Regione Veneto — 2018-12-28
2. LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E LA PREVENZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

## Il Piano Regionale Prevenzione
Il Piano Regionale Prevenzione (PRP) 2014-2018, prorogato al 2019, è contraddistinto da novità di rilievo nella programmazione regionale, in linea con la visione, i principi e la struttura del Piano Nazionale per la Prevenzione, garantendo nel contempo la continuità con quanto realizzato in Veneto nel precedente PRP 2010-2012 e successive proroghe, la valorizzazione delle conoscenze acquisite e il rispetto della specificità territoriale.

I punti cardine che lo contraddistinguono e che rappresentano le novità di rilievo nella programmazione regionale, possono così essere sintetizzati:
- da progetti a programmi: il PRP 2014-2018 si basa sulla convinzione che è necessario superare l'ottica parcellizzata di singole azioni di progetti settoriali arrivando ad una logica di Piani/Programmi e processi legati ad attività istituzionali, tra loro coerenti, coordinate, sinergiche e continuative;
- programmazione per setting di vita quali, in particolare, la scuola, gli ambienti di lavoro, l'ambiente sanitario e la comunità, si tratta di ambienti significativi di vita delle persone. La scelta di incontrare le persone nei loro luoghi di vita è determinata dalla volontà di sottolineare l'obiettivo di supportare il protagonismo quotidiano delle persone che costruiscono la propria salute "là dove si studia, si lavora, si gioca e si ama" (Carta di Ottawa, 1986). Un'azione volta a promuovere la salute attraverso ambienti differenti può assumere forme diverse, spesso mediante alcune tipologie di sviluppo organizzativo come il cambiamento dell'ambiente fisico, della struttura organizzativa, degli aspetti amministrativi e gestionali. I risultati attesi sono interventi trasversali e globali nella promozione di stili di vita sani all'interno di uno stesso ambiente di vita, tra questi il progetto "InOltre" previsto dall'articolo 48 della legge regionale n. 45/2017, realizzato dall'Azienda Ulss n. 7 Pedemontana, rivolto ai cittadini che attraversano situazioni emergenziali;
- approccio per tutto il ciclo di vita (life-course): significa prendersi cura della persona lungo tutto l'arco della vita, mettere al centro la persona fin dal periodo preconcezionale, riconoscendo la profonda interconnessione tra le diverse fasi della vita. Tale approccio si basa sulle evidenze che favorire il mantenimento di un buono stato di salute lungo tutto il corso dell'esistenza, porta all'aumento dell'aspettativa di vita in buona salute e a un bonus in termini di longevità, fattori entrambi che possono produrre benefici importanti a livello economico, sociale e individuale. In questa logica si collocano anche le strategie volte a garantire un invecchiamento attivo e in buona salute;
- intersettorialità: è la parola chiave per sviluppare condivisione e comune comprensione tra settori diversi sui determinanti della salute e per definire comuni obiettivi di intervento. Per agire sui determinanti socio-economici e ambientali delle malattie croniche, per dare maggior credibilità ai messaggi da veicolare, per consolidare il rapporto tra cittadini e istituzioni, per assicurare un'informazione univoca e completa, sono necessarie alleanze tra forze diverse e azioni sinergiche. La maggior parte degli interventi efficaci di contrasto ai fattori di rischio e di promozione di comportamenti salutari sono esterni alla capacità di intervento del Servizio sanitario, pertanto la programmazione regionale, nell'ottica di Guadagnare Salute e attuando l'approccio Salute in tutte le politiche, punta sull'avvio di una "politica delle alleanze" tra soggetti portatori di interesse e settori diversi della società (Amministrazioni locali, Organizzazioni, Enti, Associazioni, Istituzioni, ecc.), che è l'obiettivo trainante dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel documento Salute 2020;
- contrasto alle diseguaglianze in salute: coerentemente con il PNP 2014-2018 che indica chiaramente la necessità di adottare un approccio di sanità pubblica che garantisca equità, il PRP della Regione del Veneto si pone l'obiettivo del contrasto alle diseguaglianze come azione innovativa e trasversale. È indispensabile, infatti, assumere un approccio capace di leggere le disuguaglianze in salute con riferimento sia ai determinanti distali (condizioni socio-economiche, istruzione, provenienza geografica, ecc.) sia ai determinanti prossimali (stili di vita, ecc.), di effettuare una attenta ricognizione regionale degli interventi e, di conseguenza, la valutazione degli interventi di contrasto, il loro monitoraggio nel tempo, la formazione degli operatori, l'implementazione di azioni efficaci.

Unitamente a questi punti cardine sui quali poggia il PRP e i suoi obiettivi, si fa sempre più strada il concetto di engagement, ovvero il coinvolgimento attivo della persona nella prevenzione e nella gestione della propria salute e di quella della propria comunità, che rappresenta un innovativo cambio di paradigma culturale in sanità. Tale concetto comprende quello di partecipazione attiva (empowerment), di comunità e individuale, che si riferisce all'acquisizione di un maggior controllo rispetto alle decisioni e alle azioni che riguardano la propria ed altrui salute in senso lato, mentre engagement sottolinea la presenza di una relazione compartecipativa che il cittadino, in ogni fase della vita, instaura o può instaurare con il suo sistema socio sanitario di riferimento nei vari ambiti della promozione della salute, della prevenzione, cura e riabilitazione.

In questo quadro, il Dipartimento di Prevenzione, all'interno delle singole Aziende ULSS, è l'asse portante e il nodo strategico garante di una forte e valida collaborazione tra le Strutture, i Servizi e le Unità Operative, interni ed esterni all'Azienda ULSS, impegnati nella promozione e nella tutela della salute dei cittadini e conseguentemente nello sviluppo sociale ed economico della realtà veneta.

I Dipartimenti di Prevenzione assumono un ruolo di regia sia delle funzioni di erogazione diretta delle prestazioni sia di governo di interventi non erogati direttamente, costruendo e sviluppando una rete di collegamenti fra interlocutori (istituzionali e no), che in senso bidirezionale connetta il territorio al governo regionale e nazionale, garantendo, inoltre, gli obiettivi individuati dal Reg.UE n.625/2017.

## Ambiente e salute
La letteratura scientifica disponibile è oggi ricca di studi che evidenziano il nesso tra ambiente e salute, ovvero quanto l'esposizione alle sostanze nocive presenti nell'aria, nell'acqua, nel suolo o negli alimenti rappresenti un importante determinante della salute.

Sono quindi forti le esigenze di:
- riqualificare le valutazioni preventive effettuate dagli operatori della sanità pubblica a supporto delle Amministrazioni e delle Istituzioni, a tal fine, va mantenuta l'esperienza di strutture epidemiologiche regionali, quali ad esempio, il Centro di Epidemiologia Veterinaria (CREV) istituito presso l'Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie";
- integrare le azioni dei diversi soggetti sanitari e non sanitari che concorrono al raggiungimento degli obiettivi di salute e al contrasto delle disuguaglianze, causate anche dai determinanti ambientali. La tutela del suolo, delle acque e dell'aria, le politiche di prevenzione della produzione e di smaltimento dei rifiuti, la prevenzione dall'esposizione ai rumori, alle radiazioni ionizzanti e non ionizzanti, le politiche sulla sicurezza chimica, il contrasto agli inquinanti e alle produzioni climalteranti, la qualità degli interventi in edilizia, costituiscono opportunità di sviluppo delle politiche intersettoriali e di possibile integrazione tra gli obiettivi di salute;
- fornire indicazioni per sviluppare adeguatamente la componente salute nell'ambito delle procedure di VAS-Valutazione Ambientale Strategica e di VIA-Valutazione di Impatto Sanitario di tipo prospettivo per nuovi insediamenti produttivi e di tipo retrospettivo, con mappe di rischio, per gli insediamenti esistenti;
- rafforzare le strategie di sanità pubblica per contrasto alla contaminazione da Sostanze Perfluoralchiliche (famiglia di composti chimici, prodotti dall'uomo, utilizzati per rendere i materiali resistenti ai grassi e all'acqua) che interessa una parte del territorio regionale. In alcuni Comuni del Veneto si è verificato un inquinamento da PFAS o composti similari delle acque a partire dagli anni '70. Le Strutture regionali della Sanità sono venute a conoscenza di tale fenomeno nel 2013 attraverso la relazione elaborata dall'Istituto di Ricerca sulle Acque – CNR, trasmessa dal Ministero della Salute. Da allora, la Regione del Veneto ha messo in atto numerose azioni, come l'individuazione dell'area di contaminazione e della principale fonte responsabile; la messa in sicurezza della distribuzione dell'acqua potabile e la mappatura ed il controllo dei pozzi privati; l'avvio di uno studio di biomonitoraggio; l'avvio di studi retrospettivi ed ecologici sulle patologie tumorali; l'istituzione di Gruppi di lavoro ad hoc e di una specifica Commissione sul tema. Nell'ottica della fondamentale importanza di tutelare la salute pubblica, anche nei prossimi anni, si intende portare avanti le azioni finora intraprese, con particolare riferimento al monitoraggio degli alimenti e alla presa in carico della popolazione esposta con la continuazione di un programma di screening di I e II livello con approfondimenti specialistici. In aggiunta è resa disponibile e volontaria la possibilità di riduzione delle sostanze nel sangue attraverso procedure cliniche di plasmaferesi o di scambio plasmatico a seconda delle concentrazioni di PFAS nel sangue. Intende, inoltre, avviare una più approfondita valutazione epidemiologica di tipo prospettico e retrospettivo e approfondire le valutazioni epidemiologiche sui lavoratori della Ditta. La presa in carico della popolazione dell'area arancione sarà valutata a seguito dell'approfondimento del monitoraggio ambientale e degli esiti del follow del biomonitoraggio. L'estensione della sorveglianza ad altre fasce di popolazione verrà inserita sulla base delle evidenze scientifiche e dei risultati del Piano attualmente in corso. Si ritiene, inoltre necessario ampliare i sistemi di comunicazione alla popolazione attraverso la diffusione di materiale informativo e l'implementazione del sito istituzionale regionale;
- attivare l'Autorità Regionale di Controllo e Coordinamento, come previsto al paragrafo Salute e Ambiente;
- migliorare i processi partecipativi considerando le istanze provenienti dalla popolazione in tema di programmazione e gestione di attività che hanno impatto sull'ambiente e sulla salute;
- garantire una adeguata comunicazione del rischio alla popolazione, che sempre più chiede agli operatori del Servizio Sanitario risposte competenti, non solo in materia di assistenza medica, ma anche in relazione a tematiche di prevenzione e protezione da danni ambientali;
- riattivare il controllo sistematico sulle produzioni industriali più pericolose e procedere con le misure di contenimento e riduzione degli inquinanti, anche attraverso un adeguato aumento del personale con funzioni ispettive.

Inoltre, nell'ambito delle attività in tema di salute ed ambiente si intendono garantire i presidi sui temi storicamente in carico alla prevenzione e alla sanità: fitosanitari, REACH, ambiente indoor, igiene edilizia, amianto, radon, radiazioni ionizzanti e non, U.V.A..

La nuova organizzazione del Dipartimento di Prevenzione intende rispondere a tale pianificazione garantendo, oltre alle attività di controllo in integrazione con l'ARPAV, anche una adeguata ed articolata comunicazione alla popolazione e alle Istituzioni in merito alle ricadute dei determinanti ambientali sulla salute.

## Strategie per il futuro
Rafforzare le strategie di sanità pubblica per il contrasto alle contaminazioni da inquinanti, emergenti e non, nel Veneto, alcune zone del territorio della nostra regione sono soggette a pressioni costanti con un probabile aumento dei rischi sanitari. Il metodo utilizzato per l'emergenza PFAS di interazione tra OMS, Istituto Superiore di Sanità e altre Autorità preposte sarà messo a sistema. Si ritiene necessario ampliare i sistemi di comunicazione alla popolazione attraverso la diffusione di materiale informativo e l'implementazione del sito istituzionale regionale e attivare un adeguato coinvolgimento (informazione) dei Medici di medicina generale.

## Ridurre l'incidenza delle malattie croniche
Il Dipartimento di Prevenzione rappresenta con la sua nuova articolazione il luogo per un approccio globale, per ridurre il carico prevenibile di mortalità e morbosità legato alle malattie croniche. Tale approccio comprende strategie di popolazione e strategie basate sull'individuo. I servizi di Psicologia Ospedaliera e territoriale collaborano a tale processo.

### Celiachia
- dare piena applicazione al Protocollo diagnostico individuando sul territorio, sulla base dei requisiti stabiliti con l'accordo 2017, i presidi sanitari del SSN per la diagnosi della celiachia ai fini delle esenzioni dando così le stesse opportunità diagnostiche ai cittadini;
- consentire l'acquisto dei prodotti senza glutine erogabili non solo nelle farmacie ma anche negli esercizi commerciali della Distribuzione Organizzata e nei negozi specializzati;
- superare i confini regionali permettendo ai celiaci l'acquisto dei prodotti in regime di esenzione anche al di fuori della propria regione di residenza o del proprio domicilio sanitario.
- attivare la tessera sanitaria per i celiaci
- la gestione dei Piani Terapeutici
- l'autorizzazione alla spesa per il Celiaco
- la validazione della rendicontazione e report a supporto delle USL (gestione mobilità interregionale e intra regionale etc.)
- la gestione sistema accoglienza flussi di rendicontazione.

### Strategie di popolazione
Ai Dipartimenti di Prevenzione è affidato il ruolo importante di promuovere nella comunità la consapevolezza delle scelte di salute, cooperare con altre strutture sanitarie, con organizzazioni ed enti della collettività per l'attuazione di programmi intersettoriali orientati al coinvolgimento attivo dei cittadini, implementando gli obiettivi del programma nazionale "Guadagnare Salute" (DPCM 4.5.2007), secondo i principi di "Salute in tutte le politiche" appare opportuno attivare con i Comuni tutte le forme di collaborazione sia nella fase di programmazione che in quella esecutiva. Per fare ciò, è necessaria una stretta sinergia tra i Servizi dei Dipartimenti di Prevenzione che, definiti per ambiti di competenza, devono trovare nel lavoro sinergico con il Distretto una modalità di approccio e di intervento coordinata e condivisa rispetto al setting a cui si rivolgono (scuola, ambiente di lavoro, comunità), per una forte azione di sostegno. Entrano in questo ambito, lo sviluppo di programmi articolati per setting e condivisi tra servizi sanitari e socio-sanitari, istituzioni educative, mondo del lavoro, associazioni e comunità, di prevenzione dell'iniziazione e promozione di scelte responsabili rispetto al consumo di bevande alcoliche, di ambienti e persone libere dal fumo, di adeguata attività fisica, di una sana alimentazione.

### Strategie basate sull'individuo
Qualora invece si fosse in presenza di soggetti con già fattori di rischio comportamentali o intermedi, allora la scelta strategica è di diffondere negli operatori sanitari le tecniche del counselling motivazionale per "abilitare la persona a risolvere e gestire problemi e a prendere una decisione, in vista di un obiettivo di miglioramento dello stato di salute" (OMS, 1989). Si riconosce, pertanto, la necessità di dare sviluppo al ruolo fondamentale del personale sanitario che, opportunamente formato anche sul "counselling breve" per la promozione di corretti comportamenti, deve dare un importante contributo alla partecipazione e responsabilizzazione individuale e collettiva promuovendo scelte salutari di vita e ambienti che promuovono la salute. L'offerta del consiglio breve, in particolare in presenza di soggetti con fattori di rischio, deve trovare attuazione nei contatti sanitari "opportunistici" (es. Ambulatori, Consultori, Certificazioni, Medici Competenti, Screening oncologici, Punti nascita, Punti vaccinali, ecc.).

L'attività dell'operatore sanitario è supportata nel territorio dalla disponibilità di interventi sia di comunità (es. gruppi di cammino, corsi di cucina sana, ...) che terapeutici specifici (es. prescrizione esercizio fisico, trattamento del tabagismo, consulenza nutrizionale), tali da poter permettere la costruzione di percorsi personalizzati per livello di rischio ad coinvolgimento attivo della persona. In questa ottica si inserisce anche lo screening Cardio 50, nel suo ruolo di chiamata attiva dei 50enni, per la valutazione del rischio cardiovascolare collocandolo all'interno di un percorso di presa in carico.

È necessario diffondere la cultura della consapevolezza e dell'impegno, quale strumento per compiere in modo responsabile le scelte che riguardano il proprio stato di salute e adottare stili di vita salutari (contrasto al tabagismo, all'alcolismo, al gioco d'azzardo).

Rientrano nei compiti del Dipartimento di Prevenzione in stretta sinergia con il Distretto, la programmazione, attuazione e validazione di interventi finalizzati all'individuazione di condizioni di rischio per le malattie croniche non trasmissibili quali presupposti per la gestione di un'adeguata "presa in carico" da parte delle strutture territoriali e per garantire l'integrazione socio sanitaria.

La persona deve trovare nella rete funzionale costruita dal Distretto e dal Dipartimento di Prevenzione un'opportunità di salute attraverso team multidisciplinare ed intersettoriale che la accompagnano, a seconda del livello di rischio di partenza, nella scelta di comportamenti corretti per la salute.

Al Dipartimento di Prevenzione è affidato, inoltre, il compito di coordinare gli Screening Oncologi, attraverso la chiamata attiva di tutta la popolazione target residente e domiciliata, prevedendo un coinvolgimento attivo dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta. La nuova riorganizzazione del Dipartimento di Prevenzione, che prevede il Servizio di prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili, programmi di screening e promozione della salute, sottolinea l'importanza che lo screening diventi un'opportunità di salute per la popolazione, in quanto occasione sia per interventi brevissimi e brevi orientati a promuovere stili di vita sani, sia per interventi di counselling motivazionale rispetto ad eventuali fattori di rischio da modificare. In questa nuova ottica lo screening diventa uno strumento di Sanità Pubblica che deve essere coordinato con i programmi intersettoriali per la prevenzione dei fattori di rischio finalizzati alla prevenzione delle malattie croniche, da realizzarsi in stretta sinergia con i Distretti.

L'intersettorialità e multidisciplinarietà, quindi, sono caratteristiche fondamentali dei percorsi di presa in carico globale non solo per una migliore gestione clinica, in risposta ai bisogni assistenziali ed una presa in carico continuativa, ma anche per la promozione di sani stili di vita.

### Ridurre l'incidenza delle malattie trasmissibili
Le malattie infettive continuano a rappresentare per la Regione del Veneto una priorità in ambito di Sanità Pubblica. Il mutamento degli assetti sociali ed epidemiologici ed il notevole aumento di spostamenti a livello internazionale di persone e merci possono contribuire alla diffusione o ripresa di patologie infettive. A complicare ulteriormente lo scenario, negli ultimi anni è il rischio di comparsa di patologie sconosciute o normalmente non presenti sul territorio, talvolta con caratteristiche tali da rappresentare un rilevante rischio per la salute dell'uomo (malattie trasmesse da vettori).

La programmazione regionale (PRP 2014-2018) rispecchia pienamente le indicazioni dell'OMS e configura una strategia integrata di prevenzione delle malattie infettive attraverso varie linee di lavoro, con un approccio basato sulla creazione di alleanze a diversi livelli e l'implementazione di reti organizzative intraziendali e interaziendali. Tale programmazione si articola in:
- potenziamento della sorveglianza delle malattie infettive;
- promozione dell'adesione consapevole alle vaccinazioni nella popolazione generale e nei gruppi con condizioni di rischio o difficili da raggiungere, mediante strategie di comunicazione integrate e formazione rivolte agli operatori sanitari e ai cittadini, a sostegno del Piano nazionale vaccini 2017-19 e l'applicazione di misure atte a ridurre l'accumulo di suscettibili nelle comunità infantili;
- valutazione e supporto nelle aree con più basse coperture vaccinali per l'individuazione di strategie di recupero ad hoc;
- attuazione di strategie per la ricerca attiva e il recupero dei bambini non vaccinati frequentanti le comunità infantili;
- monitoraggio del rispetto delle procedure operative in uso agli operatori dei servizi vaccinali al fine di migliorare la gestione del processo vaccinale per quanto concerne: la gestione dell'anagrafe vaccinale, il reclutamento dei nuovi nati e la gestione della mancata adesione alle vaccinazioni; la gestione e la conservazione dei vaccini; la somministrazione e registrazione delle vaccinazioni; gestione, notifica e follow up degli eventi avversi immediati e non immediati a seguito di somministrazione di vaccino;
- sorveglianza delle reazioni avverse ai vaccini attraverso l'integrazione dei sistemi informativi già esistenti e la formazione e responsabilizzazione degli operatori con azioni quali: consulenza specialistica sulla ammissibilità alla vaccinazione di persone con particolari problemi di salute, da offrire alle strutture sanitarie; consulenza prevaccinale e postvaccinale in caso di reazioni avverse; raccolta ed analisi critica delle segnalazioni di reazioni avverse alle vaccinazioni; gestione del database degli eventi avversi a vaccinazione e monitoraggio degli esiti delle reazioni avverse gravi; sorveglianza attiva di particolari eventi avversi a vaccinazione; redazione di un rapporto annuale sui casi di reazioni segnalate;
- identificazione tempestiva di casi e rischi infettivi, anche mediante sistemi di allerta precoce, e aggiornamento delle risposte alle emergenze infettive;
- sorveglianza e prevenzione delle patologie legate ai viaggi e all'immigrazione, e di coordinamento della rete tra gli ambulatori che si occupano di medicina dei viaggi e le strutture infettivologiche della regione;
- specifiche azioni di controllo di alcune malattie infettive a decorso cronico e non prevenibili mediante vaccinazione (tubercolosi, infezione da HIV). La diagnosi precoce della malattia tubercolare, lo screening e la terapia della tubercolosi latente vengono avocate in tutte le linee guida come le misure più efficaci nella lotta alla tubercolosi, riducendo l'incidenza nella popolazione generale, diminuendo la probabilità di epidemie nosocomiali e migliorando l'outcome clinico del paziente;
- promozione di politiche per il corretto uso dell'antibiotico e per il controllo dell'antibiotico-resistenza in strutture assistenziali e in comunità, anche attraverso progetti pilota;
- sorveglianza e tutela sanitaria dei soggetti richiedenti asilo, secondo il Protocollo operativo regionale per il controllo delle malattie infettive e la profilassi immunitaria in relazione all'afflusso di immigrati.

Inoltre, la Regione del Veneto si è dotata da tempo di un'anagrafe vaccinale unica informatizzata (SIAVr) che consente la gestione standardizzata dei processi organizzativi dell'attività vaccinale, l'ottimizzazione di costi e risorse, la diffusione delle migliori pratiche possibili e la comparazione di informazioni omogenee nel rispetto della titolarità dei dati degli utilizzatori.

Nella Regione del Veneto esiste un modello organizzativo strutturato e consolidato capace di rispondere con elevato profilo organizzativo e gestionale ad emergenze sanitarie, con particolare riferimento a quelle di natura infettiva. Ogni Azienda ULSS ha adottato un protocollo operativo per la preparazione e la risposta ad emergenze di sanità pubblica con particolare riferimento alle emergenze infettive. Sarà necessario implementare la rete organizzativa sul territorio e una revisione dei protocolli operativi per sviluppare piani per la gestione delle emergenze ambientali e migliorare la formazione dei professionisti che potrebbero essere coinvolti in casi di eventi emergenziali.

## Interventi per ridurre il rischio di malattie trasmesse da zanzare (West Nile e altre)
Gli interventi prevedono un approccio partecipato e integrato con gli attori coinvolti:
- rafforzamento del Piano annuale regionale di sorveglianza integrata e lotta ai vettori, con il coinvolgimento capillare dei Comuni per gli interventi di disinfestazione, dei Consorzi di Bonifica per la conoscenza e manutenzione del territorio;
- rafforzamento del sistema di sorveglianza umana per casi clinici e positività nei donatori, sorveglianza veterinari su casi in equidi ed avifauna selvatica, sorveglianza entomologica per il controllo della densità e del tasso di positività virale nelle zanzare;
- coinvolgimento della popolazione nell'adozione di comportamenti che riducano la proliferazione dei focolai larvali e per l'adozione di misure di protezione individuale;
- attivazione di una Commissione Regionale Permanente con il compito di coordinare le attività di tutti gli attori coinvolti a diverso titolo nelle azioni di sorveglianza e prevenzione delle suddette malattie e nella lotta al vettore.

## Prevenire infortuni e malattie professionali
La Regione del Veneto interviene nel campo della tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro con compiti di indirizzo, coordinamento e monitoraggio. Le funzioni operative sono garantite sul territorio dai Servizi di Prevenzione Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPISAL), istituiti presso il Dipartimento di Prevenzione di ciascuna Azienda ULSS, col mandato istituzionale di contribuire alla riduzione di infortuni sul lavoro e malattie professionali e al miglioramento del benessere dei Lavoratori, integrando attività di vigilanza, controllo, assistenza e promozione della salute con i compiti propri della Polizia Giudiziaria e con le attività di carattere sanitario. Il sistema istituzionale delineato dalla normativa si fonda sulla partecipazione di Istituzioni e Parti Sociali a livello nazionale, regionale e locale, sia nella fase di programmazione strategica, sia nella fase di monitoraggio del raggiungimento degli obiettivi, con la duplice finalità di potenziare il coordinamento delle attività di prevenzione e vigilanza e di garantire una maggiore efficacia all'azione pubblica per il miglioramento dei livelli di tutela dei Lavoratori.

Le attività, programmate secondo le linee di indirizzo strategiche nazionali del Piano Nazionale della Prevenzione, si fondano prima di tutto sul perfezionamento dei sistemi di conoscenza e sorveglianza di rischi professionali, infortuni sul lavoro e malattie professionali e correlate al lavoro, e sull'analisi del contesto economico, sociale ed epidemiologico, al fine di individuare le priorità di intervento. In tale quadro, per il superamento delle diseguaglianze di salute, risulta strategico migliorare l'efficacia delle attività di controllo e l'omogeneità degli interventi, mediante il potenziamento degli organici e del coordinamento tra Servizi SPISAL delle Aziende ULSS e mediante la verifica della qualità degli interventi anche con la metodologia dell'audit.

In tale direzione si inserisce, inoltre, l'implementazione del nuovo sistema informativo regionale per la gestione dei Servizi SPISAL quale strumento per accrescere, su base regionale, l'uniformità delle procedure di lavoro, registrare il miglioramento dei livelli di sicurezza degli ambienti di lavoro, monitorare la copertura dei livelli essenziali di assistenza, garantire l'interfacciamento e l'integrazione con altre basi di dati e facilitare la possibilità di sviluppare la cooperazione applicativa con altri Enti.

Inoltre, quale strumento rafforzativo delle funzioni previste dal mandato istituzionale e degli impegni assunti con i sopracitati documenti programmatori, con DGR n. 1055 del 17 luglio 2018 è stato apportato il "Piano strategico 2018 – 2020 per il consolidamento e il miglioramento delle attività a tutela della salute e della sicurezza dei Lavoratori", finalizzato prioritariamente al contrasto del fenomeno infortunistico, anche in considerazione dell'incremento assoluto di infortuni sul lavoro con esito mortale registrato nel primo semestre 2018.

Le attività sanitarie sono orientate principalmente alla ricerca attiva dei danni cronici da lavoro e alla sorveglianza dei soggetti con pregressa esposizione professionale a sostanze con effetti a lungo termine. In particolare, l'attività di sorveglianza sanitaria degli ex-esposti ad amianto è effettuata coerentemente con gli indirizzi operativi approvati con Intesa tra Governo, Regioni e Provincie Autonome del 22.02.2018, ai sensi dei quali è garantita la sorveglianza attiva dei Lavoratori ex-esposti ad amianto (in possesso della prevista certificazione da parte di INAIL o individuati dall'integrazione di altre fonti informative), con accertamenti clinici e strumentali non onerosi per gli interessati.

Parallelamente all'attività di vigilanza controllo e alle attività sanitarie (orientate essenzialmente alla ricerca attiva dei danni cronici da lavoro e alla sorveglianza degli ex-esposti a sostanze con effetti a lungo termine), assumono un'importanza crescente la promozione della cultura della salute e della sicurezza nei confronti di: Datori di Lavoro, Lavoratori e loro Associazioni, mediante il sostegno dell'organizzazione e della gestione della salute e sicurezza (con particolare attenzione a piccole e micro-imprese) e, in senso più ampio, attraverso l'attivazione di programmi di promozione di stili di vita sani nei luoghi di lavoro, con il coinvolgimento del sistema della prevenzione delle Aziende e con il potenziamento della comunicazione esterna rivolta a stakeholder istituzionali e sociali, nonché ai professionisti e ai soggetti attivi della prevenzione.

## Potenziare i sistemi di sorveglianza sullo stato di salute della popolazione
Si prevede di consolidare i Sistemi di Sorveglianza della Popolazione (Passi, Passi D'Argento, OKkio, HBSC) al fine di monitorare lo stato di salute percepita dalla popolazione, la percezione della qualità e del sostegno fornito dai servizi sanitari alla propria salute e per seguire i trend legati agli stili di vita. Tali Sistemi di sorveglianza consentono il monitoraggio e la valutazione della programmazione in tema di prevenzione ma, più in generale, rappresentano un supporto per la programmazione sanitaria.

Per quanto riguarda la sorveglianza delle malattie infettive in sanità pubblica, la Regione ha costituito una serie di flussi informativi informatizzati interconnessi tra di loro il cui livello di sintesi e approfondimento è diverso a seconda delle caratteristiche della malattia, della rilevanza delle informazioni necessarie e del tipo di programmi di controllo che vengono condotti. Tali flussi permettono, nello loro capacità di lavorare in modo inter-operabile, di segnalare eventuali emergenze in modo da avviare tempestivamente indagini epidemiologiche necessarie per ogni caso sospetto.

## Garantire i sistemi di sorveglianza sulla sicurezza alimentare
La Regione del Veneto è autorità competente regionale per i controlli ufficiali in materia di igiene degli alimenti e garantisce l'applicazione della normativa europea e nazionale lungo l'intera filiera di produzione, lavorazione, distribuzione e somministrazione degli alimenti, "dal campo alla tavola", per il territorio di propria competenza. La prospettiva attraverso cui vanno inquadrate le azioni che incidono sulla sicurezza alimentare è quella della "one health", partendo cioè dal riconoscimento che la salute dell'uomo dipende dalla salute degli animali e dalle condizioni dell'ambiente in cui uomini ed animali vivono e da cui traggono le risorse per alimentarsi e per produrre alimenti, è necessario che il governo di questi tre ambiti sia coordinato e superi la settorialità per garantire non solo un risultato complessivo solido ed efficace a lungo termine, ma anche una gestione economicamente vantaggiosa.

Il ruolo regionale è quello di fornire indicazioni per l'applicazione della normativa di settore ai diversi portatori di interesse e di indirizzare e coordinare le attività di controllo effettuate dai Servizi (SIAN, SIAOA, SSA, SIAPZ) dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende ULSS, autorità competenti locali, e le funzioni di supporto ed analisi in capo ad ARPAV e all'Istituto Zooprofilattico Sperimentale.

La pianificazione strategica regionale dei controlli, che discende dal Piano Nazionale Integrato (PNI), prevede l'adozione di azioni integrate sulla base della definizione di procedure condivise e coordinate tra i diversi enti coinvolti nei controlli; la condivisione di procedure gestionali ed operative ha inoltre l'obiettivo di assicurare che i controlli siano svolti in modo più omogeneo da parte degli operatori. L'aggiornamento su base annuale della programmazione specifica delle attività di controllo è dettato dalla necessità di un monitoraggio frequente e della rendicontazione annuale dei risultati ai livelli superiori di gestione. La verifica della conformità organizzativa e dell'efficacia delle attività in capo alle Aziende ULSS viene garantita dal Sistema di audit attuato annualmente dalla Regione ai sensi dell'art. 4(6) del regolamento (CE) n. 882/2004.

Gli ambiti di attività dei Servizi del Dipartimento di Prevenzione che si occupano specificatamente di sicurezza alimentare e di sanità pubblica veterinaria includono, oltre al controllo ufficiale in materia di igiene degli alimenti e dei mangimi, di salute e di benessere degli animali, di sottoprodotti di origine animale, di farmaci veterinari e di prodotti fitosanitari, la sorveglianza e la prevenzione nutrizionale e gli interventi atti ad assicurare l'igiene urbana e degli allevamenti.

### Sicurezza alimentare
Al fine di attuare in maniera uniforme sul territorio le normative europee e nazionali in materia di controlli ufficiali, la Regione ritiene strategico gestire:
- la formazione di base degli operatori addetti ai controlli, ed in particolare degli auditor;
- la programmazione pluriennale ed annuale dei controlli ed il coordinamento con i laboratori di analisi;
- il coordinamento tra autorità competenti e altri organi di controllo;
- la condivisione e l'adozione di procedure e modalità di controllo uniformi;
- lo sviluppo di procedure informatiche per la gestione e rendicontazione delle attività;
- la gestione delle allerte alimentari e dei mangimi e delle relative emergenze;
- gli audit interni sulle autorità competenti locali e la verifica dell'efficacia delle attività.

Inoltre la Regione è impegnata nell'attuazione degli indirizzi di semplificazione amministrativa per gli operatori economici, con particolare riferimento alle imprese del settore alimentare, anche in relazione all'agenda digitale.

Infine, altre attività che coinvolgono la Regione e i Servizi delle Aziende ULSS sono finalizzate a promuovere l'educazione e la promozione della salute in ambito alimentare, attraverso iniziative per informare la popolazione sulle buone pratiche igieniche relative alla sicurezza alimentare, a garantire il supporto tecnico necessario alle imprese alimentari per l'esportazione degli alimenti e a sviluppare azioni di coordinamento nell'ambito della Politica Agricola Comune.

### Sanità Animale e Igiene degli allevamenti
La Regione del Veneto rappresenta una delle principali realtà zootecniche a livello nazionale, con particolare riferimento al settore dei bovini da carne e alla filiera avicola. È pertanto necessario dare attuazione ai piani di controllo delle malattie infettive, al Piano Nazionale Alimentazione Animale, al Piano Nazionale Residui e al piano di controllo dei farmaci veterinari. Inoltre, stante la peculiarità della zootecnia regionale, è necessario prevedere lo sviluppo delle seguenti priorità, anche attraverso l'implementazione di specifiche piattaforme:
- rafforzare i piani di controllo per l'individuazione precoce delle zoonosi, in particolare per quelle emergenti;
- sviluppare e dare attuazione ai piani per la gestione delle emergenze epidemiche e non epidemiche;
- definire nuovi livelli di biosicurezza, in particolare nelle aree ad elevata densità di allevamenti avicoli;
- perseguire l'accreditamento comunitario per le malattie degli animali d'allevamento;
- rafforzare le misure di gestione delle problematiche di igiene urbana veterinaria, ivi comprese il controllo delle popolazioni animali sinantrope;
- strutturare in maniera coordinata i diversi piani di monitoraggio sanitario delle popolazioni animali selvatiche;
- sviluppare attività finalizzate a contrastare il fenomeno dell'antimicrobicoresistenza, quali ad esempio la formazione dei veterinari prescrittori, e la programmazione dei controlli da parte dell'Autorità competente;
- assicurare il benessere animale attraverso la valutazione basata sull'analisi del rischio. In particolare si dovrà razionalizzare, integrare e semplificare i controlli ufficiali effettuati sugli operatori del settore.

La Regione del Veneto, nell'ambito della propria programmazione, può affidare all'Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie la gestione di specifici progetti di ricerca, la realizzazione o partecipazione a programmi di Sanità Pubblica veterinaria, che possono prevedere anche l'esecuzione di test di laboratorio nei settori di competenza dell'Istituto.

Il Centro Regionale di Epidemiologia Veterinaria, affidato all'Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, è uno strumento operativo della Regione del Veneto per lo studio, pianificazione e coordinamento delle azioni di prevenzione e controllo nei settori della sicurezza degli alimenti, della salute umana e animale e del benessere animale. Tali azioni trovano fondamento nel sistema informativo regionale dei Servizi Veterinari e dei Servizi di Igiene degli Alimenti e Nutrizione implementato e gestito dal Centro.

## La comunicazione
La comunicazione rappresenta, insieme alla formazione, una delle attività trasversali presenti sotto varie tipologie in quasi la totalità dei Programmi di prevenzione e promozione della salute.

Tale presenza variegata che va dal tradizionale materiale informativo cartaceo, alle APP per promuovere stili di vita o adesione a programmi di prevenzione individuale, passando attraverso siti specifici, rivolti sia a cittadini che operatori, video messaggi per le sale di attesa, risponde ad alcuni obiettivi specifici nell'ambito della comunicazione della salute, quali:
- interventi per migliorare le competenze comunicative dei professionisti della salute;
- supporto alla popolazione che cerca informazioni sulla salute e sui servizi offerti;
- educazione dei cittadini in merito a tematiche sanitarie, rischi, misure preventive e modalità di accesso ai Servizi sanitari.

Dati tali obiettivi la comunicazione della salute può essere definita come "lo studio e l'impiego delle strategie di comunicazione per informare e influenzare, nei singoli individui e nelle comunità, decisioni finalizzate a incrementare lo stato di salute". Lo spirito, quindi, che anima la comunicazione all'interno di tale area è quello non solo di produrre messaggi o materiali, ma anche di innescare percezioni, convinzioni, atteggiamenti e stimolare cambiamenti per l'adozione o il mantenimento di nuovi comportamenti di salute.

La comunicazione in ambito vaccinale, ad esempio, ha sempre avuto un ruolo cruciale per l'accettazione o meno delle pratiche vaccinali, ma in questo ultimo decennio, con l'avvento del web, abbiamo assistito ad un cambiamento radicale dei mezzi e delle strategie comunicative, nonché all'aumento esponenziale della quantità di informazioni con una diversificazione delle modalità di fruizione e di impiego. Internet rappresenta attualmente il principale mezzo di comunicazione: secondo i dati Istat, il 50% degli utenti ricerca informazioni di tipo sanitario su internet. Tuttavia l'elevata disponibilità di informazioni contrasta con la qualità delle stesse: spesso le notizie, i dati, le conclusioni e i giudizi diffusi sul web risultano inesatti e ingannevoli.

Inoltre, la comunicazione anche quale strumento significativo per il confronto e lo scambio di buone prassi, di dati, informazioni e linee di lavoro, sia tra operatori della sanità che professionisti di altre agenzie, ad es. gli operatori della ristorazione collettiva o tecnici urbanistici degli enti locali nell'ambito della prevenzione degli incidenti stradali.

Nelle diverse forme di comunicazione ritroviamo, infine, alcuni dei punti cardine della programmazione sopra elencati, quali:
- Life course: una comunicazione per ogni fase del ciclo della vita. La comunicazione segue la persona nel suo arco di vita dal periodo preconcezionale, alla maternità, ai primi anni di vita nell'ambito dei Programmi specifici per argomento di salute garantendo continuità e omogeneità al messaggio comunicativo;
- strumenti diversi per setting diversi, al fine di raggiungere le persone là dove vivono - la casa, la scuola, l'ambiente di lavoro, la comunità di appartenenza. La scelta di comunicare alle persone nel loro setting di vita è determinata dalla volontà di sottolineare l'obiettivo ultimo che è quello di supportare le scelte di salute delle persone nella loro quotidianità. Una comunicazione, quindi, al servizio delle persone, basata anche sulla convinzione che è inutile avere un buon sistema sanitario, prestazioni efficienti, programmi di prevenzione e promozione della salute se i cittadini non usufruiscono dei servizi disponibili o non vi aderiscono perché non adeguatamente informati o persuasi, insomma, una prevenzione che è vicina alle persone e che parla lo stesso linguaggio;
- comunicazione a servizio dell'intersettorialità quando si propone di raggiungere settori diversi da quello della sanità, rivolgendosi a partner e stakeholder dei Programmi negli obiettivi di salute ad es. amministratori di enti locali, professionisti di palestre territoriali nel Programma prescrizione dell'esercizio fisico, leader gruppi di cammino, ecc.;
- comunicazione quale strumento per contrastare le diseguaglianze di salute, messaggi che cercano di colmare, ad esempio, producendo materiali multilingue, le difficoltà linguistiche che impediscono alle persone di altre culture di accedere e comprendere i contenuti informativi relativi all'accesso ed uso dei diversi fattori protettivi per la salute forniti dai Servizi sanitari. Lo scopo è di rendere fruibili per tutta la popolazione eleggibile gli interventi efficaci, superando le differenze territoriali, con l'obiettivo di limitare le diseguaglianze causate da condizioni sociali ed economiche che influiscono sullo stato di salute.

Si intende sviluppare un piano di comunicazione coordinato e multimodale capace di esprimere la vision e mission che sottendono ai programmi di prevenzione e promozione della salute, sviluppato con obiettivi ben definiti per garantire la partecipazione ed il protagonismo dei cittadini alle scelte di salute. Ciò in sinergia con gli obiettivi regionali di promuovere una capillare e trasparente informazione ai cittadini sui servizi che erogano nelle strutture socio-sanitarie, attraverso strumenti di comunicazione delle ULSS (carta dei servizi, siti web, bollettini periodici), favorendo anche la condivisione delle regole di funzionamento del SSSR.

## La formazione
La formazione si articolerà in eventi formativi rivolti al personale sanitario (Dirigenti delle Unità Organizzative dei Distretti, Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Dirigenti dei Dipartimenti di Prevenzione, Operatori dei Punti nascita; Operatori dei Servizi Vaccinali, Operatori specialisti in materie diverse, Operatori sanitari non meglio specificati, Operatori appartenenti ai Gruppi di Guadagnare Salute) e a persone che non rientrano tra il personale sanitario:
- Enti comunali: amministratori comunali, tecnici urbanistici;
- Scuola: insegnanti, Dirigenti scolastici, studenti, genitori;
- Ristorazione collettiva: addetti alla ristorazione, componenti comitati mense scolastiche;
- Palestre: gestori, specialisti esercizio fisico;
- Mondo dell'associazionismo e del volontariato: volontari gruppi di cammino;
- Popolazione generale.

La formazione è uno strumento a supporto della Sanità pubblica, al fine di aumentare le competenze necessarie per un cambio culturale sia degli operatori sanitari sia della popolazione generale, rispetto al nuovo modo di concepire la prevenzione e la promozione della salute.

La Regione del Veneto intende, ad esempio nell'ambito della prevenzione delle malattie trasmissibili, continuare la formazione degli operatori dei servizi vaccinali, pediatri di libera scelta e di personale sanitario ospedaliero e territoriale coinvolto nelle attività di prevenzione delle malattie infettive e dare ulteriore impulso ad una campagna di informazione rivolta alla popolazione generale, al fine di sensibilizzare sull'importanza delle vaccinazioni per la tutela della salute del singolo e della collettività. L'impiego di nuove tecnologie - social network, portale internet vaccinarsinveneto.org - affiancherà gli strumenti più tradizionali quali opuscoli cartacei, poster etc.

La finalità generale che si vuole perseguire con la formazione è di promuovere una nuova modalità di lavoro, cioè la trasversalità di intervento come punto di forza di questa area. Nello specifico, attraverso un sistema di aggiornamento continuo e accreditato, si intende favorire la condivisione di linguaggi e di competenze, l'omogeneizzazione di procedure e protocolli, lo sviluppo di nuove linee di lavoro, la creazione e il consolidamento delle reti di collaborazioni.

Un modello importante di riferimento per la strutturazione dei percorsi di formazione, aggiornamento e supporto alle linee di intervento sono le "Competenze Chiave" (CompHP) definite come "l'insieme minimo delle competenze che costituiscono una base comune per tutti i ruoli della promozione della salute, ossia ciò che ci si aspetta che tutti i professionisti della promozione della salute siano capaci di fare per lavorare sul campo in modo efficiente, efficace e appropriato".

Lo sviluppo di competenze avanzate è rivolto soprattutto ai professionisti della promozione della salute, intesa come ambito di pratica specialistico e di crescente qualità, con il fine di incrementare l'efficacia e la ricaduta dei propri interventi anche nei confronti della cultura e dei valori di salute del contesto d'azione.

Lo sviluppo di competenze chiave si basa sull'aggiornamento continuo degli operatori e sulla revisione delle pratiche già in essere ed è correlato ad una vasta gamma di potenziali applicazioni nei diversi settori.

Alla luce della riorganizzazione aziendale e in risposta alla programmazione nazionale e regionale, che definisce e normalizza ambiti di attività nuovi, anche in risposta al crescente peso della cronicità, è necessario rivedere i carichi di lavoro del personale dei Dipartimenti di Prevenzione, in una logica di razionalizzazione delle risorse al fine di garantire maggiore intersettorialità tra i Servizi, ridefinire le competenze necessarie, e sperimentare un modello di intercambiabilità (task-shifting) per il personale. Tale approccio dovrà portare alla definizione di dotazioni standard del Dipartimento di Prevenzione.