Regione Molise — 2017-06-23
Istruzioni per la compilazione del MOD 02

La domanda di autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria va presentata, da chi sia stato autorizzato alla realizzazione di una struttura sanitaria o socio sanitaria o di uno studio odontoiatrico o medico o di altra professione sanitaria ove si intendano praticare prestazioni che comportino rischio per la sicurezza del paziente, prima dell'inizio dell'attività e deve essere allegata alla domanda per il rilascio del certificato di agibilità quando dovuto, unitamente alle tabelle redatte, sottoscritte e documentate in conformità a quanto richiesto nel manuale integrativo di cui al comma 2 art. 5 L.R. n. 18/2008.

La stessa deve essere prodotta in tre copie (una per il Comune, una per la Regione ed una per l'Azienda USL del territorio) per tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private, allegando i documenti sottoelencati:
- autocertificazione concernente la conformità della struttura al possesso dei requisiti minimi costituita da una dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà firmata dal Legale rappresentante con allegate copie fotostatiche del Manuale di autorizzazione autocompilate (check list) firmate singolarmente dal Responsabile della singola struttura organizzativa, in numero corrispondente alle aree di attività oggetto di autorizzazione;
- piantina planimetrica dei locali in scala 1:100;
- copia documento di identità del richiedente;
- certificato di agibilità dell'unità immobiliare; certificato di destinazione d'uso.

Le documentazioni e autocertificazioni necessarie devono indicare inoltre:
- i dati anagrafici del soggetto richiedente nel caso lo stesso sia persona fisica;
- la sede e la ragione sociale nel caso in cui il soggetto richiedente sia una società;
- la sede e la denominazione nel caso in cui il richiedente sia un soggetto pubblico;
- la tipologia delle prestazioni che si intendono erogare;
- la tipologia di regime (ambulatoriale, ricovero ospedaliero, residenziale/semiresidenziale, termale).

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli Studi associati soggetti ad autorizzazione vanno indicati i nominativi ed i dati anagrafici di tutti gli associati.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica.

Il riquadro C deve essere compilato indicando:
- al punto (1) la denominazione della struttura;
- al punto (2) la tipologia delle prestazioni che si intende erogare;
- al punto (3) specificare la tipologia di regime come di seguito indicato:
    - 3.1. regime ambulatoriale:
        - ambulatori di specialistica medica,
        - ambulatori di specialistica chirurgica,
        - ambulatori di specialistica odontoiatrica,
        - ambulatori delle professioni specialistiche sanitarie,
        - medicina di laboratorio,
        - diagnostica per immagini,
        - ambulatori di riabilitazione (stabilimenti di fisiochinesiterapia),
        - recupero e rieducazione funzionale (ex art. 26 L. 833 del 23.12.1978 "Istituzione del sistema sanitario nazionale),
        - dialisi,
        - terapia iperbarica,
        - consultori familiari,
    - 3.2. regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno per acuti e post acuti.
    - 3.3. regime residenziale e semiresidenziale:
        - attività riabilitativa extraospedaliera per portatori di disabilità sensoriali fisiche e psichiche (art. 6 comma 1 lettera C L.R. n. 18/2008);
        - attività di tutela della salute mentale ad esclusione delle strutture destinate all'accoglienza di persone con problematiche psico-sociali (art. 6 comma 1 lettera D L.R. n. 18/2008);
        - attività di tutela di soggetti affetti da dipendenze patologiche (art. 6 comma 1 lettera C L.R. n.18/2008);
        - attività di assistenza di soggetti non esclusivamente anziani, in esiti di patologie fisiche, psichico-sensoriali o miste, non autosufficienti e non assistibili a domicilio (Centri Residenziali, Residenze Assistite, Residenze Sanitarie Assistenziali) (art. 6comma 1 lettera C L.R. n. 18/2008);
        - attività di cure palliative rivolte ai malati terminali (Hospice); (art. 6 comma 1 lettera C L.R. n. 18/2008).
- al punto (4) la dotazione dei posti letto nel caso di presidi ospedalieri o strutture residenziali o semiresidenziali.

Il riquadro D deve essere compilato nel caso in cui la domanda si riferisca ad uno studio odontoiatrico, medico o di altre professioni sanitarie di cui al comma 1 dell'art. 8 ter del D.Lgs. 229/99 eroganti prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche di particolare complessità o che comportino un concreto rischio per la sicurezza del paziente ai sensi del comma 1 dell'art. 8 ter del D.Lgs 229/1999.

La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura (o studio) o dal suo legale rappresentante; in caso di studi associativi libero-professionali da uno dei soci dello studio delegato a sottoscrivere da parte di tutti gli altri soci; copia della delega alla firma va allegata alla domanda.

N.B. La stessa domanda va presentata dopo la realizzazione della struttura anche quando non sia prescritto il certificato di agibilità.