Patientens behov av vård och omsorg efter utskrivningen ska klarläggas av de berörda företrädarna för landstingets primärvård , öppenvård och slutna vård samt kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst , i samråd med patienten eller hans eller hennes ställföreträdare , och om det behövs även patientens närstående .