Cour d'appel de Pau, du 18 décembre 2001, 00/00885

Sommaire: RESPONSABILITE PENALE - Homicide et blessures involontaires - Faute - Faute caractérisée - Exclusion - Applications diverses - / L'article 121-3 du Code pénal modifié par la loi du 10 juillet 2000 suppose que les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont crée ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulère gravité qu'elles ne pouvaient ignorer. Ne commet donc pas une faute caractérisée le médecin urgentiste de permanence au SAMU qui a simplement manqué de diligence et de rigueur dans le recollement et la transmission d'éléments ne lui permettant pas de faire une juste appréciation de la situation du patient et d'établir un diagnostic exact

CG N DOSSIER n 00/00885 ARRÊT DU 18 décembre 2001 COUR D'APPEL DE PAU 1ère CHAMBRE CORRECTIONNELLE Arrêt prononcé publiquement le 18 décembre 2001, par Monsieur le Conseiller POUYSSEGUR, faisant fonction de Président assisté de Monsieur GENSOU, greffier, en présence de Madame K..., Substitut Général, Sur appel d'un jugement du TRIBUNAL CORRECTIONNEL DE TARBES du 26 SEPTEMBRE 2000. PARTIES EN CAUSE DEVANT LA COUR : Z... Marie-Laure épouse A... née le 14 Mai 1963 à BORDEAUX (33) de Jean T... et de O... Evelyne de nationalité française, mariée Médecin demeurant ... 65320 BORDERES-SUR-ECHEZ Prévenue, comparante, libre non appelante Assistée de Maître ROUVIERE, avocat au barreau de TARBES. LE MINISTÈRE PUBLIC : Appelant, DESPIAU-PUJO Divorcée N... Evelyne, demeurant ... Partie civile, appelante, non comparante, E... U... Anne-Marie Veuve XY... demeurant Résidence les Jardins d'Arcadie App214 21 Bld du Recteur Jean Sarrailh 64000 PAU Partie civile, non appelante non comparante, non citée représentées par Maître BAQUE Françoise, avocat au barreau de TARBES LA COMPAGNIE AXA ASSURANCES, ASSUREUR DU CENTRE HOSPITALIER DE TARBES Siège social : ... Partie intervenante, non appelante non comparante Représentée par Maître AMEILHAUD, avocat au barreau de TARBES COMPOSITION DE LA COUR, lors des débats et du délibéré : Président : : Monsieur B..., Madame V.... Greffière, lors des débats : Madame ADOLFF J..., MINISTÈRE PUBLIC : représenté aux débats par Monsieur C..., RAPPEL DE LA PROCÉDURE : LE JUGEMENT : Le TRIBUNAL CORRECTIONNEL DE TARBES, par jugement contradictoire, en date du 26 SEPTEMBRE 2000 A RELAXE BROUZENG-LACOUSTILLE épouse A... Marie-Laure du chef de HOMICIDE INVOLONTAIRE, le 02/09/1997, à CAMPAN (65), infraction prévue par l'article 221-6 AL.1 du Code pénal et réprimée par les articles 221-6 AL.1, 221-8, 221-10 du Code pénal Et sur l'action civile - a reçu en la forme les constitutions de parties civiles de Mesdames F... divorcée N... G... et DESPIAU-PUJO Veuve XY..., - au fond les a débouté de leurs demandes du fait de la relaxe intervenue LES APPELS : Appel a été interjeté par : Madame F... divorcée N... G..., le 29 Septembre 2000, son appel étant limité aux dispositions civiles Monsieur le Procureur de la République, le 29 Septembre 2000 contre Madame Z... Marie-Laure Z... Marie-Laure épouse A..., prévenue, fut assignée à la requête de Monsieur le Procureur Général, par acte en date du 11 avril 2001 à sa personne, d'avoir à comparaître devant la Cour à l'audience publique du 30 Octobre 2001 ; DESPIAU-PUJO divorcée N... Evelyne, partie civile, fut assignée à la requête de Monsieur le Procureur Général, par acte en date du 26 avril 2001 à sa personne, d'avoir à comparaître devant la Cour à l'audience publique du 30 Octobre 2001 ; La Compagnie AXA ASSURANCES Assureur du centre hospitalier, partie intervenante, fut assignée à la requête de Monsieur le Procureur Général, par acte en date du 13 avril 2001 à personne morale dont l'accusé de réception a été signé le 18 avril 2001, d'avoir à comparaître devant la Cour à l'audience publique du 30 Octobre 2001 ; DÉROULEMENT DES DÉBATS : A l'audience publique du 30 Octobre 2001, Monsieur le Président a constaté l'identité de la prévenue . IN LIMINE LITIS Monsieur le Président soulève que seule Madame N... Evelyne n'a interjeté appel, selon la déclaration d'appel ; Maître BAQUE, avocat des parties civiles, indique qu'il s'agit d'une erreur du Greffe du Tribunal de TARBES Maître ROUVIERE, avocat de la prévenue sur ce point ; Maître AMEILHAUD, avocat de la partie intervenante, sur ce point ; Monsieur C..., Substitut Général, sur ce point ; La Cour joint l'incident au fond Ont été entendus : Monsieur le Président POUYSSEGUR, en son rapport ; Z... Marie-Laure épouse A... en ses interrogatoire et moyens de défense ; Maître BAQUE, Avocat des parties civiles en sa plaidoirie ; Monsieur C..., Substitut Général, en ses réquisitions ; Maître ROUVIERE, Avocat de la prévenue, en sa plaidoirie ; Maître AMEILHAUD, avocat de AXA ASSURANCES, partie intervenante, en sa plaidoirie ; Z... Marie-Laure épouse A... a eu la parole la dernière. Monsieur le Président a ensuite déclaré que l'arrêt serait prononcé le 18 décembre 2001. DÉCISION : Vu les appels réguliers interjetés par Madame F... divorcée N... G... et par le Ministère Public le 29 Septembre 2000 à l'encontre du jugement rendu contradictoirement le 26 Septembre 2000 par le Tribunal Correctionnel de TARBES ; Il est fait grief à la prévenue : - d'avoir à CAMPAN (65), en tout cas sur le territoire national, le 02/09/1997 depuis temps non prescrit, par maladresse, imprudence, inattention ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, involontairement causé la mort de Gilbert F..., en l'espèce, en ne faisant pas preuve de la diligence requise pour faire un diagnostic sûr et éviter le décès. Infraction prévue et réprimée par les articles 221-6 al.1, 221-8, 221-10 du code pénal Les faits Le 3 septembre 1997, Evelyne N... déposait plainte à l'encontre des services de secours pour non assistance à personne en danger, suite au décès de son frère, Gilbert DESPIAU-PUJO. La veille à 6 H 00, ce dernier, âgé de 60 ans et résidant seul à Saint-Roch, commune de CAMPAN (65), lui avait téléphoné pour qu'elle contacte son médecin car il souffrait de difficultés respiratoires. Le sachant sujet à des crises d'asthme, elle préférait appeler les pompiers à 6 H 01 qui la dirigeait vers le SAMU. Ainsi, à 6 H 03, Marie-Laure A..., médecin régulateur du SAMU, entrait en communication avec Madame N.... Celle-ci expliquait que son frère avait été victime de crises d'asthme dans sa jeunesse qui réapparaissaient ces temps derniers. Elle relatait qu'il en avait eu plusieurs les semaines précédentes qui avaient fini par passer spontanément. Elle pensait que, cette fois, son frère s'était affolé. Afin de se rendre compte qu'il s'agissait bien d'une crise banale et non d'un asthme aigu grave (AAG), le docteur A... contactait la victime à 6 H 08. Elle constatait alors que bien essoufflé, le malade était cohérent et n'était pas trop agité. Elle décidait alors de faire intervenir le médecin traitant de Monsieur E... ou, à défaut, un VSAB. La permanencière contactait alors à 6 H 11 le docteur R..., résidant à Bagnères de Bigorre, successeur du docteur XW..., effectuant son premier jour de remplacement. Ce docteur ne connaissait donc pas l'histoire de son patient ni même le lieu précis où il habitait. Il n'arrivera au lieudit Saint Roch qu'à 6 H 35 ou 6 H 40 et chez le patient que 5 minutes plus tard soit un délai d'intervention relativement long. A 6 H 13, Marie-Laure A... informait le malade de l'arrivée imminente du médecin. A 6 H 29, Madame N..., rendue sur les lieux, rappelait la permanencière, inquiète qu'aucun secours ne soit encore sur place. A 6 H 40 ou 45 minutes, le docteur R... arrivait et trouvait le patient dans un état grave. Madame N... s'adressait alors à nouveau au docteur A... lui faisant part de son mécontentement car son frère allait de plus en plus mal et que le docteur R... ne disposait pas du matériel adéquat. A 6 H 50, Marie-Laure A... décider d'envoyer un VSAB et l'équipe du SMUR. Cependant, Monsieur F..., qui avait déjà fait un premier arrêt cardiaque réversible grâce à l'action du docteur R..., en faisait un second à 6 H 58, cette fois fatal. Les pompiers et le SMUR, arrivés à 7 H 19, constataient le décès de la victime. Une information était alors ouverte contre le docteur Marie-Laure A..., mise en examen des chefs de non assistance à personne en danger et homicide involontaire. Le problème était, en fait, de savoir s'il s'agissait d'une crise d'asthme banale, auquel cas l'envoi du médecin traitant ou d'un VSAB suffisait ou s'il s'agissait d'un asthme aigu grave, auquel cas l'intervention de moyens lourds (SMUR) était nécessaire. Le docteur A... expliquait que trois raisons l'avaient amenée à penser qu'il s'agissait d'une simple crise ne nécessitant que l'intervention du médecin traitant : - pas de critères de gravité de cette crise tels que : * impossibilité d'élocution * troubles du comportement et de la vigilance - des crises identiques les semaines précédentes passées sans intervention - le concours du médecin traitant qui connaît le patient et sa pathologie Son choix était justifié par le Professeur H..., premier expert commis par le Juge d'Instruction, qui déposait son rapport le 4 décembre 1997 : "Le choix d'envoyer le médecin traitant plutôt qu'une antenne du SMUR où un véhicule du VSAB est une réponse conforme aux règles dans la mesure où le malade, conscient, s'exprime et répond d'une manière telle que le régulateur ne peut déceler aucun des signes de gravité de l'asthme. D'ailleurs, le patient accepte parfaitement cette opinion. Il n'est ni illogique, ni fautif, dans ces conditions, d'attendre une éventuelle demande du médecin traitant après bilan clinique d'autant qu'on sait que la soeur du malade et des voisins se rendent sur place pour surveiller et réconforter le malade. Il est certes conseillé aux SAMU depuis les travaux de RIOU en 1987, d'intervenir le plus possible en cas d'appel pour l'asthme mais on ne peut reprocher à un régulateur de chercher à faire un diagnostic plus précis entre crise d'asthme banale et Asthme Aigu Grave en réservant au second cas l'intervention de moyens lourds. Parmi les éléments qui auraient pu orienter vers un choix différent, on notera le fait que le malade vit seul, qu'il est loin et qu'il demande qu'on fasse "vite". Compte tenu des réponses du malade à l'interlocuteur du SAMU d'une part, la mise en oeuvre et le déroulement des opérations de soins ont été adaptées à la situation telle qu'on pouvait l'apprécier au téléphone : le malade voulait en fait joindre son médecin traitant sans l'appeler directement". Deux contre-expertises donnaient cependant des conclusions inverses. Les docteurs P... et ARBUS, le 30 septembre 1998, concluent que le médecin régulateur avait commis une faute directement en cause avec le décès de la victime. Ils lui reprochaient de ne pas avoir demandé au docteur R... s'il disposait d'appareils de réanimation, ce qui lui aurait permis, en cas de réponse négative, d'envoyer un véhicule du SAMU. Et encore, d'avoir parlementé avec la soeur de la victime, la victime elle-même et d'avoir fait un diagnostic par téléphone. Marie-Laure A... fait valoir, tout d'abord, qu'en matière de régulation, le critère le plus fiable d'AAG est l'impossibilité d'élocution. Elle produit un article du docteur M... expliquant que si le patient peut aligner plus de six mots, l'AAG ne se rencontrait qu'une fois sur dix, et qu'il était donc primordial pour le docteur régulateur d'avoir un contact auditif avec le malade au téléphone. On ne peut donc lui reprocher de l'avoir seulement appelé, en effectuant un diagnostic par téléphone. Le docteur M... précise que l'impossibilité de l'élocution reste le critère le plus pertinent pour le déclenchement des secours. Déjà, le docteur H... mettait en avant que le patient avait appelé sa soeur et non les secours, qu'il était capable de répondre au téléphone et de s'expliquer, qu'il ne donnait aucun élément faisant évoquer une gravité particulière. Quant au reproche d'avoir effectué un diagnostic par téléphone, le Professeur H... expliquait que : "Le rôle des régulateurs est ainsi de faire en sorte qu'on n'intervienne pas systématiquement avec une équipe lourde pour une crise banale afin d'intervenir à bon escient en cas d'urgences simultanées. Un diagnostic précis est évidemment difficile au téléphone ce qui en pratique aboutit à des interventions par excès". La seconde expertise réalisée par le Professeur D..., le 8 juin 1999, reproche au docteur A... de n'avoir pas demandé au patient les modes de déclenchement de la crise, le fait qu'il ait ou non des médicaments. Mais en fait, la plaignante lui avait indiqué qu'il avait de l'asthme dans sa jeunesse, maladie qui réapparaissait. Elle précisait aussi que c'est le médecin qui avait diagnostiqué de l'asthme, ce qui signifiait qu'il était suivi. Le docteur D... lui reproche encore de ne pas avoir contacté elle-même le docteur R... car elle aurait alors pu constater qu'il n'était pas le médecin traitant de Monsieur F.... Il faisait valoir qu'elle aurait dû ainsi répondre à l'appel de Madame N... émis à 6 H 29. La mise en cause rétorque, d'une part, que selon la procédure habituelle, c'est à la permanencière d'alerter le médecin, qu'on ne pouvait la blâmer d'ignorer que le docteur R... venait de remplacer récemment le docteur XW..., détail que la permanencière lui avait célé ; d'autre part, qu'elle n'avait pas non plus été avisée du second appel de Madame N... et ne pouvait donc y répondre. L'expert rappelait lui-même que quant c'est le patient qui téléphone la crise d'AAG est rare. Elle ajoutait que quand le demandeur fait le "18", avant le "15", il existe une procédure d'intervention d'extrême urgence, le "prompt secours" : quant le CODIS reçoit un appel analysé comme présentant une urgence particulière, les pompiers doivent faire partir un véhicule avant de rentrer en contact avec le SAMU pour régulation. En l'espèce, le CODIS n'avait pas jugé se trouver dans le cadre de cette procédure. Enfin, elle relevait que faute d'autopsie, on ne connaissait pas les causes exactes de la mort de Monsieur F.... Or, elle rappelait que le docteur R... avait pratiqué sur le patient une injection de SOLUDECADRON contenant un sulfite monosodique hautement allergisant et que ce produit est à éviter dans les crises d'asthme, surtout chez les sujets associant asthme et eczéma, ce qui était le cas de la victime. * * * Le Tribunal Correctionnel a, par jugement du 26 septembre 2000, renvoyé Madame Z... épouse A... des fins de la poursuites et a débouté Madame Evelyne F... divorcée N... et Madame DESPIAU U... veuve XX... de leurs demandes. Devant la Cour Les parties civiles sous la constitution de Madame Q... X... ont sollicité la réparation de leur préjudice moral à hauteur de 60.000 F pour chacune et celle de 20.000 F sur le fondement de l'article 475-1 du code de procédure pénale. Elles considèrent comme constants les éléments établissant l'existence d'une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité. Elles soulignent les conclusions des experts confirmant les fautes, déjà apparues à la seule prise de connaissance des enregistrements entre les différents intervenants qui révèlent les hésitations et le retard pour envoyer les moyens adaptés. A titre infiniment subsidiaire, les consorts E... demandent réparation sur le fondement des dispositions de l'article 470-1 du code de procédure pénale au cas où la responsabilité pénale ne serait pas retenue, eu égard aux négligences mises en évidences par l'enquête. Les parties civiles estiment non pertinents les conclusions déposées par l'assureur intervenant qui estime que la juridiction pénale est incompétente pour connaître des conséquences dommageables de faits non détachables du service public hospitalier. La Cour relève que l'acte d'appel en date du 29 septembre 2000 a été diligenté sous la seule identité de Madame veuve Evelyne N... représentée par Maître BAQUE. Madame F... veuve XY... sera dans ces conditions déclarée irrecevable à solliciter devant la Cour le bénéfice des conclusions déposées dans son intérêt. S'agissant de l'action publique, le Ministère Public demande l'information du jugement, estimant que les fautes mises en évidence par l'enquête sont suffisamment graves et précises pour être retenues à la charge de Madame A..., même dans le cadre de la nouvelle loi du 10 juillet 2000. Monsieur l'Avocat Général sollicite une peine de principe. Madame A... poursuit la confirmation du jugement en insistant sur l'absence de certitude sur la cause réelle du décès et sur le défaut d'établissement de faute caractérisée au sens de la loi du 10 juillet 2000, estimant même que la chronologie des faits ne révèle aucune négligence dans les diligences successives de Madame A..., les expertises faites par des techniciens non urgentistes ne pouvant être considérées comme pertinentes. SUR CE - sur l'action publique Attendu que l'article 121-3 OE4 dans sa rédaction nouvelle de la loi du 10 juillet 2000 dispose que : "Les personnes physiques qui n'ont pas causé directement un dommage mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage, ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer". Il est reproché à Madame Y... épouse A..., en sa qualité de médecin urgentiste de permanence au SAMU 65, d'avoir involontairement et indirectement causé le décès de Monsieur Gilbert F..., en ne faisant pas preuve de la diligence requise pour faire un diagnostic sûr et éviter le décès. La famille de S... DESPIAU-PUJO souligne que le médecin a tardé à mettre en oeuvre les moyens adaptés au degré de gravité présentée par l'état de santé de la victime décrit comme alarmant. - S'agissant d'homicide involontaire visé par l'article 221-6 du code pénal, il convient tout d'abord de vérifier si les faits reprochés présentent un lien de causalité avec le résultat en l'occurrence le décès. En effet, si l'existence d'un lien de causalité direct et immédiat entre la faute du prévenu et le décès de la victime n'est pas exigée, il faut nécessairement que l'existence de ce lien soit certaine et incontestable. Or, en l'absence d'autopsie, une incertitude subsiste sur la cause précise ayant été à l'origine de la mort de la victime. D'après le docteur R..., le décès serait lié à un arrêt cardio-respiratoire sur asthme et selon lui, il n'est pas sûr qu'une intervention plus précoce aurait changé l'évolution. L'expertise du Professeur I... indique que Monsieur Gilbert F... est très probablement décédé d'un asthme aigu grave développé très rapidement dans un contexte de rechute asthmatique négligé depuis quelque temps. Mais en l'absence de vérification objective, on ne peut formellement éliminé certaines autres causes de mort subite ou rapide chez un homme de 60 ans. Les experts P... et ARBUS affirment que Monsieur F... est mort dans un excès de dysophée aiguù probablement une crise d'asthme sévère mais intriquée à une insuffisance cardiaque. Le rapport du docteur D... conclut qu'en l'absence d'autopsie, les causes de la mort ne peuvent être que des hypothèses étayées par les antécédents cliniques de Monsieur F... et la symptomatologie décrite par l'entourage et le docteur R.... Il ne peut être pas non plus écartée une réaction spécifique au soludecadron dont la prescription dans le cas de figure semblait toutefois conforme aux recommandations médicales habituelles, les médecins experts n'ayant pas en tout état de cause relevé dans cette injection un acte anormal contraire à l'art médical. Cette discussion révèle qu'en tout état de cause, il ne peut être affirmé avec la certitude voulue que la mort du patient résulterait, même indirectement, mais de façon nécessaire, de la gestion par le docteur A... de l'assistance médicale assurée sous sa responsabilité par les services d'urgence. - S'agissant du comportement de l'intéressée, il n'est pas prétendu que Madame A... ait violé délibérément une obligation particulière de prudence ou de sécurité sanctionnée par la loi ou le règlement. Il n'est pas davantage démontré qu'il lui soit imputable une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer, c'est-à-dire une faute dont les éléments sont bien marqués, d'un caractère évident et d'un degré d'intensité tel que son auteur avait nécessairement connaissance qu'elle pouvait présenter pour autrui un danger réel et grave. Du fait du système mis en place par les services publics, Madame A... avait en charge la régulation des moyens d'intervention d'urgence. Cette démarche impose une évaluation du degré d'urgence de chaque situation qui lui est soumise. Pour apprécier l'exécution de cette mission, les médecins experts sont partagés. Le Professeur FAVAREL L... rappelle que le choix d'envoyer le médecin traitant plutôt qu'une antenne du SMUR ou un véhicule du VSAB est une réponse conforme aux règles dans la mesure où le malade conscient s'exprime et répond d'une manière telle que le régulateur ne peut déceler aucun des signes de gravité de l'asthme, par ailleurs répertoriés. Le patient lui-même souhaitait être vu par son médecin traitant. Il n'est ni illogique ni fautif selon ce premier expert d'attendre une éventuelle demande du médecin traitant après bilan clinique d'autant que la soeur du malade et le voisin se rendent sur place pour surveiller et réconforter le malade, ce qui est de nature à atténuer le facteur stress. Le Professeur FAVAREL L... conclut que compte tenu des réponses du malade à l'interlocuteur du SAMU d'une part la mise en oeuvre et le déroulement des opérations de soins ont été adaptées à la situation telles qu'on pouvait l'apprécier au téléphone. L'expert D... souligne qu'il était primordial pour le médecin régulateur d'avoir un contact auditif avec le malade au téléphone. Cette démarche est donc logique et cohérente. Il faut en outre relever que les discussions qu'avait eu Madame A... avec la soeur du patient, avaient fait apparaître que des crises identiques les semaines précédentes étaient passées sans intervention et que le médecin traitant semblait le mieux placé pour connaître sa pathologie. On peut toutefois s'interroger à ce stade sur deux réserves logiquement évoquées par les premiers juges. Les renseignements recollés par Madame A... sont des plus succincts et ne concernent pas des questions précises sur l'histoire du patient. Sur ce point, l'expert D... émet des réserves car selon lui le docteur A... aurait dû, au travers des propos de Madame N..., mieux préciser les antécédents asthmatiques du patient et cibler la notion de surveillance correcte par son médecin pour savoir s'il avait à sa disposition une ordonnance permettant une automédication en cas de crise suraiguù. Par ailleurs, le médecin du SAMU n'est pas informé que le docteur R... ne connaissait pas personnellement Monsieur E... puisqu'il venait de reprendre le cabinet la veille. Il est parfaitement anormal qu'il revienne à la permanencière le soin de s'entretenir avec le médecin qui sera délégué sur place. Il est clair que dès l'appel au médecin traitant, Madame A... aurait dû avoir un contact direct avec ce dernier ce qui lui aurait permis de mieux évaluer la réponse à donner et aurait permis de définir avec ce médecin les modalités d'intervention. Or, il faut noter que non seulement Madame A... ne s'est pas entretenue dès le départ du cas de Monsieur DESPIAU U... avec son interlocuteur naturel mais encore celui-ci n'a pas davantage contacté le médecin urgentiste. Ce mode de fonctionnement consistant à déléguer à la personne permanencière le traitement de l'appel sans qu'aucun retour ne soit opéré ni aucun échange entre médecins ne soit restitué constitue un dysfonctionnement majeur qui met en cause non seulement la négligence personnelle de Madame A... mais le protocole d'organisation de son service. Le docteur D... relève dans son rapport cette faille en stigmatisant le fait que le docteur A... n'ait pas appelé personnellement le médecin traitant qui en définitive ne l'était point. Cette information aurait accru la vigilance du médecin régulateur et aurait dû l'inciter à envoyer parallèlement une équipe médicalisée sur place ou à demander au docteur R... de l'informer sur les constatations faites lors de l'examen clinique. Le docteur A... aurait dû s'étonner à 6 H 29 que le médecin dépêché ne soit pas sur place alors que Madame N... décrivait de façon alarmiste un était qui semblait empirer. Là encore, on peut s'étonner que la permanencière fasse office de médecin régulateur. De ce point de vue, l'appréciation des docteurs ARBUS et P... qui rappelle qu'il faut avoir la connaissance du danger car la conscience ne suffit pas, est légitime. Si l'on ne peut reprocher à Madame A... de ne pas avoir par téléphone poser un diagnostic, ce qui n'est pas son rôle, en revanche, le manque de rigueur dans le recollement des éléments utiles et dans leur transmission et l'absence de tout échange entre médecins ne lui a pas permis de disposer de toutes les données lui permettant d'envisager la réalité de risques et le niveau de gravité, aboutissant finalement à une sous-estimation de la situation. Il est surprenant d'ailleurs que le choix de moyens médicaux d'urgence repose sur un calcul de probabilités et sur des critères statistiques. Cette logique, à supposer qu'elle soit admissible au regard du principe de précaution, suppose une évaluation précise des renseignements qu'il appartient aux seuls médecins d'envisager et de confronter en temps réel. Dans cette mesure, les experts P... et ARBUS ont raison de retenir que le déroulement des opérations de soins n'a pas été adapté à l'état du patient. Pour autant, le lien de causalité n'est pas effectivement démontré comme il n'est pas acquis qu'un déclenchement plus précoce de moyens lourds aurait permis d'enrayer le processus fatal. Il faut admettre que ces bouts de négligence, qui ne sauraient qualifier une faute caractérisée, ont entraîné pour le patient une perte de chance. Il résulte dans ces conditions que la responsabilité pénale de Madame A... pour homicide involontaire ne peut être retenue. Le jugement de première instance mérite de ce point de vue confirmation. - sur l'action civile Attendu que Madame Evelyne F..., seule appelante, régulièrement déclarée est recevable et fondée, nonobstant la relaxe de Madame A... à réclamer sur le fondement des dispositions de l'article 470 du code de procédure pénale la réparation du préjudice pouvant résulter de la responsabilité engagée suivant les principes généraux de la responsabilité. Mais attendu que l'intervention du docteur A... s'inscrit nécessairement dans l'accomplissement d'un service public et concerne des fautes d'imprudence ou de négligence qui ne sont pas détachables de cette mission ni de sa mise en oeuvre par l'autorité publique. Il s'ensuit que faisant droit à l'exception soulevée sur ce point, la Cour renvoie Madame A... à se pourvoir devant l'ordre juridictionnel compétent. La nécessité de la défense de ses intérêts et la recevabilité de sa constitution dans le cadre du déroulement du procès pénal n'interdit pas de prendre en compte les frais irrépétibles sur le fondement de l'article 475-1 du code de procédure pénale. Il lui sera alloué de ce chef la somme de 10.000 F (soit 1 524,49 ä). PAR CES MOTIFS LA COUR, après en avoir délibéré conformément à la loi ; Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, Reçoit l'appel comme régulier en la forme, Au fond : Rejetant toutes conclusions contraires comme injustes ou non fondées, Enmément à la loi ; Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, Reçoit l'appel comme régulier en la forme, Au fond : Rejetant toutes conclusions contraires comme injustes ou non fondées, En application des articles 121-3 OE4 et 221-6 du Code Pénal, Confirme le jugement en ce qu'il a renvoyé Madame A... de fins de la poursuite. Constate que seule Madame Evelyne F... épouse N... a régulièrement déclaré faire appel des intérêts civils, Déclare irrecevable l'intervention aux débats de Madame DESPIAU U... veuve XX..., Vu l'article 470-1 du code de procédure pénale, Dit que l'action de Madame F... épouse N... est recevable en la forme, Dit toutefois que la juridiction répressive n'a pas compétence pour connaître des conséquences dommageables liées à une faute non détachable du service public, Renvoie la partie civile à mieux se pourvoir, Condamne Madame A... à payer à Madame F... épouse N... la somme de 10.000 F (soit 1.524,49 ä) sur le fondement de l'article 475-1 du code de procédure pénale. Le tout par application des articles 470, 470-1, 475-1 du Code de procédure pénale. Le Greffier, Le Président,