Décret n°68-756 du 13 août 1968 pris en application de l'article L. 28 (3ème alinéa) de la loi n° 64-1339 du 26 décembre 1964 portant réforme du code des pensions civiles et militaires de retraite
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Chapitre Ier Maladies infectieuses et parasitaires Préambule Les maladies infectieuses et parasitaires se définissent par l'agent causal responsable qui peut être de nature bactérienne, virale, parasitaire, mycosique ou protéinique (prions). Cliniquement ces maladies se caractérisent en règle générale soit par une forme septicémique avec atteinte(s) locale(s), soit par l'atteinte d'un ou plusieurs organes. Un certain nombre de ces affections peuvent être prévenues par des vaccinations ou des prophylaxies médicamenteuses appropriées. Les caractéristiques épidémiologiques (répartition géographique, réservoir d'agent pathogène, modes de la transmission à l'homme), la connaissance des modalités reconnues de prévention (par exemple chimioprophylaxie, vaccinations) constituent des éléments fondamentaux dans l'appréciation de l'imputabilité de ces affections. La contamination professionnelle est possible, mais se limite à un certain nombre d'agents causaux. Le pronostic des maladies infectieuses et parasitaires Il est éminemment variable et dépend : - de l'agressivité propre de l'agent causal et du "terrain" physiologique du sujet réceptif. Cela peut conditionner la forme clinique observée : forme septicémique, forme septicémique avec localisation(s) viscérale(s), forme focale ; - de la mise en œuvre des mesures de prévention (habituellement préconisées par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France) ; - de la qualité de la prise en charge du patient : - existence ou absence de iatrogénicité des techniques diagnostiques et des traitements anti-infectieux éventuellement préconisés ; - précocité, qualité et efficacité de la mise en œuvre des diagnostics et traitements. I. - Affections guérissant habituellementsans séquelle (ou séquelles exceptionnelles) I.1. Maladies virales : - mononucléose infectieuse ; - varicelle ; - rougeole ; - rubéole ; - oreillons. I.2. Mycoses superficielles I.3. Maladies parasitaires : I.3.1. Maladies dues à des protozoaires : - paludisme quelle que soit l'espèce responsable ; - leishmaniose viscérale ; - giardiase. I.3.2. Nématodoses intestinales : - ascaridiase ; - ankylostomiase ; - anguillulose ; - oxyurose ; - trichocéphalose ; - téniase. I.4. Maladies intestinales infectieuses : - choléra ; - diarrhée et gastro-entérite autres que salmonellose, shigellose et amibiase ; - amibiase hépatique. I.5. Anthropozoonoses bactériennes : - leptospirose ; - peste ; - charbon ; - tularémie. I.6. Autres maladies bactériennes : - diphtérie ; - coqueluche ; - érysipèle. II. - Affections avec séquellesliées à une atteinte spécifique d'organe Il s'agit d'affections pouvant entraîner des séquelles fonctionnelles d'organes ou de fonction liées à la maladie elle-même ou à la thérapeutique. L'indemnisation se fera en fonction de l'organe atteint, en se reportant au chapitre de la spécialité concernée. II.1. Maladies virales : - hépatites virales (voir chapitre "Appareil digestif") ; - syndrome d'immunodéficience acquise (sida) : Les manifestations cliniques dues au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) sont actuellement maîtrisées par la thérapeutique antirétrovirale. Certains patients peuvent cependant développer un syndrome d'immunodéficience acquise (sida) qui va se traduire par des tumeurs malignes ou des maladies infectieuses (dues à des protozoaires comme la toxoplasmose et la pneumocystose, à des virus comme le cytomégalovirus, à des mycoses profondes : candidose, cryptococcose, histoplasmose, ou à des maladies bactériennes : tuberculose, mycobactérioses atypiques...). Tous les organes peuvent être atteints. Une thérapeutique spécifique est généralement mise en œuvre et permet souvent la guérison de l'épisode infectieux. Dans le cas contraire (exemple : rétinite à cytomégalovirus) des séquelles peuvent survenir (cécité) ; - grippe (complications neurologiques et cardiaques) ; - infections à cytomégalovirus (manifestations neurologiques, cardiaques, digestives) ; - fièvres virales transmises par les arthropodes et fièvres virales hémorragiques (dengue, fièvre jaune...) : Séquelles liées essentiellement aux complications méningo-encéphalitiques ; - infections virales du système nerveux central (séquelles neurologiques) : - poliomyélite aiguë ; - infection à virus lents ; - encéphalites virales ; - méningites virales ; - infections virales caractérisées par des lésions cutanéo-muqueuses : - zona (séquelles oculaires, cutanées, douloureuses). II.2. Maladies parasitaires : II.2.1. Maladies dues à des protozoaires : - leishmanioses cutanées (cicatrices indélébiles) ; - trypanosomiases humaines africaines (séquelles neurologiques) ; - maladie de Chagas (séquelles cardiaques). II.2.2. Helminthiases : - schistomiase (séquelles génito-urinaires et hépatospléniques) ; - distomatoses (complications hépatobiliaires, intestinales, pulmonaires) ; - filarioses : - filariose lymphatique (éléphantiasis des membres, du scrotum, complications rénales) ; - loase (complications cardiaques, rénales, neurologiques) ; - onchocercose (cécité) ; - cysticercose (séquelles neurologiques) ; - hydatidose (localisations hépatiques, pulmonaires, cérébrales) ; - trichinose (complications neurologiques, cardiaques, rénales). II.3. Maladies infectieuses intestinales : Fièvres typhoïdes, autres salmonelloses, shigelloses, amibiase (complications à type de perforation digestive, de colite aiguë grave et leurs séquelles chirurgicales ; colopathie méta-amibienne). II.4. Autres maladies bactériennes : - brucellose (séquelles osseuses, neuroméningées ; "patraquerie" brucellienne) ; - tuberculose (séquelles respiratoires, urogénitales, neurologiques, ostéo-articulaires, cardiaques, intestinales) ; - lèpre (séquelles neurologiques, ostéo-articulaires, cutanées) ; - autres yersinioses (complications rhumatologiques) ; - infections à streptocoques (séquelles cardiaques, rénales) ; - infections à staphylocoques (localisations viscérales et leurs séquelles) ; - rickettsioses (séquelles vasculaires, cardiaques, nerveuses) ; - borrélioses (maladie de Lyme : séquelles articulaires et neurologiques) ; - listériose (séquelles neurologiques, oculaires) ; - trachome (séquelles oculaires). III. - Affections avec séquelles fonctionnelles générales Dans certains cas, des séquelles fonctionnelles générales peuvent s'ajouter aux séquelles viscérales (ex. : brucellose). En cas de guérison des séquelles viscérales, l'appréciation des séquelles générales est difficile, raison pour laquelle un avis spécialisé est nécessaire. Il s'agit souvent de troubles somotoformes qui seront alors évalués selon les critères du chapitre "Troubles mentaux et du comportement". IV. - Cas particulier de l'infection par le VIH L'infection par le VIH peut se traduire par deux situations : celle du sujet "simple porteur de VIH", dit "séropositif pour le VIH", et celle du sujet au stade de l'immunodéficience acquise. IV.1. Cas du "simple porteur de VIH" En l'absence de lien avec le service, les progrès de la thérapeutique pour les sujets porteurs de VIH justifient de ne pas indemniser le simple portage dès lors qu'il n'existe ni conséquence fonctionnelle ni incidence psychologique durable. Pour être prise en compte au titre de l'invalidité résultant de l'exercice des fonctions, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine doit être la conséquence d'un fait accidentel se produisant aux temps et lieux du travail et contaminant eu égard aux circonstances dans lesquelles il survient (par exemple : piqûre avec une aiguille souillée, projection inopinée de sang ou de liquides biologiques contaminés sur une muqueuse ou sur une plaie). Pour que la séroconversion puisse être rattachée à l'accident, il est nécessaire qu'avant le huitième jour qui a suivi celui-ci une sérologie négative ait été constatée et qu'à intervalles et pendant un délai fixés par arrêté un suivi sérologique de la victime ait été réalisé. La date de séroconversion peut être retenue comme date de consolidation initiale. L'évaluation de l'incapacité permanente tient compte des conséquences cliniques et psychologiques de la séroconversion : 20 à 40 % IV.2. Cas de l'immunodéficience due au VIH En l'absence de lien avec le service, l'évaluation des conséquences se fera de la manière suivante : - parfois, l'atteinte d'un organe est prédominante (ex. : cécité par rétinite à CMV dans le sida) ; on se référera alors au chapitre de l'organe correspondant pour la détermination du taux d'invalidité ; - très souvent, il existe un retentissement sur l'état général qui sera apprécié par voie d'avis spécialisé. Dans le cas d'une contamination professionnelle accidentelle répondant aux conditions précitées au paragraphe "cas du simple porteur de VIH", le taux tiendra compte des conséquences cliniques et psychologiques et du taux sanguin de lymphocytes CD4 : - si le taux de lymphocytes CD4 est compris entre 200 et 350 par mm3 : 40 à 60 % - si le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200 par mm3 : 60 à 99 % Ce déficit immunitaire doit être affirmé par deux examens successifs pratiqués à un mois d'intervalle. Chapitre II Tumeurs bénignes et malignes I. - Tumeurs malignes En matière de pathologie tumorale maligne, le taux d'invalidité sera apprécié en tenant compte : - des éléments de pronostic que sont la nature de l'organe atteint, du type histologique, de l'extension de la maladie (locorégionale et à distance) ; - des séquelles immédiates et à long terme de la maladie et des traitements administrés : trachéotomie, stomies digestives ou urinaires, amputations... ; - des séquelles qui peuvent survenir des années après le traitement : lymphoedème du membre supérieur des patientes traitées d'un cancer du sein, fibroses postradiques, leucémie secondaire à certaines chimiothérapies... Pour prendre en compte ces différents paramètres, le médecin devra disposer au moins des éléments suivants : histologie, stade de la maladie, traitements réalisés (compte rendu chirurgical, traitement radiothérapique et médical : chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie...). Noter que les tumeurs malignes évolutives malgré le traitement justifient : 60 à 99 % I.1. Cancers ORL (lèvre, cavité buccale, pharynx et larynx) I.1.1. Cancer de la cavité buccale Classification des tumeurs (taille) : T1 : tumeur maligne inférieure à 2 cm ; T2 : tumeur maligne entre 2 et 4 cm ; T3 : tumeur maligne supérieure à 4 cm ; T4 : tumeur maligne envahissant les structures adjacentes. I.1.1.1. Tumeur maligne de la lèvre En l'absence de métastases : 5 à 10 % Evolution métastatique : 70 à 99 % I.1.1.2. Tumeur maligne de la base de la langue (voir Oropharynx) I.1.1.3. Tumeur maligne de la langue, parties autres que la base Séquelles de la curiethérapie : - mineures : 5 à 10 % - majeures (douleur, nécrose) : 10 à 60 % Séquelles de la chirurgie : - amputation partielle avec gène légère de la parole, de la mastication et de la déglutition : 5 à 30 % - amputation partielle avec gène importante : 30 à 70 % I.1.1.4. Tumeur maligne de la gencive : 5 à 30 % I.1.1.5. Tumeur maligne du plancher de la bouche : - séquelles de curiethérapie mineures : 5 à 10 % - séquelles de curiethérapie majeures (douleur, nécrose) : 10 à 60 % - séquelles de chirurgie et trouble de la mastication : 10 à 60 % I.1.1.6. Tumeur maligne du palais : - perte de substance avec large communication bucco-nasale non appareillable : 55 à 99 % - perte de substance partielle, appareillable, selon gène fonctionnelle : 10 à 60 % I.1.1.7. Tumeur maligne des autres parties de la bouche (muqueuse de la joue, vestibule de la bouche, région rétromolaire) Taux d'invalidité selon les séquelles Exemple joue : selon la dystrophie résiduelle : 5 à 10 % I.1.1.8. Tumeur maligne de la parotide : - parotidectomie avec paralysie faciale : 30 % - parotidectomie sans paralysie faciale : 10 à 20 % I.1.1.9. Tumeur maligne des glandes salivaires (glande sous-maxillaire, glande sublinguale) Taux d'invalidité selon les séquelles : - fistule salivaire : 20 % - séquelle d'irradiation (hyposialie, asialie) : 5 à 30 % I.1.2. Cancers de l'oropharynx Même classification que pour les tumeurs de la cavité buccale : T1 : tumeur maligne inférieure à 2 cm ; T2 : tumeur maligne entre 2 et 4 cm ; T3 : tumeur maligne supérieure à 4 cm ; T4 : tumeur maligne envahissant les structures adjacentes. I.1.2.1. Tumeur maligne de l'amygdale (fosse amygdalienne, pilier de l'amygdale antérieur, postérieur) Taux d'invalidité variant dans une grande fourchette selon l'importance de la chirurgie et les séquelles de l'irradiation : 5 à 60 % I.1.2.2. Tumeur maligne de la base de la langue : - séquelles dues à l'irradiation : 5 à 30 % - séquelles dues à la chirurgie : 20 à 99 % I.1.2.3. Tumeur maligne de l'oropharynx (sillon glosso-épiglottique, face antérieure de l'épiglotte, paroi latérale de l'oropharynx, paroi postérieure de l'oropharynx, fente branchiale) : - séquelles dues à l'irradiation : 5 à 30 % - séquelles dues à la chirurgie : 20 à 99 % I.1.3. Cancers du rhinopharynx Classification des tumeurs : T1 : tumeur limitée à une face du cavum ; T2 : tumeur occupant plus d'une face du cavum ; T3 : tumeur envahissant les fosses nasales et/ou l'oropharynx ; T4 : tumeur envahissant le crâne et/ou les nerfs crâniens. Séquelles (muqueuses et sensorielles) de l'irradiation : 5 à 30 % I.1.4. Cancers de l'hypopharynx Classification des tumeurs : - T1 : tumeur limitée à une face ; - T2 : tumeur occupant plus d'une face sans fixation de l'hémi-pharynx ; - T3 : tumeur envahissant les structures adjacentes avec fixation de l'hémi-pharynx ; - T4 : tumeur envahissant l'os, le cartilage, les parties molles du cou. I.1.4.1. Tumeur maligne du sinus piriforme : - séquelles de radiothérapie seule ou associée à la chimiothérapie : 5 à 30 % - pharyngectomie partielle : 30 à 60 % - pharyngolaryngectomie (seule ou associée à la radiothérapie) avec port en permanence ou non d'une canule : 55 à 99 % I.1.4.2. Tumeur maligne de l'hypopharynx (région rétro-cricoïdienne, repli ary-épiglottique versant hypopharyngé, paroi postérieure de l'hypopharynx) : - séquelles dues à l'irradiation : 5 à 30 % - séquelles dues à la chirurgie : 55 à 99 % I.1.5. Cancers des fosses nasales et sinus de la face (dont sinus maxillaire, ethmoïdal, frontal, sphénoïdal) Classification des tumeurs : - T1 : tumeur limitée à la muqueuse sans atteinte osseuse ; - T2 : tumeur avec érosion de l'infrastructure incluant palais dur et méat moyen ; - T3 : tumeur envahissant une des structures adjacentes suivantes : joue, paroi postérieure du maxillaire, plancher de l'orbite, sinus ethmoïdal ; - T4 : tumeur envahissant une des structures suivantes : lame cribriforme, ethmoïde postérieur ou sinus sphénoïdal, rhinopharynx, palais mou, fosse ptérygo-maxillaire ou temporale, base du crâne. - séquelles de l'irradiation associée ou non à la chimiothérapie : 5 à 30 % - séquelles minimes du massif facial opéré sans : - trouble de l'articulé ; - trouble visuel ; - trouble olfactif ; - trouble auditif ; - douleur : 0 à 5 % - séquelles importantes, en fonction de la possibilité d'appareillage : - vaste mutilation : 60 à 99 % - mutilation partielle réparée avec peu de séquelles : 5 à 40 % - mutilation partielle avec séquelles, notamment dentaire : 10 à 60 % - massif facial irradié selon les séquelles muqueuses et sensorielles : 20 à 60 % I.1.6. Cancers du larynx (glotte, étage sus-glottique, étage sous-glottique, cartilage laryngé) Classification des tumeurs : T1 : tumeur limitée au site originel ; T2 : tumeur étendue à la région voisine sans perte de mobilité des cordes vocales ; T3 : tumeur limitée au larynx mais avec fixation d'une corde vocale ; T4 : tumeur débordant du larynx et envahissant le cartilage, les parties molles du cou. - cordectomie, laryngectomie partielle : 5 à 30 % - radiothérapie glottique, selon dyspnée et dysphonie : 5 à 20 % - laryngectomie totale, selon les possibilités vocales avec port ou non d'une canule en permanence : 55 à 99 % I.2. Cancers digestifs I.2.1. Cancer de l'œsophage : 70 à 99 % I.2.2. Cancer de l'estomac Pour la fixation du taux il sera tenu compte essentiellement du stade de la maladie (de IA [pas d'atteinte ganglionnaire] à IV) mais également des difficultés à l'alimentation : nécessité de fractionner les repas, dumping syndrome. - stade IA : 20 à 40 % - stade IB à IV : 40 à 99 % - stade IV : 99 % Les lymphomes gastriques constituent une entité particulière : Le taux d'invalidité sera fonction des séquelles : - pas de gastrectomie : 30 % - gastrectomie avec ou sans signes cliniques : 50 à 70 % I.2.3. Tumeurs du grêle (duodénum, jéjunum, iléon [à l'exclusion de : valvule iléo-cæcale], diverticule de Meckel) : L'avis d'un spécialiste est souhaitable car les pronostics et les séquelles des traitements peuvent varier de façon importante selon le type : 20 à 90 % I.2.4. Cancer du côlon (cæcum [valvule iléo-cæcale], appendice, colon ascendant, transverse, descendant, angles, colon sigmoïde, jonction rectosigmoïdienne) Classification TMN : Stade I sans trouble du transit ou avec troubles mineurs : 0 à 20 % Stade II et III : selon les troubles et le recul par rapport au diagnostic initial : 20 à 60 % Stade IV : hormis le cas des patients dont les métastases ont fait l'objet d'une exérèse chirurgicale et n'ayant pas rechuté avec un recul minimum de 3 ans : 90 % I.2.5. Cancer du rectum Tenir compte de l'existence ou non d'une amputation abdominopérinéale : - rétablissement de la continuité : 20 à 50 % - amputation abdominopérinéale : 60 à 90 % I.2.6. Cancer de l'anus et du canal anal : - continence satisfaisante : 20 à 50 % - sans continence anale : 60 à 90 % I.2.7. Tumeurs malignes hépatiques et voies biliaires intrahépatiques : - tumeur maligne primitive : Selon le résultat de la chirurgie, parfois transplantation hépatique. Avis du spécialiste nécessaire : 50 à 99 % - tumeurs hépatiques secondaires : - d'origine connue, voir le cancer primitif ; - d'origine inconnue : 60 à 99 % I.2.8. Tumeurs malignes de la vésicule biliaire et des voies biliaires (à l'exclusion des canaux biliaires intrahépatiques) : L'avis d'un spécialiste est souhaitable : 40 à 90 % I.2.9. Tumeur du pancréas : - recul important et séquelles digestives ou diabète : 50 % - maladie évoluée ou métastatique : 80 à 99 % I.3. Cancers des organes respiratoires et intrathoraciques I.3.1. Tumeur maligne de la trachée Selon l'importance de l'insuffisance respiratoire résiduelle après exérèse chirurgicale : 0 à 10 % En l'absence de chirurgie, traitement par radiothérapie : 70 à 99 % I.3.2. Tumeur maligne des bronches et du poumon : - cancer bronchique à petites cellules : 60 à 99 % - cancer bronchique non à petites cellules : - cicatrice pariétale isolée sans conséquences fonctionnelles : 0 % - en cas de séquelles pleurales isolées : 0 à 10 % - en cas d'exérèse, selon l'importance de l'exérèse parenchymateuse : - exérèse segmentaire aux conséquences fonctionnelles légères : 5 à 15 % - exérèse lobaire ou bilobectomie droite : 20 à 40 % - exérèse d'un poumon : 40 à 50 % En cas d'insuffisance respiratoire chronique séquellaire, voir chapitre "Appareil respiratoire". I.3.3. Tumeur maligne du thymus L'avis d'un oncologue est nécessaire : 10 à 99 % I.3.4. Tumeur maligne du cœur, du médiastin et de la plèvre L'avis d'un oncologue est nécessaire : 10 à 90 % I.4. Tumeurs malignes des os et du cartilage articulaire L'avis d'un oncologue est nécessaire. Les séquelles fonctionnelles pourront être appréciées selon les critères du chapitre "Appareil locomoteur". I.5. Tumeurs malignes de la peau L'évaluation, pour ce qui est des localisations cancéreuses cutanées, devra tenir compte de la gravité, du potentiel évolutif, des séquelles cliniques selon la localisation et aussi de l'étendue des lésions. I.5.1. Mélanome malin de la peau Le stade histologique initial doit être connu. L'avis d'un spécialiste est nécessaire. Après guérison : - mélanome opéré, selon la gène fonctionnelle : 0 à 30 % - séquelles des traitements médicaux (troubles thyroïdiens, décompensation d'un diabète...), selon la nature des troubles se référer à la spécialité concernée. I.5.2. Epithéliomas baso-cellulaires et spino-cellulaires : (Origine professionnelle possible) - tumeurs avec évolution locale bien circonscrite, traitement radical et guérison : les séquelles fonctionnelles seront évaluées selon les critères du paragraphe Cicatrice au chapitre "Dermatologie" ; - tumeurs avec une évolution locale lente, de type baso-cellulaire extensive et térébrante, ou spino-cellulaire en l'absence de métastase, nécessitant de multiples interventions : 30 à 50 % - épithélioma spino-cellulaire avec métastases : 60 à 99 % Nécessité d'avis d'un oncologue ou d'un dermatologue. I.5.3. Autres tumeurs malignes de la peau Les séquelles fonctionnelles des autres tumeurs malignes de la peau seront évaluées par un spécialiste en fonction des critères histologiques et du potentiel évolutif. I.5.4. Sarcome de Kaposi cutané Taux d'invalidité en fonction de l'étiologie : - sarcome de Kaposi méditerranéen : 30 à 70 % - sarcome accompagnant l'infection par le VIH : 70 à 99 % I.5.5. Lymphomes périphériques et cutanés à cellules T (mycosis fongoïde) : 60 à 99 % I.6. Tumeurs malignes du tissu mésothélial et des tissus mous I.6.1. Mésothéliome (plèvre, péritoine, péricarde, autres sièges) : 70 à 99 % I.6.2. Sarcome de Kaposi Tumeur accompagnant de façon quasi constante le VIH : 70 à 99 % I.6.3. Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome Nécessité d'avoir l'avis d'un neurologue ou d'un oncologue. I.6.4. Tumeur maligne du tissu conjonctif et des autres tissus mous Pour toutes ces pathologies, un avis spécialisé sera demandé auprès d'un oncologue. I.7. Tumeur maligne du sein : - après chirurgie : - tumorectomie sans curage axillaire et sans irradiation du creux axillaire : 0 à 10 % - tumorectomie ou mastectomie, avec curage axillaire et/ou irradiation du creux axillaire entraînant un déficit fonctionnel permanent du membre supérieur par lymphoedème associé ou non à une raideur de l'épaule : 15 à 35 % Si la patiente présente un lymphoedème volumineux non réductible, notamment s'il s'agit du membre supérieur dominant, le taux doit être majoré en conséquence. - après radiothérapie : en cas de séquelles neurologiques, l'avis d'un neurologue est souhaitable : 10 à 65 % - cancer du sein bilatéral : En cas de lymphoedème bilatéral : 35 à 50 % - cancer du sein d'évolution locale ou métastatique : 60 à 99 % I.8. Tumeurs malignes des organes génitaux de la femme I.8.1. Tumeur maligne de la vulve (grande lèvre, petite lèvre, clitoris) : - vulvectomie partielle ou hémivulvectomie isolée, sans curage ganglionnaire inguinal : 0 à 15 % - hémivulvectomie avec curage ganglionnaire inguinal ou radiothérapie : 15 à 30 % - vulvectomie avec curage ganglionnaire bilatéral ou radiothérapie : 20 à 60 % La gêne occasionnée par la mutilation et le lymphoedème séquellaire des membres inférieurs est souvent conséquente. L'avis d'un oncologue ou d'un gynéco-obstétricien est nécessaire. I.8.1. Tumeur maligne du vagin L'avis d'un oncologue est nécessaire : 10 à 60 % I.8.2. Tumeur maligne du col de l'utérus (endocol et exocol) : - epithélioma in situ, la guérison est assurée : 0 % - séquelles de radiothérapie : possibilité de lésions cicatricielles scléreuses du pelvis à distance du traitement responsable d'une gêne douloureuse d'intensité variable, non guérissable malgré les traitements médicaux : 10 à 30 % - séquelles dues au traitement combiné, radiothérapie et chirurgie constituées essentiellement par un lymphoedème des membres inférieurs uni ou bilatéral. Le taux d'invalidité sera fonction de son importance et surtout de ses répercussions sur les fonctions (marche notamment) : 15 à 40 % - formes évoluées : 70 à 99 % I.8.3. Tumeur maligne du corps de l'utérus : - séquelles chirurgicales d'hystérectomie extrafasciale avec lymphadenectomie sans radiothérapie ou curiethérapie associée : 0 à 15 % - séquelles après chirurgie et radiothérapie/curiethérapie : 15 à 40 % - formes évoluées : 70 à 99 % I.8.4. Tumeur maligne de l'ovaire : Taux d'invalidité selon le stade de la FIGO - pour les stades précoces (IA et IIA) : 0 à 10 % - pour les stades IB ou C et IIB ou C : 20 à 50 % - pour les stades III et IV : 50 à 99 % I.8.5. Tumeur maligne du placenta : Tumeur exceptionnelle dont la guérison peut être obtenue avec conservation de la fonction reproductrice : 0 % Dans les autres cas comme les choriocarcinomes traités par polychimiothérapie, l'avis d'un oncologue est nécessaire. I.9. Tumeurs malignes des organes génitaux de l'homme I.9.1. Tumeur maligne de la verge (prépuce, gland, corps de la verge) Les séquelles sont fonction de l'importance de l'amputation réalisée : 15 à 30 % En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable. I.9.2. Tumeur maligne de la prostate : 30 à 80 % I.9.3. Tumeur maligne du testicule : Séminome testiculaire : 10 à 30 % Tumeur germinale non séminome pur : 10 à 60 % Tumeur métastatique non contrôlée par le traitement : 70 à 99 % I.9.4. Autres localisations de tumeurs malignes des organes génitaux de l'homme (épididyme, cordon spermatique, scrotum, tunique vaginale, vésicule séminale) Il s'agit là de tumeurs rares pour lesquelles un avis spécialisé auprès d'un oncologue sera nécessaire. I.10. Tumeurs malignes des voies urinaires I.10.1. Tumeur maligne du rein (à l'exception du bassinet) : L'avis d'un oncologue est nécessaire. - séquelles de néphrectomie (algies, atteinte fonction rénale), voir aussi chapitre "Appareil génito-urinaire" : 10 à 60 % - selon le stade de la maladie : 20 à 99 % I.10.2. Tumeur maligne du bassinet ou de l'uretère : (Origine professionnelle possible) : 30 à 80 % I.10.3. Tumeur maligne de la vessie (dont orifice urétéral, ouraque) (Origine professionnelle possible) Selon les séquelles urinaires : 30 à 99 % I.10.4. Autre tumeur maligne des organes urinaires (uretère, glande urétrale) L'avis d'un oncologue est nécessaire. Tumeurs de l'urètre : 30 à 80 % I.11. Ophtalmologie I.11.1. Tumeur maligne de l'œil et de ses annexes Les séquelles ophtalmologiques seront évaluées selon les critères du chapitre "Ophtalmologie". I.12. Cancers du système nerveux central I.12.1. Tumeur des méninges Un avis spécialisé auprès d'un neurologue ou d'un oncologue sera demandé : 60 à 99 % I.12.2. Tumeur du cerveau Les tumeurs cérébrales de l'adulte peuvent être classées en deux catégories : - les tumeurs agressives : les glioblastomes et les astrocytomes infiltrants ; - les tumeurs de bon pronostic si l'exérèse en est réalisée : astrocytome kystique bien circonscrit, pour lesquelles le taux d'invalidité va correspondre aux séquelles de la chirurgie ; - un cas particulier est celui des lymphomes primitifs du SNC qui font rechercher un syndrôme d'immunodépression (sida). Certaines tumeurs sont histologiquement bénignes (méningiomes, épendydome cérébral) mais leur topographie peut en rendre l'exérèse impossible et leur augmentation de taille entraîner des déficits neurologiques très importants : 50 à 99 % Le taux pourra être inférieur dans le cas de tumeur de bon pronostic (astrocytome kystique bien circonscrit par exemple). L'avis d'un oncologue ou d'un neurochirurgien est souhaitable. I.12.3. Tumeur maligne de la moelle épinière, des nerfs crâniens et d'autres parties du système nerveux central L'avis d'un oncologue ou d'un neurochirurgien est nécessaire : 20 à 90 % I.13. Tumeurs malignes des glandes endocrines I.13.I. Tumeur de la thyroïde : - thyroïdectomie, radiothérapie métabolique, opothérapie : 10 à 40 % - thyroïdectomie plus radiothérapie externe, radiothérapie métabolique, opothérapie substitutive : 20 à 50 % - cancer médullaire : 20 à 99 % - carcinome anaplasique : 60 à 99 % I.13.2. Tumeur de la surrénale (cortex de la surrénale, médullosurrénale) : L'avis d'un oncologue ou d'un endocrinologue est nécessaire : 10 à 40 % En cas de non-exérèse chirurgicale : 60 à 99 % I.13.3. Autres tumeurs des glandes endocrines (parathyroïde, hypophyse, tractus craniopharyngien, épiphyse, corpuscule carotidien, glomus aortique et autres paraganglions, autre glande endocrine ou atteinte pluriglandulaire) : Il s'agit de tumeurs rares pour lesquelles l'avis d'un endocrinologue ou d'un oncologue est nécessaire. I.14. Tumeurs malignes secondaires et non précises Il s'agit là d'un ensemble de tumeurs malignes : - soit de tumeurs malignes des ganglions lymphatiques secondaires et non précisées ; - soit de tumeurs secondaires des organes respiratoires et digestifs ; - soit de tumeurs malignes secondaires d'autre sièges. La situation est celle d'un patient porteur d'une tumeur maligne métastatique dont le primitif n'est pas retrouvé : 70 à 99 % I.15. Tumeurs malignes primitives ou présumées primitives des tissus lymphoïdes, hématopoïétique et apparentes Voir chapitre "Hématologie". I.16. Tumeurs malignes de sièges multiples indépendants (primitifs) Ce sont des tumeurs entrant dans le cadre complexe : - des tableaux liés à une mutation génétique identifiée ou non (maladie de Lynch, maladie de Von Hippel Lindeau...) ; - de pathologies tumorales multiples : 60 à 99 % II. - Tumeurs in situ et tumeurs bénignes II.1. Tumeurs in situ Les tumeurs in situ ne sont généralement pas source d'invalidité, qu'il s'agisse des tumeurs in situ au niveau de la cavité buccale, oesophage ou estomac, des organes digestifs, de l'oreille moyenne et de l'appareil respiratoire, du mélanome, de la peau, du sein, du col de l'utérus, d'organes génitaux, etc. : 0 % II.2. Tumeurs bénignes Selon la localisation (sein, ovaire, vessie, polype des sinus et des fosses nasales, papillomatose laryngée ou encore polype isolé de la vessie et papillomatose vésicale non dégénérée, etc.). Les séquelles sont celles résultant du traitement : 0 à 10 % Certaines tumeurs bénignes, en particulier au niveau du système nerveux central, compte tenu de leur localisation particulière, de leur extension locale et du traitement, peuvent, justifier un taux plus élevé. Se reporter si nécessaire au chapitre correspondant à la spécialité concernée. Chapitre III Hématologie I. - Les anémies Anémies aplastiques ou aplasie médullaire : Selon la réponse au traitement et l'importance de la cytopénie : 30 à 99 % Anémies hémolytiques paroxystiques nocturnes ou syndrome de Marchiafava-Micheli : Selon l'importance des épisodes hémolytiques de l'anémie et du nombre des transfusions sanguines : 30 à 70 % Anémies hémolytiques par anomalie héréditaire de la membrane érythrocytaire : la microsphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski et Chauffard : Selon l'importance de l'anémie et des traitements nécessaires (transfusion et/ou splénectomie) : 0 à 30 % Anémies hémolytiques extra-corpusculaires non immunologiques : Selon l'importance et la réversibilité de l'anémie : 0 à 30 % Anémies hémolytiques immunologiques auto-immunes : Selon l'importance de l'anémie, la réponse au traitement, la nécessité d'une thérapeutique transfusionnelle et le passage ou non à la chronicité : 0 à 30 % Anémies hémolytiques immunologiques induites par des médicaments : Selon la réversibilité de l'anémie après arrêt de la prise du médicament, la molécule thérapeutique et de sa prise obligatoire pour traiter l'affection et l'importance de l'anémie : 0 à 20 % Anémies hypochromes hyposidérémiques : Selon l'importance de l'anémie et sa réversibilité par un traitement martial : 0 à 30 % Anémies mégaloblastiques ou macrocytaires : Selon l'importance de l'anémie, la réversibilité de l'affection sous traitement, les complications associées (neurologiques, digestives...) : 0 à 30 % Anémies et érythroblastopénies : - pour les formes constitutionnelles : 70 à 99 % - pour les formes acquises et réversibles, sauf si une pathologie maligne est associée : 0 à 30 % Anémies et hémoglobinopathies : - thalassémies : - hétérozygote : 0 à 5 % - homozygote : 30 à 70 % Si greffe de moelle avec complications immunologiques sévères ou complications transfusionnelles graves : 99 % - drépanocytoses : - hétérozygote : 0 à 5 % - homozygote : selon la fréquence des crises vaso-occlusives, de leurs complications et du degré de l'anémie : ce taux peut être majoré si une greffe de moelle avec complications immunologiques est réalisée ou s'il existe des complications transfusionnelles sévères : 30 à 70 % Anémies et enzymopathies : Selon l'importance des crises hémolytiques et de l'anémie : 0 à 30 % Anémies et porphyries : - maladie de Günther : 30 à 70 % - protoporphyrie : selon l'importance de la photosensibilité et son handicap : 0 à 30 % Anémies hémolytiques immunologiques par incompatibilité fœto-maternelle : - formes mineures : 0 % - formes sévères avec séquelles graves, notamment neurologiques : 70 à 99 % Anémies et dysérythropoïèses congénitales : Selon l'importance de l'anémie : 0 à 30 % II. - Les syndromes myéloprolifératifs Polyglobulie essentielle (maladie de Vaquez) : - pour les formes mineures : 0 à 30 % - pour les formes sévères avec complications viscérales et avec nécessité d'un traitement par chimiothérapie et P 32 ou équivalent : 30 à 70 % Thrombocytémie essentielle : Selon l'importance de la thrombocytémie et de ses complications : 0 à 30 % Il n'est pas tenu compte d'éventuelles pathologies malignes associées. Myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde) : Selon l'importance de l'anémie et du stade de la fibrose : 30 à 70 % La présence de complications peut se traduire par une majoration du taux : 70 à 99 % Leucémie myéloïde chronique : Selon l'âge du patient et la phase évolutive de la maladie : 70 à 99 % Leucémie myélo-monocytaire chronique : Selon l'âge du patient et le stade évolutif de la maladie : 70 à 99 % Leucémie à éosinophiles : Selon les groupes de gravité de l'affection : 70 à 99 % III. - Pathologies du système lymphoïdeet syndromes immunoprolifératifs Myélome multiple : Selon l'âge du patient, la présence ou non de complications et l'importance de la masse tumorale : 30 à 70 % Macroglobulinémie de Waldenström : Selon l'âge du patient et la présence ou non de complications cliniques de la maladie : 30 à 70 % Hystiocytose maligne : 99 % Splénomégalies : Selon l'étiologie et l'évolutivité de l'affectation en cause : 0 à 30 % Hyperlymphocytoses : - formes résolutives et notamment infectieuses : 0 % - formes associées à des pathologies systémiques, se rapporter à ces dernières. Mononucléose infectieuse : Sauf complications : 0 % Les adénopathies : En fonction du caractère de l'adénopathie (étiologie, histologie, caractère réversible...). Le taux sera celui de l'affection causale. Avis du spécialiste nécessaire. Leucémie aiguë lymphoblastique : Selon l'âge du patient, la gravité de la maladie et la réponse au traitement : 70 à 99 % Leucémie aiguë myéloïde : Selon l'âge du patient, l'origine de la maladie et les résultats du traitement : 70 à 99 % Leucémie lymphoïde chronique à cellules B : Selon l'âge du patient et le degré d'infiltration des tissus hématopoïétiques : 30 à 70 % Leucémie lymphoïde chronique à prolymphocytes : Selon l'âge du patient et la classification de la maladie : 30 à 70 % Leucémie à tricholeucocytes : Selon l'âge du patient et l'importance de la pancytopénie : 70 à 99 % Maladie de Hodgkin : Selon le niveau d'évolution clinique de la maladie, l'âge du patient et la réponse au traitement : 30 à 70 % Lymphomes malins non hodgkiniens - lymphomes malins non hodgkiniens à forme ganglionnaire : Dans ce cadre on peut citer : - lymphomes malins non hodgkiniens de haute malignité : - lymphomes de Burkitt, - lymphomes lymphoblastiques ; - lymphomes malins non hodgkiniens à présentation extra-nodale ; - lymphomes malins non hodgkiniens digestifs ; - lymphomes malins non hodgkiniens tête et cou ; - lymphomes malins non hodgkiniens pulmonaires ; - lymphomes malins non hodgkiniens des gonades ; - lymphomes malins non hodgkiniens osseux ; - lymphomes malins non hodgkiniens cérébroméningés ; - lymphomes malins non hodgkiniens cutanés : - mycosis fongoïde et syndrome de Sézary, - HTLV1 ; - lymphomes malins non hodgkiniens T périphériques. Le taux proposé doit tenir compte de l'évolution et du pronostic extrêmement variable. Avis d'un hématologue ou d'un oncologue souhaitable : 20 à 99 % Hyperleucocytoses et polynucléoses, hyperéosinophilies, neutropénies : Taux en relation avec l'étiologie. L'avis d'un spécialiste est nécessaire. IV. - Pathologies de l'hémostase Thrombopénies constitutionnelles : Selon l'importance de la symptomatologie et des complications cliniques : 30 à 99 % Thrombopathies constitutionnelles : Selon l'importance de la symptomatologie et des complications cliniques : 30 à 70 % Pathologies acquises de l'hémostase primaire : Selon l'origine de la pathologie : - vaisseau : 0 à 20 % - plaquettes : 0 à 20 % - cofacteurs plasmatiques : 0 à 10 % Pathologies constitutionnelles de la coagulation - l'hémophilie : Selon les complications de la maladie proprement dite et sans tenir compte des éventuelles complications thérapeutiques et transfusionnelles : 30 à 70 % Purpuras thrombopéniques immunologiques : - formes aiguës curables : 0 % - formes avec thrombopénie résiduelle à évaluer selon l'importance de cette dernière : 50 000/mm3 : 30 % Purpuras thrombopéniques non immunologiques : - formes périphériques : - par hyperdestruction plaquettaire : 0 à 70 % - par anomalie de répartition : 0 à 30 % - pseudo-Willebrand : 0 à 30 % - formes centrales : - amégacaryocytose et aplasie : 30 à 70 % - infiltration médullaire : 30 à 70 % Les purpuras vasculaires : Selon les éventuelles pathologies associées : 0 à 30 % Chapitre IV Endocrinologie I. - Maladies endocriniennes I.1. Pathologies thyroïdiennes I.1.1. Dystrophies : Goitres et nodules : Ne justifient pas de taux, sauf s'il existe des signes compressifs locaux et si l'indication opératoire n'a pas été retenue. La collaboration de l'ORL est alors souhaitée afin de préciser le taux qui dépassera rarement 5 %. Si ces dystrophies évoluent dans un contexte hormonal anormal, il conviendra de le revoir après traitement préalable de l'hyper ou de l'hypothyroïdie. Les autres dystrophies thyroïdiennes : - la thyroïdite de Quervain, qui habituellement guérit sans séquelles ; - la thyroïdite de Hashimoto, qui peut prendre des aspects divers soit d'une dystrophie, soit d'un dysfonctionnement. Les thyroïdectomies : Elles justifient un taux s'il existe : - une insuffisance thyroïdienne ; - une paralysie récurrentielle cause de dysphonie ; - et/ou une hypoparathyroïdie. (Cf. paragraphes correspondants.) Les cancers de la thyroïde : Voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes". Une hypothyroïdie secondaire à la thérapeutique justifie un taux (cf. paragraphe correspondant). I.1.2. Hyperfonctionnements Maladie de Basedow, adénomes toxiques, goitre multinodulaire toxique et autres hyperthyroïdies. Le taux ne sera fixé qu'après traitement de l'hyperthyroïdie : 5 à 40 % Une insuffisance thyroïdienne consécutive au traitement justifie un taux (se reporter au paragraphe concerné). Des complications cardiaques et/ou ophtalmologiques impliquent la collaboration des spécialistes concernés. I.1.3. Insuffisances thyroïdiennes Un traitement hormonal substitutif et une surveillance clinique et biologique (dosage de TSHus) contraignante justifient : 5 à 10 % I.2. Pathologies parathyroïdiennes I.2.1. Hyperparathyroïdies Si l'intervention chirurgicale n'est pas réalisable, les conséquences de l'hyperparathyroïdie en rapport avec calcémie et calciurie excessives (HTA, lithiases rénales calciques, insuffisance rénale, fatigabilité,...) peuvent justifier : 10 à 20 % Taux éventuellement plus élevé après avis d'un néphrologue. Si l'intervention chirurgicale a été réalisée, les conséquences sont inexistantes, sauf s'il est constaté exceptionnellement une insuffisance parathyroïdienne ou s'il persiste un retentissement fonctionnel rénal (l'avis d'un néphrologue est alors souhaitable). I.2.2. Hypoparathyroïdies Le plus souvent secondaire à une parathyroïdectomie. Elles sont responsables d'hypocalcémie et s'expriment par des manifestations tétaniques. Elles peuvent se compliquer de convulsions, de crampes musculaires, de fatigue... Un surdosage vitamino-calcique peut entraîner une insuffisance rénale aiguë, d'où la nécessité de contrôles fréquents biologiques sanguins et urinaires phosphocalciques. Sachant les difficultés d'équilibrer un déficit parathyroïdien quasi constamment iatrogène (après thyroïdectomie) : 10 à 30 % I.3. Les pathologies surrénaliennes I.3.1. La maladie de Cushing Un traitement médical et/ou chirurgical adapté peut permettre une guérison. Souvent, une insuffisance surrénalienne secondaire justifie un traitement compensateur adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante : 10 à 20 % I.3.2. Les insuffisances surrénaliennes : maladie d'Addison Justifient un traitement substitutif adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante la vie durant : 15 à 20 % I.3.3. Autres pathologies surrénaliennes : - syndrome de Conn ; - phéochromocytomes. Guérison après intervention chirurgicale. En cas de séquelles consécutives à l'HTA antérieure, la collaboration du cardiologue et/ou du néphrologue est justifiée. I.4. Les insuffisances gonadiques I.4.1. Stérilité ou hypofertilité Il est nécessaire de recueillir un avis spécialisé, surtout en cas d'imputabilité au service. I.4.2. Hypogonadisme Il peut s'agir : - d'un hypogonadisme iatrogène par castration ; - d'un syndrome de Klinefelter chez l'homme ; - d'un syndrome de Turner chez la femme ; - ou d'autres maladies endocriniennes. Il justifie un traitement compensateur adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante : 10 % Ce taux peut être réduit chez le sujet âgé ou majoré si une ostéoporose consécutive à la carence hormonale était constatée après réalisation d'une ostéodensitométrie. L'avis d'un rhumatologue est souhaitable. I.4.3. Les hyperandrogénies Elles justifient une enquête étiologique qui orientera vers une affection gonadique ou surrénalienne. Un traitement adapté le plus souvent hormonal réduira l'excès de sécrétions hormonales. Il justifie une surveillance clinique et biologique. - formes mineures : hirsutismes inesthétiques nécessitant un traitement antiandrogène prolongé : 5 % - forme sévère par bloc enzymatique surrénalien qui devra bénéficier d'un traitement hormonal corticoïde : 10 à 15 % Des taux plus importants concernent le syndrome de perte de sel (taux proposés pour les insuffisances surrénaliennes). I.5. Les insuffisances hypophysaires I.5.1. Les hypopituitarismes antérieurs Ils justifient, après exploration des différents axes endocriniens, un traitement compensateur adapté aux déficits. Ces déficits sont thyroïdiens et/ou surrénaliens et/ou gonadiques. Le déficit en hormones de croissance est responsable d'un nanisme. Le traitement substitutif et la surveillance clinique et biologique sont contraignants. Le taux dépend de la multiplicité des déficits : 10 à 40 % I.5.2. Les hypopituitarismes postérieurs Le diabète insipide : Syndrome polyurodypsique, en rapport avec un processus posthypophysaire qui justifie une investigation tumorale intracrânienne dont l'appréciation est faite en collaboration avec le neurologue. Un traitement médicamenteux adapté doit permettre la neutralisation du trouble. La contrainte de ce traitement permanent justifie : - si le trouble est bien contrôlé par le traitement : 5 à 15 % - si le trouble est mal contrôlé par le traitement : 15 à 20 % La potomanie : Cette pathologie s'exprime par un tableau clinique comparable. Un tel trouble du comportement (évalué en collaboration avec le psychiatre) : 0 à 5 % I.6. Les adénomes hypophysaires Le taux dépend, d'une part, du syndrome tumoral déjà opéré ou non opéré, d'autre part, du retentissement endocrinien de la formation, dont il convient d'évaluer les conséquences de l'hyperfonctionnement et/ou celles des déficits engendrés par les thérapeutiques déjà réalisées. Si le processus pathologique n'a pas encore subi de traitement, la consolidation et le taux ne peuvent être proposés. Après traitement, la consolidation est acquise. Le taux dépend : - du syndrome tumoral résiduel, des séquelles neurologiques et/ou oculaires (atteinte du nerf optique : amputation du champ visuel). Dans ce cas, la collaboration du neurologue et/ou de l'ophtalmologiste est souhaitable ; - de l'endocrinopathie soit hypersécrante, soit déficitaire. Les évaluations tiennent compte du caractère : - non sécrétant de l'adénome ; - ou sécrétant et, dans ce cas, de la nature de la tumeur. Acromégalie : 20 à 50 % S'il existe un diabète et/ou une HTA et/ou une ostéopathie, l'avis du spécialiste concerné sera demandé. Le taux pourra être supérieur en cas de cécité et de perte d'autonomie. Prolactinome : - guérison fréquemment obtenue : 0 % - l'existence de séquelles endocriniennes plus spécifiquement gonadiques sera appréciée au chapitre "Appareil génito-urinaire". - volumineux adénome avec conséquences tumorales neurologiques : 5 à 20 % Un taux d'invalidité plus élevé peut être justifié. I.7. Pathologies endocriniennes multiples associées L'endocrinologue doit faire l'inventaire des différentes atteintes. Un taux ne peut être proposé que si l'état semble stabilisé. Les taux sont parfois importants. Ils dépendent de la multiplicité des atteintes endocriniennes et de leurs conséquences. II. - Maladies métaboliques, nutrition II.1. Les diabètes de types 1 et 2 Qu'il s'agisse du diabète maigre du sujet jeune ou insulinodépendant ou type 1, ou du diabète gras de la maturité, ou non insulinodépendant ou type 2, les taux ne diffèrent pas de façon importante. D'autant plus que le diabétique de type 2 est souvent insulinotraité. Il est surtout important de connaître : - les retentissements divers de la maladie sur les différents appareils : cardio-vasculaire, oculaire, neurologique, néphrologique... - la qualité de l'équilibre glycémique évalué à partir de l'hémoglobine glycosylée. La contrainte thérapeutique plus ou moins lourde justifie de majorer le taux, de même que l'instabilité de l'équilibre glycémique. II.1.1. Diabètes de tous types sans aucun retentissement viscéral et stables : - équilibrés par régime seul et traitement oral : 0 à 8 % - équilibrés par un traitement insulinique plus contraignant : 15 à 25 % - si le diabète est instable entraînant des hypoglycémies fréquentes : 20 à 30 % II.1.2. Diabètes compliqués : - d'insuffisance rénale ; - de rétinopathie ; - de néphropathie ; - de maladie cardio-vasculaire soit coronarite, soit artérite, justifient la collaboration des médecins spécialistes concernés. Des troubles neurologiques (polynévrite) ou podologiques (mal perforant plantaire invalidant) seront laissés à l'appréciation du diabétologue avec l'aide éventuelle d'un neurologue ou d'un rhumatologue. Le taux sera alors évalué en fonction des complications organiques qui seront appréciées suivant les critères des spécialités concernées. II.2. Les maladies métaboliques diverses II.2.1. Dyslipidémie - hypercholestérolémie Ce sont des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires, mais non des maladies susceptibles par elles-mêmes de justifier un taux d'invalidité. Si l'atteinte cardio-vasculaire est déjà constituée, le taux doit être évalué par le cardiologue. II.2.2. Hyperuricémie et/ou goutte Les risques encourus sont surtout néphro-urologiques et rhumatologiques. L'évaluation du taux d'invalidité appartient aux spécialités concernées. II.2.3. Hémochromatose Il s'agit d'une maladie en rapport avec une surcharge de fer de l'organisme, à multiples localisations, souvent responsable d'un diabète, d'une cirrhose hépatique, d'un hypogonadisme... Le taux sera fixé en fonction des complications engendrées, notamment hépatiques (voir chapitre "Appareil digestif"). II.3. Obésités Les obésités sont appréciées par l'indice de masse corporelle (poids en kg/taille2 en mètre). L'indemnisation d'une obésité ne se justifie que par les complications organiques qu'elle entraîne (l'indice de masse corporelle de telles obésités est alors souvent très supérieur à 35). Le taux sera alors fixé en fonction des critères de la ou des spécialités correspondantes aux complications organiques : - en cas d'arthropathie, chapitre "Appareil locomoteur" ; - en cas d'insuffisance cardiaque ou veineuse, chapitre "Appareil cardio-vasculaire" ; - en cas de troubles psychologiques réactionnels, chapitre "Troubles mentaux et du comportement" ; - etc. Chapitre V Troubles mentaux et du comportement I. - Etats démentiels Ils sont définis par une atteinte globale des fonctions cognitives et symboliques (raisonnement, mémoire, langage, gnosies,...). On observe également une désorganisation progressive des comportements et des conduites des plus socialisées aux plus élémentaires, et une altération du contrôle émotionnel. On peut relever des symptômes associés, troubles du sommeil, apathie, agitation, symptômes hallucinatoires et/ou délirants, agressivité, violences verbales et/ou gestuelles, qui réduisent encore davantage l'autonomie : 60 à 99 % II. - Troubles liés à l'utilisation de substances psycho-actives(alcool, opiacés, cocaïne, stimulants, etc.) et autres conduites addictives Seules les conséquences de l'intoxication chronique ou des intoxications aiguës récurrentes, autrement dit les complications psychiatriques, sont à prendre en compte en termes de troubles mentaux. Il convient de les identifier selon les critères des sections concernées. III. - Troubles psychotiques chroniques(schizophréniques et non schizophréniques) III.1. Schizophrénies La grande variété des expressions symptomatiques et des modalités évolutives nécessite d'apprécier : - l'état mental habituel (paranoïde, "déficitaire", pseudo-névrotique...) et son retentissement sur la relation à la réalité et sur le fonctionnement relationnel ainsi que sur le fonctionnement cognitif. Certaines formes, dites "résiduelles", peuvent se limiter à des symptômes "négatifs" où dominent le ralentissement, l'hypoactivité, le manque d'initiative et la pauvreté de la communication ; - les éventuels épisodes aigus "poussées ou bouffées processuelles", leur forme (paranoïde, catatonique, thymique trouble schizoaffectif), leur intensité, leur durée et leur fréquence : 40 à 90 % III.2. Délires chroniques non schizophréniques (troubles délirants persistants) On regroupe ici les délires systématisés paranoïaques, les psychoses hallucinatoires chroniques et les paraphrénies. La thématique, l'extension du délire et/ou du syndrome hallucinatoire, l'existence ou non de troubles du comportement, retentissent davantage sur la relation à la réalité et sur le fonctionnement relationnel que les épisodes de réactivation symptomatique : 30 à 80 % IV. - Troubles de l'humeur Il s'agit de l'expression permanente du trouble, presque toujours sous la forme dépressive, soit de la récurrence d'expressions aiguës, dépressives ou maniaques, réalisant un tableau de trouble bipolaire ou dépressif récurrent. IV.1. Névrose à composante dépressive Il s'agit d'un état dépressif chronique. La permanence de la sémiologie dépressive, malgré des fluctuations, ne permet pas d'individualiser des épisodes séparés par des intervalles libres. L'intensité du sentiment dépressif, de la charge anxieuse, la sensation de fatigue, l'altération de la capacité d'initiative, les troubles du sommeil, les difficultés intellectuelles, la capacité à maintenir des activités sociales et à assumer les activités de la vie quotidienne, permettent d'apprécier le retentissement fonctionnel du trouble : 10 à 30 % IV.2. Manie chronique La persistance d'un état maniaque au-delà d'une année est exceptionnelle et doit faire discuter son caractère symptomatique d'un trouble psychotique sous-jacent, schizophrénique notamment. Le taux d'invalidité est à apprécier en fonction de la relation à la réalité et du fonctionnement relationnel : 20 à 50 % IV.3. Troubles bipolaires Ils correspondent à la classique psychose maniaco-dépressive (PMD). Il convient d'apprécier, d'une part, le type (dépressif ou maniaque), l'intensité, la durée et la fréquence des épisodes aigus, la présence de troubles du comportement et/ou de symptômes psychotiques, d'autre part, l'état mental intercritique, en termes notamment de durée, de tonalité thymique et de symptômes résiduels : 10 à 50 % IV.4. Troubles dépressifs récurrents Voir névrose à composante dépressive. V. - Troubles névrotiques Il convient de différencier clairement, en ce qui concerne les troubles phobiques, anxieux et obsessionnels, les troubles névrotiques individualisés et les symptômes névrotiques, ou d'allure névrotique, repérables au sein du tableau d'un autre trouble, dépressif par exemple. Seuls les premiers sont à prendre en compte dans la présente section. Les seconds sont inclus dans le trouble principal qui est évalué globalement. L'évaluation du taux d'incapacité est fondée sur l'intensité du trouble et son retentissement fonctionnel. V.1. Troubles phobiques : 0 à 30 % - phobies sociales ; - phobies spécifiques. V.2. Troubles anxieux : 0 à 30 % - crises d'angoisse avec attente anxieuse (névrose d'angoisse) ; - anxiété généralisée. V.3. Troubles obsessionnels : 10 à 50 % - manifestations obsessionnelles (incluant les phobies d'impulsion) ; - manifestations compulsives ; - troubles complexes associant les deux (névrose obsessionnelle). V.4. Manifestations de conversion, troubles hystériques : 0 à 40 % - troubles de la mémoire et/ou de la conscience : amnésie, stupeur, état crépusculaire, transe, syndrome de Ganser ; - troubles du comportement : fugue, agitation ; - troubles sensoriels et sensitifs : cécité, surdité, anesthésies ; - troubles moteurs : paralysies, crises convulsives. V.5. Névrose traumatique (syndrome psychotraumatique, psychosyndrome traumatique, état de stress post-traumatique PTSD) : 5 à 30 % Le trouble apparaît après un événement souvent dramatique, dont le sujet a été victime, avec ou sans atteinte corporelle, ou bien témoin ou encore dans lequel il peut être intervenu comme professionnel (sauveteur, policier, etc.) ; cet événement peut parfois passer inaperçu. L'intervalle libre, ou période de latence, entre l'événement et l'apparition du trouble peut atteindre six mois, voire plusieurs années. Le trouble, d'évolution souvent favorable, peut durer plusieurs années et, parfois, connaître une évolution chronique. Il associe : - des symptômes spécifiques : syndrome de répétition (rêves récurrents de l'événement, réminiscences et flash-back dans la journée, ruminations du souvenir de l'événement), état permanent d'alerte et réaction de sursaut ; - des symptômes non spécifiques : troubles névrotiques (cf. supra), modifications du caractère et du syle relationnel. Les symptômes non spécifiques sont d'évolution nettement moins favorables et, pour une large part, fondent le pronostic et, par suite, l'incapacité. Ils sont donc particulièrement à prendre en compte lors d'une évaluation pour invalidité (rarement supérieure à 15 %). V.6. Troubles somatoformes Voir névrose ou psychose. VI. - Troubles des conduites alimentaires(pathologie de l'enfance ou de l'adolescence) Un taux peut être attribué uniquement en fonction d'un trouble psychiatrique sous-jacent et/ou de complications organiques qui seront évaluées selon les critères propres à chaque spécialité concernée. VII. - Retard mental(congénital ou acquis dès la petite enfance) Il s'agit d'un arrêt du développement mental portant essentiellement sur les fonctions cognitives. On appréciera une éventuelle aggravation du retard mental soit en raison d'une affection psychiatrique sous-jacente, soit en raison d'une affection somatique. Se reporter, selon l'atteinte, au chapitre concerné du barème : 10 à 99 % Chapitre VI Système nerveux I. - Atteintes motrices, sensitives, cérébelleuses d'origine centrale I.1. Séquelles motrices et sensitives d'origine cérébrale I.1.1. Hémiplégie Conservation d'une activité réduite, avec marche possible, absence de troubles sphinctériens, langage peu ou pas perturbé, persistance d'une certaine autonomie : - côté dominant : 60 à 80 % - côté non dominant : 50 à 70 % Impotence complète, avec troubles sphinctériens, avec ou sans aphasie : 90 à 99 % I.1.2. Atteinte isolée d'un membre (monoplégie) I.1.2.1. Atteinte isolée d'un membre inférieur : - syndrome pyramidal modéré permettant des trajets prolongés : 10 % - marche possible mais difficile en terrain accidenté pour monter des marches, long trajet pénible : 10 à 30 % - marche très difficile même en terrain plat ou impossible : 40 % I.1.2.2. Atteinte isolée d'un membre supérieur : Côtédominant Côténon dominant - préhension possible avec gêne de la dextérité digitale 10 à 25 % 8 à 20 % - préhension possible sans aucune dextérité digitale 25 à 50 % 20 à 45 % - mouvements du membre supérieur très difficiles 50 à 75 % 45 à 65 % - mouvements du membre supérieur impossibles 85 % 75 % I.1.3. Atteinte cérébrale bilatérale : - marche possible, suivant le degré d'impotence et d'incapacité à utiliser les membres supérieurs : 30 à 90 % - marche impossible, état grabataire : 99 % I.1.4. Paraplégie d'origine cérébrale Se rapporter au paragraphe correspondant des paraplégies d'origine médullaire. I.1.5. Troubles associés Les atteintes des fonctions supérieures éventuellement associées aux séquelles sensitivo-motrices sont répertoriées dans les paragraphes suivants. En cas d'atteinte sensitive, l'importance des troubles sensitifs est à prendre en compte dans l'appréciation définitive du taux retenu pour l'atteinte hémiplégique. L'atteinte sensitive hémicorporelle isolée est plus rare. L'appréciation du taux d'invalidité doit être fonction de la gêne occasionnée par les troubles sensitifs. En cas d'atteintes douloureuses, notamment d'atteinte thalamique, en dehors d'une éventuelle atteinte motrice : - douleurs à type de brûlures permanentes unilatérales plus ou moins étendues, exagérées par un frottement et les émotions : 20 à 60 % - avec impotence totale d'un membre : 80 % I.1.6. Hémianopsie latérale, homonyme : - hémianopsie latérale homonyme (hémisphère dominant) isolée ou associée : 20 % - hémianopsie latérale homonyme (hémisphère mineur) avec anosognosie : 40 % I.1.7. Syndrome pseudo-bulbaire avec dysarthrie et troubles de la déglutition En fonction de l'importance des troubles de la déglutition : 15 à 60 % I.2. Séquelles motrices et/ou sensitives d'atteinte médullaire Paraparésie permettant : - une autonomie extérieure, en fonction de l'importance des troubles sphinctériens associés : 30 à 60 % - la marche et une autonomie domestique, en fonction du handicap moteur et de l'importance des troubles sphinctériens : 50 à 70 % Paraplégie complète : 75 % Quadriparésie : - séquellaire permettant une autonomie extérieure plus ou moins associée à des troubles sphinctériens : 30 à 70 % - incomplète permettant la marche et une certaine autonomie domestique, en fonction du handicap et de la dépendance : 70 à 90 % Tétraplégie complète : 99 % I.2.1. Atteinte isolée d'un membre supérieur : Côtédominant Côténon dominant - atteinte à prédominance proximale de la ceinture scapulaire et du bras sans retentissement sur la fonction de la main 20 à 40 % 20 % à 35 % - atteinte à prédominance distale intéressant la fonction de la main ou de l'avant-bras 30 à 70 % 30 à 60 % - atteinte complète avec impotence totale d'un membre supérieur 90 % 80 % I.2.2. Atteinte isolée d'un membre inférieur : - atteinte à prédominance proximale de la ceinture pelvienne sans retentissement sur la fonction du pied : 40 à 60 % - atteinte des muscles de la cuisse : 20 à 40 % - atteinte à prédominance distale intéressant la fonction du pied et de la jambe : 20 à 50 % - atteinte complète avec impotence absolue d'un membre inférieur : 75 % En cas de bilatéralité des lésions, l'appréciation du handicap rejoint l'appréciation du handicap concernant les séquelles des tétraplégies et paraplégies. En cas d'appareillage, la réduction du taux de handicap ne peut dépasser 15 % du taux initialement prévu sans l'appareillage. I.2.3. Troubles sensitifs En cas de troubles sensitifs isolés, l'appréciation du handicap doit tenir compte de l'importance de la gêne et notamment du retentissement des troubles sensitifs sur la fonction du membre. En cas de syndrome douloureux, l'appréciation du taux peut être évaluée à partir de l'évaluation des séquelles de douleurs thalamiques détaillées plus haut. I.2.4. Troubles sphinctériens et génitaux Les séquelles génito-sphinctériennes sont incluses dans l'appréciation globale des séquelles d'une atteinte médullaire quel que soit son niveau lorsqu'il existe une atteinte sensitivo-motrice associée. Lorsque les troubles sphinctériens sont au premier plan par rapport aux séquelles sensitivo-motrices, il convient d'évaluer les troubles de la façon suivante : - coprostase rebelle : 10 % - incontinence anale incomplète : 10 à 25 % - incontinence anale complète : 70 % - association à des troubles génitaux (abolition ou diminution des érections), nécessité de l'avis d'un spécialiste. Pour les rétentions et incontinences urinaires : voir "Système génito-urinaire". I.2.5. Syndrome de la queue de cheval et syndrome de Brown Sequard Le syndrome de la queue de cheval s'apprécie de la même façon qu'une atteinte paraparétique en évaluant l'importance des troubles moteurs ainsi que celle des troubles sensitifs et des troubles génito-sphinctériens associés. Le taux peut aller de 30 % (séquelles sensitivo-motrices discrètes et troubles sphinctériens discrets) à 75 % (impotence totale et troubles sphinctériens majeurs) : 30 à 75 % I.2.6. Syringomyélie : - forme fruste ou très lente avec troubles fonctionnels modérés ou pas de déficit, troubles sensitifs sans douleurs intenses : 20 à 40 % - forme plus progressive avec amyotrophie limitée et phénomènes spasmodiques et douloureux : 40 à 60 % - forme amyotrophique grave avec déficit important, troubles sensitifs accentués, atteinte bulbaire, douleurs importantes : 60 à 99 % I.3. Syndromes cérébelleux Les séquelles cérébelleuses de traumatisme crânien sont en général rares à l'état pur et s'associent en général à des signes sensitivo-moteurs et notamment à des séquelles pyramidales : - atteinte bilatérale légère avec marche peu perturbée avec quelques maladresses des mouvements : 30 à 50 % - atteinte bilatérale mais incomplète, permettant une marche imparfaite et des mouvements maladroits : 60 à 80 % - atteinte cérébelleuse globale avec troubles de la statique entraînant l'impossibilité de la marche et troubles cinétiques avec dysmétrie, hypermétrie, incoordination bilatérale, adiadococinésie, tremblements rendant toute activité impossible et dysarthrie : 99 % I.3.1. Atteinte unilatérale et suivant l'importance de la maladresse : Côtédominant Côténon dominant - impotence discrète 10 à 25 % 10 % à 20 % - impotence moyenne 30 à 70 % 20 à 65 % - impotence totale 80 % 75 % I.3.2. Dysarthrie Lorsqu'elle est isolée ou au premier plan : - légère : 5 à 15 % - gênante, la parole est possible, la compréhension difficile : 15 à 50 % - importante, élocution très difficile, parole peu ou pas compréhensible : 50 à 60 % I.4. Troubles du tonus et tremblements Côtédominant Côténon dominant - tremblements volitionnels d'attitude post-traumatique 30 à 60 % 10 % à 40 % - attitude dystonique survenant sur un déficit d'un membre ou hémicorporelle lors de la marche : selon l'importance de l'attitude dystonique et de son retentissement fonctionnel : 10 à 50 % - torticolis spasmodique post-traumatique : 10 à 20 % I.5. Séquelles neuro-cognitives et neuro-psychiatriques I.5.1. Troubles de mémoire d'origine lésionnelle (à distinguer du syndrome post-commotionnel) Selon l'atteinte des troubles mnésiques pouvant aller de simple oubli ne gênant pas l'activité quotidienne et/ou professionnelle à un syndrome amnésique massif empêchant toute fixation mnésique. Après avoir éliminé une démence, le taux sera apprécié de manière documentée à l'aide d'échelles de mesures : 10 à 70 % I.5.2. Troubles du langage : - difficultés phasiques modérées à type de manque du mot : 10 à 20 % - troubles de l'expression orale sans atteinte de la compréhension du langage : 30 à 70 % - aphasie avec troubles de l'expression et de la compréhension du langage : 60 à 99 % Ces taux s'appliquent en cas d'aphasie isolé. En cas d'atteinte sensitivo-motrice associée, l'appréciation des troubles du langage sera intégrée à l'appréciation globale du handicap sensitivo-moteur. I.5.3. Syndrome frontal : 30 à 70 % I.5.4. Altération des capacités intellectuelles et syndrome démentiel : 50 à 99 % I.5.5. Pathologie psychiatrique post-traumatique En s'étant assuré de l'intégrité de l'état mental antérieur à l'accident, en dehors de toute atteinte neurologique, voir chapitre "Troubles mentaux et du comportement". I.5.6. Névrose post-traumatique Voir chapitre "Troubles mentaux et du comportement". II. - Atteintes du système nerveux périphérique Le taux d'incapacité s'apprécie sur l'importance du déficit moteur, de l'amyotrophie ainsi que sur l'importance des troubles sensitifs associés, et notamment des éventuelles douleurs séquellaires. L'appréciation du déficit moteur doit se faire sur une échelle de 0 à 5 : 0 : aucune contraction possible ; 1 : ébauche de contraction visible, mais n'entraînant aucun déplacement ; 2 : mouvement actif possible, après élimination de l'apesanteur ; 3 : mouvement actif possible, contre l'apesanteur ; 4 : mouvement actif possible, contre l'apesanteur et contre résistance ; 5 : force musculaire normale. Les troubles névritiques, les phénomènes douloureux, les troubles trophiques justifient une majoration des taux proposés au regard du seul déficit moteur. En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs d'un même membre, il y a lieu d'additionner les taux, le taux global ne pouvant en aucun cas dépasser le taux fixé pour la paralysie de ce membre. II.1. Atteinte des membres supérieurs Côtédominant Côténon dominant - paralysie totale du membre supérieur 70 à 80 % 60 à 70 % - paralysie radiculaire supérieure (Duchenne-Erh) comprenant deltoïde, biceps, brachial antérieur, coracobrachial, long supinateur 45 à 55 % 35 à 45 % - paralysie radiculaire infé­rieure (type Klumple) comprenant les muscles fléchisseurs des doigts ainsi que les petits muscles de la main 55 à 65 % 45 à 55 % - paralysie isolée du nerf sous-scapulaire (muscle grand dentelé) 10 à 20 % 5 à 15 % - paralysie du nerf circonflexe 25 à 35 % 20 à 30 % - paralysie du nerf musculo-cutané (biceps) ; cette paralysie permet cependant la flexion de l'avant-bras sur le bras par le long supinateur 15 à 25 % 10 à 20 % - paralysie du nerf médian : - au bras (paralysie des muscles antibrachiaux) 45 à 55 % 35 à 45 % - au poignet (paralysie de l'éminence thénar, anesthésie) 15 à 25 % 5 à 15 % - paralysie du nerf cubital : - au bras (muscles antibrachiaux et muscles de la main) 25 à 35 % 15 à 25 % - au poignet (muscles de la main interosseux), l'impotence est sensiblement la même quel que soit le siège de la blessure 25 à 35 % 15 à 25 % - paralysie du nerf radial : - lésion au-dessus de la branche du triceps 45 à 55 % 35 à 45 % - lésion au-dessous de la branche du triceps (paralysie classique des extenseurs) 35 à 45 % 25 à 35 % - paralysie associée du médian et du cubital 45 à 55 % 45 à 55 % - syndrome de paralysie du sympathique cervical (Claude Bernard-Horner) myosis enophtalmie, rétrécissement de la fente palpébrale, majo­ration de 5 à 10 % - syndrome d'excitation du sympathique cervical (Pour­four-du-Petit) mydriase-exophtalmie, majoration de 5 à 10 % II.2. Atteinte des membres inférieurs Paralysie totale d'un membre inférieur : 50 à 70 % Paralysie complète du nerf sciatique : 35 à 45 % Paralysie du nerf sciatique poplité externe : 15 à 30 % Paralysie du nerf sciatique poplité interne : 15 à 25 % Paralysie du nerf crural : 45 à 55 % Paralysie du nerf obturateur : 10 à 20 % II.3. Phénomènes sensitifs, douloureux et trophiques Troubles trophiques cutanés avec ulcération persistante, majoration : 5 à 20 % Atteinte sensitive isolée dans un territoire nerveux : selon l'importance du déficit sensitif et la fonction du territoire intéressé : à 15 % Phénomènes douloureux séquellaires : pouvant constituer une majoration d'un déficit sensitif et/ou moteur associé : 10 à 20 % II.4. Névralgies sciatiques et névralgies cervico-brachiales II.4.1. Névralgies sciatiques Névralgie sciatique légère sans signe déficitaire objectif : 5 à 10 % Névralgie sciatique avec signes déficitaires modérés sans gêne fonctionnelle importante : 10 à 20 % Névralgie sciatique d'intensité moyenne avec signes déficitaires réflexes, sensitivo-moteurs évidents avec gêne à la marche et retentissement sur les capacités professionnelles : 20 à 40 % Névralgies sciatiques avec douleurs importantes, limitant les possibilités fonctionnelles, nécessitant souvent le séjour au lit, avec douleurs importantes : 40 à 55 % Les névralgies sciatiques aiguës ne constituent pas un état séquellaire et n'ont pas à être indemnisées. II.4.2. Névralgies cervico-brachiales : Côtédominant Côténon dominant - névralgies avec douleurs modérées simples sans déficit neurologique objectif 10 à 20 % 5 % à 10 % - névralgies avec douleurs d'intensité moyenne et signes déficitaires objectifs, sensi­tivo-moteurs, réflexes, impo­tence du membre 35 à 50 % 25 à 40 % névralgies cervico-brachiales avec douleurs intenses, reten­tissement sur l'état général, impotence totale du membre, retentissement sur le som­meil 55 à 80 % 45 à 70 % III. - Atteintes du système nerveux végétatifet algodystrophie Ces troubles associent des phénomènes douloureux et des perturbations vasomotrices et sympathiques : - douleurs mineures, modérées ou moyennes, sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques associés et sans impotence, quel que soit le membre atteint (supérieur ou inférieur) : 10 à 20 % - atteintes sévères avec douleurs importantes, impotence, troubles trophiques, sans trouble neurologique objectif, selon l'importance, que ce soit aux membres supérieurs ou inférieurs : 30 à 50 % - forme avec troubles neurologiques associés, quelle que soit l'intensité du syndrome algodystrophique : voir les paragraphes correspondants des déficits moteurs et sensitifs, ainsi que les taux de majoration que peuvent justifier les phénomènes douloureux et trophiques associés (paragraphe II.3). IV. - Atteintes des nerfs crâniens Nerf olfactif : voir chapitre "ORL-stomatologie", paragraphe Troubles de l'olfaction. Nerf optique : voir chapitre "Ophtalmologie". Nerf moteur oculaire commun : voir chapitre "Ophtalmologie". Nerf pathétique : voir chapitre "Ophtalmologie". Nerf trijumeau : Séquelles sensitives : - anesthésie simple sans douleur d'une branche périphérique : 5 à 10 % - névralgies intenses et persistantes avec anesthésie du territoire considéré et répercussions sur les activités fonctionnelles : 10 à 60 % Séquelles déficitaires motrices : - atteinte unilatérale : 5 % - atteinte bilatérale : 20 à 30 % Nerf moteur oculaire externe : voir chapitre "Ophtalmologie". Nerf facial : voir chapitre "ORL-stomatologie". Nerf auditif : voir chapitre "ORL-stomatologie". Nerf glossopharyngien : En fonction de la gêne à la déglutition, à l'élocution et de la gêne respiratoire éventuelle : - paralysie unilatérale : 5 à 10 % - paralysie bilatérale : 10 à 15 % Nerf vague : Voir les domaines correspondants digestifs, respiratoires, cardio-vasculaires et ORL. Nerf spinal : L'atteinte du nerf spinal externe avec atrophie du trapèze et du sterno-cléidomastoïdien, chute de l'épaule, déviation du bord spinal du scapulum, faiblesse de la main unilatérale : 5 à 25 % Nerf du grand hypoglosse : - hémiatrophie et réaction de dégénérescence unilatérale de la langue : 10 % - atteinte bilatérale : 50 à 60 % En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs crâniens, les taux seront évalués en considérant l'importance des troubles fonctionnels globaux. V. - Atteintes liées à certains syndromes neurologiques V.1. Syndrome postcommotionnel Encore appelé syndrome subjectif associant céphalées, sensations vertigineuses, sensations d'instabilité, difficultés de concentration intellectuelle, troubles de la mémoire, irritabilité sans déficit objectif significatif aux tests neurospychologiques : 2 à 8 % V.2. Epilepsie V.2.1. Epilepsie généralisée et épilepsie partielle complexe (avec rupture de conscience) Le médecin chargé de l'évaluation s'assurera de la réalité des accès et les fera décrire de façon très détaillée (brièveté, chute, perte de connaissance, amnésie, confusion postcritique). - épilepsie légère, contrôlée par le traitement et compatible avec l'activité professionnelle habituelle : 10 à 15 % - épilepsie mal contrôlée par le traitement avec crises fréquentes et éventuellement troubles du comportement associés, nécessitant des précautions spéciales au travail (dans ce cas, la nécessité d'un changement de profession doit être particulièrement mis en relief) : 30 à 70 % - épilepsie incontrôlée avec crises fréquentes nécessitant la surveillance du sujet et rendant impossible toute activité : 70 à 99 % V.2.2. Epilepsie partielle simple Manifestations focalisées ou psycho-motrices isolées sans rupture de la conscience : Epilepsie somato-motrice (type Bravais-Jackson) selon l'étendue des segments des membres concernés et la fréquence des crises : 10 à 40 % Autres manifestations sensorielles ou psychiques en fonction de l'importance et de la fréquence des crises : 10 à 40 % Crises limitées à quelques groupes musculaires : 10 à 30 % Crises affectant des groupes assez étendus : 10 à 40 % Epilepsie psychomotrice (automatisme inconscient d'origine temporale) : 10 à 60 % Autres épilepsies focalisées (frontale, occipitale, pariétale) : - épilepsie frontale : Crises motrices, avec élévation du bras et éventuellement arrêt du langage : 10 à 40 % - épilepsie occipitale : Sensations visuelles lumineuses figurées macro ou microscopiques : 10 à 40 % - épilepsie pariétale : Vertiges rotatoires et adversion : 10 à 40 % V.3. Syndromes parkinsoniens Quelle que soit sa cause : - syndrome parkinsonien léger, réagissant bien au traitement : 10 à 20 % - syndrome parkinsonien marqué avec gêne appréciable : 20 à 40 % - syndrome parkinsonien important avec gêne nette, capacités fonctionnelles réduites à une autonomie domestique, efficacité incomplète du traitement, effets secondaires du traitement (mouvements anormaux, blocages) : 40 à 90 % - état grabataire : 99 % V.4. Syndrome rachidien post-traumatique cervico-céphalique et syndrome douloureux rachidien lombaire post-traumatique sans lésions osseuses associées Symptomatologie douloureuse isolée : 5 à 10 % En cas d'association à un syndrome postcommotionnel : le taux maximum retenu pour ces deux syndromes ne dépassera pas 15 %. Chapitre VII Ophtalmologie I. - Altérations de la fonction visuelle I.1. Baisse de l'acuité visuelle I.1.1. Acuité visuelle Déterminée œil par œil à l'aide des optotypes habituels : échelle de Monoyer ou équivalents à 5 mètres de loin et échelle de Parinaud de près à 40 cm. En cas de discordance entre la vision alléguée et les signes cliniques constatés, cette mesure peut être complétée par des épreuves de contrôle (test de Thibaudet, étude des potentiels évoqués visuels). Elle s'apprécie après correction ; un trouble de la réfraction pouvant être entièrement corrigé par un "moyen optique" ne sera pas considéré comme une déficience visuelle. I.1.2. Diminution de l'acuité visuelle Le tableau I établit le pourcentage d'incapacité en fonction de l'acuité visuelle de loin mesurée en dixièmes pour chacun des deux yeux, après correction. Tableau I 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 1/20 <1/20 Cécité 10/10 0 0 0 1 2 3 4 7 12 16 20 23 25 9/10 0 0 0 2 3 4 5 8 14 18 21 24 26 8/10 0 0 0 3 4 5 6 9 15 20 23 25 28 7/10 1 2 3 4 5 6 7 10 16 22 25 28 30 6/10 2 3 4 5 6 7 9 12 18 25 29 32 35 5/10 3 4 5 6 7 8 10 15 20 30 33 35 40 4/10 4 5 6 7 9 10 11 18 23 35 38 40 45 3/10 7 8 9 10 12 15 18 20 30 40 45 50 55 2/10 12 14 15 16 18 20 23 30 40 50 55 60 65 1/10 20 21 23 25 29 33 38 45 55 68 75 78 80 1/20 20 21 23 25 29 33 38 45 55 68 75 78 80 <1/20 23 24 25 28 32 35 40 50 60 70 78 80 82 Cécité 25 26 28 30 35 40 45 55 65 78 80 82 85 Le tableau II établit le pourcentage d'incapacité en fonction de la vision de près après correction de la presbytie. Habituellement proportionnelles à la vision de loin, de grosses dissociations nécessiteront l'adoption d'une moyenne arithmétique entre les deux incapacités. Tableau II P1,5 P2 P3 P4 P5 P6 P8 P10 P14 P20 <P20 0 P1,5 0 0 2 3 6 8 10 13 16 20 23 25 P2 0 0 4 5 8 10 14 16 18 22 25 28 P3 2 4 8 9 12 16 20 22 25 28 32 35 P4 3 5 9 11 15 20 25 27 30 36 40 42 P5 6 8 12 15 20 26 30 33 36 42 46 50 P6 8 10 16 20 26 30 32 37 42 46 50 55 P8 10 14 20 25 30 32 40 46 52 58 62 65 P10 13 16 22 27 33 37 46 50 58 64 67 70 P14 16 18 25 30 36 42 52 58 65 70 72 76 P20 20 22 28 36 42 46 58 64 70 75 78 80 <P20 23 25 32 40 46 50 62 67 72 78 80 82 I.1.3. Perte de vision d'un œil (état de borgne) : - perte de la vision d'un œil : 25 % - en cas d'énucléation ou d'éviscération avec mise en place d'une prothèse (perte anatomique) : 28 % Mobilité et qualité de l'appareillage seront évaluées par un spécialiste qui appréciera l'éventualité d'une majoration de ce taux. I.1.4. Cécité : - cécité totale (acuité visuelle nulle avec mauvaises projections lumineuses) : 85 % - quasi-cécité ou malvoyance profonde : 75 à 80 % Ce taux découle de la baisse d'acuité visuelle (tableaux I et II) et de l'atteinte du champ visuel (tableau III). I.2. Atteintes du champ visuel I.2.1. Champ visuel L'examen est pratiqué à l'aide de la coupole de Goldmann. L'étude du champ visuel de chaque œil et l'utilisation de champs visuels automatisés préciseront l'importance des déficits. L'étude du champ visuel périphérique binoculaire est considérée comme la plus fonctionnelle : Le champ visuel binoculaire correspond à l'espace perçu par les deux yeux immobiles fixant droit devant. Il s'étend sur 120 degrés, encadré de part et d'autre d'un croissant de perception monoculaire de 30o. Le champ visuel binoculaire est apprécié à la coupole de Goldmann avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux. Le calcul du taux médical d'invalidité est effectué à l'aide de la carte de pondération d'Esterman (tableau III). Elle divise le champ visuel en 85 rectangles de surface inégale. Chaque rectangle non vu correspond à 1 % du taux médical d'incapacité. Tableau III Cliché non reproduit Pour calculer le score, il suffit de superposer la carte d'Esterman au relevé du champ visuel binoculaire et de compter les rectangles non vus. I.2.2. Hémianopsies L'hémianopsie entraîne une gêne importante bien supérieure à la perte de la vision d'un seul œil : la personne perd en réalité la moitié de son champ visuel, ce qui n'est pas le cas du borgne. I.2.2.1. Hémianopsie latérale homonyme avec épargne maculaire : - hémianopsie latérale homonyme complète jusqu'à : 42 % - hémianopsie bitemporale jusqu'à : 85 % - hémianopsie altitudinale : - supérieure : 25 % - inférieure : 60 % - quadranopsie : - supérieure : 12 % - inférieure : 30 % I.2.2.2. Hémianopsie latérale homonyme sans épargne maculaire Si l'atteinte de la vision centrale est incomplète, il convient d'ajouter l'incapacité liée à la baisse d'acuité visuelle à la capacité restante posthémianopsique. Exemple : un patient présente une hémianopsie latérale homonyme complète avec baisse d'acuité visuelle à 3/10 d'un œil et 1/10 de l'autre. Le tableau I donne un taux de 40 %. Le tableau III donne un taux de 42 % pour l'hémianopsie, soit une capacité restante posthémianopsique de 43 %. La baisse de vision impute donc la capacité posthémianopsique de 43 x 40/85, soit 20 %. Il faut ajouter à l'incapacité liée à l'hémianopsie (42 %) l'incapacité entraînée par la baisse de vision sur la capacité restante (20 %), soit un taux global de 62 %. I.2.3. Déficits non systématisés Suivant le taux affecté par le tableau III. I.2.4. Rétrécissements concentriques Evaluation toujours très difficile du fait de facteurs externes. Utiliser de multiples épreuves à confronter à la clinique, à l'imagerie et à l'examen neurologique. Les taux sont affectés par le tableau III : - rétrécissement concentrique de 60o à 30o : 0 à 5 % - rétrécissement concentrique de 30o à 20o : 16 % - rétrécissement concentrique de 20o à 10o : 32 % - rétrécissement concentrique inférieur à 10o : 70 à 80 % I.2.5. Champ visuel central Scotome central absolu avec perte de la vision centrale : il faut utiliser le barème d'acuité visuelle (tableaux I et II). Scotomes paracentraux et juxtacentraux : suivant leur étendue qui peut être également précisée par la grille d'Amsler : 5 à 20 % I.3. Troubles de l'oculomotricité I.3.1. Hétérophories Sensation de diplopie transitoire, flou visuel apparaissant aux efforts prolongés avec céphalées frontales obligeant à une interruption momentanée d'activité. Celle-ci peut être améliorée par un traitement orthoptique convenable. L'état séquellaire doit être apprécié après la fin des tentatives thérapeutiques : - décompensation non réductible d'une hétérophorie antérieure : 1 à 5 % - hétérophorie persistante plus de 6 mois après la fin du traitement : 5 % I.3.2. Diplopie Dans le cadre d'une paralysie oculomotrice, l'évaluation du déficit ne doit pas intervenir avant un délai de 12 à 18 mois au-delà duquel la lésion peut être considérée comme fixée. Dans le cadre des séquelles orbitaires (fracture du plancher), un délai de 6 mois paraît suffisant. Le taux d'invalidité est fonction du secteur concerné, de l'excentricité du champ de diplopie par rapport à la position primaire du regard et du résultat fonctionnel obtenu avec une correction prismatique. Il peut être apprécié selon le tableau IV. Tableau IV Cliché non reproduit. - diplopie dans la partie supérieure du champ : 3 à 10 % - diplopie dans la partie inférieure du champ : 5 à 20 % - diplopie dans la partie latérale du champ : 3 à 15 % - diplopie dans toutes les positions du regard obligeant à occlure un œil : 23 % I.3.3. Paralysies de fonction : - paralysie vers le haut : 3 à 5 % - paralysie vers le bas : 10 à 15 % - paralysie latérale : 8 à 12 % - paralysie de la convergence : 5 à 10 % I.3.4. Paralysies de la motricité intrinsèque : - paralysie bilatérale de l'accommodation chez un sujet jeune : 10 % - paralysie unilatérale de l'accommodation chez un sujet jeune : 5 % - mydriase aréflexique : 5 % - aniridie : 10 % - syndrome de Claude Bernard Horner complet : 5 % I.4. Troubles du sens chromatique Les anomalies de la vision des couleurs peuvent être congénitales ou acquises. Ce sont des symptômes de lésion de l'appareil neuro-sensoriel et sont évalués dans l'appréciation de l'invalidité due à ces lésions. II. - Sequelles des lésions cristalliniennes II.1. Aphakie unilatérale L'œil aphake (privé de son cristallin) ne peut retrouver une vision utile qu'à l'aide d'un système optique. Il a perdu l'accommodation, est confronté à des troubles de la vision binoculaire et à une incapacité de fusion. Le taux de base est déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle. Si l'équipement est réalisé par des lunettes ou lentilles : - avec acuité de l'œil opéré inférieure à celle de l'œil sain, majoration de : 10 % - avec acuité de l'œil supérieure à celle de l'œil sain, majoration de : 15 % II.2. Aphakie bilatérale Si l'équipement est réalisé par des lunettes ou lentilles le taux de base déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle devra être majoré de : 20 % II.3. Pseudophakie La compensation optique est assurée par un cristallin artificiel. Le taux de base déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle sera majoré de 3 à 8 % en fonction de l'âge (8 % chez un sujet de moins de 25 ans, 5 % chez un sujet de moins de 45 ans). Il tient compte de la perte d'accommodation et des autres séquelles associées. III. - Annexes de l'œil III.1. Larmoiement Par oblitérations des voies lacrymales : - unilatéral : 5 % - bilatéral : 10 % III.2. Alacrymie Définitive : 5 % III.3. Paupières Cicatrices avec gêne fonctionnelle (lagophtalmie, symblépharon) : 0 à 5 % Ectropion, entropion avec gêne fonctionnelle : 0 à 5 % Ptosis : suivant le déficit campimétrique : 5 à 15 % Blépharospasme : 0 à 10 % III.4. Syndromes sensitifs Manifestations hyperalgiques et dysesthésiques au niveau des terminaisons nerveuses orbitaires : 3 à 5 % III.5. Photophobie En relation avec une lésion du globe oculaire ou de la voie neurosensorielle : 0 à 5 % IV. - Séquelles oculaires associées L'association de séquelles sensorielles ou oculomotrices est possible. L'évaluation du taux global de réduction fonctionnelle n'obéit pas à une simple addition. L'association de multiples séquelles sur un seul œil ne peut entraîner un taux supérieur à 25 %. L'association de multiples séquelles sur les deux yeux ne peut entraîner un taux supérieur à 85 %. Après évaluation du taux résultant du déficit le plus important, le taux de la deuxième infirmité sera calculé sur la capacité visuelle restante. Chapitre VIII ORL, stomatologie I. - Atteinte nasale et sinusienne I.1. Mutilations, perte de substances de la pyramide nasale Les séquelles fonctionnelles seront appréciées par un spécialiste ORL, le taux fixé en conséquence. I.2. Rhinite Rhinite chronique, rhinite chronique fétide (ozène), rhinite croûteuse, rhinite vasomotrice, hypertrophie des cornets. Les troubles peuvent être une gêne respiratoire pouvant retentir sur l'effort, une limitation de l'odorat, une irritation postérieure, une odeur fétide en cas d'ozène : - lésions unilatérales : 0 à 3 % - lésions bilatérales : 3 à 5 % I.3. Troubles de la ventilation nasale Trouble de la ventilation unilatéral : 0 à 4 % Trouble de la ventilation bilatéral : 4 à 10 % I.4. Perforation de la cloison nasale Le taux sera évalué en fonction des troubles de la ventilation nasale. I.5. Sinusites Il faut entendre par sinusite une infection des cavités sinusales se manifestant par une suppuration constatée à la rhinoscopie ou à la ponction et non pas par une simple obscurité des sinus : - sinusite maxillaire chronique unilatérale ou bilatérale : 0 à 10 % - sinusite chronique fronto-ethmoïdale unilatérale ou bilatérale ou pansinusite : 5 à 15 % - sinusite sphénoïdale unilatérale ou bilatérale : 5 à 15 % I.6. Cranio-hydrorrhée Le taux sera fixé en fonction des séquelles neurologiques après traitement chirurgical (voir chapitre "Système nerveux" pour l'évaluation). II. - Troubles de l'olfaction Hyposmie, anosmie et dysosmie (cacosmie) appréciée par olfactométrie : 2 à 10 % III. - Atteinte de l'appareil auditif III.1. Mutilations, perte de substances, déformation cicatricielle du pavillon Le taux sera apprécié par un spécialiste en fonction des perturbations de localisation sonore. III.2. Sténose du conduit auditif externe La perturbation de l'acuité auditive sera appréciée en fonction du tableau des déficiences auditives. Majoration possible de 1 à 3 % de ce taux en fonction des autres séquelles fonctionnelles possibles comme les rétentions épidermiques avec poussées de surinfection. III.3. Otorrhée, otite chronique, otite chronique suppurée En fonction de la fréquence, de la durée, du caractère fétide des poussées de réchauffement : 0 à 10 % Si les lésions se traduisent par une hypoacousie de transmission, la détermination du taux se fera également en se reportant au tableau des déficiences auditives en tenant compte des possibilités chirurgicales et prothétiques. Cas particulier des fistules péri-lymphatiques : voir troubles de l'équilibration. III.4. Acouphènes Ils peuvent provenir de lésions de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne. L'objectivation du dysfonctionnement de l'oreille moyenne par une impédancemétrie et de l'oreille interne avec mise en évidence du recrutement ainsi que l'acouphénométrie permettent de préciser l'existence des acouphènes. On doit tenir compte de leur fréquence, de leur intensité et surtout de leur retentissement sur la vie sociale, l'endormissement et le psychisme. Acouphènes isolés : 1 à 5 % En cas de retentissement psychique important, l'avis d'un psychiatre est nécessaire pour fixer le taux. III.5. Déficience de l'audition Le calcul de la perte moyenne s'effectue en décibels selon les recommandations du Bureau international d'audiophonologie. Il prend pour base l'audiogramme tonal réalisé en cabine insonorisée avec audiogramme calibré. Le déficit en décibels est estimé à partir des fréquences 500, 1 000, 2 000, 4 000 Hz à l'aide de la formule : 500 + 1 000 + 2 000 + 4 000 4 La courbe aérienne sera utilisée dans le cadre des surdités de perception. Le médecin pourra utiliser la courbe osseuse en cas de surdité de transmission, prenant en compte les possibilités chirurgicales ou prothétiques. Il pourra par ailleurs avoir recours à l'audiométrie vocale pour préciser les possibilités de recrutement. Moins bonne oreille Meilleureoreille 20 à 39 db 40 à 49 db 50 à 59 db 60 à 69 db 70 à 79 db 80 db et + moins de 20 db 0 3 7 11 15 15 20 à 39 db 3 7 11 15 18 22 40 à 49 db 11 18 22 26 30 50 à 59 db 26 30 37 40 60 à 69 db 37 45 50 70 à 79 db 50 55 80 db et au-dessus 60 IV. - Les troubles de l'équilibration Troubles légers : simple inconfort pour le patient, qui peut tout faire excepté les actes qui mettent en cause sa sécurité et celle des tiers, l'autonomie pour les déplacements est totale. L'examen est normal ou subnormal. Normalité de l'ensemble des explorations audio-vestibulaires, normalité des épreuves labyrinthiques mais avec une petite atteinte cochléaire à titre de scotome sur les aiguës attestant d'une légère commotion labyrinthique : 0 à 5 % Troubles modérés : le patient peut à peu près tout faire ; lui sont interdits les actes qui mettent en cause sa sécurité et celle des tiers, certaines activités sportives, la conduite de certains véhicules, mais l'autonomie dans la vie courante et les déplacements sont totaux. Les examens vestibulaires objectivent soit : - un syndrome périphérique unilatéral déficitaire ou destructif, avec compensation. Selon la qualité de la compensation : 5 à 15 % - un vertige positionnel paroxystique bénin avec positivité persistante de l'épreuve de Dix Hall Pike : 5 à 10 % Cas particulier de la fistule labyrinthique confirmée entraînant des troubles de l'équilibration : 5 à 10 % Troubles moyens : le patient peut se mettre debout et déambuler de ses propres moyens mais il y a maladresse et parfois chute. L'autonomie reste bonne malgré la gêne, y compris pour les déplacements à l'extérieur du domicile. Suivant les épreuves vestibulaires objectivant une inexcitabilité unilatérale ou bilatérale sans compensation : 15 à 30 % Troubles importants : le patient ne peut se tenir debout et déambuler, des appuis divers sont indispensables. Néanmoins, il peut accomplir seul et sans aide les actes essentiels de la vie courante mais ne peut se déplacer hors de chez lui. Les examens montrent des anomalies importantes soit périphériques, soit centrales ; dans ce dernier cas, l'avis du neurologue et si nécessaire d'un ophtalmologue pourra être utile : 30 à 60 % Troubles majeurs : la situation debout autonome est perdue. Le patient est confiné chez lui. L'avis d'un neurologue est nécessaire auquel pourra s'associer un ophtalmologue. V. - Séquelles neuro-vasculaires faciales V.1. Séquelles motrices Paralysie faciale : Les séquelles fonctionnelles seront appréciées par un bilan complémentaire avec recherche du réflexe stapédien, électromyogramme et une électro-neuronographie : - paralysie faciale unilatérale partielle : 0 à 5 % - paralysie faciale unilatérale totale : 5 à 10 % - diplégie faciale : 5 à 15 % - hémispasme facial : 0 à 5 % Ce dernier taux est à rajouter aux précédents en cas d'association. L'existence de complications ophtalmologiques doit faire l'objet d'une appréciation complémentaire. Paralysie de la langue : - paralysie incomplète de la langue : 5 à 15 % - paralysie complète de la langue : 30 à 40 % Paralysie du voile du palais : Les séquelles seront évaluées en fonction des troubles de la déglutition et de la phonation engendrés. V.2. Séquelles sensitives Territoire du nerf sous-orbitaire : 1 à 5 % Territoire du nerf alvéolaire inférieur : 1 à 5 % Territoire du nerf lingual : 1 à 5 % Algie vasculaire de la face de nature vaso-motrice et non neurologique : 2 à 5 % Territoire des nerfs alvéolaires inférieur et supérieur : 5 à 10 % Névralgie du trijumeau : voir chapitre "Système nerveux". VI. - Troubles de la fonction phonatoire Troubles de la voix : - voix parfaitement compréhensible et audible même en atmosphère bruyante et au téléphone et avec les étrangers, n'entraînant ni hésitation ni fatigue avec débit verbal aisé : 0 à 5 % - voix compréhensible, gêne en atmosphère bruyante ou au téléphone et dans le contexte avec l'étranger : 5 à 15 % - voix faible et déformée. Une partie seulement du discours est comprise. La communication est lente, hésitante et discontinue. Elle est difficile ou très difficile en atmosphère bruyante, au téléphone ou avec les étrangers : 15 à 30 % - voix totalement inaudible ou totalement incompréhensible : 30 % Troubles consécutifs à une paralysie récurrentielle bilatérale : - paralysie en fermeture (paralysie des dilatateurs) : 0 à 5 % taux à rajouter à celui de l'évaluation du syndrome obstructif respiratoire engendré ; - paralysie en ouverture : 10 à 15 % Troubles consécutifs à une trachéotomie : L'indemnisation de la trachéotomie tient compte de cette séquelle, suivant la tolérance, l'inconfort et l'acquisition d'une voix œsophagienne : 30 à 40 % Troubles en relations avec une atteinte de la fonction respiratoire : L'indemnisation de l'atteinte respiratoire causale tient compte de la conséquence sur la fonction phonatoire. Troubles d'origine neurologique : Les aphasies et les dysarthries : voir chapitre "Système nerveux". VII. - Troubles de la déglutition La dysphagie représente le symptôme principal, mais il peut s'associer avec l'existence de fausses routes à la déglutition, de reflux nasal, de troubles de l'état général, voire une modification de la voix : - dysphagie difficile à authentifier sur le plan clinique. Le patient peut ingérer les aliments durs : 0 à 5 % - dysphagie peu importante. L'ingestion d'aliments est possible mais se fait avec difficulté. Le sujet doit s'alimenter au moyen d'aliments mous : 5 à 15 % - dysphagie plus importante. Le sujet ne peut s'alimenter qu'avec une nourriture semi-liquide, l'état général est perturbé avec perte de poids : 15 à 30 % - dysphagie majeure. Le sujet ne peut ingérer que des aliments liquides. Retentissement sur l'état général avec perte de poids supérieure ou égale à 20 % : 30 à 70 % Une gastrostomie peut être envisagée, mais n'entraîne pas de majoration du taux. La détermination de ces différents taux fera appel à des examens montrant des anomalies de sténoses pharyngées ou de rétrécissement œsophagien. Si les troubles de la déglutition sont consécutifs à une atteinte des nerfs crâniens (IX à XII), l'avis d'un neurologue sera demandé. VIII. - Séquelles masticatoires Dysfonctionnement de l'appareil mandicateur (DCM), ex-SADAM ou syndrome de Costen : 0 à 5 % Perte partielle de substance osseuse, au niveau d'une arcade dentaire : - permettant un appareillage prothétique satisfaisant : 0 à 5 % - non appareillable : 5 à 15 % Limitation de l'ouverture buccale : - de 30 à 40 mm : 0 à 5 % - de 20 à 30 mm : 5 à 10 % - de 10 à 20 mm : 10 à 20 % - inférieure à 10 mm, selon le type d'alimentation encore possible : 20 à 30 % Consolidation vicieuse mandibulaire, avec : - trouble léger de l'articulé dentaire, appareillable : 5 à 10 % - trouble grave de l'articulé dentaire, non appareillable : 10 à 15 % Luxation temporo-mandibulaire : - récidivante : 5 à 10 % - irréductible, avec ouverture permanente de la bouche : 10 à 30 % Perte de substance de la voûte palatine : - spécifique et appareillable : 5 à 10 % - associée à une perte de substance du voile du palais : 15 à 30 % Perte de substance et pseudarthrose mandibulaires, non appareillables prothétiquement, selon le siège et le degré de mobilité : 5 à 40 % Mobilité persistante, au niveau des maxillaires supérieurs : - d'un fragment plus ou moins étendu, mais appareillable fonctionnellement : 10 à 30 % - de la totalité d'un d'entre eux, ou des deux, mais non appareillable : 30 à 40 % Constriction permanente des maxillaires, ou ankylose des deux articulations temporo-mandibulaires : 35 à 40 % IX. - Séquelles dentaires Le dommage dentaire sera évalué séparément, et s'ajoutera aux autres taux éventuels d'incapacité fonctionnelle. Perte dentaire : - perte d'une incisive : 1 % - perte d'une canine ou d'une molaire : 1,50 % - perte d'une prémolaire : 1,25 % Cas particuliers : - perte d'une dent de sagesse, fonctionnelle sur le plan masticatoire : 1 % - perte d'une dent "précieuse", isolée sur une arcade, ou pilier de prothèse : 2 % Après appareillage prothétique, les taux ci-dessus seront réduits, de moitié s'il s'agit d'une solution amovible, et des deux tiers en cas de solution fixée. Dévitalisation d'une dent conservée : 0,5 % Implant d'une dent perdue : Par assimilation, le remplacement unitaire sera estimé comme correspondant à la conservation fonctionnelle de cette dent, mais dévitalisée : 0,5 % Edentation complète bi-maxillaire : - pouvant être appareillée, taux maximal : 30 % - pouvant bénéficier d'un appareillage satisfaisant, taux maximal : 15 % X. - Séquelles intéressant les parties molles et la langue L'indemnisation des cicatrices cutanées sera faite en fonction des critères énoncés au chapitre "Dermatologie". Enfoncement du malaire : 5 à 10 % Perte partielle de substance labiale, persistante après reprise chirurgicale : 5 à 15 % Perte totale d'une ou des deux lèvres : 15 à 30 % Amputation partielle de la langue : 5 à 20 % Amputation étendue de la langue, avec majoration des troubles en rapport : 20 à 50 % Amputation totale de la langue, selon la suppléance : 20 à 60 % Fistule salivaire définitive à la peau : 15 à 20 % XI. - Séquelles plurifonctionnelles Perte d'un seul maxillaire supérieur : - avec conservation de l'autre, ainsi que de la mandibule : 30 à 40 % - avec communication bucco-nasale et perte de substance partielle, plus ou moins étendue, à la mandibule : 40 à 50 % - avec perte de la totalité de la mandibule : 50 à 70 % Perte totale de la mandibule : 40 à 60 % Perte des deux maxillaires supérieurs, associée à celle de la voûte palatine et du squelette nasal : 50 à 80 %