Regione Campania — 2019-11-21
Il percorso di risanamento del Servizio Sanitario campano

## Tempi e procedura per il passaggio dalla gestione straordinaria a quella ordinaria ex art. 2 comma 88 della L. 191/2009
Il Commissariamento delle Regioni in materia sanitaria, previsto dall'art. 4 comma 1 del D.L. n. 159/2007, convertito con Legge n. 222/2007, esprime il potere sostitutivo del Governo verso una Regione inadempiente, esercitato attraverso un rappresentante del Governo stesso, nominato per l'attuazione delle clausole previste nel Piano di rientro. Tale potere sostitutivo è disciplinato dall'art. 120 della Costituzione, come modificato dalla Legge n. 3 del 2001, che riforma il Titolo V.

Il Piano di Rientro della Regione Campania fu sottoscritto nel marzo 2007 e recepito con DGRC n. 460 del 20.03.2007. In quel periodo 10 Regioni sottoscrissero un Accordo per Piani di Rientro e di esse, durante la vigenza triennale dello stesso, ne vennero commissariate 5, tra cui la Campania.

Le criticità rilevate nelle Regioni Commissariate erano attinenti ad un eccesso di spesa farmaceutica e di personale, di posti letto ospedalieri, all'inesistenza pressoché totale dei servizi territoriali, ad un elevato debito frutto di disavanzi pregressi, a indicatori di inappropriatezza di varia tipologia ed assenza di qualsivoglia sistema di monitoraggio e controllo che fosse efficace.

Il Piano di Rientro per la Campania prevedeva dettagliate indicazioni vincolanti a carico della Regione, ed in particolare, tra l'altro:
- Riduzione dei contratti per spesa farmaceutica e per beni e servizi pari al 5% per 3 anni;
- Blocco del turnover dal 75% al 90% del personale cessato dal servizio, secondo le categorie professionali e riconduzione dei fondi della contrattazione integrativa aziendale alla media regionale.

Al termine del primo triennio le indicazioni disposte non risultarono adempiute, con la conseguenza della nomina commissariale, corredata di delega ad acta specifici, coerenti con l'intero Piano di rientro che venne riproposto come Programmi Operativi, coerenti con gli obiettivi finanziari programmati (art. 2, comma 88 L. 191/2009). Si registrarono, altresì: l'aumento dell'aliquota massima di IRPEF e IRAP, il blocco totale delle assunzioni, il divieto di effettuare spese non obbligatorie.

L'esercizio del Commissariamento negli anni successivi è stato dunque regolamentato da ulteriori Programmi Operativi che costituiscono il Patto aggiornato tra Regione e Governo per il perseguimento degli obiettivi di risanamento. Verifiche periodiche effettuate con il Ministero della Salute ed il Ministero dell'Economia e delle Finanze hanno attestato progressivamente il miglioramento delle attività contabili e sanitarie.

Negli ultimi due anni la Regione Campania ha potuto mostrare ai Tavoli Ministeriali una nuova attendibilità e credibilità in termini di programmazione ed esiti di salute, nel processo di risanamento contabile ed assistenziale. Il recupero nel periodo 2016/2018 è caratterizzato da una consolidata stabilizzazione economico-finanziaria e da una marcata crescita per gli indicatori che misurano i processi assistenziali.

Gli adempimenti LEA, da tempo fermi all'annualità 2012, sono stati recuperati dal novembre 2017 in poi, permettendo lo sblocco di fondi sanitari pari al 3% annuo del FSR, quale quota premiale rilasciata nella disponibilità della Regione solo a seguito della verifica nazionale in ordine agli avvenuti adempimenti. Le quote sbloccate nell'ultimo anno sono risultate 3, con ingresso di importanti risorse per una nuova disponibilità economica a garanzia dei LEA.

Di seguito si rappresenta l'andamento del risanamento economico e della griglia LEA nell'ultimo quinquennio.

I dati aggiornati e certificati al 2018 permettono alla Regione Campania di richiedere, come già verbalizzato nella seduta di verifica del 22.11.2018 e come motivato con il presente documento, l'applicazione dell'art. 2, comma 88 della Legge n. 191/2009 "a seguito dell'approvazione del nuovo piano cessano i commissariamenti, secondo i tempi e le procedure definiti nel medesimo piano per il passaggio dalla gestione straordinaria commissariale alla gestione ordinaria regionale".

Pertanto, il presente documento viene predisposto per il passaggio dalla gestione straordinaria commissariale alla gestione ordinaria regionale.

## L'avvenuto risanamento economico-finanziario
Con l'accordo con il Ministro della Salute e il Ministro dell'Economia e delle Finanze, a norma dell'articolo 1, comma 180, Legge n. 311 del 2004, che prevedeva la possibilità, per le Regioni che presentavano situazioni di squilibrio economico-finanziario e/o di mancato mantenimento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), di elaborare e sottoscrivere un Programma Operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio Sanitario Regionale, la Regione Campania ha avviato un percorso di risanamento del disavanzo sanitario volto in primis al perseguimento dell'equilibrio economico, oltre che al miglioramento nell'erogazione dei LEA.

La fase di avvio per il risanamento del disavanzo sanitario campano ha comportato non poche difficoltà soprattutto a livello di Governance, al punto da conseguire una valutazione insufficiente del grado di attuazione del Piano di Rientro da parte del Tavolo di Verifica degli adempimenti regionali e del Comitato permanente per la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza, con conseguente nomina da parte del Consiglio dei Ministri di un Commissario ad acta per la prosecuzione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Campania.

Il commissariamento, preposto all'attuazione degli interventi già definiti con il piano di rientro, ha definito i programmi operativi quale strumento per l'implementazione delle azioni programmate. Nello specifico, nel corso degli anni sono stati predisposti i programmi operativi di riorganizzazione per le annualità 2010-2011, approvati con decreto del Commissario ad acta per la sanità n. 25 del 13 aprile 2010; i programmi operativi 2011-2012, approvati con decreto del Commissario ad acta per la sanità n. 45 del 20 giugno 2011, l'aggiornamento dei programmi operativi per l'esercizio 2012, approvati con decreto del Commissario ad acta per la sanità n. 53 del 9 maggio 2012, i programmi operativi 2013-2015 approvati con decreto n. 108 del 10 Ottobre 2014 ed i programmi operativi 2016-2018 approvati con decreto n. 14 del 1 Marzo 2017.

Il lungo ed impegnativo percorso di risanamento, razionalizzazione e riqualificazione fin qui compiuto ha portato il Servizio Sanitario Regionale, anche grazie all'efficacia dell'azione di affiancamento garantita in questi anni dai Ministeri dell'Economia e delle Finanze e della Salute, a conseguire condizioni strutturali e durature di equilibrio economico.

La Regione Campania a partire dall'anno 2013 e fino al 2018, come certificato dai Tavoli di Verifica ministeriali, ha raggiunto una situazione strutturata di sostanziale equilibrio, riuscendo quindi nel difficile processo di risanamento dei propri conti e nella puntuale e tempestiva attuazione degli interventi di riequilibrio previsti dal piano.

Le azioni intraprese negli ultimi anni dalla Regione Campania e dalle Aziende Sanitarie, hanno consentito da un lato il raggiungimento dell'equilibrio economico e dall'altro il rafforzamento delle situazioni patrimoniali delle Aziende Sanitarie e del Consolidato regionale, in particolare, attraverso un'importante attività di sistemazione contabile che ha di fatto consentito un notevole miglioramento della qualità dei dati contabili.

Tra i risultati meritevoli di nota, in quanto rilevanti sia per la Regione che per le Aziende Sanitarie in termini di lavoro e tempo profuso per il perseguimento degli stessi, si rilevano:
- Le coperture integrate dalle partite pregresse degli Enti del SSR. Tale situazione è già rappresentata nel Bilancio al 31.12.2016;
- La strutturazione del processo di gestione del contenzioso in capo ai singoli Enti del SSR, che ha visto da un lato il completamento delle attività della Due Diligence del Fondo Rischi con conseguente ricognizione analitica del contenzioso in capo ai singoli Enti del SSR e relativa valutazione di congruità del fondo rischi al 31.12.2016 e dall'altro una gestione sistematica ed omogenea del contenzioso da parte dei singoli Enti attraverso l'utilizzo di una piattaforma informatica e di procedure di rilevazione e valutazione del contenzioso comune;
- Il ridimensionamento, quasi azzeramento, del fenomeno della mancata regolarizzazione delle carte contabili per pignoramenti passate da ca. 850.000 €/000 al 31.12.2009 a ca. 13.288 €/000 al 31.12.2018;
- Il completamento del processo di passaggio di tutti gli Enti del SSR campano al nuovo sistema informatico SAP previsto nell'ambito del progetto di cui l'ex art. 79 Legge n. 133/2008, che consentirà di fornire ulteriore impulso in termini sia di rafforzamento della struttura patrimoniale delle Aziende sia in termini di miglioramento della qualità dei dati contabili.

Anche dal punto di vista finanziario è notevole il miglioramento rilevato soprattutto nell'ultimo triennio, in termini di ridimensionamento del livello di indebitamento commerciale del SSR riportato a livelli fisiologici, con previsione d'ulteriore riduzione nel breve periodo. Tale ridimensionamento è riconducibile oltre che all'effetto delle maggiori disponibilità finanziarie garantite dall'anticipazione di liquidità (di cui al D.L. n. 35/2013) e dallo smobilizzo di quote di perdite pregresse, anche da incisive manovre di rivisitazione ed aggiornamento delle procedure amministrativo-contabili, che hanno consentito di ridurre i tempi di inefficienza amministrativa con effetto anche sulla contrazione dei tempi di pagamento.

Con riferimento ai risultati economici consolidati del SSR campano degli anni 2007-2018, si evidenzia l'inversione di tendenza degli stessi a partire dall'anno 2013. Tale fenomeno è ancora più rilevante se si considera che a partire dall'esercizio 2014, i risultati positivi di gestione a livello consolidato, certificati anche dai Tavoli di Verifica, hanno consentito di liberare le quote di manovre fiscali a ripiano del disavanzo sanitario a favore del bilancio regionale.

Di seguito si riporta, sotto forma grafica, l'andamento delle principali voci di costo da Conto Economico per gli anni 2007-2018, dalla cui analisi si evince quanto finora esposto:
- Costo del Personale: Come evidenziato in Figura 1, nel corso dell'ultimo decennio il costo del Personale del SSR campano si sia drasticamente ridotto, tale riduzione è imputabile al totale blocco del turn-over del personale a cui la Regione è stata sottoposta dall'anno 2010 fino all'anno 2014 in attuazione a quanto disposto in materia dalla Legge n. 191/2009, oltre che a misure regionali di contenimento dei costi applicati dalle Aziende Sanitarie nel corso degli ultimi anni sulle componenti accessorie di reddito.
- Prodotti Farmaceutici: In Figura 2 si evidenzia il costo dei Prodotti Farmaceutici per gli anni 2007-2018. Dal grafico è evidente il notevole incremento dei costi per prodotti farmaceutici a partire dall'anno 2015. Tale incremento è riconducibile alla messa in commercio di nuovi farmaci sperimentali oncologici e per la cura dell'Epatite C, oltre che all'aumento della distribuzione diretta dei farmaci ad alto costo e al potenziamento della distribuzione dei farmaci in PHT. Il grafico mostra come dall'anno 2007 i costi sostenuti per beni e servizi si siano ridotti.
- Servizi sanitari e non sanitari: In Figura 3 si evidenzia il costo dei Servizi non sanitari per gli anni 2007-2018. Tale riduzione è imputabile principalmente alle attività poste in essere dalle Aziende Sanitarie per la rinegoziazione dei contratti con conseguente riduzione dei prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, in applicazione del D.L. n. 78/2015 (Spending Review). In Figura 4 si evidenzia il costo dei Servizi sanitari per gli anni 2007-2018. Il grafico mostra un andamento crescente dei costi dei servizi sanitari, imputabile principalmente al ricorso a forme alternative di lavoro (ad es. prestazioni aggiuntive).

Con riferimento agli aspetti patrimoniali, si riporta di seguito l'andamento dell'indebitamento commerciale dagli anni 2007-2018.

In particolare, la Figura 7 mostra un sostanziale miglioramento dell'indebitamento commerciale soprattutto a partire dall'anno 2013.

Tale riduzione rappresenta l'effetto, in particolare per gli anni 2013-2014, delle azioni poste in essere in attuazione del D.L. n. 12/2011 e del D.L. n. 35/2013 convertito in legge n. 64/2013, oltre che delle attività di riconciliazione delle partite debitorie effettuate dalle singole Aziende del SSR, come ad esempio l'attività di regolarizzazione delle carte contabili.

La contrazione dell'indebitamento commerciale ha quale primario effetto la riduzione dei tempi di pagamento, come rilevato dalla Piattaforma Crediti Commerciali (PCC).

In Figura 6 si evidenza l'andamento dei tempi medi di pagamento dei fornitori per gli anni 2015 -2018 a livello consolidato di SSR.

Si precisa che i tempi medi sono stati calcolati in riferimento ai pagamenti relativi ai debiti sorti nell'anno di competenza.

## Il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria
Nel triennio 2019-2021 si rende necessario, nell'ambito del complesso processo di risanamento del Servizio Sanitario Regionale, proseguire l'azione di miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria. Tale miglioramento è da perseguirsi attraverso la continua realizzazione di una serie articolata di obiettivi che vanno dalla efficacia clinica, alla competenza professionale e tecnica, all'efficienza gestionale, all'equità degli accessi, alla sicurezza e alla appropriatezza dei percorsi diagnostici-terapeutici.

In tema di valutazione della qualità dell'assistenza un posto di rilievo occupano la Griglia LEA e gli indicatori del Piano Nazionale Esiti (PNE).

La Regione Campania continuerà, attraverso l'utilizzo degli strumenti innanzi descritti, a garantire e a migliorare sempre più la qualità dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), così come comprovato in questi ultimi anni nei quali si è registrato un superamento delle criticità espresse dal Tavolo tecnico e Comitato permanente per la verifica dei LEA e degli adempimenti connessi al piano di rientro.

Nello stesso periodo la Regione Campania ha evidenziato un progressivo incremento della qualità dell'assistenza conseguendo risultati di miglioramento in una buona parte delle aree cliniche tradizionalmente critiche del Programma Nazionale Esiti (PNE).

Tutto ciò anche grazie alla realizzazione di un cruscotto direzionale regionale che attraverso la raccolta di una serie di informazioni, opportunamente elaborate e rappresentate, consentono di leggere gli aspetti qualitativi connessi all'assistenza sanitaria, inclusi quelli dell'appropriatezza e di costo, e laddove possibile, degli outcome. La valenza di uno strumento "diagnostico", come il Cruscotto Regionale, è data dalla capacità di misurare tempestivamente il grado di qualità, efficienza ed equità con cui viene erogata l'assistenza sanitaria nella nostra Regione e di rilevare come le Aziende Sanitarie stiano rispondendo agli interventi strutturali messi in atto, finalizzati ad assicurare ai cittadini campani le migliori cure, orientando le decisioni di politica sanitaria sulla base delle evidenze.

In termini di assistenza, si registra un netto miglioramento per le annualità 2016-2018, rilevabile attraverso i punteggi raggiunti in termini di Griglia LEA. Nello specifico, la Regione Campania è passata da un punteggio in Griglia LEA pari a 124 per l'annualità 2016, ad un punteggio pari a 152 rilevabile per l'annualità 2017 e pari a 170 nel 2018.

Nello specifico, il monitoraggio in tempo reale, effettuato attraverso il Cruscotto Direzionale Regionale, consente di rilevare dei consistenti miglioramenti per gli indicatori relativi all'assistenza ospedaliera e agli indicatori relativi all'appropriatezza dei ricoveri.

Il Cruscotto Direzionale, nelle disponibilità della Regione, transiterà nel sistema informativo SINFONIA (Cfr. Programma 7).

Si riporta di seguito l'andamento della griglia LEA del triennio 2016-2018.