Regione Toscana — 2019-11-09
Destinatari E DEDICATO AGLI ANZIANI

"Le rughe della vecchiaia formano le più belle scritture della vita, quelle sulle quali i bambini imparano a leggere i loro sogni (Marc Levy). Occuparsi degli anziani e garantire loro un appropriato livello di assistenza è un dovere e un bisogno sociale"

## Riferimenti epidemiologici
Gli anziani sopra i 65 anni: cambia il ruolo sociale e aumentano le malattie croniche, ma attenzione anche a traumi e cadute. Attualmente sono circa 960mila gli anziani in Toscana (25%). Si prevede che nel 2020 saranno 954.800 (25,4%) e 1.068.293 (28,2%) nel 2030. I 497.550 anziani over75 diventeranno 503.240 nel 2020 e 560.960 nel 2030. La speranza di vita al compimento del 65° anno d'età nei prossimi 12 anni è prevista in aumento di circa 1 anno in entrambi i generi: tra i maschi dagli attuali 19,4 anni, a 19,7 nel 2020 a 20,4 nel 2030; tra le femmine dagli attuali 22,6 anni a 23 nel 2020, 23,7 nel 2030.

Cresce adesso anche il numero di persone che hanno più di una malattia cronica, caso più frequente nelle donne rispetto ai maschi. Con l'invecchiamento, le donne superano i maschi per aspettativa di vita, ma anche purtroppo per numero e complessità delle malattie. In altre parole, vivono di più, ma in condizioni di salute meno libere da malattia. E questo si osserva un po' ovunque, non solo in Toscana. Di conseguenza, da questa età in poi, cresce molto anche il numero di richieste di visite specialistiche e prescrizioni di farmaci, con grande assorbimento di risorse sanitarie ed economiche.

Proiettando gli attuali tassi di prevalenza delle limitazioni funzionali sulla popolazione anziana prevista da ISTAT, gli attuali 128.900 anziani con limitazioni funzionali diventeranno 130.540 nel 2020 e 145.600 nel 2030. Gli anziani con almeno una patologia cronica, tra quelle censite da ISTAT, passeranno dagli attuali 703mila, a 714mila nel 2020 (429mila donne) a 798.500 nel 2030 (473mila donne).

Questa è la fase della vita caratterizzata dal pensionamento e da un relativo cambio di ruolo sociale, ma anche dal maggior tempo a disposizione e dalla nascita dei nipoti. Queste donne e uomini diventano una risorsa importante per le famiglie più giovani, ma sono spesso anche più soli ed hanno più difficoltà a trovare soddisfazione nelle relazioni con gli altri. Quasi 1 cittadino su 4 deve ricorrere alle cure di un ospedale almeno 1 volta nell'anno: in oltre la metà dei casi si tratta di tumori o di malattie cardiovascolari. Aumentano a questa età un po' tutti i tipi di malattie: le respiratorie croniche, il diabete, i disturbi della funzionalità renale, dell'apparato digerente, del sistema nervoso, come Parkinson e demenze. Sono frequenti anche i traumi e le cadute che costituiscono a quest'età un grave problema sanitario e sociale. Le fratture del femore e di altre sedi sono favorite anche dall'osteoporosi, a sua volta figlia di una scarsa attività fisica e di un'alimentazione inadeguata nell'età giovanile e adulta. I servizi ortopedici toscani affrontano la frattura del femore degli anziani tradizionalmente con i minori tempi di attesa e con la minore mortalità post-operatoria a livello nazionale.

## Come risponde il sistema sociosanitario pubblico rispetto ai bisogni specifici
Occorre migliorare complessivamente lo stato di salute della popolazione anziana, intervenendo in fase preventiva per garantire un invecchiamento attivo e in buona salute e rafforzare, o talvolta ricreare, la rete sociale capace di mantenere al suo interno l'anziano nel suo eventuale passaggio da auto a non autosufficiente. È necessario implementare e omogeneizzare le azioni dedicate alla non autosufficienza (L.R. 66/08) per garantire, attraverso il Sistema Sociosanitario pubblico regionale, sia in termini di presa in carico che di accesso ai servizi per la persona non autosufficiente, qualità, tempestività e appropriatezza delle prestazioni riducendo liste di attesa e ricoveri impropri e ripetuti. Deve essere promossa un'ampia e capillare informazione ai familiari e ai caregiver sull'accesso ai servizi dedicati agli anziani attraverso tutti i canali istituzionali e informali possibili, per combattere isolamento, solitudine, disperazione e nascita di nuovi e maggiori bisogni di assistenza sanitaria e sociale per l'intera famiglia.

## Nuovi ruoli e nuovi bisogni
- Revisione qualitativa e quantitativa degli obiettivi dei servizi domiciliari e semi- residenziali.
- Garanzia di percorsi innovativi per la residenzialità, in particolare stimolando il silver co- housing, con le sue declinazioni di rigenerazione urbana di edifici pubblici, mettendo in atto ovunque una programmazione congrua di offerte residenziali "modulari" grazie alla cooperazione tra i soggetti istituzionali (Società della Salute o Zone distretto) e i gestori, garantendo maggiore appropriatezza nell'utilizzo dei posti letto.
- Rilevazione dei diversi bisogni, sociali e sanitari, riallocando e ridistribuendo azioni e risorse, già oggi disponibili fra ospedale e territorio, rafforzando la rete dei soggetti che operano sul territorio, organizzando la continuità ospedale/territorio, con particolare riferimento al fondamentale ruolo rivestito dalla figura del geriatra e sviluppando la medicina d'iniziativa, per contrastare le potenziali disuguaglianze sanitarie e sociali all'interno di questa fascia di popolazione.

## Il supporto alla famiglia nel lavoro di cura
Lo sforzo che il sistema di welfare pubblico sostiene per i servizi di lunga assistenza si accompagna a quello, sempre prevalente, delle famiglie. In Italia sono oltre 3 milioni i caregiver familiari e circa 830.000 gli assistenti familiari assunti direttamente da anziani e famiglie, una moltitudine di persone che assistono anziani, malati e disabili integrando, o talvolta sostituendo, i servizi formali. In un tale contesto, emergono i temi dell'appropriatezza e dell'equità di accesso e di fruizione delle opportunità di Long Term Care (LTC) offerte dal sistema pubblico e il valore sociale ed economico del supporto, assistenziale e finanziario, agli anziani non autosufficienti da parte delle famiglie.

Gli aspetti più evidenti della questione riguardano l'impegno gravoso, e lo stato di disagio che ne deriva, per la persona e i caregiver, la loro necessità di usufruire d'interventi sociosanitari, la possibilità d' investimenti per far sì che la persona non autosufficiente rimanga il più a lungo possibile nel proprio contesto di vita. A ciò si aggiunge per i caregiver la spesso difficile conciliazione tra tempi di cura e di lavoro, specie nelle società europee in cui l'aumento dei tassi di occupazione femminile e il modificarsi della struttura delle famiglie determina una riduzione della disponibilità di risorse di cura informali.

Alla luce di tutto ciò appare chiaro come l'invecchiamento della popolazione sia diventato un tema in primo piano nell'agenda politica, sia a livello internazionale che nazionale. Oggi più che mai, è fondamentale cogliere le opportunità e le sfide di questa trasformazione demografica, rivedendo modelli culturali, sociali ed economici. L'obiettivo è quello d'individuare le figure chiave e gli interventi più efficaci e sostenerli con investimenti in dotazioni e formazione.

## Fragilità e invecchiamento attivo
Per fragilità si intende uno stato di aumentata vulnerabilità ad agenti esterni ed interni, ne consegue una riduzione della riserva fisiologica o addirittura lo scompenso di multipli sistemi fisiologici. La fragilità è la conseguenza di decrementi fisiologici dovuti all'invecchiamento che si sommano con gli effetti, spesso subclinici, di patologie acute o croniche che interessano differenti organi o sistemi. La fragilità causa un aumentata vulnerabilità ad eventi in grado d'interferire con lo stato di salute amplificandone gli effetti negativi. Le conseguenze sono disabilità, dipendenza, cadute, istituzionalizzazione e morte. Devono quindi essere tenute in considerazione le nuove terapie di supporto alle persone fragili, come ad esempio la doll e pet therapy, importanti per le persone adulte e anziane in condizione di salute fragile sono anche i programmi di Attività fisica adattata (AFA).

Uno stile di vita sedentario favorisce la comparsa di malattie e l'attività fisica è un fattore chiave di ogni strategia messa in atto risolvere i problemi connessi alla vita sedentaria e all'obesità, sia nell'infanzia che in età adulta. Mantenere, invecchiando, una vita attiva contribuisce alla salute fisica e mentale individuale così come alla coesione sociale e al benessere della comunità. La partecipazione all'attività fisica non si concretizza tuttavia solo attraverso lo sport o l'attività organizzata, ma è influenzata dagli ambienti costruiti, naturali e sociali in cui vivono le persone. L'obiettivo è quello di sviluppare un sistema di sostegno ai corretti stili di vita, e fra questi, alla pratica motoria. Per farlo occorrono un modello di empowerment comunitario e una rete di soggetti in grado di supportare l'autogestione delle condizioni di cronicità già presenti o di sviluppare azioni di prevenzione per chi presenta una condizione di fragilità.

## Patologie croniche, comorbidità e uso eccessivo di farmaci
Il progressivo invecchiamento della popolazione con più patologie croniche e il rischio di interazioni farmacologiche fra terapie necessarie richiedono di spostare l'intervento dalla malattia alla globalità della persona e l'acquisizione di stili di vita salutari. In questi pazienti "fragili" trova indicazione anche la medicina complementare integrata, in particolare per dolore e disturbi dell'umore, per efficacia, gradimento dell'utenza, sostenibilità economica e scarsità di effetti collaterali, anche ai fini della riduzione del rischio di overuse. L'approccio integrato, oltre che ad avere un effetto sul benessere del paziente anziano e sulla sua qualità di vita, può contribuire a ridurre eventuali effetti collaterali della terapia corrente e il numero di farmaci impiegati. Utili anche, ai fini del benessere psichico e relazionale, le tecniche di movimento e le ginnastiche mediche tradizionali, come ad esempio il Qigong e il Tai chi.

## Assistenza continua alla persona non autosufficiente
La l.r. 66/2008 (Istituzione del Fondo Regionale per la Non Autosufficienza), rappresenta l'elemento cardine dell'organizzazione di un sistema di welfare in grado di migliorare qualità, quantità e appropriatezza delle risposte assistenziali a favore delle persone non autosufficienti, disabili e anziane, promuovendo l'organizzazione su tutto il territorio regionale di una rete di servizi orientata alla prevenzione della non autosufficienza e della fragilità e a favorire percorsi assistenziali domiciliari finalizzati ad una vita indipendente.

Il progressivo invecchiamento della popolazione e l'indebolimento della rete sociale impongono d'innovare il modello toscano per garantire equità e rispetto di appropriati livelli essenziali di assistenza, continuando a favorire, ma con rinnovati strumenti, i percorsi domiciliari. L'obiettivo, attraverso una costante manutenzione delle norme regionali e un'attenta programmazione territoriale sociosanitaria dei servizi, è quello di incrementare in termini quantitativi (numero ore assistenza domiciliare e reperibilità h24 del servizio) e qualitativi (sperimentazione di modelli di integrazione pubblico- privato per alcuni servizi sociali di base) le risposte integrate sul territorio. Lo scopo sarà quello di far sì che gli anziani possano vivere in una casa, la propria, oppure attivando nuovi luoghi e modelli di residenzialità, volti a garantire, come nel caso delle soluzioni alloggiative dei gruppi di appartamento e di co-housing, il benessere delle persone anziane e di quelle affette da grave disabilità, e dunque da implementare per la forte valenza sociale che le connota.

La convergenza dei diversi modelli territoriali dovrà rappresentare l'obiettivo principe e la modalità operativa ordinaria, allo scopo di favorire l'incontro e l'integrazione tra sociale e sanitario, ospedale e territorio, istituzioni e società civile per garantire equità, appropriatezza e sostenibilità.

Tra gli interventi innovativi, il progetto sperimentale "Pronto Badante" garantisce, attraverso soggetti del terzo settore, un'attività di orientamento e sostegno per le famiglie toscane che per la prima volta si trovano ad affrontare l'emergenza di gestire in famiglia un anziano fragile. I positivi risultati conseguiti della sperimentazione consentono di confermare e dare stabilità nel futuro alle azioni intraprese, con una sempre maggiore integrazione coi percorsi volti a favorire la domiciliarità degli anziani anche tramite un consolidamento dei rapporti tra i servizi territoriali e i MMG.

## La qualità dell'assistenza
Il sistema di accreditamento delle strutture sociosanitarie destinate a quelle persone anziane che non possono più essere assistite a domicilio, vuol garantire servizi appropriati, sicuri e di qualità. Il cittadino che sceglie una struttura accreditata ha la garanzia di trovare livelli di qualità "ulteriori" rispetto agli standard minimi previsti con i soli percorsi autorizzativi. Le strutture pubbliche e private accreditate, in quanto in grado di garantire requisiti superiori di qualità, sono le uniche che possono intrattenere rapporti contrattuali con il servizio pubblico.

L'obiettivo del sistema di accreditamento è garantire il miglioramento continuo delle strutture, ridurne le variabilità delle performance assistenziali, facendole conoscere ai cittadini con adeguati e semplici strumenti per la scelta delle strutture (RSA), prevedere percorsi formativi adeguati per il miglioramento professionale degli operatori e delle relazioni tra loro e con tutti i soggetti presenti nelle RSA. È essenziale promuovere una cultura di attenzione agli aspetti psicologico-relazionali connessi all'attività di cura e alla sicurezza dei pazienti anche nell'ambito della LTC.

## La cura e l'assistenza delle persone con demenze e il sostegno ai familiari
Le demenze, e la malattia di Alzheimer in modo particolare, sono condizioni generalmente considerate né prevenibili né trattabili, con problematiche del tutto peculiari e che mutano nelle diverse fasi cliniche e funzionali, coinvolgendo la quasi totalità dei servizi presenti nel territorio, anche se in fasi e momenti diversi.

Le demenze dovrebbero essere considerate delle vere e proprie "malattie della famiglia" e riuscire ad intervenire modificando la loro progressione e le loro conseguenze è una delle principali sfide del welfare futuro, che non sarà sostenibile senza il potenziamento della rete sociosanitaria. La demenza, a causa della rilevanza epidemiologica e del fatto che spesso comporta la contemporanea presenza di disturbi cognitivi e comportamentali, crea bisogni personali e familiari, tali da comportare un'estrema difficoltà nell'organizzazione delle risposte sociosanitarie. Chi è "in prima fila" ogni giorno ad affrontare tali problematiche, ben conosce le carenze organizzative e strutturali del territorio rispetto alla complessità dei bisogni sociosanitari dei pazienti affetti da demenza, ed in particolare il disagio provocato dalla carenza di servizi e di percorsi assistenziali strutturati dedicati a questi soggetti.

L'obiettivo è quello di diversificare le risposte sulla base dei singoli bisogni, rafforzare la rete integrata dei servizi nei territori, procedere ad un'omogenea applicazione dei relativi PTDAS, incrementare la sinergia e il rapporto di fiducia tra i diversi attori coinvolti: specialista, MMG, Unità di valutazione multidisciplinare, associazionismo e società civile, caregiver e familiari, promuovendo modelli innovativi di gestione che favoriscano la nascita di luoghi "Dementia friendly".