Regione Molise — 2022-10-10
5 Assistenza Ospedaliera

Con il programma straordinario 2015 – 2018 è stato delineato il modello di rete ospedaliera basato sull'adozione del sistema Hub e Spoke.

L'Hub del sistema è stato individuato nell'Ospedale Cardarelli di Campobasso, il maggiore ospedale pubblico regionale, situato al centro del territorio regionale e pertanto raggiungibile in tempi omogenei da tutta la regione.

Gli ospedali Spoke sono localizzati a Termoli ed Isernia.

L'Ospedale di Agnone, situato nell'area montana della Regione, è stato individuato quale presidio di area disagiata, in accordo con gli standard del DM 70/2015.

Entrano a far parte delle rete, completando l'offerta sanitaria ospedaliera della Regione Molise, le strutture private accreditate, tra le quali i due grandi erogatori privati, l'IRCCS Neuromed e il Gemelli Molise S.p.A., unica struttura regionale che eroga prestazioni di radioterapia.

Con DCA n. 47 del 28 agosto 2017 è stato approvato il documento unico di programmazione della rete ospedaliera, delle reti dell'emergenza e delle patologie tempo dipendenti.

A seguito delle osservazioni da parte del Tavolo di monitoraggio con DCA n. 10 del 16 febbraio 2018 è stato integrato il DCA n. 47 del 2017 con la "Mappatura delle strutture di degenza dei servizi senza posti letto".

Il Tavolo di monitoraggio nella riunione del 14 novembre 2018 ha valutato la suddetta documentazione e, all'esito, ha richiesto di predisporre un ulteriore documento di programmazione regionale.

Le maggiori criticità segnalate dal tavolo riguardano:
- scostamento in alcune discipline tra l'assetto programmato e gli standards previsti dal DM 70/2015;
- non corrispondenza tra la natura del PO di Termoli e la relativa configurazione prevista nel DM 70/2015;
- necessità di maggiore definizione delle reti tempo-dipendenti ad oggi ancora carenti di accordi con le strutture sanitarie private e extraregionali coinvolte nell'erogazione dei servizi.

Obiettivo della programmazione 2022 – 2024 è il completamento della riorganizzazione della rete ospedaliera mediante il recepimento delle osservazioni formulate dal Tavolo di monitoraggio, compatibilmente con alcune peculiarità che non consentono un integrale rispetto di tutti i parametri indicati nel DM n. 70/2015.

Infatti, si ritiene che non possano essere ignorati alcuni aspetti caratterizzanti il territorio regionale che rendono oggettivamente impossibile delineare una rete ospedaliera pienamente conforme agli standards previsti dal DM 70/2015 senza compromettere il diritto alla salute costituzionalmente garantito.

In particolare, assumono rilievo ai fini di una corretta organizzazione dei servizi, sia la struttura per età della popolazione che la distribuzione di quest'ultima sul territorio, sia con riferimento agli insediamenti residenziali, e in particolare alla maggiore o minore concentrazione dei residenti, che relativamente ai flussi di mobilità.

In base ai dati ISTAT riferibili al 2019 la struttura per età si caratterizza per un'incidenza più marcata delle classi anziane rispetto alla media nazionale, sia nella classe da 65 a 74 anni (11,8 contro 11,1 per cento) sia in quella 75 e più. L'incidenza delle persone con 75 anni e oltre è del 12,9 contro 11,7 per cento del Paese. Circa il 10 per cento dei comuni ha una densità di almeno 100 abitanti per kmq, variamente distribuiti all'interno della regione, prevalentemente intorno ai due comuni capoluogo e nella fascia costiera. La massima densità abitativa (874 abitanti per kmq) si registra nel comune di Campobasso, seguito dagli altri due comuni con oltre 20 mila residenti (Termoli: 604 e Isernia: 315). In alcuni comuni si registra una densità abitativa inferiore alle 10 unità per kmq.

Altro aspetto da considerare è la particolare conformazione morfologica del territorio molisano e le condizioni in cui versa il sistema viario.

Il Molise è costituito per il 55% del suo territorio da montagna e per il 44% da collina: 123 dei suoi 136 comuni sono situati in zone montuose. La regione è divisa in una zona costiera-collinare e in un'area montuosa interna. Il Basso Molise è costituito dalla sezione collinare della regione che scende gradualmente verso l'Adriatico.

Il sistema viario, invece, a causa anche della insussistenza di una rete autostradale (eccezion fatta per il tratto costiero adriatico) e stradale a scorrimento veloce, appare fortemente penalizzante per la mobilità delle persone in quanto l'intera rete è contemporaneamente usata sia per i gradi spostamenti che per il traffico locale. Indice dell'inadeguatezza della rete stradale è l'alto tasso di incidenti stradali annualmente registrati. Secondo i dati ISTAT nel 2019 si sono verificati in Molise 555 incidenti stradali che hanno causato la morte di 28 persone e il ferimento di altre 913. Rispetto al 2018, aumentano il numero degli incidenti (+77), dei feriti (+182) e delle vittime della strada (+13), in netta contrapposizione alla tendenza nazionale che presenta diminuzioni seppur modeste per tutti i suddetti aggregati.

Dei suindicati parametri di valutazione l'unico rilevante ai fini della valutazione degli standards indicati nel DM 70/2015 è costituito dal numero della popolazione che per il Molise, stante la sua esiguità, appare fortemente penalizzante ove rapportato agli altri indicatori richiamati (densità demografica, morfologia del territorio e sistema viario).

Da qui la necessità, al fine di approntare una rete ospedaliera in grado di offrire una assistenza sanitaria non eccessivamente penalizzante, di apportare dei correttivi rispetto agli standards ottimali indicati nel decreto ministeriale che, ovviamente, risultano tarati su valori medi nazionali.

## 5.1 Rete ospedaliera, rete dell'emergenza urgenza e patologie tempo dipendenti
Tenuto conto di quanto alle precedenti programmazioni e delle disposizioni di cui al DM 70/2015, la Regione Molise ha intrapreso un processo di revisione organizzativa e funzionale dell'offerta sanitaria regionale agendo primariamente nella riqualificazione delle reti cliniche ed, in particolare, della rete dell'emergenza e delle patologie tempo-dipendenti.

Premesso che gli indirizzi per il governo delle reti cliniche e le indicazioni per l'assetto clinico-organizzativo dei servizi coinvolti devono essere definiti da un sistema collaborativo che pone a fianco dei competenti Servizi regionali organismi professionali di natura tecnico-scientifica – i Comitati tecnico-scientifici per il governo clinico - dedicati a supportare la programmazione regionale in tema di organizzazione dei servizi e fabbisogno di procedure e ad affrontare le questioni di carattere tecnico-professionale funzionali a garantire una buona qualità dell'assistenza nello specifico settore.

Fondamentale strumento di supporto alle reti cliniche sono i registri clinici (per la cardiologia: registro regionale delle angioplastiche coronariche; registro regionale degli interventi cardiochirurgici- RERIC; registro regionale di aritmologia interventistica), che costituiscono un valido strumento per conoscere meglio, con l'acquisizione di dati non altrimenti rilevabili, qualità dell'assistenza e funzionamento della rete, per indirizzare le scelte decisionali dei "policy-maker", per promuovere formazione, ricerca e consolidamento di reti professionali.

La Regione Molise intende istituire il Coordinamento di rete per tutte le reti cliniche al fine di coordinare e monitorare le attività delle reti tempo dipendenti.

#### Servizio di emergenza territoriale 118
Il Servizio per l'emergenza territoriale 118 rappresenta l'elemento essenziale del passaggio da un sistema di cure strutturato su ospedali "autosufficienti" che trattano pazienti provenienti dal Pronto soccorso a un sistema integrato di diagnosi precoce e cura territoriale basato sulla collaborazione di ospedali e servizi interdipendenti, operanti in rete per garantire i migliori risultati con un impiego ottimale di risorse.

L'organizzazione regionale del Sistema 118 della regione Molise è costituita da una Centrale operativa (CO) comprendente mezzi di soccorso ed equipaggi, da 16 postazioni distribuite sul territorio regionale ed è configurata come una unità operativa a direzione medica. Le postazioni territoriali del 118, sede di sosta e di partenza delle Unità Operative Mobili (UOM), sono localizzate presso specifiche strutture territoriali dell'ASReM. Nessuna postazione ha sede nel pronto soccorso del Presidio ospedaliero di competenza. Il servizio territoriale di emergenza-urgenza prevede la dislocazione di diverse tipologie di mezzi: mezzi di soccorso di base, di soccorso avanzati, auto medicalizzate.

Particolarmente rilevante il ruolo che svolge Il 118 per le reti di patologia tempo-dipendenti in quanto ha la funzione di intercettare sul territorio i pazienti da avviare al percorso di rete attraverso l'anticipazione diagnostico-terapeutica e di inviarli alle strutture appropriate connettendo i vari nodi delle reti.

A completamento del processo di riorganizzazione della rete di soccorso territoriale va avviato il sistema di tele trasmissione del tracciato ECG su tutto il territorio regionale, avendo cura di utilizzare una modalità condivisa web-based e superando definitivamente modalità quali fax ed e-mail, whatsapp, ecc. I tracciati dovranno essere correttamente attribuiti e quindi linkati alle informazioni registrate dal sistema informatizzato del 118.

L'invio del tracciato ECG a 12 derivazioni nei pazienti con dolore toracico in atto o riferito deve avvenire prioritariamente al centro HUB di riferimento considerando eventuali eccezioni solo nei casi in cui elementi organizzativi locali suggeriscano di mantenere l'invio del tracciato a Spoke definiti a condizione di non incorrere in un ritardo evitabile.

La formazione del personale del 118 assume, pertanto, un aspetto fondamentale per l'efficienza delle reti tempo dipendenti.

#### Pronto soccorso
In PS vanno attuati protocolli operativi di valutazione rapida per ridurre i tempi di attesa, facilitare la diagnosi e il conseguente avvio al percorso terapeutico più appropriato. È necessario predisporre un efficiente percorso di selezione dei casi potenzialmente gravi che comporti per esempio, per i pazienti con dolore toracico acuto, l'esecuzione di valutazione medica ed ECG nel minor tempo possibile dall'arrivo.

#### Laboratorio emodinamica
Il Laboratorio di emodinamica rappresenta l'elemento centrale del percorso dell'infarto miocardico acuto, in quanto è il luogo presso il quale viene erogata l'angioplastica primaria (PPCI) da effettuarsi con tempi e modalità indicate dalle più recenti linee guida sull'argomento.

Deve, garantire la coronarografia in emergenza, seguita dall'angioplastica dove indicato, per tutti i pazienti con ripresa spontanea di circolo (ROSC) dopo arresto cardiaco da ritmo defibrillabile ed ECG dopo rianimazione suggestivo di ischemia miocardica.

In corso di infarto miocardico acuto una piccola percentuale di pazienti (5-10%) presenta shock cardiogeno, gravato da una mortalità ospedaliera molto elevata, fino al 50% e oltre. Data la complessità del trattamento di questi pazienti, è necessario che i centri che effettuano angioplastica primaria si dotino di protocolli definiti per la gestione in sede e l'eventuale trasferimento al centro di riferimento di livello più avanzato per quel numero limitato di pazienti con complicanze meccaniche o con necessità di sistemi di assistenza di circolo complessi. La corretta scelta del sistema di supporto circolatorio, del momento dell'impianto, della durata del supporto e la prevenzione di eventuali complicanze richiedono l'integrazione delle diverse competenze specialistiche coinvolte nell'assistenza di questi pazienti.

L'emodinamica del centro Hub deve offrire una disponibilità 24/24h 7/7gg e avere una dotazione strumentale e di personale adeguata nel rispetto dei criteri regionali di accreditamento e delle indicazioni dei documenti nazionali (DM n.70/2015) e delle Società scientifiche. Nell'organizzazione dei percorsi di rete dell'infarto miocardico acuto vanno considerati solo i Laboratori di emodinamica attivabili 24/24h e 7/7gg. Per assicurare le funzioni di Hub, si prevede un volume minimo di attività del Laboratorio di emodinamica di 400 procedure di angioplastica all'anno di cui almeno 100 primarie. Per mantenere un'adeguata competenza clinica e tecnico-procedurale è necessario che ciascun operatore esegua almeno 75 procedure all'anno, indipendentemente dalla sede in cui vengono erogate, con accesso vascolare radiale e femorale.

#### Terapia intensiva/subintensiva cardiologica
Si riconoscono due tipologie di UTIC: di tipo Hub, dotata di Laboratorio di emodinamica, prevalentemente orientata a coadiuvare le strategie di riperfusione coronarica e la gestione delle eventuali complicanze, e di tipo Spoke, senza Laboratorio di emodinamica, orientata alla funzione di "nodo" della rete e alla gestione delle patologie acute cardiovascolari che non necessitano di rivascolarizzazione in emergenza-urgenza.

In considerazione delle esigenze di management dei pazienti, le UTIC Hub (Campobasso e Termoli) richiedono un profilo altamente "intensivo" nella gestione, oltre dei quadri acuti cardiologici, della patologia coronarica e delle sue complicanze cardiovascolari.

La differente epidemiologia delle sindromi coronariche acute (SCA), la rapida diffusione della rivascolarizzazione precoce, l'implementazione del sistema delle reti e l'invecchiamento della popolazione hanno fatto sì che vengano trattati pazienti sempre più complessi. Per la loro gestione è necessario che il cardiologo dell'UTIC, nell'ambito di un approccio multidisciplinare, acquisisca competenze intensivistiche anche non strettamente cardiologiche, operando in casi selezionati con altre figure specialistiche come il rianimatore, il nefrologo, lo pneumologo, l'infettivologo (10).

Per quanto riguarda l'UTIC Spoke, (Isernia) il ridisegno del fabbisogno richiede una rapida riqualificazione (indici di performance e case mix) e l'acquisizione di nuove capacità in termini di flessibilità nel rispondere sia all'incremento di patologie cardiovascolari croniche riacutizzate (scompenso cardiaco), sia alla gestione di pazienti cardiologici complessi che necessitano di cure sub intensive nell'ambito di un approccio multidisciplinare.

Le UTIC Spoke si configurano quindi come Strutture semintensive cardiologiche.

La Cardiochirurgia riveste un ruolo fondamentale nel percorso terapeutico dei pazienti affetti da sindrome aortica acuta e dei pazienti con complicanze meccaniche dell'infarto miocardico acuto che richiedono un trattamento chirurgico classico o trans-catetere. La sua presenza è resa necessaria dall'utilizzo della circolazione extracorporea negli interventi chirurgici riparativi di tali patologie. In regione è presente 1 Cardiochirurgia privata accreditata: Gemelli Molise.

È interessante segnalare, anche se potrebbe essere necessaria una verifica mediante analisi diretta delle cartelle cliniche, che nessuno dei ricoveri riportati come "paziente trasferito da un istituto di cura pubblico" nel campo 17 Provenienza del paziente è ricompreso tra i ricoveri urgenti (campo SDO 18 Tipo di ricovero). Ciò potrebbe significare che non ci sono ricoveri urgenti provenienti dagli ospedali pubblici che insistono sul territorio della Regione Molise nel triennio 2019-2021 verso il Gemelli Molise.

Viene posto l'obiettivo di definire una procedura concordata col Gemelli Molise per la gestione dei pazienti cardiochirurgici emergenziali all'interno della Rete cardiologica dell'emergenza. In alternativa verranno stretti accordi e dunque definite procedure per la medesima tematica con le strutture extraregionali più prossime che potranno garantire la loro disponibilità, in particolare si farà riferimento alle strutture ospedaliere di Chieti e/o Napoli.

### 5.1.1 Rete cardiologica per l'emergenza
La Rete Cardiologica per l'emergenza (REC) è un'estensione della rete per l'infarto STEMI e prevede la possibilità del sistema di rete di trattare anche patologie cardiologiche che possono andare incontro ad emergenza clinica (aneurismi dissecanti dell'aorta toracica, alcune aritmie, alcune forme di scompenso, ecc).

Secondo quanto previsto dal rapporto epidemiologico del Ministero della Salute, sono prevedibili 3.000 sindromi coronariche acute per 1.000.000 di abitanti - con una prevedibilità In Molise - di circa 1.100 casi di cui 300 nuovi casi/anno di infarto miocardico STEMI.

La Rete ha lo scopo di garantire a tutti i pazienti con infarto del miocardio pari opportunità di accesso alle procedure salvavita di riperfusione coronarica, adottando strategie diagnostico-terapeutiche condivise e modulate, da un lato sul profilo di rischio del paziente e dall'altro sulle risorse strutturali e logistiche disponibili, nonché di garantire il ricovero in cardiologia di tutti gli STEMI e di tutte le emergenze cliniche cardiologiche e cardiochirurgiche.

Attualmente fanno parte della Rete per le Emergenze Cardiologiche regionale gli ospedali di Campobasso, di Isernia e di Termoli. Sono presenti 4 emodinamiche di cui tre pubbliche, presso l'Ospedale Cardarelli (CB), l'Ospedale S. Timoteo di Termoli, l'Ospedale Veneziale di Isernia, ed una private, presso il Gemelli Molise (CB) - (DCA 47/2017 - DCA 52/2016 di approvazione del PO 2015-18). Il Presidio Ospedaliero di Campobasso, dotato delle competenze e delle strutture per l'esecuzione della manovra salvavita di riperfusione coronarica 24/24h 7/7gg (UTIC e Laboratorio di Emodinamica), svolge il ruolo di Hub anche per la prossimità territoriale con il Gemelli dotato di cardiochirurgia per il trattamento delle patologie e delle complicanze di natura cardiochirurgica.

I Presidi Ospedalieri di Isernia e di Termoli con la Cardiologia e l'UTIC assumono il ruolo di Spoke; Gemelli Molise non partecipa alla rete per la competenza cardiochirurgica.

Le emodinamiche pubbliche presentano volumi adeguati per IMA ma insufficienti per le procedure di angioplastica (PTCA). È buono il rapporto ptca stemi/tot e il tasso di esecuzione entro i 90 minuti. Il Gemelli Molise presenta un buon volume di procedure ma insufficiente per volume IMA e proporzione STEMI. La struttura non opera all'interno della rete ma tratta sostanzialmente solo pazienti in elezione, con una rilevante quota (47%) provenienti da fuori regione.

Secondo la programmazione ex DM 70/2015 per il bacino regionale dovrebbe essere presente una sola emodinamica. Tuttavia si ritiene che, in ragione delle caratteristiche orografiche della regione e della dispersione della popolazione sul territorio, una sola emodinamica non sia sufficiente.

Pertanto, nella programmazione 2022-2024 della rete cardiologica si prevede:
- Il potenziamento dell'attività di emodinamica presso il PO Cardarelli di Campobasso, ospedale HUB della rete (DEA di I Livello), in considerazione della localizzazione geografica baricentrica, dell'esperienza consolidata e della vicinanza con la struttura privata Gemelli Molise;
- Mantenimento dell'UTIC di Isernia che deve rispondere sia all'incremento di patologie cardiovascolari croniche riacutizzate (scompenso cardiaco), sia alla gestione di pazienti cardiologici che necessitano di cure semi intensive nell'ambito di un approccio multidisciplinare;
- L'accorpamento del laboratorio di emodinamica di Isernia al Laboratorio Emodinamica Hub di Campobasso, in considerazione dell'attività non garantita 24/24h e 7/7gg, dei volumi di attività, degli esiti e della distanza da Campobasso, che consente di salvaguardare la golden hour richiesta per la riperfusione coronarica;
- Il potenziamento della cardiologia, dell'attività di emodinamica e dell'UTIC del Presidio Ospedaliero S. Timoteo di Termoli (ospedale di pronto soccorso, spoke di Campobasso), in considerazione del bacino di utenza stabile e del notevole incremento dello stesso durante il periodo estivo;
- l'integrazione della struttura privata Gemelli Molise nella rete cardiologica della Regione (per quanto riguarda l'attività cardiochirurgica) anche attraverso sistemi di telemedicina /teleconsulto/ acquisizione di immagini;
- la centralizzazione primaria del paziente con sospetto IMA - presso il Presidio Cardarelli di Campobasso o Il Presidio S. Timoteo di Termoli - attraverso l'integrazione tra il sistema territoriale 118 e la rete per l'emergenza cardiologica;
- l'integrazione del SET 118 nella rete anche attraverso l'implementazione di strumenti di telemedicina.

La riorganizzazione della rete cardiologica prevederà, pertanto, 2 emodinamiche con opportuna concentrazione di utenza e professionalità nelle strutture Cardarelli (CB) e S.Timoteo di Termoli, 24/24h e 7/7gg, con le specifiche già rappresentate in riferimento alla struttura Veneziale di Isernia. Tale riorganizzazione permetterà di raggiungere gli standard di volumi di circa 200 IMA e 400 PTCA ciascuno, superando le criticità rilevate nella riunione congiunta del tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza del 12 aprile 2022.

### 5.1.2 Rete ictus
La rete clinico assistenziale per l'Ictus (RIC) viene istituita sulla base del rapporto epidemiologico secondo quanto previsto dal Ministero della Salute di 3.200 ictus per 1.000.000 abitanti con una prevedibilità in Molise di circa 1.100 nuovi casi/anno di cui circa 850 ischemici di cui circa 250 potenzialmente candidabili a trombolisi sistemica e circa 120 potenzialmente suscettibili di trombectomia meccanica. L'elevata mortalità in fase acuta, la possibilità e i limiti temporali della terapia fibrinolitica, l'eventuale trattamento neurochirurgico, impongono di considerare e gestire l'ictus secondo percorsi dedicati e con procedure conformi alle linee guida internazionali. Ciò rende ragione dell'importanza di una adeguata gestione della patologia nella fase pre-ospedaliera, del trattamento durante il ricovero e della rapida ed efficace fase riabilitativa successiva.

L'attuale Rete Ictus ischemico è costituita da una stroke unit di I livello (Ospedale di Campobasso – DEA di I Livello) e da due presidi ospedalieri di pronto soccorso (Ospedale S. Timoteo di Termoli e Ospedale Veneziale di Isernia) abilitati alla diagnosi e al trattamento trombolitico in fase acuta dell'ictus, collegati in teleconsulto. In tutti e tre i presidi è possibile eseguire angio TC cranio e collo 24/24h e 7/7gg. Tuttavia nell'attuale disegno di rete è prevista in tutti i casi la centralizzazione del paziente su Campobasso per la terapia trombolitica. Le prestazioni di II livello per l'ictus ischemico attualmente non vengono erogate in Molise. I collegamenti verso le strutture appropriate fuori regione su gomma e tramite elisoccorso (elicottero a provenienza dalle regioni limitrofe) sono organizzati in modo da consentire una tempistica adeguata al trattamento.

Per quanto riguarda l'Ictus Emorragico, non sono disponibili presso le strutture pubbliche della regione le specialità ed i servizi necessari per la gestione delle emorragie subaracnoidee (neuroradiologia Interventistica e neurochirurgia) e delle emorragie intraparenchimali (neurochirurgia). L'attività neurochirurgica viene svolta dall'IRCSS Neuromed di Pozzilli che rientra attualmente nella rete ictus in particolare per quanto riguarda la neurochirurgia di elezione (DCA 52/2016 di approvazione del PO 2015-2018 e DCA 47/2017).

L'IRCSS Neuromed dal 2016 al 2020 ha ricoverato 2269 pazienti che per una quota rilevante (1886) provengono da altre regioni. I residenti in Molise che sono stati ricoverati con diagnosi di ictus nei 5 anni presso la struttura IRCSS di Neuromed, sono stati 383 (pari a circa il 10%).

Delineato il contesto regionale, nella nuova programmazione della rete ictus si dovrà tener conto delle seguenti variabili:
- numero dei ricoveri per ictus nella Regione Molise, ad oggi circa 1000 ricoveri/anno;
- età dei pazienti, ad oggi in prevalenza ultra 75enni;
- sesso dei pazienti, ad oggi in prevalenza maschile ad eccezione della coorte degli ultra 84enni costituita in prevalenza da pazienti di sesso femminile.

La riorganizzazione della rete regionale ictus, inoltre, al fine di garantire l'equità di accesso e la tempestività nell'effettuazione del trattamento dell'ictus ischemico, prevederà:
- l'effettuazione del trattamento trombolitico presso tutti i Pronto Soccorso degli Ospedali regionali, evitando la centralizzazione dei pazienti sull'Ospedale HUB di Campobasso. Difatti, grazie alla tecnologia "InTouch Health", si potrà garantire il trattamento trombolitico anche negli ospedali Spoke presso i quali i pazienti con ictus ischemico giungano con mezzi propri o vi siano trasportati dal 118. Il sistema telestroke/teletrombolisi collega il Pronto Soccorso dei Presidi Ospedalieri di Isernia e Termoli con la Stroke Unit dell'Ospedale di Campobasso dove il neurologo esperto fornirà indicazioni circa la possibilità di effettuare il trattamento trombolitico;
- l'integrazione del SET 118 con la rete dell'ictus;
- l'attivazione di opportuni accordi di confine con Regioni limitrofe dotate di Stroke Unit di II livello, neurochirurgia e radiologia interventistica per trasferimento di pazienti e/o teleconsulti.

In particolare, con riferimento all'Ictus ischemico, sono previsti:
- la diagnostica per immagini (angioTC cranio e collo) h 24/24 e 7/7 gg in tutti e 3 i Presidi Ospedalieri;
- la consulenza neurochirurgica da parte della neurochirurgia dell'IRCSS Neuromed e/o del PO S. Spirito di Pescara e/o S. Camillo Forlanini di Roma e/o Ospedale Cardarelli di Napoli anche attraverso sistemi di telemedicina /teleconsulto/ acquisizione di immagini;
- l'attivazione servizio di TC perfusionale per finestre di trattamento estese h 24/24 e 7/7 gg in tutti e 3 i Presidi Ospedalieri della Regione Molise;
- le prestazioni di primo livello (angioTC, trombolisi) 24/24h e 7/7 gg, in tutti e tre i presidi ospedalieri (Cardarelli, Isernia e Termoli);
- le prestazioni di II livello:
    - trombectomia meccanica, presso la radiologia interventistica dell'Ospedale Santo Spirito di Pescara o verso l'Ospedale Cardarelli di Napoli. Relativamente alle modalità di trasferimento, si rimanda alla tabella seguente (Tabella - Trombectomia meccanica: modalità di trasferimento);
    - radiologia interventistica, attivazione (a più lungo termine) del servizio presso l'Ospedale Cardarelli di Campobasso che sia anche in grado di trattare i vasi intracranici tramite trombectomia meccanica e altre procedure di neuroradiologia interventistica, fornendo prestazioni anche di II Livello, vista l'evidenza epidemiologica di un bacino di casi più che sufficiente a giustificare l'apertura e il mantenimento dell'expertise del servizio.

Con riferimento all'Ictus emorragico si prevede:
- la stipula di accordi con aziende ospedaliere e/o IRCCS dotate di NCH/radiologia interventistica per:
    - teleconsulto attivabile dal pronto soccorso degli ospedali di rete;
    - eventuale trasferimento attraverso:
    - trasporto su gomma verso le stroke unit di II livello
        - Napoli - Ospedale Cardarelli
        - Pescara -Ospedale Santo Spirito
        - IRCCS Neuromed
    - trasporto su pala verso l'Ospedale Santo Spirito di Pescara
- l'attivazione dell'eliporto posto nell'area dell'Ospedale Cardarelli di Campobasso;
- l'attivazione di un servizio di radiologia interventistica (radiologia di Campobasso);
- l'implementazione della formazione del personale del 118 al fine di riconoscere i casi a forte sospetto di ictus e quindi a trasportarli direttamente verso i presidi stroke-ready;
- l'integrazione della struttura privata Neuromed nella rete regionale anche attraverso sistemi di telemedicina/teleconsulto/acquisizione di immagini;

La nuova configurazione proposta per la rete è incentrata sul potenziamento del ruolo dell'Ospedale Cardarelli di Campobasso come stroke unit di I livello, attivazione della trombolisi nei due ospedali spoke, che consentirebbe, una volta a regime, di erogare alcune prestazioni da stroke unit di II livello in tempi più brevi rispetto all'invio fuori regione.

La Regione Molise, anche in ottemperanza di quanto indicato nella riunione congiunta del tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza del 12 aprile 2022, provvederà a regolamentare i rapporti con:
- le Strutture extraregionali di Pescara e Napoli con specifici accordi e protocolli operativi per il trattamento di secondo livello dell'ictus ischemico (trombectomia meccanica);
- le Strutture extraregionali di Pescara e Napoli e l'IRCCS Neuromed con specifici accordi e protocolli operativi per il trattamento dell'ictus emorragico (neurochirurgia).

### 5.1.3 Rete Traumatologica
La Rete per il Trauma viene istituita sulla base del rapporto epidemiologico secondo quanto previsto dal Ministero della Salute di 450 traumi gravi per 1.000.000 di abitanti con una prevedibilità in Molise di circa 150 traumi gravi/anno.

Nel luglio 2004, il Consiglio Superiore di Sanità, su indicazione del Ministero della Salute, ha prodotto il documento nel quale viene presentato un nuovo Sistema Informativo Assistenza Territoriale - SIAT basato sul riconoscimento "sul campo" dei pazienti più gravi e sul trasporto in ospedale con risorse e team multidisciplinari specializzati in assistenza ai traumi.

Secondo il modello SIAT, tutti i traumi con criteri di triage indicativi di trauma maggiore devono essere trasportati al Centro Hub in relazione alla tipologia delle lesioni e alla necessità di eventuali alte specialità, al fine di rispettare il più possibile il principio di Centralizzazione primaria, cioè del trasporto immediato al luogo di cura definitivo. In caso di impossibilità di controllo e di trattamento in sede extra-ospedaliera dell'instabilità respiratoria e/o cardio-circolatoria, il paziente deve essere trasportato, indipendentemente dal tipo di lesioni, al più vicino ospedale inserito nella rete per poi essere trasferito, se necessario, alla struttura di livello superiore (Centro Hub), una volta ottenuto il controllo delle funzioni vitali (Centralizzazione secondaria). Secondo quanto previsto dal DM 70/2015 per i Centri Regionali Traumi di Alta Specializzazione (CTS: bacino di utenza ottimale di 2.000.000 - 4.000.000 di abitanti), i cui volumi di attività non hanno consentito l'individuazione di un DEA II livello/CTS, come in Molise, è necessario "realizzare aggregazioni che coinvolgono più regioni" attraverso la predisposizione di appositi accordi interregionali con uno o più centri DEA di II livello/ CTS come target per i trasferimenti di pazienti con trauma maggiore.

L'attuale rete per il Trauma regionale è costituita dal PO Cardarelli di Campobasso (CTZ), dal PO di Termoli (PST) e dal PO di Isernia (PST), oltre che dalle strutture riabilitative ospedaliere e territoriali pubbliche.

Nell'ambito della rete trauma l'Ospedale di Campobasso assume il ruolo di Hub in quanto DEA di I livello e Centro Trauma di Zona (CTZ), che secondo il DM 70/2015, "garantisceH.24, il trattamento, in modo definitivo, di tutte le lesioni tranne quelle connesse con tutte o alcune alte specialità" ed è dotato di "Personale addestrato alla gestione del trauma - Area attrezzata di accettazione per il trauma (Shock Room), comprendente almeno due postazioni per la stabilizzazione respiratoria e circolatoria e per le procedure chirurgiche di emergenza di controllo della via aerea, dello pneumotorace e delle emorragie". Presso l'ospedale "Cardarelli" di Campobasso, pertanto, è assicurato il trattamento definitivo dei traumi maggiori.

Gli Ospedali di Termoli e Isernia svolgono invece il ruolo di Spoke in quanto Presidi di Pronto Soccorso per Traumi (PST) collocati in Strutture ospedaliere con Pronto Soccorso, dotati di Chirurgia Generale ed Ortopedia. Tali ospedali garantiscono "prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore, il trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni con instabilità cardio-respiratoria".

Il paziente con trauma grave/politrauma, se instabile, viene trasferito dal SET 118 presso il PST/CTZ più prossimo alla localizzazione geografica del trauma per essere stabilizzato; successivamente inviato al CTZ e se necessario al CTS fuori regione. La centralizzazione secondaria di traumi che richiedano complessità assistenziale maggiore, pertanto, dovrà essere regolamentata da accordi interregionali con l'Ospedale "Cardarelli" di Napoli (DEA II Livello), con l'ospedale S. Spirito di Pescara e con l'AORN Santobono di Napoli (Traumatologia pediatrica).

La Regione, mediante il coordinamento di rete, una volta definito, appronterà PDTA integrati ospedale territorio che individueranno i tempi e le sedi del trasferimento presso le strutture riabilitative della regione.

La Regione, inoltre, provvederà a regolamentare i rapporti con la Struttura extraregionale di Napoli con specifici accordi e protocolli operativi per l'invio del paziente con trauma grave che necessiti di trattamento presso un DEA II CTS.

Con riferimento ai dati di contesto, la tabella sotto riportata, evidenzia che il volume di prestazioni erogate fuori regione a residenti in Molise rappresenta il 22-24 % delle prestazioni, mentre quando vengono selezionati i casi riguardanti la neurochirurgia la quota di casi trattati fuori regione sale al 52-60 %.

La quota di casi che richiedono l'utilizzo della terapia intensiva erogato fuori regione è diminuito dal 43% del 2019 al 30% del 2020 evidenziando un maggiore sviluppo nella capacità di gestione del trauma grave all'interno della regione forse aiutata dalla diminuzione generale dei casi legata al lockdown.

Con riferimento alla centralizzazione secondaria presso strutture di livello superiore, si rileva che: i pazienti che hanno raggiunto il PS di Campobasso (CTZ), trasportati dal 118 o con mezzi propri, e che, successivamente a stabilizzazione, sono stati trasferiti ad altri istituti sono complessivamente pari a 49, nel periodo gennaio 2019-marzo 2022

## 5.2 Rete dei punti nascita
Garantire la realizzazione del "percorso nascita" significa operare in una rete integrata di servizi territoriali ed ospedalieri in grado di rispondere ai bisogni della donna in gravidanza e nel puerperio e tutelare la salute del bambino garantendo la massima sicurezza nel rispetto della fisiologia dell'evento. Tale modello organizzativo deve trovare declinazione all'interno della rete ospedaliera pediatrica e dei punti nascita.

Preliminarmente, con riferimento al contesto regionale, si rileva come la popolazione residente in Molise sia in continua decrescita, fino ad essere, al 1° gennaio 2022, pari a 290.769 unità; ciò è la conseguenza non solo dell'aumento del tasso di mortalità per la pandemia da Covid-19 ma anche della progressiva diminuzione del tasso di natalità, sceso al 5,8 per mille (il più basso in Italia insieme alla Sardegna), con un tasso di crescita naturale (rapporto tra nascite e decessi) pari a -9,5 per mille (il peggiore in Italia).

L'attuale rete materno-neonatale è così costituita:
- Punti nascita (PN)
    - Punto nascita di Campobasso, inserito all'interno del PO Cardarelli (DEA di I Livello) (UOC) con la presenza di una terapia intensiva neonatale;
    - Punto nascita di Isernia (UOS), inserito all'interno del PO Veneziale (Ospedale di pronto soccorso) che, nonostante il basso numero di parti, ha ottenuto la deroga da parte del Comitato Percorso Nascita Nazionale (CPNn) per le disagiate condizioni oro-geografiche a condizione che venisse chiuso il PN di Termoli;
    - Il Punto nascita di Termoli (UOC), attualmente ancora in funzione nonostante il parere negativo del CPNn che ne richiedeva la chiusura a causa del basso numero di parti, dell'alto tasso di tagli cesarei, della mancanza dei requisiti di personale e tecnologici richiesti per un punto nascita sicuro.
- Rete consultoriale: L'indagine nazionale sui Consultori Familiari (CF) 2018-2019, promossa e finanziata dal Ministero della Salute e coordinata dall'Istituto Superiore di Sanità, per quanto attiene alla Regione Molise, rileva che quanto risultato da una precedente indagine nazionale sui CF in Molise, ed in particolare la mancata attuazione del POMI (Progetto Obiettivo Materno Infantile D.M. 24 aprile 2000), anche nella parte in cui si indicava alle Regioni di dotare i territori di 1 consultorio ogni 20.000 abitanti in area urbana e di 1 ogni 10-15.000 abitanti in zone rurali, ancor oggi, a distanza di 20 anni, non ha avuto piena attuazione. La distribuzione territoriale dei consultori in Molise è molto lontana dal gold standard di un consultorio ogni 20.000 residenti (come già indicato nel POMI del 2000 e recentemente ribadito nel DM 77/2022 in cui è previsto un consultorio ogni 10.000 abitanti nelle aree interne e rurali) ed è la più bassa nel contesto nazionale. L'attuale distribuzione delle sedi consultoriali in Molise è così rappresentata:
- Distretto sanitario di Campobasso
    - Consultorio familiare di Campobasso (HUB)
    - Consultorio familiare di Bojano (SPOKE)
- Distretto sanitario di Isernia
    - Consultorio familiare di Isernia (HUB)
    - Consultorio familiare di Venafro (SPOKE)
    - Consultorio familiare di Agnone (SPOKE)
- Distretto sanitario di Termoli
    - Consultorio familiare di Termoli (HUB)
    - Consultorio familiare di Larino (SPOKE)

Nella programmazione 2022-2024, è necessario ridefinire la rete ospedaliera pediatrica e i punti nascita tenendo conto dell'andamento demografico, del quadro epidemiologico generale e delle esigenze di garantire standard orientati alla sicurezza delle pazienti e dei neonati, nonché delle indicazioni nazionali.

Risulta, pertanto, necessario operare una diminuzione dei punti nascita e una contrazione dei posti letto ordinari per la pediatria, favorendo lo sviluppo di attività di day hospital e day service.

Nella rete materno neonatale va valorizzata la funzione del consultorio come luogo elettivo per seguire il percorso nascita.

Obiettivo principale deve essere quello di garantire cure non invasive alla grande parte delle gravidanze che sono fisiologiche ed un'adeguata identificazione, monitoraggio e trattamento della quota di gravidanze a rischio.

Va ridotta la frequenza di procedure diagnostiche e terapeutiche complesse ed invasive: il numero di parti cesarei è uno degli indicatori per misurare la qualità delle cure alla nascita.

L'OMS raccomanda il contenimento del parto cesareo al di sotto del 15% dei parti. Nonostante nel corso degli anni ci sia stato un progressivo contenimento del ricorso al taglio cesareo ancora nel 2021 su un totale di 1327 parti, n. 473 sono stati parti cesarei, con un'incidenza del 35,6 % e con una rilevante variabilità tra le diverse aree territoriali.

Quindi, nel sistema articolato di servizi, che assicura protezione durante tutto il percorso nascita, si dovrà tendere a migliorare l'interconnessione tra i vari "nodi" del sistema ed in particolare occorre:
- garantire il percorso della donna in gravidanza fino al momento del parto e il puerperio nell'ambito della rete consultoriale, rafforzando l'équipe sia numericamente, sia inserendo tutte le professionalità richieste (ostetrica, ginecologo, assistente sociale, psicologo, pediatra, ecc), adeguando le tecnologie necessarie e inserendo i consultori nella rete informatica regionale. In sintesi valorizzare il consultorio come luogo elettivo per seguire il percorso nascita;
- assicurare gli accessi della donna ai livelli specialistici attraverso la strutturazione di percorsi assistenziali dipartimentali articolati in base alla complessità, a garanzia della omogeneità e della completezza delle prestazioni su tutto il territorio regionale;
- potenziare le azioni classificabili come interventi di rispetto e di promozione della fisiologia dell'evento, per garantire la necessaria attenzione agli aspetti umani e relazionali in tutte le situazioni, compresi i livelli di cure intensive;
- garantire lo svolgimento dei corsi di accompagnamento alla nascita (CAN) all'interno dei Consultori, avvalendosi di figure professionali specifiche quali il "prenatal tutor", che si sono dimostrate efficaci nel sostegno della partoriente, nella promozione della comunicazione madre-figlio e nella riduzione dell'incidenza dei tagli cesarei;
- riorganizzare i punti nascita secondo standard assistenziali di qualità e assicurare, nell'ambito della rete ospedaliera, le attività specifiche per l'assistenza sub intensiva della gravidanza patologica e/o ad alto rischio;
- garantire una specifica sorveglianza sull'incidenza dei parti cesarei e contenere il ricorso al taglio cesareo riservandolo ai casi con una indicazione precisa;
- promuovere l'allattamento al seno, con l'applicazione di tutte le indicazioni OMS;
- ridefinire il sistema del trasporto neonatale e del trasporto in utero, con il rispetto delle indicazioni della L.R. n. 16 del 26 aprile 1999;
- promuovere le modalità per favorire il parto fisiologico "senza dolore";
- attivare la rilevazione sistematica ed informatizzata dei certificati di assistenza al parto (CEDAP) dai diversi punti nascita e l'inoltro semestrale dei dati al Ministero della Salute;
- attuare programmi di prevenzione della depressione post-partum;
- promuovere il percorso nascita e lo sviluppo sano del bambino (es. Progetto Mille giorni dell'ISS);
- promuovere, per una migliore assistenza al neonato, una più stretta collaborazione tra il pediatra ospedaliero e quello di libera scelta, sia per una dimissione "concordata ed appropriata" della puerpera e del neonato presunto sano, che garantisca la sicurezza del neonato e la tranquillità della famiglia, sia nelle situazioni di dimissione "protetta" di alcuni neonati patologici (es. prematuri con displasia broncopolmonare) per una necessaria "cogestione" del paziente da parte del neonatologo ospedaliero e del pediatra di libera scelta attraverso la definizione di PDTA specifici.

## 5.3 Rete oncologica
L'Oncologia oggi si caratterizza come una disciplina che presenta particolari caratteristiche in termini assistenziali. Infatti, in buona parte, è di tipo territoriale e si estrinseca con attività di educazione sanitaria (prevenzione primaria, prevenzione secondaria, ospedale a domicilio, follow up, terminalità), in parte è di tipo ospedaliero (diagnosi e cura primaria, adiuvante, avanzata, integrata) ed in parte contiene un'area importante di ricerca (Università, IRCCS, Ospedali ed anche territorio).

La programmazione di una rete deve tener conto anche della sostenibilità in termini economici del progetto, stante la limitatezza di risorse disponibili, ed il progetto può divenire sostenibile solo se si organizzano e coordinano le aree territoriali, specialistiche ospedaliere e di ricerca.

Nella programmazione della rete occorre quindi strutturare una stretta coordinazione tra tutti gli eventi diagnostici-clinici e clinico-assistenziali dell'oncologia con i vari servizi, attraverso la creazione di PAI e PDTA specifici in cui le singole attività e ciascun servizio, pur organizzati territorialmente sul modello hub & spoke, siano strettamente integrate.

Il valore aggiunto della ricerca e dell'assistenza Universitaria consente non solo di poter sperimentare nuove tecnologie diagnostiche, terapeutiche, assistenziali, ma anche nuovi modelli organizzativi economicamente sostenibili; ad esempio attraverso metodologie innovative per la gestione strategica delle risorse e il controllo di gestione (HTA) ed elaborando piani sperimentali per applicazioni di e-Health in oncologia.

#### Contesto epidemiologico- epidemiologia dei tumori in molise
Dal 2014 è stato attivato il Registro Tumori (RT) della Regione Molise che incardina nel suo contesto il Registro di Incidenza, il Registro Unico di Mortalità e il Registro dei Mesoteliomi. Il RT Molise ha il compito di descrivere il fenomeno neoplastico e le sue variazioni territoriali e temporali attraverso misure di incidenza e di mortalità; lì dove necessario avvierà progetti di studio e ricerche allo scopo di conoscere le modalità e le interconnessioni in grado, lì dove possibile, di dare conto dello sviluppo di tale patologia. Il "Primo rapporto sui dati del Registro Tumori Regione Molise–Anni 2010-13", rileva che cinque tumori più frequentemente diagnosticati nei residenti della Regione Molise sono: il carcinoma del colon retto (15% del totale), seguito dai tumori della mammella, prostata, polmone e vescica. Questi cinque tumori rappresentano oltre la metà di tutti i tumori diagnosticati in Regione Molise. Tuttavia i cinque tumori più frequenti per genere sono profondamente diversi: tra gli uomini prevale il tumore della prostata (19%), seguito dai tumori del colon-retto, vescica, polmone e dai tumori dello stomaco; tra le donne il primo tumore è quello mammario (24%), seguito da quello del colon-retto, dai tumori dell'utero, della tiroide e dai tumori dello stomaco.

Dai dati ISTAT, si rileva inoltre che il numero di morti per tumore nella regione Molise nell'anno 2019 è pari a 865. In linea con i dati nazionali le neoplasie che hanno una letalità più alta sono quelle del polmone e del colon retto.

#### Situazione attuale
L'Atto Aziendale ASReM, approvato con DDG 301/2018, individua le strutture della Rete Oncologica Regionale anche in riferimento al Programma Operativo 2015-2018:
- 3 Unità operative di chirurgia generale (PO Cardarelli, PO Termoli e PO Isernia)
- 2 Unità Operativa di Urologia
- 3 Unità Operative di Ginecologia
- 1 chirurgia senologica (Brest Unit PO Cardarelli)
- 4 strutture private accreditate (Gemelli Molise, IRCSS Neuromed, Villa Maria e Villa Esther)
- 3 oncologie mediche
- 3 radiologie complete di grandi apparecchiature
- 3 medicine nucleari
- 3 anatomie patologiche
- 1 radioterapia presso la struttura privata accreditata Gemelli Molise

La Rete è costituita, inoltre, dalle strutture territoriali:
- UOS Governance della Rete Territoriale Consultoriale e degli Screening Oncologici
- Consultori che operano nei Distretti di Campobasso, Isernia e Termoli
- 1 Hospice.

Dai dati estratti dal Programma Nazionale Esiti, relativi all'anno 2020, si rilevano i volumi di attività delle Unità operative chirurgiche molisane. La patologia neoplastica mammaria è centralizzata nella Brest Unit del P.O. Cardarelli. I dati relativi alla neoplasia del colon-retto risultano distribuiti in maniera disomogenea tra gli ospedali aziendali, il Gemelli Molise e gli ospedali extraregionali. Per quanto attiene alla patologia neoplastica urologica (prostata-rene-vescica) emerge una significativa mobilità passiva dell'utenza verso ospedali extraregionali. I volumi di attività maggiori per quanto riguarda le neoplasie dell'ovaio e dell'utero sono prodotti dalla struttura privata Gemelli Molise.

In sintesi in nessuno dei presidi ospedalieri regionali viene raggiunto il volume di attività chirurgica raccomandato dalle linee guida delle società scientifiche. I dati riportati nella Quarta Indagine Nazionale anno 2021 sullo stato di attuazione delle R.O.R analizzano la situazione della Regione Molise evidenziando le seguenti criticità:
- La Rete Oncologica Regionale (ROR) non è stata formalizzata attraverso un atto regionale, e non è stato individuato un coordinatore della ROR. Tali elementi sono imprescindibili per poter definire la caratterizzazione del modello della rete e la sua governance.
- La ROR non ha definito e non attua meccanismi incentivanti/disincentivanti nel governo della casistica per patologie complesse; inoltre la ROR non ha definito criteri formali per identificare i punti di accesso della rete e non li ha formalizzati.
- Nell'ambito delle tecnologie si rileva che la dotazione tecnologia in campo diagnostico e terapeutico in tutte le strutture appartenenti alla ROR non è sottoposta a revisione periodica in termini qualitativi e quantitativi.
- Per quanto riguarda le risorse economiche, non è stato formalizzato un piano economico-finanziario che assicuri la sostenibilità delle strategie di continuità operativa.
- Nella ROR non è previsto che il paziente possa accedere ad una second opinion come prestazione gratuita, mentre è ormai consolidato che moltissimi pazienti, specie nella fase iniziale di scelta del trattamento, cerchino una seconda opinione soprattutto nelle grandi strutture ospedaliere.
- Non sono state definite linee guida e procedure per la valutazione iniziale multidisciplinare di ciascun paziente oncologico che comprendono la valutazione dei bisogni per la promozione della salute del paziente.
- Rispetto alla ricerca clinica non esiste all'interno della rete una forma di coordinamento dei trials clinici e non sono previsti finanziamenti ad hoc per la ricerca. Per quel che riguarda l'ambito della formazione non esistono modalità di feedback all'organizzazione (professionisti, personale delle direzioni, personale del coordinamento, operatori) di quanto rilevato attraverso la valutazione dell'esperienza dei pazienti.
- Non vi è evidenza della presenza di un sistema efficace e riconosciuto di collegamento in rete (informatica) tra i diversi servizi e non c'è evidenza dell'uso di un sistema standardizzato di codifica in linea con i sistemi riconosciuti a livello nazionale o internazionale (ad esempio, ICD e codici integrativi).
- Non è attivo un sito internet della ROR, non esiste una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con l'apporto di categorie professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato e non sono stati organizzati eventi istituzionali di valore regionale o nazionale rivolti all'intero sistema.
- Non è prevista una valutazione formalizzata e periodica del benessere degli operatori.
- Non è prevista la partecipazione a sistemi di monitoraggio nazionale.
- Non è prevista una valutazione formalizzata e periodica dell'esperienza del paziente nel percorso di cura (ad es. coinvolgimento nelle scelte terapeutiche, qualità percepita della relazione con gli operatori) coordinata a livello di rete.

Si ritiene pertanto, in ragione dei rilievi formulati nella Relazione sopra citata ed in ragione della estrema dispersione dei casi e della cronica carenza di personale medico, di prevedere nella programmazione 2022-2024 della rete oncologica un'azione sinergica volta a riorganizzare l'intero percorso con l'intento di mettere il cittadino al centro del percorso di cura integrato ospedale-territorio.

L'idea progettuale che si intende realizzare nella Regione Molise prevede una organizzazione secondo il modello HUB and SPOKE. Il coordinamento della rete oncologica, gli indirizzi strategici e le verifiche periodiche sul grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati saranno svolti a livello centrale.

I compiti specifici del coordinamento sono individuati come segue:
- definizione di linee guida per l'organizzazione delle strutture coinvolte e condivisione di un piano oncologico;
- coordinamento e indirizzo della rete;
- promozione e sostegno delle attività di ricerca;
- adozione, divulgazione e verifica linee guida;
- monitoraggio e valutazione delle attività assistenziali;
- indirizzo e coordinamento di formazione, informazione e comunicazione;
- sviluppo del sistema informativo e sorveglianza epidemiologica;
- valutazione delle nuove tecnologie e monitoraggio del corretto utilizzo di strumenti innovativi di diagnosi e cura (telemedicina) e dell'accesso ai trattamenti innovativi;
- armonizzazione dell'acquisizione e dell'uso delle nuove tecnologie.

Obiettivo della rete è assicurare un potenziamento dell'offerta diagnostica, terapeutica, assistenziale al paziente oncologico in tutte le fasi della sua storia clinica (dalla diagnosi precoce alla gestione del paziente in fase terminale), prevedendo interventi differenziati sulla base di una riorganizzazione delle attività e l'invio dei pazienti alla struttura più appropriata.

In tal modo viene garantita la prossimità delle cure e la continuità assistenziale; infatti il paziente è preso in carico dal Centro specialistico che è in grado di fornire tutta l'assistenza necessaria in modo controllato per qualità, riducendo trasferimenti e disagi, e di offrire con il suo centro hub/spoke prestazioni diagnostiche e terapeutiche di alto livello. La rete oncologica, organizzata secondo un modello HUB e SPOKE, con una serie di strutture di primo livello (SPOKE) collegate managerialmente ad un centro sopra ordinato di maggiore specializzazione diagnostica o terapeutica (HUB), coprirà l'intero territorio della Regione Molise con la collaborazione dei diversi servizi A.S.Re.M. Essenziale sarà il ruolo dell'Università del Molise (DiMeS), per quanto concerne le attività di formazione e di valutazione assistenziale.

In particolare a questo riguardo, il progetto si propone di introdurre criteri di valutazione dell'appropriatezza prescrittiva e prestazionale nell'ambito dell'utilizzo delle metodiche di imaging in campo oncologico, sia nell'identificazione e caratterizzazione di sospetta neoplasia, sia nella stadiazione e nel follow up. In collaborazione con l'Università del Molise saranno poi svolte alcune importanti attività quali:
- realizzazione di programmi di ricerca innovativi in campo diagnostico, terapeutico, assistenziale e di HTA;
- realizzazione di programmi di formazione specifica e specialistica in campo oncologico e gestionale in oncologia.
- attivazione di un programma di valutazione dell'appropriatezza per i farmaci oncologici, con particolare riferimento ai farmaci biologici.

Ulteriore obiettivo che ci si propone di raggiungere è quello di identificare la porta d'accesso del paziente alla Rete oncologica, in funzione del sospetto clinico. La Struttura identificata come porta di accesso assicura:
- il servizio di accoglienza ed orientamento del paziente alla ROR
- le attività amministrative connesse (esenzione 048, prenotazione esami);
- l'identificazione e registrazione di un caregiver;
- l'attività di supporto psico-oncologico e logistico a pazienti, caregiver e familiari;
- la programmazione delle valutazioni multidisciplinari;
- la gestione dei processi occorrenti alla soluzione del quesito clinico;
- l'avvio delle cure simultanee;
- l'attivazione di servizi di telemedicina tra professionista sanitario/paziente e tra professionista/professionista;
- l'adeguamento della anatomia patologica del PO Cardarelli al fine di attivare percorsi di "target therapy";
- l'attivazione del sistema informativo regionale oncologico;
- l'attivazione delle Case della Comunità (già Case della Salute) previste dal DM 77/2022;

## 5.4 Rete trapiantologica
La Regione Molise ha recepito la legge N. 91 del 1° Aprile 1999 con la delibera di Giunta Regionale n.1827 del 28/12/2000 riconoscendo come Centro Regionale Trapianti per il Molise il Centro Regionale per i Trapianti della Regione Abruzzo. Nella stessa delibera ha nominato il Coordinatore Regionale Trapianti (art.n.10 della legge 91/99) e i Coordinatori Locali delle Aziende (art.12 della legge 91/99). Con delibera n.1618 del 14/11/2005 ha nominato il Coordinatore Regionale Donazione e Prelievi.

I dettami della legge n.91/99 sull'organizzazione delle attività di coordinamento, recepiti nelle linee guida approvate in conferenza Stato-Regioni in data 21-03-2002, sono stati recepiti dalla Regione Abruzzo con DGR n. 88 del 13/2/2004 e dalla Regione Molise con DGR n. 1169 del 06.10.2003.

Ad oggi il Centro Regionale opera ai sensi dell'art. 10 della legge n. 91/99 che al comma 1 recita: "Le regioni, qualora non abbiano già provveduto ai sensi della legge 2 dicembre 1975, n. 644, istituiscono un centro regionale per i trapianti. Il centro regionale ha sede presso una struttura pubblica e si avvale di uno o più laboratori di immunologia per i trapianti per l'espletamento delle attività di tipizzazione tissutale".

La Regione Molise, pertanto, non dispone di un proprio Centro Regionale per i Trapianti (CRT) e si avvale, per le attività operative di cui all'art 10, comma 6, L n. 91/99, del Centro Regionale per i Trapianti (CRT) attivo nella Regione Abruzzo. Con DCA n. 4 del 16/02/2022 la Regione Molise ha approvato lo schema di convenzione avente ad oggetto "Accordo di collaborazione tra la Regione Abruzzo e la Regione Molise per lo svolgimento delle attività operative del Centro Regionale Trapianti (C.R.T.) di cui all'art 10 della legge 91/99".

La convenzione con il Centro Regionale Trapianti (CRT) U.O.S.D. della ASL Avezzano-Sulmona-L'Aquila è stata approvata con DGR Abruzzo n. 858 del 22 dicembre 2021 ed ha una durata di cinque anni.

Nella Regione Abruzzo le funzioni operative del Centro Regionale per i Trapianti (CRT) di cui all'art. 10 della L. n. 91/1999 sono svolte dal Centro Regionale Trapianti (CRT) U.O.S.D. della ASL Avezzano-Sulmona-L'Aquila, presso l'Ospedale S. Salvatore.

La Rete Molisana dei Trapianti comprende quindi:
- il Centro Regionale per i Trapianti Regione Abruzzo - Regione Molise, che costituisce il punto di raccordo dell'intera rete ed il collegamento con il sistema interregionale (Organizzazione Centro - Sud Trapianti) e nazionale (Centro Nazionale Trapianti);
- l'Unità di Rianimazione dei PO di Isernia, Campobasso e Termoli, deputate al reclutamento degli organi e dei tessuti;
- i Coordinatori Locali (da nominare);
- la Banca degli Occhi - Centro di riferimento per le Donazioni e i Trapianti di cornea per la Regione Abruzzo e Regione Molise (L'Aquila);
- il Centro Regionale di Immunoematologia e Tipizzazione Tissutale (L'Aquila);
- i Centri trapianto di cornea negli Ospedali della Regione Molise.

Nella programmazione 2022-2024 la Regione intende attuare una serie di interventi volti a garantirne il miglioramento dell'attuale Rete Trapiantologica regionale. Nello specifico saranno perseguiti i seguenti obiettivi:
- il potenziamento delle rianimazioni, che costituisce il primo e necessario investimento per migliorare l'attività di prelievo e trapianto di organi;
- il potenziamento del coordinamento locale, che dovrà essere migliorato e disciplinato da protocolli aziendali, al fine di garantire nelle 24 ore le attività di prelievo di organo e tessuti in tutti gli ospedali del Molise dotati di Rianimazione;
- la formazione del personale delle rianimazioni e dei reparti, per potenziare il prelievo di cornea.

## 5.5 Rete malattie rare
Le malattie rare rappresentano una delle priorità della Sanità pubblica comunitaria. La continua evoluzione, la grande complessità assistenziale e l'impatto della malattia nella vita dei pazienti e delle loro famiglie richiedono la creazione di un sistema efficace e collaudato nel settore. Molte malattie rare sono complesse, degenerative, cronicamente invalidanti e circa un terzo di esse riduce le attese di vita a meno di cinque anni. Le limitazioni in termini di opportunità educative, professionali e sociali conseguenti alla malattia, inoltre, possono essere causa di discriminazione.

La diagnosi precoce ed il trattamento appropriato, seppure non incidendo in maniera significativa sulla durata della vita, permettono di svolgere una vita qualitativamente normale. Il DPCM 12 gennaio 2017 integra le indicazioni ed i criteri del DM 18 maggio 2001, n.279, confermando il diritto all'esenzione per tutte le prestazioni necessarie ad effettuare la diagnosi e garantire l'assistenza sanitaria. Il nuovo DPCM ha di fatto ridefinito l'elenco delle Malattie Rare di cui al citato Decreto n.279/2001 per le quali è prevista l'esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie (art.52 del DPCM 12 gennaio 2017) ed il nuovo elenco, con i relativi codici, è riportato nell'allegato 7 del citato documento.

Nello stesso documento, all'art. 64 comma 4, si stabilisce che "...le disposizioni in materia di Malattie rare di cui all'art.52 ed- all'allegato 7 entrano in vigore dal centottantesimo giorno dall'entrata in vigore del presente Decreto; entro tale data le Regioni e le province autonome adeguano le Reti regionali per le malattie rare con l'individuazione dei relativi presidi ed i registri regionali".

La Regione Molise ha nominato un referente regionale per le malattie rare con lo scopo di collaborare con il Centro Nazionale Malattie Rare presso l'Istituto Superiore di Sanità, attraverso la raccolta delle schede di diagnosi e percorso di cura e il loro successivo invio all'Istituto Superiore di Sanità. Non è presente, al momento, una rete regionale integrata ed un registro regionale che si interfacci con il Registro nazionale delle malattie rare e con i registri delle altre regioni in ottemperanza a quanto previsto nel PNMR 2013-2016.

Si rende, pertanto, fondamentale definire, nell'ottica del perseguimento degli obiettivi disposti con il citato DpCM, la Rete regionale delle Malattie rare attraverso la ricognizione dei Presidi e delle Unità per le diagnosi ed il trattamento delle malattie rare, su proposta della ASREM e la creazione di un registro regionale.

In considerazione della esiguità della popolazione regionale e della necessità di elaborare protocolli diagnostici e terapeutici condivisi per una gestione dei pazienti ottimale ed uniforme nel territorio, sarebbe auspicabile una collaborazione con le regioni limitrofe al fine di ampliare le possibilità di diagnosi attraverso il ricorso a strutture altamente specializzate non presenti in Molise. La rete interregionale per le Malattie Rare deve sviluppare un modello di assistenza che garantisca la qualità della prestazione diagnostica, anche di tipo genetico, presso istituzioni di eccellenza e favorisca la presa in carico del paziente nelle strutture territoriali più vicine al luogo di residenza. La Rete Interregionale delle Malattie Rare fondata sui principi del decentramento, è intesa ad ottimizzare l'accessibilità dei pazienti alle cure, governata da consorzi assistenziali, favorendo così il percorso assistenziale definito a partire dalla diagnosi della malattia.

## 5.6 Rete terapia del dolore e cure palliative
Con riferimento alla Rete del dolore e cure palliative si rimanda a quanto programmato nell'Area cure palliative e terapia del dolore.

## 5.7 Rete medicine specialistiche
### 5.7.1 Rete delle malattie infettive
Le malattie infettive continuano a rappresentare un problema significativo per la salute dei cittadini. Permane infatti da un lato il problema legato a patologie che hanno dominato il quadro epidemiologico dell'ultima parte del XX secolo (epatopatie virali, l'infezione da HIV, le infezioni del tratto digerente e del sistema nervoso centrale) e dall'altro aumenta il tasso delle infezioni da germi multi resistenti (inclusa la tubercolosi farmaco resistente) e delle infezioni correlate all'assistenza sanitaria; inoltre deve essere considerato il problema dell'emergenza di nuovi agenti infettivi, favorito da fenomeni quali la mobilità internazionale e l'immigrazione.

Le malattie infettive acute debbono essere prontamente identificate, isolate e trattate in ambiente specialistico, per garantire un intervento appropriato, una razionalizzazione nell'uso delle risorse; in particolare i farmaci antinfettivi, per attuare misure di isolamento del paziente al fine di prevenire la diffusione nosocomiale e infine mettere in atto interventi profilattici e di sanità pubblica.

#### Epidemiologia
In assenza di un sistema di sorveglianza regionale si sono utilizzate le informazioni presenti nella banca dati del Bollettino epidemiologico del Ministero della Salute e sono stati elaborati i dati dal 2012 al 2020, evidenziando l'andamento decrescente delle malattie infettive notificate. Nel grafico seguente vengono riportati il numero complessivo delle malattie infettive notificate riguardanti esclusivamente i soggetti residenti nel territorio di competenza dell'ASReM. Da rilevare che i dati si riferiscono alle malattie infettive notificate (secondo D.M.) e che nella Regione Molise, in particolare per le malattie meno gravi, l'evento infettivo è sotto notificato.

I numeri esigui e le drastiche riduzioni in corrispondenza del 2019 e, soprattutto del 2020, sono dovuti quasi esclusivamente ad un evidente fenomeno di sotto notifica che ha alterato il reale andamento delle patologie. Nella tabella 2 e nel grafico 1 sono riportati i tassi di notifica per 100.000 residenti, calcolati nel periodo 2012-2021.(Istat).

In generale risulta evidente che per le malattie infettive suscettibili di vaccinazione, il trend è sostanzialmente stabile nel tempo. Per quanto riguarda la distribuzione delle notifiche per classe d'età, queste patologie interessano prevalentemente l'età pediatrica; peraltro, per alcune malattie infettive l'effetto della vaccinazione sulla fascia di età 0-14 non è ancora particolarmente evidente visto l'alto numero dei casi presenti nonostante una sottostima nelle segnalazioni.

Oltre alle malattie infettive classiche, esistono ambiti dell'assistenza ospedaliera nei quali l'infezione è una possibilità concreta di accadimento per pazienti sottoposti a regimi terapeutici immunosoppressivi o ad alta intensità assistenziale, ambiti nei quali è forte il rischio di sepsi dei pazienti e la prevenzione delle infezioni e l'appropriatezza dell'uso della terapia antimicrobica risulta determinante per le opportunità di guarigione dei pazienti.

In linea generale, la Rete infettivologica ha una collocazione trasversale in quanto si occupa di una patologia (l'infezione) che può colpire qualsiasi organo e sistema; di conseguenza interagisce con le diverse discipline mediche e chirurgiche, richiede l'adozione di protocolli condivisi, portando la propria specifica competenza nella diagnosi e nella terapia di patologie ad eziologia microbica e collabora alla definizione/gestione di programmi aziendali per il controllo delle infezioni ospedaliere e di politica per il corretto utilizzo ospedaliero dei farmaci anti-infettivi.

La Rete infettivologica riveste un ruolo importante anche in ambito di prevenzione, integrandosi con le attività del dipartimento di prevenzione, in particolar modo per le politiche vaccinali, l'igiene degli alimenti e le attività dei servizi veterinari, nonché con le strutture delle dipendenze e le carceri per contribuire a fornire l'assistenza a questa tipologia di utenza. Inoltre, fornisce le competenze necessarie all'attività del Comitati per il contrasto alle infezioni correlate all'assistenza, sia in ospedale che presso le strutture territoriali, collabora alle attività di profilassi post-esposizione per gli operatori sanitari, contribuisce all'assistenza degli immigrati attraverso il controllo delle malattie infettive latenti, la profilassi e l'eventuale cura; un ruolo culturale e consulenziale è svolto nel controllo dell'uso degli antibiotici, sia in ambito ospedaliero e territoriale, sia nei confronti dei medici specialisti che dei medici di medicina generale. Infine, la Rete infettivologica offre supporto nel coordinamento di eventuali potenziali emergenze infettivologiche, sia autoctone che di importazione, e può essere allertata in caso di rischio concreto di un uso terroristico di agenti infettivi che, se da un lato non rappresentano allo stato attuale un problema assistenziale rilevante, costituiscono un fenomeno di grave allarme sociale e possono rappresentare nel futuro un rischio grave per la salute collettiva.

#### Organizzazione attuale della rete
La rete infettivologica è composta dai seguenti nodi:
- Reparto per le malattie infettive nel P.O. Cardarelli
- Attività diagnostiche di microbiologia e virologia garantite dal laboratorio analisi del PO Cardarelli di Campobasso 24/24 h
- Igiene e sanità pubblica del dipartimento unico di prevenzione
- Comitati per la prevenzione e controllo delle infezioni correlate all'assistenza (CICA)
- Programmi assistenziali universitari di farmacovigilanza e di igiene ospedaliero

Inoltre forniscono supporto concordato alle seguenti strutture/funzioni:
- Dipendenze
- Assistenza penitenziaria
- Accoglienza di immigrati

#### Finalità e obiettivi
L'attuale organizzazione integra le attività preventive e cliniche di primo livello (territoriali) con quelle ospedaliere (ambulatoriali e di ricovero) legate alla diagnosi, al trattamento e al follow-up delle patologie specifiche, in modo da assicurare percorsi di diagnosi e cura accessibili, di continuità clinico assistenziale, idonei per favorire risposte tempestive e modulate in diversi livelli di intensità. Tale articolazione della rete in livelli assistenziali diversi contribuisce al miglioramento dell'assistenza infettivologica garantendo l'erogazione di servizi appropriati in relazione al grado di complessità clinica dei pazienti, favorendo quindi una maggior appropriatezza dei trattamenti nei diversi setting della rete, equità di accesso ai servizi e sicurezza per tutta la popolazione regionale.

La regione di pone pertanto per il triennio oggetto di programmazione i seguenti obiettivi e azioni:
- istituzione di un "Gruppo tecnico di coordinamento aziendale" costituito da professionisti ai quali viene affiancato, in base alle tematiche, un secondo gruppo di professionisti delle diverse discipline mediche e delle professioni sanitarie a seconda delle specifiche necessità.
- promozione e progettazione di eventi formativi per la diffusione dei documenti che disciplinano le modalità di lavoro della rete. L'attività formativa mirata è svolta nei confronti di tutti i professionisti che operano a vari livelli della rete. A tal fine annualmente deve essere predisposto un piano di formazione valido per tutta la regione che intercetti le priorità sulla base della valutazione delle performance dei professionisti e dell'analisi dei problemi di natura organizzativa riscontrati.
- implementazione di modalità comuni di raccolta delle informazioni sanitarie al fine di rendere i dati confrontabili ed utilizzabili per l'effettuazione di analisi epidemiologiche, valutazioni delle performance, dei modelli organizzativi, del consumo di risorse, degli esiti delle cure, della sicurezza e di ogni altro argomento utile a valutare la qualità delle prestazioni erogate, sia come attività singole che inserite nei vari percorsi assistenziali.
- monitoraggio costante, tramite il supporto dei referenti di rete degli indicatori di processo e di esito individuati nei diversi setting clinico assistenziali e diffusione periodica dei risultati ai diversi nodi della rete
- adozione di nuove tecnologie quale investimento nella gestione dell'intero percorso clinico del paziente, in grado di fornire dati diagnostici in tempi rapidi con alti livelli qualitativi, che impatta sulle scelte clinico terapeutiche, sull'outcome clinico e sui tempi di degenza.
- valutazione, anche attraverso azioni di benchmark nazionali e sovra-nazionali, dell'appropriatezza dei trattamenti ed dei livelli di qualità erogati dalle strutture regionali, compresi gli esiti delle cure anche in collaborazione con l'Università del Molise
- definizione dei criteri di priorità condivisi per le prime visite ambulatoriali e monitoraggio dei tempi d'attesa, distinguendo l'attività di prima visita dai controlli (es AIDS)
- definizione dei criteri di appropriatezza del setting assistenziale in relazione alle prestazioni erogate
- collaborazioni con il terzo settore soprattutto per la gestione dei migranti affetti da patologie infettive.

Per il perseguimento degli obiettivi indicati la Rete infettivologica adotterà i seguenti strumenti:
- percorsi assistenziali (definizione, aggiornamento periodico, implementazione e monitoraggio) per le diverse tipologie di infezione;
- sistema informativo che consenta:
    - lo scambio di informazioni clinico-diagnostiche fra le strutture della rete (cartella clinica informatizzata, dati di laboratorio, radiologici, etc)
    - la raccolta delle informazioni critiche per il controllo di gestione, il monitoraggio dei percorsi e la valutazione degli esiti.

## 5.8 Reti dei servizi di diagnosi e cura
### 5.8.1 Rete Trasfusionale
La Rete Trasfusionale prevede attualmente:
- l'attività di Raccolta Emocomponenti e l'assegnazione h 24 sui tre presidi ospedalieri regionali;
- un centro unico di esecuzione degli esami di validazione biologica e di diagnostica avanzata presso il PO Cardarelli di Campobasso;
- un'officina trasfusionale unica e centro unico di congelamento-conservazione e spedizione Plasma a Takeda per la conto lavorazione relativa ai plasmaderivati presso il PO Veneziale di Isernia;
- un polo clinico (Ematologia-TAO-Allergologia-Emofilia) ed un centro di raccolta, congelamento, conservazione e spedizione Plasma da inattivazione virale a ditte specializzate per la conto lavorazione relativa al plasmasafe, presso il PO S. Timoteo di Termoli;
- l'affidamento dei Servizi Trasfusionali ad una Rete di Impresa con un progetto definito "Total Solution Provider". Il progetto prevede un Provider unico che ha in carico la gestione delle apparecchiature e del magazzino reagenti permettendo di superare rapidamente le criticità rilevate dalle diverse verifiche ispettive per gli accreditamenti ISO- Regionali e delle Industrie per la lavorazione del Plasma relativamente ai requisiti minimi previsti dall'accordo Stato-Regione, con particolare riguardo alla risoluzione di problematiche legate alla dotazione di tecnologie ed infrastrutture non in linea con la normativa vigente.

Tale assetto è il risultato di una riorganizzazione della Rete Trasfusionale attuata nel 2019 che ha rappresentato un passaggio cruciale nella gestione delle attività trasfusionali permettendo di ottimizzare le attività in modo da ottenere:
- un risparmio di costi legato alla razionalizzazione delle risorse umane e delle apparecchiature
- una adeguata gestione del Sistema di Gestione della Qualità e Rapporti con gli organi competenti con l'individuazione di un referente unico
- miglioramento nella gestione dei flussi di dati tra Trasfusionale-Regione-CNS con la nomina di un referente unico.

Sulla base della riorganizzazione attuata, il modello organizzativo proposto nel 2018 è stato superato, nella considerazione che il personale diventa il fulcro di un sistema non più legato ad attività individuali ma parte di un processo unico in cui lavorare all'unisono quale conditio sine qua non per il raggiungimento degli obiettivi. Tale approccio ha fatto sì che il personale, con particolare riferimento ai medici, si sposti da un Presidio all'altro e garantisca le raccolte nei centri ospedalieri esterni senza alcuna difficoltà. Tale scelta si è rivelata strategica durante la Pandemia da SARS-Cov2 e la condivisione con il personale ha avuto un impatto molto positivo sul benessere organizzativo.

Allo stato attuale buona parte del processo di implementazione tecnologica programmato è stato realizzato ma ai fini dell'ulteriore miglioramento della Rete Trasfusionale è fondamentale il raggiungimento dei seguenti obiettivi, di cui si terrà conto nella programmazione 2022-2024:
- Sistema di Validazione a distanza che consentirà di avere un unico Dirigente Medico in turno per i tre Presidi di Campobasso - Termoli-Isernia nelle ore 20,00 -08,00 con l'obiettivo di una migliore gestione delle risorse umane, riducendo i turni notturni e utilizzando il personale nelle ore diurne per potenziare l'attività (esempio attività assistenziali e di raccolta);
- Interfaccia con i reparti ed il laboratorio per richiesta e referto informatico che consente di ottimizzare le risorse umane e di ridurre il rischio trasfusionale preanalitico (APPLICAZIONE INDICAZIONI ICT NELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE);
- Attivare il Portale del Donatore che consente la digitalizzazione dei referti e la gestione ottimale del sistema di prenotazione dei donator (OTTIMIZZAZIONE RISORSE UMANE; FIDELIZZAZIONE DONATORI; OTTIMIZZAZIONE FABBISOGNI EMOCOMPONENTI E SCORTE; APPLICAZIONE INDICAZIONI ICT NELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE).

### 5.8.2 Rete Laboratori
La programmazione regionale, come definita dal Programma Operativo 2019-2021, prevede la riorganizzazione della rete dei laboratori pubblici basata sul modello Hub & Spoke come di seguito configurato:
- n. 1 laboratorio Ospedale di zona disagiata: S. Francesco Caracciolo di Agnone
- n. 2 laboratori Spoke: Ospedale " Veneziale" di Isernia e ospedale "S. Timoteo" di Termoli
- n. 1 laboratorio Hub: Centro Regionale di Campobasso

Con il Decreto del Ministero della Salute 30 dicembre 2021 "Riparto del contributo laboratori, ai sensi dell'articolo 29 del decreto legge 25 maggio 2021, n. 73, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 luglio 2021, n. 106", sono state assegnate alla Regione Molise risorse per il periodo 2021 – 2022 per un totale di € 326.486. All'art. 29 ed in particolare:
- il comma 1 stabilisce che le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano favoriscono il completamento dei processi di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio e inseriscono tra le strutture qualificate gli istituti di ricerca con comprovata esperienza in materia di sequenziamento di nuova generazione (NGS);
- per gli anni 2021 e 2022 le Regioni possono riconoscere alle strutture che si adeguano progressivamente ai predetti standard non oltre il 31 dicembre 2022, al fine di garantire la soglia minima di efficienza di 200.000 esami di laboratorio e di prestazioni specialistiche o di 5.000 campioni analizzati con tecnologia NGS, un contributo da stabilirsi con provvedimento della Regione, nei limiti dell'importo definito in sede di riparto e previa positiva valutazione del Cronoprogramma (comma 3) del Comitato permanente per l'erogazione dei Livelli di assistenza.

Per la concessione delle risorse, scaturite dall'analisi del fabbisogno, la Regione Molise ha presentato un cronoprogramma (trasmesso con le note n. 30091/2022 e 82167/2022) approvato dal Comitato LEA nelle riunioni del 21/03/2022 e 6/05/2022. La conferma dell'approvazione del cronoprogramma è avvenuta il 27/06/2022 (prot. n. 110666/2022 del 27-06-2022). Nel merito, il cronoprogramma riprendeva la necessità, da parte della Regione Molise, di procedere al completamento dei processi di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio, inserendo tra le strutture qualificate gli istituti di ricerca con comprovata esperienza in materia di sequenziamento di nuova generazione (NGS). La Regione Molise intende procedere nel progressivo percorso di miglioramento della qualità delle prestazioni e dei servizi nonché nell'efficientamento economico finanziario. Coerentemente con la definizione della rete ospedaliera si intende procedere alla corrispondente riorganizzazione della rete dei laboratori pubblici e privati anch'essa basata sul modello Hub & Spoke, con l'introduzione e l'implementazione dei nuovi modelli organizzativi nello svolgimento delle analisi microbiologiche seguendo gli indirizzi normativi e regolamentari di settore nonché le prospettive alle quali il sistema tende in ragione dello sviluppo delle nuove tecnologie e delle conoscenze scientifiche. Il piano di riorganizzazione si riferisce sia a laboratori pubblici che a quelli privati, secondo modelli organizzativi che pongono al centro la soddisfazione dei bisogni clinici e dei pazienti.

L'obiettivo della programmazione regionale per il triennio 2022 – 2024 è quello di prevedere attraverso un Decreto del Commissario ad Acta il riassetto organizzativo della rete laboratoristica pubblica e privata accreditata, disciplinando per quest'ultima forme di aggregazione nei casi di mancato raggiungimento delle soglie minime previste di esami, tenendo conto sia dell'attività effettuata per conto del SSR che di quella direttamente a carico dell'utente, ma che comunque intendano continuare ad erogare prestazioni a carico del SSN.

A seguito dell'analisi della domanda, anche in considerazione dell'elevata richiesta dettata dai volumi scaturiti dalla centralità della medicina di laboratorio per la pandemia da SARS-CoV-2, è prevista una riorganizzazione della rete laboratoristica privata ed il conseguente superamento della frammentazione relativa all'attività prodotta, al fine di migliorare la qualità delle prestazioni erogate.

La programmazione regionale intende quindi, superando le difficoltà del contenzioso strutturale anche su questa materia, utilizzare le risorse previste dal "Decreto concernente ripartizione contributo laboratori, ai sensi dell'articolo 29 del decreto-legge 25 maggio 2021, n. 73, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 luglio 2021, n. 106" per procedere alla riorganizzazione della rete laboratoristica regionale anche attraverso l'indicazione di modalità di aggregazione previste per gli erogatori privati accreditati anche con riferimento all'utilizzo del service di laboratorio.

## 5.9 Rete riabilitazione e lungodegenza
L'attuale rete di riabilitazione e lungodegenza necessità di una profonda ridefinizione sia a causa della rimodulazione della rete ospedaliera ancora in atto, sia in considerazione della nuova rete territoriale da elaborare in attuazione del DM 77/2022. La Regione pertanto intende rielaborare la rete riabilitazione all'esito della definizione della rete ospedaliera e della rete territoriale, anche al fine di ottimizzare le risorse finanziarie e di consentire la riconversione di alcune strutture ospedaliere private.