Regione Lazio — 2017-11-21
1° CRITERIO/FATTORE DI QUALITÀ - PRESTAZIONI E SERVIZI

È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini

Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
    - Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
    - Passaggio in cura (continuità assistenziale)
    - Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)

## Requisito 1.1 -  2B Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.

### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza;

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e dell'efficacia delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.

## Requisito 1.2.1 -  2B Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- le linee guida e procedure per la valutazione iniziale multidimensionale delle condizioni e dei bisogni di ciascun paziente mediante strumenti riconosciuti, validati e adottati dalla normativa nazionale e regionale, che comprenda l'analisi di fattori sociali ed economici della famiglia, lo stato fisico, psicologico, nutrizionale e funzionale, la valutazione e la gestione del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e validati. La valutazione multidimensionale del paziente determina il complesso integrato dei bisogni, con riguardo alle problematiche sanitarie, assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche;
- protocolli, linee guida e procedure per la gestione del Progetto di Riabilitazione Individualizzato per ciascun paziente elaborato sulla base dei bisogni individuali;
- protocolli, linee guida, procedure per la definizione del piano nutrizionale che comprenda la possibilità di scelta tra varietà di cibi e che tenga conto delle condizioni fisiche e cliniche dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure per la preparazione, gestione, stoccaggio e somministrazione della nutrizione enterale e parenterale;
- procedure per la corretta idratazione dei pazienti in accordo con la tolleranza dei fluidi da parte del paziente;
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione dei medicinali;
- linee guida e procedure per la corretta richiesta degli esami e la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio;
- le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale;
- è definito, aggiornato e disponibile un documento illustrante la "giornata tipo" dei pazienti.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria/socio assistenziale dell'applicazione dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale e la presa in carico multidisciplinare e multi professionale;

vi è evidenza dell'attuazione del Progetto Riabilitativo Individualizzato per ciascun paziente, compresi i programmi educativi e riabilitativi finalizzati al miglioramento e al mantenimento delle attività, in relazione alle specifiche disabilità. Il Piano di Riabilitazione Individualizzato articolato in uno o più programmi, elaborato sulla base dei bisogni individuali e basato sulla valutazione multidimensionale delle condizioni e delle necessità dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici, oltre a comprendere la pianificazione delle attività assistenziali contiene informazioni riguardanti:
- valutazioni cliniche, ambientali e strumentali;
- il percorso di cura;
- promozione dell'autonomia e della socializzazione;
- lo screening, la valutazione e la gestione del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e validati;
- somministrazione dei medicinali;
- interventi riabilitativi;
- risultati attesi/obiettivi funzionali;
- operatori coinvolti
- data di avvio, cadenza degli interventi, durata del piano.

Il progetto riabilitativo individuale è redatto avendo come guida, per l'individuazione degli obiettivi riabilitativi e socio- relazionali, la Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute dell'Organizzazione Mondiale della Sanità;

sono attivati, sulla base delle linee-guida adottate, protocolli relativi al trattamento dei pazienti per specifiche condizioni cliniche;

è effettuata una valutazione periodica del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e vi è evidenza della applicazione di un'appropriata terapia del dolore secondo le migliori evidenze scientifiche. All'interno della documentazione sanitaria, sono riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione, nonché la tecnica antalgica, i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito;

vi è evidenza dell'applicazione del piano nutrizionale per ciascun paziente;

è identificato per ogni paziente un case-manager responsabile del programma individuale di riabilitazione e dei rapporti con i familiari. L'ospite e i familiari/caregiver sono informati delle responsabilità individuate in relazione alla presa in carico e gestione;

le attività di valutazione e di presa in carico multidisciplinare dei pazienti sono documentate e verificabili all'interno della documentazione sanitaria;

vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico del paziente all'interno del processo di cura, assistenza/riabilitazione previsto dal Programma di Riabilitazione Individualizzato;

vengono attuate attività finalizzate a favorire il coinvolgimento dei familiari del paziente e a promuovere la salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento del paziente e dei familiari;

esiste evidenza di programmi di supporto psicologico a favore dei pazienti e dei familiari.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione, dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale di ciascun paziente e dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale;
- del Programma di Riabilitazione Individualizzato;
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione e la gestione del dolore;
- le procedure per la gestione della nutrizione enterale e parenterale;
- le procedure per la corretta idratazione del paziente in accordo con la tolleranza dei fluidi;
- le procedure per la gestione e la somministrazione dei medicinali;
- le procedure per la corretta gestione delle richieste di esami e la corretta gestione dei campioni di laboratorio.

Vi è evidenza della rivalutazione periodica del grado di disabilità del paziente a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento al fine di qualificare nel tempo la prestazione, verificare l'esatta corrispondenza tra gli specifici bisogni e l'assistenza erogata, pianificare il proseguimento della cura o la dimissione. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria/socio-assistenziale;

vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del Programma Riabilitativo Individuale con il coinvolgimento del paziente o del caregiver quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente (i riscontri sono registrati all'interno del foglio socio assistenziale/Cartella clinica integrata);

vi è evidenza della periodica valutazione del rischio nutrizionale e i risultati di tali valutazioni sono registrati e monitorati all'interno del piano nutrizionale;

vi è evidenza del controllo e del monitoraggio degli effetti collaterali dei farmaci.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale degli ospiti;
- dei processi per la gestione del Programma Riabilitativo Individualizzato;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite;
- della politica per la promozione della salute.

Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 1.2.2 -  2B Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale degli ospiti in fase di dimissione (appropriatezza dei trasferimenti e della dimissione dei pazienti e del follow up);
- procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra i servizi territoriali e le strutture sanitarie, socio-sanitarie/assistenziali, sociali coinvolte nella cura, assistenza e riabilitazione del paziente (ADI erogata dall'équipe dei nuclei di cure primarie, forme di home care e interventi specialistici domiciliari, RSA, lungodegenze, ospedale per acuti);
- programmi di prosecuzione delle cure a domicilio che prevedano l'educazione e l'addestramento dell'ospite e dei familiari su tematiche che riguardano: procedure di emergenza, l'uso sicuro dei medicinali e dei presidi medici, le potenziali interazioni tra cibo e medicinali, la guida alla nutrizione del paziente, la terapia del dolore e le tecniche di riabilitazione;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.

### Fase 2: Implementazione
esiste evidenza che il paziente e i familiari/caregiver siano informati sul proseguimento delle cure;

vi è evidenza dell'attuazione di un protocollo per il trasporto sicuro dei pazienti e dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;

sono attuati programmi di dimissione protetta e/o assistita per i pazienti che richiedono continuità di cura e programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e vi è evidenza delle attività di educazione e addestramento di pazienti e familiari/caregiver;

sono pianificati rivalutazioni/controlli dei pazienti sottoposti a follow up secondo tipologie e periodicità definite;

vi è evidenza che tutta la documentazione sanitaria del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;

vi è evidenza che sia fornita al paziente specifica relazione clinica finale per il medico curante;

nel caso di complicanze non gestibili in loco, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto del paziente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- delle procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli dei pazienti secondo le periodicità pianificate.

Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura, dimissioni e follow-up. Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 1.2.3 -  2B Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito gli obiettivi per la qualità del Programma Riabilitativo Individuale e del percorso assistenziale del paziente;

l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico- assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.

### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida EBM/EBN secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico- assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;

vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del Programma Riabilitativo Individuale, dalla presa in carico alla dimissione;

vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione e l'esperienza di cura degli ospiti e dei familiari riguardo il Programma Riabilitativo Individuale e/o di valutazioni della qualità del Programma Riabilitativo Individuale da parte delle organizzazioni di cittadini.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del Piano di Assistenza Individualizzato e del percorso di cura;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).

## Requisito 1.3 -  2B La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili

### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- uno specifico campo nella documentazione sanitaria dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.

### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata una cartella clinica integrata, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- risultati delle valutazioni della disabilità;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per il paziente.

La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sociosanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.

### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni contenute nella documentazione socio-assistenziale;
- della sicurezza nell'accesso e tenuta dei dati contenuti nella documentazione sanitaria socio-assistenziale, ivi compresa la loro integrità;
- dei tempi di accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.

Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 -  Sezione 1).