Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Waktu Tanggap Pasien Di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit “X” Tahun 2016

## Ines Marianne Santoso
Program Studi Magister Administrasi Rumah Sakit, Program Pascasarjana Universitas Respati Indonesia Jl. Bambu Apus I No. 3 Cipayung, Jakarta Timur 13890 Email: Marianne_Ines@yahoo.co.id

## Abstrak
Instalasi  gawat  darurat  merupakan  unit  terdepan  dari  bagian  pelayanan  rumah  sakit  yang  memberikan pelayanan pada pasien gawat darurat ( emergency ) sehingga harus memberikan waktu tanggap ≤ 5 menit. Waktu tanggap adalah jumlah waktu dari pasien datang ke IGD sampai ditangani oleh dokter. Namun di beberapa rumah sakit di Indonesia waktu tanggap pasien IGD > 5 menit termasuk di RS “X”. Tujuan penelitain ini mengetahui faktor- faktor yang mempengaruhi lama  waktu tanggap pasien di IGD  RS  “X” tahun 2016.  Metode penelitian kuantitatif dengan design cross  sectional, dengan  jumlah  sampel  100  pasien  yang  datang  ke  IGD  RS  “X”,  dengan  cara accindental. Analisis data deskriptif, analitik dengan chi square dan regresi logistik ganda dengan α 0,05.  Hasil penelitian didapatkan 58% pasien dengan waktu tanggap tidak sesuai standart >5 menit. Faktor-faktor yang tidak berhubungan  dengan  waktu  tanggap  adalah  pengantar  pasien,  sarana  prasarana,  kehadiran  dokter,  kebijakan surat rujukan. Faktor yang dominan mempengaruhi waktu tanggap pasien IGD adalah kondisi pasien berdasarkan kegawat  daruratannya  dengan  nilai p  value  0,004, Odds  Ratio  4,863.  95%CI  1,665-14,204.  R  Square  13%. Kesimpulan: Kondisi pasien yang gawat darurat mempunyai peluang 5 kali lebih besar untuk waktu tanggap sesuai dengan stadart dibandingkan dengan yang tidak gawat darurat. Kondisi pasien gawat darurat berkontribusi dalam waktu  tanggap  sebesar  13%.  Saran:  Perlu  dilakukan  pemantauan  mutu,  peninjauan  standart  waktu  tanggap, penambahan sumber daya manusia untuk peyananan di IGD, membuat ruang triase dan menjalankan sistem triase sesuai kondisi pasien.

## Kata Kunci
: Instalasi Gawat Darurat, Kondisi Pasien, Waktu Tanggap.

## PENDAHULUAN
Pelayanan instalasi gawat darurat merupakan  garda  depan  rumah  sakit  sehingga harus dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar.  Rumah  sakit  merupakan  tempat pemberi  pelayanan  kesehatan  yang  harus memberikan pelayanan yang efektif dan efisien terutama di instalasi gawat darurat harus cepat dan  tepat  kepada  pasien.  (Keputusan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia.2009) Instalasi Gawat  Darurat  adalah  salah  satu  pelayanan medis utama dan terpenting yang sediakan oleh berbagai  rumah  sakit.  Layanan  gawat  darurat harus  buka  24  jam,  merupakan  unit  terdepan dari  bagian  pelayanan  rumah  sakit  yang memberikan  pelayanan  pada  pasien  gawat darurat  ( emergency )  dan false  emergency bekerjasama dengan unit terkait dengan tujuan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pengamatan,  dan  berbagai  layanan  medis  lain yang dilakukan. Pelayanan gawat darurat sangat penting  khususnya  untuk  pengecekan  berbagai penyakit  dan  kemungkinan  hidup  pasien berdasarkan  pedoman  triase.  Dengan  triase  ini
kita  dapat  memberikan  pelayanan  yang  lebih maksimal.  (Keputusan  Menteri  Kesehatan Republik
Indonesia. 2009). Pemberian pelayanan  yang  tepat  dan  cepat  merupakan standar  pelayanan  yang  dapat  digunakan sebagai  acuan  pelayanan  gawat  darurat  oleh tenaga  medis  dan  pihak  rumah  sakit,  untuk mendukung  terwujudnya  pelayanan  yang berkualitas, efektif dan efisisen. Kepmenkes 856 tahun 2009 mengatur secara tertulis standarisasi  pelayanan  instalasi  gawat  darurat di rumah sakit menurut kelas RS, semakin besar kelas  RS  maka  semakin  lengkap  sumber  daya manusia dan peralatannya karena kasus pasien yang  diterima  semakin  kompleks. Pelayanan  di instalasi  gawat  darurat  tidak  menggunakan sistem antrian tetapi dengan sistem triase yaitu melakukanpengkajian  primer  dan  sekunder secara  terfokus,  sistematis,  akurat.  Pengkajian primer untuk menilai keadaan Airway, Breathing, Circulation, Dissability and Exposure. Pengkajian  sekunder  merupakan  pengkajian head to toe yang dilakukan secara komprehensif sesuai keluhan pasien
(nurseviliansyah.blogspot.co.id/2015/01/)  serta adanya  pemeriksaan  penunjang  medik  dan dokumentasi pasien. Apabila pelayanan mengalami  keterlambatan  maka  akan  berefek pada  kondisi  pasien  (Keputusan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia.2009).  Dengan sistem triase, tenaga medis dapat memprioritas pasien  berdasarkan  kegawat  daruratannya, pasien  yang  memerlukan  pertolongan  segera yang  akan  lebih  dulu  ditangani.  Efek  lamanya pelayanan  di  intalasi  gawat  darurat  akan memperparah  kondisi  pasien,  memperburuk kondisi  pasien  sehingga  terjadinya  peningkatan mortalitas  dan  kecacatan  lebih  lanjut.  Semakin parahnya kondisi pasien pasien akan meningkatkan biaya ( cost ) yang akan ditanggung  oleh  pasien.  (Keputusan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia.2008). Lama waktu  tanggap  di  IGD  ( response  time )  adalah waktu dari pasien datang ke IGD sampai pasien ditangani  oleh  dokter.  Lama  waktu  tanggap pasien  di  instalasi  gawat  darurat  merupakan salah  satu  indikator  kualitas  pelayanan  di instalasi  gawat  darurat.  Menurut  standar  yang berlaku  di  Indonesia  yaitu  standar  pelayanan waktu tanggap pasien di instalasi gawat darurat kurang  dari  5  menit.  (Keputusan  Menteri Kesehatan Republik Indonesia.2008).
Dilapangan  masih  sering  dijumpai  waktu tanggap  pasien  di  instalasi  gawat  darurat  lebih dari  5  menit.  Berdasarkan  berbagai  penelitian menunjukan bahwa masih ditemukannya waktu tanggap  yang  belum  sesuai  standar  seperti  di RSUP  Prof.  DR.  R.  D  Kandou  Manado  sebesar 54%  dimana  faktor  yang  menyebabkan  waktu tanggap  pasien  di  IGD  RSUP  Prof.  DR.  R.D Kandou  Manado  adalah  proses  administrasi yang tidak selesai, tenaga kesehatan yang tidak cukup, dan pasien yang tidak ada keluarga.(Oliviani, 2015).  Di Rumah Sakit Infeksi Sulianti  Saroso  pada  tahun  2013  dilaporkan waktu tanggap  pasien  di  IGD  juga masih  diatas standar  yang  ditetapkan  yaitu  10  menit  47 detik.  Menurut  peneliti  Anum  Pratiwi  tahun 2006 bahwa 20% waktu tanggap di RSU Pandan Arang  Boyolali  lambat  menurut  kepuasan pasien.  Menurut  Hanibal  tahun  2000  di  RS Bhakti  Yudha  waktu  tanggap  di  IGD  adalah 12,23  menit  artinya  melebihi  waktu  standar yang  ditetapkan.  Laporan  lama  waktu  tanggap IGD di rumah sakit di United Stated (US) daerah
pedesaan  dan  perkotaan  dengan  respon sebanyak  3,2  juta  dengan  waktu  standar  yang ditetapkan  5  menit,  saat  dilakukan  penelitian didapatkan  lama  waktu  tanggap  pasien  di  IGD adalah  9-14  menit  sehingga  pemeriksaan tersebut  mengalami  keterlambatan  4-9  menit. (Oscar  M,  Miquel,  Jose.  1999).  Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia,  (2014). Rumah  Sakit  “X”  adalah  Rumah  sakit  kelas  B dengan  205  tempat  tidur  dengan  jumlah kunjungan  pasien  IGD  mencapai  3000  pasien perbulan.  Penelitian  awal  di  Rumah  Sakit  “X” dari  10  pasien  6  menunjukan  bahwa  waktu tanggap  pasien  masih  diatas  5  menit  dengan rata-rata waktu tanggap pasien di IGD adalah 9 menit  30  detik  oleh  karena  itu  peneliti  ingin mencari  tahu  faktor-faktor  apa  sajakah  yang mempengaruhi  lama  waktu  tanggap  pasien  di IGD RS “X”.

## TUJUAN PENELITIAN
Mengetahui  dan  menjelaskan  faktor-faktor yang mempengaruhi lamanya waktu tanggap di IGD Rumah Sakit Hermina, Bekasi, Tahun 2016.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  kuantitatif  dengan  studi  potong lintang, dengan sampel sebanyak 100 responden,  diambil  secara accidental ,    data primer , alat pengumpul data dengan kuesioner dan stop  watch .  Analisis  data  secara  deskriptif dengan  distribusi  frekuensi,  analitik  dengan  chi Square  untuk  analisis  bivariat,  dan  multivariat dengan  regresi  logistik  ganda.  (Nazir  M.  2005, Sutanto.2006, Notoatmodjo S. 2010)

## HASIL  DAN PEMBAHASAN Hasil Analisis Univariat
Dapat dilihat pada tabel 1:
Tabel 1 Variabel  yang diteliti terkait dengan waktu tanggap IGD. RS. “X”.
NO VARIABEL JUMLAH  (n) % 1 Waktu Tanggap <5 menit ≥ 5 menit 42 58 42 58 2 Pengantar Pasien Keluarga ada Keluarga tidak ada 88 12 88 12 3 Kondisi Pasien Gawat Darurat Tidak gawat darurat 72 28 72 28 4 Sarana Prasarana Tersedia Tidak Tersedia 48 52 48 52 5 Kehadiran Dokter Ada Tidak ada 76 24 76 24 6 Kebijakan Rumah Sakit Ada Rujukan Tidak Ada Rujukan 32 68 32 68
Berdasarkan  Tabel  1,  hasil  analisis  univariat  menunjukkan  bahwa  distribusi  frekuensi  paling  banyak  waktu tanggap ≥5 menit sebesar 58% dengan rata-rata 14 menit; kebanyakan ada keluarga yang mengatar 88%; kondisi pasien  gawat  drurat  72%;  sarana  prasarana  tersedia  48%,  dokter  siap  melayani  76%,  kebijakan  Rumah  Sakit tentang adanya rujukan hanya 32% ada rujukannya.

## Hasil Analisis Bivariat
Tabel 2 Variabel yang mempengaruhi waktu tanggap IGD. RS. “X”. No Variabel Waktu Tanggap IGD N OR Nilai p Tidak    Sesuai Standar Sesuai Standar 1 Pengantar pasien Tidak ada 10 (83%) 2 (17%) 12 4,167 0,113 Ada 48(54%) 40(46%) 88 2 Kondisi pasien Tidak gawat tidak darurat 35(48%) 37(52%) 72 4,863 0,002 Gawat darurat 23 (83%) 5(17%) 28 3 Sarana prasarana Tersedia siap pakai 24 (50%) 24(50%) 48 1,889 0,119 Tidak tersedia 34 (66%) 18(34%) 52 4 Kehadiran dokter Dokter ada 46 (60%) 30(40%) 76 0,652 0,362 Tidak ada dokter 12%(50%) 12(50%) 24 5 Kebijakan RS Ada surat rujukan 19(60%) 13(40%) 32 0,920 0,848 Tidak ada surat rujukan 39(58%) 29(42%) 68
Berdasarkan Tabel 2 Hasil analisis bivariat varibel yang berhubungan bermakna dengan waktu tanggap  pelayanan medik di IGD adalah  hanya  kondi  pasien  gawat  darurat  atau  tidak  gawat  darurat  dengan  nilai  <  0,05  dan  OR  4,863.  Pengantar  pasien meskipun nilai p >0,05 namun risikonya cukup besar kalau ada keluarga dibandingkan dengan tidak ada keluarga yaitu empat kali lipat lebih, begitu juga sarana prasarana bersiko hampir dua kali lipat.

## Hasil Analisis Multivariat
Tabel 3  Model Akhir Variabel Yang Mempengaruhi Waktu Tanggap IGD. RS. “X”.
No Variabel P Value OR (Odds Ratio) 95% CI (Lower- Upper) R 2 Nagel Kerke 1 Kondisi pasien  0,004 4,863 1,665- 14,204  0,128 (12,8%)
Hasil  akhir  analisis  multivariat  diatas menunjukan  bahwa  hanya  variabel  kondisi pasienyang mempunyai p value < 0,05 sehingga dapat  disimpulkan  bahwa  variabel  tersebut yang  paling  berpengaruh  terhadap  waktu tanggap  di IGD. RS. “X”. Artinya kondisi pasien dengan kegawat daruratan akan mempengaruhi waktu  tanggap  IGD  <  5    sebesar  lima  kali  lipat dibandingkan  dengan  kondisi  pasien  tidak gawat darurat, faktor kondisi pasien berkontribusi  terhadap  waktu  tanggap  sebesar 13%.  Berdasarkan  hasil  penelitian  dengan jumlah  sampel  100  pasien  yang  datang  ke  IGD dan  dipilih  berdasarkan  accidental,  diketahui bahwa  waktu  tanggap  di  IGD  RS  “X”belum sesuai  standar  dimana  menurut  Permenkes  no 856  tahun  2009  tentang  standarisasi  IGD disebutkan  pasien  gawat  darurat  harus ditangani  paling  lama  lima  menit  oleh  dokter setelah pasien sampai di Intalasi Gawat Darurat. Dari  hasil  analisis  univariat  pada  tabel  1 diperoleh waktu tanggap IGD RS “X” yang sesuai standar  yaitu  ≤  5  menit  sebanyak  42  pasien sedangkan  yang  tidak  sesuai  standar  dimana waktu tanggap IGD melebih > 5 menit sebanyak 58  pasien.  Waktu  tanggap  adalah  waktu  yang dipergunakan  oleh  pasien  untuk  mendapatkan pelayanan  sejak  pasien  datang  ke  IGD  sampai pasien  diperiksa.  Waktu  tanggap  pasien merupakan  salah  satu  komponen  yang  penting yang  dapat  berakibat  fatal  yaitu kematian  atau kecacatan,  oleh  karena  itu  waktu  tanggap merupakan  salah  satu  indikator  di  IGD. Sehuhungan  UGD,  The  Australian  Council  on Healthcare Standards (dalam Clinical Indicator A Users  Manual,  1998)  menyebutkan  bahwa  : Waktu  tanggap  adalah  waktu  antara  kehadiran pasien di Instalasi Gawat Darurat sampai pasien mulai ditangani oleh dokter. Menurut Permenkes  No.856    tahun  2009  disebutkan bahwa dokter harus memeriksa pasien di IGD <
5  menit  sejak  pasien  datang.  Menurut  Fetter (1966)  ada  7  faktor  yang  berpengaruh  dengan waktu  tanggap  yaitu;  variasi  appointment interval,  waktu  pelayanan  yang  panjang,  pola kedatangan  pasien,  pasien  tidak  datang  pada waktu  perjanjian,  jumlah  pasien  yang  datang tanpa  perjanjian,  pola  kedatangan  dokter, terputusnya pelayanan pasien karena keinginan dokter  untuk  berhenti  sebentar  selama  jam praktik.  Selanjutnya  koordinasi  yang  baik  dari masing-masing  fase  pada  alur  pasien  dan kecepatan  pelayanan  bisa  juga  mempersingkat waktu  tanggap.  Namun  kecepatan  ini  harus diimbangi dengan kesiapan dokter untuk segera menangani  pasiennya.  Flagel  (1996)  juga menggaris bawahi dua hal yang perlu diatur dan sangat  berpengaruh  terhadap  lama  waktu tanggap  yaitu  sistem  perjanjian  dan  cara  kerja dokter. Menurut penelitian yang yang dilakukan oleh  Oliviani,  Mulyadi,  dan  Reginus  Malara tahun  2015  di  RSUP  Prof.  DR.  R.D  Kandou Manado menunjukan adanya pengaruh administrasi, sarana prasarana, tenaga kesehatan,  keluarga  dengan  waktu  tanggap pasien  di  IGD  Medik  RSUP.  Prof.  Dr.  R.  D. Kandou  Manado  sejumlah  50  sampel  dengan nilai p=0,000 < α = 0,05. Berdasarkan penelitian yang  dilakukan  oleh  Hanibal  Pardede  di  RS Bhakti  Yudha  tahun  2000  faktor-faktor  yang bermakna  mempengaruhi  waktu  tunggu  IGD adalah keterampilan dokter, cara masuk pasien, waktu kedatangan pasien, status pasien sebagai pasien  lama  atau  baru,  dan  keadaan  pasien gawat  darurat  atau  tidak  gawat  darurat.    Hasil penelitiannya  juga  tidak  bermakna  seperti keterlambatan  dokter,  status  dokter  full  timer atau  part  timer,  pola  tugas  yang  rangkap  dan jumlah  pasien.  Menurut  Oscar  mengenai Relative effects of internal and external factors on  emergency  department  efficiency  tahun 1999. Faktor yang mempengaruhi waktu tunggu
adalah  faktor  internal  yaitu:  kualitas  SDM, penguasaan  teknologi,  Struktur  organisasi, sarana  dan  prasarana  dan  kebijakan  rumah sakit  serta  faktor  eksternal  yaitu  kenijakan pemerintah,  kondisi  pasien,  pengantar  pasien dan  tingkat  pendidikan.  Pada  penelitian  ini hanya  meneliti  beberapa  faktor  seperti  faktor eksternal  yaitu  adakah  pengantar  pasien  atau orang  lain  yang  mengantar  pasien  datang  ke IGD , kondisi pasien apakah gawat darurat atau tidak    gawat  darurat  berdasarkan  sistem  triase yang  ada,  sedangkan  faktor  internal  yaitu sarana prasarana dimana tersedianya alat bantu yang membawa pasien dari pintu IGD sampai ke bed pasien, kualitas sumber daya manusia yaitu dokter seperti kehadiran dokter saat pasien tiba di bed pasien dan kebijakan rumah sakit seperti penanganan  pasien  yang  akan  dikirim  ke  IGD memiliki  surat  rujukan  atau  tidak.  Menurut peneliti  waktu  tanggap  pasien  di  IGD  RS  “X” baru 42% yang sesuai standar.

## KESIMPULAN
Faktor  yang  dominan  berpengaruh  dengan waktu tanggap pasien di IGD.RS “X” Pada Bulan Agustus  Tahun  2016  adalah  kondisi  pasien dengan  true  emergency  mempunyai  peluang sebesar lima kali lipat untuk waktu tanggap < 5 menit dibandingkan dengan kondisi pasien false emergency.  Kondisi  pasien  tersebut  di  atas berkontribusi sebesar 13% untuk waktu tanggap pelayanan kesehatan di IGD. RS. Hermina.

## SARAN
Diharapkan  bagi  pihak  mutu  RS  “X”  selalu memantau,  mengevaluasi    waktu  tanggap pelayanan pasien terutama yang true emergency  di  instalasi  gawat  darurat  supaya waktu  tanggapnya  selalu  sesuai  standar pelayanan  minimal  baik  standar  nasional maupun internasional.

## DAFTAR PUSTAKA
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia,
(2006).  Sistem  Penanggulangan  Gawat Darurat  Terpadu.  Jakarta:  Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Fetter,  Robert,  John  D  Thompson,  (1966). Patient  waiting  time  and  doctor’s  idle time in the out patient setting.
Hannibal  P,  (2000)  Studi  faktor-faktor  yang berhubungan dengan waktu tunggu  UGD di Rumah Sakit Bhakti Yudha Tahun 2000. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Depok. Herkunto, (2008) Aspek Medikolegal Pelayanan Gawat  Darurat.  Bagian  Ilmu  Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. John  D,  (2015)  Emergency  Service  Response Time. VAGO. Melbourne, Austalia Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,  (2009).  Nomor  856  Tahun 2009.  Standar  Instalasi  Gawat  Darurat (IGD) Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia,  (2008).  Nomor  129  Tahun 2008. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Nailatul  F,dkk  (2013)  Faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  waktu  tanggap pada  pelayanan  kasus  kecelakaan  lalu lintas  di  IGD  RSUP  DR.  M.  Djamil Padang Tahun 2013. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Padang. Mahyawati. (2015) Hubungan Kegawatdaruratan  Pasien  dengan  Waktu Tanggap  Perawat  di  IGD  RS  PKU
Muhammadiyah Yogjakarta. Yogyakarta
Nazir  M,  (2005),  Metode  Penelitian,  Bogor:
Ghalia Indonesia. Nurseviliansyah.blogspot.co.id/2015/01/Pemeri ksaan-fisik-head-to toe.html#WEuiJLImrYA.10 Desember 2016.Jam 13.37.WIB. Noor, (2009). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi  Response  Time  Pada
Penanganan  Pasien  Instalasi  Gawat Darurat RSUP Persahabatan. Jakarta
Notoatmodjo  S.,(2010)  Metodelogi  Penelitian
Kesehatan, Jakarta: Rineka Cipta.
Oliviani  P,  dkk.  (2014).  Faktor-faktor  yang mempengaruhi  waktu  tunggu  pasien  di Instalasi Gawat Darurat Medik RSUP Prof. DR. R.D Kandou Manado. Universitas Sam Ratulangi Manado.
Oscar M, Miquel, Jose. (1999) Relative effects of internal and external factors on emergency department efficiency. Bersumber:
www.google.com:
http://www.bmj.com/rapid- response/2011/10/28/relative-effects- internal-and-external-factors-emergency- department-efficiency. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia, (2014) Nomor 56 Tahun 2014. Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
Rumah  Sakit  Infeksi  Sulianti  Saroso.  2013.
Laporan waktu tanggap pasien di IGD.
Sabriyanti  W,  dkk,  (2012).  Faktor-Faktor  Yang
Berhubungan  Dengan  Ketepatan  Waktu
Tanggap Penanganan Kasus Pada Response  Time  I  Di  Instalasi  Gawat
Darurat  Bedah  Dan  Non-Bedah  RSUP DR.Wahidi Sudirohusodo, Makasar: Jurnal Universitas  Hasanudin,  Dalam  http:// pasca.unhas.ac.id.
Sanchez,  dll,  (2002)  Analysis  of  patient  flow  in emergency department and the effect of an  extensive  reorganization.  Bersumber: www.google.com:http://www.ncbi.nlm.n ih.gov/pmc/articles/PMC1726061/pdf/v0
20p00143.pdf
Saryono. (2011) Metodelogi Penelitian Kesehatan. Mitra. Yogyakarta.
Sugiono,  (2007)  Metode  Penelitian  Kuantitatif, Kualitatif  dan  R&D.  Penerbit:  Alfabeta. Bandung.
Sutanto,  (2006).  Statistik  Kesehatan.  Rajawali Pers: Depok.
The Australian Council On Healthcare Standards (1998).  Clinical  indicators  a  user’s manual:  Emergency  medicine  indicators. The  Australian  College  for  Emergency Medicine.
Wijono  D,  (1999)  Manajemen  mutu  pelayanan kesehatan. Surabaya: Airlangga.
World  Health  Organization,  (2013).Emergency Response Framework.
Yoon  P,  Steiner,  Reinhart,  (2003)  Analysis  of factors  influencing  length  of  stay  in  the emergency department. Bersumber: www.google.com: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1 7472779.