Mot bakgrund av vad som anförts ovan är det utredningens mening att i syfte att motverka vårdskador och att utveckla lärande och insikt måste det genomföras en särskild granskning om ett barn varit föremål för en fasthållning , fastspänning , avskiljning , vård i enskildhet och eller inskränkning i rätten till elektronisk kommunikation vid tre olika tillfällen under en vårdperiod .