Regione Veneto — 2008-06-17
1. STANDARD GENERALI DELLE STRUTTURE DI SALUTE MENTALE

Per essere autorizzata all'esercizio ogni Struttura erogatrice deve conformarsi ai seguenti requisiti:

## G au 1
L'Ente Gestore deve inoltre prevedere per l'esercizio delle proprie attività della copertura assicurativa, secondo le norme vigenti e la tipologia delle prestazioni e delle attività svolte, dei rischi da infortuni o danni subiti o provocati dagli utenti, dal personale, dai volontari.

## G au 2
Gli indicatori ricavati dai dati rilevati vengono diffusi con periodicità almeno semestrale a tutti gli operatori delle Strutture

## G au 3
Vi sono buone procedure scritte in relazione a:
- Il servizio di Emergenza (118)
- I medici di medicina generale

## G au 4
Le strutture non ospedaliere sono collocate in posizione e con caratteristiche che facilitino l'accesso dei pazienti, facilmente raggiungibile con mezzi pubblici o privati, non isolata ma situata in un normale contesto residenziale urbano, oppure in aree rurali tali comunque da garantire la vicinanza a mezzi di trasporti pubblici e la facile accessibilità, al fine di favorire lo scambio sociale e limitare lo stigma

## G au 5
Vi sono locali per il personale

## G au 6
Tutti i locali dovranno essere adeguatamente arredati, in rapporto alla funzione. Nelle strutture residenziali si può favorire anche la personalizzazione dello spazio fisico, compatibilmente con il progetto riabilitativo

## G au 7
Vi sono buone procedure scritte per la manutenzione e la pulizia degli ambienti

## G accr 1
La Struttura concorda con il DSM le modalità di raccordo con il piano strategico e gli strumenti di verifica dei risultati conseguiti.

## G accr 2
Viene attuato dalla Struttura un controllo dei processi di gestione e dei costi delle attività erogate:
- Valutazione delle prestazioni erogate al paziente con periodicità almeno semestrale.
- Valutazione dei costi generati con il sistema tariffario giornaliero e a prestazione.

## G accr 3
Ogni Struttura deve definire e documentare un Programma d'Intervento, comprensivo dell'elenco delle prestazioni svolte, del quale deve essere fornita copia ed adeguata informazione agli utenti.

Il programma deve esplicitare:
- i principi ispiratori e la metodologia degli interventi, con
    - la definizione delle fasi e dei tempi complessivi di svolgimento,
    - le modalità di relazione con i familiari,
    - la descrizione degli interventi (di tipo medico, psicologico, educativo, lavorativo, sociale),
    - le modalità di utilizzo del personale e delle attrezzature,
- i problemi specifici per i quali l'intervento è indirizzato
- le modalità di valutazione e verifica degli interventi,
- le modalità di ammissione, dimissione ed il raccordo con il DSM.

## G accr 4
Deve essere definito e documentato un chiaro Regolamento Interno della Struttura, coerente con gli obiettivi terapeutici e riabilitativi propri della struttura, del quale deve essere fornita copia ed informazione agli utenti. Tale regolamento deve descrivere:
- i diritti e gli obblighi che l'utente assume con l'accettazione del programma di assistenza
- le regole relative al comportamento degli operatori e degli utenti
- le eventuali regole di vita comunitaria quotidiana

## G accr 5
Vi sono buone procedure scritte concordate all'interno del DSM, in relazione a:
- Il Servizio integrazione Lavorativa dell'Az.Ulss in relazione all'inserimento lavorativo
- Il Servizio di Urgenza/emergenza
- I SERT, con le comunità terapeutiche per tossicodipendenti e con gli eventuali nuclei di alcologia
- Il servizio di neuropsichiatria infantile e dell'adolescenza (In particolare per quanto riguarda la presa in carico e la continuità terapeutica negli adolescenti)
- Il servizio materno-infantile ed i consultori, per problematiche complesse
- I medici di medicina generale

## G accr 6
Vengono effettuati progetti di MCQ sulla completezza e la qualità dei dati rilevati dal sistema informativo

## G accr 7
Sono state effettuate o sono progettate per l'anno in corso iniziative di confronto con strutture analoghe, ossia studi multicentrici o confronto di indicatori

## G accr 8
Vi sono procedure concordate all'interno del DSM relative alla gestione trasparente delle liste di attesa e agli eventuali criteri di priorità

## G accr 9
Vi sono procedure concordate all'interno del DSM per la facilitazione dei reclami/suggerimenti da parte dei pazienti/clienti o dei loro familiari e per la gestione dei tempi e dei modi per la risposta

## G accr 10
Vengono attivati programmi di psicoeducazione per familiari volti a favorire
- il riconoscimento dei segni precoci di crisi
- l'adesione al trattamento terapeutico
- le capacità di comunicazione e di soluzione dei problemi

## G accr 11
Gli utenti e i familiari hanno facoltà di formulare consigli relativi al funzionamento e ai regolamenti della struttura

## G accr 12
Oltre alla cartella medica, vi sono anche una cartella o scheda infermieristica e, per le strutture riabilitative, una cartella riabilitativa, eventualmente unite in un'unica cartella integrata.

La documentazione può essere su supporto cartaceo o informatico, garantendo anche in questo caso un controllo sugli accessi a tutela della privacy e adeguati strumenti per la conservazione sicura dei dati. Le cartelle cliniche sono accuratamente redatte, ordinate e ben leggibili.

La cartella deve essere redatta in grafia leggibile e con un facile riconoscimento della titolarità degli aggiornamenti.

## G accr 13
Per ciascun utente, la struttura individua un operatore di riferimento, il cui nominativo deve essere riportato nella cartella dell'utente e comunicato all'utente stesso ed, eventualmente, alla sua famiglia, cui spetta coordinare gli interventi fra le diverse figure professionali e fra le diverse strutture interessate dal progetto di cura

## G accr 14.1
È definito e documentato un progetto personalizzato (PP)

## G accr 14.2
Il progetto personalizzato è definito sulla base:
- delle caratteristiche dell'utente, delle sue patologie, delle sue risorse e dei bisogni espressi
- della capacità di supporto offerte dalle strutture terapeutiche o riabilitative del territorio, della famiglia, del contesto sociale e dei servizi della rete
- della motivazione al trattamento e della compatibilità del progetto terapeutico;
- del carico assistenziale dei familiari
- di un coinvolgimento dei familiari, qualora opportuno e nel rispetto della privacy
- di un coinvolgimento del Medico di Medicina Generale

## G accr 14.3
Il progetto personalizzato comprende:
- gli obiettivi specifici che si vogliono ottenere
- i motivi per la ammissione/esclusione dal trattamento su criteri espliciti e trasparenti
- l'individuazione dell'operatore di riferimento
- la descrizione delle attività specifiche, dei tempi indicativi di realizzazione, la frequenza e la titolarità degli interventi con attenzione a:
    - gli interventi farmacologici, psicologici, educativi, riabilitativi e sociali
    - gli eventuali interventi domiciliari
    - gli interventi di rete e le risorse non sanitarie eventualmente necessarie
    - le modalità di attività di verifica sul PP e la loro realizzazione (procedure, tempi e strumenti)
    - i risultati raggiunti
    - gli eventuali interventi in caso di abbandono delle cure

## G accr 15
La Struttura applica procedure, concordate all'interno del DSM, relativamente a:
- l'accoglimento degli utenti, le documentate modalità di valutazione iniziale della domanda dell'utente e dei familiari
- i criteri della presa in carico
- La richiesta di consenso informato scritto
- le modalità con cui assicurare interventi di emergenza/urgenza
- La mancata presentazione agli appuntamenti (se previsti)
- L'abbandono da parte dei pazienti gravi
- La conclusione dei trattamenti
- Il rientro dei pazienti ospitati presso strutture residenziali fuori regione

## G accr 16
Viene promossa un'organizzazione partecipata del lavoro secondo il modello di lavoro per équipe

## G accr 17
L'organizzazione prevede discussione in riunioni regolari di tutto il servizio o di rappresentanti delle diverse componenti organizzative per discutere i vari momenti e le difficoltà incontrate nel lavoro con gli utenti al fine di monitorare il funzionamento della struttura e migliorare le modalità della integrazione dell'assistenza

## G accr 18
Nel passaggio di un utente ad altra struttura vengono fornite le informazioni essenziali con relazione scritta sulle condizioni, il trattamento dell'utente e gli scopi dell'invio

## G accr 19
Vi è un piano relativo al fabbisogno di personale, per numero e qualifica professionale, in rapporto agli obiettivi strategici della Struttura.

## G accr 20
Sono definite procedure per mettere tutto il personale del servizio a conoscenza degli obiettivi strategici della struttura e del DSM.

## G accr 21
Ciascun operatore ha un proprio fascicolo dove vengono conservati tra l'altro:
- un curriculum aggiornato
- la documentazione dei corsi a cui ha partecipato come discente e come docente
- i riferimenti di eventuali pubblicazioni

## G accr 22
Viene stimato il carico di lavoro dei vari operatori e si rispettano i limiti massimi e minimi preventivamente stabiliti

## G accr 23
Vengono monitorati, confrontati e discussi regolarmente i dati relativi alla organizzazione del lavoro, con particolare riferimento al Turnover delle varie categorie di personale

## G accr 24
Devono essere concordate, attraverso appositi protocolli, linee e modalità formative degli operatori delle strutture e delle èquipe.

## G accr 25
Il piano formativo previsto per l'autorizzazione all'esercizio è annuale, coinvolge tutto il personale e gli operatori del privato sociale che operano in convenzione con il DSM ed è dotato di adeguate risorse economiche finanziarie.

## G accr 26
È presente un progetto scritto di formazione e di aggiornamento del personale, che definisca anche le modalità con cui integrare la formazione organizzata dal DSM e la formazione a scelta individuale

## G accr 27
Le iniziative formative promosse devono essere sottoposte ad accreditamento ECM dove previsto

## G accr 28
Vi sono procedure, per la valutazione delle iniziative formative e per valutare il reale impatto per la qualità degli interventi in collaborazione con le Associazioni dei familiari e degli utenti in conformità con quanto stabilito dal Consiglio di Dipartimento.

## G accr 29
Il personale utilizza pienamente, ove previsto, il tempo contrattualmente riservato all'attività di formazione