Regione Molise — 2022-10-10
3 Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica

Con riferimento all'area della Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica, dall'analisi di contesto della Regione Molise si evidenzia il peso epidemiologico, sociale ed economico delle malattie croniche, destinato ad aggravarsi in ragione dell'innalzamento dell'età media della popolazione molisana che, secondo i dati ISTAT relativi al 2020 ha raggiunto il valore di 47,2 anni (contro una media nazionale di 45,7), rendendo il Molise tra le regioni più anziane d'Italia.

Grazie ai dati PASSI e PASSI d'Argento è possibile, a livello regionale mettere a fuoco alcune delle informazioni relative alla prevalenza delle principali patologie croniche (riferite come diagnosi mediche ricevute) ed alla presenza di policronicità, cogliendo differenze di genere, età, caratteristiche socioeconomiche e indicatori utili a definire il profilo di salute della popolazione dai 18 anni in su. Allo stesso modo è possibile stimare la prevalenza dei fattori di rischio comportamentali ad esse associati come fumo, alcol, soprappeso e obesità, sedentarietà o condizioni cliniche quali ipertensione.

I dati epidemiologici mostrano una regione longeva ma con una quota rilevante di anziani con patologie croniche e policronicità che accresce la loro vulnerabilità a eventi avversi alla salute. Su una popolazione residente in Molise di 262.976 persone con più di 18 anni di età, si può stimare che oltre 26.000 persone convivano con una patologia cronica. Le differenze di genere vedono le donne meno esposte degli uomini ai danni di fumo e alcol e anche ad obesità.

La diffusione dell'epidemia da SARS-Cov-2 ha determinato conseguenze sfavorevoli soprattutto a carico dei soggetti clinicamente più suscettibili e socialmente più vulnerabili (anziani, malati cronici, persone distanti dai luoghi di cura ecc.), con numerosi fattori di stress che hanno potenziato le condizioni di fragilità. Sostanziali differenze si evidenziano nell'insorgenza, nelle manifestazioni cliniche e negli esiti, in funzione dell'età, del genere (uomini, donne) e della presenza di patologie croniche pregresse fra i soggetti che contraggono l'infezione da SARS-CoV-2.

Si evidenzia inoltre una riduzione della mortalità, spiegata in larga misura dalla riduzione della mortalità per malattie dell'apparato circolatorio (un fenomeno che prosegue ormai da decenni); in Molise, tra il 2009 e il 2018, per le malattie circolatorie il tasso standardizzato di mortalità si è ridotto di circa il 16% sia tra gli uomini sia tra le donne. Il secondo grande gruppo di cause, che costituiscono meno di un terzo dei decessi, sono i tumori. Nel periodo 2009-2018 il tasso standardizzato di mortalità per tumori (per 10.000 abitanti) si è ridotto del 6%, inferiore al dato nazionale (12%) (banca dati.istat.it).

Anche la mortalità per malattie polmonari croniche (terza causa di morte dopo patologie dell'apparato circolatorio e tumori) si è progressivamente ridotta negli ultimi 30 anni, pur con alcune oscillazioni. Nella seconda metà degli anni '10, tuttavia, si osserva una risalita dei tassi, che coinvolge tutte le regioni italiane. Nel Molise il tasso standardizzato di mortalità (per 10.000 abitanti), è salito da 5.7 (2009) a 5.92 (2018), meno rispetto alla media nazionale (6.6 del 2018). Nel caso della mortalità generale si osservano differenze sociali a sfavore dei gruppi più svantaggiati.

In Molise, il rischio di morte nella fascia di età 30-89 anni è del 46% superiore tra gli uomini con basso titolo di studio, rispetto a quanti hanno una licenza superiore o laurea; tra le donne l'incremento di rischio tra persone con basso verso alto titolo di studio è del 28%. In entrambi i sessi, si tratta di un gradiente sociale sovrapponibile a quello medio italiano. Non tutte le cause di morte presentano la stessa intensità nel gradiente sociale. Nel Molise, tra le più comuni patologie croniche le differenze maggiori si osservano nel caso della BPCO, per la quale il rischio di morte degli uomini con bassa scolarità è tripla rispetto a quello delle persone con alta scolarità, che riflettono differenze nell'abitudine al fumo e a esposizioni professionali. Nel caso delle malattie del sistema circolatorio il rischio di morte degli uomini con bassa scolarità è del 50% superiore rispetto a quello delle persone con alta scolarità in particolare per le malattie ischemiche del cuore e le cerebrovascolari.

Per quanto riguarda il diabete il rischio di mortalità è del 82% superiore tra gli uomini con un basso livello d'istruzione. Le mappe di mortalità per livello d'istruzione nel genere femminile dicono che in Molise il rischio maggiore si ha nel caso delle malattie cerebrovascolari (60%), malattie dell'apparato respiratorio croniche (47%) e le differenze nelle donne, tra le quali le esposizioni professionali a rischio sono molto meno frequenti. Nelle donne è la mortalità per diabete a evidenziare le differenze maggiori (+87% tra i due estremi), chiamando in causa le differenze sociali nel sovrappeso (e obesità) e sedentarietà. Considerando gli anni di vita persi, un indicatore che tiene conto della mortalità prematura, le differenze sociali si accrescono: gli uomini molisani con basso titolo di studio hanno un tasso di anni di vita persi superiore del 82% a quanti hanno un titolo di studio elevato; nelle donne, invece, la differenza è del 40%.

In sintesi, il quadro regionale molisano conferma che il complesso delle malattie cronico-degenerative non trasmissibili, di cui fanno parte le malattie cardiovascolari, i tumori, le patologie respiratorie croniche e il diabete, rappresenti il principale problema di sanità pubblica: tali malattie costituiscono indiscutibilmente la principale causa di morbosità, invalidità e mortalità avendo il maggior impatto in termini di costi umani, sociali ed economici.

Tuttavia per queste patologie esiste un'altissima potenzialità di prevenzione soprattutto se si esplicano tutte le possibilità connesse alla prevenzione primaria facendo leva sugli stili di vita (alimentazione, attività fisica, fumo) e quelle connesse alla prevenzione secondaria utilizzando al meglio la potente arma degli screening. Al rilevante peso epidemiologico che riveste tale gruppo di malattie si deve aggiungere l'impatto che avrà nei prossimi anni, nel nostro paese ed in particolare nella nostra regione, l'innalzamento dell'età media della popolazione con importante ricaduta in termini di numero di diagnosi, anche a parità di incidenza considerato che circa il 50% dei tumori viene diagnostico in età superiore ai 70 anni (AIRTUM-AIOM I numeri del cancro in Italia 2020).

In relazione al Programma operativo 2019-2021, la Regione ha completato le attività previste nell'ambito dell'area "Promozione della salute e prevenzione dei fattori di rischio", e con DCA n.119/2021, ai sensi dell'articolo 1 comma 6 dell'Intesa 6 agosto 2020 Rep. Atti n. 127/CSR come sostituito dall'art. 2 dell'Intesa 5 maggio 2021 Rep. Atti n. 51/CSR, ha adottato il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) della Regione Molise 2020-2025.

In merito alle risultanze connesse alle verifiche sugli Adempimenti Lea 2019, si rileva come la Regione sia adempiente rispetto ai punti AAJ-Prevenzione in sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria e AAZ- Sistemi anagrafe nazionale vaccini.

## 3.1 Piano della Prevenzione
L'Intesa Stato – Regioni del 6 agosto 2020 (Rep. Atti n. 127/CSR) concernente il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP)
2020-2025:
- si articola nei seguenti sei Macro Obiettivi: 1) Malattie croniche non trasmissibili; 2) Dipendenze e problemi correlati; 3) Incidenti stradali e domestici; 4) Infortuni e incidenti sul lavoro, malattie professionali; 5) Ambiente, clima e salute; 6) Malattie infettive prioritarie;
ritiene necessario consolidare il contrasto alle malattie croniche secondo un approccio integrato tra prevenzione e assistenza sul territorio, attraverso un raccordo operativo tra Piano Nazionale della Prevenzione e Piano Nazionale della Cronicità, coinvolgendo tutte le aree di competenza del Servizio Sanitario, al fine di assicurare appropriatezza, uniformità ed equità di accesso ai cittadini;
- ritiene necessario rafforzare le azioni di promozione della salute e prevenzione secondo la visione "One Health" che considera la salute come il risultato dello sviluppo armonico e sostenibile dell'essere umano, della natura e dell'ambiente;
- indica la riduzione delle principali disuguaglianze sociali e geografiche come priorità trasversale a tutti gli Obiettivi del Piano cui consegue la necessità di avvalersi di dati scientifici, metodi e strumenti idonei a garantire l'equità nell'azione atteso che lo svantaggio sociale rappresenta un inconfutabile fattore di rischio per la salute e la qualità della vita;
- promuove intersettorialità quale elemento cardine della pianificazione e dell'azione.

La Regione Molise ha recepito l'Intesa 6 agosto 2020 con DCA n. 92 del 17 dicembre 2020 ed ha avviato le attività di pianificazione regionale per la prevenzione 2020-2025 in armonia con la visione, i principi, le priorità e la struttura del Piano Nazionale della Prevenzione.

In esito alla prevista e favorevole interlocuzione con il Ministero della Salute, come sopra richiamato, con DCA n. 119 del 30 dicembre 2021 è stato adottato, ai sensi dell'articolo 1 comma 6 dell'Intesa 6 agosto 2020 Rep. Atti n. 127/CSR come sostituito dall'art. 2 dell'Intesa 5 maggio 2021 Rep. Atti n. 51/CSR, il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) della Regione Molise 2020-2025.

A partire dalla attuale programmazione 2020-2025 il Ministero della Salute, di concerto con le Regioni e le Province autonome, ha reso disponibile la piattaforma web based "I Piani regionali di Prevenzione (PF)" quale strumento esclusivo e vincolante per la pianificazione, il monitoraggio e la valutazione dei Piani regionali di Prevenzione (PRP). Il sistema di monitoraggio dei PRP è legato alla definizione dei Programmi che compongono il PRP; i PRP sono organizzati in "Programmi": il programma è l'unità elementare di pianificazione nonché l'oggetto del monitoraggio dei PRP.

I Programmi sono definiti secondo la specificità e l'analisi del contesto regionale documentata nel "profilo di salute". I Programmi del PRP devono rispondere alle linee strategiche del PNP; devono coprire tutti i Macro obiettivi e tutti gli Obiettivi strategici del PNP; inoltre ciascun programma deve essere il più possibile trasversale a più Macro obiettivi e a più Obiettivi strategici del PNP.

Alcuni Programmi sono "predefiniti" ("Programmi predefiniti" - PP) ossia hanno caratteristiche uguali per tutte le Regioni, sono vincolanti e vengono monitorati attraverso indicatori e relativi valori attesi uguali per tutte le Regioni; ai Programmi predefiniti (PP) si affiancano i "Programmi Liberi" (PL) i quali sviluppano gli Obiettivi strategici non coperti ovvero solo in parte coperti dai PP.

La pianificazione 2020-2025 della Regione Molise è organizzata nei seguenti PP e PL:
- PP01 Scuole che promuovono salute
- PP02 Comunità attive
- PP03 Luoghi di lavoro che promuovono salute
- PP04 Dipendenze
- PP05 Sicurezza negli Ambienti di Vita
- PP06 Piano mirato di Prevenzione
- PP07 Prevenzione in Edilizia e Agricoltura
- PP08 Prevenzione del rischio cancerogeno professionale, delle patologie professionali dell'apparato muscolo scheletrico e del rischio stress correlato al lavoro
- PP09 Ambiente, clima e salute
- PP10 Misure per il contrasto dell'antimicrobico-resistenza
- PL11 Screening oncologici
- PL12 Primi 1000 giorni
- PL13 Alimentare la Salute
- PL14 Integrazione Calendario per la vita

Ciascun programma, in linea con principi e obiettivi del PNP, adotta le lenti dell'equità, secondo il modello operativo dell'health equity audit (HEA) proposto dal PNP, che si articola nelle fasi dell'elaborazione del profilo di salute ed equità, identificazione di aree/gruppi a più alto rischio di esposizione o di vulnerabilità ai fattori di rischio, conseguente adeguamento/orientamento dell'intervento in termini di disegno e allocazione, valutazione di impatto.

Nel garantire il perseguimento degli obiettivi programmati è stato istituito un Nucleo di Coordinamento con funzioni di organizzazione, monitoraggio e controllo interno. Mediante l'introduzione del nucleo di coordiamento, inoltre, si intende promuovere un confronto strutturato a livello regionale e territoriale con tutti gli stakeholders coinvolti che permetta di superare ritardi e difficoltà riscontrati nella fase attuativa del piano.

### 3.1.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance1
Lo stato di attuazione ed avanzamento dei programmi predefiniti e liberi ricompresi nel piano regionale approvato con il DCA n. 119 del 30 dicembre 2021 è oggetto di monitoraggio: la Regione Molise provvederà, in armonia con i criteri stabiliti dal PNP 2020-2025, a verificare, misurare e documentare annualmente nella piattaforma web ministeriale (PF) il livello di raggiungimento dei valori attesi espressi dagli indicatori di monitoraggio degli obiettivi relativi alle azioni trasversali del PNP e degli obiettivi specifici del programma.

## 3.2 Programmi organizzati di screening
Nella regione Molise è attivo un programma unico di screening oncologico per le tre patologie per le quali vi sono evidenze scientifiche di efficacia in termini di riduzione della mortalità causa-specifica. Dal 2003 sono attivi i programmi per il carcinoma della mammella e della cervice uterina, dal 2007 è attivo anche lo screening per la neoplasia del colon-retto.

Si riporta di seguito il dettaglio della proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato per cervice, mammella e colon (2018 e 2019 sperimentazioni, 2020 provvisorio/informativo)

Per l'anno 2019, la quota di residenti che hanno effettuato test in programmi di screening oncologici organizzati risulta in forte decremento rispetto al 2018. La percentuale di adesione agli screening cervicale e colon-rettale presenta, secondo i dati della sperimentazione NSG, solo per il 2018 valori al di sopra della soglia di sufficienza. Lo screening mammografico presenta, per le tre annualità oggetto della sperimentazione, un valore al di sotto della soglia di sufficienza. I dati registrati nel corso del 2020, riportati nella tabella a scopo illustrativo, risentono evidentemente dell'impatto della riduzione dell'erogazione delle prestazioni non urgenti legata alle fasi pandemiche. Difatti, a causa dello stato emergenziale, tenuto conto dei DPCM, delle Circolari Ministeriali e delle Ordinanze Regionali che disponevano la prosecuzione delle sole attività di screening oncologico non procrastinabili (screening di II livello), l'attività di screening di I livello è stata sospesa per essere successivamente ripresa solo a partire dal secondo semestre 2020; l'attività è proseguita nel 2021 seguendo le indicazioni generali in relazione alla pandemia.

Dal confronto dei dati riferiti al periodo gennaio - dicembre 2020 verso il medesimo periodo del 2019 emerge, a livello nazionale, un notevole calo dell'attività degli screening; riduzione ancor più marcata nella Regione Molise dove:
- Per lo screening cervicale si rileva un differenziale maggiore di donne invitate/contattate rispetto alla media rilevata a livello nazionale, ed un differenziale inferiore relativo ai test eseguiti;
- Per lo screening mammografico si rileva un differenziale inferiore di donne invitate/contattate rispetto alla media rilevata a livello nazionale, ed un differenziale maggiore relativo ai test eseguiti.
- Per lo screening colon-rettale si rileva un differenziale maggiore sia di utenti invitati/contattati sia di test eseguiti, rispetto alla media rilevata a livello nazionale.

Dall'analisi del contesto regionale emerge una scarsa adesione ai programmi organizzati di screening, criticità in parte conseguenza dell'effetto pandemico, in parte connessa a problematiche di tipo strutturale. Per fronteggiare tale criticità nel corso del 2021, ed in particolar modo nel secondo semestre, si è intervenuti mediante azioni volte ad incrementare il numero di inviti trasmessi per il I livello di screening oncologici, riconducendo il valore delle prestazioni erogate, in termini di volume di inviti e di popolazione target sottoposta a screening, a livelli superiori al 2020. Con specifico riferimento ai diversi screening oncologici, si rappresenta che:
- Screening cervicale, i dati 2021 rilevano un miglioramento nell'adesione ai PAPtest ed HPVtest rispetto all'anno precedente; difatti sono stati somministrati in totale 3.787 test a fronte dei 2.310 test eseguiti nel 2020 e dei 3.569 del 2019. Tale risultato è conseguenza di un processo di riorganizzazione strutturale ed organizzativo che, in particolare, ha condotto alla riapertura del centro prelievi presso la casa della salute di Riccia ed al potenziamento dell'attività consultoriali;
- Screening mammografico, nel 2021 sono state effettuate 6.520 mammografie, dato in miglioramento rispetto al 2020, anno in cui erano state effettuate 4.159 mammografie, e di poco inferiore al dato prepandemico (6.792 mammografie eseguite nel 2019);
- Screening colon-retto, il numero totale degli inviti trasmessi nel 2021 è pari a 43.711, con un incremento rispetto a quanto registrato per l'anno 2020 (39.963 inviti trasmessi) ed un lieve decremento rispetto al dato prepandemico (44.787 inviti trasmessi nel 2019). I risultati registrati sono effetto di una riorganizzazione dell'iter diagnostico attuata, tenuto conto della normativa di settore e delle peculiarità del territorio regionale, a decorrere dal 2020. Nello specifico, con DCA n. 90/2020, la Regione è intervenuta coinvolgendo i farmacisti nel processo di screening, nel tentativo di superare le criticità connesse alla conformazione territoriale.

Mediante gli interventi realizzati si è recuperato, seppur in parte, quanto non erogato nel corso del 2020. Tuttavia, il confronto con le attività svolte nel corso del 2019, nonostante il recupero, non ha consentito il raggiungimento di una performance adeguata rispetto a quanto richiesto per il raggiungimento degli obiettivi LEA.

La scarsa adesione ai programmi organizzati di screening è probabilmente riconducibile ad una non corretta organizzazione sistemica dei predetti programmi e ad una non efficiente campagna di sensibilizzazione della popolazione target.

Nel triennio in programmazione la Regione intende intervenire con specifiche azioni volte a superare i su indicati elementi di criticità mediante la riorganizzazione dell'intera attività di screening incentrata sul potenziamento della struttura attualmente esistente e sull'individuazione di modalità di sensibilizzazione maggiormente efficienti., anche attraverso il potenziamento dei servizi territoriali consultoriali deputati alle attività di screening.

### 3.2.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance2
Innanzitutto, in coerenza con le vigenti disposizioni normative in materia di recupero delle prestazioni non erogate a causa della pandemia da Sars-Cov-2, la Regione tenuto conto del differenziale delle prestazioni effettuate nel 2020 rispetto al 2019, intende recuperare le prestazioni relative agli screening oncologici non erogate nel 2020.

Inoltre, al fine di superare le criticità sistemiche riscontrate, saranno poste in essere specifiche azioni volte ad incrementare l'adesione ai programmi organizzati (colon, cervice e mammella), prevedendo, anche un piano di revisione del modello organizzativo comprensivo degli idonei strumenti per il monitoraggio e la valutazione dell'intero percorso assistenziale (test di screening, eventuali approfondimenti diagnostici, trattamenti e follow up). Saranno inoltre previsti monitoraggi trimestrali al fine di rilevare, per la popolazione target, il numero di inviti e di prestazioni effettuate per ciascun programma, come da richiesta del Tavolo Tecnico di Verifica del 12.04.2022.