Diabetik nefropatiya. Diabetik nefropatiya (DN), shuningdek, buyrakning diabetik kasalligi deb ham ataladi, bu qandli diabet natijasida buyrak funksiyasining surunkali ravishda buzilishi hisoblanadi. Diabetik nefropatiyaning soʻnggi bosqichi surunkali buyrak kasalligiga (SBK) va buyrak yetishmovchiligi (BY)ga olib keladi. SBKning koʻplab shakllari siydikda oqsil boʻlishi (proteinuriya yoki albuminuriya), arterial gipertenziya va buyrak funksiyasining pasayishi uchligi simptomlari bilan birga kechadi. Proteinuriya buyrak koptokchalarining zararlanishi va qonda albumin miqdorining kamayishi natijasida anasarka kelib chiqishi tufayli rivojlanadi, shuning uchun ham nefrotik sindrom deyiladi. Buyrak yetishmovchiligining soʻnggi bosqichida koptokchalar filtratsiyasi darajasi taxminan 90 ml/min/1.73m2 dan 15 gacha tushib ketadi. Bu odatda yillar davomida sekinlik bilan rivojlanadi. Diabetik nefropatiyada patofiziologik buzilishlar odatda qondagi glyukozaning uzoq vaqt miqdorining oʻzgarishidan boshlanadi. Keyinchalik buyraklar nefronlarining filtratsiyasida koʻplab oʻzgarishlar sodir boʻladi. (Odatda har bir katta yoshdagi buyrakda taxminan 750 000-1,5 million nefron mavjud). Dastlab, efferent arteriolalarning torayishi va afferent arteriolalarning kengayishi kuzatiladi, buning natijasida koptokchalarda kapillyar gipertenziyasi va giperfiltratsiya yuzaga keladi, ayniqsa, koptokchalar kapillyarlarining zararlanishiga olib keladi, keyin proteinuriya, qon bosimining koʻtarilishi va qoʻshimcha nefronning zararlanishi va buyraklarning umumiy funksiyasining pasayishi kuzatiladi. Shu bilan birga, koptokchalarning oʻzida bazal membrananing qalinlashishi, podotsitlar yoriq membranasining kengayishi, mezangial hujayralar sonining koʻpayishi va mezangial matritsaning koʻpayishi kabi oʻzgarishlar kuzatiladi. Ushbu matritsa koptokchalar kapillyarlariga kirib boradi va Kimmelstiel-Uilson tugunlari deb ataladigan qatlamlarni hosil qiladi. Mezangial hujayralar va matriks asta-sekin kengayishi va filtratsiyani toʻxtatib, butun koptokchani yoʻq qilishi mumkin. Diabetik nefropatiya holatini ikkita koʻrsatkichni oʻlchash orqali kuzatish mumkin, bular: siydikdagi oqsil miqdori – proteinuriya va qon zardobidagi kreatininni aniqlash. Proteinuriya miqdori koptokchalarning zararlanish darajasini aks ettiradi. Qon zardobidagi kreatinin miqdori koptokchalar filtratsiyasi tezligini hisoblash uchun ishlatiladi. Angiotenzin ingibitori yoki angiotenzin retseptorlari blokatori bilan davolanadi, bu koptokchadan chiquvchi arteriolani kengaytiradi va shu bilan koptokchalar kapillyarlari ichidagi qon bosimini pasaytiradi, kasallikning rivojlanishini sekinlashtiradi, lekin toʻxtatmaydi. Qandli diabetga qarshi dori vositalarining uchta sinfi: GLP-1 agonistlari, DPP-4 ingibitorlari va SGLT2 ingibitorlari ham diabetik nefropatiyaning rivojlanishini sekinlashtiradi. Diabetik nefropatiya buyrak kasalliklarining oxirgi bosqichining eng keng tarqalgan sababidir va AQSHdagi diabet bilan kasallangan katta odamlarning taxminan toʻrtdan biriga taʼsir qiladigan jiddiy asoratdir. Buyrak kasalligining oxirgi bosqichi bilan kasallangan odamlar uchun gemodializ va oxir-oqibat buyrak transplantatsiyasi talab qilinadi Diabetik nefropatiya, shuningdek, yurak-qon tomir kasalliklarida oʻlim xavfining oshishi bilan ham bogʻliq. Belgilari. Kasallik boshlanganidan 5-10-yil oʻtgach, simptomlar paydo boʻladi. Odatdagi birinchi belgisi nikturiya (tunda tez-tez siyish). Boshqa belgilariga charchoq, bosh og‘rig‘i, ko‘ngil aynishi, qusish, kunduzi tez-tez siyish, anoreksiya (ishtahaning yoʻqligi), terining qichishi va oyoqlarning shishishi kiradi. Diabetik nefropatiyaning (DN) klinik koʻrinishi proteinuriya (siydikdagi oqsil), gipertenziya va buyrak funksiyasining progressiv yoʻqolishi bilan tavsiflanadi. Jarayon dastlab sust kechadi, bu esa qandli diabet bilan ogʻrigan bemorlarda diabetik nefropatiya uchun muntazam skrining oʻtkazish muhim ahamiyatga ega ekanligini anglatadi. Xavf omillari. Qandli diabet bilan ogʻrigan bemorlarning barchasida ham diabetik nefropatiya rivojlanmaydi. Diabetik nefropatiya rivojlanish ehtimolini oshiradigan asosiy xavf omillari quyidagilardir: Patofiziologiyasi. Qandli diabet nefropatiyasi kasalligining rivojlanishi giperfiltratsiya, mikroalbuminuriya, makroalbuminuriya, nefrotik proteinuriya, buyraklarning surunkali buyrak kasalligining soʻnggi bosqichiga olib keladigan surunkali buyrak kasalligi klinik bosqichlarini oʻz ichiga oladi. Shikastlanish buyrakning barcha boʻlimlariga, shu jumladan koptokcha, buyrak kanalchalari, tomirlar (afferent va efferent buyrak arteriolalari) va oraliq hujayralarga taʼsir qiladi. Buyrak fibrozi DNning soʻnggi bosqichi hisoblanadi. Ushbu fibroz koʻplab mexanizmlarning, jumladan buyrak gemodinamikasidagi oʻzgarishlar, oksidativ stress bilan bogʻliq glyukoza metabolizmining buzilishi, shuningdek yalligʻlanish jarayonlari va haddan tashqari faol renin-angiotenzin-aldosteron tizimi (RAAS)ning mahsulidir. Diabetik nefropatiyaning patofiziologiyasi gemodinamik va metabolik omillar oʻrtasidagi oʻzaro taʼsirni oʻz ichiga oladi. Gemodinamik omillarga tizimli va intraglomerulyar bosimning oshishi, shuningdek, RAASning haddan tashqari faollashuvi kiradi. Tadqiqotlar shuni koʻrsatdiki, qandli diabetda turli omillar diabetik nefropatiya patofiziologiyasining eng muhim yoʻllaridan biri boʻlgan RAASni ragʻbatlantiradi. Filtrlangan glyukozaning yuqori yuklamasi proksimal naychalarda natriy-glyukoza kotransporter 2 (SGLT2)ni tartibga soladi, bu natriy va glyukozani buyrakdan chiqarib yuboradi. Bu distal naychalarga natriy xloridning yetib borishining pasayishiga olib keladi, bu esa renin ajralib chiqishiga yordam beradi va RAATni ortiqcha faollashtiradi. Giperfiltratsiya DNning eng dastlabki xususiyatlaridan biridir. Giperfiltratsiyani keltirib chiqaruvchi bir nechta mexanizmlar taklif qilingan. Ushbu mexanizmlardan biri shuki, koptokchalar gipertrofiyaga uchragan sari filtratsiya yuzasi dastlab ortadi. Yana bir ehtimoliy mexanizm shundan iboratki, diabetik nefropatiyada qon tomirlarining anomal nazorati afferent koptokcha arteriolyar rezistentligining pasayishiga va efferent koptokcha arteriolyar rezistentligining oshishiga olib keladi, bu esa buyraklarda qon oqimi (QF) va koptokchalar filtratsiyasi tezligining (KFT) aniq oshishiga olib keladi Glomerulyar giperfiltratsiya va RAASning regulyatsiyasi endotelial hujayralar, mezangial hujayralar va podotsitlarda stress keltirib chiqaradigan intraglomerulyar bosimning oshishiga olib keladi. Bu giperglikemiyaning metabolik taʼsiri tufayli yuzaga keladigan disfunksiyani kuchaytiradi. Metabolik omillarga qandli diabetning koʻplab asoratlari, shu jumladan yurak-qon tomir asoratlari patofiziologiyasida markaziy rol oʻynaydigan glikatsiyaning yakuniy mahsulotlari (GYM)ning shakllanishi kiradi. GYM kimyoviy guruhlar boʻlib, ular glyukoza, oqsillar, lipidlar va nuklein kislotalarga bogʻlangan amin guruhi, asosan lizin va arginin bilan fermentsiz reaksiyaga kirishganda hosil boʻladi. Ushbu glikatsiya mahsulotlari qon tomir devorida kollagen oqsillari toʻplanib, oʻzaro bogʻlangan GYMlarning qaytarilmas kompleksini hosil qiladi. GYM taʼsirining muhim usuli retseptor vositali mexanizm orqali, eng muhimi, glikatsiya yakuniy mahsulotlari uchun retseptor orqali amalga oshiriladi. GYM – bu makrofaglar, endotelial hujayralar, buyrak mezangial hujayralari va glomeruladagi podotsitlarni oʻz ichiga olgan bir qator hujayra turlarida joylashgan signal transduksiya retseptoridir. Diagnozi. Qandli diabetda siydikdagi albumin miqdoriga qarab tashxis qoʻyiladi, bunda albuminuriyaning boshqa sabablari istisno qilinishi kerak. Albumin koʻrsatkichlari quyidagicha aniqlanadi: Qandli diabet bilan ogʻrigan bemorlarga har yili, 2-tur QD tashxisi qoʻyilgandan soʻng darhol va 1-tur QD tashxisi qoʻyilgandan keyin besh yil oʻtgach albumin darajasini tekshirish tavsiya etiladi. Diabetik nefropatiyaga shubha qilinganda siydik yo‘llari obstruksiyasi, siydik yo‘llari infeksiyasi, buyrak tosh kasalligi yoki buyrak polikistozi kabi kasalliklardan differensial diagnostika qilish uchun buyrak ultrasonografiya tekshiruvi oʻtkaziladi. Buyrak biopsiyasi faqat diabet boʻlmagan bemorlarning boshqa buyrak kasalliklarida oʻtkazish tavsiya etiladi. Diabetik buyrak kasalligi bilan ogʻrigan bemorlar siydik tahlilida mikroalbuminuriya kuchli rivojlangan holatlarda gematuriya kuzatilishi mumkin Yogʻ toʻqimasi bemorlarda nefrotik-diapazonli proteinuriyani rivojlantirishi mumkin Bosqichlari. Ushbu yoki istalgan buyrak kasalligida shikastlanish darajasini klinik bosqichini aniqlash uchun qon zardobidagi kreatinin aniqlanadi va taxminiy koptokchalar filtratsiyasi tezligini (KFT) hisoblanadi. Normada KFT 90 ml/min/1,73 m2 ga teng yoki undan yuqori.Biopsiya boʻyicha Tervaert va boshqalar tomonidan quyidagi tasnif taklif qilingan: Biomarkerlari. Albuminuriya DNning eng koʻp qoʻllaniladigan markeri boʻlsa-da, uning sezuvchanligi cheklangan, chunki diabetik nefropatiya bilan ogʻrigan bemorlarning koʻpchiligida KFT yoʻqolishi va glomerulosklerozsiz albuminuriyaning darhol koʻtarilishi kuzatiladi. Hozirgi vaqtda diabetik nefropatiyani erta bosqichlarida va rivojlanish xavfini aniqlaydigan koʻplab yangi markerlar oʻrganilmoqda. Sistatin C buyrak kanalchalarida qayta soʻrilishidan va katabolizatsiyadan oldin koptokchalarda erkin filtrlanadigan oqsildir. Uning qon zardobidagi darajasi mushak massasiga bogʻliq emas, bu KFTni qon zardobidagi kreatinin darajasiga qaraganda aniqroq baholash imkonini beradi. Davolash. Davolashning maqsadi buyrak shikastlanishining rivojlanishini sekinlashtirish va u bilan bogʻliq asoratlarni oldini olishdir. Hozirgi vaqtda diabetik nefropatiyani davolash toʻrtta asosiy yoʻnalishga qaratilgan: yurak-qon tomir kasalliklari xavfini pasaytirish, glikemik nazorat, qon bosimini nazorat qilish, shuningdek RAAS tizimini ingibirlash. Yurak-qon tomir kasalligi xavfini kamaytirish: Qandli diabet bilan ogʻrigan bemorlarda yurak-qon tomir kasalliklari xavfi sezilarli darajada oshadi, bu ham buyrak yetishmovchiligining xavf omilidir. Shu sababli, qandli diabet bilan ogʻrigan bemorlarda, xususan, diabetik nefropatiya bilan ogʻrigan bemorlarda yurak-qon tomir kasalligini davolash muhim ahamiyatga ega. Buni davolash tartibi: chekishni toʻxtatish, lipidlarni kamaytiruvchi terapiyalar (masalan, statinlar), shuningdek, muntazam jismoniy mashqlar va sogʻlom ovqatlanishdir. Buyrak kasalligi bilan ogʻrigan bemorlarda atorvastatin boshqa statinlarga qaraganda yaxshiroqdir, chunki u KFT asosida dozani oʻzgartirishni talab qilmaydi. Glikemik nazorat: Glikemik nazoratning yaxshilanishi diabetik nefropatiya bilan ogʻrigan bemorlar holatiga ijobiy taʼsir koʻrsatdi. Glikemik nazoratning intensiv boʻlishi retinopatiya va neyropatiya kabi QDning boshqa asoratlari rivojlanish ehtimolini kamaytiradi. Glikemik nazorat asosan 1-tur QD bilan ogʻrigan bemorlarda insulin bilan va 2-tur QD bilan ogʻrigan bemorlarda gipoglikemik agentlar yoki insulin bilan ushlab turiladi. Tadqiqotlar maqsadli HbA1c konsentratsiyasi 7% boʻlganda diabetik nefropatiyaning mikrotomir asoratlarining pasayishini koʻrsatdi. HbA1c ning yanada pasayishi yaxshi natijalar bermaydi va shuning uchun koʻpchilik bemorlarda tavsiya etilmaydi, chunki u gipoglikemik epizodlar xavfini oshirishi mumkin. Arterial bosimni nazorat qilish: Diabetik nefropatiya bilan ogʻrigan bemorlarda sistolik arterial bosimni <140 mm.sim.ust. gacha pasaytirish kerak. Yuqori qon bosimi mikroalbuminuriyaning jadal rivojlanishi, ortiqcha proteinuriya va buyrak funksiyasining pasayishi bilan bog`liq. Angiotenzin o‘zgartiruvchi ferment ingibitorlari, shuningdek, angiotenzin II retseptorlari blokatorlari qandli diabet bilan og‘rigan bemorlarda qon bosimini pasaytirish va nefropatiya rivojlanishini sekinlashtirish uchun foydali bo`ladi. Qandli diabet bilan ogʻrigan bemorlarda qon bosimining intensiv pasayishi (125-130/<80) diabetik nefropatiya va boshqa diabetik asoratlar rivojlanish xavfini kamaytiradi. Baʼzi bemorlarda ikki tomonlama terapiya, yaʼni kalsiybkanallari blokatori va diuretiklar qoʻllaniladi. RAASni ingibirlash: GYM ingibitorlari, angiotenzin retseptorlari blokatorlari, toʻgʻridan-toʻgʻri renin ingibitorlari va mineralokortikoidlar antagonistlari kabi terapiyalar bilan ingibirlanadi. RAAS ingibitsiyasi diabetik nefropatiyaning barcha bosqichlarida rivojlanishini sekinlashtirish uchun eng samarali terapiya ekanligi isbotlangan. Bir nechta vositalardan foydalangan holda RAAS blokadasi proteinuriyani yanada kamaytirishi mumkin boʻlsa-da, noxush hodisalar (masalan, giperkalemiya, oʻtkir buyrak shikastlanishi)ni rivojlantiradi. Shu sababli, AG yoki mikroalbuminuriya yoki diabetik nefropatiya belgilari boʻlgan QD bilan ogʻrigan bemorlarda faqat bitta vositani qoʻllash tavsiya etiladi. Insulinning taxminan yarmi buyraklar tomonidan metabolizmga uchraydi va tozalanadi. Bu shuni anglatadiki, DN sharoitida buyraklar funksiyasining yomonlashuvi bilan, insulinga bogʻliq QD bilan ogʻrigan baʼzi bemorlarda ularning muntazam insulin dozalari meʼyoridan ortib ketishi yoki ularda gipoglikemiyaning koʻpayishi kuzatiladi. Shuningdek, buyraklar tomonidan tozalanadigan dorilarni toʻgʻri dozalash uchun buyrak funksiyasini diqqat bilan kuzatish juda muhimdir. Eng koʻp qoʻllaniladigan nefrotoksik dorilardan baʼzilari ibuprofen kabi nosteroid yalligʻlanishga qarshi dorilardir. Buyrak funksiyasining yomonlashuvi bilan giperkalemiya va metabolik atsidoz kabi asoratlarning oldini olish uchun ovqatlanish buyrak ratsioniga rioya qilish ham kerak. Parhez orqali oqsilni cheklash DN rivojlanishini sekinlashtirishi mumkin, ammo buni tasdiqlash uchun qoʻshimcha dalillar kerak. Diabetik nefropatiya bilan ogʻrigan bemorlar buyrak kasalligining oxirgi bosqichida buyrak transplantatsiyasi yoki gemodializ qilinadi. Yangi terapiyalar. Qandli diabetni davolash uchun nisbatan yangi dori vositasi natriy glyukoza kotransporter 2 (SGLT2) ingibitorlari hisoblanadi. Ushbu preparatning taʼsir mexanizmi natriy glyukozaning proksimal naychadagi kotransporterga soʻrilishi boʻlib, shu bilan natriurez va glyukozuriyani keltirib chiqaradi. Koʻpgina klinik tadqiqotlarda SGLT2 ingibitorlari QD bilan ogʻrigan bemorlarda yurak-qon tomir kasalliklari natijalarini yaxshilash, shuningdek, buyrak kasalliklari natijalariga ijobiy taʼsir koʻrsatdi, asosan albuminuriya pasaydi. Diabetik nefropatiyaning rivojlanishiga ijobiy taʼsir koʻrsatadigan diabetik dori vositalarining boshqa sinflari GLP-1 agonistlari va DPP-4 ingibitorlari hisoblanadi. Prognozi. Qandli diabetning 2-turida diabetik nefropatiyani avvaldan aniqlash qiyinroq boʻlishi mumkin, chunki diabetning boshlanishini aniqlash qiyin. Davolanmaganda QD 2-turi va mikroalbuminuriya bilan ogʻrigan bemorlarning 20-40 foizida makroalbuminuriyaga aylanadi. Deabetik nefropatiya surunkali buyrak yetishmovchiligiga olib keladi, natijada buyrak transplantatsiyasi yoki gemodializ qilinishi kerak. Epidemiologiyasi. Qandli diabetning 1- va 2-turi bilan ogʻrigan bemorlarning taxminan uchdan bir qismida diabetik nefropatiya kuzatiladi. Dunyoda qandli diabet bilan kasallanish darajasi 2013-yilda 382 milliondan, 2035-yilga kelib 592 milliondan oshishi taxmin qilinmoqda. Ushbu oʻsish rivojlangan mamlakatlarda keskin darajada boʻlishi taxmin qilinmoqda. Ayniqsa, qandli diabetning 2-turi tarqalishi butun dunyo boʻylab semizlikning koʻpayishi tufayli ortib bormoqda. Qandli diabet buyrak kasalligining rivojlanishi ECHTga, shuningdek, yurak-qon tomir kasalligi asoratlari xavfining oshishiga olib keladi. AQShda 2010-yilda diabetik nefropatiya bilan ogʻrigan bemorlarni davolashning taxminiy xarajatlari 39,35 milliard AQSH dollarini tashkil etgan. Rivojlangan mamlakatlarda afrikan-amerikaliklar va Amerikaning tubjoy aholisi kabi baʼzi etnik guruhlarda diabetik nefropatiya rivojlanish xavfi yuqori.