Décret n° 2023-1421 du 30 décembre 2023 pris en application du III de l'article 52 de la loi n° 2023-1322 du 29 décembre 2023 de finances pour 2024
Annexe
Article Annexe

MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR POUR L'APPLICATION DU BOUCLIER TARIFAIRE ET DE L'AMORTISSEUR ÉLECTRICITÉ, AINSI QUE DES CONDITIONS TARIFAIRES SPÉCIFIQUES AUX TRÈS PETITES ENTREPRISES EN 2024 Il est demandé de renseigner une attestation par entité juridique, c'est-à-dire qu'il y ait une unique attestation par numéro SIREN du client, pour l'ensemble de ses sites, de ses compteurs ou de ses contrats avec un même fournisseur. 1. Informations relatives au client concerné Numéro SIREN du client : Raison sociale/Nom du client : Adresse du client : Adresse mail du client : Référence du (des) contrat (s) : 2. Déclaration Je soussigné, , en ma qualité de mandataire social ou de représentant de l'entité, déclare que l'entité appartient à l'une des catégories suivantes, appréciées sur la base du dernier exercice clos au 1er novembre 2023 pour les entités créées avant le 1er janvier 2023, et sur la base des éléments disponibles à date pour les autres : [Cocher la case correspondant à votre situation] □ Quel que soit mon statut juridique, je suis une TPE, ou assimilable à une TPE, en vérifiant les critères suivants (*) : j'ai un chiffre d'affaires, des recettes ou un budget annuel de moins de 2 M€ et, cumulativement, j'emploie moins de 10 équivalents temps plein. Je demande le cas échéant l'application des conditions tarifaires spécifiques aux très petites entreprises plafonnant le prix à 280 €/MWh en moyenne sur l'année 2024 et, en cochant cette case, j'autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel l'historique des données de consommation sur cinq ans pour l'application du dispositif. □ Je suis une collectivité territoriale ou un groupement de collectivités territoriales, et je n'appartiens pas à la catégorie précédente ; Je demande l'application de l'amortisseur électricité et, en cochant cette case, j'autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel les données de consommation historique pour l'application du dispositif ; □ Quel que soit mon statut juridique, je n'appartiens pas à la première catégorie ci-dessus (TPE), je suis une PME, ou assimilable à une PME, et je ne suis pas filiale d'un groupe non assimilable à une PME, en vérifiant cumulativement les critères suivants (*) : - j'emploie moins de 250 salariés ; et - j'ai un chiffre d'affaires ou un budget de moins de 50 M€, ou un bilan de moins de 43 M€ (soit le bilan est inférieur à 43 M€, soit le chiffre d'affaires est inférieur à 50 M€, soit les deux conditions sont réunies). Je demande l'application de l'amortisseur électricité et, en cochant cette case, j'autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel l'historique des données de consommation sur cinq ans pour l'application du dispositif ; □ Quel que soit mon statut juridique, je n'appartiens pas à une des catégories précédentes (je ne suis pas assimilable à une TPE ou PME), et je suis une personne morale de droit public ou privé dont les recettes annuelles perçues au titre de 2022 provenant de financements publics, de taxes affectées, de dons ou de cotisations sont supérieures à cinquante pour cent des recettes totales. Je demande l'application de l'amortisseur électricité et, en cochant cette case, j'autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur actuel l'historique des données de consommation sur cinq ans pour l'application du dispositif ; [Cocher les trois cases] □ Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre des dispositions du III de l'article 225 de la loi du 29 décembre 2023 de finances pour 2024 relatives au remboursement des trop-perçus à l'Etat, et y adhérer sans réserve. □ Je ne demande pas à bénéficier de l'amortisseur électricité pour mes sites qui bénéficient le cas échéant du bouclier tarifaire collectif sur l'électricité. □ J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements portés sur cette déclaration. Nom et qualité du signataire : Fait le à. Signature : (*) Les définitions comme les critères d'éligibilité sont précisées par le décret n° 2023-1369 du 29 décembre 2023 pris en application du III de l'article 225 de la loi n° 2023-1322 du 29 décembre 2023 de finances pour 2024.