Regione Lazio — 2017-11-21
1° CRITERIO/FATTORE DI QUALITÀ - PRESTAZIONI E SERVIZI

È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

Per corrispondere a tale criterio ogni struttura residenziale per cure palliative -  Hospice -  dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
    - Presa in carico e gestione dei pazienti
    - Passaggio in cura (continuità assistenziale)
    - Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)

## Requisito 1.1 -  2E Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti, delle famiglie e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.

### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza;

l'organizzazione sviluppa programmi specifici di informazione ai cittadini sulle cure palliative nell'ambito di campagne istituzionali di comunicazione destinate a informare I cittadini sulle modalità e sui criteri di accesso alle prestazioni e ai programmi di assistenza in materia di cure palliative connessi alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative, anche attraverso il coinvolgimento e la collaborazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, delle farmacie pubbliche e private nonché delle organizzazioni private senza scopo di lucro impegnate nella tutela dei diritti in ambito sanitario ovvero operanti sul territorio nella lotta contro il dolore e nell'assistenza nel settore delle cure palliative.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura e della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e dell'efficacia delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti, dei familiari e del volontariato, dell'efficacia della campagna di comunicazione.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.2.1 -  2E Presa in carico e gestione dei pazienti
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa e i criteri per gestire i tempi di attesa dei pazienti dichiarati eleggibili;
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure per la gestione delle attività previste dal Piano Assistenziale Individuale, per la gestione delle condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e la gestione delle prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti. La gestione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) elaborato per ciascun ospite e per la sua famiglia dall'Unità di Valutazione Multidimensionale sulla base dei bisogni individuali e dei valori del paziente.
- protocolli specifici per gestire il controllo ed il trattamento del dolore e dei sintomi, la sedazione palliativa e gli aspetti specifici dell'assistenza infermieristica;
- protocolli, linee guida e procedure per la corretta alimentazione del paziente e per la preparazione, gestione, stoccaggio e somministrazione della nutrizione enterale e parenterale;
- procedure per la corretta idratazione dei pazienti in accordo con la tolleranza dei fluidi da parte del paziente;
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione dei medicinali;
- protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia;
- protocolli e procedure per la valutazione costante dei bisogni della famiglia e linee guida per la definizione un percorso di supporto alla famiglia durante l'accompagnamento e nella fase di lutto;
- procedure per la discussione e risoluzione dei dilemmi etici che si dovessero presentare, anche in relazione alle modalità di una eventuale segnalazione ad un Comitato Etico di riferimento;
- le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di assistenza.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale e la presa in carico multidisciplinare;

vi è evidenza dell'attuazione del Piano Assistenziale Individuale per ciascun paziente e dell'utilizzo di procedure sul trattamento dei sintomi tratte da linee guida basate sull'evidenza. In aggiunta alle attività assistenziali previste dal PAI e in accordo con le valutazioni effettuate la gestione del paziente può prevedere, inoltre, l'attivazione di terapie fisiche ed occupazionali e/o terapie complementari o alternative. La gestione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) definito per ciascun paziente dall'Unità di Valutazione Multidimensionale consiste in:
- attività clinica di tipo valutativo cliniche, ambientali e strumentali;
- attuazione del percorso di cura definito dal PAI attraverso la stesura del piano assistenziale;
- valutazione e gestione del dolore;
- attività educativo/relazionali/ambientali;
- attività clinica di tipo terapeutico;
- trattamento delle lesioni cutanee e delle alterazioni dei tessuti molli;
- somministrazione dei medicinali;
- mantenimento dell'omeostasi;
- interventi riabilitativi;
- prestazioni relative alle funzioni respiratorie/
- prestazioni relative alla funzione alimentare;
- prestazioni relative alle funzioni escretorie.

Vi è evidenza della rilevazione costante e documentata del grado di informazione del malato e della famiglia rispetto alla patologia in atto, ai trattamenti e alla prognosi;

all'interno della documentazione sanitaria, nelle sezioni medica ed infermieristica, sono riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la sedazione palliativa e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito;

vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni dei pazienti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria. A seguito della rivalutazione dei bisogni, quando è rilevato un cambiamento delle condizioni del paziente (i riscontri sono registrati all'interno della documentazione sanitaria), viene effettuata una revisione del Piano Assistenziale Individuale con il coinvolgimento del paziente o dei familiari/caregiver;

vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative all'attuazione del piano assistenziale attraverso un confronto con l'équipe, il case manager e il care manager (riunioni periodiche, passaggio di informazioni e di consegne).

i segnali e i sintomi di morte imminente sono riconosciuti e comunicati al paziente e ai familiari in un linguaggio adeguato ed appropriato e vi è evidenza dell'applicazione di linee guida per il controllo dei sintomi più frequenti in queste situazioni.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione, dell'applicazione:
- dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale dei pazienti;
- del piano assistenziale;
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione e la gestione del dolore;
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la gestione delle condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e delle prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti;
- le procedure per la gestione e la somministrazione dei medicinali e dei relativi effetti collaterali;
- i protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia.

Vi è evidenza del monitoraggio da parte dell'organizzazione dei tempi di attesa per i pazienti dichiarati eleggibili;

vi è evidenza del controllo della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;

vengono effettuati incontri e briefing per coordinare il personale ed i passaggi di consegna;

vengono effettuate e verbalizzate le riunioni dell'équipe multidisciplinare per discutere gli obiettivi, la prognosi e lo stato di avanzamento del piano di assistenza;

vengono effettuati e verbalizzati incontri per gestire e coordinare l'attività dei volontari;

vi è evidenza della periodica valutazione del rischio nutrizionale e di quelli legati all'idratazione del paziente. I risultati di tali valutazioni sono registrati e monitorati;

vi è evidenza del monitoraggio degli effetti legati alla somministrazione dei farmaci.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la presa in carico e gestione dei pazienti;
- dei processi per la gestione del Piano Assistenziale Individuale, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite.

## Requisito 1.2.2 -  2E Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti);
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali con le strutture di degenza, i servizi di assistenza domiciliare e altre servizi territoriali/strutture sanitarie coinvolte nella assistenza del paziente (forme di assistenza domiciliare, ospedale per acuti, medici curanti);
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

### Fase 2: Implementazione
Viene implementata una efficace integrazione tra la struttura di assistenza residenziale e i servizi di assistenza domiciliare;
- sono garantite le competenze in Terapia del Dolore necessarie ad assicurare la continuità della gestione del paziente;
- esiste evidenza che il paziente e i familiari siano informati sul proseguimento dell'assistenza;
- vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;
- sono attuati programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e vi è evidenza delle attività di educazione e addestramento di familiari/caregiver;
- vi è evidenza che tutta la documentazione sanitaria del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;
- vi è evidenza che sia fornita al paziente/familiari specifica relazione clinica finale per il medico curante.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti e della dimissione dei pazienti);
- dei processi di attivazione dei programmi di prosecuzione delle cure a domicilio, comprese le attività di addestramento ed educazione dei familiari/caregiver;
- dei collegamenti funzionali con le strutture di degenza, i servizi di assistenza domiciliare e altre servizi territoriali/strutture sanitarie coinvolte nella assistenza del paziente (forme di assistenza domiciliare, ospedale per acuti, medici curanti);

Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale e dimissioni. Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 1.2.3 -  2E Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità del percorso assistenziale;

l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance assistenziale tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida EBM/EBN secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi di attesa, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico- assistenziale tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità e dell'efficacia del piano di assistenza (effetti dell'attività clinica sui sintomi);

vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla qualità percepita e l'esperienza di cura dai pazienti e dai familiari e/o di valutazioni della qualità del piano di assistenza da parte delle organizzazioni di cittadini;

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura della performance clinica, clinico-assistenziale, della qualità dell'assistenza.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità
- dell'efficacia del piano di assistenza e del percorso di assistenza;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 1.3 -  2E La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria nonché le modalità di controllo;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.

### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata una cartella clinica integrata, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per il paziente.

La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria ai professionisti di strutture esterne è garantita in tempo utile.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni contenute nella documentazione sanitaria;
- della sicurezza nell'accesso e tenuta dei dati contenuti nella documentazione sanitaria, ivi compresa la loro integrità;
- dei tempi di accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).