Regione Toscana — 2019-11-09
Destinatari H DEDICATO ALLE POPOLAZIONI RESIDENTI NELLE AREE INTERNE, MONTANE E INSULARI

"La fruizione dei servizi sanitari da parte della popolazione della Regione Toscana deve essere garantita in maniera equa ed universalistica a prescindere dalla sua collocazione geografica"

Il Servizio Sanitario Regionale garantisce l'accesso ai servizi sanitari e socio sanitari a tutti i cittadini in relazione ai bisogni rilevati, anche in territori che per le loro caratteristiche geografiche vengono considerati disagiati e che, come tali, possono creare una discriminazione nella fruizione dei servizi.

Le problematiche legate alle aree interne ed insulari nel corso degli anni sono state oggetto di particolare attenzione nei documenti di programmazione sociosanitaria della Regione Toscana individuando alcuni obiettivi generali:
- il miglioramento della fruibilità e dell'accesso ai servizi, specie per la popolazione anziana;
- l'uso, ove possibile, di servizi di telemedicina;
- la valorizzazione delle risorse professionali che operano nelle specificità geografiche;
- il potenziamento dei servizi di emergenza e urgenza;
- lo sviluppo dell'informazione e comunicazione verso l'utenza;
- la definizione di percorsi assistenziali specifici per particolari patologie e/o categorie di soggetti;
- il potenziamento delle strutture e delle dotazioni tecnologiche degli ospedali;
- il rafforzamento della continuità ospedale-territorio;
- l'individuazione ed il riconoscimento delle aree particolarmente disagiate ai sensi e con gli effetti del punto 9.2.2 dell'Allegato 1 del Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n.70

Occorre consolidare e sistematizzare gli interventi sinora attuati per evitare migrazioni a scopo sanitario verso comuni e zone limitrofe, così come politiche in ambito sociale per erogare risorse e servizi anche in territori più isolati, attraverso la messa a regime di modelli organizzativi innovativi efficaci e sostenibili. In tal senso, il "Progetto pilota per l'Ottimizzazione dell'Assistenza sanitaria nelle Isole Minori e località caratterizzate da difficoltà di accesso" approvato dalla Conferenza Stato Regioni nel 2015 costituisce un riferimento condiviso a livello nazionale che pone le basi per l'avvio di progettualità regionali specifiche.

Occorre, altresì, implementare la politica di attenzione alle zone montane, in coerenza con quanto previsto dal Programma regionale di sviluppo 2016-2020, ai fini della valorizzazione, della qualificazione e del potenziamento dell'assistenza socio-sanitaria in dette aree, con particolare riferimento al fondamentale servizio dell'emergenza urgenza in territori complessi anche sotto il profilo infrastrutturale, ed in una più ampia prospettiva volta a declinare nell'intero ambito regionale il contenuto del decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 (Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera), riservando il monitoraggio di tale progettualità in materia di "Sanità nelle aree interne, montane e insulari", all'interno dell'Osservatorio sociale regionale.

Facilitare inoltre i percorsi di presa in carico e superare le problematicità legate alla offerta di risposte specialistiche, alla maggior complessità di intervento per i servizi di emergenza urgenza, all'attrazione di servizi di confine. A tali territori devono essere destinate specifiche misure di pianificazione dei servizi, anche tramite l'istituzione di un tavolo tecnico politico ad hoc, che rispondano alla domanda di salute della popolazione residente nelle isole minori e nelle aree interne e montane rinforzando la capacità di accoglienza e tenendo conto delle variazioni di presenze correlate ai flussi turistici.

Nel disegno e nell'attuazione di tali misure avranno un ruolo determinante le tecnologie dell'informazione e comunicazione dove l'ICT potrà concretamente segnare una svolta di efficacia ed efficienza.

Le aree in cui occorre in particolare implementare modelli di risposta innovativi, sono:
- le reti tempo dipendenti;
- la rete della cronicità;
- la rete oncologica.

Ulteriore potenzialità di utilizzo delle soluzioni innovative digitali è nella promozione di iniziative di comunità a supporto dell'invecchiamento sano e attivo sviluppando strumenti per l'autovalutazione dei comportamenti e lo stimolo all'attività fisica individuale e di gruppo. La costruzione e conseguente messa a sistema di modelli organizzativi fondati su soluzioni innovative richiedono azioni che prevedano anche, qualora non altrimenti possibile, l'individuazione e l'impiego di strumenti organizzativi e normativi in deroga a quanto vigente in materia di impiego di risorse umane ed organizzative, sia sotto forma di meccanismi incentivanti, sia sotto forma di strumenti di facilitazione alla presenza ed alla permanenza delle figure professionali in questi territori.

## La rete della cronicità
In particolare l'aumento delle patologie croniche e le fragilità legate agli alti indici di vecchiaia e alle condizioni di isolamento sociale legato, con l'indebolimento progressivo del tessuto sociale, incide sensibilmente sulla domanda di servizi, appropriati e non appropriati.

Le azioni strategiche e di maggior impegno sono rappresentate dal potenziamento delle risposte domiciliari, sanitarie, assistenziali e di tutela, dallo sviluppo dei percorsi diagnostici terapeutici assistenziali della cronicità e rimodulazione della rete per la risposta alla non autosufficienza.

Tale attività dono dirette a persone con gravi stati clinici, perdita dell'autonomia, non autosufficienti che necessitano di programmi assistenziali costruiti in modo integrato all'interno della rete sociosanitaria, coinvolgendo più operatori, più enti e la rete delle soggettività sociali presenti.

Il rafforzamento dei sevizi socio-sanitari territoriali e la revisione della rete ospedaliera devono essere orientati ad un approccio di prossimità, basato sulla semplificazione e prestazioni a minor complessità, che determini un minor costo senza gravare sul livello dei servizi resi, anzi avvicinandolo alle reali necessità, e che sia in grado di orientare alla salute e non al consumismo della sanità a cui invece è propenso il paziente.

La medicina di iniziativa deve saper offrire una risposta "territoriale" organizzata, che, iniziando prima dell'insorgenza della malattia o prima della sua manifestazione o del suo aggravamento, possano curarla nel corso degli anni, rallentarne l'evoluzione e ridurne le complicanze.

La strategia per una rinnovata gestione della cronicità, sia in termini preventivi sia in termini di risposte cliniche ed assistenziali a cittadini affetti da malattie croniche si fonda sulla valorizzazione della capacità di presa in carico dei team di cure primarie (nella forma minimale della diade MMG ed infermieri di famiglia e comunità) che possano avvalersi di una filiera di servizi e setting assistenziali organizzati a livello di prossimità:
- risposte specialistiche previste nell'ambito dei PDTAS, organizzate ed erogate a livello delle case della salute così come degli ambulatori ospedalieri, prevedendo per le figure di specialisti operativi in territori geograficamente complessi specifici progetti incentivanti, comprensivi anche di aspetti legati alla mobilità per raggiungere i plessi, volti a garantire la permanenza in loco per un periodo determinato;
- valorizzazione ed evoluzione delle botteghe della salute quali sedi di erogazione delle
cure da parte del team di base, avvalendosi anche di servizi di televisita o teleconsulto;
- posti letto di cure intermedie/ospedali di comunità a gestione della medicina generale in collaborazione con medici internisti / geriatri, al fine di assicurare: alla dimissione ospedaliera la necessaria fase di stabilizzazione clinica e terapeutica, il massimo recupero funzionale e l'organizzazione delle risposte a livello domiciliare con il coinvolgimento della rete sociale; in ingresso dal domicilio nei casi di possibile riacutizzazione clinica, scompenso assistenziale o nuova diagnosi. I posti letto di cure intermedie/ospedali di comunità trovano naturale collocazione nelle aree interne anche nell'ambito del presidio ospedaliero o per i livelli di complessità minore anche nelle strutture RSA per anziani diffuse nei territori. In questo senso occorre prevedere in questi setting anche posti letto a gestione della rete delle cure palliative, anche al di fuori di strutture di Hospice.
- Il rafforzamento delle risposte domiciliari di presa in carico. Nelle aree interne infatti la casa in cui gli anziani si trovano a vivere è spesso una casa grande progressivamente svuotata e talora obsoleta per il progressivo abbandono generazionale. L'abitazione (ed il suo inserimento nel contesto urbano circostante) va dunque valorizzata come strumento fondamentale per preservare i diritti di cittadinanza, anche dell'anziano. Continuare a vivere in casa e nel proprio tessuto sociale, costituisce uno stimolo continuo al mantenimento dell'autonomia, prevenendo elementi di accelerazione dell'isolamento, del senso di inutilità, di depressione, fattori che favoriscono il decadimento senile.
- Occorre sviluppare modelli di presa in carico e di supporto alla popolazione anziana, centrato sul ruolo dell'infermiere di famiglia e comunità (IFC) inserendolo nel team multi professionale quale valido aiuto per sostenere le numerose istanze assistenziali, gestire e monitorare le necessità e limitare gli accessi impropri al pronto soccorso e assicuri un riferimento certo per l'organizzazione delle cure nella comunità.

## Ruolo degli ospedali di prossimità
Nonostante la definizione dei percorsi della cronicità veda uno spostamento del baricentro assistenziale del paziente in maniera massima sull'organizzazione territoriale, il più possibile vicino al luogo di abituale residenza dei pazienti, il ruolo della rete ospedaliera continua a rimanere fondamentale anche se sicuramente ricondotto ad una forte integrazione con la rete territoriale.

Con il PSSIR 2012-2015 è stata confermata l'Area Vasta come l'ambito in cui si sviluppa l'organizzazione della rete ospedaliera e specialistica (integrazione ospedale/università/ territorio, équipe specialistiche di Area Vasta che si muovono sul territorio) con un percorso che inizia "in prossimità" e si snoda dove sono garantite qualità e sicurezza secondo i concetti di soglie e volumi di attività e utilizzo ottimale delle strutture e delle tecnologie. I Piani di Area Vasta hanno definito la rete ospedaliera al cui interno sono previsti gli ospedali di prossimità.

In questa fase si stanno ridefinendo le funzionalità di questa tipologia di stabilimento ospedaliero in una logica di pianificazione integrata ospedale-territorio dei servizi coerenti con la necessità di soddisfare i bisogni sociosanitari primari in prossimità del cittadino, ponendo particolare attenzione alle esigenze della popolazione residente nei territori di confine, la quale per condizioni infrastrutturali si vede costretta ad avvalersi di prestazioni sanitarie erogate in presidi ubicati fuori dai confini regionali.

L'analisi dei volumi reali, l'attenzione alle potenzialità e alle vocazioni dei singoli nodi della rete e la standardizzazione delle migliori pratiche assistenziali consentono la costruzione di una "rete strutturata" in grado di garantire maggiore equità di accesso e risposte qualificate ed adeguate al bisogno indipendentemente dal punto di ingresso.

Nella "rete ospedaliera organizzata" i bacini di utenza verranno ad essere strutturati secondo un modello dinamico di organizzazione in rete degli ospedali, che, guardando alle funzioni e non strettamente agli edifici, permette il superamento di una rigida classificazione dei presidi. Con la strutturazione di un modello definito "a rete" quindi le funzioni, non più solo strettamente legate al livello dell'edifico ospedaliero, si intersecano garantendo livelli assistenziali a complessità differenziata nell'ambito della rete, con percorsi che si attivano in prossimità del cittadino e possono avere il loro riferimento organizzativo in presidi a maggiore complessità.

In questo senso il ruolo dei singoli presidi e stabilimenti di cura vengono definiti nell'ambito della realizzazione dei percorsi di cura in una logica "a rete" in modo da assicurare un quadro coerente con gli obiettivi individuati di qualificazione delle attività, in particolare per l'attività chirurgica e l'apporto delle specialistiche mediche, negli ospedali di prossimità e di concentrazione della casistica nelle sedi che assicurano i volumi previsti dalla normativa regionale e nazionale, garantendo il rispetto dei criteri per costruzione della rete dell'Emergenza Urgenza.

Negli ospedali di prossimità deve essere assicurata in primis un'adeguata risposta all'urgenza, con la presenza di servizi di Pronto Soccorso nelle aree interne, montane e insulari, da potenziarsi sotto il profilo della strumentazione diagnostica e alle principali problematiche di salute in area medica internistica che non richiedono specifico expertise o tecnologie avanzate, in riferimento al DM 70/2015.

Per le risposte specialistiche è da realizzare una interazione stretta tra le UUOO specialistiche degli ospedali di primo livello e dell'AO, secondo una pianificazione definita a livello aziendale, in modo da assicurare un elevato livello di qualità delle cure per determinate tipologie di problematiche specialistiche all'interno di percorsi codificati rivolti in particolare alla cronicità, evitando una mobilità non necessaria.

Negli ospedali di prossimità verrà implementato il modello di attività chirurgica programmata in regime ambulatoriale in modo da garantire livelli di sicurezza e qualità adeguati.

Un presupposto per la realizzare di una rete reale ed efficace che consenta agili e costanti contatti tra i diversi servizi è costituito dalla telemedicina grazie alla attivazione della rete di teleconsulto diagnostico specialistico, telerefertazione di esami strumentali, televisita e telemonitoraggio del trattamento anche se, poiché nelle aree disagiate, in particolare quelle montane, non sempre risulta garantito il funzionamento della rete indispensabile all'attivazione della telemedicina, si rende quindi necessario il potenziamento del servizio internet.

La ridefinizione delle funzioni strategiche del presidio ospedaliero di piccole dimensioni deve prevedere il rinforzo del ruolo della degenza di Medicina generale per acuti e, come già anticipato, la riconversione di posti letto specialità chirurgiche in posti letto di cure intermedie, configurati a prevalente assistenza infermieristica come per l'ospedale di comunità, con presa in carico del medico di medicina generale. In tal modo si viene a ridefinire anche il ruolo dei piccoli ospedali come strutture modulari che svolgono funzione di incontro/integrazione tra territorio e ospedale. Nella rimodulazione dell'offerta e riconversione dei servizi in una logica di prossimità per una popolazione che deve gestire in prossimità del proprio domicilio i problemi legati alla cronicità trova deve trovare la strutturazione di Hospice, di servizi per la palliazione e per la gestione dei percorsi di fine vita.

Sempre nell'ottica di riqualificazione dei piccoli ospedali è importante la definizione della rete complanare come luogo di erogazione di prestazioni specialistiche di 2 livello e del DAY SERVICE. Nell'ambito dell'offerta per outpatient devono inoltre essere garanti servizi oncologici per l'erogazione della chemioterapia.