Regione Basilicata — 2022-12-30
IL MODELLO ORGANIZZATIVO DEL DISTRETTO

Il modello a cui ispirarsi è quello definito Organizzazione Strong Matrix.

Distretti, in pratica, rappresentano sottoinsiemi della ASL per tradurre in una specifica area territoriale gli obiettivi generali previsti dalla Regione e declinati dalle Azienda Sanitarie. Tali obiettivi sono realizzati per il tramite della organizzazione nelle Case della Comunità con omogeneità territoriale trasversale (Risultati di Servizio) garantita dai Dipartimenti con le loro declinazioni di gestione diretta e convenzionata, con il governo centrale e trasversale per garantire una costante misurazione dei risultati di salute complessiva di un territorio.

## Case Della Comunità
L'organizzazione assistenziale secondo modelli di HUB e Spoke (o di I e II livello) è determinante per la presa in carico delle diverse intensità di bisogno sanitario.

La Casa della Comunità (CdC) è il luogo fisico di prossimità e di facile individuazione dove la comunità può accedere per poter entrare in contatto con il sistema di assistenza sanitaria e sociosanitaria. La CdC promuove un modello organizzativo di approccio integrato e multidisciplinare attraverso équipe territoriali. Costituisce la sede privilegiata per la progettazione e l'erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale. Sia nell'accezione HUB sia in quella SPOKE, le CdC propongono un'offerta di servizi costituita da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali interni, infermieri di famiglia e comunità, presenza di tecnologie diagnostiche di base.

## CdC HUB
La CdC HUB garantisce l'erogazione, di minima, dei seguenti servizi anche mediante modalità di telemedicina:
- Équipe multiprofessionali (MMG, PLS, Continuità Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie);
- Presenza Medica h24 - 7 giorni su 7 anche attraverso l'integrazione della Continuità Assistenziale;
- Presenza Infermieristica h12 – 7 giorni su 7;
- Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario e sociale adiacente alla segreteria dei servizi sociali e sanitari per l'espletamento delle pratiche burocratiche e amministrative, nonché per indirizzare ai servizi specifici presenti sul territorio di competenza;
- Punto Prelievi;
- Programmi di Screening;
- Servizi Diagnostici con sala diagnostica dotata di strumentazione di base (es. ecografo, RX, spirometro, ECG, microscopio, biochimica di base); finalizzati anche al monitoraggio della cronicità (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione);
- Servizi ambulatoriali specialistici per le patologie ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, Centro diabetologico, Centro per le patologie dismetaboliche, Centro per le Patologie Osteo-artrosiche e Reumatologiche ecc.);
- Servizi infermieristici, sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l'attività dell'Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), sia di continuità di assistenza sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche;
- Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale;
- Servizio di assistenza domiciliare di base;
- Partecipazione della Comunità e valorizzazione della co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini e volontariato.
- Sviluppa con il funzionamento delle strutture per le Cure Intermedie e per la definizione del Fabbisogno Assistenziale delle persone accolte o inviate alle suddette strutture attraverso piattaforme informatiche (Sistema Alante per l'applicazione di IntRai per la governance amministrativa, clinica e per il piano personalizzato terapeutico assistenziale).
- L'équipe UCA (Unità di Continuità Assistenziale - ex USCA) di cui si parlera in seguito

## CdC Spoke
La CdC Spoke garantisce l'erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalità di telemedicina:
- Équipe multiprofessionali (MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie);
- Presenza medica e infermieristica almeno h12 - 6 giorni su 7 (lunedì-sabato);
- Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario e sociale;
- Servizi consultoriali
- Alcuni servizi ambulatoriali per patologie ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo, ecc.);
- Servizi infermieristici, sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l'attività dell'Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), sia di continuità di assistenza sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche;
- un ambulatorio infermieristico di I livello;
- centro prelievi
- Programmi di screening;
- Collegamento con la Casa della Comunità HUB di riferimento;
- Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale;
- Partecipazione della Comunità e valorizzazione del volontariato.

## Unità Di Continuità Assistenziale
L'Unità di Continuità Assistenziale (UCA) è un'équipe mobile distrettuale (una per distretto) per la gestione e il supporto della presa in carico di individui, o di comunità, che versano in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità e che comportano una comprovata difficoltà operativa. L'UCA (Standard: Medico e 1 Infermiere ogni 100.000 abitanti) afferisce al Distretto ed opera sul territorio di riferimento anche attraverso l'utilizzo di strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza) e in collaborazione con MMG e PLS delle AFT/UCCP. Al fine di svolgere la propria attività l'UCA può usufruire del supporto a distanza (teleconsulto) di specialisti del territorio ed ospedalieri.

L'équipe UCA può essere integrata con altre figure professionali sanitarie, nell'ambito delle professionalità disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale.

L'UCA non sostituisce ma supporta per un tempo definito i professionisti responsabili della presa in carico del paziente e della comunità. Essa può essere attivata in presenza di condizioni clinico assistenziali di particolare complessità e di comprovata difficoltà operativa di presa in carico:
- Dimissione difficile del paziente non altrimenti ricoverabile in Ospedale di Comunità o dimissibile al domicilio in Assistenza Domiciliare;
- Supporto all'Assistenza Domiciliare in particolari situazioni di instabilità clinica o emergenti necessità diagnostiche/terapeutiche;
- Presa in carico e follow-up dei pazienti domiciliari durante focolai epidemici, garantendo una risposta rapida e flessibile effettuando accertamenti diagnostici specifici e relativi interventi terapeutici;
- Programmi di prevenzione territoriale, in modo coordinato con il Dipartimento di prevenzione e sanità pubblica, quali ad esempio, ondate di calore, vaccinazioni domiciliari e presso le RSA/Case di Riposo per pazienti "fragili" (COVID, influenza, pneumococco, meningococco, epatiti virali, herpes zoster ecc.);
- Programmi di prevenzione ed interventi mirati nelle scuole, in modo coordinato con il Dipartimento di prevenzione e sanità pubblica, nelle aree svantaggiate soprattutto difficili da raggiungere, ecc.

L'UCA deve essere dotata di un sistema integrato comprendente una moderna infrastruttura di telemedicina collegata alle COT ed accessibile via internet al fine di garantire anche in teleconsulto l'interoperabilità della rete di consulenti collegati; deve essere dotata inoltre di strumentazione avanzata di primo livello e di una gamma completa di dispositivi medici portatili (anche diagnostici) in grado di acquisire informazioni e parametri necessari al monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente. La sede operativa dell'UCA è la Casa della Comunità hub alla quale afferisce anche dal punto di vista organizzativo.

## Centrali Operative Territoriali
Per potenziare il Distretto, è necessario istituire la Centrale Operativa Territoriale o Centrale di Continuità, intesa come strumento di raccolta e classificazione del problema/bisogno, di attivazione delle risorse più appropriate, di pianificazione e coordinamento degli interventi, con il fine di tutelare le transizioni da un luogo di cura all'altro o da un livello clinico/assistenziale all'altro. Rappresenta, infatti, lo strumento di raccolta e classificazione del problema/bisogno espresso, di attivazione delle risorse più appropriate, di programmazione e pianificazione degli interventi attivando i soggetti della rete assistenziale. La Centrale Operativa Territoriali può essere gestita in forma diretta o indiretta dalle aziende Sanitarie per le sue specifiche funzioni di servizio e di raccordo. Le sue specifiche funzioni sono:
- ricevere le richieste di presa in carico dalle porte d'accesso dei servizi distrettuali di Cure Domiciliari, dai medici di famiglia, dai medici ospedalieri o di chiunque altro sanitario faccia istanza di presa in carico in cure domiciliari
- facilitare l'accesso del dimesso in condizioni di fragilità ai vari percorsi della rete dei servizi territoriali;
- tutelare la presa in carico della complessità per l'assistenza territoriale (ADI, RSA, RSP, Ospedale di Comunità)
- coordinare e monitorare la transizione tra un luogo di cura all'altro o da un livello clinico-assistenziale all'altro utilizzando il Sistema informativo Atl@nte, che attraverso il modello di analisi InterRAI garantisce l'individuazione del fabbisogno/sociosanitario e assistenziale, la cartella clinica del paziente, la disponibilità di posti letto a livello di ospedali aziendali, residenze sociosanitarie, mappe dei servizi, tutelando le transizioni da un luogo di cura all'altro o da un livello clinico/assistenziale all'altro (Hospice, Ospedale di Comunità, Unità Riabilitativa Territoriale) e le strutture residenziali, con i medici/pediatri di famiglia, con i medici di continuità assistenziale, con le cure domiciliari, con la Centrale EMU 118 e con la centrale unica regionale116/117;
- operare in stretta integrazione e sinergia con la centrale operativa ADI o meglio con l'équipe delle cure domiciliari e delle cure palliative.
- garantire il monitoraggio dei pazienti in assistenza domiciliare, anche attraverso strumenti di telemedicina, e gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di ehealth, ecc.), utilizzata operativamente dalle Case della Comunità e dagli altri servizi afferenti al distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno.
- ospitare il Centro Operativo per gli Interventi Domiciliari struttura nevralgica di questo modello (con la presenza di un medico che sovraintende a tutte le attività e fornisce indicazioni in casi particolarmente complessi).
- garantire le dimissioni protette, offrendo in ogni momento collaborazione nell'affrontare eventuali modifiche dei quadri clinici e delle terapie da migliorare.
- garantire la tracciabilità dei percorsi attivati sui pazienti segnalati, offrendo trasparenza e supporto nella gestione delle criticità;
- facilitare la definizione/revisione di PDTA/procedure/modalità operative aziendali, anche alla luce delle criticità riscontrate nel corso del monitoraggio dei percorsi attivi.
- effettuare il monitoraggio tra domanda e offerta, sviluppando i report per le statistiche distrettuali,
- Utilizzare la piattaforma unica regionale per avvalersi dei diversi setting in telemedicina.