Regione Lazio — 2017-11-21
5° Criterio/fattore di qualità -  COMUNICAZIONE

Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e con i pazienti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle cure, partecipazione dei pazienti nelle scelte di trattamento

Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- Le modalità di comunicazione interna alla struttura, che favoriscano la partecipazione degli operatori;
- Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori;
- Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e/o ai caregiver;
- Le modalità di partecipazione dei pazienti nelle scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver;
- Le modalità di ascolto dei pazienti.

## Requisito 5.1 Le modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscono la partecipazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La direzione ha definito e formalizzato processi finalizzati alla circolazione delle informazioni:
- i flussi informativi e la reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente;
- le modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione e del singolo dipartimento.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza di documentazione attestante la circolazione e la diffusione delle informazioni compresa la comunicazione e la diffusione a tutto il personale della missione, politiche, piani, obiettivi, budget, programmi di attività/risorse (vedi requisito 1.1);

vi è evidenza della reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente e della relativa diffusione (vedi requisito 2.2.3);

vi è evidenza della messa in atto di modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione e della singola unità organizzativa utilizzando modalità multiple di comunicazione;

vi è evidenza di momenti sistematici di coordinamento e di integrazione interni all'organizzazione.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione da parte della Direzione dell'efficacia del sistema di comunicazione interna alla struttura almeno una volta ogni due anni.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema di comunicazione interna alla struttura che favoriscano la partecipazione degli operatori; controllano, inoltre, che le eventuali azioni correttive intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1.).

## Requisito 5.2 Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffusole modalità che consentano la segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del personale;

la Direzione ha identificato momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità.

### Fase 2: Implementazione
Vengono implementati e facilitati momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità;

vi è evidenza dell'effettuazione di una indagine sulla valutazione del clima aziendale e sulla soddisfazione del personale nell'ultimo triennio e i risultati sono stati presentati alla Direzione e diffusi al personale.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della diffusione e condivisione dei risultati dell'indagine sulla valutazione del clima aziendale e della soddisfazione del personale, e della discussione ed analisi dei risultati anche in apposite riunioni con la Direzione.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento del clima organizzativo e della soddisfazione degli operatori; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).

## Requisito 5.3 Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e/o ai caregiver
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato modalità e strumenti:
- per l'appropriata comunicazione con i pazienti e i caregiver;
- per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia.

### Fase 2: Implementazione
È presente una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con l'apporto di categorie professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato rappresentative della collettività e dell'utenza;

vi è evidenza della presenza di strumenti informativi sintetici (multilingua) da mettere a disposizione dei cittadini (ad es. Pronto Soccorso, percorso nascita);

vi è evidenza della messa in atto di una procedura per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di famiglia;

vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sulla donazione di organi e tessuti;

vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sulle precauzioni da adottare per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza;

l'organizzazione fornisce le informazioni sulla qualità dei suoi servizi;

ai pazienti con ricoveri programmati vengono rilasciate informazioni in forma scritta su come accedere al servizio prima del ricovero o dell'appuntamento;

vi è evidenza che la comunicazione delle informazioni rivolte ai pazienti e ai caregiver avviene utilizzando una lingua, una metodologia e un linguaggio appropriati.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza che la documentazione per l'informazione dell'utenza è revisionata dall'organizzazione ad opportuni intervalli e comunque quando sono intervenute variazioni significative;

viene effettuato il monitoraggio e la valutazione:
- della soddisfazione del paziente in relazione alle informazioni fornite dall'organizzazione;
- dell'efficacia dei processi di comunicazione delle informazioni ai pazienti e ai caregiver e dell'accesso ai servizi, anche per mezzo dell'analisi dei reclami/disservizi.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni da fornire ai pazienti e ai caregiver; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1.).

## Requisito 5.4 Le modalità di partecipazione dei pazienti nelle scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità, per l'ascolto, l'educazione e il coinvolgimento dei pazienti al processo di cura;
- una procedura per l'informazione partecipata del paziente (rischi e benefici del trattamento o indagine proposta, alternative disponibili, prima dell'apposizione della firma sul modulo di consenso) e l'acquisizione del consenso informato;
- una politica per la promozione della salute da parte dell'organizzazione come parte integrante del sistema di miglioramento della qualità implementato nella struttura, con lo scopo di migliorare i risultati in termini di salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale;
- un documento ufficiale, condiviso all'interno dell'organizzazione, in cui vengono definite le linee guida sui contenuti del consenso informato.

Sono state esplicitate, in apposito documento aziendale, metodologie di coinvolgimento attivo dei pazienti e dei familiari, in materia di gestione del rischio clinico.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza:
- della messa in atto di una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità, per l'ascolto e l'educazione ed è documentato il coinvolgimento dei pazienti al processo di cura;
- dell'implementazione di procedure per l'informazione del paziente (anche minori) e l'acquisizione del consenso informato prevedendo l'informazione partecipata;
- della messa in atto delle metodologie di coinvolgimento attivo dei pazienti e dei familiari, in materia di gestione del rischio clinico;
- che i consensi soddisfano i contenuti specificati dalle linee guida definite dall'organizzazione in merito alle modalità di redazione dei consensi.

vi è evidenza dell'addestramento del personale sulle politiche e procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari;

vi è evidenza della presenza all'interno dell'organizzazione di un elenco delle prestazioni, dei trattamenti e delle procedure invasive e ad alto rischio per le quali è prevista l'acquisizione di un formale consenso informato (es. anestesie e interventi chirurgici maggiori, diagnostica invasiva, terapie trasfusionali, ecc.);

vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sugli elementi di tutela nella partecipazione a ricerche cliniche e dell'acquisizione del consenso informato prima della partecipazione del paziente ad attività di ricerca clinica, studi clinici e sperimentazioni cliniche;

vi è evidenza che l'organizzazione fornisca ai pazienti informazioni su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei processi di coinvolgimento e partecipazione dei pazienti e caregiver;

vi è evidenza della periodica valutazione della qualità delle informazioni ricevute dai pazienti su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento delle modalità di partecipazione e coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver e della qualità delle informazioni ricevute dai pazienti su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute. Vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1.).

## Requisito 5.5 Modalità di ascolto dei pazienti
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una politica e delle procedure per la presentazione e gestione dei reclami, osservazioni e suggerimenti;
- modalità e strumenti per l'ascolto attivo dei pazienti;
- procedure per la valutazione della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti (indagini di customer satisfaction).

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della valutazione della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti (indagini di customer satisfaction) su almeno il 10% dei pazienti trattati nella singola unità operativa;

vi è evidenza della diffusione dei risultati delle indagini di customer satisfaction (e delle eventuali misure di miglioramento adottate o da adottare) sul sito web aziendale;

vi è evidenza della pubblicazione e diffusione di un report annuale relativo alla gestione dei reclami;

vi è evidenza della specifica formazione del personale di contatto con il pubblico (comunicazione, negoziazione, tecniche strutturate di gestione dei conflitti).

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dei tempi di risposta ai reclami e del confronto con lo standard definito all'interno della Carta dei Servizi;

vi è evidenza della valutazione dell'efficacia da parte della Direzione delle modalità di ascolto dei pazienti;

vi è evidenza che i dati derivanti dall'analisi dei reclami e dai risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti vengono discussi anche con le organizzazioni per i diritti dei pazienti.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi dei reclami e dei risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche aree target di miglioramento; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).