## PERANAN TEKNIK SPLIT-BOLUS TERHADAP KUALITAS CITRA PADA PEMERIKSAAN MSCT LEHER
1 Hefty Lustyana Devi, 2 Bekti Safarini, 3 Nanang Sulaksono
1,3 Poltekkes Kemenkes Semarang
2 RSI Sultan Agung Semarang
Corresponding author: Hefty Lustyana Devi Email : heftylustyana@gmail.com

## ABSTRACT
Background : According to the theory,  Neck MSCT examination were performed using monophasic injection techniques. Split-bolus is an innovative  technique  that  divides  intravenous  (IV)  contrast  media  into  two  or  three boluses  and  combines phase  images  in  single  scanning. The  MSCT split-bolus scan  with  a  combination  of  parenchymal  and  vascular  enhancement  is  a  valid  alternative  approach  compared  to  the standard monophasic MSCT protocol. The purpose of this study was to determine the split-bolus technique in neck MSCT examination and its role in the quality of the image.
Method  : This  research  is  a  descriptive  qualitative  study  with  a  literature  review  study  method.  Data  is  collected  by  the  documentation method. The electronic database was searched using the keywords "head and neck" AND ("contrast" OR "injection") AND ("Split bolus" OR "Biphasic  Contrast"  OR  "Dual  bolus"  OR  "Double  bolus"  OR  "Multi-phase"  OR  "Quadruple-Phase").  The  inclusion  criteria  used  were  a research article on a split-bolus technique in a single scan on MSCT neck examination. Three articles met the inclusion criteria. Data analysis was performed using the annotated bibliography method.
Result : The results of this study indicate that the contrast media used in the MSCT examination of the neck with a split-bolus technique are non-ionic iodine contrast media with a total volume of 80-100 mL and a concentration of 300-370 mg / mL. Contrast media injection is done by dividing contrast media in the first and second boluses using a ratio of 3 : 2 or 1 : 1 of the total volume of contrast media followed by saline injection. The flow rate used is 2  - 3 mL / s with a fixed delay time between 70  - 120 seconds. The split  - bolus techniques have a role in contrast  resolution  of  image  quality.  The  image  quality  produced  on  neck  MSCT  examination  using  split  bolus  technique  can  increase vaskular  and  tumor    enhancement  without  reducing  parenchymal  enhancement  and  lesions.  In  a  patient  with  metastasis,  this  technique  can reduce artifacts due to excessive contrast media in the arteries and veins so the lymph nodes appear more clearly.
Conclusion : Based on the result, the split - bolus techniques have a role in contrast resolution of image quality.
Keywords: Neck MSCT, Split-Bolus Techniques, Contrast Media Injection

## Latar Belakang
Leher  merupakan  area  antara basis  cranii dan  batas inferior mandibular dan aperture thoracic superior (Docherty, 2012).  Dalam  anatomi  terdapat  istilah soft  tissue dan hard tissue.  Soft  tissue meliputi  tendon, ligament ,  fasia,  kulit, jaringan fibrosa ,  lemak, membrane  synovial ,  otot,  saraf,  dan pembuluh  darah,  sedangkan  tulang  merupakan hard  tissue (National Cancer Institute, 2019). Ada banyak struktur penting yang terletak di area leher antara lain tulang, otot, spinal cord , pembuluh  darah,  saraf,  serta  kelenjar  tiroid  dan  paratiroid . Vertebrae  cervical merupakan  struktur  tulang  utama  pada leher.  Tulang-tulang  dan  otot-otot  pada  leher  berfungsi sebagai  penyokong  kepala  dan  berperan  pada  gerakan  kepala (Applegate, 2010).
Teknologi  CT  telah  berkembang  pesat  selama  8  tahun terakhir  dengan  diperkenalkannya  multislice  CT  (MSCT)  ke praktik  radiologi  klinis  MSCT  menjadi  pilihan  untuk  studi berbagai organ pada klinis yang beragam karena memungkinkan  kolimasi  irisan-irisan  yang  lebih  tipis  dengan visualisasi  detail  anatomi  yang  lebih  baik.  Selain  itu,  MSCT juga  bisa  digunakan  untuk  menghitung  rekonstruksi multiplanar  (MPR)  dari  set  volume  data  yang  discan  serta waktu scanning menjadi lebih cepat (Laghi, 2012).
Teknologi  CT  baru  telah  memperkenalkan  tantangan baru,  terutama  dalam  menstandarisasi  protokol,  mengelola dosis  radiasi,  mengelola  set  data  gambar,  dan  memastikan efisiensi  diagnostik  (Kyongtae  T.  Bae,  2010).  Pada pemeriksaan  MSCT,  lesi  dapat  diidentifikasi  baik  di  dalam maupun di sekitar organ dengan menggunakan media kontras intravena,  organ  padat  dan  sifatnya  terlihat  dari  pola enhancement-nya.  Berbagai  bentuk  media  kontras  telah digunakan untuk meningkatkan pencitraan medis. Peranannya telah  lama  diakui,  dibuktikan  dengan  penggunaan  media kontras  sehari-hari  yang  umum  di  departemen  radiologi  di seluruh  dunia.  Namun,  seperti  obat-obatan  lainnya,  agen kontras  ini  tidak  sepenuhnya  bebas  resiko.  Metode  injeksi bervariasi tergantung pada akses vaskuler, diagnosis banding, dan tipe pemeriksaan radiologinya. Mode dan metode injeksi, baik  dengan  tangan  (manual)  ataupun  dengan  injektor  juga bervariasi  berdasarkan  prosedur  (ACR  Manual  on  Contrast Media Version 10.3, 2018).
Pemeriksaan MSCT leher dilakukan dengan menggunakan  teknik  injeksi  monofasik  standar.  Jenis  media kontras yang digunakan yaitu media kontras iodine non ionik dengan  konsentrasi  300  mg/mL  dan  volume  total  60-90  mL. Injeksi  media  kontras  dilakukan  menggunakan flow  rate 2
mL/s  dan scan  delay  time 60  detik  (Wijokongko  dkk.,  2016; Mittal dan Dhawan, 2019).
Split-bolus merupakan  teknik  inovatif  yang  membagi media kontras intravena  (IV) menjadi dua atau tiga bolus dan menggabungkan  gambar  fase  dalam  single  scanning,  dapat digunakan pada pasien kanker untuk mengurangi dosis radiasi (Scialpi dkk. ,  2014).  Single  scan split-bolus  MSCT dengan kombinasi  enhancement parenkim  dan  vaskuler  merupakan pendekatan  alternatif  yang  valid  dibandingkan  dengan protokol MSCT monofasik  standar  (Scialpi dkk. ,  2015) . Gagasan  ini  pertama  kali  dimulai  di  bidang  pencitraan  aorta. Penggunaan  teknik  ini  paling  banyak  dipelajari  dalam pemeriksaan genitourinary untuk  menyingkronisasi  akuisisi enhancement parenkim  ginjal  dan  opasifikasi  saluran  urin. Teknik  ini  juga  telah  diterapkan  untuk  evaluasi  lesi  pankreas dan hati (Kim dkk. , 2017).
Literatur  yang  terkait  dengan  penggunaan  teknik split- bolus pada  pemeriksaan  MSCT  leher  diantaranya  dua  jurnal penelitian  (J.  H.  Lee dkk. ,  2012;  Saade dkk. ,  2016)  dan  satu prosiding  dari The  European  Congress  of  Radiology  (ECR) yang diadakan di Vienna, Austria (Weiner dkk. , 2010). Dalam jurnalnya,  Saade dkk. ,  (2016)  membandingkan  kualitas  citra, dosis  radiasi,  dan  artefak  yang  dihasilkan  dari  penggunaan teknik split-bolus dan  tanpa  teknik split-bolus pada pemeriksaan MSCT kepala dan leher pada evaluasi metastasis kanker  kepala  dan  leher.  Lee dkk. ,  (2012)  dalam  jurnalnya membandingkan  teknik split-bolus dan  tanpa  teknik split- bolus untuk  mengevaluasi  teknik  injeksi  dan  scan delay  time yang  optimal  dalam  pemeriksaan  MSCT  kepala  dan  leher tanpa  terfokus  pada  satu  klinis.  Sedangkan  Weiner dkk. , (2010) membandingkan teknik bifasik (teknik split-bolus ) dan teknik monofasik (tanpa teknik split-bolus ) pada pasien tumor kepala  dan  leher  untuk  mengevaluasi  enhancement  kontras pada  tumor,  pembuluh  darah,  dan  jaringan  lunak  pada pemeriksaan MSCT kepala dan leher.
Kualitas citra dalam radiologi harus dapat memperlihatkan  gambaran  anatomi  yang  sesuai  dan  dapat memberikan  nilai  akurasi  diagnostik  yang  tinggi.  Ada  empat faktor  yang  mempengaruhi  kualitas  citra  CT  Scan  (Mahesh, 2013)  yaitu  spasial  resolusi,  kontras  resolusi,  artefak  dan noise.
Jeavons dkk. ,  (2018)  menyatakan  bahwa  sebelum mengusulkan teknik baru untuk diterapkan dalam pemeriksaan, penting untuk memahami bagaimana teknik baru yang  akan  diterapkan.  Berdasarkan  latar  belakang  tersebut, penulis  tertarik  untuk  melakukan  kajian  literature  tentang penggunaan teknik split-bolus pada pemeriksaan MSCT leher, untuk itu penulis mengambil judul Skripsi “ Peranan  Teknik Split-Bolus  Terhadap  Kualitas  Citra  pada  Pemeriksaan MSCT Leher”.

## Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitan  kualitatif  deskriptif dengan metode penelitian kepustakaan ( library research ) atau kajian  literature.  Penelitian  dilakukan  dari  bulan  April  -  Juni 2020. Tempat pengumpulan data untuk penelitian kepustakaan
tidak  mengenal  batas  ruang.  Data  dapat  diperoleh  dari perpustakaan maupun internet yang dapat diakses dimanapun. Metode  pengambilan  data  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  adalah  metode  dokumentasi.  Data  yang  digunakan  dalam penelitian  ini  adalah  data  sekunder  yang  diperoleh  dari  hasil penelitian  yang  telah  dilakukan  oleh  peneliti-peneliti terdahulu. Sumber data sekunder yang dimaksud berupa buku dan  laporan  ilmiah  primer  atau  asli  yang  terdapat  di  dalam artikel  atau  jurnal  (tercetak  dan/atau  non-cetak)  berkenaan dengan  teknik split-bolus pada  pemeriksaan  CT  leher  dan peranannya terhadap kualitas citra yang dihasilkan.
Pencarian  literatur  dilakukan  pada  database  online  yang memiliki repository besar untuk studi akademis seperti Google Scholar, PMC, ScienceDirect, Pubmed, dan  Cochrane Library dengan keyword berikut "head and neck" AND ("contrast" OR "injection")  AND  ("Split  bolus"  OR  "Biphasic  Contrast"  OR "Dual  bolus"  OR  "Double  bolus"  OR  "Multi-phase"  OR "Quadruple-Phase").  Beberapa  filter  pencarian  digunakan dalam  setiap  database,  yakni  :  Google  Scholar  menggunakan filter “allintitle”, ScienceDirect  menggunakan filter “research articles”,  PMC  menggunakan  filter  “MEDLINE  journals”, Semua menggunakan filter waktu  “10 tahun terakhir”.
Sumber  data  utama  penelitian  ini  adalah  3  jurnal  yang dipilih oleh penulis  berdasarkan seleksi yang telah dilakukan. Berikut sumber utama yang digunakan dalam penelitian : a. Comparison  Of  Standard  And  Quadruple-Phase  Contrast Material  Injection  For  Artifacts,  Image  Quality,  And Radiation  Dose  In  The  Evaluation  Of  Head  And  Neck Cancer Metastases (Saade dkk. , 2016)
b. Usefulness Of Biphasic Contrast Injection In Multidetector CT  Of  The  Head  And  Neck:  A  Comparison  With Monophasic Contrast Injection (Lee dkk. , 2012)
c. Monophasic  Versus  Biphasic  Contrast  Application  In  CT Of  Patients  With  Head  And  Neck  Tumour  (Weiner dkk. , 2010)
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis  anotasi  bibliografi  ( annotated  bibliography ).  Anotasi berarti  suatu  kesimpulan  sederhana  dari  suat  artikel,  buku, jurnal,  atau  beberapa  sumber  tulisan  yang  lain,  sedangkan bibliografi  diartikan  sebagai  suatu  daftar  sumber  dari  suatu topik.  Dari  kedua  definisi  tersebut,  anotasi  bibliografi diartikan sebagai suatu daftar sumber-sumber yang digunakan dalam  suatu  penelitian,  dimana  pada  setiap  sumbernya diberikan  simpulan  terkait  dengan  apa  yang  tertulis  di dalamnya.

## Hasil
Penelitian  dilakukan  terhadap  3  (tiga)  jurnal  yang relevan  dengan  pemeriksaaan  MSCT  leher  dengan  teknik split-bolus.  Dari  ketiga  jurnal  tersebut,  dilakukan  analisa mengenai  teknik  split  bolus  pada  pemeriksaan  MSCT  leher dan  peranannya  terhadap  kualitas  citra  yang  dihasilkan. Perbandingan  teknik  injeksi  kontras  monofasik  (tanpa  split- bolus)  dan  teknik  Bifasik  ( split-bolus )  pada  pemeriksaan MSCT  Leher  yang  digunakan  pada  masing-masing  jurnal ditunjukan pada tabel 1.
Tabel 1. Perbandingan teknik injeksi monofasik dan teknik split-bolus (Bifasik) pada pemeriksaan MSCT leher antar literature Kategori Jurnal 1 (Saade., dkk) Jurnal 2 (Lee., dkk) Jurnal 3 (Weiner., dkk) Monofasik Bifasik Monofasik (M) Bifasik (B) Monofasik Bifasik Jenis Media Kontras Optiray Optiray Omnipaque Omnipaque Iopromide Iopromide Konsentrasi Media Kontras 370 mg/mL 370 mg/mL 300 mg/mL 300 mg/mL 300 mg/mL 300 mg/mL Volume Media kontras 100 mL 100 mL M 1, 2 = 100 mL M 3 = 100 mL B 1, 2 = 100 mL B 3 = 80 mL 100 mL 100 mL Pembagian Media Kontras Tidak ada 3 : 2 Tidak ada 1 : 1 Tidak ada 3 : 2 Saline flush Ya Ya Ya Ya Ya Ya Volume Saline 100 mL 100 mL * * 40 mL 40 mL Delay inter bolus Tidak ada * Tidak ada * Tidak ada 60 detik Flow rate 2.5 mL/s 2.5 mL/s  M 1 = 3 mL/s M 2, 3 = 2 mL/s
B 1 = 3 mL/s B 2, 3 = 2 mL/s 3 mL/s Bolus 1 = 2.5 mL/s Bolus  2  =  3 mL/s Scan delay time 70 detik 70 detik M 1 = 70 detik
M 2 = 70 detik M 3 = 90 detik B 1 = 70 detik
B 2 = 120 detik
B 3 = 90 detik 50 detik 120 detik Hasil Penempatan ROI (Mean ± Standar Deviasi) Penempatan ROI Monofasik Bifasik Monofasik (M) Bifasik (B) Monofasik Bifasik Arteri 160 ± 29 234 ± 33  M 1 = 190 ± 21 M 2 = 204 ± 23
M 3 = 177 ± 20
B 1 = 224 ± 35
B 2 =189 ± 20 B 3 = 179 ± 23 203 ± 46 311 ± 65 Vena 664 ± 12 164 ± 17  M 1 = 198 ± 19 M 2 = 215 ± 27 M 3 = 183 ± 21
B 1 = 243 ± 31
B 2 = 198 ±19 B 3 = 209 ± 34 199 ± 40 267 ± 87 Otot Sternokleidomastoid * * M 1 = 79 ± 9
M 2 = 78 ± 8 M 3 = 80 ± 4 B 1 = 77 ± 6 B 2 = 78 ± 9 B 3 = 78 ± 10 64 ± 7 69 ± 8 Kelenjar getah bening * * M 1 = 113 ± 12
M 2 = 112 ± 17
M 3 = 109 ± 11
B 1 = 117 ± 19
B 2 = 111 ± 14 B 3 = 103 ± 10 * * Kelenjar Submandibular * * M 1 = 121 ± 26
M 2 = 127 ± 20
M 3 = 107 ± 28
B 1 = 118 ± 21
B 2 = 121 ± 25
B 3 = 107 ± 16 79 ± 20 98 ± 35 Tumor * * * * 82 ± 17 118 ± 30 Penilaian Kualitas Citra AVCR <0,85 >1,30 * * * * CNR 14,5 ± 14 34,4 ± 9 * * * * Artefak Ada Tidak ada * * * *
Keterangan :
*Tidak dijelaskan
M 1,2,3 : Monofasik 1, 2, 3 dan B 1,2,3 : Bifasik 1, 2, 3. M 1 vs B 1 untuk mengetahui pengaruh teknik injeksi monofasik dan bifasik terhadap citra yang dihasilkan, M 2 vs B 2 untuk mengetahui pengaruh perbedaan time scan delay, sedangkan M 3 dan B 3 untuk menilai apakah teknik split bolus mampu mengurangi total volume media kontras yang digunakan.
Dari tabel di atas didapatkan beberapa data hasil yakni :
a. Media  kontras  yang  digunakan  pada  pemeriksaan  MSCT leher dengan teknik split bolus sama dengan media kontras yang  digunakan  menggunakan  teknik  monofasik  yakni Optiray  (Jurnal  1),  omnipaque  (Jurnal  2),  dan  iopromide (Jurnal 3) dengan konsentrasi 300 mg/mL (Jurnal 2, 3) dan 370  mg/mL  (Jurnal  1).  Volume  media  kontras  yang
digunakan  80-100  mL  pada  Jurnal  2  dan  100  mL  pada jurnal 1 dan 3. Ada pembagian media kontras pada teknik bifasik  (3  :  2  pada  jurnal  1,3  dan  1  :  1  pada  jurnal  2), sedangkan pada teknik monofasik tidak ada. Ketiga jurnal menggunakan salin flush dengan volume 40 mL (Jurnal 3) dan  100  mL  (Jurnal  1).  Dari  tiga  jurnal,  hanya  jurnal  3 yang  menggunakan    delay  interbolus  dengan  waktu  delay
60 detik. Flow rate yang digunakan 2 mL/s (Jurnal 2), 2,5 mL/s (Jurnal 1,3) dan 3 mL/s (Jurnal 2,3). Scan delay time yang  digunakan  pada  teknik  monofasik  adalah  50  detik (Jurnal  3),  70  detik  (Jurnal  1,2)  dan  90  detik  (Jurnal  2), sedangkan pada teknik bifasik pada jurnal 1 menggunakan scan  delay  time  70  detik,  Jurnal  2  menggunakan  70-120 detik, dan Jurnal 3 menggunakan 120 detik.
b. Hasilnya,  dilihat  dari  penempatan  ROI,  pada  Jurnal  1  ada kenaikan  enhancement  arteri  dan  penurunan  enhancement vena  pada  teknik  split  bolus.  Pada  jurnal  2  dan  3  ada kenaikan  enhancement  vaskuler  baik  vena  maupun  arteri pada  teknik  split  bolus,  tanpa  ada  perbedaan  signifikan enhancement  jaringan  lunak  antara  teknik  monofasik  dan bifasik  (split  bolus).  Pada  Jurnal  3  tampak  ada  kenaikan enhancement  tumor  pada  teknik  split  bolus.  Dilihat  dari penilaian  kualitas  citranya  di  Jurnal  1,  nilai  AVCR  dan CNR  pada  teknik  split  bolus  lebih  tinggi  dari  teknik monofasik,  dan  tampak  artefak  pada  teknik  monofasik tetapi pada teknik split bolus tidak ada artefak.
Hasil  citra  pemeriksaan  MSCT  leher  dengan  teknik monofasik  dan  Split-bolus  (bifasik)  menurut  jurnal  1 ditunjukan pada gambar 1 dan 2, menurut jurnal 2 ditunjukan pada gambar 3, dan menurut jurnal 3 ditunjukan pada gambar 4.
Gambar 1. Citra MSCT leher pada seorang wanita 47 tahun, diperoleh dengan metode dual-phase (tanpa split-bolus), menunjukkan artefak perivenous yang mengganggu interpretasi gambar. A, B, Gambar aksial mengurangi AVCR antara arteri karotis internal (panah hitam pada B) dan vena jugularis internal (panah putih pada B). C, gambar coronal menunjukkan refluks bahan kontras ke dalam vena jugularis internal (panah putih), BCV  (Brachiocephalic vein) (panah hitam), dan vena cava superior (panah), mengaburkan evaluasi arteri vertebralis.
Gambar 2. Citra MSCT leher dengan dan tanpa split-bolus. (a) Gambar CT leher potongan coronal dari seorang wanita 63 tahun.  Bahan kontras redundan yang masuk (panah hitam) discan 70 detik setelah injeksi, dengan visualisasi yang buruk dari kelenjar getah bening (panah putih) pada cervicothoracic junction. (b) Gambar CT leher potongan koronal dari seorang pria berusia 58 tahun. Teknik injeksi kontras split-bolus digunakan, di mana visualisasi lengkap dari kelenjar getah bening (panah putih) ditampilkan karena ada washout total bahan kontras yang berlebihan di BCV (panah hitam).
Gambar 3. CT kepala dan leher serial dilakukan dengan protokol injeksi kontras yang berbeda pada pria 75 tahun dengan multiple metastasis kelenjar getah bening di rantai jugularis kiri. CT awal (A) dicapai dengan protokol injeksi kontras monofasik (media kontras, 100 mL; laju injeksi, 2 mL / detik; dan scan delay time, 70 detik). Dua minggu kemudian,
CT kedua (B) dilakukan dengan protokol injeksi kontras bifasik (media kontras, 100 mL; laju injeksi, 2 mL / detik; injeksi bolus kontras awal kedua 50 mL dan injeksi bolus kontras tambahan 50 mL pada 35 detik setelah injeksi awal; time scan delay, 120 detik). Enhancement metastasis kelenjar getah bening (panah) lebih baik pada CT terakhir dengan delay time lebih lama dari CT awal; Namun, enhancement vaskular tidak menurun pada CT terakhir. Meskipun scan delay time panjang, injeksi kontras bifasik dapat memastikan enhancement pembuluh darah yang optimal.
Gambar 4. Enhancement dan delineation tumor (panah merah) dengan protokol kontras monofasik  (tanpa Split-bolus) (a) dan biphasic  (Split-bolus) (b).
Berdasarkan  citra  yang  dihasilkan  pada  pemeriksaan MSCT  leher  didapatkan  perbandingan  peranan  teknik split- bolus pada  pemeriksaan  MSCT  Leher  yang  digunakan  pada masing-masing jurnal ditunjukan pada tabel 2.
Tabel  2. Perbandingan  peranan  teknik split-bolus (Bifasik) terhadap kualitas citra pada M SCT leher antar literatur.
Sumber Monofasik Bifasik Jurnal 1 (Saade., dkk) Tampak adanya artefak  dan  media kontras yang berlebih dengan visualisasi kelenjar  getah  bening yang buruk pada cervicothoracic junction Tampak visualisasi lengkap  dari  kelenjar getah  bening  karena ada washout total bahan  kontras  yang berlebihan di BCV Jurnal 2 (Lee., dkk) Enhancement metastasis kelenjar getah  bening  kurang jelas Enhancement metastasis kelenjar getah  bening  tampak lebih baik Jurnal 3 (Weiner., dkk) Enhancement dan delineation tumor tampak kurang jelas Enhancement dan delineation tumor tampak lebih baik
Dari tabel perbandingan peranan teknik split bolus antar literature  didapatkan  peranan  teknik  split  bolus  terhadap kualitas citra pada pemeriksaan MSCT leher menurut literatur, yaitu :
a. Pada  pasien  metastasis  mampu  mengurangi  artefak  yang disebabkan  karena  adanya  media  kontras  berlebih  pada BCV  yang  mengganggu  gambaran  kelenjar  getah  bening pada  area cervicothoracic  junction sehingga  gambaran kelenjar getah bening tampak lebih jelas.
b. Pada  pasien  tumor  dapat  meningkatkan  enhancement tumor dan memperjelas delineation tumor.

## Pembahasan
1. Teknik Split-Bolus pada pemeriksaan MSCT Leher
Dari  hasil  analisis  jurnal  yang  telah  dilakukan, terdapat  beberapa  faktor  yang  perlu  diperhatikan  dari penggunaan  teknik split-bolus pada  pemeriksaan  MSCT leher  diantaranya  media  kontras  yang  digunakan  (jenis, volume,  dan  konsentrasi  media  kontras)  dan  teknik injeksi  media  kontras  (pembagian  media  kontras, penggunaan saline, flow rate , dan Scan delay time ).
a. Media kontras yang digunakan
Saade dkk., (2016) menggunakan media kontras non  ionik  (Optiray  370  mg/mL)  dengan  volume  total media  kontras  yang  digunakan  100  mL.  Lee  dkk., (2012),  menggunakan  media  kontras  non  ionik (Omnipaque,  iohexol  300  mg/mL)  dengan  volume total  media  kontras  yang  digunakan  80-100  mL. Sedangkan  Weiner dkk. ,  (2010)  menggunakan  media kontras  non  ionik  (Iopromide  300  mg/L)  dengan volume total media kontras yang digunakan 100 mL. Ketiga  jurnal  yang  digunakan  menggunakan media  kontras  iodine  non  ionik,  media  kontras  jenis ini  sering  digunakan  karena  tingkat  keamanannya yang  cukup  tinggi.  Dalam  sebuah  studi  retrospective (Katayama dkk. ,  1990)  yang  melibatkan  lebih  dari 100.000  sample  administrasi  media  kontras,  ketika dikelompokkan  berdasarkan  usia  dan  penggunaan media kontras iodinasi nonionik, menunjukkan bahwa pasien  yang  berusia  kurang  dari  10  tahun  dan  orang tua memiliki tingkat reaksi merugikan yang terendah. Selain  itu,  pada  penelitian  tentang  identifikasi  risiko dan  pencegahan  terhadap  Nefropati  akibat  kontras (Wijaya dan Atmadja, 2016) menyatakan bahwa efek samping  dari  media  kontras  iodine  non  ionik, termasuk  CIN,  jarang  terjadi  pada  pasien  dengan fungsi ginjal yang baik dan stabil.
Jurnal  1,  2,  dan  3  menggunakan  media  kontras dengan volume total 80 - 100 mL. Volume total media kontras  yang  digunakan  tidak  disesuaikan  dengan indeks  massa  tubuh  pasien  tetapi  sejalan  dengan volume  yang  diberikan  dalam  literatur  saat  ini  yaitu 100 mL dengan konsentrasi 300 mg/mL  (Kyongtae T Bae,  2010;  Weininger dkk. ,  2011;  Saade dkk. ,  2016). Sedikit berbeda dengan yang lain, Saade dkk. , (2016) menggunakan  media  kontras  dengan  konsentrasi  370 mg/mL.  Namun  penggunaan  media  kontras  dengan konsentrasi   370  mg/mL  masih  masuk  dalam  rentang konsentrasi  media  kontras  yang  digunakan  dalam pemeriksaan  MSCT  (Kyongtae  T  Bae,  2010)  yakni 240-370 mg/mL. Pemilihan konsentrasi media kontras yang  tepat  tergantung  pada  beberapa  faktor  seperti ketersediaan media kontras, tujuan klinis, konfigurasi CT Scan, injektor, dan biaya.
Pada  jurnal  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lee dkk. ,  (2012),  Teknik split-bolus terbukti  mampu mengurangi  total  volume  media  kontras  yang digunakan  pada  pemeriksaan  MSCT  leher.  Mereka membandingkan  antara  penggunaan  volume  media
kontras 80 ml dengan teknik split-bolus dibandingkan dengan 100 ml media kontras tanpa teknik split-bolus dengan pengaturan flow rate dan scan delay time yang sama. Hasilnya nilai atenuasi vena lebih tinggi secara signifikan  pada  pemeriksaan  MSCT  leher  dengan teknik split-bolus (209.0  ±  34.1)  dibandingkan pemeriksaan  MSCT  leher  tanpa  teknik split-bolus (182.9  ±  21.2).  Nilai  atenuasi  arteri  pemeriksaan MSCT leher tanpa teknik split-bolus dan teknik split- bolus masing-masing  177,0 ±  19.8  dan  179.4 ±  22.7. Tidak  ada  perbedaan  signifikan  yang  dicatat  antara keduanya.  Atenuasi  kelenjar  getah  bening,  kelenjar ludah,  dan  otot  tidak  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan antara kedua teknik yang digunakan.
Dari  pembahasan  diatas,  penulis  sependapat bahwa  pada  pemeriksaan  MSCT  leher  dengan  teknik split-bolus menggunakan  media  kontras  iodine  non ionic dengan volume total media kontras 80 - 100 mL dan konsentrasi 300-370 mg/mL.
b. Injeksi Media Kontras Split-bolus merupakan  sebuah  modifikasi  dari pola  injeksi  media  kontras  dengan  membagi  media kontras  menjadi  2  bolus.  Pembagian  media  kontras dan  flow  rate  yang  digunakan  berbeda  pada  setiap jurnalnya. Saade dkk. , (2016) membagi media kontras dengan  perbandingan  3  :  2  dari  total  volume  untuk bolus  1  dan  2  dengan  flow  rate  2.5  mL/s  diikuti injeksi  saline.  Lee dkk. ,  (2012)  membagi  media kontras  masing-masing  1/2  dari  total  volume  untuk bolus 1 dan 2 dengan flow rate 2-3 mL/s dengan delay interbolus  yang  berbeda.  Sedangkan  menurut  Weiner dkk. ,  (2010)  pembagian  media  kontras  dilakukan menggunakan  perbandingan  3  :  2  dari  total  volume untuk bolus 1 dan 2 dengan flow rate 3 mL/s dengan delay interbolus 60 s.
Sebuah penelitian (Kim dkk. , 2017) menyatakan pembagian  media  kontras  pada  teknik split-bolus dilakukan  dengan  injeksi  ½  dari  total  volume  media kontras,  diikuti  oleh  volume  yang  sama  dari  injeksi saline.  Tiga  puluh  detik  setelah  dimulainya  bolus pertama,  bolus  kedua  disuntikkan  dan  diikuti  injeksi saline. Scanning dilakukan 25 detik setelah dimulainya injeksi bolus kedua. Teknik ini menghasilkan  penggabungan  fase  arteri  akhir  dan gambar  fase  vena  portal  tanpa  menggunakan  bolus tracking.  Pendapat  ini  diperkuat  oleh  penelitian  dari Thomas dkk., (2014)  yang  mengembangkan  prinsip tersebut  pada  pemeriksaan  CT  Scan  multiregion pediatrik dengan teknik split-bolus sehingga didapatkan  saline  dengan  jumlah  yang  disesuaikan agar  durasi  injeksi  menjadi  30  -  40  detik  di  bolus pertama dan bolus kedua dimulai 15-25 detik sebelum scanning.
Pada  ketiga  sumber  utama  yang  digunakan penulis,  semua  pemeriksaan  MSCT  leher  dengan teknik split-bolus menggunakan saline  chaser . Penambahan saline dapat  mengurangi jumlah volume
media  kontras  yang  dibutuhkan,  tidak  menghasilkan peningkatan  vaskular  yang  lebih  baik  atau  windows diagnostik  yang  lebih  luas,  tetapi  dapat  mengurangi artefak perivenous, dibandingkan dengan pemeriksaan yang  hanya  menggunakan  bahan  kontras  saja.  Saline mendorong  ujung  bolus  kontras  yang  disuntikkan  ke sirkulasi  pusat,  memungkinkan  pemanfaatan  media kontras yang lebih baik (You dkk. , 2007; Eisenmenger dan Wiggins, 2015).
Flow  rate yang  digunakan  mempengaruhi window  time atenuasi  pembuluh  darah  yang  cukup. Untuk CT spiral kepala dan leher, yang menggunakan 100  mL  media  kontras  intravena  dengan  konsentrasi 300  mg/mL,  laju  injeksi  optimal  adalah  2  mL/s (Groell dkk. ,  2001;  Kyongtae  T  Bae,  2010).  Berbeda dengan  penelitian  sebelumnya,  penelitian  yang dilakukan oleh Lee dkk. , (2012) menunjukkan bahwa, dengan injeksi media kontras tanpa teknik split-bolus , atenuasi  pembuluh  darah  dengan  flow  rate  2  mL/s tidak  berbeda  secara  signifikan  dibandingkan  dengan menggunakan flow rate 3 mL/s. Namun, dengan time delay yang  sama,  injeksi  kontras split-bolus lebih efektif untuk peningkatan atenuasi pembuluh daripada modulasi flow rate . Ketiga jurnal yang digunakan penulis menggunakan Fixed Scan delay time. Scan delay time yang digunakan pada  jurnal 1,  2, dan 3  bebeda-beda, rentang  waktu  yang  digunakan  dari  70-120  detik, dihitung  dari  awal  bolus  pertama  sampai  awal scanning  dengan  delay  interbolus  berbeda-beda. Sedangkan  menurut  Bae  (2010),  untuk  pemeriksaan MSCT leher rentang scan delay time yang digunakan dari  50  hingga  90  detik.  Namun,  penggunaan scan time  delay yang  lebih  lama  tidak  menunjukan perbedaan  yang  signifikan,  dibuktikan  dengan  hasil penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lee dkk. ,  (2012). Meskipun  delay  time  teknik  split  bolus  lebih  lama (120 s), atenuasi arteri dan vena tidak berbeda secara signifikan  dari  dua  injeksi  tanpa  teknik  split  bolus. Atenuasi  arteri  setelah  injeksi  dengan  teknik  split bolus  secara  signifikan  lebih  tinggi  daripada  setelah injeksi tanpa teknik split bolus. Atenuasi vena setelah injeksi  dengan  teknik  split  bolus  secara  signifikan lebih tinggi daripada setelah injeksi tanpa teknik split bolus. Atenuasi kelenjar getah bening, kelenjar ludah, dan  otot  tidak  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan antar protokol.
Berdasarkan literature tersebut, penulis sependapat  bahwa  pembagian  media  kontras  pada bolus  pertama  dan  kedua  dapat  dilakukan  dengan perbandingan  3  :  2  maupun  1  :  1  diikuti  dengan injeksi  saline.  Flow  rate  yang  digunakan  antara  2-3 mL/s  dengan fixed  scan  time  delay antara  70-120 detik.
2. Peranan  teknik  Split-Bolus  terhadap  kualitas  citra yang dihasilkan pada pemeriksaan MSCT Leher Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (Saade dkk. ,
2016)  menunjukan  bahwa  dengan  menggunakan  teknik split-bolus (empat fase) dapat meningkatkan enhancement arteri  dan  mengurangi  enhancement  vena  sehingga enhancement  vaskuler  (vena  dan  arteri)  lebih  homogen, mengurangi  artefak  opasifikasi  arteri  dan  vena  pada cervicothoracic  junction. Enhancement  vaskuler  yang homogen memperjelas delineation antara pembuluh darah dan kelenjar getah bening. Teknik split-bolus menunjukkan  peningkatan  signifikan  (P  <  .0001)  dalam AVCR  di  berbagai  area  anatomi.  Rata-rata  CNR  untuk teknik split-bolus secara  signifikan  lebih  tinggi  daripada tanpa teknik split-bolus pada semua level anatomi, (teknik split-bolus , 34,4 HU +/- 9.0; tanpa teknik split-bolus , 14.5
HU  +/-  14.0;  P  <  .0313).  Selain  itu  penggunaan  teknik split-bolus mampu  mengurangi  artefak  yang  disebabkan karena  adanya  media  kontras  berlebih  pada  BCV  yang mengganggu  gambaran  kelenjar  getah  bening  pada  area cervicothoracic junction.
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Weiner dkk. ,  (2010),  teknik split-bolus menghasilkan densitas rata-rata yang lebih tinggi secara signifikan pada tumor  (118  ±  30  HU)  dibandingkan  tanpa    teknik split- bolus (82 ± 17 HU, p <0,001). Perbedaan dalam densitas rata-rata di kelenjar submandibular (98 ± 35 HU vs 79 ± 20 HU) dan otot sternocleidomastoid (69 ± 8 HU vs 64 ± 7  HU)  tidak  mencapai  signifikansi  (masing-masing  p  = 0,1 dan 0,08). Pada arteri karotis (311 ± 65 HU vs 203 ± 46  HU)  dan  vena  jugularis  (267  ±  87  HU  vs  199  ±  40 HU)  menunjukkan  peningkatan  yang  secara  signifikan lebih  tinggi  pada kelompok split-bolus ,  masing-masing p <0,001  dan  p  <0,01.  Teknik  bifasik  ( split-bolus )  mampu menampilkan  enhancement  tumor  dan  pembuluh  darah lebih baik dari pada teknik monofasik (tanpa split-bolus ). Enhancement jaringan lunak (kelenjar submandibular dan otot  sternokleidomastoid)  tidak  menunjukkan  perbedaan yang signifikan antara kedua teknik.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lee dkk. ,  (2012) menyatakan  bahwa  atenuasi  arteri  dan  vena  setelah injeksi  dengan  teknik split-bolus secara  signifikan  lebih tinggi  daripada  setelah  injeksi  tanpa  teknik split-bolus . Atenuasi kelenjar getah bening, kelenjar ludah, serta otot tidak  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  antara kedua  teknik.  Teknik split-bolus mampu  meningkatkan enhancement  vaskuler  tanpa  mengurangi  enhancement parenkim maupun lesi.
Kualitas  citra  yang  dihasilkan  pada  pemeriksaan dengan  menggunakan  teknik split-bolus terbukti  lebih baik  dilihat  dari  hasil  diagnosis  akhir  yang  dibuktikan dengan pembedahan pada penelitian yang dilakukan oleh Saade dkk. ,  (2016).  Pada  pemeriksaan  tanpa  teknik split- bolus diagnosis radiologis akhir yang termasuk limfadenopati  pada  15  dari  50  pasien,  dengan  empat simpul nekrotik, termasuk satu simpul lebih kecil dari  10 mm  dan  tiga  simpul  lebih  besar  dari  10  mm,  dengan
simpul  yang  tersisa  memiliki  tampilan  normal.  Secara bedah,  semuanya  dikonfirmasi  dengan  perbedaan  enam kelenjar  getah  bening  metastasis  (dua  node  <10  mm  dan empat  node  10  mm)  yang  tidak  divisualisasikan  selama pemeriksaan  MSCT.  Pada  pemeriksaan  dengan  teknik split-bolus ,  limfadenopati  ganas  ditemukan  pada  12  dari 50  pasien;  dengan  kelenjar  getah  bening  nekrotik  lebih kecil dari 10 mm pada empat dari 50 dan lebih besar dari 10 mm pada delapan dari 50; node yang tersisa memiliki tampilan  normal.  Tidak  ada  perbedaan  antara  hasil pembedah dengan laporan radiologi.
Data  dari  3  sumber  utama  tersebut  sesuai  dengan practice  parameter untuk  pemeriksaan  CT  exstracranial kepala  dan  leher    menurut  ACR.,  (  2015),  Eisenmenger dan Wiggins (2015) yang menyatakan bahwa teknik split- bolus pada pemeriksaan MSCT leher mampu meningkatkan  enhancement  lesi  dan  vaskuler.  Hal  ini membuktikan bahwa teknik split-bolus berperan terhadap kualitas  citra  yakni  kontras  resolusi  dan  penggunaan teknik split-bolus lebih  baik dibandingkan  dengan  teknik monofasik  dilihat  dari  citra  yang  dihasilkan  pada pemeriksaan.
Berdasarkan  literature  tersebut  penulis  sependapat bahwa  kualitas  citra  yang  dihasilkan  pada  pemeriksaan MSCT  leher  dengan  menggunakan  teknik split-bolus lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan MSCT leher tanpa menggunakan teknik split-bolus . Teknik split-bolus mampu  meningkatkan  enhancement  vaskuler  tanpa mengurangi enhancement parenkim dan lesi. Pada pasien dengan  klinis  metastasis  penggunaan  teknik split-bolus mampu  mengurangi  artefak  pada  arteri  dan  vena  karena media  kontras  yang  berlebih  sehingga  enhancement kelenjar  getah  bening  lebih  baik.  Sedangkan  pada pasien tumor, penggunaan teknik split-bolus mampu meningkatkan enhancement tumor dan memperjelas batas tumor.  Hal  ini  menunjukan  bahwa  teknik split-bolus berperan  terhadap  kontras  resolusi  pada  citra  yang dihasilkan  yakni  dapat  menampilkan  enhancement  lesi dan vaskuler yang lebih baik.

## Kesimpulan
1. Teknik split-bolus pada pemeriksaan MSCT leher menurut data  literature  dilakukan  menggunakan  media  kontras iodine  non  ionic  dengan  volume  80  -  100  mL  dan konsentrasi  300  -  370  mg/mL.  Media  kontras  iodine  non ionic digunakan karena memiliki tingkat keamanan tinggi, volume  total  dan  konsentrasi  media  kontras  yang digunakan  didasarkan  pada  literature  yang  ada  saat  ini. Pembagian  bolus  pertama  dan  kedua  menggunakan perbandingan  3  :  2  atau  1  :  1  dari  total  volume  kontras diikuti  dengan  injeksi  saline.  Media  kontras  diinjeksikan dengan flow rate 2-3 mL/s menggunakan fixed scan delay time dari 70 - 120 detik.
2. Teknik split-bolus pada pemeriksaan MSCT leher berperan terhadap kualitas citra yang dihasilkan, yakni pada kontras resolusi. Teknik split-bolus mampu meningkatkan enhancement  vaskuler  tanpa  mengurangi  enhancement
parenkim  dan  lesi.  Selain  itu,  pada  pasien  dengan  klinis metastasis penggunaan teknik split-bolus mampu meningkatkan  enhancement  arteri  dan  mengurangi enhancement  vena  sehingga  enhancement  vaskuler  lebih homogen serta mampu mengurangi artefak pada arteri dan vena  karena  media  kontras  yang  berlebih  sehingga enhancement kelenjar getah bening lebih baik. Sedangkan pada  pasien  tumor,  penggunaan  teknik  split-bolus  mampu meningkatkan  enhancement  tumor  dan  memperjelas  batas tumor.

## Saran
1. Perlu dilakukan penelitian mendalam mengenai pembagian volume media kontras pada bolus pertama dan kedua yang digunakan  pada  pemeriksaan  MSCT  leher  dengan  teknik split-bolus perlu dilakukan karena literature yang ada saat ini  menggunakan  pembagian  volume  media  kontras  yang berbeda-beda.
2. Penggunaan  teknik  split  bolus  pada  pemeriksaan  MSCT leher dapat digunakan pada pasien dengan klinis tumor dan metastasis  karena  mampu  meningkatkan  enhancement tumor, memperjelas batas tumor, dan mampu memperlihatkan kelenjar getah bening dengan lebih jelas.

## Daftar Pustaka
ACR (2015) “ACR – ASER – SPR Practice Parameter for the Performance of CT head/neck,” 1076(Revised 2008), hal. 1–18.
ACR Manual on Contrast Media Version 10.3 (2018) Media . ACR Committee on Contrast Media and Drugs.
Applegate, E. J. (2010) “Anatomical Review of the Neck,” in The  Sectional Anatomy Learning System . 3 ed. U.S: Elsevier Inc., hal. 195.
Bae,  Kyongtae  T.  (2010)  “Intravenous  contrast  medium  administration  and scan timing at CT: Considerations and approaches,” Radiology , 256(1), hal. 32–61. doi: 10.1148/radiol.10090908. Boos,  J. dkk. (2017)  “Split-bolus  injection  producing  simultaneous  late arterial  and  portal  venous  phases  in  CT  enterography: Preliminary  results,” American  Journal  of  Roentgenology .  doi: 10.2214/AJR.17.18034.
Docherty,  N.  (2012)  “Netter’s  head  and  neck  anatomy  for  dentistry,  2nd edition,” British Dental Journal . doi: 10.1038/sj.bdj.2012.517. Drake, R. L., Vogl, A. W. dan Mitchell, A. W. . (2015) “Gray’s Anatomy for Students,  Third  Edition,” Gray’s  Anatomy  for  Students .  doi: 10.1017/CBO9781107415324.004.
Eisenmenger,  L.  B.  dan  Wiggins,  R.  H.  (2015)  “Imaging  of  Head  and  Neck Lymph  Nodes,” Radiologic  Clinics  of  North  America .  Elsevier Inc, 53(1), hal. 115–132. doi: 10.1016/j.rcl.2014.09.011. Groell,  R. dkk. (2001)  “Contrast-enhanced  helical  CT  of  the  head  and  neck: Improved  conspicuity  of  squamous  cell  carcinoma  on  delayed scans,” American Journal of Roentgenology . doi: 10.2214/ajr.176.6.1761571. Hiatt, J. L. dan Gartner, L. P. (2010) Textbook of Head and Neck Anatomy . 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Jeavons,  C. dkk. (2018)  “A  review  of  split-bolus  single-pass  CT  in  the assessment  of  trauma  patients,” Emergency  Radiology .  doi: 10.1007/s10140-018-1591-1. Katayama,  H. dkk. (1990)  “Adverse  reactions  to  ionic  and  nonionic  contrast media.  A  report  from  the  Japanese  Committee  on  the  Safety  of
Contrast
Media,”
Radiology .
doi: 10.1148/radiology.175.3.2343107. Kim, Y. H. dkk. (2017) “Simplified split-bolus intravenous contrast injection technique  for  pediatric  abdominal  CT,” Clinical  Imaging . Elsevier Inc., 46(March 2014), hal. 28–32. doi: 10.1016/j.clinimag.2017.06.002. Laghi, A. (2012) MDCT Protocols . Verlag: Springer International Publishing.
Lee,  J.  H. dkk. (2012)  “Usefulness  of  Biphasic  Contrast  Injection  in Multidetector  CT  of  the  Head  and  Neck:  A  Comparison  with Monophasic Contrast Injection,” Journal  of  the  Korean  Society of Radiology . doi: 10.3348/jksr.2012.67.2.85.
Mahesh,  M.  (2013)  “The  Essential  Physics  of  Medical  Imaging,  Third Edition.,” Medical Physics . doi: 10.1118/1.4811156.
Mittal,  D.  dan  Dhawan,  S.  (2019)  “Role  Of  Contrast  Enhanced  Computed Tomography  In  Cervical  Lymphadenopathy  In  Head  and  Neck Malignancy,” 18(6), hal. 23–30. doi: 10.9790/0853-1806072330. National Cancer Institute (2019) Definition of soft tissue  - NCI Dictionary of Cancer  Terms  -  National  Cancer  Institute , National  Cancer Institute . Tersedia pada:
https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer- terms/def/soft-tissue?redirect=true (Diakses: 31 Januari 2020).
Romans,  L.  E.  (2011) Computed  Tomography  for  Technologist :  A
Comprehensive Text . Philadelphia: Wolters Kluwer Health|Lippincott Williams & Wilkins.
Saade,  C. dkk. (2016)  “Comparison  of  Standard  and  Quadruple-Phase Contrast  Material  Injection  for  Artifacts  ,  Image  Quality  ,  and Radiation Dose in the Evaluation of Head,” RSNA ,  279(2),  hal. 571–577. doi: 10.1148/radiol.2015150511.
Scialpi,  M. dkk. (2014)  “Split-bolus  versus  triphasic  multidetector-row computed  tomography  technique  in  the  diagnosis  of  hepatic focal  nodular  hyperplasia:  A  case  report,” Journal  of  Medical Case Reports , 8(1), hal. 4–9. doi: 10.1186/1752-1947-8-425. Scialpi,  M. dkk. (2015)  “Single-phase  whole-body  64-MDCT  split-bolus protocol  for  pediatric  oncology:  Diagnostic  efficacy  and  dose radiation,” Anticancer Research , 35(5), hal. 3041–3048.
Scialpi,  M.  dan  Schiavone,  R.  (2019)  “Diagnostic  efficacy  of  single-pass split-bolus  multidetector  computed  tomography  in  pediatric oncology:  a  valid  alternative  to  a  standard  monophasic protocol,” Pediatric  Radiology .  Pediatric  Radiology,  49(1),  hal. 151–152. doi: 10.1007/s00247-018-4234-5.
Seeram,  E.  (2016) Computed  Tomography :  Physical  Principles,  Clinical
Applications, and Quality Control . 4 ed. Missouri: Elsevier Inc. Weiner, G. M. dkk. (2010) “Monophasic versus biphasic contrast application in  CT  of  patients  with  head  and  neck  tumour,” EPOS  ESR :
Scintific Exhibit , C-3331 ECR, hal. 1–8. doi:
10.1594/ecr2010/C-3331.
Weininger, M. dkk. (2011) “Cardiothoracic CT angiography: Current contrast medium delivery strategies,” American Journal of Roentgenology . doi: 10.2214/AJR.10.5814.
Wijaya,  A.  T. dan  Atmadja, B.  (2016)  “NEFROPATI  AKIBAT KONTRAS Risk  Identification  and  Prevention  of  Contrast-Induced Nephropathy,” 2(September 2016), hal. 52–58.
Wijokongko, S. dkk. (2016) Protokol Radiologi CT-Scan dan MRI . Magelang: Inti Medika Pustaka.
You, S. Y. dkk. (2007) “Effects of right- versus left-arm injections of contrast material  on  computed  tomography  of  the  head  and  neck,”
Journal of Computer Assisted Tomography . doi:
10.1097/RCT.0b013e318038d8fb.