Cour d'appel de Versailles, du 16 mars 2004, 2003-01446

Sommaire: RESPONSABILITE PENALE - Homicide et blessures involontaires - Faute - Faute caractérisée - Exclusion - Applications diverses - / La responsabilité pénalale d'un chirurgien dont la patiente est décédée des suites de complications post opératoires, en l'occurrence d'une embolie pulmonaire massive, doit être écartée, en l'absence de violation délibérée ou de faute caractérisée, dès lors qu'il est établi que l'intervention de chirurgie réparatrice n'était pas inadaptée au cas de la patiente, que le chirurgien a accompli les diligences nécessaires afin d'assurer une information complète de la patiente quant aux risques encourus, qu'il a correctement informé les anesthésistes de l'état de santé de la patiente, le choix du mode anesthésique ne pouvant lui être reproché, et que l'administration d'anticoagulants à titre préventif n'était pas absolument nécessaire

N° E.J./M.R. du 16 MARS 2004 RG : 03/01446 X... + PC COUR D'APPEL DE VERSAILLES Arrêt prononcé publiquement le SEIZE MARS DEUX MILLE QUATRE, par Monsieur RIOLACCI, Président de la 8ème chambre des appels correctionnels, en présence du ministère public, Nature de l'arrêt : CONTRADICTOIRE Sur appel d'un jugement du tribunal correctionnel de Nanterre, 12 ème chambre, du 16 janvier 2003. POURVOI : COMPOSITION DE LA COUR lors des débats, du délibéré, et au prononcé de l'arrêt Président : : Monsieur Y..., Monsieur Z..., DÉCISION : voir dispositif MINISTÈRE PUBLIC : Monsieur RENAUT, GREFFIER : F.FMadame DUBOURNET lors des débats et du prononcé de l'arrêt PARTIE A... CAUSE Bordereau N° du X... né le .............75 de Louis X... et de Ida D de nationalité française, chirurgien demeurant........................75 Jamais condamné, libre, comparant, assisté de Maître LACOEUILHE Georges, avocat au barreau de PARIS + conclusions. PARTIES CIVILES CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE 113, Rue des Trois Fontanot - 92000 NANTERRE CEDEX non représentée (a écrit) B... Jean Claude Demeurant 3, rue Paul Deroulede - 92110 BOIS COLOMBES non comparant, représenté par Maître BERNFELD Daniel, avocat au barreau de PARIS + conclusions HEINTZ Adrien HEINTZ Murielle épouse B... A... son nom et en qualité d'administrateur légal de Adrien HEINTZ HEINTZ Stéphane A... son nom et en qualité d'administrateur légal de Adrien HEINTZ Demeurant 67, rue du Général de Gaulle - 60790 VALDAMPIERRE non comparants, représentés par Maître BERNFELD Daniel, avocat au barreau de PARIS + conclusions RAPPEL DE LA PROCÉDURE : LE JUGEMENT : Par jugement contradictoire en date du 16 janvier 2003, le tribunal correctionnel de Nanterre a déclaré X... NON COUPABLE et l'a RELAXE pour les faits de : HOMICIDE INVOLONTAIRE, le 13 janvier 2000, à GARENNE COLOMBES (92), infraction prévue par l'article 221-6 AL.1 du Code pénal et réprimée par les articles 221-6 AL.1, 221-8, 221-10 du Code pénal SUR L'ACTION CIVILE: a déclaré en conséquence irrecevables les constitutions de parties civiles de Jean Claude B..., Murielle HEINTZ épouse B... et de Stéphane HEINTZ en raison de la relaxe prononcée. LES APPELS : Appel a été interjeté par : B... Jean, HEINTZ Murielle, HEINTZ Stéphane, HEINTZ Adrien, le 23 janvier 2003 M. le Procureur de la République, le 27 janvier 2003 LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE, le 28 janvier 2003 DÉROULEMENT DES DÉBATS : A l'audience publique du 20 janvier 2004, Monsieur le Président a constaté l'identité du prévenu qui comparaît assisté de son conseil; Ont été entendus : Monsieur RIOLACCI, président, en son rapport et interrogatoire, Le prévenu, en ses explications, Maître BERNFELD, avocat, en sa plaidoirie et conclusions, Monsieur RENAUT, avocat général en ses réquisitions, Maître LACOEUILHE, avocat, en sa plaidoirie et conclusions, Le prévenu a eu la parole en dernier. MONSIEUR LE PRÉSIDENT A ENSUITE AVERTI LES PARTIES QUE L'ARRÊT SERAIT PRONONCÉ À L'AUDIENCE DU 02 MARS 2004 CONFORMÉMENT À L'ARTICLE 462 DU CODE DE PROCÉDURE PÉNALE. LA COUR A PROROGE SON DELIBERE AU 16 MARS 2004, CONFORMEMENT A L'ARTICLE 462 PRECITE, DÉCISION La Cour, après en avoir délibéré conformément à la loi, jugeant publiquement, a rendu l'arrêt suivant : LE RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCEDURE Le 17 janvier 2000, Jean Claude B... se présentait au commissariat de police de COURBEVOIE, pour déclarer le décès de son épouse, Michèle LAUGIER, survenu le 13 janvier 2000, dans des circonstances incertaines, à la clinique LAMBERT de LA GARENNE COLOMBES. Il exposait que son épouse y avait été admise le 11 janvier 2000, et avait subi une intervention de chirurgie esthétique le lendemain matin, pratiquée par le docteur X... C... s'était déroulée sans problème et l'état de santé de son épouse avait été satisfaisant. Pourtant, dans l'après midi du 13 janvier, elle était victime d'un brusque malaise et son décès était constaté à 16h45. Jean Claude B... souhaitait obtenir des explications de la part du personnel médical, resté silencieux jusqu'alors. Il s'opposait toutefois à ce qu'une autopsie soit pratiquée sur le corps de son épouse. Le procureur de la République prescrivait de faire procéder à l'examen du corps de la victime, par le médecin légiste du centre médico-judiciaire de GARCHES, qui concluait à une mort causée par une complication probablement asphyxique par arrêt cardio-respiratoire post-opératoire. Il était procédé à l'audition du docteur X..., chirurgien ayant pratiqué l'intervention. Il relatait que Michèle LAUGIER venue le consulter la première fois à la clinique le 7 septembre 1999, présentait une surcharge pondérale de 25 kilogrammes, qui avait provoqué l'apparition d'un tablier abdominal, la peau de l'abdomen retombant sur le pubis, qu'elle trouvait inesthétique et dont elle souhaitait se faire opérer. Il l'avait alors dirigée, dans un premier temps, vers le docteur D..., spécialiste en endocrinologie et en nutrition, avec lequel il avait échangé quatre courriers. Ce dernier avait donné son accord, après que la patiente ait perdu 4 kilogrammes, pour que l'intervention chirurgicale soit pratiquée. Le docteur X... avait alors informé Michèle LAUGIER des risques et complications qui pourraient survenir à la suite de cette chirurgie, notamment de phlébite ou d'embolie pulmonaire, et celle-ci avait signé les papiers nécessaires, dont celui relatif au "consentement éclairé". C..., pratiquée sous anesthésie péridurale, consistait en une lipectomie abdominale quasi circulaire avec cure de diastasys des grands droits tendant à reséquer l'excédent cutané et graisseux et à retendre la paroi musculaire. Lors de la visite du docteur X... le 13 janvier, vers 13h30, Michèle LAUGIER/B... était en bonne forme. Avant de la quitter, il l'autorisait même à se lever pour aller aux toilettes avec l'aide d'une aide-soignante. Il apprenait plus tard qu'elle avait été victime d'un malaise alors qu'elle se relevait, qu'elle s'était plainte de difficultés pour respirer et qu'elle avait immédiatement subi des soins de réanimation. Selon lui, le décès de Michèle LAUGIER/B... avait été provoqué par une embolie pulmonaire massive. Le 21 janvier, Jean Claude B... déposait plainte contre X... suite au décès de son épouse. Une information judiciaire était ouverte le 26 janvier 2000 du chef d'homicide involontaire. *** L'autopsie de Michèle LAUGIER/B... montrait des signes évoquant une embolie pulmonaire, à évaluer par examen anatomopathologique, mais les docteurs E... et DE BRIER réservaient leurs conclusions définitives à une date ultérieure, après étude du compte rendu d'hospitalisation, de l'examen anatomopathologique et de l'analyse toxicologique des viscères. L'analyse toxicologique pratiquée par le docteur F... mettait en évidence la présence de deux antalgiques, de Propoxyphène et de Paracétamol, à des taux thérapeutiques, donc sans effets toxiques sur l'organisme. L'examen anatomo-pathologique des prélèvements tissulaires effectués lors de l'autopsie et l'étude des documents médicaux communiqués au docteur E... lui permettait de conclure que "le décès de Michèle LAUGIER/B... était consécutif à une embolie pulmonaire subite, survenue au premier jour d'une intervention de plastie abdominale, sans signes cliniques ou biologiques prodromiques, chez une patiente en surcharge pondérale et dont les facteurs de risque avaient été recherchés préalablement à une intervention dont la préparation et le déroulement s'étaient effectués sans anomalies". Le 18 août 2000, les parties étaient avisées de la fin de l'information, mais le conseil de la partie civile sollicitait une nouvelle mesure d'expertise, afin de déterminer si l'intervention était justifiée, si les actes accomplis avaient été conformes aux données acquises de la science médicale, si les attitudes thérapeutiques avaient contribué au processus ayant abouti au décès de Michèle LAUGIER/B... A la suite du dessaisissement et du remplacement du juge d'instruction, cette mesure d'expertise n'était confiée que le 5 juin 2001 aux Professeurs DESMONTS et BANZET. Aux termes d'un rapport détaillé, ils exposaient que l'intervention pratiquée était importante et risquée et que le docteur X... avait à juste titre préconisé une perte de poids préalablement à tout geste chirurgical. Cependant, le traitement médico-diétique imposé par le docteur G... ayant échoué, faute d'une réelle coopération de la part de Michèle LAUGIER/B..., la perte de poids de la patiente s'était limitée à 3 kilogrammes au lieu des 10 escomptés. Par la suite, le docteur X... n'avait pas su s'opposer à la proposition du docteur G... et à la demande pressante de sa patiente et avait finalement accepté l'intervention.. Les experts relevaient que son choix, dans de telles circonstances, avait été imprudent. A... effet, rien ne lui interdisait de pratiquer un geste plus limité, à moindre risque, telle une liposuccion de faible volume. A... outre, Michèle LAUGIER ne semblant pas avoir pris la mesure de cette intervention, parlait à sa famille d'une simple opération de liposuccion et n'envisageait pas d'arrêt de travail, si ce n'était une interruption de quelques jours prise sur ses jours de congés. Ils notaient également que le risque thrombo-embolique n'avait pas été correctement évalué chez cette patiente à risque et que la technique anesthésique choisie n'avait pas été la plus appropriée. A... effet, le seul moyen préventif utilisé, en l'absence de traitement anticoagulant, était mécanique, à savoir des bas de contention. Cette méthode, bien qu'efficace, était insuffisante et un traitement médicamenteux aurait dû être prescrit. Or, le médecin anesthésiste avait choisi une anesthésie péridurale, ce qui repoussait l'installation du traitement anticoagulant de 12 à 24 heures après l'ablation du cathéter et ne permettait donc pas une prévention efficace de la maladie thrombo-embolique. Une anesthésie générale, associée à un traitement médicamenteux, aurait été plus appropriée. Les experts constataient qu'aucune concertation n'avait eu lieu à cet égard entre les différents médecins, alors que la patiente avait des facteurs de risque indiscutables. Enfin, les experts allant à l'encontre des arguments soulevés par la partie civile quant à un éventuel retard quant au transfert de la patiente vers un centre de réanimation, estimaient que la conduite de la réanimation avait été tout à fait conforme aux standards actuels, mais que l'état cardio-vasculaire de la patiente n'avait pu être ramené à la normale. Ainsi les Professeurs DESMONTS et BRANZET s'interrogeaient essentiellement sur deux points : - l'opportunité de l'indication chirurgicale. Ils notaient : "il s'agit en effet d'une chirurgie à visée esthétique et qui comporte des risques de complications graves non négligeables. On peut se poser la question de savoir si la patiente était réellement informée sur ces risques et si elle a accepté l'intervention en ayant une connaissance détaillée de ces risques. Cette intervention était imprudente et son choix technique très discutable, la condition d'amaigrissement préalable initialement émise à juste titre, n'ayant pas été satisfaite". - l'opportunité de la technique opératoire. Ils considéraient que "l'absence d'une prévention de la maladie thrombo-embolique existait chez cette patiente compte tenu des facteurs de morbidité. L'absence de traitement anticoagulant a pu favoriser la constitution d'une trhombose veineuse dans la période per et post-opératoire immédiate et être responsable d'une migration embolique massive. Les différents intervenants, anesthésistes et chirurgiens n'ont pas pris en compte suffisamment ces facteurs de risque pour établir les stratégies appropriées. Le choix de l'anesthésie péridurale n'a pas été discuté en tenant compte de ce risque et de l'incidence qu'il avait pour la conduite prophylaxique vis-à-vis du risque trhombo-embolique. La prophylaxie de la maladie thrombo-embolique par les moyens mécaniques non médicamenteux ne permet de diminuer que partiellement le risque thrombo-embolique". Ils concluaient néanmoins en rappelant que "même traitée de façon appropriée, la patiente aurait pu présenter un accident aussi grave. Ce risque doit donc être discuté chez des patients qui demandent ce type d'intervention pour des raisons purement esthétiques". X..., mis en examen le 26 novembre 2001, relevait certains points du rapport d'expertise avec lesquels il était en désaccord. Tout d'abord, il constatait que l'intervention, qui avait été prise en charge par la sécurité sociale, n'était pas une simple opération de chirurgie esthétique, mais "une opération de chirurgie plastique à but fonctionnel et morphologique". Ensuite, il estimait que l'opération n'était pas du tout contre-indiquée pour cette patiente: d'une part, l'insuffisance de sa perte de poids n'était pas un obstacle à l'opération, bien au contraire, le docteur G... l'ayant préconisée pour relancer la perte de poids, et d'autre part, la prise de risque était la même quelque soit la perte de poids par la patiente. Le docteur X... rappelait en outre que ce type d'opération n'étant pratiqué que sur des gens obèses, la prise de risque n'était pas plus grande pour cette patiente. Enfin, il estimait que le choix du mode anesthésique, dont dépendait la prescription d'anticoagulants, ne lui appartenait pas. Cette décision revenait aux différents médecins anesthésistes, qui avaient eu communication des informations relatives au patient et à l'intervention par le biais d'une fiche, comme c'était le cas pour chaque opération. Le docteur X... considérait donc qu'il n'avait commis aucune faute. Par ordonnance en date du 25 janvier 2002, il était renvoyé devant le tribunal correctionnel de NANTERRE, pour avoir à LA GARENNE COLOMBES, le 13 janvier 2000, par maladresse, imprudence, inattention ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, en l'espèce en faisant un choix opératoire contestable et en adoptant une technique excluant toute prévention d'une maladie thrombo-embolique, involontairement causé la mort de Michèle LAUGIER/B... *** Devant le tribunal, X... précisait que le médecin endocrinologue lui avait demandé de l'opérer pour donner un "coup de pouce" à l'amaigrissement qui n'avait pas été suffisant. Il soulignait que sa cliente ne faisait pas partie des grands obèses et qu'elle n'ignorait pas qu'il s'agissait d'une opération assez importante, ce qu'apparaissait contester à l'audience la fille de la victime. Le prévenu a tenu à rappeler qu'il ne lui appartenait pas de choisir le type d'anesthésie et qu'il opérait en toute confiance avec l'équipe d'anesthésistes de la clinique, alors que l'opération n'était pas à haut risque. C'est dans ces conditions qu'intervenait le jugement frappé d'appel qui, en l'absence de faute caractérisée au caractère délibéré, relaxait X... des fins de la poursuite. Les prétentions des parties en cause d'appel Les demandes des parties civiles La fille de la victime a maintenu que cette dernière avait toujours minimisé l'importance de l'opération. Dans leurs écritures, les parties civiles ont tenu tout d'abord à procéder au rappel des faits et de la procédure en rappelant que sur leur demande, une nouvelle expertise avait été diligentée en raison des insuffisances de l'expertise initiale, et qui retenait un certain nombre d'imprudences pré et post opératoires à la charge du docteur X... H... reprochent aux premiers juges d'avoir dressé une liste impressionnante de motifs à l'appui de la décision de relaxe, dissimulant en réalité très mal la vacuité de l'argumentation. Les parties civiles leur reprochent également d'avoir délibérément occulté les conclusions du rapport d'expertise en prenant le contre pied total, même d'un point de vu médical, sans jamais développer le moindre argument. Les parties civiles, pour leur part, soutiennent tout d'abord que le prévenu a prescrit une indication médicale inadaptée au cas de sa patiente, Michèle LAUGIER/B... médicalement obèse, l'amaigrissement s'avérant indispensable avant tout geste chirurgical et la chirurgie ne pouvant être envisagée que lorsque toutes les autres options ont échoué, comme un ultime recours. Elle reprochent ensuite au docteur X... d'avoir donné à sa patiente une information défaillante tant au niveau des risques que comportait l'opération, qu'au niveau du déroulement de l'opération en lui-même, notamment sur l'aspect anesthésique. Enfin, elles soulignent les multiples négligences dans le traitement prophylactique des risques thrombo-emboliques, observant que la patiente était sujet à risque pour le geste chirurgical envisagé et que le prévenu a manqué à son obligation générale de prudence et de diligence dans ses rapports avec les anesthésistes. Pour les parties civiles, il apparaît incontestable que le docteur X... a commis une faute à l'origine du décès. Par rapport à la loi du 10 juillet 2000, si la Cour devait retenir un lien de causalité directe, il est sollicité de la Cour de retenir une absence de diligences normales, compte tenu de ses missions, de ses compétences et des moyens dont il disposait. Si la Cour devait considérer que le médecin et auteur indirect, il y aura lieu de retenir l'existence d'une faute caractérisée et d'un risque thrombo-embolique moyen, voire élevé, qu'il ne pouvait ignorer. A titre subsidiaire, les parties civiles ont sollicité la condamnation du docteur X... au paiement de diverses sommes au titre de leur préjudice moral et de leur préjudice patrimonial, sur le fondement de l'article 475.1 du code de procédure pénale. La position du prévenu Au vu des nouvelles dispositions de l'article 121.3, la responsabilité de l'intimé ne saurait être examinée que dans le cadre d'un lien de causalité indirecte correspondant à la notion d'auteur indirect ou d'auteur médiat. Après avoir tenu également à rappeler les faits et la procédure, et notamment les conclusions successives des experts désignés. X... soutient que dans le cas d'espèce, la cause directe du décès est l'embolie pulmonaire présentée par la patiente en période post opératoire, et qu'il apparait donc que le lien de causalité entre les soins dispensés et le décès de la malade est nécessairement indirect. Le docteur X... soutient au surplus qu'aucune faute même simple ne peut être retenue à son encontre, tant au niveau de l'indication opératoire parfaitement justifiée au regard de l'état de santé de la patiente que de la délivrance d'une information détaillée préopératoire sur l'ensemble des risques inhérents à l'intervention sollicitée et à l'absence de prescription d'un traitement anticoagulant. A... l'absence de faute caractérisée et même de faute simple, le docteur X... sollicite la confirmation du jugement de relaxe. *** L'Avocat général sollicite la Cour de déclarer X... coupable du délit reproché et de le sanctionner d'une peine avec sursis ainsi que d'une amende. SUR CE LA COUR A STATUE COMME SUIT Considérant que les appels interjetés dans les délais et formes légaux sont recevables; Sur la loi pénale applicable Considérant que depuis l'entrée en vigueur de la loi n° 2000 647 du 10 juillet 2000 modifiant l'article 121.3 du code pénal, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage mais qui ont crée ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables personnellement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer; que ces dispositions nouvelles, moins sévères que les anciennes, doivent recevoir application en l'espèce, s'agissant d'une infraction commise avant leur entrée en vigueur mais qui n'a donné lieu à aucune condamnation passée en force de chose jugée; Sur le caractère indirect du lien de causalité Considérant en l'espèce que le lien de causalité entre l'intervention litigieuse pratiquée par le docteur X... et le décès de la patiente ne peut être qu'indirect, le dit décès n'étant pas la conséquence de l'opération mais des complications survenues dans les suites opératoires et ce quelque soit l'interprétation des conclusions médicales des experts qui ont relevé que le décès était du à une embolie pulmonaire présentée par la patiente en période post-opératoire, en l'absence de prescription d'un traitement anticoagulant; que dans ces conditions, le prévenu se situe comme un auteur indirect ou médiat du dommage, c'est à dire ayant contribué à créer la situation, ayant permis sa réalisation ou n'ayant pas pris les mesures pouvant permettre de l'éviter; Sur la responsabilité pénale d'X Considérant qu'au vu de ces éléments, il y a lieu de rechercher l'existence des fautes commises par le prévenu au vu des éléments ci-dessus exposés; Considérant qu'il est reproché au prévenu trois séries de manquements; Considérant tout d'abord qu'il se voit imputer une indication médicale inadaptée au cas de sa patiente, dans la mesure où cette dernière médicalement obèse ne pouvait être opérée dans des conditions contradictoires avec l'indication thérapeutique initiale; Considérant que sur ce point il ne ressort nullement des éléments médicaux du dossier que l'abdominoplastie que telle que pratiquée par le médecin n'ait pas été adaptée à la situation et à l'état de sa patiente; Considérant que dans un premier temps, Michèle LAUGIER/B... avait en effet suivi un régime diététique élaboré par un endocrinologue, avec un résultat mitigé qui ne mettait pas obstacle à la mise en oeuvre d'une intervention chirurgicale réparatrice et non esthétique, dans la mesure où la dite opération avait notamment pour objectif de relancer la patiente dans son effort personnel, au niveau psychologique; que la perte de poids telle qu'évoquée initialement n'apparaît nullement comme une condition nécessaire du passage à l'acte opératoire, qu'elle devait simplement facilité; que la liposuccion qui pouvait être un palliatif n'aurait pu corriger la morphologie de la patiente; Considérant par ailleurs, que compte tenu de la perte de poids intervenue, la patiente ne pouvait être, avec toutes les conséquences médicales entraînées, classée parmi les patients présentant une obésité morbide; Considérant en second lieu que X... se voit reprocher le caractère incomplet de l'information donnée par le médecin à sa patiente, du double point de vue des risques que comportait l'opération et du point de vue du déroulement de l'opération, notamment au plan anesthésique; Considérant qu'il est admis que Michèle LAUGIER/B... a eu entre les mains un formulaire de consentement éclairé qu'elle n'aurait pas signé, ce qui n'est pas établi; Considérant que devant la Cour, le praticien a toujours maintenu avoir prévenu sa patiente qu'il ne s'agissait pas d'une petite opération; Considérant que la victime n'étant pas une cliente à haut risque, il ne peut être valablement reproché au prévenu de n'avoir pas pris personnellement la décision du procédé anesthésique, en maintenant sa confiance à des praticiens qu'il connaissait bien; Considérant qu'X a, à plusieurs reprises, eu des échanges avec l'endocrinologue, le chirurgien et les anesthésistes au nombre de quatre; qu'il ne peut donc être reproché à ce niveau un manquement constitutif d'une faute au docteur X...; Considérant enfin que les parties civiles font état de multiples négligences dans le traitement prophylatique des risques thrombo-emboliques; Considérant qu'outre le fait que le sujet ne pouvait être qualifié à haut risque, il n'apparait pas des éléments médicaux produits qu'X ait commis une faute caractérisée ayant exposé sa patiente à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer; Considérant en effet que le choix de l'anesthésie utilisée, compte tenu du bon état général de la victime confirmé par ses proches, ne relevait pas nécessairement de sa responsabilité, dans la mesure où le choix d'une anesthésie loco-régionale apparaissait adapté à son état de santé; Considérant qu'il n'est pas non plus médicalement établi que l'administration d'anticoagulants à titre préventif soit absolument nécessaire, le risque de thrombose apparaissant limité; Considérant qu'en l'absence de violation délibérée ou de faute caractérisée, il apparaît que la responsabilité pénale de X... doit être écartée et qu'il convient de confirmer le jugement de relaxe intervenu; Sur l'action civile Considérant que le tribunal a inexplicablement omis de statuer sur l'application des dispositions de l'article 470.1 du code de procédure pénale pourtant sollicitée par les parties civiles; que la Cour estime ne pas devoir évoquer sur ce point, compte tenu de la nature de l'affaire, et de l'importance des préjudices sollicités pour préserver le double degré de juridiction; Considérant qu'il y a lieu de surseoir à statuer sur la demande de l'organisme social jusqu'à la décision à venir sur l'action civile; PAR CES MOTIFS LA COUR, après en avoir délibéré , Statuant publiquement, et par arrêt contradictoire à l'encontre du prévenu et des parties civiles, par arrêt contradictoire à signifier à l'encontre de la CPAM des HAUTS DE SEINE, Reçoit les appels, Confirme le jugement en ce qu'il est entré en voie de relaxe à l'encontre de X..., Dit recevable la demande formulée à titre subsidiaire par les parties civiles sur le fondement de l'article 470.1 du code de procédure pénale, Renvoie la cause et les parties pour qu'il soit valablement statué sur ces demandes, devant le tribunal correctionnel de NANTERRE, Déclare le présent arrêt commun à la CPAM des HAUTS de SEINE, Et ont signé le présent arrêt, le président et le greffier. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT.