Regione Calabria — 2022-11-01
1. QUADRO GENERALE

## 1.1 Indirizzo strategico
Il Programma Operativo 2022-2025 è il quinto da quando la Regione Calabria è in regime di commissariamento, sottoscritto con l'accordo per il Piano di Rientro nel rispetto delle direttive e sotto la sorveglianza dei Ministeri competenti ed il primo, con la peculiarità di prevedere quanto riportato dall'art. 6 del Decreto Legge del 10 novembre 2020 n. 150.

La proposta di Piano attuale, pur proseguendo la programmazione del precedente triennio 2019- 2021 (DCA 57/2020) in relazione ad alcuni aspetti non realizzati tiene conto dello scenario del tutto mutato per la sopravvenienza dell'evento pandemico da Covid-19, ancora oggi incombente e che rischia di trasformarsi in un fatto endemico, con il quale, quindi, confrontarsi ancora nel tempo.

In relazione a quanto sopra, la Regione Calabria ha adeguato la propria legislazione sanitaria in linea alla normativa nazionale, mediante l'adozione di appositi provvedimenti tra cui, per ultimo, la proposta di Programma Operativo gestione emergenza Covid.

Pertanto, al decision maker si impongono una serie di riflessioni nell'impostazione di un programma sanitario appropriato/adeguato a sostenere il post-Covid, tenendo in considerazione i nuovi scenari imposti dalla patologia pandemica e delle refluenze negative sulla salute della popolazione rispetto a patologie considerate fino a qualche tempo fa sotto controllo che hanno ripreso corpo per effetto della riduzione delle prestazioni nei diversi setting assistenziali (ricoveri ordinari, diurni, attività ambulatoriali, etc.). Tali argomentazioni trovano conferma nei documenti delle diverse istituzioni governative e scientifiche e nei rapporti sul coordinamento della finanza pubblica dell'ultimo biennio.

In presenza di questo scenario è essenziale che il Programma Operativo valorizzi tre componenti fondamentali per l'organizzazione quali: (i) le Persone, Formazione, Change Management, (ii) i Sistemi Informativi, e (iii) l'attuazione del Programma Operativo.

#### Le Persone, Formazione, Change Management
Per consentire un effettivo sviluppo di competenze occorre programmare adeguati percorsi formativi orientati al change management che passino necessariamente anche attraverso un virtuoso utilizzo del turnover generazionale e consentendo l'ingresso di professionalità che siano motivate verso metodi di lavoro e tecnologie innovative.

Tale aspetto riguarda non solo l'ambito amministrativo-gestionale fortemente depauperato in termini quali-quantitativi ma anche e soprattutto l'ambito sanitario, laddove l'attrattività del sistema è fortemente legata alla capacità dei professionisti delle diverse discipline di fornire prestazioni sanitarie al passo con i tempi e in continuo aggiornamento.

Pertanto, bisogna prevedere ed incentivare col presente Programma Operativo l'utilizzo di forme assunzionali, consentite dalla normativa vigente, che tengano conto dell'effettiva e dimostrata esperienza professionale, per un miglioramento dell'offerta sanitaria, in termini di erogazione dei LEA, così riducendo quanto più possibile i fenomeni di migrazione che, allo stato, rappresentano i principali punti di criticità del SSR.

#### Sistemi Informativi
L'esito del Programma Operativo, ma in generale di una buona programmazione sanitaria, dipende, inoltre, dal funzionamento di un efficiente Sistema Informativo Regionale (SEC-SISR) ed aziendale che, ad oggi, presenta forti criticità.

Pur trovandoci, infatti, in presenza di un sistema informativo rinnovato e con ampi margini di implementazione, occorre superare la logica della frammentazione delle competenze tra i livelli regionali e, a sua volta, con il livello aziendale.

Per il raggiungimento di tale obiettivo occorre procedere ad una condivisione all'interno del macrosistema regionale, accompagnata da percorsi informativi e formativi all'interno delle Aziende Sanitarie per rendere omogenea l'interazione operativa finalizzata ad una regolare produzione di flussi e dati collegati alle attività sanitarie e quanto mai indispensabili per un corretto controllo di gestione basilare nell'adozione di tutte le "buone pratiche" in termini di attività corrente e di programmazione.

#### Attuazione del Programma Operativo
Per superare le criticità descritte in premessa, è quanto mai necessario garantire continuità alla governance regionale ed aziendale, consentendo unitarietà e condivisione d'azione nelle sue diverse componenti così da evitare spezzettamenti afinalistici.

Tale indispensabile condizione è l'unica che può consentire una realizzazione degli obiettivi e delle azioni del Programma Operativo in tempi realistici.

## 1.2 Contesto regionale demografico e sanitario
### 1.2.1 Contesto territoriale e demografico
La Calabria si estende su una superficie di 15.080,27 Km², con una netta prevalenza nel proprio ambito di aree montuose e collinari: la montagna si estende, infatti, per circa il 40% del territorio che, per un altro 50%, è di tipo collinare; la pianura occupa solamente il 10% della superficie regionale.

La popolazione residente, al 1º gennaio 2021, è pari a 1.877.728, in lieve calo rispetto all'anno precedente (1.894.110) e rappresenta il 3,17% della popolazione italiana alla stessa data. Gli over 65enni, pari a 424.750, rappresentano il 22,6%, mentre i giovani rappresentano il 12,9% della popolazione residente.

#### Il disagio geo-morfologico
La Regione ha caratteristiche geo morfologiche di particolare difficoltà che contribuiscono allo svantaggio socioeconomico e allo spopolamento. La DGR 215 del 05/06/2018 ha aggiornato la strategia delle aree interne classificando 324 Comuni tra quelli riconosciuti a livello nazionale (58) e quelli classificati a livello regionale (266) con una popolazione interessata di quasi un milione di abitanti.

Lo studio recato dalla DGR afferma che "appare evidente che la tenuta demografica e socio- economica dell'estesa porzione di territorio calabrese classificabile come marginale e in spopolamento (nelle diverse gradazioni dei fenomeni) dipende anche dalle politiche pubbliche che, ai diversi livelli amministrativi e istituzionali (comunitario, nazionale, regionale, locale), si è in grado di definire, costruire e realizzare, in un quadro integrato e coerente d'azione pubblica e di mobilitazione delle capacità dei territori".

Altro elemento caratterizzante la regione Calabria riguarda lo svantaggio sociale ed economico della popolazione calabrese riferibile, ad esempio, alla scarsa istruzione, alla carenza di lavoro e alle condizioni abitative e familiari disagiate, parametri riconducibile all'indice di deprivazione, che da molti studi viene collegato alla maggiore domanda di servizi sanitari, soprattutto a carico del servizio sanitario pubblico.

### 1.2.2 I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
Sulla base dei dati provvisori per l'anno 2019, considerato l'indicatore complessivo del monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che riassume in modo aggregato lo stato di adempienza nei vari livelli di assistenza; la qualità dei servizi resi in Calabria risulta essere in peggioramento con un punteggio pari a 125 (162 nel 2018), attestandosi inadempiente secondo la "Griglia" LEA.

Nell'anno 2019 si rilevano delle criticità nel livello di assistenza della prevenzione, ed in particolare:
- nell'area screening per l'indicatore Proporzione di persone che ha effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per cervice uterina, mammella, colon retto, come già rilevato dal 2012.
- nella sanità animale e alimentare per gli indicatori MALATTIE ANIMALI TRASMISSIBILI ALL'UOMO - Efficacia dei controlli ufficiali per il contrasto alla TUBERCOLOSI bovina; MALATTIE ANIMALI TRASMISSIBILI ALL'UOMO - Efficacia dei controlli ufficiali per il contrasto alla BRUCELLOSI ovicaprina, bovina e bufalina; ANAGRAFI ANIMALI - Controlli delle popolazioni animali per la prevenzione della salute animale ed umana; CONTAMINANTI NEGLI ALIMENTI DI ORIGINE VEGETALE.

Per il livello di assistenza distrettuale, le criticità sono relative all'indicatore:
- Percentuale di anziani ≥ 65 anni trattati in ADI

Per l'assistenza ospedaliera è critico l'indicatore:
- Percentuale parti cesarei primari in maternità di I livello o comunque con <1.000 parti.

Il punteggio molto basso e in peggioramento rispetto all'anno precedente è dovuto in particolar modo alle carenze informative quali l'insufficienza della qualità dei flussi informativi STS.24, HSP.12 e HSP.13 e della copertura del flusso informativo CEDAP.

## 1.3 La mobilità ospedaliera extraregionale
La complessità del fenomeno della mobilità suggerisce di analizzare motivazioni o le circostanze che conducono alla scelta di ricevere assistenza sanitaria in un territorio differente da quello di appartenenza. A tal fine, per l'analisi della mobilità sanitaria è stato necessario suddividere le principali in due macro categorie: evitabile ed accettabile. Inoltre, al fine di non sovrastimare il fenomeno della mobilità, sono stati esclusi dalle SDO tutti quei ricoveri caratterizzati da mobilità apparente (riferita ai domiciliati fuori regione), da mobilità per nido o casuale.

L'area relativa alla mobilità accettabile è composta dai ricoveri per i quali la mobilità interregionale si rende necessaria per l'alta specializzazione delle cure richieste, nello specifico è composta dai ricoveri caratterizzati da DRG ad "alta complessità". Fanno parte di questo gruppo i ricoveri di mobilità di prossimità "in assenza di offerta" ovvero quei ricoveri eseguiti in regioni di prossimità in strutture che distano dalla residenza del paziente in misura <= a 50 km e raggiungibili in 60 minuti in quanto le strutture della regione di residenza si trovano ad una distanza superiore.

L'area mobilità evitabile è relativa ai casi di ricoveri effettuati fuori regione per ottenere prestazioni disponibili anche sul territorio di residenza, ma che i pazienti per motivazioni diverse scelgono di eseguire fuori regione. L'area della mobilità evitabile viene a sua volta suddivisa in tre livelli: mobilità di media/bassa complessità, mobilità inappropriata che fa riferimento a ricoveri in regime ordinario con almeno un DRG ad alto rischio di inappropriatezza, mobilità di prossimità relativa a ricoveri entro 50 Km e 60 minuti tra il comune di residenza e la struttura di ricovero e infine, tutto ciò che non può essere inserito nelle determinanti precedentemente descritte viene etichettato come

Di seguito si riportano i dati di mobilità passiva, anno 2017, 2018, 2019, di residenti della regione Calabria, distinti per le tipologie sopradescritte.

#### Determinanti della mobilità passiva
Il valore della mobilità che si andrà ad analizzare è pari, per l'anno 2019, a 157.560.450 euro e fa riferimento alle aree della mobilità accettabile (56.796.342 euro) e della mobilità evitabile (100.764.108 euro).

#### Distribuzione della mobilità per DRG ad alta complessità e primi 20 DRG
Le prime 7 regioni di fuga della mobilità per DRG ad alta complessità rappresentano più del 90% del totale. La regione Lombardia assorbe più del 30% della fuga per alta complessità. Nel triennio si evidenzia una leggera diminuzione dei volumi ma si osserva anche una crescente attrazione verso strutture private che rappresenta più del 60% del totale dei ricoveri.

L'approfondimento sui primi 20 DRG, effettuato su l'anno 2019, evidenzia che il primo motivo clinico "Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori" rappresenta il 15% del totale dei ricoveri eseguiti nel 82% dei casi in strutture private. È importante sottolineare come il rapporto tra i volumi in fuga e la produzione interna, per singolo DRG, sia sempre inferiore a 1 confermando che la regione Calabria offre ai propri residenti anche prestazioni di alta complessità.

#### Distribuzione della mobilità di prossimità in assenza di servizi e primi 10 DRG
I volumi di questa tipologia di mobilità sono molto bassi e nel triennio si osserva significativa diminuzione; nel 2019 rappresentano poco più dell'1% del totale dei ricoveri.

Nel periodo di analisi la principale regione di fuga della mobilità di prossimità in assenza di servizi è la Basilicata.

L'approfondimento sui primi 10 DRG, effettuato su l'anno 2019, evidenzia una forte frammentazione dei DRG erogati.

#### Distribuzione della mobilità di media/bassa complessità
Le prime 7 regioni di fuga della mobilità per DRG di bassa/media complessità rappresentano circa l'85% del totale. La regione Lazio assorbe quasi il 30% per tale tipologia di ricoveri. Nel triennio non si evidenziano significative variazioni nei volumi; il ricorso alle strutture private rappresenta circa la metà del totale dei ricoveri.

L'approfondimento sui primi 20 DRG, effettuato sull'anno 2019, evidenzia che il primo motivo di fuga è rappresentato dagli "Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC" 1150 casi a fronte di una produzione interna di 2953 ricoveri. In questo gruppo di ricoveri appare particolarmente inadeguata l'offerta della regione per i ricoveri dei "Disturbi mentali dell'infanzia" che nel 57% dei casi viene soddisfatta dalla regione Lazio (Ospedale Pediatrico Bambino Gesù). Ma ancora più alto è il rapporto tra i volumi in fuga e la produzione interna per "Altri interventi sull'apparato riproduttivo femminile" pari a 8,80. In questo caso, la regione di fuga è principalmente la Lombardia (96% dei casi) e le strutture di attrazione sono private accreditate nell'85% dei ricoveri.

#### Distribuzione della mobilità di DRG inappropriati
Le prime 9 ragioni di fuga della mobilità per DRG inappropriati rappresentano più del 90% del totale. La regione Lazio assorbe quasi il 25% per tale tipologia di ricoveri. Nel triennio si rileva una lieve tendenza alla diminuzione dei volumi; il ricorso alle strutture private rappresenta circa la metà del totale dei ricoveri.

L'approfondimento sui primi 20 DRG, effettuato sull'anno 2019, evidenzia che il primo motivo di fuga è rappresentato dagli "Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo" 810 casi a fronte di una produzione interna di 1277 ricoveri. Da evidenziare la fuga per prestazioni di Radioterapia in regime di ricovero ordinario pari a 253 casi (erogati nel 38% dalla Sicilia e nel 22% dalla Toscana) con il rapporto tra i volumi in fuga e la produzione interna pari a 42,17.

#### Distribuzione della mobilità di prossimità non accettabile
I volumi di questa tipologia di mobilità sono bassi e nel triennio si osserva significativa diminuzione; nel 2019 rappresentano circa il 3% del totale dei ricoveri.

Nel periodo di analisi la principale regione di fuga della mobilità di prossimità, non giustificata per la presenza di una adeguata offerta, è la Sicilia.

L'approfondimento sui primi 20 DRG, effettuato su l'anno 2019, evidenzia una forte frammentazione dei DRG erogati.

#### DRG con dettaglio dell'Indice di Attrattività dell'Operatore (IAO)
Nella tabella 7 vengono riportati i DRG per i quali si rileva l'indice di attrattività dell'operatore più alto. In particolare, l'IAO analizza la proporzione dei ricoveri chirurgici nelle regioni di fuga effettuati da chirurghi che operano anche nella regione di residenza del paziente sul totale dei ricoveri chirurgici effettuati fuori regione per singolo DRG. Questo indicatore misura il grado di offerta "indotta" dall'operatore sulla base del rapporto di fiducia con il paziente.

Nel caso degli "Interventi su rene e uretere, non per neoplasia senza CC" si evidenzia che nel 90% gli interventi effettuati in fuga, nelle strutture della Sicilia, il chirurgo è lo stesso che ha eseguito l'analogo intervento in strutture della regione Calabria. Medesimo fenomeno da segnalare per i DRG 264, 049,114 e 308.

La Regione sulla base dell'articolo 1, comma 492, della legge n. 178/2020 (legge di bilancio 2021) provvederà ad avviare interlocuzioni con le Regioni con maggiore mobilità passiva ai fini della sottoscrizione degli accordi per la gestione della mobilità passiva.

Si rappresenta che nella programmazione prevista (per come riportato nelle varie sezioni del presente Programma Operativo) le azioni rivolte al rafforzamento delle strutture eroganti, quali le assunzioni di nuovo personale sanitario e la riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale, consentiranno di migliorare la produttività e la qualità dell'offerta sanitaria e incidere sulla mobilità passiva.

Obiettivo prioritario della rete ospedaliera e delle reti per patologia è fornire risposte sanitarie di alta qualificazione con particolare rilievo a:
- l'identificazione di centri di riferimento per le specifiche patologie oncologiche posti negli ospedali hub in cui concentrare la casistica della chirurgia oncologica senologica, ginecologica, toracica e pneumologia interventistica, addominale
- potenziamo e trasformazione in IRCCS del Centro di riferimento emato-oncologico (C.R.E.O.) presso l'AO di Reggio Calabria
- l'adeguamento delle Strutture autorizzate al trapianto di Cosenza e Reggio Calabria
- l'assistenza al trauma maggiore, compresa chirurgia ortopedica delle fratture di bacino e attivazione della radiologia interventistica periferica
- il potenziamento dell'offerta di ortopedia negli ospedali spoke.

L'approvazione da parte della regione di 6 percorsi PDTA oncologici, realizzata nell'anno 2022, è propedeutica all'attivazione di iniziative che consentiranno la presa in carico del paziente oncologico e faciliteranno il contenimento delle fughe verso altre regioni.

Altro obiettivo è quello di tendere al recupero consistente della mobilità evitabile. In particolare, dall'analisi sopra riportata si prevede il recupero del 25% della mobilità evitabile (pari a circa 25 milioni su 100.764.108 euro) nell'anno 2023 e del 40% (pari a circa 40 milioni) nell'anno 2024. A tal fine occorrerà sottoscrivere Accordi di mobilità con altre regioni particolarmente attrattive per i pazienti calabresi. In tali Accordi bisognerà stabilire le modalità di remunerazione e di gestione dei DRG inappropriati in regime di ricovero; parallelamente sarà dato ai Direttori generali delle Aziende regionali un obiettivo di incremento della produzione locale per tali DRG.

Una particolare attenzione sarà posta ai ricoveri fuori Regione per prestazioni cd "salva vita" tra cui quelle di Radioterapia e chemioterapia. Per queste prestazioni occorre procedere in parallelo al potenziamento del servizio pubblico regionale, garantendo l'erogazione delle prestazioni di radioterapia h 12 su 6 giorni settimanali e la definizione di linee di indirizzo per l'erogazione delle medesime prestazioni da parte del privato accreditato. Con DCA 91/2022 si è proceduto alla "Riqualificazione e ammodernamento tecnologico dei servizi di radioterapia oncologica di ultima generazione nelle Regioni del Mezzogiorno".

A partire dall'anno 2025 si stima un recupero pari a 50 milioni per effetto delle azioni sopra descritte, sia sulla mobilità accettabile sia su quella evitabile. A decorrere dal 2025 infatti si dispiegheranno gli effetti delle seguenti azioni:
- assunzione del personale dedicati alle 'attività di ortopedia e di chirurgia oncologica presso gli HUB regionali che consentirà di incrementare la produzione e la attrattività dei presidi regionali;
- la piena attivazione dei PO di Praia a Mare e Trebisacce posti ai confini nord della Regione Calabria e gli accordi di confine consentiranno di recuperare la mobilità di prossimità attraverso una implementazione e rafforzamento dell'offerta sanitaria regionale nella bassa e media complessità;
- considerato che la migrazione sanitaria in età pediatrica, che comprende sia le patologie più complesse ma anche ricoveri di natura ordinaria, è pari a un totale di 13.000 prestazioni erogate fuori Regione di cui 7.000 cioè oltre il 50% sono state erogate presso l'Ospedale Bambino Gesù e che dalla tabella di mobilità risulta per l'anno 2021 un valore di circa 12 milioni di mobilità passiva verso il medesimo istituto con il DCA 115/2022 è stato approvato il progetto per "l'Istituzione e rafforzamento di una rete pediatrica multidisciplinare per conseguire il miglioramento delle attività pediatriche prestate nella Regione Calabria e per la riduzione della migrazione sanitaria dei piccoli pazienti verso altre regioni" a cui si darà attuazione; si darà inoltre seguito al protocollo istituzionale tra l'Ospedale Bambin Gesù e la Regione.

## 1.4 Gli obiettivi del Programma Operativo
Il Programma Operativo 2022-2025 si pone l'obiettivo di portare il Sistema Sanitario della Regione Calabria alla completa erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza nel rispetto dell'equilibrio economico, adeguando l'organizzazione dei servizi alle innovazioni previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).

L'analisi del fabbisogno assistenziale e la conseguente articolazione ai vari livelli si basa, essenzialmente, sull'individuazione di obiettivi determinati e contestualizzati; prevedendone le azioni e l'impatto delle specifiche manovre di intervento; così da indirizzare gli stakeholder in una giusta prospettiva, rivelando la congruità delle misure previste in termini quali-quantitativi; coerentemente con i vincoli normativi e finanziari.

Nell'ottica di rispondere al bisogno di salute dei cittadini e garantire un percorso assistenziale integrato a livello territoriale, il Piano si propone di realizzare la continuità della presa in carico del paziente nelle diverse fasi, dalla prevenzione all'assistenza ospedaliera e territoriale.

Per definire una stima della copertura del bisogno assistenziale, bisogna ricostruire attraverso le informazioni disponibili, una stima dei fabbisogni che emergono all'interno della popolazione residente attraverso anche la misurazione dei principali indicatori sviluppati ai vari livelli e parametri di riferimento resi disponibili a livello nazionale.

La "persona al centro", concetto che negli ultimi anni rappresenta la chiave di volta degli interventi assistenziali e sociosanitari. In questa ottica e tenuto conto dei profondi cambiamenti verificatisi occorre intervenire, coerentemente al PNRR nelle diverse fasi dell'assistenza migliorando, pertanto, i servizi erogati a livello territoriale ed ospedaliero.

In buona sostanza, gli assi portanti e le priorità di questo Piano sono: (i) il potenziamento dell'assistenza territoriale nelle sue diverse declinazioni; (ii) la piena attuazione della rete ospedaliera diversificata in centri Hub & Spoke, delle reti tempo-dipendenti e dei relativi trasporti sanitari. Tale configurazione deve essere supportata da strutture edili, tecnologiche ed informatiche adeguate ai tempi.

Il raggiungimento degli obiettivi indicati secondo i cronoprogrammi riportati costituisce obiettivo dei Commissari straordinari, dei Direttori amministrativi e dei Direttori Sanitari delle Aziende sanitarie, nonché, per il tramite delle procedure interne a queste ultime, dei dirigenti interessati.

## 1.5 La struttura descrittiva del Programma Operativo
Il Programma Operativo si articola di seguito con l'individuazione degli obiettivi prioritari connessi alle criticità del SSR.

Per ogni obiettivo, la struttura elaborata nel presente documento descrive:
- Una sintesi dello stato di attuazione.
- Una descrizione degli obiettivi 2022 – 2025.
- L'articolazione delle azioni volte al raggiungimento degli obiettivi.
- Gli indicatori di risultato previsti e le tempistiche di realizzazione.
- Le strutture regionali/aziendali che hanno il compito di realizzare/coordinare le azioni per il raggiungimento degli obiettivi.