Regione Veneto — 2018-12-28
7. LE MALATTIE RARE

Circa 35.000 veneti sono affetti da una malattia rara già attualmente riconosciuta come tale: uno su tre presenta la malattia clinica già durante l'età pediatrica, più frequentemente nel corso del primo anno di vita, i restanti 2 casi presentano i sintomi della patologia in età adulta, più frequentemente prima dei 40 anni, anche se una quota non trascurabile si ammala da anziano. Le malattie rare possono interessare tutti gli organi ed apparati, nella grande maggioranza dei casi hanno una eziologia genetica, generalmente sono multi sistemiche, di regola croniche, molto frequentemente disabilitanti, a volte letali anche nel medio o breve periodo e raramente hanno a disposizione una terapia eziologica.

Nonostante ciò, una gran parte delle nuove e onerosissime terapie avanzate ed innovative riguardano malattie rare. Proprio per tutte queste caratteristiche, le malattie rare impattano pesantemente in tutto il sistema dei servizi sanitari. I malati rari infatti presentano un tasso di ricovero superiore di oltre 5 volte qualsiasi altra condizione cronica, costituisco una quota rilevanti di coloro che giungono a trapianto, nella gran parte dei casi per i trapianti pediatrici. Spesso i familiari di malati rari accedono alla fecondazione medicalmente assistita e di regola alle diagnosi prenatali.

A causa della frequente e grave disabilità, essi richiedono riabilitazioni intensive neurologiche e di organo e lunghe e complesse assistenze domiciliari integrate e/o ricoveri in strutture residenziali

La complessità e gravità crescente della loro condizione spinge molti malati rari a cercare continuamente centri per il loro trattamento, presentando di regola una altissima mobilità nazionale ed internazionale, tanto che proprio nel tema delle malattie rare si stanno sperimentando le prime reti europee di riferimento (ERN), che costituiscono la sperimentazione di politiche europee di assistenza per grandi capitoli complessi di interesse di sanità pubblica. In effetti, nonostante la difficile valutazione diretta di impatto nel consumo delle risorse dei sistemi sanitari dei diversi paesi, a causa dell'assenza di una chiara codifica delle malattie rare nei sistemi di classificazione e codifica delle malattie (ICD) attualmente in uso, alcuni monitoraggi di popolazione attualmente presenti in Europa, particolarmente quello predisposto e implementato proprio dalla Regione del Veneto, hanno permesso di calcolare direttamente alcuni rilevanti indicatori di danno nella salute della società che le malattie rare determinano, in confronto ad altri rilevanti gruppi di patologie, da tempo in agenda di tutte le politiche sanitarie, perché considerate come gravemente impattanti.

Uno degli indicatori più utilizzati a riguardo è quello degli anni di cita persi (life years lost), che calcola gli anni di vita perduti rispetto alla teorica attesa in una data popolazione a causa di una patologia o un gruppo di patologie. Tale indicatore è utilizzato per orientare politiche e risorse verso i problemi globalmente ritenuti più rilevanti, dove il rilievo è dato dalla combinazione della frequenza delle morti per quella data causa e dall'età in cui tali decessi avvengono.

Secondo questa visione la morte di una persona giovane costituisce un danno maggiore per la società rispetto a quella dei grandi anziani. Calcolando questo indicatore per la Regione del Veneto, le malattie rare globalmente considerate, sono responsabili dal 4.2% degli anni di vita perduti, eccedenti di circa 4 volte la perdita per il complesso delle malattie infettive (1.2%); 2 volte quella per il diabete mellito (2.6%); solo di poco inferiore a quella per incidenti (5.7%) e circa il 60% di quella per infarto del miocardio (8.6%). C'è quindi una distanza molto ampia tra ciò che viene generalmente ipotizzato e percepito intorno alle malattie rare e ciò che esse sono realmente. La frammentazione delle conoscenze e la complessità intrinseca della condizione e conseguentemente dei bisogni assistenziali dei malati rari, rendono la programmazione delle reti di assistenza a loro dedicate e molto difficile. L'Italia ha sviluppato una lunga esperienza a riguardo e il Veneto ha assunto un ruolo di leader e sperimentatore di soluzioni innovative, alcune delle quali premiate con risultati oggettivamente positivi.

La rete di assistenza ai malati rari del Veneto rende stanziali i nostri malati, che complessivamente nel 95% dei casi sono seguiti sia per la diagnosi che per la presa in carico da centri ospedalieri veneti, che hanno in questo settore in più anche una forte capacità attrattiva di malati residenti fuori Regione, tanto che l'attività a favore di questi malati costituisce oltre il 22% della totale. Per questa ragione la rete di assistenza veneta per i malati rari già ora si occupa di quasi 40.000 persone. Con l'applicazione dei nuovi LEA l'elenco delle malattie rare riconosciute si incrementa notevolmente divenendo sempre più prossimo all'elenco delle entità nosologiche comprese negli ORPHA CODE. In questa maniera anche il numero e la tipologia dei malati rari seguiti cambierà nel corso del 2017, raggiungendo presuntivamente le 55.000-60.000 persone.

La qualità della rete dei centri per malati rari veneti è testimoniata anche dal fatto che la quasi totalità di loro ha avuto la designazione ministeriale per poter partecipare alla chiamata per la costituzione delle reti di riferimento europee (ERN) per malati rari, e che in seguito essi sono effettivamente stati selezionati dalla Commissione Europea come Full Member in una delle 24 ERN, costituendo non solo la Regione italiana con maggiori centri di valenza europea, ma avendo al proprio interno l'ospedale (Azienda Ospedale-Università di Padova) con più centri in assoluto tra tutti gli altri maggiori ospedali europei. Questi centri sono dedicati a grandi gruppi di patologia e costituiti da una rete di più Unità Operative che concorrono nella definizione della diagnosi e nella presa in carico del malato. La rete di assistenza per i malati rari si basa, oltre che nella rete dei centri selezionati, anche nell'attività degli ospedali e del territorio più prossimo al luogo di vita della persona.

Sono infatti proprio questi servizi ospedalieri e territoriali che garantiscono l'attuazione concreta di quanto previsto dal piano di presa in carico definito dal centro di riferimento. Si tratta perciò di mettere in stretto collegamento tra loro due reti, la prima operante in pochi centri ospedalieri di alta qualità, super specialistici e lontani mediamente dalla residenza del paziente, la seconda prossima al luogo di vita, articolata in una componente ospedaliera e una complessa territoriale; questo collegamento è garantito da protocolli e percorsi assistenziali.

L'elevatissimo impatto economico di nuove tecnologie sia diagnostiche sia terapeutiche, molto evidente in questo campo, comporta una continua sfida di sostenibilità economica e apre anche un complesso capitolo di sostenibilità etica e sociale.

## Il paradigma delle malattie rare come malattie croniche ad alta complessità
Le malattie rare costituiscono un problema rilevante e in qualche modo unico in sanità pubblica per le problematiche e le criticità che esse comportano nel programmare servizi per rispondere ai bisogni di questi pazienti. Vengono qui elencati alcuni di questi elementi peculiari:
- la rete di assistenza entro cui si definiscono i percorsi dei pazienti caratterizzati da 3 attori: l'ospedale di prossimità e le reti territoriali, analogamente a quanto avviene per le altre malattie croniche, oltre a un Centro di riferimento, di regola lontano dal luogo di vita, che solitamente non è presente nelle altre malattie. Questo terzo elemento induce due problemi principali. Il primo è relazionato al fatto che i percorsi di presa in carico devono tener conto della impossibilità per uno stesso centro di interagire secondo un unico modello organizzativo con aree territoriali-ospedaliere multiple, spesso insistenti in Regioni diverse e quindi rispondenti a disposizioni dissimili. Il secondo è dovuto al fatto che il Centro è abituato tendenzialmente a muoversi secondo una logica che risponde al modello di malattia, tra l'altro rara e quindi poco o per nulla nota alla maggior parte dei servizi e dei professionisti, mentre la rete ospedaliero-territoriale locale è più abituata a muoversi secondo una logica di bisogno assistenziale. Il percorso che li unisce quindi deve rispondere a entrambe queste dimensioni e perciò a piani assistenziali che si caratterizzano per una struttura a matrice piuttosto che lineare;
- la richiesta di trattamenti molto specifici e particolari, spesso di difficile reperibilità e di altissimo costo. A volte tali trattamenti sono talmente innovativi da essere quasi sperimentali e quindi con nulla o scarsa esperienza da parte della rete dei servizi e degli ospedali e spesso poca esperienza persino dal Centro di riferimento che li prescrive. Anche i trattamenti più consolidati (ad es. dietoterapie e/o riabilitazione) possono avere una declinazione assolutamente specifica per il malato raro e completamente lontana dalla pratica corrente. Ciò implica una duplice difficoltà legata alla somministrazione ed erogazione a lungo termine del trattamento, che necessariamente deve coinvolgere le strutture di prossimità e contemporaneamente al carico economico assunto dall'Azienda ULSS di residenza su prescrizioni di servizi che essa non controlla;
- il collegamento e la ricaduta delle attività sanitarie in altre Istituzioni e dimensioni della società, che non sono sanitarie. La malattia rara spesso accompagna per tutta la vita la persona e connota di sé tutte le fasi e gli eventi essenziali del suo vivere. Obbligatoriamente quindi ricade nella dimensione educativa, lavorativa, della sessualità, della fertilità, etc. I servizi sanitari sono depositari di una serie di informazioni e mettono in atto una serie di interventi che incidono sulla condizione della persona e conseguentemente ricadono sulle altre dimensioni della sua vita. Esiste una frattura rilevante tra le azioni della sfera sanitaria e quella delle altre sfere sociale, della scuola, del lavoro, etc. per cui quest'ultime assumono decisioni senza conoscere e tener conto di ciò che si sa e si è fatto nella sfera sanitaria, producendo ricadute negative sull'individuo e anche sugli stessi servizi sanitari. La necessità di coprire queste fratture può essere affrontata solo attraverso percorsi di presa in carico integrati, che ancora una volta connotano in modo specifico l'azione per le malattie rare rispetto a quello di altre patologie croniche;
- il coinvolgimento delle famiglie nei progetti di presa in carico, che di regola è molto lungo, anche numerosi decenni, intenso e pervasivo, così come difficilmente avviene per altre patologie croniche;
- il peso della malattia genetica, che coinvolge l'intera famiglia allargata, ascendenti e discendenti, ipotecando le prossime future generazioni. Ciò rende particolarmente sensibile e aggredibile questo sottogruppo di popolazione alle ipotesi di nuove tecnologie di diagnostica e al loro utilizzo immediato, anche prima di una effettiva conoscenza degli effetti della loro implementazione assistenziale. Analoga considerazione può essere espressa per quanto riguarda le terapie innovative;
- la mobilità dei pazienti e la loro continua ricerca di luoghi alternativi di cura e di soluzioni spesso non comprovate da fondate evidenze scientifiche.

## Le prospettive di Piano
Nonostante i buoni risultati del sistema finora implementato molte azioni devono ancora essere intraprese, al fine di rafforzare gli aspetti di qualità del sistema in atto, coprire le carenze evidenziatesi nel tempo ed infine rispondere alle nuove opportunità e ai nuovi obblighi derivanti dalle evoluzioni di contesto europeo e nazionale e dalle recenti nuove normative. Le principali criticità da affrontare, che corrispondono a obiettivi strategici di Piano, sono le seguenti:
- aumentare la precocità e capacità diagnostica, migliorando il sistema ospedaliero e territoriale di riferimento, le competenze dei centri per malattie rare, la possibilità di una rivisitazione costante delle diagnosi già poste in base all'evoluzione tecnologica e di conoscenza sul tema, l'integrazione del profilo di danno evolutivo e di potenzialità della persona alla diagnosi di malattia;
- garantire una reale presa in carico del malato raro, che comporta un lavoro integrato e coerente tra tutte le componenti della rete con continuità assoluta per lunghi tempi, in diverse fasi della vita e in diversi sistemi e luoghi di cura;
- accompagnare la transizione tra sistema di cure per il bambino e quello per l'adulto;
- migliorare il legame tra i centri di alta specializzazione, presenti nel territorio regionale, e i servizi e professionisti operanti nelle altre strutture ospedaliere e di cure primarie, mantenendo la priorità delle scelte che determinino una reale e consistente ricaduta clinica sul paziente e rispettando le necessità di sostenibilità del sistema;
- mitigare l'impatto sulla famiglia, che piani e percorsi di presa in carico particolarmente lunghi e onerosi determinano, spesso deteriorando lo stato di salute degli altri familiari, specie quelli più fragili, favorire l'empowerment del paziente e considerare la sua esperienza di vita di malattia come fonte essenziale da considerare nell'assumere decisioni non solo cliniche, ma anche organizzative;
- favorire l'innovazione diagnostica e di trattamento, mantenendo comunque forte il controllo sulla appropriatezza e sull'esito del suo utilizzo;
- implementare sistemi classificatori che permettano il riconoscimento delle malattie rare all'interno dei flussi informativi sanitari correnti, per valutare più appropriatamente la quantità e tipologia dei casi, il loro impatto sulla salute della popolazione, la ricaduta sul sistema sanitario e sulle sue risorse ed infine gli esiti a lungo termine delle azioni intraprese;
- attivare, al fine di migliorare la diagnosi precoce della Sclerosi Multipla, un protocollo che preveda che al paziente che si sottopone a risonanza magnetica venga effettuata contestualmente un'indagine diagnostica finalizzata all'individuazione della SM, avvalendosi, per gli esiti, del Centro regionale di riferimento.

Al fine di migliorare la fase diagnostica, limitando la latenza tra comparsa dei sintomi e diagnosi della malattia, riducendo il numero di pazienti senza diagnosi, e definendo al meglio le diagnosi cliniche sia dal punto di vista genetico, quando possibile, che da quello funzionale, sono stati previste le seguenti azioni che si riferiscono a diversi obiettivi operativi.

Il primo riguarda il miglioramento delle performance del sistema di riferimento, costituito sia della rete di cure primarie e la medicina generale in particolare, sia da quella ospedaliera. La formazione e l'aggiornamento dei professionisti, il loro diretto coinvolgimento anche nelle prese in carico dei pazienti, la realizzazione ed implementazione di strumenti di orientamento e di percorsi che si attivino nel sospetto diagnostico, il monitoraggio della performance di questo sistema di reclutamento ed invio ed infine il rafforzamento della partnership con le associazione d'utenza e delle azioni di informazione e orientamento del Coordinamento Regionale Malattie Rare e della help-line europea in esso operante, sono gli interventi più rilevanti attraverso i quali si intende raggiungere il primo obiettivo operativo.

Il secondo obiettivo operativo riguarda la capacità diagnostica dei centri di riferimento, che va monitorata come indicatore essenziale per la conferma del loro ruolo. In particolare, andranno valutate, a partire dalle cartelle dei pazienti parte del sistema informativo per le malattie rare, la frequenza di completa definizione diagnostica, sia per quanto attiene gli aspetti di diagnosi genetica, quando prevista e utile, sia per quanto riguarda quelli di profilatura del danno evolutivo.

L'accesso alle nuove tecnologie di indagine genetica, in caso di sospetta malattia rara, sarà considerata parte dell'attività di diagnostica dei Centri di riferimento, permettendo l'utilizzo delle tecnologie innovative consentite dai nuovi LEA primariamente in relazione ai geni causativi noti in funzione del sospetto clinico diagnostico.

Il secondo obiettivo strategico è migliorare la qualità della presa in carico integrata del malato raro e realizzare una assoluta continuità assistenziale nei tempi e fasi della vita e nei diversi sistemi e luoghi di cura.

Gli obiettivi operativi riguardano la sperimentazione di una piattaforma o piastra per le malattie rare negli ospedali dove insistono i Centri di riferimento full member delle reti ERN. Tale piattaforma è un luogo fisico dove, con rotazione a scadenza temporale definita, i professionisti delle Unità Operative parte del Centro sono copresenti per svolgere le attività di diagnostica e trattamento necessarie, in base alle condizioni cliniche del malato, affiancati, quando utile, anche dalle principali associazioni d'utenza attive per le patologie di cui il Centro si occupa.

Il budget dei Centri di rifermento sarà basato sulla valutazione del percorso del paziente anziché sul computo delle prestazioni delle singole Unità Operative. Il lavoro congiunto multidisciplinare sarà garantito dall'uso mandatorio del piano terapeutico e della cartella clinica del sistema informativo Malattie Rare regionale, accessibile in tempo reale da tutti i professionisti che concorrono alla presa in carico del malato, attraverso la diretta attivazione dei percorsi di cura.

Proprio la definizione e l'attivazione dei percorsi di cura e presa in carico del malato raro, che permettano la completa realizzazione di quanto predisposto dal centro di riferimento nei luoghi appropriati e più vicini possibile alla residenza del soggetto, costituisce il secondo elemento operativo. Esso si realizzerà con i seguenti interventi. Si definiranno anzitutto i contenuti dei percorsi di cura e presa in carico per ciascun ambito relativamente omogeneo di patologie da parte di gruppi di lavoro composti dai professionisti dei Centri di riferimento e degli altri principali servizi coinvolti, dalla rappresentanza dei pazienti e dai Servizi regionali competenti, coordinati dal Coordinamento Malattie Rare del Veneto. La scelta dei momenti clinici, delle prestazioni da erogare, del tipo di servizio e delle modalità di realizzazione delle prestazioni dipenderà delle evidenze scientifiche, dall'esperienza dei Centri di riferimento e dalle reali disponibilità presenti in Regione. Verrà calcolato anche l'eventuale impatto sul sistema sanitario che l'implementazione del nuovo percorso potrà comportare.

In seguito si renderà formale il percorso definito precedentemente con Atto regionale e implementato nel sistema informativo delle malattie rare per la sua gestione, a partire dalle informazioni della condizione clinica del paziente presente nello stesso sistema informativo.

Verranno infine formati i professionisti coinvolti nella presa in carico dei pazienti operanti negli ospedali e nei servizi territoriali e regionali.

Per rafforzare ancora di più le reti tra i Centri e tra essi e i restanti dei servizi si intende realizzare appieno quanto previsto dall'Accordo tra governo e Regioni e PP.AA. di Trento e di Bolzano in tema di "teleconsulenza" al fine di potenziare le reti regionali per malattie rare", sperimentando e portando a regime le prestazioni di e-health definite nel suddetto Accordo, a partire dai Centri di riferimento già organizzati a piattaforma malattie rare, perfezionando in termini applicativi gli aspetti riguardanti la responsabilità professionale e il consenso informato del paziente in modo omogeneo e standard in tutta la Regione e sperimentando la relativa valorizzazione tariffaria.

Uno degli indiscutibili successi della rete dei Centri veneti di riferimento per le malattie rare è la sua partecipazione molto numerosa alle reti europee ERN. Al fine di garantire l'impatto positivo di tale partecipazione nella concreta presa in carico di malati rari, è indispensabile mantenere e potenziare lo stretto collegamento delle attività di assistenza di tali centri veneti con il restante sistema dei servizi sanitari e la coerenza delle azioni di diagnostica e trattamento intraprese con la programmazione regionale in materia.

Pertanto si intende svolgere azioni di supporto, secondo le seguenti direzioni:
- rendere omogenei gli strumenti indirizzo, monitoraggio e valutazione delle attività assistenziali prodotte dai Centri di riferimento e conseguentemente dalla rete assistenziale rendendo omogenei gli strumenti e le modalità organizzative dei Centri di riferimento parte delle ERN; anche se operanti in ospedali regionali differenti, monitorare tale processo da parte del Coordinamento regionale malattie rare;
- supportare i Centri regionali di riferimento parte delle ERN per la corretta attuazione dei percorsi di presa in carico dei malati, specialmente nella fase di dimissione protetta e per l'interazione con i servizi ospedalieri e territoriali nelle criticità di gestione dei casi, attraverso l'azione del Coordinamento regionale malattie rare;
- utilizzare in modo condiviso il sistema informativo per le malattie rare per la raccolta dei dati clinici dei pazienti, utili per orientare le fasi di presa in carico e per valutare l'efficacia del percorso di cura specie in caso di terapie avanzate e innovative;
- monitorare, a partire dalla banca-dati del sistema informativo malattie rare, l'attività svolta dai Centri di riferimento, al fine di valutare costantemente la loro capacità diagnostica e di presa in carico del malato raro, elementi essenziali per la conferma del loro ruolo.

La precocità della diagnosi, l'appropriatezza del piano di presa in carico e l'attivazione dei percorsi di cura sono tutti macrostrumenti funzionali al raggiungimento e al mantenimento della massima qualità di sopravvivenza e quindi all'utilizzo delle capacità e delle competenze funzionali raggiunte e e/o mantenute, al controllo dei sintomi, al supporto alle famiglie e in ultima istanza, al godimento di tutti i vantaggi in salute determinati dall'azione sanitaria in tutti i contesti e dimensioni di vita del malato raro e in tutte le fasi di malattia.

Una volta ottenuto un profilo di danno e potenzialità per ciascun individuo è necessario che esso sia tradotto in conoscenza spendibile da altre Istituzioni a supporto delle decisioni che esse prenderanno per permettere il godimento di benefici economici, dell'inserimento scolastico e lavorativo, ecc.

La continuità della presa in carico deve essere garantita per tutte le fasi della malattia, compresa anche la fase terminale. Essa può comprendere un intervallo temporale anche relativamente lungo ed è indispensabile che durante questa fase della vita ci sia un adeguato collegamento con le reti di cure palliative.

Un altro obiettivo operativo, il cui raggiungimento connota parte della qualità della presa in carico, riguarda l'attenzione alla quantità e durata del coinvolgimento delle famiglie nei piani di presa in carico del malato, prevedendo in casi particolari anche la possibilità di intervalli di sollievo.