Regione Veneto — 2018-12-28
3. LA PROGRAMMAZIONE SOCIO SANITARIA DELLA REGIONE DEL VENETO

## Programmare dall'analisi dei bisogni
La ricerca dei fattori eziologici e di rischio delle malattie rappresenta il primo e indispensabile passo verso la prevenzione e il controllo delle malattie stesse.

Negli ultimi anni lo sviluppo di raccolte sistematiche di dati associati all'erogazione di assistenza sanitaria (Fascicolo Sanitario Elettronico, registri di malattia, banche dati assistito) ha permesso ad contribuire ad accrescere la conoscenza dei fenomeni legati alla salute dell'individuo e in particolare consente:
- di avere a disposizione di tutti gli attori del sistema più elementi per definire la diagnosi e la cura più adeguata, agevolando scelte consapevoli e informate con potenziale vantaggio in esiti di salute;
- di transitare da una medicina di attesa dell'evento patologico ad una medicina di iniziativa, che va dall'anticipazione alla diagnosi precoce, allo screening e alla prevenzione attuata anche con l'identificazione e, ove possibile, il trattamento dei fattori di rischio;
- di acquisire tutti gli elementi per fare analisi epidemiologiche dettagliate che integrino le informazioni sulla mortalità con gli altri elementi provenienti dagli archivi clinici elettronici del paziente;
- di organizzare in maniera più efficiente i servizi avendo la possibilità di differenziare le tipologie di utenti di servizi sanitari e quindi la loro frequenza di acceso al sistema.

Il sistema di segmentazione della popolazione basato sui diversi profili di rischio (come è ACG) consente di mappare i bisogni di salute, l'utilizzo di risorse della popolazione e di profilare la popolazione sulla base di criteri prognostici e non solo diagnostici; detto sistema di segmentazione costituirà il supporto primario per la programmazione degli interventi per l'organizzazione del SSSR.

## Misurare e gestire con gli standard
L'obiettivo prioritario che viene monitorato attraverso i sistemi di valutazione della qualità che vengono descritti nei paragrafi successivi è la valutazione dell'efficacia, appropriatezza e qualità degli esiti delle cure e dei servizi erogati dal SSSR secondo il modello organizzativo determinato dalla Regione.

È inoltre importante pensare, misurare e gestire in termini di efficienza allocativa anche l'organizzazione dei servizi sanitari e socio sanitari.

Ai fini di determinare condizioni di economicità e appropriatezza nell'impiego delle risorse deve essere costantemente monitorata l'analisi di dettaglio e la valutazione composta di indicatori dell'utilizzo dei fattori produttivi, di processo e di efficienza, in relazione agli esiti e risultati da raggiungere per un determinato servizio.

Solo in condizioni di efficienza allocativa è possibile determinare standard di costo.

È in questo quadro che la Regione del Veneto ha avviato, ed intende proseguire, un percorso di determinazione di costi e fabbisogni standard, che verrà progressivamente esteso a tutti gli ambiti e che prevede:
- la determinazione precisa del processo erogativo/assistenziale;
- la programmazione della copertura del fabbisogno di personale relativa a ciascuna Azienda ULSS sia per le strutture ospedaliere che per quelle territoriali;
- l'utilizzo di sistemi di misurazione degli indicatori che permettano di confrontare processi erogativi/ assistenziali complessi nel tempo;
- l'utilizzo di sistemi di rilevazione dei costi omogenei, con regole di codifica chiare e condivise;
- la determinazione a priori di condizioni di inefficienza che possono essere accettate in ottica di governo del sistema e che motivano scostamenti accettati rispetto allo standard.

## Diritto di scelta del luogo di cura
Il Sistema delle cure in veneto è articolato per livelli di intensità crescente e prevede che devono essere garantite ai cittadini le cure a media e bassa complessità secondo il criterio di prossimità e quella ad alta complessità secondo il criterio di centralizzazione.

Le schede di dotazione ospedaliera e di dotazione territoriale, che attuano la programmazione sanitaria, definiscono il ruolo di ciascuna struttura nella rete regionale assistenziale, nel sistema delle reti tempo-dipendenti e delle reti cliniche.

Per garantire un ulteriore miglioramento della qualità delle cure, in particolare per le patologie di maggiore rilevanza, è necessario potenziare l'identificazione dei Centri di riferimento.

Tale identificazione, da effettuarsi sia a livello aziendale che a livello regionale, assicura, oltre che la massima sicurezza possibile delle cure, la migliore allocazione possibile delle risorse professionali e strumentali.

I centri identificati, oltre a valorizzare i livelli di competenza tradizionalmente presenti, devono essere individuati sulla base dei risultati del Piano Nazionale Esiti (PNE) e devono essere oggetto di costante aggiornamento e monitoraggio in particolare per quanto riguarda i volumi di attività e gli esiti della stessa, ma anche per quanto attiene al ruolo svolto nella formazione ed al contributo alla ricerca.

Spetta alla Giunta Regionale introdurre il sistema di qualità delle cure che, definendo i criteri di individuazione dei centri attraverso la coniugazione del ruolo assegnato dalla programmazione con la flessibilità connessa agli sviluppi anche tecnologici nell'erogazione delle cure, renda possibile sia agli operatori del sistema sanitario che ai cittadini l'identificazione dei luoghi in cui sono concentrate le massime competenze e conoscenze per una determinata patologia.

Spetta ad Azienda Zero strutturare un sistema informativo, costantemente aggiornato e facilmente consultabile, che permetta a tutti di operare una scelta consapevole del luogo di cura.

## I luoghi di cura
A fronte della complessità dei bisogni delle persone, della molteplicità delle relazioni, delle specificità territoriali e della pluralità delle competenze necessarie per una cura appropriata e sicura, assume sempre più importanza delineare chiaramente il ruolo di ciascun luogo di cura e di assistenza, oltre al percorso che il paziente intraprende e le modalità/criteri di accesso ai servizi sanitari e socio sanitari. Il sistema di offerta regionale, modulato su un'offerta distinta per intensità di cura, comprende:
- strutture ospedaliere, sviluppate secondo il modello "Hub in Spoke", distinte in: Hub, presidi ospedalieri (Spoke legati al Hub di riferimento), nodi di rete e strutture integrative della rete;
- strutture sanitarie di cure intermedie: Ospedali di Comunità e Unità riabilitative territoriali, Hospice, strutture riabilitative extra ospedaliere (ex art. 26 legge 833/1978), comunità terapeutiche riabilitative protette di tipo A e altre strutture sanitarie caratterizzate dalla temporaneità della permanenza;
- strutture socio-sanitarie residenziali e semiresidenziali, che si articolano in centri di servizio per anziani, per disabili, per le dipendenze, età evolutiva e la salute mentale.

Trovano coordinamento presso il Distretto ulteriori unità di offerta: Medicine di Gruppo, e team di assistenza primaria diversamente organizzati, le equipe di cure palliative e di cure domiciliari.

Le strutture sanitarie e socio sanitarie concorrono a determinare la rete dell'offerta assistenziale del sistema delle cure della Regione del Veneto nel rispetto dei seguenti vincoli programmatori:
- fino a 3 posti letto acuti ospedalieri ogni 1000 abitanti;
- fino a 0,5 posti letto di riabilitazione ospedaliera ogni 1000 abitanti;
- minimo 0,6 per mille della popolazione di età superiore ai 45 anni presente nell'Azienda ULSS di appartenenza per tutte le tipologie di strutture intermedie. Le specificità del territorio bellunese, del Polesine, delle aree montane e lagunari, delle aree a bassa densità abitativa possono dotarsi di un incremento dei posti letto delle strutture previste nelle schede territoriali dello 0,2 per mille.

La sfida è rappresentata dal creare le condizioni di sistema affinché l'organizzazione del SSSR realizzi l'integrazione di questi luoghi di cura, creando così una rete che soddisfi le reali esigenze di cura del paziente nel territorio di riferimento garantendo l'equità di accesso ed una uniformità assistenziale.

È compito della programmazione regionale pianificare il SSR del Veneto in modo tale che vengano garantite la cura e l'assistenza in modo uniforme, appropriato e responsabile su tutto il territorio regionale, definendo il ruolo, le funzioni strategiche, nonché le relazioni delle singole strutture sanitarie all'interno del modello dei luoghi di cura e la conseguente dotazione di posti letto della singola struttura, declinati per disciplina/specialità nel caso delle strutture ospedaliere, definite su valutazioni dei bisogni assistenziali, bacini di riferimento e diffusione delle specialità, complessità dei casi trattati.

La programmazione deve altresì promuovere la maggior flessibilità organizzativa nella gestione dei posti letto rispetto alla domanda appropriata di ricovero per le necessità provenienti dal Pronto Soccorso.

## Il sistema a rete
Il Sistema Sanitario veneto è caratterizzato da un'alta integrazione dei luoghi di cura, dei servizi e dei professionisti e ha tra gli obiettivi prioritari quello di assicurare al paziente un accesso alle cure migliori, appropriate e tempestive e di garantire continuità di cura attraverso il superamento della frammentazione dei percorsi, facilitando la ricomposizione dei servizi intorno alla persona.

Devono essere sviluppati modelli di integrazione con il territorio per la gestione e la presa in carico integrata dei pazienti cronici ed elevato grado di complessità assistenziale, anche attraverso l'introduzione di modelli innovativi.

Per i luoghi di cura, è stato definito un modello di rete "Hub and Spoke" che ha consentito di assegnare, a tutti gli erogatori, ruolo, funzioni e dotazione strutturale, parametrati sulla base di standard assistenziali.

Le reti cliniche, organizzate all'interno della rete Hub and Spoke, si sviluppano nel rispetto della logica dei bacini di popolazione e della diffusione delle specialità previste anche dal DM 70/2015 "Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera.".

L'insieme dei Centri di riferimento, che deve essere fortemente integrato con il sistema delle reti, deve essere sottoposto a revisione ogni tre anni.

## Hub and Spoke
Negli ultimi anni in Veneto l'ospedale è diventato sempre di più il luogo di cura dedicato alla sola fase acuta del percorso assistenziale e questo risultato è stato il frutto di un lungo processo di cambiamento organizzativo, testimoniato tra l'altro da un tasso di ospedalizzazione tra i più bassi in Italia.

A livello nazionale è stata confermata la piena coerenza di questa strategia con quanto previsto dagli "Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera" previsti nel DM 70/2015; l'elevato livello qualitativo delle prestazioni erogate e delle modalità organizzative, inoltre, è stato riconosciuto negli ultimi anni dai diversi sistemi di valutazione di sistemi sanitari, sia nazionali che internazionali.

La dotazione dei posti letto ospedalieri prevista con la L.R. 23/2012 di 3,5 posti letto per mille abitanti, di cui 3 per mille per acuti e 0,5 per riabilitazione, ha consentito di dare appropriata risposta alle necessità assistenziali di ricovero per i cittadini veneti; inoltre, il parametro aggiuntivo di 0,2 posti letto per mille abitanti dedicato ai pazienti provenienti da fuori regione, in un contesto di costante e progressivo aumento della mobilità attiva, ha consentito di assistere adeguatamente anche tali tipologie di utenti.

Si conferma quindi il parametro massimo complessivo di 3,7 posti letto per mille abitanti previsto anche dalla normativa nazionale, di cui 0,7 dedicati alla riabilitazione.

La definizione dei luoghi di cura per l'assistenza ospedaliera, articolati secondo un modello di rete "Hub and Spoke" è definita con provvedimento giuntale previo parere della Commissione Consiliare ed è sviluppata in coerenza con quanto previsto dal DM 70/2015 che stabilisce tra l'altro, che il ruolo dell'Ospedale e le Specialità assegnate siano individuate in riferimento ai bacini di popolazione serviti.

Pertanto le tipologie di strutture ospedaliere che caratterizzano la rete dei luoghi di cura regionale sono:
- 5 Ospedali Hub con bacino di popolazione di circa 1 milione di abitanti;
- 2 Ospedali di rilievo provinciale identificati come Hub (Rovigo e Belluno) per le specialità assegnate in coerenza con il citato DM 70/2015. Tra i 5 Hub previsti, l'Azienda Ospedale-Università di Padova e l'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona sono individuate come Hub di eccellenza di rilievo
regionale. L'Istituto Oncologico Veneto è individuato come Hub di riferimento regionale per quanto riguarda la patologia oncologica;
- Ospedali presidi di rete – Spoke, con bacino di popolazione di circa 200.000 abitanti o comunque presidi territoriali fondamentali laddove ci siano evidenti difficoltà infrastrutturali per raggiungere l'hub di riferimento da parte della popolazione e/o diventino durante la stagione turistica (come ad esempio lo spoke di Chioggia) indispensabili per l'attività di emergenza e assistenza;
- Ospedali nodi di rete e strutture integrative di rete.

Gli Hub di eccellenza sono qualificati dalla presenza di alte specializzazioni e garantiscono la competenza necessaria per la gestione delle casistiche più complesse, anche grazie alla presenza delle tecnologie più innovative. Sono caratterizzati dalla sinergica cooperazione istituzionale con le Università di Padova e Verona, dall'integrazione dell'attività assistenziale, didattico/formativa e di ricerca, e dalla partecipazione alle reti nazionali oltre che dalla cooperazione con i centri ospedalieri di maggior prestigio internazionale.

Va realizzata, presso il sito di Padova Est – S. Lazzaro, la nuova struttura ospedaliera Nuovo Polo della Salute di Padova, come da Accordo siglato il 21 dicembre 2017 tra Regione del Veneto e Comune di Padova ed inserito nella programmazione regionale come Hub a valenza regionale e sovraregionale.

Gli Hub garantiscono lo sviluppo delle pratiche cliniche e l'introduzione delle innovazioni derivate dalla ricerca nella pratica ospedaliera, contribuendo al miglioramento continuo dei livelli di assistenza della rete ospedaliera regionale. Supportano le strutture della rete ospedaliera regionale nella gestione delle casistiche complesse sia attraverso modelli di centralizzazione dei pazienti, anche per la sola fase acuta del percorso assistenziale (facilitando poi una presa in carico da parte delle strutture ospedaliere di prossimità per la gestione della fase post-acuta), sia attraverso lo sviluppo di modelli di consulenza da garantire anche con strumenti informatici.

Gli ospedali Hub rappresentano il vertice della piramide organizzativa per il territorio di riferimento.

Gli Ospedali Spoke e Nodi di rete assumono la funzione di Ospedali di riferimento territoriale per le patologie a media e bassa complessità; in considerazione della definizione territoriale delle ULSS è necessario sviluppare un maggior coordinamento tra le strutture ospedaliere delle Aziende Sanitarie, per garantire un'offerta uniforme ed accessibile, che riduca le inefficienze di sistema e migliori i livelli di integrazione con le strutture territoriali, anche in considerazione di quanto previsto dal Programma Nazionale Esiti, circa i volumi minimi e gli esiti per tipologia di prestazioni.

Si rende dunque necessario, nella rete così delineata, rafforzare il ruolo delle strutture classificate come Spoke e Nodi di rete, in ragione della maggiore importanza che rivestono nei rispettivi ambiti territoriali, per le altre strutture che concorrono a erogare prestazioni di bassa e media intensità, nel rispetto del concetto di prossimità delle cure per tali tipologie di prestazioni pur centralizzando, come detto, le prestazioni di alta complessità.

In definitiva viene confermato il modello "Hub and Spoke" quale struttura portante dell'organizzazione dell'assistenza ospedaliera, sulla quale vanno definite e strutturate le reti cliniche che devono prevedere la valorizzazione delle strutture partecipanti alla rete. In riferimento agli ospedali classificati come "Spoke", sarà mantenuta la funzione di ospedali per acuti con i relativi servizi esistenti, valutando il loro potenziamento e prevedendo altresì interventi di efficientamento, ammodernamento e riqualificazione delle strutture attingendo dai fondi nazionali e regionali per gli investimenti.

Nell'ambito della medesima AULSS possono essere organizzati degli Ospedali riuniti, secondo un modello di gestione operativa delle attività sanitarie ed assistenziali configurato sul Dipartimento ad Attività Integrata, al fine di perseguire l'ottimale realizzazione del percorso diagnostico-terapeutico e riabilitativo ed esercitare in forma unitaria e coordinata le attività assistenziali. Il Dipartimento, così configurato, garantirà una migliore integrazione con i diversi territori, grazie alla gestione unitaria delle risorse economiche, umane e strumentali assegnate. Tale modello consentirà, inoltre, una migliore e uniforme erogazione dei servizi sanitari, nonché di rendere più competitiva l'offerta sanitaria territoriale. Il modello è definito dalla Giunta regionale ed è impiegato principalmente nelle aree in cui i servizi sono erogati da più presidi ospedalieri.

Si ribadisce quindi che va salvaguardata la specificità del territorio montano, lagunare, del polesine e delle aree a bassa densità abitativa, anche in considerazione di quanto previsto dall'articolo 15 dello Statuto, al fine di garantire l'equo accesso di tutti gli utenti ai servizi, nel rispetto delle specialità assegnate in coerenza con il DM 70/2015 e dei tempi di attesa, in una logica di area vasta; nel salvaguardare la specificità dei territori alpini, o disagiati, si terrà altresì conto di alcuni indicatori specifici di fabbisogno calibrati sulle peculiarità dei territori interessati. In particolare nell'erogazione dei servizi in emergenza e urgenza, nelle reti tempo dipendenti va garantita la rapidità dell'intervento secondo lo standard "golden hour".

Va altresì assicurata l'offerta di adeguati servizi nelle località ad alta densità turistica, con cadenza stagionale, nei periodi di maggiore presenza in modo da garantire le prestazioni appropriate ai turisti, senza che ci siano conseguenze sull'erogazione dei servizi programmati alla popolazione residente.

## Le reti cliniche
Le reti per patologia sono organizzate all'interno del modello hub and spoke e devono essere sviluppate in modo da garantire al territorio di riferimento risposte per tutti i livelli delle cure, compatibilmente con quanto previsto dal DM 70/2015 relativamente alla distribuzione delle alte specialità, la cui diffusione è prevista per bacini di riferimento più ampio per cui la rete assume una dimensione regionale.

All'interno del territorio di riferimento dei 5 Hub infatti deve essere organizzata un'offerta assistenziale appropriata, vicina al paziente (secondo il concetto di prossimità relativa), che assicura un elevato livello qualitativo delle prestazioni ed un efficiente ed efficace livello di allocazione delle risorse, garantendo della definizione di ruoli chiari per ciascun erogatore, definiti "ex ante".

La necessità di ricomporre l'offerta dei servizi intorno alla persona rende infatti necessario sviluppare le reti cliniche in modo da garantire per ciascun bacino di riferimento la possibilità di erogare i servizi in modo flessibile e con maggior grado di "personalizzazione", avvantaggiandosi rapidamente delle innovazioni cliniche, tecniche e tecnologiche e consentendo di prevedere percorsi per pazienti complessi pluri-patologici, sviluppati sulla base dei bisogni, secondo il criterio di una risposta appropriata, personalizzata ed efficace, nei luoghi di maggior prossimità del paziente e del contesto familiare.

All'interno delle reti cliniche deve essere garantita la mobilità dei professionisti, per facilitare la crescita professionale e sviluppare un maggior grado di integrazione tra i professionisti.

Le reti cliniche così delineate, rappresentando una modalità organizzativa ed un sistema di relazioni che esplicitano, in riferimento alla patologia/specialità descritta, quanto già previsto nei provvedimenti di programmazione per quanto riguarda il modello dei luoghi di cura della rete ospedaliera e sono definite con provvedimenti giuntali.

Nella definizione delle reti cliniche dovranno essere previsti:
- bacini di riferimento e valenza della patologia anche in relazione alla tempodipendenza;
- ruoli delle strutture coinvolte, definiti anche sulla base di "volumi" ed "esiti";
- funzioni definite per livelli;
- requisiti previsti per ciascun livello;
- coordinatore clinico funzionale (con ruolo di "primus inter pares").

Nella definizione della rete devono essere chiaramente evidenziati i luoghi di presa in carico dei pazienti e i livelli previsti per dare le risposte più appropriate ai bisogni dei pazienti e deve essere previsto di dare massima informazione ai professionisti ed ai cittadini.

Per gli aspetti tecnico-organizzativi ed amministrativi le reti cliniche dovranno prevedere come punto di riferimento l'Azienda Zero, in particolare per le seguenti attività:
- integrazione organizzativa e professionale di tutte le componenti e i professionisti coinvolti nella rete;
- proposta alle strutture regionali dei vari PDTA che si sviluppano all'interno della rete;
- verifica della coerenza di protocolli e procedure all'interno della rete e validazione degli strumenti organizzativi previsti;
- monitoraggio e verifica dei risultati e del raggiungimento degli obiettivi posti per la rete e per i PDTA collegati;
- raccordo delle specifiche di attività formative proposte dal coordinatore clinico con la Fondazione SSP;
- definizione di un sistema informativo funzionale alla filiera dell'assistenza, che supporti le diverse fasi assistenziali, nell'ottica di integrazione informativa e di continuità dell'assistenza;
- definizione e sviluppo di modalità di collegamento in rete con l'assistenza primaria e con le strutture distrettuali, territoriali ed ospedaliere e prevenzione.

L'organizzazione regionale definisce ulteriori reti cliniche rispetto a quelle previste dai provvedimenti nazionali e si continuerà a implementare le reti per patologia soprattutto quelle con particolare rilievo epidemiologico; attualmente in Veneto sono attive le seguenti reti.

### Reti per patologie tempo dipendenti come definite nel DM 70/2015
- Rete emergenza/urgenza
- Rete per le emergenze cardiologiche
- Rete per il Trauma
- Rete Ictus

### Altre reti
- Trapianti di organi e tessuti
- Trasfusionale
- Malattie Rare
- Gestione del neonato critico e del bambino in emergenza e urgenza
- Urgenze endoscopiche gastroenterologiche
- Paziente con neurolesione grave
- Riabilitazione
- Oncologica
- Oncoematologia pediatrica
- Anatomia patologica
- Breast unit
- Diabetologia
- Endocrinologia
- Reumatologia
- Cure palliative e terapia del dolore (rete territoriale)
- Terapia del dolore (rete ospedaliera)
- Obesità
- Punti nascita
- Ematologia
- Endocrinologia
- Allergie alimentari e Allergologia
- Medicina dello sport e dell'Esercizio Fisico
- Disturbi del Comportamento Alimentare
- Declino cognitivo e demenze
- Sclerosi multipla
- Asma grave
- Pediatrica

### Rete Emergenza e Urgenza
la gestione dei percorsi dei pazienti in emergenza/urgenza è un momento particolarmente delicato nell'ambito di un sistema sanitario, che mette alla prova, continuamente, la tenuta dell'organizzazione e il livello qualitativo delle prestazioni erogate. Infatti, la difficoltà di tale gestione è aggravata ulteriormente nella Regione del Veneto dalla presenza di territori sia montani, che pianeggianti e lagunari che rende necessario prendere in carico in qualsiasi momento e in tempi strettissimi uno o più pazienti contemporaneamente, che si trovino in situazione critiche o in pericolo di vita e devono essere sottoposti ad accertamenti e terapie non programmabili.

Questo compito richiede una capacità di governo forte ed efficace, a garanzia dell'omogeneità distributiva e qualitativa dei servizi erogati, oltre che un sistema capillare, in grado di stabilizzare il paziente, formulare una prima diagnosi e avviarlo in modo corretto al centro più appropriato dove sia possibile effettuare gli approfondimenti diagnostici necessari e le terapie più appropriate.

La rete dell'emergenza-urgenza, pertanto oltre ad assicurare al paziente la gestione della fase critica del percorso di cura, rappresenta anche il sensore dell'intero sistema, in grado di fornire informazioni preziose per la manutenzione/aggiornamento sia della programmazione regionale che del livello attuativo aziendale.

Il monitoraggio di tali informazioni (che deve essere anche esteso a tutto l'ambito delle reti tempo dipendenti), deve consentire una gestione "elastica" dei percorsi dei pazienti, secondo un modello di rete clinica che consenta di utilizzare al meglio le strutture di offerta del Sistema Sanitario, superandone le rigidità strutturali.

Infatti il Sistema dell'Emergenza-Urgenza, che ha a disposizione le informazioni della rete ospedaliera strutturata per Hub and Spoke (strutture, funzioni, ruoli etc.), deve utilizzare anche tutte le informazioni disponibili per indirizzare rapidamente pazienti nel luogo giusto, in caso di indisponibilità temporanea delle risorse necessarie (ad esempio delle sale operatorie o terapie intensive), di distanza del luogo appropriato di cura incompatibile con la situazione di instabilità clinica.

Nel sistema di reti cliniche vengono pertanto sviluppate soluzioni organizzative che consentano l'erogazione di servizi in modo "flessibile" e che migliorino l'accesso alle strutture più appropriate e la gestione ottimale dei tempi intraospedalieri.

Diventano quindi obiettivi da perseguire:
- Aggiornamento e manutenzione costante delle reti tempo dipendenti in base all'evoluzione delle acquisizioni scientifiche e tecnologiche e delle verifiche degli indicatori di processo e di esito.
- Definizione condivisa dei criteri di utilizzo dell'ospedale per prestazioni a valenza interaziendale attraverso la declinazione di elementi di inclusione/esclusione con relativi protocolli di accesso.
- Implementazione di soluzioni organizzative funzionali per la gestione del pronto soccorso (osservazione breve intensiva, percorsi veloci per accessi specialistici, percorso pediatrico)

Si ritiene anche sia necessario sviluppare un sistema di rilevazione in tempo reale e informatizzata dell'utilizzo dei posti letto che consenta al Suem una gestione efficiente dei pazienti all'interno delle reti tempo dipendenti.

Tale monitoraggio consentirà di potenziare il livello organizzativo all'interno della rete ospedaliera e di migliorare ulteriormente il livello qualitativo delle prestazioni, consentendo di trasportare i pazienti nel minor tempo possibile nei centri appropriati.

Il sistema di rilevazione e monitoraggio deve essere strutturato in modo specifico anche per i pazienti pediatrici per i quali l'attuale sistema di trasporto neonatale ha già consentito il raggiungimento di elevati standard assistenziali ma è tuttavia necessario prevedere per questa particolare categoria di pazienti, nelle strutture dell'emergenza e urgenza, idonei spazi e percorsi dedicati per la gestione dei piccoli pazienti, per rendere meno traumatica possibile l'esperienza del contatto con le strutture sanitarie.

Si conferma il disegno organizzativo complessivo del Dipartimento funzionale di Riabilitazione Ospedale - Territorio ex DGR 2634/2013. La Riabilitazione è attività complessa, deve essere interconnessa tra le strutture ospedaliere e territoriali, anche interaziendali. Il Dipartimento dovrà mettere in rete le strutture pubbliche e private accreditate del medesimo Territorio e disegnare la propria specifica rete della degenza riabilitativa specificando livelli e ruoli delle diverse strutture di offerta. Nello stesso ambito dovranno essere definiti i soggetti cui prioritariamente si rivolge l'attività del Dipartimento. Proprio infatti il paziente complesso, così come definito dal Piano di Indirizzo per la Riabilitazione (2011), richiede un approccio multi-professionale, e pertanto deve avere un percorso di presa in carico basato su criteri di appropriatezza, di governo clinico e di verifica degli esiti, compito del Dipartimento funzionale di Riabilitazione. I LEA approvati con DPCM 12 gennaio 2017, nell'ambito dell'assistenza protesica accrescono notevolmente con possibilità prescrittive per ausili di comunicazione e domotica. Queste soluzioni avanzate per l'autonomia della persona disabile richiedono specifiche e innovative professionalità. Anche per la riabilitazione in età evolutiva, il Dipartimento funzionale di Riabilitazione, deve coordinare il percorso con protocolli specifici per garantire standard qualitativi di assistenza e per favorire il percorso in una rete riabilitativa estesa a tutto il territorio di ogni Azienda Ulss.

### Rete Oncologica
il modello di rete oncologica, così come definito dalla L.R. 23/2012 e dai conseguenti provvedimenti attuativi, ha dimostrato la sua efficacia consentendo di elevare ed uniformare il livello delle prestazioni oncologiche nelle sue diverse fasi. L'obiettivo da perseguire è l'aggiornamento costante e puntuale del Registro Tumori entro i 6 mesi successivi. Importante inoltre è stato il miglioramento assistenziale nell'ambito della presa in carico dei pazienti e nell'elaborazione e definizione dei PDTA, con particolare attenzione alla personalizzazione delle cure.

Si conferma pertanto l'impostazione attuale, che riconosce nell'Istituto Oncologico Veneto la sede di coordinamento della Rete Oncologica Veneta, articolata a livello operativo nei 5 poli oncologici, nei Dipartimenti Oncologici e nei Gruppi Oncologici Multidisciplinari.

La rete oncologica contribuirà a sviluppare e rendere strutturali sistemi di valutazione/raccomandazioni sull'utilizzo di nuovi farmaci e nuovi dispositivi, nonché ad individuare e rilevare indicatori di appropriatezza, efficacia ed esito dei percorsi assistenziali.

La Rete oncologica fornirà altresì alla programmazione regionale i criteri per l'individuazione dei Centri di Riferimento regionali per le patologie oncologiche complesse e garantirà il supporto tecnico per l'aggiornamento ed il monitoraggio degli indicatori di attività e di esito.

### La Rete Trapianti
il trapianto di organi o tessuti è un atto di cura con effetto sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita che diventa indispensabile nelle gravi insufficienze d'organo. La programmazione regionale, a fronte dei positivi risultati conseguiti, intende confermare l'attuale assetto della rete trapiantologica regionale confermando il Coordinamento regionale e i Coordinamenti locali per i trapianti collocati in ciascuna Azienda Sanitaria.

È indispensabile mantenere e rafforzare il settore della donazione mediante un consolidamento della attività di governance del Sistema Regionale Trapianti mediante: il controllo retrospettivo dell'attività svolta rilevato dal flusso delle Schede di Dimissione Ospedaliera e azioni di audit sistematico; la stesura di raccomandazioni regionali per la gestione/monitoraggio del paziente ospedalizzato con cerebro-lesione acuta; la diffusione dei programmi di donazione di organi da donatore "a cuore fermo"; l'incentivazione all'impiego dei sistemi di perfusione "ex vivo" degli organi; sviluppare presso un laboratorio regionale di riferimento nuovi percorsi per la diagnostica immunologica del candidato al trapianto.

Si intende potenziare la possibilità di effettuare scelte di donazione anche al di fuori delle strutture sanitarie attuando campagne di sensibilizzazione dei cittadini e offrendo la possibilità di effettuare tali scelte anche nei nodi della pubblica amministrazione. Devono essere incentivati e resi operativi programmi di ricerca trazionale per individuare nuove soluzioni tecnologiche innovative, anche nell'ambito della medicina rigenerativa, alternative al trapianto. Anche sul versante organizzativo deve essere sviluppata una maggiore integrazione dei centri trapianto, secondo modelli che integrano i centri in "Programmi di trapianto" per tipologia di organo e con modalità organizzative che prevedano la gestione unitaria delle liste di attesa e specializzino i poli presenti nella rete.

### La Rete Di Medicina Trasfusionale
La Rete Di Medicina Trasfusionale: la Rete di Medicina Trasfusionale (RMT) della Regione del Veneto, articolata in un Organismo di Coordinamento (CRAT) e in Dipartimenti Interaziendali di Medicina Trasfusionale (DIMT), ha costruito un contesto organizzativo, già rispondente ai contenuti del DM 70/2015, che ha garantito le funzioni clinico-assistenziali di medicina trasfusionale, in coerenza con gli indirizzi e gli obiettivi nazionali, assicurando i Livelli Essenziali di Assistenza in materia trasfusionale.

L'impegnativo programma richiesto per la trasformazione delle strutture trasfusionali in un assetto operativo aderente all'approccio europeo necessita di una ulteriore evoluzione sia verso una rivisitazione degli ambiti dipartimentali e delle attività loro assegnate per un omogeneo modello organizzativo regionale, sia in termini di adeguamento strutturale e tecnologico.

I processi delle strutture trasfusionali devono essere infatti conformi alle vigenti prescrizioni normative nazionali ed europee che saranno integrate dalla imminente introduzione dei più stringenti requisiti minimi di funzionamento facenti riferimento alle buone prassi di fabbricazione di cui all'art. 47 della Direttiva 2001/83/CE, come previsto dalla Direttiva 2016/1214/CE, recante modifica della Direttiva 2005/62/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche del sistema qualità per i servizi trasfusionali.

La Rete di riabilitazione: è necessario attivare sia delle strutture di primo livello (ambulatori e strutture ex art. 26) sia strutture di secondo livello (spoke) e terzo livello (hub) con funzioni di coordinamento degli spoke, secondo il noto modello "Hub and Spoke". La rete spoke è indispensabile per attuare una azione di filtro a seconda dei diversi interventi di riabilitazione e sviluppare un'integrazione fra Territorio e Ospedale; i centri hub invece sono necessari per concentrare risorse economiche, competenze specialistiche ed organizzative a cui far afferire il paziente non trattabile nelle strutture c.d. spoke.

I centri hub per la riabilitazione si caratterizzano, tra l'altro, per:
- Il recupero di gravi patologie cardiologiche disabilitanti in pazienti ad alta complessità;
- Il recupero, la cura e la gestione delle maggiori patologie respiratorie;
- Recupero e cura dei pazienti con sarcopenia grave;
- offrire un panel di attività interventistiche di alto livello per la riabilitazione;
- ottimizzare le risorse economiche concentrando quelle esistenti per sviluppare strutture organizzative con funzioni medico-chirurgiche multidisciplinari;
- consolidare e coordinare una valutazione sistematica di appropriatezza clinica e scientifica delle attività interventistiche nell'ambito riabilitazione;
- coordinare e dare indirizzi sull'attività della rete territoriale degli spoke;

Tra le reti cliniche a forte integrazione anche con il territorio va sviluppata, in continuità con i vigenti atti programmatori, la Rete clinica della Medicina dello Sport. L'organizzazione in rete di questa disciplina garantisce la tutela sanitaria dell'attività sportiva, anche con la collaborazione della FSMI del CONI di cui all'articolo 3 della legge regionale 3 agosto 1982, n. 25 e all'articolo 10septies della legge 30 ottobre 2013, n. 125. La rete della Medicina dello Sport si pone, inoltre, come organizzazione efficace per la realizzazione di ogni intervento preventivo e terapeutico in cui la prescrizione dell'esercizio fisico strutturato (EFS) venga utilizzata per contrastare le malattie croniche e ridurre il carico di morbilità e disabilità nei soggetti affetti da patologie e a rischio, in un'ottica di sinergie e intersettorialità necessarie e già previste anche dalla legge regionale 11 maggio 2015, n. 8. La rete della Medicina dello Sport è articolata in nodi polifunzionali con connessione di tipo "Hub and Spoke" per certe tipologie di funzione (accertamenti con alto livello di complessità) e connessioni "Spoke and Spoke" per altre funzioni (es. collegamenti per certificazioni). I nodi sono classificati su più livelli: nodi privati, nodi di base, nodi di primo livello, nodi di secondo livello e nodi di terzo livello con maggiori complessità.

### Rete Disturbi del Comportamento Alimentare
i DCA sono molto diffusi nella popolazione giovanile, soprattutto di sesso femminile: nelle ragazze di età compresa tra i 14 e i 25 anni la loro diffusione arriva ad interessare il 10% delle persone. In particolare l'anoressia nervosa è il disturbo psichiatrico con la più alta mortalità (10- 20%).

Il trattamento di queste patologie richiede una collaborazione continuativa tra gli specialisti di area psichiatrica e psicologica e gli specialisti di area medica

È indispensabile quindi rafforzare l'attività dei Centri con una programmazione che preveda l'adozione di protocolli di collaborazione durante i ricoveri tra centri per i DCA e reparti di medicina e pediatria, così come stabilire, almeno una volta l'anno, momenti di confronto con i rappresentanti delle associazioni facenti parte, nelle nostre Province, del coordinamento nazionale DCA per un monitoraggio dell'efficacia della attività di assistenza e cura dei pazienti.

Particolare attenzione sarà da destinarsi alla gestione e prevenzione delle malattie allergiche in considerazione del costante incremento nella popolazione dell'incidenza, in particolare delle forme gravi di allergia alimentare, sia nell'età adulta sia nell'età pediatrica, nonché delle complicanze legate alla cronicizzazione delle varie manifestazioni cliniche.

Si rende pertanto opportuna per il tramite della rete per un tempestivo trattamento e prevenzione delle emergenze allergologiche e delle reazioni anafilattiche che consideri anche l'aspetto educazionale dei vari operatori, incluse le scuole ed i ristoratori. Nei Centri HUB della rete dovranno essere anche sviluppate terapie innovative delle malattie allergiche che possano poi essere traslate a livello di assistenza primaria in biunivoco flusso di informazioni.

## I Centri di riferimento regionali
L'integrazione dei luoghi di cura, perseguita attraverso l'utilizzo di modelli di rete, richiede per le patologie a maggiore complessità - anche in considerazione di quanto previsto dal programma nazionale esiti – l'individuazione di Centri di riferimento regionali per patologia.

I Centri individuati, che devono essere coerenti con l'organizzazione della rete ospedaliera, consentono infatti di strutturare PDTA che meglio rispondono ai bisogni dei pazienti in quanto permettendo di concentrare le casistiche sulla base di criteri di complessità, rendono possibile lo sviluppo di competenze, contribuendo ad aumentare il livello qualitativo delle prestazioni.

I Centri di riferimento regionali sono aggregati all'interno delle Unità complesse aziendali e per dare garanzia di continuità di integrazione e anche a garanzia degli investimenti strutturali e della dotazione organica, il Direttore della struttura complessa, cui è incardinato il centro, è individuato come responsabile "strutturale" del centro e deve garantire il necessario supporto al funzionamento del Centro specializzato.

Rivestono inoltre il ruolo di riferimento regionale per le patologie specifiche, oltre che per le attività di diagnosi e cura, anche per quanto riguarda le attività di ricerca.

Svolgono inoltre attività formativa e di aggiornamento rivolta al personale sanitario interno alla propria azienda ovvero di altre aziende sanitarie al fine di sviluppare conoscenze e competenze, garantendo nel tempo la continuità e la qualità delle attività svolte.

Tra i centri di riferimento regionali è opportuno richiamare la Fondazione Banca degli Occhi del Veneto con sede a Mestre, che è la prima banca in Europa per numero di cornee raccolte e distribuite. Fondata nel1987, è il centro di riferimento regionale per i trapianti di cornea del Veneto ed è tra le più importanti strutture organizzate in Italia per la promozione della cultura di donazione, raccolta, lavorazione e distribuzione di tessuti corneali per i trapianti, nonché per la cura di patologie del segmento anteriore dell'occhio. Tra i suoi compiti vi è, inoltre, il costante impegno nella ricerca per migliorare le tecniche di trapianto e la cura di altre malattie della vista. La Fondazione è orientata a crescere professionalmente, impegnandosi nella ricerca di soluzioni innovative ai problemi legati alle malattie della cornea, continuando incessantemente a migliorare le possibilità di cura delle malattie dell'apparato visivo attraverso un'attività di ricerca eticamente responsabile. È una tra le prime strutture in grado di distribuire lembi di cellule staminali corneali per la cura di patologie oculari non curabili con il solo trapianto di cornea e offre servizi di diagnosi e consulenza ai chirurghi oftalmologi per i pazienti affetti da gravi malattie difficilmente diagnosticabili. La Fondazione è la prima Banca italiana iscritta nell'elenco delle Banche di Tessuti certificate dal Centro Nazionale Trapianti che operano in conformità alla Linee Guida per il prelievo, la processazione e la distribuzione di tessuti a scopo di trapianto.

## I percorsi diagnostico terapeutici assistenziali
La sfida nella costruzione del modello di presa in carico consiste nell'organizzare servizi sempre più complessi ed integrati rispetto al passato, laddove la complessità è il risultato di processi di integrazione di diversa natura: di contenuto, di ambiti, di saperi, di modalità di fruizione.

Il PDTA rappresenta il percorso del paziente all'interno delle reti cliniche, più razionale finalizzato al miglior esito delle cure.

Il PDTA è uno strumento trasversale, che consente di creare collegamenti tra i ruoli e le funzioni individuate nella rete garantendo continuità nell'assistenza.

Attraverso lo strumento del PDTA si garantiscono la riproducibilità delle azioni e l'uniformità delle prestazioni erogate e per questo motivo diventa uno strumento importante del controllo dell'appropriatezza erogativa e della tutela del professionista.

Il PDTA è lo strumento che definisce per la specifica situazione patologica individuata:
- gli interventi/prestazioni sanitarie più appropriati per la diagnosi, terapia e l'assistenza;
- la tipologia di nodi della rete dove gli interventi/prestazioni possono essere erogati;
- i tempi entro cui devono essere erogati gli interventi/prestazioni;
- il livello di coinvolgimento dei professionisti nelle fasi del percorso;
- I risultati e gli esiti da verificare.

La stesura del PDTA è:
- affidata a un gruppo multidisciplinare, preferibilmente coordinato dal responsabile della rete clinico assistenziale;
- definita attraverso l'analisi delle buone pratiche, di linee guida di riferimento e dalla letteratura;
- accompagnata da una relazione sulla sostenibilità economica per l'utilizzo delle risorse nel percorso delineato che deve essere sottoposta a valutazione della CRITE;
- adottata con decreto del direttore dell'Area Sanità e Sociale.

Il supporto tecnico ai gruppi di lavoro per la stesura dei PDTA è fornito da Azienda Zero.

Nella definizione dei PDTA dovrà essere chiaro il ruolo delle strutture ospedaliere nella fase acuta del percorso assistenziale, anche in considerazione di un percorso di cura centrato sempre più sul territorio. Prevedere la possibilità di sviluppare uno specifico PDTA per le emoglobinopatie (talassemie, drepanocitosi e altre anemie rare).

## Il Comitato Regionale per la Bioetica e i Comitati Etici locali
Nella prospettiva di attenzione e di tutela dei valori della persona, la Regione del Veneto, da sempre sensibile alle tematiche di bioetica, ha disegnato la rete dei Comitati etici del Veneto, comprendente un Comitato regionale per la Bioetica e Comitati etici a livello locale distinti in due tipologie: i Comitati Etici per la Sperimentazione Clinica e i Comitati Etici per la Pratica Clinica.

Il Comitato Regionale per la Bioetica è organismo consultivo preposto all'approfondimento degli aspetti bioetici correlati alle attività sanitarie e socio-sanitarie e alla ricerca, con particolare riguardo alla programmazione regionale, ai principi organizzativi del servizio socio-sanitario regionale, all'allocazione e uso delle risorse, al controllo della qualità dei servizi con riferimento ai processi di umanizzazione della medicina e dell'assistenza.

I Comitati Etici per la Pratica Clinica operano a livello locale all'interno delle Aziende Sanitarie e hanno come obiettivo primario quello di favorire e custodire la dimensione etica all'interno della istituzione sanitaria contribuendo in tal modo a garantire una cura centrata sulla persona e sulla sua dignità.

I Comitati Etici per la Sperimentazione Clinica, operanti nelle strutture sanitarie della Regione del Veneto, hanno il compito di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere delle persone sottoposte a sperimentazione nonché di fornire pubblica garanzia di tale tutela.

### ACCESSIBILITÀ AL SSSR
Il sistema sanitario veneto si fonda sull'universalità e equità e assicura i LEA in modo uniforme su tutto il territorio regionale secondo il principio dell'appropriatezza.

A fronte di una domanda di servizi sempre crescente, negli ultimi anni si è rilevata la necessità di migliorare appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni e di porre maggiore attenzione all'individuazione di bisogni inespressi o difficoltà che limitano l'accessibilità ai servizi.

È necessario quindi un governo della domanda basato su principi di appropriatezza clinica e organizzativa che abbia come strategia fondamentale la gestione delle liste d'attesa e il corretto utilizzo delle classi di priorità.

La definizione di priorità, attualmente utilizzata nella gestione dei ricoveri ospedalieri, delle cure specialistiche ambulatoriali, degli interventi chirurgici programmati nonché degli accessi di Pronto Soccorso, è finalizzata a aumentare il livello di appropriatezza.

In particolare, per quanto riguarda l'appropriatezza prescrittiva della specialistica ambulatoriale, come disposto dalla normativa nazionale, ogni prescrizione dovrà riportare obbligatoriamente il quesito diagnostico per la buona pratica clinica e, altresì, la opportuna classe di priorità.

Le classi di priorità sono un valido strumento per assegnare, sulla base di corrette indicazioni cliniche, il corretto tempo di accesso alle prestazioni sanitarie e il regime organizzativo più adatto.

Tutti gli erogatori devono necessariamente rispettare nei confronti degli assistiti i tempi massimi di attesa per l'accesso alle prestazioni sanitarie, secondo quanto previsto dalla normativa nazionale e regionale, e nell'osservanza delle disposizioni e degli adempimenti impartiti dall'Autorità Nazionale AntiCorruzione sul rispetto degli obblighi in tema di anticorruzione e trasparenza.

In coerenza con quanto sopra descritto quindi deve essere rafforzata la promozione del governo della gestione delle liste di attesa e dei relativi tempi, anche individuando e mettendo in atto strategie per la gestione delle eventuali criticità al fine di garantire a tutti gli assistiti un accesso equo alle prestazioni sanitarie, erogate nelle sedi e con tempistica adeguate, nonché la qualità e sicurezza delle stesse. In ogni caso, già a partire dal primo anno di vigenza del presente Piano Socio-Sanitario Regionale, sarà organizzato ed effettuato un controllo straordinario sulla concreta gestione delle classi di priorità effettuata dagli erogatori pubblici e privati.

Per migliorare l'appropriatezza prescrittiva deve essere promosso l'utilizzo dei PDTA come strumenti per standardizzare la prescrizione e l'erogazione.

Uno strumento di responsabilizzazione nell'accesso al SSSR è dato dalla compartecipazione alla spesa che mira a ridurre il consumo non appropriato, incentivando una domanda ottimale della prestazione.

La quota della compartecipazione (ticket o quota di compartecipazione) però non deve condurre a effetti distorsivi, come la limitazione e la diseguaglianza all'accesso.

Si intende quindi limitare, per quanto di competenza, la compartecipazione alla spesa del cittadino, che resta titolare del diritto all'accesso del sistema sanitario e alle prestazioni appropriate.

Per quanto riguarda invece l'appropriatezza erogativa, tramite Azienda Zero, deve essere sviluppato il sistema di monitoraggio e controllo su appropriatezza e congruità delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private accreditate.

I privati accreditati, erogatori di prestazioni, devono uniformarsi al livello d'eccellenza del SSSR affinché sia garantito all'utente lo stesso livello qualitativo.

Deve quindi essere garantita sia la piena integrazione e interoperabilità con i sistemi informativi presenti nelle aziende sanitarie, sia un costante aggiornamento delle dotazioni tecnologiche, in particolare di quelle diagnostiche e strumentali.

In caso di mancato rispetto di quanto previsto dalla normativa regionale, si provvederà ad applicare le procedure e le sanzioni previste dagli istituti contrattuali vigenti.

Infine, rispetto alla possibilità di ridurre le liste d'attesa attraverso l'acquisizione di prestazioni da parte di soggetti diversi dall'azienda sanitaria stessa, si evidenzia che è indispensabile saturare la capacità produttiva dell'azienda sanitaria, in particolare attraverso l'utilizzo ottimale delle apparecchiature e del personale dipendente e solo successivamente valutare le alternative come l'esternalizzazione del servizio, la libera professione e l'acquisto di prestazioni tramite accordi contrattuali.

Per quanto riguarda le analisi di appropriatezza erogativa, nell'attuale sistema di governo multilivello, la Regione continuerà a definire linee guida per la codifica delle schede di dimissione ospedaliera e di atri flussi informativi e appropriatezza clinica e organizzativa.

Azienda Zero coordinerà i controlli aziendali e effettuerà approfondite analisi periodiche sulle singole attività per verificare l'uniformità di applicazione delle indicazioni supportata, in materia di sanità pubblica veterinaria e sicurezza alimentare, dalla competente struttura regionale, alla quale spetta la supervisione dei controlli aziendali tramite il sistema di audit.

In particolare, Azienda Zero garantirà la massima diffusione della conoscenza dello stato dell'arte in termini di performance ottenute dalle singole Aziende/Distretti e la più efficiente estensione delle prestazioni oggetto di monitoraggio, anche svolgendo le seguenti attività:
- monitoraggio e controllo continuo dell'intero processo di erogazione delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie nelle Aziende sanitarie pubbliche e private del Veneto, anche elaborando i dati della mobilità intraregionale, interregionale e internazionale delle prestazioni;
- perseguimento di tutte le possibili azioni finalizzate ad una omogeneizzazione a livello regionale dei servizi offerti dalle Aziende;
- attività ispettiva programmata o straordinaria derivante da eventuali criticità emerse nella erogazione delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie delle strutture pubbliche e private della Regione;
- coordinamento dei nuclei aziendali di controllo, al fine di operare attività di verifica omogenee e confrontabili all'interno del territorio regionale.

## Il governo dei tempi di attesa
Il governo della gestione delle liste e dei tempi di attesa rappresenta una delle principali attività finalizzate ad assicurare al cittadino la migliore performance possibile nella erogazione delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie; tra le principali tipologie di prestazione oggetto di monitoraggio e controllo si ricordano:
- gli accessi al Pronto Soccorso;
- le prestazioni di specialistica ambulatoriale;
- gli interventi chirurgici;
- i ricoveri ospedalieri;
- l'accesso in strutture residenziali.

È riservata inoltre particolare attenzione alle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative rivolte a pazienti con patologia neoplastica.

Più in dettaglio, il processo di buon governo delle liste e dei tempi d'attesa deve definire e controllare:
- le prestazioni da monitorare e le indicazioni cliniche di appropriatezza;
- i criteri di classificazione delle classi di priorità;
- i tempi massimi di erogazione;
- i responsabili per le politiche per il miglioramento delle liste d'attesa;
- gli strumenti per il monitoraggio e controllo delle performance;
- i responsabili dell'organizzazione e del monitoraggio dei processi di prenotazione.

I responsabili aziendali delle liste d'attesa che a fronte dell'analisi dei fabbisogni, dell'appropriatezza della domanda e delle risorse disponibili devono studiare e attuare politiche di miglioramento del soddisfacimento della domanda sono:
- per gli accessi in Pronto Soccorso: il direttore della funzione ospedaliera e il direttore dell'Unità Operativa complessa di Pronto Soccorso: il Direttore di Distretto è figura fondamentale nell'avviare processi di gestione della domanda in collaborazione con MMG e PLS, in particolare per contenere l'accesso al PS di situazioni non di emergenza classificate come codici bianchi;
- per le prestazioni specialistiche: il direttore di Distretto;
- per i ricoveri e gli interventi chirurgici: il direttore della funzione ospedaliera;
- per l'accesso in strutture residenziali: il direttore di Distretto.

In questo sistema di responsabilità è importante ribadire anche il ruolo del Direttore Sanitario che ha il compito di garantire il buon governo dell'offerta di prestazioni in relazione alla domanda, facendo sintesi tra le richieste e le proposte dei direttori di funzione ospedaliera e territoriale, attivando meccanismi trasversali tra ospedale e territorio.

Per garantire la migliore performance possibile a livello regionale, è necessario assicurare una gestione omogenea dei processi di prenotazione ed erogazione, accompagnata da un percorso unitario e ben definito di monitoraggio e controllo, attraverso l'impiego di strumenti e tecnologie informatiche integrate e interoperabili finalizzate tra l'altro alla gestione di:
- presenze e tempi di attesa in Pronto Soccorso;
- centro prenotazioni unico con accessibilità a tutte le agende;
- registro operatorio unico;
- registro dei ricoveri;
- registro delle domande di residenzialità.

Le figure di riferimento indicate come responsabili dell'organizzazione e del monitoraggio dei processi di registrazione e prenotazione:
- per gli accessi in Pronto Soccorso: Dirigente professioni sanitarie area emergenza urgenza;
- per le prestazioni specialistiche: CUP manager;
- per gli interventi chirurgici: Dirigente professioni sanitarie area chirurgica e blocchi operatori;
- per i ricoveri: Responsabile presso la direzione della funzione ospedaliera;
- per le impegnative di cure e l'accesso in strutture residenziali: Responsabile della graduatoria unica di residenzialità.

È istituito il "Tavolo di monitoraggio delle liste di attesa", aperto a tutti i portatori di interesse, al fine della verifica e del controllo del buon governo delle liste.

## Attività specialistiche
L'attività specialistica è una funzione fondamentale governata dal Distretto e che si colloca in maniera trasversale ai diversi nodi che compongono la filiera assistenziale. L'attività specialistica ambulatoriale garantita dal SSSR può essere erogata in ambiente ospedaliero pubblico o privato accreditato e in strutture extraospedaliere pubbliche o private accreditate.

Spetta al direttore di Distretto valutare il fabbisogno, avvalendosi anche delle elaborazioni prodotte da Azienda Zero, e definire attraverso quali erogatori soddisfare la domanda proponendo la stipula di accordi contrattuali con le strutture private accreditate o con altre strutture del SSSR in rapporto al fabbisogno complessivo e alla capacità produttiva dell'ULSS stessa.

Le strutture private per poter erogare prestazioni per conto del SSSR devono essere autorizzate, accreditate e avere stipulato un accordo contrattuale.

L'accreditamento è un sistema di garanzia della qualità del servizio erogato secondo gli standard definiti a livello nazionale e regionale.

Negli accordi contrattuali devono essere definiti la tipologia, la branca e il numero di prestazioni necessarie all'ULSS e la previsione di rispetto dei tempi di attesa.

Il ruolo del Distretto sarà quindi fondamentale per attuare i seguenti obiettivi strategici
- garantire le prestazioni specialistiche presso le sedi distrettuali, a domicilio, presso le strutture di ricovero intermedie, presso le strutture semiresidenziali e residenziali attraverso il coordinamento degli specialisti (convenzionati e dipendenti);
- prevedere un coordinamento dell'attività ambulatoriale erogata presso le sedi distrettuali, ospedaliere e le strutture private accreditate nell'ambito del territorio di ciascuna Azienda sanitaria, nel rispetto di criteri di accessibilità per l'assistito e qualità delle prestazioni;
- potenziare la programmazione ed il coordinamento dell'attività del Centro Unico di Prenotazione (CUP) aziendale, quale strumento gestionale e punto di sincronizzazione dell'attività delle strutture aziendali e del privato accreditato;
- garantire il monitoraggio dell'appropriatezza prescrittiva e del governo delle liste d'attesa, coinvolgendo i medici/pediatri di famiglia, gli specialisti ambulatoriali interni e gli specialisti ospedalieri nella condivisione ed applicazione estesa delle classi di priorità, implementando un monitoraggio sistematico dell'aderenza dei profili prescrittivi ai criteri concordati;
- mettere a sistema il monitoraggio delle attività svolte dalle strutture e dai soggetti convenzionati in termini di quantità e qualità delle prestazioni erogate rispetto a quanto programmato.

La gestione delle attività specialistiche sarà oggetto della valutazione per la conferma dell'incarico di Direttore del Distretto.

### COLLABORAZIONE PUBBLICO PRIVATO
Nel chiarire i rapporti esistenti tra pubblico e privato può essere utile definire gli ambiti nei quali tali rapporti si sviluppano. In ambito sanitario si possono infatti distinguere tipologie diverse di servizio erogato, erogatore del servizio stesso e finanziatore, nel dettaglio:
- tipologia di prestazioni erogate: prestazioni Lea o non LEA;
- tipologia di erogatori di prestazioni: a gestione diretta di strutture pubbliche, per conto del SSSR, private non accreditate;
- tipologie di spesa: pubblica, privata (una categoria della spesa privata è quella intermediata).

Nelle combinazioni delle tipologie sopra descritte si inquadra la sfida dei prossimi anni che mira da una parte a regolamentare e chiarire il ruolo della sanità privata e integrativa a tutela del cittadino, dall'altra a valutare la possibilità di reperire risorse dalla sanità privata con modalità che non compromettano il modello di SSN pubblico ma ne rafforzino il ruolo.

### Tipologie di prestazioni erogate
Il DPCM del 12 gennaio 2017 ha definito le prestazioni che devono essere garantite a tutti i cittadini italiani. Nell'elenco di queste prestazioni sono state ricomprese anche alcune prestazioni aggiuntive precedentemente garantite ai cittadini residenti nel veneto come "extraLEA" e pertanto remunerate a carico del bilancio regionale.

Con l'aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, pertanto, saranno garantite a carico del SSSR le sole prestazioni ricomprese nei nuovi Lea e si ritiene utile richiamare che qualsiasi altra prestazione, che si preveda garantire ai cittadini residenti nel veneto, al di fuori dei citati LEA, dovrà anche prevedere una copertura annua da individuare.

### Tipologie di erogatori
Le strutture che possono erogare prestazioni LEA per conto del SSN sono distinguibili in tre categorie: strutture pubbliche a gestione diretta, strutture private accreditate e società partecipate a capitale interamente pubblico.

Nel sistema sanitario regionale, quindi, oltre alle strutture che erogano prestazioni sanitarie e socio-sanitarie pubbliche ed ai soggetti privati accreditati, sono previsti pertanto anche soggetti rappresentati da "società a capitale interamente pubblico".

Infatti, ai sensi del D.lgs. 502/1992, in Veneto sono state attivate sperimentazione gestionali allo scopo di introdurre modelli assistenziali innovativi. A conclusione dei programmi di sperimentazione, nel panorama delle strutture erogatrici di prestazioni sanitarie, è entrata una società a capitale interamente pubblico, con compiti di assistenza e di ricerca nel campo della riabilitazione.

Tale struttura "Ospedale Riabilitativo di Alta Specializzazione" (ORAS) che è una società partecipata da aziende del servizio sanitario, enti pubblici territoriali ed enti pubblici regionali e statali, visti i risultati conseguiti, è stata stabilizzata ed è stata inserita definitivamente nel sistema di offerta sanitaria regionale.

Negli ultimi anni gli erogatori privati accreditati sono stati inseriti completamente nel sistema di offerta regionale garantendo una perfetta integrazione con le strutture pubbliche e nel contempo sono state mantenute e sviluppate la differenziazione tra le strutture, mantenendone ove presenti le specializzazioni e le eccellenze.

Per le strutture private accreditate la chiarezza e la definizione dei ruoli, insieme alla previsione di tetti di spesa pluriennali, ha consentito una puntuale programmazione delle attività da parte delle stesse e ha portato ad un miglioramento del servizio reso ai cittadini e ad una riduzione delle criticità e dei contenziosi.

Dunque, obiettivo della programmazione è quello di assicurare il completamento del processo di integrazione e di specializzazione nella rete ospedaliera, governarne le integrazioni e le sinergie in particolare per le strutture private accreditate identificate come "Presidi ospedalieri di rete regionale" al fine di aumentare l'accessibilità e l'universalità del sistema sanitario.

La Regione, con il processo di accreditamento, garantisce che le strutture che andranno ad erogare prestazioni per conto e a carico del SSSR, una volta autorizzate all'esercizio, rispondano a definiti requisiti di qualità in coerenza alla programmazione/fabbisogno locale e regionale. Infine, con gli accordi contrattuali tra Aziende ULSS ed erogatori privati accreditati, la Regione definisce criteri di responsabilizzazione economico-finanziaria a garanzia della sostenibilità del sistema nel suo complesso.

Ai sensi del Dlg.502/92 con la L.R. 22/2002, l'erogazione di prestazioni anche in regime privato prevede il possesso dell'autorizzazione all'esercizio a garanzia della rispondenza, da parte della struttura, ai requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi.

### Tipologia di finanziamento
Oltre alla spesa pubblica che copre l'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, negli ultimi anni è cresciuta molto la spesa sanitaria privata che si può differenziare in
- spesa sanitaria privata (out of pocket);
- spesa sanitaria privata intermediata.

La spesa sanitaria "out of pocket" è la spesa che il cittadino si determina a sostenere in proprio attingendo dalla propria capacità economica.

La spesa sanitaria privata intermediata può inoltre essere distinta tra quella sostenuta dalle compagnie assicurative o quella dei fondi sanitari integrativi.

### Fondi sanitari integrativi
La costante e progressiva riduzione del finanziamento pubblico agli enti periferici impone ai decisori la necessità di individuare le priorità cui dedicare le risorse esistenti e determinando gli effettivi bisogni sia rispetto ai servizi che alle prestazioni da erogare, al fine di garantire l'equità nell'accesso alle cure, principio che deve improntare un servizio pubblico universalistico.

Dato il momento di difficile sostenibilità che attraversa il modello tradizionale di SSN e atteso che è realistico ritenere che il finanziamento pubblico continuerà ad essere contratto nei prossimi anni, appare necessario che si pensi a nuove modalità di gestione e soluzioni che non compromettano il SSN, promuovendo forme integrative di assistenza sanitaria e socio-sanitaria sostenibili.

Il termine "Fondi sanitari integrativi del SSN", istituiti o adeguati ai sensi dell'articolo 9 del D.lgs 502/1992, indica i fondi sanitari che erogano prestazioni aggiuntive, erogate da professionisti e da strutture accreditate, prestazioni erogate dal SSN per la sola quota posta a carico dell'assistito e quelle socio sanitarie erogate in forma domiciliare.

Una delle finalità che dovrebbero perseguire i fondi integrativi è proprio quella di concentrarsi su settori attualmente privi di copertura prevedendo, ad esempio, il rimborso del ticket e sul lungo periodo anche delle rendite quando venga a mancare l'autosufficienza.

Tali fondi integrativi andranno utilizzati in una logica propositiva, anche auspicando un intervento del legislatore nazionale che pianifichi azioni future e razionalizzi la materia, costruendo cioè strumenti utili al sistema per evitare il rischio di un'involuzione della sanità pubblica e anche ai cittadini che potranno in tal modo avvalersi di una piattaforma di offerta maggiormente competitiva.

La Regione del Veneto nell'ambito delle competenze previste dalla normativa in materia, è chiamata a istituire un'anagrafe dei fondi istituiti e gestiti a livello regionale o infraregionale, effettuando poi la vigilanza su di essi.

Si ritiene inoltre opportuno istituire presso l'Ente di governance - Azienda Zero, un Osservatorio regionale cui affidare funzioni di monitoraggio e vigilanza su tutte le forme di sanità integrative con l'importante finalità di attuare un raccordo tra sanità pubblica e sanità privata.

### La libera professione
Negli anni si sono succedute numerose disposizioni in materia. La Regione è intervenuta, tra l'altro, fornendo direttive alle Aziende ed Enti del SSSR per l'organizzazione dell'attività libero professionale in conformità al principio generale che l'attività istituzionale è prevalente rispetto a quella libero professionale, la quale viene esercitata nella salvaguardia delle esigenze di servizio e della prevalenza dei volumi orari di attività necessari per i compiti istituzionali.

A tal proposito la recente L.R. 30/2016 ha stabilito che il volume delle prestazioni ambulatoriali erogate dal professionista in regime libero professionale, non può essere superiore al volume delle prestazioni erogate in regime istituzionale.

Ciascuna Azienda in caso di superamento del rapporto tra attività in libera professione e in istituzionale sulle prestazioni erogate, anche con riferimento al rapporto individuale sopra richiamato, e di sforamento dei tempi di attesa massimi già individuati nel presente documento, attua il blocco immediato dell'attività libero professionale. Altre azioni possono essere previste, ivi compresa la sospensione del diritto all'esercizio della libera professione, a seguito di accertamento da parte degli Organismi preposti di violazioni delle disposizioni normative e contrattuali.

Infine va richiamato l'obbligo della distinzione dei percorsi tra pazienti che accedono alle prestazioni in regime libero professionale e quelli in regime "istituzionale", come già stabilito dalle disposizioni in materia, nazionali e regionali, con particolare riferimento alla richiamata L.R. 30/2016. Infatti i professionisti che erogano prestazioni in regime libero professionale non possono prescrivere, per proseguire l'iter diagnostico-terapeutico, con oneri a carico del Servizio Sanitario Regionale.

Va infine posto il tema di un riorientamento dell'istituto della libera professione. Da questo punto di vista, si ritiene necessario rendere lo stesso più funzionale alle necessità delle aziende, dando la possibilità di prevedere strumenti per gestire "progettualità", cui potrebbero accedere su base volontaria i dirigenti medici in alternativa all'esercizio della libera professione intramuraria, che prevedano resa oraria aggiuntiva degli stessi in funzione della riduzione delle liste di attesa. Tali attività potrebbero essere in parte finanziate con una diversa finalizzazione del fondo di perequazione.

## Valutazione della qualità dal punto di vista degli esiti
Il monitoraggio continuo della qualità delle cure attraverso indicatori di volume, di processo e di esito rappresenta uno strumento indispensabile per valutare il grado di rispondenza del sistema di offerta ai bisogni di salute della popolazione e per attivare un percorso virtuoso di miglioramento.

Da alcuni anni l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) mette a disposizione delle Regioni il Programma Nazionale Esiti (PNE), attività istituzionale che fornisce valutazioni comparative, sull'efficacia, la sicurezza, l'efficienza e la qualità delle cure prodotte nell'ambito del SSSN.

Gli indicatori prodotti dal PNE coprono diversi segmenti dell'assistenza ospedaliera e consentono di confrontare la qualità dell'assistenza erogata dalle strutture ospedaliere tenendo in considerazione, con metodologie di rischio aggiustato le caratteristiche anagrafiche e cliniche della casistica trattata. Dall'edizione 2016 del PNE è stata introdotta una nuova metodologia di valutazione sintetica delle strutture, il cosiddetto "Treemap", con il quale è possibile fornire una misura del grado di aderenza della singola struttura agli standard di qualità considerando alcuni indicatori traccianti riferiti a sette aree cliniche (cardiocircolatorio, nervoso, respiratorio, chirurgia generale, oncologica, gravidanza e parto, osteomuscolare).

La valutazione "Treemap" consente alla programmazione regionale di individuare e monitorare le strutture da sottoporre ad audit clinici e organizzativi, come previsto anche dal DM del 21 giugno 2016 sui "Piani di efficientamento e riqualificazione" attuativo della legge di stabilità 2016. I risultati degli indicatori sulla qualità delle cure devono essere inquadrati in un sistema più ampio di valutazione e per questo motivo il PNE è stato assunto dalla Regione del Veneto uno strumento di valutazione delle performance delle aziende sanitarie ma anche dei direttori delle Unità Operative Complesse.

Una delle indicazioni che emerge dalle valutazioni degli indicatori di esito è la necessità di assicurare un adeguato volume di interventi in una singola struttura operativa per garantire la necessaria esperienza che fornisca standard di sicurezza, a questo proposito è necessario considerare le seguenti azioni:
- accorpare le unità operative che non raggiungano la soglia minima di sicurezza del numero di interventi;
- organizzare l'attività delle equipe mediche in modo che, se le condizioni di efficienza dell'uso delle sale operatorie e dell'organizzazione del reparto lo permette, possano essere utilizzate le medesime equipe in più sedi ospedaliere.

Tenendo conto costantemente degli aggiornamenti delle conoscenze scientifiche sia in termini di soglie di volumi minimi che di tipologia di intervento per i quali c'è evidenza di un'associazione tra volumi e esiti, si intende continuare il percorso di monitoraggio al fine di poter definire anche soluzioni organizzative a tutela del paziente in particolare attraverso l'individuazione di criteri minimo di sicurezza in particolar modo degli interventi di chirurgia oncologica, anche valorizzando le competenze e favorendo confronti interdisciplinari e multispecialistici.

Al fine ultimo di giungere ad un sistema che riesca a valutare in modo completo gli esiti delle cure appare necessario ampliare gli indicatori di valutazione della qualità degli esiti, prevalentemente incentrati sull'esito del processo interventistico, considerando anche gli esiti sensibili all'assistenza.

Sarà infine necessario sviluppare indicatori di esito anche per l'assistenza sanitaria e socio-sanitaria territoriale.

## Valutazione della qualità dal punto di vista del cittadino
Oltre alla valutazione sull'esito dei processi sanitari si ritiene importante misurare la qualità dal punto di vista del cittadino, valorizzando e facilitando il contributo e la partecipazione dei cittadini nel progettare e realizzare un sistema sanitario di qualità, riconoscendo il loro ruolo di attori a pieno titolo e non considerandoli solo oggetti passivi del sistema.

Alla luce di tali obiettivi, nell'ambito delle strategie di comunicazione orientate ad un ripristino del rapporto di fiducia e alleanza tra struttura/medico/paziente si intende promuovere quanto necessario per:
- agevolare l'accesso agli atti e alle informazioni;
- promuovere strumenti e metodi di comunicazione tra uffici e strutture aziendali interne ed esterne operanti nel SSSR, per lo scambio di dati e informazioni;
- facilitare l'accesso ai servizi socio-sanitari offerti mediante un'informazione strutturata di norme, regolamenti, strumenti informativi (Carta dei servizi, siti web aziendali, Punti informativi, etc.);
- favorire la comunicazione tra professionisti socio-sanitari e assistiti, adottando linee guida in grado di orientare la modalità, di volta in volta preferibile, con cui trasmettere le informazioni al paziente e coinvolgerlo nelle scelte, fornendo quindi a tutti gli operatori una preparazione professionale su tematiche delle relazioni e della comunicazione;
- potenziare modelli di accoglienza degli assistiti e dei familiari nei luoghi di cura e in particolare in quelli più critici come il pronto soccorso;

È inoltre importante misurare la qualità dal punto di vista del cittadino, valorizzando la sua partecipazione nel realizzare un sistema sanitario di qualità.

In particolare si intende:
- definire un programma regionale di qualità percepita che rilevi, analizzi e valuti l'esperienza e la soddisfazione degli utenti del Servizio Socio-Sanitario Regionale;
- promuovere un sistema condiviso e diffuso di gestione delle segnalazioni degli utenti dei servizi sanitari e socio sanitari attraverso anche il miglioramento della rilevazione e dell'utilizzo delle informazioni derivanti dalle segnalazioni agli Urp;
- prevedere che le farmacie possano essere punti di raccolta delle informazioni/valutazioni della qualità dei servizi.

Il programma di qualità percepita sarà realizzato a livello regionale e progressivamente andrà a valutare tutte le aree interessate: l'assistenza ospedaliera, le cure primarie, le prestazioni specialistiche e territoriali, l'emergenza urgenza, i servizi socio sanitari.

Ulteriore aspetto che deve essere sviluppato è garantire al cittadino e a tutti gli attori del sistema la massima trasparenza possibile in merito alle informazioni relative al SSSR, attraverso:
- la realizzazione del Portale Nazionale della Trasparenza per il cittadino, in collaborazione con l'Agenas e con il supporto di Arsenàl.IT. Il progetto è finanziato dal Ministero della Salute, con ruolo di capofile della Regione del Veneto;
- l'accessibilità al cittadino delle informazioni del "Sistema Sanità", anche per mezzo di strumenti c.d. "social";
- la disponibilità e la fruibilità delle informazioni presenti negli archivi regionali (open data).

Infine in un'ottica di ascolto e ricerca del benessere globale del paziente, assume un ruolo centrale anche l'attività di assistenza psicologica ospedaliera per gli utenti nei processi di cura. Ciò permette di completare il disegno organizzativo già in atto all'interno dei presidi ospedalieri delle aziende sanitarie, in stretta sinergia con i servizi territoriali e in coerenza con il raggiungimento di una diffusa integrazione psicologica dei percorsi assistenziali che garantisca, al contempo, l'interdisciplinarietà, l'umanizzazione e la qualità delle cure.

Uno specifico supporto psicologico nelle fasi di terminalità sarà assicurato ai pazienti e ai familiari, anche nei primi mesi successivi al decesso dei pazienti.

Per garantire supporto psicologico nelle fasi della terminalità per pazienti e famigliari si rende necessaria la giusta presenza di figure professionali per l'assistenza territoriale e domiciliare nell'ambito delle Reti di Cure Palliative, garantendo inoltre in collaborazione con il Direttore di Distretto il sostegno del benessere del personale e delle iniziative di formazione.

## Umanizzazione delle cure e dei servizi
Con l'espressione "umanizzazione delle cure e dei servizi", in linea con la riflessione, anche bioetica, di carattere internazionale, s'intende designare quella componente relazionale-comunicativa senza la quale l'azione terapeutica risulta essere parziale e non adeguata.

Riprendendo la distinzione inglese tra cure e care si potrebbe affermare che l'intervento medico per essere tale deve contemplare sia il rispetto di adeguati standard diagnostici, terapeutici e prognostici, accreditati scientificamente (cure), sia l'attenzione per ogni singolo paziente, attraverso un'informazione completa, una comunicazione empatica, l'alleviamento del dolore e della sofferenza (care). Questi due momenti non possono essere scissi tra loro. È compito del SSR e di ciascuna attività delle Aziende Ulss e Ospedaliere far sì che i luoghi di cura e gli interventi sanitari siano in grado di garantire il rispetto di questo duplice requisito, ponendo al centro il paziente (patient centered).

Ciò richiederà di promuovere una rinnovata consapevolezza deontologica e professionale da parte dei medici e degli operatori sanitari. A tale proposito merita ricordare quanto si legge all'art. 1, c. 8 della legge 219/2017 "Norme in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento": "Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura". Tale affermazione è ripresa dall'articolo 20 del Codice di deontologia medica (2014). La legge 219 riconosce inoltre, a buona ragione, la necessità di includere nella formazione iniziale e continua dei medici e degli operatori sanitari un percorso formativo in materia di relazione e di comunicazione (art. 1 c. 10).

### Attività
Sulla base di questi orientamenti, un piano articolato per promuovere l'umanizzazione delle cure e dei servizi prevede quanto già in parte sostenuto nel PSSR del 2012 ovvero:
- Garantire una funzione di orientamento del cittadino all'interno del SSSR, attraverso un referente che guidi l'utente persona e faccia in modo che i professionisti deputati all'assistenza non operino in modo settoriale. Il medico di medicina generale mantiene un ruolo chiave in tutte le fasi di questo percorso di cura. In ambito ospedaliero dovrà invece essere individuato, in base alle diverse situazioni cliniche, un medico referente che sia responsabile del percorso di diagnosi e cura oltre che dell'informazione al paziente ed alla famiglia, interfacciandosi con il medico di medicina generale, del quale sarà il principale interlocutore;
- per facilitare l'accesso ai servizi, rafforzare il meccanismo dello Sportello Unico e la Cot, già previsto con specifici provvedimenti regionali e diretto ad avere un unico punto di riferimento per il cittadino anche a fronte di esigenze diversificate;
- migliorare l'accesso ai servizi, promuovendo e consolidando le esperienze di sportelli polifunzionali e ponendoli in raccordo operativo con gli sportelli dei Comuni, al fine di semplificare ulteriormente azioni e processi di accompagnamento della persona;
- promuovere una capillare e trasparente informazione ai cittadini sui servizi che si erogano nelle strutture socio-sanitarie, attraverso gli strumenti di comunicazione delle Ulss (carta dei servizi, siti web, bollettini periodici) favorendo anche la condivisione delle regole di funzionamento del SSR;
- sviluppare un coordinamento a livello regionale delle informazioni al cittadino e attivare un coordinamento regionale degli URP coinvolgendo la rete delle Aziende ULSS ed Ospedaliere, le società scientifiche, le farmacie territoriali, le Conferenze dei Sindaci (o Esecutivi), le diverse competenze professionali, al fine di garantire validità delle informazioni ed uniformità contenutistica;
- favorire la comunicazione tra professionisti socio-sanitari e assistiti, adottando linee guida e corsi di formazione in grado di orientare la modalità, di volta in volta preferibile, con cui trasmettere le informazioni al paziente e coinvolgerlo nelle scelte;
- sviluppare una forte attività di raccordo tra i servizi socio-sanitari e i contesti sociali e territoriali di appartenenza dei pazienti;
- diffondere la cultura dell'empowerment, quale strumento per compiere in modo responsabile le scelte che riguardano il proprio stato di salute e adottare stili di vita consoni (contrasto al tabagismo, all'alcolismo, al gioco d'azzardo...);
- adottare modelli di accoglienza degli assistiti e dei familiari nei luoghi di pronto soccorso differenziando i percorsi di accoglienza oltre che per la pediatria anche per le persone disabili e per le persone anziane orientativamente over 70;
- porre in atto metodologie con cui valutare periodicamente il grado di soddisfazione dell'utente in merito all'assistenza ed ai servizi di cui ha fruito, nell'ottica di rimediare ad eventuali lacune o omissioni.

Sulla base del principio autorevolmente affermato che "Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura" sarà importante promuovere progetti di formazione volti a:
- fornire a tutti gli operatori una preparazione professionale sui problemi delle relazioni e della comunicazione;
- preparare adeguatamente gli operatori impegnati nel primo livello di accoglienza;
- sviluppare un'attività di psicologia clinica ospedaliera all'interno dei presidi ospedalieri ed in stretta sinergia con i servizi territoriali, con funzioni di diagnosi, sostegno, psicoterapia breve, nonché formazione/supervisione degli operatori sanitari e promozione della salute in ambito psicologico anche del personale aziendale ospedaliero.

Nella prospettiva di rendere effettiva l'integrazione di care e cure andrà promosso un utilizzo appropriato delle terapie a maggiore efficacia antalgica, specie nelle patologie oncologiche; ugualmente, in conformità a quanto stabilito dalla legge 38/2010, andranno promosse le cure palliative e la terapia del dolore, superando la logica della settorializzazione che le confina riduttivamente nel fine vita.

La Regione predispone il Registro regionale informatizzato delle Dat, Dichiarazione Anticipate di Trattamento, così come previsto dal comma 7 dell'art. 4 della legge 219 del 22/12/2017 "Norme in materia di consenso informato e di dichiarazione anticipate di trattamento".

Si sottolinea, infine, come l'umanizzazione delle strutture socio-sanitarie sia correlata anche al governo economico del SSSR: ridurre l'abuso dei farmaci, evitare le ospedalizzazioni non necessarie, fare un uso più appropriato degli accertamenti diagnostici, contenere gli interventi chirurgici sono alcuni elementi utili ad orientare le prestazioni, ponendo la persona al centro di ogni intervento assistenziale. Numerosi studi mostrano come le pratiche di umanizzazione si riflettono positivamente in una drastica diminuzione di contenziosi legali e indirettamente in una diminuzione di tutti quei costi impropri provocati dalla cosiddetta medicina difensiva.

Fondamentale è poi ribadire l'importanza del ruolo del Comitato etico regionale e dei Comitati etici aziendali per la pratica clinica e di quelli per la sperimentazione clinica.

I Comitati etici locali vanno poi coinvolti nella formazione delle varie figure professionali. A tal fine si può prevedere di attivare alcune iniziative quali ad esempio:
- "l'accreditamento" denominato Umanizzazione delle cure e dei Servizi per quei servizi/reparti che intendono partecipare ad un percorso specifico (per es. un servizio/reparto aderisce al progetto di umanizzazione dei servizi e delle cure perché:
    - ascolta il cittadino-paziente;
    - cerca le giuste soluzioni per ogni persona;
    - accoglie nel modo migliore;
    - attua ogni forma di tutela del paziente per evitare errori e/o danni (es. un breve manifesto di impegni)).
- Istituzione di un Osservatorio Aziendale sul processo di umanizzazione e raccolta sistematica di tutte le iniziative svolte dalle Aziende ULSS con:
    - definizione degli indicatori di valutazione del processo di umanizzazione;
    - segnalazione delle prassi di eccellenza;
    - costituzione di una banca dati.
- Realizzazione di una Carta aziendale dell'umanizzazione dei servizi e delle cure, stilata con il contributo determinante del Comitato Etico e dopo un adeguato processo di formazione e coinvolgimento di tutti i soggetti interessati.

## Valutazione della qualità dal punto di vista esterno
Per superare l'autoreferenzialità a favore del confronto, da qualche anno la Regione partecipa volontariamente a sistemi di valutazioni di enti terzi aumentando così anche le opportunità di apprendere e crescere attraverso la comparazione dei propri risultati con altre realtà.

In particolare attraverso la partecipazione al gruppo delle regioni "Il Sistema di Valutazione delle Performance dei Sistemi Sanitari Regionali" coordinato dal Laboratorio Management e Sanità (MeS) della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa è stato possibile la condivisione inter-regionale su una selezione di circa 300 indicatori, di cui 150 di valutazione e 150 di osservazione, volti a descrivere e confrontare, tramite un processo di confronto, le diverse dimensioni della performance del sistema sanitario: lo stato di salute della popolazione, la capacità di perseguire le strategie regionali, la valutazione sanitaria, la valutazione dell'esperienza degli utenti e dei dipendenti e, infine, la valutazione della dinamica economico-finanziaria e dell'efficienza operativa.

È quindi intenzione continuare a partecipare a sistemi di valutazione di enti esterni che possano promuovere l'individuazione di migliori pratiche o modelli organizzativi e di individuare eventuali criticità al fine di porre in atto interventi migliorativi.

Si ritiene, inoltre, che attraverso la partecipazione a iniziative internazionali, il confronto con le migliori esperienze socio-sanitarie europee e internazionali possa essere di particolare rilevanza per superare con successo le sfide sempre più complesse che i sistemi sanitari devono affrontare in tempo di crisi e che richiedono azioni incisive, soprattutto in tema di prevenzione, innovazione e sostenibilità del sistema.

## Cooperazione allo sviluppo e solidarietà internazionale in sanità
La Regione del Veneto ha realizzato un sistema per la cooperazione attraverso cui la Regione coordina e mette in rete gli attori della cooperazione, realizzando e sostenendo iniziative che hanno un forte radicamento nel territorio veneto.

### La solidarietà internazionale:
la Regione realizza numerosi interventi di solidarietà internazionale, intendendo come tale l'aiuto umanitario a favore di popolazioni colpite da gravi calamità naturali o da altre situazioni straordinarie di crisi. Questo tipo di interventi ha una durata necessariamente limitata nel tempo, in quanto il suo scopo è quello di rispondere con immediatezza a situazioni di emergenza. Obiettivo di azione è invece quello di andare oltre l'emergenza per costruire progetti solidi e permanenti nei paesi in via di sviluppo.

Forte dell'esperienza maturata la Regione del Veneto, attraverso la collaborazione tra l'Area sanità e sociale e quella della Cooperazione internazionale, individua gli interventi da realizzare nei paesi in via di sviluppo secondo la logica non dell'intervento emergenziale, ma dell'attivazione di progetti di avvio, sviluppo e consolidamento di attività e strutture sanitarie e o socio sanitarie nei paesi in via di sviluppo. Ospedali, punti di primo soccorso, aree materne infantili, punti nascita o quant'altro sia necessario dal punto di vista socio sanitario.

Questi progetti sono attivati in collaborazione con enti, associazioni, soggetti del terzo settore qualificati presenti nel territorio veneto, individuando partner istituzionali o di riferimento sicuro nel territorio dove si realizza l'iniziativa.

### Il confronto internazionale
In un contesto europeo dove Regioni e Stati membri sono sempre più interdipendenti, la sanità veneta risponde all'obiettivo di garantire un sistema socio sanitario moderno, competitivo ed al passo con le più avanzate realtà sanitarie mediante una strategia regionale di "internazionalizzazione", data l'importanza di individuare azioni comuni in ambito sanitario al fine di definire un quadro strategico unitario per la salute dei cittadini.

Risulta fondamentale incentivare il dialogo tra la dimensione sanitaria territoriale e locale e la visione internazionale e multicentrica dell'Unione Europea, dell'OMS e delle altre Agenzie Internazionali di settore.

Tale forte legame è rafforzato dalla presenza a Venezia dell'ufficio OMS. Attraverso tale collaborazione si intende perseguire, nell'ambito dell'attuazione del nuovo Accordo tra il Governo Italiano, la Regione del Veneto e l'OMS, gli obiettivi di promozione della Salute e di riduzione delle diseguaglianze, nella politica europea "Salute 2020" e nell'Agenda 2030, approvata dalle Nazioni Unite che indicano l'Agenda Globale e i relativi 17 Obiettivi di Sviluppo Sostenibile, collegando diverse dimensioni di azione tra cui l'ambiente, l'educazione, l'accesso ad acqua sicura, l'occupazione per tutti.

In questa prospettiva è fondamentale l'attenzione alle politiche di salute pubblica e di welfare dell'Unione Europea, incentivare lo sviluppo dell'innovazione e della ricerca in campo biomedico e nella sanità elettronica, nonché promuovere il confronto e l'integrazione del Sistema Socio-Sanitario del Veneto con le eccellenze europee, in particolare con le aree transfrontaliere.

Tale strategia consente di aumentare ulteriormente il grado, già eccellente, di competitività del SSSR in rapporto ai migliori Sistemi europei e internazionali, con l'obiettivo prioritario di individuare un modello condiviso di governo che ne garantisca la piena sostenibilità, attraverso l'ottimizzazione delle risorse impiegate, l'alto livello qualitativo dei servizi erogati.

La Regione intende quindi favorire:
- l'organizzazione e la promozione di attività di formazione continua e di aggiornamento dei professionisti della Salute, incentivando in particolare il rapporto di collaborazione sinergica instaurato con l'European Observatory on Health Systems and Policies, network al quale il Veneto partecipa quale unico partner italiano, al fine di realizzare congiuntamente importanti occasioni di confronto, approfondimento e dibattito nonché iniziative formative/informative inerenti le principali materie che coinvolgono le dinamiche del Sistema Sanitario, quali l'evento annuale "European Observatory Venice Summer School" incentrato sulle tematiche più attuali delle riforme dei Sistemi Sanitari Europei;
- la promozione e la divulgazione sul territorio regionale, del Programma Mattone Internazionale Salute - ProMIS, di cui la Regione del Veneto è coordinatrice delle politiche europee e delle possibilità di accesso ai Programmi europei di Ricerca e Sanità pubblica;
- l'attuazione di forme di collaborazione tra le Regioni e le Autorità sanitarie regionali e locali presenti sul territorio europeo, in particolare mediante la cooperazione transfrontaliera;
- la prosecuzione, in linea con le vigenti disposizioni nazionali e regionali, nella realizzazione di Programmi di ricoveri umanitari, d'intesa con il Ministero della Salute, rendendo in tal modo più incisiva la loro azione di aiuto e sostegno a favore di popolazioni extra UE.

### Turismo sanitario - Medical/health tourism
Il turismo sanitario (medical o health tourism) è definito dall'OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) come il fenomeno legato alla ricerca di cure e terapie per il mantenimento, il miglioramento o il recupero del benessere individuale della mente e del corpo, presente da lungo tempo in diversi paesi e località in piena sintonia con la direttiva europea Cross-Border Healthcare per la libera circolazione dei pazienti in Europa.

Coerentemente con quanto già previsto dal Programma di Governo della Regione del Veneto 2015-2020, il turismo sanitario rientra a pieno titolo nelle politiche regionali a respiro europeo e internazionale e si pone anche quale autentico volano per lo sviluppo del territorio e della sua economia. Il servizio sanitario in Veneto è ritenuto, anche da organismi esteri, di assoluta eccellenza e la sua rete ospedaliera è in grado di fornire servizi e assistenza di altissimo livello. Tali punti di forza consentono di poter definire attrattivo il servizio sanitario regionale, che può contare, inoltre, su ulteriori elementi di attrattività legati al turismo, altro settore di eccellenza del Veneto. I trattamenti che l'OECD include tra quelli legati al turismo sanitario sono principalmente: la chirurgia estetica; la cardio-chirurgia; gli interventi ortopedici; fertilità e sistema riproduttivo; trapianto di organi, cellule, ecc.; operazioni oculistiche; diagnostica e check-up. Non vanno comunque tralasciati gli interventi legati alla riabilitazione nei suoi diversi aspetti clinici, nonché quelli legati alle malattie croniche (es. artriti reumotoidi, allergie, ecc.). In tale contesto vanno, perciò, individuati gli ulteriori elementi che possono attrarre i c.d. health tourists, soprattutto europei che utilizzano i diritti legati alla loro cittadinanza per accedere a cure mediche in uno degli Stati della U.E., senza, peraltro, trascurare anche quelli provenienti da altri parti del mondo. Gli elementi che incidono sulle motivazioni del turismo sanitario, secondo il rapporto OECD sono: la prossimità alla destinazione; la reputazione della destinazione; l'offerta culturale, ricreativa, ricettiva; familiarità e affinità culturale; l'auto-certificazione/proposizione come città della salute. L'ampiezza e soprattutto l'eterogeneità dei motivi per cui il turista della salute sceglie la propria metà di cura, richiedono la definizione di partnership pubblico-private, in grado di consentire il coordinamento e la collaborazione tra i diversi settori economici coinvolti (sanità, turismo, cultura, ecc.). A tal fine la Regione adotta un piano di azioni atte a favorire innovativi modelli di governance regionale per la promozione del turismo sanitario nelle sue diverse accezioni (turismo medico, turismo termale, turismo inclusivo, turismo del benessere, ecc.), coinvolgendo gli attori istituzionali del comparto sanitario nonché quelli rappresentativi dei diversi settori economici coinvolti. Le possibili ricadute di tale strategia si potranno riscontrare, oltre che in un aumento del livello degli scambi commerciali diretti provenienti da Paesi esteri, anche con l'incremento delle entrate che potrebbe essere reinvestito per migliorare attrezzature e strutture da utilizzare a favore di tutti i pazienti residenti, contribuendo così ad ampliare soprattutto i servizi offerti ai residenti.

## Valutazione della qualità dal punto di vista interno
Il rafforzamento del livello di coinvolgimento dei professionisti del SSSR è riconosciuto come una delle leve utili a migliorare le performance individuali e, di conseguenza, quelle aziendali.

Una buona organizzazione è quella che, insieme a perseguire gli obiettivi aziendali previsti dalla programmazione regionale, consente la realizzazione degli obiettivi individuali, attraverso lo sviluppo del potenziale di tutto il personale, valorizza il contributo di ciascun singolo componente nell'ambito del lavoro di squadra.

Promuovere il miglioramento delle relazioni tra i professionisti, integrando il livello individuale con quello organizzativo, consente anche il miglioramento del clima aziendale e la relativa soddisfazione del personale.

La soddisfazione del personale è un elemento fondamentale per valorizzare il rapporto tra organizzazione e persone e per tale motivo si intende proseguire il programma regionale di indagini di clima interno per tutte le Aziende sanitarie del veneto avviato nel 2016.

## Il percorso di miglioramento della qualità: accreditamento
L'accreditamento istituzionale si pone come uno degli strumenti atti a garantire l'attuazione dei principi necessari per assicurare una governance efficace del sistema. Attraverso il percorso dell'accreditamento, che coinvolge in modo trasversale ogni attore che eroghi servizi sanitari, socio-sanitari o sociali, la Regione "provvede affinché l'assistenza sia di elevato livello tecnico-professionale e scientifico, sia erogata in condizioni di efficacia ed efficienza, nonché di equità e pari accessibilità a tutti i cittadini e sia appropriata rispetto ai reali bisogni di salute..." (art.1 L.R. 22/2002).

L'accreditamento istituzionale permette al Sistema socio sanitario regionale di individuare, secondo quanto previsto dalla norma regionale e nazionale e secondo le finalità sopra espresse, i potenziali erogatori per suo conto e a suo carico.

Gli elementi cardine per il rilascio dell'accreditamento sono: la rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione e alla verifica dell'attività svolta e la funzionalità degli erogatori rispetto agli indirizzi di programmazione regionale. Ciò significa che "ogni regione è tenuta ad individuare, attraverso la programmazione sanitaria, la quantità di prestazioni erogabili nel rispetto di un tetto massimo di spesa e può accreditare nuove strutture solo se sussiste un reale fabbisogno assistenziale" (Cons. Stato sez. III sent. n. 2527/2013). La selezione, quindi, in virtù del principio solidaristico e, conseguentemente, della necessità di garantire la sostenibilità del sistema, non può prescindere, oltre che dal possesso e dal mantenimento dei requisiti di qualità, anche dalle necessità rispetto al fabbisogno.

L'accreditamento, secondo quanto previsto dalla norma nazionale e regionale, non costituisce obbligo a corrispondere ai soggetti accreditati la remunerazione delle prestazioni erogate al di fuori dei rapporti contrattuali, nell'ambito del livello di spesa definito e delle quantità e tipologie individuate dalla Regione ai sensi delle norme vigenti. Tutto ciò nel rispetto delle tre A previste dal Dlg 229/99:
- Autorizzazione come strumento di garanzia ai cittadini che tutte le strutture, pubbliche o private, rispondano ai requisiti minimi di legalità e sicurezza;
- Accreditamento quale strumento di garanzia delle strutture alla rispondenza della struttura ad ulteriori requisiti di qualità e della sua coerenza alla programmazione/fabbisogno di prestazioni;
- Accordi contrattuali quale strumento di garanzia che la Regione, attraverso le Aziende ULSS, agisce secondo criteri di responsabilizzazione economico-finanziaria. II tutto sempre ponendo al centro l'interesse del cittadino che può sempre esercitare la libertà di scelta del luogo di cura nell'ambito dei soggetti accreditati pubblici o privati con cui siano stati definiti accordi contrattuali e all'interno di un percorso di garanzia, come previsto dalla norma e soprattutto dai principi fondanti il sistema.

La programmazione e la verifica di compatibilità della struttura in rapporto al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito regionale, è dunque momento fondamentale, come affermato dalle norme di principio in materia di tutela della salute. Tale valutazione compete alla Regione e alle Aziende Ulss in ogni fase del percorso che accompagna le strutture sanitarie, dalla nascita, all'operatività e all'erogazione di prestazioni in nome, per conto e con oneri a carico del SSSR, attraverso rispettivamente le fasi di rilascio dell'autorizzazione alla realizzazione e all'esercizio, di accreditamento istituzionale e di stipula dell'accordo contrattuale. Su tale principio è tornata di recente la Corte Costituzionale che con sentenza n. 98/18 ha ribadito come, sin dalla fase di autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie, sono sempre necessari due tipi di valutazioni: una valutazione relativa alla conformità urbanistico-edilizia dell'opera che compete al Comune, e una valutazione di politica sanitaria, cioè la verifica di compatibilità del progetto rispetto al fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle strutture, che compete alla Regione.

Per la definizione del fabbisogno territoriale dei servizi sociali e socio-sanitari partecipano le comunità locali attraverso i Comitati dei Sindaci del Distretto e le rispettive Conferenze dei Sindaci: il Piano di Zona da questi approvato è lo strumento principale per l'integrazione socio-sanitaria. L'inserimento nel Piano di Zona non è comunque l'elemento sufficiente sulla base del quale la Regione può rilasciare l'accreditamento istituzionale. Quest'ultimo, infatti, non si caratterizza esclusivamente come sistema per la qualità dei servizi, ma anche come strumento di programmazione e sostenibilità dell'offerta regionale.

Il governo del sistema sanitario e socio sanitario veneto, inoltre, si confronta con l'attuale contesto europeo: gli indirizzi europei per garantire l'accesso ad una assistenza sanitaria sicura e di qualità nell'ambito della Unione Europea hanno trovato applicazione nella direttiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo. Alla luce di tale direttiva, l'intesa della Conferenza Stato Regioni del 20 dicembre 2012 ha individuato un nuovo modello di accreditamento definendo un uniforme sistema di requisiti per l'accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private declinato nel "Disciplinare sulla revisione della normativa dell'Accreditamento". Successivamente, la Conferenza Stato Regioni ha sottoscritto un'ulteriore intesa il 19 febbraio 2015 prevedendo tale revisione dei requisiti e l'istituzione di un organismo tecnicamente accreditante con specifiche caratteristiche da parte di ogni regione. L'importanza che la rispondenza a tali requisiti assume e la necessità che essi siano adeguatamente valutati ha determinato che anche l'organismo deputato alla verifica tecnica (l'organismo tecnicamente accreditante) sia a sua volta accreditato dal livello nazionale secondo propri specifici requisiti atti a garantirne principi quali la terzietà, trasparenza, la partecipazione dei diversi attori, l'adeguata competenza dei valutatori e l'omogeneità di valutazione. La Regione del Veneto ha attuato quanto previsto dalle intese, sia in termini di revisione dei requisiti sia costituendo l'organismo tecnicamente accreditante all'interno dell'Azienda Zero (L.R 19/2016). Il nuovo sistema dei requisiti, per come è strutturato, diventa elemento chiave per la governance del sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie: in esso viene amplificato il monitoraggio/ valutazione delle attività, dei risultati e degli esiti, il "rendere conto" ai soggetti portatori di interessi ai diversi livelli, cittadini compresi. Le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate devono non solo a dare evidenza della definizione degli strumenti previsti e richiesti per la qualità e la sicurezza, ma anche rendicontare della loro "messa in atto" e dei risultati raggiunti rispetto agli standard previsti.

L'accreditamento deve essere visto non solo come momento puntuale di verifica a tempi stabiliti, ma strumento di governo "continuo".

Un ulteriore elemento di innovazione del nuovo sistema di requisiti è l'accento posto sul consolidamento del modello delle reti, sull'assistenza secondo il principio della continuità delle cure, della responsabilizzazione delle diverse professioni all'interno dei piani di cura, sulla multidisciplinarietà, sugli esiti. Questo apre la possibilità di sperimentare nuove forme di organizzazione dell'assistenza non solo per "luoghi di cura", ma anche per "piani di cura", anche rivedendo la filiera dei servizi per le persone con disabilità con particolare riferimento ai servizi per la residenzialità, coerentemente alle indicazioni della norma UNI 11010:2016 relativa ai servizi per l'abitare delle persone con disabilità. Il percorso di accreditamento istituzionale può fornire alla governance del sistema uno strumento di valutazione rispetto a nuovi scenari della programmazione ed organizzazione della prevenzione, delle cure e dell'assistenza ai cittadini.

## Il governo clinico
Il governo clinico adotta un approccio metodologico volto al miglioramento continuo della qualità e sicurezza dei servizi, al raggiungimento e al mantenimento di elevati e appropriati standard assistenziali all'interno di un contesto che favorisca l'eccellenza della prestazione sanitaria sia in termini di efficacia ed efficienza del percorso assistenziale, sia per garantire la centralità del paziente e la promozione della salute mediante adeguate strategie di comunicazione.

Dal confronto con gli orientamenti internazionali emerge la necessità che il modello organizzativo di gestione di rischio clinico si evolva in un'ottica di appropriatezza e garanzia per la sicurezza dei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali perseguendo i seguenti obiettivi:
- la sistematizzazione dell'approccio integrato e multidisciplinare dell'assistenza, centrato sul paziente orientato al processo assistenziale con più professionisti coinvolti nel trattamento del caso e la predisposizione di linee guida e buone pratiche, fondate su prove di efficacia clinica e costi-benefici;
- l'adozione di strumenti organizzativi efficaci come il PDTA, quale ulteriore strumento organizzativo a tutela di professionisti e operatori;
- l'individuazione di politiche di gestione del rischio, in particolare del rischio clinico, in termini di conoscenza, valorizzazione e prevenzione, attività ineludibile nel nuovo sistema assicurativo;
- la promozione dell'audit clinico come processo ciclico di miglioramento tecnico-professionale della qualità delle cure e la responsabilizzazione degli operatori, condividendo nell'ambito del gruppo l'impegno a perseguire l'efficacia della presa in carico globale.

Per il miglioramento continuo degli standard assistenziali di qualità e sicurezza, il governo clinico deve tenere conto dell'analisi dei processi assistenziali, dell'analisi e prevenzione dei rischi insiti nell'attività sanitaria, del contenimento degli eventi avversi, sinistri e contenzioso.

Al fine di coordinare le informazioni relative alla sinistrosità e ai contenziosi sanitari, è importante l'attività del "Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente" ai sensi della Legge 24/2017, cui è affidato il monitoraggio del rischio connesso alle attività clinico assistenziali e l'analisi di appropriatezza dei percorsi diagnostici e terapeutici.

## La gestione del rischio
Il verificarsi di eventi avversi può essere correlato causalmente sia a incongrue condotte professionali sia ad aspetti di natura organizzativa, gestionale ed economico-finanziaria e le categorie di rischio possono essere sintetizzate in due gruppi:
- i rischi di natura clinico-professionale, derivanti dalle attività sanitarie e che fanno capo più specificatamente ai singoli professionisti;
- i rischi legati alla gestione aziendale che emergono dalle attività e dai processi di gestione in senso lato, dall'organizzazione e dal monitoraggio delle attività aziendali.

Nella predetta logica di miglioramento continuo degli standard assistenziali, di qualità e sicurezza, si conferma, il percorso regionale di decentrare la gestione del rischio clinico in capo ai responsabili del rischio aziendali, che offrono supporto tecnico in quanto conoscitori dei contesti organizzativi locali e delle relative dinamiche professionali essenziali per la misurazione del rischio clinico.

A prosecuzione di quanto già indicato nel PSSR 2012-2016 risulta essenziale provvedere a:
- responsabilizzare (accountability) tutto il personale SSSR, mediante la formazione, alla sicurezza delle cure e alla gestione del rischio favorendo l'apprendimento dagli errori in una cultura della non colpevolizzazione;
- potenziare l'attività di audit clinici e audit organizzativi nella prospettiva di prevenire gli eventi avversi, anche mediante l'elaborazione di un documento di indirizzi tecnico-operativi e altre metodologie di analisi di sinistri/eventi avversi;
- promuovere la formazione degli operatori URP aziendali, destinatari di segnalazioni e reclami inerenti la sicurezza del paziente;
- promuovere la partecipazione del responsabile del rischio (risk manager) nella elaborazione e nell'applicazione dei percorsi assistenziali e di cura PDTA, quale contributo analitico dei rischi sottesi ai percorsi in elaborazione e alle strutture coinvolte e favorire l'utilizzo del Portale regionale di Gestione rischio clinico quale strumento già operativo, per la condivisione di dati, linee guida, buone pratiche, PDTA.

## Il governo dei costi delle assicurazioni
In ragione della complessità connaturata al sistema sanitario e della crescita del contenzioso giudiziale e stragiudiziale oltre alla difficoltà di quantificare il rischio aziendale, da alcuni anni le primarie compagnie assicurative, hanno progressivamente perso interesse per la copertura dei danni da responsabilità medica con un conseguente incremento esponenzialmente dei premi assicurativi e delle soglie di franchigia, cioè quella parte di danno che resta in capo all'ente assicurato

Per contrastare il fenomeno la Regione ha avviato in tutte le Aziende sanitarie del Veneto – dopo una sperimentazione positiva - un modello di gestione sinistri e rischio clinico di tipo misto, che prevede la ritenzione del rischio degli stessi in capo all'Azienda sanitaria, in affiancamento ad una polizza assicurativa cui demandare i soli sinistri che comportano esborsi rilevanti, ovvero per i danni catastrofali.

Obiettivi del modello di gestione che si prefigge di garantire l'effettiva sicurezza di pazienti e operatori SSSR sono:
- la rapida definizione delle richieste di risarcimento ove sussista fondamento giuridico e medico legale circa la responsabilità;
- il contenimento del contenzioso;
- l'analisi dei rischi e la connessa prevenzione degli eventi avversi.

Sono stati sviluppati alcuni strumenti che hanno permesso alle Aziende del SSSR di procedere - mutuando l'organizzazione in rete - da una parte, alla gestione dell'evento/sinistro (mediante Comitato di Valutazione Sinistri, struttura caratterizzata dalla multidisciplinarietà) nonché alla prevenzione (valutazione ed adozione di buone pratiche clinico-assistenziali ed organizzative), dall'altra ad individuare e valutare il rischio anche con la mappatura della sinistrosità, i dati dell'incident reporting, l'analisi delle modalità di errore e delle cause.

Nel confermare l'attuale modello organizzativo nelle Aziende Sanitarie SSSR – che prevede il coinvolgimento di direzione medica e il responsabile del rischio, comitato valutazione sinistri, medico legale aziendale e la componente giuridica nonché dell'Ufficio sinistri centrale e l'URP aziendale - si evidenzia quale linea tendenziale, in conformità alla L.R. 19/2016, una progressiva assunzione di responsabilità da parte dell'Azienda Zero, sia nella trattazione di sinistri, sia nelle attività stragiudiziali e di contenzioso.

È importante che le attività di analisi e miglioramento sistematiche e continuative siano indirizzate a:
- incrementare le competenze degli operatori per una gestione dei sinistri in conformità alla ratio del modello regionale e alle innovazioni normative per un ottimale governo dei sinistri e del rischio;
- migliorare l'utilizzo dell'applicativo unico regionale (gestione sinistri rischio clinico GSRC) per la gestione dei flussi informativi attivati per consentire l'analisi dell'evento e l'attuazione di relative azioni di miglioramento, incoraggiando anche la mediazione conciliativa nella gestione di reclami e richieste risarcitorie;
- promuovere la corretta compilazione della cartella clinica e di tutta la documentazione sanitaria;
- favorire e sviluppare le competenze assegnate al Centro regionale rischio clinico, in materia di monitoraggio delle attività aziendali di gestione del rischio clinico e la creazione di un flusso dati di sinistrosità delle Aziende SSSR per la relativa pubblicazione e l'invio all'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità istituito presso Agenas.