Regione Molise — 2022-10-10
7 Rapporti con gli erogatori privati accreditati

L'ultimo triennio di programmazione regionale dei livelli massimi di finanziamento (per le prestazioni di assistenza ospedaliera e di specialistica ambulatoriale) si è sostanziato con i seguenti provvedimenti delle Strutture Commissariali:
- DCA n.41 del 10 aprile 2019 "- Limiti massimi di finanziamento delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea della riabilitazione e dell'assistenza socio sanitaria erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2019, nel rispetto dell'equilibrio economico-finanziario della Regione Molise. Provvedimenti";
- DCA n. 10 del 5 febbraio 2020 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2019";
- DCA n. 41 del 25 giugno 2020 - "Decreto del Commissario ad acta n. 41 del 10.04.2019 ad oggetto "Limiti massimi di finanziamento delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea della riabilitazione e dell'assistenza sociosanitaria erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2019, nel rispetto dell'equilibrio economico - finanziario della Regione Molise. Provvedimenti." Proroga";
- DCA n. 56 del 30 settembre 2020 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale erogate dagli operatori accreditati, acquisibili dal sistema sanitario regionale per l'anno 2020";
- DCA n. 103 del 2 novembre 2021 - Limiti massimi di finanziamento delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea della riabilitazione e dell'assistenza socio-sanitaria erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2021;
- DCA n. 108 del 9 novembre 2021 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per l'acquisto di prestazioni sanitarie, di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, erogate dagli operatori privati accreditati con il Servizio Sanitario Regionale, per l'anno 2021".

Al fine di descrivere il contesto regionale relativo all'assistenza ospedaliera sono stati analizzati i dati della produzione delle strutture private accreditate nel triennio 2018 – 2020, di cui alla tabella seguente.

Nel 2018 la produzione delle strutture private accreditate è risultata essere di 19.507 casi, per un valore pari a 88,347 milioni di euro. Il 57% dei casi è stato erogato in favore dei cittadini residenti fuori regione.

Nel 2019 si sono registrati 19.766 casi, per un valore pari a 85,622 milioni di euro. Il 59% dei casi è stato erogato in favore di cittadini residenti fuori regione.

Nel 2020, anche a causa dell'emergenza pandemica, si è registrata una contrazione della produzione che si è assestata sui 15.445 casi, per un valore pari a 77,081 milioni di euro. Il 56% dei casi è stato erogato in favore di cittadini residenti fuori regione.

Dall'analisi condotta si riscontra, pertanto, come nonostante si sia assistito nel 2020 ad una diminuzione della produzione, sia in termini di casi (-21%) che di valori (-13%), la percentuale di mobilità attiva sia rimasta sostanzialmente invariata (57% nel 2018; 56% nel 2020).

Con riferimento all'analisi di contesto un'ulteriore indagine è stata condotta in merito alla mobilità attiva e passiva della regione Molise, realizzata utilizzando la metodologia sviluppata dal Ministero della salute con il supporto dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS). Nell'analisi, pertanto, è stata considerata la sola mobilità effettiva, escludendo i ricoveri caratterizzati da mobilità apparente per nido o casuale. Sono stati analizzati, inoltre, i dati delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) degli anni 2018-2019-2020. La stima della remunerazione, invece, è stata elaborata sulla base del tariffario nazionale, come individuato con Decreto del Ministero della salute del 18 ottobre 2012.

Dall'analisi dei flussi di mobilità attiva riferiti al triennio 2018-2020, sopra rappresentati, è emerso come nel 2018 si siano registrati 13.328 casi di cittadini non residenti in regione Molise, per un valore pari a 54,434 milioni di euro. L'84% dei casi (90% del valore) si è concentrato presso le strutture private accreditate. Nel 2019 si sono registrati 12.978 casi di mobilità attiva, per un valore pari a 51,026 milioni di euro. Il 90% dei casi (94% del valore) si è concentrato presso le strutture private accreditate. Nel 2020 la distribuzione dei casi è risultata essere costante (90% dei casi presso le strutture private), nonostante si sia registrata una riduzione della produzione: 9.703 casi, per un valore pari a 45,304 milioni di euro.

Nel 2020, dal confronto con quanto registrato nel corso del triennio, è emerso come a fronte di una riduzione della produzione, sia in termini di casi (-27%) che di valore (-17%), la percentuale di erogazione presso le strutture private accreditate sia aumentata (90% nel 2018; 94% nel 2020).

Nel triennio 2018-2020, le Regioni che hanno registrato il valore più alto di mobilità attiva verso il Molise sono risultate essere: la Campania, il Lazio, la Puglia e l'Abruzzo.

I flussi di mobilità attiva di queste regioni sono diretti prevalentemente presso le strutture private accreditate del Molise, con percentuali di casi superiori al 90% per Lazio e Campania.

Nello specifico i cittadini provenienti dalle regioni Campania, Lazio, Puglia, Abruzzo rappresentano il 96% dei casi e dei valori totali di mobilità attiva verso le strutture private accreditate della regione Molise per l'anno 2018, il 97% per l'anno 2019 e il 96% per l'anno 2020. Di seguito si rappresenta una tabella riepilogativa dei valori della mobilità attiva verso le strutture private accreditate registrati nel triennio 2018-2020.

Dall'analisi dei flussi di mobilità passiva della regione Molise, come rappresentato nella tabella seguente, è emerso quanto segue: nell'anno 2018, si sono registrati 10.270 casi, per un valore pari a 38,634 milioni di euro. Il 55% dei casi (59% del valore) è stato erogato da strutture private accreditate. Nel 2019 si sono registrati 10.119 casi, per un valore pari a 38,367 milioni di euro, con il 56% dei casi (61% del valore) erogato da strutture private accreditate. Nel 2020 si sono registrati 7.067 casi, per un valore pari a 27.835 milioni di euro, con il 57% dei casi (62% dei valori) erogato da strutture private accreditate. Le Regioni che assorbono la maggiore mobilità di casi nell'anno 2020 sono risultate essere: l'Abruzzo, il Lazio, la Puglia e la Campania. Tuttavia, i valori di mobilità passiva verso le regioni Emilia-Romagna e Lombardia, per l'anno 2020, risultano più elevati del valore della Campania, come anche negli anni 2018 e 2019.

I dati di mobilità attiva e passiva nel triennio 2018 – 2020, suddivisi per tipologia di mobilità, sono descritti nella tabella successiva. Con riferimento ai valori di mobilità attiva, si segnala che la mobilità evitabile nel triennio rappresenta in media il 54% del totale. Complessivamente, la mobilità attiva nel triennio è attribuibile principalmente a DRG ad alta complessità (41%-42%) e a ricoveri di bassa e media complessità (Altra mobilità - non di prossimità; 36%-39%). Per quanto riguarda la mobilità passiva, si segnala che la mobilità evitabile nel triennio mostra valori percentuali che oscillano tra il 66% e il 69%. Complessivamente, anche la mobilità passiva è dovuta principalmente a ricoveri di bassa e media complessità (Altra mobilità – non prossimità; 48%-51%) e a ricoveri con DRG ad alta complessità (30%-33%).

In termini di casi, nel triennio la mobilità evitabile rappresenta circa l'80% della mobilità attiva e circa l'87% della mobilità passiva. Complessivamente i ricoveri di bassa e media complessità (Altra mobilità – non prossimità; 47%-49%) e la mobilità di prossimità non accettabile (21%-22%) rappresentano le principali tipologie della mobilità attiva. Nel caso della mobilità passiva la principale tipologia è rappresentata dai ricoveri di bassa e media complessità (Altra mobilità – non prossimità; 60%).

Analizzando i flussi di mobilità attiva e passiva per MDC, è emerso che i primi 6 MDC di mobilità attiva (80%-85% dei casi totali) sono 01 – malattie e disturbi del sistema nervoso (35%-39%), 08 – Malattie e disturbi del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo (19%-22%), 05 – Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio (15%-16%), 17 – Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate (4%-5%), 13 – Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile (2%-3%) e 06 – Malattie e disturbi dell'apparato digerente (3%). Al netto dell'MDC 13 – Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile, gli MDC appena descritti risultano essere anche tra i primi 6 MDC di mobilità passiva (55%-56% dei casi totali).

## 7.1 Budget
In materia di determinazione dei tetti di spesa e dei volumi di attività degli erogatori privati accreditati l'Amministrazione regionale, per il triennio 2022/2024, non può prescindere dal contemperare le scelte in materia di definizione dei servizi sanitari con le effettive disponibilità finanziarie. Dunque, a garanzia del mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario in sede di programmazione sanitaria, appare necessario proseguire nelle azioni volte a garantire, da una parte, l'appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni sanitarie e, dall'altra, l'efficientamento nell'uso delle risorse pubbliche.

È ragionevole operare il necessario raccordo tra l'imprescindibile tutela del diritto alla salute e l'esigenza di razionalizzazione e riduzione della spesa sanitaria, posto che la Corte Costituzionale ricorda che il diritto alla salute è un diritto finanziariamente condizionato.

Conseguentemente, alla riorganizzazione delle politiche regionali di assegnazione dei budget e di fissazione dei livelli massimi di finanziamento dovrà necessariamente tener conto dei seguenti obiettivi:
- ottimizzare la spesa sanitaria;
- aumentare la capacità produttiva attraverso l'efficientamento nell'uso delle risorse pubbliche;
- ricondurre, secondo criteri di appropriatezza clinica, economicità ed efficienza nell'utilizzo delle risorse, le prestazioni sanitarie, erogate con oneri a carico del servizio sanitario regionale, ad un regime di erogazione più appropriato, nel rispetto della sicurezza del paziente e degli operatori;
- ottimizzare il numero di prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero per abitante per garantire il soddisfacimento del fabbisogno di salute.

Il sistema di determinazione dei tetti di spesa degli erogatori privati accreditati sarà fondato, pertanto, sui seguenti criteri generali:
- tutti gli erogatori privati devono concorrere all'ottimizzazione dell'offerta complessiva regionale orientando la propria attività in relazione agli indirizzi della programmazione regionale e agli effettivi bisogni dei cittadini, nel rispetto dei tempi massimi di attesa previsti per le diverse classi di priorità delle prestazioni;
- determinazione di tetti di spesa predefiniti che consentano di non superare il limite massimo di spesa programmato e sostenibile per l'assistenza sanitaria sia per residenti che per non residenti;
- appropriatezza clinica delle prestazioni erogate dal sistema sanitario, intesa sia qualitativamente che quantitativamente ed in relazione all'uso economico ed efficiente di tutte le risorse, indirizzando le risorse prioritariamente al soddisfacimento del fabbisogno di salute della popolazione residente nella Regione Molise e verso le branche specialistiche più in sofferenza, aumentando la capacità produttiva e assicurando nel contempo la sostenibilità del sistema;
- il rispetto dell'equilibrio di bilancio e del contenimento della spesa pubblica, anche alla luce della rideterminazione delle risorse economiche disponibili che richiede di utilizzare al meglio le potenzialità delle strutture pubbliche, rivedendo pertanto, in ossequio alle precitate ragioni di finanza pubblica e al principio solidaristico, l'offerta complessiva delle prestazioni offerte dai soggetti privati.

La rimodulazione e la riorganizzazione dell'intera offerta sanitaria regionale per il prossimo triennio, oltre a prevedere il potenziamento dell'offerta pubblica con il rafforzamento della dotazione organica e delle apparecchiature necessarie, contempla un riorientamento dell'acquisto di prestazioni da privato. In tale contesto risulta prioritario stipulare gli accordi bilaterali con le regioni interessate dai flussi di mobilità in entrata e in uscita dal Molise. Difatti, l'articolo 1, comma 576, della legge n. 208/2015 ha previsto l'obbligatorietà della sottoscrizione degli accordi bilaterali fra le regioni per il governo della mobilità sanitaria interregionale di cui all'articolo 19 del Patto per la salute sancito con Intesa del 3 dicembre 2009. Inoltre, l'articolo 1, comma 492, della legge n. 178/2020 ha previsto che la sottoscrizione di tali Accordi costituirà, a decorrere dal 2022, adempimento ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale.

La Regione Molise, pertanto, in ottemperanza alla normativa vigente, provvederà ad avviare interlocuzioni con le Regioni per le quali si registra maggiore mobilità attiva e passiva partendo da quelle confinanti (Lazio, Campania, Puglia, Abruzzo), al fine di pervenire alla sottoscrizione degli accordi per la gestione del fenomeno della mobilità e la regolazione delle relative prestazioni.

La sottoscrizione di tali Accordi riveste una importanza strategica per la regione e consentirà, con particolare riferimento agli erogatori privati accreditati a gestione diretta, tra l'altro di:
- programmare ex ante i tetti annuali massimi di finanziamento degli scambi in mobilità;
- definire criteri di remunerazione delle attività erogate in mobilità che promuovano la qualità e l'appropriatezza delle prestazioni e penalizzino/riducano eventuali comportamenti inappropriati;
- definire e condividere programmi di monitoraggio e controllo dell'attività effettuata, con particolare riferimento all'appropriatezza delle prestazioni erogate, al fine di pervenire ad un miglioramento dell'efficienza e dell'appropriatezza nell'uso dei fattori produttivi, nelle more della definizione, da parte del Comitato LEA, delle linee guida e del set di indicatori, previsti dall'articolo 1, comma 492, della legge n. 178/2020 e finalizzati ad armonizzare i sistemi di controllo di appropriatezza degli erogatori accreditati;
- governare il fenomeno della mobilità attiva e passiva.

Le competenze specialistiche e le risorse di offerta del privato, in questo nuovo modello, dovranno essere coordinate con l'offerta pubblica, soprattutto in considerazione dei nuovi punti fisici di erogazione e dei nuovi strumenti processuali e setting ritenuti prioritari dalla Missione 6 Salute del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per la bassa e media complessità (Case e Ospedali di Comunità, ADI e Centrali Operative Territoriali). L'aumento nella Regione Molise, nel corso degli ultimi anni, del numero di pazienti affetti da patologie oncologiche che necessitano di terapie "cd. salvavita" quali la radioterapia, e la necessità di soddisfare la totalità delle richieste di prestazioni in favore dei pazienti dializzati, richiedono, da parte della programmazione regionale, trattandosi di prestazioni indispensabili e incomprimibili, una diversa quantificazione e budgetizzazione al fine di evitare il rischio di interruzioni nell'erogazione delle stesse a nocumento dei cittadini.

È intento, pertanto, salvaguardare l'erogazione delle predette prestazioni, determinando, sulla base della produzione dell'ultimo triennio, il valore del budget destinato a coprire l'acquisto di prestazioni di radioterapia e di dialisi in favore dei pazienti residenti e non residenti e destinando, in deroga al budget stimato e all'applicazione del tetto finanziario previsto dal D.L. 95/2012 (spending review), un importo a copertura delle prestazioni eventualmente occorrenti eccedenti il budget stimato, in misura pari al differenziale tra quanto effettivamente prodotto dalle strutture private eroganti le predette prestazioni nell'anno 2011 ed il valore della produzione nell'anno 2021. Per le prestazioni afferenti le altre tipologie assistenziali (riabilitazione, socio –sanitario, dipendenze, ecc.) i tetti di spesa saranno determinati sulla base della programmazione della rete territoriale e dei fabbisogni di salute della popolazione residente in applicazione dei contenuti del DM 77/2022 ed in sinergia con le azioni previste nella Missione 6 - Salute del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per la bassa e media complessità.

La programmazione triennale, tenuto conto delle osservazioni emerse dai Tavoli di Verifica e delle considerazioni sin qui esposte, intende riconfigurare il complessivo rapporto con gli erogatori privati in una logica di leale collaborazione, tesa all'eliminazione dell'elevato contenzioso esistente nell'interesse prioritario dei cittadini, raggiungendo e realizzando la giusta sinergia rappresentata nelle normative nazionali e regionali in materia. I livelli massimi di finanziamento per il triennio di programmazione tengono conto, a partire dal 2022, della distribuzione territoriale delle risorse e della localizzazione delle strutture private nell'ambito dell'organizzazione sanitaria regionale al fine di riequilibrare, nei limiti delle risorse disponibili, i budget destinati all'acquisto di prestazioni rispetto agli ambiti territoriali e alle liste d'attesa. In analogia con quanto disposto dai precedenti provvedimenti in materia, i tetti di spesa sono comprensivi della quota di compartecipazione alla spesa (c.d. ticket) che deve pertanto intendersi come mero acconto di pagamento da recuperarsi con la prima fatturazione utile. Al fine di realizzare la completa integrazione pubblico-privato, rendendo il cittadino consapevole della complessiva offerta sanitaria regionale, l'utilizzo del sistema CUP regionale da parte degli erogatori privati tramite inserimento delle relative agende di prenotazione è vincolante al fine dell'utilizzo, da parte di ciascun Erogatore privato, dei tetti di spesa assegnati.

Pertanto, i principi ispiratori della determinazione dei budget per il triennio saranno i seguenti:
- ripartire le risorse finanziarie disponibili in modo da potenziare le prestazioni a favore dei pazienti regionali anche al fine di ridurre la mobilità passiva di "prossimità";
- garantire le prestazioni cd. "salvavita" (radioterapia, dialisi, ecc.) individuando un budget specifico e differenziato da quello previsto per le altre prestazioni sanitarie, proporzionato al fabbisogno così come risultante dalla produzione dell'ultimo triennio;
- definire in un unico provvedimento i budget sia per le strutture contrattualizzate dalla Regione che per quelle contrattualizzate dall'A.S.Re.M.

Il tetto di spesa per l'anno 2022 è stato definito pari ad € 101.090.781 di cui: € 48.521.973, per prestazioni regionali; € 52.568.807, per prestazioni extraregionali. Il tetto così definito è comprensivo sia di prestazioni di ricovero ospedaliero che di prestazioni di specialistica ambulatoriale, ivi comprese le prestazioni cosiddette "salvavita", ossia le prestazioni ambulatoriali di dialisi e radioterapia, nonché i ricoveri d'urgenza disposti dai PP.SS. dei presidi ospedalieri regionali nelle strutture accreditate del Gemelli Molise S.p.A. e dell'IRCSS Neuromed per prestazioni indifferibili non erogabili presso strutture pubbliche regionali.

Le azioni previste nel triennio saranno pertanto rivolte a:
- determinare l'assorbimento di parte della mobilità passiva extra-regionale attraverso le Strutture del SSR, pubbliche e private;
- riequilibrare le reti regionali clinico ospedaliere pubbliche e private, evitando sovrapposizioni e inefficienti ridondanze nell'offerta anche attraverso l'utilizzo delle politiche di accreditamento;
- migliorare l'appropriatezza delle prestazioni erogate, anche in aderenza a quanto disciplinato dal DM 70/2015;
- definire i budget per l'acquisto di prestazioni ospedaliere e territoriali nel pieno rispetto delle indicazioni e dei limiti previsti dalla normativa di riferimento
- individuare ulteriori criteri di valorizzazione dei budget delle prestazioni ospedaliere, basato sull'analisi dei volumi di produzione di almeno un triennio per ogni struttura e sulla loro valutazione;
- potenziare l'offerta assistenziale sul territorio

## 7.2 Contratti
La struttura commissariale, nell'attuale composizione, ha dovuto affrontare la problematica concernente l'omessa stipulazione da parte di alcuni soggetti accreditati dei contratti ex art. 8 quinquies del d.lgs. n. 502 del 1992 nel triennio 2019 – 2021.

L'ultimo triennio è stato caratterizzato da un elevato contenzioso che ha riguardato alcune strutture con le quali non sono ancora state completate le procedure di sottoscrizione degli accordi contrattuali relative, appunto, al triennio considerato.

Per l'anno 2019 i DD.CC.AA nn. 10 e 11 del 5 febbraio 2020 sono stati impugnati da diverse Strutture e sono stati annullati, limitatamente alla parte in cui avevano modificato retroattivamente la remunerazione sia delle prestazioni erogate in favore di pazienti extraregionali eccedenti il budget autorizzato ove riconosciute e liquidate alla Regione Molise in sede di compensazione intraregionale, sia delle prestazioni ospedaliere integrative di alta specialità regionale ed extraregionale ritenendo viceversa legittimo l'operato della Regione nella parte in cui aveva fissato il budget annuale per le restanti prestazioni. La Regione ha proposto appello alle Sentenze n. 99/2021, 100/2021, 101/2021, 85/2021, 95/2021, 93/2021, 94/2021, 97/2021 e 92/2021.

Il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'Economia e delle Finanze, con parere acquisito agli atti della Regione Molise con prot. n. 47855 del 14 marzo 2022 rappresentava "che possano essere riconosciute ai privati accreditati le prestazioni rese in mobilità sanitaria extraregionale inserite nel Riparto delle disponibilità finanziarie per l'anno 2021 nel limite di quanto effettivamente liquidato alla Regione Molise", subordinando l'effettivo pagamento alla sottoscrizione del contratto relativo all'anno 2019 e all'emissione delle note di credito relative a prestazioni fatturate e non rientranti tra quelle liquidate in sede di riparto e quelle eccedenti i budget assegnato con il DCA n. 10 del 2020. In aderenza agli indirizzi ministeriali la nuova Struttura Commissariale con il DCA n. 18 del 28 aprile 2022, recante "Annullamento parziale in sede giurisdizionale del dca n. 10 e del dca n. 11 del 5 febbraio 2020. Provvedimenti consequenziali", ha stabilito di riconoscere alle strutture che avevano ottenuto in sede giurisdizionale l'annullamento dei DD.CC.AA. n. 10 e 11 del 2020, le prestazioni rese a favore dei pazienti di altre regioni in misura eccedente quella fissata nei budget definiti con le disposizioni indicate nel DCA n. 10 del 2020, limitatamente alle sole prestazioni riconosciute e liquidate alla Regione Molise in sede di compensazione intraregionale, previa sottoscrizione dello schema di contratto adottato e dell'emissione delle note di credito relative alle prestazioni fatturate oltre il budget e non riconosciute con il medesimo DCA n. 18/2022.

Successivamente all'adozione del DCA n. 18/2022 il Consiglio di Stato ha rigettato tutti i motivi di appello proposti dalle amministrazioni avverso le sentenze del TAR che avevano annullato parzialmente i DD.CC.AA. n. 10 e 11 del 2020, ad eccezione di quello relativo alla possibilità di includere gli interventi salvavita nell'ambito di un budget predefinito. Anche il DCA n. 18/2022 è stato oggetto di impugnazione da parte delle medesime strutture che avevano già impugnato gli originari DD.CC.AA. n. 10 e 11 del 2020. Ad oggi l'IRCSS Neuromed, nonostante la proposta impugnativa, ha comunque sottoscritto il relativo schema contrattuale.

Anche per l'anno 2020 e 2021 i Decreti di determinazione dei tetti di spesa sono stati oggetto di impugnativa innanzi al TAR Molise da parte delle medesime strutture. L'autorità giurisdizionale, nel decidere nel merito i giudizi n.r.g. 352/2020 (Neuromed), n.r.g. 348/2020 (Gemelli) e n.r.g. 143/2020 (Gea Medica), con le sentenze n. 462/2021, n. 458/2021 e n. 465/2021, rigettava alcuni dei ricorsi avverso i DCA nn. 56/2020 e 60/2020, relativi ai tetti di spesa 2020, ritenendo legittimi i provvedimenti adottati dalla struttura commissariali.

Con il DCA n. 17 del 28 aprile 2022 recante "Attuazione DDCCAA nn. 56/2020, 60/2020 e 108/2021. determinazioni", la nuova Struttura Commissariale, al fine di consentire la sottoscrizione dei contratti, ha provveduto ad adeguare il loro contenuto ai principi sanciti dal TAR Molise con la sentenza n. 296/2026 e con l'ordinanza n. 17 dell'11 febbraio 2022, stante anche la pendenza dell'appello avverso le altre ordinanze cautelari che, differenziandosi da quest'ultima, avevano rigettato l'istanza di sospensione della clausola di salvaguardia contenuta all'art. 12 dello schema di contratto adottato, e a demandare al Direttore Generale della Salute e al Direttore Generale dell'ASREM la sottoscrizione dei relativi contratti con le strutture private.

Il DCA n. 17 del 28 aprile 2022 è stato oggetto di impugnazione innanzi al TAR Molise da parte delle medesime strutture che avevano originariamente impugnato i DDCCAA nn. 56/2020, 60/2020 e 108/2021. Di tali strutture solo due hanno sottoscritto il relativo contratto. L'individuazione del fabbisogno e il definitivo assetto della rete ospedaliera complessiva, unitamente al rinnovato processo di valutazione dei requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi per l'accreditamento istituzionale, consentiranno la stipula degli accordi contrattuali e dei contratti per il biennio 2022-2024. Nello specifico si procederà a:
- Individuare vincoli di budget che incentivino l'appropriatezza non solo organizzativa ma anche clinica nell'erogazione delle prestazioni sanitarie;
- stipulare, entro l'anno in corso, i relativi contratti di erogazione anno 2022 con le strutture private per evitare l'incertezza derivante dall'assenza di contratto ed a procedere alla definizione dei livelli massimi di spesa anni 2023/2024 entro il 31 dicembre del corrente anno, al fine di procedere alla stipula dei relativi accordi entro il primo bimestre 2023;
- attivare le procedure volte alla sospensione dell'accreditamento per le Strutture che non procederanno alla stipula degli accordi contrattuali proposti;
- concludere le trattative per la stipula degli accordi di confine.

Si stabilisce, inoltre, per il triennio di operatività del presente Programma Operativo che:
- i budget per l'acquisto di prestazioni ospedaliere e territoriali per gli anni 2022/2024 rispettino le indicazioni e i limiti previsti dalla Legge n°135/2012 "Spending Review" e ss.mm.ii;
- gli importi definiti nei budget e nei tetti siano al lordo delle compartecipazioni e del ticket sanitario;
- gli accordi contrattuali contengano in allegato il piano delle prestazioni;
- il tetto di remunerazione sia stabilito come invalicabile, sia per le prestazioni rese ai residenti in Molise, sia in favore di residenti in altre regioni;
- le tariffe, che moltiplicate per il numero di prestazioni effettuate determineranno il tetto di remunerazione della struttura, siano quelle lorde comprensive di compartecipazione dei cittadini;
- le compartecipazioni direttamente riscosse dalle strutture accreditate siano contabilizzate come pagamento in acconto sul fatturato complessivo delle prestazioni.

## 7.3 Tariffe per tutte le tipologie di assistenza
Il sistema di remunerazione attualmente in uso è fondato su un modello di tipo prospettico, basato su tariffe per prestazione fissate preventivamente. Le prestazioni sanitarie per cui sono determinate le tariffe sono definite, a livello nazionale, per ciascuna categoria di attività assistenziale, al fine di garantirne l'omogeneità e la connessa portabilità dei diritti di assistenza quali:
- Nomenclatore tariffario dell'assistenza specialistica ambulatoriale
- Nomenclatore protesi
- Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti e non acuti (sistema DRG)

Le tariffe sono definite in base a criteri nazionali che impongono il legame delle tariffe con i costi per produrre le prestazioni secondo modalità efficienti ed appropriate ed il rispetto dei vincoli dettati dai livelli di finanziamento complessivo. Oltre alle tariffe, poiché non tutte le attività sanitarie prodotte ed erogate dalle strutture sanitarie sono riconducibili a prestazioni tariffabili singolarmente, il sistema di remunerazione prevede un secondo elemento costituito dalle cosiddette funzioni assistenziali (cfr. paragrafo Remunerazione delle funzioni assistenziali), remunerate sulla base del costo standard del corrispondente programma di assistenza.

L'attuale sistema regionale è disciplinato dai seguenti atti:
- P.O. di rientro 2007/2008/2009 - Obiettivo specifico 13 e 14 - obiettivo operativo 13.1 e 14.2. Adempimenti LEA 2008. Adozione provvedimenti per promuovere il passaggio dell'erogazione dal regime ospedaliero al regime ambulatoriale. Linee guida per l'istituzione del day service misure di qualificazione e potenziamento dell'attività ambulatoriale con l'introduzione degli Accorpamenti di Prestazioni Ambulatoriali Chirurgiche (APAc) e dei pacchetti Ambulatoriali Complessi Diagnostici e Terapeutici (PACd). Introduzione nel nomenclatore tariffario dell'assistenza specialistica ambulatoriale degli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APAc) per la "liberazione del tunnel carpale" e per l'"intervento di facoemulsificazione ed aspirazione di cataratta ed inserzione di cristallino artificiale intraoculare"
- Nuovo Nomenclatore Tariffario Regionale delle Prestazioni di Ricovero Ospedaliero (D.R.G.)
- Definizione tariffe Day-Hospice da applicare nei centri residenziali delle Cure Palliative- Hospice della Regione Molise
- Livello di assistenza della specialistica ambulatoriale. Integrazione al Nomenclatore tariffario regionale (Decreto del Commissario ad acta n. 48 del 02/07/2010)
- Istituzione della "Chirurgia Ambulatoriale Complessa" (Branca 80). Classificazione delle prestazioni e Tariffazione. Linee guida e modalità applicative.
- Integrazione del Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale (D.M. 22 luglio 1996) con inserimenti, adeguamenti e tariffazione di prestazioni innovative. Abrogazione Decreto del Commissario ad acta n. 18 del 31/05/2011.
- Decreto n. 109 del 22/12/2011 "Integrazione del Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza della specialistica ambulatoriale (D.M. 22 luglio 1996) con inserimenti, adeguamenti e tariffazione di prestazioni innovative. Abrogazione decreto del commissario ad acta n. 18 del 31/05/2011". Rettifica ed integrazioni
- Revoca dei DCA n. 11 e 86 del 2011. Nuova approvazione delle tariffe per fascia di assistenza, delle Linee Guida e Regolamentari di ammissione degli assistiti nelle Residenze Sanitarie Assistenziali pubbliche e private della Regione Molise
- Decreto del Commissario ad acta n. 48 del 02/07/2010 "Nuovo Nomenclatore Tariffario Regionale delle Prestazioni di Ricovero Ospedaliero (D.R.G.)". Sentenza TAR Molise n. 152/2012 Reg.Prov.Coll.. Annullamento DCA n. 48/2010 - Determinazioni conseguenti. Disciplina intertemporale.
- Nomenclatore Tariffario Regionale delle prestazioni di ricovero ospedaliero (Vedi anche errata corrige del 22/07/2013)
- Fasce di remunerazione delle prestazioni ospedaliere: aggiornamento delle tariffe regionali transitorie per le strutture di fascia B
- Nomenclatore tariffario delle prestazioni di specialistica ambulatoriale della Regione Molise
- Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale della Regione Molise: integrazione della prestazione "Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche anche per via ipodermica, intramuscolare, endovenosa"
- Appropriatezza nella erogazione delle prestazioni di medicina di laboratorio - Introduzione dell'algoritmo diagnostico della funzione tiroidea: il TSH Reflex - Direttiva Regionale. Introduzione nel Nomenclatore Tariffario Regionale per la specialistica ambulatoriale (D.C.A. n. 31/2015) dell'esame TSH-Reflex, del codice e della relativa tariffa.
- DPCM 12 gennaio 2017. Definizione tariffe per prestazioni residenziali e semiresidenziali per persone non autosufficienti e disabili. Tariffe annualità 2020. Determinazioni.
- Tariffario Unico Regionale dei compensi delle prestazioni rese nell'esclusivo interesse dei privati dai sanitari dipendenti dai Servizi ed Unità operative del Dipartimento Unico di Prevenzione dell'Azienda Sanitaria Regionale del Molise - Aggiornamento e Revisione.
- Tariffa pro capite giornaliera per le prestazioni sociosanitarie erogate in regime residenziale dalle comunità terapeutiche di tipo pedagogico-riabilitativo a persone con problemi di tossicodipendenza
- Regolamento regionale n1/2004 "Regolamento applicativo della legge regionale n.30/2002, ai sensi dell'art. 13, comma 1.a" - definizione delle tariffe minima e massima pro capite pro die per le prestazioni riabilitative e territoriali erogate ai malati psichiatrici dai centri diurni afferenti alla rete della salute mentale – Provvedimenti.
- Tariffa pro capite pro die per le prestazioni sociosanitarie a persone con problemi di tossicodipendenza erogate in regime residenziale dalle comunità terapeutico-riabilitative regionali

A livello nazionale, si è avviato un percorso per la definizione del cd. "Decreto Tariffe" concernente la definizione delle tariffe dell'assistenza specialistica ambulatoriale e protesica. Il Decreto, attraverso la Commissione Permanente (art. 8-sexies, commi 5 e 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, art. 9 del Patto per la salute 2014-2016), composta da sottogruppi specifici per:
- assistenza specialistica ambulatoriale
- assistenza protesica
- assistenza ospedaliera post-acuzie riabilitativa e di lungodegenza
- assistenza ospedaliera in acuzie
- funzioni e regole del sistema di remunerazione

si pone l'obiettivo di ridefinire le tariffe su scala nazionale e, più nello specifico, di:
- aggiornare e manutenere le tariffe massime di riferimento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera per acuti, di riabilitazione, di lungodegenza post-acuzie, di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica;
- individuare le funzioni assistenziali ed i relativi criteri di remunerazione massima;
- definire regole e criteri di remunerazione dei servizi di telemedicina e televisita.

La Regione Molise ha dunque la necessità di aggiornare il proprio sistema delle tariffe al fine di stabilire il livello tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale previste nell'allegato 4 del DPCM LEA del 12 gennaio 20177, e delle voci del nomenclatore dell'assistenza protesica previste dall'elenco 1 dell'allegato 5 del DPCM LEA del 12 gennaio 2017.

Infatti, il percorso di perfezionamento del DPCM LEA è strettamente correlato alla definizione delle tariffe delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica. Dunque, nel prossimo triennio di programmazione, la Regione Molise aggiornerà il proprio sistema tariffario, articolandolo in classi tariffarie di strutture abbinate secondo le caratteristiche organizzative e di attività verificate in sede di accreditamento.

In considerazione del regime di piano di rientro e di Commissariamento in cui la Regione Molise è sottoposta, le tariffe scaturenti dal Decreto in fase di approvazione saranno recepite e adottate senza alcuna modificazione, valorizzando i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi necessari per erogare le prestazioni sanitarie e sociosanitarie. Al fine poi di dare risposte più appropriate al bisogno di salute espresso dalla popolazione molisana, la Regione Molise nel prossimo triennio di programmazione determinerà le tariffe ed i criteri di remunerazione per le tipologie assistenziali quali:
- assistenza per persone con disturbi del comportamento alimentare (DCA) e autismo;
- riabilitazione intensiva, estensiva e di mantenimento per persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale;
- assistenza domiciliare per le cure palliative;
- assistenza residenziale e domiciliare per cure palliative pediatriche;
- assistenza per prestazioni psichiatriche in gruppi appartamento;
- assistenza per prestazioni psichiatriche semiresidenziali per adolescenti;
- altre prestazioni sanitarie e sociosanitarie.

## 7.4 Remunerazione delle funzioni assistenziali
Il d.lgs. n. 502/1992 (art. 8-sexies) prevede che la remunerazione delle strutture eroganti prestazioni sanitarie avvenga a tariffe predefinite per prestazioni e, per talune attività non coperte da tariffa, a funzioni assistenziali (cd. funzioni non tariffabili) remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza. Le regioni definiscono le funzioni assistenziali nell'ambito delle attività che rispondono alle seguenti caratteristiche generali:
- programmi a forte integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, con particolare riferimento alla assistenza per patologie croniche di lunga durata o recidivanti;
- programmi di assistenza ad elevato grado di personalizzazione della prestazione o del servizio reso alla persona;
- attività svolte nell'ambito della partecipazione a programmi di prevenzione;
- programmi di assistenza a malattie rare;
- attività con rilevanti costi di attesa, ivi compreso il sistema di allarme sanitario e di trasporto in emergenza, nonché il funzionamento della centrale operativa, di cui all'atto di indirizzo e coordinamento approvato con DPR 27 marzo 1992;
- programmi sperimentali di assistenza;
- programmi di trapianto di organo, di midollo osseo e di tessuto, ivi compresi il mantenimento e monitoraggio del donatore, l'espianto degli organi da cadavere, le attività di trasporto, il coordinamento e l'organizzazione della rete di prelievi e di trapianti, gli accertamenti preventivi sui donatori.

Il valore complessivo della remunerazione delle funzioni non può in ogni caso superare il 30% del limite di remunerazione assegnato (comma 1-bis dell'art. 8-sexies del d.lgs. 502/92) e va determinato nel rispetto del tetto di spesa previsto dal decreto-legge n. 95/2012 e s.m.i. per l'acquisto di prestazioni ambulatoriali ed ospedaliere da privato accreditato e dell'equilibrio economico finanziario del SSR.

La regione Molise, nell'ambito della propria autonomia e discrezionalità, non ha previsto e non prevede la definizione delle funzioni assistenziali. Resta ferma la necessità di definire specifici protocolli operativi per la gestione di eventuali emergenze nell'ambito delle reti tempo dipendenti.

## 7.5 Procedure di controllo delle prestazioni rese (appropriatezza, vincolo di budget, emissione note di credito, ecc)
La Regione Molise, in attuazione di quanto disposto dal DPCM 12 gennaio 20178 e dalla normativa in materia, al fine di adeguare ai criteri di appropriatezza stabiliti dal Sistema regionale della qualità e appropriatezza delle prestazioni sanitarie, nel triennio di programmazione 2022 – 2024, si pone l'obiettivo di indirizzare il sistema degli erogatori (pubblici e privati accreditati), attraverso il miglioramento del sistema regolatorio regionale, chiaro e agile, verso un percorso di miglioramento continuo della qualità dell'assistenza in tutti i setting assistenziali. Per una governance forte dell'ambito di responsabilità dei controlli in merito alla qualità e all'appropriatezza delle prestazioni erogate da tutti i produttori pubblici e privati accreditati, è necessario aggiornare e perfezionare quindi il sistema di controlli esterni, fornendo a tutti gli enti del Servizio Sanitario regionale linee guida omogenee e contestualizzate alle recenti normative per il controllo della qualità delle prestazioni sanitarie erogate dai produttori pubblici e privati accreditati, sia a livello di ambiti di responsabilità che di assegnazione di competenze e contenuti.

Nel sistema dei controlli, orientati tra l'altro alla verifica della congruità degli interventi effettuati e delle prestazioni rese al fine di evitare una moltiplicazione non appropriata delle prestazioni e le artificiose classificazioni della casistica di appartenenza del singolo intervento intese a far ricadere le prestazioni tra quelle più remunerative, compito determinante spetterà all'Azienda Sanitaria Regionale del Molise – A.S.Re.M.

La Regione Molise avrà la responsabilità della titolarità della funzione di pianificazione e vigilanza, effettuando attività di verifica dei controlli e consentendo il monitoraggio e la trasparenza delle azioni, anche da parte degli Erogatori privati accreditati, a tutela della qualità e dell'efficienza erogativa delle prestazioni sanitarie, a tutela della salute e delle risorse pubbliche. Il Sistema dei controlli verifica, inoltre, la coerenza delle prestazioni erogate e il titolo di accreditamento per scongiurare fenomeni di incongruità, inappropriatezza e/o fenomeni opportunistici rilevanti, oltre che la rispondenza della produzione con i vincoli di budget (con le conseguenti richieste di eventuali note di credito da ricevere) finalizzate alla sistemazione contabile del procedimento.

Il riordino del sistema dei controlli si prefiggerà, tra l'altro, il perseguimento dei seguenti obiettivi
- Individuare i fenomeni opportunistici correlati al sistema DRG attraverso la riduzione dei tempi di degenza, la frammentazione delle cure (ricoveri ripetuti), la selezione della casistica e la non corretta compilazione della SDO (diagnosi principale, complicanze e comorbidità, ecc.);
- Ridurre le quote di inappropriatezza organizzativa rilevando i ricoveri impropri;
- Migliorare ed uniformare la codifica utilizzata nel rispetto delle norme, effettuando analisi comparative tra i diversi erogatori su specifiche prestazioni;
- Promuovere la qualità della documentazione clinica;
- Assicurare la giusta ripartizione delle risorse tra i soggetti erogatori ed una più equa proporzionalità tra le prestazioni rese ed i costi delle stesse;
- Promuovere iniziative di formazione, aggiornamento e informazione in materia di controllo delle attività sanitarie.

Alla Regione Molise spetterà, inoltre, il compito della valutazione complessiva della Struttura erogatrice, al fine di verificare la permanenza delle condizioni per il mantenimento, la sospensione e/o la rimodulazione dell'accreditamento. La reingegnerizzazione dell'attività dei controlli avverrà anche tramite la predisposizione di un modello informatizzato in grado di garantire la tempestività dei controlli sugli erogatori, abbinandosi al consolidamento e all'armonizzazione delle attività di controllo, oltre che alla predisposizione puntuale di strumenti di valutazione dell'appropriatezza clinica delle prestazioni sanitarie (strumenti di clinical governance come audit clinico, verifica dell'adesione dei processi assistenziali ad eventuali Linee Guida e l'implementazione di un sistema di controllo delle attività territoriali attraverso la realizzazione di modalità operative di verifica e di sanzione).

Altro obiettivo in merito alle procedure di controllo delle prestazioni è sicuramente quello di garantire la periodicità dei controlli di appropriatezza. A questo si aggancia anche l'obiettivo di concludere i procedimenti delle annualità pregresse (ad oggi risultano da verificare le prestazioni per l'annualità 2021).

Verrà, infine, posta particolare attenzione sui controlli contabili, con particolare riferimento alla verifica del rispetto dei budget assegnati agli erogatori privati accreditati, alla coerenza tra budget, produzione e fatturazione e alla corretta e completa ricezione di tutte le note di credito, quando dovute. Per tale ultimo aspetto, stante la reiterata mancata emissione delle note di credito da parte degli erogatori privati accreditati, si procederà all'avvio delle procedure sanzionatorie previste dal contratto per l'acquisto dalle strutture private operanti in regime di accreditamento di prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, approvato con Decreto del Commissario ad acta n. 60 dell'8 ottobre 2020 che, all'articolo 6, comma 11, ha previsto come la mancata emissione delle note di credito da parte della struttura in caso di fatturazione eccedente il budget costituisca grave inadempimento e causa di risoluzione del contratto.