personalfunktionen har uppvisat brister när det gäller lyhördhet , uppföljning och förmåga att agera - chefer har inte uppmärksammat och förstått situationen - situationen hade med stor sannolikhet kunnat ha hanterats bättre om det systematiska arbetsmiljöarbetet fungerat på avsett sätt - brister i dokumentation och uppföljning ledde till sen upptäckt och att åtgärder inte vidtogs i tid - personalfunktionen borde ha agerat aktivt på plats och upprättat en arbetsskadeanmälan - det finns oklara ansvarsförhållanden , okunskap om arbetsfördelning , resurser och kompetenser avseende arbetsmiljöärenden på central nivå - det saknas ett fungerande system för att fånga upp signaler från enskilda - det finns brister i den systematiska uppföljningen av den enskilde och de påföljande bristerna i agerandet vid hemkomsten