Regione Toscana — 2017-02-24
DICHIARAZIONE DEI PROCESSI GESTITI

L'Azienda che intende accreditarsi o mantenere l'accreditamento istituzionale seleziona i processi che corrispondono alla propria offerta sanitaria e che è quindi tenuta ad attestare.

L'Azienda, attraverso la compilazione del modulo "Rinnovo accreditamento istituzionale ai sensi dell'art. 33", in fase di prima applicazione e nei moduli "Domanda accreditamento o "Domanda rinnovo" nelle fasi successive, comunica alla Regione i processi da accreditare e dichiara che per ciascuno di questi processi si impegna a garantire un livello adeguato di raggiungimento dei requisiti di qualità definiti dalla normativa regionale in materia di accreditamento, demandando alla attestazione di dettaglio le informazioni complete sulla specificazione dei Processi e sul rispetto dei Requisiti.

L'Azienda dichiara inoltre, con il modulo sopra citato, che tutte le proprie unità organizzative che erogano prestazioni sanitarie oggetto di accreditamento partecipano ad almeno un processo.

Per attestare i Requisiti di processo sono necessari i seguenti passaggi:
- IDENTIFICARE I SOTTO-PROCESSI (laddove ritenuto necessario)
- VALUTARE I REQUISITI PER OGNI UNITÀ ORGANIZZATIVA
- ATTESTARE I REQUISITI PER SOTTO-PROCESSO

## Step 1 - IDENTIFICARE I SOTTO-PROCESSI
L'Azienda, per ciascuno dei Processi gestiti, ha la possibilità di segmentare il macro-processo in più articolazioni (di seguito sottoprocessi), fino ad un numero massimo di 10, in funzione della propria organizzazione interna, di proprie variabili geografiche, strutturali, logistiche e professionali. Ciò allo scopo di agevolare il monitoraggio costante dei livelli di qualità e sicurezza attraverso gli indicatori di accreditamento e di rendere più efficace e puntuale la realizzazione delle azioni di miglioramento.

Con il termine "sottoprocesso" si identifica una articolazione del Processo complessivo come definito all'art.2 alla quale sono potenzialmente applicabili tutti i Requisiti di processo.

Il sotto-processo è una istanza specifica e concreta (ad esempio corrisponde ad un ambito territoriale o ad uno stabilimento ospedaliero, ad una casistica omogenea gestita, ad un insieme di specialità coinvolte nei percorsi attuati, o altre variabili) del Processo.

## STEP 2 - VALUTARE I REQUISITI PER OGNI UNITÀ ORGANIZZATIVA
L'Azienda, nell'attestare uno specifico sotto-processo, identifica ed elenca le unità organizzative, di linea o di supporto, che concorrono all'erogazione del sotto-processo e alle quali si applicano i requisiti di qualità, per quanto di pertinenza. Nella elencazione delle unità organizzative l'Azienda identifica anche – laddove presenti - le strutture organizzative funzionali (dipartimenti od aree dipartimentali) o comunque le macrostrutture (direzioni sanitarie di presidio o direzione di zona/distretto) alle quali afferiscono direttamente le unità organizzative coinvolte nel sotto-processo.

Per "unità organizzativa", in base all'art. 3 del regolamento, si identifica una struttura con un responsabile formalmente nominato, centro di responsabilità e partecipante al processo di budget.

Per coerenza con le finalità del sistema di accreditamento, che consistono sostanzialmente nel promuovere la autovalutazione sistematica da parte delle Aziende, nell'individuazione dei sotto-processi da attestare si raccomanda di tenere conto dei seguenti criteri:
- vi è una effettiva e quotidiana interdipendenza tra le unità organizzative che concorrono al sottoprocesso dato
- i Requisiti di qualità del sottoprocesso possono essere effettivamente e con beneficio monitorati, gestiti e utilizzati per cicli di miglioramento

Non è comunque possibile attestare, per ogni processo, tranne puntuali e motivate eccezioni, un numero di sotto-processi superiore a 10 (dieci). A tale proposito si precisa che il numero di sotto-processi attestati per ogni Processo non ha un impatto sulle probabilità di venire sorteggiati per la verifica da parte del Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione, in quanto il sorteggio avviene per azienda e per processo.

## STEP 3 ATTESTARE I SOTTO-PROCESSI
Le unità organizzative, di linea e di supporto, che sono individuate come partecipanti al sotto-processo identificato, autovalutano e pesano il grado di raggiungimento dei Requisiti di processo pertinenti, basandosi su criteri oggettivi e fondati. L'autovalutazione del grado di raggiungimento dei Requisiti è effettuata seguendo le modalità di calcolo descritte successivamente.

Sulla base delle autovalutazioni dei Requisiti realizzate da tutte le unità organizzative coinvolte nel sotto-processo l'Azienda, basandosi sulle modalità di calcolo descritte successivamente provvede ad esprimere un punteggio complessivo per ogni Requisito e quindi una attestazione ed un punteggio finale al livello del sotto-processo.

Nel caso in cui il punteggio finale del sotto-processo sia inferiore a 70 su 100, l'Azienda è tenuta a presentare contestualmente un Piano di Miglioramento dal quale si evinca chiaramente l'impegno dell'Azienda a raggiungere almeno il punteggio di 70 punti entro sei mesi.

Alla Regione, attraverso il modulo "Rinnovo accreditamento istituzionale ai sensi dell'art. 33", in fase di prima applicazione e nei moduli "Domanda accreditamento o "Domanda rinnovo" nelle fasi successive, viene trasmesso per ogni sotto-processo solo la lista dei requisiti ed il punteggio finale conseguito al livello del sotto-processo (senza il dettaglio di unità organizzativa).

Le valutazioni dei requisiti per Unità organizzativa NON vengono trasmesse alla Regione ma sono utilizzate esclusivamente ai fini del calcolo del punteggio del sotto-processo al momento dell'attestazione e costantemente, ai fini del monitoraggio interno, mediante il percorso di autovalutazione.