Regione Toscana — 2019-11-09
Obiettivo 5 NUOVI MODELLI DI "CARE"

"Interpretare e trarre il massimo dalle migliori esperienze disponibili per un sistema sociosanitario regionale moderno e a misura di cittadino."

Il continuo aggiornamento dei modelli di care (cura ed assistenza) è il primo pilastro per un sistema al passo con i tempi e con l'evoluzione della domanda di salute in grado di cogliere tutte le opportunità che la ricerca e l'innovazione offrono. Serve rigore metodologico per introdurre con successo i cambiamenti dovendo analizzare bene le criticità e implementare con seria pianificazione le soluzioni, sperimentarle e valutarne l'efficacia.
- L'orientamento è quello di una maggiore integrazione tra risposte sanitarie e sociali, avviando un'azione incisiva di ridisegno organizzativo dei servizi e tenendo presente che l'obiettivo dell'integrazione sociosanitaria è costituito dal prendersi cura della persona nelle sue diverse situazioni (ovvero cause) di debolezza, ed offrire opportunità che consentano di trovare soluzione ai suoi diversi stati di bisogno. I punti cardine di questa azione dovranno essere:
    - potenziare la dimensione regionale nel disegno e nella governance dei macro- processi di cura e di assistenza;
    - coordinare con efficacia i diversi servizi coinvolti nei percorsi di cura;
    - favorire, anche in una più compiuta integrazione sociosanitaria, spazi d'intervento ispirati a un modello di welfare generativo;
    - concentrare la casistica a maggiore complessità da un lato e garantire la prossimità dei servizi e delle prestazioni più utilmente legate ai contesti territoriali, dall'altro;
    - perseguire l'equità e la continuità dell'assistenza attraverso reti integrate di
servizi e professionisti, proseguendo il percorso di integrazione e sinergia tra settore pubblico e privato accreditato, in un'ottica di copertura non competitiva della domanda e sinergica rispetto all'offerta programmata.

Le scelte organizzative dovranno quindi essere orientate a riequilibrare la presenza e gli interventi del SSR sull'intero territorio regionale con:
- la ridefinizione di un sistema sociosanitario pubblico che nasce integrato nell'ambito
territoriale della zona distretto;
- la presa in carico secondo il paradigma della medicina sistemica, basata sulla visione globale della persona e sulla integrazione dei possibili sistemi di cura e della Medicina delle 4P (proattiva, preventiva, personalizzata e partecipata);
- il disegno di un'offerta complessiva pubblico-privato coerente con i fabbisogni della popolazione, strutturata attraverso la disciplina degli accordi contrattuali;
- i soggetti privati accreditati (art. 8-quinquies ed 8-sexies del D. Lgs. 502/1992), e ridefinita tenendo conto dei vincoli normativi introdotti dall'art. 15 c. 14 del D. L. 95/2012 (c.d. Spending Review);
- un maggiore coinvolgimento delle comunità e delle imprese sociali nei percorsi di cura.

Le reti cliniche rappresentano in questo scenario il modello organizzativo più interessante e da sviluppare ulteriormente.

La tendenza a "lavorare in rete" nasce, quasi spontaneamente, da una sempre maggiore necessità di scambiare e condividere competenze specialistiche. Per non disperdere energie, vanno impiegati livelli elevati d'interscambio e connessione tra professionisti, per rafforzare il proprio bagaglio di competenze e per metterle con profitto a disposizione dei pazienti. Organizzarsi in reti cliniche e logistiche, che sviluppano ed utilizzano percorsi clinico assistenziali definiti, è la soluzione per rispondere ad una domanda di salute diffusamente complessa ed articolata.

Negli ultimi anni l'introduzione di questo modello ha subito una decisa accelerazione all'interno del SSR, allo strumento "rete" viene affidato il compito di rispondere alle esigenze molteplici che negli anni sono emerse, quali:
- ottimizzare la gestione del percorso del paziente, definendo con miglior precisione
il ruolo che ogni singolo servizio è chiamato a svolgere, con un miglioramento del coordinamento dell'assistenza;
- rendere più estesamente fruibili gli ambiti iper-specialistici, aumentando così gli
standard di assistenza erogati e garantendo una maggiore equità di accesso alle cure;
- rispondere alla complessità crescente dei processi clinico assistenziali ed alla necessità non procrastinabile di condividere ed integrare, con modalità codificate, le conoscenze e le competenze;
- migliorare l'utilizzo delle risorse complessivamente disponibili.

Il modello di sistema sanitario pubblico toscano sta sviluppando reti cliniche che prevedono dinamiche gestionali meta-ospedaliere e meta-aziendali, dove, come in una "staffetta", medici, infermieri e servizi diversi prendono in carico il paziente con modalità collaborativa e coordinata. Lo scopo è assicurare alle persone un'offerta continuativa di attività preventive, diagnostico-terapeutiche, riabilitative; assumere un'ottica non orientata ad una teorica gerarchia tra le diverse organizzazioni, ma allo spostamento "di tipo circolare" del paziente all'interno del sistema di offerta.

Tale modello potrà avvantaggiarsi da un lato delle opportunità di nuove tecnologie che consentono l'assistenza a distanza, il monitoraggio di parametri in continuo o in differita fino alla tele visita e, dall'altro, di una corretta articolazione dei servizi dentro gli ospedali o sul territorio.

Un'attenzione particolare verrà rivolta all'utilizzo efficiente delle risorse tramite il contenimento degli sprechi dovuti a modelli gestionali deboli o obsoleti con l'introduzione di tecniche e strumenti per l'analisi e il miglioramento dei processi di pianificazione e programmazione delle risorse e del loro utilizzo delle aree di attività (posti letto, sale operatorie, spazi ambulatoriali, servizi) come strategia regionale introducendo all'interno del Servizio Sanitario Regionale competenze e team appositamente dedicati.

In questa prospettiva occorre agire sinergicamente sul secondo pilastro su cui poggia il sistema: la governance clinica, che rappresenta la prospettiva dei differenti stakeholder ed è in grado di fondere, in modo equilibrato, la dimensione economico- finanziaria, da un lato, e quella qualitativo-professionale, dall'altro, avendo come base comune l'appropriatezza delle risposte.

Il terzo pilastro è rappresentato dai team multi professionali, che rappresentano l'unità minima di funzionamento (microsistema) del SSR. Un microsistema clinico viene definito in letteratura come la combinazione di un piccolo gruppo di operatori che lavorano insieme su base regolare per fornire assistenza a una sotto-popolazione discreta di pazienti che fanno parte essi stessi del microsistema. Anche se non siamo abituati a vederle come tali, le nostre organizzazioni sanitarie sono di fatto composte da centinaia di microsistemi. Un impegno importante verrà pertanto rivolto a sviluppare maggiormente le forme di collaborazione basate su una reale integrazione tra i diversi ambiti professionali coinvolti. In questo modello verrà promosso lo sviluppo e la valorizzazione di nuove competenze e nuovi ruoli, in particolare nei modelli organizzativi territoriali che sempre più saranno un chiaro riferimento per specifici gruppi di popolazione.

Lo sviluppo di quanto sopra passa anche dal completamento delle reti cliniche già in stato di realizzazione con l'adozione di opportuni strumenti tecnico amministrativi necessari per una loro efficace operatività.

Quale supporto alla professionalità degli operatori sarà inoltre utile favorire l'orientamento dei professionisti verso un'operatività flessibile, promuovere la loro formazione e implementare prassi di supervisione congiunta tra personale di area sociale e sanitaria. Faciliteremo così il lavoro dei team e pratiche che combinano evidenze scientifiche ed esperienze sul campo per meglio integrare e coordinare gli interventi di elevata complessità e articolazione.

Uno stimolo ulteriore e fondamentale tassello di crescita di modelli, competenze e servizi sarà mantenere ed incrementare l'apertura della realtà regionale e dei singoli territori alla dimensione europea e internazionale con la messa in campo di scambi di esperienze e buone pratiche, la partecipazione a piattaforme di rilievo sovranazionale, la progettazione congiunta con istituzioni e partner nazionali ed europei.

Il tema del gender gap nell'organizzazione del lavoro medico, quale insieme di politiche idonee a contemperare le esigenze di vita e di lavoro e quindi di supporto alle politiche di pari opportunità, sta emergendo come elemento di criticità rispetto al quale la letteratura organizzativa sta indagando alla ricerca di nuovi approcci nelle politiche di gestione delle risorse umane, in riferimento ai cambiamenti demografici e sociali nei modelli familiari e del mercato del lavoro, all'allungamento della vita media e all'impatto delle comorbidità e, non ultimo, al fenomeno crescente delle famiglie monocratiche. Al fine di raccogliere evidenze e porre le basi per la valutazione della performance su questa area, con il bilancio di genere si può valutare come le differenze di genere impattino sul funzionamento organizzativo e su come queste vengano valorizzate e tutelate. Il bilancio di genere, se esce da una logica di reportistica ed adempimento, può diventare uno strumento di misura e di governo del valore delle aziende, anche ma non solo attraverso l'analisi del personale.

## Privacy
Il concetto di "privacy" ha acquisito progressivamente rilevanza sempre maggiore. È evidente l'impatto che il nuovo Regolamento "Privacy" (UE) 679/2016 ha avuto sulla normativa nazionale e regionale, ed in generale su ogni fase in cui si debbano trattare dati relativi alla salute o sanitari.

La privacy deve costituire un requisito nella sanità toscana e, allo stesso tempo, la sua tutela deve essere fluida, coprogettata assieme alle variazioni del sistema e non, piuttosto, adeguata ad esse; non deve costituire, in nessun caso ed in nessuna fase, un impedimento o un rallentamento alla migliore ricerca ed alla migliore assistenza.

## La sicurezza delle cure
La sicurezza delle cure è uno dei pilastri della sanità moderna e un vero e proprio motore di miglioramento della qualità dell'assistenza a livello internazionale. Secondo la WHO ancora nel 2017 nel mondo 9 pazienti su 100 vanno incontro a un evento avverso, nella metà dei casi giudicato prevenibile, durante un ricovero in ospedale. Una carenza di sicurezza delle cure comporta, inoltre, una spesa poco sostenibile e non solo è difficilmente giustificabile eticamente ma comporta spese che contribuiscono a mettere in difficoltà la sostenibilità dei servizi sanitari nazionali.

Oggi l'Italia è una delle poche nazioni a disporre di una Legge dedicata in modo specifico alla sicurezza delle cure, come ci ha riconosciuto lo stesso British Medical Journal in un editoriale del 2017 e la Toscana, da ben prima, disponeva dotata un proprio Centro regionale di governo clinico per la gestione del rischio.

Questi i principali obiettivi strategici, in conformità anche ai principi ed azioni stabilite dai più recenti Summit sulla sicurezza delle cure dell'OMS:
- rispettare la qualità e sicurezza delle cure rispetto allo scopo di un accesso universale all'assistenza (misurare volumi ed esiti delle cure per valutare l'affidabilità della struttura sanitaria);
- promuovere ad attuare un approccio sistemico e proattivo per individuare le criticità nei PDTA (evitare di attivare percorsi in situazioni di risorse umane e tecnologiche insufficienti);
- definire indicatori di qualità e sicurezza comuni per monitorare le performance in una ottica di confrontabilità nazionale e internazionale;
- mettere in atto modalità di apprendimento reciproco con le strutture sanitarie che hanno gli esiti migliori con lo scopo di promuovere e attuare la "value based medicine" (anche favorendo gemellaggi con strutture di riferimento nazionali e internazionali);
- condividere le pratiche migliori per la sicurezza delle cure mediante campagne di diffusione e implementazione, in ottemperanza alle Legge 24/2017;
- sviluppare la sicurezza delle cure sul territorio e nelle reti sociosanitarie attraverso una partecipazione innovativa delle comunità (vedi modello "Triple aim" dell'Institute for Healthcare Improvement);
- migliorare, anche alla luce della Legge 219/2017, la qualità del processo d'informazione e comunicazione al paziente, incluso il consenso informato, utilizzando gli strumenti che la tecnologia mette oggi a disposizione per valutare la leggibilità e comprensibilità del contenuto;
- migliorare l'ergonomia e usabilità degli applicativi informatici, in primis della cartella clinica, al fine di snellire la gestione amministrativa che prevede un impegno dei clinici e liberare tempo disponibile per la cura e la relazione con il paziente.

In rapporto a suddette attività il Centro GRC opera in stretta collaborazione con le associazioni di pazienti e cittadini esperti che sono rappresentati nel GART (Gruppo Accademia Regionale del Cittadino).

Tra le attività che andranno attuate da sottolineare l'opportunità di formare il personale sanitario sulle "non technical skill" e sulle pratiche sulla sicurezza mediante simulazione. Lo scopo è ridurre i costi umani ed economici derivanti dagli eventi avversi prevenibili mediante la corretta e diffusa applicazione di pratiche della sicurezza basate su evidenze.