Regione Campania — 2019-11-21
Programma 1: Il paziente al centro del SSR

Il nuovo paradigma intorno al quale ruota l'intero Piano 2019-2021 è costituito dal "Paziente al Centro del Sistema", paziente/cittadino che diventa il fattore chiave per migliorare l'intero sistema sanitario regionale.

L'assistenza centrata sul paziente significa rispetto e attenzione ai suoi bisogni, ai suoi valori a garanzia delle decisioni cliniche prese in suo favore. Solo seguendo questo modello e programmando il sistema intorno al paziente, la Regione Campania consoliderà percorsi di prevenzione, cura e riabilitazione che rispettino l'interesse di salute del paziente, capaci di esprimersi nel tempo come miglioramento di outcome in termini di qualità di vita, sopravvivenza, accompagnandosi per l'amministrazione ad una appropriatezza di spesa ed un costante equilibrio finanziario.

Questo presupposto richiede un complessivo riorientamento di condizioni organizzative, dotazioni tecnologiche e logistiche, azioni di monitoraggio e valutazione che saranno coerenti ed efficaci, pur nei diversi setting e nelle multiformi complessità, solo se avranno tutte, al centro, il paziente.

"Il paziente al centro" non è una scelta di maniera o solo una proclamazione di intenti ma costituisce il presupposto per un impianto di sistema strutturato e ridisegnato con coerenza e corrispondenza, e deve essere riproposto in tutte le determinazioni e gli atti che la Regione Campania assumerà d'ora in poi, a partire dall'individuazione dei propri obiettivi, a cascata calati sulle Dirigenze aziendali chiamate alla operatività.

Il cambio di paradigma appare tuttavia una necessità di sistema, anche a livello nazionale, necessario per affrontare le sfide che si profilano per l'intero SSN, derivate dalle transizioni in corso. È sempre più evidente infatti che anche nel Sistema Sanitario Nazionale c'è un mutamento di prospettiva: da una focalizzazione di programmazione basata sulle strutture fisiche (ospedali, ambulatori, etc.) si procede da più parti verso modelli basati su percorsi, continuità dell'assistenza, orientati a gruppi di patologie. Di fronte al fenomeno ormai pluriennale delle risorse finanziarie stanziate per il Welfare, che vedono quelle dedicate al SSN in lento ma costante decremento (sono scivolate dal 24% della spesa totale nel 2010 al 21,9% nel 2016, mentre la spesa assistenziale passa dall'8% del 2010 al 10% del 2016), la forte spinta della spesa per long term care (LTC), che comprende tutte le forme di cura della persona e di assistenza sanitaria e gli interventi di cura domestica associati di natura continuativa, richiede necessariamente interventi di natura riorganizzativa. In questo quadro di contingentamento delle risorse disponibili, emergono crescenti criticità nell'accesso ai servizi di fronte alle transizioni in corso nel panorama sanitario campano che hanno generato un disequilibrio di sistema:
- La transizione demografica con un quadro epidemiologico in cambiamento per la crescita costante dell'età media degli italiani e dei campani, con un progressivo incremento delle cronicità anche per patologie prima circoscritte all'ambito delle acuzie (come ad esempio alcune malattie infettive o quelle oncologiche), non accompagnato ad un miglioramento della qualità di vita;
- La transizione tecnologica con l'immissione continua sul mercato di farmaci, tecnologie e dispositivi diagnostici e terapeutici sempre più costosi, seppure efficaci, che necessitano di stringenti procedure di HTA per la valorizzazione dell'impatto di efficacia e della concomitante sostenibilità del sistema;
- La transizione informatica, anello indispensabile di congiunzione dei sistemi nel SSR, ancora in perfezionamento e in valorizzazione per il necessario utilizzo quotidiano nei processi di programmazione e di management e per un accesso fruibile del cittadino.

La reingegnerizzazione del SSR deve dunque tener conto delle tipologie di pazienti che richiederanno servizi e prestazioni nel prossimo futuro e delle mutazioni delle infrastrutture di sistema che contestualmente dovranno sorreggerne lo sviluppo.

È con questa premessa che va letto e interpretato il presente Piano, nel quale ogni cittadino troverà la propria collocazione nel SSR e la risposta ai propri bisogni, ricostruita in processi di cura predefiniti, rispondenti alle più moderne evidenze scientifiche, arricchiti di multidisciplinarietà e multidimensionalità tali da rendere efficiente ma praticabile il sistema. In tale sistema le reti professionali, cliniche, assistenziali, diagnostiche e terapeutiche sono la base su cui progredire e risanare, per voltare pagina e riprendersi una capacità di programmare il proprio futuro, nella certezza di poter esercitare le scelte a cui un governo regionale è chiamato per propria natura e per mandato conferito dal popolo stesso. E per la tipologia della popolazione a cui rispondere, si privilegia la difesa del principio universalistico di questo SSR, coniugato alla progressione nella innovazione per contrastare viaggi della speranza (o peggio il fenomeno della mobilità passiva) e alla capacità di gestire l'inesorabile invecchiamento che appesantisce il welfare e le famiglie.

"Il paziente al centro" diventa una modalità di pensiero, diventa la via d'uscita ai problemi ed ai quesiti quotidiani, diventa mood aggregatore universale.

Le classificazioni che seguono sono state prescelte proprio in considerazione delle diverse tipologie di pazienti che affollano le nostre strutture e che vengono accolte in quanto orientate dal problema e non dal luogo di esercizio sanitario. Aggregazioni di problematicità permettono una ricostruzione di attività per complessità e intensità di cure, più che per monospecialità, dal momento che siamo convinti che la medicina non è un'arte solitaria ma da professare in team.

## 1.1 Il paziente in età pediatrica
Il minore è il soggetto con età fino a diciotto anni (Convenzione di New York per i Diritti del Fanciullo del 1989, come ratificata con la Legge 27 maggio 1991, n. 176) e ha il diritto di godere del miglior stato di salute possibile e di poter accedere a cure sanitarie dedicate ed appropriate ai suoi bisogni, condizione essenziale in tutte le fasi della vita, in particolare per l'età evolutiva.

Il riconoscimento della "specificità pediatrica" nell'ordinamento sanitario si basa sulla peculiarità del bisogno del bambino e delle sue malattie, che anche prevede un forte e pieno coinvolgimento della famiglia nella relazione di cura.

Le migliorate condizioni di vita instauratesi progressivamente a partire dal dopoguerra, unitamente ad alcuni indiscutibili progressi nel campo della medicina, sono stati responsabili di un sostanziale cambiamento nelle patologie più frequentemente causa di morbosità e mortalità in età pediatrica, con la drastica riduzione di casi gravi associati a patologie infettive/parassitarie, malattie respiratorie e gastroenteriche.

Accanto alle tradizionali attività proprie della pediatria delle cure primarie (cura delle patologie acute non complesse che pure rimangono causa frequente di consultazione) sono dunque emerse nuove priorità nell'assistenza primaria:
- Minori con patologie croniche, gravi disabilità e/o malattie rare complesse. L'aumento della sopravvivenza di neonati altamente pretermine (<32 sett. di età gestazionale), il miglioramento della assistenza specialistica per i bambini con patologia grave e il maggiore passaggio in cura dall'ospedale all'area delle cure primarie, sono alla base di questo fenomeno;
- Minori con disturbi del neuro-sviluppo e della salute mentale, questi ultimi in aumento soprattutto in età adolescenziale.

Questi pazienti rappresentano ormai il "core" dell'attività territoriale, impegnano risorse economiche sempre più ingenti e richiedono la definizione di linee guida e percorsi ad hoc progettati per la loro assistenza.

La migrazione sanitaria in età evolutiva, rappresenta per la Regione un fenomeno rilevante da contrastare.

È dunque fondamentale ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie croniche nell'infanzia attraverso lo sviluppo di centri aziendali interdisciplinari al fine di offrire ai bambini e alle loro famiglie le migliori cure non solo tecniche ma anche "relazionali ed educative" nel luogo più vicino alla loro abitazione, potenziare la/le struttura ospedaliera pediatrica regionale come centro di riferimento capace di dare risposte ai piccoli pazienti con patologie ad elevata complessità.

La Regione Campania, per il triennio 2019-2021 si è data i seguenti obiettivi:
- L'integrazione tra ospedale e territorio valorizzando adeguatamente le attività distrettuali, in connessione con quelle ospedaliere, tramite lo sviluppo e la condivisione tra professionisti di percorsi assistenziali integrati (rete delle malattie croniche in età evolutiva), attraverso la presa in carico e la continuità assistenziale;
- L'assistenza territoriale necessita quindi di essere rimodulata, per rispondere ai bisogni di cura dei bambini/adolescenti e per favorire l'adeguamento professionale e formativo del pediatra, degli infermieri e delle altre figure sanitarie inseriti nel percorso di cure al paziente pediatrico. Allo stesso modo è necessario definire una rete socio sanitaria che integri i consultori, i servizi sociali, la scuola (presa in carico e somministrazione dei farmaci a pazienti con malattie croniche) organizzata sulle esigenze del bambino e dell'adolescente;
- Promuovere ed adottare percorsi diagnostico-assistenziali aderenti a Linee Guida (SNLG) scientificamente validate, orientati all'appropriatezza e alla qualità delle prestazioni erogate, nonché ad implementare sistemi di monitoraggio delle attività per definire, attraverso l'individuazione di idonei indicatori, le ricadute clinico assistenziali delle attività stesse, la loro appropriatezza, efficacia, efficienza e sicurezza, in modo da rendere misurabili i volumi di attività delle Strutture e la qualità in ambito organizzativo, gestionale, professionale e tecnico.

Tutto questo si realizza attraverso l'area pediatrica e le sue specifiche fasi cioè l'ambiente in cui il sistema sanitario si prende cura del neonato, del bambino e dell'adolescente, costituito da strutture e personale con caratteristiche peculiari per l'età evolutiva (Progetto obiettivo materno-infantile G.U. 7.6.2000 n. 131).

### 1.1.1 La fase preconcezionale
La fase preconcezionale ha l'obiettivo di informare i cittadini sul ruolo della fertilità nella loro vita, sulla sua durata e su come proteggerla evitando comportamenti che possono metterla a rischio, di fornire assistenza sanitaria qualificata per difendere la fertilità promuovendo interventi di prevenzione e diagnosi precoce al fine di curare le malattie dell'apparato riproduttivo e di sviluppare nelle persone la conoscenza delle caratteristiche funzionali della loro fertilità per poterla usare scegliendo di avere un figlio consapevolmente.

La Regione Campania si prefigge l'obiettivo di promuovere la tutela della fertilità maschile e femminile mediante la promozione di stili di vita sani, il contrasto alle malattie ed infezioni trasmesse per via sessuale e la pianificazione familiare e potenziando e valorizzando le attività consultoriali.

Le sedi consultoriali costituiscono infatti un importante punto di riferimento per la salute sessuale, riproduttiva e psico-relazionale della popolazione, e rappresentano spesso il presidio di accesso prevalente al servizio sanitario anche per alcune fasce svantaggiate della popolazione, con riferimento in particolare alla popolazione straniera.

La Regione Campania ha assegnato un finanziamento di 4.000 €/000/anno, alle Aziende Sanitarie Locali, per incrementare e riqualificare le attività consultoriali rivolte alla tutela della salute della donna, del bambino, dell'adolescente e della famiglia, con l'obiettivo di dare risposta rapida ai bisogni di salute. L'apertura di almeno uno spazio ad accesso diretto, senza richiesta del medico curante, consente ai giovani adulti la preservazione della fertilità (prevenzione e trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, diagnosi precoce e trattamento dell'endometriosi, consulenza preconcezionale e prenatale).

Obiettivi e Indicatori:
- Potenziare e valorizzare le attività delle sedi consultoriali con l'istituzione di spazi dedicati ad accesso facilitato alla fascia di età 20-34 anni
    - Numero di consultori che attivano spazi dedicati alla prevenzione nella fascia di età 20-34 anni/totali
- Organizzare interventi formativi, in integrazione con i servizi dei dipartimenti materno infantili, rivolti alla popolazione target e agli operatori sanitari per la diffusione della cultura della preservazione della fertilità e della prevenzione della sterilità
    - Numero AASSLL che attivano un progetto di formazione per gli operatori sulla preservazione della fertilità e prevenzione della sterilità in ogni azienda
- Promuovere la tutela della fertilità maschile e femminile attraverso la promozione di sani stili di vita e di salute riproduttiva, il contrasto alle malattie ed infezioni trasmesse per via sessuale e la pianificazione familiare
    - Numero di consultori che attivano un progetto di promozione di sani stili di vita e di salute riproduttiva all'interno degli spazi dedicati alla prevenzione
- Garantire l'assistenza ostetrica, psicologica e medica nella preconcezione, nell'infertilità e nelle problematiche sessuali e relazionali dei singoli e della coppia
    - Numero di consultori che garantiscono l'assistenza ostetrica, psicologica e medica nella preconcezione, nell'infertilità e nelle problematiche sessuali e relazionali dei singoli e della coppia

### 1.1.2 La fase prenatale
Le cure prenatali forniscono una base di partenza per importanti attività di assistenza sanitaria, tra le quali promozione della salute, procedure di screening e diagnosi, e prevenzione delle malattie. L'adozione di pratiche appropriate e tempestive basate sulle evidenze scientifiche, nell'ambito delle cure prenatali può contribuire a migliorare e a salvare vite. In modo particolare, l'assistenza in gravidanza fornisce anche l'opportunità di comunicare con le donne, le famiglie e le comunità e sostenerle in un momento particolare della vita.

La fase di concepimento e la successiva gravidanza hanno una particolare importanza per l'adattamento e per costruire la salute di base del bambino. I nove mesi prima della nascita hanno un'influenza pregnante sulla salute in età avanzata.

Ogni gravidanza e nascita ha un suo percorso e una sua variabilità clinica, organizzativa ed emotiva. Tuttavia, è compito pubblico quello di rendere il percorso meno accidentato possibile, riducendo i fattori di stress, rendendo disponibili le informazioni, alimentando le competenze dei neo genitori, riducendo ansia e dolore, favorendo la prosecuzione di un sostegno assistenziale e umano anche dopo l'uscita dalle strutture sanitarie e bilanciando le esigenze e gli standard di sicurezza clinica con il riconoscimento della nascita, salvo casi specifici, come un fenomeno naturale e non come una malattia.

Durante la gravidanza, parto e primo anno di vita sono in gioco le basi della salute fisica, psichica e relazionale dei bambini e futuri cittadini, la salute della società e pertanto sono indispensabili specifici corsi di accompagnamento alla nascita.

Obiettivi e Indicatori:
- Intervento nutrizionale: emanazione di linee di indirizzo per la corretta alimentazione in gravidanza e l'assunzione dei necessari supplementi nutrizionali, e raccomandazione sui corretti stili di vita (fumo, alcol e sostanze d'abuso) al fine di prevenire aborti, malformazioni congenite, parti prematuri e complicanze materne
    - Numero linee di indirizzo regionali emanate sulla corretta alimentazione e sui corretti stili di vita in gravidanza (almeno due linee di indirizzo all'anno)
- Tutela della gravidanza fisiologica e della gravidanza a rischio attraverso l'attivazione della diagnostica prenatale specifica del primo trimestre, sulla base delle più recenti Linee guida (come previsto dai LEA 2017), con l'obiettivo di attivare la diagnostica prenatale in almeno il 20% delle aziende sanitarie regionali
    - Numero di Aziende Sanitarie Regionali che attivano la diagnostica prenatale
- Aumento fino al 15 % del numero delle donne che si sottopongono alla vaccinazione antinfluenzale e DtP
    - Numero pazienti gestanti che effettuano la vaccinazione antinfluenzale e DtP (aumento del 15%)
- Riduzione di almeno il 20% delle sepsi precoci da Streptococco beta-emolitico di Gruppo B (SBEGB)
    - Monitoraggio delle sepsi precoci da SBEGB
- Consentire alla donna in gravidanza di operare scelte informate, basate sui propri bisogni e i propri valori
    - Numero delle donne/coppie che hanno seguito Corsi di accompagnamento alla nascita (CAN)

### 1.3.1 La tutela della nascita
La gravidanza ed il parto sono momenti centrali e rilevanti per la donna e per la famiglia, e vanno vissuti con serenità confidando nella qualità del Servizio Sanitario Regionale e nelle competenze dei suoi professionisti. Per questo motivo, la Regione Campania sta investendo risorse per ottimizzare il percorso nascita e garantire agli utenti equità nell'offerta di servizi, con un forte impegno contro gli elementi di inappropriatezza dell'assistenza sanitaria.

Allo scopo di rendere più sicuro e al tempo stesso di "umanizzare" il percorso nascita, la Regione Campania intende rafforzare nel prossimo triennio un percorso della gravidanza e del parto rendendo la donna protagonista, insieme al suo piccolo, del parto/nascita e accompagnandola durante il parto e nell'accoglienza al bambino.

Integrazione ospedale-territorio attraverso l'utilizzo di un sistema informatizzato gravidanza-parto-puerperio integrato su piattaforma Regionale, l'implementazione dei Corsi di Accompagnamento alla nascita e un Libretto della gravidanza condiviso e informatizzato contribuiranno ad un ulteriore riduzione del ricorso improprio al Taglio Cesareo.

La verifica degli standard operativi, di sicurezza e tecnologici, previsti dall'accordo Stato-Regione del 16 dicembre 2010, dei Punti Nascita pubblici e accreditati presenti sul territorio e la razionalizzazione progressiva dei Punti Nascita con numero di parti inferiori a 1.000/anno consentirà di aumentare gli standard qualitativi assistenziali e di migliorare l'intero percorso della tutela della nascita.

Obiettivi e Indicatori
- Garantire l'utilizzo di un sistema informatizzato gravidanza-parto-puerperio integrato (su piattaforma regionale) che funga anche da strumento di collegamento e comunicazione tra le diverse strutture ospedaliere e territoriali, prevedendo un "percorso unificato", con continuità delle cure, individuando una cartella dedicata
    - Realizzazione della piattaforma informatizzata regionale
    - Produzione da parte del comitato percorso nascita regionale di una cartella condivisa ospedale-territorio
- Garantire una diffusione omogenea di corsi di accompagnamento alla nascita sul territorio e allattamento materno, inserendo nel corso una sezione per la depressione post-partum
    - Numero di percorsi formativi attivati per ASL
- Favorire dimissioni protette delle puerpere e dei neonati facilitando il ritorno al territorio, promuovendo le visite domiciliari da parte delle ostetriche del territorio
    - Numero dimissione effettuati in regime di Home visiting
    - Numero di consultori che effettuano Home visiting
- Creazione di un libretto multilingue della gravidanza parto e puerperio
    - Realizzazione da parte del Comitato Percorso Nascita regionale del libretto della gravidanza multilingue
- Garantire l'accoglienza del neonato con il contatto pelle a pelle (skin to skin) in Sala Parto (SP) e Sala Operatoria (SO)
    - Numero Punti Nascita che hanno attivato contatto pelle a pelle in SP e SO
- Incrementare fino al 20% il numero di strutture che applicano il rooming-in 24 H, per favorire il naturale instaurarsi del rapporto mamma-bambino e l'avvio dell'allattamento
    - Numero di strutture che applicano il rooming-in 24 H
- Formalizzare specifici PDTA inerenti le tematiche del percorso nascita in accordo con le linee guida ministeriali: PTDA VBAC (parto spontaneo dopo cesareo); PTDA EPP (gestione emorragia post partum); PTDA (disordini ipertensivi in gravidanza)
    - PDTA emanati e implementati
- Carta dei servizi per il percorso nascita
    - Produzione della Carta dei servizi in tutte le Aziende dotate di punto nascita
- Verifica degli standard operativi, di sicurezza e tecnologici, previsti dall'accordo Stato- Regione del 16 dicembre 2010, dei Punti Nascita pubblici e accreditati presenti sul territorio
    - Numero dei Punti Nascita che hanno raggiunto gli standard operativi ministeriali
- Approvazione di un nuovo documento di programmazione dei Punti Nascita regionali
    - Approvazione nuova programmazione dei Punti Nascita regionali
- Razionalizzazione progressiva dei PN con numero di parti inferiore a 1.000/anno, anche attraverso collegamenti funzionali
    - Numero di Punti Nascita che condividono spazi e attività professionali funzionalmente collegate

### 1.1.4 I primi mille giorni e la presa in carico
Il presente paragrafo fa riferimento ai "primi mille giorni di vita" relativi alla sola fase post-natale in quanto la fase pre-natale è già stata dettagliata nel paragrafo 1.1.2 con specifici obiettivi e indicatori.

Il futuro della salute di un bambino si costruisce nei "primi 1.000 giorni di vita", per cui il termine "prevenzione primaria" risulta fondamentale per le malattie non trasmissibili, come obesità, diabete mellito, tumori, malattie metaboliche, cardiovascolari e dello sviluppo neurocognitivo.

È dunque importante raccomandare ai genitori la prevenzione prima del concepimento, l'importanza del latte materno, delle vaccinazioni, dell'attenzione agli agenti inquinanti, dell'utilizzo degli strumenti multimediali, l'importanza della lettura precoce e della musica in culla.

Questi principi sono programmati e in parte già operativi in ottemperanza del piano regionale della prevenzione 2016-2019.

La Regione Campania si impegna a proseguirne l'applicazione nel triennio 2019-2021, fatte salve eventuali integrazioni previste dal prossimo Piano Nazionale della Prevenzione PNP, in corso di adozione.

Obiettivi e Indicatori
- Promuovere azioni per la tutela della salute materna-fetale nel periodo post-natale mediante appositi interventi di formazione pediatrica e genitoriale sulle diverse dimensioni dello sviluppo del bambino (cognitiva, emotiva, sociorelazionale, sensoriale e motoria), sullo sviluppo precoce del cervello, le sue fasi sensibili e i fattori che influenzano lo sviluppo, sugli aspetti socio-educativi che riguardano lo sviluppo del bambino prematuro e sulle situazioni particolari che riguardano migrazioni, povertà, maltrattamento, adozioni, separazione, lutto e famiglie monoparentali
    - Numero di corsi regionali attivati per formatori aziendali sui primi 1.000 giorni di vita
    - Numero di corsi attivati presso le AASSLL
    - Aumento fino al 10% dell'allattamento esclusivo al seno al 3° e 6° mese di vita
- Sviluppare linee di indirizzo e strumenti essenziali per la promozione e la valutazione dello sviluppo neuro-evolutivo da utilizzare nel compilare i bilanci di salute da 0 a 3 anni di vita e favorire interventi precoci circa le buone pratiche su allattamento al seno (aggiornamenti sui benefici e sulla posizione; baby friendly community initiative), alimentazione, musica, gioco e lettura
    - Informatizzazione dei bilanci di salute compilati da parte del PLS
- Promuovere e sostenere programmi di vaccinazioni attraverso le competenze genitoriali
    - Interventi di promozione delle vaccinazioni attivati presso le AASSLL
- Garantire la presa in carico delle dimissioni precoci (inferiori a 48 ore) attraverso le Home visiting
    - Almeno il 30% dei Punti Nascita per anno

### 1.1.5 L'età della transizione della presa in carico
L'interesse per la fase di "transizione" e la necessità di approfondire tutti gli aspetti ad essa correlati, nascono fondamentalmente da tre ordini di fattori:
- Aumento dell'aspettativa dei piccoli pazienti con gravi malattie;
- Rivalutazione del concetto di "cura";
- Frammentazione della gestione medica.

Tra le criticità si rileva la mancanza di comunicazione tra pediatri ed internisti/specialisti dell'adulto, unitamente alle rispettive differenze nella gestione e nel trattamento della patologia cronica.

È da considerare centrale l'assistenza adolescenziale accanto a quella pediatrica. Attualmente l'adolescente viene comunemente accolto in strutture dell'adulto con evidenti problemi di accoglienza, conformata più ad una popolazione adulta.

La transizione ai servizi per adulti può dunque risultare particolarmente problematica comportando anche disagio per i pazienti e le famiglie e talora un peggioramento clinico ed evolutivo.

La Regione Campania individua come obiettivi fondanti l'adozione di due modelli:
- Il modello disease-based che consente a ragazzi con specifiche patologie di transitare per un determinato periodo in un ambulatorio co-gestito da un sub-specialista pediatra e da uno specialista dell'adulto; tipico esempio di questa modalità di transizione è l'ambulatorio diabetologico condiviso (jointclinic);
- Il secondo modello prevede spazi dedicati ai ragazzi dove siano presenti figure tutoriali esperte non di patologia specialistica ma di area assistenziale.

Indipendentemente dal modello, devono essere sempre tenute presenti alcune considerazioni di ordine generale:
- L'età del trasferimento deve avvenire in modo flessibile, tenendo conto, da un lato, della normativa nazionale e della convenzione internazionale che indica in 18 anni il limite dell'età pediatrica, dall'altro delle condizioni cliniche, della maturità raggiunta dall'adolescente e della sua capacità di comprensione e di auto-gestione della malattia;
- Il periodo di preparazione e il programma di educazione alla transizione deve essere iniziato già nella prima parte dell'adolescenza;
- Il processo di trasferimento deve essere un'azione congiunta con la struttura degli adulti destinata a seguire in futuro il paziente, che permetta una reciproca conoscenza e un passaggio coordinato di consegne tra le due equipe mediche. Un ruolo importante deve essere svolto anche dal personale infermieristico.

Appare quindi oggi sempre più indispensabile che i vari "attori" che possono svolgere un ruolo nella fase della transizione (personale sanitario e amministrativo, società scientifiche, responsabili di strutture sanitarie, associazioni di genitori, etc.) elaborino, nelle varie realtà in cui i pazienti si trovano a vivere, dei percorsi che da un lato facilitino il passaggio dall'organizzazione pediatrica a quella dell'adulto e che dall'altro garantiscano il completo soddisfacimento di quel concetto di "care" globale.

Pertanto, consentire margini di libertà di scelta all'adolescente e alla famiglia significa aver rispetto per esigenze e valutazioni che coinvolgono la sfera sanitaria ma anche quella psicologica e sociale.

La Regione Campania, nella programmazione per gli anni 2019-2021, intende promuovere l'organizzazione di percorsi di transizione per il passaggio dalle cure pediatriche alla medicina dell'adulto consapevole che esso rappresenta una criticità per tutti gli attori coinvolti (pazienti, genitori, operatori sanitari).

Obiettivi e Indicatori
- Valutare l'aderenza e la persistenza del percorso di cura, attraverso l'attivazione di canali comunicativi preferenziali e prestabiliti informatizzati tra Specialisti del Centro di Riferimento per patologia, i centri aziendali dedicati alle malattie croniche in età evolutiva, i MMG e le Farmacie
    - Numero di percorsi regionali di transizione attivati per le principali patologie croniche
- Attivazione di un Team di transizione del paziente pediatrico presso ogni azienda
    - Numero di Team di transizione attivati

## 1.2 Il paziente cronico e/o fragile
La Regione Campania è ancora lontana dal programmare un modello assistenziale costruito per categorie omogenee e forse, nella esplicita volontà di sostenere un modello universale, non penserà in un prossimo futuro di volerlo realizzare, in quanto sceglie di tutelare la salute e non finanziare la malattia.

Tuttavia non può non riconoscere e dunque affiancare in un'unica dimensione, le assonanze e i fattori comuni di condizioni quali la cronicità e la fragilità. Di per sé concetti apparentemente non coerenti (la cronicità evoca una situazione duratura e ingravescente, mentre la fragilità si accomuna a una sensazione di stacco improvviso capace di creare un danno che però non è inaspettato), risultano invece rispondenti a dei minimi comun denominatori più di quanto appaia ad un superficiale giudizio.

Entrambe le condizioni rispondono ad una scala di valutazione multidimensionale e polispecialistica e coinvolgono sicuramente oltre al paziente, la sua dimensione domestica e familiare, il suo ambito lavorativo se ancora abile al lavoro, la sua domanda di salute che si esprime prevalentemente in ambito territoriale, nei servizi distrettuali, meno spesso nella dimensione ospedaliera, sfociando spesso nel welfare sociale per il necessario supporto alla complessità.

La cronicità è espressione tuttavia di una patologia identificata, la cui evoluzione naturale è storia conosciuta dalla medicina e si inquadra in genere perfettamente nel disegno di un percorso diagnostico terapeutico valido di massima per tutti i pazienti.

La fragilità attiene a fenomeni di scompenso psico-fisico generalmente temporanei o limitati nel tempo o può, nel tempo, sovrapporsi ad una cronicità complicandone la storia naturale, anzi rendendola meno prevedibile.

Due facce di una stessa medaglia nella nostra visione perché necessitanti di un percorso complessivo di presa in carico multidimensionale, multidisciplinare, multiprofessionale, insomma un team.

Entrambe richiedono integrazioni di servizi con un primario gestore del processo che la Regione Campania individua nel Medico di Medicina Generale o nel Pediatra di Libera Scelta.

Da essi parte un nucleo assistenziale che si deve sviluppare intorno al paziente, a complessità crescente e con l'ingresso successivo nel team di cura di tutte quelle professionalità utili ad affrontare le tematiche assistenziali e socio-sanitarie che si presentano. È intorno a questo nucleo centrale Medico/Paziente che si dipanano i setting assistenziali domiciliari, residenziali, ambulatoriali, alternandosi nella variabilità dell'espressione della malattia e ricondotti sempre all'unità dal case manager.

La Regione Campania riconosce come propedeutica nei processi assistenziali di cronicità e di fragilità la figura del case manager, descritto nel corrispondente PDTA di cura, identificandolo nel MMG/PLS o nell'infermiere professionale in UCCP, nell'ambulatorio distrettuale, o delle cure domiciliari. Ad esso la Regione Campania si impegna a destinare attività di formazione per una corretta espressione del ruolo.

### 1.2.1 La presa in carico del paziente
Il paziente territoriale cronico/fragile è preso in carico dal proprio MMG/PLS che conosce la storia clinica, le condizioni socio-ambientali e familiari, desideri e aspettative.

Il rapporto Medico/Paziente è regolamentato dal Codice deontologico, dalle normative nazionali in materia professionale, dagli Accordi Nazionali e Regionali, dalle leggi in materia di privacy e di trasparenza.

La presa in carico avviene di norma nell'ordinario rapporto MMG/PLS che nel triennio a venire si arricchisce per la costituzione di aggregati funzionali (AFT) o organizzati (UCCP) individuati sull'intero territorio regionale.

I percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali (PDTA) rappresentano uno strumento di clinical governance che, attraverso l'implementazione delle migliori evidenze scientifiche nei contesti reali, permette di ridurre la variabilità dei comportamenti professionali e organizzativi incrementando l'appropriatezza, contribuendo al disinvestimento da sprechi e inefficienze e migliorando gli esiti di salute. Tuttavia, l'efficacia dei PDTA è fortemente condizionata dal rigore metodologico utilizzato per la loro produzione e richiede sia un piano multifattoriale d'implementazione contesto-dipendente sia un adeguato set di indicatori per misurarne il reale impatto sui processi assistenziali e sugli outcome clinici, economici e umanistici.

Pertanto, a partire da suddette considerazioni e coerentemente con il Piano di sviluppo delle Cure Primarie, la Regione Campania ha avviato una attività di revisione/ progettazione dei PDTA a partire dalle patologie cronico-degenerative.

Il punto di partenza è stata l'analisi delle criticità riscontrate nell'applicazione dei PDTA ad oggi adottati.

È emerso che le maggiori criticità erano rappresentate da:
- Una disomogeneità nella stesura dei singoli PDTA;
- Un limitato coinvolgimento dei medici di Assistenza Primaria;
- Una limitata integrazione fra i professionisti coinvolti nel percorso assistenziale;
- Una difficoltà nel monitoraggio del percorso assistenziale;
- Una applicazione del percorso assistenziale a macchia di leopardo spesso legata alla parziale adesione dei Medici di Assistenza primaria.

Dall'analisi delle suddette criticità ci si è posti come obiettivo prioritario:
- La definizione di un documento di indirizzo sulla metodologia di stesura dei PDTA;
- La revisione dell'Accordo Integrativo Regionale che prevedesse, nell'ambito dello sviluppo delle nuove forme organizzative (AFT-UCCP) il passaggio da un modello prestazionale ad un modello ad obiettivi, assegnati all'organizzazione e non al singolo MMG, per assicurare la presa in carico dei pazienti a partire da quelli affetti da patologie croniche a cui vincolare le risorse economiche già previste dall'AIR vigente.

Contestualmente la Regione ha avviato la revisione del PDTA sulla BPCO, approvato con DCA n. 24/2017, come provvedimento pilota che coniugasse le criticità emerse dall'analisi dell'applicazione dei PDTA già adottati e il nuovo Piano di sviluppo delle Cure Primarie che ha previsto, fra l'altro, che ogni AFT possa essere dotata delle risorse per l'erogazione della diagnostica strumentale di primo livello nell'ambito dei PDTA definiti a livello regionale. Con il DCA n. 1 del 17.01.2018 è stata approvata la revisione del PDTA sulla BPCO. È stato dato, quindi, avvio alle attività di implementazione del PDTA sulla BPCO attraverso un progetto denominato "AGIRE" che ha previsto, fra l'altro, la formazione di due medici di Assistenza Primaria per ogni AFT a cui affidare l'effettuazione della spirometria di I livello nell'ambito del percorso assistenziale.

Il progetto si propone di realizzare il Piano Operativo del PDTA BPCO, migliorare l'appropriatezza diagnostica e l'aderenza terapeutica realizzando un percorso formativo e gestionale per la Presa In Carico (PIC) del Paziente da parte della Medicina Generale e della Specialistica pneumologica.

In questo contesto un ruolo centrale è sviluppato dal Distretto, come elemento di snodo organizzativo che, attraverso le nuove strutture delle Cure Primarie, le AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) e le UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie), si attiva coerentemente con i contenuti del PDTA per:
- Definire gli obiettivi di salute della BPCO e la loro priorità nel contesto sanitario locale;
- Individuare le risorse strumentali e formative necessarie alla realizzazione del percorso del paziente;
- Definire e comunicare l'organizzazione di dettaglio del Percorso del Paziente e la localizzazione dei setting sanitari;
- Assicurare l'integrazione con gli strumenti di ADI (Assistenza Domiciliare Integrata);
- Effettuare il monitoraggio delle attività e degli indicatori di processo ed esito di competenza.

I servizi distrettuali devono organizzarsi per la presa in carico e la gestione proattiva delle principali aree di bisogno multidimensionale e dei principali raggruppamenti di patologia, con servizi multiprofessionali ad accesso diretto (Capo IV DPCM LEA 12/01/2017) che seguono il paziente in tutto il percorso di cura, collegandosi al sistema delle cure primarie, alla diagnostica, ai servizi sociosanitari, al sistema delle cure domiciliari, alla rete della terapia del dolore, al sistema delle cure palliative. In questo ambito va tra l'altro riposizionato il ruolo dei professionisti specialisti ambulatoriali che devono contribuire alla presa in carico del paziente: essi devono rendere prestazioni specialistiche ai servizi distrettuali o alla medicina di base che hanno in carico il paziente, laddove richiesto dai percorsi di cura, secondo le modalità previste dalle norme (prescrizione con quesito o sospetto diagnostico -art. 15 DPCM LEA 12/01/2017); ma possono e devono partecipare attivamente e quale parte integrante ai servizi distrettuali che fanno la presa in carico dei pazienti, mantenendo l'accesso diretto per contribuire a garantire tutte le prestazioni che sono previste per ciascun area di bisogno.

La presa in carico unitaria e continua deve garantire l'accompagnamento del paziente anche cronico lungo tutta l'evoluzione della patologia e della condizione di bisogno assistenziale: fanno parte integrante di essa il contrasto al dolore, e le cure palliative.

La porta di ingresso al distretto si conferma essere la PUA. La Porta Unitaria di Accesso, costituita ai sensi ai sensi della DGRC n. 790/2012, con funzioni di accoglienza e primo orientamento: la porta di accesso al sistema deve essere unitaria e il Distretto deve essere l'unico gate-keeper (la proprietà organizzativa deve essere di un unico centro). Non può, infatti, attuarsi la funzione di committenza del Distretto se l'accesso al sistema è disperso. Non esistono funzioni di accesso unitario per settori o per aree di intervento; sarebbe una contraddizione della funzione di unitarietà ed univocità. Deve essere superata la criticità di porte di accesso settoriali. La PUA, oltre ad essere un "luogo funzionale", è anche un "luogo fisico", facilmente accessibile ed identificabile, nonché accogliente. La PUA svolge sia funzioni di front-office, con attività di accoglienza dei cittadini, sia funzioni di back-office, con attività di monitoraggio dei casi, di archiviazione e tenuta delle cartelle utenti, di mappatura delle risorse territoriali, della modulistica e delle modalità di accesso ai servizi.

Le sedi di presa in carico delle tematiche complesse sono confermate nelle Unità di Valutazione Distrettuale Multidimensionale e Multidisciplinare (UVMM) e nelle Unità di Valutazione Bisogni Riabilitativi (UVBR) che devono essere garantire in tutti i distretti, in forma multi-disciplinare e multi professionale.

L'UVMM, già denominata in precedenti atti regionali quale Unità di Valutazione Integrata (UVI), per i bisogni complessi, effettua la valutazione multidimensionale impiegando un'equipe multiprofessionale costituita da personale fisso, ovvero sempre presente alle sedute di valutazione indipendentemente dall'utente (è il caso del delegato alla spesa del Distretto, dell'Ambito/Comune, ecc.) e da personale variabile, ovvero personale presente in funzione dell'utente in valutazione (MMG/PLS, AS, utente/care giver, medico specialista ecc.). La UVMM risulta composta dal Direttore del Distretto o un suo delegato, da medici specialisti per patologia, sia ospedalieri che territoriali, il MMMG/PLS del paziente, l'assistente sociale; essa rappresenta una categoria logica, non un gruppo di persone; può declinarsi in percorsi geriatrici, per minori, per dimissioni protette, malattie cronico degenerative, disagio, tossicodipendenza, Cure Domiciliari non prestazionali. La UVMM non è solo un momento clinico, ma è anche, e soprattutto, un allocatore di risorse.

È l'UVMM, infatti, che stabilisce in quale ambito di cura va posizionato il caso; e non garantisce soltanto l'accesso, ma anche la mobilità all'interno del sistema, in quanto l'approccio migliore è quello che consente di muoversi virtuosamente verso momenti assistenziali che a parità di efficacia individuano la ricerca di efficienza quale fattore discriminante. Fatta eccezione per l'accesso dell'utente ai servizi specialistici tramite prescrizione del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta e il caso di urgenza che prevede un proprio specifico percorso di accesso ai servizi, l'Unità di Valutazione Multidisciplinare e Multiprofessionale costituisce l'unico punto di accesso a tutti i servizi in rete di tipo domiciliare, semiresidenziale, residenziale a qualsiasi tipologia essi appartengano. Protocolli definiti con il Presidio Ospedaliero di riferimento potranno individuare percorsi che includono come momento di risposta erogativa il ricovero, e questo comporterà la partecipazione alla UVMM anche di professionalità ospedaliere competenti per patologia. Tale assetto consentirà il miglior livello di governo-orientamento della domanda.

Per quanto riguarda la presa in carico dei servizi socio sanitari si rimanda agli specifici paragrafi.

## 1.2.2 Le funzioni di indirizzo e di gestione della presa in carico dei MMG e PLS
Le AFT sono state già individuate sul territorio delle 7 Aziende Sanitarie Locali, come di seguito riportato.

Al loro interno sono individuati, oltre al coordinatore, come per legge, medici referenti per le maggiori patologie croniche:
- Cardiovascolari;
- Respiratorie;
- Metaboliche.

Come già previsto dal progetto "AGIRE" applicativo del PDTA per la BPCO, la Regione, all'atto dell'adozione di nuovi PDTA, si impegna a istituire percorsi formativi all'interno dei nuclei di AFT affinché per le principali patologie croniche sia definito un medico referente che funga da consulente di primo livello per la patologia in esame. Attraverso percorsi di telemedicina e teleconsulenza, il referente di AFT è collegato a specialisti attivi nelle UCCP o in livelli superiori, anche ospedalieri, per consulti, consulenze o per il passaggio in cura in caso di stato complesso della patologia. Sistemi informatici di rete permetteranno il colloquio tra professionisti, la trasmissione di referti, immagini, documentazioni, secondo le vigenti norme di privacy, archiviate in un sistema cloud confluente infine nel Fascicolo Sanitario Elettronico.

Come per l'area adulti, anche per l'area pediatrica, si programma la costituzione delle AFT.

Entro il 31.12.2019 tali AFT saranno individuate dalle AASSLL Campane, nel rispetto di indicatori organizzativi riferiti alla disponibilità sul territorio dei PLS ed all'utenza da soddisfare.

Per quanto riguarda le UCCP pediatriche, esse sono state già programmate nel DCA n. 103/2018 (Piano della Rete Ospedaliera) in forma sperimentale per soddisfare un bisogno assistenziale intermedio, tale da intercettare inappropriati afflussi all'AORN Santobono ed ai presidi aziendali regionali.

Nel richiamato DCA n. 103/2018 sono state programmate le seguenti UCCP pediatriche:
- Presso l'ASL Napoli 1 Centro nella sede dell'ex presidio Annunziata;
- Presso l'ASL Napoli 3 Sud nel comune di Torre del Greco.

Il modello organizzativo delle UCCP pediatriche ricalca quello già predisposto per le UCCP adulto.

Obiettivi e Indicatori
- La Regione impegna le Aziende Sanitarie Locali a costituire di fatto le AFT già individuate, identificando i 3 referenti per le macroaree sopra specificate
    - Implementazione completa delle AFT
- Per condizioni più complesse, la Regione istituisce le UCCP per gestire una medicina territoriale di rango, capace di governare la cronicità, agire in prevenzione, monitorare stati di salute borderline, assicurare un'assistenza specialistica di I e II livello, comprensiva di una diagnostica essenziale e di un'assistenza infermieristica specializzata, così come dettagliatamente descritto nel Decreto Dirigenziale n. 53/2017
    - Attivazione delle UCCP

La regolamentazione contrattuale per le prestazioni rese in tali ambiti dai Medici Convenzionati viene regolata nell'ambito delle attività previste negli Accordi Integrativi Regionali (AIR).

### 1.2.3 Piano Regionale di Riorganizzazione delle cure primarie
La Regione Campania con D.D. n. 53 del 05.03.2018 ha approvato il Piano di sviluppo delle Cure Primarie. Con suddetto Piano sono state definite le modalità di sviluppo delle AFT e delle UCCP di riferimento nonché i relativi obiettivi assistenziali.

Per quanto riguarda lo sviluppo delle AFT elementi ritenuti essenziali per una loro funzionale individuazione sono stati:
- La densità abitativa;
- Le condizioni oro-geografiche del territorio;
- La salvaguardia dell'attuale organizzazione delle cure primarie (medicine di gruppo e medici in rete) che rappresenta la base organizzativa dei MMG su cui riaggregarli in AFT.

Il quadro variegato che ne risulta in Regione, non può che essere supportato con una organizzazione flessibile delle AFT che necessariamente, per assicurare obiettivi comuni, deve prevedere forme di evoluzione diverse a seconda della estensione e delle caratteristiche oro-geografiche del territorio per rendere agevolmente fruibile il servizio nell'interesse dell'assistito ed in particolare per le fasce deboli quali anziani e cronici.

In tal senso, in relazione alle necessità assistenziali legate alla facilità di accesso ai servizi da parte degli assistiti nonché ad esigenze organizzative in funzione di obiettivi pre-definiti, nelle AFT è stato previsto lo sviluppo di una sede unica di riferimento a complessità crescente (che può rappresentare il primo livello di integrazione con le altre figure professionali nell'ambito di attività di medicina di iniziativa) o multisedi, comunque con una di riferimento (che garantisca coordinamento, condivisione ed audit).

Contestualmente si è condivisa, con le OO.SS. di categoria, una piattaforma regionale che ha individuato gli elementi essenziali su cui avviare la trattativa per il rinnovo dell'Accordo Integrativo Regionale.

Tale piattaforma ha previsto come obiettivi prioritari:
- Il passaggio da un modello prestazionale ad un modello ad obiettivi, assegnati all'organizzazione e non al singolo MMG, per assicurare la presa in carico dei pazienti a partire da quelli affetti da patologie croniche anche attraverso attività di medicina di iniziativa;
- La definizione degli obiettivi nell'ambito dell'attività di prevenzione e relative modalità di partecipazione;
- Le modalità di erogazione della diagnostica di I livello finalizzata al perseguimento dei PDTA;
- La ridefinizione dei flussi informativi epidemiologici;
- La ridefinizione dei flussi informativi epidemiologici; La ridefinizione dell'assistenza domiciliare per assicurare gli obiettivi previsti dai LEA (potenziamento dell'ADI e dell'assistenza residenziale);
- La definizione di un Sistema Informativo della Medicina Generale integrato con il SIR ed ha individuato come unità elementare semplice della AFT, per garantire i suddetti obiettivi, il Medico di Medicina Generale con il supporto di un collaboratore di studio e di professionalità sanitarie infermieristiche.

Con Decreto Presidenziale n. 6 del 16.01.2019 è stata costituita la "Delegazione trattante di parte pubblica per il rinnovo dell'AIR" ed è stato dato avvio alla contrattazione con le OO.SS. di categoria.

Obiettivi e Indicatori
- Acquisizione Piani Operativi Aziendali
    - Numero di Piani Operativi Aziendali
- Valutazione e validazione dei Piani Operativi
    - Numero di Piani Operativi Aziendali Approvati
- Acquisizione provvedimenti di individuazione delle AFT della Medicina Generale
    - ATF costituite
- Sottoscrizione dell'AIR
    - Numero di OO.SS. di categoria inserite in piattaforma
- Avvio delle attività delle AFT su obiettivi specifici a partire dalla presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche
    - Raggiungimento degli obiettivi stabiliti dalle AFT
- Individuazione delle UCCP di riferimento
    - UCCP costituite
- Strutturazione ed avvio delle attività delle UCCP
    - Raggiungimento degli obiettivi stabiliti dalle UCCP
- Consolidamento delle attività delle AFT/UCCP in funzione degli ulteriori PDTA individuati in relazione alle esigenze assistenziali emergenti
    - Raggiungimento degli obiettivi stabiliti dalle AFT/UCCP

### 1.2.4 I servizi sociosanitari ambulatoriali, residenziali e semiresidenziali1
Con i Programmi Operativi 2016-2018 e il Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019-2021, si è proceduto ad una sistemazione programmatica del quadro complessivo dell'offerta sociosanitaria per Disabilità e Non autosufficienza, con la declinazione puntuale e l'aggiornamento dei fabbisogni in base alla popolazione residente al 01.01.2018 (fonte dati ISTAT) per ciascun setting assistenziale. Inoltre sono state avviate azioni di riqualificazione del sistema attraverso la ridefinizione dei requisiti e vocazioni assistenziali, coerentemente con il progetto Mattoni e il DPCM 17/01/2017.

Tali azioni hanno già consentito un progressivo incremento di offerta di strutture e posti letto di nuova autorizzazione, ad un aggiornamento e sistematizzazione della disciplina per i setting residenziali R1, R3, R2D, RD2, e la disciplina per l'accreditamento progressivo della nuova offerta autorizzata. Inoltre è in fase di approvazione il decreto commissariale per le unità di cure estensive (R2).

I percorsi riabilitativi già definiti e adottati (per Ictus, frattura del femore e BPCO) individuano le modalità e condizioni di appropriato ricorso ai setting residenziali e semiresidenziali, nonché ambulatoriali e domiciliari sociosanitari quali naturali e ordinari strumenti di assistenza in continuità e coerenza con i percorsi di cura.

Confermando il quadro programmatorio di riferimento già impostato con i Programmi Operativi 2016-2018, complessivamente l'intervento nell'area della disabilità e della non autosufficienza per il triennio tende ad un incremento numerico della disponibilità di posti letto per i setting più carenti (RD1, RD2, R2, R3, semiresidenziale Adulti e Anziani), ed ad una generale qualificazione e riqualificazione volta a definire una loro vocazione meno assistenziale e più terapeutico e/o riabilitativa, posizionando tali servizi a pieno titolo nei percorsi di cura e gestione delle cronicità, quali livelli intermedi qualificati tra l'ospedale, per acuzie e post acuzie, e il domicilio, e viceversa.

Nel Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019-2021 è dettagliato il programma di incremento dell'offerta residenziale e semiresidenziale distinto per i diversi setting ed intensità di cure. Complessivamente, alla fine del triennio si prevedono ca. 3.600 PL (residenziale e semiresidenziale) per l'Assistenza agli Adulti e anziani non autosufficienti e ca. 2.600 PL (residenziale e semiresidenziale) per l'Assistenza ai Disabili.

#### A. Area Disabilità
I servizi sociosanitari residenziali e semiresidenziali per disabilità complesse (art. 34 DPCM 12/01/2017 Aggiornamento LEA) sono caratterizzati in Campania dalla presenza storica e consolidata di servizi per la Riabilitazione estensiva cosiddetta ex art. 26, e da una quota significativa di RSA per Disabili.

Il sistema d'offerta si presenta con le seguenti caratteristiche:
- Servizi per la riabilitazione residenziali e semiresidenziali: esclusivamente privati accreditati; disomogenea distribuzione territoriale di ciascun setting. La vocazione riabilitativa vera e propria risulta spesso debole a favore della lungo assistenza: l'adozione di Decreti Commissariali per la definizione di percorsi riabilitativi per alcune patologie ad alto impatto disabilitante (Ictus, BPCO, Frattura di femore) con significative azioni di accompagnamento e indirizzo regionale alle aziende sanitarie sta inducendo il sistema ad utilizzare più pienamente e appropriatamente il cospicuo potenziale produttivo;
- Servizi sociosanitari residenziali e semiresidenziali: in parte essi sono disponibili in quanto tali; in buona parte però le prestazioni sociosanitarie residenziali e semiresidenziali vengono erogate da strutture ex art. 26, che provvisoriamente sono abilitate a erogare tali prestazioni (con corrispondente remunerazione) laddove la permanenza in struttura superi i 240 giorni. Di fatto i setting residenziali e semiresidenziali per disabili sono sostanzialmente lo sbocco della riabilitazione, che in gran parte accoglie i pazienti per periodi lunghi. I percorsi in atto di accreditamento definitivo e di riconversione dei posti letto di ex art. 26 in eccesso consentiranno di avere strutture che avranno una specifica vocazione assistenziale e avere setting più chiari e separati. Dei circa 1.800 posti letto semiresidenziali e in piccola parte residenziali in eccesso, è già definito, e in parte realizzato, il programma di riconversione per circa 1.300 posti letto per 6 AASSLL, prevalentemente in Centri Diurni integrati per disabili e per anziani, ma anche in RSA Disabili e RSA adulti/anziani e in R1. Entro il 2020 si prevede di concludere il programma per tutte le AASSLL;
- Connotazione prevalente di lunga assistenza, e non inserita in percorsi di cura. Il monitoraggio puntuale del bisogno assistenziale sociosanitario ha evidenziato l'opportunità, per decongestionare i setting riabilitativi e aumentarne l'appropriatezza, di ampliare l'offerta di Centri Diurni (semiresidenziale) per disabili portando così il fabbisogno complessivo per la semiresidenzialità allo 0,50 per mille.

Per l'area della disabilità, è prevista l'implementazione/riqualificazione dei livelli di assistenza riabilitativa del sistema regionale in modo da realizzare un'offerta per intensità di cure, centrata sui bisogni clinici e assistenziali del paziente, idonea ad assicurare la realizzazione dei percorsi riabilitativi e l'appropriata erogazione di tutte le tipologie di trattamenti previsti nei Livelli Essenziali di Assistenza per le persone con disabilità. Già dai Programmi Operativi 2016-2018 è stato programmato il fabbisogno dell'offerta diviso per intensità di cura, e gradualmente si sta sviluppando la disciplina e gli indirizzi per la sua realizzazione (DCA n. 97/2018, in corso la definizione degli altri setting).

È già programmato l'aggiornamento della disciplina delle attività residenziali di riabilitazione extraospedaliera, con la definizione di specifici requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi per l'erogazione dei trattamenti intensivi di riabilitazione extraospedaliera (RD1) e criteri di eleggibilità e di accesso, che si aggiungano e in parte riqualificano la riabilitazione estensiva attiva con la denominazione di ex art. 26.

Obiettivi e Indicatori
- Attivazione dei setting RD1 e RD2
    - Disciplina dei setting RD1, e RD2
- Incremento giornate assistenza
    - Indicatore 10.1 griglia LEA, posti letto equivalenti
- Completamento programma di riconversione eccesso ex art. 26
    - Predisposizione ed adozione atti per la riconversione di posti letto

#### B. Area Non autosufficienza e Anziani
Per l'assetto organizzativo, l'offerta e la valorizzazione di spesa relativa all'Area Non autosufficienza e Anziani si rimanda al Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019-2021.

In Campania l'assistenza per la Non Autosufficienza si caratterizza per la disponibilità di strutture residenziali Residenze Sanitarie Assistite e di Centri Diurni Integrati per Anziani.

L'offerta presenta sia strutture private accreditate che pubbliche. Tuttora i Posti letto attivi sono circa 1.600, ancora scarsi in rapporto alla popolazione anziana residente e rispetto al fabbisogno programmato. Inoltre esse presentano un tasso di occupazione del 53%.

Le RSA per Anziani sono riconducibili alla classificazione R3 del progetto Mattoni utilizzata dal flusso FAR del NSIS. Le prestazioni sono remunerate in compartecipazione con i Comuni/Ambiti sociali o con gli utenti se hanno condizioni economiche adeguate.

È attiva anche la tipologia R1, che comprende le Speciali Unità di Accoglienza Permanente (SUAP), che in generale è rivolta a tutte le condizioni che patologie caratterizzate da alto livello di complessità, sintomi di difficile controllo, necessità di supporto alle funzioni vitali e/o gravissima disabilità e che necessitano di trattamenti residenziali intensivi di cura e mantenimento funzionale, ad elevato impegno sanitario.

Non è disciplinata in Campania, e quindi non sono attivi posti letto, la tipologia di accoglienza residenziale R2 per i trattamenti estensivi di cura e recupero funzionale, per persone con bisogni di elevata tutela sanitaria e presenza infermieristica sulle 24 ore.

Sono invece decisamente scarsi i Centri Diurni per Anziani, prevalentemente pubblici.

La situazione generale, per effetto del governo dell'offerta e del fabbisogno, nonché della progressiva attuazione di quanto già programmato con i Programmi Operativi 2016-2018, presenta diversi punti di forza precondizioni per un netto e significativo miglioramento del sistema di offerta residenziale e semiresidenziale.

È stata ampliata la tipologia di utenza eleggibile per l'accesso, e aggiornati e qualificati i requisiti per R1 e R3, non limitandola più ai soli stati vegetativi e ai soli anziani, bensì a tutti gli adulti non autosufficienti, con diversi livelli di bisogno assistenziale.

Sono state disciplinate le procedure per l'accreditamento di nuove strutture R3, che nell'ultimo triennio sono state autorizzate.

È in corso di elaborazione la disciplina per il livello R2 e per i Centri Diurni.

Le AASSLL presentano tutte servizi distrettuali per l'assistenza agli anziani, che possono facilmente evolvere verso la presa in carico degli adulti non autosufficienti in generale.

Obiettivi e Indicatori
- Attivazione del setting R2
    - Disciplina del setting R2
- Incremento posti letto R3 e R2D
    - Posti letto attivi, pubblici o accreditati, al termine del triennio
- Incremento giornate assistenza
    - Indicatore 9.1 griglia LEA, posti letto equivalenti

#### C. Area Terminalità e Cure palliative
Per l'assetto organizzativo, l'offerta e la valorizzazione di spesa relativa all'Area Terminalità e cure palliative si rimanda al Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019-2021.

L'offerta residenziale in Hospice presenta ad oggi 154 posti letto attivi, di cui 2 di Hospice Pediatrico, che fa migliorare la performance regionale all'indicatore 11 della griglia LEA.

Non è attivo il setting di Day Hospice.

È necessario rafforzare e qualificare la presa in carico del paziente attraverso il rafforzamento dei Coordinamenti aziendali per le cure palliative e il loro raccordo con la rete oncologica e i servizi per la non autosufficienza. I coordinamenti aziendali, che coordinano la rete aziendale per le cure palliative, devono essere costituiti con le funzioni indicate dalla Legge n. 38/2010 e da delibera regionale n. 275 del 2011.

Obiettivi e Indicatori
- Costituzione dei coordinamenti aziendali per le cure palliative
    - Atti organizzativi delle AASSLL
- Incremento dei posti letto attivi Hospice
    - Numero posti letto attivi
- Attivazione Day Hospice
    - Disciplina del setting Day Hospice

### 1.2.5 L'assistenza domiciliare
Per l'assetto organizzativo, l'offerta e la valorizzazione di spesa relativa all'Assistenza domiciliare si rimanda al Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019-2021.

Le Cure Domiciliari Integrate in Campania hanno raggiunto livelli più che adeguati (2,67% anziani trattati in ADI su popolazione anziana residente – anno 2017), come mostra il trend in crescita negli ultimi anni dell'indicatore S05 della griglia LEA, che già dal 2016 ha superato la soglia attesa di 1,88% di anziani over 65 anni in trattamento come risulta dal SIAD, non solo per effetto della migliore alimentazione del flusso informativo.

I valori dell'indicatore S04 - Distribuzione dell'assistenza per intensità di cura - risultano al di sotto dei valori attesi, specialmente per i livelli di minore intensità CIA 1 e 2, ma tale performance come si comprende da un'analisi più accurata dei dati, mostra che ciò è vero soltanto per i soggetti sotto i 65 anni di età, per i quali invece la presa in carico è adeguata in tutti i livelli di intensità assistenziale.

I livelli di intensità 3 e 4 (cure palliative) sono allineati ai livelli attesi (da questionario LEA).

La lettura congiunta dei dati mostra come il sistema sia in grado di offrire assistenza sufficiente e adeguata, come risultato di una maggiore vocazione all'assistenza storicamente rivolta agli anziani e a bisogni di maggiore complessità. Questa connotazione è da considerarsi fattore di qualità del sistema erogatore, quale presupposto di miglioramento quali-quantitativo delle cure domiciliari integrate.

Ferma restando la scelta regionale di privilegiare la popolazione anziana e con bisogni complessi e più intensivi di assistenza, è opportuno incrementare in generale la capacità di presa in carico in cure domiciliari integrate compresi i livelli di minore intensità e anche a favore di aree di bisogno ulteriori, specialmente gli Adulti nelle fasce di età maggiormente a rischio di insorgenza di patologie in grado di determinare condizioni di non autosufficienza nelle fasi successive (es. patologie neurodegenerative), di minori e disabili complessi con elevato bisogno di assistenza medica e infermieristica.

Il sistema delle Cure domiciliari integrate, con una capacità di trattamenti complessi superiore a quella delle RSA (si vedano le prestazioni erogate in RSA e quelle in ADI come da Decreto n. 11/2013), può rafforzare in tal modo il proprio ruolo di vero e proprio luogo di cura, all'interno dei percorsi di cura e di presa in carico delle patologie complesse e croniche.

Obiettivi e Indicatori
- Incremento delle prese in carico erogate per pazienti under 65 anni
    - SIAD 04 – Distribuzione dell'assistenza per intensità di cura – per tutti i soggetti e under 65 anni
- Incremento prestazioni mediche per cure palliative domiciliari
    - Numero di prese in carico domiciliari per 1.000 abitanti, per intensità di cura – Questionario LEA
    - Accessi medici palliativisti flusso SIAD

### 1.2.6 La Salute Mentale
Per l'assetto organizzativo, l'offerta e la valorizzazione di spesa relativa alla Salute mentale si rimanda al Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019-2021.

L'orientamento all'innalzamento della qualità dei servizi, soprattutto nella loro capacità di presa in carico globale e riabilitativa, induce a sviluppare e sostenere la diffusione di programmi di salute mentale improntati alla recovery e all'innalzamento del funzionamento sociale, anche in accordo al PANSM 2013, affinché i sevizi di salute mentale aggiornino i loro modelli operativi.

Obiettivi e Indicatori
- Sviluppo dei PDTA per Esordi Psicotici e Schizofrenia, e per DCA, finalizzati ad ottenere il più alto grado di recovery dell'utente
    - Adozione dei PDTA per Esordi Psicotici, Schizofrenia e Disturbi Comportamento Alimentare
    - Misurazione degli esiti e della recovery con specifici strumenti (es. RAS, Recoverystar, HoNos)
- Riduzione del numero di TSO e di ospedalizzazione
    - Indicatori rilevati da SISM

### 1.2.7 I disturbi del neurosviluppo dell'età evolutiva
Il "Piano di Azioni Nazionale per la Salute Mentale (PANSM)", approvato in Conferenza Unificata nella seduta del 24 gennaio 2013, prevede, tra i propri obiettivi, di affrontare la tematica della residenzialità psichiatrica e semiresidenzialità terapeutica per i disturbi psichiatrici in preadolescenza e adolescenza proponendo specifiche azioni mirate a differenziare l'offerta di residenzialità per livelli di intensità riabilitativa ed assistenziale al fine di migliorare i trattamenti e ridurre la disomogeneità.

Nella seduta del 13.11.2014, la Conferenza Unificata ha approvato il documento recante "Gli interventi residenziali e semiresidenziali terapeutico riabilitativi per i disturbi neuropsichici dell'infanzia e dell'adolescenza", recepito dalla regione Campania con DCA n. 45/2015.

Sulla scorta degli indirizzi nazionali, con il citato decreto commissariale è stata emanata la disciplina relativa alle "Strutture Terapeutiche Intermedie ad intensità variabile per l'accoglienza di minori con disturbo psichiatrico in Regione Campania: Strutture Intermedie Residenziali per Minori ad Intensità Variabile (S.I.R.M.I.V.) -Strutture Intermedie Semiresidenziali per Minori (S.I.Se.M.)".

L'art. 25 del DPCM 12 gennaio 2017, di definizione ed aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, stabilisce che ai minori con disturbi neuropsichiatrici e del neurosviluppo è garantita, nell'ambito dell'assistenza distrettuale, l'individuazione precoce e proattiva del disturbo, l'accoglienza, la valutazione diagnostica e la presa in carico multidisciplinari attraverso la definizione, l'attuazione e la verifica di un programma terapeutico individualizzato, differenziato per intensità, complessità e durata, che include le prestazioni mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, psicologiche e psicoterapeutiche e riabilitative, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, necessarie e appropriate negli ambiti di attività elencati nel citato articolo.

L'art. 32 del citato DPCM individua i trattamenti terapeutico-riabilitativi da garantire in regime residenziale e semiresidenziale, previa valutazione multidimensionale.

La Regione Campania intende proseguire con il rafforzamento e qualificazione dei servizi territoriali per la Neuropsichiatria infantile e dell'adolescenza, in coerenza il Piano Territoriale attualmente vigente, per la diagnosi dei disturbi e la presa in carico globale e multidisciplinare dei pazienti e delle loro famiglie, integrando in programmi individualizzati i vari interventi (riabilitativi e socioriabilitativi, terapeutici, farmacologici, psicologici e psicoterapeutici, ecc).

L'obiettivo prioritario è quello di proseguire con il rafforzamento e qualificazione dei servizi territoriali per la Neuropsichiatria infantile e dell'adolescenza, in coerenza con il Piano Territoriale attualmente vigente e il suo aggiornamento 2019-2021, dove è ribadita la priorità della costituzione dei servizi pubblici territoriali per le finalità di cui all'art. 25 e art. 32 del DPCM 12.01.2017, per la diagnosi dei disturbi e la presa in carico globale e multidisciplinare dei pazienti e delle loro famiglie, integrando in programmi individualizzati i vari interventi (riabilitativi e socioriabilitativi, terapeutici, farmacologici, psicologici e psicoterapeutici, ecc.).

Si rinvia al Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019-2021 e ai Programmi Operativi 2016-2018, anche per la complessiva programmazione dell'offerta residenziale e semiresidenziale, ivi inclusa la programmazione per i SIRMIV e SISEM.

Obiettivi e Indicatori
- Completamento dell'attivazione dei Coordinamenti Aziendali
    - Atti delle aziende di costituzione
- Costituzione e attivazione delle unità distrettuali, almeno una per azienda completa di tutte le figure professionali
    - Atti delle aziende di costituzione

### 1.2.8 Le dipendenze patologiche
Gli indicatori LEA non mostrano particolari criticità del sistema di erogazione.

Le azioni regionali degli ultimi anni hanno inteso aumentare la capacità del sistema di lavorare per obiettivi e programmi.

La Regione Campania ha inteso attuare azioni strategiche in materia di qualificazione del sistema di offerta sanitaria e sociosanitaria per le Dipendenze Patologiche attraverso l'approvazione di Atti che hanno disciplinato indirizzi specifici di organizzazione sia sul versante pubblico che su quello del privato accreditato.

Con DCA n. 86/2016 è stato approvato il Piano di Azione Regionale di contrasto alle Dipendenze Patologiche teso al potenziamento dei Servizi pubblici per le Dipendenze (Ser.D.) promuovendo la capillarizzazione territoriale e la riqualificazione professionale e strutturale.

In modo complementare, secondo obiettivi di qualificazione anche del sistema privato di cura, e una logica di presa in carico integrata, con DCA n. 76/2017 si è provveduto all'approvazione di nuovi requisiti strutturali ed organizzativi oltre all'adeguamento delle tariffe connesso alla qualità dei nuovi requisiti, dei servizi residenziali e semiresidenziale del privato provvisoriamente accreditato. Successivamente con Decreti del Commissario ad acta nn. 32, 39 e 40 si è provveduto all'accreditamento definitivo di tutte le Comunità Terapeutiche provvisoriamente accreditate. Con queste azioni, tra loro strettamente interconnesse, si è voluto dare una sistematizzazione qualitativa al sistema di offerta pubblico privato in ragione dei nuovi bisogni di salute emergenti e nel rispetto del DPCM 12.01.2017 (nuovi LEA).

Tutte le azioni regionali avviate sono sistematicamente verificate e monitorate per il buon andamento dello stato di attuazione al fine di poter adeguare gli interventi a fronte di eventuali criticità che dovessero emergere.

I cittadini in carico per Dipendenza da sostanze sono rilevati attraverso il Sistema Informativo Dipendenze (SID), mentre il numero di cittadini in carico per disturbo da gioco d'azzardo da anni è monitorato attraverso una rilevazione semestrale con tutte le AASSLL.

Inoltre al fine di adeguare il sistema di offerta alla domanda reale del bisogno di salute si è conclusa una puntuale ricognizione degli invii in Comunità diviso per tipologia assistenziale da cui è emersa l'esigenza di un aggiornamento del fabbisogno delle diverse tipologie di assistenza residenziale e semiresidenziale, come da Piano Regionale della Rete di Assistenza Sanitaria Territoriale 2019-2021.

Obiettivi e Indicatori
- Completamento accreditamento definitivo e riconversione delle comunità terapeutiche secondo il nuovo fabbisogno programmato
    - Adozione Decreti
- Definizione requisiti comunità terapeutica per cittadini con disturbo da gioco d'azzardo
    - Adozione Decreto

### 1.2.9 Le malattie rare
La Regione Campania ha programmato l'organizzazione delle malattie rare sulla Legge n. 279/2001 che prevede:
- Organizzazione di rete nazionale (basata su reti regionali) delle malattie rare, con identificazione di presidi di riferimento ed expertise per gruppi/singole patologie;
- Creazione di registro nazionale (presso Istituto Superiore di Sanità), in cui confluiscono i dati dei vari registri regionali;
- Esenzione alla partecipazione dei costi delle prestazioni sanitarie (art. 5) e facilitazione in merito alla fornitura dei farmaci specifici ed all'accesso ai trapianti (art. 6);
- Adozione di criteri di appropriatezza ed efficacia come guida per la prescrizione delle prestazioni, a partire dall'elaborazione di protocolli (PDTA) da parte dei presidi e/o centri interregionali.

La storia delle patologie rare in Campania nasce con istituzione del Tavolo Tecnico regionale nel 2002, con l'istituzione del CCMR presso l'AOU Federico II nel 2009, e con l'attivazione del registro regionale nel 2011.

Successivamente nel 2012 è stato istituito (e rinnovato nel 2016) il Gruppo Tecnico di Lavoro degli Esperti in MR, sono stati organizzati corsi per medici e operatori delle AASSLL (2012/2016), sono stati predisposti PDTA per alcune MR (2014). Nel 2016 sono state istruite le domande per endorsement ministeriale per i Centri di Riferimento Europei. Una forte e sinergica collaborazione con le Associazioni dei pazienti ha rinsaldato la programmazione con i bisogni reali e ha migliorato i percorsi diagnostici e di cura.

Il recente DPCM 12.01.2017 (nuovi LEA) ha implementato il precedente elenco delle patologie rare presenti nella L. n. 279/2001, ed esenti alla partecipazione dei costi delle prestazioni sanitarie. Nello stesso anno, il Tavolo Tecnico Regionale ha prodotto il primo "Piano regionale Malattie Rare e Percorso Diagnostico-Assistenziale del Malato raro" (DCA n. 48/2017).

L'anno 2018 è stato denso di cambiamenti, a cominciare dalla riorganizzazione del CCMR, con la sua nuova collocazione presso l'Ospedale Monaldi dell'AORN Dei Colli (DGCR n. 5 del 16.01.2018), e la definizione del nuovo staff direttivo (DCA n. 32 del 01.02.2018) alla implementazione del DCA n. 48/2017 con un nuovo decreto (DCA n. 61/2018) che rispondesse alla richieste del MEF; alla creazione dei tavoli di lavoro per aree tematiche, per rispondere agli obiettivi del DCA n. 61/2018 (definizione della rete; implementazione registro e flussi; PDTA e percorsi di presa in carico).

Di seguito vengono elencati i principali obiettivi raggiunti da gennaio 2018:
- Riorganizzazione del CCMR (DGCR n. 5/2018; DCA n. 32/2018);
- Organizzazione CCMR con personale dedicato (delibera AO Monaldi n. 10 del 04.07.2018);
- Implementazione Piano Regionale Malattie Rare (DCA n. 61/2018);
- Attivazione tavoli di lavoro per obiettivi DCA 48/2017 e n. 61/2018:
    - Creazione RETE Hub/Spoke;
    - Implementazione Registro;
    - Definizione PDTA;
    - Rete emergenze malattie rare;
- Telemedicina nelle malattie rare (DCA n. 30/2018);
- Rete MEC (D.D. n. 198 del 14.09.2018);
- Partecipazione al Progetto CREA Sanità per lo studio nazionale sui farmaci orfani.

Il modello assistenziale previsto per la Rete è quello Hub/Spoke a complessità crescente ma ben diffuso sul territorio campano per garantire la maggiore accessibilità ai servizi e la maggiore omogeneità di erogazione di prestazioni.

#### Conoscere il territorio e le sue potenzialità
Conoscere le potenzialità della Rete campana è stato uno degli obiettivi nati nel 2018 e che la Regione intende proseguire ed ampliare negli anni a venire, considerata la complessità e la multidisciplinarietà del tema. Sono state promosse le seguenti azioni:
- Mappatura della Ricerca in Campania (con organizzazione di 2 Congressi annuali);
- Mappatura Associazioni in Campania: Collaborazioni con Forum, UNIAMO, Cittadinanza attiva, associazioni indipendenti;
- Promozione Campagna di screening per il sospetto precoce di una Malattia Rara: "I 3 campanelli di allarme per le malattie rare", per pediatri/medici di base;
- Creazione di Guida/Fad per utilizzo registro malattie rare;
- Primo corso ASL su malattie rare - 3 Dicembre 2018, ASL Avellino.

Gli obiettivi principali per il futuro, definiti anche nel DCA n. 48/18 e DCA n. 61/18 sono incentrati su implementazione di:
- Centro Coordinamento malattie rare: implementazione del CCMR con nuove figure (assistente sociale) ed operatori volontari (medici in formazione: specializzazioni in igiene, medicina delle comunità, medicina del lavoro; farmacologi etc); collegamento del CCMR con le realtà aziendali dei presidi e del collegamento con il coordinamento delle associazioni; supporto alle iniziative regionali e del tavolo tecnico malattie rare;
- Rete Assistenziale: creazione rete Hub—>Hub; Hub—>Spoke; unità multidisciplinari; ambulatori ed unità dedicate; CUP dedicati;
- Registro: implementazione registro e collegamento agli altri flussi sanitari; omogeneità certificatori-prescrittori; analisi e correzione su prevalenza/frequenza certificati e mobilità;
- PDTA: definizione PDTA (e PAI, progetti individualizzati) come percorso e strumenti di presa in carico, al fine di favorire una "mobilità attiva";
- Ricerca: creazione del network della ricerca (collaborazione centri ricerca, attrazione fondi nazionali, europei, internazionali), collegamento presidi assistenziali con centri ricerca;
- Associazioni: creazione coordinamento associazioni campane;
- Formazione: implementazione corsi formazione medici di base, pediatri, medici del territorio/ASL;
- Informazione: implementazione di tutti i processi informativi (web e non web based);
- Prevenzione: creazione di sportelli informativi, brochure, campagne di prevenzione.

## 1.3 Il paziente oncologico
La Regione Campania ha programmato con DCA n. 98/2016 la propria Rete Oncologica, i cui assi portanti sono rappresentati da:
- Centralità del paziente;
- Presa in carico integrata Ospedale/Territorio;
- Approccio Multidisciplinare;
- Innovazione.

L'attenzione crescente ai bisogni complessi del paziente oncologico, comprese le sfide legate alla lungosopravvivenza e la progressiva cronicizzazione configurano le dimensioni entro cui dispiegare l'azione programmatoria per il prossimo triennio.

Il Piano di riorganizzazione della ROC ha inteso rimodulare e riqualificare l'offerta al fine di garantire all'utenza oncologica della Regione il livello di assistenza di qualità che preveda:
- Equità di accesso;
- Appropriatezza di setting di cure, appropriatezza clinica ed organizzativa;
- Integrazione ospedale-territorio per il completamento dei percorsi di cura, sia in accesso che in dimissione dalla struttura ospedaliera;
- Procedure di verifica di qualità, nel rispetto dei criteri di efficacia ed economicità.

In Campania, sulla base dei dati epidemiologici si stima una incidenza di neoplasie annue pari a oltre 30.000 casi con un tasso di mortalità in Campania che oggi si discosta decisamente dalla media nazionale.

La scarsa organizzazione del percorso diagnostico terapeutico per la maggior parte delle neoplasie oncologiche e la mancata sistematizzazione della domanda e dell'offerta, sono stati le principali cause del fenomeno della migrazione sanitaria.

La frammentazione delle casistiche in un numero eccessivo di strutture, in particolare per la chirurgia, rappresenta probabilmente, una delle principali cause della maggiore mortalità che la Regione Campania intende superare e migliorare.

Altri fattori di criticità evidenziano:
- La bassa compliance agli screening per tumori di cervice, mammella e colon-retto;
- Difficoltà d'accesso alle strutture sanitarie per diagnosi e cura;
- Frazionamento dei percorsi sanitari ed assenza di uno standard regionale di riferimento.

Per superare tutto questo e offrire ai propri cittadini una adeguata sanità in area oncologica, la Regione Campania ha avviato la costruzione della propria Rete regionale già nel corso nell'anno 2018, predisponendo una serie di documenti costitutivi, programmatori, organizzativi e tecnici che rappresentano le infrastrutture della ROC.

### 1.3.1 Implementazione delle reti oncologiche
I documenti finora prodotti, quali necessari fondamenti per l'implementazione e la governance della ROC sono costituiti da:
- DCA n. 98 del 20.09.2016, che ha istituito della Rete Oncologica Campana, secondo il modello del Comprensive Cancer Center Network individuando quattro PDTA per i tumori coperti da screening;
- DCA n. 19 del 05.03.2018, che ha aggiornato i preesistenti 4 PDTA e ne ha definito in tutto 13 (65% dei tumori incidenti in Campania) e definito un cronoprogramma per le azioni successive;
- DCA n. 89 del 05.11.2018, che ha ampliato il numero dei PDTA, portandoli a 19 e inserito documenti tecnici relativi a nutrizione e tumori eredo familiari.

La Regione ha inoltre approntato la mappa dei GOM istituiti e afferenti alla ROC.

Di seguito sono riportati gli obiettivi per il prossimo triennio, suddivisi in obiettivi generali della rete e obiettivi specifici.

#### A. Obiettivi generali
Lo strumento di governo della ROC è rappresentato dalla Piattaforma informatica realizzata in house che permette accesso differenziato a operatori e utenti che condividono l'esecuzione del PDTA del rispettivo paziente.

Altri livelli di accesso sono previsti per gli utenti/cittadini/pazienti per le necessarie informazioni.

In piattaforma saranno disponibili tutti i documenti tecnici prodotti dalla ROC per idonea consultazione.

Ogni procedura di accesso e di trasmissione dati sarà protetta in ordine alla privacy come previsto per legge.

La piattaforma interconnette in maniera interattiva e tracciante tutti gli snodi della rete, siano essi territoriali, ospedalieri, domiciliari, affinché l'intero processo di presa in carico possa essere trasparente e dominato.

L'implementazione della piattaforma informatica della ROC e la contestuale attivazione dei GOM programmati con relativa interoperabilità ospedale/territorio rappresentano l'end point dell'implementazione della ROC.

Obiettivi e Indicatori
- Implementazione della piattaforma informatica della ROC e contestuale attivazione dei GOM programmati con relativa interoperabilità ospedale/territorio
    - Numero di GOM attivi sulla piattaforma valutati alla fine di ogni semestre
    - Numero di MMG attivi in piattaforma
- Riduzione della frammentazione chirurgica ai sensi del PNE
    - Adozione documento di programmazione mappe chirurgiche della ROC

#### B. Innovazione Tecnologica
La Regione intende promuovere lo sviluppo dell'innovazione tecnologica regionale sviluppando specifici programmi di acquisizione e razionalizzazione per le seguenti necessità:
- Acceleratori lineari;
- Protonterapia.

Obiettivi e Indicatori
- Acquisizione e razionalizzazione ore di funzionamento acceleratori lineari
    - Documento tecnico Radioterapia
    - Numero ore di attività: % di crescita annua radioterapia pubblica
    - Attivazione programma di Protonterapia

#### C. Innovazione Organizzativo-Programmatica
La Regione Campania intende conseguire nel prossimo triennio nuovi obiettivi di qualità dei percorsi assistenziali ed il miglioramento continuo dei processi.

A tal fine programma di predisporre:
- Piano regionale della chirurgia robotica;
- Valutazione di fattibilità per un laboratorio centralizzato provinciale robotizzato per la preparazione farmaci antineoplastici;
- Certificazione SGQ PDTA, UMACA e Anatomia Patologica;
- Revisione periodica della mappa dei nodi della ROC.

Obiettivi e Indicatori
- Migliorare i percorsi assistenziali in un'ottica di qualità dei processi
    - Piano regionale della chirurgia robotica
    - Numero di Certificazioni di qualità dei processi diagnostico-assistenziali
    - Revisione periodica della mappa

#### D. Innovazione Clinica
##### 1. Realizzazione del Centro di immuno-oncologia
Le terapie immuno-oncologiche promettono benefici duraturi e la speranza di una sopravvivenza a lungo termine e di qualità per pazienti che prima avevano ben poche alternative di trattamento disponibili. Ad esempio, fino a un quinto dei pazienti con melanoma metastatico trattati con le terapie immuno-oncologiche è risultato ancora in vita dopo dieci anni. In passato, nessun altro trattamento era mai stato in grado di prolungare la vita di questi pazienti.

La seconda frontiera dell'immunoterapia è costituita dai CAR-T. Si tratta di un ramo di ricerca più giovane rispetto agli inibitori di checkpoint. Rappresenta un approccio diverso rispetto all'immunoterapia e consiste nell'ingegnerizzare i linfociti T del paziente per fare in modo che i nuovi recettori, su di essi generati, siano in grado di riconoscere le cellule malate. Questi farmaci sperimentali sono stati già testati con successo in pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta -dove mostrano oltre il 90% di successo nei bambini che resistono alle terapie tradizionali o che vanno incontro a una recidiva dopo le cure. Pertanto, le terapie immuno-oncologiche sono potenzialmente in grado di rivoluzionare il trattamento di molti tumori e possono avere un impatto positivo fondamentale sulla capacità del paziente di tornare alla vita lavorativa e di condurre un'esistenza sana e produttiva

Tuttavia, la scienza immuno-oncologica è tuttora in evoluzione, per cui, si programma di dotare la Regione Campania di un centro di immuno-oncologia per offrire a tutti i cittadini della Regione innovative ed efficaci cure contro i tumori.

Il nuovo centro è previsto che operi nell'ambito della ricerca traslazionale per fondere la ricerca di base e quella clinica con l'attività terapeutica e viene programmato presso l'IRCCS Pascale, in quanto lo stesso Istituto:
- Risulta attualmente Centro in grado di offrire le garanzie, richieste da AIFA in associazione alla Società di Ematologia e Fondazione Italiana Linfomi, per la somministrazione a base di CAR-T cells in termini di sicurezza dei pazienti, adeguata conservazione del prodotto e razionalizzazione dei costi;
- Assiste annualmente oltre 200 pazienti affetti da linfoma non-Hodgkin, maturando dunque un'esperienza documentata e disponendo di competenze e strutture adeguate alla somministrazione del prodotto;
- Ha già attivo da anni un percorso certificato JACIE per la somministrazione di terapie cellulari avanzate, con esecuzione di un adeguato numero di procedure all'anno.

Esso dovrà provvedere a:
- Definizione di opportuni percorsi diagnostico-terapeutici per i pazienti;
- Sviluppo preclinico e clinico di nuovi prodotti di terapia cellulare e di altre modalità immunoterapeutica nelle diverse patologie oncologiche;
- Progettazione e l'esecuzione di test di valutazione della risposta immunologica per studi clinici e preclinici;
- Coordinamento delle attività di raccolta materiale biologico destinato alle attività di ricerca in ambito biomedico; analisi della flora batterica intestinale e correlazione con la tumorigenesi;
- Sviluppo di vaccini antitumorali, terapia virale oncolitica, adoptive cell therapy, CAR-T cell therapy nei tumori solidi;
- Aggiornamento continuo del personale sui temi di maggior rilievo immunologico e oncologico, attraverso seminari, corsi e congressi e collaborazioni strette e costanti con i laboratori di riferimento in campo internazionale.

Obiettivi e Indicatori
- Innovazione clinica mediante realizzazione di un Centro di Immunoncologia per offrire a tutti i campani innovative ed efficaci cure contro i tumori, accesso alle cure nell'ambito della Medicina di Precisione e rilancio della ricerca traslazionale e della sperimentazione clinica
    - Realizzazione del Centro Regionale di Immunoncologia

##### 2. Realizzazione della Rete della Medicina di Precisione
La Medicina di Precisione in oncologia si basa sull'impiego di farmaci in grado di bloccare specifici meccanismi molecolari coinvolti nella progressione neoplastica e di biomarcatori per la selezione dei pazienti. I farmaci a bersaglio molecolare agiscono sui processi che consentono alla cellula neoplastica di sopravvivere e proliferare in maniera continua, di invadere tessuti e formare metastasi a distanza, di indurre la formazione di nuovi vasi sanguigni e di sfuggire alla attività del sistema immune. I biomarcatori sono caratteristiche del tumore che ci consentono di identificare i pazienti che possono beneficiare di specifici farmaci e sono spesso rappresentati da alterazioni genetico-molecolari della neoplasia. Dato che i tumori possono utilizzare diversi meccanismi molecolari per la loro crescita, solo la combinazione di biomarcatori e farmaci a bersaglio molecolare consente la realizzazione della Medicina di Precisione in oncologia.

L'introduzione nella pratica clinica di farmaci a bersaglio molecolare e biomarcatori ha avuto un impatto significativo sulla sopravvivenza di pazienti con neoplasie avanzate, per i quali spesso non sono disponibili valide alternative terapeutiche. Recentemente, agenti a bersaglio molecolare si sono dimostrati efficaci anche in pazienti con malattia resecabile ad alto rischio di recidiva. Inoltre, numerosi farmaci molecolari e corrispondenti biomarcatori sono in corso di sperimentazione clinica. Alcuni di questi agenti hanno dimostrato elevata efficacia clinica in pazienti con specifiche alterazioni genetico-molecolari, indipendentemente dalla localizzazione e dalla istologia del tumore. Ci si attende, pertanto, che la frazione di pazienti che nel prossimo futuro sarà trattata con farmaci mirati alle alterazioni genetico-molecolari delle neoplasie aumenti in maniera significativa.

Per garantire l'accesso ai farmaci biomolecolari, è indispensabile che i pazienti oncologici siano analizzati per la presenza dei biomarcatori approvati in pratica clinica. Una caratterizzazione genetico-molecolare estesa dei pazienti oncologici offre la possibilità di accesso a nuovi farmaci attraverso la sperimentazione clinica e costituisce il presupposto per la rapida introduzione di nuove terapie nella pratica clinica. Tuttavia, la selezione dei pazienti da sottoporre a screening genetico-molecolare, la interpretazione dei dati e la successiva scelta terapeutica richiedono una forte interazione tra le varie professionalità che hanno in carica il paziente oncologico.

Obiettivi e Indicatori
- Accesso alle cure nell'ambito della medicina di precisione
    - Incremento annuo del numero di pazienti trattati con farmaci molecolari e analizzati per biomarcatori

##### 3. Ricerca traslazionale e sperimentazione clinica
Si intende rilanciare la ricerca come obiettivo prioritario della rete:
- Creazione nella piattaforma ROC dell'osservatorio delle sperimentazioni attive in Regione;
- Creazione di gruppo interaziendale per la selezione dei pazienti arruolabili in studi di fase 1 nei centri regionali abilitati;
- Creazione di un gruppo interaziendale per lo sviluppo della immunoterapia e dell'impiego del CAR-T nell'ambito delle neoplasie solide;
- Creazione di un gruppo interaziendale per la identificazione delle mutazioni potenzialmente target nei tumori solidi.

Obiettivi e Indicatori
- Rilancio della ricerca traslazionale e della sperimentazione clinica
    - Numero di pazienti trattati

#### E. Piano sviluppo chirurgie oncologiche
L'offerta per l'attività chirurgica inerente le patologie epatobilio-pancreatiche, polmone ed ovaio risulta attualmente carente. Nel triennio si intende colmare queste carenze. Si costituiranno centri di alta specializzazione ove si concentreranno gli investimenti.

Obiettivi e Indicatori
- Costituzione centri di alta specializzazione
    - Numero nuovi centri di alta specializzazione

#### F. Affiancamento chirurgie esistenti
Così come già individuato nel DCA n. 98/2016, e sulla base delle risultanze del costituito tavolo di lavoro regionale ad hoc con le Aziende Sanitarie Locali, sono stati già programmati interventi di affiancamento biennali per le chirurgie dei Presidi Ospedalieri aderenti ai GOM, al fine di raggiungere i cut-off minimi previsti.

Obiettivi e Indicatori
- Costituzione centri di alta specializzazione
    - Numero nuovi centri di alta specializzazione
    - Riduzione tasso di migrazione sanitaria per le patologie individuate
- Incremento nuove chirurgie
    - Incremento del numero di nuove chirurgie che superano annualmente i cut-off minimi previsti
    - Riduzione tasso di migrazione sanitaria per le patologie individuate

### 1.3.2 Implementazione dei PDTA
Nel corso del 2017 e dei primi mesi del 2018 si è provveduto a condividere, con tutti gli oncologi dei CORP/CORPUS della Regione 19 PDTA, che coprono oltre il 90% della patologia oncologica, oltre il trattamento antiemesi in corso di chemioterapia, la radioterapia, nonché, i requisiti minimi del referto anatomopatologico, al fine di uniformare e rendere omogenei i comportamenti in ambito regionale.

In prospettiva triennale, le traiettorie programmatorio/gestionali relativamente ai PDTA prevedono:
- La revisione annuale, legata alle innovazioni cliniche e dei processi di cura dei PDTA pubblicati nei DCA di Marzo (DCA n. 19/2018) e Novembre (DCA n. 89/2018);
- Il monitoraggio e la valutazione, attraverso la piattaforma informatica della ROC, individuando, anche sulla base delle indicazioni di AGENAS nonché di gruppi di lavoro ad hoc costituiti e confermati nel DCA n. 89 del 5.11.2018, una serie di indicatori di processo e, via via, di esito, nella logica del miglioramento continuo della Qualità; La valorizzazione economica.
- La valorizzazione economica.

Obiettivi e Indicatori
- Implementazione PDTA adottati con DCA n. 19/2018 e n. 49/2018 con revisione annuale del processo
    - Numero di PDTA che rispettano almeno il 75% degli indicatori
    - Codifica in piattaforma dei 6 indicatori di processo e almeno 2 di esito
- Revisione annuale dei PDTA
    - % dei PDTA revisionati (ottimale oltre il 50%)
- Valorizzazione economica dei PDTA
    - Numero di PDTA valorizzati economicamente (ottimale oltre il 50% nel triennio)

### 1.3.3 Il paziente oncologico in età pediatrica
In Campania la popolazione residente di età compresa tra 0 e 19 anni è di circa 1.250.000 unità, pari al 21,9% della popolazione totale. Su tale popolazione incide per il 16,7% l'età pediatrica (tra 0 e 14 anni, circa 900.000 soggetti) e per il 5,2% quella adolescenziale (tra 15 e 19 anni, circa 350.000 di soggetti).

L'incidenza stimata dei tumori maligni (malattie emolinfoproliferative o tumori solidi) è di circa 170 nuovi casi per anno e per milione in età pediatrica, e 293 in età adolescenziale.

Si stimano pertanto, tra i residenti campani con età inferiore ai 19 anni, circa 265 casi di nuove diagnosi di tumore maligno per anno.

Attualmente in Regione Campania la risposta assistenziale è garantita principalmente da due Centri di III livello (Ematologia ed Oncologia pediatrica della AOU Vanvitelli e Dipartimento di Oncologia dell'AORN Santobono-Pausilipon), riconosciuti dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP).

Circa il 24% dei ricoveri in ambito oncologico nell'età pediatrica ed il 35% di quelli in età adolescenziale sono effettuati fuori regione, con un alto costo sociale ed un impatto sulla mobilità passiva di circa tre milioni di euro all'anno.

Obiettivi e Indicatori
- Costituzione di un Polo Unico Regionale di III livello per l'Oncologia Pediatrica mediante Protocollo di Intesa tra la AOU Vanvitelli e l'AORN Santobono-Pausilipon, con una attività di "Oncologia ed onco ematologia pediatrica" e conseguente Centro AIEOP unico, che costituirà il secondo centro nazionale per numerosità dei casi
    - Indice della migrazione extraregionale per neoplasie infantili e trapianto di midollo (Riduzione, entro il termine di vigenza del Piano triennale del 40%)
    - Indicatori di processo e di esito per la valutazione degli standard AIEOP
- Costituzione della Rete Pediatrica Regionale per l'Oncologia Pediatrica, in analogia e collegamento con la già costituita Rete Oncologica Regionale
    - Sviluppare, con la direzione del costituendo Hub Unico Regionale, azioni di formazione, organizzazione ed integrazione dei percorsi assistenziali, per la costituzione di un centro Spoke in ciascuna provincia;
    - Integrare, nella logica di rete, altre funzioni relative all'iter diagnostico terapeutico, anche appartenenti ad altri ambiti assistenziali (Pediatria di Libera Scelta, funzione di salvaguardia della fertilità, funzione di Assistenza Domiciliare, funzione di Terapia del Dolore e cure Palliative/Hospice, funzione di sorveglianza dei "fuori terapia", attività del volontariato)
- Affidamento, entro il termine di vigenza del Piano triennale di almeno il 60% dei pazienti a percorsi assistenziali decentrati nel post-diagnosi

## 1.4 Il paziente acuto e post-acuto
L'assistenza in ambito ospedaliero ha rappresentato in Regione Campania negli anni passati il riferimento centrale dei processi di cura, in maniera sicuramente distorta ed inappropriata, fino a generare tassi di ospedalizzazione non giustificabili, di per sé portatori di un gravame di risorse che seguivano passivamente l'andamento della domanda. Un territorio da sempre poco credibile, se non per particolari esperienze legate alle individualità piuttosto che all'organizzazione, distretti scarsamente organizzati e poco accoglienti, rimodellati spesso su residui di vecchie USL e pertanto immodificati nel loro compito anche rispetto all'immaginario dell'utente, hanno contribuito a dirottare sempre di più il paziente verso l'ospedale. Una scarsa rispondenza dei servizi di continuità assistenziale e le poche effettive esperienze di rete della medicina generale non hanno mai fatto sentire al cittadino la presenza di una quota di servizio sanitario che non fosse l'ospedale.

Ormai da due anni la Regione Campania è impegnata in un forte cambiamento e una decisa riorganizzazione del territorio chiamato a svolgere il proprio compito quotidiano di supporto al bisogno e di governo della domanda di salute, ma anche riappropriandosi del ruolo di promotore di processi di prevenzione e riabilitazione, di assistenza residenziale e semiresidenziale, in sinergia e integrazione con il settore sociale, fino alla domiciliarità delle cure ed alla gestione della terminalità. È diventata credibile e fortemente richiesta l'assistenza domiciliare, seppure necessitante ancora di omogeneizzazione dei percorsi e dei processi di presa in carico, così come delle forme di prestazione dei servizi. Un'analisi della domanda e dell'appropriatezza dei setting di cure ha permesso anche di tradurre in PACC i 108 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza dal mese di agosto 2018.

Queste ed altre azioni altrove descritte hanno permesso di ricondurre verso una specificità assistenziale delimitata a percorsi di emergenza e urgenza la domanda di assistenza ospedaliera che nel 2018 si attesta sotto i 160 ricoveri per 1.000 abitanti.

Il riorientamento della domanda si associa ad una ricostruzione della Rete Ospedaliera, riconfigurata secondo gli standard nazionali previsti dal D.M. n. 70/2015, che permette il varo di livelli crescenti di strutture ospedaliere, nella garanzia delle proporzioni per bacini di utenze e ricondotti alla normalità per discipline quali punti di erogazione, in una sana e corretta integrazione con il privato accreditato e gli ospedali religiosi.

### 1.4.1 Realizzazione del Piano ospedaliero 2019-2021
Con DCA n. 103/2018 la Regione Campania riceve l'approvazione Ministeriale del Piano della Rete Ospedaliera, come da verbale della seduta congiunta dell'11.04.2019 trasmesso nel corso del mese di maggio 2019. A partire da tale periodo la Regione Campania produce il proprio cronoprogramma di attivazione del Piano Ospedaliero per la compiuta realizzazione dello stesso entro il triennio 2019-2021.

In conseguenza del nuovo DCA è necessario attivare i seguenti processi di aggiornamento documentale e valutazione tecnica:
- Attivazione di uno specifico studio per la valutazione dei dati Volumi ed Esiti, basati sulla disamina delle SDO 2018 e I semestre 2019, finalizzati alla individuazione delle ulteriori UOC eccedenti come da cronoprogramma;
- Costituzione della Commissione regionale di valutazione dei nuovi Atti Aziendali discendenti dall'applicazione del DCA n. 103/2018;
- Monitoraggio della applicazione delle Reti Tempo dipendenti e completamento del processo istruttorio per le reti Ictus e Trauma.

Obiettivi e Indicatori
- Costituzione Gruppo di lavoro per la valutazione Volumi/esiti finalizzato alla individuazione delle UOC eccedenti
    - Costituzione e avvio Gruppo di lavoro
    - DCA con individuazione UOC eccedenti, tenendo conto anche della vigenza contrattuale dei titolari di S.C.
- Ricezione e valutazione Atti Aziendali prodotti in applicazione del DCA n. 103/2018
    - Costituzione Commissione Regionale per la valutazione Atti Aziendali
- Attivazione dei nuovi DEA di I livello come previsti nella rinnovata programmazione
    - N. DEA di I livello attivati
- Riduzione dei punti di erogazione in eccesso, sia in esito al DCA n. 103/2018 che in applicazione del processo di valutazione Volumi/esiti
    - Documento di programmazione per l'individuazione dei punti di erogazione in eccesso

### 1.4.2 Adeguamento e sviluppo delle reti tempo-dipendenti
La riconfigurazione della Rete Ospedaliera dell'Emergenza/urgenza permette di conseguenza l'identificazione dei Nodi delle Reti tempo/dipendenti e la conseguente capacità di migliorare la qualità dell'assistenza nel rispetto dei tempi previsti per le procedure d'urgenza salvavita.

Una coerente programmazione di edilizia ospedaliera sorregge la programmazione regionale e permette nel triennio la sua completa implementazione, in ordine alle strutture ed alle necessarie tecnologie, sia in ammodernamento che in innovazione.

#### A. Rete Cardiologica
Con DCA n. 64/2018 è stata adottata la Rete Cardiologica Campana in funzione dell'organizzazione della Rete Ospedaliera vigente. Attiva dall'agosto 2018 copre completamente l'intero territorio regionale. Il modello organizzativo è quello Hub/Spoke e vede l'ingresso nel sistema dell'emergenza/urgenza sia delle AOU che di alcune strutture private accreditate (alcune dotate di Pronto Soccorso, altre con accettazione h24 per le urgenze cardiologiche). Tuttavia la rete approvata con DCA n. 64/2018, a seguito dell'approvazione della nuova programmazione della Rete Ospedaliera, viene soggetta a rielaborazione per alcuni punti che hanno modificato la loro collocazione nella matrice dell'emergenza/urgenza. I percorsi assistenziali sono governati da specifici PDTA allegati al documento di programmazione, supportati da collegamenti informatizzati capaci di trasmissione di rilevazioni ecografiche con lettura da remoto e successiva valutazione per la presa in carico corretta del paziente.

Il sistema 118 integra perfettamente la Rete IMA ed è coordinato ai bacini di utenza collegati ai rispettivi Spoke e Hub.

Sono previste azioni periodiche di monitoraggio dell'efficienza del sistema a carico di una struttura di coordinamento regionale, così come sono previste azioni di "manutenzione" della rete a cadenza annuale.

È programmata una azione di comunicazione e informazione al cittadino per la conoscenza del sistema e per diffondere nozioni di promozione della salute e conoscenza delle modalità di allerta della Rete.

Sono aperti vari tavoli tecnici per la gestione del post-acuto sia rispetto alla Sindrome Coronarica acuta, sia allo Scompenso Cardiaco che alla Fibrillazione Atriale, per la presa in carico post-evento.

Obiettivi e Indicatori
- Costituzione coordinamento regionale
    - Insediamento coordinamento regionale
- Monitoraggio periodico dell'efficienza con indicatori preordinati
    - Report di monitoraggio
- Valutazione annuale ed eventuali azioni correttive
    - Report di valutazione
- Azione di informazione e comunicazione regionale
    - Campagne informative e di comunicazione
- Adozione PDTA per il post-acuto
    - Decreto di adozione
- Implementazione dei PDTA del post-acuto
    - Grado di implementazione dei PDTA

#### B. Rete Ictus
Nel documento di programmazione della Rete Ospedaliera è previsto un modello macro di rete Ictus coerente con i punti di erogazione delle discipline afferenti alla Rete. Nel frattempo varie disposizioni di carattere organizzativo, per la gestione transitoria, fino alla implementazione della Rete sono state emanate a livello regionale. Ciò anche in considerazione della recente attivazione dell'emergenza nella struttura Ospedale del Mare.

L'obiettivo regionale è quello di decretare l'assetto della rete Ictus al fine di garantire a ogni cittadino di ricevere la migliore assistenza ovunque si verifichi l'evento, garantendo equità di accesso a ciascuno.

Il modello organizzativo previsto è quello Hub/Spoke, governato mediante PDTA basati su evidenze scientifiche.

L'obiettivo è garantire la trombolisi sistemica entro 3 ore dall'esordio dei sintomi e ricovero in stroke unit e, ove necessario trattamenti endovascolari d'urgenza in unità di Neuroradiologia Interventistica e/o Neurochirurgia.

All'esito della definizione finale della Rete dell'Emergenza/urgenza la Regione Campania decreta la rete ICTUS corredandola di documenti tecnici e PDTA per l'uniformità dell'assistenza, tenendo conto dei bacini di utenza e del correlato sistema 118.

La Rete Ictus viene necessariamente collegata, mediante specifico PDTA, alla disciplina di Neuroriabilitazione (codice 75) e altri setting del post-acuto e dell'assistenza territoriale, come previsto dal DCA n. 23/2015.

Obiettivi e Indicatori
- Istruttoria per la definizione della Rete Ictus in funzione del DCA n. 103/2018
    - Adozione linee guida per la Rete Ictus in coerenza con quanto stabilito dal DCA n. 103/2018

#### C. Rete Trauma
Nel documento di programmazione della Rete Ospedaliera è previsto un modello macro di rete trauma coerente con i punti di erogazione delle discipline afferenti alla Rete. Sono stati infatti identificati i vari punti a diversa intensità di assistenza (CTS, CTZ e PST) correlati alla tipologia di presidio, secondo le prescrizione del D.M. n. 70/2015.

Nel frattempo varie disposizioni di carattere organizzativo, per la gestione transitoria, fino alla implementazione della Rete, così come approvata dal Ministero, sono state emanate a livello regionale.

Particolare attenzione è stata riservata alla gestione dei traumi maggiori prevedendo la costituzione in ogni PS di un Trauma Team, anche in considerazione della recente attivazione dell'emergenza nella struttura Ospedale del Mare.

L'obiettivo regionale è quello di decretare l'assetto della rete Trauma al fine di garantire a ogni cittadino di ricevere la migliore assistenza ovunque si verifichi l'evento, garantendo equità di accesso a ciascuno.

La Regione deve strutturare specifici PDTA per il Trauma maggiore, per il Trauma in età pediatrico e per altre tipologie specifiche di paziente o di condizione clinica. Sono già adottate schede tecniche di rilevazione della gravità del Trauma, condivise con un Gruppo di lavoro centrale che costituiranno la base per l'adozione di documenti tecnici strutturati complessivi clinici e organizzativi.

La rete Trauma viene necessariamente collegata per la gestione del post-acuto alle discipline codice 56 ed all'assistenza territoriale per l'area riabilitazione, come da specifico DCA n. 69/2017.

Obiettivi e Indicatori
- Istruttoria per la definizione della Rete Trauma in funzione del DCA n. 103/2018
    - Adozione linee guida per la Rete Trauma in coerenza con quanto stabilito dal DCA n. 103/2018

### 1.4.3 L'utilizzo appropriato della degenza post-acuta
In Regione Campania con il nuovo Piano della Rete Ospedaliera, l'assistenza si arricchisce di una componente finora trascurata: la degenza post-acuta e l'alta specialità riabilitativa. Tali discipline a lungo neglette e poco considerate sono invece una delle chiavi di volta del sistema dell'emergenza/urgenza perché consentono un fluido percorso del paziente da un'assistenza ad alta intensità di cura verso un'assistenza dove la degenza è più protratta ma orientata al recupero ed alla riabilitazione, necessari complementi alla buona esecuzione di PDTA predefiniti.

La Regione Campania, in armonia con quanto previsto dal D.M. 2 aprile 2015, n. 70, "Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera", promuove un uso appropriato dell'ospedale che garantisca al paziente la giusta intensità di cura per le sue condizioni cliniche, nel contesto assistenziale più rispondente ai suoi bisogni.

Evidenze della letteratura dimostrano che tanto più è tempestiva la presa in carico globale del paziente in fase acuta tanto più valido può essere il risultato raggiungibile in termini di recupero e di prevenzione di ulteriori danni (secondari e terziari).

Come evidenziato dal Piano di Indirizzo per la Riabilitazione, approvato con Accordo Stato-Regioni-Province autonome il 10 febbraio 2011, la comprovata efficacia della tempestività e precocità dell'intervento riabilitativo esige che all'interno delle organizzazioni ospedaliere, pubbliche e private, sia garantito un modello organizzativo idoneo ad assicurare la precoce valutazione multidisciplinare del bisogno riabilitativo della persona già nelle UU.OO di degenza per acuti ai fini dell'erogazione tempestiva dei trattamenti necessari e dell'attivazione del percorso assistenziale più appropriato.

Risulta fondamentale in tale fase l'individuazione, nell'ambito della definizione del Progetto riabilitativo individuale, del setting di cura più appropriato per la fase post-acuta, che tenga conto della valutazione clinica, della prognosi funzionale, del margine di modificabilità del quadro di menomazione e disabilità, del grado di stabilità del paziente e della sua possibile partecipazione al programma.

La riabilitazione post-acuta in regime di ricovero ospedaliero è riservata alle persone che richiedono un alto supporto assistenziale ed infermieristico ed una tutela medica continuativa nelle 24 ore ed è appropriata nella fase immediatamente successiva ad un ricovero ordinario per acuti, ovvero a un episodio di riacutizzazione di una patologia disabilitante.

È articolata in:
- Riabilitazione intensiva, rivolta a persone con disabilità importanti, modificabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico, medico specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico, in termini di complessità e/o durata dell'intervento;
- Riabilitazione estensiva a soggetti disabili non autosufficienti, a lento recupero, non in grado di partecipare a un programma di riabilitazione intensiva o affetti da grave disabilità richiedenti un alto supporto assistenziale ed infermieristico ed una tutela medica continuativa nelle 24 ore.

La Riabilitazione Intensiva viene erogata in U.O. di Recupero e riabilitazione funzionale (cod. 56) e in U.O. di Alta Specializzazione: Neuroriabilitazione (cod. 75) e Unità Spinale (cod. 28).

Tale tipologia di assistenza è di norma erogata nella fase dell'immediata post-acuzie della malattia, quando l'intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e riducendo l'entità della menomazione e quando la disabilità è maggiormente modificabile; tale fase può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazione e recidive dell'evento patologico.

Le prestazioni di riabilitazione estensiva in regime di ricovero ospedaliero e di lungodegenza post-acuzie sono erogate nelle U.O. cod. 60.

Con il nuovo Piano di programmazione della rete ospedaliera la Regione Campania ha previsto un significativo potenziamento dei posti letto per tali tipologie di assistenza al fine di soddisfare la domanda di assistenza post acuzie, ridurre le giornate di degenza inappropriata nei reparti per acuti nonché ridurre il rilevante fenomeno di mobilità passiva.

Risulta necessario migliorare l'offerta qualitativa della riabilitazione ospedaliera attraverso la definizione di specifici standard strutturali, tecnologici ed organizzativi per tali tipologie di assistenza.

Per il miglioramento dell'appropriatezza e l'efficienza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera la Regione Campania, ha già definito linee di indirizzo su specifici percorsi di presa in carico della persona con patologie a rilevante impatto sulla disabilità (ictus, frattura di femore, BPCO) individuando, tra gli indicatori di performance, il trasferimento dei pazienti con bisogno di riabilitazione ospedaliera direttamente dai reparti per acuti.

Si provvederà, in coerenza con il decreto ministeriale sui criteri di appropriatezza per l'accesso alla riabilitazione ospedaliera, all'adozione di atti di indirizzo regionali sui criteri di eleggibilità dei pazienti ai fini dell'ammissione ai trattamenti ospedalieri, sotto il profilo di:
- Severità della condizione clinica/evento morboso/trauma causa del ricovero ospedaliero;
- Intensità/complessità dell'assistenza necessaria.

### 1.4.1 Il sistema trasfusionale regionale
Il Servizio Sanitario Regionale garantisce in materia di attività trasfusionale servizi e prestazioni individuate dall'art. 5 della legge 21 ottobre 2005 n. 219, così come recepiti dal DPCM n. 15 del 12.01.2017, prestazioni che rappresentano LEA.

Il D.M. n. 70/2015 prevede che le strutture trasfusionali siano organizzate e dimensionate in base all'ambito territoriale di riferimento ed alla complessità del presidio di appartenenza. Il dimensionamento dei poli di lavorazione e qualificazione biologica viene programmato sulla base degli standard previsti dall'Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010 e del 25 luglio 2012.

La Regione Campania con DCA n. 42/2014 aveva definito la propria Rete Trasfusionale in funzione della preesistente Rete Ospedaliera ed aveva provveduto ad istituire i Dipartimenti sovraziendali di Medicina Trasfusionale.

L'attuale revisione della Rete Ospedaliera con l'identificazione di nuovi DEA di I livello richiederà una rimodulazione della Rete Trasfusionale, il loro dimensionamento, una nuova governance e una rimodulazione delle competenze.

È necessario che la nuova Rete sia in grado di fronteggiare tutti i compiti di supporto trasfusionale corrente ed al contempo sappia rispondere alle esigenze emergenti connesse con i nuovi obblighi (accreditamento e rispondenza alle linee guida delle Buone norme di fabbricazione - GPGs).

La riorganizzazione della rete ospedaliera, e la auspicabile riduzione della mobilità sanitaria rimoduleranno i fabbisogni ed in tale ottica va garantita la sostenibilità del Sistema.

Una completa integrazione con le reti cliniche (urgenza-emergenza-trapianti) risulta strategica al fine di poter garantire sia le attività di diagnosi e cura che le attività di produzione, con particolare riguardo alla funzionalità dei Poli di lavorazione e qualificazione biologica, su cui impattano considerevolmente gli adempimenti previsti dal sistema regolatorio e di controllo di matrice europea, soprattutto per quanto riguarda la produzione di plasma per uso industriale.

L'integrazione con le Reti Cliniche renderà altresì indispensabile la ridefinizione delle competenze sulla terapia aferetica sia all'interno della disciplina trasfusionale sia nel rapporto con le atre discipline allo scopo di evitare sprechi e duplicazioni.

Così come accaduto in tutto il paese, anche in Campania si è verificato un calo di donazioni a causa soprattutto di:
- Modifiche demografiche con aumento della popolazione anziana le cui necessità assistenziali assorbono una maggiore quota di fabbisogno trasfusionale e contestuale riduzione delle fasce di età giovanili che riducono il turn over dei donatori periodici. La minore sensibilità delle fasce giovanili della popolazione unite a stili di vita non sempre sani non garantisce il necessario ricambio tra le generazioni;
- Una evoluzione del quadro epidemiologico delle malattie trasmissibili, soprattutto per i patogeni emergenti, conseguente alla mobilità dei cittadini e ai mutamenti climatici ed alle conseguenti misure restrittive sulle donazioni per tener conto della sicurezza trasfusionale;
Una maggiore difficoltà per il reclutamento di nuovi donatori periodici e organizzazioni delle raccolte.

Ciò impone uno sforzo promozionale concordato a livello centrale che metta in sicurezza l'autosufficienza regionale.

Occorre inoltre conferire nuovo impulso e una rinnovata organizzazione alla Struttura Regionale di Coordinamento per le attività trasfusionali per una programmazione ed un monitoraggio centrale ed efficace delle attività della rete trasfusionale realizzando una piena integrazione della suddetta struttura all'interno dell'organizzazione regionale.

Realizzando il dettato legislativo che prevede una piena integrazione della struttura di coordinamento delle attività trasfusionale all'interno dell'organizzazione regionale.

Va necessariamente consolidato e manutenuto il processo di accreditamento con i risultati raggiunti nel corso del 2017 e 2018, garantendo le strutture con gli standard previsti dal D.M. n. 70/2015, così come è necessario procedere ad un importante adeguamento dei sistemi infrastrutturali di rete (reti informatiche e reti di trasporto).

Vanno iniziati i processi di accentramento produttivo e consolidati quelli di validazione biologica, previsti dalla programmazione regionale.

Una costante attività di Formazione a tutti i livelli del personale afferente all'intero Sistema Trasfusionale va programmata periodicamente secondo un piano formativo regionale ed aziendale.

Azioni di integrazione forte con il settore Farmaceutico regionale sono finalizzate ad uno stretto monitoraggio ed una più razionale distribuzione dei plasmaderivati ottenuti in conto lavorazione, con conseguente contenimento della spesa, tramite un coordinamento con la Direzione dell'area Regionale farmaceutica.

È necessaria inoltre una stretta integrazione con il Centro Regionale Trapianti per la governance relativa alla raccolta di cellule staminali.

Infine, è necessario procedere alla revisione delle procedure di autorizzazione-accreditamento istituzionale, ispezione e controllo, con audit di parte seconda, al fine di rendere coerenti i percorsi di autorizzazione-accreditamento istituzionale e ispezioni e controllo così come previste dalla Regione e quelli di parte seconda previsti dalle Aziende di frazionamento industriale del plasma, ai fini della qualificazione dei Servizi Trasfusionali come fornitori di materia prima per i plasmaderivati prodotti in "conto lavorazione" da plasma nazionale, anche in prospettiva delle ridefinizione nazionale dei criteri di accreditamento.

Obiettivi e Indicatori
- Informatizzazione della rete trasfusionale in conformità al decreto n. 42/2014 e accentramento delle attività di lavorazione nei tre poli individuati dal decreto n. 42/2014
    - Configurazione informatica di almeno un polo di lavorazione
    - Avvio della gara di informatizzazione rete trasfusionale regionale
    - Consegna di una scheda di rilevazione dello stato dei requisiti strutturali e tecnologici di almeno 2 poli di lavorazione
    - Conclusione gara informatizzazione
    - Ristrutturazione poli di lavorazione
    - Accentramento nei tre poli di lavorazione
- Accreditamento Jacie Fact per le unità di raccolta Cellule Staminali
    - Individuazione delle unità di raccolta delle cellule staminali periferiche e midollari
    - Verifica dei fabbisogni tecnologici/strutturali
    - Formazione della Commissione congiunta CRT/SRC e stesura della pianificazione degli accreditamenti Jacie Fact
    - Accreditamento o riaccreditamento Jacie Fact 7.0 di tutte le unità di raccolta