Regione Basilicata — 2005-12-30
PAZIENTE NEFROPATICO CRONICO

## 1. Accesso - Accesso amministrativo
### Plan
Esiste un sistema di registrazione dei dati anagrafici e clinico strumentali del paziente e per la gestione della sicurezza delle informazioni e per l'accesso e tenuta delle informazioni sanitarie

### Do
Viene attuato quanto programmato; la documentazione è disponibile per gli operatori sanitari.

### Check
Sono valutate periodicamente tramite audit, ed anche con la valutazione delle indagini di soddisfazione dei pazienti e familiari, le procedure attuate. I risultati sono condivisi con gli operatori.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 2. Accesso - Eleggibilità e accesso sanitario
### Plan
Esistono procedure formalizzate per l'accesso dei pazienti in elezione; è definita la responsabilità della presa in carico e il trasferimento delle informazioni (da 2.2.1 a 2.2.5); sono definiti i processi a supporto della continuità assistenziale (2.3.3) compreso i collegamenti funzionali.

### Do
Per gli interventi in elezione vengono applicate le procedure previste.

### Check
L'aderenza alla procedura stabilita viene periodicamente valutata, tramite audit. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 3. Accesso - Eleggibilità e accesso sanitario
### Plan
Esistono procedure per l'accesso dei pazienti in urgenza.

### Do
Per gli interventi in urgenza vengono applicate le procedure previste.

### Check
Viene valutato periodicamente il monitoraggio sui tempi di accesso agli interventi di urgenza, tramite audit. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento.

## 4. Cura e Trattamento - Presa in carico del Paziente
### Plan
È pianificata l'attività di accertamento diagnostico mediante protocolli conformi all'EBP.

### Do
Per l'attività di accertamento diagnostico si seguono i protocolli redatti.

### Check
È valutata periodicamente l'aderenza ai protocolli diagnostici e la conformità degli stessi all'EBP. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 5. Cura e Trattamento - Presa in carico del Paziente
### Plan
È pianificata l'attività di sostegno psicologico e sociale

### Do
Il paziente riceve assistenza psicologica e sociale

### Check
L'erogazione dell'assistenza psicologica e sociale viene periodicamente verificata; è valutato il percorso anche con la valutazione delle indagini di soddisfazione dei pazienti e familiari. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 6. Cura e Trattamento - Presa in carico del Paziente
### Plan
Per i pazienti in attesa di trapianto è pianificato il collegamento funzionale tra la struttura impegnata nell'assistenza nefrologica e il Centro Trapianti di riferimento

### Do
È garantito il collegamento funzionale tra la struttura impegnata nell'assistenza nefrologica dell'unità operativa e il Centro Trapianti di riferimento

### Check
Il collegamento tra la struttura impegnata nell'assistenza nefrologica e il Centro Trapianti di riferimento viene valutato periodicamente. È valutato il percorso anche con la valutazione delle indagini di soddisfazione dei pazienti e familiari. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 7. Cura e Trattamento - Performance Clinico-Terapeutiche
### Plan
Sono previsti documenti contestualizzati secondo criteri dell'EBP per il trattamento del paziente. Sono definite la responsabilità della presa in carico (2.2.3) e la gestione del trasferimento delle informazioni.

### Do
I documenti adottati sono conosciuti dal personale di assistenza e vengono applicati per il trattamento di tutti i pazienti.

### Check
Sono valutate l'applicazione di protocolli/linee guida/procedure da parte degli operatori e la conformità degli stessi documenti alla EBP. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 8. Cura e Trattamento - Performance Clinico-Terapeutiche
### Plan
Sono previsti documenti per il monitoraggio e il trattamento delle complicanze dell'uremia e della dialisi (anemia, squilibri calcio-fosforo, squilibri elettrolitici) secondo i criteri dell'EBP.

È definita la responsabilità della presa in carico.

### Do
I documenti per il trattamento delle complicanze dell'uremia e della dialisi sono conosciuti dal personale di assistenza e vengono applicati in tutti i pazienti interessati.

### Check
È valutata l'applicazione dei documenti da parte degli operatori e la conformità degli stessi documenti alla EBP. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 9. Cura e Trattamento - Performance Clinico-Terapeutiche
### Plan
È pianificata la gestione del rischio relativo a:
- dispositivi e apparecchiature;
- farmaci nefrotossici;
- riconciliazione farmacologica.

### Do
Sono attuate le attività di gestione del rischio definite.

### Check
Valutazione dell'attività relativa alla gestione del rischio attraverso la specifica reportistica. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento.

## 10. Cura e Trattamento - Performance Clinico-Terapeutiche
### Plan
Vengono definite le informazioni destinate al paziente per il rispetto del consenso informato e della partecipazione al percorso di cura.

### Do
È applicata procedura per la raccolta del consenso informato

### Check
Periodicamente viene valutata la raccolta del consenso informato e la valutazione del percorso di cura da parte del paziente e dei familiari. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento.

## 11. Dimissione e Follow-up - Dimissione
### Plan
È presente una pianificazione della dimissione in collaborazione con il paziente che coinvolga le strutture territoriali e il MMG.

### Do
Sono fornite al paziente le indicazioni appropriate su:
- lettera di dimissione al MMG;
- strutture socio-sanitarie di riferimento;
- modalità dei controlli.

### Check
È verificata l'effettiva comprensione delle informazioni date. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 12. Dimissione e Follow-up - Follow-Up
### Plan
Viene definita la tipologia di pazienti per i quali sono necessarie rivalutazioni/controlli.

### Do
Viene attuato un programma di rivalutazione/controllo per le tipologie di pazienti definite.

### Check
Esiste un monitoraggio sui pazienti sottoposti ai programmi di rivalutazione/controllo, anche con la valutazione delle indagini di soddisfazione dei pazienti e familiari. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 13. Dimissione e Follow-up - Follow-Up
### Plan
Vengono identificate le modalità e gli intervalli temporali per interventi di rivalutazione/controllo.

### Do
I pazienti vengono rivalutati secondo le modalità e gli intervalli di tempo stabiliti.

### Check
Vengono monitorati gli intervalli temporali per gli interventi di rivalutazione/controllo. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento

## 14. Dimissione e Follow-up - Follow-Up
### Plan
Per i pazienti trapiantati è pianificato il collegamento funzionale tra la struttura impegnata nell'assistenza nefrologica e il Centro Trapianti di riferimento.

### Do
È garantita l'assistenza nefrologica dell'unità operativa in collegamento con il Centro Trapianti di riferimento.

### Check
Il collegamento tra l'assistenza nefrologica dell'unità operativa e il Centro Trapianti di riferimento viene valutato periodicamente anche con la valutazione delle indagini di soddisfazione dei pazienti e familiari. Sono diffusi al personale interessato i risultati degli audit intrapresi.

### Act
Sono predisposte azioni di miglioramento