Cour d'appel de Toulouse, du 26 juin 2000, 1999/02018

Sommaire: PROFESSIONS MEDICALES ET PARAMEDICALES - Médecin - Responsabilité contractuelle - Infection nosocomiale - Obligation de sécurité de résultat - / En matière d'infection nosocomiale, une médecin est tenu, vis-à-vis de son patient, d'une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu'en rapportant la preuve d'une cause étrangère. De même, le contrat d'hospitalisation conclu entre un patient et l'établissement de santé met à la charge de ce dernier une obligation de même nature

DU 26 JUIN 2000 ARRET N° Répertoire N° 1999/02018 Première Chambre Première Section MZ/CD 09/03/1999 TGI TOULOUSE RG : 199800592 (4CH) (Mme Z... ) POLYCLINIQUE DU PARC S.C.P RIVES PODESTA C/ Monsieur A S.C.P BOYER LESCAT MERLE C.P.A.M. S.C.P CANTALOUBE FERRIEU CERRI AGF VENANT AUX DROITS DE ALLIANZ ASSURANCES S.C.P CANTALOUBE FERRIEU CERRI Monsieur B S.C.P CANTALOUBE FERRIEU CERRI CONFIRMATION PARTIELLE GROSSE DELIVREE LE A COUR D'APPEL DE TOULOUSE REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS Arrêt de la Première Chambre, Première Section Prononcé: A l'audience publique du Vingt six juin deux mille, par H. MAS, président, assisté de C. DUBARRY, faisant fonctions de greffier. Composition de la cour lors des débats et du délibéré: Président : H. MAS Conseillers : R. METTAS M. ZAVARO Greffier lors des débats: E. KAIM MARTIN Y...: A l'audience publique du 30 Mai 2000. La date à laquelle l'arrêt serait rendu a été communiquée. Avant l'ouverture des débats, les parties ont été informées des noms des magistrats composant la cour. Nature de l'arrêt : contradictoire APPELANTE SA POLYCLINIQUE DU PARC Ayant pour avoué la S.C.P RIVES PODESTA Ayant pour avocat la SCP CAMILLE, SARRAMON, VINCENTI, RUFF du barreau de Toulouse INTIMES Monsieur A Ayant pour avoué la S.C.P BOYER LESCAT MERLE Ayant pour avocat Maître X... du barreau de Toulouse C.P.A.M. Ayant pour avoué la S.C.P CANTALOUBE FERRIEU CERRI SA AGF VENANT AUX DROITS DE ALLIANZ ASSURANCES Intervenant forcé Ayant pour avoué la S.C.P CANTALOUBE FERRIEU CERRI Ayant pour avocat la SCP DAUMAS, du barreau de Toulouse Monsieur B Intervenant forcé Ayant pour avoué la S.C.P CANTALOUBE FERRIEU CERRI Ayant pour avocat la SCP DAUMAS, CONQUET du barreau de Toulouse ** ** ** ** EXPOSE : M.A a été opéré par M. le docteur B à deux reprises, le 4 novembre 1991 pour la mise en place d'une prothèse du genou droit et le 20 octobre 1992, à la Polyclinique du Parc, pour la reprise de cette prothèse, descellée. Il souffrait par la suite d'un descellement d'origine infectieuse de cette prothèse et était opéré nouveau en décembre 1995 ainsi qu'en avril 1996. Il mettait en cause la responsabilité de M. le docteur B ainsi que celle de la Polyclinique du Parc. Par jugement du tribunal de grande instance de Toulouse en date du 9 mars 1999, il était débouté de ses demandes à l'encontre de M. le docteur B , mais la Polyclinique du Parc était jugée avoir engagé sa responsabilité à son égard et était condamnée à lui payer une somme de 321.840 F en réparation de son préjudice corporel ainsi que 10.000 F au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile. La Polyclinique du Parc a relevé régulièrement appel de cette décision. Elle relève tout d'abord que la nécessité d'une surveillance biologique est mentionnée pour la première fois le 2 avril 1993 alors qu'il n'y a eu une nouvelle intervention que le 26 octobre 1995. Elle en déduit que si le syndrome inflammatoire avait été traité dès sa mise en évidence, les séquelles n'auraient pas été aussi lourdes. Elle soutient surtout qu'elle ne peut être considérée comme responsable de l'inoculation d'un germe que le patient portait en lui-même et qui n'a pu être décelé par les praticiens qui ne sont pas ses préposés. Enfin, à titre subsidiaire, elle sollicite la réduction de l'indemnité allouée à M. A ainsi que 20.000 F au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile. M.A soutient que l'infection étant apparue lors de la seconde intervention chirurgicale exécutée par M. le docteur B , le lien de causalité est suffisamment établi. Il soutient qu'il s'agit d'une infection nosocomiale ; que pesait sur la Polyclinique du Parc une obligation de sécurité dont elle ne pouvait se libérer qu'en rapportant la preuve d'une cause étrangère ; que faute pour la Polyclinique du Parc d'avoir rapporté la preuve de l'existence d'une cause étrangère, le jugement déféré doit être confirmé. En revanche, il sollicite la réformation de cette décision en ce qu'elle met hors de cause le docteur B , qui ne rapporte pas davantage la preuve de cette cause étrangère. En toute hypothèse, il soutient que le médecin a manqué à son devoir d'information en ne l'informant pas des risques encourus. Il sollicite donc la condamnation in solidum de la Polyclinique du Parc et de M. le docteur B à lui payer une somme de 186.500 F en réparation du préjudice soumis au recours des organismes sociaux, outre 201.000 F au titre de son préjudice purement personnel. Il sollicite enfin la condamnation de M. le docteur B seul au paiement d'une somme de 100.000 F pour la perte d'une chance du non respect des obligations de conseil et d'information. Il sollicite enfin une somme de 30.000 F au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile. La CPAM conclut à la confirmation du jugement déféré en ce qu'il a retenu la responsabilité de la Polyclinique du Parc et sollicite sa condamnation à lui rembourser les sommes engagées au titre des frais médicaux, pharmaceutiques et d'hospitalisation de M. A , soit 392.888,35 F. M. le docteur B et la compagnie AGF venant aux droits de la compagnie Allianz, assureur de M. le docteur B , soutiennent que ce dernier n'a commis aucune faute médicale, qu'il n'existait aucun germe infectieux décelable lors de l'intervention et que le germe dont M.A était déjà porteur lors de son admission à la clinique ne saurait être considéré comme constitutif d'une infection nosocomiale, qu'il n'existe aucun lien de causalité entre l'intervention et le descellement de la prothèse. Ils concluent donc à la confirmation du jugement déféré en ce qu'il met le M. le docteur B hors de cause. DISCUSSION : Sur les responsabilités : En matière d'infection nosocomiale, une médecin est tenu, vis à vis de son patient, d'une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu'en rapportant la preuve d'une cause étrangère. De même, le contrat d'hospitalisation conclu entre un patient et l'établissement de santé met à la charge de ce dernier une obligation de même nature. Il ressort des deux missions d'expertise ordonnées en référé que M. A est victime d'un descellement infectieux prothétique, séquelle d'une infection causée par staphylocoque épidermitis. Le descellement initial (à la suite de l'opération du 4 novembre 1991 qui a permis la première mise en place de la prothèse) n'apparaît pas septique et serait en rapport avec un état vasculaire et osseux précaire. L'analyse arthroscopique pré-opératoire du 26 septembre 1992 ne révèle en effet aucun élément microbien local. En revanche le prélèvement per-opératoire réalisé lors de l'opération du 20 octobre 1992 souligne la présence d'un staphylocoque épidermitis. Le chirurgien avait prescrit un traitement antibiotique post opératoire de sécurité durant deux jours. L'expert souligne qu'il s'agit d'un germe saprophyte (qui vit dans l'organisme sans être pathogène) de la peau humaine qui ne devient pathogène que très rarement réalisant alors des infections d'évolution lente et difficilement discernable. Il indique que ce germe peut provenir d'une mauvaise stérilisation initiale des composants (hypothèse qualifiée de peu vraisemblable) ; d'erreurs de manipulations per-opératoires (mauvaise stérilisation des instruments, badigeonnage insuffisant de la peau du patient, humidification d'un champ de tissu non protégé, déstérilisation des draps ...). Il ajoute que le germe a pu être inoculé lors de l'arthroscopie du 26 septembre et conclut en soulignant que la transformation du germe est certainement liée à l'état pré-opératoire du malade. Il ressort de ces observations, qui ne sont utilement discutées par personne : - d'une part, que le lien de causalité entre l'intervention du chirurgien et l'affection de M. A est parfaitement établi. En effet, si M. le docteur B a donné à son patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles de la science, il n'en est pas moins clairement établi par l'expert que l'inoculation du germe, présent dans le prélèvement effectué à la suite de l'intervention du 20 octobre 1992, s'est nécessairement produite soit lors de cette intervention, soit lors de l'arthroscopie pré-opératoire. Que la transformation pathogène de ce germe habituellement saprophyte, soit due à l'état du malade ne change rien à cette réalité. En effet, l'état du malade est une donnée que tout praticien se doit de prendre en compte. Il ne saurait être constitutif d'une cause étrangère de nature exonérer le médecin de sa responsabilité - d'autre part, dans la mesure où il est suffisamment démontré que l'infection s'est produite au cours de l'une ou l'autre intervention, le caractère d'infection nosocomiale est également établi. En effet la Polyclinique du Parc soutient que, dans la mesure où le germe était porté par le patient lui-même, on ne saurait parler "d'inoculation", seuls les germes que le patient aurait reçu de l'extérieur pouvant, selon elle, caractériser une infection nosocomiale. Cependant rien n'indique que le germe en cause était porté par le patient lui-même. Hôte habituellement inoffensif de la peau, il pouvait certes se trouver sur celle du patient, mais tout aussi bien sur celle d'un chirurgien, d'un infirmier ou de toute autre intervenant. Mais surtout, quand bien même le germe se serait-il trouvé sur la peau du patient, il n'en aurait pas moins été inoculé. En effet il n'avait en toute hypothèse pas à pénétrer à l'intérieur de la plaie. Toutes les indications données par l'expert tendent vers une cause unique de contamination : une imperfection du caractère septique du champ opératoire ou d'un objet qui y a pénétré. Or on entend par infection nosocomiale toute maladie provoquée par des micro-organismes contractée dans un établissement de soins. Le fait qu'il se soit agi en l'espèce d'un germe habituellement saprophyte ayant pu se trouver l'origine sur la peau du patient n'enlève rien au fait qu'il a évolué en germe pathogène apès avoir infecté le genoux à la suite d'une opération. Dès lors, il convient de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a retenu la responsabilité de la Polyclinique du Parc, mais il convient de l'infirmer en ce qu'il a débouté M.A de ses demandes présentées contre M. le docteur B et son assureur. Sur le préjudice : L'infection en cause est décrite par l'expert comme évoluant lentement, "à bas bruit". L'appelant invoque le fait que dès le 2 avril 1993 un syndrome inflammatoire a été mis en évidence, qui n'a conduit à une nouvelle intervention que le 26 octobre 1995. Le médecin traitant relève en effet une "suspicion de suites septiques" le 2 avril 1993, mais ne conclut qu'à la nécessité d'une surveillance. Rien, en l'état du dossier, ne permet de considérer que ce diagnostic ait été fautif. En toute hypothèse un tel constat justifierait une demande en garantie formulée par les responsables contre les autres intervenants éventuels, pas une diminution de la réparation due au patient dans la mesure où les séquelles sont la conséquence directe de l'infection initiale. Les complications opératoires ont entraîné un préjudice qui s'analyse de la façon suivante : Préjudice soumis au recours des organismes sociaux : ITT du 1 juin 1995 au 30 juin 1996, soit pendant 13 mois. M.A, qui était retraité, sollicite une indemnisation de 39.000 F. Il convient de réparer ce chef de préjudice sur la base forfaitaire mensuelle de 3.000 F. Il y a donc lieu de lui allouer une somme de 39.000 F de ce chef, ITP de 30% du 30 juin 1996 au 8 avril 1997, soit pendant 9 mois et 8 jours. M. A sollicite une somme de 9.000 F. En retenant une indemnisation sur une base forfaitaire mensuelle de 30% de 3.000 F, il convient de lui allouer de ce chef une somme de 8.325 F. M.A sollicite en outre une somme de 26.000 F représentant son préjudice physiologique durant la période d'ITT calculée sur la base d'une indemnité forfaitaire mensuelle de 2.000 F. Ce poste correspondrait à l'indemnisation de la gène subie dans les actes de la vie privée durant cette période. Toutefois l'indemnité allouée au titre de l'ITT a vocation à indemniser complètement la perte du potentiel physiologique subi pendant la période d'incapacité temporaire totale. Au surplus, M. A présente une demande distincte au titre de son préjudice d'agrément. Il convient en conséquence de rejeter la demande de ce chef. L'expert a fixé à 15% le taux d'IPP. La victime était âgée de 66 ans en 1992. Il convient donc de lui allouer une somme de 112.500 F en retenant une base de calcul de 7.500 F du point. Le préjudice soumis au recours de l'organisme social s'élève donc à 159.825 Frs, hors prestations versées par la CPAM. La CPAM sollicite, au titre de ses débours une somme globale de 392.888,35 F ainsi que 670,85 F correspondant aux frais médicaux, pharmaceutiques, de transport et d'hospitalisation ainsi qu'aux frais de gestion. Il convient de faire droit à ces demandes qui ne sont formulées que contre la Polyclinique du Parc. Préjudice purement personnel : Les souffrances endurées sont estimées par l'expert à 5 sur une échelle de 7. Toutefois, l'expert ajoute que les douleurs lui paraissent être importante, ce qui correspondrait à une évaluation de 6/7. Il est sollicité à ce titre une somme de 175.000 F. Considérant qu'il s'agit là de souffrances relativement importantes, il convient d'allouer à M.A une somme de 140.000 F de ce chef. Le préjudice esthétique est évalué par l'expert à 1,5/2 sur une échelle de 7. Il convient d'allouer une somme de 9.500 F en réparation d'un tel préjudice. Il existe un préjudice d'agrément indemnisé par le tribunal à hauteur de 15.000 F. M.A sollicite confirmation du jugement déféré sur ce point. Compte tenu de la g ne éprouvée par M. A dans ses loisirs, liés à une gène de ses déplacements, il convient de confirmer le jugement déféré sur ce point. En définitive l'indemnisation du préjudice subi par M. A sera assurée par le paiement d'une somme globale de 164.500 F au titre du préjudice purement personnel ainsi que 159.825 F au titre de son préjudice soumis au recours des organismes sociaux, soit une somme globale de 324.325 F. La Polyclinique du Parc et M. le docteur B seront condamnés in solidum au paiement de ces sommes. En outre la CPAM recevra de la Polyclinique du Parc seule une somme de 393.559 F. Sur la demande d'indemnisation du préjudice causé par la perte d'une chance du fait d'un manquement au devoir de conseil de M. le docteur B : M. A sollicite en outre une somme de 100.000 F de ce chef. Toutefois l'existence d'un préjudice distinct de celui déjà réparé n'est nullement établie. Outre que l'indemnisation qui vient d'être examinée a vocation à réparer entièrement le préjudice né de l'infection en cause, M. A n'établit pas en quoi il aurait subi la perte d'une chance d'échapper à l'intervention qui s'est révélée néfaste. En effet, il n'est pas discuté que l'intervention était nécessaire, la reprise de la première proth se, descellée, étant indispensable alors même que le risque par lui-même d'une infection nosocomiale causée par l'évolution pathogène d'un germe saprophyte était minime. Il convient donc de rejeter ce chef de demande. Sur les frais irrépétibles : Il serait inéquitable de laisser à M. A la charge de l'intégralité des frais non compris dans les dépens qu'il a exposés lors de cette procédure et il convient de lui allouer de ce chef une somme globale de 15.000 F. PAR CES MOTIFS : La cour, donne acte à la compagnie AGF IART de ce qu'elle vient aux droits de la compagnie Allianz assurances et reprend l'instance pour son compte, confirme le jugement déféré en ce qu'il retient la responsabilité de la Polyclinique du Parc du chef des conséquences dommageables de l'opération du 20 octobre 1992 et de l'artériographie du 24 septembre 1992, l'infirme pour le surplus et, en toute hypothèse statuant à nouveau, dit M. le docteur B et la Polyclinique du Parc responsable également des conséquences dommageables de ces interventions, condamne in solidum la Polyclinique du Parc d'une part et M. le docteur B ainsi que son assureur la compagnie AGF IART d'autre part à payer à M. A , en deniers ou quittances, une somme globale de 324.325 F, ainsi que 15.000 F au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile, déboute M. A du surplus de ses demandes, condamne la Polyclinique du Parc à payer à la CPAM une somme globale de 393.559 F, condamne in solidum la Polyclinique du Parc et M. le docteur B ainsi que son assureur la compagnie AGF IART aux entiers dépens qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du nouveau code de procédure civile. LE PRESIDENT ET LE GREFFIER ONT SIGNE LA MINUTE. LE GREFFIER LE PRESIDENT