Regione Toscana — 2019-11-09
Obiettivo 3 LISTE DI ATTESA

"I livelli essenziali di assistenza rappresentano l'ambito di tutela che il Servizio Sanitario Nazionale si impegna a garantire in modo uniforme a tutti i cittadini sul territorio. La garanzia dell'equità di accesso alle prestazioni passa anche attraverso il governo delle liste di attesa, solo assicurando le prestazioni in tempi congrui al bisogno espresso il diritto del cittadino è tutelato. È chiaro che l'equità di accesso si può ottenere soltanto attraverso l'applicazione di rigorosi criteri di appropriatezza, trasparenza e favorendo l'accesso diffuso alle informazioni da parte dei cittadini, sui loro diritti e doveri."

In tema di liste di attesa l'obiettivo prioritario è quello di promuovere la capacità del SSR di intercettare il reale bisogno di salute; fino ad oggi la difficoltà nella risposta alla domanda espressa è dipesa fortemente dal ritardo nell'analisi strutturata dei fabbisogni, e del conseguente mancato coordinamento nella fase erogativa delle prestazioni specialistiche nelle aziende sanitarie.

La possibilità per il sistema sanitario di garantire nei tempi necessari l'accesso alle prestazioni è fortemente legata alla capacità dello stesso di definire, in termini di dimensionamento e tipologia, il fabbisogno dei propri assistiti, e dunque la domanda, unita ad un governo della propria offerta che sia in grado di differenziare i canali di accesso in misura tale da rispondere alle diverse espressioni della domanda. È necessario pertanto che in tutto il ciclo di vita della ricetta (prescrizione/prenotazione/erogazione) vi sia una netta separazione tra il primo accesso e l'accesso successivo. Per primo accesso si intende il primo contatto del cittadino con il SSN per un dato problema clinico ovvero la prima visita o il primo esame di diagnostica strumentale.

Mentre le prestazioni per pazienti già conosciuti per un dato problema clinico, sia per utenti presi in carico che per prestazioni di follow up, sono da considerare come prestazioni di accesso successivo.

Se il paziente è già conosciuto ci deve essere una reale presa in carico da parte dello specialista che si sostanzia in primo luogo con la prescrizione degli esami di approfondimento o di follow up, senza che il paziente sia rimandato al MMG/PLS per la prescrizione. Inoltre la realizzazione della "presa in carico" del paziente cronico, secondo precisi protocolli, si completa con la responsabilità della struttura che ha "in carico il paziente" di provvedere alla prenotazione delle prestazioni di controllo secondo le tempistiche prestabilite dal protocollo di riferimento. Quindi, per le attività legate alla presa in carico ed ai controlli e follow up, è fondamentale consolidare il processo già avviato nella Aziende sanitarie della Toscana di prevedere apposite Agende dedicate alle prestazioni intese come visite/esami successivi al primo accesso e programmati dallo specialista che già ha preso in carico il paziente, tali Agende ad uso riservato degli specialisti devono comunque essere integrate nel sistema CUP. Per le prenotazioni di prestazioni di controllo, le aziende devono prevedere idonee modalità per far sì che le stesse siano prenotate, se non diversamente richiesto dal paziente, contestualmente alla produzione della prescrizione da parte del medico specialista della struttura. In tal senso, l'organizzazione aziendale deve dotarsi di strumenti atti a garantire l'effettiva "presa in carico" del paziente, pianificando la fruibilità delle prestazioni in modo tempestivo e congruo con il decorso della patologia, anche nell'ottica di evitare il ricorso a prestazioni caratterizzate da una più elevata complessità erogativa (es. ospedalizzazione c.d. evitabile).

Fondamentale diventa inoltre l'individuazione di strumenti e modalità di collaborazione tra tutti gli attori del sistema, sia Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) che Specialisti, al fine di individuare modelli di gestione integrata dell'assistenza per pazienti cronici nell'ambito delle cure primarie, attraverso l'attuazione e la gestione programmata dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA).

Solo con questa modalità si consente una presa in carico dei pazienti tempestiva e di adeguato valore clinico, sia in ambito di prestazioni di primo accesso, relative alla definizione o ad un approfondimento diagnostico sia in ambito di gestione integrata dell'assistenza per pazienti cronici, attraverso l'attuazione e la gestione programmata dei protocolli diagnostici terapeutici definiti nei PDTA.

La costruzione di protocolli clinico-assistenziali, l'identificazione e l'esplicitazione del fabbisogno di prestazioni per la fase di diagnosi e di follow-up, l'organizzazione della fase erogativa per pacchetti di prestazioni o secondo la modalità di Day Service, la certezza della prenotabilità della prestazione prescritta rappresentano criteri irrinunciabili nell'organizzazione erogativa delle reti cliniche e dei servizi specialistici regionali.

## Strumenti di prenotazione
Per quanto riguarda gli aspetti tecnici di prenotazione il presente Piano dà continuità al percorso di semplificazione e razionalizzazione dei processi sanitari portando avanti il progetto di "CUP unico regionale" nell'ambito delle misure avviate nel novembre 2016, per monitorare e migliorare le liste di attesa. La piattaforma informatica del CUP unico regionale, il cosiddetto CUP2.0, è pienamente attivo e funzionante nelle zone di Massa Carrara, Lucca, Viareggio, Livorno e Grosseto.

Il CUP2.0 viene ad oggi utilizzato da oltre 450 operatori giornalieri contemporanei, espone oltre 2.900 agende prenotabili in ASL Toscana Nord Ovest ed oltre 1.100 agende prenotabili in ASL Toscana SE – Grosseto, ed ha consentito nel periodo gennaio-marzo 2019, oltre 483.500 operazioni (prenotazioni, disdette, annullamenti e cambi). Un importante lavoro svolto quotidianamente da tanti operatori aziendali sia agli sportelli, sia al telefono, che negli uffici che gestiscono le agende.

Il cronoprogramma prevede una copertura territoriale totale con le seguenti fasi :
- Copertura totale delle Aree Vaste Sud Est e Nord Ovest entro il 2019
- Copertura Area Vasta Centro entro il 2020.

L'accesso alla specialistica e diagnostica ambulatoriale deve essere facilitato inserendo nuove modalità da affiancare alla prenotazione su sportello tradizionale e su call-center potenziando i canali di prenotazione per via telematica di tipo CUP-WEB anche attraverso applicazioni che consentono la prenotazione direttamente dal proprio smartphone, con totem assistito ecc. da affiancare alla prenotazione effettuata direttamente al momento della prescrizione. Ad aprile 2019 è partita una sperimentazione su un set di prestazioni, nelle aziende che utilizzano la piattaforma informatica CUP2.0.

L'obiettivo da perseguire e quello di consentire l'effettuazione della prenotazione nella maniera più agile e facilmente fruibile da parte del cittadino. In fase di prenotazione è fondamentale che la gestione delle Agende sia improntata a criteri di flessibilità, in modo da evitare la sottoutilizzazione della capacità erogativa e massimizzare la capacità di assicurare il rispetto del tempo massimo di attesa, tali funzioni sono già implementate in CUP2.0.

## Organizzazione dell'offerta
L'implementazione di nuove competenze e di approcci gestionali avanzati mediante la gestione operativa è la strada intrapresa a livello regionale che nel suo potenziamento e sviluppo ulteriore consentirà di affrontare in modo adeguato e attuale la necessità di dare risposta nei tempi e modi appropriati alla domanda di prestazioni sanitarie.

È compito delle aziende sanitarie perseguire l'utilizzo efficiente delle risorse umane, strumentali e logistiche nei diversi setting di erogazione delle prestazioni con una modalità ben strutturata di gestione dell'intero processo, dalla fase di definizione dei livelli quantitativi e qualitativi delle prestazioni da assicurare sulla base dell'analisi della domanda (Piano di offerta specialistica aziendale) fino alla programmazione e alla gestione operativa degli spazi e delle tecnologie presenti nella rete dei servizi aziendali.

È opportuno che le aziende attuino ogni sforzo volto a sensibilizzare l'utenza e favorire la tempestiva comunicazione in caso di disdetta, per poter massimizzare l'utilizzo da parte degli utenti di tutta l'offerta disponibile. A tal fine è necessaria la massima estensione del recall automatizzato con servizi di messaggistica che coprano, a tendere e con adeguamento graduale, almeno l'80% delle prestazioni prenotate. Si precisa che tale funzionalità è già stata implementata nella piattaforma informatica del CUP unico regionale, il cosiddetto CUP2.0. Devono inoltre essere previsti servizi telematici (mail, sms, etc.) dedicati alla disdetta delle prestazioni prenotate.

## Ambiti di garanzia: attenzione alla prossimità
La riorganizzazione delle aziende sanitarie comporta la necessità di rimarcare anche nel presente Piano quali siano gli ambiti territoriali ed erogativi di riferimento, per la programmazione e la valutazione de tempi di attesa, per il rispetto degli standard del Servizio Sanitario Regionale (Zona distretto, AOU, AUSL, Area Vasta). Premesso che la programmazione di Area Vasta mira a soddisfare la domanda appropriata programmando una offerta di prestazioni di analoga consistenza e a tale scopo considera in ciascun ambito territoriale l'insieme unitario delle risorse disponibili territoriali, ospedaliere e del privato convenzionato, l'ambito territoriale entro il quale deve essere soddisfatta la domanda di prestazioni si identifica, di norma, con la Zona Distretto; tuttavia per alcune prestazioni, in considerazione dell'offerta disponibile, ogni singola Azienda deve definire un ambito geografico di garanzia assicurato attraverso la formalizzazione di reti cliniche dell'offerta specialistica, definite assumendo un bacino demografico di riferimento, per ciascuna disciplina, tenuto conto anche delle caratteristiche oro-geografiche territoriali e non superiore ai 400.000 abitanti. In tali ambiti i tempi massimi di attesa devono essere garantiti da ciascuna Azienda USL, in collaborazione con l'Azienda Ospedaliera-Universitaria di riferimento.

Per le prestazioni urgenti l'ambito di garanzia è di norma individuato nel Presidio Ospedaliero di riferimento e assicurato attraverso un percorso gestionale di presa in carico definito da ogni singola Azienda: es. numero verde dedicato, contatto diretto con il servizio specialistico, prenotazione su agenda dedicata e altre modalità previste nelle singole aziende.

## Valutazione capacità soddisfazione interna ed eventuale esternalizzazione a privato convenzionato, valutazione ottimizzazione turni e macchinari
Al fine di assicurare le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per l'utenza esterna, le aziende devono prevedere, tra i possibili interventi, anche l'apertura delle strutture nelle ore serali e durante il fine settimana, sia nell'ambito dell'attività istituzionale che attraverso le prestazioni aggiuntive. Le Aziende Sanitarie potranno, al fine di ridurre le liste di attesa dei servizi interessati, concordare con le équipe, ai sensi dell'art. 55 comma 2 lett. d del CCNL 08/06/2000 dell'area della dirigenza medica, veterinaria e dell'area della dirigenza sanitaria, secondo programmi aziendali, di incrementare le attività e le prestazioni idonee al perseguimento di tale fine. L'eventuale acquisto e l'erogazione delle prestazioni aggiuntive in regime libero professionale sarà sostenuto economicamente dall'Azienda, riservando al cittadino la sola quota di partecipazione al costo (ove dovuto).

L'acquisto di prestazioni specialistiche aggiuntive è un'integrazione dell'attività istituzionale e va effettuata prioritariamente per le prestazioni che risultino critiche ai fini dei tempi di attesa. Le attività saranno svolte all'interno delle strutture aziendali e sempre al di fuori dell'orario di lavoro istituzionale. Nell'espletamento dell'attività istituzionale aggiuntiva dovrà essere utilizzato il ricettario SSN per la richiesta degli ulteriori accertamenti.

Con riferimento all'utilizzo delle grandi apparecchiature di diagnostica per immagini, le Aziende devono prevedere uno standard di riferimento pari ad almeno l'80% della capacità produttiva. Ove necessario per adeguare la produttività a tale standard, le aziende dovranno provvedere alla definizione di eventuali fabbisogni di tecnologie e personale elaborando un piano dettagliato dell'effettivo tempo di disponibilità delle apparecchiature vetuste (tenendo conto dei tempi di fermo macchina per guasto/manutenzione) nonché dell'esigenza di sostituzione di quelle obsolete, anche evidenziando eventualmente le motivazioni organizzative alla base dell'esigenza di incremento del personale.

È opportuno inoltre, allo scopo di migliorare la qualità del servizio, garantire la continuità assistenziale e ridurre i tempi di attesa, che le aziende promuovano l'identificazione di percorsi individuati e condivisi in ambiti disciplinari trasversali alle attività ambulatoriali e di ricovero, come il Day Service. Quest'ultima tipologia di erogazione rappresenta infatti una modalità di esecuzione della assistenza specialistica ambulatoriale avviata dallo specialista al fine di rispondere al quesito clinico per casistica complessa (sia in senso clinico che organizzativo) e al fine di facilitare la deospedalizzazione. Si compone di percorsi ambulatoriali predefiniti e formalizzati a livello aziendale o sovra aziendale.

## Metadati e dati
In ogni caso, l'intero PDTA deve essere predeterminato per scaglioni e fasi, con scadenze ben precise, ed un modo per verificare l'osservanza, da parte del SSN, di tali scadenze. Un paziente deve poter sapere, all'inizio del proprio percorso, ed ovviamente in coerenza con i fattori temporali e le scelte terapeutiche dettate dagli esiti degli esami e delle visite, quale sia il proprio "cronoprogramma", anche nel dettaglio delle singole fasi. A tal scopo, il sistema informatico regionale deve poter programmare e monitorare in tempo reale l'intero processo di metadati, "nutrendo" il fascicolo sanitario elettronico del paziente di tutti i dati acquisiti, comprese immagini ed altri file relativi ad esami e prestazioni effettuate, giungendo alla totale e completa virtualizzazione della cartella sanitaria.

## Percorsi di tutela
Nel caso in cui la prestazione di primo accesso e in classe di priorità non sia garantita nei tempi massimi previsti, l'Azienda attiva "percorsi di tutela" per soddisfare la richiesta del cittadino, in particolare per le prestazioni ambulatoriali deve essere previsto l'inserimento della stessa in una pre-lista, per una successiva evasione nel rispetto dei tempi massimi di attesa previsti. Il team di GO deve pertanto procedere alla ricerca di ulteriori spazi disponibili nell'ambito del SSR nel più breve tempo possibile, attraverso strumenti di riutilizzo di potenziali posti liberi nelle agende di presa in carico o con altre modalità individuate ad hoc. Al termine dell'iter l'azienda ricontatterà l'utente proponendo la prima disponibilità trovata che comunque non dovrà superare i tempi massimi previsti in relazione al codice di priorità riportato in ricetta. Nel caso in cui il sistema non riesca comunque a soddisfare, in regime istituzionale, le richieste di prenotazione nei tempi previsti, l'azienda dovrà attivare percorsi di accesso alternativi alle prestazioni specialistiche (presso un erogatore privato, in libera professione intramuraria, in attività aggiuntiva). In questo caso all'utente verrà richiesto solo il pagamento del ticket (ove dovuto).

Nel Piano attuativo aziendale dovranno essere specificate le modalità con cui l'Azienda intende attivare il percorso di tutela.

Il percorso di tutela è tra l'altro assicurato, sia per le prestazioni ambulatoriali che per quelle di ricovero, attraverso il numero verde regionale già attivo in applicazione della DGR n. 694/2014.

## Trasparenza
Al fine di una corretta comunicazione e informazione sulle liste di attesa, nei siti aziendali devono essere presenti sezioni dedicate ed accessibili contenenti anche i monitoraggi periodici sui tempi di attesa per tutte le prestazioni previste dal vigente PRGLA. I contenuti da rendere disponibili ai cittadini (dettaglio territoriale, metodologia di calcolo, indicatori specifici) verranno individuati dall'Osservatorio regionale sulle liste di attesa. Inoltre la comunicazione alla cittadinanza va sostenuta attraverso vari strumenti tra cui: campagne informative, Uffici Relazioni con il Pubblico (URP), Carte dei servizi e la partecipazione di utenti e di associazioni di tutela e di volontariato.

Devono essere rese facilmente fruibili le informazioni e le comunicazioni sulle liste di attesa, sulle modalità di accesso alla prenotazione delle prestazioni, sui percorsi di garanzia in caso di sforamento dei tempi massimi, così come le indicazioni sui diritti e doveri, in coerenza con quanto previsto dalla normativa vigente.

I sistemi di prenotazione inoltre devono garantire la gestione trasparente e la totale visibilità delle Agende di prenotazione delle strutture pubbliche e private accreditate, nonché di quelle della libera professione intramuraria.

Per le prestazioni di ricovero, al momento dell'inserimento in lista di attesa, devono essere comunicate al cittadino informazioni sul suo ricovero, sulla Classe di priorità e i relativi tempi massimi d'attesa, oltre alle indicazioni organizzative previste (es. informazioni circa il pre-ricovero). Ciascun paziente può richiedere di prendere visione della sua posizione nella lista di attesa per il ricovero facendone opportuna richiesta alla Direzione Sanitaria o Direzione del Presidio Ospedaliero o agli uffici eventualmente preposti come indicato negli atti aziendali.

Anche per quanto riguarda i percorsi organizzativi di presa in carico (PDTA), devono essere previste specifiche modalità di comunicazione ed informazione per l'utente ed i familiari circa i percorsi attivi, le prestazioni di cui sono composti e le tempistiche di erogazione.

Infine, anche le eventuali sospensioni dell'erogazione delle prestazioni legate a motivi tecnici e gli interventi conseguenti per fronteggiare i disagi devono essere oggetto di confronto ed individuazione di percorsi di garanzia per il cittadino, con le organizzazioni civiche di tutela del diritto alla salute.

La trasparenza da parte della Regione Toscana è garantita attraverso la pubblicazione mensile sul proprio sito web degli esiti di verifica del rispetto dei tempi massimi previsti. In particolare all'indirizzo http://www.regione.toscana.it/-/tempi-di-attesa-prestazioni-di-specialistica-ambulatoriale sono già presenti dashboard per i tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali che contengono analisi dettagliate sia per prestazione che per ambito territoriale di riferimento. Lo stesso cruscotto è corredato di tutte le informazioni metodologiche utilizzate ai fini del calcolo degli indicatori. È inoltre in via di sviluppo il cruscotto relativo alle attività di ricovero.

## Indicatori di risultato
L'intero programma deve essere predisposto attraverso la stesura di precisi indicatori di performance e risultato ex ante, con la previsione di un responsabile. Linee d'azione:
- separazione dei canali di accesso in fase prescrittiva;
- separazione delle Agende di prenotazione di primo accesso e accesso successivo;
- estensione della prenotazione on line in tutte le aziende;
- garanzia delle prestazioni per ambito territoriale prossimo all'utente;
- utilizzo delle apparecchiature con standard pari ad almeno l'80% della capacità produttiva;
- sistema di programmazione e monitoraggio di ogni PDTAS e di gestione unificata dei dati del FSE relativamente al PDTAS;
- attivazione di percorsi di tutela per i cittadini in caso di sforamento dei tempi massimi di attesa;
- trasparenza delle informazioni per i cittadini: pubblicazione omogenea sul sito regionale e sui siti regionali dei tempi di attesa;
- garanzia del tempo massimo di attesa per le prestazioni urgenti nel 100% dei casi e nel 95% delle prestazioni non urgenti;
- previsione di indicatori di performance e risultato.