Regione Molise — 2017-06-23
1° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI

È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza domiciliare dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
    - Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
    - Passaggio in cura (continuità assistenziale)
    - Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)

## Requisito 1.1 – 2F Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.

### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.2.1 – 2F Presa in carico e gestione dei pazienti
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- le procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure per la gestione delle attività previste dal Piano Assistenziale Individuale, per la gestione delle condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e la gestione delle prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti.

La gestione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) definito per ciascun paziente dall'Unità di Valutazione Multidimensionale consiste in:
- attività clinica di tipo valutativo diagnostico;
- attuazione del percorso di cura definito dal PAI attraverso la stesura del piano assistenziale;
- valutazione e gestione del dolore;
- attività educativo/relazionali/ambientali;
- attività clinica di tipo terapeutico;
- trattamento delle lesioni cutanee e delle alterazioni dei tessuti molli;
- somministrazione dei medicinali;
- mantenimento dell'omeostasi;
- interventi riabilitativi;
- prestazioni relative alle funzioni respiratorie/
- prestazioni relative alla funzione alimentare;
- prestazioni relative alle funzioni escretorie.
- protocolli per la consegna dei farmaci a domicilio;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute ed educazione del caregiver. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari/caregiver e il personale;
- protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia;
- procedure per la gestione del trasferimento delle informazioni relative all'attuazione del piano assistenziale attraverso un confronto con l'équipe, il case manager e il care manager (riunioni periodiche, passaggio di informazioni e di consegne).

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria/socio assistenziale dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la presa in carico multidisciplinare e multi professionale e la gestione del paziente;

vi è evidenza dell'attuazione del Piano Assistenziale Individuale per ciascun paziente, compresi i programmi educativi e riabilitativi finalizzati al mantenimento e al miglioramento delle abilità, in relazione agli specifici bisogni;

esiste evidenza che il piano individualizzato di assistenza contempli la promozione dell'autonomia e della socializzazione;

è effettuata una valutazione periodica del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e della applicazione delle linee guida e delle procedure per un'appropriata terapia del dolore. All'interno della cartella clinica/foglio socio-assistenziale, nelle sezioni medica ed infermieristica, sono riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione, nonché la tecnica antalgica, i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito;

vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni assistenziali dei pazienti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento. I riscontri sono annotati nella cartella clinica/documentazione sanitaria/socio-assistenziale;

sono implementate forme di lavoro multidisciplinare finalizzate al recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione;

le attività di valutazione, di presa in carico multidisciplinare dei pazienti e le prestazioni erogate sono documentate e verificabili all'interno della documentazione sanitaria;

vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative all'attuazione del piano assistenziale attraverso un confronto con l'équipe, il case manager e il care manager (riunioni periodiche, passaggio di informazioni e di consegne);

vengono attuate attività di coinvolgimento dei pazienti e dei familiari nel percorso di cura e attività di promozione della salute in relazione alle patologie trattate ed educazione sanitaria;

esiste evidenza di programmi di supporto psicosociale a favore dei pazienti e dei loro familiari;

esiste evidenza che i turni del personale siano organizzati in modo tale da assicurare che siano gli stessi operatori a prendersi cura dei medesimi pazienti.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione, dell'applicazione:
- dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale dei pazienti;
- del piano assistenziale;
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione e la gestione del dolore;
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la gestione delle condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e delle prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti;
- le procedure per la gestione e la somministrazione dei medicinali e dei relativi effetti collaterali;
- i protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia.

Vi è evidenza del monitoraggio da parte dell'organizzazione dei tempi di attesa di presa in carico e di erogazione delle prestazioni, soprattutto nei casi di post acuzie e di terminalità;

vi è evidenza del controllo della tracciabilità delle attività di presa in carico dei pazienti, oltre alla registrazione delle prestazioni erogate all'interno della documentazione sanitaria;

vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni e delle condizioni dei pazienti a intervalli basati sulle necessità del paziente, al fine di aggiornare il piano di assistenza individuale e determinare il risultato e la pianificazione del proseguimento della cura;

vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) con il coinvolgimento del paziente o del familiare/caregiver quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente (i riscontri sono registrati all'interno della documentazione sanitaria);

vengono effettuati incontri e briefing per coordinare il personale ed i passaggi di consegna;

vengono effettuate e verbalizzate le riunioni dell'équipe multidisciplinare per discutere gli obiettivi, la prognosi e lo stato di avanzamento del piano di assistenza.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la presa in carico e gestione dei pazienti;
- dei processi per la gestione del Piano Assistenziale Individuale, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite;
- della politica per la promozione della salute.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.2.2 – 2F Continuità assistenziale
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure operative per il collegamento con le funzioni assistenziali e i professionisti coinvolti nella gestione e nel percorso assistenziale del paziente (medici di medicina generale, assistenza specialistica, strutture di ricovero ospedaliero, RSA, hospice);
- programmi per l'organizzazione della dimissione di concerto con il Medico di Medicina Generale e con il distretto che prevedano:
    - la definizione della tipologia delle cure necessarie;
    - modalità di corretta risoluzione delle problematiche burocratiche, prescrittive e certificatorie.
- programmi che prevedano l'educazione e l'addestramento del paziente e dei familiari su tematiche che riguardano: procedure di emergenza, l'uso sicuro dei medicinali e dei presidi medici, le potenziali interazioni tra cibo e medicinali, la guida alla nutrizione del paziente, la terapia del dolore e le tecniche di riabilitazione.

### Fase 2: Implementazione
Esiste evidenza che il paziente e i familiari siano informati sul proseguimento delle cure;

vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;

vi è evidenza che tutta la documentazione sanitaria del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;

vi è evidenza che sia fornita al paziente specifica relazione clinica finale per il medico curante.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione delle linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti);

vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, collegamenti funzionali con le strutture a garanzia del coordinamento delle cure e dimissioni. Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.2.3 – 2F Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito gli obiettivi per la qualità del percorso assistenziale del paziente;

l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità e dell'efficacia del Piano di Assistenza Individualizzato, dalla presa in carico alla dimissione;

vi è evidenza delle attività di audit sui percorsi di cura (dalla presa in carico alla dimissione) e della diffusione dei risultati a tutti gli operatori che hanno partecipato alla implementazione del percorso;

vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione degli ospiti e dei familiari riguardo il percorso assistenziale;

vi è evidenza dell'utilizzo di strumenti validati di misurazione della qualità di vita e dell'esperienza dei pazienti assistiti e dei familiari;

è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso assistenziale;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.3 – 2F La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria nonché le relative modalità di controllo e reperibilità;
- uno specifico campo nella Cartella Clinica Integrata dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione sanitaria e l'implementazione di azioni correttive se necessario.

### Fase 2: Implementazione
Per ciascun paziente è compilata una cartella clinica integrata, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- accessi effettuati per operatore;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per il paziente.

La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria ai professionisti all'interno della struttura e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale