Décret n° 2001-213 du 8 mars 2001 portant application de la loi n° 62-1292 du 6 novembre 1962 relative à l'élection du Président de la République au suffrage universel
Article Annexe III

Déclaration d'intérêts et d'activités en tant que candidat à l'élection présidentielle PRENOM : NOM : Indications générales 1) Un guide du déclarant est disponible sur le site internet de la haute Autorité pour la transparence de la vie publique www.hatvp.fr pour fournir une aide à la déclaration. 2) La mention néant doit être portée dans les rubriques non remplies. 3) La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée. Renseignements personnels Année de naissance : Adresse postale : Coordonnées téléphoniques : Adresse électronique : I. - Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la déclaration ou au cours des cinq années précédant celle-ci - La rubrique porte sur les activités exercées au jour de la déclaration et dans les cinq années précédentes. - Les fonctions ministérielles sont assimilées à des activités professionnelles et doivent donc figurer dans la présente rubrique. En revanche, les mandats et fonctions électifs sont à mentionner dans la rubrique dédiée (n° 7). - Les activités de consultant ne doivent être mentionnées que dans la rubrique n° 2. - Les activités exercées à titre bénévole ne doivent être mentionnées que dans la rubrique n° 6. - Le candidat doit indiquer les rémunérations perçues chaque année pour chaque activité professionnelle déclarée. Il est conseillé de déclarer des montants nets mais le candidat peut indiquer des montants bruts. Il convient simplement de le préciser. Identification de l'employeur Description de l'activité professionnelle exercée Période d'exercice de l'activité professionnelle Rémunération ou gratification perçue annuellement pour chaque activité II. - Les activités de consultant exercées à la date de la déclaration ou au cours des cinq années précédant celle-ci - La rubrique porte sur les activités de consultant exercées au jour de la déclaration et dans les cinq années précédentes. - Les activités de consultant doivent être déclarées dans cette rubrique quel que soit le statut sous lequel elles ont été exercées (salarié d'une société de conseil, auto-entrepreneur…). - Les activités de consultant qui ont été exercées à titre bénévole doivent également être mentionnées. - Le candidat doit indiquer les rémunérations perçues chaque année pour chaque activité professionnelle déclarée. Il est conseillé de déclarer des montants nets mais il est possible d'indiquer des montants bruts. Il convient simplement de le préciser. Identification de l'employeur Description de l'activité professionnelle exercée Période d'exercice de l'activité professionnelle Rémunération ou gratification perçue annuellement pour chaque activité III. - Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la déclaration et au cours des cinq années précédant celle-ci - Toutes les fonctions dirigeantes, qu'elles aient donné lieu ou non à rémunération, doivent être mentionnées. - Les structures concernées sont notamment les suivantes : - organismes publics : établissements publics, groupements d'intérêt public… - organismes privés : associations, sociétés, partis politiques, fondations… - Pour une société, s'entendent notamment comme participation aux organes dirigeants, les fonctions de président ou de membre du conseil d'administration, de président ou de membre du directoire, de président ou de membre du conseil de surveillance, d'administrateur délégué, de directeur général, directeur général délégué ou gérant. - Les fonctions dirigeantes exercées au titre d'un mandat politique ou comme représentant de l'État ou d'une collectivité doivent également être mentionnées. Dénomination de l'organisme ou la société Description de l'activité exercée au sein des organes dirigeants Période pendant laquelle le candidat a participé à des organes dirigeants Rémunération ou gratification perçue annuellement pour chaque participation IV. - Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date du premier jour du troisième mois précédant le premier tour de scrutin - Sont concernées les participations détenues dans le capital d'une société, qu'elle soit française ou étrangère, ainsi que leur valorisation à la date du premier jour du troisième mois précédant le premier tour de scrutin. Ceci concerne toutes les sociétés, quelle que soit leur forme (sociétés par action, sociétés à responsabilité limitée, sociétés civiles…). - Ne sont pas concernées les participations détenues de manière indirecte, par exemple dans le cadre d'OPCVM ou de FIA. - La rémunération ou la gratification à déclarer est celle perçue durant l'année civile précédant la déclaration. Si le candidat ne dispose pas de cette information, la dernière rémunération ou gratification connue doit être indiquée. L'année concernée doit alors être mentionnée. - La plus-value latente (différence entre le prix d'achat et la valeur actuelle) ne doit pas être déclarée. - En cas de détention de participations dans le cadre d'une enveloppe globale, chaque participation doit être déclarée individuellement. Par exemple, si le candidat possède un PEA avec des actions de trois sociétés différentes, ce sont ces trois types d'actions qui sont à déclarer individuellement et non pas le PEA dans son ensemble. Dénomination de la société Nombre de parts détenues dans la société S'il est connu, pourcentage du capital social détenu Evaluation de la participation financière Rémunération ou la gratification perçue pendant l'année précédant la déclaration IV bis. - Si certaines des participations déclarées au IV confèrent directement ou indirectement au candidat le contrôle d'une société, d'un organisme ou d'une entreprise autre qu'une société dont l'activité consiste principalement dans la fourniture de prestations de conseil Dénomination de la société, de l'organisme ou de l'entreprise contrôlée Nombre de parts détenues Pourcentage du capital social V. - Les activités professionnelles exercées à la date de la déclaration par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin - Le candidat doit indiquer le nom et le prénom de son conjoint, concubin ou partenaire de pacte civil de solidarité. Cette information sera occultée avant publication. - Son activité professionnelle doit aussi être mentionnée, en indiquant l'employeur et les fonctions exercées. - La rémunération perçue n'est pas demandée. Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin Identification de l'employeur Description de l'activité professionnelle exercée VI. - Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts - Toutes les activités bénévoles ne sont pas concernées, mais uniquement celles qui sont susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts. Le conflit d'intérêt est défini à l'article 2 de la loi du 11 octobre 2013 comme toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction . - Ne doivent être mentionnées ici que les fonctions qui n'ont pas déjà été déclarées dans une autre rubrique. Nom de la structure ou de la personne morale dans laquelle les fonctions sont exercées Objet social de la structure ou de la personne morale dans laquelle les fonctions sont exercées Description des activités et des responsabilités exercées VII. - Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la déclaration - Les rémunérations, indemnités et gratifications perçues doivent être déclarées sur une base annuelle, que ce soit en brut ou en net. - Les activités bénévoles, qui n'ont donné lieu à aucune rémunération ou gratification, doivent également être déclarées. Nature des fonctions et des mandats exercés Date de début et de fin de fonction ou de mandat Rémunérations, indemnités ou gratifications perçues annuellement pour chaque fonction ou mandat VIII. - Observations diverses Je soussigné : certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration. Fait le Signature :