Regione Lazio — 2020-06-25
8. I Modelli di intervento proattivi per l'individuo con bisogni cronici/complessi

La separazione tra attività territoriali e ospedaliere non corrisponde in molti casi alle necessità espresse dalla popolazione in termini di assistenza; l'integrazione dinamica tra ospedale e territorio è presupposto necessario per una risposta efficace a bisogni assistenziali "fluidi" che attraversano più setting assistenziali. Un sistema orientato a rispondere attivamente e in maniera personalizzata alle necessità del singolo individuo, deve essere in grado di programmare gli interventi necessari dal momento dell'accesso ai servizi da parte del cittadino ed indipendentemente dal punto di ingresso. Infatti i bisogni di salute, siano essi relativi alla cura, al recupero della propria condizione di salute, al mantenimento della stessa, o alle cure palliative, possono richiedere interventi di attori e setting assistenziali differenti nonché palesarsi in diversi punti della filiera assistenziale. Il sistema deve essere quindi in grado di garantire la presa in carico e l'avvio di un percorso di cura sul singolo a prescindere dal luogo e dal momento in cui si manifesta il bisogno, deve inoltre essere proattivo nell'intercettare i bisogni e nella loro gestione. Ad oggi invece la persona che deve affrontare un problema di salute trova ancora un sistema basato su linee di servizi e prestazioni e quindi di fatto frammentato; molto spesso il percorso deve essere costruito dalla persona stessa, con rischi di allungamento dei tempi di risposta e di potenziale inappropriatezza.

Ad oggi il cittadino per trovare risposta ai propri bisogni di cura, di riabilitazione o mantenimento delle proprie condizioni di salute può accedere al SSR principalmente attraverso il proprio medico di medicina generale o pediatra di libera scelta, attraverso i servizi territoriali aziendali o distrettuali o anche attraverso l'ospedale. A prescindere dalla porta di accesso al SSR, la programmazione delle attività territoriali necessarie a soddisfare il bisogno manifestato deve essere ricondotta al Distretto, luogo fisico dove si realizza la funzione di tutela e garanzia del cittadino residente in quell'ambito territoriale. Il Distretto, per essere in grado di governare il percorso assistenziale dei "suoi" cittadini-assistiti, deve quindi essere integrato a monte con le porte di accesso al SSR e a valle con le risposte di cura. Inoltre il Distretto deve essere integrato con i Dipartimenti (DSM, Materno Infantile, Prevenzione) perché, a prescindere dalla patologia, le risposte, in particolare quelle complesse, richiedono una regia di servizi molto spesso anche di natura sociale. Pertanto il Distretto deve essere dotato di adeguati sistemi di scambio di informazione con l'ospedale, con i medici di medicina generale/pediatri di libera scelta, con i Dipartimenti, ma anche con le strutture preposte all'erogazione delle prestazioni. Il Distretto deve inoltre governare la capacità produttiva in funzione della domanda espressa da parte della popolazione di riferimento. L'integrazione delle informazioni deve essere chiaramente inquadrata in un sistema di regole/ruoli che interfacciano la molteplicità di attori necessari a dare la risposta assistenziale richiesta. Questo perché, molto spesso, le risposte implicano percorsi che il Distretto deve saper programmare come rappresentato all'interno del PAI. Per poter tempestivamente dare seguito al PAI, il Distretto deve:
- essere rapidamente attivato dai reparti ospedalieri e dai dipartimenti aziendali;
- essere dotato di una funzione valutativa adeguata, sia dal punto di vista delle risorse umane presenti che dal punto di vista dei sistemi informativi e degli strumenti di valutazione;
- avere un quadro chiaro degli attori coinvolti in termini di ruoli e responsabilità per la gestione del percorso;
- avere un ruolo attivo di committenza nei confronti delle strutture erogatrici
- avere accesso alle agende per la prenotazione delle visite di controllo necessarie all'esecuzione del PAI;
- adottare modalità di lavoro in collaborazione/integrazione con i servizi sociali.

In coerenza con questo approccio, l'attuale struttura di offerta dovrà essere riorganizzata, e dovranno essere implementate le seguenti linee di attività:
- potenziamento del distretto
- percorso assistenziale integrato territorio-ospedale-territorio
- percorsi regionali per la presa in carico della persona con:
    - Bisogni assistenziali derivanti da patologie croniche;
    - Bisogni assistenziali riabilitativi derivanti da disabilità complesse;
    - Bisogni assistenziali per patologie inerenti la salute mentale;
    - Bisogni assistenziali inerenti le dipendenze patologiche;
    - Bisogni assistenziali inerenti le cure palliative.

## 8.1 Il potenziamento del Distretto
Il Distretto ad oggi viene percepito dal cittadino principalmente come luogo di autorizzazione o certificazione per accedere a servizi sanitari e non sanitari. Tuttavia già oggi il Distretto sarebbe deputato a svolgere una funzione di "tutela" dei cittadini residenti, di valutazione dei bisogni, committenza e gestione dell'offerta di servizi nell'ambito delle cure primarie, dell'integrazione socio-sanitaria, della riabilitazione territoriale, dei servizi rivolti alle persone non autosufficienti, delle dipendenze e delle attività consultoriali. Inoltre il Distretto, avendo la naturale vocazione alla gestione complessiva dei bisogni di salute del cittadino, dovrebbe essere integrato con i Dipartimenti (DSM, Materno Infantile, Prevenzione) al fine di superare risposte verticali a bisogni complessi.

I vincoli alle assunzioni di personale cui Regione Lazio è a tutt'oggi sottoposta, hanno generato un impoverimento nella capacità di esercitare le proprie funzioni in un contesto in cui la deospedalizzazione e l'evoluzione demografica generano maggiore domanda di servizi territoriali. In questo contesto, essendo il Distretto l'articolazione aziendale preposta alla programmazione degli interventi atti a rispondere alle necessità espresse da persone con bisogni cronici/complessi, risulta necessario investire nei Distretti. Inoltre nel distretto dovranno confluire parte delle attività previste dal Piano Regionale della Cronicità e dagli specifici percorsi assistenziali.

Gli investimenti dovranno principalmente essere in termini di dotazione e qualificazione delle risorse umane (anche attraverso una formazione specifica in materia di relazione e assistenza alle persone, conoscenza dei percorsi, delle regole e degli strumenti-informazioni a disposizione), per adeguare l'attuale struttura e renderla capace di svolgere le funzioni richieste, e in termini di sistemi informativi/informatici per permettere l'integrazione tra tutti gli attori della filiera, la valutazione del bisogno ed il monitoraggio delle attività e dei risultati.

Linee di intervento
- Definizione del fabbisogno quantitativo e qualitativo di personale per i distretti aziendali;
- Definizione del fabbisogno formativo del personale dei distretti aziendali;
- Implementazione di un sistema informativo integrato che copra tutte le attività del distretto (anche in termini di valutazione e monitoraggio)
- Definizione del ruolo/responsabilità del distretto nella gestione dei percorsi di cura del paziente cronico.

Risultati attesi e tempistiche
- Piano del fabbisogno triennale dei distretti per il triennio 2020-2022 entro il 31 ottobre 2020
- Piano formativo del personale entro il 30 novembre 2020
- Approvazione del progetto e avvio di attività di sviluppo del sistema informativo integrato territoriale entro il 31 dicembre 2020;
- Definizione del ruolo/responsabilità del distretto nella gestione dei percorsi di cura del paziente cronico entro il 30 dicembre 2020

## 8.2 Il percorso assistenziale integrato territorio-ospedale-territorio
L'integrazione delle funzioni assistenziali ospedaliere e territoriali è finalizzata alla costruzione di un percorso di continuità tra il domicilio della persona, i servizi territoriali e quelli ospedalieri. A tal fine, come già argomentato, è necessario superare l'approccio basato su singole prestazioni e specifici atti assistenziali a favore di una presa in carico multi professionale basata su una valutazione multidimensionale del bisogno con offerta di percorsi di cura organizzati. A seconda della tipologia dei bisogni delle persone, che possono variare da quelli di utenti potenziali dei servizi sanitari e sociosanitari a quelli espressi da persone in condizioni di instabilità clinica, occorre garantire soluzioni organizzative che migliorino l'offerta di servizi. In particolare per i cronici e per le persone non autosufficienti, si dovrà incrementare l'accessibilità alle agende ambulatoriali disponibili, strutturare specifici percorsi, organizzare la gestione attiva del follow up, creando una forte integrazione tra ospedale e servizi territoriali residenziali e domiciliari.

L'ospedale deve garantire la tempestività della segnalazione al Distretto, in previsione della dimissione. In ambiti particolari, le équipe specialistiche ospedaliere devono apportare il proprio contributo ai servizi territoriali nell'ambito di definiti percorsi assistenziali, sia in fase di cure attive che nella palliatività. Il coordinamento delle attività assistenziali integrate spetta al Distretto, attraverso le attività di valutazione e di erogazione / committenza.

Linee di intervento
- Implementazione di sistemi per la dimissione concordata, attraverso uno strumento informatico per la comunicazione integrata ed in tempo reale tra i reparti di degenza ed il Distretto (per l'Assistenza Domiciliare) (si veda paragrafo Integrazione ospedale-territorio).
- Realizzazione della "presa in carico" del paziente cronico o comunque inserito all'interno di un PDTA, secondo precisi protocolli di gestione dei percorsi e dei follow-up, con la possibilità di provvedere alla prenotazione delle prestazioni "di controllo";

Risultati attesi e tempistiche
- Adozione da parte di tutte le strutture ospedaliere e territoriali di uno strumento informatico per la comunicazione integrata ed in tempo reale tra i reparti di degenza ed il Distretto (per l'Assistenza Domiciliare) entro ottobre 2019 (si veda paragrafo Integrazione ospedale-territorio).
- Realizzazione della "presa in carico" del paziente cronico o comunque inserito all'interno di un PDTA, secondo precisi protocolli di gestione dei percorsi e dei follow-up, con la possibilità di provvedere alla prenotazione delle prestazioni "di controllo" entro il 31 dicembre 2021

## 8.3 Sviluppo di linee d'indirizzo regionali sulla cronicità
Con il DCA 46/2018 la Regione Lazio ha recepito il Piano Nazionale Cronicità (PNC), segnando così il formale avvio del percorso di attuazione dei suoi contenuti in relazione alle esigenze della propria programmazione. Attraverso importanti provvedimenti, la Regione ha altresì adottato una serie di misure volte a potenziare il sistema di cure per i pazienti cronici, con particolare riguardo alle cure domiciliari per persone non autosufficienti, all'attivazione di forme organizzative innovative per le cure primarie (es. Case della Salute, Ambulatori di cure primarie) e all'avvio di servizi di telemedicina. Le Aziende Sanitarie hanno, al contempo, intrapreso iniziative per la presa in carico di pazienti con specifiche patologie croniche e, in alcuni casi, avviato il percorso per una propria pianificazione in attuazione del PNC.

La gestione della cronicità comporta interventi volti ad assicurare ai pazienti il mantenimento nel tempo del controllo della malattia e a prevenire e curare complicanze, comorbidità e disabilità. Tali obiettivi, come espresso nel PNC, necessitano di un sistema di assistenza continuativa, multidimensionale, multidisciplinare e multilivello in cui la persona diviene il centro del sistema di cure, portatore di bisogni globali, non solo clinici. Tale sistema assistenziale richiede un profondo ripensamento del Servizio Sanitario Regionale e alcune sue significative trasformazioni, da promuovere anche attraverso nuove regole, che assicurino: a) la centralità e la corresponsabilità della persona nel processo di cura della sua malattia, in quanto portatrice del sapere legato alla sua storia di "co-esistenza" con la cronicità e dunque esperta; b) la piena valorizzazione della rete, rifunzionalizzata soprattutto in una visione di continuità assistenziale, modulata per ciascun paziente sulla base dello stadio evolutivo, sul grado di complessità della patologia e sui relativi bisogni socio-assistenziali; c) una maggiore flessibilità dei modelli organizzativi e operativi, prevedendo una forte integrazione tra cure primarie e specialistiche e tra ospedale e territorio, con servizi strutturati e organizzati, reti specialistiche multidisciplinari, team professionali dedicati e modelli di integrazione socio-sanitaria; d) la presa in carico pro-attiva del paziente, e dunque non solo la risposta assistenziale all'emergere del bisogno, attraverso un approccio integrato sin dalle fasi iniziali, con l'ingresso precoce nel percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale e nel percorso di welfare integrato al quale partecipano tutti gli attori coinvolti, attivando setting diversi in funzione del diverso grado di complessità assistenziale e delle necessità del paziente.

L'implementazione dei principi sopra rappresentati presuppone, dunque, la riprogettazione dell'intero percorso di gestione della persona con malattia cronica e, come tale, richiede una profonda trasformazione del sistema.

Le linee di intervento descritte completano il percorso di recepimento avviato con il DCA 46/2018 e sono volte ad elaborare una cornice di riferimento alle azioni già avviate o programmate a livello aziendale/regionale, nel rispetto delle specificità territoriali.

Linee di intervento
- Ricognizione delle attività aziendali sulla gestione del paziente con cronicità
- Elaborazione di linee regionali di indirizzo per l'attuazione delle politiche aziendali sulla cronicità
- Identificazione di primi obiettivi per le Asl e Distretti sulla base delle risultanze del sistema di stratificazione

Risultati attesi
- Analisi delle attività aziendali sulla gestione del paziente con cronicità completata entro il 31.07.2019
- Linee di indirizzo regionali per l'attuazione del Piano nazionale della Cronicità entro il 31.12.2020.
- Identificazione di primi obiettivi per le Asl e Distretti sulla base delle risultanze del sistema di stratificazione entro il 30/11/2020

## 8.4 Bisogni assistenziali riabilitativi derivanti da disabilità complesse
La riabilitazione costituisce il terzo pilastro del sistema sanitario, accanto alla prevenzione e alla cura, per il completamento delle attività volte a tutelare la salute dei cittadini. La riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona con disabilità a raggiungere il miglior livello di autonomia possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, intellettivo e relazionale, con la minor restrizione delle sue scelte operative, pur nei limiti della sua menomazione. Elemento cardine del sistema riabilitativo è la continuità delle attività nel passaggio ospedale – territorio attraverso un percorso riabilitativo unico nell'ambito della Rete di riabilitazione.

Il paziente disabile presenta bisogni assistenziali che dovrebbero essere diversificati in funzione della propria disabilità. La Regione si propone di proseguire il percorso di riorganizzazione e riqualificazione dell'assistenza riabilitativa territoriale, avviato con il DCA 520/2018. Oggetto di tale percorso sarà la:
- ridefinizione dei criteri di eleggibilità per l'accesso ai percorsi di riabilitazione territoriale, per garantire una maggiore appropriatezza delle prestazioni erogate;
- individuazione di uno specifico percorso per la presa in carico di persone con disabilità ad alta complessità ad alta complessità assistenziale;
- valutazione del fabbisogno e dell'offerta di trattamenti socio-riabilitativi di mantenimento residenziali a moderato impegno assistenziale;
- incremento dell'offerta riabilitativa nei territori maggiormente carenti.

Al fine di raggiungere gli obiettivi specificati risulta necessario metter in campo le seguenti azioni:
- Predisposizione di un piano di potenziamento della rete di riabilitazione territoriale che contempli la riorganizzazione del sistema, la ridefinizione del fabbisogno e percorsi specifici per pazienti ad alta complessità assistenziale e minori
- Recepimento a livello regionale dei provvedimenti di riordino dell'assistenza riabilitativa secondo i reali bisogni espressi dalla popolazione
- La Regione si impegna a verificare lo stato di attuazione delle diverse reti territoriali, comprese le cure primarie e la specialistica ambulatoriale, anche ai fini dell'eventuale aggiornamento delle linee programmatorie specifiche, entro il 31 dicembre 2020

Risultati attesi e tempistiche
- Predisposizione di un piano di potenziamento della rete di riabilitazione territoriale entro il 31 luglio 2019
- Aggiornamento dell'offerta di servizi di riabilitazione territoriale a partire dal 31 luglio 2020
- Recepimento documento programmatico sulle reti territoriali, comprese le cure primarie e la specialistica ambulatoriale, anche ai fini dell'eventuale aggiornamento delle linee programmatorie specifiche, entro il 31 dicembre 2020

## 8.5 Il percorso per la gestione del trattamento per la Salute mentale
La normativa nazionale e in particolare le linee di indirizzo nazionali per la salute mentale approvate con il Decreto Ministeriale 18 marzo 2008, evidenziano come le strutture residenziali non possono essere la soluzione abitativa per gli utenti del DSM ma debbano essere concepite con una valenza temporanea, al fine di sostenere e accompagnare le persone, laddove possibile, verso una riacquisizione della propria autonomia. In questo senso le linee guida invitano a privilegiare soluzioni abitative di piccole dimensioni nonché il sostegno alla domiciliarità negli abituali contesti abitativi. Analoghe previsioni sono riportate nel Piano nazionale di azioni per la salute mentale, nonché nel documento "Le strutture residenziali psichiatriche" approvato in Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome in data 13 giugno 2013.

Il percorso tracciato dai documenti sopra menzionati, tutti recepiti dalla Regione Lazio, in armonia con quanto indicato nell'ambito del Progetto Mattoni, "Mattone 12 - Prestazioni residenziali e semi-residenziali", evidenzia l'impegno a promuovere una residenzialità "funzionale a percorsi individualizzati" non mero "sistema di contenitori assistenziali".

Lo scenario attuale della residenzialità psichiatrica nella regione si caratterizza per un'elevata presenza di varie strutture, pubbliche e private, risulta necessario tendere ad una rete di risposte organizzate prevalentemente per intensità del trattamento (dal trattamento intensivo al sostegno abitativo domiciliare) che permetta un percorso assistenziale completo.

È pertanto obiettivo della Regione, predisporre uno specifico piano di riorganizzazione dell'offerta di servizi per la salute mentale anche con l'obiettivo di intercettare precocemente il bisogno, diversificare le tipologie di risposta e promuovere l'integrazione con la rete dei servizi sociali.

Linee di intervento
- Piano di riqualificazione dei servizi per la salute mentale finalizzato a:
    - ridefinire i possibili percorsi assistenziali in una logica di sistema e di offerta integrata dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali, che prevenga e riduca il ricorso frequente alla residenzialità e favorisca le dimissioni di quei pazienti che hanno riacquistato le capacità relazionali e di autonomia personale necessarie a vivere nella comunità locale;
    - migliorare la presa in carico degli utenti specialmente dei dimessi dal SPDC sperimentando progetti terapeutici individuali supportati da strumenti innovativi (es. budget di salute) anche alla luce dell'integrazione socio sanitaria (distretti, PUA, Comuni, ruolo MMG) e delle buone pratiche presenti sul territorio e rilevate con l'indagine sui progetti avviati dai DSM nel 2018 (supporto abitare);
    - Integrazione dell'attività dei DSM con quella dei distretti al fine di fornire una risposta complessiva ai bisogni di salute dell'individuo.
- Completamento della riforma avviata con il DCA 468/2017 (residenzialità leggera) attraverso:
    - definizione delle tariffe del gruppo appartamento;
    - regolamentazione di strutture residenziali a carattere comunitario (comunità alloggio);
    - disciplina inerente i modelli e i percorsi del supporto all'abitare, ai sensi del paragrafo 7 del DCA 8/2011.

Risultati attesi e tempistiche
- Piano per la salute mentale (entro 31 dicembre 2020);
- Razionalizzazione e riqualificazione dell'offerta residenziale per la salute mentale favorendo l'adozione del provvedimento regionale relativo alla definizione di percorsi di cura alternativi alla residenzialità psichiatrica (entro 30 giugno 2021).

## 8.6 Il percorso assistenziale per la tutela della salute mentale dei soggetti in età evolutiva
Le Unità di Tutela della Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva (TSMREE) svolgono funzioni di prevenzione, tutela, diagnosi, cura, riabilitazione, inserimento scolastico e sociale dei soggetti in età evolutiva, anche quando trattasi di soggetti del circuito penale.

Il DCA 90/2010 e s.m.i. definisce le linee di attività, i requisiti organizzativi e la dotazione di personale e strutturali delle sedi, mentre con il DCA 424/2012 è definita la rete dei servizi per vari livelli assistenziali (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale e ospedaliero) per l'età evolutiva.

La crescente richiesta di valutazione delle patologie trattate (DSA, Autismo, Disturbi Alimentari), e la crescente necessità di risposta al fenomeno degli abusi sui minori e sul bullismo, richiedono aggiornamenti nella risposta organizzativa dei TSMREE nonché una maggiore collaborazione con le scuole primarie finalizzato a:
- Promozione del benessere bio-psico-sociale dei minori, adolescenti e giovani adulti;
- Ridefinizione delle modalità di organizzazione, della presa in carico (del paziente e della famiglia) e del trattamento.

Definizione di un percorso di riallineamento delle dimensioni della diagnosi/presa in carico dei minori attraverso:
- analisi dei dati relativi al volume di attività (diagnosi e/o presa in carico) dei Servizi TSMREE e dei servizi ospedalieri di neuropsichiatria infantile e definizione di specifiche linee di indirizzo regionali;
- sottoscrizione, da parte di ogni Azienda Sanitaria, di un protocollo di intesa e di un protocollo operativo con le scuole primarie del territorio (o i relativi istituti comprensivi);
- Integrazione dell'attività dei DSM con quella dei distretti al fine di fornire una risposta complessiva ai bisogni di salute dell'individuo.

Risultati attesi e tempistiche
- (Linee di intervento 1) Definizione del modello regionale per la tutela della salute dei minori abusati (entro il 30/06/2019)
- (Linee di intervento 2) sottoscrizione di protocolli operativi da parte delle ASL con le scuole primarie del territorio (o i relativi istituti comprensivi) (entro il 31/12/2020).
- (Linee di intervento 3) Definizione di almeno un percorso assistenziale per la diagnosi e/o presa in carico dei minori con una delle problematiche evidenziate (entro il 31/12/2020)

## 8.7 Dipendenze patologiche
Alla luce della riorganizzazione dei servizi erogati tramite progetti ex Fondo lotta alla Droga vista la necessità di ovviare alle continue proroghe dei progetti, l'obiettivo sarà la conclusione del processo di accreditamento con definizione delle tariffe e successiva contrattualizzazione enti.

Linee di intervento
- Conclusione iter accreditamento enti che erogano servizi per le dipendenze patologiche avviato con DCA 295/2015.
- Definizione del fabbisogno e delle tariffe.
- Contrattualizzazione enti.
- Integrazione dell'attività dei DSM con quella dei distretti al fine di fornire una risposta complessiva ai bisogni di salute dell'individuo.

Risultati attesi e tempistiche
- Adozione provvedimento regionale di accreditamento delle strutture entro il 30 settembre 2020.
- Adozione provvedimenti regionali riguardanti il fabbisogno ed il sistema tariffario entro il 30 settembre 2020
- Contrattualizzazione enti entro il 31 dicembre 2020;
- Definizione di almeno un percorso assistenziale per la diagnosi e/o presa in carico dei pazienti con una delle problematiche evidenziate (entro il 31/12/2020).