Regione Molise — 2017-06-23
2° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI

È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
    - Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
    - Continuità assistenziale
    - Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)

## Requisito 2.1 Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvatole linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.

### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo è a disposizione dell'utenza.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione, con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 2.2.1 Percorsi assistenziali: Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- i criteri per l'eleggibilità dei pazienti;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- le linee guida e procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente che comprenda, oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo, anche una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici, lo stato nutrizionale e funzionale, lo screening e la valutazione del dolore e una valutazione dei bisogni per la promozione della salute del paziente;
- i protocolli, le linee guida e le procedure per la definizione e la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri – vedi anche 1.2), basato sulla valutazione dei bisogni dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici;
- le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute, con lo scopo di migliorare i risultati in termini di salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l'eleggibilità, la valutazione iniziale e la presa in carico multidisciplinare dei pazienti;

vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni dei pazienti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento. I riscontri sono annotati nella cartella clinica/documentazione sanitaria;

sono implementate forme di lavoro multidisciplinare attraverso la predisposizione di specifici strumenti (quali i sistemi informativi) e l'organizzazione di gruppi di lavoro specifici;

vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;

vengono attuate attività di promozione della salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- dei criteri per l'eleggibilità e i protocolli per la presa in carico multidisciplinare dei pazienti;

Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente, ivi comprese le procedure e le linee guida per la valutazione dei bisogni di promozione della salute per ciascun paziente;

Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la definizione e la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri – vedi anche 1.2), basato sulla valutazione dei bisogni dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici, che includa gli obiettivi o i risultati attesi dal trattamento.

Vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del percorso assistenziale nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali qualora si verifichi un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente e i riscontri sono registrati in cartella clinica.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l'eleggibilità e la valutazione iniziale dei pazienti;
- dei processi per la gestione del percorso assistenziale dei pazienti, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- della politica per la promozione della salute.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 2.2.2 Percorsi assistenziali: Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti all'interno dell'organizzazione, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- programmi di dimissione protetta e/o assistita in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta;
- protocolli linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra i servizi e con le strutture sanitarie e socio sanitarie coinvolte nell'assistenza;
- protocolli e procedure per il trasporto sicuro del paziente;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato gli operatori sanitari di riferimento (medico di riferimento) per la supervisione dell'assistenza per tutta la durata della degenza. Il paziente è informato delle responsabilità individuate;

vi è evidenza dell'attuazione di un protocollo per il trasporto sicuro dei pazienti e dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione, secondo quanto previsto dalle procedure e dalle linee guida;

vengono adottati da parte dell'organizzazione processi a supporto di continuità e coordinamento delle cure;

vi è evidenza che tutta la documentazione clinica del paziente sia a disposizione degli operatori sanitari in ogni momento e che sia favorito lo scambio di informazioni per la corretta gestione dei pazienti, sia all'interno della struttura, sia con le strutture esterne.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti all'interno dell'organizzazione, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- dei programmi di dimissione protetta e/o assistita in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta;

Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso di cura dalla presa in carico alla dimissione (vedi requisito 2.2.3);
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari (vedi requisito 2.2.3).

Inoltre, vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 2.2.3 Percorsi assistenziali: Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità della gestione del percorso assistenziale del paziente nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri) dalla presa in carico alla dimissione;

l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinica tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida EBM, secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione degli esiti e della performance clinica tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;

vi è evidenza delle attività di audit sui percorsi di cura (dalla presa in carico alla dimissione) e della diffusione dei risultati a tutti gli operatori che hanno partecipato all'implementazione del percorso;

vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione dei pazienti e dei familiari riguardo il percorso di assistenza e/o di valutazione della qualità dei percorsi da parte delle organizzazioni di cittadini, dei pazienti e dei familiari;

è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso di cura;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 2.3 La modalità di gestione della documentazione sanitaria
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- uno specifico campo nella documentazione clinica dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.

### Fase 2: Implementazione
Gli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e che garantiscono la continuità assistenziale nei trasferimenti tra setting assistenziali sono tracciati all'interno della cartella clinica;

la comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni;