European Medicines Agency
EMEA/H/C/829
EUROPEES OPENBAAR BEOORDELINGSRAPPORT (EPAR)
PRADAXA
EPAR-samenvatting voor het publiek
Dit document is een samenvatting van het Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR) en geeft uitleg over de aanpak van het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) bij de beoordeling van uitgevoerde studies, een proces dat uitmondt in aanbevelingen voor gebruiksvoorwaarden.
Lees de bijsluiter (ook onderdeel van het EPAR) of neem contact op met uw arts of apotheker, als u meer informatie nodig heeft over uw aandoening of behandeling.
De wetenschappelijke discussie waarop de aanbevelingen van het CHMP zijn gebaseerd, is ook in het EPAR opgenomen.
Wat is Pradaxa?
Pradaxa is een geneesmiddel dat de werkzame stof dabigatran etexilaat bevat.
Het middel is verkrijgbaar in de vorm van capsules (75 mg en 110 mg).
Wanneer wordt Pradaxa voorgeschreven?
Pradaxa wordt gebruikt om te voorkomen dat bloedstolsels ontstaan in de bloedvaten van volwassenen die een knie- of heupvervangende operatie hebben ondergaan.
Het middel is uitsluitend op doktersvoorschrift verkrijgbaar.
Hoe wordt Pradaxa gebruikt?
De behandeling met Pradaxa moet beginnen met de toediening van één capsule van 110 mg één tot vier uur na afloop van de operatie.
Vervolgens wordt de behandeling voortgezet met twee capsules van 110 mg (220 mg) eenmaal daags gedurende 28 tot 35 dagen na een heupvervangende operatie en gedurende 10 dagen na een knievervangende operatie.
Bij patiënten die nog bloeden op de plaats van de ingreep, moet het begin van de behandeling worden uitgesteld.
Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met eenmaal daags twee capsules.
De capsules moeten in hun geheel met water worden ingenomen.
Bij patiënten met milde of matige nierproblemen wordt een lagere dosis (150 mg eenmaal daags) toegepast, evenals bij patiënten die ouder zijn dan 75 jaar en bij patiënten die amiodaron gebruiken (een geneesmiddel voor de behandeling van hartritmestoornissen).
Pradaxa mag niet worden gebruikt bij patiënten met ernstige nierproblemen en wordt niet aanbevolen bij patiënten met verschijnselen die wijzen op leverproblemen.
Voorzichtigheid is geboden wanneer Pradaxa wordt voorgeschreven aan patiënten met een risico van bloedingen of van hoge bloedspiegels van het geneesmiddel, zoals patiënten met matige nierproblemen.
Patiënten die minder dan 50 kg wegen of meer dan 110 kg, moeten nauwgezet worden gecontroleerd op verschijnselen van bloeding of anemie (lage concentratie rode bloedcellen).
Hoe werkt Pradaxa?
Bij patiënten die een heup- of knievervangende operatie ondergaan, is er een groot risico dat zich bloedstolsels in de bloedvaten vormen.
Deze stolsels, waaronder diep-veneuze trombose (DVT), kunnen gevaarlijk zijn als ze in andere delen van het lichaam terechtkomen, zoals de longen of de 7 Westferry Circus, Canary Wharf, London E14 4HB, UK Tel.
(44-20) 74 18 84 00 Fax (44-20) 74 18 84 16 E-mail: mail@emea.europa.eu http://www.emea.europa.eu
© European Medicines Agency, 2008.
Reproduction is authorised provided the source is acknowledged. hersenen.
De werkzame stof in Pradaxa, dabigatran etexilaat, is een ‘ prodrug’ van dabigatran.
Dit betekent dat het in het lichaam wordt omgezet in dabigatran.
Dabigatran is een antistollingsmiddel, een stof die de bloedstolling tegengaat.
Het blokkeert de stof trombine, die een centrale rol speelt in het bloedstollingsproces.
Hierdoor daalt het risico dat zich in de bloedvaten stolsels vormen.
Hoe is Pradaxa onderzocht?
De werking van Pradaxa werd eerst in proefmodellen getest voordat deze bij mensen werd onderzocht.
De werkzaamheid van Pradaxa werd onderzocht in twee hoofdonderzoeken waarbij Pradaxa (220 mg of 150 mg per dag) werd vergeleken met enoxaparine (een ander antistollingsmiddel).
Aan het eerste onderzoek namen in totaal 2 101 patiënten deel die een knievervangende operatie hadden ondergaan, en aan het tweede in totaal 3 494 patiënten die een heupvervangende operatie hadden ondergaan.
In beide onderzoeken was de voornaamste graadmeter voor de werkzaamheid het aantal patiënten bij wie stolsels in de bloedvaten werden gevonden of die door eender welke oorzaak overleden tijdens de behandelperiode.
In de meeste gevallen werd de vorming van bloedstolsels gedetecteerd met behulp van scans van de bloedvaten of door te controleren op verschijnselen van bloedstolsels in de longen.
Welke voordelen bleek Pradaxa tijdens de studies te hebben?
In beide onderzoeken was Pradaxa even werkzaam als enoxaparine voor het voorkomen van de vorming van bloedstolsels of overlijden.
In het onderzoek met patiënten die een knievervangende operatie hadden ondergaan, werden bij 182 (36%) van de 503 patiënten die de 220 mg-dosis Pradaxa kregen toegediend, bloedstolsels gevonden, tegenover 192 (38%) van de 512 die enoxaparine kregen toegediend.
In beide groepen was er slechts één overlijdensgeval (minder dan 1%).
Na een heupvervangende operatie werden bloedstolsels gevonden bij 50 (6%) van de 880 patiënten die 220 mg Pradaxa kregen toegediend, tegenover 60 (7%) van de 897 die enoxaparine kregen toegediend.
In de Pradaxa-groep overleden drie patiënten (minder dan 1%), maar twee van deze overlijdensgevallen hielden geen verband met bloedstolsels.
In beide onderzoeken leek de dosis van 220 mg werkzamer te zijn dan die van 150 mg.
Welke risico’ s houdt het gebruik van Pradaxa in?
De meest voorkomende bijwerking van Pradaxa (waargenomen bij meer dan 1 op de 10 patiënten) is bloeding.
Zie de bijsluiter voor het volledige overzicht van alle gerapporteerde bijwerkingen van Pradaxa.
Pradaxa mag niet worden gebruikt bij mensen die mogelijk overgevoelig (allergisch) zijn voor dabigatran etexilaat of voor enig ander bestanddeel van het middel.
Het mag niet worden gebruikt bij patiënten met ernstige nierproblemen, actieve, klinisch significante bloedingen, schade aan weefsels die tot bloedingen zou kunnen leiden, problemen met het bloedstollingsproces (aangeboren, door onbekende oorzaak of door andere geneesmiddelen), of mogelijk levensbedreigende leverproblemen.
Pradaxa mag niet worden gebruikt bij patiënten die quinidine gebruiken (een ander geneesmiddel, dat gebruikt wordt bij de behandeling van hartritmestoornissen).
Waarom is Pradaxa goedgekeurd?
Het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) heeft geconcludeerd dat de voordelen van Pradaxa groter zijn dan de risico’ s voor de primaire preventie van veneuze trombo- embolische aandoeningen bij volwassen patiënten die een electieve totale heup- of knievervangende operatie hebben ondergaan.
Het Comité heeft geadviseerd een vergunning te verlenen voor het in de handel brengen van Pradaxa.
Overige informatie over Pradaxa:
De Europese Commissie heeft op 18 maart 2008 een in de hele Europese Unie geldige vergunning voor het in de handel brengen van Pradaxa verleend aan de firma Boehringer Ingelheim International GmbH.
Klik hier voor het volledige EPAR voor Pradaxa.
Deze samenvatting is voor het laatst bijgewerkt in 02-2008.
2/2
EU-nummer
Fantasienaam
Sterkte
Farmaceutische vorm
Toedieningsweg
Verpakking
Verpakkings-grootte
EU/1/08/442/001 EU/1/08/442/002 EU/1/08/442/003 EU/1/08/442/004 EU/1/08/442/005 EU/1/08/442/006 EU/1/08/442/007 EU/1/08/442/008
Pradaxa Pradaxa Pradaxa Pradaxa Pradaxa Pradaxa Pradaxa Pradaxa
75 mg 75 mg 75 mg 75 mg 110 mg 110 mg 110 mg 110 mg
Capsule, hard Capsule, hard Capsule, hard Capsule, hard Capsule, hard Capsule, hard Capsule, hard Capsule, hard
Oraal gebruik Oraal gebruik Oraal gebruik Oraal gebruik Oraal gebruik Oraal gebruik Oraal gebruik Oraal gebruik
blister (Alu/alu) blister (Alu/alu) blister (Alu/alu) fles (PP) blister (Alu/alu) blister (Alu/alu) blister (Alu/alu) fles (PP)
10 x 1 capsules 30 x 1 capsules 60 x 1 capsules 60 capsules 10 x 1 capsules 30 x 1 capsules 60 x 1 capsules 60 capsules
1/1
BIJLAGE I
SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
1 1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
PRADAXA 75 mg harde capsules
2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Een harde capsule bevat 75 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) Hulpstoffen:
Een harde capsule bevat 2 microgram zonnegeel (E110)
Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1
3.
FARMACEUTISCHE VORM
Harde capsule
Capsules met opdruk, met lichtblauwe, ondoorzichtige bovenste capsulehelft en roomkleurige, ondoorzichtige onderste capsulehelft, maat 2, gevuld met gelige pellets.
Op de bovenste capsulehelft staat het logo van Boehringer Ingelheim afgebeeld, op de onderste capsulehelft staat “ R75”.
4.
KLINISCHE GEGEVENS
4.1 Therapeutische indicaties
Primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie of een totale knievervangende operatie hebben ondergaan.
4.2 Dosering en wijze van toediening
Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten na een electieve knievervangende operatie:
De aanbevolen dosis PRADAXA is eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg.
De orale behandeling dient binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten na een electieve heupvervangende operatie:
De aanbevolen dosis PRADAXA is eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg.
De orale behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Voor beide operaties geldt dat, zolang geen hemostase is vastgesteld, het begin van de behandeling moet worden uitgesteld.
Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met eenmaal daags 2 capsules.
Speciale patiëntenpopulaties:
Verminderde nierfunctie:
Het behandelen met PRADAXA van patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).
2 Er is weinig klinische ervaring bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30 – 50 ml/min).
Deze patiënten dienen met voorzichtigheid behandeld te worden.
De aanbevolen dosis is 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg (zie rubrieken 4.4 en 5.1).
Na een knievervangende operatie dient de orale behandeling binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Na een heupvervangende operatie dient de orale behandeling binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Oudere patiënten:
Er is weinig klinische ervaring bij oudere patiënten (> 75 jaar).
Deze patiënten dienen met voorzichtigheid behandeld te worden.
De aanbevolen dosis is 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg (zie rubrieken 4.4 en 5.1).
Na een knievervangende operatie dient de orale behandeling binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Na een heupvervangende operatie dient de orale behandeling binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Verminderde leverfunctie:
Patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal de bovengrens van normaal (upper limit of normal (ULN)), waren uitgesloten van klinisch onderzoek.
Het gebruik van PRADAXA wordt daarom niet aangeraden bij deze populatie (zie rubrieken 4.4 en 5.2).
ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek (zie rubriek 4.4).
Gewicht:
Er is zeer weinig klinische ervaring met de aanbevolen dosering bij patiënten met een lichaamsgewicht van < 50 kg of > 110 kg.
De beschikbare klinische en kinetische gegevens geven geen aanleiding tot aanpassing van de dosering (zie rubriek 5.2), maar nauwgezet klinisch toezicht wordt aanbevolen (zie rubriek 4.4).
Postoperatieve patiënten met een verhoogd risico op bloedingen:
Patiënten met een risico op bloedingen of patiënten met een risico op verhoogde blootstelling, met name patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30 – 50 ml/min), dienen met voorzichtigheid behandeld te worden (zie rubrieken 4.4 en 5.1).
Kinderen en adolescenten:
Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten.
Gebruik van PRADAXA bij kinderen jonger dan 18 jaar wordt niet aanbevolen vanwege ontbrekende gegevens over veiligheid en werkzaamheid.
Gelijktijdig gebruik van PRADAXA met amiodaron:
Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran etexilaat en amiodaron gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg PRADAXA per dag (zie rubriek 4.5).
3 Overstappen van een behandeling met PRADAXA op parenterale anticoagulantia:
Het wordt aanbevolen 24 uur te wachten na de laatste dosis PRADAXA voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans (zie rubriek 4.5).
Overstappen van een behandeling met parenterale anticoagulantia op PRADAXA:
Hierover zijn geen gegevens bekend, het wordt daarom niet aangeraden met de toediening van PRADAXA te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans (zie rubriek 4.5).
PRADAXA capsules moeten in zijn geheel worden ingenomen met water, met of zonder voedsel.
4.3 Contra-indicaties
• Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen • Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min). • Actieve, klinisch significante bloedingen • Orgaanlaesies met het risico op bloedingen • Spontane of farmacologisch verminderde hemostase • Verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving • Gelijktijdige behandeling met kinidine (zie rubriek 4.5)
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Verminderde leverfunctie:
Patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 ULN, waren uitgesloten van klinisch onderzoek.
Het gebruik van PRADAXA wordt daarom niet aanbevolen bij deze populatie.
ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek.
Risico op bloedingen:
Nauwgezet klinisch toezicht, waarbij wordt gelet op aanwijzingen van bloedingen of anemie, wordt aanbevolen tijdens de behandeling met PRADAXA, in het bijzonder in de volgende situaties waarin het risico op een bloeding verhoogd kan zijn: aandoeningen die in verband gebracht worden met een toegenomen kans op bloedingen zoals congenitale of verworven stollingsaandoeningen, trombocytopenie of functionele defecten in de bloedplaatjes, actieve ulcusvormende maagdarmstelselaandoeningen, recente biopsie of groot letsel, recente intracraniale bloedingen of hersen-, spinale- of oogheelkundige operaties en bacteriële endocarditis.
Patiënten met een matig verminderde nierfunctie worden aan een verhoogde dabigatran bloedspiegel blootgesteld.
Er zijn weinig gegevens over patiënten < 50 kg en oudere patiënten (zie rubriek 4.2 en 5.2).
In deze gevallen moet PRADAXA met voorzichtigheid worden toegepast en is nauwgezet klinisch toezicht, waarbij wordt gelet op aanwijzingen van bloedingen of anemie, nodig tijdens de gehele behandelingsperiode (zie rubriek 4.2).
Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht (zie rubriek 4.9).
Middelen die het risico op bloedingen verhogen, mogen niet tegelijkertijd met PRADAXA worden ingenomen, of moeten met grote voorzichtigheid worden toegepast (zie rubriek 4.5).
4 Patiënten met een hoog overlijdensrisico tijdens operaties en met intrinsieke risicofactoren voor trombo- embolische verschijnselen:
Gegevens over werkzaamheid en veiligheid van dabigatran bij deze patiënten zijn beperkt en moeten daarom met voorzichtigheid behandeld worden.
Spinale anesthesie/epidurale anesthesie/lumbaalpunctie:
Bij patiënten die een grote orthopedische operatie ondergaan kunnen epidurale en spinale hematomen, die langdurige of permanente verlamming veroorzaken, niet worden uitgesloten tijdens gelijktijdig gebruik van PRADAXA en spinale/epidurale anesthesie of spinaalpunctie.
Het risico op deze zeldzame verschijnselen kan groter zijn bij een postoperatieve inwendige epidurale katheter of het gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden.
Daarom wordt het gebruik van PRADAXA niet aanbevolen bij patiënten die anesthesie krijgen via een postoperatieve inwendige epidurale katheter.
Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van PRADAXA.
Deze patiënten moeten regelmatig gecontroleerd worden op neurologische verschijnselen.
Operatieve behandeling van gebroken heup:
Er zijn geen gegevens over het gebruik van PRADAXA bij patiënten die een operatieve behandeling van een heupfractuur ondergaan.
Daarom wordt behandeling met PRADAXA niet aanbevolen.
Kleurstoffen:
PRADAXA harde capsules bevatten de kleurstof zonnegeel (E110), die allergische reacties kan veroorzaken.
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Interactieonderzoek is alleen uitgevoerd bij volwassenen.
Anticoagulantia en bloedplaatjesaggregerende middelen:
De volgende behandelingen worden niet aanbevolen in combinatie met het gebruik van PRADAXA: ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht (LMWH), fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten.
Opgemerkt dient te worden dat ongefractioneerde heparine kan worden toegediend in een dosering die nodig is om er voor te zorgen dat een centraal veneus of arterieel katheter niet verstopt (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Interacties verbonden aan dabigatran etexilaat en het metabole profiel van dabigatran:
Dabigatran etexilaat en dabigatran worden niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen.
Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran.
NSAID’ s: bij gelijktijdige toediening van PRADAXA en diclofenac bleef de plasmaspiegel van beide geneesmiddelen ongewijzigd, wat erop wijst dat er geen farmacokinetische interactie plaatsvindt tussen dabigatran etexilaat en diclofenac.
Vanwege de kans op bloedingen, voornamelijk bij NSAID’ s met een eliminatiehalfwaardetijd > 12 uur, wordt echter aanbevolen om nauwkeurig te controleren op symptomen die op een bloeding wijzen (zie rubriek 4.4).
Interacties met transporters:
5 Amiodaron: amiodaron is een remmer van de efflux transporter P-glycoproteïne en dabigatran etexilaat is een substraat van deze transporter.
Bij gelijktijdige toediening van PRADAXA en amiodaron is de omvang en de snelheid van absorptie van amiodaron en zijn actieve metaboliet DEA onveranderd.
De AUC en de Cmax van dabigatran nemen respectievelijk met ongeveer 60% en 50% toe.
Het onderliggende mechanisme van deze interactie is nog niet volledig opgehelderd.
Met het oog op de lange halfwaardetijd van amiodaron zou de kans op een interactie nog weken na het stoppen van amiodaron kunnen bestaan.
Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran etexilaat en amiodaron gebruiken moet de dosering worden verlaagd tot 150 mg PRADAXA (zie rubriek 4.2).
P-glycoproteïne remmers:
Voorzichtigheid is geboden met sterke P-glycoproteïne remmers zoals verapamil en claritromycine en andere P-glycoproteïne remmers.
De P-glycoproteïne remmer kinidine is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).
P-glycoproteïne inductoren:
Sterke P-glycoproteïne inductoren, zoals rifampicine of sint-janskruid (Hypericum Perforatum), zouden de systemische blootstelling aan dabigatran kunnen verlagen.
Voorzichtigheid is dan ook geboden wanneer deze geneesmiddelen gelijktijdig worden toegepast.
Digoxine: in een onderzoek bij 24 gezonde vrijwilligers, waarbij PRADAXA tegelijkertijd met digoxine werd toegediend, werden geen veranderingen in de blootstelling aan digoxine en geen klinische relevante veranderingen in de blootstelling aan dabigatran waargenomen.
pH van de maag:
Pantoprazol: bij gelijktijdige toediening van PRADAXA en pantoprazol werd een afname in dabigatran van ongeveer 30% waargenomen onder de plasmaconcentratie – tijdcurve.
Pantoprazol en andere protonpompremmers werden in klinische onderzoeken gelijktijdig met PRADAXA toegediend en daarbij werden geen effecten op bloeding of werkzaamheid waargenomen.
Ranitidine: de toediening van ranitidine samen met PRADAXA had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd.
4.6 Zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap:
Er zijn geen toereikende gegevens over het gebruik van PRADAXA bij zwangere vrouwen.
Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3).
Het potentiële risico voor de mens is niet bekend.
Vruchtbare vrouwen dienen te voorkomen dat zij tijdens de behandeling met dabigatran etexilaat zwanger worden.
Zwangere vrouwen dienen niet met PRADAXA te worden behandeld, tenzij dit noodzakelijk is.
Borstvoeding:
Er zijn geen klinische gegevens over het effect van PRADAXA op zuigelingen die borstvoeding krijgen.
Tijdens de behandeling met PRADAXA dient te worden gestopt met borstvoeding.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Er is geen onderzoek verricht met betrekking tot de effecten op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen.
4.8 Bijwerkingen
6 In totaal werden 10.084 patiënten met ten minste 1 dosis van het geneesmiddel behandeld in 4 actief gecontroleerde VTE-preventie-onderzoeken.
Van deze patiënten werden er 5419 behandeld met dagelijks 150 of 220 mg PRADAXA, terwijl 389 patiënten dagelijks een dosis lager dan 150 mg ontvingen en 1168 patiënten dagelijks een dosis kregen van meer dan 220 mg.
De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen.
Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; de frequentie van ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) is minder dan 2%.
In tabel 1 wordt per dosis het aantal patiënten (%) met bloedingen weergegeven tijdens de behandelperiode in de twee belangrijkste klinische studies naar VTE-preventie.
Tabel 1
Bloedingen uitgesplitst kniestudie.
in ernstige en totaal aantal bloedingen tijdens de belangrijkste heup- en
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat Enoxaparine 150 mg 220 mg N (%) N (%) N (%)
Behandeld
1866 (100,0) 1825 (100,0) 1848 (100,0)
Ernstige Bloeding
24
(1,3)
33
(1,8)
27
(1,5)
Totaal Bloedingen
258 (13,8)
251 (13,8)
247 (13,4)
In tabel 2 worden bijwerkingen geclassificeerd naar systeemorgaanklasse (SOC) en gerangschikt volgens de volgende frequentie indeling weergegeven: zeer vaak (• 1/10); vaak (• 1/100, < 1/10); soms (• 1/1.000, < 1/100); zelden (• 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000).
SOC / Voorkeursterm
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 150 mg 220 mg
Enoxaparine
N (%) N (%)
N (%)
Aantal patiënten behandeld Bloed- en lymfestelselaandoeningen
2737 (100)
2682 (100)
3108
(100)
Vaak
Anemie
Soms
110 (4,0)
117 (4,4)
141
(4,5)
Trombocytopenie
5 (0,2)
2 (0,1)
5
(0,2)
Bloedvataandoeningen Vaak
Hematomen Traumatische hematomen Wondbloeding
Soms
38 (1,4) 37 (1,4) 35 (1,3)
37 (1,4) 41 (1,5) 28 (1,0)
55 51 31
(1,8) (1,6) (1,0)
Bloedingen
5 (0,2)
18 (0,7)
21
(0,7)
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Soms
Epistaxis
19 (0,7)
15 (0,6)
13
(0,4)
Maagdarmstelselaandoeningen Vaak
Gastro-intestinale bloeding
Soms
33 (1,2)
17 (0,6)
20
(0,6)
Rectale bloeding Hemorroïdale bloeding
12 (0,4) 4 (0,2)
15 (0,6) 8 (0,3)
5 2
(0,2) (0,1)
Lever- en galaandoeningen Soms
7 SOC / Voorkeursterm
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 150 mg 220 mg
Enoxaparine
N (%) N (%)
N (%)
Toegenomen alanine- aminotransferase (ALT)
18 (0,7) 7 (0,3)
28 (0,9)
Toegenomen aspartaat- aminotransferase (AST)
9 (0,3) 5 (0,2)
15 (0,5)
Abnormale leverfunctie / leverfunctietest
6 (0,2) 10 (0,4)
7 (0,2)
Verhoogde leverenzymen Hyperbilirubinemie Verhoogde transaminase Huid- en onderhuidaandoeningen
4 (0,2) 5 (0,2) 4 (0,1) 3 (0,1) 0 (0,0) 2 (0,1) Vaak
11 (0,4) 4 (0,1) 1 (0,0)
Huidbloeding
45 (1,6) 57 (2,1)
61 (2,0)
Skeletspierstelsel-, bindweefsel- en botaandoeningen Soms
Hemartrose
9 (0,3)
7 (0,3)
17
(0,6)
Nier- en urinewegaandoeningen Vaak
Hematurie
38 (1,4)
33 (1,4)
25
(0,8)
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Soms
Bloeding op de plaats van de injectie
21 (0,8)
19 (0,7)
27
(0,9)
Bloederige afscheiding Bloeding op de plaats van de katheter
2 (0,1) 2 (0,1)
6 (0,2) 1 (0,0)
6 7
(0,2) (0,2)
Onderzoeken Vaak
Verminderd hemoglobine
Soms
45 (1,6)
35 (1,3)
74
(2,4)
Verlaagd hematokriet
0 (0,0)
6 (0,2)
4
(0,1)
Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties Vaak
Wondvocht
130 (4,8) 130
(4,9)
93
(3,0)
Postoperatieve anemie Postprocedurele hematomen Postprocedurele bloeding Postprocedurele afscheiding
99 (3,6) 66 (2,4) 37 (1,4) 31 (1,1)
87 45 54 34
(3,2) (1,7) (2,0) (1,3)
120 78 56 31
(3,7) (2,5) (1,8) (1,0)
Chirurgische en medische verrichtingen Soms
Postprocedurele drainage Wonddrainage
11 (0,4) 1 (0,0)
13 (0,5) 4 (0,2)
16 2
(0,5) (0,1)
Naast de gerapporteerde ALT-resultaten zijn in fase-3-onderzoeken de volgende chemische laboratoriumwaarden gemeten, weergegeven in tabel 3.
Tabel 3:
ALT-resultaten en de volgende chemische laboratoriumwaarden
8
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 150 mg 220 mg
Enoxaparine
N (%) N (%)
N (%)
Totale hoeveelheden van alanineaminotransferase toegenomen tot 3 x ULN
68 (2,5) 58 (2,2)
95 (3,5)
4.9 Overdosering
Er is geen antidotum voor dabigatran.
Bij overschrijding van de aanbevolen dosering van dabigatran etexilaat wordt de patiënt blootgesteld aan een toegenomen risico op bloedingen.
Bij bloedingscomplicaties dient de behandeling te worden stopgezet en moet de oorzaak van het bloeden worden achterhaald.
Aangezien dabigatran voornamelijk via de nieren wordt uitgescheiden, moet een adequate urineproductie op gang worden gehouden.
Het starten van een passende behandeling, bv. chirurgische hemostase of de transfusie van vers bevroren plasma moet worden overwogen.
Dabigatran kan worden gedialyseerd; er bestaat geen klinische ervaring die de bruikbaarheid van deze benadering in klinisch onderzoek aangeeft.
5.
FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers, ATC-code:
B01AE07
Dabigatran etexilaat is een klein molecuul-prodrug die geen enkele farmacologische activiteit vertoont.
Na orale toediening wordt dabigatran etexilaat snel geabsorbeerd en omgezet in dabigatran door esterase gekatalyseerde hydrolyse in het plasma en in de lever.
Dabigatran is een krachtige, competitieve, reversibele directe trombineremmer en is de belangrijkste werkende vorm in het plasma.
Aangezien trombine (serineprotease) de omzetting van fibrinogeen naar fibrine mogelijk maakt tijdens de stollingscascade, voorkomt remming ervan het ontstaan van trombi.
Dabigatran remt ook vrij trombine, fibrinegebonden trombine en trombinegeïnduceerde plaatjesaggregatie.
Dieronderzoeken in-vivo en ex-vivo hebben de antitrombotische werkzaamheid en de antistollingsactiviteit aangetoond van intraveneus toegediende dabigatran en oraal toegediende dabigatran etexilaat in verschillende diermodellen voor trombose.
Er is een duidelijke correlatie tussen de dabigatranconcentratie in het plasma en de mate van het antistollingseffect, gebaseerd op fase II onderzoek.
Verwacht wordt dat de steady state (na dag 3) piekplasmaconcentratie van dabigatran, gemeten 2 – 4 uur na toediening van 220 mg dabigatran etexilaat, rond 270 ng/ml ligt, met een te verwachten bereik van 80 – 460 ng/ml.
De dalconcentratie van dabigatran, gemeten aan het eind van het doseringsinterval (24 uur na de laatste dosis van 220 mg dabigatran), wordt verwacht rond 40 ng/ml te liggen, met een te verwachten bereik van 10 – 90 ng/ml.
Etnische afkomst:
Meer dan 99% van de gegevens over werkzaamheid en veiligheid zijn afkomstig van blanke personen.
Klinische onderzoeken naar veneuze trombo-embolie (VTE) profylaxe na grote gewrichtsvervangende operaties:
9 In 2 grote, gerandomiseerde, dubbelblinde dosisbevestigingsonderzoeken met parallelle groepen, kregen patiënten die een electieve grote orthopedische operatie ondergingen (één onderzoek bij knievervangende operatie en één onderzoek bij heupvervangende operatie) 75 mg of 110 mg PRADAXA binnen 1-4 uur na de operatie, en daarna vervolgens dagelijks 150 mg of 220 mg, wanneer hemostase was vastgesteld, of enoxaparine 40 mg op de dag voorafgaand aan de operatie en vervolgens dagelijks na de operatie.
In het RE-MODEL-onderzoek (knievervanging) duurde de behandeling 6 – 10 dagen en in het RE- NOVATE-onderzoek (heupvervanging) 28 – 35 dagen.
In totaal werden respectievelijk 2076 (knie) en 3494 (heup) patiënten behandeld.
Het samengestelde primaire eindpunt voor beide onderzoeken bestond uit het totale aantal VTE (inclusief pulmonale embolie (PE), proximale en distale DVT, zowel symptomatische of asymptomatische ontdekt tijdens routinematige venografie) en mortaliteit door alle oorzaken.
Het samengestelde secundaire eindpunt voor beide onderzoeken bestond uit ernstige VTE (inclusief pulmonale embolie (PE) en proximale DVT, zowel symptomatische of asymptomatische ontdekt tijdens routinematige venografie) en mortaliteit door alle VTE-gerelateerde oorzaken, en wordt beschouwd als klinisch meer relevant.
De resultaten van beide onderzoeken lieten zien dat het antitrombotische effect van PRADAXA 220 mg en 150 mg statistisch niet ondergeschikt is aan dat van enoxaparine op het gebied van totaal aantal VTE en mortaliteit door alle oorzaken.
De geschatte gemiddelde incidentie van ernstige VTE en aan VTE gerelateerde mortaliteit voor de 150 mg dosering was iets slechter dan die voor enoxaparine (tabel 4).
Betere resultaten werden gezien met de 220 mg dosering waarbij het gemiddelde iets beter was dan dat voor enoxaparine (tabel 4).
De klinische onderzoeken zijn uitgevoerd in een patiëntenpopulatie met een gemiddelde leeftijd > 65 jaar.
Er waren in fase-3-klinische onderzoeken geen verschillen in werkzaamheid en veiligheid tussen mannen en vrouwen.
In de onderzochte patiëntenpopulatie van RE-MODEL en RE-NOVATE (5539 behandelde patiënten) had 51% van de patiënten gelijktijdig hypertensie, 9% diabetes, 9% een coronaire vaatziekte en 20% een anamnese met veneuze insufficiëntie.
Geen van deze aandoeningen vertoonde invloed op de effecten van dabigatran op VTE-preventie of de mate van bloeding.
Gegevens voor het belangrijkste VTE- en VTE-gerelateerde mortaliteitseindpunt waren homogeen voor wat betreft het primaire werkzaamheideindpunt en zijn weergegeven in tabel 4.
Gegevens voor het totale aantal VTE en mortaliteit door alle oorzaken zijn weergegeven in tabel 5.
Gegevens voor vastgestelde ernstige bloedingeindpunten zijn in tabel 6 hieronder weergegeven.
Tabel 4:
Analyse van de belangrijkste VTE- en VTE-gerelateerde mortaliteit gedurende de behandelperiode in de orthopedische onderzoeken RE-MODEL en RE-NOVATE
10 Trial RE-NOVATE (heup)
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 220 mg 150 mg
Enoxaparine 40 mg
N Incidentie (%) Risk ratio t.o.v. enoxaparine
909 888 28 (3,1) 38 (4,3) 0,78 1,09
917 36 (3,9)
95% CI RE-MODEL (knie)
0,48 – 1,27 0,70 – 1,70
N Incidentie (%) Risk ratio t.o.v. enoxaparine
506 527 13 (2,6) 20 (3,8) 0,73 1,08
511 18 (3,5)
95% CI
0,36 – 1,47 0,58 – 2,01
Tabel 5:
Analyse van het totale aantal VTE en mortaliteit door alle oorzaken gedurende de behandelperiode in de orthopedische onderzoeken RE-MODEL en RE-NOVATE
Trial RE-NOVATE (heup)
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 220 mg 150 mg
Enoxaparine 40 mg
N Incidentie (%) Risk ratio t.o.v. enoxaparine
880 874 53 (6,0) 75 (8,6) 0,9 1,28
897 60 (6,7)
95% CI RE-MODEL (knie)
(0,63 – 1,29) (0,93 – 1,78)
N Incidentie (%) Risk ratio t.o.v. enoxaparine
503 526 183 (36,4) 213 (40,5) 0,97 1,07
512 193 (37,7)
95% CI
(0,82 – 1,13) (0,92 – 1,25)
Tabel 6:
Belangrijke bloedingen (MBE) door behandeling in de afzonderlijke RE-MODEL- en RE- NOVATE-onderzoeken
Onderzoek RE-NOVATE (heup)
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 220 mg 150 mg
Enoxaparine 40 mg
Behandelde patiënten N Aantal MBE N (%) RE-MODEL (knie)
1146 1163 23 (2,0) 15 (1,3)
1154 18 (1,6)
Behandelde patiënten N Aantal MBE N (%)
679 703 10 (1,5) 9 (1,3)
694 9 (1,3)
5.2 Farmacokinetische eigenschappen
Na orale toediening wordt dabigatran etexilaat snel en volledig omgezet in dabigatran, de actieve vorm in het plasma.
De overheersende metabole reactie is het splitsen van de prodrug dabigatran etexilaat in de werkzame stof dabigatran via door esterase gekatalyseerde hydrolyse.
De absolute biologische beschikbaarheid van dabigatran na orale toediening van PRADAXA was ongeveer 6,5%.
11 Na orale toediening van PRADAXA aan gezonde vrijwilligers wordt het farmacokinetische profiel van dabigatran in plasma gekenmerkt door een snelle toename van de plasmaconcentraties, waarbij binnen 0,5 tot 2,0 uur na toediening de Cmax wordt bereikt.
Absorptie:
In een onderzoek waarin de postoperatieve absorptie van dabigatran etexilaat 1-3 uur na de operatie werd geëvalueerd, werd een relatief langzame absorptie aangetoond vergeleken met de absorptie bij gezonde vrijwilligers, met een gelijkmatig plasmaconcentratie-tijdprofiel zonder hoge piekplasmaconcentraties.
De piekplasmaconcentraties worden 6 uur na toediening bereikt in een postoperatieve periode als gevolg van factoren als anesthesie, gastro-intestinale parese en effecten van de operatie ongeacht de formulering van het orale geneesmiddel.
In een aanvullend onderzoek is aangetoond dat langzame en vertraagde absorptie gewoonlijk alleen voorkomt op de dag van de operatie.
Op de volgende dagen wordt dabigatran snel geabsorbeerd, waarbij de piekplasmaconcentraties 2 uur na toediening van het geneesmiddel worden bereikt.
Voedsel heeft geen invloed op de biologische beschikbaarheid van dabigatran etexilaat maar vertraagt het moment waarop de piekplasmaconcentratie wordt bereikt met 2 uur.
Distributie:
Lage, concentratieonafhankelijke binding (34-35%) van dabigatran aan humane plasmaproteïnen werd waargenomen.
Het verdelingsvolume van dabigatran van 60 – 70 l, wat groter is dan het totale watervolume in het lichaam, geeft aan dat dabigatran enigszins naar weefsel wordt gedistribueerd.
Cmax en de oppervlakte onder de plasmaconcentratietijdcurve waren dosisproportioneel.
Plasmaspiegels van dabigatran vertoonden een bi-exponentiële afname met een gemiddelde eindhalfwaardetijd van 12-14 uur bij gezonde vrijwilligers en 14-17 uur bij patiënten die een grote orthopedische operatie hadden ondergaan.
De halfwaardetijd was onafhankelijk van de dosis.
Metabolisme en eliminatie:
Het metabolisme en de uitscheiding van dabigatran werd onderzocht na toediening van een enkele intraveneuze dosis radioactief gemerkt dabigatran bij gezonde mannelijke proefpersonen.
Na een intraveneuze dosis werd de radioactiviteit afkomstig van dabigatran voornamelijk uitgescheiden via de urine (85%).
6% van de toegediende dosis werd via de feces uitgescheiden.
Van de toegediende dosis was tussen 88-94% van de totale radioactiviteit 168 uur na toediening uitgescheiden.
Dabigatran wordt geconjugeerd, waarbij farmacologisch actieve acylglucuroniden worden gevormd.
Er bestaan vier positionele isomeren, 1-O-, 2-O-, 3-O- en 4-O-acylglucuronide, waarvan elk minder dan 10% van de totale hoeveelheid dabigatran in plasma voor zijn rekening neemt.
Sporen van andere metabolieten konden alleen worden waargenomen met zeer gevoelige analytische methoden.
Dabigatran wordt voornamelijk in onveranderde vorm via de urine uitgescheiden, met een snelheid van ongeveer 100 ml/min, overeenkomend met de glomerulusfiltratiesnelheid.
Speciale populaties:
Nierinsufficiëntie:
De blootstelling (AUC) aan dabigatran na orale toediening van PRADAXA is ongeveer 2,7 keer groter bij vrijwilligers met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring tussen 30 – 50 ml/min) dan bij proefpersonen zonder nierinsufficiëntie.
Bij een klein aantal vrijwilligers met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 10 – 30 ml/min), was de blootstelling (AUC) aan dabigatran (AUC) ongeveer 6 keer hoger en de halfwaardetijd ongeveer 2 keer langer dan bij een populatie zonder nierinsufficiëntie (zie rubrieken 4.2, 4.3 en 4.4).
Oudere patiënten:
Specifieke farmacokinetische onderzoeken bij oudere proefpersonen lieten een toename van 40 tot 60% in de AUC zien en van meer dan 25% in Cmax, vergeleken met jonge proefpersonen.
In farmacokinetische
12 onderzoeken op basis van populaties is de farmacokinetiek van dabigatran onderzocht na toediening van herhaalde doses aan patiënten (tot 88 jaar).
De waargenomen toename van blootstelling aan dabigatran correleerde met de leeftijdsgerelateerde afname in creatinineklaring (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Leverinsufficiëntie:
Bij 12 proefpersonen met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh B) werd geen verandering in blootstelling aan dabigatran waargenomen in vergelijking met 12 controlepersonen (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Lichaamsgewicht:
In farmacokinetisch populatieonderzoek is de farmacokinetiek van dabigatran geëvalueerd bij patiënten met een gewicht tussen 48 en 120 kg.
Het lichaamsgewicht had een klein effect op de plasmaklaring van dabigatran, waarbij een hogere blootstelling optrad bij patiënten met een laag gewicht (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Geslacht:
Blootstelling aan de werkzame stof is voor vrouwen ongeveer 40-50% hoger dan voor mannen.
Dosisaanpassing wordt niet aanbevolen.
Etnische oorsprong:
De farmacokinetiek van dabigatran is onderzocht bij blanke en Japanse vrijwilligers na een enkelvoudige dosis en na meerdere doses.
De etnische oorsprong heeft geen klinisch relevante invloed op de farmacokinetiek van dabigatran.
Er zijn geen farmacokinetische gegevens over negroïde patiënten beschikbaar.
Farmacokinetische interacties:
Interactieonderzoeken in vitro lieten geen enkele remming of inductie zien van de belangrijkste iso-enzymen van cytochroom P450.
Dit is bevestigd in onderzoeken in vivo met gezonde vrijwilligers, bij wie geen enkele interactie optrad tussen deze behandeling en de volgende werkzame stoffen: atorvastatine (CYP3A4), digoxine (P-glycoproteïne-transporterinteractie) en diclofenac (CYP2C9).
Blootstelling aan dabigatran nam bij gezonde proefpersonen met 60% toe wanneer amiodaron aanwezig was.
5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
De niet-klinische gegevens duiden niet op een speciaal risico voor de mens.
Deze gegevens zijn afkomstig van conventioneel onderzoek op het gebied van veiligheidsfarmacologie, toxiciteit bij herhaalde dosering en genotoxiciteit.
De effecten die waargenomen zijn in toxiciteitsstudies bij herhaalde dosering, waren het gevolg van het extreme farmacodynamische effect van dabigatran.
Een effect op de vrouwelijke vruchtbaarheid werd waargenomen in de vorm van een afname in het aantal innestelingen en een toename in het aantal verloren gaande pre-innestelingen bij een plasmaspiegel van 70 mg/kg (5-maal de plasmaspiegel bij patiënten).
Bij doseringen die toxisch voor de moeder zijn (5- tot 10- maal de plasmaspiegel bij patiënten) werd een afname in het foetale lichaamsgewicht en levensvatbaarheid samen met toename in het aantal foetale afwijkingen gevonden in ratten en konijnen.
In pre- en postnatale studies werd een toename in foetale sterfte waargenomen bij doseringen die toxisch voor de moederdieren zijn (een dosering overeenkomend met een plasmaspiegel die 4-maal hoger is dan de plasmaspiegel bij patiënten).
Er zijn nog geen onderzoeken naar het carcinogeen potentieel van dabigatran afgerond.
13 6.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS
6.1 Lijst van hulpstoffen
Vulling van de capsules • Tartaarzuur • Acacia • Hypromellose • Dimeticon 350 • Talk • Hydroxypropylcellulose
Capsulewand • Carrageenan • Kaliumchloride • Titaniumdioxide • Indigocarmine (E132) • Zonnegeel (E110) • Hypromellose • Gezuiverd water
Zwarte drukinkt
• • • • • • •
Schellak N-butylalcohol Isopropylalcohol Industrieel gemethyleerde alcohol Zwart ijzeroxide (E172) Gezuiverd water Propyleenglycol
6.2 Gevallen van onverenigbaarheid
Niet van toepassing.
6.3 Houdbaarheid
Blisterverpakking en fles:
3 jaar
Na openen van de fles dient het product binnen 30 dagen te worden gebruikt
6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Blisterverpakking:
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht
Fles:
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
De fles zorgvuldig gesloten houden.
14 6.5 Aard en inhoud van de verpakking
Dozen met 1, 3 of 6 blisterstrips (10 x 1, 30 x 1, 60 x 1) in geperforeerde aluminium eenheidsblisterverpakking.
De blister bestaat uit een aluminium afsluitfolie met een coating van polyvinylchloride-polyvinylacetaat copolymeer acrylaat (PVCAC acrylaat) die in contact staat met het product en een aluminium bodemfolie met polyvinylchloride (PVC) die in contact staat met het product.
Polypropyleen fles met schroefdop met 60 harde capsules
Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.
6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies
Wanneer PRADAXA capsules uit de blisterverpakking worden gehaald dient de volgende instructie te worden gevolgd:
• De harde capsules dienen uit de blisterstrip gehaald te worden door de folie aan de achterzijde te verwijderen. • De harde capsules mogen niet door de folie van de blisterverpakking gedrukt worden. • Verwijder de folie pas als u een harde capsule gaat innemen.
Wanneer een harde capsule uit de fles wordt genomen dient de volgende instructie te worden gevolgd:
•
De schroefdop gaat open door te drukken en draaien.
Alle ongebruikte producten of afvalmaterialen dienen te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.
7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Boehringer Ingelheim International GmbH D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland
8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/08/442/001 EU/1/08/442/002 EU/1/08/442/003 EU/1/08/442/004
9.
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING
18 maart 2008
10.
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http://www.emea.europa.eu /.
15 1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
PRADAXA 110 mg harde capsules
2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Een harde capsule bevat 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) Hulpstoffen:
Een harde capsule bevat 3 microgram zonnegeel (E110)
Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1
3.
FARMACEUTISCHE VORM
Harde capsule
Capsules met opdruk, met lichtblauwe, ondoorzichtige bovenste capsulehelft en roomkleurige, ondoorzichtige onderste capsulehelft, maat 1, gevuld met gelige pellets.
Op de bovenste capsulehelft staat het logo van Boehringer Ingelheim afgebeeld, op de onderste capsulehelft staat “ R110”.
4.
KLINISCHE GEGEVENS
4.1 Therapeutische indicaties
Primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie of een totale knievervangende operatie hebben ondergaan.
4.2 Dosering en wijze van toediening
Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten na een electieve knievervangende operatie:
De aanbevolen dosis PRADAXA is eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg.
De orale behandeling dient binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten na een electieve heupvervangende operatie:
De aanbevolen dosis PRADAXA is eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg.
De orale behandeling dient binnen 1- 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28- 35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Voor beide operaties geldt dat, zolang geen hemostase is vastgesteld, het begin van de behandeling moet worden uitgesteld.
Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met eenmaal daags 2 capsules.
Speciale patiëntenpopulaties:
Verminderde nierfunctie:
Het behandelen met PRADAXA van patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).
16 Er is weinig klinische ervaring bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30 – 50 ml/min).
Deze patiënten dienen met voorzichtigheid behandeld te worden.
De aanbevolen dosis is 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg (zie rubrieken 4.4 en 5.1).
Na een knievervangende operatie dient de orale behandeling binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Na een heupvervangende operatie dient de orale behandeling binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Oudere patiënten:
Er is weinig klinische ervaring bij oudere patiënten (> 75 jaar).
Deze patiënten dienen met voorzichtigheid behandeld te worden.
De aanbevolen dosis is 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg (zie rubrieken 4.4 en 5.1).
Na een knievervangende operatie dient de orale behandeling binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Na een heupvervangende operatie dient de orale behandeling binnen 1 – 4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags.
Verminderde leverfunctie:
Patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal de bovengrens van normaal (upper limit of normal (ULN)), waren uitgesloten van klinisch onderzoek.
Het gebruik van PRADAXA wordt daarom niet aangeraden bij deze populatie (zie rubrieken 4.4 en 5.2).
ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek (zie rubriek 4.4).
Gewicht:
Er is zeer weinig klinische ervaring met de aanbevolen dosering bij patiënten met een lichaamsgewicht van < 50 kg of > 110 kg.
De beschikbare klinische en kinetische gegevens geven geen aanleiding tot aanpassing van de dosering (zie rubriek 5.2), maar nauwgezet klinisch toezicht wordt aanbevolen (zie rubriek 4.4).
Postoperatieve patiënten met een verhoogd risico op bloedingen:
Patiënten met een risico op bloedingen of patiënten met een risico op verhoogde blootstelling, met name patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min), dienen met voorzichtigheid behandeld te worden (zie rubrieken 4.4 en 5.1).
Kinderen en adolescenten:
Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten.
Gebruik van PRADAXA bij kinderen jonger dan 18 jaar wordt niet aanbevolen vanwege ontbrekende gegevens over veiligheid en werkzaamheid.
Gelijktijdig gebruik van PRADAXA met amiodaron:
Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran etexilaat en amiodaron gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg PRADAXA per dag (zie rubriek 4.5).
17 Overstappen van een behandeling met PRADAXA op parenterale anticoagulantia:
Het wordt aanbevolen 24 uur te wachten na de laatste dosis PRADAXA voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans (zie rubriek 4.5).
Overstappen van een behandeling met parenterale anticoagulantia op PRADAXA:
Hierover zijn geen gegevens bekend, het wordt daarom niet aangeraden met de toediening van PRADAXA te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans (zie rubriek 4.5).
PRADAXA capsules moeten in zijn geheel worden ingenomen met water, met of zonder voedsel.
4.3 Contra-indicaties
• Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen • Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min). • Actieve, klinisch significante bloedingen • Orgaanlaesies met het risico op bloedingen • Spontane of farmacologisch verminderde hemostase • Verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving • Gelijktijdige behandeling met kinidine (zie rubriek 4.5)
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Verminderde leverfunctie:
Patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 ULN, waren uitgesloten van klinisch onderzoek.
Het gebruik van PRADAXA wordt daarom niet aanbevolen bij deze populatie.
ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek.
Risico op bloedingen:
Nauwgezet klinisch toezicht, waarbij wordt gelet op aanwijzingen van bloedingen of anemie, wordt aanbevolen tijdens de behandeling met PRADAXA, in het bijzonder in de volgende situaties waarin het risico op een bloeding verhoogd kan zijn: aandoeningen die in verband gebracht worden met een toegenomen kans op bloedingen zoals congenitale of verworven stollingsaandoeningen, trombocytopenie of functionele defecten in de bloedplaatjes, actieve ulcusvormende maagdarmstelselaandoeningen, recente biopsie of groot letsel, recente intracraniale bloedingen of hersen-, spinale- of oogheelkundige operaties en bacteriële endocarditis.
Patiënten met een matig verminderde nierfunctie worden aan een verhoogde dabigatran bloedspiegel blootgesteld.
Er zijn weinig gegevens over patiënten < 50 kg en oudere patiënten (zie rubriek 4.2 en 5.2).
In deze gevallen moet PRADAXA met voorzichtigheid worden toegepast en is nauwgezet klinisch toezicht, waarbij wordt gelet op aanwijzingen van bloedingen of anemie, nodig tijdens de gehele behandelingsperiode (zie rubriek 4.2).
Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht (zie rubriek 4.9).
Middelen die het risico op bloedingen verhogen, mogen niet tegelijkertijd met PRADAXA worden ingenomen, of moeten met grote voorzichtigheid worden toegepast (zie rubriek 4.5).
18 Patiënten met een hoog overlijdensrisico tijdens operaties en met intrinsieke risicofactoren voor trombo- embolische verschijnselen:
Gegevens over werkzaamheid en veiligheid van dabigatran bij deze patiënten zijn beperkt en moeten daarom met voorzichtigheid behandeld worden.
Spinale anesthesie/epidurale anesthesie/lumbaalpunctie:
Bij patiënten die een grote orthopedische operatie ondergaan kunnen epidurale en spinale hematomen, die langdurige of permanente verlamming veroorzaken, niet worden uitgesloten tijdens gelijktijdig gebruik van PRADAXA en spinale/epidurale anesthesie of spinaalpunctie.
Het risico op deze zeldzame verschijnselen kan groter zijn bij een postoperatieve inwendige epidurale katheter of het gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden.
Daarom wordt het gebruik van PRADAXA niet aanbevolen bij patiënten die anesthesie krijgen via een postoperatieve inwendige epidurale katheter.
Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van PRADAXA.
Deze patiënten moeten regelmatig gecontroleerd worden op neurologische verschijnselen.
Operatieve behandeling van gebroken heup:
Er zijn geen gegevens over het gebruik van PRADAXA bij patiënten die een operatieve behandeling van een heupfractuur ondergaan.
Daarom wordt behandeling met PRADAXA niet aanbevolen.
Kleurstoffen:
PRADAXA harde capsules bevatten de kleurstof zonnegeel (E110), die allergische reacties kan veroorzaken.
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Interactieonderzoek is alleen uitgevoerd bij volwassenen.
Anticoagulantia en bloedplaatjesaggregerende middelen:
De volgende behandelingen worden niet aanbevolen in combinatie met het gebruik van PRADAXA: ongefractioneerde heparines en heparine derivaten, heparines met laag moleculair gewicht (LMWH), fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten.
Opgemerkt dient te worden dat ongefractioneerde heparine kan worden toegediend in een dosering die nodig is om er voor te zorgen dat een centraal veneus of arterieel katheter niet verstopt (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Interacties verbonden aan dabigatran etexilaat en het metabole profiel van dabigatran:
Dabigatran etexilaat en dabigatran worden niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen.
Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran.
NSAID’ s: bij gelijktijdige toediening van PRADAXA en diclofenac bleef de plasmaspiegel van beide geneesmiddelen ongewijzigd, wat erop wijst dat er geen farmacokinetische interactie plaatsvindt tussen dabigatran etexilaat en diclofenac.
Vanwege de kans op bloedingen, voornamelijk bij NSAID’ s met een eliminatiehalfwaardetijd > 12 uur, wordt echter aanbevolen om nauwkeurig te controleren op symptomen die op een bloeding wijzen (zie rubriek 4.4).
Interacties met transporters:
19 Amiodaron: amiodaron is een remmer van de efflux transporter P-glycoproteïne en dabigatran etexilaat is een substraat van deze transporter.
Bij gelijktijdige toediening van PRADAXA en amiodaron is de omvang en de snelheid van absorptie van amiodaron en zijn actieve metaboliet DEA onveranderd.
De AUC en de Cmax van dabigatran nemen respectievelijk met ongeveer 60% en 50% toe.
Het onderliggende mechanisme van deze interactie is nog niet volledig opgehelderd.
Met het oog op de lange halfwaardetijd van amiodaron zou de kans op een interactie nog weken na het stoppen van amiodaron kunnen bestaan.
Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran etexilaat en amiodaron gebruiken moet de dosering worden verlaagd tot 150 mg PRADAXA (zie rubriek 4.2).
P-glycoproteïne remmers:
Voorzichtigheid is geboden met sterke P-glycoproteïne remmers zoals verapamil en claritromycine en andere P-glycoproteïne remmers.
De P-glycoproteïne remmer kinidine is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).
P-glycoproteïne inductoren:
Sterke P-glycoproteïne inductoren, zoals rifampicine of sint-janskruid (Hypericum Perforatum), zouden de systemische blootstelling aan dabigatran kunnen verlagen.
Voorzichtigheid is dan ook geboden wanneer deze geneesmiddelen gelijktijdig worden toegepast.
Digoxine: in een onderzoek bij 24 gezonde vrijwilligers, waarbij PRADAXA tegelijkertijd met digoxine werd toegediend, werden geen veranderingen in de blootstelling aan digoxine en geen klinische relevante veranderingen in de blootstelling aan dabigatran waargenomen.
pH van de maag:
Pantoprazol: bij gelijktijdige toediening van PRADAXA en pantoprazol werd een afname in dabigatran van ongeveer 30% waargenomen onder de plasmaconcentratie – tijdcurve.
Pantoprazol en andere protonpompremmers werden in klinische onderzoeken gelijktijdig met PRADAXA toegediend en daarbij werden geen effecten op bloeding of werkzaamheid waargenomen.
Ranitidine: de toediening van ranitidine samen met PRADAXA had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd.
4.6 Zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap:
Er zijn geen toereikende gegevens over het gebruik van PRADAXA bij zwangere vrouwen.
Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3).
Het potentiële risico voor de mens is niet bekend.
Vruchtbare vrouwen dienen te voorkomen dat zij tijdens de behandeling met dabigatran etexilaat zwanger worden.
Zwangere vrouwen dienen niet met PRADAXA te worden behandeld, tenzij dit noodzakelijk is.
Borstvoeding:
Er zijn geen klinische gegevens over het effect van PRADAXA op zuigelingen die borstvoeding krijgen.
Tijdens de behandeling met PRADAXA dient te worden gestopt met borstvoeding.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Er is geen onderzoek verricht met betrekking tot de effecten op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen.
4.8 Bijwerkingen
20 In totaal werden 10.084 patiënten met ten minste 1 dosis van het geneesmiddel behandeld in 4 actief gecontroleerde VTE-preventie-onderzoeken.
Van deze patiënten werden er 5419 behandeld met dagelijks 150 of 220 mg PRADAXA, terwijl 389 patiënten dagelijks een dosis lager dan 150 mg ontvingen en 1168 patiënten dagelijks een dosis kregen van meer dan 220 mg.
De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen.
Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; de frequentie van ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) is minder dan 2%.
In tabel 1 wordt per dosis het aantal patiënten (%) met bloedingen weergegeven tijdens de behandelperiode in de twee belangrijkste klinische studies naar VTE-preventie.
Tabel 1
Bloedingen uitgesplitst kniestudie.
in ernstige en totaal aantal bloedingen tijdens de belangrijkste heup- en
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat Enoxaparine 150 mg 220 mg N (%) N (%) N (%)
Behandeld
1866 (100,0) 1825 (100,0) 1848 (100,0)
Ernstige Bloeding
24
(1,3)
33
(1,8)
27
(1,5)
Totaal Bloedingen
258 (13,8)
251 (13,8)
247 (13,4)
In tabel 2 worden bijwerkingen geclassificeerd naar systeemorgaanklasse (SOC) en gerangschikt volgens de volgende frequentie indeling weergegeven: zeer vaak (• 1/10); vaak (• 1/100, < 1/10); soms (• 1/1.000, < 1/100); zelden (• 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000).
SOC / Voorkeursterm
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 150 mg 220 mg
Enoxaparine
N (%) N (%)
N (%)
Aantal patiënten behandeld Bloed- en lymfestelselaandoeningen
2737 (100)
2682 (100)
3108
(100)
Vaak
Anemie
Soms
110 (4,0)
117 (4,4)
141
(4,5)
Trombocytopenie
5 (0,2)
2 (0,1)
5
(0,2)
Bloedvataandoeningen Vaak
Hematomen Traumatische hematomen Wondbloeding
Soms
38 (1,4) 37 (1,4) 35 (1,3)
37 (1,4) 41 (1,5) 28 (1,0)
55 51 31
(1,8) (1,6) (1,0)
Bloedingen
5 (0,2)
18 (0,7)
21
(0,7)
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Soms
Epistaxis
19 (0,7)
15 (0,6)
13
(0,4)
Maagdarmstelselaandoeningen Vaak
Gastro-intestinale bloeding
Soms
33 (1,2)
17 (0,6)
20
(0,6)
Rectale bloeding Hemorroïdale bloeding
12 (0,4) 4 (0,2)
15 (0,6) 8 (0,3)
5 2
(0,2) (0,1)
Lever- en galaandoeningen Soms
21 SOC / Voorkeursterm
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 150 mg 220 mg
Enoxaparine
N (%) N (%)
N (%)
Toegenomen alanine- aminotransferase (ALT)
18 (0,7) 7 (0,3)
28 (0,9)
Toegenomen aspartaat- aminotransferase (AST)
9 (0,3) 5 (0,2)
15 (0,5)
Abnormale leverfunctie / leverfunctietest
6 (0,2) 10 (0,4)
7 (0,2)
Verhoogde leverenzymen Hyperbilirubinemie Verhoogde transaminase Huid- en onderhuidaandoeningen
4 (0,2) 5 (0,2) 4 (0,1) 3 (0,1) 0 (0,0) 2 (0,1) Vaak
11 (0,4) 4 (0,1) 1 (0,0)
Huidbloeding
45 (1,6) 57 (2,1)
61 (2,0)
Skeletspierstelsel-, bindweefsel- en botaandoeningen Soms
Hemartrose
9 (0,3)
7 (0,3)
17
(0,6)
Nier- en urinewegaandoeningen Vaak
Hematurie
38 (1,4)
33 (1,4)
25
(0,8)
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Soms
Bloeding op de plaats van de injectie
21 (0,8)
19 (0,7)
27
(0,9)
Bloederige afscheiding Bloeding op de plaats van de katheter
2 (0,1) 2 (0,1)
6 (0,2) 1 (0,0)
6 7
(0,2) (0,2)
Onderzoeken Vaak
Verminderd hemoglobine
Soms
45 (1,6)
35 (1,3)
74
(2,4)
Verlaagd hematokriet
0 (0,0)
6 (0,2)
4
(0,1)
Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties Vaak
Wondvocht
130 (4,8) 130
(4,9)
93
(3,0)
Postoperatieve anemie Postprocedurele hematomen Postprocedurele bloeding Postprocedurele afscheiding
99 (3,6) 66 (2,4) 37 (1,4) 31 (1,1)
87 45 54 34
(3,2) (1,7) (2,0) (1,3)
120 78 56 31
(3,7) (2,5) (1,8) (1,0)
Chirurgische en medische verrichtingen Soms
Postprocedurele drainage Wonddrainage
11 (0,4) 1 (0,0)
13 (0,5) 4 (0,2)
16 2
(0,5) (0,1)
Naast de gerapporteerde ALT-resultaten zijn in fase-3-onderzoeken de volgende chemische laboratoriumwaarden gemeten, weergegeven in tabel 3.
Tabel 3:
ALT-resultaten en de volgende chemische laboratoriumwaarden
22
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 150 mg 220 mg
Enoxaparine
N (%) N (%)
N (%)
Totale hoeveelheden van alanineaminotransferase toegenomen tot 3 x ULN
68 (2,5) 58 (2,2)
95 (3,5)
4.9 Overdosering
Er is geen antidotum voor dabigatran.
Bij overschrijding van de aanbevolen dosering van dabigatran etexilaat wordt de patiënt blootgesteld aan een toegenomen risico op bloedingen.
Bij bloedingscomplicaties dient de behandeling te worden stopgezet en moet de oorzaak van het bloeden worden achterhaald.
Aangezien dabigatran voornamelijk via de nieren wordt uitgescheiden, moet een adequate urineproductie op gang worden gehouden.
Het starten van een passende behandeling, bv. chirurgische hemostase of de transfusie van vers bevroren plasma moet worden overwogen.
Dabigatran kan worden gedialyseerd; er bestaat geen klinische ervaring die de bruikbaarheid van deze benadering in klinisch onderzoek aangeeft.
5.
FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers, ATC-code:
B01AE07
Dabigatran etexilaat is een klein molecuul-prodrug die geen enkele farmacologische activiteit vertoont.
Na orale toediening wordt dabigatran etexilaat snel geabsorbeerd en omgezet in dabigatran door esterase gekatalyseerde hydrolyse in het plasma en in de lever.
Dabigatran is een krachtige, competitieve, reversibele directe trombineremmer en is de belangrijkste werkende vorm in het plasma.
Aangezien trombine (serineprotease) de omzetting van fibrinogeen naar fibrine mogelijk maakt tijdens de stollingscascade, voorkomt remming ervan het ontstaan van trombi.
Dabigatran remt ook vrij trombine, fibrinegebonden trombine en trombinegeïnduceerde plaatjesaggregatie.
Dieronderzoeken in-vivo en ex-vivo hebben de antitrombotische werkzaamheid en de antistollingsactiviteit aangetoond van intraveneus toegediende dabigatran en oraal toegediende dabigatran etexilaat in verschillende diermodellen voor trombose.
Er is een duidelijke correlatie tussen de dabigatranconcentratie in het plasma en de mate van het antistollingseffect, gebaseerd op fase II onderzoek.
Verwacht wordt dat de steady state (na dag 3) piekplasmaconcentratie van dabigatran, gemeten 2 – 4 uur na toediening van 220 mg dabigatran etexilaat, rond 270 ng/ml ligt, met een te verwachten bereik van 80 – 460 ng/ml.
De dalconcentratie van dabigatran, gemeten aan het eind van het doseringsinterval (24 uur na de laatste dosis van 220 mg dabigatran), wordt verwacht rond 40 ng/ml te liggen, met een te verwachten bereik van 10 – 90 ng/ml.
Etnische afkomst:
Meer dan 99% van de gegevens over werkzaamheid en veiligheid zijn afkomstig van blanke personen.
Klinische onderzoeken naar veneuze trombo-embolie (VTE) profylaxe na grote gewrichtsvervangende operaties:
23 In 2 grote, gerandomiseerde, dubbelblinde dosisbevestigingsonderzoeken met parallelle groepen, kregen patiënten die een electieve grote orthopedische operatie ondergingen (één onderzoek bij knievervangende operatie en één onderzoek bij heupvervangende operatie) 75 mg of 110 mg PRADAXA binnen 1-4 uur na de operatie, en daarna vervolgens dagelijks 150 mg of 220 mg, wanneer hemostase was vastgesteld, of enoxaparine 40 mg op de dag voorafgaand aan de operatie en vervolgens dagelijks na de operatie.
In het RE-MODEL-onderzoek (knievervanging) duurde de behandeling 6 – 10 dagen en in het RE- NOVATE-onderzoek (heupvervanging) 28 – 35 dagen.
In totaal werden respectievelijk 2076 (knie) en 3494 (heup) patiënten behandeld.
Het samengestelde primaire eindpunt voor beide onderzoeken bestond uit het totale aantal VTE (inclusief pulmonale embolie (PE), proximale en distale DVT, zowel symptomatische of asymptomatische ontdekt tijdens routinematige venografie) en mortaliteit door alle oorzaken.
Het samengestelde secundaire eindpunt voor beide onderzoeken bestond uit ernstige VTE (inclusief pulmonale embolie (PE) en proximale DVT, zowel symptomatische of asymptomatische ontdekt tijdens routinematige venografie) en mortaliteit door alle VTE-gerelateerde oorzaken, en wordt beschouwd als klinisch meer relevant.
De resultaten van beide onderzoeken lieten zien dat het antitrombotische effect van PRADAXA 220 mg en 150 mg statistisch niet ondergeschikt is aan dat van enoxaparine op het gebied van totaal aantal VTE en mortaliteit door alle oorzaken.
De geschatte gemiddelde incidentie van ernstige VTE en aan VTE gerelateerde mortaliteit voor de 150 mg dosering was iets slechter dan die voor enoxaparine (tabel 4).
Betere resultaten werden gezien met de 220 mg dosering waarbij het gemiddelde iets beter was dan dat voor enoxaparine (tabel 4).
De klinische onderzoeken zijn uitgevoerd in een patiëntenpopulatie met een gemiddelde leeftijd > 65 jaar.
Er waren in fase-3-klinische onderzoeken geen verschillen in werkzaamheid en veiligheid tussen mannen en vrouwen.
In de onderzochte patiëntenpopulatie van RE-MODEL en RE-NOVATE (5539 behandelde patiënten) had 51% van de patiënten gelijktijdig hypertensie, 9% diabetes, 9% een coronaire vaatziekte en 20% een anamnese met veneuze insufficiëntie.
Geen van deze aandoeningen vertoonde invloed op de effecten van dabigatran op VTE-preventie of de mate van bloeding.
Gegevens voor het belangrijkste VTE- en VTE-gerelateerde mortaliteitseindpunt waren homogeen voor wat betreft het primaire werkzaamheideindpunt en zijn weergegeven in tabel 4.
Gegevens voor het totale aantal VTE en mortaliteit door alle oorzaken zijn weergegeven in tabel 5.
Gegevens voor vastgestelde ernstige bloedingeindpunten zijn in tabel 6 hieronder weergegeven.
Tabel 4:
Analyse van de belangrijkste VTE- en VTE-gerelateerde mortaliteit gedurende de behandelperiode in de orthopedische onderzoeken RE-MODEL en RE-NOVATE
24 Trial RE-NOVATE (heup)
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 220 mg 150 mg
Enoxaparine 40 mg
N Incidentie (%) Risk ratio t.o.v. enoxaparine
909 888 28 (3,1) 38 (4,3) 0,78 1,09
917 36 (3,9)
95% CI RE-MODEL (knie)
0,48 – 1,27 0,70 – 1,70
N Incidentie (%) Risk ratio t.o.v. enoxaparine
506 527 13 (2,6) 20 (3,8) 0,73 1,08
511 18 (3,5)
95% CI
0,36 – 1,47 0,58 – 2,01
Tabel 5:
Analyse van het totale aantal VTE en mortaliteit door alle oorzaken gedurende de behandelperiode in de orthopedische onderzoeken RE-MODEL en RE-NOVATE
Trial RE-NOVATE (heup)
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 220 mg 150 mg
Enoxaparine 40 mg
N Incidentie (%) Risk ratio t.o.v. enoxaparine
880 874 53 (6,0) 75 (8,6) 0,9 1,28
897 60 (6,7)
95% CI RE-MODEL (knie)
(0,63 – 1,29) (0,93 – 1,78)
N Incidentie (%) Risk ratio t.o.v. enoxaparine
503 526 183 (36,4) 213 (40,5) 0,97 1,07
512 193 (37,7)
95% CI
(0,82 – 1,13) (0,92 – 1,25)
Tabel 6:
Belangrijke bloedingen (MBE) door behandeling in de afzonderlijke RE-MODEL- en RE- NOVATE-onderzoeken
Onderzoek RE-NOVATE (heup)
Dabigatran etexilaat Dabigatran etexilaat 220 mg 150 mg
Enoxaparine 40 mg
Behandelde patiënten N Aantal MBE N (%) RE-MODEL (knie)
1146 1163 23 (2,0) 15 (1,3)
1154 18 (1,6)
Behandelde patiënten N Aantal MBE N (%)
679 703 10 (1,5) 9 (1,3)
694 9 (1,3)
5.2 Farmacokinetische eigenschappen
Na orale toediening wordt dabigatran etexilaat snel en volledig omgezet in dabigatran, de actieve vorm in het plasma.
De overheersende metabole reactie is het splitsen van de prodrug dabigatran etexilaat in de werkzame stof dabigatran via door esterase gekatalyseerde hydrolyse.
De absolute biologische beschikbaarheid van dabigatran na orale toediening van PRADAXA was ongeveer 6,5%.
Na orale toediening van PRADAXA aan gezonde vrijwilligers wordt het farmacokinetische profiel van dabigatran in plasma gekenmerkt door een snelle toename van de plasmaconcentraties, waarbij binnen 0,5 tot 2,0 uur na toediening de Cmax wordt bereikt.
25 Absorptie:
In een onderzoek waarin de postoperatieve absorptie van dabigatran etexilaat 1-3 uur na de operatie werd geëvalueerd, werd een relatief langzame absorptie aangetoond vergeleken met de absorptie bij gezonde vrijwilligers, met een gelijkmatig plasmaconcentratie-tijdprofiel zonder hoge piekplasmaconcentraties.
De piekplasmaconcentraties worden 6 uur na toediening bereikt in een postoperatieve periode als gevolg van factoren als anesthesie, gastro-intestinale parese en effecten van de operatie ongeacht de formulering van het orale geneesmiddel.
In een aanvullend onderzoek is aangetoond dat langzame en vertraagde absorptie gewoonlijk alleen voorkomt op de dag van de operatie.
Op de volgende dagen wordt dabigatran snel geabsorbeerd, waarbij de piekplasmaconcentraties 2 uur na toediening van het geneesmiddel worden bereikt.
Voedsel heeft geen invloed op de biologische beschikbaarheid van dabigatran etexilaat maar vertraagt het moment waarop de piekplasmaconcentratie wordt bereikt met 2 uur.
Distributie:
Lage, concentratieonafhankelijke binding (34-35%) van dabigatran aan humane plasmaproteïnen werd waargenomen.
Het verdelingsvolume van dabigatran van 60 – 70 l, wat groter is dan het totale watervolume in het lichaam, geeft aan dat dabigatran enigszins naar weefsel wordt gedistribueerd.
Cmax en de oppervlakte onder de plasmaconcentratietijdcurve waren dosisproportioneel.
Plasmaspiegels van dabigatran vertoonden een bi-exponentiële afname met een gemiddelde eindhalfwaardetijd van 12 – 14 uur bij gezonde vrijwilligers en 14 – 17 uur bij patiënten die een grote orthopedische operatie hadden ondergaan.
De halfwaardetijd was onafhankelijk van de dosis.
Metabolisme en eliminatie:
Het metabolisme en de uitscheiding van dabigatran werd onderzocht na toediening van een enkele intraveneuze dosis radioactief gemerkt dabigatran bij gezonde mannelijke proefpersonen.
Na een intraveneuze dosis werd de radioactiviteit afkomstig van dabigatran voornamelijk uitgescheiden via de urine (85%).
6% van de toegediende dosis werd via de feces uitgescheiden.
Van de toegediende dosis was tussen 88-94% van de totale radioactiviteit 168 uur na toediening uitgescheiden.
Dabigatran wordt geconjugeerd, waarbij farmacologisch actieve acylglucuroniden worden gevormd.
Er bestaan vier positionele isomeren, 1-O-, 2-O-, 3-O- en 4-O-acylglucuronide, waarvan elk minder dan 10% van de totale hoeveelheid dabigatran in plasma voor zijn rekening neemt.
Sporen van andere metabolieten konden alleen worden waargenomen met zeer gevoelige analytische methoden.
Dabigatran wordt voornamelijk in onveranderde vorm via de urine uitgescheiden, met een snelheid van ongeveer 100 ml/min, overeenkomend met de glomerulusfiltratiesnelheid.
Speciale populaties:
Nierinsufficiëntie:
De blootstelling (AUC) aan dabigatran na orale toediening van PRADAXA is ongeveer 2,7 keer groter bij vrijwilligers met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring tussen 30 – 50 ml/min) dan bij proefpersonen zonder nierinsufficiëntie.
Bij een klein aantal vrijwilligers met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 10 – 30 ml/min), was de blootstelling (AUC) aan dabigatran (AUC) ongeveer 6 keer hoger en de halfwaardetijd ongeveer 2 keer langer dan bij een populatie zonder nierinsufficiëntie (zie rubrieken 4.2, 4.3 en 4.4).
Oudere patiënten:
Specifieke farmacokinetische onderzoeken bij oudere proefpersonen lieten een toename van 40 tot 60% in de AUC zien en van meer dan 25% in Cmax, vergeleken met jonge proefpersonen.
In farmacokinetische onderzoeken op basis van populaties is de farmacokinetiek van dabigatran onderzocht na toediening van herhaalde doses aan patiënten (tot 88 jaar).
De waargenomen toename van blootstelling aan dabigatran correleerde met de leeftijdsgerelateerde afname in creatinineklaring (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
26 Leverinsufficiëntie:
Bij 12 proefpersonen met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh B) werd geen verandering in blootstelling aan dabigatran waargenomen in vergelijking met 12 controlepersonen (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Lichaamsgewicht:
In farmacokinetisch populatieonderzoek is de farmacokinetiek van dabigatran geëvalueerd bij patiënten met een gewicht tussen 48 en 120 kg.
Het lichaamsgewicht had een klein effect op de plasmaklaring van dabigatran, waarbij een hogere blootstelling optrad bij patiënten met een laag gewicht (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Geslacht:
Blootstelling aan de werkzame stof is voor vrouwen ongeveer 40-50% hoger dan voor mannen.
Dosisaanpassing wordt niet aanbevolen.
Etnische oorsprong:
De farmacokinetiek van dabigatran is onderzocht bij blanke en Japanse vrijwilligers na een enkelvoudige dosis en na meerdere doses.
De etnische oorsprong heeft geen klinisch relevante invloed op de farmacokinetiek van dabigatran.
Er zijn geen farmacokinetische gegevens over negroïde patiënten beschikbaar.
Farmacokinetische interacties:
Interactieonderzoeken in vitro lieten geen enkele remming of inductie zien van de belangrijkste iso-enzymen van cytochroom P450.
Dit is bevestigd in onderzoeken in vivo met gezonde vrijwilligers, bij wie geen enkele interactie optrad tussen deze behandeling en de volgende werkzame stoffen: atorvastatine (CYP3A4), digoxine (P-glycoproteïne-transporterinteractie) en diclofenac (CYP2C9).
Blootstelling aan dabigatran nam bij gezonde proefpersonen met 60% toe wanneer amiodaron aanwezig was.
5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
De niet-klinische gegevens duiden niet op een speciaal risico voor de mens.
Deze gegevens zijn afkomstig van conventioneel onderzoek op het gebied van veiligheidsfarmacologie, toxiciteit bij herhaalde dosering en genotoxiciteit.
De effecten die waargenomen zijn in toxiciteitsstudies bij herhaalde dosering, waren het gevolg van het extreme farmacodynamische effect van dabigatran.
Een effect op de vrouwelijke vruchtbaarheid werd waargenomen in de vorm van een afname in het aantal innestelingen en een toename in het aantal verloren gaande pre-innestelingen bij een plasmaspiegel van 70 mg/kg (5-maal de plasmaspiegel bij patiënten).
Bij doseringen die toxisch voor de moeder zijn (5- tot 10- maal de plasmaspiegel bij patiënten) werd een afname in het foetale lichaamsgewicht en levensvatbaarheid samen met toename in het aantal foetale afwijkingen gevonden in ratten en konijnen.
In pre- en postnatale studies werd een toename in foetale sterfte waargenomen bij doseringen die toxisch voor de moederdieren zijn (een dosering overeenkomend met een plasmaspiegel die 4-maal hoger is dan de plasmaspiegel bij patiënten).
Er zijn nog geen onderzoeken naar het carcinogeen potentieel van dabigatran afgerond.
6.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS
6.1 Lijst van hulpstoffen
27 Vulling van de capsules • Tartaarzuur • Acacia • Hypromellose • Dimeticon 350 • Talk • Hydroxypropylcellulose
Capsulewand • Carrageenan • Kaliumchloride • Titaniumdioxide • Indigocarmine (E132) • Zonnegeel (E110) • Hypromellose • Gezuiverd water
Zwarte drukinkt
• • • • • • •
Schellak N-butylalcohol Isopropylalcohol Industrieel gemethyleerde alcohol Zwart ijzeroxide (E172) Gezuiverd water Propyleenglycol
6.2 Gevallen van onverenigbaarheid
Niet van toepassing.
6.3 Houdbaarheid
Blisterverpakking en fles:
3 jaar
Na openen van de fles dient het product binnen 30 dagen te worden gebruikt
6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Blisterverpakking:
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht
Fles:
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
De fles zorgvuldig gesloten houden.
6.5 Aard en inhoud van de verpakking
Dozen met 1, 3 of 6 blisterstrips (10 x 1, 30 x 1, 60 x 1) in geperforeerde aluminium eenheidsblisterverpakking.
De blister bestaat uit een aluminium afsluitfolie met een coating van 28 polyvinylchloride-polyvinylacetaat copolymeer acrylaat (PVCAC acrylaat) die in contact staat met het product en een aluminium bodemfolie met polyvinylchloride (PVC) die in contact staat met het product.
Polypropyleen fles met schroefdop met 60 harde capsules
Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.
6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies
Wanneer PRADAXA capsules uit de blisterverpakking worden gehaald dient de volgende instructie te worden gevolgd:
• De harde capsules dienen uit de blisterstrip gehaald te worden door de folie aan de achterzijde te verwijderen. • De harde capsules mogen niet door de folie van de blisterverpakking gedrukt worden. • Verwijder de folie pas als u een harde capsule gaat innemen.
Wanneer een harde capsule uit de fles wordt genomen dient de volgende instructie te worden gevolgd:
•
De schroefdop gaat open door te drukken en draaien.
Alle ongebruikte producten of afvalmaterialen dienen te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.
7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Boehringer Ingelheim International GmbH D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland
8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/08/442/005 EU/1/08/442/006 EU/1/08/442/007 EU/1/08/442/008
9.
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING
18 maart 2008
10.
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http://www.emea.europa.eu /.
29 BIJLAGE II
A.
FABRIKANT(EN) VAN HET (DE) BIOLOGISCH WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN) EN HOUDER(S)VAN DE VERGUNNING(EN) VOOR DE VERVAARDIGING VERANTWOORDELIJK VOOR VRIJGIFTE
B.
VOORWAARDEN VERBONDEN AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
30 A.
FABRIKANT(EN) VAN HET (DE) BIOLOGISCH WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN) EN HOUDER(S) VAN DE VERGUNNING(EN) VOOR DE VERVAARDIGING VERANTWOORDELIJK VOOR VRIJGIFTE
Naam en adres van de fabrikant verantwoordelijk voor vrijgifte
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.
KG Binger Strasse 173 55216 Ingelheim am Rhein Duitsland.
B.
VOORWAARDEN VERBONDEN AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
• VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN OPGELEGD AAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN TEN AANZIEN VAN DE AFLEVERING EN HET GEBRUIK
Aan medisch voorschrift onderworpen geneesmiddel.
• VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN MET BETREKKING TOT EEN VEILIG EN DOELTREFFEND GEBRUIK VAN HET GENEESMIDDEL
Niet van toepassing.
• ANDERE VOORWAARDEN
Farmacovigilantiesysteem De houder van de vergunning voor het in de handel brengen moet garanderen dat het farmacovigilantiesysteem, zoals beschreven in versie 5.0, gedateerd 09 oktober 2008, weergegeven in Module 1.8.1. van de vergunningsaanvraag, aanwezig is en werkt voordat en tijdens dat het product op de markt is.
Risk Management Plan De houder van de vergunning voor het in de handel brengen commiteert zich tot het uitvoeren van de studies en aanvullende farmacovigilantie activiteiten als weergegeven in het Farmacovigilantie plan, zoals overeengekomen in verie 01, gedateerd 11 januari 2007 van het Risk Management Plan (RMP) weergegeven in Module 1.8.2. van de vergunningsaanvraag en alle volgende aanpassingen van het RMP zoals overeengekomen met de CHMP.
Zoals aangegeven in de CHMP richtlijn met betrekking tot Risk Management systemen voor geneemsiddelen voor humaan gebruik, dient het aangepaste RMP tegelijk met de volgende PSUR ingedient te worden.
Aanvullend dient een aangepast RMP ingediend te worden:
- Wanneer nieuwe informatie ontvangen wordt die van invloed kan zijn op de huidige
veiligheidsspecificaties, Farmacovigilantie Plan of risicominimalisatie activiteiten
- Binnen 60 dagen nadat een belangrijke (farmacovigilantie of risicominimalisatie) mijlpijl bereikt is
- Op verzoek van de EMEA
31 BIJLAGE III
ETIKETTERING EN BIJSLUITER
32 A.
ETIKETTERING
33 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD
DOOS VOOR BLISTERVERPAKKING voor 75 mg
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Pradaxa 75 mg harde capsules Dabigatran etexilaat
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN)
Een harde capsule bevat 75 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat)
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat zonnegeel (E110) (zie bijsluiter voor meer informatie)
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
10 x 1 harde capsules 30 x 1 harde capsules 60 x 1 harde capsules
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Oraal gebruik Niet kauwen Voor gebruik de bijsluiter lezen.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
8.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP MM JJJJ
9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
Bewaren in de originele verpakking ter bescherming tegen vocht.
34 10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN NIET- GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN OF DAARVAN AFGELEIDE AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
Al het ongebruikte product of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str.
173 D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/08/442/001 EU/1/08/442/002 EU/1/08/442/003
13.
PARTIJNUMMER
Charge
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16 INFORMATIE IN BRAILLE
Pradaxa 75 mg
35 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD
DOOS VOOR BLISTER voor 110 mg
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Pradaxa 110 mg harde capsules Dabigatran etexilaat
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN)
Een harde capsule bevat 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat)
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat zonnegeel (E110) (zie bijsluiter voor meer informatie)
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
10 x 1 harde capsules 30 x 1 harde capsules 60 x 1 harde capsules
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Oraal gebruik Niet kauwen Voor gebruik de bijsluiter lezen.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
8.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP MM JJJJ
9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
Bewaren in de originele verpakking ter bescherming tegen vocht.
36 10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN NIET- GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN OF DAARVAN AFGELEIDE AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
Al het ongebruikte product of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str.
173 D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/08/442/005 EU/1/08/442/006 EU/1/08/442/007
13.
PARTIJNUMMER
Charge
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16 INFORMATIE IN BRAILLE
Pradaxa 110 mg
37 GEGEVENS DIE TEN MINSTE OP BLISTERVERPAKKINGEN OF STRIPS MOETEN WORDEN VERMELD
BLISTER VOOR 75 mg
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Pradaxa 75 mg harde capsules Dabigatran etexilaat
2.
NAAM VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Boehringer Ingelheim (logo)
3.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP MM JJJJ
4.
PARTIJNUMMER
Charge
5.
OVERIGE
Trek los
38 GEGEVENS DIE TEN MINSTE OP BLISTERVERPAKKINGEN OF STRIPS MOETEN WORDEN VERMELD
BLISTER VOOR 110 mg
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Pradaxa 110 mg harde capsules Dabigatran etexilaat
2.
NAAM VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Boehringer Ingelheim (logo) 3.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP MM JJJJ
4.
PARTIJNUMMER
Charge
5.
OVERIGE Trek los
39 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING EN DE PRIMAIRE VERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD
DOOS EN ETIKET VOOR FLES VOOR 75 mg
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Pradaxa 75 mg harde capsules Dabigatran etexilaat
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN)
Een harde capsule bevat 75 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat)
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat zonnegeel (E110) (zie bijsluiter voor meer informatie)
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
60 harde capsules
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Oraal gebruik Niet kauwen Voor gebruik de bijsluiter lezen.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
8.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP MM JJJJ Eenmaal geopend dient het product binnen 30 dagen te worden gebruikt
9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
De fles zorgvuldig gesloten houden.
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
40 10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN NIET- GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN OF DAARVAN AFGELEIDE AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
Al het ongebruikte product of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str.
173 D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/08/442/004
13.
PARTIJNUMMER
Charge
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift.
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16 INFORMATIE IN BRAILLE
Pradaxa 75 mg (alleen van toepassing voor de doos, niet voor het etiket op de fles)
41 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING EN DE PRIMAIRE VERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD.
DOOS EN ETIKET VOOR FLES VOOR 110 mg
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Pradaxa 110 mg harde capsules Dabigatran etexilaat
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN)
Een harde capsule bevat 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat)
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat zonnegeel (E110) (zie bijsluiter voor meer informatie)
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
60 harde capsules
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Oraal gebruik Niet kauwen Voor gebruik de bijsluiter lezen.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
8.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP MM JJJJ Eenmaal geopend dient het product binnen 30 dagen te worden gebruikt.
9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
De fles zorgvuldig gesloten houden.
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
42 10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN NIET- GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN OF DAARVAN AFGELEIDE AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
Al het ongebruikte product of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str.
173 D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/08/442/008
13.
PARTIJNUMMER
Charge
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift.
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16 INFORMATIE IN BRAILLE
Pradaxa 110 mg (alleen van toepassing voor de doos, niet voor het etiket op de fles)
43 B.
BIJSLUITER
44 BIJSLUITER:
INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER
PRADAXA 75 mg harde capsules PRADAXA 110 mg harde capsules dabigatran etexilaat
Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het innemen van dit geneesmiddel.
- Bewaar deze bijsluiter.
Het kan nodig zijn om deze nog eens door te lezen.
- Heeft u nog vragen, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
- Dit geneesmiddel is aan u persoonlijk voorgeschreven.
Geef dit geneesmiddel niet door aan anderen.
Dit geneesmiddel kan schadelijk voor hen zijn, zelfs als de verschijnselen dezelfde zijn als waarvoor u het geneesmiddel heeft gekregen.
- Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze
bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
In deze bijsluiter:
1.
Wat is PRADAXA en waarvoor wordt het gebruikt 2.
Wat u moet weten voordat u PRADAXA inneemt 3.
Hoe wordt PRADAXA ingenomen 4.
Mogelijke bijwerkingen 5.
Hoe bewaart u PRADAXA 6.
Aanvullende informatie
1.
WAT IS PRADAXA EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT
Wat is PRADAXA:
PRADAXA is een geneesmiddel dat wordt gebruikt om het ontstaan van bloedstolsels te voorkomen.
Het blokkeert een stof in het lichaam die betrokken is bij het ontstaan van bloedstolsels.
Waarvoor wordt PRADAXA gebruikt:
PRADAXA wordt gebruikt om het ontstaan van bloedstolsels in de bloedvaten na een knie- of heupvervangende operatie te voorkomen.
2.
WAT U MOET WETEN VOORDAT U PRADAXA INNEEMT
Neem PRADAXA niet in
- als u allergisch (overgevoelig) bent voor dabigatran etexilaat, dabigatran of één van de andere
bestanddelen van PRADAXA
- als u een ernstig verminderde nierfunctie heeft.
- als u momenteel last heeft van bloedingen
- als u een aandoening in een orgaan in het lichaam heeft die het risico op ernstige bloedingen laat
toenemen
- als u aanleg heeft voor bloedingen.
Dit kan aangeboren, van onbekende oorzaak of als gevolg van het
gebruik van andere geneesmiddelen zijn
- als u een ernstig verminderde leverfunctie of een leveraandoening heeft die mogelijk de dood tot
gevolg kan hebben
- als u behandeld wordt met kinidine, een geneesmiddel om hartritmestoornissen te behandelen.
45 Wees extra voorzichtig met PRADAXA
Informeer uw arts als u momenteel of in het verleden ziektes of medische aandoeningen heeft gehad, in het bijzonder in de volgende gevallen:
- als u een leveraandoening heeft die verband heeft met veranderingen in de uitslag van
bloedonderzoeken, het gebruik van PRADAXA wordt dan niet aangeraden.
- als u een toegenomen risico op bloedingen heeft, zoals in de volgende gevallen voor kan komen:
- als u een biopsie (de chirurgische verwijdering van een stukje lichaamsweefsel voor onderzoek)
heeft ondergaan in de afgelopen maand.
- als u een ernstige verwonding (bv. een botbreuk, hoofdwond of enig ander letsel waarvoor
chirurgische behandeling nodig is) heeft gehad.
- als u een behandeling krijgt die een toename van bloedingen tot gevolg kan hebben.
- als u ontstekingsremmende geneesmiddelen inneemt.
- als u lijdt aan bacteriële endocarditis (infectie van het hart).
- als u een matig verminderde nierfunctie heeft.
- PRADAXA dient niet te worden gebruikt door kinderen.
- als u een buisje (katheter) in uw rug heeft:
Een buisje kan worden ingebracht in uw rug vlakbij het ruggenmerg.
Dit buisje kan gebruikt worden voor bijvoorbeeld anesthesie of voor pijnvermindering voor of tijdens de operatie.
Indien u PRADAXA krijgt toegediend nadat de katheter is verwijderd zal uw arts u regelmatig onderzoeken.
Inname met andere geneesmiddelen
Vertel uw arts of apotheker als u andere geneesmiddelen gebruikt of kort geleden heeft gebruikt.
Dit geldt ook voor geneesmiddelen die u zonder voorschrift kunt krijgen.
Bijvoorbeeld:
- Bloedverdunners (bv. warfarine, heparine)
- Niet-steroïde ontstekingsremmende middelen
- Sint-janskruid, rifampicine, verapamil, claritromycine
- Amiodaron
Als u amiodaron bevattende geneesmiddelen gebruikt moet u behandeld worden met een verlaagde dosis van 150 mg PRADAXA.
Inname van PRADAXA met voedsel en drank
PRADAXA kan met of zonder voedsel worden ingenomen.
Zwangerschap en borstvoeding
Het is niet bekend welk effect PRADAXA heeft op de zwangerschap en het ongeboren kind.
U moet PRADAXA niet innemen als u zwanger bent, tenzij uw arts u adviseert dat het gebruik veilig is.
Als u een vrouw bent in de vruchtbare leeftijd, is het beter een zwangerschap te voorkomen tijdens de behandeling met PRADAXA.
U mag geen borstvoeding geven als u PRADAXA gebruikt.
Rijvaardigheid en het gebruik van machines
Het effect van PRADAXA op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen is niet bekend.
Uw arts zal u vertellen wanneer u weer kunt beginnen met autorijden.
Belangrijke informatie over enkele bestanddelen van PRADAXA
46 PRADAXA harde capsules bevatten een kleurstof met de naam ‘ zonnegeel’, die allergische reacties kan veroorzaken.
3.
HOE WORDT PRADAXA INGENOMEN
Volg onderstaande instructies wanneer u de PRADAXA capsules uit de blisterverpakking haalt
• Haal de capsule uit de blisterverpakking door de folie aan de achterzijde van de blisterstrip te verwijderen. • Druk de capsule niet door de folie van de blisterverpakking heen. • Verwijder de folie pas als u een capsule nodig heeft.
Volg onderstaande instructies wanneer u PRADAXA capsules uit de fles haalt
• Druk en draai om te openen.
De algemeen aanbevolen dosering van PRADAXA is 220 mg eenmaal per dag (ingenomen als 2 capsules van 110 mg).
Als uw nierfunctie voor meer dan de helft is afgenomen, of als u 75 jaar of ouder bent, is de aanbevolen dosis 150 mg eenmaal per dag (ingenomen als 2 capsules van 75 mg).
Na een knievervangende operatie
U moet binnen 1 – 4 uur na het beëindigen van de operatie starten met de PRADAXA behandeling door één capsule in te nemen.
Hierna moet u twee capsules eenmaal daags gedurende 10 dagen innemen.
Na een heupvervangende operatie
U moet binnen 1 – 4 uur na het beëindigen van de operatie starten met de PRADAXA behandeling door één capsule in te nemen.
Hierna moet u twee capsules eenmaal daags gedurende 28 – 35 dagen innemen.
Voor beide operaties geldt, dat de behandeling niet mag worden gestart indien er een bloeding is op de plek van operatie.
Als de behandeling pas gestart kan worden op de dag na de operatie, dient de startdosering 2 capsules eenmaal daags te zijn.
Volg bij het innemen van PRADAXA nauwgezet het advies van uw arts.
Raadpleeg bij twijfel uw arts.
De capsule moet worden ingenomen met wat water.
Kauw niet op de capsule.
Omzetten van de behandeling met PRADAXA naar een antistollingsbehandeling gegeven per injectie Start niet met behandeling van een injecteerbaar antistollingsmiddel (bv. heparine) binnen 24 uur na de laatste dosis PRADAXA.
Omzetten van een antistollingsbehandeling per injectie naar behandeling met PRADAXA Stop de behandeling per injectie en start met het innemen van PRADAXA op het tijdstip dat u de volgende injectie zou krijgen.
Wat u moet doen als u meer van PRADAXA heeft ingenomen dan u zou mogen Indien u meer PRADAXA inneemt dan aanbevolen, zou u een verhoogd risico op bloedingen kunnen hebben.
Uw arts kan uw bloed onderzoeken om de kans op bloedingen te bepalen.
Breng uw arts zo spoedig mogelijk op de hoogte als u meer dan de voorgeschreven dosis PRADAXA heeft ingenomen.
Indien bloedingen plaatsvinden, kan een chirurgische ingreep of een bloedtransfusie nodig zijn.
Wat u moet doen wanneer u bent vergeten PRADAXA in te nemen
47 Neem de volgende dagelijkse doses PRADAXA in op hetzelfde tijdstip als normaal op de volgende dag.
Neem geen dubbele dosis om een vergeten dosis in te halen.
Als u stopt met het innemen van PRADAXA Stop niet met het innemen van PRADAXA voordat u overleg heeft gehad met uw arts, omdat het risico op het ontstaan van een bloedprop in een ader hoger kan zijn als u eerder stopt met de behandeling.
Als u nog vragen heeft over het gebruik van dit geneesmiddel, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
4.
MOGELIJKE BIJWERKINGEN
Zoals alle geneesmiddelen kan PRADAXA bijwerkingen veroorzaken, hoewel niet iedereen deze bijwerkingen krijgt.
Omdat dit geneesmiddel invloed heeft op de bloedstolling, hebben de meeste bijwerkingen te maken met verschijnselen als blauwe plekken of bloedingen.
De bijwerkingen worden hieronder genoemd, gerangschikt naar hoe vaak ze voorkomen:
Van PRADAXA zijn de volgende vaak voorkomende en soms voorkomende bijwerkingen bekend:
Vaak voorkomende bijwerkingen (bij 1 tot 10 van de 100 behandelde patiënten):
- een vermindering in het aantal rode bloedcellen
- ontstaan van blauwe plekken
- bloeding na een verwonding
- een afname van de hoeveelheid hemoglobine in het bloed (het bestanddeel van rode bloedcellen)
- wondvocht (lekkend vocht uit een chirurgische wond)
- blauwe plek die onstaat na een operatie
- bloeding na een operatie
- een afname in het aantal rode bloedcellen in het bloed na een operatie
- blauwe plek als gevolg van een verwonding
- lekken van een kleine hoeveelheid vocht uit de incisie na een operatie
- bloed in de urine, aangetoond via een laboratoriumonderzoek
Soms voorkomende bijwerkingen (bij 1 tot 10 van de 1000 behandelde patiënten):
- bloeding
- bloed ing in een gewricht
- een vermindering in het aantal bloedplaatjes in het bloed
- neusbloeding
- bloed ing in de maag of darmen
- bloedende aambeien
- bloedingen in het rectum
- bloed in de urine die de urine roze of rood kleurt
- bloeding onder de huid
- afscheiding met bloed op de plek waar een katheter een bloedvat binnengaat
- bloeding op de plek waar een katheter een bloedvat binnengaat
- bloed in de ontlasting aangetoond via een laboratoriumonderzoek
- een afname van het aandeel rode bloedcellen in het bloed
- bloeding van de plek van chirurgische incisie
- abnormale uitkomsten van laboratoriumonderzoeken om de werking van de lever te bepalen
Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
5.
HOE BEWAART U PRADAXA
48 Houd het geneesmiddel buiten het bereik en zicht van kinderen.
Gebruik PRADAXA niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op de doos, de blisterverpakking of de fles.
De vervaldatum verwijst naar de laatste dag van die maand.
Blisterverpakking:
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
Fles:
Eenmaal geopend dient het product binnen 30 dagen te worden gebruikt.
De fles zorgvuldig gesloten houden.
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
Geneesmiddelen dienen niet weggegooid te worden via het afvalwater of met huishoudelijk afval.
Vraag uw apotheker wat u met medicijnen moet doen die niet meer nodig zijn.
Deze maatregelen zullen helpen bij de bescherming van het milieu.
6.
AANVULLENDE INFORMATIE
Wat bevat PRADAXA
Het werkzame bestanddeel is dabigatran, toegediend als 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat, gegeven als mesilaat.
De andere bestanddelen zijn tartaarzuur, acacia, hypromellose, dimeticon 350, talk en hydroxypropylcellulose.
De capsulewand bevat carrageenan, kaliumchloride, titaniumdioxide, indigocarmine, zonnegeel, hypromellose en gezuiverd water.
De zwarte drukinkt bevat schellak, N-butylalcohol, isopropylalcohol, industrieel gemethyleerde alcohol, zwart ijzeroxide, gezuiverd water en propyleenglycol.
Hoe ziet PRADAXA er uit en wat is de inhoud van de verpakking
PRADAXA is een harde capsule.
PRADAXA 75 mg harde capsules hebben een ondoorzichtige, lichtblauw gekleurde bovenste capsulehelft en een ondoorzichtige, roomkleurige onderste capsulehelft.
Het logo van Boehringer Ingelheim is afgedrukt op de bovenste capsulehelft en “ R75” op de onderste capsulehelft.
PRADAXA 110 mg harde capsules hebben een ondoorzichtige, lichtblauw gekleurde bovenste capsulehelft en een ondoorzichtige roomkleurige onderste capsulehelft.
Het logo van Boehringer Ingelheim is afgedrukt op de bovenste capsulehelft en “ R110” op de onderste capsulehelft
PRADAXA 75 mg en 110 mg harde capsules zijn verkrijgbaar in verpakkingen van 10 x 1, 30 x 1, 60 x 1 capsules in een aluminium blisterverpakkingen, per stuk geperforeerd.
PRADAXA 75 mg en 110 mg harde capsules zijn ook verkrijgbaar in polypropyleen (plastic) flessen met 60 harde capsules.
Het kan voorkomen dat niet alle verpakkingsgrootten in de handel worden gebracht.
Houder van de vergunning voor het in de handel brengen
49 Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland
Fabrikant
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.
KG Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Duitsland
Neem voor alle informatie met betrekking tot dit geneesmiddel contact op met de lokale vertegenwoordiger van de houder van de vergunning voor het in de handel brengen:
België/Belgique/Belgien S.C.S.
Boehringer Ingelheim Comm.V.
Tél/Tel: +32 2 773 33 11
Luxembourg/Luxemburg S.C.S.
Boehringer Ingelheim Comm.V.
Tél/Tel: +32 2 773 33 11
ÐÑÐ»Ð³Ð°ÑÐ¸Ñ ÐÑÐ¾ÑÐ¸Ð½Ð³ÐµÑ ÐÐ½Ð³ÐµÐ»ÑÐ°Ð¹Ð¼ Ð¤Ð°ÑÐ¼Ð° ÐÐ¼Ð±Ð¥ Ð¢ÐµÐ»: +359 2 958 79 98
Magyarország Boehringer Ingelheim Pharma Fióktelep Tel: +36 1 299 8900
Č eská republika Boehringer Ingelheim spol. s r.o.
Tel: +420 234 655 111
Malta Boehringer Ingelheim Ltd.
Tel: +44 1344 424 600
Danmark Boehringer Ingelheim Danmark A/S Tlf: +45 39 15 88 88
Nederland Boehringer Ingelheim b.v.
Tel: +31 (0) 800 22 55 889
Deutschland Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.
KG Tel: +49 (0) 800 77 90 900
Norge Boehringer Ingelheim Norway KS Tlf: +47 66 76 13 00
Eesti Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Eesti Filiaal Tel: +372 60 80 940
Österreich Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Tel: +43 1 80 105-0
Ελλάδα Boehringer Ingelheim Ellas A.E.
Tηλ: +30 2 10 89 06 300
Polska Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.
Tel: +48 22 699 0 699
España Boehringer Ingelheim España S.A.
Tel: +34 93 404 58 00
Portugal Boehringer Ingelheim, Lda.
Tel: +351 21 313 53 00
France Boehringer Ingelheim France S.A.S.
Tél: +33 3 26 50 45 33
România Boehringer Ingelheim Pharma Ges mbH ReprezentanÅ£ a din România Tel: +40 21 330 99 63
Ireland Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.
Slovenija Boehringer Ingelheim Pharma
50
Tel: +353 1 295 9620
Podruž nica Ljubljana Tel: +386 1 586 40 00
Ísland Vistor hf.
Sími: +354 535 7000
Slovenská republika Boehringer Ingelheim Pharma organizač ná zlož ka Tel: +421 2 5810 1211
Italia Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.
Tel: +39 02 5355 1
Suomi/Finland Boehringer Ingelheim Finland Ky Puh/Tel: +358 10 3102 800
Κύπρος Boehringer Ingelheim Ellas A.E.
Tηλ: +30 2 10 89 06 300
Sverige Boehringer Ingelheim AB Tel: +46 8 721 21 00
Latvija Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Pā rstā vniecī ba Latvijā Tel: +371 67 240 068
United Kingdom Boehringer Ingelheim Ltd.
Tel: +44 1344 424 600
Lietuva Boehringer Ingelheim Pharma Ges mbH Atstovybė Lietuvoje Tel: +370 37 473922
Deze bijsluiter is voor de laatste keer goedgekeurd in
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA): http://www.emea.europa.eu /
51