Regione Molise — 2009-03-16
3. PROCEDIMENTO PER L'ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Le strutture sanitarie, autorizzate ai sensi degli articoli 7 e 8 della L.R. 18/08 che intendono chiedere l'accreditamento istituzionale di cui all'articolo 15, inoltrano la relativa domanda al competente Servizio della Direzione Generale V- della Regione, secondo le seguenti modalità individuate ai sensi dell'articolo 16, comma 2, lettera c) L.R. n. 18/08 cit.
- I soggetti autorizzati richiedono alla Direzione Generale V della Regione – Servizio competente per materia - l'inizio delle procedure di accreditamento inviando adeguata richiesta, corredata dalla necessaria documentazione.
- La Direzione Generale V, per il tramite del CRASS, verifica l'accoglibilità della richiesta di accreditamento sulla base dei documenti allegati alla stessa.
- Il CRASS si riunirà per la individuazione nonché composizione dei team di esperti del GAR incaricati dell'effettuazione delle visite in loco, dei sopralluoghi e delle ispezioni, coordinati da un Team leader;
- La scelta degli esperti del GAR verrà effettuata, secondo quanto disposto al precedente punto 2, in base ai seguenti criteri:
- Gli esperti non possono essere dipendenti delle stesse strutture da accreditare né possono avere con esse alcun rapporto di consulenza, comando, distacco e similari o comunque rapporti personali che configurino un conflitto d'interesse;
- Il gruppo di esperti deve essere costituito almeno da un responsabile del gruppo di visita (Team leader) selezionato dal CRASS sulla base della maggiore esperienza nel campo dell'accreditamento. Almeno un membro del gruppo di esperti deve essere scelto tra esperti operanti in strutture di tipologia simile alla struttura oggetto della visita. Il gruppo deve comunque essere costituito anche in rapporto alle dimensioni della Struttura da sottoporre a sopralluogo.

Il gruppo di esperti individuato per la procedura di sopralluogo:
- Analizza congiuntamente al CRASS i documenti presentati dal rappresentante legale della struttura che ha fatto domanda per l'accreditamento, eventualmente chiedendo allo stesso delle integrazioni della documentazione.
- Programma il sopralluogo, scegliendo di sottoporre a supervisione le componenti dell'organizzazione che sono state autocertificate come presenti dal rappresentante legale della struttura, programmando di verificare la sussistenza del: 1) 100% dei requisiti essenziali per l'accreditamento di cui al "Manuale dei Requisiti per l'Autorizzazione ed Accreditamento delle Strutture Sanitarie" -DGR 1135/08 -; 2) 25% degli ulteriori requisiti per l'accreditamento di cui al "Manuale dei Requisiti per l'Autorizzazione ed Accreditamento delle Strutture Sanitarie" -DGR 1135/08 -, selezionati con procedura randomizzata in ciascuna delle sezioni del manuale per l'accreditamento.
- Comunica ai responsabili della struttura da accreditare: data, orario della visita, nominativi del gruppo di esperti GAR, durata prevista della visita, Responsabili o operatori che si intendono intervistare, estensione della visita e materiale documentale da fornire da parte della struttura all'atto della visita.

Il Gruppo di esperti GAR, conduce il sopralluogo in base alle seguenti modalità:
- Incontra il rappresentante legale della struttura da accreditare (o persona da lui delegata) ed il gruppo di esperti per l'accreditamento interni alla struttura per un colloquio iniziale in cui avvengono: la presentazione del gruppo e dell'obiettivo della visita, la presentazione dell'estensione, delle modalità e delle procedure della visita, la conferma della disponibilità dei referenti interni e del materiale richiesto.
- Effettua il sopralluogo sulla base di quanto programmato nella fase preparatoria ed in base a quanto emerso nel colloquio iniziale.
- Durante la visita vengono raccolte evidenze tramite: osservazioni, esami di documenti, interviste. Il Responsabile del gruppo (Team Leader) attribuisce i compiti tra i vari componenti del gruppo. Vanno raccolti eventuali supporti alla non corresponsione dei requisiti. La non evidenza dei requisiti va presentata dal Responsabile del gruppo al referente della struttura prima della chiusura della visita e della riunione finale per consentire, ad esempio, l'eventuale reperimento delle prove di corresponsione dei requisiti sotto altre forme.
- Conclude il sopralluogo con un incontro con il rappresentante legale della struttura e con il gruppo di accreditamento interno per un commento sulla valutazione effettuata. Le linee essenziali descrittive di quest'incontro debbono essere segnalate nel rapporto sul sopralluogo.

Gli esperti GAR redigono in seguito il rapporto finale dettagliato con contestuale proposta di accreditamento della struttura e del livello di accreditamento da assegnare alla stessa. Il rapporto finale deve contenere dati relativi a: estensione della visita, dati del gruppo, osservazioni dettagliate e puntuali delle criticità rilevate, un giudizio di sintesi. È possibile, in quest'occasione, formulare ipotesi prescrittive con relative scadenze.

Tale rapporto viene firmato dal Responsabile del gruppo e da tutti i componenti, datato ed inviato al Direttore Generale della Direzione Generale V^ entro e non oltre 7 giorni dalla conclusione della visita. Copia di tale rapporto viene inviata anche al responsabile legale della struttura che potrà far pervenire al CRASS, entro 15 giorni dal ricevimento del documento, integrazioni e controdeduzioni al rapporto stesso.

Il CRASS-Comitato Regionale per l'Accreditamento delle Strutture Sanitarie:
- Riceve il rapporto dagli esperti GAR che hanno effettuato il sopralluogo.
- Valuta il rapporto collegialmente.
- Può richiedere agli esperti GAR, che hanno effettuato il sopralluogo, eventuali integrazioni o tramite relazione integrativa scritta o tramite colloquio diretto con gli stessi.
- Può chiedere eventuali integrazioni alla struttura candidata all'accreditamento.
- Inoltra l'esito della valutazione al Servizio della Direzione Generale V^ competente per tipologia di Struttura, ai fini della redazione e dell'inoltro della proposta di provvedimento di rilascio dell'accreditamento da sottoporre alla Giunta Regionale per l'eventuale adozione.

La Regione-Direzione Generale V^, per il tramite del Servizio competente per materia, all'esito dell'istruttoria tecnico-amministrativa, elabora e trasmette la relativa proposta di deliberazione all'Organo competente -Giunta Regionale -per l'eventuale adozione.