Regione Toscana — 2019-11-09
VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI ATTESI

## Gli effetti sulla dimensione ambientale
Da un punto di vista ambientale, gli effetti del Piano Sanitario e Sociale Integrato possono ritenersi complessivamente significativi con particolare riferimento al miglioramento dell'integrazione fra le politiche socio-sanitarie ed ambientali. La tutela delle matrici acqua, aria e suolo, le politiche sulla gestione dei rifiuti, la prevenzione dalle esposizioni ad agenti fisici e chimici, il contrasto alle produzioni climalteranti, la qualità degli interventi in edilizia, costituiscono opportunità di sviluppo delle politiche intersettoriali e di possibile integrazione tra gli obiettivi di salute e di sostenibilità delle attività umane. Sul fronte delle criticità ambientali la regione Toscana si è dotata di un Coordinamento regionale per la gestione degli aspetti sanitari in tema di ambiente e salute, istituito con Decreto n. 2040 del 27/02/2017, come previsto dalla Delibera n. 1252 del 05/12/2016 "Attuazione progetto n. 46 del Piano Regionale per la Prevenzione. Indirizzi operativi in materia di ambiente e salute". Le principali funzioni del coordinamento riguardano infatti le analisi delle criticità territoriali ed il riesame delle strategie regionali in tema di ambiente e salute nell'ottica dell'appropriatezza e dell'omogeneità degli interventi, il coordinamento delle attività riguardanti la realizzazione del progetto n. 46 del Piano Regionale per la Prevenzione; Il coordinamento e indirizzo delle attività riguardanti la gestione, limitatamente agli aspetti sanitari, dei procedimenti VIA, VAS, AIA e AUA, e di altri procedimenti che richiedono l'espressione di parere tecnici.

La finalità è quindi quella di migliorare la salute attraverso la promozione di un ambiente di qualità, da conseguire appunto attraverso l'integrazione funzionale delle competenze tra strutture di tutela dell'ambiente e di salvaguardia della salute. Il Piano riconferma una strategia volta all'appropriatezza dei percorsi assistenziali e dell'assetto organizzativo, in grado di favorire l'uso integrato dei servizi ospedalieri territoriali di area vasta, ricorrendo alla riorganizzazione della rete dei presidi sanitari e considerando adeguata la dotazione di infrastrutture ospedaliere esistenti. In questo modo si riducono la frammentazione, le dispersioni e le ridondanze oggi non più sostenibili, migliorando al tempo stesso la qualità e la sicurezza delle risposte assistenziali. Da queste considerazioni, è possibile sottolineare il contenimento di nuovo consumo di suolo. È obiettivo prioritario, inoltre, far sì che la riorganizzazione delle strutture sanitarie esistenti, attraverso interventi appropriati sulle strutture stesse, possa determinare miglioramenti relativi ai consumi, in particolare al contenimento dei consumi di carattere energetico e all'attivazione di fonti rinnovabili. Nella stessa maniera si ritiene significativo anche il potenziale contributo relativo al miglioramento della gestione dei rifiuti urbani e speciali prodotti dalle strutture sanitarie.

A livello operativo il Piano prevede inoltre che il sistema sanitario regionale attivi/ riconfermi collaborazioni con una molteplicità di soggetti (tra cui l'ARPAT, l'ARS, i Dipartimenti di Prevenzione e alcune istituzioni di ricerca qualificate come l'Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete oncologica), riguardanti azioni di ricerca, formazione e informazione rivolte, tra l'altro, a specifiche criticità rilevate a livello territoriale, a valutazioni di impatto sanitario, al supporto alle politiche ambientali regionali mirate alla riduzione della percentuale di popolazione esposta a livelli superiori ai valori limite di inquinamento atmosferico, di inquinamento acustico, di inquinamento elettromagnetico e di radiazioni ionizzanti, alla prevenzione degli incidenti rilevanti nelle industrie che trattano materiali di particolare rischio, alla sicurezza chimica, al monitoraggio dei contaminanti ambientali, al miglioramento della sostenibilità ambientale delle strutture del sistema sanitario regionale.

Per il prossimo triennio gli obiettivi da perseguire sono:
- Implementazione e completamento della realizzazione del Piano Regionale di Prevenzione: attualmente in fase di conclusione il Piano 2014-2018 (rimodulato per il 2018 e prorogato al 2019). A livello nazionale è in fase di avvio l'elaborazione del nuovo Piano di durata quinquennale.
- Adeguamento dell'attività dei servizi Veterinari e di Sicurezza alimentare per l'attuazione dei nuovi Regolamenti Comunitari ed agli aggiornamenti del Piano Nazionale Integrato; sviluppo della sorveglianza epidemiologica in ambito di igiene degli alimenti e sanità pubblica veterinaria, nell'ottica della prevenzione delle malattie correlate con l'alimentazione e delle zoonosi, del miglioramento della salute animale e del benessere animale e della sorveglianza dell'utilizzo dei farmaci ad uso veterinario nell'ambito del Piano Nazionale di Contrasto all'antimicrobico-resistenza.
- Sviluppo del sistema integrato dei laboratori per la prevenzione della Toscana per assicurare servizi adeguati rispetto all'evoluzione delle strategie di prevenzione regionali
- Sviluppo di programmi regionali per assicurare la sicurezza chimica negli ambienti di vita e di lavoro, attraverso l'attuazione dei regolamenti europei (REACH, CLP, Biocidi) e della normativa nazionale (ad esempio fitosanitari, cosmetici).
- Sviluppo di azioni per il miglioramento della sicurezza delle abitazioni, per la prevenzione degli eventi infortunistici e il miglioramento della salubrità degli ambienti di vita, attraverso la promozione di regolamenti urbanistici ed edilizi mirati alla sostenibilità ambientale.
- Potenziamento delle azioni regionali finalizzate alla promozione della salute e della cultura della sicurezza per tutte le fasce di età ed in tutti i luoghi (comunità, scuola, lavoro, servizi sanitari), programmate sulla base delle evidenze di efficacia e orientante alla riduzione alle disuguaglianze, ed integrate con le attività delle strutture del Servizio Sanitario Regionale, in primis con la Medicina generale, in coerenza con la visione regionale della sanità di iniziativa.
- Sviluppo dei sistemi di sorveglianza epidemiologica regionale nell'ottica del miglioramento della conoscenza e dell'interpretazione dei fenomeni, con particolare riferimento agli stili di vita ed alla sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro.
- Per svolgere efficacemente le attività di prevenzione è fondamentale che i decisori e gli operatori della sanità pubblica abbiamo a disposizione i dati riguardanti la salute e le abitudini della popolazione raccolti dalle specifiche sorveglianze, mentre per la scelta delle strategie si utilizzano i criteri dell'Evidence Based Prevention, promuovendo solo ciò che è realmente efficace.
- Infine, il Piano riconferma lo sviluppo dei servizi di telecomunicazione in grado di facilitare l'accesso alle prestazioni sanitarie e ai servizi diagnostici presenti sul territorio riducendo gli spostamenti degli utenti: considerando la potenziale mobilita evitata grazie all'accesso via internet a tutti i livelli, si può prevedere un contributo positivo in termini di riduzione di CO2 ed altre emissioni inquinanti in atmosfera nonché dei consumi di carburante.

## Gli effetti sulla dimensione economica
Il sistema sanitario regionale, oltre alla sua funzione fondamentale di far fronte alle esigenze dei cittadini, ha un impatto significativo sull'economia dell'intera regione. La spesa sostenuta è infatti diretta, da un lato, all'acquisto di beni e servizi - attivandone per questa via la produzione - mentre la parte restante rappresenta il valore aggiunto creato dal settore e composto principalmente da retribuzioni e ammortamenti, ovvero dalla remunerazione dei due principali fattori produttivi (lavoro e macchinari).

Complessivamente dei circa 8.17 miliardi di euro di spesa, 4.14 miliardi sono i costi intermedi per l'acquisto di beni e servizi, mentre la parte restante è il valore aggiunto realizzato. Questa spesa complessiva mette in moto un'intera filiera che vede coinvolti settori (e quindi anche territori) diversi. In altre parole i fornitori di beni e servizi del servizio sanitario regionale, a loro volta, per realizzare la produzione richiesta acquisteranno altri beni e servizi, così come i lavoratori coinvolti in tale processo useranno i redditi percepiti per acquistare beni e servizi di consumi; vi è in altre parole un rilevante effetto moltiplicativo della spesa regionale, che in parte si trasmetterà anche in altre regioni dal momento che non tutti i beni e servizi acquistati in tale processo proverranno dall'interno della regione.

In particolare il prodotto interno lordo attivato dal bilancio regionale della sanità raggiunge quasi gli 11 miliardi di euro di cui 7,9 in Toscana (tab. 1) e altri 3,1 nel resto del paese tramite le importazioni, mentre una parte va all'estero perché alcuni dei beni acquistati nel processo sopra descritto hanno origine straniera.

Il PIL attivato in Toscana è circa il 7% dell'intero PIL regionale facendo della sanità uno dei settori più importanti dell'intera economia regionale. Il contributo è ancora più importante in termini occupazionali: le unità di lavoro attivate in Toscana ammontano a 135 mila e sono circa il 9% del totale regionale, mentre altre 48.6 mila unità sono attivate nel resto del paese. In sintesi si tratta di un settore che ha un elevato effetto moltiplicativo (per ogni 1000 euro di spesa si attivano 1.340 euro di PIL) e in cui una parte rilevante (il 72%) resta in regione. Dal punto di vista settoriale il settore maggiormente coinvolto è chiaramente quello sanitario con un valore aggiunto attivato pari a 4.86 miliardi, ma come abbiamo già osservato l'effetto di attivazione si propaga anche in altre settori, alcuni dei quali fornitori di servizi (la sanità privata tramite le convenzioni; il commercio e i trasporti), altri fornitori di beni, in particolare il settore farmaceutico con una attivazione di 11 milioni in Toscana ad altri 35,3 nel resto d'Italia e una serie di settori della meccanica (ed anche dei mezzi di trasporto) per l'utilizzo di macchinari spesso sofisticati.

Proprio quest'ultimo aspetto sottolinea l'importanza del settore non solo dal punto di vista dell'attivazione macroeconomica qui commentata, ma anche dal punto di vista della attivazione di attività ad alto contenuto tecnologico (ricerca e sviluppo compresi). Inoltre relativamente al lavoro attivato vale la pena di richiamare l'elevata qualità delle professioni coinvolte in grado di assorbire lavoratori laureati, contribuendo a coprire una lacuna del sistema produttivo regionale (ma anche nazionale), tradizionalmente non in grado di offrire prospettive adeguate ai lavoratori laureati.

## Gli effetti sulla dimensione territoriale
Il Piano Sanitario e Sociale Integrato produce un impatto rilevante sulla dimensione territoriale: gli interventi e gli strumenti previsti per migliorare l'offerta sanitaria territoriale sono principalmente di riorganizzazione dei servizi, in termini di reti territoriali più efficienti ed efficaci, capaci di rispondere in modo sempre più adeguato alle esigenze del cittadino- utente.

Infatti, il modello toscano sociale e di salute è basato sulla responsabilizzazione dell'intera comunità, sulla partecipazione diffusa dei soggetti pubblici e privati e sul coinvolgimento di istituzioni e cittadini nelle decisioni. All'interno di questo quadro, il sistema socio- sanitario svolge azioni di promozione della salute, orientamento della domanda e sviluppo e razionalizzazione della offerta dei servizi. Queste ultime, grazie anche all'evoluzione delle tecnologie e delle pratiche assistenziali, hanno determinato la trasformazione dei servizi presenti sul territorio toscano e la crescita di varie tipologie di strutture territoriali (ad esempio, strutture a carattere residenziale e semiresidenziale) che impattano sul territorio con modalità assai diverse dal passato; infatti, rispetto al centro di salute unico ed attrattore di istanze anche di tipo sociale, si va consolidando una configurazione a rete, nella quale si collocano piccole e medie strutture che si rivelano più funzionali alle esigenze di una popolazione che ha bisogno, tra le tante cose, di una collocazione abitativa più compatibile alle diverse necessità socio-sanitarie. Tale tendenza prefigura la possibilità di passare ad una vera e propria gestione a rete, in un quadro di rapporti con altri soggetti non facenti strettamente parte dell'organizzazione sanitaria.

Si configura in tal modo la possibilità di realizzare una configurazione gestionale tipo "holding" e di procedere in una logica di sistema in cui si individuano:
- una organizzazione di governo territoriale;
- una organizzazione gestionale, organizzativa e produttiva territoriale;
- un sistema socio-sanitario e ambientale integrato su base territoriale ed epidemiologica.

Inoltre, la crescente richiesta, anche a livello europeo ed internazionale, di supportare l'invecchiamento sano e attivo della popolazione sulla base di un approccio integrato di comunità, nel quale prima ancora che l'accesso ai servizi sanitari deve essere promosso l'accesso ad iniziative e risorse presenti sul territorio di riferimento capaci di supportare l'adozione ed il mantenimento di corretti stili di vita, determina una possibilità di valorizzazione e trasformazione dei territori in un'ottica di "produzione di salute". Il Piano determina possibili effetti di entità rilevante e significativa e di segno atteso positivo sulle seguenti variabili del modello di valutazione:
- efficienza del sistema insediativo;
- valorizzazione delle specializzazioni funzionali del territorio;
- efficienza delle reti infrastrutturali e tecnologiche;
- minimizzazione del consumo di suolo;
- valorizzazione delle risorse culturali e paesaggistiche.

### EFFETTI RILEVANTI
- Efficienza del sistema insediativo
- Valorizzazione delle specializzazioni funzionali del territorio

La Regione Toscana negli ultimi anni ha promosso la creazione di condizioni strutturali finalizzate a favorire le sinergie di rete e la cooperazione piuttosto che la competizione fra produttori interni. In tale contesto, il Piano Sanitario e Sociale Integrato ribadisce la necessità dell'integrazione nel momento del passaggio fra l'assistenza ospedaliera e territoriale e viceversa, ovvero il "fare rete fra ospedale e territorio", così come particolare attenzione viene rivolta alla realizzazione ed al continuo miglioramento della rete dell'emergenza.

Il progressivo consolidamento del network assistenziale nell'ambito delle tre Aree Vaste ha prodotto rilevanti processi di cooperazione fra i diversi livelli specialistici ed ha reso possibile la definizione e l'avvio di percorsi di cura integrati e multi-professionali.

Le Società della Salute (SdS) e l'Ente di Supporto Tecnico-amministrativo regionale (Estar), contribuiscono all'espressione dell'impatto territoriale del Piano, nella misura in cui le prime permettono una migliore integrazione di servizi sanitari e sociali a livello territoriale, mentre il secondo permette un'ottimizzazione organizzativa del livello aziendale, consentendo la gestione unificata delle funzioni aziendali "no core" in ambito di area vasta, nonché il conseguimento di economie di scala, oltre che un proficuo confronto interaziendale ed in una certa misura sovra-aziendale. Il sistema regionale di welfare che il Piano intende consolidare ruota poi intorno alla centralità della persona e all'intervento che su di essa si realizza attraverso la metodologia dei piani personalizzati di intervento e della valutazione professionale del bisogno. Obiettivo del Piano è quindi quello di garantire in ciascun ambito territoriale gli interventi ed i servizi così come previsti e definiti per ciascuna area di intervento dal Titolo V, Capo I della l.r. 41/2005. Il Piano conferma la configurazione dei Livelli delle Prestazioni sociali regionali (LEP); tale configurazione costituisce il quadro riassuntivo degli obiettivi dei servizi sociali sul territorio, tesi a consolidare e ampliare la consistenza e la qualità delle risposte presenti.

Il "diritto alla casa" assunto dal Piano ed, in particolare, le strategie di "promozione di nuove politiche sociali abitative e di supporto all'alloggio", lo "sviluppo dell'edilizia sociale" e "l'innalzamento degli standard qualitativi dell'edilizia residenziale e sociale", sono azioni potenzialmente in grado di determinare condizioni di riqualificazione dei sistemi urbani più degradati dove si registrano gravi problemi di inclusione sociale. I nuovi scenari della "questione abitativa" sono caratterizzati da una crescita della domanda abitativa non solo in termini quantitativi, ma anche in termini di diversa e plurale articolazione del bisogno. Da un lato la situazione sociale, economica, demografica in continuo e veloce mutamento, con crescente frammentazione sociale, nuovi bisogni e nuove povertà; le rigidità del mercato immobiliare dall'altro, necessitano di risposte adeguate anche attraverso la creazione di scenari innovativi.

Modelli abitativi nuovi (come il cohousing) e procedure di realizzazione e di accesso basate sulla partecipazione dei destinatari (come l'autorecupero e l'autocostruzione) possono efficacemente integrare l'offerta convenzionale, così come la realizzazione di alloggi temporanei può svolgere un ruolo decisivo nella prevenzione di situazioni di grave disagio socio-abitativo. Si aumentano così le possibilità di accesso all'alloggio, favorendo maggiore coesione sociale.

### EFFETTI SIGNIFICATIVI
- Minimizzazione del consumo di suolo
- Efficienza del sistema insediativo
- Valorizzazione delle specializzazioni funzionali del territorio
- Efficienza delle reti infrastrutturali e tecnologiche
- Valorizzazione delle risorse culturali e paesaggistiche

Relativamente all'effetto di minimizzazione del consumo di suolo, si rimanda al paragrafo di valutazione degli effetti ambientali. Il nostro sistema sanitario è un sistema universale, garantito ad ogni cittadino, senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. La Regione Toscana, a tal proposito, da tempo persegue l'obiettivo della riduzione delle disuguaglianze nella fruizione e qualità dei servizi, oltre che dal punto di vista socio-economico, dal punto di vista territoriale, migliorando in modo indiretto anche l'efficienza dei sistemi insediativi complessivamente considerati.

Si riconferma l'azione di coordinamento dei servizi territoriali, in quanto l'offerta integrata dei servizi sul territorio completa un processo normativo e di programmazione nel quale è stata data un'attenzione particolare al tema della intersettorialità degli interventi. Così come per l'assistenza ospedaliera, è necessario che anche sul territorio venga meglio programmata e rimodellata l'offerta assistenziale per intensità di cure, e ciò in coerenza con i criteri di adeguatezza delle prestazioni sanitarie definiti in base ai livelli di complessità e dipendenza rilevati nell'analisi dei bisogni o alle diverse fasi del percorso assistenziale. Tutto ciò tenendo anche presente i bisogni della popolazione in riferimento alla necessità di una equa distribuzione territoriale dei servizi offerti.

Il Piano pone inoltre attenzione al tema dei rischi sulla salute che possono derivare dalle scelte economiche e di governo del territorio, sottolineando la necessità di realizzare gli opportuni interventi per il miglioramento dell'integrazione tra le politiche sanitarie e ambientali. Le politiche sociali prefigurate dal Piano, possono determinare condizioni di riqualificazione dei sistemi urbani più degradati dove si registrano problemi di inclusione sociale: la presenza di strutture sociali che favoriscono le informazioni e l'accesso si pone in rapporto con il contenimento dei fenomeni di degrado. Una influenza positiva è determinata anche dall'efficienza delle reti, soprattutto per l'attivazione delle reti tecnologiche che rappresentano una effettiva e ulteriore possibilità di risposta ai problemi di comunicazione e inclusione sociale.

Lo sviluppo su più fronti dei servizi di telecomunicazione, delle reti dei servizi offerti anche via internet, dei sistemi informativi socio-sanitari, potrebbe infine rappresentare anche un importante strumento per ridurre la mobilità nei centri urbani maggiormente congestionati, prevedendo quindi un generico e positivo effetto sull'efficienza dei sistemi insediativi.

## Gli effetti sulla dimensione sociale
Gli effetti attesi sulla dimensione sociale rientrano nel campo di azione diretta del Piano sanitario e sociale integrato: infatti l'obiettivo prioritario del Piano è quello di procedere nel percorso di qualifica e di sviluppo del sistema di welfare toscano, con particolare riferimento sia all'appropriatezza degli interventi, valutata sui bisogni delle persone, sia all'equilibrio territoriale dell'offerta.

Nell'ambito della promozione e difesa dei diritti di cittadinanza assumono carattere fondamentale tutte le azioni volte all'individuazione di livelli base di cittadinanza sociale territorialmente omogenei e riconosciuti, all'eliminazione di tutte le forme di marginalità e di discriminazione per favorire l'inclusione sociale, nonché alla costruzione di una società solidale e coesa.

Quanto maggiore è il dislivello socio-economico tra gruppi di popolazione all'interno di una società, tanto più accentuati sono i danni per la salute per l'intera popolazione, registrando livelli maggiori di malessere sociale. È necessario allora intervenire attraverso il coinvolgimento di tutte le energie, interne ed esterne al sistema, presenti nel contesto territoriale e in grado di ricomporre quelle relazioni fondamentali per passare dal concetto di individuo isolato a quello di comunità partecipe, dalla situazione di solitudine alle relazioni di sostegno e, se necessario, di aiuto. Alla base di tutto ciò si pone quanto previsto nell'obiettivo/driver 2, che punta ad Equità, giustizia sociale e centralità della persona nelle politiche, anche al fine di ridurre le forme di disagio e le disuguaglianze. Pertanto, sulla base di ciò, sono individuabili i seguenti effetti attesi:
- attenzione ai servizi ed agli interventi rivolti agli anziani non autosufficienti e fragili, ai giovani ed adulti con disabilità, alle persone in stato di povertà ed a rischio di esclusione, alle vittime di tratta e di violenza, alle famiglie ed ai minori, con particolare riferimento ai minori fuori famiglia, anche nell'ambito dei percorsi di affidamento familiare, nonché ai minori stranieri non accompagnati; a questo proposito rileva quanto specificato nel destinatari/target D - Dedicato alle donne, in relazione al lavoro di cura sostenuto dalle donne all'interno della famiglia, nel destinatari/target E - Dedicato agli anziani, in relazione all'attivazione della Rete della cronicità, nel destinatari/target B - Dedicato ai bambini, nel destinatari/target A - Dedicato ai genitori e nel Focus 2 - Dedicato alle persone con disabilità;
- incremento dei livelli organizzativo/prestazionali relativi all'accesso, alla valutazione, alla predisposizione del percorso assistenziale personalizzato e alla presa in carico, attraverso il mantenimento, in tutte le Zone/Società della salute, del Punto Unico di Accesso, del Segretariato Sociale e del Pronto intervento sociale, per la conseguente piena realizzazione del carattere universalistico del sistema dei servizi socio-assistenziali: vedi in proposito l'obiettivo/driver 7 - Welfare etico e partecipazione;
- accompagnamento dei servizi istituzionali e del terzo settore al rafforzamento delle capacità d'ascolto delle nuove vulnerabilità sociali ed allo sviluppo di specifiche competenze per la gestione di processi inclusivi e partecipativi con i nuovi soggetti vulnerabili in ambito sociale e socio-sanitario; a questo proposito il piano rileva, in particolare, trasversalmente in tutti i Target e Focus in cui si parla di appropriatezza e di politiche per l'equità, e punta a combattere il disagio con un approccio integrato e multidimensionale.

A tal fine è fondamentale attivare percorsi partecipati di conoscenza dei fenomeni sociali emergenti e confermare il carattere di proattività delle politiche sociali toscane, le quali, mettendo anticipatamente in evidenza i bisogni, ne eviteranno la trasformazione in motivi di disagio sociale che conferirebbero agli interventi una connotazione di tipo meramente assistenziale.