Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI     : https://doi.org/10.31539/joting.v5i2.8084

## HIPOTENSI BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN POST OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING PADA PASIEN PASCA ANESTESI GENERAL DAN ANESTESI SUB ARAHNOID BLOCK
Sugianto¹, Abu Bakar²
Universitas Airlangga¹ , ² Azkasugianto1978@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian ini  bertujuan untuk mengidentifikasi  penurunan tekanan darah  dan Post  Operatif Nausea And Vomiting (PONV) pada pasien post anestesi general dan anestesi Sub Arachnoid Block (SAB).  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  menggunakan  statistika  deskritif. Hasil  penelitian  menunjukkan  ada  hubungan  antara  hipotensi  dengan  kejadian  PONV  pada pasien  yang  mendapat  anestesi  general  yang  ditunjukan  dengan  hasil  uji  koefiesien kontingensi  dengan  nilai  signifikan  0,018.  Hasil  penelitian  juga  menunjukan  ada  hubungan antara  hipotensi  dengan  kejadian  PONV  pada  pasien  yang  mendapat  anestesi  SAB  yang ditunjukan dengan hasil uji koefiesien kontingensi dengan nilai signifikan 0,027. Simpula, ada hubungan penurunan tekanan darah dengan kejadian PONV baik pada pasien yang mendapat general anestesi maupun anestesi SAB di Rumah Sakit Aisyiyah Bojonegoro.
Kata Kunci: Anestesi General, Hipotensi, PONV, Sub Araknoid Block ( SAB)

## ABSTRACT
This study aims to identify decreased blood pressure and postoperative nausea and vomiting (PONV) in patients post general anesthesia and sub-arachnoid block (SAB) anesthesia. The research  method  used  is  descriptive  statistics.  The  study  showed  a  relationship  between hypotension and the incidence of PONV in patients receiving general anesthesia, as indicated by the results of the contingency coefficient test, which had a significant value of 0.018. The study's results also showed a relationship between hypotension and the incidence of PONV in patients receiving SAB anesthesia, as indicated by the results of the contingency coefficient test, which had a significant value of 0.027. In conclusion, there is a relationship between a decrease  in  blood  pressure  and  the  incidence  of  PONV  in  patients  who  received  general anesthesia and SAB anesthesia at Aisyiyah Bojonegoro Hospital.
Keywords: General Anesthesia, Hypotension, PONV, Sub Arachnoid Block (SAB)

## PENDAHULUAN
Postoperative  Nausea  and  Vomiting (PONV)  atau  kejadian  mual  muntah  merupakan komplikasi  paling  umum  yang  terjadi  pada  60-80%  pasien  post  operasi  pada  24  –  48  jam pasca  operasi.  Kejadian  PONV  juga  dapat  disebabkan  oleh  adanya  anestesi  sub  arachnoid yang  dapat  merangsang  pusat  mual  muntah  sehingga  timbul  respon  mual  muntah  (Hailu, 2022; Jacobs, 2020).  Mekanisme terjadinya PONV sangat kompleks dan multifaktorial yang meliputi chemoreceptor triggering zone (CTZ) (Guimarães et al., 2020), jalur aferen refleks dari  korteks  serebral,  Shiraishi-Zapata  et  al.,  (2020),  jalur  mukosa  vagal  pada  sistem
gastrointestinal,  jalur  saraf  dari  sistem  vestibular,  dan  aferen  otak  tengah  (Admass  et  al., 2022).  Stimulasi jalur aferen ini mengaktifkan pusat muntah melalui reseptor dopaminergik, histaminergik, kolinergik ( muskarinik ), atau serotonergik (Admass et al., 2022). Pelepasan 5- hydroxytryptamine (5-HT)  dalam  kaskade  peristiwa  saraf  yang  melibatkan  saraf  pusat  dan saluran  pencernaan.  Reseptor  subtipe  3  5-HT  (5-HT3)  berpartisipasi  secara  selektif  dalam respons  emetic  Guimarães  et  al.,  (2020)  Reseptor  ini  berfungsi  sebagai  dasar  terapi farmakologis mual dan muntah untuk pencegahan dan pengelolaan PONV (Arneliwati et al., 2019).
Anestetik  memberikan  dampak  vasodilatasi  periferal,  penurunan  laju  metabolik,  dan perubahan kendali termoregulator sehingga menyebabkan hipotermia (Arinjaya et al., 2021). Laju metabolik dan konsumsi oksigen tubuh total menurun sekitar 30% akibat anestesi umum anestesi umum menurunkan ambang batas dingin hingga sebanyak 2.50˚ dan meningkatkan ambang  batas  panas  sebanyak  1.30˚  (Pramono  &  Desfitra,  2023).  Dalam  rentang  ambang yang diperluas, pasien bersifat poikilotermik akibat tidak adanya respons termoregulasi aktif. Sehingga suhu tubuh berubah secara pasif sebanding dengan perbedaan antara produksi panas metabolik dan kehilangan panas ke lingkungan (Wardana et al., 2020). Respon termoregulasi yang  tersedia  yaitu  termogenesis  dengan  cara  vasokontriksi  untuk  meningkatkan  laju metabolik (Adhelia et al., 2020).
Propofol  dan  jenis  opioid  ini  beserta  fentanil  dan  turunannya  juga  menyebabkan gangguan  pada  hipotalamus.  Jenis  opioid  juga  dapat  menekan  transmisi  sinyal  simpatis sehingga menginhibisi usaha termoregulasi (Romansyah et al., 2022). Penekakan hipotalamus ini meningkatkan ambang batas respon terhadap panas dan menurunkan ambang batas respon terhadap  dingin.  Lebih  lanjut,  obat-obatan  general  anestesi  juga  menginhibisi  transmisi neuron pekadingin yang terdapat pada permukaan kulit (Wardana et al., 2020).
Efek mual muntah dapat berakibat pada aspirasi paru dari isi lambung pada pasien yang dianestesi  Amirshahi  et  al.,  (2020),  alkalosis  metabolik,  risiko  ruptur  esofagus,  penurunan kepuasan  pasien,  Mehta  et  al.,  (2018)  perdarahan  dan  peningkatan  tekanan  perut  selama muntah  dapat  menyebabkan  tekanan  pada  garis  jahitan  yang  mengakibatkan  terbukanya jahitan  Supraptomo  (2021),  pada  tempat  operasi  dan  hernia  insisional  sehingga memperpanjang masa perawatan serta peningkatan biaya perawatan (Caballero-Lozada et al., 2022). Selain itu faktor risiko tambahan adalah suhu ruangan intraoperatif, penggunaan agen volatil, hipotensi intraoperatif, hipoksia intraoperatif, oksitosin yang digunakan untuk tujuan uterotonika  durasi  eksteriorisasi  uterus  yang  lebih  lama,  operasi  darurat,  dan  primipara (Arneliwati et al., 2019).
Upaya yang telah dilakukan untuk mengurangi dampak Anestesi SAB yang berkaitan dengan  komplikasi  PONV  Guimarães  et  al.,  (2020)  adalah  pemberian  premedikasi  dan pemantauan paska operasi (Shiraishi-Zapata et al., 2020). Berdasarkan sumber dari Medical Record RS Aisyiyah Bojonegoro untuk bulan Maret tahun 2022, diambil sampel pasien 200 pasien  yang menjalani tindakan pembedaan berjumlah 200 pasien. Dengan anestesi general 98 pasien  sedangkan  dengan  anestesi SAB  81 dan local anestesi 21 pasien.  Melalui survey awal yang dilakukan dari 10 pasien yang menjalani operasi denga pemberian anestesi general yang mengalami PONV sebanyak 2 pasien (20%) dan dari 10 pasien dengan anestesi SAB yang mengalami PONV ada 4 pasien (40%)
Tujuan penelitian in adalah mengidentifikasi penurunan tekanan darah pada pasien post anestesi General Anestesi , pasien post anestesi Sub Arachnoid Block (SAB), mengidentifikasi Post  Operatif  Nausea  And  Vomiting (PONV)  pada  pasien General  Anestesi dan Sub Arachnoid  Block (SAB),  menganalisa  hubungan  penurunan  tekanan  darah  dengan  kejadian Post  Operatif  Nausea  And  Vomiting (PONV)  pada  pasien General  Anestesi dan Sub
Arachnoid Block (SAB). Pada penelitian-penelitian sebelumnya, peneliti hanya menguji satu kelompok saja, sedangkan dalam penelitian ini menilai dua kelompok yang mendapat anestesi general dan anestesi SAB.
Dengan  demikian  diharapkan  peran  perawat  akan  dapat  membantu  memberikan masukan dan penjelasan pada pasien, keluarga dan juga kepada masyarakat agar tidak perlu cemas atau takut pada kejadian – kejadian yang akan timbul, yang belum tentu akan terjadi juga pada keluarga mereka yang akan menjalani operasi.

## METODE PENELITIAN
Desain  yang  digunakan  dalam  penelitian  adalah  statistika  deskritif  karena menggunakan  sampel  tidak  digeneralisasikan.  Untuk  mengetahui  hubungan  atau  korelasi antara  variable  independen  dan  variabel  dependen  menggunakan  uji  data  koefisien kontingensi.  Penelitian  ini  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Aisyiyah  Bojonegoro , Kabupaten Bojonegoro,  Jawa  Timur.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  menjalani  operasi dikamar bedah rumah sakit Aisyiyah Bojonegoro yang berjumlah 180 orang.  Jumlah sampel dalam  penelitian  ini  adalah  60  orang  yang  terdiri  dari  kelompok  yaitu  kelompok  1  yang mendapat  anestesi  general  dan  kelompok  2  adalah  yang  menerima  anestesi  SAB.  Teknik pengambilan sampel dengan accidental sampling.
Penelitian  ini  dilakukan  setelah  mendapat  rekomendasi  ijin  penelitian  dari  Direktur Rumah  Sakit  Aisyiyah  Bojonegoro.  Instrumen  yang  digunakan  dalam  pengumpulan  data pada penelitian ini  adalah : observasi  dan  wawancara.  Analisa  data  univariat  menggunakan distribusi frekuensi sedangkan untuk menguji hubungan antar variabel independen (hipotensi) dan variabel dependen (anestesi general dan SAB) uji data koefisien kontingensi.

## HASIL PENELITIAN
Analisis Univariat Distribusi Frekuensi Anestesi General
Tabel. 1 Distribusi Frekuensi Angka Kejadian Hipotensi Pasien Anastesi General Kejadian Hipotensi Frekuensi Presentase (%) Tidak hipotensi 11 36,7% Hipotensi 19 63,3% Total 30 100
Hasil  analisis  karakteristik  responden  pada  tabel  1  bahwa  sebagian  besar  responden yang  diberikan  anestesi  general  yaitu  19  orang  (63,3%)  mengalami  Hipotensi.  Dan  ada sebagian kecil yaitu 11 orang (36,7%) tidak mengalami Hipotensi.

## Distribusi Frekuensi Kejadian PONV Pasca Anestesi General
Tabel. 2 Distribusi Frekuensi Angka Kejadian PONV Pasca Anestesi General Kejadian PONV Frekuensi Presentase (%) Tidak mengalami PONV 19 63,3 PONV ringan 7 23,3 PONV sedang 3 10,0 PONV berat 1 3,3 Total 30 100
Hasil  analisis  karakteristik  responden  pada  tabel  2  bahwa  sebagian  besar  responden pada  pasien  yang  diberikan  anestesi  general  yaitu  sebanyak  19  orang  (63,3%)  tidak mengalami PONV. 7 (23,2%) mengalami PONV ringan, 3 (10%) mengalami PONV sedang dan 1 (3,3%) mengalami PONV berat.

## Distribusi Frekuensi Anestesi SAB
Tabel. 3 Distribusi Frekuensi Angka Kejadian Pasien Hipotensi Pasien Anastesi SAB Kejadian Hipotensi Frekuensi Presentase (%) Tidak hipotensi 8 26,7 Hipotensi 22 73,3 Total 30 100
Hasil  analisis  karakteristik  responden  pada  tabel  3  bahwa  sebagian  besar  responden pada  pasien  yang  diberikan  anestesi Sub  Arahnoid  Block yaitu  22  orang  (73,3%)  terjadi Hipotensi dan 8 orang (26,7%) tidak terjadi Hipotensi.

## Distribusi Frekuensi Kejadian PONV Pasca Anestesi SAB
Tabel. 4 Distribusi Frekuensi Angka kejadian PONV Pasca Anestesi SAB Kejadian PONV Frekuensi Presentase (%) Tidak mengalami PONV 13 43,3 PONV ringan 6 20,0 PONV sedang 8 26,7 PONV berat 3 10,0 Total 30 100
Hasil  analisis karakteristik responden pada  tabel  4  bahwa  sebanyak  13  (43,3%) tidak mengalami PONV, 6 (20%) mengalami PONV ringan, 8 (26,7%) mengalami PONV sedang dan 3 (10%) mengalami PONV berat.

## Analisis Bivariat

## Tabel. 5
Kontigensi ( Cross Classification ) Hubungan Penurunan Tekanan Darah
dengan Kejadian Mual Muntah Kejadian PONV pasien GA Total Hipotensi general anestesi Tidak mengalami PONV PONV ringan PONV sedang PONV berat Tidak hipotensi Count % within Hipotensi pasien GA 11 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 11 (36,6%) Hipotensi Count % within Hipotensi pasien GA 8 (42,15) 7 (36,8%) 3 (15,8%) 1 (5,3%) 19 (63,4%)
Count % within Hipotensi pasien GA 19 (63,3%) 7 (23,3%) 3 (10,1%) 1 (3,3%) 30 100%

## Symmetric Measure
Value Approx sig Nominal By Nominal   Contingecy Coefficient 0,501 30 0,018
Dari tabel diatas berdasarkan uji data koefisien kontingensi dengan menggunakan SPPS for windows versi 16.00 diperoleh hasil yaitu nilai signifikan 0,018 lebih kecil dari nilai  = 0,05  sehingga  Hipotesis  diterima.  hal  ini  menunjukan  bahwa  ada  hubungan  penurunan tekanan darah (Hipotensi) dengan kejadian PONV pada pasien Post Anestesi General Hubungan penurunan tekanan darah dengan kejadian mual muntah pasca anestesi general
Tabel. 6
Kontingensi Kejadian Post Operatif Nausea and Vomiting (PONV)
pada Pasien Post Sub Arachnoid Block Kejadian PONV pasien GA Total Hipotensi anestesi SAB Tidak mengalami PONV PONV ringan PONV sedang PONV berat Tidak hipotensi Count % within Hipotensi pasien SAB 7 (87,5%) 1 (12,7%) 0 (0%) 0 (0%) 8 (26,6%) Hipotensi  Count % within Hipotensi pasien SAB 6 (27,7%) 5 (22,7%) 8 (36,4%) 3 (13,6%) 22 (73,4%) Count % within Hipotensi pasien SAB 13 (43,3%) 6 (20,0%) 8 (26,3%) 3 (10,0%) 30 (100,0%)

## Symmetric Measure
Value Approx. Sig Nominal By Nominal N of Valid Cases Contingency 0,485 30 0.027
Dari  tabel  diatas  dapat  dilihat  berdasarkan  uji  koefisien  kontingensi  dengan menggunakan  SPSS  for  windows  versi  16.00  diperoleh  hasil  yaitu  nilai  signifikan  0,0027 lebih  kecil  dari  =  0,05  sehingga  Hipotesis  diterima.  Hal  ini  menunjukan  bahwa  ada hubungan  penurunan tekanan darah (  Hipotensi  ) dengan  kejadian PONV  pada  pasien post anestesi Sub Arahnoid Block.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  dari  30  pasien  yang  menjalani  operasi  dengan  anesthesia  general mengalami  kejadian  PONV  ringan  sebanyak  7  orang,  PONV  sedang  sebanyak  3  orang, PONV  berat  sebanyak  1  orang  dan  yang  tidak  mengalami  kejadian  PONV  19  orang.  Ada hubungan penurunan tekanan darah dengan kejadian PONV ditunjukan dengan uji koefiesien
kontingensi  dengan  nilai  signifikan  0,018.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Ghanem  et al.,2019 menunjukkan bahwa sebanyak 747 pasien yang mendapat anestesi general, (31,2%) mengalami  mual  dan  268  pasien  (11,2%)  mengalami  muntah.  Penelitian  ini  juga  sejalan dengan penelitian Nakatani et al, 2023 yang menunjukkan adanya hubungan antara hipotensi dengan kejadian mual muntah pasien pasca operasi.
Mekanisme  terjadinya  PONV  sangat  kompleks  dan  multifaktorial  yang  meliputi Chemoreceptor  Triggering  Zone (CTZ),  jalur  aferen  refleks  dari  korteks  serebral,  jalur mukosa vagal pada sistem gastrointestinal, jalur saraf dari sistem vestibular, dan aferen otak tengah. Stimulasi jalur aferen ini mengaktifkan pusat muntah melalui reseptor dopaminergik, histaminergik, kolinergik (muskarinik), atau serotonergik (Admass et al., 2022). Pelepasan 5- hydroxytryptamine  (5-HT)  dalam  kaskade  peristiwa  saraf  yang  melibatkan  saraf  pusat  dan saluran  pencernaan.  Reseptor  subtipe  3  5-HT  (5-HT3)  berpartisipasi  secara  selektif  dalam respons  emetik  (Admass  et  al.,  2022).  Reseptor  ini  berfungsi  sebagai  dasar  terapi farmakologis mual dan muntah untuk pencegahan dan pengelolaan PONV.
Sedangkan dari 30 pasien menjalani operasi dengan anestesi SAB, mengalami kejadian PONV ringan sebanyak 6 orang, PONV sedang sebanyak 8 orang, PONV berat sebanyak 3 orang  dan  yang  tidak  mengalami  kejadian  PONV  kejadian  PONV  adalah  13  orang.  Ada hubungan penurunan tekanan darah dengan kejadian PONV ditunjukan dengan uji koefisien kontingensi  dengan  nilai  signifikan  0,027.  Mual  dan  muntah  pascaanestesi  pada  SS disebabkan  oleh  beberapa  faktor.  Faktor  yang  berhubungan  dengan  pasien  meliputi  usia, kebiasaan merokok, riwayat mabuk perjalanan (Charlisle & Stevenson, 2017).
Anestesi sub arachnoid merangsang beberapa jalur neurotransmitter yang terlibat dalam fisiologi mual muntah (Cao et al, 2017). Enterochromaffin pada sel-sel disaluran pencernaan merilis  saluran  serotonin,  dan  saraf  vagus  berkomunikasi  dengan  CTZ  melalui  reseptor  5- HT3.  Pemaparan  obat-obat  anestesi  tersebut  menyebabkan  metabolisme  obat  yang dieksresikan  lebih  lambat  dibanding  absorbsinya  dan  dapat  menurunkan  pH  darah  dan motilitas  usus  menurun  yang  menyebabkan  perangsangan  afferent  simpatis  yang mempengaruhi  aktivitas  Chemoreceptor  Trigger  Zone  (CTZ)  terletak  di  daerah  prostema, ventrikel 4 sehingga membuat daerah ini sangat rentan terhadap obat-obatan dan toksin yang bersirkulasi  sehingga  efek  yang  sangat  besar  terhadap  aktivitas  muntah  di  pusat  muntah (Shiraishi-Zapata  et  al.,  2020).  Pentingnya  peran  perawat  dalam  mengurangi  resiko  yang ditimbulkan  saat  pasien  mengalami  mual  muntah  pasca  operasi.  penggunaan  teknik  untuk mengurangi  patokan  bahaya  PONV  (misalnya  hidrasi  yang  cukup  dan  Tindakan nonfarmakologis  (Lazo  et  al,  2020).  Mengetahui  mekanisme  PONV  dapat  membantu manajemen penatalaksanaan selajutnya (Shaik et al, 2016).

## SIMPULAN
Pada pasien Post Anesthesia General dan pada pasien Sub Arahnoid Block mengalami hipotensi  dan  ada  hubungan  penurunan  tekanan  darah  (hipotensi)  dengan  kejadian Post Operasi  Nausea  and  Vomitting  (PONV) pada  pasien Post  Anestesi  General juga  pada Sub Arahnoid Block di kamar bedah Rumah Sakit Aisyiyah Bojonegoro

## SARAN Bagi responden
Diharapkan bagi pasien yang menjalani tindakan pembedahan tidak lagi merasa cemas terhadap  terjadinya  efek  post  operative  nausea  and  vomiting  (PONV)  selama  dan  sesudah pembedahan.

## Bagi Peneliti
Diharapkan bagi peneliti selanjutnya agar lebih mengembangkan penelitiannya kearah yang  lebih  baik  dengan  menggunakan  metode  penelitiann  yang  baik  dan  menggunakan responden yang lebih banyak pula guna mengetahui hasil yang lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
Adhelia, R., Rahardjo, S., & Uyun, Y. (2020). Anestesia Spinal untuk Seksio Sesarea pada
Pasien Hipotiroid. Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia , 2 (2), 79–85.
https://doi.org/10.47507/obstetri.v2i2.11 Admass, B. A., Tawye, H. Y., Endalew, N. S., Mersha, A. T., Melesse, D. Y., Workie, M. M., Gashaw,  M.,  &  Ferede,  Y.  A.  (2022).  Assessment  of  Post-Operative  Nausea  and
Vomiting  Prophylaxis  Usage  for  Cesarean  Section,  2021:  A  Cross  Sectional  Study.
Annals of Medicine and Surgery , 75 , 103399.
https://doi.org/10.1016/J.AMSU.2022.103399
Al-Ghanem,  S.,  Ahmad,  M.,  Qudaisat,  I.,  Samarah,  W.,  Al-Zaben,  K.,  Abu  Halaweh,  S., Ababneh, O., Abu Masaid, F., Qutishat, F., Altabari, Z., Obeidat, A., Alamoudi, Q., & Zoubi, M. (2019). Predictors of Nausea and Vomiting Risk Factors and Its Relation to Anesthesia in a Teaching Hospital. Trends in Medicine , 19 (1). https://doi.org/10.15761/tim.1000171
Amirshahi, M., Behnamfar, N., Badakhsh, M., Rafiemanesh, H., Keikhaie, K., Sheyback, M., &  Sari,  M.  (2020).  Prevalence  of  Postoperative  Nausea  and  Vomiting:  A  Systematic Review  and  Meta-Analysis. Saudi  Journal  of  Anaesthesia , 14 (1),  48–56. https://doi.org/10.4103/sja.SJA_401_19
Arinjaya, I. G. E., Suyasa, I. G. P. D., Rismawan, I. M., & Suyasa, A. B. (2021). Heating pad vs.  infusion  warmer  to  prevent  hypothermia  in  intraopera-tive  patients:  which  one  is more effective? Medisains , 19 (2), 29. https://doi.org/10.30595/medisains.v19i2.11034 Arneliwati,  Agrina,  &  Dewi,  A.  P.  (2019).  The  effectiveness  of  health  education  using audiovisual  media  on  increasing  family  behavior  in  preventing  dengue  hemorrhagic fever (DHF). Enfermeria Clinica , 29 (xx), 30–33.
https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2018.11.013
Caballero-Lozada, A. F., Gómez, J. M., Torres-Mosquera, A., González-Carvajal, Á., Marín- Prado,  A.,  Zorrilla-Vaca,  A.,  Zhao,  X.,  &  Li,  J.  (2022).  Corrected  and  Republished: Impacts  of  Intrathecal  Fentanyl  on  the  Incidence  of  Postoperative  Nausea/Vomiting: Systematic  Review  and  Meta-Analysis  of  Randomized  Studies. Journal  of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, 38 (4), 529–536. https://doi.org/10.4103/0970-9185.369222
Cao,  X.,  White,  P.  F.,  &  Ma,  H.  (2017).  An  update  on  the  management  of  postoperative nausea and vomiting. Journal of anesthesia,
31(4), 617–626. https://doi.org/10.1007/s00540-017-2363-x
Guimarães, G. M. N., Silva, H. B. G. da, & Ashmawi, H. A. (2020). Risk Factors for Post-
Caesarean Nausea and Vomiting: A Prospective Prognostic Study. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition) , 70 (5), 457–463. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2020.08.006
Lin,  F.,  Gillespie,  B.  M.,  Chaboyer,  W.,  Li,  Y.,  Whitelock,  K.,  Morley,  N.,  Morrissey,  S., O’Callaghan,  F.,  &  Marshall,  A.  P.  (2019).  Preventing  Surgical  Site  Infections: Facilitators  and  Barriers  to  Nurses’  Adherence  to  Clinical  Practice  Guidelines-A Qualitative Study. Journal of Clinical Nursing , 28 (9–10), 1643–1652. https://doi.org/10.1111/jocn.14766
Mehta, N., Amaranathan, A., Jayapal, L., Kundra, P., & Nelamangala Ramakrishnaiah, V. P.
(2018).  Effect  of  Comprehensive  Surgical  Safety  System  on  Patients'  Outcome:  A Prospective Clinical Study. Cureus, 10 (5), e2601. https://doi.org/10.7759/cureus.2601 Nakatani, H.,Naito, Y.,Ida, M.,Sato, M.,Okamoto, N.,Nishiwada, T.,Kawaguchi, M. (2023). Association  between  Intraoperative  Hypotension  and  Postoperative  Nausea  and Vomiting: A Retrospective Analysis of 247 Thyroidectomy Cases. Brazilian Journal of Anesthesiology, 73 (5), 635-640. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2021.02.029 Pramono,  A.,  &  Desfitra,  R.  (2023).  Hubungan  Umur  dengan  Kejadian  Menggigil  Pasca Operasi. Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia , 3 (7), 657–662.
https://doi.org/10.59141/cerdika.v3i7.644
Romansyah, T., Siwi,   A. S., & Khasanah, S. (2022). Relationship of  Long Operation  with Shivering  Events  in  Post  Spinal. Jurnal  Cakrawala  Ilmiah , 2 (2),  467–476. https://doi.org/10.53625/jcijurnalcakrawalailmiah.v2i2.3761
Shaikh, S.  I.,  Nagarekha,  D.,  Hegade,  G.,  &  Marutheesh,  M.  (2016). Postoperative  Nausea and  Vomiting: A  Simple  Yet Complex Problem. Anesthesia,  Essays and  Researches, 10 (3), 388–396. https://doi.org/10.4103/0259-1162.179310
Shiraishi-Zapata,  C.  J.,  Arellano-Adrianzén,  S.  J.,  &  Rodríguez-Velarde,  G.  J.  (2020). Cumulative  Incidence  and  Risks  Factors  for  Postoperative  Nausea  and  Vomiting  in Adult  Patients  Undergoing  Cholecystectomy  Under  Balanced  General  Anesthesia:  A
Prospective  Cohort  Study  TT    -  Incidencia  Acumulada  y  Factores  de  Riesgo  Para Náuseas y Vómitos. Rev. Colomb. Anestesiol , 48 (1), 3–11.
https://doi.org/10.1097/CJ9.0000000000000142
Supraptomo,  R.  (2021).  Manajemen  Anestesi  untuk  Seksio  Sesarea  pada  Pasien  Pre Eklampsia Berat yang Terinfeksi COVID-19. Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia , 4 (1), 18–25. https://doi.org/10.47507/obstetri.v4i1.59
Wardana,  R.  N.  P.,  Sommeng,  F.,  Ikram,  D.,  Dwimartyono,  F.,  &  Purnamasari,  R.  (2020). Waktu  Pulih  Sadar  pada  Pasien  Operasi  dengan  Menggunakan  Anastesi  Umum Propofol  di  Rumah  Sakit  Ibnu  Sina  Makassar. Wal’afiat  Hospital  Journal , 1 (1). https://doi.org/10.33096/whj.v1i1.9