Regione Lombardia — 2014-10-31
3. Requisiti generali per l'accreditamento

Per l'accreditamento, oltre ai requisiti di esercizio di cui al paragrafo 2, si prescrivono i seguenti ulteriori requisiti.

## 3.1. Requisiti soggettivi
Il soggetto gestore deve possedere i seguenti requisiti:
- personalità giuridica con iscrizione nello specifico registro delle imprese o delle persone giuridiche private;
- regolarità della continuità gestionale e finanziaria;
- presenza dell'organo di controllo economico e relativa composizione (tipologia, nominativi e qualifiche dei componenti);
- assenza di stato di fallimento;
- assenza di liquidazione coatta;
- assenza di concordato preventivo;
- assenza di procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni: fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo.

I requisiti di cui sopra, con eccezione di quanto alla lettera b), sono attestati annualmente entro il 31 gennaio di ogni anno, con dichiarazione sostitutiva di atto notorio o di certificazione resa dal legale rappresentante del soggetto gestore o dai procuratori speciali. Il soggetto gestore è tenuto a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione intervenuta rispetto a tali requisiti.

Il requisito di cui alla lettera b) è attestato dalla relazione sull'ultimo bilancio approvato, in cui una società di revisione contabile ovvero l'organo di controllo con funzioni di revisione contabile dichiari in modo chiaro ed esplicito che il bilancio è stato redatto sulla base della corretta applicazione del principio della continuità aziendale e che non vi sono delle incertezze significative sulla continuità aziendale tali da doverne dare informativa in bilancio.

Per i soggetti gestori pubblici, per quanto attiene ai requisiti inerenti l'affidabilità economico finanziaria, si fa riferimento agli obblighi contabili e di controllo previsti dalle specifiche normative.

## 3.2. Requisiti organizzativi e gestionali
### 3.2.1. Politica, obiettivi e attività
Il soggetto gestore adotta il programma annuale di cui al paragrafo 2.2.1., lettera b), entro il primo trimestre di ciascun anno solare, definendo gli obiettivi e le attività nell'ambito delle specifiche aree di intervento. Per le nuove unità d'offerta il programma viene adottato entro novanta giorni dalla data di accreditamento. Il programma annuale tiene conto delle diverse tipologie di utenti, delle risorse umane disponibili e del loro utilizzo, dell'apporto del volontariato, del grado rilevato di soddisfazione degli utenti, delle osservazioni degli organi di vigilanza.

La programmazione si attua almeno nei seguenti ambiti, dove applicabili:
- educativo, di animazione, di socializzazione;
- coinvolgimento del territorio (associazioni, parrocchie, scuole, servizi di inserimento lavorativo, altri servizi territoriali, gruppi di auto mutuo aiuto);
- mantenimento delle abilità cognitive e motorie;
- educazione alla salute e promozione del benessere;
- sostegno delle famiglie e dei caregiver;
- miglioramento della qualità organizzativa e assistenziale nel rispetto dei principi di umanizzazione delle cure.

### 3.2.2. Struttura organizzativa
La Direzione garantisce la continuità dell'assistenza, oltre che secondo le modalità definite al punto 2.2.2., lettera b), prevedendo:
- le modalità di gestione degli eventuali trasferimenti interni all'unità d'offerta o presso altre unità d'offerta sociosanitarie o sanitarie;
- per i servizi domiciliari: la gestione di eventuali cambi del personale di riferimento;
- per i servizi residenziali e semiresidenziali: il rilascio all'utente, all'atto della dimissione o del trasferimento presso altro servizio, di una relazione di dimissione in cui siano evidenziati lo stato di salute, i trattamenti effettuati, l'eventuale necessità di trattamenti successivi e le informazioni utili al proseguimento del percorso assistenziale

### 3.2.3. Gestione delle risorse umane
#### a) Documento relativo alla gestione delle risorse umane
Il documento previsto per l'esercizio di cui al punto 2.2.3., lettera a), deve prevedere anche:
- i criteri di selezione del personale che includano, in particolare, la conoscenza della lingua italiana;
- le modalità di integrazione tra le figure professionali, i volontari e i tirocinanti eventualmente presenti.

#### b) Composizione dell'organico del personale
I soggetti accreditati sono tenuti all'osservanza della normativa vigente sulla incompatibilità relativamente al personale dipendente da aziende sanitarie e da strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, del servizio sanitario nazionale.

Il soggetto gestore individua, con atto formale, un operatore dell'unità d'offerta al quale sono attribuiti i seguenti compiti:
- validare protocolli, procedure ed eventuali linee guida interne alla struttura, in materia sanitaria e verificarne la corretta applicazione;
- curare i rapporti con la ASL di riferimento per l'applicazione di iniziative di promozione della prevenzione, dell'educazione alla salute e della tutela sociosanitaria;
- vigilare sugli aspetti igienico-sanitari; sulla corretta compilazione della documentazione sociosanitaria; sulla corretta conservazione della documentazione sociosanitaria; sul rispetto della riservatezza dei dati sociosanitari; sulla corretta conservazione, somministrazione, smaltimento dei farmaci e dei materiali a scadenza; sulla gestione dei rifiuti pericolosi potenzialmente infetti e speciali pericolosi.

Per le RSA, le RSD, gli hospice e le strutture di degenza di cure intermedie tale figura deve essere un laureato in medicina e chirurgia, iscritto all'ordine professionale.

#### c) Piano annuale di formazione e aggiornamento del personale
Il piano annuale di formazione di cui al punto 2.2.3., lettera c), deve:
- assicurare la copertura del fabbisogno formativo di tutti gli operatori addetti all'assistenza in un arco di tempo triennale, sulla base delle esigenze specifiche rispetto all'utenza da assistere e su tematiche relative all'umanizzazione delle cure;
- prevedere per tutti gli operatori la formazione su tematiche relative alla comunicazione e alle tecniche di relazione con gli utenti e i caregiver anche rispetto alla gestione dei conflitti.

La formazione deve essere documentata in modo tale da rendere conoscibili i percorsi e i risultati. Per il personale che opera in libera professione, il soggetto gestore è tenuto ad acquisire la documentazione comprovante la formazione e l'aggiornamento svolti in relazione all'attività prestata.

#### Programmazione delle presenze del personale
Il soggetto gestore adotta un sistema di rilevazione delle presenze degli operatori per ogni specifica unità d'offerta. Definisce inoltre la programmazione settimanale o mensile delle attività giornaliere del personale, ivi compresi lo schema di distribuzione programmata degli orari di lavoro (turni per ogni profilo professionale nell'arco delle 12 o 24 ore o nell'arco dell'orario di apertura), i piani per le sostituzioni, per la rotazione, le ferie e i permessi del personale. Il personale in servizio deve essere identificabile mediante cartellino di riconoscimento.

### 3.2.4. Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, regolamenti interni
#### a) Carta dei servizi
Tutte le unità d'offerta si dotano di una carta dei servizi, datata, esposta, a disposizione del pubblico, pubblicata sul sito web (se esistente) dell'unità d'offerta, allegata al contratto di ingresso di cui al successivo punto e).

I contenuti minimi della carta dei servizi sono i seguenti:
- le condizioni che danno titolo all'accesso;
- la descrizione dell'unità d'offerta con l'indicazione dei posti abilitati all'esercizio, accreditati e a contratto;
- i criteri di formazione e le modalità di gestione delle liste d'attesa, di accoglienza (anche con l'individuazione dell'unità operativa o persona incaricata per le visite guidate alla unità d'offerta), di presa in carico e dimissione degli utenti;
- le modalità di erogazione delle prestazioni e la descrizione delle attività previste, riferite alla specifica tipologia di unità d'offerta (descrizione della giornata tipo per le unità d'offerta residenziali, descrizione dei percorsi terapeutici per le unità d'offerta ambulatoriali);
- l'orario di funzionamento dell'unità d'offerta (se residenziale l'orario di visita, se semiresidenziale il periodo di apertura nell'anno);
- la raggiungibilità della struttura con i mezzi di trasporto, l'eventuale disponibilità di un servizio di trasporto della struttura;
- per le unità d'offerta che prevedono la compartecipazione alla spesa da parte dell'utente: le tipologie di rette applicate e il dettaglio degli eventuali costi aggiuntivi per prestazioni specifiche, l'eventuale esistenza di un deposito cauzionale e le modalità di applicazione dello stesso;
- gli strumenti e le modalità atte a tutelare i diritti delle persone assistite, i tempi di gestione delle segnalazioni e dei reclami, le indicazioni in caso di dimissioni, trasferimento ad altra struttura e per assicurare la continuità delle cure;
- gli strumenti, le modalità e i tempi di valutazione del grado di soddisfazione degli utenti e dei caregiver rispetto alla qualità dei servizi e delle prestazioni usufruite, nonché per la rilevazione dei disservizi;
- ogni altro contenuto previsto nella normativa per le specifiche unità d'offerta;
- le modalità di rilascio agli utenti della dichiarazione prevista ai fini fiscali;
- le tempistiche e le modalità per l'accesso alla documentazione sociosanitaria o per ottenerne il rilascio.

Alla carta dei servizi sono allegati la scheda di rilevazione del grado di soddisfazione dell'utenza e la scheda per esprimere apprezzamenti o lamentele o per denunciare i disservizi.

#### b) Rilevazione del grado di soddisfazione dell'utenza
La rilevazione del grado di soddisfazione dell'utenza, di cui al punto 2.2.5., lettera c), viene effettuata almeno annualmente, anche nei confronti dei famigliari e dei caregiver, rispetto alla qualità dei servizi e delle prestazioni usufruite. Deve essere inoltre rilevato il grado di soddisfazione del personale, anche con riguardo al benessere lavorativo. Il soggetto gestore garantisce:
- l'analisi dei dati rilevati dalle valutazioni del grado di soddisfazione per il miglioramento della qualità dei servizi e la presa in considerazione delle criticità emerse;
- la diffusione dei risultati delle indagini e delle misure di miglioramento (tramite occasioni pubbliche, la distribuzione di materiale informativo, la pubblicazione sul sito web aziendale o con altre modalità).

#### c) Prevenzione e gestione dei disservizi
Il soggetto gestore garantisce la raccolta e la tracciabilità dei disservizi rilevati e la predisposizione delle relative azioni di miglioramento, nonché la loro diffusione, se di interesse collettivo.

#### d) Strumenti e materiali informativi
Il soggetto gestore:
- assicura la definizione e l'utilizzo di strumenti per la comunicazione interna (bacheche, intranet, riunioni periodiche, fogli informativi);
- facilita l'accesso alla struttura e alle sue divisioni interne con l'apposizione di una segnaletica visibile anche a distanza e di facile comprensione.

#### e) Contratto di ingresso
Il soggetto gestore di unità d'offerta sociosanitarie che prevedono la compartecipazione al costo da parte dell'utenza, adotta uno schema tipo di contratto di ingresso con l'utente secondo le linee guida di cui alla D.G.R. 20 dicembre 2013, n. 1185, Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario regionale per l'esercizio 2014.

#### f) Adozione del modello organizzativo e del codice etico ai sensi del decreto legislativo 231/2001
Il soggetto gestore di unità d'offerta residenziali con capacità ricettiva pari o superiore agli ottanta posti letto o di unità d'offerta che abbiano una capacità contrattuale complessiva in ambito sociosanitario pari o superiore a ottocentomila euro annui a carico del fondo sanitario regionale lombardo, è tenuto ad adeguarsi a quanto previsto dal decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231, Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell'articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300, adottando il relativo modello organizzativo e il codice etico. Inoltre, ai sensi dell'articolo 6 del citato decreto legislativo, provvede alla nomina dell'organismo di vigilanza dotato di autonomi poteri di iniziativa e di controllo. Il soggetto gestore rende pubblico il proprio codice etico utilizzando il sito web (se esistente) o altri idonei mezzi.

Il soggetto gestore attesta annualmente, entro il 28 febbraio di ogni anno, con dichiarazione sostitutiva di atto notorio resa dal legale rappresentante o dai procuratori speciali:
- l'adozione del codice etico comportamentale;
- la nomina dell'organismo di vigilanza, con l'identificazione dei componenti e la descrizione delle loro qualifiche;
- l'avvenuta formazione e informazione al proprio personale sulla materia;
- l'avvenuta acquisizione della relazione annuale dell'organismo di vigilanza.

#### g) Procedure e protocolli
In aggiunta alle procedure e ai protocolli di cui al punto 2.2.5., lettera e), il soggetto gestore adotta procedure per:
- la sorveglianza e la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza, ivi compresa l'adozione di adeguate strategie vaccinali, ove clinicamente ritenute opportune (solo per le unità d'offerta residenziali);
- l'identificazione, la segnalazione e la gestione degli eventi avversi e degli eventi sentinella.

Tutte le procedure e i protocolli devono essere formalmente corretti (datati e approvati), aggiornati ogni qualvolta si renda necessario e comunque con periodicità non superiore al triennio, effettivamente applicati e portati a conoscenza di tutto il personale interessato.

#### h) Polizza assicurativa
Il soggetto gestore stipula, in data non successiva alla presentazione della SCIA contestuale o dell'istanza di accreditamento, una polizza assicurativa per la responsabilità civile per coprire eventuali danni agli utenti o ad altri soggetti. La polizza deve comprendere i danni involontariamente cagionati in conseguenza di fatti accidentali e imputabili a negligenza, imprudenza o imperizia. Eventuali franchigie previste dalle polizze non devono gravare sui terzi danneggiati. In alternativa, il soggetto gestore deve avere un programma assicurativo di gestione diretta del rischio, idoneamente documentato.

#### i) Sistema per la valutazione degli obiettivi, delle attività e dei risultati del programma annuale
Il soggetto gestore adotta un sistema per la valutazione degli obiettivi, delle attività e dei risultati del programma annuale di cui al paragrafo 2.2.1., punto b), che prevede:
- la definizione di strumenti, indicatori, modalità e tempi per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi annuali in relazione alle attività pianificate;
- la predisposizione di una relazione annuale che espliciti i risultati conseguiti a seguito degli obiettivi e delle attività proposte, le eventuali criticità rilevate e le azioni migliorative previste per l'anno successivo, dando evidenza del coinvolgimento del personale nelle attività di valutazione;
- la diffusione dei risultati agli interessati.

### 3.2.5. Sistema informativo
In aggiunta all'adozione di quanto previsto al paragrafo 2.2.6., il soggetto gestore si dota di un sistema di contabilità analitica nel rispetto della normativa vigente e delle indicazioni regionali di cui alla legge regionale n. 3/2008. Detto sistema, direttamente riferito alla singola unità d'offerta, consente di imputare i dati economici per centri di costo, con un livello di dettaglio almeno funzionale all'assolvimento del debito informativo regionale. Il sistema contabile dimostra il corretto rapporto tra le risorse impiegate e le prestazioni erogate e promuove sistemi di controllo di gestione e altri metodi di valutazione dei risultati.