Regione Lazio — 2020-06-25
20. Tendenziale, Programmatico e descrizione delle manovre

## 20.1 Tendenziali 19-21
Il risultato economico di gestione del SSR della regione Lazio era in disavanzo nel 2016 di 136,5 €/mln e nel 2017 di 45,7 €/mln; il Consuntivo 2018 registra, invece, un risultato economico positivo pari a 6,4 €/mln. Tali risultati sono stati raggiunti senza considerare le somme spettanti alla Regione dal Pay-back da ripiano della spesa farmaceutica ospedaliera/acquisti diretti.

Per il triennio 2019-2021 si stima che, il risultato economico tenderà a migliorare per effetto di un incremento dei ricavi pari a 509,2 €/mln (CAGR '21-'18 pari a 1,6%) maggiore rispetto ai costi pari a 325,6 €/mln (CAGR '21-'18 pari a 1%), con un risultato economico tendenziale pari a 86,9 €/mln per il 2019, 38,3 €/mln nel 2020 e 72,2 €/mln nel 2021.

Nel triennio 2019-2021 si prevedono incrementi di costi complessivi per 325,6 €/mln, principalmente dovuti alle seguenti variazioni: aumento dei Prodotti Farmaceutici ed Emoderivati per 152,7 €/mln, riduzione degli Altri beni e Servizi per 70,2 €/mln, aumento delle Prestazioni da Privato per 246,5 €/mln.

#### Ricavi
La voce Ricavi dal 2018 al 2021 incrementa di 509,1 €/mln, per effetto di un aumento delle voci Contributi FSR, Saldo Mobilità ed Entrate Proprie.

La voce Contributi FSR dal 2018 al 2021 incrementa di 487,4 €/mln, con un tasso di crescita medio pari all'1,5% nel triennio. In particolare le ipotesi sottostanti a tali valori sono le seguenti:
- per l'anno 2019, il FSR Indistinto è stato posto pari a quanto assegnato alla regione Lazio dalle Intese CSR n. 88 e 90 del 6 giugno 2019, pari a 10.596,6 €/mln e 269,6 €/mln per il Vincolato; quest'ultimo è costituito da 118,3 €/mln per Obiettivi di Piano 2019 di cui all'intesa CSR n. 89 del 6 giugno 2019, per 1,2 €/mln per il Fondo sperimentazione e remunerazione delle prestazioni e delle funzioni assistenziali erogate alle farmacie, come da Intesa CSR n. 33/2019; per le ulteriori quote vincolate è stato inserito il valore comunicato dal Coordinamento Tecnico Commissione Salute con riferimento allo stanziamento per l'anno 2019, a seguito di quanto trasmesso dal Ministero della Salute (dato comunicato il giorno 08.11.2019).
- per gli anni 2020 e 2021 è stata calcolata la quota di accesso della regione Lazio sull'incremento del FSN previsto dalla Legge n. 145 del 30 dicembre 2018. Il FSR Indistinto stimato è pari rispettivamente a 10.790,0 €/mln nel 2020 e 10.935,0 €/mln nel 2021, mentre il FSR vincolato rimane pari a quanto stimato per l'anno 2019 (269,6 €/mln).

Il valore del Saldo Mobilità sul triennio migliora di 29,4 €/mln, di cui 25 €/mln di riduzione del saldo di mobilità in compensazione extra, secondo quanto indicato nella Tabella C dell'Intesa CSR n. 88 del 6 giugno 2019, e 4,5 €/mln al saldo di mobilità internazionale. La mobilità internazionale deriva per il 2019 dalla Tabella C dell'Intesa CSR n. 88 del 6 giugno 2019; il valore per il 2020 e il 2021 è stato calcolato al netto del conguaglio anni 2013-2017. Il valore per gli anni 2020 e 2021 è stato posto pari a 13,9 €/mln derivante dalla quota relativa all'acconto anno 2019 pari a 7,5 €/mln incrementato prudenzialmente di 6,4 €/mln per eventuali conguagli; tale valore è relativo ad una annualità dei conguagli complessivi 2013-2017.

Il valore del Saldo di Mobilità per gli anni 2020 e 2021 ricomprende la quota di 6,4 €/mln per le Funzioni di Terapia Intensiva, Terapia Neonatale, Servizio Trasporto Emergenza riconosciute all'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.

Il valore delle Entrate Proprie, per gli anni 2019-2021, è stato stimato pari al Consuntivo 2018 al netto delle seguenti fattispecie:
- Contributo per la sterilizzazione degli interessi passivi derivanti dall'operazione SANIM che è stato aggiornato secondo il piano di ammortamenti 2019-2021;
- Pay-back: nel tendenziale è stato considerato:
    - Ulteriore Pay-back: posto pari a 42,8 €/mln, corrispondente a quanto contabilizzato dalla Regione Lazio nell'esercizio 2018;
    - Pay-back per il superamento della spesa farmaceutica ospedaliera: nel 2019 è stato considerato il valore degli anni 2013-2017, pari a circa 97,8 €/mln, determinati a seguito delle verifiche di quanto incassato e rilevato a CE negli anni pregressi, rispetto all'ammontare definito dall'Intesa CSR 162 del 10 ottobre 2019, che ha approvato il decreto di assegnazione alle Regioni del Pay-back degli anni pregressi 2013-2017. Nello specifico, a fronte del valore di 151,5 €/mln previsto dall'Intesa, è stato rilevato il valore al netto dell'ammontare di 53,7 €/mln iscritto nell'anno 2015 e non ancora incassato. In considerazione dei meccanismi di recupero degli importi sulla base del monitoraggio AIFA per la spesa degli acquisti diretti, non essendo ad oggi possibile stimare puntualmente gli importi da recuperare, per gli anni 2020 e 2021 è stato iscritto un valore simbolico pari a 0,1 €/mln. I ricavi iscritti per gli anni 2020 e 2021 sono stati interamente sterilizzati con un equivalente accantonamento ad altri fondi nel programmatico di ciascun anno;
- Contributi Legge 210/92: nel CE Tendenziale 2019-2021 è stato iscritto il valore di 25 €/mln, tenendo conto dell'importo stanziato in bilancio dalla Regione per tale arco temporale.

La voce Rettifica Contributi in c/esercizio per destinazione ad investimenti sul triennio è stata stimata costante e pari alla media degli investimenti effettuati dal 2016 al 2018 (44,4 €/mln). A partire dal 2016, infatti, secondo quanto stabilito dal D.Lgs 118/2011, il valore delle rettifiche deve essere pari al 100% degli investimenti.

La voce Saldo per quote inutilizzate contributi vincolati, in continuità con i criteri adottati per la determinazione del valore Tendenziale dei Programmi Operativi 2013-2015 di cui al DCA n. 247 del 25/07/2014 e 2016-2018 di cui al DCA n. 412 del 14/09/2017, è stata stimata pari a zero, nell'ipotesi che dal 2019 i contributi non utilizzati in corso d'anno siano pari agli utilizzi degli accantonamenti rilevati negli esercizi precedenti. La stima considera anche quanto rilevato dalle aziende al II e III Trimestre 2019, che riporta un saldo positivo quindi un maggiore utilizzo rispetto alle somme accantonate. Pertanto, prudenzialmente si stima un impatto pari a zero.

#### Costi Operativi
L'evoluzione tendenziale dei Costi Operativi per il triennio 2019-2021 mostra un incremento complessivo dell'1%, di cui 0,4% per i Costi Interni e 1,8% per i Costi Esterni.

#### Costi Interni
Il Personale per il triennio 2019-2021 è stato stimato costante e pari al valore del Consuntivo 2018 di 2.671,9 €/mln. La Regione ha approvato i piani triennali di fabbisogno di personale con DCA 405/2018 per il triennio 2018- 2020. Per accelerare le procedure concorsuali, la Regione ha svolto degli incontri tecnici al fine di dare indicazione alle Aziende relativamente alla revisione dei piani dei fabbisogni per il triennio 2019-2021. Le indicazioni riguardano anche la realizzazione di procedure aggregate per sopperire alla carenza di figure amministrative nelle aziende.

Nelle voci relative agli altri accantonamenti per rinnovi contrattuali (vedi paragrafo sugli accantonamenti), oltre a riportare le quote relative al periodo 2016-2018 fatta eccezione per il comparto, sono stati valorizzati i relativi importi da riconoscere per le diverse tipologie contrattuali (dirigenza, comparto, convenzionati) prevedendo un incremento del 1,3% per il 2019, 1,65% per il 2020, 1,95% per il 2021. Tali percentuali sono state applicate alla somma degli importi rilevati a CE Consuntivo 2018, del costo del personale e della quota degli accantonamenti dei rinnovi contrattuali per il periodo 2016-2018. All'importo dell'anno 2019 è stata scontata la quota di indennità di vacanza contrattuale stimata pari allo 0,42% dal 01.04 al 30.06 e allo 0,7% dal 01/07 al 31/12. La quota dell'IVC riferita all'anno 2019, stimata sul costo del personale del 2018, è pari a 11,9 €/mln.

La voce Prodotti Farmaceutici ed Emoderivati è stata stimata pari a 1.208,3 €/mln per l'anno 2019, 1.259,1 €/mln per il 2020 e 1.312,8 €/mln per il 2021.

Le stime sono state effettuate applicando, al valore registrato a Consuntivo 2018, gli incrementi percentuali di seguito riportati:
- File F: +6%;
- DPC: +1,5%;
- Farmaci Ospedalieri: costanti pari al valore del Consuntivo 2018;
- Farmaci HCV: costanti pari al valore del Consuntivo 2018.

Complessivamente la voce Prodotti Farmaceutici ed Emoderivati incrementa nel triennio con un CAGR '21-'18 del 4,2%. Si segnala che l'incremento rilevato tra il 2017 e il 2018 è dovuto, per 48,5 €/mln, all'effetto del DCA n. 70/2017 avente ad oggetto: "Centralizzazione degli acquisti e modalità di erogazione di farmaci in distribuzione diretta con possibilità di fruizione presso le strutture private accreditate convenzionate Policlinico A. Gemelli, Campus Bio-medico, IDI", e della determina G16536 del 30/11/2017 con cui sono state integrate nel processo di centralizzazione degli acquisti le Strutture Ospedale S. Pietro, Ospedale San Giovanni Calibita, Fatebenefratelli e Ospedale pediatrico Bambino Gesù.

I valori indicati nel tendenziale tengono conto degli incrementi verificatisi nel 2018 per l'acquisto del file F da Privato da parte della ASL Roma 2, come sopra descritto, e dell'incremento fisiologico del File F per gli anni 2019- 2021.

La voce Altri Beni e Servizi è stata stimata pari a 1.849,4 €/mln nel 2019, 1.848,3 €/mln nel 2020 e 1.869,1 €/mln nel 2021. La riduzione della voce B3.3 Servizi del 2019 rispetto al dato a Consuntivo 2018 è riconducibile alla riclassifica della voce BA1530 – Altri servizi sanitari da privato, per le prestazioni erogate dalle strutture "extra ordinem" (vedi sezione Costi Esterni - Prestazioni da privato).

Le stime sono state effettuate applicando al valore registrato al Consuntivo 2018 il tasso di inflazione programmata (TIP) per l'anno 2019, pari al +1,2%. Il TIP è stato considerato per tutte le voci relative a Altri Beni e Servizi ad eccezione delle voci Consulenze, Premi di Assicurazione, Rimborsi assegni e Contributi che non sono soggette ad inflazione.

Complessivamente la voce Altri Beni e Servizi decrementa nel triennio con un CAGR '21-'18 dell'1,2%.

La voce Ammortamenti e Costi Capitalizzati è stata stimata costante per gli anni 2019-2021, per un importo pari a 14,6 €/mln, uguale al valore registrato al Consuntivo 2018.

La voce Accantonamenti è stata posta pari a 304,4 €/mln per il 2019, 328,1 €/mln per il 2020 e 338,2 €/mln per il 2021. La variazione della voce dal 2018 al 2021 è stata effettuata considerando:
- Il valore del Consuntivo 2018 decrementato di un importo pari a 69,8 €/mln riconducibile principalmente a: 17,2 €/mln minori accantonamenti della GSA relativi al pay-back del 2016 e accantonato nell'anno 2018; 20 €/mln per ulteriori iscrizioni contabili effettuate dalle Aziende nel Consuntivo 2018; 18,1 €/mln per accantonamenti per i controlli esterni in contestazione effettuati dalla GSA nell'anno 2018, in nome e per conto delle Aziende;
- incremento degli accantonamenti per rinnovi contrattuali per 65,8 €/mln per effetto degli aumenti derivanti dalla stima del costo dei medesimi per il triennio 2019-2021.

Con riferimento ai rinnovi contrattuali per gli anni 2019-2021 si rappresenta quanto segue:
- per la dirigenza, in aggiunta al 3,48% del Costo Consuntivo 2015, è stato stimato un ulteriore accantonamento per l'anno 2019 pari all'1,3% del Costo Consuntivo 2018, a cui sono stati sottratti le stime del pagato dell'IVC annuale e del Fondo perequativo (0,42% dal 01.04 al 30.06 e 0,7% dal 01.07 al 31.12). Per gli anni 2020 e 2021 gli accantonamenti sono stati calcolati, in aggiunta, al 3,48% del 2018, rispettivamente nella misura dell'1,65% e dell'1,95% del costo dell'anno 2018;
- per il comparto, è stato stimato un accantonamento per l'anno 2019 pari all'1,3% del Costo Consuntivo 2018, a cui sono stati sottratti le stime del pagato dell'IVC annuale e del Fondo perequativo (0,42% dal 01.04 al 30.06 e 0,7% dal 01.07 al 31.12). Per gli anni 2020 e 2021 gli accantonamenti sono stati calcolati rispettivamente nella misura dell'1,65% e dell'1,95% del costo dell'anno 2018;
- per i convenzionati, in aggiunta al 3,48% del Costo Consuntivo 2015, è stato stimato un ulteriore accantonamento per l'anno 2019 pari all'1,3% del Costo Consuntivo 2018. Per gli anni 2020 e 2021 gli accantonamenti sono stati calcolati, in aggiunta, al 3,48% del 2018, rispettivamente nella misura dell'1,65% e dell'1,95% del costo dell'anno 2018.

#### Costi Esterni
La voce Medicina di Base è stata considerata costante nel triennio 2019-2021, pari al Consuntivo 2018 per un valore di 608,5 €/mln.

La Farmaceutica Convenzionata è stata considerata, prudenzialmente, costante negli anni 2019, 2020, 2021, pari a 854,4 €/mln, secondo quanto contabilizzato a Consuntivo 2018.

La voce Prestazioni da Privato aumenta nel triennio con valori pari a 3.173,9 €/mln nel 2019, 3.231,0 €/mln nel 2020 e 3.258,2 €/mln nel 2021

La voce Prestazioni da Privato relative all'ospedaliera è stata stimata considerando il costo rilevato a Consuntivo del 2018, incrementata del finanziamento riconosciuto alle strutture "extraordinem" per singola tipologia di assistenza, come riportato nella tabella che segue. Il valore tiene conto della riduzione dei costi per l'acquisto di prestazioni di assistenza ospedaliera da privato pari al 2% rispetto al Consuntivo 2011, in applicazione dell'art. 15, comma 14, della L. 135/2012, pari a 1.281,5 €/mln. A tale valore è stato sommato il fondo Fuori Regione Alta Complessità (FRAC) pari a 30 €/mln e il valore delle strutture "extraordinem", pari rispettivamente a 83,1 €/mln per l'anno 2019 e 99,3 €/mln per gli anni 2020 e 2021.

Il valore complessivo del FRAC, riconosciuto alle strutture per 0,8 €/mln per l'anno 2019 e 0,9 €/mln per gli anni 2020 e 2021, è stato riportato a maggior costo nella voce BA0870 – Servizi Sanitari per assistenza ospedaliera da Case di Cura private.

La voce Prestazioni da privato ambulatoriale, è posta, pari a 502,4 €/mln per il 2019 ed a 506,6 €/mln per gli anni 2020 e 2021, di cui 122,1 €/mln per prestazioni da Sumaisti, 365,6 €/mln per le prestazioni ambulatoriali da privato, 14,6 €/mln per l'anno 2019, e 18,8 €/mln per il 2020 e 2021, per il finanziamento riconosciuto alle strutture "extraordinem" per singola tipologia di assistenza, come riportato nella tabella che segue. In merito al valore per le prestazioni ambulatoriali, si rappresenta che la stima della voce tiene conto della riduzione dei costi per l'acquisto di prestazioni di assistenza ambulatoriale da privato pari al 1% rispetto al Consuntivo 2014, in applicazione alla Legge n. 125 del 6 agosto 2015.

Le funzioni riconosciute per Emergenza-Urgenza e Terapia Intensiva complessivamente pari a 12,6 €/mln per il 2019 e 13,7 €/mln per gli anni 2020 e 2021, sono state riclassificate analogamente al budget riconosciuto per le prestazioni di assistenza ospedaliera e di specialistica.

L'incremento del finanziamento delle strutture "extraordinem", nelle voci di C3.1 – Prestazioni da Privato – Ospedaliera e C3.2 Prestazioni da Privato – Ambulatoriale, è stato portato in riduzione dei medesimi valori nella voce BA1530 - Altri servizi sanitari da privato, che nel Tendenziale risulta pari a 167,4 €/mln per il 2019, 153,6 €/mln per il 2020 e 156,9 €/mln per il 2021.

La voce Prestazioni da Privato - Riabilitazione Extra Ospedaliera è posta costante e pari al valore del Consuntivo 2018 (217,9 €/mln).

La voce Altre Prestazioni da privato è stata stimata pari a 1.045,7 €/mln per l'anno 2019, a 1.081,1 €/mln per l'anno 2020 e a 1.108,3 €/mln per l'anno 2021.

Le stime sono state effettuate applicando, al valore registrato a Consuntivo 2018 gli incrementi percentuali secondo quanto di seguito riportato:
- Trasporti Sanitari da privato: +3%;
- Assistenza Integrativa e protesica da privato: +2%;
- Assistenza Psichiatrica Residenziale e Semiresidenziale da Privato: costante pari al valore Consuntivo 2018;
- Distribuzione di Farmaci e File F da Privato: incremento del 1,5% della fee per remunerazione servizio DPC, mentre la spesa relativa al File F da privato è stata posta pari al valore assegnato alle strutture private accreditate dal DCA U00095 del 08/03/2019;
- Assistenza termale da privato: +1%;
- Prestazioni socio-sanitarie da privato:
    - Assistenza Geriatrica: valore del budget per l'anno 2019, ex DCA U00502/2018, incrementato del riproporzionamento all'intero anno del budget riconosciuto alla struttura IHG;
    - Assistenza Tossicodipendenti e alcolisti: +3%;
    - Hospice: valore del budget per l'anno 2019, ex DCA U00073/2018;
    - Assistenza Domiciliare Integrata: il valore del Consuntivo 2018 è stato incrementato dei valori stabiliti dal DCA U00258/2019, ovvero di 5 €/mln per l'anno 2019, 37,6 €/mln per l'anno 2020 e 17 €/mln per l'anno 2021.

#### Componenti Finanziarie e Straordinarie
La voce Svalutazione Immobilizzazioni, Crediti, Rivalutazioni e Svalutazioni Finanziarie non è stata valorizzata.

La voce Saldo Gestione Finanziaria è stata considerata costante e pari al valore del Consuntivo 2018, pari a 62,2 €/mln, al netto degli interessi passivi derivanti dall'operazione SANIM secondo il piano di ammortamenti 2019- 2021. I valori risultanti sono 61,4 €/mln nel 2019, 60,8 €/mln nel 2020 e 60,2 €/mln nel 2021.

La voce Oneri Fiscali è stata considerata costante pari al valore rilevato in sede di Consuntivo 2018.

Per la voce Saldo Gestione Straordinaria è previsto, nella voce Sopravvenienze attive v/terzi relative all'acquisto di prestazioni sanitarie da operatori accreditati un valore a tendenziale pari a 21 €/mln nell'anno 2019 derivante dalla stima dei controlli esterni concordati per acuti anno 2015 della struttura Policlinico Gemelli, acuti anno 2016 e Riabilitazione anno 2014 (controlli già valorizzati dalla Regione e comunicati alle Aziende Sanitarie).

#### Risorse aggiuntive a titolo di copertura LEA
Le Risorse aggiuntive da bilancio regionale a titolo di copertura LEA sono pari a 91,1 €/mln in applicazione all'art.2 comma 6 del DL 120/2013, come da verbale del Tavolo di verifica del 26 luglio 2018.

## 20.2 Programmatici
Il triennio 2019-2021 rappresenta, per il Servizio Sanitario della regione Lazio, un momento di svolta dalla sottoscrizione del primo Piano di Rientro nel 2007

A partire dal 2018, il bilancio sanitario della Regione ha raggiunto - per la prima volta - l'equilibrio di esercizio, senza la necessità di dover ricorrere ad ulteriori risorse derivanti da maggior gettito fiscale. Al fine di consolidare questo risultato, la Regione intende agire con manovre di contenimento agli ambiti di maggior impatto, ed in particolare su Piani di Efficientamento delle Aziende Ospedaliere, gare effettuate tramite la Centrale Acquisti, risparmi legati all'istituzione dell'Azienda Lazio.0, recupero ticket e importi dei controlli esterni, incremento della mobilità attiva da alta complessità. Parallelamente, la Regione prevede di dare spazio a manovre di sviluppo quali incremento del costo del personale, investimenti in assistenza territoriale e altre manovre relative a telemedicina e innovazione tecnologica, case della salute, ospedali di comunità, formazione, hospice pediatrico.

A seguito delle manovre di contenimento e di sviluppo previste, la Regione presenta un risultato di esercizio programmatico pari a +2,5 €/mln nel 2019, +1,0 €/mln nel 2020 e +0,6 €/mln nel 2021.

Il Conto Economico programmatico per il prossimo triennio presenta complessivamente un aumento dei Ricavi di 518,0 €/mln al 2021 rispetto al 2018, corrispondente ad un incremento del 1,6%. Tale aumento è compensato da Costi Operativi maggiori di 412,7 €/mln, che corrispondono ad un incremento del 1,3%. A tali contributi si aggiunge una variazione di 111,2 €/mln delle Componenti Finanziarie e Straordinarie.

L'incremento dei Ricavi tra il 2018 e il 2021 è in larga parte dovuto all'aumento del Fondo Sanitario Regionale di 487,4 €/mln (1,5%). Il miglioramento del Saldo di mobilità di 59,4 €/mln (-7,4%), inoltre, è legato ad interventi di potenziamento degli interventi di Alta Complessità ai residenti Fuori Regione (cd. "FRAC") e di contenimento della mobilità passiva sulle prestazioni di ricovero di bassa, media e alta complessità, nonché sulle prestazioni diagnostiche ad alto costo (vedi PET).

Nel 2019 il programmatico registra un incremento della voce entrate proprie dovuto per 97,8 €/mln alla stima delle somme derivanti dal ripiano del Pay-back per lo sforamento del tetto della spesa farmaceutica ospedaliera anni 2013-2017.

Le successive variazioni della voce "Rettifica Contributi in c/esercizio" dal 2020 in poi riflettono l'impatto delle manovre relative principalmente all'apertura di nuove case della salute (17,9 €/mln), descritte nel seguito del documento, ed alla costituzione dell'azienda Lazio.0 (1 €/mln), come già indicato al paragrafo 10.1.

L'aumento dei Costi Operativi è dovuto in parte ai trend fisiologici di crescita previsti a Tendenziale, in particolare alle voci Prodotti Farmaceutici ed Emoderivati e Altri Beni e Servizi, a cui si aggiungono gli impatti delle manovre di contenimento e di sviluppo che la Regione ha in programma di mettere in atto nei prossimi anni. L'effetto complessivo di tali interventi è un incremento del costo del Personale di 77,8 €/mln (1%), un contenimento dell'aumento del costo dei Prodotti Farmaceutici ed Emoderivati, che crescono di 115,4 €/mln (3,2%) rispetto ai 152,7 €/mln previsti a Tendenziale, una riduzione del costo di Altri Beni e Servizi di 227,4 €/mln (-4,1%), una riduzione di 24,6 €/mln della Farmaceutica Convenzionata (-1,0%) e un aumento di 404,2 €/mln (4,3%) delle Prestazioni da Privato. A tali effetti si aggiunge una crescita nel triennio di 66,9 €/mln degli Accantonamenti; il valore iscritto in questa voce è dovuto all'accantonamento prudenziale dell'importo totale o parziale di alcune delle manovre previste; in particolare è stato accantonato il 100% dei risparmi derivanti dai Piani di efficientamento, dei benefici connessi all'attivazione dell'azienda Lazio.0 e il valore del Pay-back per ripiano spesa farmaceutica ospedaliera.

#### Azienda Lazio.0 e centralizzazione degli acquisti
La voce Prodotti Farmaceutici ed Emoderivati presenta una crescita fisiologica legata all'aumento del costo medio dei farmaci a seguito dell'introduzione di nuove molecole e del termine dei periodi di innovatività. Anche il costo di Altri Beni e Servizi risulta in crescita nel 2018 rispetto all'anno precedente. Per contenere l'effetto dei costi crescenti, la Regione ha in programma l'istituzione dell'Azienda Lazio.0, che avrà il ruolo di centralizzare la programmazione e il monitoraggio degli acquisti, snellire e rendere più efficiente la gestione della rete logistica e distributiva e coordinare e sviluppare i sistemi informativi.

Per quanto riguarda i farmaci e i dispositivi medici, l'impatto sui costi deve essere imputato sia al miglioramento dei processi logistici, sia all'effetto della centralizzazione sui prezzi. La riduzione dei costi di Altri Beni e Servizi è invece legata alle gare già assegnate o in fase di assegnazione, che garantiranno prezzi standard, più contenuti e prevedibili per il periodo in oggetto. A questo si aggiunge l'impatto del coordinamento e sviluppo dei sistemi informativi a livello centrale.

Come già esposto al paragrafo 10.1, l'attivazione dell'Azienda Lazio.0 è prevista entro il 2020 e ci si aspetta che le attività siano a regime entro il 2021. Gli effetti positivi delle manovre di contenimento, derivanti dall'attivazione di Lazio.0, sono, dunque, considerate solo parzialmente nel 2020 (pari al 50% dell'impatto massimo), per 20,8 €/mln di cui:
- 4,7 €/mln di risparmio sui farmaci;
- 2,9 €/mln di risparmio sui dispositivi medici;
- 14,3 €/mln di risparmio sui costi legati ai sistemi informativi.

Per il 2021 invece le manovre sono valorizzate interamente (pari al 100% dell'impatto massimo) per 43,5 €/mln di cui:
- 9,3 €/mln di risparmio sui farmaci;
- 5,7 €/mln di risparmio sui dispositivi medici;
- 28,5 €/mln di risparmio sui costi legati ai sistemi informativi.

I risparmi stimati dall'attivazione dell'Azienda Lazio.0 per gli anni 2020 e 2021 sono stati prudenzialmente accantonati e, pertanto, non impattano sul risultato economico dei CE Programmatici 2020 e 2021.

Le gare per l'assegnazione delle forniture di farmaci, beni e servizi sono in parte già avviate o concluse e produrranno effetti sui costi già a partire dal 2019 e negli anni successivi (31,9 €/mln nel 2019, 77,7 €/mln nel 2020, 108 €/mln nel 2021, effetto cumulato).

La stima dell'impatto economico si è basata sulle seguenti ipotesi e fonti informative:
- Periodo previsto per l'aggiudicazione delle gare per singola iniziativa;
- Stima della percentuale di risparmio basata sulla rimodulazione dei prezzi a base d'asta per effetto dell'aggregazione della domanda e sulla razionalizzazione dei consumi derivanti dal monitoraggio e dal controllo degli stessi.

Di seguito si riporta la tabella sinottica contenente, per singola iniziativa di gara, l'impatto della manovra stimata, calcolata a partire dal mese previsto per l'aggiudicazione, e la relativa voce di CE.

Sulle voci della tabella sopra riportata, la quantificazione del risparmio è stata calcolata individuando la differenza tra i nuovi prezzi posti a base d'asta "applicando una percentuale prudenziale di ribasso in linea con le ultime aggiudicazioni di prodotti analoghi", nei procedimenti di acquisto ancora in corso, ed il dato storico consuntivato dalle Aziende Sanitarie. I valori così quantificati rappresentano pertanto il risparmio minimo, in quanto ulteriori economie potranno essere quantificate all'atto dell'espletamento dei processi di acquisto.

#### Spesa Farmaceutica
Agli effetti di riduzione della spesa legati alla centralizzazione dell'acquisto, per la voce Prodotti Farmaceutici ed Emoderivati si aggiunge un ulteriore calo dei prezzi legato alle scadenze brevettuali. Nel 2019 è prevista la scadenza dei brevetti per farmaci relativi a 18 ATC, per un totale di spesa complessiva nel 2018 pari a 47 €/mln; nel 2020 a 10 ATC, per un totale di spesa nel 2018 pari a 21,8 €/mln e nel 2021 ad altri 15 ATC, per una spesa nel 2018 pari a 31,5 €/mln. Il risparmio previsto si basa sull'ipotesi di una produzione costante e sulle ipotesi che l'immissione in commercio dei farmaci equivalenti avvenga 3 mesi dopo la scadenza del brevetto, che il costo del farmaco equivalente sia inferiore del 20% rispetto al costo del farmaco branded e che ci sia uno switch del 90% al farmaco equivalente. Il risparmio complessivo previsto a seguito di questa dinamica è di 14,9 €/mln nel triennio, di cui 2,5 €/mln nel 2019, ulteriori 9,9 €/mln nel 2020 e 2,5 €/mln nel 2021. Nel grafico sottostante viene rappresentata la riduzione di spesa degli ATC che hanno scadenza di brevetto negli anni 2019-2021.

Per quanto riguarda invece la Farmaceutica Convenzionata, l'obiettivo per il triennio è l'allineamento alla spesa media nazionale, pari al 7,30% del totale del FSR e della quota di Entrate Proprie della Regione Lazio, pari a 162,2 €/mln, riportate nell'Intesa CSR n. 88 del 06.06.2019. Al fine di allineare il valore della spesa alla stima del tetto che la Regione si è prefissata nell'anno 2021, si è ipotizzato un valore della spesa di 847,5 €/mln nel 2019, di 828 €/mln nel 2020 e infine di 829,8 €/mln nel 2021. Tale obiettivo sarà perseguito attraverso il miglioramento dell'appropriatezza prescrittiva e il ricorso a farmaci equivalenti.

L'impatto economico complessivo delle due manovre è un contenimento dei costi di 39,5 €/mln nei tre anni, di cui 9,4 €/mln nel 2019, ulteriori 29,4 €/mln nel 2020 e 0,7 €/mln nel 2021. In riferimento al DCA n. 324 del 01/08/2019 (prot. 121/2019) che definisce gli indicatori di appropriatezza farmaceutica regionali 2019-2020, "l'Indicatore Target IPP confezioni da 28 cp", obiettivo 50% del totale, entrato in vigore ad agosto 2019 ha determinato una riduzione della spesa del 2,8% rispetto al 2018, "l'Indicatore Target Febuxostat e Nota 91" entrato in vigore ad agosto 2019 ha determinato una riduzione dei consumi del 10% rispetto al 2018 e una conseguente riduzione della spesa del 30% rispetto la spesa 2018 dovuta anche alla perdita di brevetto avvenuta a giugno 2019; per quanto riguarda i restanti indicatori gli effetti saranno distribuiti nell'anno 2020.

#### Piani di efficientamento
Il DM 21 giugno 2016 recante "Piani di cui all'articolo 1, comma 528, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, per le aziende ospedaliere (AO), le aziende ospedaliere universitarie (AOU), gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici (IRCCS) o gli altri enti pubblici" e i relativi allegati e linee guida definiscono i criteri per l'identificazione delle aziende che dovranno essere interessate dai Piani di efficientamento e la conseguente quota di riduzione dello scostamento assoluto. Coerentemente con quanto definito dal DM, le Aziende Ospedaliere della regione Lazio interessate dai Piani di efficientamento, secondo quanto calcolato con i dati del Consuntivo 2018, sono: Ospedale San Camillo, Ospedale San Giovanni, Policlinico Umberto I. Per tali Aziende si procederà con la redazione di un piano di efficientamento relativo agli anni 2020-2022. Sulla base degli scostamenti assoluti registrati da tali strutture, si rileva la necessità di rientrare complessivamente di 13,7 €/mln nel 2020 e 13,6 €/mln nel 2021, per un valore complessivo di 27,3 €/mln.

Per ottenere tale risparmio, si stima che le Aziende Ospedaliere possano agire sui processi organizzativi interni nonché sui Prodotti Farmaceutici ed Emoderivati e sugli Altri Beni e Servizi, portando ad un risparmio di 5,5 €/mln nel 2020 e 5,4 €/mln nel 2021 (10,9 €/mln complessivi) sui farmaci e di 8,2 €/mln nel 2020 e 8,1 €/mln nel 2021 (16,4 €/mln complessivi) sui beni e servizi.

Non è valorizzato alcun effetto derivante dagli interventi previsti sui presidi ospedalieri delle Aziende Sanitarie Locali.

Si precisa che l'effetto di tale manovra, prudenzialmente, è stato interamente accantonato nella voce BA2890 - Altri accantonamenti dei CE Programmatici 2020-2021.

#### Mobilità sanitaria di alta complessità
La Regione sta mettendo in atto azioni volte ad attrarre mobilità attiva dalle altre Regioni (c.d. mobilità FRAC – Fuori Regione Alta Complessità) nonché a ridurre la mobilità passiva, in particolare verso le regioni limitrofe. L'impatto di tali azioni è previsto nel 2020 e nel 2021 per un valore rispettivamente di 20,0 €/mln nel 2020 e ulteriori 10,0 €/mln nel 2021.

Il corrispondente costo per l'acquisto di prestazioni da privato relative all'Alta Complessità per residenti Fuori Regione, rilevato nei CE Tendenziali 2019-2021, pari a 30 €/mln, sarà coperto dai risparmi derivanti dalla manovra della centralizzazione degli acquisti pari a 31,9 €/mln precedentemente descritta.

#### Prestazioni ospedaliera e specialistica da privato
Il potenziamento dell'offerta assistenziale, relativamente all'emergenza-urgenza, con il riconoscimento al Campus Bio-Medico delle relative funzioni e delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, prevede un incremento di costi rispettivamente: per la voce C3.1 Prestazioni da Privato – Ospedaliera per un importo pari a 17,4 €/mln per il 2020 e di 24,8 €/mln per il 2021; per la voce C3.2 Prestazioni da Privato - Ambulatoriale per un importo pari a 1,7 €/mln per il 2020 e di 3,0 €/mln per il 2021.

Un ulteriore incremento di costi sarà riconosciuto per il potenziamento della specialistica ambulatoriale, nell'ambito della branca di medicina nucleare (PET) per un valore pari a 4,5 €/mln rispettivamente per il 2020 e 2021.

Quest'ultimo intervento consentirà la riduzione della mobilità passiva per le prestazioni di medicina nucleare che nel 2018 ha riguardato il 29% dei cittadini laziali che hanno fatto ricorso a tale branca (costo complessivo di 10.043.139 €).

#### Stabilizzazione del personale e Fabbisogno
I piani triennali 2018-2020 presentati dalle aziende sanitarie hanno previsto un fabbisogno complessivo di personale, comprensivo anche del personale cessato stimato nel triennio, pari a:
- 2.354 unità per l'anno 2018;
- 3.532 unità per l'anno 2019;
- 2.491 unità per l'anno 2020.

Relativamente alle cessazioni si riportano di seguito i dati riferiti agli anni 2018-2020.
- 2.640 unità per l'anno 2018;
- 2.209 unità per l'anno 2019;
- 2.425 unità per l'anno 2020.

In considerazione del fatto che l'approvazione dei suddetti piani dei fabbisogni, è avvenuta verso la fine del 2018, risulta evidente che gli effetti assunzionali dei piani presentati, si manifesteranno, anche tenuto conto delle tempistiche delle procedure di assunzione, nel corso del triennio 2019-2021.

Ai fini della valorizzazione del costo delle unità di personale riportate nei piani dei fabbisogni delle aziende è stato utilizzato il costo medio del personale a tempo indeterminato rilevato dal Conto Annuale per l'anno 2018 della Regione Lazio.

La valorizzazione delle unità di personale, previste dai piani dei fabbisogni triennali e del personale cessato, come precedentemente riportato, determinerà rispettivamente maggiori costi per circa 491,4 €/mln, e una riduzione di 413,6 €/mln, che comporteranno un incremento del costo del personale, nel triennio 2019-2021 pari a 77,8 €/mln.

Per l'anno 2018, la programmazione regionale ha assegnato un budget di 2.747,6 €/mln sul costo del personale, con lo scopo di finanziare le assunzioni entro il vincolo del tetto dell'1,4% del valore al 2004 al netto dei rinnovi contrattuali, secondo quanto definito dalla normativa nazionale. Il costo del personale al Consuntivo 2018 ammonta però a 2.671,9 €/mln, in aumento di soli 7,1 €/mln rispetto al 2017 e notevolmente inferiore rispetto al budget assegnato. Al fine di continuare ad incentivare le assunzioni, il Piano Operativo 2019-2021 conferma il budget di 2.747,6 €/mln anche per il triennio entrante, consentendo un aumento di spesa complessivo di 77,8 €/mln che si ipotizza possa essere raggiunto gradualmente nel triennio e in particolare per 26,4 €/mln (34%) nell'anno 2019, per ulteriori 14,9 €/mln (19%), per un valore cumulato di 41,3 €/mln nel 2020 e per la parte rimanente a partire dal 2021.

Tale budget di spesa è inteso a garantire un turn-over del 100%, a favorire la stabilizzazione del personale privilegiando l'utilizzo di contratti a tempo indeterminato e ad incentivare le nuove assunzioni al fine di garantire una dotazione di personale congrua a coprire le necessità sia cliniche sia amministrative.

Nell'incremento del costo del personale sono inclusi anche gli effetti di tutti gli interventi e azioni previsti dal Programma Operativo che prevedono da un lato l'assunzione di nuovo personale, di cui il 35% da destinare al potenziamento del territorio per le attività socio-sanitarie (ADI, RSA, Riabilitazione territoriale, Salute mentale, Dipendenze, Consultori, TSMREE e Cure Palliative), dall'altro compensi aggiuntivi per figure già presenti ma a cui si assegneranno compiti ulteriori. Rientra nella prima categoria di interventi l'istituzione dell'Azienda Lazio.0, mentre un esempio della seconda è la formazione di équipe multidisciplinari per l'accertamento dell'età dei MSNA.

È stato altresì valorizzato l'incremento dell'IRAP per un importo pari all'8,5% della manovra espansiva sul costo del personale. Gli importi stimati sono pari a 2,2 €/mln per l'anno 2019, ulteriori 1,3 €/mln nel 2020 e 3,1 €/mln nel 2021.

#### Consulenze
In considerazione del ricorso negli anni all'utilizzo delle consulenze e delle prestazioni aggiuntive per far fronte alla carenza di dotazione per il prolungato blocco delle assunzioni degli ultimi anni, parallelamente all'aumento delle risorse disponibili per l'assunzione di nuovo personale, si stima una riduzione del ricorso a tali tipologie contrattuali e delle relative voci di costo.

Nel dettaglio, a fronte dei costi rilevati a Consuntivo 2018 per le voci di Conto Economico relative a Consulenze Articolo 55, comma 2, CCNL 8 giugno 2000, Medici Sumai, Altre consulenze sanitarie e socio-sanitarie da privato, Altre collaborazioni e prestazioni di lavoro in area sanitaria e non sanitaria, Consulenze non sanitarie da privato, pari a 175,8 €/mln, si stima una riduzione dei costi come di seguito riportata.
- 8% entro il 2019 (pari a circa 13,5 €/mln);
- 3% entro il 2020 (pari a circa 6 €/mln);
- 6% entro il 2021 (pari a circa 10,5 €/mln).

Si rappresenta che i risparmi stimati per l'anno 2019 sono pari al 7,5% del costo complessivo rilevato al Consuntivo 2018 relativamente alla voce Consulenze e Sumaisti.

#### Potenziamento dell'assistenza sanitaria territoriale
Nell'ottica di potenziare l'assistenza sanitaria sul territorio, la Regione sta investendo numerose risorse sulle prestazioni territoriali offerte da erogatori privati. Dalla programmazione risultante dal DCA U00258/2019, oltre a quanto precedentemente detto per l'ADI, si prevede di impegnare ulteriori risorse per finanziare le diverse tipologie di prestazioni come di seguito riportate.
- Assistenza Geriatrica: 8,9 €/mln nel 2019, 27,9 €/mln nel 2020 e 46,7 €/mln nel 2021;
- Riabilitazione territoriale: 10 €/mln nel 2019, 30 €/mln nel 2020 e 40 €/mln nel 2021;
- Tossicodipendenze: 3,5 €/mln nel 2020 in aggiunta ai 1,4 €/mln previsti a Tendenziale, per un aumento complessivo di 4,9 €/mln rispetto al 2018;
- Hospice: 2,4 €/mln nel 2019, e ulteriori 13,6 €/mln nel 2020 e 2021, in aggiunta ai 5,9 €/mln previsti a Tendenziale, per un aumento complessivo di 21,9 €/mln rispetto al 2018;
- Ulteriore potenziamento dell'attività territoriale di 20 €/mln nel 2020 e nel 2021, per un totale di 40 €/mln. Il potenziamento andrà posto in correlazione con l'impatto derivante dalla Sentenza del Consiglio di Stato, Sez. III, n. 8608 del 19 dicembre 2019, inerente l'annullamento del DCA 562/2015 che ha introdotto la compartecipazione alla spesa sociale per le strutture psichiatriche socio-sanitarie di bassa intensità.

Complessivamente, le risorse assegnate al potenziamento dell'assistenza sanitaria territoriale sono quindi 146,4 €/mln nel triennio 2019-2021, di cui 21,3 €/mln nel 2019, 76,1 €/mln nel 2020 e 49 €/mln nel 2021.

Si precisa che la Regione si riserva di definire la distribuzione delle risorse non ancora impegnate tra le diverse tipologie assistenziali sulla base dei fabbisogni emergenti e di ulteriori analisi successive alla stesura del presente documento.

#### Telemedicina, case della salute, ospedali di comunità
La regione Lazio in continuità con le numerose iniziative per l'implementazione dei servizi di Telemedicina in diversi livelli assistenziali, ha previsto di porre in essere ulteriori azioni quali:
- attivazione di Centri Servizi di Telesalute in collegamento con le Centrali 116117 (anche all'interno delle strutture sanitarie), per la gestione dei dati del telemonitoraggio, ed il supporto ai Centri ADI, Specialisti, MMG e PLS per la gestione della terapia, degli accessi infermieristici e per migliorare l'informazione e formazione (knowledge and behaviour) del paziente;
- integrazione dei sistemi di telesalute con gli applicativi regionali disponibili (sistema Recup, ricetta dematerializzata, Sistema Informativo Assistenza Territoriale, Fascicolo Sanitario Elettronico);
- definizione di un sistema informativo per la raccolta dei dati di attività di telemonitoraggio;
- definizione delle modalità di remunerazione dei servizi di Telesalute;
- integrazione della piattaforma di Teleconsulto ADVICE con gli strumenti di gestione ed eventuali sistemi applicativi attualmente in uso nelle differenti strutture ospedaliere di ricovero, riabilitazione, postacuzie e territoriali;
- definizione delle tariffe per il teleconsulto;
- evoluzione dei sistemi Telemed, ADVICE, ed integrazione con il nuovo sistema informativo dell'emergenza ospedaliera;
- evoluzione web del nuovo sistema dell'emergenza ospedaliera ed integrazione con i sistemi informativi regionali, certificazione INPS, sistema ricetta dematerializzata e Recup;
- implementazione del modello 116117.

Il costo totale nei tre anni per gli interventi sopra descritti ammonta complessivamente a 2,7 €/mln di cui 1,0 €/mln nel 2019, 1,0 €/mln nel 2020 e 0,7 €/mln nel 2021.

Il Programma Operativo 2019-2021 prevede l'implementazione dei Centri Servizi di Teleassistenza e l'estensione del Telemonitoraggio per i pazienti cronici nei diversi setting assistenziale in 280 centri, di cui 56 nel 2020 (pari al 20%) e i restanti centri nel 2021. I costi delle manovre tengono conto dei costi di mantenimento del servizio e del costo degli operatori addetti al monitoraggio attivi per 4 giorni al mese in ciascun centro. Il costo totale nei tre anni ammonta a 2,9 €/mln, di cui 0,1 €/mln nel 2020 e 2,8 €/mln nel 2021.

Agli interventi legati alla telemedicina si aggiungono altre azioni di potenziamento dei servizi alla comunità. Nella fattispecie, gli interventi previsti dal Programma Operativo sono l'attivazione di una équipe multidisciplinare per l'accertamento dell'età dei Minori Stranieri Non Accompagnati (MSNA) e l'attivazione delle case della salute. L'équipe è composta da 4 operatori, un pediatra (con competenze auxologiche), un assistente sociale, uno psicologo età evolutiva, un mediatore culturale e ne verranno attivate 2 all'anno fino al 2020. Per l'attivazione dell'équipe sono stati considerati i costi per lo sviluppo del programma di interventi per l'anno 2019, i costi per il reclutamento dell'équipe a mezzo mail per l'anno 2019 e quelli per la realizzazione di 2 eventi formativi all'anno. I costi per l'apertura delle case della salute, cinque nel 2020 e sei nel 2021, sono stati stimati complessivamente pari a 9 €/mln, di cui 2,8 €/mln nel 2020 e 6,2 €/mln nel 2021. I costi sono stati valutati considerando un costo complessivo per ciascuna struttura di 700 € per metro quadro, rispetto ad un dimensionamento di 800 metri quadri.

L'impatto complessivo di tali interventi è di 1,0 €/mln nel 2019, ulteriori 3,9 €/mln nel 2020 e 9,7 €/mln nel 2021.

Inoltre, in aggiunta a quanto sopra descritto, come rappresentato nella figura 12, sono stati previsti 30 €/mln (15 €/mln nel 2020 e 15 €/mln nel 2021) per ulteriori investimenti tecnologici a sostegno dall'innovazione organizzativa prevista dalla programmazione sanitaria integrata. Sarà prevista infatti una valutazione approfondita dell'applicazione delle tecnologie dell'informazione e comunicazione a supporto dei servizi del Sistema sanitario regionale, che permetterà un'innovazione dei modelli organizzativi nell'ambito dell'integrazione tra i diversi livelli essenziali di assistenza, anche mediante una implementazione di quanto già in dotazione nelle Aziende sanitarie.

#### Formazione, comunicazione e prevenzione
Il Programma Operativo 2019-2021 prevede, nell'ambito degli interventi descritti, investimenti nella formazione del personale di regione Lazio al fine di fornire ai propri professionisti le conoscenze e le competenze necessarie a garantire da una parte un elevato livello di assistenza sanitaria, dall'altro il corretto e rapido utilizzo degli strumenti a loro disposizione. Si stima che gli eventi di formazione avranno un costo complessivo di 5,3 €/mln nei tre anni, di cui 1,4 €/mln nel 2019, 1,9 €/mln nel 2020 e 2,0 €/mln nel 2021.

La componente più significativa di questi costi è la formazione specialistica e manageriale, per la quale si stima un costo di 4,0 €/mln complessivi nei tre anni. La stima dei costi tiene conto di 30 corsi nel triennio ognuno da 70 infermieri partecipanti dedicati all'approfondimento di tematiche in ambito infermieristico, 30 corsi nel triennio ognuno da 70 medici partecipanti dedicati all'approfondimento di tematiche in ambito medico, formazione manageriale in aula per medici responsabili che prevede 5 giornate annue e corso E-learning manageriale per medici responsabili di struttura.

Il Programma Operativo prevede una serie di interventi di potenziamento e di ammodernamento dell'attuale offerta sanitaria e della sua gestione. Si tratta di azioni volte a migliorare la comunicazione con i cittadini sia in termini di informazione, sia in termini di prestazioni sanitarie e incrementare l'attuale capacità dei servizi di raggiungere tutti gli interessati, oltre che a monitorare e valutare lo stato di tali attività. In particolare, sono previsti i seguenti interventi:
- Comunicazione al cittadino tramite la realizzazione della Mappa delle "Opportunità di Salute" sul sito SaluteLazio, i costi prevedono lo sviluppo interamente nell'anno 2020 e la manutenzione nel 2021;
- Comunicazione al cittadino tramite la realizzazione nel triennio di 8 eventi, 14 inserzioni stampa, 17 annunci radio, 13 banner, 5 spot TV/Cinema, in collaborazione con le ASL, al fine di contrastare le disuguaglianze di salute, promuovere gli stili di vita salutari e l'accesso ai servizi di prevenzione;
- Promozione dell'educazione alla salute e dell'empowerment del cittadino/della famiglia migliorando l'health literacy (alfabetizzazione sanitaria) attraverso 2 eventi di comunicazione al cittadino (uno nel 2020, uno nel 2021) e 2 eventi formativi agli operatori;
- Consolidamento e qualificazione della rete dei Centri Vaccinali attraverso 2 eventi formativi a infermieri, MMG e PLS (uno nel 2020 e uno nel 2021);
- Rafforzamento di programmi di screening attraverso 3 eventi formativi a MMG e PLS, 8 interventi di comunicazione ai cittadini, sviluppo e mantenimento del software dedicato al Progetto Monitoraggio Screening;
- Distribuzione alle ASL di almeno 300 opuscoli con indicazioni per l'accessibilità al SSR;
- Innovazione degli strumenti di comunicazione con i cittadini per favorire il corretto accesso alle cure e per promuovere stili di vita per i cittadini e l'adesione alle cure per i pazienti cronici attraverso 3 interventi di comunicazione ai cittadini, 6 spot TV, 36 campagne online, un invio l'anno di lettere alla popolazione;
- Implementazione di strumenti tecnologici integrati di gestione, monitoraggio e valutazione degli interventi di promozione della salute e prevenzione.

L'impatto di tali interventi è legato ai singoli eventi e solo eccezionalmente genera costi che si protraggono negli anni. I costi stimati per il triennio sono di 2,8 €/mln nel 2019, 4,3 €/mln nel 2020 e 4,5 €/mln nel 2021.

#### Recupero Ticket e controlli esterni
Il SSR, come richiesto anche dal Tavolo di Monitoraggio, ha il compito di procedere al recupero delle somme di compartecipazione alla spesa relative a prestazioni di specialistica ambulatoriale e farmaceutica (ticket), correlate ad esenzioni per reddito non riconoscibili dagli assistiti per le annualità successive al 2010. Il valore stimato per il recupero relativo ad 8 annualità (2011-2018) è pari a 100 €/mln.

La Regione Lazio ha già effettuato, in nome e per conto delle Aziende Sanitarie regionali, una procedura sistematica ed organica di recupero delle somme non corrisposte per le annualità 2009-2010.

I dati relativi a tale attività 2009-2010 sono di seguito riportati:
- avvisi bonari emessi: 235.000, per un valore complessivo pari a 25,5 €/mln;
- avvisi pagati immediatamente dagli assistiti: 130.000 ca per 13,5 €/mln;
- avvisi annullati in autotutela da parte della Regione: 40.000 ca;
- avvisi per i quali l'amministrazione sta provvedendo al recupero tramite riscossione coattiva: ca 65.000 per 12 €/mln.

Il valore previsto per il recupero dei ticket per le otto annualità considerate è stato stimato, sulla base di quanto avvenuto per gli anni 2009-2010, pari al 53% del totale (100 €/mln), imputando il 50% del recupero all'anno 2019 e il restante 25% del recupero agli anni 2020 e 2021. I valori considerati nella voce Altre sopravvenienze attive v/terzi sono pari, pertanto, a 26,5 €/mln nel 2019 e a 13,2 €/mln nel 2020 e nel 2021. I valori considerati nella voce Altre sopravvenienze attive v/terzi sono pertanto pari a:
- 2019: 26,5 €/mln.
- 2020: 13,2 €/mln;
- 2021: 13,2 €/mln

Per quanto riguarda l'anno 2019, la voce Sopravvenienze attive v/terzi relative all'acquisto prestaz. sanitarie da operatori accreditati è stata incrementata di ulteriori 6,9 €/mln pari al valore dei controlli esterni concordati per i quali sono in corso i relativi recuperi finanziari. È da precisare che nel paragrafo 20.1 – Tendenziali 19-21, l'aggregato "Componenti finanziarie e straordinarie", prevede sopravvenienze attive per 21 €/mln per controlli esterni concordati; tuttavia, tale valore è stato rideterminato nel Programmatico 2019 in riduzione di 14,1 €/mln in considerazione della mancata manifestazione degli effetti dei recuperi per controlli esterni concordati, riconducendo il valore a quanto già manifestato finanziariamente nell'anno 2019, pari a 6,9 €/mln.

#### Accantonamenti
La voce Accantonamenti per il triennio 2019-2021, oltre agli importi accantonati a tendenziale, prevede ulteriori accantonamenti prudenziali.

Nello specifico nella voce Altri Accantonamenti sono presenti:
- anno 2019: 97,8 €/mln per pay-back per recupero sfondamento tetto ospedaliera relativo agli anni 2013- 2017;
- anno 2020: 52 €/mln riconducibili agli accantonamenti prudenziali per sterilizzare eventuali ritardi negli effetti delle manovre, la riduzione rispetto all'anno 2019 è dovuta principalmente al minor accantonamento per il pay-back per recupero sfondamento tetto ospedaliera per l'anno 2018, che per il 2020 è posto pari a 0,1
€/mln;
- anno 2021: 70,9 €/mln riconducibili agli accantonamenti prudenziali per sterilizzare eventuali ritardi negli effetti delle manovre, la riduzione rispetto all'anno 2019 è dovuta principalmente al minor accantonamento per il pay-back per recupero sfondamento tetto ospedaliera per l'anno 2018, che per il 2021 è posto pari a 0,1 €/mln;

## 20.3 Integrazione emergenza COVID-19 – Programmatici 2019-2021
Nel presente paragrafo, si rappresenta l'impatto economico sugli anni 2020 e 2021 della programmazione degli interventi connessi all'emergenza COVID-19, integrando i Programmatici per gli anni sopra richiamati, degli effetti aggiuntivi/rettificativi rispetto alla programmazione ordinaria pre-emergenza.

Nello specifico si riporta, per ciascun macro-aggregato delle voci di ricavo e costo, l'impatto derivante dalle azioni ed interventi posti in essere a seguito dell'emergenza sanitaria e riportate nel redigendo Programma Operativo COVID-19 (art. 18, comma 1 del D.L. 18/2020), al quale si rimanda per i maggiori dettagli.

Nella Tabella 17 si riporta la sintesi dei Programmatici 2019-2021, da DCA 18/2020, ed il confronto con i Programmatici 2020 e 2021 integrati con i ricavi ed i costi relativi all'emergenza COVID-19. A seguito delle azioni previste dal DCA 18/2020 e della programmazione dell'emergenza, la Regione presenta un risultato di esercizio programmatico pari a +1,0 €/mln nel 2020 (PO Integrato 2020P) e +0,6 €/mln nel 2021 (PO integrato 2021P).

### RICAVI
#### A1 Contributi FSR
Per fronteggiare l'emergenza COVID, i fondi stanziati per la Regione Lazio, utilizzabili nell'anno 2020, sono in totale pari a 420,5 €/mln, di cui 415,7 €/mln a valere sul FSN e 4,8 €/mln riferiti all'Art. 20 della Legge n. 67/1988 in materia di edilizia sanitaria. Il dettaglio del finanziamento della voce dei Contributi FSR è così composto:
- 63,9 €/mln, previsti dall'Art. 18 del DL n. 18 del 17.03.2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020;
- 72,6 €/mln, previsti dall'Art. 18 del DL n. 18 del 17.03.2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020;
- 279,2 €/mln, previsti dal DL n. 34 del 19.05.2020.

Il finanziamento di 4,8 €/mln, previsti dal DL 34/2020, è rilevato tra i contributi in c/capitale del Patrimonio netto in quanto risorse destinate all'attivazione di aree sanitarie anche temporanee sia all'interno che all'esterno di strutture di ricovero, cura, accoglienza e assistenza, pubbliche e private, o di altri luoghi idonei, per la gestione dell'emergenza COVID-19.

Per l'anno 2021, le risorse finanziate sono in totale pari a 98,1 €/mln previsti dal DL 34/2020.

Il finanziamento sul FSN pari a 415,7 €/mln per il 2020 e pari a 98,1 €/mln per il 2021 rappresentano un aumento dei ricavi rispetto al valore stimato rispettivamente per il Programmatico 2020 e 2021, indicato nel PO 2019-2021 (DCA n. 18 del 20.01.2020).

#### A5 Rettifica Contributi in c/esercizio
I fondi stanziati da destinare agli investimenti risultano essere pari a 121,7 €/mln per l'anno 2020 suddivisi in 3,2 €/mln per il potenziamento dell'assistenza territoriale, 118,6 €/mln per il potenziamento dell'assistenza ospedaliera. Il dettaglio del finanziamento è così composto:
- 3,2 €/mln definiti nell'Art. 1 del DL 34/2020 per la realizzazione di Centrali operative regionali territoriali con l'obiettivo di gestire il coordinamento delle attività sanitarie e sociosanitarie territoriali attraverso il supporto di strumenti informativi e soluzioni di telemedicina;
- 0,3 €/mln definiti nell'Art. 2, comma 5 del DL 34/2020 per il potenziamento della rete di emergenza territoriale attraverso l'acquisizione di mezzi di trasporto;
- 47,5 €/mln, definiti nell'Art. 2 del DL 34/2020 per il potenziamento della dotazione di posti letto in Terapia Intensiva attraverso la realizzazione di interventi strutturali su costruzione nuova o già esistente e l'acquisizione di attrezzature elettromedicali;
- 58,6 €/mln, indicati all'Art. 2 del DL 34/2020, da destinare al potenziamento della dotazione di posti letto in Terapia Semi-Intensiva attraverso la realizzazione di interventi strutturali su costruzione nuova o già esistente e l'acquisizione di attrezzature elettromedicali;
- 12,1 €/mln, definiti nell'Art 2, comma 4 del DL 34/2020, per interventi di ristrutturazione nei PS per la separazione dei percorsi ospedalieri tra pazienti COVID-19 e non, nell'ambito della Rete dell'emergenza- urgenza ospedaliera;

Il valore degli importi stanziati sopra indicati andrà ad aumentare la Voce CE AA0250 Rettifica Contributi in c/esercizio di 121,7 €/mln per l'anno 2020, nessun valore verrà registrato nel 2021.

### COSTI
#### B1 Personale
Lo stanziamento complessivo risulta essere pari a 176,8 €/mln (di cui 166,7 €/mln per retribuzione, incentivi e oneri sociali e 10,7 €/mln per l'IRAP) per l'anno 2020, che comprende oltre al reclutamento di personale anche fondi per indennità, lavoro straordinario e premialità, suddivisi in:
- 49,6 €/mln, stanziati dall'Art. 18 del DL 18/2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020, per l'assunzione di personale impegnato nell'emergenza COVID tra cui personale dedicato all'istituzione delle USCAR;
- 9,7 €/mln, stanziati con il DL 18/2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020, per il reclutamento di personale sanitario;
- 24,4 €/mln, stanziati con il DL 18/2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020, per la remunerazione delle prestazioni correlate alle particolari condizioni di lavoro del personale in emergenza;
- 51,7 €/mln, per il potenziamento del personale territoriale definito dall'Art. 1 del DL 34/2020, di cui 1,1 €/mln per personale da impiegare per l'attivazione della centrale operativa regionale, 17 €/mln per personale destinato al potenziamento dell'ADI, 32,2 €/mln per personale infermieristico, 1,3 €/mln per personale assistenti sociali;
- 23,3 €/mln, per il potenziamento del personale ospedaliero definito dall'Art. 2 del DL 34/2020, di cui 18,3 €/mln per personale che lavora nelle UU.OO. di Terapia intensiva, a seguito dell'incremento dei PL, 5 €/mln per personale impiegato nei mezzi di trasporto per i trasferimenti dei pazienti in emergenza;
- 18,4 €/mln, stanziati dall'Art. 2 del DL 34/2020 per incentivi al personale.

Per l'anno 2021, le risorse utilizzabili sono in totale 98,1 €/mln, (di cui 92,1 €/mln per retribuzione e oneri sociali e 6 €/mln per l'IRAP), previsti dal DL 34/2020, e suddivisi in:
- 64,6 €/mln, per il potenziamento del personale territoriale definito dall'Art. 1, di cui 1,1 €/mln per personale da impiegare per l'attivazione della centrale operativa regionale, 17 €/mln per personale destinato al potenziamento dell'ADI, 46,5 €/mln per personale infermieristico;
- 33,5 €/mln, per il potenziamento del personale ospedaliero definito dall'Art. 2, di cui 25,5 €/mln per personale che lavora nelle UU.OO. di Terapia intensiva, a seguito dell'incremento dei PL, 8 €/mln per personale impiegato nei mezzi di trasporto per i trasferimenti dei pazienti in emergenza;

#### B5 Accantonamenti
In attesa della definizione complessiva degli interventi connessi al potenziamento della rete territoriale, in tale voce si riporta il totale degli altri costi pari a 57,2 €/mln richiamati dall'art. 1 commi 1, 2 e 4 del DL 34/2020 e suddivisi in:
- 3,1 €/mln, previsti dall'Art. 1, per l'attivazione di servizi di ospitalità e sorveglianza attiva di pazienti COVID- 19 che comprendono servizi di pulizia, manutenzione ordinaria, vitto, alloggio, reception/vigilanza, utenze, nonché il personale per la sorveglianza sanitaria, la sanificazione, per la formazione del personale alberghiero e la lavanderia;
- 54,1 €/mln, previsti dall'Art. 1, da destinare ai servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) per il potenziamento strutturale conseguente all'incremento del numero di assistiti o per collaborazioni esterne o convenzioni mediante acquisti di servizi.

Nessun importo è stato stanziato per l'anno 2021.

#### C1 Medicina Generale
Nella voce CE Medicina Generale si riporta il valore del finanziamento pari a 20,6 €/mln per l'anno 2020, di cui:
- 13,7 €/mln, previsti dall'Art. 18 del DL 18/2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020, per garantire l'attività assistenziale ordinaria dei Medici di Continuità Assistenziale e dei PLS;
- 5,9 €/mln, previsti dall'Art. 1 del DL 34/2020, per garantire una più ampia funzionalità delle USCAR;
- 1 €/mln, previsti dall'Art. 2 del DL 34/2020, per la retribuzione dell'indennità di personale infermieristico. Nessun importo è stato stanziato per l'anno 2021.

Nessun importo è stato stanziato per l'anno 2021.

#### C3 Prestazioni da Privato
Come previsto dal DL 34/2020, la Regione ha avviato il potenziamento della rete territoriale ed ospedaliera, anche attraverso il ricorso alle Strutture private accredita e non. Nello specifico:
- 23,2 €/mln, previsti dal DL 18 /2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020, per l'acquisto di prestazioni sanitarie da strutture private accreditate e contrattualizzate;
- 15,5 €/mln, previsti dal DL 18/2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020, per l'acquisto di prestazioni sanitarie anche da strutture private non accreditate;
- 0,6 €/mln, per l'aumento del monte ore della specialistica ambulatoriale convenzionata interna, come previsto dal DL 18/2020, convertito con modificazioni dalla Legge n. 27 del 24 aprile 2020.

In attesa della completa definizione della programmazione contenuta nel Programma Operativo COVID-19 (di cui all'art. 18, comma 1 del D.L. 18/2020), i costi relativi alle fattispecie di cui sopra, pari a 39,3 €/mln, sono state rilevate nella voce CE BA1180 Prestazioni da privato.

#### F Componenti finanziarie e straordinarie (IRAP)
La voce è valorizzata dall'incremento dell'IRAP per un importo pari all'8,5% delle assunzioni previste, di cui al precedente paragrafo sul costo del personale. Gli importi stimati sono pari a 10,7 €/mln per l'anno 2020, e ulteriori 6 €/mln nel 2021.