Regione Lazio — 2020-06-25
17. Revisione dell'assetto dell'offerta

L'offerta di prestazioni sanitarie e socio sanitarie nella Regione Lazio è caratterizzata dalla presenza di numerosi Policlinici Universitari ed IRCCS, unitamente ad un numero molto elevato di soggetti erogatori privati.

## 17.1 La Ridefinizione dell'Offerta Assistenziale per acuti, post-acuzie e il riordino delle discipline in eccesso
La Regione Lazio, con i DCA 412/2014 e DCA 257/2017, ha intrapreso il percorso di riprogrammazione dell'offerta ospedaliera, in base alle indicazioni del Decreto Ministeriale 70 del 2 aprile 2015 "Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera" in merito alla dotazione complessiva di posti letto entro la soglia del 3,7 pl x 1.000 - di cui lo 0,7 di post-acuzie-, il dimensionamento e la collocazione delle discipline ad "alta, media e bassa diffusione", e alle funzioni delle singole strutture ospedaliere all'interno della rete dell'emergenza e delle reti tempo dipendenti.

L'obiettivo attuale è di riorganizzare la rete ospedaliera proseguendo il percorso di adeguamento dell'offerta ospedaliera agli standard previsti nel DM 70/2015 e prevedendo soluzioni per il superamento di specifiche criticità dell'assetto attuale, quali una disomogenea distribuzione territoriale dei posti letto, il numero elevato di posti letto inattivi, il sovraffollamento nei PS/DEA, e la presenza di numero elevato di Case di Cura (CdC) di piccole dimensioni. Riguardo a quest'ultimo punto vanno considerati i criteri di affinità e complementarietà delle discipline per la distinzione tra case di cura polispecialistiche o monospecialistiche così come previsto dal punto 2.5 del DM 70/2015. La Regione Lazio ha avviato il procedimento amministrativo ex art. 7 Legge n. 241/1990 s.m.i. per l'applicazione del DM 70/2015 – Allegato I – paragrafo 2.5 – Definizione discipline/attività affini e complementari, nel quale vengono definite le discipline affini e complementari. A seguito delle osservazioni delle Organizzazioni di Categoria si procederà con la promulgazione del Decreto Commissariale di riclassificazione delle Case di Cura Accreditate e conseguentemente verranno avviate le misure per l'adeguamento agli standard previsti.

La Regione Lazio ha avviato il procedimento amministrativo ex art. 7 Legge n. 241/1990 s.m.i. per l'applicazione del DM 70/2015 – Allegato I – paragrafo 2.5 – Definizione discipline/attività affini e complementari, nel quale vengono definite le discipline affini e complementari. A seguito delle osservazioni delle Organizzazioni di Categoria si procederà con la promulgazione del Decreto Commissariale di riclassificazione delle Case di Cura Accreditate e conseguentemente verranno avviate le misure per l'adeguamento agli standard previsti.

È stata effettuata un'analisi dell'attività ospedaliera dei Punti di Erogazione privati, ai fini della loro corretta classificazione e pesatura. Attraverso la rimodulazione degli atti aziendali e degli interventi previsti, nelle more dell'adozione del provvedimento di riordino della rete ospedaliera regionale, è stata definita la riduzione di UOC/PE per le quali si era evidenziato un eccesso. Ad esempio è stata eseguita una riduzione significativa delle UOC in Chirurgia Generale, anche attraverso la riclassificazione delle UOC iperspecialistiche e di carattere multidisciplinare come, ad esempio, le UO Trapianti e le Breast Unit. Analoga operazione è stata effettuata in Nefrologia, attraverso la conversione in UOC/PE di Dialisi territoriale senza posti letto, a seguito dei risultati dell'analisi di attività.

È necessario che il comparto privato sia funzionale alla rete assistenziale ospedaliera, nel rispetto di regole chiare e condivise. Un esempio di ciò è il protocollo d'intesa tra la Regione Lazio e le Associazioni di Categoria Aiop-Aris- Unindustria Sanità e il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, di cui alla Determina Regionale n. G00094 del 08/01/2019, inerente al "Trasferimento da pronto soccorso per ricovero presso le Strutture Accreditate per acuti non dotate di Pronto Soccorso – trasferimento dai reparti di Area Medica ubicati presso Ospedali sede di P.S. o DEA in Riabilitazione e Lungodegenza"

Si procederà, inoltre, nella verifica di fattibilità e avvio delle procedure per l'apertura di nuovi punti di offerta pubblici, e nel lavoro di verifica della vulnerabilità sismica delle strutture ospedaliere. Tali azioni potranno modificare alcuni assetti e nodi "strutturali" della rete ospedaliera.

La programmazione dell'offerta riabilitativa, e l'articolazione delle tipologie assistenziali, ospedaliere e territoriali, sono state di recente raccolte nel "Testo Unico della Riorganizzazione dei percorsi riabilitativi in ambito ospedaliero e territoriale" DCA 226 del 5 giugno 2017, tenendo conto delle indicazioni contenute nel "Piano di indirizzo per la Riabilitazione" approvato dalla Conferenza Stato-Regioni del 10 febbraio 2011 e delle linee di indirizzo del Documento Agenas-Regione Lazio contenuto nel DCA n. 200/2015.

L'obiettivo regionale per i prossimi anni sarà di aggiornare l'offerta riabilitativa, in un'ottica di semplificazione della normativa esistente e di recepire le future indicazioni in merito all'appropriatezza dell'accesso dei ricoveri ed ai percorsi riabilitativi, in corso di definizione presso il Ministero della Salute.

Linee di intervento
- Adozione di un provvedimento regionale di riordino della Rete Ospedaliera che preveda le seguenti linee operative:
    - Rimodulazione dei posti letto, in particolare con riferimento al riequilibrio della distribuzione territoriale e alle discipline maggiormente oggetto di ricovero da PS, e dunque utili per il contrasto al sovraffollamento;
    - Revisione delle Reti tempo dipendenti e dell'emergenza sulla base delle modifiche dell'assetto ospedaliero post DCA 257/2017 e dell'attività dei centri Hub e Spoke;
    - Interventi "locali" come la riorganizzazione dei presidi della ASL Roma 6 alla luce dell'apertura dell'Ospedale dei Castelli, la riorganizzazione dell'assetto del Policlinico Campus Biomedico con l'apertura del DEA I, l'attivazione del DEA II presso l'Ospedale S.M. Goretti di Latina, e l'attivazione del DEA II presso il Policlinico Tor Vergata.
    - Riallineamento del numero di UOC/PE per disciplina in coerenza con gli standard del DM 70/2015;
    - Interventi di riconversione/aggregazione o decontrattualizzazione dei posti letto sulle case di cura private accreditate polispecialistiche, le cui discipline non possono essere considerate affini o complementari, con un numero di posti letto inferiore a 60;
    - Interventi di riconversione/aggregazione o decontrattualizzazione dei posti letto sulle case di cura private accreditate monospecialistiche con un numero di posti letto inferiore a 30
- Definizione di provvedimenti per il contrasto al sovraffollamento in PS
- Ristrutturazione/riconversione e messa a norma dei principali Ospedali Regionali e azioni finalizzate alla realizzazione di nuove strutture ospedaliere (Nuovo Ospedale del Golfo, Nuovo Ospedale di Sora, Nuovo "Ospedale della Tiburtina", "Nuovo Ospedale di Rieti").
- Aggiornamento del DCA n. 226/2018 "Testo Unico della Riorganizzazione dei percorsi riabilitativi in ambito ospedaliero e territoriale", mediante la semplificazione della normativa esistente, il recepimento delle indicazioni in merito all'appropriatezza dell'accesso dei ricoveri ed ai percorsi riabilitativi del Ministero della Salute, e la semplificazione delle attività passaggio di setting e prescrizione di ausili/protesi mediante gli strumenti informatici disponibili.

Risultati attesi e tempistiche
- (Linea di Intervento 1a, 1b, 1 c e 1d): Emanazione del provvedimento di riordino della Rete ospedaliera entro 30 settembre 2020.
(Linea di Intervento 1e e 1f): Revoca, a partire dal 1/1/2020, della contrattualizzazione delle CdC polispecialistiche con posti letto inferiori a 60 e monospecialistiche con meno di 30 p.l., con mantenimento dell'accreditamento, nel caso non sia avvenuta entro il suddetto termine la riconversione o aggregazione in un unico soggetto giuridico di dimensione adeguata
- (Linea di intervento 2):
    - Verifica semestrale degli indicatori di monitoraggio dell'accordo con le CdC di cui alla Determina Regionale n. G00094 del 08/01/2019 a partire dal 30 giugno 2020
- Assegnazione ai direttori generali delle Aziende Sanitarie di obiettivi volti all'efficientamento dei reparti di degenza e di riduzione dei ricoveri impropri entro giugno 2019
- Definizione di un sistema incentivante per gli operatori di PS volto a ridurre i ricoveri impropri entro dicembre 2020
- Definizione di requisiti autorizzativi e di accreditamento delle terapie sub intensive entro giugno 2020
- Definizione della programmazione regionale finalizzata alla realizzazione di nuove strutture ospedaliere: Nuovo Ospedale del Golfo, Nuovo Ospedale di Sora, Nuovo "Ospedale della Tiburtina", "Nuovo Ospedale di Rieti" entro dicembre 2020
- Aggiornamento del "Testo Unico della Riorganizzazione dei percorsi riabilitativi in ambito ospedaliero e territoriale" entro 60 giorni dall'emanazione del provvedimento nazionale

## 17.2 Le strutture per acuti: miglioramento della qualità delle cure e adeguamento dell'offerta
La Regione Lazio, all'interno del Decreto del Commissario ad Acta n. 273 dell'8 settembre 2016, ha individuato, ai sensi della legge n. 208 del 28 dicembre 2015, comma 525 art.1, le aziende ospedaliere (AO), le aziende ospedaliere universitarie (AOU), gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici (IRCCS) che erogano prestazioni di ricovero e cura, ad esclusione degli enti di cui al comma 536 della citata legge, che presentano una o entrambe le seguenti condizioni: a) uno scostamento tra costi rilevati dal modello di rilevazione del conto economico (CE) consuntivo e ricavi determinati come remunerazione dell'attività, ai sensi dell'art. 8-sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, b) il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure. Le Aziende individuate dal succitato DCA hanno pertanto predisposto piani contenenti le misure atte al miglioramento della qualità delle cure e all'adeguamento dell'offerta, ai fini del raggiungimento degli obiettivi previsti dalle citate norme, sia in relazione all'equilibrio economico-finanziario e patrimoniale che in relazione al raggiungimento dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure, di cui all'art. 1, comma 524, lettera b), della legge 28 dicembre 2015, n. 208.

L'obiettivo attuale della Regione Lazio è di proseguire nell'applicazione di tali strumenti di miglioramento della qualità delle cure da parte delle AO, delle AOU, e degli IRCCS, programmando la revisione della metodologia e la sua estensione anche ai presidi ospedalieri di Azienda.

Linee di intervento
- Per le Aziende già individuate, prosecuzione dei piani di efficientamento e riqualificazione per il miglioramento della qualità delle cure, fino alla risoluzione delle criticità.
- Monitoraggio dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti e individuazione delle AO, delle AOU, e degli IRCCS che presentano mancato rispetto dei parametri di riferimento.
- Revisione della metodologia volta a definire la sussistenza dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure applicabile ai Presidi Ospedalieri a gestione diretta delle ASL ed individuazione delle strutture che presentano scostamenti critici.
- Monitoraggio delle azioni poste in essere attraverso i sistemi correnti di indicatori regionali.

Risultati attesi e tempistiche
- Monitoraggio trimestrale dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti per le strutture (AO, AOU e IRCCS) che presentano scostamenti dai parametri di riferimento a partire dal 31/12/2019
- Metodologia volta a definire la sussistenza dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure applicabile ai Presidi Ospedalieri a gestione diretta delle ASL ed individuazione delle strutture che presentano scostamenti critici entro il 31 dicembre 2020.
- Linee guida per la predisposizione di piani d'intervento sulla qualità dei dati registrati nei Sistemi Informativi Sanitari e per la conduzione di audit clinici e organizzativi applicabili ai Presidi Ospedalieri a gestione diretta delle ASL che presentano criticità, entro il 31 dicembre 2020.
- Revisione del sistema degli obiettivi per i direttori generali in coerenza con il monitoraggio dei criteri di volumi, qualità ed esiti come sopra richiamati entro marzo 2021.

## 17.3 Gli ospedali di comunità
Gli ospedali di comunità sono strutture territoriali a degenza breve (max 15-20 giorni) rivolte alle persone con problemi di salute, acuti o post-acuti, di bassa complessità, che richiedono un ambiente protetto e un'assistenza infermieristica anche notturna e che, per motivi diversi, non possono essere curati al domicilio. Hanno un numero limitato di posti letto (15-20), sono gestite da personale infermieristico e l'assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura, in caso di necessità, eventuali consulenze specialistiche. Tipologie particolari di ospedali di comunità, presenti nell'ambito regionale, sono le "degenze a gestione infermieristica", unità operative con analoghe finalità ed istituite in ambito ospedaliero (DCA 12 novembre 2014, n. U00370 Linee d'indirizzo regionali su: "Unità di Degenza a Gestione Infermieristica (UDI) - Modello organizzativo"). Si tratta di strutture destinate prioritariamente a:
- Intercettare pazienti con patologie acute di bassa complessità evitando che, per motivi legati alla inidoneità del domicilio o alla carenza dell'assistenza familiare, si rivolgano al Pronto soccorso e al ricovero ospedaliero;
- garantire la completa stabilizzazione clinica e il recupero funzionale dopo la dimissione, in attesa di organizzare l'assistenza a domicilio o in altri setting assistenziali;
- ottimizzare la durata della degenza ospedaliera per acuti, della riabilitazione e della lungodegenza.

L'accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso. L'assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all'assistenza, dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dai medici di continuità assistenziale. Nel caso di unità operative a collocazione ospedaliera gli accessi del personale medico saranno organizzati avvalendosi dell'organico ivi presente.

Linee di intervento:
- Alla luce dell'esperienza sviluppata in ambito regionale, si rende necessario definire il fabbisogno regionale di tali strutture, il sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni, i requisiti autorizzativi e di accreditamento, e il sistema di remunerazione necessari alla messa a regime di tali attività, in sintonia con le indicazioni ministeriali in materia.

Risultati attesi e tempistiche
- Definizione del fabbisogno regionale di Ospedali di Comunità entro 31/12/2020.
- Definizione dei requisiti di accreditamento entro giugno 2021.
- Almeno un ospedale di Comunità per Azienda Sanitaria Locale attivato entro 31 dicembre 2021.

## 17.4 Riorganizzazione dell'Assistenza Specialistica
Il livello di assistenza specialistica ambulatoriale è costituito dalle "Prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio erogate in regime ambulatoriale". La contiguità di questa attività con quella erogata in altri livelli di assistenza (ospedalieri o territoriali), rende necessaria una ridefinizione delle modalità di erogazione della specialistica ambulatoriale, in coerenza con le indicazioni ministeriali, per favorire l'applicazione omogenea su tutto il territorio regionale delle prestazioni previste per tale area assistenziale.

La riorganizzazione dell'offerta dell'assistenza specialistica ambulatoriale si realizza attraverso una allocazione delle risorse basata su stime più puntuali del fabbisogno, dell'indice di fuga e del monitoraggio delle attività. L'obiettivo della riorganizzazione è garantire equità d'accesso alle cure, e la presa in carico del paziente fin dall'inizio del processo di definizione o approfondimento diagnostico da parte degli specialisti, dei Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS).

L'offerta ambulatoriale si pone come risposta a due tipi di richiesta di prestazione della popolazione: una richiesta per bisogni di nuova insorgenza, che rende necessaria una risposta reattiva in tempi brevi per la definizione del quadro clinico, ed una richiesta tipica dei pazienti affetti da patologie croniche evolutive, che nell'ambito della presa in carico globale della persona, è volta ad interventi mirati a monitorare e rallentare il decorso clinico della patologia e a prevenire gli esiti sfavorevoli.

I due ambiti, anche se comprendono di frequente le stesse prestazioni diagnostiche o terapeutiche, devono prevedere modalità di accesso e realizzazione differenti, al fine di poter offrire ai cittadini il percorso di cura più appropriato secondo le esigenze di salute. Per i pazienti con bisogni di nuova insorgenza, il percorso di accesso alla specialistica ambulatoriale passa attraverso la prescrizione del MMG e i sistemi di prenotazione regionali; per i pazienti cronici all'interno di un percorso di cura, l'accesso alla specialistica ambulatoriale deve essere "governato" e gestito direttamente dal medico o dal servizio responsabile della presa in carico.

Nell'ambito dell'assistenza specialistica ambulatoriale sarà necessario, inoltre, dedicare un'attenzione specifica al tema dell'appropriatezza prescrittiva che, specie in alcune aree disciplinari, è particolarmente critico.

Si rileva, quale ulteriore criticità di sistema, con un impatto sulla appropriatezza delle prestazioni, un disallineamento tra le discipline accreditate per il ricovero ordinario/day hospital e le branche ambulatoriali nell'ambito delle strutture; al fine di garantire l'appropriatezza delle prestazioni i soggetti erogatori devono poter disporre, infatti, dell'accreditamento nelle branche ambulatoriali nelle medesime discipline di ricovero. È necessario, inoltre, assicurare osmosi unidirezionale tra i budget per acuti verso i ricoveri diurni e verso le cure ambulatoriali.

È necessario superare il modello del nomenclatore differenziato pubblico – privato, favorendo una maggiore omogeneità nel repertorio prestazionale.

Le Aziende Sanitarie, infine, devono recuperare capacità di negoziare ed indirizzare gli erogatori pubblici e privati verso le attività e servizi necessari a soddisfare il fabbisogno di prestazioni ed i bisogni di salute della popolazione residente.

Le Aziende Sanitarie, infine, devono recuperare capacità di negoziare ed indirizzare gli erogatori pubblici e privati verso le attività e servizi necessari a soddisfare il fabbisogno di prestazioni ed i bisogni di salute della popolazione residente.

Linee di attività
- La Regione Lazio provvederà ad un aggiornamento delle specifiche del livello di assistenza specialistica ambulatoriale mediante la definizione di documento per l'applicazione della disciplina dell'assistenza specialistica ambulatoriale, in linea con le indicazioni ministeriali in merito all'applicazione omogenea dell'Allegato 4 DPCM 12.01.17 - Specialistica Ambulatoriale.
- Sarà necessario inoltre potenziare la funzione aziendale di programmazione dell'offerta attraverso la definizione del fabbisogno di prestazioni specialistiche per la propria popolazione e la gestione efficiente delle risorse disponibili. Sarà dato mandato alle Aziende Sanitarie di negoziare una parte del budget con i soggetti erogatori.
- Sarà operato il trasferimento di prestazioni dal ricovero ordinario a quello diurno e da quest'ultimo al setting ambulatoriale. I provvedimenti con tale finalità saranno affiancati da atti volti a favorire un coerente transito di risorse (budget) dal comparto acuti a quello ambulatoriale. Saranno adottati strumenti e procedure volti a favorire l'appropriatezza prescrittiva da parte dei medici, in coerenza con le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza indicati dal nuovo Nomenclatore della specialistica ambulatoriale.
- Nel corso del triennio sarà progressivamente consentito agli erogatori privati di effettuare le medesime prestazioni dei soggetti pubblici
- Sarà effettuata l'aggiornamento del fabbisogno di prestazioni ambulatoriali al fine di consentire l'ampliamento dell'accreditamento delle branche ambulatoriali in coerenza con le discipline di ricovero ospedaliero, laddove si rilevi una incongruenza (presenza di accreditamento della disciplina di ricovero ma non della corrispondente branca ambulatoriale).

Risultati attesi e tempistiche
- Decreto di recepimento del nuovo nomenclatore tariffario nazionale entro 60gg dalla emanazione e adozione delle misure organizzative per adeguare i processi e i sistemi di prescrizione, prenotazione ed erogazione delle nuove prestazioni
- Adozione di un provvedimento che attribuisca alle ASL di un ruolo di committenza ed il mandato di predisporre i fabbisogni della popolazione di riferimento, incluse le Aziende Ospedaliere/Policlinici/IRCCS che insistono sul territorio di competenza. Adozione del provvedimento in step progressivi nell'ambito del triennio al momento di definizione di budget per gli erogatori privati (annuale entro il 31 dicembre di ogni anno)
- Adozione di provvedimenti che promuovano la transizione del setting di erogazione delle prestazioni verso l'ambito ambulatoriale per step progressivi nell'ambito del triennio al momento di definizione di budget per gli erogatori privati (annuale entro il 31 dicembre di ogni anno)
- Decreto per definizione interventi di promozione dell'appropriatezza prescrittiva ed erogativa a partire da alcuni ambiti di patologia anche alla luce dei nuovi LEA entro 31 dicembre 2020
- Decreto per uniformare il repertorio prestazionale degli erogatori pubblici e privati entro dicembre 2019
- Decreto per l'aggiornamento del fabbisogno di prestazioni ambulatoriali al fine di consentire l'ampliamento dell'accreditamento delle branche ambulatoriali in coerenza con le discipline di ricovero ospedaliero, laddove si rilevi una incongruenza (presenza di accreditamento della disciplina di ricovero ma non della corrispondente branca ambulatoriale) entro marzo 2021.

## 17.5 Riorganizzazione della Rete Laboratoristica
Il settore della medicina di laboratorio è stato oggetto di numerosi provvedimenti di riordino e presenta caratteristiche e criticità molto diverse in ambito pubblico e privato. Nel primo sono presenti ancora alti margini di efficientamento, nella prospettiva di ulteriore aggregazione delle strutture esistenti, specie in ambito metropolitano. Inoltre, non è stato sviluppato un sistema di costante monitoraggio dei costi sostenuti dalle Aziende Sanitarie per tipologia diagnostica e della produttività e non si è ancora realizzato ancora il laboratorio logico unico (LLU), come rete informatica di collegamento operativo e funzionale delle reti. Nel settore Privato è stata disattivata la funzione analitica presso strutture con attività eccessiva-mente ridotta, <100.000 prestazioni anno, ed è stata garantita la capillarità dell'offerta attraverso il mantenimento dei punti prelievo. Non si è ancora compiuta l'integrazione tra settore pubblico e privato, ancorché prevista dai decreti di riordino. Le strutture private, inoltre, hanno un diverso repertorio prestazionale (i privati possono erogare in accreditamento solo 170 prestazioni sulle 792 previste dal Nomenclatore). Si rileva, inoltre, nel settore privato, nonostante l'aggregazione tra strutture, ancora la permanenza di 104 soggetti erogatori che svolgono attività analitica. Persiste una carenza di requisiti per i punti prelievo e si rileva la necessità di regolamentare le modalità di service qualora venga consentito ai laboratori privati di erogare tutte le prestazioni delle Branca 00.

Linee di attività
- Si ritiene necessaria una evoluzione del modello ideato con il D.C.A. 219/14 verso il disegno e la realizzazione di un modello integrato pubblico/privato quale ipotesi di potenziamento del sistema assistenziale e dell'innalzamento della qualità percepita, caratterizzato da un approccio di governo unificato. In tale ottica l'uniformazione del repertorio prestazionale pubblico/privato, così come indicato nel nomenclatore nazionale (ad eccezione, quindi, dei settori specializzati di genetica medica, anatomia patologica, microbiologia e virologia e farmaco – tossicologia) rappresenta la naturale evoluzione.
- Si ritiene necessario centralizzare le attività analitiche in laboratori Hub pubblici metropolitani (capacità produttiva ≈107 esami), Hub pubblici provinciali (capacità produttiva ≈4X106 esami) e Hub privati ad elevata produttività obbligatoriamente collocati nel territorio regionale.
- Si ritiene di recepire il nuovo nomenclatore tariffario nazionale ovvero elaborare un nuovo tariffario regionale che, attraverso la rideterminazione delle tariffe in un'ottica di ottimizzazione costo/beneficio, favorisca l'ulteriore aggregazione degli attuali laboratori con funzione analitica e l'innalzamento della soglia di produzione.
- È necessario definire una metodologia standardizzata in ambito regionale per il calcolo dei costi di produzione, tramite i metodi della contabilità analitica, per ciascuna prestazione erogata per conto di altre strutture, al fine di determinare i costi di trasferimento, inclusi quelli della logistica, con revisione annuale.
- Ai fini di una piena integrazione è essenziale sviluppare un Laboratorio Logico Unico (LLU - rete informatica regionale) e attuare il collegamento in rete di tutte le strutture sia pubbliche che private.
- Il raccordo tra la rete pubblica (DCA 2 luglio 2014, n. U00219 e s.m.i.) e quella privata (DCA 21 aprile 2017, n. U00115), avverrà con l'emanazione di un apposito decreto entro marzo 2021, nel quale saranno definiti gli aspetti comuni (modalità di refertazione, repertorio prestazionale) e le modalità di effettuazione del service presso le strutture di riferimento regionale per gli esami a bassa frequenza. Nel medesimo provvedimento sarà prevista l'integrazione dei policlinici universitari.
- Si identificano, inoltre, le seguenti linee di intervento:
    - Individuazione di requisiti di autorizzazione ed accreditamento per centri prelievi, service e trasporto campioni biologici. Particolare attenzione sarà posta nella individuazione di requisiti di qualità che garantiscano livelli adeguati ed in maniera omogenea su tutto il territorio regionale, sia sul settore pubblico che privato;
    - Redazione di linee di indirizzo per la realizzazione della nuova rete laboratoristica regionale e per l'acquisizione centralizzata dei sistemi diagnostici
    - Individuazione dei laboratori di riferimento per settore diagnostico e per specializzazione, in raccordo alle previsioni del Piano di Riordino della rete ospedaliera;
    - sviluppo di una metodologia standardizzata, in ambito regionale, per il calcolo dei costi di produzione, tramite i metodi della contabilità analitica;
    - Definizione di un ambito di progressivo sviluppo della rete del laboratorio logico unico regionale che possa tendere alla complessiva revisione dei parametri quantitativi a favore di modelli fondati sull'ottimizzazione del rapporto costo beneficio.
    - Uniformazione del repertorio prestazionale dei soggetti pubblici e privati.

Risultati attesi e tempistiche
- Decreto per individuazione requisiti di autorizzazione ed accreditamento per centri prelievi e service entro dicembre 2020
- Decreto programmatorio delle linee di indirizzo per la realizzazione della nuova rete laboratoristica regionale entro settembre 2020
- Decreto di individuazione dei laboratori di riferimento per settore diagnostico e per specializzazione, in raccordo alle previsioni del Piano di Riordino della rete ospedaliera entro giugno 2021
- Redazione ed approvazione con provvedimento regionale di un documento che descriva una metodologia standardizzata, in ambito regionale, per il calcolo dei costi di produzione, tramite i metodi della contabilità analitica, entro dicembre 2020
- Implementazione in ambito regionale della metodologia descritta al capoverso precedente, entro marzo 2021
- Definizione di un documento progettuale per la realizzazione del LLU entro febbraio 2020 b Avvio Fase Pilota LLU entro dicembre 2020 e Attuazione LLU entro dicembre 2021
- Decreto per l'uniformazione del repertorio prestazionale entro giugno 2020

## 17.6 Gestione dei tempi e Liste di Attesa
Nell'ambito dell'offerta assistenziale rivolta ai bisogni dei cittadini, la Regione Lazio ha definito le principali linee di intervento in materia con il "Piano Regionale di Governo delle Liste di Attesa (PRGLA) 2013-2015" approvato con il DCA n. U00437/2013 e, successivamente con DCA n. U00110/2017, a seguito del quale tutte le Aziende Sanitarie hanno adottato i propri piani attuativi. Il PNGLA 2019-2021 è stato recepito a livello regionale con il DCA n. U00152 del 30.4.2019, successivamente la Regione ha pubblicato con DCA n. U00302 del 25.7.2019 il "Piano Regionale per il Governo delle liste di attesa".

La Regione Lazio intende individuare strumenti e modi di collaborazione tra tutti gli attori del sistema sia per rispondere in modo tempestivo e puntuale ad un bisogno assistenziale di nuova insorgenza, che per assicurare il percorso assistenziale per un bisogno di salute cronico, che prevede comunque un'integrazione tra i vari livelli assistenziali, dalle cure primarie alla specialistica e ai ricoveri, ma con una gestione integrata e programmata dei protocolli diagnostici.

Con Determinazione regionale n. G13203 del 3.10.2019 è stata istituita la Cabina di Regia regionale per il governo delle liste di attesa, come indicato nel Piano Regionale di cui al DCA n. U00302/2019, la quale, al fine di rendere omogenee le azioni da intraprendere su tutto il territorio laziale, con il compito di:
- coordinare le azioni di governo delle liste di attesa, con particolare riguardo alle azioni sovra-aziendali o regionali;
- supportare le Aziende sanitarie regionali nella definizione e implementazione dei Piani attuativi locali;
- diffondere informazioni in merito a soluzioni organizzative, tecnologiche o regolatorie adottate o sperimentate per la soluzione di particolari criticità nel governo della domanda o dell'offerta;
- risolvere eventuali controversie;
- provvedere all'individuazione delle prestazioni erogabili negli Ambiti di Garanzia;

Come già espresso nella Riorganizzazione dell'Assistenza Specialistica, è necessario implementare la distinzione tra le prime visite e le visite successive, di controllo/follow up. Ai fini della verifica del rispetto dei tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali devono essere prese in considerazione esclusivamente le prime visite e le prime prestazioni diagnostiche/terapeutiche, ovvero quelle che rappresentano il primo contatto del paziente con il sistema relativamente al problema di salute posto.

È stato pertanto avviato il percorso per la definizione di regole e strumenti per consentire il governo delle liste di attesa per l'accesso alle prestazioni ambulatoriali e di ricovero, per incrementare il grado di efficienza e di appropriatezza di utilizzo delle risorse disponibili.

A livello prescrittivo, la Regione Lazio intende proseguire nel piano di diffusione della ricetta medica dematerializzata, di cui al DM del 2 novembre 2011, sia mediante la cooperazione applicativa con i sistemi in uso presso le strutture ospedaliere e territoriali, MMG e PLS, sia mediante investimenti mirati alla diffusione degli strumenti tecnologici necessari alla prescrizione elettronica.

La prescrizione della ricetta dematerializzata deve rappresentare, entro il triennio di vigenza del presente piano, la parte più rilevante delle prescrizioni. A tal fine le ASL, AO, AOU, IRCCS pubblici effettueranno una rilevazione dei propri fabbisogni, in termini di dotazione hardware (pc e rete) per tendere ad avere il 100% della ricettazione dematerializzata. Su tale aspetto dovranno essere assegnati specifici obiettivi di budget a livello aziendale. Per dar seguito a quanto indicato in precedenza, le agende dovranno essere organizzate per codice di priorità all'interno della disciplina, lasciando una quota dedicata alle visite di controllo/follow up. Un efficace governo dell'offerta prevede che la quota da destinare alla presa in carico del paziente venga stabilità da ogni ASL, AO, AOU, IRCCS pubblici a seguito di una verifica dei propri fabbisogni e valutazione delle risorse necessarie per la loro soddisfazione

Tra le azioni di governo si intende rafforzare l'obbligo di indicare chiaramente su tutte le prescrizioni il quesito diagnostico, sia se trattasi di prestazioni in primo accesso che se trattasi di accesso successivo; inoltre le azioni poggiano sull'indicazione del tipo di accesso e, per le prestazioni in primo accesso, della Classe di priorità. L'indicazione del Quesito diagnostico descrive il problema di salute che motiverà la richiesta da parte del medico di effettuare le prestazioni successive al primo accesso, le quali saranno prescritte dal professionista che ha preso in carico il paziente senza che questi sia rimandato al MMG/PLS per la prescrizione.

Al fine di raggiungere quest'ultimo obiettivo, le Aziende devono prevedere idonee modalità per far sì che le prestazioni successive al primo accesso siano prenotate, se non diversamente richiesto dal paziente, contestualmente alla produzione della prescrizione da parte del medico specialista della struttura. Pertanto, per le attività legate alla presa in carico ed ai controlli e follow up, si istituiranno apposite Agende dedicate alle prestazioni intese come visite/esami successivi al primo accesso e programmati dallo specialista che già ha preso in carico il paziente, Agende che saranno integrate nel sistema ReCUP.

Un aspetto decisivo per la riduzione delle liste e dei tempi d'attesa è legato alla capacità, da parte del SSR, di promuovere l'utilizzo appropriato dei servizi diagnostici e terapeutici. Tale tematica assume un ruolo di rilievo nella gestione delle liste di attesa in quanto risulta direttamente correlata alla gestione della domanda delle prestazioni. Il raggiungimento di questo obiettivo, è possibile solo con:
- il coinvolgimento e la sensibilizzazione dei Medici di Medicina Generale e degli Specialisti Ospedalieri e Territoriali;
- utilizzo sistema RAO, allegato C del PNGLA 2019-2021
- l'adozione di Linee guida e Protocolli diagnostici, basati su evidenze di efficienza ed efficacia
- appropriatezza ed implementazione di PDTA per realizzare una forte integrazione nella rete dei servizi, al fine di superare la frammentarietà del sistema

La Regione Lazio promuove il governo clinico della domanda di prestazioni specialistiche, implementando l'utilizzo del modello dei Raggruppamenti di Attesa Omogenei (RAO), tenendo presente le Linee Guida regionali per l'attribuzione della classe di priorità nella prescrizione delle prestazioni "critiche", già adottate dalla regione con DCA 110/2017 e quelle previste nel PGNLA 2019-21. I prescrittori (pubblici, privati accreditati abilitati all'utilizzo del ricettario regionale, MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali) devono obbligatoriamente utilizzare il modello dei Raggruppamenti di Attesa Omogenei (RAO) a partire dal 01/01/2020. Un ulteriore obiettivo regionale per il governo dei tempi di attesa è l'attuazione di interventi finalizzati a favorire l'appropriatezza delle prestazioni e la continuità delle cure, tra cui la definizione degli ambiti di garanzia territoriale per le prestazioni ambulatoriali secondo criteri di prossimità e complessità della prestazione, analisi della domanda di salute, ed una maggiore coerenza tra l'accreditamento nei diversi setting assistenziali facenti parte del medesimo soggetto erogatore. Con Determinazione regionale n. G 149888 del 4.11.2019 sono state individuate e trasmesse alle Aziende le prestazioni erogabili negli ambiti territoriali di garanzia (ATG). Entro 60 giorni dalla ricezione della determinazione sugli ATG, le aziende dovranno inviare, alla Direzione Salute regionale, i Piani Attuativi aziendali, preventivamente sottoposti all'osservatorio aziendale per le liste di attesa. Un ulteriore obiettivo regionale per il governo dei tempi di attesa è l'attuazione di interventi finalizzati a favorire l'appropriatezza delle prestazioni e la continuità delle cure, tra cui la definizione degli ambiti di garanzia territoriale per le prestazioni ambulatoriali secondo criteri di prossimità e complessità della prestazione, analisi della domanda di salute, ed una maggiore coerenza tra l'accreditamento nei diversi setting assistenziali facenti parte del medesimo soggetto erogatore. Per la piena attuazione del Piano nazionale e regionale di governo delle liste di attesa, infine, l'obiettivo regionale sarà di implementare l'informatizzazione del processo di prescrizione, prenotazione ed erogazione, al fine di permettere il monitoraggio delle attività, rilevare le criticità e permettere l'accesso alle cure in modo uniforme in tutto il territorio regionale. Al fine di supportare le Aziende nel raggiungimento degli obiettivi previsti dal PRGLA 2019-2021, con Determinazione n. G17686 del 16.12.2019 sono stati ripartiti i fondi per la realizzazione di progetti per l'abbattimento delle liste d'attesa per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, coerenti con quanto previsto dal "Piano regionale per il governo delle Liste di Attesa 2019-2021" di cui al D.C.A. 25 luglio 2019, n. 302, dedicati con particolare riferimento a:
- progetti per la separazione dei canali di primo accesso e di controllo, sia per le visite specialistiche sia per le prestazioni strumentali, per le branche critiche;
- attuazione di percorsi di tutela nel caso in cui l'offerta aziendale non riesca a garantire la prestazione entro i tempi massimi previsti;
- incremento delle prescrizioni con ricetta dematerializzata

Linee di intervento
- approvazione del Piano Regionale per il Governo delle Liste di attesa (PRGLA) 2019-2021, avvenuta con DCA 302 del 25.7.2019,
- Individuazione con Determinazione regionale n. G 14988 del 4.11.2019, delle prestazioni erogabili negli Ambiti territoriali di Garanzia
- Ripartizioni fondi per la realizzazione di progetti per l'abbattimento delle liste d'attesa per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, coerenti con quanto previsto dal "Piano regionale per il governo delle Liste di Attesa 2019-2021" di cui al D.C.A. 25 luglio 2019, n. 302, con Determinazione n. G17686 del 16.12.2019
- Approvazione dei Piani attuativi aziendali
- stipula accordi con MMG e PLS per consentire la prenotazione delle prestazioni programmate mediante la cooperazione applicativa. LazioCREA svilupperà soluzioni tecnologiche per consentire la prenotazione delle prestazioni programmate direttamente da parte dei MMG, PLS e Specialisti Ospedalieri e Territoriali
- concessione alle Aziende Sanitarie Locali della capacità negoziale di contrattare quota parte del budget con gli erogatori privati e con le Aziende Ospedaliere/IRCCS per il raggiungimento di obiettivi legati al contenimento dei tempi e delle liste d'attesa, nell'ambito dei livelli massimi di finanziamento previsti
- adozione degli interventi regolatori nei confronti delle Aziende in merito alla Libera Professione Intramoenia con particolare riferimento a quanto previsto dalla Legge Balduzzi n.189/2012.
- messa a regime della gestione trasparente e la totale visibilità da parte dei Sistemi informativi aziendali e regionali delle agende digitali, di prenotazione, pubbliche e private accreditate, tanto in modalità condivisa che riservata, sia per il primo accesso che per i controlli successivi, nonché delle prestazioni specialistiche rese, includendo tutta l'attività erogata a carico del SSR o in regime di ALPI. Sarà ribadito che i calendari per le prenotazioni non potranno essere chiusi;
- miglioramento dell'integrazione tra i sistemi di prescrizione, prenotazione ed erogazione delle attività ed il Fascicolo Sanitario Elettronico, al fine di permettere il monitoraggio delle attività le azioni di monitoraggio ex post ed ex ante delle prestazioni erogate sia in regime istituzionale che in libera professione (rif. Regolamentazione regionale dell'ALPI);

Risultati attesi e tempistiche
- approvazione del Piano Regionale per il Governo delle Liste di attesa (PRGLA) 2019-2021, avvenuta con DCA 302 del 25.7.2019,
- Individuazione con Determinazione regionale n. G 14988 del 4.11.2019, delle prestazioni erogabili negli Ambiti territoriali di Garanzia Approvazione dei Piani attuativi aziendali
- Piani attuativi aziendali entro gennaio 2020 e monitoraggio periodico trimestrale dei Piani attuativi aziendali per il governo delle liste d'attesa
- Accordi con PLS, MMG e Specialisti Ambulatoriali entro i termini previsti per il rinnovo al fine di consentire la prenotazione delle prestazioni programmate mediante la cooperazione applicativa entro il 31 dicembre 2020
- adozione di un provvedimento che attribuisca capacità negoziale per le Aziende Sanitarie di contrattare quota parte del budget con gli erogatori privati e con le Aziende Ospedaliere per il raggiungimento di obiettivi legati al contenimento dei tempi e delle liste d'attesa, nell'ambito dei livelli massimi di finanziamento previsti, annuale entro luglio di ogni anno.
- adozione degli interventi regolatori nei confronti delle Aziende in merito alla Libera Professione Intramoenia con particolare riferimento a quanto previsto dalla Legge Balduzzi n.189/2012 entro 31 dicembre 2020;
- messa a regime della gestione trasparente e la totale visibilità da parte dei Sistemi informativi aziendali e regionali delle agende digitali e configurate per classi di priorità, di prenotazione, pubbliche e private accreditate, tanto in modalità condivisa che riservata, sia per il primo accesso che per i controlli successivi, nonché delle prestazioni specialistiche rese, includendo tutta l'attività erogata a carico del SSR o in regime di ALPI per step progressivi entro dicembre 2020. In relazione alla disponibilità delle agende anche dei privati accreditati attraverso la piattaforma di prenotazione regionale ReCUP è bene precisare che già attraverso il DCA U00231 del 08.06.2018 e il DCA U00513 del 24/12/2018 erano state stabilite le regole per il conferimento da parte dei privati di una quota parte delle proprie agende, soprattutto quelle di primo accesso, fino ad un massimo del 70% della propria produzione.
- Monitoraggio delle attività indicate nel PRGLA, da completare entro dicembre 2021.

## 17.7 Cure domiciliari e residenziali per persone non autosufficienti
Con DCA n. 283 del 7 luglio 2017 sono stati definiti i requisiti di accreditamento per le attività di cure domiciliari, il percorso di accreditamento e le linee guida per la selezione del contraente. Lo stesso provvedimento ha definito il fabbisogno assistenziale, a livello regionale e di singola ASL. Successivamente il DCA 95 del 22 marzo 2018 ha approvato le nuove tariffe per le attività di cure domiciliari, coerenti con i nuovi requisiti, nonché le modalità di qualificazione dei soggetti erogatori per le tre fasce di intensità assistenziale "bassa", "media" e "alta" e le linee guida a cui le ASL dovranno attenersi per la selezione del contraente dall'elenco dei soggetti accreditati. Infine il DCA n. 519 del 28 dicembre 2018 ha approvato l'elenco, per ASL, dei soggetti erogatori accreditati e la relativa fascia di qualificazione.

L'anno 2020 vedrà il completamento del passaggio da una erogazione dei servizi sulla base di capitolati di gara e aggiudicazioni ad un sistema fondato su autorizzazione, accreditamento e contrattualizzazione dei provider di cure domiciliari per non autosufficienza. Con ciò perseguendo l'incremento della copertura della popolazione ultra-sessantacinquenne presa in carico per le cure domiciliari, secondo quanto previsto dallo standard "griglia di valutazione LEA", e la maggiore omogeneità territoriale dell'offerta.

Coerentemente con il ridisegno dell'offerta di servizi domiciliari, andrà rivista la configurazione dell'offerta residenziale e semiresidenziale rivolta a persone non autosufficienti, in un unico quadro di potenziamento dell'offerta territoriale volto al conseguimento degli obiettivi di erogazione LEA.

Linee di intervento
- Gestione del percorso di transizione al nuovo modello organizzativo di cure domiciliari per persone non autosufficienti, in coerenza con quanto disciplinato dal DCA n. U00095/2018, attraverso l'istituzione di un apposito tavolo tecnico per la gestione della fase transitoria. Previsione di un incremento relativo alle risorse economiche rese disponibili per questo setting assistenziale al fine di aumentare il numero delle persone prese in carico a domicilio.
- Sviluppo delle azioni a favore delle persone non autosufficienti in coerenza con quanto previsto dal Piano Cronicità.
- Revisione dell'offerta residenziale e semiresidenziale rivolta a persone non autosufficienti attraverso la istituzione di apposito gruppo di lavoro per individuazione degli standard di riferimento e la conseguente rideterminazione del fabbisogno, in coerenza con le linee di intervento precedenti.

Risultati attesi e tempistiche
- Linea di intervento 1:
    - Adozione del provvedimento regionale di potenziamento delle reti territoriali entro il 31 luglio 2019.
    - Disponibilità di un elenco di soggetti erogatori accreditati per le cure domiciliari per ASL entro 31 marzo 2019.
    - Contrattualizzazione da parte delle ASL dei soggetti erogatori ADI a partire da gennaio 2020.
- Linea di intervento 2:
    - Raggiungimento dello standard LEA di copertura in cure domiciliari della popolazione ultrasessantacinquenne entro 31 dicembre 2020.
- Linea di intervento 3:
    - Adozione del provvedimento regionale relativo alla definizione di fabbisogno di residenzialità e semi residenzialità per persone non autosufficienti entro marzo 2021.

## 17.8 Il ruolo delle cure Primarie
Tra le azioni strategiche dei Programmi operativi si colloca la definizione di un modello organizzativo di riferimento delle cure primarie per la regione Lazio, in grado di mettere in rete le forme associative della medicina generale e della pediatria di libera scelta con i principali nodi dell'offerta di servizi territoriali che trovano nel distretto la loro collocazione:
- Servizi di prevenzione
- Servizi di continuità assistenziale
- Specialistica ambulatoriale
- Salute mentale e dipendenze
- Infermieristica di Comunità
- Ospedali di Comunità
- Servizi residenziali e semiresidenziali riabilitativi e per la non autosufficienza
- Cure domiciliari
- Reti delle cure palliative e della terapia del dolore
- Consultori familiari
- Farmacie dei servizi

Nella Regione Lazio operano forme associative della Medicina generale denominate Unità di Cure Primarie (UCP), a cui ad oggi aderiscono 3.872 medici di medicina generale, pari all'86% dei medici in servizio. Attualmente le UCP sono 601, con un minimo di 3 medici (nelle zone disagiate) ed un massimo di 16.

Attraverso il referente dell'UCP si realizza il raccordo con il Distretto, soprattutto per quanto concerne la medicina di iniziativa e la presa in carico dei pazienti cronici. Nell'ambito del nuovo accordo integrativo regionale con la medicina generale dovranno essere definite le modalità attuative delle AFT e delle UCCP nonché le loro relazioni con la rete territoriale.

In particolare, il nuovo modello organizzativo delle Cure primarie deve rispondere ai bisogni sanitari delle persone relativi sia a condizioni di nuova insorgenza che a patologie croniche e ai loro esiti, che a condizioni di fragilità e di complessità sociosanitaria, all'interno di un Distretto orientato alla valutazione dei bisogni e alla costruzione di risposte sanitarie integrate, anche secondo il modello organizzativo della Casa della Salute.

Il sistema delle cure primarie della Regione Lazio deve quindi essere orientato secondo le seguenti direttrici principali:
- Prevenzione, sia primaria (stili di vita, vaccinazioni) che secondaria, secondo gli indirizzi del Piano Nazionale e Regionale della Prevenzione, con particolare attenzione agli interventi di prevenzione oncologica. Educazione e informazione sanitaria degli assistiti.
- Presa in carico delle persone con patologie croniche, secondo gli indirizzi del Piano Nazionale e Regionale della Cronicità, anche attraverso l'approccio di stratificazione della popolazione secondo gli indirizzi regionali e l'inserimento degli assistiti in percorsi assistenziali individuali che si avvalgano dei PDTA validati a livello regionale.
- Continuità dell'assistenza e promozione dell'accessibilità al sistema delle cure primarie, anche per ridurre l'utilizzo inappropriato del Pronto soccorso per prestazioni non urgenti. La continuità tra i diversi livelli di assistenza e soprattutto tra ospedale e territorio può vedere un importante ruolo del medico di medicina generale, anche in riferimento a una organizzazione territoriale che preveda una offerta di posti territoriali e/o servizi residenziali all'interno di apposite strutture di cure intermedie, nonché delle Cure domiciliari.
- Appropriatezza delle prestazioni, governo della domanda e liste di attesa, anche attraverso attività di prenotazione delle prestazioni contestualmente alla prescrizione delle stesse. Il medico di medicina generale può concorrere ai processi di governo della domanda attraverso l'analisi dei bisogni, la scelta clinico-terapeutica e l'individuazione di un percorso assistenziale efficace e appropriato;
- Integrazione delle cure primarie nella rete dei servizi territoriali distrettuali e aziendali, attraverso lo sviluppo della condivisione dei dati tra i diversi sistemi informativi che garantiscano la disponibilità di informazioni relative all'assistito nei diversi punti della rete.

Tali attività trovano, come luogo privilegiato di svolgimento, le forme associative della medicina generale.

Regione Lazio, nelle more dell'approvazione dell'ACN, ha riaperto nel mese di ottobre 2019 il tavolo di confronto con le organizzazioni sindacali dei medici di assistenza primaria. Nell'ambito del nuovo Accordo integrativo regionale con la medicina generale devono essere definite le caratteristiche delle nuove Unità di Cure Primarie (che assolvono alle funzioni delle AFT) e, da apposito tavolo tecnico, le modalità attuative delle UCCP nonché le loro relazioni con la rete territoriale. Per quanto riguarda il rapporto tra UCP (che come si è detto svolgono le funzioni di AFT) e le UCCP, ogni UCP sarà collegata funzionalmente con la UCCP di riferimento. Il quadro sopra delineato dovrà comunque essere oggetto di accordo con le rappresentanze sindacali della medicina generale. Il cronoprogramma indicato dalla Regione prevede la conclusione dei lavori del tavolo entro il 31 marzo 2020

A supporto del modello organizzativo e in coerenza con esso vanno ulteriormente sviluppati Sistemi informativi territoriali che garantiscano la disponibilità di informazioni relative all'assistito nei diversi punti della rete e che, al contempo, assolvano ai previsti debiti informativi.

Obiettivo del nuovo modello organizzativo è rispondere efficacemente ai bisogni sanitari delle persone legati sia a condizioni di nuova insorgenza che a malattie croniche e ai loro esiti, alle condizioni di fragilità e di complessità sociosanitaria. Il modello di lavoro dovrà basarsi sulla attività di équipe multi disciplinari, che affrontino la cronicità in un'ottica proattiva e di equità di accesso alle cure, all'interno di un Distretto orientato alla valutazione dei bisogni e alla costruzione di risposte sanitarie integrate, anche secondo il modello organizzativo della Casa della Salute.

Le Cure Primarie rappresentano uno dei principali elementi a sostegno del Piano Cronicità. Già nel DCA 565/2017 è espressamente prevista l'effettiva presa in carico del paziente cronico/fragile da parte del medico di medicina generale attraverso il monitoraggio informatico della stessa e la verifica dell'adesione ai PDTA della popolazione interessata. Analoghe previsioni sono riportate nel DCA 40/2018 con riferimento al ruolo dei pediatri di libera scelta nella gestione delle patologie croniche. Inoltre, anche in applicazione del Piano Regionale per le Cronicità, saranno identificati ruoli e funzioni per gli specialisti ambulatoriali convenzionati. Infine, si intende valorizzare il ruolo attivo dell'infermiere nella gestione del paziente cronico.

La messa in rete dei vari ambiti e il consolidamento della filiera assistenziale costituiscono un elemento determinante la qualità e l'efficacia della presa in carico del paziente cronico a livello territoriale. La modalità organizzativa preferenziale di erogazione delle cure primarie è individuata nelle UCP e UCCP. Obiettivo prioritario è l'attivazione di almeno una UCCP per distretto.

Merita infine richiamare come anche le farmacie costituiscano un importante punto di riferimento soprattutto per la persona con cronicità e per i suoi familiari, essendo un punto di accesso di grande capillarità e diffusione sul territorio: il loro coinvolgimento attivo può facilitare il conseguimento di significativi obiettivi in termini di prevenzione primaria e secondaria e di aderenza ai trattamenti, nel rispetto di protocolli condivisi con il team di cura.

Linee di intervento
- Definizione di un modello organizzativo delle cure primarie per il consolidamento delle UCP e lo sviluppo delle AFT e delle UCCP.
- Nuovo Accordo integrativo regionale con Medicina generale e Pediatria di libera scelta, in coerenza con le linee strategiche previste dal Piano cronicità e con l'emanando ACN.
- Accordo integrativo regionale con gli specialisti ambulatoriali convenzionati, a sostegno del Piano cronicità.
- Definizione di un modello di infermieristica territoriale (ambulatoriale e di comunità) e di specifici percorsi formativi, con relativo repertorio prestazionale e corrispondente sistema informativo
- Sviluppo di un modello di farmacia dei servizi integrato con le cure primarie.

Risultati attesi e tempistiche
- Definizione di un modello organizzativo delle cure primarie entro il 31/03/2021;
- Individuazione modalità attuative di costituzione e funzionamento delle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) entro il 31/03/2021;
- Nuovo accordo integrativo con MMG, PLS e Specialisti convenzionati entro 31/03/2021;
- Documento di indirizzo su ambulatori infermieristici e infermieristica di comunità e definizione di un nomenclatore delle prestazioni infermieristiche entro 30/06/2021.
- Documento di indirizzo su farmacie dei servizi integrate nelle cure primarie entro il 31/12/2020.

## 17.9 Case della salute
Regione Lazio ha intrapreso un percorso di investimenti e di miglioramenti organizzativi nell'ambito delle attività distrettuali volti a favorire un maggiore accesso ai servizi ed una pronta e integrata risposta ai bisogni e alle necessità assistenziali delle persone, a beneficio soprattutto delle fasce più deboli e delle persone con cronicità. In particolare, alcuni modelli organizzativi innovativi favoriscono l'integrazione multidisciplinare e multiprofessionale, come nell'esempio delle Case della Salute, nodo di integrazione intelligente dei servizi che, con ampia copertura di orario assistenziale e prestazioni offerte, è in grado di incrementare l'accessibilità e contribuire anche all'integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale.

## 17.10 Le attività dei consultori
Consolidamento delle attività consultoriali e dei percorsi socioassistenziali previsti dal DCA 152/2014, con particolare riferimento alla procreazione responsabile e alla violenza di genere.

Linee di intervento
- Monitoraggio annuale delle attività consultoriali riferite ai percorsi socioassistenziali, attraverso la scheda di raccolta dati;
- Predisposizione di una scheda ad hoc finalizzata alla raccolta dei dati e al monitoraggio degli interventi rivolti alle donne e ai minori che hanno subito violenza.
- Progetto sperimentale, della durata di 18 mesi, previo parere tecnico del Ministero della Salute e del Ministero Economia e Finanze già richiesto, per eseguire la IVG farmacologica in regime ambulatoriale presso alcuni consultori familiari, funzionalmente collegati con le strutture ospedaliere. (n. 1 C.F. in collegamento funzionale con un Reparto di Ostetricia e Ginecologia di una struttura ospedaliera). Istituzione di un tavolo tecnico per il monitoraggio delle attività, verifica di fattibilità ed eventuale adeguamento dei requisiti minimi e di accreditamento;
- Emanazione di disposizioni regionali per la disponibilità e gratuità, presso i Consultori familiari, del test urinario per la diagnosi di gravidanza per le minori e le fasce disagiate.

Risultati attesi e tempistiche
- Monitoraggio annuale entro il 31 dicembre di ogni anno
- Istituzione di un tavolo tecnico per la sperimentazione della IVG farmacologica presso il Consultorio familiare previo parere positivo ministeriale: ottobre 2020.
- Attivazione Progetto sperimentale per IVG farmacologica presso il Consultorio familiare previo parere positivo ministeriale: aprile 2021.
- Verifica Progetto sperimentale: dicembre 2021.
- Emanazione provvedimento per la disponibilità e gratuità del test urinario: dicembre 2020.

## 17.11 L'offerta di cure palliative e rete per la terapia del dolore
Nel rispetto della Legge 38/2010, dell'Intesa Stato Regioni Rep. n. 151/CSR del 25 luglio 2012 e dell'art. 23 del DPCM 12 gennaio 2017 risulta necessario implementare la rete locale di cure palliative ed in particolare: 1) riorganizzare le Unità di Cure Palliative Domiciliari (UCPD) sia di base che specialistiche per pazienti oncologici e non dell'età adulta; 2) realizzare, come previsto dal DCA n. U00169/2014, l'Hospice pediatrico finalizzato a soddisfare la carenza relativa al fabbisogno assistenziale dei bambini con patologia inguaribile eleggibile alle CP e alle loro famiglie, nonché il relativo Centro di Riferimento per la terapia del dolore e le CP rivolte al minore.

Per quanto concerne la presa in carico delle persone nella fase del fine vita, Regione Lazio identificherà uno specifico percorso assistenziale (PDTA) che integri la componente di assistenza ospedaliera, quella di assistenza residenziale (Hospice) e le Cure palliative domiciliari di base e specialistiche, al fine di favorire i necessari a appropriati cambi di setting e dare maggiore unitarietà alla risposta assistenziale.

Per quanto riguarda la terapia del dolore, con DCA 568/2015 è stata istituita la specifica rete regionale, in attuazione della Legge n. 38/2010. Lo stesso provvedimento individua i Centri Hub e Spoke della rete, i criteri di eleggibilità dei pazienti, il fabbisogno territoriale, i requisiti minimi dei Centri. In particolare, al Policlinico Umberto I, a cui afferiscono 11 centri Spoke, e al Policlinico Tor Vergata, a cui afferiscono 10 centri Spoke, viene confermata la funzione di Centro Hub. Con Determinazione G17760/2018 viene inoltre costituito il Coordinamento regionale della Rete per la terapia del dolore. Attraverso le attività del Coordinamento regionale, si prevede di monitorare e valutare le attività dei Centri Hub e Spoke, individuando eventuali problematiche organizzative e promuovendo azioni di miglioramento. È prevista infine entro dicembre 2019 l'attivazione del codice 96 per le strutture che erogano prestazioni per la terapia del dolore.

Linee di intervento
- Per quanto riguarda la riorganizzazione delle UCPD sono previste le seguenti azioni: a) predisposizione di un documento tecnico sui criteri di eleggibilità; b) predisposizione di un documento tecnico per la definizione dei requisiti autorizzativi e di accreditamento dei soggetti Erogatori delle cure palliative domiciliari; c) definizione del sistema tariffario delle prestazioni erogabili dalle UCPD in coerenza con i nuovi requisiti.
- Per la realizzazione di un Hospice pediatrico con 10 p.r., per pazienti oncologici e non, e del relativo Centro di Riferimento risulta necessario: a) predisporre un documento tecnico per la definizione dei requisiti di autorizzazione e accreditamento; b) ridefinire il sistema tariffario; c) attivare il Centro di Riferimento di Cure Palliative e Terapia del Dolore Pediatrico con la definizione dei requisiti nonché del sistema tariffario delle prestazioni da erogare.
- Per la definizione del percorso assistenziale risulta necessario attivare un tavolo di lavoro per la costruzione del percorso prevedendo specifici strumenti di integrazione informativa/informatica tra i diversi attori della filiera assistenziale.

Risultati attesi e tempistiche
- LINEA DI INTERVENTO 1:
    - Adozione di provvedimento regionale relativo ai criteri di eleggibilità e ad interventi di Cure Palliative Domiciliari modulati per intensità assistenziale entro 31 dicembre 2020
    - Adozione di provvedimenti regionali sulla definizione dei requisiti di autorizzazione e accreditamento dei soggetti Erogatori delle UCPD entro 31 dicembre 2020
    - Definizione del sistema tariffario entro 31 dicembre 2020
    - Messa a regime del nuovo sistema entro giugno 2021
- LINEA DI INTERVENTO 2:
    - Adozione di provvedimenti regionali per la definizione dei requisiti autorizzativi e di accreditamento per Hospice pediatrico entro dicembre 2019;
    - Definizione del sistema tariffario entro dicembre 2020;
    - Avvio delle procedure per l'apertura dell'Hospice pediatrico con 10 p.r. entro 30/06/2020;
    - Attivazione del relativo Centro di Riferimento di Cure Palliative e Terapia del Dolore Pediatrico per pazienti oncologici e non, con la definizione dei requisiti nonché del sistema tariffario delle prestazioni da erogare entro dicembre 2021.
- LINEA DI INTERVENTO 3:
    - Adozione del PDTA fine vita entro il 30 giugno 2021
    - Introduzione del codice 96 per le strutture che erogano prestazioni per la terapia del dolore a partire dal 1 gennaio 2020