Cour d'appel de Pau, 13 septembre 2007, 06/01386
Formation: CT0229

Sommaire: SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations indues - Prestations indues en raison de l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels - /JDF Les cotisations des médecins doivent être conformes à la nomenclature des actes médicaux, en l'espèce l'article 1 de l'arrêté du 27/12/2001 était en cause. Dès lors que les interventions du médecin sont produits hors des cas li- mitativement prévus dans un cadre horaire précis et des conditions précises il ne peut y avoir une majoration d'honoraires.

PPS/NG Numéro /07 COUR D'APPEL DE PAU Chambre sociale ARRET DU 13/09/2007 Dossier : 06/01386 Nature affaire : Autres demandes d'un organisme, ou au profit d'un organisme, en paiement, remboursement ou dommages-intérêts Affaire : Docteur Hervé X... C/ C.P.A.M. DE BAYONNE RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS A R R E T prononcé par Monsieur PUJO-SAUSSET, Président, en vertu de l'article 452 du Nouveau Code de Procédure Civile, assisté de Madame BLANCHE, Greffier, à l'audience publique du 13 SEPTEMBRE 2007 date indiquée à l'issue des débats. * * * * * APRES DÉBATS à l'audience publique tenue le 21 juin 2007, devant : Monsieur PUJO-SAUSSET, Président Madame ROBERT, Conseiller Madame MEALLONNIER, Conseiller assistés de Madame BLANCHE, Greffier, présent à l'appel des causes. Les magistrats du siège ayant assisté aux débats ont délibéré conformément à la loi. dans l'affaire opposant : APPELANT : Monsieur Docteur Hervé X... ... 64100 BAYONNE représenté par Maître VERGEZ, avoué à la Cour assisté de la SCP DARTIGUELONGUE & MENAUT, avocat au barreau de BAYONNE INTIME : C.P.A.M. DE BAYONNE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège 68-72, Allées Marines 64100 BAYONNE Rep/assistant : Madame Catherine Y..., munie d'un pouvoir régulier sur appel de la décision en date du 18 NOVEMBRE 2005 rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE BAYONNE (régime général) FAITS ET PROCÉDURE La Caisse Primaire d' Assurance Maladie de BAYONNE a notifié au Dr X..., pédiatre qu'elle avait recouvré divers indus en application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, pour un montant de 689,84 , estimant les cotations effectuées non conformes à la nomenclature des actes médicaux. Sur contestation formée par le Dr X..., la Commission de Recours Amiable a confirmé la position de la Caisse. Le Dr X... a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BAYONNE par lettre recommandée avec demande d'avis de réception du 5 novembre 2003, demandant de dire qu'il était en droit d'obtenir la majoration d'honoraires pour les différents dossiers évoqués. Par jugement du 18 novembre 2005, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BAYONNE a débouté le Dr X... de l'intégralité de ses prétentions, confirmant la décision de la Commission de Recours Amiable. Par lettre recommandée adressée au greffe, portant la date d'expédition du 10 avril 2006 et reçue le 11 avril 2006, le Dr X... représenté par son avoué, a interjeté appel de la décision qui lui a été notifiée le 10 mars 2006 . PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Par conclusions écrites, reprises oralement, auxquelles il convient de se référer, le Dr X... demande à la Cour : - de mettre la décision du 9 septembre 2003 de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Bayonne à néant, - de dire qu'il est en droit d'obtenir la majoration MA pour les différents dossiers évoqués dans la décision de rejet de la commission de recours amiable du 9 septembre 2003, - de condamner la caisse primaire d'assurance-maladie à lui payer une indemnité de 2 600  sur le fondement de l'article 700 du nouveau code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens. L'appelant soutient : - qu'il n'a fait que demander l'application d'interprétation par la caisse nationale d'assurance-maladie de la nomenclature, s'estimant bien fondé, lorsqu'il est de garde le dimanche et qu'il doit effectuer des examens approfondis sur un enfant né le samedi, a demander la majoration prévue par l'arrêté du 27 décembre 2001 ; - l'arrêté du 27 décembre 2001, modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins dispose que c'est l'ensemble des actes liés à chaque accouchement réalisés la nuit, les dimanches et jours fériés par des pédiatres, qui donne lieu à une majoration forfaitaire pour sujétion particulière ; que la valeur en unité monétaire de cette majoration est fixée à 60,98  et cotée "MA" ( Majoration Astreinte ) ; - que l'interprétation trop restrictive choisie par le jugement dénature la règle conventionnelle résultant de l'arrêté. Par conclusions écrites, reprises oralement, auxquelles il convient de se référer, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de BAYONNE demande au contraire : - de débouter le Dr X... de son appel mal fondé, - de confirmer la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne du 18 novembre 2005, - de condamner le Dr X... à lui payer la somme de 3 000  au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile. L'intimée fait valoir que si le Dr X... a coté une majoration de dimanche ou de jour férié avec la consultation pratiquée dans les vingt-quatre heures de la naissance, il ne peut en revanche coter la majoration d'astreinte ( MA), cette dernière étant applicable uniquement aux actes réalisés, en urgence, pendant l'accouchement . MOTIFS DE LA DÉCISION Attendu que l'appel, interjeté dans les formes et délais prescrits par la loi, sera déclaré recevable. Attendu que l'article 1er de l'Arrêté du 27 décembre 2001 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens- dentistes, des sages-femmes et les auxiliaires médicaux dispose : Dans les unités d'obstétrique mentionnées au deuxièmement de l'article D 712 84 du code de la santé publique : - l'ensemble des actes liés au premier accouchement réalisé la nuit, le dimanche et les jours fériés par chacun des médecins mentionnés au dixième et onzième alinéas du deuxièmement précité, donne lieu à une majoration forfaitaire pour sujétion particulière ; la valeur en unité monétaire de cette majoration est fixée dans les mêmes conditions que celle des lettres -clés prévues à l'article 2 des dispositions générales ; - l'ensemble des actes liés à chaque accouchement réalisé la nuit, le dimanche et les jours fériés par chacun des médecins mentionnés au cinquième, septième, huitième et douzième alinéa du deuxièmement susvisé donne lieu à une majoration de sujétion particulière ; la valeur en unité monétaire est fixée dans les mêmes conditions que celle des lettre- clés prévues à l'article 2 des conditions générales ; les majorations mentionnées ci-dessus se cumulent avec la majoration de nuit, de dimanches et de jours fériés prévus à l'article 14 des dispositions générales. Sont considérés comme actes de nuit, les actes liés à l'accouchement effectués entre 20 heures et huit heures ; mais ces actes ne donnent lieu aux majorations ci-dessus que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures . Attendu que selon une circulaire du 6 février 2002 adressée par la Caisse Nationale d'assurance Maladie adressée à toutes les maternités de France, pour les majorations liées à l'astreinte, il y a lieu à application d'une ne majoration de 60,98  pour l'ensemble des actes liés à l'accouchement réalisé par un gynécologue- obstétricien, par un anesthésiste -réanimateur et par un pédiatre ; que cette majoration s'applique à chacun des médecins intervenant à raison d'une majoration par naissance intervenue entre 20 heures et huit heures ou dimanches et jours fériés ; elle se cumule avec les majorations de dimanche, de jour férié et de nuit de l'article 14 de la NGAP Attendu que les actes en cause sont les suivants : - accouchement ayant eu lieu le 26 avril 2002 (vendredi), majoration pour astreinte MA à l'acte CS réalisé le dimanche 28 avril 2002 ; - accouchements ayant eu lieu entre 8 h et 20 h, selon tableau ci-après : date accouchement date de l'acte coté CS montant contesté 31 décembre 2002 ( mardi ) 1er janvier 2003 ( férié ) 60,98  4 janvier 2003 ( samedi) 5 janvier 2003 ( dimanche) 60,98  4 janvier 2003 ( samedi) 5 janvier 2003 ( dimanche) 60,98  23 janvier 2003 ( jeudi) 26 janvier 2003 ( dimanche) 60,98  25 janvier 2003 ( samedi) 26 janvier 2003 ( dimanche) 60,98  - accouchement ayant eu lieu le dimanche 2 février 2003 à 10 h, majoration MA facturée le 3 février 2003 ( lundi) ; - accouchement ayant eu lieu le dimanche 29 décembre 2002 à 10 h, majoration MA facturée 1er janvier 2003( férié) ; - accouchement ayant eu lieu le samedi 22 février 2003, majoration pour astreinte MA à l'acte CS réalisé le 23 février 2003 ( dimanche) ; - accouchement ayant eu lieu le samedi 22 mars 2003 à 21 h 10, majoration pour astreinte MA à l'acte CS réalisé le 23 mars 2003 ( dimanche) ; - accouchement ayant eu lieu le samedi 25 janvier 2003, majoration pour astreinte MA facturée le 26 janvier 2003 ( dimanche) . Attendu qu'en relevant que la majoration d'astreinte était réservée aux praticiens tenus d'intervenir pendant l'accouchement aboutissant à une naissance entre 20 heures et huit heures, le dimanche et les jours fériés et non pas à ceux intervenant ultérieurement, sans critère d'urgence, le tribunal a fait une exacte appréciation de l'arrêté du 27 décembre 2001 ci-dessus repris ; Que le jugement entrepris sera confirmé en toutes ses dispositions. Attendu que le Dr X... sera condamné à verser à la la Caisse Primaire d' Assurance Maladie de BAYONNE une indemnité de 800 , en application de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile , afin de compenser les frais qu'a du exposer l'organisme social, en cause d'appel. PAR CES MOTIFS LA COUR, Statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort, Déclare l'appel recevable, Le dit mal fondé, Confirme en toutes ses dispositions le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BAYONNE du 18 novembre 2005, Condamne le Dr X... à verser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de BAYONNE, la somme de 800 , en application des dispositions de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT, Andrée BLANCHE Philippe PUJO-SAUSSET