Frage: Nach 8 Wochen Krankheit habe ich eine Wiedereingliederung in den Job begonnen. Von meiner privaten Krankenversicherung (Hallesche) habe ich die Zusage erhalten, dass sie Krankentagegeld während der Wiedereingliederungsmaßnahme zahlen.  Dies war eine individuelle Zusage, denn die allgemeinen Statuten besagen, dass mind. 12 Wochen Krankheit vorher bestanden haben muss. Die Wiedereingliederung war auf 6 Wochen ausgelegt, war innerhalb dieses Zeitraum auch erfolgreich und ich war im Anschluss wieder voll arbeitsfähig. Während des Zeitraums war ich noch teilstationär in der behandelnden Klinik. Um die Therapie fortzusetzen, hat mein behandelnder Arzt die Arbeitszeit während der Wiedereingliederung in der zweiten Stufe reduziert. Nach dieser - aus medizinischer Sicht notwendigen - Anpassung des Wiedereingliederungsplans hat meine Krankenversicherung die Zusage für die Zahlung des Krankentagegeldes revidiert und die Zahlung von Krankentagegeld für die zweite Wiedereingliederungsstufe untersagt, obwohl alle Voraussetzungen erfüllt waren. Einen Einspruch meinerseits hat die Versicherung abgelehnt, mit der Begründung, dass es eine Zusage nur unter den Bedingungen des ersten Wiedereingliederungsplan gegeben hatten. Ich war über einen mehrwöchigen Zeitraum ohne Bezug von Lohn/Gehalt oder Krankentagegeld und es ist mir ein Schaden von 1.600 Euro entstanden.  Wie kann ich dagegen juristisch vorgehen?    Einsatz editiert am 18.10.2018 20:32:37

Antwort: Sehr geehrter Fragesteller,  Eine Beantwortung ist ohne Einsicht in Ihren Versicherungsvertrag, darin enthaltene Sonderklauseln und die entsprechenden Versicherungsbedingungen nicht seriös möglich. Sie können aber gerne eine Kopie des Versicherungsscheines und vorallem der besonderen 'Zusage zur Zahlung während Wiedereingliederung' per Post (sicher) oder per Mail (unsicher) an unsere Kanzlei senden, wir können dann konkrete Aussagen treffen.  Ihre Anfrage möchte ich Ihnen daher auf Grundlage der angegebenen Informationen und der Bedingungen der Hallesche 2009 MB/KT 2009, bzw. TB/KT 2013 wie folgt beantworten:  Aus den Bedingungen ergibt sich keine Mindestdauer der Arbeitsunfähigkeit, hier gilt: sobald Arbeitsunfähigkeit vorliegt, zahlt die Hallesche 'im vertraglichen Umfang' (§ 1 TB/KT 2013) Krankentagegeld. Dies ist nur anders bei der Wiedereingliederung, dort gilt eine Mindestdauer von 12 Wochen der vorherigen Arbeitsunfähigkeit. Nach § 1 Ziffer Abs. 2 (2) zahlt die Hallesche bei Wiedereingliederung als Erweiterung der o.g. Klausel für bis zu 8 Wochen Krankentagegeld. Die Wiedereingliederung muss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit anschließen. Andere Regelungen sind möglich (Versicherungsschein beachten).  In Ihrem Fall heißt das: im Rahmen der Bedingungen muss die Hallesche keine Kosten für die 'zweite' Wiedereingliederung übernehmen, da die Arbeitsunfähigkeit zwischenzeitlich wiederhergestellt war.  i>(Einschub: Bedingungen von Versicherungen sind immer einer Inhaltskontrolle zu unterziehen, a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/307.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 307 BGB: Inhaltskontrolle">§ 307 ff. BGB/a> , ob diese wirksam vereinbart und -vereinfacht gesagt- fair sind für den Verbraucher. Möglicherweise ist die o.g. Bedingung unwirksam, diese Prüfung sprengt aber den Rahmen in diesem Format)/i>  Allerdings sehen die Bedingungen an der einen oder anderen Stelle vor, dass der Versicherer schriftlich im Einzelfall erweiterte Deckungszusage machen kann (Beispiel § 5 (5) h TB/KT 2013). Dies ist zwar für die Wiedereingliederung nicht vorgesehen, es entspricht aber den versicherungsrechtlichen Grundsätzen, dass auch Individualzusagen möglich sind. Eine solche liegt bei Ihnen vor. Die Hallesche ist hieran nach dem Sinn und Zweck der Zusage gebunden. Da mir der Text nicht vorliegt, kann ich hier nur Bezug nehmen auf Ihre Angaben.  Demnach haben Sie die vollen 6 Wochen ausgeschöpft ('war innerhalb dieses Zeitraum auch erfolgreich'), nur wurde während dieser Zeit die Arbeitszeit weiter reduziert als ursprünglich vorgesehen ('die Arbeitszeit während der Wiedereingliederung in der zweiten Stufe reduziert').   Nun kommt es entscheidend darauf an, ob Ihre Versicherung als Summenversicherung (Beispiel: 50 EUR pro Tag) oder Individialversicherung (Beispiel: 80% des Nettolohnes) gestaltet ist und wie die Zusage aussieht. Ich vermute es ist eine Individualversicherung, dann kann die Hallesche zurecht die ursprüngliche Zusage zumindest ab dem Zeitpunkt wo sich Ihr Nettolohn ändert zurückziehen. Ist Ihr Nettolohn ab Woche 6 verändert, muss sich die Hallesche wegen Treu und Glauben a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/242.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 242 BGB: Leistung nach Treu und Glauben">§ 242 BGB/a>  zumindest bis zu diesem Zeitpunkt an die einmal gemachte Zusage halten und wenigstens diesen Teil ausbezahlen.  Insgesamt bestünde eine Höchstleistungsdauer von maximal 8 Wochen. Mehr müsste die Hallesche insofern auf keinen Fall Leistungen bei Wiedereingliederung erbringen.   b>Fazit: die Rücknahme der Zusage für den gesamten Zeitraum der Wiedereingliederung erscheint mir rechtlich angreifbar zu sein. Zumindest bis zum Zeitpunkt der weiteren Reduzierung muss die Versicherung die einmal zugesagte Leistung erbringen./b>  Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten oder Ergänzungen der Details können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.  Mit freundlichen Grüßen RA Reinhardt!--dejureok-->

Relevante Paragraphen: § 307, § 242