Regione Toscana — 2019-11-09
PREMESSA

## Finalità
Il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale è l'atto di indirizzo all'interno del quale viene rappresentata la visione del nostro sistema della salute per i prossimi anni in termini di obiettivi strategici e di declinazione sui rispettivi destinatari, così da definire una cornice a partire dalla quale possono essere concretizzati obiettivi specifici, azioni e risorse.

Merita ricordare che tra il 1990 ed il 2001 si sviluppava, contestualmente ad un riassetto complessivo dello Stato sociale italiano, quel processo di regionalizzazione "forte" del Sistema sanitario, di cui il Piano sanitario sociale integrato regionale 2018- 2020 costituisce il prodotto più recente in termini temporali. Il decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 dispone un generale conferimento di competenze in favore degli enti territoriali, ed in particolare alle regioni, assicurandone il coinvolgimento nella definizione della programmazione sanitaria e dei livelli essenziali e uniformi di assistenza. In quest'ottica il piano sanitario regionale viene a rappresentare "il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale, anche in riferimento agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale".

Il processo di regionalizzazione trovava nuovo slancio con la legge n. 419 del 1998 ed il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229; in tale contesto le Regioni venivano ad assumere maggiori facoltà nell'ambito della programmazione di competenza e della gestione dei servizi. Il Servizio sanitario nazionale diveniva il risultato del complesso delle funzioni e delle attività dei servizi sanitari regionali e degli enti e istituzioni di rilievo nazionale, mentre il distretto assumeva il ruolo di struttura portante delle aziende, in quanto luogo di rilevazione delle istanze in materia di salute. Successivamente le leggi costituzionali 22 novembre 1999 n. 1 e 18 ottobre 2001 n. 3 e la modifica dell'articolo 117 della Costituzione, riconducevano la materia "tutela della salute" all'interno della competenza concorrente collocando, allo stesso tempo, importanti materie legate o complementari alla stessa tutela della salute all'interno della potestà esclusiva regionale, come ad esempio gli interventi nel campo dell'assistenza sociale.

## Valori
Come prima considerazione è fondamentale ribadire il valore insostituibile del sistema sanitario pubblico come garanzia per la tutela e promozione della salute seguendo i principi di universalità, eguaglianza ed equità di accesso, nonché criteri efficacia, efficienza ed economicità. Oggi nuove possibilità si aprono declinando il principio costituzionale della sussidiarietà attraverso la partecipazione della cittadinanza attiva e il coinvolgimento del terzo settore anche attraverso la co-programmazione e la co-progettazione. L'obiettivo è quello di creare valore pubblico nella rete dei servizi.

Il SSR non può essere letto solo tramite numeri e indicatori, dietro questi ci sono singole persone che richiedono una cura fatta anche di ascolto, relazione e umanità. Ci dobbiamo occupare della salute di ogni persona all'interno della sua comunità prevedendo percorsi di inclusione qualora siano ritenuti utili. Oggi il principio di universalità va ampliato. Dobbiamo partire da servizi rivolti a tutti indistintamente, ma declinati su ogni persona considerata nella sua individualità e nel suo sistema di relazioni. In questa direzione diventa ancora più importante la valorizzazione e formazione degli operatori sanitari e sociali che rimangono il presupposto imprescindibile per concretizzare i valori e le nuove strategie del sistema della salute regionale.

Il concetto di salute va oltre il benessere psicofisico, secondo la definizione dell'OMS nel 1948. Oggi è necessario un impegno a considerare la salute in tutte le politiche e una promozione alla sensibilizzazione verso la salute secondo un approccio culturale orientato alla comunità e all'ambiente, nell'enciclica Laudato sì di papa Francesco parla di "ecologia integrale", e allo sviluppo delle capacità individuali (A. Sen, M. Nussbaum).

Sempre più la questione di fondo si riconduce ad affrontare le "diseguaglianze di salute" (M. Marmot). Il sistema sanitario e sociale regionale si deve rivolgere a tutti per essere di qualità, ma insieme si deve porre l'obiettivo di ridurre la forbice tra le famiglie più avvantaggiate e quelle meno, diminuire le diseguaglianze di salute. Nel fare questo devono essere considerate anche le peculiarità territoriali legate alle "aree interne" e alle specificità urbane. Per raggiungere questo obiettivo le politiche devono essere integrate così da agire sia sulle determinanti così dette distali (istruzione, occupazione, reddito, caratteristiche sociali dell'area nella quale viviamo) che su quelle prossimali (stili di vita, condizioni ambientali, fattori igienici o biologici). La diseguaglianza di salute può essere declinata come possibilità di accesso alle cure e alla ricerca della propria salute. In questa direzione promuovere un welfare etico e partecipato significa considerare i singoli cittadini e le loro aggregazioni sociali, a cominciare dalle famiglie, non solo come potenziali beneficiari dei servizi di welfare, ma come risorse della comunità locale che concorrono alla definizione degli stessi interventi volti a risolvere gli stati di bisogno che via via si rendono evidenti. Si tratta di far scattare un meccanismo connettivo che crei fiducia e che aiuti le reti anche ad autosostenersi.

A questo possiamo aggiungere che per la Toscana il grado di civiltà di uno Stato, di una Regione o di una qualsiasi comunità, si misura anche dalla qualità delle cure per i non autosufficienti, le persone con disabilità, i detenuti e le persone con problemi di salute mentale. In particolare lo Statuto della Regione Toscana, approvato nel 2004, tra le finalità prioritarie perseguite, come si evince dall'articolo 4, annovera il diritto alla salute ed alla protezione sociale.

## Livelli di programmazione
Il passaggio tra la fase dell'enunciazione di principio e quella attuativa è affidato al PSSIR quale strumento di programmazione intersettoriale con il quale la Regione, nell'ambito del programma regionale di sviluppo, definisce gli obiettivi di politica sanitaria e sociale regionale e i criteri per l'organizzazione del servizio sanitario regionale e dei servizi sanitari e sociali integrati in relazione ai bisogni assistenziali della popolazione.

La programmazione rappresenta il luogo della ricomposizione degli obiettivi e della negoziazione delle richieste degli stakeholder istituzionali e sociali. L'attuale PSSIR è il punto di riferimento imprescindibile per gli altri livelli di programmazione, per il loro collegamento e la loro interazione. La programmazione di Area Vasta, la programmazione delle AUSL e delle AOU e la programmazione territoriale con i Piani integrati di salute e Piani di inclusione zonale, devono trovare dispositivi di integrazione che permettano di condividere un medesimo linguaggio e una governance regionale di indirizzo e coordinamento.

## Territorio
Il territorio è un ambito che parte dalla prevenzione nella comunità (sociale, sociosanitario, scuola, urbanistica e infrastrutture, etc.) e arriva alla continuità con l'ospedale. Il ruolo del territorio si ridefinisce e riposiziona attraverso una nuova alleanza virtuosa tra Istituzioni locali, AUSL e AOU, SdS, associazioni, volontariato e privato sociale, e si riposiziona in una strategia di governance degli assetti istituzionali che viene ricondotta ad unità dalla funzione guida regionale.

È importante ripartire da quelli che sono gli elementi peculiari del modello toscano, da quelle caratteristiche che si sono storicamente sedimentate e proiettarle, rinnovate, nel futuro. Valorizzare il territorio indica un taglio culturale orientato a responsabilizzare la comunità e l'ente locale. La risposta ai problemi sociali e sanitari, viene data con politiche orizzontali, che si organizzano nella comunità locale, unico luogo dove si possono tenere in relazione le politiche della salute (sociali e sanitarie), con le politiche educative, con le politiche economiche e con le politiche ambientali. Una risposta che si è basata e si deve basare ancor più oggi, più sui servizi e progetti personalizzati che sui trasferimenti monetari alle famiglie e agli individui. Sono importanti anche gli aiuti monetari alle famiglie, ma l'elemento caratterizzante deve essere il servizio pubblico a cui il cittadino si rivolge, e a cui gli operatori pubblici, o privati sotto la regia del pubblico, danno una risposta. É la modalità di presa in carico, centrata sulla comunità, che distingue un percorso di inclusione da un semplice assistenzialismo.

In questa chiave di lettura del ruolo svolto dal territorio assume una valenza particolare la politica di attenzione messa in atto dalla Regione in materia di valorizzazione e qualificazione dell'assistenza socio-sanitaria nei territori cosiddetti periferici.

## Processi riorganizzativi
Il processo riorganizzativo trova la sua base normativa in particolare nella L.R. 84/2015 e nella l.r. 11/2017. Il presente PSSIR si pone di implementare i processi attuativi relativi a tali normative. Nello specifico le finalità generali della legge regionale n. 84/2005 "Riordino dell'assetto istituzionale e organizzativo del sistema sanitario regionale. Modifiche alla l.r. 40/2005" si dipanano intorno all'accorpamento delle dodici aziende USL in tre aziende USL, al rafforzamento della programmazione di area vasta, al potenziamento dell'organizzazione del territorio e alla revisione dei processi di governance. Finalità complementari sono quelle della legge regionale n. 11/2017 "Disposizioni in merito alla revisione degli ambiti territoriali delle zone-distretto. Modifiche alla l.r. 40/2005 ed alla l.r. 41/2005", nella quale in particolare viene individuata la dimensione adeguata delle zone distretto riducendole da 34 a 26, vengono inseriti importanti elementi per una maggiore autonomia e un miglior funzionamento delle zone e viene delineata una scelta di campo verso il modello della Società della salute a gestione diretta.

Se, da una parte, l'efficacia dei processi richiede di accentrare il livello decisionale per necessità di adeguate dimensioni, risorse finanziarie e competenze, dall'altra parte deve essere contemperato il bilanciamento attraverso una valorizzazione del territorio, così da non rischiare un allontanamento dai cittadini. Sul territorio è comunque importante ricercare una convergenza sui regolamenti per la presa in carico e una omogeneità delle prestazioni cercando di ridurre le sperimentazioni a favore di percorsi strutturati nei servizi. Inoltre a maggior ragione dopo il ridimensionamento del ruolo delle province, il territorio riorganizzato in zone distretto diventa il luogo di raccordo tra Regione e comuni.

Da un punto di vista operativo la riorganizzazione riguarda la modalità di lavoro degli attori del sistema sanitario e sociale regionale e il presente PSSIR evidenzia due elementi dirimenti: l'interdisciplinarità e allargamento dei confini; la centralità del paziente in un'ottica di responsiveness. Per garantire interdisciplinarità è necessario affrontare i problemi con gruppi multiprofessionali che lavorino in un'ottica di complementarietà e individuare persone disposte a mettere le loro capacità al servizio del SSR, ognuno con le proprie responsabilità, ma tutti assieme per il paziente. La centralità dei pazienti va interpretata verso il patient engagement, cioè il loro coinvolgimento nel percorso di cura. Si tratta di un'alleanza in cui il paziente e co-protagonista, un gioco di squadra nel quale il valore si crea orientando l'agire clinico verso una rete in cui si muovono medico e paziente.

Mettersi dal punto di vista dei cittadini significa sviluppare il concetto di rete e di percorso, al di là di confini organizzativi e gestionali. Nel farlo, la modalità di presa in carico diviene incentrata sulla comunità, contraddistinguendo un percorso di inclusione e partecipazione, da un semplice percorso fatto di singole prestazioni e assistenzialismo. Seconda la definizione dell'OMS (1998), la rete è raggruppamento di individui, organizzazioni o istituzioni organizzate su base non-gerarchica intorno a problemi o obiettivi comuni, che sono alimentate in modo proattivo e fondate su impegno (commitment) e fiducia (trust). In questo senso, le reti rappresentano modelli di governo imperniati sulla risoluzione di questioni che non possono essere risolte, o non possono esserlo con facilità, da singole organizzazioni (Agranoff R. e McGuire M., 2001). Nel concetto di rete così come nel suo attuarsi, i diversi processi necessitano di una permeabilità dei confini che riconosca nell'abbattimento delle barriere lo strumento in grado di promuovere l'identificazione di risposte quanto più esaurienti ed esaustive possibili.

## Innovazioni del PSSIR 2018-2020
Il nuovo piano integrato si connota per alcuni progetti che ne rappresentano il nucleo innovativo, fra questi la realizzazione della medicina di iniziativa e dell'assistenza sociosanitaria alla cronicità compresa la soluzione delle problematiche della lungodegenza, la creazione di percorsi diagnostico terapeutico assistenziali e sociali (PDTAS), la soluzione del problema delle liste d'attesa, l'omogeneità delle soluzioni adottate in tutto il territorio regionale, il monitoraggio dei progetti personalizzati e delle prestazioni, valutandone i risultati anche in termine di sviluppo della relazione con i cittadini ed il coinvolgimento di quest'ultimi e delle loro forme associative nella progettazione dei servizi.

Particolare rilievo assume nel piano l'affermazione della logica dell'attivazione sociale e il cambiamento del paradigma delle politiche di welfare verso obiettivi di natura promozionale, di sostegno all'autonomia delle persone e delle famiglie, di determinazione della persona rispetto alle proprie cure (testamento biologico e fine vita), con particolare attenzione alle diverse vulnerabilità sociali; ed ancora il superamento delle disuguaglianze dell'offerta dei servizi sociali e sanitari e dell'attenzione alla salute anche nella prospettiva della medicina di genere, la realizzazione di un livello essenziale dei servizi sociali con capacità di intervenire prontamente sui bisogni sempre più espressi in "acuto" offrendo una rete necessaria, pronta e immediatamente disponibile, sicura e protettiva di supporto ad ogni progetto di aiuto a medio-lungo termine, prevedendo la continuità con la presa in carico del territorio di fronte a bisogni primari e non. In quest'ottica si inserisce la realizzazione di un continuum ospedale territorio superando anacronistiche separatezze, la definitiva articolazione della medicina generale in AFT e la riorganizzazione h 16 della continuità assistenziale, la promozione di team multidisciplinari integrati tra sociale e sanitario e tra ospedale e territorio in grado di corrispondere agli obiettivi di presa in carico ed erogazione coordinata delle prestazioni e dei servizi, la valorizzazione dell'apporto delle professioni attraverso gli strumenti del governo clinico, oltre all'impegno a incrementare le borse di studio per le specializzazioni e la medicina generale; mentre ad un contesto più ampio, rispetto alle tematiche strettamente socio-sanitarie, è ascrivibile il progetto volto a riservare particolare attenzione ai rischi ambientali ed ai determinati di salute.

## La partecipazione al PSSIR
Il piano socio-sanitario integrato regionale individua obiettivi e indirizzi strategici coerenti con i valori che lo ispirano e si traduce non solo in idonei atti attuativi, ma, anche, nella creazione di un clima che, esaltando la professionalità di tutti (servizi, professionisti operatori pubblici e privati), tende all'eccellenza dei percorsi. Sulla spinta di quanto enunciato nella Dichiarazione di Alma-Ata (1978), per cui "le persone hanno il diritto ed il dovere di partecipare individualmente e collettivamente alla programmazione e all'attuazione delle misure di tutela sanitaria che sono loro destinate", il coinvolgimento e la partecipazione dei cittadini rappresentano uno dei pilastri su cui si fonda il SSR; a tale scopo la Regione, così come previsto e ben definito dalle l.r. n. 75/2017, intende riconoscere, valorizzare e stimolare la partecipazione dei cittadini e delle loro forme associative. Inoltre alle organizzazioni sindacali, maggiormente rappresentative sul territorio nazionale, sia confederali che di categoria, sarà riservato un ruolo di confronto nei pertinenti atti esecutivi al piano.

In particolare il coinvolgimento dell'Ordine dei medici, dell'Ordine degli Infermieri e Ostetriche, dell'Ordine dei tecnici sanitari di radiologia medica, delle Professioni della riabilitazione e della Prevenzione, delle Professioni sanitarie, sociali, tecniche e amministrative, è ritenuto necessario per l'attuazione del PSSIR nelle forme che verranno ritenute opportune dall'organo e dai settori competenti. La partecipazione attiva dei cittadini e l'attivazione delle risorse della comunità che deve tradursi in un equilibrio tra i diritti giustamente reclamati e i doveri verso la collettività.

Il piano vuol coniugare innovazione e sostenibilità, protezione dai rischi ambientali e slancio economico, considerando il servizio sanitario e i servizi sociali quale pilastro della produttività e non come costo sociale.

Il piano vuol essere strumento di indirizzo operativo per la prassi quotidiana del servizio; ha scopi ambiziosi ma coerenti con la tradizione di efficacia e di efficienza del welfare socio-sanitario toscano.

Hanno contribuito alla realizzazione del Piano sociale sanitario integrato sia mediante la fase della consultazione, sia mediante l'elaborazione di osservazioni:
- AIOP Associazione Italiana Ospedalità privata;
- ANAAO Donne Toscana;
- Anci Toscana;
- ANDI Toscana- Associazione Nazionale Dentisti Italiani;
- ANSDIPP Toscana;
- AOU Meyer;
- Associazione Auser Toscana;
- Associazione CUI-I ragazzi del sole;
- Associazione Genitori nella Consulta Tecnica della Rete Pediatrica;
- Associazione Ippogrifo;
- Associazione mediatori familiari (AIMEF);
- Associazione Siena Soccorso;
- Associazione Noi per Voi Onlus;
- AUSL toscana centro;
- AUSL toscana nord ovest;
- AUSL toscana sud est;
- Centro di coordinamento regionale per la salute e la medicina di genere;
- Centro regionale per la medicina Integrata;
- Centro regionale sangue (CRS);
- Centro studi "Gianni Selleri";
- CIA- Agricoltori Italiani Toscana;
- Confartigianato imprese Toscana;
- Conferenza dei Sindaci- Azienda USL Toscana Centro;
- Confindustria Toscana;
- Consiglio dei cittadini per la salute;
- Coordinamento DIPOI-Durante e Dopo di Noi;
- Coordinamento toscano delle Associazioni per la Salute mentale;
- Difensore Civico;
- Farmaindustria;
- Federsolidarietà Confcooperative;
- Federfarma Toscana;
- Forum salute mentale;
- Garante dei diritti dei detenuti;
- Intersexioni;
- ISPRO;
- Nursind;
- Ordine Assistenti Sociali della Toscana;
- Ordine dei medici della Provincia di Arezzo;
- Ordine dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica, Professioni Sanitarie Tecniche, della
- Riabilitazione e della prevenzione;
- Ordine infermieri Firenze-Pistoia;
- Sindacati CGIL-CISL-UIL Confederali;
- Società della Salute Firenze;
- Società della Salute Mugello;
- Società italiana di geriatria e gerontologia;
- Zona distretto Versilia;
- Zona distretto Lucca.