Regione Veneto — 2018-12-28
8. LA SALUTE MENTALE NEGLI ADULTI

## 8.1. LA SALUTE MENTALE NEGLI ADULTI
La salute e il benessere mentale sono fondamentali per la qualità della vita e la produttività degli individui, delle famiglie e delle comunità: non c'è salute senza salute mentale (Dichiarazione sulla Salute mentale per l'Europa, 2005).

La prevalenza annuale dei disturbi mentali nella popolazione generale italiana è dell'8% circa (Ministero della Salute). Nel corso degli anni si è rilevato un incremento significativo della domanda di interventi psichiatrici, collegati ad una evoluzione qualitativa e quantitativa della patologia psichiatrica. Poco meno di 800.000 persone hanno avuto accesso ai Dipartimenti di salute mentale italiani nel corso del 2015 (Rapporto salute mentale 2016 - Ministero della Salute).

In Veneto nel corso del 2016 hanno avuto accesso ai Dipartimenti di salute mentale più di 71.000 persone e sono stati erogati circa 800.000 interventi tra ospedalieri e territoriali.

La disabilità provocata dalle malattie mentali e i relativi costi rappresentano circa il doppio della disabilità e dei costi dovuti a tutte le forme di cancro e sono comunque maggiori della disabilità e dei costi delle malattie cardiovascolari (indicatore Disability-adjusted life year - OMS).

Le persone con disturbi mentali sperimentano tassi di disabilità e di mortalità notevolmente più elevati rispetto alla media. Per esempio, le persone con depressione maggiore e schizofrenia hanno una possibilità del 40-60% maggiore rispetto al resto della popolazione di morte prematura, a causa di problemi di salute fisica, che spesso non vengono affrontati, e di suicidio; quest'ultimo è la seconda causa di mortalità nei giovani su scala mondiale (Piano d'azione per la salute mentale 2013-2020 - WHO)

Nel 2006, nei 27 stati membri dell'Unione europea, 59 mila persone sono morte per suicidio, una cifra superiore a quella dei decessi per incidente stradale, che nello stesso anno sono stati 50 mila.

La tutela della salute mentale è una delle aree più complesse, che richiede una forte integrazione fra "area delle cure sanitarie" e "area degli interventi socio-relazionali".

Il modello operativo adottato per la prevenzione e cura della patologia psichiatrica è quello dell'organizzazione dipartimentale, sviluppato in una rete integrata di servizi afferenti a più unità operative, secondo una logica di psichiatria di comunità. Questo piano conferma integralmente il modello e l'organizzazione delle strutture afferenti alla salute mentale, così come definite nel precedente PSSR.

Si tratta di una rete articolata che, sotto la regia dipartimentale, deve operare mediante il metodo del Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato, condiviso con gli altri servizi del territorio, a partire dalla medicina generale e, per i casi complessi, definito in UVMD: questa modalità consente di implementare la integrazione del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) nel Distretto, pur salvaguardandone l'autonomia tecnico-organizzativa e la natura transmurale. Pertanto, il coordinamento e l'integrazione delle diverse strutture che concorrono sul territorio, siano esse pubbliche o private accreditate, ordinarie o dedicate, spettano alla direzione dipartimentale che deve gestire tale ruolo in maniera strategica ed assertiva tale da soddisfare le esigenze di cura e riabilitazione dell'utenza. Ciò è reso possibile da un'attenta ed adeguata pianificazione e programmazione delle risorse relativamente alle esigenze dell'utenza, come espressamente previsto nei piani locali, in conformità agli standard regionali previsti.

La programmazione regionale relativa alla salute mentale deve essere soddisfatta dal servizio pubblico o dal privato accreditato, laddove necessario, e deve basarsi sulle necessità dell'utenza in carico relativamente al bacino di riferimento anche in relazione ai bisogni emergenti e della necessaria trasversalità con le aree di confine (dipendenze, minori, disabilità, anziani), ivi comprese le necessità dei gruppi vulnerabili senza discriminazione né di genere, né di razza.

Per quanto concerne la cronicità e la gestione della disabilità residua relativa, si osserva che è solo parzialmente risolta la questione dei pazienti di derivazione manicomiale. La complessità e la multifattorialità del paziente cronico sono tali per cui per cui le risposte, anche residenziali e di carattere estensivo, vanno articolate secondo una visione più ampia con il coinvolgimento e l'integrazione dei servizi del distretto competenti.

Inoltre, deve essere previsto un sistema di offerta dedicato per patologie che presentano aspetti peculiari in cui è richiesta una multi-professionalità non afferente all'ordinario contesto psichiatrico, come ad esempio nei casi di disturbi alimentari.

Si ribadisce la centralità del paziente ed il coinvolgimento attivo dell'utente e della famiglia nella partecipazione al progetto terapeutico, privilegiando il lavoro sulle risorse della persona rispetto alle terapie farmacologiche e al contenimento. Altrettanto importanti sono il sostegno ed il raccordo della rete informale con la rete formale per garantire al paziente una risposta flessibile e continuativa: va pertanto incentivata la collaborazione con le Associazioni di volontariato e il privato sociale, favorendo e consolidando nel territorio la presenza di reti informali caratterizzate dall'insieme delle relazioni (familiari, parentali, amicali, di vicinato, di auto-mutuo-aiuto).

A fronte della condivisione nel territorio regionale del modello articolato di servizi e delle azioni strategiche, permane un utilizzo non del tutto omogeneo delle risorse. È essenziale proseguire nella costruzione di cornici e percorsi organizzativi condivisi, approfondendo l'utilizzo delle risorse nei vari DSM e interfacciando l'analisi dei costi con la tipologia qualitativa/quantitativa della domanda e le caratteristiche ed i risultati delle risposte offerte. Nel rispetto delle specificità di ogni territorio e della pluralità dei modelli di intervento, è necessario sviluppare modelli omogenei di provata efficacia relativi alla promozione della salute, alla prevenzione, alla presa in carico, ai percorsi terapeutici e riabilitativi, permettendo una piena individuazione delle risorse necessarie ed una adeguata razionalizzazione dei costi. Allo scopo si prevede che le Aziende ULSS, nell'arco di vigenza del presente PSSR, assegnino fino al 5% del proprio budget, così come definito nel documento approvato dalla conferenza dei presidenti delle Regioni nel 2001, al conseguimento dei predetti obiettivi di salute mentale.

Le risorse umane e strumentali dovranno essere standardizzate ed omogeneamente distribuite. In particolare, dovrà essere fatto riferimento alla definizione di appropriati PDTA che consentano adeguata valutazione degli esiti di cura, sia ospedalieri che territoriali.

Particolare rilievo va dato sia alla valutazione della qualità del servizio, così come percepito dall'utente, che alla valutazione della qualità del clima organizzativo, così come percepito dagli stessi operatori. Si sottolinea, inoltre, la necessità dell'implementazione dell'informatizzazione dei sistemi di archiviazione e condivisione dei dati clinici, favorendo in particolare l'adozione di applicativi omogenei tra i diversi DSM.

Va infine tenuto debito conto dell'evoluzione del processo di dismissione degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), avviato con il DPCM 1° aprile 2008, determinato dalla Legge 30 maggio 2014, n. 81 "Disposizioni urgenti in materia di superamento degli OPG". Le novità introdotte dalla Legge 81/2014 richiedono un aggiornamento delle procedure interne alla rete regionale dei DSM e delle collaborazioni inter-istituzionali, in particolare con l'amministrazione penitenziaria e la magistratura di cognizione e di sorveglianza, nella presa in carico dei pazienti psichiatrici autori di reato.

In questo quadro generale, vengono individuate i seguenti obiettivi:
- consolidare la rete dei servizi della salute mentale, qualificando le prestazioni sull'evoluzione delle domande e prevedendo l'implementazione di nuovi modelli di erogazione dell'offerta e modelli innovativi di intervento per le patologie emergenti;
- promuovere la presa in carico assertiva dell'utenza, in un'ottica di psichiatria di comunità, valorizzando il modello del case management;
- sviluppare la multiprofessionalità;
- prevedere adeguati percorsi di cura e riabilitazione per i diversi quadri psicopatologici: definizione dei PDTA;
- definire programmi di sostegno alle famiglie con pazienti psichiatrici, attraverso un'assistenza domiciliare finalizzata anche ad aumentare le capacità di cura della famiglia;
- promuovere politiche per la prevenzione del suicidio;
- promuovere la salute fisica del paziente psichiatrico;
- garantire il prioritario intervento sull'età giovanile (15-29 anni), stante il consistente incremento delle prese in carico per tale fascia di età;
- consolidare e qualificare la rete residenziale e semiresidenziale, a gestione diretta o esternalizzata, secondo adeguata pianificazione e gli standard previsti;
- sostenere esperienze innovative di residenzialità leggera adeguatamente monitorate nell'ambito dei piani attuativi locali;
- promuovere l'utilizzo della Evidence Based Medicine (EBM) e delle evidenze scientifiche dei trattamenti appropriati nelle varie patologie psichiatriche;
- rafforzare la collaborazione con la medicina generale nella costruzione di percorsi di screening, diagnosi precoce e presa in carico condivisa;
- consolidare il rapporto di collaborazione e condivisione di progettualità specifiche con gli Enti locali, l'associazionismo ed il volontariato;
- promuovere interventi di contrasto allo stigma nelle sue varie forme di espressione con l'obiettivo di favorire una visione "normalizzata" delle persone con disturbi mentali, valorizzare la diversità, agire come strumento di inclusione e prevenzione, e sperimentare strumenti nuovi di interazione, dialogo e conoscenza;
- promuovere interventi terapeutico-riabilitativi che facilitino il percorso di recupero delle abilità individuali-relazionali-lavorative dei soggetti più deboli al fine di un processo di riacquisizione dell'autonomia personale, sociale e lavorativa;
- Relativamente agli ambiti della residenzialità e dell'inserimento lavorativo è opportuno sperimentare modalità di valutazione standardizzate dei bisogni individuali che, una volta condivisi in sede di UVMD, possono trovare una risposta flessibile grazie a progetti terapeutici riabilitativi individualizzati per l'integrazione socio-sanitaria con programmi differenziati per intensità, complessità e durata dei trattamenti terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi, anche attraverso la valorizzazione delle risorse individuali, familiari, sociali e sanitarie;
- rendere prioritario, all'interno dei percorsi terapeutico-riabilitativi, l'obiettivo dell'inserimento lavorativo facilitando la collaborazione tra i diversi soggetti che a vari livelli si occupano di inserimento lavorativo di utenti con disturbi psichiatrici;
- incentivare l'utilizzo della comunicazione mediante strumenti di "social media" al fine di favorire la prevenzione nelle fasce di popolazione più giovane;
- promuovere l'informatizzazione dell'archiviazione dei dati clinici per aumentare la possibilità di condivisione ed utilizzo degli stessi, in particolare implementando l'utilizzo di applicativi omogenei nelle diverse Aziende ULSS;
- promuovere una forte integrazione tra DSM e Dipartimento per le Dipendenze, in particolare al fine di favorire percorsi di cura integrati per i pazienti in doppia diagnosi;
- sviluppare linee guida regionali e/o protocolli di collaborazione tra salute mentale ed i servizi di neuropsichiatria infantile, di psicologia clinica, ospedaliera e territoriale, finalizzati ad una migliore assistenza ed alla necessaria continuità di cure dei minori/adolescenti con problemi psicopatologici;
- implementare percorsi innovativi di tele-medicina;
- rendere omogeneo l'approccio diagnostico e i relativi strumenti di assessment da utilizzare nei diversi setting di cura;
- sviluppare e implementare la rete dei servizi di cura per i detenuti psichiatrici riconosciuti, adulti e minori, in collaborazione e condivisione con l'amministrazione penitenziaria e la magistratura di cognizione e di sorveglianza.

I risultati attesi a seguito del raggiungimento degli obiettivi sopra descritti sono i seguenti:
- elaborazione di linee guida e protocolli di collaborazione ed integrazione;
- definizione dei fabbisogni e delle risorse relative alla programmazione dei DSM, anche attraverso piani di assunzione di personale qualificato;
- aumento dell'attrattività e dell'appropriatezza della presa in carico dei DSM;
- diminuzione del tasso di suicidio;
- definizione di aree e modelli di intervento strutturati ed integrati per la risposta più appropriata ai bisogni trasversali;
- miglioramento dei tassi di interventi precoci e della prognosi delle patologie più gravi.

## 8.2. LA SALUTE MENTALE NEI MINORI
L'accesso ai servizi per i disturbi neuropsichici dell'età evolutiva è in aumento in tutto il mondo, e lo stesso avviene in Italia. Nelle regioni che hanno strutturato un sistema di servizi di neuropsichiatria infantile (NPI), l'aumento della prevalenza trattata è mediamente del 6-7% annuo, con un aumento complessivo intorno al 40-45 % negli ultimi 6-8 anni. Anche in Veneto i servizi dedicati hanno trattato circa 60.000 utenti ogni anno con una prevalenza di circa 700 assistiti per 10.000 residenti di età inferiore a 18 anni.

La neuropsichiatria infantile si pone come servizio deputato ad accogliere i bisogni sanitari dei minori, assumendo la responsabilità di gestirne i percorsi di accesso, la valutazione, la formulazione del Progetto Quadro, la stesura del progetto terapeutico riabilitativo individualizzato (PTRI) e la realizzazione dei processi terapeutici nei casi meno complessi e direttamente attuabili. La NPI mantiene la presa in carico sanitaria all'interno delle reti collaborative più complesse, ove sia necessario erogare un percorso di cura che richieda un modello assistenziale integrato, anche tra ospedale e territorio, nell'ambito di una rete specialistica dedicata.

In tale contesto sono individuate nelle strutture ospedaliere di tipo hub apposite UOC di neuropsichiatria infantile.

Il modello di riferimento deve consentire la gestione di percorsi terapeutico-assistenziali di quadri molto eterogenei come, ad esempio, i disturbi dello spettro autistico, gli esordi psicotici precoci, i disturbi alimentari, il bullismo e i disturbi del neurosviluppo. È necessario rafforzare il concetto di presa in carico nel contesto delle reti di integrazione intra- ed extradistrettuali e la stretta collaborazione all'interno del coordinamento svolto da altre agenzie, segnatamente dalle UO distrettuali competenti con personale (sociale e sanitario) previsto nella dotazione organica delle Aziende Ulss, ai fini di una maggiore stabilità del servizio e qualità della continuità assistenziale. Nel caso di patologie di particolare impatto o che necessitino di specifici percorsi di integrazione e continuità vanno definite reti dedicate così come strutture, anche residenziali e semi-residenziali, con coordinamento condiviso. Per l'accoglienza dei giovanissimi durante le manifestazioni acute andranno implementate unità d'offerta che si pongano come luoghi intermedi fra i servizi pediatrici e la psichiatria così da poter venire incontro ai loro bisogni con particolare riguardo al benessere ed umanizzazione delle cure e della presa in carico.

Bisogna prevedere ed implementare il necessario raccordo con le figure dei MMG e dei PLS, per la costruzione di percorsi integrati per la presa in carico da parte di queste figure professionali delle situazioni cliniche meno problematiche. In particolare, le risposte alla psicopatologia dell'adolescenza richiedono una forte integrazione con competenze presenti nei Dipartimenti di salute mentale (DSM) e nei Dipartimenti per le dipendenze (DD), nonché un forte collegamento con professionisti ed agenzie (PLS, MMG, insegnanti, consultori, servizi sociale etc.) che si rapportano con gli adolescenti e devono acquisire le competenze di base per identificare precocemente l'insorgenza di disturbi potenzialmente gravi avviando interventi tanto più efficaci quanto più tempestivi. In questo ambito specifico risultano fondamentali la presa in carico e la governance sanitaria per la definizione dei percorsi di cura più appropriati, sia in termini territoriali con attività ambulatoriali e/o domiciliari in stretto raccordo che residenziali e/o semiresidenziali ove necessario.

Vanno pertanto sostenuti e potenziati:
- la presa in carico continuativa dei disturbi psicopatologici dell'età evolutiva, che comprende le prestazioni diagnostiche, l'attuazione terapeutica, il supporto riabilitativo, l'indicazione educativa; la presa in carico include in modo indispensabile e inderogabile la famiglia e i suoi contesti di vita;
- il ricorso all'Unità di Valutazione Multi Dimensionale (UVMD) nei casi complessi, prevedendo l'individuazione del referente del caso che favorisca una maggiore efficacia dei PTRI;
- la rete dei servizi ospedalieri ed extra-ospedalieri (residenziali e semiresidenziali) a favore dei soggetti in età evolutiva affetti da disturbi psicopatologici, ivi inclusi i minori con provvedimento dell'Autorità giudiziaria;
- le modalità di transizione verso i servizi dell'età adulta laddove necessario;
- lo sviluppo e la sperimentazione di un sistema e di un flusso informativo regionale in grado di registrare l'utenza e l'attività, nelle more della definizione a livello nazionale del sistema e flusso informativo in questo settore.

Vanno definiti ed applicati adeguati PDTA con indicatori di valutazione degli esiti di cura sia ospedalieri che territoriali, anche in riferimento alle risorse umane e strumentali utilizzate.