Mekkel divertikuli. Mekkel divertikuli — Ichak proksimal qismini obliteratsiyasi buzilishi tufayli kelib chiquvchi yonbosh ichak tug'ma anomaliyasidir. Kasallik sariqlik yo‘lida uchraydigan boshqa tug‘ma nuqsonlar bilan birga uchraydigan kasallik bo‘lib, ingichka ichak kasalliklarining eng ko‘pi hisoblanadi. Lekin Mauo bu fikrga qo‘shilmagan holda taʼkidlagan ediki: „Mekkel divertikulini, ko‘pincha gumon qiladilar va axtaradilar, ammo kam uchratadilar“. Uchrashi. Mekkel divertikuli taxminan 2 % uchraydi. Ko‘pincha u inson umrining oxirigacha belgi bermaydi, baʼzida autopsiyadagina aniqlanadi. Baʼzi mualliflar taʼkidlashicha divertikulning klinik belgilari va unga teng asoratlari 25 % hollarda uchraydi. Agarda bu ikkala statistik maʼlumotni to‘g‘ri deb qabul qilsak, yaʼni Mekkel divertikuli uchrashining salmog‘i 2 %, klinik belgilar bilan kechishi va asorati 25 %ni tashkil qilsa, umumiy populyatsiyada har ikki yuz odamdan biri hayot mobaynida Mekkel divertikuli bilan bog‘liq bo‘lgan klinik alomatlar yoki asoratlarni boshidan kechiradi. Lekin bu ancha yuqori ko‘rsatkich bo‘lib ishonchliligiga shubha tug‘diradi. 15 yil mobaynida 1 million aholi orasida o‘tkazilgan tadqiqotlar shuni ko‘rsatadiki, faqatgina 4 % aholi umri mobaynida Mekkel divertikuliga xos alomatlarni boshidan kechirgan. Shuni eʼtiborga olgan holda aytish mumkinki, aholi orasida Mekkel divertikuli 1:1200 nisbatda uchraydi. Boshqa tug‘ma nuqsonlar, ayniqsa embrional kindik churrasi, oshqozon-ichak tizimi nuqsonlari (qizilo‘ngach va to‘g‘ri ichak atreziyasi), nerv va yurak-tomir tizimi tug‘ma nuqsonlarida Mekkel divertikuli yo‘ldosh nuqson sifatida ko‘p uchraydi. Mekkel divertikulining klinik belgilari kichik yoshdagi bolalarda eng ko‘p uchraydi. Mekkel divertikuli bilan bog‘liq bo‘lgan simptomlar mavjudligiga qarab birinchi ikki yillik yoshida 50 % bolalarda to‘g‘ri diagnoz qo‘yish mumkin. Patofiziologiyasi. Embrional rivojlanishning dastlabki bosqichlarida (boshlangʻich) primitiv ichak sariqlik yo‘li orqali sariqlik qopi bilan birikadi. Rivojlanishning 5-haftasida orqaga rivojlanish, yaʼni 6-haftaga kelib qorin old devori va ingichka ichak o‘rtasidagi aloqa obliteratsiyaga uchrash va surilib ketish yo‘li bilan uziladi. Sariqlik yo‘lining har xil patologiyasi, uning qisman yoki to‘liq involyutsiyasiga (obliteratsiyaga uchrab surilib ketishi) bog‘liq. Masalan, yonbosh ichak bilan qorin old devorini (kindik sohasida) tutashtiruvchi sariqlik yo‘li butunlay ochiq bo‘lishi mumkin. Bunda kindikdan vaqti-vaqti bilan ichak ajralmasi chiqib turadi. Sariqlik yo‘li distal qismining obliteratsiyaga uchramasligi, kindikning noto‘liq oqmasiga sabab bo‘ladi. Bu turdagi oqma to‘liq oqmaga nisbatan ko‘p uchraydi. Sariqlik yo‘li proksimal va distal qismining obliteratsiyaga uchrab, o‘rta qismi ochiq qolishi qorin bo‘shlig‘ida kista rivojlanishiga sabab bo‘ladi. Baʼzida omfolomezenterial oqim (yo‘l) obliteratsiyaga uchrasayu, lekin surilib ketmasa, yonbosh ichak va kindik orasida fibroz to‘qimadan iborat tizimcha qoladi. Bu esa uning atrofida ichak qovuzloqlarining buralib qolishi natijasida strangulyastion yoki obturatsion ichak tutilishini keltirib chiqarishi mumkin. Sariqlik yo‘li involyutsiyasining to‘liq oxiriga yetmasligi yana bir patologik holat Mekkel divertikuliga sabab bo‘ladi. Mekkel divertikuli yonbosh ichak tutqichining qarshi tarafida joylashgan bo‘ladi. Uning asosi keng yoki tor bo‘lib, yonbosh ichak qon tomirlari orqali oziqlanadi. Patologik anatomiyasi. Divertikul bir necha santimetr uzunlikka ega bo‘ladi, lekin jahon adabiyotida qayd etilgandek, baʼzida „bahaybatlari“ ham uchrashi mumkin. Mekkel divertikulining asosi keng bo‘lgan hollarda, ichidagi ximusning bemalol yonbosh ichakga bushalib turishi, devoridagi intramural limfatik to‘qimalarning kamligi patologik holatning simptomsiz o‘tishini taʼminlab turadi. Divertikul devorini, ko‘pincha geterotopik to‘qimalar tashkil qiladi. Ko‘pincha bu oshqozon shilliq kavati to‘qimasi bo‘lib, divertikuldan qon ketgan hollarda u 80 %ni, simptomsiz o‘tuvchi hollarda bu ko‘rsatkich 10 %ni tashkil etadi. Geterotopik to‘qimalardan oshqozon osti bezi to‘qimasi divertikuli 2-6 % hollarda uchraydi. Boshqa aʼzo to‘qimalari, masalan, 12 barmoqli ichak, och, yonbosh va yo‘g‘on ichak to‘qimalari yanada kam hollarda uchraydi. Klassik adabiyotlardan birida 413 ta bemor to‘g‘risida maʼlumot berilgan. Bulardan 97 %ini Mekkel divertikuli tashkil qiladi. Shu hisobdan 74 % divertikul uchi ozod holda, 23 % qorin bo‘shlig‘ining oldi devoriga, qolgan 3 % boshqa to‘qimalarga yopishganligi qayd qilinadi. Klinikasi. Mekkel divertikuliga xos uchta asosiy simptom mavjud: Ichakdan qon ketish 25-56 % hollarda uchraydi. Qon kam miqdorda ketsa, oshqozon-ichak tizimining distal qismlarida o‘tish sekinlashuvi sababli najas qora rangda keladi. Baʼzida qon ketish ko‘p miqdorda bo‘lsa, najas to‘q qizil rangga bo‘yaladi. Najasning malina jelesi sifatida kelishi, uning ichak shillig‘i bilan aralashganligini ko‘rsatadi. Lekin bu hollarda ichak invaginatsiyasi bilan qiyosiy diagnostika o‘tkazish zarur bo‘ladi. Mekkel divertikulida qon oshqozon-ichak tizimining distal qismidan ketishi sababli qon qusish bunda qayd qilinmaydi. Qon ketish og‘riqsiz kechadi. Anemiya belgilari rivojlanadi. Adabiyotda berilgan bir maʼlumotga ko‘ra, 49 ta Mekkel divertikulidan qon ketgan bolalardan 41 nafariga konservativ davo mobaynida hech bo‘lmaganda bir marotaba qon quyish zarur bo‘lgan. Ko‘pincha qon ketishini konservativ yo‘l bilan bartaraf qilsa bo‘ladi. Diagnoz aniqlangandan so‘ng, operativ davo o‘tkazish sharoitni hisobga olgan holda belgilanadi. Qon ketish ko‘p miqdorda bo‘lib, konservativ davo yordam bermagan hollarda, tezkor usulda operatsiya o‘tkazish talab qilinadi. Mekkel divertikulidan qon ketish manbayi, undagi peptik yara hosil qiluvchi qo‘zg‘algan oshqozon shilliq pardasi hisoblanadi. Ko‘p hollarda qonayotgan yara oshqozon bilan yonbosh ichak shilliq pardalari kesishgan (tutashgan) sohada yoki yonbosh ichakning divertikul joylashgan devorining qarama-qarshi, ichak tutqichi tarafida kuzatiladi. Divertikulning belgilaridan yana biri, qorin bo‘shlig‘ida yallig‘lanish mavjudligini ko‘rsatuvchi og‘riqdir. Bu klinik ko‘rinish 25 % bemorlarda uchraydi. Yallig‘lanish alomatlari odatdagidek divertikulit bilan bog‘liq. Lekin amaliyotda operatsiyagacha doimo xirurglar tomonidan appenditsit deb baholanadi. Qorindagi noxushlik, odatda, kindik atrofi sohalarida seziladi. Keyinchalik esa divertikulning ko‘chma bo‘lganligi sababli, qorin bo‘shlig‘ining turli joylarida kuzatilishi mumkin. Divertikulitning uchdan biri perforatsiya bilan yakunlanadi. Bunda, albatta, divertikulda peptik yara hosil qilgan oshqozon shilliq pardasi mavjud bo‘ladi. Qorindagi og‘riq, baʼzida divertikulning ingichka asosida buralib qolishi natijasida ham paydo bo‘ladi. Bunday asorat divertikulning ishemiyasiga, baʼzida esa perforatsiyasiga yoki flegmonasiga ham sabab bo‘ladi. Uchinchi kam ahamiyatga ega bo‘lmagan, 30-35 % bemorlarda uchraydigan klinik ko‘rinish — ichak tutilishidir. Bu kichik yoshdagi bolalarda ko‘p uchraydi. Katta yoshdagi bolalarda esa divertikulning boshqa klinik ko‘rinishlari uchraydi. Operatsiyagacha ichak tutilishi diagnozi divertikul asorati sifatida juda kam qo‘yiladi. Mekkel divertikulida ichak obstruksiyasining mexanizmi bir nechta sabablarga bog‘liq bo‘ladi. Shulardan biri ichak invaginatsiyasidir. Divertikul fibroz tortma bilan qorin old devoriga tutashgan hollarda, uning atrofida ichak qovuzloqlari aylanib qolishi yoki ichki churra hosil bo‘lishi mumkin. Divertikulda ichak obstruksiyasi yuqorida ko‘rsatilgan uchala sabablar natijasida (invaginatsiya, ichak buralishi, ichki churra) bir xil darajada uchraydi. Diagnostikasi. Mekkel divertikuli diagnozini qo‘yish uning klinik belgilari va shifokorning bu kasallik to‘g‘risidagi maʼlumoti darajasiga bog‘liq. Oshqozon-ichak tizimi pastki qismlaridan qon ketish, ayniqsa, kichik yoshdagi bolalarda, ko‘pincha Mekkel divertikuli bilan bog‘liq bo‘ladi. Oshqozon shilliq pardasini sstintografiya usulida aniqlash 1967-yili taklif qilindi. Klinikada bu usul 1970-yildan tatbiq qilina boshladi. Bu tekshiruvning prinsipi shundan iboratki, oshqozon shilliq ishlab chiqaruvchi hujayralari radioizotop moddani yutish va ekskretsiya qilish xususiyatiga ega. Radionuklidning anomal akkumulyatsiyasi aniqlansa, tekshiruv ijobiy hisoblanadi. Bunda Mekkel divertikuli, ko‘pincha, qorinning o‘ng yonbosh sohalarida aniqlanadi. Yonbosh ichak harakatchan bo‘lganligi sababli boshqa sohalarda ham aniqlanishi mumkin. Ssintografiya usulida Mekkel divertikulini aniqlash ilmiy adabiyotlarda ko‘rsatilishi bo‘yicha 50-92 %ni tashkil qiladi. Bu usulda Mekkel divertikuli aniqlansa, oshqozon shilliq pardasining boshqa ektopiyalari va yolg‘on ijobiy natijalar bilan qiyosiy diagnostika o‘tkazish zarur. Agarda Mekkel divertikuliga jiddiy va asosli shubha hosil bo‘lsa-da, sstintografiyada salbiy natija olinsa, diagnostik laparoskopiya o‘tkazish maqsadga muvofiq hisoblanadi. Qorin og‘rigi va ichak tutilishi belgilari bilan murojaat qilgan bolalarda, kamdan kam hollarda operatsiyadan oldin Mekkel divertikuli diagnozi qo‘yiladi. Agar bolaning yoshi va simptomlar yig‘indisi ichak invaginatsiyasiga gumon tug‘dirsayu, peritonit belgilari bo‘lmasa, yo‘g‘on ichakni bariy eritmasi bilan to‘ldirib irrigografiya o‘tkazish zarur. Bu faqat tekshiruv usuli bo‘lmay, davolash usuli ham hisoblanadi. Mekkel divertikuli diagnostikasida oshqozon-ichak tizimining yuqori (passaj) va pastki qismlarini (irrigografiya) kontrast rentgenologik tekshirish hech qanday bahoga ega emas. Ko‘pincha xirurglar ichak tutilishi yoki peritonit belgilari bilan tushgan bolalarni „o‘tkir qorin“ tashxisi bilan diagnostik laparotomiya o‘tkazishga majbur bo‘ladilar, chunki ichak tutilishi yoki peritonitning sababi aniq bo‘lmaydi. Shunday operatsiyalarda baʼzan Mekkel divertikuli aniqlanadi. Davosi. Mekkel divertikulining xirurgik davosi operatsiyagacha diagnoz qo‘yilgan yoki tasodifan operatsiya paytida, topilma sifatida aniqlanganligiga bog‘liq. Ko‘pchilik oshqozon-ichak tizimidan qon ketgan bemorlarda qon ketish spontan holda to‘xtaydi va operatsiya vaqtida aktiv qon ketish kuzatilmaydi. Bu hollarda divertikulni „ponasimon“ rezeksiya qilib, ko‘ndalangiga tikish kerak. Operatsiya vaqtida qon ketish divertikul devoridan ekanligiga amin bo‘lish zarur. Chunki baʼzida qon yonbosh ichakning tutqich yoki uning qarama-qarshi tarafidan ketadi. Bunday hollarda, divertikul bilan birga, yonbosh ichakni segmentar rezeksiya qilish zarur. Bunday operatsiyalarning natijasi doimo yaxshi bo‘ladi, qayta qon ketish kuzatilmaydi. Mekkel divertikuli sababli ichak invaginatsiya qayd etilsa, avval dezinvaginatsiya o‘tkazilib, keyin divertikulektomiya bajariladi. Agar bu operatsiyada ichak hajmi torayishi kuzatilsa, yonbosh ichakni divertikul bilan birga, sementar rezeksiyasi bajariladi. Afsuski, ko‘p hollarda, invaginatning infiltratsiyasi, nekrozi tufayli dezinvaginatsiya qilishning iloji bo‘lmaydi. Bunda divertikul bilan birga, yonbosh ichakni segmentar rezeksiyasi va anastomoz bajariladi. Baʼzida esa invaginat to‘qimasining chuqur o‘zgarishlari tufayli rezeksiya va vaqtinchalik stoma qo‘yishga to‘g‘ri keladi. Bolalarda ichak obstruksiyasi, baʼzida sariqlik yo‘lining qoldig‘i atrofida ichakning buralib qolishi yoki ichki churra hosil bo‘lishi natijasida yuzaga kelishi mumkin. Bu hollarda xirurgik davo ichak buralishni va churrani bartaraf qilish, sariqlik yo‘li qoldig‘ini rezeksiya qilish tavsiya etiladi. Divertikul esa yuqorida qayd etilgan usullarda rezeksiya qilinadi. Asoratlari va oldini olish. Mekkel divertikuli sababi bilan yuzaga keladigan invaginatsiyada, ichak buralib qolishida va ichki churrani siqilishida divertikulning perforatsiyasi yoki ichak gangrenasi kabi og‘ir asoratlar kelib chiqishi mumkin. O‘lim, ayniqsa, kichik yoshdagi bolalarda infeksiya (peritonit) bilan bog‘liq bo‘lib 10 %ni tashkil qiladi. Operatsiyadan keyingi yaqin va uzoq davrlarda, boshqa laparotomiya operatsiyasini o‘tkazgan bolalar kabi chandiqli ichak tutilishi xavfi yuqori bo‘ladi. Kindik nuqsonlaridan granuloma (Fungus) bolalarda ko‘p uchraydi. Bu nuqson kumush nitrati eritmasida kuydirish yo‘li bilan oson davolanadi. Samara bo‘lmagan taqdirda sariqlik yo‘li yoki peshob yo‘lining to‘la bitmaganligidan dalolat beradi. Bunday hollarda, finajasografiya yordamida tashxisga aniqlik kiritish mumkin. Sariqlik yo‘li yoki peshob yo‘lining bitmagan qoldig‘ini oddiy kesib olib tashlash usuli bilan bartaraf qilinadi. Oshqozon-ichak tizimi bilan oqma hosil qilgan hollarda, operatsiya yonbosh ichakning bir qismini „ponasimon rezeksiya qilish“ yo‘li bilan bartaraf qilinadi. Mekkel divertikulining simptomsiz kechishi hollarida, xirurgik usul qo‘llash bir muncha qiyinchiliklar tug‘diradi. Bola yoshi ulg‘aygan sari, divertikul klinik belgilar berishi kamayishini hisobga olgan holda, operatsiya paytida, behosdan divertikul aniqlansa, rezeksiya o‘tkazish faqat kichik yoshdagi bolalarda tavsiya etiladi. Katta bolalarda esa divertikul devori paypaslanib ko‘rilishi kerak. Agarda devori qattiqlashganligi aniqlansa, rezeksiya o‘tkazash shart. Chunki bu oshqozon shilliq pardasining yoki oshqozon osti bezining ektopik joylashganligini belgisi hisoblanadi. Operatsiya davrida agar boshqa patologik jarayon topilmasa, divertikulektomiya o‘tkazish kerak bo‘ladi. Adabiyotlar. M.M. Aliyev, „Bolalar xirurgiyasi“ Toshkent — 2018