Regione Toscana — 2019-11-09
VALUTAZIONE DI COERENZA INTERNA

In questa sezione viene valutata la coerenza dei contenuti del Piano relativamente a:
- eventuali linee di indirizzo del Consiglio Regionale – obiettivi generali – obiettivi specifici;
- coerenza interna verticale;
- articolazione degli obiettivi specifici in azioni e risultati attesi rispetto agli indicatori utilizzati – coerenza interna orizzontale.

## Coerenza interna verticale
Gli obiettivi generali e gli indirizzi strategici del Piano, delineati dal documento preliminare decisione Giunta regionale n. 65 del 27/12/2017, sono stati discussi dal Consiglio che si è espresso con la Risoluzione 196 del 17 gennaio 2018, dando una serie di indirizzi alla Giunta, di cui si è tenuto conto nella successiva elaborazione del Piano. L'analisi di coerenza verticale, pertanto, espone, nell'ambito dello scenario della salute in toscana, i livelli di coerenza tra obiettivi generali (OBIETTIVI/DRIVER) e i relativi obiettivi specifici. Di seguito si riporta la traduzione operativa di tali indirizzi nel Piano:
- la sostenibilità del sistema sanitario pubblico costituisce uno degli obiettivi strategici (Obiettivo/Driver 9 - Sostenibilità) del nuovo Piano, quale ambito nel quale far convergere un impegno congiunto tra tutti i diversi soggetti coinvolti sul versante dei servizi e dei cittadini, che devono essere informati e responsabilizzati. Anche lo sviluppo delle reti cliniche è uno degli ambiti di innovazione organizzativa, espressamente previsti dall'Obiettivo/Driver 5 – Nuovi modelli di "care", finalizzato a promuovere e sostenere lo sviluppo e l'adozione di nuovi modelli di care;
- ad oggi, la mancanza di un governo unitario della rete dell'offerta è stato sicuramente uno degli elementi di maggiore debolezza nella ricerca di efficienza e coordinamento della fase erogativa delle prestazioni specialistiche a livello aziendale. Occorre superare la logica della compartimentazione tra diversi setting di erogazione nell'affrontare la problematica dei tempi di attesa, operando all'interno dell'intero sistema della domanda e dell'offerta che comprende unitariamente sia le attività ambulatoriali sia quelle erogate in regime di ospedalizzazione, quali componenti di un unico sistema che condivide le stesse logiche e le stesse risorse; tale obiettivo è da perseguire operando per una concreta presa in carico dei pazienti sia in ambito di prestazioni di primo accesso, relative alla definizione o ad un approfondimento diagnostico e assicurate attraverso criteri di priorità clinica condivisi tra i professionisti, sia in ambito di gestione integrata dell'assistenza per pazienti cronici, attraverso l'attuazione e la gestione programmata dei protocolli diagnostici terapeutici definiti nei PDTA (vedi Obiettivo/Driver 3 – Liste di attesa);
- la riduzione dei tempi di attesa (Obiettivo/Driver 3 - Liste di attesa) è uno degli impegni assunti nei confronti di tutti i cittadini nei rispettivi Destinatari/Target e Focus, portando avanti gli interventi strutturali introdotti con le recenti Deliberazioni. GR n. 604/2019 (Piano Regionale per il Governo delle Liste di Attesa per il triennio 2019-21), 476/2018 e 750/2018;
- in perfetta coerenza con quanto indicato dal Consiglio Regionale il PSSIR evidenzia la necessità di promuovere salute e stili di vita sani per i cittadini di tutte le età, per favorirne il benessere e prevenire problematiche di salute, contrastando, con azioni evidence based, i principali fattori di rischio come meglio descritto nel capitolo "Articolazione del Piano" nonché nei successivi capitoli (Obiettivo/Driver 1 – Prevenzione, Obiettivo/Driver 4 - Vivere la cronicità, Obiettivo/Driver 7 - Welfare etico e partecipazione, Destinatari/ Target A - Dedicato ai genitori, Destinatari/Target B - Dedicato ai bambini, Destinatari/ Target C - Dedicato ai giovani, Focus 1 - Dedicato ai pazienti oncologici, Destinatari/ Target E - Dedicato agli anziani, Destinatari/Target G - Dedicato ai lavoratori e Destinatari/ Target I - Dedicato alle persone detenute negli istituti penitenziari). L'approccio è multi-stakeholders, per la Salute in tutte le politiche, con il coinvolgimento degli attori di comunità, scuola, lavoro. Il proseguo delle sorveglianze epidemiologiche per età fornisce dati a supporto delle azioni. Parimenti si richiama la necessità di potenziare l'utilizzo degli screening e favorire la diagnosi precoce;
- il PSSIR, all'interno dell'Obiettivo/Driver 2 - Disuguaglianze di salute e sociali, definisce quale obiettivo strategico, la cooperazione tra le istituzioni territoriali per presidiare pro-attivamente tutti i settori (salute, scuola, mobilità, occupazione, ambiente) ed i contesti geografici che rappresentano fattori di rischio sovra individuali e promuovere la salute individuale e collettiva. In particolare, in relazione al tema della promozione e della qualità delle cure è assunto l'impegno ad aumentare l'accesso delle mamme con basso titolo di studio o in condizioni di vulnerabilità ai servizi offerti dai Consultori per il sostegno e l'accompagnamento alla maternità e alla genitorialità. All'interno del Destinatari/Target A - Dedicato ai genitori sono poi definite le linee di indirizzo per lo sviluppo del percorso nascita e la promozione del benessere e del sostegno alla genitorialità;
- occorre organizzare interventi, sin dall'inizio del percorso nascita, per individuare precocemente difficoltà e situazioni di rischio psichico e psicosociale della gestante e/o del partner dalla fase pre-concezionale in poi (visite pre-concezionali, consegna libretto gravidanza, CAN, visite ostetriche- ginecologiche in gravidanza); inoltre è necessario attivare percorsi per favorire e sostenere un'adeguata funzione genitoriale nei momenti di crisi nella coppia e durante i processi di separazione quando particolarmente conflittuali; il Destinatari/Target A – Dedicato ai genitori, infine, in particolare tra gli adolescenti e i giovani adulti, prevede la promozione di sani stili di vita e, in relazione alla salute riproduttiva, la diffusione di una cultura della preservazione della fertilità;
- per quanto attiene l'approccio della medicina di precisione, si specifica che costituisce cardine fondamentale di un Sistema sociosanitario integrato evoluto il fatto di investire nella formazione, nella ricerca, nell'innovazione e nella sperimentazione clinica, favorendo il necessario raccordo con i bisogni assistenziali e il trasferimento dei risultati. In tal senso, si individua fra gli obiettivi strategici da perseguire: "condivisione e valorizzazione fra i soggetti del sistema delle infrastrutture, quali piattaforme organizzative e di ricerca integrate, nell'ambito delle nuove frontiere della medicina" (quali, fra l'altro, Big Data e Precision and Personalized Medicine), (capitolo "La ricerca e la sperimentazione clinica nelle scienze della vita");
- all'interno dell'Obiettivo/Driver 6 - Innovazione e informazione sono stati esplicitati in dettaglio i tre argomenti evidenziati: formazione, informatizzazione e medicina di precisione. In particolare l'attivazione di nuovi percorsi formativi è stato considerato come uno degli sviluppi chiave per il rimodellamento della forza lavoro. L'utilizzo migliore della tecnologia e dei dati è stato inserito come un prerequisito per supportare e abilitare gli sviluppi necessari per rimodellare il sistema sanitario e sociale. In tal senso ad esempio si pensi all'utilizzo di sistemi di telemedicina che è stato citato come necessario per lo sviluppo di nuovi modelli di presa in carico ed integrazione della rete assistenziale come pure, sviluppo chiave, è stata considerata la personalizzazione delle cure, incluso il benessere individuale e la cura di sé e l'impatto della genomica;
- all'interno dell'Obiettivo/Driver 8 - Competenze e lavoro tra sicurezza e modernità si fa esplicito riferimento alla coerenza dei piani formativi aziendali con lo sviluppo delle tecnologie, con particolare riferimento alla medicina di precisione nel campo oncologico;
- occorre rendere immediatamente visibile e fruibile la mappatura dei singoli servizi sul territorio ai case manager che si trovino ad organizzare l'assistenza ai pazienti cronici secondo gli standard definiti nei PDTAS in un qualsiasi punto del territorio regionale diventi un requisito minimo di funzionamento della rete. L'incremento della cronicità, della disabilità e lo sviluppo di bisogni complessi rinnova il ruolo dei medici di medicina generale (MMG) e richiede uno sviluppo del lavoro in team. Un sistema di cure che può usufruire del buon funzionamento di forme organizzate di cure primarie, come in questa regione le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) degli MMG, garantisce soddisfacenti risultati clinici e relazioni di cura, anche a lungo termine, tra i pazienti e i curanti, in un contesto capace di considerare le preferenze delle persone e i loro bisogni combinati, biomedici e psicosociali. I PDTAS saranno anche il riferimento per il principale strumento di lavoro oggi impiegato dai team multi professionali: i Piani Assistenziali Individuali (PAI) (Obiettivo/Driver 4 - Vivere la cronicità);
- nei Destinatari/Target E - Dedicato agli anziani vengono definiti gli obiettivi di implementazione e omogeneizzazione delle azioni dedicate alla non autosufficienza (l.r. 66/08) per garantire, attraverso il Sistema Sociosanitario Pubblico regionale, sia in termini di presa in carico che di accesso, i servizi per la persona non autosufficiente. Nei Destinatari/Target F - Dedicato agli stranieri si prevede tempestività, omogeneità e certezza delle prime visite mediche all'arrivo nel territorio ed efficace ed efficiente presa in carico sul lungo periodo, nell'ambito del sistema delle Cure Primarie; il Focus 2 - Dedicato alle persone con disabilità, inoltre, definisce come le risposte del sistema integrato dei servizi socio sanitari debbano essere finalizzate a coniugare la sostenibilità degli interventi con la realizzazione di risultati di efficacia ed appropriatezza che mirino al pieno rispetto dei Livelli essenziali di assistenza ove previsti, e come debbano essere volte a incentivare la vita indipendente al fine di migliorare le opportunità di vita e di lavoro e ad inserire in modo strutturato la logica del "durante e dopo di noi", avviata con la L. 112/2016, all'interno dei percorsi territoriali, garantendo risposte inclusive, appropriate, partecipate e sostenibili dei cittadini.

## Coerenza interna orizzontale
Per la varietà dei temi trattati e l'ampiezza e la complessità della materia, l'analisi di coerenza orizzontale tra obiettivi specifici ed azioni, risultati e indicatori, è stata effettuata attraverso il collegamento degli obiettivi specifici, come riportati nel paragrafo precedente sulla coerenza verticale, e i capitoli nei quali tali obiettivi trovano maggiore esplicazione e vengono ulteriormente dettagliati e sviluppati in azioni, interventi e risultati. Per questo il quadro riportato copre solo in piccola parte il dispiegarsi delle tematiche comprese nel piano, non potendo addentrarsi nella varietà di interventi previsti nei capitoli del piano.

Per quanto riguarda gli indicatori di risultato ed i valori attuali/attesi degli stessi ci si è avvalsi delle seguenti famiglie di indicatori:
- indicatori Bersaglio MeS;
- indicatori nuovo sistema di Garanzia LEA;
- indicatori Documento Tavolo Tecnico MEF per la Verifica degli Adempimenti Regionali;
- indicatori del Reddito di Inclusione (REI) - Decreto legislativo n.147 del 15 settembre 2017 e del Reddito di Cittadinanza (RdC) legge 27 marzo 2019 n. 26.

Sono stati inoltre utilizzati Indicatori procedurali individuati dai competenti uffici della Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale (Regione Toscana). I suddetti strumenti di valutazione risultano idonei a garantire il monitoraggio dei risultati del sistema sanitario e sociale regionale, ai vari livelli di attività: alcuni di essi (Indicatori nuovo sistema di Garanzia LEA e Indicatori Documento Tavolo Tecnico MEF per la Verifica degli Adempimenti Regionali) inoltre fanno parte di nuovi sistemi di valutazione delle regioni su scala nazionale.

Essi sono non solo costantemente aggiornati dai soggetti che li gestiscono ma anche pubblicati con modalità che ne garantiscono la trasparenza e l'accessibilità.

Per maggiore chiarezza è stato riportato nella tabella, a fianco della descrizione dell'indicatore, il codice o i codici dei medesimi indicatori come organizzati nei rispettivi sistemi di valutazione.

Per i valori attuali/valori attesi è generalmente segnalata nell'apposita colonna prevalentemente la direzione della variazione che si intende verificare in quanto si tratta di indicatori che pur connotandosi come misura delle azioni previste, non sono da queste direttamente dipendenti.

Nell'elenco dei "Collegamenti a Documenti Esterni" sono riportati anche i link relativi ai siti internet dei sistemi di valutazione sopra elencati dove sono dettagliati i rispettivi razionali e schede di calcolo.