European Medicines Agency
EMEA/H/C/122
EUROPEES OPENBAAR BEOORDELINGSRAPPORT (EPAR)
REFLUDAN
EPAR-samenvatting voor het publiek
Dit document is een samenvatting van het Europees openbaar beoordelingsrapport (EPAR).
Doel ervan is uit te leggen hoe de op studies gebaseerde beoordeling van het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) heeft geleid tot de aanbevelingen wat betreft de gebruiksvoorwaarden.
Lees de bijsluiter (ook onderdeel van het EPAR) of neem contact op met uw arts of apotheker, als u meer informatie nodig heeft over uw aandoening of behandeling.
De wetenschappelijke discussie waarop de aanbevelingen van het CHMP zijn gebaseerd is eveneens in het EPAR opgenomen.
Wat is Refludan?
Refludan wordt verstrekt in een flacon met een poeder dat moet worden opgelost voor injectie of infuus (in een ader).
Het bevat het werkzame bestanddeel lepirudine.
Wanneer wordt Refludan voorgeschreven?
Refludan wordt voorgeschreven om bloedstollingen te voorkomen bij volwassen patiënten met heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT, een vorm van allergie voor heparine die een tekort aan bloedplaatjes en/of vorming van bloedstolsels in de aderen veroorzaakt) en met trombo-embolische aandoeningen (abnormale ontwikkeling van bloedstolsels) die een anti-trombosebehandeling met behulp van injectie nodig hebben, waarvoor gewoonlijk heparine gebruikt wordt.
De diagnose moet worden bevestigd aan de hand van specifieke tests, zoals een heparine-geïnduceerde stolling van bloedplaatjes (de HIPAA-test - heparin induced platelet aggregation assay).
Het geneesmiddel is uitsluitend op doktersvoorschrift verkrijgbaar.
Hoe wordt Refludan gebruikt?
Refludan wordt toegediend door injectie en infuus in een ader.
De behandeling met Refludan dient te worden gestart door een arts die ervaring heeft met bloedstollingsafwijkingen.
De aanbevolen dosis is 0,4 mg per kg lichaamsgewicht in één enkele injectie in een ader, gevolgd door 0,15 mg per kg lichaamsgewicht per uur als ononderbroken infuus in een ader gedurende twee tot tien dagen, of zo nodig nog langer.
Bij patiënten met nierproblemen moeten lagere doses worden gegeven.
Hoe werkt Refludan?
Refludan is een middel tegen trombose, dat wil zeggen dat het stolling van het bloed voorkomt.
Lepirudine, de werkzame stof in Refludan, is vrijwel identiek aan hirudine, de stollingremmende stof die geproduceerd wordt door bloedzuigers.
Het wordt aangemaakt door een cel waarin een gen (DNA) is ingebracht dat deze cel in staat stelt om de stof te produceren.
Lepirudine blokkeert in het bijzonder een van de stoffen die betrokken zijn bij het stollingsproces, namelijk trombine.
Trombine staat centraal in het bloedstollingsproces.
Refludan verlaagt het risico dat zich bloestolsels vormen sterk en voorkomt daardoor de schade die bloedstolsels aanrichten.
7 Westferry Circus, Canary Wharf, London E14 4HB, UK Tel.
(44-20) 74 18 84 00 Fax (44-20) 74 18 84 16 E-mail: mail@emea.europa.eu http://www.emea.europa.eu ©EMEA 2007 Reproduction and/or distribution of this document is authorised for non commercial purposes only provided the EMEA is acknowledged Hoe is Refludan onderzocht?
Refludan is in twee studies bij 198 patiënten onderzocht.
Daarbij werden overlijdensgevallen, amputaties en nieuwe trombo-embolische complicaties (bloedstolsels) bestudeerd.
De studies omvatten geen alternatieve behandeling waarmee een vergelijking kon worden gemaakt.
Daarom werden de resultaten beoordeeld op basis van historische controles (verwachte resultaten zonder behandeling op basis van studies uit het verleden).
Welke voordelen bleek Refludan tijdens de studies te hebben?
Het overlijdenspercentage tijdens de onderzoeksperiode bedroeg 9%.
Zes procent van de patiënten moest een amputatie ondergaan en bij tien procent werden nieuwe trombo-embolische complicaties vastgesteld.
Vergeleken met gegevens uit het verleden, bleek Refludan in beide studies een significant positieve invloed te hebben op het aantal nieuwe trombo-embolische complicaties en is er ook een tendens dat meer patiënten overleven.
Welke risico’ s houdt het gebruik van Refludan in?
De meest voorkomende bijwerking van Refludan (waargenomen bij meer dan 1 op de 10 patiënten) betreft bloedingen, zoals dat ook bij andere anti-trombosemiddelen het geval is.
Bloedingen die tot de dood leiden komen bij ongeveer 1 op de 100 patiënten voor.
Zie de bijsluiter voor de volledige beschrijving van de gerapporteerde bijwerkingen van Refludan.
Refludan mag niet worden voorgeschreven aan patiënten die overgevoelig (allergisch) zijn voor lepirudine, een ander hirudine-derivaat of enig ander bestanddeel van het middel, of aan patiënten die bloedingen hebben, bijvoorbeeld omdat zij zojuist een biopsie of een grote operatieve ingreep hebben ondergaan of een beroerte hebben gehad, of patiënten die ouder zijn dan 65 jaar.
Zie de bijsluiter voor de volledige beschrijving van de beperkende voorwaarden.
Sommige patiënten kunnen een ernstige allergische shock krijgen wanneer ze een tweede maal Refludan toegediend krijgen.
Artsen moeten heel voorzichtig zijn wanneer ze een patiënt opnieuw blootstellen aan het geneesmiddel.
Waarom is Refludan goedgekeurd?
Aangezien het om een bijzonder ernstige aandoening gaat en er geen goedgekeurde doeltreffende behandeling bestaat, heeft het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) besloten dat de voordelen van Refludan groter zijn dan de risico’ s voor de behandeling van patiënten met heparine-geïnduceerde trombocytopenie en een trombo-embolische aandoening.
Het bracht een positief advies uit voor goedkeuring van het in de handel brengen van Refludan.
Overige informatie over Refludan:
De Europese Commissie heeft op 13 maart 1997 een in de hele Europese Unie geldige vergunning voor het in de handel brengen van Refludan aan Pharmion Ltd verleend.
De vergunning is op 13 maart 2002 en 13 maart 2007 verlengd.
Klik hier voor het volledige EPAR voor Refludan.
Deze samenvatting is voor het laatst bijgewerkt in 03-2007.
©EMEA 2007
2/2
EU-nummer
Fantasienaam
Sterkte
Farmaceutische vorm
Toedieningsweg
Verpakking
Inhoud (Concentratie) Verpakkingsgrootte
EU/1/97/035/001
Refludan
50 mg
Concentraat voor oplossing voor injectie
Intraveneus gebruik
injectieflacon (glas)
1 ml 1 injectieflacon
EU/1/97/035/002
Refludan
50 mg
Concentraat voor oplossing voor injectie
Intraveneus gebruik
injectieflacon (glas)
1 ml 10 injectieflacons
EU/1/97/035/003
Refludan
20 mg
Concentraat voor oplossing voor injectie
Intraveneus gebruik
injectieflacon (glas)
0,4 ml 1 injectieflacon
EU/1/97/035/004
Refludan
20 mg
Concentraat voor oplossing voor injectie
Intraveneus gebruik
injectieflacon (glas)
0,4 ml 10 injectieflacons
1
BIJLAGE I
SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN
1 1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Refludan 20 mg poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie.
2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Iedere flacon bevat 20 mg lepirudine.
(Lepirudine is een recombinant-DNA product, verkregen uit gistcellen)
Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3.
FARMACEUTISCHE VORM
Poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie.
Wit tot vrijwel wit gevriesdroogd poeder.
4.
KLINISCHE GEGEVENS
4.1 Therapeutische indicaties
Antistolling bij volwassenen met heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) type II en trombo- embolische aandoeningen die een parenterale anti-trombose-behandeling vereisen.
De diagnose dient te worden bevestigd via een positieve HIPAA (heparin induced platelet activation assay) of een vergelijkbare test.
4.2 Dosering en wijze van toediening
Behandeling met Refludan dient te worden geïnitieerd door een arts met ervaring op het gebied van coagulatie-aandoeningen.
Aanvangsdosering
Antistollingsbehandeling bij volwassen patiënten met HIT type II en een trombo-embolische aandoening:
– 0,4 mg/kg lichaamsgewicht intraveneus als bolus – gevolgd door 0,15 mg/kg lichaamsgewicht per uur als continue intraveneuze infusie gedurende 2 - 10 dagen of langer indien het klinisch noodzakelijk is.
Normaal hangt de dosering af van het lichaamsgewicht van de patiënt.
Dit geldt tot een lichaamsgewicht van 110 kg.
Bij patiënten met een lichaamsgewicht van meer dan 110 kg mag de dosering niet hoger zijn dan die voor 110 kg lichaamsgewicht (zie ook de onderstaande tabellen 2 en 3).
Controle en aanpassing van het doseringsschema van Refludan
Standaardaanbevelingen
Controle: – In het algemeen dient de dosering (infuussnelheid) aan de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, aPTT, te worden aangepast.
2 – De eerste aPTT bepaling dient vier uur na de start van de Refludan behandeling plaats te vinden. – De aPTT dient tenminste éénmaal per dag te worden gecontroleerd.
Frequentere bepalingen kunnen noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met nierbeschadigingen of met een verhoogd risico op bloedingen. – De streefwaarde (therapeutisch bereik) voor de aPTT:
- bij gebruik van ” Actin FS” of ” Neothromtin” in geautomatiseerde coagulometers bedraagt de
streefwaarde voor de aPTT 1,5- tot 3-maal de verlenging van de normale controlewaarde.
- met andere reagentia, dient de bovengrens van het therapeutische aPTT bereik te worden
verlaagd tot 2,5 maal de verlenging van de normale controlewaarde.
- om specifieke en exacte aPTT grenzen te verkrijgen, kan de gebruikte laboratoriumuitrusting
/ test reagens worden gekalibreerd door aan standaard humaan plasma 0,15 μ g/ml lepirudine (ondergrens) toe te voegen en 1,5 μ g/ml lepirudine (bovengrens).
Aanpassing van de dosering: – aPTT-waarde die buiten het streefbereik valt, moet onmiddellijk worden geverifieerd, voordat er besloten wordt om de dosering te wijzigen, tenzij het klinisch noodzakelijk is om onmiddellijk te reageren. – Als de geverifieerde aPTT-waarde boven het genoemde streefbereik ligt, moet het infuus twee uur onderbroken worden.
Bij hervatten moet de infuussnelheid met 50% verlaagd worden.
(Er mag geen extra intraveneuze bolus toegediend worden).
De aPTT-waarde moet na 4 uur opnieuw bepaald worden. – Als de geverifieerde aPTT-waarde onder het genoemde streefbereik ligt, moet infuussnelheid met 20% verhoogd worden.
De aPTT-waarde moet na vier uur opnieuw bepaald worden. – Over het algemeen dient de infuussnelheid niet hoger te zijn dan 0,21 mg/kg/uur zonder te controleren op stollingsafwijkingen die een gewenste aPTT respons zou kunnen voorkomen.
Aanbevelingen voor gebruik bij patiënten die zullen overschakelen op orale anticoagulantia
Als een patiënt na Refludan-therapie zal worden overgezet op een coumarinederivaat (vitamine K antagonisten) als orale anticoagulans, dient het volgende van toepassing te zijn:
Er moet pas met coumarine-derivaten worden begonnen als het aantal bloedplaatjes normaliseert.
Er moet met de beoogde onderhoudsdosis worden begonnen, zonder aanvangsdosis.
Om protrombotische effecten te voorkomen als met coumarine wordt begonnen, moet er nog 4 tot 5 dagen met de toediening van een parenteraal anticoagulans worden doorgegaan (voor informatie: zie de bijsluiter van een oraal anticoagulans).
Toediening van het parenterale middel kan worden gestopt als de ‘ International Normalised Ratio’ (INR) stabiliseert binnen de gewenste grenzen.
Aanbevelingen voor het gebruik bij patiënten met nierfunctiestoornis
Aangezien lepirudine bijna uitsluitend renaal wordt uitgescheiden en gemetaboliseerd (zie ook rubriek 5.2), dient de nierfunctie van de patiënt vóór toediening gecontroleerd te worden.
In het geval van nierinsufficiëntie kan zelfs bij de standaarddosering een relatieve overdosering optreden.
De bolusdosis en infuussnelheid moeten daarom bij bekende of vermoede nierinsufficiëntie (creatinineklaring minder dan 60 ml/min of creatininewaarde meer dan 15 mg/l [133 μmol/l]) worden verlaagd.
In klinische studies werd Refludan niet therapeutisch gebruikt bij HIT type II patiënten met significante nierinsufficiëntie.
De volgende doseringsaanbevelingen zijn gebaseerd op studies met eenmalige dosering bij een klein aantal patiënten met nierfunctiestoornis.
Deze aanbevelingen zijn derhalve voorlopig.
Aanpassing van de dosering moet gebaseerd zijn op waarden voor de creatinineklaring die met een betrouwbare methode (24-uurs urineonderzoek) verkregen zijn.
In alle andere gevallen wordt de aanpassing gebaseerd op de creatinine-waarde.
De bolusdosis moet in alle gevallen verlaagd worden tot 0,2 mg/kg lichaamsgewicht.
3 De vermelde infuussnelheid moet volgens tabel 1 verminderd worden.
Aanvullende aPTT controle is noodzakelijk.
Tabel 1:
Vermindering van de infuussnelheid bij patiënten met nierfunctiestoornis
Creatinineklaring
Creatininewaarde
Aangepaste infuussnelheid
[ml/ min]
[mg/l (μmol/l)]
[% van de oorspronkelijke dosis]
45 – 60 30 – 44 15 – 29
16 - 20 (141 - 177) 21 - 30 (178 - 265) 31 - 60 (266 - 530)
50% 30% 15%
minder dan 15*
meer dan 60 (530)*
infusie vermijden of STOPPEN! *
* Bij hemodialysepatiënten of in geval van acuut nierfalen (creatinineklaring minder dan 15 ml/min of creatininewaarde meer dan 60 mg/l[530 μmol/l]) moet een infusie met Refludan voorkomen danwel gestopt worden.
Enkel als de aPTT-waarden gedaald zijn tot onder de therapeutische ondergrens (zie Controle, streefwaarde), mogen intraveneuze bolusdoses van 0,1 mg/kg lichaamsgewicht om de andere dag worden overwogen.
Wijze van toediening
Het lyofilisaat oplossen zoals dit onder rubriek 6.6 wordt beschreven.
Initiële intraveneuze bolus:
Voor een intraveneuze bolusinjectie is een oplossing met een concentratie van 5 mg/ ml nodig.
De intraveneuze injectie moet langzaam toegediend worden.
Tabel 2:
Voorbeelden van standaardinjectievolume naar lichaamsgewicht
Lichaamsgewicht
Injectievolume [ml]
[kg]
Dosering 0,4 mg/ kg lichaamsgewicht
Dosering 0,2 mg/ kg lichaamsgewicht
50 60 70 80 90 100 ≥ 110
4,0 4,8 5,6 6,4 7,2 8,0 8,8
2,0 2,4 2,8 3,2 3,6 4,0 4,4
Intraveneuze infusie:
Voor een continue intraveneuze infusie is een oplossing met een concentratie van 2 mg/ ml nodig.
De snelheid van de perfusie-automaat (ml per uur) moet op geleide van het lichaamsgewicht worden ingesteld.
4 Tabel 3:
Voorbeelden van standaardinfuussnelheid naar lichaamsgewicht
Lichaamsgewicht
Infuussnelheid [ml per uur]
[kg]
Dosering 0,15 mg/ kg
Dosering 0,1 mg/ kg
lichaamsgewicht per uur
lichaamsgewicht per uur
50 60 70 80 90 100
3,8 4,5 5,3 6,0 6,8 7,5
2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
≥ 110
8,3
5,5
4.3 Contra-Indicaties
– bekende overgevoeligheid voor lepirudine, hirudinen of voor één van de hulpstoffen – zwangerschap en het geven van borstvoeding (zie rubriek 4.6)
Bij patiënten met bloedingen of die neiging hebben tot bloedingen is het over het algemeen niet aan te raden om Refludan te gebruiken.
De behandelend arts dient zorgvuldig het risico van toediening van Refludan af te wegen tegen de te verwachten voordelen, daarbij rekening houdend met de mogelijke metingen om bloedingen te controleren.
In het bijzonder geldt dit bij: – recent aanprikken van grote bloedvaten of bioptie van organen – afwijkingen van bloedvaten of organen – recent cerebrovasculair accident, beroerte of intracerebrale operatie – ernstige hypertensie die nog niet onder controle is. – bacteriële endocarditis – gevorderde nierinsufficiëntie – hemorragische diathese – recente grote operatie – recente bloeding (b. v. intracraniaal, gastro-intestinaal, intra-oculair, pulmonair) – duidelijke aanwijzingen voor een bloeding – recent actieve maagzweer – een leeftijd > 65 jaar
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
– Anafylaxie:
Refludan kan allergische reacties veroorzaken waaronder anafylaxie en shock (zie rubriek 4.8).
Er zijn fatale anafylactische reacties gemeld bij patiënten die opnieuw Refludan kregen toegediend tijdens een tweede of latere behandelingskuur.
Daarom moeten alternatieve behandelingsmogelijkheden worden overwogen voordat men besluit een patiënt opnieuw Refludan te geven.
Aangezien deze reacties veroorzaakt worden door het afweersysteem, kunnen patiënten die recent hirudine of hirudine-analogen hebben gebruikt een verhoogde kans hierop hebben.
Er zou alleen met Refludan moeten worden begonnen in een omgeving waar medische hulp beschikbaar is en waar behandeling van anafylactische reacties mogelijk is. – U dient uw patiënten te vertellen dat ze met Refludan behandeld zijn. – Bij nierfunctiestoornis kan zelfs bij toepassing van het schema voor standaarddosering een relatieve overdosering optreden. – Om die reden dient de behandelend arts het risico van toediening af te wegen tegen de te verwachten voordelen.
Het kan noodzakelijk zijn om patiënten met nierfunctiestoornissen uit te sluiten van behandeling met lepirudine.
De infuussnelheid moet bij bekende of vermoede nierinsufficiëntie worden verlaagd (zie rubriek 4.2. en 5.2). – Er is geen ervaring met lepirudine bij patiënten met significante leverinsufficiëntie.
5 Levercirrose zou ook de renale excretie van lepirudine kunnen beïnvloeden.
Ernstige leverbeschadiging (zoals bijvoorbeeld levercirrhose) zou het antistollingseffect van lepirudine kunnen verhogen vanwege coagulatie stoornissen secundair aan een vermindering van de aanmaak van vitamine K- afhankelijke coagulantie factoren. – De vorming van antistoffen tegen hirudine werd waargenomen bij ongeveer 40% van de patiënten met HIT type II en werd met name gemeld bij een behandelingsperiode van meer dan vijf dagen.
Dit kan toegenomen antistollingseffect van lepuridine tot gevolg hebben, mogelijk veroorzaakt door vertraagde eliminatie door de nieren van actieve lepirudine-antihirudine complexen.
Daarom is strikte controle van de aPTT nodig ook gedurende langdurige therapie.
Er is echter geen bewijs gevonden voor een neutralisering van lepirudine of voor een allergische reactie die verband houdt met een verhoogde antistoffenspiegel. – De ervaring met gecombineerde therapie met trombolytica bij patiënten met HIT type II is zeer beperkt.
Aangezien het risico van een bloeding aanzienlijk is in een dergelijke situatie, dient de dosering van Refludan aanzienlijk te worden verlaagd.
Het optimale doseringsschema van Refludan onder deze omstandigheden is niet bekend. – Gebruik bij kinderen:
Veiligheid en effectiviteit bij kinderen zijn niet vastgesteld. – Ouderen:
Patiënten van gevorderde leeftijd hebben bij behandeling met anticoagulantia een verhoogd risico op complicaties met bloedingen.
Met betrekking tot de lepirudine dosering moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van nierinsufficiëntie bij oudere patiënten.
Geen specifieke aanpassing van de dosering wordt gemaakt voor oudere patiënten.
Doseringsaanpassingen worden gemaakt op grond van nierfunctie, gewicht, en aPTT (zie rubriek 4.2).
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd.
Gelijktijdige behandeling met trombolytica (b. v. rt-PA of streptokinase) kan: – het risico op complicaties door bloedingen doen toenemen – het effect van Refludan op de verlenging van de aPTT aanzienlijk vergroten.
Gelijktijdige behandeling met coumarinederivaten (vitamine K-antagonisten) en geneesmiddelen die de functie van bloedplaatjes beïnvloeden kunnen het risico van bloedingen ook doen toenemen.
Gelijktijdig gebruik met – middelen die de werking van bloedplaatjes tegengaan anders dan acetylsalicylzuur, zoals ticlopidine of clopidogrel, – GpIIb/ IIIa receptor antagonisten zoals eptifibatide, tirofiban, of abciximab, – andere thrombine inhibitoren zoals heparines met een laag molecuul gewicht zijn niet onderzocht.
4.6 Zwangerschap en borstvoeding
Over het gebruik van Refludan in de zwangerschap en tijdens borstvoeding bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen.
In een standaard embryofoetale toxiciteitstudie werd een verminderde overleving waargenomen van de jongen en de moeder.
Er is momenteel geen informatie beschikbaar over het gebruik van Refludan tijdens borstvoeding.
Refludan mag daarom niet worden toegediend aan zwangere vrouwen en aan vrouwen die borstvoeding geven.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Niet van toepassing
6 4.8 Bijwerkingen
De meeste bijwerkingen van behandeling met Refludan hielden verband met bloedingen (> 1/ 10).
Levensbedreigende bloedingen (met inbegrip van intracraniale bloedingen) werden bij klinisch onderzoek soms gemeld (≥ 1/ 1.000 tot < 1/ 100) bij patiënten met acuut coronair syndroom.
Bij uitgebreide postmarketing bewaking bij HIT type II werd bij 1% van de patiënten een fatale bloeding gemeld en bij 0,2% een intracraniale bloeding.
De bijwerkingen die voor Refludan zijn gemeld, worden in onderstaande tabel weergegeven:
Zeer vaak (> 1/ 10); vaak (> 1/ 100, < 1/10); soms (> 1/1.000 < 1/100); zelden (> 1/10.000 < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000)
Systeem/ orgaanklasse Immuunsysteemaandoeningen
Zeer vaak
Zelden Anafylactische/ anafylactoïde reacties
Bloedvataandoeningen
Anemie of daling in het hemoglobinegehalte zonder duidelijke bron van bloedingen Hematoom Bloeden op de injectieplaats Neusbloedingen Hematurie Gastro-intestinale bloedingen Vaginale bloedingen Rectale bloedingen Pulmonale hemorragie Postoperatieve hemothorax Hemopericardium Intracraniale bloedingen
Opvliegers Shock, waaronder shock met fatale afloop
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen
Hoest Stridor Dyspnoe
Huid- en onderhuidaandoeningen
Allergische huidreacties (waaronder uitslag) Pruritus Urticaria Angio-oedeem (inclusief: gezichtsoedeem, tongoedeem, larynxoedeem)
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen
Koorts Rillingen Reacties op de plaats van injectie, waaronder pijn
4.9 Overdosering
In het geval van overdosering kan het risico op bloedingen vergroot zijn.
Tot op heden is er geen specifiek antidotum tegen lepirudine beschikbaar.
Indien levensgevaarlijke bloedingen optreden en extreem hoge plasmaspiegels van lepirudine worden vermoed, dienen de volgende aanbevelingen te worden gevolgd: – STOP de Refludan toediening onmiddellijk
7 – bepaal aPTT en andere stollingsparameters, als nodig – bepaal de hemoglobine en bereid een bloedtransfusie voor – volg de gebruikelijke richtlijnen voor shocktherapie
Bovendien suggereren individuele case reports en in-vitro gegevens dat of hemofiltratie of hemodialyse (gebruik makend van high flux-dialysemembranen met een bereik van 50 000 Dalton in deze situatie nuttig kan zijn.
Resultaten van studies in varkens hebben aangetoond dat de toediening van von Willebrand Factor (vWF, 66 IE/ kg lichaamsgewicht) de bloedingstijd aanmerkelijk kan verminderen.
5.
FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie:
Antitromboticum – directe inhibitor van trombine, ATC-code:
B01AE02
Lepirudine ([Leu1, Thr2]-63-desulfohirudine) is een recombinant hirudine verkregen uit gistcellen.
Het polypeptide bestaat uit 65 aminozuren en heeft een molecuulgewicht van 6979,5 Dalton.
Natuurlijk hirudine wordt in zeer kleine hoeveelheden als een groep buitengewoon homologe iso- polypeptiden geproduceerd door de bloedzuiger Hirudo medicinalis.
Lepirudine is een zeer specifieke, directe inhibitor van trombine.
Zijn activiteit wordt in een chromogeentest gemeten.
Eén anti-trombine-eenheid (ATU = anti-thrombin unit) is de hoeveelheid hirudine die één eenheid van de WHO-trombinebereiding 89/ 588 neutraliseert.
De specifieke werkzaamheid van lepirudine is circa 16 000 ATU/ mg.
Het werkingsmechanisme is onafhankelijk van antitrombine III.
Stollingsfactor 4 remt lepirudine niet.
Eén molecuul hirudine bindt zich aan één molecuul trombine en remt daardoor de trombogene werking van trombine.
Als gevolg daarvan worden alle trombine-afhankelijke coagulatie-bepalingen beïnvloed, bijvoorbeeld de aPTT-waarden nemen op een dosisafhankelijke manier toe.
De klinische informatie met betrekking tot HIT type II in deze tekst is gebaseerd op gegevens van twee prospectieve studies met in totaal 198 HIT type II patiënten die behandeld werden met Refludan.
In de indicatie HIT type II met een trombo-embolisch proces (125 patiënten) was de totale mortaliteit gedurende de studieperiode ongeveer 9%, terwijl amputaties en nieuwe trombo-embolische complicaties werden gemeld in respectievelijk 6% en 10% van de gevallen.
5.2 Farmacokinetische eigenschappen
De farmacokinetische eigenschappen van lepirudine na intraveneuze toediening worden door een tweecompartimentenmodel goed beschreven.
De verdeling beperkt zich in hoofdzaak tot de extracellulaire vloeistoffen en wordt gekenmerkt door een initiële halveringstijd van ca.
10 minuten.
De eliminatie volgt een eerste-orde-kinetiek en wordt gekenmerkt door een eindhalfwaardetijd van ongeveer 1,3 uur bij jonge volwassen vrijwilligers.
Zowel de uitscheiding als het metabolisme vindt in de nieren plaats, en ongeveer 45% van de toegediende dosis is in de urine aan te tonen.
Ongeveer 35% van de dosis wordt als onveranderde substantie uitgescheiden.
De systemische klaring van lepirudine neemt evenredig met de bestaande glomerulusfiltratiesnelheid af.
Bij vrouwelijke patiënten is de systemische klaring ongeveer 25% lager dan bij mannelijke patiënten.
8 Bij bejaarden is de systemische klaring van lepirudine ongeveer 25% lager dan bij jonge volwassenen.
Leeftijd alleen geeft al een verlaging van 7% in de klaring van de leeftijd van 30 jaar tot 70 jaar.
Het grootste deel van het verschil in de klaring tussen jongere en oudere patiënten wordt veroorzaakt door de verschillen in de nierfunctie.
Bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie werden verlengde eliminatiehalveringstijden van ongeveer twee dagen waargenomen.
5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Algemene toxiciteit Toxiciteitstudies met enkelvoudige en herhaalde doseringen in muizen, ratten en apen lieten de negatieve reacties zien die te verwachten zijn als gevolg van een overdreven farmacodynamisch effect van lepirudine.
Bij apen traden retinale bloedingen op.
Bovendien werd bij ratten milde tot matige sinushistiocytose van de lymfeknopen in het betreffende gebied waargenomen en een verminderde afzetting van haemosiderine in de milt.
Antilichamen tegen hirudine, die optraden bij verscheidene behandelde apen, hadden een verlenging van de halveringstijd tot gevolg en een toename van de systemische blootstelling aan lepirudine.
Mutageniteit Lepirudine was niet mutageen of clastogeen in het standaardonderzoek naar dergelijke effecten.
6.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS
6.1 Lijst van hulpstoffen
– mannitol – natriumhydroxide om een pH van 7 in te stellen
6.2 Gevallen van onverenigbaarheid
Dit geneesmiddel mag niet gemengd worden met andere geneesmiddelen dan die vermeld zijn onder rubriek 6.6.
6.3 Houdbaarheid
3 jaar.
Na reconstitutie: onmiddellijk gebruiken.
6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Bewaren beneden 25 °C.
Niet in de vriezer bewaren.
De flacon in de buitenverpakking bewaren.
6.5 Aard en inhoud van de verpakking
Injectieflacon:
Een kleurloze glazen flacon (glas type I) afgesloten met een broombutyl rubberen infusiestop, een aftrekbaar plastic dekselkapje en een aluminium dop.
Verpakkingen: – Verpakking van 1 flacon. – Verpakking van 10 flacons.
Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.
9 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies
Algemene aanbevelingen – Het oplossen en verder verdunnen moet onder steriele omstandigheden worden uitgevoerd. – Voor het oplossen moet water voor injecties of natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing worden gebruikt. – Voor verdere verdunning is een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing geschikt. – Spuit voor een snel en volledig oplossen 0,4 ml verdunningsmiddel in de vacuum flacon en schud deze voorzichtig.
Na oplossen wordt binnen drie minuten een heldere, kleurloze oplossing verkregen. – Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten. – De ontstane oplossing moet onmiddellijk worden gebruikt. – Voor toediening wordt de oplossing tot kamertemperatuur verwarmd – Alle ongebruikte oplossingen dienen op passende wijze te worden vernietigd. – Voor injectie mogen alleen polypropyleen injectiespuiten worden gebruikt
Bereiding van een 5 mg/ ml Refludan-oplossing Voor een intraveneuze bolusinjectie is een oplossing met een concentratie van 5 mg/ ml benodigd: – Los één flacon (20 mg lepirudine) in 0,4 ml water voor injectie of in 0,4 ml natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op. – De uiteindelijke concentratie van 5 mg/ ml wordt verkregen door de oplossing over te brengen in een steriele wegwerpspuit (met een volume van tenminste 5 ml) en verder te verdunnen tot een totaal volume van 4 ml m. b. v. een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing. – De zo verkregen oplossing moet worden toegediend op geleide functie van het lichaamsgewicht (zie paragraaf 4.2).
Bereiding van een 2 mg/ ml Refludan-oplossing Voor een continue intraveneuze infusie is een oplossing met een concentratie van 2 mg/ ml nodig: – Los twee flacons (elk met een inhoud van 20 mg lepirudine) in elk 0,4 ml water voor injecties of in natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op. – De uiteindelijke concentratie van 2 mg/ ml wordt verkregen door beide oplossingen over te brengen in een steriele wegwerpperfusiespuit (met een volume van 50 ml) en verder te verdunnen tot een totaal volume van 20 ml met een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing. – De infuussnelheid van de perfusie-automaat moet worden ingesteld op geleide van het lichaamsgewicht (zie paragraaf 4.2). – De perfusiespuit moet tenminste elke twaalf uur na het begin van de infusie worden vervangen.
7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor, SL4 1NA, Verenigd Koninkrijk
8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/ 1/ 97/ 035/ 003 EU/ 1/ 97/ 035/ 004
REFLUDAN – 20 mg – Poeder voor injectie- of infusievloeisof – 1 flacon REFLUDAN – 20 mg – Poeder voor injectie- of infusievloeisof – 10 flacons
9.
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/ HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING
Datum van eerste verlening van de vergunning:
13-03-1997 Datum van laatste hernieuwing van de vergunning:
05-03-2007
10 10.
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http: / /www. emea. europa. eu
11 1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Refludan 50 mg poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie.
2.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Iedere flacon bevat 50 mg lepirudine.
(Lepirudine is een recombinant-DNA product, verkregen uit gistcellen)
Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
3.
FARMACEUTISCHE VORM
Poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie.
Wit tot vrijwel wit gevriesdroogd poeder.
4.
KLINISCHE GEGEVENS
4.1 Therapeutische indicaties
Antistolling bij volwassenen met heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) type II en trombo- embolische aandoeningen die een parenterale anti-trombose-behandeling vereisen.
De diagnose dient te worden bevestigd via een positieve HIPAA (heparin induced platelet activation assay) of een vergelijkbare test.
4.2 Dosering en wijze van toediening
Behandeling met Refludan dient te worden geïnitieerd door een arts met ervaring op het gebied van coagulatie-aandoeningen.
Aanvangsdosering
Antistollingsbehandeling bij volwassen patiënten met HIT type II en een trombo-embolische aandoening:
– 0,4 mg/ kg lichaamsgewicht intraveneus als bolus – gevolgd door 0,15 mg/ kg lichaamsgewicht per uur als continue intraveneuze infusie gedurende 2 - 10 dagen of langer indien het klinisch noodzakelijk is.
Normaal hangt de dosering af van het lichaamsgewicht van de patiënt.
Dit geldt tot een lichaamsgewicht van 110 kg.
Bij patiënten met een lichaamsgewicht van meer dan 110 kg mag de dosering niet hoger zijn dan die voor 110 kg lichaamsgewicht (zie ook de onderstaande tabellen 2 en 3).
Controle en aanpassing van het doseringsschema van Refludan
Standaardaanbevelingen
Controle: – In het algemeen dient de dosering (infuussnelheid) aan de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, aPTT, te worden aangepast.
12 – De eerste aPTT bepaling dient vier uur na de start van de Refludan behandeling plaats te vinden. – De aPTT dient tenminste éénmaal per dag te worden gecontroleerd.
Frequentere bepalingen kunnen noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met nierbeschadigingen of met een verhoogd risico op bloedingen. – De streefwaarde (therapeutisch bereik) voor de aPTT:
- bij gebruik van ” Actin FS” of ” Neothromtin” in geautomatiseerde coagulometers bedraagt de
streefwaarde voor de aPTT 1,5- tot 3-maal de verlenging van de normale controlewaarde.
- met andere reagentia, dient de bovengrens van het therapeutische aPTT bereik te worden
verlaagd tot 2,5 maal de verlenging van de normale controlewaarde.
- om specifieke en exacte aPTT grenzen te verkrijgen, kan de gebruikte laboratoriumuitrusting
/ test reagens worden gecalibreerd door aan standaard humaan plasma 0,15 μ g/ ml lepirudine (ondergrens) toe te voegen en 1,5 μ g/ ml lepirudine (bovengrens).
Aanpassing van de dosering: – aPTT-waarde die buiten het streefbereik valt, moet onmiddellijk worden geverifieerd, voordat er besloten wordt om de dosering te wijzigen, tenzij het klinisch noodzakelijk is om onmiddellijk te reageren. – Als de geverifieerde aPTT-waarde boven het genoemde streefbereik ligt, moet het infuus twee uur onderbroken worden.
Bij hervatten moet de infuussnelheid met 50% verlaagd worden.
(Er mag geen extra intraveneuze bolus toegediend worden).
De aPTT-waarde moet na 4 uur opnieuw bepaald worden. – Als de geverifieerde aPTT-waarde onder het genoemde streefbereik ligt, moet infuussnelheid met 20% verhoogd worden.
De aPTT-waarde moet na vier uur opnieuw bepaald worden. – Over het algemeen dient de infuussnelheid niet hoger te zijn dan 0,21 mg/ kg/ uur zonder te controleren op stollingsafwijkingen die een gewenste aPTT respons zou kunnen voorkomen.
Aanbevelingen voor gebruik bij patiënten die zullen overschakelen op orale anticoagulantia
Als een patiënt na Refludan-therapie zal worden overgezet op een coumarinederivaat (vitamine K antagonisten) als orale anticoagulans, dient het volgende van toepassing te zijn:
Er moet pas met coumarine-derivaten worden begonnen als het aantal bloedplaatjes normaliseert.
Er moet met de beoogde onderhoudsdosis worden begonnen, zonder aanvangsdosis.
Om protrombotische effecten te voorkomen als met coumarine wordt begonnen, moet er nog 4 tot 5 dagen met de toediening van een parenteraal anticoagulans worden doorgegaan (voor informatie: zie de bijsluiter van een oraal anticoagulans).
Toediening van het parenterale middel kan worden gestopt als de ‘ International Normalised Ratio’ (INR) stabiliseert binnen de gewenste grenzen.
Aanbevelingen voor het gebruik bij patiënten met nierfunctiestoornis
Aangezien lepirudine bijna uitsluitend renaal wordt uitgescheiden en gemetaboliseerd (zie ook rubriek 5.2), dient de nierfunctie van de patiënt vóór toediening gecontroleerd worden.
In het geval van nierinsufficiëntie kan zelfs bij de standaarddosering een relatieve overdosering optreden.
De bolusdosis en infuussnelheid moeten daarom bij bekende of vermoede nierinsufficiëntie (creatinineklaring minder dan 60 ml/ min of creatininewaarde meer dan 15 mg/ l [133 μ mol/ l]) worden verlaagd.
In klinische studies werd Refludan niet therapeutisch gebruikt bij HIT type II patiënten met significante nier-insufficiëntie.
De volgende doseringsaanbevelingen zijn gebaseerd op studies met eenmalige dosering bij een klein aantal patiënten met nierfunctiestoornis.
Deze aanbevelingen zijn derhalve voorlopig.
Aanpassing van de dosering moet gebaseerd zijn op waarden voor de creatinineklaring die met een betrouwbare methode (24-uurs urine-onderzoek) verkregen zijn.
In alle andere gevallen wordt de aanpassing gebaseerd op de creatinine-waarde.
De bolusdosis moet in alle gevallen verlaagd worden tot 0,2 mg/ kg lichaamsgewicht.
13 De infuussnelheid moet volgens tabel 1 verminderd worden.
Aanvullende aPTT controle is noodzakelijk.
Tabel 1:
Vermindering van de infuussnelheid bij patiënten met nierfunctiestoornis
creatinineklaring
creatininewaarde
Aangepaste infuussnelheid
[ml/ min]
[mg/ l (μ mol/ l)]
[% van de oorspronkelijke dosis]
45 - 60 30 - 44 15 - 29
16 - 20 (141 - 177) 21 - 30 (178 - 265) 31 - 60 (266 - 530)
50% 30% 15%
minder dan 15*
meer dan 60 (530)*
infusie vermijden of STOPPEN! *
* Bij hemodialysepatiënten of in geval van acuut nierfalen (creatinineklaring minder dan 15 ml/ min of creatininewaarde meer dan 60 mg/ l [530 μ mol/ l]) moet een infusie met Refludan voorkomen dan wel gestopt worden.
Enkel als de aPTT-waarden gedaald zijn tot onder de therapeutische ondergrens (zie Controle, streefwaarde), mogen intraveneuze bolusdoses van 0,1 mg/ kg lichaamsgewicht om de andere dag worden overwogen.
Wijze van toediening
Het lyofilisaat oplossen zoals dit onder rubriek 6.6 wordt beschreven.
Initiële intraveneuze bolus:
Voor een intraveneuze bolusinjectie is een oplossing met een concentratie van 5 mg/ ml nodig.
De intraveneuze injectie moet langzaam toegediend worden.
Tabel 2:
Voorbeelden van standaardinjectievolume naar lichaamsgewicht
Lichaamsgewicht
Injectievolume [ml]
[kg]
Dosering 0,4 mg/ kg lichaamsgewicht
Dosering 0,2 mg/ kg lichaamsgewicht
50 60 70 80 90 100 ≥ 110
4,0 4,8 5,6 6,4 7,2 8,0 8,8
2,0 2,4 2,8 3,2 3,6 4,0 4,4
Intraveneuze infusie:
Voor een continue intraveneuze infusie is een oplossing met een concentratie van 2 mg/ ml nodig.
De snelheid van de perfusie-automaat (ml per uur) moet op geleide van het lichaamsgewicht worden ingesteld.
14 Tabel 3:
Voorbeelden van standaardinfuussnelheid naar lichaamsgewicht
Lichaamsgewicht
Infuussnelheid [ml per uur]
[kg]
Dosering 0,15 mg/ kg
Dosering 0,1 mg/ kg
lichaamsgewicht per uur
lichaamsgewicht per uur
50 60 70 80 90 100
3,8 4,5 5,3 6,0 6,8 7,5
2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0
≥ 110
8,3
5,5
4.3 Contra-Indicaties
– bekende overgevoeligheid voor lepirudin, hirudinen of voor één van de hulpstoffen – zwangerschap en het geven van borstvoeding (zie rubriek 4.6)
Bij patiënten met bloedingen of die neiging hebben tot bloedingen is het over het algemeen niet aan te raden om Refludan te gebruiken.
De behandelend arts dient zorgvuldig het risico van toediening van Refludan af te wegen tegen de te verwachten voordelen, daarbij rekening houdend met de mogelijke metingen om bloedingen te controleren.
In het bijzonder geldt dit bij: – recent aanprikken van grote bloedvaten of bioptie van organen – afwijkingen van bloedvaten of organen – recent cerebrovasculair accident, beroerte of intracerebrale operatie – ernstige hypertensie die nog niet onder controle is. – bacteriële endocarditis – gevorderde nierinsufficiëntie – hemorragische diathese – recente grote operatie – recente bloeding (b. v. intracraniaal, gastro-intestinaal, intra-oculair, pulmonair) – duidelijke aanwijzingen voor een bloeding – recent actieve maagzweer – een leeftijd > 65 jaar
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
– Anafylaxie:
Refludan kan allergische reacties veroorzaken waaronder anafylaxie en shock (zie rubriek 4.8).
Er zijn fatale anafylactische reacties gemeld bij patiënten die opnieuw Refludan kregen toegediend tijdens een tweede of latere behandelingskuur.
Daarom moeten alternatieve behandelingsmogelijkheden worden overwogen voordat men besluit een patiënt opnieuw Refludan te geven.
Aangezien deze reacties veroorzaakt worden door het afweersysteem, kunnen patiënten die recent hirudine of hirudine-analogen hebben gebruikt een verhoogde kans hierop hebben.
Er zou alleen met Refludan moeten worden begonnen in een omgeving waar medische hulp beschikbaar is en waar behandeling van anafylactische reacties mogelijk is. – U dient uw patiënten te vertellen dat zij met Refludan behandeld zijn. – Bij nierfunctiestoornis kan zelfs bij toepassing van het schema voor standaarddosering een relatieve overdosering optreden. – Om die reden dient de behandelend arts het risico van toediening af te wegen tegen de te verwachten voordelen..
Het kan noodzakelijk zijn om patiënten met nierfunctiestoornissen uit te sluiten van behandeling met lepirudine.
De infuussnelheid moet bij bekende of vermoede nierinsufficiëntie worden verlaagd (zie rubriek 4.2 en 5.2). – Er is geen ervaring met lepirudine bij patiënten met significante leverinsufficiëntie.
Levercirrose zou ook de renale excretie van lepirudine kunnen beïnvloeden.
Ernstige leverbeschadiging
15 (zoals bijvoorbeeld levercirrhose) zou het antistollingseffect van lepirudine kunnen verhogen vanwege coagulatie stoornissen secundair aan een vermindering van de aanmaak van vitamine K- afhankelijke coagulantie factoren. – De vorming van antistoffen tegen hirudine werd waargenomen bij ongeveer 40% van de patiënten met HIT type II en werd met name gemeld bij een behandelingsperiode van meer dan vijf dagen.
Dit kan toegenomen antistollingseffect van lepuridine tot gevolg hebben, mogelijk veroorzaakt door vertraagde eliminatie door de nieren van actieve lepirudine-antihirudine complexen.
Daarom is strikte controle van de aPTT nodig ook gedurende langdurige therapie.
Er is echter geen bewijs gevonden voor een neutralisering van lepirudine of voor een allergische reactie die verband houdt met een verhoogde antistoffenspiegel. – De ervaring met gecombineerde therapie met trombolytica bij patiënten met HIT type II is zeer beperkt.
Aangezien het risico van een bloeding aanzienlijk is in een dergelijke situatie, dient de dosering van Refludan aanzienlijk te worden verlaagd.
Het optimale doseringsschema van Refludan onder deze omstandigheden is niet bekend. – Gebruik bij kinderen:
Veiligheid en effectiviteit bij kinderen zijn niet vastgesteld. – Ouderen:
Patiënten van gevorderde leeftijd hebben bij behandeling met anticoagulantia een verhoogd risico op complicaties met bloedingen.
Met betrekking tot de lepirudine dosering moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van nierinsufficiëntie bij oudere patiënten.
Geen specifieke aanpassing van de dosering wordt gemaakt voor oudere patiënten.
Doseringsaanpassingen worden gemaakt op grond van nierfunctie, gewicht, en aPTT (zie rubriek 4.2).
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd.
Gelijktijdige behandeling met trombolytica (b. v. rt-PA of streptokinase) kan: – het risico op complicaties door bloedingen doen toenemen – het effect van Refludan op de verlenging van de aPTT aanzienlijk vergroten.
Gelijktijdige behandeling met coumarinederivaten (vitamine K-antagonisten) en geneesmiddelen die de functie van bloedplaatjes beïnvloeden kunnen het risico van bloedingen ook doen toenemen.
Gelijktijdig gebruik met – middelen die de werking van bloedplaatjes tegengaan anders dan acetylsalicylzuur, zoals ticlopidine of clopidogrel, – GpIIb/ IIIa receptor antagonisten zoals eptifibatide, tirofiban, of abciximab, – andere thrombine inhibitoren zoals heparines met een laag molecuul gewicht zijn niet onderzocht.
4.6 Zwangerschap en borstvoeding
Over het gebruik van Refludan in de zwangerschap en tijdens borstvoeding bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen.
In een standaard embryofoetale toxiciteitstudie werd een verminderde overleving waargenomen van de jongen en de moeder.
Er is momenteel geen informatie beschikbaar over het gebruik van Refludan tijdens borstvoeding.
Refludan mag daarom niet worden toegediend aan zwangere vrouwen en aan vrouwen die borstvoeding geven.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Niet van toepassing
16 4.8 Bijwerkingen
De meeste bijwerkingen van behandeling met Refludan hielden verband met bloedingen (> 1/ 10).
Levensbedreigende bloedingen (met inbegrip van intracraniale bloedingen) werden bij klinisch onderzoek soms gemeld (≥ 1/ 1.000 tot < 1/ 100) bij patiënten met acuut coronair syndroom.
Bij uitgebreide postmarketing bewaking bij HIT type II werd bij 1% van de patiënten een fatale bloeding gemeld en bij 0,2% een intracraniale bloeding.
De bijwerkingen die voor Refludan zijn gemeld, worden in onderstaande tabel weergegeven:
Zeer vaak (> 1/ 10); vaak (> 1/ 100, < 1/10); soms (> 1/1.000 < 1/100); zelden (> 1/10.000 < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000)
Systeem/ orgaanklasse Immuunsysteemaandoeningen
Zeer vaak
Zelden Anafylactische/ anafylactoïde reacties
Bloedvataandoeningen
Anemie of daling in het hemoglobinegehalte zonder duidelijke bron van bloedingen Hematoom Bloeden op de injectieplaats Neusbloedingen Hematurie Gastro-intestinale bloedingen Vaginale bloedingen Rectale bloedingen Pulmonale hemorragie Postoperatieve hemothorax Hemopericardium Intracraniale bloedingen
Opvliegers Shock, waaronder shock met fatale afloop
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen
Hoest Stridor Dyspnoe
Huid- en onderhuidaandoeningen
Allergische huidreacties (waaronder uitslag) Pruritus Urticaria Angio-oedeem (inclusief: gezichtsoedeem, tongoedeem, larynxoedeem)
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen
Koorts Rillingen Reacties op de plaats van injectie, waaronder pijn
4.9 Overdosering
In het geval van overdosering kan het risico op bloedingen vergroot zijn.
Tot op heden is er geen specifiek antidotum tegen lepirudine beschikbaar.
Indien levensgevaarlijke bloedingen optreden en extreem hoge plasmaspiegels van lepirudine worden vermoed, dienen de volgende aanbevelingen te worden gevolgd: – STOP de Refludan toediening onmiddellijk
17 – bepaal aPTT en andere stollingsparameters, als nodig – bepaal de hemoglobine en bereid een bloedtransfusie voor – volg de gebruikelijke richtlijnen voor shocktherapie
Bovendien suggereren individuele case reports en in-vitro gegevens dat of hemofiltratie of hemodialyse (gebruik makend van high flux-dialysemembranen met een bereik van 50 000 Dalton,) in deze situatie nuttig kan zijn.
Resultaten van studies in varkens hebben aangetoond dat de toediening van von Willebrand Factor (vWF, 66 IE/ kg lichaamsgewicht) de bloedingstijd aanmerkelijk kan verminderen.
5.
FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
5.1 Farmacodynamische eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie:
Antitromboticum – directe inhibitor van trombine.
ATC-code:
B01AE02
Lepirudine ([Leu1, Thr2]-63-desulfohirudine) is een recombinant hirudine verkregen uit gistcellen.
Het polypeptide bestaat uit 65 aminozuren en heeft een molecuulgewicht van 6979,5 Dalton.
Natuurlijk hirudine wordt in zeer kleine hoeveelheden als een groep buitengewoon homologe iso- polypeptiden geproduceerd door de bloedzuiger Hirudo medicinalis.
Lepirudine is een zeer specifieke, directe inhibitor van trombine.
Zijn activiteit wordt in een chromogeentest gemeten.
Eén anti-trombine-eenheid (ATU = anti-thrombin unit) is de hoeveelheid hirudine die één eenheid van de WHO-trombinebereiding 89/ 588 neutraliseert.
De specifieke werkzaamheid van lepirudine is circa 16 000 ATU/ mg.
Het werkingsmechanisme is onafhankelijk van antitrombine III.
Stollingsfactor 4 remt lepirudine niet.
Eén molecuul hirudine bindt zich aan één molecuul trombine en remt daardoor de trombogene werking van trombine.
Als gevolg daarvan worden alle trombine-afhankelijke coagulatie-bepalingen beïnvloed, bijvoorbeeld de aPTT-waarden nemen op een dosisafhankelijke manier toe.
De klinische informatie met betrekking tot HIT type II in deze tekst is gebaseerd op gegevens van twee prospectieve studies met in totaal 198 HIT type II patiënten die behandeld werden met Refludan.
In de indicatie HIT type II met een trombo-embolisch proces (125 patiënten) was de totale mortaliteit gedurende de studieperiode ongeveer 9%, terwijl amputaties en nieuwe trombo-embolische complicaties werden gemeld in respectievelijk 6% en 10% van de gevallen.
5.2 Farmacokinetische eigenschappen
De farmacokinetische eigenschappen van lepirudine na intraveneuze toediening worden door een tweecompartimentenmodel goed beschreven.
De verdeling beperkt zich in hoofdzaak tot de extracellulaire vloeistoffen en wordt gekenmerkt door een initiële halveringstijd van ca.
10 minuten.
De eliminatie volgt een eerste-orde-kinetiek en wordt gekenmerkt door een eindhalfwaardetijd van ongeveer 1,3 uur bij jonge volwassen vrijwilligers.
Zowel de uitscheiding als het metabolisme vindt in de nieren plaats, en ongeveer 45% van de toegediende dosis is in de urine aan te tonen.
Ongeveer 35% van de dosis wordt als onveranderde substantie uitgescheiden.
De systemische klaring van lepirudine neemt evenredig met de bestaande glomerulusfiltratiesnelheid af.
Bij vrouwelijke patiënten is de systemische klaring ongeveer 25% lager dan bij mannelijke patiënten.
18 Bij bejaarden is de systemische klaring van lepirudine ongeveer 25% lager dan bij jonge volwassenen.
Leeftijd alleen geeft al een verlaging van 7% in de klaring van de leeftijd van 30 jaar tot 70 jaar.
Het grootste deel van het verschil in de klaring tussen jongere en oudere patiënten wordt veroorzaakt door de verschillen in de nierfunctie.
Bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie werden verlengde eliminatiehalveringstijden van ongeveer twee dagen waargenomen.
5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Algemene toxiciteit Toxiciteitstudies met enkelvoudige en herhaalde doseringen in muizen, ratten en apen lieten de negatieve reacties zien die te verwachten zijn als gevolg van een overdreven farmacodynamisch effect van lepirudine.
Bij apen traden retinale bloedingen op.
Bovendien werd bij ratten milde tot matige sinushistiocytose van de lymfeknopen in het betreffende gebied waargenomen en een verminderde afzetting van haemosiderine in de milt.
Antilichamen tegen hirudine, die optraden bij verscheidene behandelde apen, hadden een verlenging van de halveringstijd tot gevolg en een toename van de systemische blootstelling aan lepirudine.
Mutageniteit Lepirudine was niet mutageen of clastogeen in het standaardonderzoek naar dergelijke effecten.
6.
FARMACEUTISCHE GEGEVENS
6.1 Lijst van hulpstoffen
– mannitol – natriumhydroxide om een pH van 7 in te stellen
6.2 Gevallen van onverenigbaarheid
Dit geneesmiddel mag niet gemengd worden met andere geneesmiddelen dan die vermeld zijn onder rubriek 6.6.
6.3 Houdbaarheid
3 jaar.
Na reconstitutie: onmiddellijk gebruiken.
6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Bewaren beneden 25 °C.
Niet in de vriezer bewaren.
De flacon in de buitenverpakking bewaren.
6.5 Aard en inhoud van de verpakking
Injectieflacon:
Een kleurloze glazen flacon (glas type I) afgesloten met een bromobutyl rubberen infusiestop, een aftrekbaar plastic dekselkapje en een aluminium dop.
Verpakkingen: – Verpakking van 1 flacon. – Verpakking van 10 flacons.
Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.
19 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies
Algemene aanbevelingen – Het oplossen en verder verdunnen moet onder steriele omstandigheden worden uitgevoerd. – Voor het oplossen moet water voor injecties of een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing worden gebruikt. – Voor verdere verdunning is een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing geschikt. – Spuit voor een snel en volledig oplossen 1 ml verdunningsmiddel in de vacuum flacon en schud deze voorzichtig.
Na oplossen wordt binnen drie minuten een heldere, kleurloze oplossing verkregen. – Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten. – De ontstane oplossing moet onmiddellijk worden gebruikt. – Voor toediening wordt de oplossing tot kamertemperatuur verwarmd – Alle ongebruikte oplossingen dienen op passende wijze te worden vernietigd. – Voor injectie mogen alleen polypropyleen injectiespuiten worden gebruikt
Bereiding van een 5 mg/ ml Refludan-oplossing Voor een intraveneuze bolusinjectie is een oplossing met een concentratie van 5 mg/ ml benodigd: – Los één flacon (50 mg lepirudine) in 1 ml water voor injectie of in 1 ml natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op. – De uiteindelijke concentratie van 5 mg/ ml wordt verkregen door de oplossing over te brengen in een steriele wegwerpspuit (met een volume van tenminste 10 ml) en verder te verdunnen tot een totaal volume van 10 ml m. b. v. een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing. – De zo verkregen oplossing moet worden toegediend op geleide functie van het lichaamsgewicht (zie paragraaf 4.2).
Bereiding van een 2 mg/ ml Refludan-oplossing Voor een continue intraveneuze infusie is een oplossing met een concentratie van 2 mg/ ml nodig: – Los twee flacons (elk met een inhoud van 50 mg lepirudine) in elk 1 ml water voor injecties of in 1 ml natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op. – De uiteindelijke concentratie van 2 mg/ ml wordt verkregen door beide oplossingen over te brengen in een steriele wegwerpperfusiespuit (met een volume van 50 ml) en verder te verdunnen tot een totaal volume van 50 ml met een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing. – De infuussnelheid van de perfusie-automaat moet worden ingesteld op geleide van het lichaamsgewicht (zie paragraaf 4.2). – De perfusiespuit moet tenminste elke twaalf uur na het begin van de infusie worden vervangen.
7.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor SL4 1NA, Verenigd Koninkrijk
8.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/ 1/ 97/ 035/ 001 EU/ 1/ 97/ 035/ 002
REFLUDAN – 50 mg – Poeder voor injectie- of infusievloeisof – 1 flacon REFLUDAN – 50 mg – Poeder voor injectie- of infusievloeisof – 10 flacons
9.
DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/ HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING
Datum van eerste verlening van de vergunning:
13-03-1997 Datum van laatste hernieuwing van de vergunning:
05-03-2007
20 10.
DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http: / /www. emea. europa. eu
21 BIJLAGE II
A.
FABRIKANT(EN) VAN HET (DE) BIOLOGISCH WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN) EN HOUDER(S) VAN DE VERGUNNING(EN) VOOR DE VERVAARDIGING VERANTWOORDELIJK VOOR VRIJGIFTE
B.
VOORWAARDEN VERBONDEN AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
22 A.
FABRIKANT(EN) VAN HET (DE) BIOLOGISCH WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN) EN HOUDER(S) VAN DE VERGUNNING(EN) VOOR DE VERVAARDIGING VERANTWOORDELIJK VOOR VRIJGIFTE
Naam en adres van de fabrikant(en) van het (de) biologisch werkza(a)m(e) bestandde(e)l(en)
CSL Behring GmbH Emil-von-Behring-Straße 76 35041 Marburg Duitsland
Naam en adres van de fabrikant(en) verantwoordelijk voor vrijgifte
CSL Behring GmbH Emil-von-Behring-Straße 76 35041 Marburg Duitsland
B.
VOORWAARDEN VERBONDEN AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
• VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN OPGELEGD AAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN TEN AANZIEN VAN DE LEVERING EN HET GEBRUIK
Aan beperkt medisch voorschrift onderworpen geneesmiddel (Zie bijlage I:
Samenvatting van de productkenmerken, rubriek 4.2).
• VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN MET BETREKKING TOT EEN VEILIG EN DOELTREFFEND GEBRUIK VAN HET GENEESMIDDEL
Niet van toepassing
23 BIJLAGE III
ETIKETTERING EN BIJSLUITER
24 A.
ETIKETTERING
25 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING EN DE PRIMAIRE VERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD
BUITENVERPAKKING:
20 mg x 1 flacon
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Refludan 20 mg poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie
lepirudine
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN)
1 flacon bevat 20 mg lepirudine.
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat ook: mannitol, natriumhydroxide.
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
1 flacon met poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Intraveneus gebruik.
Los één flacon (20 mg lepirudine) in 0,4 ml water voor injecties of in een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op.
Verdere verdunning is nodig voor het gebruik.
Voor gebruik de bijsluiter lezen.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
De opgeloste oplossing dient direct gebruikt te worden.
Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten.
8.
UITERSTE GEBRUIKDATUM
EXP:
{maand/ jaar}
26 9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
Bewaren beneden 25 °C.
Niet in de vriezer bewaren.
De flacon in de buitenverpakking bewaren.
10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN NIET-GEBRUIKTE GENEESMIDDELEN OF DAARVAN AFGELEIDE AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
De ongebruikte oplossing moet op de juiste manier worden vernietigd.
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor SL4 1NA, Verenigd Koninkrijk
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/ 1/ 97/ 035/ 003
13.
PARTIJNUMMER
Lot {nummer}
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16.
INFORMATIE IN BRAILLE
Rechtvaardiging voor uitzondering van braille is aanvaardbaar
27 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING EN DE PRIMAIRE VERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD
BUITENVERPAKKING:
20 mg x 10 flacons
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Refludan 20 mg poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie
lepirudine
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN)
1 flacon bevat 20 mg lepirudine.
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat ook: mannitol, natriumhydroxide.
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
10 x 1 flacon met poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie.
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Intraveneus gebruik.
Los één flacon (20 mg lepirudine) in 0,4 ml water voor injecties of in een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op.
Verdere verdunning is nodig voor het gebruik.
Voor gebruik de bijsluiter lezen.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
De opgeloste oplossing dient direct gebruikt te worden.
Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten.
8.
UITERSTE GEBRUIKDATUM
EXP:
{maand/ jaar}
28 9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
Bewaren beneden 25 °C.
Niet in de vriezer bewaren.
De flacon in de buitenverpakking bewaren.
10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN
NIET-GEBRUIKTE
GENEESMIDDELEN
OF DAARVAN AFGELEIDE
AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
De ongebruikte oplossing moet op de juiste manier worden vernietigd.
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor SL4 1NA, Verenigd Koninkrijk
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/ 1/ 97/ 035/ 004
13.
PARTIJNUMMER
Lot {nummer}
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16.
INFORMATIE IN BRAILLE
Rechtvaardiging voor uitzondering van braille is aanvaardbaar
29 GEGEVENS DIE TEN MINSTE OP PRIMAIRE KLEINVERPAKKINGEN MOETEN WORDEN VERMELD
FLACONETIKET:
20 mg
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL EN DE TOEDIENINGSWEG(EN)
Refludan 20 mg poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie Lepirudine Intraveneus gebruik
2.
WIJZE VAN TOEDIENING
Voor gebruik de bijsluiter lezen
3.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP {maand/ jaar}
4.
PARTIJNUMMER
Lot {nummer}
5.
INHOUD UITGEDRUKT IN GEWICHT, VOLUME OF EENHEID
6.
OVERIGE
30 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING EN DE PRIMAIRE VERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD
BUITENVERPAKKING:
50 mg x 1 flacon
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Refludan 50 mg poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie lepirudine
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)M(E) BESTANDDE(E)L(EN)
1 flacon bevat 50 mg lepirudine.
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat ook: mannitol, natriumhydroxide.
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
1 flacon met poeder voor injectie of voor intraveneuze infusie.
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Intraveneus gebruik.
Los één flacon (50 mg lepirudine) in 1 ml water voor injecties of in een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op.
Verdere verdunning is nodig voor het gebruik.
Voor gebruik de bijsluiter lezen.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
De opgeloste oplossing dient direct gebruikt te worden.
Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten.
8.
UITERSTE GEBRUIKDATUM
EXP:
{maand/ jaar}
31 9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
Bewaren beneden 25 °C.
Niet in de vriezer bewaren.
De flacon in de buitenverpakking bewaren.
10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN
NIET-GEBRUIKTE
GENEESMIDDELEN
OF DAARVAN AFGELEIDE
AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
De ongebruikte oplossing moet op de juiste manier worden vernietigd.
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor SL4 1NA, Verenigd Koninkrijk
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/ 1/ 97/ 035/ 001
13.
PARTIJNUMMER
Lot {nummer}
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16.
INFORMATIE IN BRAILLE
Rechtvaardiging voor uitzondering van braille is aanvaardbaar
32 GEGEVENS DIE OP DE BUITENVERPAKKING EN DE PRIMAIRE VERPAKKING MOETEN WORDEN VERMELD
BUITENVERPAKKING:
50 mg x 10 flacons
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
Refludan 50 mg poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie lepirudine
2.
GEHALTE AAN WERKZA(A)ME BESTANDDE(E)L(EN)
1 flacon bevat 50 mg lepirudine.
3.
LIJST VAN HULPSTOFFEN
Bevat ook: mannitol, natriumhydroxide.
4.
FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD
10 x 1 flacon met poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie
5.
WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN)
Intraveneus gebruik.
Los één flacon (50 mg lepirudine) in 1 ml water voor injecties of in een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op.
Verdere verdunning is nodig voor het gebruik.
Voor gebruik de bijsluiter lezen.
6.
EEN SPECIALE WAARSCHUWING DAT HET GENEESMIDDEL BUITEN HET BEREIK EN ZICHT VAN KINDEREN DIENT TE WORDEN GEHOUDEN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
7.
ANDERE SPECIALE WAARSCHUWING(EN), INDIEN NODIG
De opgeloste oplossing dient direct gebruikt te worden.
Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten.
8.
UITERSTE GEBRUIKDATUM
EXP:
{maand/ jaar}
33 9.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR DE BEWARING
Bewaren beneden 25 °C.
Niet in de vriezer bewarenn.
De flacon in de buitenverpakking bewaren.
10.
BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN
NIET-GEBRUIKTE
GENEESMIDDELEN
OF DAARVAN AFGELEIDE
AFVALSTOFFEN (INDIEN VAN TOEPASSING)
De ongebruikte oplossing moet op de juiste manier worden vernietigd.
11.
NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor SL4 1NA, Verenigd Koninkrijk
12.
NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/ 1/ 97/ 035/ 002
13.
PARTIJNUMMER
Lot {nummer}
14.
ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING
Geneesmiddel op medisch voorschrift
15.
INSTRUCTIES VOOR GEBRUIK
16.
INFORMATIE IN BRAILLE
Rechtvaardiging voor uitzondering van braille is aanvaardbaar
34 GEGEVENS DIE TEN MINSTE OP PRIMAIRE KLEINVERPAKKINGEN MOETEN WORDEN VERMELD
FLACONETIKET:
50 mg
1.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL EN DE TOEDIENINGSWEG(EN)
Refludan 50 mg poeder voor oplossing voor injectie of voor intraveneuze infusie Lepirudine Intraveneus gebruik
2.
WIJZE VAN TOEDIENING
Voor gebruik de bijsluiter lezen
3.
UITERSTE GEBRUIKSDATUM
EXP {maand/ jaar}
4.
PARTIJNUMMER
Lot {nummer}
5.
INHOUD UITGEDRUKT IN GEWICHT, VOLUME OF EENHEID
6.
OVERIGE
35 B.
BIJSLUITER
36 BIJSLUITER:
INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER
Refludan 20 mg poeder voor oplossing voor injectie of intraveneuze infusie Lepirudine
Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel.
- Bewaar deze bijsluiter.
Het kan nodig zijn om deze nog eens door te lezen.
- Heeft u nog vragen, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
- Dit geneesmiddel is aan u persoonlijk voorgeschreven.
Geef dit geneesmiddel niet door aan
anderen.
Dit geneesmiddel kan schadelijk voor hen zijn, zelfs als de verschijnselen dezelfde zijn als waarvoor u het geneesmiddel heeft gekregen.
- Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet
in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
In deze bijsluiter:
1.
Wat is Refludan en waarvoor wordt het gebruikt 2.
Wat u moet weten voordat u Refludan gebruikt 3.
Hoe wordt Refludan gebruikt 4.
Mogelijke bijwerkingen 5.
Hoe bewaart u Refludan 6.
Aanvullende informatie
1.
WAT IS REFLUDAN EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT
Refludan is een antistollingsmiddel.
Antistollingsmiddelen zijn geneesmiddelen die de vorming van bloedstolsels voorkomen (trombose).
Refludan wordt gebruikt als antistollingstherapie bij volwassen patiënten die lijden aan heparine- geïnduceerde trombocytopenie (HIT) type II en een trombo-embolische aandoening, waarbij injecteerbare antistollingsgeneesmiddelen nodig zijn.
HIT type II is een ziekte die kan optreden nadat u geneesmiddelen heeft gekregen die heparine bevatten.
Het is een soort allergie tegen heparine.
Het kan resulteren in een te klein aantal bloedplaatjes en/ of bloedstolsels in uw bloedvaten (trombose).
Dit kan weer leiden tot het voorkomen van stolsels in organen.
2.
WAT U MOET WETEN VOORDAT U REFLUDAN GEBRUIKT
Gebruik Refludan niet
- als u allergisch (overgevoelig) bent voor lepirudine, hirudines of voor één van de andere
bestanddelen van Refludan.
- als u zwanger bent of borstvoeding geeft.
Wees extra voorzichtig met Refludan Als u een neiging tot bloedingen heeft, moet uw arts het risico van toediening van Refludan en de te verwachten voordelen daarvan zorgvuldig tegen elkaar afwegen.
Derhalve, dient u uw arts in het bijzonder te attenderen op de volgende omstandigheden, die u heeft of gehad heeft: – het recent aanprikken van grote bloedvaten of organen – afwijkingen van bloedvaten of organen – recente beroerte, een ongeluk of operatie met hersenletsel – hoge bloeddruk. – ontsteking van de binnenmembraan van het hart – gevorderde nierziekte – toegenomen neiging tot bloeden
37 – recente grote operatie – recente bloeding (b. v. van de hersenen, maag/ darmen, ogen, longen) – duidelijke tekenen van een bloeding – recente actieve maagzweer – leeftijd > 65 jaar
Raadpleeg uw arts als u lijdt aan een verminderde nierfunctie of levercirrose (ernstige leveraandoening) aangezien de dosering dan moet worden aangepast.
Als u ooit eerder Refludan, hirudine of hirudine-analogen heeft gekregen, moet u dit ook aan uw arts vertellen.
Gebruik met andere geneesmiddelen Vertel uw arts of apotheker als u andere geneesmiddelen gebruikt of kort geleden heeft gebruikt.
Dit geldt ook voor geneesmiddelen die u zonder voorschrift kunt krijgen.
Geneesmiddelen die stolsels oplossen of tabletten die de vorming van stolsels voorkomen (coumarinen) kunnen het risico op een bloeding vergroten als ze gelijktijdig worden gebruikt.
Zwangerschap en borstvoeding Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt.
Refludan dient niet te worden toegediend aan zwangere vrouwen of aan moeders die borstvoeding geven.
3.
HOE WORDT REFLUDAN GEBRUIKT
Uw arts zal de dosering en de duur van de behandeling aanpassen aan uw klinische toestand, uw lichaamsgewicht en bepaalde laboratoriumwaardes.
U dient met uw arts of apotheker contact op te nemen als u de indruk heeft dat het effect van Refludan te sterk of te zwak is.
Refludan, eenmaal opgelost in een geschikt oplosmiddel, wordt in de ader toegediend door injectie en vervolgens door infusie.
4.
MOGELIJKE BIJWERKINGEN
Zoals alle geneesmiddelen kan Refludan bijwerkingen veroorzaken, hoewel niet iedereen deze bijwerkingen krijgt.
Zeer vaak (ten minste 1 op 10 personen) − Bloedingen
De gerapporteerde bloedingen houden in: anemie of daling in het hemoglobine gehalte zonder aanwijsbare bron van bloedingen, bloeduitstortingen, bloedingen op de plaats van de injectie, neusbloedingen, bloed in de urine, bloedingen van de maag of de darmen, vaginale bloedingen, rectale bloedingen, longbloedingen, bloedingen in de borstholte na een operatie, hersenbloedingen.
Ernstige bloedingen en, in het bijzonder, hersenbloedingen kunnen fataal zijn.
Uit post-marketing ervaring bij HIT type II zijn fatale bloedingen gemeld bij 1% en hersenbloedingen bij 0,2% van de patiënten.
Ernstige bloedingen kunnen leiden tot afgenomen volume van het circulerend bloed, lage bloeddruk, shock, en hun klinische restverschijnselen.
38 Zelden (minder dan 1 op 1.000 personen getroffen) – Allergische huidreacties (inclusief uitslag), jeuk, opvliegers, koorts, rillingen. – Anafylactische / anafylactoïde reacties inclusief galbulten, problemen met de ademhaling door spasmen, hoesten, een piepende ademhaling, (inclusief: oedeem van het gezicht, van de tong, van de keel).
In ernstige gevallen kan dit leiden tot shock en overlijden. – Reacties rondom de injectieplaats, inclusief pijn.
Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
5.
HOE BEWAART U REFLUDAN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
Gebruik Refludan niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op de doos en de flacon na EXP.
Bewaren beneden 25 ºC.
Niet in de vriezer bewaren.
De flacon in de buitenverpakking bewaren.
Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten.
Het eenmaal opgeloste Refludan dient onmiddellijk gebruikt te worden.
Elke ongebruikte oplossing moet op een geschikte manier worden vernietigd.
6.
AANVULLENDE INFORMATIE
Wat bevat Refludan Het werkzame bestanddeel is lepirudine, een recombinant-DNA product, verkregen uit gistcellen.
De andere bestanddelen zijn mannitol (E421) en natriumhydroxide om de pH (zuurgraad) in te stellen.
Hoe ziet Refludan er uit en wat is de inhoud van de verpakking Refludan is een wit poeder voor oplossing voor injectie of intraveneuze infusie, geleverd in een flacon met 20 mg lepirudine.
Refludan is verkrijgbaar in verpakkingsgrootten van 1 of 10 flacons.
Het kan voorkomen dat niet alle verpakkingsgrootten in de handel worden gebracht.
Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor, SL4 1NA, Verenigd Koninkrijk.
Fabrikant CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Straße 76, D-35041 Marburg, Duitsland.
Deze bijsluiter is voor de laatste keer goedgekeurd in {MM/ JJJJ}.
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http: / /www. emea. europa. eu
39 < ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
De volgende informatie is alleen bestemd voor artsen of andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg:
Instructies voor het gebruik en het bereiden:
Algemene aanbevelingen – Het oplossen en het verder verdunnen dienen onder steriele condities uitgevoerd te worden. – Voor het oplossen dient water voor injecties of een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing gebruikt te worden. – Voor verdere verdunning zijn een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of een 5% glucose oplossing geschikt. – Spuit, voor het snel en volledig oplossen, 0,4 ml verdunningsvloeistof in de vacuum flacon en schud deze voorzichtig.
Na oplossen wordt meestal binnen 3 minuten een heldere, kleurloze oplossing verkregen. – Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten. – De gemaakte oplossing moet onmiddellijk worden gebruikt. – Voor toediening dient de oplossing op kamertemperatuur gebracht te worden. – Iedere niet gebruikte oplossing moet op een geschikte manier worden vernietigd. – Voor injectie mogen alleen polypropyleen injectiespuiten worden gebruikt.
Bereiding van een Refludan oplossing met een concentratie van 5 mg/ ml Voor een intraveneuze bolusinjectie een oplossing met een concentratie van 5 mg/ ml benodigd: – Los één flacon (20 mg lepirudine) in 0,4 ml water voor injectie of in 0,4 ml natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op. – De uiteindelijke concentratie van 5 mg/ ml wordt verkregen door de oplossing over te brengen in een steriele wegwerpspuit (met een volume van ten minste 5 ml) en verder te verdunnen tot een totaal volume van 4 ml met een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing. – De zo verkregen oplossing moet worden toegediend op geleide van het lichaamsgewicht.
Bereiding van een Refludan oplossing met een concentratie van 2 mg/ ml Voor een continue intraveneuze infusie is een oplossing met een concentratie van 2 mg/ ml nodig: – Los twee flacons (elk met een inhoud van 20 mg lepirudine) in elk 0,4 ml water voor injectie of 0,4 ml natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op. – De uiteindelijke concentratie van 2 mg/ ml wordt verkregen door beide oplossingen over te brengen in één steriele wegwerpperfusiespuit (met een volume van 50 ml) en verder te verdunnen tot een totaal volume van 20 ml met een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing. – De infuussnelheid van de perfusie-automaat moet worden ingesteld op geleide van het lichaamsgewicht. – De perfusiespuit moet tenminste elke twaalf uur na het begin van de infusie worden vervangen.
40 BIJSLUITER:
INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER
Refludan 50 mg poeder voor oplossing voor injectie of intraveneuze infusie Lepirudine
Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel.
- Bewaar deze bijsluiter.
Het kan nodig zijn om deze nog eens door te lezen.
- Heeft u nog vragen, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
- Dit geneesmiddel is aan u persoonlijk voorgeschreven.
Geef dit geneesmiddel niet door aan
anderen.
Dit geneesmiddel kan schadelijk voor hen zijn, zelfs als de verschijnselen dezelfde zijn als waarvoor u het geneesmiddel heeft gekregen.
- Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet
in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
In deze bijsluiter:
1.
Wat is Refludan en waarvoor wordt het gebruikt 2.
Wat u moet weten voordat u Refludan gebruikt 3.
Hoe wordt Refludan gebruikt 4.
Mogelijke bijwerkingen 5.
Hoe bewaart u Refludan 6.
Aanvullende informatie
1.
WAT IS REFLUDAN EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT
Refludan is een antistollingsmiddel.
Antistollingsmiddelen zijn geneesmiddelen die de vorming van bloedstolsels voorkomen (trombose).
Refludan wordt gebruikt als antistollingstherapie bij volwassen patiënten die lijden aan heparine- geïnduceerde trombocytopenie (HIT) type II en een trombo-embolische aandoening, waarbij injecteerbare antistollingsgeneesmiddelen nodig is.
HIT type II is een ziekte die kan optreden nadat u geneesmiddelen heeft gekregen die heparine bevatten.
Het is een soort allergie tegen heparine.
Het kan resulteren in een te klein aantal bloedplaatjes en/ of bloedstolsels in uw bloedvaten (trombose).
Dit kan weer leiden tot het voorkomen van stolsels in organen.
2.
WAT U MOET WETEN VOORDAT U REFLUDAN GEBRUIKT
Gebruik Refludan niet − als u allergisch (overgevoelig) bent voor lepirudine, hirudines of voor één van de andere bestanddelen van Refludan. − als u zwanger bent of borstvoeding geeft.
Wees extra voorzichtig met Refludan Als u een neiging tot bloedingen heeft, moet de behandelend arts het risico van toediening van Refludan en de te verwachten voordelen daarvan zorgvuldig tegen elkaar afwegen.
Derhalve, dient u uw arts in het bijzonder te attenderen op de volgende omstandigheden, die u heeft of gehad heeft: – het recent aanprikken van grote bloedvaten of organen – afwijkingen van bloedvaten of organen – recente beroerte, een ongeluk of operatie met hersenletsel – hoge bloeddruk. – ontsteking van de binnenmembraan van het hart – gevorderde nierziekte – toegenomen neiging tot bloeden
41 – recente grote operatie – recente bloeding (b. v. van de hersenen, maag/ darmen, ogen, longen) – duidelijke tekenen van een bloeding – recente actieve maagzweer – leeftijd > 65 jaar
Raadpleeg uw arts als u lijdt aan een verminderde nierfunctie of levercirrose (ernstige leveraandoening) aangezien de dosering dan moet worden aangepast.
Als u ooit eerder Refludan, hirudine of hirudine-analogen heeft gekregen, moet u dit ook aan uw arts vertellen.
Gebruik met andere geneesmiddelen:
Vertel uw arts of apotheker als u andere geneesmiddelen gebruikt of kort geleden heeft gebruikt.
Dit geldt ook voor geneesmiddelen die u zonder voorschrift kunt krijgen.
Geneesmiddelen die stolsels oplossen of tabletten die de vorming van stolsels voorkomen (coumarinen) kunnen het risico op een bloeding vergroten als ze gelijktijdig worden gebruikt.
Zwangerschap en borstvoeding:
Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt.
Refludan dient derhalve niet te worden toegediend aan zwangere vrouwen of aan moeders die borstvoeding geven.
3.
HOE WORDT REFLUDAN GEBRUIKT
Uw arts zal de dosering en de duur van de behandeling aanpassen aan uw klinische toestand, uw lichaamsgewicht en bepaalde laboratoriumwaardes.
U dient met uw arts of apotheker contact op te nemen als u de indruk heeft dat het effect van Refludan te sterk of te zwak is.
Refludan, eenmaal opgelost in een geschikt oplosmiddel, wordt in de ader toegediend door injectie en vervolgens door infusie.
4.
MOGELIJKE BIJWERKINGEN
Zoals alle geneesmiddelen kan Refludan bijwerkingen veroorzaken, hoewel niet iedereen deze bijwerkingen krijgt.
Zeer vaak (ten minste 1 op 10 personen) – Bloedingen
De gerapporteerde bloedingen houden in: anemie of daling in het hemoglobine gehalte zonder aanwijsbare bron van bloedingen, bloeduitstortingen, bloedingen op de plaats van de injectie, neusbloedingen, bloed in de urine, bloedingen van de maag of de darmen, vaginale bloedingen, rectale bloedingen, longbloedingen, bloedingen in de borstholte na een operatie, hersenbloedingen.
Ernstige bloedingen en, in het bijzonder, hersenbloedingen kunnen fataal zijn.
Uit post-marketing ervaring bij HIT type II zijn fatale bloedingen gemeld bij 1% en hersenbloedingen bij 0,2% van de patiënten.
Ernstige bloedingen kunnen leiden tot afgenomen volume van het circulerend bloed, lage bloeddruk, shock, en hun klinische restverschijnselen.
Zelden (minder dan 1 op 1.000 personen getroffen)
42 – Allergische huidreacties (inclusief uitslag), jeuk, opvliegers, koorts, rillingen. – Anafylactische / anafylactoïde reacties inclusief galbulten, problemen met de ademhaling door spasmen, hoesten, een piepende ademhaling, problemen met de ademhaling, vochtophoping in het lichaam en in de binnenwand van het bloedvat (inclusief: oedeem van het gezicht, van de tong, van de keel).
In ernstige gevallen kan dit leiden tot shock en overlijden, waaronder shock met fatale afloop. – Reacties rondom de injectieplaats, inclusief pijn.
Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
5.
HOE BEWAART U REFLUDAN
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
Gebruik Refludan niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op de doos en de flacon na EXP.
Bewaren beneden 25 ºC.
Niet in de vriezer bewaren.
De flacon in de buitenverpakking bewaren.
Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten.
Het eenmaal opgeloste Refludan dient onmiddellijk gebruikt te worden.
Elke ongebruikte oplossing moet op een geschikte manier worden vernietigd.
6.
AANVULLENDE INFORMATIE
Wat bevat Refludan Het werkzame bestanddeel is lepirudine, een recombinant-DNA product, verkregen uit gistcellen.
De andere bestanddelen zijn mannitol (E421) en natriumhydroxide om de pH (zuurgraad) in te stellen.
Hoe ziet Refludan er uit en wat is de inhoud van de verpakking Refludan is een wit poeder voor oplossing voor injectie of intraveneuze infusie, geleverd in een flacon met 50 mg lepirudine.
Refludan is verkrijgbaar in verpakkingsgrootten van 1 of 10 flacons.
Het kan voorkomen dat niet alle verpakkingsgrootten in de handel worden gebracht.
Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Celgene Europe Ltd., Riverside House, Riverside Walk, Windsor, SL4 1NA, Verenigd Koninkrijk.
Fabrikant CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Straße 76, D-35041 Marburg, Duitsland.
Deze bijsluiter is voor de laatste keer goedgekeurd in {MM/ JJJJ}.
Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) http: / /www. emea. europa. eu
43 < ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
De volgende informatie is alleen bestemd voor artsen of andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg:
Instructies voor het gebruik en het bereiden
Algemene aanbevelingen – Het oplossen en het verder verdunnen dienen onder steriele condities uitgevoerd te worden. – Voor het oplossen dient water voor injecties of een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing gebruikt te worden. – Voor verdere verdunning zijn een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of een 5% glucose oplossing geschikt. – Spuit, voor het snel en volledig oplossen, 1 ml verdunningsvloeistof in de vacuum flacon en schud deze voorzichtig.
Na oplossen wordt meestal binnen 3 minuten een heldere, kleurloze oplossing verkregen. – Gebruik geen oplossingen die troebel zijn of deeltjes bevatten. – De gemaakte oplossing moet onmiddellijk worden gebruikt. – Voor toediening dient de oplossing op kamertemperatuur gebracht te worden. – Iedere niet gebruikte oplossing moet op een geschikte manier worden vernietigd. – Voor injectie mogen alleen polypropyleen injectiespuiten worden gebruikt.
Bereiding van een Refludan oplossing met een concentratie van 5 mg/ ml Voor een i. v. bolusinjectie een oplossing met een concentratie van 5 mg/ ml benodigd: – Los één flacon (50 mg lepirudine) in 1 ml water voor injectie of in 1 ml natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op. – De uiteindelijke concentratie van 5 mg/ ml wordt verkregen door de oplossing over te brengen in een steriele wegwerpspuit (met een volume van ten minste 10 ml) en verder te verdunnen tot een totaal volume van 10 ml met een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing. – De zo verkregen oplossing moet worden toegediend op geleide van het lichaamsgewicht.
Bereiding van een Refludan oplossing met een concentratie van 2 mg/ ml Voor een continue intraveneuze infusie is een oplossing met een concentratie van 2 mg/ ml nodig: – Los twee flacons (elk met een inhoud van 50 mg lepirudine) in elk 1 ml water voor injectie of 1 ml natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing op. – De uiteindelijke concentratie van 2 mg/ ml wordt verkregen door beide oplossingen over te brengen in één steriele wegwerpperfusiespuit (met een volume van 50 ml) en verder te verdunnen tot een totaal volume van 50 ml met een natriumchloride 9 mg/ ml (0,9%) oplossing of 5% glucose oplossing. – De infuussnelheid van de perfusie-automaat moet worden ingesteld op geleide van het lichaamsgewicht. – De perfusiespuit moet tenminste elke twaalf uur na het begin van de infusie worden vervangen.
44