European Medicines Agency
EMEA/H/C/797
EUROPEES OPENBAAR BEOORDELINGSRAPPORT (EPAR)
ATRIPLA
EPAR-samenvatting voor het publiek
Dit document is een samenvatting van het Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR) en geeft uitleg over de aanpak van het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) bij de beoordeling van uitgevoerde studies, een proces dat uitmondt in aanbevelingen voor gebruiksvoorwaarden.
Lees de bijsluiter (ook onderdeel van het EPAR) of neem contact op met uw arts of apotheker als u meer informatie nodig heeft over uw aandoening of behandeling.
De wetenschappelijke discussie waarop de aanbevelingen van het CHMP zijn gebaseerd, is ook in het EPAR opgenomen.
Wat is Atripla?
Atripla is een geneesmiddel dat drie werkzame stoffen bevat: efavirenz (600 mg), emtricitabine (200 mg) en tenofovirdisoproxil (245 mg).
Het is verkrijgbaar in de vorm van roze capsulevormige tabletten.
Wanneer wordt Atripla voorgeschreven?
Atripla is een antiviraal geneesmiddel.
Het wordt gebruikt voor de behandeling van volwassen patiënten die zijn geïnfecteerd met het humane immunodeficiëntievirus type-1 (HIV-1), het virus dat de ziekte aids (verworven immunodeficiëntiesyndroom) veroorzaakt.
Het wordt alleen gebruikt bij patiënten bij wie het aantal HIV-deeltjes in het bloed (de virale last) bij hun huidige HIV- combinatietherapie langer dan drie maanden onder de 50 kopieën/ml ligt.
Het mag niet worden gebruikt bij patiënten bij wie enige voorafgaande HIV-combinatietherapie niet is aangeslagen of niet langer werkt.
Van de patiënten moet bekend zijn dat ze niet zijn geïnfecteerd met een vorm van HIV die waarschijnlijk niet op een van de drie werkzame stoffen in Atripla zal reageren, voor ze met hun eerste HIV-combinatietherapie begonnen.
Het middel is uitsluitend op doktersvoorschrift verkrijgbaar.
Hoe wordt Atripla gebruikt?
De behandeling met Atripla moet worden ingesteld door een arts die ervaring heeft met de behandeling van HIV-infecties.
De aanbevolen dosis is eenmaal daags één tablet die in zijn geheel met water wordt doorgeslikt.
Aanbevolen wordt Atripla op de lege maag in te nemen, bij voorkeur voor het slapengaan.
Patiënten moeten het geneesmiddel regelmatig innemen en mogen geen doseringen overslaan.
Voorzichtigheid is geboden wanneer Atripla wordt voorgeschreven aan oudere patiënten.
Atripla wordt afgeraden bij patiënten die een matige of ernstige nierfunctiestoornis hebben.
Patiënten die problemen hebben met hun lever moeten nauwkeurig op bijwerkingen worden gecontroleerd.
Patiënten die met de behandeling met efavirenz, emtricitabine of tenofovirdisoproxil moeten stoppen of een afwijkende dosering nodig hebben, moeten efavirenz, emtricitabine of tenofovirdisoproxil bevattende geneesmiddelen afzonderlijk gebruiken.
Atripla mag niet tegelijk worden ingenomen met andere geneesmiddelen die efavirenz, emtricitabine, tenofovirdisoproxil of lamivudine (een ander
7 Westferry Circus, Canary Wharf, London, E14 4HB, UK Tel.
(44-20) 74 18 84 00 Fax (44-20) 74 18 84 16 E-mail: mail@emea.europa.eu http://www.emea.europa.eu
© European Medicines Agency, 2009.
Reproduction is authorised provided the source is acknowledged. antiviraal middel) bevatten.
Raadpleeg voor aanvullende informatie de samenvatting van de productkenmerken die eveneens in het EPAR is opgenomen.
Hoe werkt Atripla?
Atripla bevat drie werkzame stoffen: efavirenz, een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI); emtricitabine, een nucleoside reverse-transcriptaseremmer en tenofovirdisoproxil, een zogenoemde “ prodrug” (voorstadium) van tenofovir, dat in het lichaam wordt omgezet in de werkzame stof tenofovir.
Tenofovir is een nucleotide reverse-transcriptaseremmer.
Zowel nucleoside als nucleotide reverse-transcriptaseremmers zijn algemeen bekend onder de naam NRTI’ s.
Deze drie werkzame stoffen blokkeren de werking van reverse transcriptase, een enzym dat door HIV wordt geproduceerd en met behulp waarvan het virus cellen in het lichaam kan infecteren en zich kan vermenigvuldigen.
Atripla houdt het HIV-gehalte in het bloed op een laag niveau.
Atripla kan de HIV- infectie of aids niet genezen, maar het middel kan de afbraak van het immuunsysteem en het ontstaan van aan aids gerelateerde infecties en aandoeningen wel vertragen.
De drie werkzame stoffen waren voorheen al verkrijgbaar in de Europese Unie (EU): efavirenz is sinds 1999 toegelaten onder de namen Sustiva en Stocrin, emtricitabine sinds 2003 onder de naam Emtriva, en tenofovirdisoproxil sinds 2002 onder de naam Viread.
De combinatie van tenofovirdisoproxil en emtricitabine is sinds 2005 toegelaten onder de naam Truvada.
Hoe is Atripla onderzocht?
Bij het hoofdonderzoek naar de werkzaamheid van Atripla waren 300 patiënten betrokken.
Zij werden al met succes voor hun HIV-infectie behandeld met diverse combinaties van antivirale geneesmiddelen.
In het onderzoek werd het effect van een overstap van een bestaande, succesvolle HIV-behandeling op Atripla-tabletten, ingenomen op lege maag, vergeleken met voortzetting van de succesvolle HIV-combinatietherapie.
De voornaamste graadmeter voor de werkzaamheid was het aantal patiënten bij wie de virale last na 48 weken onder 200 kopieën/ml lag.
De firma onderzocht bovendien hoe de combinatietablet door het lichaam werd opgenomen in vergelijking met de afzonderlijke geneesmiddelen.
Welke voordelen bleek Atripla tijdens de studies te hebben?
In het hoofdonderzoek bleek een overstap naar Atripla net zo werkzaam als het blijven volgen van de voorgaande combinatietherapie.
Na 48 weken had 89% van de patiënten die Atripla innamen (181 van de 203 patiënten) en 88% van degenen die hun behandeling gewoon voortzetten (85 van de 97 patiënten) een virale last van minder dan 200 kopieën/ml.
De combinatietablet werd op dezelfde manier door het lichaam opgenomen als de afzonderlijke middelen wanneer zij zonder voedsel werden ingenomen.
Welke risico’ s houdt het gebruik van Atripla in?
De meest voorkomende bijwerking van Atripla (waargenomen bij meer dan 1 op de 10 patiënten) is duizeligheid.
Zie de bijsluiter voor het volledige overzicht van alle gerapporteerde bijwerkingen van Atripla.
Atripla mag niet worden gebruikt bij personen die mogelijk overgevoelig (allergisch) zijn voor efavirenz, emtricitabine, tenofovirdisoproxil of enig ander bestanddeel van het middel.
Het mag niet worden gebruikt bij patiënten die lijden aan een ernstige leveraandoening of die een van onderstaande geneesmiddelen innemen • terfenadine, astemizol (vaak gebruikt bij de behandeling van allergiesymptomen – deze geneesmiddelen zijn mogelijk zonder recept verkrijgbaar); • cisapride (gebruikt voor het verlichten van bepaalde maagklachten); • midazolam, triazolam (gebruikt bij de behandeling van angstaanvallen of slaapproblemen); • pimozide (gebruikt bij de behandeling van psychische aandoeningen); • bepridil (gebruikt voor de behandeling van keelontsteking); • ergotalkaloïden zoals ergotamine, dihydroergotamine, ergonovine en methylergonovine (gebruikt voor de behandeling van migraine); • Sint-janskruid (een kruidenpreparaat gebruikt voor de behandeling van depressie); • voriconazol (gebruikt bij de behandeling van schimmelinfecties).
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die Atripla in combinatie met andere geneesmiddelen innemen.
Zie de bijsluiter voor aanvullende informatie.
2/3 Net als bij andere middelen tegen HIV kunnen patiënten die Atripla nemen ook last krijgen van lipodystrofie (veranderingen in de verdeling van lichaamsvet), osteonecrose (afsterven van botweefsel) of het immuunreactiveringssyndroom (ontstekingsreacties veroorzaakt door het zich herstellende immuunsysteem).
Patiënten met leverproblemen (zoals een infectie met hepatitis B of C) lopen bij gebruik van Atripla een verhoogd risico op leverschade.
Net als andere geneesmiddelen die NRTI’ s bevatten, kan ook Atripla melkzuuracidose veroorzaken (een ophoping van melkzuur in het lichaam).
Waarom is Atripla goedgekeurd?
Het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) stelde vast dat Atripla op een lege maag moet worden ingenomen om bepaalde bijwerkingen te voorkomen.
Deze vorm van inname kan echter wel leiden tot een laag gehalte aan tenofovir in het bloed.
Op grond daarvan concludeerde het CHMP dat Atripla als handige “ één tablet per dag” -behandeling kan worden gebruikt voor de handhaving van een lage virale last bij patiënten die al voor hun HIV-infectie worden behandeld.
Er is echter onvoldoende informatie beschikbaar over de effecten van het middel bij patiënten die niet eerder zijn behandeld.
Het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) heeft daarom geconcludeerd dat de voordelen van Atripla groter zijn dan de risico’ s ervan voor de behandeling van een infectie met HIV-1 bij volwassenen met een virussuppressie (onderdrukking) tot HIV-1 ribonucleïnezuur (RNA) concentraties van minder dan 50 kopieën/ml onder hun huidige antiretrovirale combinatietherapie van meer dan drie maanden.
Het CHMP stelde dat het bewijs voor de werkzaamheid van Atripla hoofdzakelijk is gebaseerd op de gegevens van het 48 weken durende onderzoek bij patiënten met een stabiele suppressie van HIV met een HIV-combinatietherapie die vervolgens op Atripla zijn overgestapt.
Er is geen informatie beschikbaar over de werkzaamheid van het geneesmiddel bij patiënten die niet eerder zijn behandeld of die in het verleden met een groot aantal verschillende middelen tegen HIV zijn behandeld.
Er is ook geen informatie beschikbaar over het gebruik van Atripla met andere middelen tegen HIV.
Het CHMP heeft geadviseerd een vergunning te verlenen voor het in de handel brengen van Atripla.
Welke maatregelen worden er genomen om een veilig gebruik van Atripla te waarborgen?
De fabrikant van Atripla zal ervoor zorgen dat het geneesmiddel op een veilige manier wordt gebruikt, waarbij hij rekening houdt met de zorgen over mogelijke effecten van tenofovirdisoproxil op de nieren.
Overige informatie over Atripla:
De Europese Commissie heeft op 13 december 2007 een in de hele Europese Unie geldige vergunning voor het in de handel brengen van Atripla verleend aan de firma Bristol-Myers Squibb and Gilead Sciences Limited.
Klik hier voor het volledige EPAR voor Atripla.
Deze samenvatting is voor het laatst bijgewerkt in 01-2009.
3/3
EU-nummer EU/1/07/430/001
Fantasienaam Atripla
Sterkte 600 mg/200 mg/245 mg *
Farmaceutische vorm Filmomhulde tablet
Toedieningsweg Oraal gebruik
Verpakking Flacon (HDPE/Alu)
Verpakkingsgrootte 30 filmomhulde tabletten
EU/1/07/430/002
Atripla
600 mg/200 mg/245 mg *
Filmomhulde tablet
Oraal gebruik
Flacon (HDPE/Alu)
3 x 30 filmomhulde tabletten
* efavirenz / emtricitabine / tenofovirdisoproxil (als fumaraat)
1/1
BIJLAGE I
SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
1 1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Atripla 600 mg/200 mg/245 mg filmomhulde tabletten
2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Elke filmomhulde tablet bevat 600 mg efavirenz, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat).
Hulpstof(fen):
Elke filmomhulde tablet bevat 1 mmol (23,6 mg) natrium.
Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3.
FARMACEUTISCHE VORM
Filmomhulde tablet.
Roze, capsulevormige, filmomhulde tablet, met aan de ene kant “ 123” gegraveerd en aan de andere kant niets.
4.
KLINISCHE GEGEVENS
4.1 Therapeutische indicaties
Atripla is een vaste dosiscombinatie efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat.
Het is geïndiceerd voor de behandeling van infectie met humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen met een virussuppressie tot HIV-1-RNA-concentraties < 50 kopieën/ml onder hun huidige antiretrovirale combinatietherapie gedurende meer dan drie maanden.
Er mag bij patiënten geen virologisch falen zijn opgetreden bij eerdere antiretrovirale therapie en het moet bekend zijn dat patiënten voor het begin van hun eerste antiretrovirale behandeling niet geïnfecteerd waren door virusstammen met mutaties die een significante resistentie veroorzaken tegen een van de drie componenten van Atripla (zie rubrieken 4.4 en 5.1).
Het bewijs dat Atripla baat geeft, is voornamelijk gebaseerd op de gegevens na 48 weken van een klinisch onderzoek waarbij patiënten met stabiele virussuppressie onder antiretrovirale combinatietherapie overschakelden op Atripla (zie rubriek 5.1).
Er zijn op dit moment geen gegevens beschikbaar uit klinische onderzoeken over toediening van Atripla aan nog niet eerder behandelde of aan uitgebreid voorbehandelde patiënten.
Er zijn geen gegevens beschikbaar die de combinatie van Atripla met andere antiretrovirale middelen ondersteunen.
4.2 Dosering en wijze van toediening
De therapie moet worden gestart door een arts met ervaring in de behandeling van infecties met humaan immunodeficiëntievirus (HIV).
Dosering Volwassenen:
De aanbevolen dosis Atripla is één tablet, eenmaal daags oraal in te nemen.
Wijze van toediening Aanbevolen wordt Atripla in zijn geheel met water door te slikken.
2 Aanbevolen wordt Atripla op de lege maag in te nemen, omdat voedsel de blootstelling aan efavirenz kan doen stijgen, waardoor de frequentie van bijwerkingen kan toenemen (zie rubrieken 4.4 en 4.8).
Om de verdraagbaarheid van efavirenz met betrekking tot bijwerkingen aan het zenuwstelsel te verbeteren, wordt toediening voor het slapen gaan aanbevolen (zie rubriek 4.8).
Het is te verwachten dat de blootstelling aan tenofovir na toediening van Atripla op de lege maag ongeveer 35% lager zal zijn ten opzichte van de afzonderlijke component tenofovirdisoproxilfumaraat wanneer die met voedsel wordt ingenomen (zie rubriek 5.2).
Bij patiënten met virussuppressie is de klinische relevantie van deze afname naar verwachting beperkt (zie rubriek 5.1).
Verdere gegevens over de klinische vertaling van de verminderde farmacokinetische blootstelling worden verwacht.
Kinderen en adolescenten:
Atripla wordt niet aanbevolen voor het gebruik bij kinderen jonger dan 18 jaar vanwege een gebrek aan gegevens over veiligheid en werkzaamheid.
Ouderen:
In klinisch onderzoek met de componenten van Atripla zijn onvoldoende aantallen ouderen geëvalueerd om te kunnen bepalen of hun respons anders is dan die van jongere patiënten.
Voorzichtigheid is geboden wanneer Atripla wordt voorgeschreven aan ouderen gezien het feit dat bij deze patiënten vaker een verminderde lever- of nierfunctie voorkomt.
Dosisaanpassing:
Als Atripla gelijktijdig met rifampicine wordt toegediend, wordt nog eens 200 mg/dag (in totaal 800 mg) efavirenz aanbevolen (zie rubriek 4.5).
Nierinsufficiëntie:
Het gebruik van Atripla wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matig-ernstige of ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min).
Bij patiënten met een matig- ernstige of ernstige nierfunctiestoornis is een aanpassing van het doseringsinterval van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat noodzakelijk die niet met de combinatietablet kan worden bereikt (zie rubrieken 4.4 en 5.2).
Leverfunctiestoornis:
De farmacokinetiek van Atripla is niet onderzocht bij patiënten met een leverfunctiestoornis.
Patiënten met een lichte tot matig-ernstige leverziekte (Child-Pugh-Turcotte (CPT), graad A of B) kunnen worden behandeld met de normale aanbevolen dosis Atripla (zie rubrieken 4.3, 4.4 en 5.2).
De patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op bijwerkingen, vooral symptomen van het zenuwstelsel die gerelateerd zijn aan efavirenz (zie rubrieken 4.3 en 4.4).
Als de behandeling met Atripla wordt gestopt bij patiënten met gelijktijdige infectie met HIV en HBV, dienen deze patiënten nauwlettend te worden gecontroleerd op tekenen van exacerbatie van hepatitis (zie rubriek 4.4).
Om het overslaan van doses te voorkomen is het belangrijk dat Atripla volgens een regelmatig doseringsschema wordt ingenomen.
Patiënten moeten erop worden gewezen dat als zij vergeten om Atripla in te nemen, de overgeslagen dosis meteen moet worden ingenomen, tenzij het minder dan 12 uur duurt tot het tijdstip van de dosis van de volgende dag.
Patiënten moeten erop worden gewezen dat zij in dat geval de overgeslagen dosis niet mogen innemen en de volgende dosis op het gebruikelijke tijdstip moeten innemen.
Indien stopzetting van de behandeling met een van de componenten van Atripla is geïndiceerd of indien dosisaanpassing noodzakelijk is, zijn afzonderlijke preparaten met efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat verkrijgbaar.
Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor deze geneesmiddelen.
Als de behandeling met Atripla wordt stopgezet, dient rekening te worden gehouden met de lange halfwaardetijd van efavirenz (zie rubriek 5.2) en de lange intracellulaire halfwaardetijden van tenofovir en emtricitabine.
Vanwege de interindividuele variabiliteit van deze parameters en het gevaar van ontwikkeling van resistentie dienen de richtlijnen voor de behandeling van HIV te worden geraadpleegd, waarbij ook rekening moet worden gehouden met de reden voor stopzetting.
3 4.3 Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen.
Atripla mag niet worden gebruikt bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (CPT graad C) (zie rubriek 5.2).
Atripla mag niet gelijktijdig met terfenadine, astemizol, cisapride, midazolam, triazolam, pimozide, bepridil of ergotalkaloïden (bijvoorbeeld ergotamine, dihydro-ergotamine, ergonovine en methylergonovine) worden gebruikt, omdat competitie door efavirenz om cytochroom P450 (CYP) 3A4 kan resulteren in een inhibitie van het metabolisme en potentieel ernstige en/of levensbedreigende bijwerkingen kan uitlokken (bijvoorbeeld hartritmestoornis, langdurige sedatie of respiratoire depressie) (zie rubriek 4.5).
Kruidengeneesmiddelen met St.
Janskruid (Hypericum perforatum) mogen niet worden gebruikt als tegelijkertijd ook Atripla wordt gebruikt, vanwege het risico van een lagere plasmaconcentratie en een geringer klinisch effect van efavirenz (zie rubriek 4.5).
Efavirenz verlaagt de plasmaconcentratie van voriconazol sterk, terwijl voriconazol de plasmaconcentratie van efavirenz juist sterk verhoogt.
Aangezien Atripla een combinatieproduct met vaste doses is, kan de dosering van efavirenz niet worden gewijzigd; daarom mogen voriconazol en Atripla niet gelijktijdig worden toegediend (zie rubriek 4.5).
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
Algemeen:
Als vaste combinatie dient Atripla niet gelijktijdig toegediend te worden met andere geneesmiddelen die een van dezelfde werkzame componenten bevatten: efavirenz, emtricitabine of tenofovirdisoproxilfumaraat.
Vanwege overeenkomsten met emtricitabine dient Atripla niet gelijktijdig toegediend te worden met andere cytidine-analogen, zoals lamivudine (zie rubriek 4.5).
Atripla dient niet gelijktijdig toegediend te worden met adefovirdipivoxil.
De momenteel beschikbare gegevens laten een trend zien dat bij patiënten met een op een proteaseremmer gebaseerde antiretrovirale behandeling het overstappen op Atripla kan leiden tot een afname van de respons op de therapie (zie rubriek 5.1).
Deze patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op een stijging van de virusbelasting en - vanwege het verschil in veiligheidsprofiel van efavirenz en proteaseremmers - op bijwerkingen.
Lactaatacidose:
Bij het gebruik van nucleoside-analogen is melding gemaakt van lactaatacidose, gewoonlijk samengaand met hepatische steatosis.
Eerste symptomen (symptomatische hyperlactatemie) omvatten goedaardige digestieve symptomen (misselijkheid, braken en abdominale pijn), niet-specifieke malaise, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, ademhalingssymptomen (snel en/of diep ademhalen) of neurologische symptomen (waaronder motorische zwakheid).
Lactaatacidose heeft vaak een dodelijke afloop en kan geassocieerd zijn met pancreatitis, leverfalen of nierfalen.
Lactaatacidose trad over het algemeen op na een behandeling van enkele tot verscheidene maanden.
De behandeling met nucleoside-analogen moet gestopt worden bij het optreden van symptomatische hyperlactatemie en metabole acidose/lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of snel stijgende aminotransferasespiegels.
Voorzichtigheid dient te worden betracht bij het toedienen van nucleoside-analogen aan patiënten (met name vrouwen met obesitas) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en hepatische steatosis (waaronder bepaalde geneesmiddelen en alcohol).
Gelijktijdige infectie met hepatitis C en behandeling met alfa-interferon en ribavirine kunnen een bijzonder risico vormen.
Patiënten met een verhoogd risico moeten nauwlettend gevolgd worden.
4 Opportunistische infecties:
Patiënten die Atripla of een andere antiretrovirale therapie krijgen, kunnen opportunistische infecties en andere complicaties van HIV-infecties blijven ontwikkelen en moeten derhalve onder nauwlettende klinische observatie blijven van artsen met ervaring in de behandeling van patiënten met HIV-geassocieerde aandoeningen.
Overdracht van HIV:
Patiënten moeten erop worden gewezen dat niet is aangetoond dat antiretrovirale therapieën, inclusief Atripla, het risico van HIV-overdracht op anderen via seksueel contact of bloedcontaminatie kunnen voorkomen.
Men moet adequate voorzorgsmaatregelen blijven treffen.
Leverziekte:
De farmacokinetiek, veiligheid en werkzaamheid van Atripla zijn bij patiënten met een significante onderliggende leveraandoening niet vastgesteld (zie rubriek 5.2).
Atripla is gecontra- indiceerd bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (zie rubriek 4.3).
Omdat efavirenz hoofdzakelijk wordt gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem (CYP450-systeem), is bij toediening van Atripla aan patiënten met een lichte tot matig-ernstige leverziekte voorzichtigheid geboden.
Deze patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op bijwerkingen van efavirenz, vooral symptomen van het zenuwstelsel.
De leverziekte moet periodiek door middel van laboratoriumonderzoek worden gecontroleerd (zie rubriek 4.2).
Bij patiënten met een al bestaande leverdysfunctie, waaronder chronische actieve hepatitis, doen leverfunctieafwijkingen zich tijdens de antiretrovirale combinatietherapie in een hogere frequentie voor en deze patiënten moeten dan ook volgens de standaardmethoden worden bewaakt.
Als er aanwijzingen zijn voor een verslechtering van de leverziekte of bij aanhoudende verhoging van de serumtransaminasen tot meer dan 5 maal de bovengrens van het normale bereik, moet het voordeel van voortgezette behandeling met Atripla worden afgewogen tegen de potentiële risico’ s van een significante levertoxiciteit.
Bij deze patiënten moet een onderbreking of stopzetting van de behandeling worden overwogen (zie rubriek 4.8).
Bij patiënten die worden behandeld met andere geneesmiddelen die in verband zijn gebracht met levertoxiciteit, wordt controle van de leverenzymen ook aanbevolen.
Patiënten met HIV en gelijktijdige infectie met hepatitis-B- of -C-virus (HBV of HCV):
Patiënten met chronische hepatitis B of C die een antiretrovirale combinatietherapie ondergaan, lopen een verhoogd risico op ernstige en potentieel fatale leverbijwerkingen.
Artsen dienen de geldende richtlijnen voor de behandeling van HIV te raadplegen voor de optimale behandeling van HIV-infectie bij patiënten met gelijktijdige infectie met HBV.
Raadpleeg bij gelijktijdige antivirale therapie van hepatitis B of C ook de betreffende Samenvatting van de Productkenmerken voor deze geneesmiddelen.
De veiligheid en werkzaamheid van Atripla zijn niet onderzocht voor de behandeling van chronische HBV-infectie.
Emtricitabine en tenofovir afzonderlijk en in combinatie hebben in farmacodynamische onderzoeken activiteit getoond tegen HBV (zie rubriek 5.1).
Beperkte klinische ervaring duidt erop dat emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat activiteit tegen HBV hebben wanneer deze in een antiretrovirale combinatietherapie voor het onder controle brengen van HIV-infectie worden gebruikt.
Stoppen van de behandeling met Atripla bij patiënten met gelijktijdige infectie met HIV en HBV kan gepaard gaan met ernstige acute exacerbaties van hepatitis.
Patiënten met gelijktijdige HIV- en HBV-infectie die stoppen met Atripla, moeten gedurende ten minste vier maanden na het stoppen van de behandeling met Atripla middels klinisch vervolgonderzoek en laboratoriumonderzoek nauwlettend worden gecontroleerd.
Indien geschikt, kan hervatting van de behandeling van hepatitis B gerechtvaardigd zijn.
Bij patiënten met gevorderde leverziekte of cirrose wordt stoppen van de behandeling afgeraden, omdat exacerbatie van hepatitis na het einde van de behandeling kan leiden tot leverdecompensatie.
Psychische symptomen:
Bij patiënten die met efavirenz zijn behandeld, zijn psychische bijwerkingen gemeld.
Patiënten met een voorgeschiedenis van psychische stoornissen lijken een groter risico te hebben op deze ernstige psychische bijwerkingen.
Met name bij patiënten met depressie in de
5 voorgeschiedenis kwam een ernstige depressie vaker voor.
Er zijn ook post-marketing meldingen gedaan van ernstige depressie, overlijden door zelfdoding, waanvoorstellingen en psychoseachtig gedrag.
Aan patiënten moet het advies worden gegeven dat als zij symptomen krijgen zoals ernstige depressie, psychose of suïcidale gedachten, zij onmiddellijk contact moeten opnemen met hun arts om na te gaan of deze symptomen mogelijk verband houden met het gebruik van efavirenz en zo ja, vast te stellen of het risico van voortgezet gebruik zwaarder weegt dan de voordelen (zie rubriek 4.8).
Neurologische symptomen:
Bij patiënten die in klinisch onderzoek 600 mg efavirenz per dag kregen, zijn vaak bijwerkingen gemeld met inbegrip van, maar niet beperkt tot, duizeligheid, slapeloosheid, slaperigheid, concentratiestoornissen en abnormaal dromen.
In klinisch onderzoek met emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat werd ook duizeligheid gemeld.
In klinisch onderzoek met emtricitabine werd hoofdpijn gemeld (zie rubriek 4.8).
Neurologische symptomen die samenhangen met het gebruik van efavirenz beginnen meestal tijdens de eerste dag of de eerste twee dagen van de therapie en verdwijnen over het algemeen na de eerste twee tot vier weken.
Patiënten moeten worden geïnformeerd dat als deze veelvoorkomende symptomen optreden, deze meestal bij voortzetting van de therapie verbeteren en niet het optreden van de minder vaak voorkomende psychische bijwerkingen in een later stadium voorspellen.
Convulsies:
Bij patiënten die efavirenz gebruikten, zijn convulsies waargenomen, meestal bij een bekende voorgeschiedenis van toevallen.
Bij patiënten die gelijktijdig anticonvulsiva krijgen die voornamelijk door de lever worden gemetaboliseerd, zoals fenytoïne, carbamazepine en fenobarbital, kan het nodig zijn periodiek de plasmaconcentraties te controleren.
In een onderzoek naar interactie van geneesmiddelen waren de plasmaconcentraties van carbamazepine bij gelijktijdige toediening van carbamazepine en efavirenz verlaagd (zie rubriek 4.5).
Bij alle patiënten met toevallen in de voorgeschiedenis moet voorzichtigheid worden betracht.
Nierfunctiestoornis:
Het gebruik van Atripla wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matig- ernstige of ernstige nierfunctiestoornis.
Bij patiënten met een matig-ernstige of ernstige nierfunctiestoornis is een dosisaanpassing voor emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat noodzakelijk die niet met de combinatietablet kan worden bereikt (zie rubrieken 4.2 en 5.2).
Het gebruik van Atripla dient te worden vermeden bij gelijktijdig of recent gebruik van een nefrotoxisch geneesmiddel.
Indien gelijktijdig gebruik van Atripla en nefrotoxische middelen (bv. aminoglycosiden, amfotericine B, foscarnet, ganciclovir, pentamidine, vancomycine, cidofovir, interleukine-2) onvermijdelijk is, moet de nierfunctie wekelijks worden gecontroleerd (zie rubriek 4.5).
Nierfalen, nierfunctiestoornis, verhoogd creatinine, hypofosfatemie en proximale tubulopathie (waaronder syndroom van Fanconi) zijn gemeld bij gebruik van tenofovirdisoproxilfumaraat in de klinische praktijk (zie rubriek 4.8).
Het wordt aangeraden om bij alle patiënten de creatinineklaring te berekenen voordat wordt begonnen met de behandeling met Atripla.
De nierfunctie (creatinineklaring en serumfosfaat) wordt gedurende het eerste jaar ook elke vier weken gecontroleerd en daarna elke drie maanden.
Bij patiënten met een geschiedenis van renale dysfunctie of bij patiënten met het risico van renale dysfunctie moet vaker controleren van de nierfunctie worden overwogen.
Indien bij patiënten die Atripla krijgen het serumfosfaatgehalte < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) is of de creatinineklaring is gedaald naar < 50 ml/min, moet de nierfunctie binnen één week opnieuw worden beoordeeld, inclusief metingen van glucose- en kaliumgehalte in het bloed en van het glucosegehalte in de urine (zie rubriek 4.8, proximale tubulopathie).
Aangezien Atripla een combinatieproduct is en het doseringsinterval van de individuele componenten niet kan worden gewijzigd, moet de behandeling met Atripla worden onderbroken bij patiënten bij wie een creatinineklaring van < 50 ml/min of een afname van het serumfosfaatgehalte naar < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l) is bevestigd.
Indien stopzetting van de behandeling met een van de componenten van Atripla is geïndiceerd of indien dosisaanpassing noodzakelijk is, zijn afzonderlijke preparaten met efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat verkrijgbaar.
6 Huidreacties:
Lichte tot matig-ernstige huiduitslag is gemeld bij gebruik van de individuele componenten van Atripla.
De met de efavirenz-component geassocieerde huiduitslag verdwijnt gewoonlijk bij voortzetting van de therapie.
Geschikte antihistaminica en/of corticosteroïden kunnen de verdraagbaarheid verbeteren en de uitslag sneller doen verdwijnen.
Ernstige huiduitslag met blaren, vochtige desquamatie of ulceratie is waargenomen bij minder dan 1% van de patiënten die met efavirenz zijn behandeld (zie rubriek 4.8).
De incidentie van erythema multiforme of Stevens-Johnson- syndroom was ongeveer 0,1%.
Als de patiënten een ernstige uitslag ontwikkelen die gepaard gaat met blaren, desquamatie, mucosaletsels of koorts, moet de behandeling met Atripla worden stopgezet.
Patiënten bij wie de behandeling met andere non-nucleoside reverse transcriptase-remmers op grond van uitslag gestopt is, kunnen tijdens behandeling met Atripla een verhoogd risico op uitslag hebben.
Lipodystrofie en metabole afwijkingen:
Antiretrovirale combinatietherapie is in verband gebracht met de herverdeling van lichaamsvet (lipodystrofie) bij HIV-patiënten.
De gevolgen op lange termijn van deze manifestaties zijn momenteel niet bekend.
De kennis omtrent het mechanisme is onvolledig.
Een samenhang tussen viscerale lipomatose en proteaseremmers (PI’ s) en lipo-atrofie en nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI’ s) is verondersteld.
Een hoger risico op lipodystrofie is in verband gebracht met individuele factoren zoals een hogere leeftijd en met geneesmiddel- geassocieerde factoren, zoals langere duur van antiretrovirale behandeling en hiermee gepaard gaande metabole stoornissen.
Een klinisch onderzoek moet een beoordeling op fysieke tekenen van herverdeling van vet omvatten.
Er moet aandacht besteed worden aan de meting van nuchtere serumlipiden en bloedglucose.
Lipidestoornissen moeten op klinisch geschikte wijze behandeld worden (zie rubriek 4.8).
Invloed van voedsel:
De toediening van Atripla met voedsel kan de blootstelling aan efavirenz verhogen (zie rubriek 5.2) en kan tot een hogere frequentie van bijwerkingen leiden (zie rubriek 4.8).
Het verdient aanbeveling Atripla op de lege maag in te nemen, bij voorkeur voor het slapen gaan.
Mitochondriale dysfunctie:
In vitro en in vivo werd aangetoond dat nucleoside- en nucleotide-analogen mitochondriale schade veroorzaken in variabele gradaties.
Bij HIV-negatieve zuigelingen die in utero en/of postnataal werden blootgesteld aan nucleoside-analogen, werd mitochondriale dysfunctie gerapporteerd.
De belangrijkste gerapporteerde bijwerkingen zijn hematologische aandoeningen (anemie, neutropenie), metabole stoornissen (hyperlactatemie, hyperlipasemie).
Deze bijwerkingen zijn vaak van voorbijgaande aard.
Enkele laat intredende neurologische afwijkingen werden gerapporteerd (hypertonie, convulsie, abnormaal gedrag).
Of de neurologische afwijkingen voorbijgaand of blijvend zijn, is momenteel niet bekend.
Alle kinderen die in utero aan nucleoside- en nucleotide-analogen zijn blootgesteld, zelfs HIV-negatieve kinderen, moeten klinische en laboratorium nacontroles krijgen en bij relevante tekenen of symptomen nauwlettend worden gecontroleerd op eventuele mitochondriale dysfunctie.
Deze bevindingen hebben geen invloed op de huidige nationale aanbevelingen voor antiretrovirale therapie bij zwangere vrouwen ter voorkoming van verticale overdracht van HIV.
Immuunreactiveringssyndroom:
Bij met HIV geïnfecteerde patiënten die op het moment dat de antiretrovirale combinatietherapie (CART) wordt gestart een ernstige immunodeficiëntie hebben, kan zich een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen voordoen die tot ernstige klinische manifestaties of verergering van de symptomen kan leiden.
Dergelijke reacties zijn vooral in de eerste weken of maanden na het starten van CART gezien.
Relevante voorbeelden zijn cytomegalovirus retinitis, gegeneraliseerde en/of focale mycobacteriële infecties en pneumonie veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci (voorheen Pneumocystis carinii genoemd).
Alle symptomen van de ontsteking moeten worden beoordeeld en zo nodig dient een behandeling te worden ingesteld.
Osteonecrose:
Hoewel men aanneemt dat bij de etiologie vele factoren een rol spelen (waaronder gebruik van corticosteroïden, alcoholgebruik, ernstige immunosuppressie, hoge Body Mass Index), zijn gevallen van osteonecrose vooral gemeld bij patiënten met voortgeschreden HIV-infectie en/of langdurige blootstelling aan antiretrovirale combinatietherapie (CART).
Patiënten moet worden aangeraden om een arts te raadplegen wanneer hun gewrichten pijnlijk zijn of stijf worden of wanneer zij moeilijk kunnen bewegen.
7 Bot:
In een 144 weken durend gecontroleerd klinisch onderzoek waarbij tenofovirdisoproxilfumaraat werd vergeleken met stavudine in combinatie met lamivudine en efavirenz bij nog niet eerder met antiretrovirale middelen behandelde patiënten, werd in beide behandelingsgroepen een kleine afname in de botmineraaldichtheid van de heup en de wervelkolom waargenomen.
Afname van botmineraaldichtheid van de wervelkolom en veranderingen in biomarkers voor de botten vanaf de uitgangswaarde waren in week 144 significant groter in de groep die met tenofovirdisoproxilfumaraat werd behandeld.
Afname van de botmineraaldichtheid van de heup was in deze groep tot week 96 significant groter.
Er was echter geen verhoogd risico van fracturen of een aanwijzing voor klinisch relevante botafwijkingen gedurende 144 weken.
Botafwijkingen (die zelden bijdragen aan het ontstaan van fracturen) kunnen worden geassocieerd met proximale niertubulopathie (zie rubriek 4.8).
Als botafwijkingen worden vermoed, dient geschikt medisch advies ingewonnen te worden.
Andere antiretrovirale middelen:
Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid en werkzaamheid van Atripla in combinatie met andere antiretrovirale middelen.
Didanosine:
Gelijktijdige toediening van Atripla en didanosine wordt niet aanbevolen omdat de blootstelling aan didanosine significant stijgt na gelijktijdige toediening met tenofovirdisoproxilfumaraat (zie rubriek 4.5).
Patiënten met HIV-1 met mutaties:
Atripla dient vermeden te worden bij patiënten met HIV-1 met de K65R-, M184V/I- of K103N-mutatie (zie rubrieken 4.1 en 5.1).
Hulpstoffen:
Dit geneesmiddel bevat 1 mmol (23,6 mg) natrium per dosis, waarmee rekening moet worden gehouden bij patiënten met een gecontroleerd natriumdieet.
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Er zijn geen onderzoeken verricht naar de interacties van Atripla met andere geneesmiddelen.
Omdat Atripla efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat bevat, kunnen interacties die met elk van deze middelen afzonderlijk zijn vastgesteld ook bij gebruik van Atripla optreden.
Onderzoek naar interacties met deze middelen is alleen bij volwassenen uitgevoerd.
Als vaste combinatie dient Atripla niet gelijktijdig toegediend te worden met andere geneesmiddelen die een van de componenten efavirenz, emtricitabine of tenofovirdisoproxil als fumaraat bevatten.
Vanwege overeenkomsten met emtricitabine dient Atripla niet gelijktijdig toegediend te worden met andere cytidine-analogen, zoals lamivudine.
Atripla dient niet gelijktijdig toegediend te worden met adefovirdipivoxil.
Efavirenz is een inductor van CYP3A4 en een remmer van bepaalde CYP450-iso-enzymen, waaronder CYP3A4 (zie rubriek 5.2).
De plasmaconcentraties van andere verbindingen die substraten zijn van CYP3A4 kunnen bij gelijktijdig gebruik met efavirenz dalen.
De blootstelling aan efavirenz kan ook veranderen bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen of voedingsmiddelen (bijvoorbeeld grapefruitsap) die de activiteit van CYP3A4 beïnvloeden.
In vitro en klinisch farmacokinetisch interactie-onderzoek heeft aangetoond dat het potentieel voor CYP450-gemedieerde interacties van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat met andere geneesmiddelen laag is.
Contra-indicaties voor gelijktijdig gebruik Atripla mag niet gelijktijdig worden toegediend met terfenadine, astemizol, cisapride, midazolam, triazolam, pimozide, bepridil of ergotalkaloïden (bijvoorbeeld ergotamine, dihydro-ergotamine, ergonovine en methylergonovine), omdat inhibitie van het metabolisme van deze stoffen tot ernstige, levensbedreigende bijwerkingen kan leiden (zie rubriek 4.3).
Voriconazol:
Gelijktijdige toediening van standaard doses efavirenz en voriconazol is gecontra- indiceerd.
Aangezien Atripla een combinatieproduct met vaste doses is, kan de dosering van efavirenz
8 niet worden gewijzigd; daarom mogen voriconazol en Atripla niet gelijktijdig worden toegediend (zie rubriek 4.3 en tabel 1).
St.
Janskruid (Hypericum perforatum):
Gelijktijdige toediening van Atripla en St.
Janskruid of kruidengeneesmiddelen die St.
Janskruid bevatten, is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).
Gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen Atazanavir/ritonavir:
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar voor een dosisaanbeveling voor atazanavir/ritonavir in combinatie met Atripla.
Daarom wordt gelijktijdige toediening van atazanavir/ritonavir en Atripla niet aanbevolen (zie tabel 1).
Didanosine:
Gelijktijdige toediening van Atripla en didanosine wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.4 en tabel 1).
Via de nieren uitgescheiden geneesmiddelen:
Omdat emtricitabine en tenofovir voornamelijk via de nieren worden uitgescheiden, kan gelijktijdige toediening van Atripla met geneesmiddelen die de nierfunctie verminderen of die in competitie treden voor actieve tubulaire secretie (bv. cidofovir) leiden tot verhoogde serumconcentraties van emtricitabine, tenofovir en/of de gelijktijdig toegediende geneesmiddelen.
Gebruik van Atripla moet worden vermeden bij gelijktijdig of recent gebruik van een nefrotoxisch geneesmiddel.
Enkele voorbeelden hiervan zijn onder andere aminoglycosiden, amfotericine B, foscarnet, ganciclovir, pentamidine, vancomycine, cidofovir of interleukine-2 (zie rubriek 4.4).
Andere interacties Interacties tussen de componenten van Atripla en proteaseremmers, andere antiretrovirale middelen dan proteaseremmers en andere niet-antiretrovirale geneesmiddelen worden hieronder weergegeven in tabel 1 (een stijging wordt aangegeven als “â”, een daling als “â”, geen verandering als “â”, tweemaal daags als “ b.i.d.”, eenmaal daags als “ q.d.” en eenmaal per 8 uur als “ q8h”).
Voor zover beschikbaar, zijn 90%-betrouwbaarheidsintervallen tussen haakjes weergegeven.
Tabel 1:
Interacties tussen de afzonderlijke componenten van Atripla en andere geneesmiddelen
Geneesmiddel naar therapeutische
Effecten op concentraties
Aanbeveling m.b.t.
gebieden
geneesmiddel
gelijktijdige toediening
(dosis in mg)
Gemiddelde percentuele verandering
met Atripla
van AUC, Cmax, Cmin, met 90%-
(efavirenz 600 mg,
ANTI-INFECTIVA Antiretrovirale middelen Proteaseremmers
betrouwbaarheidsintervallen, indien beschikbaar (mechanisme)
emtricitabine 200 mg, tenofovirdisoproxil- fumaraat 300 mg)
Amprenavir/Efavirenz (1.200 b.i.d. / 600 q.d.)
Amprenavir:
AUC: ~â 40% Cmax: ~â 40% Cmin: ~â 40% (inductie van CYP3A4, het effect van efavirenz wordt gecompenseerd door het farmacokinetische boostereffect van ritonavir) Zie de paragraaf over ritonavir hieronder voor gelijktijdige toediening van efavirenz met lage doses ritonavir in combinatie met een proteaseremmer.
Gelijktijdige toediening van amprenavir/ritonavir en Atripla wordt niet aanbevolen.
Amprenavir/Emtricitabine Amprenavir/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
9 Atazanavir/Ritonavir / Tenofovirdisoproxilfumaraat (300 q.d. / 100 q.d. / 300 q.d.)
Atazanavir:
AUC: â 25% (â 42 tot â 3) Cmax: â 28% (â 50 tot â 5) Cmin: â 26% (â 46 tot â 10) Gelijktijdige toediening van atazanavir/ritonavir met tenofovir resulteerde in een verhoogde blootstelling aan tenofovir.
Hogere tenofovirconcentraties kunnen tenofovir- gerelateerde bijwerkingen, waaronder nieraandoeningen, versterken.
Gelijktijdige toediening van atazanavir/ritonavir en Atripla wordt niet aanbevolen.
Atazanavir/Ritonavir/Efavirenz
Gelijktijdige toediening van efavirenz met atazanavir in combinatie met lage doses ritonavir leidde tot een aanzienlijke verlaging van de blootstelling aan atazanavir als gevolg van inductie van CYP3A4, waardoor de dosis van atazanavir moest worden aangepast (zie de Samenvatting van de Productkenmerken voor het geneesmiddel dat atazanavir bevat).
Gelijktijdige toediening van efavirenz met atazanavir in combinatie met ritonavir kan tot een verhoogde blootstelling aan efavirenz leiden, waardoor efavirenz mogelijk minder goed wordt verdragen.
Atazanavir/Ritonavir/Emtricitabine
Interactie niet onderzocht.
Indinavir/Efavirenz (800 q8h/200 q.d.)
Efavirenz:
AUC: â Cmax: â Cmin: â
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar voor een dosisaanbeveling voor indinavir bij toediening
Indinavir/Efavirenz (1.000 q8h/600 q.d.)
Indinavir:
AUC ’ s ochtends: â 33% * (â 26 tot â 39) AUC ’ s middags: â 37% * (â 26 tot â 46) AUC ’ s avonds: â 46% * (â 37 tot â 54) Cmax ’ s ochtends: â * Cmax ’ s middags: â * Cmax ’ s avonds: â 29% * (â 11 tot â 43) Cmin ’ s ochtends: â 39% * (â 24 tot â 51) Cmin ’ s middags: â 52% * (â 47 tot â 57) Cmin ’ s avonds: â 57% * (â 50 tot â 63) * bij vergelijking met alleen indinavir 800 q8h (inductie van CYP3A4) Zie de paragraaf over ritonavir hieronder voor gelijktijdige toediening van efavirenz met lage doses ritonavir in combinatie met een proteaseremmer.
samen met Atripla.
Hoewel de klinische betekenis van verlaagde indinavirconcentraties niet is vastgesteld, moet bij het kiezen van een behandelingsschema waarin efavirenz, een component van Atripla, met indinavir wordt gecombineerd, de omvang van de waargenomen farmacokinetische interactie in overweging worden genomen.
Indinavir/Emtricitabine (800 q8h/200 q.d.)
Indinavir:
AUC: â Cmax: â Emtricitabine:
AUC: â Cmax: â
Indinavir/Tenofovirdisoproxilfumaraat (800 q8h/300 q.d.)
Indinavir:
AUC: â Cmax: â Tenofovir:
AUC: â Cmax: â
10 Lopinavir/Ritonavir / Tenofovirdisoproxilfumaraat (400 b.i.d. / 100 b.i.d. / 300 q.d.)
Lopinavir/Ritonavir:
AUC: â Cmax: â Cmin: â Tenofovir:
AUC: â 32% (â 25 tot â 38) Cmax: â Cmin: â 51% (â 37 tot â 66) Hogere concentraties tenofovir zouden tenofovir-gerelateerde bijwerkingen, waaronder nieraandoeningen, kunnen versterken.
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar voor een dosisaanbeveling voor lopinavir/ritonavir bij toediening samen met Atripla.
Gelijktijdige toediening van lopinavir/ritonavir en Atripla wordt niet aanbevolen.
Lopinavir/Ritonavir/Efavirenz
Gelijktijdige toediening van lopinavir/ritonavir met efavirenz resulteerde in een aanzienlijke daling van de blootstelling aan lopinavir, waardoor een dosisaanpassing van lopinavir/ritonavir noodzakelijk werd.
Bij toepassing in combinatie met efavirenz en twee NRTI’ s gaf tweemaal daags 533/133 mg lopinavir/ritonavir (zachte capsules) een ongeveer gelijke plasmaconcentratie van lopinavir als tweemaal daags 400/100 mg lopinavir/ritonavir (zachte capsules) zonder efavirenz (gegevens uit eerder onderzoek).
Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor lopinavir/ritonavir tabletten voor de farmacokinetische gegevens wanneer deze formulering samen met efavirenz werd toegediend.
Zie de paragraaf over ritonavir hieronder voor gelijktijdige toediening van efavirenz met lage doses ritonavir in combinatie met een proteaseremmer.
Lopinavir/Ritonavir/Emtricitabine
Interactie niet onderzocht.
Ritonavir/Efavirenz (500 b.i.d. / 600 q.d.)
Ritonavir:
AUC ’ s ochtends: â 18% (â 6 tot â 33) AUC ’ s avonds: â Cmax ’ s ochtends: â 24% (â 12 tot â 38) Cmax ’ s avonds: â Cmin ’ s ochtends: â 42% (â 9 tot â 86) Cmin ’ s avonds: â 24% (â 3 tot â 50) Efavirenz:
AUC: â 21% (â 10 tot â 34) Cmax: â 14% (â 4 tot â 26) Cmin: â 25% (â 7 tot â 46) (inhibitie van het CYP-gemedieerde oxidatieve metabolisme) De combinatie van efavirenz en tweemaal daags 500 mg of 600 mg ritonavir werd niet goed verdragen (zo zijn duizeligheid, misselijkheid, paresthesie en verhoogde leverenzymen opgetreden).
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de verdraagbaarheid van efavirenz met lage doses ritonavir (100 mg, een- of tweemaal daags).
Gelijktijdige toediening van ritonavir in doses van 600 mg en Atripla wordt niet aanbevolen.
Bij gebruik van Atripla in een behandelingsschema waarin ook lage doses ritonavir worden gegeven, moet de mogelijkheid van een hogere incidentie van efavirenz-gerelateerde bijwerkingen in aanmerking worden genomen, vanwege een mogelijke farmacodynamische interactie.
Ritonavir/Emtricitabine (600 b.i.d. / 600 q.d.)
Interactie niet onderzocht.
11 Ritonavir/Tenofovirdisoproxilfumaraat (600 b.i.d. / 600 q.d.)
Interactie niet onderzocht.
Saquinavir/Efavirenz (1.200 zachte capsuleformulering q8h/600 q.d.)
Saquinavir:
AUC: â 62% (â 45 tot â 74) Cmax: â 50% (â 28 tot â 66) Cmin: â 56% (â 16 tot â 77) (afname van de concentraties saquinavir: inductie van CYP3A4) Efavirenz:
AUC: â 12% (â 4 tot â 19) Cmax: â 13% (â 5 tot â 20) Cmin: â 14% (â 2 tot â 24)
Het gebruik van Atripla in combinatie met saquinavir als enige proteaseremmer wordt niet aanbevolen.
Saquinavir/Tenofovirdisoproxilfumaraat (1.000 q.d. / 300 q.d.)
Saquinavir:
AUC: â Cmax: â Tenofovir:
AUC: â Cmax: â Gelijktijdige toediening van tenofovirdisoproxilfumaraat en met ritonavir versterkt saquinavir resulteerde ook niet in een farmacokinetische interactie.
Saquinavir/Emtricitabine
Interactie niet onderzocht.
Saquinavir/Ritonavir/Efavirenz NRTI’ s en NNRTI’ s
Er zijn geen gegevens beschikbaar over de potentiële interacties van efavirenz met de combinatie saquinavir en ritonavir.
Zie de paragraaf over ritonavir hierboven voor gelijktijdige toediening van efavirenz met lage doses ritonavir in combinatie met een proteaseremmer.
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar voor een dosisaanbeveling voor saquinavir/ritonavir bij toediening samen met Atripla.
Gelijktijdige toediening van saquinavir/ritonavir en Atripla wordt niet aanbevolen.
NRTI’ s/Efavirenz
De interactie tussen efavirenz en andere NRTI’ s dan lamivudine (zie rubriek 4.4), zidovudine en tenofovirdisoproxilfumaraat werd niet specifiek onderzocht.
Klinisch significante interacties zijn onwaarschijnlijk, aangezien de NRTI’ s anders worden gemetaboliseerd dan efavirenz en zij dus waarschijnlijk niet in competitie treden om dezelfde metabole enzymen en eliminatieroutes.
NNRTI’ s/Efavirenz
Interactie niet onderzocht.
De kans op farmacokinetische of farmacodynamische interacties is niet bekend.
Omdat is aangetoond dat gebruik van twee NNRTI’ s geen baat geeft wat betreft werkzaamheid en veiligheid, wordt gelijktijdige toediening van Atripla en een ander NNRTI niet aanbevolen.
12 Didanosine/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Gelijktijdige toediening van tenofovirdisoproxilfumaraat en didanosine resulteert in een stijging van 40-60% van de systemische blootstelling aan didanosine, waardoor het risico op didanosine-gerelateerde bijwerkingen mogelijk toeneemt.
Zeldzame gevallen van pancreatitis en lactaatacidose, soms met fatale gevolgen, zijn gemeld.
Gelijktijdige toediening van tenofovirdisoproxilfumaraat en didanosine met een dosis van 400 mg per dag is gepaard gegaan met een significante afname van het aantal CD4-cellen, mogelijk veroorzaakt door een intracellulaire interactie die tot een stijging van gefosforyleerd (d.w.z. actief) didanosine leidt.
Een lagere dosering van 250 mg didanosine, gelijktijdig met tenofovirdisoproxilfumaraat toegediend, is gepaard gegaan met meldingen van een hoog percentage virologisch falen binnen verschillende geteste combinaties.
Gelijktijdige toediening van Atripla en didanosine wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.4).
Didanosine/Efavirenz Didanosine/Emtricitabine Antibiotica
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
Claritromycine/Efavirenz (500 b.i.d. / 400 q.d.)
Claritromycine:
AUC: â 39% (â 30 tot â 46) Cmax: â 26% (â 15 tot â 35) Claritromycine-14-hydroxymetaboliet:
AUC: â 34% (â 18 tot â 53) Cmax: â 49% (â 32 tot â 69) Efavirenz:
AUC: â Cmax: â 11% (â 3 tot â 19) (inductie van CYP3A4) Bij 46% van de niet-geïnfecteerde vrijwilligers ontstond huiduitslag bij gebruik van de combinatie efavirenz en claritromycine.
De klinische betekenis van deze veranderingen in de claritromycineplasma- concentraties is niet bekend.
Alternatieven voor claritromycine (bv. azitromycine) kunnen worden overwogen.
Andere macrolide- antibiotica, zoals erytromycine, werden niet onderzocht in combinatie met Atripla.
Claritromycine/Emtricitabine Claritromycine/Tenofovirdisoproxil- fumaraat Antimycobacteriële middelen
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
Rifabutine/Efavirenz (300 q.d. / 600 q.d.)
Rifabutine:
AUC: â 38% (â 28 tot â 47) Cmax: â 32% (â 15 tot â 46) Cmin: â 45% (â 31 tot â 56) Efavirenz:
AUC: â Cmax: â Cmin: â 12% (â 24 tot â 1) (inductie van CYP3A4)
De dagelijkse dosis rifabutine moet bij toediening samen met Atripla met 50% worden verhoogd.
Verdubbeling van de dosis rifabutine is te overwegen bij behandelingsschema’ s waarbij rifabutine 2 of
Rifabutine/Emtricitabine Rifabutine/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
3 maal per week in combinatie met Atripla wordt gegeven.
Rifampicine/Efavirenz (600 q.d. / 600 q.d.)
Efavirenz:
AUC: â 26% (â 15 tot â 36) Cmax: â 20% (â 11 tot â 28) Cmin: â 32% (â 15 tot â 46) (inductie van CYP3A4 en CYP2B6)
Nog eens 200 mg/dag (in totaal 800 mg) efavirenz wordt aanbevolen wanneer rifampicine gelijktijdig met Atripla wordt
13 Rifampicine/Tenofovirdisoproxilfumaraat (600 q.d. / 300 q.d.)
Rifampicine:
AUC: â Cmax: â Tenofovir:
AUC: â Cmax: â
toegediend.
Er wordt geen dosisaanpassing voor rifampicine aanbevolen bij gebruik samen met Atripla.
Rifampicine/Emtricitabine Antimycotica
Interactie niet onderzocht.
Itraconazol/Efavirenz (200 b.i.d. / 600 q.d.)
Itraconazol:
AUC: â 39% (â 21 tot â 53) Cmax: â 37% (â 20 tot â 51) Cmin: â 44% (â 27 tot â 58) (afname van de concentraties itraconazol: inductie van CYP3A4) Hydroxyitraconazol:
AUC: â 37% (â 14 tot â 55) Cmax: â 35% (â 12 tot â 52) Cmin: â 43% (â 18 tot â 60) Efavirenz:
AUC: â Cmax: â Cmin: â
Er kunnen geen dosisaanbevelingen worden gedaan voor het gebruik van Atripla in combinatie met itraconazol.
Een andere antimycotische behandeling moet worden overwogen.
Itraconazol/Emtricitabine Itraconazol/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
Voriconazol/Efavirenz (200 b.i.d. / 400 q.d.)
Voriconazol:
AUC: â 77% Cmax: â 61% Efavirenz:
AUC: â 44% Cmax: â 38% (competitieve inhibitie van het oxidatieve metabolisme) Gelijktijdige toediening van standaard doses efavirenz en voriconazol is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3).
Aangezien Atripla een combinatieproduct met vaste doses is, kan de dosering van efavirenz niet worden gewijzigd; daarom mogen voriconazol en Atripla niet gelijktijdig worden toegediend.
Voriconazol/Emtricitabine Voriconazol/Tenofovirdisoproxilfumaraat ANTICONVULSIVA
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
Carbamazepine/Efavirenz (400 q.d. / 600 q.d.)
Carbamazepine:
AUC: â 27% (â 20 tot â 33) Cmax: â 20% (â 15 tot â 24) Cmin: â 35% (â 24 tot â 44) Efavirenz:
AUC: â 36% (â 32 tot â 40) Cmax: â 21% (â 15 tot â 26) Cmin: â 47% (â 41 tot â 53) (afname van de concentraties carbamazepine: inductie van CYP3A4; afname van de concentraties efavirenz: inductie van CYP3A4 en CYP2B6) Gelijktijdige toediening van hogere doses van òf efavirenz òf carbamazepine is niet onderzocht.
Er kan geen dosisaanbeveling worden gedaan voor het gebruik van Atripla met carbamazepine.
Een ander anticonvulsivum moet worden overwogen.
De plasmaconcentratie van carbamazepine moet periodiek worden gecontroleerd.
Carbamazepine/Emtricitabine Carbamazepine/Tenofovirdisoproxil- fumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
14 Fenytoïne, Fenobarbital en andere anticonvulsiva die substraten van CYP450-iso-enzymen zijn
Interactie met efavirenz, emtricitabine of tenofovirdisoproxilfumaraat is niet onderzocht.
De plasmaconcentraties van fenytoïne, fenobarbital en andere anticonvulsiva die substraten van CYP450-iso-enzymen zijn, kunnen met efavirenz af- of toenemen.
Wanneer Atripla gelijktijdig wordt toegediend met een anticonvulsivum dat een substraat is van CYP450- iso-enzymen, moeten de concentraties anticonvulsivum periodiek worden gecontroleerd.
Vigabatrine/Efavirenz Gabapentine/Efavirenz
Interactie niet onderzocht.
Klinisch belangrijke interacties worden niet verwacht omdat vigabatrine en gabapentine uitsluitend onveranderd in de urine worden uitgescheiden en waarschijnlijk niet in competitie treden om dezelfde metabole enzymen en eliminatieroutes als efavirenz.
Atripla en vigabatrine of gabapentine kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing.
Vigabatrine/Emtricitabine Gabapentine/Emtricitabine
Interactie niet onderzocht.
Vigabatrine/Tenofovirdisoproxilfumaraat Interactie niet onderzocht.
Gabapentine/Tenofovirdisoproxilfumaraat ANTIDEPRESSIVA Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’ s) Sertraline/Efavirenz (50 q.d. / 600 q.d.)
Sertraline:
AUC: â 39% (â 27 tot â 50) Cmax: â 29% (â 15 tot â 40) Cmin: â 46% (â 31 tot â 58) Efavirenz:
AUC: â Cmax: â 11% (â 6 tot â 16) Cmin: â (inductie van CYP3A4)
Wanneer gelijktijdig met Atripla toegediend, moet de dosis sertraline op geleide van de klinische respons worden verhoogd.
Sertraline/Emtricitabine Sertraline/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
Paroxetine/Efavirenz (20 q.d. / 600 q.d.)
Paroxetine:
AUC: â Cmax: â Cmin: â Efavirenz:
AUC: â Cmax: â Cmin: â
Atripla en paroxetine kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing.
Paroxetine/Emtricitabine Paroxetine/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
Fluoxetine/Efavirenz
Interactie niet onderzocht.
Omdat fluoxetine een soortgelijk metabool profiel heeft als paroxetine, d.w.z. een krachtig remmend effect op CYP2D6, wordt met fluoxetine evenmin belangrijke interactie verwacht.
Atripla en fluoxetine kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing.
Fluoxetine/Emtricitabine Fluoxetine/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
15 CARDIOVASCULAIRE MIDDELEN Calciumantagonisten Diltiazem/Efavirenz (240 q.d. / 600 q.d.)
Diltiazem:
AUC: â 69% (â 55 tot â 79) Cmax: â 60% (â 50 tot â 68) Cmin: â 63% (â 44 tot â 75) Desacetyldiltiazem:
AUC: â 75% (â 59 tot â 84) Cmax: â 64% (â 57 tot â 69) Cmin: â 62% (â 44 tot â 75) N-monodesmethyldiltiazem:
AUC: â 37% (â 17 tot â 52) Cmax: â 28% (â 7 tot â 44) Cmin: â 37% (â 17 tot â 52) Efavirenz:
AUC: â 11% (â 5 tot â 18) Cmax: â 16% (â 6 tot â 26) Cmin: â 13% (â 1 tot â 26) (inductie van CYP3A4) De stijging van de farmacokinetische parameters van efavirenz wordt niet klinisch significant geacht.
Dosisaanpassingen voor diltiazem, wanneer gelijktijdig met Atripla toegediend, moeten plaatsvinden op geleide van de klinische respons (zie de Samenvatting van de Productkenmerken voor diltiazem).
Diltiazem/Emtricitabine Diltiazem/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
Verapamil, Felodipine, Nifedipine en Nicardipine LIPIDENVERLAGENDE GENEESMIDDELEN HMG-CoA-reductaseremmers
Interactie met efavirenz, emtricitabine of tenofovirdisoproxilfumaraat is niet onderzocht.
Als efavirenz gelijktijdig wordt toegediend met een calciumantagonist die een substraat is van het CYP3A4-enzym, bestaat er kans op verlaging van de plasmaconcentraties van de calciumantagonist.
Dosisaanpassingen van calciumantagonisten, wanneer gelijktijdig met Atripla toegediend, moeten plaatsvinden op geleide van de klinische respons (zie de Samenvatting van de Productkenmerken voor de calciumantagonist).
Atorvastatine/Efavirenz (10 q.d. / 600 q.d.)
Atorvastatine:
AUC: â 43% (â 34 tot â 50) Cmax: â 12% (â 1 tot â 26) 2-hydroxy-atorvastatine:
AUC: â 35% (â 13 tot â 40) Cmax: â 13% (â 0 tot â 23) 4-hydroxy-atorvastatine:
AUC: â 4% (â 0 tot â 31) Cmax: â 47% (â 9 tot â 51) Totaal actieve HMG-CoA- reductaseremmers:
AUC: â 34% (â 21 tot â 41) Cmax: â 20% (â 2 tot â 26)
De cholesterolspiegels moeten periodiek worden gecontroleerd wanneer atorvastatine, pravastatine of simvastatine gelijktijdig met Atripla worden toegediend.
Dosisaanpassingen van de statinen kunnen noodzakelijk zijn (raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor
Atorvastatine/Emtricitabine Atorvastatine/Tenofovirdisoproxil- fumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
het statine).
Pravastatine/Efavirenz (40 q.d. / 600 q.d.)
Pravastatine:
AUC: â 40% (â 26 tot â 57) Cmax: â 18% (â 59 tot â 12)
Pravastatine/Emtricitabine Pravastatine/Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
16 Simvastatine/Efavirenz (40 q.d. / 600 q.d.)
Simvastatine:
AUC: â 69% (â 62 tot â 73) Cmax: â 76% (â 63 tot â 79) Simvastatinezuur:
AUC: â 58% (â 39 tot â 68) Cmax: â 51% (â 32 tot â 58) Totaal actieve HMG-CoA- reductaseremmers:
AUC: â 60% (â 52 tot â 68) Cmax: â 62% (â 55 tot â 78) Totaal HMG-CoA-reductaseremmers:
AUC: â 60% (â 54 tot â 74) Cmax: â 70% (â 58 tot â 85) (inductie van CYP3A4) Gelijktijdige toediening van efavirenz met atorvastatine, pravastatine of simvastatine had geen invloed op de AUC- en Cmax-waarden van efavirenz.
Simvastatine/Emtricitabine Simvastatine/Tenofovirdisoproxilfumaraat HORMONALE ANTICONCEPTIVA
Interactie niet onderzocht.
Interactie niet onderzocht.
Ethinyloestradiol/Efavirenz (50 µg enkelvoudige dosis/400 q.d.)
Ethinyloestradiol:
AUC: â 37% (â 25 tot â 51) Cmax: â Efavirenz:
AUC: â Cmax: â (mechanisme onbekend) De klinische betekenis van het effect op de AUC van ethinyloestradiol is niet bekend.
Aangezien de potentiële interactie van efavirenz, een component van Atripla, met orale anticonceptiva niet volledig is gekarakteriseerd, moet naast orale anticonceptiva een betrouwbare barrièremethode worden
Ethinyloestradiol/Tenofovirdisoproxil- fumaraat (-/300 q.d.)
Ethinyloestradiol:
AUC: â Cmax: â Tenofovir:
AUC: â Cmax: â
gebruikt (zie rubriek 4.6).
Norgestimaat/Ethinyloestradiol / Emtricitabine IMMUNOSUPPRESSIVA
Interactie niet onderzocht.
Tacrolimus/Efavirenz
Interactie niet onderzocht. â blootstelling aan tacrolimus kan worden verwacht (inductie van CYP3A4).
Het is niet te verwachten dat tacrolimus invloed heeft op de blootstelling aan efavirenz.
Dosisaanpassingen van tacrolimus kunnen noodzakelijk zijn.
Het wordt aangeraden om bij het starten of beëindigen van de behandeling met Atripla de concentraties
Tacrolimus/Emtricitabine/Tenofovirdiso- proxilfumaraat (0,1 mg/kg q.d. / 200 mg/300 mg q.d.)
Tacrolimus:
AUC: â Cmax: â C24: â Emtricitabine:
AUC: â Cmax: â C24: â
tacrolimus gedurende minstens twee weken (totdat stabiele concentraties zijn bereikt) nauwgezet te controleren.
Tenofovirdisoproxilfumaraat:
AUC: â Cmax: â C24: â
17 OPIOÏDEN Methadon/Efavirenz (35-100 q.d. / 600 q.d.)
Methadon:
AUC: â 52% (â 33 tot â 66) Cmax: â 45% (â 25 tot â 59) (inductie van CYP3A4) In een onderzoek bij HIV-geïnfecteerde gebruikers van intraveneuze drugs leidde gelijktijdige toediening van efavirenz en methadon tot een verlaagde plasmaconcentratie van methadon en tekenen van opiaatontwenning.
Ter verlichting van de ontwenningsverschijnselen werd de methadondosis met gemiddeld 22% verhoogd.
Patiënten die gelijktijdig methadon en Atripla krijgen, moeten op ontwenningsverschijnselen worden gecontroleerd en de methadondosis moet waar nodig worden verhoogd om deze verschijnselen te verlichten.
Methadon/Tenofovirdisoproxilfumaraat (40-110 q.d. / 300 q.d.)
Methadon:
AUC: â Cmax: â Cmin: â Tenofovir:
AUC: â Cmax: â Cmin: â
Methadon/Emtricitabine KRUIDENGENEESMIDDELEN
Interactie niet onderzocht.
St.
Janskruid (Hypericum perforatum) / Efavirenz
Bij gelijktijdig gebruik van St.
Janskruid kan de plasmaconcentratie van efavirenz dalen als gevolg van inductie van geneesmiddelmetaboliserende enzymen en/of transporteiwitten door St.
Janskruid.
Gelijktijdige toediening van Atripla en St.
Janskruid is gecontra- indiceerd.
Als een patiënt al St.
Janskruid gebruikt, moet het gebruik van
St.
Janskruid (Hypericum perforatum) / Emtricitabine
Interactie niet onderzocht.
St.
Janskruid gestopt en moeten de
St.
Janskruid (Hypericum perforatum) / Tenofovirdisoproxilfumaraat
Interactie niet onderzocht.
virusconcentraties en waar mogelijk de concentratie efavirenz gecontroleerd worden.
De efavirenzconcentratie kan na het stoppen met St.
Janskruid stijgen.
Het inductief effect van St.
Janskruid kan tot minstens 2 weken na stopzetting van de behandeling aanhouden.
Onderzoek naar gebruik met andere geneesmiddelen:
Er werden geen klinisch significante farmacokinetische interacties waargenomen bij toediening van efavirenz met azitromycine, cetirizine, lorazepam, nelfinavir, zidovudine, aluminium-/magnesiumhydroxide-antacida, famotidine of fluconazol.
De potentiële interacties tussen efavirenz en andere imidazol-antimycotica, zoals ketoconazol, werden niet onderzocht.
Er waren geen klinisch significante farmacokinetische interacties bij gelijktijdige toediening van emtricitabine met stavudine, zidovudine of famciclovir.
Er waren geen klinisch significante farmacokinetische interacties bij gelijktijdige toediening van tenofovirdisoproxilfumaraat met adefovirdipivoxil, emtricitabine, nelfinavir of ribavirine.
4.6 Zwangerschap en borstvoeding
Atripla dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk (d.w.z. er zijn geen andere passende behandelingsopties).
18 Vruchtbare vrouwen:
Bij vrouwen die Atripla ontvangen, moet zwangerschap worden voorkomen.
Er moet tijdens de behandeling met Atripla altijd een barrièremethode worden toegepast, samen met andere vormen van anticonceptie (zoals orale of andere hormonale anticonceptiva).
Vanwege de lange halfwaardetijd van efavirenz wordt aanbevolen om gedurende 12 weken na het stoppen met Atripla adequate anticonceptiemaatregelen toe te passen.
Vruchtbare vrouwen moeten voor instelling van de behandeling met Atripla een zwangerschapstest ondergaan.
Zwangerschap:
Er is bij zwangere vrouwen geen adequaat of goed gecontroleerd onderzoek met Atripla of componenten daarvan verricht.
Sinds de introductie van het geneesmiddel zijn via een register voor zwangerschap bij gebruik van antiretrovirale middelen meer dan 200 zwangerschappen gemeld waarbij in het eerste trimester efavirenz als onderdeel van antiretrovirale combinatietherapie werd gebruikt, zonder dat er een specifiek patroon van misvormingen werd waargenomen.
Retrospectief werd in dit register een gering aantal gevallen van neuraalbuisafwijkingen, waaronder meningomyelocele, gemeld, maar een causaal verband is niet vastgesteld.
Uit experimenteel onderzoek met efavirenz bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken, waaronder uitgesproken teratogene effecten (zie rubriek 5.3).
Borstvoeding:
In onderzoek bij ratten is aangetoond dat efavirenz en tenofovir in de moedermelk worden uitgescheiden; de concentraties efavirenz waren veel hoger dan die in het plasma van de moeder.
Het is niet bekend of efavirenz, emtricitabine of tenofovir bij de mens in de moedermelk worden uitgescheiden.
Vanwege het gevaar van HIV-overdracht en de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen bij baby’ s die borstvoeding krijgen, dienen moeders te worden geïnstrueerd geen borstvoeding te geven als ze Atripla ontvangen.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Er is geen onderzoek verricht met betrekking tot de effecten op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.
Er is echter melding gemaakt van duizeligheid tijdens behandeling met efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat.
Efavirenz kan ook concentratiestoornissen en/of slaperigheid veroorzaken.
Patiënten moeten worden gewaarschuwd dat zij bij het optreden van deze symptomen geen potentieel risicovolle handelingen als autorijden en machines bedienen mogen verrichten.
4.8 Bijwerkingen
De beoordeling van bijwerkingen voor de vaste combinatie Atripla is gebaseerd op de ervaring die is opgedaan in: • een 48 weken durend klinisch onderzoek naar Atripla (zie tabel 2) • een klinisch onderzoek waarbij efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat gelijktijdig werden toegediend (zie tabel 3) • klinisch onderzoek en op post-marketing ervaring met de individuele componenten van Atripla (zie tabel 4).
In de tabellen 2, 3 en 4 worden bijwerkingen binnen iedere frequentiegroep gerangschikt naar afnemende ernst.
De frequentie wordt gedefinieerd als zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10) of soms (≥ 1/1.000, < 1/100).
Bijwerkingen gemeld tijdens klinisch onderzoek met Atripla Tijdens een 48 weken durend, open-label, gerandomiseerd klinisch onderzoek onder met HIV geïnfecteerde patiënten die een succesvolle virussuppressie onder hun huidige antiretrovirale behandeling vertoonden, stapten patiënten of over op Atripla (n=203) of zetten hun oorspronkelijke antiretrovirale behandeling voort (n=97). Tijdens de behandeling opgetreden bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband houden met de onderzoeksgeneesmiddelen en gemeld werden voor patiënten die Atripla ontvingen tijdens onderzoek AI266073, worden in tabel 2 per lichaamssysteem, orgaanklasse en frequentie vermeld.
19 Tabel 2:
Alle tijdens de behandeling opgetreden bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband houden met Atripla en gemeld zijn tijdens onderzoek AI266073 (gedurende 48 weken)
Atripla (n=203) Voedings- en stofwisselingsstoornissen:
Vaak Soms
anorexie herverdeling van vet, hypertriglyceridemie, gewichtsverlies, verhoogde eetlust
Psychische stoornissen:
Vaak
nachtmerrie, depressie, depressieve stemming, angst, slapeloosheid, stemmingsverandering, abnormale dromen, slaapstoornis
Soms
verwarring, desoriëntatie, verandering in de persoonlijkheid, stemmingswisselingen, verminderd libido
Zenuwstelselaandoeningen:
Zeer vaak Vaak Soms
duizeligheid slaperigheid, hoofdpijn onsamenhangende spraak
Oogaandoeningen:
Soms
wazig zien, veranderde visuele diepteperceptie
Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen:
Soms
vertigo
Bloedvataandoeningen:
Vaak
opvlieger
Maagdarmstelselaandoeningen:
Vaak Soms
diarree, misselijkheid acute pancreatitis, braken, orale paresthesie, orale hypo-esthesie, flatulentie, droge mond
Lever- en galaandoeningen:
Soms
acute hepatitis
Huid- en onderhuidaandoeningen:
Vaak Soms
huiduitslag, nachtelijk zweten jeuk
Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen:
Soms
myalgie
Nier- en urinewegaandoeningen:
Vaak
verhoogde creatininespiegel in het bloed
Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen:
Soms
borstvergroting
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen:
Vaak Soms
vermoeidheid, toegenomen energie zich abnormaal voelen, zich zenuwachtig voelen, rillingen
Bijwerkingen gemeld tijdens klinisch onderzoek met efavirenz + emtricitabine + tenofovirdisoproxilfumaraat De volgende gegevens zijn afkomstig uit een klinisch onderzoek (GS-01-934) waarbij efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat gelijktijdig werden toegediend als afzonderlijke preparaten of als een tweevoudige vaste combinatie van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat met efavirenz, zonder op voedselinname te letten.
Geselecteerde tijdens de behandeling opgetreden bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband houden met de onderzoeksgeneesmiddelen in dit onderzoek en gemeld werden voor patiënten na 144 weken behandeling, worden in tabel 3 per lichaamssysteem, orgaanklasse en frequentie vermeld.
20 Tabel 3:
Geselecteerde tijdens de behandeling opgetreden bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband houden met de onderzoeksgeneesmiddelen (efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat) in het klinische onderzoek GS-01-934 gedurende 144 weken
Efavirenz+emtricitabine+tenofovirdisoproxilfumaraat (n=257) Bloed- en lymfestelselaandoeningen:
Soms
neutropenie
Zenuwstelselaandoeningen:
Zeer vaak Vaak
duizeligheid slaperigheid, stupor, lethargie, hoofdpijn, aandachtsstoornis
Soms
amnesie, ataxie, evenwichtsstoornis, dysgeusie
Oogaandoeningen:
Soms
wazig zien
Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen:
Vaak
vertigo
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen:
Soms
dyspnoe
Maagdarmstelselaandoeningen:
Zeer vaak Vaak
misselijkheid diarree, braken, abdominale pijn, flatulentie, opgezette buik, droge mond
Soms
dyspepsie
Huid- en onderhuidaandoeningen:
Zeer vaak Vaak Soms
huiduitslag jeuk, hyperpigmentatie van de huid, dermatitis urticaria, droge huid, eczeem
Voedings- en stofwisselingsstoornissen:
Vaak Soms
verminderde eetlust, verhoogde eetlust hypertriglyceridemie, anorexie
Bloedvataandoeningen:
Vaak
opvliegers
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen:
Vaak Soms
vermoeidheid, koorts asthenie, zich dronken voelen
Psychische stoornissen:
Zeer vaak Vaak
abnormale dromen nachtmerries, depressie, slapeloosheid, slaapstoornis, euforie
Soms
paranoia, psychomotorische agitatie, waanvoorstellingen, verwarring, angst, agressie, nervositeit, desoriëntatie
Laboratoriumafwijkingen:
Leverenzymen:
In een 144 weken durend klinisch onderzoek (GS-01-934) werden verhoogde waarden gemeld van aspartaataminotransferase (AST > 5 maal ULN (upper limit of normal, bovengrens van het normale bereik)) en alanineaminotransferase (ALT > 5 maal ULN) bij respectievelijk 3% en 2% van de patiënten die met efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat werden behandeld (n=257) en 3% en 3% van de patiënten die met efavirenz en een vaste dosis zidovudine/lamivudine werden behandeld (n=254).
Bijwerkingen die samenhangen met de individuele componenten van Atripla De bijwerkingen uit klinisch onderzoek en post-marketing ervaring met de individuele componenten van Atripla bij antiretrovirale combinatietherapie worden in tabel 4 hieronder per lichaamssysteem, orgaanklasse en frequentie vermeld.
21 De meest opvallende bijwerkingen die in klinisch onderzoek met efavirenz zijn gemeld, zijn huiduitslag en symptomen van het zenuwstelsel.
De toediening van efavirenz met voedsel kan de blootstelling aan efavirenz verhogen en kan tot een hogere frequentie van bijwerkingen leiden (zie rubriek 4.4).
In samenhang met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn er post-marketing meldingen gedaan van nier- en urinewegaandoeningen inclusief nierfalen, proximale tubulopathie (inclusief syndroom van Fanconi), acute tubulaire necrose en nefrogene diabetes insipidus.
Tabel 4:
Bijwerkingen die gepaard gaan met de individuele componenten van Atripla op basis van klinisch onderzoek en post-marketing ervaring met betrekking tot de veiligheid
Efavirenz
Emtricitabine
Tenofovirdisoproxil- fumaraat
Bloed- en lymfestelselaandoeningen:
Vaak neutropenie Soms anemie Zenuwstelselaandoeningen:
Zeer vaak Vaak
slaperigheid, hoofdpijn, aandachtsstoornis, duizeligheid
hoofdpijn duizeligheid
duizeligheid
Soms
convulsies, amnesie, abnormale gedachten, ataxie, gestoorde coördinatie, agitatie
Niet bekend * Oogaandoeningen:
cerebellaire coördinatie- en evenwichtsstoornissen
Soms wazig zien Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen:
Soms vertigo Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen:
Niet bekend * Maagdarmstelselaandoeningen:
dyspnoe
Zeer vaak
diarree, misselijkheid
diarree, braken, misselijkheid
Vaak diarree, braken, abdominale pijn, misselijkheid Soms acute pancreatitis
verhoogde amylasespiegels waaronder verhoogde pancreas- amylasespiegels, verhoogde serumlipasespiegels, braken, abdominale pijn, dyspepsie
flatulentie
Niet bekend *
pancreatitis
22 Nier- en urinewegaandoeningen:
Efavirenz
Emtricitabine
Tenofovirdisoproxil- fumaraat
Niet bekend *
nierfalen (acuut en chronisch), acute tubulaire necrose, proximale niertubulopathie waaronder syndroom van Fanconi, nefritis, acute interstitiële nefritis, nefrogene diabetes insipidus, verhoogde creatinine, proteïnurie
Huid- en onderhuidaandoeningen:
Zeer vaak
huiduitslag (alle graden, 18%)
Vaak
jeuk
allergische reactie, vesiculobulaire uitslag, pustuleuze uitslag, maculopapulaire uitslag, huiduitslag, jeuk, urticaria, huidverkleuring (toegenomen pigmentatie)
Soms
Stevens-Johnson- syndroom, erythema multiforme, ernstige huiduitslag (< 1%)
Niet bekend *
foto-allergische dermatitis
huiduitslag
Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen:
Zeer vaak Niet bekend * Voedings- en stofwisselingsstoornissen:
verhoogde creatinekinase
rabdomyolyse, osteomalacie (die zich manifesteert als botpijn en zelden bijdraagt aan het ontstaan van fracturen), spierzwakte, myopathie
Zeer vaak Vaak
hyperglykemie, hypertriglyceridemie
hypofosfatemie
Niet bekend *
lactaatacidose, hypokaliëmie
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen:
Vaak Niet bekend *
vermoeidheid
pijn, asthenie
asthenie
Immuunsysteemaandoeningen:
Soms overgevoeligheid
23 Lever- en galaandoeningen:
Efavirenz
Emtricitabine
Tenofovirdisoproxil- fumaraat
Vaak verhoogde aspartaataminotransferase (AST) in serum en/of verhoogde alanineaminotransferase (ALT) in serum, hyperbilirubinemie Soms acute hepatitis Niet bekend *
leverfalen
hepatitis, verhoogde transaminasen, hepatische steatosis
Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen:
Soms gynaecomastie Psychische stoornissen:
Vaak
depressie (ernstig bij 1,6%), angst, abnormale dromen, slapeloosheid
abnormale dromen, slapeloosheid
Soms
zelfmoordpoging, suïcidale gedachten, manie, paranoia, hallucinatie, euforie, affectlabiliteit, verwarring, agressie
Niet bekend *
ten uitvoer gebrachte suïcide, psychose, waanvoorstellingen, neurose
* Deze bijwerkingen zijn vastgesteld tijdens post-marketing bewaking met betrekking tot de veiligheid en de frequentie is niet bekend.
De volgende bijwerkingen, die onder de hierboven aangegeven lichaamssystemen zijn genoemd, kunnen optreden als gevolg van proximale niertubulopathie: rabdomyolyse, osteomalacie (die zich manifesteert als botpijn en zelden bijdraagt aan het ontstaan van fracturen), hypokaliëmie, spierzwakte, myopathie en hypofosfatemie.
Er wordt vanuit gegaan dat deze bijwerkingen bij afwezigheid van proximale niertubulopathie niet in een oorzakelijk verband staan met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat.
Huiduitslag bij gebruik van efavirenz:
Gewoonlijk gaat het om lichte tot matig-ernstige maculopapulaire huiduitslag die optreedt in de eerste twee weken na instelling van de therapie met efavirenz.
Bij de meeste patiënten verdwijnt de uitslag bij voortzetting van de behandeling met efavirenz binnen een maand.
In klinisch onderzoek stopte 1,7% van de met efavirenz behandelde patiënten vanwege huiduitslag met de therapie.
Patiënten die de behandeling met efavirenz wegens uitslag onderbreken, kunnen die later hervatten.
Bij hervatting van de therapie met efavirenz wordt gebruik van geschikte antihistaminica en/of corticosteroïden aanbevolen.
Er is weinig bekend over de effecten van efavirenz bij patiënten die stopten met het gebruik van andere antiretrovirale middelen uit de categorie non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI’ s).
Negentien patiënten die nevirapine vanwege het optreden van huiduitslag hebben stopgezet, werden met efavirenz behandeld.
Negen van deze patiënten ontwikkelden tijdens behandeling met efavirenz lichte tot matig-ernstige huiduitslag, en twee stopten daarom met de therapie.
24 Psychische symptomen bij gebruik van efavirenz:
Patiënten met een voorgeschiedenis van psychische aandoeningen lijken een groter risico te lopen op de ernstige psychische bijwerkingen die staan vermeld in de kolom onder efavirenz in tabel 4, waarbij de frequentie van de bijwerkingen varieert van 0,3% voor manische reacties tot 2,0% voor zowel ernstige depressie als suïcidale gedachten.
Neurologische symptomen bij gebruik van efavirenz:
Bij gecontroleerd klinisch onderzoek had 19,4% van de patiënten matig-ernstige tot ernstige neurologische symptomen versus 9,0% van de patiënten in de controlegroepen.
De symptomen waren ernstig bij 2,0% van de patiënten die 600 mg efavirenz per dag kregen en bij 1,3% van de patiënten in de controlegroepen.
In klinisch onderzoek stopte 2,1% van de patiënten die 600 mg efavirenz kregen met de therapie wegens neurologische symptomen.
Neurologische symptomen beginnen meestal tijdens de eerste dag of de eerste twee dagen van de therapie en verdwijnen over het algemeen na de eerste twee tot vier weken.
Als efavirenz met de maaltijd wordt ingenomen, kunnen neurologische symptomen vaker optreden, mogelijk als gevolg van verhoogde efavirenzspiegels in het plasma (zie rubriek 5.2).
Bij toediening voor het slapen gaan lijkt de verdraagbaarheid van deze symptomen te verbeteren (zie rubriek 4.2).
Uit analyse van lange-termijn gegevens uit een klinisch onderzoek (mediane follow-up 180 weken, 102 weken en 76 weken voor patiënten die werden behandeld met respectievelijk efavirenz + zidovudine + lamivudine, efavirenz + indinavir en indinavir + zidovudine + lamivudine) bleek dat na 24 weken therapie de incidentie van nieuw optredende neurologische symptomen bij met efavirenz behandelde patiënten over het algemeen overeenkwam met die in de controlegroep.
Lactaatacidose:
Bij het gebruik van nucleoside-analogen is melding gemaakt van lactaatacidose, gewoonlijk samengaand met hepatische steatosis (zie rubriek 4.4).
Gelijktijdig met HIV/HBV of HCV geïnfecteerde patiënten:
Tijdens onderzoek GS-01-934 was slechts een beperkt aantal patiënten gelijktijdig geïnfecteerd met HBV (n=13) of HCV (n=26).
Het bijwerkingenprofiel van efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat bij HIV-patiënten met gelijktijdige HBV- of HCV-infectie was gelijk aan het profiel dat waargenomen wordt bij HIV-patiënten zonder gelijktijdige HBV- of HCV-infectie.
Zoals echter te verwachten was bij deze patiëntengroep kwamen verhogingen in AST- en ALT-spiegels vaker voor dan bij de algemene met HIV geïnfecteerde groep.
Amylase:
In klinisch onderzoek werden bij 10% van de met efavirenz behandelde patiënten en 6% van de patiënten in de controlegroepen asymptomatische verhogingen van het serumamylase tot > 1,5 maal ULN gezien.
De klinische betekenis van asymptomatische verhogingen van het serumamylase is onbekend.
Lipiden, lipodystrofie en metabole afwijkingen:
Antiretrovirale combinatietherapie is in verband gebracht met metabole afwijkingen zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en hyperlactatemie (zie rubriek 4.4).
Antiretrovirale combinatietherapie is in verband gebracht met herverdeling van lichaamsvet (lipodystrofie) bij HIV-patiënten waaronder het verlies van subcutaan vet in ledematen en gezicht, toegenomen vet in buikbereik en ingewanden, borsthypertrofie en dorsocervicale vetophoping (bizonnek) (zie rubriek 4.4).
Immuunreactiveringssyndroom:
Bij met HIV geïnfecteerde patiënten die op het moment dat de CART wordt gestart een ernstige immunodeficiëntie hebben, kan zich een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische infecties voordoen (zie rubriek 4.4).
Interactie met cannabinoïdtest:
Efavirenz bindt zich niet aan cannabinoïdreceptoren.
Bij niet-geïnfecteerde vrijwilligers die efavirenz kregen, zijn vals-positieve testresultaten voor cannabinoïd in de urine gemeld.
Vals-positieve testresultaten zijn alleen waargenomen bij de CEDIA DAU Multi-Level THC-test, die voor screening wordt gebruikt, en niet bij andere geteste
25 cannabinoïdbepalingen, met inbegrip van tests die voor bevestiging van positieve resultaten worden gebruikt.
Osteonecrose:
Er zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren, voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan antiretrovirale combinatietherapie (CART).
De frequentie hiervan is onbekend (zie rubriek 4.4).
4.9 Overdosering
Bij enkele patiënten die per ongeluk tweemaal per dag 600 mg efavirenz innamen, werden sterkere neurologische symptomen gezien.
Bij één patiënt traden onwillekeurige spiercontracties op.
Bij een overdosis moet de patiënt op tekenen van toxiciteit (zie rubriek 4.8) worden gecontroleerd, en moet waar nodig een ondersteunende standaardbehandeling worden toegepast.
Actieve kool kan worden gebruikt om niet-geabsorbeerd efavirenz te verwijderen.
Er bestaat geen specifiek antigif tegen een overdosis efavirenz.
Aangezien efavirenz zich sterk aan eiwitten bindt, is het onwaarschijnlijk dat er met dialyse significante hoeveelheden geneesmiddel uit het bloed worden verwijderd.
Maximaal 30% van de dosis emtricitabine en ongeveer 10% van de dosis tenofovir kan door middel van hemodialyse worden verwijderd.
Het is niet bekend of emtricitabine of tenofovir door middel van peritoneale dialyse kunnen worden verwijderd.
5.
FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie:
Antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-infecties, combinaties, ATC-code:
J05AR06
Werkingsmechanisme:
Efavirenz is een NNRTI van HIV-1.
Efavirenz is een niet-competitieve remmer van HIV-1 reverse transcriptase (RT) en remt niet significant humaan immunodeficiëntievirus-2 (HIV-2) RT of cellulaire desoxyribonucleïnezuur (DNA) - polymerasen (α, β, γ en δ).
Emtricitabine is een nucleoside-analoog van cytidine.
Tenofovirdisoproxilfumaraat wordt in vivo omgezet in tenofovir, een nucleoside-monofosfaat (nucleotide) analoog van adenosine-monofosfaat.
Emtricitabine en tenofovir worden door cellulaire enzymen gefosforyleerd om zo respectievelijk emtricitabinetrifosfaat en tenofovirdifosfaat te vormen.
In vitro onderzoek heeft aangetoond dat zowel emtricitabine als tenofovir volledig kunnen worden gefosforyleerd wanneer ze in cellen samen worden gecombineerd.
Emtricitabinetrifosfaat en tenofovirdifosfaat remmen de HIV-1 reverse transcriptase competitief, wat DNA-keten-terminatie tot gevolg heeft.
Zowel emtricitabinetrifosfaat als tenofovirdifosfaat zijn zwakke remmers van DNA-polymerasen bij zoogdieren en in vitro noch in vivo was er bewijs van toxiciteit voor mitochondria.
Antivirale werking in vitro:
Efavirenz vertoonde antivirale werking tegen de meeste non-B-isolaten (subtypen A, AE, AG, C, D, F, G, J en N), maar had een verminderde antivirale werking tegen groep O-virussen.
Emtricitabine vertoonde antivirale werking tegen HIV-1-subtypen A, B, C, D, E, F en G.
Tenofovir vertoonde antivirale werking tegen HIV-1-subtypen A, B, C, D, E, F, G en O.
Zowel emtricitabine als tenofovir vertoonde stamspecifieke werking tegen HIV-2 en antivirale werking tegen HBV.
In onderzoek naar de antivirale werking van de combinaties efavirenz en emtricitabine, efavirenz en tenofovir en emtricitabine en tenofovir werden in vitro additieve tot synergistische antivirale effecten waargenomen.
26 Resistentie:
Resistentie tegen efavirenz kan in vitro worden geselecteerd en resulteerde in één of meer aminozuursubstituties in HIV-1-RT, waaronder L100I, V108I, V179D en Y181C.
K103N was de meest waargenomen RT-substitutie in virale isolaten van patiënten met een rebound in virusbelasting tijdens klinisch onderzoek met efavirenz.
Substituties in RT-posities 98, 100, 101, 108, 138, 188, 190 of 225 werden ook waargenomen, maar met lagere frequenties, en vaak alleen in combinatie met K103N.
De kruisresistentieprofielen van efavirenz, nevirapine en delavirdine in vitro toonden aan dat de K103N-substitutie een verlies van gevoeligheid voor alle drie NNRTI’ s veroorzaakt.
De kans op kruisresistentie tussen efavirenz en NRTI’ s is klein door de verschillende bindingsplaatsen op het substraat en het verschillend werkingsmechanisme.
De kans op kruisresistentie tussen efavirenz en PI’ s is klein door de verschillende betrokken enzymsubstraten.
In vitro en bij sommige met HIV-1 geïnfecteerde patiënten is resistentie tegen emtricitabine of tenofovir waargenomen door de ontwikkeling van een M184V- of M184I-substitutie in RT bij emtricitabine of een K65R-substitutie in RT bij tenofovir.
Er zijn geen andere routes van resistentie tegen emtricitabine of tenofovir vastgesteld.
Emtricitabine-resistente virussen met de M184V/I- mutatie waren kruisresistent tegen lamivudine, maar behielden hun gevoeligheid voor didanosine, stavudine, tenofovir en zidovudine.
De K65R-mutatie kan ook door abacavir of didanosine worden geselecteerd en resulteert in een verminderde gevoeligheid voor deze middelen en voor lamivudine, emtricitabine en tenofovir.
Tenofovirdisoproxilfumaraat dient vermeden te worden bij patiënten met HIV-1 met de mutatie K65R.
Zowel de K65R- als de M184V/I-mutatie blijven volledig gevoelig voor efavirenz.
Patiënten met HIV-1 bij wie drie of meer thymidine-analoog geassocieerde mutaties (TAM’ s) aanwezig zijn met ofwel een M41L- ofwel een L210W-substitutie in RT, vertoonden verminderde gevoeligheid voor behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat.
In vivo resistentie (nog niet eerder met antiretrovirale middelen behandelde patiënten):
Er zijn op dit moment zeer beperkte gegevens beschikbaar over resistentie bij patiënten die zijn behandeld met Atripla.
Tijdens een 144 weken durend, open-label, gerandomiseerd klinisch onderzoek (GS-01-934) onder nog niet eerder met antiretrovirale middelen behandelde patiënten, waarbij efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat als afzonderlijke preparaten (of als efavirenz en de vaste combinatie van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat (Truvada) van week 96 tot 114) werden toegediend, werd echter genotypering verricht op HIV-1-isolaten in plasma bij alle patiënten met bevestigde HIV RNA > 400 kopieën/ml in week 144 of bij vroegtijdige stopzetting van de behandeling met het onderzoeksgeneesmiddel (zie de paragraaf over Klinische ervaring).
In week 144:
• De M184V/I-mutatie ontwikkelde zich bij 2/19 (10,5%) geanalyseerde isolaten van patiënten in de groep met efavirenz + emtricitabine + tenofovirdisoproxilfumaraat en bij 10/29 (34,5%) geanalyseerde isolaten van patiënten in de groep met efavirenz + lamivudine/zidovudine (p-waarde < 0,05, Fisher’ s Exact test voor vergelijking van alle patiënten van de emtricitabine + tenofovirdisoproxilfumaraat-groep met die van de lamivudine/zidovudine- groep). • Geen van de geanalyseerde virussen bevatte de K65R-mutatie. • Genotypische resistentie tegen efavirenz, voornamelijk de K103N-mutatie, ontwikkelde zich in virus van 13/19 (68%) patiënten in de groep met efavirenz + emtricitabine + tenofovirdisoproxilfumaraat en in virus van 21/29 (72%) patiënten in de groep met efavirenz + lamivudine/zidovudine.
Een samenvatting van de ontwikkeling van resistentiemutaties wordt weergegeven in tabel 5.
27 Tabel 5:
Ontwikkeling van resistentie in onderzoek GS-01-934 tot en met week 144
Efavirenz+
Efavirenz+
emtricitabine+
lamivudine /
tenofovirdisoproxil- fumaraat (N=244)
zidovudine (N=243)
Resistentieanalyse tot week 144 Tijdens de therapie voorgekomen genotypen
19 19 (100%)
29
31 (100%)
Efavirenz-resistentie1
13 (68%)
21
(72%)
K103N K101E
8 3
(42%) (16%)
18 * 3
(62%) (10%)
G190A/S Y188C/H V108I P225H
2 1 1 0
(10,5%) (5%) (5%)
4 2 1 2
(14%) (7%) (3%) (7%)
M184V/I K65R
2
2 0
(10,5%)
10 * 0
(34,5%)
TAMs
2
(7%)
* p-waarde < 0,05, Fisher’ s Exact test voor vergelijking van alle patiënten van de efavirenz + emtricitabine + tenofovirdisoproxilfumaraat-groep met die van de efavirenz + lamivudine/zidovudine-groep.
1 Andere efavirenz-resistentiemutaties waren A98G (n=1), K103E (n=1), V179D (n=1) en M230L (n=1).
2 Thymidine-analoog geassocieerde mutaties waren D67N (n=1) en K70R (n=1).
Raadpleeg voor aanvullende informatie over in vivo resistentie bij deze geneesmiddelen de Samenvatting van de Productkenmerken voor de afzonderlijke componenten.
Klinische ervaring
In een 144 weken durend, open-label, gerandomiseerd klinisch onderzoek (GS-01-934) ontvingen met HIV-1 geïnfecteerde patiënten die nog niet eerder met antiretrovirale middelen behandeld waren, ofwel eenmaal daags efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat ofwel tweemaal daags een vaste combinatie van lamivudine en zidovudine (Combivir) plus eenmaal daags efavirenz (raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor Truvada).
Patiënten die de behandeling van 144 weken in één van de behandelingsgroepen van het onderzoek GS-01-934 voltooiden, konden ervoor kiezen om verder te gaan in een open-label verlengingsfase van het onderzoek met Atripla, in te nemen op de lege maag.
Er zijn voorlopige gegevens na 24 weken beschikbaar van in totaal 286 patiënten die zijn overgeschakeld op Atripla:
160 waren daarvoor met efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat behandeld en 126 hadden daarvoor Combivir en efavirenz ontvangen.
Bij de meeste patiënten van beide aanvankelijke behandelingsgroepen bleef de virussuppressie na het overschakelen op Atripla gehandhaafd.
Bij 91% van de patiënten bleven de plasma-HIV-1-RNA- concentraties < 50 kopieën/ml en bij 97% < 400 kopieën/ml, na 24 weken behandeling met Atripla (intention-to-treat (ITT) - analyse, ontbreken = falen).
Onderzoek AI266073 was een 48 weken durend, open-label, gerandomiseerd klinisch onderzoek bij met HIV geïnfecteerde patiënten, waarbij de werkzaamheid van Atripla wordt vergeleken met die van een antiretrovirale therapie bestaande uit ten minste twee nucleoside of nucleotide reverse transcriptase-remmers (NRTI’ s) met een proteaseremmer of non-nucleoside reverse transcriptase- remmer; het was echter geen behandeling die alle Atripla-componenten bevatte (efavirenz,
28 emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat).
Atripla werd op de lege maag toegediend (zie rubriek 4.2).
Bij de patiënten was tijdens een eerdere antiretrovirale behandeling nooit virologisch falen opgetreden, de patiënten hadden geen bekende HIV-1-mutaties die resistentie veroorzaken tegen één van de drie componenten van Atripla en hadden bij aanvang van het onderzoek gedurende ten minste drie maanden virussuppressie.
De patiënten schakelden of over op Atripla (N=203), of zetten hun oorspronkelijke antiretrovirale behandeling voort (N=97).
De gegevens na 48 weken lieten zien dat bij de patiënten die gerandomiseerd waren voor de groep die overschakelde op Atripla een hoge mate van virussuppressie gehandhaafd bleef, vergelijkbaar met die tijdens de oorspronkelijke behandeling (zie tabel 6).
Tabel 6:
Gegevens met betrekking tot de werkzaamheid na 48 weken van onderzoek AI266073, waarin Atripla werd toegediend aan patiënten met virussuppressie onder antiretrovirale combinatietherapie
Behandelingsgroep
Eindpunt
Atripla (N=203) n/N (%)
Voortzetting van de
Verschil tussen Atripla en de oorspronkelijke behandeling
oorspronkelijke behandeling (N=97) n/N (%)
(95% BI)
Patiënten met HIV-1 RNA < 50 kopieën/ml PVR (KM)
94,5%
85,5%
8,9% (-7,7% tot 25,6%)
M=Uitgesloten M=Falen
179/181 (98,9%) 179/203 (88,2%)
85/87 (97,7%) 85/97 (87,6%)
1,2% (-2,3% tot 6,7%) 0,5% (-7,0% tot 9,3%)
Gemodificeerd LOCF
190/203 (93,6%)
94/97 (96,9%)
-3,3% (-8,3% tot 2,7%)
Patiënten met HIV-1 RNA < 200 kopieën/ml PVR (KM)
98,4%
98,9%
-0,5% (-3,2% tot 2,2%)
M=Uitgesloten
181/181 (100%)
87/87 (100%)
0% (-2,4% tot 4,2%)
M=Falen
181/203 (89,2%)
87/97 (89,7%)
-0,5% (-7,6% tot 7,9%)
PVR (KM):
Pure virologic response, berekend volgens de Kaplan-Meier-methode (KM) M:
Ontbrekend Gemodificeerd LOCF:
Post-hoc analyse waarbij patiënten die virologisch faalden of vanwege de bijwerkingen met het gebruik stopten, als falen werden beschouwd; voor andere uitvallers werd de LOCF-methode (last observation carried forward) toegepast
Bij afzonderlijke analyse van de twee groepen (strata) waren de responspercentages in de groep met eerdere behandeling met proteaseremmer numeriek lager dan bij patiënten die op Atripla waren overgestapt [92,4% versus 94,0% voor de PVR (sensitiviteitsanalyse) voor respectievelijk Atripla- en SBR-patiënten (SBR, stayed on their baseline regimen); een verschil (95% BI) van -1,6% (-10,0%, 6,7%)].
In de groep met eerdere behandeling met NNRTI waren de responspercentages 98,9% versus 97,4% voor respectievelijk Atripla- en SBR-patiënten; een verschil (95% BI) van 1,4% (-4,0%, 6,9%).
Er zijn op dit moment geen gegevens beschikbaar uit klinische onderzoeken over toediening van Atripla aan nog niet eerder behandelde of aan uitgebreid voorbehandelde patiënten.
Er is geen klinische ervaring met Atripla bij patiënten bij wie virologisch falen optreedt tijdens een eerstelijns antiretrovirale behandeling of met Atripla in combinatie met andere antiretrovirale middelen.
Patiënten met gelijktijdige infectie met HIV en HBV:
Beperkte klinische ervaring bij patiënten met gelijktijdige infectie met HIV en HBV duidt erop dat behandeling met emtricitabine of tenofovirdisoproxilfumaraat in antiretrovirale combinatietherapie voor het onder controle brengen van
29 HIV-infectie ook resulteert in een reductie in HBV DNA (respectievelijk 3 log10 reductie of 4 tot 5 log10 reductie) (zie rubriek 4.4).
5.2 Farmacokinetische eigenschappen
De afzonderlijke preparaten van efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat werden gebruikt voor het bepalen van de farmacokinetiek van efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat, afzonderlijk toegediend aan met HIV geïnfecteerde patiënten.
De bio- equivalentie van één Atripla filmomhulde tablet met één efavirenz 600 mg filmomhulde tablet plus één emtricitabine 200 mg harde capsule plus één tenofovirdisoproxil 245 mg filmomhulde tablet (overeenkomend met 300 mg tenofovirdisoproxilfumaraat), samen toegediend, werd na toediening van één enkele dosis aan nuchtere gezonde proefpersonen vastgesteld in onderzoek GS-US-177-0105 (zie tabel 7).
Tabel 7:
Samenvatting van farmacokinetische gegevens uit onderzoek GS-US-177-0105
Efavirenz (n=45)
GMR (%)
Emtricitabine (n=45) GMR (%)
Tenofovirdisoproxilfumaraat (n=45) GMR (%)
Parameters
Test
Referentie (90% BI) Test 98,79
Referentie (90% BI) Test Referentie (90% BI) 88,84 91,46
Cmax (ng/ml)
2.264,3
2.308,6
(92,28,
2.130,6
2.384,4
(84,02,
325,1
352,9
(84,64,
(26,8)
(30,3)
105,76) 95,84
(25,3)
(20,4)
93,94) 97,98
(34,2)
(29,6)
98,83) 99,29
AUC0-last
125.623,6 132.795,7
(90,73,
10.682,6 10.874,4
(94,90,
1.948,8
1.969,0
(91,02,
(ng·h/ml)
(25,7) (27,0)
101,23) 95,87
(18,1) (14,9)
101,16) 97,96
(32,9)
(32,8)
108,32) 100,45
AUCinf
146.074,9 155.518,6
(89,63,
10.854,9 11.054,3
(94,86,
2.314,0
2.319,4
(93,22,
(ng·h/ml)
(33,1) (34,6)
102,55)
(17,9) (14,9)
101,16)
(29,2)
(30,3)
108,23)
T1/2 (h)
180,6 182,5 (45,3) (38,3)
14,5 14,6 (53,8) (47,8)
18,9 (20,8)
17,8 (22,6)
Test: een enkele tablet met vaste dosiscombinatie, ingenomen in nuchtere toestand.
Referentie: een enkele dosis van een tablet met 600 mg efavirenz, een capsule met 200 mg emtricitabine en een tablet met 300 mg tenofovirdisoproxilfumaraat, ingenomen in nuchtere toestand.
De waarden voor Test en Referentie zijn: gemiddelde (% variatiecoëfficient) GMR = geometric least-squares mean ratio, BI = betrouwbaarheidsinterval
Absorptie:
Bij met HIV geïnfecteerde patiënten werden de piek-plasmaconcentraties van efavirenz na 5 uur bereikt en de steady-state concentraties na 6 tot 7 dagen.
Bij 35 patiënten die eenmaal daags 600 mg efavirenz kregen, was de steady-state piekconcentratie (Cmax) 12,9 ± 3,7 µM (29%) [gemiddelde ± standaarddeviatie (S.D.) (variatiecoëfficient (%CV))], de steady-state Cmin was 5,6 ± 3,2 µM (57%) en de AUC 184 ± 73 µM•h (40%).
Emtricitabine wordt snel geabsorbeerd waarbij de piek-plasmaconcentraties 1 tot 2 uur na de dosisinname optreden.
Na orale toediening van meerdere doses emtricitabine aan 20 met HIV geïnfecteerde patiënten was de steady-state Cmax 1,8 ± 0,7 µg/ml (gemiddelde ± S.D.) (39%CV), de steady-state Cmin was 0,09 ± 0,07 µg/ml (80%) en de AUC 10,0 ± 3,1 µg• h/ml (31%) gedurende een doseringsinterval van 24 uur.
Na orale toediening van een enkele dosis van 300 mg tenofovirdisoproxilfumaraat aan met HIV-1 geïnfecteerde nuchtere patiënten werden binnen één uur maximale tenofovirconcentraties bereikt en waren de waarden voor Cmax en AUC (gemiddelde ± S.D.) (%CV) respectievelijk 296 ± 90 ng/ml (30%) en 2.287 ± 685 ng• h/ml (30%).
Bij nuchtere patiënten was de orale biologische beschikbaarheid van tenofovir in tenofovirdisoproxilfumaraat ongeveer 25%.
Invloed van voedsel:
De inname van Atripla in combinatie met voedsel is niet onderzocht.
30 Door toediening van efavirenz-capsules met een vetrijke maaltijd namen de gemiddelde AUC en Cmax van efavirenz met respectievelijk 28% en 79% toe, in vergelijking met toediening in nuchtere toestand.
In vergelijking met toediening in nuchtere toestand nam de gemiddelde AUC en Cmax van tenofovir bij dosering van tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine in combinatie met een vetrijke maaltijd of een lichte maaltijd met respectievelijk 35% en 15% toe, zonder dat daardoor de blootstelling aan emtricitabine werd beïnvloed.
Aanbevolen wordt Atripla op de lege maag toe te dienen, omdat voedsel de blootstelling aan efavirenz kan doen stijgen, waardoor de frequentie van bijwerkingen kan toenemen (zie rubrieken 4.4 en 4.8).
Het is te verwachten dat de blootstelling aan tenofovir na toediening van Atripla op de lege maag ongeveer 35% lager zal zijn ten opzichte van de afzonderlijke component tenofovirdisoproxilfumaraat wanneer die met voedsel wordt ingenomen.
De gegevens na 48 weken van een klinisch onderzoek (AI266073) gaven aan dat de virussuppressie gehandhaafd bleef bij patiënten die stabiele virussuppressie hadden onder antiretrovirale combinatietherapie en vervolgens waren overgeschakeld op Atripla, met een aanbeveling voor toediening van Atripla op de lege maag.
Distributie:
Efavirenz bindt zich sterk (> 99%) aan humane plasmaproteïnen, hoofdzakelijk albumine.
In vitro binding van emtricitabine aan humane plasmaproteïnen is < 4% en onafhankelijk van de concentratie tussen 0,02 en 200 µg/ml.
Na intraveneuze toediening was het verdelingsvolume van emtricitabine ongeveer 1,4 l/kg.
Na orale toediening wordt emtricitabine uitgebreid verdeeld over het gehele lichaam.
De gemiddelde verhouding van plasma- tot bloedconcentratie was ongeveer 1,0 en de gemiddelde verhouding van sperma- tot plasmaconcentratie was ongeveer 4,0.
In vitro binding van tenofovir aan humaan plasma- of serumproteïne is minder dan respectievelijk 0,7% en 7,2%, bij een tenofovirconcentratie van 0,01 tot 25 µg/ml.
Na intraveneuze toediening was het verdelingsvolume van tenofovir ongeveer 800 ml/kg.
Na orale toediening wordt tenofovir uitgebreid verdeeld over het gehele lichaam.
Biotransformatie:
Onderzoek bij mensen en in vitro onderzoek met humane levermicrosomen hebben aangetoond dat efavirenz hoofdzakelijk door het cytochroom P450-systeem wordt gemetaboliseerd tot gehydroxyleerde metabolieten die vervolgens geglucuronideerd worden.
Deze metabolieten zijn onwerkzaam tegen HIV-1.
Het in vitro onderzoek doet vermoeden dat CYP3A4 en CYP2B6 de belangrijkste iso-enzymen voor de metabolisatie van efavirenz zijn en dat efavirenz de P450-iso-enzymen 2C9, 2C19 en 3A4 remt.
Bij in vitro onderzoek bleek efavirenz CYP2E1 niet te remmen en CYP2D6 en CYP1A2 alleen bij concentraties die veel hoger waren dan waarden die klinisch werden bereikt.
De plasmablootstelling aan efavirenz kan verhoogd zijn bij patiënten met de homozygote genetische variant G516T van het iso-enzym CYP2B6.
De klinische implicaties van een dergelijke associatie zijn onbekend; de mogelijkheid van een verhoogde frequentie en ernst van efavirenz-gerelateerde bijwerkingen kan echter niet worden uitgesloten.
Van efavirenz is aangetoond dat het P450-enzymen induceert, en zo zijn eigen metabolisme induceert.
Meerdere doses van 200 tot 400 mg per dag gedurende 10 dagen resulteerden bij niet-geïnfecteerde vrijwilligers in een lagere accumulatie dan voorspeld (22 tot 42% lager) en een kortere terminale halfwaardetijd van 40 tot 55 uur (halfwaardetijd enkelvoudige dosis 52 tot 76 uur).
Emtricitabine wordt in beperkte mate gemetaboliseerd.
De biotransformatie van emtricitabine omvat oxidatie van de thiolgroep tot de 3’ -sulfoxide diastereomeren (ongeveer 9% van de dosis) en conjugatie met glucuronzuur tot het 2’ -O-glucuronide (ongeveer 4% van de dosis).
In vitro onderzoek heeft aangetoond dat tenofovirdisoproxilfumaraat noch tenofovir substraten zijn voor de CYP450-enzymen.
Emtricitabine noch tenofovir remde in vitro het geneesmiddelmetabolisme dat werd gemedieerd door een van de belangrijkste humane CYP450-isoformen die bij geneesmiddelbiotransformatie zijn betrokken.
Emtricitabine had ook geen remmende werking op uridine-5’ -difosfoglucuronyltransferase, het enzym dat verantwoordelijk is voor glucuronidatie.
31 Eliminatie:
Efavirenz heeft een relatief lange terminale halfwaardetijd van minimaal 52 uur na enkelvoudige doses (zie ook de gegevens van het hierboven beschreven bio-equivalentieonderzoek) en van 40 tot 55 uur na meerdere doses.
Ongeveer 14 tot 34% van een radioactief gemerkte dosis efavirenz werd in de urine teruggevonden en minder dan 1% van de dosis werd ongewijzigd in urine uitgescheiden.
Na orale toediening is de eliminatiehalfwaardetijd van emtricitabine ongeveer 10 uur.
Emtricitabine wordt voornamelijk door de nieren uitgescheiden, waarbij de dosis volledig in urine (ongeveer 86%) en faeces (ongeveer 14%) wordt teruggevonden.
Dertien procent van de dosis emtricitabine werd in de urine teruggevonden in de vorm van drie metabolieten.
De systemische klaring van emtricitabine bedroeg gemiddeld 307 ml/min.
Na orale toediening is de eliminatiehalfwaardetijd van tenofovir ongeveer 12 tot 18 uur.
Tenofovir wordt voornamelijk door de nieren uitgescheiden, zowel door filtratie als door actief tubulair transport, waarbij na intraveneuze toediening ongeveer 70 tot 80% van de dosis onveranderd in urine wordt uitgescheiden.
De schijnbare klaring van tenofovir bedroeg gemiddeld ongeveer 307 ml/min.
De nierklaring is geschat op ongeveer 210 ml/min, wat boven de glomerulusfiltratiesnelheid ligt.
Dit wijst erop dat actieve tubulaire secretie een belangrijk deel vormt van de eliminatie van tenofovir.
Leeftijd, geslacht en etniciteit:
De farmacokinetiek van emtricitabine en tenofovir is bij mannelijke en vrouwelijke patiënten gelijk.
Hoewel men uit de beperkte gegevens kan opmaken dat zowel vrouwelijke patiënten als patiënten uit Azië en van de eilanden in de Stille Oceaan een hogere blootstelling aan efavirenz hebben, lijken zij efavirenz niet slechter te verdragen.
Er is bij ouderen (ouder dan 65 jaar) geen farmacokinetisch onderzoek met efavirenz, emtricitabine of tenofovir uitgevoerd.
Er is bij zuigelingen en kinderen geen farmacokinetisch onderzoek met Atripla uitgevoerd (zie rubriek 4.2).
Nierfunctiestoornis:
De farmacokinetiek van efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat na gelijktijdige toediening van de afzonderlijke preparaten of als Atripla is bij met HIV geïnfecteerde patiënten met een nierfunctiestoornis niet onderzocht.
De farmacokinetische parameters werden vastgesteld na toediening van enkelvoudige doses van de individuele preparaten emtricitabine 200 mg of tenofovirdisoproxil 245 mg aan niet met HIV geïnfecteerde patiënten met een nierfunctiestoornis in diverse gradaties.
De mate van nierfunctiestoornis werd gedefinieerd volgens de uitgangswaarde van de creatinineklaring (normale nierfunctie indien creatinineklaring > 80 ml/min; een lichte nierfunctiestoornis bij creatinineklaring = 50 tot 79 ml/min; een matig-ernstige nierfunctiestoornis bij creatinineklaring = 30 tot 49 ml/min en een ernstige nierfunctiestoornis bij creatinineklaring = 10 tot 29 ml/min).
De gemiddelde (%CV) blootstelling aan emtricitabine nam toe van 12 µg• h/ml (25%) bij personen met een normale nierfunctie tot 20 µg• h/ml (6%), 25 µg• h/ml (23%) en 34 µg• h/ml (6%) bij patiënten met respectievelijk een lichte, matig-ernstige en ernstige nierfunctiestoornis.
De gemiddelde (%CV) blootstelling aan tenofovir nam toe van 2.185 ng• h/ml (12%) bij patiënten met een normale nierfunctie tot 3.064 ng• h/ml (30%), 6.009 ng• h/ml (42%) en 15.985 ng• h/ml (45%) bij patiënten met respectievelijk een lichte, matig-ernstige en ernstige nierfunctiestoornis.
Bij patiënten met een terminale nieraandoening (end-stage renal disease, ESRD) die hemodialyse nodig hebben, namen tussen twee dialyses de concentraties bij emtricitabine gedurende 72 uur aanzienlijk toe tot 53 µg• h/ml (19%), en bij tenofovir gedurende 48 uur tot 42.857 ng• h/ml (29%).
32 De farmacokinetiek van efavirenz is niet onderzocht bij patiënten met een nierfunctiestoornis.
Minder dan 1% van een dosis efavirenz wordt echter onveranderd in de urine uitgescheiden, zodat de invloed van een eventuele nierfunctiestoornis op blootstelling aan efavirenz waarschijnlijk minimaal is.
Het gebruik van Atripla wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matig-ernstige of ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 50 ml/min).
Bij patiënten met een matig-ernstige of ernstige nierfunctiestoornis is een aanpassing van het doseringsinterval van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat noodzakelijk die niet met de combinatietablet kan worden bereikt (zie rubrieken 4.2 en 4.4).
Leverfunctiestoornis:
De farmacokinetiek van Atripla is niet onderzocht bij met HIV geïnfecteerde patiënten met een leverfunctiestoornis.
Atripla moet met de nodige voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een lichte tot matig-ernstige leverziekte (zie rubrieken 4.3 en 4.4).
Atripla mag niet worden gebruikt bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (zie rubriek 4.3).
Bij de enige patiënt met een ernstige leverfunctiestoornis (CPT, graad C) die aan het onderzoek deelnam, was de halfwaardetijd van efavirenz verdubbeld, waardoor een veel hogere mate van accumulatie zou kunnen optreden.
De farmacokinetiek van emtricitabine is niet onderzocht bij niet met HBV geïnfecteerde patiënten met leverinsufficiëntie in diverse gradaties.
Over het algemeen was de farmacokinetiek van emtricitabine bij met HBV geïnfecteerde patiënten gelijk aan die bij gezonde proefpersonen en bij met HIV geïnfecteerde patiënten.
Aan niet met HIV geïnfecteerde patiënten met een verschillende mate van leverfunctiestoornis gedefinieerd volgens de CPT-classificatie werd één enkele dosis van 300 mg tenofovirdisoproxilfumaraat toegediend.
De farmacokinetiek van tenofovir veranderde bij personen met een leverfunctiestoornis niet substantieel, wat erop duidt dat er bij deze personen geen dosisaanpassing van tenofovirdisoproxilfumaraat noodzakelijk is.
5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Bij 3 van de 20 foetussen/neonati van met efavirenz behandelde cynomolgusapen, die doseringen kregen toegediend resulterend in plasma-efavirenzconcentraties overeenkomend met die bij de mens, werden misvormingen waargenomen.
Anencefalie en unilaterale anoftalmie met secundaire vergroting van de tong werden bij één foetus waargenomen, microftalmie bij een andere foetus en een gespleten gehemelte bij een derde foetus.
Bij ratten induceerde efavirenz foetale resorptie.
Er werden geen misvormingen waargenomen bij foetussen van met efavirenz behandelde ratten en konijnen.
Conventioneel onderzoek van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat op het gebied van reproductie-/ontwikkelingstoxiciteit duidden niet op een speciaal risico voor mensen.
In carcinogeniteitsonderzoek met efavirenz bij muizen werd bij de vrouwtjes een hogere incidentie van lever- en longtumoren waargenomen, maar niet bij de mannetjes.
Het mechanisme van de tumorvorming en de mogelijke relevantie ervan voor de mens zijn niet bekend.
Carcinogeniteitsonderzoek met efavirenz bij mannetjesmuizen en mannetjes- en vrouwtjesratten was negatief.
Hoewel het carcinogene potentieel bij de mens onbekend is, maken deze gegevens aannemelijk dat het klinische voordeel van efavirenz zwaarder weegt dan het potentiële carcinogene risico voor mensen.
Bij een lange-termijn onderzoek naar de orale carcinogeniteit bij ratten vertoonde tenofovirdisoproxilfumaraat geen carcinogeen potentieel.
Bij een lange-termijn onderzoek naar de orale carcinogeniteit bij muizen bleek een lage incidentie van duodenumtumoren, die naar alle waarschijnlijkheid gerelateerd waren aan hoge plaatselijke concentraties in het maagdarmkanaal bij een dosis van 600 mg/kg/dag.
Hoewel het mechanisme van de tumorvorming nog niet bekend is, is het onwaarschijnlijk dat deze bevindingen relevant zijn voor de mens.
33 In lange-termijn onderzoek bij ratten en muizen vertoonde emtricitabine geen carcinogeen potentieel.
Efavirenz en emtricitabine waren bij conventionele genotoxiciteitstests negatief.
Tenofovirdisoproxilfumaraat was positief in twee van drie in vitro onderzoeken naar genotoxiciteit, maar negatief in de in vivo micronucleus-test.
De combinatie van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat was in de in vitro lymfoomtest bij de muis positief, met resultaten vergelijkbaar met die bij gebruik van alleen tenofovirdisoproxilfumaraat.
De combinatie van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat was in de bacteriële omgekeerde-mutatietest (Ames-test) negatief.
Biliaire hyperplasie werd waargenomen bij cynomolgusapen die gedurende 1 jaar of langer efavirenz kregen toegediend in een dosis die resulteerde in gemiddelde AUC-waarden die ongeveer 2 maal groter waren dan die bij mensen die de aanbevolen dosering kregen.
Na stopzetting van de toediening werd regressie van biliaire hyperplasie gezien.
Biliaire fibrose is waargenomen bij ratten.
Bij sommige apen die gedurende 1 jaar of langer efavirenz kregen toegediend in doses die leidden tot plasma-AUC- waarden die 4 tot 13 maal hoger waren dan die bij mensen die de aanbevolen dosis kregen, zijn niet-aanhoudende convulsies waargenomen (zie rubrieken 4.4 en 4.8).
Uit preklinisch onderzoek met tenofovirdisoproxilfumaraat uitgevoerd bij ratten, honden en apen bleken effecten op het bot en een afname van de serumfosfaatconcentratie.
De bottoxiciteit werd gediagnosticeerd als osteomalacie (apen) en verminderde botmineraaldichtheid (ratten en honden).
De bevindingen in onderzoek op ratten en apen gaven aan dat er een substantie-afhankelijke vermindering van intestinale absorptie van fosfaat met mogelijk secundaire vermindering van botmineraaldichtheid was.
De mechanismen van deze toxiciteiten zijn nog niet helemaal duidelijk.
Uit een onderzoek bij honden gedurende een maand waarbij de combinatie van emtricitabine en tenofovirdisoproxilfumaraat werd gebruikt, bleek er in vergelijking met de afzonderlijke componenten geen exacerbatie van toxicologische effecten op te treden.
6.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS
6.1 Lijst van hulpstoffen
Tabletkern:
Croscarmellose-natrium Hydroxypropylcellulose Magnesiumstearaat Microkristallijne cellulose Natriumlaurylsulfaat
Filmomhulling:
Zwart ijzeroxide Rood ijzeroxide Macrogol 3350 Poly(vinyl alcohol) Talk Titaniumdioxide
6.2 Gevallen van onverenigbaarheid
Niet van toepassing.
6.3 Houdbaarheid
2 jaar.
34 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
De flacon zorgvuldig gesloten houden.
6.5 Aard en inhoud van de verpakking
Flacon van hoge-dichtheid polyethyleen (HDPE) met een polypropyleen kindveilige sluiting, met 30 filmomhulde tabletten en een silicagel droogmiddel.
De volgende verpakkingen zijn verkrijgbaar: dozen met 1 flacon à 30 filmomhulde tabletten en dozen met 3 flacons à 30 filmomhulde tabletten.
Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.
6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen
Alle ongebruikte producten of afvalmaterialen dienen te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.
7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Bristol-Myers Squibb and Gilead Sciences Limited Unit 13, Stillorgan Industrial Park Blackrock Co.
Dublin Ierland
8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/07/430/001 EU/1/07/430/002
9.
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING
13 december 2007
10.
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http://www.emea.europa.eu /.
35 BIJLAGE II
A.
HOUDERS VAN DE VERGUNNINGEN VOOR DE VERVAARDIGING VERANTWOORDELIJK VOOR VRIJGIFTE
B.
VOORWAARDEN VERBONDEN AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
36 A.
HOUDERS VAN DE VERGUNNINGEN VOOR DE VERVAARDIGING VERANTWOORDELIJK VOOR VRIJGIFTE
Naam en adres van de fabrikanten verantwoordelijk voor vrijgifte
Gilead Sciences Limited Unit 13 Stillorgan Industrial Park Blackrock Co.
Dublin Ierland
In de gedrukte bijsluiter van het geneesmiddel dienen de naam en het adres van de fabrikant die verantwoordelijk is voor vrijgifte van de desbetreffende partij te zijn opgenomen.
B.
VOORWAARDEN VERBONDEN AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
• VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN OPGELEGD AAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN TEN AANZIEN VAN DE AFLEVERING EN HET GEBRUIK
Aan beperkt medisch voorschrift onderworpen geneesmiddel (zie bijlage I:
Samenvatting van de Productkenmerken, rubriek 4.2).
• VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN MET BETREKKING TOT EEN VEILIG EN DOELTREFFEND GEBRUIK VAN HET GENEESMIDDEL
De houder van de vergunning voor het in de handel brengen dient te waarborgen dat aanvullende activiteiten ter minimalisering van de risico’ s betreffende de veiligheid voor de nieren van tenofovirdisoproxilfumaraat, één van de werkzame bestanddelen van Atripla, worden geïmplementeerd voor deze vaste combinatie zoals voor alle geneesmiddelen die tenofovirdisoproxilfumaraat bevatten.
• ANDERE VOORWAARDEN
Geneesmiddelenbewakingssysteem
De houder van de vergunning voor het in de handel brengen moet waarborgen dat het systeem van geneesmiddelenbewaking, zoals beschreven in versie 2.0 (28/02/2008) en onderdeel van de Type II variatie (EMEA/H/C/000797/II/0003), geïnstalleerd is en functioneert voordat en terwijl het product in de handel is.
Risicomanagementplan
De houder van de vergunning voor het in de handel brengen verplicht zich tot uitvoering van de onderzoeken en de bijkomende activiteiten voor de geneesmiddelenbewaking die zijn opgesomd in het Geneesmiddelenbewakingsplan zoals overeengekomen in versie 3 (februari 2008) van het risicomanagementplan (RMP) voorgelegd met de eerste PSUR en in alle volgende actualiseringen van het RMP die door het CHMP goedgekeurd zijn.
Overeenkomstig de CHMP Richtlijn voor risicomanagementsystemen voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik dient het geactualiseerde RMP tegelijk met de volgende Periodic Safety Update Report (PSUR) ingediend te worden.
37 Bovendien dient een geactualiseerd RMP ingediend te worden: • Als er nieuwe informatie wordt ontvangen die van invloed kan zijn op de huidige veiligheidsgegevens, het Geneesmiddelenbewakingsplan of de activiteiten voor het minimaliseren van risico’ s • Binnen 60 dagen na het bereiken van een belangrijke mijlpaal (wat betreft geneesmiddelenbewaking of minimalisering van risico’ s) • Op verzoek van de EMEA
38 BIJLAGE III
ETIKETTERING EN BIJSLUITER
39 A.
ETIKETTERING
40 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING EN DE PRIMAIRE VERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD
TEKST VOOR ETIKET OP FLACON EN DOOS
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Atripla 600 mg/200 mg/245 mg filmomhulde tabletten efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxil
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN)
Elke filmomhulde tablet bevat 600 mg efavirenz, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat).
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat natrium.
Zie bijsluiter voor meer informatie.
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
30 filmomhulde tabletten 3 x 30 filmomhulde tabletten
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Voor gebruik de bijsluiter lezen.
Voor oraal gebruik.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
8.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP
9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
De flacon zorgvuldig gesloten houden.
41 10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN NIET-GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN OF DAARVAN AFGELEIDE AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Bristol-Myers Squibb and Gilead Sciences Limited Unit 13, Stillorgan Industrial Park Blackrock Co.
Dublin Ierland
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/07/430/001 30 filmomhulde tabletten EU/1/07/430/002 3 x 30 filmomhulde tabletten
13.
PARTIJNUMMER
Lot
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift.
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16.
INFORMATIE IN BRAILLE
Atripla [alleen op de buitenverpakking]
42 B.
BIJSLUITER
43 BIJSLUITER:
INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK (ST)ER
Atripla 600 mg/ 200 mg/ 245 mg filmomhulde tabletten efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxil
Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het innemen van dit geneesmiddel.
- Bewaar deze bijsluiter.
Het kan nodig zijn om deze nog eens door te lezen.
- Heeft u nog vragen, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
- Dit geneesmiddel is aan u persoonlijk voorgeschreven.
Geef dit geneesmiddel niet door aan
anderen.
Dit geneesmiddel kan schadelijk voor hen zijn, zelfs als de verschijnselen dezelfde zijn als waarvoor u het geneesmiddel heeft gekregen.
- Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet
in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
In deze bijsluiter:
1.
Wat is Atripla en waarvoor wordt het gebruikt 2.
Wat u moet weten voordat u Atripla inneemt 3.
Hoe wordt Atripla ingenomen 4.
Mogelijke bijwerkingen 5.
Hoe bewaart u Atripla 6.
Aanvullende informatie
1.
WAT IS ATRIPLA EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT
Atripla bevat drie werkzame bestanddelen die worden gebruikt voor de behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV):
- Efavirenz is een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer (NNRTI)
- Emtricitabine is een nucleoside reverse transcriptase-remmer (NRTI)
- Tenofovir is een nucleotide reverse transcriptase-remmer (NtRTI)
De werking van elk van deze werkzame bestanddelen, ook bekend als antiretrovirale geneesmiddelen, berust op het belemmeren van de normale werking van een enzym (reverse transcriptase) dat voor de vermenigvuldiging van het virus belangrijk is.
Atripla is een behandeling voor infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) bij volwassenen die 18 jaar of ouder zijn en die eerder zijn behandeld met andere antiretrovirale geneesmiddelen en hun HIV-1-infectie gedurende ten minste drie maanden onder controle hebben.
Bij patiënten mag een eerdere HIV-behandeling niet gefaald hebben.
2.
WAT U MOET WETEN VOORDAT U ATRIPLA INNEEMT
Neem Atripla niet in
- als u allergisch (overgevoelig) bent voor efavirenz, emtricitabine, tenofovir,
tenofovirdisoproxilfumaraat of voor één van de andere bestanddelen van Atripla die aan het einde van deze bijsluiter staan vermeld.
- als u een ernstige leveraandoening heeft.
- als u momenteel een van de volgende geneesmiddelen gebruikt:
-
astemizol of terfenadine (wordt gebruikt voor de behandeling van hooikoorts of andere allergieën)
- -
bepridil (wordt gebruikt voor de behandeling van hartziekte) cisapride (wordt gebruikt voor de behandeling van brandend maagzuur)
44
-
ergotalkaloïden (bijvoorbeeld ergotamine, dihydro-ergotamine, ergonovine en methylergonovine) (wordt gebruikt voor de behandeling van migraine en clusterhoofdpijn)
- - -
midazolam of triazolam (wordt gebruikt als slaapmiddel) pimozide (wordt gebruikt voor de behandeling van bepaalde psychische aandoeningen) St.
Janskruid (Hypericum perforatum) (een kruidengeneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van depressie en angst)
-
voriconazol (wordt gebruikt voor de behandeling van schimmelinfecties)
Als u een van deze geneesmiddelen inneemt, licht dan uw arts onmiddellijk in.
Het innemen van deze geneesmiddelen samen met Atripla kan ernstige of levensbedreigende bijwerkingen veroorzaken of ervoor zorgen dat deze geneesmiddelen minder goed werken.
Wees extra voorzichtig met Atripla
- Vrouwen dienen tijdens de behandeling met Atripla en gedurende 12 weken daarna niet
zwanger te worden (zie Zwangerschap en borstvoeding).
- Dien Atripla niet toe aan kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar.
Het gebruik van
Atripla bij kinderen en adolescenten is nog niet onderzocht.
- Wanneer u dit geneesmiddel gebruikt, kunt u nog steeds anderen besmetten met HIV.
Daarom is het belangrijk om voorzorgsmaatregelen te treffen om besmetting van andere mensen via seksueel contact of bloedcontact te voorkomen.
Met dit geneesmiddel kan een HIV-infectie niet worden genezen.
Het is mogelijk dat u in de tijd dat u Atripla gebruikt toch infecties of andere ziektes krijgt die verband houden met HIV-infectie.
- U mag Atripla enkel gebruiken onder toezicht van uw arts.
- Licht uw arts in:
-
als u andere geneesmiddelen gebruikt die efavirenz, emtricitabine, tenofovirdisoproxil, lamivudine of adefovirdipivoxil bevatten.
Atripla dient niet samen met een van deze geneesmiddelen te worden ingenomen.
-
als u een nierziekte heeft of heeft gehad, of als onderzoeken problemen met uw nieren aan het licht hebben gebracht.
Het gebruik van Atripla wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matig ernstige tot ernstige nierziekte.
Atripla kan uw nieren aantasten.
Voordat met de behandeling begonnen wordt, kan uw arts bloedonderzoek laten doen om de werking van uw nieren te controleren.
Uw arts kan ook tijdens de behandeling bloedonderzoek laten doen om de werking van uw nieren te controleren.
Atripla wordt gewoonlijk niet gebruikt met andere geneesmiddelen die uw nieren kunnen beschadigen (zie Inname met andere geneesmiddelen).
Indien dit onvermijdelijk is, zal uw arts uw nierfunctie eenmaal per week controleren.
-
als u een psychische aandoening, inclusief depressie, of een verslaving aan alcohol of andere middelen heeft of vroeger gehad heeft.
Licht uw arts onmiddellijk in als u zich depressief voelt, zelfmoordgedachten of vreemde gedachten heeft (zie rubriek 4, Mogelijke bijwerkingen).
-
als u in het verleden convulsies (toevallen of stuipen) heeft doorgemaakt of als u wordt behandeld met een anticonvulsivum (een middel tegen stuipen) zoals carbamazepine, fenobarbital en fenytoïne.
Als u een van deze geneesmiddelen gebruikt, kan het zijn dat uw arts de concentratie van het anticonvulsivum in uw bloed moet
45 controleren om er zeker van te zijn dat deze niet tijdens het gebruik van Atripla wordt beïnvloed.
Het kan zijn dat uw arts u een ander anticonvulsivum geeft.
- als u een leverziekte heeft of vroeger gehad heeft, inclusief chronische actieve
hepatitis (leverontsteking).
Patiënten met een leverziekte, inclusief chronische hepatitis B of C, die worden behandeld met een combinatie van antiretrovirale middelen, lopen een verhoogd risico op ernstige en potentieel levensbedreigende leverproblemen.
Uw arts kan ook bloedonderzoek laten doen om te controleren hoe goed uw lever werkt.
Neem Atripla niet in als u een ernstige leveraandoening heeft (zie hierboven in rubriek 2, Neem Atripla niet in).
Als u een hepatitis-B-infectie heeft, kunnen uw symptomen na het stoppen met Atripla verergeren.
Uw arts kan in dat geval regelmatig bloedonderzoek laten doen om te controleren hoe goed uw lever werkt (zie rubriek 3, Als u stopt met het innemen van Atripla).
- als u diabetes heeft (suikerpatiënt bent), aan overgewicht lijdt of een hoog
cholesterolgehalte heeft.
Antiretrovirale combinatietherapieën (inclusief Atripla) kunnen de bloedsuikerspiegel verhogen, het vetgehalte in het bloed verhogen (hyperlipemie), veranderingen in het lichaamsvet en insulineresistentie veroorzaken (zie rubriek 4, Mogelijke bijwerkingen).
- als u ouder dan 65 jaar bent.
Er zijn onvoldoende patiënten ouder dan 65 jaar
onderzocht.
Als u ouder bent dan 65 jaar en Atripla voorgeschreven krijgt, zal uw arts u nauwgezet controleren.
- Als u eenmaal begint met het innemen van Atripla, let dan op:
- mogelijke tekenen van melkzuuracidose.
Sommige geneesmiddelen tegen HIV,
inclusief Atripla, die nucleoside-analogen bevatten, kunnen melkzuuracidose (te veel melkzuur in het bloed) veroorzaken, samen met een vergrote lever.
Diep, snel ademhalen, slaperigheid en symptomen als misselijkheid, braken en buikpijn kunnen op het ontstaan van melkzuuracidose duiden.
Deze zelden voorkomende, maar ernstige bijwerking heeft in enkele gevallen een fatale afloop gehad.
Melkzuuracidose komt vaker bij vrouwen voor, vooral bij vrouwen met overgewicht, en bij mensen met een leverziekte.
Terwijl u met Atripla wordt behandeld, zal uw arts u nauwgezet controleren op tekenen dat u melkzuuracidose aan het ontwikkelen bent.
Licht onmiddellijk uw arts in als u symptomen van melkzuuracidose opmerkt.
- tekenen van duizeligheid, slapeloosheid, slaperigheid, concentratieproblemen of
abnormale dromen.
Deze bijwerkingen kunnen op de eerste dag of de eerste twee dagen van de behandeling beginnen en verdwijnen gewoonlijk na de eerste 2 tot 4 weken.
- tekenen van huiduitslag.
Atripla kan huiduitslag veroorzaken.
Als u tekenen van een
ernstige huiduitslag met blaarvorming of koorts ontdekt, stop dan met het innemen van Atripla en licht onmiddellijk uw arts in.
Als u bij gebruik van een andere NNRTI huiduitslag kreeg, is eventueel het risico dat u bij gebruik van Atripla ook huiduitslag krijgt groter.
- tekenen van ontsteking of infectie.
Bij sommige patiënten met voortgeschreden
HIV-infectie (AIDS) die al eens opportunistische infecties hebben gehad, kunnen zich kort na het starten van een anti-HIV-therapie, tekenen en symptomen voordoen van een ontsteking door voorgaande infecties.
Vermoedelijk zijn deze symptomen het gevolg van verbetering van de immuunrespons (natuurlijke afweer), waardoor het lichaam in staat is zich teweer te stellen tegen infecties die er eventueel, zonder duidelijke symptomen, al waren.
Licht onmiddellijk uw arts in als u infectieverschijnselen opmerkt.
46
-
botproblemen.
Sommige patiënten die antiretrovirale combinatietherapie krijgen, kunnen een botaandoening ontwikkelen die osteonecrose wordt genoemd (afsterven van botweefsel veroorzaakt door verminderde bloedtoevoer naar het bot).
Er zijn vele risicofactoren die de kans op ontwikkeling van deze aandoening vergroten, onder andere de duur van de antiretrovirale combinatietherapie, gebruik van corticosteroïden, alcoholgebruik, ernstige immunosuppressie (onderdrukking van de natuurlijke afweer) en een hoge Body Mass Index (overgewicht).
Tekenen van osteonecrose zijn stijfheid en pijn in de gewrichten (in het bijzonder in de heupen, knieën en schouders) en moeilijk kunnen bewegen.
Wanneer u een van deze verschijnselen opmerkt, licht dan uw arts in.
Botproblemen (die soms tot botbreuken leiden) kunnen ook optreden bij patiënten die beschadiging van de tubuluscellen in de nieren vertonen (zie rubriek 4, Mogelijke bijwerkingen).
Inname met andere geneesmiddelen
U mag Atripla niet samen met bepaalde andere geneesmiddelen gebruiken.
Deze geneesmiddelen staan vermeld aan het begin van rubriek 2, onder Neem Atripla niet in.
Bij deze middelen horen ook een aantal veel gebruikte geneesmiddelen en sommige kruidengeneesmiddelen (waaronder St.
Janskruid) die ernstige wisselwerkingen kunnen veroorzaken.
Vertel uw arts of apotheker als u andere geneesmiddelen gebruikt of kort geleden heeft gebruikt.
Dit geldt ook voor geneesmiddelen die u zonder voorschrift kunt krijgen en voor kruidengeneesmiddelen.
Atripla dient ook niet gelijktijdig gebruikt te worden met andere geneesmiddelen die efavirenz, emtricitabine, tenofovirdisoproxil, lamivudine of adefovirdipivoxil bevatten.
Licht uw arts in als u andere geneesmiddelen gebruikt die uw nieren kunnen beschadigen.
Enkele voorbeelden hiervan zijn:
- aminoglycosiden, vancomycine (geneesmiddelen voor bacteriële infecties)
- foscarnet, ganciclovir, cidofovir (geneesmiddelen voor virusinfecties)
- amfotericine B, pentamidine (geneesmiddelen voor schimmelinfecties)
- interleukine-2 (voor behandeling van kanker)
Wisselwerkingen van Atripla met andere geneesmiddelen zijn mogelijk.
Als gevolg hiervan kan de hoeveelheid Atripla of de hoeveelheid van een ander geneesmiddel in uw bloed worden beïnvloed.
Hierdoor kan het zijn dat uw geneesmiddelen minder goed werken.
Ook kunnen eventuele bijwerkingen verergeren.
In sommige gevallen kan het zijn dat uw arts uw dosis moet aanpassen of de concentratie in uw bloed wil controleren.
Het is belangrijk uw arts in te lichten als u een van de volgende geneesmiddelen gebruikt:
- Geneesmiddelen die didanosine bevatten (voor HIV-infectie):
Het gebruik van Atripla met
andere antivirale geneesmiddelen die didanosine bevatten, kan de bloedspiegels van didanosine doen stijgen en het aantal CD4-cellen doen afnemen.
Er zijn zeldzame gevallen gemeld van ontsteking van de alvleesklier en van melkzuuracidose (te veel melkzuur in het bloed), die soms overlijden veroorzaakte, wanneer geneesmiddelen met tenofovirdisoproxilfumaraat en didanosine samen werden ingenomen.
Uw arts zal zorgvuldig overwegen of u behandeld zult worden met geneesmiddelen die tenofovir en didanosine bevatten.
- Andere geneesmiddelen die bij HIV-infectie worden gebruikt: de volgende
proteaseremmers: amprenavir, indinavir, lopinavir/ ritonavir, ritonavir, of met ritonavir versterkt atazanavir of saquinavir.
Uw arts kan overwegen om u een ander geneesmiddel voor te schrijven of om de dosis van de proteaseremmers aan te passen.
- Geneesmiddelen die worden gebruikt voor het verlagen van bloedvetten (ook wel statinen
genoemd): atorvastatine, pravastatine, simvastatine.
Atripla kan de hoeveelheid statinen in uw bloed verlagen.
Uw arts zal uw cholesterolwaarden controleren en zal zo nodig overwegen om de dosis van uw statine aan te passen.
47
- Geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van toevallen/ stuipen
(anticonvulsiva): carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital.
Atripla kan de hoeveelheid anticonvulsivum in uw bloed verlagen.
Carbamazepine kan de hoeveelheid efavirenz, een van de werkzame bestanddelen van Atripla, in uw bloed verlagen.
Het kan nodig zijn dat uw arts overweegt om u een ander anticonvulsivum voor te schrijven.
- Geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van bacteriële infecties,
inclusief tuberculose en AIDS-gerelateerd mycobacterium avium complex: claritromycine, rifabutine, rifampicine.
Het kan nodig zijn dat uw arts overweegt om uw dosis aan te passen of u een ander antibioticum voor te schrijven.
Bovendien kan uw arts overwegen om u een extra dosis efavirenz voor te schrijven voor de behandeling van uw HIV-infectie.
- Geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van schimmelinfecties
(antimycotica): itraconazol.
Atripla kan de hoeveelheid itraconazol in uw bloed verlagen.
Het kan nodig zijn dat uw arts overweegt om u een ander antimycoticum voor te schrijven.
- Hormonale anticonceptiva (bv. de pil of een implanteerbaar anticonceptiemiddel).
Omdat
nog niet volledig is onderzocht of er een wisselwerking kan optreden tussen efavirenz, een werkzaam bestanddeel van Atripla, en hormonale anticonceptiva, moet naast het gebruik van het hormonale anticonceptiemiddel altijd ook een betrouwbare vorm van barrière-anticonceptie (bijvoorbeeld een condoom) worden gebruikt (zie de rubriek Zwangerschap en borstvoeding).
- Methadon, een geneesmiddel dat wordt gebruikt bij de behandeling van verslaving aan opiaten
(verdovende middelen), omdat uw arts mogelijk uw dosis methadon moet aanpassen.
- Sertraline, een geneesmiddel dat wordt gebruikt bij de behandeling van depressie, omdat uw
arts mogelijk uw dosis sertraline moet aanpassen.
- Diltiazem of vergelijkbare geneesmiddelen (calciumantagonisten genoemd): als u begint
met het innemen van Atripla moet uw arts mogelijk de dosis van uw calciumantagonist aanpassen.
- Geneesmiddelen die tacrolimus bevatten (een geneesmiddel dat wordt gebruikt om te
voorkomen dat getransplanteerde organen worden afgestoten, ook immunosuppressivum genoemd).
Wanneer u begint of stopt met het nemen van Atripla zal uw arts de plasmaconcentraties tacrolimus nauwgezet controleren en mogelijk de dosis daarvan moeten aanpassen.
Zwangerschap en borstvoeding
Vrouwen dienen tijdens de behandeling met Atripla en gedurende 12 weken daarna niet zwanger te worden.
Het kan zijn dat uw arts u vraagt een zwangerschapstest te ondergaan om er zeker van te zijn dat u niet zwanger bent voordat u met de behandeling met Atripla begint.
Als u zwanger zou kunnen worden terwijl u Atripla gebruikt, moet u naast andere anticonceptiemethoden zoals orale (de pil) of andere hormonale anticonceptiva (bijvoorbeeld implantaten, injectie) ook een betrouwbare barrièremethode (bijvoorbeeld een condoom) gebruiken.
Efavirenz, een van de werkzame bestanddelen van Atripla, kan nog een tijd na het stoppen van de behandeling in uw bloed aanwezig blijven.
Daarom moet u gedurende 12 weken na het stoppen met het gebruik van Atripla blijven doorgaan met het toepassen van anticonceptiemaatregelen zoals hierboven is beschreven.
Licht uw arts onmiddellijk in als u zwanger bent of zwanger wilt worden.
Als u zwanger bent, mag u Atripla alleen gebruiken als u en uw arts overtuigd zijn van de noodzaak hiervan.
Er zijn ernstige aangeboren afwijkingen waargenomen bij ongeboren dieren en bij baby’ s van vrouwen die tijdens de zwangerschap met efavirenz werden behandeld.
Als u tijdens uw zwangerschap Atripla heeft gebruikt, kan uw arts regelmatig bloedonderzoek en andere diagnostische onderzoeken willen doen om de ontwikkeling van uw kind te controleren.
Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt.
48 Geef geen borstvoeding tijdens de behandeling met Atripla.
Zowel HIV als de bestanddelen van Atripla kunnen in de moedermelk worden doorgegeven en dit kan ernstige gevolgen voor uw baby hebben.
Rijvaardigheid en het gebruik van machines
Er is geen onderzoek verricht met betrekking tot de effecten op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.
Atripla kan duizeligheid, concentratiestoornissen en slaperigheid veroorzaken.
Als u daar last van heeft, mag u niet rijden en geen gereedschap gebruiken of machines bedienen.
Belangrijke informatie over enkele bestanddelen van Atripla
Dit geneesmiddel bevat 1 mmol (23,6 mg) natrium per tablet, waarmee rekening moet worden gehouden wanneer u een gecontroleerd natriumdieet heeft.
3.
HOE WORDT ATRIPLA INGENOMEN
Volg bij het innemen van Atripla nauwgezet het advies van uw arts.
Raadpleeg bij twijfel uw arts of apotheker.
De gebruikelijke dosering voor volwassenen is elke dag één tablet, in te nemen via de mond.
Atripla dient op de lege maag te worden ingenomen (over het algemeen wordt hiermee bedoeld 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd).
Slik Atripla in zijn geheel met water door.
Atripla moet elke dag worden ingenomen.
Het kan helpen als u Atripla voor het slapen gaan inneemt.
Hierdoor kunnen sommige bijwerkingen (bijvoorbeeld duizeligheid, slaperigheid) minder vervelend worden.
Als uw arts besluit te stoppen met een van de werkzame bestanddelen van Atripla, kunt u efavirenz, emtricitabine en/ of tenofovirdisoproxil afzonderlijk of samen met andere geneesmiddelen voor de behandeling van uw HIV-infectie krijgen.
Wat u moet doen als u meer van Atripla heeft ingenomen dan u zou mogen
Als u per ongeluk teveel Atripla tabletten heeft ingenomen, raadpleeg dan uw arts of de afdeling Spoedeisende Hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis.
Houd de flacon met de tabletten bij u, zodat u eenvoudig kunt beschrijven wat u heeft ingenomen.
Wat u moet doen wanneer u bent vergeten Atripla in te nemen
Het is belangrijk dat u geen dosis Atripla overslaat.
Als u een dosis Atripla heeft overgeslagen, moet u deze zo spoedig mogelijk innemen, en daarna uw volgende dosis op het gewone tijdstip nemen.
Als het toch al bijna tijd is voor uw volgende dosis (minder dan 12 uur), neem de overgeslagen dosis dan niet in.
Wacht en neem de volgende dosis op het gewone tijdstip in.
Neem geen dubbele dosis om een vergeten tablet in te halen.
Als u de tablet (vlak na het innemen van Atripla) uitspuugt omdat u moet overgeven, neem dan een andere tablet in.
Wacht niet tot het tijd is voor uw volgende dosis.
49 Als u stopt met het innemen van Atripla
Stop niet met het innemen van Atripla zonder met uw arts te overleggen.
Het stoppen met Atripla kan een ernstige negatieve invloed hebben op uw reactie op toekomstige behandelingen.
Als u bent gestopt met Atripla, raadpleeg dan uw arts voordat u opnieuw begint met het innemen van Atripla tabletten.
Uw arts kan overwegen om u de werkzame bestanddelen van Atripla afzonderlijk te geven wanneer u problemen heeft of wanneer uw dosis moet worden aangepast.
Als u bijna door uw voorraad Atripla heen bent, vul hem dan aan bij uw arts of apotheker.
Dat is erg belangrijk, aangezien de virusconcentratie kan oplopen als u de behandeling onderbreekt, zelfs voor een korte periode.
Het kan dan moeilijker worden het virus te behandelen.
Als u zowel HIV-infectie als hepatitis B heeft, is het bijzonder belangrijk om niet te stoppen met uw behandeling met Atripla zonder eerst uw arts te hebben geraadpleegd.
Bij sommige patiënten duidden bloedonderzoek of symptomen erop dat hun hepatitis was verslechterd na het stoppen met emtricitabine of tenofovirdisoproxilfumaraat (twee van de drie werkzame bestanddelen van Atripla).
Als u bent gestopt met Atripla, kan uw arts u aanraden om de hepatitis-B-behandeling te hervatten.
Eventueel moet er gedurende 4 maanden na het stoppen met de behandeling bloedonderzoek bij u worden gedaan om te controleren hoe uw lever werkt.
Bij sommige patiënten met gevorderde leverziekte of cirrose wordt stoppen van de behandeling afgeraden omdat dit tot een verslechtering van uw hepatitis kan leiden, die levensbedreigend kan zijn.
Licht uw arts onmiddellijk in over nieuwe of ongebruikelijke verschijnselen na het stoppen met de behandeling, in het bijzonder verschijnselen die u met hepatitis-B-infectie in verband brengt.
Als u nog vragen heeft over het innemen van dit geneesmiddel, vraag dan uw arts of apotheker.
4.
MOGELIJKE BIJWERKINGEN
Zoals alle geneesmiddelen kan Atripla bijwerkingen veroorzaken, hoewel niet iedereen deze bijwerkingen krijgt.
Bij de behandeling van HIV-infectie is het niet altijd mogelijk te bepalen of sommige van de bijwerkingen door Atripla worden veroorzaakt of door andere geneesmiddelen die u tegelijkertijd inneemt, of door de HIV-ziekte zelf.
Licht uw arts in als u een van de volgende bijwerkingen opmerkt:
Zeer vaak voorkomende bijwerkingen (Deze kunnen bij meer dan 1 op de 10 gebruikers optreden)
- duizeligheid, hoofdpijn, diarree, misselijkheid, braken
- huiduitslag (waaronder rode vlekken of plekken, soms met blaarvorming en zwelling van de
huid), die een allergische reactie kan zijn
Onderzoeken kunnen ook het volgende aantonen:
- een daling van de fosfaatspiegel in het bloed
- een verhoogde creatinekinasespiegel in het bloed, die kan leiden tot spierpijn en spierzwakte
Vaak voorkomende bijwerkingen (Deze kunnen bij 1 tot 10 op de 100 gebruikers optreden)
- veranderingen in de huidskleur inclusief het vlekvormig donkerder worden van de huid, wat
vaak op de handen en voetzolen begint
- pijn, buikpijn
- slapeloosheid, abnormale dromen, nachtmerries, nachtelijk zweten, concentratieproblemen,
slaperigheid
- zich ongerust of depressief voelen, stemmingswisselingen
- problemen met spijsvertering die leiden tot klachten na maaltijden, winderigheid (flatulentie)
50
- verlies van eetlust
- opvliegers
- zich zwak voelen, vermoeidheid en gebrek aan energie
- toegenomen energie
- jeuk
Onderzoeken kunnen ook het volgende aantonen:
- een verlaagd aantal witte bloedlichaampjes (hierdoor kunt u vatbaarder worden voor infecties)
- een verhoogd gehalte vetzuren (triglyceriden), verhoging van de galkleurstof (bilirubine) in het
bloed of een verhoogde bloedsuikerspiegel
- problemen met lever en alvleesklier
Soms voorkomende bijwerkingen (Deze kunnen bij 1 tot 10 op de 1.000 gebruikers optreden)
- boos gedrag, zelfmoordgedachten, vreemde gedachten, paranoia, niet helder kunnen denken,
dingen zien of horen die er niet echt zijn (hallucinaties), zelfmoordpogingen, verandering in de persoonlijkheid, zich abnormaal voelen
- vergeetachtigheid, verwarring, problemen met de coördinatie, toevallen (stuipen), desoriëntatie,
onsamenhangende spraak, zich zenuwachtig voelen
- wazig zien, stoornis van het gezichtsvermogen
- een duizelig of draaierig gevoel (vertigo)
- een tintelend of verdoofd gevoel in de mond, droge mond
- een allergische reactie (overgevoeligheid) die ernstige huidreacties kan veroorzaken (Stevens-
Johnson-syndroom, erythema multiforme, zie rubriek 2)
- gele huid of ogen, jeuk of pijn in de onderbuik veroorzaakt door een ontsteking van de lever
- pijn in de onderbuik veroorzaakt door een ontsteking van de alvleesklier
- herverdeling van vet, gewichtsverlies, verhoogde eetlust
- borstvergroting bij mannen
- bloedarmoede (een verlaagd aantal rode bloedlichaampjes)
- minder zin in seks
- spierpijn
- rillingen
Andere mogelijke effecten (frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) Melkzuuracidose (overmaat van melkzuur in het bloed) is een ernstige bijwerking die levensbedreigend kan zijn.
De volgende bijwerkingen kunnen tekenen van melkzuuracidose zijn:
- diep, snel ademhalen
- vermoeidheid
- misselijkheid, braken en buikpijn.
Als u vermoedt dat u melkzuuracidose heeft, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts.
Bijwerkingen aan de nieren zijn gemeld.
Hieronder vallen veranderingen in uw urine, een verhoogde creatininespiegel in uw bloed en rugpijn veroorzaakt door nierproblemen, waaronder nierfalen en beschadiging van de tubuluscellen in de nieren.
Uw arts zal mogelijk bloedonderzoek doen om te controleren of uw nieren goed werken.
U kunt ook last hebben van een nierontsteking, veel moeten plassen en dorstgevoel.
Afbraak van spierweefsel, zachter worden van de botten (met botpijn en soms resulterend in botbreuken), spierpijn, spierzwakte en een daling van het kalium- of fosfaatgehalte in het bloed kunnen ook optreden bij patiënten die beschadiging van de tubuluscellen in de nieren vertonen.
Psychische bijwerkingen naast de bijwerkingen die hierboven al zijn gemeld, zijn onder meer waanvoorstellingen, neurose, psychose (veranderingen in de persoonlijkheid).
Sommige patiënten hebben zelfmoord gepleegd.
Deze problemen worden over het algemeen vaker gezien bij mensen bij
51 wie sprake is geweest van een psychische aandoening.
Waarschuw altijd onmiddellijk uw arts als u deze symptomen opmerkt.
Tot de overige bijwerkingen behoren: huiduitslag met jeuk veroorzaakt door een reactie op zonlicht, kortademigheid, vetlever, coördinatie- en evenwichtsstoornissen.
Antiretrovirale combinatietherapie (zoals Atripla) kan uw lichaamsvorm veranderen door de manier waarop lichaamsvet wordt verdeeld te veranderen.
U kunt vet in uw benen, armen en gezicht verliezen; meer vet krijgen rond de buik en inwendige organen; grotere borsten of vetknobbels achterin de nek (‘ bizonnek’) krijgen.
De oorzaak en effecten op lange termijn van deze veranderingen zijn nog niet bekend.
Antiretrovirale combinatietherapie kan ook een verhoogd vetgehalte in het bloed (hyperlipemie) en insulineresistentie veroorzaken.
Uw arts zal u onderzoeken op deze veranderingen.
Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
5.
HOE BEWAART U ATRIPLA
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
Gebruik Atripla niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op het etiket van de flacon en de doos na {EXP}.
De vervaldatum verwijst naar de laatste dag van die maand.
Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen vocht.
De flacon zorgvuldig gesloten houden.
Geneesmiddelen dienen niet weggegooid te worden via het afvalwater of met huishoudelijk afval.
Vraag uw apotheker wat u met medicijnen moet doen die niet meer nodig zijn.
Deze maatregelen zullen helpen bij de bescherming van het milieu.
6.
AANVULLENDE INFORMATIE
Wat bevat Atripla
- De werkzame bestanddelen zijn efavirenz, emtricitabine en tenofovirdisoproxil.
Elke
filmomhulde tablet Atripla bevat 600 mg efavirenz, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat).
- De andere bestanddelen van de tablet zijn croscarmellose-natrium, hydroxypropylcellulose,
magnesiumstearaat, microkristallijne cellulose, natriumlaurylsulfaat.
- De andere bestanddelen in de filmomhulling van de tablet zijn zwart ijzeroxide, rood ijzeroxide,
macrogol 3350, poly(vinyl alcohol), talk, titaniumdioxide.
Hoe ziet Atripla er uit en wat is de inhoud van de verpakking
Atripla filmomhulde tabletten zijn roze, capsulevormige tabletten, met aan de ene kant het nummer “ 123” gegraveerd en aan de andere kant niets.
Atripla wordt geleverd in flacons met 30 tabletten (met een zakje silicagel dat in de flacon moet worden bewaard om uw tabletten te blijven beschermen).
Het silicagel droogmiddel bevindt zich in een afzonderlijk zakje en mag niet worden doorgeslikt.
De volgende verpakkingen zijn verkrijgbaar: dozen met 1 flacon à 30 filmomhulde tabletten en dozen met 3 flacons à 30 filmomhulde tabletten.
Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.
52 Houder van de vergunning voor het in de handel brengen en fabrikant
Houder van de vergunning voor het in de handel brengen:
Bristol-Myers Squibb and Gilead Sciences Limited Unit 13, Stillorgan Industrial Park Blackrock Co.
Dublin Ierland
Fabrikant:
Gilead Sciences Limited Unit 13, Stillorgan Industrial Park Blackrock Co.
Dublin Ierland
Neem voor alle informatie met betrekking tot dit geneesmiddel contact op met de lokale vertegenwoordiger van de houder van de vergunning voor het in de handel brengen:
België/ Belgique/ Belgien Gilead Sciences Netherlands B. V.
Tél/ Tel: + 31 (0) 20 718 3698
Luxembourg/ Luxemburg Gilead Sciences Netherlands B. V.
Tél/ Tel: + 31 (0) 20 718 3698
ÐÑÐ»Ð³Ð°ÑÐ¸Ñ Bristol-Myers Squibb Gyógyszerkereskedelmi Kft.
Ð¢ÐµÐ».: + 359 800 12 400
Magyarország Bristol-Myers Squibb Gyógyszerkereskedelmi Kft.
Tel.: + 36 1 301 9700
Č eská republika Bristol-Myers Squibb spol. s r. o.
Tel: + 420 221 016 111
Malta Gilead Sciences International Ltd Tel: + 44 (0) 20 7136 8820
Danmark Gilead Sciences Sweden AB Tlf: + 46 (0) 8 5057 1849
Nederland Gilead Sciences Netherlands B. V.
Tel: + 31 (0) 20 718 3698
Deutschland Gilead Sciences GmbH Tel: + 49 (0) 89 899890-0
Norge Gilead Sciences Sweden AB Tlf: + 46 (0) 8 5057 1849
Eesti Bristol-Myers Squibb Gyógyszerkereskedelmi Kft.
Tel: + 372 640 1301
Österreich Gilead Sciences GesmbH Tel: + 43 1 260 830
Ελλάδα Gilead Sciences Ελλάς Μ .ΕΠΕ.
Τηλ: + 30 210 8930 100
Polska Bristol-Myers Squibb Polska Sp. z o. o.
Tel.: + 48 22 5796666
España Gilead Sciences, S. L.
Tel: + 34 91 378 98 30
Portugal Gilead Sciences, Lda.
Tel: + 351 21 7928790
53 France Gilead Sciences Tél: + 33 (0) 1 42 73 70 70
România Bristol-Myers Squibb Gyógyszerkereskedelmi Kft.
Tel: + 40 (0) 21 350 04 88
Ireland Gilead Sciences Ltd Tel: + 44 (0) 1223 897555
Slovenija Bristol-Myers Squibb spol. s r. o.
Tel: + 386 1 236 47 00
Ísland Gilead Sciences Sweden AB Sími: + 46 (0) 8 5057 1849
Slovenská republika Bristol-Myers Squibb spol. s r. o.
Tel: + 421 2 59298411
Italia Gilead Sciences S. r. l.
Tel: + 39 02 439201
Suomi/ Finland Gilead Sciences Sweden AB Puh/ Tel: + 46 (0) 8 5057 1849
Κύπρος Gilead Sciences Ελλάς Μ .ΕΠΕ.
Τηλ: + 30 210 8930 100
Sverige Gilead Sciences Sweden AB Tel: + 46 (0) 8 5057 1849
Latvija Bristol-Myers Squibb Gyógyszerkereskedelmi Kft.
Tel: + 371 67 50 21 85
United Kingdom Gilead Sciences Ltd Tel: + 44 (0) 1223 897555
Lietuva Bristol-Myers Squibb Gyógyszerkereskedelmi Kft.
Tel: + 370 5 2790 762
Deze bijsluiter is voor de laatste keer goedgekeurd in {MM/ YYYY}.
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http: / /www. emea. europa. eu/.
54