Regione Calabria — 2022-11-01
13. RETI ASSISTENZIALI AD INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO

## 13.1 Rete Riabilitazione e Lungodegenza
#### Stato di attuazione
Al fine di procedere alla costruzione della rete regionale di riabilitazione e lungodegenza è stata necessaria una prima fase di ricognizione delle strutture pubbliche e private presenti nel territorio regionale e di rilevazione delle prestazioni quali-quantitative erogate dalle stesse.

È stato costituito con DDG n. 608 del 29/01/2020 un gruppo tecnico di lavoro, con il compito di effettuare un'analisi della situazione attuale e programmare una proposta di rete.

La proposta di rete definirà l'articolazione delle strutture di riabilitazione nell'ambito della rete delle post-acuzie in stretta coerenza con gli standard di cui al D.M. n.70/2015, nonché alle recenti Intese Rep. Atti n. 126/CSR del 4/08/2021 e Rep. Atti n. 124/CSR del 4/08/2021.

Pertanto nel nuovo documento di aggiornamento/integrazione del DCA 64/2016, sarà definita anche la rete della riabilitazione e della lungodegenza

#### Obiettivi:
aggiornamento/integrazione DCA 64/2016

#### Azioni:
- Elaborazione proposta di rete con attivazione posti letto per incrementare l'offerta pubblica post-acuzie, differenziando la lungodegenza a carattere prevalentemente internistico dalla lungodegenza da quella a carattere di riabilitazione estensiva.

- Attivazione dei posti letto programmati. Parte di questi posti letto saranno previsti nei presidi ospedalieri da riconvertire per effetto delle sentenze del giudice amministrativo.

## 13.2 Rete Sclerosi Multipla
#### Stato di attuazione
Il DCA n. 140 del 19/10/2017 ha approvato il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Sclerosi Multipla (PDTA SM) e ha previsto il monitoraggio dell'implementazione nelle Aziende Sanitarie attraverso una Commissione Regionale appositamente istituita con DDG n. 15639 del 19/12/2018, che ha anche il compito di integrare sia le innovazioni assistenziali che eventualmente quelle terapeutiche. I Centri di I e II livello sono tutti funzionanti e dotati di team multidisciplinari. Quasi tutte le Aziende Sanitarie hanno formalizzato un PDTA aziendale per la presa in carico delle persone con SM alle quali, pur nelle differenziazioni degli assetti aziendali, devono essere assicurati i livelli essenziali di salute.

Tenuto conto dell'importanza che assume il trattamento riabilitativo per la condizione di salute e di vita delle persone con sclerosi multipla in tutti i setting di eleggibilità (domiciliare, ambulatoriale, residenziale), si rende necessario garantire un percorso riabilitativo personalizzato, in una logica di continuità assistenziale e integrazione all'interno della rete riabilitativa regionale.

La pandemia di Covid-19, fin dai primi mesi del 2020, ha notoriamente stravolto e sovraccaricato il sistema sanitario italiano, con implicazioni significative nella gestione di molte patologie croniche, inclusa la SM. Secondo un'indagine svolta dall'Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM), durante la prima ondata pandemica, il 91% dei Centri Sclerosi Multipla (Centri SM) sul territorio nazionale ha dichiarato di aver subito un impatto organizzativo moderato-grave, con l'88% dei Centri che ha dovuto annullare o rinviare visite di controllo. Il 75% dei pazienti ha avuto, altresì, difficoltà di accesso ai servizi riabilitativi e il 45% ai servizi ambulatoriali. A tal proposito, la Sclerosi Multipla può essere considerata un terreno particolarmente favorevole di applicazione della telemedicina, in cui le tecnologie digitali, integrate in modo sistematico e in risposta ai bisogni messi in luce dagli stakeholder stessi, potenziano il percorso favorendo una presa in carico che sia globale, integrata e continua, che possa migliorare gli outcome di salute, supportare e valorizzare il lavoro dei professionisti coinvolti in tutte le fasi del percorso.

In particolare Agenas, nell'anno 2022, ha elaborato un PDTA specificatamente dedicato alle persone affette da Sclerosi Multipla, delineando un percorso allo scopo di sostenere la progettazione e l'implementazione omogenea in tutte le regioni.

#### Obiettivi
- Coordinamento della rete regionale e potenziamento dei centri di riferimento di II livello.
- Attivazione della telemedicina per i pazienti con SM.

#### Azioni
- Attivazione, in collaborazione con il settore regionale competente, della telemedicina, proponendo la digitalizzazione del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) e riabilitativo a supporto sia dei pazienti che dei clinici, coinvolgendo e potenzialmente collegando tra loro tutti gli operatori di riferimento lungo il percorso.

## 13.3 Rete Broncopneumologica
#### Stato di attuazione
Con DCA n. 11/2015 è stato approvato il PDTA per la gestione integrata dei pazienti affetti da Bronco Pneumopatia Cronico-Ostruttiva (BPCO) con l'obiettivo di qualificare l'offerta di assistenza al paziente cronico riducendo l'ospedalizzazione, di garantire risposte personalizzate alle cure dei pazienti con un approccio multidisciplinare incentrato sul malato e di realizzare aree di ricovero graduate per intensità di bisogno assistenziale con forte integrazione Ospedale-Territorio.

Con Decreto Dirigenziale n. 3944 del 15/04/2021 "Gruppo tecnico per la rete Pneumologica ed il Percorso Diagnostico terapeutico assistenziale per la gestione integrata della Bronco pneumopatia cronica ostruttiva, asma e sindrome della apnee notturne" è stato ricostituito il gruppo tecnico di lavoro con il compito di aggiornare il PDTA sulla BPCO sulla base delle ultime linee guida delle società scientifiche, definire il "PDTA per l'asma" e il "PDTA per la Sindrome delle apnee notturne", nonché programmare la "Rete Pneumologica e Allergologica Regionale", con l'obiettivo di individuare i nodi della rete, distinti per livelli di intensità, secondo un modello organizzativo a forte integrazione ospedale-territorio.

#### Obiettivi
- Programmazione della Rete Broncopneumologica.
- Aggiornamento del PDTA sulla BPCO.
- Approvazione dei PDTA sull'asma e sulla sindrome delle apnee notturne.

#### Azioni
- Elaborazione di una proposta di Rete Broncopneumologica
- Aggiornamento del PDTA sulla BPCO
- Elaborazione dei PDTA per le principali patologie pneumologiche croniche (asma e sindrome delle apnee notturne)
- Monitoraggio degli indicatori relativi ai PDTA elaborati ed approvati

## 13.4 Rete delle cure palliative e terapia del dolore
### 13.4.1 Rete Terapia del Dolore
Il DCA n° 36 del 14/05/2015 ha definito la Rete Hub – Spoke ad integrazione Territoriale, individuando quale Centro di riferimento della terapia del dolore (Hub), l'UOC di Terapia del Dolore e CP dell'Azienda Ospedaliera di Cosenza. Inoltre, venivano individuati gli Spoke di Terapia del dolore di II livello (AO "Pugliese-Ciaccio" di Catanzaro e AO di Reggio Calabria) e quelli di I livello (allocati negli ospedali Spoke della Regione Calabria).

L'Azienda Ospedaliera di Cosenza con delibera n. 228 del 31 agosto 2015 si è impegnata a realizzare ed implementare un Polo di Eccellenza per la ricerca e la cura del dolore cronico e, con atti deliberativi successivi, il Centro Hub è stato dotato di autonomo personale medico ed infermieristico. Al fine di attuare quanto programmato, e cioè garantire in modo ottimale la cura e la continuità terapeutica ai pazienti con dolore in ogni luogo di cura, sono stati sviluppati diversi setting clinico-gestionali, che rappresentano i nodi della rete.

Si ritiene inoltre che è necessario realizzare un unicum di cure che hanno come comune denominatore la lotta alla sofferenza. Per tale ragione bisogna cominciare a pensare che le due Reti, Rete di Terapia del Dolore e Rete di Cure Palliative, debbano interagire per ridurre la frammentazione delle cure e di conseguenza ridurre i costi. L'Integrazione deve essere intesa come integrazione delle cure, cure palliative e terapia del dolore con riorganizzazione del sistema in termini di efficienza.

A tale scopo sono stati avviati dei percorsi interaziendali che hanno permesso di:
- Definire ed implementare il PDTA del paziente con Dolore Oncologico con l'attivazione di un percorso dedicato ai pazienti con metastasi ossee e la costituzione di un team multidisciplinare dedicato a tale percorso;
- Avviare il percorso dei pazienti con dolore, candidati a cure palliative nel Dipartimento di Emergenza (DEA), che ricorrono in maniera inappropriata al pronto soccorso impegnando tutti i servizi della rete di emergenza urgenza. È stato inoltre costituito un team di consulenza multidisciplinare, composto da diverse figure sanitarie (medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali, case manager, etc.). Il team è in grado di fornire consulenze ai pazienti ricoverati con il supporto di operatori sanitari, per garantire un'assistenza centrata sul paziente e sulle famiglie valutando e gestendo i sintomi refrattari.

Da un'attenta analisi si è costatato che nella Rete regionale solo tre Strutture possono essere contrassegnate dal codice 96 secondo quanto previsto nel DM 21/11/2018:
- AO "Annunziata" di Cosenza dove è prevista la degenza ordinaria e Day Hospital;
- AO "Pugliese – Ciaccio" di Catanzaro dove è prevista la degenza in Day Hospital;
- AO "Bianchi – Melacrino – Morelli" di Reggio Calabria dove è prevista la degenza in Day Hospital.

#### Obiettivi:
- assicurare una appropriata erogazione di servizi e garantire una continuità assistenziale h 24 con totale presa in carico per i pazienti con dolore;
- Implementare tutti gli Spoke esistenti e attivare quelli previsti nelle linee guida del 2015, e dalle strutture di prossimità che verranno individuate dal Settore regionale competente;
- Contrassegnare le Strutture con degenza (ordinaria e/o Day Hospital) con il codice 96.

#### Azioni:
- Interazione del Coordinamento regionale con i rappresentanti di tutti i nodi della rete;
- Implementazione del centro Hub della rete di Terapia del Dolore;
- Informatizzazione della rete di Terapia del Dolore, con costituzione di una piattaforma digitale presso il centro Hub finalizzata alla messa in rete degli Spoke e dei MMG.
- Predisposizione di un progetto formativo per i medici della rete e i MMG;
- Implementazione del PDTA del paziente con dolore oncologico con sviluppo del percorso a livello di tutta la rete territoriale.

### 13.4.2 Rete di Cure Palliative
Il DCA n. 77 del 6/7/2015 ha definito la Rete regionale di cure palliative, considerata trasversale ad alcune patologie ed una nuova redistribuzione dei posti Hospice su tutto il territorio regionale. Con successivo DCA (n. 56 del 29/3/2017) la programmazione degli Hospice veniva implementata con la previsione di un nuovo Hospice presso l'ASP di Crotone di 10 posti letto. Attualmente, la Regione Calabria ha attivato 6 Hospice per un totale di 60 posti letto su 94 programmati. Solo un Hospice (quello di Cassano allo Jonio) è pubblico, mentre gli altri 5 sono privati accreditati. Per quanto riguarda l'assistenza domiciliare in cure palliative ancora essa non è distribuita uniformemente su tutto il territorio regionale; tutto ciò per la grave carenza di personale specializzato previsto nell'Accordo S/R del 10/7/2014 e nell'Art. 5 della legge 38/10.

Infatti, attualmente, l'assistenza domiciliare viene effettuata dai privati accreditati per gli Hospice con un rapporto di 4 pazienti assistiti al domicilio per ogni posto letto Hospice, mentre dalle ASP è garantita solo la prima fase delle cure palliative attraverso l'ADI ed il MMG.

Con il DCA n. 81 del 21 maggio 2020 è stato istituito il coordinamento regionale, previsto dall'Accordo Stato-Regioni del 16/12/2010 che ha sede presso il Dipartimento Tutela della Salute della Regione Calabria ed ha le funzioni organizzative e programmatorie. Inoltre sono stati costituiti due tavoli tecnici scientifici uno per la rete di cure palliative e uno per la rete di terapia del dolore, cui componenti sono i referenti delle singole aziende sanitarie e ospedaliere con funzione di coordinamento locale.

Il coordinamento regionale unico sia per le cure palliative che per la terapia del dolore assicura l'integrazione delle due reti assistenziali al fine di ridurre la frammentazione delle cure e i conseguenti costi.

Le Linee guida decretate con DCA 77/15 descrivono tutte le fasi dalla presa in carico del paziente tra cui la gestione clinica in tutti i setting assistenziali con distinzione per quella domiciliare, e per il livello di cura (di base o specialistiche). A tal proposito, il Direttore Generale del Dipartimento Tutela della Salute, al fine di agevolare la presa in carico dei malati eleggibili alle cure palliative, in caso di dimissione protetta, ha emanato la circolare n. 2 dello 08/06/2017.

Con i Progetti Obiettivi del Piano Sanitario Nazionale del 2019 è stata finanziata l'istituzione della Rete delle cure palliative e terapia del dolore in età pediatrica. Allo stato bisogna constatare che la progettualità è iniziata nel 2019 coinvolgendo sia la neonatologia che la pediatria dell'AO di Cosenza con buoni risultati.

La programmazione degli Hospice pubblici, finanziati con la legge 39/99, includeva anche quello di Paola (10 pl) attribuiti all'Hospice di Montalto Uffugo e Catanzaro (20 pl) che sono stati riprogrammati in strutture private.

Anche alla luce del Decreto 23 maggio 2022, n. 77 "Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale" sarà aggiornata la programmazione relativa alla rete della terapia del dolore e delle cure palliative.

#### Obiettivi:
- Presa in carico globale del paziente, mediante l'integrazione di servizi territoriali ed ospedalieri, sanitari e sociali, mantenendo l'autonomia dei singoli componenti.
- Assicurare una appropriata erogazione di servizi e garantire una continuità assistenziale H 24 con totale presa in carico per i pazienti in cure palliative;
- Attivare nuovi Hospice come da programmazione regionale;
- Implementazione delle equipe di assistenza domiciliare in cure palliative;
- Attivare parte della rete di cure palliative e di terapia del dolore in età pediatrica con particolare riguardo all'assistenza domiciliare;
- L'assistenza che inizialmente è stata erogata in via sperimentale in un percorso giornaliero con ricovero diurno di 12 ore con progetto obiettivi di piano 2019/2021, sarà erogata in degenza ordinaria consolidando il progetto nella programmazione ordinaria dei posti letto di terapia del dolore e cure palliative pediatriche, all'interno del Centro Hub dell'AO di Cosenza con attivazione di 4 posti letto di degenza ordinaria.
- Attuazione del DM Salute 4/6/2015 sul riconoscimento dell'idoneità a lavorare nella rete di cure palliative ai medici non specialisti. Il medico che fa palliazione deve essere formato anche in terapia del dolore e viceversa

#### Azioni:
- Rinnovo del Comitato Regionale degli interventi nell'ambito della Rete di Cure Palliative;
- Organizzazione di almeno un corso di Formazione annuo per il personale sanitario di ogni Azienda sanitaria ed ospedaliera della Regione;
- Organizzazione di almeno un evento di informazione per l'utenza di ogni Azienda sanitaria della Regione;
- Attivazione nuovi Hospice;
- Implementazione delle equipe domiciliari;
- Monitoraggio dell'attuazione della Rete attraverso specifici strumenti di monitoraggio regionali (Griglie di rilevazioni, Indicatori, Audit, etc.)

## 13.5 Rete Cefalee
#### Stato di attuazione
Il DCA n. 9/2016 "Approvazione rete delle cefalee e percorso diagnostico-terapeutico per il soggetto con cefalea – Programma 14.4) - P.O. 2013-2015." ha approvato un modello organizzativo regionale di rete assistenziale per le cefalee, con l'obiettivo primario di garantire un'adeguata assistenza al malato cefalalgico, con riduzione della mobilità passiva extraregionale, attraverso una rete integrata ospedale-territorio, costruita secondo il modello stratificato in livelli di assistenza, dipendenti dalla complessità diagnostica e terapeutica e dalla disponibilità di risorse.

La rete ha previsto il Centro Cefalee di Riferimento Regionale, quale struttura autonoma dedicata, ubicata nell'Unità Operativa di Neurologia, incardinata nel Dipartimento di Neuroscienze dell'Azienda Ospedaliera "Pugliese-Ciaccio" di Catanzaro, al quale è demandata la diagnostica più complessa e la terapia per le forme croniche, le forme farmaco resistenti con comorbilità complesse e le cefalee croniche con abuso di analgesici, che ha attualmente in carico il 60% dei pazienti cefalalgici ad elevata frequenza e intensità nel contesto regionale. Lo stesso Centro Cefalee coordina l'attività di tutta la rete, raccordandosi con i vari nodi rappresentati dagli ambulatori ospedalieri e distrettuali dedicati.

All'interno della rete, la costruzione del percorso assistenziale ha presupposto la messa in rete informatica di tutti i centri ospedalieri e territoriali dedicati alla cura delle cefalee, nonché la formazione e l'aggiornamento costante di tutti i soggetti coinvolti nella rete, indispensabile per garantire e mantenere adeguati ed elevati standard assistenziali.

Con il DDG n. 4296/2017 è stato costituito il Coordinamento Regionale della Rete delle Cefalee, con il compito di affrontare e sviluppare nel dettaglio tutti gli aspetti della rete, al fine di implementarla e renderla operativa.

Grazie ad una forma di collaborazione con l'Università di Cosenza, nell'ambito di un progetto di ricerca e sviluppo ALCMEONE, è stato sviluppato un modello organizzativo e applicata una innovativa Piattaforma Tecnologica di Servizi a supporto della Gestione Clinica Integrata dei Pazienti Cefalalgici, che ha fornito un appropriato supporto informativo-decisionale a tutti gli "attori" (pazienti ed operatori sanitari), migliorando l'appropriatezza, l'efficacia e l'efficienza dei servizi e delle prestazioni sanitarie erogate.

Inoltre, è stato avviato e realizzato nel corso degli ultimi anni un percorso formativo dedicato agli specialisti neurologi ospedalieri e territoriali e ai medici di medicina generale, volto a migliorarne le sinergie e l'interazione, al fine di offrire la migliore risposta alla domanda di cura dei pazienti e ottimizzare l'utilizzo delle risorse umane ed economiche.

Con il DCA n. 21/2022 è stata aggiornata la Rete delle Cefalee con l'attivazione del Centro Multidisciplinare presso il Polo Sanitario Reggio Sud, che ha ridefinito l'assetto assistenziale regionale, e con i trattamenti terapeutici, sia in termini di utilizzo di nuovi farmaci (anticorpi monoclonali) sia in termini di appropriati setting assistenziali terapeutici.

#### Obiettivi
- Aggiornamento e miglioramento della Rete delle Cefalee, anche alla luce delle terapie farmacologiche innovative, attraverso lo sviluppo di strumenti tecnologici che consentano una migliore presa in carico e una continuità assistenziale del paziente, sia per gli aspetti clinici che gestionali e organizzativi.

#### Azioni
- Attivazione dei PAC terapeutici per il trattamento terapeutico dell'Emicrania Cronica.
- Attivazione e validazione, in tutti i Centri della Rete, di strumenti web-based per la raccolta, la gestione e l'analisi dei dati clinici e sanitari, sia quelli provenienti direttamente dai pazienti sia quelli generati dall'esercizio clinico degli specialisti neurologi.
- Attivazione del servizio di telemedicina, a supporto sia dei pazienti che dei clinici, coinvolgendo e potenzialmente collegando tra loro tutti gli operatori di riferimento lungo il percorso assistenziale (MMG, farmacisti del territorio e neurologi territoriali).