Cour d'appel d'Angers, du 17 janvier 2002, 2000/01998

Sommaire: SECURITE SOCIALE, CONTENTIEUX - Contentieux spéciaux - Expertise technique - Domaine d'application - Difficulté d'ordre médical - Définition La contestation par une Caisse d'assurance maladie du seul caractère risqué d'un geste opératoire dont la nécessité ne prête pas à discussion en raison de l'état de santé d'un malade, ne justifie pas que soit mis en oeuvre une expertise médicale sur le fondement de l'article R.142-24 du Code de la sécurité sociale, ce dernier ne jouant que dans l'hypothèse de difficultés d'ordre médical relatives à "l'état du malade" SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Etablissement hospitalier - Libre choix de l'assuré - Limites - Article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale Un assuré social qui décide de subir une intervention chirurgicale en dehors de son département en faisant la démonstration de ce qu'il n'agit pas là par convenance personnelle mais parce que, pour un geste chirurgical susceptible de mettre en jeu le pronostic vital, une pratique fréquente est nécessaire et non répandue, ne peut se voir opposer l'article R.162-21 du Code de la sécurité sociale ni donc une quelconque limitation de la participation de la Caisse d'assurance sociale, faute pour cette dernière d'établir comment, avec une chance normale de succès, le geste opératoire en cause pouvait être accompli par un praticien local, dans le département d'origine de l'assuré social. Preuve étant rapportée par l'assuré de la nécessité d'une "délocalisation" de l'intervention, nul n'est besoin de mettre en oeuvre une expertise dont les frais, directs et indirects, seraient en outre supérieurs à l'enjeu financier du litige

COUR D'APPEL D'ANGERS Chambre Sociale PG/SM ARRET N° 26 de 2002 REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS AFFAIRE N0 :00/01998. AFFAIRE : CPAM DE LA SARTHE c/ Z... Annie. Jugement du T.A.S.S. du MANS en date du 06 Septembre 2000. ARRET RENDU LE 17 Janvier 2002 APPELANTE: CPAM DE LA SARTHE ... Convoquée, Représentée par Madame Cécile PASTEAU, munie d'un pouvoir. INTIMEE: Madame Annie Z... ... 72800 DISSE SOUS LE LUDE Convoquée Présente, assistée de Maître X..., avocat au barreau de TOURS COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS: Monsieur GUILLEMIN, Conseiller, a tenu seul l'audience, sans opposition des parties et a rendu compte à la Cour dans son délibéré, conformément aux articles 786, 910 et 945-1 du Nouveau Code de Procédure Civile. GREFFIER lors des débats et lors du prononcé: Monsieur A.... COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE: Monsieur LE GUILLANTON, Président de Chambre, Monsieur Y... et Monsieur GUILLEMIN, Conseillers. DEBATS : A l'audience publique du 06 Décembre 2001. ARRET: contradictoire. Prononcé par l'un des magistrats ayant participé au délibéré, à l'audience publique du 17 Janvier 2002. Il avait été indiqué par le Président à l'issue des débats, que l'arrêt serait rendu le 10 janvier 2002, date à laquelle l'arrêt a été prorogé. Annie Z... a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du MANS d'un recours à l'encontre de la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE, qui a accepté le remboursement des frais d'hospitalisation à l'Hôpital BOUCICAUT à PARIS sur la base de l'établissement situé en SARTHE, aux motifs qu'Annie Z... aurait pu recevoir les soins appropriés à son état dans ce dernier établissement. Par jugement du 6 septembre 2000, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du MANS a reçu Annie Z... en son recours et l'a dit bien fondé, dit qu'Annie Z... démontrait qu'elle n'aurait pas pu recevoir des soins appropriés à son état dans l'hôpital le plus proche de son domicile, renvoyé en conséquence Annie Z... devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE pour la liquidation de son droit à remboursement, condamné la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE à verser à Annie Z... la somme de i 000 Francs au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile et dit n'y avoir lieu à expertise médicale. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE a interjeté appel de cette décision et demande à la Cour, par voie d'infirmation, d'ordonner, par application des dispositions de l'article R. 142-24 du Code de la sécurité sociale la mesure d'expertise technique prévue par les dispositions de l'article L. 141-1 du dit Code en la confiant à tout spécialiste ORL qu'il conviendra à la Cour de désigner afin de dire si l'intervention pouvait être pratiquée ou non en SARTHE. Annie Z... sollicite la confirmation du jugement entrepris et, y ajoutant, la condamnation de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE à lui verser la somme de 8 000 Francs au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile. SUR QUOI, LA COUR Attendu que si, pour solliciter la mise en oeuvre d'une expertise médicale, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE excipe des dispositions de l'article R. 142-24 du, Code de la sécurité sociale, force est de constater que ce texte est inapplicable à l'espèce, qu'en effet, celui-ci vise les difficultés d'ordre médical relatives "à l'état du malade" alors que l'état de Annie Z... actuel et avant son opération n'est pas contesté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE et que le différent entre les parties concerne le risque opératoire attaché à la qualité du geste opératoire que son état, reconnu, nécessitait, que, sur ce point, c'est à juste titre que les premiers juges ont estimé qu 'Annie Z... apportait la preuve, notamment en produisant les compte-rendu opératoire et certificats médicaux qu'ils citent, que ce n'était pas par convenance personnelle qu'elle avait choisi de se faire opérer à l'Hôpital BOUCICAULT, et donc que les dispositions de l'article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale, limitant la participation des Caisses aux frais médicaux, n'étaient pas applicables, qu'Annie Z... prouve, de surcroît et contrairement à ce qu'ont énoncé les premiers juges, que ce geste opératoire, qui, selon les certificats produits, était susceptible de "mettre en jeu le pronostic vital", ne pouvait être accompli avec une chance normale de succès que "par un chirurgien O.R.L. habilité à pratiquer une telle chirurgie (habilitation résultant seule) de la pratique fréquente de ce geste de chirurgie endo-nasale" "tout O.RL. ne p(ouvant) pratiquer ce geste", qu'en revanche, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE s'est toujours bornée, dans et depuis sa lettre de refus de prise en charge, à affirmer de façon non motivée et laconique que "Ies soins peuvent être dispensés en SARTHE", mais sans jamais expliquer pourquoi, ni indiquer le nom d'un praticien local susceptible de les pratiquer, qu'il y a lieu, incidemment, de faire observer, alors que la différence de prise en charge est d'un montant peu important, que la Caisse, en dépit de ce qu Annie Z... rapporte la preuve exigée d'elle, ne présente aucun argument opposant utile et se borne à demander la mise en oeuvre d'une expertise dont les frais, directs et indirects, seraient supérieurs à l'enjeu financier du litige et à entretenir, ainsi, une polémique contre ses propres intérêts financiers, -3- qu'il convient donc, pour ces motifs et ceux non contraires énoncés par les premiers juges, de débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE de son appel et de confirmer la décision entreprise, Attendu que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE, succombant, doit, en équité, verser à Annie Z... la somme de 765 par application des dispositions de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, PAR CES MOTIFS Confirme la décision déférée, Y ajoutant, Condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la SARTHE à verser à Annie Z... la somme de 765 par application, en cause d'appel, des dispositions de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile. LE GREFFIER, LE PRESIDENT,