Vol. 19, No.2, Desember 2022, Hal. 81-87 ISSN: 1693-7899 e-ISSN: 2716-3814

## EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DENGAN METODE DEFINED DAILY DOSE PADA PASIEN GASTROENTERITIS ANAK DI RS SWASTA SURABAYA
Lestiono 1 , Angelica Kresnamurti 1* , Abdul Aziz 2 , Muhammad Eko Wahyudi 1
1 Prodi Farmasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hang Tuah Surabaya
2 Instalasi Farmasi RS Premier, Surabaya
* Corresponding author : angel.kresnamurti@gmail.com

## INTISARI
Penyakit diare merupakan penyebab utama kematian kedua pada anak setiap tahun. Penelitian ini bertujuan  untuk  mengevaluasi  penggunaan  antibiotika  pada  pasien  diare  anak  rawat  inap  di  salah satu rumah sakit swasta di Surabaya Timur. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain cross  sectional berdasarkan  data  retrospektif.  Evaluasi  penggunaan  antibiotik  dilihat  dari hasil  evaluasi  menggunakan  metode Defined  Daily  Dose (DDD).  Diperoleh  30 data  rekam  medis yang memenuhi kriteria inklusi yang menunjukkan kasus terbanyak terjadi pada anak usia 2 sampai 5  tahun  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  dan  antibiotik  ceftriaxone  adalah  antibiotik  yang  sering digunakan  sebagai  pengobatan  diare  pada  anak.  Hasil  dari  metode  DDD  100 patient-days menunjukkan  antibiotik  ceftriaxone  yang  paling  tinggi  sebesar  24,59  DDD  diikuti  meropenem 4,02;  ampisilin-sulbaktam  2,12;  sefiksim  1,55;  thiamphenicol  1,15;  metronidazol  1,03; sefoperazone  0,95;  sefotaksim  0,69.  Banyaknya  variasi  antibiotika  dan  kuantitas  antibiotika berdasarkan metode DDD, belum menunjukkan prinsip pengobatan antibiotika yang rasional.
Kata kunci : Evaluasi Antibiotika; Diare; Metode DDD; Pasien Anak

## ABSTRACT
Diarrhea is the second leading cause of death in children every year. This study aims to evaluate the  use  of  antibiotics  in  pediatric  diarrhea  patients  hospitalized  in  a  private  hospital  in  East Surabaya.  This  study  is  a  descriptive  study  with  a  cross  sectional  design  based  on  retrospective data. Evaluation of the use of antibiotics is seen from the results of the evaluation using the DDD method. There were 30 medical record data that met the inclusion criteria which showed that the most cases occurred in children aged 2 to 5 years with male sex and the antibiotic ceftriaxone is an antibiotic that is often used as a treatment for diarrhea in children. The results of the 100 patient- days  DDD  method  showed  that  the  highest  antibiotic  Ceftriaxone  was  24.59  DDD  followed  by Meropenem  4.02;  Ampicillin-Sulbactam  2,12;  cefixime  1.55;  Thiamphenicol  1.15;  Metronidazole 1.03;  Cefoperazone  0.95;  Cefotaxime  0.69.  The  conclusion  in  this  study  is  that  there  are  many variations of antibiotics and the quantity of antibiotics based on the DDD method, which has not shown the principle of rational antibiotic treatment.
Keywords : Evaluation of Antibiotics; Diarrhea; DDD method; Pediatric Patient
Corresponding author: Nama ; Angelica Kresnamurti Institusi: prodi Farmasi, Fakultas keodkteran, Universitas Hang Tuah Surabaya Alamat institusi: Jl. Arief Rahman Hakim no 150 Surabaya Email: angel.kresnamurti@gmail.com

## PENDAHULUAN
Menurut WHO, penyakit diare adalah penyebab utama kematian kedua pada anak di bawah 5 tahun dan terdapat sekitar 525.000 anak meninggal setiap tahun (WHO, 2017). Tahun 2016, diare merupakan penyebab kematian utama yaitu mencapai 8% dari seluruh kematian anak di bawah usia 5 tahun di seluruh dunia (Unicef, 2018). Penyakit diare di Indonesia masih menjadi masalah karena morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, angka kejadian diare untuk seluruh kelompok umur di Indonesia adalah 3,5%, sedangkan untuk kejadian diare pada kelompok usia 1-4 tahun di Indonesia adalah 6,7% (Kemenkes, 2013).
Diare didefinisikan sebagai kondisi tinja atau feses tidak normal atau belum terbentuk (cair) yang  terjadi  berulang-ulang  dan  biasanya  merupakan  gejala  infeksi  pada  saluran  usus,  dapat disebabkan  oleh  berbagai  organisme  bakteri,  virus,  dan  parasit  (WHO,  2017;  Longo  dan  Fauzi, 2010).  Diare  dapat  dibagi  menjadi  dua,  yaitu  diare  akut  dan  diare  kronik.  Diare  akut  merupakan peningkatan  frekuensi  buang  air  besar  yang  berlangsung  selama  kurang  dari  14  hari,  sedangkan diare kronik adalah penurunan konsistensi tinja menjadi lebih cair yang berlangsung selama lebih dari  14  hari.  Secara  umum,  diare  kronik  dibagi  menjadi  3  kategori  dasar  yaitu: watery, malabsorption ,  dan inflammatory  diarrhea .  Gejala  diare  yang  timbul  diantaranya  yaitu  mual, muntah,  demam,  sakit  perut,  dehidrasi  dan  bakteri  yang  menginfeksi  pada  saluran  percernaan (Dipiro, 2017; Trisnowati dkk., 2017).
Penanganan  diare  akut  di  rumah  dapat  dilakukan  dengan  cara  pemberian  cairan  tambahan, pemberian  tablet  zink,  pemberian  makan/ASI.  Penanganan  diare  akut  di  rumah  sakit  yang diakibatkan  dehidrasi  parah,  syok,  kegagalan  terapi  rehidrasi  oral  (ORT),  muntah  parah,  serta infeksi  dapat  dilakukan  dengan  cara  rehidrasi  secara  intravena  dan  pemberian  antibiotika  secara rasional (Bruzzese dkk., 2012; Fithria dan Di’fain, 2015; Depkes RI, 2009). Pemberian antibiotika secara  rasional  dapat  dilakukan  dengan  cara  pemberian  sesuai  kultur  mikrobiologi,  kepekaan kuman, keadaan pasien, serta ketersediaan obat (Kemenkes RI, 2011).
Pemberian  antibiotik  untuk  tatalaksana  infeksi  dapat  dimulai  dengan  pemberian  antibiotik secara  empirik  dengan  spektrum  luas  sambil  menunggu  hasil  kultur.  Dasar  pemilihan  antibiotika pada  terapi  empiris  adalah  pola  resistensi  bakteri  di  rumah  sakit  setempat,  kondisi  pasien,  dan ketersediaan antibiotika serta lama pemberian antibiotika pada terapi empiris adalah 48 sampai 72 jam  (Depkes  RI,  2009;  Kemenkes  RI,  2011).  Oleh  karena  itu  terapi  awal  secara  empirik  pada pasien  diare  anak  dapat  diberikan  dengan  terapi  antibiotik  seperti  co-trimoxazole  dan metronidazole harus dipertimbangkan untuk pemberian oral. Azitromisin dan rifaximin juga dapat digunakan,  berdasarkan  pertimbangan  resistensi  lokal.  Ceftriaxone,  metronidazole,  dan ciprofloxacin  dapat  dipertimbangkan  pada  anak-anak  dengan  penyakit  sistemik  (kelainan  sistem metabolisme tubuh) dan invasif (menyebar melalui aliran darah) (Bruzzese dkk., 2018).
Penggunaan terapi antibiotik untuk diare anak perlu dilakukan evaluasi untuk mendapatkan rasionalitas  pada  pemberian  antibiotik.  Evaluasi  penggunaan  antibiotik  dapat  diukur  secara kualitatif dan kuantitatif. Metode Gyssens dapat digunakan untuk mengukur penggunaan antibiotik secara kualitatif, sedangkan penggunaan antibiotik secara kuantitatif dapat menggunakan hasil dari DDD 100 patient-days (Kemenkes RI, 2011).

## METODE PENELITIAN Rancangan dan Subyek Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian  deskriptif  dengan  pengambilan  data  secara retrospektif.  Data  diambil  dari  rekam  medis  pasien  diare  anak  yang  berusia  2-11  tahun.  Subyek pada penelitian ini adalah semua pasien diare anak berusia 2-11 tahun yang menjalani rawat inap di salah satu Rumah Sakit swasta di Surabaya Timur periode Januari hingga Juli 2018, dengan kriteria inklusi yaitu a) Pasien diare anak rawat inap di salah satu Rumah Sakit swasta di Surabaya Timur, b) Pasien anak yang berusia 2-11 tahun, c) Pasien dengan data rekam medik yang lengkap, dan d) Pasien diare anak yang mendapatkan terapi antibiotik. Kriteria eksklusi yaitu a) Pasien dengan data rekam  medik  (pengobatan)  yang  tidak  lengkap,  b)  Pasien  pulang  paksa,  dan  c)  Pasien  dengan penyakit  penyerta.  Penelitian  ini  telah  lulus  uji  etik  penelitian  kesehatan  dari  Komite  Etik Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Hang  Tuah  Surabaya  dengan  nomor  surat laik etik : I/008/UHT.KEPK.03/III/2020.

## Pengumpulan dan Analisis Data
Pengumpulan  data  pada  penelitian  ini  yang  digunakan  adalah  lembar  rekam  medik  pasien pediatri  dengan  diagnosis  diare  serta  mendapatkan  terapi  antibiotik.  Setelah  didapatkan  data dilakukan analisis menggunakan komputer dengan program Microsoft excel 2013. Hasil penyajian data dalam bentuk tabel.
Kuantitas penggunaan antibiotika adalah jumlah penggunaan antibiotika di rumah sakit yang dapat  diketahui  dari  perbedaan  antara  jumlah  antibiotika  yang  benar-benar  digunakan  sebagai terapi  pengobatan  dibandingkan  yang  tertulis  di  rekam  medik.  Jumlah  penggunaan  antibiotika ditetapkan  dengan defined  daily  doses (DDD)/100 patient  days , defined  daily  doses adalah  dosis rata-rata  perhari  penggunaan  antibiotika  (Kemenkes  RI,  2011).  Cara  perhitungan  menurut Kemenkes (2011) adalah mengumpulkan semua data pasien yang menerima terapi antibiotika serta lama  pemberiaannya  ( Lenght  of  Stay atau  LOS),  menghitung  jumlah  antibiotika  (gram)  yang digunakan  selama  rawat  inap,  kemudian  menghitung  DDD  100 patient-days dengan  rumus (Kemenkes RI, 2011):

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penyakit gastroenteritis akut atau diare akut merupakan penyakit radang selaput lendir pada saluran  pencernaan  yang  ditandai  dengan  diare  atau  muntah,  penyakit  ini  menjadi  salah  satu penyakit  yang  sering  menyerang  bayi  dan  anak  (Poerwati,  2013;  Halimatussa’diah  dkk.,  2018). Pada tatalaksana atau pengobatan diare akut yang dikeluarkan oleh Dirjen PP dan PL yang dikenal dengan LINTAS Diare, salah satu pengobatan yang diberikan adalah pengobatan antibiotik secara selektif.  Namun  demikian  masih  banyak  penggunaan  antibiotik  yang  tidak  tepat  dan  tidak  sesuai dengan indikasi. Berdasarkan laporan Dirjen PP dan PL setidaknya pada tahun 2010 sebesar 63,4% penggunaan antibiotik yang tidak rasional pada kasus diare di Indonesia (Kemenkes RI, 2013).
Intensitas penggunaan antibiotik yang relatif tinggi menimbulkan berbagai permasalahan dan merupakan ancaman global bagi kesehatan terutama resistensi bakteri terhadap antibiotik (Meriyani dan  Udayani,  2018).  Banyak  penggunaan  antibiotik  pada  anak  tanpa  mengetahui  bakteri  yang menyebabkan  infeksi,  sehingga  banyak  anak  yang  menerima  terapi  antibiotik  namun  belum mengetahui  infeksinya  meskipun  beberapa  pasien  anak  ini  telah  menerima  antibiotik  empiris seperti ceftriaxone. Penggunaan antibiotik empiris memang perlu diberikan pada kondisi diare akut yang disertai gejala seperti terdapat lendir dan darah pada tinja, demam tinggi, dan pasien dengan immunocompromized. Pemilihan antibiotik empiris dengan spektrum luas lebih sering dipilih pada anak-anak yang menjalani rawat inap di rumah sakit dikarenakan faktor kebutuhan terapi (Gerber dkk., 2015; Zollner-Schwetz dan Krause, 2015).
Selama  penelitian  didapatkan  116  pasien  diare  anak  berusia  2-11  tahun  yang  menjalani pengobatan rawat inap periode Januari-Juli 2018. Namun tidak semua pasien termasuk dalam data penelitian,  melainkan  hanya  30  pasien  saja  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  serta  eksklusi.  Data terbaru  tahun  2019  –  2020  belum  dapat  diakses  karena  masih  dalam  peralihan,  validasi  tahap komputerisasi oleh IT.
Tabel I. menunjukkan hasil prevalensi pada pasien diare anak yang berjenis kelamin laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan pasien yang berjenis kelamin perempuan yang menjalani rawat inap di salah satu Rumah Sakit swasta di Surabaya Timur. Hal ini sesuai dengan hasil temuan dari studi  yang  dilakukan  dari  seluruh  negara  bahwa  laki-laki  9%  lebih  besar  mengalami  diare dibandingkan  perempuan  (Satrianjaya  dkk.,  2019).  Hal  ini  dikarenakan  pada  anak  laki-laki cenderung  memiliki  risiko  diare  lebih  banyak  akibat  dipengaruhi  oleh  aktivitas.  Umumnya  diare pada anak disebabkan karena pola makan  yang tidak  teratur, daya tahan tubuh yang  kurang baik, kebersihan  lingkungan  yang  buruk  dan  aktivitas  fisik  yang  berlebihan (Wulandari,  2012;  Al- Kubaisy dkk., 2013) . Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa pasien paling banyak berasal dari  kategori  usia  2-5  tahun  yang  sesuai  dengan  hasil  riset  kesehatan  dasar  (RISKESDAS)  tahun 2013  bahwa  sekitar  10,2%  penyakit  diare  pada  anak  di  Indonesia  umumnya  terjadi  pada  anak  di bawah 5 tahun (Kemenkes RI, 2013).
Tabel I . Usia dan jenis kelamin pasien diare anak rawat inap di salah satu Rumah Sakit swasta di Surabaya Timur pada periode Januari hingga Juli 2018
Klasifikasi usia Jenis kelamin Jumlah pasien (n) Persentase % Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan 2-5 tahun 16 2 53,33 6,67 6-11 tahun 6 6 20 20 Jumlah 22 8 73,33 26,67 Jumlah pasien 30 100
Tabel II. menunjukkan hasil bahwa antibiotik yang banyak digunakan untuk terapi diare akut pada  anak  adalah  ceftriaxone  golongan  sefalosporin.  Ceftriaxone  merupakan  antibiotik  golongan sefalosporin  generasi  ke-3  yang  memiliki  spektrum  luas  dan  dapat  digunakan  sebagai  terapi  lini pertama infeksi bakteri yang disebabkan bakteri Shigella spp , Salmonella spp , dan E. coli (Dipiro dkk.,  2017;  Ciccarelli  dkk.,  2013;  Guarino  dkk.,  2014).  Hasil  ini  sesuai  dengan guideline ESPGHAN  dan  NASPGHAN  tentang  penggunaan  terapi  antibiotik  pada  gastroenteritis  dapat digunakan golongan sefalosporin (Ciccarelli dkk., 2013).
Tabel II . Penggolongan antibiotik pada pasien diare anak No  Golongan Antibiotik Jumlah pasien Persentase (%) 1. Sefalosporin 22 73,33 2. Penisilin+Beta laktamase inhibitor 3 10 3. Nitroimidazole 2 6,67 4. Carbapenem 2 6,67 5. Kloramfenikol 1 3,33 Jumlah 30 100
Lama  perawatan  pasien  diare  anak  yang  menjalani  rawat  inap  di  salah  satu  Rumah  Sakit swasta di Surabaya Timur dapat dilihat dari lama tinggal pasien di rumah sakit sampai pasien dapat diizinkan  pulang  ke  rumah  (Tabel  III).  Kondisi  pasien  saat  pulang  telah  sesuai  dengan  pedoman World  Gastroenterology  Organization yang  menyatakan  bahwa  lama  perawatan  pasien gastroenteritis akut adalah 3-4 hari dan berakhir dalam waktu kurang dari 7 hari (WGO, 2012). Hal ini  karena  penyebab  gastroenteritis  akut  adalah  infeksi  pada  usus  yang  umumnya  dapat  sembuh dengan  sendirinya.  Berdasarkan  Tabel  IV  kondisi  pasien  yang  telah  diizinkan  pulang  oleh  dokter adalah pasien yang sudah sembuh dan membaik serta telah memenuhi kriteria pemulangan pasien berdasarkan indikasi medis yaitu frekuensi BAB dengan target terapi dan perbaikan kondisi pasien.

## Tabel III. Lama perawatan pasien diare anak di Rumah Sakit
Lama perawatan (hari) Jumlah pasien Persentase % 1-2 7 23,33 3-4 23 76,67 Total 30

## Tabel IV. Kondisi pasien diare anak saat pulang
Kondisi pasien Jumlah pasien Persentase % Pasien sembuh 13 43,33 Pasien membaik 17 56,67
Penilaian penggunaan antibiotik secara kuantitatif dapat dilakukan dengan metode DDD 100 patient-days .  DDD  telah  ditetapkan  WHO  sebagai  metode  standar  untuk  studi  penggunaan  obat. DDD dapat diasumsikan sebagai dosis pemeliharaan rata-rata per hari untuk obat yang digunakan
dengan  indikasi  utamanya  pada  orang  dewasa.  Dosis  pada  pasien  individu  atau  kelompok  pasien akan  sering  berbeda  dan  harus  berdasarkan  karakteristik  individu  masing-masing  (misalnya  usia dan  berat  badan)  dan  pertimbangan  farmakokinetik.  Penggunaan  obat  secara  optimal  perlu mempertimbangkan  bahwa  polimorfisme  genetik  akibat  perbedaan  etnis  dapat  menghasilkan variasi farmakokinetik obat (WHO, 2013).
DD harus mencerminkan dosis global terlepas dari variasi genetik. Data konsumsi obat yang disajikan,  DDD  hanya  memberikan  perkiraan  konsumsi  kasar  dan  bukan  gambaran  yang  tepat tentang penggunaan obat yang aktual. DDD hanya menyediakan unit pengukuran tetap yang tidak tergantung  pada  harga,  sehingga  dapat  memungkinkan  peneliti  untuk  menilai  tren  konsumsi  obat dan  melakukan  perbandingan  antara  kelompok  populasi. Tujuan  dari  sistem  DDD  adalah  sebagai sarana untuk penelitian penggunaan obat dalam upaya meningkatkan kualitas obat (WHO, 2013).
Hasil penelitian pada Tabel V menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik tertinggi pada 30 pasien  diare  anak  rawat  inap  di  salah  satu  Rumah  Sakit  swasta  di  Surabaya  Timur  pada  bulan Januari  hingga  Juli  2018  adalah  ceftriaxone  yaitu  golongan  cephalosporin  generasi  III  sebesar 24,59  DDD  100 patient-days yang  dapat  diartikan  dosis  rata-rata  perhari  penggunaan  antibiotika pada  pasien  anak  dengan  indikasi  diare  adalah  25  gram.  Hasil  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian Wono  (2018)  bahwa  secara  kuantitas  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  anak  dengan gastroenteritis  akut  di  salah  satu  Rumah  Sakit  swasta  yang  paling  banyak  digunakan  adalah seftriakson  sebesar  21  DDD/100  patient-days  (Wono,  2018).  Begitu  pula  dengan  penelitian  yang dilakukan oleh Febiana (2012) pada pasien rawat inap di bangsal anak RSUP dr. Kariadi Semarang, ceftriaxone  merupakan  antibiotika  yang  paling  banyak  digunakan  yaitu  sebesar  10,6  DDD/100 patient-days (Febiana, 2012).

## Tabel  V.  Kuantitas  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  diare  anak  berdasarkan  DDD  100
patient-days. No. Golongan Antibiotik Antibiotik DDD 100 patient-days 1. Cephalosporin Cefotaxime 0,69 Cefoperazone 0,95 Cefixime 1,55 Ceftriaxone 24,59 2. Chloramphenicol Thiamphenicol 1,15 3. Nitroimidazole Metronidazole 1,03 4. Penicillin+Beta laktamase inhibitor Ampicillin+Sulbactam 2,12 5. Carbapenem Meropenem 4,02
Data  menunjukkan  bahwa  tingginya  penggunaan  antibiotika  pada  pasien  diare  anak  berpotensi pada  resiko  resistensi  antibiotik.  Banyaknya  variasi  jenis  antibiotik  yang  digunakan  juga  dapat menyebabkan  rentannya  insiden  resistensi  antibiotik  dan  meningkatkan  peluang  munculnya resistensi  terhadap  antibiotik  tertentu  yang  digunakan.  Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan  terkait evaluasi  rasionalitas  penggunaan  antibiotika,  serta  perlu  dilakukan  intervensi  yang  tepat  untuk meningkatkan penggunaan antibiotika secara bijak dengan harapan dapat menekan angka resistensi antibiotika.

## KESIMPULAN
Berdasarkan evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien diare anak rawat inap di salah satu Rumah Sakit swasta Surabaya Timur secara kuantitatif pada 30 pasien diare anak rawat inap, bulan Januari hingga  Juli  2018  didapatkan  bahwa  masih  banyaknya  variasi  antibiotika  yang  digunakan  dan kuantitas  antibiotika  berdasarkan  metode  DDD  masih  cukup  tinggi  yang  berpotensi  pada  resiko resistensi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terimakasih sebesarnya pada pimpinan, apoteker, staf/karyawan RS Premier Surabaya atas terlaksananya penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Al-Kubaisy,  W.,  Al-badre,  A.,  Al-Naggar,  R.A.,  Osman,  M.T.,  2013.  Clinical  Presentations  and Pathogenic  Agent  of  Bloody  Diarrhea  among  Iraqi  Children. Indian  Journal  of  Applied Research . 3:2249-555x.
Bruzzese  E,  Lo  Vecchio  A,  Guarino  A.  2013.  Hospital  management  of  children  with  acute gastroenteritis, Curr Opin Gastroenterol ; 29(1):23-30, doi:
10.1097/MOG.0b013e32835a352f. PMID: 23196854.
Bruzzese  E,  Giannattasio  A,  Guarino  A.  2018.  Antibiotic  treatment  of  acute  gastroenteritis  in children. F1000Research .  7:193.  doi:  10.12688/f1000research.12328.1.  PMID:  29511533; PMCID: PMC5814741.
Ciccarelli, S., Stolfi, I., Caramia, G. 2013. Management strategies in the treatment of neonatal and pediatric gastroenteritis, Infection and drug resistance , 6, 133–161.
https://doi.org/10.2147/IDR.S12718 Depkes  RI.  2009. Buku  Saku  Pelayanan  Kesehatan  Anak  di  Rumah  Sakit .  Pedoman  Bagi  Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Dipiro,  J.  T.,  2017. Pharmacotherapy  Handbook 10th  ed.  Inggris:  McGraw-Hill  Education Companies.
Febiana, T., 2012, Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik di Bangsal Anak  RSUP Dr. Kariadi  Semarang  periode  Agustus-Desember  2011, Karya  Tulis  Ilmiah ,  Universitas Diponegoro Semarang.
Fithria, R.F. and Di’fain, A.R. 2015, Rasionalitas Terapi Antibiotik Pada Pasien Diare Akut Anak Usiua 1-4 Tahun di Rumah Sakit Banyumanik Semarang Tahun 2013. Pharmacy , 12(2):197- 209.
Gerber  JS,  Newland  JG,  Coffin  SE,  Hall  M,  Thurm  C,  Prasad  PA,  Feudtner  C,  Zaoutis  TE. Variability  in  antibiotic  use  at  children's  hospitals. Pediatrics .  2010  Dec;126(6):1067-73. doi:  10.1542/peds.2010-1275.  Epub  2010  Nov  15.  PMID:  21078728;  PMCID: PMC4677056.
Guarino  A,  Ashkenazi  S,  Gendrel  D,  Lo  Vecchio  A,  Shamir  R,  Szajewska  H;  2014.  European Society  for  Pediatric  Gastroenterology,  Hepatology,  and  Nutrition/European  Society  for Pediatric  Infectious  Diseases  evidence-based  guidelines  for  the  management  of  acute gastroenteritis  in  children  in  Europe:  update  2014. J  Pediatr  Gastroenterol  Nutr . Jul;59(1):132-52. doi: 10.1097/MPG.0000000000000375. PMID: 24739189.
Halimatussa’diah,  Zahra,  Athena,  A.,  2018.  ‘Kejadian  Gastroenteritis    dan  Faktor  Penyebabnya Pada Siswa SD Di Kelurahan  Beji Timur, Kota Depok, Jurnal Ekologi Kesehatan , vol. 17, no. 2, pp. 96-104.
Kementrian  Kesehatan  RI.  2011.  Pedoman  Umum  Penggunaan  Antibiotik.  Jakarta:  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kementerian  Kesehatan  RI.  2013.  Riset  Kesehatan  Dasar;  RISKESDAS.  Jakarta:  Balitbang KEMENKES RI.
Trisnowati, K.E. Irawati, S., Setiawan E., 2017. Kajian Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Diare Akut di Bangsal Rawat Inap Anak. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi . 7(1):15-16. Longo  D.  L.  and  Fauci  A.  S.  2010. Harrison’s  Gastroenterology  and  Hepatology .  New  York: McGraw Hill Medical.
Meriyani,  H.,  Udayani,  N.N.W.,  2018.  Perbandingan  Penggunaan  Antibiotik  Tunggal  Dan Kombinasi  Pada  Pasien  Pediatrik  dengan  Gastroenteritis  Akut  (GEA)  Di  RSUD  Wangaya Denpasar. Medicamento . 4(1).
Poerwati,  E.,  2013,  Determinan  Lama  rawat  Inap  Pasien  Balita  Dengan  Diare, Jurnal  kedokteran Brawijaya , vol. 27, no. 4. Satrianjaya, I.D.M., dkk . 2019. Karakteristik Diare Pada Anak Di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2017. Intisari Sains Medis . 10(2):159-167.
UNICEF. Diarrhoeal disease [Internet]. UNICEF. 2018 [cited 04 September 2019]. Available from: http://data.unicef.org/topic/child-health/diarrhoeal-disease/ . WHO.  2012. Acute  Diarrhea  in  Adults  and  Children :  A  Global  Perspective.  UK:    World Gastroenterology Organisation.
WHO.  2013. Guidelines  for  ATC  classification  and  DDD  assignment .  Oslo  (Norway):  WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology.
Wono,  F.  H.  2018.  Evaluasi  Penggunaan  Antibiotik  Dengan  Metode  Defined  daily  Dose  Pada Pasien Gastroenteritis Akut Anak Di Rumah Sakit “X”, Skripsi . Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya.
WHO.  Diarrhoeal  disease  [Internet].  WHO.  2017  [cited  04  September  2019].  Available  from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease . Wulandari,  A.  2012.  Penanganan  Diare  di  Rumah  Tangga  Merupakan  Upaya  Menekan  Angka Kesakitan Diare pada Balita. Jurnal Health and Sport . 5(2).
Zollner-Schwetz,  Krause, R.,  2015. Therapy  of  Acute  Gastroenteritis:  Role  of  Antibiotic. Cinical Microbiology and Infection . 21(8).