Frage: Wegen sehr starker Halsschmerzen mußte meine Ehefrau im August 2010 das Städtische Klinikum in Karlsruhe aufsuchen. Die Untersuchung ergab, dass eine sofortige Operation notwendig sei, die dann auch am selben Tag noch erfolgte. Bei der Aufnahme in die Klinik wurde auf dem Formular auch der Teil 'gesondert berechenbare ärztliche Wahlleistungen' angekreuzt. Darunter wurde dann Leistungen wie 'Gaumenmandeln Tonsillektomie beidseitig, Zunge Keilexzision, tiefliegende Abszesseröffnung, Blutentnahme, Visite, Infusion, Untersuchung' abgerechnet. Es handelt sich um einen Betrag von 440 Euro. Die Klinik teilte mir auf Anfrage folgendes mit 'Aufgrund der ärztlichen Wahlleistungsvereinbarung werde, wie sie aus der Wahlleistungsvereinbarung entnehmen können, alles ärztlichen Leistungen gesondert berechnet. Hierzu gehören auch Visite, Blutentnahme etc.' Ich bin der Ansicht, dass es sich hierbei um Leistungen handelt, die mit der normalen Rechnung von ca. 2.600 Euro abgedeckt sein müssten. Da ich Wahlleistungen nicht  extra versichert habe, hat meine PKV diese auch nicht übernommen.     

Antwort: Fraglich ist in Ihrem Fall, ob die vom Krankenhaus abgerechneten Leistungen als Wahlleistungen tatsächlich Wahlleistungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes (KEntGG) darstellen oder es sich dabei um allgemeine und notwendige Behandlungsleistungen handelt, die der allgemeinen Erstattungspflicht der PKV unterliegen. Was Wahlleistungen im Sinne des KEntGG sind wird nicht unmittelbar gesetzlich geregelt. Gem. § 2 Abs. 1 S. 1 Hs. 1 KHEntgG umfassen die stationären Leistungen generell neben allgemeinen Krankenhausleistungen des Krankenhauses auch Wahlleistungen. Gem. § 2  Abs.2 KEntGG sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. So kann man (dies berücksichtigend) davon ausgehen, dass Wahlleistungen alle Leistungen darstellen, die über die medizinische und ausreichende Versorgung des Patienten hinausgehen. Die von Ihnen aufgezählten vereinbarten Wahlleistungen wie Gaumenmandeln Tonsillektomie beidseitig, Zunge Keilexzision, tiefliegende Abszesseröffnung, Blutentnahme, Visite, Infusion, Untersuchung deuten jedoch darauf hin, dass es sich im Wesentlichen um nach § 2 Abs. 2 KHEntGG geregelte allgemeine Krankenhausleistungen handelt, die mE erstattungsfähig sind. (Eine abschließende Beurteilung ist jeodch ohne Einsicht in die erforderlichen Unterlagen wie Behandlungsakten und Vertrag leider nicht möglich)  Wahlleistungen sind insbesondere die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer sowie die Vereinbarung einer Chefarztbehandlung anstelle einer Behandlung durch den jeweils nachgeordneten ärztlichen Dienst. Die Ihnen in Rechnung gestellte ärztliche Wahlleistung unterscheidet sich von der allgemein geschuldeten Krankenhausleistung in Form einer dem medizinischen Standard entsprechenden ärztlichen Versorgung dadurch, dass der Patient die gesicherte persönliche Versorgung durch den Chefarzt quasi hinzukauft. Sollten Sie daher eine Chefarztbehandlung vereinbart haben, so ist die gesonderte Abrechnung nicht zu beanstanden.    Die Tatsache, dass Ihre PKV die Erstattung der vermeintlichen Wahlleistungen unter Hinweis auf die nicht erfolgte versicherungsvertragliche Vereinbarung einer Erstattungspflicht seitens der PKV verweigert, ist grundsätzlich nicht zu beanstanden.  Die Erstattung ärztlicher Wahlleistungen wird üblicherweise in PKV-Verträgen tatsächlich von einer vertraglichen Regelung abhängig gemacht, die in Ihrem Fall nicht vorliegt.  Hinsichtlich der Ihnen vom Krankenhaus für die erbrachten Wahlleistung aufgestellten Rechnung stellt sich aber - unabhängig von der Frage, ob die von dem Krankenhaus in Rechnung gestellten Leistungen tatsächlich Wahlleistungen sind  - die Frage, ob Sie bezüglich der Tatsache, dass solche Leistungen in der Regel von der PKV nicht erstattet werden hinreichend aufgeklärt wurden. Eine solche sogenannte wirtschaftliche Aufklärung ist eine das Krankenhaus aus dem Behandlungsvertrag treffende Nebenpflicht, die bei nicht ordnungsgemäßer Erfüllung eine Schadensersatzpflicht Seitens des Krankenhauses nach a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/311.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 311 BGB: Rechtsgeschäftliche und rechtsgeschäftsähnliche Schuldverhältnisse">§§ 311/a> , a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/280.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 280 BGB: SchadenserS. wegen Pflichtverletzung">280/a> , a href="https://dejure.org/gesetze/BGB/241.html" target="_blank" class="djo_link" title="§ 241 BGB: Pflichten aus dem Schuldverhältnis">241/a>  Abs. 2 BGB in Höhe der in Rechnung gestellten Forderung auslöst. In der Rechtsprechung herrscht diesbezüglich die Ansicht, dass eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht der Leistungserbringer bei Selbstzahlern grundsätzlich nicht gegeben ist, da nur diese selbst über den von ihnen abgeschlossenen Versicherungsschutz informiert sind und es dem Pflichtenkreis des Behandlers nicht zuzurechnen ist, sich über die versicherungsvertragliche Absicherung des Patienten betreffend die Wahlbehandlungskosten zu informieren (Bach/Moser PKV; OLG Köln a href="https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=NJW%201987,%202304" target="_blank" class="djo_link" title="NJW 1987, 2304 (2 zugeordnete Entscheidungen)">NJW 1987, 2304/a> ). Was anderes kann nur insofern gelten, als dem Krankenhaus aufgrund besonderer Umstände erkennbar wird, dass die vom Patienten vereinbarten Leistungen definitiv nicht vom Versicherungsschutz gedeckt sind. Dann hätte Sie das Krankenhaus über die nicht gegebene Erstattungsfähigkeit der in Betracht gezogenen Leistungen informieren müssen (Bach/ Moser PKV). Sollte dem Krankenhaus somit die fehlende vertragliche Vereinbarung zwischen Ihnen und der PKV hinsichtlich der Erstattung von Wahlleistung bekannt gewesen sein, so hätte Sie das Krankenhaus hierrüber aufklären müssen.  Sollten Sie in dieser Angelegenheit weiter gehende Unterstützung benötigen stehen ich Ihnen gern zur Verfügung. !--dejureok-->

Relevante Paragraphen: § 311, § 280, § 241