Regione Calabria — 2019-10-23
LE TIPOLOGIE DI ASSISTENZA TERRITORIALE EXTRA-OSPEDALIERA

I requisiti regionali per l'Autorizzazione e l'Accreditamento istituzionale degli erogatori pubblici e privati di servizi e prestazioni sanitarie e socio-sanitarie territoriali (in coerenza con le disposizioni regionali a suo tempo emanate con DGR 133/99 e DGR 3137/99) prevedono le seguenti tipologie di assistenza:
- prestazioni in regime residenziale e semiresidenziale;
- prestazioni di assistenza domiciliare.

Per prestazione residenziale e semiresidenziale si intende il complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie erogate a soggetti non autosufficienti, non assistibili a domicilio. La prestazione non si configura come un singolo atto assistenziale, ma come il complesso di prestazioni di carattere sanitario, tutelare, assistenziale e alberghiero. L'accesso a tali prestazioni deve intendersi regolato dai principi generali di universalità, equità ed appropriatezza. L'utente per il quale sia individuata la condizione di non autosufficienza e che non possa essere assistito a domicilio avrà quindi diritto di scegliere il luogo di cura nell'ambito delle diverse opzioni offerte dalle strutture accreditate.

Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi, prestati da personale qualificato per la cura e l'assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana.

Poiché il sistema prevede prestazioni a diversi livelli di intensità di cura, l'accesso alle stesse e la prosecuzione del trattamento avverrà coerentemente con la verifica della effettiva appropriatezza della indicazione, sulla base di criteri oggettivi di valutazione multidimensionale dei bisogni dell'utente.

I percorsi che portano a tali prestazioni possono prevedere la provenienza dell'utente dall'ospedale per acuti, da una struttura di post-acuzie o dal domicilio. Del resto le prestazioni territoriali extra-ospedaliere non devono essere intese come una soluzione finale del percorso, ma come un nodo dinamico della rete di assistenza regionale.

A tal proposito sono state individuate le tipologie di utenti non autosufficienti, che caratterizzano le diverse tipologie di prestazioni:
- Anziani non autosufficienti
- Persone disabili giovani e adulte
- Persone con patologie psichiatriche
- Persone con dipendenze patologiche
- Persone con patologie terminali con necessità di cure residenziali
- Persone con patologie con necessità di assistenza domiciliare

## Anziani non autosufficienti
RSA modulo intensivo: sono nuclei specializzati per pazienti non autosufficienti, a seguito della perdita temporanea dell'autonomia dopo interventi chirurgici e/o traumi, richiedenti trattamenti intensivi, essenziali per il supporto alle funzioni vitali, come ad esempio: ventilazione meccanica ed assistita, nutrizione entrale o parenterale protratta, trattamenti specialistici ad alto impegno. Si tratta di interventi di cura complessi, ma concentrati nel tempo i cui obiettivi assistenziali sono rivolti, con la ovvia eccezione dei pazienti terminali, alla riacquisizione dell'autonomia perduta o alla acquisizione del maggiore livello di autonomia possibile.

RSA anziani: sono nuclei specializzati per anziani non autosufficienti, portatori di patologie croniche a rischio di instabilità clinica. Gli obiettivi assistenziali in questo caso sono finalizzati a salvaguardare la stabilità clinica e impedire e/o rallentare il deterioramento e il decadimento delle funzioni presenti, con conseguente limitazione dei ricoveri ospedalieri.

Nucleo per demenze (tipo Alzheimer): sono nuclei specializzati per pazienti con demenza, nelle fasi in cui il disturbo mnesico è associato a disturbi del comportamento e/o dell'affettività, che richiedono trattamenti estensivi di carattere riabilitativo, di riorientamento e tutela personale in ambiente protesico. Tali nuclei possono essere realizzati nell'ambito di strutture connotate come RSA.

Per i familiari dei pazienti dovranno esser previste attività di sostegno (colloqui individuali e gruppi di auto aiuto e sostegno) e informazione, utili a facilitare la gestione del paziente al ritorno al domicilio.

Casa protetta anziani: sono nuclei che garantiscono cure residenziali di mantenimento, nel cui ambito rientrano le strutture tipiche della lungodegenza per patologie cronicizzate, con cure sanitarie di medicina generale, recupero funzionale per contenere il decadimento, assistenza tutelare e aiuto alla persona.

Gli obiettivi assistenziali sono quelli di fornire supporto sanitario alla prevalente attività socio assistenziale in pazienti con condizioni di salute poco compromesse.

Ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani dovrà soddisfare tutti i requisiti della Sezione 1 e tutti i requisiti della Sezione 2A.

## Persone disabili giovani e adulte
RSA disabili fisici, psichici e/o sensoriali: sono strutture socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria, costituite da nuclei di Cure residenziali Estensive (nuclei specializzati) per persone in condizione di disabilità grave, finalizzate a garantire prestazioni terapeutiche, riabilitative e socio-riabilitative di mantenimento, congiuntamente a prestazioni tutelari per disabili gravi. Gli obiettivi assistenziali in questo caso sono finalizzati a salvaguardare la stabilità clinica ed impedire e/o rallentare il deterioramento ed il decadimento delle funzioni presenti, con conseguente limitazione dei ricoveri ospedalieri.

Presidio di riabilitazione estensiva extra-ospedaliera a ciclo continuativo: comprende nuclei specializzati di riabilitazione estensiva extra-ospedaliera, rivolta ad adulti e a minori che, a seguito della perdita dell'autonomia a causa di acuzie e/o interventi chirurgici e/o traumi, necessitano di trattamenti intensivi/estensivi di natura riabilitativa e socio-riabilitativa rivolti riacquisizione dell'autonomia perduta o alla acquisizione del maggiore livello di autonomia possibile.

Casa protetta per disabili: sono strutture socio-sanitarie, a connotazione sociale a rilievo sanitario, che erogano prestazioni socio-riabilitative in regime residenziale, congiuntamente a cure sanitarie di medicina generale, prestazioni terapeutiche riabilitative di mantenimento per il contenimento degli esiti e congiuntamente a prestazioni tutelari per disabili fisici psichici e/o sensoriali privi di sostegno familiare. Fino all'approvazione delle nuove linee guida regionali in materia di tutela della salute mentale, rientrano tra queste strutture quelle che erogano prestazioni ai soggetti disabili di cui alla DGR 685/02, il cui criterio di accesso permane quello previsto dalla deliberazione medesima. Gli obiettivi assistenziali sono quelli di fornire supporto sanitario alla prevalente attività socio assistenziale in pazienti con condizioni di salute poco compromesse.

Comunità alloggio per disabili: è una struttura residenziale a carattere comunitario rivolta a soggetti in situazione di compromissione funzionale (di carattere fisico, intellettivo o sensoriale), con parziale o residuale autonomia funzionale alla gestione delle attività della propria vita quotidiana, che necessitano di interventi di riabilitazione di mantenimento mirati a sostenere e promuovere le condizioni personali ed ambientali per la vita di relazione e l'inclusione sociale.

Strutture residenziali per sclerosi laterale amiotrofica (SLA), coree, sclerosi multipla: sono strutture destinate all'assistenza di tutte le malattie degenerative del sistema nervoso e al ricovero di pazienti in situazione di handicap gravissimo, con grave disabilità conseguenti a esiti disabilitanti di patologie neurologiche in fase avanzata, con necessità di assistenza nella cura di sé, nella mobilità, nonché di supervisione continuativa nell'arco delle 24 ore.

Presidi di riabilitazione estensiva extra-ospedaliera a ciclo diurno: sono strutture che effettuano le attività di riabilitazione extra-ospedaliera della fase estensiva in forma diurna per adulti o minori che a causa di patologie malformative o congenite di origine genetica ovvero per patologie acquisite, di acuzie e/o interventi chirurgici e/o traumi, necessitano di trattamenti intensivi/estensivi di natura riabilitativa e socio- riabilitativa rivolti alla riacquisizione dell'autonomia perduta o alla acquisizione del maggiore livello di autonomia possibile.

Centri di riabilitazione estensiva extra-ospedaliera ambulatoriale: le prestazioni ambulatoriali erogate dai centri di riabilitazione si differenziano dalle attività ambulatoriali specialistiche di recupero e rieducazione funzionale per la globalità dell'intervento riabilitativo. Queste si configurano nell'insieme di interventi multidisciplinari, valutativi diagnostici, terapeutici e preventivi finalizzati a contenere ed evitare limitazione del funzionamento, dell'attività e della partecipazione della persona con disabilità. Per l'utenza in età evolutiva, il centro ambulatoriale di riabilitazione si caratterizza per un'attività prevalente di neuroriabilitazione e riabilitazione cognitiva, metacognitiva e del linguaggio; per le altre fasce di età, si caratterizza per un'attività prevalente di riabilitazione funzionale e orientata al massimo recupero dell'autonomia.

Ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili dovrà soddisfare tutti i requisiti della Sezione 1 e tutti i requisiti della Sezione 2B.

## Persone con patologie psichiatriche
Strutture residenziali del Dipartimento di Salute Mentale: sono strutture residenziali che erogano prestazioni residenziali di tutela della salute mentale che possono essere affidate anche alla gestione del privato (sociale e/o imprenditoriale). Gli obiettivi sono quelli di fornire prestazioni sanitarie psichiatriche socio-riabilitative.

Presidi di riabilitazione estensiva extra-ospedaliera per pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare: struttura residenziale deputata al trattamento di pazienti con disturbi nel comportamento alimentare (DCA) dove sia insufficiente o inefficace il trattamento ambulatoriale.

Centri di riabilitazione estensiva extra-ospedaliera a ciclo continuativo–autismo: sono strutture che effettuano le attività di riabilitazione extra-ospedaliera della fase estensiva in forma diurna per adulti o minori affetti da autismo o patologie assimilabili in diverse condizioni di gravità che necessitano di trattamenti intensivi/estensivi di natura riabilitativa e socio-riabilitativa, rivolti allo sviluppo delle potenzialità e all'acquisizione del maggiore livello di autonomia possibile.

Centri di riabilitazione estensiva extra-ospedaliera a ciclo diurno – autismo: sono strutture che effettuano le attività di riabilitazione extra-ospedaliera della fase estensiva in forma continuativa per adulti o minori affetti da autismo o patologie assimilabili in diverse condizioni di gravità, che necessitano di trattamenti intensivi/estensivi di natura riabilitativa e socio-riabilitativa, rivolti allo sviluppo delle potenzialità e all'acquisizione del maggiore livello di autonomia possibile.

Ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per persone con patologie psichiatriche dovrà soddisfare tutti i requisiti della Sezione 1 e tutti i requisiti della Sezione 2C.

## Persone con dipendenze patologiche
Le organizzazioni che effettuano attività di prevenzione, cura e riabilitazione finalizzate alla protezione e ripristino della salute delle persone con dipendenze patologiche:
- Servizi Terapeutico Riabilitativo: si occupano dell'accoglienza di pazienti con caratteristiche predefinite, che non assumono sostanze d'abuso e, ove ritenuti idonei al programma e, comunque, in assenza di controindicazioni, dell'accoglienza di pazienti sottoposti a trattamenti farmacologici sostitutivi e dell'attuazione di un programma terapeutico dettagliatamente descritto e personalizzato, di durata non superiore a diciotto mesi, con relativo monitoraggio delle condizioni psicofisiche dell'utente, ed eventuali modifiche;
- Servizi Terapeutico Pedagogico: si occupano dell'accoglienza di pazienti con caratteristiche predefinite, che non assumono sostanze d'abuso e non hanno in corso trattamenti con farmaci sostitutivi e dell'attuazione di un programma pedagogico/riabilitativo predefinito e personalizzato, di durata non superiore a trenta mesi, con obiettivo centrato sul ripristino delle capacità di integrazione sociale e sul miglioramento della vita di relazione e metodologia di tipo pedagogico-educativo, con relativo monitoraggio delle condizioni psicofisiche dell'utente, ed eventuali modifiche.

Ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per persone con dipendenze patologiche dovrà soddisfare tutti i requisiti della Sezione 1 e tutti i requisiti della Sezione 2D.

## Persone con patologie terminali con necessità di cure residenziali
Strutture residenziali per Cure Palliative – Hospice: sono strutture, facenti parte della rete di assistenza ai pazienti terminali, per l'assistenza in ricovero temporaneo di pazienti affetti da malattie progressive ed in fase avanzata, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata e, prioritariamente, per i pazienti affetti da patologia neoplastica terminale che necessitano di assistenza palliativa e di supporto.

Ogni struttura residenziale che eroga prestazioni per persone con patologie terminali dovrà soddisfare tutti i requisiti della Sezione 1 e tutti i requisiti della Sezione 2E.

## Persone con patologie con necessità di assistenza domiciliare
Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi, prestati da personale qualificato per la cura e l'assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana. Gli obiettivi principali delle cure domiciliari sono:
- l'assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;
- la continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure;
- il supporto alla famiglia;
- il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione;
- il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale.

Nell'ambito dell'assistenza territoriale le tipologie di cure domiciliari e di prestazioni connesse possono essere diverse:
- assistenza programmata a domicilio (assistenza domiciliare integrata, assistenza programmata domiciliare comprese le varie forme di assistenza infermieristica territoriale);
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale(domiciliare);
- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con infezione da HIV (domiciliare).

Ogni struttura che eroga prestazioni per persone con necessità di assistenza domiciliare dovrà soddisfare tutti i requisiti della Sezione 1 e tutti i requisiti della Sezione 2F.

## La struttura dei requisiti
I requisiti per l'accreditamento sono caratterizzati dalla seguente struttura:
- Il fattore/ criterio di riferimento;
- Il requisito;
- Il campo d'applicazione;
- I livelli di compliance del requisito: ad ogni requisito sono attribuite, ai fini della valutazione, una o più evidenze. Le evidenze possono essere attinenti:
  - al processo: focalizzate sul modo in cui si realizza una certa attività;
  - all'esito: focalizzate sul risultato che si ottiene.

Ciascun requisito è declinato secondo la logica del ciclo di Deming:
- Fase 1 (Plan) - Documenti di indirizzo e pianificazione: I piani, le politiche, le linee guide e altri documenti di indirizzo richiesti debbono essere presenti e rispettare nel contenuto quanto previsto dai requisiti per l'accreditamento. A tal proposito, alcuni requisiti trasversali fanno riferimento a processi clinici e manageriali che riguardano l'intera organizzazione sanitaria e come tali debbono essere "governati" da documenti definiti a livello aziendale mentre in altri casi è necessario definire i documenti a livello di singola articolazione organizzativa, tipicamente l'Unità Operativa, coinvolta nella cura del paziente.
- Fase 2 (Do) - Implementazione: La valutazione del soddisfacimento delle evidenze previste da questa fase viene effettuata attraverso, in particolare, l'osservazione sul campo, interviste o la valutazione delle cartelle cliniche dei pazienti, dei dati e di altri documenti. Tuttavia, per il loro volume e la dispersione all'interno dell'organizzazione, non è possibile esaminare tutta la documentazione disponibile o tutti gli elementi e gli indicatori misurabili in grado di testimoniare la conformità alle evidenze previste. Pertanto, in sede di verifica, il campionamento per la valutazione delle evidenze non si basa su criteri probabilistici, tali da individuare un campione rappresentativo della realtà organizzativa esaminata, ma è definibile come campione a scelta ragionata.
- Fase 3 (Check) - Monitoraggio: Nessuna attività può essere migliorata se non si misurano i risultati. Per il soddisfacimento di tali evidenze sono richiesti i risultati documentati derivanti dal monitoraggio della qualità e della sicurezza delle attività definite nelle fasi precedenti. Per migliorare le proprie attività è necessario raccogliere dati e informazioni, ed analizzare le condizioni che eventualmente hanno determinato livelli di adeguatezza o di performance non soddisfacenti. Alcuni dati possono essere raccolti a livello di sistema, in altri casi il monitoraggio dei dati può essere effettuato nell'ambito della singola Unità Operativa attraverso l'analisi ad esempio della documentazione clinica. Il monitoraggio sistematico dei dati effettuato dalla struttura, laddove non specificato, non è da effettuarsi in continuo ma sulla base di un campione rappresentativo del processo da analizzare. Se non sono presenti specifici riferimenti circa la frequenza, è la struttura stessa a definirla.
- Fase 4 (Act) - Miglioramento della qualità: Le evidenze previste da tale fase prevedono che l'organizzazione documenti la valutazione e l'analisi dei dati e delle informazioni al fine di definire le priorità per l'implementazione di specifiche iniziative atte a migliorare la qualità e la sicurezza dell'organizzazione.