Frage:  SIE: Gesetzlich versicher HEK ER: Privat versichert Hanse Merkur Tarif KVE2 und VKEH   Sehr geehrte Damen und Herren,  wir waren heute Im Kinderwunschzentrum in HH und es wurde folgendes festgestellt. Durch das 2. Spermiogramm wurde der Mann als 'Verursacher' definiert. Die leitende Ärztin sagte, daß die Gesamtkosten jetzt 'wahrscheinlich' von der Privaten KV komplett übernommen werden. In meinem Vertrag 'Mann' steht unter Punkt 1.6.  'Nicht versichert sind Inseminationen und künstliche Befruchtungen einschließlich der Maßnahmen, die im Rahmen dieser Therapien durchgeführt werden. '  Heißt das jetzt, daß wirklich gar nicht gezahlt wird, oder wie wird dieses Thema behandelt ? Es ist ja quasi eine Krankheit.  Über eine kurze Info würden wir uns freuen ! Beste Grüsse !                                                                          

Antwort: Sehr geehrter Fragesteller,  Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:  Von der GKV werden nur diejenigen Kosten (anteilsmäßig) übernommen, die bei der versicherten Person notwendig sind um die Schwangerschaft herbeizuführen und sofern die Voraussetzungen des a href="https://dejure.org/gesetze/SGB_V/27a.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 27a SGB Abs. 5: Künstliche Befruchtung">§ 27a SGB Abs. 5/a>  sämtlich erfüllt sind. Ggf. wird auch ein Teil der extrakorporalen Kosten übernommen.  Ihre eigentliche Frage gilt jedoch (sofern ich Sie richtig verstehe) der Leistungspflicht Ihrer PKV. Insofern eine Ausschlussklausel nicht bestünde, würde Ihre Versicherung grundsätzlich unproblematisch leisten müssen. Da jedoch eine Ausschlussklausel vereinbart wurde, sind alle Kosten, die mit der künstlichen Befruchtung im Zusammenhang stehen, von der Leistungspflicht ausgeschlossen. Etwas anderes könnte nur gelten, wenn die Klausel unwirksam wäre. Dies bestimmt sich maßgeblich nach den a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/305.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 305 BGB: Einbeziehung Allgemeiner Geschäftsbedingungen in den Vertrag">§§ 305 ff. BGB/a> , wonach eine Klausel etwa dann unwirksam wäre, wenn Sie überraschend wäre oder eine unangemessene Benachteiligung darstellen würde. Letzteres erscheint nicht ganz ausgeschlossen, da die Kostenübernahme für künstliche Befruchtung dem gesetzlichen Leitbild entspricht und diese Leistung wirklich gänzlich und nicht nur teilweise ausgeschlossen ist. Für eine genauere Einschätzung bedürfte es jedoch einer eingehendere Beschäftigung mit der Klausel, welche im Rahmen dieser Online-Erstberatung nicht geleistet werden kann.  Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse.  Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.  Mit freundlichen Grüßen !--dejureok-->

Relevante Paragraphen: § 305