Regione Toscana — 2019-11-09
Destinatari D DEDICATO ALLE DONNE

"Sostenere il ruolo delle donne è sostenere la resilienza dell'intera comunità. Facilitando alle donne l'accesso a percorsi che tengano conto della specificità di genere, si ottiene un miglioramento delle prospettive di salute dell'intera popolazione"

Le donne in Toscana, così come in Italia, decidono di avere un figlio sempre più tardi – l'età media al parto è di 32,2 anni nel 2018, sarà di 32,3 nel 2020 per arrivare a ben 32,5 nel 2030 – tutte età in cui la fertilità comincia a indebolirsi. Da ciò il ricorso alla procreazione medicalmente assistita che nel corso del 2018 riguarderà il 3,3% dei parti; nel 2020 se ne ipotizza un aumento al 3,6% fino ad arrivare nel 2030 al valore del 4,9%. Questo a sua volta potrà determinare un numero maggiore di gravidanze e parti gemellari.

La salute di un bambino si gioca molto presto, fin dall'utero materno. Il nascituro è un organismo in rapida crescita, con cellule biologicamente attive e più sensibili ad ogni tipo di esposizione. La sua dipendenza dalla madre è pressoché completa. Le abitudini di vita delle mamme sono determinanti per la salute dei figli nei primi anni di vita ed anche in quelli successivi. Se una donna fuma in gravidanza, oppure è sovrappeso o obesa già prima di rimanere incinta, aumenta la sua probabilità di partorire troppo presto (prima delle 37 settimane), così come la probabilità che il bambino alla nascita sia sottopeso (meno di 2.500 g) o di peso eccessivo (più di 4.000 g). Le donne toscane che hanno un titolo di studio medio-basso fumano di più e hanno anche più problemi di sovrappeso e obesità rispetto a quelle più istruite.

Venendo alla differenza di genere sappiamo come la medicina studia e ha cominciato ad applicare la distinzione delle cure in base al genere. Permangono tuttavia ancora molte lacune da colmare, prima fra tutte una specifica formazione dei medici per conoscere e riconoscere quali sono i diversi sintomi di una stessa patologia, nei maschi e nelle femmine. Una competenza che è alla base delle scelte di cura più appropriate e quindi più efficaci.

In Toscana le stime 2016 indicano una speranza di vita alla nascita ancora in netto vantaggio per il genere femminile. Il differenziale tra i sessi rimarrà invariato nei prossimi anni ed è prevista un'aspettativa in aumento in entrambi i generi: tra i maschi dall'attuale aspettativa di vita di 81,2 anni passeremo nel 2020 a un'aspettativa 81,8 anni e infine nel 2030 a 82,9 anni; tra le femmine dagli attuali 85,5 anni a 86 anni nel 2020, fino a 87 anni nel 2030.

Diverso è quando si valuta l'aspettativa di vita in buona salute al compimento del 65° anno di età. Considerando infatti solamente questo indicatore, per il quale le ultime stime disponibili si riferiscono al 2013 (ISTAT), appaiono differenze rispetto alla media nazionale. Gli uomini toscani mantengono valori al di sopra della media italiana: 7,8 anni in buona salute oltre i 65 anni di età in Toscana contro i 6.7 dell'Italia. Le donne mostrano invece valori sostanzialmente simili a quelli nazionali ovvero 5,6 anni in buona salute oltre i 65 anni di età in Toscana contro 5,7 anni in Italia.

I principali indicatori sugli stili di vita calcolati sui dati dell'indagine Passi (età 18-69 anni) rivelano che le donne toscane sono più attente rispetto ai maschi: sono meno fumatrici, meno bevitrici a rischio e meno in sovrappeso od obese, consumano più frutta e verdura, ma sono più sedentarie. É importante tuttavia segnalare che nella popolazione giovanile, le differenze negli stili di vita a rischio tra i generi, si stanno progressivamente annullando, in particolare per il fumo, che sta aumentando nelle donne. L'analisi dei principali problemi di salute rivela che nel 2017 le donne hanno una prevalenza più bassa rispetto agli uomini di malattie cardiovascolari, diabete e BPCO. Viceversa sono più elevate nel genere femminile la prevalenza di demenza e di sclerosi multipla, è più frequente il ricorso ad indagini di diagnostica strumentale (radiologia tradizionale, ecografie, TAC, RMN) che determina maggiore esposizione a radiazioni ionizzanti, è maggiore l'utilizzo di farmaci, in particolare di antidepressivi.

Numerosi studi hanno documentato l'elevato ricorso delle donne alle medicine complementari. Oltre allo studio multicentrico di Frass (2012), l'indagine Kristoffersen (2014) ha rilevato che le terapie complementari sono molto più diffuse fra le donne (42% contro 24%) di età media e con istruzione medio-alta, più attive anche nella promozione della salute personale e più interessate ai temi di salute. In Toscana (dati SPA 2017) il 75% dei pazienti che si curano con queste terapie sono donne.

Negli ultimi anni si osserva un processo di femminilizzazione del fenomeno migratorio che mette in evidenza le questioni relative alla parità di genere e alla delicata condizione sociale delle donne che migrano da sole per motivi di lavoro. Le donne migranti sono le più a rischio in una popolazione straniera già vulnerabile, ma parallelamente costituiscono una grande opportunità.

La maggior parte dei ricoveri ospedalieri delle donne straniere avviene per parto, complicanze della gravidanza e IVG. L'esperienza del parto è quindi per molte donne l'occasione per avvicinarsi per la prima volta alle istituzioni sanitarie del paese ospite e la gravidanza un'importante occasione per attuare interventi di promozione della salute.

Nelle gestanti straniere è più alto il rischio di attivazione del "ciclo dello svantaggio": titolo di studio spesso medio-basso, maggiore percentuale di famiglie monoparentali, rete di sostegno carente, condizioni di precarietà socio-economica e di marginalità sociale, ridotta conoscenza dei servizi disponibili e delle modalità di accesso, ritardo e variabilità nell'accesso all'assistenza prenatale e ai servizi post partum, ridotta conoscenza delle norme di tutela relative al percorso nascita e alla maternità.

Nonostante si rilevi sia nelle donne italiane (-3,1%) che nelle donne straniere (-5,9%) una diminuzione delle Interruzioni di Gravidanza (IVG), il tasso di abortività in Toscana (7,3 x 1000 nel 2017) continua ad essere più elevato rispetto alla media nazionale (6,5 nel 2016). Si mantiene inoltre costantemente alto il fenomeno delle IVG ripetute (29,5% delle IVG); le straniere presentano proporzioni di IVG ripetute doppie rispetto a quelle italiane.

Un dato negativo è il riscontro di una preoccupante riduzione della vaccinazione HPV, importante per la prevenzione del tumore della cervice uterina.

## Nuovi ruoli e nuovi bisogni
Le donne hanno acquisito nel tempo nuovi ruoli e nuove responsabilità nella società. Sono progressivamente cambiate le aspettative e i comportamenti rispetto alla sessualità, alla procreazione, alla maternità. Gli aspetti sanitari si intrecciano sempre più con quelli culturali, psicologici e sociali e per poterli cogliere tutti, farsene carico e agire preventivamente, diventa essenziale un approccio multidisciplinare e integrato. Il nuovo assetto del Sistema Sanitario Pubblico Regionale e in particolare delle Società della Salute e delle Zone distretto costituisce un'importante occasione per il rinnovamento e la rivalutazione dei Consultori. L'attività consultoriale valorizza il lavoro in rete di tutti i servizi coinvolti e consente di aumentare, non solo la qualità dell'assistenza, ma anche l'equità. Particolare rilevanza assume, all'interno dei consultori, l'attività di informazione e assistenza delle donne che scelgono l'interruzione volontaria di gravidanza, non soltanto aiutando le donne a superare le cause che potrebbero indurre l'interruzione di gravidanza, ma anche informando le donne sui diritti a loro spettanti in base alla legislazione statale e regionale, e sui servizi sociali, sanitari e assistenziali concretamente offerti dalle strutture operanti sul territorio toscano. La Regione rinnova il suo impegno a garantire l'esercizio del diritto all'interruzione volontaria di gravidanza anche nei casi in cui il personale medico eserciti il diritto all'obiezione di coscienza, come stabilito dall'art 9 comma 4 della legge 22 maggio 1978 n. 194.

Emerge negli ultimi anni la necessità di affrontare in modo organico la sempre più rilevante e complessa problematica del rischio psichico e di quello sociale durante gravidanza e puerperio a causa dei processi sociali e culturali che si stanno manifestando attraversano nella nostra società.

Per le donne sembra aumentare l'impegno nella cura di famiglie strutturalmente più fragili, spesso associato ad un'attività lavorativa. Ne consegue un doppio o anche triplo carico, nel caso di assunzione anche del ruolo di caregiver se ci sono familiari affetti da patologie croniche o non autosufficienti. Lo stress psicosociale e lavorativo che ne deriva ha fatto sì che le donne abbiano adottato stili di vita meno salubri e alcune abitudini fino ad ora tipicamente maschili, come fumare. Esistono differenze di genere nella risposta allo stress, agli stati emozionali e nella capacità di gestire situazioni stressanti. É indispensabile promuovere iniziative per favorire la conciliazione dei tempi di vita e lavoro, la flessibilità organizzativa e la condivisione tra uomini e donne delle responsabilità nella cura di bambini, anziani e disabili.

L'occupazione femminile ha risposto alla crisi meglio di quella maschile e si è verificata una progressiva riduzione del divario di genere, ma permangono comunque differenze nelle retribuzioni e nelle progressioni di carriera. La crisi non ha certo migliorato i problemi strutturali dell'occupazione femminile, soprattutto dal punto di vista dell'accesso e della qualità del lavoro. Anche l'incidenza dei NEET è più elevata tra le donne.

Dato il cambiamento demografico, la menopausa è un fenomeno che interessa una più ampia parte della popolazione femminile e coincide con l'inizio del periodo che riguarda un terzo dell'intero arco vitale. Si tratta di un cambiamento di stato fondamentale nella vita della donna, che coinvolge aspetti fisici e psicologici in grado di influire sul benessere e sulla qualità della vita. Ciò non dipende esclusivamente dal cambiamento ormonale, biologico, ma anche dalla percezione psicologica e culturale dei fenomeni connessi con l'invecchiamento. Si corre spesso il rischio di un approccio che tende a medicalizzare una fase fisiologica della vita trasformandola in un "problema" da contrastare e combattere con ogni mezzo, anche non appropriato. In alcuni casi però davvero c'è la necessità di identificare e proporre interventi preventivi e di cura per affrontare quadri clinici cronici, anche invalidanti, che la menopausa, unitamente ai processi di invecchiamento, può favorire o accelerare, come le malattie cardiovascolari.

Da considerare la tendenza al sovrappeso e alle patologie osteo-articolari che può accentuarsi in menopausa per alimentazione incongrua e limitata attività fisica.

Il ricorso delle donne alla medicina integrata in menopausa si colloca fra il 40% e il 70% (Linee guida "Menopausa" 2015, Regione Toscana). Una medicina che integra diverse discipline e metodologie, convenzionali e non, consente infatti un approccio individualizzato e quindi più efficace. In quest'ottica è opportuno quindi che gli ambulatori di medicina complementare toscani, a partire dal trattamento dei disturbi della menopausa, sviluppino specifici progetti gender oriented.

La stabilizzazione delle comunità straniere presenti da tempo nel territorio consente interventi più strutturati da parte delle equipe dei consultori integrate da mediatori culturali. Le donne migranti sono figure strategiche all'interno della comunità, su cui è opportuno investire, anche per la prevenzione del malessere nelle nuove generazioni.

Si assiste a un incremento delle donne che si rivolgono ai servizi sanitari e ai Centri Anti Violenza (CAV) (X rapporto sulla violenza di genere in Toscana) perché sta aumentando la consapevolezza dei comportamenti violenti subiti e la conoscenza dell'offerta delle reti territoriali che devono però essere rafforzate e integrarsi maggiormente. Carente ancora la presa in carico degli uomini maltrattanti. In questo senso, accanto alle risposte alle doverose istanze di tutela e protezione (Codice Rosa e pronto intervento sociale), il PSSIR intende prefigurare e attuare percorsi di superamento dell'emergenza che, a seguito della presa in carico, conseguano obiettivi di reinserimento, inclusione abitativa e lavorativa.

Assicurare un sistema integrato volto a prevenire e contrastare la violenza di genere che in particolare consenta alla donna inserita in percorsi di fuoriuscita di realizzare un progetto di vita per inserimento/reinserimento socio-lavorativo e l'autonomia abitativa. Un sistema efficace ed efficiente non può che basarsi su una pluralità di interventi di carattere multidisciplinare (sociale, socio-sanitario, sanitario ma anche educativo e culturale, oltre alle questioni legate alla giustizia ed al perseguimento dei reati), messi in atto da soggetti diversi ma che lavorano tra di loro in rete: sui territori si sono infatti, nel tempo, costituite e rafforzate reti locali di contrasto alla violenza di genere composte da attori istituzionali e del terzo settore (in primis i centri antiviolenza) che lavorano in maniera sinergica per realizzare interventi di prevenzione e sensibilizzazione nonché per offrire alle donne percorsi di accompagnamento all'autonomia, a partire dalla fase di emergenza sino alla presa in carico complessa dei bisogni della donna e degli eventuali figli minori.

## Indirizzi a favore della donna
### NELLA FAMIGLIA
- Tutelare la salute della donna, elemento strategico in quanto influisce non solo sulla persona stessa, ma in tutto il contesto familiare e sociale.
- Promuovere sani stili di vita e di salute riproduttiva, in particolare tra gli adolescenti e i giovani adulti, e diffondere una cultura della preservazione della fertilità.
- Accompagnare le neo mamme garantendo sicurezza, continuità assistenziale e qualità delle cure in un contesto di supporto alla naturalità dell'evento nascita che permetta alle donne di compiere scelte informate, basate sui propri bisogni e valori.
- Migliorare la capacità di riconoscimento precoce delle difficoltà, delle situazioni di rischio psico-sociale, della depressione post partum.
- Implementare i fattori protettivi del benessere psichico con azioni di sostegno e di presa in carico in gravidanza e nei primi mesi di vita del bambino sulla base del profilo di rischio e favorendo positive competenze genitoriali.

### NELL'ACCOGLIENZA E INTEGRAZIONE DA ALTRI PAESI
- Definire nei Consultori percorsi assistenziali specifici per la presa in carico delle donne straniere, in particolare per quanto riguarda l'IVG, la contraccezione, il percorso nascita e la cura del bambino/a durante il primo anno di vita, con un approccio culturale che tenga conto dei paesi di provenienza.
- Attuare modelli per la presa in carico sociosanitaria delle donne titolari e/o richiedenti protezione internazionale in particolare situazione di vulnerabilità. Tali donne, per quanto poche rispetto al totale dei migranti in accoglienza (prevalentemente di sesso maschile), presentano, nella quasi totalità dei casi, vulnerabilità multiple, situazioni familiari e personali complesse e hanno bisogno di un intervento multidisciplinare che coinvolge più servizi del sistema sanitario e sociale territoriale.

### NELLA MEDICINA DI GENERE
- Dare valore alle differenze e riconoscere le somiglianze, creando nuovi prototipi di salute che incorporano gli aspetti sociali, per arrivare all'obiettivo dell'equità di cura tra generi.
- Promuovere la ricerca medica e farmacologica che pone attenzione alle differenze biologiche, psicologiche e culturali per capire come curare, diagnosticare e prevenire le malattie comuni ai due sessi, ma che incidono e decorrono diversamente tra generi.
- Integrare trasversalmente specialità e competenze sanitarie applicando il concetto della specificità di genere, tenendo presente che le donne appaiono più svantaggiate e che spesso l'interesse per la salute femminile è focalizzato sugli aspetti più legati alla sfera riproduttiva.
- Affrontare la menopausa in un'ottica interdisciplinare per consentire scelte consapevoli degli stili di vita e interventi differenziati in base al rischio.
- Prevenire le malattie cardiovascolari nelle donne attraverso un approccio personalizzato che identifichi la presenza di fattori di rischio e individui le donne sintomatiche.

### NELLA RETE CONSULTORIALE
La rete consultoriale costituisce, all'interno della Zona-distretto, un importante strumento di attuazione degli interventi previsti a tutela della salute globale della donna e considerata nell'arco dell'intera vita, nonché a tutela della salute dell'età evolutiva e dell'adolescenza e delle relazioni di coppia e familiari. Le attività consultoriali rivestono un ruolo fondamentale nel territorio in quanto la peculiarità del lavoro multidisciplinare di équipe rende le attività stesse uniche nella rete delle risorse sanitarie e socio-assistenziali del servizio sanitario regionale.

Le attività consultoriali rivestono un ruolo centrale in alcuni settori quali:
- il percorso nascita, là dove la salute materno-infantile è una componente e un indicatore fondamentale della salute della popolazione. La sua promozione rappresenta una scelta strategica che presuppone politiche sanitarie e sociali che riconoscono nel modello sociale un arricchimento dell'assistenza. In particolare, in questa fase di denatalità e difficoltà nell'acquisizione del ruolo genitoriale, il consultorio può offrire un sostegno appropriato e multidisciplinare;
- la prevenzione, intesa nel senso ampio di prevenzione oncologica (screening Pap test e HPV test); promozione delle vaccinazioni (neonatale e pediatriche, in adolescenza, in fase pregravidica e in gravidanza); prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse (MST) e la prevenzione delle gravidanze indesiderate attraverso la promozione della contraccezione e la distribuzione gratuita;
- l'educazione alla salute che, attraverso la promozione di stili di vita corretti e consapevoli, è obiettivo fondante delle attività consultoriali. Da promuovere gli interventi sui giovani nelle scuole, nei punti di aggregazione formale e informale, attraverso modalità comunicative vicine alle giovani generazioni (app, social, ecc).

I Consultori rivestono ancorché un ruolo centrale nell'applicazione della legge 22 maggio 1978, n. 194 "Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza" attuando, in questo senso, finalità e obiettivi quali:
- Garantire il diritto per le donne all'Interruzione Volontaria di Gravidanza attraverso la definizione e strutturazione di un percorso completo, facilitante l'accesso e la presa in carico, con standard omogenei su tutto il territorio regionale;
- Garantire la possibilità di scelta tra aborto medico e aborto chirurgico in tutte le strutture sanitarie;
- Prevedere l'organizzazione dell'aborto medico in adeguate strutture ambulatoriali e consultoriali, anche al fine di promuovere modelli alternativi che diminuiscano l'accesso in struttura ospedaliera;
- Definire le azioni e individuare gli strumenti attraverso i quali il ricorso all'obiezione di coscienza non ostacoli il corretto svolgimento di tutte le attività che concorrono all'attuazione del percorso dell'Interruzione Volontaria di Gravidanza;
- Garantire la prescrizione e la somministrazione di mezzi contraccettivi, attraverso un'offerta ampia, che comprendano tutte le metodiche attualmente disponibili, accompagnandone l'erogazione ad un adeguato counselling e un follow up per monitorare l'effettivo e corretto utilizzo dei contraccettivi erogati.

### NELLA PREVENZIONE E CONTRASTO ALLA VIOLENZA DI GENERE
- Applicare le "Linee guida nazionali percorso per le donne che subiscono violenza" (Gazzetta Ufficiale 24 del 30/01/2018 recepimento DPCM 4/11/2017) per garantire adeguata e tempestiva protezione, continuità assistenziale e progetti individualizzati per il percorso di uscita, con il coinvolgimento di tutti gli attori, pubblici e privati, che operano in questo settore e formazione degli operatori.
- Diffondere metodologie e strumenti per individuazione precoce delle situazioni a rischio, in particolare nelle condizioni di vulnerabilità.
- Sviluppare da parte dei Consultori azioni di prevenzione, in particolare nelle coppie di adolescenti, e nel caso di conflittualità familiare.
- Attuare il documento regionale "Raccomandazioni per la prevenzione, sorveglianza e negoziazione delle Mutilazioni Genitali Femminili tra le donne adulte e le minori provenienti dai paesi a rischio", di cui alla Delibera GR n. 619/2016 con rafforzamento della rete dei Consultori dedicati MGF.
- Assicurare da parte della rete regionale "Codice Rosa" un positivo e proattivo coinvolgimento delle Reti territoriali, in particolare dei Consultori, dei servizi sociali e dei Centri Antiviolenza, per un intervento non solo nel momento della constatazione dell'episodio acuto, ma anche nel riconoscimento precoce di situazioni di rischio e nel continuum assistenziale e di recupero psicosociale della donna o persona vittima di violenza, anche mediante azioni di sostegno all'inserimento professionale e all'autonomia economica, nell'ottica di interrompere situazioni di aggressività e violenza domestica ed al contempo garantire alle stesse persone l'autonomia finanziaria ed evitare situazioni di disagio e povertà.