Regione Toscana — 2019-11-09
Obiettivo 9 SOSTENIBILITÀ

"Il sistema sociosanitario appartiene a tutti e ognuno fare la propria parte per preservarlo."

La sostenibilità del sistema sanitario e sociale dipende da scelte appropriate, cioè in grado di generare valore per i cittadini di oggi e le generazioni future. È un aspetto chiave su cui porre la massima attenzione e dove ognuno deve fare la sua parte: i decisori politici, i manager, i professionisti ed i cittadini. Il sistema sanitario appartiene ai cittadini che lo finanziano e ne dipendono per la loro salute. Mantenere un sistema di buona qualità e sostenibile significa controllare i costi ed investire sulla prevenzione delle malattie e sul miglioramento dei determinanti di salute.

Per riuscirci occorre rendere il sistema sempre più trasparente, realizzando un cambiamento dei comportamenti. La responsabilità da parte dei professionisti nelle scelte di cura e la partecipazione dei pazienti e dei cittadini richiedono un costante impegno per aiutarli a comprendere meglio come funziona il sistema, in modo che possano vedere con chiarezza le opportunità che esso offre e il modo migliore per usufruirne.

Da tempo è noto che esami, procedure e trattamenti farmacologici largamente diffusi non sempre apportano benefici e anzi rischiano di essere dannosi. Lo spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse è considerato da OMS ovunque pari al 20 – 40% della spesa sanitaria. In molti settori è evidente il sovra utilizzo sia di esami diagnostici sia di trattamenti medici.

Nel confronto tra Italia e gli altri paesi OCSE, il numero di apparecchiature di RMN e TAC nel nostro paese è molto alto e vengono eseguiti 22,4 RMN e 31,6 TAC per milione di abitanti. Un numero d'esami molto al di sopra della media OCSE (rispettivamente 12,5 e 22,6).

La letteratura di settore ha messo in evidenza recentemente che il 56% delle prestazioni radiologiche ambulatoriali eseguite nel nostro paese è inappropriato, e non solo potevano essere evitate senza alcuna conseguenza per i pazienti, ma anzi hanno costituito un inutile radio esposizione.

Analogamente è molto più alto, rispetto agli altri paesi, l'utilizzo di tecnologie complesse in cardiologia.

Riguardo ai farmaci il consumo pro capite di antibiotici in Italia è uno dei più alti tra i paesi OCSE, con un serio rischio per la salute della popolazione, considerando che causa l'incremento delle resistenze, è una vera e propria priorità di sanità pubblica.

Questo nefasto fenomeno, oltre alle implicazioni cliniche (aumento della morbilità, letalità, durata della malattia, possibilità di sviluppo di complicanze, possibilità di epidemie), ha anche conseguenze economicamente sfavorevoli: costo aggiuntivo per l'impiego di farmaci e di procedure più costose, per l'allungamento dei tempi di degenza in ospedale e per eventuali invalidità.

La prescrizione di esami e trattamenti inappropriati è riconducibile a molteplici ragioni: per abitudine, per soddisfare pressanti richieste dei pazienti, per timore di sequele medico legali, perché spiegare al paziente che non sono necessari richiede più tempo o perché si applica in modo acritico il concetto che "fare tutto il possibile è meglio".

La riduzione di prestazioni che non offrono benefici tangibili ai pazienti ma piuttosto li espongono a maggiori rischi, costituisce un preciso imperativo etico, tanto più pressante in questo momento perché mette anche a rischio, senza generare alcun beneficio, la sostenibilità del servizio sanitario pubblico. Tutto questo mentre, paradossalmente, molti interventi di prevenzione primaria e secondaria rimangono fortemente sottoutilizzati, sia per la debole integrazione della prevenzione nei percorsi assistenziali sia per scarsa convergenza sugli obiettivi di salute delle politiche incidenti sui suoi determinanti.

È quindi necessario promuovere una crescita culturale collettiva, agendo in più direzioni e coinvolgendo i professionisti, i cittadini e le associazioni.

L'impegno per un corretto ed equo utilizzo delle risorse richiede innanzi tutto che i medici facciano scelte responsabili, dato che "fornire servizi non necessari non solo espone i pazienti a rischi e costi evitabili ma anche riduce le risorse disponibili per gli altri". Dagli studi presenti in letteratura si stima che dalle loro decisioni dipenda circa l'80% della spesa sanitaria. Occorre promuovere una nuova consapevolezza medica, liberata dalle pressioni da parte delle aziende produttrici, da un'informazione talvolta distorta e non sufficientemente libera dai conflitti di interesse, dai possibili condizionamenti della potenziale concorrenza di colleghi meno attenti.

Occorre che la relazione fra professionista sanitario e paziente sia finalmente al centro dell'intervento di cura ed entrambi siano soggetti attivi e cooperativi per scegliere sempre gli esami diagnostici, i trattamenti e le procedure che, secondo le conoscenze scientifiche disponibili, sono raccomandati in quanto apportano benefici significativi.

Vanno potenziati gli interventi di prevenzione e di promozione della salute, trovando modi che li rendano maggiormente efficaci nel diffondere i concetti di cura efficace, riabilitazione possibile e valorizzazione delle capacità residue, in contrapposizione all'eccesso di cure e alla ricerca della guarigione ad ogni costo.

Gli ambiti che rappresentano i prossimi impegni a livello regionale sono: lo sviluppo di piani di implementazione delle raccomandazioni sull'utilizzo appropriato di esami e trattamenti che comprendano l'identificazione di indicatori da utilizzare per valutarne l'effettiva applicazione:
- la realizzazione di iniziative per migliorare il rapporto medico-paziente aumentando e migliorando la comunicazione tra loro, "la comunicazione è tempo di cura";
- la ricerca di una maggiore responsabilizzazione dei professionisti attraverso l'impegno delle società scientifiche, degli ordini e dell'università;
- la riprogettazione degli interventi di prevenzione e di educazione alla salute;
- la promozione dell'informazione indipendente dei medici e degli altri professionisti sanitari;
- la diffusione dei concetti di cura efficace e appropriata tra i cittadini, i pazienti e le loro rappresentanze rendendo disponibili maggiori informazioni;
- l'allineamento della formazione continua con la ricerca di appropriatezza e sostenibilità.

## Nuove politiche del farmaco: appropriatezza e sostenibilità
Due gli strumenti per garantire la salute dei cittadini e la sostenibilità del sistema: la riconciliazione della terapia e la lotta agli sprechi dei farmaci grazie al loro riutilizzo. Per fare ciò è determinante il ruolo svolto dai MMG, dagli infermieri "di famiglia", dai farmacisti ospedalieri e dalle farmacie dei servizi.

Il pericolo di effetti collaterali da farmaci triplica dopo i 65 anni e quadruplica dopo i 75 (dato AIFA), soprattutto per la frequente mancanza di una regia terapeutica che indichi priorità di trattamento e riconsideri periodicamente gli schemi farmacologici. Applicando una saggia de-prescrizione almeno tre milioni di ricoveri di anziani sarebbero evitabili in Italia.

I farmaci sono beni preziosi e vanno usati attentamente perché producano i loro migliori effetti terapeutici, quindi vanno gestiti attraverso processi continui di revisione e riconciliazione.

Gran parte dei ricoveri e degli accessi al Pronto soccorso vedono come causa terapie non monitorate e quindi la mancanza di una verifica che individui le priorità di trattamento e riconsideri periodicamente gli schemi terapeutici. É necessario che i farmacisti con le farmacie dei servizi, gli infermieri di famiglia e i medici di medicina generale siano gestori responsabili della presa in carico della cronicità, migliorando l'aderenza alla terapia, e conseguentemente generando la riduzione degli accessi al pronto soccorso e i ricoveri in ospedale. La via per la sostenibilità può cambiare il modello organizzativo che affronta la cronicità. Il lavoro integrato di farmacista, medico ed infermiere, grazie alla riconciliazione della terapia può portare l'aderenza al massimo livello. E, proprio sulla base del dato relativo al numero dei "ricoveri evitabili", possiamo stimare l'impatto di questo modello organizzativo in circa tre miliardi di euro di risparmi, pari al 45% della spesa farmaceutica convenzionata 2017. Generalmente sono i momenti di transizione di cura (cioè il passaggio dal ricovero in ospedale alla dimissione oppure i trasferimenti tra reparti della stessa struttura o ad altra struttura sanitaria) quelli in cui si generano gli errori in terapia (politerapia, interazioni tra farmaci, overuse/underuse dei farmaci stessi).

Un altro argomento di appropriatezza e sostenibilità, ma anche un valore etico e sociale è il recupero e reimpiego o la donazione ai fini del riutilizzo di medicinali in corso di validità. È comunque obiettivo prioritario evitare l'acquisto di dosi sovrabbondanti al fine di ottenere una riduzione dei costi, dei rifiuti da smaltire e di utilizzo di farmaci non appropriati.

Il "Rapporto Rifiuti Urbani 2015 di ISPRA" (Istituto Superiore per la Protezione e Ricerca Ambientale) evidenzia che in un campione di 1.980 Comuni italiani sono state riscontrate 1.546 tonnellate di farmaci in raccolta differenziata.

Lo smaltimento di questi farmaci rappresenta un costo sociale aggiunto al costo economico, se si considera che buona parte dei farmaci conferiti sono farmaci mai aperti, oppure utilizzati solo parzialmente per cambio di terapia e comunque erogati a carico del SSN. La soluzione ci viene dalla Legge Finanziaria 2008 (Legge 24 dicembre 2007, n. 244). Tale legge dispone che le confezioni di medicinali in corso di validità, ancora integre e correttamente conservate, in possesso di ospiti delle RSA o in possesso di famiglie che hanno ricevuto assistenza domiciliare, potessero essere riutilizzate nell'ambito della stessa RSA o della stessa ASL. La finalità della norma è quella di garantire ai cittadini la possibilità di recuperare, restituire, o donare i medicinali rimasti inutilizzati nei casi in cui si fosse reso necessario per il medico modificare una terapia già in atto a causa, ad esempio, della sua inefficacia, oppure per sopravvenuti effetti collaterali al farmaco, per variazioni della terapia fino al caso in cui il paziente fosse deceduto. Si auspica, con l'interessamento presso l'AIFA (Associazione Italiana del Farmaco), che il confezionamento del farmaco tenga conto della dose/terapia.

Il contributo alla riduzione dello spreco di medicinali non più utilizzati può venire da una maggiore consapevolezza da parte dei cittadini del valore non solo individuale ma anche sociale del bene "farmaco" e dalla messa in atto di progetti con le farmacie dei servizi, con i distretti, gli infermieri di famiglia e i medici di medicina generale per garantire la salvaguardia dagli sprechi.

Qualora tali progetti coinvolgessero anche le farmacie per questo tipo di attività, dovranno essere concordati e definiti con le parti interessate e nel rispetto della normativa vigente.

## Sostenibilità ambientale ed economia circolare
Tutela delle matrici ambientali, riduzione degli sprechi e innovazione sono elementi di imprescindibile valore per un SSR capace di cogliere appieno le sfide del presente. La Regione Toscana, in questi anni, sta consolidando fortemente le politiche che guardano ai temi dell'ambiente e della sostenibilità, come testimoniano le diverse azioni intraprese da tutti i settori dell'Istituzione regionale. In questo contesto è necessario ricordare, ad esempio, la legge statutaria regionale n. 4 del 15 gennaio 2019 che ha inserito lo sviluppo sostenibile e l'economia circolare rispettivamente nei principi generali e nelle finalità principali del nostro Statuto regionale. Nella direzione, invece, di cogliere il carattere di multisettorialità connesso ai temi della sostenibilità, come ben definito dal programma d'azione denominato "Agenda 2030 per lo Sviluppo Sostenibile", adottato dall'Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 25 settembre 2015, il Consiglio regionale ha approvato la l.r. n.48/2018, che prevede l'individuazione di obiettivi e contenuti minimi per facilitare e sostenere la transizione verso l'economia circolare all'interno dei molteplici piani di settore, come appunto il presente PSSIR. Sempre nel contesto della cosiddetta "economia circolare" non possono essere dimenticate le politiche adottate nel contrasto agli sprechi alimentari o, più recentemente, l'avvio del percorso di formazione della Strategia Regionale per lo Sviluppo Sostenibile, l'istituzione di un "Tavolo regionale sui rifiuti prodotti in ambito sanitario" e le azioni intraprese nell'ottica di ridurre l'incidenza di determinati prodotti di plastica sull'ambiente. Consapevoli che la sfida della sostenibilità investe le Istituzioni ad ogni livello, il PSSIR intende rafforzare gli interventi che assicurino la transizione verso l'economia circolare, determinando, di conseguenza impatti positivi sia sulla salute ed il benessere dei cittadini sia sull'ambiente sia sull'organizzazione stessa del servizio. Nel quadro di un complessivo consolidamento delle politiche regionali in materia di rifiuti risulta necessario, anche per il SSR, rafforzare le politiche di contrasto agli sprechi alimentari e implementare i livelli di raccolta differenziata, attivando ulteriori iniziative di confronto tra gli attori del SSR e gli operatori del settore del riuso e del riciclo. L'adozione di una strategia di riduzione degli sprechi dovrà necessariamente passare, inoltre, dall'individuazione di possibili soluzioni di riuso e riciclo per dispositivi e attrezzature mediche, anche mediante il diretto coinvolgimento di centri di ricerca universitari specializzati per avviare attività sperimentali su detti materiali. Sempre nell'ottica di ridurre gli sprechi e migliorare il cosiddetto "saldo ambientale" appare necessario, anche in vista della nuova programmazione dei fondi comunitari, proseguire e rafforzare le azioni rivolte all'efficientamento energetico delle strutture del SSR, mediante un graduale rafforzamento delle linee di finanziamento e la prosecuzione di un costante e proficuo confronto con il GSE (Gestore Servizi Energetici), l'ARRR (Agenzia Regionale Recupero Risorse) e il CET (Consorzio Energia Toscana). Nella medesima direzione si rende opportuno avviare una complessiva ricognizione del parco mezzi del SSR, finalizzata ad individuare eventuali criticità e valutare la possibilità di procedere ad una progressiva sostituzione con vetture eco-sostenibili. Inoltre, nel quadro di un SSR capace di attuare con convinzione una svolta sostenibile, è necessario procedere al miglioramento dell'implementazione e dell'utilizzo del Green Public Procurement (GPP), rafforzando così le politiche di riduzione dell'impatto ambientale e assicurando un miglioramento qualitativo dei materiali utilizzati, in linea con le indicazioni contenute nel Piano d'Azione nazionale sul Green Public Procurement (PAN GPP). Infine, in particolare nell'ottica dell'innovazione, formazione e aggiornamento del management dovranno assicurare una sempre più crescente capacità di intercettare e attuare azioni che guardino alla sostenibilità. Il ricorso a profili specializzati e competenti nella realizzazione di interventi di sostenibilità ambientale, risparmio idrico ed energetico, incremento dei livelli di raccolta differenziata e Green Public Procurement rappresenta una priorità del SSR che si articolerà con il coinvolgimento delle strutture dirigenziali in percorsi di formazione ad hoc, valutando, se necessario, la possibilità relativa alla valorizzazione delle figure professionali nel campo del management sanitario e ambientale (Green Health Manager).