Regione Toscana — 2017-02-24
FONTI DI EVIDENZA

## Monitoraggio
Quando la fonte dell'indicatore/evidenza è "Monitoraggio" ciò significa che viene lasciato all'Azienda la facoltà di definire e documentare il proprio sistema di verifica dell'effettivo raggiungimento dello standard. Il sistema di verifica può quindi contemplare sia analisi quantitative, generalmente svolte su un campione adeguato di occorrenze e che trovano finalizzazione in report, sia analisi qualitative come osservazioni od indagini sul campo, comunque tracciate.

Al momento della verifica esterna la Commissione prende visione dei metodi di monitoraggio adottati dall'Azienda e ne valuta la coerenza complessiva rispetto al razionale del requisito e rispetto all'approccio rivolto alla governance clinica ed al miglioramento continuo.

## Revisione della documentazione clinica
Quando la fonte dell'indicatore/evidenza è "Revisione della documentazione clinica" si rimanda ad una analisi retrospettiva, rigorosa e documentata di un campione delle cartelle cliniche o di altri documenti di registrazione delle attività sanitarie (es. cartelle ambulatoriali).

L'Azienda individua la numerosità campionaria di tale revisione assicurandone la rappresentatività, in termini orientativi si ritiene utile suggerire il criterio minimo di un campione del 5% per unità organizzativa o una strategia campionaria che preveda l'esame di 20 cartelle/mese, utilizzabile ai fini del controllo statistico di processo, ad esempio mediante carte di controllo.

Al momento della verifica esterna la Commissione valuta la metodologia con la quale è stata effettuata la revisione della documentazione clinica, in particolare il piano di campionamento, la rappresentatività del campione e le modalità di verifica; i risultati (indicatori) devono essere riconducibili alle singole cartelle analizzate.

## Sistema di valutazione della performance
Quando la fonte dell'indicatore/evidenza è "Sistema di valutazione della performance" ciò significa che l'indicatore è già incluso nel sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie, sviluppato per conto della Regione Toscana dal Laboratorio MeS S.Anna di Pisa, quindi il suo inserimento come evidenza del requisito implica che si tratta di un indicatore di esito o di processo già validato e che si è ritenuto, per la sua significatività, di inserire nell'ambito dell'accreditamento del processo.

La Commissione di Verifica acquisisce come tale l'indicatore ed il risultato raggiunto, eventualmente riscontrandone la veridicità e l'aggiornamento.

## Documento
Se la fonte dell'evidenza è "Documento" ciò significa che l'Azienda ha realizzato ed è in grado di produrre un documento, aggiornato, condiviso e diffuso tra gli operatori coinvolti, che risponde a quanto richiesto dal requisito.

La Commissione di Verifica può entrare nel merito della adeguatezza del Documento, eventualmente suggerendo delle modifiche, e prendere a riferimento quanto normato nel Documento per svolgere le ulteriori attività di verifica sul campo e sulla documentazione clinica.

## Indagine con gli utenti / Indagine di clima interno
Quando la fonte dell'indicatore/evidenza è "Indagine con gli utenti"/Indagine di clima interno ciò significa che l'indicatore è attestato dalla risposta di un campione significativo di utenti/dipendenti ad una specifica domanda sul tema; le indagini con gli utenti/dipendenti sono di norma svolte, per le aziende pubbliche e per alcune delle aziende private, dal Laboratorio MeS per conto della Regione Toscana; il loro inserimento come evidenza del requisito implica che si tratta di un indicatore di esito già validato e che si è ritenuto, per la sua significatività, di inserire nell'ambito dell'accreditamento.

Nel caso di indagini o aziende non coperte dalla rilevazione del Laboratorio MeS, l'evidenza viene rispettata attraverso indagini campionarie ad hoc, che devono comunque rispettare i requisiti di qualità sopra ricordati.

Al momento della verifica esterna la Commissione di Verifica acquisisce come tale l'indicatore ed il risultato raggiunto, eventualmente riscontrandone la veridicità e l'aggiornamento.

Le fonti e gli standard vengono aggiornati annualmente con specifico atto regionale.