Cour d'appel de Toulouse, du 20 février 2001, 2000/00057

Sommaire: SECURITE SOCIALE - Infractions - Fraude ou fausse déclaration Le recours à une cotation erronée pour obtenir le remboursement des biopsies ne constitue pas le délit de faux et ne suffit pas à caractériser une manoeuvre frauduleuse constitutive d'une escroquerie alors que les feuilles de soins établies par les médecins sont soumises à vérification et à discussion de la part de l'organisme destinataire et que le simple mensonge, en l'absence d'élément extérieur pour le corroborer ne saurait constituer une manoeuvre. Toutefois aux termes de l'art. L. 377-1 du Code de la sécurité sociale est passible d'une amende de 25.000 F quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues

ARRET DU 2O Février 2OO1 N co COUR D'APPEL DE TOULOUSE CHAMBRE De L'INSTRUCTION X... L'AUDIENCE DU VINGT FEVRIER DEUX MILLE UN LA COUR D'APPEL DE TOULOUSE, CHAMBRE De L'INSTRUCTION, siégeant en CHAMBRE du CONSEIL, a rendu l'arrêt suivant : COMPOSITION DE LA COUR lors des débats, du délibéré et du prononcé de l'arrêt : PRESIDENT : Monsieur BELLEMER Y... : Monsieur Z... et Madame GIROT, conseillers en présence de Monsieur A... de SAINT PAUL , magistrat en formation, tous trois désignés conformément à l'article 191 du Code de Procédure Pénale GREFFIER : Monsieur B... lors des débats Madame C... lors du prononcé de l'arrêt, MINISTERE PUBLIC : représenté aux débats et au prononcé de l'arrêt par Monsieur D... substitut général Vu l'information suivie contre, Monsieur X... des chefs d'escroqueries, fraudes, fausses déclarations, faux et usage de faux certificats médicaux, VU l'appel interjeté par la partie civile le 9 juillet 1999 à l'encontre d'une ordonnance de non-lieu rendue le 5 Juillet 1999 par le juge d'instruction de TOULOUSE (Cabinet de Monsieur E...) VU la notification de la date de l'audience faite conformément aux dispositions de l'article 197 du Code de Procédure Pénale le 4 Février 2OOO, VU le réquisitoire écrit et signé de Monsieur le Procureur Général en date du 28 Janvier 2000, VU le mémoire régulièrement visé le 23 Février 2OOO par le greffe de la Chambre d'Accusation le 23 Février 2OOO à 8 heures 55 par Maître DUMAINE LACOMBE, conseil de la partie civile, Pendant le délai prévu par la loi, le dossier de la procédure a été déposé au greffe de la chambre de l'Instruction et tenu à la disposition des avocats des parties ; La cause a été appelée à l'audience du 2 Mars 2000 à laquelle les débats ont eu lieu en Chambre du Conseil; Monsieur BELLEMER, Président, a fait le rapport, Maître DUMAINE entendu pour la partie civile, et Monsieur D..., substitut général ont été entendus en leurs observations sommaires ; Puis l'affaire a été mise en délibéré pour l'arrêt être rendu à l'audience du 4 Mai 2OOO prorogé au 2O Février 2OO1, Et, ce jour, VINGT FEVRIER Deux Mille Un, la Chambre de l'Instruction, a rendu en Chambre du Conseil, son arrêt comme suit après avoir délibéré conformément à la Loi, hors la présence du Ministère Public et du Greffier. Vu les articles 177.183. 186. 194. 197. 198. 199. 200. 216 et 217 du Code de Procédure Pénale. Par une lettre datée du 5 décembre 1994 le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées déposait une plainte contre M.A, chirurgien exerçant à la clinique Saint-Michel à Toulouse, indiquant que celui-ci, par un faux diagnostic, avait tenté d'obtenir la prise en charge d'une intervention chirurgicale normalement non remboursée par les organismes sociaux. Le 17 mars 1995 le directeur de la C.P.A.M. des Hautes-Pyrénées déposait plainte contre la patiente de M.A, Madame F... Une information était ouverte le 27 novembre 1995 contre X des chefs d'escroquerie et fausses déclarations pour obtenir le remboursement par la C.P.A.M. des Hautes-Pyrénées des prestations indues. Le 14 mars 1996 le directeur de la C.P.A.M. de la Haute-Garonne déposait à son tour plainte pour des agissements identiques, indiquant que M.A avait obtenu par la facturation d'actes hors nomenclature et non médicalement justifiés ou par la facturation d'actes fictifs le remboursement partiel d'actes de chirurgie esthétique non pris en charge par les organismes sociaux et donc non remboursables, le contrôle effectué par l'échelon local du service médical de la Haute-Garonne ayant mis en évidence des anomalies concernant 17 dossiers de chirurgie mammaire. Le juge d'instruction était saisi des faits nouveaux par un réquisitoire supplétif en date du 10 septembre 1996. Mis en examen le 5 février 1997 M.A faisait valoir que, quelle que soit la pathologie du sein, il est indispensable de pratiquer une biopsie à l'occasion de l'acte opératoire et ce dans un but de prévention, que seule la biopsie et les frais de clinique étaient remboursés par la caisse, l'acte de chirurgie esthétique ayant été l'occasion de l'intervention demeurant à la charge des patientes. Le juge d'instruction ordonnait des expertises confiées aux Docteurs ROUVE-MALGOUYRES et PRUNIERES, tous deux experts près la cour d'appel de Montpellier, afin de rechercher si au regard des résultats cliniques et paracliniques antérieurs les patientes concernées par les plaintes présentaient un état pathologique spécifique au niveau des seins pouvant justifier, en dehors de l'intervention de chirurgie plastique, une hospitalisation à la clinique Saint-Michel aux fins d'y subir une biopsie. Au résultat des rapports d'expertise et après examen des pièces et mémoires déposés par les parties plaignantes et par M.A le juge d'instruction a rendu une ordonnance de non-lieu le 5 juillet 1999, ordonnance dont la C.P.A.M. de la Haute-Garonne a régulièrement relevé appel. Par mémoire et oralement à l'audience le conseil de l'appelante a sollicité la réformation de l'ordonnance et le renvoi de M. X... devant le tribunal correctionnel sous les préventions visées aux articles 313-1,313-2,313-7, 441-8 alinéa 3 et 441-10 du code pénal, L.145-1 1 et 2 et L.377 du code de la sécurité sociale, 150, 405 et 151 de l'ancien code pénal. Le ministère public a requis la confirmation de la décision déférée. Le conseil de Michel VACHAUD a également conclu à la confirmation de cette décision. MOTIFS DE LA DECISION: Il résulte de l'examen des pièces du dossier et en particulier des rapports déposés par les experts que dans la totalité des cas examinés (18 cas) les interventions pratiquées par le Docteur X... et ayant donné lieu à des remboursements partiels par un organisme de sécurité sociale ( frais d'hospitalisation, bilan pré-opératoire, forfait salle d'opération et frais d'anesthésie) l'ont été à des fins esthétiques, le chirurgien ayant,à l'occasion de l'intervention, pratiqué une biopsie des deux seins et coté cet acte KC30 et K30/2, cotation correspondant à celle de l'ablation de tumeurs bénignes du sein sous anesthésie locale. Il est constant par ailleurs que les biopsies pratiquées sur les patientes concernées, qui l'ont unanimement reconnu au cours de leurs auditions, ne l'auraient pas été si les interventions principales à finalité esthétique n'avaient pas été faites, les experts n'ayant relevé l'existence d'aucune pathologie spécifique au niveau des seins pouvant justifier une hospitalisation Toutefois les deux experts, interrogés spécialement par le juge d'instruction qui leur a confié un complément d'expertise sur ce point, ont clairement indiqué qu'il était justifié, et recommandé par un consensus, dans un souci de prévention, de pratiquer une biopsie mammaire lorsqu'une intervention chirurgicale en donnait l'occasion, y compris une intervention à visée esthétique. Ceci étant admis il ne peut être fait grief au Docteur X... d'avoir pratiqué des biopsies l'occasion d'opérations à visée esthétique dans le seul but de tromper l'organisme de sécurité sociale et d'obtenir le remboursement partiel des frais engagés et la réalisation de ces actes ne saurait être considérée comme une manoeuvre frauduleuse destinée à tromper la caisse de sécurité sociale. Par ailleurs le recours à une cotation erronée pour obtenir le remboursement des biopsies ne constitue pas davantage le délit de faux et ne suffit pas à caractériser une manoeuvre frauduleuse constitutive d'une escroquerie alors que les feuilles de soins établies par les médecins sont soumises à vérification et à discussion de la part de l'organisme destinataire et que le simple mensonge, en l'absence d'élément extérieur pour le corroborer ne saurait constituer une manoeuvre. Toutefois aux termes de l'article L.377-1 du code de la sécurité sociale est passible d'une amende de 25 000 francs quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues. Il est constant que la biopsie mammaire n'est pas cotée à la nomenclature générale des actes professionnels , qu'elle ne peut qu'être cotée par assimilation et doit par conséquent donner lieu à une demande d'entente préalable auprès de l'organisme de sécurité sociale. Or dans les cas visés par la plainte de la C.P.A.M. de la Haute-Garonne le docteur X..., sans respecter la formalité de la demande d'entente préalable, a mentionné sur les feuilles de soins transmises à la caisse les cotations K30 K30/2 correspondant à une ablation de tumeurs bénignes des seins non pratiquée alors qu'il ne pouvait ignorer la nécessité de la procédure d'entente préalable pour coter par assimilation puisqu'il est établi qu'au mois de juillet 1990 il avait consulté sur cette question le médecin conseil national, induisant ainsi la caisse primaire d'assurance maladie en erreur sur la réalité et les finalités des interventions pratiquées sur les patientes et la conduisant à prendre en charge des frais d'hospitalisation qu'elle aurait refusé de rembourser si la finalité première de l'opération avait été déclarée. L'intention de fraude peut encore se déduire de l'établissement par M. X... le 30 novembre 1993, s'agissant du cas de Madame F..., dont la chambre de l'instruction est saisie en raison de l'effet dévolutif de l'appel, d'une lettre adressée au médecin conseil de la C.P.A.M. de Tarbes le 30 novembre 1993 dans laquelle il indiquait, en vue d'obtenir une prise en charge, que l'état de Madame F... nécessitait son hospitalisation pour "ablation de tumeurs bénignes KC 30+KC30/2" après qu'un refus de prise en charge pour correction d'une hypotrophie mammaire ait été notifié le 9 novembre 1993 et alors que les experts judiciaires ont conclu qu'il n'existait au dossier médical de l'intéressée aucun élément scientifique écrit faisant évoquer une tumeur suspectée avant l'opération. Il résulte de ce qui précède qu'il existe des charges contre le docteur M. X... d'avoir commis le délit prévu et réprimé par l'article L.377 du code de la sécurité sociale au préjudice de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne et de la caisse des Hautes Pyrénées, justifiant son renvoi devant le tribunal correctionnel. PAR CES MOTIFS: La cour, En la forme, reçoit la C.P.A.M. de la Haute-Garonne en son appel de l'ordonnance de non-lieu rendue par le juge d'instruction de Toulouse le 5 juillet 1999. Au fond, réforme l'ordonnance et, statuant à nouveau: Dit qu'il existe contre M.A charges suffisantes d'avoir à Toulouse en 1993 et 1994, en tous cas depuis temps non prescrit, en faisant de fausses déclarations sur les interventions effectuées sur 18 patientes, obtenu ou tenté d'obtenir, fait obtenir ou tenter de faire obtenir à des tiers des prestations indues versées par les caisses primaires d'assurance maladie des hautes-Pyrénées et de la Haute-Garonne, faits prévus et réprimés par l'article L.377 du code de la sécurité sociale. Ordonne le renvoi de M.A devant le tribunal correctionnel de Toulouse pour les faits susvisés. Ainsi jugé et prononcé par la Cour d'Appel de TOULOUSE, Chambre de l'Instruction, en son audience en Chambre du Conseil, tenue au Palais de Justice de ladite ville les jour, mois et an sus-dits. Le présent arrêt est signé par le Président et le Greffier LE GREFFIER: LE PRESIDENT: Le Greffier certifie que le présent arrêt a été porté à la connaissance des parties et de leurs avocats conformément aux dispositions de l'article 217 du Code de Procédure Pénale (récépissés joints au dossier). LE GREFFIER: