Regione Campania — 2019-11-21
9. Programma 9: Governance per il Sistema Sanitario della Regione Campania

## 9.1 Assetto organizzativo del SSR
Quale presupposto del ragionamento sulla rivisitazione dell'assetto organizzativo del SSR della Regione Campania c'è l'idea che l'uscita dal Commissariamento, richiesta con la presentazione dei Programmi Operativi relativi al triennio 2019-2021, ed anche la futura uscita dal Piano di Rientro (PdR) non saranno definitive se la struttura regionale non diventerà autosufficiente nel realizzare e monitorare le azioni programmate e che, quindi, sia necessaria la progettazione di un'adeguata governance regionale a prescindere dai meccanismi straordinari di vigilanza e supporto previsti dalla fase commissariale e dal PdR.

Il dibattito sulla governance adeguata ad esercitare questa autonomia è centrale nella attuale fase del Servizio Sanitario Regionale (SSR) campano e non può prescindere dalla considerazione degli orientamenti di fondo (driver) per lo sviluppo della sanità campana.

### 9.1.1 I driver fondamentali per lo sviluppo della sanità campana
Secondo il citato piano triennale, i driver fondamentali su cui sviluppare la sanità campana sono:
- Mantenimento dell'equilibrio economico;
- Miglioramento della qualità dell'assistenza (verificata attraverso adempimenti LEA, griglia LEA, Piano Esiti e tutti gli indicatori di performance previsti a livello nazionale);
- Equità, omogeneità, garanzia dell'accesso alle cure;
- Informatizzazione e costruzione di reti assistenziali;
- Riorientamento dell'assistenza nella dimensione territoriale ed intermedia;
- Ammodernamento tecnologico ed edilizio;
- Arruolamento e formazione continua del personale;
- Centralità del cittadino;
- Riduzione della mobilità passiva.

### 9.1.2 La Governance regionale
Questa sezione nonché il piano nel suo complesso e l'agire concreto di numerosi attori del sistema sanitario negli ultimi anni sembrano assumere che il punto centrale del futuro modello di governance regionale sia la creazione di un efficace sistema informativo a livello regionale che permetta al decisore regionale di:
- Conoscere praticamente in tempo reale quanti più dettagli possibili dell'attività amministrativa e sanitaria delle aziende;
- Aggregare questi dati, confrontarli e analizzarli per trarne conoscenza;
- Utilizzare questa conoscenza per attività di audit, programmazione sanitaria e indirizzo strategico.

Questa strada è largamente condivisibile. D'altronde sarebbe in ogni caso impensabile per la Direzione Generale regionale riprendere pienamente le sue funzioni senza disporre di dati affidabili e aggiornati per monitorare e programmare. Senza avere qui a disposizione lo spazio per elogiare a sufficienza gli aspetti positivi di questa impostazione e l'immenso e prezioso lavoro che le persone che lo portano avanti stanno svolgendo, di seguito si elencano le principali problematiche, ad oggi prevedibili, che sono state considerate e gestite nell'ambito della progettazione del nuovo assetto organizzativo:
- La complessità di far davvero funzionare procedure informatiche in modo tale che simultaneamente le considerino affidabili tutte le aziende per la loro attività quotidiana e la "holding regionale" per le esigenze di audit e programmazione, è alta.
- La disponibilità ed affidabilità dei dati è la premessa perché questa impostazione funzioni ma quello che conta davvero è saperli utilizzare efficacemente per effettuare valutazioni e prendere decisioni.
- Il sistema può essere costruito focalizzando l'attenzione di chi lo progetta e lo utilizza sull'uso dei dati come strumento operativo che facilita il coordinamento e il miglioramento continuo. Un approccio che punta al coinvolgimento delle aziende ha più probabilità di produrre decisioni migliori e concretamente attuate rispetto ad un approccio che pone l'accento sull'utilizzo dei dati a livello regionale come strumento di controllo.

### 9.1.3 Fotografia degli assetti istituzionali e modello proposto per la Regione Campania
A partire dal triennio 2008-2010, nel SSN si assiste a una progressiva evoluzione e trasformazione verso un sistema di holding regionali: le reti di aziende in competizione che erano state disegnate dal D.lgs. 502/92 sono progressivamente diventate, in ogni Regione, sistemi di erogazione unitariamente coordinati dalla capogruppo regionale.

Indagare gli assetti istituzionali e organizzativi con cui si stanno strutturando le capogruppo regionali in altre Regioni può essere utile per identificare elementi di interesse e confronto per delineare strategicamente la struttura più coerente per la Regione Campania. Non bisogna, quindi, assumere che siano necessariamente modelli efficaci e/o adattabili alle esigenze campane. Il ridisegno istituzionale dei SSR è stato spesso argomentato con la necessità di:
- Generare economie di scala e controllare le dinamiche della spesa;
- Garantire "logiche di sistema" con una programmazione unitaria;
- Affrontare la ridondanza, sovrapposizione, duplicazione di strutture di erogazione di servizi e cura (laboratorio unico, aggregazione di aree per intensità di cura);
- Riorientare i servizi verso filiere integrate di offerta (ad esempio, case della salute, ospedali di comunità, long term care, ambulatori di cure primarie, etc.).

In funzione della distribuzione dei poteri e dei profili di responsabilità tra il livello centrale e il livello locale si possono identificare le tipologie di "capogruppo" indicare nella tabella che segue.

Diverse tipologie di capogruppo regionali hanno deciso di centralizzare servizi e aree strategiche, quali:
- Servizi di acquisto (Centrale Acquisti Lazio, EGAS Friuli Venezia Giulia, ESTAR Toscana);
- Pianificazione: obiettivi di sistema ed allocazione delle risorse (DEP Lazio Oss. Epid., ESTAV Toscana, AliSA Liguria, Lombardia);
- Strategie di sviluppo delle reti e delle principali macrostrutture a livello di ogni singola Azienda cui compete la traduzione operativa e la responsabilità gestionale;
- Gestione completa delle funzioni direzionali, lasciando alle Aziende solo le funzioni erogative di aderenza alle procedure predeterminate.

Rispetto alle classificazione proposte, lo studio condotto ha permesso di rilevare il posizionamento di alcune regioni italiane e di proporre, alla luce delle caratteristiche specifiche del contesto locale, un'ipotesi di posizionamento per il modello della Regione Campania.

La scelta del modello adottabile per la Regione Campania si poggia su alcune constatazioni di base:
- Rafforzamento dell'azione di governance regionale, parallela a quella aziendale, nel dominio della Direzione Generale Salute;
- Superamento della situazione critica dell'Assessorato, svuotato di personale da anni di blocco del turnover, con la copertura, attraverso le procedure in corso di finalizzazione, di molte posizioni chiave scoperte;
- Blocco del turnover all'interno delle aziende che iniziano ad assumere nuove persone con conoscenze e competenze che hanno bisogno di tempo e investimenti per formarsi;
- Crescita dimensionale della So.Re.Sa che, grazie alla forma giuridica e alle competenze del management, ha iniziato a gestire un numero crescente di funzioni accentrate;
- Regione di grandi dimensioni con realtà aziendali molto diverse (es: Ospedale Cardarelli vs ASL di Benevento), un territorio complesso ed una storia recente che ha ridotto le opportunità di sviluppare competenze di governo strategico a livello aziendale e regionale.
- Rafforzamento dei sistemi operativi di coordinamento tra le parti del SSR, al massimo discutendo l'ulteriore accentramento di alcune limitate funzioni aziendali "no-core", piuttosto che ridiscutere la struttura organizzativa del sistema disegnando nuovi organismi o stravolgendo l'allocazione delle competenze tra quelli esistenti;
- Potenziamento dell'autonomia e delle competenze del middle management delle Aziende e della capogruppo.

La stessa rappresentazione può essere maggiormente articolata se si fa riferimento alle tre principali funzioni che devono essere considerate ai fini della conduzione di un sistema sanitario regionale: funzione sanitaria, funzione amministrativa e funzione logistica.

La distribuzione dei compiti all'interno della capogruppo tra la Direzione Generale dell'Assessorato e So.Re.Sa.

Una volta operate le scelte sul ruolo della capogruppo è necessario dedicarsi all'assetto della capogruppo al cui interno oggi in Campania è possibile identificare due soggetti principali: la Direzione Generale dell'Assessorato e So.Re.Sa.. Come già discusso, So.Re.Sa. rispetto all'Assessorato è caratterizzata da maggiore flessibilità amministrativa e dal gestire una parte importante dei dati che servono alla programmazione. D'altra parte, l'Assessorato è il soggetto in ultima analisi giuridicamente legittimato alle attività di pianificazione e programmazione sanitaria e la minore flessibilità di un Assessorato rispetto ad una Spa è motivata anche dalla rilevanza pubblica delle decisioni che pone in essere.

La revisione dell'assetto istituzionale interno al livello centrale del SSR può ispirarsi a differenti modelli istituzionali. Tra questi, quello che maggiormente consente di valorizzare le peculiarità del contesto campano è il Modello ispirato al rafforzamento tecnico-specialistico di So.Re.Sa e al ruolo di supporto di questa alla funzione di Internal Audit

Tale modello, sulla base dell'analisi degli assetti istituzionali di altre esperienze (in particolare, Emilia- Romagna) prevede non solo un significativo rafforzamento del ruolo di So.Re.Sa. delle attività tecnico-amministrative di tipo specialistico, ma soprattutto un crescente ruolo nel supporto alla DG Salute nelle attività di controllo di gestione ed economico-finanziario, mantenendo una netta separazione con le attività di pianificazione strategica e programmazione sanitaria in capo alla Direzione Generale Sanità, alla quale fornisce costantemente i dati per la valutazione.

La Direzione Generale per la tutela della salute e il coordinamento del sistema sanitario regionale mantiene le attività di:
- Coordinamento, programmazione e pianificazione degli interventi socio-sanitari nel campo delle dipendenze patologiche, della salute mentale, della riabilitazione e della non autosufficienza;
- Cura del governo economico finanziario del SSR;
- Attuazione e alla regolamentazione dei Livelli Essenziali di Assistenza;
- Organizzazione della rete ospedaliera e dei servizi territoriali;
- Coordinamento, programmazione e pianificazione degli interventi socio-sanitari nel campo delle dipendenze patologiche, della salute mentale, della riabilitazione e della non autosufficienza;
- Istruttoria relativa ai programmi di ricerca sanitaria;
- Altre attività previste dall'attuale disegno organizzativo (attività farmaceutiche e inerenti alla farmacovigilanza; adempimenti connessi ai sistemi informativi in materia sanitaria, alla prevenzione e all'igiene sanitaria, all'igiene dei luoghi di lavoro e alla prevenzione sanitaria degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali, alla sicurezza alimentare e all'assistenza veterinaria; programmazione e pianificazione degli interventi relativi all'assistenza consultoriale, alla tutela materno-infantile, alla medicina penitenziaria, alla medicina scolastica, alle malattie sociali e alla medicina dello sport.
- Attività di "Internal audit" di tipo contabile: monitoraggio del Servizio sanitario regionale, nelle sue componenti aziendali e coordinamento delle attività di Internal audit delle singole aziende.

Le attribuzioni tipiche di So.Re.Sa. in materia di centralizzazione degli acquisti e di accertamento del debito, sono ampliate attraverso nuove funzioni strategiche assegnate alla società, quali:
- Creazione Banca Dati Unificata;
- Centrale Unica di Pagamento;
- Supporto alla Regione nelle procedure di Accreditamento Istituzionale delle Strutture del SSR;
- Supporto al controllo di gestione e pianificazione aziendale delle Strutture del SSR;
- Supporto alla DG Salute nelle attività di pianificazione e programmazione sanitaria, attraverso la produzione e l'analisi dei dati;
- Attività di "Internal audit" di tipo operativo: monitoraggio del Servizio sanitario regionale, nelle sue componenti aziendali e monitoraggio delle funzioni di controllo operativo delle singole aziende.

### 9.1.4 Governance delle Aziende sanitarie
Le Aziende Sanitarie campane sono 17, divise tra 7 AASSLL, 2 AOU, 1 AORN/AOU, 1 IRCCS, e 6 AORN (di cui una pediatrica). Esse nascono dalla fusione di Aziende più piccole, con aggregazione di presidi ospedalieri a vocazioni differenziate. Alcuni di essi hanno mantenuto il ruolo di P.S. nella rete ospedaliera.

Delle 7 AASSLL solo una è esclusivamente territoriale (avendo solo presidi ospedalieri accreditati) e diventa per questo, in Regione Campania un laboratorio sperimentale per i LEA territoriali. Tutte le Aziende sono costantemente monitorate dagli Uffici regionali nei percorsi esecutivi.

Obiettivo e Indicatori
- LA GOVERNANCE DI "SISTEMA": Data la diversità di mission, si ritiene che le Aziende Sanitarie campane si giovino anche di una governance comune "di Sistema". Un processo di governance aziendale in rete regionale non è ancora declinato in maniera formale ma resta necessario per rendere coerente la programmazione e la strategia regionale e poter mettere in relazione le Aziende con i contesti locali. Va perciò rafforzata l'azione di governance regionale corrente, parallela a quella aziendale, nel dominio della Direzione Generale Salute. Azioni comuni da rafforzare per una buona governance di Sistema e rispondere al livello di complessità delle Aziende, sono rappresentate dalla possibilità per la Regione e insieme per le Aziende di:
    - Predisporre e condividere percorsi amministrativo-contabili
    - Accedere con diversi livelli di ingressi a piattaforme informatizzate regionali per la verifica della propria collocazione nell'ambito delle performance di sistema
    - Predisporre e adottare percorsi clinico-assistenziali regionali (PDTA) e adattarli alla singola Azienda per una necessaria continuità assistenziale e riconciliazione terapeutica
    - Predisporre l'adeguamento in coerenza temporale alle innovazioni amministrative e gestionali
    - Individuare e condividere le best pratice per migliorare la qualità del sistema sanitario
    - Individuare le criticità interaziendali e superarle con metodologia di concertazione e di indirizzo
    - Monitorare l'andamento degli indicatori di performance, dei LEA, del PNE ed adottare indicazioni e azioni correttive ove necessario
    - Monitorare gli indicatori economico-finanziari per il rispetto dei parametri programmati
    - Condividere, mediante le infrastrutture di servizio, processi di approvvigionamento, trasporti, diagnostica centralizzata, preparazione farmaci, analisi e reportistica
    - Promuovere e governare i processi di valutazione HTA
    - Promuovere e sostenere la formazione manageriale diffusa, specie rivolta al middle management
    - Monitorare il fenomeno della mobilità passiva e programmare strategie di intervento
- LE RELAZIONI INTERISTITUZIONALI: La Regione ritiene che i processi di governance propri delle Aziende siano già ampiamente nel dominio delle Direzioni strategiche, a cui restano affidate nella ordinaria quotidianità e per i necessari adattamenti correlati al bisogno organizzativo e gestionale aziendale. Anche le relazioni con i Comuni sono ampiamente disciplinate dalle normative vigenti, sia attraverso il Collegio dei Sindaci sia dalla normativa 328/2000 relativa all'integrazione socio-sanitaria. Le AASSLL normalmente si interfacciano con gli Enti e le Agenzie del territorio e tutti gli stakeholders per amplificare messaggi di prevenzione, diffondere buone pratiche in tema di salute, svolgere azioni di protezione di comunità ed interventi di sanità pubblica. In questa dimensione la Regione Campania auspica che tutte le proprie articolazioni e tutte le Direzioni che abbiano ad essere interfaccia con le Aziende Sanitarie offrano la massima collaborazione istituzionale per azioni condivise, finalizzate a migliorare la salute e l'empowerment del cittadino.
- LE RELAZIONI INTERAZIENDALI: Fenomeni di condivisione di processi omologhi o complementari sono già attivi tra varie Aziende, ove per complementarietà di funzioni, ove per completamento di percorsi assistenziali, ove per la condivisione di risorse rispetto a processi comuni. Le sinergie organizzative risultano efficaci quando è condiviso un obiettivo o quando entrambe le Aziende trovano comunque un giovamento, anche diverso, ma preordinato. La Regione intende promuovere e sviluppare percorsi di integrazioni interaziendali che conducano ad un miglioramento dei percorsi assistenziali, ad una economia di scala, all'appostamento appropriato di risorse. In tal senso valuterà con attenzione prioritaria forme di intesa programmatoria rispetto all'accesso a fondi dedicati.
- LE RELAZIONI TRA AZIENDE OMOLOGHE EXTRAREGIONE – i network sovraregionali: La complessità sanitaria e sociale rappresentata dalla assistenza specialistica e oncologica non può più trovare risposte coerenti e complete nelle singole organizzazioni, ma deve trovare nuove scale dimensionali entro cui organizzare la risposta erogativa. Pare perciò opportuno promuovere la creazione di Network sovraregionali per Aree Vaste di tipo funzionale, che rendano più velocemente percorribili gli sviluppi della ricerca, della assistenza, e delle sperimentazioni gestionali. A tal fine, così come previste nella 288 regolatoria degli IRCCS, il Pascale di Napoli con il consenso della Regione Campania ha promosso la costituzione della rete "AMORe" - Alleanza Mediterranea Oncologica in Rete - per mettere insieme le competenze di ricerca, professionali ed organizzative dei tre IRCCS oncologici del Sud Italia e, precisamente, l'Istituto Pascale di Napoli, Giovanni Paolo II di Bari e il CROB di Rionero in Vulture. A questa unione ha chiesto di affiancarsi anche la Regione Calabria, con la partecipazione della Azienda Ospedaliera di Cosenza. L'obiettivo è la creazione di un Network sovraregionale: una sorta di Area Vasta Oncologica entro cui dispiegare innovative partecipazioni gestionali, sui temi di:
- Ricerca: le direzioni scientifiche hanno già condiviso la piattaforma informatica del catalogo prodotta e già sperimentata presso l'Istituto Pascale di Napoli, e questo consente ai ricercatori di poter dialogare tra loro con modalità fortemente innovativa, di valutare e condividere esiti di sperimentazioni, nonché di esprimere pareri condivisi sulle nuove opportunità, e poter contare su bacini di potenziali pazienti con casistiche sempre più ampie e articolate
- Clinica: ci si propone la condivisione su scala allargata dei PDTA, e la loro certificazione, percorso questo già completato nel Pascale e IRCCS di Bari, per quanto concerne il PDTA per il carcinoma prostatico, e nel Pascale per il Ca del testicolo
- Infrastrutture: è prevista la adesione alla piattaforma informatica costruita in sede dal Pascale di Napoli e già in uso
- Consulenza/confronto: possibilità che i professionisti possano, su particolari patologie, effettuare tra di loro second opinion fino a poterne prevedere l'impiego sulla base di accordi trilaterali all'interno dei vari istituti
- Organizzazione: È stata già avanzata ai Presidenti delle Regioni interessati ed al Ministero la richiesta per il comitato etico unico, dedicato ai tre IRCCS facenti parte dell'alleanza