Frage: Guten Tag, meine Frau hat ein Zahnimplantat bekommen, dafür hat Sie einen Heil- und Kostenplan bekommen, der die Kosten auf 2470,90 € bezifferte. Aus Unwissenheit hat meine Frau den Heil- und Kostenplan lediglich selbst unterschrieben und dann bei dem Zahnarzt wieder abgegeben. Erst nachdem die Zahnbehandlung angefangen wurde, stellte die Zahnarzthelferin fest, dass der Heil- und Kostenplan gar nicht bei der Krankenkasse eingereicht war.  Die gesetzliche Krankenkasse lehnt jede Kostenübernahme (415,25 € wären es gewesen) ab, mit der Begründung, dass der Arzt nicht mit der Behandlung beginnen dürfe, bevor der Heil- und Kostenplan von der Krankenkasse geprüft worden sei. Auf Nachfrage sagte mir der Mitarbeiter der gesetzl. Krankenkasse, dass ich die Kosten, die von der Krankenkasse übernommen worden wären, nicht zu tragen hätte. (Das sieht der Zahnarzt natürlich anders.) Die Krankenkasse beruft sich auf § 87 fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V). Als Folge der Zahlungsablehnung der gesetzl. Krankenkasse, lehnt jetzt auch die Zusatzversicherung eine Zahlung (in Höhe von 830,50 €) ab, weil diese nur zahlt, wenn zuvor die gesetzl. Krankenkasse etwas erstattet hat. Ich hatte dem Zahnarzt mitgeteilt, das ich nicht bereit wäre, die vollen Kosten zu übernehmen und ihn um einen Vorschlag zur Abwicklung gebeten, darauf hin hat er uns wohl ein Angebot geschickt, das (tatsächlich) nicht angekommen ist. Er unterstellt uns 'Böswilligkeit', wir hätten das Angebot mit Absicht ignoriert. Da wir inzwischen auch in Zahlungsverzug sind, hat der Zahnarzt jetzt einen Anwalt mit dem Fall betraut. Der Anwalt hat eine Frist gesetzt zu der der Gesamtbetrag (zuzüglich Anwaltkosten 334,75 €, weil wir in Zahlungsverzug sind, müssen wir das übernehmen schreibt er.) gezahlt werden solle. Ausserdem enthält das Schreiben ein Angebot zur Teilzahlung. Zu diesem Zweck solle ich ein realistisches Teilzahlungsangebot einreichen und eine erste Teilzahlung bis zur Frist leisten. Die Gesamtforderung (jetzt 2858,41) werde jetzt mit 5% verzinst. Jetzt meine Frage: Kann ich die Beträge, die von den beiden Krankenkassen gezahlt worden wären, von der Rechnung abziehen? Gibt es eine rechtliche Grundlage, auf der ich zumindest Teile dieser Forderung ablehnen kann, muss ich die gegnerischen Anwaltskosten übernehmen und wie sollte ich jetzt weiter vorgehen, damit nicht noch weitere Kosten entstehen?  Herzlichen Dank für Ihren Rat!  

Antwort: Sehr geehrter Fragesteller,  Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:  Sie haben sicherlich schon das Gesetz gelesen. Dort steht in § 87 Abs. 1 a folgendes:'Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen.'  Dort steht nur, dass der Arzt einen HKP erstellt, nicht dass er ihn der KK vorlegen muss.  Das Genehmigungserfordernis, das zu einem VA gegenüber dem Versicherten führt und dem Zahnarzt gegenüber Vertrauensschutz begründet (BSG, SozR 4-1500, § 55 Nr. 1 Rn. 12), gilt auch für Behandlungen in anderen Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (BSG, SozR 4-2500, § 13 Nr. 21 Rn. 22).  Das bedeutet, dass die KK den HKP prüft und die Entscheidung gegenüber dem Mitglied per Verwaltungsakt kund tut.  Das Mitglied ist aus der Mitgliedschaft verpflichtet, vor Inanspruchnahme der Leistungen den HKP der KK zur Prüfung vorzulegen.  Wenn der Arzt dies tut, stellt dies eine reine Serviceleitung dar. Anderes würde gelten, wenn Ihre Frau explizit vertraglich mit dem Arzt vereinbart hätte, dass dieser den HKP bei der KK einreicht.  So die vertraglichen Beziehungen.   Aber der wichtigste Kommentar zum Sozialversicherungsrecht sagt hierzu folgendes:'  Der Heil- und Kostenplan ist dem Vers und dessen KK zu übermitteln.'(Hess in KassKomm, SGB Abs. 5, § 87 Rn. 5  Das heißt, nach Meinung der Bundessozialrichter muss der Arzt den HKP an den Patienten und der Krankenkasse übermitteln.  Für Ihre Fragen bedeutet das folgendes:  1. Kann ich die Beträge, die von den beiden Krankenkassen gezahlt worden wären, von der Rechnung abziehen?   Nicht direkt, da Ihre Frau einen Behandlungsvertrag hat und daraus zur Zahlung der Vergütung verpflichtet ist. Die Summe, die nun aber die KK nicht übernommen hat, da der Arzt nicht übermittelt hat, ist ein Schadensersatzanspruch mit dem Sie aufrechnen (im Endeffekt aber von der Rechnung abziehen).  2. Gibt es eine rechtliche Grundlage, auf der ich zumindest Teile dieser Forderung ablehnen kann  Ja, a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/280.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 280 BGB: SchadenserS. wegen Pflichtverletzung">§ 280 BGB/a>  in Verbindung mit dem Behandlungsvertrag als Nebenpflichtverletzung den HKP nicht übermittelt zu haben und damit einen Schaden in Höhe es Freistellungsanspruches ggü der KK verursacht zu haben.  3. Das kommt darauf an, ob Sie von dem Zahnarzt zuvor ordentlich gemahnt worden sind einerseits. Andererseits dürften die Anwaltskosten nicht in der vollen Höhe anfallen.  Wenn Sie das Angebot nicht erhalten haben, wofür der Arzt beweispflichtig ist, dann dürfte kein Verzug bestehen, womit der Arzt den Anwalt dann selber bezahlen darf.  4. Wie sollte ich jetzt weiter vorgehen, damit nicht noch weitere Kosten entstehen?  Schreiben Sie dem Anwalt, dass keine ordnungsgemäße Mahnung vorliegt und der Arzt dann die Kosten des Anwaltes übernehmen soll und erklären Sie unter Hinweis auf den Kasseler Kommentar, dass der Arzt sich schadensersatzpflichtig gemacht hat und erklären Sie die Aufrechnung mit den Kosten, die nicht von der KK und der Zahnzusatzversicherung übernommen wurden.  Den Restbetrag überweisen Sie erst einmal, um den Gegner diesbezüglich klaglos zu stellen.  Anschließend lohnt vielleicht noch ein Blick in die Zahnpolice, denn die übernehmen im Regelfall die vereinbarte Leistung.   Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.  Mit freundlichen Grüßen !--dejureok-->

Relevante Paragraphen: § 280