# PREMESSA
Le Linee programmatiche definiscono le scelte della programmazione regionale, le linee di azione e organizzative principali per il Sistema sanitario regionale per attuare la riforma territoriale (in base al DM 23 maggio 2022, n. 77). Le linee programmatiche devono essere declinate nella programmazione dell'azienda e non esauriscono le attività e i servizi che devono essere garantiti per obbedire alle leggi statali e regionali. Esse però mostrano le priorità individuate dalla Regione. Questo documento indirizza le funzionalità, i modelli organizzativi e di servizio, e gli insiemi di professionalità che sono necessari per avviare le Case di Comunità (CdC), gli Ospedali di Comunità (OdC), le Centrali Operative Territoriali (COT), l'Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC), l'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e tutte le altre componenti che fanno sviluppare i servizi territoriali per la prevenzione primaria e per migliorare l'accessibilità. In particolare i servizi quelli rivolti a persone ammalate in modo cronico e persone fragili, seguendo le previsioni del PNRR, l'evoluzione del mondo digitale e del modello di governance usato nell'area della fragilità e della cronicità. Tutto questo realizza un quadro organico ed armonico di evoluzione del Sistema Socio Sanitario Regionale SSSR.

La situazione demografica (della popolazione), sanitaria, socio-economica e tecnologica della Regione Basilicata e dell'intero Paese sono profondamente cambiate. La pandemia e le crisi socio-economiche hanno aumentato le diseguaglianze e hanno evidenziato che la resistenza dei sistemi organizzati per il benessere deve essere finanziata di più, organizzata in rete, deve rispettare i bisogni dei territori, tenendo conto del ruolo degli operatori e dei cittadini che sono una comunità, specialmente dove la popolazione invecchia e aumentano le malattie croniche. Le tecnologie mediche ed informatiche offrono nuove opportunità di cura e assistenza che richiedono competenze, lavoro di squadra, semplificazione organizzativa, anche in ottica di revisione continua dei processi.

# CONTESTO REGIONALE
L'analisi di contesto della popolazione che risiede in Basilicata mostra come la popolazione anziana (oltre i 65 anni) è il 23% della popolazione totale nella Regione, percentuale in linea con la media nazionale.

La Basilicata ha una superficie di 10.073 kmq con 553.254 abitanti (2019) distribuiti su 131 Comuni. La densità è di 54,92 abitanti per kmq., quindi più bassa della densità media nazionale che è di 200 abitanti per kmq. L'età media è di 45,7 anni contro la media di 45 anni dell'Italia. Leggendo i dati del Censimento 2011 si nota che la popolazione invecchia con ritmi superiori alla media nazionale. Tutte le classi di età sotto i 50 anni diminuiscono rispetto al 2011. L'indice di vecchiaia è 200,8; la percentuale della popolazione di oltre 65 anni è 23,9%. La rete dei servizi territoriali è governata per mezzo di due Aziende Sanitarie, ASP e ASM. Il territorio dell'Azienda Sanitaria di Potenza (ASP) coincide con quello dell'intera provincia e ha una superficie di 6.546 Kmq suddivisa in 100 comuni nei quali è distribuita una popolazione complessiva di circa 358.000 abitanti (di questi 66.393 vivono nel comune di Potenza); l'indice di vecchiaia è 207,4, cioè un indice molto più alto rispetto al dato regionale e alla provincia di Matera (che si attesta a 189,4). Il territorio della Azienda Sanitaria di Matera (ASM) ha una superficie di 3.527 kmq suddivisa in 31 Comuni con una popolazione complessiva di circa 195.000 abitanti (vedere prospetto 1).

è molto interessante vedere come cambia la popolazione negli ultimi 70 anni, in particolare osservare che alcune aree territoriali si stanno spopolando: questo ci deve far riflettere su come organizzare la Casa della Comunità e su come offrire nuove tecnologie per tenere in rete i cittadini che vivono sparsi sul territorio.

Se guardiamo la tendenza di popolamento nei comuni e la piramide d'età del nostro territorio capiamo che c'è un bisogno fondamentale rispetto ai servizi: o la Regione Basilicata investe sui servizi di territorio con innovazione, aumentando quantità e varietà di servizi e la capacità di governo o uscirà sconfitta dalla evoluzione naturale delle cose.

L'aumento della fragilità psico-fisica della popolazione lucana si conferma anche se si osserva come vanno le percentuali di persone con Indice di Comorbidità di Charlson (ICC) maggiore o uguale a 1 sul totale dei pazienti ricoverati in strutture ospedaliere regionali. Nel periodo 2015-2020 la percentuale di pazienti con ICC >=1 registra, per le province di Potenza e Matera, un aumento rispettivamente di +4,3% e +5,4%.

La distribuzione nei singoli comuni dell'ICC mette in luce la presenza di aree geografiche caratterizzate da una quantità elevata di popolazione malata di malattie croniche.

# OBIETTIVI
La Regione Basilicata deve cambiare il livello dell'Assistenza Distrettuale (vedi Capo III, art. 3-20, del D.P.C.M. LEA del 12 gennaio 2017 e vedi anche il Decreto 23 maggio 2022, n. 77 art. 1 allegato 1 e allegato 2 prescrittivo).

Il Piano Operativo Territoriale che qui presentiamo vuole migliorare la qualità dell'assistenza usando gli strumenti del governo clinico, in altre parole vuole offrire ai cittadini un'assistenza che sia:
- Efficace, perché offre a chi ne ha bisogno servizi sanitari basati sui dati;
- Sicura, perché evita di danneggiare le persone a cui è destinata la cura;
- Centrata sulle persone, perché offre cure che rispondono alle preferenze, ai bisogni e ai valori delle singole persone, così come alle culture delle loro comunità;
- Veloce, perché riduce i tempi di attesa, i ritardi talvolta dannosi sia per chi riceve che per chi presta assistenza;
- Giusta, perché offre la stessa qualità di assistenza senza pensare a età, sesso, razza, etnia, posizione geografica, religione, stato socioeconomico, lingua o ideologia politica;
- Integrata, perché offre cure coordinate tra livelli e enti che offrono assistenza, e rende disponibile l'intera gamma di servizi sanitari durante tutto il corso della vita;
- Efficiente, perché usa bene le risorse disponibili e evita sprechi

# Gli Obiettivi Strategici
Per raggiungere gli scopi scritti sopra sono stati individuati quattro obiettivi strategici e cioè:
- Assicurare e stimolare il miglioramento continuo della qualità dell'assistenza
- Favorire la vicinanza e l'appropriatezza
- Valorizzare il modo di gestire il rischio clinico
- Assicurare uguaglianza e promuovere la partecipazione dei pazienti, dei familiari, dei cittadini e delle loro organizzazioni rappresentative

# L'integrazione sociosanitaria, Comuni, Ambiti territoriali, Piani di zona
La componente sanitaria deve operare in stretto collegamento con la componente sociale, per assicurare che i servizi sociosanitari siano svolti in modo coordinato, sia quando i servizi sono di natura sanitaria sia quando sono di natura sociale, come è detto nel Piano Sociale Nazionale 2021-2023 che è stato scritto per attuare l'art. 21 del D. Lgs. 147/2017che sottolinea l'importanza che l'integrazione avvenga già dalla fase programmatoria, in quanto è necessario dare risposte "opportune al cittadino senza che esso venga rinviato a competenze di altri enti e livelli istituzionali".

La programmazione locale deve prima identificare le responsabilità specifiche nel fare interventi integrati, deve identificare i soggetti istituzionali presenti sul territorio (in particolare Azienda sanitaria locale e Comune), e rispettare le leggi che regolamentano la materia.

Nell'individuare queste cose la Regione deve stabilire gli impegni di ciascun soggetto e le procedure da adottare per realizzare un efficace coordinamento. In particolare, gli atti di programmazione devono individuare a livello territoriale-distrettuale i modi specifici di operare che consentono ai servizi sanitari e sociali di integrare le risorse professionali, organizzative e finanziarie in una rete che moltiplichi i benefici di ciascun intervento anziché annullare gli effetti.

L'integrazione sociosanitaria va attuata e verificata, salvando la specificità di ciascuna professionalità coinvolta, a tre livelli:
- istituzionale: Si realizza attraverso la collaborazione tra istituzioni sociali e sanitarie per definire le scelte di programma volte a realizzare comuni obiettivi di salute;
- gestionale: riguarda i modi di gestione che possono promuovere e facilitare percorsi di continuità assistenziale, rispondendo in modo completo e a vari livelli al bisogno di salute;
- professionale: Si realizza nella collaborazione tra diverse culture professionali nella gestione del sistema dell'offerta unendo i protocolli degli interventi

Gli strumenti per programmare in modo unito i servizi a livello locale sono il Piano delle Attività Territoriali (all'art. 3-quater del D. Lgs. 502/92 e smi) di cui si occupa il Distretto; e il Piano di Zona di cui si occupa l'Ente di ambito sociale, con l'apporto unito delle molteplici realtà locali.

Il Piano delle Attività Territoriali (PAT) ed il Piano di Zona (PdZ) dovranno coincidere nei contenuti con il programma dell'area dell'integrazione sociosanitaria, anche se sono stati approvati in tempi diversi. A tal fine, sarà utilizzato lo strumento dell'accordo di programma tra ASL e ambito sociale: il programma dovrà accogliere quanto previsto dal PdZ o dal PAT in materia di servizi e risorse da attivare nell'area dell'integrazione sociosanitaria.

Per assicurare che gli AST e i nuovi ambiti distrettuali coincidano, questo documento di programma prevede che si mantengano gli ambiti sociali territoriali come sono disegnati oggi, e che si conservi la loro costituzione primaria; alcuni saranno uniti secondo nuovi ambiti distrettuali, ma saranno comunque omogenei in questi ultimi.

Il Servizio Sanitario Regionale (SSR) e gli AST assicurano in modo integrato le attività che riguardano l'accesso ai servizi sanitari e sociali e la presa in carico di persone non autosufficienti e disabili.

La Regione Basilicata intende attivare un modello organizzativo che consenta di usare in modo funzionale e coordinato le risorse, anche professionali, che sia capace di mettere in rete le prestazioni di maggior impatto sulle situazioni di disagio personale e sociale, offerte in tutti gli ambiti previsti dai LEA anche al fine di "garantire il benessere psicologico individuale e collettivo" della popolazione, così come previsto anche dal comma 2 dell'art. 29 ter della Legge del 13/10/2020, n. 126. In questo ambito le farmacie convenzionate con il SSN che si trovano sull'intero territorio nazionale, sono centri sanitari di vicinanza e rappresentano un elemento fondamentale ed integrante del Servizio sanitario nazionale.

In particolare, la rete delle farmacie convenzionate con il SSN assicura ogni giorno prestazioni di servizi sanitari a protezione della salute dei cittadino: in tale ambito vanno inquadrate a) la distribuzione del farmaco per tutti e per i pazienti cronici la possibilità di avere un servizio personalizzato per accedere ai farmaci, detto farmacovigilanza; b) le attività riservate alle farmacie dalle leggi sulla "Farmacia dei Servizi" (D. Lgs. 153/2009) c) l'assegnazione delle nuove funzioni tra le quali le vaccinazioni anti-Covid e antinfluenzali, d) la distribuzione di test per fare diagnosi nell'ambito di piani di protezione della salute pubblica come sono stati individuati dalla regione.

La Regione farà un piano per lo sviluppo delle attività svolte dalle farmacie per fare in modo che con costi uguali a prima siano inserite nella rete territoriale dell'assistenza di vicinanza, e della digitalizzazione dell'assistenza sanitaria.

Questo documento definisce i modelli organizzativi, i livelli e i principali temi degli interventi previsti nell'ambito della Missione 6 Component 1 "Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale" del PNRR. Le reti sono trattate in modo ampio e integrato grazie all'analisi di strumenti e di ruoli che portano a potenziare l'assistenza territoriale.

# LO SCENARIO DEL PNRR
Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) che è stato inviato il 30 aprile 2022 alla Commissione europea e è stato approvato il 22 giugno 2022 dalla Commissione Europea e il 13 luglio dal Consiglio Economia e Finanza (Ecofin), è la risposta ai problemi strutturali, organizzativi e sociali presenti in Italia e che sono stati chiari dopo la pandemia da Covid 19.
Il Piano si articola in 6 Missioni cioè temi principali su cui intervenire. Le Missioni sono state individuate in armonia con i 6 pilastri del Next Generation EU e sono: la digitalizzazione, l'innovazione, la competitività e la cultura; la transizione ecologica; le infrastrutture per una mobilità sostenibile; l'istruzione e la ricerca; l'Inclusione e la coesione e salute. Le Missioni si articolano in Componenti cioè in argomenti di intervento che trattano sfide specifiche, composte a loro volta da Investimenti e Riforme.

La Missione 6 Salute mira a rafforzare e riorientare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per migliorarne l'efficacia nel rispondere ai bisogni di cura delle persone, per rendere le strutture più moderne, digitali e inclusive, per assicurare che tutti possano avere in modo uguale le cure, per rafforzare la prevenzione e i servizi sul territorio promuovendo la ricerca. La Missione 6 si divide in due Componenti:
- Componente 1: Reti di vicinanza, strutture intermedie e telemedicina per l'assistenza territoriale;
- Componente 2: Innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale

La Componente 1 ha l'obiettivo di a) rafforzare le prestazioni offerte sul territorio attivando e rafforzando strutture e presidi territoriali (come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità), b) migliorare l'assistenza a casa, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione con tutti i servizi sociosanitari.
Tali strutture vengono così definite nel PNRR:
- la Casa della Comunità è "lo strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti, in particolare ai malati cronici", una struttura dove "opererà un team multidisciplinare di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti della salute" e che "potrà ospitare anche assistenti sociali", "ha il fine di garantire la promozione, la prevenzione della salute e la presa in carico della comunità di riferimento";
- le Centrali Operative Territoriali (COT) "una in ogni distretto, con la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l'interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza";
- l'Ospedale di Comunità quale "struttura sanitaria della rete territoriale a ricovero breve e destinata a pazienti che necessitano di interventi sanitari a media/bassa intensità clinica e per degenze di breve durata", dotata di moduli da 20 posti letto (fino ad un massimo di 40 posti letto) e gestito perlopiù da infermieri.

# Il Rafforzamento dell'Assistenza Territoriale attraverso l'attuazione del PNRR e i vincoli per la definizione dei fabbisogni di personale
Il bisogno di rafforzare l'assistenza territoriale richiede che oltre a estendere strutture e servizi si proceda anche ad usare di più risorse umane impiegate sul territorio, cambiando la sede di lavoro al personale già impiegato nell'assistenza ospedaliera, ma anche inserendo personale aggiuntivo.

La legge 30 dicembre 2021, n. 234 (intitolata: Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024) all'art. 1, comma 269, ha modificato il testo del decreto-legge 30 aprile 2019, n. 35 (chiamato decreto "Calabria") che stabilisce i limiti della spesa per il personale. L'intervento operato con la Legge n. 234/2021 ha stabilito per ogni anno a partire dal 2019 in poi la quota ordinaria di possibile aumento della spesa del personale, tale aumento è del 10% dell'aumento annuale del Fondo sanitario regionale rispetto all'anno precedente (lasciando fermo il limite iniziale che è il maggior costo di personale tra quello registrato nell'anno 2018 e quello determinato dall'applicazione della legge n. 191/2009).

Per applicare dall'anno 2022 questo aumento - a cui si aggiunge se serve per oggettivi ulteriori bisogni, un altro aumento massimo del 5 % da calcolare sempre sull'aumento annuale del Fondo sanitario regionale – "è subordinato all'adozione di una metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale degli enti del Servizio sanitario nazionale. Le regioni, sulla base della predetta metodologia, predispongono il piano dei fabbisogni triennali per il servizio sanitario regionale, che sono valutati e approvati dal tavolo di verifica degli adempimenti di cui all'articolo 12, comma 1, dell'intesa 23 marzo 2005, congiuntamente al Comitato paritetico permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all'articolo 9, comma 1, della medesima intesa, anche al fine di salvaguardare l'invarianza della spesa complessiva".

Il percorso del possibile aumento ordinario (non collegato alla sola emergenza della pandemia da Covid-19) delle risorse del personale degli Enti sanitari è quindi legato al fatto che siano stati definiti i livelli organizzativi, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza territoriale e la metodologia per determinare il fabbisogno di personale. Dopo di ciò dovrà essere stabilito e adottato il piano regionale dei bisogni per 3 anni di personale per il Servizio sanitario regionale. Il piano si collegherà ai nuovi processi lavorativi stabiliti soprattutto in base alle Case della Comunità e della assistenza governata dalla Centrali Operative Territoriali.

# Ecosistema digitale
La Regione Basilicata ha iniziato a progettare e svolgere un nuovo Ecosistema Digitale Regionale per offrire i servizi sociosanitari sul territorio e rendere disponibili gli strumenti informatici e le tecnologie digitali. Questi ultimi faranno funzionare le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità, le Centrali Operative Territoriali e faranno sviluppare l'assistenza a casa, anche grazie alla ampia diffusione di servizi di telemedicina.

# Sistema per la Gestione Digitale del Territorio
La gestione informatizzata della Valutazione Multidimensionale (abbreviato come VMD) del paziente cronico e/o fragile e la stesura del Piano di Assistenza Individualizzato (PAI) sarà fatto sulla base della Suite InterRAI© e sulla base degli strumenti per individuare in anticipo il bisogno (InterRAI Contact Assessment e NecPal©).
Il RAI o Resident Assessment Instrument (VAOR in Italia) è lo strumento di valutazione multidimensionale che è stato creato da più di 80 esperti degli Stati Uniti d'America (U.S.A.).
Di recente il gruppo Inter-RAI, a cui oggi appartengono ricercatori provenienti da oltre 30 Nazioni, ha pubblicato una versione avanzata degli strumenti InterRAI chiamati Suite.
Gli strumenti di VMD contenuti nella Suite sono: l'InterRAI HC (Home Care); l'InterRAI CHA (Communy Health Assessment); l'InterRAI CA (Contact Assessment); l'InterRAI LTCF (Long Term Care Facility); l'InterRAI AL (Assisted Living); l'InterRAI AC (Acute Care); l'InterRAI MH (Mental Health); l'InterRAI CMH (Comunity Mental Health); l'InterRAI ESP (Emergency Screener for Pschyatry); l'InterRAI PC (Palliative Care); l'InterRAI ID (Intellectual Disability).
Oggi ogni strumento contiene una parte comune di item (circa il 70%) ed una parte di item (elementi) diversa per ogni strumento. Tutti gli item possiedono definizioni identiche, prevedono gli stessi tempi di osservazione ed uno stesso punteggio.

# Piattaforma Regionale di Telemedicina
architettura informatica per sostenere in modo strutturato e organizzato che le diverse tipologie di processi e servizi di Telemedicina (Televisita, Teleassistenza, Teleconsulto e Telemonitoraggio) si svolgano.

# Architettura per la raccolta e valorizzazione dei dati
nuovo modello di architettura per la raccolta, la condivisione e l'uso in tempo reale dei dati prodotti presso i diversi servizi sociosanitari di ambito ospedaliero e territoriale.

La Piattaforma Regionale di Telemedicina POHEMA, piattaforma di "virtual care", metterà a disposizione le tecnologie e architetture informatiche necessarie a sviluppare e aiutare i servizi minimi di telemedicina (televisita, teleassistenza, teleconsulto) e i verticali di telemonitoraggio: la piattaforma verrà completata e usata a breve.

La piattaforma regionale rappresenta lo strumento digitale con cui offrire servizi di telemedicina in modo controllato e in appoggio a diagnosi, cura e assistenza che si sviluppano nell'ambito ospedaliero e territoriale. essa è anche lo strumento per avvicinare i cittadini ai servizi sociosanitari del territorio, per semplificare l'accesso ai servizi e per rafforzare la comunicazione con i professionisti, anche in ottica di collaborazione medico-paziente.

La nuova struttura di progetto ha permesso di avviare la prima fase di sperimentazione per alcune attività in ambiente digitale come spiegate nella figura successiva qui sotto.

l'APP per i cittadini e gli operatori sanitari è già in funzione; la Regione sta decidendo come comunicare e farla conoscere.

# L'Azienda Territoriale e il riordino delle attività distrettuale
Il Distretto costituisce la parte organizzativo-funzionale dell'Azienda Sanitaria Locale che cerca di far integrare i diversi servizi e le diverse strutture sanitarie e sociosanitarie presenti sul territorio, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione.

Il Distretto è il centro di riferimento per accedere a tutti i servizi dell'ASL. Esso ha il compito, anche grazie alla Casa di Comunità, di far integrare le diverse strutture sanitarie, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione, di assicurare l'uniformità dei livelli di assistenza e la pluralità dell'offerta. Il Distretto assicura una risposta assistenziale integrata sotto il profilo delle risorse, degli strumenti e delle competenze professionali per determinare una efficace cura della popolazione di riferimento.

committenza è la capacità di programmare i servizi da offrire dopo aver valutato i bisogni dei cittadini anche in relazione alle risorse disponibili. Il Distretto su ordine della Direzione Generale della ASL, provvede a programmare quali servizi assicurare, a pianificare le innovazioni organizzativo/produttive locali, le decisioni in materia di logistica, accesso, offerta di servizi, assicurando l'uso dei servizi ai cittadini;

produzione cioè la funzione di offrire i servizi sanitari territoriali, caratterizzata da offerta diretta o indiretta di servizi sanitari e sociosanitari di cui si parla nell'articolo 3 quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502;

garanzia, cioè assicurare l'accesso ai servizi, uguaglianza ai cittadini attraverso il controllo continuo della qualità dei servizi, la verifica dei problemi che vengono fuori rispetto ai servizi e ai cittadini.

Con l'obiettivo di permettere un programma condiviso, unitario e coerente rispetto ai bisogni sociosanitari del territorio. Il Distretto assicura anche i servizi di assistenza primaria per le attività sanitarie e sociosanitarie (di cui si parla all'articolo 3- quinquies del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502), inoltre il coordinamento delle proprie attività con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, e le inserisce nel Programma delle attività territoriali. Il Distretto determina le risorse per l'integrazione socio-sanitaria e le parti che sono a carico delle aziende sanitarie e quelle che sono a carico dei comuni in modo da valorizzare e integrare le risorse delle comunità di riferimento su cui si trova il Distretto. L'integrazione è il principio che guida i Programmi delle Attività Territoriali (PAT) e i Piani di Zona (PdZ), che individuano nei Piani di Attività Locali (PAL) gli strumenti per programmare le attività sanitarie e sociosanitarie, dato che il Distretto è anche responsabile dei rapporti con i Comuni o i Municipi.

Il distretto non è solo luogo che governa e coordina dal punto di vista amministrativo le reti di servizi territoriali e degli enti convenzionati, invece il Distretto è l'"agenzia di salute" in grado di affermare e realizzare un modello di "Medicina d'Iniziativa" anche detto "modello assistenziale di prevenzione e di gestione delle malattie croniche" che promuoverà la salute, che non aspetta il cittadino in ospedale o in altra struttura sanitaria, ma lo assiste "in modo proattivo" già nelle fasi in cui si ammala.

Il Progetto di Salute è uno strumento per programmare, gestire e verificare; unisce la stratificazione dei cittadini alla classificazione del "bisogno di salute" e stabilisce i livelli essenziali delle risposte cliniche socioassistenziali, diagnostiche, riabilitative e di prevenzione.
Il Progetto di Salute inizia quando il cittadino si rivolge al SSN, con il Progetto si tiene traccia del malato, si orienta e si aiuta sia il cittadino sia i medici nelle fasi di passaggio tra i diversi luoghi di cura, esso rende accessibili i diversi Progetti di assistenza individuale integrata (PAI) e Piani Riabilitativi Individuali (PRI) anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale (COT) ed i sistemi di e-health.
Il Progetto di Salute organizza le informazioni per il Fascicolo sanitario elettronico (FSE) e permette di programmare più volte le attività nel corso del tempo grazie alle valutazioni di processo e ai risultati in relazione al progetto individuale di salute offerto.
I PAI ed eventuali PRI così come tutta i documenti sanitari scritti durante l'assistenza territoriale del paziente compongono il Progetto di Salute di ogni individuo.
Questo in Basilicata è realizzato col Sistema Atlante che utilizza la gestione informatizzata della Valutazione Multidimensionale (VMD) del paziente cronico e/o fragile e usa gli strumenti della Suite InterRAI, del NECPAL e di ICF/ICF-CY (quest'ultimo per la classificazione), per la stesura del PAI, unendo diverse componenti sanitarie e sociosanitarie perché tutte usano la Suite InterRAI TM e lo strumento NecPal®.

La proposta che si fa è di riorganizzare la gestione con un Distretto che abbia una "governance" forte, per coordinare e offrire prestazioni sanitarie territoriali che rispondono ai bisogni di salute di una popolazione sempre più anziana e portatrice di molte malattir.
Il Distretto realizzerà una Committenza condivisa; il Direttore di Distretto assume la responsabilità, si fa il programma dei servizi, si scrive l'obiettivo di salute di tutta la popolazione, si decide l'integrazione con gli Ambiti sociali, la relazione con il privato accreditato, l'onere di cura con l'area Ospedaliera e le AOR di riferimento, di definiscono i rapporti e le modalità di partecipazione del volontariato.

Per questo il Distretto sanitario (in base al Decreto 23 maggio 2022, n. 77) deve essere messo in posizione per cui in ogni luogo con popolazione compresa tra i 100.000 e 180.000 abitanti ci sia un Distretto (in accordo con il programma territoriale). Ovviamente nella nostra regione sono possibili eccezioni che però non devono cambiare troppo il principio di fondo.

# L'ORGANIZZAZIONE TERRITORIALE DISTRETTUALE
Organizzazione dei Distretti in base alla popolazione e rispettando gli ambiti per garantire uguaglianza amministrativa tra ambiti sociali, aree programma e Distretto sociosanitario.

Questa suddivisione diminuisce il numero dei Distretti che esistono oggi, ma conserva l'uguaglianza per comuni, infatti somma ma non cambia i confini amministrativi delle aree degli ambiti sociali e delle aree programma, favorendo le politiche di organizzazione con la conferenza dei sindaci.

Gli ambiti sociali conservano pertanto la struttura di oggi, e sono 9: 2 in città e 7 nei territori che corrispondono alle aree programma per gli investimenti europei.

Considerato l'aumento della popolazione a cui si devono offrire risposte assistenziali giuste e uguali ovunque, considerate le strutture private accreditate che esistono e le strutture ospedaliere da cui comprare i servizi, la Direzione Distrettuale ha un ruolo operativo importante perché deve individuare la rete dell'offerta assistenziale ma anche la deve rendere utile.
La Direzione Distrettuale deve costruire relazioni stabili tra i nodi della rete, deve trovare nuove competenze che sappiano far cambiare l'assistenza nei vari contesti, fino a personalizzare una risposta assistenziale basata su Piani Assistenziali Individuali; la Direzione Distrettuale deve costruire relazioni e deve superare anche il concetto di livello unico delle cure, a favore di una personalizzazione delle stesse.

In particolare rientrano tra i compiti di assistenza distrettuale le seguenti attività:
- cure primarie;
- cure farmaceutiche;
- cure a casa nelle sue varie forme e intensità in risposta al bisogno delle persone;
- cure specialistiche di ambulatorio e di protesi;
- cure riabilitative;
- consultori familiare, pediatrico e psicologico;
- cure sociosanitarie;
- cure per dipendenze patologiche;
- cure residenziali e semiresidenziali, socio sanitarie e territoriali.

# Il Direttore del Distretto e l'articolazione interna ai Distretti
Il Direttore Responsabile del Distretto può essere un professionista sanitario o tecnico previsto dalle leggi, ma noi pensiamo che il Direttore del Distretto Sanitario debba essere un Medico con provata e documentata esperienza manageriale, con molti studi alle spalle, esperienza e pertanto egli è uguale per titoli e competenze a un direttore sanitario.
Il Direttore di Distretto è una persona di fiducia, selezionato come il Direttore sanitario anche se non è una struttura complessa aziendale.
Egli è individuato dal Direttore Generale, dopo un avviso pubblico diffuso tra soggetti che hanno i requisiti previsti per la Direzione Sanitaria, ed è nominato con delibera motivata per un periodo di non più di 5 anni. La sua posizione giuridica e lo stipendio sono uguali (non superiori, al massimo inferiori) a quelli dei Direttori Sanitari aziendali.
È necessario che il Direttore del Distretto così come definito su base di numero di persone (demografica), sia aiutato da un Dirigente Amministrativo e da un Dirigente Sanitario con i quali dividere la funzione di Committenza e con i quali costituire la Direzione Distrettuale che opera secondo un programma, condiviso dal management strategico nelle linee generali.

Inoltre Il Direttore di Distretto si avvale di una Struttura di Coordinamento delle Attività Distrettuali (UCAD), composta da:
- direttori delle strutture complesse distrettuali;
- responsabili delle strutture semplici poste a dipendere dal direttore di distretto;
- responsabile delle Case della Comunità
- responsabile delle COT
- rappresentanti dei MMG, dei PLS e degli specialisti ambulatoriali convenzionati che operano nel distretto.

L'Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali UCAD lavora col Direttore di distretto, con funzioni di consulenza e per fare proposte su questi temi:
- distribuzione delle risorse umane tra le diverse parti dell'organizzazione del distretto in base ai bisogni e alla quantità di personale complessiva del distretto;
- rapporti interprofessionali, comprese le modalità di integrazione/interrelazione di MMG, PLS, MCA e specialisti ambulatoriali convenzionati;
- bisogni e percorsi formativi delle diverse professionalità su tematiche di carattere generale;
- predisposizione del PASD- PAD;
- qualsiasi altra materia il Direttore di Distretto ritenga opportuno sottoporre.

Sempre come gruppo di lavoro del Direttore di distretto ci sarà un Comitato per le Medicine di Gruppo Integrate composto dai Referenti delle Medicine di Gruppo Integrate attivate nel territorio distrettuale.
Tale Comitato ha funzioni consultive e di fare proposte per assicurare un collegamento costante tra gli obiettivi e le attività assegnate alle Medicine di Gruppo Integrate e gli obiettivi ed attività aziendali, oltre che essere il luogo di confronto nell'organizzare le attività proprie previste nei contratti di esercizio.
Il modo in cui il Comitato deve funzionare è disciplinato da un regolamento aziendale.

Secondo le linee guida della Direzione Aziendale il Direttore di Distretto costruisce reti e relazioni operative con altre parti di altre Aziende, con l'Ambito territoriale di riferimento con il quale definisce i percorsi di benessere socio-sanitario. Il Direttore di Distretto agisce pensando alla sostenibilità dei servizi, sorveglia i bisogni sanitari e i bisogni interni dei propri dipendenti e collaboratori. Il Direttore di Distretto rende armonioso la domanda e l'offerta, ricolloca sul territorio i punti di offerta o li riporta al centro se questo serve a migliorare quantità e qualità dei servizi. Il Direttore di Distretto può decidere che un servizio è offerto attraverso il teleconsulto.
In sostanza il Direttore di Distretto esprime una "Visione" del percorso di assistenza, traccia le coordinate di riferimento sociale, dà la direzione delle azioni e definisce gli obiettivi di salute della sua popolazione, nel tempo, sulla base di regole come uguaglianza, vicinanza, velocità, appropriatezza, innovazione, e definendo gli interventi secondo una nuova flessibilità organizzativa che la crisi Covid ci ha obbligati a praticare.

Il Direttore di Distretto è dunque in grado di:
- analizzare i bisogni (lettura ed interpretazione);
- conoscere l'offerta (geografia dei servizi socio-sanitari, possibilità di risposta, conoscenza dei ruoli professionali in un'ottica di community care management team);
- pianificare e programmare i servizi (integrare i diversi attori del territorio, istituzionali e non, analisi dei rischi);
- negoziare (obiettivi, budget, contratti di esercizio con la medicina convenzionata);
- gestire le risorse (analisi e razionalizzazione i processi organizzativi, ottimizzare l'uso delle tecnologie, dei beni e dei servizi a disposizione, gestione dei rischi);
- valutare i risultati (controllo e valutazione delle cose fatte, comunicazione dei risultati raggiunti nella logica del "rendere conto" sull'utilizzo delle risorse e sugli obiettivi conseguiti).

Per lo svolgimento delle funzioni sopra scritte sono previsti che col Direttore del Distretto lavorino questi uffici (Servizi):
- Servizio per i bisogni integrati Socio-sanitari e relazioni con l'Ambito
- Servizio per la Sicurezza sui Luoghi di Lavoro, Qualità delle Cure e Rischio Clinico
- Servizio Epidemiologia territoriale, Statistica di popolazione e Reportistica di produzione
- Servizio Formazione, Tirocinii, Stages
- Servizio Flussi Informativi Territoriali e Gestione Liste di Attesa
- Servizio delle Professioni Sanitarie del Territori

La Direzione Distrettuale valuta i percorsi di cure appropriate, di ambiente di cura, di giusto uso di farmaci e dispositivi;
fa studi epidemiologici sulla popolazione;
individua e svolge la valutazione comparata per distribuire le risorse;
sviluppa relazioni periodiche sullo stato di salute della popolazione del distretto; propone l'analisi del rischi della popolazione di riferimento per individuare le attività per i gruppi di popolazione a rischio e definisce le distribuzioni di risorse;
elabora indicatori per misurare i servizi adatti alla realtà distrettuale e aziendale;
individua gli obiettivi distrettuali e delle singole Aree, funzionali agli obiettivi generali dell'Azienda.
Propone l'avanzamento delle carriere dei dirigenti e del comparto.
Si Rispetta i principi di trasparenza, rotazione degli incarichi, favorisce la partecipazione degli utenti, delle Associazioni dei pazienti, del Volontariato e del Terzo Settore.

Il Dirigente Sanitario costruisce con il Direttore di Distretto la mappa delle risorse;
controlla l'applicazione del PDTA aziendali per le malattie croniche e le complessità;
segue con l'ufficio di coordinamento delle attività distrettuali l'applicazione della Medicina del Territorio anche per gli aspetti dei contratti;
attiva percorsi innovativi di Telemedicina;
favorisce le Cure a casa;
intercetta attraverso le UVM i bisogni complessi e integrati;
individua percorsi formativi specifici distrettuali;
collabora con i Dipartimenti sanitari per gli scambi operativi;
garantisce le risorse e l'unione attraverso un Numero Unico Armonizzato (NUA) o Centrale Operativa Cure Primarie 116-117 per le cure mediche non urgenti;
è responsabile dell'applicazione del sistema InterRAI, scelto dalla regione per tutti i contesti assistenziali territoriali al fine di assicurare che i bisogni sono valutati in modo uguale, che ci siano piani di assistenza individuali, e governa le attività di offerta sanitaria e sociosanitaria territoriale.

Coordinare le attività delle UCA (ex USCA) una per Distretto (un medico e un infermiere) assicurando il funzionamento come unità di pronto intervento territoriale e utilizzandole in modo integrato per le necessità delle altre unità di offerta integrata territoriale.
Le UCA operano sul territorio di riferimento CdC HUB anche attraverso strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza) e in collaborazione con MMG e PLS delle AFT/UCCP. Al fine di svolgere la propria attività l'UCA può usare l'aiuto a distanza (teleconsulto) di specialisti del territorio ed ospedalieri.

Assicurare le attività per elaborare, realizzare e controllare il Piano di Zona;

Supportare l'utilizzo dell'Epidemiologia di vicinanza: come approccio per studiare la realtà territoriale più vicina, per raccogliere e analizzare dati per comprendere il territorio, la sua complessità e l'interazione delle tante reti coinvolte nella malattia e nella salute delle persone e delle comunità che lo abitano e attraversano; sviluppare il Chronic Care Model per gestire bene le malattie croniche come scritto nel Sistema Atlante InterRAI.

Assicurare aiuto alla Direzione Servizi Socio Sanitari per tutte le attività affidate dalla Conferenza dei Sindaci o dai singoli Comitati dei sindaci di Distretto;

Aiutare a gestire la parte economico-finanziaria di tutti gli interventi che rientrano nell'assistenza socio-sanitaria e sociale, collaborando a scrivere il bilancio economico preventivo e a controllarlo insieme all'UOC Contabilità e Bilancio e alla UOC Disabilità e Non autosufficienza;

Assicurare la direzione sanitaria per l'ospedale di comunità che sta nel territorio Distrettuale;

Aiutare a scrivere gli atti convenzionali con i centri di servizio e le unità di offerta territoriali residenziali e semiresidenziali di tipo socio sanitario che riguardano gli anziani non autosufficienti, disabili (fondo non autosufficienza) e minori;

Aiutare a coinvolgere le Amministrazioni locali a sviluppare le Cure Primarie ed in particolare realizzare le Medicine di Gruppo Integrate, anche dando strutture, attivando programmi, mettendo in movimento professionalità;

Coinvolgere associazioni di volontariato e altre organizzazioni con lo scopo di: favorire la conoscenza tra loro, sostenere percorsi formativi integrati, diffondere le buone pratiche, realizzare l'audit civico per migliorare l'assistenza;

Assicurare la gestione economico-finanziaria di tutti gli interventi assistenziali socio-sanitari e sociali, collaborando a scrivere il bilancio economico preventivo e a controllarlo insieme all'UO Contabilità e Bilancio e alla UO Disabilità e Non autosufficienza;

Aiutare a scrivere gli atti convenzionali con i centri di servizio e le unità di offerta territoriali residenziali e semiresidenziali di tipo socio sanitario che riguardano gli anziani non autosufficienti, disabili (fondo non autosufficienza) e minori;

Assicurare aiuto amministrativo insieme alle UOC interessate, per gestire progetti su fondi vincolati regionali, nazionali, comunali nelle aree di competenza della Direzione dei Servizi Socio Sanitari;

Assicurare le funzioni di controllo in area Amministrativa (verificare le fatture e i tempi di pagamento; analisi e controllo della spesa del personale, gestione del personale, garanzia di fornire l'area della Sicurezza negli Ambienti di Lavoro - es. DPI, arredi, interventi di manutenzione, ecc.-, acquisti urgenti per bisogni sanitari particolari, gare di costo non altissimo per interventi specifici).

Assicurare l'aiuto amministrativo per tutte le attività che non competono a altre Unità Operative aziendali;

Controllare che le reti informatiche funzionano, assicurare gli strumenti di lavoro per lo smart working e la telemedicina, collaborare con i Dipartimenti Amministrativi per creare connessioni operative.

# Il Direttore della Funzione territoriale
Il Direttore della funzione territoriale (Coordinatore) è nominato dal Direttore Generale fra i Direttori di Distretto delle Aziende ULSS.
Il Direttore della funzione territoriale ha lo stipendio (in base alle disposizioni del CCNL) dell'area della dirigenza medica e veterinaria prevista dalle leggi.
Il Direttore della Funzione Territoriale è:
- responsabile della funzione direzionale di tutte le attività dei Distretti;
- responsabile per i risultati e per le attività, che sono stati definiti durante la contrattazione di budget con la Direzione aziendale, mediante le risorse assegnate ai Distretti.
- Incaricato di definire, con la medesima metodologia attività, risultati e risorse con le strutture afferenti ai Distretti.
- Incaricato di Individuare e regolare le modalità per inserire nello gruppo che lavora col Direttore di distretto un coordinatore del sociale ai fini di coordinare le politiche sociali a prevalenza sanitaria e per i rapporti con i responsabili dei Piani di Zona

# Comitato per le Medicine di Gruppo
L'organizzazione delle attività dei MMG in forme di gruppo - oggi molto ridotta - va promossa ed aiutata per coprire almeno il 60% della popolazione coperta da Medicine di Gruppo ex ACN. Se il territorio è difficile da percorrere per via delle montagne, va comunque stimolata l'attivazione delle Medicine di Rete.

Sicuramente nelle future Case della Comunità saranno previste delle medicine di Gruppo ma sarà possibile, se ritenuto necessario, avere ambulatori periferici per garantire la copertura del territorio.