Cour d'appel d'Angers, 25 septembre 2012, 11/00054
Formation: CHAMBRE SOCIALE
Solution: Infirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours


COUR D'APPELD'ANGERSChambre Sociale ARRÊT N EP/SLG Numéro d'inscription au répertoire général : 11/00054. Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'ANGERS, décision attaquée en date du 14 Décembre 2010, enregistrée sous le no 08.555,556 ARRÊT DU 25 Septembre 2012 APPELANTES : CAISSE RSI DES PAYS DE LOIRE8 rue Albert de Dion44952 NANTES CEDEX 9 CPAM DE MAINE ET LOIRE32 rue Louis Gain49937 ANGERS CEDEX les deux caisses représentées par monsieur Emmanuel X..., agent de la caisse primaire d'assurance maladie de Maine et Loire INTIMEE : CLINIQUE CHIRURGICALE DE LA LOIRE85, rue du Pont FouchardBagneux49400 SAUMUR représentée par la SCP CHANTEUX PIEDNOIR DELAHAIE ET ASSOCIÉS, avocats au barreau d'ANGERS - No du dossier 2008652 COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 Mars 2012 à 14 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant madame Elisabeth PIERRU, vice-président placé chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Catherine LECAPLAIN-MOREL , présidentMadame Brigitte ARNAUD-PETIT, conseiller Madame Elisabeth PIERRU, vice-président placé Greffier lors des débats : Madame LE GALL, greffier ARRÊT :prononcé le 25 Septembre 2012, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame LECAPLAIN-MOREL , président, et par Madame LE GALL, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ******* Exposé du Litige La Clinique Chirurgicale de la Loire à SAUMUR, (ultérieurement la Clinique), établissement de santé privé, a été incluse dans le programme régional du contrôle de la Tarification à l'activité (T2A) pour l'année 2006 en application de l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale . Le 24 mai 2007 la Clinique a été informée par courrier recommandé avec accusé de réception signé du directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation des Pays de Loire, (ARH), des modalités d'un contrôle programmé conformément aux dispositions du décret du 16 mars 2006. Le contrôle a été réalisé du 3 au 9 septembre 2007. Le rapport final contradictoire du contrôle a été établi et les résultats ont été portés à la connaissance de la Clinique le 13 décembre 2007. Tous les avis des contrôleurs ont été validés par les membres (médecins et non médecins) de l'Unité de Coordination Régionale (UCR). Le 12 mars 2008 la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers, a notifié à la Clinique par courrier recommandé avec accusé de réception, un indu d'un montant de 35 340.02 . Le 16 avril 2006 le directeur de la Clinique a adressé à la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers ses observations sur les anomalies détectées. Le 7 mai 2008 la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers a adressé à l'établissement une mise demeure en lettre recommandée avec accusé de réception, de lui régler la somme de 35 340.02  majorée de 10 % soit un total de 38 874.02 . Le 20 mai 2008 la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers a adressé à l'établissement une mise demeure rectifiée en lettre recommandée avec accusé de réception, au motif que la mise en demeure du 7 mai 2008 avait été effectuée par erreur, dans la mesure où l'établissement faisait l'objet d'une procédure de sauvegarde de justice et que les cours des intérêts légaux et conventionnels, ainsi que les intérêts de retard et majorations devaient être arrêtés. Dans ce même courrier la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers a rappelé à l'établissement que si la créance ayant fait l'objet d'une déclaration auprès du mandataire judiciaire n'était pas suivie, à l'issue de la période d'observation, d'un plan de sauvegarde, l'établissement disposerait d'un délai d'un mois pour régler la caisse, délai à l'issue duquel la majoration de 10 % devait être de nouveau appliquée. Le 19 juin 2008 la Clinique a saisi la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers, laquelle dans sa séance du 9 octobre 2008, a rejeté la requête de l'intéressé et confirmé le bien fondé de l'indu notifié. Le 23 juin 2008 le Régime Social des Indépendants des Pays de Loire (ultérieurement RSI) a notifié à la Clinique par courrier recommandé avec accusé de réception, un indu d'un montant de 4 107.04  à la Clinique. Le 19 Août 2008 le directeur de la Clinique a adressé au RSI ses observations sur les anomalies détectées. Le 1er septembre 2008, en l'absence de règlement, le RSI a adressé à l'établissement une mise demeure en lettre recommandée avec accusé de réception, de lui régler la somme de 4 107.04  majorée de 10 %, soit un total de 4 518.98 . Le 30 septembre 2008 la Clinique a saisi la Commission de recours amiable du RSI des Pays de Loire, laquelle par une décision implicite de rejet, a confirmé le bien fondé de l'indu notifié. Le 24 octobre 2008 la Caisse primaire d'assurance maladie a notifié à l'établissement la décision de la Commission de recours amiable . Le 28 novembre 2008 la Clinique a introduit un recours devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angers en demandant l'annulation des actions en remboursement d'indu engagées par la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers et le RSI des Pays de Loire. Par jugement en date du 14 décembre 2010 le Tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angers a déclaré la Clinique Chirurgicale de la Loire bien fondée en son recours, débouté la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers et le RSI des Pays de Loire de l'ensemble de leurs demandes et condamné les deux organismes à payer la somme de 1 000  en application de l'article 700 du code de procédure civile. Le jugement a été notifié aux parties par courrier recommandé avec accusé de réception reçu le 21 décembre 2010 par la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers, le 22 décembre 2010 par le RSI des Pays de Loire et le 21 décembre 2010 par la Clinique Chirurgicale de la Loire. Par courrier recommandé avec accusé de réception posté le 7 janvier 2011 la Caisse primaire d'assurance maladie du Maine et Loire venant aux droits de la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers a interjeté appel de ce jugement. Par courrier recommandé avec accusé de réception posté le 19 janvier 2011, le RSI des Pays de Loire a interjeté appel de ce jugement. Le 23 août 2011, la jonction des deux dossiers a été ordonnée par la cour . Moyens et prétentions des parties Aux termes de leurs conclusions communes déposées au greffe le 9 mars 2012, soutenues oralement à l'audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer en application de l'article 455 du code de procédure civile La Caisse primaire d'assurance maladie du Maine et Loire (ultérieurement la Caisse) et le RSI des Pays de Loire demandent à la cour : -de déclarer leur appel recevable,-d'infirmer le jugement du Tribunal des affaires sociales d'Angers du 14 décembre 2010 en toutes ses dispositions, -de condamner la Clinique Chirurgicale de la Loire à rembourser la somme de 38 874.02  à la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers, et au RSI la somme de 4 518.98  ( à déduire la somme déjà versée de 718.23 ) avec intérêts au taux légal à compter des mises en demeure soit respectivement le 7 mai 2008 et le 1er septembre 2008,-de condamner la Clinique Chirurgicale de la Loire à leur verser la somme de 2000  en application de l'article 700 du code de procédure civile . Les appelants exposent que la loi du 18 décembre 2003 sur le financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé un nouveau mode de financement applicable aux établissements de santé publics et privés, basé sur la tarification à l'activité dite TAA ou T2A et dont les modalités d'application pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, figurent aux articles L.162-22-6, R.162-32, R.162-32-1, R.162-32-4 du code de la sécurité sociale, que les établissements concernés doivent aux termes des articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique procéder à l'analyse de leur activité, et transmettre à l'assurance maladie les informations relatives à celle-ci, regroupées en recueil systématique d'un nombre d'informations administratives et médicales ou " résumé de sortie standardisé" (rss) qui sont traitées et classées en GHM (groupe homogène de malades) auxquels correspondent des GHS (groupe homogène de séjour), soit un tarif opposable à l'assurance maladie. Ils indiquent que les établissement facturent leur activité à l'assurance maladie sur une base déclarative, et que l'organisation de contrôles externes de la tarification à l'activité, prévus et décrits par les articles R162-42-9,R162-32-3 et R162-42-11 du code de la sécurité sociale permet de vérifier que les caisses n'effectuent pas de paiements injustifiés, et leur donne la faculté de notifier aux établissements les indus constatés. Ils soutiennent en l'espèce : -que les contrôles ont été réalisés sur l'exercice 2006, et plus précisément sur les actes postérieurs au 5 mars 2006, la législation applicable à ces actes en matière de facturation étant l'arrêté prestations du 5 mars 2006, modifié par l'arrêté du 25 août 2006, et qu'il appartient dès lors au juge non pas de rechercher pourquoi l'hospitalisation décidée par la clinique ne se justifiait pas alors qu'il ne s'agissait pas d'un contrôle médical mais d'ordre administratif, mais de vérifier si les trois conditions réglementaires fixées pour la facturation d'un GHS par l'article 5-1-10o de l'arrêté du 5 mars 2006 étaient bien réunies pour les prises en charges inférieures à deux jours ou effectuées à la journée ; -que ces contrôles ont révélé la réalisation d'exérèses de lésions cutanées et de ponctions biopsie-prostate, réalisées sous anesthésie locale, qui ne nécessitent pas l'intervention d'un médecin anesthésiste, ni la mobilisation de moyens matériels nécessaires à la mise en oeuvre d'une anesthésie générale et qui, dès lors, ne justifient pas à elles seules une hospitalisation de jour permettant de facturer un GHS ; -que les contrôles ont été contradictoires, chaque dossier présentant une anomalie ayant fait l'objet d'une discussion entre les médecins contrôleurs et le médecin du département de l'information médicale (DIM de l'établissement), que les rapports finaux, établis de façon contradictoire et signés par le directeur de l'établissement comme ayant été portés à sa connaissance, constituent la preuve de l'indu ; -que les notifications de l'indu, et les mises en demeure de payer ont été régulières. La Caisse et le RSI rappellent que les anomalies constatées ont été listées de façon détaillée dans les tableaux joints aux notifications de l'indu. Il y est précisé pour chaque séjour concerné (nom et prénom des assurés avec le numéro d'immatriculation ) le motif de l'indu (GHS initial et final). Le montant de l'indu figurait bien dans les lettres, les tableaux mentionnaient pour chaque séjour concerné le montant de l'indu (différence entre le montant payé et le montant du) ainsi que le montant total de l'indu. Ils font valoir que c'est à tort que le Tribunal des affaires sociales a énoncé " que les tableaux ne permettent aucune vérification". En effet, c'est le département d'information médicale (DIM) de l'établissement lui-même qui a rempli, à la demande des contrôleurs et préalablement aux opérations de contrôle, un "tableau de correspondance" entre les éléments d'identification des dossiers sélectionnés et les informations nominatives de la facture. Dès lors l'établissement est parfaitement à même de relier les informations de la notification de l'indu et celles du rapport de contrôle . Ils rappellent qu'il appartient à l'établissement, lors du contrôle sur le site, de rapporter la preuve de la prestation réalisée, et donc de la facturation, ce qui n'a pas été le cas, puisque le mode de financement des cliniques prive les caisses de tout contrôle a priori. En l'espèce pour les dossiers objets de la notification de l'indu, la Clinique n'a pas été en mesure de présenter les pièces médicales permettant aux médecins contrôleurs de revenir sur leur décision. Les appelants précisent que, par jugement du 29 septembre 2008, le tribunal de commerce de Saumur a arrêté le plan de sauvegarde de la SA Clinique chirurgicale de la Loire en prévoyant le règlement des créances de la Caisse et du RSI, régulièrement déclarées et acceptées par le juge commissaire, en 4 annuités. La Clinique a ainsi réglé la somme de 718.23  au RSI, somme à déduire de la créance réclamée par la présente instance. Aux termes de ses conclusions déposées au greffe le 24 janvier 2012, soutenues oralement à l'audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer en application de l'article 455 du code de procédure civile, la Clinique Chirurgicale de la Loire demande à la cour: -de déclarer la Caisse primaire d'assurance maladie mal fondée en son appel et de l'en débouter,-de confirmer en toutes ses dispositions le jugement attaqué,y ajoutant,-de condamner la Caisse primaire d'assurance maladie à lui payer la somme de 2 000  en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens. Aux termes de ses conclusions déposées au greffe le 12 mars 2012, soutenues oralement à l'audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer en application de l'article 455 du code de procédure civile, la Clinique Chirurgicale de la Loire demande à la cour: -de déclarer le RSI des Pays de Loire mal fondé en son appel et de l'en débouter,-de confirmer en toutes ses dispositions le jugement attaqué,y ajoutant,-de condamner le RSI des Pays de Loire à lui payer la somme de 2 000  en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens. Elle fait valoir que pour qu'un GHS puisse être facturé il faut trois conditions : -une hospitalisation dans une structure d'hospitalisation individualisée,- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe médicale ou paramédicale dont la coordination est assurée par un médecin.-l'utilisation d'un lit ou d'une place. Elle estime que, comme l'a relevé le Tribunal des affaires de sécurité sociale, les appelants ne rapportent pas la preuve des erreurs de facturation, preuve qui leur incombe. MOTIFS DE LA DÉCISION Les appels régularisés dans les formes et délais prévus par la loi sont recevables. La Caisse primaire d'assurance maladie et le RSI ont notifié, par courrier recommandé du 13 décembre 2007 pour la première et par courrier recommandé du 23 juin 2008 pour le second, des indus respectivement de 35 340.02  et 4 107.04 , correspondant aux anomalies de facturation relevées par les médecins contrôleurs dans les dossiers joints sous forme de tableaux récapitulatifs à ces notifications. Ces tableaux annexés mentionnent le numéro d'ordre du dossier dans le contrôle, les nom, prénom, numéro d'immatriculation de l'assuré social, les dates et numéros d'entrée du soin concerné, la date de sortie, le numéro de facture, le numéro de GHS facturé et le motif de l'anomalie, le montant facturé et le montant final retenu après contrôle, la date de mandatement, le montant de l'indu pour chaque acte litigieux. Ces notifications, visées à l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, précisent donc comme l'exige l'article R133-9-1 du même code la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elles indiquent encore au débiteur, conformément aux textes, qu'il peut dans le délai d'un mois à réception de la notification de payer, présenter ses observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. Les notifications de l'indu, dont l'envoi ouvre la procédure de recouvrement de la caisse et du RSI, sont régulières. La clinique a répondu à chacun des organismes de sécurité sociale pour présenter ses arguments en s'opposant aux demandes de remboursement (courrier à la caisse du 16 avril 2008 et au RSI du 19 avril 2008). Des réponses ont été apportées par la caisse et le RSI, les mises en demeure postérieures sont régulières. La loi du 18 décembre 2003 sur le financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé les règles de financement des établissements de santé publics et privés, applicables à compter du 1er mars 2005 aux établissements privés, et contenues dans les articles L 162-22-6, R 162-32,R162-32-1, R 162-32-4 du code de la sécurité sociale . Les activités de médecine, obstétrique, chirurgie, odontologie sont, dans ce cadre, tarifées à l'activité, l'établissement de santé transmettant à l'assurance maladie, selon un traitement pré-défini, les informations d'ordre administratif et médical qui permettent de les classer en RSS (résumé de sortie standardisé) et de déterminer un GHM (groupe homogène de malades) et un CHS (groupe homogène de séjour), tarif opposable à l'assurance maladie pour chaque acte accompli. Afin de faciliter l'équilibre financier des établissements de santé, les prestations de soins ainsi adressés aux caisses sont payées dans un délai de 4 jours, et ne font l'objet d'aucun contrôle à ce stade. Le système est par conséquent déclaratif, le code de la sécurité sociale instituant un contrôle a posteriori. Le contrôle qui a eu lieu à la Clinique chirurgicale de la Loire du 3 au 7 septembre 2007 a eu pour objet de vérifier la juste tarification d'actes réalisés sur l'année 2006 sur les activités d'hospitalisation à temps partiel, séjours pour réalisation d'actes isolés, mis en oeuvre selon la procédure prévue, par les médecins conseils des trois régimes d'assurance maladie, soit de la Caisse primaire d'assurance maladie, de la Caisse mutualité sociale agricole et de la Caisse du régime social des indépendants. Conformément à la procédure prévue, c'est le département d'information médicale (DIM) de la clinique qui établit la liste des numéros de RSS sélectionnés et les dossiers médicaux et administratifs, classés dans l'ordre de la liste, regroupés par activités. C'est donc la clinique qui a recensé et produit les dossiers ensuite contrôlés et les a numérotés. Elle ne peut pas légitimement prétendre, alors que les mises en demeure portent mention de chaque acte critiqué, ignorer de quoi parlent les organismes sociaux . Tout le contrôle s'est déroulé de façon contradictoire, l'établissement pouvant ainsi s'expliquer sur chaque anomalie de tarification relevée. Les rapports adressés à la clinique avec les arguments et la liste détaillée (rappelée ci-dessus ) des anomalies pour chaque dossier établissent le détail des facturations indues relevées . A l'appui de sa contestation auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie, par lettre recommandée du 16 avril 2008, la Clinique, liste de patients concernés à l'appui, a rappelé que ceux-ci devaient bénéficier de la cotation querellée, parce qu'ils avaient bénéficié des soins suivants : "-déshabillage,-préparation cutanée et intestinale,-descente au bloc opératoire,-installation en salle d'opérations-nécessité et mise à disposition de produits dits consommables( aiguilles, plateau de désinfection, flacon d'anatomothologie, papeterie)-administration d'antibiotique avant et après examen,-hospitalisation et surveillance du patient pendant 4 heures avec tenue de son dossier médical,-tenue du dossier administratif,-présence permanente durant le séjour du personnel soignant diplomé." D'autre part à l'appui de sa contestation auprès du RSI, par trois lettres recommandées du 19 août 2008, la Clinique, liste de patients concernés à l'appui, repris la même argumentation. Ce courrier en lui-même démontre que la Clinique, contrairement à ce qu'elle fait plaider, était parfaitement en mesure de vérifier, et pour chaque dossier, l'indu réclamé. Les dossiers contrôlés étant identifiés, et la nature des actes connue, il appartient au juge dès lors que l'établissement conteste la remise en cause par l'assurance maladie des paiements effectués, de vérifier pour sa part si les critères légaux de tarification ont été ou non méconnus. L'article R162-32 du code de la sécurité sociale dispose que "les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à prise en charge... sont les suivantes :1o le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient". L'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, obstétrique et chirurgie, définit en son article 5-1-10 o les trois conditions cumulatives nécessaires à la facturation d'un GHS. Il s'agit de : -l'admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D6124-301 du code de la santé publique, disposant des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,-un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale ou médicale dont la coordination est assurée par un médecin,-l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. Ce texte ajoute que "lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville". Les médecins contrôleurs ont relevé, en ce qui concerne l'indu réclamé par le RSI, l'existence de 15 actes, dont par exemple des biopsies ento rectales de la prostate, des interventions sur la peau et les tissus sous cutanés, qui ne remplissaient pas les 3 conditions prévues pour permettre leur facturation en GHS 8298 et GHS 8047 correspondant, dans la mesure où la prise en charge était limitée à la réalisation d'actes sans anesthésie générale, et sans survenue de complications nécessitant une surveillance particulière ou nécessitant moins d'une journée de prise en charge. Ils ont également relevé en ce qui concerne l'indu réclamé par la caisse l'existence de 135 actes, abusivement facturés dans les mêmes conditions à raison de l'absence d'anesthésie générale, de l'absence de surveillance médicale prolongée à la suite d'un acte de diagnostic ou thérapeutique, en présence par exemple d'un terrain à risque chez un patient. L'anesthésie qui est mentionnée dans l'arrêté du 5 mars 2006, en alternative avec le recours à une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin, est l'anesthésie générale, et les médecins contrôleurs ont établi, dossier par dossier, que l'acte examiné n'avait pas nécessité une anesthésie de cette nature ni de suivi post interventionnel particulier. Il appartenait donc à l'établissement de santé, interpellé acte par acte pendant le contrôle, de produire des éléments contraires, par tous moyens dans les dossiers incomplets. Dans les dossiers complets, en l'absence d'une des conditions visées par l'article 5-1-10 de l'arrêté du 5 mars 2006, la facturation en GHS n'était pas licite, ces actes relevant de la facturation des soins externes. L'application des textes réglementaires en vigueur au moment du contrôle ne peut être écartée, ni au motif que le médecin du patient concerné avait prescrit l'intervention sous la forme de l'hospitalisation, ni en arguant du principe de précaution, considérations légitimes mais qui relèvent de la seule responsabilité médicale, ni au motif que, par arrêté du 25 août 2006 ont été créés de nouveaux GHS, puis en 2007, des forfaits dits "sécurité et environnement hospitalier" alors que ces dispositions n'existaient pas pour les actes contrôlés. L'indu réclamé par la Caisse primaire d'assurance maladie du Maine et Loire, venant aux droits de la Caisse primaire d'assurance maladie d'Angers, est caractérisé pour le montant total de 35 340.02 , outre la majoration de retard de 10 % prévue par l'article L 133-4-2 du code de la sécurité sociale, applicable lorsque la notification de payer l'indu est restée un mois sans effet et que les observations du débiteur ont été rejetées, soit une créance totale de 38 874.02 . L'indu réclamé par le RSI est caractérisé pour le montant total de 4 107.04 , auquel s'applique également la majoration de 10 % susvisée, soit une créance totale de 4 518.98 . La cour infirme le jugement en toutes ses dispositions et statuant à nouveau, condamne la Clinique chirurgicale de la Loire à rembourser : -à la Caisse primaire d'assurance maladie du Maine et Loire la somme de 38 874.02  avec les intérêts de retard à compter de la mise en demeure du 7 mai 2008, -au RSI des Pays de Loire la somme de 4 518.98  avec intérêts de retard à compter de la mise en demeure du 1er septembre 2008, dont il y aura lieu de déduire la somme de 718.23  déjà versée. La cour condamne la Clinique chirurgicale de la Loire à payer à chacun de la Caisse primaire d'assurance maladie et du RSI la somme de 1 500  en application de l'article 700 du code de procédure civile . PAR CES MOTIFS, La cour, statuant publiquement et contradictoirement, Dit les appels de la Caisse primaire d'assurance maladie du Maine et Loire et du RSI des Pays de Loire recevables ; Infirme le jugement rendu le 14 décembre 2010 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angers ; Statuant à nouveau, Condamne la Clinique chirurgicale de la Loire à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie du Maine et Loire, la somme de 38 874.02  (TRENTE HUIT MILLE HUIT CENT SOIXANTE QUATORZE EUROS et DEUX CENTIMES) avec intérêts au taux légal à compter du 7 mai 2008 ; Condamne la Clinique chirurgicale de la Loire à payer au RSI des Pays de Loire la somme de 4 518.98  (QUATRE MILLE CINQ CENT DIX-HUIT EUROS et QUATRE-VINGT DIX-HUIT CENTIMES) avec intérêts au taux légal à compter du 1er septembre 2008 dont à déduire la somme de 718.23  ; Condamne la Clinique chirurgicale de la Loire à payer à chacun de la Caisse primaire d'assurance maladie et du RSI des Pays de Loire la somme de 1500  en application de l'article 700 du code de procédure civile . Rappelle que la procédure est gratuite est sans frais. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT, Sylvie LE GALL Catherine LECAPLAIN-MOREL