Cour d'appel de Rennes, du 29 janvier 2004, 03/00785

Sommaire: RESPONSABILITE PENALE - Homicide et blessures involontaires - Lien de causalité Par application des articles 121-3 et 221-6 du code pénal dans leur rédaction issue de la loi du 10 juillet 2000, la responsabilité d'un médecin anesthésiste doit être recherchée comme étant indirectement à l'origine du dommage dans la mesure où au vu des résultats des analyses et des expertises, la cause du décès de sa patiente à la suite d'un accouchement réside en une hémorragie et où, il lui est reproché de n'avoir pas utilisé des moyens connus à sa disposition pour la contrer. Dès lors, sa faute consistant dans une mauvaise évaluation de la coagulopathie et une sous utilisation de produits sanguins porteurs de facteurs de coagulation n'apparaît pas suffisamment caractérisée pour conduire à prononcer une sanction pénale dans la mesure où d'une part, il a privilégié l'hypothèse d'une embolie amniotique ce qui ne constitue pas au vu de l'expertise un diagnostic complètement erroné, et où d'autre part, il a eu à faire face à plusieurs difficultés qui se sont conjuguées à savoir l'importance de l'hémorragie imposant une transfusion massive, avec cet inconvénient qu'une telle quantité aggrave la coagulopathie

3ème Chambre, DOSSIER NE 03/00785 Arrêt du 29 janvier 2004 COUR D'APPEL DE RENNES ARRET Prononcé publiquement le 29 janvier 2004 par la 3ème Chambre des Appels Correctionnels, PARTIES EN CAUSE DEVANT LA COUR : X... Claudine née le 03 Juin 1948 à ASNIERES SUR SEINE Fille de X... André et de BECHE Marcelle De nationalité française, célibataire, médecin Demeurant 78 rue Ludwig Van Beethoven - 53000 LAVAL Prévenue, intimée, libre, jamais condamnée, non comparante Représentée par Maître POIGNARD Michel, avocat au barreau de RENNES, ET : DESDOUETS Y... épouse Z..., demeurant 2 rue du Crochais - 61320 CARROUGES Partie civile, appelante, comparante Assistée de Maître ARION Philippe, avocat au barreau de RENNES, Z... A..., demeurant 2 rue du Crochais - 61320 CARROUGES Partie civile, appelant, comparant Assisté de Maître ARION Philippe, avocat au barreau de RENNES, B... C... Es nom et es qualité d'administrateur des biens et de la personne de ses 3 enfants mineurs, demeurant Bel Orient - 35133 PARIGNE Partie civile, appelant, comparant Assisté de Maître ARION Philippe, avocat au barreau de RENNES, LE MINISTÈRE PUBLIC Appelant, COMPOSITION DE LA COUR : lors des débats et du délibéré : Président : Monsieur CHAUVIN, Conseillers : Madame D...,Madame E..., Prononcé à l'audience du 29 janvier 2004 par Monsieur CHAUVIN, conformément aux dispositions de l'article 485 alinéa 3 du Code de Procédure Pénale. MINISTÈRE PUBLIC : représenté aux débats par Madame : en présence de Mademoiselle F... lors des débats et de Mademoiselle G... lors du prononcé de l'arrêt DÉROULEMENT DES DÉBATS : A l'audience publique du 08 JANVIER 2004, le Président a constaté la représentation de la prévenue X... Claudine, qui n'a pas comparu, mais a demandé par lettre versée aux débats à être jugée après audition de son conseil, la Cour déclarant alors le présent arrêt contradictoire par application de l'article 411 du Code de Procédure Pénale. A cet instant, le conseil de la prévenue et le conseil des parties civiles ont déposé des conclusions. Ont été entendus : M. CHAUVIN, en son rapport, Maître ARION en sa plaidoirie, Mme l'Avocat Général en ses réquisitions, Maître POIGNARD en sa plaidoirie et qui a eu la parole en dernier, Puis, la Cour a mis l'affaire en délibéré pour son arrêt être rendu à l'audience publique du 29 janvier 2004 Conformément aux prescriptions de l'article 462 alinéa 2 du Code de Procédure Pénale, le Président a avisé les parties présentes de la date de l'audience à laquelle l'arrêt serait rendu. RAPPEL DE LA PROCEDURE : LE JUGEMENT : Le Tribunal de Grande Instance de RENNES par jugement Contradictoire en date du 17 DECEMBRE 2002, pour HOMICIDE INVOLONTAIRE a relaxé X... Claudine Sur l'action civile: a débouté C... B... ès nom et ès qualitéainsi que les époux Z... de leurs demandes. LES APPELS : Appel a été interjeté par : M. le Procureur de la République, le 20 Décembre 2002 à titre principal sur les dispositions pénales Monsieur Z... A..., le 21 Décembre 2002 à titre principal sur les dispositions civiles Madame DESDOUETS Y..., le 21 Décembre 2002 à titre principal sur les dispositions civiles Monsieur B... C..., le 21 Décembre 2002 à titre principal sur les dispositions civiles LA PREVENTION : Considérant qu'il est fait grief à la prévenue: -d'avoir à FOUGERES le 17 mai 1998, par maladresse , imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, en l'espèce en ne menant pas la stratégie transfusionnelle selon les règles de l'art applicables en la matière (transfusion de concentrés globulaires insuffisante, sous-utilisation de produits sanguins porteurs de facteurs de coagulation) causé la mort de Nathalie B.... Faits prévus par l'article 221-6 alinéa 1 du Code Pénal et réprimés par les articles 221-6 alinéa 1, 221-8, 221-10 du Code Pénal. EN LA FORME : : Madame Nathalie B... est décédée à l'hôpital de Fougères dans la nuit du 16 au 17 mai 1998, à la suite d'un accouchement pour lequel elle avait été admise la veille et qui s'était déroulé dans des conditions apparemment normales. Les causes du décès n'apparaissant pas expliquées, le médecin chef du service sollicitait une autopsie et le directeur de l'hôpital avisait le parquet qui ouvrait une information judiciaire pour recherches des causes de la mort. L'autopsie (professeur LE GUEUT et Docteur H...) puis les analysescomplémentaires (Docteur LE I... et Professeur ANGER) et une expertise médicale de synthèse (Professeur LE GUEUT et Docteur J...), confrontée aux témoignages permettaient de retenir que l'accouchement s'était déroulé normalement, l'enfant étant né à 19h55. Cependant quelques trente minutes plus tard, le personnel qui entourait la patiente constatait une chute de tension, avec agitation et un début d'hémorragie, malgré des sutures opératoires normales. Rapidement le gynécologue accoucheur, deux chirurgiens de permanence, le médecin anesthésiste et plusieurs infirmières intervenaient pour tenter de stopper cette hémorragie, sur place puis dans le bloc opératoire. Il était pratiqué un examen sous valve et une révision utérine, tandis que le docteur X... conduisait une réanimation en réalisant un remplissage massif en raison d'une coagulopathie de consommation. Un des chirurgiens réalisait une hystérectomie de sauvetage. L'hémorragie diffuse avait persisté, la patiente décédant dans un tableau de choc hémorragique et d'oedème pulmonaire aigu après plusieurs arrêts cardiaques. Le décès était constaté à 3 heures le 17 mai. Les experts concluaient que les prestations des divers intervenants avaient été menées conformément aux règles de l'art, en émettant toutefois l'hypothèse que la réanimation n'avait pas été tout à fait conforme aux données consensuelles actuelles, sauf à recevoir l'avis d'un anesthésiste réanimateur. Les conclusions de celui-ci (Docteur K...) confirmaient celles des précédents experts en ce sens que la cause la plus probable du saignement était une embolie amniotique accompagnée d'une coagulopathie . Il estimait que la stratégie diagnostique et thérapeutique développée pour tenter d'obtenir l'hémostase des foyers hémorragiques avait été normale et conforme aux règles de l'art. Il relevait par contre que l'organisation de la réanimation et en particulier de la transfusion massive représentait un point faible des thérapeutiques du fait de l'absence de prise en compte de la coagulopathie et en particulier de la non administration d'éléments permettant de contrer et de substituer le trouble des facteurs de coagulation sanguine. Au vu des ces éléments Mme le docteur X..., médecin anesthésiste a été mise en examen et renvoyée devant le tribunal pour homicide involontaire. Le tribunal estimant qu'il n'y avait pas faute caractérisée de la prévenue l'a relaxée. Le ministère public et les parties civiles sont appelants de ce jugement. Prétentions des parties devant la cour Les parties civiles concluent à la déclaration de culpabilité et au paiement de leurs frais de procès, faisant valoir pour l'essentiel : - que la responsabilité pénale du Docteur X... ne peut être envisagée qu'au regard du dernier alinéa de l'article 121-3 du code pénal dans sa rédaction issue de la loi du 10 juillet 2000, sous l'angle d'une faute caractérisée. - que la stratégie transfusionnelle adoptée dont le docteur X... a reconnu elle-même qu'elle aurait pu mieux faire a d'évidence fait perdre une chance de survie à Mme B... et s'analyse en une telle faute caractérisée. Le ministère public requiert l'application de la loi au regard des dispositions nouvelles de l'article 121-3 du code pénal, estimant que la faute n'est pas suffisamment caractérisée pour être pénalement punissable. Mme le docteur X... fait conclure à sa relaxe en soutenant pour l'essentiel: - que l'état de la patiente a été rapidement d'une extême gravité et que dès 21h08, soit une demie heure après le début de l'hémorragie, la transfusion de facteurs de coagulation ne pouvait en tout état de cause objectivement rétablir une situation malheureusement irréversible. -l'embolie amniotique (passage dans le sang de liquide amniotique contenant des constituants toxiques) est unanimement reconnue comme imprévisible et mortelle dans plus de 80 % des cas. -l'absence de faute caractérisée de sa part et en tout cas l'absence de lien de causalité entre le décès et la faute qui lui est reprochée, la cause de ce décès apparaissant comme imprévisible et insurmontable. Sur quoi la cour En droit, l'homicide involontaire prévu et réprimé par l'article 221-6 du Code Pénal par référence à l'article 121-3 du même code suppose : 1) la maladresse, l'imprudence, l'inattention, la négligence ou un manquement à une obligation de sécurité imposé par la loi ou le règlement, 2) l'établissement que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu le cas échéant de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait, Le même article 121-3 ajoute que les personnes physiques qui n'ont pas créé directement le dommage mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage, ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont violé délibérément une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer. En droit également les dispositions d'une loi pénale nouvelle s'appliquent aux infractions commises avant son entrée en vigueur et n'ayant pas donné lieu à une condamnation passée en force de chose jugée, lorsqu'elles sont moins sévères que les dispositions anciennes ce qui est le cas ici où les textes visés ci-dessus doivent s'appliquer selon leur rédaction résultant de la loi du 10 juillet 2000, En l'espèce il appartient à la cour de rechercher si la prévenue a commis une faute ayant causé directement le dommage ou, en cas de dommage causé indirectement, de rechercher si elle a créé ou contribué à créer la réalisation du dommage ou s'est abstenue de prendre les mesures permettant de l'éviter en recherchant alors la violation délibérée d'une loi (ou d'un règlement) ou une faute caractérisée exposant autrui à un risque grave ne pouvant être ignoré. Il est acquis au vu des résultats des analyses et des expertises que la cause du décès réside bien en une hémorragie et il est reproché au Docteur X... de n'avoir pas utilisé des moyens connus à sa disposition pour la contrer. Sa responsabilité doit donc être recherchée comme étant indirectement à l'origine du dommage. Les reproches qui lui sont faits ne s'analysent pas en une violation délibérée d'une obligation légale ou réglementaire, contrairement à ce qui figure dans l'ordonnance de renvoi, puisqu'aucun texte ne réglemente ce que doit faire ou ne pas faire un médecin anesthésiste confronté à une situation semblable à celle qui s'est présentée. Seule une faute caractérisée peut ici être recherchée et il est constant que le docteur X... avait conscience de la gravité du risque encouru par la patiente. Or si le docteur X... a mal évalué la coagulopathie qu'elle décelait pourtant dès le début de son intervention, et si elle a privilégié l'hypothèse d'une embolie amniotique, n'administrant des produits sanguins facteurs de coagulation qu'en quantité trop faible pour être efficace, ces manquements ne s'analysent pas en une faute caractérisée susceptible de sanction pénale. En effet si quelques emboles amniotiques ont été retrouvés à l'analyse de l'expert anatomo-pathologiste dans des vaisseaux de petit calibre, ce qui conduit les experts à écrire que le diagnostic d'embolie amniotique ne peut être retenu que de façon partielle, ce diagnostic n'est pas complètement erroné de la part du Docteur X... Le docteur K... relève qu'une embolie amniotique associée à une coagulopathie constitue une complication rare mais redoutable. En outre le docteur X... a eu à faire face à plusieurs difficultés qui se sont conjuguées à savoir l'importance de l'hémorragie diffuse et multiviscérale imposant une transfusion massive ce qui a été fait, avec cet inconvénient qu'une telle quantité aggrave la coagulopathie, elle-même insuffisamment traitée par transfusion en trop faible quantité de concentrés globulaires et sous utilisation de produits sanguins porteurs de facteurs de coagulation. Il s'ensuit que si l'attitude thérapeutique de Mme le docteur X... peut être qualifiée comme un "point faible" par M. l'expert K..., donc fautive, une telle faute n'apparaît pas suffisamment caractérisée pour conduire à prononcer une sanction pénale. La décision de relaxe sera donc confirmée. Par suite de ce qui précède sur l'action publique, la constitution de partie civile ne peut être accueillie. PAR CES MOTIFS, LA COUR, Après en avoir délibéré conformément à la loi, Statuant publiquement, par arrêt contradictoire à l'égard de X... Claudine, DESDOUETS Y... épouse Z..., Z... A..., B... C... EN LA FORME Reçoit les appels, AU FOND Confirme le jugement en toutes ses dispositions, Relaxe X... Claudine des fins de la poursuite, Déboute les parties civiles de leurs demandes. LE GREFFIER, LE PRESIDENT, F.ROUXEL J-Y CHAUVIN