Regione Molise — 2022-10-10
11 Governance regionale

## 11.1 Definizione della governance regionale di supporto al SSR
Nell'ambito dell'implementazione di un modello di governance del SSR, la Regione Molise ha definito un piano di attività basato su di una nuova architettura organizzativa orientata al rafforzamento dell'intero sistema di controllo sanitario, che sarà realizzato attraverso la definizione di un chiaro sistema di distribuzione delle responsabilità tra le Strutture regionali e aziendali, anche attraverso modalità di esercizio delle funzioni di governo ai diversi livelli, oltre che di un sistema di regolamenti e linee guida che regolerà il funzionamento delle attività.

Realizzare un moderno ed effettivo modello di governance regionale rappresenta un obiettivo prioritario per la Regione Molise. La necessità prioritaria è quella di avere nelle disponibilità regionali dati affidabili e tempestivi. Questo è possibile attraverso una revisione dei processi di riferimento e tramite l'implementazione di adeguati sistemi informativi in grado di produrre informazioni con il livello di dettaglio necessario a facilitare l'interpretazione dei fenomeni sanitari complessi.

In tale ambito, per consentire la piena realizzazione di un sistema di governance, è necessario definire il sistema per verificare periodicamente l'attuazione delle azioni previste dalla programmazione regionale e aziendale, oltre che il raggiungimento degli adempimenti che si inseriscono all'interno del quadro degli obiettivi sanitari a livello nazionale.

## 11.2 Verifica adempimenti
La verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) è affidata al Comitato LEA (Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza), istituito dall'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo-2005 al fine di garantire l'effettività nell'erogazione dei LEA e la loro uniformità sul territorio.

La verifica Adempimenti prende avvio a partire dalla predisposizione, a cura del Comitato, di un questionario annuale che, corredato di note esplicative, è trasmesso alle Regioni per la compilazione e la raccolta della documentazione necessaria per il monitoraggio. A partire dalla documentazione prodotta dalle Regioni sono disposte le successive riunioni tecniche finalizzate alla certificazione degli adempimenti. Tale processo valutativo, congiuntamente al Tavolo di verifica degli Adempimenti, consente alle Regioni di accedere alla quota premiale del finanziamento per l'assistenza, prevista dall'art. 2, comma 68, della legge n.191 del 23 dicembre 2009, ai sensi dell'art. 15, comma 24, del decreto-legge n. 95/2012 (convertito, con modificazioni, in legge n.135/2012). Per le Regioni in piano di rientro, le valutazioni sono aggiornate in occasione delle riunioni di verifica trimestrale dei Tavoli congiunti Comitato Lea e Tavolo Adempimenti, tenute presso il Ministero dell'economia e delle finanze.

Con particolare riferimento al processo di verifica adempimenti LEA 2020, si evidenzia l'introduzione del Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria (NSG), di cui al DM del 12 marzo 2019. Tale sistema, utilizzando le informazioni presenti sul Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), consente una misurazione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) secondo le dimensioni dell'equità, dell'efficacia e della appropriatezza.

Con riferimento al contesto regionale, dagli esiti della Verifica Adempimenti 2019 la Regione presenta alcune inadempienze e criticità per le quali si rimanda a quanto delineato nelle distinte Aree di intervento della presente programmazione, ove sono state predisposte specifiche azioni risolutive.

Premesso che il monitoraggio degli Adempimenti LEA e degli interventi risolutivi sopra menzionati è parte sostanziale dei compiti attribuiti alla struttura di governance del Piano, nell'ambito della programmazione 2022-2024 è prevista l'istituzione di un apposito gruppo di lavoro a cui sarà affidata tale attività di monitoraggio. Il monitoraggio sarà condotto mediante tavoli di verifica tenuti con cadenza mensile che vedranno il coinvolgimento di ASReM e della Direzione Generale per la Salute. Con cadenza trimestrale, inoltre, è prevista la redazione di apposite schede di monitoraggio, strumento documentale dello stato di avanzamento della programmazione.

## 11.3 Flussi Informativi
L'ottimizzazione dei sistemi informativi è un importante driver di sviluppo del Sistema Sanitario Regionale che, per definizione, è costituito da sistemi informativi e da dati eterogenei, gestiti attraverso strumenti diversi, differenziati per architettura, tecnologie, funzioni.

Per quanto riguarda i flussi informativi, la traiettoria strategica della Regione Molise per il triennio di programmazione è rappresentata dallo sviluppo di una infrastruttura tecnologica regionale che consenta di realizzare un orientamento data-driven, con un approccio basato sui dati e la loro corretta gestione (data management) sia come fattore tecnico, ma soprattutto come pilastro strategico della programmazione regionale, specialmente a supporto dei processi dell'area clinica.

L'obiettivo è l'efficace implementazione e gestione dei data-base, l'implementazione di standard dell'informazione robusti per consentire la completa interoperabilità10 e la connettività a livello infra ed extra regionale.

Per i flussi informativi sanitari, dunque, la necessità è quella di aggiornare l'attuale modello architetturale attraverso l'adozione di standard di interoperabilità regionali che riducano la frammentazione e la duplicazione dei dati. Attraverso la collaborazione della propria società in house Molise Dati S.p.a., l'obiettivo sarà potenziare la componente tecnica relativa alla messa a punto delle metodologie e degli strumenti necessari a garantire, in modo omogeneo per tutti i sistemi informativi, qualità, armonizzazione, connettività, interoperabilità e sicurezza dei dati.

Elemento fondamentale nel triennio, è rappresentato dalla Missione 6 Salute del PNRR, che è da considerarsi parte del perimetro della componente organizzativa-normativa relativa alla definizione delle infrastrutture, dei compiti e delle responsabilità di governo sanitario regionale.

L'avvio necessario del percorso di riforma del sistema informativo sanitario regionale è rappresentato infatti dagli obblighi imposti dal PNRR e previsti dal Piano Triennale dell'Agenzia per l'Italia Digitale – AgID che impatterà prevalentemente sul Fascicolo Sanitario Elettronico attraverso azioni migliorative, di armonizzazione e diffusione del FSE, nonché sull'alimentazione di un repository dedicato basato sullo standard HL7 FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources).

In tale ambito, la Regione Molise ha avviato il Progetto "Art. 79" a partire dal 2 novembre 2020, a seguito dell'aggiudicazione della gara comunitaria per l'affidamento di servizi di consulenza direzionale ed operativa previsti dall'Accordo di Programma tra il MdS, di concerto con il MEF, e la Regione, in attuazione dell'art.79, comma 1-sexies, lettera c), del D.L. 112/2008, convertito con Legge 133/2008.

Con riferimento alle attività condotte nell'ambito di tale progettualità, in una prima fase, sono state condotte attività di analisi dell'attuale processo di produzione dei flussi informativi, finalizzate all'identificazione puntuale delle aree da efficientare sia con riferimento agli aspetti di natura organizzativa e di processo, sia con riferimento agli aspetti qualitativi e di tempestività della produzione dei dati raccolti.

Ad oggi sono in corso di esecuzione interventi che coinvolgono sia le Strutture regionali sia l'A.S.Re.M., finalizzati al miglioramento dei processi di gestione dei flussi informativi sanitari regionali e delle attività di produzione e controllo connesse.

A tale proposito, gli interventi in corso di esecuzione, che vedranno la loro completa conclusione nell'arco del triennio di programmazione oggetto del presente Piano, sono volti a garantire la raccolta sistematica, continuativa, completa dei dati sanitari e a consentire:
- l'omogeneizzazione delle procedure di raccolta dati tra i diversi attori;
- la crescita, l'aggiornamento e la formazione del personale coinvolto;
- l'adeguamento dei sistemi informativi utilizzati.

Le azioni correttive individuate saranno inoltre formalizzate in nuovi regolamenti del processo di elaborazione, produzione e monitoraggio dei flussi informativi, che la Regione adotterà al fine di garantire:
- elaborazione di processi univoci ed omogenei per la raccolta e produzione dei dati;
- definizione puntuale dei livelli di responsabilità tra i diversi attori;
- identificazione dei controlli da prevedere e delle relative tempistiche.

Tale percorso di ridefinizione dei processi, consentirà inoltre il miglioramento della qualità dei flussi informativi sanitari regionali, le cui eventuali anomalie potranno essere verificate e modificate prima della trasmissione periodica al Ministero della Salute, tramite il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) in adempienza a quanto previsto dalla normativa vigente.

Nell'ambito di tale attività, per il superamento delle criticità riguardo il controllo del dato e di validazione (pre-invio) da parte sia delle Strutture Aziendali sia dei Servizi regionali competenti per materia, nonché di verifica del rispetto della coerenza tra i campi di uno stesso record, oppure tra record diversi dello stesso flusso ed ancora tra dati di flussi diversi, saranno delineati, a livello organizzativo, tre principali livelli che interverranno, ciascuno per le proprie funzioni, nel nuovo iter di produzione, controllo e validazione dei flussi:
- Uffici ASReM competenti per materia
    - ALIMENTAZIONE BANCA DATI
    - PRODUZIONE DEL FLUSSO
    - MONITORAGGIO, CONTROLLO
- Servizi Regionali di competenza
    - MONITORAGGIO E CONTROLLO
- Servizio Controllo di Gestione e Flussi Informativi:
    - TRASMISSIONE FLUSSO

Questi saranno applicati a tutte le strutture aziendali e regionali competenti per materia, coinvolte nell'attività di raccolta dati, analisi, monitoraggio, validazione, e trasmissione alle istituzioni competenti nel rispetto della tempistica definita per ogni flusso informativo.

L'adozione e l'attuazione delle disposizioni contenute nei nuovi regolamenti sarà completata entro il 2024 e garantirà di assicurare il superamento delle criticità riscontrate, nonché l'attuazione di nuovi processi di produzione, controllo e validazione dei flussi informativi, che consentano:
- omogeneità nelle modalità di rilevazione;
- univocità e tracciabilità dei dati trasmessi;
- ottimizzazione della qualità dei flussi mediante verifica periodica degli applicativi utilizzati per la produzione del flusso nel rispetto dei requisiti previsti dalle specifiche funzionali e controlli tempestivi e sistematici dei dati;
- completezza e correttezza dei dati presenti nel flusso informativo;
- monitoraggio puntuale sui dati di produzione del SSR.

Altro obiettivo legato al PNRR, a cui dovranno seguire tutti gli adempimenti consequenziali, tra cui quello della realizzazione dei regolamenti e la loro omogeneizzazione con l'ecosistema regolamentare regionale, è quello dell'adozione di quattro nuovi flussi informativi nazionali che il Sistema Sanitario Regionale dovrà alimentare. Nell'ambito del nuovo sistema informativo sanitario NSIS dovranno essere attivati i seguenti nuovi flussi:
- riabilitazione territoriale;
- servizi di assistenza primaria;
- ospedali di comunità;
- consultori familiari.

### Il Piano Sanità Connessa
Il Piano Sanità Connessa, con fondi dedicati a valere sul PNRR, è la progettualità partita all'interno del Comitato Interministeriale per la transizione digitale (CITD) e realizzata tramite Infratel Italia (Infrastrutture e Telecomunicazioni per l'Italia S.p.A., società in-house del Ministero dello Sviluppo Economico rientrante nel Gruppo Invitalia) e che prevede la "fornitura di servizi di connettività a banda ultralarga presso strutture del servizio sanitario pubblico sul territorio italiano, compresa la fornitura e posa in opera della rete di accesso e di servizi di gestione e manutenzione". La Regione Molise ha inteso partecipare al Piano e ha scelto di affidare la progettazione tecnica e la realizzazione alla società in-house Molise Dati S.p.A., coinvolgendo attivamente l'Azienda Sanitaria regionale ASReM.

Nello specifico, si tratta di un Piano per la fornitura di servizi di connettività a banda ultra-larga presso strutture del servizio sanitario pubblico sul territorio regionale, e comprende la fornitura e posa in opera della rete di accesso e di servizi di gestione e manutenzione. L'intervento ha lo scopo di fornire connettività con velocità simmetrica, a partire da 1 Gbit/s fino a 10Gbit/s, a tutte le strutture del servizio sanitario regionale. Particolare attenzione è data al tema del disaster recovery e della cyber security della rete regionale.

Il Piano è finanziato con fondi afferenti al Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), con particolare riguardo alla Missione 1, Componente 2, Investimento 3.4, del PNRR denominato "Sanità connessa" e sostituirà interamente, a tendere, gli attuali contratti regionali per la fornitura di fibra.

Attraverso Sanità Connessa, la Regione Molise punta alla completa copertura di fibra performante per le proprie Strutture sanitarie (ospedaliere e territoriali, tra cui quelle di continuità assistenziale), il cui costo sarà imputato interamente sulle risorse del PNRR e che consentirà di liberare risorse attualmente utilizzate per la fibra dalla Regione Molise e dall'Azienda Sanitaria regionale.

L'architettura di rete per l'interconnessione delle strutture sanitarie individuata è schematizzata nella figura di seguito riportata. Dallo schema si evince che tutte le strutture sanitarie avranno un accesso ad Internet centralizzato verso la sede di Molise Dati che fungerà da hub per la gestione, il controllo e la sicurezza dei dati.

## 11.4 Gestione e presidio del contenzioso
Il contenzioso rappresenta l'aspetto patologico dell'attività amministrativa; la sua gestione, tuttavia, se orientata verso la funzione pro-attiva è in grado anche di indirizzare l'azione amministrativa verso il miglior risultato, in un'ottica preventiva dello stesso.

Resta indubbiamente da considerare l'aspetto quasi fisiologico, tipico della sanità molisana, che registra un elevato contenzioso che risulta in assoluto il più considerevole, anche solo in termini quantitativi, rispetto alle altre materie governate.

Il contenzioso è coordinato e monitorato dal Servizio di Supporto alla Struttura Commissariale, istituito con Deliberazione di Giunta Regionale n. 235/2022, deputato per il tramite dell'Ufficio "Supporto Giuridico" a gestire i rapporti con l'Avvocatura dello Stato, in raccordo con la Direzione Generale per la Salute.

Il contenzioso sanitario, amministrativo e civile viene costantemente monitorato tramite relazioni periodiche ai Ministeri affiancanti.

Tanto premesso, si riporta di seguito una sintesi dei contenziosi attualmente in essere, distinti per tipologia dei provvedimenti impugnati e recante un breve riferimento alle ragioni dell'Amministrazione resistente.

### Contenzioso amministrativo (ricorsi al TAR Molise)
#### Ricorsi amministrativi proposti da Strutture residenziali psichiatriche, Strutture residenziali e Gruppi appartamento per l'accertamento dell'illegittimità del silenzio serbato dall'Amministrazione sulla domanda per il rilascio dell'accreditamento istituzionale ai sensi della L.R. n. 18/2008
Per alcune di queste Strutture il Tar Molise a seguito di Sentenze di condanna della Regione Molise e del Commissario ad acta a pronunciarsi sull'istanza di accreditamento si è espresso, su istanza delle parti, con Ordinanze collegiali, ordinando alla Regione Molise e al Commissario ad acta di concludere il procedimento promosso dalle ricorrenti per l'accreditamento istituzionale della propria struttura socio-sanitaria entro e non oltre il 30.11.2022. Contestualmente, in alcuni casi, il Tar Molise ha provveduto a nominare quale commissario ad acta il Prefetto di Campobasso, con il compito di procedere, con facoltà di delega, all'esecuzione delle sentenze ove l'Amministrazione non dovesse provvedere entro il termine stabilito.

Al riguardo, la Regione ha provveduto a sollecitare ulteriormente l'Organismo Tecnicamente Accreditante (OTA) per la verifica di competenza del possesso dei requisiti per l'accreditamento istituzionale, da accertarsi presso la sede delle Strutture richiedenti l'accreditamento.

#### Ricorsi per annullamento DCA n. 3/2022 – fissazione limiti massimi di finanziamento delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea riabilitazione e assistenza socio-sanitaria erogate da operatori privati accreditati, acquisibili con oneri a carico del SSR per l'anno 2022
Al riguardo, la Regione ha chiesto il rigetto delle domande e ha rappresentato di aver correttamente proceduto alla definizione dei tetti di spesa, destinando il finanziamento previsto per l'assistenza riabilitativa, alle prestazioni residenziali extraospedaliere, ambulatoriali, domiciliari e semiresidenziali e di assistenza socio sanitaria, per il potenziamento della complessiva capacità d'offerta regionale attraverso tutte le strutture presenti sul territorio, in coerenza con quanto previsto dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017.

#### Ricorsi per annullamento DCA n. 19/2018 – schema di contratto per acquisto di prestazioni di assistenza socio sanitaria residenziale e semiresidenziale a carattere riabilitativo per annualità 2016-2018
Al riguardo, la Regione ha affermato che la rideterminazione delle tariffe per l'attività riabilitativa territoriale psichiatrica è stata operata in conformità alla vigente normativa mediante applicazione degli indici ISTAT per le annualità 2007 – 2016, al fine di garantire il riequilibrio economico – finanziario previsto dal POS 2015-2018.

#### Ricorsi per annullamento DCA n. 10/2020 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2019." e n. 11/2020 "Approvazione dello Schema di contratto per l'acquisto dalle strutture private operanti in regime di accreditamento di prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale per l'anno 2019"
Il TAR Molise ha accolto i ricorsi, annullando i DCA nn. 10 e 11 del 2020 limitatamente alla parte in cui hanno modificato retroattivamente alcune disposizioni contrattuali presenti nel precedente contratto 2016 – 2018 (remunerazione sia delle prestazioni erogate in favore di pazienti extraregionali eccedenti il budget autorizzato ove riconosciute e liquidate alla Regione Molise in sede di compensazione interregionale sia delle prestazioni ospedaliere integrative di alta specialità regionale ed extraregionale), ritenendo viceversa legittimo l'operato della Regione nella parte in cui aveva fissato il budget annuale per le restanti prestazioni.

La Regione Molise ha proposto appello avverso le sentenze TAR e, nelle more della definizione dei giudizi di appello, ai fini esecutori, ha emanato il DCA n. 18/2022. In data successiva all'approvazione del DCA n. 18/2022 il Consiglio di Stato sez. III confermava quanto stabilito dal Tribunale Amministrativo – senza peraltro riconoscere la proroga del contratto 2016-2018 – nella parte in cui annullava i DCA nn. 10/2020 e 11/2020 con riferimento all'illegittimità della mancata previsione delle prestazioni di alta specialità e di quelle "extra budget" in favore dei pazienti extraregionali, non essendo attuabile dall'amministrazione, ex post, la modifica dell'impostazione dei precedenti provvedimenti di determinazione dei budget e delle relative condizioni contrattuali.

#### Ricorsi per annullamento DCA n. 108/2021 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per l'acquisto di prestazioni sanitarie, di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, erogate dagli operatori privati accreditati con il Servizio Sanitario Regionale, per l'anno 2021."
L'Amministrazione regionale, nel richiedere il rigetto delle domande, ha rappresentato di aver correttamente proceduto alla definizione dei tetti di spesa in attuazione del proprio potere autoritativo, in coerenza con la normativa nazionale di riferimento e nel pieno rispetto di quanto previsto dal principale atto di programmazione regionale ossia il Programma Operativo Straordinario.

#### Ricorsi per annullamento "Piano nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2019-2021. Recepimento. Piano regionale di governo delle liste d'attesa per il triennio 2019-2021." Approvazione - Delibera DG ASREM n. 945 del 7/08/2019 e DCA n. 44/ 2020 "Piano regionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2019 2021. Gestione dell'offerta delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogate dalle strutture private accreditate all'interno del Centro Unico di Prenotazione regionale (CUP)."
L'Amministrazione regionale, nel richiedere il rigetto delle domande, ha rappresentato di aver correttamente proceduto al recepimento dei principi e delle linee ispiratrici del PNGLA 2019-2021, al fine di promuovere l'implementazione di strumenti di gestione della domanda, già sperimentati presso le Aziende Sanitarie di diverse Regioni italiane, modello dei "Raggruppamenti di Attesa Omogenei - RAO" per le prestazioni specialistiche ambulatoriali, in particolare riferendosi al Manuale "Procedura gestionale per l'applicazione del modello RAO" condiviso dalle Regioni e Province Autonome.

Inoltre, ha affermato che l'obbligo di mettere a disposizione del CUP regionale le proprie agende di prenotazione è sancito espressamente dal PNGLA 2019/2021, che prevede il monitoraggio dell'effettiva inclusione di tutte le Agende di prenotazione delle strutture pubbliche e private accreditate, nonché quelle dell'attività istituzionale e della libera professione intramuraria nel sistema CUP, oltre che nei contratti di budget.

#### Ricorsi strutture private accreditate a diretta gestione regionale per annullamento di note della Struttura Commissariale afferenti alla fatturazione di prestazioni sanitarie annualità 2019 e 2020, con richiesta di emissione note di credito.
L'Amministrazione regionale ha specificato che le note impugnate non contengono statuizioni definitive, ma hanno carattere temporaneo, assegnando alle Strutture che forniscono prestazioni sanitarie al pubblico nella Regione Molise un anticipo dell'ultimo budget fissato con provvedimento amministrativo e, allo scopo di dare liquidità di cassa alle Strutture medesime in periodo di crisi pandemica, viene corrisposto a cadenza mensile e non bimestrale, nelle more del completamento della definizione dei tetti di spesa per l'anno 2021 e 2022 e della stipula dei nuovi contratti, in conformità all'orientamento stabilito dalla normativa nazionale di cui al D.L. n. 34/2021, art. 4.

L'Amministrazione regionale ha correttamente proceduto alla definizione dei tetti in virtù del proprio potere autoritativo ed in coerenza con la normativa nazionale di riferimento, nel rispetto di quanto previsto dalla programmazione regionale.

#### Ricorsi per annullamento del DCA n. 56/2016: Programma Operativo Straordinario 2015 – 2018. Impugnativa sentenze TAR Molise n. 131/2018 e n. 136/2018.
L'Amministrazione regionale ha specificato che il provvedimento impugnato è estrinsecazione di un potere di natura autoritativa della Regione che, correttamente, ha rimodulato l'assetto complessivo dell'organizzazione sanitaria in ragione dei fabbisogni e le risorse finanziarie a disposizione.

La Regione è in Piano di Rientro e come tale è sottoposta a vincoli stringenti, di natura normativa, amministrativa e finanziaria, tali da rendere inattuabile il discostarsi dalle previsioni legislative imposte e dalle indicazioni ministeriali, che obbligano l'Amministrazione a sottoporre il PO alla preventiva approvazione da parte dei Ministeri.

#### Ricorso avverso la chiusura del punto nascita di Termoli (nota ASReM PROT. N. 82177/2021 e nota struttura commissariale n. 81638/2021). Sentenza TAR Molise n. 80/2021.
Il Programma Operativo Straordinario della Regione Molise 2015-2018 (POS 2015/2018), adottato con DCA n. 52/2016 ed il successivo il P.O. 2019-2021 adottato con il DCA n. 94/2021 hanno previsto nella Regione Molise tre Punti Nascita, uno presso l'Ospedale HUB di Campobasso e gli altri due presso gli Ospedali SPOKE di Isernia e Termoli.

La struttura commissariale ha adottato il provvedimento a tutela delle partorienti, allo scopo di fornire un servizio il più possibile efficiente a seguito del decesso di un neonato.

Pertanto, le motivazioni della nota risiedevano nell'esigenza di tutela della salute delle partorienti.

Ad oggi, in ottemperanza alla sentenza TAR Molise n. 80/2021 restano attivi sul territorio regionale i tre Punti Nascita originariamente previsti dal Piano Operativo Straordinario 2015-2018, di cui due (Isernia e Termoli) sotto la soglia dei 500 parti annui previsti dalle indicazioni ministeriali.

È attualmente all'attenzione della Struttura Commissariale la proposta formulata dalla Direzione Generale per la Salute di istituzione di un Centro Maternità presso l'Ospedale di Termoli e l'implementazione delle attività dei Consultori e d altri servizi per garantire un percorso ben definito di presa in carico delle donne in gravidanza.

### Contenzioso civile (Tribunali ordinari di Campobasso, Isernia e Larino, Corte d'Appello di Campobasso)
- Richieste di risarcimento danni per lesioni personali/ richieste di risarcimento danni
- Ricorsi in opposizione a decreto ingiuntivo
- Pagamento corrispettivi per prestazioni ex art. 26 legge 833/1978 oltre interessi
- Pagamento adeguamento tariffario 2013/2016, corrispettivi non pagati anni 2014/2016, oltre interessi di mora

Le azioni di coordinamento, monitoraggio del contenzioso e raccordo con l'Avvocatura dello Stato, per i contenziosi inerenti al Servizio Sanitario Regionale sono state seguite sino al primo semestre 2022 dalla struttura regionale individuata nel Servizio Supporto al Direttore Generale per la Salute.

Al fine di potenziare la gestione del contenzioso con la DGR n. 235/2022 del 14.07.2022 è stata previsto un Ufficio ad hoc presso il neocostituito "Servizio di Supporto alla Struttura Commissariale", con il compito di monitorare il contenzioso, in collaborazione e con i contributi istruttori dei Servizi della Direzione Generale per la Salute, competenti ratione materiae.

Si ravvisa, inoltre, la necessità di garantire un'adeguata attività di formazione dedicata alla specifica materia.

Dal momento che si ritiene necessario che la strategia processuale sia governata per il tramite di una Regia regionale, s'intende provvedere alla redazione di specifiche "Linee di indirizzo per il coordinamento della gestione del contenzioso", rivolte sia alle strutture regionali interessate che agli uffici legali dell'Azienda sanitaria, al fine di definire regole e modalità che rendano più efficace il flusso delle informazioni e dei documenti necessari alla predisposizione delle relazioni da inoltrare all'Avvocatura dello Stato per la predisposizione della miglior difesa in giudizio.

La finalità è quella di evitare la parcellizzazione di contenzioso, nonché prevenire fenomeni di pronunce isolate che – sebbene nel nostro ordinamento non possono rappresentare precedente vincolante – di fatto siano in grado di orientare l'attività amministrativa.

La Struttura competente porrà in essere il coordinamento del contenzioso, al fine di garantire un adeguato controllo:
- del rispetto dei termini processuali;
- della completezza della documentazione per il giudizio;
- dell'integrazione del fascicolo informatizzato con gli atti amministrativi intervenuti nel corso del giudizio;
- della stima da parte dell'Azienda sanitaria dell'impatto economico di eventuali sentenze di condanna e del relativo accantonamento in bilancio in fondo rischi (collegamento col bilancio e fondo di dotazione);
- dell'evoluzione giurisprudenziale in relazione alle tematiche emerse nei giudizi.

Ulteriore obiettivo afferente all'area "Gestione del contenzioso" sarà la realizzazione di un programma informatico che consenta la mappatura del contenzioso esistente e futuro e l'interfaccia tra Amministrazione e Avvocatura dello Stato, al fine di ottimizzare i flussi di conoscenze e l'attività di monitoraggio utile a rinvenire le criticità, anche in un'ottica di azioni correttive da implementare.

Inoltre, appare opportuno implementare l'attività di ricostruzione del fondo rischi soccombenza che impatta sul Fondo Sanitario Regionale.

## 11.5 Investimenti in sanità
Le politiche pubbliche di investimento strutturale nel Servizio Sanitario Nazionale fanno riferimento al programma pluriennale straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie, autorizzato dall'art. 20 della legge 67/1988.

Gli obiettivi generali perseguiti dal programma di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie attraverso l'art. 20 della legge 67/1988 sono: l'ammodernamento del patrimonio strutturale e tecnologico del Servizio Sanitario Nazionale e l'ottimizzazione dei servizi attraverso la riqualificazione strutturale e tecnologica.

Altre linee di finanziamento utilizzate dalla Regione Molise, per la realizzazione di opere di edilizia sanitaria, provengono da:
- Art. 71 della L.23/12/1998 n. 448, inerente "Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo" per la realizzazione di interventi di riorganizzazione e di riqualificazione dell'assistenza sanitaria in alcuni grandi centri urbani;
- Fondi FAS (Fondo per le aree sottoutilizzate), è lo strumento di finanziamento del governo italiano per le aree sottoutilizzate del paese, raccoglie risorse nazionali aggiuntive, da sommarsi a quelle ordinarie e a quelle comunitarie e nazionali di cofinanziamento, diretti soprattutto, ma non esclusivamente, al socio-sanitario;
- Art. 1 comma 34 bis della L. 662/1996, fondi finalizzati al perseguimento degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale indicati nel Piano Sanitario Nazionale, per i quali le Regioni elaborano specifici progetti sulla scorta di criteri e parametri fissati dal Piano stesso, su proposta del Ministro della Salute, che individua i progetti ammessi a finanziamento utilizzando le quote vincolate dal Fondo Sanitario Nazionale;
- Fondi relativi al Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – Missione 6 - Salute componente M6C1 e M6C2.

### Situazione attuale
Per quanto concerne i Fondi di cui all'art. 20 della Legge 67/1988, il Programma è stato articolato in due fasi: la prima fase si è chiusa nel 1996 con un impegno complessivo di € 4.854.694.851,44, di cui € 48.367.737,97 per la Regione Molise; la seconda fase è proseguita con l'utilizzo delle risorse assegnate dalle delibere CIPE alle regioni e province autonome per la sottoscrizione di accordi di programma.

La legge finanziaria 2007 ha previsto un forte ampliamento del programma straordinario di investimenti in edilizia sanitaria ed ammodernamento tecnologico. L'art. 1, comma 796, della legge finanziaria 2007 eleva a 20 miliardi di euro il finanziamento complessivo del programma. Il maggior importo è stato ripartito con delibera CIPE n.98 del 18.12.2008.

Per la realizzazione di Programmi di Investimenti previsti ancora dall'ex art.20 legge 67/88, secondo quanto di seguito riportato, sarebbero disponibili risorse per complessivi € 138.251.713,59 di cui € 131.339.127,91 a carico dello Stato:

Inoltre sono state ripartite tra le regioni risorse per la radioterapia per complessivi ad € 15.493.706,97, di cui € 152.667,92 per la Regione Molise.

Con DM del 6 Dicembre 2017, finalizzato alla riqualificazione e ammodernamento tecnologico dei servizi di radioterapia oncologica di ultima generazione nelle Regioni del Mezzogiorno, è stata ripartita la quota complessiva di 100 milioni di euro ed assegnati al Molise € 1.450.000,00. La Direzione Generale per la Salute ha provveduto alla redazione di un progetto attualmente al vaglio del Ministero della Salute.

### Riordino della rete infrastrutturale sanitaria
Si riportano di seguito le risorse necessarie al riordino delle reti assistenziali e delle strutture sanitarie coinvolte a seguito delle azioni di razionalizzazione descritte nei capitoli precedenti. Nel dettaglio:
- Ristrutturazione delle strutture di Larino e Venafro a seguito della riconversione in Ospedali di Comunità. Quest'ultimi saranno oggetto di ristrutturazione per diventare strutture sanitarie della rete territoriale a ricovero breve e destinate a pazienti che necessitano di interventi sanitari a media/bassa intensità clinica e per degenze di breve durata. Tali interventi saranno finanziati mediante il Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – MISSIONE 6 - SALUTE Componente M6C1 - RETI DI PROSSIMITÀ, STRUTTURE E TELEMEDICINA PER L'ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE. INVESTIMENTI 1.3. Il costo totale per gli interventi di riconversione delle suddette strutture è pari ad € 6.122.447,88;
- La struttura sanitaria di Agnone sarà finanziata con i fondi INAIL ai sensi dell'art. 1, comma 602-603 della Legge 11.12.2016, n. 232 e successivo DPCM del 24.12.2018;
- Trasformazione di alcuni poliambulatori esistenti, dell'Ospedale di area disagiata di Agnone, dei Distretti Sanitari di base di Termoli e Isernia, degli Ospedali di Comunità di Venafro e di Larino, di alcune Case della Salute esistenti, in 13 Case della Comunità. Le Case della Comunità consentiranno di potenziare e riorganizzare i servizi offerti sul territorio migliorandone la qualità, e saranno delle strutture in cui opereranno gruppi multidisciplinari di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti, garantendo la presenza capillare su tutto il territorio regionale. All'interno delle Case della Comunità, potendo contare sulla presenza degli assistenti sociali, dovrà realizzarsi l'integrazione tra i servizi sanitari e sociosanitari con i servizi sociali territoriali, dovendo inoltre configurarsi quale punto di riferimento continuativo per la popolazione attraverso la strumentazione polispecialistica, una infrastruttura informatica e un punto prelievi, permetterà di garantire la presa in carico della comunità di riferimento. Tali interventi saranno finanziati mediante il Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – MISSIONE 6 - SALUTE Componente M6C1 - RETI DI PROSSIMITÀ, STRUTTURE E TELEMEDICINA PER L'ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE. INVESTIMENTI 1.1. Per la realizzazione degli interventi di cui sopra il costo totale è di € 13.775.507,72;
- Realizzazione, presso la casa della salute di Bojano, all'Ospedale di Comunità di Venafro e al Distretto Sanitario di Base di Termoli, di 3 Centrali Operative Territoriali (COT). Con le Centrali Operative Territoriali, si pone la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l'interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza. In considerazione della strategicità del potenziamento dei servizi domiciliari, individuato come obiettivo fondamentale, l'investimento sulle COT mira ad aumentare il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare fino a prendere in carico, entro la metà del 2026, il 10% della popolazione regionale di età superiore ai 65 anni. Tali interventi saranno finanziati mediante il Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – MISSIONE 6 - SALUTE Componente M6C1 - RETI DI PROSSIMITÀ, STRUTTURE E TELEMEDICINA PER L'ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE. INVESTIMENTI 1.2, sub investimento 1.2.2. Per la realizzazione degli interventi di cui sopra il costo totale è di € 1.022.587,95;
- Ulteriore investimento richiesto, mediante l'utilizzo del PNRR Missione 6 Salute, Componente M6c2: Investimento 1.1 Ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero. Sub-Investimento 1.1.1 Digitalizzazione. Mediante tale investimento, si prevede di realizzare l'ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero attraverso la digitalizzazione del DEA pubblico di I livello dell'Azienda Sanitaria regionale A.S.Re.M., il presidio ospedaliero di Campobasso, individuando tale Struttura come hub del sistema ospedaliero regionale. Il sistema informativo che si dovrà realizzare dovrà mettere a sistema tutte le unità operative, sostituendo in alcuni casi dei verticali in uso non troppo performanti, ma soprattutto agendo con una logica di piena integrazione applicativa e di processo. Il costo totale dell'intervento e di € 8.878.222,89;
- Ulteriore investimento richiesto, mediante l'utilizzo del PNRR Missione 6 Salute, Componente M6c2: Investimento 1.1 Ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero, Sub- Investimento 1.1.2 è l'acquisto di Grandi Apparecchiature Sanitarie. Tale intervento ha come priorità l'adozione di soluzioni innovative e tecnologicamente avanzate delle strutture sanitarie pubbliche, mediante il rinnovamento delle attrezzature ospedaliere ad alto contenuto tecnologico (ricomprendenti TAC, risonanze magnetiche, Acceleratori Lineari, Sistemi Radiologici Fissi, Angiografi, Gamma Camera, Gamma Camera/TAC, Mammografi, Ecotomografi). Il costo totale dell'intervento e di € 7.280.539,50;
- Adeguamento tecnologico-funzionale rispetto alle vigenti norme in materia di costruzioni in area sismica del P.O. di Termoli secondo le esigenze derivanti dalla nuova organizzazione dell'offerta sanitaria. Intervento richiesto, mediante l'utilizzo del PNRR Missione 6 Salute, componente M6C2.1, Investimento 1.2: Verso un ospedale sicuro e sostenibile. Tale linea di intervento, mira a delineare un percorso di miglioramento strutturale nel campo della sicurezza degli edifici ospedalieri, adeguandoli alle vigenti norme in materia di costruzioni in area sismica, assicurando non solo la conformità degli edifici all'Ordinanza del Presidente del Consiglio dei Ministri n. 3274 del 20 marzo 2003 e alle NTC 2018, ma anche dalla consapevolezza che, tra gli edifici pubblici, gli ospedali rivestono un ruolo strategico in caso di disastro. Il costo determinato per tale intervento è di € 12.788.881,88, di cui € 3.911.332,46, finanziato con quota Recovery, e € 8.877.549,42 con quota FC;
- Acquisto di nuova tecnologia/apparecchiature elettromedicali per un importo stimato di 21,3 €/mln;
- Interventi volti al completamento e riqualificazione della rete della Salute Mentale per 2,5 €/mln;
- Riconversione dell'Ospedale "Cardarelli" in Centro Territoriale (UDI, C.d.S.). Costo stimato 21,5 €/mln;
- Realizzazione della nuova sede del 118 dell'importo di 1,8 €/mln;
- Realizzazione del nuovo Presidio Ospedaliero di Isernia. La realizzazione di un nuovo Presidio Ospedaliero, costituisce una priorità del sistema sanitario molisano, ed è volta all'ammodernamento, alla riorganizzazione e all'adeguamento della rete ospedaliera del Molise. Infatti l'attuale Ospedale di Isernia, progettato e costruito dal 1970 al 1985 e realizzato con struttura in calcestruzzo armato e tamponature a cassetta, è ormai obsoleto ed inadeguato non solo dal punto di vista dello stato delle opere murarie e delle caratteristiche costruttive, ma anche e soprattutto per quanto concerne la ristrettezza e la distribuzione funzionale degli spazi e la dotazione tecnologica e impiantistica. Inoltre tale struttura, non garantisce possibilità di adeguamenti legati sia alle necessità dell'accreditamento istituzionale (L.R. 32/2007 e smi), che alla necessità del rispetto delle norme di protezione e sicurezza legate al D.Lgs. 81/08 e alle vigenti norme in materia di costruzioni in area sismica, assicurando la conformità degli edifici alle NTC 2018 e Circ. Min. Infrastrutture e Trasporti n. 7 del 21/01/2019. In questo contesto, con la realizzazione del nuovo PO, si conseguiranno molteplici effetti positivi, quali:
    - promuovere la concentrazione dell'offerta ospedaliera di qualità in strutture nuove, funzionali e moderne, facilmente accessibili e dotate delle specialistiche previste dalla programmazione regionale, delle tecnologie e dei servizi necessari per il pieno soddisfacimento del diritto alla salute in condizioni di sicurezza e di efficienza;
    - promuovere il superamento di presidi ospedalieri per i quali si presentano come inefficaci tecnicamente ed economicamente interventi di ristrutturazione e adeguamento alle normative vigenti ovvero di ampliamento e di ammodernamento, in quanto obsoleti o situati in contesti urbani congestionati;
    - ridisegnare, completandola, l'offerta specialistica della rete ospedaliera molisana in modo da incidere sulla mobilità passiva generata dalla domanda di prestazioni ospedaliere da parte della popolazione molisana rivolta a strutture fuori Regione;
    - razionalizzare i percorsi e i processi di lavoro, favorendo l'accessibilità all'area ospedaliera ed elevando il livello di sicurezza. Il costo complessivo stimato per la realizzazione del nuovo PO di Isernia è di € 100.078.400,00, di cui:
        - € 46.155.432,38 derivanti dalla Legge 30 dicembre 2018, n. 145, art. 1, comma 95, "fondo finalizzato al rilancio degli investimenti delle amministrazioni centrali dello stato e allo sviluppo del paese";
        - € 53.922.967,62 derivanti dai Programmi di Investimenti previsti dall'ex art.20 legge 67/88, di cui:
            - € 51.226.819,24 a carico dello Stato con delibera CIPE del 6 maggio 1998, n. 52;
            - € 2.696.148,38 a carico della Regione Molise.
- Fondo per il rilancio degli investimenti delle Amministrazioni centrali dello Stato per lo sviluppo del Paese, Art. 1 della legge 160 del 27 dicembre 2019 comma 14. - Individuazione fabbisogni suddivisi per piano di gestione 4 e piano di gestione 5, per un importo totale di € 3.138.009,70, di cui € 1.151.395,22 quali "somme da destinare al finanziamento di interventi di edilizia sanitaria" piano di gestione 4 ed € 1.986.614,48 quali "somme da destinare al finanziamento di interventi di sostenibilità ambientale ed efficientamento energetico" piano di gestione 5. In relazione al piano di gestione 4, è individuata come proposta di intervento, il completamento del Reparto di neurologia e Stroke Unit, del Presidio Ospedaliero A. Cardarelli di Campobasso, per un importo complessivo di € 1.151.385,22. In relazione al piano di gestione 5, si propone l'intervento di efficientamento energetico del Presidio Ospedaliero A. Cardarelli, ed in particolare la sostituzione degli infissi esterni, per un importo complessivo di € 1.986.614,48;
- A valere sul programma di cui all'art. 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, nell'ambito delle risorse accantonate con deliberazione CIPE n. 51 del 24 luglio 2019, per far fronte al fabbisogno di apparecchiature sanitarie finalizzate a garantire l'espletamento delle prestazioni di competenza dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, al fine di migliorare il processo di presa in carico dei pazienti cronici e fragili nonché di ridurre il fenomeno delle liste di attesa, è ripartito in quota capitaria alla Regione Molise l'importo di € 1.210.173,37, per l'acquisto di apparecchiature di diagnostica di primo livello;
- Interventi di adeguamento delle strutture sanitarie regionali al D.M. del 19 marzo 2015, relativamente alle norme in materia di antincendio – attuazione del Programma di investimenti ex art. 20, Legge 67/88, per i quali si prevede una stima di spesa complessivamente pari a € 57.387.940,86, di cui € 481.581,50 da far ricadere sui fondi di cui alla delibera CIPE n. 16/2013.

Per l'attuazione dell'intero programma sono stati stimati 5 anni a decorrere dall'ottenimento del finanziamento da parte del Ministero.

## 11.6 Progetto ex Art. 79
In esito all'aggiudicazione della gara di appalto per l'affidamento di "Affidamento di servizi di consulenza direzionale ed operativa previsti dall'Accordo di Programma il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'Economia e delle Finanze, e la Regione Molise, in attuazione dell'art.79, comma 1-sexies lettera c), del D.L. 112/2008, convertito con legge 133/2008, in data 24.06.2019, è stato sottoscritto il contratto con il RTI EY Advisory S.p.A., EY S.p.A. e GPI S.p.A.

Le attività di realizzazione del progetto ex art. 79 che hanno avuto inizio il 2 novembre 2020 sono regolarmente in corso e secondo quanto previsto dal Piano di Svolgimento delle Attività (PSA) termineranno ad ottobre 2023.

Gli obiettivi progettuali si integrano a pieno con la programmazione sanitaria triennale prevista dal presente Programma, e mirano a restituire un sistema sanitario in grado di soddisfare strutturalmente i fabbisogni di salute e benessere con una gestione sostenibile e trasparente. Affinché ciò sia realizzabile è stata individuata una visione integrata delle attività da erogare che si può organizzare secondo tre ambiti progettuali articolati a loro volta in specifici interventi:
- Progettazione modello di monitoraggio:
    - progettazione di un modello di monitoraggio del SSR
    - realizzazione di una metodologia e di un modello regionale di controllo di gestione
- Realizzazione strumenti informatici:
    - analisi dei flussi informativi esistenti a supporto del monitoraggio
    - interventi di adeguamento dei sistemi gestionali delle strutture locali al fine di migliorare il grado di copertura rispetto alle esigenze e rendere più omogenea la disponibilità di strumenti e delle procedure necessarie alla gestione
- Organizzazione e processi:
    - programma per la realizzazione degli strumenti in grado di produrre una base dati strutturata per l'alimentazione dei flussi di monitoraggio
    - programma di affiancamento sul campo delle strutture del SSR, nelle fasi di realizzazione e messa in produzione per nuovi processi di raccolta e di gestione dei dati previsti dal modello di monitoraggio, intervenendo anche sulla progettazione e l'ammodernamento delle procedure organizzative di produzione e analisi dei dati
    - piano per il supporto operativo continuo alle strutture locali nell'attività di produzione dei dati necessari all'alimentazione del modello di monitoraggio del SSR
    - applicazione del modello di controllo di gestione a livello locale e regionale e definizione dei flussi e dei processi di alimentazione per i sistemi informativi
    - supporto al cambiamento organizzativo locale richiesto dalla necessità di produrre flussi informativi sistematici e continui di attività

Di seguito, si riporta un riepilogo dello stato di avanzamento complessivo degli ambiti progettuali soprariportati e degli obiettivi da raggiungere nel corso del triennio:
- Progettazione del modello di monitoraggio: Con riferimento al primo ambito progettuale, è in corso la definizione di un modello di monitoraggio e la predisposizione di un modello di controllo di gestione del SSR, che consentirà di interpretare al meglio i complessi fenomeni del SSR (assistiti, prestazioni, punti di erogazione, forza lavoro, fattori produttivi), per rispondere alle necessità dei processi decisionali ed informativi di tutti gli stakeholders. L'obiettivo è quello di fornire elementi di valutazione che siano in grado di supportare le scelte strategiche, tramite le interrelazioni esistenti tra le varie componenti del SSR. Il modello di monitoraggio, in corso di progettazione, consentirà di monitorare l'appropriatezza del livello di assistenza e il mantenimento dell'erogazione dei LEA, tramite le analisi e i monitoraggi che saranno effettuati a partire dai dati contenuti nei flussi informativi NSIS che costituiranno il punto di partenza per l'applicabilità del Modello. A tal proposito, è dunque indispensabile che sia raggiunto un adeguato livello di maturità dei flussi informativi a livello regionale, anche coerentemente con quanto definito alla Direttiva dei flussi informativi sanitari (DCA N.14 del 21.02.2018) con la quale la Regione ha avviato, già dal 2018, un percorso finalizzato al rafforzamento della propria capacità di rispondere agli adempimenti informativi del NSIS, secondo adeguati standard qualitativi e procedurali.
- Realizzazione degli strumenti informatici: L'obiettivo del secondo ambito progettuale riguarda la realizzazione di un sistema informativo, denominato "SIRMEC" (Sistema Regionale di Monitoraggio e Controllo), che consenta di disporre in maniera tempestiva di dati gestionali, produttivi ed economici, necessari ai fini del pieno governo del SSR. In tale ambito, per consentire una raccolta di informazioni efficiente e tempestiva con le finalità delle attività di monitoraggio, sono state previste diverse integrazioni, in parte già completate, con gli ulteriori applicativi dell'A.S.Re.M. (es. sistema amministrativo-contabile, modulo personale, sistema CUP, flussi informativi). Il Sistema "SIRMEC", già progettato, è in corso di realizzazione. Con l'avvio del "SIRMEC" il management sanitario (Regione/A.S.Re.M.) potrà avvalersi del supporto dello strumento informativo realizzato, nelle attività di programmazione e di analisi dei fenomeni complessi del SSR.
- Organizzazione e processi: Il raggiungimento degli standard organizzativi, contabili e procedurali necessari ai fini della certificabilità dei bilanci (PAC), sarà avviato a partire dalla valutazione dell'attuale struttura organizzativa e delle funzioni contabili e di controllo sia della Regione che dell'A.S.Re.M. Tale valutazione è necessaria ai fini del percorso di adeguamento dei processi e delle procedure esistenti e per la predisposizione di nuove procedure amministrativo-contabili, con l'obiettivo di individuare eventuali gap esistenti rispetto alla situazione ottimale definita dagli standard organizzativi, contabili e procedurali previsti dalla normativa vigente e in accordo con i principi contabili. Il passaggio al nuovo Modello, che prevede interventi a carattere organizzativo e procedurale sarà condotto attraverso attività di supporto alle strutture della Regione e dell'A.S.RE.M. con l'obiettivo, di rendere autonomi i referenti regionali e aziendali, mettendo a disposizione della Regione tutti gli strumenti di Knowledge sharing, al fine di condividere esperienze e conoscenze maturate, attraverso la formazione del personale sul campo e le attività di supporto alle strutture della Regione e dell'A.S.RE.M. per la realizzazione del Modello definito.

## 11.7 Obiettivi Direttori generali
In ottemperanza a quanto previsto dall'art. 2, comma 2 del D.lgs. n. 171/2016, secondo cui le regioni non solo assegnano all'atto della nomina, bensì aggiornano periodicamente, gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi con riferimento alle relative risorse del Direttore Generale delle Aziende Sanitarie, la Struttura Commissariale procede annualmente all'assegnazione degli obiettivi di funzionamento dei Servizi al Direttore Generale ASREM.

Tale adempimento costituisce uno degli interventi assegnati al Commissario ad acta dalla Deliberazione del Consiglio dei Ministri del 31 marzo 2021 (cfr: lettera b) punto xviii: "Definizione e assegnazione degli obiettivi del Direttore Generale dell'ASREM per l'anno 2021 in coerenza con il Piano di Rientro".

Difatti, a seguito della nomina del DG ASReM (DPGR n.11/2020) ed in risposta a quanto osservato nel Verbale del TdV del 18.05.2020, la Regione, in ottemperanza alla normativa vigente, ha provveduto ad assegnare al Direttore Generale tanto obiettivi di carattere generale, quanto obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi (DGR. n. 78 del 28.02.2020). Con riferimento a questi ultimi, si rileva come la Regione, con DGR n. 489/2019, abbia previamente provveduto ad approvare il sistema di valutazione degli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi del Direttore Generale dell'A.S.Re.M e le relative schede obiettivo; documentazione redatta con il supporto di AGENAS. La Regione è risultata in tal modo adempiente in relazione all'adempimento Lea 2019 AAQ.

Con DCA n. 50 del 12.05.2021 la Regione ha provveduto ad aggiornare per l'annualità 2021 gli obiettivi di salute e funzionamento dei servizi assegnati al DG ASReM, individuandone, ai fini valutativi, i relativi indicatori e soglie.

In relazione al 2022, gli obiettivi al DG ASREM sono stati assegnati con DCA n. 26 del 11/06/2022.

In esito all'assegnazione al DG ASREM degli obiettivi annuali è previsto il monitoraggio periodico degli obiettivi assegnati. Gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi vengono individuati, definiti e raggruppati per le seguenti aree:
- Governo del territorio;
- Governo clinico;
- Governo delle liste di attesa;
- Governo delle risorse;
- Governo del Patrimonio strutturale e delle tecnologie sanitarie.

Con riferimento a ciascun obiettivo, sono individuati: il sub-item di riferimento; l'obiettivo operativo; il relativo indicatore; i punti assegnati a ciascun obiettivo; il valore atteso; il range di riferimento; la fonte dati per il calcolo.

Al raggiungimento di ciascun obiettivo sono assegnati i relativi punti per un numero totale di 100. La fonte per il calcolo è costituita da dati informativi connessi a provvedimenti, documenti aziendali e/o dati derivanti dai flussi informativi del Sistema NSIS/Anagrafe Vaccinale flusso specialistica, etc...

Sono inoltre definite le scale di misurazione dei relativi obiettivi individuate come segue:
- se il valore a consuntivo raggiunge il valore migliore del range vengono attribuiti tutti i punti;
- se il valore a consuntivo non raggiunge il valore peggiore del range vengono assegnati 0 punti;
- se il valore a consuntivo si colloca all'interno del range, viene attribuito il 30% del punteggio per il valore peggiore e poi secondo una crescita lineare.

Si considerano automaticamente assegnati gli obiettivi legislativamente previsti come l'obiettivo relativo al rispetto dei tempi di pagamento, ai sensi di quanto disposto dall'art. 1, comma 865 della L. n. 145/2018, che ha disposto : "per gli enti del Servizio sanitario nazionale che non rispettano i tempi di pagamento previsti dalla legislazione vigente, le regioni e le provincie autonome provvedono ad integrare i contratti dei relativi direttori generali e dei direttori amministrativi inserendo uno specifico obiettivo volto al rispetto dei tempi di pagamento ai fini del riconoscimento dell'indennità di risultato. La quota dell'indennità di risultato condizionata al predetto obiettivo non può essere inferiore al 30%. La predetta quota dell'indennità di risultato:
- non è riconosciuta qualora l'ente sanitario registri ritardi superiori a 60 giorni oppure in caso di mancata riduzione di almeno il 10 per cento del debito commerciale residuo;
- è riconosciuta per la metà qualora l'ente sanitario registri ritardi compresi tra trentuno e sessanta giorni;
- è riconosciuta per il 75 per cento qualora l'ente sanitario registri ritardi compresi tra undici e trenta giorni;
- è riconosciuta per il 90 per cento qualora l'ente sanitario registri ritardi compresi tra uno e dieci giorni".

In relazione a tale sequenza procedimentale si è in attesa di ricevere la valutazione da parte del nucleo di valutazione della relazione relativa alla valutazione del DG ASReM per l'anno 2021.

Inoltre, sebbene previsto nei DDCCAA di individuazione degli obiettivi, non è stato possibile effettuare il monitoraggio trimestrale non essendo pervenute le relazioni da parte del DG ASReM.

## 11.8 Health Technology Assessment
La valutazione delle tecnologie sanitarie (Health Technology Assessment - HTA) è un processo multidisciplinare che sintetizza le informazioni sulle questioni cliniche, economiche, sociali ed etiche connesse all'uso di una tecnologia sanitaria, in modo sistematico, trasparente, imparziale e solido. Il suo obiettivo è contribuire all'individuazione di politiche sanitarie sicure, efficaci, incentrate sui pazienti e mirate a conseguire il miglior valore, per questo può essere definita come il ponte tra mondo della ricerca e del policy making. Con "tecnologie sanitarie" non si intendono unicamente i mezzi tecnici e le apparecchiature biomedicali, bensì l'insieme dei presidi sanitari e farmacologici unitamente ai sistemi organizzativi che sottendono il sistema delle cure.

Le tecnologie oggetto di valutazione possono essere farmaci, dispositivi medici, vaccini, procedure e, più in generale, tutti i sistemi sviluppati per risolvere un problema di salute e migliorare la qualità della vita.

La valutazione delle tecnologie sanitarie può prendere in considerazione diversi aspetti (domini), che possono essere sia clinici (problema di salute e uso attuale della tecnologia, caratteristiche tecniche, sicurezza, efficacia clinica) sia non clinici (costi ed efficacia economica, analisi etica, aspetti organizzativi, aspetti sociali, aspetti legali). Dunque, tale processo permette di valutare l'efficacia delle tecnologie e dei percorsi terapeutici rispetto alla popolazione interessata senza tralasciare i costi di erogazione dei servizi. Ciò risulta estremamente rilevante in un contesto caratterizzato dalla crescente domanda di forme assistenziali innovative e ad alto contenuto tecnologico.

Attraverso il processo di HTA, le tecnologie sanitarie potranno alternativamente essere:
- rivalutate, in termini di efficacia, utilizzo ottimale, costi e implicazioni, in relazione alle alternative disponibili rispetto a quelle impiegate. Alternative non valutabili al momento della prima introduzione della tecnologia;
- dismesse.

A tale scopo il Patto per la Salute 2014-2016 e le Leggi di Stabilità 2015 e 2016 hanno delineato un nuovo modello istituzionale di cooperazione tra livello centrale e livello regionale per la ricerca di comportamenti atti a conseguire obiettivi di efficacia clinica, efficienza gestionale e sostenibilità dell'innovazione. In particolare, è stata quindi istituita una Cabina di Regia (CdR) che, mettendo insieme gli apporti del Ministero, delle Agenzie nazionali (AGENAS e AIFA) e delle Regioni, coordina le attività di Health Technology Assessment sviluppate a livello nazionale e locale.

La Cabina di Regia ha il compito di:
- individuare le priorità valutative di interesse nazionale, in coerenza con le linee guida europee;
- promuovere e coordinare attività di valutazione coerenti e non sovrapposte;
- validare indirizzi metodologici condivisi tra tutti gli attori;
- promuovere l'utilizzo e la diffusione delle valutazioni, verificando che ne derivino comportamenti virtuosi nelle politiche di investimento e disinvestimento.

Le proposte di valutazione delle tecnologie innovative possono essere avanzate anche dal Ministero della Salute, dalle Regioni e dalle Aziende Sanitarie, per il tramite delle Regioni, dei Professionisti del SSN, delle Società scientifiche, dei Produttori e dei Cittadini. Questi presentano la segnalazione attraverso un apposito Report, secondariamente l'AGENAS si occupa di effettuare una prima verifica al fine di predisporre la lista delle tecnologie da sottoporre a prioritizzazione, nonché quella delle tecnologie escluse. I Centri Collaborativi Regionali, inoltre, in relazione a specifiche esigenze, possono effettuare valutazioni delle tecnologie presenti nella lista delle segnalazioni non prioritizzate dalla CdR seguendo il Manuale delle Procedure AGENAS. In questa fase AGENAS fornisce supporto organizzativo. Tutte le valutazioni effettuate a livello regionale sono inizialmente trasmesse alla CdR che valuta se sottoporle ad Appraisal nazionale. Ogni Centro Collaborativo Regionale può richiedere l'iscrizione all'Albo Nazionale dei Centri Collaborativi regionali e dei soggetti pubblici e privati disponibili a collaborare al Programma Nazionale di HTA dei Dispositivi Medici. L'iscrizione, che ha durata di 3 anni, obbliga i Centri Collaborativi alla raccolta dei dati, all'effettuazione di survey, se richiesto, ed alla stesura di un protocollo per la valutazione che sarà reso pubblico.

La metodologia valutativa assume estrema rilevanza in quanto diversi requisiti (metodologici e procedurali) risultano indispensabili perché i risultati del giudizio di appropriatezza d'uso vengano riconosciuti legittimi. Il GdL "Rete Nazionale di Appraisal" ha infatti lo scopo di esprimere un giudizio motivato e strutturato in merito ai metodi e criteri utilizzati per l'individuazione di tecnologie da prioritizzare. Solo a seguito dell'Appraisal la CdR emette le raccomandazioni relative alle valutazioni delle tecnologie. Annualmente è valutato l'impatto delle attività di HTA al fine di produrre un piano strategico triennale.

Nell'ambito della programmazione 2022-2024, la Regione, tenuto conto degli interventi previsti in ambito tecnologico nel PNRR e finalizzati alla sostituzione delle alte tecnologie obsolete o fuori uso, intende attuare un Piano Regionale per l'HTA. Mediante tale programmazione, dunque, si provvederà al rinnovamento delle attrezzature ospedaliere ad alto contenuto tecnologico ricomprendenti: TAC, risonanze magnetiche, Acceleratori Lineari, Sistemi Radiologici Fissi, Angiografi, Gamma Camera, Gamma Camera/TAC, Mammografi, Ecotomografi di cui è stata valutata la ripartizione regionale da implementare. Preliminarmente, al fine di garantire l'individuazione delle attrezzature obsolete o fuori uso, a partire dai dati NSIS, sarà avviata una ricognizione delle tecnologie installate presso le strutture ASReM, al fine di favorire:
- la sostituzione di Alte Tecnologie in termini di acceleratori lineari, tomografi a risonanza magnetica e TC;
- l'implementazione tecnologica di base al fine di potenziare l'assistenza territoriale con l'analisi di fabbisogni ambulatoriali multidisciplinari e di diagnostica di base;
- l'implementazione di strumenti di ICT per l'implementazione dell'assistenza territoriale.

La Regione intende, inoltre, istituire un gruppo di lavoro tra Regione ed ASReM per governare le scelte a livello centrale e garantirne il coordinamento con le azioni poste in essere dall'ASReM, esercitando, al contempo, un adeguato monitoraggio sulle azioni a livello locale e favorendo l'attuazione di quanto programmato nel Piano Regionale HTA.

## 11.9 Protocolli di intesa con le Università
I rapporti tra Regione e Università degli Studi del Molise sono stati regolati da un Protocollo di Intesa approvato con DCA n. 53/2017 ad oggetto "Programma Operativo Straordinario 2015 - 2018. Programma 15 "Rapporto con le Università" - Azione 15.1.1 "Ricognizione e revisione della regolamentazione dei rapporti con le Università". Approvazione Schema di Protocollo d'intesa tra Regione Molise e l'Università degli Studi del Molise per la disciplina dell'integrazione tra le attività didattiche, scientifiche ed assistenziali, che, pur richiamando integralmente il contenuto del D.lgs. n.517/99, ha tenuto conto della specificità della Regione Molise, regolamentando le modalità di collaborazione tra la Regione e l'Università per lo svolgimento delle attività integrate di didattica, ricerca ed assistenza nell'interesse congiunto della tutela della salute della collettività.

In particolare, il Protocollo di Intesa, pur considerando che in via ordinaria la collaborazione tra il Servizio Sanitario Regionale e le Università si realizza principalmente attraverso le Aziende Ospedaliero Universitarie, ha preso atto del fatto che, data la sussistenza di un Piano di Rientro richiedente necessariamente l'adozione di soluzioni atte a contenere i costi, ha soprasseduto alla costituzione di una Azienda Ospedaliera Universitaria, attivando, allo stesso modo, un assetto funzionale equiparabile, ai fini didattici, a quello di un'Azienda Ospedaliero Universitaria, e utilizzando, per quanto compatibili, le norme di cui al richiamato D.lgs. n.517/99.

A tal fine era stato individuato l'Ospedale Cardarelli di Campobasso come Presidio Ospedaliero di riferimento ai fini dell'integrazione assistenziale/didattica/scientifica. Il Presidio di Campobasso, come Hub regionale, presentava le caratteristiche multidisciplinari indispensabili per l'approccio didattico e di ricerca della moderna medicina.

Nel predetto Protocollo veniva specificato inoltre il numero complessivo di posti letto resi disponibili per l'integrazione tra attività didattica ed assistenziale ed altresì le unità operative ospedaliere a direzione universitaria e quelle a personale medico e sanitario non medico da attivare presso le strutture ASReM.

Nell'Intesa si definivano, altresì, allo scopo di una fattiva collaborazione tra Regione ed Università, la partecipazione dell'Ateneo alla programmazione sanitaria regionale, l'assetto istituzionale organizzativo, lo stato giuridico del personale e le attività di formazione e ricerca.

Con DCA n.13/2022 del 29 marzo 2022 recante "Prolungamento termini Protocollo d'intesa con l'Università degli studi del Molise per la disciplina dell'integrazione tra le attività didattiche, scientifiche ed assistenziali", nelle more del completamento delle procedure di approvazione preventiva da parte del Ministero del nuovo Protocollo d'Intesa, è stato prorogato fino al 31 ottobre 2022 il termine di scadenza del Protocollo sottoscritto ed adottato con DCA n.53/2017.

Il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'Economia e delle Finanze, ha reso parere favorevole (MOLISE-DGPROGS-30/03/2022-0000037-P) sul nuovo Protocollo d'intesa con l'Università degli Studi del Molise per lo svolgimento delle attività integrate di didattica, ricerca ed assistenza.

Obiettivo della nuova programmazione è il rinnovo del Protocollo di Intesa e monitoraggio dello stato di attuazione.