Frage: Sehr geehrte Damen und Herren,  meine private Krankenkasse lehnt die Regulierung einer stationären Behandlung durch eine Privatklinik, welche eine Zulassung nach a href="https://dejure.org/gesetze/GewO/30.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 30 GewO: Privatkrankenanstalten">§ 30/a>  Gewerbeordnung hat, ab.  Die Begründung lautet: Die Klinik, welche mich erfolgreich behandelt hat, ist eine Einrichtung nach a href="https://dejure.org/gesetze/GewO/30.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 30 GewO: Privatkrankenanstalten">§ 30 GewO/a> . Jedoch sieht der Versicherungsvertrag vor, dass sich der Versicherungsnehmer nur in Kliniken begeben darf, welche dem Krankenhausfinanzierungsgesetz unterliegen.  Die Privatklinik rechnet jedoch genau nach GOÄ ab. Somit entstehen der privaten Krankenkasse keine Mehrkosten gegenüber einem Krankenhaus nach dem KFG, außer der USt. Hier gibt die PKV zusätzlich an, dass keine Institutsleistungen, welche mit USt. versehen sind, nach dem Versicherungsvertrag übernommen werden.  Meine Fragen sind nun:  1. Gibt es hierzu ein Urteil, welches besagt, dass die PKV Behandlungen einer Klinik nach a href="https://dejure.org/gesetze/GewO/30.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 30 GewO: Privatkrankenanstalten">§30 GewO/a>  übernehmen muss, obwohl im Versicherungsvertrag steht, dass nur Behandlungen in Krankenhäusern nach dem KFG übernommen werden.  2. Kann man eine Behandlung in einer Privatklinik nach a href="https://dejure.org/gesetze/GewO/30.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 30 GewO: Privatkrankenanstalten">§30 GewO/a>  umdeuten in eine ambulante Behandlung, welche dann von der PKV übernommen werden muss, obwohl kein Arzt mit Kassenzulassung (da Privatklinik) dort arbeitet?  3. Gibt es ansonsten rechtliche Möglichkeiten, dass die Krankenkasse doch noch zahlen muss, da es sich bei der Klinik um eine Spezialklinik handelt und diese über ein umfassendes Spezialwissen verfügt?  Für Ihre Bemühungen darf ich mich schon jetzt bedanken und verbleibe  mit freundlichen Grüßen.!--dejureok-->

Antwort: Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),   vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts unter Berücksichtigung Ihres Einsatzes wie folgt summarisch beantworten möchte:   Welche Leistungen im Versicherungsfall erbracht werden müssen, bestimmt sich nach den Ihrem Vertrag zugrundeliegenden Bedingungen. Diese Bedingungen sind maßgeblich, d.h. auch ein Gericht würde diese Bedingungen im Streitfalle als Entscheidungsgrundlage heranziehen. Üblicherweise werden notwendige stationäre Heilbhandlungen auch in (reinen) Privatkrankenhäusern übernommen, sofern diese unter ständiger ständiger ärztlicher Leitung stehen. Leider kann ich die Ihrem Vertrag zugrundeliegenden Bedingungen nicht einsehen, einige Bedingungen beschränken die freie Wahl  jedoch in der Tat auf solche öffentlichen und privaten Krankenhäuser, die der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen. Eine solche Einschränkung ist nach der Entscheidung des BGH vom 24.06.2009 (a href="https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=Abs. 4%20ZR%20212/07" target="_blank" class="djo_link" title="BGH, 24.06.2009 - Abs. 4 ZR 212/07: Formularmäßige Begrenzung der Erstattungsfähigkeit von Krankhei...">Abs. 4 ZR 212/07/a> ) auch rechtlich zulässig und stellt insbesondere keinen Verstoß gegen das Transparenzgebot nach a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/307.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 307 BGB: Inhaltskontrolle">§ 307 Abs. 3 BGB/a>  dar. Soweit Ihre Bedingungswerk also eine solche Einschränkung enthält, ist diese leider bindend.  Eine Umdeutung der stationären Heilbehandlung in eine ambulante Heilbehandlung ist dann nicht möglich, wenn es sich um eine Heilbehandlung im Rahmen eines medizinisch notwendigen Aufenthaltes unter ständiger ärztliche Aufsicht in einem Krankenhaus handelt, welches über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeitet, nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet ist sowie Krankengeschichten führt. Als stationär gilt ein Aufenthalt insbesondere dann, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von mindestens 24 Stunden erfordert – in diesem Fall kann nicht mehr von ambulanter Heilbehandlung gesprochen werden.  Da die Zulässigkeit einer solchen bedingungsgemäßen Einschränkung des Vertrages durch durch den BGH mittlerweile geklärt ist, hat leider auch ein Vorgehen hiergegen wenig Aussicht auf Erfolg.  Ich bedauere, Ihnen keine erfreulicheren Mitteilungen machen zu können.  Ich hoffe ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen eine erste Orientierung bieten und stehe Ihnen für eine persönliche Rechtsberatung gerne zur Verfügung. Sollten noch Unklarheiten im Hinblick auf Ihre Frage bestehen, bitte ich Sie, von Ihrem Nachfragerecht Gebrauch zu machen.  Bitte nutzen Sie die Option »Direktanfrage«, wenn Sie Dokumente zur Prüfung vorlegen möchten.   Ich möchte abschießend darauf hinweisen, dass dieses Forum lediglich die Funktion hat, einen ersten Überblick über die Rechtslage zu geben.  Eine vollständige und persönliche Rechtsberatung kann hierdurch nicht ersetzen werden.  Auch führt das Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen unter Umständen zu einer völlig anderen rechtliche Beurteilung.   Thomas Krause, Abs. 100.Abs. 1000. Rechtsanwalt!--dejureok-->

Relevante Paragraphen: § 307