA 16 14 30 D3 &  Sarjana 4 6 10 BMI Sangat Kurus 10 10 20 Normal 13 14 27 Kegemukan ( Overweight ) 0 0 0 Obesitas 0 0 0 BTA Positif 1 11 18 29 Positif 2 8 4 12 Positif 3 4 2 6 Tabel II. Karakteristik Pengetahuan Awal (minggu ke-0) Pasien Tuberkulosis BTA Positif Karakteristik Pasien Mean ± SD p value
Kontrol ( n=23) Perlakuan (n=24) Pengetahuan minggu ke-0 2,30 ± 0,635 1,69 ± 0,624 0,065 Tabel III. Karakteristik Kepatuhan Awal ( minggu ke-2) Pasien Tuberkulosis BTA Positif. Karakteristik Pasien
Mean ± SD p value Kontrol (n = 23 ) Perlakuan (n=24) Kepatuhan minggu ke-2 2,87±0,344 2,87±0,344 0,070
Volume 4 Nomor 3 - September 2014
mengidentifikasi  pasien  yang  berisiko  gagal setelah pengobatan selama 6 bulan atau kambuh (Kenangalem et  al. ,  2013)  sehingga  berdasarkan penelitian  tersebut  dan  keterbatasan  waktu penelitian  maka  peneliti  hanya  menggunakan konversi  BTA  pada  akhir  bulan  kedua  sebagai parameter keberhasilan terapi.
Hasil analisis pada Tabel IV menunjukkan bahwa  pemantauan  pengobatan  oleh  apoteker tidak berpengaruh signifikan terhadap keberhasilan pengobatan pasien (p>0,05). Hal ini dimungkinkan  karena  banyak  faktor  lain  yang mempengaruhi  perubahan  BTA  pasien.  Pada penelitian  ini  terdapat  2  pasien  yang  mendapat pemantauan  pengobatan  dan  pada  akhir  bulan kedua  masih  menunjukkan  hasil BTA positif 1 (+1) . Beberapa hal yang dimungkinkan menjadi penyebab  masih  adanya  nilai  positif  1  pada akhir  fase  intensif  antara  antara  lain  hanya  dua pasien ini yang memiliki BTA awal positif 3 (+3) sedangkan  pasien  lain  derajat  kepositifannya kurang  dari  3,  sehingga  dimungkinkan  proses pembersihan kumannya memerlukan waktu yang lebih lama dibandingkan dengan pasien lain yang memiliki  derajat  positif  lebih  sedikit.  Selain  itu kedua pasien juga memiliki usia > 50 tahun dan salah satunya memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus  yang  tidak  terkontrol.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  yang  telah  mengindentifikasi usia  yang  lebih  tua,  merokok,  diabetes,  jenis
kelamin  laki  –  laki  dicurigai  sebagai  faktor prediksi lambatnya respon mikrobiologis seperti perubahan BTA (Kenangalem et al. , 2013).
Ketidakmampuan  untuk  menyelesaikan regimen  yang  telah  diresepkan  merupakan penyebab terpenting dari kegagalan pengobatan, kekambuhan,  resistensi  obat  dan  penyebaran infeksi  secara  berkelanjutan  (Bello  dan  Itiola, 2010).  Pengetahuan  yang  tidak  memadai, ketidaktahuan  tentang  perlunya  kepatuhan  dan stigma  berhubungan  dengan  faktor  yang  dapat mempengaruhi  gagalnya  pengobatan  pasien  di daerah (Muture et al. , 2011). Hal ini menunjukkan bahwa  kepatuhan  pasien  yang  tinggi  karena program  DOTS  yang  memberikan  obat  anti- tuberkulosis  dan  pelayanan  laboratorium kesehatan gratis akan berakibat pada keberhasilan terapi yang tinggi pula sehingga kepatuhan pasien yang  tinggi  dalam  penelitian  ini  berpengaruh terhadap  tingginya  nilai  keberhasilan  terapi sehingga  bisa  disarankan  untuk  melakukan penelitian tentang pemantauan pengobatan oleh apoteker  pada  fasilitas  pelayanan  kesehatan yang masih mempunyai tingkat kepatuhan yang rendah.

## Penilaian Kualitas Hidup
Pada penelitian ini dilakukan analisis untuk mengetahui  peran  pemantauan  pengobatan oleh  apoteker  terhadap  kualitas  hidup  pasien tuberkulosis.  Penelitian  ini  dilakukan  selama
Tabel IV. Hasil Analisis Hubungan Pemberian Pemantauan Pengobatan oleh  Apoteker terhadap Keberhasilan Terapi.
Kelompok Tidak Berhasil Berhasil p value Kontrol 3 (13,04%) 20 (86,96%) 0,601 Perlakuan 2 (8,33%) 22 (91,67%)
Tabel V. Hasil Analisis Pengaruh Pemberian Pemantauan Pengobatan terhadap
Domain Kualitas Hidup Pasien pada minggu ke-0,2,4 dan 8. Analisis p value Domain Gejala Domain Aktivitas Domain Dampak Perlakuan 0,590 0.001 0,000 Minggu 0,000 0,000 0,000 Perlakuan*Minggu 0,930 0,236 0,234
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
2  bulan  pertama  karena  terdapat  penelitian sebelumnya  yang  menyebutkan  bahwa  pada dua  bulan  pertama  banyak  pasien  TB  yang menghentikan pengobatannya disebabkan beberapa  hal  antara  lain  pasien  mulai  merasa lebih baik dan efek obat – obat TB yang terlalu kuat (Kaona et al ., 2004) sehingga peneliti menganggap perlunya  dilakukan  pemantauan  pengobatan oleh  apoteker  kepada  pasien  selama  dua  bulan fase intensif dan melakukan pengukuran kualitas hidup  selama  beberapa  kali  untuk  mengetahui bagaimana  pengaruh  pemantauan  pengobatan terhadap kualitas hidup.
Hasil  analisis  two  way  anova  pada  Tabel V  menunjukkan  bahwa  pemberian  pemantauan pengobatan oleh apoteker berpengaruh signifikan  terhadap  peningkatan  kualitas  hidup pasien terhadap  domain  aktivitas  dan  dampak. Hal  ini  sesuai  dengan  yang  disebutkan  oleh Kaona et al. (2004) bahwa pada awal pengobatan disebutkan tingkat kegagalan pengobatan banyak terjadi  dikarenakan  efek  obat  yang  erlalu  uat sehingga  pemberian  pemantauan  ini  diberikan sebagai  antisipasi  akan  hal  tersebut  sekaligus untuk mencapai tujuan terapi yaitu peningkatan kualitas  hidup  pasien.  Selain  itu  Muture et  al. (2011) dalam penelitiannya menyebutkan bahwa penyedia  layanan  kesehatan  perlu  mengelola efek  samping  yang  mungkin  menjadi  alasan kenapa  pasien  memilih  obat  herbal.  Pemberian pemantauan  pengobatan  oleh  apoteker  tidak berpengaruh  signifikan  terhadap  domain gejala  mungkin  disebabkan  gejala  merupakan manifestasi  dari  keparahan  penyakit  sehingga ketika  hal  ini  merupakan  faktor  yang  sulit dikendalikan dari luar. Seharusnya ketika pasien sudah minum obat maka gejalanya akan semakin berkurang,  hal  ini  terbukti  pada  pemantauan pengobatan  yang  dilakukan  pada  waktu  yang berbeda  memberikan  pengaruh  yang  signifikan pada domain gejala.
Interaksi  antara  pemberian pemantauan pengobatan  oleh  apoteker  (perlakuan)  dan pemberian  pemantauan  pada  waktu  yang berbeda  (waktu)  tidak  memberikan  pengaruh yang signifikan terhadap domain gejala ( p =0,930), aktivitas  ( p =0,236)  dan  dampak  ( p= 0,234).  Dari hasil  tersebut  dapat  dikatakan  bahwa  kualitas hidup pasien yang mendapatkan perlakuan tidak
tergantung  pada  perbedaan  waktu  pemberian pemantauan.  Demikian  pula  perbedaan  waktu pemberian  pemantauan  juga  tidak  tergantung pada perlakuan sehingga tidak terjadi perbedaan rata-rata  kualitas  hidup  yang  signifikan  pada pasien yang mendapat perlakuan dan pasien yang mendapatkan  perlakuan  pada  waktu  tertentu. Dengan  kata  lain  pemberian  pemantauan pengobatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien  bisa  dilakukan  kapan  saja selama pasien menjalani  pengobatan,  tidak  tergantung  pada waktu  pemberian.  Beberapa  langkah–langkah realistis untuk mengurangi pasien mangkir seperti memperkuat  kualitas  komunikasi  antara  pasien dengan  penyedia  layanan  kesehatan,  sehingga pemantauan  pengobatan  merupakan  salah  satu bentuk  pelayanan  kefarmasian  yang  melibatkan pasien  secara  aktif  dalam  pengobatannya  dan salah satu usaha untuk memperkuat komunikasi antara pasien dengan penyedia layanan kesehatan dalam hal ini apoteker (Tachfouti et al. , 2012).

## Penilaian Pemantauan Pengobatan
Hasil  pemantauan  pengobatan  oleh apoteker menunjukkan bahwa 11 dari 24 pasien (45,83%)  yang  mendapatkan  pemantauan pengobatan  oleh  apoteker  mengalami Drug Related  Problem.  Drug  Related  Problem yang terjadi pada pasien yang mendapat pemantauan pengobatan antara lain Adverse Drug Reaction 12 kasus,  interaksi  obat  3  kasus  dan  overdosis  1 kasus.

## Overdosis
Kasus overdosis yang dialami oleh pasien nomer 3 terjadi karena pasien salah menangkap informasi yang diberikan oleh petugas kesehatan yang  seharusnya  1x3  tablet  menjadi  3x3  tablet, padahal tulisan yang diberikan pada etiket sudah benar. Hal ini bisa disebabkan rendahnya tingkat pendidikan  pasien  yang  tidak  tamat  Sekolah Dasar.  Selain  itu  terjadi  pengingkaran  pada diri  pasien  tentang  penyakitnya  meski  pasien tetap  mau  minum  obat  dengan  teratur.  Kaona et  al .  (2004)  menyebutkan  dalam  penelitiannya bahwa seperti HIV,  tuberkulosis sering dikaitkan dengan  stigmatisasi sehingga  menciptakan perlawanan pasien terhadap pengobatan. Sebuah studi  yang  dilakukan  di  Nigeria  membahas tentang penyebab keterlambatan perilaku pasien untuk  perduli  terhadap  penyakit  yang  diderita
Volume 4 Nomor 3 - September 2014
disebabkan stigma yang dialami  oleh  pasien  TB. Stigmatisasi menyebabkan banyak penyangkalan pada  diri  penderita  TB  sehingga  mereka  gagal mematuhi  regimen  pengobatan  (Kaona et  al ., 2004).
Adverse Drug Reaction /ADR
Dari  total  12  kasus  ADR,  8  pasien mengalami  ruam  kemerahan  dan  gatal.  Efek samping  ruam  ini  disebabkan  oleh  hampir semua obat  anti  tuberkulosis  / OAT (Kemenkes RI, 2011). Reaksi alergi yang terdiri dari arthralgia , ruam kulit, pembengkakan lidah dan demam juga terjadi  terkait  dengan  penggunaan  INH  (Koda- Kimble et  al. ,  2009).  Selain  efek  samping  yang terkait  dengan  dosis  tinggi,  terapi  intermiten, 3%  sampai  4%  dari  pasien  yang  memakai  dosis normal  Rifampisin  mungkin  mengalami  efek samping  yang  paling  umum  antara  lain  mual, muntah,  demam  dan  ruam  (Koda-Kimble et al .,  2009).  Efek  samping  Etambutol  pada  kulit antara  lain  ruam, pruritus,  dermatitis,  dermatitis eksfoliatif ( APA ,  2009) ,  s edangkan  efek  samping Pirazinamid  dengan  presentase  <1%  antara  lain jerawat, angioedema (jarang),  antikoagulan  efek, disuria,  demam,  asam  urat,  hepatotoksisitas, nefritis  interstitial ,  gatal, photosensitivity , porfiria , ruam,  anemia  sideroblastik, trombositopenia , urtikaria ( APA, 2009) . Namun  dari  semua  ruam kemerahan  yang  terjadi  dapat  diatasi  dengan pemberian  antihistamin  baik  CTM  ataupun cetirizin  sehingga  terapi  obat  anti  tuberkulosis tetap diteruskan.
Dari  12  kasus  ADR,  3  pasien  mengalami efek  samping  berupa  mual  muntah.  Semua komposisi  Obat  Anti  Tuberkulosis  mempunyai efek samping mual dan muntah, pada Pirazinamid presentasenya sekitar 1-10%, sedangkan Rifampisin presentasenya antara 1 % sampai 2% ( APA 2009). Efek samping mual muntah ini bisa diatasi dengan pemberian rekomendasi agar obat diminum  2  jam  setelah  makan  atau  menjelang tidur,  namun  perlu  diwaspadai  juga  dengan gejala lain seperti peningkatan SGPT/SGOT atau peningkatan  asam  lambung  disebabkan  pasien meminum obat saat perut kosong.
Dari  12  kasus  ADR,  1  pasien  mengalami peningkatan  SGPT  dari  nilai  normal  40  mg/ dl,  pasien  mengalami  kenaikan  3  kali  lipatnya menjadi  120  mg/dl.  Beberapa  bukti  awal menunjukkan  bahwa  penggunaan  INH  dan
Rifampisin  secara  bersama-sama  dikaitkan dengan  insiden  yang  lebih  besar  terjadinya hepatotoksisitas.  Hal  ini  terjadi  karena  induksi Rifampisin  terhadap  metabolisme  INH  baik melalui  monoacetylhydrazine  atau  produk hepatotoksik  lainnya  sebagai  hasil  dari  proses hidrolisis.  Kejadian  hepatitis  klinis  lebih  besar pada  rejimen  yang  mengandung  INH  dan rifampisin  (2,7%)  dibandingkan  rejimen  dari INH  saja  (1,6%),  tetapi  efek  ini  aditif  dan  tidak sinergis  sehingga  diabaikan.  Oleh  karena  itu penggunaan  kedua  obat  bersama-sama  tidak dikontraindikasikan.  Perhatian  harus  diberikan pada kelompok berisiko tinggi seperti orang tua, pecandu  alkohol,  mereka  yang  menerima  agen hepatotoksik bersamaan dan mereka yang sudah ada  penyakit  hati  sebelumnya  (Koda-Kimble et al ., 2009).
Regimen  yang  terdiri  dari  streptomisin, ethambutol,  dan    ofloxacin  (SEO)  diindikasikan untuk  kasus  intoleransi  terhadap  Rifampisin dan Isoniazid karena hepatotoksisitas atau riwayat penyakit  hati.  Karena  Rifampisin  merupakan obat  anti  tuberkulosis  yang  paling  ampuh maka  regimen  ini  mungkin  menghasilkan  hasil yang  tidak  menguntungkan.  Regimen  SEO tidak  boleh  digunakan  dalam  jangka  panjang, hanya  digunakan  dalam  kasus  kasus  toksisitas pengobatan  dan  sesegera  mungkin,  regimen yang  lebih  kuat  harus  diprioritaskan  (Orofino et al ., 2011).

## Interaksi Obat
Dalam  penelitian  ini  dari  12  kasus  DRP, 3 pasien mengalami kasus interaksi yang terjadi antara  obat  FDC  dengan  obat  lain  (Tatro,  2009) tertera dalam Tabel VI.
Penelitian  Bello  dan  Itiola  (2010) menyatakan  bahwa  ada  hubungan  yang signifikan  antara  pendidikan  dan  kepatuhan pasien  terhadap  obat  mereka  sedangkan  efek samping  dari  agen  anti-tuberkulosis  memiliki dampak  negatif  pada  kepatuhan  obat  pasien. Konseling  dan  pendidikan  sebelum  perawatan pasien  TB  dianjurkan.  Penekanan  pada pentingnya  menyelesaikan  pengobatan  tanpa gangguan  untuk  berhenti  dari  pengobatan karena  merasa  lebih  baik,  bepergian  jauh  dan efek samping pengobatan harus tercakup dalam konseling tersebut. Pasien perlu dididik tentang kemungkinan  efek  samping  obat  TB  dan  cara
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
untuk menanganinya. Pasien yang bepergian jauh dari pusat pengobatan harus diberi tahu tentang pilihan  yang  tersedia  untuk  memastikan  bahwa mereka tidak akan kekurangan obat–obatan. Usia tidak  mempunyai  hubungan  signifikan  dengan kepatuhan  obat  pasien,  sedangkan  pendidikan
secara  bermakna  dikaitkan  dengan  kepatuhan terhadap pengobatan pasien (Muture et al ., 2011; Bello  dan  Itiola.,  2010).  Konseling  merupakan salah  satu  bagian  dari  pemantauan  pengobatan sehingga  pemberian  pemantauan  ini  dapat direkomendasikan menjadi alternatif keterlibatan
Tabel VI. Interaksi Obat TB dengan Obat Lain yang Terjadi pada Pasien
Tuberkulosis yang Mendapatkan Pemantauan Pengobatan di Minggu ke-0,2,4 dan 8. Obat 1 Obat 2 Level Interaksi Efek Mekanisme Manajemen Isoniazid Antasida Signifikansi 5, Onset rapid , keparahan minor , dan dokumentasi possible . Konsentrasi serum Isoniazid dapat menurun karena penurunan penyerapan yang disebabkan karena penghambatan oleh garam alumunium yang terkandung dalam antasida Belum diketahui, mungkin karena keterlambatan dalam pengosongan lambung, terbentuk kompleks dengan Alumunium atau penurunan kelarutan. Untuk menghindari kemungkinan interaksi, isoniazid dapat diberikan  1 sampai 2 jam sebelum senyawa yang mengandung Alumunium. Rifampisin Diazepam Signifiknasi 2, Onset Delayed, Severity Moderate, Documentation Suspected Efek farmakologis dari Benzodiazepin tertentu mungkin akan menurun. Metabolisme oksidatif (sitokrom P-450) Benzodiazepin dapat ditingkatkan. Pantau respons klinis terhadap Benzodiazepine ketika menggunakan Rifampisin. Sesuaikan dosis yang diperlukan. Isoniazid Diazepam Signifikansi 5, Onset delayed, Severity minor, Documentation Possible Dengan mengurangi clearance, Isoniazid dapat meningkatkan efek Benzodiazepin tertentu. Isoniazid dapat menghambat metabolisme hepatik oksidatif Benzodiazepin. Jika efek benzodiazepin yang berlebihan muncul, pertimbangkan mengurangi
dosis.

## Volume 4 Nomor 3 - September 2014
apoteker dalam terapi tuberkulosis.

## KESIMPULAN
Pemberian  pemantauan  pengobatan  oleh apoteker berpengaruh secara signifikan terhadap domain kualitas hidup yaitu aktivitas dan dampak sedangkan  waktu  berpengaruh  signifikan terhadap semua domain kualitas hidup. Interaksi antara perlakuan dan waktu menunjukkan bahwa kualitas hidup pasien yang mendapat perlakuan tidak tergantung waktu dan kualitas hidup pasien pada  waktu  tertentu  juga  tidak  tergantung oleh pemberian pemantauan. Pemberian pemantauan pengobatan  oleh  apoteker  tidak  berpengaruh signifikan  terhadap  keberhasilan  terapi  pasien. Drug related problem yang terjadi pada 11 pasien yang  mendapat  pemantauan  pengobatan  antara lain adverse drug reaction 12 kasus, Interaksi obat 3 kasus dan overdosis 1 kasus.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Pharmacists  Association,  2009, Drug Information Handbook . 17 th Ed. Lexi-Comp., New York.
Bello, S.I. dan Itiola, O.A., 2010, Drug Adherence Amongst  Tuberculosis  Patients  in  the University  of  Ilorin  Teaching  Hospital, Ilorin, Nigeria, African Journal of Pharmacy and Pharmacology , 4 (3): 109-14.
Cramm,  J.M.,  Finkenflugel,  H.J.,  Moller,  V.
&  Nieboer,  A.P.,  2010,  TB  Treatment Initiation  and  Adherence  in  a  South African  Community  Influenced  More by  Perceptions  than  by  Knowledge  of Tuberculosis. BMC  Public  Health ,  10(72): 5-7. Depkes  RI,  2005,
Pharmaceutical  Care  untuk Penyakit Tuberkulosis , Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
Depkes RI, 2009, Pedoman Pemantauan Terapi Obat ., Dinas  Kesehatan  Republik  Indonesia, Jakarta.
Kaona,  F.A.,  Tuba,  M.,  Siziya,  S.  dan  Sikaona, L.,  2004,  An  Assessment  of  Factors
Contributing to Treatment Adherence and Knowledge  of  TB  Transmission  Among patients  on  TB  treatment. BMC  Public Health , 4 (68): 1-7. Kemenkes RI, 2011, Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis . 2 nd Ed., Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta. Kenangalem,  E,  Waramori,  G.,  Pontororing, G.J., Sandjaja, Tjitra, E, Maguire, G., et al. , 2013,  Tuberculosis  Outcomes  in  Papua, Indonesia: The Relationship with Different Body Mass  Index  Characteristics  between Papuan  and  Non-Papuan  Ethnic  Groups. PLoS ONE , 8 (9): 1-9.
Koda-Kimble,  M.A,  Young,  LY,  Alldredge,  BK, Corelli RL, Guglietmo, BJ, Kradjan W.A. et al., 2009, Applied  Therapeutics:  The  Clinical Use Of Drugs . 9 th Ed., Lippincott Williams
& Wilkins, San Francisco.
Muture,  B.N.,  Keraka,  M.N.,  Kimuu,  P.K., Kabiru,  E.W.,  Ombeka,  V.O.    Oguya,F., 2011, Factors Associated with Default from Treatment  Among  Tuberculosis  Patients in Nairobi province, Kenya: A case control study. BMC Public Health , 11 (696): 5-10.
Orofino,  R.d.L.,  Brasil,  P.E.A.d.,  Trajman,  A.,
Schmaltz,  C.A.S.,  Dalcolmo,  M.    Rolla, V.C.,  2012.  Predictors  of  Tuberculosis Treatment Outcomes, Journal of Brasileiro de Pneumologia , 38 (1): 93-96.
Tachfouti,  N.,  Slama,  K.,  Berraho,  M.  &  Nejjari,
C.,  2012,  The  impact  of  Knowledge  and Attitudes  on  Adherence  to  Tuberculosis Treatment:  A  Case-Control  Study  in  A Moroccan  Region. Pan  African  Medical Journal , 12 (52): 2-5.
Tatro, D.S., 2009, Drug Interaction Facts , : Wolters Kluwer  Health, Inc., California.