Sốt xuất huyết Dengue (, tiếng Việt thường đọc là "Đăng-gơ") ("dengue fever", DF), Sốt xuất huyết Dengue ("dengue hemorrhagic fever", DHF) và biểu hiện nặng nề nhất của bệnh là Hội chứng sốc Dengue ("Dengue Shock Syndrome", DSS) đều được gây nên bởi một trong bốn loại huyết thanh virus gần gũi nhưng lại khác nhau về mặt kháng nguyên là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus này thuộc chi "Flavivirus". Nhiễm một loại virus có khả năng tạo nên miễn dịch suốt đời nhưng chỉ chống lại chính loại huyết thanh virus đó mà thôi. Chính vì vậy mà những người sống trong vùng lưu hành dịch Dengue có thể mắc bệnh nhiều hơn một lần trong đời. Sốt Dengue và Sốt xuất huyết Dengue chủ yếu là bệnh ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Nhiễm virus Dengue gây nên triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy từng cá thể. Bệnh có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu hoặc bệnh lý xuất huyết trầm trọng và đưa đến tử vong (1). Trong bài này, thuật ngữ Dengue được sử dụng để chỉ chung cho ba thể bệnh nêu trên. Khi nói đến từng thể riêng biệt thì tên chính xác của thể bệnh đó sẽ được sử dụng. Có thể nói Dengue là một bệnh truyền nhiễm lây truyền do muỗi thường gặp nhất ở người. Trong những năm gần đây bệnh đã trở thành mối quan ngại lớn đối với sức khỏe cộng đồng trên bình diện quốc tế. Trên toàn thế giới có khoảng 2,5 tỷ người hiện đang sống trong vùng có lưu hành bệnh. Sự lan tràn về mặt địa lý của cả vector truyền bệnh là muỗi và virus đã đưa đến sự tăng cao tỷ lệ bệnh trong vòng 25 năm qua cũng như khả năng xuất hiện dịch do nhiều loại huyết thanh khác nhau ở các đô thị trong vùng nhiệt đới (2). Muỗi vằn là vật trung gian truyền bệnh, đây là loại muỗi sống ở những nơi bùn lầy nước đọng chung quanh nhà, hoặc các nơi ẩm thấp tối tăm trong nhà. Biểu hiện là xuất huyết da, niêm mạc và trụy tim mạch, dễ đưa đến tử vong nếu điều trị không kịp thời và không đúng mức. Những vụ dịch đầu tiên được ghi nhận xảy ra vào những năm từ 1778-1780 ở châu Á, châu Phi và Bắc Mỹ. Sự xuất hiện gần như đồng thời của các vụ dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng virus gây bệnh cũng như vector truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới đã từ hơn 200 năm trước. Trong thời gian này Dengue chỉ được xem là bệnh nhẹ. Một vụ đại dịch Dengue xuất hiện ở Đông Nam Á sau Chiến tranh thế giới thứ II và từ đó lan rộng trên toàn cầu. Cũng ở khu vực Đông Nam Á, Dengue lần đầu tiên được phát hiện ở Philippines vào năm 1950 nhưng đến năm 1970 bệnh đã trở thành nguyên nhân nhập viện và tử vong thường gặp ở trẻ em trong vùng này (1). Tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới đã gia tăng mạnh mẽ trong những năm gần đây. Bệnh này hiện đã trở thành dịch tại trên 100 quốc gia ở châu Phi, châu Mỹ, khu vực phía Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia có dịch lưu hành. Con số này tăng lên gấp hơn 4 lần vào năm 1995. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc bệnh. Không chỉ có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng nhiễm nhiều loại virus khác nhau cũng ngày càng đáng báo động. Sau đây là một vài con số thống kê khác (3)(4): Nhiễm virus Dengue thường không có biểu hiện rõ ràng. Sốt Dengue cổ điển (thể nhẹ) chủ yếu xuất hiện ở người lần đầu mắc bệnh, chưa có miễn dịch. Sốt xuất huyết Dengue/Hội chứng sốc Dengue (thể nặng) thường xảy ra trong lần nhiễm trùng sau, khi bệnh nhân đã có sẵn miễn dịch chủ động (do đã bị bệnh) hoặc thụ động (do mẹ truyền sang) đối với một loại huyết thanh khác. Bệnh thường biểu hiện nặng đột ngột sau 2 đến 5 ngày (giai đoạn hạ sốt). Các phức hợp kháng nguyên-kháng thể lưu hành trong máu, sự hoạt hóa hệ thống bổ thể và giải phóng các chất hoạt mạch có thể gây nên tăng tính thấm mao mạch đối với huyết tương, xuất huyết và có thể là đông máu nội mạch lan tỏa. Trong quá trình đào thải miễn dịch của các tế bào nhiễm virus, các protease và lymphokine được phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch (7). Miễn dịch tăng cường bệnh: Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng "thể nặng của bệnh là Sốt xuất huyết Dengue/Hội chứng sốc Dengue xảy ra khi một người đã nhiễm bệnh trong quá khứ bởi một loại huyết thanh virus nay lại nhiễm một loại huyết thanh virus khác". Giả thuyết này được củng cố bởi các ghi nhận lâm sàng rằng Sốt xuất huyết Dengue gặp chủ yếu ở những người đã ít nhất một lần mắc bệnh trước đó và Sốt xuất huyết Dengue xảy ra thường xuyên hơn ở các cư dân trong vùng dịch lưu hành hơn là các du khách mắc bệnh tại nơi này trong cùng thời điểm. Nếu giả thuyết này là đúng hoàn toàn thì việc lưu chuyển các loại huyết thanh virus khác nhau từ vùng này đến vùng khác trên thế giới sẽ ngày càng gây nên tình trạng bệnh nặng nề hơn trong tương lai (5). Như vậy yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng trong Sốt xuất huyết Dengue là người sẵn có kháng thể kháng lại một loại huyết thanh đã gây bệnh trước đó, chủng virus gây bệnh, trẻ nhỏ hơn 12 tuổi, phụ nữ và người Caucasian (1) (4). Triệu chứng thường xuất hiện đột ngột với sốt cao, người mệt mỏi rũ rượi, nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi đau chân), thường kèm theo đau họng, chảy nước mũi trong, buồn nôn, nôn mửa, đau vùng thượng vị và tiêu chảy cần quan sát màu sắc phân xem có lẫn máu màu đỏ tươi hay màu đen màu đen có thể xuất huyết dạ dày. Ở trẻ em, đau họng và đau bụng thường là những triệu chứng nổi trội. Hạ sốt xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 thường kèm biểu hiện xuất huyết nhẹ nhàng (chấm xuất huyết dưới da, nốt xuất huyết và chảy máu mũi, chảy máu chân răng). Sau khi hạ sốt thường xuất hiện ban dạng dát sẩn đa hình thái, đôi khi gây ngứa, đầu tiên ở thân mình và lan rộng theo hướng ly tâm đến các chi, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số trường hợp có thể bệnh có thể tiến triển đến xuất huyết tiêu hóa và sốc. Như vậy biểu hiện xuất huyết không chỉ Sốt xuất huyết Dengue mới có (6). Giai đoạn sớm của bệnh không thể phân biệt được với sốt Dengue. Tuy nhiên thường sau từ 2 đến 5 ngày, tức là vào giai đoạn hạ sốt, một số trường hợp nhiễm trùng tiên phát và đa số các nhiễm trùng thứ phát sau khi đã nhiễm một loại huyết thanh khác có biểu hiện hạ tiểu cầu (&lt; 100.000/mm³) và cô đặc máu. Thường thì giảm tiểu cầu xảy ra trước cô đặc máu. Biểu hiện xuất huyết có thể xảy ra hoặc không. Các biểu hiện xuất huyết thường gặp trong Sốt xuất huyết Dengue gồm xuất huyết dưới da tự phát hoặc sau tiêm chích, chảy máu chân răng, chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa. Lách thường không không lớn. Nếu gan lớn và đau thì đây là những dấu hiệu xấu. Các biểu hiện khác có thể gồm tràn dịch màng phổi, giảm protein máu, bệnh lý não với dịch não tủy bình thường (6). Tính thấm mao mạch gia tăng, với hậu quả thoát huyết tương ra ngoài khoang dịch kẽ với lượng lớn, là nguyên nhân của tình trạng cô đặc máu. Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì được chẩn đoán là Sốt xuất huyết Dengue và được phân loại theo WHO (6): Độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát. Độ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát. Độ III: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, huyết động không ổn định: mạch nhỏ khó bắt, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương &lt; 20 mm Hg), tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn. Độ IV: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, sốc biểu hiện rõ: bệnh nhân không có mạch ngoại biên, huyết áp = 0 mmHg. Nếu được điều trị thoát sốc thì bệnh nhân lành bệnh nhanh chóng và rất hiếm có di chứng (6). Chẩn đoán nguyên nhân là cực kỳ quan trọng và cần thiết nếu xét trên phương diện sức khỏe cộng đồng nhưng lại tỏ ra không cần thiết cho việc thiết lập một chế độ điều trị hỗ trợ sớm cho bệnh nhân. Chẩn đoán Dengue thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng như trình bày ở trên cũng như dựa vào các xét nghiệm đơn giản: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu và hematocrit. Nếu chưa có ban đỏ xuất huyết ta làm nghiệm pháp dây thắt để chẩn đoán xác định. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi: Dengue xuất huyết thường có giảm bạch cầu. Trường hợp tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trung tính thường là cơ sở để loại trừ Dengue xuất huyết. Giảm tiểu cầu (&lt; 100.000/mm³): Cần làm số lượng tiểu cầu ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ Sốt xuất huyết Dengue. Tiểu cầu càng giảm, nguy cơ xuất huyết càng cao. Hematocrit: Khi giá trị hematocrit tăng trên 20% so với trị số bình thường trước đó thì bệnh nhân được coi là có cô đặc máu, một tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue. Nếu không biết được giá trị hematocrit bình thường của bệnh nhân thì có thể xem giá trị &gt; 45% là mốc chẩn đoán (6). Một số xét nghiệm khác nhằm đánh giá mức độ bệnh: điện giải đồ, khí máu, chức năng đông máu, men gan, X quang phổi nhằm phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi (4). Chẩn đoán nguyên nhân: có thể thể hiện mầm bệnh trong máu và huyết thanh bằng phương pháp phân lập virus, xác định kháng nguyên virus bằng các phương pháp miễn dịch hoặc phát hiện bộ gene của virus bằng kỹ thuật khuếch đại chuỗi DNA (PCR). Chẩn đoán huyết thanh học thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzyme (MAC - ELISA) ở hai mẫu máu bệnh nhân lấy cách nhau 14 ngày. Mẫu máu thứ nhất lấy trước ngày thứ 7 của bệnh cũng có thể có ích trong việc phân lập virus bằng cách cấy vào tế bào của muỗi "A. albopictus". Sau đó, việc định danh vi khuẩn có thể thực hiện nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang sử dụng kháng thể đơn dòng. Ở bệnh nhân tử vong, chẩn đoán có thể thực hiện bằng phương pháp phân lập virus hoặc xác định kháng nguyên virus (phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp) từ hai mẫu bệnh phẩm (gan, lách, hạch bạch huyết, tuyến ức). Sau đây là những gợi ý về phân cấp bệnh nhân theo tuyến điều trị trong trường hợp có dịch với lượng bệnh nhân tăng cao trong cùng thời điểm. Xin lưu ý đây chỉ là những gợi ý và tuyệt đối không phải là phác đồ điều trị nên không thể áp dụng cho mọi trường hợp (6). Tiêu chuẩn điều trị tại nhà: Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian ngắn (12 - 24 giờ): Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian dài (&gt; 24 giờ): Lý tưởng nhất là có một vaccine có thể chống lại cả bốn loại huyết thanh virus gây bệnh. Đáng tiếc là một loại huyết thanh như vậy hiện nay vẫn chưa có sẵn. Tuy nhiên đã có một nghiên cứu tại Đại học Mahidol (Thái Lan) với sự cộng tác của WHO, một vaccine chống cả bốn loại huyết thanh virus gây bệnh đã, đang được phát triển và hoàn thiện. Vaccine này tỏ ra an toàn và hiện đang được đưa vào dùng thử nghiệm trên lâm sàng (5). Hiện nay vaccin chống SXH cả bốn typ siêu vi Dengue đang ở pha 2 thử nghiệm lâm sàng. Hiện tại, kiểm soát vector truyền bệnh được xem là phương pháp phòng bệnh duy nhất có hiệu quả (3). Kiểm soát các vector "Aedes" có thể làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh Dengue. Trong những năm 1950 đến 1960 Tổ chức Y tế Toàn châu Mỹ ("Pan American Health Organization") đã thành công trong việc diệt sạch "Aedes aegypti" ở nhiều vùng thuộc Trung và Nam Mỹ và trong thời gian này, các vụ dịch Dengue rất hiếm ở châu Mỹ. Tuy nhiên sau khi chương trình ngừng lại thì "Aedes aegypti" và sau đó là Dengue tái xuất hiện. Phương pháp chính để kiểm soát số lượng muỗi "Aedes" là giảm thiểu các khu vực có nước đọng, là nơi đẻ trứng của muỗi. Đậy kín các dụng cụ chứa nước, giảm tối đa các vật dụng có thể chứa nước mưa (lốp xe cũ, chén bát cũ...), hay nước sạch như bình bông, bàn cầu trong các phòng trống không có người ở, hầm nước ở các chung cư. Có thể dùng các loại sinh vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi. Trong vụ dịch đôi khi phải cần đến phun thuốc diệt muỗi trên diện rộng. Cũng giống như tất cả các bệnh lây truyền do arbovirus khác, các phương pháp bảo hộ cá nhân như mặc tất, vớ dài, dùng thuốc xua muỗi, tránh nhưng nơi có mật độ vector truyền bệnh cao. Một điểm đặc biệt là muỗi "Aedes aegypti" hoạt động vào ban ngày nên việc phòng tránh có khác so với các loại muỗi chỉ hoạt động ban đêm như "Anophele" và "Culex".