Regione Basilicata — 2005-12-30
MACROAREA SERVIZI DI SUPPORTO

## 1. Leadership
### Plan
Esiste il piano strategico aziendale contenente:
- mission, vision, organizzazione, prodotti/servizi erogati, standard e responsabilità ed obiettivi basati sull'analisi dei bisogni e/o della domanda di servizi/prestazioni sanitarie
- potenziamento o sostituzione di impianti, edifici, necessari a garantire la sicurezza della struttura
- approvazione del programma aziendale per il miglioramento della qualità che includa:
    - le specifiche risorse, ruoli e le responsabilità, valutazione e misurazione dei risultati conseguiti e degli esiti attraverso l'utilizzo di indicatori
    - la gestione del rischio ambientale e la gestione delle infrastrutture
- valorizzazione e supporto allo sviluppo di soluzioni innovative per la sicurezza nonché la produzione e diffusione di buone pratiche con il coinvolgimento del personale e dei pazienti

### Do
È stata data comunicazione e divulgazione agli operatori e messa in atto una modalità di condivisione sistematica all'interno dell'organizzazione e del singolo dipartimento. Sono iscritte a bilancio le poste per l'attuazione della programmazione di cui al punto b)

### Check
C'è evidenza che il piano è stato condiviso con i responsabili delle articolazioni organizzative e diffuso a tutto il personale ed effettuata una valutazione dell'efficacia del sistema di comunicazione interna alla struttura. C'è evidenza di un programma di monitoraggio dell'idoneità della struttura che fornisca i dati relativi a incidenti, infortuni e altri eventi a supporto della pianificazione dei rischi.

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento a seguito dei risultati ottenuti

## 2. Leadership
### Plan
Sono pianificate annualmente le azioni e le attività che consentono il raggiungimento degli obiettivi strategici di budget, di attività, di qualità per ciascuna articolazione organizzativa di assistenza e supporto

### Do
Sono attuate le azioni e le attività

### Check
È verificato il raggiungimento degli obiettivi definiti nel piano annuale attraverso procedure ed indicatori

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento a seguito dei risultati ottenuti

## 3. Partnership
### Plan
Esiste un documento che disciplina l'organizzazione, il coordinamento e l'integrazione delle attività di assistenza – didattica – ricerca (7.3.4) con altre strutture e istituzioni pubbliche e private, comprese le associazioni di volontariato

### Do
Sono presenti verbali di riunioni tra i soggetti interessati

### Check
Sono verificati e valutati i risultati derivanti dagli aspetti di collaborazione con altre strutture e organizzazioni

### Act
Sono attuate azioni migliorative messe in atto a seguito dei rapporti di collaborazione

## 4. Risorse umane
### Plan
È stato definito l'atto di programmazione relativo alla gestione e organizzazione delle risorse umane

### Do
Sono applicati i criteri relativi a:
- reclutamento del personale,
- turnover del personale,
- organizzazione e gestione del personale

### Check
È verificato che quanto è stato realizzato è stato attuato

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento a seguito delle verifiche effettuate

## 5. Risorse umane
### Plan
Esiste un atto che descrive i processi, contenente i criteri di attribuzione di compiti, le responsabilità clinico-organizzative e le indicazioni per la valutazione dei dirigenti, nonché l'assegnazione delle responsabilità relative alla valutazione delle prestazioni e dei servizi.

### Do
È stato formalizzato l'atto relativo alla graduazione delle funzioni e alla valutazione dei dirigenti e al mantenimento delle competenze/clinical competence

### Check
È verificato che quanto è stato pianificato è stato realizzato, ovvero è presente un'attività documentabile di rivalutazione dell'organizzazione, delle responsabilità e del sistema di delega da effettuare periodicamente ed in presenza di un cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della struttura

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento a seguito delle verifiche effettuate

## 6. Risorse umane
### Plan
Sono pianificate indagini di soddisfazione degli operatori ed implementati processi e flussi che consentono la segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del personale

### Do
Sono attuate le indagini sul clima organizzativo interno ed identificati e facilitatati momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità

### Check
Sono valutati i risultati delle indagini e diffusi al personale

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento a seguito di indagini di soddisfazione e segnalazione dei lavoratori

## 7. Risorse umane
### Plan
È pianificato l'inserimento, del neo assunto/trasferito comprendente anche politiche e procedure per il coinvolgimento di pazienti e caregiver

### Do
È applicata la procedura di affiancamento del personale neo assunto/neo inserito.

Nella procedura, è definito un piano di accoglienza e affiancamento/addestramento per il nuovo personale – neoassunto/trasferito –compreso il personale volontario.

È formalizzato e messo in atto il processo per la valutazione dell'idoneità al ruolo dei neoassunti.

È adottato e messo in atto un piano di formazione strutturato sul rischio clinico ed occupazionale verso i neoassunti, entro il primo anno.

### Check
Sono presenti report di valutazione del raggiungimento degli obiettivi pianificati.

È valutata l'efficacia dei programmi di orientamento dei nuovi addetti e l'eventuale miglioramento degli stessi se necessari.

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento in base ai risultati ottenuti.

## 8. Formazione e aggiornamento del personale
### Plan
Esiste il piano di formazione in riferimento ai bisogni formativi e agli obiettivi strategici, innovativi e specifici aziendali con particolare riguardo al miglioramento della qualità in aree specifiche, al counselling e alla relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari.

Devono essere previste tematiche, per il personale a contatto con il pubblico, sulla comunicazione, negoziazione e tecniche strutturate di gestione dei conflitti.

Esiste il piano di formazione per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro

È individuato un responsabile della formazione

### Do
C'è evidenza della messa in atto del piano di formazione comprendente:
- definizione degli standard di competenza per posizione,
- criteri di scelta delle priorità,
- monitoraggio delle competenze professionali
- rilevazione dei fabbisogni formativi, programmazione delle attività formative.

Il personale è coinvolto nella programmazione delle attività di formazione, aggiornamento e addestramento

### Check
Sono presenti report di verifica tra quanto programmato e realizzato. Sono valutati i programmi di formazione continua, aggiornamento e addestramento.

È valutata la valutazione della soddisfazione da parte del personale.

Sono verificati i requisiti previsti per l'accreditamento dalla normativa vigente della funzione di provider.

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento da predisporre nel piano formativo

## 9. Risorse tecnologiche/Servizi
### Plan
È adottato l'atto di programmazione, pianificazione, gestione ed ammortamento delle risorse tecnologiche/beni/servizi coerente con le politiche e gli obiettivi dell'organizzazione e con il coinvolgimento del personale

### Do
Sono utilizzate schede per la richiesta di acquisti di beni/servizi comprendenti standard di qualità e costo dalla fase di programmazione a quella di acquisto e utilizzo.

Vi è la presenza formalizzata e messa in atto di procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative

### Check
Sono presenti report di valutazione dell'impatto delle nuove tecnologie sulle prestazioni eseguite e sull'organizzazione aziendale.

### Act
Sono attuate azioni migliorative nella gestione dei principali beni e servizi

## 10. Risorse tecnologiche/Servizi
### Plan
È pianificato l'inventario di beni e servizi

### Do
Sono attuate le procedure di gestione dell'inventario

### Check
Sono presenti report di verifica sulla gestione dinamica dell'inventario di beni e servizi

### Act
Sono messe in atto azioni migliorative a seguito delle verifiche effettuate

## 11. Risorse tecnologiche/Servizi
### Plan
Sono pianificati l'addestramento del personale coinvolto nell'utilizzo di nuovi beni/servizi, nella manutenzione e dismissione di dispositivi/apparecchi elettromedicali e la verifica della conoscenza da parte del personale utilizzatore

### Do
È attuato l'addestramento del personale così come pianificato

### Check
Sono presenti gli attestati di addestramento del personale

### Act
Sono messe in atto azioni migliorative a seguito delle verifiche effettuate

## 12. Risorse tecnologiche/Servizi
### Plan
Sono attribuite le responsabilità per l'utilizzo del bene/servizio

### Do
Sono utilizzate schede formalizzate per l'individuazione e l'attribuzione delle responsabilità per l'utilizzo del bene/servizio

### Check
È verificata l'attribuzione delle responsabilità

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento sui risultati ottenuti con eventuale rimodulazione degli obiettivi

## 13. Risorse tecnologiche/Servizi
### Plan
Esiste il piano/procedura della manutenzione ordinaria e straordinari, comunicato ai diversi livelli, che preveda (3.2.3)
- la presenza delle schede tecniche a corredo delle attrezzature (3.2.2)
- l'adozione di iniziative di innovazione tecnico professionale e organizzativa (7.3)

### Do
È utilizzata la scheda di richiesta manutenzione straordinaria del patrimonio immobiliare, degli impianti, delle attrezzature e gestione dei beni da dismettere.

Vi è la presenza formalizzata e messa in atto di procedure per la valutazione delle tecnologie ai fini della selezione acquisizione e allocazione.

Vi è il coinvolgimento del personale nel processo di adozione delle innovazioni tecnico-professionali e organizzative.

È effettuato il monitoraggio dell'efficacia dell'intero percorso dell'innovazione – valutazione – adozione.

Sono sviluppate modalità di integrazione assistenza didattica–ricerca.

### Check
Esiste evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'attività di manutenzione/ispezioni e collaudo

### Act
Sono messe in atto azioni migliorative a seguito delle verifiche effettuate

## 14. Sistema informativo
### Plan
È presente il documento di pianificazione dei flussi informativi in riferimento a:
- compiti, funzioni e responsabilità
- obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente

Tale documento consente la tracciatura dei dati sanitari e fornisce il supporto alle attività di pianificazione e controllo e che tiene conto anche del debito informativo verso il ministero della salute (NSIS)

### Do
I flussi informativi sono gestiti in base alla pianificazione effettuata e garantiscono sicurezza nell'accesso e nella tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia

### Check
Sono attuate la verifica annuale sulle attività pianificate e attuate, e la valutazione della qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne

### Act
È predisposto il miglioramento ed l'adeguamento delle attività in ordine a variate e nuove esigenze aziendali

## 15. Sistema informativo
### Plan
Sono formalizzate procedure per la gestione della sicurezza nell'accesso e tenuta della documentazione sanitaria, ivi compreso la loro integrità, nel rispetto della normativa vigente.

### Do
Sono attuate le procedure di raccolta e gestione dei dati e della documentazione, ivi compreso la loro integrità, anche attraverso scheda/sistema informatizzato.

### Check
È monitorata l'applicazione delle procedure attraverso report.

### Act
Sono attuate azioni di miglioramento a seguito di verifica.

## 16. Sistema informativo
### Plan
Sono presenti protocolli che garantiscano la tutela della privacy e la qualità dell'informazione.

### Do
Sono attuate procedure
- di accesso e di gestione di informazioni,
- di conservazione dei dati informatici.

### Check
Sono valutati i report di verifica periodica dell'attuazione dei protocolli e di valutazione del rischio sulla perdita dei dati informatici.

### Act
Sono messi in atto azioni di miglioramento a seguito delle verifiche effettuate.

## 17. Sistema informativo
### Plan
È prevista una procedura di valutazione dell'idoneità degli spazi adibiti al servizio del trattamento dei dati informatici. È formalizzata la procedura per la gestione della sicurezza nell'accesso e tenuta della documentazione sanitaria, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia.

### Do
È pianificata la procedura per la valutazione di idoneità degli spazi.

### Check
Sono valutati i report dei sopralluoghi effettuati. È monitorata la procedura.

### Act
Sono previste eventuali azioni di miglioramento a seguito del monitoraggio.

## 18. Miglioramento della qualità
### Plan
È stato pianificato il sistema di gestione qualità con particolare riferimento a:
- percorsi assistenziali, formulati secondo i principi della EBP e che tengano conto delle differenze di età, di genere e delle specificità etniche e linguistiche, nelle diverse fasi della malattia e setting assistenziali (intra ed extra ospedalieri) con individuazione della responsabilità della presa in carico e la definizione del coordinamento delle cure fino al follow up;
- percorsi/reti assistenziali per la gestione dei pazienti in condizioni di emergenza (traumi, ictus, infarto, ecc.) e di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico in attuazione della legge n.38/2015, che contemplino l'integrazione ospedale e territorio (residenzialità, semiresidenzialità, domiciliarità) in grado di garantire continuità assistenziale in collegamento con le strutture socio-sanitarie.

### Do
Sono conosciuti e attuati i percorsi assistenziali identificati garantendo la multidisciplinarietà e la partecipazione del paziente nonché costante e reciproca comunicazione.

### Check
Sono verificate:
- la conoscenza e l'attuazione della documentazione definita nonché relativo aggiornamento da parte del personale;
- la tracciabilità della responsabilità della presa in carico, la gestione del trasferimento delle informazioni nelle fasi di consegna, trasferimenti e dimissioni.

### Act
Sono messe in atto azioni di miglioramento in base alle verifiche effettuate.