Regione Toscana — 2019-11-09
Destinatari B DEDICATO AI BAMBINI

"La promozione e la protezione del benessere e della salute dei bambini, la tutela senza discriminazioni dei diritti dell'infanzia e dell'adolescenza, attraverso una rete integrata dei servizi per un welfare di comunità."

## Combattere la povertà minorile e la discriminazione
La promozione del benessere, della salute e dell'integrità fisica dei minori e la tutela dei diritti dell'infanzia e dell'adolescenza si fondano sull'affermazione dei bambini come soggetti sociali e soggetti di diritto, a partire dalla Convenzione internazionale sui diritti dei bambini di New York del 1989, che ne definisce, promuove e tutela la natura e il loro esercizio. Sono affrontati in questo capitolo fenomeni e interventi specifici ed integrati con altre aree di attività e servizi rivolti ai genitori, ai giovani, al contrasto dello svantaggio sociale, alla prevenzione e alla promozione del benessere e di stili di vita corretti. La visione comune è quella del bambino quale persona competente e protagonista della sua crescita e destinatario di politiche che ne sappiano accompagnare lo sviluppo e valorizzare risorse e potenzialità.

## Riferimenti epidemiologici
I minorenni residenti in Toscana al 1° gennaio 2017 sono complessivamente 569.203 e nell'anno 2017 vi sono stati 26.324 parti.

In Toscana come in Italia, dall'inizio della crisi economica del 2010 il numero dei parti continua ad essere in forte calo (anche da madre straniera). Gli scenari Istat ci dicono che avremo un re-innalzamento delle nascite di qualche unità fino al 2020 e che porterà nel 2030 i nuovi nati ad essere intorno alle 27.500 unità.

Si è assistito, inoltre, all'aumento dell'età materna al momento del parto, delle famiglie monogenitoriali, dell'isolamento sociale, della povertà, portando ad una sostanziale crescita della fragilità del contesto in cui nascono e vivono i bambini e ragazzi toscani.

Nella primissima infanzia le scelte dei genitori sono importanti per la qualità della salute futura, un bambino che nasce in Toscana da subito è assistito da una rete di servizi efficace e all'avanguardia e da professionisti qualificati.

Già durante la gravidanza, i consultori raccolgono informazioni sul nascituro e sulla famiglia; al neonato sono poi assicurati i primi esami clinici, come gli screening neonatali che consentono di intervenire tempestivamente in situazioni in cui potrebbe essere a rischio la qualità della vita se non quando la vita stessa.

La Toscana è stata la prima regione ad offrire lo screening neonatale a circa 40 malattie metaboliche a partire dal 2004 e, più recentemente, a seguito degli esiti di alcuni progetti pilota, ha ulteriormente esteso lo screening, unica Regione in Italia, a 3 patologie lisosomiali e alle immunodeficienze congenite severe, offrendo nuove opportunità di salute ad un numero crescente di bambini.

In Toscana la mortalità infantile, cioè nel primo anno di vita, è bassa, sia rispetto alle altre regioni italiane sia all'Europa, ed ha raggiunto livelli ormai difficilmente migliorabili. La bassa mortalità infantile è il segnale più chiaro, condiviso a livello internazionale, del buon funzionamento di un sistema sanitario.

Un altro indicatore positivo è l'ampia diffusione dell'allattamento esclusivo al seno, pratica così importante per la salute del bambino e del futuro adulto. La Regione Toscana, seguendo le indicazioni dell'Organizzazione mondiale di sanità, lo promuove da anni a partire dai punti nascita, con ottimi risultati: la percentuale di mamme toscane che allattano al seno alla dimissione oggi è infatti molto alta e in aumento. Ci sono comunque ancora margini di miglioramento nel sostenere le donne a proseguire l'allattamento esclusivo fino al sesto mese, per evitare uno svezzamento precoce.

Durante l'infanzia, il ruolo di alimentazione e attività fisica per la salute futura è fondamentale. In questa fase della vita la salute, più che mai, si gioca sugli stili di vita che i genitori scelgono per i propri figli. Sappiamo oggi che una corretta alimentazione e l'attività fisica già in questa età sono fondamentali per la salute del futuro adulto. I bambini in Toscana fanno più movimento e mangiano in modo più corretto rispetto ai coetanei italiani, risultando quindi un po' meno in sovrappeso ed obesi, in particolare rispetto ai loro coetanei del Sud Italia.

I dati di Okkio alla salute 2016 indicano nell'età 8-9 anni un allineamento col dato nazionale per la prevalenza del sovrappeso (Toscana 21,4%; Italia 21,3%), mentre il dato regionale relativo all'obesità si attesta al di sotto di quello nazionale (Toscana 5,5%; Italia 9,3%).

La prevalenza dell'obesità e del sovrappeso in Toscana appare maggiore nell'età infantile piuttosto che in quella adolescenziale (26,8% contro il 15,3%, dati Okkio alla Salute e PASSI).

L'"epidemia" di obesità segnalata in questa età con tanta evidenza sui media nazionali non trova comunque riscontro ad oggi nei dati recenti toscani, che sono stabili o in lieve diminuzione dal 2005. Sono i bambini di mamme poco istruite a pagare il conto più salato in termini di peso. Istruzione e reddito, anche in questo caso, sono tra i fattori più importanti per la salute, come ben sanno gli esperti di sanità pubblica. Siamo però ancora distanti dalle raccomandazioni internazionali sul consumo appropriato di frutta e verdura e i bambini europei risultano in media meno "paffutelli" degli italiani e dei toscani.

La protezione dei bambini dalle malattie infettive è garantita dal Piano Vaccinale Regionale. In Italia per contrastare il calo delle coperture vaccinali (CV) è stato approvato il Decreto legge 7 giugno 2017, n. 73, "Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale" convertito con la Legge 31 Luglio 2017, n. 119. In Toscana, dove storicamente le CV sono superiori alla media nazionale, i risultati dell'attuazione di tale norma confermano nel 2017 valori più elevati per tutte le vaccinazioni: 95,8% per esavalente e 93,8% per Morbillo Rosolia Pertosse (MRP). I bambini vaccinati contribuiscono così alla protezione della propria comunità di appartenenza. A fronte di questi buoni dati, si osserva però un incremento di bambini e adolescenti affetti da malattie cronico-complesse, tra cui le rare, e soprattutto un'ascesa esponenziale del numero di quelli affetti da disagio psichico e disturbi della condotta.

Tra le patologie rare e croniche troviamo le malattie metaboliche. Si rende necessaria la creazione di un Centro di Riferimento per il Paziente Metabolico Adulto, in grado di garantire continuità nel percorso terapeutico; in questa direzione assume particolare rilievo la delibera n. 839 del 25 giugno 2019 assunta da parte della Giunta regionale e volta ad istituire un percorso multidisciplinare di transizione per la gestione dei pazienti adulti.

Una stima della prevalenza dei bambini residenti in Toscana al primo gennaio 2016 riporta che i minorenni con due o più condizioni complesse sono 557 nella fascia tra i 2 e i 4 anni di età, mentre il gruppo 5-17 anni è rappresentato da 3.500 minori. Si tratta di un numero crescente di bambini che, indipendentemente dalla diagnosi, sono accomunati dal presentare bisogni assistenziali complessi. Inoltre, per quanto riguarda i decessi, ogni anno in Toscana muoiono circa 80 minori per patologie croniche non guaribili, di cui una trentina affetti da tumore.

Per quanto concerne la rete dei servizi sociali e sociosanitari integrati per l'infanzia e l'adolescenza i dati (anno 2017) evidenziano che i minori 31 dicembre 2017 per i quali i servizi sociali territoriali toscani hanno aperto una cartella sociale sono 30.473 di cui:
- 18.035 sono minori italiani (pari al 59,2% del totale);
- 11.495 sono stranieri, al netto dei minori stranieri non accompagnati, (pari al 37,7% del totale);
- 943 sono minori stranieri non accompagnati (pari al 3,1% del totale).

I minori che alla stessa data del 31 dicembre 2017 risultano allontanati per ragioni diverse dalla famiglia di origine e presi in carico dai servizi sociali territoriali della Toscana (ad esclusione dei minori stranieri non accompagnati) sono pari a 1.707, di cui:
- 101 in affidamento familiare;
- 606 in struttura residenziale socio educativa.

Tali radicali mutamenti nel profilo dei bisogni di cura della popolazione pediatrica richiedono una profonda riflessione e riprogrammazione dell'offerta dei Servizi socio-sanitari impegnati nell'assistenza ai minori, attraverso lo sviluppo e l'implementazione di nuovi modelli assistenziali capaci di rispondere ai bisogni di salute dei bambini.

## La rete pediatrica Toscana come sistema di equilibrio tra specializzazione e prossimità di cure
Il modello toscano recepisce quanto definito dalle Nazioni Unite e ribadito nel documento delle "Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico – adolescenziale" del Ministero della Salute, anno 2017: i bambini hanno diritto ad essere curati in un ambiente pediatrico, prevedendo spazi e tecnologie adeguati, personale dedicato ed un approccio multidisciplinare, in cui non solo il pediatra, ma tutti i professionisti sanitari coinvolti abbiano specifiche competenze pediatriche, sia dal punto di vista tecnico che relazionale. Il compito della rete pediatrica è garantire a tutti i pazienti, in base alle loro necessità, la qualità, l'accessibilità e la continuità delle cure dai setting ad alto grado di specializzazione e intensità assistenziale a quelli a minore intensità e maggiore prossimità al luogo di vita del bambino e della famiglia, quali gli interventi assistiti con gli animali (pet therapy) previsti dalle Linee guida nazionali del 2015.

La Regione ha intrapreso un progetto di programmazione innovativa attraverso la L.R. 84/2015 e la DGR n. 707/2016, in cui definisce un nuovo modello organizzativo della Rete Pediatrica Toscana, che ha l'obiettivo di evitare ripetizioni e colmare vuoti nell'assistenza, assicurando ad ogni bambino toscano tempestività e qualità delle cure, grazie a nuove ed efficaci modalità di condivisione di conoscenze, di competenze e informazioni capaci di supportare l'attività clinica, permettendo inoltre il consolidamento e l'affiatamento dei gruppi di lavoro della Rete già attivi nei diversi ambiti. La Rete pediatrica così concepita può dare una risposta al progressivo aumento di pazienti in età evolutiva affetti da condizioni cronico-complesse che necessitano di una forte integrazione dei servizi territoriali distrettuali, della pediatria di famiglia e delle pediatrie ospedaliere e dell'ospedale pediatrico regionale, centro per la gestione delle patologie complesse, per garantire completezza nella risposta ai bisogni di salute. La rete pediatrica regionale valorizza il modello di rete complanare in cui nodi operativi operano in termini bidirezionali sulla base di percorsi assistenziali condivisi che garantiscano, a tutte le strutture del territorio regionale, la pari dignità operativa nel rispetto dei livelli di complessità assistenziale attribuito. Obiettivo di programma sarà quello di implementare le reti cliniche sub-specialistiche garantendo, tra le tre aree vaste, una proporzionale distribuzione territoriale dei coordinamenti di rete in modo da rendere trasversali i percorsi clinici e le responsabilità.

In questo contesto devono essere gestite le malattie croniche che si caratterizzano spesso per la complessità dei quadri clinici e dei bisogni assistenziali, e per la necessità di personalizzazione delle cure e l'importanza degli affetti e del ruolo dei caregivers quale leva positiva in periodi di cura di maggior criticità. A tale proposito nei contesti di cura diventa fondamentale che ci sia da parte di tutti gli operatori massima attenzione a coinvolgere i genitori in iniziative volte a rinforzare la capacità del bambino con malattia cronica di affrontare le difficoltà piccole e grandi del quotidiano, sviluppandone la resilienza e l'autonomia dagli adulti e favorendo i percorsi di transizione degli adolescenti verso la medicina dell'adulto. Anche le necessità sanitarie e sociali dei bambini in condizioni cronico - complesse non guaribili, o in fase terminale, e delle loro famiglie trovano nella rete il modello atto a garantire un'assistenza globale e la migliore qualità di vita possibile. La rete delle cure palliative rappresenta un sistema articolato e integrato per realizzare una completa presa in carico, offrendo le soluzioni per rispondere ai bisogni fisici, psicologici, sociali e spirituali del piccolo paziente e dei suoi familiari. La rete garantisce la prossimità della cura al domicilio del paziente grazie alla creazione di un Hospice regionale dedicato ai pazienti in età pediatrica in cui da un lato si offre adeguata formazione ai familiari e caregivers, rendendoli progressivamente autonomi nella delicata fase di passaggio dalla dimissione ospedaliera al ritorno a casa, dall'altro fornendo, durante periodi di particolare affaticamento della famiglia o nella fase terminale, un adeguato luogo di cura e di assistenza, quando questa non sia gestibile a domicilio. Si conferma, come obiettivo costitutivo della rete pediatrica, la garanzia di accoglienza e cure idonee per l'area infantile in tutti i pronti soccorso regionali individuando in modo chiaro i percorsi e gli spazi dedicati con indicazioni, colori e simboli eguali per tutto il territorio regionale in modo da dare sostanza percepibile di una integrazione operativa capace di garantire la stessa qualità in termini di accoglienza e qualità delle cure in tutti gli ospedali della Regione.

In una visione di integrazione per complessità, i pazienti con gravi patologie acute saranno indirizzati direttamente dai nodi di base ai PS dei centri di secondo e terzo livello dove, indipendentemente dalla disponibilità di posti letto, si procederà alla definitiva stabilizzazione e ad indirizzare il paziente nel centro di degenza più idoneo a fornire le cure necessarie sia a livello regionale che nazionale. Lo sviluppo delle tecnologie informatiche, grazie ad un vero e proprio piano digitale, può rappresentare lo strumento che supporta e consente la realizzazione della rete; in questo senso l'alimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico e l'utilizzo di cartelle cliniche elettroniche, con possibilità di interfaccia tra i sistemi utilizzati sia nell'ospedale pediatrico regionale, nelle pediatrie ospedaliere che dai Pediatri di libera scelta favoriscono, nel rispetto della privacy, la continuità delle informazioni sanitarie. Il teleconsulto, la telerefertazione, la teleconsulenza e la telemedicina contribuiscono ulteriormente al buon funzionamento integrato dei Servizi regionali, garantendo equità delle cure, percorsi sanitari più appropriati, da un lato facilitando il collegamento tra i professionisti dei vari nodi della rete ed il paziente, dall'altro favorendo l'assistenza in prossimità del luogo di vita del minore e della sua famiglia. Le nuove prospettive di cura offerte dal progresso scientifico e tecnologico in settori peculiari (neurochirurgia, chirurgia mini invasiva e robotica, grandi ustioni, oncologia, medicina perinatale, malattie rare, diagnostica, terapia intensiva), necessitano di strutture altamente specializzate dedicate alla pediatria, caratterizzate da un congruo rapporto tra competenze professionali, dotazioni tecnologiche e numerosità della casistica presa in carico. La concentrazione e gestione delle patologie complesse nell'Ospedale pediatrico regionale garantisce standard qualitativi ottimali, non raggiungibili senza il necessario grado di specializzazione e consente inoltre l'ottimizzazione dell'utilizzo delle risorse, sia professionali che tecnologiche, offrendo al tempo stesso al bambino e alla sua famiglia un approccio integrato a tutte le dimensioni di cura, compresi l'ambito psicologico, sociale ed educativo e all'accoglienza.

## L'ospedale pediatrico regionale e il suo sviluppo
La Carta europea dei diritti dei bambini in ospedale riconosce che l'ospedalizzazione dei bambini e delle bambine e degli adolescenti hanno caratteristiche differenti da quelle degli adulti. Per questo è necessario combinare l'alta specializzazione medica, la ricerca e l'innovazione con la parte più umana dell'assistenza attraverso un approccio globale al paziente e alla sua famiglia non solo centrato sulla malattia. Le nuove prospettive di cura offerte dal progresso scientifico e tecnologico in settori peculiari (neurochirurgia, chirurgia mini invasiva e robotica, grandi ustioni, oncologia, medicina perinatale, malattie rare, diagnostica, terapia intensiva), necessitano di strutture altamente specializzate dedicate alla pediatria, caratterizzate da un congruo rapporto tra competenze professionali, dotazioni tecnologiche e numerosità della casistica presa in carico. La concentrazione e gestione delle patologie complesse nell'Ospedale pediatrico regionale garantisce standard qualitativi ottimali, non raggiungibili senza il necessario grado di specializzazione e consente inoltre l'ottimizzazione dell'utilizzo delle risorse, sia professionali che tecnologiche, offrendo al tempo stesso al bambino e alla sua famiglia un approccio integrato a tutte le dimensioni di cura, compresi l'ambito psicologico, sociale ed educativo e all'accoglienza.

Nuovi spazi costituiranno l'opportunità di ricollocare in un'area a ciò riservata le attività diurne quali principalmente le attività ambulatoriali specialistiche oltre alla neuropsichiatria infantile che registra, in linea con il trend nazionale e internazionale, un netto incremento della casistica con particolare riferimento ai disturbi del comportamento alimentare e alle emergenze-urgenze psichiatriche. In questo nuovo ambito operativo le prestazioni erogate saranno supportate anche da apparecchiature di imaging che consentiranno le indagini diagnostiche in loco senza trasferire i pazienti in altri contesti assistenziali, migliorando così l'efficienza prestazionale dell'ospedale e assolvendo prontamente ai bisogni assistenziali del piccolo paziente.

Le nuove aree specificatamente riservate alle attività ambulatoriali consentiranno il recupero di spazi nella struttura ospedaliera centrale da destinarsi, con incremento della dotazione di posti letto, all'implementazione di prestazioni in regime di ricovero ad alta complessità pediatrica e chirurgica e per lo sviluppo di nuove linee assistenziali e l'introduzione di approcci terapeutici innovativi con il supporto operativo della radiologia interventistica pediatrica.

## RICERCA E FORMAZIONE PER LA SALUTE DEI BAMBINI
La garanzia di offrire cure sempre più efficaci e sicure discende anche dalla ricerca e dalla condivisione e diffusione delle migliori conoscenze. La Regione Toscana, attraverso lo sviluppo di attività didattica dedicata alla salute ed alla cura del paziente pediatrico, in un'area destinata alla formazione dei professionisti di settore, si pone l'obiettivo di favorire l'incontro e lo scambio di conoscenze, competenze e abilità tra tutti i professionisti della Rete Pediatrica Regionale. Tale contesto operativo organizzato, in collaborazione con la componente accademica, costituisce la sede delle scuole di specializzazione dell'area pediatrica, dei centri di formazione delle professioni sanitarie e del network regionale di simulazione pediatrica.

Il terzo millennio richiede inoltre di trovare adeguata risposta alle malattie insorgenti in età pediatrica ed evolutiva facendo sviluppare il luogo dell'integrazione tra ricerca, innovazione e assistenza, in un contesto al passo con la migliore pratica clinico assistenziale, preventiva, diagnostica e terapeutica. Se da un lato occorre infatti intercettare le nuove opportunità offerte dall'evoluzione della scienza, della tecnologia e della società, sfruttando al meglio le relazioni tra clinica di avanguardia e ricerca, dall'altro è necessario sviluppare le relazioni e le conoscenze nel più ampio ambito scientifico internazionale così aumentando la competitività nell'attrazione di rilevanti finanziamenti. Ne costituiscono necessario presupposto la destinazione di spazi fisici nuovi per la ricerca ed un aggiornamento delle infrastrutture tecnologiche dell'Ospedale pediatrico regionale.

Così come in sanità, anche in relazione alle tematiche sociali, la promozione della centralità della persona e gli sforzi ad operare preventivamente costituiscono il denominatore comune che attraversa le politiche regionali dedicate ai minori e alle famiglie, soprattutto a quelle più vulnerabili. Tale approccio, fondato sull'empowerment di bambini e ragazzi, non è qualcosa "fuori" o "oltre" i percorsi di cura e protezione, ma un fattore chiave per l'affermazione del benessere e della sicurezza nell'infanzia e nell'adolescenza. La ridefinizione di questo arco educativo e assistenziale – su cui si va rifondando la visione del sistema di interventi e servizi per l'infanzia, l'adolescenza e le famiglie – rappresenta il risultato più innovativo cui si sta gradualmente riuscendo a tenere insieme tutte le dimensioni d'intervento (prevenzione, cura, sostegno, accompagnamento) e a orientare i servizi ad agire contestualmente sui livelli di sicurezza, sulle misure di aiuto ai nuclei, sulle modalità di intervento per l'autonomia e l'inserimento sociale:
- prevenzione e vaccinazioni
- percorsi specifici di cura e accompagnamento dei minori con disagio psichico
- gli affidi familiari per bambini 0-3 anni
- interventi di protezione e tutela infanzia
- il servizio di sostegno educativo territoriale/per gruppi
- le reti di prossimità per minori
- prevenzione e presa in carico obesità
- i minori vittime di violenza assistita e il "Codice rosa"
- percorsi specifici per bambini affetti da patologie rare e/o croniche
- percorsi per l'accertamento dell'età dei minori stranieri non accompagnanti.

È durante l'infanzia e l'adolescenza che si pongono le basi per lo sviluppo e la strutturazione delle caratteristiche psichiche dell'individuo e il benessere e la salute mentale che ne possono derivare saranno le componenti essenziali della salute e della qualità della vita dei singoli individui e delle loro famiglie e un fattore che contribuirà alla coesione della comunità. Il benessere mentale del bambino implica senso di identità, autostima, relazioni sicure, stabili ed appaganti con i familiari e i coetanei, capacità di provare empatia e rispettare gli altri, di imparare, di raccogliere le sfide dell'ambiente in cui si vive, di affrontare e di gestire le più comuni fonti di stress correlate all'età, di sfruttare le risorse per una buona crescita, partecipando in maniera attiva alla vita della comunità.

Per tutelare la salute mentale nei bambini è necessario un approccio volto a:
- attuare azioni integrate tra i servizi sanitari, la scuola, gli enti locali, l'associazionismo, La scuola, in primis, può rappresentare uno dei partner e dei contesti di vita più importanti per implementare efficaci azioni di promozione della salute mentale. In particolare per potenziare nei bambini i fattori protettivi e di resilienza, competenze di vita (life skills) e capacità di coping, autostima ed autoefficacia e contrastare, in un ambiente inclusivo, bullismo e altre forme di violenza. Parallelamente vanno sviluppati analoghi interventi nel tempo extrascolastico al fine di consolidare i percorsi educativi e contemporaneamente offrire opportunità di gioco e di attività ludico motorie.
- Intercettare in modo proattivo il disagio per prendersene cura tempestivamente. Per farlo occorre l'impegno in prima linea dei pediatri di famiglia nell'affiancare i genitori e gli insegnanti nel cogliere i segnali precoci di difficoltà e nell'attivare i team sociosanitari multidisciplinari dei servizi per la salute mentale dell'infanzia adolescenza come raccomandato anche nel 2017 dalle "Linee di indirizzo per l'intervento con bambini e famiglie in situazione di vulnerabilità" del Ministero del lavoro e delle politiche sociali.
- Attivare team integrati da insegnanti e docenti di riferimento, coinvolti nell'attuazione dei progetti personalizzati affinché la presa in carico possa essere efficace, evitando la frammentazione e il drop out.

Possibili eventi avversi della vita (malattie, lutto, separazioni), i fenomeni di violenza, abuso e abbandono, così come le condizioni di salute dei genitori influenzano in modo notevole il benessere dei bambini così come è necessario porre attenzione ai bisogni delle famiglie in cui uno o entrambi i genitori soffrono di disturbi mentali cronici e/o dipendenze. Anche le condizioni di disagio familiare sociale ed economico, la migrazione, la discriminazione ed emarginazione rappresentano tutti fattori che possono aumentare il rischio di disagio e sofferenza psicologica, così come i rischi di allontanamento del minore dalla propria famiglia.

In relazione ai flussi migratori una speciale attenzione merita il fenomeno dei minori stranieri non accompagnati, da affrontare non solo con gli strumenti consolidati della tutela e protezione, ma anche offrendo loro sostegno nella ricostruzione di un'autonomia personale e sociale. Va in questa direzione il sostegno offerto dalla Regione Toscana all'esperienza dei tutori volontari e lo sviluppo di una residenzialità più "leggera" e a minore intensità assistenziale per i ragazzi tra 16 e 21 anni.

È fondamentale dare ai bisogni dei bambini e delle famiglie risposte integrate con l'opera di team territoriali multidisciplinari (assistente sociale, psicologo, neuropsichiatra, educatore) per formulare, attuare e monitorare i progetti, come affermato anche dalle "Linee di indirizzo per l'intervento con bambini e famiglie in situazione di vulnerabilità" del Ministero del lavoro e delle politiche sociali del dicembre 2017. Per i bambini la promozione di uno stile di vita sano, che comprende una corretta alimentazione, la vita all'aria aperta, il movimento, il gioco, le buone relazioni, lo sviluppo della curiosità per il mondo che li circonda, è un fattore di benessere e di salute mentale da sviluppare in ambito familiare, scolastico e nell'extra-scuola. Questi obiettivi possono essere perseguiti con l'attivazione delle risorse delle collettività, del terzo settore e dell'associazionismo, anche per rafforzare i legami con la comunità e l'appartenenza, offrendo opportunità costruttive per il tempo libero ed esperienze culturali e modelli positivi.

## Vaccinazioni
Le azioni di miglioramento della copertura vaccinale per il triennio 2019-20 prevedono la completa attuazione dell'accordo con i pediatri di famiglia, siglato nel 2015 e progressivamente attuato su tutto il territorio regionale. L'accordo nasce con l'obiettivo di riportare il monitoraggio della copertura individuale nelle azioni di salute operate dal pediatra. Resta da completare il passaggio dell'intero calendario vaccinale alla pediatria di famiglia, di cui occorre irrobustire l'organizzazione. É stato fatto di recente un ulteriore accordo in tal senso ed una potenzialità futura potrà essere la nascita delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT).

## La lotta all'obesità infantile
Già da tempo è attivo un progetto di medicina di iniziativa che ricerca in modo proattivo i bambini con eccesso ponderale attraverso le visite alle età filtro effettuate dai pediatri di famiglia in occasione dei bilanci di salute. In questo triennio il percorso proattivo sarà potenziato anticipando il monitoraggio all'età di 6 anni. Inoltre, le evidenze di letteratura mostrano che gli interventi più costo efficaci sono quelli che iniziano precocemente, intorno ai 6 anni (Waters et al., 2011) e che utilizzano un l'approccio di sanità pubblica con l'integrazione fra tutti i possibili attori. Inoltre hanno evidenza di efficacia gli interventi mirati alla promozione dell'attività fisica, anch'essa prevista nel percorso toscano. L'attività della pediatria di famiglia andrà dunque integrata con quanto già previsto nel Piano Regionale di Prevenzione.

## Una bocca sana, nascere e crescere con il sorriso
Favorire atteggiamenti e comportamenti positivi per la salute orale (igiene orale, alimentazione) e ridurre i comportamenti a rischio (consumo frequente di dolci, eccetera) in età evolutiva concorrerà a migliorare la qualità di vita e la tutela della salute dei bambini, soprattutto di quelli socialmente svantaggiati. Gli interventi per l'educazione ad una corretta igiene orale promossi in collaborazione con le scuole e la disponibilità di una visita preventiva nei servizi odontoiatrici pubblici costituiscono un'esperienza ancora parziale anche se positiva che potrà essere incrementata e migliorata attraverso una sinergia territoriale. Essere più efficaci nella prevenzione richiederà un consolidamento del ruolo del pediatra di famiglia in tutte le attività di prevenzione come questa. Non c'è salute senza sorriso.