Cour d'appel de Montpellier, SOC, du 14 mars 2001, 00/01577
Formation: CHAMBRE_SOCIALE

Sommaire: SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Soins donnés à l'étranger - Remboursement - Condition - / Quand une Caisse d'Assurance Maladie destinataire de factures originales de clinique ayant prodigué des soins à des assurés n'apporte aucun élément de nature à établir la preuve de leur restitution aux assurés ni aucune décharge écrite émanant d'eux, il en résulte que la Caisse a, par sa faute, interdit à ceux-ci de pouvoir se faire acquitter de leur droit. Dès lors il convient de considérer que les assurés sociaux ont satisfait aux prescriptions légales et réglementaires relatives aux remboursements des soins à l'étranger

FAITS ET PROCÉDURE Mme X... LE Y... affiliée de son vivant auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (C.P.A.M.) de MONTPELLIER a été hospitalisée au Maroc du 9 août 1996 au 10 août 1996 à la clinique AL CHIFA, puis à la clinique AL HAKIM du 10 août 1996 au 16 août 1996 date de son décès. Ses ayants droits représentés par Halila Z... ont transmis divers documents à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de MONTPELLIER pour obtenir remboursement des frais engagés au Maroc et divers échanges de courriers ont eu lieu entre eux et la Caisse, relatifs à la mention du paiement de ces frais, faisant défaut selon la Caisse. Le 29 juillet 1997, les consorts Z... ont produit des duplicata des factures pour un montant de 47.752,65 Frs sur lesquels la mention "payé" avait été apposée. La Caisse a alors refusé de rembourser au vu des duplicata, et les consorts Z... après avoir saisi la Commission de Recours Amiable, laquelle a rejeté leur recours, ont porté leur demande devant le Tribunal des affaires de Sécurité Sociale de l'Hérault lequel par jugement en date du 25 août 2000 a : - Déclaré le recours de Mme Halila Z... contre la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie recevable et fondé, - Infirmé la décision de la Commission de Recours Amiable du 22 juin 1998, - Constaté que Mme Z... a produit en original un certificat d'hérédité avec sa traduction en français qui confirme sa qualité d'ayant droit de la défunte, - Dit que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie doit procéder au remboursement des soins dont la défunte a bénéficié au Maroc sur la production des duplicata obtenus par la requérante auprès de la clinique qui les a dispensés, dès lors que ces duplicata mentionnent en original par le bénéficiaire du paiement qu'il a été réglé de l'intégralité des sommes mentionnées par la facture, Renvoyé Madame Halila Z... devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour la liquidation de ses droits sous réserve des obligations mises à sa charge par le présent jugement. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier a interjeté appel. MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier sollicite la réformation du jugement déféré à son bénéfice, en soutenant que l'application des dispositions des articles R 321-1 du Code de la Sécurité Sociale, et 7, 11 et 13 du règlement intérieur des Caisses conduit à rejeter la demande en remboursement fondée sur des duplicata de factures, et ce eu égard au caractère d'ordre public de ces textes. Elle demande au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile une somme de 5.000 Frs. Les consorts EL Y... X... pour leur part, demandent la confirmation du jugement déféré, en observant qu'il résulte des diverses pièces du dossier qu'ils ont communiqué, en original, les factures litigieuses, que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier a perdu. Pour eux cette perte s'analyse en la force majeure prévue à l'article 1348 du Code Civil et les autorise à produire les duplicata, portant en original mention du paiement. Au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile ils demandent une somme de 5.000 Frs. DISCUSSION DÉCISION Attendu que si les textes régissant le fonctionnement des Caisses de Sécurité Sociale, l'application stricte leurs interdisent d'opérer des remboursements au vu de duplicata, il apparaît que la présente procédure n'a pas pour objet l'application de ces textes, mais que le seul problème de la transmission par les consorts EL Y... de factures sous forme d'originaux à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier et la preuve de leur restitution par cette dernière aux consorts EL Y... ; Attendu qu'il résulte d'un courrier en date du 25 novembre 1996 émanant de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier que cette dernière a été destinataire d'une facture d'un montant de 55.547,80 Dirhams et qu'elle a demandé aux consorts EL Y... d'y joindre les avis de paiement correspondants, d'un courrier du 2 janvier 1997 émanant toujours de la même Caisse qu'elle a formulé les mêmes demandes, et enfin d'un courrier adressé le 6 janvier 1999 par le directeur de la Caisse au Médiateur de la République, que les consorts EL Y... ont adressé à la Caisse l'ensemble des factures en original ; Attendu que la Caisse destinataire de l'ensemble des factures originales des cliniques AL CHIFA et AL HAKIM n'apporte aucun élément de nature à établir qu'elle a restitué ces factures aux consorts EL Y..., et notamment aucune décharge écrite émanant d'eux, et qu'en conséquence elle a, par sa faute, interdit à ces consorts EL Y... de pouvoir faire acquitter les originaux des factures de la clinique AL HAKIM ; que dans ces conditions, il convient de considérer que les consorts EL Y... ont satisfait aux prescriptions légales et règlement aires relatives aux remboursements des soins à l'étranger et de confirmer le jugement déféré ; Sur l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile : Attendu qu'il est inéquitable de laisser à la charge de l'intimée les frais exposés pour sa défense et non compris dans les dépens ; dont le montant sera précisé au dispositif de la présente décision au titre des dispositions de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile ; PAR CES MOTIFS LA COUR, En la forme, reçoit la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier en son appel, Au fond, confirme le jugement déféré et condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier, à payer aux consorts EL Y... la contre valeur en francs français au jour du présent arrêt de la somme de 55.547,80 Dirhams, outre la somme de 5.000 Frs (soit 762.25 Euros) au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile. Condamne la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier au paiement du droit prévu à l'article R 144-6 du Code de la Sécurité Sociale et en fixe le montant à la somme de 1.400 Frs (soit 213.43 Euros) en application de l'article R. 144-6 paragraphe 4 du Code de la Sécurité Sociale. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,