Regione Veneto — 2018-12-28
6. LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ E DELLA MULTIMORBILITÀ PER INTENSITÀ DI CURA E DI ASSISTENZA

## La gestione della cronicità
La persona ha diritto di godere del migliore stato di salute possibile e di poter accedere a cure sanitarie dedicate ed appropriate ai suoi bisogni in tutte le fasi della vita. In particolare, nel contesto attuale, con il prevalere delle patologie croniche e della multimorbidità, il SSSR deve essere in grado di aiutare le persone a raggiungere il massimo grado di funzionalità possibile in relazione al proprio stato di salute.

Infatti, nell'affrontare la cronicità, molto spesso connotata dalla multimorbidità, la vera sfida è legata alla capacità di garantire la migliore salute in relazione alle condizioni della persona (mantenimento, coesistenza). Come illustrato nel Capitolo 1 "Lo scenario epidemiologico e sociale e l'impatto sulla domanda di servizi socio-sanitari", nella popolazione del Veneto la norma è rappresentata dalla multimorbidità dato che per tutte le persone con le patologie croniche prevalenti esiste una importante quota di comorbidità che va dal 95% per lo scompenso cardiaco al 90% della BPCO e al 70% per il diabete.

Nella gestione della cronicità la persona diviene parte integrante del percorso di cura: fondamentale diventa, quindi, il suo coinvolgimento ed impegno responsabilizzato attraverso la stesura condivisa o coproduzione di un piano integrato di cura e la stipula di un patto di cura che individui i possibili risultati conseguibili in considerazione anche delle sue potenzialità e del suo contesto di vita.

Un paziente ben "ingaggiato", dunque, è una persona non solo più aderente alle prescrizioni ma anche più consapevole della propria diagnosi e, perciò, capace di attivarsi in modo corretto ai primi segni e sintomi della malattia, di mettersi in contatto con il team multiprofessionale di riferimento tempestivamente e di fruire dei servizi sanitari offerti dal sistema in modo più soddisfacente ed appropriato.

Vi è, quindi, l'esigenza di definire nuovi modelli assistenziali di presa in carico della cronicità, ed in particolare della multimorbidità, che si fondano sui seguenti elementi chiave:

Vi è, quindi, l'esigenza di definire nuovi modelli assistenziali di presa in carico della cronicità, ed in particolare della multimorbidità, che si fondano sui seguenti elementi chiave:
- l'adozione di un sistema di categorizzazione della popolazione assistita sulla base della coprevalenza di patologie, prevedendo l'utilizzo di uno strumento di classificazione del case mix (ad es. ACG) e responsabilizzando il MMG o il curante nella attribuzione definitiva della persona ad un determinato profilo di morbidità e rischio. La sfida che si pone è, da un lato, riadattare il metodo di "profilazione" alle caratteristiche della popolazione veneta e, dall'altro, tenere in considerazione la storia, il territorio, l'offerta di servizi e le risorse disponibili per affrontare i bisogni;
- la strutturazione di un modello che consenta la gestione dei problemi di salute con strumenti organizzativi e professionali proporzionati alla complessità multidimensionale del bisogno. Ciò richiede la condivisione di un sistema di prioritizzazione dei bisogni che si intendono affrontare e delle preferenze/esigenze proprie del paziente che si intendono rispettare, al fine di realizzare percorsi integrati, in grado di superare logiche fondate su erogazione di prestazioni occasionali, frammentate e spesso duplicate;
- la definizione di livelli differenti di bisogno a cui corrispondano modelli alternativi di presa in carico della cronicità, sempre comunque fondati sulla multiprofessionalità;
- la definizione di una filiera dell'assistenza che sia in grado di garantire le transizioni tra luoghi di cura diversi e/o livelli assistenziali differenti, attraverso nuove formule organizzative multispecialistiche a supporto, in particolare, delle dimissioni verso il domicilio o le strutture sociosanitarie extraospedaliere, le strutture di ricovero intermedie e/o le ammissioni verso l'ospedale;
- il coordinamento tra Ospedale e Territorio nella gestione di dimissioni "protette" di pazienti con patologie croniche complesse (ad es. cardiovascolari) che richiedono un percorso di follow up che integri riabilitazione e prevenzione secondaria;
- la valorizzazione della personalizzazione della presa in carico e dell'assistenza come strumento di garanzia della tutela della salute, attraverso piani integrati di cura sviluppati in coerenza con il Piano Nazionale Cronicità, che trovano la loro necessaria attuazione attraverso l'integrazione tra le reti negli ambiti dell'assistenza primaria, della prevenzione, delle cure intermedie e dell'assistenza ospedaliera;
- la costruzione di un sistema di governance centrata sui risultati che responsabilizzi tutti gli attori (sia della struttura ospedaliera che territoriale, sia dipendenti che convenzionati) alla realizzazione della gestione integrata della cronicità, ridefinendo e potenziando il ruolo del Direttore di Distretto.

## Il nuovo ruolo del Distretto
### Stesura ed attivazione del Piano Domiciliarità distrettuale entro il 2019.
Le Aziende sanitarie attivano e/o adeguano le medicine di gruppo con compiti aggiuntivi legati all'accessibilità, alla presa in carico della cronicità, alla assistenza domiciliare, dimensionate rispetto alla popolazione residente, con risorse aggiuntive e con attività monitorate secondo indicatori di struttura, processo e esito concordati a livello regionale.

### Attivazione del programma formativo multidisciplinare.
Il Distretto socio sanitario è l'articolazione dell'Azienda ULSS deputata al perseguimento dell'integrazione tra i diversi servizi e le diverse strutture sanitarie e socio-sanitarie presenti sul territorio, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione.

Sono obiettivi strategici affidati al Distretto Socio-Sanitario:
- analizzare e misurare i bisogni, stratificando la popolazione assistita sulla base delle criticità effettive (case mix), decodificando i bisogni e trasformandoli in domande, definendone livelli di complessità assistenziale e modelli organizzativi più efficaci/efficienti, nonché identificando i luoghi di cura più appropriati;
- definire ed attuare i percorsi assistenziali per le principali patologie croniche e per l'assistenza alle persone fragili, affrontando la multimorbidità in maniera integrata non solo a livello distrettuale ma in integrazione con il livello ospedaliero, adottando piani integrati di cura per i pazienti complessi;
- garantire l'assistenza h 24, 7gg/7, prevedendo uno specifico modello di integrazione operativa tra tutti i soggetti preposti alla presa in carico.

Pertanto viene ridefinito il ruolo del Distretto specificando che il direttore di Distretto diventa:
- responsabile dell'analisi e misurazione dei bisogni al fine di identificare i modelli organizzativi, le risorse e i luoghi di cura più appropriati per specifico livello assistenziale;
- responsabile della definizione ed attuazione dei percorsi assistenziali integrati per le principali patologie croniche e per l'assistenza alle persone fragili;
- gestore della cronicità complessa ed avanzata, attraverso lo sviluppo di competenze cliniche (sviluppo di alte professionalità) ed organizzative;
- facilitatore dei processi di integrazione tra i diversi nodi della rete dei servizi per assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione.

In particolare è necessario che il Distretto diventi il soggetto "gestore" di alcune categorie di bisogno complesso, sviluppando una importante competenza clinica e, al contempo, una competenza organizzativa in grado di ricomporre e gestire i percorsi, potenziando:
- la competenza sul governo clinico inteso come lo sviluppo e l'applicazione dei percorsi assistenziali per patologie a più elevata prevalenza;
- lo sviluppo di alte professionalità sotto l'aspetto clinico al fine di erogare l'assistenza ai pazienti complessi;
- la competenza organizzativa al fine di garantire la sintesi compiuta nelle modalità di pianificazione, programmazione, gestione e valutazione dei risultati migliorando i percorsi di governance dell'assistenza distrettuale.

## La presa in carico della cronicità per intensità di cura e di assistenza
Il modello regionale di presa in carico della cronicità e della multimorbidità si fonda sul concetto di intensità di cura e di assistenza, mutuandolo dall'ambito ospedaliero, per sottolineare la gradualità nell'erogazione dell'assistenza correlata al bisogno.

A partire dalla stratificazione sopra descritta, vengono distinti due livelli di complessità (Figura 8):
- la cronicità "semplice", che viene appropriatamente presa in carico dai team multiprofessionali dell'Assistenza primaria;
- la cronicità "complessa ed avanzata", che richiede team multiprofessionali "specialistici" dedicati.

### La gestione della cronicità "semplice"
La prevenzione della malattia e il trattamento della sua cronicizzazione sono le vocazioni prioritarie della rete dei servizi territoriali e l'assistenza primaria costituisce il "contatto" più immediato e frequente per l'assistito, rappresentando perciò il setting assistenziale che meglio si presta all'individuazione ed alla presa in carico della cronicità semplice.

Per questo motivo le Medicine di Gruppo e i team multiprofessionali dell'Assistenza primaria, diversamente organizzati e dimensionati a seconda delle caratteristiche del territorio ove sono collocati, rappresentano il punto di riferimento per le comunità e si impegnano a:
- riconoscere i malati cronici;
- inserirli in percorsi di presa in carico integrata;
- sviluppare un modello di gestione dell'assistenza da parte di un team.
- Per fare questo sono richiesti:
- la valorizzazione del rapporto di fiducia tra medico e paziente;
- un elevato livello di integrazione dell'assistenza primaria nel sistema;
- lo sviluppo del lavoro per percorsi assistenziali con applicazione dei PDTA;
- una forte crescita e valorizzazione del ruolo degli infermieri nell'assistenza primaria;
- la dimostrazione del contributo al raggiungimento degli standard di sostenibilità del Sistema.

Ciò premesso, la gestione della cronicità semplice dovrà essere garantita da team multiprofessionali di assistenza primaria nelle seguenti differenti accezioni:
- forme di aggregazione che coinvolgono medici convenzionati opportunamente organizzate e dimensionate con riferimento alle specifiche caratteristiche del contesto;
- team di assistenza primaria che coinvolgono medici dipendenti del SSN nella gestione dell'assistenza medico-generica, anche in conformità a quanto stabilito dalla Legge n.833/1978;
- team di assistenza primaria la cui gestione è affidata ad un soggetto privato accreditato con riferimento ad uno specifico bacino di riferimento.

Al fine di tutelare la libera scelta del cittadino, lo stesso potrà scegliere a quale tipologia di team rivolgersi, fermo restando che le suddette tipologie si configurano come alternative e, quindi, non potranno essere fruite contemporaneamente dallo stesso assistito.

Sulla base dei principi sopra descritti, analoghe tipologie organizzative potranno essere sviluppate anche nell'ambito della pediatria.

Spetta, quindi, al direttore del Distretto organizzare le risorse affinché vengano attuati i PDTA, definendo:
- gli obiettivi da raggiungere;
- le risorse disponibili ed i criteri del loro utilizzo;
- le modalità di monitoraggio e verifica dei risultati.

In quest'ottica sarà responsabilità del direttore di Distretto definire il budget delle prestazioni specialistiche necessarie, sulla base della lista pazienti eligibili e di quanto previsto dagli stessi PDTA, nonché mettere a disposizione le risorse necessarie, anche attraverso appositi accordi con gli specialisti ambulatoriali interni operanti nel proprio Distretto e con le strutture private accreditate che insistono nel proprio territorio, qualora necessario, comprese le Palestre della Salute che insistono in Strutture Residenziali.

Dovranno, altresì, essere individuate specifiche modalità di accesso a suddette prestazioni, evitando di transitare per il CUP aziendale, ma garantendo l'accesso in conformità a quanto previsto dal PDTA per un appropriato follow up.

Nell'ottica dell'intersettorialità e multidisciplinarietà, caratteristiche fondamentali dei percorsi di presa in carico globale, il Dipartimento di Prevenzione può affiancare il medico di famiglia e il team per la modifica degli stili di vita, al fine di condividere gli interventi già in atto nel territorio. Lo scopo è di utilizzare al meglio competenze specifiche e pratiche consolidate, anche in un'ottica di una razionalizzazione delle risorse. Il modello della prevenzione del Veneto prevede l'offerta di interventi stratificati per livello di rischio e di motivazione del soggetto, rivolti al singolo e/o alle famiglie. Inoltre il Dipartimento di Prevenzione promuove interventi intersettoriali anche con soggetti esterni al mondo sanitario (Palestre della Salute, Associazioni Sportive, Enti Locali, Scuole...).

I team di assistenza primaria, come sopradescritti, possono utilizzare strutture, dotazioni, personale, servizi messi a disposizione dall'Azienda ULSS (impiego di personale dipendente dal SSSR), ovvero assicurarseli ricorrendo a soggetti che forniscono servizi di tipo infermieristico o amministrativo (espletamento di apposita gara d'appalto), ovvero attraverso una specifica procedura di accreditamento dei soggetti erogatori di questi servizi con il SSSR ai sensi della L.R. 22/2002.

Inoltre potranno essere avviate procedure di accreditamento anche per l'erogazione di servizi sanitari dell'assistenza primaria nel suo complesso.

### La gestione della cronicità "complessa ed avanzata"
A fronte della complessità dei bisogni e delle relazioni e competenze necessarie per garantire la presa in carico della cronicità complessa ed avanzata, in particolare della multimorbidità, assume sempre più importanza potenziare il distretto sotto l'aspetto clinico-assistenziale.

Per questo andranno costituiti team multiprofessionali "dedicati", afferenti al distretto, a cui il paziente verrà assegnato in base al bisogno (ossia all'intensità di cura e di assistenza). Detti team dovranno essere dimensionati sulla base della popolazione target (di riferimento) e saranno composti da specialisti con prevalente competenza geriatrica/internistica e di cure palliative, dipendenti del SSN, e infermieri, assistenti sociali ed altri professionisti con legami funzionali anche con i professionisti che operano all'interno delle strutture ospedaliere. Verrà comunque informato il Medico di medicina generale per il tramite del fascicolo sanitario elettronico. Il MMG può essere parte integrante dei team multiprofessionali e contribuisce alla definizione e realizzazione del piano di assistenza individuale.

La presa in carico di pazienti con cronicità avanzata, che rappresenta l'1% della popolazione (vedi figura apice della piramide) è gestita preferibilmente dall'Unità di Cure Palliative, che garantisce l'unitarietà del percorso integrato di cura, dalle fasi a minor intensità assistenziale coordinate dal MMG (cure palliative di base), alle fasi con maggior intensità assistenziale all'approssimarsi della fine della vita (cure palliative specialistiche). L'Unità di Cure Palliative, nell'attuazione del piano integrato di cura, ne garantisce la continuità attraverso il coordinamento della rete locale di cure palliative, che comporta la gestione delle transizioni, in collaborazione con la COT, dai setting ospedalieri e territoriali, privilegiando le cure extraospedaliere, in particolare domiciliari. L'Unità di Cure Palliative garantisce l'assistenza nei luoghi dedicati alle cure palliative e fornisce consulenza nei luoghi non dedicati, quali, Centro Servizi, Ospedale di comunità, Ospedale.

Il direttore di Distretto deve, pertanto, farsi garante della presa in carico, promuovendo e monitorando lo sviluppo di un'organizzazione multi professionale e multi disciplinare dedicata alla cura ed assistenza delle persone con cronicità complessa, verificandone le procedure condivise e assicurando la condivisione delle informazioni anche con i pazienti e le famiglie.

Confermando l'obiettivo qualitativamente e culturalmente rilevante di favorire il mantenimento della persona nel proprio ambiente di vita e nel proprio domicilio, diventa strategico favorire uno sviluppo pianificato ed omogeneo delle cure domiciliari su tutto il territorio regionale, attraverso un'organizzazione che garantisca la continuità dell'assistenza, consolidando le esperienze di ammissione e dimissione protetta. Per questo ogni team dovrà garantire anche l'assistenza al domicilio del paziente, sia in modo programmato che non. In particolare dovrà essere garantita la copertura 7 giorni su 7, con una pianificazione degli accessi domiciliari sviluppata nell'arco dell'intera settimana. Andrà altresì consolidata la rete delle cure palliative, anche con la strutturazione dell'attività ambulatoriale ad integrazione e supporto delle cure domiciliari e dell'ospedalizzazione al fine di:
- privilegiare l'accesso alle cure palliative domiciliari e in Hospice, riducendo il ricorso all'ospedalizzazione;
- intercettare i malati che necessitano di cure palliative con qualunque patologia;
- garantire la continuità delle cure nei diversi setting assistenziali.

Si prevede anche l'ulteriore sviluppo delle cure intermedie in strutture di ricovero intermedie, come Ospedali di Comunità (ODC), Unità di Riabilitazione Territoriale (URT) e Hospice dedicate a garantire una risposta a quei pazienti che sono stabilizzati dal punto di vista medico, che non richiedono assistenza ospedaliera, ma sono troppo instabili per poter essere trattati in un regime domiciliare o residenziale e che trattano problemi che si risolvono in un periodo limitato di tempo che non superiore di norma le 4-6 settimane. Sono strutture sanitarie orientate ad adulti-anziani con multimorbidità che hanno un elevato rischio di allungamento della degenza ospedaliera o di un ricovero inappropriato o di una istituzionalizzazione inappropriata.

In queste strutture, l'esito ed il recupero funzionale sono l'obiettivo principale dell'intervento assistenziale sul paziente, che è tipicamente in transizione da un setting di cura ad un altro (es. ospedale-domicilio). Rispetto all'ospedale, dove importante è la dimensione diagnostico/terapeutica, qui è prioritaria la dimensione prognostica così come l'attenzione alle conseguenze funzionali della malattia, alla riduzione della disabilità, alla riattivazione e al miglioramento della qualità della vita.

L'indice minimo di posti letto delle strutture intermedie è stabilito nello 0,6 per mille della popolazione over 45 presente nell'Azienda ULSS di appartenenza. Le specificità del territorio bellunese, del polesine, delle aree montane e lagunari, delle aree a bassa densità abitativa possono dotarsi di un incremento dei posti letto delle strutture previste nelle schede territoriali dello 0,2 per mille.

Un ulteriore orientativo 0,6 posti ogni 1000 abitanti di età superiore ai 45 anni è da attribuire a altre tipologie di strutture intermedie che erogano attività sanitaria extraospedaliera a carattere temporaneo tra cui le strutture riabilitative extraospedaliere (cd ex art 26) e comunità terapeutiche riabilitative protette di tipo A.

Funzione propria del team è, come precedentemente detto, il coordinamento dei diversi nodi della rete volti a dare attuazione a progetti unitari sulla persona. In quest'ottica, oltre alla rete delle strutture intermedie anche la rete di offerta ospedaliera è a tutti gli effetti parte integrante ed attiva nelle fasi di dimissione/ammissione protetta, nonché con funzione consulenziale e di supporto. È questa la visione di un ospedale che si apre al territorio, perseguendone i medesimi obiettivi.

### Piano integrato di cura
Per consentire di declinare la presa in carico agli specifici bisogni della persona, non solo dal punto di vista clinico ma anche degli effettivi potenziali di sviluppo, dovrà essere definito un piano integrato di cura condiviso dal team e dal paziente o suo familiare/caregiver. Detto piano dovrà avere un contenuto minimo di informazioni tra cui l'esplicitazione delle preferenze e delle direttive anticipate del paziente, che è attore fondamentale del suo percorso di cura. Il piano dovrà essere parte integrante del Fascicolo Sanitario Elettronico e, quindi, consultabile da tutti gli attori della filiera assistenziale.

Dovrà, infine, essere predisposto un numero unico attivo H24, dedicato alla ricezione delle istanze di questi pazienti o dei loro caregiver.

### La gestione delle transizioni
La cronicità complessa ed avanzata richiede frequentemente la connessione fra i vari ambiti assistenziali e trova nella Centrale Operativa Territoriale (COT) una risposta operativa in quanto svolge una funzione di "centrale della continuità", garantendo un coordinamento unitario del percorso di cura ed assistenza. Tale percorso viene definito secondo i criteri della valutazione multidimensionale, che riconosce nella Unità valutativa multi-dimensionale (UVMD) un efficace strumento per la pianificazione dell'assistenza dei malati con maggiore complessità.

Nello specifico la COT rappresenta lo strumento organizzativo funzionale a tutti gli attori della rete socio-sanitaria coinvolti nella presa in carico della persona con cronicità complessa ed avanzata e le sue funzioni fondamentali sono:
- mappare costantemente le risorse della rete assistenziale;
- coordinare le transizioni protette (intra ed extra Azienda ULSS), per le quali non esistono già percorsi strutturati, con la possibilità di entrare provvisoriamente in modo operativo nel processo, facilitandone una definizione condivisa;
- raccogliere i bisogni espressi/inespressi, di carattere sociale/sanitario/socio sanitario, indipendentemente dal setting assistenziale e trasmettere le informazioni utili a garantire le transizioni protette;
- garantire la tracciabilità dei percorsi attivati sui pazienti segnalati, offrendo trasparenza e supporto nella gestione delle criticità di processo ai soggetti della rete;
- facilitare la definizione/revisione di PDTA/procedure/modalità operative aziendali, anche alla luce delle criticità riscontrate nel corso del monitoraggio dei percorsi attivi.

Il passaggio da un setting assistenziale ad un altro dovrà essere gestito in modo omogeneo su tutto il territorio regionale con procedure formalizzate che definiscano le modalità di transizione e gli strumenti.

### Il ruolo delle Farmacie
Le Farmacie, presidi del SSN sul territorio, sono uno dei punti di riferimento per la persona con cronicità e dei suoi familiari perché rappresenta il più agevole e frequente punto di accesso.

Le relazioni di prossimità del farmacista e il suo ruolo professionale gli permettono di instaurare un rapporto di confidenza con gli utenti abituali e di svolgere una funzione potenzialmente attiva nell'educazione, informazione e assistenza personalizzata. In particolare, le farmacie possono conseguire significativi obiettivi in termine di prevenzione primaria e secondaria nel rispetto di protocolli condivisi con Distretti, MMG e il PLS, anche per quel che riguarda l'aderenza ai trattamenti a lungo termine e la farmacovigilanza.

Il ruolo della farmacia è cambiato con i decreti ministeriali sulla "farmacia dei servizi", che hanno previsto la possibilità di erogare servizi e prestazioni professionali infermieristiche e/o riabilitative agli assistiti. La Farmacia dei Servizi può rappresentare, qualora integrata funzionalmente nella rete assistenziale, il luogo in cui la popolazione potrà trovare una prima risposta alle proprie domande di salute. Per garantirla, il nuovo farmacista dovrà acquisire competenze e nuove attitudini che facilitino il paziente anche nell'accesso alle cure e alle prestazioni. È necessario quindi coinvolgere il farmacista nei programmi di formazione sulla cronicità e attivare sperimentazioni sui nuovi modelli di assistenza farmaceutica

In particolare, la farmacia sarà chiamata a svolgere le seguenti attività, in coordinamento con la rispettiva Azienda Ulss:
- prevenzione/individuazione precoce di soggetti a rischio di sviluppare patologie croniche attraverso:
    - realizzazione di campagne di educazione sanitaria e promozione di corretti stili di vita;
    - somministrazione di questionari per la valutazione dei comportamenti salutari e, più in generale, dello stato di salute della popolazione (es. attività fisica, alimentazione);
    - screening per la misurazione di parametri di salute a scopo preventivo (massa corporea, glicemia, pressione arteriosa, SOF - sangue occulto nelle feci, ecc.)

In tale contesto troverà piena attuazione il progetto, già avviato in via sperimentale in alcune AULSS del Veneto, che prevede il servizio Farmacup (per le prenotazioni di prestazioni sanitarie diagnostiche e visite specialistiche), che sarà quindi esteso a tutte le farmacie della regione che aderiranno a tale progetto".

Allo scopo di garantire la capillarità nella distribuzione dei farmaci per le patologie croniche, sarà rafforzata, ove possibile, la modalità di distribuzione per conto, anche per i farmaci oggi in distribuzione diretta.

In questo modo la farmacia nei prossimi anni andrà assumendo una nuova identità, trasformandosi da farmacia in senso tradizionale a Centro polifunzionale improntato alla Pharmaceutical Care.

## Strumenti a supporto
### Il sistema informativo integrato
Il sistema informativo dovrà essere reingegnerizzato in concomitanza alla filiera dell'assistenza, riuscendo a supportare le diverse fasi del percorso assistenziale del singolo paziente, costituendo la garanzia di integrazione informativa e di continuità dell'assistenza. Per questo sarà necessario sviluppare il collegamento in rete tra i team multiprofessionali, le strutture territoriali ed ospedaliere, mettendo a disposizione dei professionisti informazioni costantemente aggiornate, utili e necessarie all'assunzione di decisioni clinico-assistenziali, al fine di connotare i bisogni e le relative decisioni assistenziali da porre in essere.

Pertanto dovrà essere sviluppata la Cartella clinica elettronica in condivisione con le strutture ospedaliere, visibile dal team multiprofessionale che ha in carico il paziente con cronicità complessa ed avanzata.

### Strumenti di valutazione
Andranno introdotti sistemi di valutazione della gestione integrata del paziente cronico relativi sia ai processi che agli esiti, nonché strumenti di rilevazione dell'esperienza di cura e del grado di coinvolgimento attivo della persona.

### La leva della formazione
In un contesto regionale che si prefigge di reingegnerizzare ulteriormente il modello organizzativo e clinico-assistenziale per la presa in carico della cronicità diventa fondamentale ripensare alla formazione come vera leva del cambiamento, fondata su obiettivi di salute ed imperniata sulla trasversalità tra le diverse figure professionali. Per questo è necessario inglobare momenti impliciti ed espliciti di formazione nei normali processi organizzativi, diffondendo lo strumento dell'audit. La formazione dovrebbe affrontare sia contenuti tecnico-clinici, che gestionali (strategie e programmi aziendali), nonché organizzativo-assistenziali (percorsi, ambiti di cura appropriati, ecc.), non nell'ottica di comprimere l'autonomia professionale, ma come strumenti per lo sviluppo complementare dei profili di competenza.

Costituiscono, pertanto, obiettivi formativi prioritari:
- l'approccio multiprofessionale e lo sviluppo di competenze inerenti alla gestione dell'assistenza da parte del team;
- il governo delle reti nei servizi territoriali integrati con la rete ospedaliera, riconoscendo al distretto un ruolo di facilitatore e promotore di processi integrati.

Il potenziamento delle competenze clinico-assistenziali nell'ambito dell'assistenza primaria.

### Il sistema di analisi dei costi e di tariffazione
Richiamando l'importanza del budget di distretto quale strumento che combina l'architettura dei centri di responsabilità e gli obiettivi di budget ad essi correlati, si individua la necessità di progettare un modello di budget per team multiprofessionali al fine di avviare un processo di responsabilizzazione degli stessi sia su obiettivi di salute che anche sotto il profilo della gestione economica.

Andrà, pertanto, sviluppato un sistema di tariffazione che consenta di quantificare le risorse utilizzate per la presa in carico della persona a seconda dei bisogni, misurandone successivamente il contributo che potrebbe derivare dall'introduzione del nuovo modello di gestione della cronicità.

Ciò costituirà il supporto alla valutazione della sostenibilità economica del modello stesso, fermo restando che la riduzione del costo per caso trattato non garantisce necessariamente risparmi finanziari di breve periodo, in quanto permangono i costi fissi degli ambiti liberati. Ciò non di meno, il risparmio economico può diventare anche risparmio finanziario qualora si proceda eliminando le inappropriatezze strutturali, a fronte di una disponibilità di ambiti alternativi di presa in carico, similari in efficacia, ma economicamente meno costosi per caso trattato.

L'analisi della struttura dei costi, la definizione di un costo medio, l'individuazione di standard di impiego di risorse, saranno la base per costruire un sistema innovativo di tariffazione per la presa in carico globale e non per singola prestazione dei pazienti cronici complessi.