Regione Molise — 2022-10-10
12 Governance delle Aziende Sanitarie

L'azienda sanitaria regionale costituisce lo strumento tecnico operativo funzionale alla realizzazione delle finalità pubbliche di tutela e promozione della salute, assicurando il rispetto dei LEA. Pertanto, risulta cruciale lo sviluppo di un modello di governance che, tenuto conto della capacità produttiva aziendale e dei bisogni di salute espressi dall'utenza, sia orientato a perseguire obiettivi di efficacia, efficienza ed economicità, garantendo un miglioramento continuo dell'assistenza. La realizzazione di tali obiettivi di portata generale muove dall'attuazione di specifiche manovre ed interventi, oggetto della presente programmazione, per la cui predisposizione non si potrà prescindere da quanto già posto in essere, dai risultati raggiunti e degli scostamenti rilevati.

In tale ottica non può sottacersi che l'atto aziendale, quale strumento di autorganizzazione del funzionamento delle AA.SS.LL., è destinato inevitabilmente ad assumere un ruolo primario nella politica sanitaria, in quanto chiamato a tradurre in scelte concrete gli indirizzi di programmazione tracciati a livello nazionale e regionale.

Tuttavia non può neppure ignorarsi che l'atto aziendale, pur nella discrezionalità riconosciuta al Direttore Generale, costituisce pur sempre uno strumento attuativo, con la conseguenza che nella sua stesura devono necessariamente essere considerati i principi contenuti negli atti di programmazione, sia nazionale che regionale.

L'eterogeneità delle fonti cui far riferimento è ancor più accentuata nelle regioni, come il Molise, in cui alle normali funzioni di programmazione facenti capo agli organi istituzionali si sovrappongono quelle "speciali" attribuite alla struttura commissariale.

## 12.1 Liste d'attesa
Il Servizio sanitario regionale si fonda su principi di equità ed universalità e assicura il conseguimento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) in maniera omogenea su tutto il territorio regionale, nonché garantisce la progressiva riduzione dei tempi di attesa nell'accesso alle prestazioni sanitarie.

A fronte della crescente domanda di servizi sanitari, sono ritenuti necessari interventi migliorativi riguardo l'appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni, nonché l'individuazione di bisogni e difficoltà che limitano l'accesso ai servizi.

A tal proposito, la Regione Molise con Decreto del Commissario ad Acta n. 46 del 29.04.2019 ha recepito il "Piano Nazionale di governo delle liste di attesa (PNGLA)" e definito le principali linee di intervento in materia di gestione dei tempi e delle liste di attesa con il "Piano Regionale di Governo delle Liste di attesa" (PRGLA) per il triennio 2019-2021. Quest'ultimo ha individuato le principali linee di intervento volte a incrementare il grado di efficienza e di appropriatezza di utilizzo delle risorse disponibili a garanzia dell'equità d'accesso alle prestazioni ambulatoriali e di ricovero. Successivamente in attuazione al suddetto DCA, ha fatto seguito il piano attuativo aziendale provvisorio (Determinazione del Direttore Generale di ASReM n. 945 del 07/08/2019). Con successivo DCA 44/2020 si è provveduto ad integrare il Piano regionale mediante la previsione di "Linee guida per la gestione dell'offerta delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogate dalle strutture private accreditate all'interno del Centro Unico di Prenotazione regionale (CUP)".

Attuato il Piano Regionale di governo delle liste d'attesa permangono nel contesto regionale criticità connesse alla sua piena implementazione, con particolare riferimento all'operatività del CUP regionale. Il nuovo sistema di gestione delle agende di prenotazione-CUP unico regionale è stato attivato a partire dal 13/12/2021. La piattaforma è in corso di implementazione e consentirà il superamento dell'inadempienza rilevata dal Tavolo Tecnico, attraverso l'integrazione delle strutture private accreditate. Al momento la quasi totalità delle strutture ha sottoscritto il protocollo d'intesa approvato con il DCA n.44/2020, e conferito le agende per l'avvio sperimentale ad eccezione delle due strutture a diretta gestione regionale.

In merito agli interventi straordinari per il recupero delle liste d'attesa, di cui al D.L. n. 104 del 14 agosto 2020 e ss.mm.ii, nella fase di progressivo ripristino delle attività sospese a seguito dell'emergenza da COVID-19, al fine di contenere i già lunghi tempi di accesso alle prestazioni, ulteriormente dilatati dall'emergenza sanitaria, la Regione ha adottato il "Piano operativo regionale per il recupero delle liste di attesa" (DCA n.83/2020), provvedendo a trasferire ad ASReM le risorse appositamente stanziate (Determina del Direttore Generale per la Salute n. 137/2020). Con DCA n.2. del 31.01.2022 la Regione ha approvato il "Piano operativo per il recupero delle liste di attesa", predisposto dall'A.S.Re.M. ai sensi dell'art.1, comma 276 della legge n.234/2021 e dell'art.29 del D.L. n.104/2020. Con successivo DCA 15 del 28.04.2022 si è provveduto a modificare ed integrare il citato "Piano", tenuto conto dei rilievi ministeriali di cui alla nota MdS n.42777 del 07.03.2022.

In coerenza con quanto sopra descritto, la Regione Molise intende garantire il governo della domanda nel completo rispetto dei principi di appropriatezza clinica e organizzativa assicurando così il potenziamento della gestione delle liste di attesa e il corretto utilizzo delle classi di priorità.

Il concetto di priorità, attualmente legato alla gestione delle prestazioni ambulatoriali e degli interventi chirurgici ambulatoriali programmati, è uno strumento finalizzato a rendere congrui i tempi di attesa per l'accesso alle prestazioni, differenziando gli accessi in relazione alla classe di priorità, e collocando il cittadino al centro del processo di cura attraverso lo strumento della presa in carico globale.

La tutela del diritto ad un pronto accesso alle prestazioni sanitarie nel rispetto dei criteri di equità, correttezza, appropriatezza ed efficienza è, infatti, l'obiettivo generale che la Regione Molise intende perseguire. A tal fine sono state predisposte una serie di azioni:
- Garantire una gestione coordinata delle liste di attesa sul territorio regionale;
- Gestire le domande di prestazioni sanitarie attraverso il ricorso appropriato alle prestazioni diagnostico – terapeutiche (appropriatezza prescrittiva);
- Assicurare un'efficiente gestione dei tempi di attesa.

La strategia di contenimento dei tempi di attesa che si intende implementare prevede l'accesso alle prestazioni sanitarie attraverso una gestione delle domande di prestazioni sanitarie basato su un ricorso appropriato alle prestazioni diagnostico – terapeutiche.

## 12.2 Controllo cartelle cliniche
Il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 in materia di "Riordino delle discipline in materia sanitaria" individua la cartella clinica come uno strumento per la valutazione del rispetto dei principi di efficienza e di efficacia delle prestazioni, delle modalità di erogazione delle stesse, di controllo della qualità delle cure, di monitoraggio della spesa sanitaria e, quindi, della tutela della salute pubblica.

La qualità della documentazione sanitaria rappresenta il presupposto imprescindibile per il perseguimento della qualità e della sicurezza delle cure.

La normativa nazionale, nel rispetto degli adempimenti per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza (LEA), prevede che ogni Regione debba verificare l'appropriatezza delle prestazioni e la qualità della documentazione sanitaria effettuando controlli analitici sulle Cartelle Cliniche e relative Schede di Dimissione Ospedaliera:
- controllo almeno sul 10% dei ricoveri effettuati (selezione casuale del campione):
- controllo sulla totalità delle prestazioni considerate a rischio di inappropriatezza.

La SDO costituisce parte integrante della Cartella Clinica e le informazioni in essa contenute devono essere coerenti ad essa, in quanto:
- consentono, tramite l'archivio informatico e il relativo flusso, il monitoraggio e la valutazione delle performance delle strutture pubbliche e private accreditate;
- rappresentano il presupposto per il rimborso delle prestazioni di ricovero tramite i relativi DRG;
- minimizzano comportamenti opportunistici da parte degli erogatori pubblici o privati.

La Regione Molise ha organizzato un sistema di controlli esterni fornendo a tutti gli enti del Servizio Sanitario Regionale linee di indirizzo per le attività di controllo analitico delle Cartelle Cliniche con l'obiettivo di definire principi generali da applicare omogeneamente a tutti i soggetti committenti ed erogatori di prestazioni del SSR.

Il sistema regionale dei controlli così disciplinato consente di:
- rilevare, sui ricoveri erogati dalle strutture pubbliche e private, gli eventuali fenomeni di inappropriatezza (ad es. incoerenza tra SDO e cartella clinica e/o inappropriatezze organizzative);
- recuperare le eventuali somme di rimborsi non dovuti, tramite la rideterminazione delle tariffe degli eventuali ricoveri non conformi;
- implementare le azioni di miglioramento, tramite attività di auditing specifico che le Strutture intraprendono sulla base delle non conformità emerse.

Tenuto conto delle disposizioni normative e del contesto regionale, nella programmazione 2022-2024 la Regione Molise intende realizzare uno strumento di gestione, analisi e controllo qualitativo del flusso dei ricoveri (SDO) e della Specialistica Ambulatoriale. Mediante tale strumento la Regione intende reingegnerizzare l'attività dei controlli, introducendo un nuovo modello informatizzato in grado di garantire la tempestività delle verifiche sugli erogatori.

Nello specifico il progetto sarà finalizzato a:
- razionalizzare ed uniformare i processi esistenti;
- diffondere e supportare la cultura dell'appropriatezza;
- migliorare ed efficientare la qualità del dato e dei servizi erogati.

Il progetto prevede l'adozione di un software dedicato, articolato nei seguenti moduli
- suite dedicata al governo dei ricoveri, al cui interno è prevista l'implementazione di un modulo specifico dedicato al campionamento ed alla verifica del controllo qualitativo del dato SDO. A seguito del campionamento i dati saranno messi a disposizione dell'ASReM remotamente per le operazioni di consultazione e registrazione degli esiti, nel rispetto delle disposizioni di legge sul trattamento dei dati sensibili;
- suite dedicata per l'ASReM per la validazione logico-formale del flusso trasmesso dagli erogatori e, mediante il collegamento al database regionale, alle operazioni di consultazione e registrazione degli esiti della verifica delle SDO campionate. Al suo interno è prevista l'implementazione di un modulo per l'autocontrollo che consenta, contestualmente alla trasmissione del dato in Regione, di produrre la lista delle SDO da inviare agli erogatori pubblici per l'autocontrollo nella percentuale prevista dalle regole ministeriali;
- software per la gestione del flusso della Specialistica Ambulatoriale, integrato con i moduli SDO, per consentire le attività di analisi incrociata delle prestazioni. Il modulo è finalizzato alla gestione del flusso C, al controllo dei requisiti logico formali, all'analisi della produzione ed alla valutazione dell'appropriatezza prescrittiva;
- strumento di supporto per il medico per la corretta compilazione della scheda SDO.

La Regione si pone l'obiettivo di intervenire sulle diverse fasi procedurali connesse alle attività di gestione, analisi e controllo dei ricoveri ospedalieri e delle prestazioni ambulatoriali, dalla trasmissione ed acquisizione del flusso informativo, alla produzione dei report susseguenti alle attività di analisi e monitoraggio dei dati, come sinteticamente rappresentato nella figura seguente.

## 12.3 Sicurezza e rischio clinico
La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico sono punti critici per tutti i sistemi sanitari. I dati della letteratura scientifica internazionale evidenziano una reale emergenza riguardo errori ed eventi avversi in sanità, che comporta costi sanitari ed economico-finanziari.

La gestione e riduzione dei rischi e degli errori avviene attraverso strategie di governo clinico. Questo rappresenta da tempo lo strumento base per l'ammodernamento del SSN attraverso un coinvolgimento diretto dei professionisti sanitari, i quali devono essere maggiormente partecipi nelle scelte strategiche aziendali, nella promozione della qualità e nella verifica dei risultati e, al contempo, co-responsabili della prevenzione degli errori e delle condotte incongrue non in linea con i principi di appropriatezza e qualità.

Tra gli scopi del governo clinico, è, pertanto, quello di contribuire a ridurre la frequenza degli errori professionali e dei danni ai pazienti, limitando le possibili rivendicazioni e i costi da questi derivati in termini assicurativi e/o risarcitori.

Il modello di clinical governance, quindi delinea la cornice strategica entro cui declinare operativamente alcuni strumenti a servizio dell'appropriatezza tra cui, in particolare, il risk management.

Per quanto concerne la Regione Molise, questo percorso si è avviato formalmente con l'emanazione del DCA 61 del 15.11.2016 - Programma Operativo Straordinario 2015-2018, adempimento 14 "Azioni di governo clinico e riduzione del rischio clinico". Questo ha previsto l'elaborazione del Piano di Risk Management che si è arricchito annualmente di innovazioni ed implementazioni ricomprese all'interno della più ampia politica per la qualità del SSR.

Gli obiettivi posti dal POS 2015-2018, per quanto concerne il risk management, sono stati quasi completamente raggiunti.

Sulla base di quanto rendicontato con nota A.S.Re.M. prot. n. 25201 del 04.03.2022, risultano implementate tutte le 18 raccomandazioni ministeriali applicabili. Dai monitoraggi, infatti, risulta implementato almeno l'80% delle 18 Raccomandazioni Ministeriali (fra quelle applicabili alla propria realtà).

È inoltre stato completato il "PIANO FORMATIVO AZIENDALE ANNO 2020, confermato nel 2021" (Determina del DG Salute n. 17 del 20 /01 /2016), con Provvedimento del Direttore Generale N. 44 del 14-01-2020 che ha assicurato la formazione del personale delle strutture sanitarie e socioassistenziali e del personale amministrativo di supporto su tematiche di sicurezza del paziente in coerenza con i bisogni di formazione e le loro responsabilità in termini di sicurezza. È dunque prevista la nuova adozione del Piano Formativo di Risk Management per il triennio 2022-2024 allo scopo di promuovere ed aggiornare la formazione continua degli operatori sanitari coinvolti.

Con Determina del Direttore generale per la Salute n. 148 del 27 luglio 2017 è stato istituito ai sensi del comma 4 dell'art. 2 della L. 08/03/2017, n. 24 ("Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie"), il "Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente", con compiti:
- Raccolta dei dati regionali sui rischi, eventi avversi e sul contenzioso: trasmissione dalle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private all'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, mediante procedura telematica unificata a livello nazionale;
- Coordinamento delle iniziative per la sicurezza del paziente nel sistema sanitario regionale;
- Monitoraggio e implementazione di tutte le azioni correlate agli adempimenti LEA in tema di rischio clinico;
- Analisi degli eventi sentinella attraverso l'implementazione della "Procedura per la Segnalazione degli Eventi Avversi, degli Eventi Indesiderati (con o senza danno) e degli Eventi Sentinella" (Prot. Regionale n. 42400 del 14/4/2016);
- Individuazione delle buone pratiche cliniche ai fini della sicurezza del paziente.

Riguardo la "Trasparenza" la Legge 24/2017 – all'articolo 2 e all'articolo 5 – prevede per tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie la pubblicazione sul proprio sito internet di:
- Una Relazione Annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatesi all'interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto l'evento avverso e sulle conseguenti iniziative messe in atto (art. 2);
- L'importo dei risarcimenti erogati (il liquidato annuo) relativamente alle richieste di risarcimento in ambito di Risk Management, con riferimento all'ultimo quinquenni.

Tuttavia, la pubblicazione di suddetti dati e documenti risulta avviata ma incompleta.

Successivamente, con la Determinazione del Direttore Generale per la Salute n. 27 del 23/03/2022, avente ad oggetto la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente è stata modificata la composizione del "Centro" includendovi i risk managers delle Strutture sanitarie ospedaliere Gemelli Molise S.p.A. e Neuromed S.r.l. e nominando coordinatore il referente regionale per il rischio clinico. Inoltre, sono stati meglio specificati i compiti del "Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente". Le competenze, difatti, sono comunque quelle individuate dalla normativa (L. 24/2017) ma, in linea con il documento redatto dalla Sub Area Rischio clinico approvato dalla Commissione Salute della Conferenza delle Regioni e Province autonome del 2/02/2019, possono comprendere le seguenti attività:
- Supporto al Referente regionale del rischio clinico;
- Esercizio di funzioni di indirizzo e monitoraggio sulla tematica della sicurezza delle cure;
- Definizione di obiettivi annuali coerenti con le politiche regionali e condivisi con i soggetti responsabili;
- Sostegno agli operatori sanitari nell'attuazione delle indicazioni regionali e nelle azioni per la riduzione dei rischi;
- Promozione dell'implementazione delle Raccomandazioni e la diffusione e promozione di Buone Pratiche per la sicurezza delle cure;
- Promozione di sinergie tra i coordinatori dell'attività di gestione del rischio sanitario delle organizzazioni sanitarie, al fine di favorire una omogenea applicazione delle indicazioni nazionali e regionali;
- Gestione del flusso informativo SIMES relativo alla segnalazione degli eventi sentinella e alla registrazione dei sinistri, garantendo supporto all'analisi dei dati del contenzioso;
- Messa a regime in tutte le strutture del sistema di segnalazione degli incidenti;
- Effettuazione di analisi dei casi e dei relativi feedback;
- Individuazione delle fonti informative funzionali ad assicurare l'armonizzazione, il consolidamento e lo sviluppo delle funzioni regionali di monitoraggio epidemiologico, prevenzione e gestione dei rischi;
- Raccolta dalle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private dei dati regionali relativi ai rischi, agli eventi avversi e agli eventi sentinella, nonché agli eventi senza danno, i dati relativi alle tipologie dei sinistri, alle cause, all'entità e alla frequenza e all'onere finanziario del contenzioso, al fine della trasmissione all'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, secondo modalità e procedure stabilite dal regolamento dell'Osservatorio nazionale;
- Monitoraggio dell'implementazione delle raccomandazioni ai fini della garanzia dei relativi Livelli Essenziali di Assistenza (questionario LEA);
- Supporto alla ricerca e lo sviluppo di innovazioni riguardo al tema della sicurezza delle cure;
- Cura dei rapporti con i cittadini sul tema, attraverso la relazione con i loro organismi di rappresentanza;
- Presenza e la rappresentanza regionale sul tema nei contesti istituzionali di ambito regionale e nazionale.

Suddette attività sono da svolgersi in accordo con le competenze e professionalità dei membri del Centro e in collaborazione con le strutture dell'A.S.Re.M. competenti in materia di rischio clinico.

Si rilevano inoltre criticità in termini di reporting di dati clinici, a tale fine risulta rilevante il miglioramento in termini di qualità, coerenza e completezza dei dati e delle informazioni inserite nei diversi sistemi informativi, pertanto si prevede nell'attuale cornice programmatoria lo sviluppo completo e definito di:
- Sistemi di Incident Reporting per le segnalazioni di eventi o quasi eventi (Near miss) e di Eventi Sentinella in SIMES11, compilando correttamente e nei tempi previsti la scheda A (5 gg.) e la scheda B (45 gg.);
- Trigger Materni e Fetali (Flusso CedaP): dal 2016, a seguito della messa a punto della sessione "Eventi da Segnalare" nell'ambito del CedaP, è richiesto a tutti i Punti Nascita di segnalare gli eventi materni e fetali "Trigger" occorsi in ambito Ostetrico;
- Buone Pratiche (sito Agenas): nel secondo semestre di ogni anno Agenas promuove la Call delle Buone pratiche per la raccolta e diffusione delle esperienze aziendali cliniche o di Risk Management. Le esperienze sono successivamente validate dal gruppo di lavoro regionale.

## 12.4 Atti aziendali e Piani attuativi territoriali
L'atto aziendale è lo strumento strategico che definisce l'assetto organizzativo dell'unica Azienda Sanitaria regionale del Molise. Attraverso l'Atto è rappresentato il modello organizzativo di risposta ai bisogni di salute della popolazione molisana di cui l'A.S.Re.M. si dota. È lo strumento per la completa definizione dell'organizzazione aziendale, secondo un'ottica di autonomia gestionale finalizzata al raggiungimento degli obiettivi fissati dalla Regione Molise e dalle regole del Servizio Sanitario regionale.

L'attuale Atto Aziendale dell'A.S.Re.M. scaturisce dalla precedente programmazione 2015 – 2018, ed è stato approvato con provvedimento della Direzione A.S.Re.M. n. 301 del 27 marzo 2018 e ratificato con DCA n. 39 dell'11 aprile 2018, oltre che con successivo provvedimento della Direzione A.S.Re.M. n.217 dell'8 marzo 2021. Lo stesso Atto Aziendale vigente è stato successivamente modificato a stralcio ad invarianza del numero complessivo di 62 SS.CC. attivabili previste dal DCA n. 39/2018. Infatti, con la Deliberazione del Direttore Generale n.217 del 08/03/2021 con cui nell'ambito delle strutture organizzative della rete ospedaliera, venivano soppresse le unità operative:
- SC Direzione Medica del Presidio Ospedaliero Regionale del Molise;
- SS Direzione Medica del Plesso di Termoli;
- SS Direzione Medica del Plesso di Isernia;

Sulla scorta del Programma Operativo 2022 – 2024, l'ASReM procederà all'adozione di un nuovo atto aziendale conforme all'assetto organizzativo delineato nel suddetto atto programmatorio.

Attualmente non risultano adottate da parte di ASReM i PAT dei singoli distretti. Obiettivo del prossimo triennio 2022-2024 è l'adozione di iniziative volte a favorire l'approvazione dei su indicati piani territoriali.

In merito alle azioni previste dal precedente Programma Operativo 2019 – 2021, e più specificatamente quelli riferibili al punto 18 - Comunicazione e governance del Piano/18.1. Redazione del Piano di comunicazione aziendale, si riprogramma tale attività all'interno del nuovo Atto Aziendale. Il Piano di Comunicazione, così come previsto dal PO 2019/2021, dovrà essere allegato all'Atto Aziendale e dovrà indicare la pianificazione parallela all'Atto delle attività di comunicazione, con particolare riferimento ai nuovi Servizi attivati dal PNRR (Ospedali e Case di Comunità, COT, nuovo FSE), in cui verranno sviluppate le politiche di comunicazione aziendale in linea con il presente Programma Operativo.

## 12.5 Attività libero professionale intramuraria (ALPI)
La libera professione intramuraria è lo strumento ideato dal legislatore per garantire e tutelare il diritto dell'utente alla scelta fiduciaria del medico, valorizzando al contempo, il ruolo dei professionisti e il loro patrimonio di capacità, conoscenze e esperienza.

La legge 3 agosto 2007, n. 120 e il decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158 convertito, con modificazioni, dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189 hanno contribuito ad arricchire e consolidare le regole di sistema, potenziando il quadro d'azione, gli strumenti e le procedure di gestione dell'attività libero-professionale intramuraria.

Oltre alle citate riforme, è necessario considerare anche le indicazioni formulate da Stato e Regioni/Province Autonome, che hanno contribuito a coordinarne l'attuazione, in particolare con gli Accordi del 18 novembre 2010, concernente l'attività libero-professionale dei dirigenti medici, sanitari e veterinari del Servizio Sanitario Nazionale (Rep. Atti n. 198/CSR) e del 19 febbraio 2015, in merito ai criteri per la verifica del programma sperimentale per lo svolgimento dell'attività libero-professionale intramuraria presso gli studi professionali collegati in rete (Rep. Atti n. 19/CSR).

In considerazione della complessità del fenomeno lo Stato ha ampliato il controllo con ulteriori prospettive di analisi e piani di studio, quali:
- gli aspetti economico-finanziari connessi all'esercizio della libera professione intramuraria, con un approfondimento sul numero di dirigenti medici che hanno optato per il rapporto di esclusività, sulla quantificazione della corrispondente indennità, sui dati relativi alla spesa per i cittadini e ai costi e ricavi delle Aziende.
- i volumi di attività e i tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali traccianti (previste da PNGLA 2019-2021) erogate in regime libero-professionale.

Con Delibera di Giunta Regionale n. 353 del 15 Luglio2015 avente ad oggetto "Art.1, comma 4 della legge 3 agosto 2007 n.120 "Disposizioni in materia di attività libero professionale intramuraria e altre norme in materia sanitaria" come modificato dal D.L.N. 158 del 13/9/2012. Approvazione "Linee Guida per l'esercizio della libera professione intramuraria della Regione Molise" sono state adottate le linee guida sulle modalità di gestione dell'attività libero-professionale intramuraria, successivamente all'entrata in vigore del decreto-legge 13 settembre 2012, N. 158 convertito, con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189.

Con Delibera di Giunta Regionale n.218 del 02/07/2020 avente ad oggetto "ART. 3, COMMA 3, Dell'Accordo sancito in Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento E di Bolzano in data 18 novembre 2010, concernente L'attività Libero - Professionale dei Dirigenti Medici, sanitari e veterinari del Servizio Sanitario Nazionale. (REP. ATTI N. 198/CSR). - ORGANISMO PARITETICO REGIONALE PER L'A.L.P.I. PROVVEDIMENTI"-DPGR N. 90 DEL 07.10.2020: nomina componenti. – è stato istituito l'Organismo Paritetico regionale per l'Alpi con il compito di stabilire le modalità di verifica dello svolgimento dell'attività libero professionale e dell'insorgenza del conflitto di interessi o di situazioni che comunque implichino forme di concorrenza sleale, determinando le relative misure sanzionatorie. L'Organismo si è insediato in data 28/06/2021.

La disponibilità degli spazi per l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria è stata più volte oggetto di interventi da parte del legislatore in quanto rappresenta un elemento fondamentale del sistema di gestione del fenomeno.

In particolare, il decreto-legge n. 158/2012 come modificato dalla legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189, ha richiesto alle Aziende di effettuare una ricognizione straordinaria degli spazi disponibili, e la conseguente predisposizione di una specifica valutazione dei volumi delle prestazioni rese, al fine di analizzare più dettagliatamente l'entità del fenomeno e pianificare, ove necessario, il ricorso all'acquisizione di spazi esterni.

La ASREM ha garantito a tutti i dirigenti medici spazi idonei e sufficienti per l'esercizio della libera professione intramuraria.

La tabella sopra riportata mostra come, al 31/12/2020, l'attività intramoenia esercitata al di fuori delle mura è pressoché assente o nulla in Molise. Nonostante non sia realizzata l'infrastruttura di rete per la quale la Regione risulta inadempiente, la quasi totalità delle prestazioni viene eseguita all'interno delle mura aziendali. L'articolato dell'ultima riforma prevede, tra le misure dirette a garantire maggiore efficienza e trasparenza dei sistemi di gestione, la necessaria tracciabilità delle corresponsioni. Secondo le nuove disposizioni il pagamento delle prestazioni, di qualsiasi importo, deve essere corrisposto direttamente al competente Ente o Azienda del Servizio sanitario nazionale, attraverso l'utilizzo di mezzi di pagamento che ne assicurino la tracciabilità. La Regione Molise risulta adempiente alla norma in quanto i pagamenti vengono effettuati tramite sportelli CUP aziendali. L'imminente attivazione dei nuovi sistemi informatizzati di prenotazione da parte del cittadino (APP e Portale) che saranno consentiti dalla messa in esercizio del nuovo Sistema di gestione delle agende di prenotazione – CUP Unico regionale, permetteranno di effettuare il pagamento anche attraverso PagoPA, a garanzia della tracciabilità delle transazioni. La Regione risulta adempiente anche in merito agli adempimenti correlati alla trattenuta del 5% del compenso del professionista ed alla attivazione di un sistema di contabilità separata, oltre che all'implementazione delle attività di controllo del progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni in attività istituzionale e libero professionale.

Rispetto alla definizione annuale dei volumi di attività istituzionale ed alla determinazione dei volumi di attività libero-professionale la Regione risulta inadempiente.

La messa a regime del nuovo Sistema di CUP Unico Regionale, permetterà di superare le criticità per le quali la Regione risulta ancora inadempiente garantendo altresì la possibilità di gestire le prestazioni aggiuntive (di cui all'articolo 55, comma 2, del CCNL 8 giugno 2000) ovvero le prestazioni richieste in via eccezionale e temporanea, ad integrazione dell'attività istituzionale, dalle Aziende ai propri dirigenti allo scopo di ridurre le liste di attesa, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge che sino ad ora non è stato possibile programmare.

La Regione Molise ha realizzato un miglioramento rispetto agli indicatori regionali, con il raggiungimento della piena adempienza sui 3 indicatori:
- Individuazione delle misure dirette ad assicurare, in accordo con le organizzazioni sindacali, il passaggio al regime ordinario dell'attività libero-professionale;
- Emanazione/aggiornamento linee guida regionali.
- Istituzione di appositi organismi paritetici con le organizzazioni sindacali e la partecipazione delle organizzazioni rappresentative degli utenti e di tutela dei diritti.

Scendendo a livello di governo aziendale è stato possibile osservare quanto segue:
- la piena adempienza di 6 indicatori:
    - A4.3: Pagamento delle prestazioni direttamente all'Azienda tramite mezzi di pagamento che assicurino la tracciabilità;
    - A4.4: Definizione degli importi da corrispondere a cura dell'assistito;
    - A4.5: Trattenuta dal compenso dei professionisti di una somma pari al 5%;
    - A4.7: Svolgimento di attività di controllo relative al progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni;
    - A4.8: Adozione di misure dirette a prevenire l'insorgenza di conflitto di interessi o di forme di concorrenza sleale;
    - A5.4: Costituzione di appositi organismi paritetici di verifica e controllo;
- l'inadempimento di 3 indicatori:
    - A4.1: Attivazione dell'infrastruttura di rete;
    - A5.1: Definizione annuale dei volumi di attività istituzionale;
    - A5.2: Determinazione dei volumi di attività libero-professionale.

Nel corso del quinquennio di riferimento la Regione Molise ha mostrato un trend positivo (nel 2013 il livello di adempienza si attestava poco sopra il 30%) raggiungendo il 75% di adempienza.