Regione Molise — 2022-10-10
4 Assistenza Territoriale/ Distrettuale

Con il Programma Operativo 2022-2024, la Regione Molise intende rilanciare il processo di implementazione della propria rete territoriale, sfruttando, soprattutto, le nuove possibilità derivanti dall'utilizzo delle risorse finanziate dalla Missione 6 Component 1 (M6C1) del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e dalla Legge di Bilancio n. 234/2021 in materia di personale.

Con riferimento al contesto regionale, l'ASREM, attualmente, garantisce l'assistenza territoriale tramite tre distretti sanitari (Campobasso, Isernia e Termoli) con tutti i servizi ad essi correlati (assistenza sociosanitaria, riabilitativa, specialistica ambulatoriale, assistenza primaria, consultori), il Dipartimento di Salute Mentale integrato con i servizi per il contrasto alle dipendenze patologiche ed il Dipartimento di prevenzione.

L'assistenza territoriale molisana, ad oggi, è caratterizzata da un buon grado di sviluppo delle cure domiciliari, mentre risulta carente in altri importanti setting assistenziali come, ad esempio, l'assistenza residenziale e semiresidenziale per persone non autosufficienti e necessita di migliorare i processi di presa in carico, in quanto molti percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA), pur deliberati dalla Regione, non sono concretamente operativi sul territorio. Di seguito un prospetto di sintesi dei principali indicatori previsti per l'area territoriale.

Ad oggi, inoltre, risulta necessario potenziare la capacità dei distretti sanitari di interfacciarsi con i Comuni per migliorare l'integrazione sociosanitaria, nonché la qualità, completezza e tempestività dei dati relativi all'assistenza territoriale in possesso di ASREM e della Regione, al fine di potenziare anche la capacità programmatoria regionale nell'area della disabilità, non autosufficienza e salute mentale.

Con riferimento ai LEA, di seguito si rappresentano le inadempienze in ambito di assistenza territoriale, come da verifica adempimenti LEA anno 2019:
- OBBLIGHI INFORMATIVI STATISTICI – COMPLETEZZA e QUALITÀ (C.2 – C.3): La Regione risulta inadempiente limitatamente ai flussi informativi dei dati SDO; con esplicito riferimento ai flussi direttamente connessi alla rete territoriale
- MONITORAGGIO EX POST DELLE PRESTAZIONI INCLUSE NEL FLUSSO INFORMATIVO EX ARTICOLO 50 DELLA LEGGE N. 326/2003 (C.5): Si rilevano criticità connesse alla piena operatività del nuovo sistema CUP regionale e, nello specifico, alla non puntuale raccolta delle informazioni;
- ASSISTENZA DOMICILIARE E RESIDENZIALE (S)
    - Assistenza domiciliare e residenziale:
        - la Regione presenta l'offerta assistenziale per le strutture residenziali R1, R2 e R3, mentre è assente l'offerta per le strutture semiresidenziali (SR). Inoltre, risulta assente l'offerta assistenziale per i trattamenti residenziali socio-riabilitativi di mantenimento a persone con disabilità. Punteggio: 7 (massimo 9 punti);
        - non si valuta la tabella dal momento che la Regione, in precedenza, ha risolto le criticità in merito al punto S.1.2;
    - Cure domiciliari e residenziali:
        - i tassi dei trattamenti sanitari residenziali per 1.000 abitanti per intensità di cura, rispetto ai valori della mediana del 2016, sono così distribuiti: R1: 0,28 > 0,11; R2: 0,47 < 1,52; R2D: 0,04 < 0,23; R3: 0,71 < 1,40; Punteggio: 3 (minimo 4)
        - il tasso dei trattamenti sanitari in strutture semiresidenziali per 1.000 abitanti, in coerenza con i valori di mediana stabiliti nelle note di compilazione del Questionario 2019, sono così distribuiti: SR 1+SR 2: 0,00 + 0,00 = 0,00 < 0,08. Punteggio: Offerta assistenziale:7 punti; Cure domiciliari:6 punti; Cure residenziali: 0 punti; Cure semiresidenziali: 0 punti. Dall'analisi dei dati presenti sul flusso NSIS emergeva un punteggio pari a 13, non sufficiente per raggiungere l'adempienza. Nello specifico si rilevavano carenze nell'ambito dell'offerta socio-sanitaria residenziale e semiresidenziale. Tali carenze sono confermate anche dall'ultimo Verbale del Tdv del 12.04.2022.

Per quanto emerso dall'analisi di contesto, la Regione, pertanto, intende adottare un nuovo documento unico di riorganizzazione dell'assistenza territoriale che, partendo dalla bozza di Documento unico di riorganizzazione della rete territoriale del 20201e recependo gli standard contenuti nel DM Salute del 23 maggio 2022, n. 77 "Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale", fornisca gli ulteriori strumenti programmatori utili a superare le citate criticità, anche in un arco temporale più lungo rispetto a quello di vigenza del presente P.O. La Regione, dunque, si prefigge come obiettivo a lungo termine la definizione di una nuova rete territoriale con valenza fino al 2027, prevedendo entro dicembre 2022 l'adozione del relativo DCA di riorganizzazione della rete.

## 4.1 Assistenza primaria e continuità assistenziale
Il riordino dell'assistenza primaria è una delle priorità della Regione Molise.

Attualmente in Regione Molise operano 239 Medici di Medicina Generale (MMG), 32 Pediatri di Libera Scelta (PLS) e 222 Medici di Continuità Assistenziale (MCA) 2 con 474.137 ore remunerate nel 20193. Ad oggi non risulta attiva nessuna Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) e nessuna Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP).

La Regione, negli anni, ha attivato otto Case della Salute nelle quali sono presenti numerosi servizi coincidenti con quelli richiesti nelle CdC di prossima attivazione. Nella tabella seguente è riportato il personale presente nelle Case della Salute attuali e le ore di specialistica ambulatoriale attivate.

Al fine di potenziare l'assistenza primaria in un'ottica di prossimità, accessibilità e multidisciplinarietà, la Regione Molise ha deciso di attivare a regime nel 2026 tredici CdC suddividendole tra hub e spoke.

Gli interventi strutturali necessari per realizzare/riconvertire le tredici CdC programmate con il DCA 25/2022 saranno finanziati interamente con i fondi previsti dal DM Salute del 20 gennaio 2022. In tutte le CdC, sulla base del ruolo che ricopriranno nella rete, saranno attivati i servizi previsti come obbligatori dal DM 77/2022, mentre quelli facoltativi saranno individuati sulla base delle necessità espresse dai singoli territori e indicati all'interno del previsto documento unico di riorganizzazione della rete territoriale, tenendo conto anche della necessità di potenziare i servizi consultoriali attualmente carenti4. L'attivazione delle tredici CdC consentirà alla Regione Molise di rispettare lo standard di una CdC hub ogni 40.000 abitanti e complessivamente ci sarà una CdC hub o spoke ogni 23.000 abitanti circa.

Con l'emergenza Covid-19 in Regione Molise sono state attivate progressivamente 6 Unità Speciali di Continuità Assistenziali (USCA), in cui hanno operato 12 medici garantendo una copertura oraria di 12 ore al giorno per 7 giorni la settimana. Tenuto conto che il DM 77/2022 individua uno standard di 1 Unità di Continuità Assistenziale (UCA) ogni 100.000 abitanti, la Regione Molise prevede di attivare 3 UCA allocandole funzionalmente presso le CdC Hub di Campobasso, Isernia e Termoli. L'UCA è un'equipe che afferisce al Distretto, composta da 1 medico ed 1 infermiere, che opera sul territorio di riferimento anche attraverso l'utilizzo di strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza) e in collaborazione con i MMG e i PLS e le loro forme organizzative. L'UCA potrà usufruire del supporto a distanza (teleconsulto) di specialisti del territorio ed ospedalieri e l'equipe potrà essere integrata con altre figure professionali sanitarie.

Al fine di garantire la presenza medica e infermieristica prevista per le CdC hub e spoke dal DM 77/2022, la Regione, in sinergia con ASREM, utilizzerà il personale già presente nelle attuali Case della Salute, e, per le sedi hub, sarà assicurata la presenza del medico h24, anche attraverso l'utilizzo di parte del monte ore della continuità assistenziale a seguito di una rivalutazione e riorganizzazione del servizio.

La Regione, infine, intende completare progressivamente la dotazione organica dell'Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC) fino al raggiungimento dello standard di 1 IFoC ogni 3.000 abitanti. Attualmente il numero degli IFoC già presenti è pari a 45 con un bacino di utenza medio di 1 ogni 6.500 abitanti circa. L'ulteriore personale necessario al funzionamento delle CdC sarà reperito, a seguito di specifici approfondimenti che si effettueranno in sinergia con ASREM, tramite un aggiornamento del Piano assunzionale sulla base degli ulteriori fondi previsti dall'art. 1, comma 274 della Legge 234/2021 per la realizzazione degli standard previsti dal DM 77/2022.

## 4.2 Assistenza domiciliare integrata
La Regione Molise storicamente ha un buon livello di erogazione delle cure domiciliari. La Regione, infatti, nel 2019 ha preso in carico al domicilio circa il 6% della popolazione sopra i 65 anni.

Il Nuovo Sistema di Garanzia del Ministero della Salute (NSG) per lo stesso anno, inoltre, evidenzia che il 3,52% delle prese in carico è avvenuto con un coefficiente di intensità assistenziale di primo livello (CIA1), il 5,86% con un coefficiente di intensità assistenziale di secondo livello (CIA2) e il 4,71% con un coefficiente di intensità assistenziale di terzo livello (CIA3). Attualmente, le prestazioni sono garantite dall'ASReM attraverso un contratto triennale di appalto di servizio stipulato nel giugno del 2021 e prevede una forte spinta tecnologica con l'utilizzo della telemedicina sia "one to one" che "one to many". Queste nuove modalità erogative prevedono il coinvolgimento attivo dei MMG attraverso procedure informatizzate di attivazione del Servizio di Assistenza Domiciliare con l'utilizzo della piattaforma Software fornita dalla Società aggiudicataria che sarà integrata, in una logica di Rete, con tutti i sistemi informatici collegati alle attività ADI (LIS, RIS, FSE, ecc.). La nuova organizzazione faciliterà la presa in carico dei pazienti che necessitano di essere assistiti a domicilio diminuendo, altresì, il ricorso ad ospedalizzazioni inappropriate.

La Regione, al fine di potenziare le cure domiciliari in coerenza con la normativa regionale vigente, intende superare l'attuale modello basato sulla gara d'appalto per giungere al modello dell'autorizzazione e accreditamento sulla base di quanto previsto dal DCA n. 113/2021 di recepimento dell'Intesa Stato-Regioni del 4 agosto 2021 (Rep. Atti n. 151/CSR) sul documento recante "Proposta di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l'autorizzazione all'esercizio e requisiti ulteriori per l'accreditamento delle cure domiciliari".

La Regione, inoltre, per dare attuazione a quanto previsto dalla M6C1 del PNRR in ambito di potenziamento delle cure domiciliari intende prendere in carico al domicilio, nel 2025, il 10% della popolazione sopra i 65 anni e potenziare i servizi di telemedicina, attraverso l'implementazione di strumenti che consentano interazioni a distanza medico-paziente, soprattutto per le prestazioni di diagnostica e monitoraggio. Con il DCA n. 27/2022 la Regione ha recepito il DM Salute del 29/04/2022 e intende dargli attuazione all'interno di un quadro organico di riforma e implementazione della telemedicina e dei sistemi informativi.

## 4.3 Ospedali di Comunità
In Regione Molise sono attivi due Ospedali di Comunità (OdC) presso le strutture di Larino e Venafro.

Le citate strutture saranno ristrutturate con i Fondi PNRR stanziati con il DM del 20 gennaio 2022 e previsti nel DCA n. 25/2022 e saranno rivolte a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio. Tali necessità possono concretizzarsi sia in occasione di dimissione da struttura ospedaliera, sia per pazienti che si trovano al loro domicilio, in questo secondo caso possono rientrare anche i ricoveri brevi.

Il DM 77/2022 prevede che sia presente un OdC dotato di 20 posti letto ogni 100.000 abitanti. è possibile prevedere l'estensione progressiva di 0,4 posti letto per ogni 1.000 abitanti da attuarsi secondo la programmazione regionale.

Per quanto riguarda lo standard di personale per un OdC dotato di 20 posti letto, la Regione Molise prevede:
- 7-9 infermieri (di cui un coordinatore infermieristico);
- 4-6 operatori sociosanitari;
- 1-2 unità di altro personale sanitario con funzioni riabilitative e 1 medico per 4,5 ore al giorno 6 giorni su 7.

La gestione e l'attività di OdC saranno basate su un approccio multidisciplinare, multiprofessionale ed interprofessionale, in cui sono assicurate collaborazione ed integrazione delle diverse competenze. Per quanto concerne i flussi informativi, invece, l'OdC dovrà dotarsi del sistema informativo per la raccolta, il periodico aggiornamento dell'attività clinica ed assistenziale erogata, assicurando la tempestiva trasmissione dei dati a livello regionale per l'alimentazione del debito informativo nazionale. In particolare, saranno considerati i seguenti indicatori per il monitoraggio:
- Tasso di ricovero della popolazione >75 anni
- Tasso di ricovero in Ospedale per acuti durante la degenza in OdC
- Tasso di riospedalizzazione a 30 gg
- Degenza media OdC
- Degenza oltre le 6 settimane
- N. Pazienti provenienti dal domicilio
- N. Pazienti provenienti da ospedali

## 4.4 Accesso ai servizi e presa in carico
La progressiva attivazione delle Centrali Operative Territoriali (COT) e delle Case della Comunità (CdC) consentirà alla Regione Molise di riprogettare le modalità di accesso ai servizi sanitari e sociosanitari e di potenziare le modalità di presa in carico e gestione degli assistiti, soprattutto delle persone con cronicità e/o fragili. Il DM 77/2022, infatti, individua come obbligatoria la presenza dei Punti Unici di Accesso (PUA) nelle CdC Hub e Spoke. L'art. 43 della Legge di Bilancio, inoltre, insieme al Piano delle Politiche Sociali 2021-2023, rafforzano il ruolo del PUA come strumento utile a realizzare l'integrazione sociosanitaria e lo potenziano.

Nel rinviare al paragrafo sull'assistenza primaria la programmazione sulle CdC, si rappresenta che attualmente in Regione Molise è attivo un servizio PUA per distretto, il quale non è ancora pienamente integrato con la componente sociale limitando, di fatto, l'accesso unitario ai bisogni sanitari e sociali dei cittadini.

Il P.O., nel rinviare al previsto documento unico di riorganizzazione della rete territoriale le azioni di sviluppo dell'integrazione sociosanitaria, in sinergia con le disposizioni di cui alla Legge n. 234/2021, prevede di potenziare i PUA, in concomitanza dell'attivazione delle previste 13 CdC, e di favorire la partecipazione degli assistenti sociali dei comuni nell'ambito delle Unità di valutazione multidimensionale (UVMD).

Nello specifico, la Regione intende attivare tre COT presso i presidi di Termoli, Bojano e Venafro con le funzioni e gli standard organizzativi, strutturali e tecnologici previsti dal DM 77/2022.

A tal fine, la Regione potenzierà la propria infrastruttura tecnologica ed informatica e si impegnerà nelle procedure necessarie a rendere operative e interconnesse le 3 previste COT entro il primo gennaio 2024. Rispetto al reperimento del personale che opererà nella COT5, a seguito di specifici approfondimenti che si effettueranno in sinergia con ASREM, si valuterà la possibilità di aggiornare il Piano assunzionale sulla base degli ulteriori fondi previsti dall'art. 1, comma 274 della Legge 234/21 per garantire gli standard previsti dal DM 77/2022.

L'attivazione delle COT, in particolare, aiuterà ASREM a migliorare la qualità, completezza e tempestività dei dati relativi all'assistenza territoriale, nonché migliorerà la capacità di presa in carico degli assistiti consentendo sia l'effettiva operatività dei PDTA approvati, sia di recuperare rilevanti risorse in termini di appropriatezza, in quanto più della metà degli accessi al pronto soccorso delle persone con scompenso cardiaco, BPCO e diabete avviene in codice verde con picchi dell'80% per la BPCO.

Il modello di presa in carico individuato dal DM 77/2022 non si completa con la sola realizzazione delle COT, in quanto la normativa prevede anche l'attivazione del numero europeo armonizzato (NEA) 116117. Tale servizio, che costituisce un servizio telefonico gratuito alla popolazione attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 per l'accesso a tutte le prestazioni sanitarie e sociosanitarie a bassa intensità assistenziale, non sarà attivo nell'arco temporale di vigenza del presente P.O. e sarà oggetto di specifici approfondimenti anche al fine di valutare la possibilità di attivare il servizio in accordo con le regioni limitrofe in considerazione del bacino di utenza di 1-2 milioni di abitanti previsto dal DM 77/2022.

## 4.5 Assistenza alle persone non autosufficienti
In ossequio a quanto previsto dal DPCM del 12 gennaio 2017, l'assistenza sociosanitaria sul territorio regionale sarà rivolta a garantire le prestazioni necessarie a soddisfare il bisogno di salute del cittadino, anche nel lungo periodo, a stabilizzare il quadro clinico, a garantire la continuità tra attività di cura e di riabilitazione, a limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita della persona, associando alle prestazioni sanitarie anche azioni di supporto e di protezione sociale. Sarà cura del Servizio Sanitario Regionale (SSR) garantire la continuità della presa in carico del paziente tra le fasi dell'assistenza ospedaliera e dell'assistenza territoriale.

Nell'ambito dell'assistenza residenziale, il SSR garantisce alle persone non autosufficienti, previa valutazione multidimensionale e presa in carico:
- trattamenti estensivi di cura e recupero funzionale a persone non autosufficienti con patologie che, pur non presentando particolari criticità e sintomi complessi, richiedono elevata tutela sanitaria con continuità assistenziale e presenza infermieristica sulle 24 ore. I trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e di riorientamento in ambiente protesico, e tutelare, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica, fornitura dei preparati per nutrizione artificiale e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17, educazione terapeutica al paziente e al caregiver.
- trattamenti di lungoassistenza, recupero e mantenimento funzionale, ivi compresi interventi di sollievo per chi assicura le cure, a persone non autosufficienti. I trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e di riorientamento in ambiente protesico, e tutelare, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica e fornitura dei preparati per nutrizione artificiale e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17, educazione terapeutica al paziente e al caregiver, con garanzia di continuità assistenziale, e da attività di socializzazione e animazione.

Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale, il SSR garantisce trattamenti di lungoassistenza, di recupero, di mantenimento funzionale e di riorientamento in ambiente protesico, ivi compresi interventi di sollievo, a persone non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitaria. Ad oggi è ancora complesso avere un quadro della popolazione non autosufficiente assistita dal sistema sanitario molisano. In questo ambito, risulta esserci una buona copertura regionale attraverso la presa in carico di pazienti in ADI (mediamente il 13-15% dei pazienti con patologie croniche e un CCI2 è rintracciabile nel flusso dell'ADI) e le cure palliative erogate sia attraverso la residenzialità nella struttura Hospice di 16 posti letto che con l'assistenza domiciliare per cure palliative. La situazione relativa all'assistenza residenziale e semiresidenziale è resa più critica dalla limitatezza del numero dei posti letto attualmente disponibili. Per le prestazioni in regime residenziale, pur in presenza di un congruo numero di posti letto accreditati (Tabella -Situazione attuale posti letto privati e pubblici assistenza socio sanitaria), si ha una limitata disponibilità dovuta ai vincoli di spesa che impediscono di contrattualizzare tutti i posti letto effettivamente disponibili; questa situazione è resa spesso più complessa dalla elevata percentuale di esenzioni per reddito degli assistiti pari al 40,83% della popolazione nell'anno 2021 e dalla difficoltà delle amministrazioni comunali di coprire con i propri bilanci la quota di retta a carico dell'area sociale per le prestazioni che prevedono la quota a carico del cittadino. La Regione Molise ha adottato le tariffe riferite alle predette prestazioni con DCA n.57/2020 e sta predisponendo il nuovo Decreto di ridefinizione delle stesse.

Con riferimento all'assistenza semiresidenziale, la cui soluzione potrebbe alleviare il carico economico-finanziario e sociale di quest'area di assistenza sia per i comuni e gli assistiti che per il SSR, non risultano in regione strutture accreditate che permettano di erogare prestazioni in regime diurno. L'assistenza semiresidenziale ai pazienti Alzheimer è garantita attualmente, attraverso un centro diurno per malati di Alzheimer (CDCD) operante nel Distretto di Campobasso ed è di prossima attivazione un altro CDCD nel Distretto di Isernia, nell'ambito della progettualità dei lavori ministeriali del Tavolo Permanente sulle Demenze istituito presso il Ministero della Salute per l'utilizzo dei fondi destinati a ciascuna Regione. La Regione Molise intende procedere, pertanto, ad attivare le procedure volte al reperimento di strutture semiresidenziali che saranno oggetto di autorizzazione ed accreditamento al fine dell'inserimento nella rete di offerta sanitaria e socio-sanitaria regionale. Per la determinazione del fabbisogno si farà riferimento a quanto previsto dal Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) del Ministero della Salute, - indicatore D33Z - che considera il numero di assistiti residenti di età maggiore ai 75 anni presenti nelle strutture residenziali, distinte per tipologia di trattamento (R1, R2, R3,), ogni 1.000 abitanti.

## 4.6 Assistenza alle persone disabili
Alla luce del DPCM del 12 gennaio 2017 la Regione Molise ha adottato il DCA 57/2020 che stabilisce le tariffe per le prestazioni residenziali e semiresidenziali per persone non autosufficienti e disabili ed i setting assistenziali.

Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale e residenziale, il SSR garantisce alle persone di ogni età con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali, trattamenti riabilitativi a carattere intensivo, estensivo e di mantenimento previa valutazione multidimensionale, presa in carico e progetto riabilitativo individuale (PRI) che definisca le modalità e la durata del trattamento. In considerazione del diverso impegno assistenziale necessario in relazione alla gravità delle condizioni degli ospiti, le strutture residenziali socio-riabilitative possono articolarsi in moduli, differenziati in base alla tipologia degli ospiti:
- disabili in condizioni di gravità che richiedono elevato impegno assistenziale e tutelare;
- disabili che richiedono moderato impegno assistenziale e tutelare.

I trattamenti semiresidenziali si articolano nelle seguenti tipologie:
- trattamenti di riabilitazione estensiva rivolti a persone disabili non autosufficienti con potenzialità di recupero funzionale, che richiedono un intervento riabilitativo pari ad almeno 1 ora giornaliera; la durata dei trattamenti non supera, di norma, i 60 giorni, a meno che la rivalutazione multidimensionale non rilevi il persistere del bisogno riabilitativo estensivo;
- trattamenti socio-riabilitativi di recupero e mantenimento delle abilità funzionali residue, erogati congiuntamente a prestazioni assistenziali e tutelari di diversa intensità a persone non autosufficienti con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali stabilizzate, anche in laboratori e centri occupazionali.

Con DCA n.3/2022 sono stati già definiti i limiti massimi di spesa delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea della riabilitazione e dell'assistenza sociosanitaria erogate dagli operatori privati accreditati e acquisibili dal SSR per l'anno 2022. Anche nell'area della disabilità, come rilevabile dalla Tabella - Posti letto residenziali per assistenza ai disabili (art. 34 DPCM 2017) sotto riportata, pur in presenza di un congruo numero di posti letto accreditati, l'effettiva disponibilità è limitata a causa dei vincoli di spesa che impediscono di contrattualizzare ulteriori posti letto. Il quadro di contesto, propedeutico allo sviluppo ed alla simulazione del modello di stima dei fabbisogni e l'analisi dei consumi effettivi, sono resi difficoltosi dall'assenza di un flusso informativo specifico che permetta il tracciamento dei volumi di assistenza ricevuta dai residenti in termini di utenti e prestazioni.

I dati disponibili risentono della mancanza di un flusso di gestione e monitoraggio dei Piani riabilitativi individuali e dei Piani di Assistenza dei pazienti afferenti all'area della non autosufficienza e della disabilità.

Il fabbisogno di posti letto per il periodo 2022-2024 sarà stimato ponendosi come obiettivo innanzitutto la revisione degli accreditamenti esistenti, al fine di renderli rispondenti alle tipologie assistenziali delineate dalla normativa nazionale. L'assegnazione dei budget terrà conto della mobilità passiva per setting assistenziale e della possibilità di recupero nel rispetto del principio di libera scelta del cittadino. Nel prossimo biennio è prevista una riqualificazione della rete territoriale mirata al potenziamento dell'offerta dei posti letto residenziali e semiresidenziali per le non autosufficienze e le disabilità. La definizione del fabbisogno è rinviata al Documento Unico di Riorganizzazione dell'Assistenza Territoriale.

## 4.7 Specialistica ambulatoriale
In Molise vengono erogate circa 3,8 milioni di prestazioni ambulatoriali annue per un valore di circa 73 milioni di euro per prestazioni regionali ed extraregionali, articolate in base alle differenti branche di offerta regionale e suddivise tra sistema pubblico e sistema dei privati accreditati (fonte sistema TS SOGEI 2021).

I valori contenuti nella tabella sopra riportata, percentualmente rilevanti in relazione alla popolazione residente anno 2021, impongono che la progettazione del sistema di offerta complessiva di servizi specialistici regionali risulti calibrata sul fabbisogno di prestazioni annue, nonché sulla base della capacità produttiva del sistema pubblico (attrezzature, spazi, personale) affinché lo stesso sia in grado di:
- rispondere tempestivamente alla domanda dell'utenza;
- rispettare tempi di attesa per visite ed esami urgenti, urgenti differibili e programmabili secondo le indicazioni fornite dal Piano Nazionale di Governo dei Tempi di Attesa per il triennio 2019-2021;
- appoggiarsi su un sistema tariffario a livello regionale, elaborato in relazione alla specificità delle prestazioni erogate nonché alle dinamiche dell'offerta e della domanda.

Il delta (non erogabile) tra offerta sanitaria pubblica e fabbisogno dell'utenza esterna (regionale ed extra regionale) dovrà essere assicurato attraverso il ricorso al privato accreditato, in relazione a quelle branche per le quali l'offerta pubblica risulti maggiormente carente e/o non direttamente sufficiente.

Diventa essenziale, a tal proposito, basare qualsiasi forma di progettazione del sistema di offerta specialistica ambulatoriale a livello regionale sull'indagine preventiva del fabbisogno espresso dalla popolazione in considerazione dell'attuale "dimensionamento" delle strutture pubbliche e private, alla loro collocazione geografica ed al grado di specializzazione.

La Regione Molise intende, pertanto, procedere ad una definizione del fabbisogno per il triennio 2022/2024 sulla base delle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate nel corso dell'esercizio 2021 e distinte tra:
- prestazioni erogate nell'ambito del sistema pubblico su residenti;
- prestazioni erogate nell'ambito del sistema privato su residenti;
- prestazioni in mobilità attiva a pazienti extra regionali;
- prestazioni in mobilità passiva a pazienti residenti in Molise, erogate presso strutture di altre regioni.

Particolari focus saranno effettuati sulle attività di diagnostica per immagini in considerazione della presenza in Regione di numerose strutture pubbliche e private accreditate eroganti tali prestazioni.

In particolare, verranno attivate azioni nei confronti sia dell'ASReM che del privato accreditato come di seguito rappresentate.

Azioni di assessment nei confronti di ASReM:
- analisi della capacità produttiva di ASReM in termini di forza lavoro impegnata al fine di verificare la necessità di un potenziamento della dotazione organica per far fronte alla domanda di pazienti residenti;
- assessment tecnologico sulle attrezzature presenti in Azienda e sulla relativa capacità produttiva cui sono correlate le attività di potenziamento tecnologico previste con il PNRR;
- valutazione della produzione ASReM nei confronti dell'utenza esterna nonché delle attività di "servizio" dedicate dai reparti ospedalieri a pazienti ricoverati (c.d. prestazioni intermedie);
- valutazione della domanda e della offerta di prestazioni di radioterapia, attualmente erogate in regione da un'unica Struttura accreditata.

Azioni nei rapporti con gli erogatori privati:
- valutazione della complessiva capacità produttiva dei privati regionali per branca di erogazione, anche in relazione alla specializzazione dei centri privati regionali;
- individuazione delle eventuali branche di offerta privata nei confronti delle quali ASReM presenta una capacità produttiva carente, al fine di valutare se acquistare parte della produzione verso pazienti regionali non soddisfatta da ASReM;
- accordi con i fornitori per regolare l'eventuale erogazione delle prestazioni verso i pazienti regionali;
- definizione di accordi di confine per regolare la mobilità passiva extra regionale nei confronti delle regioni confinanti che presentano saggi di attrazione maggiori.

### Definizione tariffe per prestazioni di specialistica ambulatoriale
Il DPCM 12 gennaio 2017 recante "Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502", pubblicato nella G.U. n. 65 del 18 marzo 2017, ai sensi dell'articolo 1, comma 559, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, include i nuovi nomenclatori dell'assistenza specialistica ambulatoriale (Allegato 4). L'articolo 64 del citato decreto, commi 2 e 3, prevede che "le disposizioni in materia di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui agli articoli 15 e 16 e relativi allegati, entrano in vigore dalla data di pubblicazione del decreto del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, da adottarsi ai sensi dell'articolo 8-sexies, comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, per la definizione delle tariffe massime delle prestazioni previste dalle medesime disposizioni".

Nelle more dell'approvazione del Decreto per la definizione delle tariffe, la cui bozza è stata già trasmessa alle Regioni, l'obiettivo che si intende raggiungere mira alla stesura ed alla definizione del Nomenclatore Regionale delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, in linea con le prestazioni contenute nell'Allegato 4 del DPCM 2017, le cui tariffe massime costituiscono un limite invalicabile per la Regione nel rispetto delle disposizioni contenute all'art. 5 – "Disposizioni finali e transitorie" del citato Schema di decreto con riguardo alle regioni che hanno sottoscritto l'accordo di cui all'articolo 1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 e successive modificazioni.

Nella stesura del Nomenclatore dell'assistenza specialistica ambulatoriale (Allegato 4) approvato con DPCM 2017 è stata dedicata particolare attenzione all'appropriatezza clinica. Diventa, infatti, obbligatorio per il medico prescrittore riportare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico (art. 15, comma 1). Inoltre, sono state introdotte condizioni di erogabilità e indicazioni alla prescrizione appropriata per prestazioni ad alto costo o a rischio di uso inappropriato con l'introduzione di prestazioni "reflex", vale a dire prestazioni composte da 2 accertamenti diagnostici o clinici dei quali il secondo viene eseguito solo se l'esito del primo lo richiede. Pertanto, per numerose prestazioni, soprattutto nel settore della diagnostica per immagini e nel laboratorio, sono state individuate "indicazioni di appropriatezza prescrittiva" utili ad orientare l'attività prescrittiva dei medici verso un utilizzo appropriato delle stesse (art.16, comma 2); per un numero più ridotto di prestazioni, sono state individuate "condizioni di erogabilità" di carattere vincolante ai fini dell'inclusione nei LEA (art.16, comma 1).
Particolare attenzione verrà, dunque, dedicata al controllo dell'appropriatezza prescrittiva con attività di formazione e monitoraggio rivolta ai medici prescrittori ed alla implementazione della procedura di controllo delle prestazioni erogate.

## 4.8 Salute Mentale
Il Dipartimento di salute mentale (DSM) è l'insieme delle strutture e dei servizi che hanno il compito di farsi carico della domanda legata alla cura, all'assistenza e alla tutela della salute mentale nell'ambito del territorio definito dall'Azienda Sanitaria.

Il DSM è dotato dei seguenti servizi:
- i Centri di Salute Mentale (CSM), servizi territoriali;
- i Centri Diurni (CD), servizi semiresidenziali;
- i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e i Day Hospital (DH), ospedalieri;
- Strutture Psichiatriche Residenziali (SR) distinte in Intensive, Estensive e residenze socioterapeutico-riabilitative.

La rete territoriale dei servizi di salute mentale è stata storicamente e compiutamente organizzata a partire dalla Legge Regionale per la Tutela della Salute Mentale n. 30/2002 e successivi atti regolamentari (Gazzetta Ufficiale, 3a Serie Speciale n. 16 del 17-4-2004) nonché mediante l'attuazione di atti di programmazione adottati a livello di Conferenza Stato-Regioni e recepiti dalla Regione Molise con Deliberazioni di Giunta coerenti con gli atti normativi.

L'Accordo Stato-Regioni del 17.10.2013 recepito dalla Regione Molise con Delibera di Giunta n.109 del 18.03.2014, si pone l'obiettivo prioritario della "Differenziazione dell'offerta di residenzialità per livelli di intensità riabilitativa", al fine di promuovere "una residenzialità funzionale a percorsi individualizzati e strutturata sia per intensità di trattamento (dal trattamento intensivo al sostegno socio riabilitativo) sia per programmi e tipologie di intervento correlati alla patologia ed alla complessità dei bisogni".

La materia della Salute Mentale è stata oggetto nel corso degli ultimi anni ed ancora oggi, di numerosi contenziosi con le strutture private accreditate, i cui esiti hanno portato all'annullamento dei Documenti di programmazione regionale in materia adottati.

La revisione dell'organizzazione della residenzialità va vista come un intervento non isolato, ma collocato in un contesto in cui il sistema pone al centro il progetto di vita della persona affetta da patologia psichiatrica, con l'obiettivo di ricomporre un percorso frammentato di misure e sostegni disponibili, integrando la gestione delle risorse economiche, delle istituzioni, delle famiglie, della comunità locale, dentro una logica collaborativa e abilitante.

Le linee programmatiche nazionali in materia di "Budget della salute" approvate dalla Conferenza Unificata in data 06.07.2022 - Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Autonomie locali sul documento recante "Linee programmatiche: progettare il Budget di salute con la persona-proposta degli elementi qualificanti" - pongono in evidenza come l'obiettivo degli interventi debba essere quello di favorire la permanenza delle persone assistite al proprio domicilio, attraverso l'attivazione delle risorse disponibili formali e informali, come alternativa o evoluzione dell'assistenza residenziale. In tal modo si mira a contrastare e, se possibile, a prevenire la cronicizzazione, l'isolamento e lo stigma della persona con disturbi mentali, creando un legame tra il Sistema di Cura ed il Sistema di Comunità, finalizzato ad un utilizzo appropriato ed integrato delle risorse di entrambi.

Al riguardo, è utile ricordare che gli artt. 26 e 33 del DPCM 12 gennaio 2017 indicano come livelli essenziali di assistenza (LEA) gli interventi finalizzati all'inclusione sociale, al mantenimento delle abilità e al recupero dell'autonomia personale, sociale e lavorativa. Il sistema della residenzialità va quindi rivisto con l'obiettivo di favorire una progressione evolutiva dell'utente, da un setting di cure più intenso ad uno più leggero, in correlazione con lo sviluppo del percorso riabilitativo.

Tale percorso si snoda attraverso:
- una valutazione multidimensionale del bisogno al momento dell'accesso ai servizi della persona affetta da patologia psichiatrica, che coinvolga tutte le figure che hanno competenza specifica nel trattamento della stessa;
- un coinvolgimento nella programmazione delle fasi di cura dell'utente stesso, della famiglia, della comunità locale a cui lo stesso appartiene;
- la ricerca di una soluzione che garantisca il più possibile il mantenimento della rete di contatti familiari e sociali del soggetto, al fine di agevolarne il processo di risocializzazione e di reinserimento nella comunità, conciliando le esigenze di cura con la facoltà di scelta del luogo di cura;
- l'attivazione, in alternativa alla scelta residenziale, di progetti terapeutici individualizzati finalizzati a supportare l'utente al proprio domicilio (assegni di cura, borse lavoro, etc.);
- l'attivazione, all'interno delle strutture residenziali, di progetti finalizzati al potenziamento delle abilità e all'inclusione sociale che prevedano anche l'utilizzo di strumenti di inserimento lavorativo;
- il coinvolgimento con Associazioni ed Enti del terzo settore in attività di co-programmazione e coprogettazione dando anche attuazione a quanto previsto dall'art. 55 del DL del 3 luglio 2017 n. 177.

I principi espressi saranno declinati attraverso un successivo Documento di programmazione che definirà, nel dettaglio, le modalità di partecipazione dei vari attori al sistema, il ruolo di ognuno, gli interventi in caso di criticità, i flussi per tracciare le attività e misurare i risultati.

La Regione, nell'ottica della programmazione della rete della salute mentale, intende presentare la proposta di rivalutazione del Regolamento regionale di attuazione della L.R. 30/2002 per attualizzarlo alle disposizioni contenute negli atti normativi nazionali che disciplinano detta tipologia assistenziale (D.lgs. 502/92 e ss.mm.ii., DPCM 12/01/2017)

Il Documento Unico di Riorganizzazione della Rete della Salute Mentale disciplinerà la nuova organizzazione territoriale residenziale e semiresidenziale prevedendo, altresì, attivazioni sperimentali di nuove strutture per rispondere all'aumentato fabbisogno psichiatrico diversificato.

Con DCA n.101/2021 e n.14/2022 sono state rideterminate le tariffe per le prestazioni residenziali ed i Centri diurni. La riorganizzazione delle strutture della rete di residenzialità psichiatrica prevederà, da un lato, la riconduzione dell'offerta esistente agli standard nazionali, e dall'altro, la ricollocazione dei pazienti attualmente ospitati presso le strutture che saranno interessate alla riorganizzazione, secondo un percorso assistenziale personalizzato, accompagnato dalle equipe multidisciplinari delle Unità di Valutazione Multidimensionale. Con il nuovo modello assistenziale i pazienti non più necessitanti di riabilitazione psichiatrica ad alta intensità assistenziale potranno avere a disposizione nuove strutture di residenzialità cosiddetta "leggera" ossia socio-riabilitativa; inoltre, per i pazienti che presentino date caratteristiche, è previsto, tramite la disposizione di appositi piani, il graduale reinserimento nella vita sociale.

La diversificazione dell'offerta di residenzialità psichiatrica verrà attuata attraverso la riorganizzazione per livelli di intensità di intervento terapeutico-riabilitativo delle attuali strutture consentendo una rimodulazione dei posti letto sulla base dell'effettiva domanda sanitaria e sociosanitaria. Saranno, inoltre, potenziati, i Centri diurni con aumento dei posti attualmente previsti. I bisogni psicogeriatrici e di disabilità intellettiva, attualmente di competenza del Dipartimento di Salute Mentale, saranno ricondotti nell'alveo dell'assistenza distrettuale, dando, pertanto, l'opportunità di sopperire al fabbisogno di posti letto psichiatrico non soddisfatto in regione per portatori di doppia diagnosi, disturbi di personalità ed autori di reato che sono oggetto di forte mobilità passiva.

## 4.9 Dipendenze patologiche
All'interno dell'Area della Salute Mentale, ai sensi della Legge 79/2014, di modifica di alcuni articoli del D.P.R. 309/90, Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, che disciplina il cambio di denominazione, sono presenti i Servizi per le Dipendenze (Ser.D.).

L'assistenza alle persone tossicodipendenti è garantita su tutto il territorio nazionale in quanto rientra nei LEA ed è assicurata da un sistema integrato di servizi. Questo sistema, che si occupa di prevenzione, diagnosi, trattamento, riduzione del rischio e del danno, reinserimento/riabilitazione, coinvolge numerosi attori su diversi livelli: il Sistema Sanitario Nazionale, attraverso i Servizi per le Dipendenze (Ser.D.) delle Aziende Sanitarie Locali, gli enti del Terzo Settore e il mondo del volontariato e dell'associazionismo. Ormai da tempo i servizi per le dipendenze, pubblici e privati tra loro fortemente interconnessi e integrati, non risultano più dedicati al trattamento esclusivo (o quasi) di pazienti con disturbo da uso di sostanze e soprattutto da dipendenza da eroina. A questi servizi, infatti, si rivolgono persone affette da disturbi correlati sia al consumo delle sostanze psicoattive, da eroina, cocaina, cannabis, nuove sostanze, ad alcol, tabacco e psicofarmaci, sia ad altre forme di dipendenze e/o problematicità comportamentali, che vanno dal gioco d'azzardo, uso compulsivo di internet, social network, gaming a disturbi alimentari, shopping compulsivo, sex-addiction, ecc., sia alla comorbilità psichiatrica.

Il sistema dei servizi regionali si articola in:
- servizi ambulatoriali;
- servizi semi-residenziali/diurni, residenziali e specialistici.

I servizi ambulatoriali per le dipendenze pubblici (Ser.D.) presenti anche all'interno degli istituti penitenziari sia in forma strutturata sia come equipe specialistica, offrono consulenza e assistenza specialistica medico-sanitaria e psicologica attraverso l'attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi e farmacologici rivolti sia ai consumatori sia ai familiari. Nella Regione Molise sono presenti 6 servizi ambulatoriali pubblici nelle province di Campobasso, Isernia e Termoli e 3 equipe operanti nelle carceri di Campobasso, Isernia e Larino. I servizi ambulatoriali garantiscono la disponibilità di attività di case management e counselling, di trattamenti psicosociali, trattamenti farmacologici sostitutivi e l'inserimento, ove necessario, presso comunità terapeutiche.

Per quanto riguarda la presenza di strutture terapeutiche residenziali, in ambito regionale sono presenti 4 strutture, di cui tre accreditate ed una autorizzata, articolate in diverse tipologie sulla base delle caratteristiche dell'utenza trattata e dei programmi trattamentali offerti, generalmente integrati con quelli erogati dai servizi ambulatoriali. Non sono presenti strutture semiresidenziali diurne.

Il SSR deve essere in grado di proporre risposte complesse a bisogni sempre più complessi e articolati. In tale contesto, occorre definire una strategia tesa a implementare e potenziare il servizio pubblico, adottando una modalità di intervento che privilegi la valutazione multidimensionale del bisogno, i percorsi terapeutici integrati, il raccordo con le ulteriori realtà del territorio, nel rispetto di una logica di rete, con strutturazione di protocolli di presa in carico globale.

Il settore prevenzione e cura della Dipendenza garantisce la programmazione, la gestione, la verifica e la valutazione degli interventi e delle azioni rivolte alle dipendenze patologiche nell'ambito della tutela della salute, della prevenzione, della socio-riabilitazione e della riduzione dei danni e dei rischi per le dipendenze patologiche. I Ser.D. principali sono previsti nelle corrispondenti sedi distrettuali di Campobasso, Isernia e Termoli, ma in base alle esigenze del bisogno di salute della popolazione e nel rispetto della diversità geomorfologica del territorio, sono attive anche sedi secondarie dislocate presso i Comuni ex sede di Distretto sanitario (Venafro, Agnone, Larino). Il Ser.D. è una struttura socio-sanitaria incentrata sui bisogni dell'utente ed è costituito da un'equipe multidisciplinare che, al fine di assicurare la copertura del fabbisogno multidimensionale che prende in carico in maniera sempre più estensiva anche dipendenza comportamentali, dovrà avere a disposizione un numero congruo di operatori proporzionali agli abitanti del Distretto di riferimento e agli utenti in carico.

È intenzione della Regione Molise assicurare l'attività di prevenzione delle Dipendenze attraverso l'azione progettuale e mirata dei Ser.D, anche attraverso l'impiego di risorse nazionali specifiche extra dotazione ordinaria.

### Autismo
L'autismo rientra in quelli che vengono definiti "disturbi pervasivi dello sviluppo", un insieme di disturbi complessi comprendenti, tra gli altri, la sindrome di Asperger, il disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (complessivamente definiti come disturbi dello spettro autistico), che possono manifestarsi con gradi variabili di gravità. Si tratta di disturbi che dipendono da un alterato sviluppo del cervello. Chi ne è affetto presenta problemi di interazioni sociali, problemi di comunicazione (verbale e non) e comportamenti ripetitivi. Possono essere inoltre presenti disabilità intellettiva, alterazioni della coordinazione motoria, disturbi gastro-intestinali.

La legge n. 134/2015 "Disposizioni in materia di diagnosi, cura e abilitazione delle persone con disturbi dello spettro autistico e di assistenza alle famiglie", ha previsto interventi finalizzati a garantire la tutela della salute, il miglioramento delle condizioni di vita e l'inserimento nella vita sociale delle persone con disturbi dello spettro autistico. La legge n. 134 ha inoltre previsto l'inserimento, nella fase di aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, delle prestazioni relative alla diagnosi precoce, alla cura e al trattamento individualizzato di questi disturbi; aggiornamento effettivamente avvenuto nell'ambito del D.P.C.M. 12 gennaio 2017 (c.d. Nuovi LEA) che, all'art. 60, ha disposto l'aggiornamento almeno triennale delle Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico del 2012. Anche nell'intento di realizzare gli obiettivi, le finalità e gli interventi previsti dall''Intesa Stato Regioni 2018 recante "Aggiornamento delle linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi dello spettro acustico", recepita con DCA n. 13/2019, la Regione Molise si ripropone un potenziamento della Rete dei Servizi per la diagnosi, la cura e la presa in carico globale della persona. Ciò anche attraverso la promozione e lo sviluppo di un sistema integrato dei servizi sanitari, sociali ed educativi, progetti formativi per l'aggiornamento delle figure professionali afferenti l'ambito sanitario, sociale ed educativo sia nell'età evolutiva che adulta.

I percorsi di diagnosi e cura per i minori affetti da disturbo dello spettro autistico avvengono nell'ambito del Servizio di Neuropsichiatria Infantile della ASREM. Tale Servizio rappresenta un punto di riferimento per la diagnosi e cura dei disturbi neuropsichiatrici e psicologici di pazienti di età compresa fra 0 e 18 anni, ivi compresi i minori affetti da disturbo dello spettro autistico.

Particolare rilevanza assume l'effettuazione di una specifica modalità di screening per l'ASD all'interno di un percorso di sorveglianza attiva per i disturbi del neurosviluppo per tutti i bambini nel periodo ricompreso tra i 18 e i 24 mesi che appare in grado di anticipare l'età in cui verrà effettuata la diagnosi e conseguentemente facilitare una presa in carico tempestiva dei bambini con ASD nel servizio di NPIA.

Una precoce identificazione e un tempestivo accesso ai servizi sanitari e sociosanitari dei bambini con ASD risultano essenziali per poter assicurare l'avvio di interventi mirati, basati sulle evidenze scientifiche e in grado di favorire una positiva evoluzione, un'adeguata inclusione sociale e il miglioramento della qualità della vita anche per i loro familiari. Un'attività di screening in grado di individuare i soggetti a rischio per ASD e/o disturbi del neurosviluppo sarà implementata in maniera tale da migliorare anche la modalità di comunicazione e la concreta possibilità di collaborazione tra pediatra di libera scelta e servizio specialistico di NPIA, per rafforzare le modalità di percorso di presa in carico clinico ed una sinergica collaborazione dei servizi specialistici con la medicina territoriale. È fondamentale garantire che il percorso diagnostico di base, che fa seguito allo screening, possa avvenire in modo appropriato, omogeneo e tempestivo in tutto il territorio regionale, nell'ottica di una adeguata equifruibilità delle risposte.

A questo fine appare necessario che nel Servizio di Neuropsichiatria Infantile a valenza regionale venga strutturato un Nucleo Funzionale Autismo (NFA) – équipe multidisciplinare di operatori con formazione e competenze specifiche nell'ambito della diagnosi precoce e dell'intervento nei disturbi dello spettro autistico - dotata di tutti i materiali psicodiagnostici opportuni.

I servizi per l'età adulta non presentano ad oggi un riferimento univoco come invece vi è nell'area dell'età evolutiva. In età adulta, infatti, le persone con ASD possono essere seguite in ambito sociosanitario e sociale, mentre per la parte relativa alle comorbidità psicopatologiche, la competenza è in capo ai servizi di psichiatria dell'adulto.

La rete dei servizi è arricchita da numerosi progetti, di iniziativa regionale e nazionale, specificatamente dedicati a minori con ASD che hanno consentito di sperimentare interventi innovativi, di potenziare la formazione, di migliorare la qualità dei percorsi.

L'assenza di una risposta dedicata semiresidenziale e residenziale per persone autistiche in età evolutiva ed adulte con grave disabilità rappresenta un importante nodo critico della rete.

Sul territorio regionale, attualmente, non sono presenti Centri Specialistici per soggetti autistici accreditati con il SSR. Si rende necessario, pertanto, prevedere interventi atti a garantire una risposta ai bisogni espressi attraverso la individuazione di strutture rispondenti agli standard assistenziali ed organizzativi.

La riorganizzazione regionale è rimandata al "Documento Unico di programmazione della rete territoriale. Disturbi alimentari".

Nel campo dei disturbi dell'alimentazione, il Ministero della Salute in data 29 Settembre 2017 ha pubblicato le "Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell'alimentazione". La problematica dei Disturbi Alimentari (DA) è un problema di sanità pubblica di crescente importanza dal momento che, sia per l'anoressia che per la bulimia, negli ultimi decenni, c'è stato un notevole abbassamento dell'età dell'esordio. L'esordio precoce si associa spesso ad un rischio elevato di danni permanenti, secondari alla malnutrizione, soprattutto perché i tessuti non hanno ancora raggiunto una piena maturazione, come le ossa e il Sistema Nervoso Centrale. Si rende quindi indispensabile essere preparati ad attuare interventi precoci, adottando strumenti di valutazione nutrizionale adeguati all'età e tecniche terapeutiche che siano efficaci per pazienti in età adolescenziale. Risulta poi fondamentale mantenere la continuità terapeutica e programmare attività con equipe multidisciplinari.

L'obiettivo di Regione Molise è quello di recepire a livello regionale le linee guida nazionali Ministero della Salute e di attuare specifici percorsi a livello territoriale. Uno dei problemi più rilevanti è il continuo abbassamento dell'età di insorgenza dei disturbi del comportamento alimentare che giungono all'osservazione dei servizi di Salute Mentale senza che gli stessi abbiano potuto operare una presa in carico congiunta tra la Neuropsichiatria Infantile e il Dipartimento di Salute Mentale. Di conseguenza il primo obiettivo è l'elaborazione di un PDTA tra il Distretto Sanitario, la Neuropsichiatria Infantile e il Dipartimento di Salute Mentale adulti per favorire la presa in carico congiunta già in minore età, nonché la continuità terapeutica. Inoltre, si rende necessaria, la presa in carico dei grandi obesi.

## 4.10 Cure palliative e terapia del dolore
Il DPCM del 12/01/2017 prevede che gli interventi in ambito palliativo possono essere erogati in ospedale (sia sotto forma di consulenze ai reparti di ricovero, sia in ambulatorio), al domicilio o in hospice. Nello specifico l'erogazione delle cure palliative, come tutte le prestazioni sociosanitarie disciplinate al Capo IV del DPCM LEA, deve avvenire per percorsi assistenziali integrati (processi di integrazione istituzionale, professionale e organizzativa, anche con l'apporto delle autonomie locali) e richiede l'elaborazione del Piano di Assistenza Individuale (PAI) redatto dall'Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) a seguito della valutazione dei bisogni clinici, funzionali e sociali della persona da prendere in carico.

Questi principi generali hanno una specifica rilevanza per le cure palliative. In particolare, le cure palliative confermate dai LEA escono dall'orizzonte temporale del fine vita, estendendo il loro ambito di applicazione alle fasi precoci della malattia inguaribile a evoluzione sfavorevole.

Il DPCM LEA prevede l'erogazione delle cure palliative in diversi setting assistenziali, tra i quali:
- l'assistenza specialistica ambulatoriale, ai sensi del nomenclatore delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, rientrano tra i LEA le visite multidisciplinari per le cure palliative, inclusa la stesura del PAI e le visite di controllo per la sua rivalutazione;
- le cure palliative domiciliari, il DPCM LEA dedica grande attenzione a questo setting assistenziale, specificando che "sono da privilegiare gli interventi che favoriscono la permanenza delle persone assistite al proprio domicilio". Il DPCM chiarisce, inoltre, che le Cure palliative domiciliari sono erogate dalle Unità di Cure Palliative domiciliari-UCP (UCP-DOM) e non più nell'ambito dell'assistenza domiciliare integrata. Sono, infatti, le UCP-DOM che erogano sia le Cure Palliative di base sia le Cure Palliative specialistiche, garantendo l'unitarietà e l'integrazione dei percorsi di cura con un'équipe curante di riferimento;
- l'assistenza residenziale territoriale presso i Centri residenziali di Cure palliative denominati Hospice;
- l'ospedale, dove le Cure Palliative sono citate espressamente per la prima volta. Il DPCM LEA prevede, infatti, che durante le attività di ricovero ordinario sono garantite tutte le prestazioni cliniche, farmaceutiche, strumentali necessarie ai fini dell'inquadramento diagnostico e terapeutico "incluse la terapia del dolore e le cure palliative".

Il DM Salute del 6 giugno 2012 istituisce il Sistema informativo per il monitoraggio dell'assistenza erogata presso gli Hospice. Tale flusso rientra tra quelli che compongono il Nuovo Sistema Informativo Sanitario del Ministero della Salute (NSIS) e fornisce informazioni in merito alle prestazioni erogate nel campo delle cure palliative nei presidi ospedalieri e territoriali pubblici e privati accreditati.

L'ASReM garantisce l'offerta di cure palliative a livello sovradistrettuale attraverso l'Unità Operativa di Cure Palliative e Terapia del dolore cui afferiscono tutti i malati candidati a palliazione, verso i quali svolge attività di gestione e programmazione del percorso, garantendo la continuità assistenziale tra ospedale, le cure domiciliari e le strutture residenziali idonee, in particolare nell'Hospice regionale. Il personale lavora in equipe multidisciplinare tra Hospice, domicilio e gli altri setting assistenziali previsti, in maniera uniforme, su tutto il territorio regionale.

L'Hospice costituisce un'alternativa al domicilio quando questo non è, temporaneamente o definitivamente, idoneo ad accogliere la persona malata nella fase terminale della sua vita, permettendo di proseguire così le cure in un ambiente protetto, con trattamento assistenziale continuativo nelle 24 ore, 7 giorni su 7. Allo stato attuale è attivo nell'ASReM un unico Hospice a Larino in provincia di Campobasso, dotato di 16 posti letto e 2 posti di day Hospice. Tali valori sono approssimativamente in linea con il rapporto di 1 posto letto ogni 56 deceduti a causa di tumore, individuato dal Decreto di febbraio 2007, n. 43, Regolamento recante "Definizione degli standard relativi all'assistenza ai malati terminali in trattamento palliativo in attuazione dell'art. 1, comma 169 della Legge 30/12/2004, n. 311".

I benefici dei percorsi per le cure palliative includono:
- il miglioramento della qualità della vita dei pazienti terminali, oncologici e non, attraverso un'azione diretta medica, infermieristica, di supporto psicologico e riabilitativo;
- il miglioramento della qualità della vita dei pazienti terminali, oncologici e non, attraverso una azione indiretta tramite la formazione dei familiari "caregiver".
- la copertura più capillare del territorio con la possibilità di assistenza al domicilio di casi che, per motivi logistici, possono sfuggire alla rete di assistenza.

Gli indicatori e gli standard da conseguire sono, in primo luogo, quelli minimi fissati dal Ministero della salute con DM n. 43/2007, di seguito riportati e descritti:
- Numero di malati deceduti a causa di tumore (Istat ICD9 Cod. 140-208) assistiti dalla Rete di cure palliative a domicilio e/o in Hospice / numero di deceduti per malattia oncologica (≥ 65%);
- Numero posti letto in Hospice: ≥ 1 ogni 56 deceduti a causa di tumore (1,8%);
- Numero di Hospice in possesso dei requisiti di cui al D.P.C.M. 20 gennaio 2000 e degli eventuali specifici requisiti fissati a livello regionale / numero totale di Hospice: = 100%;
- Numero annuo di giornate di cure palliative erogate a domicilio per malati deceduti a causa di tumore (ISTAT ICD9 Cod. 140-208): ≥ 55 giorni x (valore standard n. 01 - 20%);
- Numero di malati nei quali il tempo massimo di attesa fra la segnalazione del caso e l'inizio della presa in carico domiciliare da parte della Rete è inferiore o uguale ai 3 giorni /numero dei malati presi in carico a domicilio dalla Rete e con assistenza conclusa (≥ 80%);
- Numero di malati nei quali il tempo massimo di attesa fra la segnalazione del caso e il ricovero in Hospice da parte della Rete è inferiore o uguale a 3 giorni / numero di malati ricoverati e con assistenza conclusa (≥ 40%);
- Numero di ricoveri in Hospice di malati con patologia oncologica nei quali il periodo di ricovero è inferiore o uguale a 7 giorni / numero di ricoveri in Hospice di malati con patologia oncologica (≤ 20%);
- Numero di ricoveri di malati con patologia oncologica nei quali il periodo di ricovero in Hospice è superiore o uguale a 30 giorni / numero di ricoveri in Hospice di malati con patologia oncologica (≤ 25%).

Altri indicatori, oltre ai suddetti minimi richiesti dal Ministero della Salute, sono i seguenti:
- Elaborazione ed attuazione di specifici protocolli formalizzati per tutte le fasi del trattamento in cure palliative, dai presupposti etici, al trattamento dei sintomi clinici fino alla elaborazione del lutto da parte dei familiari;
- Programmi formalizzati per la formazione del personale, dei caregiver domiciliari;
- Programmi finalizzati alla comunicazione ed alla informazione in Cure palliative;
- La fruibilità del servizio in termini di accessibilità alla rete di cure palliative.

## 4.11 Sanità penitenziaria
In richiamo al DPCM del 01.04.08 ed in ossequio alle disposizioni dell'Accordo "Linee guida in materia di modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria negli Istituti Penitenziari per adulti; implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali", approvato dalla CU in data 22/01/15 e recepito dalla Regione Molise con decreto del Presidente della Regione Molise - Commissario Ad Acta – n.22 del 31.03.2015, si è inteso realizzare i seguenti obiettivi:
- rimodulare, nell'ambito dei Livelli di Assistenza, il complesso delle attività erogate, articolandolo in un ventaglio più ampio di risposte disponibili con una maggiore flessibilità progettuale, al fine di renderlo più adeguato ai variegati bisogni che attualmente connotano la popolazione detenuta;
- ottenere un più efficiente utilizzo di risorse sanitarie;
- attivare la Telemedicina;
- assicurare la continuità assistenziale necessaria ai detenuti che presentino patologie in acuzie e post-acuzie.

Il modello di Rete Regionale della Sanità Penitenziaria prevede che, all'interno dei presidi sanitari penitenziari, siano presenti i requisiti minimi individuati (personale, tecnologie, servizi). Il principio guida è l'adeguamento della rete dei servizi sanitari penitenziari al modello di assistenza sanitaria territoriale previsto per i cittadini liberi. L'accordo del 22.01.2015 approvato in C.U. prevede che la pianificazione regionale dei servizi destinati alla presa in carico dei detenuti che necessitano di particolare impegno assistenziale sia orientata al modello organizzativo delle reti cliniche integrate "HUB & SPOKE" che sono identificati in base alla tipologia di assistenza: assistenza di base, assistenza tipo SPOKE, assistenza tipo HUB.

Il funzionamento del sistema di Rete è garantito, dal punto di vista operativo, dalla figura del Coordinatore Regionale della rete dei servizi sanitari in ambito penitenziario individuato con Determinazione del Direttore Generale della Direzione Salute n. 90 del 06.04.2017. L'organizzazione del Servizio è attribuita ad una Struttura della ASReM (SSTSC), che garantisce l'erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura previste nei LEA all'interno degli istituti penitenziari presenti sul territorio aziendale (Casa Circondariale e Reclusione di Campobasso, Casa Circondariale e Reclusione di Larino, Casa Circondariale di Isernia), in conformità ai principi definiti dalle linee di indirizzo regionali e nazionali per gli interventi del S.S.N. a tutela della salute dei detenuti e degli internati, sulla base del principio della piena parità di trattamento con i cittadini liberi.

A Livello Distrettuale il Servizio di Medicina Penitenziaria (SMP) garantisce l'erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura previste nei LEA all'interno dell'Istituto penitenziario, in conformità ai principi definiti dalle linee di indirizzo regionali e nazionali per gli interventi del S.S.N. a tutela della salute dei detenuti e degli internati, sulla base del principio della piena parità di trattamento con i cittadini liberi.

Il Presidio Sanitario Penitenziario (PSP) interno alla Casa Circondariale, assicura praticamente le prestazioni sanitarie a favore dei detenuti. Nel presidio sanitario penitenziario è presente:
- Responsabile di PSP;
- Servizio di medicina generale;
- Servizio di medicina specialistica;
- Servizio infermieristico.

È inoltre assicurato all'interno degli Istituti penitenziari un Servizio per le Dipendenze, con medico e psicologo dedicato. In particolare, il Medico Responsabile del PSP è autonomo e responsabile per ciò che riguarda le attività sanitarie intramurarie e coordina i medici penitenziari assegnati, stabilendo turnazioni ed eventuali assenze. Il servizio di medicina generale assicura:
- Le prestazioni di base;
- Le urgenze cliniche;
- Il servizio accoglienza nuovi giunti;
- Certificazioni mediche in uso nell'ambito penitenziario;
- Le prestazioni medico-legali a favore della Polizia Penitenziaria e della popolazione detenuta in caso di assenza del responsabile e non procrastinabili.

Il servizio di medicina specialistica assicura le prestazioni specialistiche all'interno della struttura penitenziaria.

### Cartella HTH Sanità penitenziaria/diario clinico e documentazione sanitaria, area CUP
L'ASReM intende avviare l'informatizzazione dell'Assistenza Sanitaria in ambito penitenziario, attraverso l'adozione della Cartella Informatizzata (HTH) per la gestione del Diario Clinico e della Documentazione Sanitaria in tutti i distretti presenti negli Istituti di pena del Molise, favorendo in tal modo l'eliminazione del cartaceo, il controllo della gestione e l'analisi dei costi. L'area CUP, già presente all'interno del carcere di Campobasso è un centro Unico di Prenotazioni per l'accesso elettronico alla Sanità, da dove è possibile effettuare la prenotazione di esami ematochimici e strumentali e visite specialistiche, valide per tutto il territorio regionale. La completa informatizzazione consentirà inoltre la telemedicina.

### Formazione
La formazione è essenziale per poter attuare e governare il modello della Sanità Penitenziaria. Si rende, pertanto, opportuno prevedere un progetto di formazione sul campo per favorire l'integrazione operativa e lo sviluppo delle necessarie relazioni tra i diversi responsabili della rete regionale della sanità penitenziaria, nonché per definire quanto prima delle procedure e dei protocolli regionali condivisi. È, inoltre, necessario prevedere l'attuazione di corsi BLS per il personale di Polizia Penitenziaria in quanto nelle carceri di Larino ed Isernia è l'unica presenza intramuraria che durante le ore notturne può prestare un primo intervento nelle emergenze/urgenze.

### Monitoraggio
Lo stato di realizzazione e il funzionamento della rete regionale, così come indicato nel presente documento, avverrà attraverso il monitoraggio da parte dell'Osservatorio Regionale sulla Sanità Penitenziaria (istituito con DGR Molise n.1326/2008 e s.m.i.) con il quale verrà verificato lo stato dell'offerta sanitaria negli Istituti Penitenziari del Molise e l'auspicata armonizzazione dell'erogazione omogenea dei LEA sul territorio regionale.