Regione Lazio — 2017-11-21
1° CRITERIO/FATTORE DI QUALITÀ - PRESTAZIONI E SERVIZI

È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con gli utenti ed i cittadini

Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
    - Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
    - Passaggio in cura (continuità assistenziale)
    - Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)

## Requisito 1.1 -  2D Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di un documento che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza. Il documento prevede una chiara descrizione del programma, comprensivo dell'elenco delle prestazioni svolte, e un regolamento, dei quali deve essere fornita copia ed adeguata informazione agli utenti. Il programma deve esplicitare:
- i principi ispiratori e la metodologia degli interventi, la definizione delle fasi e dei tempi complessivi di svolgimento, le modalità di relazione con i familiari, la descrizione degli interventi (di tipo medico, psicologico, educativo, lavorativo, sociale), le modalità di utilizzo del personale e delle attrezzature, le misure intraprese ai fini della tutela della salute degli utenti;
- la tipologia delle persone alle quali si indirizza l'intervento, con particolare riguardo a quelle con caratteristiche specifiche (es.: minori, soggetti sottoposti a misure alternative alla carcerazione, ecc.), precisando altresì il numero dei posti per essi disponibili;
- le modalità di valutazione e verifica degli interventi.

Il regolamento interno deve descrivere:
- i diritti e gli obblighi che l'utente assume con l'accettazione del programma di assistenza;
- per i servizi residenziali e semiresidenziali, le regole di vita comunitaria, con particolare riguardo alle norme comportamentali degli operatori e degli utenti e al loro eventuale utilizzo nelle attività quotidiane (cucina, pulizia, lavanderia, ecc.).

### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffuso il documento che descrive il programma e il regolamento, e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nel documento, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e dell'efficacia delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nel documento e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.2.1 -  2D Valutazione, presa in carico e gestione degli utenti
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- procedure che garantiscono la volontarietà dell'accesso e della permanenza nella struttura, con l'esclusione di ogni forma di coercizione fisica e psichica degli utenti;
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione degli utenti;
- protocolli che prevedono, in fase di ammissione dell'utente, la valutazione multidisciplinare e multimensionale dello stato di salute e dei bisogni di ciascun utente mediante scale di valutazione riconosciute, validate e adottate dalla normativa nazionale e regionale, che includa la prevenzione e gestione delle patologie infettive correlate alla tossicodipendenza e l'analisi dello stato psicosociale dell'utente. La valutazione multidimensionale dell'ospite determina il complesso integrato dei bisogni, con riguardo alle problematiche sanitarie, assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione e la gestione del programma terapeutico-riabilitativo- pedagogico per ciascun ospite. Il programma basato sulla valutazione multidimensionale e multidisciplinare delle condizioni, delle necessità degli utenti e sui risultati dei test diagnostici, oltre a comprendere la pianificazione delle attività contiene informazioni riguardanti:
    - valutazioni cliniche, ambientali e strumentali;
    - il percorso terapeutico-riabilitativo- pedagogico;
    - somministrazione dei medicinali;
    - risultati attesi;
    - operatori coinvolti;
    - data di avvio e durata del piano.
- procedure per il coinvolgimento degli utenti nell'organizzazione della vita quotidiana;
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione dei medicinali;
- procedure per la gestione del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura, assistenza, riabilitazione previsto dal programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria/socio assistenziale dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione multidimensionale iniziale, la presa in carico multidisciplinare e multi professionale;

è istituito e tenuto aggiornato, per gli eventuali controlli richiesti, un registro giornaliero degli utenti. Nel medesimo registro vengono annotate le assenze temporanee degli stessi, con la relativa motivazione;

il programma terapeutico prevede lavori di gruppo, seminari, riunioni periodiche con gli utenti;

vi è evidenza dell'attuazione e della tracciabilità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico per ciascun ospite, con relativo monitoraggio delle condizioni psicofisiche dell'utente, ed eventuali modifiche;

vi è evidenza dell'attuazione di un programma di consulenza e supporto psicologico individuale e/o di gruppo, effettuati in maniera continuativa e, se indicata, attività di psicoterapia strutturata, individuale e di gruppo, con cadenza adeguata alle necessità dei singoli utenti;

vi è evidenza della gestione delle problematiche mediche generali, adeguata alla tipologia e gravità delle problematiche dei singoli pazienti;

sono implementate forme di coinvolgimento degli utenti nell'organizzazione della vita quotidiana;

esiste evidenza di programmi di inserimento lavorativo;

esiste evidenza del coinvolgimento dei familiari nei processi di socializzazione degli utenti;

esiste evidenza del coinvolgimento di Associazioni di volontariato nei processi di socializzazione degli utenti;

l'organizzazione ha individuato, con modalità prestabilite, il case manager responsabile del programma terapeutico- riabilitativo-pedagogico e gli operatori sanitari, socio sanitari e sociali di riferimento per la supervisione dell'assistenza. L'utente e i familiari sono informati delle responsabilità individuate.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica periodica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale di ciascun utente e dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale degli utenti;
- del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico.

Vi è evidenza del controllo della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico degli utenti all'interno della documentazione sanitaria e socio assistenziale;

vengono effettuati dei controlli (senza una prevedibilità temporale) per verificare l'adesione dell'utente al programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;

vi è evidenza della rivalutazione periodica dello stato psicosociale, dei bisogni e delle condizioni degli utenti a intervalli basati sulle necessità dell'ospite, al fine di determinare il risultato delle cure e la pianificazione del proseguimento della cura o della dimissione. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria/socio-assistenziale;

vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico con il coinvolgimento dell'utente o del caregiver quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi dell'utente (i riscontri sono registrati all'interno della documentazione sanitaria/socio-assistenziale);

vi è evidenza del controllo e del monitoraggio degli effetti collaterali dei farmaci.

Vi è evidenza della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della propria capacità di ritenzione degli utenti;
- della propria capacità di portare a termine i piani terapeutici dei propri utenti.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale degli utenti;
- dei processi per la gestione del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite;
- della politica per la promozione della salute.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 1.2.2 -  2D Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale degli utenti (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione degli utenti e del follow up);
- procedure per la determinazione degli utenti da sottoporre a follow-up;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali con il medico curante e i servizi territoriali durante e a termine dell'intervento riabilitativo;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

### Fase 2: Implementazione
Esiste evidenza che l'utente sia informato sul proseguimento delle cure;

vi è evidenza dell'attuazione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione e coordinamento delle cure;

sono pianificati rivalutazioni/controlli degli utenti sottoposti a follow up secondo tipologie e periodicità definite;

vi è evidenza che tutta la documentazione clinica/socio-assistenziale è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;

vi è evidenza che sia fornita all'utente specifica relazione clinica finale per il medico curante;

nel caso di complicanze non gestibili in loco, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto dell'utente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale degli utenti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione e del follow up);
- dei collegamenti funzionali tra le strutture socio-sanitarie/assistenziali, sociali e i servizi territoriali, i medici curanti, le strutture sanitarie, coinvolte nella cura, assistenza e riabilitazione dell'utente;
- delle procedure per la determinazione degli utenti da sottoporre a follow-up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli degli utenti secondo le periodicità pianificate.

Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura, dimissioni e follow-up.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 1.2.3 -  2D Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito gli obiettivi per la qualità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;

l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida EBM/EBN secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico- assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del programma terapeutico-riabilitativo- pedagogico, dalla presa in carico alla dimissione;

vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione e l'esperienza di cura degli ospiti e dei familiari riguardo il programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;

è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei programmi terapeutico-riabilitativo-pedagogico.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
- dell'esperienza di cura da parte degli utenti e dei familiari.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 1.3 -  2D La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.

### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata la documentazione sanitaria/socio-assistenziale, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico dell'utente, il programma terapeutico- riabilitativo-pedagogico e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per l'utente.

La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sociosanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio- assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico degli utenti all'interno della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni contenute nella documentazione socio-assistenziale;
- della sicurezza nell'accesso e tenuta dei dati contenuti nella documentazione sanitaria socio-assistenziale, ivi compresa la loro integrità;
- dei tempi di accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## 2° CRITERIO/FATTORE DI QUALITÀ - APPROPRIATEZZA CLINICA E SICUREZZA
L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati

Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze

## Requisito 2.1 -  2D Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la definizione del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico formulato secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o procedure per la corretta gestione dell'utente in linea con i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing;

vi è evidenza dell'accessibilità al personale dei regolamenti interni di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;

vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;

vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida, procedure e/o del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad essi correlati.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:
- dell'appropriatezza delle prestazioni da parte dei professionisti sanitari, degli operatori socio sanitari e sociali e della Direzione;
- dell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o dei programmi terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
- dell'applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.

Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;

vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei regolamenti interni e delle linee guida sulla base delle evidenze cliniche disponibili.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell'appropriatezza delle prestazioni, controllando l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 2.2 -  2D L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
È presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, utenti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza dell'utente e degli operatori, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Il piano comprende la prevenzione ed il controllo almeno di:
- rischio infettivo;
- rischio di autolesioni;
- rischio suicidario;
- condotte aggressive;
- somministrazione dei farmaci;
- rischio ambientale.

Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;

l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;

vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.

### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono individuati e gestiti i processi relativi alla gestione di situazioni d'emergenza clinica e il trasferimento dell'utente in idonea struttura;

vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente e del controllo e monitoraggio almeno dei seguenti rischi:
    - rischio infettivo;
    - rischio di autolesioni;
    - rischio suicidio;
    - condotte aggressive;
    - somministrazione dei farmaci;
    - rischio ambientale.
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.

Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali;

esiste evidenza di un sistema di supervisione del team assistenziale;

esiste evidenza di un'attività di monitoraggio del burn out per gli operatori e delle relative procedure di recupero.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;

vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree a rischio dell'organizzazione e dei processi; l'organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 2.3 -  2D Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;

è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di trattamento, cura/assistenza e riabilitazione;

vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedano il coinvolgimento multidisciplinare e/o multiprofessionale degli operatori e la predisposizione, in seguito all'indagine condotta, di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;

vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;

il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/ sostegno agli utenti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori;

gli utenti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) e della valutazione dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;

vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi;

vi è evidenza della valutazione dell'applicazione delle modalità di comunicazione verso gli utenti/ familiari e verso l'esterno di un evento avverso;

l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;

vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;

vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.

## Requisito 2.4 -  2D Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;

vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;

vi è evidenza dell'implementazione del programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;

vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;

l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento degli utenti e dei familiari/caregiver e valuta il grado di partecipazione degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni correttive e preventive; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).