Regione Lazio — 2017-11-21
2° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI

È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico-assistenziale sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
    - Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
    - Continuità assistenziale
    - Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)

## Requisito 2.1 Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.

### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 2.2.1 Accesso, valutazione e presa in carico dei pazienti
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
l'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- i criteri per l'eleggibilità dei pazienti ambulatoriali;
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle prenotazioni e delle liste di attesa;
- protocolli, linee guida e procedure per la corretta gestione del paziente ambulatoriale per le specifiche discipline in linea con la Medicina Basata sulle Evidenze;
- linee guida e procedure per la definizione di un processo di valutazione iniziale multidisciplinare e multiprofessionale per l'identificazione dei bisogni del paziente ambulatoriale, mediante scale di valutazione riconosciute, validate e adottate dalla normativa nazionale e regionale (procedure operative per la prevenzione e gestione delle patologie infettive correlate alla tossicodipendenza per strutture che curano dipendenza e addiction);
- procedure operative contestualizzate relative a percorsi differenziati per i pazienti ambulatoriali. I percorsi differenziati specifici per i pazienti ambulatoriali sono basati sulla valutazione delle necessità del paziente e sui risultati dei test diagnostici ed oltre a comprendere la pianificazione dei trattamenti contengono informazioni riguardanti:
    - valutazioni cliniche, ambientali e strumentali;
    - valutazione e gestione del dolore;
    - la somministrazione dei medicinali;
    - interventi/trattamenti;
    - obiettivi/risultati attesi;
    - operatori coinvolti.

#### Chirurgia ambulatoriale
##### Fase preoperatoria-Protocolli
Le indicazioni contenute nelle linee-guida adottate sono state contestualizzate in protocolli condivisi tra i professionisti interessati relativi alla valutazione preoperatoria del paziente chirurgico, anche in relazione alla stratificazione del rischio generale e specifico.

Esiste evidenza che i protocolli relativi alla valutazione preoperatoria del paziente chirurgico siano applicati.

Sono attivati protocolli relativi alla corretta preparazione del paziente chirurgico ai trattamenti.

##### Fase perioperatoria-linee guida
Sono adottate linee-guida, in linea con la Medicina Basata sulle Evidenze, per la gestione dell'antibioticoprofilassi perioperatoria.

Esiste evidenza che le linee-guida adottate per la gestione dell'antibioticoprofilassi perioperatoria siano applicate. Piano di cura per patologie da dipendenza e addiction.

È previsto per ciascun ospite un programma diagnostico, terapeutico, riabilitativo, pedagogico, Specialistico (Cocaina / Alcol / Immigrati / Senza sostanza), Drop-in a seguito all'ammissione ai servizi ambulatoriali (piano di cura e trattamento).

Esiste evidenza dell'effettuazione e valutazione periodica dello stato di salute dell'utente, in relazione ai risultati degli interventi effettuati, in termini di uso di sostanze, qualità della vita, abilità e capacità psico-sociali, ed in particolare il grado di reinserimento sociale e lavorativo.

Esiste evidenza nel processo di socializzazione degli utenti del coinvolgimento dei familiari e delle Associazioni di Volontariato

### Fase 2: Implementazione
È presente per ogni paziente trattato una cartella ambulatoriale dove è registrata tutta l'attività sanitaria erogata e vi è evidenza della tracciabilità dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l'eleggibilità, la valutazione iniziale, la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale, la gestione del paziente ed i percorsi ambulatoriali;

è individuato un medico responsabile per ogni attività clinica svolta;

vengono fornite ad ogni paziente informazioni riguardanti la preparazione ai trattamenti ed eventuali suggerimenti o prescrizioni per il periodo successivo a questi;

vi è evidenza che la struttura ambulatoriale identifica quei pazienti che necessitano di cure addizionali che vanno oltre lo scopo e la missione dell'organizzazione ed indirizzano i pazienti presso altri centri al fine di effettuare ulteriori valutazioni, trattamenti e follow-up;

vengono attuate attività di promozione della salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione iniziale dei pazienti, dei criteri per l'eleggibilità e la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale dei pazienti ambulatoriali;
- dei trattamenti e delle procedure per la gestione del paziente ambulatoriale per le specifiche discipline;
- procedure operative contestualizzate relative ai percorsi differenziati dei pazienti ambulatoriali.

Vi è evidenza della periodica revisione e del periodico aggiornamento:
- dei protocolli e delle linee guida per la gestione del paziente ambulatoriale secondo la Medicina Basata sulle Evidenze;
- delle procedure operative contestualizzate relative ai percorsi differenziati dei pazienti ambulatoriali.

Vi è evidenza del monitoraggio da parte dell'organizzazione dei tempi di attesa per le prestazioni e della corretta gestione delle prenotazioni;

vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni e delle condizioni dei pazienti a intervalli basati sulle necessità del paziente, al fine di determinare il risultato delle cure, l'eventuale necessità di ulteriori servizi o la pianificazione del proseguimento della cura, la revisione del percorso assistenziale specifico quando viene rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente. Tali rivalutazioni dei pazienti sono registrate nella documentazione ambulatoriale;

è effettuata la sorveglianza continua del paziente ed il monitoraggio dei parametri vitali adeguato alle procedure cui viene sottoposto il paziente e per tutta la durata della prestazione, compresa la fase preoperatoria e postoperatoria, nonché la sorveglianza e il monitoraggio delle possibili complicanze cliniche (anestesiologiche ed operatorie).

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi di presa in carico dei pazienti ambulatoriali; vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 2.2.2 Passaggio in cura (continuità assistenziale) e follow-up
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei passaggi in cura e del follow up dei pazienti ambulatoriali);
- procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra il servizio ambulatoriale e i servizi territoriali, i medici curanti, le strutture sanitarie, socio sanitarie/assistenziali e sociali coinvolte nella cura, assistenza e riabilitazione del paziente;
- programmi di prosecuzione delle cure a domicilio che prevedano l'educazione e l'addestramento del paziente e dei familiari su tematiche che riguardano: procedure di emergenza, l'uso sicuro dei medicinali e dei presidi medici, le potenziali interazioni tra cibo e medicinali, la guida alla nutrizione del paziente, la terapia del dolore e le tecniche di riabilitazione.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;

sono pianificate rivalutazioni/controlli dei pazienti secondo tipologie e periodicità definite;

esiste evidenza che il paziente sia opportunamente informato sul proseguimento delle cure;

sono attuati i programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e vi è evidenza delle attività di educazione e addestramento di pazienti e familiari;

vi è evidenza che sia fornita al paziente specifica relazione clinica finale per il medico curante contenente, per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ambulatoriale:
- le informazioni relative alla gestione delle complicanze;
- i nominativi degli operatori, la procedura eseguita, l'ora dell'inizio e della fine della procedura, le eventuali tecniche sedative del dolore o il tipo di anestesia praticata e i consigli terapeutici proposti ed eventuali riferimenti in caso di insorgenza di problematiche a domicilio.

Nel caso di complicanze non gestibili in loco, o di impossibilità al trasferimento del paziente al proprio domicilio, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto del paziente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti ambulatoriali e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti e del follow up);
- procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli dei pazienti secondo le periodicità pianificate.
- dei collegamenti funzionali tra i servizi ambulatoriali e i servizi territoriali, i medici curanti, le strutture sanitarie, socio sanitarie/assistenziali, sociali coinvolte nella cura, assistenza e riabilitazione del paziente;
- dei programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e delle attività di addestramento ed educazione dei pazienti e dei familiari/caregiver.

Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altri ambulatori o altre tipologie di strutture.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura e follow-up del paziente ambulatoriale;
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso assistenziale del paziente ambulatoriale (vedi requisito 2.2.3);
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari (vedi requisito 2.2.3).

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 2.2.3 Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità della gestione del percorso ambulatoriale del paziente;

l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida EBM/EBN secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del percorso assistenziale del paziente ambulatoriale, dalla presa in carico al follow up;

vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione dei pazienti e dei familiari riguardo il percorso assistenziale del paziente ambulatoriale e/o di valutazioni della qualità del percorso assistenziale del paziente ambulatoriale da parte delle organizzazioni di cittadini;

è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura/trattamento/assistenza.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti e della qualità dei percorsi di cura.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso assistenziale del paziente ambulatoriale e del percorso di cura;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 2.3 La modalità di gestione della documentazione ambulatoriale
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione ambulatoriale e del registro operatorio (per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ambulatoriale) nonché le relative modalità di controllo;
- uno specifico campo nel foglio ambulatoriale dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti nell'ambito di diversi setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione ambulatoriale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione ambulatoriale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione ambulatoriale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.

### Fase 2: Implementazione
Gli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e che garantiscono la continuità assistenziale sono tracciati all'interno della documentazione ambulatoriale;

la comunicazione e l'invio della documentazione ambulatoriale ai professionisti all'interno del servizio e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione ambulatoriale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione ambulatoriale.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione ambulatoriale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni contenute nella documentazione ambulatoriale;
- della sicurezza nell'accesso e tenuta dei dati contenuti nella documentazione ambulatoriale, ivi compresa la loro integrità;
- dei tempi di accesso alla documentazione ambulatoriale.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).