Regione Veneto — 2018-12-28
14. Il modello di riparto del Fondo Sanitario Regionale

## 14.1. LE RISORSE FINANZIARIE
### Il modello di riparto del Fondo Sanitario Regionale
L'incertezza finanziaria che contraddistingue il sistema economico del nostro paese da alcuni anni a questa parte ha rilevanti ricadute anche sul SSN e, di riflesso, sui singoli sistemi sanitari regionali.

Attualmente le Regioni si trovano a programmare ed organizzare i propri sistemi sanitari e quindi ad erogare i livelli essenziali di assistenza, in un contesto caratterizzato da una forte variabilità, incertezza che si riverbera sul fronte delle risorse finanziarie con sistematici tagli nella disponibilità del Fondo Sanitario Nazionale (FSN).

Per questo motivo, il modello di riparto del Fondo Sanitario Regionale (FSR) deve essere ripensato, basandosi sull'assunto che l'ammontare complessivo delle risorse da ripartire fra le Aziende sanitarie del Veneto sia un dato esogeno, frutto di scelte effettuate a livello nazionale e dipendenti da dinamiche congiunturali.

Considerato, quindi, che l'ammontare complessivo ogni anno è soggetto a variazione (o anche con frequenza infrannuale) i finanziamenti alle Aziende sanitarie sono definiti sulla base di quote percentuali di accesso alle risorse del FSR e non in termini assoluti.

Il modello di riparto deve, inoltre, valorizzare e accentuare il ruolo decisionale degli organi di governo della Regione, attraverso la predisposizione di un modello pluriennale con decisioni inerenti:
- la distribuzione percentuale delle risorse fra i programmi di spesa e fra i vari LEA;
- i criteri per la ripartizione alle singole Aziende sanitarie, all'interno di ciascun LEA, delle risorse percentuali stabilite al punto precedente.

La definizione dei precedenti punti compete alla Giunta Regionale, previo parere del Consiglio regionale.

Il modello di riparto del FSR deve poi tenere in considerazione la peculiarità dei sistemi regionali, come i cambiamenti istituzionali ed organizzativi del SSSR conseguenti all'entrata in vigore della L.R. 19/2016. Quest'ultima, oltre alla riorganizzazione territoriale delle Azienda sanitarie componenti il sistema, ha istituito l'ente di governance Azienda Zero affidandole numerose funzioni, tra le quali la gestione dei flussi di cassa relativi al finanziamento del fabbisogno sanitario regionale. È quindi l'Azienda Zero ad erogare mensilmente le risorse alle Aziende sanitarie, dando applicazione al modello definito come descritto poc'anzi.

Nella formulazione del modello di riparto, ovvero delle scelte inerenti la distribuzione percentuale delle risorse fra i programmi di spesa e fra i LEA, nonché dei criteri per la ripartizione alle Aziende sanitarie per ciascun LEA, sono tenuti in considerazioni i seguenti elementi:
- Il principale canale di finanziamento alle Aziende sanitarie è quello del finanziamento, a titolo indistinto, dei LEA, assegnato sulla base di:
    - quota capitaria pesata (criterio che viene applicato esclusivamente per il riparto alle Aziende ULSS). Tale criterio si fonda su due dati fondamentali, ovvero, da un lato, il numero e la composizione demografica della popolazione residente (età e sesso); dall'altro, i fabbisogni sanitari per ogni residente di una particolare classe di età e sesso pesati per il carico di malattia o case-mix;
    - finanziamenti a funzioni (criterio che viene applicato in via esclusiva per il riparto alle Aziende Ospedaliere e IOV, e in parte anche per il finanziamento delle Aziende ULSS). Questo criterio si fonda sulla valorizzazione economica, a costi standard di produzione, di specifiche funzioni assistenziali così come previsto dal D.Lgs. n. 502/1992;
    - dotazioni e costi standard in coerenza con la programmazione regionale dei servizi sanitari.
- Si prevede una percentuale del FSR da destinare come "contributi da assegnare alle Aziende sanitarie" per:
    - favorire l'equilibrio economico e finanziario delle Aziende sanitarie in presenza particolari situazioni;
    - incentivare le Aziende che hanno rispettato gli obiettivi della programmazione, tenendo conto delle difficoltà gestionali;
    - come stabilito dall'articolo 15 dello Statuto e in coerenza con quanto previsto dal presente PSSR nella parte afferente alla rete ospedaliera, consentire alle Aziende ULSS afferenti in tutto o in parte al territorio montano, lagunare, del Polesine, di garantire, nel rispetto delle specificità assegnate, l'equo accesso di tutti gli utenti ai servizi socio-sanitari previsti dalla programmazione regionale che, proprio in ragione della particolare collocazione territoriale, presentano maggiori criticità e complessità di erogazione.

Il modello di riparto deve ricomprendere anche i criteri per l'assegnazione delle risorse per l'erogazione dei LEA relativi alla non autosufficienza. Queste ultime risorse rientrano nel complesso di quelle assegnate a titolo indistinto per l'assistenza distrettuale, mentre per le risorse relative alla non autosufficienza da finanziamento statale o da specifici ed ulteriori finanziamenti regionali, permane il vincolo di destinazione ai sensi della L.R. 30/2009.

La necessità di migliorare il SSSR secondo criteri di maggiore uniformità e corretta distribuzione delle risorse, oltre che secondo criteri di razionalizzazione a fronte di costi sempre crescenti, impone che vengano adottati opportuni piani di programmazione per quanto riguarda le decisioni relative alla dismissione e all'eventuale conseguente acquisto di nuove apparecchiature, scelte che vanno condivise tra il livello aziendale e quello regionale.

### Strumenti finanziari innovativi
Stante la progressiva riduzione di fonti di finanziamento statali per gli investimenti, può rendersi opportuno esplorare nuove modalità di acquisizione di risorse, eventualmente anche mediante il diretto ricorso al mercato attraverso l'emissione di strumenti finanziari.

Si tratta di attivare strumenti qualificabili come "a finalità etica", la cui attuazione favorisca fasce di popolazione individuabili come deboli, critiche o a rischio (ad esempio patologie infantili, malattie rare, patologie oncologiche ecc.).

Tale sistema consente di "fidelizzare" la popolazione veneta al proprio sistema sanitario, direttamente mediante i propri risparmi o indirettamente (ad esempio attraverso le Fondazioni bancarie) e, di contro, responsabilizzare ulteriormente il management sanitario sull'utilizzo razionale, appropriato ed efficiente degli investimenti realizzati, che devono anche consentire il rimborso e la remunerazione (a tassi contenuti, ma sicuri) del capitale ai risparmiatori.

L'operazione richiede:
- la partnership con un soggetto finanziario, particolarmente qualificato, che possa attivare e veicolare gli strumenti;
- un board di altissimo livello che garantisca ai risparmiatori ed alla cittadinanza tutta, sull'utilizzo delle risorse finanziarie secondo le finalità etiche, sociali e sanitarie per le quali si è realizzata la raccolta;
- un piano di comunicazione che consenta di favorire una fidelizzazione sul territorio.

## 14.2 GLI INVESTIMENTI
Il finanziamento degli investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie andrebbe dimensionato, in coerenza con l'impianto generale del modello, come quota percentuale del FSR o risorse regionali. Le risorse destinate a questa finalità comprendono sia quelle destinate a finanziare nuovi investimenti sia quelle necessarie a garantire l'efficacia e l'efficienza del patrimonio immobiliare e tecnologico esistente.

L'istituzione dell'Azienda Zero e lo sviluppo dei servizi tecnici per la valutazione dell'Health Technology Assessment (HTA), consentono lo sviluppo di piani regionali di investimento per le principali tecnologie sanitarie elettromedicali per il pieno sfruttamento del patrimonio tecnologico.

In tal modo è possibile prevedere annualmente un fabbisogno finanziario per mantenere la dotazione di macchinari all'interno di predefiniti parametri di qualità e sicurezza, garantendo uniformità di cura e di accesso alla popolazione regionale, a seconda delle specificità previste dalla programmazione sanitaria e dell'andamento di opportuni indicatori di performance.

Al fine di accompagnare gradualmente il SSSR verso la piena operatività di un modello unificante di governo a rete delle tecnologie sanitarie, viene identificato come obiettivo generale della programmazione l'implementazione di un Programma Regionale di Valutazione delle Tecnologie Sanitarie per l'aggiornamento del processo di segnalazione e di valutazione dell'appropriatezza d'uso delle tecnologie nella prospettiva del Sistema Sanitario.

### Commissione Regionale per l'Investimento, Tecnologia e Edilizia (CRITE).
La CRITE supporta la Giunta regionale nella funzione di definizione e realizzazione degli obiettivi di governo e di amministrazione (art. 54, comma 1, dello Statuto regionale), sulla base dei principi ed indirizzi generali della programmazione regionale generale, di competenza del Consiglio regionale (art. 33 dello Statuto regionale), verificando sia la coerenza con la programmazione regionale sia la sostenibilità economico-finanziaria di progetti di investimento, di tecnologia e di edilizia in ambito sanitario e socio sanitario.

Per la realizzazione delle attività definite della programmazione nell'ambito sopra descritto, le Aziende dovranno dotarsi di piani generali di adeguamento da sottoporre all'esame della CRITE.

Infatti, nella concreta attuazione dei progetti di investimento, la CRITE ha un ruolo centrale e, come previsto dalla sua istituzione, ha il compito di supportare l'organo di governo regionale nella scelta dei progetti d'investimento di entità economica superiori alla soglia comunitaria attraverso il rilascio di parere, tenendo conto della congruità con la programmazione socio-sanitaria regionale, della conformità sugli aspetti tecnico sanitari, della convenienza economica e della fattibilità/sostenibilità finanziaria.

La sua competenza negli investimenti si articola in: edilizia sanitaria e socio-sanitaria, grandi macchinari, impianti, attrezzature, informatica e macchine d'ufficio, altri ambiti, quali mobili, arredi, automezzi, immobilizzazioni immateriali ed altro, valutazione preventiva sulle procedure degli acquisti centralizzati in capo alla CRAV, come previsto dalla L.R. 19/2016.

La CRITE analizza e valuta "progetti di investimento" in cui rientrano anche:
- gli investimenti per service sanitari e quelli che comportano il noleggio e/o il leasing di apparecchiature/strumentazioni nonché la fornitura di attrezzature in comodato d'uso gratuito;
- gli investimenti previsti nell'ambito di contratti di finanza di progetto o di concessioni, compresi eventuali atti aggiuntivi;
- le richieste di autorizzazione alla contrazione di mutui, ai sensi degli artt. 5 e 6 della L.R. 55/1994.

Le competenze della Commissione si sono nel tempo ampliate e ad essa sono state attribuite nuove funzioni in ragione del mutato contesto economico-finanziario che ha posto in primo piano la necessità di realizzare un'attenta politica degli investimenti nel settore sanitario e socio sanitario e, conseguentemente, di potenziare le funzioni di coordinamento, razionalizzazione e di controllo della Giunta regionale in tale ambito.

In particolare alla CRITE è stato affidato il compito di supportare la Giunta regionale nel processo di approvazione dei Piani degli Investimenti triennali presentati dalle Aziende sanitarie esaminando la loro compatibilità rispetto alle risorse disponibili o rispetto a eventuali finanziamenti specificamente dedicati.

La Commissione esamina, altresì, gli appalti che prevedono la fornitura di attrezzature in comodato d'uso gratuito, indipendentemente dal loro valore economico; inoltre formula pareri in merito alla economicità delle gare d'appalto (compresi i rinnovi) per l'acquisizione di beni e servizi di valore economico superiore alla soglia comunitaria, assicurando così un risparmio a livello aziendale e quindi regionale, considerata la notevole attività contrattuale posta in essere dalle Aziende, atteso anche il parere sui costi e prezzi posti a base d'asta in relazione all'OPRVE (Osservatorio Prezzi Regione del Veneto).

Nell'attuale processo riorganizzativo del Sistema Sanitario Regionale la CRITE, anche in continuità con le azioni già individuate e realizzate dal Piano Socio-Sanitario 2012-2016, procederà nell'azione di supporto dell'organo di governo regionale attraverso i pareri di coerenza degli investimenti con la programmazione regionale e di sostenibilità economico-finanziaria in funzione della massima razionalizzazione della spesa ed assumerà, grazie alle diverse professionalità di cui dispone, un ruolo sempre più determinante nel lavoro di analisi e di attività altamente qualificate volte a individuare i fabbisogni delle nuove Aziende sanitarie in una prospettiva di coordinamento delle politiche di investimento.

Al fine di garantire la coerenza con le innovazioni introdotte da fonti normative ed amministrative nazionali e regionali, con i dettami della programmazione sanitaria regionale, con i vincoli di sostenibilità economico – finanziaria imposti dal legislatore nazionale, nonché di verificare periodicamente il progressivo raggiungimento dei valori minimi di riferimento adottati con provvedimenti di Giunta Regionale per alcuni profili del personale dipendente, possono essere sottoposti alla disamina/analisi della CRITE anche i piani trimestrali di assunzione del personale presentati dalle Aziende e dagli enti del SSSR.

Tra gli ulteriori ambiti rientrano i Percorsi Diagnostico Terapeutici (PDTA), approcci volti a garantire al paziente la continuità dell'assistenza e il collegamento funzionale tra i nodi della rete dei luoghi di cura ma soprattutto il miglior esito delle cure a livello locale. Le proposte di PDTA saranno sottoposte a valutazione e approvazione della CRITE e successivamente adottate con decreto del Direttore dell'Area Sanità e Sociale. I PDTA saranno successivamente monitorati al fine di verificare i risultati perseguiti nell'ottica della loro sostenibilità economica.

La disamina/analisi può concludersi con l'emissione di specifica nota di autorizzazione del Direttore Generale dell'Area Sanità e Sociale e consente l'avvio delle apposite procedure selettive di reclutamento normativamente previste.

Il ruolo di supporto della CRITE può esplicarsi pertanto in tutti quegli ambiti in cui ci sarà l'esigenza di verificare la sostenibilità economica di azioni attuative della programmazione regionale, anche in relazione a eventuali limiti di spesa o di risorse assegnate.

### Interventi edilizi
Allo scopo di ottimizzare l'allocazione delle risorse finanziarie disponibili, oggi sempre più limitate, appare innanzitutto rilevante razionalizzare l'efficacia degli interventi sulle strutture sanitarie.

Tra gli obiettivi che si vuole perseguire per il controllo degli investimenti, vi è l'adeguamento ed innalzamento della sicurezza degli edifici e degli impianti nel rispetto di quanto stabilito dalle norme in materia di antincendio e protezione dagli eventi sismici, assicurando in tal modo la piena funzionalità degli edifici ospedalieri e socio-sanitari.

Da quanto è emerso dalla ricognizione operata presso le strutture è risultato necessario coordinare le esigenze di adeguamento funzionale delle strutture sanitarie con gli interventi di adeguamento alle norme di sicurezza, sia antincendio che sismica, recuperando altresì gli investimenti necessari per garantire la continuità dell'esercizio.

Nel quadro di sintesi sopra illustrato è fondamentale, nel rispetto del risparmio e dell'efficienza nell'utilizzo delle limitate risorse finanziarie a disposizione, avviare un percorso coordinato di interventi le cui procedure operative e contenuti tecnici sono stati ampiamente definiti; pertanto nel prossimo futuro, dovranno essere implementati gli adeguamenti sopra descritti in base alle risorse finanziarie disponibili.

Azioni prioritarie che la programmazione regionale deve perseguire sono l'ottimizzazione degli spazi attualmente occupati prevendendo l'accorpamento delle strutture socio-sanitarie ed il riuso razionale degli spazi, anche mediante la dismissione di immobili di proprietà utilizzati ad uso istituzionale e la cessazione dei rapporti di locazione passiva in essere.

Le dismissioni e cessazioni di immobili e locali sono finalizzate anche alla razionalizzazione degli spazi destinati all'Azienda Zero per consentire l'operatività degli uffici aziendali.

## 14.3 GLI APPROVVIGIONAMENTI
La centralizzazione delle procedure di approvvigionamento di beni e servizi, unita all'utilizzo di strumenti evoluti di approvvigionamento elettronico, consente di ottenere benefici sia in termini di risparmi sia di aumento della qualità delle forniture, trasparenza, semplificazione ed efficacia delle stesse, dunque le procedure di acquisti centralizzati rappresentano, l'elemento che più evidenzia i cambiamenti intercorsi nell'area degli acquisti, nonché la base da cui partire per assumere le opportune decisioni nel medio/lungo periodo.

Accanto alle collaudate centrali di committenza (Consip, regionali), la Legge 89/2014 ha introdotto la figura del Soggetto Aggregatore Abilitato - dopo la qualificazione dell'Autorità Nazionale AntiCorruzione - anche ad approvvigionare gli enti dei beni/servizi standardizzati e normalmente acquisiti dalla pubbliche amministrazioni, a tale scopo ha perciò istituito il "Tavolo tecnico dei soggetti aggregatori" prevedendo, tra l'altro, che ogni anno ciascun soggetto trasmetta dati e informazioni relative ai propri fabbisogni di spesa.

La medesima Legge all'interno dell'Anagrafe unica delle stazioni appaltanti, ha previsto:
- un elenco di Soggetti Aggregatori di cui fa parte Consip e una centrale di committenza per ciascuna Regione;
- altri soggetti che svolgono attività di Centrale di Committenza in possesso degli specifici requisiti definiti con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri.

Inoltre con apposito DPCM, entro il 31 dicembre di ogni anno, vengono individuate categorie di beni e servizi, nonché soglie di obbligatorietà economica nel perimetro delle quali i Soggetti Aggregatori e le amministrazioni ivi contemplate, espletano le procedure di gara per i relativi approvvigionamenti. Attualmente vige il DPCM del 24.12.2016 che, con riferimento al biennio 2016-2017, determina le categorie merceologiche e le soglie.

Successivamente con altri interventi normativi (il D.Lgs. 50/2016 sul nuovo codice degli appalti e la Legge 208/2015 Legge di stabilità 2016) è stato rafforzato il processo di centralizzazione e aggregazione delle varie committenze stimolando, peraltro, forme più efficaci di collaborazione per ottimizzare le economie di scala, sul fronte dei costi operativi e su quelli degli effettivi approvvigionamenti attivati.

Si deve poi registrare anche la spinta ad una progressiva digitalizzazione dei sistemi di acquisizione di beni e servizi con l'implementazione di piattaforme elettroniche da condividere fra più stazioni appaltanti.

In Veneto già da qualche anno opera la Centrale di Committenza per le aziende sanitarie ed il percorso di centralizzazione degli approvvigionamenti regionali si è concluso con l'affidamento all'UO Acquisti Centralizzati SSSR - CRAV operante all'interno della Direzione Risorse Strumentali SSSR - CRAV delle funzioni di Soggetto Aggregatore regionale.

La programmazione del sistema degli acquisti ha come obiettivo di breve periodo quello, una volta a regime la riforma di cui alla L.R. 19/2016, di ridurre le strutture preposte agli approvvigionamenti che dovranno interfacciarsi con il Soggetto Aggregatore regionale, affidato all'Azienda Zero.

Atteso il quadro sopradescritto spetta alla centrale di acquisto regionale al fine di alleggerire le Aziende sanitarie dalle funzioni meramente amministrative, soddisfare i bisogni di approvvigionamento di beni e servizi, accentrando le procedure di espletamento che più efficacemente possono essere condotte a livello unificato.

A livello decentrato, viceversa, sarà richiesto uno sforzo maggiore nell'individuare i fabbisogni di beni e servizi qualitativamente e quantitativamente corretta, nonché nella verifica dell'esecuzione contrattuale da parte degli operatori economici aggiudicatari delle procedure di acquisizione; l'utilizzo di strumentazioni elettronico-telematiche favorirà la rapida esecuzione delle procedure di acquisizione e lo scambio dati fra la Centrale di Committenza e le Aziende sanitarie.

In tale direttrice di efficientamento si può prevedere un piano operativo, per gli acquisti centralizzati, che persegua i seguenti obbiettivi:
- incremento del numero delle procedure di gara, con progressivo utilizzo delle procedure telematiche, con ampliamento delle categorie di beni e servizi oggetto di acquisizione;
- incremento del numero degli strumenti di acquisto a disposizione delle Aziende sanitarie, anche mediante la conclusione di accordi con altri Soggetti Aggregatori;
- potenziamento dell'attività di formazione e di aggiornamento per il personale chiamato ad operare nei processi di acquisizione dei beni, sia esso operante presso la centrale di acquisto che a livello decentrato.