Regione Molise — 2017-06-23
1° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI

È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con gli utenti ed i cittadini

Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
    - Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
    - Passaggio in cura (continuità assistenziale)
    - Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)

## Requisito 1.1 – 2D Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di un documento che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza. Il documento prevede una chiara descrizione del programma, comprensivo dell'elenco delle prestazioni svolte, e un regolamento, dei quali deve essere fornita copia ed adeguata informazione agli utenti. Il programma deve esplicitare:

i principi ispiratori e la metodologia degli interventi, la definizione delle fasi e dei tempi complessivi di svolgimento, le modalità di relazione con i familiari, la descrizione degli interventi (di tipo medico, psicologico, educativo, lavorativo, sociale), le modalità di utilizzo del personale e delle attrezzature, le misure intraprese ai fini della tutela della salute degli utenti;

la tipologia delle persone alle quali si indirizza l'intervento, con particolare riguardo a quelle con caratteristiche specifiche (es.: minori, soggetti sottoposti a misure alternative alla carcerazione, ecc.), precisando altresì il numero dei posti per essi disponibili;

le modalità di valutazione e verifica degli interventi. Il regolamento interno deve descrivere:

i diritti e gli obblighi che l'utente assume con l'accettazione del programma di assistenza;

per i servizi residenziali e semiresidenziali, le regole di vita comunitaria, con particolare riguardo alle norme comportamentali degli operatori e degli utenti e al loro eventuale utilizzo nelle attività quotidiane (cucina, pulizia, lavanderia, ecc.).

### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffuso il documento che descrive il programma e il regolamento, e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nel documento, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nel documento e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.2.1 – 2D Valutazione, presa in carico e gestione degli utenti
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- procedure che garantiscono la volontarietà dell'accesso e della permanenza nella struttura, con l'esclusione di ogni forma di coercizione fisica e psichica degli utenti;
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione degli utenti;
- protocolli che prevedono, in fase di ammissione dell'utente, la valutazione multidisciplinare e multimensionale dello stato di salute e dei bisogni di ciascun utente mediante scale di valutazione riconosciute, validate e adottate dalla normativa nazionale e regionale, che includa la prevenzione e gestione delle patologie infettive correlate alla tossicodipendenza e l'analisi dello stato psicosociale dell'utente. La valutazione multidimensionale dell'ospite determina il complesso integrato dei bisogni, con riguardo alle problematiche sanitarie, assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione e la gestione del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico per ciascun ospite. Il programma basato sulla valutazione multidimensionale e multidisciplinare delle condizioni, delle necessità degli utenti e sui risultati dei test diagnostici, oltre a comprendere la pianificazione delle attività contiene informazioni riguardanti:
    - valutazioni cliniche, ambientali e strumentali;
    - il percorso terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
    - somministrazione dei medicinali;
    - risultati attesi;
    - operatori coinvolti;
    - data di avvio e durata del piano.
- procedure per la gestione del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura, assistenza, riabilitazione previsto dal programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico.
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione dei medicinali;
- procedure per la gestione del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura, assistenza, riabilitazione previsto dal programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria/socio assistenziale dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione multidimensionale iniziale, la presa in carico multidisciplinare e multi professionale;

è istituito e tenuto aggiornato, per gli eventuali controlli richiesti, un registro giornaliero degli utenti. Nel medesimo registro vengono annotate le assenze temporanee degli stessi, con la relativa motivazione;

il programma terapeutico prevede lavori di gruppo, seminari, riunioni periodiche con gli utenti;

vi è evidenza dell'attuazione e della tracciabilità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico per ciascun ospite, con relativo monitoraggio delle condizioni psicofisiche dell'utente, ed eventuali modifiche;

vi è evidenza dell'attuazione di un programma di consulenza e supporto psicologico individuale e/o di gruppo, effettuati in maniera continuativa e, se indicata, attività di psicoterapia strutturata, individuale e di gruppo, con cadenza adeguata alle necessità dei singoli utenti;

vi è evidenza della gestione delle problematiche mediche generali, adeguata alla tipologia e gravità delle problematiche dei singoli pazienti;

sono implementate forme di coinvolgimento degli utenti nell'organizzazione della vita quotidiana;

esiste evidenza di programmi di inserimento lavorativo;

esiste evidenza del coinvolgimento dei familiari nei processi di socializzazione degli utenti;

esiste evidenza del coinvolgimento di Associazioni di volontariato nei processi di socializzazione degli utenti;

l'organizzazione ha individuato, con modalità prestabilite, il case manager responsabile del programma terapeutico-riabilitativo- pedagogico e gli operatori sanitari, socio sanitari e sociali di riferimento per la supervisione dell'assistenza. L'utente e i familiari sono informati delle responsabilità individuate.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica periodica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale di ciascun utente e dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale degli utenti;
- del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico.

Vi è evidenza del controllo della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico degli utenti all'interno della documentazione sanitaria e socio assistenziale;

vengono effettuati dei controlli (senza una prevedibilità temporale) per verificare l'adesione dell'utente al programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;

vi è evidenza della rivalutazione periodica dello stato psicosociale, dei bisogni e delle condizioni degli utenti a intervalli basati sulle necessità dell'ospite, al fine di determinare il risultato delle cure e la pianificazione del proseguimento della cura o della dimissione. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria/socio-assistenziale;

vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico con il coinvolgimento dell'utente o del caregiver quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi dell'utente (i riscontri sono registrati all'interno della documentazione sanitaria/socio-assistenziale);

vi è evidenza del controllo e del monitoraggio degli effetti collaterali dei farmaci;

vi è evidenza della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della propria capacità di ritenzione degli utenti;
- della propria capacità di portare a termine i piani terapeutici dei propri utenti.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale degli utenti;

## Requisito 1.2.2 – 2D Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale degli utenti (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione degli utenti e del follow up);
- procedure per la determinazione degli utenti da sottoporre a follow-up;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali con il medico curante e i servizi territoriali durante e a termine dell'intervento riabilitativo;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

### Fase 2: Implementazione
Esiste evidenza che l'utente sia informato sul proseguimento delle cure;

vi è evidenza dell'attuazione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione e coordinamento delle cure;

sono pianificati rivalutazioni/controlli degli utenti sottoposti a follow up secondo tipologie e periodicità definite;

vi è evidenza che tutta la documentazione clinica/socio-assistenziale è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;

vi è evidenza che sia fornita all'utente specifica relazione clinica finale per il medico curante;

nel caso di complicanze non gestibili in loco, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto dell'utente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione
- dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale degli utenti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione e del follow up);
- delle procedure per la determinazione degli utenti da sottoporre a follow-up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli degli utenti secondo le periodicità pianificate.

Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura, dimissioni e follow-up.

## Requisito 1.2.3 – 2D Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito gli obiettivi per la qualità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;

l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico, dalla presa in carico alla dimissione;

vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione e l'esperienza di cura degli ospiti e dei familiari riguardo il programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;

è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei programmi terapeutico-riabilitativo-pedagogico.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
- dell'esperienza di cura da parte degli utenti e dei familiari.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.3 – 2D La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.

### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata la documentazione sanitaria/socio-assistenziale, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico dell'utente, il programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per l'utente.

La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sociosanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico degli utenti all'interno della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni.