Frage: Für die Kostenübernahme einer längerfristigen kieferorthopädischen Behandlung hat sich die versichernde private Krankenkasse vor Beginn der Behandlung ausbedungen, dass bei Abbruch der Behandlung die Rückzahlung der Erstattungen fällig wird. Im Rahmen der Behandlung treten nun erschwerende Umstände hinzu, so dass 1. die Behandlung einen ungeplanten, erheblich(!)längeren und für den Patienten psychisch übermäßig belastenden Verlauf nimmt 2. der behandelnde Orthopäde nicht bereit ist, diese Umstände zu akzeptieren und keinen Ausweg anbietet.  Es stehen nun folgende Fragen an: 1. Ist die Bedingung der Kasse überhaupt rechtswirksam, bzw. wie kann man diese Bedingung angreifen? 2. Der Zahnarzt hat eine quasi Monopolstellung, ein Wechsel ist unmöglich. Er kann im Grunde nun jegliche Art 'medizinische' Begründungen vortragen, die eine - noch so teure - Weiterbehandlung unbedingt erfordern und eine Nicht-Weiterbehandlung als vom Patienten verursachten Abbruch darstellen. Somit ist der Patient in der Falle und muss entweder jede Art von Weiterbehandlung mitmachen oder aber 'Abbruch' verursachend die KV Erstattungen rückzahlen. Kann gegen den den behandelnden Arzt irgendetwas vortragen um die Behandlung so zu beenden, das dies nicht als Abbruch gilt? In welcher Hinsicht verstösst ein derartig handelnder (Ausnutzung der Monopolstellung und der Abhängigkeit des Patienten) Arzt evtl. gegen bestehendes Recht.  Bitte um Angabe welche Normen man hier heranziehen kann, kurze erste Ideen für eine Argumentation, idealerweise Rechtsprechung.

Antwort: Sehr geehrter Ratsuchender,   vielen Dank für Ihre Anfrage!    Nachfolgend möchte ich gerne unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung sowie Ihres Einsatzes  Ihre Frage  wie folgt beantworten:  1. Gegenstand des Versicherungsschutzes in der Privaten Krankenversicherung ist stets die Kostenübernahme medizinisch notwendiger Heilbehandlungen.   Was medizinisch notwendig ist, bestimmt sich dabei nach objektiven Kriterien, nämlich den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung (BGH, Urteil vom 29.11.1978, Az.: a href="https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=Abs. 4%20ZR%20175/77" target="_blank" class="djo_link" title="BGH, 29.11.1978 - Abs. 4 ZR 175/77: Einstufung von Fettleibigkeit (Adipositas) als Krankheit - Zeit...">Abs. 4 ZR 175/77/a> ).  Damit spielt das Kriterium des Handlungsabbruches grundsätzlich keine Rolle, da es nicht am medizinischen Befund und Behandlungsbedarf ändert.  Zudem hat der Versicherungsnehmer (VN) gegenüber dem Versicherer einen vertraglichen Anspruch auf Erteilung der Deckungszusage, sofern vorab die notwendigen Informationen eingereicht wurden (Behandlungsabsicht und regelmäßig Heil- und Kostenplan).  Zu berücksichtigen ist zwar auch das Interesse des Versicherers, das Gelder nicht durch einen willkürlichen Behandlungsabbruch des VN verloren gehen.  Jedoch ist m.E. hier eine entsprechende Klausel in den Versicherungsbedingungen erforderlich.   In den Musterbedingungen zur Privaten Krankenversicherung  des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft findet sich eine solche jedenfalls nicht.  Zudem ist zu beachten, dass der Versicherungsnehmer das Recht haben muss, eine Behandlung bei geänderten nicht mehr zumutbaren Umständen abzubrechen.  Als Kriterien für die Zumutbarkeit lassen sich dabei die Abweichung vom ursprünglichen Heil- und Kostenplan und der unvorhergesehen vermehrte Zeitaufwand für die Behandlung und die Behandlungsfolgen (Schmerzen nach der Behandlung und ggf. eingeschränkte Belastbarkeit) heranziehen.   Bei der Darlegung dieser Umstände hat nicht der behandelnde Kieferorthopäde das letzte Wort, sondern auch Sie als VN können die Gründe für einen Abbruch schildern.   Liegt ein Heil- und Kostenplan vor,  kann anhand der Abweichung objektiv nachvollziehbar geschildert werden, dass die Änderungen gravierend und somit nicht mehr zumutbar sind.  Ein Urteil zu der geschilderten Sachlage ist dabei jedoch leider nicht auffindbar.  Wichtig ist dabei, die Abbruchsabsicht im Vorhinein mit dem Versicherer abzusprechen, damit dieser sich nicht anschließend auf ein eigenmächtiges Vorgehen Ihrerseits berufen kann.  2. Ich würde Ihnen empfehlen, den Kieferorthopäden aufzufordern, die Gründe für den ausgeweiteten Behandlungsbedarf schriftlich darzulegen, um eine objektive Grundlage auch gegenüber dem Versicherer zu haben. Dabei sollte er auch darstellen, warum es keine alternative –kürzere- Behandlungsmöglichkeit gibt. Hiermit sollten Sie den Versicherer konfrontieren, um eine argumentative Grundlage zu haben, die Behandlung zu beenden, ohne dass es als ein willkürlicher Abbruch erscheint.  Eine rechtliche Handhabe, den Arzt zur Einhaltung des ursprünglichen Behandlungsplanes zu bringen, besteht leider kaum. Denn er trifft die Entscheidung über die seiner Ansicht nach notwendigen Maßnahmen selbst. Dabei muss er zwar über seiner Meinung nach später entdeckten erweiterten Behandlungsbedarf aufklären, bevor er neue kostenverursachende Behandlungen durchführt. Er kann jedoch nicht gezwungen werden, am früheren Behandlungsplan festzuhalten. Denn notfalls kann er den Behandlungsvertrag kündigen (a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/627.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 627 BGB: Fristlose Kündigung bei Vertrauensstellung">§ 627 BGB/a> ).  Dem Patienten bleibt insofern leider nur die Wahl, seinerseits die Behandlung abzubrechen.   Um dem Arzt aber einen Missbrauch einer Monopolstellung und eine unnötige Ausweitung der Behandlung nachzuweisen, wäre die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens notwendig, das die Unangemessenheit der angedachten Behandlung nachweist. Ob dies der Fall ist, kann naturgemäß leider nur mit medizinischem Fachwissen eingeschätzt werden.   Ich hoffe Ihnen eine erste rechtliche Orientierung ermöglicht zu haben und wünsche Ihnen viel Erfolg und alles Gute!    Ich möchte Sie gerne noch abschließend auf Folgendes hinweisen:   Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen kann.   Ich hoffe, dass Ihnen meine Ausführungen geholfen haben. Sie können natürlich gerne über die Nachfrageoption mit mir Verbindung aufnehmen, wenn noch Unklarheiten bestehen.     Mit freundlichen Grüßen  Ingo Driftmeyer Rechtsanwalt !--dejureok-->

Relevante Paragraphen: § 627