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Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre IV ter : De la pension d'invalidité.
Article 30-4

La pension d'invalidité est égale à 50 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des dix années civiles d'assurance dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré. Lorsque l'assuré ne compte pas dix années d'assurance, la pension est égale à 50 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des années d'assurance accomplies depuis l'immatriculation. Les salaires pris en considération pour le calcul du salaire annuel moyen sont ceux qui donnent lieu, lors de chaque paie, au versement de la contribution mentionnée au 1° du I de l'article 28-3 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée et de la cotisation mentionnée au 1° de l'article 28-4 de la même ordonnance. Le montant de la pension d'invalidité ne peut être supérieur au montant annuel du plafond de cotisations de sécurité sociale à Mayotte mentionné au troisième alinéa du I de l'article 28-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée .

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre IV ter : De la pension d'invalidité.
Article 30-3

Pour ouvrir droit à la pension d'invalidité mentionnée à l' article 20-8-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée , l'assuré doit présenter une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale perçue dans le département de Mayotte par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité. Il doit en outre justifier des conditions prévues à l' article R. 313-5 du code de la sécurité sociale .

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre II : De l'évacuation sanitaire. > II  - Des décisions de la commission.
Article 11

Le secrétariat et la convocation de la commission sont assurés par la caisse de sécurité sociale.

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre II : De l'évacuation sanitaire.
Article 5

L'évacuation sanitaire est effectuée, sous la responsabilité conjointe des médecins prescripteurs, convoyeurs et receveurs chargés, chacun pour ce qui le concerne, d'effectuer tous les actes médicaux nécessaires et de veiller à la qualité des soins ainsi qu'au suivi thérapeutique pendant toute la période d'évacuation.
Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre V : Du contrôle médical.
Article 39

Lorsque le praticien-conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que la prise en charge par l'assurance maladie des frais exposés par un assuré ou l'un de ses ayants droit dans un établissement, un service ou une institution sanitaire ou médico-sociale n'est pas médicalement justifiée au jour de l'examen médical, l'organisme dont relève l'assuré refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin. Lorsque le praticien-conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que le service ou le département dans lequel se trouve l'assuré ou son ayant droit n'est pas approprié à son état pathologique, l'organisme d'assurance maladie dont relève l'assuré limite la prise en charge au tarif de responsabilité du service ou du département de l'établissement le plus proche de sa résidence, ou le plus accessible, dans lequel le malade est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état. Lorsque le service ou le département dans lequel le bénéficiaire de l'assurance maladie est admis correspond au diagnostic prononcé lors de l'admission, le tarif de ce service s'applique jusqu'à la notification à l'assuré de la décision prise après que le médecin-conseil a constaté que le service ou le département ne correspond plus aux soins appropriés à l'état du malade. Dans le cas où la présence de l'assuré ou de son ayant droit dans un service ou un département qui ne correspond pas à son état résulte de circonstances de force majeure, il n'est pas fait application, pendant la période correspondant à ces circonstances, des dispositions du deuxième alinéa du présent article.

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Chapitre VII : Des frais de soins à l'étranger.
Article 47

Pour l'application du 11° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 modifiée susvisée : 1° La caisse de sécurité sociale de Mayotte peut, à partir des factures qui lui sont présentées, procéder au remboursement des soins dispensés hors de France à l'assuré et à ses ayants droit dont l'état de santé nécessite des soins immédiats au cours d'un séjour à l'étranger sans que celui-ci ne puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins à Mayotte ; 2° La caisse de sécurité sociale de Mayotte peut, lorsque l'assuré ou ses ayants droit ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, à titre exceptionnel et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins qui lui sont dispensés hors de France. En cas de refus, les voies et délais de recours sont communiqués à l'intéressé.
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Chapitre V : Du contrôle médical.
Article 40

L'admission directe d'un bénéficiaire de l'assurance maladie dans un service de moyen ou de long séjour est subordonnée à l'accord de l'organisme d'assurance maladie dont il relève, donné après avis du service du contrôle médical. Sans préjudice des dispositions de la section 4 du chapitre 4 du titre VII du livre Ier de la deuxième partie du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical est informé, sous quarante-huit heures, de l'admission des assurés ou de leurs ayants droit dans les services de soins à domicile, d'hospitalisation à domicile et, en cas de transfert, dans des services de moyen ou de long séjour.

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre II : De l'évacuation sanitaire. > I. - De la commission médicale des évacuations sanitaires.
Article 6

Une commission médicale des évacuations sanitaires est instituée auprès de la caisse de sécurité sociale de Mayotte. Elle se réunit soit au sein de la caisse de sécurité sociale, soit au sein de l'établissement public de santé de Mayotte. Elle a pour objet de : 1° Donner un avis médical sur les demandes individuelles d'évacuations sanitaires présentées par les praticiens en exercice à Mayotte en faveur de leurs patients et portant sur : - la justification médicale de l'évacuation sanitaire et les conditions de sa réalisation ; - la nécessité d'une destination spécifique ; - le besoin d'accompagnant(s) et leur qualification ou qualité ; 2° Donner des avis médicaux sur la nécessité d'évacuations sanitaires dans des cas de pathologies et situations spécifiques répertoriées en fonction des références et recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et dans le cadre du schéma d'organisation sanitaire en vigueur, en respectant les dispositions de l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale.

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Chapitre II : De l'évacuation sanitaire. > II  - Des décisions de la commission.
Article 12

En cas de rejet de tout ou partie de la demande d'évacuation sanitaire, la décision de la commission dûment motivée est notifiée au médecin prescripteur. Le patient peut former un recours devant le directeur de la caisse de sécurité sociale dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision.
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Chapitre II : De l'évacuation sanitaire. > I. - De la commission médicale des évacuations sanitaires.
Article 8

Le dossier d'évacuation médicale est ouvert par le médecin prescripteur dès la demande d'évacuation. Celui-ci formule, après avis le cas échéant de spécialistes compétents, la demande d'évacuation qui précise en tout cas les conditions de transport, le degré d'urgence du transfert et la désignation de l'établissement receveur approprié à l'état du malade, compte tenu du principe de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement. Dans le cas de présence d'un assuré ou d'un ayant droit dans un service ou département hospitalier qui n'est pas celui désigné, le remboursement des frais de séjour et de transport ne pourra être supérieur à celui qui aurait résulté de l'hospitalisation dans le service ou le département hospitalier désigné. Un dossier type est mis à la disposition du médecin prescripteur par la caisse de sécurité sociale dont le conseil d'administration fixe le modèle.

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Chapitre VI : De l'interruption volontaire de grossesse.
Article 45

Les dépenses mentionnées aux 1° et 2° de l'article 43 sont remboursées à l'établissement de santé privé par la caisse de sécurité sociale. Les documents nécessaires au remboursement de ces dépenses sont envoyés par l'établissement au service du contrôle médical de la caisse, qui procède à leur anonymisation. La caisse procède, chaque trimestre, au vu des documents qui lui ont été envoyés, au remboursement de ces dépenses.

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre VI : De l'interruption volontaire de grossesse.
Article 46

Les documents nécessaires au dénombrement des interruptions volontaires de grossesse pratiquées par l'établissement public de santé de Mayotte sont envoyés par cet établissement au service du contrôle médical de la caisse, qui procède à leur anonymisation.
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Chapitre II : De l'évacuation sanitaire. > I. - De la commission médicale des évacuations sanitaires.
Article 7

La commission est composée des membres suivants : - le chirurgien responsable du service de chirurgie de l'établissement public de santé de Mayotte ou son remplaçant ; - un médecin urgentiste ou à défaut un anesthésiste-réanimateur désigné par le directeur de l'établissement ou son remplaçant au sein de l'établissement public de santé de Mayotte ; - le médecin responsable du service de médecine de l'établissement public de santé de Mayotte ou son remplaçant ; - le médecin de la direction des affaires sanitaires et sociales de Mayotte ; - le médecin-conseil assistant le directeur de la caisse de sécurité sociale pour la direction du service du contrôle médical. Ce dernier membre assure la présidence de la commission.

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Chapitre II : De l'évacuation sanitaire.
Article 3

L'évacuation sanitaire comprend, dans les conditions définies par la commission médicale des évacuations sanitaires, le transport, les mesures sanitaires nécessaires, l'accompagnement ainsi que les éventuels frais d'hébergement, du départ de Mayotte jusqu'au retour dès que l'état du patient le permet.

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Chapitre V : Du contrôle médical.
Article 41

Les praticiens-conseils procèdent périodiquement dans les établissements mentionnés à l'article L. 162-29 du code de la sécurité sociale et pour remplir la mission définie par cet article à l'examen de la situation des bénéficiaires de l'assurance maladie.

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Chapitre II : De l'évacuation sanitaire.
Article 4

L'évacuation sanitaire est organisée par la caisse de sécurité sociale de Mayotte qui supporte les frais afférents à cette organisation.

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Chapitre II : De l'évacuation sanitaire.
Article 2

L'évacuation sanitaire visée au 9° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 modifiée susvisée est une offre de soins proposée, dans le cadre de l'assurance maladie-maternité de Mayotte, au patient dont le diagnostic, le traitement ou le suivi thérapeutique ne sont pas réalisables dans la collectivité.
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Chapitre V : Du contrôle médical.
Article 38

Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29 et L. 162-30 du code de la sécurité sociale, les praticiens-conseils mentionnés à l'article 31 du présent décret ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie. Tous renseignements et tous documents administratifs d'ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel. Tous renseignements et tous documents d'ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale. Les praticiens-conseils peuvent procéder à tout moment à l'examen des assurés et de leurs ayants droit. Les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution assistent à ces examens à leur demande ou à celle des praticiens-conseils.

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Chapitre II : De l'évacuation sanitaire. > II  - Des décisions de la commission.
Article 9

La commission statue dans un délai de deux mois à compter de sa saisine par le médecin prescripteur, et en cas d'urgence dans les délais les plus brefs. Elle ne peut délibérer valablement qu'en présence de quatre de ses membres au moins, dont le président. Ses décisions sont acquises à la majorité de ses membres présents ; en cas de partage des voix, celle du président est prépondérante. Le médecin prescripteur, lorsqu'il est membre de la commission, ne peut délibérer sur le cas de son patient et se fait remplacer par son suppléant. En cas d'urgence ou si la commission ne peut être réunie, l'évacuation du patient est décidée par un médecin hospitalier membre de la commission ou son remplaçant dans la même spécialité, organisée et prise en charge par l'établissement public de santé de Mayotte. La commission est informée des conditions dans lesquelles l'évacuation sanitaire s'est déroulée et de ses suites. Elle formule, le cas échéant, par écrit ses observations, qui sont transmises au médecin prescripteur.
Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre II : De l'évacuation sanitaire. > II  - Des décisions de la commission.
Article 10

La commission, en tant que de besoin, peut entendre à titre consultatif un expert de la spécialité concernée. Le médecin prescripteur est entendu par la commission s'il le demande. Dans tous les cas, il lui fait parvenir à l'appui de sa demande d'évacuation ses observations écrites ainsi que les pièces médicales justificatives.

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre IX : Dispositions diverses
Article 50

Les articles R. 262-1-1 et R. 262-2-1 du code de la sécurité sociale sont applicables à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, qui est considérée comme une caisse primaire d'assurance maladie et une caisse d'assurance retraite et de la santé au travail.

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre II ter :  De la prise en charge des frais de transport sanitaire (article 13-2)
Article 13-2

Pour la mise en œuvre du 14° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée, les articles R. 322-10-1 et R. 322-10-9 du code de la sécurité sociale s'appliquent à Mayotte.

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre IV : Des indemnités journalières maladie et maternité. > Chapitre IV : Des prestations en espèce de l'assurance maladie, de l'assurance maternité et du congé de paternité et d'accueil de l'enfant
Article 29-4

En cas d'affection de longue durée mentionnée à l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil auquel le bénéficiaire doit se soumettre dans les conditions prévues dans le règlement intérieur de la caisse de sécurité sociale de Mayotte.
Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre IV : Des indemnités journalières maladie et maternité. > Chapitre IV : Des prestations en espèce de l'assurance maladie, de l'assurance maternité et du congé de paternité et d'accueil de l'enfant
Article 29-5

Sont exclus du bénéfice des prestations en espèces prévues à l'article 29-3 les assurés mentionnés au même article lorsqu'ils bénéficient : 1° D'un des revenus de remplacement ou allocations mentionnés à l'article L. 311-5 du code de la sécurité sociale ; 2° Des indemnités journalières prévues, en cas de maternité, paternité, d'accueil et d'adoption aux articles 29-1 et 29-2.
Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre III : De la participation de l'assuré.
Article 14-1

Les articles R. 161-40, R. 161-47, R. 161-48 et R. 161-33-7 du code de la sécurité sociale sont applicables à Mayotte.
Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre IX : Dispositions diverses
Article 51

L'article D. 162-22 du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte.

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre III : De la participation de l'assuré.
Article 15

En cas de litiges d'ordre médical, il est fait appel à un médecin désigné par le médecin traitant et le médecin-conseil ou, à défaut, par le directeur de l'agence régionale de santé de Mayotte. La décision de la caisse, prise à la suite de l'avis de l'expert, est exécutoire à compter de sa notification à l'intéressé.
Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre IV : Des indemnités journalières maladie et maternité. > Chapitre IV : Des prestations en espèce de l'assurance maladie, de l'assurance maternité et du congé de paternité et d'accueil de l'enfant
Article 30

Les prestations doivent être payées à l'assuré dans les quinze jours qui suivent tout renvoi de l'avis d'interruption de travail prévu à l'article 23. La caisse paie valablement les prestations au conjoint de l'assuré, à son concubin ou à la personne avec laquelle il est lié par un pacte civil de solidarité, ou à toute personne justifiant d'avoir la charge du bénéficiaire des prestations, si celui-ci est un enfant qui remplit les conditions mentionnées au 2° de l'article L. 161-1 du code de la sécurité sociale. L'assuré peut déléguer un tiers pour l'encaissement des prestations. Cette délégation n'est valable que pour les prestations dont le versement est demandé dans le délai de six mois à compter de la date à laquelle elle a été établie par l'assuré. La délégation ne fait pas obstacle au droit de la caisse de surseoir au paiement pour procéder aux vérifications nécessaires. Un employé de la caisse de sécurité sociale ne peut être délégué par l'assuré pour l'encaissement des prestations que s'il a été spécialement accrédité à cet effet par le conseil d'administration de la caisse.

Décret n° 2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie)
Chapitre IV : Des indemnités journalières maladie et maternité. > Chapitre IV : Des prestations en espèce de l'assurance maladie, de l'assurance maternité et du congé de paternité et d'accueil de l'enfant
Article 16

1° Les articles R. 161-3 et R. 161-7 du code de la sécurité sociale s'appliquent à Mayotte. 2° L'article D. 532-1 du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte sous réserve de l'adaptation suivante : les mots : “ l'organisme d'assurance maladie ainsi qu'à l'organisme débiteur de prestations familiales de rattachement de l'intéressé ” sont remplacés par les mots : “ la caisse de sécurité sociale de Mayotte ”.