Regione Toscana — 2019-11-09
Destinatari F DEDICATO AGLI STRANIERI

"Accogliere e integrare le persone straniere sul territorio, in una logica di inclusione e coesione sociale, per sostenere percorsi di empowerment individuale e di sviluppo delle comunità"

La presenza straniera in Toscana è aumentata in modo esponenziale negli ultimi venti anni e si caratterizza ormai come fenomeno strutturale, tuttavia l'evoluzione recente mostra una drastica riduzione dei flussi per motivi di lavoro, correlata alla crisi economica, e la crescita dei flussi per motivi umanitari, connessi alle tensioni geopolitiche internazionali e alle situazioni critiche in Nord Africa e Medio Oriente.

## Riferimenti epidemiologici
Tali fenomeni sono accompagnati da processi di radicamento ed integrazione della popolazione immigrata attribuibili sia all'incremento dei ricongiungimenti familiari, sia alle nuove nascite (il 28,17% delle nascite nell'ultimo anno si registrano in coppie con almeno un genitore straniero).

Nel 2017 gli stranieri residenti rappresentano quasi l'11% della popolazione (rispetto a una media nazionale di poco superiore all'8%). Sono circa 400.000 nel 2017, saranno quasi 450.000 nel 2020 e raggiungeranno quasi le 600.000 unità nel 2030. A questi – secondo le stime della Fondazione ISMU nel 23° rapporto sulle migrazioni 2017 – si aggiunge la quota delle presenze irregolari che ammonta a circa l'8% del totale dei residenti stranieri e che porta il valore complessivo all'11,5%.

Si tratta di una popolazione mediamente molto giovane composta per il 60,6% da cittadini di età inferiore ai 40 anni con solo il 3,7% di over 65enni. Il 94,3% risulta proveniente da paesi a forte pressione migratoria, in particolare Romania, Albania, Repubblica popolare cinese e Marocco.

Rispetto al tema della relazione tra salute e migrazioni dobbiamo precisare che ad oggi non sono disponibili dati sanitari specifici sui richiedenti protezione internazionale e protezione umanitaria. Pertanto, quando parliamo di popolazione straniera ci riferiamo soprattutto a cittadini stranieri residenti, o comunque maggiormente stabili, che per "effetto di acculturazione" adottano stili di vita simili a quelli della popolazione autoctona. Il numero di parti da donne straniere in Toscana, nel 2016, dopo una leggera flessione nel triennio precedente, è nuovamente in aumento, con 7.900 parti. Ormai, anche a seguito della continua diminuzione dei parti delle donne italiane, raggiunge il 28,9% del totale.

In linea con la lieve riduzione complessiva degli accessi in Pronto soccorso, diminuiscono anche quelli della popolazione straniera: da 368 accessi ogni 1.000 residenti stranieri nel 2016 a 359 nel 2017. Valore che comunque continua ad essere superiore a quello dei cittadini italiani (341 accessi ogni per 1.000). Per il confronto si utilizzano ovviamente assi standardizzati per età.

La tendenza s'inverte quando analizziamo i ricoveri ospedalieri che nella popolazione straniera diminuiscono tra 2016 e 2017 da 102.2 a 92,8 ogni 1.000 residenti stranieri mentre fra gli italiani passano da 129,5 a 131,4 per 1000. La giovane età della popolazione straniera sicuramente influisce. Fra gli stranieri, infatti, la principale causa di ricovero continua a essere il parto o le complicanze della gravidanza che mostrano, comunque, una significativa diminuzione passando dal 20,6 del 2016 a 16,9 per 1.000 residenti stranieri nel 2017. In diminuzione anche i ricoveri per malattie del sistema circolatorio (11,1*1.000 residenti stranieri) e per tumore (8,8*1.000 residenti stranieri).

La discrepanza di utilizzo fra Pronto Soccorso e ricovero costituisce un'inappropriatezza generata probabilmente da pratiche comunemente adottate nei paesi di origine e dalle difficoltà di comprendere ed usare accessi a cure diverse, come quelle ambulatoriali, ad esempio.

Il numero di ricoveri per malattie infettive e parassitarie è stabile (2,4*1.000 residenti stranieri), ma la popolazione straniera è più interessata da alcune forme infettive quali l'HIV e l'infezione tubercolare.

Secondo quanto emerge dal Sistema Informativo per le malattie infettive, nel 2016 il tasso di infezione tubercolare interessa 45,2 persone ogni 100.000 residenti stranieri (negli italiani è il 2,1*100.000). I soggetti stranieri a cui è stata diagnosticata una infezione da HIV rappresentano il 26,8% del totale con un tasso di notifica più di tre volte superiore a quello degli italiani (Registro regionale HIV e AIDS – anno 2016).

Nella consapevolezza che le condizioni di vita e di lavoro possono esporre i cittadini stranieri a rischi sanitari maggiori, è facile supporre che vi siano differenze in termini di mortalità. Tuttavia, i dati relativi al periodo 2001-2014 non confermano tale ipotesi, mostrando un andamento molto simile fra le due popolazioni, con valori più elevati a carico degli stranieri soltanto negli anni 2004-2008. Due i fenomeni possibili chiamati in causa per una possibile interpretazione: il primo, il ritorno al paese di origine quando le loro condizioni di salute peggiorano; il secondo, il limite dei sistemi informativi quando si fa riferimento alla popolazione immigrata non residente.

## La rete dei servizi per le persone straniere
Per quanto concerne la rete dei servizi territoriali, l'obiettivo di rappresentare il complesso delle politiche regionali di intervento, specificamente rivolte alle persone straniere, corrisponde in primo luogo all'esigenza di adeguare il quadro programmatico di settore alle novità stabilite dalla Legge regionale 31 marzo 2017 n. 15 che ha introdotto un principio di coordinamento con la programmazione sociosanitaria integrata1.

Lo scopo è superare la frammentazione degli interventi e favorire l'incontro tra persone straniere e cittadini, società e istituzioni guardando alla presenza delle persone straniere sul territorio come ad un fenomeno complesso, articolato e strutturale, e vincendo la tentazione di identificarne i tratti principali unicamente nella prospettiva dell'accoglienza.

La scelta di concentrare l'attenzione sul complesso dei bisogni cui corrispondere e delle opportunità da promuovere in relazione alle diverse tipologie di comunità straniere piuttosto che sul binomio migranti/vulnerabili e correlate azioni di "soccorso", significa non limitarsi a guardare allo straniero come "migrante" che necessita di "essere aiutato" e "assistito", ma – al contrario – guardare ai bisogni della comunità territoriale nella sua globalità, considerando ciascuno dei suoi membri non tanto come potenziale portatore di bisogno, quanto di valore.

Nel modello regionale di welfare, questi principi si traducono in azioni che sostengono la coesione sociale e il lavoro di comunità, animando percorsi e relazioni positive tra persone a rischio di esclusione sociale o maggiormente vulnerabili e il contesto sociale e territoriale "accogliente", con la stessa logica promozionale e di empowerment utilizzata nei programmi d'inclusione sociale e di contrasto alla povertà.

Gli interventi rivolti alle persone straniere si caratterizzano in prestazioni e servizi specifici che, in ottica preventiva e promozionale, rispondono ai bisogni complessi dei destinatari e costruiscono le modalità d' accesso e presa in carico della popolazione migrante, a prescindere dallo status giuridico, da parte del Sistema Sanitario Pubblico Regionale:
- sistema di accoglienza per richiedenti asilo/titolari protezione internazionale;
- rete territoriale per la formazione civico-linguistica;
- servizi di mediazione linguistico-culturale;
- rete territoriale servizi di informazione e orientamento;
- rete territoriale anti-discriminazione;
- sistema di interventi per la protezione e il reinserimento sociale vittime tratta e grave sfruttamento e per motivi sessuali e lavorativi;
- rete territoriale per accesso e presa in carico richiedenti asilo e titolari di protezione al Sistema Sanitario Pubblico Regionale;
- azioni mirate alla tutela della salute mentale dei richiedenti e titolari di protezione internazionale in condizione di vulnerabilità psicosanitaria.

La presenza strutturale dei migranti e la significatività del profilo femminile (53,6%) in Toscana richiama, l'attenzione verso i bisogni di salute, fisica e mentale, di questi soggetti, secondo un approccio alle cure integrale che miri ad affrontate le molteplici criticità che ancora emergono e che variano a seconda del profilo giuridico e sociale della persona migrante come descritto nel "target dedicato alle donne".

Anche nei confronti degli stranieri regolarmente residenti e quindi con la prospettiva d'invecchiare nel nostro paese, occorre concentrarsi sugli aspetti di prevenzione della cronicità. È una sfida che può essere vinta e un contributo importante alla sostenibilità futura del SSR collaborando con le associazioni e le comunità rappresentative dei soggetti migranti, e introducendo nuovi profili di competenza, quali gli Educatori di Salute di Comunità, che contemplano insieme aspetti della mediazione culturale e del care management.

Negli ultimi anni la domanda di salute per cittadini stranieri si è dovuta confrontare anche con i richiedenti protezione internazionale. Le criticità neanche in questo caso sono legate alla diffusione di malattie infettive importanti, ma alle conseguenze psico-fisiche del viaggio e dei traumi subiti.

Per queste persone, tempestività, omogeneità e certezza delle prime visite mediche all'arrivo nel territorio e un'efficace ed efficiente presa in carico sul lungo periodo, nell'ambito del sistema delle Cure Primarie, sono obiettivi del SSR.

La definizione di un sistema di presa in carico e sorveglianza dei rischi di salute per queste persone, impone il coinvolgimento e l'attivazione organizzata non solo dei servizi sanitari territoriali ma anche dei soggetti gestori delle strutture di prima accoglienza.

Responsabilizzare e rafforzare la capacità di intercettare i bisogni di salute dei propri ospiti, sono i prerequisiti per qualificare le strutture di accoglienza. L'obiettivo generale è infatti quello di contribuire ai processi di integrazione e alla possibilità di un progetto di vita per la popolazione migrante che presenta, per le sue condizioni di vulnerabilità, una maggior rischio di sviluppare alcune patologie, in particolare, quelle riguardanti la salute mentale.

## La cooperazione sanitaria internazionale
La Regione Toscana considera la salute un motore di sviluppo del contesto globale e partecipa alle sfide di salute che attendono tutti i paesi, sia con il tradizionale sforzo nell'aiuto allo sviluppo verso paesi terzi, sia con l'inclusione dei migranti nel nostro territorio.

Con l'istituzione del Centro di Salute Globale (CSG), i presso l'AOU Meyer, che si configura come struttura di coordinamento a carattere regionale in materia di salute globale, cooperazione sanitaria internazionale e salute dei migranti (L.R. n. 84 del 2015), la Regione Toscana vuole affrontare in maniera integrata gli argomenti Migrazione e Cooperazione in un'ottica di diritti e di accesso universale a servizi sanitari di qualità al fine di favorire equità, solidarietà e inclusione sociale.

Da più di 10 anni la Toscana sostiene progetti di cooperazione sanitaria in diverse aree del mondo, coinvolgendo gli attori del proprio SSR, gli enti locali, le università toscane e la società civile, comprese le comunità di migranti presenti sul nostro territorio, un prezioso alleato nell'indirizzarne le progettualità.

Il binomio sviluppo e migrazione è una delle principali variabili sulla quale si fonda la costruzione del mondo futuro. Occuparsi di salute globale significa orientare il servizio sanitario verso una maggiore giustizia sociale.

È in quest'ottica che il CSG stabilisce partnership e alleanze con le istituzioni internazionali, nazionali e locali impegnate su queste tematiche e garantisce la presenza costante e qualificata del servizio sanitario toscano nelle sedi europee ed internazionali che operano nel settore dello sviluppo e della migrazione.

Per il periodo di vigenza del piano verranno sviluppate le seguenti azioni:
- Ricerca e sviluppo di modelli e metodi di monitoraggio e valutazione più efficaci per la misurazione dell'impatto delle azioni realizzate per assicurare il diritto alla salute nei paesi a risorse limitate.
- Elaborazione di una nuova rappresentazione delle iniziative di cooperazione sanitaria internazionale alla luce dei nuovi Obiettivi di Sviluppo Sostenibile che metta al centro la creazione e la condivisione di valori e principi, con il coinvolgimento della popolazione migrante presente nel nostro territorio.
- Rafforzamento delle conoscenze e potenziamento delle capacità istituzionali di pianificazione e gestione (human and institutional capacity building) per promuovere innovazione, sviluppo e trasferimento tecnologico garantendo partecipazione, coinvolgimento e responsabilizzazione sociale (ownership) nei Paesi partner.
- Promozione di un nuovo approccio strategico per una "migrazione sostenibile" che parta dal diritto alla salute come premessa di sviluppo, in coerenza con i programmi di cooperazione internazionale.