Regione Toscana — 2019-11-09
IL RUOLO DELLA ZONA DISTRETTO E IL SUO ASSETTO

## 1. La funzione - finalità e riferimenti normativi
La l.r. 84/2015 pone grande attenzione alle attività territoriali innovando fortemente l'art. 64 della 40/2005; la zona-distretto è considerata l'ambito ottimale di valutazione dei bisogni sanitari e sociali delle comunità, nonché di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate. Analogamente la l.r. 41/2005, disciplina la zona-distretto come l'ambito territoriale sia per l'integrazione sociosanitaria sia per l'esercizio coordinato della funzione fondamentale in ambito sociale, e la individua come la dimensione adeguata per l'assolvimento dell'obbligo di esercizio associato della medesima funzione fondamentale da parte dei comuni a ciò tenuti ai sensi della legislazione statale. La funzione delle zone è di tipo pro attivo, potremmo dire di orientamento, a partire dai territori, del Sistema sociale e sanitario regionale (art. 71 ter l.r. 40/2005). Le funzioni della zona- distretto sono esercitate nel rapporto complesso che intercorre tra assetto organizzativo, funzioni tecnico-professionali, attività assistenziali e governance istituzionale. Rapporto da costruire e gestire sia in relazione alle materie sanitarie territoriali e sociosanitarie, sia in relazione ai processi di integrazione e ai processi di tipo comunitario.

La L.R. 11/2017 definisce in particolare 3 questioni: la dimensione adeguata delle zone distretto riducendole da 34 a 26; sono inseriti importanti elementi per una maggiore autonomia e un miglior funzionamento delle zone; viene individuata una preferenza verso il modello della Società della Salute a gestione diretta.

Nella l.r. 11/2017, al fine di valorizzare le identità territoriali delle ex zone che si sono accorpate dal primo gennaio 2108, sono previste articolazioni territoriali (art. 1, art.4, art. 22 della l.r. 11/2017), la cui la finalità è quella di garantire una migliore partecipazione delle istituzioni locali ai livelli di programmazione. La l.r. 65/2018 "Disposizioni in merito alle articolazioni territoriali delle zone-distretto" prevede entro il 31.12.2018, la possibilità che il 75 percento dei comuni della zona distretto dove non è presente Sds, possa chiedere alla Giunta il riconoscimento alle articolazioni territoriali previste all'articolo 22, comma 2, della l.r. 11/2017, dell'autonomia funzionale in materia di programmazione e definizione degli indirizzi concernenti l'organizzazione e l'erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, socio-sanitarie e sociali integrate. Tale autonomia funzionale è stata richiesta dalla zona distretto Aretina Casentino Valtiberina per le proprie articolazioni territoriali e riconosciuta con DGR n. 445 del 1 aprile 2019.

## 2. La struttura dell'ambito zonale
Vengono individuate nell'ambito zonale tre grandi aree che ricomprendono funzioni, processi e attività omogenei tra loro a cui si aggiunge una interazione sistematica di particolare rilievo con le reti cliniche per le cronicità:
- l'organizzazione funzionale e operativa distrettuale;
- la filiera assistenziale extra ospedaliera;
- il sistema per l'integrazione basato sulle società della salute e sulle convenzioni sociosanitarie;
- l'interazione con le reti cliniche strutturate e integrate per le criticità.

La zona-distretto costituisce sia il livello organizzativo (direzionale, professionale e tecnico- amministrativo) deputato alla costruzione, alla gestione e al controllo dei sistemi di servizi territoriali; sia l'ambito territoriale di riferimento per la costruzione delle reti afferenti alle materie della sanità territoriale, del sociosanitario e dell'integrazione. La coincidenza delle due macro funzioni rappresenta il cardine principale per la costruzione dei nuovi assetti della sanità territoriale. L'aspetto più delicato che riguarda l'assetto organizzativo è costituito dal rapporto tra la zona e i dipartimenti, indipendentemente dal fatto che sia presente una Sds o una convenzione sociosanitaria. La l.r. 40/2005, all'art. 69 bis, nel primo comma recita: "I dipartimenti sono lo strumento organizzativo ordinario di gestione delle aziende unità sanitarie locali". Al comma 3 dello stesso articolo è previsto che ogni azienda USL, nel proprio statuto e, di conseguenza, nel regolamento di organizzazione, declini le finalità e i compiti del dipartimento. Lo scopo è quello di evitare che i modelli a matrice attivati nelle diverse USL non siano coerenti nell'assegnazione delle responsabilità (gerarchiche e funzionali) e dunque nella costruzione del budget, nell'assegnazione delle risorse (umane, finanziarie e strumentali). La matrice organizzativa deve essere centrata sui livelli di integrazione che sono richiesti alle Sds/zone: integrazione delle Sds/zone con i servizi della sanità territoriale e sociosanitari; integrazione delle Sds/zone con l'ospedale per la continuità ospedale – territorio; integrazione delle Sds/zone con gli enti locali per la parte socioassistenziale. Nella matrice organizzativa tra Zona distretto e Dipartimenti, per quanto riguarda la definizione di "chi fa che cosa", è chiaro un reciproco allineamento relativamente alle rispettive responsabilità dei Dipartimenti (es. standardizzazione dell'offerta, formazione, qualità professionale, etc.) e delle Sds/zone (responsabilità del percorso). Insieme, nella definizione e costruzione del percorso, non basta l'allineamento, ma serve un accordo tra direttori di Dipartimento e direttore di Sds/zona. Lo strumento principale è la negoziazione, anche del budget, attraverso la quale si deve condividere la definizione e la costruzione di un percorso assistenziale. Il percorso consiste e si integra non solo in servizi, ma anche in rapporti con i cittadini e le Istituzioni. Nella DGR n. 269 del 4 marzo 2019 è definito il modello standard di organizzazione a matrice tra zona e dipartimenti che può essere così, in sintesi, delineato:
- il criterio distintivo sul "chi fa che cosa" della matrice tra zona distretto/Società della Salute e Dipartimenti attribuisce al direttore di zona distretto/Società della Salute la responsabilità sul "che cosa" c'è da fare e al direttore di Dipartimento la responsabilità di "come" farlo;
- la responsabilità dei Percorsi assistenziali/PDTAS ricade sulla zona distretto/Società della Salute, mentre la dipendenza gerarchica delle risorse professionali sui Dipartimenti, anche con riferimento alle proprie unità funzionali;
- la definizione e costruzione dei Percorsi assistenziali/PDTAS richiede una negoziazione tra direttore di zona distretto/Società della Salute e direttori di Dipartimento, anche con riferimento alle proprie unità funzionali;
- gli accordi sono la modalità attraverso la quale si formalizzano responsabilità e risorse nel Percorso assistenziale/PDTAS;
- il budget del Percorso assistenziale/ PDTAS comprende le risorse previste negli accordi integrate con le altre eventuali fonti di finanziamento a partire da quelle di provenienza comunale.

Se il complesso dei presidi distrettuali può essere strutturato intorno a centri fortemente organizzati ed articolati come le Case della Salute, occorre nel contempo dotare il territorio di servizi residenziali e domiciliari che siano realmente in grado di sostenere il carico assistenziale esterno all'ospedale. A questo scopo l'elemento decisivo è rappresentato dalla creazione di una vera e propria "filiera assistenziale" formata da una serie continua di strutture e di servizi organizzata su differenti intensità assistenziali. La continuità della filiera assistenziale e la sua 'circolarità', cioè la possibilità di utilizzare le varie soluzioni residenziali o domiciliari seguendo i miglioramenti o gli aggravamenti delle persone prese in carico, rappresentano l'investimento indispensabile per creare una alternativa reale e appropriata rispetto al ricovero ospedaliero. Oltre alla presa incarico delle cronicità, la filiera assistenziale del territorio deve essere in grado di rispondere anche alle condizioni di fragilità e di complessità. Le singole strutture o i singoli servizi che compongono una filiera completa e consistente non devono essere necessariamente presenti in ogni singolo ambito territoriale, poiché la loro diffusione dipende dall'entità del relativo bacino di servizio. Occorre dunque passare ai concetti di "sistema dei servizi territoriali" e di "reti dei sistemi territoriali", in modo da garantire i necessari livelli di efficacia, appropriatezza e accessibilità in tutte le zone, individuando, quando necessario, su dimensioni territoriali più vaste la pertinenza delle risposte offerte.

L'approccio sistemico all'integrazione adottato dalla Regione Toscana porta a comprendere come i processi di integrazione possano essere consolidati in un sistema durevole solo attraverso un'azione contestuale capace di affrontare contemporaneamente più livelli organizzativi: istituzionale; programmatorio e finanziario; professionale; gestionale; comunitario (istituti per la partecipazione). A questo scopo sono stati destinati due strumenti associativi complessi: la società della salute e la convenzione sociosanitaria.

L'organizzazione di reti cliniche dedicate in modo stabile alle cronicità necessita di strategie di sviluppo piuttosto complesse e di azioni mirate all'integrazione programmatica e organizzativa, azioni da attuare sia in direzione orizzontale con la creazione di team, mono e multi professionali, con modelli a rete multi professionali, sia in direzione verticale con sistemi assistenziali integrati con l'ospedale.

## 3. La programmazione e i processi operativi zonali
La missione della programmazione di zona è quella di confrontarsi con un quadro complesso e frammentato che deve essere ricondotto a un'unità attraverso la costruzione di scenari locali, frutto anche della valorizzazione di dati, informazioni e conoscenze rese disponibili dall'Osservatorio Sociale regionale e dagli altri soggetti pubblici che si occupano di ricerca e analisi sociale e sanitaria. Questo patrimonio informativo contribuisce alla costruzione del sistema dei servizi e dei percorsi assistenziali, la definizione degli obiettivi essenziali di assistenza, la valutazione del soddisfacimento dei bisogni di salute e di benessere in ambito zonale. Inoltre la programmazione richiede una coerenza con il livello della gestione dell'erogazione dei servizi.

I Piani Integrati di Salute (PIS) sono il luogo della ricomposizione tra le finalità degli enti locali e delle aziende USL, le funzioni sociali e funzioni sociosanitarie; le risorse comunali, aziendali o di altri fondi pubblici o privati.

È necessaria la condivisione dei percorsi tra i livelli istituzionali e il Terzo settore, così come previsto dal Dlg 117/2017, per implementare la collaborazione tra Pubbliche Amministrazioni e soggetti delle economie solidali, a partire dall'utilizzo degli istituti della coprogrammazione e coprogettazione.

Le linee di indirizzo PIS e PIZ sulla programmazione zonale (DGR n. 573/2017) hanno introdotto l'obiettivo di fornire un metodo di lavoro comune, favorire l'elaborazione e la comparazione delle informazioni raccolte, sviluppare e implementare un sistema di valutazione dei risultati ma soprattutto degli esiti, in una logica non competitiva ma di comparazione, imitazione e diffusione delle buone pratiche tra SDS/Zone-distretto. In questa direzione è opportuno anche soffermarsi sul tema dell'impatto sociale generato dagli effetti dei programmi e dei progetti messi in atto in ogni singolo ambito zonale, individuando una metodologia condivisa che potrà essere definita e adottata a livello regionale.

L'art. 21, comma 7, della L.R. 40/2005 prefigura un livello di integrazione tra sanitario e sociale sempre più avanzato, fino a prevedere che il ciclo di elaborazione del PIS possa assorbire quello del PIZ (art. 21, comma 4, L.R. 40/2005). Le linee di indirizzo precisano che l'elaborazione unica dei due piani è prioritaria: il PIZ può essere separato dal PIS solo se non c'è accordo nella conferenza zonale, ma deve essere comunque garantito il coordinamento dei due piani.

## 4. La Società della Salute e la convezione sociosanitaria
La L.R. 40/2005 dispone che ogni zona possa scegliere tra due diversi modelli organizzativi: la Società della Salute oppure la convenzione sociosanitaria. Nell'ambito della Conferenza zonale, è necessario che le amministrazioni locali attivino uno dei due strumenti.

La convenzione sociosanitaria si occupa dell'ambito sociosanitario, ma può essere ampliata con ulteriori funzioni di carattere sociale e socioassistenziale. L'ente gestore è, di norma, l'azienda USL. La Società della Salute si occupa dell'ambito sociosanitario e sociale e dell'organizzazione della sanità territoriale. L'ente gestore è il consorzio e questo facilita l'aggregazione dei servizi attraverso un'organizzazione unitaria e un bilancio economico zonale.

L'art. 7 della L.R. 11/2017, al comma 3 prevede l'attivazione della modalità di gestione diretta da parte delle Società della Salute: il PSSIR ne deve specificare "i contenuti minimi i tempi e le modalità". Per gestione diretta si intendono la gestione e l'organizzazione delle attività sociosanitarie e di quelle socioassistenziali (L.R. 40/2005, art. 71 bis, comma 3 lettere c e d). Il presente PSSIR deve individuare le materie oggetto di organizzazione e gestione da parte della Società della Salute, in attuazione del comma 3 dell'articolo 71 bis della L.R. 40/2007, lettera c) e d):
- organizzazione e gestione delle attività sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria e delle altre prestazioni sanitarie a rilevanza sociale di cui all'articolo 3 septies, comma 3 del decreto delegato, individuate dal piano sanitario e sociale integrato regionale;
- organizzazione e gestione delle attività di assistenza sociale individuate ai sensi degli indirizzi contenuti nel piano sanitario e sociale integrato regionale.

## Ambito di applicazione delle Funzioni C e D
Per quanto riguarda la regolazione della Funzione C, le materie individuate sono:
- le attività sociosanitarie e le attività sanitarie a rilevanza sociale di tipo residenziale, semiresidenziale, domiciliare dei settori Anziani e Disabili, nonché le attività amministrative e professionali dei relativi percorsi di accesso, valutazione multidimensionale e progettazione personalizzata;
- le attività sanitarie a rilevanza sociale, dei settori Materno-Infantile, Salute Mentale, Dipendenze patologiche di tipo residenziale, semiresidenziale, domiciliare, nonché quelle inerenti prestazioni per il sostegno psicologico e socioeducativo, quelle inerenti prestazioni di mediazione interculturale e quelle inerenti prestazioni per il sostegno lavorativo.
Per quanto riguarda la regolazione della Funzione D, le materie individuate sono:
- l'intero complesso delle attività di assistenza sociale individuate dal nomenclatore regionale;
- le attività di assistenza sociale riferite alle azioni relative al sistema REI e RDC, al sistema SPRAR e al sistema CAS.

## Ambito di gestione diretta delle Funzioni C e D
Il presente Piano sanitario e sociale integrato regionale individua seguenti contenuti minimi per la gestione diretta da parte delle Società della Salute:
- per quanto riguarda i contenuti minimi riferiti alla Funzione C, le materie individuate sono: le attività sociosanitarie e le attività sanitarie a rilevanza sociale di tipo residenziale, semiresidenziale, domiciliare dei settori Anziani e Disabili; nonché le attività amministrative e professionali dei relativi percorsi di accesso, valutazione multidimensionale e progettazione personalizzata;
- per quanto riguarda i contenuti minimi riferiti alla Funzione D, le materie individuate sono: l'intero complesso delle attività di assistenza sociale individuate dal nomenclatore regionale;
- i tempi con cui la Società della Salute assicura la gestione diretta delle funzioni C e D sono così determinati:
    - la gestione diretta da parte della società della salute delle materie definite in attuazione del comma 3 ter dell'articolo 71 bis della L.R. 40/2005 deve essere realizzata entro il 1.1.2021;
    - entro il 30.6.2020 le società della salute trasmettono alla Giunta regionale la documentazione attestante il passaggio alla gestione diretta e quella relativa alla gestione unitaria delle altre materie comprese nelle Funzioni C e D. La Giunta regionale, sentita la Conferenza regionale dei sindaci, verifica la completezza della documentazione trasmessa dalle società della salute e avvia il processo di monitoraggio delle modalità di gestione delle Funzioni C e D.

Le modalità con cui la Società della Salute assicura la gestione diretta delle funzioni C e D sono così determinate:
- la Società della Salute provvede tramite le proprie strutture organizzative all'intero ciclo di organizzazione, produzione ed erogazione del complesso dei servizi, delle prestazioni e delle attività inerenti le materie oggetto della gestione diretta individuate dal presente PSSIR. La gestione diretta delle Società della salute richiede personale adeguato alle nuova modalità di gestione. Pertanto nella delibera della Giunta n.269/2019 sono definiti i criteri di base per l'individuazione del personale nelle Società della salute;
- la Società della Salute provvede tramite le proprie strutture organizzative, avvalendosi delle opportune figure professionali e delle necessarie risorse finanziarie, nonché tramite specifici accordi di avvalimento stipulati con uno o più degli enti aderenti, all'intero ciclo di organizzazione, produzione ed erogazione del complesso dei servizi, delle prestazioni e delle attività inerenti le materie oggetto della gestione diretta individuate dal presente PSSIR. Gli accordi di avvalimento sono esplicitamente funzionali in modo esclusivo agli assetti organizzativi della società della Salute; devono trovare opportune e specifiche declinazioni operative in relazione al ciclo complessivo di produzione ed erogazione oggetto della gestione diretta da parte della Società della Salute e possono riferirsi unicamente a: avvalimento per servizi inerenti i processi di tipo amministrativo, per servizi inerenti i processi di tipo contabile e di controllo gestionale, per processi di tipo tecnico;
- la modalità di attuazione della gestione diretta possono prevedere, nella fase di avvio, per i percorsi di tipo residenziale e semiresidenziale di Anziani e Disabili, nonché relativamente alle attività amministrative e professionali, l'utilizzo dello strumento dell'assegnazione di budget, anziché il trasferimento diretto di risorse e personale. Il budget, in coerenza con le attività oggetto di programmazione operativa annuale del territorio, ed al fine di garantirne un corretto e puntuale utilizzo, dovrà essere condiviso con la SDS entro un tempo congruo e per importi certi e appropriati rispetto ai bisogni territoriali, ove non sia prevista da atti regionali una ripartizione economica sui diversi percorsi. Resta inteso che il governo del percorso nonché la responsabilità dei relativi risultati raggiunti, sulla base del budget, della programmazione operativa zonale e degli indicatori di risultato e di processo stabiliti, resta in carico alla SDS;
- le modalità con cui la Società della Salute assicura la gestione diretta tengono conto di quanto previsto ai commi 5 e 6 dell'art. 71 bis ovvero la possibilità per la SdS di avvalersi di Enti già costituiti prima del 1° gennaio 2008, sulla base di un contratto di servizio per l'erogazione delle attività di cura e assistenza di competenza, comprese le prestazioni socio-sanitarie già attivate alla stessa data in servizi residenziali e semiresidenziali.