Regione Lazio — 2020-06-25
7. I Modelli di risposta reattiva alle acuzie e ai bisogni di nuova insorgenza

Il presente capitolo delinea gli interventi con cui la Regione intende potenziare le proprie capacità di presa in carico dei bisogni "inattesi" del paziente acuto, facilitando l'accesso a percorsi integrati di diagnosi, cura ed, eventualmente, riabilitazione: tali interventi si declinano attraverso l'implementazione delle proprie reti assistenziali, sia tempo-dipendenti che non tempo-dipendenti, e potenziando i processi volti a coordinare la filiera assistenziale e a favorirne la gestione, anche attraverso l'innovazione tecnologica e la telemedicina.

## 7.1 Le Reti Tempo Dipendenti e Non Tempo Dipendenti
### 7.1.1 Sistema dell'emergenza territoriale
La rete dell'Emergenza-Urgenza è costituita dalle Centrali Operative del 118, dalla rete territoriale di soccorso e dalla rete ospedaliera.

La risposta all'emergenza si articola in una fase di allarme e risposta territoriale, gestita dall'ARES 118, e in una risposta ospedaliera. Il sistema dell'emergenza si integra con la continuità assistenziale, garantita dall'ARES 118 e dalle Aziende sanitarie.

### 7.1.2 Le Centrali Operative (CO) 118 e rete territoriale di soccorso
Nel corso del 2018 con l'accorpamento delle Centrali Operative di Latina e Frosinone si è completato il percorso riorganizzativo che, anche in coerenza con lo standard, previsto dal DM n. 70/2015, di una centrale operativa orientativamente non inferiore ad un bacino di utenza di 0,6 milioni di abitanti, ha ridisegnato completamente il loro assetto e la loro competenza territoriale, portando il numero di quelle attive sul territorio regionale a tre ovvero:
- CO Roma Città Metropolitana
- CO Lazio Nord
- CO Lazio Sud

In coerenza con il DM 70/2015, la rete territoriale di soccorso si articola come una rete ospedaliera dedicata alle patologie complesse con un Servizio Emergenza Territoriale tecnologicamente avanzato, con condivisione delle procedure con l'attività del Distretto e con la rete ospedaliera. Ciò si realizza anche attraverso la gestione tempestiva dei trasferimenti secondari urgenti in carico al 118 e la trasmissione di immagini e dati tra le varie articolazioni organizzative che ne fanno parte.

La Regione si pone l'obiettivo, per l'esecuzione dei soccorsi primari e dei trasporti secondari (ordinari ed urgenti) gestiti dall'ARES 118, di ridurre il ricorso all'esternalizzazione di tali attività attraverso il potenziamento di risorse umane e di mezzi e di procedere ad un aggiornamento dei requisiti autorizzativi in termini di dotazione di personale e di farmaci a bordo.

Linee di intervento
- Gestione tempestiva dei trasferimenti prioritari e secondari
- potenziamento della trasmissione di immagini e dati;
- Aggiornamento dei requisiti di autorizzazione dei trasporti secondari
- riduzione del ricorso alle esternalizzazioni

Risultati attesi, indicatori e tempistiche
- Monitoraggio semestrale costante tempi intervento da parte della Direzione Salute per il tramite del Coordinamento della Rete dell'Emergenza Urgenza ed adozione di eventuali azioni correttive a partire dal 30 giugno 2020;
- Potenziamento in h24 del sistema di trasmissione degli ECG (Telemed) entro dicembre 2020 e utilizzo del sistema di teletrasmissione ECG (Telemed) anche per il dolore toracico non tipico entro il triennio di vigenza del Programma Operativo
- adozione del provvedimento di aggiornamento dei requisiti di autorizzazione per i trasporti secondari entro il 31 dicembre 2020
- riduzione del ricorso alle esternalizzazioni in misura proporzionale alla riduzione del sovraffollamento in pronto soccorso nell'ambito del triennio di vigenza del Programma Operativo

A tal fine è stato predisposto un piano pluriennale che dovrebbe condurre alla completa internalizzazione dei mezzi di soccorso attualmente esternalizzati nell'arco di tre anni. Più in particolare la programmazione delle reinternalizzazioni dei mezzi di soccorso prevede:
- Anno 2020: internalizzazione di 38 mezzi
- Anno 2021: internalizzazione 39 mezzi
- Anno 2022: internalizzazione di 40 mezzi

L'ARES 118 provvederà all'acquisizione del personale e dei mezzi al fine di realizzare concretamente il progetto di cui trattasi. Gli strumenti di monitoraggio sono rappresentati dalla verifica della realizzazione delle fasi progettuali previste secondo le tempistiche prefissate. In riferimento alla gestione dei trasporti secondari con centralizzazione della loro gestione in capo ad ARES, è stata condotta una pianificazione delle attività da espletare per il raggiungimento dell'obiettivo, prevedendo quanto segue:
- Fase 1: passaggio in capo ad ARES118 dell'effettuazione dei trasporti secondari urgenti su tutto il territorio regionale da realizzare entro il 2020;
- Fase 2: realizzazione dell'infrastruttura edilizia e tecnologica (vi è infatti la necessità di realizzare una vera e propria centrale operativa per la gestione di tali trasporti) da completare entro maggio 2021;
- Fase 3: passaggio della gestione di almeno il 50% dei trasporti secondari ad ARES 118 entro il 31 dicembre 2021;
- Fase 4: passaggio del 100% dei trasporti secondari entro il 30 giugno 2022;

Gli strumenti di monitoraggio sono rappresentati dalla puntuale verifica della realizzazione delle fasi progettuali previste secondo le tempistiche prefissate.

### 7.1.3 Trasformazione dei Punti di Primo Intervento
La Regione Lazio ha programmato la trasformazione dei PPI in Punti di erogazione di assistenza primaria; in proposito le Aziende Sanitarie interessate (Asl Roma 4, Asl Roma 5, Viterbo, Rieti e Latina) hanno già adottato gli atti di propria competenza che prevedono il servizio, diversamente qualificato, ma in continuità con le funzioni precedentemente svolte, a far data dal 1 gennaio 2020.

### 7.1.4 La Rete Ospedaliera
Il modello organizzativo delle alte specialità fa riferimento alla modalità di produzione e distribuzione dell'assistenza ospedaliera secondo il principio delle reti cliniche integrate (modello "hub & spoke") che prevede la concentrazione della casistica più complessa, o che necessita di più complessi sistemi produttivi, in un numero limitato di centri (hub). L'attività degli hub è fortemente integrata, attraverso connessioni funzionali, con quella dei centri ospedalieri periferici (spoke).

Da tempo la Regione Lazio ha individuato nei modelli complementari delle reti integrate e delle aree di attività a valenza sovraziendale, i presupposti dell'organizzazione dei servizi e ha esplicitato le linee generali di sviluppo di modelli di rete sovraziendali per le attività tempo – dipendenti, tra cui l'emergenza, il trauma grave e neurotrauma, l'ictus, le cure perinatali e la cardiologia/cardiochirurgia. Sulla base delle indicazioni del DM 70/2015 sono stati istituiti i relativi coordinamenti regionali delle reti. L'attuale modello di gestione necessita di una più puntuale definizione dei livelli decisionali, dei compiti e delle funzioni dei coordinamenti regionali, di area e di struttura.

Le reti non tempo dipendenti, in particolar modo quelle oncologiche, pur in presenza di un disegno organico basato su decreti commissariali che contengono orientamenti chiari e obiettivi coerenti, risultano ancora caratterizzate da eccessi di autogoverno dei gruppi professionali, debolezza nelle funzioni di coordinamento operativo e da scarso coinvolgimento degli utenti.

Si ritiene necessario, pertanto, separare la funzione di governo regionale da quella di coordinamento tecnico/organizzativo/professionale, creando una struttura dedicata a tale scopo, che agisca sotto la diretta gestione e controllo della Direzione Salute. È noto in letteratura che maggiore è la centralizzazione della rete e dei processi decisionali di integrazione e degli strumenti adottati, maggiore è l'efficacia, riducendo le spinte centrifughe dei nodi e degli utenti (Tozzi, 2016).

Occorre quindi rafforzare la funzione di coordinamento regionale che definisca un piano operativo e che sia in grado di esercitare una gestione integrata delle attività, producendo report periodici che consentano alla Direzione Salute di monitorare i processi e mantenendo presso la Direzione Salute pianificazione, attribuzione di obiettivi alle aziende, valutazione dei risultati raggiunti, elaborazione di norme attraverso leggi, delibere e regolamenti e l'allocazione generale delle risorse.

Sotto il coordinamento del Comitato Regionale Percorso Nascita entro il triennio di programmazione verranno realizzati specifici interventi volti a migliore la qualità e appropriatezza dell'assistenza in ambito ostetrico.

Per quanto riguarda la Rete perinatale saranno implementate specifiche azioni volte all'integrazione dei diversi setting assistenziali – ambulatori, consultori e pediatri di famiglia per la gestione del pre partum e post partum ospedaliero per la fase del parto – al fine di garantire una presa in carico continua, nelle diverse fasi della gravidanza e puerperio. Sarà costantemente monitorata la rete di offerta dei punti nascita sia in termini di dotazione di risorse umane e strumentali sia in termini di risultati di processo ed esito, con particolare riferimento al numero di parti ed alla percentuale di tagli cesarei primari.

Linee di intervento
- Puntuale definizione della governance delle reti tempo dipendenti con definizione dei compiti e delle funzioni dei coordinamenti regionali, di area e di struttura, sviluppando indicatori di struttura, processo ed esito per il monitoraggio delle attività.
- Definizione di un modello di governance delle reti non tempo dipendenti, con particolare riferimento alle reti oncologiche.
- Emanazione di linee di indirizzo regionali riguardanti il percorso nascita.
- Realizzazione di strategie volte a rilanciare l'attività ostetrica e neonatologica dei punti nascita con volumi insufficienti (<500 nati/anno) quali ad esempio la realizzazione di processi assistenziali unificati ospedale- territorio, la diffusione di strumenti di comunicazione come l'agenda della gravidanza, l'attivazione di percorsi di umanizzazione del parto e di rafforzamento dell'autonomia ostetrica nella gestione di gravidanze e parti fisiologici. Tale attività verrà realizzata in maniera continua durante il triennio;
- Monitoraggio dell'implementazione delle indicazioni previste dall'accordo stato regioni del 16/12/2010 inerenti la sicurezza e appropriatezza del percorso nascita con cadenza annuale.
- Realizzazione di una cartella informatizzata della gravidanza, accessibile da parte del personale ostetrico- neonatale del punto nascita.
- Definizione progetti di miglioramento sui PN <1000 parti attraverso la definizione di azioni con indicatori misurabili (rif: AGENAS standard per valutazione PN).

Risultati attesi e tempistiche
- Istituzione di un gruppo di lavoro per la definizione dei compiti e funzioni dei coordinamenti delle reti tempo dipendenti, con provvedimento regionale, entro dicembre 2019.
- Realizzazione di un documento che definisca il modello di governance delle reti tempo dipendenti ed adozione del modello con provvedimento regionale entro dicembre 2020.
- Istituzione di un gruppo di lavoro per la definizione dei compiti e funzioni dei coordinamenti delle reti non tempo dipendenti, con provvedimento regionale, entro dicembre 2019.
- Realizzazione di un documento che definisca il modello di governance delle reti non tempo dipendenti ed adozione del modello con provvedimento regionale entro dicembre 2020.
- Realizzazione linee di indirizzo regionali riguardanti il percorso nascita entro il primo trimestre 2020.
- Realizzazione di una cartella informatizzata della gravidanza entro dicembre 2021;
- Definizione di una strategia di miglioramento delle performance dei PN con meno di 1000 nati/anno entro settembre 2020.

## 7.2 L'integrazione ospedale-territorio
Il miglioramento della sopravvivenza per numerose patologie acute ad elevato rischio di disabilità (ad esempio ictus e tumori), l'incremento di patologie croniche invalidanti, e talora concomitanti, associati all'aumento costante dell'età media della popolazione rappresentano una sfida importante per il sistema sanitario e sociale, specie riguardo l'integrazione tra i diversi nodi di tutte le reti cliniche (degenze per acuti, strutture riabilitative e postacuzie ospedaliere e territoriali, e cure domiciliari). All'interno delle Reti cliniche tempo-dipendenti (per es. Ictus, Cardiologica, Cardiochirurgica, Trauma), l'integrazione organizzativa e professionale tra i diversi setting assistenziali è un elemento essenziale per la continuità ospedale territorio secondo le indicazioni contenute all'interno del Decreto Ministeriale 70 del 2 aprile 2015" "Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera" e nelle "Linee guida per la revisione delle reti cliniche - Le reti tempo dipendenti revisione delle reti tempo-dipendenti"- Accordo Stato Regioni n.14 del 24 gennaio 2018. Nello specifico, al fine di una corretta gestione delle reti dell'emergenza e tempo-dipendenti, è necessario uno stretto monitoraggio dei tempi di passaggio di setting assistenziale all'interno del sistema di raccolta dati finalizzato alla corretta valutazione e al monitoraggio dei livelli di efficienza, di efficacia, di qualità e sicurezza delle attività svolte. L'ottimizzazione del percorso di cura all'interno della degenza per acuti, e la facilitazione del passaggio ad altri setting assistenziali, si pongono inoltre come elementi di supporto nel regolamentare i flussi sia in entrata che in uscita dall'ospedale e per il contrasto al sovraffollamento delle strutture ospedaliere inserite nella rete di emergenza.

L'obiettivo della Regione Lazio per i prossimi anni, è di superare le criticità del sistema attuale, definendo un modello organizzativo e di processo, di utilizzo delle informazioni, che favorisca la continuità assistenziale ed il trasferimento tra setting, permettendo la programmazione sin dal primo momento di contatto del paziente con la struttura per acuti. A tal fine sarà necessaria anche la realizzazione di strumenti informatici indirizzati a colmare l'attuale mancanza di comunicazione integrata ed in tempo reale tra i "diversi ambiti".

Nella Regione Lazio i settori della post acuzie (Riabilitazione, Lungodegenza, RSA, Assistenza Domiciliare, etc.) sono gestiti in maniera quasi esclusiva da soggetti privati accreditati. È, pertanto, necessaria, attraverso il sistema delle regole e delle tariffe, il pieno inserimento "a sistema" di tali soggetti al fine di evitare l'instaurarsi di compartimenti separati con "Interessi" e "regole" non omogenee che ostacolino i cambi di setting. A tale fine è imprescindibile che anche le Aziende Sanitarie, che hanno una conoscenza diretta e profonda dei territori, acquisiscano un ruolo di forte "committenza".

Il sistema delle regole di accreditamento dovrà assicurare coerenza tra i vari setting assistenziali dei singoli soggetti erogatori, pubblici e privati, in modo da favorire l'appropriatezza delle prestazioni ed i passaggi di setting. Si rilevano, nel sistema attuale, infatti, alcune incongruenze con, ad esempio, presenza di alcune discipline in regime di ricovero ordinario, non coerenti con quelle accreditate per i ricoveri diurni e per il setting ambulatoriale. Si prevede la definizione di un modello di "care management", con referenti a livello ospedaliero e territoriale, che favorisca l'integrazione, i cambi di setting ed il governo delle cure e dell'assistenza, mantenendo la centralità sul Distretto.

Linee di intervento
- Revisione ed aggiornamento delle funzioni del Bed Manager, con il supporto del "Coordinamento Regionale dei Bed Manager", istituito con Determina Dirigenziale n. G16182 del 12 dicembre 2018, per le attività legate al contrasto del sovraffollamento nei Pronto Soccorso ed al miglioramento dei percorsi ospedalieri di accettazione e dimissione dei pazienti.
- Definizione di un modello di "care management", che favorisca l'integrazione, i cambi di setting ed il governo delle cure e dell'assistenza con al centro il Distretto
- Realizzazione di un "percorso assistenziale integrato" tra strutture di ricovero e distretto, mediante la realizzazione di un sistema informatico di collegamento, al fine di garantire una efficacia continuità del percorso di cura del paziente, una condivisione di strumenti di valutazione, maggiore tempestività del trattamento riabilitativo, nonché una maggiore appropriatezza d'uso delle risorse debitamente valorizzate.

Risultati attesi e tempistiche
- Aggiornamento della Delibera di Giunta Regionale n. 821 del 3 novembre 2009 "Interventi per il miglioramento della efficacia ed efficienza nelle attività di Pronto Soccorso dei Presidi Ospedalieri della Regione Lazio. Individuazione delle funzioni del "Facilitatore dei processi di ricovero e dimissione" entro dicembre 2020.
- Istituzione di un gruppo di lavoro per la definizione di un modello di care management, con referenti a livello ospedaliero e territoriale, volto a favorire l'integrazione ed i cambi di setting entro dicembre 2019;
- Adozione da parte di tutte le strutture ospedaliere e territoriali di uno strumento informatico per la comunicazione integrata ed in tempo reale tra i reparti di degenza ed il Distretto (per l'Assistenza Domiciliare) entro dicembre 2019.
- Realizzazione di uno strumento informatico per la comunicazione integrata ed in tempo reale tra i reparti di degenza e le strutture di riabilitazione (codici 56,28,75) e post-acuzie (codice 60), collegato con i sistemi informativi di monitoraggio e programmazione dell'offerta riabilitativa entro dicembre 2020.

## 7.3 Implementazione del numero unico europeo 116117.
Il numero unico 116117 permette l'accesso ai servizi di cure mediche non urgenti e concorre in tale maniera alla gestione della domanda assistenziale a bassa intensità. Scopo di questo numero unico è quello di mettere in contatto l'utente con un operatore competente oppure direttamente con un medico al fine di assicurare assistenza o consulenza sanitaria. Pertanto con questo nuovo canale di comunicazione a disposizione del cittadino, si vuole dare una risposta sanitaria non prevista nel numero unico 118. Inoltre la scelta di fornire questo servizio tramite un numero unico è basata sull'esperienza maturata che ha evidenziato che i numeri unici semplificano significativamente l'accesso ai servizi avendo anche e inoltre il numero unico ha la capacità di diventare sinonimo stesso del servizio.

Sulla base dell'esperienza maturata con le centrali di continuità provinciali, la Regione si pone l'obiettivo di arrivare rapidamente al numero unico 116117 attivo 24 ore per tutti i giorni della settimana, anche attraverso l'integrazione organizzativa con i mmg/pls in UCCP e alla sua integrazione tecnologica con il 118. Per quanto riguarda infine il raccordo tra NUE 116117 e nodi della rete dei servizi, con particolare riferimento a quelli in via di sviluppo (UCCP, Case della Salute, Ospedale di Comunità), si prevede una forte integrazione tra questi servizi, anche attraverso specifiche funzioni aziendali di governo dell'integrazione da collocarsi nell'ambito delle Cure primarie e intermedie. L'integrazione operativa delle singole attività a favore delle persone con cronicità verrà collocata, laddove presenti, nelle Case della Salute, che possono anche ospitare al loro interno tutte le funzioni sopra descritte

Linee di intervento
- Definizione del modello regionale per il 116117;
- Implementazione del modello;
- Avvio delle attività.

Risultati attesi e tempistiche
- (Linea di intervento 1) Costituzione del gruppo di lavoro per la definizione del progetto entro dicembre 2020
- (linea di intervento 1) Presentazione del progetto regionale di 116117 ai Ministeri entro il 31 marzo 2021
- (linea di intervento 2) Implementazione del modello entro il 30 giugno 2021;
- (Linea di intervento 3) Avvio delle attività entro 1 luglio 2021