Cour d'appel de Montpellier, 21 janvier 2016, 15/00805
Formation: CHAMBRE DE L'INSTRUCTION

Sommaire: Il résulte des dispositions de l'article 121-3 du Code Pénal que pour être constitué, le délit d'homicide involontaire suppose, en cas de causalité directe ou indirecte, la démonstration de l'existence d'un lien certain entre des manquements caractérisés et le décès de la victime, la réalité de ce lien ne pouvant résulter de la seule perte de chance de survie. Ce délit n'est pas constitué lorsqu'il découle des conclusions des experts que les manquements relevés à l'encontre d'un gynécologue et d'un anesthésiste réanimateur sont à l'origine d'une perte de chance de survie et n'ont ainsi pu contribuer de manière certaine au décès de l'enfant.

COUR D'APPEL DE MONTPELLIER CHAMBRE DE L'INSTRUCTION DU 21 janvier 2016 No 2015/ 00805 APPEL D'UNE ORDONNANCE DE NON-LIEU DECISION : CONFIRMATION A R R E T prononcé en chambre du conseil le vingt et un janvier deux mil seize par Madame ISSENJOU, président Vu l'information suivie au tribunal de grande instance de Montpellier du chef d'homicide involontaire contre : PERSONNES MISES EN EXAMEN : - X... Amadou né le 16/ 04/ 1963 à BOUAFLE (COTE D'IVOIRE) Domicilié : ...-34970 Lattes Ayant pour avocat Me COHEN, 7 rue Auber-75009 Paris -Z...Gérard né le 18/ 02/ 1960 à BOURG EN BRESSE Domicilié : ...34190 Ganges Ayant pour avocats :- Me COSTE, 38, rue Pitot-34000 Montpellier-Me FABRE, 6 rue de Lisbonne-75008 Paris TÉMOIN ASSISTE :- POLYCLINIQUE SAINT LOUIS Située : Place Joseph Boudouresques-34190 Ganges Ayant pour avocat Me LAFONT, 10 rue de la Valfère-34000 Montpellier représentée par BOUGETTE Olivier Place Joseph Boudouresques-34190 Ganges Ayant pour avocat Me SAUTEL, avocat à ALES PARTIES CIVILES : - D...Hélène Domiciliée : ...-30120 Le Vigan Ayant pour avocat Me BALZARINI, Espace Pitot-Bât E-230 Place Jacques Mirouze-34000 Montpellier -E...Didier Domicilié : ...-30120 LE VIGAN Ayant pour avocat Me BALZARINI, Espace Pitot-Bât E- 230Place Jacques Mirouze-34000 Montpellier COMPOSITION DE LA COUR : lors des débats et du délibéré : Madame ISSENJOU, président Madame GAUBERT et Monsieur COMMEIGNES, conseillers régulièrement désignés conformément à l'article 191 du code de procédure pénale. GREFFIER : Monsieur BELLANGER lors des débats et Madame CERIZOLLA lors du prononcé de l'arrêt. MINISTERE PUBLIC : Monsieur CAVAILLEZ, substitut général lors des débats. Arrêt prononcé en présence du ministère public. DEBATS A l'audience en chambre du conseil le 12 novembre 2015, ont été entendus : Madame ISSENJOU, président, en son rapport Maître BALZARINI, avocat des parties civiles Monsieur CAVAILLEZ, substitut général, en ses réquisitions Maître COHEN et Maître ROUSSEAU substituant Maître FABRE, avocats des personnes mises en examen, en leurs explications et qui ont eu la parole en dernier. En présence des parties civiles Didier E...et Hélène D.... RAPPEL DE LA PROCEDURE Par ordonnance en date du 25 septembre 2015, le juge d'instruction du tribunal de grande instance de Montpellier a dit n'y avoir lieu à suivre contre les personnes mises en examen du chef d'homicide involontaire. Par lettres recommandées du 28 septembre 2015, avis a été donné aux personnes mises en examen, au témoin assisté et aux parties civiles ainsi qu'à leurs avocats. Le 01 octobre 2015, Maître DIDIER substituant Maître BALZARINI, avocat de la partie civile D..., a interjeté appel de cette ordonnance au greffe dudit tribunal. Le 01 octobre 2015, Maître BALZARINI, avocat de la partie civile E..., a interjeté appel de cette ordonnance au greffe dudit tribunal. Par avis, lettres recommandées et télécopies, en date du 13 octobre 2015, le procureur général a notifié aux personnes mises en examen, au témoin assisté et aux parties civiles ainsi qu'à leurs avocats la date à laquelle l'affaire serait appelée à l'audience. Le dossier comprenant le réquisitoire écrit du procureur général a été déposé au greffe de la chambre de l'instruction et tenu à la disposition des avocats des parties. Il a été ainsi satisfait aux formes et délais prescrits par les articles 194 et 197 du code de procédure pénale. Maître FABRE, avocat, a déposé par télécopie au nom de Z...Gérard le 03 novembre 2015 à 08h00, au greffe de la chambre de l'instruction un mémoire visé par le greffier et communiqué au ministère public. Maître BALZARINI, avocat, a déposé par télécopie au nom de E...et D...le 29 octobre 2015 à 11h11, au greffe de la chambre de l'instruction un mémoire visé par le greffier et communiqué au ministère public. Maître COHEN, avocat, a déposé par télécopie au nom de X... le 10 novembre 2015 à 12h05, au greffe de la chambre de l'instruction un mémoire visé par le greffier et communiqué au ministère public. DECISION prise après en avoir délibéré conformément à la loi ; EN LA FORME Cet appel, régulier en la forme, a été interjeté dans le délai de l'article 186 du code de procédure pénale ; il est donc recevable. AU FOND Admise dans la polyclinique Saint Louis de GANGES à compter de 5 h 05 mn Madame Hélène E...donnait naissance par césarienne le 22 juillet 2006 à 8 h 31 mn à l'enfant Manon dont l'état nécessitait son transfert par le SAMU au CHU de Montpellier. En dépit de soins spécialisés de réanimation l'enfant devait décéder le jour même à 22 h 45 mn. Le 4 décembre 2007 Madame Hélène E...et Monsieur Didier E...déposaient plainte auprès du procureur de la République de Montpellier du chef d'homicide involontaire à l'encontre du docteur Gérard Z...gynécologue-obstétricien ayant procédé à l'accouchement, du docteur Amadou X... médecin anesthésiste qui avait pris en charge l'enfant avant l'arrivée du SAMU, et de la polyclinique Saint Louis en s'appuyant sur un rapport d'expertise médicale établi par le docteur Jean J...à la demande de la Commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux du Languedoc Roussillon. Dans ce rapport le docteur J...analysait en synthèse les circonstances et les causes du décès de l'enfant de la manière suivante : " Manon E...est décédée en période post natale immédiate des conséquences d'une anémie aiguë, liée à un saignement, sans doute dans le cadre d'une hémorragie de Benkiser (diagnostic le plus probable) ; il s'agit d'une rupture d'un vaisseau placentaire circulant sur les membranes, qui s'est rompu de manière concomitante à la rupture de la poche des eaux et a occasionné un saignement essentiellement foetal, sans saignement maternel significatif. Le diagnostic en est très difficile, et n'est qu'un diagnostic d'élimination. Même s'il ne peut être reproché au Docteur Z...d'être passé à côté de ce diagnostic, il a commis une erreur en attendant environ une heure et demi avant de venir examiner Madame E...en début de travail après l'appel de la sage femme lui indiquant qu'elle présentait des saignements ; il a identifié par téléphone la notion d'un état pathologique puisqu'il a donné les consignes en évoquant la possibilité d'une césarienne ; il aurait donc du se déplacer pour venir constater de lui-même la pathologie que présentait Madame E...et décider, après examen de la patiente clinique et échographique, de l'urgence à réaliser cette césarienne. Peut-être aurait-il temporisé du fait d'une erreur de diagnostic qui, dans ce cas là, n'aurait pas été fautive puisqu'il se serait donné tous les moyens de faire ce diagnostic. En attendant une heure et demi pour se déplacer, en ne pratiquant pas d'échographie, en attendant trois heures et demi après l'hospitalisation de la patiente pour faire naître l'enfant, le Docteur Z...a commis plusieurs erreurs, ne permettant pas de compenser les conséquences de son erreur de diagnostic qui, je le répète, n'est pas en elle-même fautive. Le retard à réaliser une césarienne n'a pas lui-même été compensé par la prise en charge post natale qui a été inadéquate par l'absence de transfusion ; cette absence de transfusion était liée à un défaut de transmission de l'information entre l'équipe. obstétricale et l'anesthésiste qui a réanimé l'enfant. L'absence de pédiatre au sein de la clinique Saint Louis était connue de tous et aurait du inciter à plus de vigilance et à une intervention plus rapide dans la prise en charge d'une grossesse " précieuse " chez une patiente connue pour une infertilité et une grossesse difficile à obtenir (4 FIV). Enfin, le retard des soins post natals a été aggravé par un défaut d'organisation au sein de la clinique où le délai d'appel du SAMU, après que la décision ait été prise, a été excessif. Nous répétons que ces retards à l'intervention n'auraient peut-être pas permis de sauver la vie de l'enfant Manon E...du fait de la gravité de la pathologie qu'elle a présentée, pour laquelle la mortalité reste importante selon les statistiques (60 à 90 %), mais on sait que dans la survenue de cette pathologie, c'est la vitesse à intervenir qui est déterminante, tous les éléments de retard restant donc péjoratifs ". Le docteur J...ne relevait en revanche pas d'attitude fautive spécifique du docteur X.... Une information du chef d'homicide involontaire était requise le 15 janvier 2008. Au cours de celle-ci trois collèges d'experts étaient successivement désignés. La première expertise D 99 : Les experts ont affirmé que la situation d'urgence présentée par le saignement constaté par la sage femme à l'admission de Madame E...n'avait pas été évaluée à sa juste mesure. Selon eux l'échographie s'imposait pour connaître l'origine des saignements. Il ne leur a pas été possible d'être affirmatifs, à partir des informations disponibles, sur la cause exacte du saignement survenu lors de la rupture spontanée des membranes, l'hypothèse de l'hématome rétro-placentaire apparaissant la plus plausible, sans qu'il ne soit possible en l'état de démontrer la certitude de ce diagnostic. Pour eux le taux d'hémoglobine mesuré après l'arrivée de la patiente en réanimation à Montpellier confirme l'existence d'une anémie néonatale majeure mais la cause de cette anémie néonatale majeure, faute d'examen antomo-pathologique du placenta, faute d'autopsie et faute de dosages d'enzymes érythrocytaires reste incertaine. Les experts ont relevé que l'analyse de la conduite obstétricale au cours de l'accouchement en cause de Madame Hélène E...mettaient en évidence des manquements aux règles de l'art : retard du docteur Z...à se déplacer ; absence de recherche de la cause du saignement ; défaut de quantification de la gravité de l'état clinique de l'enfant par non recueil d'éléments d'appréciation importants : temps de recoloration, mesure de la tension artérielle, mesure du PH ; défaut de mise en oeuvre des moyens diagnostiques de l'état de santé de l'enfant : mesure du taux d'hémoglobine ou numération formule sanguine en urgence ; défaut de mise en oeuvre des moyens thérapeutiques adéquats : mise en place d'un cathéter veineux ombilical. Ils ont indiqué que ces manquements avaient pu obérer le pronostic de l'enfant mais que dans le cas présent il s'agissait d'une perte de chance de vie de l'enfant. Soulignant que les médecins de la clinique disposaient des moyens nécessaires à l'affirmation du diagnostic d'anémie et avaient les compétences théoriques pour la traiter, les experts ont estimé que le docteur X... faute de pouvoir poser une perfusion veineuse périphérique aurait du mettre en place un cathéter veineux ombilical qui aurait permis une transfusion sanguine et qui était disponible au sein de l'établissement de santé, un protocole de pose existant depuis novembre 2005. La deuxième expertise D 152 : Ce deuxième collège d'experts a rappelé l'importance d'une analyse en temps réel de la prise en charge obstétricale qui ne doit pas être conduite rétrospectivement à partir du diagnostic final posé chez l'enfant. Ces experts n'ont pas retenu de faute identifiée du docteur Z...et du docteur X.... Selon eux : " il n'existait pas à l'admission à la maternité de Mme E...un saignement actif et abondant, ni de retentissement maternel ou foetal qui auraient imposé l'appel immédiat par la sage femme au Dr Z...et la présence du Dr Z...au chevet de Mme E.... Une hémorragie extériorisée par les voies génitales, certes minime, a persisté pendant environ trois heures entre l'heure de la rupture des membranes, à 4 h 30, et la décision de césarienne prise à 7 h 15, et quatre heures entre l'heure de la rupture des membranes et la naissance de Manon à 8h 31. Il n'existait aucun retentissement maternel ou foetal jusqu'à 7 h 30. On peut estimer que Manon aurait perdu entre 150 et 180 ml de sang en quatre heures, entre la rupture des membranes et la naissance. Il est peu probable, du fait de l'absence de retentissement sur le RCF (rythme cardiaque foetal) que ce saignement ait été brutal, lors de la rupture, mais plutôt qu'il ait été minime et prolongé, avec un débit faible, d'environ 35 à 45 ml/ heure, et donc non appréhendable sur le saignement extériorisé par les voies génitales maternelles en l'absence d'anomalies du RCF. Au vu de la situation, il n'existait pas d'indication de césarienne au décours de l'évaluation initiale de Mme E...par Mme K..., sage-femme. Comme il l'a été discuté, un diagnostic certain d'hémorragie de BENCKISER n'aurait pas pu être raisonnablement appréhendé quelles que soient les investigations entreprises, incluant la réalisation d'une échographie par le Dr Z...s'il s'était déplacé. Rien ne permet d'affirmer qu'une césarienne réalisée 30 minutes plus tôt, dans les délais habituels de l'urgence, aurait permis de sauver l'enfant. Le diagnostic d'anémie néonatale profonde d'origine hémorragique n'a été reconnu ni par le Dr X..., ni par le médecin de l'équipe SMUR à 2 h 30 de vie. Il s'agit d'un diagnostic clinique difficile qui doit être étayé par une mesure rapide du taux d'hémoglobine par prélèvement capillaire dont le résultat est immédiat (hémocue) ou par une numération globulaire d'urgence et par la réalisation d'un cliché thoracique qui objective la réduction de la masse sanguine circulante (microcardie). Le Dr X... ignorait que la clinique disposait d'un appareil d'évaluation rapide du taux d'hémoglobine. La réalisation d'un cliché thoracique avec un appareil mobile n'était pas possible sur le plan logistique. L'absence de diagnostic explique le retard à la transfusion. L'anémie s'étant constituée progressivement dans les 4 heures précédant la naissance et ayant conduit à une déperdition de la totalité de la masse sanguine circulante, il n'est pas établi qu'un traitement optimisé, reposant sur une transfusion sanguine immédiate, aurait assuré la survie sans ou avec séquelles neurologiques. Il n'y a dans ces conditions pas de lien causal direct et certain entre le décès de l'enfant et une éventuelle faute lourde dans la prise en charge postnatale. " La troisième expertise D 207 et son complément D 228 : Ce troisième collège a indiqué : " 1/ Lors de l'accouchement s'est produit un saignement qui, sur la base des éléments connus à partir de la naissance, était, au moins en partie, d'origine foetale. Les 2 causes les plus vraisemblables du saignement sont une hémorragie liée à l'insertion basse du placenta ou à un syndrome de BENCKISER. Ce saignement, qui a duré environ 4 heures, a entraîné une anémie sévère chez l'enfant. L'origine foetale de ce saignement ne pouvait pas être suspectée avant la naissance car il n'a pas entraîné d'anomalie du rythme cardiaque foetal. 2/ La surveillance de la grossesse et la conduite de l'accouchement par la Sage Femme et le Docteur Z...ont été globalement conformes aux règles de l'Obstétrique. 3/ A la naissance, le nouveau-né présentait une anémie sévère qui n'a pas été diagnostiquée. Le décès de l'enfant est en relation directe et certaine avec le retard dans le diagnostic de l'anémie néo natale et de sa gravité et, par voie de conséquence, en relation directe et certaine avec le retard dans le traitement transfusionnel. 4/ Cette situation résulte de 4 facteurs dont les effets se sont additionnés. a) Le premier facteur a été l'attitude du Docteur Z...après la fin de la césarienne. Il a été négligent en ne se portant pas auprès de l'enfant dont il avait noté la pâleur extrême et en ne demandant pas si une numération globulaire, possible dans la Clinique, avait été pratiquée. Il n'a pas agi selon la bonne pratique en ne téléphonant pas au CROP et au SAMU pendant que le Docteur X... était auprès du nouveau-né. b) Le deuxième facteur est constitué par une partie de l'action du Docteur X..., étant précisé que l'autre partie de son action était adaptée à la situation.- Concernant l'anémie, sa démarche diagnostique a été erronée. Devant les signes cliniques présentés par le nouveau-né, il était impossible d'écarter le diagnostic d'anémie sévère au motif qu'il n'y avait pas eu de saignement important durant l'accouchement.- Il a manqué à son obligation de moyens. En fonction depuis plus de 2 ans au sein de la Clinique il aurait dû s'enquérir des moyens diagnostiques nécessaires à l'exercice de ses fonctions d'Anesthésiste Réanimateur. Dans sa spécialité, il est courant de demander des numérations formules en urgence. Il aurait donc dû savoir qu'un automate était disponible. c) Le troisième facteur est constitué par l'absence de concertation entre Praticiens. Il n'y a pas eu de concertation entre les Docteurs Z...et X... sans que ces deux praticiens nous donnent une explication. Ni le Docteur Z..., ni le Docteur X... n'ont contacté le médecin régulateur du SAMU ou le pédiatre du service de néonatologie du C. H. U. ou l'Urgentiste présent à l'UPATOU de la Clinique. d) Le quatrième facteur est constitué par des procédures inadaptées à un cas tel que celui de Manon et par un défaut d'organisation au sein de la Maternité de la Polyclinique.- Le matériel de cathétérisme veineux ombilical était présent, mais dans cette Maternité de type I, aucun des médecins ne pouvait être un Néonatologue rompu au diagnostic et au traitement des urgences néonatales vitales du type de celle de Manon. Le matériel était présent sans une personne en mesure de l'utiliser.- Dans les grandes urgences il n'était pas prévu d'appeler le SAMU en même temps, ou mieux, avant le CROP.- Le numéro du CROP n'était pas affiché dans la salle de soins où se trouvait Manon. 5/ Au sein de cette addition de 4 facteurs, il nous paraît objectivement impossible de distinguer un facteur déterminant. Dans un cas tel que celui-ci, la qualification d'Anesthésiste Réanimateur n'implique pas une plus grande responsabilité, car les cas tels que celui de Manon sont très rares et relèvent de la compétence de Néonatologues rompus aux urgences néonatales. 6/ Si le diagnostic avait été porté et si une transfusion avait été mise en ¿ uvre, idéalement autour de 9 heures et en tout cas à 10 heures au plus tard, l'évolution fatale aurait très vraisemblablement été évitée. A partir des éléments disponibles, il est impossible de dire si l'enfant aurait ou non souffert de séquelles neurologiques d'hypoxie cérébrale ". " Au plan strictement médical, nous disons que le décès de l'enfant résulte de façon directe et certaine de l'addition d'une négligence, d'un non-respect de la bonne pratique médicale, d'une démarche diagnostique erronée, d'un manquement à l'obligation de moyens et d'un défaut d'organisation. Immédiatement après la naissance de Manon, ces facteurs ont additionné leurs effets. Ils ont entraîné le non diagnostic de l'anémie néonatale et de sa gravité. Il en est résulté l'absence de traitement transfusionnel en temps utile. Le décès de l'enfant est en relation directe et certaine avec l'ensemble de ces facteurs ". "... Au plan médical, parmi l'ensemble des facteurs relevés (négligence + non-respect de la bonne pratique médicale + démarche diagnostique erronée + manquement à l'obligation de moyens + défaut d'organisation) il nous paraît objectivement impossible de distinguer un facteur déterminant ". ... " A la naissance, Manon présentait une anémie très sévère. Si la transfusion avait débuté dans la première demi-heure de vie, l'enfant aurait survécu de façon certaine. Si la transfusion avait débuté entre 09 h 40 et 09 h 45, les chances de survie sont évaluées à 75 %. Si la transfusion avait débuté entre 10 h 15 et 10 h 30, les chances de survie sont évaluées à 50 % ". Les docteurs Z...et X... ont été mis en examen du chef d'homicide involontaire. La Polyclinique Saint Louis a été placée sous le statut de témoin assisté. Le docteur Z..., médecin salarié de la polyclinique, qui a contesté toute négligence ou violation des bonnes pratiques a déclaré lors de son interrogatoire de première comparution qu'il avait vu que l'enfant était pâle, qu'il l'avait confié à la sage femme, qu'après la naissance il s'était consacré exclusivement à la mère pour finaliser la césarienne, que la décision du transfert de l'enfant avait été prise par le docteur X... qui avait décidé de ne pas le transfuser, qu'il savait que l'établissement était pourvu du matériel permettant la numération globulaire, qu'en tout état de cause il n'avait pas pris en charge l'enfant dont les chances de survie étaient selon lui incertaines. Le docteur X..., médecin étant intervenu à titre libéral, qui a réfuté toute négligence ou tout manquement a déclaré qu'il avait constaté que l'enfant était pâle, que des saignements lors de l'accouchement ne lui avaient pas été signalés, que la décision de transférer l'enfant avait été approuvée notamment par le docteur Z..., qu'il ignorait que l'établissement disposait de l'automate permettant de réaliser une numération sanguine, qu'il ne disposait pas des moyens de mesurer le taux d'hémoglobine de sorte qu'il ne pouvait décider d'une transfusion, que la décision de transfert permettait d'écourter la période d'attente de prise en charge de l'enfant, que non spécialisé en néonatalogie il n'avait aucune expérience de pose de cathéter ombilical et ignorait l'existence de la fiche technique " pose d'un cathéter veineux ombilical " établie par la polyclinique. La polyclinique Saint Louis maternité de niveau 1 a expliqué que les dispositions réglementaires ne prévoyaient pas l'affichage du numéro de téléphone du CROP qui est un organisme déterminant les niveaux de grossesse et non susceptible de gérer une situation d'urgence, que l'ARS n'avait jamais émis de remarques sur les procédures (fiches techniques) mises en place par l'établissement, que celui-ci n'était pas juge des capacités des praticiens libéraux dont seuls les diplômes et qualifications étaient vérifiés, qu'il appartenait à ces médecins intervenant à titre libéral d'assurer leur formation continue, que l'on ne pouvait contraindre des praticiens " à se parler " mais qu'en tout logique ils se parlaient. À l'issue de ces actes le magistrat instructeur a délivré les avis de fin d'information puis a selon ordonnance en date du 25 septembre 2015 dit n'y avoir lieu à suivre Monsieur X..., Monsieur Z...des chefs d'homicide involontaire au motif qu'aucune faute lourde ne pouvait être retenue à leur encontre susceptible d'engager leur responsabilité pénale en l'absence d'un lien direct de causalité entre les erreurs et négligences relevées par les experts et le décès de l'enfant. Le conseil des parties civiles a formé appel de cette ordonnance le 1er octobre 2015. ***** Dans son mémoire régulièrement déposé, le conseil des parties civiles sollicite l'annulation de l'ordonnance de non lieu et le renvoi des docteurs Z...et X... devant le tribunal correctionnel du chef d'homicide volontaire. Soulignant que l'enfant aurait pu survivre si la transfusion avait débuté dans la première demi-heure de vie, il fait valoir que ces médecins ont commis au sens de l'article 121-3 du Code pénal des fautes caractérisées qui ont contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage et qu'ils n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter dès lors qu'ils ont méconnu les règles et procédures écrites préalablement validées visant à la protection des parturientes et des nouveaux nés et qu'ils n'ont pas mis en oeuvre les moyens propres à diagnostiquer l'anémie de l'enfant pourtant immédiatement détectable en utilisant les moyens matériels présents sur place. ***** Monsieur le Procureur Général requiert confirmation de l'ordonnance de non lieu. ***** Dans son mémoire régulièrement déposé, le conseil du docteur Z...fait valoir :- d'une part que les deux premiers collèges d'experts ont indiqué que la survie de l'enfant n'aurait pas été assurée de manière certaine même en présence d'un traitement optimisé,- d'autre part que si, comme l'indique le troisième collège d'expert, la survie de l'enfant aurait été certaine dans l'hypothèse d'une transfusion débutant dans la première demi-heure de vie, aucun manquement ne peut être reproché au praticien qui du fait de l'intervention sur la mère a été indisponible jusqu'à plus de 9 heures,- enfin que même en supposant un comportement parfait du docteur Z...venu rejoindre le docteur X... auprès de l'enfant, les chances de survie de ce dernier pouvaient être évaluées, sous la condition de la pose du cathéter ombilical par un médecin néonatalogiste formé, à 75 %, de sorte que les éventuels manquements qui pourraient être imputés au docteur Z...n'ont pas de lien certain avec le décès de l'enfant et ne pourraient être à l'origine que d'une perte de chance de survie. Dans ce même sens le conseil du docteur Z...fait encore valoir que le délit d'homicide involontaire suppose une causalité certaine entre la faute directe ou indirecte et le dommage, la perte de chance de survie ne pouvant s'analyser comme caractérisant ce lien certain. Au surplus sur le terrain précis de l'article 121-3 du Code pénal, n'est nullement faite la démonstration soit d'une violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement imputable au docteur Z..., soit une faute caractérisée qui exposait l'enfant à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer. Dans son mémoire régulièrement déposé, le conseil du docteur X... souligne également l'absence de lien certain entre d'éventuels manquements du praticien et le décès de l'enfant dont les chances de survie, au regard de la pathologie anténatale présentée, n'étaient pas assurées. Il relève que la démonstration soit d'une violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement imputable au docteur X..., soit une faute caractérisée qui exposait l'enfant à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer n'est pas faite et que compte tenu de la sévérité de l'anémie présentée à la naissance par l'enfant, son pronostic vital était engagé. Il rappelle enfin que le pronostic d'anémie évoqué par le docteur X... n'a pu être confirmé dès lors qu'il n'a pas eu connaissance des conditions d'accouchement de la mère, que ce praticien ignorait la présence dans l'établissement de l'automate permettant les numérations sanguines, que le reproche à lui fait d'un retard de transfusion, s'il était démontré, ne pourrait s'analyser qu'en un manquement ayant entraîné une perte de chance. Il n'a pas été déposé d'autre mémoire. ***** SUR QUOI : Le fait de causer à autrui, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui, constitue le délit d'atteinte involontaire à la vie, prévu par les dispositions du premier alinéa de l'article 221-6 du code pénal. Selon les troisième et quatrième alinéas de l'article 121-3 précité, il y a délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait. Dans ce cas, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer. Les dispositions de l'alinéa 4 de l'article 121-3 précité exigent ainsi la démonstration d'une faute caractérisée imputable aux personnes physiques qui ont contribué à la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter. Dès lors pour être constitué le délit d'homicide involontaire suppose, en cas de causalité directe ou indirecte, la démonstration de l'existence d'un lien certain entre des manquements caractérisés et le décès de la victime, la réalité de ce lien ne pouvant résulter de la seule perte de chance de survie. L'enfant Manon a présenté à la naissance une anémie sévère, d'origine foetale, d'une extrême gravité en raison d'une perte supérieure à 40 % du volume sanguin. " Une hémorragie extériorisée par les voies génitales, certes minime, a persisté pendant environ trois heures entre l'heure de la rupture des membranes, à 4 h 30, et la décision de césarienne prise à 7 h 15, et quatre heures entre l'heure de la rupture des membranes et la naissance de Manon à 8h 31. On peut estimer que Manon aurait perdu entre 150 et 180 ml de sang en quatre heures, entre la rupture des membranes et la naissance ". Le décès de l'enfant trouve son origine dans cette anémie aiguë dont la cause n'a pu être établie avec certitude. L'expertise de docteur J...et celles des deux premiers collèges d'experts désignés par le juge d'instruction font ressortir que compte tenu de la gravité de la pathologie présentée " la mortalité reste importante selon les statistiques (60 à 90 %) ", que les manquements relevés à l'encontre des praticiens ont pu obérer le pronostic de l'enfant mais que dans le cas présent il s'agissait d'une perte de chance de vie de l'enfant. Le dernier collège d'experts, qui a relevé des manquements imputables aux deux praticiens, a quant à lui affirmé : " que le décès de l'enfant est en relation directe et certaine avec le retard dans le diagnostic de l'anémie néo natale et de sa gravité et, par voie de conséquence, en relation directe et certaine avec le retard dans le traitement transfusionnel " et que " Si la transfusion avait débuté dans la première demi-heure de vie, l'enfant aurait survécu de façon certaine, Si la transfusion avait débuté entre 09 h 40 et 09 h 45, les chances de survie sont évaluées à 75 %, Si la transfusion avait débuté entre 10 h 15 et 10 h 30, les chances de survie sont évaluées à 50 % ". Au regard de cette dernière expertise, il convient d'examiner le comportement des deux praticiens à l'aune de l'affirmation posée par les experts selon laquelle l'enfant aurait survécu de manière certaine si la transfusion avait débuté dans la première demi-heure de sa vie, la mise en oeuvre de cette transfusion au delà de cette demi-heure ne pouvant assurer que des chances de survie, la privation de telles chances étant insuffisante à caractériser le délit d'homicide involontaire. S'agissant du docteur Z...: Les experts ont estimé que les manquements du docteur Z...tenaient :- à une absence de concertation entre les deux médecins, co responsables des soins à prodiguer au nouveau né comme le prescrit la fiche technique 187,- à son absence aux côtés du docteur X... qui aurait pu suggérer la réalisation d'une numération formule sanguine permettant de poser le diagnostic et qui aurait dû participer à la recherche d'un médecin en mesure de poser un cathéter veineux, Il est constant que le docteur Z...a été retenu auprès de la mère jusqu'à 9 h 13 mn, l'heure de fin de l'intervention. Il n'avait en conséquence aucune possibilité durant la première demi-heure qui a suivi la naissance à 8 h 31 mn de participer aux soins à prodiguer au nouveau né, de contribuer au diagnostic et le cas échéant à la pose du cathéter ombilical. Dès lors même en retenant, comme l'indiquent les derniers experts que le docteur Z...aurait dû se porter auprès de l'enfant après la fin de la césarienne à 9 h 13 mn et aurait dû s'enquérir d'un médecin en mesure de poser un cathéter ombilical, force est de constater que ce comportement conforme à une bonne pratique médicale aurait pu permettre dans l'hypothèse la plus favorable la réalisation d'une numération formule sanguine à 9 h 20 mn et la pose du cathéter ombilical à 9 h 40 mn (pages 4 et 5 du rapport D 228) soit dans des conditions de temps qui n'auraient assuré à l'enfant que des chances de survie. Il en découle que le délit d'homicide involontaire pour lequel le docteur Z...a été mis en examen n'est pas caractérisé et que c'est à juste titre que non lieu à suivre a été prononcé. S'agissant du docteur X... : Certes, pour le troisième collège d'experts le docteur X... aurait dû après concertation avec le docteur Z...procéder à un test sanguin, ce qui était élémentaire, l'établissement disposant des moyens à cette fin, et a manqué à l'obligation de moyens lui incombant en ne s'informant pas préalablement de la possibilité d'obtenir en urgence des examens de laboratoire courants dont il pouvait avoir besoin dans l'exercice de sa spécialité. Toutefois même dans l'hypothèse où le docteur X... aurait adopté une bonne démarche diagnostique et n'aurait pas manqué à son obligation de moyens, il doit être relevé, son activité concernant essentiellement les adultes, qu'il n'aurait pas été en mesure de poser le cathéter ombilical qui ne rentrait pas dans le champ de ses compétences, le protocole de pose énoncé dans la fiche 187 n'ayant d'ailleurs pas été validé par ses soins, les experts soulignant à cet égard que seuls les Anesthésistes Réanimateurs qui ont travaillé dans un service de néonatalogie étaient en mesure de le faire (page 9 du rapport D 228). Or, en considération des délais indispensables pour obtenir le résultat de la numération sanguine permettant de confirmer l'anémie néo natale et sa gravité, ajoutés à ceux nécessaires pour rechercher et obtenir un médecin en mesure de poser le cathéter ombilical, aucun pédiatre disposant de compétence particulière en réanimation néonatale n'étant alors présent dans l'établissement, ni au surplus aucun autre praticien, éventuellement néonatologue rompu aux urgences vitales, étant rappelé que le docteur Z...était retenu jusqu'à 9 h 13 mn par une urgence obstétricale et que 50 mn auraient été nécessaires au SAMU pédiatrique qui maîtrise les cathétérismes pour intervenir sur place, force est de constater que le cathéter ombilical n'aurait pu être placé dans la première demi-heure de vie de l'enfant et que la transfusion n'aurait pu débuter dans ce laps de temps. Il en découle que les manquements relevés à l'encontre du docteur X... sont à l'origine d'une perte de chance de survie et n'ont ainsi pu contribuer de manière certaine au décès de l'enfant. Le délit d'homicide involontaire pour lequel le docteur X... a été mis en examen n'est en conséquence pas caractérisé et c'est à juste titre que non lieu à suivre a été prononcé. En dernier lieu il n'est pas démontré ni soutenu d'ailleurs qu'un lien de causalité certain existerait entre le défaut d'organisation imputé à la polyclinique Saint Louis personne morale et le décès de l'enfant, le dernier collège d'expert ayant précisé sur ce point que ce défaut d'organisation ainsi que les procédures mises en place inadaptées à un cas tel celui de Manon, très rare et relevant de la compétence de médecins rompus aux urgences néonatales, ont contribué à priver l'enfant de toute chance de survie. L'ordonnance déférée mérite en conséquence confirmation. PAR CES MOTIFS LA COUR, statuant en chambre du conseil, après en avoir délibéré conformément à la loi ; Vu les articles 177, 182, 183, 184, 185, 186, 194 à 200, 207, 212 à 216, 217 et 801 du code de procédure pénale ; EN LA FORME Déclare l'appel recevable. AU FOND Le dit mal fondé. Confirme l'ordonnance déférée. DIT que le présent arrêt sera exécuté à la diligence du PROCUREUR GÉNÉRAL. LE GREFFIER, LE PRESIDENT,