Regione Veneto — 2018-12-28
5. Il percorso del paziente in ospedale

## Il percorso del paziente in ospedale
A fronte dei cambiamenti demografici in atto che vedono negli ultimi anni, un ricorso sempre maggiore alle strutture ospedaliere da parte di pazienti anziani, con più patologie croniche e con frequenti processi di riacutizzazione, l'ospedale negli anni, non ha di molto mutato il suo modello organizzativo, continuando ad interessarsi di patologia acuta, indipendentemente dal target del paziente.

L'analisi della tipologia di pazienti che accedono all'ospedale ha evidenziato che più del 70% dei ricoveri ospedalieri si riferisce a pazienti cronici che accedono alle strutture o con ricovero acuto (6 pazienti su 10) o con ricovero programmato.

Si è rilevata pertanto la necessità di focalizzare l'attenzione sulla gestione dei percorsi oltre che per i pazienti acuti e per quelli programmati anche per i pazienti cronici con frequenti episodi di riacutizzazione.

## Il percorso dei pazienti acuti in Pronto Soccorso
Una efficiente ed efficace organizzazione del Pronto Soccorso riveste carattere di primaria importanza, anche in considerazione del fatto che esso rappresenta la porta di accesso principale per l'ospedale in tutte le situazioni di urgenza /emergenza.

E pertanto necessario prevedere una organizzazione che miri ad una riduzione delle attese al Triage e che riduca al minimo gli adempimenti amministrativi e tali modalità organizzative devono essere tenute in considerazione anche in fase di eventuale ristrutturazione edilizia.

L'immediata ed appropriata individuazione dei codici di priorità infatti è il presupposto indispensabile per inserire il paziente nel corretto percorso di diagnosi e cura.

Vanno pertanto potenziati gli strumenti informativi volti ad individuare in tempo reale la disponibilità di posti letto presso le unità operative di degenza; devono essere ulteriormente sviluppati gli accessi diretti e i percorsi "veloci" in particolare nell'ambito della pediatria, ostetricia, psichiatria; una maggiore attenzione va posta anche nell'organizzazione dei percorsi rivolti alle persone anziane ed a quelle con limitate o ridotte abilità.

Va migliorata l'organizzazione complessiva dell'Ospedale per garantire la rapida consulenza specialistica o l'esecuzione dell'esame diagnostico chiesto dal PS, ai fini di una efficiente gestione del percorso previsto.

Devono essere previsti inoltre percorsi differenziati per i pazienti a cui è stato assegnato il codice bianco in ingresso al fine di rendere sempre più appropriato e sicuro l'utilizzo delle aree dedicate all'emergenza e urgenza.

Per i pazienti classificati come codici bianchi va prevista la consegna di materiale informativo ed educazionale, definito su base regionale/aziendale, che illustri le situazioni nelle quali accedere ai Servizi di Emergenza, fornendo informazioni sui servizi di Assistenza Primaria (MMG, PLS, CA).

Per migliorare ulteriormente l'appropriatezza nella gestione dei pazienti, e quindi utilizzare in modo sempre più corretto le aree ospedaliere per i casi realmente "acuti", si prevede infine che il Pronto Soccorso possa inviare direttamente i pazienti alle strutture intermedie; tale possibilità, pertanto, si aggiunge a quanto già previsto dai percorsi vigenti (attivazione obi, dimissione a domicilio, ricovero etc.).

Un'attenzione particolare deve essere riservata ai percorsi di prevenzione della violenza di genere e dei bambini, che coinvolga, insieme al medico legale, al pediatra, all'ostetrica e ad altre figure professionali, anche lo psicologo.

Questi nuovi modelli devono essere assicurati in ogni PS e in ogni ospedale garantendo anche spazi e strutture funzionali ai diversi scopi; monitoraggio continuo dei tempi di attesa e forme organizzative flessibili per il personale.

## Il percorso dei pazienti "programmati"
Al paziente che non si trova in condizioni critiche e che necessita di una risposta sanitaria, il SSSR offre una rete capillare di servizi costituita da luoghi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, che, in un'ottica di appropriatezza e sicurezza, assicurano all'interno del percorso di cura procedure/interventi, e prestazioni, che richiedono competenze e tecnologie specifiche.

Per queste esigenze di approfondimenti diagnostici, trattamenti terapeutici, riabilitativi, il paziente intraprende un percorso programmato che si struttura all'interno di reti.

In questo percorso l'ospedale viene attivato come nodo della rete in base alle specificità tecnologiche, strutturali e di competenze.

Le strutture che nella classificazione dei luoghi di cura vengono definiti Spoke assumono in quest'ottica il ruolo di ospedale di prossimità che garantisce al cittadino tutte le prestazioni di bassa e media complessità erogabili nelle condizioni di massima sicurezza.

Diventano quindi obiettivi da perseguire:
- Efficientamento della programmazione degli interventi di chirurgia breve;
- Sviluppo della gestione centralizzata e informatizzata di esami preoperatori, posti letto ordinari e di terapia intensiva, sale operatorie e di conseguenza delle liste d'attesa e anche creazione di uno sportello unico;
- Sviluppo, per l'area medica, del "day service" come modalità organizzativa, per garantire un'offerta di prestazioni integrate, con minor impegno possibile del paziente, al fine di migliorare la risposta assistenziale;
- attivazione di letti monitorati, contribuendo così a un utilizzo appropriato dei letti di area critica dando anche maggior supporto all'area intensiva per la gestione delle attività relative a pazienti complessi, quali ad esempio quelli con insufficienza respiratoria (ventilati non intubati);
- facilitare il reinserimento dei pazienti psichiatrici nei luoghi di residenza attraverso la ridefinizione dei criteri per l'assistenza psichiatrica ospedaliera;
- rimodulazione della rete riabilitativa in particolare per le alte specialità (unità spinali e di neuroriabilitazione) e sviluppo modalità di presa in carico territoriale rimodulando l'offerta per quanto riguarda percorsi riabilitativi, pneumologico, cardiologico, neurologico, neuro-cognitivo ortopedico e anche percorsi di riabilitazione nutrizionale. A questo scopo si dovranno attivare anche nuove modalità di presa in carico finalizzate ad una maggior integrazione tra percorsi riabilitativi e programmi di Attività Fisica Adottata (AFA) e delle palestre della salute (PDS) di cui all'art. 21 L.R. n. 8 dell'11 maggio 2015, con l'obiettivo di ricondizionare al termine della riabilitazione, contrastare l'ipomobilità, favorire l'inclusione sociale e promuovere stili di vita nei soggetti con disabilità stabilizzata. I programmi AFA e delle PDS non rientrano tra le attività riabilitative e non sono una attività sanitaria e mirano anche a promuovere il processo di invecchiamento sano e attivo della popolazione. Tutti i percorsi prevedono un ruolo integrativo e complementare delle strutture sanitarie, anche privati accreditati o a gestione pubblica;
- promozione delle cure preventive e riabilitative con l'utilizzo di acque e fanghi termali.

## Il percorso dei pazienti cronici con frequenti episodi di riacutizzazione
La necessità di far fronte ad una tipologia di "acuzie" differenziata (oltre agli "acuti" veri e propri sono molti i pazienti cronici "instabili" con frequenti processi di riacutizzazione) richiede un ripensamento del modello di assistenza ospedaliera, meglio commisurato alle tipologie di pazienti assistiti.

Con particolare riferimento a questo target di pazienti (cronici "instabili" con processi di riacutizzazione) diventa necessario introdurre in ospedale modelli organizzativi in cui tali pazienti, possano essere presi in carico anticipatamente in una determinata area di ricovero (nella fase di inizio dell'instabilità) programmando una presa in carico ospedaliera prima che il paziente sia instabile e acuto e quindi prima che, passando per il PS, venga gestito come ricovero urgente e assegnato a un reparto in quel momento disponibile.

Tale modello organizzativo presuppone che il livello ospedaliero e territoriale (MMG, Distretto, Strutture intermedie, etc.) condividano tutte le informazioni e i protocolli necessari alla gestione comune dei percorsi per tali pazienti e presuppone una relazione biunivoca tra professionisti che si attua anche attraverso lo svolgimento di un ruolo "pro attivo" configurabile come "medicina di iniziativa", nel quale non siano rari gli accessi dei MMG o dei medici di distretto in ospedale per seguire l'evoluzione clinica dei loro assistiti e che i medici ospedalieri formino ed informino i MMG o dei medici di distretto dello stato generale di salute del loro paziente.

Questa fondamentale comunicazione deve prevedere l'adozione e lo sviluppo dei moderni sistemi di comunicazione per via telematica al fine di renderla il più tempestiva ed efficiente possibile.

Percorsi condivisi, che anticipano il ricorso al ricovero urgente tramite il PS, consentono di gestire il paziente secondo una logica di "continuità di cura" senza doverlo sottoporre a ripetute fasi diagnostiche di inquadramento generando nel paziente la consapevolezza di essere assistito e preso in carico dal "sistema" sanitario.

In un'ottica di ospedale moderno e flessibile sono già presenti soluzioni organizzative che hanno consentito di evitare di ricorrere in modo non appropriato al ricovero attraverso fasi di osservazione breve intensiva in pronto soccorso.

Esiste tuttavia anche una categoria di pazienti ricoverati che vengono trattenuti in ospedale e non dimessi nonostante non necessitano di ulteriori risposte a bisogni sanitari ma che presentano tuttavia problemi di tipo familiare e sociale che ne ritardano la dimissione.

Per tali pazienti, che hanno terminato il loro ciclo di cura e possono pertanto essere dimessi, è possibile prevedere posti letto tecnici all'interno della struttura ospedaliera, con la sola presenza del personale infermieristico, protratta per non più di 24 ore, per consentire di risolvere gli aspetti non sanitari senza utilizzare impropriamente la struttura ospedaliera.

Il modello organizzativo previsto può essere descritto come "Osservazione Breve Estensiva" (OBE).

L'identificazione di posti letto tecnici, quindi con utilizzo non sanitario e pertanto non ricompresi nel numero dei posti letto assegnati, consente, tra l'altro, anche un utilizzo pieno delle sale operatorie nelle quali, nelle fasce pomeridiane, l'attività di DS e di chirurgia ambulatoriale viene limitata ai soli interventi a bassissima complessità per l'impossibilità di trattenere il paziente in osservazione dopo l'intervento.

Per consentire un pieno utilizzo delle strutture ospedaliere, ed una piena efficienza sia del percorso di ricovero che nel percorso previsto per i pazienti con accesso ambulatoriale, in coerenza con logiche integrate, è auspicabile lo sviluppo di modelli innovativi, anche sperimentali, che prevedano la possibilità di offrire agli utenti del SSSR supporto logistico o risposte a bisogni non sanitari, in mancanza delle quali vengono utilizzate in modo improprio risorse ospedaliere destinate a pazienti acuti.

La necessità di farsi carico di pazienti cronici con multimorbilità, che nel loro percorso necessitano di fasi di assistenza sanitaria, può trovare ulteriore risposta anche tramite l'attivazione, in Ospedale, di letti di Ospedale di Comunità. In tale ambito, oltre alle eventuali competenze specialistiche è possibile disporre anche di livello tecnologico proprio della struttura ospedaliera.

Il modello proposto, coerentemente con un concetto di ospedale inteso come parte di un percorso di cura, presuppone tuttavia che i protocolli condivisi definiscano nel dettaglio i criteri di inclusione/esclusione dei pazienti, evitando che si venga snaturare la struttura ospedaliera che resta identificata come luogo per la gestione delle fasi acute dei percorsi di cura.

Infine per i pazienti per cui il percorso prevede un passaggio in punto soccorso può essere previsto, oltre all'attivazione delle modalità consuete (obi, domicilio, ricovero, percorso breve), anche la possibilità valutata e attivata dal pronto soccorso, di presa in carico presso strutture intermedie qualora la situazione clinica lo ritenesse necessario.

Diventano quindi obiettivi da perseguire:
- definizione di protocolli condivisi ospedalieri e extra ospedalieri per la gestione dei pazienti cronici condivisa tra mmg, distretto e medici ospedalieri;
- definizione di modalità operative per il supporto degli specialisti ospedalieri ai medici territoriali (consulenze, telerefertazione e teleconsulenza);
- attivazione di modalità di gestione dell'obe (individuazione e definizione dei posti letto tecnici);
- individuazione di letti di ospedale di comunità all'interno delle strutture ospedaliere;
- definizione dei criteri di accesso alle strutture intermedie direttamente dal pronto soccorso.

## L'efficienza organizzativa
La Regione del Veneto, ha definito i criteri per l'individuazione del fabbisogno e per l'allocazione dei posti letto con il PSSR 2012-2016, identificando i bacini di riferimento per specialità, i ruoli, le specialità, i livelli di intensità di cura ed i modelli organizzativi, che consentono il miglior utilizzo delle risorse assegnate, con l'obiettivo di garantire la piena coerenza rispetto alla tipologia di funzione previste.

Uno degli elementi strategici nel governo della programmazione sociosanitaria regionale, infatti, è rappresentato dall'assegnazione delle risorse sulla base di standard di riferimento, in particolare per la dotazione di attrezzature e personale assistenziale, tenendo presente la continua evoluzione dello scenario organizzativo/assistenziale.

La connotazione iniziale di standard minimi di riferimento del personale, in particolare, ha consentito, sia a livello regionale che a livello delle singole aziende, di pianificare e allocare le risorse garantendo un uniforme ed elevato livello qualitativo di sistema.

La programmazione per standard di riferimento pertanto deve continuare ad essere uno degli elementi portanti della programmazione regionale e attraverso Azienda Zero, devono essere individuati nuovi standard di riferimento rispondenti a principi base di efficienza, efficacia e sicurezza ed economicità.

Azienda Zero, sulla base di quanto previsto dalla L.R. 19/2016, deve inoltre prevedere ed attuare tutti gli strumenti di monitoraggio necessari a verificare l'adeguatezza degli standard utilizzati per l'assegnazione delle risorse in rapporto al grado di soddisfacimento dei bisogni e deve monitorare gli esiti dei processi assistenziali, al fine di verificarne la coerenza con l'offerta programmata delle prestazioni.

Al direttore della funzione ospedaliera (primus inter pares) spetta il compito di pianificare, organizzare e gestire le attività inter-ospedaliere e coordinare funzionalmente i vari ospedali in modo da garantire il livello qualitativo adeguato e utilizzare in modo efficiente le risorse all'interno dell'Azienda sanitaria.

A livello di singolo ospedale il direttore medico di presidio è il responsabile unico di tutti i processi assistenziali erogati in ambito ospedaliero e dei processi amministrativi direttamente collegati.

Azienda Zero deve definire e monitorare indicatori di efficienza del sistema attraverso indicatori classici quali ad esempio: tasso di occupazione del posto letto, rispetto delle soglie di durata degenza, rispetto delle soglie di erogabilità per regime di erogazione, il processo di mobilità sanitaria, l'utilizzo delle attrezzature e degli spazi (in particolare le sale operatorie), rispetto dei tempi di attesa, supportando l'attuazione di un processo di organizzazione efficiente ed efficace.

L'Ospedale deve adottare un'organizzazione che tiene conto dei seguenti parametri:
- Organizzazione di attività di degenza per moduli di 20-25 posti letto e standard;
- Gestione separata dei percorsi di emergenza urgenze e programmata, nonché di percorsi dedicati alle persone con disabilità;
- Organizzazione per aree assistenziali omogenee differenziate in livelli assistenziali e cluster;
- Articolazione per moduli organizzati per area funzionale delle guardie attive, prevedendo una guardia attiva fino a 90/100 posti letto;
- Considerazione della logistica e di eventuali altri aspetti strutturali per garantire l'utilizzo ottimale degli spazi a disposizione della struttura nell'organizzazione modulare;
- Programmazione di attività per volumi e esiti e utilizzo della rotazione della stessa equipe di professionisti su più sedi per garantire l'esperienza e i volumi erogati dai singoli professionisti.
- Accoglienza medica secondo un modello caratterizzato da percorsi diagnostici e di orientamento terapeutico differenziati dedicati alle persone con disabilità gravi e gravissime, in particolare con deficit intellettivo, comunicativo e neuromotorio
- Formazione di personale specializzato dedicato alle patologie specifiche della disabilità, all'accoglienza in ambulatorio e in ospedale di persone con disabilità.