Regione Lazio — 2017-11-21
2° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI

È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
    - Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
    - Continuità assistenziale
    - Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy).

## Requisito 2.1 Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singole articolazioni organizzative coinvolte nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvatole linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.

### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo è a disposizione dell'utenza.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e dell'efficacia delle modalità di diffusione e distribuzione, con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 2.2.1 Percorsi assistenziali: Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singole articolazioni organizzative coinvolte nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- i criteri per l'eleggibilità dei pazienti;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- le linee guida e procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente che comprenda, oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo, anche una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici, lo stato nutrizionale e funzionale, lo screening e la valutazione del dolore e una valutazione dei bisogni per la promozione della salute del paziente;
- i protocolli, le linee guida e le procedure per la definizione e la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri -  vedi anche 1.2), basato sulla valutazione dei bisogni dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici;
- le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute, con lo scopo di migliorare i risultati in termini di salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale.

#### AREA CHIRURGICA
##### PRESA IN CARICO (identica per area chirurgica e area medica)
- Sono previste modalità codificate relative all'individuazione di un medico referente per ciascun paziente;
- Sono adottate una cartella clinica e una infermieristica dove sono evidenziate le informazioni e le procedure e terapie applicate;
- Sono adottate linee guida per la corretta gestione del paziente chirurgico in linea con la Medicina basata sulle evidenze (cfr. 6.1.);
- Sono definite, disponibili e applicate, sulla base delle linee guida adottate, procedure operative contestualizzate che definiscano percorsi differenziati dei pazienti chirurgici in elezione/urgenza/day surgery/ per i trattamenti più frequenti e più complessi;
- Sono definiti e messi in atto protocolli per l'acquisizione in urgenza di prestazioni diagnostiche (analisi chimiche/microbiologia/radiologia/immunotrasfusionale);
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per la consulenza anestesiologica e di collegamento con i servizi di anatomia patologica;
- Sono adottati sistemi di archiviazione digitale e trasmissione telematica dei risultati diagnostici;
- Esiste evidenza di interventi di miglioramento in merito all'applicazione delle procedure definite;
- Sono attivati protocolli relativi all'identificazione del paziente al fine di evitare scambi di persona ed errori nella somministrazione dei farmaci e nell'esecuzione di prestazioni.

##### FASE PREOPERATORIA
- Evidenza di protocolli condivisi tra professionisti interessati alla valutazione preoperatoria del paziente chirurgico anche in rapporto ai rischi, generici e specifici e evidenza della loro applicazione;
- Protocolli per la corretta preparazione del paziente
- Evidenza dell'effettuazione di una periodica valutazione del dolore;
- Evidenza dell'applicazione di una terapia al dolore appropriata secondo le evidenze scientifiche

##### FASE PERIOPERATORIA
Linee guida e protocolli:
- Sono adottate linee-guida, in linea con la Medicina Basata sulle Evidenze, per la gestione dell'antibioticoprofilassi perioperatoria (cfr. 6.1.);
- Esiste evidenza che le linee-guida adottate per la gestione dell'antibioticoprofilassi perioperatoria siano applicate;
- Sono disponibili linee guida e attivati protocolli per la gestione nutrizionale dei pazienti con particolare riferimento alla nutrizione enterale e parenterale

Follow-up e Protocolli:
- Le indicazioni contenute nelle linee-guida adottate sono state contestualizzate in protocolli condivisi tra i professionisti interessati relativi al follow-up del paziente chirurgico
- Esiste evidenza che i protocolli relativi alla gestione del follow-up siano applicati

#### AREA MEDICA
##### PRESA IN CARICO (cfr. area chirurgica) GESTIONE DEL PAZIENTE
Accettazione medica:
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per l'accettazione medica
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per l'accettazione infermieristica
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per l'accettazione del paziente in urgenza
    - attività per l'accettazione del paziente compresa l'ora di arrivo;
    - orario di inizio delle attività assistenziali

Gestione del dolore
- Esiste evidenza dell'effettuazione di una valutazione periodica del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati
- Esiste evidenza dell'applicazione di un'appropriata terapia del dolore, secondo le migliori evidenze scientifiche

#### AREA EMERGENZA
Presa in carico e Strumenti di riferimento:
- Sono adottate linee-guida per la corretta gestione del paziente in emergenza-urgenza in linea con la Medicina Basata sulle Evidenze (cfr. 6.1.)
- Sono attivati protocolli diagnostico-terapeutici, sulla base delle linee-guida adottate
- Sono definite, disponibili e applicate, sulla base delle linee-guida adottate, procedure operative contestualizzate relative a specifici percorsi del paziente in emergenza-urgenza;
- Sono definite, disponibili e applicate procedure che definiscano la gestione del paziente in emergenza-urgenza sulla base del codice triage attribuito;
- Sono attivati protocolli di collegamento tra ARES 118 e Pronto Soccorso;
- Sono definite, disponibili e applicate procedure di triage che assicurino accoglimento e valutazione tempestivi del paziente in emergenza-urgenza;
- Esiste evidenza che il personale infermieristico preposto all'attività di triage sia adeguatamente formato;
- Sono disponibili e utilizzati specifici strumenti per la corretta attribuzione del codice triage
- Esiste evidenza di un'attività strutturata relativa alla corretta attribuzione del codice triage
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per l'identificazione di pazienti sconosciuti;
- Sono attivati protocolli relativi alle maxi-emergenze
- Sono definiti e messi in atto protocolli per l'acquisizione di consulenze specialistiche e prestazioni diagnostiche
- Esiste evidenza di interventi di miglioramento in merito all'applicazione delle procedure definite
    - numero di rivalutazioni del codice triage per i pazienti in attesa di visita
    - revisione dei casi complessi tra personale medico e infermieristico
    - revisione della gestione dei traumi gravi tra il personale medico dell'emergenza, medico specialistico e infermieristico
- Sono attivati protocolli relativi all'identificazione del paziente al fine di evitare scambi di persona ed errori nella somministrazione dei farmaci e nell'esecuzione di prestazioni

Gestione del dolore:
- Esiste evidenza dell'applicazione di un'appropriata terapia del dolore, secondo le migliori evidenze scientifiche
- Esiste evidenza dell'effettuazione di una valutazione del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati

#### RICOVERO OSPEDALIERO POST ACUZIE: LUNGODEGENZA
##### Presa in carico
Progetto Clinico Assistenziale:
- È previsto per ogni paziente un Progetto Clinico Assistenziale elaborato sulla base dei bisogni individuali, determinati attraverso l'utilizzo di strumenti di valutazione multidimensionale, compresi quelli eventualmente deliberati a livello regionale
- Esiste evidenza dell'attuazione del Progetto Clinico Assistenziale, compresi i programmi educativi e riabilitativi finalizzati al mantenimento ed al miglioramento delle abilità, in relazione agli specifici bisogni
- Sono adottate linee-guida per la corretta gestione del paziente in linea con la Medicina Basata sulle Evidenze
- Sono attivati, sulla base delle linee-guida adottate, protocolli relativi al trattamento dei pazienti per specifiche condizioni cliniche
- Esiste evidenza che l'equipe di cura coinvolga il paziente e i familiari nel percorso clinico-assistenziale
- Esiste evidenza dell'effettuazione di una valutazione periodica del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati
- Esiste evidenza dell'applicazione di un'appropriata terapia del dolore, secondo le migliori evidenze scientifiche

Si rinvia in ogni caso per l'attività di ricovero alla "Riorganizzazione dei percorsi riabilitativi in ambito ospedaliero e territoriale" di cui al DCA 159/2016 che integra il presente provvedimento

Progetto Riabilitativo:
- Il Progetto Riabilitativo è redatto avendo come riferimento il modello bio-psico-sociale;
- Esistono evidenze che il paziente ed i suoi familiari sono coinvolti nell'elaborazione e aggiornamento del progetto e del programma riabilitativo;
- Esiste evidenza dell'attuazione del Progetto Riabilitativo;
- Sono adottate linee-guida per la corretta gestione del paziente in linea con la Medicina Basata sulle Evidenze;
- Sono attivati, sulla base delle linee-guida adottate, protocolli relativi al trattamento dei pazienti per specifiche condizioni cliniche;
- Esiste evidenza che il grado di disabilità del paziente e i suoi miglioramenti, misurati sulla base del raggiungimento degli obiettivi funzionali, siano valutati periodicamente attraverso scale di valutazione validate, comprese quelle adottate a livello regionale;
- Sono definite, disponibili e applicate procedure che facilitano il contatto del paziente con i propri familiari;
- Esistono evidenze che il paziente ed i suoi familiari siano addestrati alla gestione dei problemi disabilitanti ed all'uso di protesi, ortesi ed ausili tecnici;
- Esistono evidenze dell'utilizzo di programmi di supporto psicologico a favore del paziente e dei suoi familiari;
- Esiste evidenza dell'effettuazione di una valutazione periodica del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati;
- Esiste evidenza dell'applicazione di un'appropriata terapia del dolore, secondo le migliori evidenze scientifiche;
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per il collegamento con le Funzioni di degenza per Acuti, con le Funzioni riabilitative e con i Servizi territoriali;

Cartella Clinica: Per ciascun ospite è compilata una Cartella Integrata, periodicamente aggiornata
- Risultati delle valutazioni
- Strumenti di valutazione standardizzati utilizzati
- Elementi di valutazione degli aspetti sociali

Presa in carico neuropsichiatria infantile: In tutte le articolazioni organizzative del Servizio è assicurata l'integrazione tra i diversi tipi di intervento clinico (interventi educativi, riabilitativi, psicoterapeutici, farmacologici, scolastici, di "rete", ecc.) Sono definite, disponibili e applicate procedure relative al trattamento di almeno sei delle seguenti patologie: disturbi dello spettro autistico, break-out adolescenziali, disturbi di apprendimento, paralisi cerebrali infantili, cefalee, disturbi dell'attenzione e dell'attività, disturbi della comunicazione e del linguaggio, disturbi delle condotte alimentari, ritardo mentale, epilessia, abuso, maltrattamento e sfruttamento sessuale. Nella cartella clinica sono monitorate sistematicamente le diverse aree degli interventi effettuati anche attraverso l'uso di strumenti standardizzati, che registrano le modifiche nelle condizioni cliniche e nei livelli di funzionamento dei singoli pazienti. Sono altresì riportate informazioni esaustive circa la modalità di conclusione del trattamento, con particolare riguardo agli abbandoni e ai "persi di vista". Sono definite, disponibili e applicate procedure relative alla misurazione degli esiti dei trattamenti, utilizzando scale e strumenti di valutazione validati e condivisi, almeno per le patologie che comportano il maggior carico assistenziale.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l'eleggibilità, la valutazione iniziale e la presa in carico multidisciplinare dei pazienti;

vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni dei pazienti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento. I riscontri sono annotati nella cartella clinica/documentazione sanitaria;

sono implementate forme di lavoro multidisciplinare attraverso la predisposizione di specifici strumenti (quali i sistemi informativi) e l'organizzazione di gruppi di lavoro specifici;

vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;

vengono attuate attività di promozione della salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- dei criteri per l'eleggibilità e i protocolli per la presa in carico multidisciplinare dei pazienti;
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente, ivi comprese le procedure e le linee guida per la valutazione dei bisogni di promozione della salute per ciascun paziente;
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la definizione e la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri -  vedi anche 1.2), basato sulla valutazione dei bisogni dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici, che includa gli obiettivi o i risultati attesi dal trattamento.

Vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del percorso assistenziale nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali qualora si verifichi un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente e i riscontri sono registrati in cartella clinica.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l'eleggibilità e la valutazione iniziale dei pazienti;
- dei processi per la gestione del percorso assistenziale dei pazienti, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- della politica per la promozione della salute.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 2.2.2 Percorsi assistenziali: Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singole articolazioni organizzative coinvolte nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso (Cf. fattore 2.2.1.):
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti all'interno dell'organizzazione, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- programmi di dimissione protetta e/o assistita in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta;
- protocolli linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra i servizi e con le strutture sanitarie e socio sanitarie coinvolte nell'assistenza;
- protocolli e procedure per il trasporto sicuro del paziente;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

Dimissione e Continuità assistenziale area chirurgica:
- Esistono procedure operative relative alle modalità per la dimissione del paziente, che coinvolgano altri servizi ospedalieri, le strutture territoriali ed il Medico di medicina generale o il Pediatra di libera scelta
- Esiste evidenza che, al momento della dimissione, siano fornite al paziente ed al caregiver specifiche indicazioni in merito al decorso post-dimissione
    - lettera di dimissione al MMG/PLS
    - informazioni su trattamenti, ausili e dispositivi
    - modalità dei controlli
- Esiste evidenza che correttezza, completezza e comprensibilità della lettera di dimissione e delle informazioni collegate siano valutate
    - motivo e data del ricovero
    - diagnosi e data di dimissione
    - sintesi storia clinica pregressa e terapia farmacologia
    - iter clinico diagnostico e terapeutico durante il ricovero
    - risultati dei principali esami effettuati
    - terapia farmacologia prescritta alla dimissione (principio attivo, posologia, modalità e orario di assunzione, durata del trattamento)
    - eventuali controlli

Dimissione e continuità assistenziale area emergenza:
- Sono definite, disponibili e applicate procedure di collegamento con altri servizi ospedalieri, interni ed esterni, per il trasferimento del paziente
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per il trasferimento dei pazienti critici

Continuità assistenziale lungodegenza post acuzie:
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per il collegamento con le Funzioni di degenza per Acuti, con le Funzioni riabilitative e con i Servizi territoriali

Cartella Clinica: Per ciascun paziente è compilata una Cartella Integrata, periodicamente aggiornata
- Risultati delle valutazioni
- Strumenti di valutazione standardizzati utilizzati
- Elementi di valutazione degli aspetti sociali

Gestione del rischio e Procedure:
- Sono definite, disponibili e applicate procedure condivise fra i diversi operatori relative alla gestione del rischio
    - Lesioni da pressione
    - Infezioni
    - Sindrome da immobilizzazione
    - Prevenzione delle cadute
- Esiste evidenza di un'attività di monitoraggio del rischio di burn-out per gli operatori e delle relative procedure di recupero
- Sono definite, disponibili e applicate procedure scritte per la protezione da rischi legati a sollevamenti e da postura nell'assistenza ai pazienti

Dimissione e Continuità assistenziale riabilitazione post acuzie:
- Sono definiti e messi in atto protocolli relativi alla dimissione nell'ottica della continuità assistenziale

Continuità e integrazione Neuropsichiatria infantile:
- Sono definite, disponibili e applicate procedure relative alla collaborazione con i pediatri di libera scelta/medici di medicina generale, con i reparti pediatrici degli ospedali del territorio (attività di consultazione e di collegamento), con i Consultori Familiari, con il Centro di Salute Mentale per adulti e con l'SPDC Sono definite, disponibili e applicate procedure relative alla collaborazione con le strutture riabilitative accreditate e le altre strutture private o del privato sociale del territorio di riferimento o a cui il Servizio invia i suoi pazienti
- Sono definite, disponibili e applicate procedure relative alla collaborazione con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione dei disabili nelle scuole e per le modalità di invio dei casi al Servizio, e con i Servizi Sociali per il riorientamento dei casi e per la definizione delle reciproche competenze e consulenze
- Sono definite, disponibili e applicate procedure di collegamento con altri servizi ospedalieri, interni ed esterni, per il trasferimento del paziente. Sono definite, disponibili e applicate procedure per il trasferimento dei pazienti critici.
- Sono definite, disponibili e applicate procedure relative alla collaborazione con gli Enti Locali e le istituzioni nazionali per l'inserimento lavorativo e sociale dei soggetti con handicap in età post-scolare, e per altre collaborazioni con gli Enti Locali sulla tutela dei minori e la disabilità.
- Sono definite, disponibili e applicate procedure relative alla collaborazione con gli Enti preposti all'amministrazione della giustizia nella rete degli interventi di tutela e cura dei minori abusati, deprivati, sottoposti a provvedimenti giudiziari.
- Sono definite, disponibili e applicate procedure per la gestione delle eventuali situazioni di urgenza psichiatrica (elenco di reparti di riferimento, nominativi dei responsabili, modalità con cui possono essere attivati, tipologia, priorità, aspetti critici; accordi locali anche alternativi al ricovero; procedure per la gestione dell'agitazione psicomotoria; procedure per l'attivazione del TM o di ASO/TSO, ecc).

### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato gli operatori sanitari di riferimento (medico di riferimento) per la supervisione dell'assistenza per tutta la durata della degenza. Il paziente è informato delle responsabilità individuate;

vi è evidenza dell'attuazione di un protocollo per il trasporto sicuro dei pazienti e dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione, secondo quanto previsto dalle procedure e dalle linee guida;

vengono adottati da parte dell'organizzazione processi a supporto di continuità e coordinamento delle cure;

vi è evidenza che tutta la documentazione clinica del paziente sia a disposizione degli operatori sanitari in ogni momento e che sia favorito lo scambio di informazioni per la corretta gestione dei pazienti, sia all'interno della struttura, sia con le strutture esterne.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti all'interno dell'organizzazione, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- dei programmi di dimissione protetta e/o assistita in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta;
- dei collegamenti funzionali tra i servizi territoriali e con le strutture sanitarie e socio-sanitarie coinvolte nell'assistenza.

Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso di cura dalla presa in carico alla dimissione (vedi requisito 2.2.3);
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari (vedi requisito 2.2.3).

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 2.2.3 Percorsi assistenziali: Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singole articolazioni organizzative coinvolte nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità della gestione del percorso assistenziale del paziente nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri) dalla presa in carico alla dimissione;

l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinica tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida EBM, secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti -  vedi anche 1.2 e 2.2.1);

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione degli esiti e della performance clinica tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;

vi è evidenza delle attività di audit sui percorsi di cura (dalla presa in carico alla dimissione) e della diffusione dei risultati a tutti gli operatori che hanno partecipato all'implementazione del percorso;

vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione dei pazienti e dei familiari riguardo il percorso di assistenza e/o di valutazioni della qualità dei percorsi da parte delle organizzazioni di cittadini, dei pazienti e dei familiari;

è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso di cura;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 2.3 La modalità di gestione della documentazione sanitaria
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singole articolazioni organizzative coinvolte nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- uno specifico campo nella documentazione clinica dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria/socioassistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.

### Fase 2: Implementazione
Gli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e che garantiscono la continuità assistenziale nei trasferimenti tra setting assistenziali sono tracciati all'interno della cartella clinica;

la comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

#### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria/socioassistenziale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni contenute nella documentazione sanitaria;
- della sicurezza nell'accesso e tenuta dei dati contenuti nella documentazione sanitaria, ivi compresa la loro integrità;
- dei tempi di accesso la documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).